Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE MEDICIN
LUCRARE DE LICEN
CONDUCTOR TIINIFIC:
ef lucrri dr. MIHAELA POPESCU
NDRUMTOR
Asist. Univ. Dr. VASILE IONU
ABSOLVENT:
TEFAN MARIUS GEORGE
CRAIOVA
2013
Cuprins
1. Introducere..............4
2. Partea general...............5
A. Osteoporoza.........5
A.1.Capitolul I. Etiopatogenia osteoprozei................................5
A.1.1 Determinismul hormonal al osteoporozei..................6
A.1.2 Ereditatea i osteoporoza...........8
A.1.3 Factorii constituionali, stilul de via i nutriia...........
8
A.1.4 Bazele celulare i moleculare ale pierderii de mas osoas...........
....9
A.1.5 Evaluare masei osoase i a ratei de pierdere osoas............13
A.2.Capitolul II. Diagnosticul osteoporozei............................................................14
A.2.1 Semne i simptome.....................................
15
A.2.2 Modificri de laborator...........................................15
A.2.3 Modificri imagistice......................................16
A.2.4 Densitometria mineral osoas...........................................16
A.3.Capitolul III. Tratamentul n osteoporoz.......................19
A.3.1 Msuri profilactice...............19
A.3.2 Msuri generale............19
A.3.3 Terapia medicamentoas..............20
A.3.3.1 Profilaxia i tratamentul cu calciu i metabolii ai vitaminei
D....20
A.3.3.2 Terapia de substituie hormonal................
...20
A.3.3.3 Terapia cu bisfosfonai..................22
A.3.3.4 Terapia cu parathormon recombinat 1-34..................23
A.3.3.5 Terapia cu modulatori selectivi de receptori estrogenici...........24
A.3.3.6 Terapia cu ranelat de stroniu....................25
A.3.3.7 Terapia cu calcitonin....................25
A.3.3.8 Terapii de avangard..........................25
2
B. Menopauza........27
B.1.Capitolul I. Efectele fiziologice ale hormonilor estrogeni...........27
B.1.1 Aciunile fiziologice ale estrogenilor.............
...27
B.2.Capitolul II. Instalarea menopauzei fiziologice...................................................34
B.2.1 Etiologie....................................................................................................34
B.2.2 Fiziopatologia menopauzei...................35
B.3.Capitolul III. Diagnosticul menopauzei..........................36
B.4.Capitolul IV. Complicaiile menopauzei......................
...37
B.5.Capitolul V. Tratamentul menopauzei........39
B.5.1 Premenopauza...................39
B.5.2 Menopauza confirmat..................39
B.5.3 Tratamentul complicaiilor...........................44
3. Partea special............46
C.1. Capitolul I. Scopul i obiectivele cercetrii.......
..46
C.2. Capitolul II. Material i metod......................46
C.3. Capitolul III. Rezultate obinute......
50
C.3.1. Determinarea densitii minerale osoas prin DXA Whole
Body.........50
C.3.2. Determinarea masei grase i masei slabe prin DXA Whole Body......54
C.3.3 Dozarea calciului i magneziului..............................................................55
C.3.4 Dozarea TSH.............................................................................................56
C.3.5 Lipidograma..............................................................................................57
C.3.6. Dozarea estradiolului i progesteronului.................................................57
C.3.7. Relaia dintre parametrii generali la pacientele din loturile 1 i
2.......60
C.3.8. Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul minii la
pacientele din loturile 1 i 2.......
.61
C.3.9. Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul coloanei
3
magnezemia
estradiolul........................................................72
3. Concluzii............73
4. Bibliografie....................................74
INTRODUCERE
Osteoporoza reprezint cea mai frevent patologie metabolic a scheletului; dei n
trecut era privit ca parte a procesului de mbtrnire normal, n prezent este larg recunoscut
ca surs major de morbiditate i mortalitate, datorit fracturilor patologice pe care la
determin. Lund n considerare invaliditatea, mortalitatea crescut, precum i costurile
ridicate ale ngrijirilor medicale aferente fracturilor patologice, profilaxia acestora, deci
implicit profilaxia i terapia osteoporozei, a devenit o problem important de sntate
public.[111]
Osteoporoza este considerat n prezent o boal, ce se caracterizeaz prin reducerea
densitii minerale osoase, asociat cu compromiterea structurii osoase trabeculare, osul fiind
predispus la fractur n urma unui traumatism de mic intensitate sau chiar n lipsa acestuia
[13]. Cu toate c diagnosticul bolii se bazeaz pe determinarea cantitativ a densitii
minerale osoase (DMO), determinantul major al rezistenei osoase, semnificaia clinic a
osteoporozei const n apariia fracturilor. Sediile obinuite ale fracturilor osteoporotice sunt:
coloana vertebral, oldul, radiusul distal, humerusul proximal.[5]
4
n anul 2000 n Europa au fost estimate 620.000 fracturi noi de old, 574.000 de
antebra, 250.000 humerus proximal, 620.000 vertebrale clinice la femeile peste 50 de ani.
Acestea reprezint 34,8% din totalul fracturilor la nivel global.[5]
n prezent se apreciaz c peste 150 de milioane de oameni sunt diagnosticai cu
osteoporoz, n Romnia numrul acestora fiind de aproximativ 1,5 milioane dup datele
apreciate de International Osteoporosis Foundation (IOF), de unde interesul pentru o mai bun
cunoatere a factorilor ce favorizeaz apariia osteoporozei precum i corelaia pozitiv sau
negativ a greutii corporale, a esutului adipos sau a masei musculare cu masa osoas.[10]
Osteoporoza i fracturile osteoporotice se asociaz cu creterea mortalitii (cu
excepia fracturilor de radius) i sunt o cauz major de dizabilitate i de scdere a calitii
vieii. [5]
Osteoporoza la femeile aflate n post-menopauz pare a fi cauzat att de naintarea in
vrst ct i de deficitul de estrogeni. aptezeci i cinci la sut sau chiar mai mult din
pierderea de mas osoas la femeile aflate n primii 15 ani de menopauz este atribuit
deficitului de estrogeni mai degrab dect mbtrnirii in sine. n primii 20 de ani de la
ncetarea secreiei ovariene de estrogeni, osteoporoza post-menopauzal determin o reducere
a masei osoase cu 50% n osul trabecular i o pierdere de 30% n osul cortical. Osul vertebral
este deosebit de vulnerabil deoarece osul trabecular al corpului vertebral este foarte activ din
punct de vedere metabolic i scade dramatic, ca rspuns la deficitul de estrogeni. Masa osoas
vertebral este deja sczut semnificativ la femeile aflate n perimenopauz i la nceputul
menopauzei care prezint creterea FSH i scaderea nivelului de estrogeni, avnd n vedere
c pierderea de mas osoas de la nivelul radiusului nu este detectat pn la cel puin 1 an de
la menopauz. [4]
Reid a studiat relaia ntre esutul adipos i os. Astfel autorul arat n lucrarea sa c
greutatea corporal are impact att asupra turnoverului osos ct i asupra densitii osoase,
fiind un important factor de risc pentru fracturile vertebrale i de old. Greutatea corporale
influeneaz att prin masa gras ct i prin masa slab densitatea mineral osoas. Masa
gras acioneaz prin mai multe mecanisme, odat prin presiunea scheletal ce o exercit, apoi
prin asocierea cu secreia de hormoni activi pe os de ctre celulele beta pancreatice ca
insulina, amilina, precum i secreia de ctre adipocite: a estrogenilor i leptinei (Reid 2008).
[10]
Actual este mai puin clar modul n care diferite compartimente ale organismului
influeneaz masa osoas, uneori rezultatele diferitelor studii fiind conflictuale. Datele din
5
literatur demonstreaz c masa slab este un factor de predicie mai bun pentru masa osoas
dect masa gras i greutatea corporal total, att la femeile pre ct si postmenopauzale. Ali
autori descriu masa slab ca fiind mai predictiv la femei dect la brbai (Jankowska i colab.
2001).[10]
Studiul nostru i propune s studieze variaiile celor trei compartimente ale
compoziiei corporale (osos, muscular i adipos) n osteoporoza postclimacteric avnd n
vedere c exist puine date n literatura de specialitate referitoare la variaiile compoziiei
corporale postmenopauzale.
