Cura psihanalitica Psihanaliza Psihiatria moderna si psihologia c1inica au fost in mare masura influentate de teoria si practica psihanalizei.

In sensul strict, psihanaliza se refera la sistemul conceptual si psihoterapia inspirate direct din lucrarile si tehnica terapeutica ale lui Sigmund Freud si ale urmailor sai, grupati in institute si asociatii care utilizeaza aceasta metoda. Multi autori considera ca acest sens este prea restrictiv tinand seama mai ales de faptul ca au aparut o serie de variante inspirate din lucrarile unor terapeuti de prestigiu cum ar fi Jung, Adler, Homey, Rank sau Sullivan, discipolii acestora autonumindu-se tot psihanalisti. Datorita acestei situatii a fost delimitat conceptul de psihanaliza freudiana. Psihanaliza poate fi considerata in ace1asi timp o teorie psihologica asupra dinamicii naturii umane, o metoda de cercetare si abordare psihoterapeutica (Watson, 1963). Psihoterapia psihanalitica nu poate fi inteleasa daca nu este inteleasa conceptia teoretica asupra dinamicii naturii umane care sta la baza ei. Bazele teoretice ale psihanalizei Pentru teoria psihanalitica este centrala distinctia intre motivele inconstiente si cele constiente care stau la baza conduitei umane. Sunt cunoscute in psihologie experimentele care se refera la studiul influentei sugestiilor post-hipnotice in cadrul carora subiectul executa comenzi de a caror sursa acesta nu este constient. Desi psihologii s-au ocupat mai ales de studiul fenomenului constient, clinicienii nu pot nega prezenta la pacientii lor a unor motivatii de care acestia nu-si dau seama. Psihanaliza pune accent pe influenta unor forte inconstiente in dezvoltarea si mentinerea unor tulburari psihice sau a unor perturbari in afara personalitatii. Conform teoriei psihanalitice fortele inconstiente influenteaza in fiecare clipa comportamentul uman, ele interferand cu elementele constiente ale psihismului. Tehnica terapeuticii a psihanalizei clasice isi propune sa aduca la nivelul constiintei emotiile, motivele si experientele de care subiectul nu este constient. 0 data ce acestea au atins nivelul constiintei, individul isi extinde controlul constient asupra lor sau se elibereaza de energia psihica pe care aceste continuturi psihice o contin. Trebuie subliniat faptul ca inconstient nu inseamna ca anumite idei sau stari afective dispar complet din constiinta ci, de cele mai multe ori inseamna disocierea unor parti componente ale unor continuturi psihice care ar trebui sa se afle in mod firesc impreuna. Conform psihanalizei, structura personalitatii cuprinde trei instante psihice; Ego, Id si Superego. Ego-ul (sau eul) are drept functii perceperea evenimentelor interne sau externe, integrarea diferitelor continuturi psihice, cat si o functie executiva. Id-ul se refera la impulsuri inconstiente, persistente de cautare a placerii si de ostilitate, impulsuri pe care ego-ul le poate restructura conform datelor realitatii.

