PSIHIATRIE, NARCOLOGIE

MECANISME PATOFIZIOLOGICE N DISKINEZIA TARDIV Mircea Revenco, A e!an"r# Nac#, Lari$a %oronin, I&or Na$'a$, E#&en Tro(ai ) Catedra Psihiatrie i Narcologie FPM USMF Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie S#**ar+ Pathophysiological mechanisms in late dyskinesia. The present wor is a !i!liographical re"ision o# e$trap%ramidal reactions induced !% neuroleptics& Clinical criteria a speci#ied o# late d%s inesia that appear a#ter a long administration o# neuroleptics' mainl% a#ter discontinuation o# treatment with neuroleptics or diminishing o# the dose' lac o# e##icac%' o# muscarinic receptors o# !loc ers& It is speci#ied the parado$al mechanism o# late d%s inesia e$plained !% increased suscepti!ilit% o# dopaminic posts%naptic receptors #rom the stereopalidar area and the increasing o# dopaminic s%nthesis as a response o# tiro(inh%dro$ilasis acti"it% and o# dopaminic meta!ol%ts within spinal #laid& Re,#*a' )ucrarea #ace o recapitulare !i!liogra#ic* a reaciilor e$trapiramidale induse de neuroleptice& Sunt speci#icate criteriile clinice ale dis ine(iei tardi"e care apar dup* administrarea de durat* a neurolepticelor' +ndeose!i dup* anularea tratamentului cu neuroleptice sau sc*derea do(ei' lipsa de e#icacitate !locanilor de receptori muscarinici& ,ste speci#icat mecanismul parado$al al dis ine(iei tardi"e e$plicat prin sensi!ili(area crescut* a receptorilor dopaminici postsinaptici din (ona striopalidar* i creterea sinte(ei dopaminei ca r*spuns al acti"*rii tiro(inhidro$ila(ei i a meta!oliilor dopaminei +n lichidul ce#alorahidian& Ac'#a i'a'ea 'e*ei Pro!lema reaciilor e$trapiramidale la pacienii cu !oli psihice a ap*rut odat* cu apariia neurolepticelor' iar la moment r*m-ne deasemeni actual* #iindc* circa ./ 0 1/ procente din pacienii spitalelor de psihiatrie sunt cu diagnosticul de schi(o#renie' iar aceasta presupune c* aceti pacieni se tratea(* cu neuroleptice oricare ar #i #orma sau e"oluia !olii& Con#orm datelor statistice +n e"idena dispensarului de psihiatrie +n 2//3 erau 45'66 7 pacieni cu ci#rul F2/0F25 8 schi(o#renie' tul!ur*ri schi(otipale i tul!ur*ri delirante9 care deasemeni iau tratament neuroleptic de +ntreinere&Pe de alt* parte neurolepticele sedati"e clasice ca clorproma(ina' le"omeproma(ina cau(ea(* mai rar reacii e$trapiramidale dec-t cele incisi"e cum ar #i spre e$emplu !utiro#enonele& Situaia s0a ameliorat puin' +n sensul diminu*rii acestor ca(uri de reacii e$trapiramidale dup* apariia neurolepticelor atipice' dar totui nici ele nu sunt e$cluse din lista medicamentelor care pot pro"oca reacii e$trapiramidale care sunt greu suportate de pacieni& Sco-# #cr)rii :ine de generali(area mecanismelor patogenetice i implicit ela!orarea +n consecin* a unor conduite terapeutice adec"ate +n dep*irea acestor reacii ad"erse +n tratamentul cu neuroleptice& Ma'eria .i *e'o"e ;u #ost selectate datele !i!liogra#ice care in de elucidarea mecanismului patogenetic +n apariia sindromului de impregnare neuroleptic* i a dis ine(iei tardi"e&

159

Re,# 'a'e .i "i$c#/ii F*c-nd re#erin* la aciunea su!stanelor neuroleptice constat*m in#luena di#erit* a acestor su!stane asupra di#eritor receptori dopaminici +n di#erite (one ale creierului& <ac* ne re#erim la reaciile e$trapiramidale' atunci aciunea cea mai pro!a!il* este cea de !locare a receptorilor postsinaptici tip < 2 la ni"el de (on* nigrostrial*& Se consider* c* !locarea a peste 1/ 7 din aceti receptori +n timpul tratamentului se asocia(* cu apariia reaciilor e$trapiramidale 8 par insonism' distonie' a ati(ie9& =e(ultatele in"estigaiilor prin metoda P,T con#irm* schim!*ri ire"ersi!ile +n (ona ganglionilor !a(ali i talamice su!corticale dup* tratamenttul de durat* cu neuroleptice& > 5 ?& ;specte pato!iologice +n sindroamele e$trapiramidale induse de neuroleptice )a moment se relatea(* despre e$istena a @ tipuri de receptori dopaminiciA <4' <2' <6 ' <B' i <@& =eceptorii de tip <4 i <2 sunt pre(eni +n toate ariile cere!rale +n care sunt pre(eni receptorii dopaminici particip-nd la controlul mic*rilor "oluntare' iar < 6' <B i <@ sunt locali(ai cu preponderen* +n proieciile corticolim!ice 8S&<&,nn' <& T& Coil' 2//1D M&<&Eheorghe' <&Marinescu'F&;&Foicu' 2//.9& Interaciunea muscular* i mic*rile sunt e#ectuate prin intercone$iunea sistemului piramidal i e$trapiramidal' mic*rile "oluntare #iind diriGate de sistemul piramidal' iar consecuti"itatea contraciilor musculare' durata lor ine cu preponderen* de sistemul striopalidar 8e$trapiramidal9& Se consider* c* sindromul de impregnare neuroleptic* este cau(at de !locaGul receptorilor dopaminici +n (ona nigrostrial*' dup* care urmea(* eli!erarea glutamatului' dereglarea echili!rului de neurotransmi*tori' le(area ganglionilor !a(ali i eli!erarea compensatorie de dopamin*&>5? Inhi!iia neurotransmisiei +n sistemul me(olim!ic are e#ect antipsihotic' +n (ona nigrostrial* dup* cum am menionat ca re(ultat al inhi!iiei apar e#ectele e$trapiramidale' iar aciunea neurolepticelor asupra (onei tu!eroin#undi!ulare pro"oac* prolactinemia >3?& ;pariia hiper ine(elor la administrarea de neuroleptice care !lochea(* receptorii < 2 +n striatum este deci consecina !locaGului dopaminic& ;& Carlsson 845339 a #ormulat ipote(a !locaGului dopaminic studiile sale +n acest domeniu #iind apreciate cu premiul No!el 82///9& Con#orm acestor teorii !locaGul dopaminic +n (ona nigrostriatumului acti"i(eae(* en(ima responsa!il* de producerea catecolaminelor 0 tiro(inhidro$ila(a i creterea sinte(ei i meta!olismului de dopamin* +n su!stana neagr*& Meta!olismul crescut se constat* prin creterea produselor #inite ale meta!oli(*rii dopaminei +n lichidul ce#alorahidianA a acidului 6'B H dio$i#enilacetic i acidului homo"anilic& ;ceeai situaie a #ost constatat* i la animale dup* administrarea +ndelungat* a neurolepticelor& Ca re(ultat se produce un #enomen parado$al care pare a a"ea loc +n ca(ul dis ine(iei tardi"e i e$plic* agra"area simptomelor motorii dup* anularea sau sc*derea do(elor de neurolepticeA dup* !locaGul receptorilor dopaminici postsinaptici' +n conte$tul concentraiei sc*(ute de dopamin* +n spaiul sinaptic crete sensi!ilitatea receptorilor dopaminici i creterea +n paralel a sinte(ei de dopamin*& Se consider* c* i produsele meta!oli(*rii dopaminei contri!uie la sensi!ili(area receptorilor ne!locai i sinte(a dopaminei&>4? Simptomele e$trapiramidale cau(ate de neuroleptice pot #i clasi#icate +n 2 grupuriA 01 Simptome precoce' care apar pe parcursul primelor (ile sau s*pt*m-ni dup* administrarea neurolepticelor sau dup* creterea do(ei i care regresea(*' ca regul*' dup* sc*derea do(ei sau schim!area cu un neuroleptic atipic& Simptomele tipice suntA a1 <istonia acut* 2& ; ati(ia acut* c1 Par insonismul "& Tremor e& Sindromul malign de impregnare neuroleptic* 31 Simptome e$trapiramidale +nt-r(iate8 tardi"e9' care apar peste c-te"a luni sau ani dup* administrarea de neuroleptice' uneori dup* +ncetarea administr*rii i au o e"oluie trenant* sau ire"ersi!il*& Tipice sunt urm*toarele simptomeA a1 ; ati(ia tardi"*8 sindrom !uco0ling"o0 masticator9 21 <istonia tardi"* c1 Tremor "1 Mioclonii e1 Ticuri (& Par insonism F*c-nd re#erin* la dis ine(ia tardi"* putem constata adeseori ire"ersi!ilitatea simptomelor' lipsa de r*spuns la tratament i cu at-t mai mult agra"area simptomelor dup* administrarea de !locani ai receptorilor muscarinici 8trihe$%phenid%l9& In sensul psihopatologic noiunea de dis ine(ie tardi"* de etiologie neuroleptic* semni#ic* orice micare hiper inetic*
160

care se sta!ilete dup* administrarea de durat* a neurolepticelor sau altor su!stane care !locea(* transmisia dopaminic* i care se menine minim o lun* dup* +ncetarea sau sc*derea do(ei&>6' .' 1?& Ca regul*' atunci c-nd se relatea(* despre dis ine(ia tardi"* se au +n "edere hiper ine(ele corei#orme cu implicarea preponderent* a muchilor oro#aciali' mic*ri masticatorii i grimase asociate 8sindrom !uco0ling"o0masticator9 >@?& ;adar' pentru constatarea dis ine(iei tardi"e sunt necesare urm*toarele criteriiA 01 Simptomele apar dup* a!olirea tratamentului sau sc*derea do(ei& 3& Simptomele cedea(* sau dispar dup* re"enirea la medicaia neuroleptic*' creterea do(ei sau trecerea la un neuroleptic atipic& 4& Su!stanele !locante de receptori acetilcolinici nu au e#ect terapeutic' dar pot agra"a simptomele dis inetice Conc #,ie Mecanismul etiopatogenetic al dis ine(iei tardi"e se deose!ete de mecanismele patogenetice ale celorlalte reacii e$trapiramidale induse de neuroleptice& <is ine(ia tardi"* nu este cau(at* de !locaGul dopaminic' dar de hiperacti"itatea dopaminic*& Se consider* c* hiperacti"itatea i hipersensi!ili(area receptorilor dopaminici neutrali(ea(* aciunea !locant* a medicaiei neuroleptice& 4& 2& 6& B& @& .& 1& 3& 5& %i2 io&ra(ie Cha os M&' Shira awa J&' )ie!rman K& et al& Striatal enlargement in rats chronicall% treated with neurolepticLL Miol& Ps%chiatr%&04553&0Fol& BB&0 p& .3B01.@ ,Nnn O&<&' CoGl <&T&' PQRSTSUVWXQ SUYXZ[\TSXUUXQ \]QUV^_X& `\Z[\WX^eZ\aSb _ UQ_ZXcX]SS S aVSdS\^ZSS& 2//1'aQZ& V \U]c&' V&3//& Eimene(0=oldan S' Mateo <' Martolome P& Tardi"e d%stonia and se"ere tardi"e d%s inesia // ;cta Ps%chiatr& Scand&' 453@' F&14' p&B330B5B& Eheorghe M'<&' Marinescu <&'Foicu F&;&' ;ntipsihotice& ,d& ;cad& =om-ne' Mucureti' 2//.' 4@. p& Kan o"ic K& Tardi"e s%ndromes and other drug0induced mo"ement disordersLLClin& Ncuropharmacol&' 455@' F&43' p&451024B& Clawans e)' Tanner CM' Eoet( CE& ,pidemiolog% and pathoph%siolog% o# tardi"e d%s inesiaLL ;d"& Neurol&' 4533' F&B5' p&43@0451& )ang ;&,& ; athisia and the restless s%ndrome LL InA K&Kan o"ic' ,&Tolosa 8eds9& Par insonfs disease and mo"ement disorders' 2nd led& 0 Maltimore& gilliamshgil ins' 4556' p&6550B45& iXZXbU j&k&& lcSUSmQVW\b Y\Z[\WXcX^Sb& PQRSTSUVWXQ SUYXZ[\TSXUUXQ \]QU^V^_X&P&' 2///' V&4430422& `QRXZX_\ n&o&' oQ^XdSU\ p&n& qS\]UXV^SW\ S cQmQUSQ UQrZXcQa^SmQVWSd sWV^Z\aSZ\[SRUtd VSURZX[X_A umQvUX0[Q^XRSmQVWXQ aXVXvSQ& w jXVVSrVW\b PQRSTSUVW\b xW\RQ[Sb yXVcQRSacX[UX]X zvZ\{X_\USb

DEPENDEN5A DE INTERNET Mircea Revenco, In&a De iv, Ion Co.ci#& )a!oratorul de Narcologie pe l-ng* Catedra de Psihiatrie i Narcologie USMF Nicolae Testemianu S#**ar+ Internet addiction ;n important minorit% o# people' those who are internet users' de"elop a pathological passion towards it' named internet0addiction& This is wa% new concept #or ps%chiatric science' it|s neither met in IC<04/' nor in <SM0IF& The preliminar% data is important #or elucidating predisposing #actors and the ps%chosocial "ersions o# treatment methods& In the paper gi"en
161

!elow there are elucidated some general notions a!out the causes' diagnosis and possi!le methods o# treatment o# internet0addiction& Re,#*a' )a o minoritate important* de oameni care utili(ea(* Internetul se de("olt* o pasiune patologic* #a* de acesta H internet0addicie& ;ceast* noiune relati" nou* +n psihiatrie nu este recunoscut* nici de IC< H 4/' nici de <SM H IF& <atele cercet*rilor preliminare sunt importante pentru e"idenierea #actorilor predispo(ani i a "ersiunilor psihosociale ale metodelor de tratament& In articol sunt elucidate noiuni generale cu re#erin* la #actorii etiologici' e"aluarea i metodele de tratament ale internet0addiciei& Ac'#a i'a'ea 'e*ei Internetul repre(int* o parte component* a "ieii contemporane& Pentru marea maGoritate de utili(atori p*rile po(iti"e ale acestuia pre"alea(* asupra consecinelor negati"e' determinate de pasiunea e$cesi"* pentru aceast* ocupaie& Ins*' ca e$emplu' +n septem!rie 2//1 un !*r!at de 6/ de ani din China a murit +ntr0un Internet Ca#e' dupa 12 de ore de Gucat continuu un Goc online& }oung 845539' prima a descris utili(area e$cesi"* a Internetului' de#inind0o ca tul!urare addicti"* 8menion-nd ca simptome 0 tolerana' pasiunea i incapacitatea de a limita timpul petrecut +n reea9& In cercet*rile anterioare internet0addicia era e"aluat* ca utili(are de Internet' mai mult de 63 de ore pe s*pt*m-n* >42?& Cu toate c* r*sp-ndirea propriu0(is* a acesteea este necunoscut*' con#orm e"alu*rilor lui }oung 845539' ea "aria(* +n limitele a @04/7 din totalitatea de utili(atori& Un studiu' a e"ideniat c* utili(atorii cu dependen* de calculator sunt de regul* !*r!ai' cu un ni"el intelectual +nalt' intro"ertii >3?& Studiile ulterioare au elucidat date contradictorii celor pre(entatA utili(atorii cu dependen* de Internet sunt +n special #emei de "-rst* medie' care au acas* calculator >4D B?& Intr0un clasament mondial al statelor cu cei mai muli utili(atori de Internet' locul #runta a #ost pentru SU;' cu 243 milioane' circa 14'57 din +ntreaga populaie a Statelor Unite i 4@'@7 din totalul utili(atorilor la ni"el mondial& Pe locul II se situea(* China' cu 24/ milioane de utili(atori' iar pe III' Kaponia' cu doar 5B de milioane& Intre statele europene' se detaea(* Eermania' cu @@ de milioane >2?& Incepand cu anul 2/// i p-n* +n pre(ent' totalul utili(atorilor +n intreaga lume a crescut cu 25/7' aGungand asta(i la peste un miliard patru sute de milioane >4?& Cercet*rile din ultimile decenii e"idenia(* #aptul c* dupa numai 2 minute de stat +n #aa monitorului acti"itatea creierului copilului su#er* schim!ari& Se constat* o reducere a acti"it*ii corticale a creierului& Cercetarile lui eer!ert Crugman au do"edit #aptul c* pri"itul la monitor amorete acti"itatea emis#erei st-ngi a creierului i emis#era dreapt* "a tinde s* +ndeplineasc* toate acti"it*ile cogniti"e& ;parent nu ar #i o pro!lem* dar' emis#era dreapt* nu decodea(* in#ormaia' procesea(* in#ormaia +n +ntregul ei' determin-nd r*spunsuri mai degra!* emoionale dec-t logice >6D .?& Con#orm studiilor' dependena se capat* #oarte rapid' +n aproape 6 luni de la +nceputul utili(*rii acestui ser"iciu >@D 46?& O2iec'ive e #cr)rii constau +n studierea' elucidarea i trecerea +n re"ist* a datelor' re#lectate +n literatura de pro#il' ce se re#er* la internetaddicie& Re,# 'a'e .i "i$c#/ii In aspect medical mai !ine este de conceptuali(at cau(a!ilitatea internet0addiciei dup* natura sa ca #iind !io0psiho0social*& In teoria +n"**rii este stipulat accentul pe consolidarea e#ectelor po(iti"e ale utili(*rii Internetului' care pot induce sen(aii de pl*cere i eu#orie la utili(atori& Circuitul neuronal de ni"el cere!ral' responsa!il de recompens*' +n norm* se acti"ea(* la stimuli po(iti"i' cum ar #i alimentele' apa i se$ul' care sunt "ital importani pentru supra"euire& Ins* #i$*rile neo!inuite' de e$emplu SP;' Gocul de noroc i Internetul' pot #i

162

stimuli mai puternici' impun-nd oamenii s* renune la se$' alimentaie' ser"iciu' s*n*tate' etc >.D 4B?& Sha##er 8455.9 a presupus c*' utili(area Internetului este determinat* de comportament' c*utare de sen(aii pl*cute' care de #apt' repre(int* un semn al impulsi"it*ii >42?& J autoapreciere sc*(ut* se #ormea(* +n a!sena susinerii din partea p*rinilor sau semenilor i' poate atinge apogeul +n sen(aia de necorespundere i inutilitate& Pro!a!il' aceasta +l determin* pe indi"id s* #oloseasc* Internetul +n calitate de re#ugiu de la realitate +n c*utarea unei lumi sigure' lipsite de primeGdii' unde nimeni i nimic nu0l amenin*& In cartea sa Dependena virtual' <r& <a"id Ereen#ield sugerea(* c* tras*turile caracteristice unice ale Internetului pot contri!ui la tendinele de de("oltare a dependenei& ;ceste caracteristici includA ~ Acce$# #.or H cu ap*sarea unui !uton' utili(atorii se pot conecta la site0uri din +ntreaga lume H 2B de ore pe (i' 1 (ile pe s*pt*m-n*& Nu e$ist* o limit* a in#ormaiei disponi!ile& Mereu se poate g*si un alt site de "i(itat& ~ S'i*# area H culorile "ii' "ite(a mare' uurina de #olosire i calit*ile interacti"e trans#orm* Internetul +ntr0o e$perien* incitant*& Utili(atorii pot interaciona spre a stimula schim!uri sociale i intelectuale' at-t ca participanti' c-t i ca o!ser"atori& ~ Anoni*a'# H inhi!iiile simite +n "iaa real* sunt inl*turate' deoarece utili(atorii nu se cunosc +ntre ei& ,i pot #i oricine "or s* #ie& <ac* utili(atorii sunt ne#ericii +n "iaa real*' ei pot crea o "ia* "irtual* ideal*& ~ Pier"erea no/i#nii 'i*-# #i H cei mai muli utili(atori de Internet au m*rturisit c* pierd noiunea timpului atunci c-nd na"ighea(* pe Internet& ,la!orarea gra#icii tridimensionale +n Gocuri' permite utili(atorului s* interacion(e cu alte persoane +n lumea "irtual*& Potenialul adicti" e$cesi" al acestor online0Gocuri multiutili(aionale +n mas* a permis unor utili(atori s* susin* c* ele sunt compara!ile cu e#ectele heroinei >1?& Cercet*torii au +ncercat s* identi#ice su!tipurile sau su!categoriile internet H adiciei& ;st#el' <a"is 82//49 a di"i(at utili(area pro!lematic* +n dou* tipuriA a9 speci#ic 8utili(are e$cesi"* a unei #uncii concrete9 i !9 generali(at 8utili(are e$cesi"* multi#actorial* a Internetului9& }oung 845559' a e"ideniat cinci tipuri de internet0adicieA 49 pasiune patologic* #a* de c%!errelaii 8prieteni9D 29 adicie c%!erse$ual*D 69 carcater compulsi" al atraciei #a* de a#larea +n reea 8de e$emplu cump*r*ruri pe Internet9D B9 suprasolicitare in#ormaional* 8de e$emplu c*utare compulsi"* a in#ormaiei +n !a(a de date' wi i9D @9 pasiune o!sesi"* #a* de lucru la calculator 8programare' preocupare e$cesi"* de Gocuri9 >4B?& Utili(area Internetului p-n* la gradul de atracie patologic* poate a"ea consecine ne#a"ora!ile serioase' care se r*s#r-ng negati" asupra multor acti"it*i "itale ale indi"iduluiA social*' pro#esional*' psihologic*' #i(ic*' la #el i asupra relaiilor interpersonale& <e regul*' repercusiunile utili(*rii e$cesi"e a Internetului +n mai mare m*sur* sunt resimite la ni"elul #amiliei i "ieii sociale' deoarece indi"idul' petrec-nd +n regim online timp e$cesi"' #rec"ent ignorea(* mem!rii #amiliei' acti"it*ile sociale i interesele& Termenul de c%!er0"*du"*Lc%!er0 "*du" este ast*(i utili(at pentru partenerii ignorai ai persoanelor adicti"e de Internet& Pasionarea e$cesi"* de Internet conduce de asemenea c*tre sc*derea reuitei colare i a prodicti"it*ii pro#esionale' pierderi #inanciare& Consecinele psihosociale "*dite ale internet0 addiciei includ i(olare social*' #rustrarea i depresia& Fi(ic' simptomele utili(*rii e$cesi"e a Internetului se mani#est* prin dureri de cap' tul!ur*ri de atenie' sen(aii de o!oseal* a ochilor' "edere inceoata' dureri la ni"elul muchilor g-tului i umerilor' depri"area somnului' dorsalgii' sindroamul canalului carpian i radial >5D44?& E(ec'# "e "e,in6i2are on ine 7 ,ste !inecunoscut #aptul c* oamenii spun i #ac lucruri +n spaiul "irtual' pe care nu le0ar #ace +ntr0o relaionare #a* +n #a*& Pe net sunt mai rela$ai' mai de(inhi!ai i ast#el se e$prim* mai li!er& ;cest e#ect de de(inhi!are este de dou* #eluri& Unii imp*rt*esc lucruri e$trem de personale' emoii pro#unde' temeri sau dorine H numit* de(inhi!iie !enign*& ,$ist* +ns* i o de(inhi!iie to$ic*' ce se mani#est* prin lim!aG necen(urat'
163

