Sunteți pe pagina 1din 86

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

LUCRARE DE LICEN

STUDIUL VARIAIILOR COMPOZIIEI


CORPORALE LA FEMEILE POSTMENOPAUZALE

CONDUCTOR TIINIFIC:
ef lucrri dr. MIHAELA POPESCU
NDRUMTOR
Asist. Univ. Dr. VASILE IONU

ABSOLVENT:
TEFAN MARIUS GEORGE
CRAIOVA
2013

Cuprins
1. Introducere..............4
2. Partea general...............5
A. Osteoporoza.........5
A.1.Capitolul I. Etiopatogenia osteoprozei................................5
A.1.1 Determinismul hormonal al osteoporozei..................6
A.1.2 Ereditatea i osteoporoza...........8
A.1.3 Factorii constituionali, stilul de via i nutriia...........
8
A.1.4 Bazele celulare i moleculare ale pierderii de mas osoas...........
....9
A.1.5 Evaluare masei osoase i a ratei de pierdere osoas............13
A.2.Capitolul II. Diagnosticul osteoporozei............................................................14
A.2.1 Semne i simptome.....................................
15
A.2.2 Modificri de laborator...........................................15
A.2.3 Modificri imagistice......................................16
A.2.4 Densitometria mineral osoas...........................................16
A.3.Capitolul III. Tratamentul n osteoporoz.......................19
A.3.1 Msuri profilactice...............19
A.3.2 Msuri generale............19
A.3.3 Terapia medicamentoas..............20
A.3.3.1 Profilaxia i tratamentul cu calciu i metabolii ai vitaminei
D....20
A.3.3.2 Terapia de substituie hormonal................
...20
A.3.3.3 Terapia cu bisfosfonai..................22
A.3.3.4 Terapia cu parathormon recombinat 1-34..................23
A.3.3.5 Terapia cu modulatori selectivi de receptori estrogenici...........24
A.3.3.6 Terapia cu ranelat de stroniu....................25
A.3.3.7 Terapia cu calcitonin....................25
A.3.3.8 Terapii de avangard..........................25
2

B. Menopauza........27
B.1.Capitolul I. Efectele fiziologice ale hormonilor estrogeni...........27
B.1.1 Aciunile fiziologice ale estrogenilor.............
...27
B.2.Capitolul II. Instalarea menopauzei fiziologice...................................................34
B.2.1 Etiologie....................................................................................................34
B.2.2 Fiziopatologia menopauzei...................35
B.3.Capitolul III. Diagnosticul menopauzei..........................36
B.4.Capitolul IV. Complicaiile menopauzei......................
...37
B.5.Capitolul V. Tratamentul menopauzei........39
B.5.1 Premenopauza...................39
B.5.2 Menopauza confirmat..................39
B.5.3 Tratamentul complicaiilor...........................44
3. Partea special............46
C.1. Capitolul I. Scopul i obiectivele cercetrii.......
..46
C.2. Capitolul II. Material i metod......................46
C.3. Capitolul III. Rezultate obinute......
50
C.3.1. Determinarea densitii minerale osoas prin DXA Whole
Body.........50
C.3.2. Determinarea masei grase i masei slabe prin DXA Whole Body......54
C.3.3 Dozarea calciului i magneziului..............................................................55
C.3.4 Dozarea TSH.............................................................................................56
C.3.5 Lipidograma..............................................................................................57
C.3.6. Dozarea estradiolului i progesteronului.................................................57
C.3.7. Relaia dintre parametrii generali la pacientele din loturile 1 i
2.......60
C.3.8. Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul minii la
pacientele din loturile 1 i 2.......
.61
C.3.9. Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul coloanei
3

lombare la pacientele din loturile 1 i 2...


...62
C.3.10. Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul pelvisului
la pacientele din loturile 1 i 2...
.....63
C.3.11. Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul piciorului
la pacientele din loturile 1 i 2.......
.64
C.4. Capitolul IV. Discuii i interpretarea rezultatelor.......
...65
C.4.1 BMI...................66
C.4.2 Masa gras............68
C.4.3. Masa slab................70
C.4.4.Calcemia,

magnezemia

estradiolul........................................................72
3. Concluzii............73
4. Bibliografie....................................74

INTRODUCERE
Osteoporoza reprezint cea mai frevent patologie metabolic a scheletului; dei n
trecut era privit ca parte a procesului de mbtrnire normal, n prezent este larg recunoscut
ca surs major de morbiditate i mortalitate, datorit fracturilor patologice pe care la
determin. Lund n considerare invaliditatea, mortalitatea crescut, precum i costurile
ridicate ale ngrijirilor medicale aferente fracturilor patologice, profilaxia acestora, deci
implicit profilaxia i terapia osteoporozei, a devenit o problem important de sntate
public.[111]
Osteoporoza este considerat n prezent o boal, ce se caracterizeaz prin reducerea
densitii minerale osoase, asociat cu compromiterea structurii osoase trabeculare, osul fiind
predispus la fractur n urma unui traumatism de mic intensitate sau chiar n lipsa acestuia
[13]. Cu toate c diagnosticul bolii se bazeaz pe determinarea cantitativ a densitii
minerale osoase (DMO), determinantul major al rezistenei osoase, semnificaia clinic a
osteoporozei const n apariia fracturilor. Sediile obinuite ale fracturilor osteoporotice sunt:
coloana vertebral, oldul, radiusul distal, humerusul proximal.[5]
4

n anul 2000 n Europa au fost estimate 620.000 fracturi noi de old, 574.000 de
antebra, 250.000 humerus proximal, 620.000 vertebrale clinice la femeile peste 50 de ani.
Acestea reprezint 34,8% din totalul fracturilor la nivel global.[5]
n prezent se apreciaz c peste 150 de milioane de oameni sunt diagnosticai cu
osteoporoz, n Romnia numrul acestora fiind de aproximativ 1,5 milioane dup datele
apreciate de International Osteoporosis Foundation (IOF), de unde interesul pentru o mai bun
cunoatere a factorilor ce favorizeaz apariia osteoporozei precum i corelaia pozitiv sau
negativ a greutii corporale, a esutului adipos sau a masei musculare cu masa osoas.[10]
Osteoporoza i fracturile osteoporotice se asociaz cu creterea mortalitii (cu
excepia fracturilor de radius) i sunt o cauz major de dizabilitate i de scdere a calitii
vieii. [5]
Osteoporoza la femeile aflate n post-menopauz pare a fi cauzat att de naintarea in
vrst ct i de deficitul de estrogeni. aptezeci i cinci la sut sau chiar mai mult din
pierderea de mas osoas la femeile aflate n primii 15 ani de menopauz este atribuit
deficitului de estrogeni mai degrab dect mbtrnirii in sine. n primii 20 de ani de la
ncetarea secreiei ovariene de estrogeni, osteoporoza post-menopauzal determin o reducere
a masei osoase cu 50% n osul trabecular i o pierdere de 30% n osul cortical. Osul vertebral
este deosebit de vulnerabil deoarece osul trabecular al corpului vertebral este foarte activ din
punct de vedere metabolic i scade dramatic, ca rspuns la deficitul de estrogeni. Masa osoas
vertebral este deja sczut semnificativ la femeile aflate n perimenopauz i la nceputul
menopauzei care prezint creterea FSH i scaderea nivelului de estrogeni, avnd n vedere
c pierderea de mas osoas de la nivelul radiusului nu este detectat pn la cel puin 1 an de
la menopauz. [4]
Reid a studiat relaia ntre esutul adipos i os. Astfel autorul arat n lucrarea sa c
greutatea corporal are impact att asupra turnoverului osos ct i asupra densitii osoase,
fiind un important factor de risc pentru fracturile vertebrale i de old. Greutatea corporale
influeneaz att prin masa gras ct i prin masa slab densitatea mineral osoas. Masa
gras acioneaz prin mai multe mecanisme, odat prin presiunea scheletal ce o exercit, apoi
prin asocierea cu secreia de hormoni activi pe os de ctre celulele beta pancreatice ca
insulina, amilina, precum i secreia de ctre adipocite: a estrogenilor i leptinei (Reid 2008).
[10]
Actual este mai puin clar modul n care diferite compartimente ale organismului
influeneaz masa osoas, uneori rezultatele diferitelor studii fiind conflictuale. Datele din
5

literatur demonstreaz c masa slab este un factor de predicie mai bun pentru masa osoas
dect masa gras i greutatea corporal total, att la femeile pre ct si postmenopauzale. Ali
autori descriu masa slab ca fiind mai predictiv la femei dect la brbai (Jankowska i colab.
2001).[10]
Studiul nostru i propune s studieze variaiile celor trei compartimente ale
compoziiei corporale (osos, muscular i adipos) n osteoporoza postclimacteric avnd n
vedere c exist puine date n literatura de specialitate referitoare la variaiile compoziiei
corporale postmenopauzale.

PARTEA GENERAL
A.OSTEOPOROZA
A.1.Capitolul I. ETIOPATOGENIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza este o maladie silenioas , expresia clinic a bolii coinciznd cu
apariia fracturilor. Riscul pentru fracturi este dependent de magnitudinea pierderii de os i,
implicit, de rezistena osului bone strenght, de riscul pentru traumatism prin cdere i de
fora de impact. [1]
Factorii de risc pentru fractur sunt parial superpozabili cu cei pentru osteoporoz,
riscul relativ putnd fi ierarhizat n funcie de identificarea unor variabile cum sunt: vrsta,
istoricul personal i familial de fractur, statusul gonadal, afeciuni asociate, fumat, consum
de alcool.[1]

Risc relativ nalt RR 2


Vrst >70 ani
antecedente de fracturi de fragilitate sau low impact
istoric de fractur de old la rude de gradul I
menopauz precoce < 45 ani
index de mas corporal redus < 18 kg/m
hipogonadism
turnover osos crescut
sindrom de malabsorbie
corticoterapie prelungit
Risc relativ moderat 1 RR 2
deficite estrogenice
aport insuficient de calciu < 500 mg/zi
aport inadecvat de vitamina D
fumat
consum de alcool
hipertiroidism
hiperparatiroidism primar [1]

A.1.1.Determinismul hormonal al osteoporozei


Exist o intervenie esenial a hormonilor reglatori ai calciului, n cooperare cu ali
mediatori locali. Muli ali hormoni au intervenii reglatoare: tiroidieni, pituitari, adrenali i
gonadici argumente pro fiind consecinele asupra calciului n condiiile patologice
caracterizate prin secreii excesive sau insuficiente ale acestora.[1]
Nivelurile serice de calciu sunt determinate de procesul de reabsorbie tubular a
calciului i de efectele PTH asupra acestor procese. Absorbia intestinal este guvernat de
calcitriol, dar eficiena absorbiei diminu cu vrsta. Producia de calcitriol e afectat de
reducerea funciei renale. Valorile PTH cresc cu vrsta, posibil ca rspuns la absorb ia
intestinal redus a calciului putnd contribui astfel la pierderea de os.[1]
7

Sarcina i lactaia nu au efecte defavorabile asupra osului, osteoporoza asociat


sarcinii fiind excepional.[1]
Deficitul estrogenic postmenopauzal reprezint una dintre cauzele cele mai frecvente
de osteoporoz. n condiii de deficit estrogenic se produce la nivel osteoblastic si al
monocitelor circulante o cretere a sintezei citokinelor cu aciune resorbtiv osoas (IL-1 i
IL-6) care stimuleaz activitatea osteoclastic. Un alt factor citokinic implicat n maturarea
osteoclastic, ce crete n condiii de depleie estrogenic i determin sporirea numrului de
osteoclaste active, este M-CSF (monocyte colony stimulating factor). Depleia estrogenic
declaneaz, n concluzie, o cretere a turnover-ului osos, cu amplificarea resorbiei osoase,
determinnd o ntindere a suprafeelor de resorbie asociat unei creteri a excreiei urinare
de calciu i metabolii colagenici osoi. Formarea osoas este i ea crescut, chiar dac nu
poate suplini pierderea de mas osoas cauzat de activitatea osteoclastic. Prin urmare va
aprea o cretere a parametrilor de osteoformare, reflectnd o activitate osteoblastic intens
(fosfataz alcalin i osteocalcin). Femeile sunt supuse unei pierderi rapide de mas osoas
n perioada postmenopauzal, din cauza depleiei estrogenice. Depleia estrogenic (diverse
cauze de hipogonadism, ca, de exemplu, amenoreea atletelor, hiperprolactinemia,
hipogonadismele primare sau secundare, ooforectomia nesubstituit, blocarea terapeutic
hipofizar cu LH-RH sau progesteron) determin pierderea de mas osoas cu turnover osos
crescut, indiferent de vrsta la care se instaleaz.[4]
Femeile au un risc mai mare de osteoporoz dect brbaii, deoarece masa osoas
maxim atins de ele este mai mic, iar depleia postmenopauzal de hormoni sexoizi
determin o pierdere accelerat de mas osoas iniiat la o vrst mai mic i durnd,
implicit mai mult timp. Cu ct menopauza este mai precoce, cu att riscul de osteoporoz este
mai mare. Pierderea de mas osoas postmenopauzal are loc mai ales n compartimentul
trabecular, fapt ce explic incidena mare a fracturilor vertebrale (oase cu structura
predominant trabecular) n perioada imediat postmenopauzal.[4]

A.1.2.Ereditatea i osteoporoza
Este cunoscut faptul c riscul de fractur de old este dublat de istoricul de fractur de
old la rude de gradul I. Polimorfismul anumitor gene, cum ar fi gena ce codific receptorul
pentru vitamina D, pare a avea un caracter predictiv asupra vrfului de mas osoas i riscului
de fractur. La unele persoane predispuse genetic, osteoporoza se poate instala la vrste tinere
8

(osteoporoza idiopatic) sau chiar n copilrie (osteoporoza juvenil).[4]

A.1.3.Factorii constituionali, stilul de via si nutriia


Masa osoas este dependent de greutatea corporal mai mult decat de talie. Riscul de
fractur de old la femeile cu greutate corporal mare e mai mic, probabil din cauza masei
osoase mai mari, dar i efectului protectiv al estrogenilor provenii din aromatizarea
androgenilor suprarenalieni n esutul adipos.[4]
Exerciiul fizic este benefic pentru schelet, nu numai prin faptul c favorizeaz
atingerea unei mase osoase mai mari, ci i prin faptul c sunt crescute calitatea osului i
elasticitatea sa. Totodat, o mas muscular adecvat ajut la meninerea echilibrului i
evitarea cderilor.[4]
Alcoolul, tutunul i cafeaua par a avea un efect negativ asupra masei osoase. Abuzul
de alcool determin scderea turnover-ului osos, cu reducerea volumului trabecular, i crete
riscul de cdere. Tutunul determin accelerarea metabolizrii estrogenilor exogeni, n timp ce
excesul de cofein favorizeaz pierdereade mas osoas, crescnd riscul de fractur de old
independent de densitatea mineral osoas, prin scderea calitii osului.[4]
Aportul de calciu la adolesceni i aduli tineri crete formarea de esut mineral osos,
ajutnd la atingerea unui maxim de mas osoas determinat genetic. Un aport crescut de
calciu este de asemenea important la persoanele n varst i femeile postmenopauzale. La
femeile postmenopauzale nesubstituite hormonal aportul optim este de 1500mg/zi, la care
trebuie adaugat terapia cu vitamin D, pentru a prentmpina hiperparatiroidismul secundar
i a favoriza absorbia intestinal de calciu.[4]

A.1.4.Bazele celulare i moleculare ale pierderii de mas osoas


Dou tipuri de populaii celulare joac rol in homeostazia osului: osteoblastul i
osteoclastul.[1]
Osteoblastul,cu sediul in osul trabecular, cu rol n osteoformare, fabric o matrice
extracelular complex, fiind influenat de factori de cretere, produi de celulele osoase i
depozitate n matrice: IGF insulin growth factor, FGF, familia TGF transforming
growth factor , precum i BMP bone morphogenetic protein.[1]
Progenitorii osteoblastului sunt celulele stem mezenchimale medulare sau din esutul
9

conjunctiv care sub influena factorului nuclear CBFA 1 ghideaz diferenierea spre linia
osteoblastic via precursori, cu intervenia vitaminei D 3. Osteoblatii sunt mereu grupai n
ciorchini de celule cuboidale de-a lungul suprafeei osoase cte 100 400 celule pentru un
situs de formare osoas; osteoblatii mrginesc matricea osoas nc nemineralizat (osteoid),
pe care o produc. Maturarea osteoidului se realizeaz n 10 zile.[1]
n citoplasma osteoblastului se identific din abunden fosfataza alcalin care,
decelat n ser, are rol de marker de osteoformare. Pe membrana osteoblastului exist
receptori pentru parathormon PTH. La nivelul nucleului sunt identificai receptori
estrogenici.Dup epuizarea secretorie, jumtate din osteoblati sufer apoptoz, restul
devenind celule de cptuire sau se transform n osteocite.Durata de via a osteoblastului
este variabil de la 15 zile pn la 8 sptmni. Glucocorticoizii cresc rata apoptozei
osteoblastului. [1]
Osteoclastuleste esenial n resorbia osoas, cu aciune modulat complex sub
aciune citokinic, cu participarea prostaglandinelor.[1]
Osteoclastul are originea n precursori din celule stem hematopoetice din mduva
osoas; precursorii apar din linia macrofagic prin stimulare via M CFS, stimulare necesar
pentru difereniere, proliferare i supravieuire. Progresia ulterioar a osteoclastogenezei spre
osteoclastul funcional (prezentnd receptori pentru calcitonin i cu abilitatea de exprimare a
anhidrazei carbonice) necesit participarea altor factori locali cum sunt stroma osoas i
osteoblastul.[1]
O protein de pe osteoblast receptor activator al NK ligand (RANKL) func ioneaz
ca un receptor pentru precursorul osteoclastului, cu efect stimulator al osteoclastogenezei,
osteoprotegerina (OPG) existent la nivelul osteoblastului, controlnd acest proces (Fig. 1).[1]
RANKL este o protein trimeric legat de membran sau solubil, prezent la nivel
de osteoblati i celule stromale medulare.[1]
RANK receptor activator al NK este o protein heterotrimeric transmembranar,
identificat la nivel de precursori osteoclastici, osteoclati maturi, condrocite.[1]
OPG este un homodimer, cu funcie de receptor-capcan al RANKL pe osteoblast. Are
funcii multiple:
inhib maturarea i activarea osteoclatilor;
inhib exprimarea catepsinei K;
inhib formarea marginii n perie a osteoclatilor;

10

induce apoptoza osteoclatilor.[1]


Estrogenii cresc expresia OPG, intervenia n reglarea OPG/RANKL realizndu-se
prin intermediul receptorilor estrogenici .[1]
Modularea RANKL-OPG se realizeaz i sub aciunea unor factori inflamatori.
Limfocitele T activate exprim pe suprafa RANKL, care prin legarea de RANK de pe
preosteoclast promoveaz osteoclastogeneza i pierderea de os.[1]
Balana RANK OPG e inclinat de citokine proinflamatoare sau antiinflamatoare.[1]

Fig. 1. Diferentierea osteoclastelor (dupa ERISTO, www.medes.fr, 2004)


