Politraumatismele

Dr. Pascaru Catalin

• Politraumatismele reprezintă stări acute severe survenite în urma
unor accidente de natură mecanică, termică sau electrică şi
caracterizate prin leziuni multiple ce afectează organe, aparate,
sisteme sau regiuni diferite (cel puţin două) ale organismului.
Traumatism cu afectarea a minimum doua regiuni anatomice din
care cel putin o leziune este amenintatoare de viata.
ETIOLOGIE

• accidentele rutiere;
• accidentele de munca;
• agresiunile;
• catastrofele naturale;
• traumatologia de razboi
• Clasificarea topografica, noteaza cele patru regiuni anatomice principale ale corpului, in
modul urmator:
• C= extremitatea cefalica (craniu si fata);
• T= torace;
• A= abdomen;
• L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).
• In felul acesta, in functie de distributia topografica a leziunilor se pot realiza
urmatoarele tipuri de politraumatisme:
• - politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T., C.A., C.L., T.A., T.L., A.L.
• - politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.
• - politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L.
Clasificarea politraumatismelor

• Politraumatism minor: fără pierderea conştienţei, iar leziunile sunt minore – excoriaţii,
luxaţii sau fracturi ale degetelor.
• Politraumatism moderat: pierderea conştienţei a durat mai puţin de 15 minute, dar fără
amnezie. Toracele prezintă fracturi costale, dar fără ca organele interne să fie lezate.
Apar fracturile de membre şi luxaţii.
• Politraumatism sever: este însoţit de pierderea conştienţei şi de amnezie. Apar fracturi
de craniu şi de coloană cervicală, dar fără leziuni medulare. Fracturile costale sunt mai
grave şi afectează plămânul, iar organele abdominale sunt lezate. Apar fracturi deschise
de membre.
• Politraumatism sever care pune imediat viaţa în pericol: pierderea conştienţei este mai
mare de 15 minute însoţită de amnezie şi fracturi craniene. Toracele şi abdomenul
prezintă plăgi multiple care au afectat şi organele interne. La nivelul membrelor apar
fracturi multiple sau amputaţii.
• Urgența I. cuprinde:
-stopul cardiorespirator,
-hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne)
• Urgența II. cuprinde:
-hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou,
-amputaţiile de membre,
-plăgile mari abdominale,
-traumatizaţii care şi-au pierdut cunoştinţa.
• Urgența III. cuprinde:
-traumatismele craniocerebrale,
-traumatismele vertebromedulare şi de bazin,
-fracturi deschise, plăgi profunde
• Urgența IV. cuprinde:ceilalţi traumatizaţi (accidentaţi) conştienţi, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale
membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu şi se pot temporiza.
Obiectivele principale ale echipei de trauma

• Ierarhizarea leziunilor in functie de impactul lor vital

• Resuscitarea si stabilizarea functiilor vitale
• Abordarea se face pe baza prezumtiei celei mai grave leziuni, cu
respectarea ariilor vitale; acestea trebuie rapid tratate, fara a astepta
confirmarea paraclinica a diagnosticului
• Leziunile trebuie tratate concomitent cu stabilirea diagnosticului si
monitorizare; monitorizarea este continua, crescand rapid in invazivitate
• Reevaluarea este continua deasemenea, avand in vedere ca aceste
leziuni se pot modifica in dinamica
Etape de tratament în cazul
politraumatizaţilor

• I. Tratamentul la locul accidentului şi pe parcursul transportului

până la unitatea spitalicească, va consta din:
• - evaluarea şi stabilizarea funcţiilor vitale (circulatorii, respiratorii);
• -controlul permeabilităţii căilor respiratorii, eventuale imobilizări ale
voletului costal şi evacuarea unui pneumotorax;
• - resuscitarea cardiacă în stop cardiac;
• - abord venos periferic sau central;
• - hemostază temporară cu garou sau cordon;
• - transportul cât mai rapid la spital.
• II. Primirea pacientului şi diagnosticarea leziunilor la spital:
• - reechilibrarea volemică şi hidroelectrolitică;
• - completarea hemostazei;
• - examen clinic şi paraclinic complet;
• - montarea unei linii venoase sigure;
• - recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinină, amilază, glicemie, ionogramă,
• grupa sangvină şi Rh);
• - radiografii multiple în funcţie de zona traumatismului;
• - ecografii sau CT;
• - puncţia peritoneală efectuată în scopul evaluării leziunilor abdominale;
• - vaccin ATPA.
1.EVALUAREA PRIMARĂ

