REFLUXUL

GASTRO-ESOFAGIAN
 Definitie.
• Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezinta fenomenul
de pasaj al continutului gastric în esofag, fenomen
fiziologic, care devine patologic cand mecanismele
antireflux sunt depasite.
• Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde
totalitatea simptomelor produse de refluxul continutului
gastric în esofag.
– BRGE este o entitate clinica relativ frecventa în practica clinica si
are un tablou simptomatic adesea polimorf.
• Esofagita de reflux (ER) vizeaza leziunile esofagiene
induse de RGE, nefiind întâlnita în toate cazurile de RGE
patologic.
 Prevalenta
• ER ~ 4% în populatia generala, crescând o data cu
vârsta.
• Tendinta actuala este de crestere.
 Etiopatogenie
• Se descriu doua mari cauze care determina ineficienta mecanismului
antireflux:
• A. Cauze de ordin fiziologic
– 1. Scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În conditii
normale, presiunea SEI este de 20 – 25 mmHg si nu dispare decat în
momentul deglutitiei. RGE apare fie cand SEI se relaxeaza tranzitoriu în
afara deglutitiei, fie cand presiunea bazala a SEI scade sub 6 mmHg,
permitand trecerea continutului gastric în esofag. Presiunea SEI poate fi
redusa de factori medicamentosi (anticolinergice, aminofilina, nitriti,
benzodiazepine, blocanti ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolata,
grasimi, ceapa, citrice, suc de rosii, produse mentolate), cafea (prin
derivati xantinici), fumat, alcool (creste si secretia gastrica acida),
– 2. Scaderea motilitatii gastrice cu întarzierea golirii gastrice.
– 3. Afectarea clearance-ului esofagian de continutul gastric acid
refluat. Acest clearance împreuna cu saliva înghitita au rol de a tampona
acidul refluat.
 Etiopatogenie
• B. Cauze de ordin mecanic
– 1. Hernia hiatala. Produce o scadere a tonusului SEI care favorizeaza
refluxul.
– 2. Cresterea presiunii intraabdominale. Duce la largirea hiatusului
diafragmatic, explicand aparitia RGE la gravide, obezi, pacienti cu tumori
abdominale gigante sau ascita.
– 3. Largirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag si stomac este de
obicei foarte ascutit, avand rolul unei supape la intrarea în stomac. La
obezi el se largeste si îsi pierde rolul fiziologic.
– 4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceasta pensa este formata de
diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din
torace în abdomen. Relaxarea se produce cand creste presiunea
intraabdominala sau volumul cavitatii toracice (emfizem).
– 5. Sclerodermia. Tulburarile motorii esofagiene se datoresc proceselor de
fibroza si atrofie a musculaturii netede, asa-zisul “esofag de sticla”.
 Etiopatogenie
• Dezvoltarea si severitatea esofagitei de reflux
sunt conditionate de prezenta a 3 conditii:
– cresterea frecventei refluxului;
– cresterea duratei refluxului;
– efectul agresiv al continutului gastric pe mucoasa
esofagiana.
 Tabloul clinic
• Este relativ tipic, traducându-se prin regurgitatii acide
sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu.
Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori
cvasipermanente. Durerea retrosternala sau disfagia sunt
destul de rare. Prezenta acestor doua ultime simptome
trebuie sa ne faca sa ne gandim eventual la o patologie
mai severa. Mai rar, în formele atipice, simptomele pot
mima o patologie cardiaca cu durere de tip anginos sau
declansarea unor crize astmatice.
 Tabloul clinic
• Pirozisul este senzatia de arsura retrosternala ce urca spre gat. Este
accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominala (aplecarea
înainte, ridicarea de greutati, culcare imediat dupa masa), fiind însotit
uneori si de regurgitatii acide. Daca incompetenta SEI este majora,
se pot regurgita si alimente.
• Durerea retrosternala pune deseori probleme de diagnostic
diferential cu patologia cardiaca. Poate aparea izolat, neînsotind
pirozisul, predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia
(deglutitia dureroasa) apare în cazul contractiei spastice a SEI.
Disfagia – deglutitia dificila.
• Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturna, crize de astm)
sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate
regurgitatiei continutului acid refluat si al aspiratiei.
 Explorari paraclinice
• Investigatiile necesare pentru evaluarea refluxului
gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, bariu
pasaj, ph-metria si manometria esofagiana. Pe care din
aceste teste sa le facem si cand? În încercarea de a nu fi
prea invazivi, dar dorind sa nu scapam leziuni grave, este
destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic.
 Endoscopia digestiva
superioara
• În prezenta unor simptome esofagiene suparatoare, persistente (dar
mai ales cand avem durere sau disfagie), se va efectua eso-
gastroscopie. Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita,
stenoza) sau le va exclude. Va pune în evidenta totodata o leziune
gastro-duodenala asociata sau chiar cauzatoare de simptome.
Prezenta unei hernii hiatale poate fi evidentiata. Tot prin endoscopie
o leziune descoperita poate fi biopsiata (punerea în evidenta a unui
epiteliu Barrett). Consecinta cea mai tipica a refluxului
gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezinta o lezare
(denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau
alcalin.
Endoscopia digestiva superioara
• Severitatea leziunilor endoscopice se apreciaza prin
clasificarea Los Angeles

• Conform acestei clasificari esofagita poate avea mai

multe grade (A-D):
– A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanta mai mici de
5 mm.
– B) Cel putin o pierdere de substanta mai mare de 5 mm, dar
neconfluenta.
– C) Cel putin o pierdere de substanta extinsa între 3 sau 4 pliuri
de mucoasa, dar necircumferentiala.
– D) Pierdere de substanta circumferentiala.
 Ph-metria esofagiana
• Cu o durata de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este
foarte utila pentru a descoperi durata refluxului, timpul
petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid).
Foloseste totodata la corelarea dintre simptomele clinice
si pH-ul acid, sau coreleaza simptomele atipice (dureri
presternale, crize astmatice) cu refluxul. Impedimentele
sunt legate de pretul aparatului si de accesibilitatea lui
destul de redusa.
 Manometria esofagiana
• Cuplata de obicei cu ph-metria esofagiana,
permite decelarea fina a tulburarilor motorii
esofagiene si eventual cuplarea lor cu
simptomele clinice.
 Rx baritat eso-gastric
• Este o metoda mai veche, cu o utilitate discutabila în
aceasta afectiune, poate evidentia tulburarile motorii
esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o
eventuala stenoza esofagiana, o hernie hiatala (în pozitie
Trendelenburg). Evidentierea leziunilor de esofagita nu
este posibila, deci examinarea are valoare foarte limitata.
 Diagnostic
• Diagnostic pozitiv

• Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat

paraclinic. Avem doua situatii deosebite: diferentierea
între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort
si esofagita de reflux ca o consecinta a refluxului. La
majoritatea pacientilor care au reflux esofagian ocazional,
explorarile nu vor arata leziuni. În caz de reflux persistent
(permanent), pot exista leziuni morfologice esofagiene.
 Diagnostic diferential
• A. Cu boli digestive:
– ulcerul gastroduodenal are ca simptom tipic durerea epigastrica;
prezenta pirozisului indica concomitenta unui reflux acid;
– diferentierea intre refluxul acid si cel alcalin (mai ales
postcolecistectomie), cand apare si gustul amar matinal sau
cvasipermanent;
– diverticulul esofagian, aclazia, ulcerul esofagian, cancerul
esofagian. În fata oricarei disfagii, mai ales la varstnic (dar nu
obligatoriu), sau a unei odinofagii (durere intensa în timpul
înghitirii), trebuie sa ne gandim la un eventual neoplasm
esofagian si sa efectuam o endoscopie diagnostica obligatorie
(atentie: Rx baritat poate duce la erori de diagnostic).
 Diagnostic diferential
• B. Cu boli nedigestive:
– durerea retrosternala sau toracica va fi deosebita de o durere
cardiaca (EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; în caz de
dubiu coronarografia este utila)
– criza de astm bronsic poate fi declansata uneori de refluxul acid,
de aceea corelarea crizelor cu ph-metria poate fi utila pentru
terapie; problema este adesea importanta la copil.
 Evolutie, complicatii
• Evolutia este de lunga durata cu perioade bune si mai
putin bune, ce tin în general de alimentatie, stilul de viata.
Majoritatea cazurilor sunt usoare. Alimentatia de tip
occidental poate duce la cresterea incidentei si a
severitatii BRGE.
 Evolutie, complicatii
• Complicatiile ce apar în boala de reflux sunt:
– Esofagita de reflux, de diverse grade, mergand pana la ulcerul
esofagian si stenoza esofagiana (situatii exceptional de rare la
noi, unde predomina esofagita de grad A si B în clasificarea Los
Angeles)
– Esofagul Barrett (endobrahiesofagul) este o metaplazie epiteliala
cilindrica a mucoasei malpighiene normale, ca o consecinta, a
vindecarii bolii de reflux, dupa expunerea la acid, si reprezinta o
conditie premaligna pentru cancerul esofagian. Endoscopic,
mucoasa Barrett metaplazica apare rosie, spre deosebire de
mucoasa roz – esofagiana. Topografic, poate fi circular, sub forma
de limba sau de insule.
 Evolutie, complicatii
• Se descriu doua forme de esofag Barrett:
– a) lung – este prezent mai mult de 3 cm deasupra jonctiunii
esogastrice;
– b) scurt – este situat în primii 2 – 3 cm deasupra jonctiunii
esogastrice.
• Diagnosticul de certitudine este histopatologic –
metaplazie de tip intestinal.
• Din anul 2004 exista o noua clasificare a epiteliului
Barrett - clasificarea Praga. In aceasta clasificare exista
doi 2 parametrii: Barrett-ul circumferential si Barrett-ul
maxim (c si m, ambele în centimetrii).
 Evolutie, complicatii
• Problema esentiala a esofagului Barrett este riscul sau crescut de
malignizare, de 30 – 125 de ori mai mare decât la restul populatiei; în medie,
se cancerizeaza anual unul din 125 de subiecti cu esofag Barrett. Conduita
terapeutica în vederea depistarii precoce a aparitiei malignizarii esofagului
Barrett se face în functie de aspectul histologic:
– metaplazie de tip intestinal, fara displazie – tratament medical cu supraveghere
endoscopica si biopsie la 2 ani;
– displazie de grad scazut – tratament medical si supraveghere anuala cu biopsii;
– displazie de grad înalt – tratament chirurgical sau endoscopic. Daca nu, atunci
tratament medical, cu biopsii seriate la 3 – 6 luni.

• Hemoragia digestiva superioara (hematemeza si/sau melena) este o

complicatie rara. De obicei apare sub forma de melena, caci hemoragiile sunt
usoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagita severa.
 Tratament
• A. Igieno-dietetic. O mare parte din cazuri se rezolva prin
masuri dietetice sustinute. Aceste masuri ar fi:
– restrictii dietetice: evitarea unor mese voluminoase, evitarea
alimentelor ce scad presiunea SEI: cafea, ciocolata, bauturi
carbogazoase, produse mentolate, grasimi, alcool sau a
alimentelor ce cresc secretia acida: suc de portocale, bauturi
carbogazoase, vin alb, alimente acide;
– evitarea fumatului. Creste secretia acida si scade presiunea SEI;
– evitarea culcarii cu stomacul plin sau a unor pozitii aplecate
imediat dupa masa;
– persoanele obeze vor fi sfatuite sa slabeasca (presiunea
abdominala);
– evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina,
nitratii, eufilina, cofeina si parasimpaticoliticele.
 Tratament
• B. Medicamentos. Are 2 tipuri de medicamente:
– 1. Antisecretor. Acest tratament scade secretia acida. Cele doua
mari grupe de antisecretorii sunt :
• Blocantii H2 histaminici : Ranitidina 2x150 mg/zi, Famotidina 40
mg/zi, Nizatidina (Axid) 2x150mg/zi. Blocantii H2 pot fi utilizati pe o
perioada de 4 – 8 saptamani în caz de esofagita (sau chiar mai mult,
ca tratament de întretinere), iar în caz ca simptomele sunt ocazionale,
se administreaza tratamentul doar la nevoie (a demand).
 Tratament
• Blocantii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de
protoni – IPP).
– Sunt cei mai potenti antisecretori. Astazi se cunosc 5 tipuri de
blocanti de pompa de protoni: omeprazol (Losec, Omeran, Ultop,
Omez) 2x20 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol
(Lanzul, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol 20mg/zi, esomeprazol
(Nexium) 40mg/zi. Durata tratamentului este de 4 – 8 saptamani
sau cateva luni pentru întretinere.
 Tratament
• In tratamentul bolii de reflux exista 2 strategii : „step
down” si „step up”. Strategia „step down” înseamna
începerea terapiei cu o doza mai mare de IPP (de ex.40
mg omeprazol/zi), care ulterior în caz de raspuns
favorabil se poate injumatatii sau se poate trece la
blocanti H2 histaminici. Strategia „step up” înseamna
începerea terapiei cu blocanti H2 histaminici, iar în caz de
insucces se trece la doze progresive de IPP (20 mg, apoi
40 mg omeprazol/zi).
• Consensul european recomanda strategia „step down”.
 Tratament
• 2. Prokinetic. In aceasta categorie intra:
– Metoclopramid, administrat 3x1 tb (10 mg) cu 30 de minute
înainte de masa. Efectul este de crestere a tonusului SEI; de
asemeni, creste clearence-ul esofagian si viteza de golire
gastrica.
– Domperidon (Motilium) are efect pe SEI si pe kinetica gastrica.
Nu da fenomene extrapiramidale. Acest prokinetic se prefera
Metoclopramidului, avand efecte adverse reduse.

• 3. Antiacide.
– Medicatia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie,
Dicarbocalm, care contin saruri de magneziu si aluminiu; bolnavii
le consuma în caz de simptome, pe care le fac sa dispara
imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment,
nevindecand leziunile de esofagita.
 Tratament
• Gaviscon

• Strategia tratamentului este de începere, în caz de reflux acid, cu o

medicatie antisecretorie, de preferință cu IPP. In caz de insucces, se
adauga si un prokinetic. Daca bolnavii acuza reflux biliar, terapia va fi
prokinetica.
 Tratament
• C. Endoscopic.
– Stenozele esofagiene. Tratamentul de electie al stenozelor peptice este
endoscopic, prin dilatare cu sonde Savary sau cu balonase de presiune.
– Hemoragia digestiva superioara. Formele severe, beneficiaza de
hemostaza endoscopica prin injectare de adrenalina, fotocoagulare cu
plasma cu Argon sau aplicare de hemoclipuri.
– Esofagul Barrett. Plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de
displazie pot fi distruse prin ablație prin radiofrecvență (RFA),
fotocoagulare cu plasma cu Argon, fototerapia dinamica sau prin
mucosectomie endoscopica.
– Fundoplicarea endoscopica. Este o metoda noua, neinvaziva, care
consta în crearea unui unghi His ascutit, prin plicaturarea endoscopica a
fetei gastrice a SEI. La ora actuala exista mai multe tipuri de dispozitive
endoscopice pentru fundoplicare endoscopica.
 Tratament
• D. Chirurgical.

• Rarele cazuri care au o esofagita severa si nu raspund

medicamentos, pot avea indicatie operatorie (exceptional
de rar la noi). Aceasta consta din fundoplicaturarea
Nissen (realizarea unui manson gastric în jurul esofagului
distal), care, la ora actuala se realizeaza si laparoscopic.
TULBURARILE MOTORII
ESOFAGIENE
`
• Tulburarile de motilitate esofagiana sunt afectiuni destul
de rare, dificil de diagnosticat uneori.

• Prezentam:

– Acalazia

– Spasmul difuz esofagian

 ACALAZIA
Definitie.

• Elementele principale sunt:

– hipertonia SEI,
– absenta relaxarii SEI la deglutitie si
– absenta undelor peristaltice în 2/3 esofagiene inferioare.

• Practic nu se produce relaxarea SEI în timpul deglutitiei.

 Etiopatogenie
• Etiopatogeneza este insuficient cunoscuta;

• Se incrimineaza factori genetici (predispozitie), factori

de mediu (virus neurotrop), rolul emotiei si stresului în
declansare.

• Studiile de autopsie au evidentiat o afectare a controlului

nervos al motilitatii, precum si a musculaturii esofagiene.

• Ipoteza implicarii unui virus ce secreta o neurotoxina care

afecteaza vagul este sustinuta de existenta acalaziei
secundare în boala Chagas (infestare cu Tripanosoma
Cruzi), în care parazitul produce leziuni neurotoxice ce
determina aparitia megaesofagului.
 Tablou clinic
• Este dominat de disfagie sau eventual odinofagie
(durere la deglutitie).
• Uneori disfagia poate fi paradoxala, cu dificultati la
deglutitia de alimente lichide, dar cu tolerare buna a
alimentelor solide.
• Sughitul poate aparea tardiv, prin dilatare esofagiana
importanta.
• Regurgitarea de alimente si saliva este destul de
frecventa, aparand la mai multe ore postalimentar, dar, cu
timpul, prin dilatarea esofagului, diminua.
• Noaptea, regurgitatia poate declansa tuse si dispnee.
• În fazele finale, pacientul ia o pozitie tipica (pozitia
Valsalva), prin care îsi creste presiunea intratoracica si
usureaza trecerea bolului alimentar în stomac.
 Diagnostic
• Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie,
radiologie si manometrie.

• Endoscopia va arata un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare si

saliva abundenta, dar, în general, fara leziuni ale mucoasei. Presiunea
cu endoscopul va permite trecerea relativ usoara în stomac
(diferentiind afectiunea de o stenoza organica). Elementul endoscopic
cel mai important este stabilirea absentei neoplaziei.

• Examenul baritat esofagian este util si valoros, aratand un esofag

mult dilatat, care în portiunea inferioara se îngusteaza simetric, cu
“aspect de ridiche”. Urmarirea deglutitiei releva absenta undelor
peristaltice esofagiene, cat si lipsa de relaxare esofagiana sfincteriana
(deschidere doar sub greutatea coloanei de bariu).
 Diagnostic
• Manometria este utila mai ales pentru cazurile mai putin
avansate sau atipice. Se vor constata absenta undelor
peristaltice în esofagul inferior, absenta relaxarii SEI la
deglutitie si hipertonia SEI în repaus.

• Diagnosticul diferential trebuie facut în primul rand cu

neoplasmul esofagian, stenoza esofagiana organica,
spasmul esofagian difuz, esofagul hiperperistaltic
(“spargator de nuci” – nutcracker esophagus), stenoza
esofagiana postcaustica.
 Tratament
• Tratamentul este adesea dificil si consta în trei alternative
terapeutice:
– A) Medicamente care scad presiunea în SEI, cum sunt: nitratii si
nitritii, blocantii de calciu (nifedipina, diltiazemul si verapamilul),
miofilina si teofilina, anticolinergicele. Se administreaza unul sau
doua astfel de preparate, care în fazele initiale pot fi eficiente.
– B) Endoscopic. Consta în tehnici de dilatare a SEI, cu balonas
gonflabil, sub control fluoroscopic. Se poate folosi injectarea pe
cale endoscopica la nivelul SEI de anatoxina botulinica inactivata
(care realizeaza o paralizie musculara sfincteriana temporara) cu
preparatul BoTox. Efectul este de câteva luni, dupa care se poate
repeta injectarea.
– C) Chirurgical. Este destul de rar indicat, în cazurile în care
celelalte tehnici nu au avut efect, si consta din cardiomiotomia SEI
(sectiunea longitudinala a fibrelor circulare) Heller. Predispune
apoi la reflux gastroesofagian.
 SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN SI ESOFAGUL
HIPERPERISTALTIC
(“NUTCRACKER ESOPHAGUS”)

• Se manifesta clinic prin disfagie si durere retrosternala.

• Diagnosticul se pune prin radiologie si manometrie.

• Tratamentul consta din administrarea de nitrati, nitriti,

anticolinergice si mai putin blocanti de calciu. Terapia
sedativa poate fi utila. În absenta raspunsului la
tratament, se poate utiliza dilatarea esofagiana cu
balonas sau cu bujii.
CANCERUL ESOFAGIAN
 Epidemiologie
• Neo. esofag = 15% din cancerele digestive
• Histologic, majoritatea sunt carcinoame epidermoide
• Mai frecvent la barbati (raport B/F = 3/1)
• Varsta medie = 60 - 65 de ani
• Factorii favorizanti:
– fumat
– consum de alcool
– factori alimentari: deficitul proteic, aport redus de vitamine A, B si
C, exces de nitrozamine, carente de zinc si molibden
– alte conditii: consum de lichide excesiv de fierbinti (ceai),
expunerea la radiatii ionizante, agenti infectiosi (Papiloma-virus),
factori genetici.
• Stari patologice care predispun la aparitia cancerului
esofagian:
– esofagul Barrett
– cancere din sfera ORL
– megaesofagul
– diverticulii esofagieni
– stenozele postcaustice
– stenozele peptice
 Morfopatologie
• Se descriu mai multe aspecte:
– localizarea cea mai frecventa este în 1/3 inferioara (peste 50%) si
doar 20% în 1/3 superioara
– macroscopic, cea mai frecventa forma este ulcero-vegetanta
– microscopic – 90% din cazuri sunt carcinom epidermoid

• Alte forme mai rare:

– adenocarcinom (in crestere, legat de RGE si E.Barrett)
– foarte rar sarcom, limfom, melanom
 Clinic
• Simptome (adesea) prezente în faze de obicei depasite
din punct de vedere chirurgical:
– disfagia
– regurgitarile
– durerile toracice
– scaderea ponderala
– disfonia
 Diagnostic
• In principal endoscopic, cu posibilitatea prelevarii de biopsii.

• Se poate folosi si radiologia (bariu pasaj), util în caz de

stenoze esofagiene ce nu se pot depasi endoscopic.

• Ecoendoscopia (EUS) este necesara si utila, pentru

stadializarea preoperatorie.
 Diagnostic
• CT, RMN – pentru aprecierea invaziei tumorale,
adenopatiilor, metastazelor
• Evolutia = rapida
• Prognostic rezervat
• Spravietuire la 5 ani = 5%

• Complicatii:
– pneumonia de aspiratie
– fistule eso-bronsice
– perforatii
– hemoragii
 Tratament
• Exista mai multe posibilitati:

– 1. Chirurgical – este tratamentul de electie, practicandu-se

esofagectomia cu minimum 5 cm peste polul superior al leziunii.

– 2. Radioterapia – este o metoda paleativa.

– 3. Chimioterapia – se poate face cu Bleomicina, Cisplatina, 5-

fluorouracil. Atât radioterapia cât si chimioterapia pot duce uneori
la remisiuni tumorale spectaculoase.
 Tratament
• 4. Endoscopic :

– Rezectia endoscopica mucosala (mucosectomia, EMR) se

adreseaza cancerelor esofagiene incipiente.

– Protezarea endoscopica este o metoda de paleatie, pentru

cresterea calitatii vietii si tratarea disfagiei (în cazuri avansate). Se
folosesc actual proteze expandabile, realizate din metale cu
„memorie”.

– Dilatarea endoscopica a tumorii este necesara adesea înainte de

aplicarea protezei. Dupa aplicarea protezei (care face sa dispara
disfagia si pacientul sa se poata alimenta), urmeaza un tratament
chimio si radioterapeutic.
GASTRITELE
 Definitie
• Gastritele sunt afectiuni gastrice acute sau
cronice, caracterizate prin leziuni de tip
inflamator, provocate de diversi factori etiologici si
patogenici, putand fi asimptomatice sau cu
expresie clinica nespecifica.

• Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale

mucoasei gastrice, dominant epiteliale si/sau
vasculare (de staza sau ischemice), dar cu o
componenta inflamatorie absenta sau minima,
spre deosebire de gastrite.
 Clasificare
• Clasificarea gastritelor se face dupa mai multe
criterii:

– 1. Clinico-evolutive

• A. Acute. Evolueaza spre vindecare sau spre cronicizare.

Majoritatea se autolimiteaza si se vindeca spontan.

• B. Cronice. Sunt inflamatii de lunga durata, putandu-se

vindeca sub tratament sau evoluand, indiferent de tratament.
 Clasificare
• 2. Endoscopice
– A. Forme endoscopice de gastrite:
• Eritematos exudativa
• Macula eroziva
• Papula eroziva
• Atrofica
• Hipertrofica
• Hemoragica

– B. Clasificare dupa extindere

• Antrala – tip B – produsa prin infectia cu H Pylori
• Fundica – tip A – autoimuna (generand anemie Biermer)
• Pangastrita
 Clasificare
• 3. Histologice

– A. Gastrita acuta se caracterizeaza prin prezenta a numeroase

neutrofile localizate intraepitelial, în lamina propria sau agregate în
lumenele glandulare (abcese criptice).

– B. Gastrita cronica, se defineste prin prezenta de limfocite

imunocompetente si plasmocite. Ea evolueaza în cateva decade
spre gastrita atrofica.

– Gradele de activitate depind de prezenta neutrofilelor si gradul

infiltrarii în profunzime. Activitatea usoara se caracterizeaza prin
prezenta de neutrofile numai în lamina propria. În activitatea
moderata, neutrofilele sunt în foveolele gastrice, iar densitatea lor
este foarte mare. Gradul de activitate este sever atunci cand
 Clasificare
– C. Gastrita atrofica reprezinta stadiul ultim al evolutiei gastritei
cronice si se caracterizeaza prin disparitia glandelor oxintice, cu
distorsiunea retelei de reticulina. Infiltratul inflamator invadeaza
întreaga grosime a peretelui. Examenul histopatologic trebuie sa
mentioneze prezenta sau absenta metaplaziei intestinale.
 Clasificare
• Cea mai sintetica clasificare a gastritelor a avut loc în
1990 la Sydney, cu ocazia Congresului Mondial de
Gastroenterologie.

• Este vorba de “Sistemul Sydney”, care se vrea o

clasificare atotcuprinzatoare a gastritelor.

• Sistemul cuprinde:
– o sectiune endoscopica, cu trei subdiviziuni: topografia, tipul
leziunilor si categoria endoscopica de gastrita si
– o sectiune histologica, ce include, la randul ei, etiologia,
topografia si formele de gastrita.
 Clasificare
• Desi nu contine datele clinice si ancheta factorilor de risc, “Sistemul
Sydney” permite elaborarea unui diagnostic mai cuprinzator, prin
prelucrarea datelor endoscopice, histologice si etiologice.

• Grading-ul leziunilor histologice ale gastritelor dupa sistemul Sidney

se refera la urmatoarele 6 caracteristici histologice, pentru fiecare
existand gradarea în usor, moderat si sever:
– inflamatia acuta – neutrofile
– inflamatia cronica – limfoplasmocite
– activitatea – infiltrat polimorfonuclear
– atrofia – pierderea glandelor specializate
– metaplazia intestinala
– Helicobacter Pylori
 Clasificare
4. Etiologice.
• Clasificarea gastritelor se face dupa urmatoarele etiologii
posibile:
– A. Infectioasa:
• Bacterii: H. Pylori (majoritara), Helicobacter Heilmannii, Streptococ
alfa-hemolitic, Stafilococ,etc.
• Virusuri: Citomegalo-virus, Herpes-virus
• Fungi: Candida
• Paraziti: Strongiloides, Toxoplasma.

– B. Autoimuna: Gastrita atrofica cu anemie Biermer.

– C. Medicamentoasa: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene).

– D. Specifica: Boala Crohn, gastrita eozinofilica, gastrita

limfocitara.
 GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
• Este gastrita de tip B, definita prin inflamatia mucoasei
gastrice, predominant antrala, indusa de Helicobacter
pylori (HP).

• Gastrita antrala se asociaza cu HP în 70% - 95% din

cazuri.

• H. Pylori este o bacterie gram negativa spiralata,

localizata în stomac sub stratul de mucus.
 GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
• Mecanismul patogenetic de producere a leziunilor
gastrice este legat de particularitatile bacteriei si de
echipamentul enzimatic, avand ca efect final un raspuns
imun al gazdei (local si sistemic), fata de diferite structuri
proteice ale bacteriei. Anticorpii fata de proteinele
secretate de HP cu rol de protectie par a fi implicati în
patogeneza gastritei.

• Aspectul macroscopic este de congestie difuza sau

petesiala, predominant antrala cu eroziuni acute sau
cronice. La 25% din cazuri apare o gastrita nodulara.
 GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
• Microscopic se observa un infiltrat cu polimorfonucleare,
afectarea criptelor gastrice, aparitia unor agregate cu
foliculi limfoizi si reducerea mucusului din celulele
epiteliale.

• Din punct de vedere evolutiv, se descrie o gastrita cronica

activa (cu infiltrat bogat de polimorfonucleare) si o
gastrita cronica inactiva (predomina mononuclearele).
 GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
• Simptomatologia clinica este nespecifica si se
suprapune cu cea a dispepsiei non-ulceroase. Pot aparea
epigastralgii, greturi, varsaturi. Aceste simptome dispar
doar dupa tratamentul de eradicare.

• Diagnosticul gastritei se face prin endoscopie, cu

evidentierea modificarilor antrale si, totodata, cu
efectuarea unei biopsii, si prin evidentierea, prin diferite
tehnici, a bacteriei HP.
 GASTRITA CRONICA H. PYLORI
POZITIVA
• Evolutia gastritei se poate face spre gastrita cronica
atrofica, ce poate evolua ulterior spre metaplazie
intestinala, displazie si în final cancer gastric sau limfom
nonHodgkinian.

• Tratamentul este cel de eradicare a infectiei cu HP.

ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL
 Definitie.
Ulcerul gastric (UG) si ulcerul duodenal (UD)
• întreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuitatii peretelui gastric
sau duodenal începând de la mucoasa si putand penetra pâna la seroasa
• însotite de o reactie fibroasa

• Concept initial:
– boala cu evolutie cronica si ciclica
– “No acid, no ulcer”
• Concept ulterior
– boala cauzata de un agent infectios (Helicobacter Pylori)
• 1983, Warren si Marshall: Helicobacter Pylori (HP).

• HP implicat în patogeneza:
– gastrita cronica
– ulcerul gastric si duodenal
– limfom gastric MALT
– cancer gastric

• 2005: Warren si Marshall - premiul Nobel pentru descoperirea HP si

demonstrarea rolului acestuia în patologia gastrica.
 Epidemiologia ulcerului peptic
• Prevalenta clinica = 5 – 10% din populatie.

• Prevalenta reala, bazata pe studii necroptice = 20 – 30% la barbati si

10 – 20% la femei.

• Tendinta actuala este de scadere marcata a prevalentei afectiunii, în

special prin eradicarea Hp.
 Etiopatogenia UGD
• Helicobacter Pylori

• Infectarea se produce pe cale fecal-orala sau poate oral-orala

– foarte precoce în statele slab dezvoltate (la varsta de 20 ani

aprox. 70% din oameni sunt infectati cu Hp)
– mai tarziu în statele dezvoltate (la aceeasi varsta doar 15-20%
sunt infectati)

• Gradul de infectare depinde de conditiile de viata:

– 30-40% din adultii tarilor dezvoltate
– peste 80% din cei ai tarilor slab dezvoltate
 Etiopatogenia UGD
• Infectia cu HP - persista toata viata
• Infectia acuta se manifesta ca o gastroduodenita acuta
• Se cronicizeaza --> gastrita cronica --> ulcer etc.

• Gastrita antrala --> cresterea secretiei de gastrina --> hipersecretie

acida --> duoden --> metaplazie gastrica în duoden --> UD
• Gastrita a corpului gastric --> scadea rezistenta mucoasei la factorii
de agresiune --> UG

• Prevalenta infectiei cu HP:

– în UD = 70-80% (restul de 5-10%, UGD sunt generate de
consumul de AINS sau, eventual, de sd. Zollinger-Ellison)
– in UG = 50-70%
 Fiziopatologia UGD
• Desi rolul infectiei cu Helicobacter Pylori este covârsitor, el nu poate
explica în totalitate multiplele diferente între cele doua tipuri de ulcer,
precum si ulcerele H. Pylori negative (5 – 10% din cele duodenale si
20 – 30% din cele gastrice).

• Teoria dezechilibrului între factorii agresivi (crescuti) si cei defensivi

(scazuti) asupra mucoasei gastrice si duodenale.

• Plus influenta unor factori de mediu si individuali genetici

 A. Factorii de agresiune
• Exista trei factori importanti de agresiune:
– a) Infectia cu Helicobacter Pylori (HP)
• microb spiralat si flagelat gram negativ
• mecanism de transmitere = fecal-oral
• sursa de infectie în tarile subdezvoltate = apa
• localizare în stomac: la interfata între membrana apicala si stratul de
mucus
• este bine adaptat la mediul acid din stomac
• secreta factori de patogenitate: enzime si citotoxine
– ureaza (scindeaza ureea --> amoniu care creeaza un pH alcalin)
– fosfolipaza si proteaza (digera mucusul si mucoasa apicala
gastrica si duodenala)
– citotoxina vacuolizanta
 A. Factorii de agresiune
• Ulcerogeneza indusa de HP se face:
– prin actiune directa asupra mucoasei gastroduodenale:
• prin procesul inflamator initiat de toxinele HP, care
declanseaza o gastrita acuta, ce ulterior se cronicizeaza
– si indirect prin cresterea secretiei clorhidropeptice
• secretia de ureaza --> crearea unui mediu alcalin în jurul
celulelor secretoare de gastrina -->se stimuleaza secretia de
gastrina --> hipersecretia acida.

• HP nu creste pe mucoasa duodenala, ci doar pe plajele de

metaplazie gastrica în duoden
– acestea apar ca o reactie de aparare a mucoasei duodenale la
cresterea secretiei acide
 A. Factorii de agresiune
• b) Hipersecretia clorhidro-peptica
– Atat UG cat si UD nu pot aparea fara secretie acida, rolul cel mai mare
avand în cazul UD
– Cauzele hipersecretiei de HCl:
• cresterea numarului de celule parietale prin mecanism genetic sau
prin hipergastrinemie
• hipertonia vagala
• hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali
• tulburari de motilitate gastric
– crescuta în UD, cu “bombardarea” în permanenta a duodenului
cu acid
– scazuta în UG, cu staza gastrica
– Pe langa cresterea secretiei de HCl este crescuta si secretia de pepsina
(enzima proteolitica)

• c) Acizii biliari
– efect ulcerogen prin mecanism de detergent asupra lipidelor din celulele
mucoase
 B. Factorii de aparare
• Sunt scazuti în UGD si mai ales în UG.

• Preepiteliali:
– Mucusul de suprafata - vascos, se opune retrodifuziei ionilor de H,
lubrifiaza mucoasa
– Secretia de bicarbonat (HCO3-) - creeaza un gradient de pH neutru la
nivelul epiteliului, fata de cel acid din lumenul gastric

• Epiteliali:
– Integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale
• este rezistenta, are jonctiuni intercelulare stranse si o capacitate
ridicata de regenerare

• Postepiteliali:
– De natura vasculara, capilarele avand un rol nutritiv, de aport de ioni de
bicarbonat si de preluare a ionilor de H+
 C. Factorii de mediu si
individuali
• Factorii de mediu ulcerogeni:
– a) fumatul: scade secretia alcalina pancreatica si anuleaza mecanismele
inhibitorii ale secretiei acide
– b) medicamente: aspirina si AINS
– mecanism direct: patrund prin membrana apicala a epiteliului
gastric, eliberand H+
– mecanism indirect: inhiba ciclooxigenazei si bloc. sinteza
PGE2, F2 si I2
• Corticosteroizii > 1g de HHC/zi: afecteaza mucusul si sinteza de
prostaglandine
– c) alti factori, deseori incriminati, dar fara dovezi statistice
convingatoare: stresul, consumul cronic de alcool si diverse regimuri
alimentare

• Factorii individuali sunt genetici:

– agregarea familiala (cresterea prevalentei la gemeni sau la rudele
de gradul I)
– markeri genetici (grupul sanguin 0I subtipul nesecretor)
 Dg. UGD
• Dg. clinic: clasic = durere cu ritmicitate si periodicitate.

• Durerea:
– este simptomul cardinal
– epigastrica
– ritmicitate: legata de alimentatie (“foame dureroasa” în ulcerul duodenal)
– marea periodicitate (aparitia în decursul anului în mod clasic primavara si
toamna) si mica periodicitate (în cursul zilei)
– poate fi absenta (frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în
absenta unor simptome tipice, revelatoare)
– uneori debutul poate fi dramatic, printr-o HDS (hematemeza si/sau
melena) sau perforatie

• Alte simptome:
– varsaturi
– modificari ale apetitului
– simptome dispeptice (eructatii, balonari, satietate precoce)
 Dg. UGD
• Diagnosticul paraclinic

• Endoscopia digestiva superioara.

– permite evaluarea corecta a ulcerului (vizualizare, localizare,
clasificare, complicatii)
– permite biopsia în cazul ulcerului gastric (precizeaza caracterul
benign sau malign al nisei ulceroase)
– evaluarea vindecarii
 Dg. UGD
• Examenul radiologic
– metoda complementara de diagnostic
– mai ales atunci când se banuieste o tulburare de evacuare
gastrica (stenoza pilorica)
– metoda este învechita si a fost înlocuita cu endoscopia

• Nu este permis ca un ulcer gastric sa fie diagnosticat doar prin ex,

radiologic cu bariu, fara o confirmare si o biopsie endoscopica

• Exista ulcere superficiale nevizualizate prin radiologie, usor de

diagnosticat endoscopic

• Ex. radiologic în dublu contrast (bariu si insuflare de aer) poate

creste randamentul diagnostic, fara însa a-l egala pe cel al
endoscopiei
 Dg. UGD
• Determinarea Helicobacter Pylori

– este obligatorie în strategia evaluarii ulcerului

– se face prin metode directe si metode indirecte:

– Metodele directe necesita endoscopie cu prelevarea unor

biopsii gastrice, apoi HP este diagnosticat:
• histologic (coloratii speciale)
• prin testul ureazei (ce se bazeaza pe modificarea culorii unui
indicator de pH în prezenta HP care produce o mare cantitate
de ureaza)
• prin cultura (pe medii speciale în mediu microaerofil)
 Dg. UGD
• Determinarea Helicobacter Pylori

– Metode indirecte, care nu necesita endoscopie:

• determinarea Ac. anti HP din ser / saliva
• testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv C13 sau pe
radioactiv C14, cu ajutorul carora se marcheaza ureea;
prezenta ureazei HP în stomac va cataboliza ureea, iar CO2
marcat va fi expirat si dozat).
• Antigen HP fecal

• Metodele cele mai sensibile de diagnostic indirect al infectiei

HP sunt reprezentate de testele respiratorii („gold standard”)
si determinarea antigenului HP fecal.

