CZU: 617:616-053.

2(082) A 88

ISSN: 1857-0631

Asociatia Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu

Natalia Gheorghiu Pediatric Surgeons Association

Colegiul de redacie
Redactor ef:
Redactor responsabil: Redactori coordonatori: Redactor literar:
Eva GUDUMAC - Academician al A..M., dr. hab. med., profesor universitar, Om emerit Moroz Petru Babuci Veaceslav Jalb Alexandru Iaco Rodica

Membrii colegiului redacional:

Ababii Ion (Chiinu, Republica Moldova) Aprodu Gabriel (Iai, Romnia) Bataev Saidhasan (Moscova, Rusia) Bernic Jana (Chiinu, Republica Moldova) Ciubotaru Anatol (Chiinu, Republica Moldova) Curajos Boris (Chiinu, Republica Moldova) Ghidirim Gheorghe (Chiinu, Republica Moldova) Gorbaceov Oleg (Moscova, Rusia) Goia Dan (Iai, Romnia) Hncu Gheorghe (Chiinu, Republica Moldova) Lucrrile prezentate au fost recenzate.
Lucrrile sunt publicate n redacia autorilor. Responsabilitatea pentru coninutul lucrrilor revine n exclusivitate autorilor.
DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAIONALE A CRII Asociaia Chirurgilor Pediatri Univ. din Rep. Moldova. Anale tiinifice = Scientific Annals / Asoc. Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu; col. red.: Eva Gudumac (red. ef); red. res.: Moroz Petru; red. coord.: Babuci Veaceslav, Jalb Alexandru. Ch.: Asoc. Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu, 2010 (CEP Medicin). ISBN 978-9975-9807-2-2. ISSN 1857-0631. Vol. 13. 2010 88 p. Rez.: lb. eng., rus. Bibliogr. la sfritul art. 250 ex. ISBN 978-9975-9807-8-4 - - 1. Chirurgie pediatric. 2. Pediatrie Chirurgie. 3. Asociaia Chirurgilor Pediatri Natalia Gheorghiu. 617:616-053.2(082) A88

Hotineanu Vladimir (Chiinu, Republica Moldova) Pesamosca Alexandru (Bucureti, Romnia) Radilov Vladimir (Chiinu, Republica Moldova) Razumovskii Alexandr (Moscova, Rusia) avga Nicolae (Chiinu, Republica Moldova) brn Constantin (Chiinu, Republica Moldova) Tnase Adrian (Chiinu, Republica Moldova) epeneu Pavel (Timioara, Romnia) Tica Constantin (Constana, Romnia)

Varianta online: http://www.acpmd.org/ ISBN 978-9975-9807-2-2 ISBN 978-9975-9807-8-4 Chiinu 2010

Eva Gudumac, Jana Bernic, Irina Livi, Virgil Petrovici Dificulti n diagnosticul diferenial al afeciunilor chirurgicale abdominale la copil Eva Gudumac, Irina Livi, Jana Bernic Teratom mediastinal prezentare de caz clinic Revenco Ina Infecia chirurgical acut la copil. Aspecte de diagnostic i tratament (revista literaturii) Eva Gudumac, Alina Dnil Particulariti n conduita medico-chirurgical n malformaiile congenitale bronho-pulmonare la copil. Vicol Gh., Priscaru Olesea, Ciudin Doina, Monul S. Degerturile la copii. Metode de tratament chirurgical Vicol Gh., Priscaru O., Taucci O. Principii de prevenire i tratament medical al complicaiilor arsurilor la copii Eva Gudumac, Angela Maniuc, Vera Dzero, Natalia Siniina Sindromul Debr Fibiger Gierke i impactul su asupra prognosticului la 2 pacieni cu malformaii multiple congenitale Gheorghe Hncu Hipertensiunea portal la copil. Opiuni terapeutice Eva Gudumac, Natalia Cojuneanu Erori de diagnostic i tratament n peritonita acut la copil Celac Victoria, Bernic Jana Rolul modificrilor proteinilor plasmatice n evoluia clinic a uropatiilor malformative Celac V.I., Curajos B.M., Bernic J.V., Curajos A.B., Zaharia I.G. Evaluarea eficienei tratamentului medico-chirurgical n uropatiile malformative Celac Victoria Analiza tratamentului chirurgical n hidronefroz congenital la copil Moroz P., Sandrosean Argentina, Sandrosean Iu., Stati L., Popa M. Fracturi de astragal la copil avga N.G., avga N.N. Corecia deformaiilor scoliotice infantile displazice lombare la copii cu ajutorul construciilor polisegmentare Florin-Daniel Enache, Constantin Tica, Iulian Meter Osteosinteza elastic centromedular cu focar nchis a fracturilor de antebra la copil Litovcenco A.I. Sindroamele cognitiv-afective la copii cu tumori cerebelare (Revista literaturii) Litovcenco A.I. Dinamica dereglrilor cognitiv-afective la copii cu tumori cerebelare sub influena tratamentului chirurgical Svetlana Diacova Corelaii clinico-funcionale i morfopatologice n otita medie adeziv la copii Cazacu A. RMN angiografia cu rezoluie temporal n evaluarea diametrului valvei pulmonare la pacienii cu homogrefe decelularizate implantate n poziie de arter pulmonar Gudumac Eva, Jalb A. Actualiti n managementul medico-chirurgical al hidatidozei hepatice la copil Petrovici V. , Sinina Lilia , Samciuc t. Asistena de morfopatologiei clinic n pediatrie, obstetric i ginecologie n cadrul procesului clinico-diagnostic al ocrotirii sntii n Republica Moldova
1,2 2 2

3 6 9 12 14 17 20 25 27 33 36 39 43 46 48 52 55 61

64

67 76

Eva Gudumac, Jana Bernic, Irina Livi, Virgil Petrovici DIFICULTI N DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL AFECIUNILOR CHIRURGICALE ABDOMINALE LA COPIL. - Caz clinic Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric
Summary
DIFFICULTIES IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ABDOMINAL DISEASES IN CHILDREN

The article presents a case of a patient with torsion of an ovarian cyst simulating a clinic of intestinal obstruction.

Prezentarea cazului clinic. Pacienta G. n vrst de 11 ani, este internat n Centrul Naional tiinificopractic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu pe 3.10.2010, ora 2300 n mod urgent cu diagnosticul de ocluzie intestinal mecanic aderenial. Motivele internrii abdomen acut chirurgical. Istoricul bolii: Pacienta G. acuz dureri abdominale, greuri, vome repetate, lipsa scaunului peste 30 de ore. Din antecedentele personale este cunoscut c pe 3.09.10 fetia sub anestezie general a suportat o intervenie chirurgical, la care s-a practicat apendicectomiea cu bont nfundat n bursa cecului i rezectarea diverticulului Meckele cu bont nfundat n bursa ileonului. Imediat postoperator pacienta continua a s acuze accese de dureri abdominale de o intensitate ca la debutul bolii. Cu alterarea strii generale pacienta este internat n Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu. Examenul clinic ne pune n faa unei bolnave deshidratate care prezint regurgitaii, vrsturi bilioase, dureri abdominale cu caracter colicativ, absena tranzitului intestinal, nu emite gaze. Tegumente i mucoase palide, limba saburat. Abdomenul distensiat, nu particip n actul de respiraie, defans muscular moderat. La tueul rectal mase fecale, palparea bimanual a abdomenului sensibil n special pe dreapta. Ecografia i radiografia abdominal pe gol relev o aeraie moderat a anselor intestinale i lipsa nivelurilor hidroaerice.(Fig. 1) Avnd n vedere antecedentele personale patologice, endotoxicoza de gradul II-III, deshidratarea, pacienta s-a internat n departamentul de terapie intensiv n clinica noastr pentru efectuarea unei medicaii de repleie volemic, metabolic i examinare paraclinic.

Fig. 1. Radiografie panoramic a bolnavului G.

Explorri paraclinice. Examene de laborator. Hemoleucograma: hemoglobin 124 g/l; eritrocite 3,9; hematocritul 0,37; leucocite 7,0; nesegmentate 18; segmentate 76; eozinofile 0; limfocite 4; monocite 2; VSH 27. Grupa de snge B(III), Rh (+). Biochimia sngelui: proteina total 68,1 g/l; protrombina 83%; fibrinogenul 2,66 mg/l; ureea 2,5; bilirubin 7,4-0-7,4; K 4, 4; Na 136,4; Ca 2,18; ALT -0,16; AST 0,2. Reactanii de faz acut VSH, proteina C reactiv, alfa 1 antitripsina, interleukina 1, TNF, enzimele proteolice au avut valori crescute la aceast etap.

Urograma: urina galben, transparent, densitatea 1010, reacie acid, protein negativ, leucocite -0-3, eritrocite -0-1 n cmpul de vedere. Tranzitul baritat digestiv pune n eviden multiple niveluri hidro-aerice i stopajul masei baritate (Fig.2).

Fig. 4. Bolnava G.- chist ovarian torsionat pe dreapta

Fig. 2. Radiografie tractului digestiv cu mas baritat a bolnavului G

Pe baza examenului clinic, paraclinic, a investigaiior imagistice, se stabilete diagnosticul preoperator: ocluzie intestinal cu sindrom de iritaie peritoneal. Rezolvarea cazului: cu intubaie orotraheal s-a practicat relaparotomia median inferioar. La deschiderea cavitii abdominale s-a eliminat 500 ml de lichid hemoragic (Fig. 3).

Fig.5. Bolnavul G. Diverticulul Meckel rezectat

Fig. 3. Bolnava G.- lichid la deschiderea cavitii abdominale Fig.6. Bolnavul G. Ovarul stng

La explorarea organelor pelviene se evideniaz o formaiune chistic care prezint un chist ovarian pe dreapta cu dimensiuni 10/18/20 cm, de culoare viinie, cu torsie la 720 mpreun cu trompa uterin.(Fig. 4) Formaiunea dat a fost nlturat n bloc pn la unghiul uterin cu peritonezarea ultimului. Ovarul i trompa contralateral fr schimbri patologice.(Fig. 6) La explorarea organelor cavitii abdominale a fost decelat bontul apendicular, iar la distana de 30cm. de la jonciunea ileocecal bontul diverticulului Meckel implantat n bursa ileonului. (Fig. 5) S-a practicat lavajul cavitii peritoneale cu 200ml. Sol. Acidi Aminocapronici, se plaseaz drenaj de lam de mnu prin contraapertur i refacerea planurilor anatomice.

Piesa operatorie are aspectul din Fig.7a - trompa uterin edemat, ngroat, de culoare viinie ntunecat, chist ovarian de culoare viinie (Fig.7b), care const din cteva chisturi cu lichid hemoragic i un chist paraovarian cu diametru aproximativ de 3,5 cm (Fig.7c). Examenul histologic evideniaz un chist ovarian. (Fig.8) Evoluia postoperatorie a fost favorabil, administrndu-se tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic, antalgice, profilaxie antibiotic, cu reluarea tranzitului intestinal n ziua 2 postoperator,

bolnava prsind spitalul la 9 zi postoperator chirurgical vindecat.

b
1.

2.

c
Fig. 7. Macropreparat a bolnavului G

a
3.

Examenele de laborator efectuate la externare relev hemoglobin 102 g/l; eritrocitele 3,2; hematocritul

0,3; leucocitele 8,8; nesegmentate 16; segmentate 78; eozinofile 0; limfocite 6; monocite 6; VSH 4. Ecografia abdominal colecii lichidiene sau careva formaiuni patologice n-a depistat. La o lun de la intervenie, bolnava este asimptomatic i nu prezint careva acuze. Discuii. Afeciunile chirurgicale acute abdominale la copii constituie una din cele mai complicate n aspect diagnostic. O multitudine de afectiari chirurgicale la copil se manifest prin simptomul de durerii, iar patologiile date necesit o difereniere prompt, rapid, un diagnostic corect, corecie chirurgical individual de la caz la caz. n cazul dat manifestrile clinice ale torsiei chistului ovarian au fost similare cu cele ale apendicitei acute, peritonitei, ocluziei intestinale, diverticulitei. Din studiului nostru mai distingem un fapt esenial: n cazul unei laparatomii n baza apendicitei acute, n special la fete, se cere o explorare atent a organelor pelviene. Dificulti ale diagnosticului pot fi i din cauza unor erori de interpretare a tabloului clinic i paraclinic al afeciunilor acute abdominale, imposibilitatea deseori de palpare a torsiei acute a chistului ovarian la copil. Concluzii: Una din problemele eseniale ale abdomenului acut la copil este stabilirea diagnosticului i a deciziei momentului operator; Polimorfismul manifestrilor clinice, paraclinice, imagistice moderne, a testelor biologice pot servica cauze i favoriza dificultile diagnostice ale afeciunelor abdominale; Erorile de interpretare a tabelului clinic i paraclinic creeaz insele dificulti probleme de diagnostic, tratament chirurgical i pot fi urmate de un ir de complicaii grave care necesit intervenii chirurgicale repetate.

Fig. 8. Examenul histologic al bolnavului G. BIBLIOGRAFIE 1. .., .., .. , , , 3(3) 2006; 2. .. , , 6(7)2006; 3. .., .., .. , , 1988, . 416; 4. .., .., .. . , ii ii, 11, 12, 2004, 72-73; 5. .., .., .., .. , , , 2003, . 282; 6. .., .. , , 1977, 247; 7. Schiefers E.W., Gerometta P, Doebler L. Postoperative ileus. Clinical aspects and surgical treatment. Chirurg, 1980, V 51, S 4, p.202-206; 8. Bennet G.L., Birnbaum B.A., Baltazar E.I. CT of Meckels diverticulitis in 11 patients. Am. I. Roentgenolog, 2004, 182:625-9; 9. Morrow S.E., Newman K. D. Current management of appendicitis, Sem. Pediatr. Surg., 2007, 16:34-40.

Eva Gudumac, Irina Livi, Jana Bernic

TERATOM MEDIASTINAL PREZENTARE DE CAZ CLINIC

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric
Summary
MEDIASTINAL TERATOMA - A CLINICAL CASE.

The article presents a case of a patient with clinical and imaging sings of tumor in the anterior-upper mediastinum, which compresses and displaces the major blood vessels of the heart and upper lobe of left lung. The tumor was removed together with the capsule by left thoracotomy, and histological examination determined - mature teratoma.

, . , - .

Prezentare de caz. Prezentm cazul unui bieel C. n vrsta de 4 luni, care se interneaz n Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu pe 9.10.2010 (fia medical 7384) pentru tumor mediastinal. Istoricul bolii. Afirmativ, de aproximativ 21 zile au aprut crize de tuse de iritaie, seac, dispnee pronunat, tahicardie, sindrom de compresiune vascular (de cava superioar, trunchi brahiocefalic, aort, cu edemul feei, turgesena venelor jugulare i de vena i artera pulmonar (compresiune venei pulmonare pe stnga cu cianoz, raluri, revrsat pleural), sindrom de compresiune esofagian (disfagie). Cu trei zile naintea nternrii crete dispneea, cianoza. A fost transferat n Centrul Naional tiinificoPractic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu pentru elucidarea etiologic a volumului mediastinal i tratament chirurgical. Anticedente heredo-colaterale: - provine din prini tineri afirmativ sntoi; - nu exist boli cronice n familie. Anticedente fizeologice perinatale: este un copil provenit dup dou ncercri de fertilizare n vitro, care s-au finalizat cu avort spontan. Dup ase luni de la ultimul eec de nsmnare a fost constatat sarcina fizeologic, care n primul trimestru a fost cu iminena de avort spontan i care a fost tratat n staionar. Astfel, este un copil provenit din prima sarcin cu evoluie fizeologic, natere eutocic la 40 sptmni, n prezintaie cranian, GN=3950 g., TN=50 mm., icter fiziologic 4 zile, alimentat natural corespunztor vrstei, vaccinrile i vitaminizrile efectundu-se corect. Antecedente personale patologice - la 2 luni bronit acut. Condiii de via: satisfctoare. Examenul obiectiv pe sisteme la internare: Greutate 5,700 kg., temperatura 37,8C. Tegumente i nucoase palide, cianoz cefalic, edem al feei, gtului, turgesena venelor jugulare, tahicardie, suflu sistolic, sindroame de compresiune divers, anemie. Torace bombat pe stnga.

Aparat digestiv: Abdomen distensiat moderat, la palpare moale, fr careva formaiuni patologice. La percuie abdomenul i n rest, relaii abdominale normale. n vederea stabilirii diagnosticului s-au efectuat umtoarele investigaii paraclinice: Laborator: Grupa de snge A(I ), Rh (+) Hemoleucograma: Hb. 114 g/l; E. 3,7; Hematocritul 0,34; L. 4; nesegmentate 9; segmentate 30; eozinofile 0; limfocite 58; monocite 3; VSH 4mm. Biochimia sngelui: proteina total 67,7 g/l; protrombina 84%; fibrinogenul 2,44 mg/l; ureea 1,9; bilirubin 10,2-0-10,2; K 4, 35; Na 137; Ca 2,02; ALT -1,44; AST 1,04. Examen urin: culoare galben, transparent, densitatea 1012, reacia acid, protein negative, eritrocite 6-7 i leucocite 4-5 n cmpul de vedere, urai n cantiti mari, bacterii abs. Radiografiea toracic standard pune n eviden o imagine opac asimetric, preponderent n hemitoracele stnga cu contur bine delimitat, n mediastinul anterior superior, ventral de aorta ascendent, cu diamensiuni cca 70x70x60mm., su structura neomogen i cu calcificri. Formaiunea tumoral dat deplaseaz mediastinul spre dreapta i posterior. Sinusul anterior i lateral pe stnga opac. Concluzie: formaiune de volum a mediastinului superior. (Fig. 1) Echografie abdominal: ficatul lobul drept 54 mm., lobul stng 26 mm., contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea medie, vena port 3 mm., vezica biliar se depisteaz, pancreasul 5x5x5 mm, contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea medie, splina 39 mm., omogen. rinichiul drept 51x24 mm., rinichiul stng 51x25 mm, parenchimul 8 mm, bazinetele nu-s dilatate. n proeciea mediastinului se vizualizeaz o formaiune cu contur ters 41x40 mm., coninut solid, lichid n hemitorace pe stnga. CONCLUZIE: Ecografic date de formaiune de volum a mediastinului anterior. (Fig.2) Tomografia computerizat (CT) a organelor cutiei toracice (Fig.3) : n mediastinul superior anterior

preponderent pe stnga se determin o formaiune tumoral extins , bine conturat, neomogen, conine component lichidian 11UH, lipidic 135UH i multiple calcificri 245UH. Dimensiunile 60x70x92mm.

depistat. Sinusurile frenico-costale sunt libere. Hemidiafragmele nu prezint modificri.Cordul este avansat deplasat spre stnga.

Fig.1. Pacientul C. Radiografia cutiei toracice

Fig.3. Pacientul C. Tomografie computerizat cu angiografie i bronhografie

Fig. 2. Pacientul C. tabloul ecografic toracic

Dup contrastare semne de acumulare a substantei de contrast nu sunt. Se constat deplasarea avansat a organelor mediastinului posterior i spre dreapta cu compresia arborelui bronic. Lobul superior a pulmonului stng cu atelectazie, bazal pe stnga se determin atelectazie discoid S10. n proiecie S2 a pulmonului drept se vizualizeaz infiltraie pneumonica, broniile la acest nivel sunt perminabile. Vasele magistrale ale cordului sunt intacte. Bilateral se evideniaz hipopneumatizare pulmonar cu ingroarea septurilor interstiiale. Trahea, broniile principale i segmentare sunt comprimate i deplasate. Ganglionii limfatici madiastinali i bronhopulmonari mrii nu s-a

Bronhoscopia virtual a pus n evidena dereglri de permiabilitate a arborelui bronic la nivelul broniei superioare pe stnga. Concluzie: Formaiune extins a mediastinului superior anterior. Diagnostic diferenial: n cadrul tumorilor mediastinale din punct de vedere clinic pot intra n discuie: teratoame, lipoame, chist dermoid, adenopatie, limfogranulomatoas difuz, neurinom, ganglioneuroame,maladia Hodjkin, tumori nehodjkiniene, limfoblastoame, SIDA, etc. Tratamentul. Fiind considerat caz chirurgical, se decide pregtire preoperatorie, intervenie chirurgical, att n scop diagnostic, ct i terapeutic. Protocol operator: n anestezie general orotraheal se efectueaz toracotomiea latero-posterioar pe stnga n spaiul intercostal V. n hemitoracele pe stnga se gsete lichid i o formaiune tumoral de aproximativ 8x8x10 cm, incapsulat. Se procedeaz la

exterparea total a formaiunei tumorale. Hemostaz. Drenaj toracic cu tub de polietilen. Refacerea planurilor anatomice. (Fig. 4, 6)

a b
Fig.6. Pacientul C dup nlturarea tumorii mediastinale (a plmnul stng, b pericard) Fig.4. Pacientul C tumor la deschiderea cavitii pleurale i a pleurei mediastinale pe stnga i la explorare

Lichid gelatinos

Cartilaj

1. 2.

3.

Fig.5. Pacientul C. Macropreparat.

4. Examenul histopatologic al piesei chirurgicale: Macroscopic: formaiunea tumoral prezint o structura incapsulat, de culoare alb-surie. Formaiunea const dinte multiple chisturi cu lichid, gelatina, ct i conglomerate de esut dur i cartilaginos.(Fig.5) Microscopic a fost stabilit diagnosticul de teratom matur. Evoluie postoperatorie bun. Externat la a 12 zi postoperator.

5.

Discuii: Chisturile i tumorile mediastinale constituie 37%. Cazurile exacte care produc formaiunile tumorale nu sunt perfect cunoscute. Azarow et al (1993) indic c n ultimii 25 de ani greutatea specific a proceselor maligne mediastinale a crescut la copii de la 7 pn la 47% i predominn tumorile maligne neurogene. Este cunoscut c aproximativ o treime din tumorile mediastinale sunt diagnosticate la copii de vrsta mic (pn la 2 ani). La copii sub 2 ani simptomatologia tumorilor mediastinale este dominat de detres respiratorie marcat, care este prezint n scurt timp dup natere i se explic prin faptul c inelele traheale i bronice la copii mici uor se comprim, favoriznd modificri respiratorii. Concluzii: Teratoanele de diverse localizri, inclusive cele mediastinale sunt tumori rare i au o frecven de 2%; Majoritatea teratoamelor la natere sunt benigne cu o proporie de 8/1, iar dup 2 luni de via au raportul spre malignitate. Astfel, teratoamele ridic probleme de malignitate nc de la natere; Mortalitatea prin formaiuni maligne la copil ocup un loc important dup accidente, prematuritate i malformaii congenitale. Malignitatea se poate confirma prin dozarea alt alfa-fetoproteinei (AFP), glicoprotein sintezat n aria extraembrionar. Valori crescute ale AFP caracteriz teratoamele, limfangioamele, hidrops fetal, etc; Diagnosticul de formaiune tumoral este sugerat de datele anamnestice, manifestrile clinice, de explorri imagistice. Nu se va incepe un tratament specific fr un diagnostic de cercetudine, care este confirmat numai la examenul histopatologic; Tratamentul teratoamelor este n exclusivitate chirurgical. Avnd n vedere tendina spre malignizare, toate cazurile sunt considerate urgent medicale; Toi pacieni cu teratoame mature extirpate totalmente necesit o evaluare atent la distana pentru a evita recidivile i metastazarea.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3.

.., .. , -, 1996. .. / .. , .. , .. // . 2000. 6. . 24-27. .. / .. , .. // . 2003. 2. . 46-48.

4. 5.

.. , -, 2002. . . ( ), , 2009, 3.

Revenco Ina INFECIA CHIRURGICAL ACUT LA COPIL ASPECTE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT (REVISTA LITERATURII) Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Summary
ACUTE SURGICAL INFECTION IN CHILDREN ASPECTS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT (THE LITERATURE REVIEW)

The decision of a problem of acute surgical infection at children at the present stage represents a number of diagnostico-medical difficulties among which the most serious are connected with statement of the correct clinical diagnosis, definition of conservative treatment or indications for surgical intervention. A research objective is the analysis of features of diagnostics and medico-surgical treatment of children with the acute surgical infection, directed on improvement of medical efficiency and number reduction of recidive, complications.
( )

, , . - , , .

Actualitatea temei: Infecia chirurgical acut la copil prezint un interes din ce n ce mai mare n ultimii ani, datorit creterii frecvenei lor, precum i a unui numr mare de complicaii i decese [11]. Infecia chirurgical acut la copil, include noiuni ca: sepsis, oc septic, disfuncii multiorganice. Scopul studiului: ameliorarea rezultatelor tratamentului la pacienii cu infecii chirurgicale acute, datorit studierii etiologiei i a mecanismelor fiziopatologice. Evoluia infeciei chirurgicale acute la copil, clinic, este n strns legtur i cu sindromul inflamator sistemic acut, datorit cascadei activrii mediatorilor inflamaiei, a radicalilor liberi, derivai ai oxigenului, enzimelor proteolitice, etc [16]. Activarea cascadei complementului, scderea cantitii de proteine din plasm, depresia circulaiei, colapsul cardio-vascular, activarea cascadei coagulare- fibrinoliz, etc. pot crete riscul complicaiilor septice. Discuii: Numrul pacienilor cu aceste entiti nozologice sunt n continu cretere, rmnnd o problem dificil, cu o evoluie imprevizibil i deseori ireversibil. Astfel, se poate estima c circa 30% din decesele chirurgicale intraspitaliceti au la baz o cauz septic [11,17]. Tratamentul infeciilor chirurgicale acute a nregistrat progrese importante, ns rmne n continuare tema discuiilor n publicaiile de specialitate. Pentru infecia

chirurgical, tratamentul medico- chirurgical rmne o modalitate de tratament cu potenial curativ nalt. Infeciile chirurgicale acute la copil depind de caracterul procesului patologic, localizarea acestuia, agentul cauzal, complicaiile asociate, statutul biologic al pacientului. Un pericol de temut pentru sntatea public la nceputul secolul XXI l constituie faptul c viteza de elaborare de ctre microorganisme a rezistenei depete deja capacitatea medicilor de a crea noi generaii de preparate antimicrobiene [12,15]. Numrul mare de infecii chirurgicale acute la copil i diversitatea schemelor terapeutice au determinat efectuarea n ultimul deceniu a unor studii medicale mai aprofundate, delimitnd unele noiuni legate de strile infecioase (infecie, septicemie, sindrom septic, oc septic etc.), datele despre suportul biochimic i fiziopatologic. Astfel, au contribuit la conturarea unor concepte diagnostice i terapeutice ce se aplic i la momentul dat, precum i a strategiilor terapeutice de viitor [5,7,11]. Unul din frecventele mecanisme de boal rmne proliferarea microorganismelor n esuturile sterile, ducnd la procese de inflamaie locale i sistemice, care sunt urmate de o serie de manifestri generale, incluse sub denumirea de "sindrom septic". Este cert faptul c reacia inflamatorie local i sistemic are loc ca rezultat al aciunii dintre sistemul imun al pacientului i microbii ptruni n esuturi [1,5,6,12].

Studiile microbiologice recente au pus n eviden o schimbare radical a spectrului etiologic microbian n infecia chirurgical acut la copil. n anii 30-60 ai secolului trecut n etiologia infeciilor chirurgicale acute la copil a predominat flora Gram pozitiv n monocultur; pn n anii 80 s-a observat o cretere semnificativ a infeciei cu Gram negativi, iar n prezent pe prim plan se plaseaz asocierile de microbi [3,6,15]. Un alt grup de microorganisme cauzale de infectii chirurgicale acute la copil, deosebit de grave sunt anaerobii obligatorii, care prezint dificulti mai ales n stabilirea diagnosticului i indicarea antibioterapiei, ceea ce la rndul su reduce semnificativ sau anuleaz totalmente eficiena tratamentului administrat [15]. Spectrul microbiologic al agenilor cauzali ai infectiei chirurgicale acute la copil dup datele lui . 1999 este prezentat n Tabelul 1.1. Tabelul 1.1 Principalii ageni cauzali ai infectiei chirurgicale acute intraabdominale (dup . 1999)
Gram negativi Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Morganella morganii Pseudomonas aeruginosa Alte enterobacterii Gram pozitivi Anaerobi obligatorii Bacteroides fragilis Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Clostridium spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Lactobacillus spp.

Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp.

Este de menionat Conferina de consens din anul 1991 din Statele Unite la care au fost adoptate categoriile principale de clasificare a sepsisului (Tabelul 1.2), care ulterior au fost pe larg acceptate n Statele Unite i Europa. Tabelul 1.2 Semnele clinice i de laborator ale sindroamelor septice (dup R. Bone)
Sindrom Bacteriemie Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) Sepsis Sepsis sever oc septic Sindrom de insuficien multipl de organ (MOF) Semn Hemocultur pozitiv Temperatura corpului (>38C sau < 36C), tahicardie > 90 b/min., tahipnoe > 20 resp./min., leucopenie < 4 x 109/l sau leucocitoz > 12 x 109/l sau mai mult de 10% de forme tinere de neutrofile Reacie sistemic la infecie (SIRS + infecie documentat (hemocultur pozitiv)) Sepsis + disfuncie multipl de organ (MOD) Sepsis + disfuncie multipl de organ + hipotensiune arterial Compromiterea funciei organelor la bolnavul critic

Efectele sumare ale mediatorilor proinflamtorii determin reacia inflamatorie sistemic sau sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS). Acest sindrom are trei etape clinico-evolutive: I etap eliberarea local de citokine ca rspuns la traum sau infecie; II etap ptrunderea n patul vascular a unei cantiti mari de citokine i a endotoxinei; III etap generalizarea reaciei inflamatorii[2,8].

Pneumonia poate genera complicaii septice i MODS. Att datele clinice, ct i cele experimentale indic faptul c tratamentul pneumoniei bacteriene distructive la copil, care au o frecven de 15-30% din totalul pneumoniilor la copii i 47-52% n structura afeciunilor septico-purulente, suscit nc o serie de contraverse terapeutice [11,13]. Diagnosticul clinic al pneumoniei bacteriene distructive la copil, precum i tratamentul se confrunt n practic de dificulti variate, legate de caracterul neomogen al formelor clinice, precum i de existena unor forme asimptomatice. Pe locul II se plaseaz osteomielita acut hematogen, boal caracteristic organismului n cretere. Dei mortalitatea s-a redus cu 1-2% cazuri, supuraiile cronice, recidivele las amprente grave pe via, n peste 15 % cazuri. Rmne un subiect nerezolvat diagnosticul i tratamentul osteomielitei hematogene acute la copiii de vrst fraged. Formele atipice a osteomielitei hematogene acute la copiii de vrst fraged cauzeaz un procent mare a erorilor de diagnostic, aproximativ n 3360% din cazuri [8,14,17]. Un alt subiect, conform datelor din literatura de specialitate este peritonita purulent care asociaz modificri importante ale organismului n cretere. Printre factorii vulnerabili implicai n etiopatogenia peritonitei sunt endotoxinele, metaboliii bacterieni, enzimele, substanele biologic active, etc [2,16]. Substanele catabolismului modificat sporesc tulburrile microcirculatorii, hipoxia tisular, acidoza metabolic, care cauzeaz insuficiena mutiorganic, blocnd sistemele de detoxicare, de excreie i de imunoprotecie [16]. Tratamentul chirurgical const n: localizarea i nlturarea focarului de infecios. Volumul interveniei chirurgicale va fi minimal: apendecectomia, colicistectomia, rezecia intestinului necrotizat, suturarea sectoarelor deserorizate, absorbia coninutului din cavitatea abdominal, .a. Finalizarea interveniei chirurgicale se va efectua prin drenarea cavitii abdominale, suturarea plgii postoperatorii. Sfritul secolului XX a fost marcat de elaborarea unui grup noi de antibiotice cu un spectru larg de aciune carbapenemii. Totui din cauza toxicitii majore posibilitatea administrrii acestui remediu n special copiilor cu MOD i MODF este restrns.[8,10] n prezent a trecut cu succes fazele experienelor clinice meropenemul carbapenem cu spectru larg de aciune dar cu efecte toxice minime, proprieti ce permit administrarea lui la bolnavii septici n monoterapie cu o eficien considerabil [3,15]. Menionm c n literatura de specialitate exist o multitudine de lucrri tiinifice consacrate problemei antibioterapiei empirice combinate [1,4,9]. Majoritatea autorilor sunt de prerea c cea mai reuit asociere sunt cefalosporinele de generaia II-III cu aminoglocozide i metronidazol. Aceast combinaie acoper cel mai mare spectru microbian, iar componentele ei au un efect rapid bactericid i sunt relativ ieftine [2,7,12]. Dup decelarea i identificarea agentului patogen, determinarea antibiogramei, alegerea antibioticului eficient devine o sarcin mult mai uoar.

Totodat alegerea ntre monoterapie i terapia combinat rmne o problem discutabil care trebuie rezolvat n fiecare caz n parte. De rnd cu componentele menionate, pacientul cu un focar infectios, va include urmtoarelor masuri: terapia de dezintoxicare, preparate cu activitate reologic, antiproteaze, compui tiolici, imunomodulatori (plasm hiperimun, imunoglobuline); antioxidani, H2histaminoblocatori, oxigenoterapia .a. n cazul imposibilitii nutriiei enterale, suportul nutriional va consta din alimentare parenteral n faza acut, cu trecerea ct mai precoce la alimentare enteral. Opinii controversate n lumea medical trezete problema eficienei i oportunitii antibioterapiei profilactice preoperatorii. Protagonitii acestei msuri preventive susin c beneficiile acestei metode depesc daunele, la ce oponenii lor rspund prin studii care demonstreaz ineficacitatea acestei profilaxii. Pn la momentul de fa

nu s-a ajuns la un consens referitor la aceast problem [10,8]. Concluzie: Pn n prezent numeroase lucrri tiinifice sunt dedicate problemei infectiilor chirurgicale acute la copil. Dar, persistena mortalitii i morbiditii nalte prin acestea, impactul medico-social i economic major, determinat de tratamentul costisitor i rata nalt de invalidizare, impun necesitatea efecturii unor noi studii asupra mecanismelor patofiziologice de dezvoltare a infectiilor chirurgicale acute la copil, pentru optimizarea managementului medico-chirurgical la aceast categorie de pacieni. Astfel autorii conchid c tratamentul curativ urmrete s corecteze mecanismele fiziopatologiei, ce stau la baza MODS-ului, prin corectarea rapid a strilor de oc, prevenirea infeciei nozocomiale la pacienii imunocompromii i prin tratarea ct mai precoce a focarelor septice.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Andersen B.R., Kallehave F.L., Andersen H.K. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst. Rev., 2003, (2):CD001439. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical. Bucure ti. 2001. p. 2116-2153 Bekmeur F., Methods of surgical management of community acquired peritonites in children. Ann. Fr. Ansteh. Reanim. 2000. Nov. 20 suppl. 2. p.403 410 Brook I. Anaerobic infections in children. Microbes Infect., 2002 Oct., 4(12):1271-1280. Brook I. Microbiology and management of intra-abdominal infections in children. Pediatr. Int., 2003 Apr., 45(2):123-129. Caksen H., Osturk M.K., Uzu K., Yuksel S., Ustumbas H.B., Pulmonary complications in patients with staphylococcal sepsis. Pedatr.int. 2000, 42 (3) p. 268- 271 Chiotan N., Setlacec D. Probleme actuale ale infeciilor chirurgicale. Editura Naional, Bucureti, 2000, 807 p. Funariu Gh., Chirurgia abdominal. Bucure ti. 2002. p. 481 Gabriel Aprodu. Chirurgie pediatric. 2010. p.123-131 Goia D.G. Osteoartrita acut septic coxo-femural. Patologia ortopedic a oldului la copil. Ia i. 2005. P.130-150 Gudumac E.M., Babuci V. Boli chirurgicale ale copilului. Chi inu. 2004. p. 271 Gwynne-Jones D.P., Stott N.S. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a cause of musculoskeletal sepsis in children. J. Pediatr. Orthop., 1999 May-Jun., 19(3):413-416. Purcaru F., Georgescu S. Sepsis. oc septic. Disfuncii multiorganice (MODS). Craiova. 2000. p.314 Spnu A. Chirurgie. Chi inu. 2000, p.732 Yogaraj J.S., Elward A.M., Fraser V.J. Rate, risk factors, and outcomes of nosocomial primary bloodstream infection in pediatric intensive care unit patients. Pediatrics, 2002 Sep., 110(3):481-485. Zinkin A.N., Sergeev M.M., Gornostaev A.A. Syndrome of systemic inflammatory response in children with septic pyogenic complications of rhinosinusitis. Anestiziol. Reanimatol. 2003 Jan.- Feb. (1). P. 48-51 .. . . 1998. . 296-298.

Eva Gudumac, Alina Dnil

PARTICULARITI N CONDUITA MEDICO-CHIRURGICAL N MALFORMAIILE CONGENITALE BRONHO-PULMONARE LA COPIL. (PREZENTARE DE CAZ CLINIC)

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Academicean Natalia Gheorghiu Summary MEDICAL AND SURGICAL PECULIARITIES IN CONGENITAL BRONCHOPULMONARY MALFORMATIONS IN CHILDREN (CLINICAL CASE) Authors of this article describe a rare case of agenesia of left pulmonary arteria and pay attention to difficulties in the diagnosis of this anomaly. - - ( ) A , . Prezentare de caz. Pacientul n vrst de 14 ani a fost internat n secia chirurgie toraco-abdominal a Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie pediatric Academicean Natalia Gheorghiu, pentru examinare, stabilirea diagnostcului i tratament. Motivele internrii proces cronic bronho-pulmonar asociat cu malformaie traheo-brono-pulmonar i vasculare pulmonare. Antecedente personale fiziologice: copil de la I sarcin gemelar monozigoi, GN 1890g., icter fiziologic, alimentatie mixt (natural i artificial), vaccinat conform programului, de la prini practic sntoi. Din primele luni de via copilul a manifestat infecii respiratorii de 5-6 ori pe an (bronite i pneumonii), dominate de stri febrile, endotoxicoz gradul II-III, dispnee, tuse productiv, motive pentru care a urmat tratament medical n condiii de ambulator. Examenul pe aparate i sisteme: Hemoleucograma: Hb 104g/l, Er 3,6 10/l Leu 4,2 109/l Analiza general de urin, examenul biochimicprobele hepatice norma. Electrocardiografie: Ritm sinusal neregulat, predispis la bradicardie, AE cu deviere spre dreapta. Bloc parial de ramur dreapt a fasciculului His. Semne de hipertrofie a ventricolului drept. Fibrogastroduodenoscopie: Gastroduodenopatie eritematoas sever, reflux duodeno-gastro-esofagia total. Ecocardiografic: Extrasistolie. Dilatare uoar a cavitilor drepte a cordului. Cordaj fals n ventricolul stng. Insuficien tricuspidal gr.II. PSAP-46mm hipertensiune pulmonar moderat. Spirograma: disfuncie ventilatorie extern restrictiv gr.III. Tulburri obstructive severe. Scintigrafie hepatic: afectare difuz hepatic, hepatosplenomagelie. Scintigrafie pulmonar: pulmonul drept mrit compensator n dimensiuni, fr dereglri de perfuzie, pulmonul stng nu se vizualizeaz, se apreciez doar o nensemnat acumulare de fon a a radiofarmaceuticului (Fig. 1).

Fig. 1. Scintigrafie pulmonar (explicaie n text)

Tomografie computerizat a cutiei toracice efectuat in faza nativa si arteriala cu reconstructii MPR, VRT. Se deceleaz: micsorarea in volum a hemitoracelui pe stinga, cupola hemidiafragnului sting ascensionata, iar spaiile intercostale moderat ingustate. S-a constatat atrezia bronhiei principale superioare a pulmonului stang, organele mediastinale deplasate accentuat pe stanga, desenul pulmonar pe stanga srac, hilul pulmonar stng este micsorat, fara structur, acoperit cu organele mediastinale. Bronhia inferioara cu aspect normal. Segmentele lobului inferior sunt aerate. Plmnul drept cu

structur hipertransparent in SI, S2. Umbra hilar dilatat, desenul vascular accentuat. Focare infiltrative sau formatiuni patologice nu s-au depistat. Traheea, bronsiile principale si segmentare au traseu obisnuit, permiabile pe parcurs (Fig. 2).

Contrastarea rapid cu bolus indic la o contrastare suficienta a aortei si trunchiului pulmonar. Procedeele efectuate pe imaginele obtinute prin reconstructii MPR, VRT si 3D au evideniat urmatoarele aspecte: hipoplazia ramurei superioare a arterei pulmonare drepte, venele pulmonare(3) drepte emergeaza de la atriul stang cu un trunchi comun. Pe stanga se vizualizeaza agenezia arterei pulmonare, artera pulmonar stng pornete sub form de colateral de la trunchiul comun al arterei pulmonare drepte. Venele pulmonare stangi clar nu se evidentiaza, contrastarea lor este insufucienta (Fig. 3). Prelucrarea computerizat a informaiei tomagrafice n reconstrucie virtual a pus n eviden imagini 3D, vizualizarea n detalii a structurii anatomice (Fig. 4.).

Fig. 2. Tomografie computerizat (explicaie n text).

Fig. 4. Tomografie computerizat. Angiopulmonografie. Reconstrucie virtual 3D

Fig. 3. Tomografie computerizat cu angiopulmonografie(explicaie n text).

Concluzie: n urma investigaiilor paraclinice diagnosticul a fost stabilit: hipoplazia plaminului sting, atrezie bronhului superior a plmnului stang, agenezia arterei pulmonare stangi. Prezena colateralei spre plmnul stng de la artera pulmonar dreapt, trunchi comun al venelor pulmonare drepte. Semne concludente de proces cronic bronho-pulmonar pe stinga. Tratament: s-a decis la etapa dat de iniiat tratamentul medical cu o evaluare atent a pacientului pentru o definitivare n continuare. Discuii. Malformaiile congenitale bronhopulmonare ocup un loc important n patologia pulmonar i constitue 4%-65% n structura patologiei bronhopulmonare cronice i 3-5% din totalul malformiilor existente la nou-nscut. La 1/3 din pacienii

cu malformaii bronhopulmonare sunt diagnosticate un ir de anomalii asociate cu cele ale cordului, sistemului reno-urinar, tractului digestiv, aparatului locomotor, fapt ce agraveaz evoluia lor. O importan major prezint afeciunile pulmonare congenitale pulmonare ca: vascularizaie sistemic parial, anevrisme arterio-venoase, agenezia arterei pulmonare etc. Agenezia arterei pulmonare este o malformaie congenital foarte rar ntlnit, i se asociaz cu aplazia i hipoplazia sever pulmonar, cu anomalii cardiace i a vaselor magistrale. Aceasta malformaie congenital tradeaz probleme de embriogenez n primele 3-4 sptmni de dezvoltare intrauterin, cnd arterele pulmonare se unesc cu trunchiul pulmonar i pulmonii n dezvoltare.

Astfel, agenezia izolat a arterei pulmonare cu formarea esutului pulmonar este descris n literatura de specialitate ca cazuistic. Diagnosticul acestei grave malformaii a devenit posibil datorit aplicrii n practic a angiopulmonografiei, mai cu seam cu prelucrare computerizat a rezultatelor tomografice. Agenezia izolat a unei artere pulmonare poate decurge asiptomatic sau s se manifeste prin insuficien respiratorie pronunat, edem pulmonar i alte dereglri bronhopulmonare, care ca rezultat duc la dezvoltarea unui proces cronic bronho-pulmonar. Putem conchide, c vor fi aduse n viitor date relevante din evaluarea pacientului i conduita chirurgical.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6.

. ,. . . . -, 1996 .201-213. .., .., .., .., ... . N 2-2000 c.58-59. .. . ., , 2 5, 2001, . 127. ., .., .., .,. .. . . , , , 2000, www.rmj.ru. . . . -, , 2001, .131-133. .., .. . , , 1988, .97-12.

Vicol Gh., Priscaru Olesea, Ciudin Doina, Monul S. DEGERTURILE LA COPII. METODE DE TRATAMENT CHIRURGICAL Catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric USMF Nicolae Testemianu IMSP SCRC Em.Coaga
Summary
FROSTBITES IN CHILDREN. METHODS OF SURGICAL TREATMENT

Frostbite, as a manifestation of trauma by local cooling, is currently ranging from 1 to 8% of injuries in peacetime. In this case, they are characterized by strong seasonality and are most common in regions with cold climate. The modern concept of aid for victims of cold induced trauma is based on the early diagnosis of frostbites and a pathogenetic approach to treatment. Rezumat Degerturile, ca o manifestare a traumei de rcire local, n prezent variaz de la 1 pn la 8% din traumele din timp de pace. n acest caz, ele sunt caracterizate printr-o sezonalitate puternic i sunt mai frecvente n regiunile cu climat rece. Concepia modern de ajutor pentru victimele traumei de rcire se bazeaz pe diagnosticarea precoce a degerturilor i pe abordarea patogenetic a tratamentului.

Actualitatea temei. Degerturile, ca o manifestare a traumei de rcire local, n prezent variaz de la 1 pn la 8% din traumele din timp de pace [1,9]. Cheltuielile materiale pentru tratarea pacienilor cu degerturi depesc n medie de 3 ori costul tratamentului pacienilor cu maladii generale chirurgicale [2,7]. Durata spitalizrii rmne foarte ridicat n cazul degerturilor de gradul III-IV, care variaz de la 30 pn la 80 de zile [3,4,11]. n multe cazuri (20-90%), degerturile puternice se sfresc cu invaliditate [2,5,10].

Concepia modern de ajutor pentru victimele traumei de rcire se bazeaz pe diagnosticarea precoce a degerturilor i pe abordarea patogenetic a tratamentului [6,7]. Intervenia chirurgical implic ndeprtarea esuturilor necrotice i formarea (imediat sau ntrziat) a ciotului membrului [4,5]. n cazul degerturii de gradul IV a prilor distale ale mnilor i ale picioarelor, probleme cu formarea cioturilor, legate de deficitul de esuturi moi, de obicei, nu apar. n cazul unei suprafee mai mari a leziunii necrotice, ncercarea de a nchide defectul postnecrectomic cu utilizarea esuturilor locale, l

determin pe chirurg de a realiza rezecii suplimentare ale structurilor osoase, fapt care afecteaz n cel mai negativ mod capacitatea de sprijin a ciotului piciorului sau funcionalitatea ciotului mnii. Toate acestea determin actualitatea utilizrii diferitelor operaii dermato-plastice pentru pacienii cu degerturi de gradul IV [8,10]. Discuii. Experiena noastr n tratarea extremitilor cu degerturi profunde a artat eficiena i relevana nalt a operaiilor dermato-plastice n tratamentul acestei categorii de pacieni [3,5]. Ca regul, problema nchiderii plastice a rnii postnecrectomice a ciotului se rezolv n mod individual: avnd n vedere mrimea i localizarea defectului, natura esutului n partea de jos a rnii, starea i rezervele plastice ale pielii din vecintate. Toate operaiile dermato-plastice de restaurare la pacienii cu degerturi au fost realizate la domolirea proceselor inflamatorii i la trecerea procesului de vindecare a rnilor n faza a II-a. Fr ndoial, de preferat sunt operaiile plastice locale, n care defectul provocat de ran este nchis cu o piele nrudit cu poriunea respectiv. Dar de multe ori dimensiunea rnii i rezervele plastice locale limitate ne determin s utilizm alte metode de reconstrucie plastic. Cea mai simpl i, n unele cazuri, cea mai eficient metod este considerat pe bun dreptate autodermoplastica rnii printr-o fie de piele liber divizat (0,25-0,5 mm grosime). Posibilitatea de nchidere momentan a rnilor extinse, simplitatea tehnic a operaiei, traumatizarea minim constituie meritele sigure ale metodei. Pe lng aceasta, un numr de deficiene importante de multe ori limiteaz sau chiar elimin definitiv utilizarea plasticii cu o fie de piele divizat la pacienii cu degerturi. (fig.1,2,3).

pacienii cu degerturi profunde sunt situate exact n aceste regiuni.

Fig. 2. Peste 12 zile dup trauma

Fig. 3. Peste 2 luni dup trauma.

Fig. 1. Bolnavul, 11 ani, cu diagnosticul:Degerturi gr. III-IV a ambelor labelor picioare. Peste 4 zile dup traum.