• După asigurarea zonei, locului incidentului, după asigurarea

siguranţei voastre, pasul următor este evaluarea iniţială a
victimei. Evaluarea iniţială, primară, reprezintă evaluarea
funcţiilor vitale şi a leziunilor care pun viaţa în pericol. Evaluarea
iniţială consta în realizarea unei evaluări globale a stării victimei
pentru a se determina gravitatea leziunilor şi stabilirea
priorităţilor de acţiune.
• •Stabilirea nivelului de conştientă → cel mai simplu realizat
conform Scalei Glasgow (Glasgow Comă Score sau GCS):
Raspuns ocular (O) Deschide spontan 4
Deschide la comanda verbal 3
Deschide la durere 2
Fara raspuns 1

Raspuns verbal (V) Orientat, adecvat 5

Confuz, dezorientat 4

Vorbire inadecvata 3

Sunete neinteligibile 2

Absent 1

Raspuns motor (M) Executa comenzi 6

Localizeaza durerea 5
Retrage la durere 4
Flexie anormala, tonica 3
Extensie reflexa, tonica 2

Absent 1
Scor Glasgow = O+V+M (3-15)
A (Airways)–eliberarea si protezarea cailor
aeriene si controlul coloanei cervicale

• în acest caz nu se face hiperextensia capului ci subluxaţia mandibulei

• Inca din aceasta etapa trebuie luata in considerare posibilitatea unei
leziuni traumatice a maduvei cervicale, de aceea se practica
imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical pana la
excluderea sa radiologica/clinica
• Eliberarea cailor aeriene, extragerea corpilor straini, protezarea caii
aeriene (pipa Guedel), intubatie oro-traheala (pacient apneic),
cricotiroidotomie urmata de traheotomie (imposibilitatea intubarii)
• Administrare de oxigen
B (Breathing) – evaluarea respiratiei

• Mentinand libertatea caii aeriene ,se efectueaza evaluarea respiratiei prin manevra “priveste, asculta, simti” timp
de 10 secunde.Evaluarea respiratiei vizeaza urmatoarele aspect majore: prezenta respiratiei spontane, eficienta
sa, rata respiratorie, tipuri de respiratie, existent unor semne ce sugereaza existent celor 6 leziuni rapid letale:

• obstructia cailor aeriene superioarwe

• pneumotorax sufocant

• pneumotoraxul deschis

• hemotoraxul masiv

• voletul costal

• tamponada cardiaca
• Detectarea acestor leziuni cu potential letal impune de urgenta managementul
adecvat prin:
›eliberarea si securizarea cailor aeriene superioare
›punctia
›exuflatia-initial si apoi plasarea unui dren thoracic pentru pneumotorax sufocant si
hemopneumotorax
›acoperirea plagii suflante in pneumotoraxul deschis
›punctie pericardica
›imobilizare externa cu benzi adezive a unui volet costal, urmata de stabilizare
interna cu ajutorul suportului ventilator cu presiune pozitiva pentru stabilizare
pneumatic interna
C (Circulation) – evaluarea statusului
circulator, resuscitarea si controlul hemoragiei