• testele au o sensibilitate > 90%, cu o buna specificitate

 Dg. diferential
• Alte suferinte de etaj abdominal superior:
– neoplasm gastric
– limfom gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu
biopsie)
– litiaza biliara (diagnosticata prin ecografie)
– pancreatita cronica
– dispepsia functionala (“ulcer – like”)

• Diferentierea endoscopica a unui ulcer gastric trebuie facuta cu un

neoplasm ulcerat:
– biopsia oricarui ulcer gastric este obligatorie atat la diagnostic,
cat si la verificarea vindecarii
 Evolutie
• cel mai adesea favorabila, mult ameliorata de tratament (noile
antisecretorii deosebit de potente: blocantii pompei H+/K+ ATP -aza)

• complicatii reduse (doar HDS este mai frecventa, adesea

medicamentoasa)

• cazurile ce necesita operatie sunt relativ rare

• introducerea terapiei anti-HP a dus la diminuarea la maximum a

recidivelor ulceroase
 Complicatii
• Complicatiile posibile ale bolii ulceroase sunt:

– hemoragia digestiva superioara (manifestata prin hematemeza si/sau

melena). Este cea mai frecventa complicatie (~ 15%).

– perforatia ulceroasa cu aparitia abdomenului acut. Penetratia este o

perforatie acoperita în organele din vecinatate.

– stenoza pilorica (relativ rara dupa introducerea terapiei de tip modern).

– malignizarea ulcerului (posibila eventual în ulcerul gastric, dar niciodata

în cel duodenal). Riscul de malignizare al UG este redus.
 Prognostic
• mult ameliorat în ultimele doua decenii

• terapie de eradicare a HP a scazut riscul de recidiva ulceroasa sub

10% pe an (fata de o recidivare anuala a ulcerului de peste 70% în
absenta eradicarii HP)

• Mortalitatea în boala ulceroasa este crescuta mai ales la pacientii de

peste 75 de ani cu HDS.
 Tratamentul bolii ulceroase
• Fata de conceptul clasic de terapie antiulceroasa ultimul deceniu a
adus numeroase schimbari.

– 1. Regimul alimentar din boala ulceroasa, alta data sever, a devenit, prin
introducerea antisecretoriilor potente, mult mai flexibil.

– Doar fumatul s-a dovedit a întarzia vindecarea endoscopica a leziunii

ulceroase.
– Regimul alimentar si abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grabi
vindecarea ulcerului.
– Totusi, se poate, recomanda o dieta care sa evite alimentele acide, iuti
sau piperate.
– Excluderea cafelei în plin puseu dureros poate fi recomandata.

– La pacientii cu ulcer activ se va interzice strict consumul de aspirina,

AINS si corticoizi.
 Tratamentul bolii ulceroase
• 2. Terapia medicamentoasa:
– A) Antisecretorii
• Blocanti de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi,
nizatidina (Axid) 300 mg/zi sau famotidina (Quamatel,Famodar) 40
mg/zi. Terapia aceasta a fost in mare parte inlocuita cu:

• Blocanti ai pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): omeprazol (Losec,

Omeran, Omez, Ultop) 20 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 20 mg/zi,
lansoprazol (Lanzul, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20 mg/zi,
esomeprazol (Nexium) 20mg/zi.

• Durata terapiei antisecretorii va fi de 4-6-8 saptamâni.

 Tratamentul bolii ulceroase
• B) Protectoare ale mucoasei gastrice
– se pot asocia cu antisecretoriile: Sucralfat 1gx4 /zi

• Eradicarea HP.
– terapia antisecretorie rezolva problema puseului dureros si
vindecarea nisei
– eradicarea HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode
directe sau indirecte) scade riscul de recidiva ulceroasa
 Tratamentul bolii ulceroase
• Scheme de tratament pentru infectia cu Helicobacter Pylori

– Este necesara o asociere medicamentoasa complexa pentru a

reusi eradicarea HP

– Schemele contin IPP (omeprazol, lanzoprazol sau pantoprazol),

asociat cu doua antibiotice

– Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o sansa de a

eradica HP-ul de 80-95%)
 Tratamentul bolii ulceroase
• Tripla terapie:
– OAC = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina (2000mg/zi) +
claritromicina (1000 mg/zi).
– OAM = omeprazol (40 mg/zi) + amoxicilina (2000mg/zi) +
metronidazol (1500mg/zi)
– 7 - 10 zile

• Cvadrupla terapie:
– omeprazol + subcitrat de bismut coloidal (De-Nol) + tetraciclina +
metronidazol.
– 14 zile

• În practica, se folosesc scheme cu tripla terapie, iar în caz de

insucces se trece la cvadrupla terapie.

• Verificarea eradicarii HP se poate face prin EDS cu biopsie sau prin

teste indirecte (testul respirator sau cel fecal)
 Tratamentul bolii ulceroase
• In caz de eșec al cvatruplei terapii, tratamentul se face cu IPP +
Levofloxacin + Amoxicilină (10 zile).

• Se consideră că 99% din pacienții tratați prin una sau mai multe
scheme vor fi eradicați de Hp

• Terapia anti-HP trebuie sa fie urmata de un tratament de o luna cu

medicatie antisecretorie (IPP).
 3. Tratamentul endoscopic
Acest tratament se adreseaza unor complicatii ale bolii ulceroase:

• Hemostaza endoscopica a ulcerelor hemoragice:

– injectarea de adrenalina 1/10.000
– termocoagulare
– plasare de hemoclipuri
– coagulare cu plasma cu argon (APC)

• Dilatarea endoscopica a stenozelor pilorice:

– sonda cu balonas pneumatic
 4. Tratamentul chirurgical
• A scazut foarte mult, o data cu aparitia tratamentului medicamentos
actual

• Indicatiile chirurgicale pentru UG:

– UG refractar la un tratament corect de peste 2 luni
– UG penetrant
– HDS cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic
– UG la care biopsia releva celule maligne

• Indicatiile chirurgicale pentru UD:

– HDS ce nu pot fi oprite endoscopic
– Stenoze pilorice care nu pot fi dilatate endoscopic
– Perforatia
– Penetratia
DISPEPSIA FUNCTIONALA
 Definitie
• Dispepsia functionala reprezinta o suferinta functionala (nu are
substrat organic), caracterizata printr-o simptomatologie localizata în
abdomenul superior si av nd ca manifestari durerile epigastrice,
plenitudinea, balonarea sau disconfortul.

• Aproximativ 70-80% din pacientii ce se adreseaza medicului

gastroenterolog au o simptomatologie situata în abdomenul superior,
dar explorarile moderne nu pot pune în evidenta prezenta unor
leziuni organice (ulcer gastro-duodenal, neoplasm gastric, litiaza
biliara, pancreatita cronica etc.). Acesti bolnavi sunt cei încadrati ca
având dispepsie (disconfort) functionala (adica fara un substrat
organic). Restul de 20-30% din pacientii cu simptomatologie
abdominala superioara au o dispepsie organica (deci leziuni
organice care genereaza suferinta).
 Etiopatogenia dispepsiei
functionale
• Privind etiopatogenia suferintei functionale în etajul
abdominal superior, exista numeroase aspecte insuficient
elucidate. Astfel, pentru cazurile cu simptome cvasi-
ulceroase se poate incrimina rolul lui Helicobacter Pylori
sau al statusului hipersecretor; la cei cu simptome de tip
balonare se incrimineaza o tulburare de evacuare
gastrica (dismotilitate) sau chiar tulburari de perceptie
senzoriala digestiva (pacientul percepe ca anormala o
cantitate obisnuita de gaz situata în tubul digestiv).
 Clasificarea dispepsiei
functionale
• Se realizeaza dupa simptomul dominant astfel:
– dispepsie functionala de tip ulceros (“ulcer-like” dyspepsia);
– dispepsie functionala de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia);
– dispepsie functionala esentiala (essential dyspepsia).

• În cazul dispepsiei functionale de tip ulceros, predomina durerea

epigastrica, disconfortul, adesea foamea dureroasa, dar endoscopia
digestiva superioara releva absenta ulcerului. În cazul dispepsiei
functionale de tip dismotilitate, bolnavul se va plange de plenitudine
epigastrica, senzatia de “greutate” epigastrica, balonare, eructatii,
dar explorarile digestive vor releva absenta leziunilor. Dispepsia
functionala esentiala va cuprinde un amestec de simptome ce
apartin celor doua tipuri de dispepsie descrise anterior.
 Diagnostic
• Diagnosticul clinic consta dintr-o simptomatologie epigastrica mai
mult sau mai putin zgomotoasa, dar la care lipsesc pierderea
ponderala, hemoragia digestiva sau anemia (în prezenta acestor
semne trebuie sa ne gandim la o afectiune organica). Tipul de
simptome care predomina va permite încadrarea în una din formele
de dispepsie.
• Diagnosticul paraclinic va consta dintr-o serie de explorari care vor
demonstra absenta leziunilor organice. Se va începe cu o ecografie
abdominala va demonstra un colecist fara calculi, un pancreas de
aspect normal, un ficat fara modificari.
• Endoscopia digestiva superioara va arata un esofag, stomac si
duoden normale. Colonoscopia(sau irigografia) nu vor releva
modificari colonice. Deci caracterul functional al dispepsiei va fi
demonstrat prin absenta leziunilor organice. Aici trebuie spus ca
utilizarea unor teste vechi (cum este bariu pasajul), nu permite un
diagnostic de dispepsie functionala, deoarece exista destul de
numeroase ulcere gastroduodenale superficiale ce nu pot fi
evidentiate prin bariu.
• Diagnosticul diferential al dispepsiei functionale trebuie facut cu toate
leziunile organice ale etajului abdominal superior (esofagita de reflux,
neoplasmul esofagian, acalazia, ulcerul gastro-duodenal, neoplasmul
gastric, limfomul gastric, pancreatita acuta sau cronica, litiaza biliara
etc.).
• De asemenea, diagnosticul diferential trebuie facut cu o alta entitate
functionala, dar cu localizare în abdomenul inferior, si anume colonul
iritabil (caracterizat prin tulburari de tranzit, balonare, senzatie de
scaun incomplet, disconfort în abdomenul inferior etc.). Sunt autori
care include dispepsia functionala si colonul iritabil în aceeasi
entitate “tubul digestiv iritabil”.
 Evolutia
• Evolutia dispepsiei functionale este favorabila, cu perioade mai bune
si mai putin bune, legate în general de alimentatie, stres etc.
Prognosticul acestei boli este favorabil.
 Tratamentul dispepsiei
functionale
• Privitor la tratamentul dispepsiei functionale, el se adreseaza în
general simptomelor si va fi administrat la aparitia acestora.
Tratamentul dispepsiei de tip ulceros se va face cu antisecretorii din
clasa blocantilor H2 histaminici (ranitidina 300 mg/zi, famotidina 20-
40 mg/zi), administrate în perioadele cu simptome sau blocanti ai
pompei de protoni (omeprazol 20-40 mg/zi). Sunt discutii cu privire la
utilitatea eradicarii infectiei cu Helicobacter Pylori atunci cand exista
dispepsie functionala de tip ulceros, iar microbul este descoperit prin
teste directe sau indirecte. La aproximativ jumatate din pacientii la
care prin tripla terapie Helicobacterul este eradicat, simptomele pot
disparea sau se reduc, dar la restul simptomele raman.
• Tratamentul dispepsiei functionale de tip dismotilitate (entitate foarte frecvent
înt lnita în practica) consta în general din administrarea de prochinetice.
Acestea pot fi cele mai vechi, cum sunt metoclopramidul (1 tb cu 30 minute
înainte de mesele principale), sau cele moderne: domperidonul (Motilium 1 tb
cu 30 de minute înainte de mesele principale). Se prefera domperionul,
deoarece nu da somnolenta sau manifestari extrapiramidale. Se pot
administra de asemenea fermenti digestivi la mese (Digestal, Mezym forte,
Festal, Creon, etc.) sau absorbanti ai gazelor intestinale, cum este
dimeticonul (Sab-simplex). Tratamentul dispepsiei functionale esentiale,
boala care are simptome din primele doua entitati, va fi cu medicatie ce se
adreseaza manifestarilor dominante (durerea sau plenitudinea, balonarea).
• În toate formele de dispepsie, daca stresul joaca un rol în aparitia
simptomelor, va trebui sa se administreze un tratament sedativ usor sau
chiar sa se recurga la psihoterapie (adesea aflarea de catre bolnav ca nu
prezinta leziuni organice are un efect psihic pozitiv important).
CANCERUL GASTRIC
 Introducere
• Cancerul gastric reprezinta pentru România o problema importanta,
avand în vedere frecventa lui înca mare.

• Neoplasmul gastric reprezinta în lume o cauza importanta de

mortalitate prin cancer.

• Frecventa a început sa scada în ultimul deceniu, odata cu eradicarea

tot mai frecventa a HP.
 Epidemiologie
• Frecventa difera destul de mult dupa ariile geografice,
fiind în legatura directa cu obiceiurile alimentare:

– în Japonia frecventa este deosebit de mare

– În Europa este mai frecvent în zonele nordice, tot în legatura cu

obiceiurile alimentare (conservarea alimentelor)

• Este de 2-3 ori mai frecvent la barbati decât la femei

• Frecventa creste cu varsta (vârsta medie la dg = peste 60

de ani). Poate apare (rar) si sub vârsta de 45 de ani.
 Etiopatogenie
• În ultimul timp a fost tot mai bine stabilita relatia dintre infectia cu
Helicobacter Pylori (HP) si cancerul gastric.

• OMS considera HP ca “oncogen de rangul I” .

• Faptul ca de peste un deceniu s-a trecut la eradicarea acestei

infectii a facut ca în lume tendinta în ultimul timp sa fie de scadere
a incidentei acestui cancer (lucru mai vizibil în tarile avansate
socio-economic).
 Factorii de risc pentru cancer
gastric sunt reprezentati de:
• Obiceiurile alimentare
– continutul crescut de nitrozamine din alimentele conservate prin sare si
fum, sunt factori favorizanti pentru neo. gastric;
– în schimb, alimentatia bogata în fructe si legume cu continut de vitamine
C si A, protejeaza stomacul.

• Infectia cu Helicobacter Pylori

– este tot mai mult demonstrata ca participând la etiopatogeneza
neoplasmului gastric. HP a fost încadrat de OMS, drept carcinogen de
ordinul I, recunoscându-i-se astfel implicarea în etiopatogenia acestui
neoplasm. Interventia Hp se realizeaza prin inducerea gastritei atrofice
cu metaplazie intestinala, ceea ce reprezinta un potential evolutiv spre
displazie si neoplazie.

• Factorul genetic
– existenta unei predispozitii familiale pentru acest tip de neoplasm.

• Standardul economico-social scazut

– poate fi un factor favorizant, probabil prin alimentatie, infectie HP etc.
 Afectiunile gastrice predispozante
pentru cancer gastric sunt:

• Gastrita cronica atrofica,

– în special cu metaplazie intestinala: cel mai adesea în legatura cu
infectia Hp; pe acest fond apar adesea leziuni displazice, care evolueaza
de la displazie usoara la severa (aceasta din urma considerata de fapt un
adevarat cancer intra-epitelial).

• Polipii adenomatosi gastrici:

– reprezinta o stare premaligna, mai ales cei cu dimensiuni mai mari (peste
1 cm, iar cei peste 2 centimetri au sanse mari de malignizare). De aceea,
se indica polipectomia endoscopica a acestor polipi în momentul
descoperirii lor.
– polipii hiperplazici gastrici nu reprezinta o stare premaligna.
 Afectiunile gastrice predispozante
pentru cancer gastric sunt:
• Rezectia gastrica în antecedente (pentru ulcer)
– reprezinta un factor de risc, în general la mai mult de 15 ani de la
rezectie. De obicei, se constata o stomita inflamatorie, cat si leziuni de
gastrita a bontului gastric, ce pot degenera malign. De aici necesitatea
urmaririi endoscopice a stomacului operat la mai mult de 15 ani de la
rezectia chirurgicala.

• Gastrita cu pliuri gigante Menetriere

– are un risc de aprox. 15% de a se transforma malign, dar este o
afecțiune foarte rară.

• Ulcerul gastric
– reprezinta un risc mic de malignizare, cel mai adesea poate fi vorba de
confuzie diagnostica endoscopica, unele neoplasme putand avea si ele
perioade de epitelizare (cancer ulcerat).
– Exista obligativitatea ca la fiecare endoscopie sa se biopsieze multiplu
fiecare ulcer gastric si de asemenea ca vindecarea ulcerului gastric sa fie
verificata endoscopic (cu biopsie din cicatrice).
– De retinut posibilitatea existentei unor cancere ulcerate, susceptibile de
cicatrizare sub tratament medical.
 Tabloul clinic al cancerului gastric
• Poate fi polimorf, depinzând de cât de avansat este.
• Simptomele cele mai frecvente sunt:
– epigastralgii
– apetitul capricios ce poate merge pana la inapetenta totala (eventual
refuzul complet de a consuma carne)
– pierderea ponderala progresiva
– anemia feripriva

• Durerea epigastrica poate sa mimeze simptomele ulcerului, cu

durere postprandiala, care cedeaza adesea la pansamente gastrice.
• Pierderea ponderala poate ajunge în formele avansate pâna la
casexie neoplazica.
• Mai rar, poate aparea o hemoragie digestiva (hematemeza si/sau
melena), care la endoscopie va permite diagnosticarea unui
neoplasm gastric.
• În formele avansate se poate palpa o masa epigastrica.
• Nu rareori neoplasmul gastric poate fi descoperit pornind de la un
sindrom anemic, chiar usor sau moderat, cu sau fara simptome
dispeptice.

• Pot aparea sindroame paraneoplazice: flebite migratorii, acantosis

nigricans etc.

• Cancerul gastric precoce este de obicei asimptomatic, sau pot

aparea discrete simptome dispeptice. De aceea, descoperirea lui se
face cel mai adesea întamplator, cu ocazia unei endoscopii efectuate
pentru o simptomatologie epigastrica.
 Tabloul anatomopatologic al
cancerului gastric
• Histologic, cancerul gastric este un adenocarcinom, cu
un grad de diferentiere variabila.

• Cu cât este mai slab diferentiat, cu atât este mai agresiv.

• Exista unele neoplasme cu aspect histologic de “inel cu

pecete” care sunt deosebit de agresive.
 Tabloul anatomopatologic al
cancerului gastric
• Macroscopic: neoplasmul poate avea un aspect protruziv
burjonant, un aspect ulcerat si unul infiltrativ.

• Aspectul protruziv burjonant, sangerand, este tipic

pentru malignitate.

• Aspectul ulcerat are în general margini neregulate,

infiltrate, dure si trebuie diferentiat endoscopic de ulcerul
gastric (prin biopsie endoscopica multipla).

• Aspectul infiltrativ de cancer (linita plastica) realizeaza o

infiltrare difuza, întinsa a peretelui gastric, caruia îi confera
rigiditate, si trebuie deosebit de limfomul gastric.
 Tabloul anatomopatologic al
cancerului gastric
• Extensia transparietala a cancerului gastric este în
general precoce, cu invadarea organelor vecine (corp
pancreatic, colon transvers).
• De asemenea, extensia pe cale limfatica este rapida, cu
prinderea teritoriilor de drenaj limfatic gastric si apoi la
distanta.
• Metastazarea se face cel mai frecvent în ficat si plaman.
• Uneori poate aparea peritonita carcinomatoasa.
• Stadializarea TNM (tumora, nodul ganglionar, metastaza)
permite stabilirea prognosticului si a atitudinii terapeutice:
– tumora: T1 prinderea mucoasei si submucoasei; T2 prinderea
muscularei; T3 prinderea seroasei; T4 prinderea organelor din jur.
– adenopatia: N0 lipsa invaziei ganglionare; N1 prinderea
ganglionilor de vecinatate (pana la 3 cm de tumora); N2 prinderea
ganglionilor la distanta.
– metastaze: M0 absenta metastazelor; M1 metastaze la distanta.
 Diagnosticul cancerului gastric
• Cel mai adesea se porneste de la un sindrom dispeptic,
epigastralgie, pierdere ponderala progresiva sau de la un sindrom
anemic neelucidat.

• Prezenta agregarii familiale de cancer gastric sau a unor leziuni

precanceroase cunoscute poate atrage atentia.

• Examenul obiectiv este de obicei sarac, dar în formele avansate va

permite palparea unei mase epigastrice sau/si a unor adenopatii
supraclaviculare (semnul Virchow).
 Diagnosticul cancerului gastric
• Examenele paraclinice :
– Biologic, se va remarca de obicei o anemie feripriva, moderata
sau severa. Exista însa neoplasme gastrice, care pot merge fara
anemie (linita plastica).

– Gastroscopia este metoda diagnostica de electie.

• Aceasta permite vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei
(friabilitate, sangerare) si preluarea de biopsii multiple pentru
confirmarea obligatorie a diagnosticului histologic.
• Din punct de vedere endoscopic, cancerul gastric avansat poate fi:
protruziv, ulcerat sau infiltrativ (uneori tipurile acestea se pot intrica).
 Cancerul Gastric Avansat

vegetant

ulcero-vegetant Clasificarea Borrmann a

cancerului gastric avansat
/ invaziv
ulcero-infiltrant

infiltrant – difuz
 Diagnosticul cancerului gastric
• Cancerul gastric incipient (superficial - cel care prinde doar mucoasa si
submucoasa) se clasifica din punct de vedere endoscopic (clasificarea
japoneza):
– tipul I - protruziv
– tipul II - superficial: II a supradenivelat; II b plan; II c deprimat
– tipul III - excavat.

• În general diagnosticarea cancerului gastric incipient (superficial) este rara în

Europa, unde boala se descopera, în genere, întamplator.

• În schimb, în Japonia, tara cu endemie mare de neoplasm gastric si unde

cautarea endoscopica este activa (screening în populatie generala peste 40
de ani), descoperirea este relativ frecventa.
• Bineînteles ca si prognosticul postoperator al cancerului gastric va depinde
de stadiul descoperirii bolii. În cazul cancerului gastric incipient
supravietuirea la 5 ani dupa operatie este de 95%.
 Diagnosticul cancerului gastric
• Rx gastrica cu bariu
– este în general o metoda depasita, adresându-se în general neoplasmelor
avansate sau cazurilor cu linita plastica.
– nu poate diagnostica cazurile incipiente de boala si nu permite biopsie.
– se prefera endoscopia diagnostica per primam si nu verificarea unui examen
radiologic dubios, din cauza riscurilor de scapare diagnostica a radiologiei.

• Ecografia transabdominala
– poate evidentia prezenta unor metastaze hepatice sau eventual a unor
adenopatii perigastrice. Uneori, efectuarea unei ecografii abdominale
întamplatoare poate descoperi o masa epigastrica “in cocarda”, ceea ce poate
sugera un neoplasm gastric (verificarea endoscopica ulterioara este obligatorie).

• Eco-endoscopia (EUS)
– permite stadializarea T (tumora) prin aprecierea extensiei parietale gastrice
(prinderea straturilor), dar si prezenta ganglionilor locoregionali.
 Prognostic
• Prognosticul cancerului gastric depinde de extensia TNM, de tipul
histologic (slab sau bine diferentiat), de varsta pacientului.

• Supravietuirea este foarte buna doar în cancerele superficiale (95%

la 5 ani).

• Operabilitatea cu intentie de radicalitate a cancerului gastric se poate

realiza doar la 1/3 din cazuri, iar la acestia supravietuirea la 5 ani
este de aprox. 25%.
 Tratament
• A. Chirurgical.
– Tratamentul de electie si radical al cancerului gastric
este chirurgical.

– Se realizeaza gastrectomia cu limfadenectomie.

– De obicei, se realizeaza o gastrectomie subtotala sau

totala (cu esojejunostomie), depinzand de localizarea
si extensia tumorala.
 Tratament
• B. Endoscopic.
– Cancerele depasite chirurgical pot eventual beneficia de un
tratament endoscopic hemostatic cu argon Beamer (APC) sau
aplicarea unor proteze endoscopice, în neoplasmele stenozante
(cu rol paleativ).

– De asemenea, se poate practica mucosectomia endoscopica la

formele de cancer gastric incipient – “in situ” (ce prind doar
mucoasa). Aceasta consta în injectarea de ser fiziologic sub
leziunea neoplazica si transformarea ei într-un “pseudopolip
sesil”, care apoi va fi efectiv polipectomizat. Piesa rezecata
endoscopic va fi examinata morfopatologic în totalitate, pentru a
se vedea daca rezectia a fost radicala.
 Tratament
• C. Chimioterapia.

– a) Chimioterapia pre- si postoperatorie.

– Studii recente au sugerat faptul ca aplicarea preoperatorie a

chimioterapiei de inductie, urmata de chimio-radioterapie, determina un
raspuns histopatologic important, conducand la cresterea supravietuirii.

– Cele mai utilizate scheme de terapie combinata includ pentru

neoplasmele gastrice localizate, nerezecabile, ca si chimio-radioterapie
preoperatorie, 5-FU/leucovorin sau unul din urmatoarele: cisplatin si
irinotecan.

– Optiunile de chimio-radioterapie postoperatorie includ 5-FU/leucovorin

sau 5-FU/cisplatin.
 Tratament
• b) Chimioterapia paleativa.
– Cancerul gastric avansat este incurabil, însa chimioterapia poate avea un
efect paleativ la pacientii simptomatici.
– Regimul chimioterapic recomandat în cancerul gastric avansat este
chimioterapie combinata, bazata fie pe cisplatin, fie pe 5-FU.

• În general însa prognosticul cancerului gastric ramane rezervat. De

aceea, se încearca gasirea unor protocoale de descoperire precoce
a cancerului gastric, de îndepartare endoscopica a leziunilor
precanceroase (polipi gastrici), de urmarire endoscopica periodica a
stomacului operat (dupa 15 ani de la rezectie).
 Tratament
• O alta problema este aceea a infectiei cu Helicobacter Pylori.

• Se pune problema eradicarii acestei bacterii la unele categorii de

pacienti (Consensul de la Maastricht), inclusiv la descendentii
pacientilor cu neoplasm gastric sau la pacientii cu rezectii gastrice
anterioare.

• Prevalenta foarte mare în populatia generala a infectiei HP, ar duce

la costuri foarte mari (de nesuportat pentru sistemul sanitar), daca s-
ar încerca eradicarea HP la întreaga populatie infectata.

• Dezvoltarea, în viitor, a unui vaccin împotriva HP va rezolva,

probabil, multe din problemele legate de cancerul gastric.
BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE
 Definitie
• Bolile inflamatorii intestinale au drept caracteristica inflamatia
intestinala si sunt reprezentate de boala Crohn si de colita
ulcerativa (sau rectocolita ulcero-hemoragica ).
 Epidemiologie
• Aceste boli digestive sunt relativ raspândite în tarile dezvoltate din
emisfera nordica,

• cu existenta unui evident gradient nord-sud (mult mai raspândite în

Scandinavia decât în Peninsula Iberica),

• dar si a unui gradient vest-est (al dezvoltarii, al civilizatiei).

• De aceea, în România, chiar daca RUH a existat cu o oarecare

frecventa, totusi formele severe sunt rare.
 Epidemiologie
• Privind boala Crohn si ea este înca destul de rara, dar în ultimii ani, o
data cu “occidentalizarea” vietii de la noi (mod de alimentatie), se
constata o crestere a frecventei.

• S-a pus întrebarea daca aceste maladii nu erau frecvente la noi sau
nu erau diagnosticate?

• Prima ipoteza este mai plauzibila, deoarece bolile evoluand timp

îndelungat, nerecunoscute si deci netratate, ajung întotdeauna la
complicatii chirurgicale (mai ales b. Crohn).

• Desi tabloul celor doua afectiuni se poate asemana adesea, uneori

chiar suprapunându-se, totusi, în general, ele au destul de multe
deosebiri si de aceea le vom trata separat.
RECTOCOLITA ULCERO-
HEMORAGICA
 Definitie
• Reprezinta o boala inflamatorie intestinala, caracterizata prin atacuri
recurente de diaree cu mucus si sange, alternand cu perioade de
acalmie.

• Alte denumiri sunt: rectocolita hemoragica sau colita ulcerativa (în

engleza – ulcerative colitis).
 Tablou clinic
• Tabloul clinic este caracterizat prin manifestari digestive si
extradigestive.

• Manifestarile digestive constau din:

– episoade de diaree cu sange, mucus si puroi.
– mai apar durerile abdominale, tenesmele si crampele abdominale.
– palparea abdomenului este dureroasa în hipogastru sau pe traiectul
colonic.

• De obicei episoadele diareice au un numar de scaune de 3-10/zi

(rareori mai multe), iar în puseele severe adesea pot aparea doar
emisii de sange, mucus si puroi.

• În afara episoadelor acute, scaunul poate fi chiar normal, sau se

ajunge, eventual, la 2-3 scaune, dar de obicei fara sange.
 Tablou clinic
• Manifestarile extradigestive sunt:
– anemia secundara pierderii sanguine
– febra sau subfebrilitatea în puseu
– pierderea ponderala
– astenia

– Uneori pot aparea artrita, eritemul nodos, uveita (relativ rar)

Alte afectiuni ce pot aparea concomitent, dar în legatura cu RUH,

sunt:
– colangita sclerozanta (ne vom gandi la ea când un astfel de pacientul are
un sindrom colestatic)
– bolile hepatice
– amiloidoza secundara
– spondilita anchilozanta
 Fiziopatologie
• În fiziopatologia IBD sunt incriminati mai multi factori. Acestia ar fi:

– a) factori de mediu

– b) factori imunologici

– c) factori genetici
 a) Factorii de mediu:
• Microflora intestinala normala
– Multa vreme s-au cautat agenti patogeni care ar putea explica aparitia
bolii.
– Acestia au fost diversi agenti virali sau bacterieni (cum ar fi
micobacterium).
– La ora actuala se considera ca însasi flora intestinala normala poate
deveni un “trigger” pentru aparitia bolii prin anularea, la un moment dat a
tolerantei imune normale a mucoasei intestinale.
– Trebuie cunoscut ca intestinul dezvolta în mod normal o toleranta la
antigenele microbiene ale florei intestinale.
– Pierderea acestei tolerante va duce la aparitia bolii.
 b) Factorii imunologici
• Defecte ale imunitatii locale la nivel de mucoasa
– Sistemul imun mucos normal are remarcabila capacitate de a recunoaste
imunogenii la care are toleranta si a-i respinge pe ceilalti.
– Acest lucru se realizeaza printr-o fina balanta între mecanismele
proinflamatorii si cele antiinflamatorii.
– Celulele epiteliale intestinale au capacitatea de a produce citokine prin
intermediul activarii macrofagelor.
– Aceste citokine, proinflamatorii sunt TNF alfa (tumor necrosing factor),
IL-1, Il-6, IL-8 (inter-leukine) etc.
– Participa de asemenea, în mecanismul imun, si limfocitele.
 c) Factorii genetici
• La ora actuala se considera cert ca în patogeneza IBD intervine
predispozitia genetica.
– În acest sens, exista o agregare familiala de IBD, 10-20% din pacientii cu
IBD au o ruda cu aceeasi boala.
– Exista totodata, o diferenta etnica pentru IBD: astfel, ea este mai
frecventa la albi si de 3-4 ori mai frecventa la evrei decat la ne-evrei.

Ca o concluzie etiopatogenetica, IBD apare sub actiunea factorilor

de mediu (care actioneaza ca un “trigger”), pe un fond de
predispozitie genetica.
– Natura factorilor de mediu nu este înca exact cunoscuta, dar se pare ca
flora normala poate fi incriminata, dar cu pierderea tolerantei imune
mucoase la antigenii microbieni ai florei normale.
 Examene paraclinice
• Examene paraclinice, care participa la diagnosticul de RUH, sunt:
investigatiile biologice si investigatiile ce evidentiaza modificari
morfologice.

• Datele de laborator ce apar modificate în puseu sunt:

– anemie de tip feripriv, cu hipocromie si sideremie scazuta
– hipoalbuminemie prin pierdere de proteine
– sindrom inflamator (cresterea VSH-ului, leucocitoza uneori, proteina C
reactiva crescuta)
– coprocultura este utila pentru a exclude o cauza infectioasa cum ar fi
dizenteria bacteriana
• Datele endoscopice sunt absolut necesare, deoarece aspectul
rectocolonic demonstreaza usor diagnosticul.

• Tipice pentru RUH sunt afectarea totdeauna a rectului (recto-colita) si

caracterul continuu al leziunilor endoscopice.

• De aceea, efectuand o simpla rectoscopie, diagnosticul poate fi

sugerat macroscopic, urmand a fi apoi confirmat bioptic.

• La endoscopie, este aspectul tipic în puseu de mucoasa care

“plange sange”.
– mucoasa este friabila
– ulceratii superficiale
– eritem difuz
– pierderea desenului vascular tipic
– acoperita de mucus si puroi
• În formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii.

• În timpul remisiunii, aspectul este diferit:

– fragilitatea mucoasei este mai redusa, eventual persistand sangerarea la
atingere cu endoscopul
– mucoasa are un desen vascular sters sau absent
– pseudopolipii pot fi prezenti

• Pentru evaluarea extinderii recto-colitei, efectuarea colonoscopiei

totale este obligatorie.

• De multe ori, în fata unui puseu sever de rectocolita, începem

explorarea cu o simpla rectoscopie, care ne pune diagnosticul
endoscopic, urmand ca ulterior, cand apare o ameliorare clinica sa
realizam colonoscopia totala, pentru stabilirea exacta a extensiei
colonice.
• Biopsia din mucoasa rectocolonica este obligatorie pentru diagnostic,
ea demonstrand infiltrat inflamator cu polimorfonucleare la nivelul
mucoasei (nu a tuturor straturilor), prezenta abceselor in cripte,
exulceratii.
• Aceasta permite si aprecierea severitatii leziunilor

• Examenul radiologic, ca metoda clasica de diagnostic, astazi folosita

foarte rar, va arata modificari mai ales în formele cronice, unde
modificarile colonice sunt mai evidente.

• Vor aparea astfel la irigografie, în formele cronice, un aspect granular

al mucoasei afectate, pseudopolipii, pierderea haustratiilor colonice
normale, cu aparitia unui aspect tubular al colonului.
• Ecografia transabdominala poate fi utila, prin aprecierea grosimii
peretelui colonic patologic, în evaluarea din faza acuta (atunci cand
colonoscopia poate avea un risc crescut de perforatie) a extensiei
colonice.

• Se va masura pana unde mucoasa colonica este îngrosata peste 5

mm (cel mai adesea avand 7-10 mm grosime), putandu-se astfel
aprecia destul de bine extensia colonica.

• Aprecierea ecografica transabdominala a modificarilor colonului

necesita un ecografist cu o buna experienta în acest domeniu.
• Diagnosticul pozitiv se va pune pe baza prezentei diareei cu sange,
mucus si puroi, apoi pe aspectul endoscopic (rectosigmoidoscopie
rigida sau flexibila ori colonoscopie), urmate de confirmarea prin
biopsie.
 Forme clinice
• Forma fulminanta;

• Forma cronica intermitenta (cu episoade acute, pe fondul unor

remisiuni aproape complete sau chiar complete);

• Forma cronica continua (mai rara, dar în crestere în ultima

perioada).
• Aprecierea severitatii se face dupa numarul de scaune si dupa
intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui Trulove). Astfel, avem
forme usoare, medii si severe:

– forma usoara prezinta pâna la 4 scaune/zi, cu doar putin sânge si

mucus, starea generala este buna, fara febra sau denutritie, iar anemia
este discreta;

– forma medie, cu 4-6 scaune/zi, anemie, subfebrilitati;

– forma severa cu peste 6 scaune/zi, febra peste 38 grade C, anemie si

hipoalbuminemie, sânge în cantitate mare în scaun, stare generala
proasta.
• Dupa localizarea RUH, exista mai multe forme:

– proctita sau proctosigmoidita (localizare rectala sau rectosigmoidiana);

– colita stanga (afectare pana la unghiul splenic);

– pancolita (afectarea întregului colon).