m-nie' ur* i chiar amenin*ri' prin e$plorarea site0urilor pornogra#ice sau a celor care pre(int* "iolen*' locuri pe care aceti oameni nu le0ar "i(ita +n realitate >5?& <upa opinia lui Tonino Cantelmi' psihiatru la Uni"ersitatea Eregoriana din =oma' o na"igare mai lung* de @ H . ore (ilnic poate degenera +ntr0o serie de simptome cum ar #iA con#u(ie mental*' halucinaii' delir' care recidi"and nu las* dec-t posi!ilitatea intern*rii +n spital >44?& Par'ic# ari')/i "e eva #are 8n $#$-ec'area a'rac/iei -a'o o&ice (a/) "e In'erne' Colectarea datelor anamnesticeD Iniierea utili(*rii' #actorii declanatoriD Progresarea +n timpD ;genda de consumA caracterul' durata' locul 8la ser"iciuLacas*9' +n ce perioad* a (ilei &a& Factorii de meninereD <omeniile pre#ereniale de aplicare 8de e$emplu' participarea +n schim!ul operaional al mesaGelor te$tuale cu utili(area reelei' cump*r*turi' Goc de noroc' geocaching' etc&9D Simptomele dependenei 8atracia' tolerana' simtome re!ound' gradul de mani#estare &a&9D Tentati"ele de a reduce sau de a +nceta utili(area i' re(ultatulD Tratamentul anteriorD Cau(a solicit*rii actuale a aGutorului medicalD )a necesitate' con#irmarea datelor relatate de pacient prin anamnesticul o!iecti"D ,"aluarea #ormelor de aplicii' a reaciilor emoionale a modelului de acti"itate cogniti"*D ,"aluarea in#luienei utili(*rii Internetului asupra relaiilor interpersonale' acti"it*ilor sociale i pro#esionaleD <e a e"alua c-t este de moti"at s* urme(e tratamentul propus 8se "a ine cont de conceptul stadiile modi#ic*rii9 >4/?D ,$amenarea standard a statutului psihicD ,$cluderea tul!ur*rilor psihice concomitenteD Com!inarea inter"iului clinic cu alte procedee diagnostice L e"aluati"e& Cele mai importante +ntre!*ri la care este necesar de a primi r*spuns suntA C-t timp petrecei +n Internet +n #iecare (i L #iecare s*pt*m-n*' Ce #orme de aplicaii pre#erai sau c*rora le acordai maGoritatea timpului i' In ce mod utili(area Internetului "* in#luenea(* "iaa cotidien*& 9:; "in're "e-en"en/ii "e in'erne' -re,in') ce -#/in o a ') '# 2#rare -$i6ic)1 Mai #rec"ente suntA deregl*rile a#ecti"e 8depresia' tul!urarea !ipolar*' #o!ia social*' an$ietatea9' alte tul!ur*ri adicti"e 8dependena de alcool sau alte su!stane9' tul!ur*ri ale controlului impulsurilor 8tul!ur*ri de alimentaie' Goc de noroc patologic9 i tul!ur*rile de personalitate' inclusi" personalitatea antisocial*& i in"ers' +nainte de a pune su!iectului stigma de adicie #a* de calculator' este necesar de a constata c* sindromul dependenei patologice #a* de Internet nu repre(int* o mani#estare secundar* a tul!ur*rii psihice de !a(*' de e$emplu' a psiho(ei maniacale' depresi"e' sau tul!ur*rii psihose$uale& In$'r#*en'ari# "ia&no$'ic .i "e eva #are Chestionarul diagnostic Young }oung 845539 a ela!orat primul chestionar de diagnosticare a internet0adiciei& Instrumentariul screening din opt puncte este !a(at pe criteriile diagnostice ale predispunerii patologice #a* de Gocuri de noroc <SM H IF 8455B9& Cele opt +ntre!*ri' care includ simptomele atraciei patologice sunt urm*toareleA 0 preocuparea de InternetD 0 tolerana 8necesitatea +n petrecerea a tot mai mult timp +n reea' pentru o!inerea satis#aciei9D 0 incapacitatea de a reduce utili(areaD 0 simptome re!aund la a!sentarea de InternetD 0 petrecerea a mai mult timp' dec-t se programaD 0 in#luene ne#a"ora!ile asupra relaiilor interpersonale' acti"it*ii de studiu i pro#esionaleD 0 +nel*ciune cu scopul de a ascunde ade"*rul
164

despre gradul de utili(are a InternetuluiD 0 modi#icarea dispo(iiei +n re(ultatul utili(*rii Internetului& Se consider* c*' cinci sau mai multe r*spunsuri a#irmati"e 8da9 sunt +n #a"oarea diagnosticului internet0adicie& Testul la pasiunea patologic fa de Internet }oung 845539' a ela!orat i un test' care permite diagnosticarea internet0adiciei 8chestionar inclu(-nd 2/ itemi pentru autoe"aluare9& Fiecare item este e"aluat pe o scal* de cinci puncte H de la unu 8nici odat*9' p-n* la cinci 8aproape +ntotdeauna9& In #uncie de scorul acumulat' indi"idul poate #i clasat +n una din cele trei categoriiA 49 internet0utili(ator mediuD 29 cu pro!leme #rec"ente cau(ate de utili(area e$cesi"* a InternetuluiD 69 cu pro!leme semni#icati"e cau(ate de utili(area Internetului' care argumentea(* necesitatea asistenei medicale& Pe l-ng* uurarea diagnostic*rii internet0adiciei' acest chestionar permite e"aluarea gradului de in#luen* a tul!ur*rii asupra di#eritor aspecte ale "ieii indi"idului& S'ra'e&ii 'era-e#'ice 8n ca"r# #'i i,)rii -a'o o&ice a In'erne'# #i Se poate presupune c* inhi!itorii selecti"i ai recapt*rii de serotonin* au un rol anumit 8p-n* ce ne"eri#icat i nedemonstrat9 +n #armacoterapia internet0adiciei& Mine+neles' c* remediile medicamentoase sunt e#icace +n tratamentul tul!ur*rilor comor!ide 8indi#erent de #aptul' sunt ele primare sau secundare9' inclusi" tul!ur*rilor a#ecti"e' deregl*rilor spectrului an$ios i a altor tul!ur*ri adicti"e& :in-nd cont de a"antaGele i p*rile po(iti"e ale utili(*rii Internetului +n "iaa cotidian*' ar #i nereal s* studiem modelul a!inerii totale 8ca +n ca(ul tratamentului consumului de su!stane psihoacti"e9 chiar i la indi"idul cu atracie patologic* #a* de Internet& Principiul de !a(* ar #i pro!a!il' utili(are moderat* i controlat*& }oung 845559' a propus un ir de strategii comportamentale pentru internet0adicie& An'rena*en'# ca-aci')/ii "e a $e o-#ne ' presupune determinarea caracterului utili(*rii Internetului' pentru ca ulterior' s* se +ncerce dislocarea o!inuinei sau a practii online pre#erate de su!iect' ele #iind +nlocuite cu ocupaii neutre& <e e$emplu' dac* indi"idul petrece (ilele de odihn* +n reea' i se poate propune ca Gum*tatea a doua a s-m!etei s* i0o petreac* +n aer li!er& Re$'ric/ii e!'erne H indi"idul #olosete' de e$emplu' detept*torul pentru a iei din reea& For*# area $co-#ri or H +n po#ida moti"aiei i susinerii persoanei dependente de Internet' e#ectul terapeutic nu "a #i o!inut' dac* nu sunt #ormulate clar scopurile& Poate #i util* #olosire agendei' +n care sunt indicate perioadele concrete de timp destinate utili(*rii Internetului& In prima perioad* de timp acestea necesit* a #i #rec"ente' dar scurte& Se ateapt*' c* #iind utili(at* pe termen lung' inter"enia s* re-ntoarc* indi"idului sentimentul de control "is0a0"is de utili(area Internetului& Car'e e78n.'iin/are c# re(erin/) a co*-or'a*en'# acce-'a' H indi"idului i se propune s* +nregistre(e consecinele ne#a"ora!ile ale utili(*rii reelei 8de e$emplu' di#icult*i la ser"iciu9 i priorit*ile limit*rii timpului petrecut online 8de e$emplu' posi!ilitatea de a petrece mai mult timp cu partenerul9& Se presupune c*' cartelele ar aGuta indi"idul s* se reoriente(e la priorit*i& Evi"en/a -er$ona ) 0 adicti"ii #a* de Internet' adeseori petrec-nd mult timp +n regim online' ignor* alte interese i pasiuni& <in acest moti"e' li se propune s*0i #ormule(e lista de acti"it*i pierdute i s*0i reaminteasc* "iaa sa' de p-n* la utili(area e$cesi"* a Internetului' prin aceasta reactuali(-nd interesele ne nedeterminate de Internet& A2/inerea H +n acest conte$t indi"idul se a!ine de la o #orm* concret* de utili(are a Internetului 8de e$emplu' chat0uri sau Gocuri9 i +0i selectea(* o alt* #orm* de ocupaie +n reea& ;ceast model este recomandat celor care au +ncercat' +ns* nu au reuit s*0i limite(e atracia sa #a* de un anumit de ocupaie& A 'e *e'o"e "e 'ra'a*en' Grupele de susinere Programele de recuperare de genul doispre(ece pai' orientate spre soluionarea atraciei patologice #a* de alcool i alte su!stane psihoacti"e' de asemenea pot #i utile +n cadrul internet0adiciei' pentru dep*irea pro!lemei& Psihoterapia familial Internet0adicia' de regul* distorsionea(* relaiile intra#amiliale& <ac*' #enomenul are loc' atunci psihoterapia #amilial* tre!uie s* #ie o parte component* a tratamentului indi"idului& ,a are drept scop 0 e$plicarea mem!rilor #amiliei noiunii de atracie
165

patologic*D atenuarea sentimentul de "in* al rudelorD ameliorarea comunic*rii +ntre mem!rii #amiliei cu re"enirea la starea anterioar*& Psihoterapia cognitiv In procesul psihoterapiei cogniti"e se determin* erorile admise i tipurile de acti"it*i cogniti"e negati"e de(adaptati"e' se aplic* re#reimingul acestora' pentru a aGuta indi"idul s*0i #orme(e tipuri de acti"it*i cogniti"e adaptati"e& In Eermania' a #ost creat* prima ta!*r* pentru dependena de Internet din ,uropa' +n timp ce +n Frana a #ost organi(at* operaiunea <ou* (ile #*r* ecran pentru a0i determina pe tineri s* descopere i alte !ucurii ale "ieii& Conc #,ii Noiunea de internet0adicie ca tul!urare psihic* +nc* este +n etapa de #ormare& <iscuia pre(ent* re#eritoare la "aliditatea ei ca categorie diagnostic* +n psihiatrie' pro!a!il' a creat di#icult*i +n e#ectuarea cercet*rilor tiini#ice detaliate& Prin urmare' aceasta limitea(* cunotinele actuale ale pracicienilor despre etiologia i tratamentul acestei patologii& Ins*' re(ultatele preliminare ale cercet*rilor e"idenia(* date interesante despre #actorii predispo(ani indi"iduali i metodele de tratament !io0psiho0social& Jdat* cu creterea ni"elului utili(*rii computerului i Internetului +ntr0o #orm* de necesitate a "ieii cotidiene' +ncep s0* apar* pro!leme cau(ate de utili(area a!u(i!* i pro!lematic* a Internetului& Psihiatri necesit* cunotine de !a(* pri"ind tul!urarea' in#ormaii' care le "or aGuta la diagnosticarea timpurie i e#ectuarea inter"eniilor respecti"e' +n special la pacienii cu tul!ur*ri adicti"e comor!ide& 4& 2& 6& B& @& .& 1& 3& 5& 4/& 44& 42& 46& %i2 io&ra(ie Meard' C& g& 82//@9 Internet addiVtionA a re"iew o# Vurrent assessment teVhniues and potential assessment uestions& yberPsyhology and Behavior' 3' 1H4B& Oaplan' S& ,& 82//29 Pro!lematiV internet use and ps%VhosoVial well0!eingA de"elopment o# a theor%0!ased Vogniti"eH!eha"ioral measurement instrument& omputers in Human Behavior' 43' @@6H@1@& Olar ' <& K&' Frith' C& e& h <emi' ;& S& 82//B9 The ph%siVal' !eha"ioural' and ps%VhosoVial VonseuenVes o# internet use in Vollege students& omputers, Informatis, ursing' 22' 4@6H4.4& <a"is' =& ;& 82//49 ; Vogniti"eH!eha"ioural model o# pathologiVal internet use& omputers in Human Behavior' 41' 431H45@& Eri##iths' M& <& 845519 Ps%Vholog% o# Vomputer useA )III& Some Vomments on ;ddiVti"e use o# the internet|& Psyhologial !eports' 3/' 34H32& Eri##iths' M& 845539 Internet addiVtionA does it reall% e$ist In Psyhology and the Internet 8ed& K& EaV en!aVh9' pp& .4H1@& ;VademiV Press& Craut' =&' Patterson' M&' )undmar ' F&' et al 845539 Internet parado$A a soVial teVhnolog% that reduVes soVial in"ol"ement and ps%VhologiVal well0!eing "merian Psyhologist' @@' 4/41H4/64& J|=eill%' M& 8455.9 Internet addiVtion& ; new disorder enters the mediVal le$iVon& anadian #edial "ssoiation $ournal' 4@B' 4332H4336& Par s' M& =& h Flo%d' C& 8455.9 Ma ing #riends in V%!erspaVe& $ournal of ommuniation' B.' 3/H51& ProVhas a' K& h <iOlemente' O& 845529 Stages o# Vhange in the modi#iVation o# pro!lem !eha"iours& In Progress in Beha%viour #odifiation 8eds M& eersen' =& ,isler h P& Miller9' "ol& 23' pp& 436H243& S%Vamore Pu!lishing& SVherer' C& 845519 Oollege li#e on0line& eealth% and unhealth% internet use& $ournal of ollege &tudent Development' 63' .@@H..@& Sha##er' e& K& 8455.9 Understanding the means and o!GeVts o# addiVtion& TeVhnolog%' the Internet and gam!ling& $ournal of 'ambling &tudies' 42' B.4HB.5& Shotton' M& 845549 The Vosts and !ene#its o# Vomputer addiVtion& Behaviour and Information (ehnology' 4/' 245H26/&
166

4B& }oung' C& S& 845559 Internet addiVtionA s%mptoms' e"aluation and treatment& In Innovations in linial Pratie) " &oure Boo* 8eds )& FandeOree h T& KaV son9' "ol& 41' pp& 45H64& Pro#essional =esourVe Press&

PATOGENEZA SINDROM<L<I ASTENIC LA PARTICIPAN5II CALAMIT5II DE LA CERNO%L A e!an"r# Nac#, E*i ia %o.nea&), Ana'o Nac#, I&or Na$'a$, Lari$a %oronin Catedra Psihiatrie i Narcologie FPM USMF Nicolae Testemianu S#**ar+ Asthenic syndrome pathogenisis in participants of Cerno yl calamity The present wor is dedicated to asthenic s%ndrome o# the participants in Cerno!%l calamit%& From the point o# "ient o# its' progressi"e action' o# mental disorders' the% were classi#ied in three stages& ;#ter each stage' encephalographic in"estigations ha"e !een per#ormed& It was esta!lished a direct concordance !etween mental disorders and encephalographic data& Re,#*a' )ucrarea este consacrat* sindromului astenic la participanii accidentului de la Cerno!+l& <in punct de "edere e"oluti" tul!ur*rile psihice s0au clasat +n trei etape& Paralel s0au e#ectuat in"estigaii electroence#alogra#ice la #iecare etap*& S0a conctatat c* +ntre tul!ur*rire psihice i datele electroence#alogra#ice e$ist* concordan* direct*& Ac'#a i'a'ea 'e*ei Pro!lema accidentului de la Cerno!+l pre(int* un interes deose!it p-n* +n pre(ent& In"estigaiile e#ectuate la pacienii care au luat parte la lichidarea calamit*ii de la Cerno!+l au e"ideniat o multitudine de tul!ur*ri psihice' ne"roti#orme' somato#orme' "egetati"e&S0a constata( c* aceste tul!ur*ri sunt persistente' se remarc* constantietatea lor i o re(isten* terapeutic*& In"estigaiile ,,E constat* gradul crescut de sensi!ili(are a esutului ner"os central a acestor pacieni i deasemeni concordana ta!loului clinic i paraclinic cu gradul de iradiere& onele cele mai sensi!ile i care atest* locali(area patologic* sunt scoara cere!ral*' (onele #ronto0temporale' structurile su!corticale' +ndeose!i (ona dience#alic*& Sco-# #cr)rii S0a preconi(at e$amenul patogenetic e"oluti" peste 2/ ani dup* accidentul de la Cerno!+l&)a #el s0a preconi(at sta!ilirea gradului de concordan* al ta!loului clinic i paraclinic' +n special prin prisma e$amenului electroence#alogra#ic& Ma'eria .i *e'o"e Pentru a reali(a scopul sta!ilit au #ost in"estigai 1// !*r!ai cu "*rsta +ntre 220B@ ani care au participat la lucr*rile de lichidare a consecinelor accidentului de la centrala atomic* Cerno!+l& Paralel cu anali(a clinic* care s0a e#ectuat prin metode de anchetare a pacienilor s0a e#ectuat i o serie de in"estigaii psihologice pentru aprecierea personalit*ii' emoiilor' ateniei' memoriei& ,$amenul electroence#alogra#ic s0a +ntreprins cu aGutorul electroence#alogra#ului tip Sirius cu 62 ieiri care a permis constatarea acti"it*ii corticale i su!corticale& Re,# 'a'e .i "i$c#/ii Studierea minuioas* a materialului ne0a permis s* depist*m urm*toarele e"oluia sindromului astenic la aceti pacieni& etape +n

167

)a prima etap* +ntre 60@ ani simptomatica clinic* s0a caracteri(at prin polimor#ism destul de "*dit& )a maGoritatea pacienilor 8./ 79 predomin* o simptomatic* caracteri(at* pentru "arianta hiperstenic* a asteniei& Pacienii acu(au o ner"o(itate crescut*' la!ilitate emoional*' uneori tendine spre reacii a#ecti"e' o #atiga!ilitate nu prea pronunat*& Se o!ser"* o dispo(iie deprimat* asociat* de an$ietate' nelinite psihomotorie' dispersare a ateniei' insomnie& Paralel au loc i tul!ur*ri "egetati"eA ce#alee' insta!ilitatea tensiunii arteriale' paro$isme simpatice' tahicardie' sen(aii nepl*cute +n regiunea inimii' a!domenului' tremur*turi ale degetelor& )a alt grup de pacieni mai e"idente sunt simptomele caracteristice pentru "arianta hipostenic* a asteniei& )a ei predomin* #atiga!ilitatea' adinamia' sl*!iciune #i(ic* i psihic*& ;cu(* dispersare a ateniei' insomnie& Poate a"ea loc un sindrom an$ios0depresi" de scurt* durat*& Periodic pot ap*rea st*ri o!sesi"0#o!ice& Ca i +n tipurile hiperstenice au loc tul!ur*ri "egetati"eA ce#alee' dureri +n regiunea inimii' tahicardie' spasme musculare& ,$amenul electroence#alogra#ic pre(int* hipersincroni(are cu asimetrie cere!ral*' semne paro$istice din (ona me(ence#alic*& ; doua etap* a de!utat +ntre @04/ ani i este caracteri(at* printr0o patomor#o(* clinic* destul de polimor#*& Simptomatica astenic* la acest* etap* este analogic* unui sindrom cere!rastenic a"-nd tot mai #rec"ent un colorit organic& )a pacieni creste ce#aleea' ei de"in mai irita!ili' apar "ertige' (gomot +n urechi& Paralel crete #atiga!ilitatea' adinamia' astenie #i(ic* i psihic*& Pacienii de"in mai irita!ili' emoional la!ili' periodic au loc reacii a#ecti"e& ,i suport* cu greu caldur*'pre(int* sensi!ilitate la de"iaii !arometrice& ;tenia de"ine tot mai dispersat*& In unele ca(uri are loc o diminuare a dispo(iiei cu un sindrom asteno0depresi"& )a unii pacieni cu de"iaii de personalitate de tip anan ast sau dependent apare un simdrom o!sesi"0#o!ic cu st*ri de #ric*' alarmare' se dereglea(* somnul& Fatiga!ilitatea este pre(ent* aproape +n toate ca(urile& )a unii pacieni ea este mai "*dit* conduc*nd la o diminuare a dispo(iiei' la o indi#iren* #a* de cei din Gur' #orm-nd p-n* +n cele din urm* un sindrom asteno0apatic& <intre tul!ur*rile "egetati"e mai #rec"ent se constat* cenestopatiile cu sen(aii nepl*cute +n di#erite p*ri ale corpului' +ndeose!i +n regiunea inimii' a!domenului& ;ceste cenestopaii +n unele ca(uri de"in mai persistente #orm*nd un sindrom asteno0hipocondriac& <atele electroence#alogra#ice au constatat unde al#a de(organi(ate' unde lente hipersincrone cu preponderen* +n (ona #ronto0 temporal* st-ng*' acti"itate iritati"* +n structurile su!coticale& )a etapa III 8peste 4/04@ ani9 organicitatea de"ine tot mai e"ident*& Simptomatic* astenic* de"ine de tip organic& Se #ormea(* un sindrom psihoorganic cu un comple$ +ntreg de simptome psihice' somatice' "egetati"e& )a pacieni se dereglea(* procesul asociati"' ei de"in mai rigi(i' apare o "-sco(itate a g*ndirii& ;re loc sc*derea memoriei mai ales la e"enimentele recente& Totadat* este dispersat* atenia' scade procesul de percepie& Pacienii de"in emoional mai la!ili& Se o!ser"* o sl*!icune #i(ic* i psihic*& Uneori se constat* reacii a#ecti"e nemoti"ate& Paralel apar patologii somatice gastrointestinale' cardio"asculare' endocrine& )a aceast* etap* su! in#luena #actorilor e$ogeni pot a"ea loc st*ri pseudoepileptice& In unele ca(uri organicitatea crete' trans#orm-nduse +ntr0o demen* organic*& ;ceti pacieni de"in asocia!ili& ,$amenul electroence#alogra#ic a e"ideniat sc*derea amplitudei sau a!sena ritmului al#a' irita!ilitate cere!ral* din structurile me(ence#alice i de trunchi cere!ral' apariia clieelor "*r#0und*& Conc #,ii )a participanii accidentului de la Cerno!+l' pe un #undal ence#alopatic' se e"idenia(* un sindron astenic destul de persistent& In e"oluia acestui sindrom au loc trei etape& Simptomatic* psihic* progresea(* i este +n concordan* direct* cu cea electroence#alogra#ic*&

168

4& 2& 6& B& @& .& 1& 3&

%i2 io&ra2ie Nacu ;&E&' ,milia Moneaga' ,ugenia Calenici H <inamica sindromului psihoorganic la participanii lichid*rii a"ariei la staia atomic* Cerno!+l& ;nale tiini#ice a USMF Nicolae Testemianu' "ol& III' 2///' pag& 6.@06.3& n\W x&k&' [ScSb iXUQ\]\ V VX\_^Z& qSU\[SW\ a\ZXWVS{[\cUtd VXV^XbUSr cSW_SR\^XZX_ \_\ZSS U\ xO& H Cercet*ri radiologice +n =epu!lica Moldo"a' 2///' p&4/1& nb] x&&' X]\UX_VWSr l&n& nQrZXaVSdSmQVWSQ sYYQW^t SXUS{SZSd S{cmQUSr LL PXUX]Z\YSb' lSQ_' 4553& nb] x&' X]\UX_VWSr l&n&' ZQt l&q&' \RXZQUWX && yVSdXYS{SmQVWSQ aXVcQRV^_Sb XvmQUSb LL PQRU\ZXRUtr ZU\c Z\RS\TSXUUXr [QRSTSUt' 4555' N2' O& 602B& xU^SamW && n\ZQUSQ _tVSd WXZWX_td YUWTSr cST' XvcmQUUtd _ ZQ{c^\^Q \_\ZSS U\ xOLL PQRU\ZXRUtr ZU\c Z\RS\TSXUUXr [QRSTSUt' 2//4' N2' O& 4@604@B& iRb]X_ p&' kVQUX_ &' k\V\UX_\ z& yVSdSmQVWXQ {RXZX_Q aXV^Z\R\_Sd _VcQRV^_SS \_\ZSS U\ xOLL PQRU\ZXRUtr ZU\c Z\RS\TSXUUXr [QRSTSUt' 2//4' N2' O& 4.304.5& y\UmQUWX z&x&' y]\m &x& yVSdXVX[\^SmQVWXQ Z\VV^ZXrV^_\ m\V^USWX_ cSW_SR\TSS \_\ZSS U\ xOLL PQRU\ZXRUtr ZU\c Z\RS\TSXUUXr [QRSTSUt' 2//4' N2' O& 26602.B XcXRX_\ n&&i&' \_XZXUWX_ &x&' jtX_ i&n& lX]US^S_UtQ Z\VV^ZXrV^_\ W\W aZXb_cQUSQ VWXZQUUX]X V^\ZQUSb XZ]\US{[\ _ X^R\cQUUtQ VZXWS aXVcQ XvcmQUSb [\ct[S RX{\[S& WXcX]SmQVW\b \U^ZXaXcX]Sb& PSUVW' 2//1' O& 4440442&