Superego-ul (sau supraeul) se compune din continuturi psihice de natura social-valorica, idealuri, principii morale si elemente de autocritica in raport cu primele, care stimuleaza ego-ul in actiunea sa de combatere a fortelor Id-ului. Ego-ul, entitate psihica de natura constienta, se afla in contact permanent cu mediul inconjurator si este capabil de judecata independenta. La adultul normal Ego-ul are de regula suficienta forta pentru a face fata tendintelor inconstiente ale Id-ului prin transformarea si sublimarea acestora. La nevrotic, de regula, aceste tendinte sunt reprimate (refulate) si deci nu sunt accesibile constiintei. Mai mult, ego-ul militeaza impotriva aducerii lor in constiinta, punand in actiune diferite mecanisme de aparare. Un alt element important al psihanalizei este postulatul conform caruia experientele din copilarie joaca un rol deosebit de important in formarea personalitatii adulte. Aceasta afirmatie de natura genetica are o importanta deosebita in modul cum este manevrata relatia pacient - terapeut. Trebuie subliniat faptul ca Freud a avut o conceptie determinista asupra psihicului uman, el accentuand mult asupra cauzalitatii unor tulbuniri psihice. El sublinia insemnatatea unor fenomene ca actele ratate si lapsusurile, a asociatiilor libere si a analizei viselor in descoperirea unor continuturi ascunse ale psihicului uman, oricat de neinsemnate ar parea aceste fenomene la prima vedere. Putem spune, in concluzie, din perspectiva psihanalitica are la baza urmatoarele principii fundamentale (dupa Karasu, 1980) I. Ideea ca omul poseda o serie de impulsuri si tendinte instinctive: - pulsiuni de natura inconstienta si preocuparea pentru modul in care aceste impulsuri sunt exprimate/transformate sau refulate. Refularea se produce pentru a nu permite gandurilor, dorintelor si afectelor penibile sa atinga pragul constientului. 2. Convingerea de refularea are la baza in principal tendintele sexuale si ca tulburarile psihice au la origine o dezvoltare libidinala (psihosexuala) defectuoasa. 3. Ideea ca dezvoltarea psihosexuala defectuoasa isi are originea in conflictele si psihotraumele din copilaria timpurie, mai ales in complexullui Oedip, care in forma sa clasica se manifesta in dorinta sexuala fata de parintele de sex opus. 4. Convingerea in caracterul universal si persistent al complexului Oedip, care ramane activ si neconstientizat. 5. Ideea ca omul se confrunta cu conflictele dintre pulsiunile biologice instinctive (Id), substitutele acestora, mecanismele primare de aparare ale ego-ului care incearca 0o mediere cu realitatea externa (ego) in acord cu standarde1e si principiile morale elaborate de societate (superego). 6. Psihanalistii sunt partizanii determinismului sau cauzalitatii psihice, dupa care fenomenele psihice si comportamentele umane nu apar intamplator, ci sunt determinate strict de evenimente anterioare, care daca nu sunt constientizate determina subiectul sa repete mereu aceleasi tipuri de comportamente. Pornind de la aceste principii, pentru terapeutul psihanalist, sarcina principala este sa aduca in constiinta inconstientul, adica sa-l ajute pe pacient sa constientizeze si sa inteleaga continutul pulsional din zonele profunde ale psihismului. Astfel, terapeutul psihanalist analizeaza continuturile refularilor, instinctelor si pulsiunilor de natura sexuala cautand sa inlature rezistentele naturale ale pacientului, rezistente care tind sa se opuna acestui demers.

Vindecarea in aceasta viziune presupune achizitionarea de catre individ a unui control total al ego-ului asupra impulsurilor inconstiente ale Id-ului. Procesul psihoterapeutic dinamic este marcat de momente de catharsis (descarcari psihice de natura emotionala) si insight. Harper (1959) definea catharsisul ca o descarcare a tensiunii si anxietatii prin retrairea pe plan psihic a experientelor trecute. De regula, terapeutii fac distinctia dintre insight-ul de natura intelectuala, care are o valoare terapeutica limitata, si cel de natura emotionala, care este esential. Oricum, distinctia nu este usor de realizat, cele doua componente aflandu-se in interactiune. Desi insight-ul are in cadrul psihanalizei un rol terapeutic major, trebuie sa fim totusi de acord si cu afirmatia lui Schonbar (1957) care spunea ca nu toate schimbarile din sfera personalitatii pacientului se datoresc insightu-lui si ca nu orice insight duce in mod obligatoriu la schimbare. Psihanalitii considera ca un alt factor psihologic important generator de schimbare este relatia de tip transferential dintre pacient si terapeut. Procedura preliminara Aceasta implica acceptarea provizorie si evaluarea diagnostica a pacientului, aspectele financiare ale psihoterapiei, discutii legate de expectatiile pacientului, avertizarea acestuia in legatura cu posibile modificari serioase in sfera personalitatii sale si explicarea procedurii terapeutice. Inainte ca pacientul sa fie acceptat pentru psihanaliza se acorda, de regula, o perioada provizorie de 2-3 saptamani pentru a decide daca problemele acestuia sunt abordabile prin intermediul acestei tehnici. Psihanaliza ortodoxa si conservatoare considera ca pot fi abordate psihanalitic urmatoarele categorii de tulburari; starile de anxietate, isteria anxioasa, isteria de conversie, nevrozele compulsive, fobiile, nevrozele caracteriale si perversiunile. Se considera si pot fi abordate psihanalitic chiar formele mai severe si cronice ale acestor tulburari. Unii psihanalisti moderni recurg astazi la serviciile unui psiholog care sa realizeze interviul clinic si sa furniizeze date bazate mai ales pe psihodiagnosticul proiectiv (Rorschach). Freud insa nu era de parere ca este bine ca o alta persoana sa realizeze discutiile preliminare cu pacientul, mai ales datorita faptului ca acest lucru ar putea afecta relatia transferentiala care tinde sa se structureze in aceste perioade preliminare. Din acelasi motiv, Freud era de parere sa nu fi admisi in terapie prieteni sau cunostinte deoarece cu acestia relatia transferentiala s-a structurat deja intr-un mod in care altfel nu s-ar fi produs. In perioada preliminara se fixeaza ora precisa (cincizeci de minute) si zilele terapiei. Se lucreaza in varianta clasica, 5 sau 6 zile pe saptamana. Unii psihanalisti mai putin ortodocsi lucreaza doar de 3 ori pe saptamana. Se precizeaza cu exactitate ca pacientul este responsabil din punct de vedere financiar de desfasurarea sedintelor. Durata totala a tratamentului psihanalitic variaza de la un an la mai multi ani, cu durata medie de doi ani. Pacientului i se recomanda sa nu faca schimbari radicale in

