ELEMENTE DE DERMATOPEDIATRIE: PARTICULARITfI PRIVIND NGRIJIRILE CURENTE bI DERMATOZELE FRECVENTE

Dr. Vasile Benea Medic primar dermatovenerolog Cercetator tiinific principal grd.I Doctor n tiinte medicale.

Dr. Olgua Anca Iliescu Medic specialist dermatovenerolog Doctorand

Editor medical Dr. Rodica Chirculescu

Consultant EMC la distan Conf. Univ. Dr. Elisabeta Otilia Benea Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal

Organizatori:

U.M.F. Carol Davila Bucureti

Sponsor

CUPRINS:
OBIECTIVE ................................................................................................................................ 4 INTRODUCERE.......................................................................................................................... 5 ANATOMIE bI FIZIOLOGIE CUTANAT...................................................................................... 6 Epidermul ................................................................................................................. 6 Jonciunea dermoepidermic.................................................................................. 9 Dermul .................................................................................................................... 10 Hipodermul............................................................................................................. 12 FUNCfIILE TEGUMENTULUI ................................................................................................... 13 TEGUMENTUL LA NOUNSCUT bI PREMATUR ..................................................................... 16 PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI LOCAL ................................................................................. 18 PRODUSE TOPICE DERMATOLOGICE...................................................................................... 20 Agenii keratolitici .................................................................................................. 20 Medicaia topic reductoare ................................................................................ 20 Medicaia topic antifungic .................................................................................. 21 Antibiotice topice ................................................................................................... 21 Medicaia antiinflamatorie topic dermatocorticoizii ......................................... 22 Antisepticele ........................................................................................................... 23 Medicaia topic antipruriginoas.......................................................................... 23 Actualiti terapeutice............................................................................................ 24 FOTOPROTECfIA .................................................................................................................... 27 PRODUSE DE CURfARE A PIELII COPILULUI MIC.................................................................. 30 Spunuri i emulsii.................................................................................................. 30 bampoane ............................................................................................................... 30 Produse hidratante i emoliente ............................................................................ 30 DERMATITA SEBOREIC A SUGARULUI (INFANTIL) ............................................................. 32 Etiopatogenie ......................................................................................................... 32 Tablou clinic............................................................................................................ 32 Diagnostic diferenial.............................................................................................. 33 Evoluie ................................................................................................................... 34 Tratament ............................................................................................................... 34 MILIARIA.................................................................................................................................36 Etiopatogenie ......................................................................................................... 36 Tablou clinic............................................................................................................ 36 Diagnostic diferenial.............................................................................................. 37 Tratament ............................................................................................................... 37 ACNEEA NEONATAL bI INFANTIL ....................................................................................... 38 Acneea neonatal................................................................................................... 38 Acneea infantil...................................................................................................... 38 ERITEMUL FESIER ................................................................................................................... 40

Pagina | 2

Etiologie .................................................................................................................. 40 Tablou clinic............................................................................................................ 40 Diagnostic diferenial.............................................................................................. 41 Tratament ............................................................................................................... 41 DERMITA ATOPIC ................................................................................................................. 43 Epidemiologie ......................................................................................................... 43 Etiopatogenie ......................................................................................................... 44 Manifestri clinice .................................................................................................. 46 Diagnostic ............................................................................................................... 49 Diagnosticul diferenial........................................................................................... 50 Evoluie i prognostic ............................................................................................. 51 Tratamentul ............................................................................................................ 51 Alte msuri terapeutice ........................................................................ 58 Profilaxia dermitei atopice ..................................................................................... 60 Bibliografie ............................................................................................................................. 62

Pagina | 3

OBIECTIVE
Modulul de curs se adreseaz: medicilor de familie medicilor pediatri i neonatologi medicilor dermatologi

Dup parcurgerea modului, cursanii vor: cunoate importana elementelor preventive din dermatopediatrie n asigurarea strii generale de sntate putea identifica preparate topice adecvate grupei de vrst i caracteristicilor individuale putea aplica n practica zilnic recomandrile actuale din ngrijirea cutanat la vrst pediatric

Pagina | 4

INTRODUCERE
Dermatologia (de la grecescul derma, piele) este ramura medicinei care se ocup de fiziologia i patologia tegumentului i anexelor sale (pr, unghii, mucoase, glande sudoripare etc.). Baza sa tiinific a fost pus la jumtatea secolului XIX, de ctre Ferdinand von Hebra (1816 1880), a crui abordare consta n examinarea la microscop a leziunilor cutanate. Din anii `30, dezvoltarea biochimiei i a fiziologiei a fcut posibil apariia unor terapii mult mai complexe i mai eficace. Cu toate acestea, primul tratat tiinific de dermatologie este considerat De morbis cutaneis, din 1572, de Geronimo Mercuriali din Forli, Italia. Documentarea fotografic a leziunilor tegumentare dateaz de la sfritul anilor 1800. Pediatria (de la grecescul pais, copil i iatros, medic sau vindector) este ramura medicinei care se ocup de ngrijirea medical a sugarului, copilului i a adolescentului. Copilria este o perioad de intens cretere i dezvoltare a organelor i sistemelor organismului, iar copilul nu este un adult n miniatur. Dermatopediatria este o subspecialitate a dermatologiei, care are att o parte medical, ct i una chirurgical, fiind n continu transformare i progres. Dintre subspecialitile actuale ale dermatologiei pot fi menionate: dermatologia cosmetic, dermatohistopatologia, imunodermatologia, psihodermatologia, flebologia etc.. . Terapia de specialitate a devenit sofisticat, incluznd n prezent criochirurgia, laserchirurgia, terapia fotodinamic, precum i permanent actualizatele produse pentru uz cosmetic. Dezvoltarea dermatologiei i apariia unor noi subspecialiti poate fi explicat att prin complexitatea i importana organului de studiu, care ne i difereniaz pe rase, ct i prin modificrile climatice actuale, care supun unor agresiuni suplimentare nveliul care ne menine homeostazia. Acesta este i motivul pentru care medicii de toate specialitile trebuie s fie avizai cu privire la aspectele preventive de ngrijire cutanat, dar i asupra primelor semne de patologie, pentru a putea trimite n timp util pacienii la specialist. Pe de alt parte, nu este de neglijat nici faptul c tegumentul poate fi sediul unor afeciuni cu punct de pornire local, dar i oglinda care arat suferina altor organe i sisteme (boli interne, neurologice, infecioase, endocrinologice, reumatologice etc.). De reinut: Examenul clinic general trebuie s includ, conform ghidurilor de bune practici, examinarea complet a tegumentului. Terapia dermatologic prezint particulariti, n primul rnd fiind de reinut faptul c tegumentul este accesibil tratamentului topic, dar i luminii ultraviolete; tratamentul sistemic include, nu rareori, pe lng antibiotice, antihistaminice i antiinflamatorii i medicamente cu efect asupra sistemului imunitar.

Pagina | 5

ANATOMIE bI FIZIOLOGIE CUTANAT

Tegumentul este un organ dinamic, extrem de complex, care se matureaz i mbtrnete difereniat, n funcie de factori multipli, printre care vrsta, rasa, expunerea la factorii din mediul extern, stil de via. Una dintre provocrile crora trebuie s le fac fa specialitii n prezent o reprezint abordarea preventiv activ pe toat durata vieii, cu diversificarea i creterea eficacitii i a eficienei interveniilor specifice. Vrsta gestaional a feilor care pot fi meninui n via a sczut simitor, astfel c, n prezent, rolului de barier al tegumentului i se acord importan deosebit, ca i meninerii integritii cutanate. Cu toate acestea, exist nc puine ghiduri de ngrijire optim a tegumentului la nounscui. Tegumentul este format din mai multe straturi, avnd are grosime variabil, cel mai subire fiind la nivelul pleoapelor i cel mai gros la nivelul plantelor. Este alctuit din epiderm i derm, iar n profunzime se continu cu esutul subcutanat hipodermul. La adult are o suprafa de 1,52 m2 i reprezint 1/71/6 din greutatea organismului. Prin examinarea tegumentelor se pot obine informaii importante privind starea de sntate a individului, profesie, obiceiurile culturale, sociale i culinare, eventualele boli interne, tulburrile psihologice.

Epidermul
Epidermul este alctuit din keratinocite (pn la 95% din populaia epidermic), melanocite, celule Langerhans, limfocite T i celule Merkel i este organizat n patru straturi: bazal, spinos, granulos i cornos; la nivelul palmelor i plantelor exist un strat suplimentar stratul lucidum, situat ntre straturile granulos i cornos: 1. Stratul bazal (stratum basale, stratum germinativum) este alctuit dintrun singur rnd (la nivelul palmelor i plantelor pot fi 23 rnduri) de celule cuboidale, dispuse sub form de palisad, care reprezint populaia germinativ; prin diviziune continu dau natere celulelor epidermului. Pe msura naintrii ctre straturile superioare celulele i pierd capacitatea de diviziune mitotic i devin turtite, iar n citoplasm se acumuleaz tonofilamente (mnunchiuri de filamente de keratin), producnduse astfel maturarea keratinocitelor. Procesul de replicare i difereniere a keratinocitelor poart denumirea de keratinizare. Celulele bazale sunt ataate de membrana bazal cu ajutorul hemidesmozomilor. 2. Stratul spinos (stratum spinosum, strat malpighian) este alctuit din 620 de rnduri de celule poliedrice care, la microscopul optic, au la nivelul membranei prelungiri fine cu aspect de spini motiv pentru care aceste celule au fost denumite spinoase. Aceti spini sunt desmozomii care apar

Pagina | 6

prin modificri complexe ale membranei celulare i asigur aderena interkeratinocitar. Filamentele de keratin, agregate n mnunchiuri groase, se ataeaz de sau traverseaz desmozomii. n celulele spinoase, pe lng filamentele de keratin care formeaz o reea la nivelul citoplasmei, se gsesc keratozomi sau corpii lamelari Odland care conin precursori ai ceramidelor i enzime hidrolitice; rolul lor este de a limita pierderile hidrice transepidermice i de a asigura coeziunea keratinocitelor. 3. Stratul granulos (stratum granulosum) este alctuit din 14 straturi; este absent la nivelul mucoaselor. Conine granule de keratohialin (profilagrin, loricrin); acestea ncep s fie sintetizate la nivelul stratului germinativ i devin distincte n stratul granulos. n dermatita atopic numrul granulelor de keratohialin este diminuat. Keratohialina nglobeaz filamentele de keratin. Filagrina este o protein bazic care faciliteaz asamblarea filamentelor de keratohialin n macrofibrile. De reinut: Stratul granulos nu este prezent la nivelul mucoaselor. 4. Stratul cornos (stratum corneum) conine n mod normal ntre 4 i 10 rnduri de celule. Se produc o serie de modificri degenerative morfologice i biochimice; acestea includ degradarea organitelor celulare i a nucleilor sub aciunea enzimelor hidrolitice lizozomale i ngroarea membranei celulare (se formeaz un nveli proteic intern ce conine profilagrin, involucrin i epiligrin). Celulele stratului cornos (corneocite) sunt anucleate, au aspect turtit, hexagonal, conin filamente de keratin nglobate ntro matrice de filagrin i sunt strns unite prin intermediul desmozomilor i a unui mortar intercelular, alctuit din ceramide, colesterol i acizi grai liberi. n cadrul stratului cornos se descriu o poriune profund, stratum compactum, implicat n realizarea funciei de barier i o poriune superficial, stratum disjunctum, de la nivelul creia keratinocitele se descuameaz. Stratul cornos are rol de protecie mecanic i rol de barier, meninnd echilibrul ntre mediul intern i cel extern. n acelai timp permite pierderea unor cantiti mici de ap care contribuie la hidratarea acestui strat. Stratul cornos este activ enzimatic. De reinut: Stratul cornos are rol de protecie mecanic i rol de barier, meninnd echilibrul ntre mediul intern i cel extern. n urma hidratrii apar dou evenimente: se produce hidrolizarea desmozomilor cu inducerea descuamrii i este hidrolizat filagrina cu formarea NMF (natural moisturizing factor) cu rol n reinerea apei. Odat cu naintarea n vrst cantitatea de NMF scade. Stratul cornos este totodat permeabil pentru diveri alergeni care sunt implicai n apariia dermatitei de contact, dar i pentru agenii terapeutici, explicnd eficacitatea tratamentului topic.

Pagina | 7

Important: Procesul de difereniere (keratinizare) a celulelor germinative dureaz 2642 de zile: 1214 zile pentru a ajunge n stratul cornos i nc 14 pentru a fi ndeprtate din stratul cornos. Grosimea epidermului variaz ntre 0,05 mm la nivelul pleoapelor i 1,5 la nivelul plantelor. Keratinocitele sunt legate ntre ele prin desmozomi care sunt alctuii n principal din desmoglein 1 i 3; de asemenea, conin desmocolin, desmoplakin, periplakin i plakoglobin. Important:n stratul cornos, prin ruperea desmozomilor apare descuamarea; n mod normal se pierd 0,51 g de celule cornoase pe zi. Exist o serie de afeciuni n care desmozomii pot fi deteriorai la nivelul stratului spinos, disprnd astfel aderena dintre keratinocite, fenomen cunoscut sub denumirea de acantoliz. Desmozomii pot fi lezai, fie prin procese autoimune ca n cazul pemfigusului vulgar, n care apar anticorpi antidesmoglein 3, fie prin defecte moleculare ale transportului calciului (boala Darier i boala HaileyHailey), fie prin secreia unor toxine epidermolitice de ctre coci gram pozitiv (stafilococ, streptococ), de exemplu n sindromul de epidermoliz stafilococic acut. Un alt factor implicat n asigurarea aderenei keratinocitare este colesterol sulfatul. Acesta a fost comparat n literatur cu mortarul care cimenteaz keratinocitele. Pentru a se produce descuamarea, colesterol sulfatul trebuie hidrolizat de ctre o steroid sulfataz rezultnd colesterolul liber. Exist o afeciune ereditar, ihtioza X linkat, n care nu se sintetizeaz steroid sulfataza ceea ce va diminua descuamarea i va determina apariia hiperkeratozei de retenie cu aspect clinic lamelar, ca solzii de pete. Melanocitele sunt celule dendritice care se gsesc la nivelul stratului bazal, fiind situate printre keratinocite, unde realizeaz o reea celular. Un melanocit este conectat prin intermediul prelungirilor dendritice cu keratinocitele nvecinate. Rolul melanocitelor este de a proteja mpotriva efectelor nocive ale radiaiilor ultraviolete; acest rol se realizeaz prin intermediul melaninei (biocrom de culoare galben, roie i brun), care absoarbe o gam larg de radiaii solare (2002400 nm). De asemenea, contribuie i la legarea i ndeprtarea radicalilor liberi. De reinut: Numrul de melanocite este acelai la ambele sexe i indiferent de ras. n melanocite se gsesc melanozomi care ulterior sunt secretai keratinocitelor din vecintate i n care se gsete melanin. Sinteza de melanin se afl sub influena radiaiilor ultraviolete i a unor hormoni ( i MSH, melanocytestimulatig hormone).

Pagina | 8

Important: Gradul de pigmentare al tegumentelor este determinat de numrul, stadiul de maturizare i mrimea melanozomilor, de cantitatea de melanin coninut n melanozomi i de distribuia acesteia n interiorul keratinocitelor. La pigmentaia pielii contribuie, de asemenea, i ali biocromi: betacarotenul, oxihemoglobina i hemoglobina redus. Celulele Langerhans, celule dendritice cu rol de celulele prezentatoare de antigen la nivel cutanat, se gsesc printre celulele spinoase, reprezentnd 35% din celulele epidermului. Au citoplasma clar, iar la microscopul electronic se vizualizeaz granulele Bierbeck cu aspect de rachet de tenis; acestea sunt organite celulare. Celulele Langerhans conin la nivelul membranei antigene ale complexului major de histocompatibilitate, receptori pentru poriunea Fc a imunoglobulinelor i componentul C3b a complementului, fiind implicate n procesele de aprare imunologic ale organismului. Rolurile lor sunt de a recunoate, prelucra i prezenta antigenele limfocitelor T. n condiii deosebite, ca de exemplu infeciile bacteriene, ca rspuns la stimularea keratinocitelor, n epiderm pot ptrunde i alte celule, cum ar fi neutrofilele. De reinut: Rolurile celulelor Langerhans sunt de a recunoate, prelucra i prezenta antigenele limfocitelor T.

Jonciunea dermoepidermic
ntre epiderm i derm se gsete jonciunea dermoepidermic, unitate anatomic funcional care realizeaz sudarea epidermului cu dermul. Important: De asemenea, are i rol de barier, limitnd trecerea celulelor inflamatorii i neoplazice ntre cele dou compartimente. Jonciunea dermoepidermic este produs de keratinocite i fibroblaste, fiind compus dintro matrice extracelular (colagen tip IV i VII, laminin, nidogen, gicozaminoglicani), hemidesmozomi (integrin, antigenul pemfigoidului bulos, plectin etc.) i diverse molecule de adeziune. Jonciunea dermoepidermic are un aspect ondulat, rezultnd crestele epidermice (proiecii digitiforme ale epidermului n derm) i, respectiv, papilele dermice (proiecii ale dermului n interiorul epidermului). Lamina bazal, este o zon ngust, intens colorat PASpozitiv n microscopia optic; la microscopul electronic apare format din lamina densa (constituit din proteoglicani i colagen de tip IV) i lamina lucida, zon amorf ce o desparte de membrana celular a celulelor bazale. Lamina bazal este strbtut perpendicular de o serie de elemente fibroase ce provin din derm, incluznd fibre de colagen i fibrile de ancorare (colagen de tip VII), care asigur legarea celor dou compartimente.

Pagina | 9

Jonciunea dermoepidermic servete drept suport pentru epiderm, meninnd unitatea tegumentelor i permite schimburile de elemente nutritive i celule ntre cele dou compartimente.

