OBSTETRICA Intreb Rasp

Release from Medtorrents.
com
Obstetric i Ginecologie
3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine. Externe : muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,pr gros spiralat; sub tegumente se afl esut adipos; e o zon cu sensibilitate crescut character erogen formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura !ul!ar; labiile mari dou proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus, n partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, esut fibroelastic, esut adipos, !ase, ner!i; anterior-comisura labial anter.,poster.comisura labial posterioar; deasupra comisurii posterioare-fr"ul labiilor mici, iar ntre acestea #i h$men este fosa na!icular.comis.anter.continu cu muntele Venus, iar poster. se afl n apropierea orif.anal. labile sunt desprite prin !estibulul !aginal. %abiile mici&nimfe'-dou pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n (os, nuntrul labiilor mari, culoare ro#ie-roz ssau brun; mpreun cu labile mari delimiteaz !estibulul !aginal;conin glande sebacee #i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se gse#te un nr.mare de glande care secret mucus, care mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor #i !aginului. )nterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. *easupra comis.se gsesc prepuiul clitoridian #i clitorisul, iar sub acesta-fr"ul clitoridian. !estibulul !aginului este o depresiune delimitat de labii. )nterior la ni!elul su se deschide orificiul extern al uretrei, napoia fr"ului clitoridian, iar posterior se gse#te orificiul !aginal cu himenul sau carunculele himeniale. +n interior labiile sunt tapetate cu mucoas ce conine glande !estibulare mici care secret un mucus particular. ,rificiul uretral situate sub clitoris este ncon(urat de o proeminen a mucoasei. ,rificiul !aginal,o!alar, delimitat la !irgine de himen&membran perflorat':inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen rm"n doar lobuli himeniali. %abiile sunt iner!ate de ramuri din ner!ul ileoinghinal #i ner!ul pudend. %a ni!.labiilor mici se gsesc di!er#i receptori&corpusculi Vater--accini,.eisner,/rauze', fibre musculare netede, #i un sistem !ascular bogat. ,rgane erectile ale !ul!ei, particip la crearea unei senzaii plcute, realizarea actului sexual; reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici #i bulbii !estibulari. /litoris organ impar median situate n partea anter.a !ul!ei, napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 0-1cm; format din doi corpi ca!erno#i cu !olum redus, n!elit ntr-o membran fibroelastic; bulbii !estibulului organe erectile imperfect dez!oltate,situate pe prile laterale ale deschiderii !aginului n baza labiilor mici, lungimea 2 cm, limea 3-4cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin extremitile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erecie5m.constrictor al !aginului, la ngustarea ostiului !aginal #i exprimarea glandelor 6artholini. Vul!a prote(eaz orificiul uretral #i actul miciunii, labiile diri("nd (etul urinar. 7nterne: !aginul conduct musculo-membranos cilindric,1-8cm, turtit antero-posterior impar #i median care topographic se continu n partea de sus cu uterul, (os se deschide n !estibulul !aginului prin orificiul !aginal. -eretele anterior n raport cu uretra #i !ezica urinar; poster-rectul #i exca!aia recto-uterin *ouglas; ser!e#te la copulaie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreiilor normale #i patologice. 9uperior se insereaz n (urul colului uterin form"nd fundurile de sac !aginale:anterior, posterior, dou laterale. -oate fi !agin unic sau dublu.peretele !aginal anterior este mai lung dec"t cel posterior cu 3-4cm; mucoasa !aginal nu are glande. :ol: stabilirea p; !aginal fa!orabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint modificri morfologice #i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni o!arieni. 1
Release from Medtorrents.com
Examenul colpo-citologic fiind o metod de apreciere a funciei o!ariene. p; !aginal e de 2 n momentul o!ulaiei, 2,8-0n faza luteinic, 8- n menstruaie. <lora gr.7bacili*oderlein, p; sub 0; gr.77- 5cocii #i difteroizii, p;0-0,=; gr.777 lipsit de b.*oderlein, dar are flor microbian mixt polimorf. 9ecreia !aginal: transsudat transepitelial, cellule descuamate, gl$cogen,b. *oderlein, ac.lactic,piru!ic uterul organ musculo-ca!itar. .odificri periodice ce realizeaz menstruaia. 9ituate n pel!is, deasupra !aginului, ntre !ezic anterior #i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. <orm de par, turtit !entro-dorsal, cu partea caudal incla!at n extremitatea cranial a !aginului. +ntre faa dorsal a uterului #i peretele !entral al rectului se delimiteaz exca!aia recto-colpo uterin fund de sac *ouglas. *imensiunile uterului la femeile nulipare1-8cm lungime,2-lime,4-4,0cm grosime. /omponente: fund,corp,istm,col-=cm.mucoasa uterin&endometriu'-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreie sczutn ca!it.corpului uterindar mai acti! n ca!itatea cer!ical. >ubele uterine salpinga, trompele-4, conducte n form de trompet, mobil de consisten moale, lungime 3?-34 cm, descripti!e: 2 pri: interstiial, istmic, ampular, pa!ilionar, n form de p"lnie cu fimbre. >uba are dou orificii: internuterin, extern-abdominal ,!arele glande perechi cu dubla funcie excretorie&gametogen', de producere a celulelor germinale feminine o!ulul #i secretorie; form o!oid, =cm lungime,=cm lime, 4cm diametru; grosimea3-4cm, greutatea @-8g; culoare alb-glbuie, consisten elastic, de mrimea unei migdale !erzi, pe 9 o!arelor sunt !ezicule foliculi o!arieni *e Araff. <iecare o!ar conine la na#tere 2????? foliculi. )trofia folicular este un proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc #i secret un lichid, p"n la o !ezicul cu diametrul de 3cm . n funcie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben e!olueaz diferit:o!ulul poate s rm"n nefecundat timp de 42 ore, dup care se elimin sau este resorbit. +n acest caz corpul in!olueaz n 33-34 zile #i se nume#te corp galben menstrual. *ac fecundaia a a!ut loc corpul galben cre#te p"n la 4-= cm n diametru, rm"n"nd astfel p"n n luna 0-@ sarcin corp galben de sarcin, indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei. Alande sexuale anexe : glandele 6artholini, glandele periuretrale&9Ben', glandele !estibulare #i mamare. 5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic. -ale organelor genitale:uter: masa se mre#te spre sf.sarcinii de 4? ori #i mai mult p"n la3??? g. %ungimea la sf.sarcinii -=1-=8cm, diametrul trans!ersalse mre#te de la 2-0 p"n la 40-4@cm. Volumul ca!itii uterine cre#te, dep#ind de 0?? ori !olumul din stare negra!id. <actorul care determin cre#terea uterului este hipertrofia #i hiperplazia fibrelor musculare. .ucosa uterin se transform n membran decidual. /olul uterin de!ine flasc #i suculent, se lungesc !asele, !enele se lrgesc, colul de culoare !iolacee. 9e nmoaie #i se ntinde istmul uterin care din luna 2-a de sarcin mpreun cu o poriune din regiunea inferioar a uterului se transform n segmentul uterin inferior. +n timpul na#terii istmul 5colul particip la formarea canalului de na#tere. :eeaua !ascular uterin se mre#te, !enele sunt sinuoase, !oluminoase, numeroase. *ez!.enorm a reelei limf. infecii. +n peretele uterului cre#te cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinin, necesar pt.contractilitatea uterului n timpul sarcinii. .usculatura uterului cre#te cantitatea de acizi nucleici, enzime se intensific sinteza proteinelor contractile cu rol important n timpul na#terii. >rompele au o poziie !ertical, iar la sf.sarcinii at"rn n (os la marginile uterului. ,!arele se mresc de!in moi, o!ulaia nceteaz, iar n unul dinte o!are se gse#te corpul galben de sarcin. +n urma cre#terii uterului o!arele se ridic din micul bazin n abdomen. Vaginul: cre#te irigaea pereilor lui cu s"nge, se produce imbibiia seroas a tuturor straturilor, mucoasa e !iolacee. 9e produce hipertrofia elementelor musculare 2
#i con(uncti!e !aginale !aginul se lunge#te, se lrge#te, pliurile mucoasei de!in mai pronunate. modificri extragenitale: sistemul ner!os: iritabilitate sporit, sensibilitate excesi! a mirosului, somnolen. 9istem endocrin: dup eliberarea o!ulului fecundat n o!are are loc o hipertrofie, n legtur cu dez!oltarea unei noi glande de secreie endocrin corp galben de sarcin, hormonul cruia progesteronul, creaz condiii pt.implantarea oului #i e!oluia normal a sarcinii. )pariia placentei se manifest prin secreie n circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corial, lactogen placentar. ;ipofiza se hipertrofiaz #i atinge un !olum aproape dublu #i se mre#te producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Alanda tiroid: n timpul sarcini rol important n metabolismul apei, metabolismul bazal #i mrirea coninutului de iod n s"nge. Alanda paratiroid influeneaz asupra metab.calciului, funcioneaz intens. 7nsuf.paratiroid.duce la criz de tetanie la gra!ide. Epifiza n timpul sarcinii prezint semne de in!oluie. .etabolismul bazal se intensific cu 3?-4? C n a doua (umtate a sarcinii. .et.proteic: retenie azotat. <icatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.cre#terea uterului #i a glandelor mamare, ftului, ca rezer! pt.alptarea copilului. Alucidele form.materialul genetic n timpulsarcinii, se simileaz u#or, concentr.zahrului n s"nge se menine normal, ns se mre#te n timpul tra!aliului. .etab.apei:pot fi edeme, mai ales dup luna 0-a, factroii care influeneaz asupra met.apei: cloruri coninute n esuturi #i ner!i !aso-motori care acioneaz asupra sistemului capilar. :etenia clorurilor duce la retenia apei. .etab.mineral: cresc ionii de clor, Da scade. 9istemul cardio-!ascular: hipertrofia #i dilatarea cordului, care se explic prin cre#tere !olumului total a s"ngelui, prin intercalarea unei circulaii noi #i respiraii mai frec!ente #i prin pomparea n o unitate de timp a unui !olum de s"nge mai mare. +n =?C cazuri, la finele sarcinii sufluri extracardiace, accent $g.77 sau dedublare. )rterele, !enele sufer o dilatare pronunat. 9"ngele cre#te protrombina, nr.de globule albe, V9;. )paratul respirator: se produce o lrgire trans!ersale a bazei toracelui. 9cad diametrele anteroposterior, !ertical. /re#te frec!ena respiraiilor. >A7: greuri, !ome matinale, se modific senzaia de gust, constipaii, meteorism, rar diaree. 9istem urinar: oleac s mrii rinichii, micii frec!ente n primele luni de sarcin: uterul apas pe !ezicu urinar. 9istemul osos, articulaiile: mobilitate crescut. /helea: pete de culoare brun: frunte, fa, s"ni,abdomen, !ul!, perineu. )par !ergeturi, folosii )V,D pt.!ergeturi. Alandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaz, n epiteliul al!eolar apar picturi de grsime. Alandele se mresc se pigmenteaz mpreun cu areola. %a nceputul sarcinii se poate stoarce colostru. 6. Metodele contemporane de in estigaie n obstetric. 9tarea ftului depinde de acti!itatea cardiac a sa :<// fetal, ritmul, claritatea,pulsul !aselor uterine, suflu funicular, Ecografia : de rutin :n 7-l trimestru de sarcin& prezena sarcinii, ft !iu Emort, prezentaie fetal',fetobiometria &malformaii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomato#i' - selecti! : staea ftului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare. ,ul fetal se !izualizeaz n uter de la 4-=spt., embrionul de la 20spt., craniul de la 8-Fspt., pulsaia tubului cardiac 2-0spt., mi#crile fetale -18spt., mi#c.resp.de la =4spt. *e!in regulate cu frec!ena =?-1?Emin ; sexul ftului38-4?spt. -ermite stabilirea d-g de sarcin multipl, exclude anembrionia, sarcina ectopic, cre#terea dinamic a ftului, retard de cre#tere iEuter a ftului, !italitatea ftului, !olumul lichidului amniotic, exluderea iminenei a!ort, sexul ftului. *in trimestrul 77 sarcin se efectuiaz fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal #i circumferinele respecti!e, lungimea 3
femurului, se calculeaz greutatea probabil a ftului la !"rsta respecti! a sarcinii. )precierea ultrasonor a strii placentei #i circulaiei sanguine placentare presupune determinarea localizrii #i structurii placentei #i efectuarea placentometriei &grosimea suprafaa !olumul placentei'. 7n (um.7igestaie fiziologic grosimea placentei, determinat prin G9A trebuie s corespund !"rstei sarcinii n spt. &.'ecografic sunt 2 grade de maturizare a placentei : ?,7,77,777, conform membranei coriale, parenchimului #i stratului bazal. 7n timpul sarcinii G9A se efectuiaz de trei ori : 7-p"n la 34 spt. ; 7738-44 spt. ; 777-=4-=0 spt.. G9A ofer informaii despre hemoragii, localizarea patologic a placentei, dezlipirea prematur a placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter dup cezarian, starea cordonului ombilical, supra!egherea procesului de deta#are a placentei, depistarea reteniei resturilor esutului placentar n uter ; metode de apreciere a btilor cordului fetal : fono- electrocardiografia. E/A permite nregistrarea 6// din spt.3@-38 sarcin. 9unt 4 feluri E/A : indirect&abdominal'folosit n timpul sarcinii #i direct &intrauterin' : nregistrarea n na#tere de pe partea prezentat a ftului. </A- nregistrarea fenomenelor sonore ale cordului fetal care indic <//, aritmia, zgomotele cardiace. electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal matern n regiunea localizrii capului fetal sau direct pe capul prezentat, trans!aginal. cardiomonitoring pt. e!aluarea strii ftului n na#tere, diagnosticarea strilor iminente ale ftului cardiotocografia nregistrarea continu #i concomitent a 6/<,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. .et.indirect se utilizeaz n sarcin #i n timpul na#terii &n prezena pungii amniotice integre'. /ea direct e folosit n cazul ruperii pungii amniotice. 9e efectueaz la !"rsta de peste =2 spt. probe funcionale, pt.determinarea reacti!itii #i posibilitilor de compensare ale ftului. 9unt 4 categorii :contractile &n cazul lor modificrile acti!itii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului proba cu oxitocin #i testul mamar' ; necontractile&nestresante 'dinamica contraciilor cor se controleaz ca rspuns la mi#crile fetale, stimularea mecanic, fizic, efort fizic matern, efort respirator, medicamente +n probele funcionale se includ: probele termice-excitarea termic a pielii gra!idelor timp de = min , n norm proba la rece&punga cu ghea'-reducerea <// cu 8-3? btiEmin ; iar la cald sporete cu 3=-30 btiEmin. -roba sonor : bazat pe schimbrile <// ftului n cazul aciunii directe asupra lui cu sunetul. -roba cu efort fizic &genuflexiuni'se mre#te <// cu 3?-34 btiEmin. -roba cu atropin :se administreaz iE! ?,??30 ?,??4g sulfat de atropiin n 3? ml sol.glucoz0C, &n norm la 2-3?min dup administr.prep.se acceler. 6/< cu 4?-=?Emin, n hipoxie reacia apare peste4?-=?min'. >este contractile :sunt bazate pe modificarea <// fetale ca rspuns la contracia reflectorie a uterului n cazul excitaiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocin&iE! ?,4 G dizol!ate cu 4? ml glucoz 0C'. profilul biofizic fetal prin testul nestresant, acti!itatea motorie, mi#crile respirtorii, tonusul muscular, !olumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei. examenul *oppler al circulaiei sanguine fetale n sistemul mam-placent-ft : msurarea nein!azi! a !itezei circulaiei sanguine n !asele cerebrale fetale, artera carotis intern, aort, !asele ombilicale, artera uterin. 9unt 4 metode de e!aluare a doplerogramelor circulaiei !asului in!estigat : calitati!, cantitati!. metode in!azi!e de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus n canalul cer!ical !izualizeaz polul inferior al ftului&membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentat a ftului', -rin amnioscopie se apreciaz transparena culoarea 4
circulaia !olumul lichidului amniotic. 6iopsia corionului diagnosticul prenatal al afeciunilor ereditare #i congenitale. +n trimestrul 7 de sarcin se aplic biopsia prin aspiraie transcer!ical sau transabdominal a corionului&placentei'. -rocedura se execut cu ghida( ecografic. )mniocenteza const n puncia ca!itii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic. /ordocenteza puncia !aselor cordonului ombilical pt.prele!area #i examinarea s"ngelui fetal. 9e efectueaz transabdominal5G9A n trim. 77-777sarcin. <etoscopia.- !izualizarea direct a ftului n uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale #i ereditare. - metodele e!alurii strii placentei #i ftului : dozarea alfa-fetoproteinei e!idenierea gra!idelor cu risc sporit al complicaiilor de gestaie, depistarea afeciunilor ereditare #i congenitale. 9e efect.la30-38spt. *ozarea hormonale #i enzimatice&n serul sanguin matern, urina gra!idei, lichidul amniotic'.pentru precizarea funciei placentare lactogen placentar, progesteron, iar pt.ft estriol #i alfa-fetoproteina. <uncia hormonal a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaie excreia gonadotropinei coriale. +n trimestrul 7 de sarcin dozarea progesteronului. /u !aloare diagnostic prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. /oriogonadotropina n serul sanguin al gra!idelor imediat dup implantarea oului fetal, concentraia max la 8-3? spt.gestaie. lactogenul placentar de la 0-@ spt. de sarcin n s"nge, permite precizarea strii ftului #i placentei. <osfataza termostabil ferment specific al placentei. *ozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza, hialuronidaza. !."iagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei probabile a naterii. #oncediul antenatal. 7nterogarea gra!idei: date de pa#aport &grupa sang., :h, infecii, intoxicaii cu alcool, plumb; antecedente eredocolaterale: *H, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, ;>) moti!ele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greuri, !ome, edeme, ;>), tulburri urinare, febr, modificri ale strii generale antecedente personale fiziologice: !"rsta la care a aprut menarha, caracterul ciclului, inter!alul, durata, data ultimei menstruaii; nceputul !ieii sexuale, inter!alul de la primul contact sexual p"n la prima sarcin; nr.total de sarcini; a!orturi spontane sau pro!ocate; e!oluia altor sarcini; nr.de na#teri, premature sau la termen, naturale, sau cu inter!enii ; fiziologic, sau patologic& hemoragii, infecii', felul alptrii; copii nr.total, nscuti !ii, mori, masa corpului la na#tere, modul cum s-au dez!oltat antecedente personale patologice. *iagnosticul sarcinii n trimestrul 7. 9emne prezumti!e de sarcin : - modificri ale poftei de m"ncare, gustului, greuri, !ome matinale modificri de senzaii olfacti!e modificri din partea 9D/ pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane 9emne probabile de sarcin &interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu !al!e, tactul !aginal #i examenul bimanual. -ncetarea menstruaiei -coloraia !iolacee a mucoasei !aginale #i colului uterin -modificri de form, !olum #i consistena uterului -apariia colostrului. -rezena sarcinii este indicat de : -mrirea uterului din a 0-@-a spt. -semnul ;egar, se bazeaz pe diferena dintre consistena segmentelor uterului. 9e distinge o rmolire pronunat a istmului uterin. -semnul -iscaceB const n palparea unei deformri unilaterale pronunate a uterului ; se datroe#te faptului c peretele uterin este, prin aciunea direct a 5
hormonilor placentari, deosebit de moale #i lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului - semnul 9nighirio!, la excitarea mecanic n timpul, n timpul examenului bimanual, uterul #i schimb consistena, de!enind mai dur. *up suprimarea excitrii el #i recapt cosistena moale. - 9emnul Aubare!-Aauss n 7-a luna de sarcin se depist.mobilitatea accentuat a colului uterin legat de nmuierea pronunat a istmului - 9emnul Aenter n timpul tactului bimanual se obser! o flexie anterioar a uterului - 9emnul )hlfeld la luna 777 de sarcin se obser! spasme neregulate ale segmentului uterului :eacii bilogice de sarcin : - reacia )scheim-HondeB se recolteaz urina de diminea a gra!idei, se amestec cu o cantiate de 4-=ori mai mare de eter, n care subst.toxice se dizol!, se introduce sEc #oricoaicelor inpubere ?,4-?,2ml de @ ori n decurs de @ zile, peste F?-3?? ore animalele se sacrific, se examineaz organele genitale, se disting trei tipuri reacii : 3'cre#terea n !olum a uterului #i foliculelor n o!are ; 4'apariia punctelor hemoragice hemoragii la ni!elul foliculilor mari ; ='luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. 7n tipul 77, 777 diagnostic de sarcin poziti!. - :eacia <riedman iepuroiaca impubere care suport dintr-o dat o cantitate sporit de urin, i se infecteaz n !ena marginal a urechii 4?ml urin. :ezultatul se obser! peste 42 ore. - :eacia Aalli- .ainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor specii de broa#te , sub aciunea hormonului gonadotropic elimin spermatozoizi. Grina filtrat &40ml', se introduce n sacul doral al broa#tei. -este 3-4ore cu pipeta -asteur, se recolteaz din cloaca broa#tei 4-=picturi de lichid care se examineaz la microscop. 9permatozoizii se recunosc dup forma circular #i mobilitate mare. - metode imunologice :se bazeaz pe reacia dintre gonadotropina corionic #i ser, se determin formarea de complex )g-)c cu apariia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropin corionioc #i prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice n urina recoltat. *iagnosticul sarcinii a!ansate : n a 77-a (umtate a sarcinii : palparea prilor fetale, auscultaia6/< 34?-32?Emin, la 38-3F spt. ; mi#cri fetale, G9A. -rezentaiile ftului n ca!itatea uterin : longitudinal, trans!ersal, oblic. -oziia ftului : 7-a : spatele ftului e orientat spre partea st"ng a uterului ; 77-a poziie, spre dreapta. Varietatea poziiei ftuluin uter: poziia anterioar, posterioar. -artea prezentat : occipital, deflectate: bregmatic, frontal, facial; *iagnosticul n trimestrul 77 de sarcin : -alparea abdomenului dup %eopold n 2 timpi, auscultaia abdomenului : din partea ftului&6/<, suflul cordonului ombilical, mi#crile ftului', din partea mamei&puls, suflu uterin, zgomote intestinale' ; exanmne !aginal cu !al!e #i tact !aginal&explorarea colului, segmentului, colului uterin, prilor moi, #i a bazinelor osos #i moale, explorarea ftului. 9arcina dureaz 48? zile, 2?spt.. !"rsta sarcinii #i data na#terii se stabile#te dup criteriile : coitul fecundat, ultima menstruaie, nlimea fundului uterin, mi#crile acti!e ale ftului, luarea la e!iden a gra!idelor. /oit fecundat : deorece n caz de ciclu menstrual regulat de 48 zile o!ulaia, se !or scdea32zile din 48? zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepiei. *urata de la coitul fecundat periodada de gestaie 4@@ zile, durata ascensiunii spermatozoizilor. 6
Gltima menstruaie : la 7-a zi a ultimei menstruaii se adaug 1 zile #i se scad = luni. .i#crile acti!e a ftului : la primipare la 4?spt., la multiipare la 38spt.. .surarea !olumului uterului : n primele luni se determin prin tactul !aginal ; dup trei luni se determin nlimea fundului uterin, mai t"rziu se msoar circumferina abdomenului. %a 2spt. oul de gin ; la 8 spt.- ou de g"sc ; la 34spt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. *in luna 2-a se palpeaz prin pereii abdomenului fundul uterului, #i !"rsta sarcinii se determin n raport cu !"rsta lui. %a 3@ spt. fundul uterin se situeaz la (um.distanei dintre simfiz #i ombilic. %a 4?spt.- la dou laturi de deget mai (os de ombilic. %a 42spt.- la ni!elul ombilicului. %a 48 spt.- 4=laturi de degete mai sus de ombilic. %a sf"r.=4spt.- la (um.distanei dintre ombilic #i apofiza xifoid. /ircumferina abdomenuluiI8?-80cm. %a =@spt.se ridic p"n la apendicele xifoid #i rebordul costal, circumferinaIF?cm. %a 2?spt.-fundul uterin coboar p"n la ni!elul la care se gsea la sf.lunii a 8-a mi(locul dintre ombilic #i apendicile xifoid', circumferina F0-F8cm. %unile 8-3?, fundul rm"ne la acela# ni!el. 7nlimea fundului uterin se determin cu pel!imetru sau centimetru. 9e msoar distana dintre marginea superioar a simfizei #i punctul cel mai proeminent al fundului uterin. 9tabilirea concediului prenatal :are importan deosebit pt.femeile anga(ate n munca de producie. 9e calculeaz pe baza tuturor datelor anamnestice #i a examenului obiecti!. -t.determinarea termenului concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei #i depistarea precoce a sarcinii. <emeia care lucreaz obine concediul prenatal de la termenul de =?spt.. %a eliber.concediului prenatal se ine cont de schema ce determin sarcina de =? spt. &G9A diametrul biparietal, frontooccipital, mediu 5diametrul abdomenului, lungimea femurului, tlpii. $. #onduita gra idelor n perioada antenatal. Gra idograma% #arnetul perinatal. /olectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical, anamn.gneral, familial, part.fiz.ale persoanei, part.de e!oluie a sarcinii. <actorii genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, !"rsta, statut familial #i condiiile de !ia. <umatul mic#oreaz greutatea n-n cu 341-412g; na#teri premature 44-=1spt.; a!ort spontan habitual placenta pre!ia, puin lapte. )lcool !icii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare, anomalii faciale, articulaiilor. /omplicaiile abuzului: a!ort habitual, na#tere prematur, malnutriia n-n. *e culoarea placentei. )namneza medical general &boli asociate' - boli cardio-!asculare, hipotonie arterial, infecii, inter!enii chirurgicale, administrarea medicamentelor. )namneza familial &boli cu predispoziie' ;>) indus sau asociat de sarcin, *H, anomalii conganitale. -articulariti fiziologice nlimea gra!idei 30?cm, bazin str"mtat 38?cm. -articularitile e!oluiei sarcinii: anemie, mai puin 33?, ;>), *H, anomalii de prezentaie a ftului, anomalii de cre#tere a ftului &macrosom, microsom', sarcina multipl, anomalii de inserare a placentei, !olum patologic al lichidului amniotic. )namneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la na#tere, prematuri n anamnez, moartea intrauterin a ftului. 9upra!egherea unei sarcini normale presupune @ examinri obligatorii: 3-a p"n la 34spt. 4-a de la 3@-38spt. =-a de la 44-42spt. 2-a de la 48-=?spt. 7
0-a ........=0-=@ spt. @-a de la =8 spt. +n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s e!ite fumatul, alcoolul, contactul cu bolna!ii infecio#i, lucru fizic greu, raze, medicamente fr indicaiile medicului. .anifestri: prurit cutant &form rar de gestoz', febr &infecii !irale, a cilor urinare', !ome, greuri, diaree, edeme, oboseal, discomfort, !erti(, cefalee &;>)'. GrgentJ eliminri sanguine din !agin, scurgerea lichidului amniotic, durere n abdomen n primul trimestru iminen; edeme care progreseaz rapid, dereglri de !edere &hipertensiune'. /olectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioare; antecedente n familie #i personale a femeii tbc, operaii, boli cronice, boli !enerice; sarcina prezent - a cta sarcin, prima zi a ultimei menstruaii, starea ci!il, condiiile de trai, condiiile de munc, starea sntii tatlui &20 ani'. -rimul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arterial, examenul gl.tiroide,mamare, consultaia obstetricianului, internistului, pel!imetria, examen !aginal, frotiu !aginal la gradul de puritate, )A9, )AG, ;bs)g, :h, grupele sanguine, sntatea soului, recomandri n pri!ina aliment., igienei, #i comportamentului sexual. 9e determin: *sp,*cr, *tr, *ex, *uterului. )l doilea examen medical: examen general, nlimea fundului uterin, examenul de laborator, G9A, masa corpului, tensiunea arterial, ;b, )AG. )l 777-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, >),6/<,)AG,;b, mi#crile fetale, perimetrul abdomenului, hemoragii, eliminri !aginale, *bip, //, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic. )l 7V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, >),6/<,)AG,;b, mi#crile fetale, perimetrul abdomenului, :K, frotiu !aginal, fizioprofilaxie, #coala prinilor, oferirea concediului de maternitate. )cest concediu de maternitate la =? spt.pt.34@ zile dintre ele : 1? concediu prenatal; 0@ concediu postnatal; +n na#teri cu complicate, hemoragii 532zile. 4,= #edine psihoemoionale. )l V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, >),6/<,)AG,;b, mi#crile fetale, atitudinea #i prezentaia ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, #coala prinilor, consultaia obstetricianului. -artea prezentat de la 48-=?spt.. 6/< cu stetoscopul la 4? spt.. ftul nu-#i mai shimb partea prezentat la primipare dup =@ spt., multipare dup =8spt.. )l V7-lea masa corpului, >), nlimea fundului uterin, circumferina abd., 6/<, partea prezentat, )AG, oxigen. Da#terea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului masa, nlimea, sorul )pgar, respiraia, lactaia. Examen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea arterial, temperatura, starea glandelor mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor. .etode de contracepie n perioada de luzie. Ara!idograma include: data , cele @ !izite, starea ftului,spitalizarea, G9A,;b,)AG,)A9,:K 7 :K 77 dinamica, >), #i 6/<, &34?-3@? btiEmin', >) L3=?mm;g e!oluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin dinamica greutii pe parcursul sarcinii. &. 'giena gra idelor( regimul i igiena personal% alimentarea. )limentaia n timpul sarcinii. Decesarul de alimente e mai crescut n trim.77-777 sarcin. >rebuie s cuprind produ#ii fundamentali&prot.glucide,lipide', !it.),E,minerale-<e,/a din carne, pe#te, unt, lapte, cartofi, cereale,ou,ro#ii, spanac, morco!, !arz, elin, fructe proaspete sau uscate&prospt preparate'. 9e e!it conser!ele de carne, condimente, murturi, cafea, buturile alcoolice, tutun, care duc la modificri neuro8
psihice la n-n. se e!it constipaia prin mi#care, alimentaie #i laxati!e u#oare la necesitate. )liment.n tra!aliu se reduce la minim fiind rezumat la lichide u#or zaharate #i !itaminizate. Decesit.energetice se asigur prin administrarea parenteral de soluie glucozat #i !itamine. +n luzie solicitrile alimentaiei cresc cu 8??3???ccalEzi, pt.fiecare 3??g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 34?ccal. )port de lichide nu trebuie s dep#easc 30??-4???ml at"t n sarcin c"t #i n luzie. )limentaia necorespunztoare duce la toxemii, anemii careniale, complicaii:a!ort, prematuritate, malformaii. 7giena corporal #i !estimentar. +mbrcmintea trebuie s fie le(er #i comod, s nu produc compresiuni, sutien lat, le(er, s nu comprime s"nii, se interzic centurile care comprim abdomenul, purtarea (artierelor care fa!orizeaz edeme #i !arice. +nclmintea comod, tocuri (oase. 7giena corporal du#, baia n cad se interzice, cu ap cldu spun. Du se face cu abur sau apfierbinte sau rece, ce pot produce contracii uterine. *inii se spal de 4-=Ezi. 9"nii - zilnic cu ap #i spun, se freac cu o p"nz aspr pt.a ntri epiteliul, dup care se ung cu lanolin. Aimnastic mamelonului prin apucare #i traciune. Ara!ida poatea!ea leucoree de sarcin- se spal zilnic cu ap, spun. Du se fac irigaii !aginale, doar n cazul unor afeciuni, folosindu-se canul scurt. *up luna 0-a leucoreea abundent se poate trata medicamentos. -limbri la aer liber, sport, care nu solicit excesi! cpacitatea fizic a femeii. 9e permite n primele @ luni de sarcin, dac e!olueaz D. /omportament sexual: e D n trimestrul 7-77. +n al 777 se reduce, n ultimele 4 luni se e!it. 7giena muncii. 9e e!it oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, ser!iciile de noapte. 9e d concediu prenatal: e la 1 luni #i 3?zile, concediu postanatal-4ani. -regtirea psiologic a femeii. 9upra!egherea n timpul gestaiei de cadrele medicosanitare, trebuie s fie lini#tit.se interzice fumatul. -limbri.... )*. +erioadele critice n dez oltarea intrauterin a f,tului. "epistarea malformaiilor fetale.-actica obstetrical n natere n cazul malformaiilor fetale ./idrocefalia0. -eriodele critice &dup <urdui': perioda gametogenezei perioda formrii garniturii diploide de cromozomi perioada totipotenei zigotului perioada diferenierii biochimice a celulelor #i esuturilor perioada diferenierii precoce a esuturilor #i primordiului organelor perioada constituirii funciilor specifice ale organelor #i nceputul interaciunii lor perioada independenei relati!e a dez!oltrii ftului de funcia hormonal a sistemului hipofiz-o!rare #i de alte sisteme endocrine #i dependenei de funcia hormonal a placentei #i sistemului hormonal propriu perioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie #i debutul funcionrii pariale a sistemului imun perioada sporirii intense a masei generale a ftului #i reteniei masei organelor !itale perioada stresului fetal #i expulziei ftului din uter. .esa(ul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentaie, care dureaz aproximati! p"n n zilele 34-3= de la fecundaie, celulele s nu se deosebeasc prin eprimri fenotipice particulare. ,rice nox n aceast period care acioneaz asupra )*D din o celul sau mai multe, cu distrugerea ire!ersibil a acestora, nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice. *up zilele34-3=, cnd din celulele rezultate n urma segmentaiei !a ncepe diferenierea capetelor de serie, celule n care mesa(ul genetic se transmite selecti!,strict specific generaiilor de celule !iitoare prin acti!itatea coordonat a unor gene #i inhibarea altora. Doxele care !or distruge n perioada diferenierii #i specializrii organoformatoare clonele celulare germinati!e, 9
!or de!eni malformaii mai mult sau mai puin gra!e n funcie de unitatea genetic sau celular afectat datroit imposibilitii sistemului biologic, de a-#i mai reface aceste celule cap de serie. -atologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de !ia e determinat de influena mediului extern n perioada intrauter.: hipoxie, suprarcire, supranclzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afeciuni gra!e ale mamei. 7-a perioad critic de dez!.a embrionului se consider timpul care precede implantaia sau coincide cu ea. +n aceast period sensibilitatea o!ulului fecundat la factorii noci!i cre#te, ceea ce pro!oac moartea intrauterin a embrionului. 77-a stadiul de organogenez #i placentaie malformaiile ftului. +n perioda fetal factorii noci!i ai mediului practic nu pro!oac efecte embriotoxice sau teratogene. :eacia ftului e determinat de gradul de maturitate a organelor #i sistemelor fetale, asupra crora acioneaz factorul dat. *up terminarea placentaiei pt.dez!.ftului are importan circulaia uteroplacentar, tulburarea creia apare n cazul numeroaselor boli #i intoxicaii ale org.matern, patologiei sarcinii #i na#terii. )cesta duce la insuficien placentar, hipoxia #i hipotrofia ftului. *iagnosticul prenatal: biopsia corinului: celule nati!e, cultura de celule-Lsex fetal &maladii cromosomiale', cariotip fetal, in!estigaii moleculare genetice &maladii monogenice'. amniocenteza: cultura de celule &sex fetal, cariotip fetal, in!estigaii moleculargenetice', lichidul amniotic-Laprecierea alfa-fetoproteinei&!icii de dez!oltare' serul sanguin al gra!idelor: aprecierea alfa-fetoproteinei&!icii de dez!oltare' fetoamniografia &!icii de dez!oltare'; G9A &3-a in!estigaie - 7 trimestru,4-a - 38-4?spt., 777 dup 4? spt.n centre specializate'. .etode in!azi!e de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare #i !icii congenitale: biopsia corional transcer!ical la 8-33spt. aspirarea transcer!ical a !ilozitilor corionului cu a(utorul cateterului la 8-33 spt. biopsia transabdominal a corionului &placentocenteza' 33-44 spt. amniocenteza - 3@-44 spt. cordocenteza - 38-44 spt. biopsia mu#chilor - 38-44 spt. biopsia pielii #i altor esuturi fetale - 32-3@ spt.. ;idrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului 9il!ius, foramenului !entriculului 7V, sau spaiilor subarahnoidale. >ratamentul chirurgical eficacitate minim. )). Medicamentele i sarcina. 'nfluena asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament n obstetric. )dministrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind rezultatul strict al moti!aiei medicale .moti!aii medicale pt.mame &tbc, ;>), infecii gra!e, diabet,cancer, lues, epilepsie'sau ft. Ara!ida are o reacie modificat la medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia, metabolizarea, detoxifierea, #i eliminarea medicamentelor, modific"nd recepti!itatea fa de medicamente. >otodat medicamentele pot aciona direct asupra dez!oltrii produsului de concepie, pro!oc"nd a!ort, tulburri gra!e de dez!oltare, malformaii, deces. Efectele negati!e ale medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut &antecedente de mortinatalitate #i morbiditate , malformaii, fei hipotrofice, tulburri endocrine'. 9uferina fetal cre#te potenialul efectului noci! al medicamentului administrat mamei&anestezice, analgezice, sedati!e'. -rematuritatea cre#te #i ea sensibilitatea produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune depresi! &anestezice', datorit at"t cre#terii repartiiei substanei medicamentoase pe Bg corp, c"t #i 10
