Universitatea de Vest Vasile Goldi din Arad

REZUMAT TEZ DE DOCTORAT

IMPLICAIILE PROTEZRII N DINAMICA ARTICULAR I N MENINEREA SANOGENEZEI LA AMPUTAIILE MEMBRULUI INFERIOR PENTRU BOALA ARTERIAL PERIFERIC

Conducator de doctorat

Prof. Dr. ALEXANDRU POP

Doctorand

Dr. GIGI ADRIAN AIORDCHIOAE

2013

CUPRINS

A. PARTEA GENERAL

1. Amputaia membrului inferior

1.1 Istoric 1.2 Epidemiologie 1.3. Arteriopatia periferic

....................................................

1 1 3 3 4 5 6 9 10 12 21 21 23 24 26 26 27 29 29 30 34 36 36 39

............................................................................ ................................................................ ................................................................ ........................................ ........................................

1.4. Implicaii socio-economice 1.5 Particulariti ale amputaiei la tineri

2. Angiografia CT 3. Repere anatomice

............................................................................ ............................................................................

3.1 Configuraia osoas, suprafeele articulare i ligamente ................ 3.2 Musculatura, vascularizaia i inervaia regional ................

4. Nivelul anatomic

............................................................................ ........................................ ........................................

4.1 Amputaia deasupra genunchiului 4.2 Dezarticulaia de genunchi

4.3 Amputaia sub genunchi ................................................................

5. Amputaia de gamb
5.1 Variante

................................................................ ............................................................................

5.2 ngrijirea postoperatorie ................................................................

6. Principii de protezare
6.1 Privire de ansmablu

................................................................ ................................................................

6.2 Etapele protezrii ............................................................................ 6.3 Kinetoterapia post-amputaie ....................................................

7. Analiza mersului

............................................................................

7.1 Fazele unui ciclu de mers ................................................................ 7.2 Pedobarografie ................................................................

B. PARTEA SPECIAL

1. Susinerea i motivaia temei

1.1 Epidemiologia amputaiei

.................................................... ....................................................

40 40 45 48

1.2 Funcionalitatea dup amputaie .................................................... 1.3 Consumul energetic ....................................................

1.4 Mersul dup amputaie la pacienii cu afeciuni vasculare periferice... 49

2. Scop i obiective 3. Material i Metod

3.1 Pacieni 3.2 Design

............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ .................................................... .................................................... ................................................................ ............................

50 51 51 53 54 56 57 59 61 64 65 67 67 71 72 73 74 77 77 83 86 90 93

3.3 Scoruri funcionale 3.4 Tehnica operatorie 3.5 ngrijirea bontului

3.6 Mobilitate i reintegrare socio-economic

3.7 Tipuri de proteze ............................................................................ 3.8 Sistemul C-walk ............................................................................ 3.9 Sistemul Harmony ................................................................ ............................

4. Studiu experimental folosind sistemul Zebris

4.1 Sistemul Zebris CMS-HS 4.2 Platforma Zebris FDM

.................................................... ................................................................ ............................ ............................

4.3 Echilibru static desclat / nclat 4.4 Mers plan unghiuri i presiuni plantare 4.5 Mers i alergat n pant

................................................................

5. Rezultate

........................................................................................

5.1 Simetria mersului ............................................................................ 5.2 Profilul forei de reaciune plantar (GRF) 5.3 Comparaia consumului energetic 5.4 Balansul centrului de greutate 5.5 Mersul n pant i alergatul
3

............................

........................................ .................................................... ..........................................

6. Reperfuzia - alternativ terapeutic la amputaie 7. Discuii

..................

101 107 107 107 108 109 111 111 112 113 115 118 118

.......................................................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... .................................................................. .................................................................. .................................................................. ..............................

7.1 Ajustarea psihologic 7.2 Consumul de resurse medicale 7.3 Pstrarea mobilitii 7.4 Consumul energetic 7.5 Cuplarea bont protez 7.6 Rolul gleznei protetice 7.7 Simetria mersului

7.8 Fora de reaciune plantar i echilibrul

8. Concluzii

.......................................................................................... ........................................................................... ...........................................................................

9. Contribuii originale

10. Limite ale cercetrii

Bibliografie Lucrri publicate

..........................................................................................

119

A. PARTEA GENERAL

1. AMPUTAIA MEMBRULUI INFERIOR

Amputaia de gamb este ntlnit de cel puin dou ori mai des dect amputaia la orice alt nivel. Dat fiind faptul c aproximativ 90% din totalul de amputaii implic membrele inferioare, majoritatea pacienilor care se adreseaz cadrelor medicale pentru protezare au amputaie de gamb. n ciuda faptului c medicina ofer noi posibiliti moderne n vederea revascularizrii membrelor, afeciunea n care amputaia rmne indicaia cea mai des ntlnit rmne un membru avascular cum este cazul n diabetul zaharat complicat i arteriopatia periferic. n anul 2005 rata amputaiilor de membru pelvin n rndul populaiei generale a fost de 2,4 la 10000. Rata mortalitii la 5 ani dup amputaie se regsete undeva ntre 40% i 60%, n timp ce rata supravieuirii la 7 ani are o valoare de 39%. n cazul amputaiilor de membre inferioare suferinde de arteriopatie periferic, 30%50% dintre acetia necesit la 5 ani amputaia membrului contralateral. 20% din amputaiile sub genunchi sunt convertite pn la urm n amputaii peste genunchi.