Faptul const n aceea c acest tip de plastic dermatologic nu poate restabili complet nveliul cutanat i, n consecin, utilizarea lui nu este cea mai recomandat pentru nchiderea rnilor amplasate pe suprafeele importante pentru sprijin, contact i funcionalitate, n cazul n care transplanturile sunt deseori dezirabile deja n perioada postoperatorie imediat. Majoritatea rnilor postnecrectomice la

O alternativ a plasticii dermatomice este nchiderea defectelor cauzate de rni cu fii de piele ntregi sau cu complexe de esuturi, extrase din prile ndeprtate ale corpului. Ca opunere alimentrii fiei divizate de piele cu substane de pe suprafaa rnit, pentru grefarea transplantatului de piele total (i cu att mai mult, complexului de esuturi transplantate) este nevoie de prezena vaselor de aprovizionare. n cazul plasticii defectului printr-o fie de piele total, extras din prile ndeprtate ale corpului (trunchi, membru opus, etc.), se utilizeaz n mod tradiional 2 variante: 1) un transplant liber nsoit de revascularizarea fiei prin metoda suprapunerii anastomozelor microvasculare; 2) plastica fiei printr-un pedicul temporar de alimentare (plastica italian). Cu toate aspectele sale pozitive, plastica cu fii pe baz de anastomoze microvasculare se efectueaz n cea mai mare parte n centre specializate i echipate tehnic, n care nimeresc pacienii cu degerturi. Plastica italian, n ciuda anumitor dezavantaje (poziia forat timp de 2-4 sptmni nainte de utilizarea pediculului de alimentare a fiei), se distinge printr-o simplitate tehnic i printr-o eficacitate nalt, ceea ce permite recomandarea utilizrii acesteia n condiiile departamentelor septice chirurgicale ale spitalelor oreneti, unde se trateaz principala cantitate a pacienilor afectai de o traum de rcire. Mai mult dect att, s observm faptul c succesul plasticii

italiene se bazeaz pe respectarea strict a anumitor principii chirurgicale: Selectarea locului de formare a transplantatului (la nchiderea defectelor pe cioturile tlpilor - suprafaa din spate a fluierului piciorului opus, n cazul defectelor ciotului mnii prile laterale ale abdomenului). Proporia dintre lungimea i limea fiei este calculat lund n considerare tipul ei de alimentare cu snge (de tip axial). Suprafaa receptiv (defectul traumatic al ciotului) este supus unui tratament chirurgical nsoit de excizia esutului de cicatrizare, de rezecia marginal localizat n partea de jos a structurilor osoase. Pentru a evita ntinderea, fia de piele transplantat trebuie s fie cu cel puin 10-15% mai mare dect dimensiunea rnii, n plus s aib o lungime suplimentar, avnd n vedere pediculul de alimentare. Pentru a forma anastomoze vasculare, care s fie suficiente pentru a alimenta ntreaga fie transplantat dup alturarea pediculului de alimentare, fia ar trebui iniial fixat de marginile defectului cauzat de ran nu mai puin dect cu din perimetrul su. Pentru a preveni punctul de inflexiune (compresie) a pediculului de alimentare temporar al transplantatului i tulburrile de circulaie legate de aceasta, trebuie s fie asigurat o fixare minuioas a membrului. Alturarea pediculului de alimentare al fiei trebuie fcut dup antrenamentul su preliminar (ncetarea periodic a fluxului sanguin prin vasele pediculului fiei prin fixarea unei cleme) i n absena unor tulburri circulatorii n el.
BIBLIOGRAFIE

Rana donatoare se nchide, de obicei, cu ajutorul pielii situat n jurul ei, datorit dermotensiunii momentane sau dozate. Vorbind despre aspectele pozitive ale plasticii cu fii transplantate din prile ndeprtate ale corpului, trebuie remarcat faptul c n cele din urm ele devin private de nervi. Ignorarea acestui fapt n perioada postoperatorie poate duce la consecine negative - i anume, la apariia de tulburri neurotrofice n regiunea fiei. n mod corespunztoar, pacientul trebuie s fie informat c, transplantul lipsit de sensibilitate necesit o atenie i o ngrijire suplimentar. i n acest caz, rezistena sa la ncrcturile mecanice nu va fi pus la ndoial. Concluzii: Astfel, la stadiul actual de dezvoltare a medicinii i chirurgiei, operaiile dermato-plastice sunt o component important a tratamentului complex al pacienilor cu degerturi. La alegerea tipului de operaie dermatoplastic, ar trebui s se acorde prioritate interveniilor chirurgicale plastice locale, ca celor mai fiabile i mai simple. Cu toate acestea, n condiii de lips de esuturi locale, singurele posibile devin variantele plasticii rnilor prin fii transplantate. Autodermoplastica prin fii divizate n cazul nchiderii rnilor cioturilor membrelor are limitri semnificative din cauza rezistenei sczute a transplantatului la ncrctura mecanic. n general, utilizarea judicioas i rezonabil a operaiilor dermatoplastice n cazul victimelor traumei de rcire permite ameliorarea rezultatelor tratamentului i reabilitrii medicale ale acestei categorii grave de pacieni.

.., .., .. // . 2000. 3. . 4243. 2. .. . .. ... , 2006. 25 . 3. .., .., .. / . . . . : . ., 2003. .1617. 4. .. . .:, 1988. 256 . 5. .., .., .. // . 2004. 6. . 4245. 6. .. , , . . . . . ., 1990. 7. Biem J., Koehncke N., Classen D., Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite // CMAJ. 2003 Feb 4; 168(3):30511. 8. Chen X.J., Xing J.P., Yao X.W. The reverse flow island flap nourished by sural nerve nutrition blood vessel for repair of severe frostbite of feet // Zhoghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2005 Jul; 21(4):26971. 9. Hassi J., Lehmuskallio E., Juhani J et al. Frostbite and other problems of skin expose to cold // Duodecin. 2005; 121(4):45461. 10. Molski M. Reconstruction of plantar regions with free radial forearm flaps after frostbite of both feet case report and literature review // Chir Narzadow Rushu Ortop Pol. 2002; 67(3):31721. 11. Patel N.N., Patel D.N. Frostbite // Am J Med. 2008 Sep; 121(9):7156. 1.

Vicol Gh., Priscaru O., Taucci O.

PRINCIPII DE PREVENIRE I TRATAMENT MEDICAL AL COMPLICAIILOR ARSURILOR LA COPII

Catedra de chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric USMF Nicolae Testemianu IMSP SCRC Em.Coaga
Summary
PRINCIPLES OF PREVENTION AND MEDICAL TREATMENT OF FROSTBITES COMPLICATIONS IN CHILDREN

The burn treatment results at child depend of many factors as the side, deep, surface of burn, childs age, co morbidities presence and the clinical-evolutive stage of the disease. Burns consequences are various, but the common anatomic base is the scars. Rezumat Rezultatele tratamentului n arsuri la copil depind de un ir de factori ca localizarea, profunzimea, suprafaa arsurii, vrsta copilului, prezena comorbiditilor ca i de stadiul clinico-evolutiv al bolii. Consecinele arsurilor sunt diverse, dar toate au comun substratul anatomic - cicatricile.

Actualitatea temei. Cicatricea apare ca urmare a plgilor primite n rezultatul aciunii mecanice, termice sau chimice, i care duce la pierderea sau distrugerea de substane. Rspunsul organismului la aceste procese este formarea de esut conjunctiv colagen. nlocuirea esutului nu este niciodat perfect i duce, n funcie de felul de substituie, la diferite tipuri de cicatrici. Prin vindecarea plgilor se presupune umplerea defectului pielii cu esut conjunctiv i epitelizarea ulterioar. n etapa final a procesului de cicatrizare se formeaz o cicatrice stabil. Aceast formaiune de esut conjunctiv este mai puin durabil, puin elastic i puin irigat cu snge. [2] Discuii. Exist dou tipuri de vindecare a plgilor: 1) primar - atunci cnd marginile netede, necontaminate ale pielii se adaptateaz, se petrece o vindecare rapid, totodat, are loc granularea i contracia plgii datorit formrii cicatricei, iar la periferia acesteia ncepe resorbia; 2) Secundar - n cazul n care granulaia nu este nsoit de resorbia cicatricei formate, n rezultat formndu-se o cicatrice patologic hipertrofic sau cheloid, ceea ce se observ n cele mai multe cazuri. Procesul de vindecare a rnilor este puin studiat. ns, chiar dac vindecarea plgilor n urma diverselor leziuni este diferit, putem distinge etape comune ale periodei de vindecare, care deseori se suprapun ntre ele: n faza exudativ plaga se nchide datorit sngelui revrsat; n faza de proliferare, esutul de granulaie este o barier n calea bacteriilor, el stimuleaz epitelizarea ulterioar i umple rana. Materialul nou format din fibroblati i fibre de colagen st la baza evoluiei benefice a fazei de vindecare. esutul conjunctiv, bogat n fibre de colagen, dar cu puine celule i vase sanguine, este format n principal din tesut de granulatie i este un esut cicatricial. Formarea de cicatrice ncepe de la fundul plgii, precum i de la marginile acesteia. n acelai timp ncepe contracie esutului cicatricial. Dimensiunea cicatricei depinde de grosimea i cantitatea esutui de granulaie.

Faza final a procesului de cicatrizare este epitalizarea. Exist multe cauze care duc la cicatrizri patologice, ns pn n prezent toate sunt insuficient studiate: factorii mecanici - vindecarea anormal a plgilor localizate n zone funcional-active; factorii localizrii - umr, zona sternului; particulariti rasiale i individuale culoare nchis a pielii, prul rocat; tulburri dismetabolice - diabet, ateroscleroz, deficiene de vitamine, hipoproteinemie; impactul unor factori fizici - raze ultraviolete, infectarea plgilor. Este necesar de difereniat cicatricele atrofice, hipertrofice si cheloide. Cicatricele atrofice sunt zbrcite, situate mai jos de nivelul pielei sntoase, apar atunci cnd rana se vindec lent i n acest caz se formeaz puine fibre de esut conjuctiv. Cheloidul este de fapt o formaiune tumoral, mamelonat, dens, mai ridicat dect nivelul pielii, de culoare roz cu nuan cianotic. Formaiunea este destul de dureroas, adesea nsoit de prurit. Cicatricea este mai larg dect baza sa i se extinde peste marginile pielii din jur. Cheloizii de obicei se formeaz n zona cu cea mai mare concentrare de melanocite i practic niciodat nu apare pe palme sau tlpi. Dinamica dezvoltare a cheloidului se caracterizeaz prin trei perioade: 1 - cretere rapid; 2 - stabilizarea proceselor de fibroblastogenez; 3 dezvoltarea invers. Toate aceste etape se finalizeaz timp de 1 - 3 ani. Procesele dezvoltrii inverse ale cicatricelor se caracterizeaz prin instabilitatea intensitii de cretere precum i prin particulariti individuale. Cheloidul matur dup finalizarea dezvoltrii sale inverse devine mai subtire, mai moale, mai palid i mai mobil. Acest fapt se datoreaz resorbiei cheloidului, preferenial din interior, la limita cu esutul subcutanat,

care formeaz un strat de tesut conjunctiv cu o reea capilar srac - aa numitul strat intermediar. Cicatricele hipertrofice sunt formaiuni groase, dense, cu suprafaa rugoas, acoperite de epiteliului descuamat, adesea cu fisuri. Cicatricele hipertrofice niciodat nu se extind n afara limitelor zonei afectate i se formeaz timp de 6-12 luni dup epitelizarea plgii. n formarea cicatricei hipertrofice un rol primordial l au doi factori de baz:1) defectul plgii de demensiuni mari i 2) traumatizarea permanent a cicatricei n zonele funcional active. Traumatizare permanent, fisurile i ulceraiile epidermei menine procesul inflamator cronic, care mpiedic nmuierea cicatricei. Cicatricele dup arsuri adesea sunt nsoite de procese purulent-inflamatorii, necrotice i alergice. Dermatozele ce apar n locul arsurilor au o evoluie rezistent-recidivant, n acest caz tratamentul medicamentos este puin eficient. Cicatricele complicate cu dermatoze pot fi amplasate pe orice parte a corpului, dar cel mai des n zonele expuse la traumatisme (articulaii), precum i n zonele cu irigare insuficient cu snge (regiunea gambei i cea plantar a piciorului). Este util s se fac distincia ntre dermatozele precoce i tardive. Dermatozele precoce se manifest prin formarea bulelor seroase subepidermale, acestea apar pe cicatricele imature cianotice. Traumatizarea accidental sau scrpinarea deschide poarta pentru ptrunderea infectiei. O problem mai dificil este dermatita tardiv care se dezvolt pe cicatricele patologice vechi deja formate. Acestea includ diferite tipuri de erupii pustuloase, eczematizarea, hiperkeratoza, focare supurativ-necrotice i ca manifestare extrem - ulcerele trofice. Utilizarea ndelungat a preparatelor medicamentoase provoac alergizarea esuturilor locale i dup o mbuntire temporar duce la o acutizare a dermatozelor cronice inflamatorii i alergice. Singura metod radical de tratament a dermatozelor tardive, care mai devreme sau mai trziu trec n ulcere trofice, este excizia radical a tuturor cicatricelor patologice cu esuturile modificate i plastia plgii cu gref de piele. Exist patru tipuri principale de consecine anatomofiziologice ale arsurilor: 1. deformare cicatrizant a pielii; 2. defect cicatriceal al esutului; 3. contractura articulaeii; 4. ulcer trofic dup arsur. nelegerea regularitii proceselor care au loc n cicatrice i nevoia de influen activ asupra lor determina caracterul tratamentului pacienilor ce au suferit de arsuri. [4] Este posibil i necesar de a influena n mod activ procesele de cretere excesiv a cicatricilor. E preferabil s ncepei tratamentul pn la apariia semnelor clinice de cicatrizare patologic i se impune un tratament de prevenire n toate cazurile n care este posibil creterea excesiv a cicatricelor.

Tratamentul conservativ este o etapa a tratamentului i const n pregtire pre-operatorie, care se va efectua continuu pn la luarea deciziei de a efectua intervenia chirurgical. nelegerea proceselor ce au loc n cicatrice, poate argumenta tiinific momentul oportun a efecturii interveniei chirurgicale. Este o tradiie deja ca pacienii s fie operai peste 1,5 - 2 ani dup vindecarea arsurilor, adic dup maturizarea i dezvoltarea invers a cicatricei. Acest lucru, n primul rnd, ofer cele mai bune condiii chirurgicale cicatricele se ndeprteaz uor prin stratul intermediar i, pe de alt parte, operatia nu va da un nou impuls pentru dezvoltarea rapid a cicatricii, fapt observat n cazul lezrii cicatricelor proaspete. 1. prezena insuficienei funcionale brusc pronunate cauzate de cicatrici (contracturi articulaiilor,gtului, rsturnarea pleoapelor); 2. atunci cnd este posibil de a elimina complet cicatricea cu plastica unimomentan simultan cu esuturile sntoase din zonele adiacente sau mai ndeprtate. n consecin, momentul interveniei chirurgicale necesit o abordare strict difereniat. Tratamentul medicamentos. n tratamentul arsurilor este utilizat pe scar larg Pirogenalul - un medicament derivat din celulele bacteriene. Pe lng proprietile pirogene mai are i proprieti anti-inflamatorii, desensibilizante, induce modificri de permeabilitate esuturilor i exercit un efect inhibitor asupra regenerrii i cicatrizprii. Administrarea sistematic a Pirogenalului reduce funciie plastice ale esutului conjunctiv i suprima formarea fibrelor de colagen. Pirogenalul este injectat intramuscular o dat pe zi, conform schemei, timp de 1,5-2 luni. Astfil se pot trata cicatricele imature pe parcursul unui an de la traumatizm. n tratamentul cicatricilor postcombustional este eficient Kenologul - 40, care are o activitate pronunat anti-inflamatorie i antialergic, activeaza colagenaza i reine formarea fibrelor de colagen. Aciunea medicamentului dureaz 1,5-2 luni, ceea ce determin frecvena de administrare. Doza unic maxim permis este de 160 mg. Tratamentului cu Kenolog - 40 snt supuse cicatricile cheloiede imature cu o suprafa de 20 cm2. Medicamentul fiind administrat direct n tesutul cicatricial. Actualmente n tratamentul cicatricilor patologice se utilizeaz preparatul Contractubex. Acesta conine urmtoarele ingrediente active: extract de ceap, heparin i alantoin i baza din serol nelipidic care este hidrosolubil i faciliteaz penetrarea substanelor active specifice menionate. [1] Astfel, eficacitatea terapeutic a preparatului este epiteliogen, fibrinolitic, desensibilizant, antiinflamatoare, antiproliferant i favorizeaz regenerarea. Preparatul se administreaz sub form de aplicaii externe pe cicatrici de 3 -4 ori pe zi timp de 4-5 luni.

A fost introdus n practica de prevenire i tratare a cicatricilor postcombustionale biosistemul profilactic Keratan. Biomaterialul posed activitate antioxidant i anti-inflamatorie, scade rapid edemul i inflamaia perifocal n zona afectat. n afar de reducerea semnificativ a termenilor de epitelizare a plgilor, Keratan previne formarea de tesut cicatricial brutal, servind ca matrice pentru procesele de regenerare a organismului. Preparatul este aplicat pe suprafaa pielii afectate de 3-5 ori pe zi timp de 3-5 luni i mai mult. Este cunoscut utilizarea pentru tratamentul de cicatrici postcombustionale a emplastrului din silicon Epi - Derm, care se aplic pe suprafaa cicatricelor de 1-2 ori pe zi, de la 2-4 sptmni pn la 4 luni. Dar din cauza costurilor ridicate, acest medicament n ara noastr nu este pe larg rspndit. [3] Fizioterapia. Impactul undelor electromagnetice asupra cicatricilor postcombustionale duce la deshidratarea esutului cicatricial, asigur transportul eficient de oxigen la nivelul utilizrii active n esuturi, mbuntete fluxul sangvin capilar prin eliberarea heparinei n snge. Cura de tratament const din proceduri zilnice timp de 15 zile, a cte 15-20 de minute fiecare. Este eficace n tratamentul cicatricilor i electroforeza cu lidaz, preparat enzimatic cu aciune ce se bazeaz pe depolimerizarea i hidrolizarea acidului hialuronic i condroitinsulfat, care faciliteaz resorbtia cicatricei. Durata tratamentului 15 procedee zilnice. Ultrasonografia cu hidrocortizon este utilizat pe scar larg pentru a preveni formarea de cicatrici cura dureaz 10-15 proceduri. Terapia de compresie. n ultimii ani, pentru a preveni formarea cicatricelor excesive dup arsuri, se utilizeaz mbrcmintea de compresie, realizat de msuri individuale, pentru fiecare parte a corpului. S-a stabilit c mbrcmintea este eficient dac presiunea creat este n limitele 25-40 mmHg/cm2, care este mai mare dect presiunea sngelui n capilare. Terapia de compresie ncepe cu presiunea de 15 mm Hg i crete treptat prin schimbarea bandajelor. Utilizarea pansamentelor compresive are scop preventiv i terapeutic, ca profilaxie snt aplicate dup plastia plgilor cu fisurarea pieli i dupa interveniile

reconstructive. n aceste cazuri, presiunea dozat este indicat peste 2 sptmni dup intervenia chirurgical, apoi fora de compresie este crescut treptat. Cu scop terapeutic compresia este utilizat la apariia creterii excesive a esutului cicatricial. Aplicarea pansamentelor compresive trebuie s nceap n etapele incipiente de dezvoltare a cicatricilor, atunci eficiena acestei metode este maxim. Compresia mpiedic cresterea si accelereaz maturizarea cicatrcelor patologice i transformarea grefelor de piele transplantate n esut epidermal funcional. Pentru a obine efectul terapeutic este necesar ca un bandaj compresiv s acioneze asupra cicatricei cel puin 23 de ore pe zi. Tratamentul ar trebui s fie ndelungat, uneori i 1,5-2 ani, pn la nivelarea cicatricei. Mecanismul de aciune al compresie este legat de ischemia esutului conjunctiv al cicatricei, care duce la modificri degenerative a fibroblatilor i accelerareaz procesul de maturare a cicatricei. Gimnastica curativ. Gimnastica curativ este indicat tuturor pacienilor, indiferent de localizarea i suprafaa arsurii. Exerciiile fizice cresc tonul general al sistemului nervos vegetativ i viteza fluxului sangvin, mbuntesc microcirculaia, au un efect pozitiv asupra funciei respiratorii, amelioreaz starea emoional, sunt un mijloc eficient de restabilire a funciilor aparatului locomotor. Concluzii. Metodele de prevenire i tratament al cicatricilor postcombustionale snt multiple, cele mai eficiente conform observrilor clinice fiind: Tratamentul medicamentos Fizioterapia Terapia de compresie Gimnastica curativ Metodele enumerate nu trebuie utilizate n mod izolat, cura de tratament fiind una complex, care mbin armonios ntreaga gam de metode farmacoterapeutice, fizioterapeutice i kinetoterapeutice, pentru a mbunti considerabil rezultatele de reabilitare a pacienilor dup arsuri.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3.

4.

.., .., .., .. "". - // . . , 2000. - .6-10. .. - //. . . " ".- , 2000.- .192. .. - "" "". - // . . - , 2000. - .49-50. .., .. - ( ). -, - ., 1984. 26 .

Eva Gudumac, Angela Maniuc, Vera Dzero, Natalia Siniina

SINDROMUL DEBR FIBIGER GIERKE I IMPACTUL SU ASUPRA PROGNOSTICULUI LA 2 PACIENI CU MALFORMAII MULTIPLE CONGENITALE PREZENTARE DE CAZURI CLINICE

Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric ,,N. Gheorghiu Cattedra de Chirurgie, Ortopedie, Anesteziologie Pediatrc a USMF,,N. Testemianu ef catedr Academician al A..R.M., dr.hab.t.med., professor universitar, Om emerit Eva Gudumac
Summary
DEBTRE-FIBIGER-GIERKE SYNDROME AND ITS IMPACT ON THE FORECAST IN TWO PATIENTS WITH MULTIPLE CONGENITAL MALFORMATIONS.

The goal of this communication is to relate our experience concerning two "Debr-Fibiger-Gierke-Sindrom" clinical cases, which were not apart but in patients with multiple congenital disease. The patients have needed surgical interventions at certain steps after a complex examination and a careful presurgical preparation, after that a specific postsurgical care with the registration of the positive results at the patient's state evolution, in both cases.
--

- -- , . , , .

Etiopatogenia sindromului este mult discutat. Descris incomplet de ctre J. Fibiger n 1905 i studiat de R. Debr i G. Semelaigne n 1925, cunoscut sub denumirea de ,, hiperplazie ceribriform congenital a suprarenalelor, ,,hiperplazie congenital a suprarenalelor cu pierdere de sare, ,,discorticism, ,,sindrom Pirie, ,,sindrom Jaudon, ,,hipo-mineralo-corticoidism, ,,pseudostenoz piloric cu pierdere de sare, ,,sindrom adrenogenital cu pierdere de sarepare a fi ntlnit relativ frecvent (conform statisticelor 1/5000) n patologia nounscutului, sugarului i copilului. Nediagnosticat i netratat de urgen n perioada de nou-nscut i sugar poate determina o mortalitate de 100%. Un diagnostic prompt, ns, i un tratament corect, duce la o supravieuire de 70-100 %. Teoria unanim admis astzi este tulburarea n sinteza cortizolului sau insuficiena acestuia i producerea excesiv a precursorilor si. n concepita actual, Sindromul Debr Fibiger apare ca fiind provocat de existena anomaliilor uneia din enzimele necesare sintezei de hidrocortizon 21 hidroxilaz. Nivelul sczut al hidrocortizonului n plasm stimuleaz secreia excesiv de ACTH de ctre hipofiz. Aceasta duce la hiperplazia glandelor suprarenale i la o ,,inundare a organismului cu hormoni precursori ai hidrocortizonului, cu funcie androgen excesiv, avnd drept consecin aciunea virilizant precoce a organismului; la fetie aceasta duce la apariia pseudohermafroditismului. Astfel sindromul Debr Fibiger este considerat o anomalie genetic (o eredopatie enzimatic endocrin), cu transmitere ereditar dup modul autosomal recesiv, cu caracter familial, cu frecvena mai mare la copiii de sex feminin. Examenul anatomopatologic evidenieaz leziuni importante i caracteristice ale glandelor suprarenale.

Capsulele suprarenale snt mult mrite n volum iar aspectul lor exterior este ca de ,,creer. Stratul glomerular (care elibereaz hormonii mineralocorticoizi cu rol foarte important n metabolismul apei i srii) este foarte slab dezvoltat. Zona fasciculat, ns, apare mult ngroat, iar cea reticular i mai ales stratul fetal (care elibereaz hormonii androgeni) sunt puternic hiperplaziate. Simptomatologie. Modificrile n aspectul i funcia suprarenalelor au drept consecin instalarea unui sndrom de insuficien corticosuprarenal, manifestat clinic prin vrsturi repetate, incoeribile, deshidratare acut, distrofiere rapid i tendina la coplaps. Vrsturile i pierderea masiv de clorur de sodiu prin urin ( ceea ce determin i o eliminare masiv de ap) explic deshidratarea acut sever. Anomaliile n dezvoltarea organelor genitale se explic prin hipersecreia de hormoni androgeni, datorit persistenei i hipertrofiei stratului fetal (expresia biologic a acestei hiperfuncii fiind eliminarea crescut de 17-cetosteroizi urinari). Vicierea funciei de metabolism ( lipidic i colesterolic) i a funciei antitoxice a zonei fasciculate explic, alturi de vrsturile grave i deshidratare, denutriia i sindromul toxic grav. Biologic sindromul se caracterizeaz prin hiponatriemie, hipocloremie, hiperkaliemie, eliminare urinar crescut de clorur de sodiu i de 17-cetosteroizi. Rareori sindromul Debr-Fibiger-Gierke debuteaz n primele zile de via, cu anorexie rebel, apatie, somnolen, pierdere n greutate i semne de distrofiere i deshidratare progresiv (vrsturile i diareea lipsind), facies gri-cenuiu, tendin la colaps. De obicei debuteaz dup un interval ,,liber(ca i stenoza hipertrofic congenital de pilor), de la ctevai zile pn maximum 12 sptmni(n medie ntre 7i 15 zile) cu : vrsturi repetate, abundente, rezistente la tratament medicamentos i dietetic; scaunele sunt

normale (de obicei exist constipaie); deshidratare acut grav cu pierdere mare i rapid n greutate; distrofiere rapid; crize de colaps acut circulator (element caracteristic) cu puls rapid; cianoz i rcirea extremitilor. Fenomenele progreseaz rapid i dac nu se intervine urgent cu tratament medical se ajunge la exitus. Anomaliile genitale - La fetie. De cele mai multe ori exist ambiguitatea organelor genitale externe pseudohermafroditism feminin masculinizarea fetielor putnd fi uneori complet, realiznd un fenotip masculin cu criptorhidie. Fetele prezint clitoris mrit, asemntor unui penis, iar pe faa ventral a clitorului au un singur orificiu uro-genital; nu exist orificiu vaginal extern, iar vaginul, adesea rudimentar, se deschide n uretr; labiile mici absente; labiile mari sunt asemenea uni scrot ,,despicat. Organele genitale interne pot avea aspect normal sau uneori, exist i o prostat alturi de ovare ,uter i trompe normale. La nou-nscui bieei se constat de obicei la natere organe genitale externe normale iar uneori un hipospadias sau criptorhidie. Ulterior ei pot prezenta virilizare precoce, cu macrogenitosomie i testicole voluminoase. Incidena mai crescut a sindromului la fetie este ns numai ,,aparent deoarece la bieei diagnosticul clinic este mai rar orientat, datorit dezvoltrii izosexuale genitale (normale). Examenele de laborator. Att la fete ct i la biei diagnosticul este precizat de tabloul bioumoral caracteristic. n plasm: hiponatriemie, hipocloremie, hiperkaliemie, hipoglicemie i hipocolesterolemie; activitatea reninei plasmatice este foarte scurt n formele severe; acidoza metabolic. In urin se constat : creterea important (20-30 mEq/l) a eliminrii de clorur de sodiu (de unde i denumirea de ,,diabet salin, ,,sindromul pierderii de sare); albuminurie; hematurie (inconstant). Diagnosticul va fi confirmat ulterior printrun tablou hormonal semnificativ, artnd creterea dinamicii urinare a 17-cetosteroizi ( cresc de la 1-2 mg/zi, valori normale, la 3-4 i chiar la 8mg/zi) i a pregnanetrionului (de la 1 mg/zi, valori normale, la 1,52mg/zi). n snge valorile hormonilor glucocorticoizi sunt sczute; ele nu cresc nici prin administrare de ACTH. Tratament. Metodele terapeutice propuse urmresc restabilirea echilibrului ionic (meninerea kaliemiei sub 5,5 mEq/l i natriemiei la peste 130 mEq/l. Se utilizeaz de ndat ce diagnosticul a fost precizat: Dezoxicorticosteron (hormon mineralocorticoid care acioneaz la nivelul tubilor renali, stimulnd retroresorbia sodiului i favoriznd eliminarea potasiului - Glucocorticoizi hemisuccinat de hidrocortizon, supercortizol, prednizon, 9-alfa-fluorohidrocortizon. NaCl n doze mari (pn la 5g/24 ore la sugari) att prin alimentaie ct i parenteral, n perfuzii de soluii hidroelectrolitice. Conform publicaiilor, sunt cazuri n care se obin rezultate foarte bune fr de administrare de mineralocorticoizi sau glucocorticoizi, ci numai NaCl 5 g/24 ore i uneori chiar mai mult de la vrsta de 1, 5 luni pe o anumit perioad.

Comunicarea dat are ca scop relatarea experienei noastre n 2 cazuri clinice cu ,,Disfuncie corticosuprarenal congenital forma viril cu sindromul pierderii de sare, care avea loc nu izolat ci la 2 pacieni cu malformaii congenitale multiple. Caz clinic 1. Pacientul de gen masculin internat primar n Centrul Naional tiinifico-Practic deChirurgie Pediatric ,,N. Gheorghiu n vrst de 24 ore de la natere n stare extrem de grav, manifestat clinic prin vome repetate; status neurologic n obnubilare, hipotonie muscular, hiporeflexie, ipt slab, fontanela anterioar hipotensiv; insuficien respiratorie grad 2-3 tahipnee 70-80 pe minut, actul respirator cu tiraj intercostal pronunat, dependent de O2, auscultativ n regiunile inferioare ale ariilor pulmonare respiraia diminuat bilateral, raluri crepitante bilateral; insuficien cardiovascular grad 2 tahyaritmie pn la 180 bti pe minut, cianoz perioral, periorbital, acrocianoz, tegumente marmorate, auscultativ zgomotele cardiace asurzite, suflu sistolic n toate punctele de auscultaie. Abdomenul mrit n volum, distenziat, cu proeminarea anselor intestinale pe peretele abdomenal, ficatul i splina dificil de palpat. Anusul i miciile absente la momentul internrii. A fost decelat malformaia aparatului locomotor (absena labei piciorului stng, agenezia gambei stngi, absena regiunii coccigiene a coloanei vertebrale). Aparatul urogenital prezenta hipertrofie penian, hipoplazia testicolului stng, criptorhidie pe dreapta. Anamnesticul perinatal releva naterea copilului de la 2 sarcin (prima sarcin finisat prin avort medical din cauza opririi n evoluie), care a decurs pe fon de gestoz, naterea prematur la 36 de sptmni cu o greutate la natere de 2.250g, scor Apgar 5/6 baluri. La internare pacientul a fost supus exploarrilor imagistice clieu radiologic a cutiei toracice i abdomenale, unde a fost decelat bronhopneumonia bilateral, ocluzia intestinal congenital inferioar; efectuat echografia organelor interne i rinichilor la care a fost depistat agenezia rinichiului stng extopiat i hidronefroza grad 4-5 a rinichiului pe dreapta. Paralel au fost colectate probele de laborator analiza general a sngelui Hb 188g/l, Er 5,8, Ht 0,55, L- 13,6, n-14, s-72, e-0, limfocite -11, monocite -3, VSH-2; analiza biochimic decela o hipoproteinemie proteina total 46,6g/l, ionograma K-4,83, Na -138, Ca 2,0. Lund n consideraie anamnasticul perinatal, datele clinice i exploarrile imagistice a fost stabilit diagnosticul de - Malformaii multiple congenitale. Ocluzie intestinal joas. Atrezia anorectal nalt. Agenezia 1/3 inferioare a gambei i labei piciorului stng, regiunii coccigiene a coloanei vertebrale. Agenezia rinichiului stng, megaureterohidronefroza grad 2-3 pe dreapta, hipertrofie penian, agenezia testicolului stng, criptorhidie pe dreapta. Pneumonie bilateral prin aspiraie. La dou ore de la internare, dup o pregtire preoperatorie, pacientul a fost supus interveniei chirurgicale sub anestezie general dup indicaii vitale: ,,

Laparotomie. Aplicarea sigmostomei n 2 evi. Anestezia a fost aplicat total i/v cu Sol Ketamini 5%, Sol Na Oxybutirati20%, Sol Fentanili 0, 0005 % i efect mioplegic la intubaie cu Sol. Ditillini1%, sport volemic cu coloizi, cristaloizi . Evoluia strii pacientului pe perioda operaiei relativ stabil. Postoperator a fost transferat n serviciul de reanimare la RD prelungit n regim de normoventilare raport I:E - 1:1,5; FR 36; PI 15-18 mbar; FiO2 -80%. La VAP s-a aflat 24 de ore dup care a fost extubat. n perioda postoperatorie pacientul a fost supus terapiei intensive complexe Infuzionale cu scop de detoxiere, echilibrare hidroelectrolitic, ameliorarea proceselor metabolice n volum de NF (necesar fiziologic) plus PP (pierderi patologice), meninerea volumului sanguin circulant i aport de factori de coagulare cu PPC (plasma proaspt congelat), corecia anemiei cu ME (mas eritrocitar); antibioticoterapia; terapia durerii cu analgezice i spasmolitice, sedative; preparate pentru corecia hemostazei, diuretice. Evoluie postoperatorie dificil dominat de insuficiena renal acut anurie, edem generalizat al esuturilor moi, ceia ce a necesitat suport medicamentos cu cardiotonice Dopamini n doze diuretice 5 mkg/kg. Starea general s-a meninut foarte grav primele 24 72 ore. Suportul cu cardiontonice, perfuzia intravenoas adecvat a favorizat reluarea diurezei numai dup 72 ore postoperator. Tranzitul intestinal prin stom s-a reluat la 46 ore postoperator. La a 4 zi postoperator s-au asociat vome repetate cu coninut intestinal ca rezultat al ileusului paralitic postoperator nc persistent, ce a necesitat intensificarea terapiei. La a 5 zi postoperator vomele au ncetat, s-a reluat alimentaia enteral a copilului n volume mici, fracionat cu sporirea volumului enteral pe parcurs, suplimentat paralel cu alimentaia parenteral. La a 10 zi postoperator a fost transferat n serviciul chirurgiei neonatale unde a prelungit tratamentul complex cu ameliorare lent a strii generale n dinamic i la a 25 zi postoperator externat n stare grav - medie la eviden i tratament la locul de trai. A doua internare n Clinica de Chirurgie Pediatric ,,N. Gheorghiu are loc la vrsta de 2 luni i 5 zile. Pacientul prezenta stare general grav, apatie, somnolen, anorexie, vome repetate, n greutate n acest rstimp a sporit numai cu 200 grame hipotrofie dobndit de grad 3. Examenul clinic general a relevat tegumentele palide surii marmorate, turgorul i elasticitatea esuturilor brusc scazute, cianoz perioral, periorbital, acrocianoz; status neurologic obnubilare, hipotonie muscular, hiporeflexie. Auscultativ pe toat aria pulmonar respiraia aspr, raluri crepitante. Zgomotele cardiace asurzite, aritmice, suflu sistolic. Pacientul a fost examinat ECHOCG, unde a fost stabilit MCC DSA de 5mm, insuficiena valvei tricuspide de gradul 2. La Echografia organelor interne patologii nu sau depistat, iar Echografia renal a decelat ectopia rinichiului stng hipoplaziat i hidronefroza grad 4-5 a rinichiului drept. Colectate probele de laborator, unde n ionograma seric a fost determinat hiperkaliemia pn la

7, 34 i hiponatriemia - Na 112,7; n analiza general de urin proteina 0,44 g/l, leucocitele acopereau cmpul de vedere, eritrocite 14 16. Lund n consideraie starea susdescris, anomalia organelor urogenitale, indicii ionogramei, pacientului i-a fost indicat consultaia medicului endocrinolog, care stabilete diagnosticul preventiv de Insuficien corticosuprarenal congenital forma viril cu sindromul pierderii de sare i indic examinarea : 1) dozarea hormonilor Cortizol i DHEAS (dehidroepiandrosteron sulfat); 2) urina de 24 ore la 17 KS; 3) Echografia suprarenalelor. n plan de tratamen pn la cptarea rezultatelor, cu scop de echilibrare electrolitic a fost indicat aport suplimentar de Na prin perfuzie de Sol. Na Cl 0,9% pn la 200 ml n 24 ore i n alimentare cte 10 ml NaCl 10% n 24 ore. Dup examinare la pacient a fost depistat Cortizolul seric 96,0 (N 260 720), DHEAS 11,0 (N 5,0 85,0) n legtur cu ce i-a fost indicat de ctre medicul endocrinolog tratamentul de substituie cu glucocorticoizi Hidrocortizon i/m 3 zile preoperator cte 25 mg fiecare 6 ore. La necesitate Fludrocortizon (Cortinet) 50 mg pe zi sub controlul ionilor serici. A fost consultat i de medicul cardiolog conform datelor ECHOCG suport medicamentos a funciei de pompa a miocardului nu a fost necesar de indicat; a recomendat monitoringul minuios a funciei cardiace n dinamic, mai ales pe perioada hiperpotasemiei. Deasemeni pacientul a fost consultat de medicul genetic, care n baza multitudinii de malformaii congenitale prezente la pacient stabilete diagnosticul de sindrom Potter. Graie rspunsului pozitiv la tratamentul indicat cu ameliorarea strii generale pacientul a devenit mai activ, a sporit apetitul, a adugat n greutate ( timp de 20 de zile de la internare cu 400 grame), turgorul i elasticitatea esuturilor mbuntite; normalizarii indicilor ionogramei (K -4,78, Na 141) pacientul a putut fi supus interveniei chirurgicale Laparatomie inferioar cu rezecia treimii inferioare a ureterului drept. Ureterocistoneoanastomoz procedeul Mebel sub anestezie general. Anestezia a fost realizat total i/v cu hipnotice, anestezice, opioizi i miorelaxare cu Tracrium la respiraie dirijat. Cu rspuns pozitiv la tratamentul complex de dezintoxicare, substituie cu hidrocortizon i/m cite 25 mg fiecare 6 ore i doze necesare de NaCl 0,9% administrate parenteral i NaCl de 10% administrate enteral, antibioticoterapia, analgezice i spasmolitice, corecia indicilor sngelui rou cu concentrat eritrocitar deplasmatizat, evoluia intraoperatorie i postoperatorie imediat a fost grav stabil cu evoluie favorabil n dinamic. La a 14 zi postoperator n stare satisfctoare, cu apetit bun, spor n mas corporal cu 1 kg de la internare, activ, adecvat cu turgor i elasticitatea esuturilor restabilite, hemodinamic i respirator stabil, cu indicii ionogramei n limitele parametrilor normei, cu recomendaii de la medicii chirug, urolog, endocrinolog pacientul s-a externat la domiciliu. Caz clinic 2. Pacienta de gen feminin, internat n Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie

Pediatric ,,N.Gheorghiu la vrsta de 10 zile de la natere n stare general foarte grav cu o stare de contien alterat de tip letargie, apatic, hipodinamic, hipotonie muscular, hiporeflexie, apetit brusc sczut, vome repetate, regurgitaii frecvente. Tegumentele palide cu ten suriu, marmorate la extremiti, cianoz perioral, periorbital, acrocianoz. Semne clinice de deshidratare sever fontanela anterioar hipotensiv, turgorul i elasticitatea brusc sczute, hipotrofie dobndit masa la internare 3.070g. Auscultativ respiraia bilateral pueril, raluri nu se percepeau.. Zgomotele cardiace ritmice, asurzite, suflu sistolic n toate punctele de auscultaie. Abdomenul uor distenziat, accesibil la palpare,indolor, ficatul i splina n limitele normei, la palparea profund pe stnga se determina o formaiune de volum elastic, uor mobil. Organele genitale externe clitoris peniform, sinus urogenital, pigmentare moderat a tegumentelor n regiunea organelor genitale. Anamnesticul perinatal pacienta nscut de la prima sarcin, care a evoluat pe fon de gestoz la mama, care suferea de pielonefrit cronic recidivant, anemie grad 2, oligoamnios, naterea la 38 sptmni cu masa 2.900 gr, scor Apgar 7/8 baluri. Pacienta a fost supus examenului complex clinic i paraclinic efectuat NSG, Echografia organelor interne i renourinare, ECHOCG, Urografia dup administrarea substanei de contrast, colectate probele de laborator. Din examinrile efectuate a fost determinat: Hemoleucograma a relevat o leucocitoz pn la 11,8 cu devierea formulei leucocitare spre stnga; n analiza biochimic indicii ureei sporii pn la 7,3, creatininei pn la 0, 090, ionograma cu devieri patologice severe K -7,60, Na 101, Ca 2,24; Echogragia organelor interne patologii nu a depistat; Echografia rinichilor rinichiul stng mrit n dimensiuni, sistemul calicebazinete pe stnga 12 mm; Urografia intravenoas a decelat Hidronefroz grad 4-5 a rinichiului stng; ECG majorat potenialul electric al ventricolului stng; ECHOCG MCC Defect Septoventral, Insuficien valvular gradul unu. A fost consultat de ctre specialistul endocrinolog, care n baza datelor clinice i paraclinice efectuate pn la momentul consultaiei, stabilete diagnosticul preventiv de Disfuncie corticosuprarenal congenital, forma viril cu sindromul pierderii de sare. Insuficien corticosuprarenal congenital i indic cu scop de diagnostic 1. Dozarea hormonilor: Cortizol i DHEAS (dehidroepiandrosteron sulfat); 2.Urina de 24 ore la 17 KS; 3. Aprecierea sexului genetic prin cariotipare; 4. Echografia organelor genitale interne i suprarenalelor. n plan de tratament a fost indicat la nceput suplinirea deficitului de Na prin perfuzie de ser fiziologic de 0,9% pn la 200ml/24 ore i per oral de adugat 1g de sare (10 ml Sol de NaCL 10%). Ulterior pacienta a fost consultat de medicul genetic, care a indicat efectuarea probei la cromatina sexual pentru aprecierea sexului.

Rezultatul probei Dozarea cortizolului a demonstrat 120 ( N 260-720 ), DHEAS 26, 0 ( N 585). Analiza cromatinei sexuale corp Borr 25% - ceia ce corespundea normei , n aa fel sexul genetic a fost determinat feminin. Reieind din datele clinice sus descrise, care indic la prezena sindromului de virilizare, dereglrile electrolitice hiperpotasemia i hiposodemia, nivelul sczut de cortizol, datele ECHOCG, Echografia i radiografia cu contrast a sistemului renourinar au confirmat diagnosticul de - Malformaii multiple congenitale: Malformaia sistemului renourinar hidronefroza grad 4-5 a rinichiului stng. Malformaie cardiac congenital Defect Septoventral. Insuficien corticosuprarenal congenital forma viril cu sindromul pierderii de sare. Pacienta a fost supus tratamentului intensiv complex terapie infuzional cu scop de rehidratare i suplinire a deficitului de Na prin perfuzii de NaCl de 0,9% pn la 200ml/24 ore i 10 ml NaCl 10% peroral per/24 ore, corecia devierilor electrolitice cu doze suprafiziologice de glucocorticoizi Sol Hidrocortizoni 25mg fiecare 6 ore, antibioticoterapia. Pacienta prezenta o evoluie mult mai dificil n corecia hiperkaliemiei i hiponatriemiei, comparativ cu pacientul de gen masculin, din care cauz a necesitat (conform recomendaiilor medicului endocrinolog) utilizarea a dou preparate hormonale Hidrocortizon i Cortinet 50 mg/zi - pe o perioad de 8 zile preoperator pn la tendina de normalizare a potasiului 5,54 i sodiului - 137 preoperator. Astfel, la a 16 zi de la internare, dup 8zile de tratament specific cu 2 preparate hormonale i suplinire timp de 14 zile cu preparate de Na cu o stabilizare relativ clinic i paraclinic, pacienta a fost supus interveniei chirurgicale Lumbotomia pe stnga. Rezecia segmentului pielouretral. Ureteropielonefrostoma, pielonefrostoma cu plastia segmentului pielouretral procedeul Hynes Andersen. Anestezia general a fost aplicat total intravenoas cu Sol Ketamini 5%, Sol. Na Oxibutirati 20%, Sol Fentanili 0,005% i mioplegie dobndit prin administrare de Sol. Ditillini1% i Sol Tracrium. Suportul volemic intraoperator a fost efectuat cu Sol NaCL 0,9% i PPC. Evoluie intraoperatorie relativ stabil. Perioada postoperatorie a evoluat dificil, dar fr mari complicaii - Pacienta a beneficiat de tratamentul complex de rehidratare, detoxiere, corecie electrolitic i de substituie dup schema propus de medicul endocrinolog. Ca rezultat s-a ameliorat starea general, au diminuat semnele clinice de exicoz toxicoz, a sporit apetitul, masa corporal a crescut cu 800 gr timp de 14 zile, turgorul i elasticitatea esuturilor cu normalizare..Cu o corecie lent i dificil a ionogramei, dar cu rezultat satisfctor, cu indicaii de tratament de substituie la a 18 zi postoperator cu mas corporal 4.600, activ, adecvat externat la domiciliu. Comentarii:

Am prezentat aceste dou cazuri dat fiind faptul c evoluia lor a fost oarecum similar i am evaluat-o practic paralel, deoarece se internase la ctevai zile diferen. Este remarcabil asemntoare n ceia ce privete mecanismul lor de dezvoltare, mai ales prin faptul c la ambii sindromul adrenogenital cu pierdere de sare s-a dezvoltat pe fondalul malformaiilor multiple a sistemului renourinar, cardiac, tractului digestiv, care au agravat i mai mult evoluia acestui sindrom. Astfel, reeind din manifestrile clinico paraclinice ambii au suportat forma clasic a sindromului insuficienei corticosuprarenale cu pierdere de sare. Rezultatul pozitiv cptat n tratamentul acestor 2 pacieni, care sufereau de ,,Disfuncie corticosuprarenal, forma viril cu sindromul pierderii de sare- a fost obinut graie depistrii precoce i tratamentului corect indicat. Dificultatea evalurii i rspunsul ntrziat la tratament a fost condiionat de asocierea altor malformaii congenitale multiple la ambii pacieni. Discuii. Sunt nc destule controverse i discuii referitor la programele de diagnostic, n special testarea genetic a deficienei de 21 hidroxilaz la ambii prini a copiilor afectai de aceast patologie, care este provocat de deficitul acestei enzime de baz (investigaiile ambilor prini este obligatorie). Trialurile publicate n ultimii ani au adus o clarificare n mecanismul patologiei i a diagnosticului prenatal n sindromul adrenogenital prin deficit de 21 hidroxilaz; algoritme de testare ntru stabilirea diagnosticului ( testarea hormonilor steroidieni i a predecesorilor acestora, screening neonatal n msurarea nivelului 17 cetosteroizi, alfa hidroxiprogesteronului; tratamentului prenatal precoce la nou-nscuii cu forma clasic de deficit de 21 hidroxilaz. Este dovedit c instituirea precoce a tratamentului cu mineralocorticoizi/glucocorticoizi poate preveni apariia crizelor severe de pierdere de sare. Studiile denot c stratul cortical al suprarenalelor produce trei tipuri de hormoni sub un control independent de sisteme reglatoare: - glucocorticoizi (cortizolul), mineralocorticoizi (aldosteronul), androgenii (testosteronul). Stratul cortical al suprarenalelor este divizat n trei zone distincte : - zona extern (glomerular), - zona de mijloc ( fasciculata), - zona intim (reticular). Este confirmat c sinteza cortizolului are loc n zona fasciculata, pe cnd sinteza hormonilor sexuali steroizi n zona reticular. Biosinteza cortizolului se afl sub controlul hormonului adrenocorticotrop (ACTH), care formeaz un feedback de reglare retrovers atunci cnd nivelul sczut de cortizol seric stimuleaz secreia de ACTH, ceea ce constituie axa hipotalamo-hipofizar-adrenal. Astfel, producerea de ACTH este modelat de corticotropin-releasing, realiznd hormonul (CRH). Studiile denot c enzima 21-hidroxilaza este principala enzim responsabil de transformarea predecesorilor progesteronului i a 17-OH progesteronului n dezoxicorticosteron i 11-

dezoxicortizol. Prin armare aceast enzim este una principal i responsabil de sinteza hormonilor gluco- i mineralocoticoizi cortizolului i aldosteronului. Astfel, deficitul de 21 hidroxilaz se manifest prin trei forme: 1)forma sinyl virilizant; 2) forma cu pierdere de sare; 3) forma non clasic. Din punct de vedere biochimic defectul de 21 hidroxilaz conduce la acumularea excesiv n snge a predecesorului cortizolului 17 alfa hidroxiprogesteronului (17-OHP). Acest produs (17OHP) mai apoi stimuleaz sinteza i eliberarea n snge a ACTH. Deci, se formeaz un cerc vicios: nivelul sporit de ACTH conduce la creterea excesiv n snge a predecesorilor cortizolului, n special al 17-OHP. Deficitul de 21- hidroxilaz de asemenea poate afecta conversia progesteronului n 11-dezoxicorticosteron (DOC), care este precursorul aldosteronului, ceea ce se manifest prin forma ,,pierderii de sare. Mecanismul de dezvoltare a formei ,,pierderii de sare are la baz urmtoarele: producerea de aldosteron este insuficient pentru reabsorbia sodiului (Na) n canaliculele distale ale tubilor renali ale rinichilor. Acest fapt este i cauza nivelului sczut de sodiu seric, nivelului sporit de potasiu (K seric) i, n plus, favorizeaz creterea nivelului de androgeni suprarenali i a predecesorilor cotizolului, care se manifest prin simpla virilizare prematur. n forma ,,pierderii de sare a hiperplaziei congenitale adrenale (HCA) att bieii ct i fetiele nou-nscute ( deci ambele sexe) sunt simptomatici chiar din primele sptmni de via prin crize de pierdere de sare. Forma non clasic atipic este denumit i forma tardiv a bolii i se dezvolt la deficiena de gravitate medie a enzimei 21-hidroxilazei. Aceti pacieni nu pierd sarea i fetiele nu prezint semne de virilizare la natere. Aceast form va aprea mai tardiv postnatal i va fi manifestat prin creterea moderat a androgenilor i a 17 OHP. Astfel, forma non-clasic se manifest mai tardiv, dar, de regul n coplilrie prin amenoree, infertilitate. Forma clasic a sindromului adrenogenital are o inciden de 1/5000 15000 nateri de fetie vii, iar forma non-clasic de 1/1000. Concluzii: 1. Hiperplazia ceribriform congenital a suprarenalelor reprezint o anomalie genetic o eredopatie enzimatic endocrin - survenit n urma existenei anomaliilor uneia din enzimele necesare sintezei de hidrocortizon cu transmitere autosomal recesiv cu caracter familial. 2. Scderea nivelului de hidrocortizon n plasm duce la excreia excesiv de ACTH de ctre hipofiz cu dezvoltarea hiperplaziei suprarenalelor i inundarea organismului cu hormoni precursori ai hidrocortizonului cu o funcie androgen excesiv, care rezult ntr-o virilizare precoce a organismului. 3. Vicierea funciei de metabolism (lipidic i colesterolic) i a funciei antitoxice a zonei fasciculate explic, alturi de vrsturile grave i deshidratare, denutriia i sindromul toxic grav.

