SEMIOLOGIE MEDICALA

CURS 13

Clementina Cojocaru
EXAMENUL ABDOMENULUI
 EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Patru cadrane
- Drept superior si inferior
- Stang superior si inferior
Noua cadrane
-Hipocondrul drept si stang, epigastru
- Flancul drept si stang si mezogastru
- Fosa iliaca dreapta si stanga,
hipogastru
INSPECTIE

 Pacientul asezat confortabil in decubit dorsal, cu o

perna sub cap, bratele pe langa corp si genunchii
flectati, pt relaxarea musculaturii abdominale;
distrageti pacientul de la examinare prin conversatie!

 Elemente de inspectat:
- Tegumentele (culoare, cicatrici, leziuni etc)
- Ombilicul (centrare/deviere, hernie ombilicala,
secretii etc)
- Conturul abdomenului
- Peristaltismul (daca este vizbil, atentia la zona
epigastrica!)
- Pulsatii (aorta abdominala, pulsatii anormale)
A. TEGUMENTELE
 cicatrici (se descrie localizarea lor – sugestiva pt
interventia chirurgicala, aspectul, culoarea etc)
 vergeturi (alb-sidefii, violacee)

 Vene superficiale dilatate (normal sunt vizibile

doar cateva vene de calibru mic; se descrie
existenta si localizarea circulatiei venoase
colaterale, daca este prezenta)
 Rash – uri (eruptii eritematoase)

 Leziuni

 Echimoze (numar, dimensiune, localizare etc)

Semnul Cullen & Gray- Vene dilatate (circulatie
Turner (pancreatita colaterala) in ciroza
acuta severa) hepatica (caput Medusae)
 b. Ombilicul: semne de inflamatie sau hernia
 c. Conturul/forma abdomenului:

- Simetric sau nu
- Plat, rotunjit, protuberant (adipozitate, tumori,
lichid de ascita) sau scafoid (concavitate
accentuata)
- Orice bombare/proeminenta localizata (e.g.
bombare suprapubiana in globul vezical sau uter
gravid)
 Peristaltismul este vizibil in mod normal doar la
persoanele foarte slabe; accentuarea undelor de
peristaltism in obstructia intestinala
 e. Pulsatiile aortei pot fi vazute in mod normal in
epigastru
Cicatrici abdominale Mica hernie ombilicala
chirurgicale
ABDOMEN - INSPECTIA

Hernie ombilicala Ascita & icter

voluminoasa
ABDOMEN - INSPECTIA
Hepatomegalie si
vezicula biliara mult Hepatomegalie
destinsa - gallbladder importanta, vizibila
(GB)
CIROZA HEPATICA – SEMNE CLINICE
Ginecomastie bilaterala,
Angioamele stelate absenta pilozitatii toracice
(Spider nevi) – decolteu, cu distributie masculina,
regiunea superioara pierderea pilozitatii axilare
trunchi si umeri (hiperestrogenism)
 CIROZA HEPATICA – SEMNE CLINICE
Contractia aponevrozei palmare
Dupuytren (alcoolici, diabetici)
Eritem palmar (palmele
hepatice)
CONTURUL/FORMA ABDOMINENULUI
 AUSCULTATIA ABDOMENULUI
 Ascultatia abdoemnului se face INAINTEA efectuarii percutiei
sau a palparii, deoarece aceste manevre pot afecta frecventa
zgomotelor intestinale!!

 Plasati diafragmul stetoscopului cu blandete pe abdomen;

zgomotele intestinale normale constau din borborisme, cu o
frecventa de 5-35/minut
 Deoarece zgomotele intestinale se transmit pe o arie mare a
abdomenului, ascultatia intr-o singura regiune abdominala este
de obicei suficienta (de exemplu cadranul drept inferior!)