Dermul
Dermul conine fibre de colagen, fibre elastice, fibroblaste i substan fundamental alctuit n principal din acid hialuronic i dermatan sulfat. Matricea fibroas servete drept suport pentru reele vasculare, limfatice i nervoase complexe; de asemenea, n derm se gsesc anexele pielii, reprezentate de unitatea pilosebacee, unghiile i glandele sudoripare. Dermul poate fi subdivizat ntro poriune superioar, dermul papilar, format din fibre fine de colagen i largi spaii interfibrilare i dermul reticular, format din mnunchiuri groase de fibre de colagen i spaii interfibrilare reduse; fibrele elastice se intercaleaz n reeaua fibrelor de colagen. Elementele celulare sunt reprezentate ndeosebi de fibroblaste (care sunt predominante i sintetizeaz fibrele de colagen i elastice, precum i substana fundamental) i mastocite (situate n preajma vaselor mici i nervilor din dermul papilar, precum i a foliculilor piloi; au un rol important ntro varietate de reacii inflamatorii). Alte celule ce pot fi prezente n derm sunt macrofagele (sau histiocitele, provin din monocitele care migreaz cutanat), limfocitele T, eozinofilele, neutrofilele, melanocitele, celulele Langerhans etc. Reeaua vascular din derm este organizat din dou plexuri vasculare (unul superficial i cellalt profund) paralele cu suprafaa pielii; acestea sunt conectate prin vase comunicante orientate vertical. Fluxul sanguin cutanat reprezint din fluxul sanguin total. Reeaua vascular este implicat n nutriia epidermului, termoreglare, reaciile inflamatorii, reglarea tensiunii arteriale i ndeprtarea produilor toxici de la nivelul pielii. n derm se gsete i o bogat reea nervoas; fibrele nervoase nsoesc vasele sanguine. Aceasta este mai bogat la nivelul pulpei degetelor i a feei i mai srac la nivelul spatelui. Terminaiile nervoase libere se afl n dermul papilar i reticular, iar unele se pot extinde n poriunea inferioar a epidermului. De asemenea, la nivelul pielii se gsesc i terminaii nervoase corpusculare, care pot fi ncapsulate (corpusculii VaterPacini, GolgiMazzoni, Krause, Meissner, Ruffini) sau nencapsulate (corpusculii Merkel). Structurile nervoase senzitive sunt implicate n sensibilitatea termic (cald, rece), vibratorie, dureroas, presiune i prurit. De asemenea, fibre nervoase nconjoar bulbul i foliculul pilos, formnd o palisad; astfel, firele de pr pot folosi i ca anexe senzitive. Fibrele nervoase adrenergice postganglionare mediaz vasoconstricia, secreia glandelor apocrine i contracia muchilor arrector pili ai foliculului pilos, iar fibrele colinergice controleaz secreia glandelor ecrine.

Pagina | 10

Dermul reprezint 1520% din greutatea corporal. Are rol de protecie mecanic, joac un rol vital n procesele de termoreglare i, prin bogata inervaie, are un rol important de neuroreceptor. De asemenea, asigur hrnirea epidermului i interacioneaz cu acesta n cursul embriogenezei, mofogenezei i a proceselor de vindecare a plgilor i de remodelare. De reinut: Dermul confer pielii elasticitate, soliditate, i suplee. Foliculii piloi au rol cosmetic i de protecie. mpreun cu glandele apocrine i glandele sebacee formeaz unitatea foliculoapocrinosebacee. Exist trei tipuri de folculi piloi: lanugo, vellus i foliculi de tip terminal. foliculii de tip lanugo apar la ft i dispar cu o lun nainte de natere; persist la prematuri; foliculii de tip vellus acoper cea mai mare parte a corpului; foliculii de tip terminal sunt lungi, groi, i spre deosebire de lanugo i vellus, conin medular. Se gsesc la nivelul scalpului, sprncenelor, axilelor, zonei genitale i, la brbai, pe trunchi. La pubertate, sub aciunea hormonilor androgeni, foliculii de tip vellus evolueaz ctre foliculi de tip teminal. Glandele sebacee, localizate n derm, sunt diseminate pe tot corpul, cu excepia palmelor, plantelor i feei dorsale a picioarelor. Cele mai numeroase sunt la nivelul feei, scalpului i toracelui superior (400900/cm2). n unele zone dei exist glande sebacee, foliculul pilos este absent: mucoasa bucal, vermionul buzelor (puncte Fordyce), areola mamar (tuberculii Montgomery), labii mici i gland (glande Tyson), pleoape (glande Meibomius). Creterea i diferenierea glandelor sebacee, ca i secreia de sebum sunt sub controlul androgenilor. Mari la natere, involueaz, pentru a deveni din nou proeminente la pubertate. Principala funcie este de a secreta sebum, cu rol de lubrifiere a prului i de a contribui la crearea filmului hidrolipidic de la suprafaa pielii. Glandele apocrine, situate n hipoderm, sunt de obicei ataate foliculilor piloi. Se gsesc n axile, la nivelul areolei mamare, anogenital, periombilical, la nivelul pleoapelor (glandele Moll) i conductul auditiv extern (glandele ceruminoase). Sunt nefuncionale pn la pubertate. Secreia este corelat cu activitatea gonadelor i nu este influenat de stimuli termici. Secret un lichid vscos care, sub aciunea bacteriilor de pe suprafaa pielii, d un miros distinct (se pare c secreia apocrin este similar feromonilor). Glandele ecrine, n numr de aproximativ 2,5 milioane, se gsesc pe toat suprafaa pielii, avnd densitatea maxim la nivelul palmelor, plantelor, axilelor i scalpului. Secreia acestora este reglat de stimuli extrinseci (temperatur, umiditate) i intrinseci (emoionali, hormonali). Au un rol important n procesele de termoreglare.

Pagina | 11

Hipodermul
Hipodermul sau esutul subcutanat (panniculus adiposus) se gsete ntre derm i aponevroz i este format din adipocite organizate n lobuli desprii de septuri conjunctive n care, pe lng fibrele de colagen (care le continu pe cele din derm), se gsesc vase sanguine i fibre nervoase. n mod normal reprezint aproximativ 10% din greutatea organismului. Grsimea subcutanat are rol protector (protecie mecanic, izolare termic) i de rezervor de energie; n plus, are i un important rol cosmetic i metabolic (conversia androstendionului n estron; sinteza leptinei, hormon ce regleaz greutatea prin intermediul hipotalamusului i influeneaz rspunsul fa de aromele din alimente; modularea rezistenei/sensibilitii la aciunea insulinei etc). De reinut: Grsimea subcutanat are rol protector, de rezervor de energie, metabolic i cosmetic.

Pagina | 12

FUNCfIILE TEGUMENTULUI
Tegumentul, unul dintre cele mai mari i versatile organe, servind ca interfa ntre organism i mediul extern. ndeplinete mai multe funcii critice pentru homeostazie i supravieuire; organismul nu poate supravieui dup pierderea a peste 20% din suprafaa cutanat. Principalele funcii ale tegumentelor sunt de: barier protectoare; protecie mecanic; termoreglare; rol imunologic; neuroreceptor; rol metabolic; comunicare sociosexual.

Funciile sale pot fi corelate cu structuri i proprieti specifice ale epidermului, dermului i hipodermului. Prin reelele vascular, limfatic i nervoas se asigur legtura cu restul organismului i integrarea n complexa reea neuroimuno endocrin care asigur supravieuirea organismului. Funcia de barier este ndeplinit n cea mai mare parte de stratum corneum. ngroarea membranei celulare, agregarea corneocitelor datorit desmozomilor i substana intercelular bogat n lipide i confer o rezisten deosebit. Astfel, stratum corneum reprezint o barier relativ impermeabil care protejeaz organismul fa de ptrunderea agenilor infecioi, a alergenelor, precum i a substanelor toxice i iritative. n plus, n asociere cu melanocitele care sintetizeaz melanina, apr mpotriva efectelor nocive (fotombtrnire, carcinogenez) ale radiaiilor ultraviolete; acestea sunt absorbite de melanin i de proteinele stratului cornos. De asemenea, permeabilitatea redus a stratum corneum mpiedic pierderea apei i electroliilor din mediul intern. Dei grosimea tegumentelor variaz ntre 1,5 i 4 mm, grosimea barierei epidermice este de numai 0,050,1 mm. Cu toate acestea, stratul cornos este mai mult dect o simpl barier mecanic, el este o barier enzimatic activ. Prin pierderea unor cantiti mici de ap la acest nivel se produce hidrolizarea filagrinei cu generarea NMF (natural moisturizing factor) care va asigura hidratarea tegumentar i meninerea elasticitii pielii. Totodat sunt hidrolizai i desmozomii din stratul cornos cu producerea descuamrii. Astfel, permeabilitatea stratului cornos este selectiv, reuind meninerea echilibrului mediului intern. Prin descuamarea continu a stratului cornos (zilnic se pierd 12 rnduri de celule), bariera epidermic previne colonizarea excesiv a suprafeei cutanate de ctre microorganisme.

Pagina | 13

Protecia mecanic este asigurat de stratul cornos mpreun cu fibrele de colagen i elastice dermice; acestea i confer pielii soliditate, elasticitate i suplee. n plus, hipodermul contribuie la atenuarea ocurilor mecanice. Funcia de termoreglare a tegumentului se realizeaz prin intermediul glandelor sudoripare ecrine i a vaselor de snge; acestea protejeaz fa de stimulii termici, prin reglarea transpiraiei i, respectiv, a vasodilataiei. Rolul principal al tegumentelor n procesul de termoreglare este de a controla pierderile de cldur. Glandele sudoripare ecrine secret o soluie hipotonic pe care apoi o excret la nivelul tegumentelor; prin evaporarea acesteia organismul pierde din cldur. n condiii de stimulare termic maxim, pentru perioade scurte de timp, cantitatea de transpiraie poate atinge cantiti de 23 litri pe or i pn la 5 litri pe zi. Cel mai important stimul pentru transpiraie este reprezentat de creterea temperaturii centrale care intervine prin centrului termoreglator din hipotalamus. n cazul efortului fizic intens, iniial se produce transpiraie generalizat prin stimulare neurogen; ulterior, prin creterea temperaturii centrale, intervine i hipotalamusul. Fluxul sanguin dermic variaz n funcie de temperatura corpului (temperatura central) i temperatura mediului extern. Circulaia cutanat intervine prin variaii ale fluxului sanguin ca i ale capacitii patului venos. Centrii hipotalamici controleaz fluxul sanguin dermic prin vasoconstricia determinat de sistemul nervos simpatic. n condiii de repaus i temperatur normal a mediului extern fluxul sanguin total dermic la un individ de 70 de kg este de 20500 ml/min, pentru ca, n condiii de efort n mediu cald s ajung pn la 23,5 l/min. De reinut: n acelai timp, tegumentele reprezint un important rezervor de ap, la nivelul acestora gsinduse 1/3 din lichidele organismului. Hipodermul, prin grsimea subcutanat, contribuie la meninerea cldurii, prin izolare termic. Pielea reprezint cel mai mare organ imunologic activ al organismului. Funcia imunologic presupune n special implicarea celulelor Langerhans i a citokinelor secretate de keratinocite (IL1, TNF etc.). Celulele Langerhans, prezente n epiderm, dar i derm constituie prima linie de aprare a sistemului imun; prin funciile de captare, prelucrare i prezentare a antigenelor ctre limfocitele T, celulele Langerhans iniiaz rspunsul imun specific. De asemenea, la funcia imunologic contribuie i celulele inflamatorii din derm.
Produsul de secreie al glandelor sebacee i sudoripare formeaz un film hidrolipidic la suprafaa tegumentului care, alturi de pHul acid al pielii, flora comensal (care ea nsi poate secreta substane antibacteriene) i de peptidele antimicrobiene (n special defensinele), este implicat n protecia antiinfecioas nespecific. n dermatita atopic aceste mecanisme de protecie sunt alterate crescnd susceptibilitatea la infecii.

Pagina | 14

Tegumentul este i un analizator senzitiv prin numeroasele terminaii libere sau corpusculare, fiind implicat n n percepia tactil (inclusiv vibratorie i la presiune), a cldurii, frigului, durerii, pruritului etc. Poate discrimina diferene de greutate de pn la 0,005 g i reaciona la temperaturi cuprinse ntre 18 i 44o C. De asemenea, sistemul nervos regleaz fluxul sanguin cutanat i secreia sudoripar. n afara neurotransmitorilor clasici (acetilcolin, noradrenalin), fibrele nervoase cutanate conin i neuropeptide, care, pe lng rolul de neurotransmitori, intervin i n inflamaia cutanat.

Funcia metabolic a tegumentelor presupune sintetiza colecalciferolului sub aciunea radiaiilor ultraviolete (acesta intervine n metabolismul fosfocalcic i al oaselor, dar are i importante proprieti antiproliferative i imunomodulatoare), metabolizarea hormonilor androgeni, sinteza de neurohormoni i neuropetide, reglarea greutii organismului (prin leptin i adipokine secretate n hipoderm), modularea rezistenei sau a sensibilitii la aciunea insulinei (de ctre adipocite) etc. Prin intermediul pielii se elimin unii produi metabolici sau substane toxice; acetia sunt ndeprtai prin sngele venos, sebum, transpiraie, corneocitele descuamate i firele de pr. Hipodermul reprezint un rezervor important de energie, grsimea subcutanat asigurnd o rezerv pentru pn la 40 de zile. Funcia sociosexual se realizeaz prin intermediul aspectului vizual (pielea i anexele prul i unghiile confer aspectul estetic sau inestetic), mirosului i simului tactil. O ntreag industrie este dedicat mbuntirii aspectului estetic. Glandele apocrine, prin intermediul secreiilor cu rol de feromoni, pot contribui, adesea subcontient, la perceperea unei persoane ca fiind plcut sau respingtoare.

Pagina | 15

TEGUMENTUL LA NOUNSCUT bI PREMATUR

Dup cum se tie, copilul nu reprezint un adult n miniatur, fapt care aduce particulariti n ngrijirea pielii, diagnosticul i tratamentul afeciunilor dermatologice la aceast vrst, care pot pune probleme deosebite. Epidermul nounscutului la termen nu difer semnificativ de cel al adultului, avnd o grosime de 50 m. Acest lucru nu este valabil pentru prematuri (vrsta mai mic de 37 de sptmni) care au un epiderm subire, cu un strat cornos alctuit doar dintrun singur rnd de celule (n loc de 410 rnduri) i cu o grosime total de doar 30 m. Aceast diferen este corectat, n general relativ rapid, n primele dou sptmni de via, indiferent de vrsta gestaional. n plus, la prematuri conexiunile interkeratinocitare (desmozomii) i cele dintre celulele bazale i membrana bazal (hemidesmozomii) sunt incomplet maturate. Datorit imaturitii stratului cornos i a conexiunilor keratinocitare, pierderile hidrice transcutanate pot fi semnificative, la fel i penetrarea substanelor toxice i medicamentoase. De asemenea, riscul de a dezvolta vezicule sau eroziuni la traumatisme mecanice, la cldur, substane chimice iritante etc. este crescut. Aceste modificri sunt mai accentuate la prematuri. Raportul dintre suprafaa corporal i greutate la nounscut este de aproximativ 2,7 ori mai mare dect la adult. De aceea, tratarea unei suprafee echivalente prezint riscul unei absorbii sistemice mai mari a medicamentului utilizat. n condiiile asocierii imaturitii ficatului i rinichilor, care reduce metabolizarea i excreia medicamentelor, crete i riscul apariiei de fenomene toxice ale medicaiei topice (acid boric, acid salicilic, lindan etc). Nounscuii la termen i prematurii au un numr sczut de melanozomi comparativ cu tegumentul adultului, ceea ce determin amplificarea efectelor nocive ale radiaiilor solare. Important: Dei epidermul nounscutului nu este diferit de cel al adultului, pierderile hidrice transcutanate pot fi importante, iar absorbia medicamentelor topice poate fi semnificativ crescut, comparativ cu adultul. Dermul nounscutului, i cu att mai mult al prematurului, este diferit de cel al adultului. Este bogat celular, conine numeroase fibroblaste, i este srac n fibre de colagen i fibre elastice. n consecin, rezistena i elasticitatea tegumentului sunt diminuate. La prematuri foliculii de tip lanugo care acoper tegumentul n perioada fetal persist i n perioada postnatal. Nounscutul la termen are puini foliculi de tip

Pagina | 16

terminal care sunt ntlnii la adult i numeroi foliculi de tip vellus. La pubertate, unii vor evolua ctre foliculi de tip terminal sub aciunea hormonilor androgeni. Secreia glandelor sudoripare este redus cantitativ la nounscut. Astfel, n cazul creterii temperaturii mediului exterior, rspunsul sudoral este diminuat i exist riscul dezvoltrii hipertermiei. Imaturitatea funcional este normalizat n primul an de via. De asemenea, tonusul vascular este insuficient controlat att la prematur, ct i la nounscut. n condiii de hipertemie se produce o vasodilataie parial i insuficient, iar, pe de alt parte, n cazul scderii temperaturii mediului exterior vasoconstricia este deficitar. Glandele sebacee sunt bine dezvoltate la nounscut sub aciunea hormonilor androgeni materni ce traverseaz placenta. Dup cteva sptmni de la natere, odat cu dispariia hormonilor androgeni, glandele sebacee se contract i rmn inactive pn la pubertate. Nu se cunoate cu exactitate care este rolul secreiei sebacee la nounscut. Se bnuiete c ar avea rol de barier cutanat i de protecie antibacterian nespecific. ndeprtarea acesteia prin splarea excesiv i utilizarea de spunuri cu pH bazic sau decapante se poate nsoi de iritarea pieli, alterarea pHului cutanat (care devine bazic) i afectare funciei de barir cutanat. De reinut: n concluzie, tegumentul nounscutului la termen, dei ndeplinete funcia de barier, nu are nc suficient dezvoltate mecanismele de termoreglare (secreia sudoral i tonusul vascular) i nici rspunsul imunitar. Acestea continu s se dezvolte n primele luni dup natere. Pe de alt parte, tegumentul prematurului este imatur, cu funcia de barier alterat, existnd riscul deshidratrii, a hipotermiei sau a hipertermiei, a infeciilor cutanate sau sistemice cu punct de plecare cutanat i a intoxicaiilor prin aplicarea agenilor topici.

Pagina | 17

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI LOCAL

Pentru o ngrijire adecvat a tegumentului i tratamentul unei afeciuni dermatologice trebuie ndeplinite cteva cerine: stabilirea corect a diagnosticului; cunoaterea evoluiei naturale a bolii respective; diferenierea leziunilor primare de cele secundare; alegerea unui produs topic care s corespund tipului de piele (normal, uscat, gras), tipului de leziune cutanat (acut, subacut, cronic) i locului de aplicare; s nu se schimbe produsul atunci cnd este eficient; s se aib n vedere factorii ce pot influena absorbia cutanat: nivelul de hidratare al pielii (penetrarea este crescut dac stratul cornos este bine hidratat); pHul; temperatura mediului ambiant (dac e crescut absorbia este accentuat); integritatea stratului cornos (lezarea pielii i inflamaia cresc absorbia); fenomenele vasomotorii (vasodilataia crete absorbia); dac sunt aplicate sub pansament ocluziv sau nu (pansamentele ocluzive amplific absorbia). s se in cont de preferinele pacientului/prinilor pentru a crete compliana. Pe lng alegerea corect a substanei active, o atenie deosebit trebuie acordat alegerii excipientului. Excipientul sau vehiculul este o substan inert din punct de vedere farmacologic care ajut la formarea masei produsului respectiv.

