Recomandările ILCOR 2005-2010

Gheorghe Ciobanu
Clinica Urgenţe Medicale USMF “N.Testemiţanu”
d.h.ş.m. Şef catedră “Urgenţe Medicale”
RCRşiC 2

Afecţiunile cardiovasculare

• Stopul cardio-respirator apărut subit reprezintă cauza

de deces a peste 700.000 de persoane anual în Europa
• Ritmul cardiac iniţial la 40% din aceste cazuri este
FV/TV
• Şansa de supravieţuire a acestor pacienţi creşte
considerabil dacă manevrele de resuscitare cardio-
pulmonară (compresiuni toracice combinate cu
ventilaţii) şi defibrilarea sunt iniţiate precoce
RCRşiC 3

Atât în Europa, cât şi în SUA 50% din bolnavii

cu patologii avansate a vaselor coronariene îşi
certifică primele semne de boală prin tabloul
dramatic al morţii subite. Obstrucţia arterelor
coronare survenind prin ruptura sau erosiunea
plăcii aterosclerotice, adeziunea trombocitelor
şi formarea trombului ocluziv
RCRşiC 4

903 CPR DEF SVAC

1. Accesul imediat la serviciile de urgenţă 903, 961, 911, 03
2. Promptitudinea RCRşiC
3. Defibrilarea precoce
4. Precocitatea aplicării Suportului Vital Avansat Cardiac
RCRşiC 5

Riscurile salvatorului
Infecţiile

• Tuberculoza
• SARS
• Hepatita, meningita
• Nu au fost raportate cazuri de infectare cu
HIV după aplicarea manevrelor de
resuscitare
RCRşiC
Structura nozologică a morţii subite cardiace la etapa de prespital este prezentată în tabelul 1.
6

Tabelul 1
STRUCTURA ETIOLOGICĂ A STOPULUI CARDIORESPIRATOR LA ETAPA DE PRESPITAL
Structura nozologică N (abs) %
(n = 21175)
Patologie cardiacă 17451 82,4
Patologie extra cardiacă 1814 8,6
Boli pulmonare 901 4,3
Boli cerebrovasculare 457 2,2
Cancer 190 0,9
Hemoragii gastrointestinale 71 0,3
Obstrucţie pediatrică ă 50 0,2
Embolism pulmonar 38 0,2
Epilepsie 36 0,2
Diabet zaharat 30 0,1
Boli renale 23 0,1
Cauze externe de stop cardiorespirator 1910 9,0
Trauma 657 3,1
Asphixia 465 2,2
Supradozare droguri 411 1,9
Inec 105 0,5
Electrocutare 28 0,1
Suicid 194 0,9
Alte cauze externe 50 0,2

(Conform datelor JP Pell şi coaut. Heart, 2003, nr, 89, pp. 839-942)
RCRşiC 7

Riscurile salvatorului:
precauţie în tratarea infecţiilor

• Folosirea mănuşilor şi
protejarea ochilor
• Recipiente speciale pentru
materiale înţepătoare
• Mască pentru faţă cu valve
unidirecţionale
• Manechine
• spălare repetată
RCRşiC 8

A – (Airway) - Căi aeriene

B - (Breathing) - Respiraţie
C – (Circulation) - Circulaţie sanguină
RCRşiC 9

OBIECTIVE

• Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene

• Managementul de bază şi avansat al căilor aeriene:
– Manevre de deschidere a căilor aeriene
– Intubaţia nazo- şi orotraheală
– Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune pozitivă
– Cricotiroidostomia chirurgicală
• Ventilaţia eficace
RCRşiC 10

OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII SUPERIOARE

• Trauma
• Corpii străini
• Căderea posterioară a limbii
• Edemul şi spasmul laringelui
— Edemul laringian (Angioedemul sau
Edemul angioneurotic)
— Grupul spasmodic (Laringita
striduloasă, Pseudocrupul)
• Infecţiile
— Abcesul periamigdalian
— Epiglotita
— Abcesul sau flegmonul retrofaringian
· Tumori
RCRşiC 11