imaturitii 9D/,care are o reacti!itate modificat la drog. -ri!ind medicamentele administr.nainte de instalarea perioadei de gestaie, unele medicamente &citostatice' pot afecta structura genetic a gameilor, put"nd determina malformaii sau a!ort. )dministrarea medicmentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin efecte nedorite n perioada tra!aliului sau n postpartum imediat la mam #i ft. 9unt contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, deri!aii chininei, unele antibiotice &tetraciclin, streptomicin, doxiciclin'administrate n 7-l trimestru de sarcin ncetinesc cre#terea osos;hormonii sexuali, nlocuitori de plasm, )7D9, anestezice. )dministrarea profilactic de medicamente chiar #i preparate de fier #i !itamine la gra!ide cu sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei alimentaii #i regim de !ia D. medicamentele se administreaz numai la indicaiile medicului. )1. Mortalitatea perinatal. 2i elul% structura i profila3ia '4. Ocrotirea antenatal a ftului. 5actorii de risc n patologia obstetrical i perinatal.Grupele de risc ma6or n obstetric. ,crotirea antenatal a ftului. = etape de organizare a profilaxiei #i a(utor medical: organizarea profliaxiei prenatale #i intranatale #i asistena medical acordat n-n. toate gra!idele p"n la 34spt.se supun dispensarizrii. 9e recomand s frec!enteze consultaia peste 1-3?zile dup prima adresare, apoi n timpul primei perioade de sarcin 3 dat n lun, dup 4?spt.- 4oriElun, dup =4 spt.de =-2oriElun. +n perioada gra!iditii trebuie s fie n nr.de 32-30. +n caz de maladie sau o decurgere patologic a gra!iditii frec!entare consultaiei se determin indi!idual. <emeia gra!id trebuie s frec!eneze regulat medical, n special timpul concediului antenatal. <emeia gra!id trebuie s consulte ,:%, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. >ermen optimal pt.G9A-3@-4?spt. Grmtorul la 40-4Fspt., n caz de necesitate la ==-=@spt. +n reducerea numrului de patologii prenatale #i neonatale rolul principal re!ine profilaxiei antenatale a ftului. /omplexul curati!e de msuri de profilaxie antenatal a ftului este baza acti!itii consultaiilor pentru femei #i seciilor de patologie a gra!iditii ale staionarelor obstetricale. +n legtura cu aceasta eficiena a(utorului medical n multe cazuri este determinat de ni!elul de organizare a acestor instituii. )naliza lucrului policlinicilor pt.gra!ide a artat c calitatea #i eficiena lui cre#te odat cu cre#terea eficienei consultaiei, determinat de nr.circumscripiilor medicale #i nr.de !izit. +n cosultaiile mari, ce include 3?-30 circumscripii #i mai mult, mai buni au fost indicii de baz care caracterizau ni!elul dispensarizrii gra!idelor, mrirea nr.de obser!aii a gra!idelor n timpul primelor 34spt., nr.de !izite ale terapeutuluii, inclusi!e n primul trimestru de gra!iditate, #i n legtur cu aceasta depistarea mai exact a maladiilor extragenitale #i a procentului de de!ieri n determinarea termenului concediului prenatal. >oate au determinat mbuntirea decurgerii gra!iditii. )naliz"nd calitatea #i eficiena profilaxiei antenatale n consultaiile pt.femei dar #i repartizarea diferit n sistemul instituiilor curati!e, s-a a(uns la concluzia c consultaiile care se gsesc mpreun cu policlinicile mari au mai multe posibiliti de a asigura examinarea clinic deplin #i tratamentul gra!idelor &diagnosticul funcional, laborator'. )nume aceste perspecti!e determin msurarea indicelor ce caracterizeaz mrirea nr.de gra!ide examinate p"n la 34spt.#i mrirea nr.de !izite ale gra!idelor la consultaiile pt.femei. Examinarea frec!ent a gra!idelor #i depistarea la timp a celor mai mici de!ieri de la norm a gra!iditii #i luarea la timp a msurilor pt.lichidarea lor determin ni!elul mortalitii perinatale, la femeile deser!ite de consultaiile, care intr n componena staionarelor de obstetric #i ginecologie sau care funcioneaz separat. +n reducerea nr.de maladii #i a mortalitii perinatale un mare rol re!ine organizrii proteciei muncii #i ocrotirii sntii femeilor. 9e asigur asistena curati!-profilactic n dependena de domeniul 11
lor de acti!itate. +n sporirea calitii #i eficienei asist.med.acordate gra!idelor #i parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol deosebit re!ine pe seama assist.med.specializate. , import.mare are organiz.a(ut.specializat n profilaxia ntreruperii gra!iditii #i diri(area raional a na#terii premature, deoarece se #tie c ntreruperea gra!iditii rm"ne patologia de baz ce determin ni!elul morbiditii #i mortalitii perinatale. +n organizarea asist.curati! profilactice acordate n-n se determin 4ci: 3'profilactica ce pre!ede dez!olt.fiziologic a n-n #i ngri(irii copilului; 4' curati! tratarea #i ngri(irea bolna!ilor #i copiilor prematuri. Arupe de risc ma(or: gra!idele #i parturientele din gr.de risc ma(or trebuie s fie n centrul ateniei obstetricianului. Ara!idele sunt incluse n acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine, complicaiile gra!iditii #i na#teri precedente, starea ftului, !"rsta mamei. %a gra!idele primipare n etate se constat mbtr"nirea celulelor genitale !icii nscute 5 complicaii: ntreruperea gra!iditii, gestoze tardi!e, ruperea timpurie a apelor amniotice, mic#orarea forelor de expulzie, infecie n timpul na#terii, hipoxie iEuter.a ftului. )supra ni!elului morbidit.#i mortalit.perinatale acioneaz fumatul, alcoolul hipotrofie intrauterin, a!ort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. %a femeile cu sterilitate ndelungat, legat de patologie endocrin a!orturi spontane, na#teri premature, patologia forelor de contracie iEuter., hipoxie, asfixia n-n. ntreruperea gra!iditii #i na#terea ftului mort sunt factori de risc pt.sf"r#.gra!idit.actuale na#teri premature. -atologia extragenital 9/V, !icii cardiace congenitale, ;>), boli endocrine &gl.tiroid, sEren, *H', anemie hipoxie iEuter.a ftului, hipotrofie; gestoze tardi!e &nefropatie gra!, eclampsie'. +ntreruperea gra!idit.determin un ni!el nalt al mortalit.copiilor n perioada perinatal #i n-n.. 9arcina prelungit e nsoit de patologia circualiei utero-placentar, acidoz, hipoxie, af.9D/, J6;DD, infecii iEuter &rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza'. /omplicaiile gra!iditii, na#teri cu poziia incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaie placentar, dcolare de placent normal inserate, bazin ngust, prezentaia #i prolabarea ombilicului. 9e aplic inter!eniile obst.&forceps, cezarian'. Di!elul mortalit.perinatale n cezarian e determinat de asfixia ftului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaiei, tipul narcozei, metodica operaiei, miestria chirurgului. Gn interes prezint posibilitatea aciunii asupra unui #ir de factori din gr.de risc ma(or n consultaiile pt.femei, n staionarul obstetr.specializat #i folosirea pe larg a metodelor moderne de diagnostic astrii mamei #i ftului, iar n conformitate cu aceasta #i folosirea metodelor moderne de reanimare #i terapie intensi! a n-n, care s-au nscut n stare de asfixie #i traumatisme #i infecii iEuter.. )3. 7azinul str,mtat n obstetric. "iagnosticul. #onduita sarcinii. +rognozarea posibilitii naterii. 6azin anatomic str"mtat &6)9' bazin n care cel puin una din dimensiuni este micorat cu 4sau mai muli cm n comparaie cu cea normal. Jscurtarea con(ugatei !era. <rec!.baz.anat.str.=-FC. 6)9 se car.prin structura sa anatomic, mai ales prin form #i dimensiuni. 6azin clinic sau funcional strmtat disproporia cefalo-pel!in. Etiologie: Jperioadele de !ia intrauterin, copilrie #i pubertate, p"n la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoas, traumatismele coloanei !ertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, fa!orizeaz deformaiile bazinului, munca fizic grea n copilrie, condiii nefa!orabile de trai, alimentarea insufcient, rahitism, poliomielit. E!oluia gra!iditii n bazin str"mtat. 7nfluena nefa!orabil 69, asupra sarcinii se simte n ultimile luni c"nd se obser! o lips de spaiu n ca!itatea abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul bazin al mamei ci se menine sus. Gterul la gra!idele cu 69, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit greutii sale repet cu u#urin mi#crile gra!idei, fapt care mpreun cu prezentaia median, predispune la prezentaie patologic oblice, trans!ersale. 69 influeneaz asupra anga(rii 12
craniului. *e!ierea nainte a fundului uterin #i a feselor ftului nlesne#te asinclitismul. .obilitatea craniului deasupra str"mturii superioare ngustate nlesnete #i deflexia lui prezentaiile deflectate a craniului &bregamtic, frontal, facial', complic na#terea n 69. , complicaie frec!ent n 69 este scurgerea prematur a lichidului amniotic. Varietatea de 69 poate fi di!izat dup dou semne principale: dup gr.de str"mtare #i dup forma bazinului: 3'clasificarea dimensional: a'canal dur str"mtat de gr.7: diamterul util ntre F #i 3?,0cm; b' ............gr.77 - ntre F-1cm c'.............gr.777 sub 1 cm 4'clasificare etiomorfologic: a' osteopatii ale scheletului n general b'osteopatii ale centurii pel!iene &ale oaselor canalului dur' c'osteopatii ale ale coloanei !ertebrale d' ale scheletului membrelor inferioare *up diametre, forma #i nclinarea axelor bazinului: -3'bazin proporional str"mtat, unde toate diametrele sunt proporional mai mici cu 4 cm; - 4'bazin plat turtit anteroposterior, n care diamterul anteropoaterior&con(ugata !era'e mai mic dect cel normal. *iametrul dispinos IEmai Ldect bicristul, str"mtoarea superioar este str"mtat;='bazin turtit trans!ersal sau bazinul :obert, n care diametrul trans!ersal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate. *up planul sagital de simetrie: 3'bazine simetrice &bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, !iril mare, proporional strmtat, plat turtit anteroposterior #i cel rahitic, cifotic, lordotic',4'bazine asimetrice &bazin cu luxaie unilateral coxofemural, coxalgic, de #chioptare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputaia membrului inferior'. *istociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine n general str"mtate. ,steopatii ale centurii pel!iene: congenitale sau dob"ndite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la !icii de configuraii similare bazinelor simetrice #i asimetrice. ,steopatii ale ale coloanei !ertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. ,steopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior&amputaia genu !al!um'; bazin asimetric din paralizia infantil, coxalgie, luxaie unilateral a #oldului; bazin turtit trans!ersal din luxaia coxofemural bilateral. .ecanismul na#terii n bazinele distocice: bazin proporional str"mtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, anga(area se !a face dintr-o flexiune mai pronunat. /obor"rea #i rotaia se face ca la bazin normal, ns ntr-un timp mai lung solicit"nd efort dinamic mai mare, copilul se !a na#te mai traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul !a fi modificat, cu diametrul anteroposterior redus. 6azin plat turtit anteroposterior, anga(area capului se !a face n diametrul trans!ersal, cu diametrul bitemporal la nceput, apoi biparietal, bascul"nd lateral, pt.a se anga(a #i a dep#i str"mtoarea superioar. Va reu#i s coboare, numai dac se !a anga(a n asinclitism succesi!. /obor"rea #i rotaia se produce ca n bazinul precedent dar mai dificil #i urmri mai pronunate. /apul dolicocefalic. +n caz de mic#orarea a diametrelor anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce #i atunci la str"mtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital n diametrul trans!ersal. )stfel n clipa aceasta na#terea se opre#te , se termin cu embriotomie. 6azin asimetrice, anga(area se face n diametrul oblic mai mare #i !a continua respect"nd acela# principiu de na#tere n general. 6azin str"mtat trans!ersal,anga(area capului e efectuat prin asinclitism oblic. *iagnosticul 69: interogatoriu, antecedente personale fiziologice&felul alptrii, !rsta,e!oluia mersul n copilrie, !"rsta primei menstruaii, traumatismele la na#tere. Examen obiecti! inspecia &talia', n poziie culcat, n care putem depista 13
stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor&femural, tibial', e!azarea toracelui, stigamte de acondroplazie &scurtarea diafizelor humerale #i tibiale', macrocefalie. 7nspecia gra!idei din mers: spasmodic&paralizie infantil', mers de ra &luxaie coxo-femural', mers oscilant &scurtarea unui membru inferior' sau trans!ersal &luxaia dubl a #oldului'. -alparea minuioas a coloanei !ertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical #i !aginal, msurarea diametrelor str"mtorii inferioare. *iri(area tra!aliului n 69: n 69 de gr.777 se !a extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e !iu sau mort, embriotomia neput"ndu-se efectua n acest situaie n 69 de gr.77, cezarian dac ftul e !iu, embriotomie dac e mort gr.7, se indic proba de na#tere, care const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical pt.mobilul fetal. -roba de na#tere e contraindicat la primiparele n !"rst, pe uter cicatricial, n placenta pre!ia, sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului, prezentaie pel!ian. -roba de tra!aliu, se ncepe n cursul perioadei 7, respect"ndu-se condiiile: membranele rupte, colul dilatat cel puin 2cm, ftul !iu, fr semne de suferin fetal, dinamica uterin D. Elementele clinice sunt: starea parturientei, ftului, e!oluia na#terii, mecanismul de na#tere. +n timpul probei de na#tere dilataia colului #i situaia prezentaiei fa de str"mtoarea superioar a canalului dur se costat prin examene locale repetate &externe #i interne', condiii de asepsie. 9ituaii posibile n na#tere: 3'craniul se anga(eaz n inter!alul de timp respecti!&2-@ ore' proba de na#tere este poziti! na#terea are loc pe cale !aginal spontan. 4'craniul fetal nu se anga(eaz proba negati! cezarian. -oziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la str"mtoarea superioar parturienta trebuie culcat n decubit lateral, care corespunde siturii capului. 9tare pungii amniotice: prin tactul !aginal dac se constat proeminarea n !agin a pungii amniotice n timpul contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia orizontal a pacientei n pat. 9tarea general a pacientei: temperatura, pulsul, !ezica urinar golit, fr dureri. 9tarea forelor expulsi!e: epuizarea forelor expulsi!e duce la endometrit, lezarea #i mortificarea esuturilor moi, pt.ft duce la hipoxie. 9tarea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior #i a inelului de contracie 9tarea #i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, !olumul, duritatea oaselor, modul de anga(are a prii prezentate n bazin, 6/<, gr.de acti!itate a ftului. )daptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei. -t.determin.MbombriiM capului fetal deasupra simfizei pubiene, &dup Vasten': degetele trec"nd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n (os, unde se palpeaz partea anterior mai bombat a capului fetalI!olumul capului e mai mic dec"t str"mtoarea superioar a bazinului, #i nu exist o disproporie cefalo-pel!in semnul Vasten negati!. degetele trec"nd peste marginea de sus a arcadei pubiene, nt"lnesc suprafaa anterioar a capului, care se gse#te la acela# ni!el cu smfiza pubian. ILntre craniul fetal #i bazinul matern e o disproporie n dimensiuniILsemn Vasten la ni!el dac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre craniu #i bazin disproporie pronunat ILVasten poziti!. *ac Vasten negati! na#tere normal spontan. *ac e la ni!el pronosticul se clarific n timpul na#terii. *ac e poziti! cezarian. -rofilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian. 14
-erioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a uterului na#terea de!ine trenant, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact. -erioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor expulsi!e n cursul tra!aliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. -t.ft pot aprea infecii, asfixii cu cordonul ombilical. -erioada de deli!ren a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei. -erioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine. +n perioada de luzie tardi!: infecii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaiilor bazinelor. )8. "isproporia cefalo9pel in i tactica obstetrical. 6azin funcional &clinic' str"mtat bazinul dimensunile cruia nu permit trecerea ftului prin el. Da#terea ?,0 3,1C. +n acest caz discordana dintre dimnsiunile bazinului parturientei #i capul ftului este constatat n 40 41C cazuri. /auzele apariiei disproporiei: 3. bazin anatomic str"mtat. 4. dimensiunile mari ale capului fetal &hidrocefalie, ft macrosom' =. anga(area asinclitic &prezentaia median a suturii sagitale, asinclitism posterior', prezentaia deflectat a capului &frontal, !arietatea anterioar, prezentaia facial'. )precierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma supra!egherii n dinamica na#terii, anga(rii #i efecturii rotaiei capului, gradului configurrii n prezena unor contracii uterine suficiente. +n cazul aplatizrii bazinului str"mtat de gr.77-7V, precum #i prezenei n anamnez a datelor pri!ind discordana dintre dimensiunile bazinului matern #i capul fetal na#terile precedente putem aprecia bazinul clinic str"mtat de(a din perioada sarcinii. /el mai des moti! al disproporiei dimensiuniloreste gr.relati! de aplatizare anatomic a bazinului #i capul mare al ftului sau disproporia ntre dimensiunile normale ale bazinului #i dimensiunile exagerate ale unui ft macrosom. 9ituaia este agra!at de anga(area incorect a capului sau hidrocefalee &prezentaie median a suturii sagitale, prezentaie frontal sau facial, n !arietatea anterioar' precum #i de mrimea considerabil a capului care chiar n dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporiei. bazin anatomic str"mtat. +ngustarea absolut a bazinului gr.777-7V, practice nu se nt"lne#te. +n gr.7-77 de str"mtare e posibil e!oluie fa!orabil a na#terii. *istocii de origine fetal ft macrosom ftul masa cruia dep#e#te 2???g, care se nt"lnesc la multipare, mame cu*H, boala hemolitic, obezitate. Da#terea ftului macrosom se poate complica cu scurgerea prematur a lichidului amniotic, insuf.forelor de contracie primar #i secundar. /raniul fiind prea mare, anga(area cobor"rea #i dega(area sunt dificile. -ronosticul pt.ft e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul ftului; pentru mam: lezarea organelor n!ecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces. hidrocefalie: dez!.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii lichidului cefalorahidian, partea prezentat capul la palpare dep#e#te simfiza pubian fiind foarte mobil. +n prezenaie cranian prin tu#eu !aginal n cursul dilataiei #i scurgerii lichidului amniotic se palpeaz capul !oluminos, mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. *iagnosticul G9A: na#terea spontan e imposibil. ;idrocefalie n prezentaie pel!ian se nt"#lne#te mai des. /orpul se na#te fr dificulti, iar na#terea se stopeaz deoarece capul se reine n str"mtoarea superioar a bazinului mic. /onduita sarcinii n hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea complet a colului uterin se face perforaia capului #i se elibereaz lichidul. 15
)nga(area sinclitic prezentaia median a capului fetal. )nomalie a anga(rii caracterizat prin anga(area suturiisagitale n diametrul anteroposterior a str"mturii superioare care e cel mai mare diametru n un bazin str"mtat trans!ersal. *iagnosticul: semen de baz: diametrul trans!ersal mic &bitemporal', palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia median deasupra simfizei n !arietate posterioar a #anului cer!icooccipital n !arietate anterioar. Da#tere per !ias naturalis e posibil numai dup rotaia capului n diametrul oblic. 9e finalizeaz cu cezarian. )nga(area asinclitic posterioar &parieto-posterioar'. *istingem anga(are cranian sinclitic #i asinclitic. 9inclitic sutura sagital se gse#te la distan egal ntre simfiza pubian #i promontoriu. +n asinclitic sutura sagital se situeaz mai aproape de promontoriu sau simfiz. )sinclitism anterior c"nd 7-l os parietal care coboar este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene. -osterior cnd 7-l os parietal cae coboar e cel aflat n faa promontoriului. E!aluarea funcional a bazinului str"mtat n na#tere. n tra!aliu diagnosticul bazinului clinic str"mtat poate fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult @-1cm, anga(area capului ftului fixat n str"mtoarea superioar a bazinului mic #i apariia semnelor disproporiei. 9imptome de baz: lipsa anga(rii capului fetal n str"mtoarea superioar a bazinului mic la nceputul tra!aliului dereglarea acti!itii contractile a uterului &insuficiena sau discordana forelor de contracie', scurgerea intempesti! a lichidului amniotic dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin #i naintrii ftului prin cile de na#tere lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a colului uterin configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine micii dificile sau lipsa lor edemul colului uterin e!oluia ndelungat a tra!aliului, apariia semnelor de hipoxie intrauterin a ftului. /onduita na#terii n bazin clinic str"mtat: n gr.7 de disproporie dez!oltarea formelor fa!orabile de anga(are a capului fetal #i mecanismul na#terii specific pt.o anumit form a bazinului, configurarea satisfctoare a capului; gr.77:se indic cezarian. particularitile anga(rii capului #i mecanismului na#terii specifice di!erselor forme a bazinului configurarea pronunat a capului situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic anomalia forelor tra!aliului semen de compresiune a !ezicii urinare simptomul Vasten la ni!el. Ar.777: &cezarian' particularitiile anga(rii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin str"mtat, dar adesea mecanismul na#terii nu e specific pt.forma dat de bazin lipsa anga(rii capului lipsa naintrii capului configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura semnul Vasten poziti! semnul compresiunii !ezicii urinare hiperchinezie uterin, scremete intempesti!e ineficiente simptomele iminenei de rupere a uterului. 16
-ronosticul na#terii n bazin clinic str"mtat depinde de gr.disproporiei. /omplicaii: dereglarea circulaiei sanguine cerebrale #i asfixia intrauterin a ftului, sur!in hemoragii intra!etriculare #i n alte organe, cefalohematom. )5. 5iziologia sistemului feto9placentar. 4tructura i funciile placentei. -erioadele morfogenezei placentare: a'perioada pre!iloas, faza prelacunar. +n cursul o!oimplantaiei, imediat dup orientarea blastocistului, dup penetraia cu zona butonului embrionar spre decidu, apar citotrofoblastul primiti! #i sinciiotrofoblastul primiti! mas protoplasmatic lipsit de ca!iti. )cest stadiu ncepe din momentul penetraiei blastocistului "n decidu p"n n ziua F-a dup fecundaie; b' perioada pre!ilooas, faza lacunar. 9inciiotrofoblastul prolifer"nd creaz o serie de prelungiri trofoblastice ntre care apar lacune care nu comunic ntre ele apoi conflueaz, form. -recursorii spaiilor inter!iloase. +ntre zilele 34-3= sist.lacunar e bine dez!oltat. c' perioada !iloas: 4 faze: 3'faza de formare a arhitecturii !eritabile placentare cu mai multe stadii: ntre zilele3=-38 apar !iloziti primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre ca!itile lacunare. )u un aspect pur epitelial, fiind formate din 4 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciial ntre zilele 38-43 apare un al treilea element axa mezoblastic, cu formarea !ilozitilor secundare. /oncomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului ramificarea !ilozitilor. *in ziua 43 p"n la sf.lunei 2-a apariia #i dez!oltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer modificri induse de zigot n momentul o!oimplantaiei: caduca bazal, reflectat, parietal. /orionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast #i mezenchimul extraembrionar #i pierde !ilozitile care dispar spre sf.lunei a4-a corion ple#u!. El formeaz stratul corial a membranelor fetale. -laca corial reg.profund a placentei de origine pur o!ular, corionul aici ntotdeauna e dublat de amnios. -laca bazal partea exterioar a placentei, mixt, o!ular, uterin, compus din stratul trofoblastic #i caduca bazal. +n timpul lunei = de gestaie apar septurile intercotiledonare ele se ntind de la ni!elul plcii bazale spre placa corial, pe care n-o ating septuri incomplete. 4'faza placentei definiti! constituite &maturarea placentei' de la sf.lunei 2-a p"n la termen. 9tructura microscopic a placentei fetale: membrana amniotic, corion bazal, !iloziti coriale, situate n spaiul inter!ilos, delimitat de cele 4 foie: corion o!ular, caduca bazal matern. 9tructura microscopic a !ilozitilor: n!eli# epitelial&trofoblast', oax !ascular, o strom con(uncti!. 9tructura macroscopic: forma rotund sau o!ular, din profil discoidal, mai groas n centru. .arginile continu cu membranele fetale, diametru 30-4?cm, masa la termen -0??-@??g 3E@ din greutatea ftului. )re dou fee #i o circumferin: faa matern&uterin', ader la peretele uterin, neregulat, brzdat de #anuri, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari&30-4?'. <aa matern e acoperit de membran decidual, culoare ro#ietic, cu mici orificii !asculare !ase utero-placentare. <aa fetal corespunde ca!itii o!ulare, acopeit cu membran amniotic de culoare gri albstrie, transparent, se !d !asele cordonului ombilical. -e faa fetal se insereaz cordonul. /irculaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor radialee, !enele plcii bazale, sinusul !enos marginal de la periferia placentei. /irculaia e asigurat de 4 artere ombilicale transport s"ngele !enos de la ft la placent, sistemul intracapilar intra!ilozitar, !en ombilical care duce s"ngele arterial de la placent la ft. %a ni!elul placentei sunt dou sisteme circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau inter!ilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau intra!ilozitar nchis. 9chimburile placentare sunt posibile datorit unor factori fizici: a'suprafaa f-ional a placentei, e apropiat de cea a intestinului 17
subire la adult 32m4 b'lungimea total a reelei capilar sanguine din !ilozitile coriale 0?Bm ; c'presiunea hidrostatic -@?-1? mm;g la ni!elul arterelor uteroplacentare, 3?mm la spaiul inter!ilos; =?mmla ni!elul capilarelor fetale d' !olumul spaiului placentar inter!ilos 40?mm=, e'debitul sanguin uterin 0??-1?? mlEmin, 10C re!in circulaiei placentare. <iziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului tensiunii pariale a gazelor din s"ngele matern #i fetal, care constituie 1?mm;g . factroii ca re influeneaz transferul ,4 prin placent: curba de disociere a ,4, capacitatea de transport a ,4, capacitatea funcional a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de ,4 prin schimbarea lumenului !aselor uterine. <uncia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor nutriti!e. Alucidele lipidele, proteinele sufer la ni!elul placentei un proces de absorbie #i filtrare #i un proces complex de prelucrare digesti!, datorit enzimelor exist.la ni!elul membranelor metabolice !ilozitare. Alucidele tra!erseaz placenta dup ce au fost transformate n fructoz, prot.-n )), peptide, lipidele-colesterol,ac.gra#i. <uncia de excreie: o serie de catabolii rezultai din metab.fetal #i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec n s"ngele matern prin difuziune sau sunt excretai prin ren, pulmon, tegumente. <uncia endocrin:particip la sinteza horm.steroizi, proteici #i produc.unor enzime placentare. 6iosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gra!ide secreia de sestrogeni e asigurat precoce de ctre corpul galben gestati!, dup spt.@-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii feto-placentar. 9ursa estrogenic principal e reprezent.de colesterolul care pro!ine din compartimentul matern #i se transform n pregnenolon la ni!el placentar trece n compartimentul fetal. %a ni!.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 10mgE42 ore. , parte trece n placent, se transform n estrton, #i 31 beta-estradiol. 6iosinteza progesteronului: principala surs este corpul galben, maxim n primele 2 spt.dup care e form.n placent la ni!.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. 6iosinteza androgenilor, sunt sintetizai n palcent din dihidroepiandrosteron, sunt ca produ#i intermediari la biositeza estrogenilor. <uncia de protecie:filtru pt.microbi #i toxine. -lacenta poate fi dep#it de: spirochete, toxoplasmos, b.Noh, poliomielit, rubeol, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, aEb, androgeni. )!. "eterminismul naterii. +erioadele naterii. : oluia i diri6area tra aliului pe parcursul perioadei ' i ''. -erioadele na#terii: perioada de dilatare perioada de expulzie perioada de deli!ren a placentei. -rima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cu debutul contraciilor uterine regulate #i finalizeaz cu deschiderea complet a colului uterin. /ontraciile uterine reprezint contracii spontane a mu#chilor uterului. 7nter!alul dintre contraciile uterine se nume#te pauz. -erioada dilatrii colului uterin are loc datorit contraciilor #i retraciilor fibrelor musculare ale corpului #i fundului uterin n raport unele fa de altele, precum #i pe contul extensiunii mu#chilor colului uterin #i parial a segmentului inferior al uterului. -ereii uterului se ngroa#, iar pereii segmentului inferior #i colului se subiaz. +n norm: contraciile ncep n regiunea fundului uterin, apoi se propag n (os, p"n la segmentul inferior al uterului. )mbele (umti a uterului: dreapt #i st"g se contract concomitant. /re#te tensiunea intrauterin. +n scopul negistrrii acti!itii contractile a uterului se folose#te histerografie extern. )cti!itatea contractil a uterului n na#tere se caracterizeaz prin urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia, inter!alul dintre contracii, ritmicitatea, frec!ena, iar n perioada a doua de na#tere #i prin prezena contraciilor expulsi!e, intensitatea cre#te odat cu e!oluia na#terii, n prima perioada !ariaz ntre =?-0?mm ;g. +ntre contracii, se menine 3?mm;g. 18
*urata contraciilor uterine cre#te odat cu progresarea lor de la =?-3??sec. -auza dintre contraciile uterine se mic#oreaz pe msura progresrii procesului de na#tere, constituind la sf"r#.primei perioade a na#terii aproximati! @?sec. pentru aprecierea contraciilor uterine se folosesc unitile .onte!ideoIforele de contracie a uterului x nr.contracii n 3?minute. )cti!itatea contractil a uterului cre#te progresi! concomitent cu e!oluia na#terii de la 34?-30? p"n la 4??-40?G.. -t.caracterizarea strii contractile a uterului se folose#te coeficientul asimetriei. *iminuarea lui se asociaz cu cre#terea forelor contraciilor uterine. )cest coeficient se calculeaz prin dou modaliti: 3'raportul dintre durata fazei de contracie #i durata fazei de relaxare; 4'raportul dintre durata fazei de contracie #i durata contraciei. /oeficentul de asimetrie n perioada 7 de na#tereI?,2-?,20; n perioada 77I?,=0. +n timpul fiecrei contracii #i cre#terii tensiunii intrauterine coninutul uterului este tensionat &membranele fetale, apele amniotice, ftul'. +n urma acestei tensionri n conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orienteaz n direcia rezistenei minime orificiul intern al canalului cer!ical, tension"nd membranele. -unga amniotic tensioneaz suprafaa intern a colului uterin unde sunt localizai numero#i receptori #i, ca urmare a excitrii acestora se intensific contracia spontan a uterului #i progreseaz dilatarea colului uterin. *atorit anga(rii craniului n planl str"mtorii superioare a bazinului mic se formeaz centura intern de aderare inelul de contact c"nd segmental uterin inferior este circumplex prii prezentate a ftului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt di!izate n anterioare #i posterioare. +n cazul contactului compact a pereilor pel!ieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentat se formeaz centura extern de contact. <iind influenat de propria tensiune, punga amniotic mpinge s"ngele din spaiile ca!ernoase ale colului uterin, colul se subiaz #i concomitent se #terge, iar orificiul se deschide &proces de #tergere, ni!elare a colului uterin'. Otergerea colului uterin #i dilatarea orificiului uterin la nulipare #i multipare decurg n mod di!ers. %a nulipare iniial are loc procesul de #tergere apoi de dilatare a colului uterin. %a multipare procesele decurg paralel. +n momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotic. *eci 7-a perioad de dilatare a colului uterin ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate este nsoit de #tergerea #i dilatarea colului uterin #i se ncheie cu deschiderea complet a acestuia #i scurgerea lichidului amniotic. E!oluia clinic n perioada 7: la primipare acest period e de 3?-33ore, la multipare @-1ore, la unele gra!ide na#terea e precedat de prodroamele tra!aliului. /ontraciile musculaturii uterine se asociaz la unele parturiente cu senzaii puternice de durere. <azele: 7 &de laten' ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate #i se ncheie cu #tergerea colului uterin #i deschiderea lui cu 2cm. la primipare @,0 ore, la multipare 0ore. Viteza deschiderii ?,=0 cmEor. <aza 77 &acti!' tra!aliu intens, deschiderea colului de la 2-8cm, scurgerea lichidului amniotic. <aza 777 dureaz 34ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea complet a orificiului uterin. >empoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractil a miometrului, rezistena colului uterin. -unga amniotic se rupe n !"rful unei contracii n prezena colului deschis complet. 9e scurg 3??-4??ml. scurgerea e precoce p"n la deschiderea colului de 1-8cm. -erioada 77 - de expulzie a ftului: este inter!alul de timp din momentul dilatrii complete a colului uterin p"n la na#terea ftului. %a deschiderea complet a colului uterin #i scurgerea lichidului amniotic, !olumul ca!itii uterine se mic#oreaz n mod neesenial, pereii uterine sunt n contact cu ftul. 9egmental uterin inferior extensionat #i colul #ters cu orificiul deschis formeaz mpreun cu !aginul canalul de na#tere, care corespunde cu dimensiunile craniului #i corpului fetal. 19
la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei abdominale&peretele abdominal, difragmul #i plan#eul pel!iperineal' au loc eforturi de screamt. +n perioada 77-a intesitatea contraciilor uterine scade dar n asociere cu contraciile mu#chilor striai F?-3??mm;g. *urata F?sec. . -auza ntre contracii2?sec.ca rezultat a intensificrii contraciilor expulsi!e se ma(oreaz #i mai mult tensiunea intrauterin duce la deplasarea ftului n direcia rezistenei minime, la cobor"rea lui n bazinul mic. 7ntensificarea contr.expulsi!e se explic prin faptul c craniul dur excit mai puternic terninaiile ner!oase n comparaie cu punga amniotic. <tul efectueaz mi#cri complexe, se apropie cu capul de plan#eul pel!iperineal #i-l tensioneaz. /ontraciile reflectorii a presei abd., pro!oac #i amplific senzaiile parturientei la scremete care de!in tot mai fre!ente. +n acest moment capul ftului extinde fanta genital #i se na#te. E!oluia clinic n perioada77: se datore#te fenomenelor: contraciile musculaturii uterine #i a peretelui abdominal, mecanismul de na#tere a ftului, dilataia perineului, orificiului !ul!ar, eforturilor de screamt. Eforturile expulsi!e sunt in!oluntare #i sunt diri(ate de medic 5parturienta. +n timpul unei contracii parturienta efectuiaz 4-= efortuir expulsi!e ele apar la fiecare 4-=min cu durata 20-@?sec. dup c"te!a scremete perineul posterior se dilat, se bombeaz, distana dintre anus #i coccis se mre#te din ce n ce mai tare , anusul se deschde. 9e dilat perineul anterior, se mre#te distana ano-!ul!ar la 8-3?cm. urmeaz dilatarea inelului !ul!ar. +n timpul eforturilor expulsi!e capul apare din fanta !ul!ar din ce n ce mai mult, iniial retrg"ndu-se n inter!alul dintre contracii. )poi el se dega(eaz din canalul dur, apoi cel moale, care e diri(at de ctre moa#. .arginea perineului e dep#it succesi! de ctre occiput, partea bregmatic, fruntea, nasul, gura #i brbia fetal. Extensia fantei !ul!are de ctre prezentaie duce la apariia, dega(area #i na#terea capului. Grmeaz rotaia extern a capului, cauzat de rotaia intern a umerilo. *irecia rotaiei depinde de poziie: dac occiputul a fost iniial orientat spre st.&poziia 7', atunci occiputul !a roti spre st"nga cu faa ctre coapsa dreapt a mamei; n poziia 77 occiputul s e!a roti spre dreapta. /"nd rotaia intern a trunchilui fetal e finalizat, umrul anterior se afl n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. 7-l se !a na#te umrul posterior, apoi cel anterior. /orpul#i membrele inferioare sunt expulzate rapid. *urata perioadei 3-3,0 ore la primipare; 30min-3or la multipare. )$. Asistena la o natere fiziologic n perioada de deli ren i e3pulzie a placentei. +rofila3ia /emoragiei. "eterminarea olumului s,ngelui pierdut. *up na#terea ftului #i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada 777 a na#terii n timpul creia se produce dezlipirea placentei #i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului #i expulzia lor n ca!itatea uterului. *up expulzia ftului din ca!itatea uterului se contract #i mic#oreaz dimensiunile, capt o form rotund, findul lui se plaseaz la ni!elul ombilicului. *up c"te!a minute ncep contraciile de deli!ren, n timpul crora se contract esutul muscular al uterului. /u fiecare contracie suprafaa placentar se mic#oreaz, iar placenta are proprieti de a se contracta, a se dezlipi de pereii uterului n limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. -e suprafaa interioar a uterului pe straturile suprafeei placentare rm"ne stratul bazal a mucoasei uterului #i prticele a stratului spongios. *ereglarea legturii dintre placent #i peretele uterin, pro!oac ruperea !aselor utero-placentare #i s"ngele se acumuleaz ntre placent #i peretele uterin contribuind la dezlipirea complet a placentei de suprafaa placentar. *ezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la placent, mai rar de la periferie. *ac de la centru ntre suprafaa dezlipit #i peretele uterului se formeaz hematom retroplacentar, cre#terea cruia duce la dezlipirea complet #i coborrea n ca!itatea uterului. *up dezlipirea complet sub aciunea contraciilor #i scremetelor, se na#te placenta, elimin"ndu-se 20