 Zgomotele intestinale normale; modificarile acestora sugereaza

inflamatie sau obstructie (diaree, obstructie intestinala, ileus
paralitic si peritonita)
 Sufluri vasculare – aorta si alte artere abdominale; prezenta lor
sugereaza boala vasculara ocluziva (stenoze arteriale)
ZONELE DE ASCULTATIE A ARTERELOR
ABDOMINALE
AUSCULTATIA

 Suflurile cu ambele componente – sistolica si

diastolica, sugereaza flux sangvin turbulent, din
cauza ocluziei arteriale incomplete

 Suflurile limitate la sistola sunt frecvente si nu

semnifica necesar stenoze arteriale

 Daca suspectati o tumora hepatica sau o infectie

gonococica generalizata sau un infarct splenic,
ascultati aria hepatica si splenica pentru existenta
frecaturilor (splenica sau hepatica)!
PERCUTIA ABDOMENULUI

 Evalueaza cantitatea si distributia aerului din

abdomen (organele cavitare)

 Identifica existenta maselor tumorale, care pot fi

solide sau lichidiene

 Estimeaza dimensiunile ficatului si splinei

PERCUTIA ABDOMENULUI
 Percutati abdomenul in toate cele 4 cadrane , pentru a evalua
distributia timpanismului si matitatii

 Timpanismul predomina de obicei, datorita aerului din tractul

gastro-intestinal, dar arii izolate de matitate, datorate fluidelor
si materiilor fecale sunt, de asemenea, tipice; un abdomen
protberant si cu timpanism la percutie sugereaza obstructie
intestinala!

 Notati orice arie mare de matitate, care ar utea indica prezenta

unei mase tumorale subiacente sau organomegalie (e.g. uterul
gravid, tumora de ovar, glob vezical, hepatomegalie,
splenomegalie! Aceste observatii vor ghida ulterior palparea!

 Pe fiecare parte a unui abdomen protuberant, notati unde

timpanismul abdominal este inlocuit cu matitatea unor structuri
solide; matitatea in ambele flancuri indica prezenta ascitei !)
PALPAREA

 Palparea superficială
- Este utilă pt dentificarea rezistenței/apărării
musculare, sensibilității/durerii abdominale, a unor
mase/tumori voluminoase sau a unor organe
abdominale superficiale (ficat, splină)
• Rigiditatea musculară involuntară sau spasmul
musculaturii abdominale indica inflamatie
peritoneala!

 Palparea profundă
- Este necesara pentru a delimita masele abdominale si
pentru corecta lor caracterizare: localizare (cadran
abdominal), dimensiune (2 diametre
perpendiculare), forma, consistenta,
sensibilitate/durere, pulsatilitate si mobilitate
(pe planurile profunde si superficiale)!!!
PALPAREA PROFUNDA PALPAREA
SUPERFICIALA
MASE/TUMORI ABDOMINALE - EXEMPLE

 - fiziologice: uterul gravid

 - inflamatorii: diverticulita colonului,

pseudochistul de pancreas

 - vasculare: aneuvrismul aortei abdominale

 - neoplazice: uterul miomatos, carcinomul de

colon sau ovar

 - obstructive: vezica urinara destinsa (glob

vezical), anse intestinale dilatate
 EVALUAREA EXISTENTEI INFLAMATIEI
PERITONEALE
 Chiar inaintea palparii, rugati pacientul sa tuseasca si
determinati locul unde tusea produce durerea (prin cresterea
presiunii intraabdominale); apoi palpati superficial aria indicata
dureroasa
*Durerea abdominala la tuse sau la palparea superficiala sugereaza
inflamatie peritoneala!

 Daca nu apare, cautati durerea de rebound; comprimati progresiv, cu

degetele/pumnul aria respectiva si apoi decomprimati brusc. Priviți
mimica pacientului și ascultati pentru a detecta semnele durerii
(grimase, tipat etc)
 Cereti pacientului:
(1) sa precizeze care manevra a durut mai tare – compresiunea sau
decompresiunea brusca
(2) sa va arate locatia exacta a durerii
* Durerea indusa sau accentuata de decompresiunea brusca a unei zone
abdominale constituie sensibilitatea de rebound! Ea rezulta din
miscarea rapida a peritoneului inflamat!!
 FICATUL - PERCUTIA

 Masurati diametrul cranio-caudal al matitatii hepatice

pe linia medioclaviculara dreapta. Incepeti de sub nivelul
ombilicului (intr-o arie de timpanism), percutati
ascendent spre limita inferioara a matitatii hepatice pe
linia medioclaviculara dreapta.