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUI
CĂILOR AERIENE

• Managementul căilor aeriene este întotdeauna

primul pas în asistenţa pacientului cu stop
cardiorespirator

• Obstrucţia căilor aeriene este cel mai frecvent

“ucigaş” al pacientului traumatizat
RCRşiC 12

CĂILE RESPIRATORII

A. Căi respiratorii superioare:

- Cavitatea nazală,
- Faringe,
- Laringe
B. Căi respiratorii inferioare
-Trahee,
-Bronhii şi ramificaţiile bronşice,
-Alveole.
RCRşiC OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII 13

INFERIOARE

1. Aspiraţia în căile traheo-bronşice a:

• Conţinutului gastric prin vărsătură
(Bronhoalveolita sau Pneumopatia de deglutiţie
- sindromul Mendelson);
• Sângelui;
• Apei;
2. Corpi străini.
3. Infecţii
- Crupul viral sau laringotraheobronşita acută
virală;
- Bronşiolita acută.
4. Reacţii alergice, Şoc anafilactic.
5. Edemul pulmonar acut.
6. Tumori.
RCRşiC 14

PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL
CĂILOR AERIENE

• Dacă se suspectează o leziune de coloană

vertebrală cervicală – se va asigura
imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de
deschidere a căilor aeriene
RCRşiC SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR 15

AERIENE

• Stare de inconştienţă
• Imposibilitate de a vorbi
• Retracţie
– Sternală, costală, subcostală
• Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent
• Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului
• Respiraţie zgomotoasă
• Stridor
RCRşiC 16

MANEVRE DE DESCHIDERE A
CĂILOR AERIENE

• Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei

– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de
coloană vertebrală cervicală
• Subluxaţia mandibulei
• Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui
• Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu
pensa Magill sau Kocher
• Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu
manevrele de management al căilor aeriene
RCRşiC 17
RCRşiC 18
RCRşiC 19
RCRşiC 20
RCRşiC 21
RCRşiC 22

DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE

SUPERIOARE
I. Tripla manevră Safar (1981) de dezobstrucţie aeriană:
• Hiperextensia capului;
• Subluxarea anterioară a mandibulei (manevra
Esmarch);
• Deschiderea gurii, revizia şi îndepărtarea corpilor
străini.
II. Extragerea corpilor străini cu pensa Magill sau Kocher.
III.Intubaţie orofaringiană (canule orofaringiene Guedel; tubul
Safar; sonda Lifeway - Weinmann).
IV. Obturatorul esofagian.
V. Intubaţie nazofaringiană (canula Robertazzi; sonda
Wendel)..
RCRşiC 23

DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

I. Tripla manevră SAFAR (1981) de dezobstrucţie aeriană
• Hiperextensia capului
• Subluxarea anterioară a mandibulei (manevra
Esmarch)
• Deschiderea gurii, revizia şi îndepărtarea manuală a
corpilor străini
II. Extragerea corpilor străini cu pensa Magill sau Kocher
RCRşiC 24

DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

III. Intubaţia orofaringiană (canule

orofaringiene Guedel, tubul Safar,
sonda Lifeway-Weinmann)

Poziţie incorectă
RCRşiC 25

DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

IV. Obturatorul esofagian

RCRşiC 26

DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

V. Intubaţie nazofaringiană (canula Robertazzi,

sonda Wendel).
RCRşiC 27
RCRşiC 28
RCRşiC 29
RCRşiC
METODELE DE DEZOBSTRUCŢIE A CĂILOR
30

AERIENE INFERIOARE

1. Intubaţia endotraheală :
- intubaţie cu sonda combinată
- intubaţie orotraheală
- intubaţie nazotraheală
2. Cricotireotomia (coniotomie) şi cricotireostomia pe ac
3. Traheotomia
4. Aspiraţia conţinutului traheobronşic cu un aspirator
RCRşiC DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE INFERIOARE
31