PARTEA GENERAL
A.OSTEOPOROZA
A.1.Capitolul I. ETIOPATOGENIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza este o maladie silenioas , expresia clinic a bolii coinciznd cu
apariia fracturilor. Riscul pentru fracturi este dependent de magnitudinea pierderii de os i,
implicit, de rezistena osului bone strenght, de riscul pentru traumatism prin cdere i de
fora de impact. [1]
Factorii de risc pentru fractur sunt parial superpozabili cu cei pentru osteoporoz,
riscul relativ putnd fi ierarhizat n funcie de identificarea unor variabile cum sunt: vrsta,
istoricul personal i familial de fractur, statusul gonadal, afeciuni asociate, fumat, consum
de alcool.[1]
A.1.2.Ereditatea i osteoporoza
Este cunoscut faptul c riscul de fractur de old este dublat de istoricul de fractur de
old la rude de gradul I. Polimorfismul anumitor gene, cum ar fi gena ce codific receptorul
pentru vitamina D, pare a avea un caracter predictiv asupra vrfului de mas osoas i riscului
de fractur. La unele persoane predispuse genetic, osteoporoza se poate instala la vrste tinere
8
conjunctiv care sub influena factorului nuclear CBFA 1 ghideaz diferenierea spre linia
osteoblastic via precursori, cu intervenia vitaminei D 3. Osteoblatii sunt mereu grupai n
ciorchini de celule cuboidale de-a lungul suprafeei osoase cte 100 400 celule pentru un
situs de formare osoas; osteoblatii mrginesc matricea osoas nc nemineralizat (osteoid),
pe care o produc. Maturarea osteoidului se realizeaz n 10 zile.[1]
n citoplasma osteoblastului se identific din abunden fosfataza alcalin care,
decelat n ser, are rol de marker de osteoformare. Pe membrana osteoblastului exist
receptori pentru parathormon PTH. La nivelul nucleului sunt identificai receptori
estrogenici.Dup epuizarea secretorie, jumtate din osteoblati sufer apoptoz, restul
devenind celule de cptuire sau se transform n osteocite.Durata de via a osteoblastului
este variabil de la 15 zile pn la 8 sptmni. Glucocorticoizii cresc rata apoptozei
osteoblastului. [1]
Osteoclastuleste esenial n resorbia osoas, cu aciune modulat complex sub
aciune citokinic, cu participarea prostaglandinelor.[1]
Osteoclastul are originea n precursori din celule stem hematopoetice din mduva
osoas; precursorii apar din linia macrofagic prin stimulare via M CFS, stimulare necesar
pentru difereniere, proliferare i supravieuire. Progresia ulterioar a osteoclastogenezei spre
osteoclastul funcional (prezentnd receptori pentru calcitonin i cu abilitatea de exprimare a
anhidrazei carbonice) necesit participarea altor factori locali cum sunt stroma osoas i
osteoblastul.[1]
O protein de pe osteoblast receptor activator al NK ligand (RANKL) func ioneaz
ca un receptor pentru precursorul osteoclastului, cu efect stimulator al osteoclastogenezei,
osteoprotegerina (OPG) existent la nivelul osteoblastului, controlnd acest proces (Fig. 1).[1]
RANKL este o protein trimeric legat de membran sau solubil, prezent la nivel
de osteoblati i celule stromale medulare.[1]
RANK receptor activator al NK este o protein heterotrimeric transmembranar,
identificat la nivel de precursori osteoclastici, osteoclati maturi, condrocite.[1]
OPG este un homodimer, cu funcie de receptor-capcan al RANKL pe osteoblast. Are
funcii multiple:
inhib maturarea i activarea osteoclatilor;
inhib exprimarea catepsinei K;
inhib formarea marginii n perie a osteoclatilor;
10
referin din premenopauz a unui anumit marker s-a asociat cu o cretere de 1,8-2 ori a
probabilitii de a pierde rapid mas osoas. Rezultatele acestui studiu au sugerat c
aproximativ 80% dintre pacientele n postmenopauz pot fi caracterizate cu acuratee ca fiind
fast sau slow bone loser, pe baza valorii unui singur marker osos. n concluzie, markerii osoi
ar putea fi utilizai n practica clinic pentru predicia ratei de pierdere osoas i deci indirect
a riscului fracturar la pacientele n post-menopauz.[6]
A.2.1.Semne i simptome
Osteoporoza este o afeciune cronic, ce debuteaz insidios dup o lung perioad
asimptomatic. O fractur iniial, n condiii de traumatism moderat, minim sau spontan,
ridic suspiciunea prezenei de osteoporoz. [4]
Fracturile vertebrale de tasare sunt cele mai frecvent ntlnite. Ele sunt nsoite de
durere vertebral cu iradiere inferioar prin compresia nervilor spinali. Durerea e acut,
dureaz frecvent cteva luni, este exarcerbat prin ridicare de greuti i calmat prin repaus
la pat. Chiar dac fractura se vindec, durerea poate persista mai mult timp din cauza
contracturii spastice a muchilor paraspinali. Alteori, fracturile vertebrale pot fi
asimptomatice, dar acumularea lor n timp duce la scderea n nlime i la deformri
cifotice dorsale.[4]
Alte localizri clasice ale fracturilor de osteoporoz sunt reprezentate de colul femural
si radiusul distal. Incidena fracturilor de col femural este redus pn la vrsta a treia,
15
crescnd exponenial pn dup vrsta de 75 de ani. Fractura de col femural este cea mai de
temut, rezultnd n imobilizare prelungit asociat agravrii osteoporozei, precum i
complicaiilor infecioase, cu precdere pneumonii, i escarelor de imobilizare. Fractura de
radius (fractura Pouteau Colles) se ntalnete mai frecvent la femei perimenopauzale i
apar, n condiii de osteoporoz, la traumatisme mici, n urma alunecrii i cderii n mn.
Osteoporoza nu produce deformri ale extremitilor, putnd fi difereniat de durerile osoase
reumatismale.[4]
A.2.2.Modificri de laborator
Parametrii de turnover osos sunt rar modificai semnificativ n osteoporoz i, ca
urmare, sunt puin informativi. n cazul osteoporozelor cu turnover osos crescut (osteoporoza
postmenopauzal),
markerii
de
activitate
osteoblastic
(fosfataza
alcalin
osoas,
A.2.3.Modificri imagistice
Modificrile radiologice caracteristice osteoporozei apar doar atunci cand este pierdut
peste o treime din masa osoas iniial. La nivel vertebral dispar cu precdere trabeculele
orizontale, n timp ce osul cortical sufer mai puin. Imaginea frecvent ntlnit este aceea de
vertebr n chenar, cu creterea transparenei centrului vertebral i vizualizarea
predominant a trabeculelor verticale. Scderea rezistenei corpilor vertebrali duce la
diminuarea nlimii acestora prin microfracturi i tasare. Tasarea vertebral are loc mai
intens anterior, determinand o angulaie a corpului vertebral care d aspectul de lentil
biconcav, iar atunci cnd e supraadugat tasrii anterioare, apare imaginea de vertebr de
pete. Alteori se vizualizeaz hernieri ale nucleului discului intervertebral (noduli Schmorl).
Diagnosticul radiologic de osteoporoz localizat la nivelul colului femural sau la nivelul
distal al antebraului este dificil i imprecis.[4]
16
Aspectul modificrilor vertebrale n osteoporoz (stnga): 1-vertebr normal, 2vertebr cuneiform, 3-vertebr cod-fish, 4-fractur prin compresiune-tasare
Tehnicile de evaluare a BMD permit compararea BMD a unui individ cu BMD medie
pentru ras i sex, atins la vrsta de 25 de ani (atunci cnd BMD atinge cel mai nalt nivel)
i evaluat n studii populaionale cu aceeai tehnic. n urma acestei comparaii se obine
scorul T (deviaia standard de la media BMD maxim pentru ras i sex). Totodat, BMD a
unui individ poate fi comparat cu BMD medie pentru aceeai vrst, ras i sex, obinnduse scorul Z (deviaia standard de la media BMD a persoanelor de aceeai vrst, ras i sex).
[4]
18
terapia cu fosfai). De aceea, o evaluare mai corect a calitii osoase poate fi realizat prin
studierea biopsiei osoase tehnic laborioas, care implic specializarea anatomo-patologului
i acceptul pacientului de a se supune unei biopsii osoase. Recent, noi tehnici non-invazive au
dat o nou dimensiune evalurii calitii osoase, concomitent cu evaluarea coninutului
mineral osos. [4]
Astfel, tomografia microcomputerizat permite vizualizarea tridimensional a
regiunilor osoase investigate i diferenierea osului cortical de cel trabecular. Calitatea osului
trabecular i orientarea traveelor de mineralizare pot fi urmrite prin tehnici de rezonan
magnetic nuclear, cu precdere la nivel vertebral i calcanean.[4]
Istoricul i examenul fizic sunt importante n punerea diagnosticului de osteoporoz.
Antecedentele personale de afeciuni cu tropism osos (hipertiroidie, hiperparatiroidism,
hipercorticism) i de fracturi patologice sau antecedentele heredocolaterale de osteoporoz
sever ntresc suspiciunea de osteoporoz. Durerile i deformrile vertebrale, nsoite de
scderea n nlime, sunt de asemenea elemente de suspiciune clinic, cu precdere la
persoanele considerate a avea un risc nalt de osteoporoz.[4]
Bilanul metabolic ar trebui s includ dozarea calciului, a fosforului, fosfatazei
alcaline i creatininei (pentru a exclude hipoparatiroidismul primar sau secundar i
osteomalacia), TSH (pentru a exclude hipertiroidia), formula leucocitar, electroforeza seric
i examenul urinar (pentru a exclude mielomul), pH-ul urinar (pentru a exclude acidoza
tubular renal). n paralel se pot efectua radiografii vertebrale toracale i lombare.[4]
A.3.1.Msuri profilactice
19
A.3.2.Msuri generale
Durerea acut lombar asociat osteoporozei raspunde la analgezice, cldur i masaj.