B. PARTEA SPECIAL

1. SUSINEREA I MOTIVAIA TEMEI

Arteriopatia este o problem major de sntate. Pe lng implicarea cardiac i cerebral, muli pacieni dezvolt ischemie acut a membrului inferior care necesit amputaie. Aceasta duce la un deficit funcional i social important precum i la creterea morbiditii i mortalitii. 1.1 Epidemiologia amputaiei Boala arterial periferic are o prevalen crescut n populaia general. Impactul bolii crete cu vrsta i la diabetici. Un numr important din aceti bolnavi vor necesita amputaia membrului inferior cu consecine funcionale i sociale importante. Johannesson et al. au efectuat un studiu epidemiologic pe amputaii ale membrului inferior (Scania de nord est, un district de sntate din sudul Suediei cu o populaie de 170.000 locuitori) i au identificat o inciden pentru amputaia unilateral iniial de 192/197 (femei/brbati) la 100000 locuitori/an, n rndul diabeticilor i 22/24 pentru non-diabetici. n populaia peste 45 de ani incidena amputaiilor membrului inferior de cauz vascular la nivel transmetatarsian sau mai nalt este de 8 ori mai mare n rndul diabeticilor dect la cei fr aceast boal. Unul din patru amputai va necesita i amputaie contralateral sau reamputaie [Johannesson et al 2005]. Un studiu care a urmrit rezultatele dup amputaia pe fond de arteriopatie periferic obliterant a indentificat c mortalitatea la ase luni este 38% iar la 4 ani 72%. La ase luni 80% din pacienii care erau nc n via aveau bonturile vindecate i doar jumtate din pacieni i foloseau proteza. Vindecarea nu este influenat de sex, vrst, diabet sau nivelul anatomic al amputaiei [Eneroth et 1992 ]. Supravieuirea dup amputaie pe fond de ateroscleroz este sczut. Un alt studiu a artat c la un an doar 72% dintre subieci mai traiesc iar la 3 ani doar 53%. Riscul de amputaie contralateral este estimat la 10% pe an. La un an 81% dintre cei rmai n viaa umblau independent. n concluzie s-a observat c este posibil ca un numr mare de pacieni vasculari s redevin independeni dup amputaie [Dawson et al 1995 ]. 1.2 Funcionalitatea dup amputaie O recenzie sistematic recent a cutat s identifice parametrii biomecanici i psihologici relevani pentru analiza mersului la pacienii cu amputaii ale membrului inferior [Sagawa et al 2011]. Pentru echipa de ortopedie i traumatologie s-a identificat o corelaie cu

potenial interes. Guzman et al. au gsit c vrsta crescut i factorii tradiionali de risc pentru ateroscleroz sunt asociai cu scoruri crescute de calcificare a arterelor tibiale. La rndul lor, acestea sunt asociate cu agravarea nivelurilor de ischemie acut i pot prezice necesitatea amputrii mai bine dect indicele glezn-bra [Guzman et al 2008]. 1.3 Consumul energetic Waters et al. au fost printre primii care au descris c viteza autoselectat pentru mers confortabil este legat direct de nivelul de amputaie. n plus ei au msurat consumul de oxigen i au artat c pentru amputaii de cauz traumatic i vascular, solicitarea cardiovascular la mers este cu att mai mare cu ct nivelul de amputaie e mai proximal i mersul este mai anormal [Waters et al 1988 ]. 1.4 Mersul dup amputaia la pacienii cu afeciuni vasculare periferice Prezena cardiopatiei, a bronhopneumopatiei cronice obstructive, a bolii arteriale periferice, diabetului, artrozei, cecitii, accidentelor vasculare cerebrale precum i vrsta avansat coreleaz toate cu modificri ale mersului dup amputaie. Pacienii vrstnici au mai multe probleme de sntate i scoruri de mers mai mici. Nu toate comorbiditile influeneaz mersul vrstnicilor ns prezena bronhopneumopatiei cronice obstructive i a bolii arteriale periferice influeneaz scorurile funcionale dinaintea amputaiei. Cardiopatia i diabetul scad scorurile funcionale dup amputaie. n general, pacienii vrstnici cu multiple comorbiditi au scoruri funcionale mai sczute dup amputaie [Johnson et al 1995 ]. Pacienii cu arteriopatie periferic (boal ocluziv cronic) sunt o categorie aparte a subiecilor amputai. n general sunt vrstnici, diabetici i cu multiple comorbiditi care i fac s aibe mobilitate redus chiar i nainte de amputaie. n plus, majoritatea datelor din literatur arat c muli dintre acetia nu supravieuiesc timp ndelungat dup amputare i chiar i cei care o fac, nu beneficiaz suficient de independena locomotorie. Dei mobilitatea este un determinant major al independenei funcionale, mersul dup amputaii majore ale membrului inferior a fost puin studiat . Astfel, scopul acestui studiu este de a investiga factorii implicai n determinarea mersului dup amputaia la arteriopai comparativ cu celelalte etiologii.

2. SCOP I OBIECTIVE
n aceste circumstane am decis s determinm alterrile de mers la pacienii cu amputaii sub genunchi pe fond de arteriopatie periferic ce folosesc proteze de glezn standard. Ne-am propus s ncercm a mbuntii mobilitatea i s scdem solicitarea

cardiovascular prin corectarea anomaliilor mersului la acest subgrup de pacieni. Obiectivul principal i de ansamblu al prezentei lucrri este identificarea de modaliti pentru mbuntirea funcional a evoluiei pacienilor cu arteriopatie periferic la care se practic amputaie la nivelul gambei (transtibial) i care ulterior sunt protezai. Obiectivele secundare sunt: Identificarea factorilor predictivi care in de caracteristicile pacientului i al nivelului anatomic al amputaiei. Compararea tipurilor de proteze folosite pentru a determina dac acestea uureaz mobilitatea i astfel influeneaz consumul energetic al pacientului. Determinarea rolului analizei mersului n urmrirea postoperatorie a pacienilor amputai i protezai i a rolului acestei msurtori n evidenierea de deficiene corectabile prin personalizarea programului de kinetoterapie i ajustare a protezei.

3. MATERIAL I METOD
3.1 Pacieni Studiul a inclus pacieni operai n mai multe centre din Arad i Timioara. n total sau evaluat 18 cazuri de amputaie transtibiala unilateral. Zece (10) pacieni au avut ca etiologie arteriopatia periferic iar 8 au fost amputaii posttraumatice/tumorale. Datele antropometrice sunt sistematizate n tabelele 3.1.1-3. Pacienii cu arteriopatie au avut ca i indicaie terapeutic: ischemie acut (4), gangrena (3), reintervenie pentru amputaii mai distale, la un interval de timp variabil (3). Pacienii cu amputaie posttraumatic au avut tratamentul radical evaluat ca prim intenie terapeutic n 5 cazuri i n 3 ca evoluie a unei proceduri reconstructive iniiale euate. Din cazurile posttraumatice, 2 aveau leziuni concomitente ale membrelor inferioare (o fractur ipsilateral i una contralateral a diafizei femurale) care au fost considerate vindecate fr sechele n momentul evalurii mersului.
Vrsta 1 2 56 62 IMC 29.4 31.3 Sex M M Lateralitate D D Durata 5 3 Proteza simpl simpl

3 4 5 6 7 8 9 10

81 59 66 73 68 70 54 60

36.7 20.6 28.5 25.0 29.2 33.1 32.8 30.9

F M M M M F M M

S S D S D D D S

2 3 4 4 5 2 5 2

simpl pasiv pasiv simpl simpl simpl simpl simpl

Tab. 3.1.1 - Pacienii cu amputaie post arteriopatie periferic

Legend tabel
IMC indice de mas corporal; Durata - durata de la amputaie exprimat n ani; Proteza pasiv: cu articulare ce nmagazineaz energie pasiv (prin sistem de arcuri) i simpla: cu articulare mobil