din cile de na#tere suprafaa fetal. -lacenta nscut duce dup sine membranele oului in!ersate &membrana amniotic se anga(eaz de afar, cea decidual din interior', #i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. -rin acest mod de expulzie a placentei hemoragia extern nu se ncepe p"n la eliminarea acesteia, #i a anexelor ei din cile na#terii. 9"ngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci s"ngele din !asele sanguine traumate nu formeaz hematomul placentar dar se scurge n (os ntre pereii uterului #i membran, #i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. *up dezlipirea complet, placenta alunec n (os, trage dup sine membranele #i iese din cile de na#tere cu marginea inferioar nainte fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru #i decidua nafar. %a procesul de eliminare a placentei dezlipite din ca!itatea uterului, datorit contraciilor contribuie #i scremetele aprute ca rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului #i n !agin, #i iritarea receptorilor regiunilor indicate ale cilor de na#tere. +n e!oluia normal a na#terii dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce numai n a 777-a perioad a na#terii. *ecolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de presiunea intrauterin #i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou perioade ale na#terii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului. -erioada de deli!ren se caracterizeaz prin eliminri de s"nge prin !asele placentare traumate. -ierderea fiziologic de s"nge !ariaz de la 3??-=??ml, n medie 40?ml nu acioneaz negati! asupra organismului femeii. *up expulzia placentei uterul re!ine n o stare de contractibilitate. <asciculele musculare contractate puternic comprim !asele #i opresc hemoragia. *iri(area perioadei de deli!ren #i expulzie a placentei. -t.a obine o informaie precis despre o hemoragie ade!rat, este necesar msurarea minuioas a cantitii s"ngelui eliminat &se a#terne scutec steril #i se introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu !olumul 3-4 litri, 5 cantitatea s"ngelui scurs pe scutec. 9emnele de decolare a placentei de la uter: 3'modificarea formei #i nlimii fundului uterin semnul Oreder. 7mediat dup expulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin - la ni!elul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul de!ine mai ngust, se nclin spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- p"n la arcul costal. 4'alungirea poriunii externe a cordonului ombilical semn )lfred. *up dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta #i membranele coboar n segmentul uterin inferior, poriunea extern a cordonului ombilical se lunge#te. -ensa aplicat pe cordonul ombilical la ni!elul fantei genitale cu 8-34cm. ='alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei semnul Nlein. %a scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se alunge#te. *ac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit, dac se retrage nu s-a dezlipit. 2'apariia unei tumori deasupra simfizei. *ac placenta s-a deli!rat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai subiri #i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al abdomenului se ridic form"nd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 0'semnul /iucalo!-Niustner. *ac cu rebordul se apas pe regiunea pubian #i se mi#c uterul n sus, atunci n caz de deli!rare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n !agin, dar se mi#c n afar, iar dac placenta nu s-a deli!rat se retrage n !agin. -lacenta se deli!reaz n timp de 30-=?min, dac mai mult de =? min se controleaz semnele de deli!ren, se gole#te !ezica urinar, apoi parturiente i se propune s se scream. .etode de eliminare a placentei #i membranelor complet dezlipite: 3' procedeul )buladze: dup golirea !ezicii urinare se maseaz u#or uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi se apuc cu ambele m"ini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior. -arturienta se screme #i placenta complet dezlipit se elimin dup 3-4 scremete, n urma mic#orrii !olumului ca!itii abdomnale #i folosirii raionale a forelor de expulsie; 4' procedeul Ahenter: ca rezultat a golirii !ezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, medicul se 21
plaseaz ntr-o parte cu faa spre picioarele parturientei, degetele m"inilor str"nse n pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n regiunea proieciei unghiurilor anexelor #i treptat apas n (os n direcie median ; ='procedeul Nrede-%azare!ici. 9e folosesc c"nd celelalte procedee nu sunt eficiente: dup golirea !ezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz u#or pt.a intesifica contraciile lui, obstetricianul n st"nga parturientei, cu faa spre picioarele ei. /u mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel nc"t patru degete s fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. )poi se execut stoarcerea placentei #i a anexelor ei, ndrept"nd eforturile m"inii drepte n (os #i nainte. -t.a nltura contraciile orificiului intern a colului uterin, ce pot a!ea loc c"nd se folose#te acest procedeu, ndeosebi c"nd nu se ndepline#te corect, se introduce 3ml-?,3C sulfat de atropin, sau no-spa 4C. -lacenta #i anexele dezlipite complcet sunt expulzate u#or. *ac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu ambele mini #i cu mi#cri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele. /ontrolul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea matern n sus, #i atent se studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios marginile placentei: trebuie s fie netede #i de la ele nu trebuie s porneasc !ase sanguine traumatizate. )poi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea matern n (os, cu fetal n sus. )nexele se apuc cu degetele de marginile rupturii #i se ndreapt restabilindu-se camera oului fetal. 9e acord atenie integritii membranelor amniotice #i corionale, pt.a exclude prezena ntre membrane a !aselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. -rezena acestor !ase indic exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas n ca!itatea uterului. Examin"nd anexele se stud.locul rupturii lor #i permite s stabilim locul nserrii placentei de peretele uterin: cu c"t mai aproape de marginea placentei se gse#te locul rupturii anexelor, cu att mai (os a fost inserat placenta de peretele uterin. :einerea n ca!itatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masi!e #i boli septice postnatale. +n cazul depistrii defectului placentei se efectueaz controlul ca!itii uterului sub analgezie, pentru a nltura restul de cotiledoane. 6ucele de anexe rmase n ca!itatea uterului se elimin mpreun cu lohiile #i nu necesit inter!enii intrauterine. 9e msoar diametrul placentei: norma 3@-38cm, grosimea 4=cm, masa =??-@??g. *atele se nscriu n foaia de obser!aie. *up expuzia placentei #i anexelor, organele genitale externe #i perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se examineaz cu !al!a colul uterin #i pereii !aginului. /icatricele !echi a colului se secioneaz #i se restabilesc din nou. )&. Anomaliile forelor de contracii. #lasificarea. #linica. "iagnosticul. -ratamentul. 3?-30C din nr.total de na#teri. 9unt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne, fetale, pro!oc"nd complicaii n perioada de luzie #i neonatal precoce. <iecare a treia cezarian este efectuat din cauza anomaliilor forelor expulsi!e. /lasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr expulsi!e&hipochinezia sau ineria uterului': insuficiena primar; insuf.secundar, insuf.scremetelor&primar secundar', intensitate excesi! a tra!aliului&hiperchinezia uterului', contracii uterine asimetrice &discoordonate':discordana, hipertonusul segmentului inferior al uterului &gradientul in!ers', distocia circular&inelul de contracie', contracii uterine con!ulsi!e&tetania uterului'. <actori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei ner!os #i !egetati!e, e!oluia complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu, supraextensia pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft macrosom, !"rsta primiparei mai puin de 38, peste=?ani; patologia congenital a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal #i 22
placentar:anomalii de dez!oltare ale 9D/ al ftului; aplazia suprarenalelor, prezentaia sau inseria (oas, maturizarea precoce sau nt"rziat a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice n calea naintrii ftului prin canalul de na#tere:bazin anatomic str"mtat, tumori n bazinul mic; prezentaie fetal trans!ersal, oblic, pel!ian; prezentaii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesi! a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentat #i incorect a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice #i spasmolitice; amniotomie intempesti!; cauzele enumerate implic urmtoarele dereglri: modificarea corelaiei sintezei estrogenilor #i progesteronului; blocarea sintezei n cascad a -A #i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mam #i ft; modificarea echilibrului ntre -A fetale #i materne; diminarea proceselor biochimice n cellule #i sintezei proteinelor contractile; -erioada preliminar patologic. /ontraciile uterine neregulate @ ore, nu pro!oc dureri, apar mai frec!ent noaptea #i contribuie la PmaturizareaMa colului uterin. /linc: apariia contraciilor uterine neregulate, dureroase #i lipsa modificrilor structurale n colul uterin nainte de nceperea tra!aliului.durata acestei peioade:@8ore-c"te!a zile. /olul uterin rm"ne PimaturMdur, lung, excentric, orificiile extern #i intern fiind nchise. *in cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior e imposibil palparea prilor prezentate, care se situeaz n partea de sus. /ontraciile uterine nrutesc circulaia uteroplacentar hipoxie fetal. /omplicaii ruperea precoce a pungii amniotice, n urma cre#terii presiunii intrauterine. )stfel scade tonusul uterin care contribuie la cre#terea amplitudinii contr.uterine #i n prezena unui colMmaturMapare posibilitatea instalrii unui tra!aliu normal. >ratament: scop: reducerea perioadei de PmaturizareMa colului uterin #i stoparea contr.uterine neeficiente #i dureroase. 9e folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoas. -e noapte se administreaz iEm sol.>ramadol 3??mg, *imidrol 3C3ml, sau *iazepam3?mg. /"nd colul uterin este matur se indic amniotomia precoc #i conducerea na#terii pe cale natural. /"nd colul rm"ne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.0C0ml5!it.63 3C-4ml; spasmolitice Do-spa42ml;analgezice. -romedol 4?-2?mg. Eficiente: -A E3,E4,iEcer!ical, sublingual, sau n fornixul posterior cu scopul pregtirii colului uterin ctre na#tere. /u scop curati!, pt.sistarea contraciilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal #i a excitabilitii uterine, stoparea acti!itii contractile pt.o perioad oarecare se indic tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil. insuficiena forelor expulsi!e &hipochinezia uterin'. 7nsuf.tra!aliului starea c"nd intensitatea, durata, frec!ena contr.uterine sunt insuficiente pt.e!oluie normal a na#terii. /a rezultat sunt ncetinite procesul de #tergere #i deschidere a colului uterin precum #i naintarea ftului prin canalul de na#tere. 7nsuf.primar stare patolog.cu acti!itate contractil insuficient #i ineficace din momentul declan#rii na#terii, care persist n prima #i a doua (umtate de na#tere. 7nsuf.secundar apare pe fundalul unei acti!iti contractile uterine iniial satisfctoare care ulterior se epuizeaz parial sau total. 7nsuficiena scremetelor redcuerea acti!itii de tra!aliu n perioada a doua de na#tere. etiopatogenie: se nt"lne#te la femeile cu grup de risc, cu extindere excesi! a uterului, multiparele, a!orturi multe prin anamnez, cu dereglri ale ciclului menstrual, #i dezechilibru hormonal. /auzele insuf.primare uterine: 3'cauze generale: infantilism, dereglri neuropsihice, isto!irea femeii; 4'modificri funcionale ale uterului ='modificri organice ale uterului . 7nsuficiena primar a contraciilor uterine &hipotonie primar'contraciile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau in!ers. *urata na#terii cre#te semnificati!. :uperea prematur a membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea cilor de na#tere, hipoxia #i moartea ftului c"te!a moduri posibile e!oluti!e ale na#terii n acest caz. +n perioada de deli!ren, drept consecin a dereglrii a capacitii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioar. )ceea#i cauz poate fa!oriza apariia hemoragiilor n perioada de luzie precoce. 23
7nsuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea fazei latente a na#terii mai mult de 8 ore #i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei acti!e p"n la3,4 cm Eor la primipare, 3,0cmEor la multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale colului uterin #i a!ansrii ftului prin cile de na#tere. >ratamentul: contraciile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei #i administrarea de uterotonice&oxitocin, -A', dac peste 33,0ore dup amniotomie contraciile nu se intensific se admin.iE! oxitocin, n perfuzie, care acioneaz asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniz"nd acti!itatea lor, are loc stimularea sintezei de -A de celulele deciduale #i miometru, efectul oxitocinei e mai e!ident la o dilatare a colului uterin de cel puin 0 cm, n prezena unei pungi amniotice rupte. ,xitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidural. -e fundal de admin.dozat de oxitocin, acti!it.de na#tere !a trebui s ating=-0 contr.E3?min. na#terea stimulat medicamentps !a fi monitorizat. /otraindicaii pt.stimularea na#terii:disproporii fetopel!in, prezentaii #i anga(ri patologice ale ftului, sarcin gemelar, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei normal inserate, placenta pre!ia, hipoxia fetal. 9unt folosite #i pastille !aginale cu -A, care stimuleaz tra!aliul &mezoprostol'. 7nsuficiena secundar a contraciilor uterine &hipotonie secundar'. *iminuarea intensitii contraciilor, rrirea #i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la sf"r#itul fazei acti!e sau scremetelor n perioada de expulzie. /ontraciile expulsiilor, fiind anticipate de un tra!aliu intens treptat slbesc sau nceteaz complet. 9e ma(oreaz durata perioadei respecti!e, ncetine#te sau se stopeaz naintea prii prezentate. /omplicaii: infecie, hipoxie, moartea ftului. 9e deregleaz circulaia intracranian&hemoragii cerebrale' hipoxii, pareze, paralizii, deces. >ratament: se ncepe cu somn medicamentos, dup care se efectueaz stimularea na#terii prin administrarea iE! a substanelor uterotonice5profliaxia hipoxiei fetale. contracii uterine con!ulsi!e: contracii puternice #i frec!entecu amplitudine de peste 8-3?mm;g cu o durat mmare de @?sec.#i inter!alul dintre contracii mai mic de 3,0min. se nt"lne#te la femeile cu hiperexcitabilitate ner!oas general. Da#tere fulgertoare dac se ncheie timp de 4 ore la secundipare #i n =ore la primipare. Da#tere rapid se finalizeaz timp de @ ore la primipare #i 2 ore la secundipare. 9e constat dilatarea fulminant a colului uterin #i trecerea rapid a ftului prin canalul de na#tere. /linic: debut rapid al na#terii nefiind precedat de perioada preliminar. /ontraciile foarte frec!ente pro!oac deschiderea rapid a colului uterin. *up scurgerea lichidului amniotic, prin c"te!a contracii expulsi!e &4-=' se na#te ftul #i imediat placenta. *atorit naintrii rapide a ftului capul nu reu#e#te s se configureze traumatisme. >ratament: beta-adrenomimetice&partusisten, alupent', sau antagoni#tii calciului. 9e recomand administer.iEm a 3?-30ml sol.40Csulfat .g54ml Do-spa, pentru mic#orarea acti!itii contractile a uterului. 9e admin.tocolitice&partusisten' Q din doza curati! se dizol!n =??ml sol.izotonic de clorur de Da FC, sau 0Csol.glucoz, se admin.n primele0min cu !iteza de 8 picturiEmin, la fiecare 3?min se !a mri !iteza cu nc 8 pic.p"n la reducerea nr.de contracii uterine. Dr.maxim de pic.nu !a dep#i 2?Emin. disfuncia hipertonic uterin. 3'na#terea n contracii uterine discoordonate lipsa de concordan a contraciilor n di!erse segmente ale uterului. <actorii cauzali: !icii de dez!olt., distocia colului uterin, punga amniotic plat, obstacole n procesul naintrii ftului, derglrile ener!aiei, modif.inflamatorii, degenerati!e, tumorale.clinica se caracterizeaz prin contracii spastice algice, nelini#tea partirientei. 9enzaiile algice sunt localizate cu preponderen n regiunea lombar. -rin palpare se constat contractarea neuniform a uterului n di!erse segmente ca rezultat al contraciilor necoordonate. >ratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. +n distocia colului uterin se admin.ganglioblocante. 24
4'tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz #i se menine permanent ntr-o stare de ncordare tonic. /linic: dup contracii spastice foarte dureroase sur!ine o perioad de insuf.a acti!it. /ontractile. 9tarea pacientei aminte#te faza torpid a #ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls frec!ent, micii spontane imposibile. %a examen obstetrical exten: ngust.trans!ers a uterului din cauza contraciilor tetanice a tuturor mu#chilor circulari. Da#terea se finalizeaz prin cezarian cu anestezie general, sau embriotomie n caz de ft mort. <actori de risc ce pro!oac anomalii a forelor de contracie: !"rsta primiparelor sub38 sau peste =? ani, anamneza obstetrical complicat, infecii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificri structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronic, anomalii de dez!oltare a bazinului. 1*. ;olul biologic al lic/idului amniotic.;olul lic/idului amniotic n determinarea strii intrauterine a f,tului. Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al ftului. /antitatea de lichid !ariaz pe parcursul sarcinii =?-2?ml n spt.8-3?, p"n la 3???ml n spt.44-4@, ca la termen s scad p"n la @??-8??ml. )re un gust srat, miros characteristic de sperm, reacia lui este alcalin. <uncii: protector&prote(eaz ftul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme', termic &menine constant temperatura ftului', permite mi#crile ftului, are aciune bacteriostatic, rol ne"nsemnat n nutriie. %a analiza calitati! #i cantitati! soluie compus din F?Cap 4C reziduuri solide cu repartizarea prioritar pt.proteine #i substane organice #i un coninut mic de electrolii. 9ubstane organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi gra#i-Laminoacizi, albumine, globuline, 7gA. /irculaia %). >urno!erul &schimbul total' lichidului amniotic n sarcin la termen se face timp de trei ore. 9chimbul direct materno-placentar are loc la ni!elul membranei placentare. ,riginea %). -e parcursul e!oluiei sarcinii originea %) este diferit: p"n la nidarea oului %) este format din lichid interstiial embrionar; dup nidare, p"n la stabilirea circulaiei placentare &zilele 48-=?', %) se formeaz prin dializa transmembranic; problema genezei %) dup zilele 48-=? e mult contra!ersat. 9e consider c %) pro!ine din = surse: anexial& prin secreia lichidului de ctre amniosul placentar', matern &exist o serie de asemnri n pri!ina componenei chimice a serului sanguine matern #i a %)', fetal &transsudatul plasmatic la ni!elul !aselor ombilicale; secreia traheo-bronho-pulmonar, originea urinar a %), contro!ersat mult; transsudatul prin tegumente p"n la spt.41, c"nd ncepe cheratinizarea epidermului #i apare !ernix cazeosa'. 9arcina gemelar dez!oltarea concomitent n uter a doi fei. ). *izigot sau bio!ular - bicorial #i biamniotic -fecundarea a dou o!ule de ctre doi spermatozoizi n cursul aceluia#i ciclu menstrual. *ou ou fetale in uter, care sunt separate, fiecare a!"nd propria placent, n!eli#uri diferite #i circulaie sang!in independent. <eii cu condiii de dez!oltare egal, aceia#i greutate #i talie. 9exul lor poate fi acela#i sau diferit. 6. .onozigot rezult dintr-un singur o!ul fecundat de un spermatozoid #i duplicarea zigotului. n primele dou sptm"ni dup fecundare, n dou (umti genetice identice. Aemenii monozigoi ntotdeauna sunt de acela#i sex, grup de s"nge. - monozigot monoamniotic,monocorial: placent unic, corion #i amnios unic; monozigot biamniotic monocorial: placenta unic, dou amniosuri #i un singur corion; monozigot biamniotic bicorial: placent #i pungi amniotice diferite. Etiologia #i patogenia. 25
-Gtilizarea tehnologiilor reproducti!e -Di!elul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor o!ule. <actorii fa!orizani: monozigot stimuli care produc duplicarea zigotului : pri!area de oxigen #i scderea temperaturii; o!ulaia tardi!; predispoziie eriditar; 4'dizigot : factorul rasial &populaia de culoare'; !"rsta matern mai naintat; multiparitatea; malnutriia reduce frec!ena sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai o!ulaiei; implantarea mai multor embrioni n cazul fertilizrii n !itro. *iagnosticul. )namnez suficient - gra!ida, soul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulrea o!ulaiei sau fecundaie extracorporale. Decorespunderii dimensiunilor uterului cu !"rsta sarcinii. /ircumferina abdominal #i nlimea fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. Rn sarcin apropiat de termen datele- cercumferina abdomenului dep#e#te 3?? cm, iar nlimea fundului uterului peste 2? cm. -alpm un numr mare de pri mici ale ftului #i doi sau mai muli poli fetali &capul #i fesele fetale'. )uscultaie - dou focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare #i frec!en diferit - ntre ele exist a#a numita zon a lini#tii. *iferena frec!enei 8-3? btiEmin. E/A, fonocardiografia Di!elul gonadotrofinei coriale #i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut. Eco !izualizarea n ca!itatea uterin a c"tor!a ou sau embrioni, de la @-1 sptm"ni -lacentografia ultrasonor permite a stabili numrul placentelor, poziionarea, structura lor, prezena septurilor ntre ca!itile amniotice, !olumul lichidului amniotic, poziia #i prezentaia ftului *opplerografia -nregistrrii mi#crilor fetale, hemodinamicii placentare #i fetale, monitorizarea a strii ftului. E!oluia #i conduita obstetrical. ,rganismul gra!idei suprasolicitat, e!oluiaz mai greu. Ara!idele acuz oboseal, dispnee, pirozis, constipaii, dereglri de miciune,apar !arice ale membrelor inferioare, disgra!idiile; se nregistreaz anemie pro!ocat de hemodiluie, necesitate crescut de fier #i acid folie. /omplicaii a!ortul spontan #i na#terea prematur, polihidramniosul unuia dintre fei, cu mrirea considerabil #i supraextinderea uterului, dispnee retardul unui ft 2. moartea de sindromul geamnului transfuzionat I S sec!ena polihidramniosE oligoamniosT, rezultatul unui transfer sang!in de la ftul donor ctre ftul recipient prin intermediul unor anastomoze !asculare existente n placentele monocorionice& in infecia uniu geamn, alterarea debitului cardiac fetal'. 9upraperfuzia cronic a ftului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios #i macrosomie. 0. insuficienei istmicocer!icale; @.situs trans!ersus unu din fei 1.sdr.geamnului tranzitor I moartea unui ft n sem 77, 777.- se declan#eaz nasterea la =@ spt sau dependent de maturitatea pulmonar fetal &.)7 *EV:E.E' 9e face %rgirea indicaiilor pentru repausul la pat #i incapacitate temporar de munc; )limentaie corespunztoare cu predominarea proteinelor animale; 26
n funcie de tonusul uterului se recomand, ncep"nd cu sptm"na a 4? administrarea profilactic a tocoliticelor &c"te 4-2 sptm"ni cu pauz de 3-4 sptm"ni'; -reparate cu fier, ncep"nd cu 3@-4? sptm"ni timp de = luni -per os; 9upra!egherea sistematic a strii ftului #i a uterului &examenul ultrasonor, cardiomonitoringul', indicilor sistemului de coagulare a s"ngelui, glicemiei al mamei /ontrolul n !al!e a colului uterin n scopul diagnosticrii precoce al posibilei insuficienei istmicocer!icale; n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple &sptm"nile 38-4? #i =3-=2' spitalizate n scopuri profilactice. 9pitalizarea prenatal se face la =@ de sptm"ni de sarcin. Dastere prograamt prin /ezarian pn la =8spt. +n complicaii preeclampsie, col imatur dup =8 spt., situs trans!ersus unu din fei, macrosomi, hipoxia feilor, afec. extragenitale dup =@ spt. Rn iminena de na#tere prematur, paralel cu tratamentul acesteia - msuri complexe n !ederea maturrii feilor &n primul r"nd, profilaxia detresei respiratorii' -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice. *ac decesul unui singur geamn are loc dup =2 de sptm"ni - declan#area imediat a na#terii 1 +;:<:2-A='A 5:-A>? +:>@'A2? )nga(area extremitii pel!iene n str"mtoarea superioar a bazinului mic. patologic complicaii asupra ftului --asfixie intrauterin, hemoragie intracerebral, luxaii ale articulaiei coxofemurale tc. mamei traumatizarea cilor de na#tere moi, afeciuni puerperale /lasificarea prezentaiile fesiere &n flexiune' pel!ian pur &incomplete' -----picioarele sunt ntinse de-a lungul corpulu pel!ian mixt &complete'----- picioarele orientate spre str"mtoarea superioar prezentaii podalice &n deflexiune' complet -4 picioare incomplet un picior modul genunchilor----- genunchii flexai *iagnosticul poziia nalt a fundului uterin &la ni!elul apendicelui xifoid al sternului'. %eopold --- partea prezentat a ftului de form neregulat #i de dimensiuni mari. 6tile cordului fetal n -----superior de ombilic, tu#eu !aginal: n fornixuri se palpeaz partea fetal G9A dopplerometria --- sistemului uteroplacentar #i patologiile cordonului ombilical. /onduita n cursul sarcinii =@-=1 sptm"ni , n afara tra!aliului, !ersiunea extern"-transformarea prezentaiei pel!iene n cranian numai prin mane!re externe, executate pe abdomen --------rin gimnastic *icanu, Ariscenco ---- sub ghida( ultrasonic55 ritodrina transabdominal /ontraindicaii insuficien utero-placentar; hipertensiune de sarcin; oligoamnios; uter cicatriceaJ; membrane rupte spontan prematur; placenta prae!ia; prezentaie pel!ian anga(at. n tra!aliu 27
,peraia cezarian 7ndicaiile bazine mici sau moderat mic#orate, cu fei normoponderali uter cicatriceal; tumori prae!ia; placenta prae!ia; disgra!idii ma(ore; izoimunizare se!er; diabet; amputaie de col sau conizaie; cerere de sterilizare chirurgical; primipare n !"rst &tratamente de sterilitate, copil preios', prob de tra!aliu negati! n prezentaie pel!ian &proba colului'; membrane rupte spontan de peste 34 ore; membrane rupte prematur cu lips de declan#are a tra!aliului; fei mari &peste =0?? g'; prematuri &peste 4@ sptm"ni de gestaie - peste 1?? g'; hipotrofie fetal se!er; suferin fetal acut; antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urmaT traumatismelor obstetricale; deflexiune primiti! a craniului &diagnostic radiologie'; prolabare de cordon; patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordon; prezentaie pel!ian incomplet Da#terea pe cale !aginal bazin matern normal: diametrul antero-posterior al str"mtorii superioare - 3?,0 cm; diametrul trans!ers al str"mtorii superioare -33,0 cm; diametrul antero-posterior al str"mtorii mi(locii -33,0 cm; diametrul trans!ers al str"mtorii mi(locii -3? cm; sarcin peste =@ sptm"ni; greutate fetal estimat ntre 40?? #i =0?? g; craniu fetal flectat; dinamic uterin bun; progresiunea dilataiei; de asemenea, se indic monitorizarea cordului fetal, posibiliti de inter!enie prin operaie cezarian de urgen; ftul mort sau cu malformaii congenitale ma(ore &anencefal' se !a na#te doar pe cale !aginal' /onduita n na#tere pe cale !aginal presupune: urmrirea dinamicii uterine #i a dilatrii orificiului uterin; ruperea membranelor doar la dilataie complet; lipsa efortului de screamt p"n la dilataie complet &anestezie regional de conducie n acest scop'; perfuzie ocitocic n expulzie &2 G7 ocitocin n 40? ml soluie glucoza 0C: 8-3? picturi pe minut'; anestezie locoregional; epifiziotomie larg. .ane!ra 6racht----susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru trans!ers .ane!ra clasicUfixarea picioarelor ftului, dega(area miinilor .ane!ra Vo!iano!---susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru trans!ers, impiedicarea expulziei bru#te a pel!isului 28
- prez. podalice ----.ane!ra #er!et steril #i transformarea prez. podalice n pel!ian complet :iscurile fetale n na#terea n prezentaia pel!ian 3.>raumatismul fetal W hemoragiile cerebrale, declan#ate de cre#terea depresiunii !enoase la ni!el cerebral datorit aminrii trunchiului n mecanismul na#terii; traumatisme !ertebro-medulare datorate mane!relor de extracie #i deflexiunii capului; hemoragii subdurale, subtentoriale #i intra!entriculare, prin diastaza occipital dat de hipertensiunea intracranian; pareze #i paralizii ale ner!ilor periferici, datorate elongaiilor; traumatisme musculare; trecerea rapid a capului prin pel!is. ,rganele lezate : creierul, mdu!a spinrii, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, faringele, mu#chiul sternocleidomastoidian, !ezica urinar dac este plin. )nomalii congenitale frec!ent. mortalitatea perinatal :uperea prematur a membranelor implic dificulti: declan#area tra!aliului, stp"nirea infeciei amniotice, posibilitatea prolabrii de cordon *ezlipirea prematur de placent, frec!ent fa!orizat de expulzia pel!isului de trunchiul fetal c"nd !olumul uterin scade brusc. @. )spiraia lichidului amniotic, prin reflex de respiraie, declan#at de compresiunea cordonului ombilical. 1. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reteniei capului. -rognostic -rognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este legat de frec!ena crescut a operaiei cezariene cu posibile complicaii ale acesteia. -rognosticul fetal nefa!orabil: na#teri la primipare; mama peste =0 de ani; ftul sub sau supraponderal; distocie mecanic sau dinamic n tra!aliu; timpul scurs de la ruperea membranelor &peste 34 ore'; necesitatea mane!relor obstetricale; prolabare de cordon. -rognosticul fetal intra - #i postpartum s-a mbuntit n ultimii ani, mortalitatea de =0C #i morbiditatea de 0-3?C, rm"n"nd totu#i mai ridicate dec"t n cazul prezentaiei craniene. 13. A-'-A"'2' 5:-A>: '2#O;:#-:. +;:<:2-A-:>: -;A24@:;4A>? B' O7>'#? A>: 5?-A>A' .are parte a ftului &capul, extremitatea pel!ian, fesele' de!iaz de la linia median a corpului gra!idei #i este situat superior de creasta iliac----- prezentaia trans!ersal, oblic ----- partea mare a ftului este situat inferior de creasta iliac. Etiologia. bazin str"mtat, placenta prae!ia, chist o!arian, fibrom uterin sau alte tumori n bazinul mic, hidrocefalie la ft, deflexiune a capului; !icii de dez!oltare a uterului hipotonusul mu#chiului uterin, excitabilitatea #i hiperextensia pereilor; insuficiena presei abdominale, modificri cronice inflamatorii #i degenerati!e n mu#chiul uterin, dup inter!enii chirurgicale pe uter. *iagnosticul )bdomen rans!ersal-destins, circumferina mai mare dec"t n norm 29
uterul sferic, este extins trans!ersal. fundul uterului se afl mai (os dec"t norma %a palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e laterale 6tile n regiunea ombilical. ultrasonor!aginal /omplicaii .aterne - imediate - ruptura prematur a mebranelor; ruptura uterului; tardi!e - infecii puerperale; b. <etale - prematuritate &frec!ent prin ruperea prematur a membranelor'; prolabare de cordon sau procubitus: traumatisme fetale; infecii intraamniotice. >actica obstetrical--ft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotrans!ersal la nceput de tra!aliu. :uperea spontan a membranelor cezarian de urgen. Excepie de la cezarian : multiparele - a#teapt declan#area tra!aliului, ------- poate produce !ersiunea spontan, sau cu dilataie complet #i membrane intacte, fr modificri la bazin, ----.L !ersiunea intern al doilea ft n prezentalie trans!ersal se preteaz la !ersiune intern cu mare extracie, cu rezultate bune. n cazuri extreme se poate practica operaie cezarian pentru al doilea ft n trans!ersal; fei mori macerai - p"n 7a 34?? g -5 a!ortoni la care se a#teapt na#terea pe caie natural; W fei la termen mori &n trans!ers negli(at'-----Lembriotomie cer!ical, n e#arf sau e!isceraie. Versiunea extern se poate ncerca n urmtoarele condiii: multipare n afara tra!aliului; sarcin unic; bazin matern normal; membrane intacte; ft u#or mobilizabil; monitorizarea 6/<. :iscurile principale sunt: leziuni ale cordonului ombilical; dezlipire de placent; ruptiir uterin; tendina la recidi! n trans!ers. Da#terea spontan este excepional. Ea se nt"lne#te numai la fei mici Xsub 30?? g', ne!iabili sau mori. -rognostic .atern - este rezer!at, mortalitatea fiind dat de: rupturi uterine; multiparitate; -patologie obstetrical &utere malformate, cicatriceale, placent prae!ia'. <etai - este se!er - imediat prin: - prematurtate; traumatism obstelrical; tardi!, prin secheie date de: alungirea de plex brahial; fracturi osoase: cla!icul, humerus; sechele neuropsihice prin: prematurtate; 30
traumatisme obstetricale; hipoxie. 18G:4-O<A +;:#O#: *efiniie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii &patologie indus de sarcin' #i dispar odat cu ntreruperea ei sau na#terea ftului. IgestozI disgra!idii. /lasificare. *isgra!idiile se clasific n precoce #i tardi!e. *isgra!idiile precoce apar n primele sptm"ni de sarcin, cele tardi!e, dup 4? de sptm"ni. factorii de risc patologia extragenital obezitatea ,afeciunile renale , hipertensiunea arterial , patologia extragenital asociat, noxele profesionale, condiiile nefa!orabile sociale #i de trai, prezena disgra!idiei, morbiditii #i mortalitii perinatale n timpul sarcinilor precedente, sarcina multipl, !"rsta sub 31 #i mai mare de =? de ani a gra!idei. -atogenia mod diferit. >eor.reflex, dereglarea reaciilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaiilor ner!oase uterine de ctre impulsurile ce deri!a de la oul fetal. /auzele: unele schimbri patologice ale aparatului receptor uterin, dereglrile echilibrului hormonal, procesele ce epuizeaz 9D/. *ereglarea uneia din aceste !erigi &organul periferic, cile conductoare, cortexul cerebral' e urmat de reacia organismului la sarcin, ce este de(a patologica, apar disgra!idiile precoce. -rezena unui focar de excitaie n centrii de !om #i sali!aie sub influena impulsurilor patologice de la organele interne. )stfel, disgra!idiile precoce sunt rezultatul unor tulburri sur!enite n sistemul neuroendocrin, n care rolul de baza i aparine dereglrii strii funcionale a 9D/. /linica. Voma Voma u#oara &L 0 oriEzi' - cea mai mare parte din hran se reine n stomac, nu se obser! repulsie fa de hran, masa corpului nu scade e!ident, starea generala a gra!idei rm"ne satisfctoare. >ratamentul acestor gra!ide este, de obicei, eficient, iar n multe cazuri nu necesita tratament. Voma moderat &L 3? oriEzi' o parte din hrana ingerat, totu#i, se reine. )re loc o scdere ponderal &p"n la 0 BgElun', se reduce diureza &p"n la =??-2?? mlE42 ore', urina de!ine concentrat, se obser! o tahicardie moderat, temperatura corpului poate fi subfebril, apare o acetonurie tranzitorie, scade nensemnat >.)., pielea de!ine uscat. %a instituirea tratamentului &uneori #i fr tratament' !oma regreseaz, starea femeii se amelioreaz, gra!ida se nsnto#e#te #i sarcina e!olueaz p"n la termen. Voma gra! sau incoercibil &4? #i mai multe oriEzi': alimentele ingerate nu se rein n stomac, pulsul frec!ent &circa 34? #i mai multe btiEmin', temperatura subfebril, iar n caz de agra!are apare febra. Ara!ida pierde n greutate, pielea de!ine uscat #i #i pierde elasticitatea, coloraia icterica a tegumentelor, hipotonia. Ara!ida acuz slbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, n cazuri foarte gra!e se constat dereglri de con#tiin p"n la delir, n urina se determin aceton #i corpi cetonici, protein #i cilindri, e caracteristic oliguria. /re#te coninutul de bilirubin n s"nge, n cele mai dese cazuri se reu#e#te tratamentul !omei gra!e fr ntreruperea sarcinii. %a progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensi! a !omei gra!e, este necesar ntreruperea sarcinii. Gneori dup remisiuni, !oma poate recidi!a. >ratamentul !omei moderate #i gra!e se efectueaz n condiii de staionar. -rincipiile terapiei complexe a disgra!idiilor precoce: crearea unui regim curati!-protector; reechilibrarea proceselor de excitaie #i inhibiie n 9D/; alimentaia raionala &mese frec!ente n porii mici' n combinaie cu psihoterapia #i indicarea preparatelor anti!omiti!e; 31