4. Pentru cptarea unui rezultat pozitiv n tratamentul acestor pacieni este necesar depistarea precoce a maladiei cu respectarea programului etapizat de
BIBLIOGRAFIE

tratament specializat, suportat cu tratamentul patologiilor concomitente.

Popescu Octavian ,,De la simptom la sindrom n patologia pediatric Editura medical, Bucureti 1980 pag. 122-127, 347 349. 2. . ., . . ,, 2, - 1997 . 261 365 3. . . ,, 9 . 134 177 , 1997 4. . . ,, ,,, . 152 159 5. . -., . ,, . 52 59, , 2007 6. . ., . ., . . . ,, ,, 2001 c.101 103 7. Mitre Clin ,,Particulariti n anestezia i terapia intensiv pediatric Editura Medical Universitar ,, Iuliu Haieganu Cluj Napoca 2003, pag. 193 194, 204 , 443 -476. 8. Harrison T. R. ,, Principii de medicin intern Ediia a 13, Editura Orizonturi, Editura Lider, Bucureti 1997 pag. 606 612, 803 811 9. . ., . . ,, Moc ,, 2000 c. 155 166 177 194 10. . ,, 2 , 2000, . 128 -146 1.

Gheorghe Hncu
HIPERTENSIUNEA PORTAL LA COPIL. OPIUNI TERAPEUTICE

Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu Catedra chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric USMF Nicolae Testemianu
Summary
PORTAL HYPERTENSION IN CHILDREN. THERAPEUTIC OPTIONS

The authors present the experience of 112 children with portal hypertension treating during the last 10 years in the Natalia Gheorghiu National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery and the distant postoperative results in 164 children with the same syndrome. In conclusion they mentioned that all children with portal hypertension needs follow-up every 6 months to evaluate the potential risk of hemorrhage. The gold standard in the management of prehepatic portal hypertension is porto systemic bypass, especially mezoportal anastomose.

112 10 - . 164 . , 6 . - , - .

Hipertensiunea Portal (HP) la copil este un capitol select n patologia sistemului venos uman. Manifestrile clinice de baz a Hipertensiunii Portale (HP) este hemoragia din varicele gastro-esofagiene, prezentnd un pericol vital pentru aceti pacieni. Pn n prezent nu exist o tactic bine determinat asupra tratamentului medico-chirurgical ce ar condiiona ascendena calitii vieii acestor bolnavi. n ultimii 10 ani (2000-2010) n clinica de chirurgie pediatric Natalia Gheorghiu au fost avizai i evaluai conform algoritmului de diagnostic 112 pacienti cu hipertensiune portal.

Rezultatele la distan au fost examinate la 164 pacieni dintre care 36% la un termen peste 5 ani i 24% peste 10 ani. Menionam c indicaiile internrii copiilor a fost pericolul hemoragiei esofagiene prin erupie variceal, prezentnd pericol vital pentru aceti pacieni. Etiologia. Din lotul supus studiului a fost stabilit HP prehepatic la 84 pacieni, hipertensiune hepatic - 16 pacieni , suprahepatic - 2 i forma mixt - 8 pacieni. Hemoragie digestiv superioar (HDS) primar au prezentat 72 copii. Din lotul supus examinrii 13 copii n anamnez au suportat tratament medico-chirurgical condiionat de hemoragie prin erupie variceal. Este necesar de menionat c nectnd la tratamentul

medicamentos profilactic 16 copii ulterior au suportat hemoragie din varicele esofagiene. 56 copii au prezentat recidive hemoragice fiind tratai anterior medicamentos, i n asociere cu alte metode: ligaturarea elastic endoscopic ale varecelor esofagiene, ocluzionarea varecelor esofagiene si gastrice , sclerozarea endo i paravazal, aplicarea unturilor porto sistemice. Insuficiena unor modaliti de tratament a determinat cel mai adesea recidivele hemoragice i ligaturarea repetat a 39 de bolnavi. Material i metode. ntre anii 2000-2010 n Centrul Naional de chirurgie pediatric Natalia Gheorghiu au fost internai 112 copii n vrst de la 0- 18 ani ce au fost repartizai cu prevalen nensemnat a fetielor- 61 i 51- biei. Variaiile fiziologice i clinice ale fiecrui pacient au fost incluse ntr-o fi tip. O analiz riguroas a metodei terapeutice a cuprins 2 etape: 1. Baza de date, analiza pacienilor cu anomalie congenital de dezvoltare a venei porte, rezultatele imediate i la distan a metodelor de tratament. 2. Verificarea acurateei metodei de tratament selectate. Managmentul hemoragiei variceale impune necesitatea aprecierii urmtoarelor criterii n sindromul hipertensiunii portale. a. Profilaxia primar a hemoragiei digestive superioare prin erupie variceal n hipertensiune portal. La acest capitol accentum c la toti pacienii cu varice esofagiene de gradul 2,3,4 n mod programat i n scopul prentmpinrii hemoragiei esofagiene au fost aplicate ligaturarea endoscopic elastic, 28 pacieni au necesitat ligaturarea repetat, 18 pacieni au suportat ligaturare de 3 ori, 7 pacieni- 4 i mai multe proceduri. La 3 pacieni ligaturarea elastic s-a complicat cu hemoragie prin erupie variceal care a fost stopat endoscopic n aceia procedur la 2 pacieni. La 1 pacient a fost aplicat sonda Blaekmor ca ulterior sa fie aplicate ligaturarea elastic. Scleroterapia i ocluzionarea varecelor esofagiene a fost ndeplinit la 12 pacieni. Rezultatele la distan ne permit de a concluziona prioritatea ligaturrii endoscopice asupra sclerozrii varicelor esofagiene. Totodat ocluzionarea varicelor esofagiene rmne metoda privelegiat la copiii pn la 3 ani reeind din particularitile funcionale ale esofagului i caracteristicile tehnice a esofagului a fibrogasroscopului, fiind n contradicie cu particularitile anatomo-fiziologice ale esofagului. b. La capitolul tratamentul hemoragiei prin erupie variceal, menionm c toi copiii au fost internai n secia de reanimare i terapie intensiv care a inclus: evacuarea pacienilor n instituia specializat doar cu aplicarea sondei Blaekmor-Seakenstaken pe un termen de 24 ore, este cunoscut faptul c compresia varicelor cu sonda Blaekmor la copii pna la 3 ani necesit sedaie prelungit i este crescut riscul de obstrucie a cilor respiratorii cu balonaul esofagian, situaie ce pune n alert chirurgul i poate avea

urmri grave. Sistarea alimentaiei, terapie hemostatic, plazm proaspt congelat, inhibitoriii pompii de protoni, antacide, gastroprotectoare, bblocante neselective, transfuzii fracionate de mas eritrocitar, terapie antibacterian i terapie intensiv n volum de 50% din necesitarea fiziologic sunt remediile de baz n tactica terapeutic a medicului n secia de reanimaie. Metodele i tactica chirurgical, analiza rezultatelor la distan, au permis modificri n abordul chirurgical la aceti pacieni. Astfel aplicarea unturilor porto-sistemice nu sunt nsoite de splenectomie. n HTP sunt utilizate diverse tehnici operatorii care au ca scop de a reduce presiunea variceal mai mare de 12 mmHg (1.6 kPa). prin metode de decompresie total, parial sau selectiv a varicelor. Una din metodele cele mai frecvent practicate in HTP si chirurgia pediatric este aplicarea untului mezo-portal De Ville De Goyet. Aplicarea untului mezo-portal permite nu numai stoparea hemoragiei, diminuarea evident a hipertensiunii portale dar i restabilirea total a perfuziei trans-hepatice, a funcile hepatice i a SNC. Intervenia chirurgical radical - aplicarea untului mezo-portal este posibil in 30-34 % dintre pacienii cu hipertensiune portal. c. La capitolul profilaxia secundar n hemoragia digestiv superioar prin efracia varicelor gastroesofagiene, menionm c rezolvarea unui epizod de sngerare activ prin efracie variceala crete riscul recidivei de peste 70 % n urmtorii doi ani i poate atinge o letalitate de peste 30 %. Reeind din aceste consecine este necesar instituirea imediat a unui tratament profilactic al resngerrii la pacientul cu hipertensiune portal la care prima sngerare a fost stopat medical, endoscopic sau chirurgical. Meninerea gradientului presional portal sub 12 mmHg, sau scaderea cu 20 % fa de valoarea de baz a presiunii portale diminueaz riscul de resngerare la aproximativ 20 -30% din pacieni. La 29 pacieni a fost necesar aciunea direct asupra vaselor sngernde ligaturare, sclerozare i ocluzionarea endoscopic, gastrotomia cu suturarea varicelor gastroesofagiene, aplicarea untului vascular. Concluzie. 1. Pacienii cu hipertensiune portal necesit o evaluare continu clinico-paraclinic pentru aprecierea pericolului de hemoragie prin erupie variceal. 2. Ligaturarea elastic n chirurgia pediatric este metoda de elecie att n profilaxia hemoragiei din varicele esofagiene ct i stoparea hemoragiilor prin refracie variceal. 3. Aplicarea unturilor porto-sistemice n special a untul mezo-portal cu transplantul venei jugulare profunde este metoda de aur n rezolvarea hipertensiunii portale prehepatice. 4. Toi pacienii cu hipertensiune portal necesit monitorizare activ cu evaluarea procesului la fiecare 6 luni.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Liviu Vlad. Chirurgia hipertensiunii portale. Cluj-Napoca, 1997. .. // . . . . 1997. 205 . . . , , 2006. .., .. , // . 1998. #... . 130. Fonkalsrud E.W. Treatment of variceal hemorrhage in children. Surg. Clin. N. Amer. 1990.70:2:475-487. Gautier F., Dreuzy O.M., Valatr J. et. al. H/type shunt with an autologus venous graft for treatment of portal hypertension in children. J. pediat. Surg., 1989,24:10:1041-1043.

Eva Gudumac, Natalia Cojuneanu ERORI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N PERITONITA ACUT LA COPIL Catedra chirurgie, ortopedie, anesteziologie i reanimare pediatric Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu
Summary
MISTAKES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS AND PERITONITIS IN CHILDREN

Complications of acute appendicitis and peritonitis are determined by misdiagnosis and surgical treatment errors and depends on many factors such age of the patient, atypical types of appendicitis and professionalism of the specialist. The authors describes the most frequent types of mistakes in the management of peritonitis in the base of analysis of 270 patients treated in The National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery Natalia Gheorghiu during the period 2007-2010. . 270 - . 2007-2010.

Actualitate: Odat cu implimentarea noilor concepii despre sepsis i a explorrilor imagistice moderne s-a ameliorat diagnosticul i tratamentul apendicitei acute la copil, s-a redus mortalitatea postoperatorie, dar s-a pstrat morbiditatea peritonite. Studiile clinice randomizate i controlate au reuit s atrag atenia chirurgilor pediatri asupra importanei recunoaterii i a diagnosticrii precoce a afeciunilor chirurgicale abdominale, ca prim pas n profilaxia peritonitei acute ce va duce la scderea morbiditii prin complicaiile date precum i a costurilor destinate pacienilor spitalizai. Numeroasele studii confirm c infecia chirurgical abdominal (sepsisul abdominal), reprezint o totalitate de patologii, care reflect evoluia complicat a mai multor afeciuni chirurgicale acute i traumatisme i poate fi tratat de pe o poziie unic cea a peritonitei acute. Datele din literatur indic c peritoneul reacioneaz foarte reactiv i energic prin inflamaie la orice proces patologic indus de distrucia inflamator infecioas sau traumatic a esuturilor organelor abdominale i pelviene. Astfel, pericolul impactului acestuia asupra funciilor ntregului organism n cretere nu poate fi supraapreciat ( I.A Eriuhin, S.A. leapnicov, 2008). Evoluia grav a peritonitei acute la copil este condiionat de prezena unei infecii microbiene

agresive, endotoxicoza de gradul II-III, depresia imunologic, dereglrile homeostazice severe, a sistemului acido-bazic, declanarea sindromului modificrilor multorganice (MODF), etc. Complicaiile septice prin peritonite sunt consecinele evoluiei apendicitei acute nediagnosticate la timp, temporarizrii neadecvate a interveniei chirurgicale, erorilor de tactic i tehnic chirurgical, vrsta i terenul biologic compromis al copilului. Complicaiile apendicitei acute sunt peritonita acut limitat (abces apendicular) i difuz, plastronul apendicular, ocluzia intestinal mecanic i dinamic, mai rar hemoragia intraabdominal (prin erodarea vaselor mezoului apendicular), fistulele intestinale in necroza intestinului, flebita v. portae, etc. Apendicita acut este o urgen chirurgical a abdomenului, o afeciune tip hameleon, care nu este acolo unde o caui i apare acolo unde o atepi mai puin. n clinic, din totalul interveniilor chirurgicale de urgen apendicita acut constituie cca 80,5 %. Statisticele denot c copii cu vrsta cuprins ntre 15 i 30 ani fac de 7 ori mai frecvent apendicita acut dect adulii (dup Selter). Djanelidze I.I., Sergheev M.M. indic c la aduli erorile de diagnostic alctuiesc cca 30 %, pe cnd n chirurgia copilului, reieind din dificultile anamnesticului, n special la copii de vrsta fraged (pn

la 5 ani), a examenului obiectiv, particularitile evoluiei clinice, similaritatea semnelor clinice cu alte afeciuni (pneumonie, helmentoze, rujeol, scarlatin, etc.) cresc riscul erorilor de diagnostic pn la 50-70-80% (Slucaia S.P. i col.). Astfel, complicaiile sunt determinate de diagnosticul tardiv al apendicitei acute. Prin urmare, cunoaterea manifestrilor clinice i capacitatea de a recunoate aceast afeciune la copii mici are o importan major. Polimorfismul clinic al apendicitei acute, lipsa semnelor specifice conduc frecvent la erori de diagnostic. Mai mult ca att, exist suficiente date referitor la erorile de diagnostic la debutul bolii cnd copilul nu este investigat de un chirurg-pediatru. Pentru sprijinirea diagnosticului de apendicit acut la copil se va respecta algoritmul de diagnostic bazat pe istoricul bolii simptomele i indicatorii rspunsului inflamator sistemic (SIRS), a particularitilor procesului patologic, a modificrilor homeostazei acido-bazice, metabolice, la fel i datele imagistice, care confirm informaiile utile i precise n stabilirea formelor complicate de apendicit acut i a indicaiilor terapeutice. Succesul tratamentului depind de conduita terapeutic la toate etapele, de la diagnostic pn la tratamentul i reabilitarea pacientului. Majoritatea complicaiilor septice n apendicita acut sunt dependente de urmtorii factori cauzali ca: adresabilitatea tardiv a prinilor cu copilul la medic; diagnosticul dificil al apendicitei acute i ale altor procese intraabdominale la copilul mic n instituiile medicale; erorile de tactic n tratamentul apendicitei acute, traume, etc. Cauzele adresabilitii tardive a pacienilor cu apendicit acut pot fi grupate condiionat n: a. controlabile (92%) ; b. necontrolabile (8%) (L. Roshali 1996): Cauzele controlabile n 68 % sunt determinate de adresarea tardiv a prinilor la medicul specialist n rezultatul neglijrii acuzelor copilului, aprecierea inadecvat a strii pacientului (63%), administrarea de sinestttoare a substanelor medicamentoase (spasmolitice, analgezice, antibiotice, aplicarea termoforului pe abdomen, etc. (37%), iar cele necontrolabile au fost condiionate de dificultile de transportare, obstacole de distan, etc. Studiile clinice indic un ir de erori de diagnostic n examenul primar al pacientului (pn la 22% din toate erorile) la care a fost exclus afeciunea chirurgical acut, printre care: Erori de diagnostic n serviciul pediatric (63%); Erori de diagnostic la nivelul asistenei medicale de urgen (33%); Erori de diagnostic la nivelul specialistului chirurg i chirurg-pediatru (4%). Erorile la etapa de diagnostic pot fi manifestate prin;

I. Hipodiagnostic n cazul cnd se stabilete o alt afeciune n locul apendicitei acute (IRVA, pneumonie, coprostaz, afeciuni urologice, afeciuni gastroenterologice, otit, maladii infecioase ale copilului, invaginaie intestinal, tumori, helmentoze, etc). II. Hiperdiagnostic - cnd cauza durerilor abdominale este o alt afeciune, dar copilul este operat pentru apendicit acut (chist ovarian torsionat, glomerulonefrit, ulcer gastric, pneumonie bazal, etc.) n dependen de perioada n care au fost comise, erorile pot fi divizate n; Erori de diagnostic; Erori de tactic i conduit n perioada preoperatorie; Erori de tactic i tehnic intraoperatorie; Erori de tactic i tehnic n perioada postoperatorie; Erorile de diagnostic ale apendicitei acute i peritinitei la copil sunt condiionate de: Vrsta copilului Evoluia atipic a peritonitei acute la copil Deficiena n cunoaterea particularitilor evoluiei peritonitei acute la copilul mic i a apendicitei acute Deficiena cunotinelor formelor atipice ale apendicitei acute la copil Contactul dificil n examenul obiectiv al copilului mic Erorile de diagnostic pot fi sistematizate n mai multe nivele: - Erori de nivelul I ( medicul de familie, asistena medical de urgen, serviciul pediatric). Cauzele erorilor de diagnostic la acest nivel sunt determinate de : deficiene n cunoaterea particularitilor apendicitei acute al copil; colectarea inadecvat a anamnezei, lipsa supravegherii active n dinamic a pacientului suspect la afeciune chirurgical acut; neglijarea examenului rectal; limitarea timpului pentru examenul pacientului. erori de tactic cum ar fi: administrarea analgezicelor, antibioticelor, spasmoliticelor, efectuarea unor manipulaii fizioterapeutice; neglijarea indicaiei consultaiei specialistului chirurg, n special n cazul copilului cu dureri abdominale de vrsta pn la 3 ani i netransportarea copilului cu sindrom algic abdominal la specialistul chirurg-pediatru. - Erori de nivelul II ( chirurgul generalist n staionarul de chirurgie general, medicul pediatru n staionar): erorile de diagnostic se nsumeaz la cele menionate mai sus: neglijarea examenului rectal, aprecierea inadecvat a datelor obiective, evoluia atipic a apendicitei acute, cunoaterea insuficient de medicii specialiti a particularitilor evoluiei apendicitei acute la nou-nscut, sugar i copilul de vrst fraged i a particularitilor anatomo-fiziologice ale organismului n cretere.

erorile de tactic pot fi determinate de: cunoaterea insuficient a principiilor de diagnostic i tratament n chirurgia pediatric: neglijarea terapiei infuzionale, consultaia ntrziat a chirurgului pediatru, administrarea antibioticelor i a analgezicelor pn la excluderea diagnosticului de afeciune chirurgical acut; neglijarea ordinului MS de a interna n staionarul de chirurgie pediatric toi copii cu dureri abdominale pn la 3 ani i excluderea afeciunii chirurgicale acute prin consiliu n comun a nu mai puin de 2 chirurgi; erorile tehnice n timpul interveniilor chirurgicale, deficiene n tratamentul postoperator, etc. - Erori de nivelul III (staionarul specializat de chirurgie pediatric), n care deficienele de diagnostic sunt condiionate de: cauzele de mai sus, dar de obicei acestea sunt determinate de dificultile de diagnostic a formelor atipice ale apendicitei acute la copil; asocierea a mai multor afeciuni, inclusiv a unor afeciuni somatice (vasculit hemoragic, coagulopatie, bulbit eroziv, etc.). n cazul asistenei chirurgicale pediatrice, erorile de diagnostic i tactic sunt individuale, legate n diferite cazuri de experiena insuficient a specialistului i nerespectarea algoritmului i metodologiei adoptate de diagnostic i tratament ale apendicitei acute i peritonitei la copil. innd cont de cele expuse mai sus, pentru diagnosticul precoce al peritonitei acute, este obligator evaluarea clinico-paraclinic a pacientului la toate etapele de acordare a asistenei medicale. Totodat, n pofida existenei semnelor clinice generale, tabloul clinic al peritonitei acute este divers i variabil, ce determin nu numai dificulti de diagnostic, dar i erori n abordarea adecvat a pacientului. Unul din cele mai importante obiective ale diagnosticului n peritonit l constituie stabilirea cauzelor i a gradului de severitate a peritonitei, fazelor de dezvoltare, a prezenei sindromului insuficienei multiorganice MODS, a evidenierii particularitilor patogenezei, n scopul efecturii unui volum optim adecvat de msuri terapeutice la etapele pre-, intra-, postoperatorii, ct i n profilaxia complicaiilor [3,6. Erorile n pregtirea preoperatorie n peritonita acut sunt determinate de: Aprecierea inadecvat obiectiv a strii pacientului i a gradului modificrilor biologice Volumul inadecvat al perfuziei preoperatorii Corecia insuficient a dereglrilor homeostazice Erorile de tactic i tratament se manifest prin: Aprecierea neadecvat n perioada preoperatorie a gradului de alterare biologic Volumul insuficient de msuri de pregtirea preoperatorie Ignorarea disfunciilor altor organe Erorile de tehnic n tratamentul chirurgical al apendicitei acute i peritonitei includ: Acces chirurgical neadecvat,

Hemostaz insuficient, Grad nalt de traumatizare, Leziuni accidentale (neglijate) ale organelor abdominale Limitarea insuficient a cmpului operator la deschiderea organului cavitar Lsarea de corpi strini n cavitatea abdominal Intervenii chirurgicale neargumentate Tehnici eronate i nepracticate n efectuarea interveniilor chirurgicale Insuficiena de suturi, anastomoze Sanare i drenarea insuficient a cavitii abdominale Deficiene de management postoperator Erori tehnice ce determin complicaii n perioada postoperatorie Profilaxia complicaiilor postoperatorii va mai include: 1) Combaterea infeciei intraspitaliceti 2) Scurtarea perioadei preoperatorii 3) Creterea rezistenei specifice i nespecifice 4) Aprecierea focarelor de infecie n alte organe interne 5) Antibioticoprofilaxia pre i postoperatorie 6) Material de sutur de calitate 7) Calificare nalt a chirurugului 8) Diagnostic precoce i examenul deplin al pacientului - fiecare bolnav cu dureri n abdomen trebuie s fie consultat de chirurg 9) Politic social adecvat n direcia sanrii chirurgicale 10) Cuparea reacilor postoperatorii (parezei intestinale) 11) Adoptarea schemelor i algoritmelor unice n diagnosticul i tratamentul afeciunilor chirurgicale i a managementului postoperator al peritonitei acute la copil (pansare, regim dietetic, activizarea pacientului,etc.) 12) Realizarea conceptului management activ n perioada postoperatorie prin activizare precoce, alimentaie enteral precoce, gimnastic curativ) Erorile de diagnostic i tratament la toate etapele conduc la complicaiile peritonitei acute la copil. Complicaiile postoperatorii determin progresarea i recidivare, crescnd cu mult rata letalitii. Complicaiile pot fi determinate de : 1) procese determinate de afeciunea de baz 2) dereglarea funciilor organelor vitale (respiratorii, cardiovascular, ficat, rinichi) i de afeciuni asociate 3) Consecinele erorilor i deficienelor tehnice intraoperatorii i aplicarea metodelor i tehnicilor eronate O importan nu mai mic o are gradul de profesionalism al medicului specialist, chirurgului, reanimatologului, anesteziologului, cadrului medical mediu n prevenirea iatrogeniilor. Complicaiile peritonitei difuze, n caz de erori n conduit postoperatorie pot fi: a. peritonita teriar b. sepsis abdominal c. pneumonie metastatic

Erorile de tactic i tehnic sunt cauza i a peritonitelor postoperatorii : Peritonitele postoperatorii pot fi Primare 1) perforarea ulcerelor acute 2) necroza peretelui intestinal n aprecierea neadecvat a vitalitii intestinului 3) leziune intraoperatorie neglijat 4) eventraie Secundare 1) insuficiena anastomozei 2) ieruperea abcesului 3) ileus paralitic O alt comlpicaie a unor erori de tactic i tenic pot fi i abcesele intraabdominale prin: Diagnosticul tardiv i intervenia chirurgical ntr-o faz mai avansat a maladiei Sanarea insuficient Drenarea insuficient i neraional a cavitii abdominale Ocluzia intestinal aderenial precoce poate fi determinat la fel de anumite deficiene n tactic i tehnic cum ar fi: 1) formare de aderene din cauza dereglrii integritii stratului seros al peretelui intestinal (trama mecanic, trama termic, chimic, talc, tifon), manipulaii intraoperatorii agresive. 2) Anastomozita, infiltrat 3) Ocluzii determinate de amplasarea neadecvat a meelor de tifon i a drenurilor (comprimare extern, volvulus) 4) Erori tehnice n realizarea interveniei chirurgicale (defecte de aplicare a anastomozei, fixare n ligatur laparatomic a peretelui intestinal, etc.) Pancreatita postoperatorie fiind determinat de unele erori tehnice apare n cazul interveniilor pe ci biliare, pancreas, splenectomie n cazul contactului direct

cu esutul pancreatic. n astfel de cazuri ca o profilaxie a acestei complicaii poate fi administrarea de preparate proteolitice. Pneumonia postoperatorie poate fi provocat de astfel de erori precum: Sondarea de lung durat a tractului gastrointestinal; Intubarea prelungit endotraheal. Scopul studiului a inclus evaluarea, evidenierea celor mai frecvente erori de diagnostic i tratament al peritonitei acute la copil, complicaiile mai frecvent constatate la pacienii internai i tratai pentru apendicit acut i peritonit n CNP CP Acad. Natalia Gheorghiu n perioada anilor 2007-2010. Material i metode: Au fost analizate diagnosticul de trimitere, cauzele diagnosticului tardiv, erorile la etapa preoperatorie, erorile de tehnic chirurgical, conduit postoperatorie, complicaiile constatate Rezultate: n perioada analizat au fost internai i tratai n Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu pentru peritonit acut270 copii n vrst de 0-18 ani, tratai cu Diagnosticul Peritonit acut ( de genez apendicular). Raportul fete /biei a constituit 1:1,2. Dup repartiia n dependen de vrst lotul de studiu a reprezentat: Copii pn la 3 ani 12,5%; 3-6 ani - 15 %; 7-18 ani - 72,5 %. Dup durata bolii rezultatele au fost: Primele 24 ore (faza reactiv) - 22,5 %; 24-48 ore ( faza toxic) - 22,5 %; Peste 48 ore ( faza terminal) - 55 %. Din pacienii internai n faza terminal, copii pn la 6 ani au constituit 50%. Iar din toi pacienii cu vrsta cuprins ntre 1-6 ani, 72 % au fost internai n faza terminal a peritonitei. Cele mai frecvente erori constate n managementul medico-chirurgical sunt elucidate n urmtoarele tabele: Tabelul 1

Erori de tactic i conduit

Erori de tactic i conduit la (iatrogenice) Peritonita cu bariu (dezinvaginare cu bariu) la copil de 8 luni Perforaie intestinal n rezultatul pneumoirigografiei forate Perforaie stomacului la EFGDS Erori de tehnic chirurgical intraoperatorii Aprecierea inadecvat a vascularizrii intestinului la rezecia intestinal i aplicarea enteroanastomozei cu necroza segmentului anastomozei Insuficiena anastomozei dup rezecia diverticulului Meckel n condiii de peritonit Corpi strini restani n cavitate abdominal Fistule intestinale Drenarea insuficient a cavitii abdominale Utilizarea tuburilor de dren necorespunztoare ce pot duce la escare i perforaie de intestin Laparoscopie la copil de 3 ani cu suspecie la pacreatit acut Nr. 1 caz 1 caz 1 caz Complicaii Peritonita postoperatorie (3 cazuri) Peritonita postoperatorie (2 cazuri) Peritonita postoperatorie (1 caz) Peritonita postoperatorie (7 cazuri) Peritonita postoperatorie (15 cazuri) Peritonita postoperatorie (6 cazuri) Pancreatit distructiv abcedant (1 caz)

Tabelul 2

Erori de diagnostic hipodiagnostic

Diagnostic la internare i preventiv primele 24 ore Intoxicaii cu ciuperci (n anamnez consum de ciuperci) Bulbit eroziv Gastropatie eritematoas Reflux gastroesofagian Esofagit gr. I Tumor abdominal Pneumonie bilateral Diagnosticul clinic Apendicit acut perforativ complicat cu Peritonita purulent-fecaloid difuz (2 cazuri) Apendicit acut perforativ complicat cu Peritonita purulent-fecaloid difuz (3 cazuri)

Abces al bazinului mic Peritonit difuz purulent (2 cazuri) Peritonit total purulent-fecaloid Faza terminal, abcese intraabdominale, sepsis abdominal sever, MODS (2 cazuri)

Tabelul 3 Erori de diagnostic hiperdiagnostic

Diagnostic la internare i preventiv primele 24 ore Apendicit acut Apendicit acut Apendicit acut Apendicit acut Diagnosticul clinic Chist ovarian torsionat (3 cazuri) Diverticulit Meckel gangrenoas (2 cazuri) Glomerulonefrit (3 cazuri) Carcinom al cecului (1 caz)

Tabelul 4 Erori de conduit preoperatorie

Aprecerea inadecvat a volumul perfuziei Neechilibrarea hipoproteinemiei Alimentaie parenteral deficient Semne de tromboz mezenterial apreciate intraoperator Eventraie postoperatorie Fistule intestinale (8 cazuri)

Tabelul 5 Erori de conduit postoperatorie

Erori de tactic Volum neadecvat de perfuzie Combaterea insuficient a endotoxicozei Administrare insuficient de dezagregante i Heparin Aprecierea neadecvat a endotoxicozei i a insuficienei intestinale fr utilizarea enterosorbiei Neglijarea dismicrobismului i a gradului de insuficien intestinal fr indicarea decontaminrii gastrointestinale Antibioticoterapie neadecvat Aprecerea neadecvat a gradului de imunodeficien secundar fr indicarea terapiei imunostimulatoare Erori n managementul local al plgii postoperatorii cu asocierea infeciei nosocomiale Consecinele Tromboz mezenterial cu formarea de fistule intestinale (10 cazuri) Sepsis abdominal persistent cu evoluie n MODS (prin translocaie bacterian) i pneumonie metastatic (16 cazuri) Formare trombozei mezenteriale cu formarea de fistule intestinale (3 cazuri) Ileus dinamic cu insuficien intestinal gr. III (prin translocaie bacterian) i formare de aderene cu dezvoltarea sindromului oclusiv mixt, confirmat prin monitorizare echografic (13 cazuri) Ileus dinamic cu insuficien intestinal gr. III i formare de aderene cu dezvoltarea sindromului oclusiv mixt (reintervenie) Persistena infeciei intraabdominale cu dezvoltarea peritonitei teriare (reoperaie) Peritonit teriar ( reoperaie) Infecia local a plgii Abcese subaponeurotice Fistule ligaturale Dehiscena plgii laparatomice Infecie nosocomial secundar (25 cazuri) Eventraie i evisceraie intestinal Fistule intestinale multiple

Alimentaie parenteral inadecvat

Fig.3. Fistule intestino-cutanat postoperatorie

Fig. 4. Insuficiena anastomozei intestinale dup rezecia diverticului Meckel gangrenos.

Concluzii 1) Peritonita acut la copil reprezint o complicaie determinat de diagnosticul tardiv al apendicitei acute i de anumite erori la etapa de diagnostic al apendicitei acute i alte afeciuni chirurgicale ale copilului. 2) Erorile de tactic i conduit n tratament la etapa preoperator intraoperator i postoperator determin

apariia complicaiilor n peritonita acut, agraveaz cu mult evoluia i crete riscul de deces. 3) Pentru prevenirea erorilor de diagnostic i tratament al peritonitei acute la copil i ameliorarea rezultatelor managementului medico-chirurgical este necesar adoptarea unui algoritm unic de diagnostic al afeciunilor chirurgicale acute la copil, care poate fi aplicat la toate nivelurile, de tratament i profilaxie a complicaiilor acute la copil.

BIBLIOGRAFIE

1.

Wittmann DH: Staged abdominal repair: development and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis. Acta Chir Austriaca 2000; 32: 171-8. 2. Emmanuel K, Weighardt H, Bartels H: Current and future concepts of abdominal sepsis. World J Surg 2005 Jan; 29(1): 3-9 3. Berger D, Buttenschoen K: Management of abdominal sepsis. Langenbecks Arch Surg 1998 Mar; 383(1): 35 4. Koperna T, Schulz F: Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? Arch Surg 1996 Feb; 131(2): 1806. 5. Cazacov O. Brantev A.V. Detscaia chirurghia. 2006, vol IV p.20-22. 6. Scetinin I.A Aarpova I.A Detscaia chirurghia. 2000, Vol.II p.32-36 7. Liberzan D.M., Carpov S.A, Detscaia chirurghia 2000., Vol.I, p.54-57. 8. . ., . ., , , 2006; . 141-149. 9. .., .., , , , 1992; . 188-200. 10. .., .., - , , , 1992; . 24-58.

Celac Victoria, Bernic Jana

ROLUL MODIFICRILOR PROTEINILOR PLASMATICE N EVOLUIA CLINIC A UROPATIILOR MALFORMATIVE

Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Summary THE ROLE OF CHANGES OF PLASMA PROTEIN IN CLINICAL EVOLUTION OF CONGENITAL ANOMALIES OF RENO-URINARY SYSTEM The authors present the results of estimate of the plasma proteins (Ferritin, Transferrin, Cerulopasmine) in blood serum at 118 patients in the age of 0-3 years with congenital malformations of reno-urinary system admitted in the National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery Natalia Gheorghiu. Levels of biochemical markers listed above may be used as a diagnostic criterion in assessing the nature and degree of activity of the disease process, prognosis of the disease, chronic, complications.
-

(, , ) 118 0-3 - , - Natalia Gheorghiu. , .

Actualitatea temei: Uropatiile congenitale malformative, prin gravitatea complicaiilor sale poteniale, reprezint o entitate clinico-patologic care reclam o rezolvare chirurgical, preponderent n formele asimptomatice, depistate tot mai des cu ocazia examenelor paraclinice i n special cele ecografice. Importana practic a acestor anomalii malformative rezid din dificultile de diagnostic pe care le ridic, n deosebi cnd asociaz complicaii, avnd ca i consecina principal ntrzierea sanciunii terapeutice adecvate i implic ponderea ridicat a recidivelor, n contextul unui pacient adesea fragil i datorit altor malformaii i comorbiditii asociate din punct de vedere etiopatogenic. Statisticele arat c, pacienii supui procedeelor chirurgicale pot compromite rezultatele terapeutice, dezvoltnd recidive, dac nu va fi respectat conceptul unitar fiziopatologic, suportul biochimic etc. Rinichiul, fiind unul din organele care sufer prin lipsa aportului de oxigen n tulburrile hemodinamice din infeciile renale, este cel mai expus la disfuncii n diverse circumstane ischemice. Analiza rezultatelor obinute prin examene biologice de rutin al copilului cu patologia reno-urinar nu ne-au furnizat date concludente n stabilirea terenului biologic. Deci, pentru aceasta categorie de pacieni nu s-a relevat o corelaie semnificativ ntre explorrile biochimice de rutin cu rezultatele studiului anatomo-patologic existent. Scopul studiului: estimarea nivelului proteinelor plasmatice (Feritinei, Transferinei, Cerulopasminei) n serul sanguin pentru aprecierea gradului de activitate a procesului patologic la copiii n uropatiile malformative.

Material i metode: Lotul de studiu a inclus 118 pacieni n vrst 0-3 ani examinai i tratai medicochirurgical n Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu. Explorrile markerilor biochimici s-au efectuat n dinamic la diferite etape clinico-evolutive. Primul lot l-au constituit 53 pacieni cu uronefropatii congenitale malformative cu obstrucie organic, al II-lea lot - 38 pacieni cu uronefropatii malformative cu obstrucie funcional, al III-lea lot - 15 pacieni cu rinichi afuncional; 12 pacieni au urmat o medicaie conservativ. Rezultate i discuii: Cercetrile recente indic la rolul ionilor metalelor tranziionale (Fe, Cu, Ni etc.) n procesele de pro-oxidare. Studiile denot la accelerarea reaciilor generatoare de superoxid, contribuind astfel la dezvoltarea ciclului redox i al propagrii radicalilor liberi [4]. Implicarea Fe, ca ionul metalic, cel mai probabil, n generarea i amplificarea evoluiei radicalilor liberi este o problem extrem de dezbtut. Fe la nivel molecular este implicat n cele trei aspecte ale stresului oxidativ: - accelerarea oxidrii neenzimatice a catecolaminelor i GSH; - faciliteaz descompunerea radicalilor liberi, - promoveaz generarea OH prin reacie cu H2O2 a Fe n stare ionic liber: H2O2 + Fe2+ Fe3+ + OH + OHn plasma organismelor Fe de aproximativ 100 mg/dl se gsete sub form complexat cu transferina, care leag 2 Fe3+ /molecul protein, cu hemoglobina, feritina etc. Eficiena pro-oxidant a acestor complexe depinde de raportul Fe/ligand i de starea de valen a Fe.

Transferina, Feritina, Ceruloplasmina particip in vivo la reacia de transfer a O2, care este catalizat de fier. Explorarea proceselor ine de reglarea acestor proteine plasmatice i permite de a evalua sistemul global de aprare mpotriva radicalilor liberi i de peroxidare a lipidelor. Feritina proteina cu capacitate prooxidant poate depozita pn la 4500 ioni/Fe molecul proteic, iar hemosiderina i lactoferina sunt antioxidante [3]. n organism feritina poate elibera Fe sub aciunea xantinoxidazei n ficat, iar ionul de Fe are o aciune prooxidant, fiind implicat n generarea i amplificarea radicalilor liberi. Se tie c la nivel molecular Fe este implicat n stresul oxidativ. Astfel la pacienii cu deficit de vit.E sau n caz de efort fizic suprancarcarea cu Fe duce la consecine grave. Fe care se acumuleaz la nivelul ficatului sau rinichilor poate produce leziuni deseori cu deznodmnt fatal. Fierul este depozitat n celule formnd complexe cu proteinele, cum ar fi feritina sau hemosiderina. Apoferitina este cea care leaga fierul liber i l stocheaza sub form de feritin, diminund concentraia fierului liber. Fierul n cantiti majore este destul de toxic. Este dovedit c pe masur ce fierul se acumuleaz n celulele sistemului macrofagal, se formeaz agregate proteice, cum ar fi hemosiderina. Fierul din feritin sau hemosiderin poate fi mai apoi eliberat, n particular, de ctre celulele reticuloendoteliale cnd are loc un deficit de fier n organism. Fierul din feritin este mai uor eliberat, dect cel din hemosiderin. Astfel feritina servete ca un indicator important al nivelului de fier n organism i totodat joac un rol semnificativ n meninerea fierului ntr-o form biologic activ, solubil i non-toxic. Semnificaie clinic: Nivelul feritinei estimat n serul sanguin al pacienilor are o legatura direct cu cantitatea total de fier prezent n organism. Creterea nivelului de Feritin indic la un exces al fierului n organism i va fi eliberat prin materii fecale. Examenele clinice atest c creterea temporar a feritinei n serul sanguin are loc i n transfuzii i hemodializ. La pacienii cu nivele sczute ale feritinei exist riscul c fierul din organism sa fie insuficient i aceasta va favoriza anemia. Testarea nivelului seric al feritinei permite depistarea anemiei prin deficit de fier. n strile de deficit de fier, nivelul feritinei scade naintea apariiei anemiei sau altor modificari hematologice. Studiile recente denot c feritina este i un reactant de faz acut i este utilizat ca marker al diverselor patologii inflamatorii. Este confirmat c n infeciile acute, cronice ale cilor urinare cele pulmonare, osteomielit, infeciile, artrita reumatoid, arsuri etc. are loc o cretere a feritinei. Valoarea medie a Feritinei serice (norma 30,063,14 ng/ml) la pacienii luai n studiu a constituit la internare 69,377,44 (p<0,001), intraoperator i la iniierea tratamentului conservativ 44,065,5 (p<0,001), la a treia zi postoperator i la etapele tratamentului 30,653,15

(p<0,001), la externare 45,035,82 (p<0,001), la 3 luni dup externare (control) 50,844,62 (p<0,001). Rezultatele studiului denot la diferene semnificative ale nivelului feritinei serice la pacienii cu uropatii congenitale malformative: - la internare i n ziua interveniei chirurgicale sau la iniierea tratamentului conservator constituia 69,377,44 i 44,065,50, respectiv, t=2,84, p<0,05; - la internare i a 3-a zi postoperator sau la tratament conservator (69,377,44 i 30,653,15, respectiv, t=6,02, p<0,001); - la internare i la control (69,377,44 i 50,844,62, respectiv, t=3,60, p<0,001). La internare i la externare nu era diferena semnificativ (69,377,44 i 45,035,82, respectiv, t=1,91, p>0,05); O alt surs potenial de Fe liber este transferina. Biodisponibilitatea de Fe n condiii fiziologice depinde de nivelul transferinei serice. Transferina reprezinta proteina de legare plasmatic a Fe i forma lui de transport prin patul sanguine [1,5]. Transferina are dou modaliti de legare a Fe, fiecare dintre acestea legnd un ion feric 2Fe3+/mol. protein. Este confirmat c sngele conine transferina monoferic i diferic; 1g de transferin leag 1,25 mg Fe. n mod normal, numai o treime din situsurile de legare ale transferinei sunt ocupate. Transferina furnizeaz Fe ctre precursorii eritrocitelor i alte celule prin legarea de receptori specifici de pe suprafaa celular. Cantitatea de Fe furnizat este reglata printr-un mecanism de feedback negativ n funcie de necesitatea celular pentru sintez hemoglobinei. Transferina protejaz esuturile de peroxidarea lipidelor, prin legarea de Fe, prevenind astfel participarea lui n reacia de peroxidare. Astfel, funcia de antioxidant al transferinei n ciclul fiziologic este o problem complex (Aruoma i Halliwell, 1987). n saturaia parial cu ionii de Fe transferina acioneaz ca un antioxidant puternic, legnd Fe din plasm i prevenind peroxidarea lipidelor. Sursa principal de sintez a transferinei sunt celulele parenchimatoase hepatice. Cantiti moderate de transferin sunt sintetizate n sistemul nervos central, ovare, testicole, celule T-helper. Rata de sinteza este invers proporional cu depozitele de Fe. Mecanismul de aciune a transferinei este livrarea Fe din focarul absorbiei (duodenul) la toate esuturile. Transferinei i revine i un rol-cheie n diviziunea celular activ i eritropoez. Transferina este implicat n asigurarea imunitii nnscute. Transferina fiind prezent n mucoase, unde legnd fierul, creeaz un mediu nefavorabil pentru multe bacterii. Fe poate fi eliberat din transferin n condiiile de scdere a pH-ului sau cnd se afl n vecinatatea leucocitelor active, esuturi hipoxice, muchi n efort fizic intens etc. Semnificaie clinic: Capacitatea de legare a Fe msoar suma total de Fe care poate angaja transferina n acest proces. La persoanele sntoase, aporximativ 20-

50% din transferina existent este utilizat pentru a transfera Fe. Un nivel ridicat al capacitii de legare a Fe sau al transferinei indic la existena unei deficiene. Studiile denot c nivelul transferinei este sczut n fazele acute ale inflamaiei, n traumatisme n caz de insuficien de proteine, boli ale ficatului, n sindromul nefrotic etc. Valoarea medie a Transferinei serice (norma 32,42,6 un.conv.) la pacienii luai n studiu a constituit la internare 42,62,6 (p<0,001), n ziua interveniei chirurgicale i la iniierea tratamentului conservativ 34,12,3 (p<0,001), la a treia zi postoperator i la etapele tratamentului conservativ 29,82,2 (p<0,001), la externare 32,72,4 (p<0,001), la control 42,02,7 (p<0,001). Rezultatele studiului denot la diferene semnificative ale nivelului transferinei serice la pacienii cu uropatii congenitale malformative: la internare i n ziua interveniei chirurgicale sau la iniierea tratamentului conservator constituia 42,62,6 i 34,12,3, respectiv, t=2,5, p<0,05; la internare i a 3-a zi postoperator sau la tratament conservator (42,62,6 i 29,82,2, respectiv, t=3,8, p<0,001); la internare i la externare (42,62,6 i 32,72,4, respectiv, t=2,9, p<0,01); Cerulopasmina - o protein a fraciei 2-globulinei ce conine cupru, este sintezat n ficat. Ceruloplasmina conine aproximativ 95% din valoarea total de cupru n serul sanguin uman. ncorporarea cuprului n ceruloplasmina (pn la maxim 8 atomi de cupru/molecula) se produce n cursul sintezei hepatice a acesteia, conferindu-i o culoare albastr. Dupa preluarea cuprului ceruloplasmina migreaz ctre esuturile utilizatoare de cupru, unde acesta este eliberat, iar proteina este catabolizat. Eliminarea se face pe calea biliar. Pe lng transportul cuprului, ceruloplasmina mai deine urmtoarele funcii: - oxidarea Fe2+ n Fe3+ care permite transportul fierului de ctre transferina; - oxidarea catecolaminelor i serotoninei (rezultate in vitro); - aciune antioxidant, prevenind oxidarea lipidelor din membrana celular; - aciune antiinflamatoare, prin inhibarea histaminazei serice. Din patul sanguin ceruloplasmina extrage diverse produse toxice, le detoxific, stimuleaz eritropoeza, imunitatea. Semnificaie clinic: Nivelul acestei proteine n plasm rmne stabil pe parcursul vieii, cu excepia perioadei neonatale (la nou-nscut i sugar nivelurile de ceruloplasmin sunt cu aproximativ 50 % mai mici).
BIBLIOGRAFIE

Deficien congenital de ceruloplasmin duce la defecte ale creierului i ficatului. Printre cauzele dobndite de concentraii reduse de ceruloplasmin se numr sindroamele nsoite de pierderi de proteine i insuficien hepatic. Deoarece ceruloplasmina constituie un reactant al fazei acute, creteri ale concentraiei sale se ntlnesc n cursul proceselor inflamatorii acute sau cronice (creterile marcate pot determina colorarea serului n verde). Studiul efectuat denot o majorare a concentraiei ceruloplasminei la toate etapele studiului efectuat cu o normalizare numai la 3 luni postoperator. Valoarea medie a Ceruloplasminei serice (norma 278,723,1 mg/l) la totalul pacienilor luai n studiu a constituit n medie la internare 287,842,65 (p<0,001), n ziua interveniei chirurgicale sau de iniiere a tratamentului conservativ 278,562,21 (p<0,001), la a treia zi dup operaie sau n proces de tratament 268,112,29 (p<0,001), la externare 2561,92 (p<0,001), la control 236,491,52 (p<0,001). Rezultatele studiului denot la diferene semnificative nivelului ceruloplasminei serice la pacienii cu uropatii congenitale malformative: la internare i n ziua interveniei chirurgicale sau la iniierea tratamentului conservator constituia 287,842,65 i 278,562,21, respectiv, t=2,73, p<0,01; la internare i a 3-a zi postoperator sau la tratament conservator (287,842,65 i 268,112,29, respectiv, t=5,6, p<0,001); la internare i la externare (287,842,65 i 2561,92, respectiv, t=9,5, p<0,001); la internare i la control (287,842,65 i 236,491,52, respectiv, t=16,6, p<0,001). Concluzii: 1. Modificrile concentraiei markerilor biochimici dai sunt condiionate de intensitatea i gradul de acutizare a proceselor inflamatorii, deoarece Transferina, Feritina, Ceruloplasmina sunt reactanii fazei acute. Sporirea concentraiei Feritinei i Ceruloplasminei i scderea Transferinei are un caracter compensator i de protecie a organismului la aciunea factorului microbian i inflamator. 2. Toi pacienii cu uropatii malformative luai n studiu au reprezentat diferite grade ale procesului inflamator (pielonefrita acut sau cronic) i au necesitat un tratament de stimulare a sistemului de aprare contra efectelor nocive ale peroxizilor. 3. Nivelurile markerilor biochimici sus enumerai pot fi folosite ca criteriu de diagnostic n aprecierea caracterului i gradului de activitate a procesului patologic, prognosticului, evoluiei bolii, ct i cronicizare, posibilitile de asociere a complicaiilor.

1. 2.

3.

Agarwal R. Transferrin saturation with intravenous irons: an in vitro study. In: Kidney Int. 2004, 66 (3) 1139-44. Coyne D.W., Kapoian T., Suki W., Singh A.K., Moran J.E., Dahl N.V. and Rizkala A.R. Ferric gluconate is highly efficacious in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: results of the Dialysis Patients' Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study. In:J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 18 (3) 975-84. Harrison P.M. and Arosio P. The ferritins: molecular properties, iron storage function and cellular regulation. In: Biochim Biophys Acta 1996, 1275 (3) 161-203.