Vrsta 1 2 3 4 5 6 7 8 29 36 55 38 64 59 62 69

IMC 27.5 28.9 28.1 26.4 34.8 35.3 32.7 33.6

Sex M M F M M M M F

Lateralitate D D S S D S D D

Durata 3 4 2 4 60 6 5 7

Proteza pasiv pasiv simpl pasiv simpl simpl pasiv pasiv

Tab. 3.1.2 - Pacienii cu amputaie traumatic i tumoral (nonvasculari)

Legend tabel
IMC indice de mas corporal; Durata - durata de la amputaie exprimat n ani; Proteza pasiv: cu articulare ce nmagazineaz energie pasiv (prin sistem de arcuri) i simpl: cu articulare mobil

3.2 Design Comparaia s-a fcut ntre cele dou loturi, arteriopat i posttraumatic. Aceasta a permis o determinare tip cross-sectional ntre dou loturi de pacieni n stadiu de platou din punct de vedere al recuperrii i stabilizrii bontului. Toi pacienii erau la cel puin 2 ani de la amputaie n momentul determinrii i analizei mersului. Aceasta a permis o detaare de factorii de interferen legai de perioada perioperatorie precum i de recuperarea imediat postoperatorie. Pacienii inclui sunt, astfel, reprezentativi pentru grupele de vrst, etiologice i de nivel anatomic, n raport cu reabilitarea funcional potenial. Studiile de evaluare comparativ au fost multiple i au acoperit o plaj complex de evaluare funcional:
9

anomaliile de mers la nivelul articulaiei oldului, genunchiului i a gleznei aceste variaii au fost evaluate n plan coronal, sagital i transversal (rotaional) simetria mersului prin comparaie stnga dreapta (amputat sntos) mersul plan cu nclminte i fr nclminte mersul nclinat (n pant de 15%) alergatul plan i n pant (15%) oscilaia centrului de greutate n ortostatism cu control vizual al vederii i cu ochii nchii (prin propriocepie)

traseul centrului de greutate la mers plan variaia presiunilor plantare n funcie de momentul mersului comparaia ntre 2 tipuri de protez, n funcie de proprietile mecanice ale gleznei analiza consumului energetic ntre cele dou etiologii i dou tipuri diferite de articulare a gleznei protetice

solicitarea cardiovascular comparativ ntre arteriopai i amputai traumatic precum i ntre 2 tipuri de glezn protetic

evaluarea statusului funcional global prin scoruri specifice validate 3.3 Scoruri funcionale Rezultatul funcional a fost determinat prin calcularea indexului Gilette al mersului

(cunoscut nainte ca indexul de normalitate) dup formula descris de Schutte et al. [Schutte et al 2000]. Acest instrument a fost dezvoltat pentru a evalua mersul anormal la copiii cu parez cerebral. Folosete 16 parametrii ai mersului care au fost identificai ca avnd variabilitate crescut la aduli comparativ cu copiii, ceea ce l face mai sensibil. n plus la populaia matur acest scor este mai dependent de unul dintre parametrii propui iniial momentul flexiei maximale. Chiar i aa acest scor a fost validat i dovedit util i la adulti [Cretual et al 2010 ]. Percepia pacientului asupra handicapului funcional i al protezei a fost determinat folosind chestionarul de evaluare al protezei dezvoltat de Grupul de Studiu al Protezelor [Legro et al 1998 ]. Aceast formul complex de evaluare este alctuit din 82 de ntrebri cu un format de rspuns analog-liniar. Nou scale sunt calculate din 42 de elemente (mers, aspect, frustrare, percepia rspunsului, sntatea bontului, povara social, sunete, utilitate i stare de bine). Acest chestionar cuprinde i evaluarea calitii vieii, motiv pentru care nu am este necesar folosirea unui chestionar suplimentar, cum este SF-36 (Short Form 36). Acesta din urm este considerat de unii autori c nu reflect n mod potrivit calitatea vieii pacienilor
10

amputai deoarece formulrile ntrebrilor fac referire la mers i starea normal, ceea ce pentru infirmi nu este o raportare corect [Fayers et 2000 ; Meyers et 2000]. 3.4 Tehnica operatorie Pacienii cu arteriopatie i ischemie acut au fost operai cu interes deosebit pentru troficitatea bontului. La aceti pacieni se folosete predominant lamboul posterior pentru acoperire, adus pn n anterior 3.5 ngrijirea bontului n cazul pacienilor traumatici nivelul de amputaie este dictat de caracteristicile leziunii traumatice fiind uneori suboptimal n comparaie cu amputaiile elective.ns, troficitatea tisular bun i resursele biologice mari fac ca pacientul sa aib independen foarte bun, bont eutrofic cu sprijin bun i care poate fi ngrijit cu uurin chiar de ctre pacient. Prin comparaie, bonturile pe fond arteriopat, n ciuda interveniei elective, prezint adesea tulburri trofice i ulceraii de presiune, necesit ngrijire mai atent i adesea intervenia unei alte persoane pentru ajutor. 3.6 Mobilitate i reintegrare socio-economic Scopul final al tratamentului amputailor este reintegrarea socio-economic ct mai bun i mai apropiat de starea dinaintea operaiei. Pacienii redobndesc diferite grade de independen i mobilitate, n funcie de nivelul anatomic al amputaiei ct i al statusului biologic. 3.7 Tipuri de proteze Proteza simpl Este o articulaie rigid din glezn ce folosete materialul moale al piciorului pentru a asigura flexibilitatea minim necesar. Articularea se face de la nivelul mediopiciorului prin compresia materialului poliuretanic. Aceste proteze sunt indicate pentru pacienii cu necesiti de mobilitate sczute, deoarece asigur n principal sprijinul i deplasarea cu pai mici i pe distane scurte. Din punct de vedere estetic sunt bine integrate morfologic. Opt dintre pacienii grupului arteriopat au acest tip de protez a piciorului. Un tip aparte i foarte popular este SACH (Solid Ankle Cushion Heel). Acesta are o parte rigid la nivelul mediopiciorului, din lemn, acoperit cu material sintetic care are rol de amortizare sub clci i ndoire (dorsiflexie) pe antepicior. Trei pacieni din grupul nostru folosesc acest tip de segment glezn-picior. Proteza cu pretensionare pasiv Ideea din spatele acestor proteze este s nmagazineze energia descrcat n prima parte a sprijinului unipodal i s o redea n a doua parte pentru propulsie. Prin aceasta se poate
11