corecia dereglrilor metabolice #i endocrine, n particular a echilibrului hidrosalin #i !itaminic; administrarea preparatelor antihistaminice; tratamentul patologiei asociate. somnului medicamentos, electroanalgeziei, acupuncturii, dministrarea de tranchilizani minori &seduxen, trioxazin', baroterapie droperidolul &?,0 - 3,? ml soluie ?,40C intramuscular, 3-= ori zi'. cori(area dehidratrii, hiperproteinemiei, sol. 0C glucoza, plasm, albumin, soluie :inger-%ocB. Volumul infuziei constituie 3-= 3. 9e indic !itamine, cocarboxilaz. n caz de hipoBaliemie se administreaz preparate de Baliu, iar n acidoz - soluie 0C Da bicarbonat, n terapia complex sunt incluse preparate antihistaminice, metionin, splenin. n absena efectului de la terapia complex a !omei gra!e timp de trei zile este indicat ntreruperea sarcinii. 9ialoreea &ptialismul'. nsoe#te, de obicei, !oma gra!idica, sau spt independent. p"n la l l de sali! n 42 de ore #i acest proces poate continua p"n n lunile 7V-V de sarcin. >ratamentul eel, sal!ie, soluiei 3C de mentol, poate fi utilizat #i atropin. *ermatozele gra!idice reprezint afeciuni ale pielii, ce apar n timpul sarcinii #i dispar dup terminarea ei. -atogeneza nu este suficient elucidata. 9imptomul caracteristic este pruritul !ul!ei care poate sa se rsp"ndeasc pe toat suprafaa corpului. >ratamentul dermatozelor consta n indicarea terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuar, administrarea !itaminelor grupului 6, acupunctura, baroterapie. ,steomalacia reprezint decalcinarea oaselor scheletului #i ramolirea lor ca urmare a dereglrii metabolismului. 7ntreruperea sarcinii. 15% C-A indus de sarcin /lasificare 7 -reeclampsiaEeclampsia, o stare patologic hipertensi! ce e!olueaz numai n timpul sarcinii &dup sptm"na 4? de gestaie' #i asociaz proteinurie. -reeclampsia la r"ndul su se clasific n: preeclampsie u#oar; preeclampsie se!er. 77. ;ipertensiunea cronic &preexistent sarcinii, sau care este diagnosticat nainte de sptm"na a 4?-a de gestaie'. -reeclampsia pe fond de hipertensiune cronic, n care poteinuria sau alte simptome caracteristice preeclampsiei debuteaz n timpul sarcinii la gra!ida cu ;>) cronic. ;ipertensiunea indus de sarcin n care mrirea tensiunii arteriale se atest n ultimele 4? sptm"ni ale perioadei de gestaie &alte semne de preeclampsie sau ;>) cronic lipsesc'9tudiu clinic, diagnostic ;>)55 proteinurie5555edemelor. ;>) 32?EF? mm;g extrema limit superioar admis. )lbuminuria ?,=? g n 42 ore. Edemele --c"#tig n greutate peste 4 BgElun', a. <orma u#oar: .- tensiunea arterial 32?-3?? mm;g sau tensiunea arterial sistolic crescut cu cel puin =? mm;g, >) distolic cre#te cu cel puin 30 mm;g; proteinurie mai mic de 0 gE42 ore; edeme pe m"ini #iEsau pe fa. b. <orma gra!, se!er &preeclampsia, sindromul neuro!ascular de alarm': tensiunea arterial mai mare de 3@?E33? mm;g; proteinurie mai mare de 0 gE42 ore; edeme pe m"ini #iEsau fa. 32
5555 oligurie &mai puin de 2?? mlE42 ore'; alterarea con#tientei, apatie, scotoame, !edere nceo#at'; cianoz; epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bar IIIIII ;E%%-YYsindrom &; I hemolizis, E% I ele!ated li!er enz$mes, %- I loZ platelits' hemoliz, confirmat prin dozarea hemoglobinei #i hemoglobinuriei; alterarea semnificati! a funciei hepatice, cre#terea enzimelor hepatice &transaminazele #i gama-glutamil-transferazele'; trombocitopenie semnificati!, sub 3??.??? trombocite. E!oluie #i prognostic formele u#oare I !indecare dup na#tere, fr sechele. -rognosticul matern agra!at: eclampsia; decolarea prematur de placent normal inserat; hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene #i hemoragii retiniene cu cecitate; anurie tulburri psihice: este Tnebunia post-eclampticT clasic form, adesea se!er, a psihozei puerperale,o confuzie mintal #i manifestri depresi!e &tentati!e de sinucidere', amnezie retrograd -rognosticul fetal se!er: mori intrauterine hipotrofiei fetale prematuritate. /onduita /onduita profilactic profilactic :supra!egherea obstetrical, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburrilor !asculorenale; regim bed-rest----decubit lateral sting @ oreEzi regim alimentar---=???-=0??Bcal, 33?gEzi proteine, 3=?? lichid'. >ratamentul curati! >rebuie subliniate trei direcii importante ale terapeuticii moderne n hipertensiunea arterial indus de sarcin: 3. :egimul normosodat, 4. diuretice n: edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz la repaus, fiind doar un mi(loc de a controla excesele !olemice; pre!enirea #i tratamentul insuficienei cardiace congesti!e sau a edemului pulmonar; oligurie; hipertensiunea esenial #i sarcina =. )dministrarea de hipotensoare, ------ hidralazina &hipopresorul': 0?-3??-4?? mgE42h n regim cronic &per os' 0-3? mg, dac >) trece de 30?-33? mm;g, repetat la 4? minute la ne!oie i-! in crize /onduita obstetrical Da#terea pe ci naturale dac este posibil &forceps n expulzie' sau operaie cezarian n caz de tra!aliu care nu se declan#eaz , dar .n afara con!ulsiilor sau comei, 16 :clampsia este stadiul culminant de e!oluie a preeclampsiei #i se manifest clinic prin insuficiena poliorganic, pe fondalul crora se dez!olt unul sau mai multe crize con!ulsi!e, ce n-au atribuie etiologic la alte stri patologice ale 9D/ &epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral'. 33
/irca 3E= din toate cazurile de eclampsie se dez!olt la gra!ide fr ;>) sau proteinurie. /linica )ccesul con!ulsi! dureaz 3-4 minute #i const din patru faze ce se succed. 7 faz &fibrilaiilor musculare' dureaz =? secunde. <ibrilaiile musculare ncep de la pleoape, mu#chii feei si se rsp"ndesc rapid pe membrele superioare. :espiraia se pstreaz. 77 faz &con!ulsii tonice' dureaz 3?-4? secunde. .embrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se str"ng, faa este palid, de!ine fix, ochii lcrmeaz, pupilele se dilat #i se ascund dup pleoape, nc"t se !d numai sclerele. /apul este lsat pe spate, corpul se afl n opistotonus. -ulsul este imperceptibil, respiraia lipse#te. %imba poate fi mu#cat. 777 faz & con!ulsii clonice' - bolna!a ncepe sa se zbat n con!ulsii clonice, ce se rsp"ndesc de sus n (os pe tot corpul una dup alta, fr ntrerupere, mi#c !iolent din m"ini #i picioare. <aa execut grimase, ochii - mi#cri de tip nistagmic. Venele (ugulare sunt ncordate, faa cianotic, pulsul de!ine imperceptibil, respiraia lipse#te. /on!ulsiile de!in treptat mai slabe #i mai rare #i, n sf"r#it, dispar. 6olna!a face o inspiraie ad"nc #i zgomotoas. )ceast perioad dureaz =?-F? secunde, rareori mai mult. 7V faz &coma #i con!alescena' *up un acces con!ulsi! pot sur!eni alte crize eclamptice. +ntre accese gra!ida poarte fi con#tient #i s prezinte doar amnezie retrograd limitat la momentul accidentului eclamptic. complicaii /ea mai serioas complicaie a eclampsiei este hemoragia intracranian care n 0?@?C pro!oac decesul matern. [Edemul pulmonar &din cauza administrrii necontrolate a lichidelor', [ -neumonia postaspiratorie, [ *ezlipirea placentei, [ 7nsuficiena poliorganic, [ *ezlipirea retinei, [ ,prirea respiraiei &ca urmare a sedrii excesi!e', [ 9uferina fetal acut, moartea ftului >ratament pre!enirea traumatismelor eliberarea cilor respiratorii resuscitarea cardio-pulmonar stoparea con!ulsiilor controlul adec!at al >) aprecierea situaiei obstetricale terminarea sarcinii -reparatul de elecie pentru terapia con!ulsiilor n eclampsie este sulfatul de magneziu. *oza iniial de sulfat de magneziu este preparat dilu"nd n 4? ml de ser fiziologic 4 fiole a c"te 3? ml de 40C de preparat. Volumul obinut se introduce intra!enos lent, timp de cel puin 0 minute, de dorit timp de 3?-30 minute. Glterior se instaleaz o infuzie intra!enoas cu sulfat de magneziu. 9e prepar un amestec de 0? ml de sulfat de magneziu de 40C cu 0?? ml de soluie de Alucoz de 0C. /oncentraia obinut de sulfat de magneziu este de ?,?40gEml #i se administreaz cu !iteza de 2? ml pe or sau 3gEor. 7nfuzia se prelunge#te 42 de ore dup ultimul acces de con!ulsii #i cel puin 42 ore dup na#tere. 34
9oluia se prepar din nou fiecare 34 ore. 7nfuzia se ntrerupe dac dispar reflexele rotuliene sau frec!ena respiraiei este mai mic de 3@ pe minut. *ac diureza scade p"n la 40 ml pe or #i lipsesc alte semne de toxicitate !iteza infuziei se reduce p"n la ?,0 gEor &4? mlEor'. )ntidotul este /a gluconat 3?C. 9e administreaz intra!enos lent n caz de apariie a semnelor supradozrii .g. /"nd nu este disponibil sulfatul de magneziu se administreaz intra!enos, lent &timp de 4 minute' 3? mg de *iazepam. *oza respecti! se aplic la reapariia con!ulsiilor. -entru a pre!eni noile accese, se instituie o perfuzie iE! din 2? mg de *iazepam cu 0?? ml de soluie salin normal. )dministrarea *iazepamului este asociat cu un risc crescut de depresie respiratorie neonatal, deoarece acest preparat tra!erseaz u#or bariera placentar. *oza zilnic maximal constituie 3?? mg. Este periculoas administrarea a =? mg de *iazepam timp de o or. /onduita obstetrical------------------9e consider c na#terea conser!ati! e asociat cu o mortalitate #i morbiditate matern #i perinatal mai redus comparati! cu operaia cezarian. +n tra!aliu poate fi folosit stimularea cu oxitocin pentru a mri posibilitatea sur!enirii na#terii (oase. Exist opinia c na#terea per !ias naturalis prezint un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. -e parcursul ultimilor ani n :epublica .oldo!a se practic operaia cezarian n toate cazurile de eclampsie cu rezultate fa!orabile at"t pentru mam, c"t #i pentru ft. 1!+erioada de luzie este etapa final a gestaiei. durat de @-8 sptm"ni%uzia imediata &primele 4 ore dup na#tere' %uzia propriu-zis are o durat de 3? zile dup na#tere %uzia tardi! 2-@ sptm"ni .odificri n organismul luzei,rganele genitale. 7n!oluia uterin -rimele 3? zile coboara cu 3 cm, 3zi ombelic, 3? zi suprapubian, la @ spt. norma .I in 3 spt. /u Q *up na#tere !aginul este larg deschis. -ereeii !aginali sunt hiperemiai, nuan cianotic; pe suprafaa lor se obser! excoriaii #i fisuri, care se cicatrizeaza peste 1-8 zile ale perioadei de luzie. trompele uterine, hiperemia #i edemul treptat dispar. >rompele, mpreuna cu uterul, coboar n ca!itatea bazinului mic #i ctre ziua a 3?-a se situeaz n poz orizontal obi#nuit. n sistemul hipotalamo-hipofizo-o!arian producerea gonadotrofinelor n lobul anterior al hipofizei, eea ce duce la regresul corpului galben, restabilirea o!ogenezei n o!are. %a ma(oritatea femeilor care nu alpteaz, funcia menstrual se restabile#te spre finele perioadei de luzie. %a femeile care alpteaz concentraia nalt a prolactinei condiioneaz inhibiia funciei gonadotrope a hipofizei #i amenoreea fiziologic de lactaie n cursul a c"te!a luni sau ntregii perioade de alptare a copilului. Alandele mamare. mamogeneza - dez!oltarea glandei mamare; lactogeneza - secreia laptelui; galactogeneza - meninerea secreiei laptelui; galactochineza - e!acuarea laptelui din glande. primele 4-= zile de dup na#tere mamare produc colostru & secret apropiat dup caliti de lapte'. /olostrul are un coninut bogat de proteine, grsimi, substane 35
minerale. *up compoziia aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseaz pe o intermediar ntre fraciile laptelui #i cele din serul sang!in. 9e presupune it fapt faciliteaz adaptarea. Valoarea caloric a colostrului 30? BcalE3?? ml, iar cea a laptelui de numai 1? BcalE3?? ml.%aptele din 38-4? zi compozitie stabila. %actaia este reglat de rpolactina, de hormonii tiroizi #i suprarenali, ace#tia acion"nd prin intermediul hipofizei. 9uptul are influen reflectorie lactaiei. n multe aciuni ce pro!oac secreia ocitocinei &excitarea receptorilor tactili ai mamelonului #i ai areolei mamare condiioneaz secreia reflectorie al ocitocinei de ctre neurohipofiz' are loc #i producerea prolactinei. Estrogene stimuleaz, iar progesteronul inhib producerea ocitocinei. n !irtutea acestui restabilirea ciclurilor menstruale o!ulatorii duce la stingerea lactaiei. .etabolismul n primele sptm"ni ale perioadei de luzie se intensific; de!enind normal. 9istemul cardio!ascular. /ordul se situeaz n poziie normal, cobor"rea diafragmului 9istemul respirator. /a rezultat al cobor"rii diafragmului, capacitate pulmonar se mre#te. . E!oluia clinic #i conduita perioadei de luzie7n primele 4 ore dup na#terepericolul apariiei hemoragiilor rezultate din perturbrile hemostazei n !asele lo(ei placentare, dereglarea capacitii contractile a uterului - T!a afla n sala de na#tere, fiind supra!egheat de obstetrician. E!idena strict a !olumului hemoragiei permite e!aluarea oportun #i corect a acesteia: 40?-=?? ml reprezint hemoragia fiziologic, iar 2?? ml #i mai mult !a fi estimat ca hemoragie patologic -este 4 ore, n absena complicaiilor, luza este transferat n secia de luzie Hilnic luza este examinat de medic #i de moa#. 9e apreciaz starea general a femeii &somnul, apetitul, dispoziia', minim de 4 ori pe zi &dimineaa #i seara' se msoar temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial. 9tarea mameloanelor, prezena fisurilor &dup alptarea copilului', prezena sau absena tumefierii s"nilor. *e regul, n a =-a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea s"nilor, n cazul scurgerii dificile a laptelui, cu 2? min. p"n la alptare se administreaz o pastil de no-#pa &?,?2 g' #i cu 30 min. o in(ecie ?,40 ml de oxitocin. %aptele rmas dup fiecare alptare trebuie stors. 7nlimea fundului uterin, diametrul lui trans!ersal, consistena,sensibilitatea la durere 7n!oluia corect a uterului este condiionat de golirea la timp a !ezicii urinare #i a intestinului, n cazul n care luza nu poate urina n poziie culcat, ea trebuie puin ridicat. .ai rar apare necesitatea cateterizrii !ezicii #i administrrii medicamentelor care contribuie la ma(orarea tonusului musculaturii netede &prozerin, aciclidin etc.'. n aceea#i ordine de idei poate fi utilizat #i fizioterapie.7n caz de constipaii, n absena suturilor pe perineu se aplic clisma e!acuatorie sau un purgati! salin &soluie de 40C de magneziu sulfat', n prezena suturilor pe perineu &n rupturile de gradul 7 #i 77' n ziua a 2-a se elibereaz intestinul, iar n ziua a 0-a se scot suturile. subin!oluie &contracia insuficient a uterului' se administreaz oxitocin ergometrin, ergotal etc.'. n contracii uterine algice se administreaz remedii antiprostaglandinice &indometacin' #i spasmolitice &no-#pa'. 7n primele zile lohiile, ca #i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conin adaos de s"nge &lohia rubra'. -este =-2 zile lohiile de!in serosang!inolente &lohia serosa' cu predominarea leucocitelor. 0??-3???ml. -este 3? zile lohiile de!in albicioase, lichide, fr adaos de s"nge &lohia alba'. -este = sptm"ni acestea de!in scunde &conin adaos de mucus din canalul cer!ical', iar peste 0-@ sptm"ni secreiile uterine nceteaz totalmente. regim :idicarea precoce, mi#cri acti!e n pat. *in a 4-a zi la acestea se adaug exerciii fizice n decubit dorsal &mi#cri articulare', din a 2-a zi - exerciii pentru plan#eul pel!ian, iar din a 0-a zi - pentru musculatura peretelui abdominal ante-rtt\r #i spatelui. *urata gimnasticii curati!e !a fi de 30-4? min. 36
)limentaia luzei !a fi raional, =4?? Bcal &proteine - 3,4 g, asinii - 88 g, glucide =3?-=40 g'. /antitatea nictemeral a lichidului - 4??? ml. n raia alimentar !or fi incluse !itamine &), E, 634', acid ascorbic #i sruri minerale &fier, calciu, magneziu, fosfor'. *up posibiliti se !a prefera aflarea mamei #i copilului n acela#i salon >oaleta nou-nscutului este efectuat de sora medical mpreun cu mama. :espectarea igienei personale !a pre!eni infectarea luzei #i nou-nscutului #i !a contribui la e!oluia normal a perioadei de luzie. . Du mai rar de 2 ori pe zi luza !a efectua toaleta intim, n prezena suturilor pe perineu, acesta se !or prelucra n sala de pansamente cu soluie ?,3C betadini, soluie 3C albastru de metilen. -lgile puerperale !or fi prote(ate de infecie cu mare precauie, n aceste scopuri n cursul primele = zile se !a efectua de 4 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluie dezinfectant slab de permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului #i materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluie alcoolic de !erde de briliant. 9e recomand toaleta a sinilor dup fiecare alptare. .ameloanele se prelucreaz cu c"te!a picturi de lapte stors #i se usuc cu un tampon de tifon, n !ederea pre!enirii tumefierii excesi!e a s"nilor, se recomand a purta sutien, n cazul lactostazei !om limita cantitatea lichidului, se prescriu n doze unice purgati!e sau diuretice. *up fiecare alptare laptele rmas n s"n !a fi stors. 1$ +atologia #@ i sarcina /lasificare /lasa 7Ucardiopatie fr limitarea acti!itii fizice /lasa 77 limitarea usoar a act. <izice /lasa 777 limitarea marcat act. fizice /lasa 7V: incapabile s execute acti!itate fizic obi#nuit & clasele 7 #i 77 un prognostic fa!orabil ,777 sufer decompensar n sarcin,7V trebuie tratate pentru insuficiena 9pitalizare obligatorie 3. la 1-3? sptm"ni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii; 4. la 48-=4 de sptm"ni - suprancrcrea maxime a cordului; =. cu = sptm"ni nainte de na#tere - pentru pregtirea ctre )titudinea n sarcin 3. /onsultul cardiologului. 4. E!itarea excesului ponderal. =. E!itarea reteniei lichidiene anormale. 2. -re!enirea infeciilor. 0. E!itarea efortului fizic. @. -re!enirea #i tratamentul anemiei. 1. -re!enirea #i tratamentul !ariaiilor tensionale mari. 8. E!itarea stresului #i fumatului. )titudinea n na#tere >ra!aliul trebuie s nceap spontan indolor. nu se daclan#eaz na#terii &oxitocin'. gra!ida trebuie inut n decubit lateral mic#ora compresiunea pe !ena ca! #i a mri ntoarcerea !enoas. continuu administrarea oxigenului, oxitoccele doar in nastere prelungit cu apariia decompensrii. reducerea efortului expulzi! cu forceps sau !idextractor, epizioomie larg 37
aplicarea dup na#tere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea s"ngelui #i a facilita refluxul lui spre cord primele 0 zile dup na#tere - p"n la sf"r#itul primei sptm"ni Externarea dup lichidarea semnelor de insuficien cardiac, 4 sptm"ni dup na#tere. *iagnostic E/A Ecocardiografia - metoda de elecie pentru aprecierea anatomiei #i funciei cardiace. >estul de efort - pe cielocrgometru sau pe co!or rulant, pentru confirmarea nen!azi! a bolii ischemice sau a capacitii de funcionare. /ateterismul cardiac - necesar n cazul decompensrilor cardiace se!ere la gra!idele cu !al!ulopati, :ezonanta magnetic nuclear Explorarea gazelor sanguine. ................................................................................................Vat!ulopatiile reumatismale -erioadele critice de acutizare a procesului 32 sptm"ni gestaionale, a 4?-a - a =4a. particularitile e!oluiei sarcinii #i a tra!aliului a!orturilor spontane #i a prematuritii; distocii dinamice #i anume cre#terea numrului na#terilor rapide &cauza - excesul de prostaglandine'; hipoxiei intrauterine, retenie de dez!oltare intrauterin. ;emoragia n na#tere indicaii pentru ntreruperea sarcinii 3. /ardita reumatismal acti!, cardta reumatismal recidi!ant, endocardita bacterian. 4. 7nsuficiena cardiac 777 - 7V D];). =. 9tenoza !al!ei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonar, stenoza aortic cu dilatarea !entriculului st"ng. 2. 7nsuficiena !al!ei tricuspidale. 0. )ritmiile paroxistice. @. 7nfarctul miocardului #i accesele de stcnocardie frec!ente. ,peraia cezarian se !a efectua n urmtoarele cazuri: 3. -roces reumatismal acti!. 4. Val!ulopatie de grad naintat cu insuficien e!ident a !entriculului st"ng #i lipsa efectului de la tratament. =. Val!ulopatia este asociat cu o patologie obstetrical care necesit finisarea sarcinii prin operaie. )plicarea la s"n este contraindicat n forma acti! Efortul fixic trebuie Da#terea cardioonicelor, oxigenoterapiei #i profilaxiei hemoragiei patologice. /ardiopatiile congenitale &//' ..................................................................................../ardiopatiile congenitale constituie /lasificarea cardiopatiilor congenitale ^ // cu sunt st"nga-drcapta: a' defect septal arterial; b' defect septal !entricular; c' persistena canalului arterial. 77.// cu sunt dreapta-sl"nga: a' sindromul Eisenmengher; b' tetrada <altot. 38
777. %eziuni congenitale obstructi!e; a' coarcaia de aort; b' stenoza !al!ei pulmonare. /ontraindicaiile pentru sarcin ---intrerupere la 34spt. 3. /. congenitale cu cianoz primar &triada, tetrada, penada <allot'. 4. /. congenitale de tip palid, nsoite de hipertensiune pulmonar. =. /. congenitale de tip palid, cu cianoz secundara&complex Eizenmengher, sindrom %utembashe'. 2. *efecte septale, canalul arterial persistent. 0. /oarctaia aortei de gr.7.77 cu >) nait, tulburri de circulaie cerebral. @. 9tenoza arterei pulmonare de grad mediu #i nalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte. 1. ./. congenital n caz de prezen a semnelor de decompensare #i tulburri de hemodinamic. 8. /ardita reumatismal concomitent sau endocardta bactcrian subacut. F- /ombinarea c. congenitale #i a !al!ufopatiilor dob"ndite. 3?. .odificri secundare e!idente n sistemul !aselor pulmonare. 33. .aladii concomitente cu patologia obstetrical. 34. :eacia neadec!at sau negati! &apariia dispneei, tahicardiei, aritmiei l_a efotr /onduita na#terii; a' Da#terea pe cale natural : 3 /anal arterial persistent necomplicat. 4 %ipsa insuficienei circulaiei n circuitul mare sau mic. 7ndicaii pentru cezarian: 3. /oarctaia aortei de gradele 77-777 &n legtur cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea peretelui !ascular subiat mai sus de ngustare'. 4. )ne!risme !asculare. =. /ombaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricai. ....................................................................................9arcina #i na#terea pe cord operat 3. dup comisurotomie; 4. dup protezarea !al!elor; =. dup corecia chirurgical a cardiopatiei congenitale. [[[[[[[[[[[[3. /omisurotomia mitral /ontraindicaii pentru sarcin : 3. :estenoza. 4. Efectul nesatisf"ctor al comisurotomiei. =. -rezena !al!ulopatiior concomitente necori(ate. 2. /ardita reumatismala recurent. 0. insuficiena cardio!ascular. @. <ibrilaia sau fluterui alrial. cezarian combinare a patologici cardiace555 obstetri-cal bazin str"mt, prezenaie pel!ian [[[[[[[[[[[[[[[[[4. -rotezele !al!ulare /ontraindicaii 3. *ereglarea funciei protezei. 4. 7nsuficiena cardio!ascular gr. 737-7V D];). =. Endocardita bacterian. 2. /ardiomegalia. 0. <ibrilaia #i fluterui atrial. @. 9emnele reziduale dup tromboembolii suportate. 1. /ardita reumatismal. 39
8. 9tarea dup protezarea multi!al!ular. [[[[[[[[[[[[[[[[[=. /orecia !iciilor congenitale /ontraindicaii pentru sarcin : 7nsuficiena cardiac gr. 77 )-777 Endocardita septic. -rezena modificrilor secundare ire!ersibile n organe. /onduita na#terii: este bine!enit na#terea pe cale natural. Excluderea scremetelor este indicat : a' :estabilirea comunicaiilor !icioase dup corecia defectelor septale, tetrada <allot, nchiderea duetului arterial. b' -strarea hipertensiunii pulmonare naite. c' nlturarea incomplet a stenozei arterei pulmonare. d' *ereglri gra!e de ritm. e' ,peraii paliati!e din cauza tetradei <allot. .suri generale----->ratamentul infeciilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc. preparatele antiaritmice. i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaie atrial cronic, !al!e protezate sau trombocmbolie. tratamentul insuficienei !enoase cronice cu ciorapi elastici de suport. tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice. efectuarea profilaxiei endocardie nfecioase. 4F 9istemul ;epato biliar si sarcina posibile de!ieri n probele funcionale hepatice chiar #i la o sarcin normal. )ceste de!ieri indic modificarea scindrii proteinelor #i grsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar #i al altor substane. maladii dependente- icterul idiopatic al gra!idelor, icterul familial recidi!ant al gra!idelor, ficatul lipidic acut al gestantelor independente de gra!iditatea - hepatita !iral acut #i maladiile hepatice cronice./olestaza intrahepatic a gestantelor. %a baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei #i de eliminare a ei.- cre#terea secreiei progesteronului #i a unor proteine placentare ce inhib sinteza hormonilor gonadotropi ai hipofizei #i duce la o sintez mrit a colesterolului n ficat. /linica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeaz printr-un prurit de lung durat #i icter nepronunat . 6oala apare n prima sau a 77 perioada a sarcinii #i dispare dup na#tere. -oate fi o cre#tere u#oar a fosfatazei alcaline, colesterolului #i bilirubinei con(ugate n serul sanguin; urobilinei #i acizilori biliari n urin. ;epatoza colestatic gra!idic poate fi agresi! #i e!olueaz asemntor hepatitei cu sindrom colestatic &sau hepatitei toxice a gra!idelor' cu dereglri funcionale hepatice pronunate, mai frec!ent la a doua sarcin, apar la termen precoce #i pot recidi!a pe parcursul fiecrei dintre sarcinile urmtoare &icterul gra!idic recurent'. 7ntoxicaie e!ident a organismului cu dereglarea probelor funcionale hepatice: cre#terea bilirubinei generale a serului sanguin, scderea proteinei cu disproteinemie, scderea capacitilor de coagulare a s"ngelui #i apariia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficien hepatic. *up na#tere icterul se mic#oreaz puin, dar uneori persist mult timp &p"n la l an'. >ratamentul include: dieta D0, stimularea eliminrii bilei &ulei de msline, sonda( orb, almagel'; enterosorbeni &crbune acti!at, microsorb, fitosorbent'; pentru legarea acizilor biliari, de la @ luni de gestaie, se indic c!antalen - 0?, colestiramin, hepatral; antihistaminice #i sedati!e; hepatoprotectoare &eseniale', metionin, lipocain, !itamina E,/, silimar. /onduita obstetrical. n ineficienta terapiei aplicate este indicat declan#area na#terii premature, prin cile naturale de na#tere. 40
*istrofla lipidic acut a ficatului la gestante &sindromul Oihen'. *istrofic lipidic difuz a parenchimului ficatului, fr inflamaie #i necroz. /a urmare a insuficienei hepatice se obser! letalitate nalt a gra!idelor. -osibil defectul genetic al sistemelor fermentati!e hepatice. /linica. frec!ent dup =@ sptm"ni de gestaie. %a debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, grea, !om. -e parcurs apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia, disproteinemia, ni!elul colesterolului scade,. <icatul se mic#oreaz n dimensiuni 9e dez!olt sindromul /7*, anuria, stuporul, moartea antenatal a ftului. *up na#tere la mam se dez!olt coma. *iagnosticul se confirm numai histologic: se determin focare hemoragice multiple n toate organele, hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galben a ficatului. /onduita obstetrical. 9arcina trebuie ntrerupt urgent n condiiile seciei de reanimare. *istrofia lipidic acut a ficatului induce o mortalitate matern #i perinatal nalt, n absena cilor de na#tere pregtite se recurge la operaie cezarian. 9unt posibile na#teri spontane, de obicei cu ft mort. ;epatoza adipoza acut rar ,constituie un pericol pentru !iaa mamei #i ftului, e!oluiaz pe fundal de gestoz. *urata ei !ariaz ntre c"te!a zile #i 8 sptm"ni. /linica -dereglri dispeptice: sete, grea, !om, pirozis - Glterior apare icterul, se intensific semnele de intoxicare: slbiciuni, cefalee, somnolen, adinamie, dispnee, tahicardie, n acela#i timp temperatura corpului se menine n limitele normei, n final se instaleaz insuficiena hepatorenal, sindromul /7*, moartea antenatal a ftului, coma hepatic. 7n!estigaiile de laborator indic hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoz neurofil, limfopenie, V9; sczut. /onduita obstetrical. *at fiind mortalitatea matern #i perinatal nalt n cazul hepatozei adipoase acute, patologia respecti! se refer la strile terminale, necesit"nd spitalizare de urgen, na#tere imediat n condiiile seciei de reanimare prin operaia cezarian. ;epatita !iral. ),6,/,*,E. 9arcina nrute#te e!oluia hepatitei. /linica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice p"n la = sptm"ni -erioada preicteric sdr. dispeptice &grea, !om, senzaia de greutate n epigastru', febra, asteno!egetati! &fatigabilitate, oboseal', agitaie, dereglarea somnului, scderea capacitii de munc fizic #i intelectual, n unele cazuri culoarea ntunecat a urinei #i icterul tegumentelor se manifest fr pre!estitori clinici. -oate fi prezent pruritul cutanat intens ;epatita mre#te riscul iminenei de ntrerupere a sarcinii &a!orturi spontane, na#teri premature', ntreruperea sarcinii nu amelioreaz starea pacientei, cu nrutire progresant. n na#tere #i n perioada luziei precoce cre#te riscul hemoragiilor patologice. >ratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o !"rst mic se indic ntreruperea sarcinii n legtur cu imposibilitatea excluderii dereglrii procesului de embriogenez la ft. 9arcina nrute#te e!oluia hepatitei. 6olile inflamatoare cronice hepato-biliare 9arcina poate #i s acutizeze procesele inflamatoare cronice. 67;6 cresc e!ident frec!ena disgra!idiilor at"t precoce c"t #i tardi!e. -atologia hepatic duce la dereglarea e!olurii fiziologice a sarcinii. *iagnosticul de laborator include analiza general a s"ngelui, analiza urinei &sumar #i pigmeni biliari', analiza fecalelor, sondarea duodenal. 9ondarea duodenal se face cu scop diagnostic #i de tratament, ncep"nd cu !"rsta gestaional mic, p"n la =4 sptm"ni de sarcin. %a o !"rst mai a!ansat sonda(ul duodenal este dificil. 41
6iochimice hipoproteinemie &norma pentru gra!ide e de @?,?-8?,? gE3', disproteinemie &scderea albuminelor sub 20C relati!' #i coeficientului albumineglobuline sub ?,8, schimbarea indicelui probei cu ;g&norma 4,4-3,8 ml' #i indicelui protrombinei &norma 8?-3??C'. *espre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, cre#terea lipidelor generale ale serului sanguin &norma pentru gra!ide e de 30,?-4=,? mmolE 3', colesterolului &norma 0,?-8,? mmolE3' scderea formrii eterilor colesterolului &sub @?C referitor fa de colesterolul total', dislipoproteinemia, ce se caracterezaz prin scderea concentraiei "-lipoproteidelor &norma =?-2?C reiat'. transaminazelor &norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - ?,3?,1 mBmolEml', se intensific acti!itatea fosfatazei &norma ?,0-3,= mmolEml', care indic prezena sindromului colestatic. 9cintigrafia 7ndicaii pentru spitalizare.>oate gra!idele cu hepatit cronic &n faz de remisiune instabil' trebuie s fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de = ori: %a !"rst precoce de sarcin &p"n la 34 sptm"ni' pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele #i stadiile bolii, a determina starea funcional a ficatului, a hotr posibilitatea pstrrii sarcinii sau necesitatea ntreruperii ei, alctuirea planului de conduit #i tratament. %a 44-4@ sptm"ni gestaionale n perioada de presiune maxim asupra ficatului, c"nd se obser! mai frec!ent acutizarea bolii principale, dereglarea funciei ficatului, se dez!olt preeclampsiile #i apare iminena ntreruperii sarcinii. %a =1-=8 sptm"ni gestaionale se face pregtirea antenatal cu indicarea unei terapii raionale, ndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaiilor obstetricale &hemoragii, distocii contractile etc', prote(area antenatal a ftului. %a orice !"rst de sarcin se spitalizeaz n caz de: 3' acutizarea procesului inflamator al ficatului #i cilor biliare #i agra!area strii generale &febr, dureri, dispepsie, icter, prurit, mrirea ficatului, dereglarea strii funcionale a lui; 4' apariia complicaiilor obstetricale &disgra!idiile precoce sau tardi!e, iminena ntreruperii sarcinii'; =' suferina ftului &hipoxia, hipotrofia fetal'. 7ndicaii pentru ntreruperea sarcinii. *ecizia despre ntreruperea sarcinii n cazul bolilor hepatobiliare se ia n fiecare caz strict indi!idual, dup un examen minuios clinic #i de laborator. n cazul colecistitelor, colangitelor #i hepatocolecistitelor cu clinic benign-sarcina nu se ntrerupe. 7ndicaii pentru ntreruperea sarcinii la o !"rst precoce sunt: ;epatit cronic n faza acti! cu e!oluie progresi! &hepatita cronic n faza replicai !'; /olecistite cronice cu accese frec!ente, febc #i icter persistent; >oate bolile sistemului hepatobiliar, nsoite de derglarea pronunat a strii funcionale a ficatului; /irozele hepatice. 7ndicaii pentru ntreruperea sarcinii a!ansate sunt: hepatocolecistita cronic progresi! n faza acti!, pericolul dez!oltrii distrofici ficatului sau decompensarea hepatic marcat. -lanul conduitei na#terii 9e face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 0C - 4??,?; sol. acid: ascorbinici 0C 4?,?; insulina - 0 un; eufilini 4,2C - 0,?-3?,?; sol. bicarbonat de sodiu 2C - 0?,?-3??,? &sub controlul echilibrului acido-bazic', sigetin 4C - 3,?; complex de !itamine din grupul 6. *ieta proteine n 4 gEBg mas corpE42 ore. Arsimile: sunt excluse^grsimile de !ac #i oaie. 42
%ichidul 3,0 litriEzi. /oleretice : allohol &tablete ce conin bil animalier uscat, extract de usturoi, extract de urzic, crbune acti!at' - c"te 3-4 tabl.x= oriEzi, dup m"ncare; colenzim &preparat ce conine bil uscat, praf uscat din pancreas #i intestinul !itelor' - c"te 3-4 tabl.x9 oriEzi, dup m"ncare. -reparate !egetale: decoct #i extract din imortele &flores ;elichr$si arenarie l g la 40? ml ap' c"te Vi pahar de 4-= ori pe zi dup mas; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, ment, fructe de coriandru' - c"te 3) pahar x = oriEzi, cu =? min nainte de mas; flamin &concentrat uscat de imortele c"te l tabl.x = oriEzi, cu =? min nainte de mas; holosas &sirop din extractul de ap concentrat al fructelor de mcie# #i zahr &c"te o linguri de ceai 4-= ori pe zi'. /ombaterea reteniei bilei se face cu a(utorul tuba(elor ToarbeT duodenale cu ulei de msline &l lingur de mas' sau cu sorbit sau xilit &3?-30g la (umtate de pahar de ap cald'. )cest sonda( normalizeaz funcia intestinal. >erapia antibacterian un proces inflamator n cile biliare cu temperatur febril, semne de intoxicaie, V9. crescut: ampicilina &?,40x 2 oriEzi' #i oxacillin sarea de natriu &?,40x 2 oriEzi'. 0-1 zile. analgetice #i spasmolitice no-spa &?,?2x=oriEzi',platifilin hidrotartrat &?,4C - lml'sEc, eufillin &4,2C - 3?,? iE!', analgin &0?C - 4,?'. -reparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor gra#i, includeriea lor n lipoproteine, ceea ce prent"mpin infiltraia cu grsimi a ficatului; se recomand metionin &?,0-l,?gx=oriEzi', acidul lipoic &?,?40gx= oriEzi' sau lipamid, colin-clorid &4?C - l linguri de ceai x = oriEzi sau iE!, 3C - 4??ml'. .surile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice #i restabilirea funciilor organelor: 9ol.glucoza &0-3?C - 4??ml', ac. ascorbinic &0C - 4ml', insulina - 9G7. 7ntr"muscular se introduc !itamine din grupul 6 - tiamin clorid 0C-lml, piridoxin &0Clml', cianocobalamin &4??mBg' o dat la 4 zile. 9e folosesc poli!itamine &unde!it, decame!it'. )daptogenele ridic rezistena mamei #i ftului ctre aciuni negati!e, stimuleaz reacti!itatea organismului, ntresc mecanismele celulare de protecie. /tre aceast grup se refer: pentoxil &?,4gx= oriEzi dup mas' #i metiluracil &?,0-3,? n timpul mesei'. %a o intoxicare e!ident se face dezintoxicarea: - infuzii de plasm, albumin, manitol &4?C-4??,?', reopoliglucin - 2??ml iE!. 3* "iabetul za/arat 7ntoleran la glucoza, care necesit administrarea de insulina. 9tare de hiperglicemie cronic, afeciune a metabolismului matern cu efecte negati!e asupra cre#terii #i dez!oltrii fetale. 7nsulina intensific consumul de glucoza de ctre esuturi, reduce ni!elul glicemiei, &celulele pancreatice beta, ale insulelor %angerhans' Alucagonul stimuleaz neoglicogeneza-hiperglicemia. 9omatotrop care inhib secreia insulinei #i a glucagonului. 9omatotropina #i glucocorticoizii fr"neaz utilizarea glucozei de ctre esuturi -aciune diabetogen. ;. tiroidieni intensific glicogenoliza n ficat , sporesc ni!elul glicemiei. *iagnosticul. Alicemiei sau !alorile obinute la 4 ore dup consumul a 10 g glucoza =,=-2,2 mmolE l, iar la 4 ore dup mas - de cel mult @,1 mmolE3. toleran la glucoza. l,,g de glucoza,se efectueaz dimineaa, Alicemia este determinat pe nem"ncate, dup care pacienta timp de 0-3? minute !a bea soluie de glucoza n 0?? ml de ap. :epetat glicemia este determinat peste 3,4 #i = ore. /linica uscciune n gur, sete, poliurie, poft de m"ncare sporit #i n acela#i timp pierderea n greutate, slbiciune general, prurit cutanat, preponderent n regiunea organelor 43
genitale, furunculoz, care n timpul sarcinii, n legtur cu schimbrile fiziologice se intensific. diabet al gra!idelor -- predispoziie genetic, apariia primelor semne ale bolii anume n timpul sarcinii, dup 4@-48 sptm"ni de sarcin,tulburare tranzitorie >E9> de >,%E:)DVR pu *E>E:.7D):E) *7)6E> AE9>)>7,D)% obligatoriu la grupe de risc - supraponderabilitate 30C #i mai mult nainte de sarcin, *H prinilor, na#terea fat mort decedat n perioada neonatal, ntreruperea intempesti!, eclampsie, macrosomi &cu masa L 2??? g',glucozuria, ;>); infecia, *H n sarcinile anterioare; !"rsta peste =? /lasificare.: insulinodependent &*H7*, tip 7', insulinoindependent &*H77*, tip 77' de gestaie &*HA' Aradul 7 &forma u#oar' `1,11 mmoliE3. lipse#te cetoza, iar normalizarea glicemiei #i a glucozuriei exclusi! prin diet. &gradul 77' se obser! n cazul c"nd glicemia pe nem"ncate pani la tratament este de cel mult `3=,F mmoliE3, lipse#te cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os. &gradul 777' se atest c"nd glicemia pe nem"ncate L3=,F mmoliE3, cetoz, e!oluie labil a bolii #i insulinorezisten, totodat compensarea *H dificil. E!olutie: labil, agra!area simptomelor *H, dez!oltarea precoce a angiopatiilor, predispoziia la cetoacidoz. n lipsa tratamentului pot sur!eni strile de precom #i de com. /oma hipercetonemic se caracterizeaz prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scderea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cuno#tinei, colaps. 9trile hipoglicemice -dereglri de !orbire, tulburri de con#tiin, con!ulsii, excitaie psihomotorie. *H are efecte nefa!orabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru gra!iditate 7ntreruperea intempesti! -reeclampsiile spt 4@-48 , determinat de angiopatiile care pro!oac leziuni ale placentei #i tulburri metabolice. -ol$hidramniosul 5 malformaii ale ftului. 7nfeciei urogenitale , angionefropatia diabetic #i pielonefrita cronic, :uperea intempesti! a pungii amniotice /ontracii uterine slabe ;emoragii din perioada post-partum precoce, %eziuni esuturi la ni!elul cilor de na#tere & macrosom'. 7nfluena *H asupra dez!oltrii ftului #i a nou-n"scutului: macrosomie frec!ent &cre#terea transferului de glucoza prin placenta', uneori microsomie malformaii ale dez!oltrii intrauterine. disproporia dintre dimensiunile capului #i trunchiului ftului -dificulti la na#terea centurii scapulare, pro!oac fractura cla!iculei, hipoxia ftului ce trece n asfixia nou-nscutului, traumatismul cerebral #i al mdu!ei spinrii ca urmare a imaturitii ftului. nou-nscui - hipoglicemie condiionat de secreia redus de glucagon #i de hiperplazia celulelor beta pancreatice ale ftului, ceea ce pro!oacii hiperinsulinemia. /onduita sarcinii. 9upra!egherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este indicat un examen la /entrul de consultaii genetice. , dat la 3-4 sptm"ni, iar n perioada a doua, n flecare sptm"n. Di!elul glucozei din urin urmeaz a fi apreciat o dat la 2 sptm"ni n trimestrul 7 de sarcin, o dat 44