Osteoclastul este o celul gigant, multinucleat cu 4-20 nuclei, plasat la nivelul
suprafeei calcificate a osului i n lacuna Howship pe care o produce prin aciunea
resorbtiv. Exist 4-5 osteoclati n acelai situs resorbtiv.[1]
Markerul caracteristic al osteoclastului este fosfataza acid tartrat rezistent TRAP.
Osteoclastul sintetizeaz enzime lizozomale active, secretate prin polul apical n
compartimentul extracelular resorbtiv, unde realizeaz concentraii nalte astfel c acest
compartiment resorbtiv devine un lizozom secundar cu pH redus, enzime lizozomale i
substrat.[1]
Remodelarea osoas este un proces fiziologic permanent care intereseaz att osul
cortical ct i pe cel spongios i reprezint substratul celular i morfologic al turnover-ului
osos avnd rolul meninerii competenei biomecanice a scheletului, prin prevenirea leziunilor
de suprasolicitare, ca i prezervarea unei cantiti adecvate de os tnr cu densitate mineral
relativ sczut, pentru a satisface homeostazia mineral.[1]
11

La adulii tineri dup perioada de cretere, resorbia i sintetizarea matricei sunt n


echilibru. La vrstnici, osteoformarea se produce mai puin comparativ cu resorbia, avnd
drept consecin descreterea net i continu a masei scheletale.[1]
Activitatea osteoblatilor i osteoclatilor la suprafaa osului realizeaz remodelarea
prin care osul crete i se nnoiete.[1]
n scheletul adult normal, formarea are loc doar acolo unde osul a fost n prealabil
resorbit deci secvena evenimentelor este: activare resorbie formare. [1]
Remodelarea asigur nnoirea osului, repararea microfracturilor i integritatea
mecanic. Prin remodelare se nlocuiete anual 2-10 % din masa scheletic, formarea i
resorbia au loc n acelai situs, fr modificarea formei osului.[1]
Turnover-ul osos are un rol important n procesul de remodelare, repar microfracturile
de stress, nlocuiete osteocitele i asigur hidratarea osului.[1]
Un turnover accelerat crete fragilitatea osoas, favorizeaz acumularea de osteoid, cu
scderea mineralizrii, mrirea nielor de eroziune i n consecin se asociaz cu un risc
sporit de fractur de old, chiar i la valori normale ale DMO. n prezena unei DMO sczute,
turnover-ul osos accelerat are un efect aditiv asupra riscului de fractur de old.[1]
Pierderile de mas osoas urmeaz o dinamic legat mai ales de vrst, sex si ras. Se
apreciaz c anual se pierde 0,5-1% din masa osoas, pentru ca n primii 5 ani dup
menopauz, s se inregistreze pierderi accelerate 1-2% pe an.[1]
Studii recente au relevat faptul c markerii turnover-ului osos prezint un element
predictiv pentru pierderea de mas osoas, indivizii cu valori crescute ale markerilor osoi
pierznd mas osoas cu o vitez mai mare dect indivizii cu valori normale ale markerilor
osoi. Markerii resorbiei osoase constituie elemente predictive ale pierderii de mas osoas,
mai puternici dect markerii osteoformrii.[11]
Markerii formrii osoase sunt produi ai osteoblastelor active evideniai n diferite
faze ale dezvoltrii osteoblastice. Toi markerii formrii osoase sunt msurai n ser sau
plasm.[11]
Fosfataza alcalin (ALP) este o enzim membranar omniprezent, ataat la
compuii glicozil-fosfatidilinozitol i situat pe suprafaa extern a celulei. Funcia exact a
enzimei este nc necunoscut, dar este evident c joac un rol important n formarea osteoid
i biomineralizarea matricei.[11]
12

Osteocalcina (OC) se leag strns de hidroxiapatit cu rol probabil de regularizare a


creterii cristalelor i este sintetizat exclusiv de osteoblaste, odontoblaste i de condrocitele
hipertrofice. Sinteza osteocalcinei este stimulat cnd la culturile de osteoblati se adaug
1,25 dihidroxi vitamina D3. Una dintre caracteristicile majore ale OC o reprezint cele trei
reziduuri acid gamma - carboxiglutamic (GLA) dependente de vitamina K, ce sunt
responsabile de legarea calciului. Nivelurile circulante de osteocalcin au fost studiate n
sensul semnificaiei clinice de parametru de diagnostic n dezordinile metabolismului
calciului i osului: ele cresc n condiiile creterii ratei de osteoformare sau cnd turnover-ul
osos e crescut. OC este considerat ca fiind un marker specific al funciei osteoblastelor.[11]
Propeptidele procolagenului de tip I sunt derivate din colagenul de tip I, formade
colagen cel mai des ntlnit n os.n os, colagenul este sintetizat de osteoblaste n form de
pre-procolagen. Aceste molecule precursor sunt caracterizate de peptide cu extensii shortterminal: amino (N-) terminal propeptida (PINP) i carboxil (C-) terminal propeptida
(PICP).Dup secreie n spaiul extracelular, propeptidele trimeric globulare sunt clivate
enzimatic i eliberate n circulaie. Datorit faptului c att PICP ct i PINP sunt generate din
colagen nou sintetizat, propeptidele sunt considerate indicatori cantitativi de colagen de tip I
nou format.[11]
Markerii resorbiei osoase sunt produi de degradare ai colagenului osos cu excepia
fosfatazei acide. Recent, proteinele non-colagenice, cum ar fi sialoproteina osoas i enzimele
osteoclast-derivate, cum ar fi catepsina K i L, au fost studiate ca markeri al turnover-ului
osos.[11]
Hidroxiprolina (OHP) este format intracelular prin hidroxilarea posttranslaional a
prolinei. Aproximativ 90% din OHP eliberat n timpul degradrii colagenului osos este n
principal metabolizat n ficat. Ulterior, este eliminat n urin unde aceasta poate fi detectat
fie ca o hidroxiprolin liber sau ca o hidroxiprolin peptid-legat.[11]
Hidroxilizin-glicozidele apar n timpul fazei posttranslaionale a sintezei colagenului i
pot aprea n dou forme: glicozil-galactozil-hydroxilzin (GGHL) i galactozil-hydroxilzin
(GHL). Ambele componente sunt puse n circulaie n timpul degradrii colagenului i pot fi
13

msurate n urin prin HPLC dup derivarea corespunztoare.[11]


Sialoproteina osoas (BSP)este o glicoprotein fosforilat care reprezint 5-10% din
matricea non-colagenic din oase. Proteina a fost demonstrat a fi un produs major sintetizat
din osteoblastele active i odontoblaste, dar a fost de asemenea, gsit n liniile de celule
osteoclast-like, precum i n celulele maligne. Proteina este considerat a juca un rol
important n procesele de adeziune celul-matrice i n organizarea supramolecular a
matricei extracelulare a esuturilor mineralizate.[11]

A.1.5.Evaluarea masei osoase i a ratei de pierdere osoas


Stabilirea relaiei dintre markerii osoi i densitatea mineral osoas (DMO) este
important pentru clinician din dou motive. Dei patogeneza fracturilor osteoporotice este
complex, se consider cDMO sczut i turnover-ul osos crescut reprezint factorii de risc
majori pentru fracturi la femeile n post-menopauz. Prin urmare, un obiectiv major al
clinicianului este identificarea precoce a acelor paciente care au o DMO sczut i/sau sunt la
risc de a pierde rapid mas osoas. Mai mult dect att, identificarea pacientelor care pierd
rapid masosoas (fast bone loser) d posibilitate clinicianului de a stabili care sunt
candidatele pentru terapia de prevenie a osteoporozei i care ar putea beneficia de terapia
antiresorbtiv. Mai multe studii au artat c, cu ct este mai sczut DMO i mai crescut rata
de turnover osos, cu att mai bun este rspunsul la terapia antiresorbtiv. Relaia dintre
markerii osoi ca i deteminani ai DMO i capacitatea acestora de a prezice valoarea DMO
la diferite sedii a fost analizat n mai multe studii, care au artat o slab corelaie negativ.
Exist unele date care sugereazc aceast corelaie devine mai puternic odat cu naintarea
n vrst. Prin urmare, markerii osoi disponibili la ora actual nu sunt utili n predicia
valorilor DMO la pacientele n postmenopauz, poate cu excepia celor vrstnice. n ceea ce
privete utilitatea markerilor n predicia ratei de pierdere osoas, rezultatele obinute n
studiile longitudinale pe cohorte ce au inclus un numr mare de paciente n post-menopauz
netratate sunt mai promitoare. ntr-un studiu care examina asocierea mai multor markeri:
fosfataza alcalin (FA) osoas, osteocalcina (OC), piridinolina (PYD), deoxipridinolina
(DPD), telopeptidul C-terminal al colagenului de tip I (CTX) cu modificrile DMO la
nivelul calcaneului pe o perioad de 13 ani, toi markerii s-au corelat puternic cu o rat
crescutde pierdere osoas. Astfel, creterea cu 1 deviaie standard (DS) peste valoarea de
14

referin din premenopauz a unui anumit marker s-a asociat cu o cretere de 1,8-2 ori a
probabilitii de a pierde rapid mas osoas. Rezultatele acestui studiu au sugerat c
aproximativ 80% dintre pacientele n postmenopauz pot fi caracterizate cu acuratee ca fiind
fast sau slow bone loser, pe baza valorii unui singur marker osos. n concluzie, markerii osoi
ar putea fi utilizai n practica clinic pentru predicia ratei de pierdere osoas i deci indirect
a riscului fracturar la pacientele n post-menopauz.[6]

A.2.Capitolul II. DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI


nainte de apariia densitometriei osoase, recunoaterea osteoporozei cerea prezena a
cel puin dou fracturi de fragilitate. Astzi evaluarea a devenit esenialmente preclinic.
Pentru diagnosticare, osteoporoza este definit nc n termenii cantitativi ai reducerii masei
osoase i ca atare, recunoaterea sa rmne n mare parte datorat msurrii masei osoase prin
parametrul su, care este DMO sau pe baza apariiei cel puin a unei fracturi de fragilitate.
Exist diferene de abordare terapeutic ntre cele dou cazuri, n primul fiind posibil
diagnosticul n faz precoce, n vreme ce n al doilea identificarea bolii este un demers tardiv.
[4]

A.2.1.Semne i simptome
Osteoporoza este o afeciune cronic, ce debuteaz insidios dup o lung perioad
asimptomatic. O fractur iniial, n condiii de traumatism moderat, minim sau spontan,
ridic suspiciunea prezenei de osteoporoz. [4]
Fracturile vertebrale de tasare sunt cele mai frecvent ntlnite. Ele sunt nsoite de
durere vertebral cu iradiere inferioar prin compresia nervilor spinali. Durerea e acut,
dureaz frecvent cteva luni, este exarcerbat prin ridicare de greuti i calmat prin repaus
la pat. Chiar dac fractura se vindec, durerea poate persista mai mult timp din cauza
contracturii spastice a muchilor paraspinali. Alteori, fracturile vertebrale pot fi
asimptomatice, dar acumularea lor n timp duce la scderea n nlime i la deformri
cifotice dorsale.[4]
Alte localizri clasice ale fracturilor de osteoporoz sunt reprezentate de colul femural
si radiusul distal. Incidena fracturilor de col femural este redus pn la vrsta a treia,
15

crescnd exponenial pn dup vrsta de 75 de ani. Fractura de col femural este cea mai de
temut, rezultnd n imobilizare prelungit asociat agravrii osteoporozei, precum i
complicaiilor infecioase, cu precdere pneumonii, i escarelor de imobilizare. Fractura de
radius (fractura Pouteau Colles) se ntalnete mai frecvent la femei perimenopauzale i
apar, n condiii de osteoporoz, la traumatisme mici, n urma alunecrii i cderii n mn.
Osteoporoza nu produce deformri ale extremitilor, putnd fi difereniat de durerile osoase
reumatismale.[4]

A.2.2.Modificri de laborator
Parametrii de turnover osos sunt rar modificai semnificativ n osteoporoz i, ca
urmare, sunt puin informativi. n cazul osteoporozelor cu turnover osos crescut (osteoporoza
postmenopauzal),

markerii

de

activitate

osteoblastic

(fosfataza

alcalin

osoas,

osteocalcina, osteopontina) si osteoclastic (produi de degradare ai colagenului osos


hidroxiprolina, piridinolina, telopeptidul N-terminal) pot fi uor crescui. Acetia pot
reprezenta markeri de urmrire rapid a eficacitii terapiilor antiresorbtive care scad
turnover-ul osos (de exemplu bisfosfonaii) i, implicit, nivelul acestor parametrii.[4]

A.2.3.Modificri imagistice
Modificrile radiologice caracteristice osteoporozei apar doar atunci cand este pierdut
peste o treime din masa osoas iniial. La nivel vertebral dispar cu precdere trabeculele
orizontale, n timp ce osul cortical sufer mai puin. Imaginea frecvent ntlnit este aceea de
vertebr n chenar, cu creterea transparenei centrului vertebral i vizualizarea
predominant a trabeculelor verticale. Scderea rezistenei corpilor vertebrali duce la
diminuarea nlimii acestora prin microfracturi i tasare. Tasarea vertebral are loc mai
intens anterior, determinand o angulaie a corpului vertebral care d aspectul de lentil
biconcav, iar atunci cnd e supraadugat tasrii anterioare, apare imaginea de vertebr de
pete. Alteori se vizualizeaz hernieri ale nucleului discului intervertebral (noduli Schmorl).
Diagnosticul radiologic de osteoporoz localizat la nivelul colului femural sau la nivelul
distal al antebraului este dificil i imprecis.[4]

16

Aspectul modificrilor vertebrale n osteoporoz (stnga): 1-vertebr normal, 2vertebr cuneiform, 3-vertebr cod-fish, 4-fractur prin compresiune-tasare

A.2.4.Densitometria mineral osoas


Densitatea mineral osoas reprezint un parametru predictiv important al instalrii
osteoporozei i al riscului de fractur. Densitatea mineral osoas (bone mineral density,
BMD) poate fi evaluat direct prin diverse tehnici. Standardul de aur utilizat actualmente n
practica clinic este reprezentat de absorbiometria cu raze X de energie dual ( dual-energy
X-ray absorptiometry sau DXA). [4]
Spre deosebire de alte metode, DXA poate msura compoziia organismului pe o
regiune predefinit precum brae, picioare sau bazin.[11]

Instrumentar DXA pentru evaluarea densitilor tisulare


17

Tehnicile de evaluare a BMD permit compararea BMD a unui individ cu BMD medie
pentru ras i sex, atins la vrsta de 25 de ani (atunci cnd BMD atinge cel mai nalt nivel)
i evaluat n studii populaionale cu aceeai tehnic. n urma acestei comparaii se obine
scorul T (deviaia standard de la media BMD maxim pentru ras i sex). Totodat, BMD a
unui individ poate fi comparat cu BMD medie pentru aceeai vrst, ras i sex, obinnduse scorul Z (deviaia standard de la media BMD a persoanelor de aceeai vrst, ras i sex).
[4]

Reprezentarea grafic a scorului T i a scorului Z. Ptratul negru BMD a


pacientului, DS deviaia standard, linia continu orizonl limita de definire a
osteoporozei
Scorul T este n prezent utilizat de World Health Organization (WHO) pentru definirea
osteoporozei. Este considerat a fi osteoporotic o persoan cu DMO mai sczut cu peste 2,5
deviaii standard fa de media DMO evaluat DXA pentru o vrst tnr (adic un scor T
inferior -2,5). Dac acea persoan prezint antecedente de fracturi patologice, este considerat
a avea osteoporoz sever. Persoanele avnd un scot T cuprins ntre -1 i -2,5 sunt
considerate osteopenice, iar persoanele cu un scor T ntre -1 i 1 sunt considerate a nu avea
risc de osteoporoz.[4]
Dei un parametru predictiv foarte bun, DMO nu poate reflecta singur statusul osos.
Calitatea osului depinde de structurai elasticitatea matricii colagenice, motenit genetic i
care nu e ntotdeauna reflectat corect de DMO. n plus, pot exista medicaii care cresc
semnificativ DMO, dar calitatea osului nou format de aceasta s lase de dorit (de exemplu

18

terapia cu fosfai). De aceea, o evaluare mai corect a calitii osoase poate fi realizat prin
studierea biopsiei osoase tehnic laborioas, care implic specializarea anatomo-patologului
i acceptul pacientului de a se supune unei biopsii osoase. Recent, noi tehnici non-invazive au
dat o nou dimensiune evalurii calitii osoase, concomitent cu evaluarea coninutului
mineral osos. [4]
Astfel, tomografia microcomputerizat permite vizualizarea tridimensional a
regiunilor osoase investigate i diferenierea osului cortical de cel trabecular. Calitatea osului
trabecular i orientarea traveelor de mineralizare pot fi urmrite prin tehnici de rezonan
magnetic nuclear, cu precdere la nivel vertebral i calcanean.[4]
Istoricul i examenul fizic sunt importante n punerea diagnosticului de osteoporoz.
Antecedentele personale de afeciuni cu tropism osos (hipertiroidie, hiperparatiroidism,
hipercorticism) i de fracturi patologice sau antecedentele heredocolaterale de osteoporoz
sever ntresc suspiciunea de osteoporoz. Durerile i deformrile vertebrale, nsoite de
scderea n nlime, sunt de asemenea elemente de suspiciune clinic, cu precdere la
persoanele considerate a avea un risc nalt de osteoporoz.[4]
Bilanul metabolic ar trebui s includ dozarea calciului, a fosforului, fosfatazei
alcaline i creatininei (pentru a exclude hipoparatiroidismul primar sau secundar i
osteomalacia), TSH (pentru a exclude hipertiroidia), formula leucocitar, electroforeza seric
i examenul urinar (pentru a exclude mielomul), pH-ul urinar (pentru a exclude acidoza
tubular renal). n paralel se pot efectua radiografii vertebrale toracale i lombare.[4]

A.3.Capitolul III. TRATAMENTUL N OSTEOPOROZ


Obiectivele tratamentului osteoporozei sunt:
prevenia fracturilor osteoporotice;
stoparea declinului masei osoase;
ameliorarea simtomatic;
prevenirea handicapului locomotor;
creterea calitii vieii.[1]

A.3.1.Msuri profilactice
19

Persoanele cu risc de osteoporoz sau cu osteoporoz deja instalat trebuie s respecte


anumite norme igieno-dietetice. Dieta lor trebuie s fie suplimentat cu produse alimentare
avnd coninut calcic bogat (produse lactate), precum i cu preparate conintoare de calciu
pn la 1500 mg/zi.[4]
Osteoporoticii trebuie informai cu privire la importana adaptrii posturale la
fragilitatea osoas, cu precdere vertebral. Persoanele de vrsta a treia au un risc sporit de
cdere, mai ales din cauza slbiciunii musculare, scderii acuitii vizuale i auditive,
tulburrilor de echilibru, utilizrii sedativelor. Msurile de prevenire a cderilor includ
creterea tonusului muscular prin exerciii fizice, inlturarea factorilor de risc (covoare
ndoite, duumea lunecoas, scri nesigure). S-a observat, totodat, o scdere a ratei cderilor
la persoanele de vrsta a treia supuse unei suplimentri cu vitamina D, posibil datorate unor
efecte neuromusculare directe ale vitaminei, insuficient elucidate, cu creterea tonusului
muscular.[4]

A.3.2.Msuri generale
Durerea acut lombar asociat osteoporozei raspunde la analgezice, cldur i masaj.
Repausul la pat este uneori necesar pentru o perioad, dar mobilizarea pasiv sau activ este
indicat n vederea creterii tonusului muscular paraspinos i abdominal, care va avea drept
efect antalgizarea durerilor vertebrale.[4]