1. Intubaţia endotraheală

•Intubaţie cu sondă combinată

•Intubaţie orotraheală
•Intubaţie nazotraheală
RCRşiC DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE INFERIOARE
32

2. Cricotireotomia şi cricotireostomia pe ac

Cartilajul
tiroid

Cartilajul cricoid
RCRşiC DEZOBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE INFERIOARE
33

3. Traheostomia
4. Aspiraţia conţinutului secreţiilor traheobronşice cu un
aspirator.
RCRşiC 34
RCRşiC 35
RCRşiC 36
RCRşiC 37
RCRşiC 38

TEHNICA DE INTRODUCERE A
MĂŞTII LARINGIENE
RCRşiC 39
RCRşiC 40
RCRşiC 41
RCRşiC 42
RCRşiC 43
RCRşiC 44
RCRşiC 45
RCRşiC 46
RCRşiC 47
RCRşiC 48
RCRşiC 49
RCRşiC 50

ALEGEREA DIMENSIUNII
SONDEI DE INTUBAŢIE

• Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0-7,5

• Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0-8,5-9,0
• Copii:
• Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
• Diametrul sondei trebuie să corespundă cu diametrul degetului
mic

• Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o sondă cu

diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al sondei care s-ar
utiliza pentru intubaţia orotraheală
RCRşiC 51
RCRşiC 52
RCRşiC 53
RCRşiC 54
RCRşiC METODE DE VENTILARE
55

“B” – RESPIRAŢIE
Respiraţie gură-la-gură, gură-la-nas, gură-la-gură-şi-la-nas, gură-la-
mască, gură-la-tub Safar sau stomă.
• Respiraţie cu balonul portabil AMBU
• Ventilarea adecvată este confirmată prin :
• Prezenţa mişcărilor respiratorii de expansiune a cutiei toracice
• Auscultarea şi sesizarea aerului expirator
RCRşiC 56

Determinaţi prezenţa reacţiei

şi solicitaţi ajutor
RCRşiC 57

Victima reacţionează?

DA
• Căutarea leziunilor
• Stabilirea diagnosticului
• Acordarea primului ajutor
RCRşiC 58

Reacţionează victima?

NU
• Solicitaţi ajutor
• Aşezaţi victima în decubit dorsal şi
eliberaţi-i căile aeriene
• Verificaţi respiraţia
RCRşiC 59

Eliberarea căilor aeriene

• Hiperextensia capului
• Ridicarea mandibulei
• Dacă se suspicionează
leziune de coloană
vertebrală cervicală:
• Subluxaţia mandibulei
RCRşiC 60

Verificarea respiraţiei
• Priviţi expansiunile toracelui
• Ascultaţi sunetul respiraţiei
• Simţiţi pe obraz aerul expirat
• Toate acestea nu trebuie să
dureze mai mult de 10 secunde
după care hotărâţi dacă
pacientul respiră sau nu
RCRşiC 61

Respiră victima?

DA
• Dacă situaţia permite, aşezaţi victima într-o
poziţie laterală de siguranţă
• Solicitaţi un serviciu de urgenţă
• Reevaluaţi periodic starea pacientului
RCRşiC 62

Poziţia laterală de siguranţă

Faza I
RCRşiC 63

Poziţia laterală de siguranţă

Faza II
RCRşiC 64

Poziţia laterală
de siguranţă

Faza III
RCRşiC 65

Poziţia de siguranţă

Faza IV
RCRşiC 66

Respiră victima?

NU

• Solicitaţi ajutor calificat al unei echipe specializate AMU

• Aplicaţi podul palmei în zona centrală a toracelui şi
cealaltă mână deasupra
• Începeţi compresiunile toracice cu o frecvenţă de
100/minut
• După efectuarea a 30 de compresiuni administraţi 2
insuflaţii în căile aeriene
RCRşiC 67

Compresiunile pe stern
trebuie să asigure
o coborâre cu 4-5 cm
Ritm: 100 /minut
RCRşiC 68