• Diagnosticul diferential se va face cu urmatoarele
afectiuni:
– Neoplasmul de colon, mai ales cel stâng, care merge adesea cu
rectoragie. Aceasta afectiune este prima la care trebuie sa ne
gândim la un vârstnic cu rectoragie, iar examenul endoscopic va
transa diagnosticul;

– Colita ischemica - diagnostic endoscopic (localizare segmentara,

de obicei în colonul descendent) si bioptic;
– Colita de iradiere - istoric de iradiere abdominala terapeutica;

– Colita colagenica sau colita limfocitara - boli diareice cronice,

cu diaree apoasa (dar fara emisie de sânge), la care aspectul
endoscopic este normal (se mai numesc colite microscopice), dar
biopsia va releva prezenta unei benzi colagene submucoase sau
a unui infiltrat bogat limfocitar;

– Dizenteria bacteriana sau alte cauze infectioase: Salmonella,

Shigela, Campilobacter jejuni, Clostridium difficile (colita
pseudomembranoasa), care se pot asemana clinic si partial
endoscopic, iar coprocultura va demonstra germenul;
– Boala Crohn; ea este caracterizata prin faptul ca:
• are leziuni discontinue (RUH are leziuni continue),
• endoscopic apar ulceratii adanci, uneori lineare,
• leziunile histologice prind întreg peretele (în RUH doar mucoasa) si
• sunt leziuni granulomatoase.
• Boala Crohn poate prinde orice segment al tubului digestiv, dar ceva
mai frecvent ileonul terminal si colonul.
 Evolutie
• Evolutia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durata
variabila, de obicei saptamani sau luni, urmata de remisiune.
 Complicatii
• Complicatiile posibile pot fi:
– megacolonul toxic - destul de rar în zona noastra geografica si
care este un puseu deosebit de grav, cu febra, scaune afecale,
leucocitoza, abdomen acut (perforatie cu peritonita), deshidratare
severa;

– stenoze intestinale (rare);

– sângerare masiva cu anemie severa;

– cancer de colon (în timp exista risc crescut);

– manifestari extradigestive severe.

 Tratamentul
• A. Igieno-dietetic.

• Regimul alimentar în puseu va fi unul de crutare digestiva, cu

evitarea laptelui si a lactatelor (smantana, branzeturi fermentate), a
legumelor si fructelor crude, a dulciurilor concentrate.

• In puseele deosebit de grave se poate apela la nutritia parenterala

pentru cateva zile.
 În puseele severe:
• Alimentatie parenterala, cu corectie lichidiana si electrolitica

• Corticoterapie, de obicei i.v., în doze de 250-500 mg HHC/zi (apoi

Prednison oral în doze de 40-60 mg/zi; dozele se scad cu aprox. 5-
10mg/saptamana, astfel ca dupa câteva saptamâni se ajunge la o
doza de întretinere de 10 mg.

• In formele toxico-septico, se adauga antibioterapie, în special pe

anaerobi (Metronidazol).

• Continuarea tratamentulului se face cu Salazopirina 4-6 g/zi sau mai

bine cu acid 5-aminosalicilic (Mesalazina), în doza de 3-4 g/zi
(Salofalk, Pentasa, Asacol) – acesta reprezentând componentul activ
al salazopirinei, iar efectele adverse sunt mai reduse (în special cele
digestive).
 În formele medii de RUH:
• Tratamentul este cu Salazopirinã 4-6 g/zi sau, de preferat
cu acid 5-aminosalicilic (Mesalazinã), în dozã de 3-4 g/zi
(Salofalk, Pentasa, Asacol).
• În formele distale (rectosigmoidiene), se poate
administra un tratament local cu supozitoare, spuma sau
microclisme cu salazopirina sau cu 5-aminosalicilic
(Salofalk supozitoare 3x1/zi sau microclisme) sau
corticoid topic (Budesonid).

• În formele usoare, se administreaza un tratament cu

mesalazina (5-ASA) 2-3 g/zi sau salazopirina 3-4 g/zi.

• Tratamentul de atac al RUH va fi urmat de un tratament

de întretinere (dupa reducerea sau disparitia
simptomelor, cu doze mai reduse, pe o perioada de pâna
la 6 luni (având ca scop prevenirea sau întârzierea
recidivelor).
• În formele cronice continue tratamentul este indefinit.

• Uneori, în caz de insucces terapeutic cu corticoterapie sau

Mesalazina, este necesara introducerea imunosupresoarelor:
Azatioprina (Imuran 2-3 mg/kg corp, deci 100-150 mg/zi). Este vorba
de formele corticorezistente.

• Tot în formele corticorezistente se poate administra mai nou un

tratament cu anti TNF (infliximab).
• În formele cronice discontinue se trateaza puseul acut cu doze mai
crescute, iar în momentul remisiunii endoscopice si histologice, se
trece la doze de întretinere.

• Întretinerea se face cu doze de salazopirina de aprox. 2-3 g/zi sau

mesalazină, doze de 1,5 g-2g/zi.
• Supravegherea endoscopica, alaturi de cea clinica poate fi utila
pentru alegerea tratamentului, stabilirea dozelor si durata de
tratament.

• Biopsia endoscopica poate aprecia mai bine efectul antiinflamator al

terapiei si decide diminuarea dozelor.

• Trebuie retinut ca exista remisiuni clinice, endoscopice si

histologice.

• Este util sa se aprecieze alaturi de remisiunea clinica (reducerea

numarului de scaune, disparitia sangelui si a mucusului din scaun,
disparitia tenesmelor rectale), si remisiunea endoscopica (mucoasa
devine aproape normala, eventual ramâne o granulatie a ei sau o
disparitie a desenului vascular normal).

• La fiecare endoscopie, trebuie prelevate biopsii pentru aprecierea

stingerii procesului inflamator (biopsia are rol important în conducerea
terapiei).
• C. Tratamentul chirurgical este rar (foarte rar la noi) în caz de
megacolon toxic, uneori perforatie sau sangerare necontrolata
terapeutic. Se practica colectomia totala sau proctocolectomia.

• Dezvoltarea cancerului colorectal poate aparea la mai mult de 10

ani de boala, în caz de pancolita (întreg colonul prins) si cu displazii
epiteliale severe. De aceea, supravegherea endoscopica este
obligatorie la cazurile de RUH cu evolutie îndelungata.
BOALA CROHN
 Definitie
• Boala Crohn (BC) este tot o afectiune inflamatorie cronica a tubului
digestiv.

• Pentru a contrazice o conceptie clasica de ileita terminala, trebuie

spus ca BC cuprinde ileonul terminal doar la aprox. 30% din cazuri,
la aprox. 50% exista afectare ileo-colonica, iar uneori e afectat doar
colonul.

• De fapt, orice segment al tubului digestiv poate fi afectat (inclusiv

esofagul, stomacul, duodenul sau apendicul, dar mult mai rar).
 Etiopatogenie
• Etiopatogenia nu este clar cunoscuta, existând mai multe
teorii etiologice.

• Au fost evocate:
– implicarea unor bacterii (micobacterium, pseudomonas),
– rolul unor virusuri,
– alergia alimentara,
– factorii de mediu ca si fumatul sau agentii industriali;
– factorii genetici (familiali sau etnici) participa la aparitia si
întretinerea bolii. Astfel, predispozitia genetica pentru BC este
mare, risc crescut, la populatia evreiasca.
– rolul factorilor imuni (umoral si celular), al stresului în declansarea
unor pusee este cunoscut.
 Tablou clinic
• Tabloul clinic poate fi uneori sters sau absent, iar alteori poate fi
sugestiv pentru boala. Ceea ce este important, este sa ne gandim la
aceasta entitate clinica, sa-i cautam semnele pentru diagnostic.

• Semnele clinice tipice sunt:

– a) digestive:
• diareea (fara sânge)
• dureri abdominale
• malabsorbtia
• leziunile perianale (fistule perianale adesea delabrante, tipice pentru această
boală).
• b) extradigestive:
– febra sau subfebrilitati
– astenia
– pierdere ponderala
– artrita
– eritem nodos
– uveita etc.
• Contextul clinic în care ne putem gândi la aceasta boala este:
diareea cronica (chiar daca sunt doar 2-4 scaune/zi), cu
subfebrilitate, astenie, leziuni perianale (fistule delabrante).

• Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare,

uneori palparea unei mase în fosa iliaca dreapta, prezenta unor
fistule cutanate.

• Trebuie remarcat ca, totdeauna cand palpam o masa tumorala

abdominala ea trebuie evaluata, deoarece e posibil sa fie un
neoplasm.
 Diagnostic
• Diagnosticul bolii nu este totdeauna usor si adesea avem surpriza ca
el sa se faca fie intraoperator (cu ocazia unei interventii pentru o
complicatie), fie cu ocazia unei complicatii cum ar fi o fistula
digestiva.

• Mijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la îndemâna peste tot

(cum ar fi colonoscopia totala cu ileoscopia), ceea ce explica adesea
pierderea diagnostica înca mare.
• Diagnosticul se bazeaza în primul rând pe endoscopie cu biopsie.
• Se vor descoperi:
– leziuni aftoide, ulceratii adanci, lineare
– aspect al mucoasei în “piatra de pavaj” - ulceratiile în mucoasa inflamata
vor împarti mucoasa sub aspectul unui pavaj
– prezenta unor zone de stenoza inflamatorie

• Aceste leziuni pot fi în ileonul terminal, colon, dar si în esofag sau

duoden.
• Deci, se vor folosi colonoscopia totala cu evaluarea ileonului
terminal, dar si gastro-duodenoscopia .
• Biopsia este obligatorie, ea relevând aspectul inflamator transmural
(deosebit de aspectul din RUH) de tip granulomatos.
• Prezenta ulceratiilor profunde, a fibrozei, fisurilor este regula.
• Examinarea radiologica, mai putin fidela, este utila acolo unde
endoscopia nu este accesibila.

• Se poate utiliza irigografia cu reflux ileal, sau enteroclisma

(administrare de bariu prin sonda duodenala) pentru a demonstra
leziunile ileonului terminal sau chiar bariu pasaj, cu urmarire la 1,2,3
si 4 ore.

• Aspectul patologic: “pietre de pavaj” în ileonul terminal, prezenta

unor zone de stenoza si dilatare supraiacenta, prezenta de fistule.
• Enterocapsula reprezinta cea mai noua achizitie diagnostica pentru
evaluarea intestinului subtire.

• Capsula, de dimensiunile unei capsule de medicament, se înghite si

transmite imagini din tubul digestiv.

• Pretul unei singure capsule de unica folosinta este mare, de

aproximativ 500 Euro, dar fidelitatea imaginilor achizitionate este
foarte buna.

• Nu este indicata folosirea capsulei endoscopice în suspiciunea de

stenoza digestiva, din cauza riscului de impactare a acesteia.

• Enterocapsula poate releva leziuni de mici dimensiuni din zone altfel

neexplorabile de intestin subtire.
• Examinarea ecografica transabdominala va releva îngrosarea
peretelui intestinal în zona de inflamatie, putand astfel evalua
extinderea zonei afectate.

• Se pot evalua zonele de stenoza si dilatare, prezenta unor eventuale

complicatii, ca perforatia, fistulele.

• Necesita un examinator dedicat, cu experienta în domeniul ecografiei

digestive.

• Entero-CT sau Entero-RMN sunt metode moderne care evidențiază

afectarea jejuno-ileală.

• Tabloul biologic în puseu va releva:

– sindromul inflamator cu cresterea VSH, leucocitozei, fibrinogenului,
proteinei C reactive.
– anemia si hipoalbuminemia
– un test biologic pentru cazurile de suspiciune este determinarea
calprotectinei fecale.
 Stadializarea bolii
• Stadializarea bolii se face dupa mai multi parametri, care formeaza
indicii Best sau CDAI (Crohn Disease Activity Index).

• Acesti parametrii sunt:

– numarul de scaune/zi,
– durerile abdominale,
– starea generala,
– simptomele extradigestive (febra, artrita),
– folosirea de antidiareice,
– palparea unei mase abdominale,
– prezenta anemiei si
– pierderea ponderala.

• Pe baza CDAI se apreciaza severitatea unui puseu.

• Clasificarea Montreal a bolii Crohn: ALB (Age, Location, Behavior):
– A (Age at diagnostic ) :
• A1 < 16 ani
• A2 17-40 ani
• A3 >40 ani
– L (Location) :
• L1 ileonul terminal
• L2 colon
• L3 ileo-colon concomitent
• L4 boala izolata la nivelul tractului digestiv superior
– B (Behavior) :
• B1 forma ne-stenozanta, ne-penetranta
• B2 forma stenozanta
• B3 forma penetranta, fistulizanta.
– P – manifestari perianale
 Diagnosticul diferential se face
cu:
• RUH

• Colita ischemica

• Colita de iradiere

• Neoplasmul de colon

• Apendicita acuta
 Evolutie
• Evolutia bolii este caracterizata prin recidive.

• În general, mai mult de 50% din cazuri recidiveaza dupa o rezectie

initiala.
 Complicatii
• Complicatiile sunt o regula a bolii. Acestea sunt:
– stenozele
– fistule interne sau externe
– perforatia
– formarea de abcese
– starea septica (rara).
 Tratamentul BC
• În faza acuta a bolii, se începe cu prednison (eventual Hidrocortizon
hemisuccinat daca este nevoie i.v.), în doza de aprox. 60 mg/zi,
scazand doza cu 10 mg/saptamana, astfel ca se ajunge la aprox 10-
15mg/zi dupa cca. 6 saptamani de tratament.

• Se continua cu aprox. 10 mg/zi, timp de 6 luni daca este remisie

clinica.

• În localizarile colonice se poate asocia cu mesalazina 1,5-2 g/zi.

• Metronidazolui 500-1000 mg/zi (dar nu mai mult de o luna, mai ales

pentru localizarile colonice si în special anorectale-fistule) poate fi de
ajutor.

• Tratamentul cronic al BC se va efectua cu Imuran (azatioprina) 2-3

mg/kg corp/zi.
• Aparitia unui nou corticoid cu actiune topica locala (Budesonid) si cu
efecte sistemice minime, a adus ameliorari terapeutice. Se administreaza
mai ales în formele ileale sau ileo-colonice. Doza de atac este de 9 mg/zi,
iar cea de întretinere de 3 mg/zi (tablete de 3 mg) (preparate Budenofalk
sau Entocort), tratamentul de atac administrându-se pentru max.2 luni.

• In formele corticorezistente, se poate folosi si Ciclosporina, în puseul

acut.

• In mod practic, în puseul acut de boala începem terapia cu un corticoid

oral (Prednison sau Budesonid), iar terapia de întretinere se face cu
Imuran (100-150 mg/zi), care se administreaza 1-2 ani.

• În formele severe de BC, în special cele fistulizante, se indica un

tratament cu medicatie antiTNF (Tumor Necrosis Factor), cu
preparatul Remicade (infliximab). Acesta se administraza în perfuzie la 2
saptamâni. (3 administrari), putând realiza uneori remisiuni
spectaculoase. Adalimumabul este o altă alternativă terapeutică.
• Controlul diareei se poate face cu imodium sau codeina.

• Tratamentul chirurgical se adreseaza în special complicatiilor, cum

ar fi stenozele segmentare sau perforatiile sau formelor neresponsive
la terapia medicamentoasa. Interventiile pot fi rezectii segmentare cu
anastomoza sau, mai rar, colectomia cu anastomoza ileorectala sau
panproctocolectomia cu ileostomie (în formele recidivante severe si
invalidizante).

• Uneori se încearca procedee endoscopice de recalibrare a

stenozelor (dilatare cu balonas).

• Dupa rezectii segmentare, terapia prelungita cu mesalazina sau

imuran poate preveni recidivele sau poate sa remita puseele.
CANCERUL COLORECTAL
• Cancerul colorectal reprezinta o problema de sanatate publica,
avand în vedere ca în multe tari europene este primul pe lista
neoplaziilor.
 Epidemiologie
• În Franta este pe primul loc (15% din totalul cancerelor), iar în
Romania este primul dintre cancerele digestive. Frecventa
cancerului colorectal variaza cu zona geografica, fiind foarte frecvent
în Europa si SUA, dar mai putin frecvent în America de Sud si Africa.
Aceste diferente geografice tin în primul rand de obiceiurile
alimentare si în oarecare masura de factori genetici.

• Incidenta = 30-40 la 100.000 de locuitori în tarile din Europa de vest,

iar în România de aprox. 10/100000 locuitori.

• Privitor la raportul B/F: pentru colon, este aproape egal, iar pentru
rect, el este în defavoarea barbatilor (B/F aprox. 1,5-2/1).
• Problema speciala a acestui cancer este ca el este oarecum
prevenibil, deoarece la ora actuala este clar stabilita filiatiunea
neoplasmului (adenom-carcinom), astfel ca depistarea endoscopica
activa a polipilor si îndepartarea lor vor preveni aparitia.

• De asemenea, este cunoscut rolul factorului genetic (sindromul

Lynch) în aparitia neoplaziei de colon.
 Etiopatogenie
• Pentru neoplasmul de colon sunt stabiliti mai multi factori implicati în
producerea lui. Astfel exista:
– rolul factorilor alimentari;
– rolul (discutabil) al acizilor biliari;
– rolul starilor predispozante.
• a) Factorii alimentari sunt implicati în etiopatogenia acestui neoplasm (pe
baza unor studii epidemiologice):
– protectori: consumul de verdeturi, dieta cu fibre, calciul si vitaminele.
– favorizanti: excesul de grasimi animale si proteine, carnea rosie,
alcoolul si aportul caloric excesiv.

• b) Rolul acizilor biliari în etiopatogenie ramane discutabil, dar exista studii

experimentale care le arata implicarea. Unele studii epidemiologico-clinice au
aratat o relatie intre colecistectomie si cresterea frecventei neoplasmului de
colon (mai ales de colon drept). Aceste studii îsi asteapta confirmarea.
• c) Starile predispozante pentru neoplasm de colon se considera a fi:
– polipii colo-rectali;
– polipoza colica familiala;
– bolile inflamatorii ale colonului (rectocolita ulcero-hemoragica si boala
Crohn cu evolutie îndelungata) ;
– predispozitia familiala;
– sindromul Lynch.
• Polipii colo-rectali reprezinta o situatie frecventa în practica
gastroenterologica, astfel ca aproape 10% din persoanele de 50 de
ani si pana la 30% din persoanele de peste 70 de ani prezinta polipi
colonici.

• Acesti polipi pot fi: adenomatosi (adenoame) si hiperplazici.

• Polipii adenomatosi (polipi adevarati) sunt de mai multe tipuri

histologice: tubulari, tubulo-vilosi si vilosi. Cel mai mare potential
de malignizare îl au polipii vilosi, iar cel mai mic cei tubulari.

• Polipii hiperplazici (inflamatori) nu au potential de malignizare.

• Evolutia polipilor spre malignitate pare a tine de factori genetici

(familiali), factori metabolici (efectul carcinogen al acizilor biliari) si
factori alimentari (efectul negativ al lipsei verdeturilor si fibrelor).
• Polipii au un risc malign cu atat mai mare, cu cat au dimensiuni
mai mari (în general cei peste 2 cm diametrul), cu cât sunt mai
numerosi si au la biopsie displazie mai severa.

• Pornind de la aceste premise privind relatia polip-neoplasm, sunt

necesare descoperirea prin colonoscopie a polipilor si realizarea
polipectomiei endoscopice, realizandu-se astfel cea mai buna
profilaxie a neoplasmului recto-colic.
 Polipoza colonica familiala
• Reprezinta o situatie patologica cu caracter genetic,
caracterizata prin prezenta a mai mult de 100 de polipi
în recto-colon, ce apar înaintea varstei de 30 de ani.

• Transmiterea genetica este autosomal dominanta, iar

evolutia polipilor spre cancer este regula.

• De aceea, sunt necesare cercetarea activa a transmiterii

în familiile afectate a acestui defect si realizarea
colectomiei totale cât mai precoce, înainte de aparitia
malignizarii.
• Bolile inflamatorii ale colonului cu evolutie îndelungata
cresc riscul de neoplasm de colon. Acest risc este de
aproximativ 10% dupa 25 de ani de evolutie a rectocolitei
ulcerohemoragice (riscul începe sa devina semnificativ
doar dupa mai mult de 10 ani de evolutie a bolii). Riscul
este mai mic în caz de boala Crohn cu evolutie
îndelungata.

• Predispozitia familiala – reprezinta un risc crescut

pentru descendentii unei familii cu cancer de colon
(cresterea frecventei cancerului de 2-3 ori pentru rudele
de gradul întai).
 Sindromul Lynch sau cancerul
colorectal nonpolipoidal ereditar
• = fara trecerea prin faza de polip si cu implicare ereditara
importanta

• se caracterizeaza prin prezenta la mai multi membri ai unei familii,

aparitia la varsta tanara a cancerului si asocierea, deseori, cu alte
neoplazii (cel mai adesea ovar si endometru).

• Criteriile Amsterdam pentru diagnosticul de sindrom Lynch sunt: cel

putin 3 membri ai unei familii cu diagnosticul (histologic) de carcinom
colonic, dintre care unul sa fie ruda de gradul I, la o generatie
transmiterea sa se faca la doua generatii succesive si cel putin la un
caz diagnosticul de cancer sa fi fost pus sub 50 de ani.

• Elementele care sugereaza ca este un sindrom Lynch sunt

descoperirea unui neoplasm de colon la varsta tanara si
agregarea familiala. În acest sindrom, neoplasmul este adesea
situat în colonul drept si poate fi sincron (neoplasm cu alta localizare
existand în acelasi timp) sau metacron.
 Anatomie patologica
• Mai mult de jumatate din cancerele colo-rectale sunt situate în
rectosigmoid. În ceco-ascendent apar aprox. 20% din cazuri.
Histologic, cancerele de colon sunt adenocarcinoame, care
macroscopic pot fi vegetante, ulcero-vegetante sau stenozante.

• Stadializarea neoplasmului de colon se face fie în sistemul TNM

(tumora-nodul-metastaza) sau, mai frecvent, dupa clasificarea
Dukes, în urmatoarele stadii (A,B,C si D):
– stadiul A – tumora localizata la mucoasa;
– stadiul B1 – tumora ce ajunge la musculara proprie;
– stadiul B2 – tumora invadeaza întreg peretele colonului (fara afectare
ganglionara)
– stadiul C – tumora cu prinderea ganglionilor loco-regionali;
– stadiul D – metastaze în organe la distanta.

• Supravietuirea postchirurgicala depinde de stadiul Dukes în

momentul interventiei, ea fiind la 5 ani de aprox. 90% în stadiul A si
de aprox. 50% în stadiul C.
 Tablou clinic
• Tabloul clinic al cancerului de colon este relativ sugestiv
în formele avansate de boala.

• Semnele cele mai tipice sunt:

– Rectoragia
– Tulburarile de tranzit
– Sindromul subocluziv
– Sindromul anemic
 Tablou clinic
• Rectoragia
– Semn important

– Apare mai ales în neoplasmele cu localizare stanga (este rara în

neoplasmul de ceco-ascendent)

– În functie de localizarea neoplasmului, sangele poate fi rosu,

visiniu, poate sa fie amestecat cu scaunul, sa-l tapeteze

– Rectoragia la pacientul adult si varstnic va fi considerata

întotdeauna ca posibil maligna si doar dupa excluderea unei
cauze serioase se va considera posibilitatea unei boli hemoroidale
sau a unei fisuri anale  o sansa mai mare de a descoperi în timp
util un neoplasm
 Tablou clinic
• Tulburarile de tranzit pot sugera uneori un neoplasm de
colon.

– Constipatia rebela si exacerbata poate sugera un neoplasm de

colon stang
– Diareea poate aparea în neoplasmul colonului drept.

• Sindromul subocluziv, cu oprire intermitenta si

incompleta a tranzitului pt fecale / gaze, poate ridica
suspiciunea de neoplasm de colon.
 Tablou clinic
• Sindromul anemic poate fi un semn de neoplasm de colon.
– De tip feripriv (hipocroma, microcitara)
– Usoara sau moderata
– Nu este obligatoriu sa fie precedata de rectoragie, deoarece pierderile
microscopice (oculte) sunt frecvente.

• Neoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales în

stadiile incipiente
– Rolul screeningului prin test Hemocult (FOBT) si colonoscopie.

• Din nefericire, exista, totusi, cazuri la care diagnosticul de neoplasm

de colon se pune cu ocazia unei interventii de urgenta pentru ocluzie
intestinala.
 Diagnostic
• Diagnosticul neoplasmului colo-recal se face prin urmatoarele
mijloace diagnostice:
– rectoscopia rigida (neoplasmul rectal)
– rectosigmoidoscopia flexibila (neoplasmul rectosigmoidian)
– colonoscopia
– colonografia – CT (colonoscopia virtuala)
– irigografia
– testul Hemocult, ca test screening (testul imunologic de hemoragii oculte
in scaun).
 Diagnostic
• Rectoscopia rigida
– rectoscop rigid, metalic
– permite examinarea a aprox. 20-25 cm din rectosigmoid
– nu este scumpa, nu este dificila
– permite un dg de cancer rectal. Împreuna cu tuseul anal si anoscopia
(care investigheaza patologia canalului anal si a ampulei rectale), poate
evalua corect regiunea distala a tubului digestiv.

• Rectosigmoidoscopia flexibila
– utilizeaza sigmoidoscopul flexibil (fibroscopul)
– permite evaluarea exacta a colonului stang (cel mai adesea pana la
unghiul splenic al colonului), locul unde se afla 70-80% din neoplasmele
de colon.
– pregatirea pacientului se poate face doar cu clisme
– poate exista disconfort pentru pacient, dar depinde de tehnica medicului
 Diagnostic
• Colonoscopia
– metoda ideala de examinare a colonului
– poate vizualiza orice leziune în colon si permite preluarea de biopsii
– permite si masuri terapeutice: polipectomia endoscopica (profilaxia
neoplasmului de colon), hemostaza endoscopica
– tehnica medicala laborioasa, relativ scumpa
– poate exista disconfort pentru pacient (depinde de tehnica medicului si
de patologia abdominala asociata); se poate efectua cu sedare
– pregatire a colonului speciala (purgatie cu 3-4 litri de Fortrans în preziua
examenului)
 Diagnostic
• Irigografia
– opacifierea retrograda a colonului cu substanta baritata
– tehnica în dublu contrast (utilizând si insuflarea de aer) este mai utila
– nu permite biopsie din leziunile suspecte si nu permite masuri terapeutice
(polipectomie)
– are o sensibilitate diagnostica net inferioara colonoscopiei
– este tot mai mult înlocuita de colonoscopie

• “ Colonoscopie virtuala” / colonografie CT

– permite pe baza unui CT abdominal, reconstructia “virtuala” a colonului 
dg patologiei de tip neoplasm sau polipi colonici
– metoda în dezvoltare
– dezavantaj: nu se pot efectua biopsii din leziuni sau polipectomie
 Diagnostic
• Echoendoscopia (ecografia transrectala)
– permite aprecierea extensiei în straturi a neoplasmului
– se foloseste pentru aprecierea extensiei tumorale în regiunea rectala

• Testul Hemocult
– permite determinarea hemoragiilor oculte în scaun
– este un test screenig populational
– se adreseaza persoanelor asimptomatice
– are ca scop descoperirea persoanelor suspecte, ce vor fi supuse apoi
examinarilor endoscopice
– se recomanda se fie facut anual, în general dupa vârsta de 50 de ani
– Testul hemocult imunologic evidentiaza în scaun prezenta hemoglobinei
umane (nu necesita un regim special, înainte de test)
– Testele genetice din scaun, care urmaresc evidentierea ADN-ului
modificat, sunt teste moderne de screening (dar mult mai costisitoare)
 Diagnosticul diferential al
cancerului de colon
• Problemele de diagnostic diferential ale acestei afectiuni sunt date în
special de diferentierea rectoragiei. Principalele cauze sunt:
– boala hemoroidala si fisura anala
– boala Crohn
– rectocolita ulcerohemoragica
– diverticuloza colonica
– colita ischemica si colita radica (postradioterapie)
– angiodisplazia colonica (sangerare predominant în colonul drept, la
varstnici, prin leziuni de tip angiomatos)

• În fata unui sindrom anemic, se va cauta daca anemia este de tip

feripriv, iar în aceasta situatie, cauza cea mai probabila tine de tubul
digestiv (esofag, stomac, intestin sau colon).
 Evolutie
• Depinde de momentul descoperii

• În cazul unui stadiu Dukes A, supravietuirea la 5 ani este de

aproximativ 90%

• În Dukes C: aproximativ 50%

• În fata unui neoplasm cu metastaze hepatice (Dukes D),

supravietuirea este foarte redusa

• Complicatiile cele mai frecvente ale neoplasmului de colon sunt:

– Metastazarea
– Ocluzia intestinala
– Perforatia
 Tratament
• Tratamentul neoplasmului de colon este cel chirurgical. Interventia
se va face cat mai repede, iar tipul de interventie va depinde de
localizare.

• Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensiei

ganglionare cat si a metastazarii pulmonare, hepatice sau
peritoneale.

• Chimioterapia postchirurgicala este indicata pacientilor din stadiile

Dukes B2 si C.
– scheme ce contin 5 fluoro-uracil, asociat cu acid folinic
– dupa chirurgie, pacientul trebuie sa fie trimis pentru continuarea
tratamentului la medicul oncolog.
 Terapia antiangiogenica
• Bevacizumab (Avastin) inhiba activitatea factorului de crestere al
endoteliului vascular (VEGF). Studiile clinice au demonstrat ca
asocierea acestuia la regimurile chimioterapice îmbunatateste
supravietuirea pacientilor cu neoplasm colorectal metastatic.

• Radioterapia se adreseaza în special cancerului rectal și anal, care,

prin pozitia în micul bazin, nu poate fi întotdeauna corect rezecat (cu
evidare ganglionara).
• Profilaxia cancerului colonic reprezinta o cerinta actuala a
medicinei, avand în vedere locul fruntas al acestui neoplasm în lume.
– profilaxia primara : masurile de educatie alimentara - consum crescut de
verdeturi, o dieta bogata în fibre (paine integrala, cereale), calciu;
reducerea grasimilor, a excesului de proteine (mai ales carne rosie)

– profilaxia secundara consta în înlaturarea cauzelor ce pot duce la

neoplasm colonic, în special descoperirea polipilor si realizarea
polipectomiei endoscopice.
– Se recomanda teste de tip Hemocult anual sau la 2 ani, dupa varsta de
50 de ani, urmate de colonoscopie la persoanele gasite cu test pozitiv
– O alta strategie este realizarea unei colonoscopii de control tot la 5 ani,
dupa varsta de 50 de ani.
– Colonoscopia de supraveghere mai trebuie efectuata la persoanele cu
risc crescut de cancer: boli inflamatorii ale colonului, la descendentii
persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici.
• Screeningul molecular genetic va reprezenta în viitor metoda ideala
de profilaxie secundara, prin decelarea mutatiilor genetice
predispozante pentru neoplasm de colon.

• Dupa rezectia chirurgicala a unui neoplasm de colon, se poate utiliza

dozarea ACE (antigenul carcino-embrionar), pentru evidentierea
aparitiei eventualelor recidive locale.

• Urmarirea ecografica (la 3 luni) si eventual CT (6-12 luni), în primii

3-5 ani pentru eventualele metastaze hepatice este necesara.
COLONUL IRITABIL
Definitie

• Colonul iritabil reprezinta o patologie functionala cu mare raspandire în

populatie. O mare parte din pacientii consultati ambulator în
gastroenterologie prezinta un tablou de tip colon iritabil.

• Colonul iritabil reprezinta o boala functionala, caracterizata prin

tulburare de tranzit, ce consta în general din alternarea constipatiei cu
diareea, dureri abdominale difuze (in general sub forma unor crampe),
uneori emisia de mucus. Nu fac parte din acest tablou: rectoragia,
anemia sau pierderea ponderala.

• Colonul iritabil a fost denumit cu o multime de sinonime, cum ar fi

intestinul iritabil, diareea nervoasa.
• Pacientii cu colon iritabil consulta în general o multime de medici, de la
medicul de familie, la cel internist, gastroenterolog si chiar chirurg, pe de o
parte din cauza “oncofobiei” (frica de cancer), dar si din cauza evolutiei
îndelungate a bolii.

• De obicei, sunt pacienti preocupati de boala, anxiosi, depresivi sau adesea

lucrand în conditii de stres prelungit.

• Nevroza anxios-depresiva este frecventa la acesti pacienti, astfel ca în fata

medicului ei vor prezenta o istorie a bolii foarte amanuntita, detaliata, adesea
cu accente dramatice.

• Fondul bolii poate fi de constipatie (legata de absenta de fibre din alimentatie

si sedentarism), cu aparitia de scaune cu mult mucus sau scaune diareice, ce
apar cel mai adesea în stari emotionale, stres.

• Colonul iritabil este o boala functionala, deci leziunile organice, decelabile prin
tehnici paraclinice, sunt absente.
Tabloul clinic al colonului iritabil cuprinde:

- dureri abdominale fie difuze, fie localizate pe traiectul colonic.

Ele pot fi surde, dar adesea au caracter colicativ (crampe), cu
durata de secunde sau minute. Alteori pacientul resimte doar
un disconfort abdominal. Simptomele cel mai adesea dispar
în perioadele de relaxare, concediu etc.

- tulburarile de tranzit sunt frecvente, caracteristica fiind

alternanta constipatiei cu diareea. Emisia scaunului este
deseori sub forma de schibale (scaune dure, fragmentate),
acoperite cu mucus. Adesea poate aparea falsa diaree, în
care, dupa aceste scaune dure, urmeaza continuarea cu
scaun lichid de iritatie colonica. Scaunele diareice apar
ocazional, cel mai frecvent sub forma unor scaune
imperioase, matinale, postprandiale sau la emotii (înainte de
examene).
- Emisia de mucus este frecventa, însoteste eliminarea
scaunului (în special cel dur, sub forma de schibale).
Sangele nu apare în scaun în tabloul de colon iritabil, dar
scaunele dure, tari pot crea fisuri anale ce pot sangera.

- Balonarea este frecventa la pacientii cu colon iritabil, fiind

localizata difuz, sau pacientul o resimte în special în
anumite zone ale abdomenului. Emisia de gaze poate
usura suferinta pacientului în mod tranzitoriu.
Diagnostic

• Diagnosticul de colon iritabil se face prin excluderea bolilor

organice ale colonului, deci pe baza unor explorari paraclinice.
• Exista anumite criterii care sugereaza colonul iritabil,
denumite criteriile Manning (dupa numele autorului care le-a
descris):

- dureri abdominale care cedeaza dupa emisia de scaune

- scaune ce devin mai frecvente si mai moi în prezenta durerii
- balonare, distensie abdominala
- senzatia de evacuare incompleta a rectului
- elimimarea de mucus la scaun
- caracterul imperios al defecatiei.
• Criteriile Manning au fost revazute si usor modificate la
Roma (modificari privind pasajul scaunului), ele devenind
criteriile Roma I, criteriile Roma II si mai recent
criteriile Roma III.
Diagnosticul paraclinic

• Diagnosticul paraclinic al colonului iritabil consta în excluderea bolilor organice

abdominale si recurge la urmatoarele investigatii:

- anoscopie, rectoscopie, colonoscopie (eventual irigografie), pentru evidentierea absentei

patologiei organice de colon;

- gastroscopie, pentru evidentierea eventualelor suferinte gastrice;

- ecografie abdominala si pelvina, pentru evidentierea suferintelor colecistului,

pancreasului, organelor genitale;

- evaluarea radiologica a intestinului (enteroclisma sau bariu pasaj cu urmarire) sau

enteroscopie pentru patologie organica enterala.

Diagnosticul de colon iritabil se pune prin excluderea leziunilor organice la aceste

investigatii si prin criteriile de încadrare clinica în colon iritabil (criteriile Manning sau
Roma).
Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al colonului iritabil se face cu:

- neoplasmul ano-rectal si neoplasmul de colon;

- boli inflamatorii colonice (RUH, boala Crohn);
- diverticuloza colonica si diverticulita;
- deficitul de lactaza;
- dispepsia functionala.
Evolutie

Evolutia colonului iritabil este favorabila, deoarece nu

apar complicatii.

În general, boala evolueaza vreme îndelungata, cu

perioade mai linistite sau cu exacerbari, de obicei legate de
stres.

Exista unele situatii în care colonul iritabil este asociat cu

diverticuloza de colon (avand în vedere ca diverticuloza este
o boala frecventa mai ales la oamenii mai în varsta).
Tratamentul colonului iritabil

• Tratamentul acestei boli este în general dificil, iar

rezultatele se lasa deseori asteptate.

• Fiind vorba de o patologie functionala în care componenta

psihica este destul de importanta, rolul echilibrarii psihice
este, el însusi, important.
A) Dietetic.

-Dieta va fi, în cazurile în care predomina constipatia, una

bogata în fibre alimentare.

-Daca dieta nu este suficienta, constipatia se va combate cu

laxative.

-Se va indica o dieta pe care pacientul o tolereaza, evitandu-

se alimentele ce produc simptome.
B). Medicamentos. Terapia va consta din:

- antidiareice (în cazuri cu diaree): Smecta (smectita) sau

Imodium (loperamid).
- antispastice (pentru dureri): Spasmomen (blocant al canalelor
de calciu), Debridat, Duspatalin, Colospasmin, No-Spa.
Medicatia se administreaza la nevoie, încercand sa se
gaseasca cea eficienta la pacientul tratat (se schimba
medicatia pana se descopera medicamentul cu efect maxim).
- sedative: adesea utile (Hidroxizin, Rudotel), la fel psihoterapia.

Adesea infirmarea diagnosticului de neoplasm de colon (pe care

pacientul si-l imagineaza), poate duce la ameliorarea
simptomelor. În colonul iritabil, dieta si terapia sunt în general
individualizate, iar rolul încrederii pacientului în medicul curant
este important.
BOALA CELIACA
Definitie

• Boala celiaca sau enteropatia glutenica este o boala

intestinala cronica, caracterizata prin diaree, steatoree si
malabsorbtie, generata de intoleranta la gluten (consumul
de fainoase cu continut glutenic).

• Elementul morfologic este reprezentat de atrofia mucoasei

jejunale, iar dieta fara gluten duce la ameliorarea clinica si
histologica a bolii.
 Epidemiologie
• Afectiunea este raspandita în zonele cu climat temperat si
are o evolutie cronica, cu aparitie sau exacerbare dupa
consumul de fainoase.

• Prevalenta bolii este între 10 si 30 cazuri la 100.000 de

locuitori.