A.3.3.Terapia medicamentoas
A.3.3.1.Profilaxia i tratamentul cu calciu i metabolii ai vitaminei
D
La persoanele de vrsta a treia, avnd frecvent aclorhidrie, se recomand administrarea
preparatelor orale de calciu (calciu carbonat sau calciu citrat) n timpul meselor. La surplusul
de calciu este bine a se aduga un supliment de vitamin D (500-1000 UI 25 OH-D 3 sau 0,25
0,5 1OH-D3sau 125(OH)2D3pe zi). Aceast suplimentare nu este nsoit de

20

hipercalcemie, deoarece surplusul de calciu absorbit este utilizat n procesul de formare


osoas sau excretat urinar fr a se ajunge la hipercalciurie n condiii de ingestie hidric
normal. Suplimentarea cu calciu i vitamin D trebuie totui efectuat cu precauie sau
evitat la pacienii cu istoric de urolitiaz calcic sau cu insuficien renal cronic. Forma 1
alfa hidroxilat (activ) a vitaminei D e preferabil a fi utilizat la persoanele de vrsta a treia,
din cauza unei scderi odat cu vrsta a capacitii renale de hidroxilare. Administrarea
formei active de vitamina D are de asemenea avantajul de a nu fi nsoit de riscul intoxicaiei
cu vitamina D prin acumulare excesiv. Acest mod de profilaxie cu preparate de calciu i
vitamina D poate fi folosit n toate formele de osteoporoz i poate s scad rata pierderii de
mas osoas la jumtate.[4]

A.3.3.2.Tereapia de substituie hormonal


Deficitul sexoid afecteaz semnificativ masa osoas. Acesta apare la sexul feminin n
perioada postmenopauzal, atunci cnd nivelul circulant de estrogeni scade brutal. La femeile
postmenopauzale, terapia de substituie estrogenic scade incidena fracturilor vertebrale i
radiale, precum i a fracturilor de old cu pn la 50%. n plus fa de efectul protectiv
asupra masei osoase, terapia de substituie reduce eficient simptomatologia de sevraj
estrogenic (transpiraiile, bufeurile de cldur) i menine calitatea pielii i a mucoaselor.[4]
Dei incidena complicaiilor cardiovasculare crete la femeile aflate n perioada
postmenopauzal, nu s-a observat un efect protectiv cardiovascular semnificativ al terapiei de
substituie estrogenic. Mai mult, administrarea estrogenilor e nsoit de risc tromboflebitic
i emboligen, printr-o cretere a coagulabilitii sangvine.[4]
Riscul de cancer endometrial este crescut semnificativ de terapia de substituie
estrogenic. Acest risc ramne totui redus, mai ales dac se asociaz un progestativ, prin
urmare este un risc asumat de pacienta aflat n cunotin de cauz. Terapia de substituie
estrogenic provoac hiperplazia glandei mamare, determinnd turgescena snilor, care pot
deveni uneori dureroi. Efectele substituiei estrogenice asupra riscului de cancer de sn sunt
controversate. Cu siguran ns, terapia de substituie estrogenic va stimula proliferarea
cancerelor mamare difereniate, care posed receptori estrogenici, prin urmare diagnosticarea
neoplaziei mamare la o pacient aflat sub terapie de substituie estrogenic implic oprirea
imediat a terapiei estrogenice. Asocierea terapiei progestative diminueaz hiperplazia algic
mamar cauzat de estrogeni. Ultimele studii infirm un eventual efect protectiv antineoplazic
21

asupra snului al asocierii progestativelor la estrogeni. Observm, n concluzie, c terapia de


substituie estrogenic la femei postmenopauzale este nsoit de beneficii (prevenia
osteoporozei,

diminuarea

simptomatologiei

postmenopauzale),

dar

de

riscuri

(hipercoagulabilitate, cancer uterin, cancer de sn). Pacientele aflate sub terapie de substituie
estrogenic, fiind supuse unui control ginecologic periodic riguros, sunt protejate de
maligniti uterine sau mamare, ntruct acestea, dac apar, sunt detectate ntr-o faz precoce,
putnd beneficia eficient de intervenie terapeutic.[4]
Estrogenii conjugai (0,625 mg/zi) sunt n continuare utilizai pe scar larg ca terapie
substitutiv. Alte preparate estrogenice de substituie sunt de asemeanea larg utilizate: etinil
estradiol (0,02 mg/zi), estradiol micronizat (1-2 mg/zi), estradiol transdermic (patch-uri de 0,1
sau de 0,05 mg, o dat sau de dou ori pe sptmn, sau gel cu aplicare cutanat zilnic),
implanturi. Estrogenii n monoterapie sunt actualmente destinai de elecie pacientelor care au
fost supuse unei histerectomii totale, mai ales pentru alte motive dect malignitatea (uter
fibromatos), n acest mod riscul de malignitate endometrial fiind ndeprtat.[4]
Combinaia estroprogestativ este destinat mai ales pacientelor menopauzate cu
organe interne intacte. Oricare din preparatele estrogenice de mai sus poate fi asociat cu un
progestativ oral, cu excepia implanturilor, unde se poate asocia administrarea continu
progesteronic printr-un sterilet special. Administrarea continu, zilnic, a progestativului
face ca femeile cu uter prezent s devin amenoreice, prin antagonizarea continu a aciunii
estrogenice asupra mucoasei endometriale. Administrarea progestativ ciclic ( de exemplu 1
tb de 10 mg/zi, zilele 15-25 ale ciclului) va atrage dup sine modificarea endometrial ciclic
i pstrarea menstrelor n perioada postmenopauzal. Ambele moduri de administrare a
progestativelor scad semnificativ riscul de cancer endometrial.[4]

A.3.3.3.Terapia cu bisfosfonai
Bisfosfonaii sunt analogi de pirofosfat n care oxigenul nuclelui de pirofosfat este
nlocuit cu un atom de carbon, conferind astfel stabilitate moleculei. n prezent exist mau
multe tipuri de bisfosfonai comercializai n vederea tratrii efeciunilor osoase: alendronat,
clodronat, etidronat, ibandronat, pamidronat, rizedronat, tiludronat, zoledronat. Terapia cu
bisfosfonai poate fi utilizat nu numai n scop curativ, ci i n scop profilactic, la persoane
aflate n categorie de risc pentru apariia osteoporozei. Bisfosfonaii utilizai pentru profilaxia
i tratarea osteoporozei sunt administrai pe cale oral, actualmente fiind preferat modul de
administrare sptmnal. n mod curent sunt utilizai elendronatul i rizedronatul disodic (70
22

mg, respectiv 35 mg/sptmn n scop curativ sau jumtate de doz n scop preventiv).[4]
Administrai oral (precum profilaxia i tratamentul osteoporozei) sau intravenos
(avnd ca indicaii maladiile cu hipercalcemie sever i/sau pierdere rapid de mas osoas,
precum metastazele osoase, hipercalcemia asociat malignitii, mielomul multiplu, maladia
Paget sau hiperparatiroidismul), bisfosfonaii se leag de cristalele de hidroxiapatit din os,
realiznd inhibiia de lung durat a resorbiei mediate de osteoclaste. Bisfosfonaii cresc
densitatea mineral osoas att la nivel vertebral, ct i coxofemural cu 8% n trei ani de
tratament i reduc semnificativ parametrii de turnover osos, la un interval scurt de timp de la
iniierea terapiei. Datorit acestor modificri, eficacitatea terapiei cu bisfosfonai poate fi
urmrit prin evaluarea parametrilor de turnover osos (piridinoline, telopeptid, osteocalcin,
fosfataza alcalin osoas) la trei luni i a densitii minerale osoase prin tehnica DXA la 1-2
ani. Bisfosfonaii, administrai n dozele terapeutice prescrise, cresc i calitatea osului. Au
capacitatea nu numaide a scdea riscul de fractur vertebral, ci i de fractur coxofemural.
Principalul efect secundar al terapiei cu bisfosfoni este reprezentat de esofagit. Din acest
motiv, administrai oral trebuie ingerai dimineaa pe nemncate, cu mult ap, pacienta
urmnd s stea n ortostatism sau s se plimbe minimum un sert de or.[4]
Administrarea pe durat prelungit (pn la 7 ani i probabil mai mult) produce o
cretere continu a densitii minerale osoase, iar oprirea terapiei determin o revenire lent a
turnover-ului osos preterapeutic, fr fenomene de catch up loss (accelerarea pierderii de
mas osoas), ca n cazul opririi terapiei cu parathormon 1-34, ci, dimpotriv, cu pstrarea
ndelungat a ctigului de mas osoas obinut n decursul terapiei. Bisfosfonaii pot fi
asociai altor forme de terapie a osteoporozei, de exemplu, cu preparate de calciu i vitamina
D. Asocierea cu ali ageni anti-resorbtivi (estrogeni, SERM) pare a fi benefic, n timp ce
asocierea cu ageni stimulatori ai formrii osoase ca parathormonul e contraindicat, deoarece
efectele protective ale celor dou medicamente sunt diminuate atunci cnd acestea sunt
administrate n combinaie, comparativ cu monoterapia. Dup terminarea unei cure cu
parathormon 1-34 se recomand ns iniierea terapiei cu bisfosfonat, care anihileaz
pierderea de mas osoas aprut dup ncetarea terapiei cu parathormon.[4]

A.3.3.4.Terapia cu parathormon recombinat 1-34 (teriparatid)


Medicaia ce scade activitatea osteoclastic are un efect protectiv mult diminuat la
pacienii care au prezentat deja fracturi pe fond osteoporotic, deoarece la acetia conteaz n
23

egal msur formarea de os nou. La aceti pacieni, o medicaie stimulatoare a activitii


osteoblastice s-ar dovedi mai benefic.[4]
PTH este unul dintre stimulatorii cei mai eficieni ai formrii osoase prin activare
osteoblastic, att la nivelul osului cortical, ct i trabecular. n acelai timp, PTH activeaz
expresia RANKL i inhib expresia esteoprotegerinei (antagonist al RANKL), acesta
reprezentnd unul dintre mecanismele principale prin care se realizeaz cuplarea osteoblastosteoclast. n acest mod, PTH activeaz i osteoliza. Administrarea intermintent a unor doze
mici de PTH va favoriza diferenierea osteoblastic i va prelungi viaa osteoblastelor prin
inhibiia apoptozei. Totodat, ectivitatea osteoformatoare a osteoblastelor va fi i ea activat,
PTH stimulnd sinteza proteinelor matricii osoase.[4]
n studii clinice, administrarea intermintent de PTH sau a fragmentului activ aminoterminal 1-34 o injecie subcutanat (20-30 g sau 400-600 UI) pe zi cre te nu numai
masa osului trabecular, dar i grosimea cortical, la orice nivel al scheletului (vertebre
sauoase lungi). Tratamentul cu PTH scade riscul de fractura vertebral cu 65% i cel de
fracturi non-vertebrale cu 50%. Durerile vertebrale postfracturare sunt diminuate semnificativ
de tratament, care previne eficient i instalarea de noi fracturi.[4]
Conbinaia terapiei cu PTH cu droguri antiresorbtive nu aduce beneficii majore, iar
asocierea bisfosfonai-PTH este contraindicat. Combinaia PTH cu estrogeni sau SERM
pare a avea un efect uor superior asupra masei i calitii osoase dect monoterapia. Oprirea
terapiei cu PTH determin o pierdere parial a masei osoase, printurnover osos crescut,
fenomen ce poate fi prentmpinat prin adugarea terapiei cu estrogeni sau SERM odat cu
scderea dozei de PTH i instaurarea terapiei cu bisfosfonai imediat dup ntreruperea PTH.
[4]

A.3.3.5.Terapia cu modulatori selectivi de receptori estrogenici


(SERM = Selective Estrogen Receptor Modulators)
Exist dou forme majore a receptorului estrogenic (estrogen receptor, ER) ER i
ER. Cele dou izoforme sunt distribuite respectnd anumite specificiti de esut. Astfel,
ER se gsete predominant la nivel osos, n timp ce ER mai ales la nivel mamar i
endometrial. [4]
Medicamentele din familia SERM s-au dezvoltat prin modificarea moleculei
tamoxifenului, ns n prezent se utilizeaz pe scar larg SERM de a doua generaie
(raloxifenul), noi SERM de a treia generaie fiind n prezent supui studiilor clinice
24

(miproxifen, lasofoxifen).[4]
Raloxifenul scade turnover-ul osos, efect de o amploare comparabil cu cea obinut
prin tratament estrogenic, parametrii de turnover osos fiind redui la un nivel premenopauzal.
Urmrirea eficacitii terapiei cu raloxifen este mai dificil dect n cazul bisfosfonailor, din
moment ce medicamentul produce o cretere mai moderat i adesea mai curnd o stagnare a
BMD, iar parametrii de turnover osos nu sunt profund i rapid inhibai, ci readui la valori
premenopauzale. Trebuie luat n considerare totui faptul c BMD este corelat cu rezistena
osulu, dar nu e singurul factor ce determin calitatea osoas. Este dovedit c terapia cu SERM
crete semnificativ calitatea osului. Raloxifenul prezerv cu precdere osul trabecular sau
spongios, prevenind astfel scderea densitii minerale osoase i scznd riscul de fractur la
nivel vertebral. Raloxifenul scade riscul apariiei unei noi fracturi vertebrale la persoanele
osteoporotice care prezint deja tasri, iar terapia amelioreaz semnificativ durerea vertebral.
Nu are efecte semnificative asupra riscului de fractur de col femural. [4]
Profilaxia sau tratamentul osteoporozei cu raloxifen (60 mg/zi) este indicat la femei
postmenopauzale, fr fenomene neurovegetative semnificative, eventual cu antecedente
personale sau familiale neoplazice estrogen-dependente, sau care refuz, n urma informrii
asupra riscurilor, terapia de substituie estrogenic. Terapia este nsoit de avantaje
suplimentare (scderea riscului neoplazic mamar, ameliorarea profilului lipidic), este uor de
urmat, fr efecte secundare n afara creterii riscului tromboflebitic, comparabil cu cea dat
de estrogeni. SERM pot fi asociai altor terapii antiosteoporotice, i anume cu administrri de
calciu i vitamina D, sau PTH.[4]

A.3.3.6.Terapia cu ranelat de stroniu


Stroniul urmeaz metabolizarea osoas a calciului, aglomerndu-se n zonele de
formare de os nou. Ranelatul de stoniu realizeaz disocierea remodelrii osoase, stimulnd
formarea osoas concomitent cu inhibiia resorbiei osoase. Prin aceste mecanisme, ranelatul
de stroniu ntrunete intr-o singur molecul calitile terapiilor osteoformatoare cu cele ale
terapiilor inhibitorii ale osteolizei.[4]
Administrat ntr-o doz zilnic de 2 g, ranelatul de stroniu crete densitatea mineral
osoas intr-un ritm comparabil cu cel asociat administrrii de PTH, scznd riscul de fractur
vertebral cu 50% la un an i 40% la trei ani. Terapia este n general bine suportat,
25

complicaiile cele mai frecvente fiind legate de intolerna digestiv (greuri, diaree).[4]

A.3.3.7.Terapia cu calcitonin
Calcitonina, acionnd pe receptori situai pe osteoclast, inhib direct osteoliza.
Calcitonina de somon este mai eficient dect calcitonina uman. Exist dou moduri de
administrare a calcitoninei: subcutan (50-100 UI/zi sau la dou zile) i sub form de spay
nazal (200 UI/zi). Terapia cu calcitonin crete moderat densitatea mineral osoas i scade
moderat riscul de fratur. Terapia este asociat unui efect analgezic, explicat mai ales prin
efecte ale hormonului exercitate la nivel cerebral. Calcitonina spray are un efect analgezic mai
pronunat. Administrarea de calcitonin poate fi asociat unor fenomene vasomotorii (flushuri) i poate provoca grea n 10% din cazuri, determinnd ntreruperea terapiei.[4]

A.3.3.8.Terapii de avangard
Peptide cu aciune asupra receptorilor pentru PTH
Recent au fost sintetizai noi analogi de PTH. Astfel, DZ PTS 893 este mai stabil
chimic i este de 2-5 ori mai eficace asupra stimulrii osteoblastice dect PTH. Un alt analog
de PTHrP (parathyroid hormone related preotein), RS 66271, dei are afinitate mai mic de
legare la nivelul receptorului pentru PTH, este mai eficace n stimularea formrii osului
trabecular dect PTH.[4]
Antagoniti ai receptorului de calciu
Aceste substane cunoscute i sub denumirea de calcilitice, blochez receptorul de
calciu la nivel paratiroidian, provocnd creteri tranzitorii ale secreiei de PTH endogen, cu
posibil rol n stimularea formrii osoase. Avantajul fa de terapia cu PTH exogen este
administrarea oral a acestora.[4]
Statine
Statinele, sau inhibitori de 3 hidroxi 3 metil glutaril coenzim A (HMG-CoA)
reductaz, au, n afara capacitii de a scdea colesterolul seric, i efecte inhibitorii asupra
activitii osteoclastice. Totodat, statinele au efecte de stimulare a formrii osoase, prin

26

creterea expresiei proteinei morfogenetice osoase tip 2 (bone morphogenic protein type 2,
BMP-2), proteine care stimuleaz diferenierea osteoblastic.[4]
Antagoniti ai integrinei , 3
Integrinele, proteine membranare cu rol de mediere a interferenelor paracrine, sunt
implicate ntr-o suit de procese, printre care i stimularea resorbiei osoase prin ancorarea
osteoclastelor de suprafaa de resorbie osoas. Antagonitii , 3 blocheaz fixarea
osteoclastelor de suprafaa de resorbie osoas, scznd osteoliza i mpiedicnd pierderea de
mas osoas. Diverse molecule pot juca rol de antagonist integrinic: peptide, benzodiazepine,
fenilsulfonamide. Acestea au potenial de protecie antiosteoporotic.[4]
Osteoprotegerina
Cuplarea RANKL (protein membranar situat pe ostoblast) RANK (protein
situat pe membrana osteoclastic) este esenial n procesul de cuplare dintre osteoformare
i osteoliz. Osteoblastul are capacitatea de a sintetiza osteoprotegerin (OPG), protein liber
circulant care se leag de RANKL RANK i prin aceasta blocnd activarea osteoclastic.
Terapia cu OPG recombinat administrat subcutan este utilizat n studii clinice de stadiul 3,
n vederea observrii posibilitii de a fi introdus n terapia osteoporozei, prin blocarea
cuplrii osteoformrii cu osteoliza i creterea masei osoase.[4]

B. MENOPAUZA
B.1.Capitolul I. EFECTELE FIZIOLOGICE ALE HORMONILOR
ESTROGENI
Principalii hormoni estrogeni sunt: estradiolul, estron i estriol.[2]
Estrogenii sunt steroizi cu 18 atomi de carbon; cel mai important i cu activitatea cea
mai mare este 17--estradiolul. Precursorii estrogenilor sunt testosterona i androstendiona.[2]
Biosinteza de steroizi ovariani presupune o activitate concertat a tecii interne i a tecii

27

granuloase, cunoscut sub denumirea de principiul celor dou celule.[4]