Pagina | 18

De reinut: Astfel, leziunile exsudative vor fi tratate iniial cu comprese umede, apoi cu loiuni i creme. Leziunile uscate, acoperite cu scuame sau cruste se vor trata cu unguente. Pentru leziunile de la nivelul scalpului i zonelor proase se vor alege soluii sau geluri. Important: Scopul utilizrii unor tratamente topice const n obinerea unor concentraii optime ale substanei active la nivelul leziunilor, cu reacii adverse sistemice absente sau minime. Exist diferite forme de prezentare ale produselor terapeutice topice. pudrele au aciune de uscare a tegumentului prin absorbia grsimilor de la suprafaa pielii. Pot fi inerte sau active, dac se adaug o substan activ (de ex: antibiotice). Sunt utilizate n forme uoare de dermite i pe tegument normal uurnd alunecarea i diminund frecarea, n special la nivelul pliurilor i interdigital. Nu trebuie aplicate timp ndelungat deoarece determin uscarea tegumentului; mixturile sunt suspensii de pudre n lichide. Se folosesc n dermite generalizate superficiale. Acioneaz prin 3 mecanisme: datorit evaporrii lichidului coninut scade temperatura cutanat, cu inducerea vasoconstriciei i diminuarea fenomenelor inflamatorii; prin aciunea direct a masei de pudr ncorporat; prin formarea unui strat protector mpotriva factorilor externi; loiunile sunt amestecuri omogene de lichide cu diverse substane solide. Se folosesc pentru tratarea leziunilor de la nivelul zonelor proase; uleiurile sunt utilizate ca atare sau prin adugarea de acid salicilic, pentru nmuierea scuamelor sau crustelor; pastele sunt amestecuri n pri egale de pudre i grsimi, avnd o dubl aciune, datorat att pudrelor, ct i grsimilor. Au efect de protecie, sicativ i calmant. Sunt utilizate n dermitele subacute neexsudative. Se poate aplica o past inert n zona scutecelor pentru a preveni apariia eritemului fesier. cremele sunt amestecuri de grsimi cu ap sau soluii apoase la care se pot aduga pudre pentru a le crete consistena, precum i substane active. Acioneaz superficial, sunt calmante, emoliente i rcoritoare prin evaporarea apei. Se folosesc n scop cosmetic pentru ngrijirea tenului i n dermitele eczematiforme neexsudative. pomezile/unguentele sunt produse ce conin excipieni grai, vaselin, lanolin, uleiuri n care se pot aduga substane active sau pudre inerte pentru a le crete aderena. Se utilizeaz n dermatite cronice, pentru pielea gras i dac asociaz scuame i cruste. coloranii sunt substane cu aciune antiseptic frecvent utilizate. Amintim Rivanolul, soluia Castellani (conine fucsin), violetul de genian. Sunt indicate n infecii bacteriene i fungice.

Pagina | 19

PRODUSE TOPICE DERMATOLOGICE

Agenii keratolitici
Agenii keratolitici sunt utilizai pentru nlturarea scuamelor din diferite afeciuni ca ihtioze, psoriazis, keratodermii, lichenificri. Cei mai frecvent utilizai sunt ureea, acidul salicilic, acidul lactic i rezorcina. Ureea n concentraii de 1030% are rol hidratant, iar n concentraii de 4060% are proprieti proteolitice, fiind eficient n afeciunile scuamoase. Poate fi asociat cu acidul salicilic, avnd efecte sinergice. Acidul salicilic este keratolitic n concentraii de 36%, iar peste 6% are efect distructiv tisular local. Nu trebuie folosit la sugari i copii mici i nici pe suprafee ntinse deoarece exist riscul absorbiei cu apariia salicilismului. Se poate utiliza n concentraii de 1015% n keratodermii palmoplantare i de 20% n oncomicoz. Poate fi utilizat singur sau asociat cu alte substane (uree, dermatocorticoizi etc). lfa hidroxiacizii (acidul lactic, acidul glicolic) sunt indicai n bolile de keratinizare. Utilizarea lor poate fi nsoit de apariia senzaiei de arsur, situaie n care trebuie rrit aplicarea sau diminuat concentraia. Acidul lactic n concentraie de 12% are efect hidratant. n concentraii mai mari, 1020% i n special n asociere cu acidul salicilic are efecte distructiv, fiind utilizat n tratamentul verucilor vulgare, verucilor plantare, onicomicozei etc. Rezorcina are efect keratolitic mai slab dect acidul salicilic i este utilizat pentru efectul keratolitic n concentraii mai mici de 10%.

Medicaia topic reductoare

n aceast categorie sunt cuprinse substane care intervin n procesele de oxidare celular de la nivelul leziunilor cutanate, normaliznd epidermopoieza prin scderea turnoverului accelerat al keratinocitelor. Sunt indicate n tratamentul eczemelor cronice, psoriazisului, a lichenului plan etc. Nu trebuie utilizate n leziunile inflamatorii acute. Pot fi asociate cu dermatocorticoizii sau alte substane. Cele mai utilizate substane reductoare sunt gudroanele (ihtiolul, oleum cadini, gudronul de huil), ditranolul (cignolinul) i calomelul. Eficiena acestora este crescut dac tegumentul este expus la ultraviolete dup ndeprtarea

Pagina | 20

gudroanelor. Sunt relativ greu de acceptat deoarece au un miros urt i pteaz lenjeria. Datorit acestor proprieti muli copii refuz s le foloseasc.

Medicaia topic antifungic

Agenii antifungici cel mai frecvent utilizai sunt derivaii imidazolici (ketoconazolul, clotrimazolul, miconazolul, izoconazolul, miconazolul), alilaminele (terbinafina, naftifina), care acioneaz la nivelul membranei fungice i ciclopiroxolamina care intervine la nivelul metabolismului fungilor. Acioneaz mpotriva dermatofiilor, iar unii i mpotriva Candida sp. (imidazolii i mai puin alilaminele). Se mai poate utiliza un produs magistral, eficient n tratamentul dermatofiiilor, pomada Dubreuilh cu efect keratolitic care conine acid salicilic 3% i acid benzoic 5%. Produsele antifungice locale sunt disponibile sub diverse forme de prezentare: pudre, creme, unguente, soluii, geluri, ampoane. Sunt bine tolerate. Se aplic o dat sau de dou ori pe zi, n funcie de produs, timp de una pn la cteva sptmni, n funcie de localizare. De reinut: n cazul onicomicozelor i a micozelor profunde, tratamentul topic nu este suficient i trebuie asociat cu cel sistemic.

Antibiotice topice
Dei au un loc limitat n dermatologie, antibioticele topice sunt de mult timp i destul de des utilizate. Important: Eficiena antibioticelor topice este modest, i n plus, pot conduce la sensibilizri i apariia unor tulpini rezistente. Ideal ar fi ca nainte de nceperea tratamentului s se identifice agentul etiologic specific. Principalele indicaii ale utilizrii antibioticoterapiei locale sunt: afeciunile inflamatorii ale feei (eritromicina i clindamicina n acneea inflamatorie) i piodermitele (mupirocina, acidul fusidic i retapamulina n forme uoaremoderate de impetigo sau pentru eradicarea stafilococului auriu la purttorii sntoi). Alte afeciuni mai rar ntlnite n care se poate administra tratament antibiotic local dar fr ca eficiena acestuia s fie n totalitate demonstrat sunt: eritrasma, intertrigo cu bacili gram negativ, tricomicoza axilar.

Pagina | 21

Medicaia antiinflamatorie topic dermatocorticoizii

Dermatocorticoizii sunt principalii ageni antiinflamatori. Au un mecanism complex de aciune: scad permeabilitatea vascular i produc vasoconstricie, favorizeaz resorbia infiltratului inflamator, inhib proliferarea epidermic prin efecte antimitotice, inhib sinteza de colagen, au efecte antipruriginoase i imunosupresoare locale etc. Pot fi mprii n dou categorii, nonfluorinai care au poten slab i puine reacii adverse (hidrocortizon acetat, hidrocortizon aceponat, hidrocortizon butirat, mometazona fluorat) i dermatocorticoizii fluorinai (triamcinolon acetoid, fluocinolon, betametazona), care dau reacii adverse severe mai ales la copii i/sau dac sunt utilizai pe termen lung. O alt clasificare larg utilizat mparte corticoizii topici n funcie de nivelul activitii antiinflamatorii. Astfel, se descriu patru clase (n Europa), de la clasa I cu activitate modest, pn la clasa IV cu activitate foarte puternic.
Tabelul 1. Clasificarea dermatocorticoizilor n funcie de nivelul activitii antiinflamatorii Nivelul 1: activitate antiinflamatorie redus: hidrocortizon acetat 0,5%5% dexametazon 0,1% prednisolon acetat 0,5% Nivelul 2: activitate antiinflamatorie moderat pivalat de flumetazon 0,02% fluocinolon acetonid 0,0250,01% hidrocortizon butirat 0,1% metilprednisolon aceponat 0,1% fluticazon propionat 0,005% triamcinolon acetonid 0,250,5% Nivelul 3: activitate antiinflamatorie puternic betametazon valerat 0,5% betametazon dipropionat 0,05% hidrocortizon valerat 0,2%fluocinolon acetonid 0,2%0,25% mometazon furoat 0,1% Nivelul 4: activitate antiinflamatorie foarte puternic betametazon dipropionat n propilenglicol 0,05% clobetazol propionat 0,05%

Principalele reacii adverse locale ntlnite sunt atrofia cutanat, telangectaziile, vergeturile, rozaceea iatrogen, dermatita perioral, hipertricoza, ntrzierea cicatrizrii i agravarea infeciilor cutanate. La copii, dac se aplic dermatocorticoizi (mai ales fluorinai) n zona feselor, exist riscul apariiei granulomului gluteal.

Pagina | 22

De reinut: Datorit reaciilor adverse, aplicarea corticoizilor cu poten crescut trebuie evitat la nounscui i copii, n special la nivelul feei, pliurilor i feselor. Important: n ultimii ani, a fost consemnat apariia unei noi complicaii, dermita de contact la dermatocorticoizi. Acesta apare foarte rar, i trebuie suspectat n condiiile rezistenei unei dermatite la tratamentul corticoid obinuit i corect condus. Diagnosticul trebuie confirmat prin teste epicutane care s exclud posibilitatea sensibilizrii la excipientul utilizat. De asemenea, sunt posibile i reacii adverse sistemice ca: inhibarea reversibil a axului hipotalamohipofizocorticosuprarenalian (mai ales la sugari i copii, la care, avnd un raport mare suprafa corporal/greutate, riscul de absorbie i efecte sistemice sunt mai mari), sindrom Cushing, tulburri de cretere, cataract, glaucom etc. Dermatocorticoizii se gsesc sub form de creme, unguente, soluii, geluri. Se mai pot administra i prin injecii intralezionale (de ex: n leziunile cicatriceale cheloidiene).

Antisepticele
Antisepticele sunt substane capabile s distrug sau s inhibe multiplicarea organismelor de la nivelul pielii, dar s fie n acelai timp, ct mai puin agresive fa de tegument, mai ales la nounscui i prematuri care au bariera cutanat incomplet dezvoltat. Dintre terapiile topice utilizate, cele mai multe i mai dramatice reacii adverse raportate, au fost secundare administrrii antisepticelor: intoxicaie alcoolic, argirie, insuficien renal i hipotiroidie (derivai iodai), accidente neurologice i digestive grave (hexaclorofen), methemoglobinemie (carbanilide) etc. Exist numeroase produse disponibile: sulfat de zinc (intr n compoziia soluiei Dalibour), hipoclorit de sodiu, iodul, coloranii (rivanol, soluia Castellani, cristal violet), hexaclorofen, clorhexidina, clioquinolul. La copii se prefer utilizarea clorhexidinei (soluie apoas) i a iodului povidon (betadina). Acesta din urm nu trebuie utilizat pe suprafee mari. Antisepticele pot fi aplicate pe tegument integru naintea unei intervenii chirurgicale sau a punciei venoase sau pe leziuni cutanate, n arsuri, afeciuni buloase etc.

Medicaia topic antipruriginoas

Pentru calmarea pruritului din urticarie, prurigo, eczeme sau alte afeciuni cutanate pruriginoase se pot utiliza diferite produse topice, asociate sau nu cu

Pagina | 23

antihistaminice orale adaptate vrstei. Substanele cu efect de calmare a pruritului sunt mentolul 0,12%, camforul 12% la care se pot adaug hidrocortizon 13%, prednisolon, acid salicilic, ihtiol, gudroane. Se prefer utilizarea sub form de mixturi sau loiuni.

Actualiti terapeutice
Imunosupresoarele topice (inhibitorii de calcineurin) reprezint o nou clas terapeutic introdus relativ recent n practica medical care a modificat radical tratamentul formelor medii i uoare de dermit atopic, reprezentnd prima achiziie major n tratamentul dermitei atopice din ultimii 50 de ani. Majoritatea acestor ageni terapeutici aparin macrolidelor imunosupresoare (macrolactami). Dei diferite structural, imunomodulatoarele de uz topic au un mecanism de aciune asemntor ciclosporinei A, inhibnd activarea limfocitelor T prin interferarea calcineurinfosfatazei (datorit modului de aciune sunt cunoscute i sub denumirea de inhibitori de calcineurin), o enzim citozolic dependent de calciu i calmodulin, necesar pentru activarea componentei citozolice a factorului de transcripie nuclear (NNFAT); consecutiv, sunt inhibate proliferarea limfocitelor T i producerea de citokine inflamatorii. n plus, pimecrolimusul i tacrolimusul previn sinteza i eliberarea mediatorilor preformai i sintetizai de novo din mastocite. Se pare c imunomodulatoarele de uz topic au proprietatea de a inhiba preferenial diferenierea limfocitelor T "naive" n limfocite Th2. Imunomodulatoarele de uz topic reprezint o alternativ eficient la corticoterapia topic. ns, spre deosebire de corticosteroizi, nu interfer cu sinteza colagenului i, n consecin, nu determin atrofie cutanat. Cea mai frecvent reacie advers este efectul iritant (apare n funcie de concentraie, nu necesit ntreruperea tratamentului i este tranzitoriu). Fiind ageni imunosupresori, se pune problema imunodepresiei cutanate. Totui, studiile efectuate au evideniat doar o uoar cretere (ns fr semnificaie statistic) a numrului de foliculite, herpes simplex, molluscum contagiosum i herpes zoster; riscul de infecii bacteriene locale este mai mic dect n cazul corticosteroizilor. n aceste condiii, se recomand utilizarea acestora, ca i n cazul corticosteroizilor, cu precauie la cei cu risc crescut de infecii cutanate, precum i dup tratamentul eventualelor infecii cutanate asociate. Dei eficiena i tolerabilitatea acestora sunt excelente, nu se cunosc posibilele efecte pe termen lung. n SUA, a fost comunicat apariia unor cazuri izolate de limfoame i cancere cutanate la pacieni tratai cu imunosupresoare topice, dar fr a se putea demonstra existena cauzalitii. Cu toate acestea, FDA (Food and Drug Administration) a luat decizia modificrii prospectului prin adugarea unei casete de avertizare (black box) n care se menioneaz c sigurana pe termen lung n cazul utilizrii inhibitorilor de calcineurin nu a fost demonstrat i c a fost

Pagina | 24

raportat apariia unor cazuri rare de neoplazii (cutanate i limfoame) la pacieni tratai cu aceti ageni imunosupresori. Dintre imunosupresoarele de uz topic sunt disponibile tacrolimusul (FK 506, unguent 0,03% i 0,1%) i pimecrolimusul (SDZ ASM 981, crem 1%), n diverse stadii de experimentare aflnduse sirolimusul (denumit anterior rapamicina, care are un alt mecanism de aciune, inhibnd proliferarea celular prin interferarea tranziiei de la faza G1 la S), everolimusul i dunaimicina. n viitor, ncorporarea imunomodulatoarelor de uz topic n lipozomi sau polimeri le poate mbunti penetrarea i eficacitatea, precum i spectrul terapeutic. Tacrolimusul, derivat din Streptomyces tsukubaensis, a fost introdus n practica medical n anii '90 n administrare sistemic pentru prevenirea fenomenului de respingere de gref; de asemenea, n utilizare sistemic sa dovedit a fi eficient i n dermita atopic, psoriazisul vulgar, pyoderma gangrenosum, alopecia areata etc. Ulterior sa demonstrat c este activ i dup administrarea topic, fr a avea toxicitatea din administrarea sistemic (ndeosebi hepato i nefrotoxicitate, HTA etc. asemntoare cu cele ale ciclosporinei). Spre deosebire de corticosteroizi, inhib i proliferarea limfocitelor T indus de superantigene

Pimecrolimusul, derivat de ascomicin (produs de fermentaie al Streptomyces hygroscopicus var. ascomycetes), introdus recent n tratamentul dermatozelor inflamatorii are un efect imunomodulator cu specificitate mai mare, acionnd n special pe celulele inflamatorii cutanate (limfocite T i mastocite). n plus, nu afecteaz celulele Langerhans, riscul de a influena rspunsul imun local fiind minim; experimental, inhib doar faza eferent (simptomatic) a dermitei acute de contact, nu i pe cea aferent, de sensibilizare. Are o mare selectivitate pentru tegumente, riscul de resorbie sistemic dup administrarea topic fiind foarte redus. Au fost observate doar concentraii sanguine reduse (n majoritatea cazurilor sub limita detectabilitii), indiferent de vrsta bolnavilor, severitatea bolii sau suprafaa tratat. De asemenea, are o influen redus asupra rspunsul imunitar sistemic i nu previne fenomenul de respingere de gref. n administrare de dou ori/zi, determin remisiunea puseurilor de acutizare n formele uoare i medii de dermit atopic. Eficiena sa este mai redus dect cea a betametazon valeratului. Tratamentul cu pimecrolimus sa dovedit a fi eficient, sigur i bine tolerat, att la aduli ct i la copiii n vrst de peste 3 luni. Utilizarea pimecrolimusului ca tratament de ntreinere reduce nevoia de dermatocorticosteroizi, care pot fi rezervai ca "terapie de salvare" pentru puseurile de acutizare a bolii. De asemenea, administrat la sugarii de peste 3 luni, sa dovedit eficient n prevenirea unor noi puseuri evolutive, ca i a evoluiei spre formele respiratorii (rinit alergic, astm bronic) de atopie. Imiquimodul este un agent imunomodulator care acionez la nivelul unui receptor transmembranar, TLR 7, situat n special la nivelul celulelor dendritice i a

Pagina | 25

macrofagelor. n urma legrii este stimulat secreia citokinelor proinflamatorii (IFN, TNF i IL2) cu proliferarea linfocitelor Th1, stimularea activitii celulelor natural killer i a celulelor Langerhans. Este amplificat astfel rspunsul imunitar, predominant cel celular, care stimuleaz mecanismele de aprare antiviral i antitumoral. Principala indicaie a imiquimodului este tratamentul vegetaiilor veneriene. Sau mai obinut rezultate favorabile i n molluscum contagiosum, veruci vulgare, hemangioame, neoplasme cutanate etc. dar fr s existe, deocamdat, studii care s certifice extinderea indicaiilor de utilizare pentru acest agent imunomodulator.