la = sptm"ni n trimestrul 77 #i o dat la 4 sptm"ni trimestrul 777. Ara!idele cu *A9 sunt spitalizate. ,biecti!- compensarea d*H cu insulinJJJJJJ #i diet . )ntidiabeticele orale sunt categoric contraindicate n sarcin - efect teratogen ,imposibilitatea obinerii unui control optim, probabilitate nalte a strii hipoglicemice la ft #i nou-nscut. caloric de 3@??-4??? BBalE42 ore, totodat 00C carbohidrai, =?C de grsimi #i 30C de proteine. -acienta se spitalizeaz de = ori: = perioade cristice %a termen mic doua spitalizari 4?-42spt treia spitalizare =4-=2 de sptm"ni Da#terea cezarian. na#terea pe cile naturale posibil n caz de bazin d.normale, cu ft relati! mic, prezentaie cranian, c"nd exist posibiliti de control al strii ftului #i fundul de ochi fara semne de hemoragii recente. -regtirea colului uterin - 3?-32 zile de na#tere cu prostaglandine #i spasmolitice, apoi la maturizarea biologic al colului uterin amniotonic. 7n insuficien de contracii uterine se administreaz iE! ocitocin cu analgezic medicamentoas. -entru pre!enirea traumatismului obstetrical la nou-nscut ca urmare a dificultilor la na#terea umerilor, capul !a fi extras n inter!alul ntre contracii, dup efectuarea epiziotomiei. . *eterminarea ni!elului glicemiei -fiecare =? minute, n caz de indici stabili se introduc doze de insulina #i lichid o dat la 3-4 ore. /ontraindicaiile pu sarcina: diabet la ambii soi; rezistena la insulina #i forma labil a *H; asocierea *H cu forme acti!e ale tuberculozei; asocierea *H cu sensibilizarea :h la mam; na#terea unor copii cu !icii congenitale sau mortnscui n anamnez, complicaii !asculare semne pronostice nefa!orabile de na#tere a copilului n stare gra! sau morii lui perinatale sunt: ni!elul glicemiei n medie pe zi la momentul sur!enirii sarcinii a dep#it F mmolE3; n perioada de gestaie ma(orarea de lung durat &peste = sptm"ni' a ni!elului minim al glicemiei peste @,0 mmolE3, iar al ni!elului maxim peste 8 mmolE3; diabet zaharat decompensat n trimestrul 777 de sarcin 3) 7O>'>: A+A;A-A>A' A;'2A; B' 4A;#'2A 6acteriuria asimptomatic /istit acut E./oli.: -roteus, N-lebsiella, 9tafilococcus, !irusuri, fungi. >abloul clinic polaBiurie, disurie, (en supra-pubian. <ebra absent. Grinile reduse cantitati!, tulburi, leucociturie, bacteriurie . <orme clinice: cistit acut simpl , cistit acut hemoragic". >ratament: ampicilina 4gEzi =-1 z,amoxicilin" = g, n doz unic. E!oluia fa!orabil. /istit cronic se caracterizeaz printr-un tablou clinic #ters. >ratamentul este identic cu cel al cistitei acute. -ielonefrita acut &-D)' E. coli, Nlebsiella, -roteus, -seudomonas,9stafilococ. *ebutul brusc, febr de =F-2?a /, frisoane, alterarea strii generale, dureri lomboabdominale, disurie, poiaBiurie, urin tulbure ,Aiordani5 45
leucociturie important, cilindri leucocitari n sediment, uroculturi poziti!e cu flor abundent &peste 3????? germeniElml de urin', V9; este accelerat & peste 3?? mmEor', proteina / reacti! - crescut. complicaii se!ere ca: insuficien respiratorie, tulburri hematopoetice #i dis-funcie hepatic. >ratamentul ampicilina l g x 2 oriEzi paren-teral sau amoxtcilin ?,0 g x 2 oriEzi parentcral. cefalosporine &in special de generaia a treia', macrolide, !ancomicin.1-32 zile. Groseptice ne!igramon 4 &?,0'caps.[2 ori 3? zile Grosulfan ?,0 [2-Ezi detoxicare n perfuzii de hemodez 2?? ml, reopoliglucin 4??-=?? ml. -ielonefrita cronic &-D/' n sarcin febril prelungit & peste =1 a/, rareori peste =8 a/'. Grocultura bacteriurie complicaii pionefroz, abces renal, septicemie. a = grade de risc: gradul 7 - risc minor - prezint pielonefrita necomplicat, instalat n timpul sarcinii &pielonefrita gestaional'; gradul 77 - risc moderat - prezint pielonefrita cronic preexisbtent sarcinii, dar fr complicaii; gradul 777 - risc ma(or - prezint pielonefrita cronic, care e!olueaz cu hipertensiune arterial sau cu azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicat %itiaza urinar lombalgie de tip colicat!, hematurie , infecie urinar trenant, recidi!ant, clinic e!ideniaz sensibilitatea lombar unilateral la tapotamertt. l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Grografia >ratamentul conser!ator /olica reno-ureteral" antispastice, repaus la pat, hidratare adec!at. infecie --- antibioterapie Alomerulonefrita streptococul hemolitic de grup ), serotipurile 34 #i 2F. >abloul clinic --- tulburri urinare, apar n timpul unui proces infecios: grip, pneumonie, apendicit etc. ;ematuria proeinurie o cilindrurie. *urerile lombare sunt rare complicii na#tere prematur, moarte intrauterin a ftului, eclampsie >ratamentul simptomatic dieta protiuric 34?g-42h, saluretice hipotiazid 0?mg-zi,5 5N/l =g-zi Vero#piron ?,40mg-zi 7nsuficiena renal acut 7 - stadiul incipient, insuficien !ascular acut #i dereglarea funciei organelor arenchmatoase; ; - stadiul oligoanuric, insuficien renal; 777 - stadiul de restabilire a diurezei, c"nd se dez!olt poliuria #i tulburrile hidroelectrolitice; 7V - staduil de ameliorare &!indecare', >ratamentul etiologic asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuric 34?g-42h, saluretice hipotiazid 0?mg-zi,55N/l =g-zi Vero#piron ?,40mg-zi *ializa trebuie s fie instituit precoce, ureea sub @? mgC. 7nsuficienta renal cronic sarcina se dez!olt cu ;>) se!ere, proteinurie , ins. renal 46
complicaii--a!orturi spontane, nt"rziere n dez!oltarea intrauterin, prematutate, moartea intrauterin a ftului, detres respiratorie a DD, deces la scurt timp dup na#tere, [[[[[[[sarcina este contraindicat 31.Anemiile fierodeficitare F?C )nemia feripri! &)<' se caracterizeaz prin reducerea coninutului fierului n serul sang!in, mdu!a osoas #i depouri, n urma crui fapt este perturbat sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocrom #i tulburri trofice n esuturi. %a finele gestaiei !olumul sang!in total se mre#te cu =4C, hematocritul se reduce p"n la =0C , reducerea relati! -entru formarea hemoglobinei ftului este folosit fierul organismului matern, el este transformat n feritin, aceasta trec"nd la ft. 4E= din cantitatea de fier este folosit pentru sinteza hemoglobinei, iar 3E= se depoziteaz n ficatul fetal. Decesitatea cre#te trimestrul 7 de sarcin cre#te cu l mgE42 ore; n trimestrul 77 - cu 4 mgE42 ore; n trimestrul 777 - cu =-0 mgE42 ore. Etiologia #i patogenia. ni!el nalt al estrogenilor, disgra!idiile precoce, ce defa!orizeaz absorbia <e, utilizarea de complexul fetoplacentar de factorii alimentari &reducerea ingerrii fierului cu hrana', administrarea medicamentelor &antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor', hemoragii de orice genez, afeciuni gastrointestinale, factorilor ecologici &poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare'. perturbrilor reglrii neuroendocrine, imunologice, dereglrilor hepatice #i renale. /linica )cuze slbiciuni, !erti(uri, cefalee, palpitaii, dispnee, sincope, reducerea capacitii de munc etc fierodermia, dereglarea integritii epidermului, stratificarea #i fragilitatea unghiilor *iagnosticul ;b: gradul 7 F3 - 33? gE3, 77 13-F? gE3, 777 1?-03 gEl, 7V -mai puin de 0? gE3. Dumrul eritrocitelor este redus &mai puin de =,0xl?34El, indicele color ?,80 #i mai (os', fierului serul mai puin de 3? mcmolE3 frotiul sang!in al eritrocitelor modificate - poichilocite #i anizocite. transferinei cu fier p"n la 30C #i mai puin &n norm =0-0?C'. ;t ?,= #i mai puin. <eritina mai puin ?,?= mgE3. )nemia diagnosticat la !"rsta precoce preexistent perioadei de gestaie. )nemia de sarcin apare n (umtatea a doua de gestaie. >ratamentul #i profilaxia. <ieroterapia. /antitatea maxim absorbit din hran e 4,0 mgE42h: produsele din carne. -rofilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase &3-4 pastile pe zi' timp de 2@ luni, cu sptm"nile a 34-32-a de sarcin, @?-3?? mg de fier o dat pe zi n trimestrele 77 #i 777 de sarcinL hemofer, ferrgrad, gluconat de fier &ferronal', fumarat de fier &heferol', /ombinate- 9orbifer #i <erroplex 4 pastile de =-2 ori pe zi , Aino-tardiferon ,>ardiferon l pastil de 4 ori pe zi. - /onferonul conine de 2 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indic c"te l capsul de = ori pe zi. :eticulocitozpeste 8-34 zile,;b normal = 9tabilizarea indicilor sur!ine peste 0-8 sptm"ni. transferina #i feritina indici de eficacitate /onduita obstetrical. 47
/omplicaii disgra!idiile decolarea precoce a placentei normal inserate, hemoragii n na#tere #i n post-partum. hipoxia de caracter circulator sau tisular 5 /7* sindromul. copii imaturi cu greutatea mic a corpului. hipoxia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n na#tere sau n post-partum neonatal sunt posibile anemia #i infectarea hemoragiilor hipotonice 9indromului /7* #ocului hemoragie complicaiisepticopurulente grupul cu risc ma(or: gestantele peste =0 de ani; femeile cu a!orturi spontane n antecedente; cu hemoragii n anamnez; cu e!oluia agra!at a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afeciuni extragenitale cronice; cu !om gra!idic; cu hemoragii repetate, mai cu seam n caz de placenta prae!ia. 9pitalizare ;b mai (oase de 3?? gE3 #i cu 1-3? zile nainte de na#tere. .surile: fieroterapie - preparate feroase 1?-34? mgE42h pentru @ sptm"ni, !itaminoterapie, diet, msuri profilactice de pre!enire a complicaiilor sarcinii. 9pitalizarea planic &48-=4 de sptm"ni' #i cu 4-= sptm"ni nainte de na#tere pregtirii gra!idelor - seriei ro#ii a s"ngelui #i sistemului de hemostaz; conform indicaiilor - tratament anticoagulant #i tratamentul disgra!idiilor; msurile antianemice complexe /onduita na#terii conser!atoare, deoarece na#terea prin cezarian ntotdeauna este nsoit de hemoragie. Este necesar fi exclude na#terea prelungit, a asigura profilaxia hemoragiilor, incep"nd cu perioada a 7l7-a de na#tere. Vom reine c hemoragia indi!idual admis ?,4 din m corpului gra!idei. Dasterea urmatoare doar peste 4 -2 ani 33. '24A5'#':2=A 5:-O9 +>A#:2-A;?. :ezultat al reaciei complexe a ftului #i placentei la di!erse stri patologice ale organismului matern n form de perturbri ale funciilor de transport, trofic, endocrin #i metabolic. /lasificarea, placentar: insuficien placcntar-membranoas reducerZea funciei de transport ; insuficien placentar celuloparenchimatoas insuficien hemodinamic. primar &p"n la 3@ spte' secundar mixt relati! absolut compensat decompensat 7nsuficiena acut ---infarct, tromboz, dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta prae!ia central #i placenta (os inserat /linica. afectarea ftului.--modificarea acti!itii cardiace a ftului, tulburarea mi#crilor fetale. *iagnosticul insuficienei nrutirea acut #i progresi! a strii ftului, inclusi! moartea acestuia.----- examen fizic, auscultati! , ultrasonografie. 7nsuficiena placentar cronic alimentaia necalitati!, alcoolul, fumatul, hipoxia matern de di!ers etiologic, incompatibilitatea izoserologic. 48
E!aluarea cre#terii #i dez!oltrii ftului acti!itii motorii #i btilor cordului msurarea nlimii fundului uterin n raport cu circumferina abdominal, greutatea corpului #i nlimea gra!idei biometria ultrasonor a ftului cardiomonitoring *oppler a curbelor de !itez ale fluxului sang!in n arterele uterine #i artera ombilical. morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologic #i analiza histochimic. coeficientului fetoplacentar p"n la ?,3-?,3= &n sarcina normal la termen acest coeficient constituie ?,30-?,4'. hormoni fetoplacentari #i al a-fetoproteinei colpocitologia agregrea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidrii cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei n s"nge n trimestrele 77 #i 777 de sarcin. fermenilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline, hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei. .icroglobulina placentar specific biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraiei glucozei, lactatului, ureei, Baliului, natriului diagnosticul precoce al 7- cronice screening bacteriologic #i !irusologie la 8-34 #i la 42-4@ , un screening hormonal la 8-34 #i la 42-48 sptm"ni, examen ultrasonor la 834, 38-44 #i 48-=4 >ratament 9tabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti amendarea acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie. Dormalizarea circulaiei uteroplacentare. a. -artusisten &sau un alt 6-adrenomimetic' ?,0 mg 2?? ml soluie 0C de glucoza cu !.de 8-30 pic pe minut &timp de =-0 zile' 55 a 0 mg de preparat la fiecare @-8 ore &durata administrrii - minim = sptm"ni' sulfatului de magneziu &40C - =? ml' n 2?? ml soluie 0C de glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice &e 4 ori n 42 ore'. b. /uranii 40 mg &de = ori pe zi' sau aspirin 8?-34? mg &momentan dimineaa' timp de 32-43 zile. c. >rental soluie 4C 0 ml cu 0?? ml soluie 0C de glucoza sau Da/l ?,FC o dat la = zile &=-0 infuzii' n combinaie cu administarea intern a preparatului &,, l g' de = ori pe zi &3?-32 zile'. ,xibaroterapie sau oxigenoterapie &@?C oxigen umezit 30-4? minute', sau cocteil cu oxigen. n !ederea ameliorrii metabolismului tisular: Vitamina E &tocoferol acetat' 4?? mg o dat pe zi; .etionin ?,40-?,0 g de = ori pe zi sau acid folie 4 mg la fiecare 8 ore; Vitamina / soluie 0C 0-3? ml cu soluie concentrat de glucoza; /onform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice; :iboxin ?,4 g de = ori pe zi. -reparatele metabolice n serii de 4-= sptm"ni cu pauz de 4 sptm"ni. 0. n lipsa efectului terapeutic se !a declan#a na#terea &nainte de apariia hipoxiei intrauterine fetale decompensate'. 38 A ortul spontan% febril% clandestin. 7ntreruperea intempesti! a sarcinii de la concepie #i 44spt. 48-=1 spt-natere prematur 49
sunt clasificate n precoce &p"n la = luni' tardi!e Etiologia -atologia uterului &sept, uter arcuat, bicorn, sinechii n ca!itatea uterin, insuficien istmicocer!ical, hipoplazie uterin, miom'; anomalii ale aparatului cromozomial & aberaii '; perturbri imunologice &:h-confloct'; patologie endocrin &hipofuncie o!arian'; infecie persistent a organismului matern &afeciuni infecioase acute #i cronice generale, aparatului genital' afeciuni somatice #i intoxicaii; e!oluia agra!at a perioadei de gestaie; factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declan#atoare pe fondalul aciunii altor cauze predispozante. /linica trimestrul 7 s----------------------------secreiile sang!inolente. trimestrul 77 manifestrile --------- durerile paroxistice n hipogastru, hemoragia se asociaz dup expulsia produsului de concepie -entru a!ortul iminent ' ----------- oul fetal #i pstreaz legtura cu uterul -amplificarea acti!itii contractile a uterului, dureri slabe, s"c"itoare n hipogastru #i n regiunea sacral. hemoragia lipse#te. colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nchis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului corespunde perioadei de gestaie. )!ortul incipient ------. ,ul fetal se deta#eaz pe o poriune limitat. dureri n regiunea hipogastric, contracii uterine slabe, secreii sang!inolente nensemnate. /olul poate fi scurtat, iar orificiul extern ntredeschis, inclusi! la nulipare. Gterul dur #i se contract n timpul examenului. )!ortul n e!oluie . -------------expulsia oului fetal deta#at prin canalul cer!ical dilatat dureri spastice, hemoragie abundent, uneori cu cheaguri colul scurtat, canalul cer!ical nregistreaz di!erse grade de dilatare. Gterul este dur )!ort incomplet e!acuarea parial a coninutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal -------- n uter se menin, membranele amniotic, corional, decidual #i placenta sau fragmentele lor. deschise orificiul intern #i cel extern uterului flasc. :etenia fragmentelor ----Lhemoragie masi! #i infecie. )!ort complet eliberarea deplin a ca!itii uterine ,uterul este contractat, canalul cer!ical e nchis, hemoragia nceteaz sau de!ine nensemnat. *iagnosticul in!estigaiilor generale 5 ginecologice; rezultatelor examinrilor colpocitologice ---mrirea indicelui cariopicnotic denot iminen de a!ort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului #i progesteronului, ultrasonore. >ratamentul in eminen tocolitece pro!oac relaxarea uterului & actiune 6 mimetic---?,0 mgpartusisten, genipral etc.' [inhibitorii sintezii prostoglandinelor--7ndometacina se administreaz c"te 4?? mgE42h n pastile sau supozitoare,. *oza total nu !a dep#i 3??? mg. *urata tratamentului constituie 0-F zile. [Alucocorticoizi---prednisolon 4mg-Bg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 4-= zile sur!ine na#terea [hormonale substituti!e---medroxiprogesteron copmr. ?,?3-zi [ termen mare 4?? ml de soluie 4C de .g9,2 0-1 zile. 9uport hormonal----50
la etapele precoce ale gestaieJ este bine!enit administrarea gonadotrofinei coriale &0??-3??? G.7. zilnic sau 40??-0??? G.7. de 3-4 ori pe sptm"n55555 posibil combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu progesteronul. -rogesteron 0-4? mgEzi 3? zile, sarcini de 8-3?-34 sptm"ni de gestaie: formarea placentei, funcia hormonal a creia acoper totalmente necesarul n progesteron, face iraional administrarea lui dup 3=-3@ sptm"ni de sarcin. [[[n insuficiena istmicocer!ical corecia chirurgical: suturarea colului uterin 7n alte forme de a!ort [[[[ a!ortul incomplet, e!oluie n trimestrul 7 de sarcin, liberarea ca!itii uterine [[[[rimestrul 77 --------- administrarea intra!enoas a prostaglandinelor sau ocitocinelor stimulare na#tere,chiureta(ul pereilor ca!itii uterine cu o chiuret mare boant, n reinerea deta#rii #i expulsiei placentei - cu a(utorul aborangului #i chiuretei. [[[[ hemoragia persist----- uterotonice &metilergometrin, ergotal, ergotamin'. ---in(ecteaz n colul uterin. /oncomitent este necesar a implica msuri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul e!entualelor complicaii infecioase ale a!ortului spontan. )!ort clandestinI a!ort ilegal, produs in afara inst.medicale. Gtiliz. .et fizice, chimice, mecanice. 9e complic frec!ent cu ;emoragie, infecie, #oc, gangren uterin, abcese, flegmon, ins poliorganic, deces )!ort febril--- 3. necoplicat, infectarea cu limitare daor n ca!itatea uterin 4. complicatUinfecie uterin5 la ni!elul bazinulu mic =. septic inf. generalizat 9tare gra!, febra, frison, , mod )A9, dureri. >ratament [[[ antibioticoterapie masi!, %a etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune bactericid sau combinaii din 4-= preparate. *e exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaia 777-7V &fortum, longocef, cetametazon', a!"nd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline semisintetice &ampicilina, unazin, augumentin' sau cefalosporine de generaiile 77-777 &cefazol, cefamandol etc.' cu gentamicin #i alte aminiglicozide #i metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin [[[ restituirea V9/, *intre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 3?C de glucoza cu insulina #i Baliu, lactosol, soluia :inger, soluia 2C natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral n sptm"na nt"i constituie =40? ml, n sptm"na a 7l-a 430? ml, n continuare 8??-3@?? ml. /orectarea dereglrilor !olemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral. [[[ administrarea iE! a heparinei, [[[ corticosteroizi &doze mari', [[[ corecia acidozei, [[[ !asodilatatoare. 35. 2aterea prematur Da#teri intre 48-=F spt.&intreruperea intempesti!a la !irsta gestationala 48-=1 spt.<atul nascut este subponderal, sub 40??, dar !iu. /linica 3. [ iminenei de na#tere -----durere n hipogastru, n regiunea lombar, tensionarea uterului, modificarea mi#crilor fetale,polachiurie. poziionarea (oas a prii prezentate, tahicardie fetal. !aginal ---scurtarea #i ntredeschiderea canalului cer!ical, ramolire a colului uterin. ultrasonografie, modificrile colului uterin, neconcordana grosimii #i structurii placentei cu norma gestaional, diminuarea profilului biofizic 51
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus uterin, pe fondalul cruia pot aprea semne de hipoxie fetal. -rofilaxia, >actica obstetrical n iminena de na#tere prematur. n staionar [tocolitece pro!oac relaxarea uterului & actiune 6 mimetic---?,0 mgpartusisten, genipral etc.' [inhibitorii sintezii prostoglandinelor--7ndometacina se administreaz c"te 4?? mgE42h n pastile sau supozitoare,. *oza total nu !a dep#i 3??? mg. *urata tratamentului constituie 0-F zile. [Alucocorticoizi---prednisolon 4mg-Bg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 4-= zile sur!ine na#terea [hormonale substituti!e---medroxiprogesteron copmr. ?,?3-zi [ termen mare 4?? ml de soluie 4C de .g9,2 0-1 zile. /onduita n timpul tra!aliului [[[perioada de dilataie se !or e!ita hipertonia #i hipoBinezia, menin"nd o dinamic uterin normal..-----L bloca(e anestezice cu procain, ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea perioadei de dilataie #i diminuarea traumatismului fetal. -[[[e!itrii diferenei de presiune intrauterin #i !aginal---- recomand pstrarea integritii membranelor p"n la o dilataie c"t mai mare [[[ corecia metabolic prin oxigenoterapie #i administrarea intra!enoas de glucoza hiperton ==C #i !itamine bi, /, ca #i administrarea profilactic de !itamina N #i E, a!"nd n !edere hipoprotrombinemia #i fragilitatea !ascular particular a prematurului. [[[ perioada de expulzie, administrrea de oxigen,e!it"nd at"t o expulzie prelungit [[[ putea pre!eni comprimarea craniului fetal de ctre musculatura perineal, ca #i pentru scurtarea expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactic dup efectuarea unei anestezii locale. [[[[-ensarea cordonului ombilical #i secionarea lui se !or face mai t"rziu &dup 20-@? de secunde' pentru ca nou-nscutul s mai primeasc s"nge placentar. [[[ preferin na#terii pe cale natural indicaia operaiei cezariene prezentaia pel!ian, mai ales !arietatea incomplet, n cazul feilor foarte mici &0??-3.0??', n caz de rupere prematur a membranelor cu fei !iabili #i lipsa de eficacitate a declan#rii, corioamniotitei, 36. 4arcina prolongat i supramaturat Aestaia ce dureaz peste 24 de sptm"ni &4F2 zile', 555copilul nscut a!"nd semne de supramaturare 555modificri ale placentei &petrifcare, distrofic adipoas etc.'. Da#terea I nt"rziat. 9e clasific n [ade!rat [prelungit----- copilul fr semne de supramaturare, n placent lipsesc modificari. /opilul supramaturat tegumentele uscate, flasce, lipse#te smegma embrionar, c descuamarea e!ident a epidermului, macerarea pielii, modificarea coloraiei &!erde, galben', mai sensibili la hipoxie #i traume natale. cu masa marit, capul mare, cre#terea duritii oaselor craniene, suturi #i fontanele nguste 52
complicaii sindromul dereglrilor respiratorii #i pneumopatiile &aspirarea intrauterin a lichidului amniotic, distrugerea surfactantului n plm"nii copilului supramaturat'. Etiologia. ----interaciunea unui #ir de factori de!ierile funcionale n sistemul ner!os central, endocrine deminuarea acti!itii bioelectrice a uterului, sensibilitatea redus a receptorilor colului uterin. modificrile produse la ni!elul uterului &inflamatoare, degenerati!e ', lipsa formrii oportune a dominantei de na#terepre dominarea tonusului sistemului ner!os parasimpatic. perturbri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale; lactogenului placentar, ocitocine, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor, microelementelor, !itaminelor dereglrile metabolice n sistemul fetoplacentar. /linica #i diagnosticul. V"rsta sarcinii reducerea !olumului lichidului amnioticI ncetarea cre#terii sau reducerea greutii corpului femeii, diminuarea circumferinei abdominale #i nlimii fundului uterin. -rin tu#eu !aginal se palpeaz capul prin fornixul anterior, cre#terea duritii oaselor craniene, suturi #i fontanele nguste. %ipsa pregtirii colului uterin n sarcina la termen =8-2? de sptm"ni hipoxia cronic. - ritm monoton nregistrat prin cardiotocografie. amnioscopiei reducerea !olumului lichidului amniotic, coloraia lui !erzuie, cantitatea mic &sau lipsa' fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redus, opalescent, *esprinderea pungii fetale minim. amniocenteza concentraie mrit de creatinin, uree, protein total, acid lactic, glucoza, fosfotaz alcalin, modificarea raportului licetinEsigmomielin. citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 0?C diminuarea coninutului n s"nge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-globulinei trofoblastice. ultrasonografia. mic#orarea grosimii placentei, calcinoza #i mrimea dimensiunilor ei, oligohidramniosul, lipsa cre#terii diagonalei biparietale a capului fetal, ngro#area oaselor craniene, dimensiunile relati! mari ale craniului. *oppler a circuitului uteroplacentar #i fetoplacentar /onduita sarcinii, spitalizare metoda adec!at de stimulare a na#terii. >actica obstetrical. [ -regtirea coluli estrogene c"te =?.???-@?.??? un.,5555soluie glucoza cu !itamine / &0,? ml soluie 0C de acid ascorbic, 4 ml soluie 3C de !itamina 6@, 30? mg cocarboxilaz' cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E4 &preptidil-gel', acid folie c"te ?,??4 g de 4 ori pe zi, linetol c"te =? mg o dat pe zi. [ gulerul OerbaB, gal!anizarea anodic a encefalului. Ara!ida necesit somn timp de 8-3? ore prin administrare de seduxen, relanium. [stimulrii na#terii prostaglandine .inprostin E4 0mg in 3???ml ser, sau ocitocin--@ G7 0??ml glucoza 0C gifotocin, sau combinaia acestora dup ruperea prealabil a pungii fetale. [operaia cezarian planificat !"rsta primiparei peste =? de ani, ft macrosom sau hipotrofc, nepregtirea cilor de na#tere, hipoxie fetal cronic, prezentaie pel!ian a ftului, bazin str"mtat, 53
anamnez obstetrical sau ginecologic agra!at &sterilitate, sarcin indus, mortinatalitate 3!. +articularitile 22 la termen. >ermen =8- 23spt. 4@@-481 zile . =0??,?c0?? g cu !ariaii, ncep"nd de la 40?? l.28-0= cm, mEl d @? si mai mult /raniul, n funcie de specificul mecanismului de na#tere, poate a!ea o form dolicocefalic sau brahicefalic. /ircumferina craniului este de =2-=@ cm, circumferina cutiei toracice este cu 3-4 cm mai mic. *imensiunile fontanelei mari sunt de 4,0-= cm, celei mici p"n la ?,0 cm. <tul nscut la termen posed un strat subcutanat celuloadipos bine dez!oltat; tegumentele colorate n roz &dar pot fi #i puin cianotice', unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distan egal ntre simfiz #i procesus xifoideus. %a bieei testiculele sunt cobor"te n scrot, iar la fetie labiile mici sunt acoperite de ctre cele mari. >onusul muscular este bun; predomin tonusul flexorilor &poza flexorie tipic a nou-nscutului sntos'; reflexele sunt !ii. /opilul poate suge acti!, ns, din cauza stresului, toate componentele acestui reflex se restabilesc n primele 8-34 ore de !ia. 9trigtul nou-nscutului sntos este puternic. /opilul traumat geme, sau are un strigt dureros. /opiii nscui la termen pot a!ea o greutate corporal de peste 2??? grame &n 0-33C cazuri'. )ce#ti copii sunt numii macrosomi sau supraponderali. Exist #i o categorie de copii nscui la termen, cu unii sau toi parametrii fizici &greutatea, dimensiunile' mai mici dec"t cele indicate. )ceasta se nt"mpl n caz de hipotrofie f etala &sindromul retardului intrauterin fetal'. /opilul imatur, nscut ntre 44 #i =1 de sptm"ni de gestaie are o greutate mic&sub 40?? grame' #i un #ir de particulariti legate de imaturitatea organelor #isistemelor sale. Exist #i nou-^ nscui supramaturai &sau suprapurtai', cu o !"rst gestaional de peste 23 de sptm"ni #i semne specifice de dereglri trofice &turgor cutanat sczut, descuamaia pielei, Tm"inileT #i TpicioarelespltoreseiT, oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor #i suturilor, TmanichiurT la unghii, sau unghii TrupteT etc'.9tarea nou-nscutului este apreciat dup scorul )pgar. 9: -rima inspiraie a unui nou-nscut la termen #i sntos apare la =?-F? secunde dup na#tere, expiraia se asociaz cu primul strigt. -rimele mi#cri respiratorii sunt haotice, apoi se instaleaz ritmul de inspiraie-expiraie, care rm"ne de tip periodic. <rec!ena mi#crilor respiratorii n prima sptm"n de !ia postnatal !ariaz ntre =?-@? de respiraii pe minut. 9/V /re#terea presiunii n(umtea st"ng a cordului contribuie la nchiderea foramenului o!al &nchiderea funcional are loc timp de c"te!a ore', nchiderea ductului arterial are loc prin ngustarea lumenului su. n unele cazuri, n primele ore de !ia duetul arterial poate s persiste. %a o presiune nalt n aort, s"ngele trece din aort n artera pulmonar prin ducul deschis. )cest sunt &n sensul de la st"nga spre dreapta' poate s persiste n perioada de tranziie a hemocirculaiei p"n la 2 zile; se manifest clinic printr-un suflu continuu n partea st"ng a toracelui, concomitent cu tonul al 77-lea al cordului. Volumul s"ngelui n circulaie la DD-e de =??-2?? ml; !iteza de circulaie sang!in este de 4 ori mai mare dec"t la omul matur. 9D insuficient dez!oltat. Vesuturile encefalului conin o cantitate mai mare de lichid, de aici #i greutatea creierului nou-nscutului &=??-2?? g', constituie 3E8 din masa corporal &la aduli acest raport este de 3E2?'. 6ariera bematoencefal are o permeabilitate sporit, de aceea o hiperhidratare moderat se poate solda la nounscut cu edem cerebral. /ortexul cerebral nu posed nc posibilitatea controlului 54
funcional al celorlalte structuri subcorticale. :eaciile impre!izibile ale nou-nscuilor la excitani externi: con!ulsii, dispnee, di!erse dereglri ale homeostazei. 9unt reflexe patologice. ;emopoieza nou-nscutului este asigurat de ctre mdu!a osoas. 9e o(bser! o hiperhemoglobinemie &38?-42? gE3', dintre care 8?C l constituie hemoglobina fetal. Dumrul hematiilor este peste 0 3?34E3 &reacie compensatorie /8 rspuns la hipoxia n na#tere'. Dumrul leucocitelor este de 40-=?-3?FE3, dar timp de 1 zile se mic#oreaz de dou ori #i mai mult. Dumrul trombocitelor este, fi medie, de 4?? 3?FE3, timpul de coagulare a s"ngelui este de 2-3? min., durata sngerrii - 4-2 min. n prima sptm"n de !ia numrul bazofilelor #i eozinofilelor cre#te p"n la 2-0C, a monocitelor - p"n la 3?-34C. ^^ ;ipoglicemia nou-nscutului este tot urmare a reaciilor de stres la na#tere, dar este legat #i de particularitile sistemelor fermentati!e #i de interaciunea normonal &insulina, hormonul somatotrop, glucagonul'. 9istemul digesti! al nou-nscutului are #i el un #ir de particulariti: acti!itatea fermentati! redus sau absena total a fermenilor, imaturitatea morfofuncional *e aceea, alimentaia corect cu laptele matern este o condiie principal pentru cre#terea #i dez!oltarea normal a nou-nscutului. -rima alptare se face imediat dup na#tere, n salonul de tra!aliu. <rec!ena alimentrii este dictat de necesitile #i starea nou-nscutului. -rimele scaune ale copilului sunt formate din meconiu &cu adaos de bil, epiteliu intestinal, lichid amniotic, lanugo, celule epidermice'. )lptarea copilului este urmat de apariia scaunului de tranziie &!erde, mucos' ctre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid. 9istemul urinar ctre momentul na#terii este n general format. Areutatea rinichilor nou-nscutului la termen este de 40-=? g &la adult =?? g'. 7mediat dup na#tere !olumul urineiE42 ore constituie 40C din !olumul lichidului consumat, n trei zile acest !olum se dubleaz, iar n 0 zile cre#te de 2 ori. /apacitatea !ezicii urinare este de 0?8? ml. 9tri tranzitorii DD. -ierderea TfiziologicT a greutii &p"n la 3?C din masa corporal lana#tere', care dureaz timp de =-2 zile &se explic prin pierderi de lichid, predominarea proceselor catabolice'. %a o alimentaie corect greutatea serestabile#te ctre ziua a @-a 8-a de !ia postnatal. .umificarea #i deta#area bontului ombilical are loc timp de = zile &la o ngri(ire corect', iar epitelizarea complet a plgii ombilicale are n 3?-4? ziledup na#tere. /riza hormonal a nou-nscutului este o serie de manifestri legate detrecerea hormonilor materni la ft #i de oprirea brusc a acestei treceri n momentul na#terii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. )t"t la fetie, c"t #i la bieei, n zilele a 83? poate s apar tumefierea glandelor mamare, nsoit de o secreie de colostru. %a circa 3?C din fetie, n zilele a 2-@ se obser! o congestie !ul!ar, nsoit de o secreie !aginal, filant, mucoas, rareori sang!inolenta.)ceste stri nu necesit tratament special. ;iperbilirubinemia, care se manifest n zilele a 4-= de !ia prin a#a-umitul Ticter fiziologicT al nou-nscutului se datoreaz acumulrii n esuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format n urma degradrii hemoglobinei fetale,imaturitii funcionale a sistemelor fermentati!e hepatice responsabile de con(ugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesi!e a bilirubinei n sistemul reticulo-endotelial. TEritemul fiziologicT cutanat apare n primele 4-= zile de !ia #i este urmat de descuamarea pielei Tn solziT. Eritemul toxic se manifest prin eritem #i erupii cutanate polimorfe &macule, papule, !ezicule'.*ispar timp de 42-14 ore fr tratament special. 9tarea general nu este afectat. 3$ 'nfecii se3ual transmisibile i sarcina 55
9ifilisul >repomma pallidum >reponema pallidum tra!erseaz placenta #i infecteaz ftul, cel mai de!reme la @ sptm"ni de gestaie. Efecte asupra ftului na#terea ftului mort; na#terea unui copil prematur &nainte de termen #iEsau cu masa (oas'. prematuritatea, na#terea unui copil cu semne clinice de sifilis congenitalI ;epatosplenomegalia,7cterul n perioada neonatal poate fi se!er .asa (oas, infecii intercurente Erupii cutanate &sifilide',:init 9ifilitic,-aloare &anemie',Gmflarea ncheieturilor cu sau fr pseudopareze; radiografia oaselor distrucia ariilor metafizare. )fectarea sistemului ner!os. na#terea copil sntos, dar cu de infecie pe parcursul a #ase luni; un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n copilrie ori adolescen &form tardi!'. *iagnostic Gltramicroscopic 9erologice. >estele de absorbie a anticorpilor treponemici &<>)-)69 -', reacie de floculare V*:% /onduita 9ifilisul gra!idelor &tratament ambulator sau n spital'. -enicilin V 3E4 tablet n prima zi, o tablet n ziua a doua, iar n ziua a =-a #i a 2-a c"te 4 tablete pe zi. *in ziua a 0-a se ncepe tratamentul cu .oldamin, 3.4??.??? G7 la = zile, n doza total de 34 .G, pauz de 4 luni, dup care se reia seria a 7l-a, cu .oldamin 34 .G. 9ifilisul congenital. -enicilin A cristalin, n prima zi - 4 x 3? G7; n ziua a doua - 4 x 3?? G7; n ziua a =-a - 4 x l .??? G7; n ziua a 2-a - 4 x 3?.??? G7; n ziua a 0-a - 4 x 3??.??? G7, doz care se administreaz timp de 4? de zile, se fac = serii separate cu pauze de 4 sptm"ni. %a sugarii peste 2 Bg se continu cu 4 x 4??.??? G7, timp de 4? de zile fc"ndu-se = serii separate prin pauze de 4 sptm"ni. /;%).]*7) >:)/;,.)>79 Efecte asupra ftului: /on(uncti!ita, eliminri seropurulente, afectat con(uncti!a pleoapelor, inflamarea con(uncti!ei bulbare,bilateral Du rezult pierderea !ederii. Du necesit spitalizare. -oate dura sptmni. -neumonia *iagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultur. profilaxia ocular cu unguent de tetracilin 3C, nitrat de argint de 3C ori unguent cu eritromicin ?,0C dup na#tere, testarea mamelor prin inspecie cer!ical #i tratarea celor poziti!e timp de 1 zile cu eritromicin ;7V Efecte asupra ftului infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic, moarte prematur. -rofilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gra!idelor, monitorizarea feilor pu diagnosticul ;7V ;E-)>7>) 6 Efecte asupra ftului: infectare, purttor, hepatit, ins.hepatic -rofilaxia-- 9copul primar al profilaxiei pentru nou-nscui este pre!enirea statutului de ;6V purttor.- imunoglobulina, !accina,combinaie de !accin #i imunoglobulina. D.A,D,::;,E)E 56