Teaca intern prezint receptori pentru LH i conine ntregul echipament enzimatic
necesar biosintezei de androgeni, testosteron i androstendion din colesterol.[4]
Teaca granuloas are receptori pentru FSH i prezint o enzim aromataza care,
prin dou hidroxilri succesive i eliminarea unui radical CH 3, transform androgenii cu 19
atomi de carbon n estrogen cu 18 atomi de carbon.[4]
Teaca granuloas preia androgenii i i aromatizeaz genernd estrogenii, care sunt
eliberai n circulaie.[4]
n afara estrogenilor ovarieni, femeia dispune de o surs suplimentar de estrogeni
rezultai din conversia, aromatizarea androgenilor suprarenali n estradiol sau estron la
nivelul esutului adipos i, n mic msur, la nivelul ficatului i creierului. Aceti estrogeni
sunt fiziologic implicai n determinismul pubertii i reprezint unica rezerv de estrogeni a
femeii n perioada de postmenopauz. Aceti estrogeni nu pot fi controlai prin mecanismele
fiziologice care regleaz funcia ovarian i depind exclusiv de masa esutului adipos.
Estrogenii de conversie sunt deopotriv responsabili de protecia fa de osteoporoz, dar i
de riscul crescut de a dezvolta neoplazii benigne i maligne estrogen-dependente a femeilor
obeze.Estradiolul circul n plasm legat de SHBG(Sex Hormone Binding Globuline).
Deoarece SHBG este stimulat de estrogeni, nivelul su plasmatic este dublu la femei fa de
brbai. Estrogenii liberi reprezint numai 1,8% din capitalul de estrogeni circulani.[4]

B1.1.Aciunile fiziologice ale estrogenilor


Mecanismul de aciune al estrogenilor presupune difuziunea acestor hormoni n celula
int, cuplarea cu un receptor specific citoplasmatic i translaia complexului estrogenreceptor (E-R) la nivelul nucleului. Prin cuplarea la o secven specific a ADN-ului nuclear,
complexul iniiaz transcripia i translaia proteinelor de structur sau a enzimelor prin care
celulele-int rspund, n consens cu programul lor genetic, la mesajul hormonal.[4]
Estrogenii au misiunea de a dezvolta receptorii de progesteron de pe celulele int ale
aparatului reproductiv, fapt care explic necesitatea secvenei optime estrogeni-progesteron
pentru buna funcionare a acestuia.[4]
Estrogenii au un rol general stimulator, proliferativ asupra aparatului reproductiv, iar
progesteronul rol de moderarea a proliferrii. Din acest motiv, administrarea n scop
terapeutic a estrogenilor trebuie s fie ntotdeauna urmat de administrarea progesteronului,

28

pentru evitarea unor proliferri necontrolate induse de estrogeni.[4]


Efectele estrogenilor:
a) Uter (miometru) stimularea creterii musculaturii uterine i
dezvoltarea dereceptori pentru oxitocin;[4]
b) Trompe stimularea peristaltismului tubar;[4]
c) Endometru stimularea proliferrii stratului funcional, a vaselor i
glandelor, cu apariia aspectului de endometru proliferativ;[4]
d) Glande cervicale stimularea produciei unei cantiti mari de
mucus bogat n ap i cristale de NaCl care faciliteaz traversarea colului
uterin de ctre spermatozoizi;[4]
e) Epiteliu vaginal stimularea proliferrii i maturrii celulelor
stratului funcional al epiteliului vaginal, creterea coninutului de glicogen
din celulele vaginale;[4]
f) Glanda mamar stimularea proliferrii stromei i a ductelor
mamare;[4]
g) Caractere sexuale secundare stimularea maturrii ntregului aparat
genital feminin la pubertate. Stimularea creterii osoase i a nchiderii
cartilagiilor de cretere care apar la finalul pubertii. Coordoneaz distribuirea
depozitelor adipoase la nivelul snilor i oldurilor, contribuind la
achiziionarea morfotipului feminin caracteristic;[4]
h) Metabolism glucidic estrogenii de sintez reduc tolerana la
glucide;[4]
i) Metabolism proteic stimularea sintezei multor proteine i enzime.
Stimularea sintezei proteinelor de transport pentru estrogeni, testosteron,
tiroxin;[4]
j) Factori de coagulare creterea nivelului factorilor: VII, IX, X i
reducerea nivelului antitrombinei II. Aceste efecte dunt exagerate pentru
estrogenii de sintez;[4]
k) Metabolism lipidic creterea HDL, reducerea LDL i colesterol
efecte antiaterogene;[4]
l) Sistemul

renin-angiotensin

angiotensinogen;[4]
29

creterea

concentraiei

de

m)Ap i electrolii retenie de sodiu i ap;[4]


n) Temperatura bazal reducerea temperaturii bazale prin aciune la
nivelul centrului termic hipotalamic;[4]
o) Os i metabolism fosfo-calcicreducerea ratei de resorbie osoas cu
antagonizarea efectelor PTH.[4]
Hormonii estrogeni joac un rol crucial att n limitarea resorbiei osoase, ct i n
stimularea formrii osoase, att prin efect direct pe celulele osoase, ct i prin creterea
sintezei de GH, TGF-, IGF-I sau prin angajarea diferenierii celulelor stromale pe linia
osteoblastic. Efectul anabolic se exercit preponderent prin stimularea receptorului
estrogenic . Acelai receptor mediaz i efectul antiresorbtiv al estrogenilor realizat prin
stimularea sintezei de osteoprotegerin de ctre osteoblaste, dar i prin alte mecanisme.[9]
Interleukinele 6, 11, precum i factorul inhibitor al leucemiei sunt sintetizate la nivele
crescute postmenopauz (n condiii de deficit estrogenic) i cresc resorbia osoas, mai ales
prin creterea proliferrii i a diferenierii precursorilor osteoclastici. Deficitul estrogenic
influeneaz i metabolismul fosfocalcic: scade absorbia intestinal a calciului prin
reducerea sensibilitii enterocitului fa de aciunea vitaminei D i scade reabsorbia renal
a calciului n paralel cu reducerea responsivitii celulelor tubulare renale fa de aciunea
PTH.[9]
Faza accelerat, tranzitorie a pierderii osoase este n mod clar determinat de deficitul
estrogenic, avnd n vedere c debutul ei coincide cu momentul apariiei menopauzei, al
ovariectomiei sau al altei forme de insuficien ovarian, precum i faptul c poate fi
prevenit prin terapie de substituie estrogenic. Estrogenii acioneaz prin stimularea
receptorilor estrogenici de nalt afinitate, situai att la nivelul osteoblastelor, ct i al
osteoclastelor, i au ca efect major limitarea turnoverului osos .[9]
Rapida acumulare de mas osoas din timpul pubertii se coreleaz cu rata creterii
osoase i necesit probabil aciunea concertat a hormonului de cretere, a IGF I i a
hormonilor sexuali. Creterea IGF I plasmatic n timpul pubertii este corelat cu
dezvoltarea sexual i rezult din interaciunea dintre hormonii sexuali i hormonul de
cretere. Astfel, estrogenii i androgenii cresc secreia de hormoni de cretere, care la rndul
lor stimuleaz producia de insulin like growth factor I, att la nivelul osteoblastelor, ct mai
ales la nivelul hepatocitelor. Exist doi receptori estrogenici cunoscui, receptorul estrogenic
i receptorul estrogenic , care mediaz efectele estrogenilor. Dei ambele izoforme de
30

receptor estrogenic sunt exprimate de celulele osoase, s-a dovedit c efectul anabolic de
stimulare a creterii longitudinale a oaselor i a densitii minerale osoase trabeculare este
exercitat numai prin intermediul receptorului alfa, n timp ce stimularea recptorului beta
determin o aciune contrar, de inhibare a formrii osoase. Dac receptorul crete sinteza
de fosfataz alcalin, colagen tip I i receptor progesteronic la nivelul celular osteoblastic,
receptorul beta antagonizeaz expresia receptorului , acionnd ca un reglator negativ al
receptorului n celulele de tip osteoblastic.[9]
Cnd apare deficitul estrogenic, efectul de limitare a turnoverului osos indus de
estrogeni dispare, iar turnoverul osos crete semnificativ, cu o rat a resorbiei osoase mai
mare dect rata formrii, fapt dovedit prin studii de cinetic a calciului radioactiv, ca i prin
cercetri asupra markerilor biochimici osoi. La nivel celular, deficitul estrogenic se
caracterizeaz att printr-o cretere a frecvenei de activare a unitilor de remodelare osoas,
ct i printr-o dezechilibrare simultan a balanei ntre activitatea osteoblastic i cea
osteoclastic n formarea celei din urm la nivelul fiecarei uniti. Osul trabecular, avnd o
suprafa mult mai mare dect a celui cortical, este mult mai expus activitii osteoclastice
crescute. Adncirea situsurilor de resorbie determin n cele din urm perforarea lamelelor
trabeculare i pierderea integritii structurale a osului trabecular. Acest proces crete
fragilitatea osoas i conduce la apariia fracturilor, n mod tipic a colapsului acut al corpilor
vertebrali.[9]
Osteoprotegerina (OPG) a fost identificat recent ca un factor esenial, care inhib
formarea celulelor osteoclastice, blocnd diferenierea osteoclastelor indus de RANKL, care
este exprimat de celulele stromale/osteoblastice. Ea are, astfel, un rol de prevenire a apariiei
i a progresiei osteoporozei. Expresia OPG este crescut de estrogeni pe toate liniile celulare
i in vivo, iar injectarea de OPG la oarecii ovariectomizai blocheaz pierderea osoas, fapt
care deschide perspective terapeutice noi pentru osteoporoz. S-a dovedit c o singur injecie
subcutanat de OPG este eficient n reducerea rapid i profund a turnoverului osos, pentru
o perioad ndelungat de timp la femeile aflate n postmenopauz.[9]
Studii recente au artat c, n reglarea raportului OPG/RANKL, la nivel vertebral, sunt
implicai doar receptorii estrogenici alfa, nu i cei beta. Tot prin intermediul receptorilor
estrogenici alfa ar aciona i isoflavonele, care stimuleaz sinteza OPG i producia de
proteine n culturile de osteoblati umani i inhib sinteza de IL-6.[9]
De altfel, s-a dovedit chormonii estrogenipot inhiba formarea osteoclastelor indus de
31

RANKL din precursori mononucleari n mod direct, prin stimularea receptorilor estrogenici
alfa i beta. Estrogenii pot bloca formarea osteoclastelor printr-un mecanism comun, care
implic transcripia factorilor c-jun, ATF, ATF2 i CREB. Efectele hormonilor sexuali pe
aceasta cale sunt specifice i directe, n sensul ca nu pot schimba activarea NFKB sau SAPK
p38 indus de RANKL, care la rndul lor sunt ambele importante pentru formarea
osteoclastelor.[9]
Estrogenii, de asemenea, cresc producia de TGF- de ctre osteoblaste, inhibnd prin
intermediul lui resorbia osoas, ntr-o manier autocrin i/sau paracrin. n plus, efectul
estrogenilor de stimulare a apoptozei osteoclastelor pare s fie mediat tot de TGF-. Studii
recente au demonstrat ns c TGF-, ca i IL-4 i IL-13, n anumite condi ii care se refer la
celelalte citokine din microclimatul osos i/sau la starea de activare celular, stimuleaz
formarea osteoclastelor. Toate cele 3 molecule stimuleaz formarea osteoclastelor n culturi
de celule mononucleare sanguine stimulate cu M-CSF i RANKL, efectul lor nefiind ns
mediat prin sintez de RANKL sau PGE2. Ele cresc probabil numrul de precursori
osteoclastici M-CSF dependeni i responsivi la RANKL, lrgind astfel populaia celular
capabil s se diferenieze n osteoclaste.[9]
Unele studii au artat c i interleukina 6 (IL 6)are un rol important n stimularea
resorbiei osoase, dup apariia deficitului estrogenic. Dac, n premenopauz, producia de
IL-6 este sczut, dup menopauz deficitul estrogenic, la fel ca i IL-6 , PTH sau 1,25(HO)2-D3 stimuleaz producia de IL-6 a celulelor stromale/osteoblastice, care induce o
cretere a proliferrii precursorilor osteoclastici, precum i a diferenierii i a activitii
osteoclatilor. Interleukina-6 i receptorul solubil al IL-6 cresc expresia RANKL i OPG n
oasele craniului la oarecii nou-nscui. Cu toate c unele studii recente au artat c n primii
10 ani postmenopauz nivelul seric al IL-6 crete semnificativ mai mult dect n
premenopauz i se coreleaz invers proporional cu densitatea mineral osoas, la nivelul
lombar i femural, altele au evideniat c estrogenii i raloxifenul, administrate la femeile n
postmenopauz, nu scad sinteza crescut de IL6 de la nivelul celulelor osteoblastice, sugernd
c alte mecanisme sunt implicate n efectul terapiei estrogenice de substituie asupra masei
osoase.[9]
Factorul inhibitor al leucemiei (leukemia inhibitory factor, LIF) este o citokin
multifuncional din familia IL-6, care are att efecte anabolice, ct i catabolice, asupra
esutului osos. Sintetizat de osteoblaste, el blocheaz diferenierea osteoblastelor n stadiul de
preosteoblast tardiv i s-a dovedit c amplific expresia RANKL i a OPG, nemodificnd-o
32

pe cea a RANK. [9]


Interleukina 11 (IL-11), de asemenea, un membru al familiei IL-6, joac i ea un rol n
creterea resorbiei osoase din osteoporoza tip I. Stimulnd diferenierea osteoblastelor pe
calea de transmitere a semnalului JAK/signal transducer and activator of transcription
(STAT), IL-11 este un activator puternic al formrii i al funciei osteoclastelor. [9]
Interleukina 1 (IL -1) poate, de asemenea, contribui la pierderea osoas, determinat de
scderea funciei ovariene. Producia de IL-1 de ctre celulele mononucleare din mduva
osoas i osteoblaste este crescut la oarecii ovariectomizai (posibil prin stimulare de catre
IL-6). Ea stimuleaz proliferarea precursorilor osteoclastici, diferenierea lor, precum i
activitatea osteoclastelor mature, crescnd n plus i sinteza de IL-6 i IL -11 de ctre celulele
stromale osteoblastice. Prin reglarea cii tirozin kinazei, IL-1 reorganizeaz citoscheletul
osteoclastului, determinnd formarea inelului de actin cu rol major n activitatea de resorb ie
osoas a celulei.[9]
Interleukinele 12 i 18 sunt exprimate de celule prezente n microclimatul osos (mai
ales de ctre celule stromale) i determin sinteza unui factor inhibitor al formrii
osteoclastelor de ctre celulele T (care nu este nici GM-CSF nici interferon gamma).[9]
Modificrile n metabolismul fosfocalcic, induse de deficitul estrogenic, au un rol
important n fiziopatologia pierderii osoase rapide din osteoporoza tip I. Deficitul estrogenic
determin o scdere a absorbiei intestinale a calciului i reduce activitatea biologic a
1,25(HO)2D3, scznd sensibilitatea enterocitului fa de aciunea vitaminei D. Pentru a
menine o balan de calciu neutr, aportul de calciu trebuie s creasc de la 1 000 la 1 500
mg/zi. Postmenopauza crete excretia urinara a calciului prin scderea reabsorbiei tubulare a
lui, la care se adaug reducerea responsivitii celular tubulare renale fa de actiunea PTH de
cretere a reabsorbiei calciului. Prin inducerea de ctre deficitul estrogenic a unei producii
crescute de citokine proresorbtive, ca IL-1, IL-6, IL-11, crete semnificativ turnoverul osos,
dar cu o rat a reabsorbiei osoase mult mai mare dect rata formrii osoase, avnd astfel ca
rezultat scderea masei osoase. Din cauza acestei predominante a resorbiei, mai mult calciu
este eliberat din os, astfel nct nivelul calcemiei ramne neschimbat sau crete uor, chiar
dac absoria intestinal de calciu este redus, iar excreia renal de calciu este crescut. n
consecin, nivelul seric de PTH rmne neschimbat sau scade uor, n condiiile n care ns
sensibilitatea osoas la aciunea PTH este crescut, din cauza deficitului estrogenic.[9]
Toate aceste modificri pot fi remise sau prevenite, prin terapie de substituie
estrogenic, care determin i conservarea densitii minerale osoase, n diferite zone ale
33

scheletului, precum i o scdere cu 50% a ratei fracturilor pe termen lung. n mod similar,
hipoparatiroidismul atenueaz pierderea osoasa rapid, care survine n primii ani
postmenopauz, subliniind astfel rolul complex al PTH n osteoporoza tip I.[9]
Pn n prezent, studii in vitro nu au decelat efecte directe ale estrogenilor asupra
sintezei de 1,25 (HO)2D3 (calcitriol), dei un efect stimulator indirect a fost atribuit ac iunii
lor de scdere a fosfatului plasmatic prin creterea eliminrii renale a lui. Un mecanism
alternativ, prin care estrogenii ar putea crete nivelul calcitriolului circulant, este reprezentat
de potenarea aciunii PTH de stimulare a formrii calcitriolului n rinichi. S-a dovedit c, la
femeile n postmenopauz, terapia estrogenic crete efectul administrrii unor doze mici de
PTH asupra stimulrii produciei de calcitriol. Nivelurile serice crescute de calciu care apar la
femeile n postmenopauz, cu concentraii serice de estradiol relativ mari, sunt determinate
mai degrab de un efect direct de stimulare a reabsorbiei renale a calciului, dect de un efect
de scdere a resorbiei osoase.[9]
n timpul fazei accelerate a scderii masei osoase, dei n postmenopauz toate femeile
prezint deficit estrogenic, doar o proporie relativ mic dintre acestea, de 10-20%, dezvolta o
osteoporoz semnificativ. Nivelul seric al hormonilor sexuali este similar (10-20% din
nivelul din menopauz) la femeile n menopauz, cu i fr pierdere osoas semnificativ.
Probabil c unul sau mai muli factori cauzali adiionali interacioneaz cu deficitul
estrogenic i determin apariia osteoporozei la unele femei n postmenopauz. Au fost
propui ca posibili factori adiionali dezechilibrul din cuplarea resorbiei cu formarea osoas,
creterea produciei locale de citokine sau de ali factori, care cresc resorbia osoas,
prelungirea fazei de pierdere osoas accelerat, densitatea osoas sczut la debutul
menopauzei sau o combinaie a acestora.[9]

B.2.Capitolul II. INSTALAREA MENOPAUZEI FIZIOLOGICE


Menopauza semnific oprirea definitiv fiziologic a menstruaiilor i fertilitii. Este
un proces biologic natural, normal, ce survine n viaa oricrei femei, deci nu trebuie privit ca
o boal. La originea denumirii sunt cuvintele greceti meno (lun) i pausis (oprire)
sensul fiind de sfritul menstruaiilor. Unele opinii consider c menopauza s-a instalat
dup 1 an de la ultima menstruaie, altele iau n considerare o perioad de minimum 6 luni de
amenoree.[3]
34

ntreruperea menstruaiilor corespunde unei deteriorri a funciei de reproducere prin


dispariia foliculilor primordiali ovarieni i prin modificarea secreiilor steroidiene. n sens
strict, menopauza este marcat de o dat, respectiv prima zi dup finalul ultimei menstrua ii.
n limbajul curent aceast definiie este frecvent nlocuit cu termenul de perimenopauz
(climacteriu), o perioad mai mare ce include toi anii de tranziie, deci att premenopauza
(menstruaiile se menin), ct i postmenopauza (orice funcie ciclic este abolit). [3]
Menopauza marcheaz aproximativ jumtatea vieii femeii i semnalizeaz sfritul
perioadei fertile. Instalarea menopauzei se face n intervalul 45-55 ani, cel mai frecvent vrsta
caracteristic fiind 51 de ani. [3]
Oprirea secreiei hormonale ovariene este un fenomen ce intereseaz ntreaga cascad
a funciei reproductive feminine, de la creier la piele, de aceea acest eveniment major, dei
fiziologic, are efecte aproape asupra tuturor aspectelor legate de corpul i viaa femeii.[3]