Repausul la pat este uneori necesar pentru o perioad, dar mobilizarea pasiv sau activ este
indicat n vederea creterii tonusului muscular paraspinos i abdominal, care va avea drept
efect antalgizarea durerilor vertebrale.[4]
A.3.3.Terapia medicamentoas
A.3.3.1.Profilaxia i tratamentul cu calciu i metabolii ai vitaminei
D
La persoanele de vrsta a treia, avnd frecvent aclorhidrie, se recomand administrarea
preparatelor orale de calciu (calciu carbonat sau calciu citrat) n timpul meselor. La surplusul
de calciu este bine a se aduga un supliment de vitamin D (500-1000 UI 25 OH-D 3 sau 0,25
0,5 1OH-D3sau 125(OH)2D3pe zi). Aceast suplimentare nu este nsoit de
20
diminuarea
simptomatologiei
postmenopauzale),
dar
de
riscuri
(hipercoagulabilitate, cancer uterin, cancer de sn). Pacientele aflate sub terapie de substituie
estrogenic, fiind supuse unui control ginecologic periodic riguros, sunt protejate de
maligniti uterine sau mamare, ntruct acestea, dac apar, sunt detectate ntr-o faz precoce,
putnd beneficia eficient de intervenie terapeutic.[4]
Estrogenii conjugai (0,625 mg/zi) sunt n continuare utilizai pe scar larg ca terapie
substitutiv. Alte preparate estrogenice de substituie sunt de asemeanea larg utilizate: etinil
estradiol (0,02 mg/zi), estradiol micronizat (1-2 mg/zi), estradiol transdermic (patch-uri de 0,1
sau de 0,05 mg, o dat sau de dou ori pe sptmn, sau gel cu aplicare cutanat zilnic),
implanturi. Estrogenii n monoterapie sunt actualmente destinai de elecie pacientelor care au
fost supuse unei histerectomii totale, mai ales pentru alte motive dect malignitatea (uter
fibromatos), n acest mod riscul de malignitate endometrial fiind ndeprtat.[4]
Combinaia estroprogestativ este destinat mai ales pacientelor menopauzate cu
organe interne intacte. Oricare din preparatele estrogenice de mai sus poate fi asociat cu un
progestativ oral, cu excepia implanturilor, unde se poate asocia administrarea continu
progesteronic printr-un sterilet special. Administrarea continu, zilnic, a progestativului
face ca femeile cu uter prezent s devin amenoreice, prin antagonizarea continu a aciunii
estrogenice asupra mucoasei endometriale. Administrarea progestativ ciclic ( de exemplu 1
tb de 10 mg/zi, zilele 15-25 ale ciclului) va atrage dup sine modificarea endometrial ciclic
i pstrarea menstrelor n perioada postmenopauzal. Ambele moduri de administrare a
progestativelor scad semnificativ riscul de cancer endometrial.[4]
A.3.3.3.Terapia cu bisfosfonai
Bisfosfonaii sunt analogi de pirofosfat n care oxigenul nuclelui de pirofosfat este
nlocuit cu un atom de carbon, conferind astfel stabilitate moleculei. n prezent exist mau
multe tipuri de bisfosfonai comercializai n vederea tratrii efeciunilor osoase: alendronat,
clodronat, etidronat, ibandronat, pamidronat, rizedronat, tiludronat, zoledronat. Terapia cu
bisfosfonai poate fi utilizat nu numai n scop curativ, ci i n scop profilactic, la persoane
aflate n categorie de risc pentru apariia osteoporozei. Bisfosfonaii utilizai pentru profilaxia
i tratarea osteoporozei sunt administrai pe cale oral, actualmente fiind preferat modul de
administrare sptmnal. n mod curent sunt utilizai elendronatul i rizedronatul disodic (70
22
mg, respectiv 35 mg/sptmn n scop curativ sau jumtate de doz n scop preventiv).[4]
Administrai oral (precum profilaxia i tratamentul osteoporozei) sau intravenos
(avnd ca indicaii maladiile cu hipercalcemie sever i/sau pierdere rapid de mas osoas,
precum metastazele osoase, hipercalcemia asociat malignitii, mielomul multiplu, maladia
Paget sau hiperparatiroidismul), bisfosfonaii se leag de cristalele de hidroxiapatit din os,
realiznd inhibiia de lung durat a resorbiei mediate de osteoclaste. Bisfosfonaii cresc
densitatea mineral osoas att la nivel vertebral, ct i coxofemural cu 8% n trei ani de
tratament i reduc semnificativ parametrii de turnover osos, la un interval scurt de timp de la
iniierea terapiei. Datorit acestor modificri, eficacitatea terapiei cu bisfosfonai poate fi
urmrit prin evaluarea parametrilor de turnover osos (piridinoline, telopeptid, osteocalcin,
fosfataza alcalin osoas) la trei luni i a densitii minerale osoase prin tehnica DXA la 1-2
ani. Bisfosfonaii, administrai n dozele terapeutice prescrise, cresc i calitatea osului. Au
capacitatea nu numaide a scdea riscul de fractur vertebral, ci i de fractur coxofemural.
Principalul efect secundar al terapiei cu bisfosfoni este reprezentat de esofagit. Din acest
motiv, administrai oral trebuie ingerai dimineaa pe nemncate, cu mult ap, pacienta
urmnd s stea n ortostatism sau s se plimbe minimum un sert de or.[4]
Administrarea pe durat prelungit (pn la 7 ani i probabil mai mult) produce o
cretere continu a densitii minerale osoase, iar oprirea terapiei determin o revenire lent a
turnover-ului osos preterapeutic, fr fenomene de catch up loss (accelerarea pierderii de
mas osoas), ca n cazul opririi terapiei cu parathormon 1-34, ci, dimpotriv, cu pstrarea
ndelungat a ctigului de mas osoas obinut n decursul terapiei. Bisfosfonaii pot fi
asociai altor forme de terapie a osteoporozei, de exemplu, cu preparate de calciu i vitamina
D. Asocierea cu ali ageni anti-resorbtivi (estrogeni, SERM) pare a fi benefic, n timp ce
asocierea cu ageni stimulatori ai formrii osoase ca parathormonul e contraindicat, deoarece
efectele protective ale celor dou medicamente sunt diminuate atunci cnd acestea sunt
administrate n combinaie, comparativ cu monoterapia. Dup terminarea unei cure cu
parathormon 1-34 se recomand ns iniierea terapiei cu bisfosfonat, care anihileaz
pierderea de mas osoas aprut dup ncetarea terapiei cu parathormon.[4]
(miproxifen, lasofoxifen).[4]
Raloxifenul scade turnover-ul osos, efect de o amploare comparabil cu cea obinut
prin tratament estrogenic, parametrii de turnover osos fiind redui la un nivel premenopauzal.
Urmrirea eficacitii terapiei cu raloxifen este mai dificil dect n cazul bisfosfonailor, din
moment ce medicamentul produce o cretere mai moderat i adesea mai curnd o stagnare a
BMD, iar parametrii de turnover osos nu sunt profund i rapid inhibai, ci readui la valori
premenopauzale. Trebuie luat n considerare totui faptul c BMD este corelat cu rezistena
osulu, dar nu e singurul factor ce determin calitatea osoas. Este dovedit c terapia cu SERM
crete semnificativ calitatea osului. Raloxifenul prezerv cu precdere osul trabecular sau
spongios, prevenind astfel scderea densitii minerale osoase i scznd riscul de fractur la
nivel vertebral. Raloxifenul scade riscul apariiei unei noi fracturi vertebrale la persoanele
osteoporotice care prezint deja tasri, iar terapia amelioreaz semnificativ durerea vertebral.
Nu are efecte semnificative asupra riscului de fractur de col femural. [4]
Profilaxia sau tratamentul osteoporozei cu raloxifen (60 mg/zi) este indicat la femei
postmenopauzale, fr fenomene neurovegetative semnificative, eventual cu antecedente
personale sau familiale neoplazice estrogen-dependente, sau care refuz, n urma informrii
asupra riscurilor, terapia de substituie estrogenic. Terapia este nsoit de avantaje
suplimentare (scderea riscului neoplazic mamar, ameliorarea profilului lipidic), este uor de
urmat, fr efecte secundare n afara creterii riscului tromboflebitic, comparabil cu cea dat
de estrogeni. SERM pot fi asociai altor terapii antiosteoporotice, i anume cu administrri de
calciu i vitamina D, sau PTH.[4]
complicaiile cele mai frecvente fiind legate de intolerna digestiv (greuri, diaree).[4]
A.3.3.7.Terapia cu calcitonin
Calcitonina, acionnd pe receptori situai pe osteoclast, inhib direct osteoliza.
Calcitonina de somon este mai eficient dect calcitonina uman. Exist dou moduri de
administrare a calcitoninei: subcutan (50-100 UI/zi sau la dou zile) i sub form de spay
nazal (200 UI/zi). Terapia cu calcitonin crete moderat densitatea mineral osoas i scade
moderat riscul de fratur. Terapia este asociat unui efect analgezic, explicat mai ales prin
efecte ale hormonului exercitate la nivel cerebral. Calcitonina spray are un efect analgezic mai
pronunat. Administrarea de calcitonin poate fi asociat unor fenomene vasomotorii (flushuri) i poate provoca grea n 10% din cazuri, determinnd ntreruperea terapiei.[4]
A.3.3.8.Terapii de avangard
Peptide cu aciune asupra receptorilor pentru PTH
Recent au fost sintetizai noi analogi de PTH. Astfel, DZ PTS 893 este mai stabil
chimic i este de 2-5 ori mai eficace asupra stimulrii osteoblastice dect PTH. Un alt analog
de PTHrP (parathyroid hormone related preotein), RS 66271, dei are afinitate mai mic de
legare la nivelul receptorului pentru PTH, este mai eficace n stimularea formrii osului
trabecular dect PTH.[4]
Antagoniti ai receptorului de calciu
Aceste substane cunoscute i sub denumirea de calcilitice, blochez receptorul de
calciu la nivel paratiroidian, provocnd creteri tranzitorii ale secreiei de PTH endogen, cu
posibil rol n stimularea formrii osoase. Avantajul fa de terapia cu PTH exogen este
administrarea oral a acestora.[4]
Statine
Statinele, sau inhibitori de 3 hidroxi 3 metil glutaril coenzim A (HMG-CoA)
reductaz, au, n afara capacitii de a scdea colesterolul seric, i efecte inhibitorii asupra
activitii osteoclastice. Totodat, statinele au efecte de stimulare a formrii osoase, prin
26
creterea expresiei proteinei morfogenetice osoase tip 2 (bone morphogenic protein type 2,
BMP-2), proteine care stimuleaz diferenierea osteoblastic.[4]
Antagoniti ai integrinei , 3
Integrinele, proteine membranare cu rol de mediere a interferenelor paracrine, sunt
implicate ntr-o suit de procese, printre care i stimularea resorbiei osoase prin ancorarea
osteoclastelor de suprafaa de resorbie osoas. Antagonitii , 3 blocheaz fixarea
osteoclastelor de suprafaa de resorbie osoas, scznd osteoliza i mpiedicnd pierderea de
mas osoas. Diverse molecule pot juca rol de antagonist integrinic: peptide, benzodiazepine,
fenilsulfonamide. Acestea au potenial de protecie antiosteoporotic.[4]
Osteoprotegerina
Cuplarea RANKL (protein membranar situat pe ostoblast) RANK (protein
situat pe membrana osteoclastic) este esenial n procesul de cuplare dintre osteoformare
i osteoliz. Osteoblastul are capacitatea de a sintetiza osteoprotegerin (OPG), protein liber
circulant care se leag de RANKL RANK i prin aceasta blocnd activarea osteoclastic.