suplini o parte din fora propulsiv a complexului solear-gastrocnemian i se crete eficiena mersului. Daca protezele simple supliniau doar funcia de rostogolire i meninere a energiei cinetice, aceste proteze pot oferi i propulsie. Sistemele C-walk i Trias de la Otto Bock, care vor fi detaliate n continuare, sunt astfel de proteze, ce sunt utilizate de pacienii din studiul nostru. Proteza bionic Viitorul este reprezentat de protezele numite bionice. n prezent, majoritatea acestor modele sunt dezvoltate pentru articulaia genunchiului, ns sunt deja pe pia i segmente glezn-picior, cum este Proprio Foot de la Ossur. Aceste implanturi sunt active, au microprocesoare ce controleaz electromagnei i motoare electrice. Pe lng un grad mic de propulsie activ, acestea ridic antepiciorul (dorsiflexie) n prima parte a perioadei de balans (swing) pentru a preveni mpiedicarea i a reduce flexia suplimentar din genunchi i sold. De asemenea controleaz adaptarea la teren denivelat printr-un sistem asemntor propriocepiei naturale. Scala MOBIS Scala MOBIS propus de firma german Otto Bock, ia n considerare cele mai importante variabile pentru alegerea unei proteze: gradul de activitate i greutatea pacientului. Prin combinarea acestor doi parametrii, fiecare n 4 grade, se obin grupe ce indic tipul de pacient, respectiv de implant care trebuie utilizat [OttoBock 2001]. 3.8 Sistemul C-walk Scopul dezvoltrii C-walk a fost apropierea de mersul natural. Prin scderea ncrcrii att pe partea amputat ct i pe cea normal, C-walk reduce dizabilitile pe termen lung. Din grupul nostru de pacienti, 4 dintre cei cu amputaie traumatic i unul tumoral au acest tip de protez. Efectul C-walk este prin contrast doar puin influenat de greutatea pacientului i viteza de mers. Particularitile tensionrii progresive elastice sunt obinute printr-un inel de control care regleaz rigiditatea arcului pe parcursul mobilizrii. Aceasta se exprim clinic printr-un efort constant att la mers ct i alergare [OttoBock 2001 ]. 3.9 Sistemul Harmony Sistemul Harmony este indicat pentru toate tipurile de pacieni activi, fiind conceput pentru amputaiile de gamb. Din lotul nostru de pacienti, unul din cei cu amputaie traumatic i unul arteriopat au acest tip de protez. Caracteristica sa principal const n adaptabilitatea cupei la schimbrile dimensionale ale bontului, oferind astfel posibilitatea de a folosi proteza pe tot parcursul zilei. Avnd o
12

protez perfect ataat i amortizat hidraulic, utilizatorul simte denivelrile de teren i eventualele piedici. Prin egalizarea sarcinilor specifice locomoiei se protejeaz coloana vertebral, articulaia oldului i se obine un aport hemodinamic superior fa de metoda clasic.

4. STUDIU EXPERIMENTAL FOLOSIND SISTEMUL ZEBRIS

4.1 Sistemul Zebris CMS-HS Influena la mers este n general semnificativ pentru alterarea calitii vieii pacientului i poate fi evaluat calitativ, anamnestic i prin observarea mersului de catre medic. Cuantificarea anormalitii mersului este ns foarte dificil de realizat. Mersul n sine este alctuit din mai multe faze, iar pentru o evaluare corect este nevoie de aparatur specializat i, mai important, de cunotine i experien n interpretarea datelor. Vom prezenta n continuare succint descrierea mersului normal, pe care l vom analiza ntr-un studiu din partea special avnd ca patologie amputaia membrului inferior. Analizele mersului i a distribuiei plantare s-au efectuat folosind un sistem al firmei Zebris: Zebris CMS-HS cu ultrasunete pentru cinematic si Zebris FDM, un sistem capacitiv de determinare a presiunilor plantare. Acest analiz a fost posibil prin colaborarea cu Centrul de Modelare Proteze i Implanturi Chirurgicale asupra Scheletului Uman (CMPICSU) al Universitii Politehnice Timisoara (UPT). Acest sistem permite o evaluare rapid a mersului. Se ncepe prin poziionarea a 4 transmitori de ultrasunete: 2 pe faa extern a coapselor i 2 pe faa extern a picioarelor, a cror ntrziere n transmisie este recepionat de dou microfoane plasate de o parte i de alta a direciei de mers. Datele sunt transmise unei uniti centrale care este conectat la un calculator obinuit ce servete ca interfa i procesator/nmagazinator de date printr-un program dedicat (WinGait i WinFDM). Dup poziionarea transmitorilor se folosete un pointer pentru a repera punctele de referin i a le raporta fa de markeri. Prin aceasta, programul de pe calculator stabilete modelul geometric al membrelor inferioare i relaia lui cu solul. Sistemul descris este unul simplu, cu plasarea markerilor, definirea reperelor, analiza propriu-zis i procesarea, respectiv stocarea datelor. Uurina cu care se utilizeaz l face ns susceptibil la erori i inexactiti, n principal prin definirea reperelor, comparativ cu sistemele performante ale laboratoarelor specializate.

13

Dup teste de prob, pacientii au fost rugai s efectueze 5 treceri peste covorul cu senzori capacitivi, cu markerii triaxiali aplicai pe coapse i picioare ntr-o configuraie spaial predefinit bazat pe caracteristicile antropometrice individuale. Toi pacienii din studiu au avut bonturi vindecate, cupe cu sprijin nalte pn pe tendonul rotulian i glezne cu articulare simpl. 4.2 Platforma Zebris FDM Este un sistem capacitiv de determinare a distribuiei presiunilor (forelor) plantare n dinamic. Msuratoarea este facil, presupune o calibrare i apoi mers pe platform. Se poate face (cum am msurat i noi) simultan cu cea descris anterior, pentru un total cumulat de 10 minute pn la obinerea graficelor pentru analiz. Acest sistem permite i cuplarea unui aparat de electromiografie (EMG). Problema cea mai important din punctul nostru de vedere este c acest sistem, de altfel surprinztor de intuitiv, uor de utilizat i cu capacitatea de a nregistra muli parametrii, nu sincronizeaz analiza tridimensional a mersului cu nregistrrile presiunilor plantare. 4.3 Echilibru static desclat / nclat Prin determinarea echilibrului static am urmrit oscilaia centrului de presiune pe platforma capacitiv n raport cu suprafaa de sprijin reprezentat de amprentele celor dou picioare. Acesta s-a determinat la toi pacienii cu ochii nchii i deschii timp de 10 secunde, cu i fr nclminte. 4.4 Mers plan, unghiuri i presiuni plantare nregistrarea parametrilor s-a realizat prin negistrarea unghiurilor articulare cu sistemul spaial de senzori cu pacientul nclat. Aceleai determinri s-au repetat apoi desclat pe platforma capacitiv. 4.5 Mers alergat n pant Mersul i alergatul n ramp, nclinat la 15 grade constituie gesturi simple pentru oamenii sntoi ns pentru amputai prezint o situaie foarte dificil. Pentru pacientul amputat sunt dou obstacole ce trebuie trecute: echilibrul diferit la alergare i adaptarea la o suprafa neregulat. Aceste situaii solicit ntregul corp al subiectului, necesit propriocepie corespunzatoare precum i protez cu unitate glezn picior superioar.

