STITUTUL MEXICAN DE SECURITATE

SOCIALĂ SI SOLIDARITATE SOCIALĂ pagina 1 din 2

FIȘĂ DE EVALUARE MEDICALĂ
Data emiterii
ZZ/LL/AA
(Personal de grădiniță complet completat)
( , Date de pepinieră X

numarul cresei

unitate medicală de sprijin

SIGILUL
ÎNGRIGĂRIILO
director de creșă
Nume Numele de familie al mamei Nume)
R DE ZI
Datele fetei sau băiatului
Numele fetei sau al băiatului
Nume Numele de familie al mamei Nume)

CURP al fetei sau al băiatului Cod numeric personal

Motivul necesității unei evaluări medicale:
Controlul bine al copilului • Boală generală boală infecțioasă Accident sau îngrijire urgentă
Monitorizarea alimentelor □ Altele □ Specificați
Descrierea stării de sănătate prezentate

REZULTATELE EVALUĂRII MEDICALE

(Se completează de către medicul curant)

Vârstă Greutate mărimea pc T° CF FR

Îndeplinește copilul condițiile pentru a merge la grădiniță? DAR Suspendarea temporară a serviciului Numărul de zile de suspendare
Suspendarea temporară nu poate depăși 90 de zile. Zilele de
suspendare sunt numărate în zile calendaristice.

suspendarea definitivă a serviciul Justificare

Copilul necesită reevaluare medicală? DA Justificare

Data reevaluării
NU ZZ LL AA

Merită interconsultare? DA □ Specialitate

NU •

Instrucțiuni pentru a determina dacă un copil îndeplinește condițiile de sănătate pentru a merge la grădiniță
a) Avizul asupra stării de sănătate a copilului care urmează să meargă la grădiniță, va fi responsabilitatea medicului curant.
b) Fata sau baiatul sa se poata integra in activitatile pedagogice si de ingrijire ale cresei.
c) Ca fata sau baiatul sa aiba programul de imunizare in functie de varsta.
d) Dacă fata sau băiatul prezintă o afecțiune care justifică suspendarea temporară, medicul curant trebuie să urmărească și să precizeze data reevaluării.

suspendare temporară
suspendare definitivă
1. Boli transmisibile 2. Boli netransmisibile
Orice boală, datorată unui agent infecțios specific sau Entitate clinică care se caracterizează prin absența Boală necurabilă sau entitate clinică care poate fi sau nu datorată unui agent
produselor sale toxice, care este transmisă unui rezervor microorganismului cauzator și este determinată de patogen, care pe termen scurt sau lung, atât latența cât și evoluția, reprezintă o
sau gazdă susceptibilă. Transmiterea poate fi directă de interacțiunea factorilor de risc de mediu și personal, care amenințare la adresa siguranței și/sau integrității copilului, precum și a celorlalți
la o persoană sau un animal infectat, sau indirect printr-o pot determina limitare funcțională sau implică, prin sau, care necesită atenție și îngrijiri medicale tehnice de specialitate în cadrul
plantă, animal (gazdă intermediară), vector sau material natura lor, o amenințare la adresa integrității copilului, creșei.
contaminat. eventual vindecabilă sau controlabilă. in functie de
afectiune, starea pacientului si accesul la serviciile de
sanatate.

1.1 Copilul va fi internat în creșă până când acesta va fi 2.1 Admiterea sau încorporarea în creșă va depinde Convulsii sau epilepsii care nu sunt tratabile sau nu răspund la tratament.
asimptomatic, starea este controlată sau perioada dacă starea de sănătate este rezolvată sau dacă se află Afecțiuni cronice degenerative care compromit ventilația, provocând insuficiență
infecțios-contagioasă s-a încheiat și nu reprezintă niciun sub control documentat corespunzător și nu reprezintă respiratorie sau necesitând oxigen, suport ventilator sau de nebulizare.
risc pentru sănătatea copilului sau a celorlalți din creșă. niciun risc pentru sănătatea copilului sau a celorlalți din Boli cu compromis circulator sau boli cardiace congenitale cu dispnee sau
1.2 Orice caz cu o boală transmisibilă trebuie să aibă creșă. insuficienta cardiaca care nu este tratabila sau nu raspunde la tratament.
externare medicală pentru a intra în creșă. 2.2 Orice rană sau pierderea continuității pielii trebuie Când contribuțiile nutriționale ale dietei indicate de medicul curant pentru copil
1.3 Zilele suspendării serviciului și data reevaluării să fie vindecată la admiterea sau încorporarea fetei sau nu pot fi acoperite cu alimentația prevăzută în creșă.
trebuie specificate, dacă se justifică. băiatului la grădiniță. Orice afecțiune permanentă sau pe termen lung care necesită hrănire enterală
2.3 Orice afecțiune care îngreunează mișcarea sau parenterală.
care necesită imobilizare și/sau odihnă (prin indicație Când procesul natural al bolii necesită un timp de recuperare mai mare de trei
medicală), până la rezolvare sau nu reprezintă un risc luni.
pentru fată sau băiat, desfășoară activități de îngrijire de Tulburări disociale care apar cu agresivitate (autodirijată sau hetero-dirijată)
zi. care nu sunt tratabile sau nu răspund la tratament.
2.4 Orice afecțiune tranzitorie care necesită hrănire
enterală sau parenterală.