Terapia cu OPG recombinat administrat subcutan este utilizat n studii clinice de stadiul 3,
n vederea observrii posibilitii de a fi introdus n terapia osteoporozei, prin blocarea
cuplrii osteoformrii cu osteoliza i creterea masei osoase.[4]
B. MENOPAUZA
B.1.Capitolul I. EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HORMONILOR
ESTROGENI
Principalii hormoni estrogeni sunt: estradiolul, estron i estriol.[2]
Estrogenii sunt steroizi cu 18 atomi de carbon; cel mai important i cu activitatea cea
mai mare este 17--estradiolul. Precursorii estrogenilor sunt testosterona i androstendiona.[2]
Biosinteza de steroizi ovariani presupune o activitate concertat a tecii interne i a tecii
27
28
renin-angiotensin
angiotensinogen;[4]
29
creterea
concentraiei
de
receptor estrogenic sunt exprimate de celulele osoase, s-a dovedit c efectul anabolic de
stimulare a creterii longitudinale a oaselor i a densitii minerale osoase trabeculare este
exercitat numai prin intermediul receptorului alfa, n timp ce stimularea recptorului beta
determin o aciune contrar, de inhibare a formrii osoase. Dac receptorul crete sinteza
de fosfataz alcalin, colagen tip I i receptor progesteronic la nivelul celular osteoblastic,
receptorul beta antagonizeaz expresia receptorului , acionnd ca un reglator negativ al
receptorului n celulele de tip osteoblastic.[9]
Cnd apare deficitul estrogenic, efectul de limitare a turnoverului osos indus de
estrogeni dispare, iar turnoverul osos crete semnificativ, cu o rat a resorbiei osoase mai
mare dect rata formrii, fapt dovedit prin studii de cinetic a calciului radioactiv, ca i prin
cercetri asupra markerilor biochimici osoi. La nivel celular, deficitul estrogenic se
caracterizeaz att printr-o cretere a frecvenei de activare a unitilor de remodelare osoas,
ct i printr-o dezechilibrare simultan a balanei ntre activitatea osteoblastic i cea
osteoclastic n formarea celei din urm la nivelul fiecarei uniti. Osul trabecular, avnd o
suprafa mult mai mare dect a celui cortical, este mult mai expus activitii osteoclastice
crescute. Adncirea situsurilor de resorbie determin n cele din urm perforarea lamelelor
trabeculare i pierderea integritii structurale a osului trabecular. Acest proces crete
fragilitatea osoas i conduce la apariia fracturilor, n mod tipic a colapsului acut al corpilor
vertebrali.[9]
Osteoprotegerina (OPG) a fost identificat recent ca un factor esenial, care inhib
formarea celulelor osteoclastice, blocnd diferenierea osteoclastelor indus de RANKL, care
este exprimat de celulele stromale/osteoblastice. Ea are, astfel, un rol de prevenire a apariiei
i a progresiei osteoporozei. Expresia OPG este crescut de estrogeni pe toate liniile celulare
i in vivo, iar injectarea de OPG la oarecii ovariectomizai blocheaz pierderea osoas, fapt
care deschide perspective terapeutice noi pentru osteoporoz. S-a dovedit c o singur injecie
subcutanat de OPG este eficient n reducerea rapid i profund a turnoverului osos, pentru
o perioad ndelungat de timp la femeile aflate n postmenopauz.[9]
Studii recente au artat c, n reglarea raportului OPG/RANKL, la nivel vertebral, sunt
implicai doar receptorii estrogenici alfa, nu i cei beta. Tot prin intermediul receptorilor
estrogenici alfa ar aciona i isoflavonele, care stimuleaz sinteza OPG i producia de
proteine n culturile de osteoblati umani i inhib sinteza de IL-6.[9]
De altfel, s-a dovedit chormonii estrogenipot inhiba formarea osteoclastelor indus de
31
RANKL din precursori mononucleari n mod direct, prin stimularea receptorilor estrogenici
alfa i beta. Estrogenii pot bloca formarea osteoclastelor printr-un mecanism comun, care
implic transcripia factorilor c-jun, ATF, ATF2 i CREB. Efectele hormonilor sexuali pe
aceasta cale sunt specifice i directe, n sensul ca nu pot schimba activarea NFKB sau SAPK
p38 indus de RANKL, care la rndul lor sunt ambele importante pentru formarea
osteoclastelor.[9]
Estrogenii, de asemenea, cresc producia de TGF- de ctre osteoblaste, inhibnd prin
intermediul lui resorbia osoas, ntr-o manier autocrin i/sau paracrin. n plus, efectul
estrogenilor de stimulare a apoptozei osteoclastelor pare s fie mediat tot de TGF-. Studii
recente au demonstrat ns c TGF-, ca i IL-4 i IL-13, n anumite condi ii care se refer la
celelalte citokine din microclimatul osos i/sau la starea de activare celular, stimuleaz
formarea osteoclastelor. Toate cele 3 molecule stimuleaz formarea osteoclastelor n culturi
de celule mononucleare sanguine stimulate cu M-CSF i RANKL, efectul lor nefiind ns
mediat prin sintez de RANKL sau PGE2. Ele cresc probabil numrul de precursori
osteoclastici M-CSF dependeni i responsivi la RANKL, lrgind astfel populaia celular
capabil s se diferenieze n osteoclaste.[9]
Unele studii au artat c i interleukina 6 (IL 6)are un rol important n stimularea
resorbiei osoase, dup apariia deficitului estrogenic. Dac, n premenopauz, producia de
IL-6 este sczut, dup menopauz deficitul estrogenic, la fel ca i IL-6 , PTH sau 1,25(HO)2-D3 stimuleaz producia de IL-6 a celulelor stromale/osteoblastice, care induce o
cretere a proliferrii precursorilor osteoclastici, precum i a diferenierii i a activitii
osteoclatilor. Interleukina-6 i receptorul solubil al IL-6 cresc expresia RANKL i OPG n
oasele craniului la oarecii nou-nscui. Cu toate c unele studii recente au artat c n primii
10 ani postmenopauz nivelul seric al IL-6 crete semnificativ mai mult dect n
premenopauz i se coreleaz invers proporional cu densitatea mineral osoas, la nivelul
lombar i femural, altele au evideniat c estrogenii i raloxifenul, administrate la femeile n
postmenopauz, nu scad sinteza crescut de IL6 de la nivelul celulelor osteoblastice, sugernd
c alte mecanisme sunt implicate n efectul terapiei estrogenice de substituie asupra masei
osoase.[9]
Factorul inhibitor al leucemiei (leukemia inhibitory factor, LIF) este o citokin
multifuncional din familia IL-6, care are att efecte anabolice, ct i catabolice, asupra
esutului osos. Sintetizat de osteoblaste, el blocheaz diferenierea osteoblastelor n stadiul de
preosteoblast tardiv i s-a dovedit c amplific expresia RANKL i a OPG, nemodificnd-o
32
scheletului, precum i o scdere cu 50% a ratei fracturilor pe termen lung. n mod similar,
hipoparatiroidismul atenueaz pierderea osoasa rapid, care survine n primii ani
postmenopauz, subliniind astfel rolul complex al PTH n osteoporoza tip I.[9]
Pn n prezent, studii in vitro nu au decelat efecte directe ale estrogenilor asupra
sintezei de 1,25 (HO)2D3 (calcitriol), dei un efect stimulator indirect a fost atribuit ac iunii
lor de scdere a fosfatului plasmatic prin creterea eliminrii renale a lui. Un mecanism
alternativ, prin care estrogenii ar putea crete nivelul calcitriolului circulant, este reprezentat
de potenarea aciunii PTH de stimulare a formrii calcitriolului n rinichi. S-a dovedit c, la
femeile n postmenopauz, terapia estrogenic crete efectul administrrii unor doze mici de
PTH asupra stimulrii produciei de calcitriol. Nivelurile serice crescute de calciu care apar la
femeile n postmenopauz, cu concentraii serice de estradiol relativ mari, sunt determinate
mai degrab de un efect direct de stimulare a reabsorbiei renale a calciului, dect de un efect
de scdere a resorbiei osoase.[9]
n timpul fazei accelerate a scderii masei osoase, dei n postmenopauz toate femeile
prezint deficit estrogenic, doar o proporie relativ mic dintre acestea, de 10-20%, dezvolta o
osteoporoz semnificativ. Nivelul seric al hormonilor sexuali este similar (10-20% din
nivelul din menopauz) la femeile n menopauz, cu i fr pierdere osoas semnificativ.
Probabil c unul sau mai muli factori cauzali adiionali interacioneaz cu deficitul
estrogenic i determin apariia osteoporozei la unele femei n postmenopauz. Au fost
propui ca posibili factori adiionali dezechilibrul din cuplarea resorbiei cu formarea osoas,
creterea produciei locale de citokine sau de ali factori, care cresc resorbia osoas,
prelungirea fazei de pierdere osoas accelerat, densitatea osoas sczut la debutul
menopauzei sau o combinaie a acestora.[9]
B.2.1.Etiologie
Menopauza ncepe natural cnd producia ovarian de estrogeni i progesteron
(hormonii ce guverneaz menstruaia) se reduce. Procesul intr n funcie la sfritul decadei
a treia nceputul decadei a patra de via a femeii, interval n care din ce n ce mai puini
foliculi se matureaz n ovare n fiecare lun, iar ovulaia devine mai puin predictibil,
creterea progesteronului postovulator diminu, n consecin fertilitatea intr n declin.
Aceste modificri sunt mai pronunate dup vrsta de 40 de ani i survin ca o schimbare a
tabloului menstrual (menstruaiile pot deveni mai lungi sau mai scurte, cu flux sporit sau mai
redus, mai frecvente sau mai rare). n general aceste modificri se instaleaz gradat, puine
fiind cazurile cu menstruaii lunare pn la instalarea menopauzei. Dup un numr de ani de
funcionare ovarian anormal, secreia de estrogeni i progesteron sisteaz aproape complet,
n timp ce nivelele de testosteron, n scdere nc din adolescen, nu se reduc mai accelerat
dup menopauz, stroma ovarelor i suprarenala secretnd cantiti substaniale din acest
hormon. n urma acestor modificri funcia reproductiv nceteaz.[3]
Deoarece acest proces se desfoar pe parcursul mai multor ani, menopauza este
mparit n dou perioade:
B.2.2.Fiziopatologia menopauzei
n premenopauz exist un capital folicular redus, din ce n ce mai puin receptiv la
stimularea gonadotrop, ceea ce determin reducerea produciei de progesteron i de inhibin
B i creterea compensatorie important a FSH ( > 50 UI/ l) i apoi a LH (>30 UI/l).