Compresiunile
Toracice 30 în
minut (1,8 în 1
sec.)
RCRşiC 69

Respiraţia artificială

• Pensaţi nasul victimei

• Ţineţi-i bărbia ridicată
• Inspiraţi adânc
• Încercaţi să aplicaţi cât
mai etanş buzele pe cele
ale victimei
RCRşiC 70

Respiraţia artificială

• Expiraţi continuu în gura

victimei (o insuflaţie timp de 1
sec)
• Verificaţi dacă i se ridică
pieptul
• Păstraţi-i bărbia ridicată
• Apoi mai efectuaţi încă o
insuflaţie
• Verificaţi mişcările toracelui
RCRşiC Verificarea revenirii toracelui
71
RCRşiC 72

Resuscitare
cardiopulmonară
efectuată de o singură
persoană
• 30 compresiuni:2 ventilaţii
RCRşiC 73

Ventilaţia gură-la-nas

• Dacă ventilaţia gură-la-gură este dificilă:

– Dacă gura este serios lezată
– Victima este salvată de la înec
– Resuscitarea este facută de un copil
– Motive estetice
RCRşiC 74

Raport
Compresiuni toracice: Număr insuflaţii

Doi reanimatori

• 30 compresiuni : 2 ventilaţii
RCRşiC 75

Reevaluarea victimei

• Resuscitarea de bază va fi întreruptă

pentru reevaluarea victimei numai dacă
aceasta va prezenta respiraţii normale
RCRşiC Resuscitare numai prin
76

compresiuni toracice

• Când salvatorul nu doreşte sau este în imposibilitate de

a administra ventilaţii gură-la-gură
• Compresiile vor fi aplicate fără întrerupere cu o
frecvenţă de 100/minut
• Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru
reevaluarea victimei numai dacă aceasta va prezenta
respiraţii normale
RCRşiC 77

Se continuă resuscitarea până:

• Sosirea ajutorului calificat care preia

manevrele de resuscitare
• Victima prezintă semne vitale

• Salvatorul se epuizează
RCRşiC 78

DETERMINAREA PREZENŢEI RESPIRAŢIEI

• Pacientul care vorbeşte sau prezintă semne vocale

ne indică că aerul trece de corzile vocale
• Pacientul care nu reacţionează la excitaţii
− Observă expansiunea peretelui anterior al cutiei
toracice
− Ascultă prezenţa inspiraţiei şi expiraţiei
− Sesizează prezenţa jetului de aer expirat
RCRşiC OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII 79

PRIN CORPI STRĂINI

IV. Manera Heimlich de îndepărtare a corpilor străini situaţi

mai profund în căile respiratorii
• Bolnav anxios – respiră convulsiv, începe să tuşească, nu
poate vorbi, duce involuntar mâna strânsă în pumn la gât,
respiraţia se poate opri, tegumente palide, cianotice,
bolnavul pierde conştienţa.
• De suspectat obstrucţia chiar dacă bolnavul se alimentează
şi consumă lichid.
• Copiii aspiră frecvent fragmente de jucării, bomboane, nuci.
• Manevra Heimlich la victima conştientă, inconştientă, la
femeile însărcinate, la victimele cu un grad înalt de
adipozitate.
• Manevra Heimlich la sugar.
RCRşiC 80

Curăţarea digitală a
cavităţii bucale

• Se va efectua numai pentru

îndepărtarea corpilor
străini solizi, vizibili
RCRşiC 81

Obstrucţia căilor
aeriene superioare

• 5 lovituri interscapulare
• Se va verifica obţinerea
dezobstrucţiei după fiecare
lovitură
• Dacă nu s-a obţinut
dezobstrucţia prin lovituri
interscapulare vor fi
efectuate
• 5 compresiuni abdominale
RCRşiC 82

Compresiuni
Abdominale
Seria câte 5
RCRşiC 83

PRINCIPIILE GENERALE ALE RESUSCITĂRII CARDIO-

RESPIRATORII ŞI CEREBRALE
(RCR – CPR)

• Bolnavul se poziţionează pe un plan dur.