/
 Pagina 2 din
2
(continuă)
(Se completează de către medicul curant)
Invaliditate

Copilul are o stare de handicap?

(Continuați la secțiunea de diagnosticare)

Blând moderat

Fizic sau Motor specifica

specifica
Intelectual
specifica
senzorial
specifica
mentală sau
psihosocială
NU
Trebuie să mergi la un program de reabilitare?
DA specifica

(Utilizatorul asigurat trebuie să depună la creșă din șase luni, un document care să ateste
participarea la programele de reabilitare indicate de medicul curant)
NU □
DA • Specificați
Aveți nevoie de proteze, orteze sau ajutoare
funcționale?

Criterii de clasificare a stărilor de handicap

statutul de handicap invaliditate uşoară handicap moderat
Dependența de a îndeplini funcții de bază în Cu capacitatea de a efectua activități funcționale de bază, chiar
Necesită suport pentru a efectua activități funcționale de bază.
funcție de vârsta lor cronologică dacă acestea nu sunt efectuate eficient.
Fizic sau Motor

Cu mișcare activă împotriva gravitației, aplicând rezistență și cu Paralizie musculară, contracție vizibilă sau palpabilă sau mișcare activă
slăbiciune musculară a membrelor
forță musculară normală. care elimină gravitația.

Alterarea la nivelul nasului, gurii, faringelui si/sau laringelui care Alterarea la nivelul nasului, gurii, faringelui și/sau laringelui care necesită
Tulburări în structurile implicate în voce și
permite comunicarea, fara a afecta mecanica respiratorie, terapie pentru a stabili o comunicare funcțională. Fără afectare a
vorbire
mestecat sau deglutitie. Poate necesita sau nu terapie logopedică. mecanicii respiratorii, mestecat sau înghițire. Cu terapie logopedică.

Acest lucru necesită sprijin pentru îndeplinirea funcțiilor în funcție de

Cu independență de a îndeplini funcții în funcție de vârsta lor
tulburare de dezvoltare intelectuală vârsta lor cronologică. Cu comunicare funcțională și fără comportamente
cronologică. Fără comportamente agresive.
1 agresive.
1
( ¡ Diferența de 12 m. între vârsta cronologică și limbajul expresiv, 6 m.
5 Diferență de mai puțin de 12 luni între vârsta cronologică și vârsta
diferența dintre vârsta cronologică și limbajul receptiv sau 12 m. diferența
Tulburări specifice de limbaj lingvistică compusă (limbaj expresiv și limbaj receptiv). Poate
dintre vârsta cronologică și vârsta lingvistică compusă. Cu terapie
necesita sau nu terapie logopedică.
logopedică.

auditive Pierderea auzului cu valoare audiometrică mai mică sau egală cu Pierderea auzului cu o valoare audiometrică mai mare de 41 dB.
40 dB Pierderea auzului unilaterală sau bilaterală.
Eu
Slăbiciune vizuală ușoară. Nu necesită terapie de orientare și Slăbiciune vizuală severă și orbire. Necesită terapie de orientare și
Vizual
(/ mobilitate. mobilitate.
mentală sau psihosocială

Tulburare cu deficit de atenție cu sau fără
hiperactivitate
tulburare din spectrul autismului
Comportamente agresive cu ei înșiși și cu
ceilalți, comportamente sfidătoare și de
opoziție.
Că comportamentele lor să nu fie agresive și să permită Că comportamentele lor pot fi abordate de personalul creșei și nu
executarea activităților zilnice în creșă. Poate sau nu necesita Tx. agresive. Sub Tx. Extern specializat.
Extern specializat.
Când tiparele lor de comportament nu afectează dinamica creșei.
Fără a prezenta comportamente agresive. Necesită sau nu Tx. Când modelele lor de comportament pot fi respectate de personalul de la
Extern specializat. grădiniță, fără a se pune în pericol sau pe alții. Cu Tx extern specializat.
Sub Tx. Extern, fără a fi un pacient psihiatric căreia personalul creșei nu
poate acorda atenția și îngrijirile de specialitate necesare.
Sub Tx. extern.

Diagnosticare
Codul ICD 10

Diagnostic 1
Diagnostic 2
Diagnostic 3

Indicații pentru îngrijirea în creșă

( DATE ALE PROFESIONISTULUI SANITATII

Data la care s-a efectuat evaluarea

ZZ LL AA

Evaluarea a fost efectuată de:

IMSS medic privat
Unitatea medicala:
Nume Nume
SIGILUL DE
Şcolarizare UMF certificat profesional
certificat profesional Specialitate
Specialitate card de specialitate

SEMNĂTURĂ SEMNĂTURĂ
\ și
Acest document nu trebuie să prezinte ștergeri sau modificări