• Evaluarea hemodinamica urmareste o serie de parametri ce trebuie

interpretati in ansamblu. Astfel, trebuie apreciate urmatoarele:
prezenta si frecventa pulsului central (femural, carotidian, brahial),
pulsul periferic cu caracteristicile acestuia, presiunea arteriala,
culoarea si temperatura tegumentelor, timpul de reumplere capilara,
statusul mental. Pacientul trebuie conectat cat mai rapid la aparatura
de monitorizare ce permite masurarea periodica a tensiunii arteriale,
frecventa cardiaca, undele pe ECG, SpO2.
• De retinut ca scaderea cu 30% a volumului circulant nu produce
hipotensiune arteriala, ci doar tahicardie si scaderea in intensitate a
pulsului.
• Alte semne sugestive de hemoragie sunt: senzatia de sete,
tegumentele palide sireci, tahipneea. Prezenta hipotensiunii sau a
tahicardiei in etapa prespital (chiar daca au fost corectate) sunt
semne clinice sugestive de hemoragie si nu trebuie neglijate. O
diureza orara sub 50 ml/h semnifica o proasta perfuzie renala,
implicit o perfuzie tisulara globala scazuta.
• Tahicardia si hipotensiunea reprezinta semen ale unei hipovolemii.
• Orice soc la un traumatizat va fi presupus si abordat la inceput ca
pe un soc hipovolemic,putand fi insotit si de celelalt forme de soc
intalnite in trauma:socul neurogen si cel obstructiv datorat
pneumotoraxului sufocant sau tamponadei cardiac
• Pentru tratamentul precoce al socului se prind 2 linii iv periferice stabile si
sigure si se incepe administrarea de cristaloide si coloide daca este cazul.
• Se efectueaza hemostaza surselor vizibile si abordabile de sangerare prin
compresiune directa, pansament compresiv sau garou,mergand pana la
toracotomie de necesitate pentru clamparea aortei la inel pentru hemoragiile
intaraabdominale necontrolabile ,pentru tamponarea directa a plagii de cord
sau hemostaza plagilor pulmonare mari.
• Pentru hemoragiile interne,in special intraabdominale,compensarea
hemodinamica nu se poate obtine chiar daca se administreaza volume mari de
solutii,astfel pacientul trebuie transportat cat mai rapid la central de trauma
in vederea interventiei chirurgicale de urgent,cu asistarea functiilor vitale.
• Timpul de reumplere capilara reprezinta capacitatea sistemului
circulator de a reumple capilarele dupa ce acestea au fost golite.
Timpul de reumplere capilara se evalueaza la nivelul unghiilor
pacientului. Pentru a efectua acest test presati patul unghial al
pacientului intre degetul mare si indexul d-voastra. Timpul de
reumplere capilara normal este de mai putin de 3 secunde.
2.EVALUAREA SECUNDARA

• D (Disability) – examen neurologic de baza

• Marimea si reactivitatea pupilelor
• Este important sa examinati fiecare ochi pentru a observa semne
de leziune craniana sau atac vascular cerebral sau o supradoza de
droguri. Uitati-va daca pupilele sunt egale si reactive.
• Pupile inegale – pupilele inegale pot indica un atac vascular
cerebral sau o leziune la nivelul creierului.
• Pupile miotice – pupilele miotice sunt deseori prezente la o
persoana consumatoare de droguri. Acestea sunt un semn si pentru
boli ale sistemului nervos central.
• Pupile midriatice – pupilele midriatice indica o stare relaxata
sau inconstienta. Pupilele se dilata la 30-60 de secunde de la
instalarea stopului cardiac. Leziunile cerebrale si unele
medicamente, cum sunt barbituricele, pot cauza midriaza
scala AVPU :

• A – alert. Un pacient pe care-l clasificati ca fiind alert este capabil sa raspunda