existenta sa (familiala, profesionala) cel putin in fazele incipiente ale terapiei, pana cand motivatiile inconstiente care genereaza aceste schimbari nu sunt analizate. Aceasta recomandare se face nu numai pentru a proteja pacientul de dorintele impulsive de a-si rezolva conflictele intr-un mod nevrotic ci si pentru a-l impiedica pe acesta de a se debarasa de problemele sale in afara sedintelor de psihanaliza. Reamintim ca psihanaliza este un tip de psihoterapie in cadrul careia conflictele nevrotice trebuie aduse la nivel constient. In timpul sedintelor de psihanaliza, de regula pacientul este intins pe o canapea, iar terapeutul sta asezat in spatele lui. Psihanalistii mai putin ortodocsi admit si faptul ca pacientul poate sta asezat.
Tehnicile psihanalizei

a ) Metoda asociatiilor libere Dupa opiniile lui Freud, subiectul pe marginea caruia pacientul va asocia liber este lasat integral la latitudinea sa, fara sa i se ceara sau sa se incurajeze coerenta si pastrarea unui fir director al asociatiilor. Tehnica asociatiei libere consta in a lasa mintea sa vagabondeze astfel incat pacientul sa spuna absolut tot ce-i trece prin cap,indiferent de conveniente, jena si fara a pune in actiune dorinta de a face o impresie buna. Produsele asociatiilor pot fi amintiri, imagini, reverii diurne, ganduri acuzatoare, sentimente, reprosuri etc. Adesea fluxul asociatiilor libere este blocat de punerea in actiune a rezistentelor subiectului. Ratiunea pentru care se utilizeaza asociatiile libere este aceea ca inconstientul va revela prin aceasta metoda continuturile sale reprimate, eliberand individul de efectele lor, in felul acesta scopul psihanalizei fiind atins. Un principiu director al tehnicii asociatiilor libere consta in aceea ca atata timp cat pacientul asociaza liber pe tema transferului asupra terapeutului, aceste asociatii raman neatinse. Doar atunci cand transferul este utilizat de pacient cu un mecanism de rezistenta, a sosit momentul ca analiza sa se indrepte asupra acestui subiect. b) Analiza viselor Lipsa de coerenta, caracterul dezordonat si aparent ilogic al asociatiilor libere este caracteristic si viselor. Ca si asociatiile libere si visele pot fi privite in mod deterministe ca reprezentand rcactiile celui care viseaza la propriile sale experiente de natura inconstienta. De fapt, pacientii se refera, de cele mai multe ori, in mod spontan in cursul asociatiilor libere la visele pe care le-au avut. Freud a caracterizat visele ca fiind "calea regala spre inconstient". Metoda analizei viselor, asa cum este ea utilizata in psihanaliza, cere pacientului sa asocieze nu asupra visului in intregime ci asupra detaliilor care ii apar semnificative pacientului sau psihanalistului. astfel, apar la iveala teme specifice care conduc la aducerea in constiinta a continutului latent de natura inconstienta.