Maturarea folicular este insuficient pentru a permite cascada de evenimente care
declaneaz ovulaia, dar exist o important cohort de foliculi secretani de estrogeni cu
hiperestrogenie. Ciclurile anovulatorii se asociaz cu faza luteal scurt, deficit de
progesteron i tahimenoree (intervale reduse ntre menstruaii). Expunerea susinut a
endometrului la estrogeni, fr intervenia progesteronului, determin hiperplazie de
endometru cu sngerri neregulate. Premenopauza se asociaz, de asemenea, cu o inciden
crescut a fibromatozei uterine i risc de agravare a mastozei.[4]
Instalarea menopauzei implic absena rspunsului folicular, deficit estrogenic marcat
(estradiol < 40 ng/l), cu creterea n continuare a concentraiei de gonadotropi (nivel maxim
la 2 ani dup menopauz). Femeia conserv un capital estrogenic redus provenit din conversia
periferic la nivelul esutului adipos a androgenilor secretai de suprarenal. Femeile cu
volum redus de esut adipos prezint un deficit estrogenic i un risc de osteoporoz mai mare
dect femeile supraponderale, care au mai muli estrogeni de conversie, dar, n consecin un
risc mai mare de a dezvolta neoplazii benigne sau maligne dependente de estrogeni (carcinom
de endometru, ce se manifest n special n postmenopauz).[4]
Deficitul estrogenic antreneaz:
intervenia
(dopamin,
serotonin)
Absena menstruaiilor;[3]
37
HSG, histeroscopie;
Biopsie de endometru.[3]
B.5.1Menopauza confirmat
Instalarea menopauzei trebuie s constituie un moment privilegiat pentru sensibilizarea
femeii n legtur cu regulile unui regim igieno-dietetic adecvat.[4]
Motivele pentru care femeia se prezint la un consult sunt cel mai adesea reprezentate
de:
- Simptomatologie zgomotoas;
- Frica de posibilele complicaii ale menopauzei (n special de
osteoporoz).[4]
Strategia de tratament include:
1. Activitate fizic adecvat (30-40 min/zi de mers rapid sau exerciii
fizice specifice).[4]
2. Regimul alimentar echilibrat, cu aport zilnic de 1200-1500 mg calciu
(produse lactate) + 800 UI vitamina D/zi.[4]
3. Evitarea/ntreruperea fumatului.[4]
4. Tratamentu medicamentos ce poate fi:
- diabet zaharat;
41
- hipertrigliceridemie;
- litiaz biliar;
- migren;
- fibromatoz uterin simptomatic;
- istoric de endometrioz;
- mastopatii evolutive.[4]
n cazurile cu sngerri anormale n premenopauz i la cele n care se recomand
terapia hormonal de substituie (fr progestative) va fi practicat, iniial, biopsia
endometrului (uterior, anual).[3]
Pot fi utilizate dou tipuri de estrogeni: naturali (preferai) sau sintetici. Monoterapia
estrogenic de substituie poate fi administrat ciclic (intervale fr tratament) sau continuu
(variant recomandabil n special femeilor fr uter). Cile de administrare: oral, injectabil,
implant subcutanat, transdermic, aplicare vaginal. Pentru terapia hormonal de substituie
sunt disponibile diferite molecule de estrogen, naturale sau create prin tehnologie modern.[3]
Estrogenii ecvini conjugai sunt preparate naturale obinute din urina de cal, ce conin
molecule de estrogen conjugate. Mult timp a fost folosit preparatul Premarin, alturi de
Provera i Prempro ce conin i progestativ, ns toate s-au dovedit a fi nsoite de efecte
secundare foarte serioase (creterea riscului pentru cancer mamar, boli de inim, accidente
vasculare cerebrale, boala Alzheimer, tromboze) i au intrat n declin. [3]
Estrogenii naturali utilizai n prezent sunt de fapt preparate obinute artificial identice
din punct de vedere chimic cu estrogenii biosintetizai n corpul uman. Prin tehnologia
modern estradiolul poate fi obinut artificial, de nalt calitate i puritate. Practic, preparatele
actuale de estradiol conin un estrogen identic cu cel natural dar sintetizat n laborator.
Estrogenii de sintez produc modificri metabolice i tulburri de coagulare ca i cei naturali.
[3]
Estradiolul, prin efectele sale puternice, ar prea cel mai potrivit pentru terapia
hormonal de substituie, numai c forma sa cristalizat nu este absorbit la nivel intestinal
(deci nu este eficient administrat pe cale oral).[3]
Estrona, sulfatul de estron i estriolul sunt biologic mai puin active dect estradiolul
i sunt utilizate frecvent n forme modificate (modificare ce previne cel puin prima
inactivare ce apare, n cazul administrrii orale, la nivel intestinal). Au tropism vaginal (susin
42
troficitatea vaginal fr a induce tulburri generale). Estriolul n mod special este folosit
pentru tratamentul simptomelor locale, datorit faptului c activitatea sa biologic este prea
redus pentru a fi implicat n inducerea unor modificri degenerative.[3]
Estrogenii naturali (17--estradiolul), administrai percutan (Climara) sau vaginal, nu
induc tulburri metabolice dar sunt marcai de efectele miotatice, fapt ce face
obligatorieasocierea progestativelor (10 zile pe lun, de preferat progesteron natural sau
derivaii si lipsii de efecte hiperlipidice i hiperinsulinice).[3]
Tratamentul trebuie nceput n primii trei ani de la dispariia menstruaiilor i
continuat cel puin 10 ani. Se utilizeaz un estrogen natural, administrat per cutan sau vaginal
(Estrogel, Estraderm) la care se asociaz un progestativ cel puin 10 zile pe lun (pentru a
evita riscul cancerelor de sn sau endometru i efectele secundare metabolice lipidice i
glucidice). Dozele de progesteron trebuie s fie minime, att ct s previn hipeplazia
endometrial (precauie necesar datorit efectului advers cardio-vascular).[3]
Progestativele de sintez sunt substane derivate din progesteron sau nortestosteron
(medroxiprogesteron acetat, clormadinon acetat, ciproteron acetat). [3]
Asocierea de progestative la estrogeni n tratamentul tulburrilor asociate menopauzei
reduce efectele protectoare exercitate de estrogeni, dar este absolut necesar pentru a evita
expunerea receptorilor genitali la aciunea exclusiv a estrogenilor. Preparatele disponibile
conin progesteron natural micronizat, izomeri ai progesteronului cu didrogesteron, derivai
de pregnani i nor-pregnani, derivai de estrani i se pot administra oral, transdermic sau
nazal.[4]
Eficacitatea terapiei a fost demonstrat n:
44
B.5.3.Tratamentul complicaiilor
Tulburarile neuro-vegetative se trateaz cu asocierea estrogen percutanat
progesteron, sub supraveghere periodic obligatorie (examene anuale). Preparatele trebuie s
conin doza cea mai mic de estrogen adaptat fiecrui caz. n caz de contraindicaii ale
estrogenilor, se administreaz antidepresive n doze mici, sedative, antidopaminergice.[3]
Pe lng utilizarea estradiolului percutan, prevenirea osteoporozei beneficiaz de:
aport calcic suficient (1,5-2 g/zi), vitamina D3 (800 UI/zi), activitate fizic ritmic, preparate
de calciu i fosfor, doze mici i discontinui de calcitonin. Climen este un preparat bifazic
(combinaie estro-progestativ) foarte eficient n tratarea simptomelor menopauzei.[3]
Indicaiile sunt urmtoarele:
- prevenirea osteoporozei;
- menopauza indus prin ovariectomie;
- stri depresive;
- tulburri trofice urogenitale.[3]
Administrarea (oral) ncepe din ziua a 5-a i dureaz 21 de zile. Urmeaz un interval
liber (7 zile) n care se manifest o sngerare de privaiune.[3]
Prevenirea i tratamentul osteoporozei postmenopauzale pot fi realizate cu ajutorul
preparatului Evista (raloxifene hydrochloride) care este un modulator selectiv al receptorilor
pentru estrogen ce poate reduce cu 55% riscul fracturilor. De asemenea, prin scderea
45
PARTEA SPECIAL
C.1.Capitolul I. SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII
46
evaluarea
compartimentului
slab
(muscular)
la
femeile
(adipos)
la
femeile
postmenopauzale
evaluarea
compartimentului
gras
postmenopauzale
evaluarea
influenei
compartimentului
slab,
respectiv
47
48
paciente 12%) cu un BMI inferior sau egal la 24,9 Kg/m i sublotul 1B (42
paciente 88%) cu un BMI mai mare sau egal cu 25 Kg/m.
-
2A (30 paciente 65%) cu un BMI inferior sau egalla 24,9 Kg/m i sublotul 2B
(16 paciente 35%) cu BMI mai mare sau egal cu 25 Kg/m.
52
BMI a fost calculat ca raportul dintre greutate (kg)i nlimea la ptrat (m ). Un BMI
ntre 20 si 24,9 kg/m este considerat normal, ntre 25 i 29,9 kg/m a fost considerat ca index
pentru suprapondere, iar peste 30 kg/m a fost considerat diagnostic pentru obezitate.
Obezitatea a fost clasificat n gradul I BMI ntre 30 i 34,9 kg/m , gradul II BMI ntre 35 i
39,9 kg/ m i gradul III sau obezitate morbid BMI peste 40 kg/ m.
Au fost obinute urmtoarele rezultate pe segmente n cadrul determinrii Whole
Body:
A) Menopauz
1) Scor T antebra 4 paciente au prezentat osteoporoz (8%);
- 32 paciente au prezentat osteopenie (67%);
- 12 paciente au prezentat DMO normal (25%).
2) Scor T coloan lombar 16 paciente au prezentat osteopenie (33%);
- 32 paciente au prezentat DMO normal (67%).
3) Scor T pelvis - 6 paciente au prezentat osteoporoz (12%);
- 20 paciente au prezentat osteopenie (42%);
- 22 paciente au prezentat DMO normal (46%).
4) Scor T femur - 28 paciente au prezentat osteoporoz (58%);
53
B) Premenopauz:
1) Scor T antebra - 22 paciente au prezentat osteopenie (48%);
- 24 paciente au prezentat DMO normal (52%).
2) Scor T coloan lombar - 20 paciente au prezentat osteopenie (43%);
- 26 paciente au prezentat DMO normal (57%).