 Apoi identificati limita superioara a matitatii hepatice,

tot pe linia medioclaviculara dreapta. Percutati din aria
de sonoritate pulmonara descendent, spre matitatea
hepatica.

 Masurati in centimetri distanta dintre cele 2 puncte si

veti obtine diametrul cranio-caudal al matitatii hepatice.
Percutia diametrului Diametrele cranio-
cranio-caudal al LDH caudale normale ale
celor 2 lobi hepatici
(LDH si LSH)
 PRECAUTII!

 Matitatea generata de pleurezia dreapta sau de un

sindrom de consolidare pulmonara, atunci cand sunt
adiacente matitatii hepatice, pot conduce la o falsa
estimare a dimensiunilor ficatului ca fiind crescute

 Aerul din colon poate produce timpanism in cadranul

drept superior si poate masca matitatea ficatului si
descreste, in mod fals, dimensiunea ficatului.
 PERCUTIA FICATULUI

 Diametrul cranio-caudal al matitatii hepatice este

crescut in hepatomegalie.

 Matitatea hepatica este deplasata inferior atunci cand

diafragmul are o pozitie joasa, in BPOC, emfizem
pulmonar. Diametrul cranio-caudal ramane normal.

 Diametrul cranio-caudal al matitatii hepatice este

diminuat cand ficatul este atrofic sau cand este prezent
aer liber sub diafragm, cum se intampla in perforatia
unui organ cavitar.
 PALPAREA FICATULUI

 Plasati mana stanga sub pacient, paralel cu si

sustinand coastele 11 si 12

 Plasati mana dreapta pe hemiabdomenul drept al

pacientului, lateral de ms drept abdominal, cu degetele
orientate spre limita inferioara a matitatii hepatice

 Rugati pacientul sa inspire profund si incercati sa

simtiti ficatul, care coboara spre varful degetelor.
PALPAREA FICATULUI (PROCEDEUL
BIMANUAL)
PALPAREA FICATULUI (PROCEDEUL
BIMANUAL )
PALPAREA FICATULUI

Tehnica de palpare prin acrosare

 Examinatorul asezat in dreapta pacientului isi
plaseaza ambele maini pe hemiabdomenul drept, sub
limita inferioara a matitatii hepatice; apoi preseaza
cu degetele spre rebordul costal

 Marginea inferioara a ficatului este palpabila cu

pulpa degetelor de la ambele maini

 Metoda este utila mai ales la pacientii obezi

TEHNICA DE PALPARE A FICATULUI
PRIN ACROSARE (BIMANUALA)
TEHNICA DE PALPARE A FICATULUI
PRIN ACROSARE (MONOMANUALA)
CAUZELE HEPATOMEGALIEI

 Hepatitele
 Infectii
 Hepatitele virale (acute si cronice)
 Virusul Epstein-Barr si CMV

 Malaria

 Abcesele – Amoebian sau Piogenic

 Hepatitele autoimune
 Boala ficatului alcoolic
 Steatoza hepatica non-alcool
 Tumorile
 Metastaze
 Carcinomul hepatocelular
 Hepatomul
CAUZELE HEPATOMEGALIEI
 Boli hematologice
 Leucemiile (LMC si LLC)
 Limfoame
 Anemiile hemolitice
 Thalassemia; siclemia
 Afectiunile infiltrative
 Amiloidoza
 Sarcoidoza