• Boala a fost amplu descrisa în Olanda dupa cel de al II-lea

Razboi Mondial, deoarece lipsa de grau din timpul
razboiului a dus la scaderea frecventei bolii, iar
introducerea din nou a graului dupa razboi, a favorizat
reaparitia simptomelor.
• În ultimii 15 - 20 de ani, alaturi de formele tipice de boala, ce
prezinta diaree, steatoree si malabsorbtie, au aparut si
forme latente de intoleranta la gluten, ce nu duc
obligatoriu la atrofie vilozitara, ci doar la o jejunita
interstitiala sau preatrofica.

• Afectiunea este genetic indusa, fiind cu caracter familial; ea

este de 10 ori mai frecventa la rudele de gradul I ale
bolnavului si de 30 ori mai frecventa la gemeni.
Etiopatogenie

• În enteropatia glutenica, exista un deficit genetic

oligopeptidazic în enterocite, ducand la sensibilizarea
acestora la alfa-gliadina (fractiunea a III-a a glutenului).

• Gliadina, fractiune a glutenului, se gaseste în special în grau

si secara si mai putin în orz si ovaz.

• Imunogenitatea glutenului din diverse arii geografice este

variabila si asta poate explica raspandirea diferita a bolii.
• Contactul prelungit al enterocitului (prin lipsa oligopeptidazei intestinale)
cu gliadina nedigerata va duce la un conflict imunologic local, prin
formarea de complexe imune gliadina - anticorpi antigliadina.

• Aceste complexe imune se fixeaza pe mucoasa intestinala, stimuleaza

agregarea limfocitelor K (Killer), ducand la lezarea mucoasei cu
pierderea vilozitatilor si proliferarea celulelor criptice.

• Întreruperea alimentatiei cu gluten, favorizeaza refacerea epiteliului

vilozitar, ameliorarea tulburarilor de tranzit si a malabsorbtiei, cu
conditia ca diagnosticul sa se faca în primii 3 - 6 ani de la debutul clinic
al bolii.

• În formele avansate de boala, fenomenele de regenerare a mucoasei

intestinale sunt extrem de lente sau absente.
Morfopatologie

• Macroscopic, mucoasa intestinala patologica apare

sidefiu-albicioasa, lipsita de relief accidentat. Leziunile sunt
evidente la nivel jejunal si mai putin aparente la nivelul
ileonului.

• Microscopic se vizualizeaza lipsa vilozitatilor normale,

acestea aparand turtite, iar în formele avansate apare
atrofia totala vilozitara
• Boala celiaca poate fi simptomatica sau asimptomatica si
poate aparea la orice varsta, adesea chiar fara diaree sau
steatoree.

• În formele mai putin tipice, semnele care ne fac sa ne

gandim la boala pot fi: statura mica, infertilitatea, anemia
neexplicata, stomatite aftoase recidivante sau dermatite
herpetiforme.

• Daca este vorba de boala celiaca cu debut infantil , copilul

este normal pana la introducerea fainoaselor în alimentatie.
Atunci începe sa aiba scaune moi, cu miros neplacut, si
crampe intestinale. Apar anemia, hipoproteinemia si
edemele.
• În formele adultului se semnaleaza progresiv, diareea, steatoreea si ulterior
sindromul de malabsorbtie.

• De obicei bolnavii prezinta de ani de zile scaune diareice (3 - 6 scaune/zi),

asociate cu disconfort abdominal, borborisme.

• Debutul sindromului diareic este adesea insidios, de multe ori apare în copilarie,
alteori dupa varsta de 20 - 30 ani.

• De cele mai multe ori, diareea apare la 1 - 2 ore dupa o masa cu paste fainoase
de grau (paine, spaghete, fidea, taitei), dar în cursul bolii apar alte numeroase
intolerante alimentare, ce fac apoi dificil diagnosticul.

• Elementele clinice importante pot fi corelarea simptomelor cu consumul de

fainoase de greu si ameliorarea lor la întreruperea de 2 - 3 saptamani a
acestora.

• Nu trebuie uitate formele asimptomatice de boala celiaca manifestata doar prin

anemie feripriva, statura mica, hipocalcemie, boli dermatologice etc.
 Diagnostic
Diagnosticul se face în principal prin 2 metode:

• - serologica - determinarea anticorpilor antigliadina,

antiendomisium si antireticulina si mai recent anticorpii anti
transglutaminaza (cu foarte buna sensibilitate si
specificitate pentru aceasta boala).

• - bioptica - prin efectuarea biopsiei din duodenul II in timpul

endoscopiei digestive superioare. Aspectele carateristice
sunt reprezentate de aplatizarea villilor intestinali, aspect
“mozaicat”, “fisurat”, al mucosei.
• Asocierea biopsiei intestinale cu prezenta serologiei
pozitive pentru boala celiaca reprezenta “gold standardul”
in ceea ce priveste diagnosticul bolii.

• Din punct de vedere histologic leziunile sunt mai evidente

la nivelul zonei proximale a intestinului subtire (dar in
cazurile severe se pot extinde si spre ileon).

• Determinarea anticorpilor antigliadina are o sensibilitate de

aprox. 80-90 % din cazurile de boala celiaca. Ei devin
nedetectabili în timpul regimului fara gluten.

• Anticorpii antiendomisium sunt foarte sensibili (peste 90%

din cazurile de boala au acesti anticorpi prezenti), deci sunt
mai sensibili decat anticorpii antigliadina.
• Mai nou dozam anticorpii anti transglutaminza în suspiciunea de boala
celiaca.

• Titrul celor 3 anticorpi din boala celiaca scade la valori normale în câteva
luni, pâna la un an, de regim strict fara gluten, putand fi un test al
compliantei pacientului la regimul strict fara gluten.

• Determinarea anticorpilor din boala celiaca este un test util, mai ales în
screeninguri familiale si populationale, cat si în studii epidemiologice.

• Dar testul confirmator este totdeauna biopsia intestinala. Biopsia din

duodenul II prin duodenoscopie), va demonstra, în formele tipice, atrofii
vilozitare.

• De retinut ca serologia bolii celiace este pozitiva la 90 - 100 % din cazuri

în formele avansate, dar mai scazuta uneori în stadiul initial.

• De aceea, biopsia intestinala (cu luarea de 2 – 4 fragmente) se va face

în toate cazurile suspectate.
• Alte teste paraclinice care se mai pot efectua în boala
celiaca :

- determinarea steatoreei - care este zilnic de obicei între 7 si

50 g, în caz de boala celiaca severa;

- teste de absorbtie intestinala alterate, cum ar fi testul cu D-

xiloza;

- tablou radiologic cu bariu al intestinului, care va fi variabil

modificat, de obicei aparand anse dilatate;

- sindrom de malabsorbtie prezent -fie selectiv (fier, acid folic,

calciu), fie global.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza sindromului diareic, steatoreea si
malabsorbtia aparand mai tarziu.

• Anamneza alimentara, la fel ca antecedentele familiale, poate sugera

diagnosticul.

• Serologia pozitiva întareste diagnosticul, care va fi confirmat prin biopsie

intestinala.

• De retinut necesitatea de a ne gandi la boala celiaca atunci cand

întalnim anemii feriprive neelucidate, la femei cu osteoporoza aparuta
înainte de 50 ani, în retardari de crestere la copii, la pacientii cu diabet
zaharat sau tiroidita Hashimoto (care au o probabilitate de a avea boala
celiaca de 1/30), în leziuni aftoide recidivante bucale sau în dermatite
herpetiforme.
Diagnosticul diferential se face cu cazurile de diaree de alta
cauza:

• deficitul de lactaza

• boala Crohn

• TBC intestinal

• pancreatita cronica etc.

 Tratament

• A) Dietetic

• B) Medicamentos
A. Dietetic
• Boala celiaca poate avea o evolutie favorabila în cazul unui
regim alimentar complet fara gluten: se vor elimina din
alimentatie faina de grau, orz, ovaz si secara.

• Este admisa alimentatia cu faina de orez, malai sau

consumul de cartofi. Boala se vindeca complet (la
examenul morfopatologic) în general dupa 3 - 5 ani de
regim fara gluten, dar raspunsul clinic favorabil poate
aparea la 3 - 6 saptamni de la începerea regimului.

• De retinut ca regimul fara gluten este de lunga durata (de

obicei toata viata), deoarece reintroducerea glutenului
readuce simptomele.
• Supravegherea respectarii regimului se poate face prin
dozarea anticorpilor antigliadina, care, dupa cateva luni,
pana la un an, de dieta corecta, vor avea valori normale,
dar vor creste din nou în caz de oprire a regimului.

• Este de dorit existenta în comert a unor produse fara

gluten, care sa aiba clar înscris acest lucru. De asemenea,
este de dorit realizarea unei Asociatii a bolnavilor cu boala
celiaca, unde acestia sa-si dezbata problemele legate de
boala, cat si pe cele de alimentatie (astfel de asociatii exista
de ex. în Olanda).
B. Medicamentos

• Când nu apare raspunsul clar la eliminarea glutenului

alimentar (este posibil ca boala sa fie deja în faza
avansata, refractara), se poate recurge eventual la
aditionarea de corticosteroizi orali în doze medii (10 - 20
mg de 2 ori/zi) pentru o perioada de 4 - 8 saptamani (care
pot ameliora simptomatologia clinica).
DEFICITUL DE DIZAHARIDAZE
(DEFICITUL DE LACTAZA)
Definitie

• Deficitul de dizaharidaze reprezinta o

entitate clinica relativ frecventa, nu
întotdeauna recunoscuta si de aceea
generand o suferinta cronica digestiva.

• Se datoreste lipsei sau insufientei secretorii

de dizaharidaze la nivel enteral.
• Dizaharidele sunt compusi formati din doua
molecule de monozaharid (lactoza = glucoza +
galactoza), care sub actiunea dizaharidazelor se
desfac la monozaharide, ce vor fi apoi absorbite
intestinal.
• Dizaharidazele din intestin sunt: lactaza, maltaza,
sucraza si trehalaza, iar substratul asupra carora
ele actioneaza este constituit din: lactoza, maltoza,
sucroza si trehaloza.
• Localizarea activitatii secretorii a dizaharidazelor
este “marginea în perie” enterocitara.
• Exista o programare genetica a secretiei de
dizaharidaze la nivelul “marginii în perie” intestinale,
astfel ca pierderea capacitatii de sinteza poate fi
expresia acestei programari.
Deficitul de dizaharidaze poate fi:

- Congenital (deficitul congenital de lactaza):

nou-nascutul nu tolereaza laptele de la
nastere; deficit congenital de sucraza;
maltaza sau trehalaza).

- Dobândit în timpul vietii si care poate fi

tranzitoriu sau definitiv (cel mai frecvent
este deficitul de lactaza, cu intoleranta
adultului la lapte).
Fiziopatologie
• Absenta sau scaderea dizaharidazei din intestin vor face
imposibile desfacerea dizaharidului la monozaharid si
respectiv absorbtia acestora. Dizaharidul neabsorbit
determina o crestere a osmolaritatii intraluminale, cu
transfer de apa în lumen si cresterea volumului chilului
intestinal.
• Totodata, stimularea osmo- si chemoreceptorilor intestinali
va produce mediatori chimici prochinetici (serotonina,
bradikinina). Substratul zaharic nescindat, care ajunge în
colon, va suferi un proces de fermentare bacteriana cu
producere de gaze (CO2, hidrogen, metan) si acizi organici
cu lant scurt (acetic, propionic, butiric).
• Toate aceste fenomene fiziopatologice se vor traduce clinic
prin aparitia dupa ingestia unui dizaharid a scaunelor
diareice, cu borborisme, flatulenta.
De retinut ca amploarea manifestarilor clinice
depinde de:
-gradul deficitului de dizaharidaza (total sau
partial);
-cantitatea de dizaharid consumata o data.
Avand în vedere ca cea mai frecventa
deficienta întalnita în practica clinica curenta
este deficitul de lactaza, vom descrie aceasta
entitate, care, de altfel, reprezinta un model
si pentru celelalte deficite dizaharidazice.
DEFICITUL DE LACTAZA
Epidemiologie

• Din punct de vedere epidemiologic, exista o mare

variabilitate a deficitului de lactaza în functie de aria
geografica.
• Astfel, populatiile neconsumatoare traditional de
lapte (aborigenii din Australia, eschimosii, indienii
din America, chinezii) au un deficit de lactaza la
adulti de 40-90%.
• Populatiile care, de-a lungul istoriei, au crescut
animale (europenii si descendentii lor), au un
procent destul de scazut al deficitului lactazic la
adult (în nordul Europei 5-15%).
• Exista astfel un deficit congenital de lactaza, care se
manifesta imediat de la nastere, cu aparitia diareei.
• Deficitul primar de lactaza cu debut tardiv este o situatie
relativ normala. Astfel, dupa oprirea alaptarii la sugar, are loc
o represie a activitatii lactazice. Un adult mai are aprox.5-
10% din nivelul lactazic al noului nascut. Acest deficit primar
reprezinta o conditie ereditara de grup etnic, fara legatura cu
asezarea geografica, conditii de mediu sau consum actual de
lapte. Se considera ca persistenta activitatii lactazice
reprezinta o mutatie genetica adaptativa (produsa la
populatiile crescatoare de animale si consumatoare de lapte),
iar deficitul de lactaza este astfel o conditie relativ normala.
• Deficitul de lactaza dobândit (secundar ) apare în unele boli
inflamatorii intestinale: enteropatie glutenica, boala Crohn,
RUH, lambliaza, enterita de iradiere, sindromul de intestin
scurt.
Morfopatologie
• La examenul microscopic, mucoasa
intestinala are aspect normal, inclusiv
vilozitatea si “marginea în perie”.
• Folosirea unor tehnici imunohistochimice
pune în evidenta scaderea sau absenta
aparatului enzimatic la nivelul marginii în
perie.
• Doar în deficitele de lactaza secundare apar
modificarile bolii de baza.
Tabloul clinic
• Semnele clinice ale bolii sunt relativ tipice si
totusi adesea sunt ignorate de bolnav ani de
zile.
• Semnele bolii difera în functie de
intensitatea deficitului de lactaza si de
cantitatea de lactoza consumata.
• În mod tipic, dupa consumul de lapte sau a
derivatelor de lapte, la bolnavul cu deficit de
lactaza apar, la cateva zeci de minute,
balonare, borborisme, scaune apoase
explozive, flatulenta.
Diagnostic

• Pornind de la semnele clinice evidente sau

de suspiciune clinica, se poate efectua, la
nivel de ambulator, o proba alimentara,
cerand bolnavul sa ingere 250-300 ml lapte,
pe stomacul gol, fara alte alimente, si sa
urmareasca efectul timp de 2-3 ore.

• Daca apar semnele clinice descrise,

diagnosticul este clar.
Testul de toleranta la lactoza (TTL) , care
consta în 3 faze:
• clinica,
• biologica
• radiologica.
I se determina bolnavului glicemia jeun, dupa
care se administreaza 50 g lactoza în 400 ml
apa si un pachet de sulfat de bariu.
Se recolteaza glicemii la 30, 60, 90 si 120 de
minute (simplificat, doar la 1 si 2 ore) si se
efectueaza o radiografie abdominala pe gol la
o ora.
Interpretarea rezultatelor:
- clinic aparitia la cateva zeci de minute a diareei, cu
flatulenta, borborisme, indica un test clinic pozitiv
(posibilitati de eroare dupa gastrectomie, cand,
nemaiavand fr na pilorica, apare diaree osmotica
data de lapte);
- biologic : absenta cresterii glicemiei cu mai mult de
25% din valoarea jeun este un test pozitiv
( nedesfacandu-se lactoza în glucoza si galactoza,
glicemia va ram ne în platou;
- radiologic : în deficitul de lactaza va aparea dilutia
masei baritate (prin hipersecretie), aeroenterie cu
distensia anselor si un tranzit intestinal foarte
accelerat; de obicei, coloana de bariu ajunge în
colon la o ora.
Testele respiratorii de determinare a
deficitului de lactaza sunt foarte moderne,
dar necesita aparatura relativ complexa.

Se utilizeaza marcarea lactozei cu 14C, cu

determinarea CO2 marcat în aerul expirat,
sau doar lactoza, cu determinarea H2 în
aerul expirat (o creste a H2 expirat > 20ppm
la 3-6 ore de la ingestie sugereaza un
deficit de lactaza).
Determinarea lactazei în biopsie necesita,
ideal, o biopsie jejunala (prin biopsie
intestinala) sau eventual o biopsie
duodenala la gastroduodenoscopie, cu
determinarea valorii lactazice (permite o
evaluare cantitativa a deficitului).

Metoda este laborioasa, costisitoare, necesita

biopsie.
Diagnostic

• Diagnosticul pozitiv se face pe semnele

clinice si apoi pe testele descrise mai sus.
Formele usoare se diagnosticheaza mai dificil.
• Diagnosticul diferential trebuie facut cu
alergia la lapte (uneori, la copii), cu intoleranta
osmotica la lapte (stomac rezecat), cu
intoleranta psihogena la lapte (pacientii au “sc
rba” fata de lapte).
Evolutia

• Evolutia bolii la adult este favorabila,

deoarece majoritatea pacientilor îsi restrang
ei însisi alimentatia, evitand lactatele.

• La unele cazuri, mai ales nediagnosticate,

pot aparea conditionari multiple, cu diaree
prelungita, uneori chiar malabsorbtie.
Tratament

• În cazul acestei afectiuni, tratamentul este clar

igieno-dietetic si el consta din reducerea sau
scoaterea completa a laptelui si produselor lactate
din alimentatie (aceasta depinzand de rezerva de
lactaza ce mai exista).

• Astfel, o cana de lapte contine aprox. 12 g de

lactoza, iar ordinea descrescatoare a continutului
de lactoza situandu-se iaurtul, branza proaspata si
branzeturile fermentate.
• Va trebui educat bolnavul asupra formelor alimentare
în care laptele nu este evident (budinci, pireu de
cartofi, ciocolata, bomboane, unele supe-crema etc.).
• Se poate folosi laptele fara lactoza (mai ales pentru
deficitul congenital de lactaza cand alimentatia noului
nascut se face foarte restrictiv).
• Pentru adulti, solutia a venit în ultimul timp, prin aparitia
pe piata a preparatelor ce contin lactaza (de origine
bacteriana), cum ar fi preparatul Lact-Aid.
• Administrarea, concomitent cu masa, a 2-3 tb de
Lactaid va asigura asimilarea lactozei si va împiedeca
aparitia simptomelor clinice binecunoscute de bolnav.
• Celelalte deficite dizaharidazice sunt foarte rare; astfel,
în deficitul de sucraza se va exclude zaharul, in
deficitul de maltaza se va exclude amidonul, iar în
deficitul de trehalaza ciupercile tinere.
 SINDROMUL DE
MALABSORBTIE (SM)
 Definitie
• Sindromul de malabsorbtie (SM) reprezinta
o situatie patologica ce se caracterizeaza
prin tulburarea absorbtiei, la nivelul
intestinului subtire, a diverselor
componente nutritive.
• O mare varietate de boli pot cauza
malabsorbtie în mod primar sau secundar.
• Astfel malabsorbtia poate fi de origine
pancreatica, hepatica sau intestinala.
• SM poate fi datorat unor tulburari de
digestie (maldigestie), cu afectarea
secundara a absorbtiei (în cauze hepatice,
pancreatice) sau poate fi datorat direct unor
tulburari de absorbtie la nivel enteral (în
boli intestinale, unde digestia s-a facut
corect).
• În malabsorbtie, semnul cel mai tipic este
steatoreea, definita ca o pierdere mai mare
de 5 g grasimi/ 24 ore prin scaun.
 Fiziologia digestiei
• Proteinele alimentare sufera în stomac, sub actiunea
pepsinei si a acidului clorhidric, o transformare în peptone.
În duoden, proteazele pancreatice (chimotripsina, tripsina)
desfac peptonele pana la aminoacizi si bi- sau oligopeptide;
acestea la randul lor vor fi desfacute în aminoacizi de
oligopeptidazele, la marginea în perie intestinala.
• Glucidele alimentare. Nu sunt influentate de amilaza salivara
(inactivata de pH -ul gastric acid). Amilaza pancreatica va
actiona asupra glucidelor în intestin, transforman-du-le în
dizaharide, care, sub actiunea dizaharidazelor marginii în
perie intestinale, vor fi transformate în monozaharide
( glucoza, fructoza, galactoza).
• Lipidele alimentare. Sunt emulsionate si micelizate sub
actiunea sarurilor biliare. Sub actiunea lipazei pancreatice, la
un pH neutru (rezultat din neutralizarea aciditatii gastrice
prin bicarbonatii pancreatici), trigliceridele se desfac la
monogliceride si acizi grasi liberi.
• Absorbtia fierului se face în duoden si în primele
anse intestinale, sub forma redusa. Transportul
enterocitar se face cu ajutorul feritinei, iar în
circulatie fierul este preluat de siderofilina.
• Vitamina B 12 (factorul extrinsec) se leaga cu
factorul intrinsec gastric, ajutata de o proteina, ce
se gaseste în sucul gastric: proteina R. Absorbtia
vitaminei B12 se face în ileonul terminal, unde
exista receptori care recunosc complexul factor
intrinsec - factor extrinsec.
• Electrolitii si apa se absorb în general at t pasiv
cat si activ, în duoden si ileon, dar, pentru Na si K,
si în colon.
 Etiopatogenia sindromului de
malabsorbtie
• Diverse boli ale tubului digestiv pot provoca
tulburari ale digestiei principiilor alimentare
si/sau ale absorbtiei .
• Digestia proteinelor este modificata în
insuficienta pancreatica (diminuarea tripsinei si
chimotripsinei), în viteza de tranzit accelerata
(timp de contact enzimatic redus).
• Absorbtia deficitara a aminoacizilor apare în boli
intestinale diverse.
• Malabsorbtia glucidica este generata de maldigestie, în
special în deficitul de dizaharidaze (deficit de lactaza,
maltaza, sucraza) sau în suferinta pancreatica cronica
(deficit de amilaze pancreatice).
• Suferinta intestinala cronica va genera tulburari de absorbtie
a monozaharidelor.
• Malabsorbtia lipidelor este generata de maldigestia lipidica
(rezectie gastrica cu anastomoza Billroth II, unde sarurile
biliare si lipaza ajung în contact cu alimentele în mod
nefiziologic; sindromul Zollinger Ellison, unde aciditatea
gastrica excesiva inactiveaza lipaza pancreatica; insuficienta
lipazei pancreatice în pancreatita cronica; lipsa micelizarii
lipidelor prin diminuarea pool-ului de acizi biliari - boli
hepatice cronice, suprapopulare bacteriana intestinala sau
insuficienta de reabsorbtie din inflamatiile ileonului terminal).
• Malabsorbtia lipidica propriu-zisa este consecinta
maldigestiei, cat si a prezentei unui tranzit intestinal
acceleratsau a unor boli intestinale.
Etiologia sindromului de malabsorbtie
• Cauze ale maldigestiei:
a. Cauze gastrice:
- gastrectomia Billroth II;
- gastroenteroanastomoza (GEP);
- sindrom Zollinger Ellison.
b. Cauze biliare:
- boli hepatice cronice;
- obstructii biliare cronice.
c. Cauze pancreatice:
- pancreatita cronica;
- fibroza chistica pancreatica.
d. Cauze intestinale:
- deficitul de dizaharidaze (lactaza, maltaza, sucraza,
trehalaza);
- sindromul de ansa oarba - prin suprapopulare bacteriana.
• Cauze ale malabsorbtiei intestinale:
a. Epiteliul intestinal de absorbtie anormal - cum se întampla
în :
- boala celiaca ;
- boala Whipple;
- amiloidoza intestinala;
- ischemie intestinala cronica;
- boala Crohn intestinala;
- sprue tropical;
- TBC intestinal.
b. Sindrom de intestin scurt:
- postchirurgical;
- fistule enterocolice;
- by-pass intestinal chirurgical.
c. Transport intestinal anormal:
- limfom intestinal;
- limfangectazia intestinala idiopatica;
- pneumatoza chistica congenitala.
d. Viteza de tranzit intestinala crescuta :
- hipertiroidie;
- diaree cronica (rectocolita hemoragica,
sindromul Verner Morrison =holera
pancreatica).
Forme clinice ale SM

- SM prin maldigestie
- SM prin tulburari de absorbtie intestinala ( malabsorbtie )
- SM mixt - unde apar atat tulburari ale digestiei cat si ale absorbtiei.

Sindromul de malabsorbtie poate fi:

- SM global , produc ndu-se tulburari de absorbtie a tuturor

componentelor alimentare
- SM selectiv - cand apare o problema de absorbtie a unui singur
principiu: SM selectiv pentru lactoza (deficitul de lactaza), SM selectiv
pentru B12 (boli inflamatorii ale ileonului terminal sau rezectia
ileonului terminal), SM selectiv pentru grasimi în sindromul Zollinger
Ellison (prin inactivarea lipazei pancreatice de aciditatea gastrica
excesiva etc.).
Tablou clinic

* Tabloul clinic al SM este dominat în

general de diaree cronica, pierdere
ponderala pana la casexie, steatoree
(scaune moi, deschise la culoare,
mirositoare, aderente la toaleta).
* Distensia abdominala, balonarea,
flatulenta, disconfortul abdominal sunt
frecvente.
• Pierderea ponderala este o regula,
existand diverse grade de denutritie.
• Apare diminuarea tesutului celuloadipos
(disparitia bulei lui Bichat) si a maselor
musculare (atrofii musculare).
• Apar modificari tegumentare, paloare, piele
aspra si uscata, uneori cu pigmentari
pelagroide.
• Mucoasa linguala este rosie, depapilata,
apar ragade bucale.
• Unghiile sufera decolorari si se rup,
pilozitatea axilara si pubiana se reduce,
instalandu-se tarziu, alopecia.
• Bineînteles, leziunile acestea evolueaza în
paralel cu durata si gravitatea bolii.
• Tulburarile absorbtiei calciului pot genera
osteomalacie sau dureri osoase si tetanie.
• Deficienta absorbtiei vitaminei K genereaza
tendinta la sangerare.
• Hipoalbuminemia secundara malabsorbtiei
proteice genereaza edeme, eventual ascita.
• Anemia poate fi prin deficit de absorbtie a
fierului (hipocroma, microcitara) sau prin
tulburari de absorbtie a vitaminei B12 si a
acidului folic (macrocitara).
• Tulburarile endocrine sunt frecvente, legate de
absenta substratului proteic sau lipidic al
hormonilor.
• Pot aparea insuficienta hipofizara (cu tulburari de
crestere la copii), insuficienta corticosuprarenala
(boala Addison), insuficienta gonadica (impotenta
si sterilitate).
• În afara semnelor clinice legate de sindromul de
malabsorbtie, mai apar semnele bolii care a
generat malabsorbtia. Acestea pot fi durerea "în
bara" în pancreatita cronica, angina abdominala în
ischemia mezenterica, durerea ulceroasa
persistenta în sindromul Zollinger- Ellison etc.
 Diagnostic
• Diagnosticul de SM se pune pe baza
semnelor clinice si a testelor de laborator.

• Prezenta diareei cronice combinate cu

pierderea ponderala si a anemiei poate sa
evoce diagnosticul de SM.

• Testele de laborator vor confirma acest

diagnostic
• Steatoreea este un semn crucial al SM.
• Determinarea pierderii de grasimi prin scaun timp
de 3 zile este o proba standard ("gold standard").
• Steatoreea reprezinta eliminarea a mai mult 5 g
lipide / 24 ore.
• În afara acestei steatorei cantitative, colorarea unui
frotiu de scaun cu Sudan III si numararea
globulelor de grasime pot fi un test util
(semicantitativ).
• Determinarea pierderilor proteice prin scaun
(creatoree), poate demonstra malabsorbtia
proteica, dar si, eventual, exudatia proteica
intestinala din enteropatia cu pierdere proteica.
Dupa diagnosticarea malabsorbtiei prin
steatoree, urmeaza 2 etape obligatorii:

• a) stabilirea etiologiei (locului de producere)

a malabsorbtiei;

• b) consecintele biologice ale sindromului de

malabsorbtie;
a . Stabilirea etiologiei SM necesita evaluarea:

- gastrica : bariu pasaj, pentru diagnosticul de fistula

gastrocolica, gastroenteroanastomoza,gastrectomie
cu anastomoza Billroth II; gastroscopie: ulcere
multiple din sindromul Zollinger-Ellison; dozarea
gastrinemiei (diagnosticul de gastrinom),
eventualchimism gastric stimulat cu Pentagastrina.
- biliara : diagnosticul biologic al sindromului de
colestaza (fosfataza alcalina,
gamaglutamiltranspeptidaza, bilirubina crescute) din
ciroza biliara primitiva; semne ecografice de
obstructie biliara, completate eventual cu
colangiografie RMN sau computer tomografia
pancreatica si colangiopancreatografia endoscopica
retrograda (CPER).
- pancreatica : enzimele pancreatice (amilaza, lipaza pot fi
eventual crescute); aspectul imagistic modificat al
pancreasului (ecografie, CT) sau evaluarea prin CPER sau
pancreatografie RMN sau echoendoscopic a aspectului
ductal pancr eatic; testele functionale pancreatice alter ate
(testul PABA sau testul Fluorescein dilaurat ); mai recent,
determinarea elastazei I fecale poate evidentia insuficienta
pancreatica în stadii incipiente; dozarea nivelului VIP-ului
(vasoactiv intestinal polypeptide) poate pune diagnosticul de
VIP-om sau holera pancreatica (diaree severa, apoasa), cu
hipopotasemie.
- intestinala : bariul pasaj, cu urmarire intestinala sau
enteroclisma, poate evalua aspectul si motilitatea intestinala;
duodenoscopia cu biopsie duodenala (foarte utila pentru
boala celiaca) sau enteroscopia pot vizualiza aspectul
mucoasei ( + biopsie); testul cu D-xiloza (monozaharid
pentozic) diferentiaza SM pancreatogen (testul este normal)
de cel intestinal (unde testul este alterat).
• - colonoscopia poate evidentia modificari de rectocolita.
Examinandu-se ileonul terminal, se poate diagnostica o
boala Crohn localizata la acel nivel. Colonoscopia poate
releva în colita colagena sau colita limfocitara un aspect
macroscopic normal, dar biopsia poate evidentia prezenta
benzilor colagenice sau a infiltratelor limfocitare
• - testul de toleranta la lactoza (TTL), care poate pune în
evidenta un deficit de lactaza (test ce foloseste sulfatul de
bariu împreuna cu 50 g lactoza). Acelasi deficit de lactaza
mai poate fi pus în evidenta prin teste respiratorii cu
hidrogen (bazat pe excretia de hidrogen respirator dupa
administrarea de lactoza, care nu se desface jejunal prin
lipsa lactazei, ci se fermenteaza, cu formarea de hidrogen
în colon). Testul respirator cu hidrogen mai poate fi util si
în diagnosticul de suprapopulare microbiana intestinala
(dupa administrarea de glucoza).
b. Consecintele biologice ale sindromului de
malabsorbtie sunt reprezentate de scaderea
diversilor parametri biologici.
Apar:
-hipoproteinemia cu hipoalbuminemie,
-anemia feripriva sau/si macrocitara,
-hipocolesterolemie cu hipolipemie,
-scaderea indicelui de protrombina,
-hipopopotasemia,
-hipocalcemia,
-hiponatremia.
Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential al SM se face cu diverse cauze de

diaree cronica, dar care nu au ajuns la malabsorbtie.
În aceste cazuri, nu apar deficitul ponderal si modificarea
parametrilor biologici sanguini (proteinemie, albuminemie
etc.).
Neoplasmul de colon (în special cecoascendent),se
însoteste de pierdere ponderala, diaree, anemie feripriva si
va trebui deosebit de SM. în caz ca apar si metastazele
hepatice, se poate semnala icterul si se va palpa un ficat
tumoral.
Sindroamele neoplazice de cauze diverse merg în general
cu casexie, hipoproteinemie si hipoalbuminemie, dar fara
diaree.
Evolutie
• Evolutia SM este cronica, progresiva, în caz ca
etiologia nu este descoperita si tratata.
• Denutritia evolueaza spre casexie, iar tulburarile
biologice necorectate se agraveaza.
• Un exemplu elocvent este boala celiaca
(enteropatia glutenica), ce se însoteste de anemie,
sindrom de malabsorbtie si diaree.
• Nerecunoscuta, boala evolueaza progresiv spre
casexie.
• Diagnosticul corect prin biopsie jejunala sau
duodenala (atrofii vilozitare), va impune un regim
fara gluten ("gluten free diet"), care va cupa
simptomele clinice, va duce la refacerea vilozitara si
la disparitia sindromului de malabsorbtie.
Complicatii
• Complicatiile SM sunt legate de evolutia
progresiva spre casexie, cat si de consecintele
avansate ale bolii :
-hipoalbuminemie cu edeme si chiar ascita
-scaderea indicelui de protrombina cu s ngerari
multiple
-anemie mixta (feripriva si macrocitara), care poate
fi severa
-scaderea electrolitilor serici în mod sever: K, Na,
Ca, Mg
-scaderea nivelului vitaminelor lipo- sau/si
hidrosolubile, cu complicatiile multiple legate de
aceasta
Prognostic
• Prognosticul SM, tine de boala de baza.
Daca aceasta este recunoscuta,
diagnosticata si rezolvabila medical sau
chirurgical, evolutia este favorabila (boala
celiaca, gastrinom rezecabil etc.).
• În caz ca boala generatoare a SM nu este
diagnosticata sau în cazul ca ea este dificil
influentabila terapeutic, prognosticul este
rezervat (pancreatita cronica severa,
limfomul intestinal, sindromul de intestin
scurt etc.).
Tratament

• Atitudinea terapeutica în SM este legata

cel mai mult de etiologia acestuia.
• A. Regimul alimentar în unele boli specifice, cum
ar fi boala celiaca (unde se vor scoate obligatoriu
din alimentatie graul, orzul, ovazul si secara, dar
se va permite folosirea orezului si a fainii de orez,
a fainii de malai, a cartofilor) sau deficitul de
lactaza (unde se vor scoate complet laptele si
derivatii din lapte).
• În pancreatita cronica , regimul va evita complet
consumul de alcool si va fi cu o cantitate redusa
de grasimi.
• În diareile cronice se vor evita alimentele bogate
în fibre vegetale dure (ridichi, varza, gulii etc.).
B. Terapia medicamentoasa este legata de
etiologia SM.
• Astfel, în sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom),
terapia de electie este rezecarea gastrinomului
(tesutul producator de gastrina excesiva).
• În absenta descoperirii originii acestui tesut, se va
face o blocare prelungita si intensa a secretiei
acide, cu blocanti ai pompei de protoni H +/ K+
ATP-aza. Astfel, se vor administra doze mari de
Omeprazol 40 – 160 mg/zi, în medie 80 mg/zi,
Lansoprazol sau Pantoprazol.
• O alta alternativa este octreotidul (Sandostatin)
200 ug / zi subcutan, care asigura o reducere a
secretiei acide de 95%.
• În prezenta unei , este pancreatite cronice importanta
substitutia enzimatica. Ea va reduce durerea, prin fenomene
de inhibitie prin feed-back a secretiei pancreatice si va
reduce steator eea. Ceea ce este foarte important este ca
doza de fermenti administrata sa fie suficient de mare (luand
ca element de orientare continutul de lipaza, care trebuie sa
fie, în caz de SM pancreatogen, de minimum 20.000 UI
lipaza / masa).
• Ca preparate vom putea alege: Creon, Nutrizym, Cotazym,
Panzytrat, Digestal forte etc.
• Un alt element ce trebuie urmarit este ca preparatele sa fie
gastroprotejate, microgranulate, astfel încat substratul
enzimatic sa fie eliberat doar în intestin si în mod progresiv.
• Daca preparatul enzimatic nu este gastroprotejat (sau
aciditatea nu este neutralizata înaintea administrarii), lipaza
din preparat este neutralizata.
În cauzele intestinale de malabsorbtie, tratamentul
medical va viza, pe de o parte, dismicrobismul (care se
trateaza cu eubiotice intestinale: Saprosan 3 x 1 cp/zi,
Antinal 4 x 1 cp/zi, Intetrix 4 x 1 cp/zi), apoi protejarea
intestinala cu preparate de tip Smecta (Diosmectita) 3
x 1 plic/zi sau reducerea vitezei de tranzit în caz de
diaree acuta (acutizata), cu Loperamid (Imodium) 1 - 2
cp la nevoie.
În caz de balonare excesiva, aerocolie, se poate folosi
Dimeticonul (SAB -simplex).
În boala Crohn tratamentul se va face cu mesalazina,
corticoterapie sau azatioprina.
În caz de sindrom Verner - Morisson (VIP-omul),
tratamentul de electie se face cu octreotid
(Sandostatin) în doza de 200 - 300 mg/zi.
• În cazul pacientilor diagnosticati cu boala Whipple ,
tratamentul este cu antibiotice (Tetraciclina, Ampicilina,
Trimetoprim / sulfametoxazole - Biseptol). Tratamentul este
de lunga durata 10 - 12 luni, iar dozele vor fi, în cazul
Tetraciclinei, de 4 x 250 mg/zi. Simptomele clinice se remit
relativ rapid sub tratament, dar refacerea histologica poate
sa dureze pana la 2 ani.
• În afara tratamentului etiopatogenetic, în cazul sindromului
de malabsorbtie (mai ales formele severe), trebuie corectate
deficitele: hipoalbuminemia prin administrare de plasma,
anemia feripriva prin administrare de fier oral sau
intramuscular, anemia macrocitara prin administrare de
vitamina B12 si/sau acid folic. Deficitele electrolitice (Na, K)
vor fi corectate parenteral, iar cele de Ca si Mg de obicei
oral.
• Vor fi corectate deficitele vitaminice (complexul B, D si K),
precum si cele hormonale, atunci c nd ele apar.
• Scopul terapiei în SM vizeaza rezolvarea etiologica (sau
patogenetica) si corectarea tulburarilor biologice secundare
ce s-au ivit.
PANCREATITA CRONICA
 Definitie

• Pancreatita cronica (PC) este o afectiune inflamatorie

cronica a pancreasului, cu evolutie progresiva catre
distructie pancreatica exocrina si endocrina, mergand spre
insuficienta pancreatica.