4. 5. 6.

Kojima N. and Bates G.W. The formation of Fe3+-transferrin-CO3(2-) via the binding and oxidation of Fe2+. In: J. Biol. Chem. 1981, 256 (23) 12034-9. Ponka P., Beaumont C. and Richardson D.R. Function and regulation of transferrin and ferritin. In: Semin Hematol. 1998, 35 (1) 35-54. Thurnham D.I., McCabe L.D., Haldar S., Wieringa F.T., Northrop-Clewes C.A. and McCabe G.P. Adjusting plasma ferritin concentrations to remove the effects of subclinical inflammation in the assessment of iron deficiency: a meta-analysis. In: Am. J. Clin. Nutr. 2010, 92 (3) 546-55.

Celac V.I., Curajos B.M., Bernic J.V., Curajos A.B., Zaharia I.G. EVALUAREA EFICIENEI TRATAMENTULUI MEDICO-CHIRURGICAL N UROPATIILE MALFORMATIVE Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Summary
ESTIMATION OF EFFICIENCY OF MEDICO-SURGICAL TREATMENT AT CHILDREN WITH CONGENITAL ANOMALIES OF RENO-URINARY SYSTEM

In the given work the authors present the results of treatment and an estimation of its efficiency at 118 patients at the age of 0-3 years with congenital anomalies of reno-urinary system, admitted in the National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery Natalia Gheorghiu in the 2007-2009 period of time. The important point is timely definition of the form, degree of defeat of the urinary tract, the attached complications and application of conservative and surgical treatment at a stage of safe function of kidneys and dynamic activity of ureters.
- -

118 0-3 - , - Natalia Gheorghiu 2007-2009. , , .

Actualitatea temei: Tratamentul uropatiilor malformative include msuri terapeutice generale, terapia metabolic, volemic, antiinflamatorie, chirurgical, imunoterapia selectat cu succesiune, deseori asociat, n funcie de caracterul anomaliei, stadiul clinico-evolutiv, complicaiile asociate, terenul biologic al pacientului. Din punct de vedere terapeutic este important de cunoscut etapa clinico-evolutiv, ntruct tratamentul chirurgical poate fi extrem de agresiv, dar aplicat n ideea vindecrii, chiar n preul extirprii unui rinichi n scopul eradicriii infeciei reno-urinare. O important condiie este c la bolnavul dat de lichidat sau ameliorat comorbiditile, deoarece operaia n unele cazuri de durat cu o pierdere important de snge i lichide poate influena negativ prognosticul. Alturi de dificultile unui diagnostic precoce, problema cea mai delicat a acestor afeciuni malformative este diagnosticul caracterului malformaiei pe un teren biologic cu reactivitate sczut i pe fondul unei terapiei medicale ineficiente. Scopul studiului este de a evalua eficiena tratamentului medico-chirurgical la noi-nscui i copiii n vrst 0-3 ani cu uropatii malformative pentru a reduce

recidivele, cronicizarea, dezvoltarea insuficienei renale cronice. Material i metode: Lotul de studiu a inclus 118 pacieni cu uropatii malformative n vrst 0-3 ani examinai i tratai medico-chirurgical n Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu. Copiii cu malformaii reno-urinare anatomice majore au fost divizai n III loturi: I lot copii cu uronefropatii malformative cu obstrucie organic: hidronefroza congenital uni- i bilateral (19 pacieni), megaureterohidronefroza obstructiv uni- i bilateral (29 pacieni), rinichi dublu cu megaureterohidronefroza obstructiv a pielonului superior (5 pacieni); II lot copii cu uronefropatii malformative cu obstrucie funcional: reflux vezico-renal gr.III (30 pacieni), megaureterohidronefroza refluxant uni- i bilateral (6 pacieni), rinichi dublu cu megaureterohidronefroza refluxant a pielonului superior (2 pacieni); III lot copiii cu rinichi afuncional (15 copii). Avnd n vedere amplioarea suferinei clinice la copiii din loturile I i III s-au stabilit indicaii absolute

pentru intervenie chirurgical cu corecie posibil a leziunilor reno-urinare. Toi copiii din ambele loturi preoperator au urmat tratament conservator complex antibioterapie, de substituie volemic, hidroelectrolitic, reechilibrare metabolic etc. Rezultate i discuii: Din 118 pacieni cu uropatii malformative 75 (63,65,6%, p<0,001) au fost internai repetat. Astfel 42 (35,67,4%, p<0,001) pacieni de 2 ori, 25 (21,28,2%, p<0,05) de 3 ori, 6 (5,18,9%, p>0,05) de 4 ori, 2 (1,79,1%, p>0,05) de 5 ori. Aceasta ne-a permis o analiz complex a criteriilor clinico-paraclinice i a rezultatelor tratamentului medico-chirurgical la

diverse etape clinico-evolutive, inclusiv n caz de recidive sau alte complicaii. Indicaiile terapeurtice au fost pe criterii clinice, paraclinice, imagistice, biochimice, bacteriologice. Monitorizarea parametrilor dai n timp a permis evaluarea modificrilor funcionale, structurale ale aparatului reno-urinar i al organelor interne. Asistena chirurgical a fost decis n 106 (89,82,9%, p<0,001) cazuri, fiind efectuate 130 intervenii chirurgicale, n mediu pentru 1 pacient 1,2, care au fost motivate de caracterul anomaliilor reno-urinare, complicaiilor (Tabelul 1). Tabelul 1 Repartizarea interveniilor chirurgicale n perioada anilor 2007-2009 Repartizarea pe ani Total Caracterul interveniilor chirurgicale 2007 2008 2009 Abs. % Lumbotomia. Rezecia i plastia jonciunii pieloureterale, procedeul Andersen-Hynes. Aplicarea 3 6 10 19 14,6 ureteropielonefro- i pielonefrostomelor. Lumbotomia. Pielo-pieloanastamoza antevazal. 1 1 0 2 1,5 Ureteropielonefrostoma. Pielonefrostoma. Lumbotomia. Ureteroliza. 2 0 0 2 1,5 Rezecia treimei inferioare a ureterului cu 9 8 12 29 22,3 ureterocistoneoanastomoza, procedeul Mo-bly. Lumbotomia. Heminefrureterectomia pielonului renal superior. Capsulotomia pielonului segmentului renal 0 1 0 1 0,8 restant. Lumbotomia. Heminefrureterectomia pielonului renal superior. Capsulotomia pielonului segmentului renal 0 1 2 3 2,3 restant. Al doilea abord - Ureterectomia supravezical a bontului restant. Operaii plastice antireflux dup Gregoire n bloc 0 1 1 2 1,5 comun. Rezecia segmentului inferior a ureterului pielonului renal cu ureterocistoneoanastomoza, procedeul Mo0 1 2 3 2,3 bly. Lumbotomia. Nefrureterectomia ambelor pieloane renale. Ureterectomia supravezical a ambelor bonturi 1 3 2 6 4,6 ureterale. Rezecia ureterocelului cu neoimplantarea ureterului, 1 0 1 2 1,5 procedeul Mo-bly. Operaia antireflux, procedeul Gregoir. 6 13 11 30 23,0 Uretrotomie transuretral distal. 2 3 3 8 6,2 Uretrotomie transuretral posterioar. 1 2 1 4 3,1 Nefrectomie dextra/sinistra. 9 4 6 19 14,6 Total 35 44 51 130 100,0 recidivant-inflamator n rinichi i cile urinare i gradul de restabilire funcional a parenchimului renal. Procedeele chirurgicale la pacienii cu hidronefroz au constatat n: 1. Lumbotomia. Plastia jonciunii pieloureterale dup procedeul Andersen-Hynes. Ureteropielonefrostoma. Pielonefrostoma (19 plastii); 2. Lumbotomia. Pielo-pieloanastamoza antevazal. Ureteropielonefrostoma. Pielonefrostoma (2 pacieni);

Explorarea operatorie a furnizat precizri majore pentru rezolvarea tactic, ndeosebi privind caracterul uropatiei malformative, vrsta pacienilor etc. Monitorizara postoperatorie a permis de a aprecia eficiena tratamentului chirurgical, fiind evaluate datele clinice, de laborator, ecografice, rentghenologice, scintigrafice. Ca criterii n analiza eficienei tratamentului ne-au servit starea general a copiilor, prezena procesului

3. 4.

Lumbotomia. Ureteroliza (2 pacieni); Lumbotomia. Nefrureterectomia (7 pacieni). Postoperator la pacienii cu hidronefroz am monitorizat diametrul bazinetului renal, raportul caliceparenchim i procentului parenchimului funcional prin ecografie, ecografie diuretic, urografie excretorie i scintigrafie. Ecografia renal s-a efectuat la 1 lun postoperator, iar explorarea urografic la 6 luni dup intervenie chirurgical. La 19 copii dup plastia JPU, diminuarea bazinetului renal n dimensiuni la un an postoperator a fost lent, dar paralel s-a nregistrat o cretere moderat a grosimei parenchimului renal i micorarea dilataiei calicelor renale. Totodat putem conchide, c monitorizarea diametrului bazinetului renal dup plastia JPU nu are o nsemntate semnificativ, deoarece a avut loc modelarea bazinetului, ce reflect exodul tehnicii chirugicale, pe cnd diminuarea raportului calice-parenchim este un indicator care ne indic la micorarea presiunei intrarenale fiind un criteriu mai precis n evaluarea eficienei tratamentului chirurgical. Explorarea postoperatorie la 4 pacieni, la care nu s-a efectuat plastia JPU, dar numai ureteroliza (2 pacieni) sau pielo-pieloanastamoza antevazal fr nlturarea segmentului obturat (2 pacieni) s-a nregistrat o dinamic negativ: creterea diametrului bazinetului renal, micorarea grosimei parenchimului renal, dilatarea progresiv a calicelor, ceea ce coincidea cu nrutirea strii generale a pacienilor, testelor de laborator, marcherilor biochimici etc. Pacienii dai au suportat reintervenii chirurgicale cu rezecia JPU i modelarea moderat a bazinetului. Analiza histologic a determinat deformarea de lumen ale jonciunilor, acestea avnd aspect spiralat, geniculat sau n form de vril, dezordonarea fibrelor musculare, repartizare haotic, reducerea miofibrilelor, hipertrofii segmentare i difuze, predominarea esutului conjunctiv imatur embrionar sau sclerogen n manget n zona subepitelial, ce a confirmat prezena componentului displazic. La pacienii cu megaureterohidronefroza obstructiv au fost preferabile urmtoarele procedee chirurgicale: 1. Rezecia 1/3 inferioare a ureterului cu ureterocistoneoanastomoz extravezical dup procedeul Mo-bly (29 intervenii); 2. Lumbotomia. Nefrureterectomia (6 intervenii). La aceti pacienii am efectuat att monitorizarea diametrului bazinetului renal, raportului calice-parenchim i procentului parenchimului funcional, ct i a diametrului i activitii dinamice a ureterului: evaluarea diametrului ureterului n 1/3 superioar i inferioar la ecografia renal, reinerea substanei de contrast n rinichi i 1/3 inferioar a ureterului la urografia intravenoas, confirmat prin reinerea radiofarmaceuticului la renoscintigrafia dinamic. S-a dovedit c restabilirea parametrilor sus enumerai a fost lent, timp de 1 an. Ameliorarea strii generale a copiilor (27 pacieni), a indicilor de laborator, marcherilor biochimici, lipsa acutizrilor ndelungate ne-au indicat la o efeciena bun a tratamentului chirurgical.

La 2 copii a fost constatat recidiva megaureterohidronefrozei obstructive: dilatarea progresiv a sistemului calice-bazinet i ureterelor, confirmat prin investigaiile imagistice. Tratamentul chirurgical n rinichiul dublu a constat n urmtoarele intervenii operative: 1. Lumbotomia. Heminefrureterectomia pielonului renal superior. Capsulotomia pielonului segmentului renal restant (1 caz); 2. Lumbotomia. Heminefrureterectomia pielonului renal superior. Capsulotomia pielonului segmentului renal restant. Al doilea abord Ureterectomia supravezical a bontului restant (3 cazuri); 3. Operaii plastice antireflux dup Gregoire n bloc comun (2 cazuri); 4. Rezecia segmentului inferior a ureterului pielonului renal cu ureterocistoneoanastomoza extravezical, procedeul Mo-bly (3 cazuri); 5. Lumbotomia. Nefrureterectomia ambelor pieloane renale. Ureterectomia supravezical a ambelor bonturi ureterale (6 cazuri); 6. Rezecia ureterocelului cu neoimplantarea ureterului procedeu Mo-bly (2 cazuri). Procedeele chirurgicale n refluxul vezico-renal au fost urmtoarele: 1. Operaia antireflux procedeu Gregoir (30 intervenii); 2. Uretrotomie transuretral distal (8 fetie); 3. Uretrotomie transuretral posterioar (4 biei). Menionm, c preoperator n caz de reflux vezicorenal bilateral s-a aplicat sond uretro-vezical pe 3-4 sptmni. n cazurile, cnd la cistografia micional se depista stenoza uretrei, se efectua uretrotomia transuretral ca prima etap i apoi operaia antireflux sau concomitent - uretrotomia transuretral i operaia antireflux. Evaluarea clinico-paraclinic postoperator a atestat vindecarea fr recidive la 21 copii, vindecare parial cu episoade repetate de infecie de tract urinar la 9 copii, la ali 2 copii dup nlturarea obstruciei infravezicale (uretrotomie) a disprut totalmente refluxul vezico-renal bilateral, gr. II-III, iar la 3 copii dup instalarea sondei uretro-vezicale a disprut refluxul vezico-renal bilateral, gr. II-III. Conchidem, c n 92% de cazuri rezultatele clinice au fost satisfctoare. Pacienii grupului dat postoperator au prezentat semne minore de pielonefrit i infecie de tract urinar i au necesitat tratament antibacterial cu uroseptice, fitoterapie. La 8% pacienii la care au fost prezente modificri parenchimatoase renale avansate i infecie reno-urinar cronic, nectand la medicaia cu antiinflamatoare, antihipoxante, n perioada postoperatorie au fost nregistrate puseele de reinfecie. Concluzii: 1. Operaiile plastice n uropatiile malformative trebuie efectuate ct mai precoce, la etapa cnd este pstrat funcia rinichiului i activitatea dinamic a ureterului.

2.

3.

4.

Am constatat, c majoritatea a uropatiilor malformative evolueaz pe fon de displazie renal i au fost diagnosticate tardiv, cnd s-au asociat infecia urinar, dereglri majore a urodinamicii, atunci cnd n rinichi i cile urinare s-au dezvoltat modificri structurale i funcionale ireversibile, ce n mare msur diminueaz eficacitatea tratamentului medico-chirurgical, agraveaz pronosticul patologiei n cauz i deseori duce la insuficiena renal cronic. Este important c odat cu corecia anomaliei infeciile de tract urinar mai eficient se supun tratamentului antibacterial. Rezultatele imediate i la distan sunt condiionate de stadiul clinico-evolutiv n care s-a diagnosticat i s-a aplicat tratamentul medico-chirurgical, de corectitudinea indicaiei, tehnica i rezolvrea

5.

6.

7.

chirurgical, de tratamentele pre- i postoperatorii, dispensarizarea adecvat. La externare la etapele de dispensarizare pacienii vor continua tratamentul medicamentos de lung durat n scopul profilaxiei recidivelor, de a preveni reinfecia cilor urinare pe o perioad ct mai lung de timp. n pofida medicaiei antiinflamatorie, antihipoxic etc. reinfeciile s-au inregistrat, n special, la pacienii cu modificri parenchimatoase renale avansate sau progresive, n infecie renourinar cronic etc. Corecia chirurgical a anomaliior congenitale diagnosticate precoce i efectuarea unui tratament medical individualizat de la caz la caz, permite de a micora ponderea complicaiilor, de a reduce invalidizarea i ca rezultat de a salva viaa copilului i a viitorului adult.

BIBLIOGRAFIE

Curajos B. i alii. Hidronefroza la copii. Particularitile de diagnostic i tratament. n: A a ACPU RM. Chiinu, 2003, p. 57-59. Goia D., Aprodu G., Savu B. Patologia aparatului urogenital. n: monografia Chirurgie pediatric, Ed. Gr.T.Popa. Iai, 2001, p.169-189. 3. Zamfir Tudor, Chirurgie visceral, urologie i ortopedie pediatric, Bucureti: Editura tiinific, 1996. p. 227-273. 4. .. . B: . 2002, 4, .21-24. 5. . . , . : (). 1995, 4, . 22-24. 6. .., .., .. , . B: . . 2005, 6, .12-16. 7. - .., .. . B: . 1998, 3, .15-18. 8. .. ( , ): . . . . . , 2001, 58. 9. Gundeti M. et al. Renal outcome following heminephrectomy for duplex kidney. In: J. Urol, 2005 May, 173(5): p.1743-1744. 10. Herndon C. et al. Consensus on the prenatal management of antenataly detected urological abnormalities. In: J.Urol. 2000, 164: p.1052-1056. 1. 2.

Celac Victoria
ANALIZA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL N HIDRONEFROZ CONGENITAL LA COPIL

Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu Catedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Summary
THE ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL HYDRONEPHROSIS AT CHILDREN

In the given article the analysis of results of surgical treatment of congenital hydrohephrosis at 32 patients at the age of 0-3 years which have entered in the National Scientific and Practical Center of Pediatric Surgery Natalia Gheorghiu in the 2007-2009 period of time is presented. On the basis of the retrospective analysis, data of the world literature and own experience the inefficiency of ureterolysis and antevasal pielo-pieloanastomozis both necessity of a resection and plastics of a pyeloureteric segment with imposing of ureteropielonefro - and pielonefrostoma is proved at congenital hydrohephrosis at children.

32 0-3 , - Natalia Gheorghiu 2007-2009. ,

 - - .

Actualitatea temei: Corecia chirurgical a anomaliilor congenitale reno-urinare diagnosticate precoce contribuie la diminuarea complicaiilor severe, a invalidizrii [3,5,6,9]. La etapa dat rmne dificil abordarea chirurgical a pacienilor cu hidronefroz congenital. Atitudinea terapeutic const n: ureteroliza la pacienii cu proces aderenial i bridele n scopul eliberrii ureterului proximal; secionarea vaselor aberante; pieloplastia Andersen-Hynes, care const n rezecia modelant a bazinetului i a jonciunii pn n ureterul de calibru normal i anastomoza decliv a acestuia la bazinet, cu aplicarea ureteropielonefro- i pielonefrostomelor; pieloplastia tip Foley -Y-V permite reconstrucia tipului nalt de inserie al jonciunii pielo-ureterale obstruate i se realizeaz la nivelul infero-temporal al bazinetului renal, n stenoza lung a ureterului proximal se aplic procedeul Culp-De Weerd-Scardino, nefrostomia pentru derivaie temporal a urinii n cazurile grave, nefrectomia n hidonefroza terminal. Scopul studiului: de a aprecia eficiena diferitor intervenii chirurgicale utilizate n cadrul hidronefrozei congenitale la copil. Material i metode: Din 118 pacieni cu uropatii malformative n vrst 0-3 ani, examinai i tratai medico-chirurgical n Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu pe parcursul anilor 2007-2009, la 32 a fost stabilit hidronefroz congenital: 11 fetie cu hidronefroz unilateral, o feti cu hidronefroz bilateral, 16 biei cu hidronefroz unilateral, 4 - bilateral. S-au utilizat urmtoarele tehnici chirurgicale ca nlturarea obstruciei ureterale cu reconstrucia rinichiului hidronefrotic sau secionarea aderenelor, bridelor, vaselor etc. n ceea ce privete tehnica chirurgical propriu-zis, am utilizat la 19 copii - plastia jonciunii pieloureterale dup procedeul Andersen-Hynes cu modelarea moderat a bazinetului i aplicarea ureteropielonefro- i pielonefrostomelor, la 2 pacieni pielo-pieloanastamoza antevazal, la 2 pacieni ureteroliza, i la 7 - nefrureterectomia. Rezultate i discuii: Ecografia renal a fost efectuat postoperator la 1 lun, pe cnd explorarea urografic la 6 luni. La copii la care s-a efectuat modelarea bazinetului s-a nregistrat o dinamic pozitiv n ce privete dilatarea cavitilor renale funcia renal. La 4 pacieni la care nu s-a efectuat plastia JPU, dar numai ureteroliza (2 pacieni) sau pielo-pieloanastamoza antevazal (2 pacieni) s-a nregistrat o dinamic negativ: creterea diametrului bazinetului renal, micorarea grosimei parenchimului renal, dilatarea progresiv a calicelor, s-a mrit raportul calice-

parenchim, ceea ce coincidea cu alterarea strii generale a pacienilor, testelor de laborator, markerilor biochimici etc. Prezentm cazul clinic: Copilul B.F. n vrst de 2 luni, sex - masculin, f/o 8302 se prezint n clinic cu acuze la agitaie. Istoricul bolii: ecografia uterului gravid a relevat mrirea diametrului anterio-posterior al bazinetului rinichiului stng pn la 13 mm., calicelor 6-7 mm. Ecografia postnatal a confirmat mrirea n dimensiuni a rinichiului stng cu dilatarea sistemului calice-bazinet. La internare n Centrul Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu explorrile clinico-paraclinice s-au completat preoperator cu urografia intravenoas (fig. 1) care a indicat la dilatarea semnificativ a sistemului calicebazinet pe stnga, indicnd la hidronefroz gr. III a rinichiului pe stnga.

Fig. 1. Copilul B., 2 luni. Urografia excretorie, clieul radiologic min. a 6-a i a 15-a. Hidronefroz gr. III a rinichiului pe stnga.

S-a intervenit chirurgical lumbotomia pe stnga. Explorarea intraoperatorie a relevat la un vas aberant ramur din artera renal care iriga polul inferior i incrucia jonciunea pielo-ureteral anterior de aceasta. Sa practicat ureteroliza cu drenarea spaiului paranefral. Copilul a fost evaluat conform anchetei, dup o schem a monitoringului, dar la un an postoperator a prezentat alterarea a strii generale i a crieriilor imagistice la urografia intravenoas (fig. 2) i scintigrafia dinamic renal (fig. 3).

Fig. 3. Acela copil peste un an postoperator. Scintigrafia dinamic renal. Rinichiul drept la locul tipic, conturul clar, mrit n dimensini, repartizarea RFP, funcia de filtrare i excreie n limitele normei. Rinichiul stng la locul tipic, conturul neclar, micorat n dimensini, procentul parenchimului funcional 18,9%, repartizarea RFP neregulat, funcia de filtrare i excreie vdit ncetenite, curba scintigrafic de tip izostenuric.

Dup explorare clinico-paraclinic complex copilul a suportat o relumbotomie cu nefrectomie pe stnga. La investigaia histologic a JPU s-au depistat urmtoarele modificri n aspectul microarhitectonial: o dezorganizare a tunicii musculare cu predilecia a tunicii interne cu atrofie sau pe alocuri cu o hipertrofie a miocitelor nglobate n esut conjunctiv lax. Reeaua vascular n zona subepitelial uor dilatat. Stratul muscular extern moderat atrofiat. n zona seroasei vasele uor sclerozate ngustate (Fig. 4). n seciunile n serie spre segmentul ureteral tunicile musculare iau un arajament ordonat, cel intern apare hipertrofiat. Zona subepitelial n coloraia Van Gieson cu o accentuare a modificrilor sclerogene i ngustare mai avansat a lumenului. Stratul exterior n limitele normei. Epiteliul cu o descuamare moderat (Fig. 5). Fasciculii nervoi prezeni dispers n zonele tunicii musculare interne.

n regiunea bazinetului examenul histologic de asemeni pune n eviden modificri de microarhitectonic prin prezena unor procese displazice sclerotice pseudocicatriceale acelulare cu o dezorganizare a tunicelor musculare i atrofia lor spre centru cu hipertrofie spre periferie. Epiteliul fr particulariti (Fig. 6). n bioptatul din pelvis la distan se constat o accentuare a reaciei sclerogene, preponderent n zonele subepiteliale, ce ptrunde n aria straturilor musculare n divers raport. Concluzie morfopatologic: Displazie fibromuscular n JPU asociat cu stenoz hipertrofic segmentar ureteral i modificri sclero-cicatriceale displazice a segmentului pelvic. Astfel, i ceilali 3 pacieni au suportat reintervenii chirurgicale cu plastia JPU.

Putem conchide c reeind din monitoringul clinicoparaclinic i a analizei retrospective a fielor de observaie n premier n clinica noastr am dovedit ineficiena interveniilor chirurgicale prin ureteroliza segmentului pielo-ureteral sau plastia antevazal i
BIBLIOGRAFIE

pledm pentru necesitatea rezeciei i plastiei a JPU, chiar dac intraoperator JPU macroscopic nu prezint hipoplazie sau stenoz a lumenului sau unda peristaltic de la bazinet spre ureter este pezent. Datele nu difer de cele din literatura mondial de specialitate.

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Fuior I. i alii. Diagnosticul morfopatologic intravital n caz de hidronefroz la copii. n: Buletinul AM. Chiinu, 2007, Nr.2(11), p.89-93. .. . . : . 1998, 4, . 18-20. . : . . . . . . , 2007, 26 c. .., .., .. . B: . - . 2003, 3-4, c. 104-108. .. . B: . .-. . . . 2001, c.9091. .., .. - . B: . 2003, 2, c. 32-36. Riccadona M. Assessment and management of newborn hydronephrosis. In: World J.Urol. 2004, 22: p.73-78. Robert E., Aubry E., Pecoux F. et al. Pyeloplasty for pyelo-ureteric junction syndrome in children: lombo-assisted procedure versus lombotomy. In: Prog. Urol. 2010, 20 (3), 219-23. Shokeir A., Nijman R. Antenatal hydronephrosis: changing concepts in diagnosis and subsequent management. BJU Int. 2000, 85: p.987-994.

Moroz P., Sandrosean Argentina, Sandrosean Iu., Stati L., Popa M. FRACTURI DE ASTRAGAL LA COPIL Catedra de Chirurugie, Ortopedie i Anesteziologie pediatric, USMF Nicolae Testemianu
Summary
TALUS FRACTURES IN CHILDREN

Our research includes observations of 12 children aged 7 to 16 years, two of whom previously operated in other clinics. Was used classification of fractures of the talus by Hawkins, Canale and Kelly, the classification of fractures of the body of the talus by Sneppen. All children were operated, with the exception of 3 children with fractures of the posterior process who underwent orthopedic treatment. The peculiarities of surgical treatment have been described in detail of three separate clinical cases, depending on the location of fractures, fractures lines and displacement of fragments. Complying with all requirements (emergency operation, perfect surgical technique, adequate reduction, immobilization to the seam, high-quality rehabilitation treatment) in operated children obtained good results.

12 7 16 , . Hawkins, Canale Kelly, Sneppen. , 3 , . , , . ( , , , , ) .

Actualitatea temei. Osul astragal (talar, talus) prezint o deosebit importan n stabilitatea vertical a corpului uman, n static i mers, asigurnd corelaia biomecanic n articulaia gleznei. Osul astragal are o form anatomic complicat alctuit din corp, col, cap i dou procese (posterior i lateral). Osul cu suprafeele cartilaginoase hialine particip n formarea articulaiilor: gleznei (talo-tibial), subtalare (talo-calcanean) i talonaviculare. Aparatul ligamento-capsular este bine dezvoltat i n absena inseriilor musculare la osul astragal asigur stabilitatea funcional. Fracturile osului astragal sunt foarte rare la copil, dar prezint dificulti majore n aprecierea exact a fracturii, tacticii i tehnicii de tratament; provoac dereglri de funcie, de static, biomecanice i adesea procese degenerativ distrofice (necroza aseptic, artroza deformant). Aceste complicate fracturi au loc la traumatisme cu energie major: accidente rutiere, traumatisme la motocicliti, cdere de la nlime (etaje, copaci etc.). Mai frecvent se ntlnesc fracturile de col i de corp ale astragalului, ele pot fi asociate cu fracturi ale oaselor megiee sau n componena politraumatismului. Exist cteva clasificri ale fracturilor de astragal. Fracturile de col talar descrise de Hawkins n 1970 au fost modificate de Canale i Kelly (1978), clasificaia crora include 4 tipuri: tipul I fractur vertical de col talar fr deplasare; tipul II fractur analogic, dar cu deplasare, la care articulaia gleznei este normal, iar articulaia subtalar este dereglat prin subluxaie; tipul III este similar cu tipul II, dar cu dereglri n articulaia gleznei i subtalare; tipul IV este rar i se caracterizeaz prin dereglri n articulaia talo-navicular.

Clasificarea fracturilor corpului astragal propus de Sneppen (1977) i coaut., modificat de Delee (1986) denot 5 grupe: I-a grup fractur transcondral II-a grup fractur bifurcat (n plan sagital, orizontal i coronal) III-a grup proces posterior IV-a grup proces lateral V-a grup crush fractures (fractur prin zdrobire) La aprecierea clasificrii fracturilor talare se recomand de luat n consideraie vrsta copilului: fracturile la copiii pn la 6 ani vor corespunde principiilor de tratament utilizate n ortopedia pediatric; la copiii cu vrsta mai mare de 6 ani principiile de tratament sunt similare celor pentru adolesceni i aduli. Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice i imagistice. Tabloul clinic este prezentat prin dureri extreme la nivelul articulaiei de glezn, edem pronunat n aceast zon cu ncordarea esuturilor moi n aa mod c se creeaz impresie de o posibil leziune a lor. Se determin poziia vicioas a piciorului n direcie spre echin, varus, supinaie, n dependen de deplasarea fragmentelor. Micrile n articulaia gleznei sunt absente, sprijinul pe picior este imposibil. Aprecierea definitiv a diagnosticului este efectuat cu ajutorul cercetrilor imagistice. Radiografia piciorului i a gleznei n dou incidene permite aprecierea localizrii fracturii, liniei de traversare a leziunii, caracterului i gradului de deplasare a fragmentelor. n fracturile de astragal se recomand o radiografie n poziie special: piciorul n pronaie de 15, direcia razelor Rentghen este ndreptat spre zona astragalului din anterior spre posterior sub un unghi de 75 fa de planul orizontal. n unele cazuri poate fi recomandat tomografia compiuterizat, rezonana magneto-nuclear.

Material i metode. Am avut posibilitatea de a supraveghea 12 copii cu vrsta de la 7 pn la 16 ani, cu fracturi de astragal, 2 din ei fiind anterior operai n alte clinici. Fracturile au fost constatate doar la pacienii de sex masculin. Cauza traumatismului a fost cderea de la nlime, accidente rutiere, n special cele implicate cu motociclete. Cercetrile clinice i radiologice au permis aprecierea corect a diagnosticului, fr comiterea eecurilor. Tratamentul a fost efectuat n mod ortopedic i chirurgical. Rezultate. Tratamentul ortopedic a fost efectuat la 3 copii cu fracturi fr deplasare a procesului posterior. Ceilali pacieni au suportat tratament chirurgical. Unele cazuri merit a fi descrise separat cu o cazuistic n patologia dat. Un caz clinic excepional, adolescentul A., vrsta de 17 ani, care a fost internat n clinica ortopediei pediatrice pe 09.06.2006 cu politraumatism (fracturi multiple i traum cranio-cerebral) peste 4 ore dup accident violent cu motocicleta. Clinic i radiologic au fost apreciate: La antebraul drept fractur diafizar transversal distal de radius cu deplasare total a fragmentelor, suprapunerea lor peste 2 cm, luxaia distal de uln cu deplasare lateral i caudal (fractur-luxaie de tip Galeazzi). La antebraul stng fractur metafizar distal de radius cu deplasare la extenzie (fractur de tip Colles). La articulaia gleznei pe stnga fractura maleolei mediale cu deplasare, fractur complicat cominutiv (7 fragmente) de astragal tip V, deplasarea spre lateral a gambei distale cu perforarea esuturilor moi de ctre maleola lateral i deplasarea piciorului cu inversarea lui (fig.1).

articulaia gleznei, subtalar i talo-navicular, asigurnd stabilitatea fragmentelor astragalului. Prin acelai abord sa efectuat repoziia fragmentelor maleolei mediale i fixarea cu 2 broe (fig.2). Prin abordul lateral la nivelul articulaiei gleznei s-a efectuat prelucrarea primchirurgical a plgii i suturarea ei.

Fig.2. R-mele la acelai pacient dup tratament chirurgical.

Fig.1. R-mele pacientului A. cu fractur de astragal tipul V cu deplasare, subluxaii, fractura maleolei mediale cu deplasare

Dup pregtirea necesar n secia de reanimare, pacientul a fost supus interveniei chirurgicale sub anestezie general. Prin incizia pe partea antero-medial a gleznei i piciorului s-a efectuat repoziia deschis a fragmentelor osului astragal, reducerea luxaiei, fixare cu bro, introdus din partea plantar a piciorului prin calcaneu, astragal i tibia; alt bro introdus prin osul navicular, astragal i tibia. Aceste 2 broe au fixat

Prin abord pe partea lateral a antebraului, la nivelul fracturii, s-a efectuat repoziia deschis a fragmentelor osului radial i osteosinteza centromedular retrograd cu 2 broe; n acelai timp s-a dobndit reducerea luxaiei distale a ulnei. La antebraul opus prin metoda ortopedic s-a obinut repoziia fragmentelor n zona distal metafizar a radiusului i s-a efectuat ambroaj transcutan, transosos. Segmentele fracturate au fost fixate cu imobilizare gipsat, dup finisarea creia a urmat tratament de recuperare. Cercetarea periodic, clinic i radiologic, pe parcurs a 6 luni dup operaie a confirmat consolidarea tuturor fracturilor, restabilirea structurii anatomice i funcia satisfctoare n articulaia gleznei.Aa dar, cu mijloace simple am avut un mare succes n tratament. Pe parcursul acestei perioade pacientul a suportat tratament cu hondroprotectori i vitaminoterapie. Acest caz clinic a fost demonstrat ca rezultat la distan la edina Societii Ortopediei Pediatrice i la edina Asociaiei Traumatologilor i Ortopezilor din Moldova (fig.3). Caz clinic. Adolescentul B., n anul 1977, n rezultatul accidentrii cu motocicleta, s-a ales cu un traumatism de o energie extrem de mare, care a provocat o leziune complicat n regiunea gleznei pe stnga. A fost internat n spitalul raional la orele 23, i s-a acordat ajutorul medical necesar de urgen i a doua zi la orele 9, la chemare prin aviasan, am sosit la spitalul raional. Tabloul clinic era prezentat printr-un edem extrem de pronunat, ndeosebi pe partea medial i posterioar a gleznei, unde exist pericol de perforaie a esuturilor moi; sindrom algic pronunat i impoten complet funcional. Radiologic s-a apreciat fractur de astragal la hotarul dintre col i corp talar, cu traiect oblic de la superior anterior spre posterior i inferior, deplasare total a fragmentelor , luxaia corpului n partea posterioar a astragalului spre posterior i medial, subluxaie n articulaia talo-navicular, fractura maleolei mediale cu deplasare (fig.4).

n condiiile clinicii ortopediei pediatrice a fost efectuat operaia de repoziie deschis a fragmentelor, corecia subluxaiilor subtalare i talo-naviculare; fixarea cu 3 broe: una introdus din partea medial cu traversare prin colul i corpul astragal pn la fibul inclusiv, a doua bro introdus prin calcaneu i astragal, a treia bro introdus prin osul navicular i astragal (fig.6). Durata imobilizrii i tratamentul de recuperare au fost analogice pacienilor precedeni: fr complicaii, cu restabilire anatomic, funcional i rezultat bun (fig.7).

Fig.6. R-fiile pacientului cu fractura de col astragal i subluxaie subtalar, stare dup operaie. Fig.4. R-mele pacientului B. cu fractur luxaie de astragal

n mod urgent a fost efectuat intervenia chirurgical n condiiile spitalului raional. Sub anestezie general, prin incizia anteromedial la nivelul gleznei a fost developat zona fracturii. Au fost evacuate cheagurile i hematomul, curite suprafeele fracturii, cu dificulti tehnice a fost redus luxaia, fragmentele adaptate i fixate cu un urub, ce traversa fragmentul distal i central din partea medial inferioar spre partea lateral superioar, fixnd stabil fragmentele cu zona fracturii oblic de la anterior superior spre posterior inferior. Din acelai abord au fost adaptate fragmentele maleolei mediale i fixate analogic cu un urub (fig.5). Aplicat imobilizare gipsat. Perioada postoperatorie a decurs fr complicaii. Fragmentele s-au consolidat, a urmat tratamentul de recuperare. Rezultatul bun. Caz clinic cu particulariti deosebite prezenta pacientul O., n vrst de 12 ani, care n rezultatul unui traumatism grav dup cdere de la nlime, s-a ales cu fractur vertical de col astragal cu deplasarea fragmentelor i subluxaii n articulaia subtalar i talonavicular.

Fig.7. R-mele la acelai pacient la distan.

Doi pacieni, operai primar n alte clinici, s-au prezentat la clinica noastr cu complicaii. Unul din ei, cu fractura de col astragal, a suportat intervenie chirurgical n clinica de ortopedie pentru aduli. Operaia a fost efectuat prin incizia pe bordul lateral al piciorului, probabil cu dificulti tehnice, deoarece nu s-a dobndit repoziia calitativ. n perioada postoperatorie a suportat un proces inflamator acut, care ulterior a trecut n osteit cronic pe o durat de 2 ani. A survenit o deformitate ireductibil de plat-valg a piciorului cu semne de artroz deformant, pe fon de pseudoartroz de astragal la nivelul de col talar i procesul posterior (fig.8).

Fig.5. R-mele la acelai pacient dup operaie

Concluzii. 1. Fracturile de astragal survin ca rezultat al traumatismului de nalt energie la copiii de vrst colar, fiind cauzate de accidente rutiere, cdere de la nlime etc.

2. Diagnosticul definitiv este apreciat prin: radiografia piciorului i gleznei n dou incidene (uneori comparativ se efectueaz i partea sntoas); la necesitate cercetarea radiologic n poziie suplimentar a piciorului; tomografia compiuterizat. 3. Tratamentul copiilor cu fracturi de astragal i deplasarea fragmentelor trebuie de efectuat n condiiile clinicii de ortopedie pediatric, care include: intervenia chirurgical cu adaptarea corect a fragmentelor, osteosinteza fin i relativ stabil, urmat de imobilizare gipsat. 4. Tratamentul de reabilitare, prelungit dup finisarea imobilizrii, include gimnastic medical activ, fr micri forate, parafin-ozocherit, bi cu sare de mare i salfie, masaj, comprese pe noapte cu miere de albini i sare de buctrie, magnitoterapie, vitaminoterapie, not, tratament sanatorial, hondroprotectori. 5. Indiferent de rezultatul tratamentului fracturilor de col i corp astragal, copiii necesit eliberare de la activitile fizice legate cu statica ndelungat, fug, srituri, mers, la distane majore, i ei nu pot fi implicai n servicii militare.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Burnei Gh.- Fracturile talusului la copil n Patologia aparatului locomotor sub redacia Antonescu D.M. Ed. medical, Bucureti, 2008, v.II, p.451-455. Canale S.T., Kelly F.B. Fractures of the neck of the talus. The Journal of Bone &Joint Surgery, 1978, v.60, N1, p.143. Hawkins L.G. Fractures of the neck of the talus. The Journal of Bone &Joint Surgery, 1978, v.52, N8, p.991. Jensen I., Wester J.U., Rosmussen F. et al. Prognosis of fracture of the talus in children. Acta Orthopedia Scandinavia, 1994, v.65, N4, p.398. Letts R.M., Gibeaut D. Fractures of the neck of the talus in children. Foot Ancle. 1980, v.1, p.74. Linhart W.E., Hollwarth M. Fractures of the talus in children. Unfallchirurg, 1985, v.88, p.168. Mayo K. Fractures of the talus. Tech.Orthop., 1987, p.42. Mazel C., Rigault P., Padovani J.P. et al. Fractures of talus in children. Revue. Chirurgie Orthopedie Reparatrice Appareil Moteur, 1986, v.72, N2, p.183. Sneppen O., Cristensen S.B., Krogsoe O. et al. Fracture of the body of the talus. Acta Orthopedia Scandinavia, 1977, v.48, p.317.

avga N.G., avga N.N. CORECIA DEFORMAIILOR SCOLIOTICE INFANTILE DISPLAZICE LOMBARE LA COPII CU AJUTORUL CONSTRUCIILOR POLISEGMENTARE Catedra de Chirurgie Pediatric a USMF Nicolae Testemianu, Laboratorul Infecii chirurgicale la copii
Summary
CORRECTION OF DISPLASTICAL SCOLIOTIC SPINE DEFORMATION IN CHILDREN WITH POLYSEGMENTARY CONSTRUCTIONS

In Clinic of vertebrology, orthopedics and traumotology of the Scientific and practical Center of Pediatric Surgery of "N.Gheorghiu" 11 children, with a scoliosis of a dysplastic aetiology are over the last 5 years operated, for correction of deformation at which was used polysegmentary constructions. Use of a polysegmentary construction, mobilization of a backbone has allowed receiving correction from 42 to 78 % of primary size of deformation. Realization of this stabilization and correction technology of the backbone deformation at growing patients has allowed to receive positive takes (to 89 % of cases) to dilate a range of rehabilitation actions and to improve social adaptation of this category of sick children.

 , - . 5 11 , , - . 42 78% . 89% , .

Actualitatea temei. n cazul adresrii tardive sau a tratamentelor inadecvate, la copii se formeaz deformaii vicioase ale coloanei vertebrale, n care manipulaiile chirurgicale, n special pe coloana vertebral stabil format, devin puin efective. Dac aceste deformaii ajung de gr. III-IV, atunci se impune necesitatea de a interveni cu un tratament chirurgical orientat spre corecia i stabilizarea deformaiei (4, 6). Selectarea metodei de intervenie depinde de potenialul de cretere a pacientului. n perioada a doua a copilriei (vrsta de la 9 la 11 ani) i a adolescenei frecvent apare necesitatea de a utiliza metodele dinamice de corecie cu folosirea distractorului Harrington, care se instaleaz de o mrime mai mare a mecanismului cu clichet, necesar pentru retracia etapizat n cazul progresrii deformaiei. n cazul creterii rapide i n insuficiena lungimii prii libere a mecanismului cu clichet pivotul retractorului se schimb cu altul (mai lung) n cadrul altei etape de tratament chirurgical (1, 3, 5). La unii pacieni, pn la finisarea creterii, numrul de intervenii poate ajunge pn la 5-7. Interveniile n etape sunt puin efective, dar n condiia unui mare potenial de cretere le-am realizat drept o msur necesar de protecie a copilului mpotriva dezvoltrii unei deformaii grave (7). Scopul lucrrii. elaborarea tehnici inedite de corecie a deformaiilor displastice, idiopatice i de sistem ale coloanei vertebrale. Materiale i metode. n Clinica de vertebrologie, ortopedie i traumatologie, Centrului tiinifico-Practic Acad. Natalia Gheorghiu (perioada anilor 2005-2009), au fost operai 11 pacieni, n vrsta de la 5 pn la 9 ani, pentru corecia deformaiilor displazice la care a fost folosit instrumentarul polisegmentar ncadran. Rezultate i discuii. La pacienii nclui n studiu sa utilizat implantul coreciei dinamice, realizat conform unei construcii originale elaborat n clinic, care este mai comod n instalare dect retractorului Harrington, ceea ce influeneaz semnificativ rezultatele tratamentului. Corecia unimomentan a deformaiei i stabilizarea deplin s-a obinut cu ajutorul aparatului polisegmentar de construcie proprie. Intervenia de corecie era precedat de o etap pregtitoare de mobilizare a coloanei vertebrale cu ajutorul unui complex de gimnastic special elaborat, care contribuie la extensia premergtoare. Complicaii n-au fost. Strategia i tactica fixrii scoliozelor s-a realizat lundu-se n consideraie clasificarea ing. Tuturor pacienilor li s-a efectuat intevenia de corecie, combinat cu spondilodeza echilibrat, operaia incluznd urmtoarele etape:

mobilizarea coloanei vertebrale i crearea condiiilor pentru corecia deformaiei prin discepifizectomia discurilor adiacente n combinaie cu corprodez. corecia deformaiei i meninerea poziiei obinute cu ajutorul metaloconstruciilor polisegmentare. Unghiul mediu n plan frontal era de 54,3, n cel sagital - 27,6. n procesul interveniei s-a putut obine ndreptarea curbei deformaiei n plan frontal cu 30-48% i n cel sagital cu 29-76%. Astfel, deformaiile n plan frontal de gradul III-IV, la toi copii s-a reuit a le transpune n deformaii de gr. II. Corecia parial se datoreaz unei deformaii mai brutale, de exemplu, viciilor asociate att ale vertebrelor adiacente, ct i ale celor localizate de-a lungul coloanei vertebrale. nlturarea chirurgical a septului (diastematomielia) canalului vertebral s-a considerat indicat n urmtoarele cazuri: - simptomatologie neurologic progresiv; - posibilitatea de corecie a coloanei vertebrale; - creterea prognozat (sau apariia) deformaiei coloanei n orice plan. Indicaiile enumerate s-au constatat la toi cei 3 pacieni operai cu diasteamatomielie. Toi 3 acuzau simptomatic neurologic exprimat prin slbiciuni i parestezii n membrele inferioare, hipotrofia lor, deformarea scoliotic a regiunii lombare a coloanei de gr. III IV pe fondul unei dereglri de segmentare, iar vrsta lor, fr dubii, contribuie la progresarea deformaiei. Deci necesitatea efecturii interveniei de corecie era evident. Deoarece tehnica efecturii interveniei de eliminare a septului este bine prelucrat i se folosete n clinica noastr fr modificri (2), considerm c nu este necesar descrierea ei. Menionm doar c nici ntr-un caz noi n-am avut complicaii neurologice, condiionate de intervenie. Timpul de eviden a pacienilor a fost de la 3 la 5 ani. La majoritatea din ei, n perioada creterii intense s-a constatat mrirea deformaiei scoliotice sau cifotice n limitele de la 5 la 32; dar care nu-a condus la apariia deficitului neurologic. Dup efectuare interveniei pacienii au respectat regim de pat timp de 7-10 zile, dup ce erau pui pe picioare ntr-un corset dur. Intervenia chirurgical cu caracter de stabilizare a condus la jugularea sindromului algic la toi pacienii, care ulterior, pe parcursul perioadei de urmrire n-au prezentat acuze. Dup intervenie unghiul deformrii scoliotice a constituit 12-52, al celei cifotice 8-32, pierderea coreciei pe parcursul perioadei de eviden a fost de 8-14 i, respectiv, 6-12. Imposibilitatea efecturii interveniei radicale deriv din gravitatea i rigiditatea curburii de baz a deformaiei i riscul nalt de apariie a

dereglrilor neurologice. Perioada evidenei acestor pacieni a fost de la 2 la 5 ani. Concluzii. 1. Folosind construcia polisegmentar,mobilizarea coloanei vertebrale(din timp sau n acelai timp cu corecia i stabilizarea) la 11 de bolnavi a permis de a primi o corecie de la 42 pn la 78% din valorile primare a deformaiei. 2. La bolnavii cu diformitile mai mult de 40-45 , n cretere (test Risser 0-3) cu creterea diformiti (mai mult de 15 pe an), la fel i scolioza pe baza neurofibromatozei, scoliozele brusc progresante pe 3.
BIBLIOGRAFIE

baza defectul segmentaiei tratamentul conservator nu asigur stabilitatea coloanei. Este raional de a efectua tratament chirurgical pe etape cu ajutorul construcie sublaminartranspediculare polisegmentre n cadran, n combonarea cu enucleaie nu mai puin de 4-5 vertebre. Intervenia chirurgical la aceast grup de bolnavi este necesar pentru stoparea progresarii diformiti pn la finisarea creterii. Spondilodeza cu autotransplante pentru fixarea suplimentar a coloanei vertebrale se efectuaraz ca etap de finisare la sfritul creterii pacientului.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

.., .., .., ... . -.,1985. .. . . .,1995. avga N.Gh., avga N.N. Utilizarea tijei Harington n corecia scoliozei. Chiinu. Anale tiinifice ale associaiei chirurgilor pediatre universitri, Vol.N3.p. 69-71, 2003. .., .. (, ). ., 1974. Jesse H.Dickson et all. Harrington instrumentation and artrodesis for idipatic scoliosis, J. of Bone and joint surj. 1990, N.5, p.678. Cotrel Y., Dubousset J. C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, and traps.- 1992. Constantinescu C. Tendinele n tratamentul chirurgical al scoliozelor structurale. Actualiti n chirurgie. Editura medical, Bucureti, 1989, p.316-317.

Florin-Daniel Enache, Constantin Tica, Iulian Meter

OSTEOSINTEZA ELASTIC CENTROMEDULAR CU FOCAR NCHIS A FRACTURILOR DE ANTEBRA LA COPIL

Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana, Romnia Disciplina de Chirurgie i Ortopedie Pediatric Catedra de Discipline Clinice Chirurgicale I Facultatea de Medicin, Universitatea "OVIDIUS", Constana, Romnia
Summary
ELASTIC STABLE INTRAMEDULLARY FIXATION (ESIF) OF FOREARM FRACTURES IN CHILDREN

Development in recent years of new surgical procedures in the treatment of long bone fracture in children. Intramedullary osteosynthesis with elastic rods - French authors Prevot, Lascombes and Metaizeau, in the 1980s. We reviewed info and Rx of 938 forearm fractures in children treated between March 2008 and March 2010, children who needed orthopedic maneuvers or surgery. 73 patients required surgery (open or closed osteosynthesis). All the 73 were followed for at least 2 months after removal of osteosynthesis material. Of the 73 cases, 46 were resolved using open surgery (Kirschner nails) and 27 by ESIF. Cheap method and easy. While many fractures are treated conservatively or with open surgery, this technique is the standard method of treatment of long bone fractures. A successful technique that we recommend for the treatment of forearm fractures in children. Minimally invasive, the same results in less time.