Efectele ,ftalmia gonococic - 3-3= zile dup na#tere, bilateral, purulent, edem epitelial difuz,orbire.-rofilaxia- de nitrat de argint 3C; unguent de cu tetraciclin 3C; unguent de ochi cu eritromicin ?,0C. *iagnostic- microscopic&eliminrile colului', bacteriologic.>ratament- Vibramicin ?,3 [4 ori zi 0-1 zile ;E:-E9 97.-%Ee Efecte- rash !ezicular, encefalit, corioretinit, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecie diseminat, inclusi! plmnii, ficatul, suprarenalele 9D/ *iagnostic--apanicolau, culturi >ratament )ciclo!ir 4?? mg [2 ori zi 2 1 spt. 8*. 4indromul retardului fetal patologie de insuficien fetoplacentar cronic, ce se manifest prin intirzierea cre#terii intauterine a ftului in asociere posibil cu suferina fetal #i malformaii. clasificri Varianta simetric &tipul 7' mic#orarea proporional a tuturor dimensiunilor corpului &talie, greutate, circumferinele cranian, toracic, abdominal'. %a exterior DDIun prematur, afectrea in faza hiperplaziei celulare primele 3@ spt. se asociaz la anomaliile cromozomiale sau malformaiile congenitale. asimetric &tipul 77' dimensiuni normale ale capului #i mic#orarea diametrului abdomenului. macrocefalie moderat &frunte lat, fa cu trsturi nsprite de form triunghiular, lipsa estitului celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare', n faza hipertrofiei celulare &de regul, la finele trimestrului 77 - nceputul trimestrului 777'. afectate organele interne &ficatul, splina, suprarenalele, pancreasul'. /reierul #i cordul nu sufer modificri. apare, , n insuficiena circulaiei uteroplacentare. formele: u#oara, moderata #i gra! /ategoria ): apare tardi!, dup =4 de sptm"ni, semne clinice minime, curba cre#terii se apropie de 3? percentile. Excluderea la timp a cauzei, na#terea #i tratamentul nou-nscutului creeaz un prognosbtic ndeprtat fa!orabil. 6: apare la 4@-=4 de sptm"ni, cliniccorespunde !ariantei asimetrice de dez!oltare.*iagnosticul oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice &glucoza, aminoacizi', metabolice faciliteaz un rezultat fa!orabil. Este important pre!enirea situaiilor ce pro!oac dereglri acute ale strii ftului. /: apare p"n la 42 de sptm"ni de gestaie. .ai des este diagnosticat clinic la 4442 sptm"ni, manifest"ndu-se prin retardarea cre#terii fetale, tip simetric. *eseori se nregistreaz moartea intrauterin a ftului la !"rsta sarcinii de 40-41 sptm"ni. Aradul 7 --- retardarea dez!oltrii intrauterine cu 4 sptm"ni; gradul al 77-lea - cu 4-= sptm"ni; gradul al 777-lea -cu 2 sptm"ni. /auze materne: predispoziie ereditar; masa #i talia corpului mici &sub 0? Bg #i 30= m'; subnutriie; hipoxie; dereglri !asculare; aciuni toxice. /auze placentare: anomalii de structur; anomalii funcionale; anomalii de inserie; infarct lacentar; arter ombilical izolat; sarcin multipl. /auze fetale: afeciuni cromozomiale; afeciuni metabolice congenitale; infecii cronice; !icii congenitale de dez!oltare. /linica #i diagnosticul. e!aluarea indicilor nlimii fundului uterin #i circumferinei abdomenului cu luarea n calcul a cantitii lichidului amniotic. :m"nerea n urm a nlimii fundului uterin cu 4 #i mai muli cm n raport cu indicii normali sau lipsa cre#terii acesteia n cursul a 4-= sptm"ni denot hipotrofie fetal. sporirea nensemnat a greutii corpului gestantei. 57
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporional a tuturor parametrilor de baz f. asimetrice retardarea preponderent a dimensiunilor organelor ca!itii abdominale a ftului, n urma crui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt mic#orate, iar raportul circumferinei craniului amniocenteza #i obinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomial sau pentru in!estigaii biochimice. )mniocenteza ---------alfa-fetoproteinei n lichidul amniotic permite a determina !iciile de dez!oltare a ftului, precum #i sarcina cu risc sporit. -rin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de maturare a ftului. E !orba de determinarea n acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat. tratamentul principii generale relaxarea musculaturii uterului; cori(area dereglrilor circulaiei sang!ine pe seama dilatrii !asculare n sistemele uterin #i uteroplacentar; mbuntirea calitilor reologice #i de coagulare ale s"ngelui n sistemul microcirculator al complexului mam-placent-ft; normalizarea metabolismului gazos n sistemul mam-ft; ameliorarea metabolismului placentar; restabilirea funciei dereglate a membranelor celulare. )lgoritmul . 9tabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti - amendarea acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie. Dormalizarea circulaiei uteroplacentare. ) . -artusisten &sau un alt p-adrenomimetic' ?,0 mg n perfuzie intra!enoas cu 2?? ml soluie 0C de glucoza cu !iteza de 8-30 picturi pe minut &timp de =-0 zile' concomitent cu administrarea intern a 0 mg de preparat la fiecare @-8 ore &durata administrrii - minim = sptm"ni' 7nfuzia '= -adrenomimeticelor poate fi substituit cu administrarea n perfuzie intra!enoas a sulfatului de magneziu &40C - =? ml' n 2?? ml soluie 0C de glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice &minim de 4 ori n 42 ore'. Wb. /uranii 40 mg &de = ori pe zi' sau aspirin 8?-34? mg &momentan dimineaa' timp de 32-43 zile. c. >rental soluie 4C 0 ml n perfuzie intra!enoas cu 0?? ml soluie 0C de glucoza sau Da/l ?,FC o dat la = zile &=-0 infuzii' n combinaie cu administarea intern a preparatului &,, l g' de = ori pe zi &3?-32 zile'. 7nfuzia trentalului !a fi precedat obligatoriu de amendarea hipo!olemiei #i umplerea patului sang!in &soluie :inger 2?? ml sau soluie de reopoliglucin 2?? ml'. ,xibaroterapie sau oxigenoterapie &@?C oxigen umezit prin masc timp de 30-4? minute', sau cocteil cu oxigen. n !ederea ameliorrii metabolismului tisular: Vitamina E &tocoferol acetat' 4?? mg o dat pe zi; .etionin ?,40-?,0 g de = ori pe zi sau acid folie 4 mg la fiecare 8 ore; Vitamina / soluie 0C 0-3? ml cu soluie concentrat de glucoza; /onform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice; :iboxin ?,4 g de = ori pe zi. -reparatele metabolice urmeaz a fi administrate n serii de 4-= sptm"ni cu pauz de 4 sptm"ni. 0. n lipsa efectului terapeutic se !a declan#a na#terea &nainte de apariia hipoxiei intrauterine fetale decompensate'. >ratamentul aplicat !a fi combinat cu metode fizioterapeutice &electroforeza .g9,2, diatermia regiunii lombare, decompresiunea abdominal, laseroterapia etc. 58
8) Cipo3ia fetal. stri patologice complexe, ce apar n urma sistrii sau mic#orrii !olumului necesar de oxigen, acumulrii n organism a bioxidului de carbon #i produ#ilor insuficient oxidai ai metabolismului. )pare ca rezultat al dereglrii transportului de oxigen ctre esuturi #iEsau utilizrii lui n esuturi. /lasificare : patogenetic: hipoxic &grad sczut al saturaiei s"ngelui cu oxigen'; circulatorie &grad suficient al saturaiei cu oxigen, n schimb se atest tulburarea funciei de transport spre esuturi'; hipoxemic &condiionat de dereglrile de fixare a oxigenului de ctre hemoglobina sau de mic#orarea cantitii de hemoglobina n s"nge'; tisular &reducerea capacitii esutului de a asimila oxigenul'. momentul instalrii: hipoxia n timpul sarcinii; hipoxia n timpul na#terii persisten: hipoxie tranzitorie; hipoxie persistent durata patologiei: hipoxie acut; hipoxie cronic e!oluie: hipoxie iminent; hipoxie incipient; hipoxie progresi! Etiologia #i patogenia. hipoxia cronic: afeciunile gra!idei care au drept consecin hipoxia organismului matern &!icii cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonar, intoxicaii' #i condiiile nefa!orabile de munc &noxe profesionale'; complicaiile sarcinii &nsoite de tulburri ale dez!oltrii placentei' #i dereglarea circulaiei teroplacentare &preeclampsiile, sarcin supramaturat, oligo- #i polihidramnios'; afeciunile ftului &forme gra!e ale maladiei hemolitice, infecii uterine generalizate, dereglri de dez!oltare etc.'. ;ipoxia acut: perfuzie insuficient a s"ngelui ctre ft din placenta matern; decolarea prematur a placentei normal nserate; sistarea circulaiei sang!ine prin cordonul ombilical ca urmare a comprimrii lui; epuizarea reaciilor compensate adapti!e ale ftului #i incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legat de acti!itatea contractil a uterului chiar #i n condiiile actului fiziologic al na#terii. redistribuirea s"ngelui cu alimentarea prioritar a creierului, cordului, 9hema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singeluiUmecanisme de compensare si adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba----acidoza sang!ina-----extra!azare !ascular-------edeme,formarea radicalelor liberi---necroze .. /linica #i diagnosticul. simptomatologia srac modificri patologice ale funciei cordului fetal, meconiu n lichidul amniotic n cazul prezentaiei craniene, 59
nrutirea indicilor strii acidobazice a s"ngelui fetal din partea prezentat'. :educerea esenial a mobilitii ftului <// peste !aloarea de 3@? btiEmin., ncetinirea lui sub 34? btiEmin., asurzirea, aritmia E/A : deformarea complexului f:9, mrirea duratei lui mai mult de ?,?1 sec., mrirea inter!alului -f p"n la ?,34 sec. modificarea duratei fazei contraciei asincronice &n norm ?,?=-?,?0 sec.', a coeficientului sistolico-diastolic &n norm 3,?-3,= sec.' de!ierea duratei sistolei mecanic de la norm mai mult de ?,?4 sec. <onocardiogram: !ariaia amplitudinii #i duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariia suflului sistolic. /ardiotahografia ------ nregistrarea continu a <//, cu sau fr nregistrarea concomitent a contraciilor uterine. 9emne precoce sunt tahicardia &p"n la 31? b.Emin.' sau bradicardia moderat &p"n la 3?? b.Emin.', diminuarea !ariabilitii ritmului cardiac, monotonia de scurt durat &p"n la 3?? b.Emin.', diminuarea !ariabilitii ritmului, diminuarea &slbirea' reaciei la probele funcionale. *espre hipoxia se!er a ftului !orbe#te o cardiotahogram apreciat cu 2 puncte sau mai puin. >estele funcionale cardiotahografice 3' contractile &n cazul lor modificrile acti!itii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului - proba cu oxitocina #i testul mamar'; 4' necontractile &dinamica contraciilor cardiace se cerceteaz ca rspuns la mi#crile fetale &nestresant', stimularea mecanic, fizic &sunet, lumin, cldur, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente'. -rofil biofizic G9A a mi#crilor respiratorii, acti!itii motorii #i tonusului muscular fetal, !olumului lichidului amniotic #i gradului de maturare a placentei, a ftului #i de a o aprecia cantitati! n puncte dup <. .anning: profilul biofizic 34-8 puncte starea satisfctoarea a ftului; 1-@ puncte indic starea dubioas a ftului #i posibilitatea apariiei complicaiilor; 0-2 puncte - hipoxia exprimat #i necesitatea na#terii urgente n condiiile maturizrii esutului pulmonar; 4-? puncte - necesitatea declan#rii urgente a na#terii. dopplerometria n !asele fetale, ombilicale #i n artera uterin------ diminuarea componentului diastolic al fluxului sang!in #i cre#terea corespunztoare a raportului sistol-diastol n artera uterin #i n cea ombilical. 9imptome periculoase ale suferinei fetale componentului diastolic S?M alfluxului sang!in; raportul cerebroplacentar &raportul dintre indicele de rezisten n artera cerebral medie #i indicele analogic n artera cordonului ombilical' egal cu l #i mai mic. cordocenteza --------p;-ul sang!in, !alorile glicemiei, p/,4 #i p,4. -amnioscopia, --- =@ de sp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminrile meconiului la ft -,mic#orarea cantitii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal #i imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu urina #i coninutul lor n s"ngele gra!idei.----- estriolului n iminena de moarte antenatal, se reduce . strii acidobazice a s"ngelui fetal. n !ederea determinrii gradului de acidoz sunt propuse !alorile de mai (os ale p;ului s"ngelui: peste 1,40 - lipsa acidozei; 1,42-1,4? - preacidoz; 1,3F-1,30 - acidoz u#oar; 1,32-1,3? - acidoz moderat; 1,?F-1,?? - acidoz progresi!; sub 1,?? - acidoz gra!. )lgoritmul aciunilor medicului n tratamentul hipoxiei fetale acute n na#tere 60
*up posibiliti a nltura cauza hipoxiei fetale acute. -arturienta se culc pe partea st"ng. 9aturarea s"ngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit &@?C' prin masc sau sond nazal &la fiecare 3?-30 minute cu pauz de 3?-30 minute p"n la na#terea copilului'. 9esizarea anesteziologului n !ederea anesteziei adec!ate a na#terii. Dormalizarea circulaiei uteroplacentare: doze mici de estrogene &2 mg sigetin sub form de soluie 3C n 3? ml soluie 2?C de glucoza, intra!enos'. )dministrrile repetate sunt admise la fiecare or. <olosirea estrogenelor n hipoxia condiionat de decolarea placentei este contraindicat; partusisten &sau alte 6-adrenomimetice' n hiperacti!itate uterin ?,0 mg cu 40? ml soluie 0C de glucoza cu !iteza de 8-34 picturi pe minut; administrarea intra!enoas n (et sau intramuscular a spasmoliticelor &3? ml soluie 4,2 C de eufelin, intramuscular lent', 4 ml soluie 4C de papa!erin &intra!enos, intra-muscular', 4 ml soluie de no-#pa &intra!enos, intramuscular'; soluie de curanil &=? mg', intra!enos lent sau n perfuzie. )cti!izarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intra!enoas a 3? ml de soluie 0C de acid ascorbic &!itamina /' cu 4? ml soluie 2?C de glucoza, 0?- 3?? mg de cocarboxilaz, 3? ml soluie 3?C de gluconat de calciu &contraindicat n hipertonus, hiperacti!itate uterin #i acti!itate uterin necoordonat', l ml soluie @C de bromur de tiamin &!itamina 6(' intramuscular. n perioada a doua de na#tere cu 30-4? minute p"n la na#terea copilului se !a repeta administrarea intra!enoas a soluiei 2?C de glucoza &4? ml', soluiei 0C de acid ascorbic &0 ml', cocarboxilaz &0?-3?? mg', soluie 3?C de gluconat de calciu &3? ml'. &Dota: n toate cazurile de administrare a soluiilor de glucoza este necesar administrarea insulinei &l G7E2g de substan uscat de glucoza'. n lipsa efectului msurilor conser!atoare este indicat na#terea de urgen: n perioada 7 de na#tere - operaia cezarian; n perioada a 7l-a aplicarea forcepsului obstetricaJ, !acuum-extraciei, sau procedeului manual n cazul prezentaiei pel!iene a ftului 81 Asfi3ia nou9nscutului *ef. 9tare patologic, condiionat de tulburarea metabolismului sub form de insuficien de oxigen, exces de bioxid de carbon #i acidoz metabolic ca rezultat al acumulrii produ#ilor metabolici. apare n urma dereglrilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la existena intrauterin la cea extrauterin. ni!elul nalt al mortalitii perinatale #i in!alidizarea copiilor. 9e clasific *up timpul apariiei: a' antenatal, b' intranatal. *up timpul de aciune: a' acut &mai frec!ent este intranatal', b' care apare pe fond de hipoxie intrauterin cronic a ftului *up gra!itatea manifestrilor clinice: a' gra! medie, b' gra!. *up cauza etiopatogenic: )sfixia primar apare pe fondul 3' hipoxiei acute &ante- sau intranatale' sau hipoxiei cronice fetale; 4' n urma aspiraiei lichidului amniotic; =' asfixia iatrogen &depresia medicamentoas'. )sfixia secundar condiionat de dereglrile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraia coninutului gastric DD. criterii diagnostice .acidoza metabolic pronunat sau mixt &p; ` 1,?' n s"ngele ombilical; persistenta scorului )pgar ?-= puncte circa 0 minute; 61
complica#i neurologice n perioada neonatal: con!ulsii, com, hipotonie; disfuncii poliorganice confirmate: cardio!asculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc. Etiologia #i patogenia <actorii antenatal: sarcina supramatur; preeclampsia se!er sau de lung durat; sarcina multipl; iminena de a!ort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile #i bolile infecioase n trimestrele 77 - 777 ale sarcinii; maladiile extragenitale gra!e; fumatul #i administrarea drogurilor la gra!id; retardul fetal sau alte boli depistate la scanarea ultrasonor sau alte examinri ale ftului. <actori intranatal : prezentaia podalic sau alte poziii anormale ale ftului; na#terea prematur; perioada alichidian prelungit &42 ore #i mai mult'; na#terea rapid - mai puin de 2 ore la primipare #i 4 ore la multipare; placenta prae!ia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporia pel!iocranian; dereglarea circulaiei fetoplacentare &ombilicale', cauzat de circulara de cordon, noduri !eritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia general la mam, narcotice #i alte analgezice, administrate mamei cu 2 sau mai puine ore nainte de na#tere; hipoxia acut a mamei la na#tere &#oc etc.'; lichid amniotic meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie cardio!ascular, pulmonar #i cerebral la ft. 0 mecanisme de baz ale asfixiei acute la nou-nscut: >ulburarea sau ntreruperea circuitului sang!in ombilical. *ereglarea metabolismului placentar gazos. ;emoperfuzia inadec!at uteroplacentar. ,xigenarea limitat a s"ngelui matern. 7nsuficiena efortului respirator al nou-nscutului de necroz, apare hipoxia tisular. )re loc diminuarea debitului cardiac, scderea >), se perturbeaz funcia excretorie a rinichilor. )stfel, asfixia se!er perinatal cauzeaz multiple disfuncii organice #i funcionale &tab. 30'. /linica #i diagnosticul. scorului )pgar &<//, respiraie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor'. ul )pgar de 8-3? normal --- regim de ngri(ire obi#nuit; @-1 ------ asfixiei u#oare. 0-2 ------asfixie moderat; 3-= ------- asfixie gra!. ree!aluat la inter!al de 0 min. /re#terea scorului constituie un prognostic fa!orabil. )sfixie gra! medie - scorul )pgar la l min. de !ia - 2-1 puncte, la 0 min. - 8-3? puncte. )sfixie gra! - scorul )pgar la l min. - ?-= puncte, la 0 min. - @-1 puncte. 9il!erman-)ndersen. scor Aradul asfixiei suportate ---------- p;-ului sang!in . snto#i p;-ul sang!in din !ena ombilical constituie 1,4-1,=@; deficitul de baze &6E' F-34 mmolE3. de gra!itate medie -1,3F - 1,38 #i 3=-38 mmolE3, asfixia gra! - 1,3 iar 6E peste 3F mmolE3. asfixie u#oar prima inspiraie n cursul a 3-4 min. dup na#tere, respiraia slab,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial, tonus muscular sczut asfixia de gra!itate medie prima inspiraie n cursul primului minut de !ia, respiraia #i iptul fiind slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facial, a palmelor #i plantelor, pulsaia cordonului ombilical. asfixiei gra!e respiraia este neregulat &inspiraie separat' sau lipse#te, nounscutul nu ip, uneori geme, se apreciaz bradicardie exprimat sau contracii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe contul spasmului 62
periferic !ascular, lipse#te pulsaia cordonului ombilical, frec!ent se instaleaz insuficiena suprarenal. ). *iagnosticul antenatal: .onitorizarea frec!enei cardiace fetale. 6radicardia #i decelerarea periodic a frec!enei cardiace indic dereglarea funciei miocardului. 9canarea ultrasonor rele! mic#orarea acti!itii motorii, mi#crilor respiratorii #i tonusului muscular la ft &profilul biofizic'. 6. *iagnosticul intranatal: .onitorizarea frec!enei contraciilor cordului fetal. *epistarea meconiului n lichidul amniotic. *eterminarea p; #i p,4 n s"ngele din partea prezentat a ftului. .etodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- #i intranatale sunt descrise detaliat n /apitolul 2. /. *iagnosticul asfixiei nou-nscutului se bazeaz pe urmtorii indici: 9corul )pgar n primele 3? min. de !ia. 7ndicii p,4, p/,4, p; s"ngelui din artera ombilical n timpul sau imediat dup executarea mane!relor de resuscitare. *eficitul de baze ca indice al gra!itii acidozei metabolice #i gradului de compensare, obinut ca rezultat al resuscitrii primare. >ratamentul. :esuscitarea primar n sala de na#tere: -ermeabilizarea cilor respiratorii &aspiraia coninutului nazo-oro-faringelui din momentul dega(rii capului, n cazul asfixiei gra!e - intubare urgenta traheei'; toaleta nou-nscutului finalizeaz cu aspiraia coninutului gastric. -rotecia termic a copilului &plasarea sub o surs de cldur radiant, capul copilului n extensiune u#oar la 30a'. 9timularea tactil a respiraiei &decubit de drena( al copilului, masa( !ibrator al cutiei toracice, cu dezobturarea cilor respiratorii, n cazul aspirrii dificile sub controlul laringoscopului'. n lipsa sau respiraiei spontane timp de 4? sec. dup na#tere sau la o bradicardie &` 3?? bt.Emin.' ---.L V)- prin masc cu oxigen F?-3??C cu frec!ena de 2?E3 min., asanarea traheei, n ineficienta V)- prin masc n cursul primului minut, n respiraie spontan neadec!at se efectueaz intubarea traheei #i V)- prin tubul endotraheal. <// 8? bt.Emin., se efectueaz masa(ul cardiac extern &= apsri pe torace-3 inspiraie, p"n la instalarea ritmului cardiac de 3?? bt.Emin.'. n ineficienta masa(ului extern timp de =? sec., se administreaz soluie adrenalin &3:3????' n doz de ?,34-?,= mlEBg n !ena ombilical sau endotraheal; este posibil administrarea repetat peste 0 minute. bradicardia 8? bt.Emin. ------#oc hipo!olemic #i acidoz metabolic decompensat, ----V)- #i masa( cardiac extern, n !ena ombilical soluiile de restabilire a !olumului sang!in circulant &soluie 0C de albumin, soluie izotonic de clorur de sodiu sau soluie :inger n doz de 3? mlEBg timp de 0-3? min.; soluie 2C de hidrocarbonat de sodiu n doz de 2 mlEBg timp de 4 min.', n senine de insuficien suprarenal hidrocortizon n doz de 8-3? mgEBg, prednisolon - 3-4 mgEBg. n inhibiia medicamentoas a respiraiei antagoni#ti ai analgezicelor narcotice: naloxon n doz de ?,?3-?[?4 mg sau etimizol - ?,4-?,0 ml soluie 3,0C. F. n ineficena msurilor de resuscitare timp de 30-4? min. &lipsa respiraiei spontane #i btilor cardiace', acestea !or fi sistate &lezarea ire!ersibil a creierului nounscutului'. .onitoringul clinic include : m corpului &4-2 oriE 42 ore - p"n la, n timpul #i la finele infuziei'; temperaturii corpului &minim 2 oriE42 ore'; datelor dinamicii comunicabilitii copilului, !om, nelini#te, regurgitri, con!ulsii, 63
!olumul laptelui supt de sine stttor, !olumul de staz n stomac &la alimentarea prin la!a( nainte de fiecare alimentare'; concentraiei ,4 n amestecul inspirat &dac copilul se afl sub respiraie artificial diri(at'; coloraiei tegumentelor; participrii musculaturii auxiliare n actul de respiraie, simptomatologiei auscultati!e n plm"ni; !olumului #i componenei lichidului administrat &alimentaia, perfuzia'; eliminrilor &urina, materii fecale, mase !omiti!e'. .onitorizarea instrumental : frec!enei contraciilor cardiace; tensiunii arteriale; resiunii pariale a ,4; simptomului de Tpat albT la fiecare @ ore; E/A - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului 9>, unda >-negati!; ecocardiografia: mic#orarea capacitii contractile a miocardului !entricular; examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s depistm mrirea limitelor cordului, aspiraia de meconiu; ultrasonografa creierului - ictus ischemic #i !ascular &hemoragie' cerebral; examenul radiologie al organelor ca!itii abdominale permite s excludem enterocolita ulceronecrotic perforati!; examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm edemul sau hemoragia cerebral. .onitorizarea de laborator: ;t, ;b, singe; balanei acidobazice; p,4 #i /,4 n s"nge; frotiului din nazofaringe, conductul auditi!; glicemiei - la fiecare = ore, iar n urmtoarele =-2 zile la fiecare @ ore; a urinei; electroliilor , proteinei , bilir, ureei n serul sang!in; transaminazelor; coagulogramei; osmolaritii plasmei #i urinei. sindrom post-hipoxic, leziunii 9D/: 3' sindromul excitaiei; 4' sindromul inhibiiei; =' sindromul con!ulsi!; 2' sindromul hipertensi! - hidrocefalic; 0' asociere de sindroame 83 'ncompatibilitatea A7O% ;C sang!in fetomatern este bazat pe heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor. trei !arieti principale ale factorului rezus: :h antigene *, /,E #i trei !arieti de antigen ;r: d, c, e. 6oala hemolitic a ftului #i nou-nscutului apare s"ngele mamei este :h-negati!, iar a ftului :h-poziti!. mamei este :h-poziti!, iar a tatlui :h-negati!, la o sensibilizare a autigenului TcT. post imunizare :h pre!enti!, care poate a!ea loc la ptrunderea, cel puin, a unui numr mic de eritrocite, ce conin :h-poziti!, : transfuzii sarcini anterioare , dereglri ale integritii !ilozitilor coriale sau placentei. .ecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucie eritrocitar-----anemia #i hiperbilirubinemia. ----------dereglrile proceselor de metabolism-----------se modific presiunea osmotic a plasmei sang!ine, cre#te permeabilitatea tisular, se intensific insuficiena cardiac, progreseaz edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinic.-------- /7* sub aciunea factorilor tromboplastici, ce se elimin la dezintegrarea eritrocitelor <orme: anemic, icteric, hidrops generalizat &anasarc'Ufat mort E!oluia sarcinii n caz de conflict izoserologic. complicaiile ntreruperea sarcinii, anemia dereglri funcionale n ficat&hipoalbuminemie preeclampsiile, in perioada de deli!ren #i post-natal precoce - hemoragiile. 64
*iagnosticul antenatal. analiza imunologic.--------- cantitatea #i titrul de anticorpi , de grup- gra!idele cu grupa ?&3' sang!in #i s"nge heterogrup la so, antirezus&reacia /oombs direct #i indirect,---------- probabilitatea mboln!irii ftului #i despre necesitatea ntreprinderii msurilor curati!e - profilactice. determinarea titrului de anticorpi n dinamic: p"n la =4 de sptm"ni - o dat pe lun; =4-=0 de sptmni - o dat n dou sptm"ni, apoi fiecare sptm"n G9A dinamic cre#terea #i dez!oltarea ftului.55 hepatosplenomegalia, ascita, indic forma edematoas a bolii hemolitice. demensiunile placentei determina gra!itatea probabil a bolii. *ac grosimea placentei este mai mare de 0cm #i se obser! zone cu goluri sferice, aceasta denot o form gra! a bolii. ;ormonale ni!elul prolactinei &n boala hemolitic cre#te' #i ni!elul estriolului &n boala hemolitic scade'. amniocenteza, dup 38-4?, la 48 de spt prezena sensibilizrii organismului la o sarcin a!ansat, analiza spectrofotometric a densitii optice a apelor fetale. norm p"n la ?,30 unit puncia !aselor cordonului ombelical &cordocenteza'. rezusul #i grupa sang!in ;b, ;t, bilirubinei, proteinelor serice #i hematocritul, a efectua reacia direct /oombs. .etoda este preferabil amniocentezei, n special pentru estimarea gradului de anemie fetal, fiind mai exact dec"t aceasta n cazul sarcinilor sub 48 de sptm"ni. /onduita obstetrical #i tratamentul. %a toate gra!idele determin grupa sang!in #i factorul rezus. %a cele cu grupa ,&7' de s"nge prezena anticorpilor imuni de grup prezena factorului :h la tat. reaciei /oombs indirect, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circul n s"nge: complei sau incomplei. strea ftului pe baza datelor biofizice #i ultrasonografice ce face n fiecare sptm"n, ncep"nd cu =3-=4 de sptm"ni de gestaie. %a gra!idele cu risc ma(orat pri!ind boala hemolitic &gra!ide :h-negati!e ce au n anamnez a!orturi tardi!e, na#teri premature, na#teri cu fei mori, boal hemolitic a nou-nscutului, transfuzii de s"nge fr a ine cont de :h - apartenen', G9A trebuie de efectuat cu inter!al de 3-4 zile. -rezena de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic supra!egherea n dinamic a strii sntii mamei #i ftului n condiii de policlinic #i staionar; examinarea periodic imunologic a gra!idelor; spitalizri profilactice pe 34-32 zile la 8-34 sptm"ni, 42 de sptm"ni, 48-=4 de sptm"ni de gestaie, pentru in!estigaii mai desf#urate #i tratament. >erapia desensibilizant soluie glucoza 2?C - 4?ml, acid ascorbic =??mg, soluie sighetini 3C - 4ml #i cocarboxilaz l,,mg zilnic; peroral: rutin ?,?4g = oriEzi, teonicol ?,30g de = ori pe zi - sau metionin ?,40g #i gluconat de calciu ?,0g de = ori pe zi, preparate de fier &ferroplex 3-4 dragee de = ori pe zi etc.', tocoferol acetat &!itamina E' o capsul. -e noapte se recomand de administrat remedii antihistaminice &dimedrol ?,?0g; suprastin ?,?40g'. transplantarea grefei cutanate de la so )%>E in sem.77 sarc. plasmofereza, hemosorbia. infuzare a eritrocitelor splate &prin cordocentez sub controlul ultrasonografic' >ransfuzia intrauterin este indicat la pacientele a cror sarcin are !"rsta sub =2 de sptm"ni & de la 38 sptm"ni' cu anemie gra! #i ;t sczut &sub =?C'. )ceast 65
metod const n administrarea de hematii de grupa ,&i', :h negati!e, care sunt compatibile at"t cu cele materne, c"t #i cu cele fetale #i sunt negati!e pentru !irusul hepatitei 6, citomegalo!irus #i ;7V. /ile de administrare a transfuziei intrauterin pot fi intraperitonial #i intra!ascular corticosteroizii &dexametazon, prednizalon', care acioneaz fa!orabil asupra metabolismului, scad permeabilitatea !aselor, inhib formarea de anticorpi #i reaciile alergice. -rednizolonul se indic c"te ?,??0g zilnic. 7n formele gra!e---pro!ocarea na#teii /ezariana in prezena complicaiilor.9e prefer na#terea pa ci naturale, la termen. 88. Moartea intrauterin a produsului de concepie Etiologie cauze materne, afeciuni specifice sarcinii, disgra!idii tardi!e, ;>), afeciuni renale, diabet, boli infecioase etc; cauze fetale &malformaii fetale'; cauze materno-feale &izoimunizre, incompatibilitate materno-fetal'; cauze o!ulare &placenta prae!ia, anomalii de cordon, sarcina prelungit, sarcina gemelar, ruptura prematur de membrane'. /lasificare /auze pre!izibile, a#a-zisele mori pre!izibile, care se produc n sarcinile cu risc &disgra!idii, diabet etc.'. /auze accidentale, nepre!izibile, ca n infeciile fetale antenalale, de exemplu. /auze inexplicabile *iagnostic: corelarea dinamic 3. )namnez -dispariia mi#crilor acti!e fetale; apariia unei secreii lactate &#i nu de colostru' cu dispariia tensiunii mamare -. 4. Examenul oprirea cre#terii n !olum a uterului la msurarea nlimii uterului; diminuarea consistenei corpului uterin, cu cre#terea consistenei colului, crepitaie osoas; absena 6/< =. 7n!estigaiile paraclinice a. Ecografia este de un real folos: e!idenierea sub ecran a ca!itilor cardiace lipsite de acti!itate b. Electrocardiograma fetal, aliaturi de ecografic nu deceleaz 6/< c. 7n!estigaiile radiologice ale coninutului uterin : dislocarea #i nclecarea oaselor craniului &semnul 9palding'; halou pericranian ntre tegumente #i oasele bolii craniene; bule gazoase n corpul ftului, n cord #i n marile !ase aprute prin putrefacie &semnul :oberts'; angularea, ncurbarea coloanei !ertebrale, care imprim o poziie anormal ftului, Tpoziie de 6udhaT. d. *ozri hormonale, care confirm: scderea estrioluriei; . e. )mioscopia sau amiocenteza, aspect ro#u sang!inolent al lichidului amniotic. f. 7n!estigaii necesare pentru precizarea etiologici: hemoculturi la gra!id n caz de febr #i prele!ri !aginale #i din col pentru culturi #i antibiogram; un bilan metabolic matern: cercetarea n s"ngele matern #i n urin a stigmatelor bolilor responsabile de .iG<: glicemia Sr (eunT #i post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari; 66
bilan hepatic n funcie de datele clinice &prurit gra!idic': transasminaze, antigen ;6s, 0^ - nucleotidaze, acizi biliari. )nchet genetic, consult genetic: studiul cariotipului n caz de malformaii fetale. E!oluie, complicaii *urata reteniei n ca!itatea uterin" !ariaz, de la 42-28 ore, p"n la c"te!a sptm"ni sau luni. >ra!aliul, n cazurile de .7G<, are c"te!a particulariti: tra!aliu hipoton, hipoBinetic, cu dilataie dificil; punga apelor piritbrm, produc"nd u-se frec!ent ruptura precoce a membranelor; complicaii ale pericaditei de dcli!ren &retenia de placent de cotiledoane #i membrane' cu hemoragii consecuti!e; hemoragii frec!ente n periodul 7V /omplicaiile frec!ente sunt: infecii amniotice, datorit ruperii precoce a membranelor; coagulopatii---- inducerea na#terii nainte ca fibrinogenul s scad sub 0?-4??mgE7,, ml s"nge /onduita, spitalizarea [[[[tra!aliul se poate declan#a spontan n 30 zile de la oprirea sarcinii n e!oluie. [[[[tra!aliul nu se produce -----:Ln ruptura artificial a membranelor #i administrarea de antispasmodice ma(ore &opiacee' [[[[[ bilanul de coagulare se degradeaz rapid #i na#terea nu se produce, se !a proceda la efectuarea unei operaii cezariene [[[[reanimare adec!at !a fi instituit pentru cori(area tulburilor de cras sang!in &plasma proaspt congelat, fibrinogen, concentrate globulare'. *eclan#area na#terii [[[tehnici de maturare cer!ical prin prostaglandine <4 alfa, ei sau E4 urmate de perfuzii ocitocice &4-2 u.i. ocitocin n 40? ml ser glucozat 0C', n adminsitrarea lent, cu debit progresi! pe minut, n funcie de contractilitatea uterin 85. 'nfeciile puerperale -rocese patologice aprute n urma infectrii cailor de na#tere dup expulzia placentei. Etiologia infeciilor puerperale n anii 3F2?-3F0? au predominat p"n la 8?C streptococii n anii 3F@?-3F8? mai frec!ent-stafilococii n prezent locul nt"i l deine flora gram-negati! facultati! patogen &E.coli, -roteus !ulgaris, /lebsiella, #.a.' infecia anaerob &bacteroizii, peptococii, peptostreptococii'. mai frec!ent n asociaii de microorganisme aerobe #i anaerobe n care predomin anaerobii infeciile nozocomiale streptococii grupei 6 /lasificarea infeciilor puerperale: &dup 6artels-9azono!' Etapa 7 - infecia se limiteza n regiunea plgii, &porii de ntrare' Glcer puerperal &pe perineu, peretele !aginal, colul uterin.' Endomiometrita puerperal Etapa 77 - infecia dep#e#te plaga rm"n"nd localizat n limitele bazinului mic -arametrita, >romboflebita pel!ian, 67
)nexita, -el!ioperitonita. Etapa 777 - infecia dep#e#te limitele bazinului mic, apropiat clinic de formele generalizate: -eritonita puerperal difuz, >romboflebita progresi!, Oocul septic. Etapa 7V - infecia generalizat: 9epsisul: - septicemia, - septicopiemia. Glcerul puerperal -roces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa !aginului, !ul!a, perineu. >abloul clinic local, rar este afectat starea general. >ratamentul local. Endometrita <orma ce-a mai frec!ent nt"lnit 38-4?C. <ormele endometritei: - clasic, - aborti!, - latent &subacut', - dup operaie cezarian. >abloul clinic al endomiometritei 9emne generale a infeciei: 9emne locale: - febr - subin!oluia uterului - tahicardie - uter flasc - leucocitoz - uter dureros la palpaie - cefalee - lohii purulente cu miros - slbiciuni, #.a. - col uterin larg permiabil >abloul clinic G9A &uterometria, subin!oluia uterului, ca!itatea dilatat, incluziuni ecopoziti!e.' ;isteroscopia: a. form pur de endomiometrit, b. E. cu necroza membranei deciduale, c. E. cu restane placentare >ermometria iEu, metode termografice *eterminarea -; !aginului #i uterului ;istologia placentei Examen de laborator, -roteina /-reacti!, 7ndicii imunitari, .etode cito-chimice &fosfataza alcalin, g-A<*;,9*;,%*;,#.a.' )nalize biochimice &ionograma, proteina general, globulinele, #.a.' Examen bacteriologic al coninutului !aginal #i uterin, +nseminare masi! a lohiilor: - din !agin n 3ml. mai mult de 3??.???, - din uter mai mult de 3??? microorganisme >ratamentul: &principiile' 7.Aeneral: 3. )ntibioticoterapia &peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, #.a.' 68
4. >ratament de dezintoxicare &intra!enos, enterosorbeni' =. >ratament de desinsibilizare &antihistaminice' 2. 7munomodulatoare &imunofan, t-acti!in, polibiolin, le!omezol, spirulin, #.a.' 0. Gterotonice medicamentos &oxitocina, pituitrina, hinina, metilergometrin, prostoglandine, #.a.' fizioterapeutic &!ibromasa( #i electrostimulare a uterului electroforez cu Hn, /u, #.a.' @. Vitaminoterapia 77. %ocal: 3. )spiraia coninutului ca!itii uterului 4. 7rigarea cu antiseptice a ca!itii uterului &sol.<uracilini3: 0???-0??,?-3???ml, ta 5 2-8a/, sol. *ioxidin ?,3C -=??.?, sol. ;lorfilipt, sol. .etragil, antibiotice, #.a.' =. 7radierea ca!itii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-ro#ii -arametrita 9emne generale #i locale apar la a 1-3? zi dup na#tere. generale de infecie &febr, tahicardie, #.a.' locale &de iritare a peritoneului, #.a.' >ratament conser!ati!, puncia &colpotomia' fornexului posterior. )nexita Etiologie mai frec!ent este pro!ocat de gonococi 9emne generale de infecie &febr, tahicardie, #.a.' locale &de iritare a peritoneului, #.a.'. >ratament complex, conser!ati!. -el!oiperitonita Etiologie mai frec!ent este de pro!enen gonococic 9emne generale de infecie &febr, tahicardie, #.a.' locale &de iritare a peritoneului, #.a.'. >ratament complex, conser!ati!. -eritonita .ai mult de F?C de cazuri dup operaie cezarian. Etiologia E./oli #i flora asociat gram-negati!. 9e deosebesc trei mecanisme patogenetice de dez!oltare a peritonitei dup operaia cezarian: peritonita precoce - infectarea peritoneului n timpul operaiei &corioamnionit', peritonit dup o parez intestinal ndelungat cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii #i toxinele acestora, peritonit dup dehiscena suturilor pe uter E!oluia clinic a peritonitei >rei faze: 7. reacti! 77. toxic, 777. terminal. >abloul clinic: dureri n abdomen, greuri, !ome, metiorism, parez progresant intestinal, febr, tahicardie, semne de iritate a peritoneului. 9emne caracteristice: tahicardie ce nu corespunde ta, >ratamentul peritonitei /hirurgical: 69
nlturarea focarului de infecie &histerectomie total cu trompe' laparostom drenarea ca!itii abdominale /onser!ati!: antibioticoterapie masi!, tratament de dezintoxicare tratament de desensibilizare imunomodulatoare tratament simptomatic parez recidi!ant. Oocul bacterio- toxic Etiologie gram-negati!e: E./oli, -roteus, 9almonela, gram-poziti!e: streptococi, stafilococi anaerobi: /l.perfringes, #.a. -atogeneza #ocului septic Endotoxina lezeaz endoteliul !aselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea 96) &histaminei, serotoninei, #.a.' cu hemoliza hematiilor, spasm a !aselor, spore#te permeabilitatea !aselor cu extra!azarea lichidului #i mic#orarea !olumului s"ngelui circulant. *up o perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a !aselor cu dez!oltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz #i o insuficien poliorganic &insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic, cardio!ascular, #.a.' >abloul clinic al #ocului septic frisoane, febr, tahicardie, paliditate, >) sczut, leucopenie. >ratamentul #ocului septic /hirurgical: nlturarea focarului de infecie &histerectomie total cu trompe' /onser!ati!: antibioticoterapie masi!, restituirea V9/, administrarea iE! a heparinei, corticosteroizi &doze mari', corecia acidozei, !asodilatatoare. 86.:ndometrita puerperal -roces patologic aprute n urma infectrii endometriului dup expulzia placentei. <orma ce-a mai frec!ent nt"lnit 38-4?C. <ormele endometritei: - clasic, - aborti!, 70
