ISTORIC PSIHOLOGIC (COPII )

YO. ISTORIE
Date de filiație
Nume și prenume: …………………………………………. Vârsta: ………………..
Data nașterii……………….. Locul nașterii:………………………….
Numărul de frați………..….……… .Nivel de instruire:…………….
Adresa curentă: ………………………… Telefon: domiciliu: …………..

II. Motivul consultării : …………………………………………………….

…. ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

Numele părinților:
Mama: ……………………………Vârsta………..Ocupația………………..
Tată:…………………………….. Vârsta……….Ocupația……..
Tutore:………………………..Frații:…………. Vârste …………

III. DEZVOLTAREA COPILULUI

SARCINA Disconfort sau boală dorită ( ) în timpul gestației…… Starea emoțională
în timpul sarcinii……………………………….. ...... ...............
NAȘTERE : Normală ( ) Cezariană ( ) Complicații: anorexie ( ) icter ( )
Forceps ( ) Cianoza ( ) a necesitat îngrijiri urgente, incubator, oxigen, ( ) plâns la
naștere. ( ).distress fetal ( ) culoare la nastere ( )
Nou-născut: greutate………….înălțime………… … Scorul Apgar 1’………5’………

IV. DEZVOLTARE NEURO-MUSCULARĂ:

Luni în capul ridicat:……… ……. S-a așezat………….Târându-se…………..
Stând singur……… Mersul……alții: ………………………………..

v. DEZVOLTAREA LIMBAJULUI:
Primele cuvinte la ce vârstă ( ) și propoziții la ce vârstă ( ) Dificultate de a înțelege
și de a exprima da ( ) nu ( ) Bâlbâială ( )
Dificultate la pronunțarea fonemelor DA ( ) NU ( )
Foneme…………………..

A VĂZUT. CONTROLUL SFINCTERILOR:

Controlul sfincterului: vârsta: de când nu puteți:……… umed zi sau noapte…………
Encopresis de la ce vârstă ( )

VII. ASPECT SOCIO-EMOȚIONAL

Independent ( ) Dependent ( ) Crime de furie ( ) Agresiv ( )
Sociabil ( ) Timid ( ) Colaborativ ( ) Nu cooperant ( )
Singuratic ( ) Egoist ( ) Lider ( ) Iresponsabil ( )
Atent ( ) Dispersat ( ) Responsabil ( ) Impulsiv ( )
Sigur ( ) Nesigur ( ) Autocontrolat ( ) Organizat ( )
Neascultător ( ) Dezordonat pentru sarcini ( ) Afectuos ( )
Comportamente antisociale:
…………………………………………………………………….
VIII. PERTURBAREA EMOȚIONALĂ:
Stereotipuri ( ) Temeri ( ) Hiperhidroză ( ) Tic ( )
Mitomanie ( ) Timiditate ( ) Autism ( ) Depresie ( )
Anxietate ( ) Agresivitate ( ) Panica ( ) Impulsivitate ( ) Furt ( )
………………………………………………………….

IX. COMPORTAMENTUL DE MĂNCAT:

Alăptarea exclusivă ( ) Combinată ( ) Biberon ( ) Utilizarea suzetei ( )
Mănâncă singur ( ) Cu ajutor ( ) Bulimie ( ) Anorexie ( )
Coprofagie ( ) Geofagie ( ) Onicofagie ( ) Vărsături psihogenice ( )
tricoloma nía ( )

X FAMILIE:
Tip de familie: nucleară ( ) extinsă ( ) uniparenterală ( )
Cine a participat la creșterea copilului (na): tatăl și mama ( ) alții: ……………….
Acorduri încheiate între părinți da ( ) nu ( ) De ce…………….
Tipuri de educație: Nota: Supraprotector. Inhibiționist Punitiv Asertiv
Mamă:
Tată:
Măsuri corective: Promisiuni ( ) Amenințări ( ) Strigăte ( ) Pedeapsa fizică ( )
Intimidare ( ) Sancțiuni ( ) Dialog ( ) alții:……………………………..

XI. SOMMN:
Se culcă cu tata ( ) mama ( ) Frații ( ) singur ( ) ore de
Odihnă ( ) Somnambul ( ) Insomnie ( ) Somniloc ( )
Teroarea nocturnă ( ) Alții: ………………………………………………………….

XII. ȘCOALA- ÎNVĂȚARE

Adaptare la școală ( ) Repetată un an: ……….. Performanță bună ( ) obișnuită ( )
excelentă ( ) Hiperactiv ( ) distras ( ) Modificare în memoria recentă mediată sau la
distanță da ( ) nu. ( ) Dreptaci ( ) Stângaci ( ) Ambidextru ( )
Nu are lateralitate ( )
Tipul de elev (percepția de sine)
Teribil------ rău------ corect------ bine ------ excelent----
Cometariu:………………………………………………………………….

XIII. ACCIDENTE BOALA:

Boli frecvente:…………………………………………………………………….
Căderi ( ) lovituri ( ) leșin ( ) convulsii ( ) .De ce: …………..
Boli neurologice, psihiatrice și psihologice: (…………………………
Antecedente familiale de boli psihiatrice tatăl ( ) mama ( )

XIV. RECOMANDĂRI ȘI TRATAMENT:

Educ. Specială ( ) Terapie logopedică ( ) Terapie prin învățare ( ) Terapie
psihologică ( ) Altele………………………………………………..

Data: ---------------