FACTORII DE RISC CE CONTRI%<IE LA PROVOCAREA ELEVILOR SPRE CONS<MAREA S<%STAN5ELOR PSIHOACTIVE Sve' ana Con"ra'i#c, Mircea Revenco, Lari$a S-inei, Ana'o Nac#, Va en'in O-rea, In&a De iv )a!oratorul de Narcologie pe l-ng* Catedra de Psihiatrie i Narcologie' FPM USMF Nicolae Testemianu S#**ar+ !isk factors peculiarities in promoting the involvement of psychoactive su stances among adolescents ; method o# anon%mous in"estigation has !een carried out in 2/.4 teenagers !etween 420 41 #rom di##erent schools and l%ceums in the =epu!lic o# Moldo"a& The pre"alence o# the ps%choacti"e su!stance use in teens in the =epu!lic o# Moldo"a and the in#ormation that re#ers to the main causes o# alcohol to!acco and drugs consumption ha"e !een collected& Re,#*a' Folosit* metoda de anchetare anonim* la 2/.4 adolesceni' "-rsta 42041 ani din 64 coli i licee din =epu!lica Moldo"a& ; #ost e#ectuat* pre"alena consumului de su!stane psihoacti"e +n mediul adolescenilor din =epu!lica i colectat* in#ormaie ce ine de moti"ele principale ale iniierii consumului de alcool' tutun i droguri +n r-ndurile tineretului studios din acest teritoriu&

169

Ac'#a i'a'e 'e*ei Pro!lema acceler*rii r*sp-ndirii utili(*rii narcoticelor i altor su!stane psihoacti"e 8SP;9 printre di"erse grupe de populaie +ndeose!i printre tineret' atrage atenia cercet*torilor din +ntreaga lume 86' B' @' 429& In scop de stidiere a acesteia +n narcologie +n ultima "reme' de r-nd cu metodele epidemiologice tradiionale tot mai pe larg se utili(ea(* cercet*rile clinico0 epidemiologice 8.' 1' 449& Concomitent' e$ist* i necesitatea strict* de a optimi(a at-t programele pro#ilactice' c-t i cele curati"e' in-nd cont c* situaia narcologic* este neuni"oc*' deoarece are di"erse tendine dinamice i necesit* anali(* cau(al* sistematic* 859& In literatur* tiini#ic* atenie deose!it* se acord* speci#icului de utili(area a narcoticelor de c*tre a!iturieni i tineret 84' 46' 4B9& IngriGorarea #a* de utili(area narcoticelor i alcoolului de c*tre tineret se !a(ea(*' nu doar pe pericolul potenial pentru s*n*tatea social*' ci i pe comportamentul antisocial i pe criminalitate' de aceea studiul r*sp-ndirii a!u(ului de su!stane narcotice printre tineret ocup* un loc important +n structura e"alu*rii situaiei narcologice& Cel mai des pentru e"aluarea utili(*rii de c*tre tineret a alcoolului i narcoticelor se #olosesc cercet*rile asupra contingentelor de ele"i 82' 3' 4/9& Studiul ele"ilor +n calitate de su!grup* a polulaiei au priorit*i eseniale +n #orm* de uirin* a cre*rii alegerilor e$tinse' mediocritatea comportamentului' simplitatea asigur*rii anonimit*ii i posi!ilit*ii e$amin*rii contingentului' pentru repre(entanii c*rora este caracteristic* +nalt* posi!ilitate +n iniierea utili(*rii di"erselor su!stane psihoacti"e& O2iec'ive e cerce')rii constau +n $tudierea #actorilor de risc ce contri!uie la pro"ocarea ele"ilor spre utili(area su!stanelor psihoacti"e& Ma'eria e .i *e'o"e In calitate de o!iect de studiu au ser"it ele"ii claselor a FI0a II0a cu "-rst* de 42041 ani ai colilor de +n"**m-nt mediu general 8colilor' liceelor' gimna(iilor9 din municipiile Chiin*u 844/6 adolesceni9 i M*li 85@3 adolesceni9& Con#orm criteriilor 86 +ntre!*ri amplasate +n di"erse p*ri ale anchetei +n care adolescenii au #ost rugai s* comunice dac* au gustat "re0odat* drogurile' s* indice "-rsta primei pro!e de SP; precum i drogul #olosit pentru prima pro!*9 a #ost e"ideniat* o grup* de adolesceni +n num*r de 64@ persoane 84@'67 din num*rul total de chestionai9 8Chiin*u H 41. de persoane H 4.'47' M*li H 465 de persoane H 4B'@79' care au ales 2 r*spunsuri po(iti"e din 6 propuse& ;ceast* grup* de adolesceni noi am +nsemnat0o ca cei care au +ncercat su!stane narcotice spre deose!ire de ali ele"i 82/.4 de persoane sau 3B'17 din num*rul total de persoane chestionate9' cei care n0au +ncercat SP; sau care +n general n0au comunicat despre pro!a de SP; sau au indicat acest #apt doar +ntr0o +ntre!are din anchet*& ;dolescenii care au +ncercat su!stane narcotice au constituit lotul de studiu 8de !a(*9' adolescenii care n0au +ncercat su!stane narcotice au constituit lotul martor& Re,# 'a'e e o2/in#'e .i "i$ci/ii In structura de "-rst* a adolescenilor care au +ncercat SP; poate #i e"ideniat* "-rsta de 4B ani' +ncep-nd cu care o cot* tot mai mare de ele"i este antrenat* +n consumul SP; 81@'4D Z/'//49& F-rsta medie a adolescenilor din lotul de !a(* este 4.'2/'6 ani' "-rsta medie a ele"ilor din lotul martor constituie 4B'@/'B ani& ;nali(a comparati"* a indicii de "-rst* a demonstrat di#eren* statistic semni#icati"* 8Z/'//49& ;u #ost puse +n e"iden* deose!irile "eridice con#orm multor parametri ai grupelor comparate& Printre ele"ii care au +ncercat su!stane narcotice sunt de 4'. ori mai puini cu +nsuirea la +n"**tur* !un* dec-t printre cei ce nu au +ncercat SP; 8lotul de !a(*A 26'27D lotul martorA 61'279 i de 4'5 ori mai muli ele"i cu +nsuirea nesatis#*c*toare +n lotul de !a(* 844'179 comparati" cu lotul martor 8.'479 8 25'65D Z /'//49& Printre p*rinii adolescenilor din lotul de !a(*' sunt mai multe mame H +n B6'67 din ca(uri 8 2.'1D Z /'//49 i tai H +n B/'.7 din ca(uri 8 4@'25D Z /'/49 cu studii superioare&

170

Con#orm datelor chestion*rii' 2L6 dintre ele"ii anchetai locuiesc +n #amilii cu !un*stare material* medie& ;dolescenii care au +ncercat droguri de 4'1 ori mai des sunt educai +n #amilie ni"elul de "ia* al c*reia este e"aluat drept nesatis#*c*tor 81'67 contra 6'579 i 4'6 ori mai rar +n #amilii cu stare material* !un* 841'47 contra 24'B79 8 5'/6D Z /'/@9& ,le"ii din lotul de !a(* 843'B79 de 2'4 ori mai #rec"ent se a#l* +n relaii satis#*c*toare cu p*rinii comparati" cu ele"ii lotului martor 83'379 i de 4'3 ori mai rar +n relaiile consemnate drept #oarte !une 82B'47 contra B2'B79 8 @/'.5D Z /'//49& Circa Gum*tate dintre adolescenii sunt +n !une relaii cu p*rinii s*i 8lotul de !a(*A @.'@7D lotul martorA B3'479& Nu sunt satis#*cui de relaiile sale cu p*rinii 4'/7 dintre adolesceni ai grupei de !a(* i /'17 dintre adolesceni ai grupei martor& ;nali(a +ntre!*rii despre #aptul dac* tiu p*rinii cu ce se ocup* copiii lor +n timpul li!er a demonstrat c* p*rinii adolescenilor' care au pro!at drogurile mult mai rar sunt in#ormai despre #aptul unde i cu cine +i petrec timpul copiii lor 8 31'1BD Z /'//49& =*spunsul de regul* nu tiu a #ost ales de 2'. ori mai des de c*tre ele"ii din grupul de !a(* 83'579 dec-t cei din lotul martor 6'B7D iar r*spunsul uneori de 2 ori mai #rec"ent 86.'37 contra 43'179& P*rinii adolescenilor din lotul martor 8B4'179 sunt de 2 ori mai des +ntotdeauna la curent cu ce se ocup* copiii lor +n timpul li!er dec-t p*rinii adolescenilor H gust*tori 822'279& P*rinii a 4L6 dintre adolesceni din #iecare grup* adesea sunt in#ormai despre #aptul cu ce se ocup* copiii lor +n timpul li!er& Con#orm indicatorilor care re#lect* #umatul ig*rilor' e$perimentatorii +i dep*esc pe semenii s*i care nu #olosesc droguri& ; #ost pus* +n e"iden* di#erena dintre adolescenii care niciodat* n0au #umat ig*riA 3/'37 dintre ele"i' i care n0au consumat droguri i cei care au +ncercat droguri& <in ultimii doar 4L6 nu #umea(*& Caracteristic este c* dintre adolesceni 82B'@79' care au consumat SP;' #olosesc p-n* la 4/ ig*ri pe (i' ceeia ce de .'4 ori dep*esc indicatorii grupei martor 8B'/79 8 625'6D Z /'//49 8tab+ ,9& (abelul , F#*a'# /i&)ri or -rin're e evii "in a*2e e &r#-e =; "in're e evii c6e$'iona/i> nicio"a') Lo'# "e 2a,) 61'1 Lo'# *ar'or 3/'3 AB 0 Z /'//4& 0 "a') -e $)-')*?n) 42'. 3'2 0 "a') -e ,i 46'6 @'4 625'6 N# *ai *# ' "e 0@ ori -e ,i 2B'@ B'/ *ai *# ' "e 0@ ori -e ,i 44'5 4'5

<e asemenea gust*torii esenial i0au dep*it pe semenii s*i dup* parametrii ce se re#er* la consumul !*uturilor alcoolice& In ultimele luni au consumat alcool 5B'.7 dintre adolescenii din lotul de !a(* 8+n lotul martor H 1@'179 8 @.'3@D Z /'//49& <espre ca(urile de e!rietate alcoolic* pe parcursul "ieii au comunicat 3/'67 din lotul de !a(*' 64'B7 din ei au a"ut asemenea episoade rar i 6@'.7 0 uneori& Printre adolescenii care au +ncercat su!stane narcotice 846'679 s0au a#lat +n stare de e!rietate adesea ce e de 42 ori mai mult dec-t printre cei care nu au consumat droguri 84'479& In lotul martor s0au a#lat +n stare de e!rietate 65'67 dintre ele"i' dintre care 2B'@7 au numit asemenea e$perien* drept una destul de rar* 8 2@'@2D Z /'//49& ; #ost de asemenea e#ectuat* compararea consumului celor mai r*sp-ndite !*uturi alcoolice 8!ere' "in' !*uturi tari9' care a pus +n e"iden* deose!iri "eridice dup* muli parametri 8Z/'//49& ;u consumat !ere i "in +n ultimele luni 54'@7 8 26/'@D Z /'//49 i 34'67 8 432'/D Z /'//49 dintre ele"ii primei grupe 8+n a II0a grup* H .5'57 i @5'/79& M*uturi tari +n aceeai perioad* au consumatA "otc* H 1B'/7 dintre ele"ii care pe parcursul "ieii sale au consumat droguri 8printre cei care au +ncercat drogurile H de 2'@ ori mai puin' 25'B79 8 6@.'@D Z /'//49D coniac H @@'.7 dintre ele"i 8printre cei care nu au +ncercat droguri H de 2'B ori mai puin' 22'379 8 434'@D Z /'//49 8tab+ -.+
171

Con#orm datelor o!inute' locul de #runte printre !*uturile consumate +i aparine !erei& Num*rul de adolesceni care au gustat SP; se modi#ic* +n #uncie de do(ele de alcool consumate& , marcant #aptul c* +n ultimele luni au consumat !ere de .05 ori 46'17 dintre adolescenii din grupa de !a(*' ceea ce de 4'5 ori dep*ete num*rul de adolesceni din grupa martor 81'B79D de 4/02/ ori H 4B'/7 dintre ele"ii din grupa de !a(*' dep*ind de 6'4 ori num*rul de adolesceni din grupa martor 8B'@79& Fiecare al @0lea adolescent care a +ncercat drogurile 822'279 a consumat !ere mai mult de 2/ ori 8+n comparaie cu datele grupei martor H @'279& (abelul Con$#*# 2)#'#ri or a coo ice "e c)'re e evi 8n # 'i*e e #ni =;> 2ere n7a* con$#*a' 073 ori 24'5 65'5 47C ori 45'1 42'5 :7D ori 46'1 1'B 0@73@ ori 4B'/ B'@ Mai *# ' 22'2 @'2 "e 3@ ori AB 26/'@ E 0 Z /'//4& )otul de !a(* 3'@ )otul martor 6/'4 vin )otul de !a(* 43'1 22'@ 2.'2 42'B 4/'@ 42'1 432'/ )otul martor B4'/ 6B'@ 42'5 .'/ 2'@ 6'/ rac6i# )otul de )otul !a(* martor 2.'/ 1/'. 21'. 41'3 46'. .'1 3'6 6.@'@ 45'5 .'/ 4'3 /'1 4'/ coniac )otul )otul de !a(* martor BB'B 11'2 2.'1 44'2 @'1 .'/ .'4 434'@ 4@'. 6'B 4'B 4'6 4'4

Pe locul II' dup* consum' a #ost indicat "inul' pe care adolescenii din lotul de !a(* l0au consumat de B'2 ori mai des dec-t ele"ii din lotul martor 8 432'/D Z /'//49& <atorit* anali(ei comparati"e a datelor am!elor grupe au #ost puse +n e"iden* di#erene mari +n consumul de "otc* i coniac& ;s#el' adolescenii H e$perimentatori au consumat "otc* 8.05 ori9 de 1'@ ori mai des dec-t cei din lotul martor 8lotul de !a(*A 46'.7D lotul martorA 4'379D de 4/02/ ori H aproape de 4/ ori mai des 8lotul de !a(*A .'17D lotul martorA /'179D mai mult dec-t de 2/ ori H de 3'6 ori 8lotul de !a(*A 3'67D lotul martorA 4'/79& Consumul coniacului de asemenea este mai r*sp-ndit printre adolescenii din lotul de !a(*A de .05 ori l0au consumat @'17 dintre gust*tori 8dep*irea indicilor din lotul martor de B ori9' de 4/02/ ori .'/7 dintre adolescenii din lotul de !a(* 8dep*irea de B'. ori9' mai mult de 2/ de ori H .'47 8de @'@ ori9& ;nali(a comparati"* a datelor dup* +ntre!area despre consumul posi!il al alcoolului de c*tre adolesceni' c-nd acetia "or de"eni maturi de asemenea a pus +n e"iden* deose!iri "eridice +ntre am!ele grupe 8 2@'@2D Z /'//49& Po(iti" au r*spuns la aceast* +ntre!are 22'@7 dintre ele"ii chestionai din num*rul celor care au consumat droguri spre deose!ire de 5'@7 dintre semenii lor care nu au consumat SP; 8dep*ire de 2'B ori9& ;u negat o atare perspecti"* +n "iaa sa "iitoare 26'37 dintre adolescenii din grupa celor care au +ncercat drogurile i 6B'47 dintre ele"ii din lotul martor& ;u presupus c* posi!il +n "iitor "or utili(a 6/'37 dintre adolesceni din lotul de !a(* i 21'17 din lotul martor nu tiau cum s* r*spund* la aceast* +ntre!are H 22'57 dintre ele"ii chestionai din lotul de !a(* 8+n lotul martor H 6B'179& <e menionat c* +n total mai puin de dintre adolescenii care au +ncercat drogurile i 4L6 dintre ele"ii care nu au +ncercat SP;' consider* inadmisi!il consumul de alcool +n "iaa matur*& ;nali(a comparati"* a moti"elor posi!ile de iniiere a utili(*rii drogurilor a demonstrat c* adolescenii care au consumat droguri sunt mai in#luenai de ali oameni' companii' su! impunerea c*rora adesea se e#ectuea(* prima pro!* 8lotul de !a(*A .2'27D lotul martorA @5'679& S0a pus +n e"iden* dep*irea statistic "eridic* de 4'2 ori +n asemenea moti"e a adolescenilor din lotul de !a(*' cum ar #i tendina de a o!ine satis#acie 8lotul de !a(*A B@'B7D
172

lotul martorA 61'279 8 1'@2D Z /'/49& Necesitatea +n a uita pro!lemele sale e mai pronunat* la lotul de !a(* 862'B79 comparati" cu lotul martor 825'.79 /tab+ 0.+ (abelul 0 Ca#,e e -o$i2i e a ini/ierii con$#*# #i "e "ro&#ri in"ica'e "e re$-on"en/i =;> cau(ele )otul de !a(* .2'2 B@'B 62'B )otul martor @5'6 61'2 25'. 23'5 3'@ 42'4 4/'@ 5'2 3'4 42'/ "# /'56 1'@2 /'53 @'3. /'33 /'45 /'6 4'.@ 4'@. 41'2. $

In#luena altor persoane' a companiei <orina de a primi o pl*cere <orina de a g*si un re#ugiu de la pro!lemele acumulate' de la nepl*ceri <orina de a p*rea matur 22'2 )ene"ia' plictiseal* 4/'2 Incapacitatea de a0i controla comportamentul 46'/ Sunt impui 5'@ Consumarea !*uturilor alcoolice .'1 Nu cunosc consecinele consumului de droguri .'/ Nu tiu B'4 0 Z /'/@D 0 Z /'/@D 0 Z /'/4D 0 Z /'//4&

)a ele"ii care au consumat droguri 822'279 e mai puin e"ident* dorina de a se pri"i matur 8de 4'6 ori9 comparati" cu grupa de ele"i care nu au consumat SP; 823'579 8 @'3.D Z /'/@9& Pentru ei' de asemena' e caracteristic* dominarea unor atare moti"e cum ar #iA lene"ia' lipsa de ocupaii 8lotul de !a(*A 4/'27D lotul martorA 42'479& ;dolescenii H e$perimentatori +n m*sur* mai mic* indic* asemenea moti"e cum ar #i incapacitatea de a se controla' consumul SP; su! presiune i leg*tur* de utili(are a acestora cu consumul !*uturilor alcoolice& <e menionat c* a!iturienii care au +ncercat droguri de 2'5 ori mai rar au ales r*spunsul mi0i greu s* r*spund 8 41'2.D Z /'//49& Compararea ni"elului de in#ormare a ele"ilor care au consumat cu cei ce nu au consumat su!stane narcotice de asemenea a depistat deose!iri "eridice +ntre am!ele grupe& Mai mult de Gum*tate dintre e$perimentatori 8@.'579 cunosc aciunea drogului' modul prepar*rii i de consum a mariGuanei 8+n lotul martor H 43'279 8 243'BBD Z /'//49D mai puin de Gum*tate 8B@'B79 H cunosc !ine mecanismul de aciune al cleiului' acetonei i a di(ol"anilor 8+n lotul martor H 43'679 8 44B'66D Z /'//49& 4L6 dintre e$perimentatori sunt in#ormai despre cocain* H +n 6@'27 din ca(uri 8+n lotul martor H +n 4B'67 din ca(uri9 8 3/'6BD Z /'//49 i hai H +n 66'.7 din ca(uri 8+n lotul martor H +n 3'@7 din ca(uri9 8 414'4BD Z/'//49& Mai puini de 4L6 dintre adolescenii din lotul de !a(* au mani#estat o !un* in#ormare despre asemenea preparate' cum ar #i !ar!ituratele' dimedrolul 86/'279 8 42.'56D Z/'//49 i e$ta(i 823'.79 8 43B'@4D Z /'//49D heroina au indicat0o 21'.7 respondeni din lotul de !a(* 8 .B'2.D Z /'//49& <e menionat c* primele locuri dup* reparti(are a ni"elului de in#ormare pri"ind di"erse preparate +n am!ele grupe le ocup* unele i aceleai su!stane narcotice& ;poi urmea(* alt* ordine de reparti(are& ;nali(a comparati"* a demonstrat c*' adolescenii care au +ncercat droguri indic* acele SP; pe care le consum*' iar cunotinele adolescenilor din lotul martor sunt in#luenate de tradiii i miGloacele in#orm*rii +n mas*& ;nali(a datelor o!inute a pus +n e"iden* #aptul c* adolescenii H gust*tori mult mai des dec-t adolescenii neconsumatori de droguri se pomeneau +n situaiile c-nd +n pre(ena lor erau utili(ate di"erse SP;& Predominant este #umatul c-n*pei la care au #ost pre(eni 3B'37 dintre ele"ii din lotul de !a(* i Gum*tate dintre adolescenii din lotul martor 8@4'B79 8 422'52D Z /'//49& In pre(ena a mai mult de dintre adolescenii din lotul de !a(* 821'579 erau #olosite pastile care dep*esc asemenea indicatori pri"ind lotul martor de 6'6 ori 83'B79 8 4//'B2D Z /'//49 /fig+ 1.+
173

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Inhalarea substanelor chimice**** Administrarea pastilelor****