Pagina | 26

FOTOPROTECfIA
Fotoprotecia este indispensabil la copii i const n respectarea unor msuri fizice i chimice. Se cunoate n prezent faptul c pacienii cu arsuri solare n copilrie au un risc mult mai mare de a dezvolta cancer cutanat, n special de melanom malign, la vrsta adult. Nu este recomandat expunerea la soare a copiilor sub 3 ani pentru c melanogeneza este incomplet i nu protejeaz suficient mpotriva radiaiilor solare. Pentru a preveni apariia arsurilor se recomand respectarea unor msuri generale: se va evita expunerea la soare ntre orele 11 i 16; se va sta ct mai mult la umbr; se vor folosi mijloace fizice de protecie: cmi i bluze cu mnec lung, plrii. Exist i articole de mbrcminte tratate special pentru a oferi protecie fa de radiaiile UV; aplicarea cremelor fotoprotectoare eficiente mpotriva radiaiilor ultraviolete A i B. Exist numeroase produse comerciale adaptate pielii copiilor i cu diferii factori de protecie solar (SPF sun protection factor). SPF reprezint raportul dintre doza eritematoas minim n condiii de fotoprotecie i doza eritematoas minim n absena acesteia. Se recomand alegerea unor produse cu factor de protecie mare (SPF peste 15). Cu ct SPF este mai mare cu att fotoprotecia este mai eficient. Cremele ecran solar trebuie aplicate ntrun strat suficient de gros dimineaa, cu repetarea aplicrii la fiecare 2 ore sau ct de des este nevoie. Unele creme trebuie aplicate cu cel puin 30 de minute nainte de expunerea la soare pentru a putea penetra epidermul. Dup ieirea din ap, tegumentul trebuie bine uscat deoarece picturile de ap acioneaz ca o lup ce amplific riscul de ardere a tegumentului i se va aplica din nou crema fotoprotectoare. n general, produsele fotoprotectoare pot fi clasificate n dou categorii: care reflect toate radiaiile ultraviolete i ale spectrului vizibil (indiferent de lungimea de und). Acestea, denumite i fotoprotectoare fizice sau ageni blocani conin oxid de zinc, dioxid de titan sau particule micronizate au acoperite cu silicon. care conin diverse substane chimice care absorb selectiv energia ultravioletelor cu anumite lungimi de und (fotoprotectoare chimice): acid paraaminobenzoic (PABA), esteri ai PABA, cinamai, salicilai, antranilai, dioxibenzon, benzofenone, dibenzoilmetan etc.). Produsele fotoprotectoare disponibile, n special cele cu SPF peste 30, conin ambele tipuri de fotoprotectoare. Unele produse permit bronzarea fr apariia de arsuri, altele le previn pe amndou.

Pagina | 27

n alegerea unui produs fotoprotector trebuie s se in cont de spectrul de radiaii luminoase blocat, de fototipul pacientului, de forma de prezentare (creme, loiuni, geluri, sprayuri, rujuri etc.), de potenialul de sensibilizare, de meninerea pe tegumentul ud (dup baie sau transpiraie), de frecvena aplicrii i de cost. Eficiena acestora depinde de respectarea ct mai exact a instruciunilor de folosire.
Tabelul 2. Fototipuri cutanate Fototip I II III IV V VI Caracteristici Nu se bronzeaz niciodat, se ard ntotdeauna la soare i au un risc crescut fa de efectele nocive cronice ale radiaiilor ultraviolete. Sunt persoane cu piele alb, pistrui, pr rou (populaia celtic) sau blond i ochi albatri. Rareori se bronzeaz, cel mai frecvent se ard la soare. Cel mai frecvent se bronzeaz, rareori se ard. Se bronzeaz ntotdeauna, nu se ard niciodat. Persoane cu pigmentaie constitutiv moderat (mediteraneeni, americani nativi, rromi etc.) Persoane cu pigmentaie constitutiv marcat (africani, afroamericani)
Sursa: Fitzpatrick, 1988

Tabelul 3. Sugestii privind protecia solar pentru sugari i copii Vrsta 01 luni (nounscut) 112 luni 13 ani Tip tegument Oricare Toate IIII IVVI 318 ani IIII IVVI Tricou la not n exterior Recomandri Acoperire total a corpului Plrie esenial Plrie recomandat Creme ecran Nu este cazul Cel puin 30 SPF Cel puin 30 SPF Cel puin 15 SPF Cel puin 30 SPF 15 SPF recomandat Activiti n exterior orele 1014 Nu se aplic De preferat la alte ore De preferat la alte ore De preferat la alte ore De preferat la alte ore De preferat la alte ore

(Sursa: http://telemedicine.org/sundam/sundam2.htm#table%202)

Pagina | 28

n cazul asocierii unor afeciuni ce pot fi agravate de radiaiile solare (de ex. lupusul eritematos, xeroderma pigmentosum, porfiriile ereditare etc.) se vor folosi msuri stricte de fotoprotecie fizic, asociate cu utilizarea unor produse de fotoprotecie cu SPF 50+. n prezent toate produsele aflate pe pia care au SPF mai mare de 50 sunt notate cu SPF50+. Sa luat aceast decizie deoarece sa observat c utilizarea unor produse care aveau precizat pe ambalaj un SPF crescut, 6090100 inducea un fals sentiment de siguran fa de expunerea la soare, cu creterea duratei de expunere. Trebuie avut, de asemenea, grij la faptul c utilizarea unor produse cu SPF mare limiteaz apariia eritemului solar, existnd riscul creterii duratei de expunere i a cantitii de UV acumulate. Exist n acest sens studii n literatur care au artat c folosirea cremelor fotoprotectoare a fost asociat cu o cretere paradoxal a incidenei melanomului malign tocmai prin prelungirea expunerii la soare.

Pagina | 29

PRODUSE DE CURfARE A PIELII COPILULUI MIC

Spunuri i emulsii
n primele 34 luni, nounscutul trebuie splat zilnic pe corp i cap pentru a preveni formarea scuamelor. Se vor utiliza produse de curare special adaptate acestui tip de piele. Se recomand alegerea unui spun nondetergent care s curee delicat, respectnd totodat pHul pielii, astfel nct s nu irite sau s usuce excesiv tegumentul. Exist diferite produse care au pHul ajustat la valoarea 5,5 (caracteristic pielii sntoase) care ajut la dezvoltarea barierei acide a tegumentului. Utilizarea acestora trebuie limitat n zonele n care bacteriile sunt mai numeroase: ombilic, zona scutecelor, axilele i gtul. De reinut: Deseori agenii de curare (spunurile, emulsiile) au formula mbogit cu extracte vegetale cu efect de calmare i de hidratare a pielii.

bampoane
Se recomand alegerea unui ampon care s conin o formul de curare blnd, adaptat scalpului i prului nounscuilor i copiilor, s nu conin colorani sau parabeni i s fie hipoalergenice. n situaia n care copilul prezint o afeciune intens scuamoas (psoriazis, dermatit seboreic sever) se va opta pentru un ampon care s conin ageni keratolitici (sulfur de seleniu, acid salicilic). Acestea trebuie utilizate cu pruden pentru a nu produce iritaii i a preveni riscul de absorbie sistemic i apariie a fenomenelor toxice.

Produse hidratante i emoliente

Coninutul n ap din epiderm deine un rol cheie n asigurarea supleei cutanate i prevenirea apariiei xerozei. n consecin, utilizarea agenilor de hidratare va crete coninutul n ap al epidermului, va reduce pierderile de ap transepidermice, refcnd funcia de barier i formnd un film protector la suprafaa pielii. Stratul cornos este cel mai important element pentru asigurarea acestor efecte. De reinut: Dup curarea tegumentului, este de preferat s se utilizeze un agent de hidratare sub form de crem, loiune sau ulei de corp. Aceast etap este indispensabil la copiii cu dermatit atopic la care sa observat c utilizarea regulat a produselor hidratante i emoliente amelioreaz xeroza, pruritul i funcia de barier cutanat, scad necesitatea utilizrii

Pagina | 30

dermatocorticoizilor, previn puseele i reduc prevalena dermatitei atopice. La fel de important este utilizarea hidratantelor n cazul unor boli de keratinizare (ihtioze) sau dac bariera cutanat este alterat datorit utilizrii unor ageni de curare prea agresivi sau a medicaiei topice. Exist mici diferene ntre produsele hidratante i emoliente, dei, deseori, termenii sunt folosii ca sinonime. Produsele hidratante, aa cum le spune i denumirea, au rolul de a hidrata stratul cornos. Produsele emoliente sunt utilizate pentru a menine sau reda supleea pielii; reduc frecarea, lsnd un film ocluziv neted la suprafaa pielii. Deseori produsele hidratante conin i ageni emolieni n compoziie. Se va evita utilizarea preparatelor care conin substane cu potenial sensibilizant (parfumuri, benzocain, neomicin, parabeni etc.), mai ales la copii atopici i pe zonele inflamate. O atenie deosebit trebuie acordat ngrijirii zonei fesiere, a scutecelor, zon intens agresat de contactul cu urina, materiile fecale i frecarea cu scutecul. Se pot folosi produse special concepute pentru aceast zon, ageni sau erveele de curare care cur i calmeaz piele, urmate de aplicarea unei creme de protecie. Cremele pot conine diverse substane care stimuleaz procesul de vindecare (pantenol etc.), calmeaz iritaia (alantoina, vitamina F etc.) i formeaz un strat protector lipidic (lecitin, squaleni etc.).

Pagina | 31

DERMATITA SEBOREIC A SUGARULUI (INFANTIL)

Dermatita seboreic este o afeciune frecvent ntlnit nu doar la sugari, dar i la tineri, aduli i chiar la persoane vrstnice. Se manifest sub forma unor plci eritematoscuamoase cu aspect glbui grsos, nepruriginoase.

Etiopatogenie
Etiopatogenia dermatitei seboreice infantile este neclar. Pare s fie mai frecvent la copiii cu atopie (5% dintre copiii cu forme extensive de dermatit seboreic au i dermit atopic) i tendin spre psoriazis. Exist autorii care consider c hormonii androgeni materni ar fi responsabili de apariia dermatitei seboreice prin efectul de stimulare a glandelor sebacee ale nou nscuilor. Sa observat c la aproape toi copiii cu dermatit seboreic se deceleaz Candida albicans n scaun i pe tegumente. Candida albicans poate fi un alt potenial factor declanator avnd un efect similar cu al Pityrosporum ovale care este implicat n apariia dermatitei seboreice la adult. De asemenea, Pityrosporum ovale a fost identificat i n leziunile de la nivelul scalpului la copiii cu dermatit seboreic; acesta are tendina de a prolifera n zonele n care glandele sebacee sunt mai frecvente i mai active.

Tablou clinic
Debuteaz, de regul, n primele 3 luni de via (rareori mai trziu) sub forma unor plci scuamoase grase, de culoare glbuie, localizate la nivelul scalpului (Foto 1) i n regiunea scutecelor (Foto 2); se poate localiza i la nivelul axilelor (Foto 3), ombilicului, trunchiului. Eritemul este discret sau chiar absent la nceput, iar cnd apare poate fi i secundar aplicrii unor tratamente prea agresive; este observat mai frecvent la nivelul zonei scutecelor, axilelor, ombilicului i, mai rar, a trunchiului. Leziunile sunt asimptomatice, starea general a sugarului este normal (Foto 4). Localizarea leziunilor la nivelul scalpului poart denumirea sugestiv de bonet de leagn (cradle cap n literatura anglosaxon) sau casc seboreic. Leziunile sunt mai puin exsudative dect cele din dermita atopic.

Pagina | 32

Foto 1 Dermit seboreic la sugar: leziuni la nivelul scalpului

Foto 2 Dermit seboreic la sugar: leziuni la nivelul zonei scutecelor

Foto 3 Dermit seboreic la sugar: leziuni la nivelul axilei

Foto 4 Dermit seboreic la sugar: leziuni la nivelul axilei

Diagnostic diferenial
Dermatita seboreic trebuie difereniat n special de dermatita atopic, iar aceast difereniere poate fi uneori extrem de dificil. Dermatita atopic debuteaz, n general, mai tardiv dect dermatita seboreic, leziunile sunt mai pruriginoase i nu au aspectul grsos caracteristic dermatitei seboreice; de obicei nu afecteaz zona scutecelor. Asociaz frecvent antecedente heredocolaterale de atopie. Psoriazisul este greu de diagnosticat la vrsta aceasta. Este necesar supravegherea mai ndelungat iar pentru stabilirea diagnosticului de certitudine uneori este necesar efectuarea biopsiei cutanate.

Pagina | 33

Dac leziunile sunt intens pruriginoase, trebuie efectuat diagnosticul diferenial i cu scabia. O alt afeciune care poate mima aspectul clinic al dermatitei seboreice i care necesit biopsie pentru certitudine este histiocitoza cu celule Langerhans, afeciune cu evoluie sever n care starea copilului este afectat i asociaz hepato splenomegalia.

Evoluie
Evoluia dermatitei seboreice infantil este, n general, favorabil, cu rezoluia leziunilor (uneori pot persista pn la vrsta de 812 luni), spontan sau post terapeutic. Rareori, leziunile se pot extinde, cu evoluie ctre eritrodermie, descriinduse n aceast situaie dermatita seboreic eritrodermic. Eritrodermia LeinerMoussous este o entitate controversat, considerat mult timp o form sever de dermatit seboreic n care, pe lng afectarea cutanat (leziuni generalizate, scuamoase, groase, lamelare i eritrodermie) apare afectarea sistemic: alterarea strii generale, febr, diaree, stagnare ponderal. n prezent, tot mai multe opinii susin c la baza acestei afeciuni ar exista o tulburare imunitar, caracterizat printrun defect de opsonizare secundar unor anomalii ale componentelor C3 i C5 ale complementului.

Tratament
Tratamentul dermatitei seboreice la sugar i copil const n principal n respectarea unor msuri generale de ngrijire cutanat i n utilizarea unor ageni topici. Astfel, se recomand: folosirea unor obiecte de mbrcminte neiritante, de bumbac. Nu se vor folosi cele de ln sau sintetice. schimbarea frecvent a scutecelor. splarea tegumentelor cu spunuri neutre sau slab acide. bi cu soluii antiseptice (clorhexidin sau permanganat de potasiu 1/10 000). utilizarea de emoliente dup splare. Se pot folosi preparate pe baz de glicerin sau uree. creme cu dermatocorticoizi, de preferat hidrocortizon acetat 1% sau ali dermatocorticoizi nefluorinai cu poten sczut. n caz de suprainfecie bacterian se vor folosi antibiotice topice (acid fusidic, mupirocin, bacitracin) sau sistemice (macrolide etc.). n zona pliurilor se poate aplica soluie apoas de violet de genian 1%. n caz de suprainfecie micotic se pot aplica creme cu imidazoli (au i rol antiinflamator). Folosirea antimicoticelor locale rmne controversat, ntruct levurile care colonizeaz tegumentul se pare c nu sunt patogene.

Pagina | 34

 evitarea utilizrii de preparate cu acid salicilic ntruct, prin ptrunderea sistemic, pot fi toxice. pentru leziunile de la nivelul scalpului, utilizarea preparatelor topice cu uree sau a ampoanelor slab keratolitice sau cu ketoconazol. Nu trebuie insistat pentru nlturarea mecanic a scuamelor ntruct exist riscul dezvoltrii alopeciei secundare. Leziunile nu sunt, de regul, pruriginoase. Dac asociaz totui prurit se pot administra picturi cu antihistaminice sedative per os. Este recomandabil ca unghiile s fie tiate regulat pentru a preveni apariia escoriaiilor i a suprainfectrii.

Pagina | 35

MILIARIA
Miliaria apare datorit obstruciei i ruperii ductului glandelor ecrine. Se descriu dou tipuri n funcie de nivelul de obstrucie a ductului ecrin: miliaria cristalin avnd obstrucia ductului ecrin la nivelul stratului cornos i miliaria rubra n care obstrucia este mai profund, la nivelul zonei mijlocii a epidermului. Se mai descrie o form profund de miliarie, ntlnit destul de rar la nounscut, n care ruperea ductului se produce la nivelul jonciunii dermoepidermice.

Etiopatogenie
Factorii implicai n apariia miliariei sunt: transpiraia excesiv; tulburri de keratinizare cu formarea unor dopuri cornoase ductale; mbrcmintea ocluziv, mai ales n zona scutecelor; utilizarea unor produse topice care induc obstrucia ductului ecrin la nivelul stratului cornos; n plus, n apariia miliarei rubra, mai sunt implicate i toxinele bacteriene care creaz un mediu favorabil dezvoltrii florei bacteriene.

Tablou clinic
Miliaria cristalina se manifest sub forma unor mici vezicule superficiale, de 12 mm, care se rup rapid. Sunt asimptomatice. Veziculele apar n special n primele 2 sptmni de via. Sunt localizate la nivelul capului, gtului i poriunii superioare a toracelui. Miliaria rubra se caracterizeaz prin apariia de papule sau papulovezicule pe fond eritematos, avnd diametrul ntre 1 i 4 mm. Leziunile se pot infecta secundar, n special cu Staphylococcus aureus, cu apariia destul de frecvent de abcese ale glandelor ecrine. Leziunile sunt localizate la nivelul pliurilor, cervical, inghinal, axilar, dar i la nivelul feei, scalpului i regiunii superioare a toracelui. La copii mai mari se poate localiza i n zonele n care mbrcmintea este strmt. Dac apar pustule se prefer denumirea de miliaria pustulosa.

Pagina | 36

Diagnostic diferenial
Miliaria cristalina trebuie difereniat de infeciile virale cutanate de care se deosebete prin absena fondului eritematos i prin absena celulelor inflamatorii i gigante la examenul citologic. Apariia miliarei rubra n primele zile de via preteaz la diagnostic diferenial cu eritemul neonatal. Miliaria se deosebete prin localizarea leziunilor predominant la nivelul zonelor de flexie i prin prezena veziculelor. Miliaria rubra i pustulosa trebuie difereniate de acneea infantil i de foliculite. La examinarea atent a leziunilor se observ c n miliaria leziunile nu sunt foliculare.