• Este o boala care se instaleaza lent, dar progresiv,

necesitand ani numerosi (în general mai mult de 10 ani)
pana la instalare.

• PC este o afectiune diferita de pancreatita acuta (PA) si nu

o consecinta a acesteia.

• PA evolueaza, de obicei, spre complicatii sau spre

“restitutio ad integrum”.
Tabloul clinic
• Tabloul clinic este dominat în general (dar nu
obligatoriu) de durere abdominala:
– localizare epigastrica sau periombilicala, eventual
durere “în bara”
– poate fi uneori declansata de mese abundente

• Steatorea (scaune voluminoase, pastoase, cu

miros ranced) = semn tardiv (de malabsorbtie),
se însoteste întotdeauna de deficit ponderal.

• Etilism cronic (recunoscut sau nu) = element

important de diagnostic.
– Important: anamneza colaterala (la apartinatori)
 Etiologie
• Alcoolismul cronic = cea mai importanta cauza de
pancreatita cronica, generand peste 90% din PC.
– Doza toxica de alcool pur = peste 60-70 ml alcool/zi la barbat si
peste 40 ml alcool/zi la femeie.

La autopsie >45% din alcoolicii cronici prezinta modificari

morfologice de PC, chiar daca clinic nu aveau nici un
semn de boala.

Simptomele clinice de PC se instaleaza în general tarziu,

dupa 10-20 de ani de consum alcoolic important.

La unii pacienti pot aparea concomitent si leziuni de tip

hepatopatie etanolica (steatoza, hepatita alcoolica sau
chiar ciroza hepatica etilica).
• Litiaza biliara
– desi este un factor cert pentru PA, NU este
unul generator de PC.
– colecistectomia la pacienti asimptomatici
pentru a preveni aparitia unei PC este
nejustificata

• Hipercalcemia (ex: hiperparatiroidism)

• Obstructii ductale:
– anomalii congenitale ductale de tip “pancreas
divisum” (o anomalie congenitala data de
insuficienta fusiune a ductelor embrionare ventral
si dorsal).
– stenoze oddiene
– tumori pancreatice
– traumatisme pancreatice
– calculi în Wirsung

În acest caz, mare parte a sucului pancreatic

este drenat de canalul accesor Santorini în
papila accesorie  hiperpresiune  PC
• Pancreatita ereditara implica o gena
autosomala dominanta.
– anamneza familiala este importanta

• Pancreatita autoimuna

• Conditii diverse:
– malnutritia (PC tropicala în India, Africa, Asia de S-E),
– hemocromatoza (diabetul bronzat) – cauza este
depunerea de fier în ficat, pancreas, miocard

• In concluzie, cauza aproape exclusiva a PC este

reprezentata de alcoolismul cronic.
Patogenie

• In conditiile alcoolismului cronic, pancreasul secreta un suc pancreatic cu o

concentratie proteica mai mare decat este normal.

• Aceste proteine pot precipita, formand dopuri proteice, care vor genera
obstructie ductala (obstructia ducturilor mici).

• Unele dopuri proteice se calcifica, prin impregnare cu carbonat de calciu.

• Formarea calculilor este favorizata de alterarea de catre alcool a sintezei

pancreatice de “litostatina ” (denumita initial “PSP-pancreatic stone
protein”), cea care împiedica nuclearea si precipitarea cristalelor de
carbonat de calciu din sucul pancreatic.

• Consecutiv obstructiilor:
– unele ducturi se rup, cu activarea retrograda a enzimelor pancreatice
– alte ducturi se dilata si apar fibroze periductale, cu noi stenoze.

• Apar distructii tisulare, depunere de calciu.

Anatomie patologica

• Macroscopic
– pancreasul este dur la palpare, cel mai adesea mic
– mai rar poate fi hipertrofic, iar uneori chiar
pseudotumoral (generand greseli de diagnostic
intraoperator în absenta biopsiei).

• Microscopic
– apare fibroza, infiltrat limfoplasmocitar în jurul acinilor.
– ductele sunt dilatate neuniform, cu dopuri proteice si
calculi wirsungieni de cativa mm.
Diagnostic
• Boala are cel mai adesea un debut insidios,
uneori fiind dificila diferentierea de puseele
repetitive de pancreatita acuta alcoolica.

• PC este de 3-4 ori mai frecventa la barbati decat

la femei.

• Diagnosticul se face de obicei dupa varsta de 40

de ani, dar uneori pot aparea cazuri diagnosticate
chiar în jurul varstei de 30 de ani (este posibila
existenta unui factor genetic).
• Tabloul clinic este dominat de durere:
– epigastrica, periombilicala sau în bara; poate iradia în
spate.
– poate fi trenanta, suparatoare, intensa.
– poate fi provocata de alimentatie (prin stimularea
secretiei enzimatice) si de aceea, bolnavii cu PC prefera
sa nu manance, ci doar sa consume alcool, care poate
avea pentru ei un efect analgezic.

• Alte semne/simptome:
– Icter obstructiv, prin compresia capului pancreatic pe
coledoc
– Sd. de malabsorbtie cu steatoree
– Diabet zaharat secundar (poate aparea la 50-70% din
PC calcifiante).
Examenul clinic:
• Ar putea fi normal
• Sau durere la palpare cu localizare în
abdomenul superior
• Deficit ponderal
• Mai rar, se poate palpa un pseudochist
pancreatic mare
• Revarsat pleural ori peritoneal pancreatic
(bogat în enzime pancreatice).
 Examene paraclinice
• Usoara sau moderata crestere a amilazemiei, amilazuriei
sau a lipazei serice .
– Valorile nu sunt asa ridicate ca în PA
– sunt si forme severe de PC, car e pot merge cu enzime
serice sau urinare cvasinormale (masa de tesut
pancreatic restant este tot mai mica).
• Dozarea grasimilor în scaun poate arata steatoree (mai mult
de 7 g de lipide pierdute prin scaun/zi), prin testul cantitativ,
sau eventual printr-un test semicantitativ (coloratia scaunului
cu rosu Sudan).
• Dozarea pierderilor de proteine prin scaun - creatoree la
peste 2,5 g/zi exprima maldigestia proteica.
• Glicemia poate fi crescuta din cauza unui diabet secundar;
eventual, un TTGO (test de toleranta la glucoza oral) poate
evidentia un diabet infraclinic.
• Evaluarea imagistica este la ora actuala
modalitatea cea mai comuna prin care se
pune diagnosticul de PC.
- Radiologia prin efectuarea unei radiografii
abdominale pe gol, poate releva prezenta
calcificarilor pancreatice la aprox. 30% din
PC calcifiante.
- Ecografia este metoda cea mai uzuala de diagnostic a
pancreatitei cronice avansate.
– calcificarile pancreatice difuze
– heterogenitatea pancreatica (aspectul neomogen al
pancreasului)
– dilatarea ductului Wirsung peste 3mm
– calculi wirsungieni (imagini hiperecogene în duct, cu
umbra posterioara)
– pseudochiste pancreatice (imagini transsonice cu
dimensiuni variabile, în general de la 1 la 10 cm, dar
alteori putand avea dimensiuni gigante).

• Experienta ecografistului este importanta pentru stabilirea

ecografica a diagnosticului de PC.
- Computer-tomografia
– metoda exacta si fidela de diagnosticare a
modificarilor morfologice din PC, cât si de
urmarire a evolutiei acesteia în timp.

– indicata în toate cazurile de evaluare initiala sau

în cazurile în care ecografia nu este transanta.

– Vizualizarea unor calcificari minore, posibilitatea

de a evalua chiar si bolnavii obezi sau balonati, o
fac superioara ecografiei (dar si pretul este net
superior).
- Pancreatografia endoscopica retrograda
(ERCP)
– pune în evidenta aspectul morfologic al ductului
pancreatic, neregulat, cu stenoze si dilatari.
– utila chiar în stadiile destul de precoce
– complicatii la aprox. 5% din cazuri

– Aspectul ductului pancreatic poate fi evaluat si

prin pancreatografie RMN.
- Ecoendoscopia (EUS)
– îmbina endoscopia cu ecografia

– inomogenitatea tesutului pancreatic

– dilatarea ductului Wirsung
– prezenta calcificarilor din parenchimul pancreatic
si a eventualilor calculi wirsungieni

– Este metoda cea mai fidela de diagnostic a

pancreatitelor cronice, chiar incipiente.
Testele secretorii pancreatice permit
evaluarea rezervei functionale pancreatice.

Aceste teste sunt:

-testul Lundh;
-testul cu secretina;
-testul PABA;
-testul pancreolauril;
-testul elastazei -1 fecale.
• Testul Lundh consta în dozarea în sucul
pancreatic obtinut prin tubaj duodenal, a
enzimelor pancreatice (lipaza, tripsina si amilaza),
dupa o stimulare alimentara.

• Testul cu secretina consta în stimularea secretiei

pancreatice cu ajutorul secretinei (care în mod
normal creste volumul secretor, cat si secretia de
bicarbonat).

– În cazul unei PC scad atat volumul secretor cat

si debitul de bicarbonat.
– Acest test se poate face si combinat, folosind,
ca stimulare secretorie secretina împreuna cu
ceruleina (testul secretina-ceruleina).
• Testul PABA (sau testul cu bentiromida) consta din
administrarea unui polipeptid atasat la PABA
(paraaminobenzoic acid). Sub efectul
chimotripsinei, peptidul se desface de PABA, care
se va resorbi si apoi se va elimina prin urina.
Astfel, scaderea eliminarii de PABA este un semn
indirect de suferinta pancreatica.

• Testul pancreolauril : substratul este lipidic, marcat

cu fluoresceina. Sub efectul esterazelor
pancreatice, fluoresceina este desfacuta, se
resoarbe si se va elimina urinar, unde va putea fi
dozata.

• Testul elastazei 1 fecale reprezinta un test

functional pancreatic modern , care pune în
evidenta insuficienta pancreatica precoce și este
testul standard folosit la ora actuală
Clasificarea pancreatitelor cronice

• Forme clinice de PC sunt:

– PC cu durere (intermitenta sau continua),
– PC asimptomatica.

• Forme anatomopatologice de PC sunt:

– PC obstructiva - cu dilatare importanta de duct
Wirsung;
– PC calcifianta - unde predomina calcificarile din
parenchimul pancreatic;
– PC forma mixta cu calcificari si dilatari ductale.
Evolutie
• Evolutia bolii este cronica, cu pusee de
exacerbare.
• La început, poate fi asimptomatica, dar în
timp devine simptomatica, iar elementul cel
mai important, cel mai frecvent, este
durerea.
• Oprirea totala a consumului de alcool poate
avea un efect benefic în ce priveste
durerea.
• Cu timpul, va aparea maldigestia, cu
denutritie secundara.
Complicatii
Complicatiile PC pot fi:
- pseudochistul pancreatic, uneori chiar compresiv;
- abcesul pancreatic, ce se produce prin infectarea unui
pseudochist pancreatic;
- ascita recidivanta bogata în amilaze, de obicei nu foarte
abundenta, ce poate fi sero-citrina sau eventual
hemoragica;
- icterul obstructiv, prin comprimarea coledocului
(diferentiere diagnostica dificila cu neoplasmul cefalic
pancreatic);
- tromboza venei splenice sau a venei porte, prin
inflamatia de vecinatate.
 Tratament
A. Dietetic
• Suprimarea completa si definitiva a alcoolului.
• Se vor evita mesele abundente, bogate în grasimi,
dar si în proteine, care stimuleaza secretia
pancreatica, putand exacerba durerile.
• Episoadele acute de PA pe fondul unei PC se vor
trata prin internare, repaus alimentar, alimentatie
parenterala, eventual sonda nasogastrica,
medicatie analgezica, medicatie antisecretorie
acida (aciditatea duodenala poate stimula secretia
pancreatica).
B. Medicamentos

• Tratamentul medicamentos al PC consta

din:
– analgezice pentru episoadele dureroase
(Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral);
– substituienti enzimatici pancreatici, care pot
ameliora simptomele, prin reducerea secretiei
pancreatice, avand un efect de bio-feed-back
negativ.
• Dozele trebuie sa fie mari, chiar în absenta malabsorbtiei.
– Se vor folosi preparate cu continut mare de lipaza:
Kreon, Mezym forte, Panzytrat, Festal, Cotazym,
Nutryzym, Digestal forte etc. Se prefera preparatele
gastroprotejate (enterosolubile), din cauza neutralizarii
lipazei prin actiunea sucului gastric acid.

• În prezenta maldigestiei, cu malabsorbtie, doza de fermenti

de substitutie trebuie sa fie ridicata, de cel putin 20.000 U
lipaza/masa.

• Daca maldigestia nu poate fi combatuta în acest fel, se pot

adauga trigliceride cu lant mediu, în doza de 40g/zi (ulei de
cocos care se absoarbe mai usor, prevenind partial
malabsorbtia).
C. Terapia alternativa

Poate fi:
Endoscopica: terapia endoscopica în PC
castiga actualmente tot mai mult teren în
rezolvarea acestor bolnavi.
Tehnicile practicate sunt reprezentate de:
– papilotomie
– protezare biliara sau de duct Wirsung
– Din punct de vedere tehnic, se efectueaza
sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi
stenturile se plaseaza folosind un fir ghid
montat pana deasupra stenozei respective
(uneori în cazul stenozelor stranse acestea
necesita dilatari).

Evolutia dupa plasarea stenturilor este favorabila în

85-100% din cazuri .
– Extractie de calculi din ductul Wirsung: prezenta
calculilor creste presiunea intraductala
accentuand în acest mod durerea si
determinand ischemie pancreatica
– Inainte de extractia propriu zisa se efectueaza
sfincterotomia pentru a se permite accesul
papilar.
– Pentru extragerea calculilor se folosesc
dispozitive de tipul “balonaselor” de extractie
sau a “basketurilor”.
– In cazul calculilor mari se poate încerca
litotripsia pentru a se permite extragerea
fragmentelor de calculi.
– Litotripsia (ESWL) reprezinta tehnica adjuvanta
cea mai frecvent utilizata în acest sens,
deoarece permite fragmentarea calculilor mai
mari si apoi extragerea fragmentelor mai mici.
– Drenajul ecoendoscopic al pseudochistelor
pancreatice.
– Acestea apar ca si complicatie a PC în 20-40% din
cazuri.
– Este o alternativa nechirurgicala la acesti bolnavi.
– Scopul drenajului transmural este crearea unei
comunicari între cavitatea pseudochistului si
lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau chisto-
duodenostomie), permitand drenajul continutului
chistului în lumenul intestinal.
2 . Chirurgicala:
– în formele hiperalgice, se pot face blocarea
plexului celiac,
– pancreatectomie subtotala sau totala,
– se recurge la diverse tehnici de derivatie sau
decomprimare (pancreatojejunostomie
laterala).
LITIAZA BILIARA
Epidemiologie
• > 10% din populatia adulta in Europa.

• Frecvent descoperire întamplatoare, cu

ocazia efectuarii unei ecografii de rutina.
Etiopatogenia litiazei biliare

• Principalii factori etiologici incriminati în

aparitia litiazei biliare colesterolotice sunt:
– predispozitia genetica
– sexul feminin (raport F/B = 2-3/1)
– obezitatea
– varsta
– hiperlipoproteinemiile
– paritatea
– diabetul zaharat
Patogenia litiazei biliare colesterolice consta dintr-o rupere a
echilibrului existent în bila, unde colesterolul, acizii biliari si
lecitina sunt într-un echilibru ce asigura solubilizarea
colesterolului.

Ruperea echilibrului ce asigura solubilizarea colesterolului →

precipitarea acestuia → nucleerea cristalelor de colesterol
– cresterea eliminarii de colesterol (în
hiperlipoproteinemii, în slabiri rapide în greutate, în
diabetul zaharat, în obezitate)
– scaderea eliminarii de acizi biliari

Staza biliara (de exemplu, în sarcina) este un alt factor care

favorizeaza formarea calculilor.
Litiaza de bilirubinat de calciu:
– mecanism de formare: consta dintr-o eliminare crescuta
de bilirubinat:
– în hemoliza cronica
– ciroza hepatica
– infectii cu Clonorchis (în tarile asiatice, unde, în mod
clasic, predomina litiaza de bilirubinat de calciu).
Diagnosticul

• Clinic: colica biliara / sindrom dispeptic, ce

poate sugera o suferinta biliara.

• Frecvent litiaza biliara este asimptomatica,

complet sau partial (doar vagi simptome
dispeptice), iar diagnosticarea ei se face
întamplator.
 Diagnosticul paraclinic:
• Ecografie.
– litiaza biliara: una sau mai multe imagini hiperreflectogene,
mobile cu pozitia bolnavului, cu “umbra posterioara”.
– dimensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie, la fel si
numarul aproximativ.

• Ecoendoscopia
• in cazurile cu diagnostic incert.

• Colecistografia: nu se mai foloseste; eventual doar în vederea

unei litolize medicamentoase sau litotripsii extracorporeale (pentru
determinarea caracterului radiotransparent sau radioopac al
calculilor).

• Computer tomografia poate aprecia continutul de calciu al

calculilor biliari, în vederea unei terapii nechirurgicale, dar metoda
este relativ scumpa pentru astfel de scopuri.
Un concept modern asupra litiazei biliare
este cel al împartirii litiazei biliare în:

- litiaza biliara simptomatica;

- litiaza biliara asimptomatica;

• Litiaza biliara simptomatica:
– colica biliara (durere intensa sau violenta
localizata în epigastru sau în hipocondrul drept,
eventual iradiind subscapular, cu durata de
obicei de peste jumatate de ora).
– greturile sau varsaturile (la fel cefaleea sau
migrena), aparute în afara unei dureri
colicative, nu încadreaza o litiaza ca fiind
simptomatica.

• Litiaza biliara asimptomatica

– nu genereaza colici biliare.
Diagnosticul diferential al litiazei biliare se
face din punct de vedere clinic cu:
- durerea ulceroasa
- colica renala
- durerea din pancreatita cronica
- dispepsia de tip dismotilitate etc.

Diagnosticul diferential ecografic al litiazei

biliare se face cu:
- polipul vezicular
- neoplasmul de vezica biliara
Evolutie
• Evolutia litiazei biliare este adesea imprevizibila.

• În general, litiaza biliara simptomatica genereaza

colici relativ frecvente, care se pot complica cu
hidrops vezicular, colecistita acuta etc.

• Litiaza biliara asimptomatica ramane adesea fara

simptome pe tot restul vietii; 20% din litiazele
biliare asimptomatice devin simptomatice (cu
colici biliare) în 10 ani de urmarire.
Complicatii
• Complicatiile litiazei biliare sunt:
– colica biliara,
– hidropsul vezicular,
– colecistita acuta,
– migrarea calculoasa coledociana,
– pancreatita acuta biliara,
– ileusul biliar,
– neoplasmul de vezica biliara.

• Tratamentul icterului mecanic prin migrare litiazica

coledociana se face prin sfincterotomie
endoscopica cu extractia ulterioara a calculului
(calculilor) coledocieni cu balonaj sau sonda
Prognostic
• Prognosticul litiazei biliare este bun

• Cazurile simptomatice se rezolva cel mai

adesea chirurgical

• Cele asimptomatice se tin sub

supraveghere.
Tratamentul litiazei biliare
• Litiaza biliara asimptomatica se tine sub
observatie; nu se opereaza.

• Având în vedere ca doar 1-2% din cazurile

asimptomatice devin anual simptomatice, solutia
cea mai logica si cea mai economica este
espectativa, ramânând ca, daca simptomele apar,
sa se decida o terapie.

• Trebuie sa retinem ca realizarea colecistectomiei,

desi este un gest chirurgical relativ simplu, este
grevata si ea, uneori de aparitia unor complicatii.
• Litiaza biliara simptomatica va fi tratata.
– Cel mai adesea acest tratament este chirurgical si mai
rar prin tehnici nechirurgicale.

• Colecistectomie laparoscopica
– gradul de acceptabilitate mare de catre bolnav
– interventie mai sigura, o spitalizare scurta si sechele
postoperatorii minime
– Se trateaza prin aceasta tehnica mai ales litiaza biliara
necomplicata, dar si colecistita acuta sau hidropsul
vezicular.

• In suspiciunea de litiaza coledociana, explorarea coledocului

prin EUS (eventual prin colangiografie RMN) si mai rar prin
ERCP (colangiografie endoscopica retrograda) este
obligatorie, descoperirea de calculi permitand extragerea lor
prin endoscopie.
Tehnicile nechirurgicale de tratament al
litiazei biliare sunt:

- litoliza medicamentoasa si

- litotripsia extracorporeala

(mai putin utilizate în ultimul timp).

Litoliza medicamentoasa se adreseaza calculilor de
colesterol, de preferinta de mici dimensiuni, ce umplu
sub jumatate din volumul vezicular si cu un colecist cu
zona infundibulo-cistica permeabila.

Tratamentul consta din administrarea de acid

ursodeoxicolic (10 mg/kg corp/zi) preparatul Ursofalk
sau din combinarea acestuia cu acid chenodeoxicolic
(10-15 mg/kg corp/zi), preparatul Litofalk pentru un
interval de 3-12 luni, pana la dizolvarea completa a
calculilor (sansa de succes este de 50% si exista riscul
de recidiva de aprox. 10%/an, în primii 5 ani).

Supravegherea rezultatelor se face prin ecografie.

Metoda de disolutie medicamentoasa a calculilor a
devenit tot mai rar utilizata în ultimii ani.
Litotripsia extracorporeala (ESWL) consta din
bombardarea calculilor de colesterol cu unde de soc
(shock wave lithotripsy); ea se adreseaza calculilor
unici sau putin numerosi, de preferinta sub 15 mm.

• Fragmentele rezultate din litotripsie vor fi apoi

dizolvate prin administrarea de acizi biliari (în
special acid ursodeoxicolic), pana la disparitia
completa a tuturor fragmentelor de calculi din
vezica.

• Ambele tehnici nechirurgicale (litoliza

medicamentoasa si ESWL) sunt relativ scumpe si
sunt tot mai rar folosite la ora actuala.
HEPATITELE CRONICE
Definitie

• Hepatitele cronice (HC) = afectiuni

caracterizate prin procese necrotico-
inflamatorii si fibrotice hepatice cu o
evolutie de peste 6 luni.
Diagnostic
• Dg. HC = pe criterii clinico-biologice, dar
mai ales histologice.

• Adesea HC = complet asimptomatice,

• Sau un tablou clinic complet nesugestiv
⬇
• Uneori sunt descoperite cu ocazia unor
investigatii biologice de rutina.
• Aproape 50% din pacientii cu HC sunt dg. cu
ocazia :
– unor analize periodice (transaminaze modificate)
– unei ecografii de rutina (splenomegalie).

• Suspiciune de HC ➔:
– anamneza orientata pe etiologie
– un examen clinic (pentru hepato si
splenomegalie)
– evaluare biologica (cu cele 4 sindroame
biologice: hepatocitolitic, hepatopriv, inflamator si
bilioexcretor)
– ecografie abdominala (splina, eventuale semne
de hipertensiune portala).
• Stadializarea hepatitei cronice se va face
prin:
– biopsie hepatica (PBH) sau
– evaluare non-invaziva a fibrozei hepatice
• Biopsia:
– permite încadrarea corecta histologica
– permite un prognostic cât mai exact
– uneori aduce elemente etiologice importante:
• în hepatita VHB - aspect al hepatocitului
de “sticla mata”
• în CBP
– permite o decizie terapeutica (în functie de
leziunile descoperite)
• Mai nou se încearca folosirea unor
marcheri non-invazivi de determinare a
fibrozei hepatice:
– FibroTest-ActiTest (folosind teste biologice)
– FibroScan (folosind elastografia hepatica).

• Se poate ca în viitorul nu prea îndepărtat,

aceste teste neinvazive de fibroza sa
înlocuiasca biopsia hepatica.
• Stadializarea histologica a hepatitelor cronice
necesita punctie biopsie hepatica (PBH).
– este o tehnica cu invazivitate redusa
– cu un risc minim (la aprox. 1-2 % din cazuri pot
aparea: durere postpuncție în omoplat sau
foarte rar, hemoperitoneu)
– se efectueaza sub control ecoghidat.

• Fragmentul bioptic, dupa fixare si colorare cu HE

sau coloratii speciale, va fi citit de un
anatomopatolog cu experienta în domeniul
hepatic.
• Scoruri de încadrare histologica:
– scorul Knodell
– scorul Metavir

• Scorurile evalueaza activitatea necroinflamatorie ( grading ) si

fibroza ( staging ) .

• Scorul Knodell utilizeaza:

– pentru necroinflamatie (necroza si inflamatia portala, necroza
periportala si “bridging” necrosis) un scor maxim de 18
– pentru fibroza un scor de la 0 (absenta) la 4 (remanierea
cirogena)
– se folosește la pacienții cu hepatită cronică B.

• Scorul Metavir
– pentru activitate - scor de la 0 la 4; idem pentru fibroza (0-4)
– se folosește la pacienții cu hepatită cronică C
Etiologia hepatitelor cronice

• Cea mai frecventa etiologie a HC este cea virala.

– VHB (eventual asociat cu VHD) si VHC sunt cauzele
principale a HC.

• Alte cauze posibile, dar mai rare, sunt:

– hepatita autoimuna (HAI)
– medicamentoasa
– boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina)
– deficitul de alfa-1 antitripsina
1. Hepatita cronica cu virus B

• Reprezinta la noi o problema de sanatate

publica din cauza portajului relativ ridicat
de virus B din Romania.
Epidemiologie.

• Hepatita acuta cu virus B se cronicizeaza în aprox. 5-10%

din cazuri, ceea ce permite existenta unui rezervor destul de
important de virus.

• La nivelul întregului glob exista peste 350 milioane de

purtatori cronici de HBV, cu tendinta de crestere spre 400
milioane. Cei mai multi purtatori cronici se afla în Asia si
Africa, regiuni cu prevalenta mare (peste 8 – 10%).

• Romania - endemicitate medie (5-7%).

• Zone cu prevalenta scazuta (sub 2%) sunt în Australia, SUA

si Europa Occidentala.
• Rezervorul natural al infectiei cu VHB = persoanele
infectate
– virus localizat în sange, saliva si alte secretii (seminala,
vaginala, lapte de san).

• Sursa principala de infectie o reprezinta sângele infectat

Transmiterea virusului se poate realiza pe diverse cai:

A. Orizontala
- Parenteral sau percutan (sânge, derivate din sânge,
contact cu instrumentar infectat, inclusiv tatuaje).
- Contact fizic non-sexual (intrafamilial, colectivitati de
copii).
- Contact sexual.

B. Verticala
- Perinatala (de la o mama infectata la copil).

În zonele cu endemicitate mare, transmiterea este

predominant verticala, pe cand în cele cu endemicitate
medie si redusa transmiterea principala este majoritar
orizontala.
Patogenie.
Virusul hepatitei B (VHB) este un virus de mici
dimensiuni, din familia Hepatnaviridae.

• Format dintr-un învelis extern care contine Ag HBs,

si nucleocapsida cu ADN dublu spiralat (ADN VHB)
si ADN polimeraza.
• VHB are tropism hepatocelular, dar se poate gasi
si în monocite; replicarea lui se face în hepatocit,
producand cantitati mari de AgHBs.

• Numai o mica parte din AgHBs produs intra într-un

virus nou, restul fiind eliberat în circulatia
sanguina, sub forma de filamente sferice si
reprezentand markeri serologici pentru infectia
hepatitei B.

• Lezarea ficatului de catre VHB nu se face prin

actiune citopatica directa, ci prin inducerea unui
raspuns imun mediat celular.
• La subiectii infectati cronici, acest raspuns imun
este deficitar, aparand astfel incapacitatea de
eliminare imuna a VHB în faza acuta a bolii si
alterarea progresiva a ficatului prin continuarea
distrugerii hepatocitelor infectate.

• Astfel se dezvolta un proces inflamator si de

necroza hepatocitara, potential reversibil.

• Perpetuarea acestui proces un timp prea

îndelungat conduce la aparitia fibrozei, iar în
ultimul stadiu chiar a carcinomului hepatocitar.
Istoria naturala a infectiei cu HBV.

Infectia cronica cu VHB se produce în lipsa unei eliminari

spontane a hepatocitelor infectate cu VHB.
• Vârsta persoanei infectate în momentul infectiei primare
apare ca cel mai bun factor determinant al cronicizarii.

• Cronicizarea infectiei poate depasi 90% la copiii infectati

perinatal din mame AgHBe pozitiv, cu evolutie frecvent
subclinica a hepatitei acute.

• În schimb, la copiii peste 5 ani si adultii tineri, infectia

acuta poate fi aparenta clinic, în schimb procentul
cronicizarii se reduce.
• Evolutia hepatitei cronice B spre ciroza se
produce la 40% din copii si la 15-20% din adulti,
cu o progresie anuala de cca. 2%.

• Carcinomul hepatocelular apare pe fondul cirozei

hepatice cu o rata anuala de ~ 3% si dupa o
evolutie de peste 25 ani a infectiei cronice cu
HBV.
Principalii marcheri serologici ai hepatitei B sunt:

- Ag HBs :
– reprezinta un marcher de infectiozitate si apare atat în faza
acuta a bolii, cat si la pacientii cu hepatita cronica.
– Persistenta peste 6 luni a acestui antigen, dupa o hepatita
acuta, semnifica cronicizarea .
– Disparitia lui împreuna cu aparitia antiHBs indica
seroconversia AgHBs.
– Ac anti HBs semnifica imunizarea prin infectie sau prin
vaccinare.

- Ac anti HBc :
– semnifica trecerea prin boala
– apar în ser la cei cu infectie cronica (IgG) sau sunt markerii
infectiei acute ori ai replicarii virale (IgM).
- Ag HBe (antigen de replicare)
– semnifica faza replicativa a infectiei .
– Este decelabil la aprox. 25% din pacientii cu
hepatita cronica B.
– Prezenta lui semnifica infectia cu virus „salbatic”.

- Ac anti HBe
– apar în momentul seroconversiei AgHBe / Ac anti
HBe
– denota o replicare virala redusa la cei cu infectie
cronica, cu îmbunatatirea prognosticului clinic.
– Prezenta Ac anti HBe si AND VHB la pacientii
AgHBe negativ se întalneste la cei cu VHB
mutant pre-Core.
- ADN VHB reprezinta markerul cel mai sensibil al
replicarii virusale.
– Masurarea lui cantitativa permite aprecierea
progresivitatii hepatitei cronice B si a raspunsului la
tratamentul antiviral.
– Cele mai sensibile teste în decelarea ADN VHB sunt
tehnicile PCR.

- Ac anti HBs
– semnifica vindecarea unei hepatite B sau vaccinarea
anti hepatita B.
Tabloul clinic al HC cu VHB = adesea sters.

La majoritatea bolnavilor boala se descopera întamplator,

cu ocazia unor investigatii biologice de rutina.

Eventual un examen clinic ocazional, poate descoperi

hepatomegalie sau/si splenomegalie.

Majoritatea bolnavilor sunt complet asimptomatici sau pot

acuza o astenie, adinamie, scaderea fortei de munca.

Icterul apar rar, de obicei în stadii mai avansate de boala.

Anamneza:
– rar în antecedente o hepatita acuta icterigena cu Ag
HBs
– alte momente cu potential infectios: injectii,
vaccinari, tatuaje, interventii de mica sau mare
chirurgie etc.

Daca descoperirea se face în copilarie, se poate pune

problema transmisiei verticale materno-fetale.

Examenul clinic:
– poate decela o hepatomegalie si uneori
splenomegalie.
– Consistenta ficatului este moderat marita (deosebit
de consistenta ferma din ciroza hepatica)
– Icterul sau subicterul apar mai rar
Tabloul biologic poate fi mai mult sau mai
putin modificat.

• Sindromul hepatocitolitic
– Transaminaze GPT, GOT (ALAT, ASAT) crescute de
cateva ori (în general 2-3xN), dar exista si hepatite
cronice cu transaminaze cvasinormale.

• Sindromul inflamator
– se traduce prin cresterea gama globulinelor.
• Sindromul hepatopriv
– IQ, TQ, albuminemia = putin modificate.

• Sindromul bilio-excretor
– cresterea bilirubinei este destul de rara.

• Marcherii virusologici hepatici:

– Ag HBs
– marcherii de replicare ADN HBV, Ag HBe (sau nereplicare
- Anti HBe).
– Cautarea VHD (delta) în prezenta virusului B este
obligatorie, având în vedere asocierea celor doua virusuri.
Hepatita cronica cu virus B poate avea doua
forme :

- Forma “e” pozitiva (Ag HBe pozitiv = virus

“salbatic”)

- Forma “e” negativa (Ag HBe negativ, ADN

HBV replicativ = virus mutant pre-core).

• In Romania aprox.80% din hepatitele cronice

B sunt forme “e” negative (cu virus mutant).
• Genotiparea virusului B :
– principalele genotipuri sunt A,B, C si D.
– Genotipul A raspunde mai bine la interferon
– Genotipul D mai bine la analogi nucleotidici
(nucleozidici).

• Purtatorul non-replicativ de virus B :

– subiect cu infectie cronica cu VHB
– fara boala hepatica
– cu AgHBs prezent
– fara replicare ADN VHB si AgHBe
– cu transaminazele persistent normale (la fel ca si
celelalte teste hepatice)
– cu evolutie asimptomatica
– vechiul termen era de „purtator sanatos” de virus B
Stadializarea hepatitei cronice se face prin
biopsie hepatica.

• Aceasta va aprecia “stagingul” si “gradingul”

bolii.

• Prezenta marcherului infectiei cu virus B se

face prin coloratia cu orceina, care va face
ca hepatocitele infectate sa aiba aspect de
“sticla mata”.
Tratamentul hepatitei cronice
cu virus B.
• Masuri generale:
– un regim de viata apropiat de cel al unui individ normal
– activitatea fizica usoara (miscarea) nu va fi contraindicata
– repausul la pat în mod prelungit nu a dovedit a aduce
beneficii
– În formele usoare si moderate, bolnavul poate sa-si
continuie activitatea profesionala, mai ales în meserii fara
eforturi fizice deosebite
– se va contraindica în mod absolut consumul de alcool,
datorita efectului sinergic hepatotoxic.

• Dieta
– este apropiata de cea a individului normal
– aport suficient de proteine, vegetale si fructe
– administrarea de medicamente va fi evitata pe cat posibil,
din cauza efectului hepatotoxic al multor medicamente.
Medicamentele “hepatotrope, hepatoprotectoare” nu
modifica evolutia bolii si nu au efect antiviral.

• Se pot folosi: Essentiale forte, Liv 52, Lagosa etc.

• Anturajul bolnavilor cu hepatita B (membrii

familiei), vor fi vaccinati împotriva hepatitei B, cu
vaccinul Engerix B .
– la adult se folosesc 3 doze a 1 ml la 0, 1 si 6
luni, injectarea facandu-se în muschiul deltoid.

• Este obligatorie vaccinarea tuturor persoanelor cu

risc pentru hepatita B : personalul medical,
stomatologii, hemodializatii cronic etc.
Medicatia antivirala = baza terapiei în hepatita B, cu
interferon sau analogi nucleozidici / nucleotidici .
• Este indicata în formele replicative de hepatita B (viremie
peste 10.000 copii/ml) (forme infectante si cu potential
evolutiv) si care au transaminaze crescute.

• Formele cu valori normale ale transaminazelor raspund de

obicei slab sau de loc la terapie si nu vor fi tratate, doar
cand exista leziuni histologice importante.

• Obiectivele primare ale tratamentului:

– sistarea replicarii sau eliminarea VHB
– reducerea sau stoparea procesului necroinflamator.

• Pe termen lung, se urmareste prevenirea recaderilor,

sistarea evolutiei catre ciroza si a progresiei catre carcinom
hepatocelular.
• Pacientii care au indicatii de tratament
antiviral trebuie sa îndeplineasca o serie de
parametri:

a) virusologici
– AgHBs pozitiv
– AgHBe pozitiv/antiHBe pozitiv (VHB mutant)
– ADN VHB pozitiv în ser

b) biologici
– ASAT si ALAT > 2 x VN, de peste 6 luni

c) histologici
– scorul de activitate Knodell > 6
Interferonul (IFN)
– cel mai utilizat este cel alfa recombinat (Intron
A sau Roferon A)
– se adm. inj. s.c.
– efect antiviral si imunomodulator
– contraindicatie:
• la bolnavii nereplicativi
• la cei cu transaminaze normale
• leucopenie, trombocitopenie
• tulburari psihice
• ciroza decompensata
• Doza de interferon administrata va fi:
– 5 MU/zi sau 3x10 MU/saptamana

- Ag HBe pozitiv : o perioada de 6 luni

- Ag HBe negativ : o perioada de 12 luni

• Se vor urmari in timpul terapiei:
– nr. de L si Tb lunar (IFN poate produce leucopenie
si trombocitopenie)
– valorile transaminazelor, tot lunar.

• De obicei, la 2 luni poate aparea cresterea

transaminazelor la valori mari, prin hepatocitoliza
celulelor infectate.

• Dupa tratament
– Ag HBs dispare la doar aprox. 10% din bolnavi
– la > 50% din cazuri apare seroconversia pe “e”,
urmata adeseori, în timp, de disparitia spontana a
Ag HBs.

• In varianta de virus “mutant” raspunsul terapeutic la

• Raspunsul terapeutic complet presupune:
– disparitia din ser a martorilor de replicare virala
– seroconversia AgHBe/antiHBe
– normalizarea ALAT, ASAT
– reducerea scorului Knodell cu cel putin doua
puncte.