Actualitatea temei. n ultima vreme s-au dezvoltat proceduri chirurgicale noi n domeniul osteosintezei fracturilor oaselor lungi la copil, dei majoritatea fracturilor sunt tratate conservator, prin reducere ortopedic. Dar, n unele cazuri de fractur, tratamentul chirurgical reprezint metoda standard. Aceast metod a fost iniial folosit de autori francezi precum Prevot, Lascombes i Metaizeau, o dat cu introducerea termenului de Elastic Stable Intramedullary Fixation (ESIF), ceea ce nseamn

osteosintez elastic centromedular cu focar nchis (1, 2). n anii 1980 au dovedit c tratamentul chirurgical cu focar nchis al fracturilor diafizare femurale d rezultate bune i necesit o mai scurt perioad de spitalizare dect tratamentul clasic. Copiii se vindec mai repede i simt mai puin disconfort. Studii similare ale altor autori arat acelai lucru. Succesul ESIF a dus la folosirea acestei metode i n cazul fracturilor altor oase lungi (3). Scopul studiului. S-a urmrit realizarea unei comparaii ntre metoda clasic de tratament prin

osteosintez cu focar deschis a fracturilor de antebra i osteosinteza elastic centromedular cu focar nchis, evideniind avantajele nete ale celei din urm. Material i metod. n Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Constana, Romnia, am realizat un studiu retrospectiv, lund n calcul foile de observaie i radiografiile a 938 de fracturi de radius sau uln, sau de ambe oase, la copii tratai n perioada august 2008 i august 2010, copii care au necesitat reducere ortopedic sau tratament chirurgical. 73 dintre copii au necesitat intervenie chirurgical (ESIF sau osteosintez cu focar deschis). Toate aceste cazuri au fost urmrite pentru cel puin dou luni de la ndeprtarea materialului de osteosintez. Rezultate i discuii. ESIF este o metod care capt din ce n ce mai mult popularitate ca un mod eficient de tratament al fracturilor oaselor lungi la copil. Fracturile radiusului i ulnei la copil sunt tratate de obicei conservator, prin reducere ortopedic, cu excepia cazului cnd exist indicaii clare de tratament chirurgical. Acest lucru apare n imposibiltatea reducerii sau n cazul unei fracturi instabile, care duce la deplasare ulterioar. Datorit unor rezultate foarte bune obinute cu aceast tehnic n cazul fracturilor diafizei femurale, aceast metod este folosit acum i n fracturile de antebra. Avantajul ESIF este acela c reprezint o metod simpl i minim invaziv, care d i rezultate bune n acelai timp (4, 5). Lotul studiat de 938 de cazuri poate fi repartizat n felul urmtor: 1. Fractura radiusului i a ulnei cu angulaie, 308 cazuri, din care: Treimea superioar: 15 cazuri Treimea medie: 151 cazuri Treimea inferioar: 142 cazuri 2. Fractura radiusului, treimea inferioar, 206 cazuri , din care: 108 cazuri cu angulaie 98 cazuri cu deplasare 3. Fractura radiusului, treimea superioar, 7 cazuri, din care: 3 cazuri cu angulaie 4 cazuri cu deplasare 4. Fractura radiusului, treimea inferioar, 24 cazuri, din care: 13 cazuri cu angulaie 11 cazuri cu deplasare 5. Fractura epifizei inferioare a radiusului: 112 cazuri 6. Fractura radiusului i ulnei cu deplasare, 183 cazuri, din care: treime mijlocie: 70 cazuri treime inferioar: 113 cazuri 7. Fractura radiusului i ulnei cu diferite aspecte, 40 cazuri: treime superioar: 2 cazuri treime mijlocie: 10 cazuri treime inferioar: 28 cazuri;

Din aceste cazuri 12 cazuri au fost cu angulaie pe radius, 24 cu deplasare pe radius i 4 cazuri cu deplasare pe uln. 8. Fractura unui chist osos: 1 caz 9. Fractura epifizei inferioare a ulnei: 19 cazuri 10. Fractura ulnei, treimea medie, cu deplasare: 4 cazuri 11. Fractura epifizei superioare a radiusului: 17 cazuri 12. Fractur Monteggia: 3 cazuri 13. Fractur deschis, 14 cazuri, din care: treime mijlocie: 10 cazuri treime inferioar: 4 cazuri. Din cele 73 de cazuri care au necesitat intervenie chirurgical, 46 din acestea au fost rezolvate folosind tehnicile clasice (de obicei osteosintez centromedular cu focar deschis cu broe Kirschner), iar celelalte 27 cazuri au fost rezolvate folosind tehnica de osteosintez centromedular cu focar nchis (figura 1).
Metode de tratament al fracturilor de antebra la copil ntre 2008-2010

Reducere ortopedic Osteosintez cu focar deschis ESIF

Fig. 1.

Aceste ultime 27 de cazuri au fost de urmtoarele tipuri: treime superioar: 4 cazuri. treime mijlocie: 19 cazuri treime inferioar: 5 cazuri. Este foarte important de precizat c nici unul din cele 73 de cazuri care au necesitat intervenie chirurgical nu a avut vreo complicaie. Trsturi biomecanice ale osteosintezei elastice centromedulare cu focare nchis a fracturilor de radius i uln. Este tiut faptul c tipul de vindecare osoas este n strns legtur cu gradul de micare a fragmentelor fracturate dup osteosintez. Osteosinteza cu plac i uruburi mpiedic micarea n focar, iar calusul nu se formeaz suficient. Osul se vindec prin apariia de puni directe cu creterea de canale Havers. Acest tip de formare osoas se numete vindecare primar. Al doilea tip de osificare necesit micri microscopice ntre capetele de fractur, cu formarea ulterioar de calus periostal i endostal. Aceast aa-numit vindecare secundar apare n cazul tratamentului conservator al fracturilor sau prin osteosintez elastic centromedular cu focar nchis.

Principiul ESIF este acela de a combina osteosinteza elastic cu cea nonelastic, care mult timp au fost considerate metode contradictorii. n cazul ESIF, anumite micri sunt permise n aria fracturii. Tijele intramedulare precurbate schimb forele rotaionale n fore de compresie dinamic longitudinal i alungire, astfel se accelereaz procesul de formare a calusului (1). Contactul dintre fragmente i dintre acestea i esutul moale nconjurtor (musculatura) ajut i mai mult stabilitatea n focar. Din cauza unor trsturi superioare, tijele de titan le nlocuiete treptat pe cele de oel-inox. Indicaii i contraindicaii. ESIF este folosit n urmtoarele cazuri: fracturi instabile dup reducere ortopedic nesatisfctoare fracturi deschise fracturi cominutive diferite tipuri de fracturi (ex. fractura Monteggia) fracturile iterative n care canalul medular este nchis, este considerat o contraindicaie relativ. Dar i n aceste cazuri experiena personal a dovedit avantajul tehnicii ns fiind necesar alezajul canalului cu o tij mai groas i mai rigid i apoi introducerea celei definitive. Tehnica chirurgical. Tijele folosite pentru antebra sunt ntre 2.0 i 2.5 mm n diametru. Copilul este poziionat n decubit dorsal. Membrul traumatizat este poziionat pe o mas radiotransparent. Primul centimetru din partea superioar a tijei este curbat sub un unghi de 20-30 pentru a facilita inseria. Se inser tija din partea lateral a regiunii distale a diafizei radiale, la aproximativ un centimetru de cartilajul de cretere (figura 2). Dup ce se realizeaz incizia tegumentului, se abordeaz osul prin ndeprtarea esutului moale supraiacent. Trebuie avut grij s nu se lezeze nervul radial sau tendoanele extensorilor. Cel mai uor mod de a perfora corticala este cu un burghiu de 3.5 mm. Se monitorizeaz plasarea tijei sub control Roentgen. Dup introducerea tijei, aceasta trebuie rotit sub un unghi de 180 pentru a asigura curbura normal a radiusului. n acelai mod se ptrunde i n canalul medular al ulnei, dar spre deosebire de radius, exist dou ci de abord, att superior, ct i inferior, la aproximativ un centimetru de cartilajul de cretere (figura 3). Apoi se scurteaz tijele la rasul pielii i se las pierdute sub tegument. Tijele trebuie tiate ct mai scurt posibil pentru a evita iritaia pielii. Tratamentul postoperator. Plasarea unei atele ghipsate nu este obligatorie, dar de obicei o aplicm pentru prevenirea durerii i a deformrii mecanice a antebraului n caz de traumatisme prin cdere. Atela ghipsat se las de obicei 2-3 sptmni. Copilul poate s-i reia micrile active dup dispariia durerii. Extragerea tijelor se realizeaz la un interval variabil n funcie de imaginea radiologic, aceasta artnd formarea suficient sau nu a calusului. De obicei se realizeaz la o lun sau dou dup ablaia atelei gipsate.

Complicaii. Cea mai comun complicaie intraoperatorie este reprezentat de imposibilitatea osteosintezei cu focar nchis, adic imposibilitatea introducerii tijei prin ambele capete ale fracturii sub control Roentgen. n acest caz este necesar osteosinteza cu focar deschis (6).

Infecia apare foarte rar; cele mai comune sunt infeciile locale, cu esut de granulaie i seroame la nivel subcutanat, n jurul captului tijei (figura 4). Uneori se poate observa ntrzierea formrii calusului. n aceste cazuri, se va realiza extragerea tijelor dup o perioad mai lung de timp. Pot apare fracturi iterative datorit extragerii timpurii a tijelor, de aceea este recomandat s se atepte suficient timp (numai dup radiografii succesive de control care s arate suficienta formare a calusului figura 5). Concluzii:
BIBLIOGRAFIE

Osteosinteza elastic centromedular cu focar nchis (ESIF) este o metod ieftin, sigur i facil de tratament al fracturilor oaselor lungi la copil. Dei o mare parte din fracturile oaselor lungi la copil este tratat prin reducere ortopedic, ESIF reprezint metoda terapeutic standard n unele cazuri bine definite (1, 6, 7). Indicaiile clare i tehnica chirurgical realizat corect fac din ESIF un mod de succes n tratamentul tinerilor notri pacieni.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lascombes P. Elastic Stable Intramedullary Nailing of Fractures in Children. In: International symposium with workshop. Lecture Book. Otoec, 1999. Lascombes P, Bertrand H, Hajdukowicz J. Fracture of Diaphisis of Tibia in Children Elastic Stable Intramedullary Nailing. In: International symposium with workshop. Lecture Book. Otoec, 1999. Slongo T. Treatment of Humerus Shaft Fractures in Children. In: International symposium with workshop. Lecture Book. Otoec, 1999. Mayr J. Elastisch-stabile Markschienung (ESMS) von Kinderfrakturen im Unterarmbereich. In: Chirurgie Sympomed. Mnchen, 1998: 6-13. Lascombes P, Prevot J. Elastic Stable Intramedullary Nailing in Forearm Shaft Fractures in Children: 85 Cases. Journal of Pediatric Orthopedics, 1990; 10: 167-71. Mayr J. Elastisch-stabile Markschienung von Oberarmschaftfrakturen im Wachstumsalter. In: Chirurgie Sympomed. Mnchen, 1998: 1-5. Prevot J, Lascombes P, Metaizeau JP, et al. Supracondylar Fractures of the Humerus in Children - Treatment by Downward Pinning. French Journal of Orthopedic Surgery, 1990; 2: 171-7.

Litovcenco A.I. SINDROAMELE COGNITIV-AFECTIVE LA COPII CU TUMORI CEREBELARE (REVISTA LITERATURII) Centrul Naional tiinifico-practic de Chirurgie Pediatrica Natalia Gheorghiu
Summary
COGNITIVE-AFFECTIVE DISORDERS AT CHILDREN WITH CEREBELLAR TUMORS

Here are described the main symptoms and were done the systematization of clinical manifestations of cognitive-affective disorders at children with cerebellar tumors: preclinical syndrome (13,9%), abortive (19,4%), neurotic (47.1%), autistic (13,9%) , verbal (2,8%), psychotic (2,8%). It was found that cognitive-neurotic disorders are the most frequent encountered, the most rare - the cognitive-verbal and psychotic. Shortly are examinated the relationship between clinical manifestations and involvement of the various structures of the cerebellum, detected frequent manifestation of cognitive disorders in preclinical syndrome at children with lesions of the left hemisphere of the cerebellum (11,1%), in comparison with affection of the right hemisphere (2,8%); in all cases the lesion of the cerebellar vermis cause the cognitive-affective disorders (neurotic, autistic or psychotic syndromes). Keywords: cerebellar tumor, children, cognitive disorders, syndroms.
-

- : (13,9%), (19,4%), (47,1%), (13,9%), (2,8%), (2,8%). , - , - - . , (11,1%), (2,8%); (, ). : , , , .

Una din primele investigaii ale funciilor cognitive la copii cu tumori cerebelare a fost realizat de Hirsch J.F. i colaboratori [12] n primii 5 ani dup interveniile chirurgicale din 57 pacieni cu meduloblastom la mai muli din jumtate a fost evideniat un nivel sczut al indicilui IQ. Apoi, a fost demonstrat c la copii cu procese tumorale cerebelare n perioada postoperatorie aproximativ n 24% cazuri exist probleme severe n sfera cognitiv [13; 18]. Analiznd datele din literatur i rezultatele proprii propunem sistematizarea sindroamelor cognitive-afective la bolnavii cu tumori cerebelare. 1) Sindromul cognitiv subclinic Evidenierea acestui sindrom se bazeaz pe existena bolnavilor cu afeciuni cerebelare fr semne manifeste clinice de dereglare a funciilor cognitive i pe rezultatele clinico-experimentale recente referitor la diminuarea cognitiv subiectiv (subjective cognitive impairment SCI), care se caracterizeaz prin diminuarea subiectiv a memoriei n absena semnelor obiective ale deficitului cognitiv [25]. Diagnosticul acestui sindrom reeind din faptul, c manifestrile clinice nu sunt prezente, se bazeaz pe aplicarea tehnologiilor sensibile psihoneurologice i neurofiziologice.

2) Sindromul congitiv abortiv Structura sindromului cognitiv abortiv conine preponderent dereglri uoare ale ateniei (auditive neverbale, vizuospaiale), iar n afeciunile mai grave sunt prezente i alte dereglri cognitive, care nu au evoluat pn la manifestri pronunate: dereglri ale memoriei imediate i recente (vizuospaiale, audioverbale), vitezei gandirii, dereglri uoare ale funciilor de iniiere, programare i control ale activitii psihice, distractibilitate crescut. La aceti bolnavi nu sunt prezente dereglri clinice pronunate psihoemoionale i comportamentale. Sindromul cognitiv abortiv posibil apare ca urmare a disfuncii pariale a conexiunilor cerebelo-cerebrale. Conexiunile de baz ale cerebelului cu cortexul cerebral se realizeaz prin mai multe ci: direct (conexiuni monosinaptice cerebelo-corticocerebrale), prin intermediul nucleului rou i talamusului, iar conexiunile de baz ale cortexului cerebral cu cerebelul se realizeaz prin intermediul punii i olivelor inferioare [2]. Posibil c n cazul sindromului cognitiv abortiv are loc lezarea parial numai a unora din conexiunile enumrate. Diagnosticul sindromului cognitiv abortiv se bazeaz att pe analiza clinic ct i pe rezultatele testrii neuropsihologice.

3) Sindromul cognitiv neurotic Se tie c, pacienii cu tumori cerebelare fiind examinai i internai n spital sunt supui unui stres emoional. n aceste cazuri expresia dereglrilor cognitive i psihoemoionale va depinde nu numai de afectarea propriu-zis a cerebelului i conexiunilor cerebelocerebrale, dar i de apariia semnelor patologice psihogene, care creeaz un cerc vicios dintre dereglrile cognitive i cele psihoemoionale. n consecin se formeaz sindromul cognitiv neurotic. Bineneles c mecanismele de formare ale acestui sindrom nu se limiteaz numai la asocierea factorului de lezare cerebelar i stresului emoional, ele sunt mult mai complexe i multilaterale, ns prezena factorului psihogen este important. n acest context menionm c investigaiile experimentale au evideniat rolul cerebelului n realizarea reaciilor stresogene [6]. Dereglrile neurotice apar la copii mai uor reeind din insuficiena funcional a conexiunilor cerebelo-cerebrale legat de vrst [24]. Un alt argument important n favoarea sindromului cognitiv-afectiv neurotic este depistarea la bolnavii cerebeloi a dereglrii funcionale vermalfastigiale [26]. Aceast dereglare funcional apare n afectarea vermisului i nucleilor fastigiali i se caracterizeaz prin semne patologice motorii cerebelare, deficit de control emoional (anxietate, atacuri de panic, agresivitate) i dereglri vegetative. Unii autori n baza acestor date argumenteaz existena a patru nivele de participare a cerebelului n reglarea funciilor emoionalcomportamentale: arousal, vegetativ, limbic i asociativ [19; 26]. Diagnosticul sindromului cognitiv neurotic se bazeaz pe analiza manifestrilor clinice n asociere cu testarea neuropsihologic. 4) Sindromul cognitiv autistic S-a demonstrat c cerebelul joac un rol important n mecanismele neuronale la bolnavii cu autism [3; 23]. Baza morfo-funcional al acestui rol reies din conexiunile cerebelului cu structurile formaiei reticulate, sistemului limbic, nucleele hipotalamusului, cortexul cerebral n special a lobilor frontali [8; 10]. n geneza autismului un loc deosebit l ocup tractul dentatotalamo-cortical i structurile creierului social (sistemul limbic, cortexul orbito-frontal i frontal medial, regiunile temporale) [14]. n structura sindromului cognitiv autistic predomin dereglarea proceselor de imitaie, dereglarea activitii mentale implicate n procesele motivaionale de iniiere, planificare i control al activitii psihoemoionale i comportamentale. Diagnosticul sindromului cognitive autistic se bazeaz att pe manifestrile clinice, ct i pe particularitile neuropsihologice ale copilului i necesit un doagnostic diferenial neuropsihiatric. 5) Sindromul cognitiv verbal La bolnavii cu tumori cerebelare este posibil apariia sindromului cerebellar mutism with subsequent dysarthria (CMSD) [22; 24]. Pentru prima dat mutismul

cerebelar a fost descris de Stein B.M. i colaboratori n anul 1972 [27]. De Smet H.J. i colaboratorii [4] evideniaz 5 semne caracteristice pentru mutismul cerebelar: 1) mutismul apare dup lezarea esutului cerebelar; 2) mutismul apare peste un interval scurt de 1-2 zile dup interveniile neurochirurgicale; 3) mutismul dureaz cteva zile, sptmni sau cteva luni; 4) dup perioada de mutism apare disartria sever care diminueaz timp de 1-6 luni, sau poate persista i o perioad mai mare; 5) mutismul este frecvent asociat de alte semne patologice psihoneurologice. S-au sistematizat unele particulariti ale acestui sindrom: apare la copii pn la vrsta de 10-15 ani; se manifest prin mutism, care se transform n disartrie (dereglri articulatorii, foneme prelungite, intervale mari sau neregulate ntre sunete i cuvinte, vorbire ncetinit cu elemente de explozie verbal etc). De rnd cu prezena mutismului (simptomul central) se evideniaz schimbri n sfera emoional i comportamental, uneori cu elemente de autism sau iritabilitate, diminuarea activitii motorie spontane etc. Aceste semne n form mai pronunat pot persista cteva zile, sptmni sau chiar cteva luni [7]. Autorii evedeniaz dou variante de mutism n procesele expansive cerebelare [24]. Prima variant apare n rezultatul afectrii bilaterale a fibrelor dento-talamice sau celulelor sale originale. Acest tip de mutism are o durat variabil cu restabilire relativ rapid i complet. A doua variant apare ca rezultat al afectrii nu numai a fibrelor din vermis i nucleele lui, dar i lezrii pariale a emisferei cerebelare drepte. n acest caz, dup faza mutismului, vorbirea evolueaz ntr-o form agramatic, cu capacitatea intact de nelegere. Caracterul vorbirii n asemenea cazuri era similar cu defectele de vorbire, ce apar n leziunile frontale. Amelioarea vorbirii este mult mai nceat i sunt prezente semne de dereglare frontal, cum ar fi deficiena flexibilitii gndirii, capacitii de soluionare a problemelor. Cea mai frecvent asociere a mutismului este cu ataxia i labilitatea emoional [16; 28]. n perioada postoperatorie mutismul cerebelar se poate asocia pe lng ataxie cu pareza nervilor cranieni (n special facial i oculomotor), sindroame bulbare, hipertenzie intracranian, hemiparez, tremor, sindrom astenic. Din 134 bolnavi cu mutism ataxia a fost prezent la 13 bolnavi, dismetria la 4, hidrocefalia la 42 i meningita la 9 bolnavi [9]. Ipotezele principale referitor la cauzele mutismului cerebelar pot fi sistematizate n felul urmtor [4; 16]: 1) spasmul vaselor sangvine cu apariia ischemiei cerebelare i a structurilor trunchiului cerebral; 2) edemul n perioada postoperatorie; 3) disfuncia grupelor celulare dopaminergice mezencefalice A9 i A10 i formaiei reticulate ascendente; 4) eliberarea patologic a substanelor neurotrope n zona cerebelar lezat; 5) compresia/decompresia a structurilor cerebelare i a trunchiului cerebral; 6) lezarea bilateral a nucleilor dinai i interpositus ori a cilor aferente/eferente cu

implicarea acestor nuclee; 7) disfuncia sau alterarea conexiunilor neuronale cerebelo-cerebrale implicate n funciile verbale; 8) dereglarea circulaiei lichidului cefalorahidian; 9) apariia proceselor inflamatorii n perioada postoperatorie (meningite etc); 10) factorul psihoemoional i stresul postoperator. Rolul factorului psihogen a fost demonstrat de exemplu la copii cu mutism cerebelar n perioada postoperatorie mutismul putea s dispar odat cu ntoarcerea copilului acas. Unii autori pentru delimitarea acestor cazuri folosesc termenul de mutism selectiv [21]. Diagnosticul sindromului cognitiv verbal se bazeaz pe analiza manifestrilor clinice, n special ale limbajului scris-citit i aplicarea testelor specializate pentru evidenierea dereglrilor verbale n aspect cantitativ i calitativ. 6) Sindromul cognitiv psihotic Un argument important n favoarea rolului cerebelului n patogeneza psihozelor este apariia simptomelor psihotice grave de tip frontal n debutul multor boli cerebeloase [11]. Pentru unii bolnavi cerebeloi este caracteristic disocierea funciilor psihice, semne patologice prezente n schizofrenie. S-a demonstrat c dereglrile multiple cognitive i psihoemoionale n cadrul schizofreniei se asociaz cu diferite modificri morfologice cerebelare de rnd cu hipoactivitatea frontotalamo-cerebelar [1, 17].

Tulburrile psihiatrice n cadrul afeciunilor cerebelare se manifest i prin diferite dereglri afective, halucinaii [5; 15; 20]. n literatur sunt descrise cazuri de psihoz cerebelar peste mai muli ani dup nlturarea tumorilor cerebelare [26]. n practica noastr a fost evideniat un caz cu psihoz la copil n vrst de 14 ani cu afectarea vermisului. n tabloul clinic al acestui pacient erau prezente semne de nestpnire, dereglri ale limbajului cu fraze telegrafice, rupte din context, adeseori exprimate sub aspect de ecou, repetarea unor cuvinte ntro manier de cntec, njurare cu cuvinte murdare, periodic pierderea contactului cu semne de inhibiie psihomotorie, care spontan trecea n stri de excitare psihomotorie. Studierea cazurilor de psihoz la bolnavii cu afectarea cerebelului a evideniat, c dup 4-5 sptmni, dup intervenia chirurgical, starea psiho-emoional a pacienilor se ameliora considerabil, dar persista limbajul srac i retardul n comparaie cu norma [24]. Diagnosticul sindromului cognitiv psihotic se bazeaz pe analiza clinic n special n aspect psihiatric i diferenierea manifestrilor psihotice de alt etiologie. n baza analizei clinico-neuropsihologice a copiilor cu tumori cerebelare am evideniat frecvena variantelor de sindroame cognitive (tab. 1). Cel mai frecvent se ntlnete sindromul cognitiv neurotic, iar cel mai rar sindromul cognitiv psihotic i sindromul cognitiv verbal.

Sindrom cognitiv Subclinic Abortiv Neurotic Autistic Verbal Psihotic

Tabelul 1 Frecvena variantelor de sindroame cognitive la copii cu tumori cerebelare Afectarea cerebelului Emisfera stng Vermis Emisfera dreaprt (n = 15) (n = 11) (n = 10) 4 / 11,1% 1 / 2,8% 4 / 11,1% 3 / 8,3% 6 / 16,6% 6 / 16,6% 5 / 13,9% 1 / 2,8% 3 / 8,3% 1 / 2,8% 1 / 2,8% 1 / 2,8% cerebelare stngi (11,1%) fa de afectarea emisferei drepte (2,8%). Apariia sindromului cognitiv subclinic n 13,9% cazuri argumenteaz necesitatea de aplicare a testelor neuropsihologice pentru diagnosticul dereglrilor cognitive la aceast grup de pacieni.

Not: este indicat procentul din numrul total al bolnavilor cu afectarea cerebelului

Afectarea vermisului n toate cazurile se manifest prin apariia sindromului cognitiv-afectiv (neurotic, autistic sau psihotic), ceea ce susine concepia referitor la includerea vermisului n componena cerebelului limbic. Se evideniaz o tendin de apariie mai frecvent a sindromului cognitiv subclinic n afectarea emisferei
1. 2. 3. 4. 5. 6.

BIBLIOGRAFIE Andreasen N.C., O'Leary D.S., Cizadlo T. Schizophrenia and cognitive dysmetria: a positron-emission tomography study of dysfunctional prefrontal-thalamic-cerebellar circuitry // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996; 93(18): 9985-9990. Baldacara L., Borqio J.G., de Lacerda A.L., Jackowski A.P. Cerebellum and psychiatric disorders // Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30(3): 281-289. Bauman M.L., Kemper T.L. Neuroanatomic observations of the brain in autism: a review and future directions // Int. J. Dev. Neurosci. 2005; 23: 183-187. De Smet H.J., Baillieux H., De Deyn P.P. The cerebellum and language: the story so far // Folia. Phoniatr. Logop. 2007; 59(4): 165-170. Demetriades A.K., Bhangoo R.S. Peduncular hallucinosis and cerebellar cognitive affective syndrome: Letter to the editor // Acta Neurochirurg. 2009; 9: 12-14. Driessen M., Beblo T., Mertens M., Piefke M., Rullkoetter N., Silva-Saavedra A., Reddemann L., Rau H., Markowitsch H.J., Wulff H., Lange W., Woermann F.G. Posttraumatic stress disorder and fMRI activation patterns of traumatic memory in patiens with borderline personality disorder // Biol. Psychiatry. 2004; 55(6): 603-611.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Frank B., Schoch B., Hein-Kropp C., Dimitrova A., Hovel M., Ziegler W. Verb generation in children and adolescents with acute cerebellar lesions // Neuropsychologia. 2007; 45: 977-988. Gaffney G.R., Kuperman S., Tsai L., Minchin S. Morphological evidence of brainstem involvement in infantile autism // Biol. Psychiatry. 1988; 24: 578-586. Gelabert-Gonzalez M., Fernandez-Villa J. Mutism after posterior fossa surgery. Review of the literature // Clinical Neurology and Neurosurgery. 2001; 103: 111-114. Haines D.E., Dietrichs E., Mihailoff G.A., McDonald E.F. The cerebellar-hypothalamic axis: basic circuits and clinical observations // Intern. Rev. Neurobiol. 1997; 41: 83-107. Harpreet S. Duggal. Cognetive affective psychosis sundrome in a patient with sporadic olivopontocerebelar atrophy // J. Neuropsych. Clin. Neurosci. 2005; 17: 260-262. Hirsch J.F., Renier D., Czernichow P., Benvenitse L., Pierre-Kahn A. Medulloblastoma in childhood. Survival and functional results // Acta Neurochir. 1979; 48: 1-15. Kao G.D., Goldwein J.W., Schulty D.J., Radcliffe J., Sutton L., Lange B. The impact of perioperative factors on subsequent intelligence quotient deficits in children treated for medulloblastoma/posterior fossa primitive neuroectodermal tumors // Cancer. 1994; 74: 965-971. Kling A., Brothers L. The amigdala and social behavior. Neurobiological aspects of emotions, memory and mental dysfunction. N.Y. 1992. Konarski J.Z., McIntyre R.S., Grupp L.A., Kennedy S.H. Is the cerebellum relevant in the circuitry of neuropsychiatric disorders? // J. Psychiatry. Neurosci. 2005; 30(3): 178-186. Kotil K., Eras M., Akcetin M., Bilge T. Cerebellar mutism following posterior fossa tumour resection in children // Turk. Neurosurg. 2008; 18(1): 89-94. Lawyer G., Nesvag R., Varmas K., Okugawa G., Agartz I. Grey and white matter proportional relationships in the cerebellar vermis altered in schizophrenia // Cerebellum. 2009; 8(1): 52-60. Maeshima S., Osawa A. Stroke rehabilitation in a patient with cerebellar cognitive affective syndrome // Brain Ini. 2007; 28(8): 877-883. Middleton F.A., Strick P.L. Cerebellar projections to the prefrontal cortex of the primate // J. Neurosci. 2001; 21(2): 700-712. Mills N.P., DelBello M.P., Adler C.M. MRI analysis of cerebellar vermal abnormalities in bipolar disorder // Am. J. Psychiatry. 2005; 162(8): 15301532. Orlow I.A., Zentani S. Postoperative mutism in children with the posterior fossa tumors // Zh. Vopr. Neirokhir. Im. N.N. Burdenko. 2001; 1: 6-9. Ozgur B.M., Berberian J., Aryan H.E., Meltzer H.S., Levy M.L. The pathophysiologic mechanism of cerebellar mutism // Surg. Neurol. 2006; 66: 18-25. Pierce K., Courchesne E. Evidence for a cerebellar role in reduced exploration and stereotyped behavior in autism // Biol. Psychiatry. 2001; 49(8): 655-664. Riva D., Giorgi C. The cerebellum contributes to higher functions during development. Evidence from a series of children surgically treated for posterior fossa tumours // Brain. 2000; 123(5): 1051-1061. Rodda J.E., Dannhauser T.M., Cutinha D.J., Shergill S.S., Walker Z. Subjective cognitive impairment: increased prefrontal cortex activation compared to controls during an encoding task // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2009. Mar. 3. [Epub ahead of print] Schmahmann J.D., Weilburg J.B., Sherman J.C. The neuropsychiatry of the cerebellum insights from the clinic // Cerebellum. 2007; 6: 254-267. Stein B.M., Fraser R.A., Tenner M.S. Normal pressure hydrocephalus: complication of posterior fossa surgery in children // Pediatrics. 1972; 49: 5058. Turqut M. Cerebellar mutism // J. Neurosurg. 2008; 105(6): 444-451.

Litovcenco A.I.
DINAMICA DEREGLRILOR COGNITIV-AFECTIVE LA COPII CU TUMORI CEREBELARE SUB INFLUENA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

(Studiu clinic-neurofiziologic)
Summary DYNAMICS OF COGNITIVE-AFFECTIVE DISORDERS IN CHILDREN WITH CEREBELLAR TUMOURS AFTER SURGICAL TREATMENT Based on clinical analysis, neuropsychological symptoms and electrophysiological parameters were studied the dynamics of cognitive - affective disorders in children with cerebellar tumors after surgical treatment. Special studies, in which were included 36 children with cerebellar tumors after surgery and their results, revealed the presence of cognitive impairment in all studied with a wide range of manifestations (preclinical, abortive, neurotic, autistic, verbal, sometimes reaching levels of psychotic disorders) many of them in the late postoperative period does not diminish, but on the contrary it emphasize. The phenomenon of postoperative worsening of cognitive functions in children with cerebellar tumors have certain characteristics depending on the damaged of structures of the cerebellum. Changes in CNV (contingent negative variation) and the potential of P300 may serve as indicators for assessing the degree of disturbance of cognitive functions and effectiveness of their correction as a result of treatment. Keywords: cerebellar tumours, children, cognitive-afective disorders.
-

 , - . , 36 , , (, , , , , ), , . . CNV (contingent negative variation) P300 . : , , - .

Actualitatea problemei. n ultimii ani, pentru reabilitarea pacienilor cu sindroame cerebeloase se aplic programe difereniate, ndreptate nu doar pentru ameliorarea funciilor motorii, dar i a celor cognitive [13]. Se recomand elaborarea protocoalelor complexe principial noi, care ar include msurile necesare (neurochirurgicale, farmacoterapeutice, recuperatorii etc) pentru prevenirea i corectarea dereglrilor cognitivafective [3], ns pn n prezent nu este formulat conceptul, principiile i metodele de neurorecuperare cognitiv. Un capitol aparte n aceast problem constituie procesele tumorale cerebelare. Gradul de dereglare a funciilor psihoemoionale i cognitive n afectarea cerebelului este mai puin pronunat, n comparaie cu dereglrile mai severe la bolnavii cu afectarea scoarei cerebrale sau structurilor subcorticale i trunchiulare. Unii autori, la nceput, considerau c recuperarea cognitiv la aceti pacieni nu este o sarcin major, reieind din faptul c la o parte din bolnavi dereglrile cognitive nu sunt pronunate i pot diminua destul de repede. ns studiile speciale n acest aspect [5] i rezultatele investigaiilor noastre [12] au evideniat prezena dereglrilor cognitive practic la toate persoanele cu procese tumorale cerebelare care au un spectru larg de manifestri (subclinice, abortive, neurotice, autistice, verbale, uneori atingnd nivelul de dereglri psihotice). Pe de alt parte s-a demonstrat c dereglrile cognitive n perioada postoperatorie, la bolnavii cu procese tumorale cerebelare persist o durat destul de lung i manifest rezisten la tratamentul obinuit [3; 6]. Multe dintre dereglrile cognitive n perioada postoperatorie la distan nu diminueaz, dar din contra, se accentueaz. Dinamica dereglrilor cognitive i psihoemoionale n diferite afeciuni cerebeloase sub influena tratamentului conservativ i chirurgical este studiat insuficient. Scopul lucrrii. Elucidarea dinamicii dereglrilor cognitive la copii cu tumori cerebelare sub influena tratamentului chirurgical n baza analizei manifestrilor clinice, neuropsihologice i indicilor electrofiziologici. Materiale i metode. n investigaiile noastre au fost inclui 36 copii cu tumori cerebelare care nu erau supui la momentul investigaiilor tratamentului chimioterapic sau radioterapic. n afar de aceasta un criteriu important de includere n studiu a fost lipsa dereglrilor cognitive manifeste nainte de mbolnvire. Am analizat dinamica dereglrilor cognitive la copiii cu procese tumorale cerebelare sub influena tratamentului neurochirurgical.

Eficacitatea tratamentului am apreciat n baza urmtoarelor criterii: 1) manifestrile clinice ale dereglrilor cognitive n aspect sindromal; 2) manifestrile neuropsihologice evideniate n urma testrii funciilor cognitive; 3) modificrile tabloului EEGtridimensional, parametrilor variaiei contingente negative i complexului potenialului cognitiv P300. Dinamica dereglrilor neuropsihologice n perioada timpurie postoperatorie a fost apreciat prin determinarea coeficientului eficacitii ( = 1- (F N)/ ( I N), unde I valoarea parametrilor iniiali pn la tratament, F parametri finali dup tratament, N parametri la persoane sntoase). Cu ct este mai aproape de 1 cu att eficiena tratamentului este mai bun, indicele = 1 reprezint restabilirea complet a funciei respective. Una din primele metode care s-a aplicat pentru studierea funciilor psihomotorii i cognitive a fost variaia contingent negativ (contingent negative variation - CNV) [25; 26; 29; 21]. CNV se efectueaz n paradigma stimul S1 stimul S2 reacie i reprezint un potenial negativ care corespunde cu procesele neurodinamice legate de integrarea proceselor perceptive, cu pregtirea realizrii actelor motorii (procese intenionale), cu viteza reaciei, precizia ndeplinirii micrii i cu nivelul de satisfacie subiectiv n urma ndeplinirii sarcinii puse n faa subiectului [1; 28; 27]. ncepnd cu anii 60 ai secolului XX pentru obiectivizarea proceselor cognitive au nceput pe larg s se aplice metoda potenialelor evocate cognitive P300 [8; 22]. Componentele iniiale ale potenialelor cognitive reflect partea senzorie, legat de parametrii fizici ai stimulului (etapa de percepie). La etapa urmtoare are loc recunoaterea primar a stimulului de apariia undei negative n intervalul 100-250ms dup aciunea stimulului (numit uneori unda N2 n componena potenialului evocat auditiv i vizual) [9, 23]. La etapa a treia are loc identificarea final a stimulului care necesit compararea lui cu modelele din memorie i primirea deciziei n aspectul aciunii concrete (ignorarea, memorarea etc). Cu aceste fenomene este legat nsui potenialul P300, atenia i memoria [27]. Rezultate i discuii. Rezultatele obinute demonstreaz c n perioada postoperatorie timpurie (prima lun dup operaie) la copiii cu afectarea emisferelor cerebelare are loc o agravare cognitiv postoperatorie, care se manifest prin micorarea numrului de bolnavi cu sindroame cognitive subclinice i abortive i majorarea concomitent a procentului de

cazuri cu sindrom cognitiv neurotic (30,5% cazuri pna la tratamentul chirurgical i 50% n perioada postoperatorie timpurie) (tab.13). Fenomenul de agravare cognitiv postoperatorie, n cazul afectrii vermisului, se manifest prin majorarea cazurilor de sindrom cognitiv verbal (de la 2,8% pn la intervenie la 5,6% dup intervenie chirurgical). De menionat c att n afectarea emisferelor, ct i a vermisului, sindromul cognitiv autistic, dup frecvena apariiei sale, nu se modific sub

influena interveniei chirurgicale (5,6% cazuri n afectarea emisferelor cerebelare i 8,3% - n afectarea vermislui). Pacientul cu sindrom cognitiv psihotic n perioada preoperatorie a evaluat dup operaie n sindrom cognitiv verbal, care n perioada postoperatorie constituie 5,6% cazuri. Datele obinute corespund cu informaia din literatur n perioada postoperatorie frecvena disartriei pronunate i a mutismului a fost evideniat de la 4,6 pn la 8,7% cazuri [20]. Tabelul 1 Dinamica sindroamelor cognitive la copiii cu tumori cerebelare sub influena tratamentului neurochirurgical
Afectarea emisferelor (n=25) pn la intervenie dup intervenie 2 / 5,6% 3 / 8,3% 18 / 50% 2 / 5,6% Afectarea vermisului (n=11) pn la intervenie 6 / 16,6% 3 / 8,3% 1 / 2,8% 1 / 2,8% dup intervenie 6 / 16,6% 3 / 8,3% 2 / 5,6% -

Sindrom cognitiv

Subclinic Abortiv Neurotic Autistic Verbal Psihotic

5 / 13,9 % 7 / 19,4% 11 / 30,5% 2 / 5,6% -

Not: la numrtor numrul absolut al pacienilor; la numitor procentul din numrul total al bolnavilor cu afectarea cerebelului.

n perioada postoperatorie timpurie eficacitatea de restabilire a funciilor neuropsihologice dereglate (comutarea ateniei, memoria de lucru, fluena verbal, viteza gndirii, programarea i controlul activitii psihice) este foarte mic ( este mai mic de 0,3), mai mult ca att odat cu ameliorarea nesemnificativ a unor funcii are loc agravarea procesului de identificare a fonemelor n condiii de limitare a participrii articulaiei verbale interne ( = -0,36 n afectarea emisferelor i = -

0,39 n afectarea vermisului) (tab. 2). Ali autori de asemenea au evideniat n perioada postoperatorie la bolnavii cu malformaii arteriovenoase cerebelare o agravare a unor semne, ca de exemplu apariia dereglrilor de scris (micrografie, perseveraii etc), dereglri ale praxisului dinamic [2]. Nectnd c la nivel clinic bolnavii nu manifestau dereglri ale memoriei, n procesul testrii neuropsihologice la ei s-a observat o diminuare vdit a memoriei audioverbale. Tabelul 2 Eficacitatea coreciei dereglrilor neuropsihologice la copii cu tumori cerebelare sub influena tratamentului neurochirurgical n perioada postoperatorie timpurie
Coeficientul eficacitii () Indici neuropsihologici Efecacitatea comutrii ateniei Memoria de lucru audio-verbal Fluena verbal Identificarea fonemelor Viteza gndirii Programarea funciilor psihice Controlul funciilor psihice Afectarea emisferelor (n=25) 0,23 0,29 0,24 -0,36 0,28 0,25 0,12 Afectarea vermisului (n=11) 0,19 0,28 0,30 -0,39 0,20 0,22 0,18

Noi am demonstrat c la copii cu procese tumorale cerebelare, n procesul EEG-tridimensionale se evideniaz dou fenomene importante asimetria

interemisferial a dipolilor (predominarea dipolilor n emisfera cerebral contralateral de emisfera cerebelar lezat) i fenomenul dipolilor frontali (mrirea sau micorarea densitii dipolilor n regiunea lobilor frontali) (fig. 1). S-a stabilit c numrul de bolnavi cu fenomene de asimetrie a dipolilor i modificarea densitii dipolilor

n lobii frontali crete n perioada postoperatorie timpurie (prima lun dup intervenie chirurgical). Fenomenul de agravare funcional se manifest att n afectarea emisferelor cerebelare ct i a vermisului: pn la interveniile chirurgicale asimetria interemisferial a dipolilor se manifesta n 47,2% n afectarea emisferelor cerebelare i 5,6% cazuri n afectarea vermisului, iar

dup operaie respectiv n 55,6% i 8,3% cazuri; modificarea densitii dipolilor frontali se manifesta n perioada preoperatorie n 38,9% n afectarea emisferelor i n 8,3% n afectarea vermisului pe cnd n perioada postoperatorie timpurie respectiv n 52,8% i 13,9% cazuri (tab. 3).

Tabelul 3 Dinamica fenomenelor EEG-tridimensionale la copii cu tumori cerebelare sub influena tratamentului neurochirurgical
Afectarea emisferelor (n = 25) Pn la Dup intervenie intervenie Asimetria interemisferial a dipolilor 17 / 47,2% 20 / 55,6% Denistatea dipolilor frontali 14 / 38,9% 19 / 52,8% Not: la numrtor numrul absolute de bolnavi, la numitor procentul lor. Fenomene EEG Afectarea vermisului (n = 11) Pn la Dup intervenie intervenie 2 / 5,6% 3 / 8,3% 3 / 8,3% 5 / 13,9%

Fig. 1. EEG-tridimensional a surselor echivalente de generare a biopotenialelor n diapazonul 0,535Hz la copii cu tumori cerebelare (A- afectarea vermisului; B afectarea emisferei stngi; C afectarea Studiile experimentale au evideniat c n regiunea emisferei drepte).

nucleilor dinai se nregistreaz poteniale care dup structura lor se aseamn cu CNV. n timpul polarizrii nucleilor cerebelari are loc dispariia CNV i apariia lui din nou dup nlturarea efectului de polarizare [21]. n

generarea CNV un rol mare au sistemele eferente cerebeloase [11; 29; 18; 19]. Generarea CNV are loc n corespundere cu starea funcional a cortexului motor, zonelor prefrontale i altor structuri corticale, n funcie de nivelul de atenie i starea psiho-emoional [10; 17; 21]. Ipoteza emis n anii 70 ai secolului XX referitor la rolul ateniei i nivelului de activare cerebral (arousal) n geneza CNV, este actual i astzi [4; 29]. Majoritatea autorilor ajung la concluzia c nivelul ateniei influeneaz n primul rnd amplitudinea CNV i mai puin influeneaz durata undei CNV [28]. Studiile speciale au evedeniat c amplitudinea CNV depinde nu numai de nivelul ateniei, dar i de starea psihoemoional a pacientului, n deosebi de nivelul anxietii [28]. La bolnavii cu procese tumorale vermiene au loc modificri patologice mai pronunate n faza de percepie (iCNV, p< 0,01) ceea ce reflect implicarea cilor neuronale ascendente talamo-frontale i prefrontale, care determin nivelul strii funcionale a encefalului n procesul de percepie. Diminuarea mai esenial a amplitudinii lCNV la bolnavii cu procese tumorale emisferiale denot o modificare patologic a funciilor integratoare ale encefalului n special a structurilor cortico- subcorticale care determin pregtirea actelor voluntare direcionate (faza intenional). La copii cu afeciuni cerebeloase se modific i intervalul S2-TR att n afectarea vermisului (p < 0,05), ct i a emisferelor (p < 0,05) ce denot dereglarea proceselor integratoarereglatoare ale encefalului n realizarea actelor voluntare (faza de realizare - viteza reaciei, precizia ndeplinirii a sarcinilor puse, nivelul de satisfacie subiectiv n rezultatul testrii). Aceste rezultate demonstreaz c afectarea structurilor cerebeloase duce la modificri patologice eseniale n faza de percepie, faza intenional i faza de realizare a actului cognitiv psihomotor. Rezultatele prezint interes nu numai pentru nelegerea mai profund a funcionrii sistemelor cerebelo-cerebrale, dar i pentru aprecierea gradului de

afectare ale lor sau eficacitii de restabilire funcional sub influena tratamentului. Analiza indicilor variaiei contingente negative demonstreaz o agravare fa de indicii la copii sntoi a proceselor de percepie (mai evident n lezarea vermisului) proceselor de pregtire a actelor voluntare direcionate (faza intenional) i proceselor de realizare a actelor voluntare (devieri mai pronunate n lezarea emisferelor cerebelare) (tab. 4). Modificrile patologice ale amplitudinii n faza de percepie i intenional pot fi explicate parial prin modificarea nivelului de atenie din literatur se cunoate, c nivelul ateniei influeneaz n primul rnd amplitudinea variaiei contingente negative [4; 29; 17]. Studierea parametrilor potenialului P300 la copii cu procese tumorale cerebelare sub influena tratamentului chirurgical a evideniat unele particulariti importante

care coreleaz cu dinamica manifestrilor clinice (sindroame cognitive): agravarea cognitiv postoperatorie se manifest prin mrirea latenei P300 (mai pronunat n afectarea vermisului pn la intervenie chirurgical 379,9 6,22ms, dup intervenie 381,6 5,96ms, statistic concludent n comparaie cu indicii la copiii sntoi, respectiv p < 0,05 i p < 0,01) i micorarea amplitudinii, att n afectarea emisferelor cerebelare (pn la intervenie chirurgical 9,1 1,52mcV, dup intervenie 8,4 1,32mcV), ct i a vermisului (9,6 1,35mcV n perioada preoperatorie i 8,2 1,39mcV n perioada postoperatorie. Rezultatele obinute evideniaz un paralelism dintre modificarea indicilor complexului P300, agravarea cognitiv clinic i agravarea neuropsihologic (tab. 5).

Tabelul 4 Dinamica indicilor variaiei contingente negative la copii cu tumori cerebelare sub influena tratamentului neurochirurgical
Afectarea emisferelor (n = 25) Pn la Dup intervenie intervenie 5,5 1,12* 5,0 1,26* ** 8,7 0,97 8,2 1,13** 283,8 9,50* 290,0 7,63** Afectarea vermisului (n = 11) Pn la Dup intervenie intervenie 4,0 0,50** 3,6 0,61*** 10,3 1,18 9,4 1,48* 288,7 7,13* 289,0 6,85*

Indicii CNV iCNV, mcV lCNV, mcV S2-TR, ms

Not: diferene statistic-semnificative cu persoanele sntoase (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001).

Tabelul 5 Indicii potenialului evocat cognitiv P300 la copii cu tumori cerebelare sub influena tratamentului neurochirurgical
Indicii P300 Afectarea emisferelor (n=25) Pn la intervenie 419,0 5,43*** 9,1 1,52* Dup intervenie 423,4 4,79*** 8,4 1,32** Afectarea vermisului (n=11) Pn la intervenie 379,9 6,22* 9,6 1,35* Dup intervenie 381,6 5,96** 8,2 1,39**

L, ms A, mcV

Not: diferene statistic-semnificative cu persoanele sntoase (* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001); L latena; A amplitudinea.

Fenomenul de agravare cognitiv postoperatorie poate fi explicat prin interaciunea factorilor locali, cerebelari (traumatizarea esutului nervos, nlturarea chirurgical a unor structuri etc.), regionali (edem cu compresie a structurilor trunculare, hipertensie intracranian etc.) i generali (hemoragii, durata i calitatea anesteziei etc.). Analiza datelor din literatur confirm importana acestor factori n patogeneza dereglrilor cognitive la copii cu procese expansive cerebelare [7; 14; 15; 16; 24]. Concluzii: 1. n perioada postoperatorie timpurie la copii cu tumori cerebelare se manifest agravarea cognitiv, care se manifest la nivel clinic, neuropsihologic i neurofiziologic.
1. 2.

2.

3.

4.

Fenomenul de agravare cognitiv postoperatorie la copii cu tumori cerebelare are anumite particulariti n funcie de structurile cerebelare lezate. La copii cu tumori cerebelare se evideniaz dou fenomene ale biopotenialelor cerebrali: asimetria interemisferial a dipolilor (predominarea dipolilor n emisfera cerebral contralateral a emisferei cerebelare lezate) i modificarea densitii dipolilor n regiunea lobilor frontali. Modificrile parametrilor CNV i P300 la copii cu tumori cerebelare n perioada postoperatorie pot servi ca indicatori pentru aprecierea gradului de afectare a funciei cognitive i eficacitii coreciei sub influena tratamentului aplicat.