B.2.1.Etiologie
Menopauza ncepe natural cnd producia ovarian de estrogeni i progesteron
(hormonii ce guverneaz menstruaia) se reduce. Procesul intr n funcie la sfritul decadei
a treia nceputul decadei a patra de via a femeii, interval n care din ce n ce mai puini
foliculi se matureaz n ovare n fiecare lun, iar ovulaia devine mai puin predictibil,
creterea progesteronului postovulator diminu, n consecin fertilitatea intr n declin.
Aceste modificri sunt mai pronunate dup vrsta de 40 de ani i survin ca o schimbare a
tabloului menstrual (menstruaiile pot deveni mai lungi sau mai scurte, cu flux sporit sau mai
redus, mai frecvente sau mai rare). n general aceste modificri se instaleaz gradat, puine
fiind cazurile cu menstruaii lunare pn la instalarea menopauzei. Dup un numr de ani de
funcionare ovarian anormal, secreia de estrogeni i progesteron sisteaz aproape complet,
n timp ce nivelele de testosteron, n scdere nc din adolescen, nu se reduc mai accelerat
dup menopauz, stroma ovarelor i suprarenala secretnd cantiti substaniale din acest
hormon. n urma acestor modificri funcia reproductiv nceteaz.[3]
Deoarece acest proces se desfoar pe parcursul mai multor ani, menopauza este
mparit n dou perioade:

Perimenopauza, n care exist simptome i semne dar

menstruaiile sunt ncprezente, nivelele hormonale nregistreaz fluctuaii


mari, imprevizibile, interval ce poate dura 5 ani sau mai mult;[3]
35

Postmenopauza, ce ncepe odat ce au trecut minim 6 luni de la

ultima menstruaie, caracteristic fiind c ovarele produc puini estrogeni i


deloc progesteron i nu mai elibereaz ovule, perioad ntins n toi anii ce
urmeaz.[3]

B.2.2.Fiziopatologia menopauzei
n premenopauz exist un capital folicular redus, din ce n ce mai puin receptiv la
stimularea gonadotrop, ceea ce determin reducerea produciei de progesteron i de inhibin
B i creterea compensatorie important a FSH ( > 50 UI/ l) i apoi a LH (>30 UI/l).
Maturarea folicular este insuficient pentru a permite cascada de evenimente care
declaneaz ovulaia, dar exist o important cohort de foliculi secretani de estrogeni cu
hiperestrogenie. Ciclurile anovulatorii se asociaz cu faza luteal scurt, deficit de
progesteron i tahimenoree (intervale reduse ntre menstruaii). Expunerea susinut a
endometrului la estrogeni, fr intervenia progesteronului, determin hiperplazie de
endometru cu sngerri neregulate. Premenopauza se asociaz, de asemenea, cu o inciden
crescut a fibromatozei uterine i risc de agravare a mastozei.[4]
Instalarea menopauzei implic absena rspunsului folicular, deficit estrogenic marcat
(estradiol < 40 ng/l), cu creterea n continuare a concentraiei de gonadotropi (nivel maxim
la 2 ani dup menopauz). Femeia conserv un capital estrogenic redus provenit din conversia
periferic la nivelul esutului adipos a androgenilor secretai de suprarenal. Femeile cu
volum redus de esut adipos prezint un deficit estrogenic i un risc de osteoporoz mai mare
dect femeile supraponderale, care au mai muli estrogeni de conversie, dar, n consecin un
risc mai mare de a dezvolta neoplazii benigne sau maligne dependente de estrogeni (carcinom
de endometru, ce se manifest n special n postmenopauz).[4]
Deficitul estrogenic antreneaz:

intervenia

Creterea produciei cerebrale de noradrenalin, care alturi de


neurotransmitorilor

(dopamin,

serotonin)

neuromodulatorilor (opioizi), par a fi implicai n creterea temperaturii


bazale, prin aciune asupra centrului termic din hipotalamus, explicnd parial
tulburrile vasomotorii (prag de sudoraie mai sczut la femeile la menopauz,
cu o ngustare a zonei termoneutre);[4]

Creterea exponenial a ratei de pierdere osoas la 3-6% pe an


36

(n perioada reproductiv fiind de 0,5-1% pe an), astfel nct, n urmtorii 10


ani dup menopauz, femeile pierd 15% din masa osoas (pierdere accentuat
de fumat, ingestia de alcool, absena exerciiului fizic, deficitul de vitamin D
i de calciu din diet).[4]

B.3.Capitolul III. DIAGNOSTICUL MENOPAUZEI


Simptomatolgia este specific, majoritatea femeilor o pot recunoate.[3]
Premenopauza este de obicei marcat de tulburri ale ciclicitii menstruale sub forme
diferite: menstruaii cu durat anormal, hipomenoree sau menoragii, metroragii
premenstruale, scurtarea intervalelor ntre menstruaii, spaniamenoree (cicluri anormal de
lungi) urmat de menstruaii normale sau hipermenoree. Fiind vorba de sngerri uterine
anormale, uneori este necesar investigarea histologic a endometrului.[3]
Tulburrile menstruale se pot nsoi de: migrene, insomnie, fatigabilitate, simptome
vasomotorii (valuri de cldur, palpitaii), acroparestezii, creteri n greutate.[3]
Menopauza confirmat se caracterizeaz prin:

Absena menstruaiilor;[3]

Uneori mici pierderi sanguinolente;[3]

Valuri de cldur (bufeuri) (55 % din cazuri), insomnii (30%),

vertij, instabilitate emoional, iritabilitate, anxietate, tulburri de memorie,


oboseal, cefalee;[3]

Dup o perioad mai mare de insuficien estrogenic se pot

manifesta pruritul vulvar, dispareunia (durere n timpul actului sexual), disuria,


polakiuria, incontinena urinar;[3]

Semne legate de complicaiile menopauzei (osteoporoza, HTA,

patologie cardiac, atrofie vaginal, boala Alzheimer).[3]


Simptomele caracteristice menopauzei sunt prezente la 70-80% din femei. Severitatea
manifestrilor este imprevizibila i difer individual. Aproximativ dou treimi din populaia
feminin prezint simptome fruste sau de intensitate medie, restul resimt puternic i pe durat
mare de timp efectele menopauzei.[3]
Examenul clinic trebuie s fie minuios pentru c ne aflm n faa unor cazuri a cror
vrst reprezint un factor de risc pentru cancer.[3]

37

Examenul pelvin va fi obligatoriu, completat cu cel senologic, hepatic, renal, cardiac.


Examenele complementare nu au importan pentru ca diagnosticul clinic se impune.
Menopauza poate fi afirmat cnd estradiolul este inferior valorii de 150 pmol/litru iar FSH
depete 30 UI/litru. Este util i determinarea TRH seric deoarece hipotiroidismul poate
determina simptome asemntoare.[3]
Diagnosticul diferenial:

Sarcina (n premenopauz) dei puin probabil, trebuie exclus

prin examen clinic, dozri ale HCG, ecografie;[3]

Metroragia cu etiologie divers (cauza trebuie stabilit

obligatoriu, biopsia endometrului face parte din investigaii).[3]

B.4. Capitolul IV. COMPLICATIILE MENOPAUZEI


Valurile de cldur (bufeurile). Cauza pare s fie carena estrogenic secundar, la
nivelul structurilor centrale. Acest deficit poate induce creteri ale dopaminei i eliberare de
PG cu aciune vasomotorie. Reaciile periferice reprezint mecanisme compensatorii activate
n momentul n care instabilitatea de la nivelul centrului hipotalamic al termoreglrii, produs
de scderea estrogenilor, induce scderea temperaturii. Aceste mecanisme compensatorii sunt
reprezentate de vasodilataie i pierdere de cldur periferic.[3]
Manifestarea acestui sindrom este mai ales nocturn, tulburarea vasomotorie
propagndu-se de la torace spre cap, nsoit de transpiraii i friloziti. Cazurile cu valuri de
cldur prezint i tulburri vegetative: acroparestezii, iritabilitate, anxietate, cefalee, stri
depresive, tulburri dispeptice.[3]
Tratamentul const n aplicarea percutanat de estrogeni, o dat la dou zile n asociere
cu un progestativ. n cazurile n care exist contraindicaii n administrarea estrogenilor
(colestaz hepatic, fibromatoz, hiperplazii mamare sau endometriale, tromboembolism) se
indic sedative.[3]
Atrofia uro-genital
Involuia troficitii (vulv, vagin, uretr, vezic) este explicat de aceeai caren
estrogenic [3]. Se manifest prin subierea epiteliului vaginal, reducerea secreiei locale de
mucus, deficit de lubrefiere vaginal n cursul actului sexual, prurit, disurie, dureri. Se
38

instaleaz vaginita atrofic cu parestezii locale i dipareunie. Epiteliul vezical se atrofiaz


progresiv, cistitele survin frecvent, iar incontinena urinar de efort poate deveni la femeile
vrstnice o complicaie invalidant [4]. Tratamentul const n aplicarea local sau percutanat
de estrogeni.[3]
Modificrile cutanate
Pilozitatea sexual-dependent, pubian, se reduce, n schimb poate aprea hirsutismul.
Coninutul de ap al pielii i sinteza de elastin se reduc, favoriznd mbtrnirea; pielea este
mai fin, i pierde elasticitatea, se pliseaz. Prul are tendina s se rreasc i s cad. Pot
aprea semne de hiperandrogenie i pigmentare specific.[3]
Metroragia (postmenopauz)
Este un simptom foarte important (pn la proba contrarie, sinonim cu cancerul) care
necesit un complex de investigaii n special n cazurile cu risc: obezitate, diabet, HTA,
antecedente familiale de cancer endometrial. n aceste cazuri, urmtoarele investigaii sunt
obligatorii:

Frotiuri cervico-vaginale i din aspirat sau lavaj endometrial;

HSG, histeroscopie;

Biopsie de endometru.[3]

Osteoporoza (pierderea calciului i fibrelor proteice osoase)


Este, probabil cea mai serioas complicaie de lung durat. Se ntlnete n 30-40%
din cazuri i este explicat de carena estrogenic (estrogenii cresc absorbia calciului i
secreia de calcitonin). n primii ani dup instalarea menopauzei densitatea osoas poate
scdea rapid, crescnd riscul apariiei osteoporozei. Se manifest prin dureri i poate favoriza
tasrile vertebrale sau fracturile (cel mai frecvent de old, pumn, coloan vertebral).[3]
Acest proces poate fi favorizat de o serie de factori: ras, menopauz precoce, istoricul
familial, fumatul, sedentarismul, dieta (deficit de calciu sau vitamina D, excese de cafea sau
alcool), diabetul, hipertiroidia. De aceea sunt recomandate exerciiile fizice, suplimentarea
calciului (1500 mg/zi), eliminarea fumatului, consumului moderat de cafea i alcool.[3]
Cel mai important mod de a preveni osteoporoza este terapia estrogenic de substituie
(TES), instituit imediat dup instalarea menopauzei, mai ales n cazurile cu un risc evident.
[3]
39

n cazurile n care administrarea estrogenilor este contraindicat poate fi indicat


calcitonina (cu scopul creterii masei osoase).[3]

B.5.Capitolul V. TRATAMENTUL MENOPAUZEI


B.5.1.Premenopauza
Pentru corectarea deficitului de progesteron se prescriu progestative n intervalul 16-25
al ciclului. n cazul n care se solicit contracepia se pot recomanda Orgametril,
Lutometrodiol, Surgestone 2 comprimate/zi, n intervalul 5-25 al ciclului. Tratamentul
progestativ se continu att timp ct apar hemoragii de privaie (semn c exist estrogeni
endogeni).[3]

B.5.1Menopauza confirmat
Instalarea menopauzei trebuie s constituie un moment privilegiat pentru sensibilizarea
femeii n legtur cu regulile unui regim igieno-dietetic adecvat.[4]
Motivele pentru care femeia se prezint la un consult sunt cel mai adesea reprezentate
de:

- Simptomatologie zgomotoas;
- Frica de posibilele complicaii ale menopauzei (n special de
osteoporoz).[4]
Strategia de tratament include:
1. Activitate fizic adecvat (30-40 min/zi de mers rapid sau exerciii
fizice specifice).[4]
2. Regimul alimentar echilibrat, cu aport zilnic de 1200-1500 mg calciu
(produse lactate) + 800 UI vitamina D/zi.[4]
3. Evitarea/ntreruperea fumatului.[4]
4. Tratamentu medicamentos ce poate fi:

- Simptomatic (nonhormonal sau hormonal);


- Substitutiv;
- al complicaiilor.[4]
40

Menopauza n sine nu necesit tratament. Tratamentul se adreseaz simptomelor i


poate fi pus n practic n scopul prevenirii complicaiilor i a unor forme de patologie
cronic pentru care menopauza este un factor de risc.[3]
Poate fi adoptat una din urmtoarele atitudini:

abinerea de la orice terapie att timp ct nu exist tulburri;[3]

indicarea unui tratament estroprogestativ substitutiv n scopul

evitrii complicaiilor induse de deficitul estrogenic.[3]


Terapia hormonal de substituie nseamn administrarea unui singur sau mai muli
estrogeni, de obicei pentru a compensa parial lipsa secreiei endogene, dar i pentru a
menine n organism nivele superioare celor existente n mod natural n perimenopauz.
Exist mai multe tipuri de tratamente hormonale, cu variate efecte adverse. Terapia
hormonal de substituie este de departe cea mai eficient opiune pentru valurile de cldur
i este eficient n prevenirea osteoporozei. Aceast terapie poate fi considerat util pentru
toate femeile cu deficit estrogenic. Totui, trebuie avut n vedere c toate formele de
tratament hormonal au riscuri asociate. Iniial, trebuie fcut o evaluare corect a fiecrui caz
i o informare privind eventualele efecte secundare i riscurile asociate, stabilind n mod
realist balana benficiu-risc.[3]
Contraindicaiile absolute ale terapiei estrogenice la menopauz:

- refuz informat al pacientei;


- neoplazie mamar/endometrial hormono-dependent;
- sngerare vaginal de etiologie neprecizat;
- accidente tromboembolice n antecedente;
- afeciune hepatic activ/cronic;
- melanom malign;
- otoscleroz;
- porfirie, lupus.[4]
Contraindicaii relative ale terapiei estrogenice (pentru tratamentul oral) la
menopauz:

- diabet zaharat;
41

- hipertrigliceridemie;
- litiaz biliar;
- migren;
- fibromatoz uterin simptomatic;
- istoric de endometrioz;
- mastopatii evolutive.[4]
n cazurile cu sngerri anormale n premenopauz i la cele n care se recomand
terapia hormonal de substituie (fr progestative) va fi practicat, iniial, biopsia
endometrului (uterior, anual).[3]
Pot fi utilizate dou tipuri de estrogeni: naturali (preferai) sau sintetici. Monoterapia
estrogenic de substituie poate fi administrat ciclic (intervale fr tratament) sau continuu
(variant recomandabil n special femeilor fr uter). Cile de administrare: oral, injectabil,
implant subcutanat, transdermic, aplicare vaginal. Pentru terapia hormonal de substituie
sunt disponibile diferite molecule de estrogen, naturale sau create prin tehnologie modern.[3]
Estrogenii ecvini conjugai sunt preparate naturale obinute din urina de cal, ce conin
molecule de estrogen conjugate. Mult timp a fost folosit preparatul Premarin, alturi de
Provera i Prempro ce conin i progestativ, ns toate s-au dovedit a fi nsoite de efecte
secundare foarte serioase (creterea riscului pentru cancer mamar, boli de inim, accidente
vasculare cerebrale, boala Alzheimer, tromboze) i au intrat n declin. [3]
Estrogenii naturali utilizai n prezent sunt de fapt preparate obinute artificial identice
din punct de vedere chimic cu estrogenii biosintetizai n corpul uman. Prin tehnologia
modern estradiolul poate fi obinut artificial, de nalt calitate i puritate. Practic, preparatele
actuale de estradiol conin un estrogen identic cu cel natural dar sintetizat n laborator.
Estrogenii de sintez produc modificri metabolice i tulburri de coagulare ca i cei naturali.
[3]
Estradiolul, prin efectele sale puternice, ar prea cel mai potrivit pentru terapia
hormonal de substituie, numai c forma sa cristalizat nu este absorbit la nivel intestinal
(deci nu este eficient administrat pe cale oral).[3]
Estrona, sulfatul de estron i estriolul sunt biologic mai puin active dect estradiolul
i sunt utilizate frecvent n forme modificate (modificare ce previne cel puin prima
inactivare ce apare, n cazul administrrii orale, la nivel intestinal). Au tropism vaginal (susin

42

troficitatea vaginal fr a induce tulburri generale). Estriolul n mod special este folosit
pentru tratamentul simptomelor locale, datorit faptului c activitatea sa biologic este prea
redus pentru a fi implicat n inducerea unor modificri degenerative.[3]
Estrogenii naturali (17--estradiolul), administrai percutan (Climara) sau vaginal, nu
induc tulburri metabolice dar sunt marcai de efectele miotatice, fapt ce face
obligatorieasocierea progestativelor (10 zile pe lun, de preferat progesteron natural sau
derivaii si lipsii de efecte hiperlipidice i hiperinsulinice).[3]
Tratamentul trebuie nceput n primii trei ani de la dispariia menstruaiilor i
continuat cel puin 10 ani. Se utilizeaz un estrogen natural, administrat per cutan sau vaginal
(Estrogel, Estraderm) la care se asociaz un progestativ cel puin 10 zile pe lun (pentru a
evita riscul cancerelor de sn sau endometru i efectele secundare metabolice lipidice i
glucidice). Dozele de progesteron trebuie s fie minime, att ct s previn hipeplazia
endometrial (precauie necesar datorit efectului advers cardio-vascular).[3]
Progestativele de sintez sunt substane derivate din progesteron sau nortestosteron
(medroxiprogesteron acetat, clormadinon acetat, ciproteron acetat). [3]
Asocierea de progestative la estrogeni n tratamentul tulburrilor asociate menopauzei
reduce efectele protectoare exercitate de estrogeni, dar este absolut necesar pentru a evita
expunerea receptorilor genitali la aciunea exclusiv a estrogenilor. Preparatele disponibile
conin progesteron natural micronizat, izomeri ai progesteronului cu didrogesteron, derivai
de pregnani i nor-pregnani, derivai de estrani i se pot administra oral, transdermic sau
nazal.[4]
Eficacitatea terapiei a fost demonstrat n:

- corectarea simptomelor neurovegetative;


- prevenia atrofiei vaginale;
- prevenia pierderii de mas osoas i scderea riscului de fractur
(old, coloan vertebral);[4]
Efectele nedorite ale terapiei cu estrogeni:

- amplific riscul de cancer endometrial (dar incidena general a


acestei forme este foarte redus);[4]

- cresc uor riscul rezvoltrii cancerului de sn (la mai mult de 5 ani


de tratament), fapt care trebuie luat n considerare n special la femeile care au
43

deja un risc crescut n antecedente familiale de cancer de sn i nuliparitate; nu


s-a demonstrat un comportament mai agresiv al cancerelor de sn estrogendependente;[4]

- cresc riscul de accident tromboembolic (2-3 ori, maxim n primul an


de tratament);[4]

- crete riscul de apariie a litiazei biliare, dar acest fenomen nu


amplific rata de mortalitate general a femeilor.[4]
Efectele secundare imediate:

- ale tratamentului cu estrogeni: tensiunea mamar i sngerrile


genitale (mai frecvente dup terapia secvenial); cnd sngerrile genitale nu
sunt sincronizate cu pauza de administrare din fiecare lun, se impune biopsia
de endometru;[4]

- ale tratamentului cu progestative sunt: cefalee, creterea ponderal,


seboreea, retenia de lichide i tensiunea mamar.[4]
Principii i scheme de tratament hormonal:

- n premenopauz, tratamentul vizeaz corectarea deficitului de


progesteron prin administrare de progesteron natural micronizat per os
(Utrogestan 100 mg/zi), didrogesteron (Duphaston 10-20 mg/zi), norethisteron
(0,7-2,5 mg/zi), nomegestrol (Lutenyl 5-10 mg/zi) n ultimele 10-12 zile ale
fiecrui ciclu. Att timp ct administrarea de progestative determin
menstruaii, nseamn c femeia mai prezint resurse endogene de estrogeni. n
situaia n care nu se mai produc menstre, este de presupus epuizarea func iei
ovariene, instalarea menopauzei i se trece la terapia specific cu estrogeni
naturali i progestative, dacu nu exist contraindicaii majore i se asigur
copliana femeii fa de tratamentul hormonal;[4]

- preparatele care conin exclusiv estrogeni pot fi administrate doar


femeilor histerectomizate;[4]

- la femeile cu uter prezent, preparatele care conin estrogeni se


asociaz ntotdeauna cu un progestativ care se administreaz n ultimele 10-12
zile din cele 28 n care se administreaz estrogenii;[4]

44

- tratamentul secvenial (cu menstre): continuu (28 zile) sau


discontinuu (21 zile), asociaz unei perioade estrogenice pure una
estroprogestativ, dup care apare sngerarea de deprivare;[4]

- tratamentul continuu (fr menstre) presupune administrarea


continu de estroprogestative;[4]

- pentru terapia tulburrilor trofice genito-urinare, exist creme i


ovule vaginale cu estradiol, esteri de estradiol sau estrogeni conjugai.
Absorbia foarte bun prin muzoasa vaginal face ca estrogenii administrai pe
aceast cale s realizeze, n funcie de doza administrat, concentraii eficiente
n plasm.[4]

B.5.3.Tratamentul complicaiilor
Tulburarile neuro-vegetative se trateaz cu asocierea estrogen percutanat
progesteron, sub supraveghere periodic obligatorie (examene anuale). Preparatele trebuie s
conin doza cea mai mic de estrogen adaptat fiecrui caz. n caz de contraindicaii ale
estrogenilor, se administreaz antidepresive n doze mici, sedative, antidopaminergice.[3]
Pe lng utilizarea estradiolului percutan, prevenirea osteoporozei beneficiaz de:
aport calcic suficient (1,5-2 g/zi), vitamina D3 (800 UI/zi), activitate fizic ritmic, preparate
de calciu i fosfor, doze mici i discontinui de calcitonin. Climen este un preparat bifazic
(combinaie estro-progestativ) foarte eficient n tratarea simptomelor menopauzei.[3]
Indicaiile sunt urmtoarele:

- prevenirea osteoporozei;
- menopauza indus prin ovariectomie;
- stri depresive;
- tulburri trofice urogenitale.[3]
Administrarea (oral) ncepe din ziua a 5-a i dureaz 21 de zile. Urmeaz un interval
liber (7 zile) n care se manifest o sngerare de privaiune.[3]
Prevenirea i tratamentul osteoporozei postmenopauzale pot fi realizate cu ajutorul
preparatului Evista (raloxifene hydrochloride) care este un modulator selectiv al receptorilor
pentru estrogen ce poate reduce cu 55% riscul fracturilor. De asemenea, prin scderea

45

colesterolului, poate avea un efect protector fa de riscul afeciunilor cardiovasculare. Acest


medicament nu crete riscul cancerelor mamar i endometrial. Nu se administreaz n
cazurile cu istoric sau fenomene de tromboembolism.[3]
Alturi de estrogeni i modulatori selectivi ai receptorilor pentru estrogeni,
osteoporoza beneficiaz i de alte tratamente: preparate non-hormonale (bisfosfonai) ce
reduc pierderea osoas i riscul asociat administrrii de estrogeni.[3]

PARTEA SPECIAL
C.1.Capitolul I. SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII

46

SCOPUL LUCRRII este acela de a studia variatiile diverselor compartimente


corporale la femeile postmenopauzale.
OBIECTIVELE pe care ni le propunem s le realizm sunt:

evaluarea compartimentului osos i a densitii minerale osoase

la pacientele cu osteoporoz postmenopauzal;

evaluarea

compartimentului

slab

(muscular)

la

femeile

(adipos)

la

femeile

postmenopauzale

evaluarea

compartimentului

gras

postmenopauzale

evaluarea

influenei

compartimentului

slab,

respectiv

compartimentului gras asupra masei osoase regionale i densitii minerale


osoase la femeile postmenopauzale.

studierea eventualelor corelaii ntre cele trei compartimente

slab, gras i osos la femeile postmenopauzale.

C.2.Capitolul II. MATERIAL I METOD


Lucrarea de fa este un studiu ce urmrete 94 de paciente, din care:

- un lot 1 de 48 de paciente menopauzate cu o vrst cuprins ntre 50 65 de


ani ( menopauza reprezentnd ncetarea definitiv a menstrei mpreun cu ntreg
ansamblul de fenomene neurovegetative ce nsotete ncetarea definitiv a funciei
ovariene);

- un lot 2 de 46 de paciente aflate n premenopauz cu o vrst cuprins ntre


40 50 de ani fr patologie asociat ( premenopauza reprezentnd perioada n
care ciclul menstrual este neregulat, i precede instalarea menopauzei; se
nsoete de apariia ciclurilor menstruale neregulate i a perioadelor de
amenoree mpreun cu diverse simptome datorate dispariiei progresive a
efectului estrogenic protector).
Pentru evaluarea densitii minerale osoase i a compoziiei corporale s-a folosit
tehnica de absoriometrie dual cu raze X. Metoda este nonivaziv, nedureroas, cu doze de
iradiere foarte sczute. Pentru toate pacientele incluse n studiu s-a efectuat determinarea
WHOLE BODY .

47

Principiul tehnicii const n absorbia de ctre esuturi a unor fascicule fotonice


generate de o surs de raze X emind dou lungimi de und diferite. Diferena de absorbie
dintre cele dou fascicule aproximeaz densitatea mineral osoas pe unitatea de suprafa
(g/cm). Tehnica DXA poate msura cantitatea total de calciu din organism, precum i
densitatea mineral osoas n diverse localizri: coloan vertebral, old, pumn. Tehnica
DXA poate fi utilizat i n evaluarea compoziiei corporale, prin calcularea masei slabe i a
masei de esut adipos. Aceast metod este rapid i precis (eroare ntre 1-3%), iar iradierea
la care ste supus pacientul este minim, de cteva zeci de ori mai mic decat cea generat n
timpul unei radiografii toracice.[4]
Tehnica de evaluare a DMO permite compararea DMO a unui individ cu DMO medie
pentru ras i sex, atins la vrsta de 25 de ani (atunci cnd DMO atinge cel mai nalt nivel)
i evaluat n studii populaionale cu aceeai tehnic. n urma acestei comparaii se obine
scorul T (deviaia standard de la media DMO maxim pentru ras i sex). Totodat, DMO a
unui individ poate fi comparat cu DMO medie pentru aceeai vrst, ras i sex, obinnduse scorul Z (deviaia standard de la media DMO a persoanelor de aceeai vrst, ras i sex).
[4]
Scorul T este n prezent utilizat de World Health Organization (WHO) pentru definirea
osteoporozei. Este considerat a fi osteoporotic o persoan cu DMO mai sczut cu peste 2,5
deviaii standard fa de media DMO evaluat DXA pentru o vrst tnr (adic un scor T
inferior -2,5). Dac acea persoan prezint antecedente de fracturi patologice, este considerat
a avea osteoporoz sever. Persoanele avnd un scot T cuprins ntre -1 i -2,5 sunt
considerate osteopenice, iar persoanele cu un scor T ntre -1 i 1 sunt considerate a nu avea
risc de osteoporoz.[4]

48

DXA pacient menopauz


49

DXA pacient premenopauz


50

Parametrii investigai la fiecare pacient au fost:


- compoziia corporal:
- masa de esut slab sau adipos (Kg);
- procentajul de esut slab sau adipos (%);
- densitatea mineral osoas DMO (g/cm);
- scor Z (numrul de DS fa de densitatea mineral osoas medie pentru
acelai sex i aceeai vrst pentru rasa caucazian);
- scor T (numrul DS fa de densitatea mineral osoas medie la vrsta de
25 de ani pentru acelai sex i rasa caucazian);
- hemoleucograma fr modificri;
- calcemia total a fost determinat spectrofotometric. Valorile de referin
la adult sunt 8,4 10,2 mg/dl;
- calciul ionic seric determinat indirect, calculndu-se din valoarea calciului
seric i a proteinelor totale dup urmtoarea formul: Ca++ = (6xCa -PT/3):(PT+6)3
unde: Ca++ calciu ionic seric (mg/dl), Ca calciu total (mg/dl), PT proteine
totale plasmatice (g/dl). Valorile de referin, la adult, ale calciului ionic obinut prin
aceast formul sunt: 3.82 4.82 mg/dl.
- magneziemia a fost determinat spectrofotometric. Valorile de referin la
adult sunt 1,6 2,6 mg/dl.
- efectuarea lipidogramei: colesterol, trigliceride, lipemie total;

- dozare TSH plasmatic - metoda utilizat a fost imunochimic, cu detecie


prin electrochemiluminiscen (electrochemiluminescence immunoassay ECLIA).
Valorile de referin pentru adult sunt de 0,27 4,2 mUI/l.

- dozare estradiol, progesteron prin ELISA.

C.3.Capitolul III. REZULTATE OBINUTE


C.3.1Determinare densitii minerale osoase prin DXA Whole Body
n urma rezultatelor obtinute prin determinarea

DEXA, studiul a mprit lotul

femeilor menopauzate n funcie de scorul T general, n trei grupuri:


-

grupul A format din 12 paciente cu osteoporoz, reprezentnd 25% din

numrul pacientelor la menopauz;


51

grupul B cuprinznd 32 paciente cu osteopenie, reprezentnd 67% din

numrul pacientelor la menopauz;


-

grupul C cuprinznd 4 paciente cu densitate mineral osoas normal,

reprezentnd 8% din numrul pacientelor la menopauz.


La fel a fost mprit i grupul femeilor aflate n premenopauz:
-

grupul D format din 2 pacient cu osteoporoz reprezentnd 4% din

numrul pacientelor la premenopauz;


-

grupul E cuprinznd 24 paciente cu osteopenie reprezentnd 52% din

numrul pacientelor la premenopauz;


-

grupul F cuprinznd 20 paciente cu densitate mineral osoas normal,

reprezentnd 44% din totalul pacientelor la premenopauz.

n funcie de BMI, loturile au fost mprite astfel:


-

lotul 1 de femei menopauzate a fost submprit n sublotul 1A (6

paciente 12%) cu un BMI inferior sau egal la 24,9 Kg/m i sublotul 1B (42
paciente 88%) cu un BMI mai mare sau egal cu 25 Kg/m.
-

lotul 2 de femei aflate n premenopauz a fost submprit n sublotul

2A (30 paciente 65%) cu un BMI inferior sau egalla 24,9 Kg/m i sublotul 2B
(16 paciente 35%) cu BMI mai mare sau egal cu 25 Kg/m.

52

BMI a fost calculat ca raportul dintre greutate (kg)i nlimea la ptrat (m ). Un BMI
ntre 20 si 24,9 kg/m este considerat normal, ntre 25 i 29,9 kg/m a fost considerat ca index
pentru suprapondere, iar peste 30 kg/m a fost considerat diagnostic pentru obezitate.
Obezitatea a fost clasificat n gradul I BMI ntre 30 i 34,9 kg/m , gradul II BMI ntre 35 i
39,9 kg/ m i gradul III sau obezitate morbid BMI peste 40 kg/ m.
Au fost obinute urmtoarele rezultate pe segmente n cadrul determinrii Whole
Body:
A) Menopauz
1) Scor T antebra 4 paciente au prezentat osteoporoz (8%);
- 32 paciente au prezentat osteopenie (67%);
- 12 paciente au prezentat DMO normal (25%).
2) Scor T coloan lombar 16 paciente au prezentat osteopenie (33%);
- 32 paciente au prezentat DMO normal (67%).
3) Scor T pelvis - 6 paciente au prezentat osteoporoz (12%);
- 20 paciente au prezentat osteopenie (42%);
- 22 paciente au prezentat DMO normal (46%).
4) Scor T femur - 28 paciente au prezentat osteoporoz (58%);
53

- 20 paciente au prezentat osteopenie (42%).

B) Premenopauz:
1) Scor T antebra - 22 paciente au prezentat osteopenie (48%);
- 24 paciente au prezentat DMO normal (52%).
2) Scor T coloan lombar - 20 paciente au prezentat osteopenie (43%);
- 26 paciente au prezentat DMO normal (57%).
3) Scor T pelvis - 2 pacient a prezentat osteopenie (4%);
- 44 paciente au prezentat DMO normal (96%).
4) Scor T femur - 4 paciente au prezentat osteoporoz (8%);
- 28 paciente au prezentat osteopenie (61%);
- 14 paciente au prezentat DMO normal (31%).

54

C.3.2.Determinarea masei grase i masei slabe prin DXA WHOLE BODY


Variaiile compoziiei corporale legate de vrst influeneaz negativ masa osoas.
Distribuia masei slabe i masei grase n organism determin relaii diferite cu masa
osoas regional. La femeile postmenopauzale masa gras poate fi fie un factor indiferent, fie
un factor protector.
S-a msurat masa osoas, masa slab i masa gras, att valorile relative ct i absolute
la toate pacientele studiate, pentru a face corelaii apoi cu densitatea mineral osoas
corespunztoare.
Pentru pacientele cu menopauz valorile au variat ntre:
- masa osoas (exprimat n procente din greutatea corpului): 1,69% - 3,27%;
- masa gras (exprimat n procente din greutatea corpului): 42,90% - 72,94%;
- masa slab (exprimat n procente din greutatea corpului): 24,86% - 53,83%.
Pentru pacientele n premenopauz valorile au variat ntre:
- masa osoas (exprimat n procente din greutatea corpului): 2,02 % 3,51 %;
- masa gras (exprimat n procente din greutatea corpului): 33,04 % - 76,61%;
- masa slab (exprimat n procente din greutatea corpului): 21,38 % - 63,54%.

55

C.3.3.Dozarea calciului i magneziului


Calciul total i seric
n urma dozrii calciului total i seric la cele 94 de paciente, rezultatele au fost
urmtoarele:

niveluri normale ale calcemiei (totale i ionice) la:

18 paciente (38%) la menopauz

32 paciente (70%) la premenopauz

niveluri crescute ale calcemiei

o pacient (2%) la menopauz

8 paciente (17%) la premenopauz

niveluri sczute ale calcemiei

29 paciente (60%) la menopauz

6 paciente (13%) la premenopauz

56

Magneziul
n urma dozrii magneziului la cele 94 de paciente, rezultatele au fost urmtoarele:

niveluri normale ale magnezemiei:

30 de paciente (63%) la menopauz

36 de paciente (78%) la premenopauz

niveluri sczute ale magnezemiei:

18 paciente (37%) la menopauz

10 paciente (22%) la premenopauz

C.3.4.Dozarea TSH
n urma dozrii TSH la cele 94 de paciente, rezultatele au evidentiat:

valori crescute, semnificnd hipotiroidism la 23% dintre pacientele


menopauzale i 26% dintre pacientele premenopauzale;

valori normale (eutiroidism) la 72% dintre pacientele menopauzale i 71%


dintre pacientele premenopauzale:

valori sczute, semnificnd un hipertiroidism la 5% dintre pacientele


menopauzale i 3% dintre pacientele premenopauzale.

57

C.3.5.Lipidograma
La cele 94 de paciente au fost dozate trigliceridele, colesterolul total i lipemia.
Valorile de referin ale colesterolului total sunt ntre 150 260 mg/dl, ale trigliceridelor 30
135 mg/dl i ale lipemiei 600 800 mg/dl.
innd cont de aceste valori de referin, s-a constatat c 88% dintre pacientele
menopauzate aveau valori crescute ale lipidogramei, n timp ce n lotul femeilor n
premenopauz doar 35% aveau lipidograma peste valorile normale.

C.3.6.Dozarea estradiolului i progesteronului


Climacteriul feminin este de fapt deficitul estroprogesteronic fiziologic, instalat
progresiv pn la anularea total a secreiei ovariene. Sunt descrise dou etape distincte:

Premenopauza este considerat o etap tranzitorie, caracteristic celei de a 5a decade de via, moment n care bagajul estroprogesteronic devine aritmic.
Poate fi considerat a fi un hiperestrogenism relativ.

Menopauza propriu-zis etap definitiv, cu funcia ovarian suspendat


complet.

58

Estradiolul a fost dozat la toate cele 94 de paciente i interpretat astfel:


i

Vrst

faza

Valori de referin (pmol/L)

ciclului

menstrual
Faza folicular

46,0-607

Faza ovulatorie

315-1828

Faza luteal

161-774

Postmenopauz

<18,4-201

Progesteronul de asemenea dozat la toate pacientele a fost interpretat astfel:


i

Vrst

faza

Valori de referin (nmol/L)

ciclului

menstrual
Faza folicular

0,6-4,7

Faza ovulatorie

2,4-9,4

Faza luteal

5,3-86

Postmenopauz

0,3-2,5

La pacientele n premenopauz estradiolul a nregistrat:


- Valori crescute la 22 % din paciente
- Valori normale la 69 % din paciente
- Valori sczute la 9% din paciente
Pentru progesteron s-au nregistrat:
- Valori crescute la 5% din paciente
- Valori normale la 56% din paciente
- Valori sczute la 39 % din paciente
Dozarea
postclimacteric

estradiolului
a

nregistrat

progesteronului

rezultate

la

limitele

pacientele
normalului

cu

osteoporoz

corespunztoare

postmenopauzei: <18,4-201 pmol/L pentru estradiol i respectiv 0,3-2,5 nmol/L pentru


progesteron. Variaiile valorilor acestor doi hormoni au fost corelate cu perioada scurs de la
instalarea menopauzei.
59

Prin lucrarea de fa s-a studiat relaia pe care masa gras, masa slab i distribuia lor
n organism o prezint cu masa osoas regional.
Prin msurarea compoziiei corporale, metoda DXA Whole Body furnizeaz pe lang
valoarea scorului T i Z i informaii cu privire la cantitatea absolut i relativ de esut gras
i slab i la proporia acestora n diferite zone corporale.
n acest studiu au fost folosite i valorile corpului total, pentru a evalua importana
cantitii i procentului de esut n evoluia masei osoase n principalele regiuni osoase ale
corpului.
Masa slab corporal este reprezentat de muchi i esutul conjunctiv (masa nonadipoas) din organism. Ea poate fi identificat cu masa muscular, componenta
predominant a esutului non-adipos.
Pentru a demonstra influena masei grase, respectiv masei slabe asupra DMO a fost
folosit analiza statistic.
Analiza statistic a fost efectuat cu ajutorul softului IBM SPSS 20 for Windows n
care s-a folosit coeficientul de corelaie al lui Pearson. Semnificaia statistic a fost definit
cu o valoare a lui p 0,05.