Tratament
Tratamentul const n evitarea factorilor predispozani. Se pot utiliza mixturi cu oxid de zinc sau ali ageni sicativi. n cazul suprainfectrii bacteriene se vor utiliza antibiotice n produse topice sau pe cale sistemic n cazurile severe.

Pagina | 37

ACNEEA NEONATAL bI INFANTIL

Acneea neonatal
Acneea neonatal debuteaz la natere sau n primele zile dup natere i are tendin ctre regresie spontan n urmtoarele luni. Afecteaz unul din cinci nou nscui i apare mai frecvent la biei (70% din cazuri). Se caracterizeaz prin apariia de comedoane (mai ales albe, dar i negre), papulopustule i rareori noduli cu localizare la nivelul feei (frunte i obraji). In utero, ftul este supus aciunii hormonilor materni. La natere, odat cu dispariia hormonilor materni apare un fenomen de sevraj care stimuleaz hipofiza nounscutului cu creterea secreiei suprarenaliene i gonadale de hormoni androgeni. Un alt factor cheie n apariia acneei neonatale este receptivitatea crescut a glandelor sebacee la hormonii androgeni. Este posibil ca n unele cazuri s intervin i Pityrosporum sp. Acneea neonatal trebuie difereniat de acneea infantil care apare mai trziu i care are o evoluie mai sever i mai persistent. Tratamentul nu este necesar deoarece tendina natural este ctre remisiune spontan n primele 3 luni de via. Persistena peste vrsta de un an presupune existena unei tulburari hormonale (hiperandrogenism).

Acneea infantil
Acneea infantil debuteaz, de obicei, dup primul an de via. Poate persista pn la vrsta de 5 ani. Se localizeaz la nivelul obrajilor i se caracterizeaz prin prezena predominant a leziunilor nodulare. Tabloul poate fi extrem de sever, similar celui ntlnit n acneea conglobat, fapt care a determinat adoptarea denumirii de acnee infantil conglobat. n evoluie pot apare leziuni cicatriceale. Etiologia nu este complet elucidat, se bnuiete c ar fi implicat o hipersensibilitate a receptorilor la hormonii androgeni sau o secreie hormonal precoce, fie suprarenalian, fie gonadal. Spre deosebire de acneea neonatal, acest tip de acnee necesit tratament. Se poate ncepe cu un tratament local cu benzoil peroxid, dar frecvent este necesar un tratament sistemic cu eritromicin 0.51g/zi. Cazurile severe pot necesita tratament sistemic cu retinoizi. Copiii cu forme persistente, cu debut precoce i cu antecedente familiale de acnee sever au tendina de a face forme severe care se pot continua sau recidiva la

Pagina | 38

pubertate. n formele severe trebuie cutat o surs intern sau exogen de androgeni. Aceste dou forme de acnee trebuie deosebite de acneea de contact infantil care apare datorit utilizrii unor produse comedogene i care se caracterizeaz prin apariia unui numr mare de comedoane. Leziunile dispar odat cu ncetarea utilizrii acestor produse.

Pagina | 39

ERITEMUL FESIER
Eritemul fesier sau dermatita de scutece este una dintre cele mai frecvente afeciuni ntlnite la sugari, debutnd nc din primele luni de via.

Etiologie
Dei etiologia este controversat, se consider c eritemul fesier este, n principal, o dermatit de contact iritativ, care se poate suprainfecta secundar, mai ales candidozic, dar i bacterian. n apariia acestei afeciuni sunt implicai mai muli factori: frecarea, umiditatea, utilizarea agenilor de curare, creterea pHului, contactul cu urina i materiile fecale etc. Frecarea dintre piele i scutece contribuie la lezarea stratului cornos. Acesta explic apariia leziunilor n zonele n care frecarea este maxim. Respect, de obicei, pliurile inghinale. Umiditatea crescut este un alt factor predispozant care mrete susceptibilitatea lezrii tegumentului la friciune; umiditatea este accentuat de stratul impermeabil din scutece. Este compromis bariera cutanat i crete permeabilitatea transepidermic, inclusiv pentru substanele iritante. La acestea mai poate contribui i utilizarea unor ageni de curare neadecvai (spun, detergeni etc.) care pot altera suplimentar bariera cutanat. n urma contactului dintre tegument i urin, n condiii de umiditate i de cldur, se produce degradarea enzimatic a ureei cu creterea pHului care va amplifica hidratarea i permeabilitatea cutanat. n urma degradrii ureei, se formeaz i amoniacul care a fost timp ndelungat considerat principalul factor n apariia eritemului fesier. Studii recente au artat c simpla prezen a amoniacului n contact cu un tegument integru nu determin apariia de leziuni cutanate. Totui, dac tegumentul nu este integru, amoniacul are efect iritant. Materiile fecale deseori conin Candida albicans i diferite enzime proteolitice. Acestea contribuie la alterarea integritii barierei cutanate.

Tablou clinic
Eritemul fesier se manifest, ca orice dermatit de contact iritativ, sub forma unor plci eritematoscuamoase care au predilecie pentru zonele convexe: suprafeele interne ale coapselor, fese, organele genitale, zona abdominal inferioar. n mod caracteristic, pliurile inghinale nu sunt afectate deoarece scutecele i substanele potenial iritante nu ajung n aceast zon.

Pagina | 40

Cu timpul, inflamaia se extinde, plcile se edemaiaz determinnd o stare de disconfort copilului. Deseori, existena plcilor sau placardelor eritemato scuamoase este nsoit de un miros caracteristic, de amoniac. Frecvent apar eroziuni fr ca apariia lor s fie asociat cu o evoluie nefavorabil. O posibil suprainfectare bacterian este sugerat de apariia crustelor. Dac eritemul fesier evolueaz de mai mult de 72 de ore, probabilitatea de a se infecta candidozic este foarte mare. n aceast situaie apar pustule la periferia plcilor i va fi afectat zona perianal i pliurile inghinale.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu dermatita candidozic, dermatita seboreic, dermatita atopic, psoriazisul. Dermatita candidozic afecteaz per primam zona pliurilor inghinale i perianal i respect zonele convexe. De multe ori, n evoluia eritemului fesier apare suprainfectarea micotic cu Candida albicans. Dermatita seboreic apare n special n primele 3 luni de via. Sunt afectate scalpul, zona scutecelor, pliurile. Leziunile nu sunt pruriginoase i sunt acoperite de scuame grase, de culoare glbuie. Dermatita atopic se dezvolt mai tardiv, dup vrsta de 3 luni. Copilul este agitat deoarece leziunile sunt intens pruriginoase. De cele mai multe ori, asociaz antecedente heredocolaterale de atopie. Psoriazisul este greu de diagnostic la vrsta aceasta, iar implicaiile diagnosticrii pot fi extrem de severe pentru prini. Exist forme severe de eritem sever sau dermatit seboreic care pot mima psoriazisul. n situaiile aceste se recomand meninerea n observaie a copilului pe o perioad mai ndelungat.

Tratament
Tratamentul profilactic este extrem de important i const n meninerea integritii barierei cutanate. Acest lucru se poate realiza prin meninerea uscat a tegumentului schimbnd ct mai frecvent scutecele. De reinut: Sa observat c frecvena dermatitei de scutece scade direct proporional cu frecvena schimbrii scutecelor. Dac eritemul fesier este prezent, scutecele vor fi schimbate imediat ce sunt murdrite sau la maximum 2 ore. Se va ncerca, de asemenea, meninerea copilului ct de mult posibil fr scutece. Se va cura zona cu ap i spun sau cu loiuni de curare, se va usca bine, dar evitnd frecarea excesiv care poate fi la rndul ei iritant, i se va aplica o crem sau un unguent de protecie. n formele uoare sau moderate poate fi suficient

Pagina | 41

doar utilizarea unor creme de protecie. Exist o multitudine de astfel de produse disponibile. Sunt preferate cele care conin oxid de zinc. n formele mai severe se va opta pentru o past, care are o cantitate mai mare de oxid de zinc. Acesta ader bine de tegumente i va forma o barier de protecie mpotriva agenilor iritani. Dac sunt semne ce indic o suprainfecie micotic (pustule periferice) se va utiliza o past cu imidazol sau nistatin de dou ori pe zi. Deseori este necesar utilizarea dermatocorticoizilor de poten sczut pentru a reduce fenomenele inflamatorii. Se poate opta pentru o crem cu hidrocortizon 1% n combinaie cu nistatin. Dermatocorticoizii vor fi aplicai de maxim 2 ori pe zi i pe o durat de maximum 2 sptmni. n cazul suprainfectrii bacteriene se vor utiliza ageni topici precum clioquinol 0,5%, bacitracina etc. Neomicina, dei este frecvent utilizat, poate produce o dermatit de contact alergic i, de aceea se prefer evitarea acesteia. Dac exist cruste se pot aplica comprese umede la fiecare schimbare a scutecelor. Important: Tratamentul sistemic nu este necesar. Cazurile sever suprainfectate bacterian ar putea beneficia de tratament antibiotic sistemic dar cu riscul inducerii diareei i cu agravarea secundar a eritemului fesier.

Pagina | 42

DERMITA ATOPIC
Dermita atopic este o dermatoz inflamatorie, pruriginoas, cu evoluie cronic, recidivant, care, n mod caracteristic, apare n prima copilrie (4875% din cazuri sunt ntlnite n primul an de via) i se poate continua/recidiva la vrsta adult. Reprezint manifestarea cutanat caracteristic atopiei, sindrom cu determinare genetic caracterizat printro capacitate crescut de a sintetiza imunoglobuline din clasa Ig E (reagine) fa de alergene comune de mediu i predispoziia spre apariia unor afeciuni ca astmul bronic, rinita alergic, conjunctivita alergic, dermita atopic, urticariaangioedemul atopice, alergia alimentar, migrena atopic etc. Sau utilizat sau se utilizeaz ca sinonime: eczem atopic, eczem endogen, eczem (n SUA), eczem constituional, neurodermitis constitutionalis, neurodermitis atopica, neurodermit (larg utilizat n Europa), neurodermatit, dermatit atopic etc.

Epidemiologie
Dermita atopic afecteaz ntre 5 i 25% din populaia general (1520% dintre copii i 13% dintre aduli). Prevalena sa este n continu cretere, mai ales n rile dezvoltate. Astfel, dac 1,43% dintre indivizii nscui nainte de 1960 au avut cel puin un episod de dermit atopic, la cei nscui dup 1970 prevalena urc la 8,9 20,4%. Aceast cretere a prevalenei este consecina modului de via occidental, caracterizat prin: modificarea habitatului urban i casnic (care ns creeaz condiii pentru dezvoltarea acarienilor i a gndacilor de buctrie); creterea gradului de poluare; creterea standardelor de igien, dar care implic i creterea agresiunilor asupra tegumentelor prin detergeni, spunuri, ap dur; modificarea comportamentului alimentar prin introducerea de alimente noi (n special fructe exotice, arahide), aditivi alimentari, regimuri hipocolesterolemice bazate pe produse de soia sau pete; expunere mai redus la infecii (virusul rujeolic, virusul hepatitic A, Helicobacter pylori, Toxoplasma gondii, Lactobacillus ruminus).

Boala se nsoete de alterarea important a calitii vieii pacienilor i familiilor acestora. Impactul asupra calitii vieii este mai mare dect cel determinat de psoriazis i echivalent cu cel al diabetului de tip 1 cu debut n copilrie.

Pagina | 43

De reinut: De obicei primele manifestri apar la vrsta de 36 luni (rareori mai devreme, chiar n primele sptmni de via). 4875% din cazuri sunt ntlnite n primul an de via, iar pn la vrsta de 5 ani se nregistreaz aproximativ 90% din cazuri. Sexul feminin este mai afectat dect cel masculin (Foto 5). Toate rasele sunt afectate, dar la caucazieni boala este mai frecvent i evoluia mai sever.

Foto 5 Dermita atopic la sugar: leziuni la nivelul feei

Etiopatogenie
Dei n ultimii ani sau obinut progrese importante n descifrarea etiopatogeniei dermitei atopice, mecanismele implicate rmn n mare parte necunoscute. Exteriorizarea clinic depinde de interaciuni complexe dintre: o predispoziie ereditar de a produce n exces IgE specifice fa de alergene comune de mediu. Dermita atopic este o dermatoz familial. Dac un printe are atopie, riscul de a face dermit atopic este de 25%; riscul crete la 50% dac ambii prini au atopie, iar la gemenii monozigoi este de 75%. O parte din locusurile genelor implicate au fost identificate (de exemplu 5q3133 pentru IL4, 11q13 pentru subunitatea E a receptorului cu afinitate crescut pentru IgE FcHRIE); tulburri ale metabolismului lipidic epidermic cu afectarea funciei de barier; factori infecioi (Staphyloccocus aureus, Pityrosporum ovale); stres; factori neuroendocrini (n special prin intermediul neuropeptidelor); ali factori de mediu (poluare, factori profesionali, anotimp); statusul socioeconomic.

Pagina | 44

Alte modificri fiziopatologice ntlnite n dermita atopic: modificri farmacologice caracterizate prin creterea sensibilitii fa de agenii colinergici i alfaadrenergici; rspunsuri vasculare paradoxale: paloarea feei, dermografism alb, reacie paradoxal alb la aetilcolin i trafuril (ester al acidului nicotinic care, n mod normal, provoac vasodilataie); diminuarea rspunsului imunitar celular, caracterizat prin reducerea numrului limfocitelor T totale i a limfocitelor TCD8+ (mai ales TS) i prin diminuarea rspunsului limfocitelor T fa de mitogene i antigene specifice; deficit pasager de IgAs la nivel digestiv n primele luni de via; creterea numrului limfocitelor B (n special cu IgE membranare), diminuarea chimiotaxiei leucocitelor. n general se admite c sunt determinate poligenic capacitatea de a produce IgE i disfuncia betaadrenergic (n msura n care aceasta nu este mai degrab consecina inflamaiei alergice dect un factor etiopatogenic), pe cnd evidenierea clinic a atopiei, vrsta de apariie, severitatea bolii, ca i disfuncia vasomotorie sunt rezultatul aciunii factorilor de mediu. Principala caracteristic imunologic a dermitei atopice, cu importante implicaii terapeutice, este reprezentat de un rspuns IgEmediat, indus i controlat de limfocitele Th2 i direcionat mpotriva unui set restrns de antigene banale de mediu. Aceste alergene sunt reprezentate n special de aeroalergene (praf de cas Dermatophagoides pteronyssinus i farinae, polen, peri de animale etc.), dar i de alergene alimentare (mai ales la copiii cu forme severe), microbiene etc. Acest tip de rspuns imunitar este implicat n dermita atopic extrinsec ntlnit n 7085% din cazuri; se nsoete de niveluri crescute ale E totale serice, IL4 i IL13 (IL4, IL5 i IL13 sunt implicate n rspunsul imun Th2), iar infiltratul inflamator este dominat de limfocitele T CD4+. Pacienii au antecedente atopice heredocolaterale, iar boala debuteaz de obicei n prima copilrie. De asemenea, rspunsul imun IgEmediat poate fi indus i de autoantigene, de obicei intracitoplasmatice, care au similitudini cu aeroalergenele. Autoantigenele, ca i antigenele microbiene, pot fi prezentate de ctre celulele prezentatoare de antigen i dup activarea nespecific prin intermediul keratinocitelor. Acest tip de rspuns autoimun este ntlnit mai ales n cazurile cu niveluri normale ale IgE, fiind caracteristic subtipului de dermit atopic intrinsec, prezent n 1530% din cazuri i n care infiltratul inflamator este dominat de limfocite T CD8+. Se nsoete de niveluri normale ale E totale serice, IL4 i IL13. Pacienii nu au antecedente atopice heredocolaterale, iar boala debuteaz mai trziu dect n forma extrinsec. Inflamaia atopic este rezultatul interaciunilor complexe dintre: alergene; celulele rezidente ale epiteliilor (keratinocite, celule prezentatoare de antigen celule Langerhans, mastocite, etc.); leucocite (un rol central l au limfocitele Th2 i eozinofilele); moleculele de adeziune; IgE i mediatorii inflamaiei (amine biogene,

Pagina | 45

mediatori lipidici, radicali liberi, citokine, factori chemotactici etc.). Keratinocitele activate ale atopicilor produc citokine proinflamatorii (IL1, TNFD) care determin activarea (cu captarea i prelucrarea alergenelor) i migrarea celulelor Langerhans spre ganglionii limfatici locoregionali. Activarea keratinocitelor poate fi determinat i de grataj, ca rspuns la pruritul intens, caracteristic, din dermita atopic.

Manifestri clinice
Principalul simptom al bolnavilor cu dermit atopic este pruritul. Acesta este intens i, n mod caracteristic este accentuat noaptea (nainte de culcare) i de creterea temperaturii centrale i agravat de contactul cu lna i ali iritani, de modificrile de temperatur i umiditate din mediul extern, de stresul psihic. Atopicii au un prag sczut pentru prurit. Gratajul, consecin a pruritului, accentueaz pruritul. n cazul evoluiei ndelungate, gratajul poate deveni obinuin, producnduse chiar n absena pruritului. Ca urmare a frecrii i gratajului repetat, tegumentele devin lichenificate (se ngroa, aprnd zone romboidale datorit anurilor fiziologice ce se accentueaz; culoarea lor devine cenuiuroietic sau maronie). Caracteristica clinic a dermitei atopice o reprezint tegumentele uscate, pruriginoase; xerodermia se datoreaz tulburrilor metabolismului lipidic epidermic. Afectarea funciei de barier cutanat, accentuat de grataj i de modificrile inflamatorii secundare, favorizeaz ptrunderea alergenelor de mediu (cu apariia sensibilizrilor alergice) i colonizarea tegumentelor de ctre Staphylococcus aureus. Este mai accentuat la nivelul minilor i a zonelor afectate, n anotimpul rece i agravat de splarea frecvent, detergeni, spunuri bazice etc. Alte manifestri clinice variaz n funcie de vrsta bolnavilor. Se descriu trei faze ale dermitei atopice: infantil, a copilriei (juvenil), a adultului. Faza infantil (pn la vrsta de 2 ani) se caracterizeaz prin leziuni exudative, eritematoveziculoase i eritematopapuloveziculoase, uneori zemuinde, intens pruriginoase. Manifestrile clinice apar de obicei n jurul vrstei de 3 luni. n aceast faz bieii sunt mai frecvent afectai dect fetiele. La sugari leziunile eczematiforme se localizeaz pe obraji, scalp i zonele extensoare ale extremitilor; ulterior se pot extinde cuprinznd toat faa (frunte, brbie). La nivelul scalpului leziunile au frecvent aspect crustos. De obicei nu este afectat zona scutecelor. Mai trziu pot fi afectate i plica cotului i apoi plica poplitee. n formele severe erupia se poate generaliza. naintea vrstei de 2 luni nu se observ leziuni de grataj (nu exist nc coordonarea micrilor); ulterior se observ i leziuni de

Pagina | 46

grataj. Manifestrile clinice se nsoesc de plns, iritabilitate, insomnie. Spre vrsta de 2 ani, 50% nu mai au leziuni cutanate. n faza copilriei (ntre 2 ani i pubertate), datorit gratajului i frecrii cronice, leziunile sunt mai puin exudative, devenind lichenificate i excoriate. De asemenea, frecvent se ntlnesc leziuni de prurigo (papule discrete, de obicei cu o vezicul n vrf, intens pruriginoase) i de eczem numular (plci eritematoveziculo scuamoase. Distribuia acestora se schimb, afectnd n mod caracteristic plicile cotului (Foto 6) i poplitee (eczem flexural); de asemenea, pot fi afectate ceafa, regiunile periorbitar i perioral (Foto 7, 8, 9), faa dorsal a minilor i picioarelor, articulaiile pumnilor i genunchilor, fesele etc (Foto 10). De obicei afectarea este simetric. Pot persista zone hipo sau hiperpigmentate postlezionale. Pruritul este intens. Copii sunt nelinitii, anxioi, hiperactivi, frecvent cu probleme colare.