BIBLIOGRAFIE Bal J.S., Park S.S. Contingent negative variation before and after hemodialysis among patients with end-stage renal disease // J. Neurol. Sci. 2008; 267(1-2): 70-75. Buklina S.B., Yakovlev S.B., Bukharin E.Yu., Kheireddin A.S., Bocharov A.V., Sazonov I.A., Okishev D.N. Cognitive disturbances in patients with arteriovenous malformations, cerebellar cavernomas and hematomas // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. SS. Korsakova. 2009; 109(6): 15-23.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Cantelmi D., Schweizer T.A., Cusimano M.D. Role of the cerebellum in the neurocognitive sequelae of treatment of tumours of the posterior fossa: an update // Lancet Oncol. 2008; 9(6): 569-576. Deecke L. Clinical neurophysiology of Parkinsons disease. Bereitschaftspotential and contingent negative variation // Adv. Neurol. 2001; 86: 257271. Demetriades A.K., Bhangoo R.S. Peduncular hallucinosis and cerebellar cognitive affective syndrome: Letter to the editor // Acta Neurochirurg. 2009; 9: 12-14. Frank B., Schoch B., Hein-Kropp C., Dimitrova A., Hovel M., Ziegler W. Verb generation in children and adolescents with acute cerebellar lesions // Neuropsychologia. 2007; 45: 977-988. Gordon N. Speech, language and the cerebellum // Eur. J. Disord. Commun. 1996; 31: 359-367. Haider M., Spong P., Lindsley D.B. Attention, vigilance and cortical evoked potentials in humans // Science. 1964; 145: 180. Harpreet S. Duggal. Cognetive affective psychosis sundrome in a patient with sporadic olivopontocerebelar atrophy // J. Neuropsych. Clin. Neurosci. 2005; 17: 260-262. Ikeda A., Shibasaki H., Kaji R. Dissociation between contingent negative variation (CNV) and Bereitschaftspotential (BP) in patients with parkinsonism // Electroenc. Clin. Neurophysiol. 1997; 102(2): 142-151. Ikeda A., Shibasaki H., Nagamine T., Terada K., Kaji R., Fukuyama H., Kimura J. Dissociation between contingent negative variation and Bereitschafts potential in a patient with cerebellar efferent lesion // Electroenc. Clin. Neurophysiol. 1999; 90: 359-364. Lacusta V., Litovcenco A. Rolul neurochirurgiei n studierea raportului psihic-creier: evoluia concepiilor neuropsihologice // Anale tiinifice. Asociaia chirurgiclor pediatri universitari din Republica Moldova. 2009; 10: 43-45. Maeshima S., Osawa A. Stroke rehabilitation in a patient with cerebellar cognitive affective syndrome // Brain Ini. 2007; 28(8): 877-883. Marien P., Baillieux H., De Smet H.J., Engelborghs S. Cognitive, linguistic and affective disturbances following a right superior cerebellar artery infraction: a case study // Cortex. 2009; 45(4): 527-536. Marien P., Engelborghs S., Fabbro F., De Deyn P.P. The lateralized linguistic cerebellum: a review and a new hypothesis // Brain Lang. 2001; 79: 580-600. Marien P., Seares J., Nanhoe R., Moens E., Nagels G. Cerebellar induced aphasia: case report of cerebellar induced prefrontal aphasic language phenomena supported by SPECT findings // J. Neurol. Sci. 1996; 144(1-2): 34-43. Nagai Y., Critchley H.D., Featherstone E. Brain activity relating to the contingent negative variation: an fMRI investigation // Neuroimage. 2004; 21(4): 1232-1241. Oishi M., Mochizuki Y., Du C., Takasu T. Contingent negative variation and movementrelated cortical potentials in parkinsonism // Electroenc. Clin. Neurophysiol. 1995; 95(5): 346-349. Oishi M., Mochizuki Y., Takasu T. Movementrelated cortical potential and contingent negative variation in olivopontocerebellar atrophy // Clin. Electroenc. 1997; 28(4): 245-248. Orlow I.A., Zentani S. Postoperative mutism in children with the posterior fossa tumors // Zh. Vopr. Neirokhir. Im. N.N. Burdenko. 2001; 1: 6-9. Shibasaki H., Barrett G., Halliday E., Halliday A.M. Components of the movement-related cortical potential and their scalp topography // Electroencephal. Clin. Neurophysiol. 1980; 49(3/4): 213-226. Sutton S., Baren M., Zublin J. Evoked potentials correlates of stimulus uncertainty // Science. 1965; 150: 1187. Tashibana H., Toda K., Aragane K., Sugira M. Chronometrical analysis of event-related potentials and reaction time in patiens with multiple lacunar infarcts // Cogn. Bran Res. 1993; 1:193. Turqut M. Cerebellar mutism // J. Neurosurg. 2008; 105(6): 444-451. .., .., .. // . B. . . 1991; 41(4): 655-662. .. . . 2004; 624 . .., .. . ., 2004; 488 . .., .., .. . ., . 1983; 310 . .., .., .. : // . . . . .. . 2005; 91(4): 364-373.

Svetlana Diacova
CORELAII CLINICO-FUNCIONALE I MORFOPATOLOGICE N OTITA MEDIE ADEZIV LA COPII

Catedra de Otorinolaringologie USMF Nicolae Testemianu

Summary
CORRELATIONS CLINICAL, FUNCTIONAL AND MORPHOPATOLOGICAL IN ADHESIVE OTITIS MEDIA IN CHILDREN

We present the analysis of clinical manifestations, functional characteristics and surgical findings in children suffering from adhesive otitis media. We registered adhesive changes in tympanic cavity in 35 % of all OM cases. Age of child, age of onset, duration and expressivity of the disease are predisposing factors to adhesive otitis media. Stabile abnormal results of impedance audiometry in dynamics, otomicroscopical picture during surgery, tympanic membrane and tympanic cavity morphological changes are the most important points for precise diagnosis. Diagnostic of adhesions is important for prognosis of the disease evolution and adequate treatment. Adenoidectomy alone or it combination with medical treatment do not prevent from retraction pockets formation. Complex treatment including tympanostomy and adenoidectomy decreases risk of adhesive and chronic otitis media formation.
-

, , . 35 % . , , . , . . . , .

Actualitatea problemei. Otita medie (OM) constituie una din cele mai rspndite afeciuni ale copilrii. Majoritatea copiilor (74 % copii) - au 3 i mai multe episoade de OM n anamnez [2]. Datorit particularitilor anatomofiziologice ale organelor ORL i a ntregului organism al copilului (fond alergic, imunitatea sczut, etc.) otitele medii acute se pot transforma n forme exsudative i recidivante. Lipsa diagnosticului oportun i a tratamentului adecvat duce la scderea stabil a auzului, transformarea OM n otit medie adeziv, otite medii cronice supurate, la formarea colesteatomului i dezvoltarea complicaiilor intracraniene. Aceste patologii influeneaz dezvoltarea ulterioar a copilului i anume dezvoltarea psihoemoional, formarea vorbirii i a intelectului. [2] Otita medie adeziv se dezvolt treptat la pacienii pe fond de otita medie exsudativ i recidivant. Otita medie recidivant (OMR) se caracterizeaz prin recidive ale otitelor medii acute cu trei sau mai multe epizode n timp de 6 luni, ori 4 epizode n timp de 12 luni. Otita medie exsudativ (OME) decurge relativ asimptomatic, se caracterizeaz prin dereglrile auzului; mai mult de 60 la sut din pacieni se diagnostic ntmpltor n timpul examenului profilactic. [2,3,4] Scopul prezentei lucrri este analiza corelaii clinicofuncionale i morfopatologice ale otitelor medii adezive la copii pe fond de otite medii exsudative i recidivante. Materiale i metode.

Sub supravegherea noastr n Clinica ORL Pediatric s-au aflat copii cu diferite forme de otit medie. Diagnosticul definitiv a fost bazat pe coopterea datelor clinico-funcionale i morfopatologice intraoperator. Ca rezultat, diagnosticul de otit medie adeziv (OMAd) a fost stabilit la 56 copii. n aspect de vrst predominau copiii din grupa ntre 7 i 14 ani 32 pacieni, din grupa precolar (4 - 6 ani) 22 copii, 2 copii au fost de vrst precoce (sub 3 ani). Copiii au fost examinai corespunztor Schemei examinrii otologice a copilului, elaborat de ctre noi, care include datele anamnezei minuioase, otoscopiei optice, otoscopiei pneumatice, otomicroscopiei, timpanometriei i ale nregistrrii reflexului stapedian, audiometriei, descoperirilor intraoperatorii, rezultatelor funcionale dup tratamentul conservator i dup tratamentul chirurgical. [4,5] Retrospectiv am comparat aceste date cu rezultatele corespunztoare la copii cu otit medie exsudativ i otit medie recidivant, care au fost sub evidena noastr. Deci, toi pacienii au fost divizai n 3 loturi. Copiii cu otit medie adeziv au constitut primul lot (56 copii 108 urechi), copiii cu otit medie exsudativ (OME) au constituit al doilea lot (507 copii), iar cei cu otit medie recidivant (OMR) al treilea lot (234 copii). Rezultate i discuii. Analiznd vrsta copiilor n aceste loturi am notat c copiii din primul lot sunt mai mari dect copiii din

loturile II i III. Vrst medie la copiii cu OMAd constituie 7,2 ani (SD 2,5), vrst medie la copiii cu OME - 3,2 ani (SD 1,6) i la copiii cu OMR - 2,5 (SD 1,5) corespunztor. Vrst medie a copilului cnd s-a nceput otita medie n toate 3 loturi a fost in limitele primilor 3 ani de via: n primul lot vrst medie a constituit 2,3 ani (SD 1,4), n lotul II 2,3 ani (SD 1,6), n lotul III - 2,2 ani (SD 1,3). Durata medie a bolii la copiii din primul lot a constituit 3.1 ani (SD 2,1), din lotul II 9 luni (SD 0,24), din lotul III 4 luni (SD 0,2). Acuze caracteristice (scderea auzului, nfundarea urechii, senzaie de lichid n ureche) au prezentat 50 % de

pacieni din primul lot, dar din lotul II i III numai 11.1 % i 14,2 % (tab.1). Prinii copiilor au remarcat scderea auzului mai des n primul lot (67,9 %). Schimbrile n sfera psihoneurologic (iritabilitate, comportament neadecvat, retard n dezvoltarea vorbirii, etc.) au fost prezente la majoritatea copiilor (71,4 %, 77,1 %, 82.9% corespunztor n loturile I, II i III). Diverse manifestri alergice i afeciunile inflamatorii acute repetate ale cilor respiratorii au fost remarcate n anamnez aproximativ la a treia parte din pacieni din toate loturi. (Tab.2).

Tabelul 1 Datele anamnezei la copiii cu OM

Lotul I II III Afeciune a OMAd OME OMR Nr. de bolnavi N (abs.) 56 507 234 Schimbri n auz constatate de ctre copil N (abs.) 28 72 26 50 14.2 11.1 % Schimbri n auzul copilului semnate de ctre prini N (abs.) 38 105 41 % 67,9 20.7 17.5 Schimbri n starea psihoneurologic N (abs.) 40 391 194 % 71,4 77.1 82.9

Tabelul 2 Datele clinice la copiii cu OM

Afeciunea Nr. de boln. Manifestri alergice N 17 162 78 % 30,4 31.9 33.3 Afeciunile inflamatorii ale cilor respiratorii N 18 131 82 % 32,1 25.8 35.0 HVA i adenoidit Amigdalit cronic Sinusit

OMAd OME OMR

N 56 507 234

N 36 395 154

% 64,3 77.9 65.8

N 39 131 43

% 69,6 25.8 18.4

N 53 38 7

% 94,6 7.5 3.0

Patologia nazofaringelui a fost depistat la majoritatea pacienilor. Hipertrofia vegetaiilor adenoide (HVA) de gradele II - III s-a stabilit cu incidena practic egal la toi pacienii (64,3%, 77,9 %, 65,8 % corespunztor n loturile I, II i III). Incidena amigdalitei cronice i a sinusitei prevaleaz semnificativ la copiii din lotul I. Amigdalita cronic s-a depistat n 69,6 % de cazuri din lotul I i 25.8 % , 18.4 % corespunztor n loturile II i III. Sinusit s-a diagnosticat practic la toi copiii din primul lot (94,6 %) i la 7.5 % i 3.0 % de copiii din lotul II i III. Proces adeziv la copiii din primul lot s-a dezvoltat pe fond de OME n 30 cazuri, pe fond de OMR n 26 cazuri. Majoritatea copiilor din primul lot nainte de examinarea noastr au urmat diferite cure de tratament conservator: fizioterapie iradieri UV, laserului, electroforez cu diferite substane medicamentoase 42 copii, insuflarea tubelor auditive 46 copii, cateterizarea tubei auditive - 12, pneumomasaj 42 copii, adenotomia 46 copii, etc.. Copiii din lotul II i III au primit preventiv numai cure de tratament medicamentos. Datele otoscopiei optice au fost practic egali la toi pacieni: membrana timpanic de culoarea sur-roz,

mat, uneori retras, cu punctele de reper nu clare, triunghiul luminos ters sau lrgit. Otoscopia pneumatic, fiind o metod foarte sensibil, a demonstrat c la toi pacienii a fost prezent immobilitatea membranei timpanice. Rezultatele impedansmetriei la copiii din primul lot au fost diferite: tip B al timpanogramei am nregistrat n 73 urechi 67,6 % , tip C2 n 35 urechi 32,4 % . n lotul II - tip "B" al timpanogramei s-a nregistrat n 87 %, din toate cazuri, tip C2 - n 13 %. Reflexul acustic lipsea la toi copiii. Cercetarea rezistenei electroacustice n lotul III n timpul acutizrii a fost posibil n faza preperforativ; la toi copiii s-a nregistrat tip "B" al timpanogramei i lipsa reflexului stapedian. n timpul remisiea tip "A" i "C1" al timpanogramei cu indicii complianei normali i a reflexului acustic n limitele normei s-a nregistrat n 65 cazuri (27,8 %). Tip "A" i "C1" al timpanogramei cu indicii complianei sczui i lipsa reflexului stapedian au fost depistate la 37 pacieni (15,8 %). Tip "B" i lipsa reflexului stapedian au fost nregistrate n 56,4 % (132 cazuri). Examinarea auzului a constatat o hipoacuzie tip transmisie, forma uoara la majoritatea din toi copiii (82 %); la 18 % surditatea a avut caracter mixt. Prezena

componentului neurosensorial practic nu depindea de forma otitei. Tratamentul chirurgical - timpanostomia [1] sau miringotomia - a fost efectuat la 56 copiii din primul lot (108 urechi), 226 copiii din lotul II (447 urechi) i 94 copiii din lotul III (188 urechi). n timpul operaiei vizualizarea membranelor timpanice se efectua prin microscop. La copiii din primul lot membrana timpanic a fost sur, sur-roz, retractat, cu pungi de retracie, triunghiul de lumin lrgit sau ters. n unele cazuri (12,1 % din urechi) dup membrana timpanic au fost marcate bule de lichid aer. n lotul II - membrana timpanic a fost sur sau surroz cu vascularizaie pronunat, des retractat; triunghiul de lumin a fost lrgit sau ters. n lotul III - schimbrile otoscopice au fost diferite n timpul de acutizare i n timpul de remisie. n timpul acutizrii tabloul otoscopic reflecta stadiile otitei (preperforativ, perforativ sau postperforativ). n timpul

de remisie la o parte din copii (76 - 32,5 %) membrana timpanic a fost practic normal - sur, cu punctele de reper clare, triunghiul de lumin vizibil. Caracteristicile membranei timpanice i a cavitii timpanice stau la baza diagnosticului de otit medie adeziv i au fost condiia principal pentru ncluderea n primul lot. Membrana timpanic n toate 108 cazuri a fost foarte subire, cu elasticitatea sczut, pungi de retracie n pars flaccida s-au constatat n 69 urechi, n cadranul postero-superior n 15 cazuri, n 18 urechi membrana timpanic a fost plasat pe promontoriu, coninea numai un strat, cicatricii postotice a membranei timpanice s-au depistat n 17 cazuri. n 24 urechi cu otit adeziv au fost vizibile aderenele n cavitatea timpanic, care au fost caracteristice nimai pentru copiii din primul lot. S-a analizat coninutul urechii medii. n primul lot relativ mai des s-a depistat exsudat seros (20,4 % urechi) i muco-purulent (17,6 % urechi) i, deasemenea, hiperplazia mucoasei (72,2%). (Tab. 3). Tabelul 3

Coninutul urechii medii (intraoperator)

Lotul Nr. urechi N 108 447 188 Exsudat mucos N 65 402 108 % 60,2 89,9 57,4 Exsudat seros N 22 28 25 % 20,4 6,3 13,3 Exsudat muco-purulent N % 19 17,6 12 2,7 14 7,4 Edem al mucoasei N 47 283 56 % 43,5 63,3 29,8 Hiperplazia mucoasei N % 78 72,2 164 36,7 59 31,4

I II III

Aa dar, schimbrile patologice n cavitatea timpanic sunt diverse i condiionate de dezvoltarea i evoluia procesului patologic, de transformarea din forme precoce n cele tardive. Aceste modificri corelau cu datele micro-otoscopice i pneumo-otoscopice care au evideniat micorarea mobilitii membranei timpanice, devieri n culoare i transparen, etc. Rezultatele otomicroscopiei i a examinrii cavitii timpanice au fost analizate i confruntate cu anamneza, datele otoscopiei convenionale, impedansmetriei i audiometriei. Toi copii au fost supui supravegherii postoperatorii n timp de un an cu efectuarea otomicroscopiei, examenului audiometric n dependen de vrsta copilului. Examinrile au fost repetate periodic, o dat la 2 - 3 luni. Ameliorarea auzului s-a constatat (subiectiv) ncepnd de la 2-3 zile dup timpanostomie la toi pacieni. La copii mici au fost notate normalizarea somnului i comportrii copilului. Peste o lun la toi copii s-a constatat normalizarea datelor otoscopice i mbuntirea datelor audiometrice, care au fost stabile pe parcursul anului de supraveghere. Nici un caz de otoree precoce sau tardiv nu s-a nregistrat. Otoreea precoce (n primele zile dup operaia) a fost depistat la 4 pacieni. Pe parcursul anului de supraveghere la 39 pacieni s-au diagnosticat recidive de otit medie (otoree tardiv). Toate cazurile acestea au fost caracteristice pentru copiii din lotul III. Aceste recidive, n comparaie cu cele de mai nainte de

timpanostomie, s-au deosebit prin pstrarea strii generale a copilului la un nivel relativ satisfctor, lipsa febrei, durerilor i a altor semne de inflamaie acut. Pentru tratamentul recidivelor nu a fost necesar antibioterapia general. Am concluzionat, c recidivele OMR dup timpanostomie sunt mai rare i decurg cu o clinic mai uoar. nlturarea tubelor timpanostomice cu examinarea cavitii timpanice i prelucrarea marjinilor perforaiei s-a efectuat peste 12 18 luni dup timpanostomie. n majoritatea cazurilor s-a constatat ameliorarea strii membranei timpanice i mucoasei cavitii timpanice. La copiii din primul lot proces cicatrizant nu s-a dezvoltat mai departe, n 58 urechi a fost notat normalizarea complet a strii membranei timpanice i a mucoasei cavitii timpanice. mbunutirea considerabil (normalizarea cavitii timpanice i dispriia pungilor de retracie, ingroirea relativ a membranei timpanice) a fost evident n 36 urechi. n 14 urechi cavitatea timpanic s-a mbuntit considerabil, dar membrana timpanic a rmas subire, pungile de retracie s-au micorat. Aceste date corelau cu vrst copiilor i durata bolii. Schimbrile membranei timpanice i a cavitii timpanice au fost n majoritatea cazurilor ireversibile la copii de la 7 ani cu durata bolii mai mult de 3 ani. Majoritatea copiilor cu schimbri adezive n urechea medie au fost de 5 ani i mai mari. Procesele adezive n membrana timpanic i cavitatea timpanic s-au dezvoltat treptat pe fond de otit medie exsudativ sau otit medie adeziv pe parcursul la mai mult de 12 luni. Scderea de

auz a fost observat de ctre copil i prinii lui. Procesul adeziv nu influeneaz evident rezultatele funcionale n comparaie cu alte forme de otit medie. Majoritatea copiilor au primit tratament fizioterapeutic cu insuflarea tubei auditive, adenotomie, etc. Manifestrile otoscopice i audiometrice nu elucideaz dezvoltarea procesului adeziv. Timpanometria n dinamic este stabil tip B sau C2. Schimbrile adezive ale membranei timpanice i a cavitii timpanice se evideniaz i precizeaz mai des numai prin otomicroscopia membranei timpanice i a cavitii timpanice n timpul tratamentului chirurgical. Rezultatele tratamentului chirurgical i prognosticul patologiei depinde de durata afeciunii i schimbrile morfopatologice n membrana timpanic i cavitatea timpanic. Concluzii: 1. Otit medie adeziv se dezvolt pe fond de otit medie exsudativ i otit medie recidivant cu durata bolii mai mult de 12 luni.
BIBLIOGRAFIE

2.

3.

4.

5.

6.

Scderea de auz relativ permanent este caracteristic pentru toate formele otitei medii. Perceperea surditii depinde de vrst copilului i atenia prinilor. Stabilirea diagnosticului de otit medie adeziv este posibil pe baza analizei datelor otomicroscopiei membranei timpanice i cavitii timpanice. Tratamentul fizioterapeutic i tratamentul local (nsuflarea, cateterizarea tubei auditive) nu stopeaz formarea cicatriciilor, aderenilor, pungilor de retracie la copiii cu otit medie. Tratamentul chirurgical (timpanostomia) este cel mai efectiv n prevenirea i tratarea procesului adeziv la copii. Rezultatele tratamentului chirurgical i prognosticul patologiei depinde de durata afeciunii i schimbrile morfopatologice n membrana timpanic i cavitatea timpanic.

1. 2. 3. 4.

5.

6.

Ababii I., Diacova S., Chiaburu A. Tratamentul chirurgical al otitelor medii la copii // Buletin de Perinatologie, N 1, 2002, p. 46 48. Chalmers D., Stewart I., Silva Ph., Mulvena A. - Otitis media with effusion in children. The dunedin study. // Mac Keith Press. London. 1989, P. 1 - 167. van Cauwenberge P, Watelet JB, Dhooge I. Uncommon and unusual complications of otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999;49 Suppl 1:119-25. Diacova S., Ababii I. - Our experience in diagnosis, treatment and follow up of otitis media with effusions in infancy. // 6th International Conference on Physiology and Pathology of Hearing. September 14-16, 1999, Mikolajki, Poland. Abstracts. P. 125 126. Diacova S., McDonald T., Beatty Ch., Wei J. - Ear drops in preventing otorrhea associated with tympanostomy tubes insertion in children //4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. May 13 - 18, 2000. ICC Berlin, Germany. Abstracts. P. 56. Diacova S., McDonald T. A comparison of outcomes following tympanostomy tube placement or conservative measures for management of otitis media with effusion // Ear Nose Throat J 2008, V.86:552-4

Cazacu A. RMN ANGIOGRAFIA CU REZOLUIE TEMPORAL N EVALUAREA DIAMETRULUI VALVEI PULMONARE LA PACIENII CU HOMOGREFE DECELULARIZATE IMPLANTATE N POZIIE DE ARTER PULMONAR Centrul de Diagnostic German, Chiinu
Summary
REAL-TIME ANGIOGRAPHY IN ASSESSING DIAMETER OF PULMONARY VALVE IN PATIENTS WITH DECELLULARIZED PULMONARY HOMOGRAFTS IN PULMONARY POSITION

Twenty patients with decellularized pulmonary homografts in pulmonary position were examined with a 1.5T magnetic resonance imaging unit, to assess the value of pulmonary valve diameter measured by real time angiography and black-blood sequences. The imaging protocol comprised time-resolved magnetic resonance angiography and T1WI turbo spin echo sequences. Time-resolved magnetic resonance angiography yielded a high accuracy in diameter evaluation comparative with T1 WI, in absence of necessity in good patients cooperation and ECG gaiting.
-

- 1 WI . - , 1 WI .

Introducere. Odat cu implementarea noilor metode i mbuntirea tehnicilor chirurgicale existente, mai mult de 85% de copii cu malformaii cardiace congenitale (MCC), actual supravieuiesc pn la vrsta de adult [1]. Cuantificarea morfologic i funcional cardiovascular a acestor pacieni este esenial pentru monitorizarea dinamic i conduita terapeutic, inclusiv corecia complicaiilor i a sechelelor la distan. Angiografia convenional actual este metoda de referin n evaluarea anatomiei cardiace i vasculare. n plus, se poate de obinut informaie suplimentar valoroas despre presiunea intracardiac, rezistena vascular pulmonar i saturarea cu oxigen. Cu toate acestea, cateterizarea intervenional are o rat cunoscut de complicaii, deseori grave, presupune un grad de iradiere i risc al reaciei anafilactice la administrarea substanelor de contrast iodinate [2]. n ultimii ani rezonana magnetic (RMN) cardiac a devenit o metod acceptat n diagnosticul MCC. Datorit implimentrii tehnologiilor noi, ce permit evaluarea dinamic a anatomiei i funciei cardiovasculare, conform recomandaiilor actuale, RMN cardiac este investigaia de clasa I n majoritatea MCC la copii [3]. n absena invazivitii i iradierii ionizante, ea depete limitrile metodelor imagistice convenionale. Evaluarea diametrului inelului valvular i a lumenului grefelor biologice este un aspect important al monitorizrii dinamice postintervenionale la distan. Standardul evalurii morfologice n imagistica cardiovascular sunt secvenele RMN black blood secvene cu semnal negru al sngelui intravascular. Recent au fost publicate studii comparative de evaluare a diametrelor vaselor magistrale prin secvene T1WI i angiografia RMN cu faz fix [4]. Obinerea setului de date angiografic pe o durat de scanare de 10-16 sec. nu permite evaluarea cu acuratee a diametrelor la nivelul unde vasele magistrale efectueaz micri pronunate i complexe pe parcursul ciclului cardiac [5]. Una din tehnicile recente este angiografia prin RMN cu rezoluie temporal, care obine setul de date angiografic timp de 1-2sec. i ofer o evaluare tridimensional n timp a anatomiei i funciei vasculare i intracardiace, competitiv cu angiografia convenional Rx, iar n anumite situaii superioar [5]. Scopul studiului nostru a fost compararea diametrului inelului valvei pulmonare a homogrefelor decelularizate implantate n poziie de arter pulmonar (AP), msurat prin analiza secvenelor RMN T1WI i prin angiografie RMN cu rezoluie temporal. Material i metode. Pe parcursul lunilor martie i aprilie 2010, au fost examinai prin RMN cardiac 20 de pacieni (n = 15.1; diapazonul de vrst, 3 - 25 ani), purttori de homogrefe pulmonare decelularizate in vitro. Pacienii nu au avut contraindicaii absolute sau relative pentru a fi supui examenului RMN cardiac. Toi

pacienii cu diagnostic de MCC au beneficiat de corecie primar sau secundar prin implantarea de homogrefe decelularizate n poziie de arter pulmonar (AP). Protocolul RMN. Toate examinrile au fost efectuate la sistem RMN 1,5T, 76x32-canale (Magnetom Avanto; Siemens Medical Solutions) cu amplituda maximal a gradientului de 45 Mt/m i rata maximal 200 (mTm-1), cu utilizarea bobinei cu 16 canale de densitate nalt. Secvene T1WI black blood au fost obinute n plan axial pentru evaluarea anatomiei homogrefelor. Secvene turbo spin echo cu urmtorii parametri: TR 812msec; TE - 30msec; unghiul de excitare - 160; limea de band - 781 Hz/pixel; matria - 142x320; FOV - 300x400mm2; seciuni de 8mm. RMN angiografia cu rezoluie temporal (aplicaia TWIST), secven gradient echo cu urmtorii parametri: TR/TE - 2.51/1.05msec; unghiul de excitare - 25; limea de band - 750Hz/pixel; matria - 246x512; FOV 344x500mm2; voxel - 1.4x1.0x2.5mm3; tehnologie iPAT - GRAPPA, factorul de accelerare 2, factorul de accelerare 3D - 1; rezoluie temporal - 1.98sec (interpolat cu tehnica echo-share), fereastra de achiziie de 55 sec. Achiziia secvenei s-a efectuat paralel cu administrarea substanei de contrast 0.02mmol/kg gadodiamide (Omniscan; GE Healthcare, Waukesha, Wis) cu rata de 3ml/sec, urmat de 20ml soluie salin cu rata de 3ml/sec. Analiza imaginilor. Analiza imaginilor a fost efectuat pe staia de lucru Syngo Viewing i 3D. n secvenele black blood diametrul intern a fost msurat n plan axial la nivelul valvei pulmonare. Din setul de date angiografic achiziionat a fost selectat secvena angiografic temporal cu concentraia maximal a bolusului de contrast n trunchiul AP. n regim MPR (multiplanar reconstruction) , folosind navigarea tridimensional s-a selectat planul axial al valvei pulmonare, similar planului secvenelor black blood, unde a fost msurat diametrul angiografic intern. Toate datele au fost prezentate ca valoarea medie SD (standard deviation). Rezultate. Valoarea medie a diametrului valvei AP n secvenele black blood axiale a fost 23,32,6mm. Valoarea medie a diametrului valvei AP n proeciile axiale ale secvenelor angiografice selectate a fost 23,72,8mm. Discuii. Monitorizarea dinamic a pacieniilor cu grefe pulmonare implantate este esenial pentru evaluarea comportamentului postoperator. Evaluarea diametrului intern angiografic la nivelul valvei pulmonare a homogrefelor implantate n poziie de AP a demonstrat un grad mare de acuratee, comparativ cu valorile diametrului msurate n secvenele de referin T1WI. Astfel metoda poate fi recomandat pentru evaluarea diametrului valvei pulmonare la aceast categorie de

copii. Merit de menionat c valorile diametrului inelului valvei pulmonare corespunde normogramelor de vrst, ceea ce indic la creterea homogrefei decelularizate, spre deosebire de grefele bovine, care odat cu vrsta degenereaz [7]. Angiografia RMN cu rezoluie temporal are o serie de prioriti fa de secvenele black blood i angiografia RMN cu faz fix: Metoda nu cere un grad nalt de cooperabilitate a pacientului i nu este dependent de sincronizarea ECG. Durata obinerii setului de date angiografic nu depete 2min, fa de 5-8 min necesare pentru obinerea secvenelor axiale T1WI. Setul de date este tridimensional, ceea ce permite evaluarea morfologic la orice nivel i n orice plan anatomic. Permite o evaluare a morfologiei complexe nu numai spaial dar i n dinamic, avnd o rezoluie spaial mult mai nalt comparativ cu secvenele T1WI. Este important faptul c angiografia permite evaluarea morfologic a homogrefei i a vaselor magistrale n toat complexitatea anatomic. Absena invazivitii i informativitatea nalt, comparabil cu

standardul actual al evalurii diametrelor vasculare n imagistica cardiac recomand aceast metod ca examen obligatoriu unui studiu RMN cardiac la copii cu MCC, inclusiv n evaluarea homogrefelor decelularizate implantate n poziie AP. Fiind inclus n protocolul de evaluare cardiovascular, crete acurateea i informativitatea investigaiei, n special la copii cu un grad de cooperare redus i/sau o calitate joas a sincronizrii ECG. Este important de menionat de asemenea o serie de prioriti ale angiografiei RMN cu rezoluie temporal [8]. Acestea sunt: Posibilitatea evalurii angiografice dinamice a vaselor magistrale i a cordului ntr-o singur etap, ce permite o analiz comprehensiv nu numai a anatomiei angiografice, dar i a hemodinamicii cardiovasculare. Evaluarea anatomiei cardiace secveniale. Metoda are sensibilitate n evaluarea unturilor, inclusiv a celor intracardiace stnga-dreapta sau dreapta-stnga. Permite aprecierea calitativ a perfuziei pulmonare, deseori aspect important n imagistica MCC.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8.

Hoffman, J.I., S. Kaplan, 2002. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll. Cardiol., 39:1890-1900 Albert de Roos. Assessing outcomes after paediatric cardiac surgery: which test is best? Heart 2010; 96: 253-254 Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost GM, Rademakers FE, van Rossum AC, Shaw LJ, Yucel EK (2004). Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel Report. Eur Heart J 25(21):19401965 Roche KJ, Rivera R, Argilla M, et al. Assessment of vasculature using combined MRI and MR angiography. AJR Am J Roentgenol 2004;182:861866. Andrew D. Scott, Jennifer Keegan, and David N. Firmin. Motion in Cardiovascular MR Imaging. Radiology February 2009 250:331-351; Michael Fenchel, Roya Saleh, Howard Dinh, Margaret H. Lee, Kambiz Nael, Mayil Krishnam, Stefan G. Ruehm, Stephan Miller, John Child, and J. Paul Finn. Juvenile and Adult Congenital Heart Disease: Time-resolved 3D Contrast-enhanced MR Angiography. Radiology August 2007 244:399-410 Sabeena Ramrakhiani, Mervyn D Cohen, John W Brown and Tiffanie R Johnson. Feasibility and ultility of cardiac MRI in patients with valved bovine jugular vein conduits for right ventricular outflow tract reconstruction. From 11thAnnual SCMR Scientific Sessions Los Angeles, CA, USA. 13 February 2008. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2008, 10(Suppl 1):A181 Mohrs, Oliver K., Petersen, Steffen E., Voigtlaender, Thomas, Peters, Jutta, Nowak, Bernd, Heinemann, Markus K., Kauczor, Hans-Ulrich. Time-Resolved Contrast-Enhanced MR Angiography of the Thorax in Adults with Congenital Heart Disease. Am. J. Roentgenol. 2006 187: 1107-1114

Gudumac Eva, Jalb A.

ACTUALITI N MANAGEMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL AL HIDATIDOZEI HEPATICE LA COPIL

USMF Nicolae Testemianu Catedra chirurgie, ortopedie i anesteziologie pediatric

Summary
ACTUALITIES IN THE MEDICAL AND SURGICAL MANAGEMENT OF THE LIVER HYDATID DISEASE IN CHILDREN

The literature review in the field of hepatic hydatidosis management in children is presented. The authors pointed up the methods used in the treatment of hepatic hydatidosis and underlined their controversies.

. , .

Echinococoza uman, datorit potenialului su clinico-evolutiv i impactului medico-social i economic considerabil, reprezint un subiect de dezbatere continu ntre specialitii chirurgi, parazitologi i epidemiologi. n pofida realizrilor importante nregistrate n ultimul timp n chirurgie, terapie intensiv, farmacologie i parazitologie, echinococoza uman deine nc un loc important n structura morbiditii i mortalitii n serviciile chirurgicale. Studii ecografice ale populaiei cu risc de infestare au demonstrat o prevalen a echinococozei chistice care depea cu mult nivelul ateptat n regiunile endemice pentru aceast maladie. Actualmente tratamentul chirurgical rmne unica metod eficient de nlturare a formaiunii chistice hidatice i vindecare complet n echinococoza chistic uman [72]. Intervenia chirurgical poate fi efectuat la aproximativ 90% de pacieni, restul bolnavilor fiind abrogai de pe agenda chirurgical din cauza localizrii periculoase a formaiunii sau a gradului avansat al parazitozei. Totodat tratamentul chirurgical devine inoportun la pacienii cu hidatidoz chistic diseminat, localizat n diverse organe, sau n condiiile de lips a facilitilor chirurgicale specializate. Implementarea n practic a chimioterapiei i tehnicii PAIR a oferit o alternativ tratamentului chirurgical, n special la pacienii inoperabili i la cei cu risc chirurgical major [72]. Numeroi autori remarc, c chisturile hidatice cu perei calcificai de cele mai multe ori nu necesit intervenie chirurgical ci doar tactica ateapt i observ [50, 54, 59]. Totodat fiecare caz n parte necesit o analiz minuioas cu selectarea metodei optime de tratament. Opiunile medico-chirurgicale n hidatidoza chistic uman includ [59]: Tratamentul chimioterapic Tratamentul chirurgical PAIR Tactica ateapt i observ. Tratamentul chimioterapic. La moment n literatura de specialitate exist peste 2000 de cazuri bine documentate de hidatidoz chistic uman tratate cu

succes cu derivai ai benzoimidazolului [2, 3, 12, 14, 28, 29, 38, 63, 64, 65, 66 , 69]. Evaluarea acestor pacieni dup 12 luni de la iniierea tratamentului chimioterapic a demonstrat, c n 10-30% de cazuri formaiunile chistice au disprut (vindecare complet), n 50-70% cazuri existau semne de degenerare a leziunilor chistice cu reducere dramatic n dimensiuni ale acestora, totodat la 20-30% din pacienii examinai nu au fost sesizate careva schimbri morfologice ale chisturilor i, deci, tratamentul a fost ineficient. De menionat, c eficiena tratamentului chimioterapic descrete odat cu vrsta. Cele mai susceptibile la tratamentul cu benzoimidazole au fost formaiunile chistice mici, cu perei subiri, neinfectate i fr comunicaie cu cile biliare sau arborele bronic, precum i chisturile hidatice secundare, chiar dac erau numeroase. Totodat chimioterapia poate fi ineficient n cazurile de formaiuni chistice de dimensiuni mici, cu perei subiri, dar situate n cavitatea chistului mam. Unii din aceti pacieni au suferit recidive, peste 90% dar care au fost eficient retratate medicamentos. Totui, unii autori raporteaz o rata nalt (14-25%) de recuren a maladiei dup tratamentul cu derivai ai benzoimidazolului [29, 64]. Merit atenie lucrarea Ali R. et al. (2005) care au publicat rezultatele experienei administrrii remediilor citostatice (daunorubicin, idarubicin, cytarabin, fludarabin)la un pacient cu leucemie acut i hydatidoz hepatic. Rezultatele acestei cercetrii clinice au confirmat tolerana deplin a metacestodei Echinococcus granulosus fa de tratamentul chimioterapeutic citostatic [1]. Drept indicaii directe pentru tratamentul chimioterapic servesc pacienii inoperabili cu echinococoz hepatic primar i pacienii cu leziuni chistice hidatice n dou sau mai multe organe. n localizarea intraosoas a chisturilor hidatice eficiena tratamentul chimioterapic scade simitor i, n lipsa altor oportuniti terapeutice, aceti pacieni necesit cure ndelungate de terapie cu benzoimidazole. O alt nu mai puin important indicaie pentru tratament chimioterapic este prevenirea echinococozei secundare. Se presupune

dar nu a fost demonstrat, c utilizarea preoperatorie a Albendazolului sau Mebendazolului reduce riscul de recidivare a echinococozei chistice i faciliteaz intervenia chirurgical prin reducerea presiunii intrachistice. Protocolul PAIR, de asemenea, include o cur de tratament peri-intervenional cu derivai ai benzoimidazolului. Tratamentul prin chimioterapie este contraindicat n chisturile hidatice de dimensiuni mari, situate superficial, formaiunile chistice infectate, cele inactive sau calcificate, precum i la pacienii cu maladii cronice hepatice grave i afeciuni hematologice cu reducerea funciei hematopoetice, gravide n primele 3 luni de gestaie. n ce privete tratamentul chimioterapic la gravide dup 3 luni de gestaie, acesta poate fi amnat pentru a fi aplicat n perioada postnatal. Alegerea preparatului chimioterapic. La moment la nivel mondial exist dou preparate suficient studiate n experiene pe animale i clinice pe fiine umane: Albendazolul (Eskazole, Zentel, pastile 400 mg i suspensie de 4%) i Mebendazolul (Vermox, pastile 500 mg). Aceste remedii medicamentoase s-au dovedit a fi relativ eficiente n hidatidoza chistic uman i, la general, bine tolerate, ele mpiedic absorbia glucozei prin peretele parazitului, ducnd la degradarea glicogenului i apariia modificrilor degenerative n mitocondrii i reticulul endoplasmatic ale celulelor germinative [27]. Albendazolul vis-a-vis de Mebendazol posed aciune scolecid in vitro mai pronunat, o absorbie gastrointestinal i o biodisponibilitate net superioar. Dup administrarea oral Albendazolul este transformat n ficat n albendazol sulfoxide metabolit activ, care atinge concentraii variabile n plasm, bil, parenchim hepatic, lichid i perete ale chistului hidatic i este permeabil pentru bariera hemato-encefalic. Totodat, n pofida faptului, c Albendazolul atinge concentraia maximal n plasm peste 4 ore i posed o perioad de njumtire de 6-15 ore, concentraia acestuia n coninutul chistului este eratic [59]. Rezultatele studiului comparativ al Albendazolului i Mebndazolului, efectuat de Horton R.J. (1997) au demonstrat, c dup administrarea Albendazolului ntrun grup de pacieni cu 665 formaiuni chistice, 48% din acestea au disprut, iar 24% din leziuni s-au micorat n dimensiuni, n comparaie cu grupul de pacieni tratai cu Mebendazol (516 formaiuni chistice), n care 28% de leziuni au disprut, iar 30% s-au micorat n dimensiuni. De menionat c Mebendazolul s-a dovedit a fi mai eficient n leziunile chistice hidatice pulmonare, dect n cele hepatice, diferene care au fost lips n cazul utilizrii Albendazolului [29]. Franchi i colegii (1999) ntr-un studiu comparativ au evaluat eficiena Albendazolului i Mebendazolului pe un lot de 448 de pacieni. Aceste preparate au fost administrate pe parcursul a 3-6 luni. Din cele 882 de chisturi hidatice evaluate, 74% au suferit modificri degenerative (reducerea dimensiunilor chistului, detaarea membranelor de perichist sau

calcificare), apreciabile la ecografie i tomografie computerizat; eficiena Albendazolului a constituit 82%, cea a Mebendazolului 56%. Totodat n 25% de cazuri au aprut semne de regenerare a formaiunilor chistice hidatice, inclusiv majorarea n volum, rspndirea extern a veziculelor fiice sau reataarea membranelor chitinic i proliger la peretele chistului [23]. Autorii unui alt studiu au remarcat eficiena tratamentului perioperator cu Albendazol la copiii cu hidatidoz pulmonar, care faciliteaz un exod postoperator favorabil [16]. n tratamentul chimioterapic peroral al hidatidozei chistice sunt recomandate urmtoarele scheme terapeutice [72]: Albendazol: 10 15 mg/cg pe zi divizate n 2 prize, postprandial. Productorul recomand administrarea ciclic a preparatului cu ntreruperi de 14 zile pe parcursul a 3-6 luni n cazul pacienilor cu hidatidoz chistic [29, 71]. Unii autori remarc o eficien egal, sau chiar mai nalt n cazul utilizrii continue a Albendazolului pe parcursul a 3-6 luni sau mai ndelungat, fr creterea incidenei de efecte adverse [23], ceia ce constituie un argument n defavoarea tratamentul ciclic. Mebendazol: 40-50 mg/cg pe zi, divizate n 3 prize, postprandial, pe o perioad de cel puin 3-6 luni. n experiene pe animale s-a demonstrat c eficiena Mebendazolului n tratamentului echinococozei chistice este direct proporional cu concentraia plasmatic a preparatului i durata de tratament [18]. Totodat n cadrul studiilor clinice a fost determinat c concentraia plasmatic a benzoimidazolelor variaz n limite largi de la pacient la pacient i corelaia ntre doza administrat i eficiena preparatului este inconsistent. De menionat, c administrarea Mebendazolului odat cu produsele alimentare grase, mbuntete absorbia intestinal a preparatului [29]. De menionat, c n studii recente a fost demonstrat eficiena unui alt derivat al benzoimidazolului Flubendazol - n tratamentul hidatidozei chistice umane. Unii autori remarc oportunitatea utilizrii concomitente cu compuii benzoimidazolului a derivailor heterociclici ai pirazinisochinolinei (Parziquantel) ntr-o doza de 50 mg/cg de mas corporal o dat pe sptmn sau n dou sptmni [59]. ntr-un studiu recent a fost demonstrat c administrarea Alebndazolului (10 mg/cg pe zi) i a Praziquantelului (25 mg/cg pe zi) pe o durat de o lun preoperator majoreaz semnificativ numrul de pacieni cu protoscoleci neviabili n comparaie cu administrarea Albendazolului n monoterapie. Totodat problema utilizrii tratamentului combinat necesit investigaii ulterioare, mai ales c, n conformitate cu afirmaiile productorului, concentraia plasmatic a metaboliilor Albendazolului (sulfoxidului) se majoreaz de 4,5 ori n cazul administrrii concomitente a Praziquantelului, fapt ce poate precipita majorarea ratei de efecte adverse [77].

