GLAUCOMUL

Oftalmotonusul este rezultanta strii de echilibru dintre coninutul globului ocular i elasticitatea pereilor si.
Presiunea intraocular variaz ntre anumite limite fiziologice care dac sunt depite au repercusiuni asupra vederii prin alterarea fibrelor nervului optic i metabolismului ocular.

Factori ce intervin n meninerea oftalmotonusului sunt: - Presiunea exercitat de coninutul globului ocular: umoare apoas, vitros, cristalin, snge. - Elasticitatea pereilor globului ocular - Presiunea exercitat de muchii ce se inser pe globul ocular - Factori emoionali i psihici.

Umoarea apoas reprezint elementul principal ce modific oftalmotonusul. Se produce probabil din snge printr-un proces activ de secreie la nivelul epiteliului corpului ciliar (mecanism ipotetic, incomplet cunoscut), ajunge n camera posterioar i apoi trece prin pupil n camera anterioar.

Circuitul umorii apoase

Din camera anterioar umoarea apoas este evacuat la nivelul unghiului irido-cornean prin trabeculul sclero-cornean n canalul lui Schlemm i apoi prin venele apoase n circulaia venoas episcleral. Sindromul de hipertensiune intraocular apare cnd crete secreia de umoare apoas sau scade filtrarea i evacuarea, vorbind n acest caz de rezisten la scurgere. Tensiunea intraocular (TIO) normal este de 20 mmHg. Atunci cnd depete 24 mmHg vorbim de hipertensiune intraocular, iar cnd scade sub 10 mmHg de hipotensiune intraocular.

Metode de msurare a tensiunii intraoculare Metoda digital este indicat numai atunci cnd exist leziuni corneene. Metoda instrumental se poate face prin indentaie sau aplanaie; metoda prin indentaie - cu tonometrul Schiotz, i metoda prin aplanaie - cu tonometrul Goldman sau Maclakov.

Creterea sau scderea tensiunii intraoculare nu este egal cu diagnosticul de glaucom. Exist i alte afeciuni care modific oftalmotonusul. Pe lng msurarea presiunii intraoculare, pentru diagnosticul de glaucom mai sunt necesare unele investigaii: 1. Tonografia, determin facilitatea de scurgere a umorii apoase. 2. Gonioscopia - pentru determinarea unghiului irido-cornean. 3. Examenul cmpului vizual. 4. Examenul fundului de ochi

Sindromul de hipertensiune intraocular (Sindromul glaucomatos) Se datoreaz tulburrii circulaiei umorii apoase - care este n funcie de: - debitul secretor al proceselor ciliare - rezistena la scurgere -valoarea tensiunii venoase episclerale.
Prin creterea secreiei umorii apoase apare glaucom prin hipersecreie. Creterea rezistenei la scurgere duce la glaucom obstructiv. Creterea tensiunii venoase episclerale este extrem de rar i apare n exoftalmie sau tumori orbitare. Se admite existena unui factor genetic n glaucom. De obicei glaucomul este bilateral. Incidena este de 1-1,5% din populaie, reprezentnd 3-4% din numrul de bolnavii internai i constituind una din principalele cauze de orbire a adulilor. Dup etiologie putem mpri glaucomul n primar i secundar.

Glaucomul primar este cauzat de un obstacol n drenajul umorii apoase la nivelul unghiului camerular.
Obstacolul poate fi: o anomalie anatomic sau o alterare a unghiului camerular. n cazul alterrii unghiului camerular, glaucomul poate fi cu unghi nchis sau deschis (clasificare care o putem face dup aspectul gonioscopic). Elementele unghiului sclero-cornean se determin prin gonioscopie efectuat cu lentila pentru gonioscopie, cu o lentil sau cu trei oglinzi (lentila Goldman).

Elementele unghiului camerular: 1. Linia Schwalbe - este limita periferic a membranei Descemet, ce se vizualizeaz sub forma unei linii albe, translucide. 2. Trabeculul corneo-scleral este de culoare alb-gri; uneori la nivelul trabeculului se poate vedea canalul Schlemm, ca o linie mai pigmentat sau cnd este plin cu snge. 3. Pintenele scleral apare ca o linie de culoare alb-cenuie. 4. Banda ciliar, care apare ca o linie nchis la culoare 5. Rdcina irisului.