84.8

51.1

27.9 16.2 8.5 8.4 13.3

10.4

7.3

3.4

umatul c!nep"****

In#ecii intra$enoase*

Inhalarea pra%urilor***

)otul de !a(* )otul martor

0 Z /'/@D 0 Z /'/@D 0 Z /'/4D 0 <ac* Z /'//4& 2igura 1+ Frec"ena r*spunsurilor la +ntre!areA ai #i nimerit +n situaia de consum al drogurilor' ce ar #i #ost879 Fiecare al .0lea ele" din lotul de !a(* 84.'279 a #ost pre(ent la inhalarea preparatelor chimice' ce de 2 ori dep*esc indicii grupei martor 83'@79 8 43'4BD Z /'//49& <e asemenea a #ost pus* +n e"iden* pre"alarea statistic "eridic* a datelor care demonstrea(* c* adolescenii din lotul de !a(* de 2'4 ori mai #rec"ent sunt pre(eni la inhalarea pra#ului 8lotul de !a(*A 1'67D lotul martorA 6'B79 8 .'55D Z /'//49& In linii generale' ta!loul r*spunsurilor la aceast* +ntre!are mani#est* #aptul c* adolescenii care au +ncercat drogurile' mult mai #rec"ent nimereau +n situaii c-nd cine"a consuma SP;' moment ce putea contri!ui la #ormarea unei atitudini o!inuite #a* de un atare comportament i ni"elarea contienti(*rii pericolului consumului de droguri& Conc #,ii ;nali(a comparati"* a datelor anchet*rii anonime a ele"ilor i liceitilor care au +ncercat SP; i n0au +ncercat SP; a demonstrat c*A dup* indicatorii care re#lect* #umatul ig*rilor' e$perimentatorii +i dep*esc pe semenii s*i care nu #olosesc drogurileD +n ultimele luni alcool au consumat 5B'.7 dintre adolescenii din lotul de !a(* i 1@'17 din lotul martor' despre ca(urile de e!rietate alcoolic* pe parcursul "ieii au relatat 3/'67 dintre ele"ii chestionai din lotul de !a(*' iar 4L6 dintre adolesceni au a"ut asemenea episoade rar i uneoriD printre adolescenii care n0au +ncercat drogurile' pe m*sura creterii consumului de alcool se reduce esenial raportul procentual al adolescenilor care consum* !*uturi spirtoaseD po(iti" au r*spuns la +ntre!area despre posi!ilul consum al alcoolului c-nd "or #i maturi de 2'B ori mai muli ele"i care au +ncercat SP;D aproape dintre adolescenii care au +ncercat droguri i 4L6 dintre ele"ii care nu au #*cut aceast* +ncercare consider* inadmisi!il consumul alcoolului +n "iaa matur*D adolescenii care au +ncercat drogurile sunt mai in#luenai de ali oameni su! presiunea c*rora adesea i se e#ectuea(* prima pro!*D la adolescenii din lotul de !a(* statistic "eridic predomin* asemenea moti"e de consum al SP;' cum ar #i tendina de a o!ine satis#acie' necesitatea de a uita de pro!lemele saleD acetea sunt mai puin ocupai cu tre!uri' sunt mai lenoiD prima pro!* de SP; re"ine "-rstei de 4604@ aniD
174

 pe m*sura diminu*rii gradului de serio(itate a pro!lemei narcotismului cota de r*spunsuri ale adolescenilor0e$perimentatori de"ine predominant*& 4& %i2 io&ra(ie ;ndersson M&' ei!ell M&' Mec Fr&' Chouet M&' Co e"i ;&' Fotiou ;&' Molinaro S&' Nociar ;&' Sieroslaws i K& and Trapencieris M& ;lcohol and <rug Use ;mong ,uropean 41H43 }ear Jld Students <ata #rom the ,SP;< ProGect& LL Swedish Council #or In#ormation on ;lcohol and Jther <rugs 8C;N9' The Pompidou Eroup at the Council o# ,urope and the authors Sweden' Stoc holm' 2//1' 4@. p& Jprea F&' Cociug I'' Mariana PerGu& ;specte clinico0e"oluti"e ale drogodependenelor +n perioada adolescenei& LL Congresul de psihiatrie cu participare internaional* ;ctualit*i +n psihiatrie& Chiin*u' 2//B' p& 24/0246& =e"enco M&' F&Jprea' T& Prigoda' S& Condratiuc' I&Cociug& The primar% use o# the ps%choacti"e su!stances among the adolescents in the =epu!lic o# Moldo"a& LL 5th Congress #or Mridging ,astern and gestern Ps%chiatr%& Iasi' =om-nia' 5042 Iune 2//.' p&44& =e"enco M&' <eli" I& Pro#ila$ia narcomaniei la copii i adolesceni& 8ela!orare metodic*9& Chiin*u' Centrul ,ditorial0Poligra#ic Medicina' 2//3' 52 p& Fasilie" T&' Stoie" I& NarcomaniaA Situaia medico0social* i Guridiar* +n =epu!lica Moldo"a& Ch&A Pontos& 2//4 8F&,&0P& Tipogr& Central*9& H B// p& otSUVWSr l&o& {mQUSQ Z\VaZXV^Z\UQUUXV^S aVSdX\W^S_Utd _QQV^_ U\ aZS[QZQ ]& PXVW_t& x_^XZQYQZ\^ W\UR& qSVV& P& 4555& 2. V& l\ZaQT x&o& cXaX^ZQvcQUSQ aVSdX\W^S_Ut[S _QQV^_\[S _ WZaUX[ aZX[tcQUUX[ ]XZXRQ UX]X uZ\c\ 8WcSUSWX0saSRQ[SXcX]SmQVWXQ SVVcQRX_\USQ9& x_^XZQYQZ\^ W\UR& qSVV& P& 4555& 2. V& lXrWX_\ &x&' lXcQVUSWX_ o&o&' lXWSU\ &x& j\VaZXV^Z\UQUUXV^ aX^ZQvcQUSb U\ZWX^SmQVWSd _QQV^_ VZQRS aXRZXV^WX_ _ lZ\VUXR\ZVWX[ lZ\Q& LL oXaZXVt U\ZWXcX]SS& 2///' 6' .4 0 .B& lXZm\]SU\ k&x& zTQUW\ VS^\TSS VX {cXaX^ZQvcQUSQ[ U\ZWX^SW\[S S [XRQc ZQ]SXU\cUXr aZXYSc\W^SmQVWXr aZX]Z\[[t 8U\ aZS[QZQ O\UW^0yQ^QZvZ]\9& qSVV& W\UR& [QR& U\W& 455@ ]& 2@2 V& lXWSU\ &' lSZ\UX_\ o& S VX\_^& lX[acQWVU\b XTQUW\ aX^ZQvcQUSb yxo [XcXRQ _ ]X0oXV^XmUX[ XWZ]Q PXVW_t& LL P&' 2//B& 6B c& lXWSU\ &x&' lSZ\UX_\ o&o' jUSWX_ &n&' iX]R\UX_ O&&' l\ZaQT o&o& OX_ZQ[QUUtQ saSRQ[SXcX]SmQVWSQ [Q^XRt [XUS^XZSU]\ Z\VaZXV^Z\UQUUXV^S aX^ZQvcQUSb U\ZWX^SWX_& P& j\R]\& 2//@& 2B@ V& PQURQcQ_Sm o&q& jWX_XRV^_X aX \RRSW^XcX]SS& LL Oyv&A jQm' 2//1& 1.3 V& PXcXR S U\ZWX^SWS 8VXTSXcX]Sb U\ZWX^S{[\9& LL yXR ZQR& o&x& OXvXcQ_\ S &y& jQUWX& \ZWX_A pXZVSU]' 2///' B62 V& yQcSa\V o&&' jtv\WX_\ &n&' Q^cSU P&k& yZXvcQ[UtQ VS^\TSS _ VYQZQ aZXYSc\W^SWS {cXaX^ZQvcQUSb aVSdX\W^S_Ut[S _QQV^_\[S VZQRS RQ^Qr S aXRZXV^WX_& 8OXXvQUSQ B9& LL oXaZXVt U\ZWXcX]SS& 2//4& 2& V& B10@3&

2& 6& B& @& .& 1& 3& 5& 4/& 44& 42& 46& 4B&

TENTATIVE A<TOLITICE N DEPRESIILE REFRACTARE G6ena"ie C)r)#.#, A ina %aca # Catedra Psihiatrie' Narcologie i Psihologie Medical* USMF Nicolae Testemianu S#**ar+ The auto%destructive attempts in the refractory depressions This stud% had the aim to e"aluate the causes and ris #actors o# the auto0aggressi"e 8auto0destructi"e9 !eha"ior in re(istent depressions& It was sta!le that the patients had the
175

presuicide s%ndrome clinicall% mani#ested !% the #eeling o# in#eriorit%' aggressi"eness to the aims' helplessness and hopelessness' the semi0concei"ed reporting o# suicidal ideas and the depression was the main reason o# these attempts& ;s the ris #actors o# the auto0aggressi"e !eha"ior in re#ractor% depression ma% !e namedA #amilial histor% o# the auto0destructi"e !eha"ior' the negati"e e$istential 0 #amilial e"ents and the comor!idit% with other ps%chiatric distur!ances& Re,#*a' )ucrarea a a"ut ca scop e"aluarea cau(elor' #actorilor de risc pentru comportamentul autodestructi" +n depresiile re(istente& In !a(a acestui studiu s0a sta!ilit' c* la pacieni s0a notat un sindrom presuicidar' mani#estat clinic prin sentimente de in#erioritate' agresi"itate #a* de scopuri' neaGutorare i disperare' comunicare semicontient* a ideilor suicidare' iar depresia a #ost cau(a principal* ale acestor tentati"e& Ca #actori de risc la un comportament autodestructi" +n depresia re#ractar* pot #i nominali(aiA istoric #amilial de comportament autodestructi"' e"enimente e$istenial 0 #amiliale negati"e' comor!iditatea cu alte tul!ur*ri psihiatrice& Ac'#a i'a'ea 'e*ei Tul!urarea de dispo(iie este cel mai #rec"ent diagnostic' asociat cu suicidul& =iscul la suicid +n depresia psihotic* cu idei de culpa!ilitate i inutilitate este de @'6 ori mai mare' comparati" cu #ormele nedelirante& In 460 1/7 de ca(uri de suicid' pacienii su#ereau de o depresie maGor*& Pulsiunile suicidare reapar la super#iciali(area terapeutic* a simptomatologiei depresi"e& Su!iecii cu durere moral*' agitaie an$ioas*' cu idei delirante de culp*' indemnitate' incura!ilitate i negaie' cu semne de cooperare redus*' i(olare social*' insomnie' anore$ie i pierdere +n greutate sunt predispui la autodistrugere& Frec"ena suicidului crete odat* cu "-rsta cronologic*& Se notea(* o corelare a creterii ratei suicidului la tineri cu #actorii de mediu' stilul de "ia*' disponi!ilitatea pentru consumul de droguri' dar i cu creterea incidenei depresiei maGore +n r-ndul acestora& Sco-# #cr)rii ,"aluarea cau(elor' #actorilor de risc pentru comportamentul autodestructi" i instituirea unui tratament adec"at +n depresiile re(istente& Ma'eria .i *e'o"e ;ceast* lucrare a #ost e#ectuat* +n Clinica de Psihiatrie' Chiin*u' +n !a(a unui studiu pe 62 pacieni depresi"i cu tentati"e suicidare' cu "-rsta cuprins* +ntre 24 i .@ ani& Re,# 'a'e .i "i$c#/ii F-rsta medie a su!iecilor a #ost de B.'3. /'1B ani& In studiul pre(ent s0a constatat c* ponderea cea mai +nalt* o constituie persoanele cu studii medii @3'.7' dup* care urmea(* cele cu studii superioare 0 66' /47 i cele cu studii primare0 3'67& ;proapte Gum*tate din su!ieci au #ost salariai permanent 0 B@' 1@7& Pe locul doi sunt pensionariLpensionaii medical 0 6B' .B7' iar pe trei 0 omerii H4.' 6B7& Num*rul cel mai mare de su!ieci +n pri"ina comor!idit*i psihiatrice +n timpul !olii era repre(entat de pacieni cu tul!urare de stres posttraumatic 0 6B' 517& Pe locul doi +n pri"ina #rec"enei se a#la tul!urarea de personalitate 0 62' 6@& )ocurile urm*toare erau ocupate de pacieni cu tul!urare o!sesi"o 0 compulsi"* 0 24' 2B7' apoi su!iecii cu utili(area su!stanelor psihoacti"e H43' 6/7' i' +n s#*rit' pacieni cu tul!urare an$ioas* 0 4B' 637'& In o!ser"aiile noastre maladia se caracteri(ea(* +n mod o!inuit printr0o e"oluie relati" de lung* durat*& ;st#el' durata medie a !olii a #ost de 5'55 /'@6 ani& Primele supo(iii patogenice asupra suicidului aparin psihologiei dinamice& Con#orm teoriei psihanalitice' suicidul ar repre(enta ultima #orm* a ostilit*ii incontiente' orientate asupra o!iectului introectat' care este "*(ut i considerat +n mod am!i"alent& <eci suicidul ar constitui o crim* la 43/ o& C& Menninger consider*' c* pulsiunile ostile +n suicid ar #i de trei
176

categorii i cuprindeA dorina de a ucide' dorina de a #i ucis i dorina de a muri& <ar al*turi de puternica ostilitate incontient*' suicidarul pre(int* o neo!inuit* incapacitate de a iu!i pe alii& ;li #actori' care sunt inclui +n patogenia #enomenului sunt an$ietatea' culpa!ilitatea' #uria' disperarea' neaGutorarea& Ins* +n maGoritatea ca(urilor' pulsiunea autolitic* pro#und* estre controlat* i dep*it* prin de#ense ale ego0ului' deprinderi constructi"e de a tr*i i de a iu!i& <istrugerea acestor mecanisme interne poate determina apariia mecanismelor autolitice& Jpiunea suicidar* este asociat* cu e$istena unor ne"oi ne+mplinite' nereali(ate' #iind e$presia unor con#licte am!i"alente +ntre supra"ieuire i impasul e$istenial' dar i ne"oia de e"adare i sentimentul pro#und de neaGutorare& <eseori aceste persoane emit semnale de a"ertisment' de multe ori ne+nelese' minimali(ate sau ignorate' prin care solicit* +ntr0o modalitate proprie aGutorul& Fenomenul suicidar este e$presia unui act pulsional' a c*rui intensitate scade cu at-t mai mult' cu c-t depresia se apro#undea(*' dar dup* super#iciali(area terapeutic* a simptomatologiei depresi"e reapar pulsiunile suicidare& In depresie' riscul la suicid este pre(ent at-t +n de!utul' c-t i +n #inalul tul!ur*rii& Se estimea(*' c* 45 la sut* din ei erau psihotici +n momentul comiterii acestuia& Suicidul este adesea un gest de #ug* din #aa unor di#icult*i aparent #*r* soluie& Sinuciderea este +ns* i o mani#estare de agresi"itate' +ndreptat* at-t +mpotri"a mediului 8r*(!unare9' c-t i +mpotri"a propriei persoane' +n sens autopuniti"& Kusti#icarea operaiei de autoacu(are' autocondamnare i autoagresiune poate #i g*sit* +n sentimente de culpa!ilitate +ntemeiate& ;deseori' +ns*' ele e$prim* numai un narcisism de(am*git& Propria #iin* nu este' pur i simplu' la +n*limea atept*rilor' prin incapacitatea de a #ace #a* la solicit*ri sau la e$igenele propriului ideal& Psihanalitii au insistat' +ns*' mai mult asupra agresi"it*ii' care se +ntoarce +mpotri"a su!iectului identi#icat cu o!iectul li!idinal pierdut& Cu alte cu"inte' +n locul urii +ndreptat* +mpotri"a cau(ei e$terne a su#erinei H sentiment inter(is de cen(ura moral* H apare autoacu(area& Un num*r important de suicide i tentati"e suicidare se notea(* +n #ormele re(istente terapeutic ale depresiilor& Studiile epidemiologice aprecia(*' c* depresiile re(istente tre!uie suspectate +n 2/7 din ca(uri' #actorii de risc #iind do(ele inadec"ate i noncompliana& In o!ser"aiile noastre maGoritatea su!iecilor au recunoscut' c* nu doreau s* moar*' dar "oiau s*0i modi#ice sensul e$istenei lor #*r* s* o +ntrerup*& Nu s0a depistat la ei pierderea speranei i a perspecti"ei& <intre tentati"ele de suicid 2/ 7 au necesitat asisten* medical* mai intensi"*& Cele mai #rec"ente metode de autoagresiune au #ost into$icaiile uoare i "eneseciile& Circa .@ la sut* dintre su!ieci au comis mai mult de o tentati"* de suicid& ;proape Gum*tate dintre !olna"i erau separai sau di"orai' o treime din ei #iind omeri& Mult mai #a"ori(ante pentru apariia tentati"elor de suicid au #ost episoadele depresi"e se"ere' dar scurte& =iscul suicidar al pacienilor a #ost #a"ori(at de su!diagnosticare i tratament incorect& ;st#el' 2L6 dintre suicidari au #ost e$aminai de medicul generalist +n luna' care a precedat suicidul' iar B/7 +n s*pt*m-na precedent*D o treime au ameninat cu suicidul' iar 3/7 au a"ut prescrise psihotrope' cel mai #rec"ent hipnotice' i numai o treime dintre pacienii depresi"i au primit medicaie antidepresi"*' dar i aceasta +n do(e inadec"ate& In mod surprin(*tor' uneori' psihiatrii' ca i medicii generaliti' nu e"aluea(* cu acuratee riscul suicidar' ceea ce impune adoptarea unor m*suri pre"enti"e mult mai coerente la ni"elul asistenei psihiatrice& In ca(ul tul!ur*rilor depresi"e este important tratamentul e#icace' cu toate' c* introducerea antidepresi"elor nu a dus la sc*derea ratei suicidelor& ,ste "or!a' mai +nt-i de toate' de do(ele insu#iciente de antidepresi"e' lipsa complianei terapeutice' i nu tre!uie negliGat nici #aptul' c* antidepresi"ele +n sine pot #i utili(ate ca miGloc de suicid& In studiul nostru' su!iecii' care au comis o prim* tentati"* de suicid' +n circa 2/7 de ca(uri au repetat tentati"a& In o!ser"aiile noastre pacienii depresi"i au comis tentati"ele de suicid' c-nd p*reau s* #i dep*it episodul depresi"& Ulterior' aceast* tentati"* de suicid a determinat o depresie de lung* durat*' +n special dac* ea satis#ace ne"oia pacientului de autopedepsire& <isperarea' pe termen lung' este unul dintre cei mai siguri #actori de risc la suicid& In o!ser"aiile noastre #actorii de risc pentru tentati"ele de suicid au #ostA se$ul #eminin' "-rsta

177

t-n*r*' statutul marital de nec*s*torit' statutul social de neangaGatL omer' !olile somatice' intern*rile repetate +n spitalele de psihiatrie' cri(ele materiale i e$isteniale ;namne(a i e$amenul clinic general al unui !olna" cu potenial suicidar cere mult* a!ilitate psihologic*' pun-nd deseori la +ncercare calit*ile pro#esionale ale terapeutului& <i#icultatea in"estigaiei clinico0psihologice a pacientului' ca i a e"alu*rii riscului sporete i prin #aptul' c* cel +n cau(*' aGuns la conclu(ia necesit*ii actului suicidar se simte +n mare m*sur* detaat i desolidari(at de grupul social' ca i de o!ligaiile sale morale' socio0#amiliale& In "irtutea acestui #apt' de(in#ecti" a#ecti" de am!ian*' pacientul re#u(* dialogul asupra actului suicidar cu terapeutul' +i acord* un caracter con"enional i impersonal sau recurge la o disimulare a ideilor sale suicidare& ;!ordare a direct* a pro!lemei suicidului' aceast* ran* deschis* nu accentuea(* preocup*rile i inteniile acestuia& MaGoritatea pacienilor au pre"enit clar +n leg*tur* cu intenia lor suicidar*& Se impune un dialog simplu cu pacientul' autentic' a c*rui #or* "a a"ea la !a(* #aptul c* ideile i tendinele suicidare sunt e$presia unei st*ri psihice particulare sau a unei tul!ur*ri psihice desigur trec*toare& Prin e"oluiile lor deseori recurente' re(istente' c-t si prin riscul suicidar' dar si al handicapului social re(ultat' tul!ur*rile depresi"e constituie +n continuare o important* tem* de preocupare& Nu sunt uor de di#ereniat elementele asociate cu cronici(area siLsau re(istena la tratament' de acei #actori care ar #i predicti"i pentru reapariia simptomelor unui nou episod& Printre parametrii determinani ai unei recidi"e depresi"e sunt +n primul r-nd particularit*ile proprii ale maladiei 8tipul de depresie' num*rul si aspectul episoadelor anterioare9& Printre tratamentele chimioterapice suscepti!ile de a pre"eni +ntr0un num*r aprecia!il de ca(uri' apariia recurentelor depresi"e' ar #i mai degra!* re(er"at* pacienilor su#erind de !oal* !ipolar*' +n timp ce unipolarii ar !ene#icia de prescrierea pe termen lung a antidepresi"elor& ,ste recomandat* asocierea unui triciclic cu un IS=S' ca put-nd induce un r*spuns antidepresi" rapid si susinut +n ca(urile re#ractare' +n terapia de lung* durat* a recurentelor depresi"e' chiar si la #ormele monopolare' cu necesitatea unei monitori(*ri atente a acestor pacieni' pentru a +ntrerupe prompt administrarea triciclicului' +n ca(ul unor #enomene ad"erse& )ucrul terapeutic cu dorinele suicidare +ncepe deGa +n cursul primei con"ersaii a terapeutului cu pacientul& Terapeutul +i pune pro!lema de a +nelege care sunt moti"ele de care este c*l*u(it pacientul ce nutrete planuri de a comite un atentat de suicid& Pacienii depresi"i +n maGoritatea ca(urilor e$plic* dorinele sale suicidare prin dou* categorii de moti"e& Unii doresc s* pun* cap*t su#erinelor sale' "*(+nd +n suicid unica posi!il* cale de a sc*pa de +ncordarea peni!il*& ;ceti pacieni' de regul*' spun c* "iaa este insuporta!il* i lipsit* de sens' i c* ei au o!osit s* lupte la nes#+rit& ;li pacieni recunosc c* "or s* o!in* ce"a de la cei din Gur& Unii +ncearc* ast#el s*0i re+ntoarc* dragostea sau a#eciunea unei persoane care are o importan* emoional* pentru ei' alii "or s* arate celor apropiai c* au ne"oie de aGutor' alii pur i simplu doresc s* #ie internai +n spital pentru a sc*pa de anturaGul insuporta!il& <eseori se o!ser"* pre(ena am!elor moti"e' anume' a moti"ului de a g*si re#ugiu de la "ia* i a moti"elor manipulatoare& )a pacieni cu moti"are preponderent manipulatoare tendinele suicidare de o!icei au o natur* mai puin serioas*& )a pacienii cu indici +nali de disperare i depresie pre"alau moti"ele re#ugiului de la "ia* i sc*p*rii' iar pacienii cu indici Goi +n aceast* categorie au e$plicat atentatul de suicid preponderent prin moti"e manipulatoare& Terapeutul tre!uie s* #ie capa!il s* se integre(e +n lumea interioar* a pacientului' tre!uie s* #ie capa!il s* resimt* disperarea i de(n*deGdea lui& J ast#el de empatie este util* prin #aptul c* permite de a adapta strategiile terapeutice la necesit*ile pacientului i +l #ace pe pacient s* simt* c* el este +neles de c*tre terapeut& Terapeutul tre!uie s* penetre(e modul de a g+ndi al pacientului +ntr0o aa m*sur* ca s* nu considere inteniile lui suicidare ca #iind anormale& <in contra' el tre!uie s* +neleag* i s* accepte logica leg*turilor cau(ale suicidare& i numai dup* aceasta el' +mpreun* cu pacientul' poate s* +nceap* lucrul pentru a g*si erori +n premisele i raionamentele care stau la !a(a impulsului suicidal&