 Medicamente
 Statine
 Amiodarona
 Macrolidele (claritromicina, azitromicina)
CAUZELE HEPATOMEGALIEI
 Metabolice
 Hemocromatoza
 Boala Wilson
 Boli ale depozitelor de glicogen
 Porfiria
 Afectiuni biliare
 Obstructia extrahepatica
 Cancer pancreatic; colangiocarcinomul
 Ciroza biliara primitiva
 Colangita sclerozanta primitiva
 Afectiuni congestive
 Insuficienta ventriculara dreapta
 Insuficienta cardiaca congestiva
 Pericardita constrictiva
 Sindromul Budd-Chiari
PERCUTIA SPLINEI
 Percutati hemitoracele stang anterior, intre zona de sonoritate
pulmonara si rebordul costal, in aria denumita spatiul lui
Traube – pe linia axilara stanga anterioara si medie

 Verificati existenta semnului percutiei splinei: Percutati ultimul

spatiu intercostal pe linia axilara anterioara stanga; aceasta
este o zona de timpanism, de obicei.

 O schimbare a notei de percutie de la timpanism la matitate in

inspir sugereaza splenomegalie = acesta este semnul pozitiv al
percutiei splenice!

 Cand sunetul de percutie ramane timpanic in inspirul profund,

dimensiunea splinei este normala

 Splenomegalia, fluidele sau solidele din stomac sau colon pot

cauza matitate in spatiul Traube!
PERCUTIA SPLINEI
 PALPAREA SPLINEI

 Cand splina se hipertrofiaza, expansioneaza anterior, in

jos si spre linia mediana, adesea inlocuind timpanismul
stomacului si colonului cu matitatea tipica organului
solid

 Normal, splina nu este palpabila; intr-un procent mic de

cazuri, se poate palpa polul inferior al splinei (e.g. in
inspirul profund, prin coborarea diafragmului sau prin
existenta unor cupole diafragmatice joase, aplatizate -
BPOC)
PALPAREA SPLINEI

 Mana stanga se plaseaza sub hipocondrul stang al

pacientului aflat in decubit dorsal, pentru suport si pt
a impinge anterior rebordul costal stang. Mana
dreapta plasata sub rebordul costal stang, anterior,
preseaza spre splina. Rugati pacientul sa faca un
inspir profund.

 Repetati cu pacientul plasat in decubit lateral drept,

cu genunchii flectati. In aceasta pozitie, gravitatia va
aduce splina in fata si spre dreapta, intr-o pozitie mai
usor palpabila.
PALPAREA SPLINEI – DECUBIT DORSAL
PALPAREA SPLINEI
PALPAREA SPLINEI – DECUBIT LATERAL
DREPT
GRADELE DE SPLENOMEGALIE (5!)
 CAUZE DE SPLENOMEGALIE

 Hipertensiunea portala (33%)

 Boala cronica de ficat (cirozele hepatice)
 Obstructia venelor porta/splenice (sdr Budd-Chiari; insuficienta
cardiaca)
 Hematologice (30%)
 Boli limfoproliferative (de obicei cu adenopatii)
 Leucemii (LMA, LMC, LLA, LLC)
 Limfoame
 Boli mieloproliferative (de obicei fara adenopatii)
 Mielofibroza
 Policitemia rubra vera (PRV)
 Trombocitemia esentiala
 Anemiile hemolitice
 Hb anormale: Thalassemia, siclemia (in cele din urma duce la atrofie
splenica)
 Defect de membrana eritrocitara: Sferocitoza/eliptocitoza
 Defecte enzimatice: deficitul de glucoza 6 -PDH, deficitul de piruvat
kinaza
Splenomegalie masiva,
vizibila la inspectie Splenomegalie masiva –
aspect CT (sectiune
frontala)
 CAUZE DE SPLENOMEGALIE
 Infectii
 Hepatitele virale
 Hepatitele cu Epstein-Barr V, CMV, HIV
 Bacteriene
 Endocardita bacteriana
 Boli tropicale/exotice
 Malaria
 Schistosomiaza
 Leishmanioza viscerala (boala Kala-azar)
 Tuberculoza, brucelloza
 Chistul hidatic
 Abcesul splenic
Infiltratii
 Amiloidoza
Boli ale tesutului conjunctiv
 LES
 AR (sindromul Felty: triada AR, neutropenie si splenomegalie)
 Metastaze splenice
 Cauze genetice
 Boala Gaucher, Niemann Pick, Histiocitoza X
Splenomegalie Splenomegalie Splenomegalie
masiva moderata usoara