Foto 6 Dermita atopic la copil: leziuni la nivelul plicii cotului

Foto 7 Dermita atopic la copil: leziuni la nivelul feei

Foto 8 Dermita atopic la copil: cheilit descuamativ

Foto 9 Dermita atopic la copil: keratoza pilar

Pagina | 47

Foto 8 Dermita atopic la adolescent: lobul urechii

Faza adultului poate continua celelalte faze sau poate aprea ca recidiv a uneia din fazele anterioare; doar rareori dermita atopic poate debuta la vrsta adult (0,1% din cazuri dup vrsta de 30 de ani). Se descriu i manifestri clinice asociate: xerodermie sau ihtioz; faciesul atopic ncercnat, cu paliditate centrofacial; susceptibilitate fa de infecii: bacteriene ndeosebi cu Staphylococcus aureus, dar i Streptococcus pyogenes; virale veruci, Molluscum contagiosum, herpes simplex (eczema herpeticum, erupie variceliform KaposiJuliusberg), vaccinia etc. alte manifestri atopice (rinit alergic, astm bronic, conjunctivit etc.). Doar rareori coexist (sindrom dermorespirator); de obicei urmeaz dermitei atopice (marul atopic); sensibilizri de contact (dermit alergic de contact) la substane din mediul casnic sau profesional, dar i la topice; keratoz folicular (pilar), mai accentuat pe prile laterale i de extensie a membrelor. ca i manifestri clinice particulare: eczema numular a tinerilor; pitiriazis alb (pityriasis alba) al feei (placi hipopigmentate, acoperite de scuame); prurigo Besnier, form cronic, lichenificat, flexural, ntlnit n faza copilriei i a adultului; cheilita descuamativ (cheilitis sicca) i cheilita angular (perlche); ca urmare a obiceiului de lingere a buzelor, leziunile se extind i n jurul buzelor (lickeczema);

Pagina | 48

 ragadele lobului urechilor; eczema dishidrotic; pulpita atopic (afectarea vrfului degetelor). La sugari i copii mici poate fi afectat doar policele, datorit obiceiului de sugere a degetelor; eczema de iritaie a minilor; eczem palmoplantar cu evoluie ndelungat; distrofia unghial prin afectarea repliului unghial; forma generalizat (eritrodermie).

Diagnostic
De obicei diagnosticul dermitei atopice este uor de efectuat. n 1980 Hanifin i Rajka au elaborat criterii de diagnostic. Cum acestea sunt dificil de aplicat i multe din destul de rar ntlnite n practica medical, au fost elaborate diverse alte criterii de diagnostic.
Tabelul 4: Criteriile HanifinRajka pentru diagnosticul dermitei atopice A. criterii majore 1. prurit 2. distribuia tipic a leziunilor faa i zonele de extensie la sugar i copilul mic lichenificarea pliurilor la copilul mare i adolescent 3. evoluie cronic sau recidivant 4. antecedente personale sau familiale de atopie

B. criterii minore xerodermie ichtioz, keratoz pilar, palme hiperliniare teste cutanate pozitive creterea IgE totale debut precoce infecii cutanate eczema/dermita minilor sau picioarelor (dermatoza plantar juvenil) 8. eczema mamelonului 9. cheilit 10. conjunctivit recidivant 11. pliul DennieMorgan (pliu dublu al pleoapei inferioare) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 12. Keratoconus 13. cataract subcapsular anterioar (Andocki) 14. facies ncercnat 15. paloare i eritem facial (facies atopic) 16. pitiriazis alb 17. pliuri ale regiunii cervicale anterioare 18. prurit declanat de transpiraie 19. intoleran la ln i solveni lipidici 20. accentuare perifolicular 21. intoleran sau alergie alimentar 22. agravare dup emoii 23. dermografism alb

pentru diagnostic sunt necesare cel puin 3 criterii majore i 3 minore

Pagina | 49

Rareori sunt necesare investigaii suplimentare: prickteste la aeroalergene i/sau alergene alimentare; determinarea IgE specifice; teste epicutane la aeroalergene. Totui, rezultatul acestora trebuie interpretat cu atenie. Un test pozitiv la aero alergene poate, la un pacient fr manifestri atopice respiratorii, s nu aib nicio relevan; uneori, acestea pot fi implicate n dermitele provocate de alergene aero purtate (de exemplu, polen). Un test pozitiv la un alergen alimentar trebuie urmat de efectuarea unei anchete alimentare amnunite i de testul de excludere provocare efectuat n dubluorb pentru a confirma sau infirma alergia alimentar. Eozinofilia n sngele periferic i nivelul crescut al IgE serice, frecvent ntlnite, nu au valoare practic.

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial variaz considerabil n funcie de vrsta pacienilor i localizarea leziunilor: la sugarii cu afectarea scalpului manifestrile clinice pot fi identice cu cele din dermita seboreic. Totui, de obicei dermita atopic apare la vrsta de 3 5 luni, n timp ce dermita seboreic apare mai devreme, nainte de vrsta de 3 luni i asociaz afectarea zonei de scutece. Urmrirea n timp a sugarilor cu leziuni crustoase pe scalp a evideniat c cei mai muli evolueaz spre dermit atopic. dermita de contact iritativ sau alergic; uneori pot coexista; lichen simplex chronicus (lichenificarea); pitiriazisul rozat Gibert; psoriazisul vulgar; micozele cutanate; scabia; miliaria rubra; unele afeciuni sistemice: sindromul de hiperIgE, sidoul Netherton, displazia ectodermic congenital, sindromul WiskottAldrich, sindromul ataxie telagictazii, agamaglobulinemie legat de cromozomul X, acrodermatita enteropatic, enteropatia senzitiv la gluten, fenilcetonuria, sindromul Hurler, boala Hartnup, histiocitoza X (cu celule Langerhans), deficiena selectiv de IgA etc. Diagnosticul e mai dificil de stabilit n prima copilrie i atunci cnd debutul bolii se face la vrsta adult.

Pagina | 50

Evoluie i prognostic
Dermita atopic are o evoluie cronic, cu perioade de remisiune ntrerupte de exacerbri. Se apreciaz c, n medie durata de evoluie este de 4,4 ani la copii i de 18,2 ani la aduli. Dei n majoritatea cazurilor boala se amelioreaz la pubertate, n 40% din cazuri persist la vrsta adult. Debutul la o vrst mic, afectarea sever n copilrie, copil unic n familie sau primulnscut, asocierea de manifestri respiratorii, antecedentele heredocolaterale de atopie, nivelul crescut al IgE serice se asociaz cu un risc crescut de evoluie sever. La o parte dintre copii cu dermit atopic vor aprea i alte manifestri atopice (rinit alergic, astm bronic, conjunctivit etc.), evoluie cunoscut i sub denumirea de mar atopic. Astfel, se estimeaz c 3060% dintre pacienii cu dermit atopic vor face astm, iar 3566% rinit alergic (Williams; Wthrich). De asemenea, pot aprea complicaii determinate de susceptibilitatea la infecii sau de tratament (n special datorit corticosteroizilor).

Tratamentul
Eficacitatea, de multe ori tranzitorie, a mijloacelor terapeutice actuale explic spectrul larg al acestora (de la homeopatie pn la imunosupresoare sistemice), precum i "nomadismul" pacienilor n cutarea unei "soluii definitive". Tratamentul actual se bazeaz pe ageni terapeutici care, prin inhibarea sistemului imunitar, determin remisiunea sau cel mult prevenirea exacerbrilor acute ale bolii. n aceste condiii este nevoie de noi strategii terapeutice eficiente i sigure care s asigure controlul bolii pe termen ndelungat i s contribuie astfel la mbuntirea semnificativ a calitii vieii pacienilor. Deoarece terenul genetic nu poate fi influenat, obiectivele actuale ale tratamentului n dermita atopic sunt reprezentate de: combaterea inflamaiei cutanate; remiterea pruritului; refacerea barierei cutanate. Tratamentul trebuie adaptat n funcie de extinderea, severitatea i vechimea leziunilor cutanate; de asemenea, trebuie avute n vedere implicaiile psihologice i impactul asupra familiei. n general, msurile terapeutice actuale asociaz tratamentul antiinflamator cu cel adjuvant (de regul protecia tegumentelor) i cu ndeprtarea factorilor precipitani. Avnd n vedere faptul c nu exist un tratament care s garanteze vindecarea bolii, este nevoie ca bolnavul s fie abordat complex. Reuita tratamentului depinde de colaborarea pacientului sau, n cazul copiilor, a prinilor. Mai ales la aduli, aderena la tratament este redus datorit corticofobiei, neutilizrii emolientelor,

Pagina | 51

nencrederii n tratamentele topice ("leau ncercat pe toate !"), recurgerii la medicina "paralel". Pentru a obine aderena la tratament este necesar ca bolnavul s neleag mecanismele i evoluia bolii, precum i obiectivele tratamentului. De asemenea, tratamentul trebuie direcionat spre controlul pe termen ndelungat al bolii (prevenirea recidivelor i a progresiei bolii) i nu doar al fazelor de exacerbare. Chiar dac de multe ori (aproximativ n 80% din cazurile la copii), dup o perioad de evoluie de civa ani, dermita atopic se remite spontan, tratamentul acesteia trebuie nceput ct mai precoce i cu mijloace terapeutice eficiente; n caz contrar, odat cu cronicizarea pruritului i a leziunilor cutanate, precum i a unei stimulri antigenice continue (datorit afectrii funciei de barier cutanat), tratamentul devine din ce n ce mai dificil i crete riscul apariiei altor manifestri atopice (ndeosebi astmul bronic). Tratamentul local are o importan fundamental n dermita atopic, fiind suficient pentru controlul bolii n majoritatea cazurilor. Acesta trebuie s aib n vedere: xerodermia; suprainfeciile (bacteriene, virale sau fungice); inflamaia cutanat.
Tabelul 5. Mijloace de tratament local n dermita atopic Emoliente Corticosteroizi Macrolide imunosupresoare

Altele: gudroane (ihtiol) doxepin cromoglicat disodic tiacrilast (inhibitor al degranulrii mastocitelor) succinat de litiu factorul de activare plachetar etc.

Combaterea xerodermiei determin restabilirea funciei de barier cutanat, contribuind implicit la reducerea ptrunderii alergenelor i a inflamaiei cutanate. Astfel, se recomand ca duurile sau bile s fie de scurt durat i cu ap cu o temperatur redus (sub 35 C la nounscui i sub 32oC peste vrsta de 3 luni, pentru a evita efectul degresant al apei fierbini) i duritate redus. Pruritul poate fi

Pagina | 52

diminuat prin adugarea la apa de baie a preparatelor de amidon sau ovz. Pentru curarea pielii se vor utiliza produse neiritante, cu pH acid sau neutru. Trebuie evitai factorii iritani pentru tegumente, inclusiv mbrcmintea iritant (ln, sintetice). De asemenea, n scopul prevenirii deshidratrii, este util umidifierea aerului din locuin. Folosirea regulat (mai ales n anotimpul rece i pe zonele expuse) a emolientelor contribuie la combaterea xerodermiei, diminuarea pruritului i, mai ales, la restabilirea funciei de barier cutanat. n plus, masajul permite i ameliorarea relaiei mam copil atopic. Emolientele trebuie utilizate de mai multe ori pe zi (n acest fel se poate substitui i gestul de grataj); aplicarea acestora pe pielea nc umed le favorizeaz repartiia uniform. Se recomand utilizarea emolientelor inclusiv n perioadele de acalmie a bolii. Un bun emolient trebuie s nu conin alergene poteniale (de exemplu conservani), s nu aib efecte adverse locale i s fie plcut de aplicat pentru pacient. Corticosteroizii cu poten redus, aplicai pe zonele de eczem incipient, reduc i xerodermia. Sunt disponibile sau n studiu clinic o serie de produse cu rol de refacere a barierei cutanate: acid gliciretinic, telmestein, extract de Vinis vinifera, palmitoiletanolamid, stimulatori de filagrin etc. Tratamentul suprainfeciilor cutanate bacteriene (ndeosebi cu Staphylococcus aureus), virale (Herpes simplex) sau fungice (Candida spp) contribuie la combaterea inflamaiei cutanate. Suprainfeciile bacteriene trebuie tratate doar atunci cnd exist manifestri clinice de infecie (impetigo, foliculit, celulit); este preferabil antibioticoterapia sistemic. n formele uoare sunt eficiente i antibioticele de uz topic (acid fusidic, mupirocin, retapamulin); n faza de zemuire pot fi utilizate i spunuri (clorhexidin, triclocarban etc.) diluate sau creme antiseptice (triclosan 13%), dar acestea pot accentua xerodermia i prezint riscul de sensibilizare. Colonizarea tegumentelor atopice de ctre Staphylococcus aureus poate diminua sau chiar disprea dup corticoterapia topic (prin normalizarea stratului cornos). Sa demonstrat c eradicarea suprainfeciei amelioreaz manifestrile clinice i poteneaz tratamentul antiinflamator. Datorit riscului de pustuloz varioliform KaposiJuliusberg (eczema vaccinatum), la atopici se recomand tratamentul sistemic (aciclovir per os) al episoadelor de herpes simplex (n special n cazul primoinfeciilor, care de obicei sunt extensive, putnd afecta toate leziunile cutanate de dermit atopic); pentru prevenirea suprainfectrii bacteriene, este util asocierea unui antibiotic antistafilococic. n cazul apariiei n anturajul copiilor atopici a unor cazuri de herpes simplex, trebuie luate msuri pentru prevenirea contaminrii acestora. Suprainfeciile fungice sunt rare i de obicei rspund la tratamentul antifungic local. Asocierea unui antifungic cu un corticosteroid pentru tratamentul, la adult, a

Pagina | 53

dermitei atopice a extremitii cefalice i a gtului (n care se discut implicarea Pityrosporum ovale) nu ia dovedit superioritatea fa de corticoterapie. Principalii ageni terapeutici utilizai pentru combaterea inflamaiei cutanate sunt reprezentai de corticosteroizi i de imunomodulatoarele de uz topic. Exist dou tendine de utilizare topic a corticosteroizilor: tratamentul scurt, secvenial, cu doze minime eficiente (recomandat de majoritatea practicienilor) i tratamentul prelungit (cu doze mici, sczute lent, pentru prevenirea recidivelor; este contraindicat la nivelul feei). Datorit riscului de contaminare microbian, lipsei de omogenitate i a absenei studiilor privind farmacocinetica i stabilitatea, este preferabil evitarea preparatelor magistrale. De obicei se recomand utilizarea corticosteroizilor cu poten mic sau medie (clasele III); cei poteni i superpoteni sunt indicai doar pentru perioade scurte de timp, n perioadele de exacerbare a bolii i n zonele lichenificate sau hiperkeratozice. Cantitatea de corticosteroid aplicat poate fi apreciat cu ajutorul "unitii falanget" (cantitatea de crem/unguent care iese dintrun tub al crui orificiu de ieire are diametrul de 5 mm i este ntins pe lungimea falangei distale a indexului; este apreciat ca avnd aproximativ 0,5 g). Pentru acoperirea ntregii suprafee corporale a unui adult este necesar o cantitate de crem cuprins ntre 12,2 i 26,6 g. n general, datorit efectului de rezervor al pielii, este suficient o singur aplicaie pe zi (preferabil seara, dup baie sau du); n cazul leziunilor rezistente, pentru cteva zile se pot aplica de dou ori pe zi. Pansamentele ocluzive pot fi utilizate doar pentru leziunile lichenificate, de mici dimensiuni i doar n primele zile de tratament. Datorit riscului de glaucom sau de cataract, trebuie evitat folosirea la nivelul pleoapelor. La sugari va fi evitat aplicarea pe zona acoperit de scutece (risc de granulom gluteal); eventual, n caz de nevoie, pot fi aplicai dimineaa (sunt ndeprtai prin toaleta sugarilor, care se efectueaz mai frecvent n timpul zilei). Important: Asocierile corticosteroizilor cu alte substane active (antibiotice, antifungice, keratolitice etc.) nu aduc beneficii suplimentare clar demonstrate n tratamentul dermitei atopice; n plus, pot aprea sensibilizri la aceste substane. Printre cauzele de eficien redus ale corticoterapiei topice se afl: utilizarea unei cantiti insuficiente sau pentru o durat prea scurt de timp; poten redus, inadecvat severitii i/sau regiunii afectate; alergie la corticosteroid (ineficiena poate fi singura manifestare clinic), principii active asociate (neomicin, etc.) sau excipieni; suprainfecia leziunilor; anumite zone: degetele la copii (suptul degetelor sau manipularea frecvent a obiectelor creeaz microtraumatisme care ntrein eczema), pleoape etc.