178

)a +nceput misiunea terapeutului se reduce la aceea' c* el s* trag* din timp i s* atepte s#+ritul perioadei periculoase& <ac* pacientul este +n plin* m*sur* implicat +n procesul terapeutic' la el apare dorina de a a#la la ce +l duce terapeutul' i el poate s* decid* s* am+ne reali(area inteniilor sale suicidale& <e aceea este necesar de a crea i de a menine la pacient interesul c*tre terapie& Cu toate acestea' este #oarte important* respectarea principiului continuit*ii terapiei i asigurarea succesiunea coninutului edinelor& Noi consider*m c* este de prisos H iar +n maGoritatea ca(urilor i imposi!il H de a0i cere pacientului promisiunea c* el ni3iodat nu "a comite atentate la propria "ia*& )a #el de lipsit* de sens ne pare i practica +ncheierii unei +nelegeri cu pacientul' con#orm c*reia acesta se o!lig* s* am+ne pentru dou*0 trei s*pt*m+ni e#ectuarea inteniilor suicidareA dac* persoana "a simte o dorin* ire(isti!il* de a muri' nici o o!ligaiune n0o "a opri& <in punctul nostru de "edere' cea mai e#icient* metod* const* +n moti"area pacientului de a anali(a o!iecti" dorinele sale suicidare i de a0l aGuta s* reali(e(e c* aceste dorine se pot do"edi a #i ne+ntemeiateD ast#el' terapeutul +l poate moti"a pe pacient s* continuie cercetarea& ;nume tendina suicidal* tre!uie s* #ie inta principal* a terapiei& Una din metodele terapeutice promi*toare const* +ntr0aceea c* pacientul tre!uie +n"*at a9 s* se g+ndeasc* la alte metode de a re(ol"a pro!lema' i !9 s* se distrag* de la dorinele suicidare' #olosind di#erite tehnici& Terapeutul tre!uie s* +neleag* c* +n decursul terapiei sunt posi!ile +nteiri de scurt* durat* ale dorinelor suicidare& ,l tre!uie s* pre"in* pacientul despre aceasta' menion+nd +n special c* o acuti(are su!it* a impulsurilor suicidare nu tre!uie interpretat* ca un semn al ine#icienei terapiei& Di$c#/ii )a pacieni s0a notat un sindrom presuicidar' mani#estat clinic prin su#erin* psihic*' sentimente de in#erioritate' dispo(iie sc*(ut*' agresi"itate #a* de scopuri' neaGutorare i disperare' dorina de a tr*i i de a muri +n acelai timp' tendina de a l*sa deci(ia la "oia destinului' +ngustarea c-mpului contiinei' comunicare semicontient* a ideilor suicidare& <eoarece comportamentul suicidar este #oarte puternic' toate amenin*rile suicidare tre!uie luate +n serios& In ca( de pre(en* la su!ieci a schim!*rilor dispo(iionale' a tendinelor impulsi"e i agresi"e' a ideilor de moarte i de omucideri' ei nu tre!uie l*sai singuri niciodat*& ,i tre!uie chestionai direct +n leg*tur* cu inteniile sale de suicid& ;ceste persoane necesit* internare +n spital pentru acordarea unui tratament urgent de specialitate& Com!inaia dintre psihoterapie i #armacoterapie este semni#icati" mai a"antaGoas* dec-t terapia separat* prin numai unul dintre miGloace& Conduita acord*rii primului aGutor psihiatric este impus* de gra"itatea comportamentului autoagresi"& Su!iecii au ne"oie de supra"eghere permanent* i tratament de specialitate& Internai +n spital' pacienii "or #i supra"egheai permanent' se "or prescrie antidepresi"e' neuroleptice' iar e$ternarea lor se "a #ace numai la dispariia durerii morale' ce constituie sursa pulsiunii suicidare& ;legerea medicamentului antidepresi" se "a #ace +n #uncie de ta!loul clinic' corel-ndu0se simptomele int* cu modelul !iochimic al depresiei +n sistemul adec"anei terapeutice& Se "a ine cont c* antidepresi"ele acti"atoare potenea(*A an$ietateaD insomniaD cresc riscul suicidar prin ameliorarea inhi!iiei psihomotorii& Utili(area antidepresi"elor acti"atoare de(inhi!atorii necesit* asocierea unor su!stane sedati"e an$iolitice de tip !en(odia(epinic' e"entual cu e#ect antidepresi" secundar 8alpra(olam9' i a unor neuroleptice de tip sedati" 8le"omeproma(in' tiorida(in9& Pre(ena riscului suicidar impune m*suri de supra"eghere strict*' mai ales dup* ameliorarea #enomenelor de tip inhi!iie psihomotorie& Iar tul!ur*rile de somn pot #i corectate' de pre#erin* prin asocierea medicaiei neuroleptice& Conc #,ii Pentru a aGuta pacienii se "a pune accentul pe meninerea leg*turii cu elD pentru +nelegerea #aptului' c* su#erina sa acut* +i deteriorea(* capacitatea de a e"alua situaia +n mod corect i de a alege o alternati"* #a"ora!il* posi!il*D identi#icarea altor metode de re(ol"are a
179

pro!lemei con#lictuale care s* #ie pre#era!il* suiciduluiD +nelegerea c* su#erina sa actual* i de(echili!rul s*u emoional nu sunt permanenteD reali(area unei leg*turi suporti"e intre terapeut i pacientD +nelegerea pro!lematicii pacientului i asigurarea suportului emoional de c*tre #amilie i prieteni& Ca #actori de risc la un comportament autodestructi" +n depresia re#ractar* pot #i nominali(aiA istoric #amilial de comportament autodestructi"' e"enimente e$istenial 0 #amiliale negati"e' comor!iditatea cu alte tul!ur*ri psihiatrice& Se impune' de asemenea' sta!ilirea diagnosticului corect' precoce i tratamentul e#icace al depresiei& =ata suicidului poate crete din moti"ul su!diagnostic*rii depresiei' do(elor insu#iciente de antidepresi"e' lipsa de complian* terapeutic* sau opiune terapeutic* inadec"at*& Uneori antidepresi"ele +n sine pot #i utili(ate ca miGloc de suicid' iar intern*rile repetate +n staionar este un #actor de risc pentru suicid& %i2 io&ra(ie 4& Marraclough' M&M& 845169& Differen3es bet4een national sui3ide rates+ Mritish Kournal o# Ps(hiatr( 422' 5@0.& 2& Mec ;& T&' The core pro!lem in depressionA the cogniti"e triad& Science and Ps%choanal%sis' 41' B10 @@' 451/& 6& Eheorghe M&<& ;ctualit*i +n psihiatria !iologic*' Mucureti' 4555& B& <e Paermentier F&' Cheetham S&C&' Crompton M&=&' i cola!&' Brain B%adreno3eptor binding sites in antidepressant%free depressed sui3ide vi3tims+ Mrain =esD @2@A 14011' 455/& @& Fawcett' K&' Sche#tner' g&' Clar ' <&' Ei!!ens' =&' and Cor%ell' g& 845319& 5lini3al predi3tors of sui3ide in patients 4ith ma6or affe3tive disorders) a 3ontrolled prospe3tive study+ ;merican Kournal o# Ps%chiatr% 4BB' 6@0B/& .& Freud S&' Mourning and melancholia& &tandard 7dition of the 5omplete Ps83hologi3al 9or*s of &igmund 2reud' Fol& 4B' pp& 26B0@3& eogarth Press' )ondon' 45@6045..& 1& Tratat de psihiatrie J$#ord& ,diia II0a' Mucureti' 455B&

T<L%<RARI DE SOMN IN DEPRESII G6ena"ie C)r)#.#, Marina Lo-#.an$caia, Dorina Nico ae$c#, Mariana C)r)#.# Catedra Psihiatrie' Narcologie i Psihologie Medical* USMF Nicolae Testemianu Sa**ar+ &leep disorders in depression ;ppro$imatel% 4/ 7 o# population su##ers #rom chronic insomnia& In this research was studied the particularities o# insomnia in depressi"e disorders& The data anal%sis shows that com!ined pharmaceutical and ps%chotherapeutical treatment is relati"el% sa#e and it enhances the process o# sleeping& =e(umat ;pro$imati" 4/7 din populatie su#er* de insomnie cronica& In aceast* lucrare a #ost studiat* particularit*ile insomniei +n tul!ur*ri depresi"e& & ;nali(a datelor o!inute a demonstrat c* utili(area tratamentului com!inat medicamentos i psihoterapeutic' este relati" sigur* i conduce la ameliorarea calit*ii somnului acestor !olna"i& Ac'#a i'a'ea 'e*ei Num*rul oamenilor care su#er* su!iecti" din cau(a tul!ur*rilor de somn creste din an +n an& Unul din doispre(ece europeni apelea(* la somni#ere noapte de noapte& ;pro$imati" o persoan* din trei are tul!ur*ri de somn pe parcursul unui an de (ile& Tul!ur*rile de somn sunt un simptom comun al multor tul!ur*ri mentale i somatice' cum sunt tul!ur*rile depresi"e i condiiile somatice' care pro"oac* durere sau alt discon#ort& Insomnia este o pertur!are a somnului care
180

sur"ine de cel puin trei ori pe s*pt*m-n*' timp de cel puin o lun* i este o tul!urare a echili!rului somn0"eghe' care se mani#est* prin lipsa de somn sau prin reducerea duratei si a pro#un(imii somnului& ;ceste tul!ur*ri sunt responsa!ile pentru un randament sc*(ut la locul de munc*' pentru pierderea "ieii sociale sau chiar pentru degradarea st*rii de s*n*tate& Tul!ur*rile de somn cau(ate de o alt* a#eciune se re(ol"* prin tratarea acelei a#eciuni& Insomnia implic* o serie de costuri directe cum ar #i cel al medicamentelor' al consultaiilor la di"eri specialiti' dar i o serie de costuri indirecte semni#icati"e care re(ult* din sc*derea producti"it*ii' a!senteism crescut' accidente' costuri medicale i de spitali(are legate de mor!iditatea crescut* si utili(area disproporionat* a resurselor de +ngriGire primar*' mor!iditate si mortalitate crescute asociate cu somn scurt ha!itual' autotratament cu alcool& Poate mai puin o!ser"at' insomnia a#ectea(* si persoanele din anturaGul celei su#erinde& Sco-# #cr)rii ,"aluarea clinico0terapeutic* a insomniei +n episoadele depresi"e& Ma'eria .i *e'o"e ;ceast* lucrare a #ost e#ectuat* +n Clinica de Psihiatrie' Chiin*u' +n !a(a unui studiu pe 6B pacieni' cu diagnostic de tul!ur*ri depresi"e recurente' predominant an$ios0depresi"e' episod moderat i se"er' inclusi" re(istent la tratament' cu "-rsta cuprins* +ntre 43 i @@ de ani' a"-nd consim*m-ntul scris al pacientului& Nu am luat +n studiu pacieni cu insu#icien* respiratorie decompensat*' hipersensi!ilitate la medicamente' miastenie gra"*' insu#icien* hepatica se"era& J atenie sporita a #ost acordat* pacienilor cu le(iuni cere!rale organice& Starea depresi"* a Gusti#icat un tratament antidepresi"& Pacienii +n general au #ost a"erti(ai c* o uoar* somnolen* re(idual* diurn* poate #i pre(ent* dup* utili(area medicamentelor& )a pacieni s0a o!ser"at un e#ect cumulati" cu neurolepticele' administrate +n cele 4@ st*ri psihotice& In aprecierea pro#un(imii deregl*rilor de somn am utili(at scala eamilton cu 41 itemi' la iniierea studiului' dup* o s*pt*m-n* i la s#-ritul studiului& 4 & Insomnia la +nceputul nopii / 4 2 2 & Insomnia la miGlocul nopii / 4 2 ;!sen* 8adoarme #*r* di#icultate9 Molna"ul se pl-nge' c* uneori adoarme greu 8mai mult de o Gum*tate de or* ca s* adoarm*9 Molna"ul se pl-nge' c* adoarme #oarte greu Nu are di#icult*i Molna"ul se pl-nge' c* somnul s*u este agitat i pertur!at toat* noaptea Molna"ul se tre(ete +n cursul nopii H alegei ru!rica 2 de #iecare dat*' c-nd !olna"ul se tre(ete noaptea 8+n a#ar* de ca(ul' c-nd se tre(ete pentru ne"oi naturale9 ;!sen* Molna"ul se tre(ete de"reme' dar readoarme Molna"ul este incapa!il s* readoarm* dac* i0a p*r*sit patul

6 &

Insomnia la s#-ritul nopii

/ 4 2

Tensiunea psihic* a multor pacieni' ce su#ereau de insomnie era re#lectat* +n neputina lor de a se distana de nelinitile i griGile lor& Factorii responsa!ili de tul!urarea somnului lor constau +n con#lictele nere(ol"ate' r*spunderea e$cesi"* sau +nc*rcarea personal*' pro#esional*' +nt-mpl*rile neo!inuite' teama de a nu #i in stare s* adoarm* +n noaptea urm*toare& Somnul
181

acestor pacieni era +mpiedicat de nelinitea i agitaia lor interioar*& ,i nu erau capa!ili s*0i st*p-neasc* tensiunea' iar insomnia se potolea p-n* in momentul' c-nd ap*rea urm*toarea situaie di#icil*& Insomnia' ce se petrecea +n ultima treime a nopii a #ost un indiciu caracteristic pentru e$istena depresiei la aceti !olna"i& In aceste ca(uri' pacienii se pl-ngeau' c* se tre(eau +n primele ore ale dimineii i c* nu puteau adormi din nou& ,i declarau' de asemenea' c* se simt +n general prost dimineileD acest detaliu poate #i reinut H mai ales +n depresia endogen* 0 c* se +ncadrea(* +n insomnia matinal* sau terminal*& <e cele mai multe ori' tul!ur*rile de somn +i a"eau originea +n con#lictele interioare' situaiile de stres' comportamente incompati!ile cu somnul si ateptarea an$ioasa a unei nopi cu somn tul!urat& ,#icacitatea terapeutic* +n ca(urile noastre s0a o!inut +n condiii de sedare limitat*& =esponsi"itatea la tratament a #ost o!ser"at* +nc* din primele 206 (ile de administrare' printr0o sen(aie de con#ort' ap*rut* dimineaa' descris* de pacieni i de !un* toleran*' inclusi" i prin modi#ic*ri importante ale scorului la scala eamilton& Terapia a e"ideniat o ameliorare din (iua a 10a de tratament +n urm*toarele proporiiA e$celent* $celent* 0 1.7D !un*04@7D moderat*057& ;m tratat aceste ca(uri comple$& ; crescut durata i calitatea somnului' #*r* e#ecte re(iduale semni#icati"e +n dimineaa urm*toare& Pacientul tie #oarte !ine ce +l #ace pe el s* stea trea(' dar el este incapa!il s*0i st*p-neasc* tensiunea& <e +ndat*' ce pro!lemele (ilei sunt re(ol"ate' insomnia se potolete p-n* in momentul' c-nd apare urm*toarea situaie di#icil*& ,$perienele reprimate care nu au #ost de("*luite' nu de"in e"idente dec-t atunci' c-nd controlul impus de realitate a #ost rela$at' sa spunem' +n timpul "iselor& Cu scopul de a e"ada din ast#el de situaii emoional stresante' pacientul se tre(ete de nenum*rate ori& <e aceea pacienii' pe l-ng* tratament medicamentos' care poate re(ol"a rapid pro!lema' necesit* ulterior psihoterapie pe termen lung' aplicat* cu scopul de a de("*lui con#lictele e$istente& Tensiunile suplimentare i nelinitea din cursul (ilei' urmate de do(e crescute sau de medicamente mai puternice luate la culcare' pot induce o stare +n care pacientul se simte din ce +n ce mai puin responsa!il de !un*starea i somnul s*u' ceea ce poate duce +n cele din urm* la a!u(ul de medicamente& ;lte m*suri includ masuri non#armacologice' de e$emplu ameliorarea igienei somnului sau terapie cogniti"0comportamentala si tratament #armacologic' in care principalele optiuni ar #i hipnoinductoarele !en(odia(epinice si non!en(odia(epiniceD alte psihotrope cu e#ecte sedati"e 8de tipul antidepresi"elor sau antipsihoticelor9 pot actiona pe insomnia secundara unor tul!urari psihiatrice i nu sunt de prima alegere +n situaii de insomnie primara cronica din cau(a incidentei mari a unor e#ecte secundare& J !ariera in calea aplicarii unor tratamente de durata a #ost #rica de dependenta si imaginea de psihotrop al hipnoinductorului& Cine ar tre!ui sa primeasca tratament pe termen lung Pro!leme de somn pe termen lung ar putea a"ea cei cu o se"eritate mai mare a insomniei si coe$istenta a unor diagnostice psihiatrice' inclusi" depresi"e& S0ar putea ca administrarea pe termen scurt a unui hipnotic sa elimine posi!ilitatea unei e"olutii de durata lunga a unor pro!leme de somn& <in cau(a lipsei unor metode de a determina momentul optim de intrerupere a hipnoticului' este necesara ree"aluarea pacientilor in mod regulat' in care' la #el ca si la initierea tratamentului' se "or pune in !alanta riscurile si !ene#iciile tratamentului hipnoinductor& Con#orm cu acest model' nici un pacient nu este din start selectat pentru tratament pe termen lung' doar e"aluarile ulterioare "or con#irma sau in#irma necesitatea unui ast#el de a!ord& Principiul de !a(a ar tre!ui sa #ie ca orice indi"id care are o a#ectare semni#icati"a datorata insomniei' #ie ea primara sau comor!ida' anterior de sau in timpul unui tratament' tre!uie sa primeasca o terapie speci#ica pentru insomnie& Se "a e"alua riscul potentialului de a!u(D a!u(ul de somni#ere !en(odia(epinice este relati" putin #rec"ent' #iind pre(ent in special la cei cu istoric de a!u( de mai multe su!stante& Farianta intermitent* de administrare ar #i de pre#erat' deoarece implica o e$punere mai mica la medicament si costuri mai mici& ;dministrarea intermitenta ar tre!ui re(er"ata doar noptilor cand apare insomnia' atunci cand este dorita o #unctionare nea#ectata in (iua urmatoare' la cei care au pro!leme de somn relati" putin #rec"ente& Conceptul
182

de administrare la ne"oie este sustinut de #aptul ca doua treimi dintre insomniaci sunt !olna"i cronici si au ne"oie de tratament pe termen lung' iar insomnia nu se produce in #iecare noapte la 127 dintre insomniaci& ,#icacitatea a!ordului este su!liniata si de e"aluarea calit*ii "ietii' ameliorata similar de administrarea continua si cea discontinu*& In ciuda di"ersi#ic*rii medicaiei antidepresi"e se o!ser"* o accentuare re(istent* la medicaie& ;ntidepresi"ele sunt capa!ile s* normali(e(e dispo(iia depresi"*' acion-nd asupra ideaiei depresi"e de "ino"*ie' su!estimare' inutilitate i autoli(*' dar i la simptomatologia asociat*' de e$& inhi!iia psihomotorie' an$ietatea' insomnia& Managementul actual al tul!ur*rilor psihice de"ine tot mai comple$' implic-nd scheme de inter"enii multiple& In ca(urile noastre depresia se mani#esta prin indispo(iie' pierderea interesului #a* de di#erite acti"it*i i sc*derea energiei& ;lte simptome includeau pierderea +ncrederii +n sine' sc*derea autostimei' sentiment de "ino"*ie nemoti"at*' g-nduri de moarte i idei suicidare' sc*derea capacit*ii de concentare a ateniei' tul!urarea somnului i apetitului& Factorii ne#a"ora!ili' de e$&' o pierdere grea sau insucces +n !usiness' ca i s*r*cia' omaGul' cultura general* Goas*' lipsa spaiului locati" personal dominau +n de!utul sau recidi"ul tul!ur*rilor depresi"e& ;ctualmente depresia este o patologie cu etiopatogenie multi#actorial* i !ene#icia(* de o terapie comple$*' ce +m!in* metodele !iologice cu cele psihoterapeutice' dar po(iia central* este ocupat* de medicaia antidepresi"*' e$trem de comple$* i di"ersi#icat*& In ciuda acestei di"ersi#ic*ri' se o!ser"* o accentuare re(istent* la medicaie& Managementul actual al tul!ur*rilor depresi"e re#ractare de"ine tot mai comple$' implic-nd di#erite scheme de inter"enii multiple& ;ntidepresi"ele sunt capa!ile de a crete nu numai tonusul dispo(iional' dar i acionea(* asupra an$iet*ii& ;legerea medicamentului antidepresi" l0am e#ectuat +n #uncie de ta!loul clinic' corel-ndu0se simptomele int* cu modelul !iochimic al depresiei +n sistemul adec"anei terapeutice& ;m inut cont' c* antidepresi"ele acti"atoare potenea(* an$ietateaD insomniaD cresc riscul suicidar prin ameliorarea inhi!iiei psihomotorii& Pre(ena riscului suicidar impune m*suri de supra"eghere strict*' mai ales dup* ameliorarea #enomenelor de tip inhi!iie psihomotorie& Tul!ur*rile de somn pot #i corectate' de pre#erin* prin asocierea medicaiei neuroleptice& <epresia an$ioas*' cu risc suicidar crescut' deseori corelat* cu de#icitul serotoninergic !ene#icia(* de tratament cu antidepresi"e sedati"e& Di$c#/ii Printre cau(ele o!inuite ale pertur!*rilor de somn sunt an$ietatea i depresia& <epresia repre(int* una dintre cau(ele cele mai #rec"ente de insomnie& <e aceea orice cau(* primar*' dac* este pre(ent*' tre!uie tratat*& Insomnia a #ost un simptom primar al depresiei' dar si un simptom re(idual al depresiei tratate' unde insomnia persistenta pre(ice rec*derea tul!ur*rii depresi"e' inclusi" re(istent*& Insomnia intermitent* ce se petrece +n ultima treime a nopii este un indiciu caracteristic pentru e$istena depresiei& In acest ca(' pacientul se pl-nge c* se tre(ete +n primele ore ale dimineii i c* nu poate adormi din nou& Factorii psihologici repre(int* singura cau(a a insomniei in Gum*tate din ca(urile e"aluate& Situaii stresante generate de o c*snicie ne#ericita' un copil cu o su#erina cronica' retri!uia necorespun(*toare la locul de munca' pot pro"oca tul!ur*ri de somn& In depresii pacienii se pl-ng adesea c* le este greu sa adoarm*' c* se scoal* +n timpul nopii si nu pot readormi sau se tre(esc prea de"reme dimineaa& Iar +n tul!ur*ri an$ios0depresi"e 0 c* au un somn agitat sau chiar super#icial' iar dimineaa c-nd tre!uie s* se tre(easc* au sentimentul ca nu s0au odihnit i le este #ric* s* nu piard* controlul somnului' au teama ca nu mai pot dormi sau ca un somn de proast* calitate le poate a#ecta s*n*tatea& <ac* medicul tratea(* tul!ur*rile de somn pur i simplu simptomatic' prescriind medicamente hipnotice' el se rupe +mpreun* cu pacientul s*u de aspectele personale ale tul!ur*rii& Cea mai importanta pro!lem*' care tre!uie re(ol"at* pentru conturarea tratamentului esteA care sunt tensiunile (ilnice' ce re#u(* s* adoarm* i de ce se +nt-mpl* acest lucru& Conc #,ii

183

C-nd este "or!a despre insomnie' de regul* tre!uie c*utat* o cau(* psihologic*' mai degra!* o depresie' sau o tul!urare an$ios0depresi"*' care se cer tratate& ,#icacitatea i tolerana a constituit preocup*ri de importan* maGor* +n tratarea pacienilor& Compararea scorurilor eamilton e"idenia(* o sc*dere glo!al* important* la toi itemii +nregistrai& %i2 io&ra(ie 4& Elass K' )anctot C)' eerrmann N' et al& Sedati"e h%pnotics in older people with insomniaA Meta0anal%sis o# ris s and !ene#its& B#$ 2//@D664A44.5H4416& 2& Kamali et al&' ,nantioselecti"e ;spects o# <rug ;ction and <ispositionA Therapeutic Pit#alls' Kournal o# Pharmaceutical Sciences 13859A .5@014@ 845359 6& Management o# insomnia in older adults SIF,=TS,N and NJ=<eUS Br+ $+ Psy3hiatry 2//1D45/A23@023.&

T<L%<RRI DEPRESIVE N HIPERTENSI<NEA ARTERIAL G6ena"ie C)r)#.#, Li#"*i a Si"orenFo Catedra Psihiatrie' Narcologie i Psihologie Medical* USMF Nicolae Testemianu S#**ar+ 'epressive disorders in arterial hypertension This article contains ps%chopathological aspects o# depression in arterial h%pertension' the therap% with antidepressi"e agents' insisting on the importance o# the earl% diagnosing and proper treatment& In this research has !een ela!orated therapeutical conduct regarding some depressi"es disorders' a"oiding !oth diagnostic and medicational mista es' chosing the #a"oura!le therapeutical option& Re,#*a' ;cest articol conine aspecte psihopatologice ale depresiei +n cadrul eT;' terapia cu ageni antidepresi"i' insist-ndu0se asupra importanei diagnostic*rii timpuriu i tratamentului corect& In lucrare a #ost ela!orat* conduita terapeutic*' re#eritoare la unele tul!ur*ri depresi"e' care au constat +n e"itarea unor greeli at-t de ordin diagnostic' c-t i medicamentos' alegerea celei mai #a"ora!ile opiuni terapeutice& Ac'#a i'a'ea 'e*ei In ultima perioad* JMS a acordat importana maGor* tul!ur*rilor dispo(iiei a#ecti"e' plas-ndu0le pe locul al patrulea +ntr0o list* cu cele mai urgente pro!leme de s*n*tate pe +ntregul glo!& ;ceasta se datorea(* +n primul r-nd impactului disa!ilitant al depresiei& J alt* estimare JMS a pus +n e"iden* #aptul' c* depresia "a constitui +n anul 2/2/ a doua cau(* de disa!ilitate dup* cea dat* de mor!iditatea cardio0"ascular*& ;ctualmente' depresia este pri"it* din punct de "edere etiopatogenic ca re(ultat al aciunii conGugate a mai multor #actori 8!iologico0genetici' psihologici' cogniti"i' sociali9 pe un teren predispus' "ulnera!il& Semne depresi"e importante sunt remarcate la circa 6.7 din toi pacienii ce su#er* de o !oal* somatic* >US <epartment o# eealth and euman Ser"ices& <epression in primar% care' 4556?& ,ste indiscuta!il* dependena reciproc* dintre tul!ur*rile a#ecti"e i cele somatice +n maladiile cardio0"asculare& <in acest moti" este actual* pro!lema studierii acestor modi#ic*ri la pacienii cu hipertensiune arterial*' datorit* incidenei +nalte a acesteia +n populaie& In ta!loul clinic al eT;' concomitent cu alte simptome' deseori se constat* pre(ena unor semne psihice& :in-nd cont de pre(ena momentelor patogenetice comune ale eT; i sindroamelor psihice menionate' se impune administrarea pacienilor cu eT;' la care sunt pre(ente semne a#ecti"e' nu numai a remediilor antihipertensi"e' ci i a celor psihotrope& ;ceast* asociere poate nu numai s* ameliore(e e"oluia maladiei de !a(*' ci i s* in#luene(e po(iti" calitatea "ieii pacienilor&
184