14

5. REZULTATE
5.1 Simetria mersului Simetria mersului a fost analizat prin compararea stnga dreapta (amputat sntos). S-au msurat pattern-uri consistente cu micrile crescute compensatorii la nivelul oldului membrului amputat. Aceast modificare este cauzat de scderea amplitudinii micrii (flexiei) la nivelul genunchiului i gleznei. n plus mecanismul de rostogolire al complexului glezn-picior este obligatoriu pentru o faz de sprijin fluent. Cu acest design protetic standar (unitatea glezn picior simpl) am observat o dorsiflexie maximal redus urmat de o flexie plantar pasiv n timpul tranzitiei ntre perioadele de sprijin ale mersului, ceea ce oblig la o cretere a flexiei oldului. Folosind senzorii spaiali am determinat c micrile n planurile frontal i transversal sunt simetrice pentru coapse i genunchi. De asemenea am observat o scdere a lungimii pasului i vitezei comparativ cu subiecii control precum i o faz de mers intermediar mai scurt pentru membrul protezat datorit mobilitii sczute la nivelul genunchiului i gleznei. Comparnd valoriile medii ale msurtorilor unghiurilor la pacienii vasculari versus traumatici observm asimetria (nesuperpozabilitatea traiectoriei) accentuat la vasculari (coloana din stnga, fig. 5.1.3-6)

Fig. 5.1.3 - Amplitudinea de flexie-extensie a oldului, genunchiului i gleznei (plan sagital) la pacienii vasculari versus traumatici pe parcursul unui ciclu de mers

Fig. 5.1.4 - Adducia-abducia oldului i genunchiului (plan frontal) la pacienii vasculari versus traumatici pe parcursul unui ciclu de mers

15

5.2 Profilul forei de reaciune plantar (GRF) Piciorul sntos are pai, perioad de sprijin total, perioad de sprijin pe un singur picior i ncarcare preintermediara (pre-swing) mai lungi i un rspuns de ncrcare mai sczut; aceste modificari artnd un control i o ncredere inadecvate pe membrul protezat precum i o funcie deficitar a gleznei n timpul fazelor de pre-swing i lovire cu clciul (heel strike). Talpa rigid se evideniaz prin linii de contact mai lungi iar tremurul piciorului normal este cel mai probabil cauzat de propriocepia imprecis determinat de prezena piciorului drept protezat (fig. 5.2.3).

Fig. 5.2.3 - Parcursul centrului de presiune pe amprentele plantare n harti colorate (imagine stnga) si tabel sintetic numeric respectiv ciclograma fluture (imagine dreapta)

Un sprijin crescut este relizat pe piciorul normal (stng) datorit propriocepiei inadecvate pe membrul protezat. Aceast incertitudine n mentinerea poziiei se manifest i cnd pacientul are control vizual suplimentar al echilibrului. 5.3 Comparaia consumului energetic Rezultatele arat o predominan clar a deficitului funcional i metabolic la amputaii vasculari. Acetia au viteza confortabil i maximal mai mic, lungime sczut a pailor i indice de cost fiziologic crescut.
Parametrii mersului Viteza confortabila [m/s] Cadenta [st/min] Indice de cost fiziologic Viteza [m/s] Cadenta [st/min] Indice de cost fiziologic Viteza maximala [m/s] Vasculari SD 0.510.23 33.24.01 0.680.19 1,2 48.375.74 0.890.21 1.270.61 Control SD 0.820.19 38.55.03 0.500.14 1,2 42.363.92 0.570.15 1.940.42 p 0.0074 0.0241 0.0402 0.0227 0.0023 0.0179

16

Cadenta [st/min] Indice de cost fiziologic

60.64.39 1.030.23

57.103.44 0.610.15

0.0838 0.0004

Tab. 5.3.5 Sumarul parametrilor

5.4 Mersul n pant i alergatul S-a nregistrat variaia unghiurilor membrelor inferioare n timpul alergatului pe band la 6 pacieni deoarece restul pacienilor din din lot nu aveau capacitatea fiziologic necesar. Analiza s-a facut la ase viteze ce corespund 1-4 la 4 pacieni vasculari i 5,6 la 2 pacieni din grupul de control. Am constat c oblicitatea pelvisului crete cu viteza (R=0.67) (Fig.5.4.1) i evoluia unghiului de rotaie n plan transversal e mai mare la vasculari (p=0.047) (Fig.5.4.2).

Fig 5.4.1 - Oblicitatea pelvisului la cei 6 pacieni pe banda de alergat (1-4 vasculari i 5-6 control)

Fig 5.4.2 - Evoluia unghiului de rotaie n plan transversal la cei 6 pacieni, pe banda de alergat

6. REPERFUZIA - alternativ terapeutic la amputaie

Un studiu epidemiologic din anul 2000 pe populaia din sudul Finlandei a identificat incidena de amputaie majora ca fiind 154 / milion de locuitori. Indicaia operatorie a fost reprezentat de ischemia critica cronic n 72% i acut n 16,5%. Raportul dintre amputaii sub i deasupra de genunchi este 0.76. Supravieuirea al 1 an este de 48%. Incidena amputaiilor a sczut constant n ultimii ani cu pn la 40% datorit interveniilor de revascularizare (bypass). Aceste tehnici de reperfuzie vascular salveaz pacienii de la amputaii sub genunchi i duc la raportul inversat ntre nivelul transfemural i transtibial de amputaie [Eskelinen et al 2004]. Pe de alt parte, Taylor et al au aratat c pacienii relativ tineri i viguroi cu amputaie sub genunchi vor atinge un nivel funcional comparabil cu cei revascularizai cu succes [Taylor S. et al 2005 ]. n acest context, se poate considera c reperfuzia, chiar dac nu va duce la o mobilitate mai bun, va oferi pacientului o imagine de sine net superioar comparativ cu amputaia transtibial i purtarea unei proteze.