Principalele probleme asociate tratamentului topic cu corticosteroizi sunt reprezentate de:

Pagina | 54

 efectele adverse importante: inhibarea reversibil a axului hipotalamo hipofizocorticosuprarenalian (mai ales la sugari i copii, la care, avnd un raport mare suprafa corporal/greutate, riscul de absorbie i efecte sistemice sunt mai mari), sindrom Cushing, tulburri de cretere, cataract, glaucom, atrofie cutanat, telangiectazii, erupii acneiforme, dermit perioral, hipertricoz, hipopigmentri, dermit de contact, risc de suprainfecii etc.; tahifilaxia; sigurana tratamentului ndelungat: n regiuni "cu risc crescut": fa, pleoape, pliuri; la copii; n formele extensive; absena studiilor privind sigurana administrrii corticosteroizilor pe termen ndelungat. Exist unele studii privind fluticazona propionatul i mometazona furoatul, dar rezultatele acestora trebuie confirmate prin studii complementare. de multe ori bolnavii nu respect regulile de prescripie; corticofobia (att din partea medicilor, ct i a pacienilor sau prinilor). Imunomodulatoarele de uz topic (inhibitorii de calcineurin) reprezint o nou clas terapeutic introdus relativ recent n practica medical care a modificat tratamentul formelor medii i uoare de dermit atopic. Majoritatea acestor ageni terapeutici aparin macrolidelor imunosupresoare (macrolactami). Imunomodulatoarele de uz topic reprezint o alternativ eficient la corticoterapia topic. ns, spre deosebire de corticosteroizi, nu interfer cu sinteza colagenului i, n consecin, nu determin atrofie cutanat. Cea mai frecvent reacie advers este efectul iritant (apare n funcie de concentraie, posibil prin degranularea mastocitelor prin eliberarea neuropeptidelor din terminaiile nervoase; nu necesit ntreruperea tratamentului i este tranzitoriu). Fiind ageni imunosupresori, se pune problema imunodepresiei cutanate. Totui, studiile efectuate au evideniat doar o uoar cretere (ns fr semnificaie statistic) a numrului de foliculite, herpes simplex, molluscum contagiosum i herpes zoster; riscul de infecii bacteriene locale este mai mic dect n cazul corticosteroizilor. n aceste condiii, se recomand utilizarea acestora, ca i n cazul corticosteroizilor, cu precauie la cei cu risc crescut de infecii cutanate, precum i dup tratamentul eventualelor infecii cutanate asociate. Imunomodulatoarele de uz topic reprezint o alternativ eficient la corticoterapia topic pentru controlul inflamaiei i al pruritului din puseurile de exacerbare a dermitei atopice; de asemenea, sunt indicate i pentru tratamentul de ntreinere n cazul persistenei leziunilor sau al recidivelor frecvente. Dintre imunomodulatoarele de uz topic sunt disponibile: tacrolimusul, unguent 0,03% (la copiii peste 2 ani) i 0,1%(dup vrsta de 15 ani). Este recomandat n formele moderate spre severe de dermit atopic.

Pagina | 55

 pimecrolimusul, crem 1%, care, dei recomandat oficial n cele mai multe ri peste vrsta de 2 ani, poate fi utilizat i dup vrsta de 6 luni. Este indicat n formele uoare spre moderate de dermit atopic. Acestea se aplic de dou ori pe zi. Sunt contraindicate n sarcin i la femeile care alpteaz. Tratamentul general este necesar doar n cazurile n care tratamentul topic nu determin remisiunea manifestrilor clinice sau n care, apariia de puseuri subintrante, necesit utilizarea continu a corticosteroizilor. Cu toate c lista mijloacelor terapeutice ce pot fi utilizate este lung, singurele cu eficien demonstrat sunt fototerapia, corticoterapia sistemic i imunosupresoarele.
Tabelul 6. Tratamentul sistemic n dermita atopic antihistaminice antibiotice fototerapie (UVA, UVA , PUVA, TL etc.)
1 01

acid linoleic corticosteroizi imunosupresoare, imunomodulatoare, anticorpi monoclonali anti receptor pentru IL2 (basiliximab) antileucotriene cromoglicat disodic fotoforez psihotrope i/sau psihoterapie inhibitori de fosfodiesteraz (PDE)

Dei antihistaminicele sunt larg utilizate n tratamentul dermitei atopice, nu exist dovezi obiective privind eficacitatea acestora. Datorit faptului c histamina are un rol redus n fiziopatologia bolii, antihistaminicele nesedative au o eficien redus n dermita atopic. Eventual, pot fi utile antihistaminicele sedative (ciproheptadin, ketotifen, prometazin, hidroxizin etc.); administrate seara, prin efectele antipruriginos i sedativ asigur un somn mai bun, contribuind la ameliorarea calitii vieii bolnavilor. Trebuie utilizate cu grij la sugari i copii mici deoarece pot avea un efect de excitaie paradoxal. Benzodiazepinele nu aduc un beneficiu suplimentar n controlul pruritului nocturn.

Pagina | 56

Administrarea precoce, la copiii cu dermit atopic, a unor antihistaminice (ketotifen, cetirizin) sa dovedit, la anumite categorii de bolnavi, util pentru prevenirea apariiei astmului; totui, FDA nu recunoate utilizarea lor pentru aceast indicaie. Antibioticoterapia sistemic cu antibiotice antistafilococice este indicat doar n cazurile n care exist semne clinice de suprainfecie sau de infecii cutanate asociate. Este eficient ndeosebi la copii. Fototerapia acioneaz prin inducerea unei imunosupresii cutanate. Sunt eficiente toate modalitile: UVA (320400 nm), UVA1 (340400 nm), UVB (290320nm), UVB TL01 (n banda ngust, de 311 nm, este mai puin eritematogen i, n consecin, mai bine tolerat dect UVB), UVAUVB/UVB TL01, PUVA, balneoPUVA, fotochimioterapia extracorporeal etc. Cea mai eficient metod, de referin, este asocierea UVAUVAUVB/UVB TL01; totui, eficiena acesteia este mai redus dect cea a ciclosporinei. De multe ori, la ntreruperea tratamentului pot aprea recidive. n unele cazuri de fotosensibilitate, fototerapia poate agrava erupia cutanat. De asemenea, UVA poate degaja cldur i agrava pruritul prin transpiraia excesiv; o soluie a acestei probleme o reprezint introducerea de lmpi reci cu UVA1. O alt problem o reprezint riscul carcinogen (cert pentru UVA, controversat pentru UVB) i de fotombtrnire. Nu este indicat la copii nainte de pubertate. Corticoterapia sistemic, n doze medii i pentru perioade scurte, este recomandat numai n formele severe (indicaie clasic) i ca ultim alternativ terapeutic; tendina de rebound de la sfritul tratamentului poate impune asocierea unui imunosupresor. Dintre imunosupresoarele sistemice, necesare doar n formele severe i refractare la tratament, cel mai frecvent este utilizat ciclosporina (45 mg/kg/zi, 8 sptmni, cu supravegherea funciei renale i a TA); se administreaz numai n caz de eec al altor tratamente. Introducerea sa n tratamentul formelor severe de dermit atopic, att la copii ct i la aduli, a reprezentat o achiziie important; sa dovedit a fi foarte eficient n remiterea inflamaiei i a pruritului. Eficacitatea sa a fost demonstrat chiar i la doze reduse, de aproximativ 150 mg/zi, permind administrarea ntro manier independent de greutatea corporal. n general, la dozele utilizate reaciile adverse sunt rare i de severitate redus. Se apreciaz c la aproximativ 50% dintre bolnavi erupia recidiveaz la dou sptmni de la ntreruperea tratamentului; totui, aceast recidiv este de intensitate mai redus dect la nceputul tratamentului. Experiena clinic cu alte imunosupresoare (micofenolat mofetil, azatioprin, metotrexat etc.) este redus. n afara toxicitii, alte probleme legate de imunosupresoarele sistemice sunt reprezentate de creterea riscului de infecii i de apariie a limfoamelor.

Pagina | 57

Imunoglobulinele de administrare i.v. n doz mare, de 2 g/kg/lun (0,4 g/kg/zi, timp de 5 zile pe lun) iau dovedit eficiena n forme severe de dermit atopic, permind reducerea sau ntreruperea corticoterapiei sistemice. n plus, sunt i bine tolerate; nu trebuie utilizate n caz de deficit de IgA. De asemenea, exist studii care urmresc eficacitatea antileucotrienelor (inhibitori zileuton sau antagoniti ai receptorilor CysLT1 montelukast, zafirlukast, pranlukast), utilizate cu rezultate favorabile n tratamentul formelor respiratorii de atopie. Studii efectuate pe loturi mici de bolnavi au dat rezultate promitoare. Dermita atopic se nsoete de afectarea important a calitii vieii bolnavilor. n formele pediatrice poate fi perturbat viaa ntregii familii: este tulburat somnul copilului (uneori i al prinilor), prinii se simt culpabilizai c au transmis terenul atopic predispozant sau c nu au fcut totul pentru a ndeprta factorii alergici. n consecin, de cele mai multe ori copilul este supraprotejat. De aceea, att bolnavii, ct i prinii pot beneficia de consiliere. La adult, datorit asocierii unui grad semnificativ de anxietate, psihoterapia i/sau medicaia psihotrop pot fi utile.

Alte msuri terapeutice

Evitarea factorilor precipitani (ln, mbrcaminte sintetic, spunuri bazice, dezinfectante, produi de albire a rufelor, detergeni, solveni, apa fierbinte, fum de igar, suc de fructe sau legume proaspete), ca i a splrii frecvente previne apariia i/sau puseurilor de exacerbare a bolii. Copiii i adolescenii trebuie ndrumai si aleag o profesie care nu presupune contactul cu substane iritante sau alergizante. Regimul alimentar are un rol controversat. La aduli are importan redus, alergenele alimentare fiind implicate ndeosebi n formele medii i severe de dermit atopic la copii. ndeprtarea alergenelor alimentare incriminate este necesar i util, dar numai dup demonstrarea implicrii acestora (anchet alimentar adecvat, prickteste/IgE specifice, prob de excludereprovocare n dublu orb). ndeprtarea nejustificat a unor alimente nu numai c nu se nsoete de ameliorarea manifestrilor clinice, dar, la copii, poate s determine tulburri de dezvoltare i s complice inutil viaa de familie. De asemenea, pe termen mediu sunt utile, la copiii atopici, nlocuirea laptelui cu un preparat hidrolizat, ca i ntrzierea diversificrii alimentare (mai ales pentru ou, pete, ulei/unt de arahide). Administrarea acidului gammalinoleic sau a uleiurilor bogate n acizi grai eseniali, pentru a compensa deficitul de G6desaturaz, a dat rezultate controversate. bi msurile de igien, ndeosebi msurile de protecie antiacarieni (aerisire, spray antiacarieni, aspiratoare, huse antiacarieni etc.), au eficacitate controversat. Msurile de protecie antiacarieni sunt recomandate ndeosebi la copiii cu forme severe de dermit atopic la care se sper prevenirea sau ntrzierea evoluiei spre

Pagina | 58

formele respiratorii de atopie; totui, i n aceste cazuri, se obine o protecie doar pe termen scurt sau mediu. n cazul apariiei unor leziuni cu topografie atipic sau al rezistenei la tratament, trebuie avut n vedere i posibilitatea unei sensibilizri de contact, destul de frecvente la atopici. De asemenea poluanii interni sau externi, cum ar fi fumul de igar, pot influena producia de IgE. Cura heliomarin are efect benefic la majoritatea bolnavilor cu dermit atopic (mai puin la cei cu fotosensibilitate); acest efect este datorat aciunii imunosupresoare a radiaiilor ultraviolete i temperaturii ambiante reduse, care previne transpiraia excesiv. De asemenea, o cur de altitudine, ntro atmosfer srac n aeroalergene (acarienii din praful de cas nu triesc la altitudini mai mari de 1500 de metri), poate fi util, determinnd o ameliorare tranzitorie a manifestrilor clinice. Este indicat ca vaccinrile s fie efectuate normal. Fac excepie vaccinarea antivariolic (datorit riscului de pustuloz varioliform KaposiJuliusberg) i bolnavii cu alergie sever dovedit la unul din constituente (de ex. ou, neomicin etc. din mediul de cultur). BCG nu trebuie efectuat n cursul puseurilor evolutive (risc de diseminare prin grataj de la nivelul zonei de inoculare). Hiposensibilizarea sau imunoterapia specific, utilizat de aproape 100 de ani n tratamentul bolilor alergice, const n administrarea de concentraii i doze crescnde de alergen; atunci cnd este continuat timp de civa ani, poate conferi o protecie eficient i de durat. Spre deosebire de formele respiratorii de atopie, hiposensibilizarea specific nu aduce beneficii suplimentare la bolnavii cu dermit atopic. Acest aspect se explic prin faptul c, dei la bolnavii cu dermit atopic sunt prezente IgE specifice fa de alergene de mediu, rolul acestora n mecanismele fiziopatologice ale bolii nu este bine precizat. Entuziasmul strnit relativ recent de ierburile chinezeti (decoct de diferite plante care se administreaz per os, parenteral sau topic) sa dovedit a fi tranzitoriu datorit eficienei controversate dar i toxicitii acestora (ndeosebi hepatite, multe cu evoluie letal). Pe de alt parte, este posibil ca mare parte din aceste preparate s conin substane introduse fraudulos; astfel, n unele cazuri au fost identificate antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi sau sedative. Exist diverse moduri de preparare a ceaiului: verde sau nefermentat, negru sau foarte fermentat i oolong sau semifermentat. Ceaiul semifermentat (300 ml de trei ori pe zi, dup mese, timp de 6 luni) pare s aib, datorit polifenolilor coninui, proprieti antialergice, determinnd ameliorarea erupiei cutanate.

Pagina | 59

Tabelul 7. Alte msuri terapeutice regimul alimentar msurile de igien cura heliomarin bi termale vaccinri altele: ierburi chinezeti (hepatotoxice), ceai semifermentat (oolong), homeopatie, acupunctur, aromaterapie

Se pun sperane ntro serie de perspective terapeutice.

Tabelul 8. Perspective terapeutice mpiedicarea iniierii rspunsului imun de ctre stimulii iniiali inducerea toleranei prin intermediul celulelor prezentatoare de antigen anticorpi antiIgE E25 interferarea diferenierii limfocitelor T "naive" n limfocite Th2 CTLA4Ig inducerea unui rspuns Th1 inhibarea rspunsului Th2: oligonucleotide; suplaplast tosilat; sIL4R; citokine modificate; anticorpi antiIL4, IL5 sau IL13 inhibarea migrrii limfocitelor T blocarea interaciunii LFA1 ICAM1: anticorpi antiLFA1 interferarea factorilor chemotactici i/sau a receptorilor acestora inhibarea fazei efectoare

Profilaxia dermitei atopice

Dei alptarea la sn n primele luni de via a sugarilor cu risc crescut de atopie ofer o protecie relativ fa de apariia ulterioar a dermitei atopice, utilitatea acesteia este controversat deoarece sunt disponibile preparate de lapte hipoalergenice, sintetice sau probiotice, iar laptele mamei poate conine alergene sau substane toxice (ndeosebi pesticide).

Pagina | 60

Probioticele par a fi o alternativ terapeutic atrgtoare. Astfel, administrarea de lactobacili (Lactobacillus ruminus, L. rhamnosus) la sfritul sarcinii i n primele luni de via ale nounscutului contribuie la formarea microflorei intestinale saprofite a nounscutului. Aceasta previne inflamaia intestinal i, implicit, alergia alimentar prin: inducerea unei reacii imune de tip Th1; stimularea produciei de TGF, care inhib reaciile Th2 i permite astfel inducerea unei tolerane orale; stimularea sintezei de IgA, esenial pentru tolerana oral. Se pare c flora intestinal comensal ar avea un rol mult mai important dect infeciile sporadice din prima copilrie n prevenirea apariiei dermitei atopice. Mai mult, administrarea de probiotice (Bifidobacterium lactis sau Lactobacillus GG) la sugari cu dermit atopic alptai natural, sa nsoit de ameliorarea manifestrilor clinice. Sunt necesare noi studii care s determine care probiotice sunt eficiente, vrsta la care s fie administrate, dozele optime, precum i durata tratamentului. Sa emis ipoteza c vaccinarea BCG precoce ar preveni apariia dermitei atopice; studiile ulterioare nu au confirmat ns acest efect. Importana ndeprtrii profilactice a alergenelor alimentare (la gravid i sugarul atopic) i aeroalergene nu a fost nc stabilit; eventualul beneficiu obinut este de scurt durat.

Pagina | 61

BIBLIOGRAFIE
1. Aaby P, Shaahen SO, Hezes CB, Goudiaby A, Hall AJ, Shiell AW, et al. Early BCG vaccination and reduction in atopy in GuineaBissau. Clin Exp Allergy 2000; 30: 64450. Arkwright PD, David TJ. Intradermal administration of a killed Mycobacterium vaccae suspension (SRL 172) is associated with improvement in atopic dermatitis in children with moderatetosevere disease. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 5314. Benea V, Georgescu SR, Murean D, Benea OE, Manolache L. Actualiti i perspective n tratamentul dermitei atopice. Dermatovenerologia 2004, 49 (nr 2): 12337. Benea V, Georgescu SR, Murean D, Benea OE, Manolache L. Tendine terapeutice n dermita atopic. Terapeutic, farmacologie i toxicologie clinic 2004, VIII (1): 5767. Benea V, Georgescu SR, Murean D, Benea OE, Manolache L. Therapeutical tendencies in atopic dermatitis. Dermatologia Klinizna 2004, 6 (3): 1239. Benea V, Muresian D, Manolache L, Diaconu JD. Sensibilizrile alergice n dermita atopic. Dermatovenerologia 2001, vol XLVI, nr. 3: 16172. Benea V, Muresian D, Manolache L, Robu E, Diaconu JD. Stress and atopic dermatitis. Dermatol Psychosom 2001; 2: 2057. Benez A, Fierlbeck G. Succesful longtreatment of severe atopic dermatitis with mycophenolate mofetil. Br J Dermatol 2001; 144: 6389. Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008; 358:148394. Bodemer Ch, Lacour JP. Les nouvelles prises en charge de la dermatite atopique. Ann Dermatol Venereol 2003; 130: 27984. Boguniewicz M, Fiedler VC, Raimer S, Lawrence ID, Leung DY, Hanifin JM. A randomized, vehiclecontrolled trial of tacrolimus ointment for treatment of atopic dermatitis in children. Pediatric Tacrolimus Study Group. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 63744. Borish LC, Nelson HS, Corren J et al. Efficacy of soluble IL4 receptor for the treatment of adults with asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 96370.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. 10.

11.

12.

Pagina | 62

13.