185

O2iec'ive e #cr)rii Scopul lucr*rii a constat +n e"aluarea particularit*ilor clinice i e"oluti"e ale tul!ur*rilor depresi"e la pacienii cu hipertensiune arterial* i ela!orarea unor indicaii terapeutice comple$e& Ma'eria .i *e'o"e "e cerce'are ;u #ost luai +n studiu 2B de pacieni cu tul!ur*ri depresi"e' su#erin(i de eT;' e$aminai comple$ clinic i paraclinic' asistai +n Clinica de Psihiatrie' Chiin*u& S0a anali(at durata maladiei' gradul eT;' "-rsta pacienilorD complicaiile maladiei de !a(*& Re,# 'a'e o2/in#'e F-rsta medie a su!iecilor H @2 6'B ani& Studii superioare a"eau 6B'67 pacieni' studii medii H 63'27 i studii primare H 21'@7& In timpul in"estigaiei s0au e"ideniat o serie de #actori noci"i e$terni& Pe prim plan a #ost consumul de alcool& In"estigaiile e#ectuate ne0au permis s* depist*m un procent de a!u( de alcool la !olna"ii cu eT; 84/'27 !*r!ai i 6'47 #emei9D ta!agism H B4'@7 !*r!ai i 43'67 #emei& J!e(itatea s0a constatat la B1'.7 la #emei i 2.'17 la !*r!ai& <intre #actorii !iologici o importan* o au ereditatea i de"iaiile personalit*ii& Pentru a e"idenia importana eredit*ii s0au e#ectuat o serie de in"estigaii asupra rudelor' +n special celor de gradul I& ,reditatea a #ost semni#icati"* la 26'37 #emei i B5'47 !*r!ai& Pe parcursul in"estigaiilor au #ost depistate urm*toarele de"iaii de caracterA de tip anan ast' dependent' impulsi" i histrionic& Mai #rec"ent s0au e"ideniat de"iaii de tip anan ast 84/ pacieni9& ;ceti su!ieci erau sugesti!ile' nehot*r-te' ne+ncre(ute' impresiona!ile' permanent cu o stare de an$ietate i alarmare i uneori cu idei o!sesi"e& ;nali(-nd acu(ele pacienilor' s0a preci(at pre(ena i caracterul durerilor +n regiunea cordului' ce#aleei' "ertiGului' dispneei' etc& i' de asemenea' semnele' ce caracteri(au tul!ur*rile neuro H psihice& <in anamne(* s0a rele"at durata e"oluiei hipertensiunii arteriale' perioadei c-nd s0a asociat tul!urarea neuro H psihic*' in"estigaiile i tratamentul e#ectuat p-n* la spitali(are i e#icacitatea lui& ,$amenul o!iecti" a remarcat starea general*' nutriia' datele in"estigaiei sistemului cardio0"ascular 8percuia limitelor matit*ii relati"e a cordului' auscultaia (gomotelor cardiace' pulsul' tensiometria9' pre(ena complicaiilor 8insu#icien* cardiac* cronic*' deregl*ri oculare9& Testarea psihometric* a inclus scala depresiei 8eamilton9& Testul eamilton pentru aprecierea pre(enei i a gradului de depresie 841 +ntre!*ri9 a permis de a e"idenia starea eutimic* a persoanei 8/0. puncte9' de asemenea' depresia uoar* 81042 puncte9' moderat* 846045 puncte9 i semni#icati"* 8mai mult de 2/ de puncte9& Cu scopul coreciei tul!ur*rilor psihice constatate' pacienilor le0a #ost indicat tratamentul psihotrop' care a #ost determinat +n #uncie de sindroamele a#ecti"e& ;cest tratament s0a e#ectuat cu antidepresi"e din di#erite grupuri& Pe parcursul tratamentului s0a e#ectuat consultaia repetat* i testarea cu aprecierea e"oluiei sindroamelor peste 2 s*pt*m-n*' 4 i . luni& Tratamentul antihipertensi" a inclus H adreno!locante 8;tenolol @/ H 4// mgL(i9 i inhi!itori ai en(imei de con"ersie a angiotensinei II 8,nalapril 4/ H 2/ mgL(i9& Testul eamilton a permis de a o!iecti"i(a pre(ena i gradul depresiei la pacienii in"estigai' precum i #actorii' care sunt responsa!ili de iniierea i meninerea acestei st*ri& Con#orm scorului' la 42 pacieni s0a o!ser"at depresie uoar* 8scor mediu 3'2 6'49' la @ 0 moderat* 8scor mediu 4.'56'6 i se"er* 8scor mediu 23'1 6'@9& Managementul actual al tul!ur*rilor psihice de"ine tot mai comple$' implic-nd scheme de inter"enii multiple' +n care relaia medic0pacient cap*t* o importan* tot mai mare& ;rsenalul terapeutic e$istent +n pre(ent +n cadrul psihiatriei permite s* se susin*' c* +n ca(ul tul!ur*rilor psihice e#icacitatea tratamentului este superioar* celei din patologia somatic*& ;ciunea antidepresi"elor se e$ercit* simultan' dar cu intensitate "aria!il* asupra dispo(iiei' e$primat* prin tristee "ital*' la!ilitate emoional*' comportament suicidar' proiecie negati"* a "iitorului& ,ste "or!a despre aciunea timoanaleptic*& ;ntidepresi"ele sunt capa!ile de a crete tonusul dispo(iional' dar i a aciona asupra an$iet*ii&
186

In ca(urile noastre a pre"alat depresia an$ioas*' cu risc suicidar crescut' deseori corelat* cu de#icitul serotoninergic i a !ene#iciat de tratament cu antidepresi"e sedati"e& Contraindicaiile medicaiei antidepresi"e sunt corelate +n mod direct proporional cu e#ectele anticolinergice ale medicamentelor antidepresi"e& =e(ultatele o!inute au #ost apreciate nu numai clinico0e"oluti" con#orm acu(elor pacienilor' ci i prin modi#ic*rile apreciate +n urma prelucr*rii r*spunsurilor la chestionarele psihologice& ,"alu-nd re(ultatele o!inute' s0a constatat' c* cele mai !une din ele au #ost o!inute +n loturile cu aplicarea tratamentului asociat& In toate grupele de pacieni' ce au urmat tratament antihipertensi" i psihotrop' s0au ameliorat semnele clinice su!iecti"e pree$istente' +n maGoritatea ca(urilor chiar din primele s*pt*m-ni de tratament& Pentru dep*irea re(istenei terapeutice s0a cerut de la noi urmarea anumitor principii' i anumeA sta!ilirea unui diagnostic corect i re"ederea lui pe parcursul o!ser"aiei' alegerea medicamentului' +n ca(ul c* pacienii nu r*spundeau deloc' creterea do(ei +n decursul a 4/ (ile' "eri#icarea de #iecare dat* a #aptului' dac* pacientul urmea(* sau nu contiincios tratamentul' diriGarea aciunii medicamentelor c*tre simptomele int*' prescrierea' de regul*' a unui singur antidepresi"' iar indicaiile' e#iciena i e#ectele secundare ale lui' au #ost e$plicate !olna"ilor' e"itarea polipragma(iei sau a com!inaiilor medicamentoase' un r*spuns po(iti" la un anumit tip de medicaie +n antecedente a #ost' de regul*' un indiciu c* r*spunsul po(iti" poate ap*rea din nouD e"itarea su!do(*rii' adic* administrarea medicamentului +n do(* complet* timp de cel puin o lun*D ine#icacitatea unui medicament dintr0una din clasele de mai sus n0 a +nsemnat' c* pacientul nu "a r*spunde la un altul din aceeai clas*D meninerea do(ei ma$im* 4 lun*' +nainte de a decide c* ea este ine#icient*D ne+ntreruperea medicaiei +n mod !ruscD sc*derea do(ei pe parcursul a 20B s*pt*m-niD reducerea do(ei dup* 2 luniD prescrierea atent* a medicamentelor +n ca(ul trat*rii unei st*ri de !oal* concomitent*' in-ndu0se cont de interaciunea acestor preparate Di$c#/ii ;ciunea terapeutic* a antidepresi"elor dep*ete' +ns*' "astul cadru al depresiilor& ;st#el este de semnalat +n primul r-nd e#iciena lor +n mani#est*rile an$ioase i' +n particular' cu !une re(ultate +n 1/05/ 7 dintre ca(uri +n cursul unui tratament de .03 s*pt*m-ni' +n do(e mai mici dec-t cele prescrise +n tratamentul depresiei pure& =e(ultatele sunt mai puin con"ing*toare +n ceea ce pri"ete an$ietatea de anticipare i conduitele de e"itare o!sesi"o0#o!iceD e#ectele de(inhi!atorii sunt utile +n tratamentul schi(o#reniei cu simptome negati"e i al sindromului postneuroleptic' +n ne"ro(a o!sesi"o0#o!ic* i de("olt*rile hipocondriaceD e#ectul sedati" reduce tensiunea an$ioas* i acionea(* asupra tul!ur*rilor somnuluiD aciunea la ni"el central este implicat* +n tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei' maladiei Par inson' ce#aleei i migrenei' sindroamelor dureroase de origine central*' indicaie preponderent* pentru aminele teriareD +n domeniul patologiei psihosomatice antidepresi"ele i0au do"edit aciunea !ene#ic* +n !oli digesti"e' enure(is' eGaculare precoce' sindroamele dureroase de natur* canceroas*D anumite antidepresi"e de tipul "ilo$a(inei i minaprinei e$ercit* un e#ect de(inhi!ator asupra acti"it*ii se$uale& Concomitent cu maGorarea incidenei maladiilor cardio"asculare' tot mai #rec"ent se +nt-lnesc deregl*ri secundare psihice asociate& Tul!ur*rile a#ecti"e' care se +nt-lnesc destul de #rec"ent +n ultimele decenii' necesit* o studiere mai pro#und* i un tratament adec"at mai acti"& <e"iaiile personalit*ii +n eT; au un caracter polimor# i insta!il +n dependen* de e"oluia maladiei de !a(*& ,le se +nt-lnesc destul de #rec"ent i in#luenea(* declanarea maladiei' particularit*ile ta!loului clinic' e"oluia' prognosticul !olii& <intre st*rile a#ecti"e mai #rec"ent +n eT; se constat* depresia cu asocierea di#eritor "ariante clinice& Mai #rec"ent se +nt-lnete sindromul depresi"0an$ios' dar i asteno0depresi"' depresi"0ipocondriac& )a unele din etapele de e"oluie apar st*ri depresi"0apatice' depresi"0 dis#orice i depresi"0isteri#orme& )u-nd +n consideraie polimor#ismul clinic al st*rilor a#ecti"e +n cadrul eT;' este necesar ca aceti pacieni s* #ie consultai de mai muli specialiti&

187

Conc #,ii Utili(area simptomatic*' ce const* +n tratarea predominant* a e#ectului i nu a cau(ei' repre(int* una din principalele cau(e ale re(istenei terapeutice& In aceast* perspecti"* etiopatogenic* i psiho#armacologic*' aciunea terapeutic* este concordant* cu adec"area terapeutic* a medicaiei antidepresi"e la de#icitul !iochimic etiopatogenic& Inadec"area terapeutic* este responsa!il* de rata relati" mare \ depresiilor re(istente apreciate "aria!il de c*tre di#erii autoriA de la 4@ 0 2/ 7 p-n* la 6/7& In cadrul eT; au loc multiple tul!ur*ri a#ecti"e' determinate de mani#est*rile clinice ale maladiei i de particularit*ile e"oluiei ei& Mai #rec"ent +n ta!loul clinic sunt +nt-lnite sindroamele an$ios0 depresi"e& In declanarea st*rilor a#ecti"e la pacieni cu eT; un rol important +l au di#erii #actori predispo(ani endogeni i e$ogeni& <intre cei endogeni au #ost remarcai ereditatea agra"at* i particularit*ile personalit*ii care au un caracter polimor# i insta!il& Mai #rec"ent s0au e"ideniat tul!ur*rile de personalitate de tip anan ast' dependent' impulsi"' histrionic& ;ceste de"iaii ale personalit*ii pot #i pre(ente +n premor!id' sau pot ap*rea pe un #undal organic ence#alopatic care se de("olt* la pacienii cu eT;& <intre #actorii noci"i e$terni o importan* au alcoolismul' #umatul' o!e(itatea' traumele craniocere!rale' #actorii socio0#amiliali' socio0pro#esionali& S0a constatat o in#luen* reciproc* dintre gradul eT; i st*rile a#ecti"e depresi"e& Progresarea eT; duce la intensi#icarea tul!ur*rililor neuro H psihice i in"ers H e"oluia malign* a st*rilor depresi"e 0 la maGorarea ci#relor T;' deseori cau(*nd cri(e hipertensi"e& Predominarea +n ta!loul clinic a simptomelor depresi"e indic* administrarea tratamentului cu ;<' iar studierea tul!ur*rilor psihice la pacienii cu eT; impune necesitatea de cola!orare mai str-ns* +ntre interniti i psihiatri' pentru determinarea mai precis* a diagnosticului i tratamentului adec"at al maladiei& %i2 io&ra(ie 4& Calenici ,ugenia& eipertensiunea arterial* esenial*A tul!ur*rile ne"roti#orme i a#ecti"e& Chiin*u' 2//1' 4.3 p& 2& Calenici ,ugenia' M&=e"enco' I&T-!-rn*& Sindromul an$ios +n hipertensiunea arterial* esenial*& LL ilele Uni"ersit*ii de Medicin* i Farmacie Nicolae Testemianu'& Mater& con#& tiin& a cola!oratorilor i studenilor' ediia FI' "ol&III M Pro!leme actuale +n medicina intern*' Chiin*u' 2//@' p& 46504B6& 6& Nacu ;&E' ;&;&Nacu' ,&Moneaga' Calenici ,ugenia' I&Cociug& =olul sindromului +n diagnosticarea i tratamentul maladiilor psihice& LL ilele Uni"ersit*ii de Medicin* i Farmacie Nicolae Testemianu'& Mater& con#& tiin& a cola!oratorilor i studenilor' ediia FI' "ol&III M Pro!leme actuale +n medicina intern*'' Chiin*u' 2//@' p& 42.0464& B& Cunningham' )&;& 845539 Fenla#a$ine e$tended release = and "enla#a$ine immediate release in outpatients with maGor depression' ;merican Cliniue Ps%chiatr%' 5A4@104.B& @& eirsch#eld' =& 82//49& Clinical importance o# long0term antidepressant treatment& Mritish Kournal o# Ps%chiatr%'415 8suppl&B29' sB0s3& .& Eeorgescu M&' Stan ;& 82//49& Terapia antidepresi"*0contro"erse i tendine& =e"ista rom-n* de psihiatrie' N60B& 1& Fa"a M& ;ugmentation and com!ination strategies in treatment0resistant depression& K Clin Ps%chiatr%& 2//4D.2 Suppl 43AB044&

188

COND<IT TERAPE<TIC N DEPRESIA ANGIOAS LA FEMEI G6ena"ie C)r)#.#, Na'a ia Co-)cean#, L#"*i a Ti*o('i Catedra Psihiatrie' Narcologie i Psihologie Medical* USMF Nicolae Testemianu S#**ar+ Therapeutic conduct in an(ious depression in )omen This article contains ps%chopathological aspects o# an$ious depression' the therap% with antidepressi"e agents' insisting on the importance o# the earl% diagnosis and proper treatment& In this research therapeutical conduct regarding some depressi"es disorders has !een ela!orated' a"oiding !oth diagnostic and medicational mista es' chosing the #a"oura!le therapeutical option& Re,#*a' ;cest articol conine aspecte psihopatologice ale depresiei an$ioase' terapia cu ageni antidepresi"i' insist-ndu0se asupra importanei diagnostic*rii timpuriu i tratamentului corect& In lucrare a #ost ela!orat* conduita terapeutic*' re#eritoare la unele tul!ur*ri depresi"e' care au constat +n e"itarea unor greeli at-t de ordin diagnostic' c-t i medicamentos' alegerea celei mai #a"ora!ile opiuni terapeutice& Ac'#a i'a'ea 'e*ei ;ctualmente se constat* o cretere a mor!idit*ii tul!ur*rilor depresi"e printr0o #rec"en* rele"ant* 8479 +n populaie& <e la 43 p-n* la 267 de #emei i 30447 !*r!ai au #*cut m*car o dat* +n "ia* un episod depresi" e"ident' iar pentru .7 #emei i 67 !*r!ai a #ost necesar tratament +n condiii de staionar& <epresia psihotic* monopolar* ocup* unul din primele locuri printre cele mai #rec"ente cau(e de disa!ilitate' #iind cea mai #rec"ent* cau(* a in"alidit*ii la aduli& Tul!urarea depresi"* unipolar* constituie B'B7 din indicii <;)} i 44'57 din H })< 8JMS' 2//49& In grupa de "-rst* 4@0BB ani aceste mani#est*ri alc*tuiesc 3'.7 din num*rul ani "ia*' pierdui +n re(ultatul in"alidit*ii& Pentru anii urm*tori indicii sunt i mai pesimiti& ;st#el' c*tre 2/2/ T<U "a de"eni a doua cau(* principal* de pierdere a anilor de "ia* din cau(a in"alidit*ii& Sen(aia de inutilitate' culpa!ilitate e$or!itant*' lipsa moti"aiei' di#icult*ile #inanciare i #rica de stigmati(are sunt #actorii care pro"oac* a!inerea su!iecilor la o adresare la timp dup* asisten* medical* speciali(at*& Sco-# #cr)rii ,"aluarea cau(elor' #actorilor de risc pentru instalarea depresiei an$ioase la #emei i instituirea unui tratament adec"at& Ma'eria .i *e'o"e ;ceast* lucrare a #ost e#ectuat* +n Clinica de Psihiatrie' Chiin*u' +n !a(a unui studiu pe B@ paciente psihotice' cu simptomatologie predominant an$ios0depresi"*& Re,# 'a'e .i "i$c#/ii F-rsta medie a su!iecilor a #ost de @5'3B /'@2 ani& In studiul pre(ent s0a constatat c* ponderea cea mai +nalt* o constituie persoanele cu studii medii .1'27' dup* care urmea(* cele cu studii superioare 0 26'67 i cele cu studii primare0 5'@7& Circa Gum*tate din su!ieci au #ost pensionariLpensionaii medical 0 @B'427& Pe locul doi sunt salariai permanent 0 62'467' iar pe trei H omeriiL#*r* ocupaie H46'1@7& Num*rul cel mai mare de su!ieci +n pri"ina comor!idit*i psihiatrice +n timpul !olii era repre(entat de pacieni cu tul!urare de stres posttraumatic 0 62'367& Pe locul doi +n pri"ina #rec"enei se a#la tul!urarea de personalitate 0 25'427& )ocurile urm*toare erau ocupate de pacieni cu tul!urare o!sesi"o 0 compulsi"* 0 2/'2/7' apoi su!iecii cu utili(area su!stanelor psihoacti"e H41'3@7&

189

In o!ser"aiile noastre maladia se caracteri(ea(* +n mod o!inuit printr0o e"oluie relati" de lung* durat*& ;st#el' durata medie a !olii a #ost de 42'26 /'15 ani& Num*rul mediu de episoade anterioare a su!iecilor a #ost de 1'2/ /'BB& Structura psihopatologic* a acestor depresii se deose!ea prin mo!ilitatea tul!ur*rilor a#ecti"e' o pre(en* maGor* a mani#est*rilor demonstrati"e i a insta!ilit*ii emoionale& )a!ilitatea a#ectului an$ios i leg*tura lui cu particularit*ile premor!ide' predominant reacii an$ioase la di#erii #actori situaionali& ;#ectul an$ios nu numai c* deinea o po(iie dominant*' el' de regul*' era principal' determinant' purta tr*s*turi de "italitate' pre(ent-nd un sindrom integru cu componente caracteristice propriu0(ise a#ecti"e' motorii' ideatorii i somatice& ;n$ietatea purta un caracter incontient' totodat* se +nsoea cu semne de +ncetinire psihomotorie i a#ect melancolic' cu sen(aia de greutate retrosternal*& )a aceti !olna"i a#ect melancolic ap*rea mai t-r(iu dec-t a#ectul an$ios' corela cu gradul lui de intensitate i producea impresia ca secundar #a* de an$ietate& Concomitent cu tul!ur*rile caracteristice ale g-ndirii +n #orm* de incetinire' aici a"eau loc i di#icult*i de concentrare ale ateniei' sc*derea perspicacit*ii i sen(aie su!iecti"* de pierdere a memoriei' aproape de depersonali(are& Pacienii sl*!eau' la #emei se deregla ciclul menstrual' se nota usc*ciunea tegumentelor i mucoaselor& ;#ectul an$ios dominant era tr*it de pacieni ca o sen(aie de nelinite' #r*m-ntare' agitaie' tensionare l*untric*& Sen(aiile +n #orm* de arsur*' ardere' Gunghiuri' +nep*turi se locali(au mai #rec"ent +n regiunea inimii i dup* stern& ,rau caracteristice i sen(aiile de tremor l*untric' pulsaie +n corp& Tul!ur*rile motorii se mani#estau prin +n"iorarea reaciilor mimice i pantomimice' tendinei spre micare' c*tre un mers agitat& <eregl*rile ideatorii se pre(entau prin lim!aG rapid' inconsec"ent' con#u( cu pau(e de durat*& In toate o!ser"aiile ale depresiei an$ioase se notau includeri de a#ect melancolic dar mai puin pronunat' care se mani#estau +n +ngustarea c-mpului de g-ndire& Su!iecii comunicau despre sc*derea dispo(iiei i intereselor& <ar se o!ser"au i elemente de pasi"itate' +ncetinire' moleal* i o agitaie motorie minor*& S0au notat i tul!ur*ri ale po#tei de m-ncare cu sc*dere +n greutate& Tul!ur*rile de somn se caracteri(au at-t prin tre(iri precoce' dar i di#icult*i de adormire& Pacienii erau predispui la ridicarea tensiunii arteriale' tahicardie& Intensitatea acestor simptome' acuitatea lor predispuneau la #ormarea tr*irilor hipocondriace& Mani#est*rile de #atiga!ilitate i epui(are #i(ic* se notau la circa o treime din ca(uri& Pe parcursul (ilei se nota o mo!ilitate crescut* a depresiei +n dependen* de intensitatea tr*irilor cu o pre"alen* +n orele dimineii& ; #ost sta!ilit* leg*tura +ntre agra"area st*rii dimineaa i apro#undarea dispo(iiei an$ios0melancolice i augmentarea #enomenelor astenice i an$ioase cu o reducere moderat* a deprim*rii i pesimismului spre sear*& In contiina pacienilor dominau repre(ent*rile despre !oala psihic* pre(ent*& <eclaraiile su!iecilor purtau un caracter egocentric' ce detremina coninutul ideilor de autoacu(are i +n"inuirea celor din Gur& In situaiile de con#lict deseori se mani#estau ideile de acu(are a rudelor pentru o atitudine ostil* #a* de !olna"i& Pe sine su!iecii se acu(au +n credulitate e$cesi"* #a* de oameni' an$ietate crescut* i suscepti!ilitate' #apt ce putea duce la !oal*& Pacienii pre(entau team* de singur*tate +n "iitor& <epresia era tr*it* de !olna"i ca o stare nou*' necunoscut* de ei dup* e$periena trecut*' di#erit* de reaciile an$ioase din perioada premor!id*& Perse"erena mani#est*rilor a#ecti"e i schim!*rile lor ciclice pe parcursul (ilei' dar i apro#undarea depresiei cu accentuarea anhedoniei erau cali#icate de su!ieci ca semne de agra"are a patologiei psihice& <epresia an$ioas* se mani#esta clinic predominant prin urm*toarele simptomeA an$ietate0 855'./79D dispo(iie depresi"* 0 855'4579D "ariaie diurn*0 85@'4.79D "i(iune trist* i pesimist* asupra "iitorului 0 856'@@79D idei de "ino"*ie i lips* de "aloare 0 83@'3579D su#erina0 832'2.79D somn pertur!at0 834'B@79D do"e(i e"idente i o!iecti"e de agitaie psihomotorie0 811'3279D apetit diminuat0 81B'4579D pierderi +n greutate 8@ 7 din greutatea corporal* sau mai mult' +n ultima lun*9 0 812'5379D agra"area matinal*0 812'@379D reducerea stimei i +ncrederii de sine 0 81/'@.79D pierderea intereselor i !ucuriilor0 8.1'1B79D lipsa reaciei emoionale la
190