• Mişcările de ventilaţie artificială a plămânilor
se combină cu mişcările de compresiune
toracică.
• Poziţia mâinilor are o importanţă deosebită în
asigurarea eficacităţii resuscitării cardio-
respiratorii.
• Se cere respectarea strictă a raportului
compresiuni -ventilare.
RCRşiC
ALGORITMUL RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII ŞI
84

CEREBRALE EFECTUAT DE UN SINGUR REANIMATOR

Adulţi şi Copii > 8 ani

• Stabiliţi lipsa reacţiei.
• Dacă reacţia lipseşte alarmaţi un serviciu specializat
de AMU.
• Verificaţi permeabilităţii căilor aeriene şi asiguraţi
menţinerea permeabilităţii lor.
• Efectuaţi 30 compresiuni sternale.
• Administraţi 2 insuflaţii în căile respiratorii.
• Ciclul de compresiuni-ventilări de 30:2 se continuă
până la sosirea serviciului specializat de AMU - 903;
-961; -911; - 03.
RCRşiC 85
ALGORITMUL RESUSCITĂRII CARDIO- RESPIRATORII ŞI CEREBRALE
EFECTUAT DE DOI REANIMATORI
Adulţi şi Copii > 8 ani
• Stabiliţi lipsa reacţiei.
• Dacă reacţia lipseşte alarmaţi un serviciu
specializat de AMU.
• Reanimatorul de la extremitatea cefalică verifică
permeabilitatea căilor aeriene şi întreprinde măsuri
de a menţine căile aeriene deschise
• Al doilea reanimator efectuează 30 compresiuni
toracice.
• Primul reanimator efectuează 2 insuflaţii în căile
respiratorii.
• Ciclul compresiuni-ventilări de 30:2 se repetă până
la sosirea serviciului specializat de AMU
RCRşiC 86

Particularităţi:

• Frecvenţa compresiunilor 100 în minut

• 1,8 compresiuni în 1 sec.

• Amplituda compresiunilor 4-5 cm

• Frecvenţa respiraţiilor 10 în minut

• Durata în timp a unei insuflaţii în căile respiratorii 1 sec

• Verificarea digitală a cavităţii bucale se efectuează

numai în prezenţa corpilor starăini vizibili
RCRşiC ALGORITMUL RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII ŞI 87

CEREBRALE
Copii 1 - 8 ani
• Stabiliţi lipsa reacţiei.
• Dacă reacţia lipseşte timp de 1 min. efectuaţi măsurile de
reanimare de bază, apoi alarmaţi un serviciu specializat de
AMU.
• Asiguraţi controlul permeabilităţii căilor aeriene şi măsurile de
menţinere a permeabilităţii lor.
• Efectuaţi 30 compresiuni toracice ( un singur reanimator) sau 15
compresiuni toracice (doi reanimatori)
• Administraţi 2 insuflaţii în căile respiratorii.
• Ciclul compresiuni-ventilări de 30:2 (un singur
reanimator) şi 15:2 (doi reanimatori) se continua
până la transmiterea bolnavului serviciului
specializat de AMU
RCRşiC 88

Copii 1 - 8 ani

• Pentru compresiuni toracice ne folosim de podul palmei

sau de ambele mâini ca la adulţi;
• Compresiunile le efectuăm în jumătatea inferioară a
sternului;
• Compresiunile trebuie să asigure o coborâre a sternului cu
2,5 – 3,5 cm;
• Frecvenţa compresiunilor – 100 în min;
• Frecvenţa respiraţiilor
• Copii 1-8 ani – 15 în minut
• Copii 8-15 ani - 12 în minut;
RCRşiC
ALGORITMUL RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII ŞI
89

CEREBRALE
Copii sub 1 an
• Stabiliţi lipsa reacţiei.
• Dacă reacţia lipseşte timp de 1 min efectuaţi măsuri
de reanimare de bază, apoi alarmaţi un serviciu
specializat de AMU.
• Asiguraţi controlul şi menţinerea permeabilităţii
căilor aeriene.
• Efectuaţi 100 compresiuni în minut cu raportul
30:2 (un reanimator) sau 15:2 (doi reanimatori)
• Efectuaţi 2 insuflaţii în căile respiratorii.
• Ciclul compresiuni-ventilări de 30:2 sau 15:2 se
repetă până la sosirea serviciului specializat de AMU
RCRşiCPARTICULARITĂŢILE RESUSCITĂRII CARDIO- 90