- latent &subacut', - dup operaie cezarian. >abloul clinic al endomiometritei 9emne generale a infeciei: 9emne locale: - febr - subin!oluia uterului - tahicardie - uter flasc - leucocitoz - uter dureros la palpaie - cefalee - lohii purulente cu miros - slbiciuni, #.a. - col uterin larg permiabil >abloul clinic G9A &uterometria, subin!oluia uterului, ca!itatea dilatat, incluziuni ecopoziti!e.' ;isteroscopia: a. form pur de endomiometrit, b. E. cu necroza membranei deciduale, c. E. cu restane placentare >ermometria iEu, metode termografice *eterminarea -; !aginului #i uterului ;istologia placentei Examen de laborator, -roteina /-reacti!, 7ndicii imunitari, .etode cito-chimice &fosfataza alcalin, g-A<*;,9*;,%*;,#.a.' )nalize biochimice &ionograma, proteina general, globulinele, #.a.' Examen bacteriologic al coninutului !aginal #i uterin, +nseminare masi! a lohiilor: - din !agin n 3ml. mai mult de 3??.???, - din uter mai mult de 3??? microorganisme >ratamentul: &principiile'7.Aeneral: 3. )ntibioticoterapia &peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, #.a.' 4. >ratament de dezintoxicare &intra!enos, enterosorbeni' =. >ratament de desinsibilizare &antihistaminice' 2. 7munomodulatoare &imunofan, t-acti!in, polibiolin, le!omezol, spirulin, #.a.' 0. Gterotonice medicamentos &oxitocina, pituitrina, hinina, metilergometrin, prostoglandine, #.a.' fizioterapeutic &!ibromasa( #i electrostimulare a uterului electroforez cu Hn, /u, #.a.' @. Vitaminoterapia 77. %ocal: 3. )spiraia coninutului ca!itii uterului 4. 7rigarea cu antiseptice a ca!itii uterului &sol.<uracilini3: 0???-0??,?-3???ml, ta 5 2-8a/, sol. *ioxidin ?,3C -=??.?, sol. ;lorfilipt, sol. .etragil, antibiotice, #.a.' =. 7radierea ca!itii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-ro#ii 8! 4epsisul puerperal 9epsisul obstetrical face parte din forma generalizat a infeciei puerperale post partum ,post abortum, cu toxemia de genez microbian #i tisular, ptrunderea permanent sau periodic n fluxul sang!in general a microbilor din focarul patologic &focarul septic' #i formarea, ntr-un #ir de cazuri, a metastazelor supurati!e. Etiologie gram-negati!e: E./oli, 71
-roteus, 9almonela, gram-poziti!e: streptococi, stafilococi anaerobi: /l.perfringes, #.a. 9epticemia reprezint o afeciune septic general, ce e!olueaz cu bacteriemie #i intoxicare pronunat a organismului. /linica hipertermie &p"n la 2?-23 a/', frisoane repetate, intoxicaie progresi!, ce pro!oac dereglri de cuno#tin, iniial inhibiie, apoi delir de intoxicaie. tahicardie pronunat, tahipnee, cianoz hipotonie, oligurie, proteinurie. leucocitoz accentuat, de!iere n st"nga a formulei leucocitare, mrirea V9;, reducerea numrului de trombocite. limba este saburat, uscat, abdominal moderat, diaree de genez toxic. meningelui &meningism'. 9epticopiemia reprezint sepsisul cu metastaze supurati!e. este etapa urmtoare a septicemiei starea general a pacientelor fiind gra!., inhibiie . >egumentele sunt palide, mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii. insuficiena cardiac &tahicardie 34?-32? btiEminut', se constat tahipnee &40-20 respiraiiE minut', asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie. ;emograma leucocitoz, de!ierea neutrofil a seriei albe a s"ngelui, V9; este accelerat, se constat disproteinemie, hipoglicemie. e!oluia cu remisiuni de scurt durat, reluate de agra!area strii. afectri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. -e fundalul intoxicrii gra!e, e!olueaz pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia #i splenomegalia. )fectarea poliorganic respecti! este semnul esenial al septicopiemiei. *iagnosticul : focar septic primar, febr, depistarea agentului patogen n s"nge. >ratamentul /hirurgical: nlturarea focarului de infecie uter--------------!acuum-aspirarea, racla(ul pereilor uterini. n unele cazuri se efectueaz histerectomia. 7ndicaii pentru histerectomie sunt: peritonita dup operaia cezarian, ineficacitatea tratamentului conser!ator al #ocului infecios-toxic #i al sepsisului, asociat cu insuficien hepatorenal, endometrit necrotic. /onser!ati!: antibioticoterapie masi!, %a etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune bactericid sau combinaii din 4-= preparate. *e exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaia 777-7V &fortum, longocef, cetametazon', a!"nd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline semisintetice &ampicilina, unazin, augumentin' sau cefalosporine de generaiile 77-777 &cefazol, cefamandol etc.' cu gentamicin #i alte aminiglicozide #i metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin 72
restituirea V9/, *intre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 3?C de glucoza cu insulina #i Baliu, lactosol, soluia :inger, soluia 2C natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral n sptm"na nt"i constituie =40? ml, n sptm"na a 7l-a 430? ml, n continuare 8??-3@?? ml. /orectarea dereglrilor !olemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral. administrarea iE! a heparinei, corticosteroizi &doze mari', corecia acidozei, !asodilatatoare. 8$ Bocul bacterio9 to3ic D *efinitie: :eprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular adec!at, de a satisface necesitatile esutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele finale, toxice ale metabolismului. Etiologie gram-negati!e: E./oli, -roteus, 9almonela, gram-poziti!e: streptococi, stafilococi anaerobi: /l.perfringes, #.a. -atogeneza #ocului septic Endotoxina lezeaz endoteliul !aselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea trombocitelor, eliberarea 96) &histaminei, serotoninei, #.a.' cu hemoliza hematiilor, spasm a !aselor, spore#te permeabilitatea !aselor cu extra!azarea lichidului #i mic#orarea !olumului s"ngelui circulant. *up o perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a !aselor cu dez!oltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoz #i o insuficien poliorganic &insuficien respiratorie acut, insuficien renal acut, hepatic, cardio!ascular, #.a.' >abloul clinic al #ocului septic puls frec!ent #i slab &33? bti #i mai mult n minut' presiune arterial (oas &cea sistolic mai mic de F? mm a coloanei de mercur' ; respiraie frec!ent &=? respiraii in minut #i mai mult' ; diminuarea diurezei &mai mic de =? ml n or' ; paliditatea tegumentelor cu acrocianoz tegumente reci #i transpirate ; agitaie, anxietate, sau pierderea cuno#tinei frisoane, febr, tahicardie, leucopenie. >ratamentul #ocului septic /hirurgical: nlturarea focarului de infecie &histerectomie total cu trompe' /onser!ati!: antibioticoterapie masi!, ---combinaie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerob #i anaerob #i prelungii-le pn la momentul cnd pacienta !a a!ea temperatur normal timp de 28 de ore : de exemplu )mpicilin 4 g intra!enos fiecare @ ore ,plus Ahentamicin 0 mg la Bg masei intra!enos fiecare 42 ore 5 .etronidazol 0?? mg intra!enos fiecare 8 ore 73
restituirea V9/, rapid intra!enos ser fiziologic sau soluie de :ingher-lactat, ncepei infuzia cu !iteza 3 litru n 30-4? min. acest caz !olumul total al infuziei trebuie s dep#easca de circa = ori cel pierdut prima or nu mai puin de 4 litri. )cest !olum de obicei este indea(uns pentru compensarea !olumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 3???ml sau dextran 3???ml administrarea iE! a heparinei, corticosteroizi &doze mari', corecia acidozei, !asodilatatoare. 555 reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste =? min de la nceputul infuziei pentru constatarea semnelor de ameliorare a strii generale pe baza : 9tabilizrii pulsului frec!ena F? bti sau mai puin; :idicrii >) celei sistolice 3?? mm ;g sau mai mult; .a(orrii diurezei =? ml urin n 3 or; )meliorrii statutului psihic mic#orarea anxietii sau strii de confuzie; *iminurii frec!enei respiraiei; *ac starea s-a ameliorat : reducei !iteza infuziei intra!enoase pn la 3 l timp de @ ore; continuai msurile de depistare #i nlturarea cauzei #ocului. )meliorarea contractilitii miocardice simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoz, /orecia acidozei metabolice cu Da;/,=, ,4 ,ptimizarea frec!enei cardiace n bradicardie: atropin ?,?3 mgEBg i.!., izoproterenol &bloc a.!. gr. 77'; antiaritmice &monitorizare ENA'; ,4, Da;/,= n pi!. :estabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea !olemic, !asodilatatoare, &dopamin n doze mici', diuretice eficiente n stadiul de insuficien renal acut funcional &prerenal'. >ubulonecroza acut necesit tratament ca pentru insuficiena renal acut organic; 9uportul nutriional: aport crescut de glucoz n pi! 5 sol. de aminoacizi; /ontrolul #i pre!enirea infeciei; >erapie de suport imunologic la cei imunodeprimai; 8&. +lacenta pre ia *efiniia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, ea acoperind parial sau total orificiul intern al canalului cer!ical. Aradul 7 &placenta pre!ia lateral sau (os nserat implantat l"ng orificiul intern 77 &placenta pre!ia marginal' : atinge marginea orificiului intern 777 &placenta pre!ia parial' : acoper parial orificiul intern al colului 7V &placenta pre!ia total' : placenta acoper complet orificiul intern /omplicaii complicaiile hemoragia matern cu consecinele prematuritatea. .anifestri clinice hemoragia indolor. )pariia este brusc, fr semne premonitorii. 9"ngele scurs ro#u-aprins, repede se coaguleaz. hemoragia r poate fi indus de coitus sau examen bimanual. -rimul epizod de hemoragie se rezol! spontan. ;emoragiile ulterioare sunt impre!izibile,se!ere *iagnostic uterul este moale, cu tonus normal, nedureros; 74
semnele !itale &-s, >), starea tegumentelor, diureza' I gradul de pierdere sanguin, examenul n !al!e >u#eul !aginal 7nterzis 7n!estigaii paraclinice ecografia. trans!aginal scanarea radioizotopic, arteriografia, rezonana magnetic nuclear, de#i au o !aloare diagnostic ridicat, se folosesc rar /onduita -lacenta pre!ia n sarcin ;emoragia iniial neabundent,neericuloas /onduita expectati! --- pn =1 sptm"n de gestaieUfat prematur,lipsesc contracii uterine regulate, starea ftului este stabil #i hemoragia nu este se!er.spitalizare, regim Da#terea !aginal n placenta pre!ia placenta pre!ia lateral, mai rar marginal prezentaie cranian, !arietatea anterioar hemoragia puin important sau absent lipsa disproporiei feto-pel!ine acti!itate contractil normal a uterului [[[amniotomia precoce - permite cpu#orului s se anga(eze bine n bazin #i s comprime masa placentar, realiz"nd efect hemostatic [[[ profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 0G7 in 0?? ml glucoz 0C, 3? picmin, metilergometrina sau alte substane uterotonice. ,peraia cezarian n placenta pre!ia =8 sptm"n de gestaie... declan#area abdominal a na#terii este indicat n: placenta pre!ia total #i parial prezentaie pel!ian #i trans!ersal hemoragii masi!e distocii mecanice sau dinamice sufern fetal alte indicaii obstetricale: primipar n !"rst, copii obinui dup tratament pentru sterilitate, utere cicatriciale etc [[[incizia nu se face de-asupra placentei.preferenial [[[ n hemoragii --- ligaturarea !aselor uterine #iEsau uteroo!ariene, plasarea suturilor n form de H pe zona de dezinserie placentar.,compresia bimanual a uterului, compresia aortei, tamponada uterin, aplicarea suturilor 6-%$nch, suturarea arterelor iliace interne #i histerectomia. 5*. "ecolarea prematur a placentei normal inserate Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri premature&n timpul sarcinii, n perioada dilatrii sau de expulsie' de placent normal inserat, cu formarea n ma(oritatea cazurilor unui hematom ntre placent #i peretele uterin. <iziologic- placenta rm"ne inserat la peretele uterului p"n n perioada a 777 de na#tere. Ea decoleaz numai dup na#terea ftului. Etiologia.#i patogenia alterarea aparatului !ascular. - traum, lo!itur n abdomen etc. patologia extragenital &boala hipertonic, glomerulonefritele, endocrinopatiile', reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici, anomaliile de dez!oltare a uterului, tumorile uterine. conflictul imunologic, c"nd ntre organismul matern #i esutul complexului fetoplacentar apare respingerea. preeclampsii #i eclampsie sarcina multipl, 75
pol$hidramniosul, persistena contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau na#terea primului ft, cordonul ombilical scurt hiperstimularea uterului cu uterotonice. .ecanismul - formarea hematoamelor n !asele membranei deciduale. /e separa placenta de pa peretele uterin.& ;ematom retroplacentar'. a.. decolarea total -decolarea progresi! a placentei ,uterse umple cu s"nge #i #i pierde capacitatea de excitabilitate #i contractibilitate b. parial poate fi determinata post partum, /onsecinte: 7mbibiia miometrului dereglarea coagulrii s"ngelui. /7* extinderea pereilor uterini. apoplexie uterin-placentar &uterul /ou!elaire----------l tot uterul se mbib cu s"nge, iar uneori prin fisurile parametrului s"ngele ptrunde n ca!itatea abdominal. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masi!. /linica. 4 simptome principale: hemoragia #i durerea. /elelalte: durerea local #i general la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea ftului. Ara!itatea simptomatologiei: *epinde de suprafaa decolrii placentei #i !olumul hemoragiei &dimensiunile hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe'. Ara!itatea u#oar: doar secreii sang!inolente ntunecate din cile genitale. Ara!itatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a 3E2 din suprafaa placentei. )par dureri permanente n abdomen #i secreii din cile genitale, s"nge ntunecat cu cheaguri, iar uneori cu s"nge purpuriu. Gterul este n hipertonus, ntre contracii relaxarea nu sur!ine, ceea ce face dificil auscultaia btilor cordului fetal. )par simptome de #oc &paliditatea tegumentelor #i mucoaselor !izibile, pielea rece #i umed la palpare, puls frec!ent, slab, dur, tensiune arterial sczut, respiraie frec!ent'. <orma gra! &decolarea placentei mai mult de 4E=' se caracterizeaz prin nrutirea brusc a strii generale, apar dureri n abdomen, rapid se dez!olt semnele #ocului hemoragie. ,biecti! abdomenul este mrit n !olum, ncordat, se obser! asimetria uterului din cauza proeminrii zonei peretelui uterin. 9e determin hemoragia. )LLLLLLL;emoragia poate fi intern, extern #i mixt *ac hematomul n centrul placentei, hemoragia extern poate lipsi sau apare mai t"rziu , s"ngele #i face drum printre peretele uterin #i membrana fetal #i se ndreapt ctre canalul cer!ical al ulterului, n urma cruia la hemoragia intern deseori se asociaz cea extern *ac decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia extern apare mai precoce. /uloarea s"ngelui eliminat poate fi: ntunecat &dac a trecut un anumit timp din momentul decolrii p"n la apariia s"ngerrii', &c"nd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului' se obser! secreii sero-hemoragice cu cheaguri ntunecate. 6LLLLLLLL*urerile -Lextinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombar, simfiz, coaps. hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbib #i extinde pereii uterini, excit"ndu-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeaz. *ecolare 3E= din placent apare hipoxia ftului, iar n 3E= #i mai mult ftul, moare. *iagnosticul G9A ----suprafaa decolrii placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea ftului. 76
*.*if cu placenta pre!ia----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarZa uterului /u ruptura de uter :uptura !aselor cordon ombelica :uptura sinusului marginal al placentei /onduit expectati! decolare nu mare nu are tendin ctre excrescen nu este nsoit de hemoragii pronunate strii generale a gra!idei la o !"rst =2-=0 de sptm"ni de gestaie, >actica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, poli!itamine, preparate antianemice, la indicaii transfuzii cu plasm proaspt congelat, mas eritrocitar. Este necesar examenul ultrasonor #i cercetarea n dinamic a strii ftului &dopplerometria, cardiofonografia'. E!acuarea rapid a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia ftului, hemoragie #i nrutirea strii generale a gra!idei. -------- rezol!area nasterii- forceps, embriotomie sau cezarian 5E - cu histerectomia total.%a finele na#terii decolarea manual a placentei, iar dup decolare, se face controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pereilor. 5) #auzele /emoragiei n luzia precoce.Cemoragiile /ipotonic i atonic *efiniie, probleme -ierderea a 0?? ml #i mai mult snge dup na#terea copilului ---- brusc, caracterul masi! . )tonie starea uterului c"nd miometrul este pri!at de capacitatea de contracie ;ipotonia reducerea tonusului #i capacitatea insuficient de contracie a uterului. Volulmul hemoragiei ca regul se subestimeaz &se amestec cu urina, lichidul amniotic #.a.' #i reprezint 0?C din !olumul real pierdut. <emeia cu ;b normal este mai rezistent la hemoragie, care poate fi fatal pentru o femeie anemic. ;emoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra n #oc. /hiar #i la o femeie fr anemie se poate dez!olta o hemoragie catastrofal /auzele hemoragiei postpartum ;emoragiile postpartum precoce &`I42 ore dup na#tere' )tonia uterului --- sarcin gemelar, polihidramnios, ft macrosom, afeciuni inflamatoare ale uterului, cicatrice pe uter , na#teri precedente sau prelungite cu administrarea neraional a remediilor uterotonice :etenii de fragmente placentare >raumatism al prilor moi materne :uptura uterului 7n!ersia uterin -lacenta accreta /oagulopatiile ;emoragiile postpartum tardi!e &L42 ore @ sptm"ni dup na#tere' 7nfeciile 9ubin!oluia lo(ei placentare :etenii de fragmente placentare /oagulopatiile /linica Varianta 7: imediat dup expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractil, hemoragia cu caracter perfuz, luza - #oc. Varianta 77: uterul se relaxeaz periodic, hemoragia intermitent & n poriuni c"te 3??4?? ml', cu epuizarea capacitilor compensatoare ---- #oc hemoragic. )tonia uterului 77
contraciilor #i reducerea considerabil a tonusului uterului nu reacioneaz la excitaii mecanice #i farmacologice caracter secundar, proces ire!ersibil, tratamentul este conser!ator ineficient---- inter!enie chirurgical ;ipotonia uterin hemoragia patologic periodic este un proces re!ersibil. .surile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masa(ului extern #i nlturarea cheagurilor, uterul #i recapt rapid tonusul. -rincipiile de baz a tratamentului ;-3[[[[[[[[)tonia uterului: placenta expulzat .asa( uterin extern: -------m"na dreapt se aplic pe peretele abdominal n regiunea fundului uterin, iar cea st"ng puin mai (os. , uterul se deplaseaz n poziie median, apoi cu !"rful degetelor se efectueaz mi#cri circulare pe partea anterioar a uterului. dozat: c"te 4?-=? sec. cu pauz de l min &timp de 3?-30 min'. Gterotonice ,xitocin &3? G) iEm, 4? G) 7EV n 3 litru @? picEmin nu cu seringaJ .etilergometrina ?,0 mg iE! lent Enzaprost ?,40 mg iEm .eninerea efectului - 4? G) n 3 l, 2? pic min sau .etilerg.?,4 mg iEm fiecare 30 min. %a necesitate ?,4 mg 7EV, lent, fiecare 2 ore *oza maximal- nu mai mult de = litri de lichide cu oxitocin #i nu mai mult de 0 doze &3 g' .etilergometrin. .etilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace. -rostoglandinele nu pot fi ntroduse intra!enos pot pune n pericol !iaa femeii. *ac hemoragia continu: Examen n !al!e, e!aluarea coagulabilitii /ompresie bimanual extern E intern /ompresia aortei Examinarea repetat a placentei >amponada uterului #i alte manipulri este ineficient #i duce la pierderea timpului preios J +n lipsa efectului - efectuai histerectomia subtotal 4.[[[[[[[)tonia uterului: placenta neexpulzat .asa( ---- >ehnica masa(ului extern-intern al uterului. m"na dreapta n ca!itatea uterin p"n la fund. cu m"na st"ng n pumn !om deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubian. ."na extern cuprinde fundul uterului #i efectueaz mi#cri circulare lente. /omprimarea brutal a peretelui uterin cu ambele m"ini poate condiiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale #i hemoragie atonic. )pariia contraciilor uterine se simte de m"na intern. *e regul, este necesar a reine m"na n ca!itatea uterin timp de 4-= contracii. Ea se retrage c"nd nceteaz hemoragia. Gterotonice &,xitocin 3? G) im, dac nu a fost utilizat n cadrul conduitei acti!e a perioadei 777' Du folosii .etilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic eliminarea placentei Aolirea !ezicii #i tracia controlat de cordon *ecolarea manual 9urprize &aderent, accreta...' %a depistarea inseriilor anormale #i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie; %a continuarea hemoragiei excludei tulburrile de hemostaz. 51 +atologia inserrii a placentei dou forme 78
placenta adhaerens placenta accreta 3.-------- adhaerens cea mai des nt"lnit #i relati! u#oar form a reinerii placentei !ilozitile coriale se rsp"ndesc n stratul spongios #i nu ptrund n miometru. n acest caz mane!ra de decolare manual a placentei se efectueaz fr dificulti #i placenta, se dezlipe#te u#or. 4--- rar -----accreta o implantare a placentei n peretele uterin, c"nd ntre stratul muscular #i !ilozitile coriale lipse#te stratul spongios al membranei deciduale, !ilozitile coriale a(ung"nd p"n la ni!elul miometrului.-lacenta nu poate fi extras integral prin mane!ra de decolare manual a placentei.-ot fi hemoragii profuze. increta cptrunderea a !ilozitilor chiar p"n la ni!elul seroasei percreta in!adrea placentei prin toate straturile uterine. 55.odificri histologice de degenerare Etiologia #i patogenia. n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru; legate de dereglarea echilibrului fermentati! n sistemul acid hialuronic hialuronidaza ntre !ilozitile coriale #i membrana decidual; /linica. -lacenta adhaerens #i placenta accreta pot fi complete, inserate pe tot traiectul pariale, c"nd placenta nu ader compact de lo( doar n unele poriuni. 9emnul hemoragia, dupa decolare !asele nu se contract. 7n placenta accreta -----lipsesc semnele decolrii placentei n perioada a 7l7-a de na#tere. Aradul hemoragiei este determinat de suprafaa lo(ei placentare, starea aparatului neuromuscular al uterului #i proprietile de coagulare ale s"ngelui. *iagnosticul. ------timp de =? min. dup na#terea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei #i nu se nregistreaz hemoragie. *iagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manual a placentei. >ehnica mane!rei de dezlipire manual #i dega(are a placentei. )nestezie, asepsie #i antisepsie /u m"na st"ng se desfac labiile genitale, n !agin se introduce m"na dreapt str"ns n form de con. ."na st"ng este trecut pe fundul uterin, m"na din interior ptrunde n ca!itatea uterin, naint"nd de-a lungul cordonului ombilical, a(unge la locul de inserie a acestuia n placent, iar ulterior spre marginea placentei, n continuare m"na din interior, prin mi#cri stiloide, dezlipe#te placenta de lo( p"n la deta#area complet a acesteia. .anipularea respecti! se efectueaz cu degetele ntinse str"ns unite, suprafeele palmare fiind orientate spre placent, iar cele dorsale spre lo(a placentar. )ciunile m"inii din interior sunt controlate de m"na din exterior. /u ea, de asemenea, se maseaz uterul n !ederea contractrii lui. *up dezlipirea placentei, prin traciune de cordonul ombilical, aceasta se dega(. ."na din interior se extrage din uter doar dup re!izia integritii placentei dega(ate. 7ntroducerea repetat a m"inii n uter nu este recomandabil, dat fiind sporirea iminenei infectrii. 7n placenta accreta mane!ra de decolare manual a placentei este contraindicat. *.*if...cu hemoragia pro!ocat de retenia sau incercerarea placentei .7n ncarcerarea placentei n regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat. >ratamentul. expectati! timp de =? min.----- stare satisfctoare #i lipsa hemoragiilor abundente &peste 40? ml', control minuios al semnelor de decolare a placentei #i al hemoragiei. expulsia placentei. & procedee aplicate dupa decolarea placentei' .ane!re )buladze #i ;enter. n lipsa efectului mane!ra /rede-%azare!ici. nainte de mane!r se !a e!acua !ezica urinar. numai n prezena semnelor de decolare a placentei contraidicate traciuni de cordonul ombilical. 79
*ecolare manual a placentei--------cind mane!ra /rede-%azare!ici este ineficient-hemoragie abundent peste limita fiziologic - lipsa semnelor de decolare a placentei. 7n placenta accreta ----------laparotomia de urgen cu histerectomie pe fondul unei terapii intensi!e adec!ate. -lacenta expulzat fiziologic sau artificial necesit examinare minuioas n !ederea excluderii defectelor. n retenia fragmentelor de placent sau n suspiciunea lor, sau n cazul dubiului n ceea ce pri!e#te integritatea pereilor uterini, n urma inter!eniilor obstetricale este necesar a efectua inspecia manual a ca!itii uterine. >ehnica re!iziei manuale a ca!itii uterine. /u m"na st"ng se desfac labiile genitale, m"na dreapt str"ns n form de con se introduce n !agin, iar apoi n ca!itatea uterin. ."na prin exterior fixeaz pereii uterini prin peretele abdominal anterior. ."na din interior inspecteaz pereii uterini pe tot traiectul lor. <ragmentele esutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sang!ine se nltur cu m"na; n caz de ruptur uterin se efectueaz laparotomia de urgen, n cazul n care prin inspecia manual a ca!itii uterine nu au fost depistate fragmente de esut placentar #i integritatea uterului este indiscutabil, iar hemoragia continu, se !a efectua masa(ul intern-extern al uterului. /u acest scop m"na din interior se str"nge n pumn #i cu a(utorul m"inii din exterior se execut masa(ul uterului pe pumn. .asa(ul !a fi ncetat dup stabilirea unui grad suficient de contracie uterin. -arenteral se administreaz uterotonice.&metilergometrin sau oxitocin' si prep. pu rest. V cirulant. 9emnele de decolare a placentei sunt: 9emnul 9hreder - uterul #i modific forma, de!ine mai ngust, se deplaseaz n dreapta. <undul uterin se afl mai sus de ombilic cu =-2 laturi de deget. *easupra simfizei apare o proeminen moale n urma cobor"rii placentei n !agin. 9emnul .alino!sBi - la examenul !izual al peretelui abdominal anterior al parturientei se obser! dou proeminene cu un #an ntre ele. -roeminena superior corespunde cu fundul #i corpul uterin ridicate n sus, iar proeminena inferioar cu segmentul uterin inferior #i canalul cer!ical cu placenta aflat n ele &nu !om confunda cu !ezica urinar plin'. 9emnul )lfred este bazat pe constatarea cobor"rii pensei sau ligaturii aplicate la ni!elul fantei genitale cu 0-8 cm de la perineu. 9emnul *o!(enBo - la o inspiraie ad"nc cordonul ombilical cu pensa aplicat nu se !a retrage n !agin. 9emnul Nlein - la scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se lunge#te. *ac dup scremete poriunea extern a cordonului ombilical nu se retrage n !agin, placenta a decolat #i !ice!ersa. 9emnul Nustner-/iuBalo! - n cazul n care !om apsa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul ombilical se !a retrage n !agin, este un semn c placenta nu este decolat. 9emnul 9htrasman - dac placenta se afl n legtur intim cu peretele uterin &nu a decolat', mi#crile oscilante ale s"ngelui n placent n percuia uteruui se transmit sub form de und n direcia m"inii cu cordonul ombilical. *ac placenta a decolat, acest semn lipse#te. >otodat, !ena ombilical este tensionat, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii &suprancrcrii' !enei ombilicale cu s"nge, se rsuce#te n form de spiral. expulsia placentei. -rocedeul )buladze. -eretele abdominal anterior se apuc cu ambele m"ini n pliu longitudinal astfel, nc"t mu#chiul abdominal s fie apucat compact, propunem 80
parturientei s se scream, #i placenta dezlipit se !a expulza fr dificulti n urma mic#orrii !olumului ca!itii abdominale #i mririi tensiunii intraabdominale ce se propag #i pe uter. -rocedeul ;enter. <undul uterin se aduce la ni!elul liniei mediene. .edicul se afl lateral de parturient, cu faa spre picioarele ei. ."inile str"nse n pumni se aplic cu suprafeele dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin &n regiunea unghiurilor tubare' #i, treptat, se apas n direcie interioar; n acest moment parturient nu se !a screme. -rocedeul /rede-%azare!ici. -rocedeul se aplic doar n cazul n care procedeul )buladze este ineficient, n mod consecuti! se efectueaz urmtoarele aciuni: cateterizarea !ezicii urinare; uterul se plaseaz n poziie median; uterul se maseaz u#or pentru a intensifica contraciile lui; cu m"na dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel, nc"t patru degete s fie situate pe peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se stoarce placenta #i anexele, ndrept"nd eforturile m"inii drepte n (os #i anterior spre simfiz p"n la na#terea placentei. )nalgezia se folose#te numai n cazul n care se presupune c placenta dezlipit se reine n uter n urma contraciilor spastice ale orificiului uterin. n asemenea caz, pentru analgezic se administreaz subcutanat l ml de atropin 3C sau 4 ml 4C no#pa. 53 4indromul microcoagulrii intra asculare diseminate Doiune. 9indromul /7* este o hemostaziopatie cu coagularea diseminat, generalizat a s"ngelui, formarea n microcirculaie a multipli microcheaguri agregate ale celulelor sanguine, ce blocheaz hemocirculaia n organe #i esuturi, determin"nd ischemia #i alterarea funciilor fa!orizeaz apariia hemoragiei coagulopatice. +n timpul sarciniiI cre#tere de fibrinogen &f.coagulare' scderea acti!itii anticoagulante,fibrinolitice. Etiologia placenta prae!ia, apoplexia uteroplacentare, hemoragii hipotonice n perioadele de deli!ren #i puerperal precoce, stri septice, sarcin :h-incompatibil, traumatizarea uterului #i cilor moi de na#tere, preeclampsii, embolii amniotice, moartea antenatal a ftului, afeciuni extragenitale ale parturientei &!icii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.' /linica <aza de hipercoagulare <orma acut ----- #ocuri, hemoliz intra!ascular acut, hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea masi! a esuturilor n timpul inter!eniilor chirurgicale, embolia amniotic, stri septice. #oc hemocoagulant ---- scderea >) tahicardie, apnee, cianoz", !om, frisoane, transpiraie rece hemoragii nazale, uterine ----permanent #i nu se reduce n urma masa(ului uterului, intracutanate,. hematoame imense poliorganicL7ns /: acut-- edem pulmonar .&apnee, cianoz'; hepatic, suprarenal,. subacut hemoragiile puin intense, dereglrile n organe sunt unice. cronic dereglrile hemostazei depistam intimplator 81
*iagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontan a cheagurilor, timpul trombinic, produsi dezagregare a fibrinei &-*<', complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei &/9.<',D trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelor ;ipercoagulare --- rapid &timp de 4-2 min.' ;ipocoagulare --- %i-Kite 33 min, scade n. trombocitelor ;ipocoagulare 555 fibrinoliz creste timpului de coagulare a s"ngelui, testului trombinic , timpului trombinic, scade trombocitelor ,liza rapid a cheagului format. Decoagulare total: cheaguri nu se formeaz, testul trombinic mult de @? de sec, D. trombocite mai mic de @?xl?FEl. -rincipiile tratamentului sindromului /7*. [[[Etiologic : e!acuarea sarcinii patologice n caz de mol !ezicular, ft mort n uter, apoplexie utero-placentar, ;>) indus de sarcin, nltur focarul septic, hemoragie. [[[hipo!olemiei -----mas eritrocitar , reologice reopoliglichin,-- 0??ml [[[[normalizarea potenialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei 55 plasma prospt congelat: 0??-@??ml &34??U30?? ml nictemeral' de crioplasm cu 40??-3???? G) de heparin&. timpului coagulare de 3,0U4 ori >777 mai mult de 8FC. [[[ antiagregante &curantil, aspirin' spasmolitice.. [[[[[[[inhibarea fibrinolizei antifermeni: contrical @?-8??? Gn, antagozan 3?????? Gn. )lgoritmul 9tabilirea fazei sindromului /7*. )lctuirea planului asistenei obstetricale #i tratamentului de transfuzie. .suri terapeutice n funcie de faza sindromului /7*: n hipercoagulare - crioplasm 5 heparin 5 dezagregani 5 reopoliglucin; n hipocoagulare - crioplasm 5 preparate antifermentice &contrical, gordox, trozilol etc.'. *up indicaii transfuzia masei eritrocitare. 0. 7nter!enii obstetricale cu luarea n calcul a factorilor etiologici ai sindromului /7* &apoplexie uteroplacentar, hipo- #i atonia uterului, sepsis etc.'. 58.BO#A> C:MO;AG'# E2 O74-:-;'#? caracterizeaz starea extrem, aprut n urma unei hemoragii acute #i masi!e n timpul sarcinii, na#terii #i n perioada puerperal aciuni maxime ca putere sau ca durat #i care se manifest printr-un complex de de!ieri patologice n acti!itatea tuturor sistemelor fiziologice #i prin dereglarea funciilor !itale ale organismului, n primul r"nd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin, 9D/ #i hemocoagulrii /auzele ---apoplexie uteroplacentar, placenta prae!ia #i sarcina cer!ical, ruptura uterin, dereglrile de decolare a placentei n perioada de deli!ren, retenia lobilor placentari n uter, hemoragie hipotonic , atonic /linica stadiul 7 - #oc hemoragie compensat; stadiul al 77-lea - #oc hemoragie decompensat re!ersibil; stadiul al 777-lea - #oc hemoragie decompensat ire!ersibil. compensat 4? C din V9>: paliditate, membrele reci, , tahicardie #i oligurie moderate, hipotonie !enoas n lipsa hipotoniei arteriale .)lgo!er `3 decompensat re!ersibil =?-=0C din V9> )lgo!er I L3 82
>a F?, puls 34? tahicardie exprimat, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor, despnee, transpiraie rece, nelini#te, oligurie &mai puin de =? mlE or', scderea -V/. )lgo!erL 3,0 decompensat ire!ersibil 0? C din V9>. >) 1?, puls 32?. ,bnubilare. )nurie *iagnosticul ;b, ;t, eritrocite, >), puls, diureza,clinica >ratamentul: msuri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea oxitocinei, masa(ul uterului, comprimarea bimanual a uterului, comprimarea aortei. inter!enie chirurgical. :eumplerea !olemic &cristaloideEs"nge pierdut - =:3; coloideEs"nge pierdut- 3:3': deficit sub =?C din !olumul sanguin: ;idroxietilamidon 0??-30?? ml iE! n perfuzie &max 30 mlEBgEzi' #iEsau *extran 1? 0??-30?? ml iE! n perfuzie &max 30 mlEBgEzi', #iEsau Aelatinei 8C - 0??-30?? ml iE! n perfuzie &max =? mlEBgEzi', #iEsau :inger-lactat 0??-30?? ml iE! n perfuzie &max =? mlEBgEzi'; - deficit peste =?C din !olumul sanguin &suplimentar se administreaz': .as eritrocitar 4??-2?? ml iE! n perfuzie; -lasm proaspt congelat 4?? ml iE! n perfuzie. 7n caz de e#ec #i hemostaz adec!at:i *opamin 0-3? mcgEBgEmin iE! n perfuzie. >ratamentul suplimentar: n prezena seninelor de detresa !ital: 7ntubaia traheal #i !entilaia mecanic diri(at. ;emostaz: Do!o9e!ent 2?-F? mcgEBg iE! n bolus n 3-4 prize. )nalgezia suficient: .etamizol 4 gr cu *lfenhidramin 3? mg iE! n bolus sau >ramadol 0? mg iEm.i -rotecia gastric: <amotidin 4? mg iE! lent.^ :eechilibrarea acido-bazic: 6icarbonat de 9odiu l mE_EBg iE! lent. :eechilibrarea electrolitic: 9oluie polarizant &/lorur de -otasiu = gr #i 9ulfat de .agneziu 3-4 g' iE! n perfuzie sau -anangin 4?-2? ml iE! n perfuzie. -rofilaxia insuficienei renale acute: *opamin 4-2 mcgEBgEmin iE! n perfuzie. .anitol 30?-4?? ml soluie de 3?C sau 2?? ml sorbit !iteza ------- #ocul hemoragic gra! 40?-0?? mlEmin., al 77-lea 3??-4?? mlEmin. 55. Organizarea asistenei de urgen n /emoragiile obstetricale. 4er iciul de transfuzie al singelui. mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ; monitorizarea semnelor !itale : pulsul, >), respiraia, temperatura, diureza &drenai !ezica urinar '; accesul la !ene de calibru mare, folosind o canul de dimensini mari -32A sau 3@A membrele inferioare ale pacientei in sus pentru ma(orarea ntoarcerii !asculare la inim; infuzia intra!enoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau !enesecia. s"nge pentru examenul la ;b pentru proba la compatibilitate #i cea a funciei sistemului de coagulare la patul bolna!ului pn la nceputul terapiei de infuzie ; rapid intra!enos ser fiziologic sau soluie de :ingher-lactat, ncepei infuzia cu !iteza 3 litru n 30-4? min. a.aminocapronic 0g sau etamsilat 40 mg iE! lent 83