circumstane i e"enimente e$terne pl*cute0 8..'4679D pierderea interesului sau a pl*cerii +n acti"it*i +n mod normal pl*cute0 8.B'@279D sc*derea marcat* a li!idoului0 8.B'@279D irasci!ilitate0 8./'3579D delir0 8@@'2B79 1 Celelalte simptome se notea(* +n mai puin de @/ la sut* din ca(uriA e$acer!area simptomelor #o!ice sau o!sesionale pree$istente0 8B1'5379D tre(irea matinal* cu 2 ore mai de"reme dec-t de o!icei0 8B1'5379D reducerea capacit*ii de concentrare i a ateniei0 8B.'1179D e$acer!area preocup*rilor hipocondriace0 8B6'@@79D comportament histrionic0 86@'3579D idei sau acte de auto0"*t*mare sau suicid0 864'6B79D # consum e$cesi" de alcool0 82/'@.79D halucinaii0 843'4@79D #atiga!ilitate cresc-nd*0 841'6B79D o!oseal* accentuat*0 84.'5B79D acti"itate diminuat*0 84/'B379D stupor depresi"0 8@'.@79D do"e(i e"idente i o!iecti"e de lentoare psihomotorie0 84'2479& =e#eritor la comor!idit*i +n timpul !olii s0a demonstrat' c* cel mai mare num*r de su!ieci sunt cu de#icien* organic* cere!ral* 0 813' 2679& Pe locul doi sunt pacieni patologie somatic* 0 8..' 5B79& i +n s#*rit' pe locul trei sunt !olna"ii cu inter"enii chirurgicale H 86@'B379& In depresia an$ioas*' riscul la suicid este pre(ent at-t +n de!utul' c-t i +n #inalul tul!ur*rii& Un num*r important de suicide i tentati"e suicidare s0au notat mai ales +n #ormele re(istente terapeutic ale depresiilor an$ioase& Studiile epidemiologice aprecia(*' c* depresiile re(istente tre!uie suspectate +n 2/7 din ca(uri' #actorii de risc #iind do(ele inadec"ate i noncompliana& In o!ser"aiile noastre maGoritatea su!iecilor au recunoscut' c* nu doreau s* moar*' dar "oiau s*0i modi#ice sensul e$istenei lor #*r* s* o +ntrerup*& Pacienii au comis tentati"ele de suicid' chiar i atunci c-nd p*reau s* #i dep*it episodul depresi"& Ulterior' aceast* tentati"* de suicid a determinat o depresie de lung* durat*' +n special dac* ea satis#ace ne"oia pacientului de autopedepsire& <isperarea' pe termen lung' este unul dintre cei mai siguri #actori de risc la suicid& Di$c#/ii Modul de de!ut mai #rec"ent al episodului depresi" este !rusc 0 ..' 467& <e!utul insidios s0a o!ser"at +n 66' 317 de ca(uri& In de!utul acut depresia se mani#est* neateptat i se accentua rapid' pe parcurs a 406 (ile& In de!utul gradual !oala se de("olt* treptat' pe parcurs a 60@ s*pt*m-ni& Se accentua neatenia' ap*rea +nc*tuarea g-ndurilor' sen(aie de pustietate +n cap& ;p*reau di#icult*i +n asimilarea in#ormaiei' concentrarea ateniei' e#ectuarea lucrului o!inuit' datorit* c*rora' !olna"ii' unul i acelai lucru +l puteau #ace i re#ace de c-te"a ori& Sc*dea producti"itatea +n lucru' ap*reau o!iecii i nemulumiri din partea autorit*ilor' conduc*torilor' #apt care i mai mult agra"a starea lor& Treptat cretea sen(aia de an$ietate incontient*' +n ca(uri unice asociindu0se cu sentimentul ap*s*tor de tristee cenuie' care era tr*it* de su!ieci ca sen(aie #i(ic* ap*s*toare de +ncordare' um#lare' horc*ial* sau tremor l*untric +n partea superioar* a corpului 8+n cap' +n epigastru' dup* stern9& ;ceste tr*iri se deose!eau prin pesimism' m-hnire i deprimare& Pacienii se +n"ino"*eau +n #aptul' c* nu se puteau descurca' nu se ispr*"eau cu munca' au +n#undat lucrul' i c* ei tre!uie liceniai din ser"iciu& Ins* ideile de autopuniie' autoacu(are i "ino"*ie nu dominau +n starea psihic*& ; #ost caracteristic pre(ena oscilaiei diurne a dispo(iiei cu ameliorare semni#icati"* a st*rii psihice +n Gum*tatea a doua a (ilei' c-nd an$ietatea sc*dea uor din intensitate' percepia #i(ic* a ei' iar !olna"ii se liniteau& Se nota i transipraie m*rit*' tahicardii' sc*derea po#tei de m-ncare' sc*dere ponderal*' constipaii& Pentru aceast* "ariant* de depresie a #ost caracteristic com!inarea sen(aiei #i(ice a tristeii cu o simptomatologie cenesto0 hipocondriac* masi"*& Pacienii se pl-ngeau de arsuri +n stomac' dureri i sen(aii nepl*cute +n intestin' dureri de cap cu caracter de um#lare sau de compresiune& M*t*ile de inim* #rec"ente se +nsoeau de o sen(aie de str-ngere de inim* i palpitaii sau acu(e de o #uncionare chinuitoare a inimii& Molna"ii se a$au pe aceste lucruri' nu0i g*seau locul' erau agasani c*tre personalul medical cu unele i aceleai acu(e' e$puneau temeri an$ioase' legate de acti"itatea tractului gastro0intestinal i sistemului cardio0"ascular' care adesea atingea grad de #o!ii& Su!iecii a"eau

191

temeri c* sunt !olna"i de o maladie incura!il*' care' posi!il' +nc* nu a #ost depistat* i poate duce la un de(nod*m-nt #atal& Scorul mediu e;M< la prima e$aminare a su!iecilor a #ost de 25' .4 /' 6BD scorul mediu e;M< la a doua e$aminare a #ost de 24' 46 /' 2/ i scorul mediu e;M< la a treia e$aminare 0 46' 36 /' 4B i la a patra e$aminare 1' /B 4' /3& J!iecti"ele terapeutice +n depresia an$ioas* suntA 0 tratamentul sindroamelorD 0 pro#ila$ia rec*derilorD 0 diminuarea "ulnera!ilit*ii ;meliorarea +n starea su!iecilor nu se distingea prin pro#un(ime i sta!ilitate& J etap* de durat* a insta!ilit*ii emoionale cu mani#est*ri astenice preg*tea terenul pentru #i$area #ormaiunilor psihogene& S0a luat +n considerare i #ondul etiopatogenetic al !olii& Metodele !iologice i psihologice au #ost com!inate& In ca(urile se"ere au #ost #olosite predominant metodele !iologice& <up* ce simptomele au de"enit mai uoare' accentul s0a pus pe psihoterapie' asociat* cu medicaie antidepresi"*& S0a utili(at antideprsi"e' +n asociere cu neuroleptice& =egresarea psiho(ei e"olua lentD +n primul r-nd se reduceaa mani#est*rile an$ios0#o!ice' i numai apoi dispo(iia propriu0 (is*& Conc #,ii Se impune sta!ilirea diagnosticului corect' precoce i tratamentul e#icace al depresiei an$ioase& ;legerea metodelor terapeutice s0a #*cut +n #uncie de caracterul ta!loului clinic i de gradul de se"eritate a simptomelor& Tre!uie luat +n considerare i #ondul etiopatogenetic al a#eciunii& Metodele !iologice i psihologice au #ost com!inate& In ca(urile se"ere au #ost #olosite predominant metodele !iologice& =ata suicidului poate crete din moti"ul su!diagnostic*rii depresiei' do(elor insu#iciente de antidepresi"e' lipsa de complian* terapeutic* sau opiune terapeutic* inadec"at*& %i2 io&ra(ie 4& Eheorghe M&<& ;ctualit*i +n psihiatria !iologic*' Mucureti' 4555& 2& Fa"a M& ;ugmentation and com!ination strategies in treatment0resistant depression& K Clin Ps%chiatr%& 2//4D.2 Suppl 43AB044& 6& Fawcett' K&' Sche#tner' g&' Clar ' <&' Ei!!ens' =&' and Cor%ell' g& 845319& 5lini3al predi3tors of sui3ide in patients 4ith ma6or affe3tive disorders) a 3ontrolled prospe3tive study+ ;merican Kournal o# Ps%chiatr% 4BB' 6@0B/& B& }oung' ;e& 82//49& =ecurrent unipolar depression reuires prolonged treatment& Mritish Kournal o# Ps%chiatr%' 413' 25B025@& @& =o!inson )&;&' Merman K&S&' Nieme%er =&;& Ps%chotherap% #or the treatment o# depressionA ; comprehensi"e re"iew o# controlled outcome research& Ps%chol& Mull&' 4/3' 4' 6/0B5' 455/& .& Thase M,& New approaches to managing di##icult0to0treat depressions& KClin Ps%chiatr%& 2//6D.B Suppl 4A60B& 1& Tratat de psihiatrie J$#ord& ,diia II0a' Mucureti' 455B&

192

T<L%<RRILE PSIHICE N SINDROM<L PREMENSTR<AL = SPM> Dorina Nico ae$c#, Cri$'ina C6e-'ene, Marina Lo-#.an$caia, Veronica M8n"ri ), Para$covia Sa&ai"ac 8Conduc*tor tiini#ic H Ion Cociug' dr&' con#& uni"&9 Catedra Psihiatrie i Narcologie' FPM USMF Nicolae Testemianu S#**ar+ Psychic 'isords of the Premenstrual &yndrome * P+&, The premenstrual s%ndromes 8PMS9 are represented !% a group o# ph%sical andLor neurops%chological s%mptoms which repeat during the late lutheal phase o# the menstrual c%cle at a!out @7 o# #emale population and disappear with the onset o# menstrual !leeding' ha"ing a maGor impact on the ualit% o# li#e and social acti"it%& The onl% treatments which pro"ed to !e reall% e##icient are the medical or surgical suppression o# o"arian steroidogenesis or the administration o# serotonin recapturation speci#ic inhi!itors& ;lthough the diseases ethiopathogen% are not completel% studied %et' it is considered that one o# the #undamental mechanism is represented !% the steroidogenesis disorder at the central ner"ous s%stem le"el' especiall% in the allopregnenolon metha!olism' which acti"ates the E;M;0ergic s%stem dopamin Gunction' catecholamins s%stem' @eT serotonin&ghile the mild PMS responds to a diet and the s%mptomatic treatment' the se"ere ones needs the colla!oration !etween g%necologist and ps%chiatrist regarding administration o# speci#ic medication& Re,#*a' Sindroamele premenstruale sunt repre(entate de un ansam!lu de simptome #i(ice iLsau neuropsihice care apar repetiti" +n #a(a luteal* tardi"* a ciclului menstrual la circa @7 din populaia #eminin* i se remit o dat* cu declanarea s-nger*rii menstruale' a"-nd un impact maGor asupra calit*ii "ieii i des#*ur*rii acti"it*ii sociale& Singurele tratamente care i0au do"edit cu ade"*rat e#iciena sunt repre(entate de suprimarea pe cale medical* sau chirurgical* a steroidogene(ei o"ariene sau administrarea de inhi!itori speci#ici ai recapt*rii de serotonin*>6D3?& <ei etiopatogenia a#eciunii nu este pe deplin elucidat*' se consider* c* unul din mecanismele #undamentale +l repre(int* tul!ur*rile steroidogene(ei la ni"elul Sistemului ner"os central8 SNC9' +n special a meta!olismului allopregnenolonului ce acionea(a asupra sistemului E;M;0ergic' asupra Gonciunii dopamin* H sistem endocrin din dience#al' sistemului catecolaminic' sistemului noradrenalin* H acetilcolin* cu e#ecte al#a 2' Gonciunii @ eT0 psihoendocrin*' Gonciunii +ntre su!stana P i @eT en e#aline' somatostatinei>BD@D.D?& <eci #ormele uoare de SPM !ene#icia(* de regim igieno0dietetic i tratament simptomatic' +n timp ce +n #ormele se"ere se impune cola!orarea +ntre ginecolog i psihiatru +n "ederea administrarii unei medicaii speci#ice& Ac'#a i'a'ea 'e*ei Sindroamele premenstruale sunt repre(entate de un ansam!lu de simptome #i(ice iLsau neuropsihice care apar repetiti" +n #a(a luteal* tardi"* a ciclului menstrual i care se remit o dat* cu declanarea s-nger*rii menstruale& <ei tul!ur*ri minore apar premenstrual la 2/0B/7 dintre #emei' la @04/7 din populaia #eminin* mani#est*rile sindromului premenstrual pre(int* un impact negati" asupra calit*ii "ieii i a posi!ilit*ilor de des#*urare normal* a acti"it*ilor sociale& Sindroamele premenstruale repre(int* o patologie cu mani#est*ri clinice di"erse' dominate de tul!ur*ri neuropsihice& Tul!ur*rile neuropsihice pot s* pre(inte +n anumite ca(uri un asemenea grad de se"eritate' +nc-t au #ost clasi#icate +n 455B +n <SM 0 IF 8<iagnostic and Statistical Manuel o# Mental <isorders9 +n cadrul unei entit*i mor!ide su! denumirea de tul!urare dis#oric* premenstruala 8T<PM9 dei clasi#icarea internaional* a maladiilor 8CIM04/9 recunoate entitatea clinic* echi"alent* cu alt* dis#uncie se$ual* non H organic* 8 F@2&39' >4D2?& Pentru a +ncadra pacienta +n tul!urare dis#oric* premenstrual*' aceasta tre!uie s* pre(inte +n cursul mai multor cicluri menstruale dintr0un an cel puin @ din cele 44 criterii de simptome'

193

con#orm clasi#ic*rii <SM0IF din care cel puin 4 s* #ac* parte din primele B criterii& Simptomele tul!ur*rii dis#orice premenstruale con#orm clasi#icarii <SM 0 IFA 4& Stare depresi"* marcat* sau sentiment de disperare' autodepreciereD 2& ;n$ietate marcat*' tensiune psihic*' impresie de tensiune' ner"o(itateD 6& )a!ilitate emoional* marcat*D B& Furie sau irita!ilitate marcat* i persistent* i e$acer!area con#lictelor interpersonaleD @& <iminuarea interesului pentru acti"it*ile o!inuite 8munc*' coal*' prieteni' distracie9D .& <i#icult*i su!iecti"e de concentrareD 1& )etargie' o!oseal* e$cesi"* sau pierdere marcat* de energieD 3& Modi#ic*ri semni#icati"e ale apetitului' hiper#agie' ne"oie imperioas* de anumite alimenteD 5& eipersomnie sau insomnieD 4/& Sentimentul de a #i depait de e"enimente sau de pierdere a controluluiD 44& ;lte simptome #i(ice' ca tensiunea sau um#larea s-nilor' ce#alee' dureri articulare sau musculare' !alon*ri' creterea +n greutate& <iagnosticul po(iti" al sindroamelor premenstruale este clinic i se !a(ea(* pe e"idenierea caracterului ciclic i premenstrual al simptomelor care dispar dup* declanarea s-nger*rii menstruale& Mecanismele sindroamelor premenstruale 8SPM9 actual nu sunt clar elucidate&Titrul gonadotro#inelor' al steroi(ilor se$uali i al prolactinei nu di#er* la pacientele cu SPM comparati" cu #emeile care nu pre(int* aceast* a#eciune& =*spuns terapeutic adec"at s0a reali(at prin supresia #unciei hormonale a o"arului prin administrare de !locani ai #unciei o"ariene de tipul analogilor de Eh0=h8 growth hormoni0 releasing hormoni9 sau prin o"arectomie !ilateral*& Un r*spuns terapeutic +n 1/7 dintre ca(uri prin administrarea de antidepresi"e care se adresea(* sistemului serotoninergic& Se cunoate pre(ena receptorilor pentru hormoni steroi(i la ni"elul sistemului ner"os central' receptori care sunt implicai +n reglarea #unciei comportamentale& Se poate deduce c* e$ist* la pacientele cu sindroame premenstruale o suscepti!ilitate crescut* de origine genetica a SNC la "ariaiile steroi(ilor se$uali& J!ser"aile clinice determin* de!utul sindroamelor premenstruale la un inter"al de @04/ ani de la instalarea menarhei' pro!a!il progresi" are loc sensi!ili(area #armacologic* a structurilor SNC la steroi(ii se$uali&' +n special cu componente neuropsihice' o pertur!are a mecanismului de secreie a neurosteroidelor de la ni"elul SNC' cu a#ectarea sistemul E;M;0ergic' dopaminergic' serotoninergic cu rol +n controlul an$iet*ii i al depresiei& Faptul c* singurul tratament e#icient +n a#ara suprim*rii #unciei o"ariene s0a do"edit a #i administrarea de inhi!itori speci#ici ai recapt*rii de serotonin*' +n condiiile lipsei de r*spuns terapeutic la an$ioliticele clasice' poate #i e$plicat prin aciunile secundare a inhi!itorilor de recaptare a serotoninei& =especti"' in#luena acestora asupra unor en(ime ce controlea(* sinte(a neurosteroi(ilor' cum ar #i 6 al#a hidro$isteroid dehidrogena(a' mecanism independent de inhi!iia recapt*rii serotoninei' aduc-nd +n acest #el +n limite normale mecanismul de secreie a neurosteroi(ilor> 6D@D3D?& Femeile i !*r!aii g-ndesc +n mod di#erit pentru c* au creierul construit din material genetic di#erit' e$plicaia ar #i aceea c* la ni"elul creierului #eminin se produce doar Gumatate din cantitatea necesar* de serotonin*' hormon care induce starea de !ine& Moti"aia care a stat la !a(a iniierii unui studiu pri"ind tul!ur*rile psihice +n sindromul premenstrual a #ost determinat* de #rec"ena ca(urilor la #emeile +n perioada reproducti"*' apro$imati" trei din #iecare patru #emei care au menstruaie trec prin acest sindrom premenstrual& , mult mai pro!a!il ca aceste pro!leme s* a#ecte(e #emeile +ntre 6/ i B/ de ani' +ns* +n pre(entul studiu se o!ser"* pre(ena sindromul premenstrual prin r-ndul adolescentelor& Schim!*rile #i(ice i emoionale care #ac parte din sindromul premenstrual pot #i mai mult sau mai puin intense cu #iecare ciclu menstrual& SPM poate ap*rea i disp*rea +n timpul anilor +n care #emeia este #ertil*' simptomatologia se ampli#ic* +n Gurul "-rstei de B/ de ani& Un indicator "erita!il al SPM este natura ciclica a simptomelor& <e o!icei e$ist* o perioad* de o s*pt*m-n* dup* ce menstruaia s0a terminat' #*r* simptome& SPM apare +n perioada luteal* 8+ntre o"ulaie i de!utul s-nger*rilor menstruale9' #emeia o!ser"* c* se"eritatea i modul de apariie a simptomelor "aria(* de la o lun* la alta i c* acestea apar sau dispar #*r* o cau(* clar*&
194

Sco-# #cr)rii ; "i(at studierea mani#est*rilor clinice ale sindromului premenstrual la un lot de adolescente cu "-rsta cuprins* +ntre 41 0 2. ani i +n !a(a datelor de literatur* e"idenierea modi#ic*rilor neurohormonale la categoria de persoane menionat*& Ma'eria e .i *e'o"e Pentru reali(area scopului propus' au #ost in"estigate ./ de adolescente dintre care 62 de adolescente au mani#estat SPM' cu "-rst* cuprins* +ntre 41 i 2. de ani care pro"in din di"erse p*turi sociale& F-rsta e$aminailor denot* #aptul c* maladia interesea(* pre#erenial "-rsta t-n*r*' apt* de munc*& ;tenia a #ost a$at* asupra dinamicii intrapsihice' asupra relaiilor intersu!iecti"e a aspectelor ce "i(ea(* istoricul maladi"' disci#r*rii anamnestice' preci(area antecedentelor eredocolaterale' pri"ind mediul din care pro"ine persoana respecti"*& In(or*a/ii c inice re(erio'oare a -acien/ii e!a*ina/i Nr1"e or"1 I1 Si*-'o*a'ica Si*-'o*e e (i,ice Um#larea i sensi!ilitatea s+nilor =etenia de lichide Malonare Cretere +n greutate Schim!*ri ale tran(itului intestinal ;cuti(area acneei ;cuti(area herpesului <urere a muchiilor' articulaiilor' de spate Sc*derea li!idoului Furie Irita!ilitate Schim!*ri ale ritmului nictimeral8al somnului9 Po#ta de m-ncare e$agerat* Ce#alee Si*-'o*e e co*-or'a*en'a e ;gresi"itate ;titudine retras* #a* de #amilie i prieteni Si*-'o*e e*o/iona e <epresie <e(n*deGde ;n$ietate Ner"o(itate Incapacitate de concentrare a ateniei Sl*!iciune emoional* Sensi!ilitate la durere Nr1 "e ca,#ri 44 2. 45 2. 3 45 1 44 2/ 26 2. 2@ 26 24 21 45 2. 46 24 41 44 43 22 ; 6B'617 34'2@7 @5'617 34'2@7 2@7 @5'617 24'3@7 6B'217 .2'@7 14'317 34'2@7 13'427 14'317 .@'.27 3B'617 @5'617 34'2@7 B/'.27 .@'.27 @6'427 6B'617 @.'2@7 .3'1@7