RESPIRATORII ŞI CEREBRALE

Copii sub 1 an
• Pentru compresiuni toracice ne folosim de vârfurile degetelor
II, III sau podul palmei;
• Compresiunile le efectuam pe stern cu 1 cm mai jos de linia
intermamelonară;
• Frecventa compresiunilor 100 în min;
• Intensitatea compresiunilor trebuie să asigure o coborâre a
sternului cu 1,25 – 1,5 cm;
• Frecvenţa respiratorie - 20 în min, 1 insuflaţie
în 1 sec.
RCRşiC RAPORTUL COMPRESIUNI-VENTILĂRI ÎN
91

CORELARE CU VÂRSTA

Vârsta Raportul Compresiuni Ventilări

toracice
16 ani – adulţi 30 : 2 100 : 10 în mi
8 – 15 ani 30 : 2 100 : 12 în min
Doi reanimatori 15 : 2
1 – 8 ani 30 : 2 100 : 15 în min
Doi reanimatori 15 : 2
1 – 12 luni 30 : 2 100 : 20 în min
Doi reanimatori 15 : 2

1 – 28 zile, prematuri 3:1 100 - 120 : 20-30 în min

RCRşiC Pacient inconştient?
92

Eliberarea căilor aeriene

Algoritmul Evaluarea semnelor vitale

Solicitaţi echipa de ALS
ALS Pediatric RCP 15 : 2
Conectare defibrilator/monitor

Evaluarea
Ritmului

FV AEP
TV fără puls Asistolie
În timpul RCP
Corectaţi cauzele reversibile*
Defibrilaţi o singură •Verificaţi electrozii, poziţia padelelor şi contactul
dată •Aşteptaţi/ verificaţi tubul de O2şi accesul IV
•Compresiuni toracice continue după asigurarea căii
4J aeriene
•Administraţi adrenalină o dată la 3 - 5 minute
•Luaţi în considerare:amiodarona, atropina, magneziul

RCP 2 min RCP 2 min

30/15 : 2 30/15 : 2

*Cauze potenţial reversibile:

Hipoxia Pneumotorace sufocant
Hipovolemia Tamponadă cardiacă
Hipo/hiperkalemia şi dezechilibrele metabolice Intoxicaţii
Hipotermia Trombembolie coronariană sau
pulmonară
RCRşiC
PARTICULARITĂŢILE RESUSCITĂRII CARDIO-
93

RESPIRATORII ŞI CEREBRALE

1. Submersie (phone fast all ages)

2. Stop cardiac asociat cu traumă (phone fast all
ages)
3. Supradozare cu medicamente (phone fast all
ages)
4. Stopul cardiac la copii cu risc înalt pentru
aritmii (phone first all ages)
5. Obstrucţia căilor aeriene cu corpi străini (phone
fast all ages)
RCRşiC 94

COMPLICAŢIILE RCR – CPR

• Fractura de coastă sau de coaste;

• Fractura sternului;
• Rupturi de ficat, plămâni, inimă;
• Poziţia corectă a mâinilor are o importanţă
deosebită în profilaxia complicaţiilor şi
eficacitatea măsurilor RCR.
RCRşiC 95

CRITERII DE EFICACITATE A RESUSCITĂRII

CARDIO-RESPIRATORII ŞI CEREBRALE (RCRşiC)

1. Apariţia pulsaţiei la artera carotidă, brahială sau

femurală.
2. Restabilirea reacţiei fotomotorii.
3. Normalizarea culorii tegumentelor şi mucoaselor.
4. Restabilirea respiraţiei spontane.
5. Apariţia mişcărilor în membrele inferioare şi
superioare.