Aadar tratamentul chimioterapeutic reprezint o opiune terapeutic ne invaziv, posibil de aplicat la pacientul de orice vrst, totodat n literatura de specialitate exist o insuficien de date referitor la administrarea tratamentului chimioterapeutic la copii sub 6 ani. Efectele adverse la administrarea derivailor benzoimidazolului includ neutropenia, proteinuria, hepatotoxicitatea moderat (majorarea tranzitorie a activitii transaminazelor), dereglri gastrointestinale, alopeie tranzitorie. Din punct de vedere clinic sunt importante interaciunile medicamentoase dintre Albendazol i Dexametazon, Praziquantel, Cimetidin, remediile anticonvulsivante (Fenitoin, Carbamazepin i Fenobarbital); toate aceste preparate majoreaz semnificativ biodisponibilitatea Albendazolului cu o cretere marcat a concentraiei sulfoxidului de albendazol n lichidele biologice [59]. De obicei pentru instituirea tratamentului chimiterapeutic nu este necesar spitalizarea pacientului, totodat costurile preparatelor antihelmintice i a examenelor medicale repetate pot fi considerabile [56]. De menionat c eficiena tratamentului chimioterapic de unul singur cu Albendazol sau Mebendazol este net inferioar abordului combinat chimioterapie-drenare [8]. Monitorizarea pacienilor supui terapiei cu derivai ai benzoimidazolului include leucograma efectuat fiecare 2 sptmni n primele 3 luni de tratament, deoarece n cazuri rare la nceputul curei se instaleaz o stare de leucopenie nu ntotdeauna reversibil. Determinarea concentraiilor plasmatice ale metaboliilor remediilor antihelpmintice pentru aprecierea toxicitii sau a concentraiei ineficiente reprezint o opiune diagnostic eficient, dar nu ntotdeauna posibil. Examenul imagistic va fi repetat la intervale de 3-6 luni n timpul tratamentului i dup 1-3 ani dup finisarea curei de tratament, dat fiind faptul c rata de recidiv a maladiei este relativ nalt [62]. n pofida rezultatelor pozitive ale studiilor tiinifice recente n ce privete eficiena tratamentului chimioterapic cu Mebendazol sau Albendazol, la moment nici unul din aceste remedii nu satisface cerinele ghidului Good Clinica Practice GCP (Practici clinice sigure) pentru autorizare de ctre organizaiile de control cum sunt European Agency for the Evaluation of Medicinal Products EMEA (Agenia European de Evaluare a Produselor Medicinale) i Food and Drug Administration FDA (Administraia pentru controlul produselor alimentare i farmaceutice) [34]. Merit atenie studiul tiinific recent, efectuat de Spicher M. et al., cu rezultate promitoare care sugereaz

un efect potenial anti-Echinococcus al remediilor anticanceroase cu aciune antiproliferativ, n special al 2metoxyestradiolului, n tratamentul echinococozei umane [61]. Tratamentul chirurgical. Majoritatea autorilor accept n calitate de indicaii pentru tratamentul chirurgical urmtoarele forme de afeciune hidatic: formaiunile chistice hidatice hepatice de dimensiuni mari cu multiple vezicule fiice; chisturile hidatice hepatice solitare, localizate superficial cu pericol de rupere spontan n rezultatul unui accident traumatic; chisturile hidatice infectate; formaiunile chistice comunicante cu cile biliare; chisturile hidatice care exercit presiune asupra organelor vitale; formaiunile chistice hidatice ale plmnilor, creierului i rinichilor, oaselor etc. Contraindicaiile pentru tratamentul chirurgical al echinococozei chistice sunt de ordin general, similare cu cele pentru orice intervenie chirurgical cum ar fi refuzul pacientului, vrsta naintat, graviditatea, afeciunile cronice concomitente (maladii cronice cardiovasculare, renale sau hepatice, diabet zaharat, boala hipertensiv etc.), precum i de ordin specific antropozoonozei respective cum sunt formaiunile chistice multiple i dificile de accesat, cele moarte, calcificate parial sau complet i chisturile hidatice de dimensiuni mici. Pe parcursul evoluiei experienei de tratament al hidatidozei chistice au fost propuse numeroase metode chirurgicale. Aceste proceduri pot fi convenional divizate n 3 categorii: a) tehnici chirurgicale clasice deschise, b) tehnici laparoscopice, c) tehnici miniinvazive. Tehnicile chirurgicale clasice deschise, utilizate pentru tratamentul echinococozei chistice umane sunt prezentate n tabelul 1 [46, 59]. Totodat inem s menionm c alegerea opiunii terapeutice potrivite este n funcie de stadiul clinico-evolutiv al afeciunii, statutul biologic al pacientului, bolile asociate, posibilitile tehnico-materiale ale instituiei curative etc. La general volumul interveniei chirurgicale este direct proporional cu riscul anestezic i chirurgical i invers proporional cu rata de recuren a maladiei. Cu alte cuvinte cu ct mai laborioas este intervenia chirurgical cu att riscurile sunt mai mari iar probabilitatea recidivei mai mic i vice versa. De menionat, c odat cu includerea n planul de pregtire preoperatorie a preparatelor chimioterapiece protoscolicide a redus simitor utilizarea tehnicilor chirurgicale agresive, aplicate pe larg n trecut. Tabelul 1

Tehnici chirurgicale utilizate n tratamentul hidatidozei umane pulmonare i hepatice Tehnici chirurgicale n hidatidoza hepatic Tehnici chirurgicale n hidatidoza pulmonar Hepatectomie parial Lobectomie Perichistectomie Extruzia chistului hidatic (tehnica Barrett)

Echinococectomie deschis cu capitonaj sau omentoplastia cavitii reziduale Intervenie paliativ (drenarea cu tub a chistului hidatic infectat) Marsupializarea chistului hidatic Obiectivele principale ale oricrei tehnici chirurgicale utilizate n tratamentul hidatidozei chistice includ inactivarea parazitului, evacuarea coninutului cavitii chistice, nlturarea membranelor chitinic i proliger i obliterarea cavitii reziduale. Opiunile chirurgicale includ tehnici conservative, radicale i laparoscopice. Tehnicile chirurgicale conservative constau n simpla drenare cu tub sau marsupializarea chistului hidatic, echinococectomia deschis cu capitonajul sau omentoplastia cavitii reziduale [17]. Procedurile chirurgicale radicale presupun perichistectomia total, hepatectomia parial sau lobectomia [41]. Conform rezultatelor unor studii recente, drenarea laparoscopic a chistului hidatic pare a fi a procedur sigur i eficient n tratamentul chistului hidatic hepatic [15, 59, 70]. Statisticile medicale recente abund de date referitoare la problema utilizrii intraoperatorii a remediilor protoscolicide, care rmne una controversat dat fiind faptul c pn la moment nu a fost determinat vre-un agent ideal eficient i ntr-acelai timp inofensiv pentru organismul uman [72]. n unele cazuri efectul scolicid observat in vitro este compromis in vivo de instabilitatea substanei utilizate (peroxidul de oxigen), n altele eficiena preparatului folosit scade exponenial datorit diluiei remediului scolicid cu lichid hidatic i penetrrii insuficiente a preparatului n veziculele fiice. Cerinele fa de sigurana preparatului scolicid sunt exacerbate i de posibilitatea existenei comunicaiilor chisto-biliare cu o posibil ptrundere a agentului n cile biliare, dezvoltarea ulterioar a colangitei chimice cu evoluie n colangit sclerozant cu exod nefavorabil [13, 24, 36, 57]. Aceste argumente au invocat interzicerea utilizrii formalinei n copul inactivrii chistului hidatic hepatic. Remediile scolicide, care s-au dovedit a fi relativ eficiente i aparent mai puin toxice sunt soluia de etanol de 70-95% (cauzeaz leziunea att a protoscolecilor ct i membranei germinative), soluiile de NaCl de 15-20%, cetrimid de 0,5%, povidon iodine, nitrat de argint, peroxid de hidrogen, timol i albendazol [19, 48, 59]. Pentru asigurarea eficienei optimale perioada de expoziie trebuie s constituie cel puin 15 min. [72]. Autorii unor studii experimentale in vitro din ultimii ani au obinut rezultate promitoare n ce privete efectul protoscolecid al ultrasunetului focusat de intensitate nalt. Iradierea focusat a suspensiei de protoscoleci cu ultrasunet de intensitate nalt a condiionat fragmentarea parial, dezvoltarea modificrilor degenerative ale scolecilor, care, ulterior fiind inoculai n organismul oarecelor, manifestau o infectivitate redus n comparaie cu lotul de control, influene care se

Perichistectomia Echinococectomia deschis cu capitonaj sau omentoplastia cavitii reziduale Marsupializarea chistului hidatic datoreaz, probabil, efectelor de nclzire i cavitaie a ultrasunetului [78]. n opinia unor autorii tratamentul preoperator cu derivaii benzoimidazolului contribuie la nmuierea membranelor chistului hidatic i la scderea presiunii intrachistice ceea ce nlesnete nlturarea chirurgical a metacestodei. Totodat pn n prezent nu au fost clar determinate durata unui astfel de tratament i nici eficiena acestuia. n ce privete tratamentul postoperator cu derivai ai benzoimidazolului, rezultatele preliminare ale unor studiu n domeniu au naintat ipoteza c administrarea postoperatorie a acestor preparate poate reduce rata de recuren a maladiei [3]. Spre exemplu n studii experimentale pe roztoare s-a demonstrat c numrul de chisturi hidatice care se dezvolt dup inocularea intraperitoneal a protoscolecilor poate fi redus cu 8090% n cazul n care tratamentul cu albendazol (10 mg/cg pe zi) cu o durat de o sptmn este iniiat imediat dup inoculare; atunci cnd nceperea tratamentului protoscolecid este trgnat cu 15 zile acesta devine ineficient [47]. Rezultatele acestor studii argumenteaz iniierea imediat a tratamentului postoperator cu albendazol sau mebendazol n cazurile unei diseminri accidentale intraoperatorii de lichid hidatic i, respectiv, protoscoleci pe o durat 1-3 luni dup intervenia chirurgical. O mare parte a autorilor din specialitate sunt de prerea c la moment tratamentul chirurgical radical al hidatidozei umane rmne unica metod eficient de vindecare complet a pacientului. Totodat potenialele beneficii ale metodei chirurgicale sunt asociate i cu anumite riscuri perioperatorii, inclusiv cele de ordin general, legate de intervenia chirurgical propriu zis (anestezie, stres, infecii, inclusiv cele transmise prin hemotransfuzii (hepatite virale, HIV), ct i riscuri specifice cu este diseminarea intraoperatorie a lichidului hidatic cu pericol de recidivare a maladiei. Prevalena recidivrii tardive, de durat, a chisturilor hidatice dup intervenia chirurgical oscileaz, n dependen de autor, n limite largi, de la 2 la 25% [2, 15]. Rezultatele unui studiul retrospectiv, efectuat n China pe parcursul a patru decenii ale secolului XX pe un numr impuntor de cazuri chirurgicale (15289) au demonstrat, c 92% din pacieni au suportat o intervenie chirurgical, 7% - dou intervenii, 0,8% din pacieni au fost operai de trei ori, iar n 0,2% de pacieni s-a intervenit chirurgical de la 4 la 8 ori [43]. Ca cauze de recidivare a maladiei hidatice sunt menionate nlturarea incomplet a formaiunii chistice sau dezvoltarea chisturilor hidatice care nu au fost detectate anterior. Un alt risc perioperator, care nu poate fi neglijat, l constituie reaciile anafilactice, care, dei rare, pericoleaz viaa pacientului [48].

Mortalitatea postoperatorie dup datele diferitor autori oscileaz n jurul de 1,1 6,3 %, majorndu-se proporional cu numrul de intervenii chirurgicale efectuate la acelai pacient, iar rata complicaiilor postoperatorii variaz ntre 12,5 80 % [48, 49]. Aprecierea eficienei tratamentului chirurgical n perioada postoperatorie, de rnd cu metodele imagistice, poate fi efectuat prin determinarea titrului de IgM antiEchinococcus (titrul IgG anti-Echinococcus rmne stabil nalt), a concentraiei serice a antigenului carcinoembrionic i a altor markeri plasmatici [25, 74]. n pofida faptului c, datorit progreselor obinute n chirurgia laparoscopic, tratamentul laparoscopic al hidatidozei hepatice a devenit popular n ultimele decenii, totui exist o lips de studii randomizate n cadrul crora ar fi comparate metoda laparoscopic i tehnicile chirurgicale clasice. Ca un dezavantaj major al metodei laparoscopice este considerat pericolul semnificativ de diseminare intraoperatorie a lichidului hidatic sub aciunea presiunii intraabdominale ridicate n condiiile pneumoperitoneumului. Totodat unii autori sunt de prerea, c pneumoperitoneumul are o aciune benefic, care previne pierderile de lichid hidatic n cavitatea abdominal. Componenta cea mai dificil n realizarea metodei laparoscopice de tratament al chistului hidatic hepatic este puncia formaiunii chistice i aspirarea lichidului hidatic [55]. n aceste cazuri utilizarea preoperatorie i intraoperatorie a remediilor scolecide este de o importan vital deoarece aceasta asigur inactivarea paraziilor. Cu toate acestea unii chirurgi evit utilizarea preparatelor scolecide din cauza riscului potenial de colangit sclerozant [22]. Indicaiile pentru tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic s-au modificat pe parcursul timpului. La etapele iniiale formaiunile chistice hepatice mai mari de 15 cm n diametru i cele recurente erau considerate inoportune pentru tratament laparoscopic. Actualmente drept unicele contraindicaii absolute pentru aplicarea procedurii laparoscopice sunt considerate chisturile hidatice hepatice produnde, cele posterioare, existena mai mult de 3 chisturi hidatice i formaiunile chistice cu pereii groi i calcificai [20]. Drept indicaii pentru conversie la laparotomia deschis sunt considerate cmpul de vizualizare insuficient sau nesigur, hemoragia intraoperatorie sau ruperea intrabiliar a chistului hidatic. n ultimul caz este efectuat coledocotomia cu irigarea sistemului biliar i instalarea unui dren tubular n T [22]. Conform datelor diferitor autori morbiditatea postoperatorie dup tratament laparoscopic al chistului hidatic hepatic oscileaz ntre 8 25 %, pe cnd acelai indice dup tratament chirurgical clasic deschis variaz n limitele 12 63 %. Mortalitatea, conform numeroaselor studii, dup laparoscopie curativ n chistul hidatic hepatic, este nul, iar dup tehnicile chirurgicale deschise oscileaz n limitele 0-3%. Rata de recuren n tratamentului laparoscopic versus tratamentul deshcis chirurgical este de 0 9 % i, respectiv, 0 30 %.

Totodat aceste rezultate favorabile pentru metoda laparoscopic de tratament al chistului hidatic hepatic pot fi compromise de o eroare cu caracter preconceput n ce privete calitatea i severitatea maladiei la pacienii luai n studiu [22, 40]. Un alt avantaj al tratamentului laparoscopic fa de cel chirurgical tradiional este considerat abordul miniinvaziv pe cavitatea abdominal i durata medie mai mic de spitalizare (3-12 zile fa de 9 20 de zile respectiv) [6, 22, 40]. Este de menionat c cel mai important neajuns al majoritii studiilor clinice efectuate n ce privete alegerea opiunii laparoscopice sau deschise la pacienii cu chist hidatic hepatic este faptul, c selectarea bolnavilor nu este ntmpltoare, deci studiul nerandomizat. Prin urmare rmn dubioase concluziile acestor cercetri deoarece pacienii tarai, cu contraindicaii pentru laparoscopie, sunt supui n final tratamentului chirurgical clasic deschis. Procedura PAIR (Puncture, Aspiration, Injection, Reaspiration), ecografic ghidat, introdus n tratamentul hidatidozei chistice la mijlocul anilor 1980 [4, 5, 21, 26, 42, 48, 59, 73] satisface toate obiectivele chirurgiei chistului hidatic, n special cu localizare hepatic, i const din urmtoarele etape: puncia percutanat, ecografic ghidat, a formaiunii chistice aspiraia lichidului hidatic din cavitatea chistic injectarea intrachistic a unui remediu cu efect protoscolecid (alcool etilic 95%, glicerin, nitrat de argint 0,5%, sol. NaCl 20% etc.) Reaspirarea coninutului chistic dup o perioad de expoziie de 15-20 minute. Rezultate favorabile n urma utilizrii interveniei PAIR pentru tratamentului chistului hidatic au fost raportate n multiple studii, de numeroi autori cu perioade de urmrire la distan de pn la 1-8 ani [21, 52, 59, 70, 72]. De menionat, c Smego et al. (2005) ntrun studiu comparativ a analizat eficiena i riscurile poteniale ale abordurilor PAIR chimioterapie i tratament chirurgical chimioterapie. Rezultatele acestei cercetri tiinifice au fost impresionante: aplicarea tacticii PAIR chimioterapie pe un lot de 769 de pacieni cu hidatidoz hepatic s-a soldat cu vindecarea complet n 95,8% cazuri, survenind doar un deces (mortalitatea 0,1%), rata de complicaii majore fiind de 7,9%, pe cnd n interveniile chirurgicale pe un lot de 952 de pacieni cu acoperire chimioterapic perioperatorie vindecarea complet a survenit n 89,8% cu o mortalitate de 0,7% i o frecven de complicaii postoperatorii majore de 25,1%, aceste diferene fiind nalt semnificative (p<0,0001) [59]. Kabaalioglu A. et al. (2006) n urma unui studiu comparativ a conchis c la moment n chisturile hidatice hepatice de tip I i II conform clasificaiei Gharbi et al. tratamentul de elecie este PAIR-ul i nu cel chirurgical, ultimul fiind oportun n formaiunile chistice hidatice ale ficatului de tip III sau IV [33].

Rezultatele unui studiu comparativ a tratamentului chirurgical i metodei PAIR n hidatidoza hepatic au fost impresionante: dup o perioad de observare postoperatorie de 72 de luni, rata de recuren dup tratament chirurgical a fost de 11 %, pe cnd dup PAIR doar 4% [48]. Pentru minimalizarea riscului de echinococoz secundar intervenia PAIR trebuie securizat prin tratament chimioterapeutic pre- i postoperator cu excepia gravidelor n primele 3 luni de gestaie. Tehnica PAIR este una care poate fi practicat doar de specialitii calificai i cu experien n domeniu n condiiile existenei unei echipe multidisciplinare, chirurgicale i de terapie intensiv, gata n orice moment de a interveni imediat pentru jugularea complicaiilor posibile. Principalul domeniu de aplicaie a tehnicii date l constituie hidatidoza hepatic. Pentru aprecierea oportunitii aplicrii tehnicii PAIR poate fi utilizat clasificarea ecografic leziunilor chistice i chisturilor hidatice hepatice. Este de menionat importana crucial a determinrii n cadrul PAIR a urmelor de bilirubin i oncosferelor sau protoscolecilor. Tratamentul PAIR este indicat la pacienii inoperabili cu hidatidoz chistic sau la cei care refuz tratamentul chirurgical. Aceast procedur a fost utilizat n managementul leziunilor chistice hidatice cu localizare n ficat, cavitatea abdominal, splin, rinichi i oase; fiind categoric contraindicat la pacienii cu hidatidoz pulmonar [72]. Conform clasificrii ecografice a leziunilor chistice i chisturilor hidatice hepatice pentru PAIR pot fi selectai pacienii cu chisturi hepatice de tip CL, CE1, CE2 i CE3, n special cu: leziuni chistice mai mari de 5 cm n diametru, cu coninut de o ecogenitate sczut, chisturile cu membran laminat, regulat dubl, formaiunile chistice mai mari de 5 cm n diametru cu multiple septuri, chisturi multiple mai mari de 5 cm n diametru, localizate n diferite segmente hepatice. Procedura PAIR este de asemenea oportun n cazurile de recidiv postoperatorie a chistului hidatic hepatic sau atunci cnd tratamentul chimioterapic este ineficient. n baza rezultatelor obinute autorii unor studii recente conchid, c procedura PAIR este una sigur i eficient n tratamentul hidatidozei hepatice la copil, complicaiile legate de nsi procedur i recidivele fiind relativ rare [32]. n literatura de specialitate exist o insuficien de date n ce privete utilizarea tehnicii PAIR la gravide i copii de vrst fraged (sub 3 ani) cu hidatidoz hepatic simptomatic. Posibilitatea aplicrii acestei metode la aceast categorie de pacieni este compromis n primul rnd de obligativitatea tratamentului chimioterapic perioperator cu derivai ai benzoimidazolului, care posed efecte hepato- i embriotoxice. Drept contraindicaii pentru PAIR servesc leziunile chistice hepatice inaccesibile sau superficiale (ultimele

sunt asociate cu risc sporit de diseminare a lichidului hidatic n cavitatea abdominal), chisturile hidatice cu multiple septuri (aspect ecografic de fagure), formaiunile chistice hiperecogene sau calcificate, chisturile comunicante cu cile biliare, precum i leziunile chistice hidatice pulmonare. n scopul evitrii colangitei chimice cu dezvoltarea ulterioar a colangitei sclerozante, lichidul aspirat din cavitatea chistic trebuie examinat n vederea depistrii urmelor de bilirubin pn la introducerea remediului scolecid. Contaminarea coninutului chistic cu bilirubin indic persistena fistulelor chisto-biliare. Majoritatea specialitilor accentueaz importana tratamentului peri-intervenional cu derivai ai benzoimidazolului al pacienilor supui procedurii PAIR. Aceast medicaie este indicat cu patru zile nainte de intervenie i prelungit dup procedur cel puin o lun cu Albendazol i 3 luni cu Mebendazol [35]. Durata chimioterapiei va fi adaptat n conformitate cu dimensiunile chistului i aspectul ecografic [21]. Avantajele interveniei PAIR sunt urmtoarele: procedura este minim invaziv n comparaie cu intervenia chirurgical, are importan att diagnostic, confirmnd diagnoza, ct i terapeutic, eliminnd o mare parte din protoscoleci i antigene odat cu lichidul aspirat, costurile PAIR i a tratamentului chimioterapic sunt net inferioare celor ale tratamentului chirurgical, durata de spitalizare este redus (spre exemplu ntrun studiu din Argentina pe 33 de pacieni, tratai prin PAIR, durata medie de spitalizare a constituit 1,8 zile (extremele - 0-15 zile)) [52, 53]. n calitate de dezavantaje ale procedurii PAIR majoritatea autorilor menioneaz riscurile de ordin general, legate de orice puncie (hemoragie, leziunea mecanic a esuturilor adiacente i infecia), precum i riscurile specifice cum sunt ocul anafilactic i alte reacii alergice cauzate de pierderile de lichid hidatic, echinococoza secundar datorar diseminrii protoscolecilor [75]. De menionat c riscul diseminrii lichidului hidatic n timpul procedurii PAIR este invers proporional cu adncimea, la care n parenchimul hepatic este situat leziunea hidatic. Alte riscuri includ colangita chimic sclerozant, dezvoltarea fistulelor biliare n rezultatul decompresiei intrachistice brute, persistena veziculelor fiice satelite [51]. Beneficiile i dezavantajele procedurii PAIR au devenit subiectul unui studiul meta-analitic comparativ, efectuat de Smego R.A n 2003. Cercetarea tiinific a fost efectuat pe un eantion de 769 pacieni cu echinococoz chistic a ficatului supui procedurii PAIR plus tratamentul medicamentos cu Albendazol sau Mebendazol. n calitate de grup de control au servit 952 de pacieni cu echinococoz chistic hepatic, care corespundeau criteriilor studiului, supui tratamentului chirurgical. Rezultatele studiului au demonstrat cu o veridicitate semnificativ o eficacitate parasitologic i clinic net superioar a procedurii PAIR plus tratament cu

derivai ai benzoimidazolei fa de metoda chirurgical clasic, precum i rate mai mici de morbiditate, mortalitate i recuren i o durata mai scurt de spitalizare [60].

n tabelul 2 sunt prezentate rezultatele unui studiu bibliografic n ce privete eficiena metodelor de tratament n chistul hidatic hepatic efectuat de Filippou D. et al. 2007.

Tabelul 2 Eficacitatea, ratele de complicaii i recuren, indicaiile i contraindicaiile modalitilor medicochirurgicale disponibile n managementul chistului hidatic hepatic
Metoda de tratament Mebendazol Indicaii Pacienii inoperabili; n asociere cu tratamentul chirurgical Pacienii inoperabili; n asociere cu tratamentul chirurgical Contraindicaii Insuficien hepatic Eficacitatea Complicaii n 10-20% cazuri (majorarea enzimelor hepatice, supresia mduvei hematopoietice, alopeie) n 10-20% cazuri (majorarea enzimelor hepatice, supresia mduvei hematopoietice, alopeie) n aprox. 28% (fistul biliar, infectara chistului, pleurezii, infecii ale plgii p/o, peritonit, abcese, oc anafilactic) n aprox. 13% (scurgeri intraabdominale de lichid hidatic, abcese, oc anafilactic) Recure n 25-30%

56%

Albendazol

Insuficien hepatic

82%

25-30%

Metoda chirurgical deschis

Metod de elecie

Comorbiditi severe

90%

10-30%

Metoda laparoscopic

PAIR

Chisturi infectate, multiple, diseminate, pacieni inoperabili, gravide

Chisturi profunde intraparenchimatoase; chisturi posterioare, > 3 chisturi hidatice; chisturi cu perei groi i calcificai Chisturi imposibile de drenat de tip III i IV (dup Garbi et al.), Chisturi rupte, inaccesibile, Copii < 3 ani.

97%

0-9%

96%

n aprox. 10% (fistul, oc anafilactic)

0-4%

* dup Filippou D. et al. 2007. Monitorizarea rezultatelor tratamentului. De menionat, c evoluia natural ocult a chistului hidatic face dificil evaluarea rezultatelor tratamentului. Obiectiv eficiena tratamentului poate fi apreciat prin estimarea repetat prin ecografie, tomografie computerizat sau rezonan magnetic nuclear a dimensiunilor i consistenei chistului hidatic (n caz de tratament antiparazitar sau PAIR) sau a cavitii restante i organului afectat propriu zis. Aceast evaluare repetat trebuie continuat cel puin 3 ani deoarece apariia recidivelor n timp variaz n limite largi. Majoritatea specialitilor din domeniu sunt de prerea c modificarea n ser a titrului anticorpilor anti-Echinococcus nu poate servi drept indice de eficacitate a tratamentului chimeoterapic sau PAIR [45]. Totodat unii autori prezint rezultate concludente n ce privete aprecierea eficacitii tratamentului chimioterapic i chirurgical n baza evalurii rspunsului imun umoral i celular contra Echinococcus granulosus [7], fapt ce confirm caracterul controversat al problemei. Msurile de prevenie i control al hidatidozei chistice. Explozia demografic din secolele XIX-XX i incapacitatea omenirii de a ine pasul n ce privete sanitaia i aprovizionarea cu ap, schimbrile n mediul nconjurtor, a climei, dezvoltarea vertiginoas a tehnologiilor n asociere cu migrarea fr precedent a populaiei, animalelor i paraziilor lor s-au soldat cu modificarea structurii genetice, preferinelor culturale, tradiiilor i modului de comportament al oamenilor i au contribuit decisiv la emergena i re-emergena zoonozelor parazitare. Spre exemplu Echinococcus granulosus a fost introdus n Australia mai bine de 200 de ani n urma, s-a rspndit rapid printre animalele slbatice, extrem de susceptibile la infecie, i cele domestice, devenind, n lipsa msurile de prevenie i control, o problem major de sntate public [30]. De menionat, c, totui, succesele obinute n diagnosticul i tratamentul antropozoonozelor au contribuit la atenuarea morbiditii prin parazitoze n rile dezvoltate. Aceste ajunsuri completate cu msuri de iluminare n mas dein un potenial major pentru o reducere semnificativ a impactului global al bolii [11, 39]. Studiul retrospectiv recent, efectuat n China, a impactului global al bolii n echinococoza chistic a pus n eviden rezultate impresionante: n regiunea Shiqu din China - arie endemic pentru echinococoz chistic, indicele DALY (Disability-adjusted life year N.B. Def.:

an de via sntoas pierdut) n echinococoza chistic, care caracterizeaz impactul global al bolii a depit de peste 4 ori acelai indice sumar pentru toate bolile contagioase i necontagioase din China. Cu alte cuvinte, la general, n conformitate cu acest studiu, fiecare persoan din regiunea Shiqu pierde aproximativ 0,81 ani de via sntoas din cauza echinococozei chistice, pe cnd fiecare persoan din China de pe urma tuturor bolilor contagioase i necontagioase, pierde doar 0,18 ani de via sntoas [10]. Primul program eficient de msuri preventive i de control a hidatidozei chistice a fost elaborat i implementat cu 130 de ani n urm n Islanda, unde de echinococoza chistic suferea fiecare al aselea cetean. Programul includea o campanie complex de iluminare sanitar care a sensibilizat populaia n ce privete mecanismul de transmitere a parazitozei, ceea ce la rndul su, n asociere cu msuri legislative, a eliminat practica tradiional de sacrificare a ovinelor la domiciliu i a redus dramatic transmiterea maladiei. La nceputul anilor 1950 echinococoza a fost practic eradicat n Islanda. Programe similare au fost lansate n Noua Zeland n 1959, Tasmania n 1965, Argentina n 1970, Chile n 1978 datorit crora numrul de cini i ovine infectate sa micorat simitor, astfel fiind redus rezervorul natural al bolii. Elaborarea vaccinului recombinant EG95 pentru ovine, care conform diferitor studii ofer o protecie de 86-98% contra hidatidozei chistice a mbogit arsenalul specialitilor n sntate public cu rezultate promitoare [58, 76]. Studiul prin modelare matematic efectuat de Torgerson P.R. 2006 a demonstrat c cea mai eficient intervenie mpotriva echinococozei chistice este combinarea vaccinrii ovinelor cu dehelmentizarea cinilor. n conformitate cu acest model o imunizare a 75% a populaiei de ovine va necesita, ulterior, doar dehelmentizri repetate, o dat la 6 luni i va reduce

gradul de infectare a gazdelor definitive i intermediate pn la valori minime [9, 67]. De menionat, c n pofida succeselor obinute n ultimul timp n jugularea hidatidozei chistice la nivel local, aceste ajunsuri nu au influenat simitor distribuia global i importana pentru sntatea public a echinococozei chistice [37]. n majoritatea ariilor endemice pentru aceast zoonoz programele de control au fost ineficiente sau chiar nu au fost iniiate. Unii specialiti sunt de prerea, c unele regiuni odat endemice pentru aceast maladie, pot deveni hiperdendemice [18]. Spre exemplu sistarea brusc la sfritul anilor 1970 a programului de control al hidatidozei chistice n munii peruvieni ar putea duce la o cretere vertiginoas a prevalenei infeciei printre gazdele definitive i intermediare, inclusiv omul [44]. Autorii altui studiu aduc dovezi incontestabile care confirm creterea marcat a incidenei echinococozei chistice n noile ri independente din Asia (Kazakhstan, Uzbekistan, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turkmenistan), datorit schimbrilor social-politice semnificative care au afectat serviciile veterinare i sanitare publice dup destrmarea URSS [31, 68]. Aadar hidatidoza chistic uman n condiiile actuale rmne una dintre cele mai rspndite antropozoonoze, cu un impact medico-social major n ariile endemice pentru aceast maladie. Metodele de tratament utilizate n managementul hidatidozei chistice ce in de chirurgia deschis, medicaia chimioterapic, tehnicile laparoscopice i miniinvazive au anumite avantaje i dezavantaje. Puinele studii comparative ale acestor metode de tratament al echinococozei chistice hepatice la aduli i lipsa acestora la copil a determinat imposibilitatea aprobrii unor algoritme de management medico-chirurgical, care ar fi larg acceptate, inclusiv de organizaiile internaionale de control al calitii asistenei medico-sanitare acordate.

BIBLIOGRAFIE 1. Ali R. et al. Hydatid disease in acute leukemia: effect of anticancer treatment on echinococcosis. Microbes and Infection, 2005, vol. 7, p. 1073-1076. 2. Ammann R.W. & Eckert J. Cestodes: Echinococcus. Gastroenterol. Clin. N. Am., 1996, vol. 25, p. 655-689. 3. Ammann R. & Eckert J. Clinical diagnosis and treatment of echinococcosis in humans. In: Echinococcus and hydatid disease (R.C.A. Thompson & A.J. Lymbery, eds). CAB International, Wallingford, 1995, p. 411-463. 4. Aribas B. et al. Percutaneous treatment in a type 4 renal hydatid cyst. European Journal of Radiology Extra, 2006, vol. 57, p.103-107. 5. Ben Amor N. et al. Trial therapy of inoperable abdominal hydatid cysts by puncture. Ann. Parasitol. hum. comp., 1986, vol. 61, p. 689-692. 6. Bilen C. et al. Laparoscopic excision of renal hydatid cyst in a preadolescent. Journal of Pediatric Urology, 2006, vol. 2, p. 210-213. 7. Bonifacino R. et al. Assessment of the immunological surveillance value of humoral and lymphocyte assays in severe human cystic echinococcosis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2000, vol. 94, p. 97-112. 8. Brahim M. et al. Management of multiple echinococcosis in childhood with albendazole and surgery. Journal of Pediatric Surgery, 2008, vol. 43, p. 2024 2030. 9. Casaravilla C. et al. Production and characterization of monoclonal antibodies against excretory/secretory products of adult Echinococcus granulosus, and their application to coproantigen detection. Parasitology International, 2005, vol. 54, p.43-49. 10. Carabin H. et al. Methods for assessing in the burden of parasitic zoonoses: Echinococcus and cysticercosis. Trends in Parasitology, 2005, vol. 21, no. 7, p.327-333. 11. Craig P.S. et al. Prevention and control of cystic echinococcosis. http://infection.thelancet.com, 2007, vol.7, p. 385-394. (vizitat la 09.11.2010). 12. Davis A., Pawowski Z. & Dixon H. Multicentre clinical trials of benzimidazole-carbamates in human echinococcosis. Bull. WHO, 1986, vol. 64, p. 383-388. 13. Demircan O. et al. Occult cystobiliary communication presenting as postoperative biliary leakage after hydatid liver surgery: Are there significant preoperative clinical predictors? Canadian Journal of Surgery, 2006, vol. 49, no. 3, p. 177 184. 14. De Rosa F. et al. Progressi nella terapia medica della idatidosi umana. Recent. Progr. Med., 1996, vol. 87, p. 346-352. 15. Dincer S.I. et al. Surgical treatment of pulmonary hydatid disease: a comparison of of children and adults. Journal of Pediatric Surgery, 2006, vol. 41, p. 1230-1236. 16. Durakbasa C.U. et al. Pulmonary hydatid disease in children: outcome of surgical treatment combined with perioperative albendazole therapy. Pediatr. Surg. Int., 2006, vol. 22, nr. 2, p. 173-178.

17. Dziri C. et al. Omentoplasty in the prevention of deep abdominal complications after surgery for hydatid disease of the liver: A multicenter, prospective, randomized trial. Journal of the American College of Surgeons, 1999, vol. 188, no. 3, p. 281-289. 18. Eckert J. et al. Echinococcosis: an emerging or re-remerging zoonosis? International Journal of Parasitology, 2000, vol. 30, p. 1283-1294. 19. Elissondo M.C. et al. Efficacy of thymol against Echinococcus granulosus protoscoleces. Parasitology International, 2008, vol. 57, p. 185-190. 20. Ertem M. et al. Laparoscopic approach to hepatic hydatid disease. Dig. Surg., 1998, vol. 15, p. 333 - 336. 21. Filice C. & Brunetti E. Use of PAIR in human cystic echinococcosis. Acta trop., 1997, vol. 64, p. 95-107. 22. Filippou D. et al. Advances in liver echinococcosis: diagnosis and treatment. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2007, vol. 5, p. 152-159. 23. Franchi C. Di Vico B. & Teggi A. Long-term evaluation of patients with hydatidosis treated with benzimidazole carbamates. Clin. infect Dis.,1999, vol. 29, p. 304-309. 24. Galati G. et. al. Endoscopic retrograde cholangiography for intrabiliary rupture of hydatid cyst. The American Journal of Surgery, 2006, vol. 191, p. 206-210. 25. Galitza Z. et al. Repeated treatment of cystic echinococcosis in patients with a long-term immunological response after successful surgical removal. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2006, vol. 100, p. 126-133. 26. Gargouri Ben Amor N. et.al. Percutaneous treatment of hydatid cysts (Echinococcus granulosus). Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1990, vol. 13, p. 169-173. 27. Gelmedin V. Characterization and inhibition of a p38-like mitogen-activated protein kinase (MAPK) from Echinococcus multilocularis: Antiparasitic activities of p38 MAPK inhibitors. Biochemical Pharmacology, 2008, vol. 76, p.1068-1081. 28. Gil-Grande L.A. et al. Randomised controlled trial of efficacy of albendazole in intra-abdominal hydatid disease. Lancet, 1993, vol. 342, p. 12691272. 29. Horton R.J. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta trop., 1997, vol. 64, p. 79-93. 30. Jenkins D. J. Hydatid control in Australia: where it began, what we have achieved and where to from here. International Journal for Parasitology, 2005, vol. 35, p.733-740. 31. Jenkins D.J. et al. Emergence / re-emergence of Echinococcus spp. a global update. International Journal for Parasitology, 2005, vol. 35, p.12051219. 32. Kabaalioglu A. et al. Ultrasound guided percutaneous sclerotherapy of hydatid liver cysts in children. Pediatr. Surg. Int., 2000, vol. 16, p. 346-350. 33. Kabaalioglu A. et al. Percutaneous imaging-guided treatment of hydatid liver cysts: Do long term results make it a first choice? European Journal of Radiology, 2006, vol. 59, p. 65-73. 34. Kern P. Medical treatment of echinococcosis under the guidance of Good Clinical Practice (GCP/ICH). Parasitology International, 2006, vol. 55, p. S273-S282. 35. Khuroo M.S. et. al. Percutaneous drainage versus albendazole therapy in hepatic hydatidosis: a prospective, randomized study. Gastroenterology, 1993, vol. 104, p. 1452-1459. 36. Kilic M. et al. Can biliary-cyst communication be predicted before surgery for hepatic hydatid disease: does size matter? American Journal of Surgery, 2008, vol. 196, p. 732-735. 37. Kojima S., Takeuchi T. Global parasite control initiative of Japan (Hashimoto Initiative). Parasitology International, 2006, vol. 55, p. S293-S296. 38. Liu Y.H. Continuous or intermittent treatment with albendazole? Arch. int. Hidatid, 1997, vol. 32, p. 171-173. 39. Macpherson C.N.L. Human behavior and the epidemiology of parasitic zoonoses. International Journal for Parasitology, 2005, vol. 35, p. 13191331. 40. Manterola C. et al. Laparoscopic pericystectomy for liver hydatid cyst. Surg. Endosc., 2002, vol. 16, p. 521-524. 41. McCormack L., Selzner M., Clavien P.A. Radical pericystic resection of hydatid cysts of the liver using the water jet device: a novel approach. J. Am. Coll. Surg., 2005, vol. 200, no. 6, p.976-978. 42. Men S. et al. Percutaneous treatment of hepatic hydatid cyst: and alternative to surgery. American Journal of Radiology, 1999, vol. 172, p.83-89. 43. Menghebat L., Jiang L. & Chai J. A retrospective survey for surgical cases of cystic echinococcosis in the Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC (1951-90). In: Compendium on cystic echinococcosis with special reference to the Xinjiang Ugur Autonomous Region, the Peoples Republic of China (F.L. Andersen, J. Chai & F. Liu, eds). Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah, 1993, p. 135-145. 44. Moro P. et al. Epidemiology of Echinococcus granulosus infection in the central Peruvian Andes. Bull. World Health Organ., 1997, vol. 75, p. 553561. 45. Moro P., Schantz P. Echinococcosis: a review. International Journal of Infectious Diseases, 2009, vol. 13, p. 125-133. 46. Morris D.L. & Richards K.S. Hydatid disease. Current medical and surgical management. Butterworth-Heinemann Ltd., Oxford, 1992. 150 pp. 47. Morris D.L. & Taylor D.H. Optimal timing of post-operative albendazole prophylaxis in Echinococcus granulosus. Ann. trop. Med. Parasitol., 1988, vol. 82, p. 65-66. 48. dev K. et al. Sonographically guided percutaneous treatment of hepatic hydatid cysts: long term results. Journal of Clinical Ultrasound, 2000, vol. 28, no. 9, p. 469-478. 49. Ozturk G. et al. Posttraumatic free intraperitoneal rupture of liver cystic echinococcosis: a case series and review of literature. The American Journal of Surgery, 2007, vol. 194, p. 313-316. 50. Pawowski Z.S. Critical points in the clinical management of cystic echinococcosis: a revised review. In: Compendium on cystic echinococcosis in Africa and in Middle Eastern Countries with special reference to Morocco (F.L. Andersen, H. Ouhelli & M. Kachani, eds). Brigham Young University, Print Services, Provo, Utah, 1997, p. 119-135. 51. Pawowski Z. Optimal treatment of cystic echinococcosis. Arch. int. Hidatid., 1997, vol. 32, p. 167-169. 52. Pelaez V. Experience with PAIR in America. Arch. int. Hidatid., 1997, vol. 32, p. 159-163. 53. Pelaez V. et al. PAIR as percutaneous treatment of hydatid liver cysts. Acta Tropica, 2000, vol. 75, p. 197-202. 54. Perdomo R. et al. Principles of the surgical approach in human liver cystic echinococcosis. Acta trop., 1997, vol. 64, p. 109-122. 55. Saglam A. Laparoscopic treatment of the liver hydatid cysts. Surg. Laparosc. Endosc., 1996, vol. 6, p. 29-33. 56. Seckin H. et al. Metabolic changes during successful medical therapy for brain hzdatid cyst: case report. Surgical Neurology, 2008, vol. 70, p. 186189. 57. Sheng Y., Gerber D. Complications and management of an echinococcal cyst of the liver. Journal of American College of Surgeons, 2008, vol. 206, p. 1222-1223. 58. Siles-Lucas M., Merli M., Gottstein B. 14-3-3 Proteins in Echinococcus: Their role and potential as protective agents. Experimental Parasitology, 2008, vol. 119, p. 516-523. 59. Smego A.R. Jr., Sebanego P. Treatment options for hepatic cystic echinococcosis. International Journal of Infectious Diseases, 2005, vol. 9., p. 6976. 60. Smego R.A. et al. Percutaneous aspiration-injection-reaspiration-drainage plus albendasole or mebendazole for hepatic cystic echinococcosis: a metaanalysis. Clin. Infect. Dis., 2003, vol. 27, p. 1073-1083.

61. Spicher M. et al. In vitro and in vivo effects of 2-methoxyestradiol, either alone or combined with albendazole, against Echinococcus metacestodes. Experimental Parasitology, 2008, vol. 119, p. 467-474. 62. Stamatkos M. et al. Anthelminthic treatment: An adjuvant therapeutic strategy against Echinococcus granulosus. Parasitology International, 2009, vol. 58, p. 115-120. 63. Teggi A., Lastilla M. & de Rosa F. Therapy of human hydatid disease with mebendazole and albendazole. Antimicrob. Agents Chemother., 1993, vol. 37 (8), p. 1679-1684. 64. Todorov T. et al. Potentials of benzimidazole compounds in treatment of human echinococcosis. Arch. int. Hidatid., 1997, vol. 32, p. 164-167. 65. Todorov T. et al. Chemotherapy of human cystic echinococcosis: comparative efficacy of mebendazole and albendazole. Ann. trop. Med. Parasitol., 1992, vol. 86, p. 59-66. 66. Todorov T. et al. Factors influencing the response to chemotherapy in human echinococcosis. Bull. WHO, 1992, vol. 70, p. 347-358. 67. Torgerson P.R. Mathematical models for the control of cystic echinococcosis. Parasitology International, 2006, vol. 55, p. S253-S258. 68. Torgerson P.R. et al. Present situation of cystic echinococcosis in Central Asia. Parasitology International, 2006, vol. 55, p. S207-S212. 69. Von Sinner W. Successful treatment of disseminated hydatid disease using albendazole monitored by CT. Eur. J. Radiol., 1990, vol. 11, p. 232-233. 70. Wang Y. et al. Post-survey follow-up for human Echinococcosis in northwest China. Acta Tropica, 2006, vol. 98, p. 48-51. 71. Wen H. & Craig P.S. Immunoglobulin G subclass responses in human cystic and alveolar echinococcosis. Am. J. trop. Med. Hyg., 1994, vol. 51, p. 741-748. 72. World Health Organization (WHO). Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Bull. WHO, 1996, vol. 74, p. 231-242. 73. World Health Organization (WHO). PAIR: Puncture, Aspiration, Injection, Re-Aspiration. An option for the treatment of Cystic Echinococcosis. 2001, http://whqlibdoc.who.int/hq/ 2001/WHO_CDS_CSR_APH_2001.6.pdf. 74. Yuksel B.C. et al. Serum tumor marker CA 19-9 in the follow-up of patients with cystic echinococcosis. The American Journal of Surgery, 2008, vol. 195, p. 452-456. 75. Zhang W. et al. Echinococcus granulosus: Pre-culture of protoscoleces in vitro significantly increases development and viability of secondary hydatid cysts in mice. Experimental Parasitology, 2005, vol. 110, p. 88-90. 76. Zhang W. et al. Vaccination of dogs against Echinococcus granulosus, the cause of cystic hydatid disease in humans. J. Infect. Dis., 2006, vol. 194, p. 966-974. 77. Zentel Manufacturers information on Zentel. In: Arzneimittelkompendium der Schweiz 1999 (J. Morant & H. Ruppaner, eds.). Basel, Documed AG, 2644-2645. 78. Zou X. et al. Echinococcus granulosus: Protoscolicidal effect of high intensity focused ultrasound. Experimental Parasitology, 2009, vol. 121, p. 312316.

Petrovici V. 1,2, Sinina Lilia 2, Samciuc t. 2 ASISTENA DE MORFOPATOLOGIEI CLINIC N PEDIATRIE, OBSTETRIC I GINECOLOGIE N CADRUL PROCESULUI CLINICO-DIAGNOSTIC AL OCROTIRII SNTII N REPUBLICA MOLDOVA
1

-Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemiianu Catedra Morfopatologie.

- Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Maii i Copilului Secia Centralizat de Anatomie Patologic profil pediatric, obstetric i ginecologie

Summary CLINICAL MORPHOPATHOLOGICAL ASSISTANCE IN PEDIATRICS, OBSTETRICS AND GYNECOLOGY AS A PART OF PROCESS OF DIAGNOSTICS IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA HEALTH CARE SYSTEM This article is dedicated to the assessment of the role of morphopathology in the diagnosis process in pediatrics, obstetrics and gynecology in the Republic of Moldova. The main directions, goals and objectives are highlighted and the attention paid on some historical backgrounds and characteristics of clinical morphopathology. The actuality of the work is also supported by evaluation of peculiarities of periodization of the development of human organism and of pathologic processes in the morphologic life-time and postvital diagnosis, as well as of registration criteria of stillbirth and live-birth children, definition of the prenatal, perinatal, neonatal and infant mortality, all of these represent an organizational, methodic and training material for continues medical education of the specialists in the field of morphopathology, which take part in the clinical practice and diagnostic process in pediatrics, obstetrics and gynecology. - , - , , , , .