17

7. DISCUII
7.1 Ajustarea psihologic Pacienii cu o amputaie a membrului inferior percep diferit imaginea i funcia corpului. Handicapul se reflect diferit n funcie de contientizarea individual a handicapului [Senra et al 2012]. O metanaliz ce compar pacieni amputai cu cei cu membrele salvate dupa traumatisme severe ale picioarelor a aratat c reconstrucia este mult mai bine tolerat psihologic n raport cu amputaia chiar dac rezultatele funcionale sunt comparabile [Akula et al 2011]. Ajustarea psihosocial la amputaia membrului inferior este dependent de durata scurs de la operaie. Depresia i anxietatea pot rmne ridicate chiar i dup 2 ani. Acceptarea pierderii membrului este favorizata de trecerea timpului, asigurarea unui sprijin social abundent, satisfacia ridicat cu membrul protetic, programe de reintegrare activ, un profil de personalitate optimist, nivel anatomic ct mai distal i durere rezidual sczut. Aceiai autori arat necesitatea unor studii longitudinale comparativ cu cele cross-secionale care s includ reacii imediate, ajustarea progresiv pe parcursul perioadei de recuperare postoperatorii i s urmareasc dezvoltarea schimbrii de identitate [Horgan et 2004]. 7.2 Consumul de resurse medicale Pacienii n vrst cu amputaii ale membrelor inferioare sunt mari consumatori de resurse medicale. Mobilitatea este esential pentru a redobndi independena iar aceste deziderate pot fi atinse. Totui, o recenzie a literaturii de specialitate care a inclus toi subiectii amputai, raporteaz c mai puin de jumtate din btrni au atins acest nivel de mobilitate, preponderent datorit comorbiditilor [Fortington et al 2012]. Variabilele de handicap predictive pentru limitarea activitilor sunt legate de fora, echilibru, date demografice, timp, cauza i nivel anatomic al amputaiei. n particular, un studiu a artat c puterea extensorilor oldului este cel mai important predictor funcional judecat prin scorul testului de mers 6 minute [Raya et al 2010]. 7.3 Pstrarea mobilitii Amputaii vasculari sunt n mare parte reprezentai de pacieni vrstnici. Muli sunt capabili s rmn independeni n ciuda utilizrii rare a protezei i a mersului sporadic n afara locuinei. Abilitatea de a prezice mobilitatea dup amputaiile sub genunchi la pacienii cu afeciuni vasculare este imprecis, dar prezervarea articulaiei genunchiului este clar esenial n recuperarea mobilitii [Nehler et al 2003].

18

Pacienii vrstnici au n mod normal dificulti n faza terminal a mersului. Diabetul accelereaz degenerarea nervoas periferic i astfel accentueaz aceste modificri. Astfel, pacienii diabetici frneaz mai lent, pe o distan mai lung i cu o for maximal de frnare mai mic. Pe lng aceste modificri corelate i oscilaia centrului de presiune este mai mare la diabetici [Meier et al 2001]. Absena controlului vizual asupra mersului duce la creterea lungimii pasului i a oscilaiei centrului de greutate pe parcursul fazei terminale a mersului (opririi). Aceste modificri sunt accentuate de neuropatia periferic. Chiar i echilibrul final este meninut mai prost n lipsa controlului vizual i a propriocepiei adecvate [Perry S. et al 2001] 7.4 Consumul energetic Distana parcurs i numrul total de pai n timpul testului de mers 6 minute au coeficient de ncredere crescut i de variabilitate sczuta. Acestea sunt n special relevante pentru severitatea bolii arteriale periferice ocluzive la pacienii cu claudicaie intermitent prezent [Montgomery]. Distana total parcurs este semnificativ mai mare la subiecii activi. Aceasta coreleaz moderat cu ridicarea de pe scaun, echilibrul postural n ortostatism i viteza de mers. Corelaia distanei parcurse cu scorurile de autoevaluare funcional este sczut i chiar mai sczut cu percepia general de sntate. Cu toate acestea, testule de mers 6 minute este util n determinarea funcional i ca masur a mobilitii [Harada et al 1999]. n acelai timp studiile au artat c amputaii sub genunchi i cresc activitatea electric la nivelul ischiogambierilor i cvadricepsului reziduali pentru a compensa musculatura absent. Pacienii sedentari nu i folosesc adecvat capacitatea propulsiv a musculaturii coapsei i prin aceasta nu beneficiaz de ntreg potenialul braului de prghie rmas [Pinzur et al 1991 ]. Pinzur et al. au artat i c amputaii bilaterali pe fond de arteriopatie periferic au anse sczute s-i redobndeasc mobilitatea independent [Pinzur et al 1992]. Indicarea folosirii unei proteze cu pretensionare pasiv sau a uneia convenionale nu are o baz tiinific clar [Hafner et al 2002 ]. O comparaie a consumului energetic ntre segmentele protetice moderne cu ncrcare pasiv de energie i tradiionalul SACH a artat c acestea nu scad consumul de oxigen. Consumul de oxigen per metru umblat este la fel ntre amputaii vasculari i traumatici ns pacienii de cauz traumatic folosesc energia mai eficient, merg cu vitez mai mare i au condiie fizic mai bun [Torburn et al 1995]. Chiar i cu tehnologia avansat, protezele ce acumuleaz pasiv i redau energia cinetic nu reduc semnificativ consumul energetic [Versluys et al 2009].
19