Analistul, atunci cand ii ajuta pe pacient sai interpreteze visele, trebuie sa cunoasca foarte bine personalitatea si problematica pacientului si in acelasi timp sa fie constient de faptul ca nu exista un simbolism universal al viselor, care se poate aplica absolut in orice situatie. Interesant de subliniat este si faptul ca primele vise sunt mai usor de analizat si de interpretat de catre pacicnt, datorita lipsei de sofisticare de catre pacient. Cu cat analiza progreseaza mai mult, cu atat se patrunde in zone din ce in ce mai obscure ale psihismului. c) Analiza actiunilor pacientului Comportamentul nonverbal cat si cel verbal (neintentional) includ o serie de elemente importante pentro analiza, cat si aspecte neesentiale. Aceste aspecte se pot manifesta atat in cursul sedintei de psihanaliza cat si in afara ei. Astfel de comportamente manifestate in timpul sedintei pot fi, de pilda, grija excesiva a pacientului de a nu si sifona pantalonii, privirile anxioase pe care acesta le arunca peste umar, in directia terapeutului, comportamentul de flirt, erorile de pronuntare a unor cuvinte etc. d) Transferul Freud considera transferul ca fiind unul dintre punctele centrale ale psihanalizei, considerand ca acesta este mijlocul prin intermediul caruia psihanaliza poate fi deosebita de o alta abordare psihoterapeutica non-psihanalitica. Transferul se refera la relatia pacient - terapeut, relatie care are un caracter irational, proiectiv si ambivalent. In psihanaliza aceasta re1atie este utilizata terapeutic, explicandu-se pacientului modul de actiune al acestei relatii cat si radacinile sale in istoria vietii acestuia. Atata timp cat psihanalistul isi mentine neutralitatea, majoritatea reactiilor emotionale ale pacientului nu sunt rezultatul situatiei prezente, ci izvorasc din propriile tendinte si dorinte ascunse. Analiza acestor reactii datorate transferului conduce la descoperirea unor experiente timpurii din copilaria pacientului, experiente care au generat aceste tendinte. Transferul il conduce pe pacient sa-si puna probleme asupra originii comportamentelor sale, care a ramas macar partial in afara constiintei sale. Transferul nu este altceva decat repetitie a unor experiente trecute ale pacientului, experiente pe care le transfera asupra terapeutului. e) Contratransferul Psihanaliza reprezinta in mare masura o experienta emotionala pentru pacient, dar si pentru psihanalist, la care se poate manifesta sub forma contratransferului in cursul caruia acesta raspunde emotional la solicitarile efective ale pacientului. Analiza didactica pe care trebuie sa o faca orice viitor psihanalist trebuie sa impiedice aparitia contratransferului. Cu toate acestea analiza nu este absoluta si mai exista uneori

zone neexplorate la nive1u1 persona1itati terapeutu1ui. Controlul sentimentelor fata de pacient,fara insa a deveni nereceptiv si lipsit de inte1egere umana, este problema fiecarui terapeut. Acesta trebuie sa aiba intelegere fata de pacient, sa fie responsiv 1a prob1eme1e acestuia, dar in ace1asi timp sa-si contro1eze proprii1e sentimente si atitudini. f) Analiza egoului Analiza functiilor egou1ui reprezinta, de asemenea, un proces important in cadrul psihanalizei. Dupa cum afirma French (1947), exista in psihanaliza si o practica standard de a nu trece la interpretarile Id-ului pana cand nu se rea1izeaza analiza fortei si naturii specifice a atitudinilor constiente si comportamentu1ui subiectului care pot influenta punerea in actiune a rezistentelor 1a diverse interpretari. Aceasta este "analiza ego-ului". Aceasta inseamna ca analistul tinde sa inteleaga nu numai care sunt radacini1e trecute ale problemelor actua1e, ci si ce aspecte curente ale vietii pacientu1ui sunt active la un moment dat. Deci, terapeutul lucreaza intai prezentul; el nu poate analiza de fapt trecutul, ci doar ii reconstruieste. Sub1iniind ro1u1 intaririi functiilor integrative ale egoului, French (1945) arata ca analistul nu trebuie sa se centreze doar pe impulsuri1e reprimate si pe mecanisme1e de aparare ale ego-ului, ci si asupra problemelor actuale pentru care egoul cauta sa gaseasca o solutie. g) Interpretarile Pe masura ce sedinte1e se desasoara apar semnificatii si conexiuni legate de prob1eme de baza ale pacientu1ui. Bineinteles, analistul este primul care incepe sa dezva1uie continuturi semnificative in aparenta dezordine a informatiilor ce rezulta din materialul produs de pacient. Decizia cand anume trebuie sa se faca o interpretare unui pacient este 1uata in functie de aprecierea terapeutului asupra masurii in care pacientul poate face fata respectivei interpretari. Aceasta apreciere depinde, 1a randu1 sau, de existenta transferului si de intelegerea mecanismelor de aparare a egou1ui. Interpretari1e facute prea timpuriu de catre un analist amator pot arunca un pre-psihotic in criza sau un anxios intr-o stare de panica. Arta interpretarilor are drept scop principal, dupa Freud, identificarea rezistentelor pe masura ce e1e apar si determinarea pacientu1ui sa devina constient de e1e. Cand rezistentele sunt eliminate pacientul poate proeeda, prin intermediu1 asociatiilor libere, la abordarea materialu1ui reprimat, aducand in constiinta continutul inconstient. h) Prelucrarile asupra materialului produs de pacient