• Factori predictivi pentru raspuns favorabil la

interferon:
– nivelul crescut al transaminazelor
– replicare virala scazuta
– scor Knodell > 6
– absenta coinfectiei cu HIV
– contactul infectant cu HBV realizat la varsta adulta
• Mai nou, tratarea hepatitei cronice B se face
cu interferon pegylat (PEG-IFN).
– avantaj: adm. o singura injectii / sapt. (actiune
retard)
– rezultate terapeutice mai bune
–
• Preparatele existente sunt:
– Pegasys (Roche) 180 micrograme/saptamâna
– PegIntron (Merck) 1,5 micrograme/kg
corp/saptamâna
– 48 de saptamâni
• Principalele reactii adverse ale
tratamentului cu interferon sunt:
– sindrom pseudogripal (post-injectare)
– leuco si trombocitopenie
– afectare tiroidiana
– depresie (chiar severa, uneori cu tendinta
suicidala)
• Analogii nucleozidici – lamivudina, adefovirul si
entecavirul
– utilizati în tratamentul hepatitei cronice B.

• Lamivudina (Zeffix):
– doza orala de 100 mg/zi
– timp de cel putin 60 de luni
– reduce replicarea virala (inhiba revers transcriptaza virala).
– induce seroconversia AgHBe/anti HBe la ~ 30% dintre
pacienti dupa un an de tratament
– ameliorarea aspectului histologic dupa tratament de un an
la 40% din pacienti.
– indicata ca terapie la cei care nu au raspuns la interferon,
precum si la pacientii cu ciroza hepatica B compensata sau
decompensata.
– În cursul tratamentului poate apare frecvent rezistența - pot
aparea forme mutante (YMDD)
Adefovirul si entecavirul (Baraclude) reprezinta
alternative la terapia cu Lamivudina, în special la
cei care au dezvoltat rezistenta (eventual în
asociere). Mai nou se adm. ca primă terapie (risc
mic de rezistență).

• IFN = perioada finita de administrare (12 luni), dar

cu efecte adverse destul de mari

• Analogii nucleotidici = usurinta administrarii

(orale), efecte adverse minime, dar administrarea
e foarte îndelungata (ani de zile, poate toata
viata).
• Terapia actuala în hepatita cronica B are
rezultate oarecum dezamagitoare
– poate realiza seroconversia si normalizarea
transaminazelor
– dar disparitia Ag HBs se produce doar în
aprox. 10% din cazurile tratate

• Se spera la obtinerea în viitor a unor

rezultate superioare, fie prin asocieri
medicamentoase, fie prin introducerea
unor noi terapii (tenofovir,emtricitabina etc).
2. Hepatita cronica B asociata cu
virus D
Epidemiologie.

VHD suprainfecteaza peste 5% din purtatorii unei infectii cronice cu

VHB. Prevalenta infectiei cu VHD difera geografic.
– Zone cu endemie redusa (< 10%): SUA, tarile nordice din
Europa si Orientul Îndepartat
– Zonele cu endemie medie (10-30%): Bazinul Mediteranean,
Orientul Mijlociu si Asia
– Zonele hiperendemice: Africa, America de Sud.

• In Romania aprox.25% din pacientii cu virus B sunt infectati si cu

virus D.

• Transmiterea VHD se face de la persoanele infectate cu acest

virus, care constituie sursa de infectie.

• Calea de transmitere este similara cu cea a VHB, adica

parenteral/sanguina sau sexuala.
Patogenie.

• VHD este un virus citopatogen, fiind prezent numai la cei

infectati cu VHB (prezenta acestuia este necesara replicarii
VHD).

• În fazele de replicare activa/infectie acuta, poate inhiba

replicarea VHB, cu absenta serologica a AgHBs.

• VHD este un virus defectiv, infectând gazda fie concomitent

cu VHB( co-infectie ), fie survenind la un purtator de VHB
( supra-infectie ).

• Suprainfectia VHD agraveaza evolutia unei hepatite B si

conduce la cronicizarea infectiei VHD la 75% din cazuri.

• Evolutia cirogena în forma cronica de infectie este rapid

progresiva (2 – 10 ani).
Tabloul clinic.
• La purtatorul cronic de AgHBs, fara boala
hepatica, se manifesta ca un episod de hepatita
acuta cu icter.

• Clinic, nu are semne particulare, care sa o

diferentieze de hepatita cronica virala de alta
etiologie.
Diagnostic
• Markerii serologici.
– AgHBs, AgHD (tehnica PCR), Ac anti VHD.
– Coinfectia este diagnosticata prin decelarea în ser a
AgHBs, Ac anti VHD (IgM).

• Testele functionale hepatice.

– Modificarea lor reflecta gradul afectarii hepatice, fara
a indica o anumita etiologie.

Histologia hepatica.
– Frapeaza caracterul agresiv al necrozei
hepatocitare, cu necroze în punte si multifocale,
afectarea multilobulara.
– Prin tehnici speciale, se poate evidentia prezenta în
Tratament
• Rezultate mai slabe la interferon (IFN) .

• Dozele de IFN utilizate sunt mari

– 10 MU x 3/saptamâna timp de 1 an

• Rata de disparitie a Ag HBs ramâne redusa

• Disparitia ARN VHD foarte redusa, max.25%

• Totusi, terapia este utila putând opri sau

încetini evolutia hepatitei cronice.
• La ora actuala se încearca si în hepatita cu virus D tratamentul
cu interferon pegylat (PEG-IFN) , care pare a ameliora
rezultatele terapeutice.
– Pegasys 180 micrograme/saptamâna
– PegIntron 1,5 micrograme/kg corp/saptamâna administrate
timp de un an.

• Disparitia Ag HDV apare în aprox. 25-40% din cazurile tratate.

• În final, trebuie sa vorbim despre costul social al tratamentului

cu INF, fiind vorba de o terapie foarte costisitoare.
– Rezultatele se constata doar la cca. jumatate din bolnavi,
dar se pare ca efectul histologic benefic apare la
majoritatea pacientilor.
– De aceea, investind în tratamentul cu interferon (sau cu alte
antivirale eficiente), vom scadea ulterior numarul de ciroze,
cu toate complicatiile costisitoare ale acestei boli.
3. Hepatita cronica cu virus C
• Hepatita cronica cu virus C este o problema de
sanatate ce a aparut dupa 1990, o data cu
descoperirea acestui virus.

• Înaintea acestei date, exista notiunea de hepatita

non-A non-B.

• Dupa o hepatita acuta cu virus C (cel mai adesea

anicterica si deci frecvent nediagnosticata), rata de
cronicizare este de pâna la 70-80% (foarte înalta).

• Evolutia naturala spre ciroza hepatica apare la

aprox. 20-30% din cazuri.
Epidemiologie.
- 170 milioane de persoane infectate cu VHC in lume,
cu o prevalenta de 3%.
- În România, prevalenta = 3,5%

Transmiterea VHC.
• Sursa de infectie = persoanele infectate cu VHC.
• Transmiterea parenterala
– transfuzie de sange nesecurizat VHC
– droguri injectabile
• Introducerea screening-ului sangelui transfuzat
dupa 1990 a redus incidenta hepatitelor C
posttransfuzionale
• Toxicomanii utilizatori de droguri injectabile sunt infectati VHC în proportie de
50 – 80%, ca si hemofilicii (60 – 80%).

• Alte cai parenterale de transmitere a VHC:

– transplantul de organ
– hemodializa
– infectiile nosocomiale (instrumentar nesterilizat)
– expunere ocupationala (chirurgia generala, ortopedica, stomatologie).

• Transmiterea non-parenterala:
– sexuala (frecventa redusa)
– transmiterea verticala
• Aceasta se produce de la mama la nou-nascut, cu o frecventa de 3 –
6% sau 10 – 17%, în functie de absenta sau respectiv prezenta
coinfectiei HIV la mama.
– calea intrafamiliala nonsexuala (3 – 10%) intervine mai ales în conditiile
unei viremii înalte

• În 30 – 40% din cazuri, nu poate fi demonstrata calea de transmitere a VHC.

Receptivitatea populatiei la infectie este
generala, avand în vedere ca nu exista o
vaccinare împotriva hepatitei C.
Patogenie.

• VHC = virus de tip ARN, format dintr-o anvelopa lipidica, la

exterior, si o nucleocapsida ce contine si ARN -VHC.

• Are o mare variabilitate genetica (exista cel putin sase

genotipuri)
– cu raspandire geografica diferita
– implicatii clinice diferite
– asa se explica dificultatea realizarii de vaccinuri, raspunsul
dupa terapia cu interferon, evolutia uneori severa a bolii
hepatice, aspecte reunite mai ales la genotipul I b.

• VHC este un virus citopatogen

– determina leziuni hepatocitare prin actiune toxica virala
directa si prin mecanism mediat imunologic (in principal
imunitatea mediata celular).
Istoria naturala a infectiei VHC.

• Episodul acut de infectie VHC evolueaza subclinic, icterul

fiind prezent numai la 10% din cazuri.

• Evolutia este marcata de procentul mare al cronicizarii bolii

hepatice (70 – 80%) si de dezvoltarea cirozei (20%) dupa un
interval mediu de trei decenii.

• HCC (3 – 4%) si ciroza explica marea majoritate a

deceselor.
• Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea
progresiei bolii si aparitia cirozei sunt:
– varsta peste 40 ani,
– genotipul I b
– nivelul ridicat al viremiei
– gradul diversitatii genetice a virusului
(cvasispeciile)
– transmiterea transfuzionala a VHC
– co-infectia cu VHB sau HIV
– alcoolul

• In Romania prevalenta genotipului 1 este de peste

99%.
Tabloul clinic al hepatitei cronice cu virus C
este cel mai adesea sters sau absent.
– un semn destul de caracteristic este astenia
persistenta, nejustificata de efortul fizic sau
psihic depus
– fatigabilitate
– inapetenta
– mialgii
– dureri în hipocondrul drept
– sindrom dispeptic nesistematizat
– manifestarile specifice de suferinta hepatica
(icter, hepatosplenomegalie) sunt prezente în
stadiul avansat de evolutie.
• Manifestari extrahepatice, considerate expresia
unor tulburari imunologice:
– purpura trombocitopenica,
– artralgii,
– poliarterita nodoasa,
– crioglobulinemia mixta,
– sindromul Sjogren,
– tiroidita autoimuna,
– glomerulonefrita membranoasa,
– manifestari cutanate de tip lichen plan,
– sialadenita,
– ulceratiile corneene.
Evaluarea biologica

• Explorarea biologica hepatica (pe cele 4 sindroame

descrise si la hepatita B)
• Cautarea etiologiei.

De remarcat ca în hepatita C:
• valoarea transaminazelor poate avea valori
oscilante în timp
• exista cazuri de hepatita cronica C cu valori
normale ale transaminazelor (GOT, GPT)
• Pentru stabilirea etiologiei:
– Ac anti HCV (tehnica ELISA a III-a, sensibilitate
de ~ 97%).

• Prezenta Ac anti HCV semnifica trecerea prin

hepatita C, fara a ne informa asupra vindecarii.
• Prezenta de anti-HCV, împreuna cu transaminaze
modificate semnifica de obicei infectie activa.

• În caz de dubiu se recomanda determinarea viremiei

prin PCR (ARN HCV).

• Pentru evaluarea leziunilor extrahepatice se vor

determina:
– crioglobulinele (pentru diagnosticul de
crioglobulinemie)
– proteinuria, sedimentul Addis, clearence-ul cu
creatinina (pentru glomerulonefrita).
Evaluarea morfologica a hepatopatiei cronice se
face prin PBH, ea permitând stadializarea bolii si decizia
terapeutica.

• Afectarea hepatica cronica este caracterizata prin

prezenta:
– foliculilor limfoizi în spatiul port
– afectarea ductelor biliare
– dezvoltarea unor leziuni steatozice ale corpilor Mallory
– un proces necroinflamator portal, periportal sau lobular
– identificarea imunohistochimica a ARN VHC în
hepatocitele infectate

• Gradul fibrozei orienteaza asupra severitatii acestei

afectari si a evolutiei cirogene
Evaluarea noninvazivă prin FibroTest sau
FibroScan - varianta la PBH.

• Genotiparea VHC
– poate oferi informatii privind severitatea bolii
hepatice si raspunsul potential la tratamentul
antiviral (genotipul 1 b cel mai dificil de tratat).

• In România, aproape exclusiv pacientii sunt

infectati cu genotipul 1 (99%).
Diagnosticul de boala se face pe tabloul clinic (când
exista), pe explorarea biologica si mai ales
etiologica, pe stadializarea histologica.

Evolutia bolii este de lunga durata, considerandu-se

ca timpul mediu de la infectie si pana la ciroza este
de aprox. 15-20 de ani, adeseori chiar mai mult.

Complicatiile posibile sunt:

– evolutia spre ciroza hepatica (destul de frecvent)
si hepatocarcinom (cel mai adesea pe fondul de
ciroza)
– purpura, glomerulonefritei cu evolutie spre
insuficienta renala cronica, precum si a altor boli
autoimune (tiroidiene, cutanate etc.).
Tratamentul hepatitei cronice cu virus C
cuprinde:

• masuri generale

• medicatie
Masurile generale se aseamana cu cele din
hepatita B.

Terapia medicamentoasa este axata la ora

actuala pe interferon si ribavirina .

Scopul tratamentului = eradicarea VHC

exprimata prin:
– Raspuns viral sustinut (SVR) - la 24 de
saptamâni de la sistarea tratamentului =
normalizarea aminotransferazelor si
negativarea ARN VHC (PCR negativ), cu
îmbunatatirea tabloului histologic.
• Indicatia de tratament = boala activa, cu:
– viremie prezenta (ARN HCV+)
– fibroza mai mare sau egala cu 1
– transaminaze crescute sau normale
– în absenta cirozei decompensate

• Parametri care prezic un raspuns bun la terapia cu IFN:

– vârsta tânara
– sexul feminin
– boala recent contactata
– nivel viremic scazut
– absenta cirozei
– absenta unor leziuni histologice severe
– absenta colestazei
– infectie cu alt genotip decât I b
– concentratie redusa a fierului în ficat
– absenta obezitatii
– mai recent: structura genetică a IL 28 B (interleukina 28 B).
• Terapia combinata Peg Interferon si
Ribavirina este standardul actual al terapiei
hepatitei cronice C
PegInterferonul este un interferon pegilat, ceea ce permite o
degradare si eliminare lenta a acestuia si deci posibilitatea
mentinerii unui nivel plasmatic crescut chiar în conditiile
administrarii lui saptamanale .

Schema de tratament este Peg Interferon + Ribavirina pentru 12

luni în genotipul 1b.

• Preparatele de Peg Interferon existentele sunt:

– Peg-Intron 1,5 microg/kg corp/sapt.
– Pegasys 180 microg/sapt. (indiferent de greutatea
corporala).

• Raspunsul virusologic se poate aprecia precoce la 3 luni, când

viremia scade la nivele nedetectabile sau de mai mult de 100
ori fata de valorile initiale.

• In cazul lipsei de raspuns virusologic la 3 luni, terapia se

sisteaza.
Ribavirina se administreaza oral, în doza de
1000-1200 mg/zi (5 sau 6 tablete/zi):
– 1000 mg/zi daca G < 75 kg
– 1200 mg/zi daca G > 75 kg.

• Efectele adverse:
– ale IFN au fost descrise la hepatita B
– Ribavirina poate da o anemie hemolitica
moderata (se vor monitoriza lunar hemograma
si reticulocitele).
4. Hepatita autoimuna
• Hepatita autoimuna reprezinta o boala imuna, ce
apare predominent la sexul feminin, caracterizata
prin afectare hepatica cronica si manifestari imune
sistemice.
• Hepatita autoimuna (HA) este o boala relativ rara;
aceasta raritate este data si de faptul ca nu este
suficient cautata, iar mijloacele de diagnostic
(determinarea anticorpilor) sunt relativ costisitoare.
• În general, descoperirea HA se face în fata unei
paciente cu suferinta hepatica cronica, de obicei cu
hipergamaglobulinemie marcata, cu febra, artralgii
si la care marcherii virusali sunt negativi.
• La aceste cazuri cercetarea marcherilor imunologici
(ANA, LKM 1 si SMA) sunt pozitivi.
Etiopatogenie sau unui factor exogen, se produce o
pierdere a tolerantei imune fata de tesutul hepatic,
acesta devenind din self, nonself.
• Dintre factorii exogeni, virusul hepatitei C este
adesea declansatorul unei hepatite autoimune, mai
rar hepatita B.
• Unele medicamente pot transforma selful în nonself
(oxifenisatina, alfa metildopa).
• Tinta raspunsului imun este o proteina membranara
specific hepatocitara (LSP - liver specific protein),
care, pr intr-un mecanism oarecare (viral, toxic
medicamentos), sufera o denaturare, devine non -
self, genereaza anticorpi si se realizeaza o
citotoxicitate dependenta de anticorpi.
Tabloul clinic este în general mai zgomotos
decat în hepatitele cronice virusale, dar si
aici uneori simptomele pot fi cvasiabsente.
Debutul este de obicei la femei tinere sau
eventual dupa 40 de ani, cu astenie,
fatigabilitate, febra, artralgii.
Manifestarile imune pot fi variate si pot fi:
tiroidita, amenoree, anemie hemolitica
autoimuna, glomerulonefrita cronica,
poliartrita reumatoida, purpura
trombocitopenica etc.
Tabloul biologic cuprinde semne de afectare
hepatica si semne imune.
• Biologia hepatica alterata se traduce prin
cresterea transaminazelor (GOT,GPT), de
obicei la valori 3-50 x valorile normale .
• Restul probelor hepatice: IQ, bilirubina,
albumina serica sunt variabil alterate.
• Mai întotdeauna vom gasi o
hipergamaglobulinemie marcata, ca expresie
a manifestarilor imune (de obicei peste 30-
35%).
Modificarile imune specifice HA sunt
prezenta unor autoanticorpi.

Cel mai frecvent vom determina :

• - ANA (anticorpi anti nucleari)

• - SMA (smooth muscle antibody)

• - anti LKM 1(liver kidney microsomal)

• - anti LSP (liver specific protein), anti SLA

• Examenul histologic , obtinut prin biopsie
hepatica releva leziuni severe de piece-
meal si bridging necrosis.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza
semnelor clinice de hepatita cronica, cu
manifestari sistemice de tip imun (alte boli
autoimune), pe un tablou biologic cu citoliza
evident crescuta, cu
hipergamaglobulinemie, fara marcheri
virusali hepatici prezenti, dar cu prezenta
autoanticorpilor (ANA, SMA, anti LKM 1).
Hepatita autoimuna este subîmpartita în mai multe
tipuri, în functie de autoanticorpii care apar:
-HA tip 1 : caracterizata prin prezenta ANA si SMA;
ea reprezinta marea majoritate a HA (aprox.70%).
Apare de obicei la femei în jurul varstei de 40 de
ani. Se asociaza adesea cu alte boli autoimune.
Evolueaza deseori spre ciroza (aprox.50% din
cazuri, daca nu este tratata).
- HA tip 2 : caracterizata prin prezenta de anti-LKM 1
în ser. Apare la ambele sexe, de multe ori în
copilarie. Hipergamaglobulinemia este deosebit de
mare. Acest tip se asociaza adesea cu infectia cu
virus C, iar evolutia spre ciroza poate aparea în p
na la 80% din cazuri.
- HA tip 3 : este foarte rara. Se caracterizeaza prin
prezenta de anti LSP.
Diagnosticul diferential al HA trebuie facut cu:
- hepatitele cronice virale (unde marcherii virali sunt
pozitivi); atentie la coexistenta infectiei hepatice cu
virus C cu HA.
- hepatitele cronice medicamentoase - unde
anamneza poate sa nu fie totdeauna relevanta; cel
mai frecvent incriminate pot fi izoniazida –la
pacientii cu TBC, alfa-metil dopa, oxifenisatina -în
unele purgative (dar la ora actuala scoasa din uz).
- boala Wilson -deficitul de ceruloplasmina, descoperit
adesea doar în faza de ciroza, unde apare în plus
inelul cornean Kaiser-Fleischer si prezenta
semnelor neurologice. Determinarea
ceruloplasminei serice, a cupremiei si cupruriei va
pune diagnosticul.
- deficitul de alfa-1 antitripsina poate duce la o
hepatopatie cronica. Diagnosticul se face prin
dozarea alf a-1 antitripsinei, care va fi scazuta sau
absenta.
-hepatopatia cronica alcoolica - este relativ frecventa,
are un spectru histologic larg, ce merge de la
hepatita acuta alcoolica, la steatoza, steatofibroza
si ciroza hepatica. Anamneza asupra consumului
de alcool, valori crescute ale gama -
glutamiltranspeptidazei pot fi utile diagnosticului.
Nu însa întotdeauna consumul alcoolic este
recunoscut de pacient, ceea ce poate face
diagnosticul etiologic dificil.
-ciroza biliara primitiva (CBP) se caracterizeaza
clinic prin prurit cronic, intens; biologic, exista o
colestaza marcata cu cresterea exprimata a
gamaglutamiltranspeptidazei, fosfatazei alcaline
si bilirubinei, cat si aparitia anticorpilor
antimitocondriali (AMA). În stadiile initiale ale
bolii, diagnosticul poate fi dificil.
Tot în prezenta unui colestaze cronice, trebuie sa
deosebim ciroza biliara primitiva de colangita
sclerozanta, unde mai apare febra, absenta AMA,
dar existenta la ERCP a unei saracii exprimate a
arborelui biliar intrahepatic (sau un aspect
moniliform al arborelui biliar, cu stenoze si dilatari
biliare).
4. Tratament
• Tratamentul HAI are 3 componente:

1. terapie specifica, care consta in terapie

antiinflamatorie/imunosupresiva;
2. preventia si tratarea efectelor secundare
cortizonice;
3. preventia si tratamentul complicatiilor
cirozei autoimune.
4.1. Indicatii de tratament:

• Absolute: AST seric > 10 X N sau AST > 5 X

N si gama-globuline > 2X N;
• Necroza în punti sau necroza multiacinara la
examen histologic.
• Relative:AST si/sau gama-globuline sub
criteriile absolute HAI simptomatica trebuie
intotdeauna tratata.
• Principala medicatie este corticoterapia (care se
poate asocia cu azatioprina - Imuran). Initial se
administreaza Prednison 30-60 mg/zi plus
• Azathioprina 2-3 mg/kg corp, pâna la obtinerea
remisiunii.
• Ulterior se scoate doza de prednison,
mentinându-se aceeasi doza de azatioprina,pe
timp lung (ani de zile sau chiar toată viața).
Monoterapia prednison se prefera in cazul
citopeniilor, deficienta de tiopurinmetil-
transferaza, sarcina, malignitati, durata scurta
(<6luni) a tratamentului.
• Terapia combinata se prefera în conditii de
postmenopauza, osteoporoza, diabet zaharat,
obezitate, acnee, labilitate emotionala,
hipertensiune.
• Se recomanda ca terapia de mentinere sa
continue cel putin 6 luni dupa imbunatatirea
tabloului histologic.
• Aparitia recaderilor dupa oprirea tratamentului face
necesara reluarea terapiei.
• O buna parte din pacientii cu HA trebuie tratati
toata viata, deoarece doar o proportie destul de
mica raman în remisie fara terapie.
• Pentru pacientii cu raspuns insuficient, se poate
indica utilizarea ciclosporinei, acidului
ursodeoxicolic, budesonidului, 6- mercaptopurani,
methotrexat, ciclofosfamida sau mycophenolat
mofetil.
• Efecte secundare ale prednisonului - osteoporoza,
necroza aseptica osoasa, diabet zaharat tip 2,
cataracta, hipertensiune arteriala, infectii, psihoza,
facies cushingoid, acnee, obezitate.
• Efecte secundare ale azatioprinei - hepatita
colestatica, boala veno-ocluziva, pancreatita acuta,
sindrom emetizant sever, rash, supresie medulara.
STEATOHEPATITA NON-
ALCOOLICA
• Steatohepatita non-alcoolica ( Non
Alcoholic Steato Hepatitis = NASH ) este o
entitate caracterizata prin prezenta unei
asociatii de steatoza cu inflamatie si
fibroza , ce apare la persoane care nu
consuma alcool.
• Leziunile histologice sunt foarte
asemanatoare cu cele din hepatita
alcoolica ( A lcoholic S teato H epatitis =
ASH ).
Factorii etiologici ai NASH
• Factorii etiologici incriminati în NASH sunt:
-obezitatea;
-diabetul zaharat;
-hipertrigliceridemia;
-by-passul jejuno-ileal pentru obezitate morbida;
-nutritia parenterala totala prelungita;
-unele medicamente (amiodarona, diltiazemul,
tamoxifenul);
-expunerea ocupationala la solventi.

In practica zilnica factorii frecvent asociati NASH sunt

obezitatea, diabetul zaharat si hipertriglicedemia.
Obezitatea este una din principalele tare ale lumii
moderne, în unele tari ca SUA pâna la 25% din
populatie fiind obeza.
• Un IMC (indice de masa corporala) >30 kg/m2
predispune la aparitia NASH.
• Cu cât obezitatea este mai importanta cu atât mai
frecvent apare NASH. În acelasi timp, nu toti
pacientii cu NASH sunt obezi, unii din ei fiind
normoponderali si au alte cauze generatoare de
steatohepatita (cum ar fi dislipidemia, diabetul
zaharat etc).In Banat, aprox. 25% din adulți sunt
supraponderali.
Diabetul zaharat noninsulinodependent este asociat
adesea cu obezitatea si cu hipertrigliceridemia,
toate cauze generatoare de NASH.
Patogenia steatohepatitei nonalcoolice
• Prima etapa incriminata este aceea a unui aport
crescut de acizi grasi la hepatocite (din cauzele
descrise la etiologie) asociat cu o crestere a
rezistentei la insulina (chiar si la nediabetici).
• Ca o consecinta a acestui aport crescut de
grasimi, în hepatocite apare steatoza hepatica
( ficatul gras) si cresterea betaoxidarii
mitocondriale, cu aparitia de radicali liberi.
• Acesti radicali liberi realizeaza la nivel hepatocitar
lezarea membranei celulare si moarte celulara,
alaturi de aparitia leziunilor inflamatorii si respectiv
a procesului de fibroza (steatohepatita).
Aspectul histologic
• Leziunile histologice în NASH sunt foarte
asemanatoare cu cele din ASH
(steatohepatita alcoolica sau ficatul alcoolic)
si sunt reprezentate de steatoza
macroveziculara , alaturi de fenomene
inflamatorii ( steatohepatita ) cu prezenta
corpilor Mallory, inflamatie predominent
lobulara si fibroza perisinusoidala.
• În formele avansate de boala apare fibroza
în punti (“bridging necrosis”) si în final ciroza
hepatica.
Tabloul clinic
• Cel mai adesea pacientii cu NASH sunt
asimptomatici, iar boala se descopera înt mplator
cu ocazia unui examen medical.
• În unele cazuri pacientii cu NASH pot prezenta
astenie, dureri (jena) în hipocondrul drept, iar în
caz de boala avansata cu aparitia cirozei hepatice,
semnele tipice ale cirozei cum ar fi icterul sau
ascita.
• De retinut însa ca cel mai adesea pacientii cu
NASH sunt complet asimptomatici, iar boala se
descopera înt mplator.
• Examenul clinic releva adesea un pacient
obez, uneori cu un diabet zaharat cunoscut
sau cu dislipidemie si la care se palpeaza
un ficat marit de volum, cu o consistenta
mai crescuta. Splina apare mai rar marita,
în general în caz de boala avansata.
Examenele paraclinice
 Examenele de laborator care pot fi modificate
sunt, în afara unei glicemii relevante pentru un diabet
zaharat sau a unei hipertrigliceridemii, cresterea
transaminazelor .
Cresterea transaminazelor, ca o expresie a unei
suferinte hepatocitare, apare usor pana la moderat
crescuta (1,5 pana la 3 ori valorile normale).
În general, GPT (ALT) este mai mult crescut dec t
GOT (AST).
Uneori poate apare o crestere usoara a fosfatazei
alcaline.
Absenta cresterii gama-glutamiltranspeptidazei
deosebeste NASH de ASH (steatohepatita alcoolica).
Ecografia hepatica este metoda imagistica cea mai
simpla care poate diagnostica încarcarea grasa a
ficatului cu o fidelitate destul de buna (aproximativ
70-80%).
Aspectul ecografic tipic al ficatului steatozic este
hiperecogen (“bright liver”) cu atenuare
posterioara.
În cazul unei NASH avansate cu aparitia cirozei
hepatice, ultrasonografia poate demonstra
prezenta unor semne tipice acestei boli cum ar fi:
ascita, heterogenitatea hepatica, splenomegalia,
semne de hipertensiune portala, hipertrofia de lob
caudat.
Computer-tomografia poate estima
semicantitativ continutul de grasime al
ficatului, dar este o metoda relativ scumpa
pentru aceasta estimare, astfel ca
ecografia ramane metoda cea mai folosita
în practica clinica.
Biopsia hepatica este metoda ideala (“gold
standard”) care permite stadializarea exacta
a unui pacient cu NASH.
Totusi utilizarea de rutina a biopsiei hepatice
la pacientii cu NASH este de discutat, din
cauza frecventei mari a acestei boli, a
prognosticului relativ bun al acestor pacienti
si faptului ca rezultatul biopsiei nu modifica
terapia.
Poate fi utila pentru stadializarea exacta a bolii
si stabilirea prognosticului (absenta sau
prezenta fibrozei si mai ales a cirozei).
• Exista unele date privind folosirea
Fibroscanului (elastografie impulsionala)
în evaluarea fibrozei din NASH.
Tratamentul steatohepatiei
nonalcoolice

Tratamentul va avea o componenta dietetica si una

medicamentoasa.
• Cu privire la dieta , la pacientii cu obezitate va fi
obligatorie slabirea în greutate, ca o prima etapa a
terapiei.
• Slabirea în greutate trebuie sa se faca progresiv,
iar activitatea fizica este indispensabila (ambele
amelioreaza rezistenta la insulina).
• Adesea ajungerea la o greutate ideala la obezi va
rezolva suferinta ficatului.
• La pacientii diabetici este foarte important un
control strict al glicemiei pe termen lung.
• În caz de hipertrigliceridemie (cu sau fara
hipercolesterolemie) dieta saraca în grasimi este
obligatorie.
• Tratamentul medicamentos cuprinde mai multe
medicamente care pot fi utilizate:
- metforminul (Meguan) care scade rezistenta la
insulina (se administreaza chiar la nediabetici);
- vitamina E (ca antioxidant);
- acidul ursodeoxicolic (Ursofalk) se administreaza în
doza de 10-15 mg/kg/corp/zi;
- glitazonele.
Nici unul din medicamentele descrise mai sus nu si-a
dovedit clar eficienta în NASH.
Simplul tratament medicamentos în NASH, fara
rezolvarea factorului cauzal (obezitate,
dislipidemie) nu va duce la ameliorarea functiei
hepatice, deci dieta este indispensabila.
Prognosticul NASH este bun în caz de
steatoza hepatica sau de leziuni usoare de
steatohepatita, iar în caz de fibroza hepatica
sau mai ales ciroza hepatica acesta este mai
rezervat.

Slabirea ponderala progresiva (pana la

greutatea ideala), împreuna cu activitatea
fizica, controlul diabetului si al
hipertrigliceridemiei sunt solutiile necesare
pentru ameliorarea acestei suferinte
hepatice.
Evolutia steatohepatitei nonalcoolice depinde
în primul rand de factorii generatori, de
importanta lor (severitatea obezitatii), cat si
de rezolvarea cauzelor generatoare
(slabirea în greutate, controlul diabetului
sau al hipertrigliceridemiei).

Aparitia leziunilor de fibroza fac mai greu

reversibila histologia hepatica.
FICATUL ALCOOLIC
Definitie

• Ficatul alcoolic sau boala hepatica alcoolica

este reprezentata de totalitatea leziunilor
morfopatologice nespecifice asociate cu
manifestarile clinico-paraclinice, dintre care,
unele caracteristice, induse de consumul
abuziv de alcool.
Prevalenta ficatului alcoolic variaza foarte
mult în functie de tara, fiind influentata de
traditiile specifice, de viata religioasa si mai
ales de raportul pret bauturi alcoolice –
venitul populatiei (cu cat sunt mai ieftine
bauturile cu atat sunt mai afectate niveluri
sociale mai scazute).
Tendinta actuala este de crestere a
prevalentei bolii, mai putin în Franta si USA,
unde propaganda guvernamentala anti-
consum de alcool a dat roade.
Etiologie. Consumul excesiv de alcool are
efecte variate asupra organismului.
Din cauze necunoscute înca 1/3 dintre
consumatorii cronici de alcool nu au
consecinte hepatice.
Ceilalti dezvolta ficat gras, hepatita alcoolica
sau ciroza, precum si pancreatita cronica,
cardiomiopatie dilatativa sau afectiuni
neuro-psihiatrice.
Exista o serie de factori de risc pentru
afectarea hepatica la alcoolici:
1. Durata si consumul de alcool, se
considera toxica doza de alcool de 60-80 ml
alcool absolut/zi pentru barbat si 40-50 ml/zi
pentru femeie.
• Importanta este si durata consumului,
pentru a exista un risc, durata trebuie sa fie
mai mare de 5 ani.
• Consumul continuu este mai periculos decat
consumul intermitent.
• Deasemeni, injuria hepatica nu depinde de
tipul bauturii, ci de continutul sau în alcool.
2. Sexul, femeile sunt mult mai susceptibile
dec t barbatii, deoarece la aceeasi cantitate
de alcool ingerate se ating concentratii
sanguine mai mari la femei, metabolizarea
gastrica este mai redusa la femei si
citocromul P450 este mai putin eficient la
femei.
3. Factori genetici, desi nu s-a evidentiat un
marker genetic unic care sa aiba o asociere
clara cu susceptibilitatea la alcoolism, se
pare ca se mostenesc modelele
comportamentale legate de consumul de
alcool.
4. Coinfectie cu virusuri hepatice (B sau C)
Coexistenta infectiei cu virusuri B sau C
accentueaza severitatea bolii hepatice
alcoolice.
5. Factorul nutritional . Malnutritia protein-
calorica precede alcoolismul la pacienti cu
nivel socio-economic scazut precipitand
aparitia ficatului alcoolic.
S -a demonstrat ca o alimentatie echilibrata
poate proteja individul care consuma alcool,
cel putin pentru o perioada de timp.
Patogenia bolii hepatice alcoolice.
Metabolizarea alcoolului în ficat se face pe trei
cai, rezultatul fiind acelasi, acetaldehida –
metabolit cu hepatotoxicitate mare.
• Cele trei cai sunt:
1. Calea alcool-dehidrogenazei (ADH), calea
majora de metabolizare a alcoolului.
2. Calea sistemului oxidant microsomal –
citocromul P450, intervine în oxidarea
alcoolului cand concentratia acestuia creste
peste 50mg/dl.
3. Calea catalazei, are un rol secundar.
Acetaldehida este ulterior oxidata pana la
acetat, dar la alcoolici se reduce treptat
capacitatea mitocondriilor de a oxida
acetaldehida cu acumularea ei care duce la
promovarea peroxidarii lipidice si la
formarea unor complexe proteice.
Pe langa efectele toxice ale acetaldehidei nu
trebuie uitat nici rolul cirogen al alcoolului.
S-a demonstrat ca celulele Ito (adipocite)
implicate în fibrogeneza sunt activate dupa
un consum cronic de alcool.
Aspecte morfopatologice în ficatul alcoolic.