60

C.3.7.Relaia dintre parametrii generali la pacientele din loturile 1 i 2

Greutate
r
p
versus
Mas gras general
Lot 1
0,672
0,000
Lot 2
0,821
0,000
Mas slab general
Lot 1
-0,671 0,000
Lot 2
-0,440 0,036
Mas osoas general
Lot 1
-0,594 0,002
Lot 2
-0,440 0,036
DMO general
Lot 1
0,127
0,553
Lot 2
-0,052 0,813
Scor T general
Lot 1
0,090
0,675
Lot 2
-0,089 0,686
Scor Z general
Lot 1
0,044
0,837
Lot 2
-0,051 0,818

61

Masa gras
r
p
general
versus
Masa slab general
Lot 1
-1,000 0,000
Lot 2
-0,599 0,003
Mas osoas general
Lot 1
-0,850 0,000
Lot 2
-0,545 0,007
DMO general
Lot 1
-0,434 0,034
Lot 2
-0,381 0,073
Scor T general
Lot 1
-0,426 0,038
Lot 2
-0,409 0,053
Scor Z general
Lot 1
-0,453 0,026
Lot 2
-0,412 0,051

C.3.8.Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul antebraului


la pacientele din loturile 1 i 2

62

Greutate
r
p
versus
Mas gras regional
Lot 1
0,783
0,000
Lot 2
0,304
0,159
Mas slab regionalp
Lot 1
0,205
0,336
Lot 2
0,121
0,581
Masa osoas regional
Lot 1
0,500
0,013
Lot 2
-0,061 0,782
DMO regional
Lot 1
0,119
0,580
Lot 2
-0,272 0,209
Scor T regional
Lot 1
0,074
0,732
Lot 2
-0,262 0,227
Scor Z regional
Lot 1
0,010
0,962
Lot 2
-0,268 0,215

63

Masa gras
r
p
regional
versus
Mas slab regional
Lot 1
-0,048
0,823
Lot 2
-0,126
0,565
Masa osoas regional
Lot 1
0,166
0,438
Lot 2
-0,023
0,916
DMO regional
Lot 1
-0,228
0,285
Lot 2
-0,381
0,073
Scor T regional
Lot 1
-0,225
0,291
Lot 2
-0,379
0,074
Scor Z regional
Lot 1
-0,307
0,145
Lot 2
-0,366
0,086

Masa slab
r
p
regional
versus
Masa osoas regional
Lot 1
0,477
0,019
Lot 2
0,693
0,000
DMO regional
Lot 1
0,251
0,238
Lot 2
0,532
0,009
Scor T regional
Lot 1
0,263
0,214
Lot 2
0,534
0,009
Scor Z regional
Lot 1
0,236
0,267
Lot 2
0,539
0,009

Masa slab
r
p
general
versus
DMO regional
Lot 1
0,332 0,113
Lot 2
0,566 0,005
Scor T regional
Lot 1
0,341 0,103
Lot 2
0,564 0,005
Scor Z regional
Lot 1
0,348 0,096
Lot 2
0,565 0,005

C.3.9.
Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul coloanei lombare la
pacientele din loturile 1 i 2

64

Masa gras
r
p
regional
versus
Mas slab regional
Lot 1
0,455 0,026
Lot 2
-0,088 0,688
Masa osoas regional
Lot 1
0,757 0,000
Lot 2
0,262 0,227
DMO regional
Lot 1
0,453 0,026
Lot 2
0,132 0,547
Scor T regional
Lot 1
0,478 0,018
Lot 2
0,130 0,554
Scor Z regional
Lot 1
0,483 0,017
Lot 2
0,177 0,419

Mas
r
p
gras
general
versus
DMO regional
Lot 1
0,064 0,765
Lot 2
-0,087 0,693
Scor T regional
Lot 1
0,085 0,692
Lot 2
-0,094 0,971
Scor Z regional
Lot 1
0,082 0,704
Lot 2
-0,079 0,719

65

Masa slab
r
p
general
versus
DMO regional
Lot 1
-0,069 0,747
Lot 2
-0,200 0,361
Scor T regional
Lot 1
-0,090 0,677
Lot 2
-0,205 0,349
Scor Z regional
Lot 1
-0,088 0,684
Lot 2
-0,188 0,392

C.3.10.Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul pelvisului la


pacientele din loturile 1 i 2
Masa gras
r
p
regional
versus
Mas slab regional
Lot 1
0,028
0,897
Lot 2
-0,256
0,238
Masa osoas regional
Lot 1
0,095
0,660
Lot 2
0,571
0,004
DMO regional
Lot 1
-0,389
0,060
Lot 2
-0,236
0,279
Scor T regional
Lot 1
-0,365
0,079
Lot 2
-0,259
0,233
Scor Z regional
Lot 1
-0,407
0,049
Lot 2
-0,233
0,284

66

Masa
r
p
slab
general
versus
DMO regional
Lot 1
0,60 0,002
9
Lot 2
0,25 0,234
9
Scor T regional
Lot 1
0,59 0,002
3
Lot 2
0,27 0,203
5
Scor Z regional
Lot 1
0,61 0,001
8
Lot 2
0,26 0,220
6

67

C.3.11.Relaia dintre parametrii generali i regionali la nivelul femurului la


pacientele din loturile 1 i 2
Mas gras
r
p
regional
versus
Mas slab regional
Lot 1
-0,157 0,465
Lot 2
-0,182 0,406
Masa osoas regional
Lot 1
0,417 0,043
Lot 2
0,693 0,000
DMO regional
Lot 1
-0,253 0,234
Lot 2
-0,112 0,610
Scor T regional
Lot 1
-0,258 0,224
Lot 2
-0,117 0,594
Scor Z regional
Lot 1
-0,270 0,203
Lot 2
-0,096 0,663

Masa
r
p
slab
general
versus
DMO regional
Lot 1
0,49 0,013
8
Lot 2
0,37 0,079
4
Scor T regional
Lot 1
0,47 0,020
2
Lot 2
0,37 0,081
1
Scor Z regional
Lot 1
0,49 0,013
7
Lot 2
0,37 0,076
7

68

C.4.Capitolul IV. DISCUIA I INTERPRETAREA


REZULTATELOR
Menopauza i depleia estrogenic influeneaz puternic coninutul mineral osos.
Datorit faptului ca osul trabecular are un turnover crescut, primele osoase n care pierderea
mineral devine semnificativ dup menopauz sunt vertebrele. S-a observat c femeile
postmenopauzale netratate pierd aproximativ 5% din coninutul mineral osos n primii 3 ani
de la instalarea menopauzei (Genant, Jiang 2006).[106]
De-a lungul timpului multe studii au aratat legtura dintre masa osoas i compoziia
corporal, n special relaia dintre esutul adipos i os. Astfel a fost evideniat faptul c
greutatea corporal are impact att asupra turnoverului osos ct i asupra densitii osoase,
fiind un important factor de risc pentru fracturile vertebrale i de old. Greutatea corporal
influeneaz att prin masa gras ct i prin masa slab DMO. Masa gras acioneaz odat
prin presiunea exercitat asupra scheletului, apoi prin asocierea cu secreia de hormoni activi
pe os de ctre celulele beta pancreatice ca insulina, precum i secreia de ctre adipocite a
estrogenilor (Reid 2008) [62]. Adipocitul poate sintetiza estrogeni prin aromatizare din
precursori androgenici putnd fi o surs estrogenic important n protejarea masei osoase la
femeile postmenopauzale [26]. Aceste studii sugeaz ideea c cine este supraponderal sau
obez ar putea avea un risc mai sczut de osteoporoz, ns alte studii sus in c masa corporal
sczut este un factor independent de risc pentru osteoporoz la femeile pre- i
postmenopauzale (Guerrini i colab. 2008).[108]
n momentul de fa este mai puin clar modul n care diferite compartimente ale
organismului influeneaz masa osoas, rezultatele diferitelor studii fiind uneori conflictuale.
Unele date demonstreaz c masa slab este un factor de predicie mai bun pentru masa
osoas dect masa gras i greutatea corporal total, att la femeile premenopauzale ct i la
cele postmenopauzale (Jankowska i colab. 2001).[109]
O mas muscular mai mare corelat cu activitatea fizic va favoriza achiziia de mas
osoas la persoanele tinere.

69

n lucrarea de fa au fost analizate comparativ caracteristicile compoziiei corporale


la dou loturi de femei, unele aflate n postmenopauz, altele aflate n premenopauz, loturile
fiind submprite n funcie de scorul T general n paciente cu osteoporoz, paciente cu
osteopenie i paciente cu DMO normal.
S-a observat c pacientele cu osteoporoz au o vrst mai naintat (59 ani) fa de
cele cu osteopenie (55,81 ani) i cele cu DMO normal (58 ani).
Pacientele cu osteoporoz au un BMI mai sczut (28,57 Kg/m) fa de cele fr
osteoporoz (31,26 Kg/m).
Intervalul de timp scurs de la instalarea menopauzei pare s nu fi influenat DMO,
neexistnd diferene semnificative ntre vrsta de instalare a menopauzei la pacientele cu
osteoporoz i cele fr osteoporoz (47,83 ani versus 48,11 ani).
Dup aceste investigaii s-a observat c urmrind doar BMI i vrsta pacientei sau
intervalul scurs de la instalarea menopauzei nu reuim s explicm de ce unele paciente
dezvolt osteoporoz i altele nu, pacientele cu osteoporoz avnd un BMI mai sczut dect
cele cu osteopenie sau cu DMO normal.
Pornind de la aceast analiz, s-au fcut investigaii suplimentare evalundu-se masa
gras, masa slab, masa osoas, DMO, scorul T i scorul Z regionale i generale pentru
evidenierea influenei masei grase, respectiv masei slabe asupra masei osoase i DMO pe
fiecare regiune de interes.

C.4.1.BMI (Bone mass index)


Greutatea i indicele de mas corporal sunt factori predictivi pozitivi ai masei osoase
la adult, sugernd ideea c cine este supraponderal sau obez ar putea avea un risc mai sczut
de osteoporoz. Cu toate acestea, studii recente sugereaz c la copii i adolesceni,
obezitatea este asociat cu mas osoas mai sczut dect la normoponderali.[10]
BMI se coreleaz negativ semnificativ fiind atins pragul de semnificaie p 0,05, cu
masa osoas total (r = - 0,621, p = 0,001) n lotul femeilor postmenopauzale. n lotul
femeilor premenopauzale, BMI se coreleaz negativ semnificativ cu masa slab total (r = 0,476, p = 0,022) i cu masa osoas total (r = - 0,488, p = 0,018). Cu DMO, scor T general
i scor Z general BMI nu prezint corelaii semnificative.
Analiznd relaia dintre greutate i parametrii generali la femeile menopauzate,
observm o corelaie negativ ntre greutate i masa osoas total (r= - 0,594, p=0,002). La

70

femeile premenopauzale, greutatea se coreleaz negativ semnificativ cu masa slab total ( r=


- 0,440, p = 0,036) i masa osoas total (r= - 0,440, p=0,036).
n urma analizei statistice se observ c BMI i greutatea au un impact negativ pe
masa osoas total att la femeile premenopauzale ct i la cele postmenopauzale.

Relaia dintre BMI i parametrii locali pe regiuni osoase


Antebra
n lotul menopauzat, la nivelul antebraului, BMI se coreleaz pozitiv semnificativ cu
masa osoas (r = 0,460, p = 0,024). Greutatea se coreleaza pozitiv semnificativ cu masa
osoas (r = 0,500, p = 0,013).
n lotul premenopauzat nu exist corelaii semnificative.
Coloan lombar
La nivelul coloanei lombare, segmentul osos cel mai sensibil pentru apariia
osteoporozei, la femeile menopauzate, BMI se coreleaz pozitiv semnificativ cu masa gras (r
= 0,595, p = 0,002), DMO (r = 0,604, p = 0,002).
Greutatea se coreleaz pozotiv semnificativ cu masa gras (r = 0,537, p = 0,007),
DMO (r = 0,615, p = 0,001), scor T (r = 0,627, p = 0,001) i scorul Z (r = 0,616, p = 0,001).
Nu se coreleaz semnificativ cu masa slab i masa osoas.
n lotul femeilor premenopauzale nu exsit corelaii semnificative.
Pelvis
n lotul femeilor menopauzate nu exist corelaii semnificative.
n lotul femeilor premenopauzate, BMI se coreleaz pozitiv semnificativ cu masa gras
(r = 0,463, p = 0,026).
Femur
La nivelul femurului, n lotul postmenopauzat nu exist corelaii semnificative.
Pentru femeile premenopauzate, BMI se coreleaz pozitiv semnificativ cu masa gras
(r = 0,570, p = 0,004) i masa osoas (r = 0,464, p = 0,026). Greutatea se corelez pozitiv
semnificativ cu masa gras (r = 0,506, p = 0,014) i masa osoas (r = 0,447, p = 0,032).

71

n urma analizei statistice la femeile postmenopauzale, se observ c BMI i greutatea


la nivel local se coreleaz pozitiv semnificativ cu DMO la nivelul coloanei lombare.
La nivelul antebraului la femeile postmenopauzale i la nivelul femurului la cele
premenopauzale exist o corelaie pozitiv cu masa osoas, probabil datorit efectului de
mas exercitat de BMI i greutate la nivel local. Dac la nivel local se observ un efect
protector asupra DMO, la nivel de corp total BMI i greutatea au un impact negativ asupra
masei osoase totale att la femeile pre- ct i la cele postmenopauzale.

C.4.2.Masa gras
Despre relaia dintre masa gras i os, unii autori susin c masa gras are efecte
benefice pe creterea masei osoase i reducerea riscului de osteoporoz (Reid 2008) [62].
Aceti autori susin c la femeile pre- i postmenopauzale, masa gras total se coreleaz
pozitiv cu DMO la nivelul ntregului schelet (Reid 2008) [62]. Un studiu recent a artat c
modificrile DMO sunt corelate pozitiv cu modificri ale masei grase, astfel, studiul EPIC
(European Perspective Investigation into Cancer and Nutrition) a artat c persoanele cu
pierdere rapid de mas osoas au o mas gras mai mic dect persoanele cu o pierdere mai
lent de mas osoas. ns cteva studii independente sugereaz c masa gras nu protejeaz
mpotriva descreterii masei osoase (De Laet 2005) [110], [10].
n studiul de fa s-au fcut corelaii n ambele loturi ntre masa gras total i scorul
T, scorul Z, masa slab, DMO i masa osoas total i ntre masa gras local i parametrii
locali.
Masa gras total prezint o corelaie negativ semnificativ cu DMO total (r = 0,434, p = 0,034), cu scor T general (r = - 0,426, p = 0, 038) i scorul Z general (r = - 0,453, p
= 0,026) la pacientele postmenopauzate.
La pacientele premenopauzate se observ o corelaie negativ semnificativ ntre masa
gras total i masa slab total (r = - 0,599, p = 0,003) i ntre masa gras total i masa
osoas total (r = - 0,545, p = 0,007).
n ceea ce privete relaia dintre masa gras total i parametrii locali, la nivelul
antebraului, ntre masa gras total i DMO, scor T i scor Z regional exist o corelaie
negativ nesemnificativ att la femeile menopauzate ct i la cele aflate n premenopauz.
La nivelul coloanei lombare, masa gras total se coreleaz pozitiv dar nesemnificativ
cu parametrii regionali la femeile n menopauz, iar la lotul premenopauzat corelaia este
negativ dar nesemnificativ.

72

La nivelul pelvisului, la femeile menopauzate, masa gras total se corelez negativ i


semnificativ cu DMO (r = - 0,618, p = 0,001), cu scorul T (r = - 0,602, p = 0,002) i cu scorul
Z (r = - 0,626, p = 0,001). Pentru lotul n premenopauz nu exist corelaii semnificative.
La nivelul femurului, la femeile postmenopauzate, masa gras total se coreleaz
negativ i semnificativ cu DMO (r = - 0,503, p = 0,012), cu scor T (r = - 0,476, p =0,019) i
cu scorul Z (r = - 0,504, p = 0,012).
Pentru femeile premenopauzale nu exist corelaii semnificative.
Relaia dintre masa gras local i parametrii locali
Antebra
Att n lotul femeilor postmenopauzate ct i n lotul femeilor n premenopauz ntre
masa gras i ceilali parametrii nu exist corelaii semnificative.
Coloan lombar
n lotul de femei postmenopauzate, observm corelaii pozitive semnificative ntre
masa gras i BMI (r = 0,595, p = 0,002), greutate (r = 0,537, p = 0,007), masa slab (r =
0,455, p = 0,026), DMO (r = 0,453, p = 0,026), scor T (r = 0,478, p = 0,018) i scor Z (r =
0,483, p = 0,017).
n lotul de femei premenopauzate, masa gras nu prezint corelaii semnificative cu
niciunul din parametrii.
Pelvis
La femeile menopauzate, masa gras se coreleaz negativ semnificativ cu scorul Z (r =
- 0,407, p = 0,049).
La femeile n premenopauz, masa gras se coreleaz pozitiv semnificativ cu BMI (r =
0,463, p = 0,026) i masa osoas (r = 0,571, p = 0,004).
Femur
La femeile n menopauz, masa gras prezint corelaii pozitivie semnificative cu
masa osoas (r = 0,417, p = 0,043).
La femeile n premenopauz, corelaii pozitive semnificative exist ntre masa gras i
BMI (r = 0,570, p = 0,004) i greutate (r = 0,506, p = 0,014).

73

n studiul nostru se observ c la femeile postmenopauzale masa gras se coreleaz


pozitiv cu DMO la nivelul coloanei lombare, iar la nivelul femurului se coreleaz pozitiv cu
masa osoas local.
La femeile premenopauzale exist o corelaie pozitiv ntre masa gras i masa
osoas doar la nivelul pelvisului.

C.4.3.Masa slab
Unii autori susin c masa slab este predictiv pentru masa osoas la femei pre- i
postmenopauzale (Reid 2008) [10]. Unele studii susin c masa slab ar fi corelat cu DMO
n premenopauz, iar masa gras ar fi corelat cu DMO doar n postmenopauz (De Laet
2005) [10].
Relaia dintre masa slab total i parametrii generali
La femeile postmenopauzale, masa slab total prezint corelaii pozitive
semnificative cu DMO (r = 0,423, p = 0,039), scor T general (r = 0,416, p = 0,043) i scor Z
general (r = 0,443, p = 0,030).
La femeile premenopauzale, masa slab se coreleaz negativ semnificativ cu BMI (r =
- 0,476, p = 0,022), greutate (r = - 0,440, p = 0,036) i masa gras (r = - 0,599, p = 0,003).
Relaia dintre masa slab total i parametrii locali
Antebra
n lotul de femei postmenopauzale, la nivelul antebraului nu exist corelaii
semnificative.
m lotul femeilor premenopauzale, exist corelaii pozitive semnificative ntre masa
slab total i DMO (r = 0,566, p = 0,005), scor T (r = 0,564, p = 0,005) i scor Z (r = 0,565,
p = 0,005).
Coloan lombar

74

La nivelul coloanei lombare att la femeile premenopauzale ct i la cele


postmenopauzale nu exist corelaii semnificative.
Pelvis
La femeile postmenopauzale, masa slab total se coereleaz pozitiv cu DMO (r =
0,609, p = 0,002), scor T (r = 0,593, p = 0,003) i scor Z (r = 0,615, p = 0,001).
La femeile premenopauzale masa slab total prezint corelaii pozitive dar
nesemnificative cu parametrii locali.

