CERERE DE ASIGURARE

Numele Asiguratului: _______________________________________________________________________

Adresa: ___________________________________________________________________________________
Localitatea: ________________________________________ Tel./Fax ________________________________
Solicit ncheierea unei poli\e de asigurare privind riscurile:
...................................................................................
la societatea Groupama Asigurri S.A. pe o perioad` de ______ luni, ncepnd cu data de:
_________________
CHESTIONAR
privind evaluarea riscului de incendiu i alte calamiti la cldiri i coninut
0biectul asigurrii : __________________________________________________________________
Adresa bunurilor asigurate: _____________________________________________________________
Valoarea de asigurare: ____________________________
Tipul activitii:

industrie;

Destina\ia cl`dirii:

hal industrial;
depozit;

Nr. etaje ______

comer;

cu demisol;

Anul drii n folosin a cldirii: ________

servicii;

magazin;
cu folosire mixt;

altele;
birouri;
locuine;

cu mansard;
Modificri/extinderi: anul ________

Reparaii capitale/consolidri: anul ________

Descrierea
modificrilor:_________________________________________________________________
Tipul construciei:
Perei exteriori:
grosime
aproximativ

zidrie;
sticl;
elemente separate;

beton;
metal;

lemn;
prefabricate;

zidrie;
sticl;
elemente separate;

beton;
metal;

lemn;
prefabricate;

zidrie;
metal;

beton;

lemn;

.......... cm.
Perei interiori:
grosime
aproximativ
......... cm.
Structur acoperi:

Acoperi]:
Are prevzut:

Localizare:

Se afl:

materiale
materiale
mixte;
incombustibile;
combustibile;
geam;
scar incendiu;
lifturi;
conducte ventilaie;
anexe i extinderi; balcoane;
pervaze, cornie;
luminatoare; deschideri pentru ventilaie;
industrial;
urban;
rural;
comercial;
rezidenial; izolat;
pe strad principal; zon pietonal;

trafic normal;

 osea;
Numrul ncperilor: ...........

zon lateral;
trafic greu continuu;
SUPRAFA TOTAL: ............ mp.

Instalaii:

central termic proprie;

sobe;
calorifere;
instalaii electrice;
rezervoare cu lichide inflamabile;
se lucreaz cu foc; materiale inflamabile; materiale explozive;

Msuri de prevenire
i combatere a
incendiului

extinctoare;
hidrani;
sisteme de stingere cu praf;
altele - scurt descriere;
un schimb;

Numr de angajai: .............

echipe proprii de pompieri;

instalaii alarm;
paznici;
mai multe schimburi;

Exist faciliti de intrare n spaiul asigurat

Nu
Da
Dac da, descriere
_____________________________________________________________________________________
Natura coninutului:
___________________________________________________________________________________
ncperile au legtur direct cu alte ncperi care nu aparin Asiguratului ?

Nu

Da

Dac da, descriere _____________________________________________________________________

ncperile sunt prevzute cu sisteme de securitate?

Nu

Da

Dac da, descriere _____________________________________________________________________

Ui le de intrare principale
simpl
dubl;
lemn;
metalic;
Tipul ncuietorii simpl;
basculant;
cu plac antioc;
cu cilindru; montaj de siguran; adiionale (descriere)
Descriere _____________________________________________________________________________
Ferestre

fixe;
cu balamale;
geam;
sticl armat;
sticl securizat;
sisteme de blocare; gratii;
obloane

Msuri de protecie
antifurt
Sisteme de alarm

fr paz;
cu paz;
sonor;

sistem de alarm;
permanent; Numr de paznici _______
vizibil;

conectat;

la poliie;

telefon automat;

altele (descriere)
Descriere _____________________________________________________________________________
Sistemele de securitate i alarmare sunt permanent n funciune ?
Da

Nu

Numai ______________________________

Declar c informaiile furnizate n acest chestionar corespund adevrului i nici o circumstan care ar putea
influena evaluarea riscului nu a fost ascuns. Am luat cunotin c acest chestionar i alte eventuale acte
declarative fac parte integrant din contractul de asigurare.

Data :
_____________________

Semntura :
__________________________