3) Scor T pelvis - 2 pacient a prezentat osteopenie (4%);
- 44 paciente au prezentat DMO normal (96%).
4) Scor T femur - 4 paciente au prezentat osteoporoz (8%);
- 28 paciente au prezentat osteopenie (61%);
- 14 paciente au prezentat DMO normal (31%).
54
55
56
Magneziul
n urma dozrii magneziului la cele 94 de paciente, rezultatele au fost urmtoarele:
C.3.4.Dozarea TSH
n urma dozrii TSH la cele 94 de paciente, rezultatele au evidentiat:
57
C.3.5.Lipidograma
La cele 94 de paciente au fost dozate trigliceridele, colesterolul total i lipemia.
Valorile de referin ale colesterolului total sunt ntre 150 260 mg/dl, ale trigliceridelor 30
135 mg/dl i ale lipemiei 600 800 mg/dl.
innd cont de aceste valori de referin, s-a constatat c 88% dintre pacientele
menopauzate aveau valori crescute ale lipidogramei, n timp ce n lotul femeilor n
premenopauz doar 35% aveau lipidograma peste valorile normale.
Premenopauza este considerat o etap tranzitorie, caracteristic celei de a 5a decade de via, moment n care bagajul estroprogesteronic devine aritmic.
Poate fi considerat a fi un hiperestrogenism relativ.
58
Vrst
faza
ciclului
menstrual
Faza folicular
46,0-607
Faza ovulatorie
315-1828
Faza luteal
161-774
Postmenopauz
<18,4-201
Vrst
faza
ciclului
menstrual
Faza folicular
0,6-4,7
Faza ovulatorie
2,4-9,4
Faza luteal
5,3-86
Postmenopauz
0,3-2,5
estradiolului
a
nregistrat
progesteronului
rezultate
la
limitele
pacientele
normalului
cu
osteoporoz
corespunztoare
Prin lucrarea de fa s-a studiat relaia pe care masa gras, masa slab i distribuia lor
n organism o prezint cu masa osoas regional.
Prin msurarea compoziiei corporale, metoda DXA Whole Body furnizeaz pe lang
valoarea scorului T i Z i informaii cu privire la cantitatea absolut i relativ de esut gras
i slab i la proporia acestora n diferite zone corporale.
n acest studiu au fost folosite i valorile corpului total, pentru a evalua importana
cantitii i procentului de esut n evoluia masei osoase n principalele regiuni osoase ale
corpului.
Masa slab corporal este reprezentat de muchi i esutul conjunctiv (masa nonadipoas) din organism. Ea poate fi identificat cu masa muscular, componenta
predominant a esutului non-adipos.
Pentru a demonstra influena masei grase, respectiv masei slabe asupra DMO a fost
folosit analiza statistic.
Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul softului IBM SPSS 20 for Windows n
care s-a folosit coeficientul de corelaie al lui Pearson. Semnificaia statistic a fost definit
cu o valoare a lui p 0,05.
60
Greutate
r
p
versus
Mas gras general
Lot 1
0,672
0,000
Lot 2
0,821
0,000
Mas slab general
Lot 1
-0,671 0,000
Lot 2
-0,440 0,036
Mas osoas general
Lot 1
-0,594 0,002
Lot 2
-0,440 0,036
DMO general
Lot 1
0,127
0,553
Lot 2
-0,052 0,813
Scor T general
Lot 1
0,090
0,675
Lot 2
-0,089 0,686
Scor Z general
Lot 1
0,044
0,837
Lot 2
-0,051 0,818
61
Masa gras
r
p
general
versus
Masa slab general
Lot 1
-1,000 0,000
Lot 2
-0,599 0,003
Mas osoas general
Lot 1
-0,850 0,000
Lot 2
-0,545 0,007
DMO general
Lot 1
-0,434 0,034
Lot 2
-0,381 0,073
Scor T general
Lot 1
-0,426 0,038
Lot 2
-0,409 0,053
Scor Z general
Lot 1
-0,453 0,026
Lot 2
-0,412 0,051
62
Greutate
r
p
versus
Mas gras regional
Lot 1
0,783
0,000
Lot 2
0,304
0,159
Mas slab regionalp
Lot 1
0,205
0,336
Lot 2
0,121
0,581
Masa osoas regional
Lot 1
0,500
0,013
Lot 2
-0,061 0,782
DMO regional
Lot 1
0,119
0,580
Lot 2
-0,272 0,209
Scor T regional
Lot 1
0,074
0,732
Lot 2
-0,262 0,227
Scor Z regional
Lot 1
0,010
0,962
Lot 2
-0,268 0,215
63
Masa gras
r
p
regional
versus
Mas slab regional
Lot 1
-0,048
0,823
Lot 2
-0,126
0,565
Masa osoas regional
Lot 1
0,166
0,438
Lot 2
-0,023
0,916
DMO regional
Lot 1
-0,228
0,285
Lot 2
-0,381
0,073
Scor T regional
Lot 1
-0,225
0,291
Lot 2
-0,379
0,074
Scor Z regional
Lot 1
-0,307
0,145
Lot 2
-0,366
0,086
Masa slab
r
p
regional
versus
Masa osoas regional
Lot 1
0,477
0,019
Lot 2
0,693
0,000
DMO regional
Lot 1
0,251
0,238
Lot 2
0,532
0,009
Scor T regional
Lot 1
0,263
0,214
Lot 2
0,534
0,009
Scor Z regional
Lot 1
0,236
0,267
Lot 2
0,539
0,009
Masa slab
r
p
general
versus
DMO regional
Lot 1
0,332 0,113
Lot 2
0,566 0,005
Scor T regional
Lot 1
0,341 0,103
Lot 2
0,564 0,005
Scor Z regional
Lot 1
0,348 0,096
Lot 2
0,565 0,005
C.3.9.
Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul coloanei lombare la
pacientele din loturile 1 i 2
64
Masa gras
r
p
regional
versus
Mas slab regional
Lot 1
0,455 0,026
Lot 2
-0,088 0,688
Masa osoas regional
Lot 1
0,757 0,000
Lot 2
0,262 0,227
DMO regional
Lot 1
0,453 0,026
Lot 2
0,132 0,547
Scor T regional
Lot 1
0,478 0,018
Lot 2
0,130 0,554
Scor Z regional
Lot 1
0,483 0,017
Lot 2
0,177 0,419
Mas
r
p
gras
general
versus
DMO regional
Lot 1
0,064 0,765
Lot 2
-0,087 0,693
Scor T regional
Lot 1
0,085 0,692
Lot 2
-0,094 0,971
Scor Z regional
Lot 1
0,082 0,704
Lot 2
-0,079 0,719
65
Masa slab
r
p
general
versus
DMO regional
Lot 1
-0,069 0,747
Lot 2
-0,200 0,361
Scor T regional
Lot 1
-0,090 0,677
Lot 2
-0,205 0,349
Scor Z regional
Lot 1
-0,088 0,684
Lot 2
-0,188 0,392
66
Masa
r
p
slab
general
versus
DMO regional
Lot 1
0,60 0,002
9
Lot 2
0,25 0,234
9
Scor T regional
Lot 1
0,59 0,002
3
Lot 2
0,27 0,203
5
Scor Z regional
Lot 1
0,61 0,001
8
Lot 2
0,26 0,220
6
67
Masa
r
p
slab
general
versus
DMO regional
Lot 1
0,49 0,013
8
Lot 2
0,37 0,079
4
Scor T regional
Lot 1
0,47 0,020
2
Lot 2
0,37 0,081
1
Scor Z regional
Lot 1
0,49 0,013
7
Lot 2
0,37 0,076
7
68
69
70
71
C.4.2.Masa gras
Despre relaia dintre masa gras i os, unii autori susin c masa gras are efecte
benefice pe creterea masei osoase i reducerea riscului de osteoporoz (Reid 2008) [62].
Aceti autori susin c la femeile pre- i postmenopauzale, masa gras total se coreleaz
pozitiv cu DMO la nivelul ntregului schelet (Reid 2008) [62]. Un studiu recent a artat c
modificrile DMO sunt corelate pozitiv cu modificri ale masei grase, astfel, studiul EPIC
(European Perspective Investigation into Cancer and Nutrition) a artat c persoanele cu
pierdere rapid de mas osoas au o mas gras mai mic dect persoanele cu o pierdere mai
lent de mas osoas. ns cteva studii independente sugereaz c masa gras nu protejeaz
mpotriva descreterii masei osoase (De Laet 2005) [110], [10].
n studiul de fa s-au fcut corelaii n ambele loturi ntre masa gras total i scorul
T, scorul Z, masa slab, DMO i masa osoas total i ntre masa gras local i parametrii
locali.
Masa gras total prezint o corelaie negativ semnificativ cu DMO total (r = 0,434, p = 0,034), cu scor T general (r = - 0,426, p = 0, 038) i scorul Z general (r = - 0,453, p
= 0,026) la pacientele postmenopauzate.
La pacientele premenopauzate se observ o corelaie negativ semnificativ ntre masa
gras total i masa slab total (r = - 0,599, p = 0,003) i ntre masa gras total i masa
osoas total (r = - 0,545, p = 0,007).
n ceea ce privete relaia dintre masa gras total i parametrii locali, la nivelul
antebraului, ntre masa gras total i DMO, scor T i scor Z regional exist o corelaie
negativ nesemnificativ att la femeile menopauzate ct i la cele aflate n premenopauz.
La nivelul coloanei lombare, masa gras total se coreleaz pozitiv dar nesemnificativ
cu parametrii regionali la femeile n menopauz, iar la lotul premenopauzat corelaia este
negativ dar nesemnificativ.
72
73
C.4.3.Masa slab
Unii autori susin c masa slab este predictiv pentru masa osoas la femei pre- i
postmenopauzale (Reid 2008) [10]. Unele studii susin c masa slab ar fi corelat cu DMO
n premenopauz, iar masa gras ar fi corelat cu DMO doar n postmenopauz (De Laet
2005) [10].
Relaia dintre masa slab total i parametrii generali
La femeile postmenopauzale, masa slab total prezint corelaii pozitive
semnificative cu DMO (r = 0,423, p = 0,039), scor T general (r = 0,416, p = 0,043) i scor Z
general (r = 0,443, p = 0,030).