 , , , , , - - , . Actualitate. n condiiile reformrii sistemului de sntate i implementrii asigurrilor obligatorii, una din prioritile sistemului de sntate public din ar este sntatea mamei i copilului, devenind o problem destul de important ncepnd cu perioadele precoce de dezvoltare a organismului uman [2, 3]. Un rol incontestabil n evidena perioadelor de dezvoltare, cretere i formare a ftului i copilului, precum i de evaluare a cauzelor, mecanismelor morbiditii ndreptate spre reducerea invaliditii i mortalitii la aceast vrst le revine disciplinelor medicale obstetric i pediatrie, inclusiv Asistenei de Morfopatologie Clinic (AMC) n pediatrie, obstetric i ginecologie [5]. n ultimii ani s-au depus eforturi enorme de ctre mecanismele organizatorii ale ocrotirii sntii i medicinii practice la diverse nivele ndreptate att spre organizarea corect a serviciilor medicale n satisfacerea pacientului [1, 18], ct i n determinarea multiplilor factori de risc, evidenei apariiei i evolurii numeroaselor patologii n fiecare caz concret [7]. Eficacitatea i calitatea aciunilor ntreprinse este caracterizat prin-un ir de indici, printre cei mai importani ce pun n eviden nu doar eficacitatea activitii medicale n procesului clinico-diagnostic, dar i incidenei, evoluiei maladiei sau a unui grup de maladii sunt indicii morbiditii i letalitii, n special a letalitii perioadelor prenatal, perinatal, infantil i matern [5, 17, 22, 23, 24]. Diagnosticul i evaluarea patologiilor perioadei copilului este una din atribuiile principale ale morfopatologiei contemporane, inclusiv al patologiilor perioadelor infantil i perinatal prin studierea legitilor dezvoltrii diverselor afeciuni, procese patologice i a cauzelor, mecanismelor dezvoltrii unei maladii concrete n conformitate cu particularitile perioadelor de dezvoltare, fiind ndreptate spre micorarea morbiditii, invaliditii i mortalitii infantile [5, 10, 11, 24, 26]. La probemele diagnosticului, structurii nosologice a afeciunilor ce defavorizeaz natalitatea, dezvoltarea copilului, evalurii calitii procesului clinico-diagnostic pe parcursul ultimilor decenii sunt consacrate de asemenea i unele publicaii, recomandri metodice n morfopatologia cotidian, inclusiv n colaborare cu alte disciplini medicale aa ca obstetrica, neonatalogia, chirurgia pediatric i ginecologia [4, 5, 8, 12, 15, 16,17, 20, 28]. Una din verigile principale n diagnosticul i studierea proceselor patologice ce defavorizeaz natalitatea, dezvoltarea copilului este AMC n pediatrie, obstetric i ginecologie, activitatea creia este bazat pe succesele remarcabile obinute n diferite domenii tiinifico-practice [5, 14, 23, 24, 25, 26, 27]. n medicina cotidian, rolul considerabil al AMC n procesul clinicodiagnostic const n aportul ei prin aplicarea investigaiilor morfopatologice (macromicroscopice) i citologice in vivo i post-mortem a patologiilor prin utilizarea microscopiei n lumin (ML), fluorescent (MF) i electronomicroscopie transmisibil (ME), ceea ce permite diagnosticarea maladiilor la stadiile precoce ale acestora, efectuarea unui diagnostic difereniat eficace, aprecierea evoluiei, dinamismului i pronosticului proceselor patologice, precum i a unui aport semnificativ n optimizarea eficacitii tratamentului. [17, 21]. Evaluarea procesului clinico-diagnostic pin activitatea AMC este o problem destul de actual n estimarea i asigurarea eficacitii procesului curativ-diagnostic, aprecierii capacitii diagnostice a metodelor funcionale i terapeutice aplicate n instituiile medicale la diferite nivele. Un diagnostic formulat pe principii etiopatogenetice i nosologice cu reflectarea nu numai a datelor pur morfopatologice, dar a tuturor datelor constatate (rezultatele de macromicroscopie, clinice, paraclinice, de laboratorbiochimice, bacteriologice i virusologicice, inclusiv post-mortem), este i rmne n continuare, unul din instrumentele principale de estimare a calitii procesului curativ-diagnostic cu impact substanial n mecanismul de reducere a morbiditii i letalitii copiilor [5, 21, 22 ]. Material i metode: Lucrarea actual e bazat pe datele de analiz a surselor de literatur cotidian din ar i de peste hotare cu referin la asistena de morfopatologie clinic, periodizarea dezvoltrii organismului uman, evaluarea retrospectiv a datelor din drile de seam anuale a asistenei de morfopatologice de profil (Secia centralizat de anatomie patologic a IMSP ICDOSMiC) n cadrul procesului clinico-diagnostic acordat instituiilor medicale n perioada anilor 20062008 i de activitate n anul 2009. Studiul efectuat a inclus analiza retrospectiv a rezultatelor investigaiilor morfopatologice (formularul 14/e) aplicate prin biopsii, aspirate, raclate, material postoperatoriu i postavortiv/postpartum a 12 157 cazuri i a proceselor (fielor) de investigaii morfopatologice post-mortem (formular 013-1/e i 012/) a 1119 cazuri de deces survenit n diverse perioade: intrauterin (14-43 sptmni) -572 i postnatal (0-18 ani) - 547 cazuri, investigate complex n perioada anilor 20062009. Rezultate i discuii. Consideraiuni istorice. AMC n pediatrie, obstetric i ginecologie actualment i desfoar activitatea n diverse disciplini curativdiagnostice n Secia Centralizat de Anatomie Patologic (SCAP) de profil a IMSP ICDOSMiC, n form de compartimente practice specializate la baza Seciei de

Anatomie patologic n mun. Chiinu IMSP SCM nr. 1 i a Seciilor de Morfopatologie a IMSP SCM mun. Bli, IMSP SCR or.Cahul. n conformitate cu datele istorice [9], ca compartiment specializat al serviciului de Morfopatologie a R. Moldova ACM n diagnosticul patologiilor pediatrice, obstetrice i ginecologice s-a desfurat n cteva etape: Prima etap s-a desfurat pn n anii 70, odat cu sistemul medicinei curativ-diagnostice a OS n R. Moldova. Asistena morfopatologic practic realiza doar soluionarea problemelor patologiilor pediatrice n perioadele neonatal i infantil n cadrul prozecturilor de Anatomie Patologic general. Ca serviciu de sine stttor n problemele pediatriei, exista ca prozectur doar n cadrul Spitalului Clinic Republican de Copii (fondat n 1955), unde n calitate de ef al seciei activa medicul anatomopatolog Galina Vauro. Etapa a doua anii 1970-1983 perioad de restructuare a serviciului de Morfopatologie din republic. Are loc fondarea Seciei Republicane de Anatomie Patologic Pediatric n 1970 cu sediul n prozectura Spitalului Clinic Republican de Copii, actualment SCRC E. Coaga. Activitatea seciei la nceput era asigurat de morfopatologii specialiti Nina Salita, Chirceva Natalia, sub conducerea efului seciei Galina Vaura ce n perioada anilor 1970-1975 a activat i n funcia de specialist principal netitular al MS RSSM n coordonarea problemelor de profil n republic. n anul 1975, n funcie de specialist principal al MS profil pediatric, este numit asistentul catedrei, d..m. specialist morfopatolog Ion Fuior, ce a contribuit substanial i multilateral la organizarea Serviciului de Morfopatologie Pediatric n R.Moldova. n 1973 pe lng Spitalul Orenesc de Boli Infecioase la copii or. Chiinu s-a fondat Seciei Centralizat de Anatomie Patologic Pediatric oreneasc n subordonarea Direciei Oreneti a Ocrotirii Sntii, condus de ef secie Nicolae Corlan, apoi sunt ncadrai i ali medici anatomopatologi Victor Cardaniuc, Eugen Gusac, ce succesiv au activat n funcie de ef al acestui serviciu. n 1976 de comun cu eful catedrei Anatomie Patologic profil Pediatric, A.V. zerling al Institutului de Pediatrie din Federaia Rus, or. Leningrad i Dl Ion Fuior n incinta Institutului de Stat de Medicin, or. Chiinu este organizat primul modul de perfecionare la tema Patomorfologia patologiilor frecvent ntlnite la copii. Nivelul de efectuare a autopsiilor i examinrilor histopatologice de rutin la aceast etap stisfceau cerinele studiilor n patologia infantil a serviciului de asisten republican i oreneasc. Etapa a treia - perioada anilor 1983 -1998, marcat prin organizarea serviciu specializat de profil pediatric, obstetric i ginecologic odat cu fondarea Centrului Republican al Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (CR OSMiC) (anii 1983-1984) prin instituirea Seciei Centralizate de Anatomie Patologic (SAPC) de profil Pediatrie, Obstetric i Ginecologice, transferul n 1984 a Seciei de profil Pediatric de la baza SCRC Em. Coaga cu implementarea noilor compartimente de

morfopatologie n domeniul obstetric, ginecologie. Din perioada anului 1986 pn n 1990 funcia de ef secie n asistenei de morfopatologie clinic de profil a fost preluat de Nina Salita. Din a.a. 1985-1986 SCAP de profil a CR OSMiC devine baz clinic a Institutului de Stat de Medicin (actualment USMF N. Testemianu) n pregtirea specialitilor anatomopatologi de profil, inclusiv pn n prezent cu instruirea a 21 specialiti i ncadrarea ulterioar periodic n activitatea serviciului a noilor cadre: a.a.1985-1989 (Sermus C., Golicova Olga, Svetlana Morozovskaia, t. Samciuc, V. Petrovici, Tatiana Olexici, Victor Rusu); a.a 1990-1998 (Lilia Sinina, Moisa Galina, Bulat Mariana, Curcubet Marina, Virscaia Oxana); a.a 2008-2010 (Ecaterina Nedbailo, Olga Tcacenco). Aceast etap s-a caracterizat printr-un ir de restructurri organizatorii i de diagnostic morfopatologic. Perioada a.a. 1984-1987 desfurarea diagnosticului patologiilor ginecologice i iniierea problemei diagnosticului oncopatologiei la ginecopate i copii cu aportul specialitilor n oncomorfologie, profesorul Iraida Iacoleva. Sunt puse bazele diagnosticului i structurizrii patologiilor obstetricale i ginecologice (implementarea expres-diagnosticului postpartum a patologiei complexului placentar) cu influen de tanatogenez n perioadele perinatal i infantil. Perioada a.a. 1988-1990. Odat cu reprofilarea CR OSMiC n Clinica Institutului de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (ICDOSMiC) s-a organizat Laboratorul tiinific de Morfopatologie (ef, specialistul principal Ion Fuior) care de comun cu colaboratorii (Vasile Rusu, Victor Macari, ulterior tefan Samciuc, Lilia Sinin, doctorandul Valeriu David) abordeaz probleme tiinifice cu semnificaii practice n studierea patologiilor infantile, n special al malformaiilor congenitale, modificrilor ultrastructurale n viciile congenitale ale intestinului gros, infeciilor intrauterine, imunodeficienelor congenitale, patologia placentei i uterului cicatriceal. De asemenea n aceast perioad s-a organizat un ir de moduluri de perfecionri cu aportul catedrei de Morfopatologie USMF N. Testemianu i specialistului principal I. Fuior: 1988 i 1989 or. Minsk (Bielorusia), n patologia malformaiilor congenitale (. Samciuc); 1989, or. Odesa (Ucraina), n morfopatologia general i oncomorfologie (Nina Salita, V. Petrovici); 1989 la baza SCAP se organizeaz modulul de perfecionare a medicilor morfopatologi din republic n Morfopatologia Pediatric cu denumirea cu participarea specialitilor or. Moscova; Perioada anilor 1990 -1998. Asistena morfopatologic clinic este caracterizat i prin organizarea n 1990-1991 a compartimentului de morfopatologie profil pediatrie, obstetric i ginecologie la baza SCM or. Bli, ef secie V. Cupe (Coordonatori n probleme de profil Anatol Covalenco, Arcadii Chilari). n perioada anilor 1990-1998 n cadrul asistenei clinice a SCAP de profil (ef secie Vergil Petrovici) este

implementat diagnosticul morfopatologic al maladiilor n boala abortiv, patologiei tractului digestiv prin utilizarea metodelor endoscopice gastro-intestinale i puncieibiopsie a ficatului (aport semnificativ i a coloaboratorilor Catedrei de Morfopatologie a USMF N. Testemianu confereniarului universitar Gh. Cernocan i a specialitilor n oncomorfologie profesor cercettor Nina Bogdanschi i d..m. B. Cucut). n a.a. 1992-1995 cu aportul Catedrei de Morfopatologie i specialistului principal este organizat secundariatul clinic (Victor Rusu) la Cluj-Napoca, Romnia. De menionat c n acast perioad n asistena morfopatologic clinic acordat de SCAP s-au implementat metode histochimice i histiobacterioscopice de diagnostic. De asemenea sub conducerea dlui I. Fuior (1989-1990) n cadrul asistenei de morfopatologie clinic la baza laboratorului histologic tiinific a fost organizat diagnosticul intraoperator al patologiilor prin metoda de expres diagnostic (prin criotomie). Perioada dat este marcat i prin utilizarea cercetrilor de electronomicroscopie la compartimentul tiinific (ef coordonator V. Macari) conduse de I. Fuior, fapt ce a contribuit la elucidarea morfogenezei n echinovarus, malformaiilor de colon, patologiei infecioase n placent. Etapa a patra ncepnd cu a. 1998 perioad marcat prin aportul organizator-metodic al Serviciului de Morfopatologie Clinic prin fondarea n a.a. 1998-1999, la baza SAPC profil pediatrie, obstetric i ginecologie i Laboratorului tiinific de Morfopatologie a IMSP ICDOSMiC a Centrului Republican tiinificoConsultativ i Organizator-Metodic (CR CiOM), devenind nucleul morfopatologiei pediatrice i obstetrice sub conducerea d.h..m., profesorului universitar dlui I. Fuior, SAPC devenind compartimentul de baz a asistenei de morfopatologie practic n cadrul procesului clinico-diagnostic n problemele de profil [10]. Acest fapt este bine venit n concordarea activitii seciei i laboratorului tiinific, ceea ce a contribuit la o activitate tiinifico-practic rodnic. n perioada anului 2003-2004 la baza SCM nr.1 n acordarea ajutorului organizator metodic IMSP oreneti de profil s-a fondat secia de morfopatologie mixt, cu organizarea compartimentului de morfopatologie de profil pediatrie, obstetric i ginecologie prin transferarea seciei de morfopatologie pediatric centralizat oreneasc din IMSP SM de boli infecioase la copii (coordonator n probleme de profil Victor Rusu). n aceast perioad la baza CR CiOM (sub conducerea profesorului universitar Ion Fuior), au fost susinute dou teze de doctor n medicin (L. Sinina i V. David). Din perioada anilor 1998 la baza compartimentelor clinice (tanatologie i biopsie) a SCAP i Laboratorului tiinific se desfoar o activitate tiinifico-practic prin colaborarea productiv cu alte disciplini i ramuri ale medicinii, inclusiv cu diverse catedre ale USMF N. Testemianu, (Catedra Chirurgie, Ortopedie i Reanimatologie Pediatric, Catedra Oro-Maxilo-Facial, Catedra Pediatrie, Caterda Obstetric-Ginecologie, Caterda Histologie Citologie i Embriologie) n

problemele patologiei perinatale, infantile i obstetricoginecologice. Perioada anilor 2000 este remarcat prin aportul Catedrei de Chirurgie, Ortopedie i Reanimatologie Pediatric a USMiF N. Testemianu i Laboratorul tiinific Infecii chirurgicale la copii, (ef catedr Eva Gudumac, Academician al A RM, dr.hab. t.med., profesor universitar, Om emerit) se lucreaz asupra particularitilor morfopatologice n afeciunile infecioase parazitare, malformaiilor renale, intestinale i pulmonare la copii. De comun cu profesorul Boris Curajos i suportul Fundaiei Naionale tiinifice din Elveia n acest domeniu s-a organizat stagierea n problemele punciei-biopsiei renale n Spitalul Universitar de Copii Zurich, Departamentul de Patologie, Elveia. S-a colaborat cu specialitii din Zurich (Elveia), Carolina de Nord (SUA) i Erevan (Armenia), Iai (Romnia)[6]. n cadrul asistenei de morfopatologie n perioada a.a. 20042010 sunt implementate diagnosticul morfopatologic complex in vivo prin utilizarea metodelor instrumentale de diagnostic aa ca puncia-biopsie n patologiile renale i echinococoza hepatic [6, 13] Din mai 2008 pn n prezent funcia de specialist principal n cordonarea problemelor ce viziaz diagnosticul patologiei n pediatrie este preluat prin ordinul MS R.Moldova de ctre d..m Lilia Sinina, fiind i ef al Laboratorului tiinific de Morfopatologie a ICDOSMiC. De comun se lucreaz activ asupra unui ir de probleme tiinifice i practice ce vizeaz de particularitile morfologice, n special ale sistemului nervos central i periferic prin metoda imunohistochimic i ale placentei n retardul de dezvoltare intrauterin a ftului, precum i se abordeaz de comun cu colaboratorii seciei anatomopatologice obiective tiinifico-practice n direcia malformaiilor congenitale n perioadele pre i perinatal, afeciunilor infecioase i parazitare ale tractului digestiv. De remarcat c n perioada ultimilor ani 20062009, odat cu implementarea pe larg n procesul clinicodiagnostic a diagnosticului morfopatologic al patologiilor prin raclare, aspirare, endoscopie, puncie-biopsie, trecerea la nregistrarea defuncilor de la 22 sptmni gestaie, investigarea pe larg a patologiilor avortusurilor, esenial a contribuit la creterea numrului de investigaii histologice, comparativ cu anii 1988-2000 (11540-17585 investigaii) n perioada anului 2009 s-au nregistrat 34 269 (5265pacieni) investigaii histologice, inclusiv postnecropsic la 9297 teste tisulare prin aplicarea metodelor de rutin, expres-diagnostic, criotomie, bacterioscopice i histochimice. Ponderea major a investigaiilor morfologice o constitue investigaiile n compartimentul biopsii - 89,9% - 90,5% (2008-2009) cu predilecie a celor n compartimentul obstetricoginecologic - 63,9% (3048 pacieni). O deosebit importan n activitatea clinico-diagnostic a seciei o constitue investigaiile n cadrul biopsiilor prin endoscopie, raclare, puncie-biopsie i a materialului operator, unde aportul diagnosticului morfopatologic al proceselor patologice constitue 90,6% (biopsic) i 32,9% (operator). n compartimentul de tanatologie s-au efectuat

investigaii morfopatologice, inclusiv n decesul perinatal i infantil n stabilirea corect a diagnosticului ntru elaborarea structurii veridice a letalitii, ultima stnd la baza strategiei de Stat n reducerea morbiditii i letalitii mamei i copilului. Direciile principale a ACM n procesul clinicodiagnostic n pediatrie, obstetric i ginecologie constau n: 1. Estimarea morfopatologic prin diagnostic de confirmare, precizare sau diagnostic primar al afeciunilor, proceselor patologice ce defavorizeaz natalitatea, indicii morbiditii prin utilizarea investigaiilor morfopatologice in vivo pe materialul biopsic, operator, postavortiv/ post-partum, etc. 2. Stabilirea i concretizarea etiopatogenetic a patologiilor evoluate n perioadele de formare, dezvoltare i cretere a organismului uman bazate pe investigaiile complexe morfopatologice in vivo i post-mortem n precizarea i stabilirea evoluiei, dinamismului i prognosticului afeciunilor patologice. 3. Analiza veridic i ampl a fiecrui caz de deces, constatarea legturilor cauzale i patogenetice ntre diferite simptoame, sindroame cu unificarea lor ntr-un sistem logic, ordonat n stabilirea corect a unei maladii sau unui grup de maladii cu repartizarea etiopatogenetic i tanatogenetic dup criteriul boala principal i complicaiile ei. 4. Elaborarea, implementarea i revederea tehnologiilor investigaiilor morfopatologice n evaluarea formelor organizaionale de acordare a asistenei Morfopatologice calitative subdiviziunilor curativ diagnostice ale instituiilor medicale de profil. Scopul asistenei de Morfopatologie de profil vizeaz activitatea de morfopatologie practic n studierea proceselor patologice i a maladiilor n perioadele de formare i dezvoltare a organismului uman, de cretere i maturizare, inclusiv a celor aprute pe parcursul copilriei i perioada reproductiv n obinerea i evidena unei informaii autentice despre etiopatogeneza morbiditii, letalitii i cauzei nemijlocite a decesului n perioadele respective, evaluarea procesului diagnosticocurativ i acordarea asistenei de expertiz clinicomorfopatologic n formarea unei baze tiinifico-practice, teoretice, didactice de asisten medical prin stimularea logicei anatomo-clinice. Obiectivele activitii. ntru realizarea direciilor principale i atingerea scopului activitatii asistenei de morfopatologie practic sunt prevzute urmtoarele obiective: 1. Organizarea formelor de asisten morfopatologic i desfurarea asistenei practice specializate n subdiviziunile medicale de profil n cadrul procesului clinico-diagnostic n condiii de staionar, realizarea programelor de ameliorare a sntii publice. 2. Estimarea evoluiei proceselor patologice i a afeciunilor conform periodizrii dezvoltrii n ontogenez a complexului organ-sistem i organismului uman n corelaii cu criteriile de stabilire a nscuilor mori i nscuilor vii;

Evaluarea unor indici de stare a sntii populaiei n cadrul asistenei de morfopatologie clinic n conformitate cu periodizarea dezvoltrii organismului i a patologiilor ce favorizeaz morbiditatea. 4. Generalizarea i evaluarea datelor de investigaii morfopatologice intravitale i post-mortem referitor la maladiile congenitale, oncologice, infecioasecontagioase, rar ntlnite, etc., crearea unei baze de date statistice a morbiditii i mortalitii populaiei conform datelor obinute n cadrul procesului de diagnostic morfopatologic, n special n perioadele prenatal, perinatal, infantil i matern; 5. Definirea obiectivelor strategice i aciunilor destinate n ameliorarea i promovarea sistemului de sntate, orientat spre asistena morfopatologic practic specializat. Organizarea asistenei i formelor de asisten morfopatologic clinic. n activitatea sa ACM prevede un aport substanial n realizarea programelor de ameliorare a sntii publice prin asistarea procesului clinico-diagnostic al instituiilor medicale de divers nivel cu diagnostic morfopatologic n probleme de profil. Formele de asisten morfopatologic clinic se bazeaz pe necesitatea n asistena morfopatologic n procesul curativ-diagnostic n organizarea Ocrotirii Sntii Publice reieind din particularitile anatomo-fiziologice ale proceselor patologice, maladiilor, volumului materialului supus studiului, metodele de prelevare, caracterul i etapele procesului tehnologic de examinare histologic prin aplicarea metodelor uzuale, histochimice, imunohistochimice, histiobacterioscopice etc. Reieind din particularitile tehnologice investigrii i prelucrrii materialului de studiu care se desfoar n etape, n aprovizionarea calitativ i cantitativ a asistenei morfopatologice specializate sunt prevzute urmtoarele forme: 1. Asistena morfopatologic n diagnosticul patologiilor in vivo; 2. Asistena morfopatologic n diagnosticul patologiilor post-mortem; 3. Asistena morfopatologic de diagnostic specializat; 4. Asistena de expertiz clinico-morfopatologic; 5. Asistena morfopatologic de diagnostic consultativ. Asistena morfopatologic clinic n diagnosticul patologiilor in vivo. Asistena morfopatologic de diagnostic-clinic in vivo const n aplicarea investigaiilor morfopatologice prin studii anatomoclinice, histologice a testelor tisulare prelevate (biopsie) n cadrul procesului curativ-diagnostic al pacientului sub form de bioptate sau material organo-tisular nlturat n segmente complexe n cadrul interveniilor chirurgicale paliative, extirpare i curativ-diagnostice, inclusiv a celui postavortiv/ post-partum. Investigaiile morfopatologice intravitale constau n studierea i stabilirea diagnosticului, care poate fi de confirmare histopatologic a celui clinic i paraclinic, de precizare a etiologiei, caracterului, activitii, metamorfozei proceselor patologice; diagnostic primar al proceselor patologice aprute n perioadele 3.

perinatale (infecioase, malformative, metabolice, etc.), care includ diferite patologii ce direct influeneaz procesul de reproducere, natalitate i a proceselor pretumorale i patogeniei maladiei canceroase ce defavorizeaz, dezvoltarea i vitalitatea organismului uman. Asistena morfopatologic n diagnosticul patologiilor post-mortem. Asistena morfopatologic postmortem prevede aplicarea investigaiei anatomo-clinice (necropsia) a defuncilor i investigaiilor histologice n complex a materialului necropsic, n funcie de complexitatea necropsiei i perioadele de survenire a decesului prin aplicarea diferitor metode de diagnostic histologic uzual i specializat. Investigaiile morfopatologice prin necropsii (autopsii) a defuncilor i aplicarea investigaiei histologice n complex a materialului necropsic permit obinerea informaii autentice despre : 1. etiopatogeneza morbiditii; 2. letalitatea i cauzele nemijlocite ale decesului; 3. evoluia i patomorfoza maladiilor; 4. determinarea noilor uniti nosologice; 5. informarea organelor abilitate cu date statistice veridice; 6. evaluarea rezultatelor utilizrii metodelor curativdiagnostice ntreprinse. Pe perioada anilor 2008 -2009 n cadrul SAPC de profil s-a nregistrat o majorare a investigaiilor morfologice n cadrul asistenei morfopatologice in vivo i post-mortem. Volumul total de investigaii prestate subdiviziunilor IMSP ICDOSMiC i altor IMSP ale MS RM a inclus investigaia a 5222 pacieni (2008) i 5265 pacieni (2009), inclusiv cazuri de deces 282 i 450, respectiv, cu efectuarea a 31 613 i 34 269 investigaii histopatologice, respectiv. Asistena morfopatologic clinic de diagnostic specializat. Datorit progresului tiinifico-practic n procesul curativ-diagnostic sporete necesitatea asistenei morfopatologice de diagnostic specializat n medicina cotidian att prin investigarea ampl a materialului citologic, biopsic de diagnostic primar i operatoriu, ct i celui necropsic. Acest fapt e determinat i de avantajele medicinii moderne, precum i de tendina medicilor curani i morfopatologi n diagnosticarea i determinarea rapid i detaliat att a caracterului etiopatogenetic al maladiilor, ct i evidena dinamismului, patomorfozei i prognosticului afeciunilor umane. Aplicarea acestor metode de investigaii n practica medical are un aport tiinifico-practic n procesul diagnostic i permite determinarea unei atitudini corecte, prompte i oportune n practica chirurgical intraoperatorie, postoperatorie, perioadei post-partum. Prin urmare n cadrul asistenei sunt prevzute urmtoarele tipuri de diagnostic morfopatologic: 1. diagnosticul extemporaneu / expres diagnostic; 2. diagnosticul de urgen; 3. diagnosticul complex. Diagnosticul extemporaneu prevede investigaia morfopatologic intraoperatorie instantanee a materialului

biopsic prin metoda expres diagnostic dac materialul permite prelucrarea prin congelare i criotomie i prezint un diagnostic prezumtiv. Este necesar de inut cont c expres diagnosticul prin congelare are i unele particulariti ce pot influena calitatea diagnosticului i comiterea unor erori n diagnostic, fapt ce necesit aplicarea lui n cazuri concrete fiind efectuate de specialiti bine pregtii, n special n patologiile maligne canceroase sau suspecte. Diagnosticul de urgen prevede efectuarea unui diagnostic de precizare prin investigaia morfopatologic a materialului n perioadele precoce postoperatorii, postpartum i prelevat n cadrul altor metode de biopsie, n termeni de 2 - 3 ore n dependen de caracteristica anatomo-fiziologic a materialului. Diagnosticul complex include o reea complex de metode specializate de investigaii (histiobacterioscopice, fluorescente, electronomicroscopice) n diferenierea proceselor patologice, tumorale, infecios - parazitare etc. avnd un aport att tiinific, ct i practic. n SAPC acest tip de investigaii n perioada anilor 2008-2009 au constituit un numr de 3590 i 4895 de teste histologice, ceea ce a necesitat eforturi suplimentare pentru acest volum lrgit de lucru. Asistena de expertiz clinico-morfopatologic. Asistena de expertiz clinico-morfopatologic reprezint activitatea care este prevzut pentru a contribui n aprarea legalitii i normelor de conveuire medicalsocial, de conduit ale practicii, eticii i deontologiei medicale. Realizeaz cunotine profunde, orientate spre dezvoltarea obiectivitii, echitii, disciplinei i responsabilitii profesionale. Asistena de expertiz prevede principalele activiti: 1. activitatea de sintez i analiz a procesului curativdiagnostic (CCC i CCAP); 2. activitatea de foto macro i microscopie a proceselor patologice. Activitatea de sintez are drept scop de a ajuta competent subdiviziunile IMSP n desfurarea medicinii curativ-diagnostice, ndreptat spre prosperarea profesionalismului medicilor n cadrul CCC i CCAP, contribuie la asigurarea cetenilor, instanelor de justiie cu date veridice asupra obiectivitii procesului curativdiagnostic, formulrii concluziilor i determinrii cauzei decisive n tanatogenez a cazurilor, inclusiv celor de litigiu. Activitatea n acest compartiment pe parcursul ultimilor 4 ani a oscilat de la 0,5% (2006) pn la 1,7% (2009). Activitatea de macro- i microfotografiere este un compartiment destul de important n investigaiile morfopatologice i au o refleciune tiinifico-practic prin documentarea fotografic sau film a modificrilor constatate la nivel de macro- i microscopie. Efectuarea serviciilor de macro- i microfotografiere ine de competena medicului morfopatolog n exclusivitate, innd cont de criteriile de Bioetic acceptate n lumea medical. Fotografiile i filmele se numeroteaz cu numrul investigaiilor morfopatologice, se indic n

procesul verbal al necropsiei sau altor documente medicale semnate de morfopatolog i se arhiveaz. Fotografiile pot fi folosite n publicaii i prezentri la diverse simpozioane etc., vor fi descrise doar de morfopatolog cu nominalizarea acestuia, n strict anonimitate a pacientului. Asistena morfopatologic clinic de diagnostic consultativ. Aceast form de activitate prevede acordarea unui ajutor consultativ-diagnostic i organizator-metodic subdiviziunilor IMSP la ordonana MS, inclusiv persoanelor fizice din ar i de peste hotare n probleme de profil conform legislaiei n vigoare. Consultaiile Morfopatologice se efectueaz n baza materialului prezentat n piese (lame) histologice sau blocuri histologice nsoite de documentaie medical completat cu date de paaport, anamnez, date clinice complete sau sub form de diagnostic finalizat sau preliminar, confirmat prin paraf. Orice instituie medical sau persoan fizic prin intermediul medicului curant, n conformitate cu legislaiile n vigoare are acces nelimitat la consultaiile morfopatologului cu primirea unei concluzii nscrise, parafate n baza materialului prezentat pentru investigaie consultativ. Persoanelor fizice li se elibereaz diagnosticul anatomopatologic detaliat la prezentarea unei cereri parafate de instituiile, centrele medicale, medicul de familie, n special n cazurile de deces n perioada pre i perinatal n rezolvarea prognosticului urmtoarelor sarcini, n celelalte cazuri rudele apropiate pot primi rezultatele investigaiilor prin depunerea unei cereri ctre administraia IMSP. Asistena morfopatologic n aceast direcie a oscilat ntre 1,9 i 3,5% cu o tendin spre cretere n 2009 pn la 4,9 % din activitatea seciei. Particulariti ale periodizrii evoluiei i dezvoltrii organismului, periodizarea patologiilor i letalitii. Evoluia i dezvoltarea organismului uman pn la natere este un proces destul de complicat i complex de la fecundarea ovulului, formarea morulei i blastocistosferei, implantaiei i placentaiei, embriogenezei i fetogenezei, pn la formarea organismului apt funcional de a coexista n mediul evolutiv primar matern, suportarea procesului de natere i supravieuirii n noul mediu ecologic [25,26]. Actualment exist multiple lucrri tiinifice dedicate procesului de evoluie i dezvoltare a organismului uman ce elucideaz i caracterizeaz existena corelaiilor mam-placent i placent-ft ce formeaz un sistem structural-funcional numit sistemul mam-placent-ft ce servete obiectul de baz a disciplinelor medicale obstetricale i perinatale att n dezvoltarea normal, ct i patologic[24, 26]. n ultimele decenii acest sistem structural-funcional stabilit n ontogenez, prezint un interes deosebit i n procesul curativ-diagnostic al medicinii practice, dat faptului c investigaiile complexe morfopatologice permit de a determina multiplele cauze ce influeneaz funcionalitatea sistemului n cauz i faciliteaz

diagnosticul cauzelor letalitii embrionului, ftului, nounscutului i a decesului matern legat de patologia sarcinii. Frecvent medicii morfopatologii n cadrul procesului diagnostic se ntlnesc cu dificulti n rezolvarea problemelor de periodizare a ontogenezei antenatale datorit existenei diferitor interpretri ale perioadei de dezvoltare intrauterin/antenatal[5, 25, 26]. n activitatea practic este necesar de a ine cont de CIM - X referitor la perioada antenatal, nceputul creia se notific n sptmni i zile de la ultima zi a ciclului menstrual normal. n scopul asigurrii aprecierii i stabilirii, nregistrrii corecte a perioadei survenirii decesului, comparabilitii statisticii naionale i internaionale i n legtur cu trecerea la criteriile de determinare a nscuilor vii i a nscuilor mori adoptat de Organizaia Mondial a Sntii, medicii morfopatologi sunt obligai s se conduc de periodizarea dezvoltrii organismului uman, definiii, noiuni viznd determinarea nscuilor vii, nscuilor mori i perioadei prenatale, perinatale, neonatale i materne. Pentru a estima evoluia proceselor patologice i afeciunilor evoluate pe parcursul formrii i dezvoltrii organismului este evident necesitatea cunoaterii procesului periodizrii dezvoltrii n ontogeneza intrautern i evoluia postnatal a organismului uman. Lipsa unei periodizri evolutive de dezvoltare a organismului uman n activitatea practic a medicului morfopatolog, induce unele dificulti n sistematizarea i clasarea patologiilor, formularii diagnosticului n conformitate cu evoluia ontogenetic a organismului uman. Folosind unele clasificaii de periodizare a proceselor patologice evoluate n ontogenez organismului uman a . . (1991), . . (1999), am convenit de a elabora de pe poziii clinicomorfologice urmtoarea periodizare a evoluiei i dezvoltrii organismului uman, n cadrul crora, sub aciunea diferitor factori, pot aprea diverse procese patologice, ce favorizeaz infertilitatea, evoluia afeciunilor n complexul mam placent-embrion/ft cu refleciuni prenatale i postnatale asupra ftului i organismului matern: I. n perioada de preimplantare i implantare a blastocistului 1. Perioada de formare a trofoblastului i embrioblastului (blastogeneza) (primele 4-5 zile) 2. Perioada de implantare i difereniere a complexului embrio-placentar (perioada germinativ 6-15 zi) II. n perioada de dezvoltare intrauterin a organismului: 3. Perioada embrionar de la 3-4 pn la 8-11 sptmni dup fecundare, inclusiv a 12 sptmn ( formarea complexului placentar); 4. Perioada fetal precoce 13-14 pn la 19- 20 sptmni de gestaie; 5. Perioada fetal medie 21-22 pn la 27 sptmni de gestaie;

Perioada fetal tardiv 28 41 sptmni de gestaie (inclusiv suprapurtare 42-43) III. n perioada de adaptare funcional-fiziologic (perioada postnatal): 7. Perioada neonatal precoce 0 7 zile (168 ore) de via. 8. Perioada neonatal tardiv 7 zile ncheiate 28 zile de via. IV. n perioada de stabilire funcional-fiziologic postnatal/postneonatal: 9. Perioada infantil (pueril, sugarului) 0 zile 11 luni 29 zile 10. Perioada copilului fraged de 1 ani pn la 3 ani; 11. Perioada precolar de la 3 ani mplinii la 6 ani; 12. Perioada colarului mic de la 6 ani mplinii pn la 12 ani; 13. Perioada preadolescent de la 12 ani mplinii pn la 15 ani. V. n perioada de reproducere (fertilitate): 14. Perioada adolescent de la 15 ani mplinii pn la 18 ani; 15. Perioada tinereii de la 18 ani mplinii pn la 21 ani; 16. I - a perioad a maturilor de la 21 ani mplinii pn la 35 ani; 17. II- a perioad a maturilor de la 35 ani mplinii pn la 60 ani. VI. n perioada presenil i senil: 18. Perioada etii de la 60 ani mplinii pn la 75 ani; 19. Perioada senil de la 75 ani mplinii pn la 90 ani; 20. Perioada longevitilor de la 90 ani mplinii i mai mult. Periodizarea patologiilor i letalitii. n conformitate cu periodizarea relatat patologia ce defavorizeaz dezvoltarea organismului uman, incluziv tanatogeneza, difer de la perioad la perioad i necesit o periodizare respectiv ce va facilita diagnosticul clinic i morfopatologic in vivo i post-mortem. Prin urmare patologiile i letalitatea n conformitate cu periodizarea menionat sunt divizate n urmtorul aspect periodic patogenetic i tanatogenetic: Patologia perioadei prenatale (de la cea a blastogenezei, embriogenezei, fetogenezei inclusiv pn la travaliu); Patologia perioadei intranatale (de la nceputul travaliului pn la natere); Patologia perioadei neonatale (de la naterea copilului viu 0 pn 28 zile de via; Patologia perioadei infantile (de la naterea copilului 0 pn la 11 luni 29 zile, inclusiv perioada neonatal); Patologia perioadei postinfantile ( de la 1 an pn la 18 ani) Patologia perioadei materne (patologia legat de sarcin, travaliu, perioada de luzie pn la 42 zile post-partum) Una din direciile principale ale ocrotirii sntii i a Asistenei de Morfopatologie clinic de profil este optimizarea raional nosologic i etiopatogenetic a 6.

diagnosticului morfopatologic n reflectarea patologiilor evoluate n conformitate cu perioadele menionate n obinerea unei informaii optime ntru formularea structurii patologiilor, inclusiv celor ce au favorizat tanatogeneza, estimarea crora vor facilita procesul curativ-diagnostic, oportunitatea diagnosticului clinic i tratamentului. Soluionarea scopului i direciilor principale poate fi realizat prin efectuarea unei analize detaliate i sistematice a morbiditii i a fiecrui caz aparte de deces de ctre specialitii implicai n procesul curativ-diagnostic. Unul din obiectivele principale ale pediatriei este diminuarea indicelui letalitii infantile ce n mare parte este determinat de letalitatea perinatal, n special n perioada neonatal precoce. O rezerv n diminuarea indicelui respectiv este perfecionarea formelor organizatorii ale ocrotirii sntii copilului, mobilizarea forelor tiinifico-practice, teoretice i analitico-didactice n pregtirea cadrelor medicale calificate ce activeaz n sistemul pediatric, precum i a celor ce asigur asistena obstetrical. Clasificarea letalitii, din punct de vedere al prevenirii decesului, are un rol practic foarte important. Identificarea grupelor de decese ce puteau fi prevenite i analiza ulterioar a acestora, permite depistarea cauzelor principale ce induc rezultate nefavorabile i pune n eviden rezervele necesare n vederea diminurii letalitii n perioadele de evoluie i dezvoltare a organismului uman. Conform legislaiei n vigoare a MS R. Moldova ntru realizarea Planului de aciuni al UE [11] cu privire la implementarea standardelor i criteriilor europene privind nregistrarea n statistica oficial de stat a naterii i copiilor nou-nscui, ntru asigurarea n plan mondial a statisticei naionale, perioada perinatal include: 1. Perioada de la 22 sptmni ale sarcinii, include perioada travaliului i se termin la expirarea a 7 zile ncheiate (168 ore) de via a nou-nscutului cu masa corporal la natere de la 500 gr. 2. n raport cu termenul de gestaie, particularitile anatomo-fiziologice a ftului, nou-nscutului perioada perinatal se divizeaz n: perinatal precoce 22 sptmni gest. - 7 zile (168 ore) cu greutatea 500-999 gr. perinatal tardiv 28 sptmni gestaie 7 zile cu greutatea corporal 1000 g. i mai mare. 3. n coraport cu gradul de maturizare perioada perinatal se divizeaz n perioada prematur: perioada prematur I (22- 27 sptmni) i prematur II (28 -36 sptmni de gestaie), matur (37-41 sptmni i supramatur ( de la 42 sptmni i mai mult); 4. Decesele survenite n perioada perinatal includ decesul intrauterin - intranatal (cu vt nscut mort) i decesul survenit n perioada neonatal precoce (168 ore) a unui ft nscut viu (nou-nscut). a) Decesul survenit antenatal este decesul survenit intrauterin pn la apariia primelor contracii uterine (nceputul travaliului); b) Decesul survenit intranatal este decesul survenit intrauterin n timpul travaliului (de la primele contracii

uterine pn la expulsia sau extracia complet a ftului din cavitatea uterin), n naterile per vias naturalis sau din operaii cezariene; c) Decesul n perioada neonatal precoce este decesul survenit pe parcursul primelor 168 ore de via a unui copil nscut viu din natere per vias naturalis sau prin extracie complet din cavitatea uterin, indiferent de termenul de gestaie a acestuia. Caracteristica morbiditii i fertilitii n Asistena de Morfopatologie clinic. Asistena morfopatologic n acest compartiment pe parcursul perioadei a constituit 92,0% (12 157 cazuri), conform particularitilor anatomo-fiziologice ale materialului studiat s-a divizat n: 1) profil obstetric; 2) profil diagnosticofuncional, investigaii prin metode instrumentale i miniinvazive (endoscopice, puncii-biopsii, incizii, enucleare, trepanobiopsii minilaparotomii) i profil chirurgical (n cadrul interveniilor cu el curativ, corecie a maladiilor congenitale etc. (tab.1). Conform repatizrii pe profiluri a investigaiilor morfopatologice, ponderea major a revenit profilului obstetrical 38,5 % (4686) prin investigaii ale materialului n cadrul bolii avortive, avortului spontan i la indicaii medicale, nateri din sarcini premature i .

mature, inclusiv sarcini fiziologice ce n mare parte este determinat de profilul instituiei medicale specializat n problemele mam i copil. Un alt compartiment de investigaie a asistenei morfopatologice l-a constituit profilul chirurgical 33,2% (4037) ce a inclus n majoritate perioada copilului 0-18 ani 54,4% (2197) cu ponderea major n perioada infantil 45,6% (1840). Din numrul total de investigaii efectuate n cadrul procesului funcional-diagnostic 3434 cazuri (28,3%) n 510 cazuri (14,9%) au inclus patologia fertilitii - sarcini dereglate la termeni mici n perioada embrional pn la 13-14 sptmni ce denot prezena unui numr mult mai mare a decesului intrauterin n dezvoltarea organismului uman. n cadrul procesului clinico-diagnostic n perioada 2006-2008, aportul asistenei morfopatologice a constat n revizuirea i diagnosticarea histologic a materialului prelevat de la - 7471 pacieni ce prin urmare a confirmat nosologia proceselor patologice la nivel de esut celul n 42,3% (3163) i a precizat caracterul i dinamismul patogenetic al patologiilor n -37,9% (2832). Diagnosticarea primar morfopatologic a constituit 19,8% (1476) (tabelul 2). Tabelul 1

Repartizarea materialului pe profil i perioade (cifre absolute) Repartizarea dup perioadele vrstei Copilului fraged 1-3 ani II per. Maturilor 35-60 ani I per. Maturilor 21-35 ani Preadolescent 12-14-15 ani colarului mic 6-11-12 ani Adolescent 15-18 ani Dup criteriul de profil Repartiii Total fem 4686 3434 4037 12157 4686 1911 3003 9584 masc 0 1523 1034 2557

Precolar 3-6 ani

Obstetrical Func-diag 231 212 240 213 Chirurgical 719 249 316 356 Total 950 461 556 569 Not. p- intervenii chirurgicale pediatrice; g

4 111 669 3273 616 184 191 341 715 1055 300 257 115 689 915 488 559 1125 4677 2586 - intervenii chirurgicale ginecologice

13 52 121 186

Din totalul de patologii primar diagnosticate ponderea major a fost constituit de patologia infecioas parazitar ce manifest o cretere nesemnificativ de la 38,5% (2006) la 39,1% (2008) printre care s-au inclus felinoza, citomegalovirusul, herpes virusul, helicobacterul, candidoza, asperghiloza, hepatite de origine viral, tuberculoza, echinococoza, toxoplasmoza, moluscul contagios, ascaridoza, unele infecii bacteriene gram negative i pozitive, etc. Printre tumorile diagnosticate ce au constituit 29,9% (442), ponderea celor maligne a atins cifra de 35,1% (155) printre care mai frecvent s-au nregistrat hepatoblastoamele, adenocarcinoamele endometriale i gastrointestinale, limfosarcoamele-limfoamele, nefroblastoamele, neuroblastoamele, melanomul,

corioepiteliomul, etc., nregistrnd o tendin spre micorare de la 32,1% (2006) la 27,2%(2008). Pe al trei-lea loc sau plasat blastopatiile din sarcini cu produs sexual anormal pn la 13-14 sptmni gestaie, nregistrnd o cretere de la 19,2% (2006) pn la 20,1% (2008) de asemenea fiind reflectate i n malformaiile congenitale diagnosticate postnatal ce n medie au constituit 11,4% (169). O tendin spre cretere n cadrul asistenei morfopatologice au nregistrat procesele patologice afeciunile rar ntlnite de la 0,4% (2006) pn la 1,0% (2008) aa ca ciroza biliar primar, boala fibrochistic, celiachia, epiteliomul Malerb etc.[19] Investigaiile morfopatologice efectuate n cadrul sarcinilor a pus n eviden o gam larg de patologii, ce n mare msur defavorizeaz dezvoltarea intrauterin a

Etii 60- 75 ani

Sugarului 0- 1 ani

Tinereii 18-21 ani

ftului n diferite perioade, printre care s-au nregistrat

urmtoarele (tab. 3): Tabelul 2

Repartizarea patologiilor frecvente n morbiditatea postnatal Repartizarea dup ani Denumirea unor afeciuni cu rol 2006 2007 2008 decisiv n morbiditate Total investigai Morfologic precizate Primar diagnosticate I. Procese tumorale -inclusiv maligne II. Procese infecioase-paraz. - inclusiv tuberculoase III. Patologii rar ntlnite IV. Malformaii congenitale IV. Blastopatiile 1456 408 (28,0%) 480 (39,9%) 154 (32,1%) 57(37,0%) 185 (38,5%) 11(5,9%) 2 (0,4%) 47 (9,8%) 92 (19,2%) 3192 1436(44,9%) 474(14,8%) 146(30,8%) 55(37,7%) 179(37,8%) 9(5,0%) 5(1,1%) 59(12,4%) 85 (17,9%) 2823 988 (34,9%) 522(18,5%) 142(27,2%) 43(30.3%) 204(39,1) 9(4,4%) 8(1,5%) 63(12,1%) 105 (20,1%)

Primar diagnosticat 7471 2832 (37,9%) 1476 (19,7%) 442 (29,9%) 155(35,1%) 568 (38,5%) 29(5,1%) 15(1,0%) 169 (11,4%) 282 (19,1%) Tabelul 3

Repartizarea patologiilor placentei din sarcini 14- 43 sptmni Repartizarea pe ani Denumirea unor afeciuni cu rol 2006 2007 2008 decisiv n morbiditate Total investigai Morfologic precizate Primar diagnosticate Patologia infecioas Disfunciile placentare Malformaiile congenitale Angiopatiile(tromboangiopatiile) Procesele tumorale 1689 491(29,1%) 1198 (70,9%) 487 (40,6%) 450(37,6%) 165(13,8%) 75(6,3%) 21(1,8%) 1428 172(11,9%) 1256(87,9%) 587(46,7%) 360 (28,7%) 189 (15,0%) 93(7,4%) 27 (2,1%) 1569 464 (29,6%) 1105(70,5%) 370 (33,5%) 379 (34,3%) 192 (17,4%) 152 (13,8%) 12 (1,1%)

Primar diagnosticat 4686 1127(24,1%) 3559 (75,9% 1444(40,6%) 1189(33,4%) 546(15,3%) 320(8,9%) 60(1,9%)

Printre cele mai frecvente afeciuni s-au constatat afeciunile infecioase inflamatorii -40,6% cu predilecie a celor de tip ascendent ce pe perioada anilor de studiu manifest o scdere de la 40,6% (2006) pn la 33,5% (2008). n comparaie cu maladia infecioas s-a nregistrat creterea maladiilor malformative ale placentei i cordonului ombilical de la 13,8% (2006) pn la 17,4% (2008) ce indic asupra riscului evoluiei unor malformaii la ft i necesit o investigaie i eviden strict a nou-nscuilor. Incidena morbiditii populaiei incluse n lotul de studiu n cadrul investigaiilor morfopatologice n lotul copiilor 0-18 ani manifest o tendin spre scdere constituind 1446 (31,3%) n a.2007 comparativ cu 1343 (30,6%) n a. 2008. Pe parcursul ultimilor ani se observ o scdere i a morbiditii prin procese tumorale, inclusiv maligne cu circa 6,7%. O problem destul de important rmne patologia infecioas-parazitar ce contrar altor afeciuni n lotul de studiu a nregistrat o cretere nesemnificativ cu circa 0,6 %. De asemenea o situaie nu mai puin important rmne a fi n patologia congenital, ce desigur are o

tendin spre cretere n diverse perioade: perioada fertilitii (4-14 sptmni) cu o frecven de 19,2 % (2006) pn la 20,1% (2008), n perioada fetal 14- 34 sptmni de la 13,8% (2005) pn la 17,4% (2008) i perioada postnatal de la 9,8% (2006) pn la 12,1% (2008), ceea ce indic asupra necesitii unui control riguros pe parcursul sarcinii. O situaie ncordat se observ pe parcursul ultimilor ani n ce privete lipsa rezultatelor investigaiilor morfopatologice precedente att la gravidele cu anamnez obstetrical complicat (2- 3 i mai multe avortusuri spontane, medicale, inclusiv letalitate perinatal ), precum i n morbiditatea postnatal referitor la rezultatele interveniilor suportate antecedent, ceea ce contribuie la depistarea ntrziat a maladiilor. Rezultatele evaluri activitii diagnostice efectuate n cadrul ACM au fost expuse n 150 (n calitate de autori i coautori) publicaii n revistele autohtone i de peste hotare (Federaia Rus, Romnia, Germania, European Journal of Obstetrics & Gznecologz and Reproductive Biology), monografie (1), manual (1), culegeri de lucrri (1), suport didactic (1) elaborri metodice (4), rapoarte la

conferinele tiinifice (10). n cadrul seciei au fost elaborate i implementate 5 inovaii i 2 brevete de invenii. Remarcm aportul semnificativ organizator-didactic al regretatului dr.hab.n medicin, profesorului I.Fuior, specialistului principal n morfopatologia pediatric, colaboratorilor catedrelor USMF N.Testimiianu: Catedra Morfopatologie (ef Ie. Zota dr.hab. n medicin, prof.univ., Membru Corespondent al A RM) n pregtirea i perfecionarea cadrelor n morfopatologia de profil, Catedra de chirurgie, ortopedie i reanimatologie pediatric (ef Eva Gudumac dr.hab. n medicin, prof.univ., Academician al A RM, Om emerit), Catedra de obstetric i ginecologie (ef E. Gladun dr.hab. n medicin, prof.univ., Academician al

A RM)) i specialitilor n oncomorfologie al Institutului Oncologic ce au contribuit n organizarea i dezvoltarea asistenei morfopatologice de profil pediatrie, obstetric i ginecologie n RMoldova. n concluzie menionm c evaluarea patologiilor ce defavorizeaz morbiditatea i letalitatea la copii n cadrul asistenei morfopatologice rmne n continuare, unul din instrumentele principale de estimare a calitii procesului curativ-diagnostic cu impact substanial n mecanismul de reducere a morbiditii i letalitii copiilor. Planificarea strategic a asistenei de morfopatologie clinic, efectuarea expertizei clinico morfopatologice prin CCC i CCAP reprezint o funcie importat a managementului, care sistematizeaz activitatea instituiilor n realizarea misiunii generale a sistemului sntii.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Ababii I., Bivol Gr., Nemerenco Ala i coautorii. Dezvoltarea medicinei de familie n Republica Moldova. Materialele congresului II al medicilor de familie din Republica Moldova. Chiinu 26-26 octombrie 2006, p 3-8. Cazacu-Stratu Angela, G. Friptuliac, Svetlana ciuca i coautorii. Particularitile morbiditii generalie i prin afeciuni respiratorii cronice la copii din municiupiul Chiinu. Sntate public, economie i management n medicin. Nr 5(26), 2008, p. 4-8. Eco Ludmila, V.Petrov. Ocrotirea sntii mamei i copilului n condiiile asigurrii medicale obligatorii. Sntate public, economie i management n medicin. Nr 1(23), 2008, p. 4-7. Fuior I., David V., Sinin L., i coautorii. Structura nozologic a mortalitii perinatale i infantile n Moldova pe parcursul anilor 2000-2002. Recomandri metodice, Chiinu, 2004, 27 p. Fuior I., Ludmila Eco, P. Stratulat i coautorii. Importana principiului patogenetic n diagnosticul clinic i cel morfopatologic n practica pediatric. Recomendaii metodice. Chiinu, 2007, 42p. Fuior I., Petrovici V., Curajor B., i coautorii Biopsia prin puncie i rol ei n diagnosticul morfopatologic n cadrul afeciunilor renale. Buletin de perinatologie 3-2007, p 68-72. Ganea M., Eco C., Gropa S. Aspecte neurologice i medico sociale la invalizi cu insuficien vascular cerebral posttraumatic. Sntate public, economie i management n medicin. Nr 2(24), 2008, p. 9-14. Gudumac Eva, Fuior I, Babuci V. i coautorii Rolul circulaiei feto-placentare n evoluia postnatal n herniile diafragmatice congenitale la copii. Buletin de perinatologie. Nr. 4(40).Chiinu. 2008. p. 28-35. Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului la 25 ani. Chiinu, 2007. 441p. Ordinul MS RM nr 465., Chiinu, 1995 Cu privire la serviciu de expertiz morfopatologic. Ordinul MS RM nr 455., Chiinu, 2007 Cu privire la implementarea standardelor i criteriilor europene privind nregistrarea n statistica oficial de stat a naterii i copiilor nou-nscui cu masa de la 500 g. i de la 22 sptmni gestaie. Petrovici V., Sinin Lilia, Samciuc . i coautorii Iatrogenia la copii i rolul ei n tanatogenez. Probleme actuale n obstetric i pediatrie.Chiinu. 1994, p. 97. Petrovici V. Eva Gudumac., Babuci V i coautorii. Metod instrumental morfologic n diagnosticul particularitilor morfofuncionale ale ficatului n hidatidoza hepatic la copii. Anale tiinifice a USMF N.Testemiianu 2010, ed. XI-a, Vol.1. p 173-182 Roberst F. J. Procurement, interpretation and value of postmortem cultures. Euro J Clin Microbiologi Infect Dis 1998;17:821-7 Rusu V., Petrovici V. Modificri vasculare ale peretelui uterin n disgravidia edematoasa tardiv. Probleme actuale n obstetric i pediatrie. Chiinu. 1992, p. 100. Samciuc ., Fuior I. Malformaiile congenitale n structura letalitii copiilor pn la un an n Republica Moldova. Actualiti n obstetric-ginecologie i pediatrie, 1996, p. 278-281. Sinin Lilia., Petrovici V., David V. i coautorii. Contribuiile Asistenei Morfopatologice n evaluarea letalitii la copii. Buletinul Academiei de tiin a R. Moldovei nr 1(20), 2009, p. 222-229. Tintiuc D., Realizarea sntii publice n contextul reformelor sistemului de sntate., Buletinul Academiei de tiin a R. Moldovei , Chiinu, 2005, (2), p. 32-36. Turcu Oxana., ciuca Svetlana, Petrovici V., i coautorii.,Anatomopathological bronchopulmonary peculiarites in children with fivrosis. Annual Congress European Respiratory Society 2008, p215. Zota Ie., Vudu G., Vataman V. Metodica organizrii conferinelor clinico-anatomice instructive. Recomandri metodice, Chiinu, 1993. 14p. . ., . . - . .. 2005.. 67. . . . 56-60. . . , , o (1991-2000 ..). .. . . . 2002. 64 . . ., , 1989, 6, . 3-8.

24. ., .. . . 1-2. 25. 26. 27. 28.

, 1989. .. // ., , 1991. 479. .. . o . : ,1999, 405. . ., . . . . .1998. 640 . .., . ., . . . , , 1984, 14 .