I. Glaucomul primar cu unghi deschis (Glaucom cronic simplu) Este bilateral, progresiv, asimetric. Tensiunea intraocular crescut determin alterri anatomice, ca atrofia nervului optic. Glaucomul cu unghi deschis este frecvent, reprezentnd 60% din glaucoame, i este foarte periculos datorit evoluiei asimptomatice. Semnele subiective sunt foarte reduse, aproape inexistente, uneori hemicranie. Semnele obiective sunt: - creterea tensiunii intraoculare peste 40 mmHg; - fundul de ochi este normal la nceput, apoi apare escavaia papilei nervului optic; - modificri de cmp vizual: - scotoame (caracteristic fiind scotomul arciform) - treapta nazal - amputare nazal -ngustare concentric, reducndu-se n fazele terminale doar la o arie temporal.
Evoluia este lent progresiv, spre pierderea vederii (cecitate).

Patogenie. Glaucomul primar cu unghi deschis este explicat prin creterea rezistenei la scurgere printr-o scleroz i proliferare celular la nivelul trabeculului, ce duce la ngustarea sau nchiderea spaiilor trabeculare.
Diagnosticul pozitiv este susinut de urmtoarele elemente: - hipertensiune intraocular - escavaie la examenul fundului de ochi - modificri de cmp vizual. n suspiciunea de glaucom se fac probe de provocare i curbe nictemerale. Diagnostic diferenial se poate face cu: - cataracta senil incipient - uveita hipertensiv - alte forme de glaucom Este necesar diagnosticul diferenial al atrofiei glaucomatoase cu alte atrofii ale nervului optic.

FO normal

Escavatie

Escavatie

Escavatie

Prognosticul este rezervat, n special datorit prezentrii tardive la medic. Dac glaucomul a fost depistat precoce, se poate pstra funcia vizual. Tratamentul urmrete scderea tensiunii intraoculare; este medical (local i general) i chirurgical. Local se pot administra: - parasimpaticomimetice (miotice): pilocarpin 1-4%, 4-6 ori/zi - simpaticomimetice (diminu secreia i uureaz drenajul): ezerina, epinefrina (Eppy) - betablocante adrenergice (Timolol 0,25-0,5% de 2 ori/zi) - asociaii ntre cele trei grupe de medicamente.
Tratamentul general: acetazolamida (Ederen) i agenii osmotici (manitol, uree, glicerol).

Tratamentul chirurgical const n trabeculectomie - crearea unei noi ci de evacuare a umorii apoase i tratamentul laser (trabeculoplastia laser). Trabeculoplastia laser se face cu laser argon, laserul fiind aplicat la nivelul porilor trabeculari. Acest tratament este utilizat numai n glaucomul cu unghi deschis. Efectul de scdere a presiunii intraoculare este de scurt durat, tratamentul fiind indicat doar la persoanele n vrst i tarate. Trabeculectomia este o operaie filtrant constnd n crearea unui tunel ntre interiorul ochiului (camera anterioar) i spaiul subconjunctival. n aceste cazuri, sub pleoapa superioar, deasupra limbului sclero-cornean se poate observa o bul de filtraie.

II. Glaucomul primar cu unghi nchis (Prin nchiderea unghiului Glaucomul congestiv) Unghiul camerular se nchide prin lipirea rdcinii irisului peste trabeculul corneo-scleral. Astfel se descriu dou stadii: iniial reversibil, apoi ireversibil prin apariia goniosinechiilor, Glaucomul cu unghi nchis reprezint 10-20% din glaucoame i apare pe ochi predispui genetic printr-o uoar modificare anatomic.

Gradele unghiului camerular determinate prin gonioscopie

Simptomatologia Glaucomul acut cu unghi nchis Glaucomul acut poate fi precedat de manifestri prodromale, ca nceoarea vederii, halouri colorate n jurul surselor de lumin, cefalee, semne ce pot fi induse de oboseal, emoii, insomnie.
Criza acut poate fi declanat de aceleai cauze i se caracterizeaz printr-o hiperpresiune intraocular peste 50 mmHg aprut brusc. Simptomatologia crizei acute este alarmant: dureri oculare marcate, grea, vrsturi, cefalee, hemicranie, scderea accentuat a vederii. Obiectiv, msurarea tensiunii intraoculare arat valori foarte ridicate. nsoite de edem palpebral, chemozis i congestie conjunctival. Corneea poate avea un aspect opalescent, datorit edemului cornean. Camera anterioar este mic, iar pupila este n semimidriaz, modificat, imobil.

Examenul fundului de ochi se face cu dificultate, iar gonioscopia poate arta unghiul nchis.
Diagnosticul pozitiv este uor, pe baza semnelor prodromale i a simptomatologiei subiective i obiective. Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni abdominale (colecistit, pancreatit), iridociclita acut i conjunctivita acut.

Evoluie. Fr tratament, dup cteva zile sau sptmni simptomatologia diminu, aprnd starea post-atac de glaucom, cu glob hipoton, cornee cutat i acuitate vizual foarte sczut.