Exista trei forme de leziuni histologice hepatice

la consumatorii de alcool care sunt si stadii
histologice majore:
1. Ficatul gras alcoolic

2. Hepatita alcoolica

3. Ciroza alcoolica
1. Ficatul gras alcoolic reversibila produsa
de acumularea unor picaturi mari de lipide în
hepatocite.
2. Hepatita alcoolica cuprinde degenerare
vacuolizanta si necroza hepatocitara,
infiltrate neutrofilice acute uneori fibroza
pericelulara, linie sinusoidala si linie
venulara, precum si corpii Mallory
caracteristici (hialin-alcoolic).
Hepatita alcoolica poate fi reversibila, dar e o
leziune mult mai grava fiind cel mai
important precursor al cirozei.
3. Ciroza alcoolica cuprinde fibroza în tot
tesutul hepatic, de la spatiul port p na la
venele centrolobulare si noduli de
regenerare.
În continuare vom detalia cele trei forme
clinico-histologice ale bolii hepatice
alcoolice, mai putin ciroza, care va fi
discutata într-un capitol aparte.
Ficatul gras alcoolic (steatoza hepatica alcoolica)
ASH

• Lipidele care se acumuleaza în ficatul gras alcoolic

pot proveni din mai multe surse: dieta, tesut adipos,
sinteza hepatica de novo din glucide.
• Sursa care predomina depinde de consumul cronic
sau acut de alcool, continutul lipidic al dietei.
• La alcoolici majoritatea lipidelor din ficat sunt
derivate din dieta si din oxidarea alterata a acizilor
grasi.
• Acumularea lipidelor pe parcursul consumului
cronic de alcool nu se continua la nesfarsit,
modificarile starii redox la nivelul întregului ficat se
atenueaza pe parcursul consumului cronic de
alcool.
Morfopatologic steatoza reprezinta prezenta
de lipide în mai mult de 5% din hepatocite.
• Macroscopic ficatul este marit, ferm de
culoare galbuie.
• Microscopic se vede o crestere a depunerii
lipidice, ulterior putand aparea si colestaza
intrahepatica.
Clinic se observa o hepatomegalie asimptomatica
si uneori stigmate de boala cronica hepatica
precum: contractura Dupuytren, atrofia testiculara,
eritem palmar, stelute vasculare si ginecomastie.
• Ulterior poate aparea astenia fizica, casexie,
febra, anorexie, greata, varsaturi,
icter,hepatomegalie dureroasa, splenomegalie si
ascita.
• La majoritatea dintre acestea fiind asociata si
hepatita alcoolica.
• O alta complicatie a ficatului gras alcoolic este
sindromul Zieve , care consta în hiperlipemie,
anemie hemolitica, icter si dureri abdominale.
Paraclinic se poate observa o crestere a
transaminazelor cu un raport AST/ALT mai
mare sau egal cu 2 în mai mult de 80% din
cazuri, cresterea gama-GTP.
• Diagnosticul pozitiv este unul histologic,
evidentierea imagistica a steatozei
facandu-se ecografic.
• O forma particulara este steatoza focala,
care pune probleme de diagnostic
diferential cu o formatiune tumorala.
Evolutia si prognosticul sunt benigne daca
se opreste consumul de alcool.
• Complicatiile care pot aparea la pacientii cu
steatoza etanolica poate fi moartea subita
prin embolie grasoasa, sevraj alcoolic sau
hipoglicemie.
Tratamentul presupune în primul r nd oprirea
consumului de etanol, corectarea eventualei
malnutritii si asa numitele medicamente
hepatoprotectoare (silimarina si complexe
vitaminice B în principal) a car oreficienta
este discutabila.
 2. Hepatita alcoolica
• Spre deosebire de steatoza alcoolica, în hepatita
alcoolica (HA) apare necroza, inflamatia si fibroza.
• Aspectul cel mai important este predispozitia injuriei
catre zona perivenulara.
• Se produce balonizarea hepatocitelor, impunerea unui
stres oxidant asupra ficatului prin cresterea ratei de
generare a radicalilor liberi de oxigen si o consecutiva
peroxidare lipidica. Radicalii liberi sunt toxici prin reactiile
asupra lipidelor.
• Un alt efect al consumului cronic de alcool este inductia
enzimatica microsomala care poate amplifica toxicitatea
hepatica a altor agenti precum medicamentelor dar si a
tetraclorurii de carbon, anestezicelor, cocainei si a
nitrozaminelor.
Morfopatologic leziunile sunt mult mai severe
decat în steatoza, HA fiind un precursor al cirozei,
dar nu toate cirozele alcoolice trec prin stadiul de
HA.
• Cele mai importante leziuni in HA sunt
degenerarea balonizanta (vacuolizanta), infiltratul
inflamator neutrofilic si corpii Mallory (hialin-
alcoolic), material eozinofili Pas-negativ format
dinmaterial amorf, avand ca substrat filamentele
intermediare alterate.
• Criteriile de diagnostic histologic pentru HA sunt:
-necroza hepatocelulara,
-hialinul alcoolic si
-infiltratul inflamator neutrofilic.
Clinic pacientii pot fi asimptomatici, pot avea
manifestari uzuale (anorexie, greata, astenie
fizica, fatigabilitate, dureri abdominale, icter,
scadere ponderala, febra) sau manifestari cu
ocazia complicatilor (encefalopatie, HDS,
ascita) si care progreseaza rapid catre deces
• Examenul clinic evidentiaza hepatomegalie,
sensibilitate hepatica, semne de
hipertensiune portala (splenomegalie, vene
ombilicale vizibila, ascita), semne de
alcoolism (eritem palmar, echimoze, steluze
vasculare, ginecomastie)
Paraclinic poate aparea anemie (datorita
efectului medulo-toxic al alcoolului,
deficientie de acid folic si de fier, alterarea
metabolismului vitaminei B6), leucocitoza
sau leucopenie cu trombocitopenie.
• Întotdeauna cresc transaminazele, gama-
GTP si fosfataza alcalina, uneori poate
creste bilirubina si timpul de protrombina si
scadea albumina.
• De obicei transaminazele nu cresc peste
valoarea de 300U/L iar raportul AST/ALT
este aproximativ 2:1
Principalul diagnostic diferential se face
cu NASH (steatoza hepatica nonalcoolica)
care apare în diabet zaharat, obezitate,
rezectii masive de intestin subtire,
hiperlipidemii sau dupa consumul unor
medicamente.
Evolutia HA se poate complica cu c teva
consecite ale insuficientei hepatice precum:
hipertensiunea portala care poate fi
reversibila dupa întreruperea consumului de
alcool sau ireversibila în momentul aparitiei
fibrozei cu evolutie spre ciroza.
• Ascita este alta complicatie fiind masiva si
dificil de controlat, în tratament fiind in mod
obligatoriu paracenteza.
• Encefalopatia hepatica este o alta
complicatie la formele severe de HA.
Mortalitatea precoce la hepatita alcoolica variaza
între 20-80% cu o medie de 50%, HA acuta fiind
astfel o entitate grava.
Cel mai prost prognostic îl au pacientii cu icter
sever, encefalopatie, insuficienta renala sau
sangerari gastrointestinale.
• Un scor prognostic util este formula lui Maddrey, o
ecuatie simpla utilizata la HA severe.
• Ea utilizeaza bilirubina (mg%) si timpul de
protrombina (sec): [4,6 x (timp de protrombina –
martor)] + bilirubina serica
• Un scor de peste 30 indica o HA severa cu
prognostic prost.
Tratamentul consta în întreruperea consumului
de alcool, în mod obligatoriu.
• Se corecteaza deficientele nutritionale, o eficienta
crescuta avand tratamentul parenteral cu
aminoacizi.
• Gradul malnutritiei se coreleaza direct cu
mortalitatea pe termen scurt (1 luna) si lung ( 1 an).
• Pacientii fara malnutritie au o rata de mortalitate de
15% versus cei cu malnutritie severa – de 75%.
• Suplimentele de nutritie enterala (Fresubin Hepa)
cu aminoacizi cu catena ramificata sunt indicate
pacientilor care nu-si pot asigura aportul caloric
necesar prin dieta.
Corticosteroizii au fost mult timp utilizati în
tratamentul HA acute , datorita rolului
imunosupresor, antiinflamator si antifibrotic.
Se poate administra în faza acuta
Hemisuccinat de hidrocortizon 250-500
mg/zi, iar apoi Prednison sau Prednisolon
30-60mg/zi timp de 4-6 saptamâni, cu
scadere progresiva.
• In ciuda medicatiei, mortalitatea hepatitei
alcoolice acute ramâne ridicata.
CIROZA HEPATICA
 Definitie

• CH = stadiul final al hepatopatiilor cronice,

caracterizat prin fibroza extensiva si prin
remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu
necroze hepatocitare si cu aparitia nodulilor de
regenerare.

• Numele de ciroza a fost dat de Laennec, dupa

cuvantul grecesc “kirrhos” (culoarea galben-maro
roscat pe care o are ficatul cirotic).
• Evolutia spre CH = îndelungata (în general, de la 5
la 30 de ani) = timp in care se produce trecerea de
la hepatita acuta → cronica → ciroza.

• Existenta leziunilor necrotice si inflamatorii este

urmata de aparitia progresiva a fibrozei, sub forma
unor benzi colagene care disrup arhitectonica
normala a ficatului, cu tendinta de formare a
nodulilor de regenerare (care sunt însa lipsiti de
vena centrolobulara).

• Cele doua procese fundamentale, fibroza si

regenerarea sub forma de noduli, sunt obligatorii.
Activitatea histologica a cirozei se apreciaza pe
prezenta sau absenta infiltratului inflamator
Etiologie
• Etiologia cirozei hepatice (CH) este multipla.
1. cauze virale: B, C si D (CH postnecrotica)
2. cauza alcoolica (ciroza Laennec)
3. cauza colestatica:
– a) ciroza biliara primitiva (ciroza prin colestaza
intrahepatica)
– b) ciroza biliara secundara (dupa obstructii biliare
prelungite, prin colestaza extrahepatica)
4. cauza metabolica:
– a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina, depunere
de cupru)
– b) hemocromatoza (depunere de fier )
– c) ciroza data de deficitul de alfa-1 antitripsina
– d) glicogenoza (depunere de glicogen)
5. cauza vasculara:
a) ciroza cardiaca (în insuficiente cardiace severe si
prelungite)
b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor
suprahepatice, boala venoocluziva)
6. cauza medicamentoasa - ciroze medicamentoase
(oxifenisatina, metotrexat, amiodarona, tetraclorura de
carbon, izoniazida etc.)
7. ciroza autoimuna (secundara hepatitei autoimune)
8. cauza nutritionala – ciroza nutritionala (denutritie, bypass)
9. ciroza criptogenetica (de cauza nederminata).
• Clasificarea macroscopica a cirozei se face
dupa:
a) Dimensiunea ficatului:
– hipertrofica
– atrofica
b) Morfologia hepatica:
– Micronodulara (de obicei alcoolica). Se remarca
numerosi noduli de regenerare de mici
dimensiuni, 2 – 3mm, extinsi la toti lobulii.
– Macronodulara (de obicei postvirusala, dar si
toxica, autoimuna). Nodulii de regenerare inegali
între ei, cu dimensiuni mai mari de 3mm.
– Micro-macronodulara (întalnita în ciroza biliara).
Patogeneza
1. Toate cirozele hepatice au ca punct de plecare
comun si obligatoriu moartea celulara . Aceasta
difera în functie de etiologie.
– Cel mai adesea este vorba de necroza celulara,
o adevarata moarte violenta, în urma
agresiunilor directe al agentilor patogeni.
– Alteori necroza succeda unui proces inflamator
si este urmarea unor mecanisme imune.
– Moartea celulara poate rezulta si prin
exacerbarea apoptozei (moartea programata
natural a hepatocitelor), cum se întalneste în
agresiunea alcoolica.

• Pentru ca sa instituie ciroza, este necesar ca

necroza sa se produca în timp si sa nu fie masiva,
• Necroza celulara poate fi focala sau poate urma
anumite traiecte asemanatoare procesului
inflamator (porto-portala, porto-centrala sau
centro-centrala).

• În urma distructiei celulare, se produce colapsul

parenchimului, o adevarata prabusire a lobulilor.

• Hepatocitele sunt încadrate într-un tesut de

sustinere colagen, si în urma colapsului, aceste
rame colagene se suprapun si conflueaza,
realizand matricea fibroasa a viitoarei ciroze.
2. Al doilea element este, deci, realizarea fibrozei .
Pe traiectul condensarilor matriceale, în urma
colapsului lobular, se dezvolta fibroza, care
urmeaza traiectul necrozei.

• Patogeneza difera în functie de agentul etiologic

al CH.
• Astfel, în cirozele alcoolice exista o relatie direct
proportionala între consumul de alcool si
afectarea hepatica.
• Studii anatomo-clinice au aratat ca frecventa
cirozei hepatice este de 7 ori mai ridicata la marii
bautori în raport cu nebautorii.
• Pentru aparitia cirozei trebuie o anumita doza si o perioada
de timp.
• La barbati, se considera necesara consumarea a 160 g
alcool/zi timp de 15 ani, pe cand la femei cantitatea este
mai mica (60g alcool) si durata mai scurta (10 ani).
• Diferentele de sex se datoresc, cel putin în parte, capacitatii
reduse de metabolizare a alcoolului la nivelul stomacului,
datorita echipamentului enzimatic deficitar.
• Alcooldehidrogenaza, care asigura oxidarea alcoolului în
mucoasa gastrica, este mai scazuta în stomacul femeii fata
de barbat si alcoolul patrunde nemodificat în circulatia
portala în cantitate mai mare. Dar si în cadrul aceluiasi sex,
susceptibilitatea la alcool este diferita.
• Se considera pragul minim necesar pentru producerea
leziunilor hepatice – 60g la barbati si 30g la femei.
• Succesiunea leziunilor în hepatopatiile alcoolice este:
– încarcare grasa - necroza predominant centrolobulara -
aparitia corpilor Mallory-fibroza - ciroza.
• În cirozele virusale , moartea celulara este realizata prin
necroza determinata direct de virus sau prin amorsarea
mecanismelor imune celulare sau umorale.
• Tesutul hepatic de sustinere este constituit din colagen,
glicoproteine structurale, proteoglicani si elastina. Toate
aceste patru componente sunt crescute în ciroza.
• Fibroza este urmarea unui proces intens de fibrogeneza,
ce se realizeaza în principal pe seama colagenului.
• În procesul de fibrogeneza sunt implicati fibroblasti din
spatiul portal, celule Ito, care sunt precursorii
miofibroblastilor, si miofibroblasti din spatiile Disse.
3. Regenerarea celulara este al treilea element
constitutiv al procesului cirogen.
• Procesul de regenerare este determinat de
moartea celulara, dar nu exista un echilibru între
distrugere si regenerare.
• De regula, regenerarea este excedentara si
formeaza noduli care realizeaza compresiuni
asupra tesutului fibros din jur.
• Acestea determina o compresiune asupra
sistemului vascular, continut în tesutul conjunctiv,
si cresterea presiunii portale.
• Prin procesul de distructie, regenerare si fibroza
iau nastere sunturi intrahepatice între artera
hepatica si vena centrala, deci între sistemul
arterial si cel port, cu consecinte asupra functiei
hepatice
Tabloul clinic
• Tabloul clinic al cirozei depinde de faza bolii în
care se gaseste pacientul:
- În fazele incipiente, simptomele pot lipsi sau poate
exista o astenie fizica si psihica.
- Mai tarziu, apar sangerarile gingivale, nazale,
subicterul sau icterul sclero-tegumentar.
- În fazele tardive, aspectul este relativ tipic al unui
pacient icteric, cu abdomen marit de volum prin
ascita, cu ginecomastie (la barbati).
• Atrofiile musculare ale centurilor, alaturi de
abdomenul marit prin ascita reprezinta aspectul
tipic al cirozei avansate.
Etiologia bolii poate avea si ea manifestari
specifice:

- alcoolismul – manifestari dispeptice,

parestezii, polinevrite, diaree
- manifestari autoimune (în hepatitele C si
hepatitele autoimune) – artralgii,
crioglobulinopatii
- tezaurismozele dau manifestari cutanate
specifice (din hemacromatoza).
Ciroza hepatica poate fi:
* compensata (atunci cand lipsesc - ascita
si icterul)
* decompensata :
- vascular (exista ascita si edeme)
- parenchimatos (exista icter).
Simptomatologia clinica a cirozelor hepatice
este determinata de cele doua mari
consecinte ale restructurarii morfologice:

a) reducerea parenchimului hepatic

b) prezenta hipertensiunii portale

a) Disfunctia parenchimatoasa, asa-zisa insuficienta
functionala hepatica, se traduce prin fenomene de ordin
general: anorexie, astenie, fatigabilitate, scadere în
greutate.
• Ulterior, apar hepatalgiile de efort, iar în perioadele de
acutizare, febra si pruritul. Febra apare ca urmare a
citolizei intense si este un semn de activitate.
• Epistaxisul si gingivoragiile reflecta tulburarea de
coagulare, datorata deficitului de sinteza a factorilor de
coagulare
b) Hipertensiunea portala , are ca
manifestari clinice discomfortul abdominal
si balonarile postprandiale, sindromul
gazos. Urmeaza aparitia ascitei.
EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic al unui pacient cirotic releva la
inspectie prezenta:
- stelutelor vasculare pe toracele anterosuperior (tipice
pentru CH);
- icter sau subicter sclerotegumentar. Icterul este
prezent de timpuriu în ciroza biliara primitiva si în
fazele finale sau de acutizare în cirozele virusale
sau alcoolice. El este însotit de eliminarea unor urini
colorate si de prurit, în cirozele biliare primitive (cu
existenta urmelor de grataj);
- eritroza (rubeoza) palmara;
- prezenta circulatiei colaterale pe abdomen, fie
periombilical, cu aspect de cap de meduza, sau pe
flancuri;
• Palparea ficatului va arata, în cazul unei
ciroze hipertrofice un ficat mare, cu margine
ascutita, consistenta crescuta.
• Uneori putem palpa doar lobul drept sau
stang. În cazul unei ciroze atrofice sau daca
este ascita mare, este posibil ca ficatul sa
nu poata fi palpat.
• Splenomegalia din ciroza este aproape o
regula, de aceea palparea splinei poate fi un
element de diagnostic pentru hepatopatie.
• Percutia cu prezenta matitatii de tip
lichidian ne permite suspiciunea de
revarsat peritoneal (este însa bine de a
confirma aceasta suspiciune prin
ultrasonografie, înaintea unei paracenteze,
pentru siguranta).

• Un examen clinic al unui pacient cu stelute

vasculare, subicteric sau icteric, cu o
hepatomegalie ferma si splenomegalie,
sunt argumente diagnostice deosebit de
puternice pentru o ciroza hepatica.
Sindromul Zieve apare la alcoolici, dar mai
ales la cirozele alcoolice.
• Este o forma clinica aparte si complexa,
caracterizata prin hiperlipemie si anemie
hemolitica.
• Încarcarea grasa a ficatului este obligatorie,
indiferent de tipul afectiunii hepatice.
• Clinic, apar febra, icterul, durerile
abdominale si hepatomegalia.
• În ciroza hepatica se observa afectarea si
a altor organe si sisteme:
A. Digestive:
- Varicele esofagiene si varicele fundice (apar
la jumatate din pacientii cu ciroza).

- Gastrita apare frecvent în ciroza, cel mai

frecvent sub forma manifestarilor vasculare
gastrice din hipertensiunea portala
(gastropatia portal-hipertensiva): congestie,
aspect marmorat, mozaicat sau de pepene
verde (water-melon)
- Ulcerul gastric sau duodenal apare mai
frecvent în ciroza hepatica, o explicatie ar fi
aparitia unor tulburari de metabolizare a
gastrinei, precum si reducerea rezistentei
mucoasei. În fata unui episod de HDS la
un pacient cirotic, trebuie avuta în vedere si
posibilitatea existentei unui ulcer.

- Litiaza biliara apare mai frecvent în ciroza

(20% la barbati si 30% la femei). În
patogeneza ei se discuta scaderea
secretiei de saruri biliare. Este adesea
asimptomatica.
B. Extradigestive . Sistemele cu afectari posibile
sunt:

- Nervos: Encefalopatia hepatica apare prin afectarea

cerebrala, ca urmare a afectarii profunde a functiei
hepatice; neuropatia periferica apare la alcoolici.
Alte manifestari neurologice: semnul Babinski,
rigiditate musculara, exagerarea ROT.

- Osteo-articular : osteoporoza si osteodistrofia.

- Cardio-vascular: pot aparea colectii pericardice,

modificari hemodinamice de tip hipotensiune,
miocardopatia toxica (alcoolica).
- Hematologic:

Tulburari de coagulare - în ficat se sintetizeaza toti

factorii de coagulare, cu exceptia factorului VIII, ceea
ce explica existenta unor coagulopatii.
Trombocitopenia apare frecvent în cadrul
hipersplenismului. Ea se manifesta prin epistaxis,
gingivoragii, petesii sau echimoze. Pot aparea si
tulburari de functionalitate cu tulburari de agregare
plachetara.
Anemia poate fi microcitara hipocroma, ca urmare a
sangerarilor mici si repetate sau a sangerarilor mari
din ruptura de varice esofagiene; ea poate fi si
hemolitica în cazul hipersplenismului.
- Pulmonar. Se descriu mai multe aspecte:

Colectiile pleurale (hidrotorax) apare la 10% dintre

cirotici, majoritatea pe dreapta.
Sindromul hepato-pulmonar. Apare prin cresterea
nivelului plasmatic al vasodilatatorilor sau prin
lipsa de distrugere sau inhibitie a
vasoconstrictorilor circulanti. Clinic apare
platipneea ( ameliorarea dispneei in decubit) si
ortodeoxia (scaderea SPO2 în ortostatism cu
ameliorare în clinostatism)
Hipertensiunea pulmonara primara

- Renal. Sindromul hepato-renal (discutat la

complicatii).
Investigatii paraclinice
• Investigatiile paraclinice necesare pentru
diagnosticul de ciroza hepatica sunt:

A. Investigatii biologice
B. Ecografia abdominala
C. Endoscopia digestiva superioara
D. Evaluarea morfologica (biopsia hepatica
uneori) si evaluarea prin FibroScan.
A.Tabloul biologic al cirozei hepatice este de
obicei intens modificat. Astfel, apar modificari în
cele 4 sindroame hepatice:

1. sindromul inflamator, cu cresterea moderata sau

marcata a gamaglobulinelor (peste 28-30% în
cirozele active) si a imunoglobulinelor de tip
policlonal (dar mai ales IgG în ciroza biliara
primitiva sau IgA în ciroza alcoolica);

2. sindromul hepatocitolitic , tradus prin cresterea

transaminazelor (GOT, GPT), este mai redus în
ciroza spre deosebire de hepatita cronica, din
cauza existentei unei distructii celulare importante
(rezerva celulara redusa).
– Exista destul de frecvent ciroze cu
transaminaze normale sau cvasinormale.
• 3. sindromul hepatopriv este în general evident
modificat în ciroza, din cauza insuficientei
hepatocelulare aparand cresterea TQ, cresterea
urobilinogenului urinar, scaderea albuminemiei
(prin sinteza hepatica scazuta) si scaderea
colinesterazei (aceasta ultima investigatie poate
adesea diferentia o hepatita cronica de o ciroza,
deoarece în hepatita colinesteraza are valori
normale).

• 4. sindromul bilioexcretor cu cresterea bilirubinei

totale, eventual si a F.Alc si GGT.
• Mai putem avea în tabloul biologic o anemie, cu
leucopenie si trombocitopenie, în caz de hipersplenism .

• Se vor cauta si parametrii biologici care vor permite

încadrarea etiologica a cirozei hepatice. Astfel, se vor
cauta urmatorii parametri:
– pentru etiologia virala: Ag HBs, anti HCV sau anti D
(delta);
– pentru etiologia etanolica anamneza este utila,
cunoscandu-se ca este toxic la barbat un consum
zilnic de cel putin 60-70 ml alcool absolut, pentru o
perioada de peste 10 ani, iar la femeie un consum de
peste 40 ml alcool absolut/zi.
– Probleme: dificultatea anamnezei pentru etilism,
iar markerii biologici sunt insuficienti (GGT arata
consumul de alcool în ultimele saptamani);
- pentru boala Wilson: ceruloplasmina cu valori
reduse sau absente, cupremia si cupruria
crescute;

- pentru hemocromatoza, alaturi de afectarea

posibila pancreatica (diabet) sau cardiaca, va
aparea sideremie crescuta, feritina serica
crescuta (peste 200 ng/ml) si cresterea
coeficientului de saturatie a transferinei (peste
50%);

- pentru ciroza biliara primitiva, se vor doza

enzimele de colestaza (GGT, F.Alc, bilirubina),
alaturi de aparitia anticorpilor antimitocondriali
(AMA);
- în ciroza cardiaca si sindromul Budd-Chiari,
elementul diagnostic este boala de baza;

- în ciroza prin deficitul de alfa-1 antitripsina,

dozarea acesteia arata valori reduse sau
absente;

- în ciroza ce apare dupa o hepatita autoimuna:

gamaglobuline crescute, autoanticorpi: ANA,
SMA si anti LKM 1.
B. Diagnosticul ecografic al cirozei este relativ simplu
în formele avansate.

Prin ecografie se vor preciza:

- ascita, cat si cantitatea aproximativa a acesteia
- dimensiunile splinei
- existenta heterogenitatii hepatice (ca expresie a
remanierii cirogene)
- hipertrofia lobului caudat (aceasta hipertrofiere este
relativ tipica pentru ciroza)
- îngrosarea si dedublarea peretelui vezicular (prin
hipoalbuminemie, hipertensiune portala si staza
limfatica)
- semnele ecografice de hipertensiune portala (largirea
C. Diagnosticul endoscopic consta în aprecierea
hipertensiunii portale, prin evidentierea varicelor
esofagiene sau prin gastropatia portal
hipertensiva.

Prezenta varicelor esofagiene este un semn major

de hipertensiune portala si, în absenta altor cauze
rare (tromboza portala, Schistosomiaza), este un
semn de ciroza hepatica.
• Exista mai multe clasificari endoscopice ale varicelor
esofagiene, dar cea mai facila pare cea a Societatii
japoneze de endoscopie, în 3 grade:

– Gradul I: varice mici care dispar la insuflatia cu

endoscopul;
– Gradul II: varice care nu dispar la insuflatia cu
endoscopul;
– Gradul III: varice mari, care obstrueaza partial lumenul
esofagian.

• Trebuie remarcat ca exista si varice fundice

(diagnosticabile prin vizualizare în retrovizie), varice
esogastrice si, mai rar, varice duodenale.

• Varicele fundice izolate apar de obicei în contextul unei

tromboze a venei splenice, nelegate de hipertensiunea
portala.
• Gastropatia portal hipertensiva se traduce prin modificari
antrale, determinate de hipertensiunea portala, si care pot
avea aspect de “water melon”, mozaicat sau de sangerare
difuza. Se descriu forme usoare si forme severe.
– Forma usoara apare sub trei aspecte endoscopice:
aspect mozaicat (tip “piele de sarpe”), aspect hiperemic
(tip vargat) si aspect de rash scarlatiniform.
– Forma severa se prezinta sub doua aspecte: spoturi
hemoragice difuze si sangerare gastrica difuza.

• Localizarea leziunilor poate fi în orice regiune a stomacului,

dar cel mai adesea ele apar la nivelul fornixului.

• Histologic, apar modificari de tip congestiv (ectazii

vasculare) în microcirculatia gastrica, cu absenta
infiltratului inflamator sau cu minima infiltratie.
D. Diagnosticul morfologic al cirozei este
necesar doar în anumite situatii, si anume în
formele incipiente de ciroza, atunci când
semnele clinice tipice lipsesc.

Prezenta unor semne clinice tipice de ciroza, a

ascitei cirogene sau a varicelor esofagiene la
endoscopie pun diagnosticul de ciroza si nu
mai fac necesar un examen morfologic.

În alte cazuri, în care exista doar suspiciunea

clinica sau biologica de ciroza hepatica se
pot efectua doua explorari morfologice:
- laparoscopia diagnostica , aceasta, vizualizand
suprafata hepatica, permite aprecierea nodulilor
de regenerare cirogeni si astfel stabileste
macroscopic diagnosticul de ciroza hepatica;

- biopsia hepatica pune în evidenta pe fragmentul

histologic, procesul de remaniere hepatica
fibroasa.
– Aspectul microscopic al ficatului cirotic este de
distorsiune a arhitectonicii lobulare normale prin
cicatrici fibroase.
– Necroza celulara poate fi prezenta mai ales în
apropierea cicatricelor fibroase; procesul
inflamator poate lipsi.
– Încarcarea grasa a hepatocitelor este prezenta
mai ales în cirozele alcoolice.
• În general, în fata unei suspiciuni de ciroza
compensata preferam laparoscopia
diagnostica, deoarece apreciaza usor si
repede suprafata hepatica (biopsia hepatica
oarba poate “scapa” diagnosticul histologic
de ciroza la aproximativ 10-20% din cazuri,
din pricina dimensiunilor reduse ale
fragmentului, care nu pot pune în evidenta
nodulii de regenerare hepatica).
• In ultima vreme se foloseste elastografia
impulsionala ( FibroScan ) pentru evaluarea fibrozei
hepatice si a cirozei.
– Metoda foloseste transmiterea si receptionarea
vibratiilor în tesutul hepatic, cu ajutorul unei sonde,
iar rezultatele se exprima în kPa (kiloPascali).
– Are o sensibilitate si o specificitate de aprox. 90%
în diagnosticul de ciroza hepatica.
– Evaluarea nu se poate face în prezenta ascitei
perihepatice.
– Valorile FibroScanului în ciroza sunt cuprinse între
14 si 75 de kPa, iar odata cu cresterea valorilor,
creste si riscul de aparitie a complicatiilor cirozei.

• Mai recent a aparut o nouă metodă elastografica

ARFI (elastografie introdusă într-un ecograf Siemens).
Evolutia cirozei hepatice

• Evolutia cirozei hepatice este, în general,

îndelungata.

• 1. Faza compensata (fara ascita sau icter,

ciroza este descoperita adesea întamplator)

• 2. Faza de decompensare vasculara

(ascita, edeme, eventual revarsat pleural) si
parenchimatoasa (icter).
• În evolutia cirozei apar una sau mai multe
complicatii posibile si care vor duce în final la
deces.
• Rezerva functionala hepatica poate fi
apreciata pe baza unor parametri care,
grupati, formeaza clasificarea Child-Pugh,
ce utilizeaza urmatoarele elemente:
– albuminemia
– ascita
– bilirubina
– timpul Quick
– encefalopatia
• Modul de încadrare în acest scor se face prin
însumarea diversilor parametri dupa tabelul
urmator:

• Parametru 1 punct 2 puncte 3 puncte

1. Albumina serica > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 (g%)
2. Ascita absenta moderata mare
3. Encefalopatia absenta usoara(gr.I,II) severa(gr.III,IV)
4. Bilirubina (mg%) <2 2-3 >3
5. IP > 70% 40-70% < 40%
Clasele Child-Pugh se încadreaza dupa cum
urmeaza:

• Child A: 5-6 puncte

• Child B: 7-9 puncte

• Child C: 10-15 puncte

• Aceasta clasificare Child Pugh este un indice
prognostic pentru supravietuire, avand în vedere ca
ciroza este cu atât mai avansata, cu cât clasa
evolueaza de la A spre C si cu cat numarul de puncte
este mai mare.

• Critica adusa, eventual, acestei clasificari este ca nu

tine seama de prezenta si gradul varicelor esofagiene,
ceea ce influenteaza major prognosticul cirozei
hepatice, prin complicatiile date de ruperea varicelor
esofagiene.

• În cirozele compensate, tabloul clinic poate fi total

asimptomatic sau, alteori, sunt prezente semne clinice
minore (astenie, scaderea apetitului, dispepsie
gazoasa, eritem palmar).

• Probele biologice în toate aceste situatii sunt adesea

nemodificate.
Decompensarea clinica a cirozelor se diferentiaza în
vasculara (ascita, edem) si parenchimatoasa (icter),
desi cele doua forme de decompensare sunt deseori
concomitente.
• Atunci când probele biochimice sunt normale, avem de-a
face cu ciroze hepatice inactive.
• Pe parcursul evolutiei cirozei, pot aparea episoade de
acutizare, printr-un consum intempestiv de alcool sau o
noua infectie virusala, de fapt adevarate hepatite acute,
care se suprapun cirozei deja existente.
• Clinic, apar febra, icter, astenie marcata, pierderea
apetitului, diferite grade de encefalopatie hepatica.
• Biologic, pe fondul tabloului obisnuit, se constata cresteri
importante ale transaminazelor si, uneori, ale probelor de
colestaza.
Complicatiile cirozei hepatice
• Complicatiile cirozei hepatice sunt
numeroase si vor duce în final la deces.

• Principalele complicatii care pot aparea la

un pacient cu ciroza sunt:
– 1. HDS (hemoragia digestiva superioara)
– 2. encefalopatia hepatica
– 3. ascita (decompensarea vasculara)
– 4. peritonita bacteriana spontana (PBS)
– 5. hepatocarcinomul
– 6. sindromul hepatorenal
1. Hemoragia digestiva superioara

• Este data cel mai frecvent de ruptura de varice

esofagiene. Ruptura este de obicei legata de
prezenta unor varice mari ( gradul II sau III) si de
existenta la endoscopie a unor semne specifice
(“cherry red spots” - ca expresie a hipertensiunii
portale severe).

• Aparitia rupturii variceale este determinata de o

crestere brusca a hipertensiunii portale: legata de
efort de ridicare sau defecatie, stranut, tuse,
cresterea rapida a ascitei, ea poate aparea si
dupa consum de alimente fierbinti.
• Alti factori de predictie ai hemoragiei sunt:
circulatia colaterala tegumentara, prezenta
ascitei, alterarea profunda a coagularii si
semnele rosii de pe peretele variceal
(“cherr y red spots”).

• Alteori HDS poate fi generata de:

– ruperea varicelor fundice (de obicei, dupa
ligatura varicelor esofagiene, hipertensiunea
portala genereaza varice fundice)
– gastropatia portal hipertensiva / sangerari
gastrice difuze.
• Evaluarea bolnavului cu ciroza hepatica pentru
prezenta varicelor esofagiene se va face doar
endoscopic (si nu radiologic), iar endoscopia de
evaluare se va face o data/an (eventual la 2 ani).
• Absenta sau prezenta varicelor de gradul I la
prima examinare va face ca reexaminarea sa
continue anual.
• Varicele de gradul II si III beneficiaza de
tratament cu Propranolol pentru profilaxia primara
a sângerarii si nu necesita supraveghere
endoscopica.
• HDS prin ruptura variceala este una din cauzele
principale de pierdere a bolnavului cu ciroza,
apreciindu-se ca la un an de la prima hemoragie
se pierd aprox. 30 % din pacientii cu ciroza.
Terapia HDS prin ruptura variceala esofagiana cuprinde mai
multe etape:

- Echilibrarea pacientului:
– Tratarea socului hemoragic cu sânge sau plasma
expander (reechilibrare hidroelectrolitica).
– Hb se va mentine în jur de 8 g%. Supraîncarcare
volemica prin transfuzii excesive creste riscul
resângerarii.

- Medicatie vasoconstrictoare arteriala pentru scaderea

presiunii în varicele esofagiene:
– vasopresina sau terlipresina
– somatostatina sau octreotidul (derivatul sintetic al
somatostatinei) - se administreaza în perfuzie i.v, de
obicei în bol, urmata de perfuzie 48-72 ore).
Eficienta vasoactivelor s-a dovedit a fi similara în studii,
însa doar cu Terlipresina s-a demonstrat o scadere a
mortalitatii bolnavilor cu HDS variceala.
- Manevre endoscopice.
– Ligatura elastica a varicelor esofagiene (cu inele de
cauciuc) - terapia de elecție sau scleroterapia
endoscopica (se va injecta cu acul de scleroterapie, prin
canalul endoscopului, o solutie sclerozanta - etoxisclerol,
hystoacryl etc.).
– În primul rând, se va trata grupul variceal care
sângereaza, ulterior se trateaza alte grupe variceale (între
5 si 20 inele/sedinta).
- Repetarea sedintelor de ligatură se face din 2 în 2 luni,
pâna la eradicarea completa a varicelor.

– Daca nu se poate face hemostaza endoscopica si

sângerarea este masiva, se poate apela la hemostaza
prin compresiune cu sonda cu balonas
Sengstaken-Blackmore. Cu aceasta metoda se
poate face hemostaza la 70 – 80% din cazuri, dar si
resangerarea dupa scoaterea balonasului este de
• Profilaxia rupturii de varice esofagiene se face la bolnavii
cu varice de gradul II si III care nu au sângerat niciodata
(profilaxia primara), cât si la cei ce au avut deja un episod
hemoragic, prin ruptura de varice (profilaxia secundara) .
Aceasta se face cu:
– Beta-blocante, care scad întoarcerea venoasa -
Propranolol 40-120 mg/zi (o doza care sa scada
frecventa cardiaca de repaus cu >25%).
– In caz de contraindicatii la beta-blocantele (hipotensivi,
bloc atrioventricular, astmatici), se face ligatura
profilactica a varicelor.

La pacientii care au avut deja un episod de HDS prin ruptura

de varice, se pot efectua mai multe sedinte de ligatura
elastica de varice esofagiene sau scleroterapie
endoscopica, pâna la eradicarea completa a varicelor
esofagiene.
• Exista o serie de situatii când se poate
apela la tehnici speciale (în caz de varice
fundice, daca ligatura nu a eradicat varicele
si exista hemoragii repetitive, în caz de
ascita refractara), se poate apela la
decomprimarea hipertensiunii portale prin:

– TIPS (trans jugular portosistemic shunt)

– Anastomoze chirurgicale (shunt porto-cav sau

spleno-renal).
B) Pâna la o treime din HDS la cirotici pot fi
generate de sângerarea dintr-un ulcer
gastroduodenal hemoragic .

De aceea, în fata oricarei HDS se impune o

endoscopie de urgenta:
– Arata cauza sangerarii
– Realizeaza terapia endoscopica:
– ligatura de varice esofagiene
– scleroterapia variceala
– hemostaza endoscopica a ulcerului
• În ulcerul hemoragic se face hemostaza
endoscopica prin una din urmatoarele
tehnici:
– injectarea în baza ulcerului de solutie de
adrenalina 1/10000;
– hemostaza termica cu sonde bipolare;
– plasarea endoscopica a unui hemoclip pe
sursa de sangerare.
• Apoi se va continua cu medicatie antisecretorie
injectabila de tip blocanti ai pompei de protoni
(omeprazol, pantoprazol).

• Chirurgia se adreseaza doar cazurilor la care

aceste mijloace nu au adus hemostaza, având în
vedere riscul operator crescut la bolnavul cu
ciroza (sângerare intraoperatorie crescuta,
aparitia postoperatorie de insuficienta
hepatocelulara).

C) În gastropatia portal hipertensiva tratamentul

poate fi prin hemostaza cu argon-beamer (APC)
sau prin scaderea hipertensiunii portale cu beta-
blocante
2. Encefalopatia hepatica
• EH = sindrom neuropsihic ce apare la
bolnavul cu ciroza.

• Clinic:
– tulburari de comportament: agitatie / lentoare
– somnolenta cu dificultate în a raspunde la
întrebari
– tulburari intelectuale cu dificultatea de a efectua
operatii aritmetice simple
– în final se poate instala coma mai superficiala
sau mai profunda
• Obiectiv:
– apar semne neurologice: “flapping tremor”
(asterixisul), caracterizat prin miscari ale
membrelor superioare cu amplitudine mare, cu
frecventa mica, asimetrice, spontane sau
provocate.
• Etiopatogenia EH este în general complexa,
incriminandu-se mai multi factori declansatori:
– Hiperamoniemia:
– generata în intestin de flora
amonioformatoare, pornind de la un
substrat proteic
– amoniacul format în stomac de ureaza
din uree, de catre Helicobacter Pylori
– Amoniacul ajunge usor în circulatia
sistemica prin sunturile porto-sistemice;
– Bariera hematoencefalica este permeabila,
iar amoniacul are o actiune neurotoxica.
- Cresterea falsilor neurotransmitatori
(tiramina, octopamina) si scaderea sintezei
de neurotransmitatori adevarati (dopamina,
norepinefrina).