coerent la intrebarile d-voastra. Exemplu: Cum va numiti? Unde va aflati? Ce data
este azi? Deci un pacient care raspunde la aceste intrebari este constient,alert,
orientat in timp si spatiu.
• V– verbal. In aceasta categorie se afla pacientii care raspund la stimului verbali, chiar
daca ei reactioneaza doar la stimuli verbali foarte puternici.
• P – pain (durere). Un pacient care raspunde la stimuli durersi nu a raspuns la stimuli
verbali. Raspunsul la stimulul dureros consta dintr-o miscare prin care incearca sa
localizeze durerea, sa retraga, etc. Stimulii durerosi se aplica prin ciupirea lobului
urechii sau a tegumentului de deasupra claviculei.
• U – unresponsive (nu raspunde, nu reactioneaza). Un pacient este clasificat in aceasta
categorie daca el nu raspunde la nici un fel de stimul, fie el tactil, verbal sau dureros
• Pacientul traumatizat se evaluează într-o ordine strictă, din cap până în picioare, respectând
segmentele corpului ţinând cont de riscul hipotermiei
• Evaluarea leziunilor capului, gâtului:
răni, contuzii, hemoragii;
se examinează urechea, nasul, gura, scaplul,urechile;
leziuni oculare → se examineaza reactia pupilara si miscarile oculare;
leziuni osoase
se verifica gatul → deviatia de trahee, coloana cervicala (deformari, crepitatii).
• În toate cazurile de traumă se are în vedere posibilitatea existenţei leziunii de coloană
cervicală.
• La nivelul capului putem constata „ ochiul de raton „(echimoza peri-orbitala) sau semnul lui
Battle -vânătaie în spatele urechii;”, scurgeri de lichid cefalorahidian din urechi, TCC şi TCF sub
• Suspiciunea existenţei leziunii de coloană cervicală apare:
-la orice pacient politraumatizat (pacienţii care au mai mult de două leziuni din care cel puţin
unul pune viaţa în pericol);
-la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului;
-la orice pacient care prezintă traumatism la nivelul toracelui în apropierea capului;
-la orice pacient conştient, care acuza dureri la nivelul gâtului;
-la orice pacient care prezintă crepitaţii sau deformări la nivelul gâtului pacientului;
-la orice pacient care prezintă un status mental alterat.
• Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numai pe baza
examenului radiografic.
• Atenţie sporită trebuie acordată imobilizării coloanei vertebrale cervicale. Pentru acest lucru
folosim gulere cervicale.
• Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o
bucată, din două bucăţi.
• Pentru fixarea gulerului cervical întotdeauna este nevoie minimum
de două persoane. Un salvator se aşează la capul pacientului, va
fixa capul şi cu o mişcare fermă va aşeza capul în ax,
• cel de-al doilea salvator v-a fixa gulerul cervical. Important este
să se îndepărteze toate hainele din jurul gâtului pacientului. Se
începe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioară a
gâtului fără a-l mai mişca.
Evaluarea leziunilor la nivelul toracelui

evaluarea durerii şi/sau a dificultăţii respiraţiei;

contuzii, hemoragii;
leziuni osoase.
emfizem subcutanat → apare atunci când aerul ajunge în ţesuturile de
sub piele. Acest lucru apare de obicei la nivelul toracelui sau gâtului.
Poate arăta ca o umflătură netedă a pielii. La palpare apare o senzaţie de
trosnitură datorită aerului care este împins în ţesuturi.
• La acest nivel putem găsi numeroase leziuni traumatice: volet costal
(minimum dubla fractură a cel puţin două coaste învecinate), plaga
suflanta (pneumotorax), plăgi, contuzii.
Evaluarea leziunilor la nivelul abdomenului
şi bazinului

A se evalua dacă există durere abdominală,răni, hemoragii,leziuni osoase

(fracturile sunt foarte grave, ele afectează organele genitale interne, vase mari,
rectul).
• Se inspectează şi palpează abdomenul urmărind
echimoze;
plăgi;
deformări;
zone sensibile;
abdomen de lemn
evisceratii
 Examinarea extremităţilor

Efectuaţi o examinare sistematică a extremităţilor pentru a determina dacă există leziuni la

acest nivel.
Observaţi dacă există leziuni vizibile. Căutaţi hemoragii sau deformitati;
Examinaţi dacă există sensibilitate la nivelul mâinilor, palpând uşor. Priviţi fata pacientului
şi ascultaţi dacă sunt semne de durere;
Rugaţi pacientul să mişte mâna sau piciorul. Verificaţi dacă mişcarea este normală.
Întrebaţi dacă există durere la mişcare;
Verificaţi sensibilitatea la nivelul extremităţilor prin atingere uşoară. Întrebaţi pacientul
dacă simte atingerea;
Evaluaţi circulaţia la nivelul extremităţilor prin verificarea pulsului şi a timpului de
reumplere capilară.
Se vor căuta semne de factură, hemoragii
Examinarea spatelui