Borkowski S. Diaper Rash Care and Management. Pediatr Nurs. 2004; 30 (6): 467470 BraunFalco O, Plewing G, Wolff H.H, Burgdorf W.H.C. Dermatitis In Dermatology Second Edition, SpringerVerlag, 2000, p 4901. Broberg A, Faergemann J. Topical antimycotic treatment of atopic dermatitis in the head/neck area. A doubleblind randomised study. Acta Dermato Venereol 1995; 75: 469. Brodell P, Patel S, Venglarcik JS et al. The safety of ketoconazole shampoo for infantile seborrheic dermatitis. Pediatr Dermatol 1998, 15: 4067 Cambazard F. Les traitements actuels de la dermatite atopique chez l'enfant. Ann Dermatol Venereol 2003; 130:2615. Chamlin SL, Kao J, Frieden IJ, Sheu MY, Fowler AJ, Fluhr JW, Williams ML, Elias PM. Ceramidedominant barrier repair lipids alleviate chilhood atopic dermatitis: changes in barrier function provide a sensitive indicator of disease activity. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 198208. Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000; 142: 9316. Cohen BA. Dermatologie pdiatrique. Ed. Medcom, 2007. Czech W, Brautigam M, Weidinger G, Schopf E. A bodyweightindependent dosing regimen of cyclosporine microemulsion is effective in severe atopic dermatitis and improves the quality of life. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 6539. Darmstadt GL, Dinulos JG. Neonatal skin care. Am 2000; 47(4):757. Pediatr Clin North

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20. 21.

22.

23.

Darmstadt GL. Oral antibiotics for uncomplicated bacterial skin infections in children. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:227 de Vries I, Langeveld WE, vanReijsen FC, Bihari IC, Bruinjnzeel KC, Thepen T. Nonspecific Tcell homing during inflammation in atopic dermatitis. Expression of cutaneous lymphocyteassociated antigen and integrin alpha E beta7 on skininfiltrating T cells. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 694 701. Decamps V. Les traitements actuels de la dermatite atopique chez adulte. Ann Dermatol Venereol 2003; 130: 26674.

24.

25.

Pagina | 63

26.

Del Giudice MM, Pedulla M, Piacentini GL, Capristo C, Brunese FP, Decimo F et al. Atopy and house dust mite sensitization as risk factors for asthma in children. Allergy 2002; 57: 16972. Descamps V. Les traitements actuels de la dermatite atopique chez l'adulte. Ann Dermatol Venereol 2003; 130: 26674. Diaconu JD, Coman OA, Benea V. Tratat de terapeutic dermato venerologic. Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2006. Diepgen TL. Atopic dermatitis: the role of environmental and social factors, the European experience. J Am Acad Dermatol 2001; 45: S448. Drake L, Dinehart SM, Farmer ER et al. Guidelines of care for the use of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 6159. Dubertret L. L'eczma atopique revisit. Ann Dermatol Venereol 2003; 130: 25960. Durham SR, Walker SM, Varga EM, et al. Longterm clinical efficacy of grasspollen immunotherapy. N Engl J Med 1999; 341: 46875. Dykes PJ, Marks R, Hill S, Mills C, Eastwood R. The kinetics of skin thinning induced by topical fluticasone 0.05 p. cent cream in volunteer subjects. Clin Exp Dermatol 1996; 21: 1804. Ebata T, Izumi H, Aizawa H, Kamide R, Niimura M. Effects of nitrazepam on nocturnal scratching in adults with atopic dermatitis: a doubleblind placebocontrolled crossover study. Br J Dermatol 1998; 138: 6314. Eichenfield LF, Lucky AW, Boguniewicz M, Langley RG, Cherill R, Marshall K, et al. Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1 p. 100 in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 495504. Ellis C, Luger T et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148 (suppl 63): 310. Finlay AY. Quality of life in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: S646. Fischer DA. Adverse effects of topical corticosteroids use. West J Med 1995; 162: 1236.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

Pagina | 64

39.

Friedlander SF, Herbert AA, Allen DB. Safety of fluticasone propionate cream 0.05 p. 100 for the treatment of severe and extensive atopic dermatitis in children as young as 3 months. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 38793. Fung A, Look P, Chong LY, But P, Wong E. A controlled trial of traditional Chinese herbal medicine in Chinese patients with recalcitrant atopic dermatitis. Int J Dermatol 1999; 38: 38792. Gallagher RP, Rivers JK, Lee TK, et al. Broad spectrum sunscreen use may decrease the development of new nevi in white children. JAMA 2000; 283: 2955. Gdalevich M, Mimuni D, David M, Mimuni M. Breastfeeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and metaanalysis of prospective studies. J Am Acad 2002; 45: 5207. Gerelda JE, Leung DY, Thatayatikom A et al. Relation between housedust endotoxin exposure, type 1 Tcell development, and allergen sensitization in infants at high risk of asthma. Lancet 2000; 355: 16803. GiordanoLabadie F, Rance F, Pellegrin F, Bazex J, Dutau G, Schwarze HP. Frequence of contact allergy in children with atopic dermatitis: results of a prospective study of 137 cases. Contact Dermatitis 1999; 40: 1925. Granlund H, Erkko P, Remitz A et al. Comparison of cyclosporin and UVAB phototherapy for intermittent oneyear treatment of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 2001; 81: 227. Granlund H, Erkko P, Sinisalo M, Reitamo S. Cyclosporin in atopic dermatitis: time to relapse and effect of intermittent therapy. Br J Dermatol 1995; 132: 10612. Grewe M, BruijnzeelKoomen CA, Schopf E et al. A role for Th1 and Th2 cells in the immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunol Today 1998; 19: 35961. Guillet MH, Guillet J. Prise en charge de la dermatite atopique: conduite pratique base sur l'tude de 500 enfants. Allerg Immunol 2000; 32: 3058. Gupta AK, Chow M. Pimecrolimus: A review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 493503. Gutgesell C, Seubert A, Junghans V, Neumann C. Inverse correlation of domestic exposure to Dermatophagoides pteronyssinus antigen patchtest reactivity in patients with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999; 29: 9205.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

Pagina | 65

51.

Hanifin JM et al. Guidelines of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;50:391404 Hanifin JM, Schneider LC, Leung DZ et al. Recombinant interferon gamma therapy for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 18997. Harper JI, Ahmed I, Barclay G, Lacour M, Hoeger P, Cork MJ et al. Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy. Br J Dermatol 2000; 142: 528. Henz BM, Jablonska S, van der Kerkhof PC, Stingl G, Blaszczyk M, Vandervalk S et al. Doubleblind, multicentre analysis of the efficacy of borage oil in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 1999; 140: 6858. Herman A, Kappler JW, Marack P, Pullen AM. Superantigens: mechanism of Tcell stimulation and role in immune responses. Ann Rev Immunol 1991; 9: 74572. Ho VC, Gupta A, Kaufmann R, Todd G, Vanaclocha F, Takaoka R, Flster Holst R, Potter P, Marshall K, Thurston M, Bush C, Cherill R. Safety and efficacy of nonsteroid pimecrolimus cream 1% in the treatment of atopic dermatitis in infants. J Pediatrics 2003; 142: 15562. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technology Assessment 2000; 4: 39107. Hoeger PH, Ganschow R, Finger G. Staphylococcal septicemia in children with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2000; 17: 1114. Holm EA, Wulf HC, Stegmann H, Jemec GBE. Life quality assessment among patients with atopic eczema. British Journal of Dermatology 2006; 154: 71925. Holm L, Bengtsson A, van HageHamsten M, Ohman S, Scheynius A. Effectiveness of occlusive bedding in the treatment of atopic dermatitis a placebocontrolled trial of 12 months' duration. Allergy 2001; 56: 1528. Jacobs JC, Miller ME. Fatal familial Leiner's disease: A deficiency of the opsonic activity of serum complement. Pediatrics 1972, Vol 49, No2: 22532. Jolles S, Hughes J, Rustin M. The treatment of atopic dermatitis with adjunctive highdose intravenous immunoglobulin: a report of three patients and review of the literature. Br J Dermatol 2000; 142: 5514.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

Pagina | 66

63.

Jonuleit H, Schmidt E, Schuler G, Knop J, Enk AH. Induction of Interleukin 10producing, nonproliferating CD4(+)T cells with regulatory properties by repetitive stimulation with allogeneic immature human dendritic cells. J Exp Med 2000; 192: 121322. Jung K, Linse F, Heller R, Moths C, Goebel R, Neumann C. Adhesion molecules in atopic dermatitis. VCAM1 and ICAM1 expression is increased in healthyappearing skin. Allergy 1996; 51: 45260. Jung T, Wijdenes J, Neumann C, deVries JE, Yssel H. Interleukin13 is produced by activated human CD45 RA+ and CD45RO+ t cells: modulation by interleukin4 and interleukin12. Eur J Immunol 1996; 26: 5717. Jung T. New treatments for atopic dermatitis. Clin Exp All 2002; 32: 34754. Kagi MK, Heyer G. Efficacy of basiliximab, a chimeric antiinterleukin2 receptor monoclonal antibody, in a patient with severe chronic atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001; 145: 3501. Kagi MK. Leukotriene receptor antagonists a novel therapeutic approach in atopic dermatitis? Dermatology 2001; 203: 2803. Kakinuma T, Nakamura K, Wakugawa M et al. Thymus and activation regulated chemokine in atopic dermatitis. Serum thymus and activation regulated chemokine level is closely related with disease activity. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 53541. Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2001; 357: 10769. Kang S, Lucky AW, Pariser D, Lawrence I, Hanifin JM. Longterm safety and efficacy of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in children. J Am Acad Dermatol 2001; 44: S58S64. Kapp A, Papp K, Bingham A, FlsterHolst R, Ortonne JP, Potter PC, Gulliver W, Paul C, Molloy S, Barbier N, Thurston M, Prost Y. Longterm management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid antiinflammatory drug. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 277 84. Kay AB. Allergic diseases and their treatment. N Engl J Med 2001; 344: 10913. Kay AB. Allergy and allergic diseases. N Engl J Med 2001; 344: 3037.

64.

65.

66. 67.

68.

69.

70.

71.

72.

73. 74.

Pagina | 67

75.

Klein PA, Clark RA. An evidencebased review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999; 135: 15225. Kraft J.N, Lynde C.W. Moisturizers. What They Are and a Practical Approach to Product Selection; Skin Therapy Lett. 2005;10(5):18. Kuijpers TW, Etzioni A, Pollack S, Pals ST. Antigenspecific immune responsiveness and lymphocyte recruitment in leukocyte adhesion deficiency type II. Int Immunol 1997; 9: 60713. Langan SM, Bourke JF, Silcocks P, Williams HC. An exploratory prospective observational study of environmental factors exacerbating atopic eczema in children. British Journal of Dermatology 2006; 154: 97980. Larson E. Hygiene of the Skin: When Is Clean Too Clean? Emerg Infect Dis 7(2), 2001 Lee YL, Li CW, Sung FC, Yu HS, Sheu HM, Guo YL. Environmental factors, parental atopy and atopic eczema in primaryschool children: a crosssectional study in Taiwan. British Journal of Dermatology 2007; 157: 121724. Leung DY, Harbeck R, Bina P et al. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. Evidence for a new group of allergens. J Clin Invest 1993; 92: 137480. Leung DY, Soter NA. Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis. J Am Dermatol 2001; 44: S1S12. Lever R. The role of food in atopic eczema. J Am Acad Dermatol 2001; 45: S5760. Linnet J, Psych C, Jemec GBE. Anxiety level and severity of skin condition predicts outcome of psychoterapy in atopic dermatitis patients. Int J Dermatol 2001; 40: 6326. Long CC, Mills CM, Finlay AY. A practical guide to topical therapy in children. Br J Dermatol 1998; 138: 2936. Lbbe J, Saurat JH. Monographie du tacrolimus topique (Protopic). Ann Dermatol Venereol 2003; 130: 290302. McGregor J, Young A. Sunscreens, suntans and skin cancer. Br Med J 1996; 312:1621. Megit SJ, Reynolds NJ. Azathioprine for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 36975.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

Pagina | 68

89.

Meingassner JG, Fahrngruber H, Moore HD, Schuurman H, Stuez A. A novel antiinflammatory drug, SDZ ASM 981, for the topical and oral treatment of skin diseases: in vivo pharmacology. Br J Dermatol 1997; 137: 56876. Meingassner JG, Stuetz A. Immunosuppressive macrolides of the type FK 506: a novel class of topical agents for treatment of skin diseases? J Invest Dermatol 1992; 98: 8515. Meurer M, FlsterHolst R, Wosel G et al. Pimecrolimus cream in the long term management of atopic dermatitis in adults: a sixmonths study. Dermatology 2002; 205: 2717. Mhrenschlager M, Schfer T, HussMarp J, EberleinKnig B, Weidinger S, Ring J, Behrendt H, Krmer U. The course of eczema in children aged 57 years and its relation to atopy: differences between boys and girls. British Journal of Dermatology 2006; 154: 50513. Morelli JG, Weston WL. Soaps and shampoos in pediatric practice. Pediatrics 1987; 80:634 Mrowietz U. Macrolide immunosuppressant: Eur J Dermatol 1999; 9: 346 51. Nakagawa H, Etoh T, Ishibashi Y et al. Tacrolimus ointment for atopic dermatitis. Lancet 1994; 344: 883. Nilsson EJ, Henning CG, Magnusson J. Topical corticosteroids and Staphylococcus aureus in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1992; 27:29 Papp K, Bissonnette R, Krueger JG et al. The treatment of moderate to severe psoriasis with a new antiCD1 monoclonal antibody. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 66574. Proceedings of an International Consensus Conference on Atopic Dermatitis, Rome, Italy, November 56, 1999. Hanifin J and Saurat JH ed. J Am Acad Dermatol 2001 45. S168. Protopic PI. Fujisawa Pharmaceuticals Corp. December, 2000.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100. Pruszkowski A. rythrodermie du nouveaun et du nourrisson In Dubertret L: Thrapeutique dermatologique, MdecineSciences Flammarion p:2547 101. QueilleRoussel C, Paul C, Duteuil L et al. The new topical ascomycin derivative SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skin for 4 weeks: a randomized, doubleblind controlled study. Br J Dermatol 2001; 144: 50713.

Pagina | 69

102. Rautava S, Kaliomaki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast feedind might confer immunomoddulatory protection against atopic diseases in the infant. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 11921. 103. Reitamo S, Rissanen J, Remitz A et al. Tacrolimus ointment does not affect collagen synthesis: results of a singlecenter randomized trial. J Invest Dermatol 1998; 111: 3968. 104. Robert C, Kupper TS. Inflammatory skin diseases, T cells, and immune surveillance. N Engl J Med 2003; 341: 181728. 105. Roncarolo MG, Levings MK, Traversari C. Differentiation of T regulatory cells by immature dendritic cells. J Exp Med 2001; 193: F5F9. 106. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. The Neonate in Textbook of Dermatology, Sixth Edition, Blackwell Scientific Publications 1998: 5167; 27489. 107. Saurat JH. Systemic sideeffects of topical preparation in children. Sem Hop 1982; 58: 16439. 108. Schachner L, Field T, Hernandez Reif M, Duarte AM, Krasnegor J. Atopic dermatitis symptoms decreased in children following massage therapy. Pediatric Dermatology 1998; 15: 3905. 109. Scherschum L, Lim HW. Photoprotection by sunscreens. Dermatol 2001; 2:131 Am J Clin

110. Schultz LF. The epidemiology of atopic dermatitis. Monogr Allergy 1993; 31: 928. 111. Siegfried EC: Neonatal skin care and toxicology. In: Eichenfield LF, Frieden IJ, Esterly NB, eds. Textbook of Neonatal Dermatology, Philadelphia: WB Saunders; 2001:62. 112. Sonea MJ, Moroz BE, Reece ER. Leiner's disease associated with diminished third component of complement. Pediatr Dermatol 1987; 4(2):1057. 113. Soter NA, Fleischer AB Jr, Webster GF, Monroe E, Lawrence I. Tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in adult patients: part II, safety. J Am Acad Dermatol 2001; 44: S3946. 114. Stevens SR, Hanifin JM, Hamilton T, Tofte SJ, Cooper KD. Longterm effectiveness and safety of recombinant human interferon gamma therapy for atopic dermatitis despite unchanged serum IgE levels. Arch Dermatol 1998; 134: 799804.

Pagina | 70

115. Strannegard IL, Larsson LO, Wennergren G, Strannegard O. Prevalence of allergy in children in relation to prior BCG vaccination and infection with atypical mycobacteria. Allergy 1998; 53: 24954. 116. Stuetz A, Grassberger M, Meingassner JG. Pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) Preclinical pharmacological profile and skin selectivity. Semin Cutan Med Surg 2001; 20: 23341. 117. Su JC, Kemp AS, Varigos GA et al. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76: 15962. 118. Taeb A. Hypothesis: from epidermal barrier dysfunction to atopic disorders. Contact dermatitis 1999; 41: 17780. 119. ThestrupPedersen K. Bacteria and the skin: clinical practice and therapy update. Br J Dermatol 1998; 139 (Suppl. 53): 13. 120. Tofte SJ, Hanifin M. Current management and therapy of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001; 44: S13/16. 121. Tolson A, Frithz A, Stenlund K. Malassezia furfur in infantile seborrheic dermatitis. Pediatr Dermatol 1997; 14 : 4235. 122. Uehara M, Sugiura H, Sakurai K. A trial of oolong tea in the management of recalcitrant atopic dermatitis. Arch Dermatol 2001; 137: 423. 123. Valenta R, Seiberler S, Natter S et al. Autoallergy: a pathogenic factor in atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 4327. 124. van Leendt EJ, Ebelin ME, Burtin P, Dorobek B, Spuls PI, Bos JD. Low systemic exposure after repeated topical application of pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) in patients with atopic dermatitis. Dermatology 2002; 204: 638. 125. Warner JA, Miles EA, Jones AC, Quint DJ, Colwell BM, Warner JO. Is deficiency of interferon gamma production by allergen triggered cord blood cells a predictor of atopic eczema? Clin Exp Allergy 1994; 24: 42330. 126. Weinstein JM, Yarnold PR, Hornung RL. Parental knowledge and practice of primary skin cancer prevention: gaps and solutions. Pediatr Dermatol 2001; 18:473. 127. Weiss TS. Eat dirt the hygiene hypotesis and allergic diseases (ed.). N Engl J Med 2002; 347: 9301.

Pagina | 71

128. Williams H, Robertson C, Stewart A et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 125 38. 129. Williams HC, Wtrich B. The natural history of atopic dermatitis. In: Williams HC, ed. Atopic dermatitis: the epidemiology, causes and prevention of atopic eczema. Cambridge: Cambridge University Press; 2000: 4159. 130. Williams HC. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2005;352:231424. 131. Williams HC. Do topical steroids reduce relapses in adults with atopic dermatitis? Arch Dermatol 1999; 135: 15301. 132. Yohn JJ, Weston WL. Topical Dermatol 1990; 2:33. glucocorticosteroids. Curr Probl

Pagina | 72