7.5 Cuplarea bont protez Cu privire la distribuia greutii protezei, Selles et al. au gsit c forele de la interfaa cup-bont cresc dup adaugarea de mas la nivelul pilonului protezei, ns consumul energetic crete doar cnd greutatea suplimentar a fost adaugat distal [Selles et al 1999]. 7.6 Rolul gleznei protetice Nu este clar dac o protez de glezn mbuntit duce invariabil la un mers mai bun i mai funcional pentru amputaii deasupra de genunchi. Hofstad et al. ntr-o recenzie sistematic a literaturii nu a gsit dovezi suficiente asupra superioritii vreunui tip anume de protez glezn-picior. Un asemenea beneficiu a fost ns confirmat pentru amputaii transtibiali, la mers nclinat i alergat [Hofstad et al 2004 ]. Pe de alt parte, un studiu efectuat de McNealy et al. a observat c unitile protetice de glezn pot mbunti mobilitatea n plan sagital i crete confortul i funcionalitatea prin restaurarea unei poriuni semnificative a mecanismului de rostogolire a gleznei n timpul perioadei de sprijin la pacientii cu amputaie bilateral transfemural [McNealy et 2008 ]. 7.7 Simetria mersului Cu ct amputaia este mai proximal cu att excursia nclinaiei pelvisului este mai mare. Acelai studiu a aratat c lungimea bontului nu coreleaz cu nici un alt parametru temporo-spaial, cinematic sau kinetic. Astfel dac lungimea femurului amputat este cel puin jumtate din lungimea celui contralateral, amputaia transfemural nu altereaz dramatic mersul [Baum et al 2008 ]. n comparaie cu subiecii normali, pacienii amputai prezint momente de rotaie intern sczute la nivelul oldului i genunchiului membrului amputat n timpul ntoarcerilor, probabil ca un mecanism compensator pentru a minimaliza stresul pe membrul rezidual. n acelai timp, se observ o cretere a momentului de rotaie extern de la nivelul oldului contralateral n perioada de inceput a sprijinului care este probabil o compensare a scderii momentului de rotaie intern de la membrul amputat n perioada de sprijin tardiv a pasului anterior [Segal AD et al 2011]. n timpul ocolirii obstacolelor, amputaii cresc frecvena pailor, viteza mersului i flexia genunchiului n perioada de swing pe membrul protezat. Flexia genunchiului protezat, n amputaiile transfemurale i dezarticulrile de genunchi, este insuficient pentru a trece n siguran peste obstacole, ceea ce duce la ocolirea lor. n perioada de iniiere i terminare a mersului cresc fora de reaciune plantar anteroposterioar i translaia centrului de presiune n direcie medio-lateral. Centrul de presiune se mut anterior naintea sprijinului unipodal pe

20

membrul protezat n timpul iniierii i rmne posterior cnd se conduce cu membrul protezat [Vrieling et al 2009 ]. 7.8 Fora de reaciune plantar i echilibrul Mayer et al. a studiat strategiile de adaptare pentru echilibru. Acetia au observat c balansul postural redus n timpul ortostatismului pe membrul sntos apare i nainte de amputaie datorit durerii i oboselii. Dup recuperare i obinuire cu folosirea protezei, se constat o ncarcare normal asociat cu balans postural sczut n ortostatismul biped i rentoarcerea la stabilitatea postural normal n timpul sprijinului unipodal [Mayer et al 2011]. Pacienii amputai prezint o scdere n fora de reaciune plantar anterioar maximal i fora de frnare, o translaie posterioar dar i anterioar diminuat a centrului de presiune, o vitez de iniiere i terminare a mersului, sczut i o translaie medio-lateral crescut a centrului de presiune. Mecanismele compensatorii principale sunt creterea ncrcrii unipodale i a duratei de generare a forei propulsive pe partea normal i iniierea mersului preferenial cu membrul protezat precum i o perioad prelungit de frnare cu membrul normal. Limitrile funcionale i strategiile de ajustare sunt aceleai pentru amputaiile deasupra i sub genunchi [Vrieling et al 2008 ]. Alterrile mersului se perpetueaz i n timpul staionrii. Muli autori au artat c pacienii amputai au dependen crescut de funcia vizual pentru pstrarea balansului postural, indiferent de vrst. Cu toate acestea, balansul postural la pacienii cu amputaie transtibial este semnificativ mai mare fa de balansul postural al pacienilor cu amputaie transfemural [Fernie et 1978]. Pentru a compensa deficitul propriocepiei, se pune mai mult greutate pe membrul sntos. La pacientii amputati, apare i o scdere a micrii anteroposterioare sub membrul protezat mai evident cu ochii nchii. Pe de alt parte, micrile medio-laterale sunt aceleai. La pacientii cu musculatura abductoare a oldului puternic, sprijinul, parametrii de mers i controlul postural sunt mbuntite pe membrul protezat [Nadollek et al 2002].

8. CONCLUZII
1. Am observat ca alterrile mersului sunt clar identificabile la pacienii cu amputaie sub genunchi, folosind metode convenionale de determinare a micrii. Aceste msurtori arat anomalii marcate ale membrului amputat comparativ cu cel contralateral prezervat i respectiv subiecii control.

21

2. Variaiile mersului sunt influenate n principal de ndemnarea pacientului i de designul protezei i mai puin de cauza amputaiei. Aceste msurtori pot ajuta n urmrirea recuperrii a evoluiei n timp a pacientului i al acomodrii cu designul protezei. 3. Miscrile compensatorii crescute la nivelul oldului membrului amputat sunt cauzate de scderea amplitudinii micrii (flexiei) la nivelul genunchiului i gleznei. Cu proteza simpl, n particular, am observat o dorsiflexie maximal redus urmat de o flexie plantar pasiv atenuat n timpul tranziiei ntre perioadele de sprijin ale mersului, ceea ce oblig la o cretere a flexiei oldului. 4. Pacienii amputai transtibial, vasculari, au grad crescut de anomalie a mersului comparativ cu cei posttraumatici sau tumorali i i folosesc resursele metabolice semnificativ mai ineficient, cu viteze confortabil i maximal sczute. Dei se pot folosi cu succes de proteze pentru a deveni pacieni independeni, posibilitile sunt mult reduse datorit resurselor metabolice slbite. 5. Ghiar si alterrile subtile posturale i de mers sunt clar identificabile la pacienii cu amputaie transtibial folosind analiza distribuiei presiunilor plantare. Observm o scdere a lungimii pasului i vitezei comparativ cu subiecii control precum i o faza de mers intermediar mai scurt pentru membrul protezat datorit mobilitii sczute la nivelul genunchiului i gleznei. 6. Pacienii amputai transtibial au propriocepie deficitar care e compensat prin stimulare suplimentar pe partea sanatoas i prin control vizual. La arteriopai, posibilitatea de meninere a echilibrului e sczut, proporional cu neuropatia periferic. Obinuina i ajustarea la mersul protezat se realizeaz preponderent cu nclminte i uneori este drastic perturbat de absena acesteia. 7. Limitrile majore ale amputailor transtibiali vasculari sunt determinate de factori generali. Resursele vitale sunt sczute prin boala cardiovasculara asociat arteripailor periferici. Astfel, nu exist date obiective care s arate beneficiul folosirii unei proteze scumpe la aceti pacieni. 8. Mersul cu amputaie unilaterala protezat necesit n plus bont vindecat, cup confortabil i ajustare psihosociala a pacientului. Neuropatia periferic altereaz propriocepia i pacienii i folosesc vederea pentru a compensa echilibrul. 9. Ajustarea psihologic la amputaie este cel mai puternic influenat de durata scurs de la operaie. Totui, dup ce trec de faza acut, amputaii posttraumatici pot convieui cu noua situaie mult mai bine. Prin comparaie, cei arteriopai percep noua situaie mai fatidic i sunt mai puin motivai s-i redobndeasc independena locomotorie.
22

10. Acest studiu constituie o baz documentat prin care pacienii arteriopai vasculari pot fi consiliai asupra importanei profilaxiei, controalelor regulate i a procedurilor de reperfuzie. n acelai timp, cuantific deficitul funcional dup amputaie i subliniaz factorii importani n redobndirea mobilitii: comorbiditile, acomodarea la mersul protezat, tipul protezei i acceptarea handicapului.