Se efectuează în doi timpi. Se fixează capul şi gâtul pacientului. Un salvator

va fi poziţionat la capul pacientului şi va fixa capul. Alţi doi salvatori vor fi
poziţionaţi lângă pacient, unul la nivelul toracelui, iar celălalt la nivelul
bazinului. La comanda primulului salvator pacientul va fi întors pe o parte,
păstrând capul în ax. Salvatorul care este poziţionat la toracele pacientului
va palpa cu o mâna fiecare vertebra, coastele, scapula, zona lombară,
căutând plăgi, hemoragii, echimoze, fracturi.
Pacientul este aşezat din nou pe spate şi folosind aceesi metoda va fi întors
pe cealaltă parte pentru a putea examina şi restul spatelui.
Concomitent cu examinarea spatelui, pacientul poate fi aşezat pe bord sau
pe targă metalică pentru a evita o mobilizare ulterioară a acestuia.
• Dacă există corpi străini inclavaţi în diferite regiuni ale corpului,
care se afla încă în plagă, se lăsa acolo, va fi imobilizat în poziţia
găsită şi se transporta de urgenţă la spital
• Contuzia reprezinta modificarea structurala si functionala a tesuturilor produsa in
urma unui traumatism inchis, care nu compromite integritatea tegumentelor si
mucoaselor. In urma unei contuzii poate apare:
- o echimoza (vanataie): cand o contuzie superficiala determina lezarea vselor sangvine
subcutanate, determinand modificarea culorii pielii: la inceput este rosie, apoi devine
bruna, albastra, verde, galbena si apoi isi recapata culoarea in 14-21 de zile
- un hematom: o acumulare de sange intr-un spatiu ca urmare a lezarii unor vase de
sange mai mari.
• In cazul unei contuzii, aplicarea unei pungi cu gheata (sau o sticla cu apa rece) pe zona
afectata, poate reduce intinderea leziunii.
• Plaga este o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a tesuturilor subiacente,
produsa in urma actiunii unor agenti traumatici: fizici, chimici sau mecanici.
Mobilizarea si transportul politraumatizatului

• Mobilizarea
• Apucarea victimei si asezarea pe targa trebuie sa se faca in asa fel incat sa nu flecteze corpul, pastrand pozitia
dreapta pe cat posibil. Asezarea pacientului pe targa necesita, in mod ideal 4 persoane: unul care imobilizeaza
capul victimei, alti 2 care sustin trunchiul si membrele inferioare si al 4-lea care impinge targa sub victima cand
ceilalti 3 intorc victima lateral. Alte tehnici de ridicare de la sol si asezare pe targa sau brancard, sunt:
• - tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei, unul la nivelul capului si toracelui, altul la
nivelul bazinului si al treliea la nivelul membrelor inferioare
• - tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori in pozitie calare deasupra victimei introduc mainile sub
corpul victimei dintr-o parte si din cealalta, unul sub membrele inferioare iar al doilea sub torace; al treilea
salvator calare, deasupra targii si cu fata la ceilalti doi salvatori, introduce mainile sub umerii victimei, paralel cu
bratele acesteia in timp ce al patrulea sustine cu o mana ceafa victimei
• - tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei alternand o mana de la unul si una
de la altul.
• Pozitia pe targa a victimei, trebuie sa previna aparitia unor noi leziuni sa complicatii. Pacientii inconstienti sau cu
traume cerebrale, se vor transporta culcati pe o parte, pentru a preveni asfixia prin caderea limbii sau voma.
Transportul

• Transportul accidentatului cuprinde:

-pregătirea politraumatizatului pentru transport
incarcarea lui pe targă sau alt mijloc improvizat și apoi pe mijlocul de transport
-pozitionarea accidentatului pe targa potrivit leziunilor suferite:
poziţie în decubit dorsal la accidentaţii conştienţi, suspecţi de fractură a coloanei vertebrale sau a bazinului;
poziţie ridicată a capului la accidentaţii conştienţi şi fără semne de şoc, cu fracturi ale craniului (în special
deschise)
poziţie Trendelenburg inversată cu înclinarea maximă de 10-15° la accidentaţii cu fracturi ale bazei craniului;
pozitie Trendelenburg cu înclinare maximă de 10-15° la accidentaţii in stare de soc;
poziţie în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaţii în stare de şoc prin hemoragie;
poziţie semişezândă Ia accidentaţii toracopulmonari şi la cei cu insuficienţă cardiorespiratorie;
poziţie semişezândă (Fowler) la accidentaţii cu leziuni abdominal
poziţie în decubit ventral la accidentaţii cu leziuni craniofaciale;
poziţie în decubit lateral la accidentaţii în stare de comă.
• Transportul trebuie să fie rapid, netraumatizant. În tot timpul
transportului politraumatizatul este supravegheat şi, dacă este
cazul, se continuă măsurile de reanimare sau măsurile de
prevenire şi combatere a şocului prin: oxigenoterapie, protezare
orofaringiană (pipa Guedel), aspirarea secreţiilor, ventilare
asistată la nevoie, administrare de analgezice şi sedative, perfuzii
cu substituenţi sau soluţii cristaloide