acest caz !olumul total al infuziei trebuie s dep#easca de circa = ori cel pierdut prima or nu mai puin de 4 litri. )cest !olum de obicei este indea(uns pentru compensarea !olumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 3???ml sau dextran 3???ml ,masa eritrocitara 4??ml iE!, plasma proaspat congelata 4?? ml iE! +n stare de #oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os. ,xigen, @-8 l n min. cu a(utorul m#tii sau unui dren nazal ; bicarbonat sodic 3mE_EBgEBg dopamin 4-2 mcgEBg iE! concomitent ---- msuri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea oxitocinei masa(ul uterului, comprimarea bimanual a uterului, comprimarea aortei. inter!enie chirurgical. Gtilizarea s"ngelui, componenilor lui #i substituenilor Gtilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode dar poate #i s duc la complicaii imediate sau nt"rziate, comport prin sine riscul de infectare &;7V, sifilis, hepatita' 9erul fiziologic sau soluia cu componena balansat de ioni de Da este considerat cel mai eficient substituent s"ngelui. 9oluia de dexstroz &glucoz ' este un substituent prost #i nu se folosesc n terapia hipo!olemiei, dec"t n situaiile c"nd nu exist alt alternati!. :iscul transfuziei poate fi diminuat prin: selectarea indi!idual, din timp a donatorilor in!estigai la agenii infecio#i; transfuziei de s"nge de aceea#i grup, cu termenul minimal de pstrare; separarea s"ngelui n componeni #i pstrarea lor corect; utilizarea numai la indicaii a s"ngelui #i preparatelor sang!ine; e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate *iminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin: Gtilizarea infuziei de lichide pentru compensarea V9/ h .inimalizarea pierderii sang!ine, nlturarea sursei de s"ngerare 56. ;uptura uterin <orma cea mai gra! a traumatismului .-ericolul primordial - hemoragia masi! #i instalarea #ocului traumatic-mortalitate matern. Etiologia #i patogenia sporirea numrului de a!orturi, procesele inflamatoare ale genitalelor interne, inter!enii chirurgicale pe corpul uterin &operaie cezarian 4 ani n urm, extirparea nodulilor miomato#i, suturarea perforaiei uterine', n timpul tra!aliului este constatat bazinul clinic str"mtat, poziia incorect a ftului multipare Da#teri rapide, tra!aliu precipitat *istensia uterin &polihidramnios, sarcin multipl' Versiunea intern Extragerea n prezentaie pel!ian Da#terea prin aplicaie de forceps -resiune pe fundul uterului pentru na#terea pe cale !aginal /lasificarea %.-ersianino! 7. *in punctul de !edere al apariiei: :upturi n timpul sarcinii; :upturi n timpul na#terii. 77. *in punctul de !edere al etiologiei #i patogeniei: 84
3. :upturi spontane: a' :upturi mecanice &obstacol mecanic n calea naintrii ftului #i n uter sntos'; :upturi histopatologice &modificri patologice n peretele uterin'; :upturi mixte &mecano-histopatologice'; 4. :upturi pro!ocate: :upturi traumatice &inter!enii brutale n na#tere n lipsa supraextinderii segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii #i na#terii n urma traumei accidentale'; :upturi mixte &influen extern n prezena supraextinderii segmentului inferior al uterului'. 777. *in punct de !edere clinic: :uptur iminent; :uptur nceptoare; :uptur constituit. 7V. *up caracterul leziunii: <isur &ruptur superficial'; :uptur incomplet &nu ptrunde n ca!itatea abdominal'; :uptur complet &cu ptrundere n ca!itatea abdominal'. V *up localizare: :uptur pe fundul uterin; :uptur pe corpul uterin; :uptur pe segmentul inferior; :uperea uterului de la fornixuri. .ai frec!ent n perioada de expulsie, c"nd apar obstacole n a!ansarea ftului prin canalul pel!igenital. .ai rar ruptura are loc n perioada de dilataie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin &cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente' sau chiar n cursul sarcinii. /linica a. 7minenta de ruptura----n prezena obstacolelor mecanice n calea a!ansrii ftului, -- semne 6andl: tra!aliu intens &hiperchinetic' cu contracii foarte dureroase, uneori con!ulsi!e; contracii expulsi!e premature, c"nd capul este numai fixat n str"mtoarea superioar a bazinului; segmentul uterin inferior este n distensie extrem, dureros la palpare; inelul de contracie se afl n poziie nalt, a(ung"nd la ni!elul ombilicului #i fiind situat oblic, se determin cu u#urin la palpare;^ uterul este n form de clepsidr; ligamentele uterine sunt tensionate #i sensibile la durere; apare edemul colului uterin cu extindere pe !agin #i perineu; n prezentaia median primiti! #i n perioada a 7l-a de na#tere de lung durat se formeaz bosa serosang!in; parturienta nu poate urina independent, !ezica urinar este plin, se determin clar deasupra simfizei pubiene #i necesit cateterizare. lipsa naintrii prii prezentate 9emne generale: agitat, pulsul accelerat, temperatura subfebril, buzele #i limba sunt uscate, se constat asfixia intrauterin a ftului. b. /linica rupturii uterine -I iminena de ruptur uterin.555 secreii sang!inolente din !agin, semnelor de hipoxie fetal. *.*iferencial G9A definiti!- in apendicit limba este sabural, cu depuneri albe, se determin leucocitoz pronunat. - dezlipirea prematur a placentei normal inserate, a crei diagnosticare prezint deseori dificulti, deoarece sunt prezente simptome 85
similare: dureri abdominale, ncordare uterin cu cre#terea continu a intensitii, hipoxia ftului. >ratamentul. narcoz profund.- uterul se relaxeaz complet ,laparotomie. 7minena de ruptur uterin na#terea finalizeaz prin cezarian, pruden maxim n !ederea excluderii lezrii plexului !ascular. :uptura constituit- durere se!er, stoparea tra!aliului- lini#te ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic, cade >), fat mort, iese total sau partial in ca!itatea abdominal.-alprea extern: uterul &fundul uterin' la ni!elul ombilicului, iar prile fetale se contureaz e!ident prin peretele abdominal izolat de uter; btile cordului fetal lips. 9emnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe 555/linica rupturii uterine pe traiectul cicatricei postcezariene n segmentul inferior . 9imptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mic, #ocul se instaleaz mai rar. )cestea sunt caracteristice pentru ruptura limitat de regiunea cicatricei !echi, care nu s-a rsp"ndit pe mu#chiul intact. )cela#i lucru .se obser! n ruptura acoperit de epiploon ce ader la regiunea cicatricei, intestin. :uptura uterului n timpul sarcinii - urmare a modificrilor histopatologice n miometru, din inter!eniile chirurgicale anterioare sau consecin a proceselor inflamatoare gra!e n uter. )tipic. )cuz senzaii neplcute n hipogastru, slbiciuni, !erti(uri. ,biecti! anemie, sensibilitate local la durere n regiunea cicatricei, se determin fenomene ale hipoxiei fetale. *iagnosticul G9A. >:)>).ED> - laparotomie urgenta. narcoz endotraheal ;isterectomie total 5 drenare in rupturi : infectate cu hematomului parametral rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului !ascular prelungite pe colul uterin 9ubtotalrupturi de fund, corp .7n hemoragie mobilizarea a.iliace interne&a.uterina greu de gasit. n cazul rupturilor incomplete, n primul r"nd se secioneaz peritoneul deasupra hematomului, se e!acueaz lichidul, s"ngele #i cheagurile, apoi se sutureaz uterul sau se efectueaz histerectomia. 9uturile pe plag dup o hemostaz definiti!, care uneori este dificil, mai ales dac ruptura este amplasat pe rebordul uterului #i prezint un hematom n parametru, n dificultile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomand ligaturarea arterei iliace &este dificil de a gsi artera uterin n caz de hematom n parametru', n primul r"nd se gse#te artera iliac comun, apoi cea intern, care se ligatureaz cu ae de mtase. -rofilaxia - e!idena riscul traumatismului obstetrical la gra!ide: bazin str"mtat, poziii !icioase, ft macrosom, multiparele cu antecedente patologice &cicatrice dup cezarian sau alte inter!enii pe uter, infecii puerperale' etc 7nternate o sptm"n nainte de na#tere pentru examenul clinic #i elaborarea planului de conduit n na#tere. 5! Operaia cezarian *efiniie ,peraia cezarian const n extragerea ftului prin incizia peretelui abdominal #i a peretelui uterin. caedere - a tia. 86
-rima in 3@3?. 7ndicaii n general na#terea pe cale !aginal nu este posibil sau ar fi nsoit de un risc prea mare a. disproporia cefalo-pel!ic manifestat bazin !iciat b. distocia de dinamic uterin primar sau secundar unei distocii mecanice, care nu a putut fi rezol!at prin edicaie ocitocic; c. placenta prae!ia c"nd apare o s"ngerare important sau c"nd aceasta ocup mai mult de =?C din surpafaa orificiului uterin; d. dezlipirea prematur de placent normal inserat c"nd: apare suferina fetal; tra!aliul nu ncepe imediat dup ruperea membranelor; na#terea pe cale !aginal nu se poate produce n maximum dou ore; n formele se!ere cu ft !iu; e. prezentaii distocice cum ar fi: trans!ersala; faciala; bregmatica; frontala; f. prezentaia pel!ian n anumite condiii cum ar fi: uter cicatriceal; microsomie fetal; membrane rupte n afara tra!aliului; stagnarea dilataiei; sarcin dep#it; patologie matern asociat; suferin fetal acut sau cronic; g. suferina fetal h. preeclampsia - eclampsia - n cazurile n care declan#area tra!aliului e#ueaz; i. prolabarea de cordon (. patologia matern : diabetul zaharat, incompatibilitatea :h, sarcin prelungit, neoplasmul uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical; cura recent a incontinenei urinare; hipoplazie perineal marcat; boli cardiace decompensate; lupus eritematos diseminat n puseu acut; B. uterul cicatriceal >endina actual este na#terea pe ci naturale. )ceste situaii ar fi: o cicatrice uterin de bun calitate care, ns, de cele mai mutle ori este greu de apreciat &incizie uterin segmento-tans!ersal, absena complicaiilor infecioase n postoperator'; nceperea tra!aliului nainte de termen; o situaie fa!orabil, la nceput de tra!aliu: cu col dilatat = cm, cu margini suple, craniul bine aplicat. )lte indicaii relati!e sarcina prelungit, primipara n !"rst, sarcina obinut dup tratament pentru sterilitate, membrane rupte n afara tra!aliului.-regtirea pentru operaia cezarian const n: G9A--- poziia #i mrimea ftului, detecta e!entualele anomalii ma(ore, o sarcin gemelar, localizarea placentei; preoperatorie -- unui cateter !enos , sonde <ole$. profilaxia cu antibiotice )nestezia poate fi general, rahidian sau epidural. >ehnica laparotomie fie median, fie suprapubian, urmat de incizia uterin, care este segmento-trans!ersal, apoi extracia ftului #i a placentei. 87
Grmeaz sutura tr"ntei uterine #i peritonizarea ei #i controlul hemostazei. incizia medio-corporeal u#or de practicat, dar mai s"nger"nd si care las o cicatrice m puin solid-------in placenta prae!ia &pentru a nu intercepta placenta' #i pentru prezentaia trans!ersal in care ofer un acces mai bun la extragerea ftului. /omplicaii #i prognostic hemostaza, materialul de sutur folosit, afrontarca corect a marginilor plgii, e!itarea necrozei esuturilor prin suturi prea str"nse #i e!itarea infeciei.---- scad rata complicatiilor ruptrii uterine expulzarea ftului n ca!itatea abdominal hemoragie intern cu #oc consecuti!. infecii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal septicemii, peritonite, abcese pel!ine complicaii trombo-embolice anemii postoperatorii, ocluzii intestinale .orbiditatea #i mortalitatea matern de dou ori mai mari dec"t n cazul na#terilor pe cale !aginal.: durata scurt de la ruperea membranelor, cantitatea de lichid amniotic #i s"nge scurs n ca!itatea abdominal, dificulti la scoaterea copilului, importana s"nger"rii, rspunsul pacientei la anestezie, ncercrile nereu#ite de na#tere pe cale !aginal anterioare operaiei prezena rupturii uterine, aspiraia de lichid amniotic #i hipoxia fetal >ipuri particulare de operaie cezarian exiraperitoneal" --------coninutul uterin infectat #i care const m deschiderea uterului extraperitoneal prin disecarea spaiului :etzius. postmortem ---------se anticipeaz moartea mamei, !"rsta sarcinii este mai mare de 48 de sptm"ni #i a!em echipa pregtit pentru resuscitarea prompt a nounscutului. 5 ;isterectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din !asele mari, carcinom cer!ical in situ, placenta acreta, atonie uterina 5&.Asistena n natere la domiciliu -rincipii 3.-rigatirea psihologic a prinilor pu na#teri la domiciliu curs gimnastic 5respiraie5conducerea tra!aliului 4.Ara!ida absolut snptoas =. -arioada de dilatare pin la @-8 cm asistat de so. -oziia parturientei n picioare, sau #ezind. 2.)sistena moa#ei monitorizarea strrii pacientei -erioada de dilatere frec!ena contraciilor, durata, intensitatea, ritmicitatea )precierea #tergerii colului #i dilataiei prin tact !aginal, stabilirea raportului prezentaiei cu strmtoarea superioar 9tarea apelor amniotice ExpulziaUdiri(area distensiei perineului pu meninerea parineului intact .ane!re de dilataie manual a !ul!ei #i a !aginului Efectuarea rotaiei dependent de poziia de anga(are *eli!ren- deli!rena placentei spontan, secionarea cordonului ombelical /ontrolul ca!itii uterine postpartum, controlul integritii placentei 0.-osibilitatea de inter!enire medical in momentul apriiei complicaiilor 6*.A2A>G:<'A E2 2AB-:;: 88
.etode de analgezic nemedicamentoas n na#tere -rincipiile pregtirii psihoprofilactice a gra!idelor pentru na#tere. -regtirea psihoprofilactic a gra!idelor pentru na#tere const din urmtoarele pri componente: /ultura fizic complex; 9timularea sistemic #i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic n organism &7GV, iradierea laser-magnetic, tratamentul cu microunde etc.'; *iscuii, lecii prenatale. -regtirea psihoprofilactic a gra!idelor pentru na#tere ncepe la o !"rst precoce a sarcinii #i continu pe parcursul ntregii perioade de gestaie, n procesul na#terii #i n perioada de luzie. antrenarea respiraiei gra!idei. 9timularea biofizic a organismului Dumrul leciilor-discuii speciale !a fi nu mai mic de @-8. -rimele lecii !or a!ea forma unor discuii indi!iduale n momentul primei !izite a gra!idei la ser!iciul primar, c"nd se precizeaz #i atitudinea fa de sarcin #i na#tere. *e asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei. ;ipnoza este utilizat n dou !ariante: a' n timpul perioadei de gestaie se efectueaz #edine pregtitoare, dup care na#terea are loc n stare de !eghe, dar sub aciunea sugestiilor posthipnotice; b' parturienta este trecut n stare de TsomnT hipnotic ad"nc, n timpul cruia are loc na#terea. -entru analgezia tra!aliului se folose#te acupunctura, care pre!ede introducerea unui numr redus de ace &4-=' pe o perioad ntre =? min. #i 34-38 ore. Electroanalgezia cazul aciunii cu cureni de impulsuri dup metoda de electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contraciilor uterine #i a funciilor !egetati!e ale organismului, se reduce intensitatea senzaiilor algice, se amelioreaz starea general a parturientei. .etode contemporane de analgezie medicamentoas n na#tere -reparatele medicamentoase pentru analgezia na#terii !or fi administrate ncep"nd cu prima perioad a tra!aliului, n prezena conraciior regulate #i dilatarea colului uterin de =-2 cm. /erine specifice: .etoda de analgezie !a fi inofensi! pentru mam #i ft. Va lipsi aciunea inhibitoare asupra contraciilor uterine #i, dup posibiliti, !a accelera procesul na#terii. Va pre!eni #i nltura spasmul musculaturii colului uterin #i segmentului inferior al uterului. -arturienta #i !a pstra cuno#tina #i !a contacta cu cei din (ur, !a participa acti! la procesul na#terii. %ipsa aciunii noci!e asupra lactaiei #i e!oluiei perioadei puerperale. @. )ccesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi. 9e efectuiaz )nalgezia na#terilor normale sau patologice - anestezia peridural &)-' #i spinal; n cazul ontraindicailor - administrarea combinat a analgezicelor narcotice centrale #i a analgezicelor nenarcotice, n asociere cu electroanalgezia sau acupunctura. )sistena anesteziologic n operaia cezarian - anestezia peridural #i spinal pur sau n combinare cu analgezia central; n contraindicaii anestezia general cu reglarea miorelaxrii. )nalgezia inter!eniilor obstetricale mici &aplicaie de forceps, inspecia manual a ca!itii uterine, suturarea perineului etc.' - dac na#terea a fost efectuat sub )-, aceasta rm"ne metoda de baz, n alte cazuri este indicat aplicarea narcozei superficiale n combinare cu un analgezic puternic. Gltimul, dup posibiliti, poate fi nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale. 89
*intre combinaiile contemporane ale analgezicelor cele mai rsp"ndite sunt urmtoarele: fentanil 5 clofelin 5 baralgin; pentazocin 5 clofelin 5 analgin; moradol 5 Betano! &cetolorac de potasiu'; clofelin 5 Betano! 5 Betamin &n doze analgezice'; tramal 5 baralgin; tramal 5 fentanil 5 analgin. 9chemele respecti!e pot fi completate cu sedati!e, tranchilizani, neuroleptice dup indicaii speciale 9e pot recomanda urmtoarele combinaii de preparate: promedol 4?-2? mg 5 no-#pa 4?-2? mg; promedol 4?-2? mg 5 seduxen 3? mg 5 papa!erin 2? mg; moradol 4 mg 5 seduxen 3? mg 5 no-#pa 2? mg. -entru a obine un efect mai rapid aceste preparate !or fi administrate intramuscular. Variante ale metodelor contemporane de asisten anesteziologic n obstetric: 3. .etodele analgezici centrale &pot fi utilizate n combinare cu anestezia local #i regional': administrarea analgezicelor narcotice #i nenarcotice n doze ce nu pro!oac depresiune narcotic nsemnat a nou-nscutului; aplicarea narcozei inhalatorii p"n la realizarea efectului analgezic fr inhibarea cuno#tinei; folosirea exclusi! a analgezicelor nenarcotice cu aciune central #i periferic. )nestezia general cu miorelaxare artificial )nestezia periduaral &epidural'.)nestezia peridural)nestezia peridural reprezint o !arietate a anesteziei regionale. Ea este bazat pe aciunea direct asupra trunchiurilor #i plexurilor ner!oase, ce tra!erseaz spaiul peridural ,permite a asigura analgezia complet la orice etap a na#terii, bloc"nd conducerea impulsurilor dureroase la ni!elul rdcinilor posterioare ale mdu!ei spinrii.7ntroducerea preparatelor se face fracionat sau in cezariene anestezice de lung durat-ropi!acaina .etoda combinat de anestezie general #i )- este indicat gra!idelor cu risc sporit al na#terii abdominale. 7ndicaii pentru )-: na#terea normal &depinde de dorina gra!idei'; na#tere sau inter!enii chirurgicale la pacientele cu di!erse maladii pulmonare &emfizem, astm bron#ic, scleroz pulmonar etc.'; na#tere la parturientele cu afeciuni hepatice, renale #i ale altor organe, ce necesit aciuni farmacologice minime asupra organismului; n ma(oritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac gra!, at"t congenital, c"t #i dob"ndit; maladii pentru care este contraindicat administrarea miorelaxanilor &miotonie, miastenie'; operaii de urgen cu risc sporit al sindromului de aspiraie: n cazul necesitii hipotoniei diri(ate n timpul na#terii. /ontraidicaii: a' absolute: afeciuni inflamatorii: infecie local a tegumentelor cutanate n regiunea punciei, osteomielit, septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei !ertebrale; #ocul de di!ers etiologic; hipotonia &tensiunea arterial mai mic de 8? mm ;g'; dereglri n sistemul de coagulare a s"ngelui &/7*-sindrom, trombcitopenie'; tratament anticoagulant intensi!. b' relati!e: 90
afeciuni ale 9D/: maladii organice ale 9D/ acute #i cronice de genez infecioas, precum #i afeciuni organice ale mdu!ei spinrii #i ale coloanei !ertebrale; administrarea ndelungat a tranchilizanilor #i neurolepticelor, din moti!ul reducerii n aceste cazuri a controlului !asomotor; deformarea coloanei !ertebrale; cefalee gra! sau dureri n spate; bloca( atrio!entricular de gradul 77; hipo!olemie necompensatorie, ca#exie sau deshidratare accentuat; refuzul pacientei. .etode de anestezie locoregional 6loca(ul paracer!ical este o form de anestezie prin infiltraie, substana anestezic fiind in(ectat n !ecintatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile ner!oase de la corpul uterin #i cer!ix. .etoda este folosit pentru analgezia primei perioade a tra!aliului. *ac metoda se folose#te dup o dilataie de 8 cm a colului, realizarea tehnic este mai dificil, bloca(ul ner!os este mai puin eficient, iar efectele negati!e asupra ftului sunt mai importante. 6loca(ul paracer!ical prezint a!anta(ele unei realizri tehnice u#oare &ntr-un procent ce dep#e#te F? la sut din cazuri' #i instalarea rapid a analgezici. Du produce simpaticoliz, scderea tensiunii arteriale materne. -oate a!ea efecte inhibitorii asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei tra!aliului. 7ndicaiile principale ale bloca(ului paracer!ical: distocia colului uterin n na#tere #i necoordonarea acti!itii contractile a uterului. 6locul pudendal &al ner!ului ru#inos intern' este o anestezie prin infiltraie care const n in(ectarea soluiei anestezice locale n (urul ner!ului pudendal, lani!elul spinei sciatice #i care are ca efect analgezia poriunii inferioare a canalului na#terii, !ul!ei #i perineului. )plicarea metodei este rezer!at perioadei a doua a tra!aliului c"nd poate realiza o anestezie satisfctoare pentru unele inter!enii obstetricale, cum sunt aplicaia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. )nestezia pudendal este bine!enit n cazul na#terii premature pentru pre!enirea traumatismului nounscutului, condiionat de hipertonie muscular intern #i extern a bazinului. 7nfiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric #i ner!ii erectori, infiltraia se face pe cale recto- sau latero-rectal p"n la 7-777 gaur sacral. Du este folosit n practic fiind incomod. 6*. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie. -entru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ine cont de starea 9/V, 9: #i renal. 9e ia n consideraie durata inter!eniei, locul de interesare a chirurgului #i gradul de profunzime. 9e alege o tactic indi!idual. +n dependen de modul de aplicarea aciunii anestetecului, deosebim: anestezie local #i general. An. local se mparte n : terminal&aciunea asupra terminaiilor ner!oase' #i conductoare&aciunea asupra trunchiului ner!os' )nalgezia locala e o metod inofensi!, cu C mic de complicaii u#oare. /ontraindicaii: intolerana anesteticului,refuzul pacientei, boala psihic, starea de excitare ner!oas. )n local-4 tipuri: infiltrati! #i superficial 9uperficial acioneaz la suprafaa pielii #i mucoaselor, se ut. Do!ocain ?,0 4 C, dicain ?,40 -=C. 7nfiltrati! introducerea anesteticului n straturile profunde se infiltreaz strat cu strat, ncepnd cu pielea- coa( de lmie. 9e ut. Do!ocain sau lidocain ?,40 -?,0 C. 9e adm. Oi adrenalina ca !asoconstrictor pEu potenarea efectului. /omplicaiile anesteziei infiltrati!e sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice nimerirea n !as sang!in , hipersensibilitatea la anestetic. )n. /onductoare se bazeaz pe aciunea asupra fibrei ner!oase aferente. )nesteticul poate fi ntrodus endoneural sau perineural. )ceast metod se aplic n cazul 91
operaiilor plastice n regiunea plan#eului pel!ian, blocnd ner!ii pudendali ai perineului ce conin fibre senziti!e. )n. -resacral blocarea sensibilitii ner!ilor ce trec prin orificiul presacral. -unct de reper coccisul. 9e ut. n operaii !aginale u#oare. )n sacral introducerea n partea distal a canalului sacral- no!ocain 3-4C, =?-2? ml, ntre coarnele sacrale sub unghi de 20 grade. )n epidural n spaiul epidural. 9e folose#te sol trimecain =C, lidocain 3-4C, dicain ?,= C. 9paiul epidural ntre periostul !ertebral #i dura mater. 9ubstana introdus se distribuie n sus #i n (os, trece prin orificiile inter!ertebrale. +n sol.anestetic adrenalina ?,3C. -Eu operaii ginecologice n !ertebrele % 7-77, pEu operaii !aginale- % 77-777-7V. )n. /efalorahidian n spaiul subarahnoidian. 9e util. Do!ocaina 0C- 3,0 ml. -uncia se face ntre !ertebrele 77 #i 777 sau 777-7V. /ontraindicaii : refuzul femeii, sepsis, stri de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, a!ort spontan,; afectarea 9D/, #oc, hipotensiune. /omplicaii: dereglarea respiratorie, !asomotorie- hipotensiune pn la colaps, mai trziu cefalee, semne meningiane, meningit purulent. An. General. /i de introducere- inhalatorie, !enoas, rectal. pEu inhalare eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. )u efect hipotensi!. pEu !enoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina. /ontraindicaii : stri toxice, septice, dereglarea funciei hepatice #i renale. Analgezia 2aterii 3.)nestetice inhalatorii: -rotoxidul de azot lipsa efectului de cumulaie, influenei negati!e asupra ftului, diri(are u#oar. )re efect hipotensi!. 4. )nestetice iE! : promedol - efect analgezic central, binepronunat, efect spasmolitic i deschiderea colului uterin. E administrat n prima perioad a na#terii 4C-3 ml. Deuroleptanalgezie droperidol5 fentanil talomonal. )re locj funciilor psihomotorie. -redion sau Viadril anestetic iE! pEu anelgezia slab, cu el se face narcoza obstetrical curati! , cnd parturienta e obosit n timpul na#terii. )re efect hipotensi! pronunat. )re aciune spasmolitic- se folose#te n distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. *oza 8-3? mgE Bg. /omplicaiile anesteziei na#terii: dereglarea forelor de contracii uterine, insuficiena forelor, depresia narcotic a ftului prin dereaglarea funciilor respiratorii, sindrom de aspiraie a coninutului stomacal, hipotensiune, reacii alergice. !8. A ortul ca problem medico9social )!ortul terminarea sarcinii prin orice mi(loace, nainte ca ftul s fie suficient dez!oltat pentru a supra!ieui. ,.9- terminarea sarcinii nainte de 44 spt.de gestaie #i expulzia unui ft ce are mai puin de 0??g. 9unt urmtoareale legislaii cu pri!ire la a!ort chirurgical: - restricti! nu se permit, doar pentru sal!area !ieii mamei )fganistan, 6razilia, Egipt, Digeria, 7rlanda - semirestricti! moti!e pEu sal!a !iaa femeii, sntate mental, moti!e socioeconomice )ustralia, 7ndia, .area 6ritanie, \aponia - permisi! )frica de 9ud, )lbania, :usia, .oldo!a, ,landa, Gngaria, .oldo!a. +nainte de efectuarea a!ortului, este important consilierea cuplurilor pentru a fi siguri c ace#tia doresc terminarea sarcinii. #lasificare: *up cauze: - )!ort spontan-sfr#itul natural al sarcinii inainte de 34spt & precoce', inainte de 4?44spt &tardi!e' - )!ort indus-ntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental& traumatism, cdere, #oc emoti!', medical, criminal &efectuat n afara instituiei medicale' 92
*up gradul de e!oluie clinic: - a!ort iminent, -incipient, -n e!oluie, -incomplet&se expulzeaz numai fragmente din produsul de concepie', -complet& expulzia total', -retenie de a!ort& produsul concepiei rmne n uter mai mult timp'. A ort spontan /auze: 3. materne: genitale &malformaii uterine, endometrioz, tumori uterine, cer!icite, inflamaii uterine, toxoplasmoza, bruceloza'; extragenitale & boli acute infecioase, intoxicaii gra!e, hipo!itaminoze, alergii' 4. legate de produsul de concepie: nidaie anormal, agenezii a ftului, malformaii, anomalii ale cordonului ombilical =. factori imunitari 2. factori de mediu >ratament: sedati!e, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice& alupent, partusisen',sulfat de .g 40C - 3?ml, iEm; inhibitori ai -A & aspirin ?,0, metindol ?,?40 de =ori pe zi';!itaminoterapie; corecia chirurgical a insuficienei istmicocer!icale & se face la 3=-38 spt.' A ort medical. .etode: - chiureta(ul ca!itii uterine pn la 34-32 spt. 9e efectueaz dilatarea, fixarea colului uterin, raclarea ca!itii uterine. /omplicaii: perforaie, hemoragie, leziune cer!ical, infecii, sterilitate. - !acuum-aspiraia - pn la 34 spt. /omplicaii mai puine. - dilatarea #i e!acuarea dup 3@ spt. <tul se extrage pe poriuni cu pensa 9chultze. :isc mare de perforaie uterin, pentru c pereii sunt mai subiri. - a!ort medicamentos se utilizeaz: prostaglandine E #i <, antiprogestati!e& mifepriston-:G-28@', combinare prostaglandine5antiprogestati!e &misoproston5mifepriston'. $5. 4arcina e3trauterin. Este sarcina ce se dez!olt n afara ca!itii uterine &trompe, o!are, cornul rudimentar al uterului, cer!ical, ca!itatea abdominal' #lasificare: 3.9arcina tubar: bilateral, concomitent &n tomp #i uter', gemelar, pe bont restant de tromp; dup sediu: interstiial, istmic, ampular, pa!ilionar sau fimbric; dup e!oluie: n curs de e!oluie #i ntrerupt &prin ruperea peretelui trompei sau prin a!ort tubar' 4.9arcina o!arian: intern &intrafolicular', extern &pe suprafaa o!arului' =.9arcina intralegamentar: primar &ntre foiele lig. lat', secundar &oul rupe peretele trompei #i nideaz n foiele lig. lat' 2.9arcina abdominal: primar, secundar. 0.9arcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migraiei externe a o!ului fecundat sau a spermatozoidului. :tiopatogenie( 3./auze tubare: congenitale &malformaii', modificri biochimice locale, tulburri mecanice &aderene, plastii tubare', tulburri neuro!egetati!e &spasme tubare' 4./auze o!ulare: dez!. anormal a oului &cantitatea sczut de !itelin', modificri cromozomiale, factori spermatozoici, =./auze hormonale acioneaz asupra mutilitii #i biochimiei tubare 2.)lte cauze: miom uterin, chist o!arian <actori de risc: inter!enii #i manipulaii diagnostice intrauterine, sarcin extrauterin n antecedente, inducerea sarcinii Sin !itroM, reconstituirea plastic a trompelor, contracepie hormonal, dispoziti! intrauterin. #linica: 93
3.9arcin tubar n e!oluie semnele acelea#i ca #i la o sarcin uterin, poate progresa fr manifestri pn la 2-@ sapt. )par dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicati!e n una din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei, ultima are caracter neobi#nuit &cantitate mic, cul.ntunecat'. 9emnul ;egar negati! sau slab poziti! &nu are loc o ramolire complet a istmului cer!ical #i a uterului'. Gterul are form piriform &n sarcina uterin form de glob'. *imensiunile uterine sunt mai mici. 9emnul -isBaceB, Aenter negati!. %a palparea bimanual trompele mrite n !olum sau se determin o formaiune tumoral. 4.9arcina tubar ntrerupt triada clasic: - ntrzierea menstruaiei; - dureri; - semne de hemoragie intra abdominal; /linica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea cu caracter de acces, intense. %ocalizat n abdomenul inferior, iradiaz n rect, n regiunea lombar. 9lbiciune general, grea, !om. +ntre accese starea se amelioreaz. -oate aprea metroragie, dup cte!a ore de la acces, sngerrile sunt mici, culoare brun. 9imptomele iritaiei peritoniale poziti!e. 9e determin strigtul *ouglasului. "iagnostic diferenial( 3.;emoragie n 7 trimestru a!ort spontan, pro!ocat, mola hidatiform 4.9dr. algic litiaza reno-uretral, apendicita, chist o!arian torsionat =.;emoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apoplexie o!arian 2.<ormaiunea latero-uterin salpingita acut, abces tuboo!arian, endometrioza -ratament( 3..edicamentos metotrixal, -A E4 4./hirurgical - prin laparoscopie &salpingectomie total sau parial, rezecie segmentar cu anastomoz termino-terminal' #i prin laparotomie acelea#i operaii. $6.Miom uterin. Este tumoare benign, mezenchimal, se dez!olt, de regul, n miometru. 9unt = tipuri: 3..iom simplu 4..iom proliferati! =.-resarcom :tiologie: 3.-redispoziie ereditar 4.7nfantilism somatic #i genital la femei, asociat cu dereglarea funciei menstruale. =.*ereglarea funciei sistemului ;$-;p-o!arian-uterin. 2.-rocese inflamatorii recidi!ante. 0./hiureta(e uterine +n patogenie rol important hipofuncia gonadotrop #i dereglarea aparatului receptor n uter. #lasificare: 3.<orme tipice &n corpul uterin' - subseroase; - interstiiale; - submucoase; 4.<orme atipice &nu n corpul uterin' - retrocer!ical; - anterocer!ical; - paracer!ical; - retroperitonial; - subperitonial; intraligamentar; #linica: - hemoragii uterine; - dureri n regiunea inferioar a abdomenului, n regiunea lombar, - uneori semne dizurice, constipaii, leucoree. *e regul, miomul cre#te lent, uneori rapid. *imensiunile miomului uterin !ariaz ntre 1- 3@ sptmni de gra!iditate. "iagnostic: )namneza 5 acuzele. 94
Ex. paraclinic histerosalpingografia & e!idenierea ca!itii uterine, permiabilitatea trompelor uterine, polipoza', radiografia cu contrast &e!ideniaz nodulii submuco#i', histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia, *iagnostic diferenial: se face cu tumoare uterin, tumoare o!arian, gra!iditate. -ratament c/irurgical: 7ndicaii: 3.*imensiuni mari ale tumorii L 3= spt. 4..eno-,metroragii abundente ce duc la anemizare. =./re#tere rapid #i masi!. 2.Doduli subsero#i pedunculai ce pot torsiona iabdomen acut. 0.%ocalizare submucoas hemoragii abundente. @.%ocalizare intraligamentar isindrom dolor pronunat &compresia plexurilor ner!oase' 1.%ocalizare n colul uterin 8.-rezena patologiilor concomitente hiperplazia endometrului, tumori o!ariene. F.Decroza nodului miomatos 9unt 4 tipuri de inter!enii: - radical histerectomie subtotal cuEfr anexe, histerectomie total; - conser!atorie miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului. -ratament conser ator:. 7ndicaii: 3.Doduli interstiiali #i subsero#i. 4.Volumul nu mai mare ca 34 spt. =.)bsena meno-, metroragiilor. 2.9tare inoperabil. %a baz: 3.-reparate cu efect gestagen: norcolut 0-3? mgEzi, timp de @ luni & a 3@-40 zi a ciclului menstrual',turinal. 4.+n miom mic estrogeni gestageni &exclud o!ulaia #i proliferarea nodulilor, prin inhibiia sintezei #i secreiei de h. gonadotropi': non-o!lon, ano!lar. =.+n premenopauz androgeni: metiltestosteron 0-3?mg &a 3@-40 zi a ciclului menstrual' 2.<izioterapie, !itaminoterapia. $!.:ndometrioza genital. #linica. "iagnostic.-ratament .aladie hormonal dependent ce se caract. prin cre#terea esutului asemntor endometrului, cu localizare anormal. :tiologie. 3.teorie embrionar- se dez!. din rm#iele ducturilor .uller, Kolf. 4.teorie endometrial din endometriu. =.teorie metaplastic n urma metaplaziei peritoneului embrionar. 2.teorie dishormonal cea mai !eridic. 6oala se dez!. pe fondul hiperestrogenemiei absolute sau relati!e #i hipofuncia corpului galben #i suprarenalelor. #lasificarea: 3.Extragenital 4.Aenital de 4 tipuri: intern&uter #i poriunea interstiial a trompei'; #i extern &o!are, trompe, !agin, col uterin, !ul!' *up structur nodular, infiltrati!, chistic. #linica: 3.;iper-, polimenoree, algodismenoree. 4./re#terea !olumului uterin pre- #i n timpul menstruaiei. +n endometrioza !aginului sau localizare retrocer!ical apar: dureri n abdomenul inferior, lombare, nainte #i n timpul menstruaiei, dereglri de defecaie. .ucoasa !aginului de culoare albstrie. *up menstre secret maroniu. 95
+n endometrioza o!arelor chisturi de ciocolat. "iagnostic :adiografie, cer!ico-histerosalpingografie, G9A, endoscopie, ex. citologic, >/ -ratament - inhibiia endometriozei clinic acti!e; - nlturarea chirurgical a focarelor; 3.-rogestine fr estrogeni Doretisteron-acetat, norcolut 0 mgEzi, timp de @ luni & a 3@-40 zi a ciclului menstrual' 4.-rogestin-estrogene Don-o!lon, o!ulen, rige!idon, mar!elon. =.+n insuficiena fazei luteinice, ano!ulaie- preparate antiestrogene clostrilbegit 2.-reparate antigonadotrope danazol 3??-8?? mgEzi, =-34 luni &pro!oac atrofia endometriului' 0.7munomodulatori >ratament chirurgical. 7ndicaii: - endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale; - chistadenomul o!arelor5endometrioza; - lipsa efectului terapiei conser!atorii timp de @ luni; - progresarea stenozrii lumenului; - supurarea anexelor afectate de endometrioz; *ac e afectat colul uterin extirparea uterului. ,peraii crutoare: rezecie parial a o!arelor, nlturarea prii posterioare a istmului uterin5suturarea colului, nlaturarea endometriozei !aginale, iradiere cu lazer n regim de coagulare. &8. 7oala trofoblastic D mola /idatiform% corionepiteliom. :tio9 pat.#linica.-erapia. Mola /idatiform se caract.printr-o degenerescen chistic a !ilozitilor coriale. Este transformarea !ilozitilor coriale n forma de ciorchine, formate din !ezicule umplute cu lichid de culoare deschis. Veziculele se unesc printr-un peduncul subire. .; poate fi complet, cnd ocup toat placenta, #i parial. *ac e lezat mai mult de 3E= de placent fatul moare. :tiologie 3. 7nfecioase: !iru#i, toxoplasma. 4. 7nsuficiena primar hormonal &a estrogenilor' =. -atologia genetic 2. 7munologic&reacii imune mama-fat'. #linica( *ebutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale. 9emne generale:grea, !om, cefalee, insomnie. 9emne funcionale:dup 4-= luni de amenoree, apare metroragia far cauze aparente, indolor, abundent, persistent #i duce la hipotensiune arterial, tahicardie, anemie. *urerile abdominale sunt nsoite de eliminarea de !ezicule molare. 9emne locale: !olumul uterului e mai mare de aproximati! 2-0 ori n raport cu !rsta gestaional. Gterul prezint !ariaii de !olum de la o zi la alta &uter n acordion', form regulat #i consisten moale. 6/< absente. +n =?-2?C apar chisturi o!ariene luteinice, bilaterale, care se dez!olt din cauza supraproduciei hormonului corial gonadotrop n !iloziti. *up expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi dispar. Gneori !ilozitile ptrund adnc n peretele uterului #i n !enele esuturilor materne, ca!itatea abdominal. E!adnd !asele mari ihemoragii &mola hidatiforma distructi!'. "iagnostic ( n baza datelor anamnestice, ex.clinic &neconcordana dintre mrimea uterului #i !rsta sarcinii, chisturi o!ariene, metroragii, expulzia !eziculelor';ex.de 96
laborator &dazarea gonadotropinelor urinare #i plasmatice arat !alori crescute'; ex.histologic al materialului colectat din uter; G9A. -ratament( E!acuarea coninutului uterin, prin chiureta(, !acuum aspiraie.Gneori dilatarea #i e!acuarea digital a !ilozitilor. *up e!acuarea coninutului uterin punga cu ghea, uterotonice, )6, antianemice. -entru excluderea malignizrii, la a 1-a zi se face chiureta( cu ex.histologic. +n caz de hemoragii abundente histerectomie. #orionepiteliom D tumoare epitelial malign, deri!at din proliferarea celulelor trofoblastice. Vesutul malign in!adeaz rapid miometrul #i !asele sang!ine uterine #i metastazeaz n plmni, !agin, creier, rinichi, ficat, !ul!. -oate fi localizat n uter sau trompe. :tiologie: - din elementele molei hidatiforme, - a!ort, - na#tere prematur -erioada latent cte!a luni pn la 3 an. .anifestrile clinice depind de localizarea metastazelor. )par hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii. 6oala progreseaz acti! #i rapid, peste cte!a luni moatrea. -ratament( chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicin, clorambucil.
97

OBSTETRICA Intreb Rasp

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

OBSTETRICA Intreb Rasp

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Release from Medtorrents.

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com