Pre1ucrarea este un proces descris ca reprezentand continuarea demersu1ui analitic sub forma unor interpretari specifice ulterioare, in ciuda esecului pacientu1ui de a accepta sau asimi1a emotional interpretarile sau constructele initia1e oferite de terapeut si care se refera 1a anumite aspecte ale personalitatii pacientului. Acest procedeu este foarte costisitor sub aspectul timpu1ui, el "mancand" multe ore de psihanaliza. Pacientul tinde mereu sa se intoarca spre comportamentele sale infantile iar terapeutul nu face altceva decat sa aiba rabdare si sa astepte reluand materialul propus mereu, din diferite unghiuri de vedere asa cum sugera Freud, sau, devenind mai activ, asa cum este de parere Ferenezi (1926).
Terminarea curei analitice

Cu privire la aceasta problema nu exista un raspuns standard. Inca Freud era de parere ca din punct de vedere teoretic exista si analize care se prelungesc un timp nedefinit. Scopul psihanalizei nu consta doar din a ajuta pe pacient sa rezolve o anumita problema specifica, ci mai degraba sa-si puna in actiune resursele psihice pe baza carora va putea face fata oricarei probleme de natura emotionala. Odata ce s-a obtinut "insight-ul" pacientul trebuie sa devina capabil sa faca fata unor prob1eme diferite de viata. Acesta este procesul psihoterapeutic de reeducare. Psihanalistii considera ca acest proces este posibil dupa ce pacientii si-au examinat, constientizat si inteles propriile probleme si reactii. Atata timp cat psihanaliza este considerata o terapie de reconstructie a personalitatii si nu una centrata pe simptom, este necesar ca o cura sa aiba ca efect schimbari in sfera personalitatii. Un studiu realizat de Obendorf (eit. Watson, 1963) pe baza unor chestionare a demonstrat si rezultatele terapiei analitice sunt pertinente cand: pacientul dobandeste capacitatea de a-si aceepta sexualitatea; obtine o mai buna adaptare sociala; dobandeste intelegerea mecanismelor care stau la baza dificultiitilor sale actuale. Dupa Lorand (eit. Watson, 1963) alte criterii ar fi: reducerea tendintei de a deveni anxios, de a avea comportamente regresive, de a evita realitatea; dezvoltarea unor atitudini pozitive de toleranta si acceptare a celorlalti. Disparitia amneziei infantile este considerata de unii autori un indicator important al succesului curei psihanalitice. Daca subiectul mai pastreaza amnezie referitoare la perioada primilor cinci ani de viata, atunci analiza nu este considerata completa. Asupra acestui criteriu exista astazi discutii. Este importanta, de asemenea, dizolvarea relatiei transferului care s-a dovedit operativa pe parcursul desfasurarii analizei. Atata timp cat subiectul mai are relatii de tip infantil cu un parinte sau cu o figura parentala reprezentata de psihanalist cel analizat ramane in continuare infantil sub aspect emotional. In conc1uzie, putem spune ca in psihanaliza procesul psihoterapeutic functioneaza, in principal, pe baza a trei aspecte - mecanisme; abreactia sau descarcarea emotionala (catharsisul);

 insight-ul sau intelegerea imediata a problemelor; aparitia constientizarii unor cotinuturi de natura inconstienta(a amintirilor refulate, amintiri ce apartin mai ales copilariei).