- Cresterea concentratiei serice de aminoacizi

aromatici (triptofan, tirozina, fenilalanina).

- Scaderea concentratiei aminoacizilor cu lant

ramificat (leucina, izoleucina, valina).
• Cauzele declansatoare ale EH pot fi multiple:
– regim alimentar hiperproteic
– HDS (proteinele din sange ajung in tubul
digestiv, hipoxia induce citoliza)
– administrarea de sedative sau hipnotice
– infectii diverse (mai ales peritonita bacteriana
spontana)
– hepatitele acute supraadaugate (alcoolice sau
virusale)
– dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
– constipatia
– interventii chirurgicale
• Stadializarea EH se face în 4 stadii:
– stadiul I - bolnav apatic, confuz, pierderea
capacitatii de concentrare, modificarea ritmului
somn-veghe.

– stadiul II - bolnav somnolent, confuz, raspunde

dificil la întrebari.

– stadiul III - somnolenta marcata,dezorientare

temporo-spatiala, raspuns doar la stimuli
puternici.

– stadiul IV - coma, lipsa de raspuns la stimuli.

• Exista anumite teste psihometrice sau
teste grafice care pot pune în evidenta
fenomene latente de EH, deosebit de
importante la persoane cu ciroza hepatica
în activitate profesionala
Tratamentul EH consta în:
- Cautarea si corectarea cauzei declansatoare a EH
(regim hiperproteic, HDS, constipatie, dezechilibre
electrolitice prin diuretice, infectii).

- Regimul alimentar hipoproteic la cei cu

encefalopatie. La declansarea encefalopatiei, se
pot scoate sau reduce pentru cateva zile proteinele
(20-30 g/zi), dar, dupa disparitia encefalopatiei,
pacientul va ramane la aprox. 50-60 g proteine/zi.
– proteinele din carne sunt mai nocive decat cele
din produsele lactate, cel mai bine tolerate fiind
proteinele de origine vegetala (contin o cantitate
mai mica de metionina si aminoacizi aromatici).
- Obtinerea unui tranzit intestinal regulat va asigura
reabsorbtia intestinala a unei cantitati mici de
amoniac.
– Pentru aceasta, se utilizeaza lactuloza
(purgativ osmotic care acidifica mediul
intestinal), în doza de 30- 60 g/zi, sau lactitolul.
– Clismele pot fi utile pentru situatii de urgenta,
realizând golirea continutului colonic.

- Inhibarea activitatii florei amonioformatoare:

rifaximin (Normix) 3 x 1-2 tb/zi

- L-dopa si bromcriptina au fost utilizate cu scopul

refacerii neurotransmitatorilor, cu efecte
discutabile.
- Administrarea de antagonisti benzodiazepinici
(Flumazenil), a adus în unele cazuri efecte
spectaculoase, dar rezultatele sunt inconstante.
Flumazenilul se administreaza fractionat, i.v, in
doze repetate de 0.2 mg la 60 secunde pana la
doza totala de 1 mg.
3. Ascita (decompensarea vasculara)

• Ascita reprezinta o situatie frecventa în evolutia

cirozei hepatice.

• Se datoreste hipoalbuminemiei, hipertensiunii

portale si stazei limfatice.

• Diagnosticul de ascita se suspecteaza clinic,

dar se confirma ecografic.

• Ecografia permite si aprecierea semicantitativa

a volumului de ascita.
• Paracenteza exploratorie permite evaluarea ascitei:
– este transudat (<3g% proteine) sau exudat (> 3g%
proteine)

– apreciaza elementele din lichid (hematii, leucocite)

– se pot efectua culturi pentru a descoperi o

eventuala peritonita bacteriana spontana (PBS)

• din cauza indicelui de opsonizare mare, uneori chiar în

ascite infectate, cultura este sterila

• de aceea, este utila numararea leucocitelor/ml.

• leucocite > 500/ml (sau PMN neutrofile > 250/ml)

• La un pacient fara ascita initial, i se
recomanda cantarirea periodica, iar la
cresterea în greutate sau la cresterea de
volum a abdomenului, se va indica o
ecografie abdominala pentru a confirma
ascita.
Terapia ascitei va cuprinde urmatoarele
masuri:

A. Igieno-dietetice:
- repaus la pat în mod prelungit
- dieta hiposodata.
B. Medicamentoase:
• Terapia diuretica:
– Spironolactona
– antialdosteronic, diuretic economisitor de potasiu,
– doza de 25-400 mg/zi (medie este de 100-200
mg/zi).
– nu se va administra în caz de hiperK-emie sau
insuficienta renala (creatinina peste 2 mg%).
– poate apare ginecomastie
- Furosemid
– diuretic de ansa, puternic
– actioneaza rapid si se asociaza de obicei diureticelor
economisitoare de potasiu
– doza = 40-160 mg/zi

- În timpul tratamentului cu diuretice se vor urmari diureza

zilnica, greutatea corporeala si dozarea Na si K urinar.

- Astfel, o eliminare de Na > 100 mEq/zi este de bun augur,

mai ales cu o eliminare redusa de K (< 1/2 din Na eliminat).
C. Paracenteza
• Se adreseaza cazurilor cu ascita mare sau cu ascita
refractara la terapie (diureza sub 1000 ml /zi în ciuda unei
terapii diuretice sustinute).

• Paracenteza terapeutica consta în evacuarea zilnica sau la

2 zile a aproximativ 5 litri de ascita.

• Alti autori recomanda evacuarea completa a ascitei prin

paracenteza într-o singura sedinta.

• Pentru a evita hipovolemia, cu hipotensiune si ischemie

renala, ce poate aparea dupa paracenteza, se recomanda
administrarea de albumina umana desodata (8 g pentru un
litru de ascita evacuata), plasma sau solutie expander
(Dextran, Voluven, Gelofuzin).
D. Sunturi chirurgicale sau nechirurgicale:
• În cazul ascitelor refractare (care la doze maxime
de 400 mg spironolactona/zi + furosemid 160
mg/zi, au diureza foarte mica), în afara
paracentezelor evacuatorii se pot utiliza sunturile:

- Sunturi peritoneo-venoase Le-Veen (putin utilizate

din cauza riscului de coagulare intravasculara
diseminata).

- TIPS (trans jugular portosistemic shunt). Tehnica

interventionala moderna ce asigura rezolvarea
ascitei sau pleureziei refractare la terapie.
4. Infectarea ascitei (peritonita bacteriana
spontana, PBS)

• Apare la pacientii cu ascita si reprezinta infectia

lichidului în absenta unei cauze provocatoare
(paracenteza, interventii chirurgicale).

• Are origine de obicei intestinala

– bacteriile gram negative traverseaza peretele
intestinal (E coli, Klebsiella etc.)
Diagnosticul PBS:
– cultura pozitiva / nr. crescut de L (> 500/ml) sau
PMN > 250/ml.

• Clinic, pot aparea febra, frisonul, alterarea starii

generale, dar, uneori, lipsesc complet, mai ales la
persoanele tarate.
Tratamentul PBS
• Cefalosporine inj. de generatia a III-a:
– ceftriaxon 1 g la 12 ore i.v., 7-14 zile
– În cazuri cu o cultura pozitiva, tratamentul va fi
condus dupa antibiograma.

• Cu tratament corect, totusi mortalitatea aprox. la 50%.

• Profilaxia reinfectiei: norfloxacina 400 mg/zi sau

ciprofloxacin 50 mg (timp îndelungat).
5. Hepatocarcinomul

• HCC este o complicatie frecventa, aprox. 1/3 din

cirotici vor deceda prin cancer hepatic.

• In general, neoplasmul hepatic apare în 80-90%

din cazuri pe fondul unei ciroze hepatice.

• Ciroza virusala B si C, cat si hemocromatoza

favorizeaza în mod deosebit aparitia HCC.
• Se recomanda supravegherea urmatoarelor
categorii de pacienti pentru descoperirea în
timp util a unui HCC :
- ciroza hepatica virala B si C;
- hepatita cronica C si B (la cei din urma riscul
de HCC depinde de severitatea fibrozei ,
inflamatiei s i de nivelul ADN-ului viral);
- ciroza hepatica alcoolica;
- hemocromatoza genetica ;
- ciroza biliara primitiva.
Tabloul clinic:
– dureri în hipocondrul drept
– ascita care creste rapid sau devine refractara la
diuretice
– scadere ponderala
– febra sau subfebrilitate
– Exista si cazuri complet asimptomatice, descoperite
ocazional, cu prilejul unei examinari ecografice.

Examenul clinic releva un ficat dur, tumoral (dar în cazul

tumorilor mici aceste semne pot lipsi).

Diagnosticul HCC:
– alfa-fetoproteina (AFP) crescuta
–
Alfa fetoproteina (AFP):
– Valori normale: 10-20 ng/ml
– Sensibilitate < 60-70%
– Valori de 200 ng/ml sunt considrate
patognomonice pentru HCC la pacientii cu risc.
– Aprox. 20% din HCC nu produc AFP chiar daca
au dimensiuni mari .
Ultrasonografia:
– Un nodul cu dimensiuni în jur de 1 cm (hipo, hiper,
izoechogen) poate fi mai greu de evidentiat.
– Sensibilitate = 60 - 80% în detectarea leziunilor mici
(între 1-2 cm).
– Odata evidentiat, va beneficia de explorari
complementare.

Folosirea contrastului ecografic (CEUS=contrast enhanced

ultrasonography,) creste performanta ecografiei.
Computer tomografia

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

– efectuate cu contrast = metode pentru

caracterizarea nodulilor hepatici.
RECOMANDARI:

- ecografia si AFP = teste screening în HCC

- intervalul optim = din 6 in 6 luni

• Biopsia din nodul se va face doar atunci când
criteriile clasice ( imagistice si AFP) nu sunt clare.

• Biopsia este ecoghidata / CT ghidata

• Biopsia unei leziuni suspecte pentru HCC se evita

daca leziunea pare a fi operabila, din cauza
riscului de diseminare, care apare în 1-3 % din
cazuri
Terapia HCC :
- Prima optiune =
– chirurgia (daca rezerva functionala hepatica o
permite)
– transplantul hepatic (rezolva ciroza si HCC-ul).

- În caz de imposibilitate chirurgicala:

– chemoembolizarea cu doxorubicina si lipiodol
prin artera hepatica, pe ramura vasculara
corespunzatoare tumorii (TACE).
- În tumori mici (sub 3 cm):
– alcoolizarea tumorala percutana ecoghidata (se
introduce pe cale percutana alcool absolut,
direct în tumora, cu un ac fin ghidat ecografic)
– ablatia prin radiofrecventa (rezultate superioare)

- În cazurile la care nici una din aceste tehnici nu

poate fi utilizata:
– terapia antiangiogenica cu Sorafenib (Nexavar)
800mg/zi, toata viata.
6. Sindromul hepato-renal
• SHR = insuficienta renala functionala (rinichiul este
morfologic normal), ce apare la cazuri cu ciroza
avansata, cu ascita si insuficienta hepatica severa.

• Rinichii transplantati de la un bolnav cu SHR

functioneaza normal la primitor, demonstrand aspectul
functional al bolii.

• Cauza pare a fi ischemia renala → scaderea filtrarii

glomerulare.

• SHR poate fi declansat de reducerea brusca a volemiei:

– paracenteze, diuretice, HDS, diaree, infectie.
• Biologic:
– cresterea retentiei azotate
– hipoNa-emie
– Examenul urina = normal, fara proteinurie.
– Na urinar = foarte scazut, adesea < 5 mEq/zi.

Diagnosticul diferential:
– glomerulopatia concomitenta cu ciroza (exista
si proteinurie)
– glomerulopatia generata de AINS sau
aminoglicozide
Tratamentul = în general descurajant.

– În fazele initiale se încearca:

– corectia tulburarilor hidroelectrolitice
– plasma expander
– medicatia vasoactiva:
– Terlipresina asociata cu Albumina, poate ameliora
fluxul renal
– TIPS-ul poate fi uneori util
– Transplantul hepatic. În absenta lui, mortalitatea
este regula (peste 90%).
Dupa trecerea în revista a complicatiilor cirozei
hepatice si a terapiei lor, observam ca aceasta
boala este marcata de numeroase complicatii,
ceea ce face ca prognosticul sa fie în general
rezervat.
Acesta este mai bun în cirozele compensate,
pentru a deveni rezervat în ciroza decompensata
cu varice esofagiene.
HCC sau PBS sunt complicatii care întuneca si mai
mult prognosticul acestor bolnavi.
Tratamentul cirozei hepatice
• Evolutia CH = progresiva
• Dezorganizarea structurala = ireversibila
• De aceea masurile terapeutice nu pot realiza
vindecarea bolnavului, decat prin înlocuirea
ficatului bolnav.

• Obiectivele tratamentului sunt:

– Îndepartarea agentului etiologic (alcool, virus)
– Oprirea evolutiei
– Mentinerea starii de compensare si inactivitate
cirozei
– Prevenirea decompensarilor si a complicatiilor
– Tratamentul complicatiilor atunci cand apar
• Astfel, putem grupa tratamentul cirozei
hepatice în cinci grupe:
• A. Masuri de ordin general (igieno-
dietetice)
– Repausul - necesar în CH decompensate si în
cazul aparitiei complicatiilor
– Pacientii cu CH compensate îsi pot desfasura
activitatea, cu evitarea eforturilor exagerate.

– Restrictii alimentare:
- Alcoolul = interzis
- Proteine:
– la CH fara encefalopatie = de 1g/kg corp/zi
– în caz de encefalopatie usoara sau medie = 20 – 40g/zi
– se exclud în encefalopatiile severe
- Consumul de lichide < 1,5 – 2 litri/zi.
- Consumul de sare = redus la 2 – 4 g/zi, mai ales la
pacientii cu ascita.
• Astfel, în ciroza compensata, pacientii pot
duce o viata cvasinormala, dar cu evitarea
eforturilor prelungite, repaus fizic mai
îndelungat.
• Alcoolul este total contraindicat.
• Dieta va fi cvasinormala, cu aport proteic,
glucidic, lipidic si vitaminic normal.
• Tratamentul cirozei decompensate necesita
un repaus fizic prelungit.
• Se vor trata eventualele complicatii dupa
schemele descrise mai sus.
B. Tratament etiologic.

- În CH compensata, de etiologie virala:

– trat. antiviral: Entecavir în VHB si Peg-IFN +
Ribavirina în VHC
- În CH decompensata VHB
– Entecavir

- În CBP: acid ursodeoxicolic

- În ciroza autoimuna: CS sau/si AZT (Imuran).

C. Tratament patogenic

- Corticoterapia:
– În CH autoimuna compensata: prednison 40 –
60 mg. Terapia se continua apoi cu AZT.
– Poate fi eficienta si în CH alcoolice, mai ales în
perioadele de activitate, sau în hepatitele
alcoolice acute supraadaugate.

- Acizii biliari (10-15 mg/kg corp/zi):

– în CH biliare primitive
– pot aduce ameliorari si în CH alcoolice si
virusale, mai ales în formele colestatice
– ex: Acid ursodeoxicolic 250 mg x 3/zi
- Medicatia hepatoprotectoare sau troficele hepatice
nu modifica evolutia bolii

- Suplimentarile vitaminice îsi gasesc justificarea în

cazul deficitelor
– vitaminele B6, B12 sunt utile la pacientii cu
neuropatie
– În anemii megaloblastice se poate administra
acid folic

D. Tratamentul complicatiilor (discutat anterior)

E. Transplantul hepatic
 BOLI HEPATICE PRIN
MECANISM IMUNOLOGIC
I. CIROZA BILIARA PRIMITIVA
Definitie
• Ciroza biliara primitiva (CBP) are o etiologie
necunoscuta, evoluand cu colestaza cronica,
distructie progresiva a ductelor biliare
intrahepatice, inflamatie portala si evolutie finala
spre ciroza si insuficienta hepatica.

• Inflamatia intereseaza caile biliare intrahepatice,

fiind denumita si colangita distructiva nesupurata.

• Pentru prima data, Walker raporteaza asocierea

între CBP si anticorpii anti-mitocondriali (AAM),
care vor fi folositi ulterior ca markeri diagnostici.
Epidemiologie
• Boala este raspandita mai ales în populatia
alba, reprezentand pana la 2% din cazurile
de deces ale cirozei.

• Este mai raspandita la femei, raportul

femei/barbati fiind de 6/1.
Etiopatogeneza
• Nu se cunoaste etiologia CBP. Nu s-a putut
evidentia factorul initial “trigger” ce declanseaza
cascada de evenimente imunologice.
• Leziunile hepatice sunt rezultatul a doua
fenomene:
1. Distructia nesupurativa a ductelor biliare (mediata
de limfocite). În CBP apare o ductopenie, adica
reducerea numarului de canalicule biliare
interlobulare, pana la disparitia completa.
2. Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari
si secundari, care, în concentratii crescute, sunt
hepatotoxici.
• CBP se asociaza cu o serie de boli autoimune,
precum: dermatomiozita, lupusul eritematos,
sclerodermia, tiroidita autoimuna, poliartrita
reumatoida.
• Anomaliile imunitare intereseaza ambele tipuri de
imunitate:
A. Umorala. IgM seric este crescut mult, în serul
bolnavilor cu CBP aparand un numar mare de
anticorpi. Astfel, AAM (anticorpi anti mitocondriali)
sunt prezenti la 95-100% dintre cazuri.
B. Celulara. Sunt prezente granuloamele si infiltratul
limfocitar în ficat, precum si anergia la testele
cutanate.
• Toate aceste reactii imunologice duc cu timpul la
distructia ductelor biliare interlobulare si septale.
• O data cu distrugerea lor, apar colestaza, fibroza
si, în final, ciroza.
• Canaliculele biliare distruse, nu au capacitatea de
regenerare, spre deosebire de hepatocite, care
au o capacitate infinita de regenerare.
• Proximal de canaliculele biliare distruse apare
retentia biliara.
• Ca rezultat al actiunii toxice a sarurilor biliare,
apar leziuni de tip “piece-meal necrosis”
Morfopatologie

• CBP parcurge histologic patru stadii,

acestora corespunzandu-le un anumit
tablou clinic:

-Stadiul I (portal, colangita).

-Stadiul II (periportal).
-Stadiul III (septal precirotic).
-Stadiul IV (cirotic)
Tablou clinic
• Jumate din pacientii diagnosticati sunt
asimptomatici, dar la toti sunt prezente semnele
de colestaza: cresterea fosfatazei alcaline si
gamaglutamil transpeptidaza.
• În formele simptomatice debutul este insidios.
• Ulterior apar pruritul, icterul, fatigabilitatea,
pigmentarea melanica a tegumentelor,
xantelasma, steatoreea, hepatosplenomegalia si
malabsorbtia vitaminelor K, A si D (sindrom
hemoragipar, tulburari de vedere, dureri osoase,
fracturi spontane, osteoporoza).
• Pruritul intens poate fi un semn tipic de boala.
Diagnostic
• Sindromul colestatic : cresc fosfataza alcalina,
gamaglutamiltranscreptidaza, bilirubina serica în
ambele componente, acizii biliari serici (acidul
colic) si lipidele serice (mai ales colesterolul).
• Imunologic: caracteristica este cresterea AAM
(anticorpi anti mitocondriali) la un titru mai mare de
1/40, chiar, din stadiul asimptomatic la 90-95% din
cazuri.
• Imagistic: ecografia si tomografia nu ne dau date
specifice. FibroScanul (elastografia impulsionala)
poate releva severitatea fibrozei hepatice.
Evolutie
• CBP evolueaza progresiv, supravietuirea medie în
fazele diagnosticate asimptomatic fiind de peste 10
ani, iar la cele simptomatice de aproximativ 7 ani.
• O data cu aparitia cirozei si a varicelor esofagiene,
prognosticul devine mai rezervat.
• O posibila stadializare clinica a CBP este:
- asimptomatica
- simptomatica anicterica
- simptomatica icterica
- ciroza.
Tratament
Tratamentul CBP este focalizat pe trei
obiective terapeutice:

1. Manifestarile datorate colestazei

2. Procesul imun

3. Ciroza hepatica propriu-zisa

1.Tratamentul manifestarilor colestatice
-Pruritul este sindromul cel mai suparator; se
încearca ameliorarea lui cu: colestiramina 3x4g/zi,
fenobarbital la pruritul refractar, iar pe termen scurt
– antihistaminicele, fototerapia cu ultraviolete,
antagonistii opiaceelor si corticosteroizii. La
formele la care tratamentul medicamentos este
ineficace, se poate tenta plasmafereza.
-Steatoreea se reduce prin scaderea grasimilor din
alimente si tratamentul deficitului de vitamine
liposolubile.
-Osteodistrofia (osteoporoza, osteomalacia) se
trateaza prin suplimentare de calciu si vitamina D.
2.Tratamentul procesului autoimun
-Acidul ursodeoxicolic (UDCA) 10-15mg/kg corp/zi
este cel mai eficient tratament, mai ales în stadiile
I si II. UDCA se administreaza pe durata întregii
vieti. Acidul ursodeoxicolic este medicamentul de
electie în terapia CBP. In ultima vreme
prognosticul CBP s-a ameliorat odata cu
utilizarea pe termen lung a UDCA.
3.Tratamentul cirozei
• Este identic cu cel descris anterior.
• Transplantul hepatic este o alternativa terapeutica
la CBP clasa Child-Pugh B si C.
II. COLANGITA SCLEROZANTA
Definitie

• Colangita sclerozanta primitiva (CSP) este

o afectiune inflamatorie, fibrozanta,
primitiva a cailor biliare, atat intra- cat si
extrahepatice, conducand la ciroza biliara si
insuficienta hepatica.
Clasificare
• Colangita sclerozanta se clasifica în:
A. Primitiva
- asociata cu afectiuni autoimune sau
perturbatii imunologice
- neasociata cu alte afectiuni
B. Secundara. Cauza este cunoscuta: litiaza
caii biliare principale, colangiocarcinom,
chirurgie biliara în antecedente, pancreatita
cronica.
Etiopatogeneza

• CSP se asociaza cu o serie de afectiuni,

cele mai frecvente fiind rectocolita (50-
75%), boala Crohn (5-10%), pancreatita (5-
20%), sarcoidoza.
• Factorii patogenetici implicati sunt doar
ipotetici, de natura infectioasa, toxica sau
imunologica.
Morfopatologie
• CSP este o colangita cronica fibroasa si
stenozanta, care distruge progresiv canalele
biliare, ajung ndu-se la ductopenie si la o
insuficienta a excretiei biliare.
• Morfologic exista patru stadii:
- Stadiul I – hepatita portala
- Stadiul II – fibroza periportala
- Stadiul III – fibroza septala si necroza în
punti
- Stadiul IV – ciroza biliara.
• Tablou clinic
• Debutul este insidios, sub forma unor hepatopatii
cronice
• colestatice, marcate de complicatii biliare (durere,
febra, angiocolita).
• Clinic, apar icter, durere, prurit, scadere în
greutate, astenie, febra. Unele
• forme asimptomatice au fost diagnosticate la
bolnavi cu rectocolita, la care
• fosfataza alcalina a fost crescuta, iar
colangiografia endoscopica retrograda
• (ERCP) a evidentiat modificari caracteristice ale
arborelui biliar.
Diagnostic
• Biologic , apar semnele unei colestaze
cronice, cu cresterea fosfatazei alcaline,
transaminazelor, gama-globulinelor (IgM), la
80-85% prezenta anticorpilor antineutrofilici
si pANCA.
• Diagnosticul imagistic este diagnosticul
de electie. Se poate începe explorarea cu
examinarea RMN, efectuîndu-se colangio-
RMN-ul , care evidentiaza modificarile
cailor biliare printr -o metoda neinvaziva.
• Colangiografia endoscopica retrograda
(ERCP) va demonstra urmatoarele modificari
caracteristice ale arborelui biliar:
- stenoze difuze multifocale, separate prin
portiuni putin sau deloc dilatate
- absenta dilatatiei deasupra unui obstacol
- saracia ramificatiilor biliare intrahepatice
- iregularitati parietale, cu aspect de franjure,
cu deosebire pe caile biliare extrahepatice
- aspect pseudodiverticular al caii biliare
principale.
• Diagnosticul morfologic este adesea
nerelevant.
Evolutie
• Evolutia CSP este dificil de prevazut, fiind
severa la formele simptomatice si greu de
definit la cele asimptomatice.
• Complicatiile CSP cu evolutie îndelungata
sunt: ciroza cu toate complicatiile care deriva
din ea, sindromul colestatic (steatoree,
malabsorbtia vitaminelor liposolubile,
osteoporoza).
• Alte complicatii specifice sunt: litiaza biliara la
30% din cazuri si colangiocarcinomul (un risc
de 4-10%).
Tratament
1.Tratamentul colestazei (vezi CBP).
2.Tratamentul complicatiilor . Se refera la
tratamentul:
- angiocolitei. Se administreaza antibiotice cu spectru
larg, fara a fi necesara administrarea lor profilactica;
- stenozelor severe. Dilatarea lor se face endoscopic,
cu sonde cu balonas si, eventual, proteze, aplicate
endoscopic sau percutan;
- formarii de calculi. Tratamentul este chirurgical în
cazurile simptomatice;
- aparitia colangiocarcinomului. Tratamentul este
chirurgical: fie rezectie segmentara, fie transplant
hepatic ortotopic (OLT).
3.Tratamentul colangitei sclerozante
A. Medical:
- Agenti imunosupresivi: corticoizii nu au fost
eficienti în CSP, la fel si azatioprina si
ciclosporina. Singurul preparat eficient pare
a fi metotrexatul.
- Acizi biliari – acidul ursodeoxicolic (UDCA)
pare a fi cel mai promitator tratament,
administându-se o doza de 15-20 mg/kg/zi
pe termen lung,chiar toată viața.
B. Endoscopic:
• Acesta consta în tratament dilatator al stenozelor
cu sonda cu balonas si eventual protezare.
C. Chirurgical:
• Consta în interventii de drenaj biliar la CSP
simptomatice, operatii cu numeroase complicatii si
riscuri crescute.
• Alta indicatie de chirurgie este colangiocarcinomul.
• Transplantul hepatic în CSP este o indicatie
privilegiata, fiind recomandat în ineficienta
interventiilor de drenaj, cu numeroase episoade
angiocolitice sau colangiocarcinom.
 BOLILE HEPATICE
METABOLICE EREDITARE
I. HEMOCROMATOZA PRIMARA
Definitie
• Hemocromatoza primara este o
tezaurismoza ferica sistemica ce se
caracterizeaza prin stocarea de fier în
organe parenchimatoase (ficatul în mod
special) si prin aparitia de: ciroza hepatica,
diabet zaharat (bronzat), pigmentarea
cutanata, artropatie, afectare cardiaca si
hipogonadism.
• Mai este numita si „diabetul bronzat”,
deoarece asociaza hepatopatia, cu diabetul
zaharat si coloratia specifica a pielii.
Etiopatogeneza
• Etiologia hemocromatozei primare nu este
cunoscuta.
• Se descrie si o forma secundara , c nd se
produce supraîncarcarea organismului cu
fier: boli eritrocitare (anemie sideroblastica,
talasemia majora), ingestie orala de fier, boli
hepatice cronice (ciroza alcoolica, porfiria
cutanata tardiva).
• Se poate produce si o supraîncarcare
parenterala cu fier, prin transfuzii,
hemodializa cronica.
• Depozitarea fierului în ficat se coreleaza cu varsta,
hepatotoxicitatea depinde de durata expunerii si
concentratia fierului în ficat.
• Aceasta hepatotoxicitate a fierului se face direct
asupra sintezei de colagen, cu afectarea
microsomilor, ducand la moartea celulei sau, prin
afectarea peroxidarii lipidelor din membrana
lisosomala, cu fragilizarea ei si moartea celulei.
• Acumularea fierului în ficat se face progresiv,
începand cu zona periportala, evidentiindu-se
microscopic cu coloratia Pearls.
• Ulterior apare fibroza si mai târziu ciroza.
Morfopatologia

• Ciroza din hemocromatoza este de tip

micronodular.
• Fierul depozitat se evidentiaza pe biopsie
prin coloratia Pearls.
Tablou clinic
Simptomatologia apare cel mai frecvent dupa 40-60 de ani
la barbati (raportul barbati/femei este de 5/1 – 8/1).
Triada clasica a simptomatologiei clinice din
hemocromatoza este:
1. Hepatomegalie. Manifestarile hepatice. apar timpuriu, în
special hepatomegalia, care apare din faza
asimptomatica. În stadiile terminale, se dezvolta ciroza cu
splenomegalie, icter si ascita.
2. Diabet zaharat. Apare la 50-60% din cazuri, fiind
rezultatul toxicitatii fierului pe celulele beta-insulare. 2/3
din pacienti sunt insulinodependenti.
3. Pigmentarea tegumentelor. Apare în fazele înaintate
ale bolii si intereseaza mai ales zonele expuse. Se
datoreaza excesului de melanina si nu depozitarii fierului
în tegumente.
Alte manifestari asociate triadei sunt:

- Cardiace: insuficienta cardiaca congestiva,

ca expresie a cardiomiopatiei dilatative.
- Artropatia simetrica, de obicei
metacarpofalangiana, interfalangiana
proximala, afectand coloana si genunchii.
- Endocrine: insuficienta gonadica, scaderea
libidoului si amenoree.
Diagnostic
• Principalele explorari se adreseaza metabolismului
fierului. Astfel, în hemocromatoza apar:
- cresterea coeficientului de saturatie a transferinei
peste 45%;
- cresterea feritinei serice peste 200ng/ml la barbat si
peste 250ng/ml la femei;
- cresterea sideremiei peste 175 mg%;
- excesul de fier din tesuturi. Se poate evidentia prin
coloratia Pearls, pe fragmente bioptice sau
tomografic, calculând cantitatea de fier din ficat sau
ideal, prin RMN.FibroScanul poate aprecia
severitatea fibrozei.
• Sunt afectate si alte probe hepatice, dar nespecific,
pentru hemocromatoza.
Evolutie
• Evolutia bolii este lunga, supravietuirea
medie fiind de 5 ani din momentul
diagnosticului.
• Moartea se produce prin insuficienta
hepatica sau cardiaca, complicatiile
diabetului zaharat si cancerul hepatic (risc
crescut).
• Prognosticul bolii este favorabil în caz de
diagnostic si tratament precoce si devine
rezervat în stadiul de ciroza hepatica.
Tratament
A. Dieta. Se exclud alimentele bogate în fier
(spanac, ficat) si alcoolul si se contraindica
medicamentele care contin fier.
B. Medicamentos
- Flebotomia este terapia cea mai eficienta; se practica 1-2
sedinte/saptam na (350-500 ml sânge/sedinta), cu scopul de
a elimina 250 mg Fe /sedinta. La bolnavii simptomatici sunt
necesare 70 de flebotomii efectuate în 2-3 ani.
Criteriile de apreciere a flebotomiei sunt: scaderea
hematocritului cu 5-10% sub valoarea normala, a
coeficientului de saturare a transferinei cu fier sub 45% si a
feritinei serice sub 50ng/ml.
Dupa atingerea acestor obiective, se vor efectua 2-3
flebotomii/an pentru întretinere.
- Agentii chelatori de fier se indica la pacientii cu sindroame
anemice sau cu insuficienta renala cronica.
Desferoxamina (Desferal) da bune rezultate, fiind administrata
intravenos sau subcutan 1-2g/zi, se poate asocia cu 100-
200mg acid ascorbic.
C. Tratament profilactic

- Profilaxia primara se face prin sfat genetic si

identificarea persoanelor cu risc pe baza de
HLA sau antecedente familiale.
- Profilaxia complicatiilor se face în faza
asimptomatica a bolii, prin excluderea
alcoolului si a alimentelor si medicamentelor
bogate în fier, precum si prin administrarea
de agenti chelatori, pentru a preveni
acumularea fierului în tesuturi.
II. BOALA WILSON
Definitie

• Este o tezaurismoza descrisa de Wilson,

caracterizata prin depunerea de cupru în
tesuturi si aparitia de manifestari
hepatice, neurologice si psihiatrice,
oculare (inelul Kaiser-Fleischer) si în alte
organe (rinichi, oase, tegumente).
• Boala este genetica, cu transmisiune
autosomala recesiva.
Etiopatogeneza
În boala Wilson au loc doua anomalii importante:
1.Scaderea sintezei de ceruloplasmina,proteina
serică transportoare a cuprului.
2.Scaderea eliminarii biliare de cupru . În boala
Wilson nu se produce o absorbtie crescuta a
cuprului alimentar, ci o scadere a eliminarii biliare,
ceea ce explica bilantul pozitiv.
• Cuprul se gaseste în plasma sub doua forme: legat
de ceruloplasmina (90microg%) si liber (10 microg
%). În boala Wilson, cuprul creste mult peste
aceasta concentratie, pâna la 100microg%,
difuzând din spatiul vascular în tesuturi, unde
produce leziuni celulare.
• Ficatul este primul organ în care se acumuleaza.
Morfopatologie

• Ciroza hepatica în boala Wilson este de tip

macronodular.
• Initial apare steatoza hepatica si ulterior
infiltratii cu mononucleare.
• Cuprul este concentrat în lisosomi si poate
fi evidentiat prin coloratie cu acid rubeanic.
• Se constata leziuni si la nivelul sistemului
nervos si rinichilor.
Tablou clinic
• La jumate dintre pacienti primele simptome
apar la adolescenta, doar la 1% dintre
bolnavi debutul se face dupa 50 ani.
• Si aici se descrie o triada de manifestari
clinice:
1.Hepatice
2.Neuropsihice
3.Oculare
1.Hepatice ; sunt primele manifestari, dar nu sunt
specifice; astfel apar hepatomegalia,
splenomegalia, icter, stelute vasculare, ascita si
alte complicatii ale cirozei.
• Hepatita acuta fulminanta cu anemie hemolitica
reprezinta o alta modalitate de debut al bolii.
• Se semnaleaza icter progresiv, ascita, insuficienta
hepatica si renala.
• Fenomenul este similar cu intoxicatiile acute cu
cupru, prognosticul fiind sever, decesul survenind
în cateva zile.
• Manifestarile clinice si de laborator sunt comune
cu hepatitele acute virale.
• Hepatita cronica apare la v rsta de 10-30 ani, cu
evolutie ulterioara spre ciroza.
2.Neuropsihice ; apar la adultul tânar si
constau în miscari coreiforme, sindrom
Parkinson, tremuraturi, care se
accentueaza la miscari intentionale,
tulburari de mers, disartrie.
Brusc, pot aparea modificari psihice,
manifestate prin neadaptare la colectivitate,
deterior area capacitatii intelectuale.
Mai rar: anxietate, scaderea memoriei, sau
chiar manifestari de tip schizofrenic.
3.Oculare : Se datoreaza depunerii de cupru
în membrana descement de la periferia
corneei si apar sub forma unui inel cenusiu-
brun sau verzui, patognomonic (inelul
Kaiser-Fleischer).
• Alte manifestari – excesul de cupru din
tegumente si oase se însoteste de
simptome si semne datorate suferintei
acestor organe: pigmentarea tegumentelor,
mai ales la nivelul gambelor,
demineralizarea oaselor.
Diagnostic
• Probele biologice :
- Scaderea ceruloplasminei serice (valori
normale: 20-40 mg%)s
- Cresterea excretiei de cupru în urina (v.n.
sub 40microg/24ore, iar în boala Wilson
peste 100microg/24 ore);
- Cresterea cuprului seric;
- Cresterea cantitatii de cupru din ficat (pe
biopsie);
- Alterarea nespecifica a probelor hepatice.
Forme clinice
• Se descriu trei forme clinice, în functie de
manifestarile clinice dominante:
1. Hepatica
2. Hepato-neurologica
3. Neurologica.
• Hepatita acuta fulminanta, cu anemie hemolitica
este o posibilitate de debut al bolii Wilson sau de
evolutie dupa întreruperea tratamentului cu D-
penicilamina, ducând la deces în câteva zile.
Evolutie
• Boala Wilson netratata are o evolutie rapida. Sub
tratament, afectarea hepatica si neurologica se
amelioreaza evident.
• Complicatiile sunt identice cu cele din ciroza
hepatica.
• La pacientii cu boala Wilson netratata, decesul se
produce dupa 15ani.
• Forma neurologica are prognosticul cel mai sever.
• La cei cu hepatita fulminanta prognosticul este
sever chiar si cu tratament.
• De asemeni, ciroza hepatica în boala Wilson are un
prognostic sever.
Tratament
1.Dieta . Consta în scaderea aportului de
cupru la 1,5mg/zi, prin excluderea
alimentelor bogate în cupru (scoici, ficat,
nuci, cacao, legume si apa cu continut
crescut de cupru).
2.Medicamentos. D-penicilamina 1-2g/zi
este un agent chelator, ce reduce cuprul
liber toxic din sânge si creste eliminarea sa
urinara. Se asociaza cu 250mg/zi de
vitamina B6. Administrarea de zinc reduce
absorbtia intestinala a cuprului (2x50mg
zinc elementar/zi sub forma de saruri).
3.Transplantul hepatic. Este indicat în doua
situatii: hepatita acuta fulminanta asociata cu
hemoliza si ciroza hepatica decompensata,
ce nu raspunde la agentii chelatori.
4.Profilaxia. Este dificil de realizat, boala fiind
ereditara.
Se realizeaza prin sfatul genetic si prin
profilaxia secundara la homo- si heterozigoti,
în faza asimptomatica, prin tratament cu
chelatori.