9. Contribuii originale
Noutatea pe care a adus-o aceast lucrare rezid n primul rnd din abordarea translaional chirurgie, ortopedie, bioinginerie - n mbuntirea managementului pacienilor amputai. S-a comparat membrul amputat/protezat transtibial cu cel contralateral i subieci cu etiologie arteriopat (studiu) cu amputai posttraumatici i tumorali. S-a urmrit simetria mersului respectiv modificrile deficitare i compensatorii aprute n planurile sagital, frontal i transversal la nivelul oldurilor, genunchilor i ale gleznei. Folosind senzorii spaiali am determinat o scdere a lungimii pasului i vitezei comparativ cu subiecii control precum i o faz de mers intermediar mai scurt pentru membrul protezat datorit mobilitii sczute la nivelul genunchiului i gleznei. Analiza mersului a fost continuat la alergare pe band n ramp. Unghiurile de flexieextensie i de adducie-abducie sunt mai mici pentru membrul protezat. Unghiul de rotaie

a oldului este mai mic la pacienii vasculari bilateral. Unghiul de flexie-extensie este mai mic la proteze simple iar cel de rotaie n plan transversal e comparabil cu grupul control. n plus, am determinat traiectoria centrului de greutate prin determinarea presiunilor plantare la mers i n ortostatism. S-a observat c parcursul centrului de presiune al corpului este angulat abrupt sub piciorul protetic datorit rostogolirii improprii a segmentului gleznpicior artificial n timpul perioadei de sprijin a mersului. S-a artat c membrul pelvin indemn are pai, perioad de sprijin total, perioad de sprijin pe un singur picior i ncrcare preintermediar mai lung i un rspuns de ncrcare mai sczut; aceste modificri arat un control i o ncredere inadecvate pe membrul protezat precum i o funcie deficitar a gleznei n timpul fazelor de pre-swing i lovire cu clciul. Variaia forelor de reaciune plantar pe ante i retropicior e accentuat la vasculari i membrul indemn i atenuat de nclminte i controlul vizual al posturii. Incertitudinea n meninerea poziiei se manifest i cnd pacientul are control vizual suplimentar al echilibrului.

23

Prin analiza consumului energentic am determinat c amputaii vasculari au viteza confortabil i maximal mai mic, lungime sczut a pailor i indice de cost fiziologic crescut.

24

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Akula M, Gella S, Shaw CJ, McShane P, Mohsen AM. A meta-analysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuries--the patient perspective. Injury. 2011 Nov;42(11):1194-7. Baum BS, Schnall BL, Tis JE, Lipton JS. Correlation of residual limb length and gait parameters in amputees. Injury. Jul 2008;39(7):728-33 Cretual A, Bervet K, Ballaz L. Gillette Gait Index in adults. Gait Posture. 2010 Jul;32(3):307-10. Eskelinen, E., Lepantalo, M., Hietala, E. M., et al. Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 27(2): 193-200. Fernie GR, Holliday PJ: Postural sway in amputees and normal subjects. J Bone Joint Surg Am 1978, 60:895-8. Fortington LV, Rommers GM, Geertzen JH, Postema K, Dijkstra PU. Mobility in elderly people with a lower limb amputation: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2012 May;13(4):319-25. Guzman RJ, Brinkley DM, Schumacher PM, Donahue RM, Beavers H, Qin X. Tibial artery calcification as a marker of amputation risk in patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol. 2008 May 20;51(20):1967-74. Johansson JL, Sherrill DM, Riley PO, Bonato P, Herr H. A clinical comparison of variable-damping and mechanically passive prosthetic knee devices. Am J Phys Med Rehabil. 2005 Aug;84(8):563-75. Levangie PK, Norkin CC Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis, 4-th Ed F. A. Davis Company 2005 Mayer et al.: Adaptation to altered balance conditions in unilateral amputees due to atherosclerosis: a randomized controlled study. BMC Musculoskeletal Disorders 2011 12:118. Meier MR, Desrosiers J, Bourassa P, Blaszczyk J. Effect of type II diabetic peripheral neuropathy on gait termination in the elderly. Diabetologia. 2001;44(5):58592. Meyers, A. R. and Andresen, E. M. Enabling our instruments: accommodation, universal design, and access to participation in research. Arch Phys Med Rehabil 81 2000 (12 Suppl 2): S5-9. Nadollek H, Brauer S, Isles R. Outcomes after trans-tibial amputation: the relationship between quiet stance ability, strength of hip abductor muscles and gait. Physiother Res Int. 2002;7(4):203-14. O'Neal ML, Bahner R, Ganey TM, Ogden JA. Osseous overgrowth after amputation in adolescents and children. J Pediatr Orthop. 1996 Jan-Feb;16(1):78-84. Otto Bock, Germany, C-Walk Product Information 2001, www.ottobock.com, 2013 Pinzur MS, Littooy F, Daniels J et al . Multidisciplinary preoperative assessment and late function in dysvascular amputees. Clin Orthop 1992 :281 :239-43. Pinzur MS. Gait analysis in peripheral vascular insufficiency through-knee amputation. J Rehabil Res Dev. 1993;30(4):388-92. Raya MA, Gailey RS, Fiebert IM, Roach KE. Impairment variables predicting activity limitation in individuals with lower limb amputation. Prosthet Orthot Int. 2010 Mar;34(1):73-84. Refaat, Y., Gunnoe, J., Hornicek, F. J. and Mankin, H. J. Comparison of quality of life after amputation or limb salvage. Clin Orthop 2002 (397): 298-305. Sagawa Y Jr, Turcot K, Armand S, Thevenon A, Vuillerme N, Watelain E. Biomechanics and physiological parameters during gait in lower-limb amputees: a systematic review. Gait Posture. 2011 Apr;33(4):511-26.
25

2. 3. 4. 5. 6.

7.

8.

9. 10.

11. 12.

13.

14. 15. 16. 17. 18.

19. 20.

26