Afectiuni
Mielofibroza Infectii
limphoproliferative

Leucemie mieloida
Hipertensiune portala Hemoliza
cronica

Malaria Thalassemia Infiltrarea celulara

Boli ale depozitelor de Boli ale tesutului

Leishmanioza
glicogen conjunctiv
EXAMENUL ABDOMINAL

MANEVRE
SPECIALE
MANEVRE PENTRU EVALUAREA ASCITEI
 a. Inspectia: abdomen proeminent, bombat pe
flancuri

 b. Percutia: matitate in zonele abdominale

declive; percutati in mai multe directii!

 c. Testul matitatii deplasabile pe flancuri

 d. Semnul valului
 Percutia: fluidul ascitic se cantoneaza decliv,
datorita gravitatiei, in timp ce in partea
superioara a abdomenului este timpanismul
datorat aerului intestinal
 Testul matitatii deplasabile pe flancuri

 Dupa percutia in decubit dorsal se solicita

pacientului sa se intoarca in decubit lateral
drept si apoi stang si se reia percutia, marcand
din nou limitele matitatii si timpanismului.

- In absenta ascitei, limitele dintre matitate si

timpanism raman relativ fixe.
- In ascita, matitatea se deplaseaza spre zona
decliva iar timpanismul se deplaseaza in zona
superioara
Abdomen proeminent, cu fluid ascitic si
matitate deplasabila pe flancuri
 Testul/Semnul valului
 Un asistent preseaza ferm, cu marginea cubitala
a mainilor, linia mediana a abdomenului; aceasta
presiune opreste transmiterea undei provocate de
percutia flancului prin abdomen, daca marirea de
volum a abdomenului se datoreaza adipozitatii
excesive.

 Se percuta un flanc cu varful degetelor si se

simte impulsul in flancul controlateral, daca este
prezent lichid de ascita in abdomen (unda se
transmite prin fluid de la un flanc la celalalt).
TESTUL VALULUI
SEMNUL/MANEVRA MURPHY
 Evalueaza prezenta colecistitei acute (litiazei
biliare)

 Degetele mainii drepte se plaseaza sub rebordul

costal drept, in locul unde ms drept abdominal
intersecteaza marginea costala

 Se cere pacientului sa inspire profund

 Semnul Murphy este pozitiv daca exista o oprire

brusca a inspirului, din cauza durerii ascutite; poate
fi provocat si de compresiunea cu sonda ecografica, in
tentativa de vizualizare a colecistului (semnul
Murphy ecografic).
SEMNUL MURPHY
 EVALUAREA ABDOMENULUI – ALTE
MANEVRE

 Apendicita: durere localizata oriunde in cadranul

drept inferior; debutul durerii poate fi in epigastru!

 Hernia ventrala: cereti pacientului sa isi ridice

capul si umerii, din decubit dorsal; efortul va provoca
evidentierea masei herniare, pe linia mediana

 Diagnosticul diferential clinic intre o masa

abdominala si o masa ce tine de peretele
abdominal: solicitati pacientului sa ridice capul si
umerii, din decubit dorsal si palpati din nou zona, cu
atentie - masa ce tine de peretele abdominal ramane
palpabila, in timp ce masa profunda abdominala va fi
ascunsa de contractia musculara.
DUREREA IN HERNIA VENTRALA
APENDICITA
 Duodenul si pancreasul sunt situate
profund in abdomenul superior si
NU sunt palpabile, in mod normal
 SEMNUL MALLET-GUY

 Este un semn clinic

de pancreatita acuta

 Pacientul este plasat

in decubit lateral
drept

 Semnul este
reprezentat de
durerea provocata la
palparea profunda
subcostal stang si
epigastric, sugerand
inflamatie
pancreatica
 DUREREA ABDOMINALA –
REPERE ANATOMO-TOPOGRAFICE