II1

III1

Re,# 'a'e .i "i$c#/ii Sindromul premenstrual i #orma sa mai se"er*' numit* sindromul dis#oric premenstrual sunt str-ns legate de sistemul neuroendocrin& <eoarece la #emei e$ist* un sistem hormonal
195

comple$' nu sunt cunoscute +n totalitate irului de e"enimente ce duc la declanarea sindromului premenstrual la unele dintre acestea' dar nu la toate>3D44?& Singura cau(* direct cunoscut* este cea motenita genetic' s0a o!ser"at c* maGoritatea #emeilor ce pre(int* acest sindrom au rude apropiate care su#er* de aceeai simptomatologie& Modi#ic*rile sistemului endocrin implicate +n declanarea sindromului premenstrual suntA0 ni"elul ridicat al aldosteronului 8un hormon secretat de glanda suprarenal*9' utili(area de(echili!rat* a serotoninei' dopaminei' noradrenalinei' adrenalinei' neuropetidelor' ni"eluri sc*(ute de endor#ine determin* instalarea an$iet*ii i depresiei' insomniei' agresi"it*ii' sensi!ilit*ii la durereD hipersecreiei de prostaglandine' sensi!ilitatea la insulin*' care poate duce la hipoglicemie& Studiile demonstre(* c* #emeile cu SPM' sunt "ulnera!ile la modi#ic*rile de estrogen' estrogenul cretere ni"elului de serotonin* i a num*rului de receptori pentru serotonin* la ni"elul creierului' modi#ic* producerea i e#ectele endor#inelor' su!stane chimice din creier responsa!ile pentru starea de !ine& Conc #,ii J!ser"aiile practice +mpreun* cu studiul sistematic al comportamentului #eminine +n perioada premenstrual*' permite e"idenierea anumitor tipologii premenstruale& 4& Su!stratul neuroendocrin la #emeile cu SPM poate #i conceput ca un sistem pluridemensional #iind implicatA sistemul serotoninergic' dopaminergic' adrenergic' noradrenergic' hipotalamus0 hipo#i(*0corticosuprarenale& 2& )a persoanele e$aminate predomin* urmatoarele simptomeA depresie' irita!ilitate' agresi"itate' #urie' schim!*ri ale ritmului nictimeral8al somnului9' an$ietate' sensi!ilitate la durere' po#ta de m-ncare e$agerat* 'sl*!iciune emoional* 6& ;namne(a eredocolateral* demonstrea(* pre(ene SPM +n 127 la rudele de gradul I0II& B& SPM de!ute(* la @04/ ani de la instalarea menarhei' pro!a!il datorit* sensi!ili(*rii #armacologice progresi"e a structurilor SNC la steroi(ii se$uali& @& )a categoria de persoane e$aminate pro!a!il se produce un de(echili!ru neurochimic i hormonal dinamic datorat suprasolicit*rii acti"it*ii ner"oase superioare i a mecanismelor adaptati"e ale organismului& %i2 io&ra(ie 41 Clasi#icarea IC< H 4/ a Tul!ur*rilor mentale i de coportament' JMS Eene"a 4552D 2.. 04B4 21 <iagnostic and Statistical Manuel o# Mental <isorders& ;merican Ps%chiatric ;ssociation Bth ed 455B& 6& <inmoc P&g&' g%att C&M&' Kones P&g& ,##icac% o# selecti"e serotonin0reupta e inhi!itors in premenstrual s%ndrome& ; sistematic re"iew& )ancett 2///D 4&4640.& B& <rago Marrinescu' Tratat modern al schi(o#reniei i psiho(elor a#ecti"e' aius 4551' 664022 @& Eirdler S&S&' Strane"a P&;&' )ight C&C& ;llopregnenolone le"els and reacti"it% to neonatal stress in Premenstrual <%sphoric <isorder Miol& Ps%chiatr% 2///D B5A 133051& .& Eold I&e& Premenstrual d%sphoric disorder& ;n update& I& Pract& Ps%chiatr% Meha"& eealth 4555' @A 2/504@& 1& euden e&; molecular !asis o# neuron0geia interation in Macromolecular speci#icit% and !iological memor%& Mit Press' Cam!ridge' 45.2 3& eugin0Flores M&' Steimer T& Ph%siopathologie du tra!le d%sphoriue premenstrual Med& e%g& 2//2D ./A 1660.& 5& Kohnson S&=& Premenstrual s%ndrome therap%& Clin& J!stet& E%necol& 4553D B40B/@024& 4/& Jprea N&' Nacu ;&' Jprea F& Psihiatrie' Chiin*u' 2//1D B.40225D 44& Schmidt P&I&' Nieman )&C&' Ero"er E&N& )ac o# e##ect o# induced mensis in women with premenstrual s%ndrome& N& ,ngl& I& Med 4554' 62BD 4&41B015& 42& Smith S&S&' Eong &' )i & E;M; receptor alpha B su!unit supression pre"ents with drawal properties o# an endogenous steroid& Nature 4553A 652A 52.06/& 46& Tam!orini ;&' Taurelle =& )es S%ndromes premenstruels& ,nc%clopedie medico0chirurgicale& E%necologie' 4554&
196

197

EPILEPSIA HI SARCINA Va eri# Ivanenco, A e!an"r# Socrovi.ci#c IMSP SCP' Secia epileptologie #eminin* Sa**ar+ -pilepsy and pregnancy The pro!lem o# pregnant women epileps% treatment is !ecoming more and more important& <rug therap% o# pregnant women su##ering #rom epileps% #aces man% pro!lems such asA interrelation !etween epileps% and pregnanc%' particularities o# the deli"er% period' !irth o# the health% child and ris o# the de"elopment o# epileps% in the new !orn& Re,#*a' Pro!lema conduitei terapeutice la #emei cu epilepsie +n perioada sarcinii i la natere de"in tot mai actuale& Tratamentul #emeilor gra"ide' care su#er* de epilepsie' +nt-lnete un ir de pro!lemeA ca interaciunea reciproc* +ntre epilepsie i sarcin*' particularit*ile conduitei la natere' naterea copilului s*n*tos sau riscul apariiei epilepsiei la nou n*scut& Formarea #amiliei i naterea copilului este un aspect important a "ieii normale' adapt*rii sociale a #emeei !olna"e de epilepsie& Pro!lema conduitei sarcinii i naterii la paciente de"ine tot mai actual*& Se socoate c* reducerea #ertilit*ii la !olna"e de epilepsie mai mult este legat* cu anumii #actori indi"iduali i sociali 8 de e$emplu' team* de a m*rita' dec+t cu alte cau(e9 >2?& P+n* la 47 de #emei +ns*rcinate su#er* de epilepsie& ;nual de la ele se nate /&60/&B7 de copii pe glo!ul p*m+ntesc >46' 4B?& )a 467 de !olna"e cu epilepsie de!utul a #ost +n perioada sarcinii' la 4B7 cri(ele se repetau numai pe #ondalul sarcinii& Con#orm datelor statisice' acuti(area epilepsiei +n perioada sarcinii se +nt+mpl* la 4/7 de #emei' la @7 0 #rec"ena cri(elor a sc*(ut' iar la 3@7 0 a #ost #*r* schim!*ri& Imaginea pro!lemelor care pot ap*rea +n ca( de sarcin* la !olna"e cu epilepsie i re(ol"area lor +n #iecare ca( indi"idual permit a aprecia pronosticul i a aGuta #emeei i #amiliei +n dep*irea acestor pro!leme& Necesit* de inut minte c*A 4& Sarcina i naterea la #emei cu epilepsie pot e"alua cu mai multe complicaii dec+t la #emei s*n*toase >6' 45? 2& Folosirea preparatelor antiepileptice maGorea(* riscul anomaliilor congenitale a #*tului i nou n*scutului& 6& Sarcina poate in#luena asupra e"alu*rii procesului epileptic& B& ,$ist* riscul motenirii nou n*scutului a maladiei mamei sale& @& Folosirea preparatelor antiepileptice 8P;,9 pot modi#ica #uncia reproducti"* a #emeei 8deregl*ri a ciclului menstrual' dereglarea o"ulaiei' alte deregl*ri endocrine9& ;adar' reeind din multitudenea pro!lemelor numite' re(ol"area lor necesit* #ore comune a medicului epileptolog 8neurolog sau psihiatru9' psihologului' o!stetrician0 ginecologului' geneticului i altor& Con#orm datelor statistice' la #emei' !olna"e de epilepsie mai #rec"ent dec+t +n populaia general* +n timpul sarcinii i naterii posi!ilitatea anumitor complicaii caA a"orturi spontane' reinerea de("olt*rii #*tului i as#i$ie perinatal*' naterea nou n*scutului cu masa corporal* mai puin de 2@//' riscul crescut a hemoragiilor' preeclampsia 8riscul ultimii este mai +nalt de dou* ori dec+t +n populaia general*9& Crete riscul deta*rii placentei i naterilor precoce 8B04479 >2B?& Naterile de dou* ori mai #rec"ent cu "acuum0e$tracie sau operaie ce(arian*& Mortalitatea perinatal* este de la 4&202 ori mai +nalt* +n comparaie cu datele mediii statistice& ;supra #*tului in#luenea(* #actorii meta!olici' P;, i meta!olitele lor' aciune destructi"* a cri(elor tonico0clonice generali(ate& Ultimele pot pro"oca hemoragii intracere!rale' hidroce#alie >3?

198

Cantitatea mori0n*scuilor la paciente cu cri(e 8e$cepia eclampsie9 se +nt+mpl* +n @&4B7 de ca(uri' ce este de dou* ori mai mult dec+t la !olna"e cu epilepsie' dar #*r* cri(e +n perioad* sarcinii H 2&B7 ca(uri >3' 41? J deose!it* atenie necesit* pro!lemele tratamentului medicamentos +n perioada sarcinii i riscul anomaliilor de de("oltare a #*tului la paciente cu peilepsie >@' 3?& )a apariia mal#ormaiilor #*tului in#luenia(* aa #actori caA maladia mamei' #orma ei 8mai #rec"ent la #orme idiopatice9' #rec"ena cri(elor' care la 4L6 din paciente crete +n perioada sarcinii' #olosirea medicamentelor& Mal#ormaia #*tului la paciente cu epilepsie care n0au #olosit P;, apare +n 2&37 de ca(uri 8ce nu se deose!ete de indicii #emeilor din populaie general*9& )a !olna"e de epilepsie' care #oloseau P;,' acest indice crete mai mult de dou* ori H p+n* la 1&@.7 >.?& ;li autori >B? pre(int* indici p+n* la 43&. 7& =iscul crete +n ca( de poliprogma(ie cu P;,A p+n* la 67 tratamentul cu 4 preparat' p+n* la @7 0 cu 2 preparate' p+n* la 4/7 0 6 preparate' i mai mult de 2/7 0 dac* s0au #olosit mai mult de 6 preparate >1' 4.? Mecanismele !iochimice apariiei mal#ormaiilor se reli(ea(* prin di#erite c*i& Principal* cale este dereglarea meta!olismului a #olatelor +n mod de de#icitul ;cidului #olic >4? la care pot aduce toate preparatele en(iminducti"e 8Car!ama(epinele 8CM9' Phenitoina ' Pheno!ar!itala9 i deri"atele ;cidului Falproic 8;F9& ;lt mecanism este legat cu acti"area meta!olitelor P;, H epo$idelor& Se presupun i alte mecanisme caA 4& <eregl*ri ale meta!olismului "itaminei ;& 2& <eregl*ri ale meta!olismului de potasiu 8"it C9& Ultimul in#luenea(* asupra cordului em!rionului' ce duce la hipo$ie intrauterin* i ischemie >@? ,$ist* mecanisme moleculare teratogene cau(ate de in#luena P;, 8de pild* PhenitoinaA deregl*ri genetice care r*spund de de("oltare cranio0#acial* i tu!ului neural em!rional9 >4/?& <intre anomaliile #*tului i nou n*scutului care pot ap*rea la !olna"e cu epilepsie' se +nt+lnesc anomalii mari 8care necesit* corecie chirurgical*9' i anomalii mici' care includ de#ormaiile scheletului #acial' degetelor' i alte anomalii a scheletului& ,ste descris aa numit ,m!rional P;, Sindrom la nou n*scui de la pacinte cu epilepsie >B?& ;cest sindrom include hipertelorismul H sindromul Ereig' c+nd este m*rit* distana +ntre glo!ii oculari' stra!ismul' pto(*' epicantusul' hipopla(ia degetelor iLsau a unghiilor& P+n* +n pre(ent nu e$ist* o opinie comun*' care P;, este mai puin d*un*tor +n perioada sarcinii& Practic toate sunt teratogene >1' 26?& Pentru Car!ama(epine 8CM9 sunt speci#ice de#ectele tu!ului neural 8spina !i#ida H /&@0 479' ce este de 2 ori mai #rec"ent' dec+t +n populaie >2/?' sunt posi!ile hidromicroce#alia' de#ectele cranio0#aciale' hipopla(ia unghiilor i altele& Pentru preparatele acidului "alproic 8;F9' tot sunt caracteristice anomaliile ale tu!ului neural' dar riscul apariiei este mai +nlat dec+t la CM' i #olosirea lor aduce la 20@7 de anomalii' iar +ntre!uinarea +n primele luni de sarcin* H p+n* la 42&67& ;F pot aduce la mal#ormaii cardio"asculare i urogenitale& Se menionea(*' c* mal#ormaiile mult depind de do(ele ;F >24?& Pentru Pheno!ar!itala i Phenitoina sunt caracteristice mal#ormaiile cardio"asculare 8279' dehiscena palatului osos i !u(ei superioare 8!u(a de iepure i gura lupului9 84&379& Unii autori spun c* potenialul teratogen al Phenitoinei poate #i #oarte +nalt 8p+n* la 21&679 >3? i spun c* sunt speci#ice aa anomalii ca dehiscena !u(ei superioare i hipospadia& ;nomaliile mari de o!icei includ microce#alia' reinere creterii a corpului' retardarea mintal*& ;nomaliile mici includ stra!ismul' pto(a' hipertelorismul' a#ecatrea degetelor' displa(ia unghiilor' hernie inghinal* sau um!ilical*& Multe din sus numite anomalii se +nt+lnesc dup* #olosirea Mar!ituratelor >42' 22?& Men(odia(epinele 8+n politerapie9 pot aduce la dehiscene oro#aciale& Preparatele din ultima generaie +nc* nu destul sunt studiate' dar a ap*rut in#ormaie' c* )amotrigina +n I trimestru de sarcin* poate aduca la anomalii mari' +n monoterapie p+n* la 4&37' iar +n politerapie cu "alproate p+n* la 4/7&

199

;a per#ormante preparate ca Ea!apentina' lamotrigina' )e"eteracetama' Tiaga!ina' Topiramatul se cunosc ca preparate care nu a a"ut e#ecte teratogene +n e$perimente cu animale' dar +nc* #oarte puin* in#ormaie e$ist* despre #olosirea lor +n perioada sarcinii la #emei& >3? =eeind din cele susnumite apare +ntre!are' cum de micorat riscul mal#ormaiilor la #*t i nou n*scut de la pacient* cu epilepsie' i care "a #i tactica conduitei terapeutice i supra"egherea +n perioada sarcinii& In primul r+nd necesit* +ntiinarea aa momentelor' caA statutusul social0economic a #emeei' pre(ena deprindiilor d*un*toare' E*tirea #i(iologic* i psihologic* c*tre sarcina' particularit*ile e"oluiei procesului epileptic i starea psihic* a #emeei& Se aprecia(* pre(ena sau lipsa predispunerilor genetice c*tre de("oltarea mal#ormaiilor +n #amilie am!elor "iitorilor p*rini& Femeia i #amilia ei necesit* s* #ie in#ormat* despre plani#icarea sarcinii' ceea ce "a permite de a aprecia toate pro i contra' de coordanat la necesitate interaciunele medicului epileptolog' ginecolog' i' dac* necest*' i altor specialiti& ,ste necesar de discutat cu pacienta i #amilia ei despre posi!ilitatea agra"*rii procesului epileptic' posi!ilitatea de a pierde #*tul' anomaliilor nou n*scutului' posi!ilitatea retard*rii +n de("olatrea copilului i posi!ilitatea apariiei epilepsiei la copil& =iscul ultimii este de 6 ori mai mare la paciente cu epilepsie& Indicaiile c*tre p*strarea sarciniiA 4& In ca( de remisie medicamentoas* sta!il*& 2& Stare de su!compensare a maladiei cu cri(e de #rec"en* Goas*& Contraindicaiile suntA 4& ,pilepsie medicamentos re(istent* cu cri(e #rec"ente& 2& =*ul epileptic 6& Modi#ic*rile pronunate de personalitate a pacientei care pot pre(inta pericol pentru s*n*tatea pacientei i pentru #*t& Sarcina o!stetricianului0ginecolog const* +n normali(area deregl*rilor ciclului menstrual' care se +mt+mpl* la B/ 7 de !olna"e& Impreun* cu internistul se tratea(* anemia' care se +nt+mpl* la 61&27& Pentru a pre"eni anomaliile congenitale' +nainte de sarcin* i +n primul trimestru a ei se indic* ;cidul #olic& ,pilepsie nu este o contraindicaie pentru natere +n mod o!inuit& =*u epileptic' creterea #rec"enei cri(elor +nainte de natere sunt indicaii pentru operaie ce(arian*& Necesit* de inut minte' c* tratamentul cu P;, +n perioada sarcinii neces+t* de continuat& ;nularea treptat* a P;, este posi!il* numai dup* o remisie de 20@ ani' i anularea s* #ie cu . luni +nainte de sarcin* plani#icat* >45?& Cri(ele con"ulsi"e +n perioada sarcinii aduc la deregl*ri "asculare gra"e' la hipo$ia #*tului p+n* la decesul lui& <e aceea tratamentul anticon"ulsi"ant tre!uie s* ai!* un control optimal asupra cri(elor& ;pare necesitatea deseori de corectat tratamentul cu trecere la monoterapie i micorarea do(elor' mai ales +n I trimestru a sarcinii& Pentru #iacare tip de cri(e e$ist* preparatele de prima linie& <up* posi!iliate se recomand* de e"itat poliprogma(ie cu CM' ;F i P#eno!ar!itala >5?& Con#orm ultimelor date din literatur* +n monoterapie cu P;, se pre#er* grupa car!ama(epinei' care se socoate mai puin d*un*toare& <ac* tipul de cri(e necesit* administararea ;F' atunci se recomand*' ca do(a (ilnic* s* #ie +mp*rit* +n multe pri(e& In ca( de =*u ,pileptic se recomand* administarrea Phosphenitoinei +n do(a 2/ mgL g' iar pentru Phenitoin 0 4/ mgL g i repetat* +ntroducerea peste 20. ore' c+te @ mgL g >44?& <ac* "a lipsi e#ectul H Pheno!ar!ital iL" 4/02/ mg& In ca( de eclampsie se recomand* Magne(iu& >46?& <ia(apama se recomand* +n do(a 4/ mg 8nu mai mult de 2 do(e9 >44?& )a #emei cu epilepsie la care anamnestic s0a depistat de#ectul tu!ului neural' i la paciente care #olosesc P;, din grupa CM iLsau ;F' +nainte de sarcin* i +n perioada ei timp de 42 s*pt*m+ni se indic* ;cid Folic 8B0@ mg pe (i9 >3?& )a paciente #*r* riscul sus numit' i care primeau alte P;, se recomand* ;cid Folic /&B mgL(i >45?& Cu scop pro#ilactic a hemoragiilor la nou n*scui' pacientele' care #olosesc CM +n perioada 230B/ s*pt*m+ni de sarcin* se indic* "itamina C +n do(* 4/ mgL(i& Paciente care primesc Pheno!ar!itala' Phenitoina' "itamina C se indic* c+te 2/ mgL(i& Pacientelor cu sarcin* se recomand* supra"egherea !un*' inclusi" i e$amenul cu ultrasunete& In toate ca(urile de suspecia prognosticului ne#a"ora!il' se recomand* e$amenarea
200

prenatal* 0#etoproteinei prin amniocente(a +n perioada 4204. s*pt*m+ni pentru diagnosticarea de#ectului Tu!ului neural a #*tului& In primul r+nd aceast* e$ameniarea este indicat* +n ca(urile de tratament cu CM i ;F& ,$amenul ultrasonogra#ic la 4302/ s*pt*m+ni permite diagnosticarea dehiscenei palatului osos i anomaliilor cardiace >45?& ;adar' epilepsie nu tre!uie s* #ie o piedic* pentru #emei de a construi o #amilie ade"*rat*& eot*r+rea de a +ns*rcina' necesit* se #ie luat* de pacient* !ine g+ndit' iar +ntre!*rile de plani#icare a sarcinii i supra"egherea #emeei i nou n*scutului necesit* soluionarea indi"idual*' lu+nd +n consideraie toi #actorii medicali' sociali i psihologici& %i2 io&ra(ie 4& o\rU^Zv P& & aScQaVSbA [UX]XcQ^UQQ [QRSW\[QU^X{UXQ cQmQUSQ S Q]X XVcXUQUSb& 0 P&A xVc\U' 455@ ]& H 454V& 2& l\{\WX_TQ_ i& x&& yVSdSmQVWSQ Z\VV^ZXrV^_\ aZS saScQaVSS& H P&' 4555' 0 B4. V& 6& l\ZcX_ o& x& aScQaVSb& P&' PQRSTSU\' 455/& H 66. V& B& Men0Menachem ,& gomen with epileps%A must contrateption and pregnanc% add to the !urden o# epileps% LL ,pilpesia& H 4551& H Fol& 63 H S 46 H 43& @& Metts T&' Craw#ord P& gomen and epileps(& H Martin <unit(' 4553& H 3B p& .& Mrodie M&' Kohnson F& Car!ama(epine in treatment o# sei(ure disordersA e##icac(' #armaco inetics and ad"erse e"ent pro#ileLL =e"& Contemp& Pharmacother& H 4551& H Fol& 3 ' N2& H p& 310422& 1& Mrodie M&' Schacter S& ,pileps( 8second edition9& H eealth Press' J$#ord' 2//4&0 p 32& 3& Contemporar% <iagnosis and management othe patient with epileps%& 8@/ th edition9L ,d& !% I& ,& )eppi & H eand!oo s in eealth care' Newtown' Penns%l"ania' US;' 2//4& H 22B p& 5& ,pileps% and pregnanc% L ,d& !% T& Tomson' )& Eram' et all& H grightson !iomedical pu!lishing )T<APeters#ield' UC and Mristol' US; 0 45510 p 24@& 4/& Eelineau0"an gaes K&' Mennett E&<&' et all& Molecular mecanisms o# phen%toin teratogenicit% in a murine model s%stem L ;!stracts #rom the ;nnual Meeting o# the ;merican ,pileps% Societ%' Moston' Messachusets' <ecem!er 104/' 4551 LL ,pilepsia& H 4551& H "ol& 63' suppl&3& H p 466& 44& Eu!erman ;&e& Mruni K& ,ssentials o# clinical epileps% 8second edition9& H Mutterworth eeinmann' 4555& H 2/1 p& 42& eanson K&g& M%rianthopolus N&C&' Sedgwic 0ear"e% M&;& et al& =is s o# the o##spring o# women treated eith h%dantoin anticon"ulsants with emphasis on the #etal h%dantoin s%ndrome LL K& Pediatr& H 451.& Fol& 35& H p& ..20..3& 46& )ucas M& K& )e"eno C& K&' Cunningham F& C& ; comparison o# magnesium sul#ate with phenitoin #or the pre"ention o# eclampsia LL N& ,ngl& K& Med& H 455@& H Fol 666& H P& 2/4 H 2/@& 4B& Marson ;& E& <rug treatment o# epileps% LL Mritish Medical Kournal&0 455.& H F& 646&' P 44.50 441B& 4@& Morgan F& <rug treatment o# epileps% LL Mritish Medical Kournal&0 4555& H F& 643&' P 4/.04/5& 4.& Na ane }&' J uma T& ' Ta ahasa i =& et al& Multi0institutional stud% o# the teratogenicit% and #etal to$icit% o# antiepileptic drugsA a report o# a colla!orati"e stud% group in Kapan LL ,pilepsia& H 453/& H F& 248.9& P& ..60.3/& 41& Nelson C& M& ,llen!erg K&e& maternal sei%ure disorder' outcome o# pregnanc%' and neurologic a!normalities in children LL Neurolog%& H 4532& Fol& 62 8449& H P& 42B1042@B& 43& Jla##son ,& eallgrimsson K&T&' eauser g&;' )ud"igsson et al& Pregnancies o# women with epileps%A a population H !ased stud% in Iceland LL ,pilepsia& H 4553& H F& 65&' N3& H 3320352& 45& Perucca ,& The treatment o# epileps% and pregnanc% LL N& ,ngl& K& Med& H 4554& H F& 62B& H P& .1B0.11&
201

2/& =osa F&g& Spina !i#ida in#ants o# women treated with car!ama(epine during pregnanc% LL N& ,ngl& K& Med& H 4554& H F& 62B& H P& .1B0.11& 24& Samren ,&' Fan <uiGin C&' Christaens E& et al& ;ntiepileptic drug regimens and maGor congenital a!normalities in the o##spring LL ;nn Neur& H 4555& H Fol& B.8@9& P& 16501B.& 22& Seip M& retardation d%smorphic #acies and minor mal#ormations #ollowing massi"e e$posure to Pheno!ar!ital in utero LL ;cta Paediatr scand& H 451.&0 F& .@& P& .410.24& 26& Tennis P&' ,ldridGe =&' and the International )amotrigine pregnanc% registr% scienti#ic ad"isor% committee& Preliminar% results on pregnanc% outcomes in women using lamotrigine LL ,pilepsia & H 2//2& H F& B6' N 4/& H P& 44.40 44.1& 2B& Teramo C&' eiilesmaa F& C& Pregnac% and #etal complication in epileptic pregnanciesA =e"iew o# the literature LL InA ,pileps%' pregnanc% and the child L ,d& !% Kan( <&' Mossi )&' <am M& et al& H New }or ' =a"en Press' 4532& H P& @60@5&

202