Glaucomul cu unghi nchis cronic Semnele sunt mai puin alarmante, existnd crize mici i repetate. n timp evolueaz spre atrofie cu escavaie a papilei nervului optic i modificri de cmp vizual. Patogenie. Cauza glaucomului cronic cu unghi nchis este o predispoziie anatomic a globului ocular: camer anterioar mic, ochi mic, cristalin bombat, unghi ngust ce se poate nchide prin midriaz.

Tratament Tratamentul glaucomului cu unghi nchis este medical i chirurgical. Tratamentul medical. Local se administreaz pilocarpin, iar pe cale general Ederen i manitol. Tratamentul chirurgical. Se poate interveni chirurgical pe ochi linitit sau de urgen n cazurile cnd presiunea intraocular nu scade medicamentos. Intervenia const n iridectomie bazal cnd nu exist goniosinechii, trabeculectomie sau alte operaii filtrante (sclerotrepanaia Eliot, iridenclezis), cnd exist modificri ale unghiului.

Iridectomia bazal antiglaucomatoas se poate efectua chirurgical sau laser. Iridectomia chirurgical se face n cazul glaucoamelor cu unghi nchis i profilactic la al doilea ochi. Este de preferat iridectomia laser Nd-YAG deoarece nu necesit deschiderea globului ocular.
Postoperator se face tratament cu antiinflamatorii local i general, vitamine din grupul B, etc. Tratamentul profilactic al ochiului congener se face prin iridectomie periferic.

III. Glaucomul infantil (Hidroftalmia) Glaucomul infantil se datoreaz obstrurii sistemului trabecular printr-un esut mezodermic neresorbit. Creterea tensiunii intraoculare duce la mrirea globului ocular, denumit buftalmie sau hidroftalmie. Prognosticul este foarte grav, fiind o cauz important de orbire la copii. Este bilateral. Simptome. Corneea este opalin, cu diametrul mrit, sclera destins, subire, camera anterioar profund. Prin gonioscopie se pune n eviden membrana ce acoper trabeculul. Exist i forme tardive, glaucomul juvenil tardiv. Tratamentul medicamentos cu miotice este fr efect, iar acetazolamida scade parial presiunea intraocular. Tratamentul chirurgical efectuat precoce este singurul capabil s rezolve glaucomul infantil. Se poate face goniotomie sau trabeculectomie.

IV. Glaucomul secundar Glaucomul secundar se caracterizeaz prin creterea secundar a presiunii intraoculare dat de o cauz local, ocular, sau extraocular. Este unilateral, simptomatologia fiind n funcie de etiologie.
Poate fi secundar unor cauze:inflamatorii, vasculare, traumatice, tumorale i postoperatorii.

1. Glaucomul secundar de origine inflamatorie se poate ntlni dup: - uveite hipertensive - sechele dup cheratite - dup iridociclite, n urma secluziei/ocluziei pupilare cu blocaj pupilar i al unghiului camerular. 2. Glaucomul de origine vascular se poate ntlni dup: - obstrucia venei centrale a retinei - diabet cu rubeoz irian 3. Glaucomul de origine tumoral se ntlnete n diferite stadii de evoluie ale tumorilor intraoculare. 4. Glaucomul de origine traumatic se ntlnete dup contuzii sau plgi oculare soldate cu luxaia sau subluxaia cristalinului, hemoragii ale camerei anterioare, etc. 5. Glaucomul postoperator se ntlnete n chirurgia ocular dup extracia cristalinului, dup keratoplastii sau chiar dup operaia de glaucom i se datorete blocrii unghiului camerular, blocajului pupilar sau reaciei uveale postoperatorii.

V. Glaucomul absolut Glaucomul absolut este faza terminal a oricrui glaucom netratat sau insuficient tratat.
Se caracterizeaz prin lipsa total a vederii i tensiune intraocular foarte crescut, ireductibil. Obiectiv se observ congestia crescut a vaselor perikeratice, alctuind aa-zisul cap de meduz, edem cornean epitelial i stromal, camera anterioar mic i pupila n semimidriaz fix, cristalinul putndu-se opacifia. Tratamentul const n calmarea durerilor cu injecii retrobulbare cu alcool 70% sau chiar enucleaia globului ocular.

Hipotonia ocular Hipotonia ocular poate fi de diferite cauze, ce pot fi locale sau generale: - cauzele locale: traumatismele perforante i contuzive, inflamaiile, leziunile degenerative sau congenitale. - cauze generale pot fi intoxicaii, boli sanguine.
Tratamentul este etiologic.