La femeile premenopauzale, masa slab se coreleaz negativ semnificativ cu BMI (r =
- 0,476, p = 0,022), greutate (r = - 0,440, p = 0,036) i masa gras (r = - 0,599, p = 0,003).
Relaia dintre masa slab total i parametrii locali
Antebra
n lotul de femei postmenopauzale, la nivelul antebraului nu exist corelaii
semnificative.
m lotul femeilor premenopauzale, exist corelaii pozitive semnificative ntre masa
slab total i DMO (r = 0,566, p = 0,005), scor T (r = 0,564, p = 0,005) i scor Z (r = 0,565,
p = 0,005).
Coloan lombar
74
Femur
La femeile postmenopauzale, se observ o corelaie pozitiv semnificativ ntre masa
slab total i DMO (r = 0,498, p = 0,013), scor T (r = 0,472, p = 0,020) i scor Z (r = 0,497,
p = 0,013).
La femeile n premenopauz nu exist corelaii semnificative.
Relaia dintre masa slab local i parametrii locali
Antebra
La femeile n postmenopauz, masa slab se coreleaz pozitiv semnificativ cu masa
osoas (r = 0,477, p = 0,019).
La femeile aflate n premenopauz, exist corelaii pozitive semnificative DMO (r =
0,532, p = 0,009), scor T (r = 0,534, p = 0,009) i scor Z (r =0,529, p = 0,009).
Coloana lombar
n lotul de femei n postmenopauz, exist o corelaie pozitiv semnificativ ntre
masa slab i masa gras (r = 0,455, p = 0,026).
n lotul de femei premenopauzale nu exist corelaii semnificative.
Pelvis
La femeile postmenopauzale, masa slab se coreleaz pozitiv semnificativ cu masa
osoas (r = 0,544, p = 0,005), DMO (r = 0,415, r = 0,044) i scorul Z (r = 0,413, p = 0,045).
La femeile premenopauzale nu exist corelaii semnificative ntre masa slab i
parametrii locali.
75
Femur
La femeile postmenopauzate, se observ corelaii pozitive semnificative ntre masa
slab i DMO (r = 0,628, p = 0,001), scor T (r = 0,613, p = 0,001) i scor Z (r = 0,991, p =
0,002).
La femeile premenopauzale nu exist corelaii semnificative.
Similar datelor din literatur, masa slab se coreleaz pozitiv cu masa osoas att la
femeile pre- ct i postmenopauzale.
76
CONCLUZII
1. Determinarea DEXA tip Whole Body s-a dovedit a fi foarte util n explorarea
relaiilor dintre masa slab, masa gras i masa osoas regional precum i n aprecierea
schimbrilor compoziiei corporale n statusul postmenopauzal.
2. Masa slab pare a fi cel mai sensibil indicator al coninutului mineral osos, fr
corelaii cu vrsta, greutatea sau statusul pre- sau postmenopauzal.
3. Greutatea corporal are impact att asupra turnoverului osos ct i asupra densitii
osoase, acionnd prin masa slab i masa gras.
77
BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Univ. Dr. Paulina Ciurea, Conf. Univ. Dr. Anca Rou, Prep. Univ. Dr. Anca
Muetescu, Prep. Univ. Dr. Florentin Vreju, 2007, Reumatologie, p. 415-439
2. Prof. Univ. Dr. Marian Bistriceanu, 2000, Endocrinologie Clinic, Curs Ediia a II-a,
p.233
3. Prof. Dr. Mihai Pricop, 2008, Curs de obstretic i ginecologie. Ginecologia, Ediia a
II-a, p.167-176
4. Prof. Dr. Eusebie Zbranca, 2008, Endocrinologie: ghid de diagnostic i tratament n
bolile endocrine, Ediia a III-a, p.207-225,382-389
5. Manuela Russu, 2007, Seria Ghiduri Clinice pentru Obstretic i Ginecologie. Terapia
menopauzei
6. Laura Muntean, H. D. Boloiu, 2007, Markerii biochimici ai metabolismului osos (II
Aplicaii Clinice)
7. Luciano Martini, 2004, Encyclopedia of EndocrineDiseases,Volume I, A-D
8. Williams Textbook of Endocrinology, 2003, 10th ed.
9. Dr. Andrei Martin, 2006, Osteoporoza postmenopauz - mecanisme patogenice, Articol
din publicaia Medicina Modern, p. 1-5
10. Corina Cristina Morcov, 2012, Influena compoziiei corporale i a greutii asupra
masei osoase. Obezitatea i densitatea mineral osoas, Lucrare doctorat, p.132-144
11. Dr. Vasile Ionu Silviu, 2011, Studiul modificrilor masei osoase i ale markerilor
metabolismului osos n osteoporoza tiroxinic. Implicaii terapeutice, Lucrare doctorat
78
Rezumat, p. 8-11
12. Lote urtea, Anca Ptracu, Sabina Berceanu, 2000, Menopauza, Editura SITECH,
Craiova
13. http://ro.wikipedia.org/wiki/Osteoporoz
14. Sabina Berceanu & colab, 2009, Obstretica i Ginecologia pentru studeni i medicii
rezideni, Editura Medical Universitar Craiova
15. Cretu, A., Grigorie, D., Neacsu, E., Chivoschi, S.I., 2003, Implications of
Osteoprotegerin in Postmenopausal Osteoporosis, Timisoara Medical Journal
16. Dr. Anca Sorana Dumitrache, 2008, Terapia hormonal de substituie n leziunile
involutive ale tractului genito-urinar din menopauz, Tez doctorat
17. M. Suta, 2006, Evaluarea fracturilor vertebrale osteoporotice, Romanian Journal of
Rheumatology
18. Dumitrache C, Ionescu B., 2002, Endocrinologie clinic. Ediia a II-a revizuit i
completat. Ed. Medical Naional, Bucureti
19. Zbranca E, Galuc B, Mogo V., 2004, Bone Mineral Densitometry. The importance
of BMD in endocrinologist practice. Timioara Medical Journal
20. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Healthcare guideline: Diagnosis and
treatment of osteoporosis. 6th edition, sept. 2008
21. American association of clinical endocrinologists, Medical guidelines for clinical practice
for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with
selected updates for 2003., Endocrine Practice Vol 9 No. 6 November/December 2003
22. Prof. Dr. H.D. Boloiu, 2009, Tratamentul cu bisfosfonai i vindecarea fracturilor
osteoporotice,REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2
23. Boloiu HD, 2008, Osteoporoza, Casa crii de tiin, Cluj-Napoca
24. C. Poian, D. Pun, M. Carsote, 2012, Exist un fenotip al fracturii osteoporotice?
Medicina modern
25. Carote M., Ene C., Rdoi V., 2012, Analiza parametrilor osoi i de ultradensitometrie
calcanean la pacientele cu osteopenie de postmenopauz. Revista Romn de
Reumatologie
26. Vulpoi C, Preda C, Mogos V, Brniteanu DD, Zbranca E., 2002, The predictive role
of body and fat mass upon bone mineral density at premenopausal and postmenopausal
women
79
27. Dr. Nicoleta Baculescu, Dr. Ctlina Poian, 2013, Actualiti n genetica
osteoporozei, REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXII NR. 1
28. Consensul privind terapia hormonal pentru menopauz al Asociaiei Medicale de
Menopauz din Romnia, 27-29 februarie 2004, Sinaia
29. Fischl H.F., 2001, Menopause Andropause Hormone Replacement Therapy through
the ages. New cognition and therapy concepts Krause i pachhernegg Gmbh, 1 Edition
30. Dumitrache C, Ionescu B., 2002, Endocrinologie clinic. Ediia a II -a revizuit i
completat. Ed. Medical Naional, Bucureti
31. Kanis JA, 2007, on behalf of the World Health Organization Scientific Group.
Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. Technical Report. WHO
Collaborating Centre, University of Sheffield, Sheffield
32. Kanis JA, Johnell O, 2005, on behalf of the Committee of Scientific Advisors of the
International Osteoporosis Foundation. Requirements for DXA for the management of
osteoporosis in Europe. Osteoporos Int
33. Raisz LG.,2005, Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin
Invest
34. Baim S, Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL, Hans DB, Lewiecki EM, Silverman
S.,2008, Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and
executive summary of the 2007 ISCD Position Development Conference. J Clin
Densitom
35. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Healthcare guideline: Diagnosis and
treatment of osteoporosis. 6th edition, Sept. 2008
36. Seibel MJ., 2005, Biochemical markers of bone turnover: part I: biochemistry and
variability. Clin Biochem Rev
37. Vulpoi C, Ungureanu G, Stoica O., 2007, Educaia terapeutic a pacientului metod
de optimizare a tratamentului bolilor cronice. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi;
38. Acs N, Vajo Z, Miklos Zsuzsanna, Paulin F, et al (2000) - Postmenopausal Hormone
Replacement Therapy and Cardiovascular Mortality in Central-Eastern Europe The
Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences
39. North American Menopause Society (2005) - USA management in menopause.
www.menopause.org.
40. Ho JE, Mosca L, 2002, Postmenopausal hormone replacement therapy and
atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep
80
41. Asociaia Medical de Menopauz din Romania (AMMR) - Consensul privind terapia
hormonal pentru menopauz al Asociaiei Medicale de Menopauz din Romania. Sinaia,
27-29 februarie 2004.
42. European Menopause and Andropause Society (EMAS) Consensus on hormone therapy
in postmenopausal women. EMAS Congress, Bucharest (Romania), May 2003.
43. The position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004
Jan-Feb
44. South African Menopause Society Council- Consensus statement on menopausal
hormone therapy SAMJ 2004
45. International Menopause Society - Consensus on hormone therapy in postmenopausal
women. International Congress on Menopause, Buenos- Aires (Argentina), October 2005.
46. Gompel Anne, Barlow D, Rozenberg S, Skouby SO - The EMAS Executive Committe
Updating The EMAS 2004/2005 clinical reccomendations on postmenopausal therapy
following the recent publications: WHI and Nurses Health Study. Maturitas, vol. 55 ,
issue 1, 1-5, 20 August 2006.
47. Maia H Jr., Albernaz MA, Baracat E.C, Barbosa I.C, Bossemeyer R, et al- Latin
American position on current status of hormone therapy during the menopausal transition
and thereafter. Maturitas, vol. 55,20 August 2006.
48. International Menopause Society- Statement on hormone therapy in postmenopausal
women. The XVIIIth FIGO World Congress on Obstetrics and Gynecology, KualaLumpur (Malaysia) November 2006.
49. Barber B, Daley S, O'Brien J., 2005, Dementia. In Menopause, postmenopause and
ageing. Eds Keith L, Rees M, Mander T.
50. Compston Juliet, 2005, Guidelines for the management of osteoporosis: the present and
the future Osteoporosis International Journal vol 16, no. 10.
51. Christian Meier, Markus J. Seibel, Marius E Kraenzlin, 2010, Biochemical Markers
of Bone Turnover-Clinical Aspects, Osteoporosis Pathophysiology and Clinical
Management, edited by Robert A. Adler, second edition
52. Glen M. Blake, 2010, The Clinical Role of Bone Density Scans in the Diagnosis and
Treatment of Osteoporosis, Osteoporosis Pathophysiology and Clinical Management,
edited by Robert A. Adler, second edition
53. Haulic I. , 2009, FIZIOLOGIE UMANA, ediia a III-a, Editura Medicala Bucureti
81
54. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C et al., 2005,Assessment of fracture risk, Osteoporos
Int
55. Lukaski HC., 2009, Evaluadon of body composition: why and how? Mediterr J Nutr
Metab
56. Makovey J, Naganathan V, Sambrook P., 2005, Gender differences in relationship
between body composition components, their distribution and bone mineral density: a
crosssectional opposite sex twin study. Osteoporos Int
57. Santiago Palacios , Rafael Snchez-Borrego, Jos Luis Neyro, Francisco Quereda,
Francisco Vzquez, Maite Prez and Montserrat Prez, 2009,Knowledge and
compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment, Menopause Int
58. Viguet-Carrin S, Garnero P, Delmas PD, 2006, The role of collagen in bone strenght.
Osteoporosis Int
59. Beck TJ, Kohlmeier LA, Petit MA, Wu G, Leboff WS, Cauley JA, Nicholas S, Chen
Z., 2011, Confounders in the association between exercise and femur bone in
postmenopausal women. Med SciSports Exerc
60. Bianchi G, Czerwinski E, Kenwright A, Burdeska A, Recker RR, Felsenberg D.,
2012, Long-term administration of quarterly IVibandronate is effective and well tolerated
in postmenopausalosteoporosis: 5-year data from the DIVA study long-termextension.
Osteoporos Int
61. Eisman JA, Kroger H, Fujiwara S, Garnero P, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton
LJ 3rd, Meunier PJ, Pols HA, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A., 2005, Body mass
index as a predictor offracture risk: A meta-analysis. Osteoporos Int
62. Reid IR., 2008, Relationships between fat and bone .Osteoporos Int
63. Zhao LJ, Jiang H, Papasian CJ, Maulik D, Drees B, Hamilton J, Denq HW., 2008,
Corelation of obesity and osteoporosis: effect of fatmass on the determination of
osteoporosis. J Bone Miner Res
64. Zhao LJ, Liu YJ, Liu PY, Hamilton J, Recker RR, Deng HW., 2007, Relationship of
obesity with osteoporosis. J Clin EndocrinolMetab
65. Seibel MJ, 2005,
82
67. Bolooiu H., Muntean L., 2003, Osteoporoza, 10 Teme Alese de Reumatologie, Edit.
Medic. Univ. ,,Iuliu Haeganu Cluj Napoca
68. Bonaiuti D., Arioli G., Diana G., Franchignoni F., Giustini A., Monticone M.,
Negrini S., Maini M., 2005, Rehabilitation treatment guidelines in postmenopausal and
senile osteoporosis, Eura Medicophys.
69. Lazr L., Marcu F., 2009, Osteoporoza, Geriatrie i Recuperare Specific, Edit. Univ.
Oradea
70. Lentle B., Brown J., Khan A., Leslie W., Levesque J., Lyons D., Siminoski K.,
Tarulli G., 2007, Recognizing and reporting vertebral fractures: reducing the risk of
future osteoporotic fractures, Muskuloskeletal Radiology, Can. Assoc. Radiol. J., vol.58,
no.1
71. Lerner U., 2006, Bone remodeling in postmenopausal osteoporosis, J. Dent. Res.
72. Marcu F., Lazr L., 2008,The Clinic-Statistic Study of Osteoporosis, Analele
Universitii din Oradea, Fascicula Biologie, TOM XV
73. Raisz L., 2005, Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts and prospects, The
Journal of Clinical Investigation, vol 115, nr. 12
74. Roux C., Briot K., Horlait S., Varbanov A., Watts N., Boonen S., 2007, Assessment
of non-vertebral fracture risk in postmenopausal women, Ann. Rheum. Dis.
75. Serota Alana, Lane J.M., 2010, Osteoporosis (Secondary): Treatment & Medication,
eMedicine Specialties, Physical Medicine and Rehabilitation
76. Cauley JA, Wampler NS, Barnhart JM, Wu L, Allison M, Chen Z, Hendrix S,
Robbins J, Jackson RD, 2008, Osteoporosis epidemiology , Osteoporos Int
77.
Menopause: The Journal of The North American Menopause Society, 2010, Vol. 17,
No. 2
80. Anastasiu D., Dema Alice, Dorneanu F., Gluhovschi A., Dumitracu D.,
2008,Modificri histologice vaginale n menopauza, Vol Congr III Soc. Endocrin
Ginecol, Madeira
83
81. Anastasiu D., Gluhovschi A., Anastasiu Diana Maria, Iordache Olivera, 2008,
Modificrile morfofuncionale n climacteriu la femeile instituionalizate. Vol. Congr.
Na. Endocrin Ginec. Madeira
82. Pelinescu Onciul, 2000, Menopauza. Ghid therapeutic. Editura Diasfera, Bucureti
83. Cummings S., Melton III L.J., 2002, Epidemiology and outcome of osteoporotic
fractures. Lancet
84. Bachman D.M., Crewson P.E., 2002, Comparison of heel ultrasound and finger DEXA
to central DEXA in the detection of osteoporosis. Implications for patient management. J.
Clin. Densitom - 2002, summer, n5
85. Dawson-Hughes B, Tosteson ANA, Melton LJ, Baim S, Favus MJ, Khosla S,
Lindsay L. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice
guidelines in the U.S. Osteoporos Int.
86. National Osteoporosis Foundation. Americas Bone Health: The State of Osteoporosis
and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC:National Osteoporosis Foundation,
2008
87. Tosteson ANA, Melton LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S,
Lindsay RL., 2008, Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: The U.S.
perspective from the National Osteoporosis Foundation Guide Committee.Osteoporos Int.
88. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report
of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services,
Office of the Surgeon General; 2004.
89. VSLUIAN Marcela Silvia, 2010, Managementul osteoporozei postmenopauzale, Tez
doctorat Rezumat, U.M.F. Trgu-Mure
90. Katagiri T, Takahashi N, 2002, Regulatory mechanisms of osteoblast and osteoclast
differentiation. Oral Dis
91. Daichi Chikazu, Mika Katagiri, 2001, Regulation of Osteoclast Differentiation by
Fibroblast Growth Factor 2: Stimulation of Receptor Activator of Nuclear Factor B
Ligand/Osteoclast Differentiation Factor Expression in Osteoblasts and Inhibition of
Macrophage Colony-Stimulating Factor Function in Osteoclast Precursors, J Bone Miner
Res
92. John R. Mosley, 2000, Osteoporosis and bone functional adaptation: Mechanobiological
regulation of bone architecture in growing and adult bone, a review, Journal of
rehabilitation and research development EH25 9RG Vol. 37 No. 2, March/April 2000
84
93. Geusens P, Hochberg MC, van der Voort DJ, et al., 2002,Performance of risk indices
for identifying low bone density in postmenopausal women.Mayo Clin Proc (United
States)
94. E. Popescu, R. Ionescu, 2002, Compendiu de Reumatologie, Ed. Tehnica
95. Marc C. Hochberg, Josef S. Smolen, Alan J. Silman, 2003, Rheumatology 3rd edition,
MOSBY Publishing
96. Edward D. Harris, Shaun Ruddy, Gary S. Firestein, John S. Sergent, Mark C.
Genovese, 2004, Kelley's Textbook of Rheumatology, Elsevier Science
97. Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, et al., 2004, The impact of compliance with
osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int
98. International Osteoporosis Foundation Fact Sheet
http://www.osteofound.org/press_centre/fact_sheet.html
99. Prof. Ruxandra Ionescu, 2007, Esenialul n Reumatologie, ediia a II-a revizuit. Ed.
Amalteea
100. Georgescu Carmen, 2005, Osteoporoza - fiziopatologie, diagnostic, tratament. Editura
RISOPRINT, Cluj-Napoca
101. Brent Bratzman, 2002, Osteoporosis; Evaluation, Management And Exercise in
Clinical Orthopaedic Rehabilitation
102. Brown E., 2000,Managing Osteoporosis in Ama Continuing Medical Education
Program, Chicago, Ama Press
103. www.osteo.org (National Institutes of Health: osteoporosis and related bone diseases
National Resource Center)
104. www.rheumatology.com (American Collage of Rheumatology)
105. Marcela Silvia Vasluian, Ors Nagy, 2010, Rolul i locul osteodensitometriei n
diagnosticul osteoporozei postmenopauzale, ACTA MEDICA TRANSILVANICA
106. Genant HK, Jiang YA, 2006, Advanced imaging assessment of bone quality. NY
Acad Sci
107. Prof. dr. Stefan Suteanu, Dr. Bianca Dumitrescu, 2006, Noutati in etiopatogenia
osteoporozei, Articol din publicatia Medicina Moderna
108. Guerrini MM, Sobacchi C, Cassani B, Abinun M, Kilic SS, Pangrazio A, Moratto
D Mazzolari E, Clayton-Smith J, Orchard P, Coxon FP, Helfrich MH, Crockett JC,
Mellis D, Vellodi A, Tezcan I, Notarangelo LD, Rogers MJ, Vezzoni P, Villa A,
85
86