Femur
La femeile postmenopauzale, se observ o corelaie pozitiv semnificativ ntre masa
slab total i DMO (r = 0,498, p = 0,013), scor T (r = 0,472, p = 0,020) i scor Z (r = 0,497,
p = 0,013).
La femeile n premenopauz nu exist corelaii semnificative.
Relaia dintre masa slab local i parametrii locali
Antebra
La femeile n postmenopauz, masa slab se coreleaz pozitiv semnificativ cu masa
osoas (r = 0,477, p = 0,019).
La femeile aflate n premenopauz, exist corelaii pozitive semnificative DMO (r =
0,532, p = 0,009), scor T (r = 0,534, p = 0,009) i scor Z (r =0,529, p = 0,009).
Coloana lombar
n lotul de femei n postmenopauz, exist o corelaie pozitiv semnificativ ntre
masa slab i masa gras (r = 0,455, p = 0,026).
n lotul de femei premenopauzale nu exist corelaii semnificative.
Pelvis
La femeile postmenopauzale, masa slab se coreleaz pozitiv semnificativ cu masa
osoas (r = 0,544, p = 0,005), DMO (r = 0,415, r = 0,044) i scorul Z (r = 0,413, p = 0,045).
La femeile premenopauzale nu exist corelaii semnificative ntre masa slab i
parametrii locali.
75

Femur
La femeile postmenopauzate, se observ corelaii pozitive semnificative ntre masa
slab i DMO (r = 0,628, p = 0,001), scor T (r = 0,613, p = 0,001) i scor Z (r = 0,991, p =
0,002).
La femeile premenopauzale nu exist corelaii semnificative.
Similar datelor din literatur, masa slab se coreleaz pozitiv cu masa osoas att la
femeile pre- ct i postmenopauzale.

C.4.4.Calcemia, magnezemia i estradiolul


Dozarea calcemiei totale i ionice evideniaz conform datelor din literatur, niveluri
sczute la mai mult de jumtate (60%) dintre pacientele la menopauz spre deosebire de
pacientele n premenopauz care doar 13% prezint valori sub limitele normale.
n ceea ce privete magnezemia, pacientele aflate la menopauz prezint un deficit mai
mare de Mg n comparaie cu pacientele aflate la premenopauz.
Legat de influena factorilor sexoizi, date din literatur arat c nivelul seric al
estrogenilor se coreleaz pozitiv cu masa osoas indiferent de vrst [10]. Dozarea
estradiolului la pacientele aflate n premenopauz evideniaz un procent de 69% din paciente
cu valori normale i 22% din paciente cu valori crescute. Aceste valori se coreleaz pozitiv cu
masa osoas a pacientelor, care conform rezultatelor DEXA, doar 4 % din paciente prezint
osteoporoz, n comparaie cu pacientele postmenopauzale la care dozarea estradiolului a
nregistrat rezultate n limitele normalului corespunztoare postmenopauzei < 18,4 201
pmol/L i la care rezultatele DEXA evideniaz un procent de 25% din paciente cu
osteoporoz.

76

CONCLUZII
1. Determinarea DEXA tip Whole Body s-a dovedit a fi foarte util n explorarea
relaiilor dintre masa slab, masa gras i masa osoas regional precum i n aprecierea
schimbrilor compoziiei corporale n statusul postmenopauzal.

2. Masa slab pare a fi cel mai sensibil indicator al coninutului mineral osos, fr
corelaii cu vrsta, greutatea sau statusul pre- sau postmenopauzal.

3. Greutatea corporal are impact att asupra turnoverului osos ct i asupra densitii
osoase, acionnd prin masa slab i masa gras.

4. Este important determinarea compoziiei corporale la femeile postmenopauzale i


studierea sa n timp pentru prevenirea i diagnosticarea osteoporozei i a altor boli
metabolice.

77

BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Univ. Dr. Paulina Ciurea, Conf. Univ. Dr. Anca Rou, Prep. Univ. Dr. Anca
Muetescu, Prep. Univ. Dr. Florentin Vreju, 2007, Reumatologie, p. 415-439
2. Prof. Univ. Dr. Marian Bistriceanu, 2000, Endocrinologie Clinic, Curs Ediia a II-a,
p.233
3. Prof. Dr. Mihai Pricop, 2008, Curs de obstretic i ginecologie. Ginecologia, Ediia a
II-a, p.167-176
4. Prof. Dr. Eusebie Zbranca, 2008, Endocrinologie: ghid de diagnostic i tratament n
bolile endocrine, Ediia a III-a, p.207-225,382-389
5. Manuela Russu, 2007, Seria Ghiduri Clinice pentru Obstretic i Ginecologie. Terapia
menopauzei
6. Laura Muntean, H. D. Boloiu, 2007, Markerii biochimici ai metabolismului osos (II
Aplicaii Clinice)
7. Luciano Martini, 2004, Encyclopedia of EndocrineDiseases,Volume I, A-D
8. Williams Textbook of Endocrinology, 2003, 10th ed.
9. Dr. Andrei Martin, 2006, Osteoporoza postmenopauz - mecanisme patogenice, Articol
din publicaia Medicina Modern, p. 1-5
10. Corina Cristina Morcov, 2012, Influena compoziiei corporale i a greutii asupra
masei osoase. Obezitatea i densitatea mineral osoas, Lucrare doctorat, p.132-144
11. Dr. Vasile Ionu Silviu, 2011, Studiul modificrilor masei osoase i ale markerilor
metabolismului osos n osteoporoza tiroxinic. Implicaii terapeutice, Lucrare doctorat
78

Rezumat, p. 8-11
12. Lote urtea, Anca Ptracu, Sabina Berceanu, 2000, Menopauza, Editura SITECH,
Craiova
13. http://ro.wikipedia.org/wiki/Osteoporoz
14. Sabina Berceanu & colab, 2009, Obstretica i Ginecologia pentru studeni i medicii
rezideni, Editura Medical Universitar Craiova
15. Cretu, A., Grigorie, D., Neacsu, E., Chivoschi, S.I., 2003, Implications of
Osteoprotegerin in Postmenopausal Osteoporosis, Timisoara Medical Journal
16. Dr. Anca Sorana Dumitrache, 2008, Terapia hormonal de substituie n leziunile
involutive ale tractului genito-urinar din menopauz, Tez doctorat
17. M. Suta, 2006, Evaluarea fracturilor vertebrale osteoporotice, Romanian Journal of
Rheumatology
18. Dumitrache C, Ionescu B., 2002, Endocrinologie clinic. Ediia a II-a revizuit i
completat. Ed. Medical Naional, Bucureti
19. Zbranca E, Galuc B, Mogo V., 2004, Bone Mineral Densitometry. The importance
of BMD in endocrinologist practice. Timioara Medical Journal
20. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Healthcare guideline: Diagnosis and
treatment of osteoporosis. 6th edition, sept. 2008
21. American association of clinical endocrinologists, Medical guidelines for clinical practice
for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with
selected updates for 2003., Endocrine Practice Vol 9 No. 6 November/December 2003
22. Prof. Dr. H.D. Boloiu, 2009, Tratamentul cu bisfosfonai i vindecarea fracturilor
osteoporotice,REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XVIII NR. 2
23. Boloiu HD, 2008, Osteoporoza, Casa crii de tiin, Cluj-Napoca
24. C. Poian, D. Pun, M. Carsote, 2012, Exist un fenotip al fracturii osteoporotice?
Medicina modern
25. Carote M., Ene C., Rdoi V., 2012, Analiza parametrilor osoi i de ultradensitometrie
calcanean la pacientele cu osteopenie de postmenopauz. Revista Romn de
Reumatologie
26. Vulpoi C, Preda C, Mogos V, Brniteanu DD, Zbranca E., 2002, The predictive role
of body and fat mass upon bone mineral density at premenopausal and postmenopausal
women

79

27. Dr. Nicoleta Baculescu, Dr. Ctlina Poian, 2013, Actualiti n genetica
osteoporozei, REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XXII NR. 1
28. Consensul privind terapia hormonal pentru menopauz al Asociaiei Medicale de
Menopauz din Romnia, 27-29 februarie 2004, Sinaia
29. Fischl H.F., 2001, Menopause Andropause Hormone Replacement Therapy through
the ages. New cognition and therapy concepts Krause i pachhernegg Gmbh, 1 Edition
30. Dumitrache C, Ionescu B., 2002, Endocrinologie clinic. Ediia a II -a revizuit i
completat. Ed. Medical Naional, Bucureti
31. Kanis JA, 2007, on behalf of the World Health Organization Scientific Group.
Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. Technical Report. WHO
Collaborating Centre, University of Sheffield, Sheffield
32. Kanis JA, Johnell O, 2005, on behalf of the Committee of Scientific Advisors of the
International Osteoporosis Foundation. Requirements for DXA for the management of
osteoporosis in Europe. Osteoporos Int
33. Raisz LG.,2005, Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin
Invest
34. Baim S, Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL, Hans DB, Lewiecki EM, Silverman
S.,2008, Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and
executive summary of the 2007 ISCD Position Development Conference. J Clin
Densitom
35. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Healthcare guideline: Diagnosis and
treatment of osteoporosis. 6th edition, Sept. 2008
36. Seibel MJ., 2005, Biochemical markers of bone turnover: part I: biochemistry and
variability. Clin Biochem Rev
37. Vulpoi C, Ungureanu G, Stoica O., 2007, Educaia terapeutic a pacientului metod
de optimizare a tratamentului bolilor cronice. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi;
38. Acs N, Vajo Z, Miklos Zsuzsanna, Paulin F, et al (2000) - Postmenopausal Hormone
Replacement Therapy and Cardiovascular Mortality in Central-Eastern Europe The
Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences
39. North American Menopause Society (2005) - USA management in menopause.
www.menopause.org.
40. Ho JE, Mosca L, 2002, Postmenopausal hormone replacement therapy and
atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep
80

41. Asociaia Medical de Menopauz din Romania (AMMR) - Consensul privind terapia
hormonal pentru menopauz al Asociaiei Medicale de Menopauz din Romania. Sinaia,
27-29 februarie 2004.
42. European Menopause and Andropause Society (EMAS) Consensus on hormone therapy
in postmenopausal women. EMAS Congress, Bucharest (Romania), May 2003.
43. The position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004
Jan-Feb
44. South African Menopause Society Council- Consensus statement on menopausal
hormone therapy SAMJ 2004
45. International Menopause Society - Consensus on hormone therapy in postmenopausal
women. International Congress on Menopause, Buenos- Aires (Argentina), October 2005.
46. Gompel Anne, Barlow D, Rozenberg S, Skouby SO - The EMAS Executive Committe
Updating The EMAS 2004/2005 clinical reccomendations on postmenopausal therapy
following the recent publications: WHI and Nurses Health Study. Maturitas, vol. 55 ,
issue 1, 1-5, 20 August 2006.
47. Maia H Jr., Albernaz MA, Baracat E.C, Barbosa I.C, Bossemeyer R, et al- Latin
American position on current status of hormone therapy during the menopausal transition
and thereafter. Maturitas, vol. 55,20 August 2006.
48. International Menopause Society- Statement on hormone therapy in postmenopausal
women. The XVIIIth FIGO World Congress on Obstetrics and Gynecology, KualaLumpur (Malaysia) November 2006.
49. Barber B, Daley S, O'Brien J., 2005, Dementia. In Menopause, postmenopause and
ageing. Eds Keith L, Rees M, Mander T.
50. Compston Juliet, 2005, Guidelines for the management of osteoporosis: the present and
the future Osteoporosis International Journal vol 16, no. 10.
51. Christian Meier, Markus J. Seibel, Marius E Kraenzlin, 2010, Biochemical Markers
of Bone Turnover-Clinical Aspects, Osteoporosis Pathophysiology and Clinical
Management, edited by Robert A. Adler, second edition
52. Glen M. Blake, 2010, The Clinical Role of Bone Density Scans in the Diagnosis and
Treatment of Osteoporosis, Osteoporosis Pathophysiology and Clinical Management,
edited by Robert A. Adler, second edition
53. Haulic I. , 2009, FIZIOLOGIE UMANA, ediia a III-a, Editura Medicala Bucureti

81

54. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C et al., 2005,Assessment of fracture risk, Osteoporos
Int
55. Lukaski HC., 2009, Evaluadon of body composition: why and how? Mediterr J Nutr
Metab
56. Makovey J, Naganathan V, Sambrook P., 2005, Gender differences in relationship
between body composition components, their distribution and bone mineral density: a
crosssectional opposite sex twin study. Osteoporos Int
57. Santiago Palacios , Rafael Snchez-Borrego, Jos Luis Neyro, Francisco Quereda,
Francisco Vzquez, Maite Prez and Montserrat Prez, 2009,Knowledge and
compliance from patients with postmenopausal osteoporosis treatment, Menopause Int
58. Viguet-Carrin S, Garnero P, Delmas PD, 2006, The role of collagen in bone strenght.
Osteoporosis Int
59. Beck TJ, Kohlmeier LA, Petit MA, Wu G, Leboff WS, Cauley JA, Nicholas S, Chen
Z., 2011, Confounders in the association between exercise and femur bone in
postmenopausal women. Med SciSports Exerc
60. Bianchi G, Czerwinski E, Kenwright A, Burdeska A, Recker RR, Felsenberg D.,
2012, Long-term administration of quarterly IVibandronate is effective and well tolerated
in postmenopausalosteoporosis: 5-year data from the DIVA study long-termextension.
Osteoporos Int
61. Eisman JA, Kroger H, Fujiwara S, Garnero P, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton
LJ 3rd, Meunier PJ, Pols HA, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A., 2005, Body mass
index as a predictor offracture risk: A meta-analysis. Osteoporos Int
62. Reid IR., 2008, Relationships between fat and bone .Osteoporos Int
63. Zhao LJ, Jiang H, Papasian CJ, Maulik D, Drees B, Hamilton J, Denq HW., 2008,
Corelation of obesity and osteoporosis: effect of fatmass on the determination of
osteoporosis. J Bone Miner Res
64. Zhao LJ, Liu YJ, Liu PY, Hamilton J, Recker RR, Deng HW., 2007, Relationship of
obesity with osteoporosis. J Clin EndocrinolMetab
65. Seibel MJ, 2005,

Biochemical markers of bone turnover. Part I:Biochemistry and

variability, Clin Biochem Rev


66. Angin E., Erden Z., 2009,The effect of group exercise on postmenopausal osteoporosis
and osteopenia, Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica

82

67. Bolooiu H., Muntean L., 2003, Osteoporoza, 10 Teme Alese de Reumatologie, Edit.
Medic. Univ. ,,Iuliu Haeganu Cluj Napoca
68. Bonaiuti D., Arioli G., Diana G., Franchignoni F., Giustini A., Monticone M.,
Negrini S., Maini M., 2005, Rehabilitation treatment guidelines in postmenopausal and
senile osteoporosis, Eura Medicophys.
69. Lazr L., Marcu F., 2009, Osteoporoza, Geriatrie i Recuperare Specific, Edit. Univ.
Oradea
70. Lentle B., Brown J., Khan A., Leslie W., Levesque J., Lyons D., Siminoski K.,
Tarulli G., 2007, Recognizing and reporting vertebral fractures: reducing the risk of
future osteoporotic fractures, Muskuloskeletal Radiology, Can. Assoc. Radiol. J., vol.58,
no.1
71. Lerner U., 2006, Bone remodeling in postmenopausal osteoporosis, J. Dent. Res.
72. Marcu F., Lazr L., 2008,The Clinic-Statistic Study of Osteoporosis, Analele
Universitii din Oradea, Fascicula Biologie, TOM XV
73. Raisz L., 2005, Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts and prospects, The
Journal of Clinical Investigation, vol 115, nr. 12
74. Roux C., Briot K., Horlait S., Varbanov A., Watts N., Boonen S., 2007, Assessment
of non-vertebral fracture risk in postmenopausal women, Ann. Rheum. Dis.
75. Serota Alana, Lane J.M., 2010, Osteoporosis (Secondary): Treatment & Medication,
eMedicine Specialties, Physical Medicine and Rehabilitation
76. Cauley JA, Wampler NS, Barnhart JM, Wu L, Allison M, Chen Z, Hendrix S,
Robbins J, Jackson RD, 2008, Osteoporosis epidemiology , Osteoporos Int
77.

A. Heyerick et al., 2006, A first prospective, randomized, double-blind, placebo-

controlled study on the use of a standardized hop extract to alleviate menopaisal


discomforts, Maturitas 54
78. Prof. dr. Constantin Dumitrache, dr. Alina ucaliuc, 2003, Menopauza : certitudini,
dileme, controverse, Editura Medical, Bucureti
79.

Menopause: The Journal of The North American Menopause Society, 2010, Vol. 17,

No. 2
80. Anastasiu D., Dema Alice, Dorneanu F., Gluhovschi A., Dumitracu D.,
2008,Modificri histologice vaginale n menopauza, Vol Congr III Soc. Endocrin
Ginecol, Madeira

83

81. Anastasiu D., Gluhovschi A., Anastasiu Diana Maria, Iordache Olivera, 2008,
Modificrile morfofuncionale n climacteriu la femeile instituionalizate. Vol. Congr.
Na. Endocrin Ginec. Madeira
82. Pelinescu Onciul, 2000, Menopauza. Ghid therapeutic. Editura Diasfera, Bucureti
83. Cummings S., Melton III L.J., 2002, Epidemiology and outcome of osteoporotic
fractures. Lancet
84. Bachman D.M., Crewson P.E., 2002, Comparison of heel ultrasound and finger DEXA
to central DEXA in the detection of osteoporosis. Implications for patient management. J.
Clin. Densitom - 2002, summer, n5
85. Dawson-Hughes B, Tosteson ANA, Melton LJ, Baim S, Favus MJ, Khosla S,
Lindsay L. Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice
guidelines in the U.S. Osteoporos Int.
86. National Osteoporosis Foundation. Americas Bone Health: The State of Osteoporosis
and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC:National Osteoporosis Foundation,
2008
87. Tosteson ANA, Melton LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S,
Lindsay RL., 2008, Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: The U.S.
perspective from the National Osteoporosis Foundation Guide Committee.Osteoporos Int.
88. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report
of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services,
Office of the Surgeon General; 2004.
89. VSLUIAN Marcela Silvia, 2010, Managementul osteoporozei postmenopauzale, Tez
doctorat Rezumat, U.M.F. Trgu-Mure
90. Katagiri T, Takahashi N, 2002, Regulatory mechanisms of osteoblast and osteoclast
differentiation. Oral Dis
91. Daichi Chikazu, Mika Katagiri, 2001, Regulation of Osteoclast Differentiation by
Fibroblast Growth Factor 2: Stimulation of Receptor Activator of Nuclear Factor B
Ligand/Osteoclast Differentiation Factor Expression in Osteoblasts and Inhibition of
Macrophage Colony-Stimulating Factor Function in Osteoclast Precursors, J Bone Miner
Res
92. John R. Mosley, 2000, Osteoporosis and bone functional adaptation: Mechanobiological
regulation of bone architecture in growing and adult bone, a review, Journal of
rehabilitation and research development EH25 9RG Vol. 37 No. 2, March/April 2000
84

93. Geusens P, Hochberg MC, van der Voort DJ, et al., 2002,Performance of risk indices
for identifying low bone density in postmenopausal women.Mayo Clin Proc (United
States)
94. E. Popescu, R. Ionescu, 2002, Compendiu de Reumatologie, Ed. Tehnica
95. Marc C. Hochberg, Josef S. Smolen, Alan J. Silman, 2003, Rheumatology 3rd edition,
MOSBY Publishing
96. Edward D. Harris, Shaun Ruddy, Gary S. Firestein, John S. Sergent, Mark C.
Genovese, 2004, Kelley's Textbook of Rheumatology, Elsevier Science
97. Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, et al., 2004, The impact of compliance with
osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int
98. International Osteoporosis Foundation Fact Sheet
http://www.osteofound.org/press_centre/fact_sheet.html
99. Prof. Ruxandra Ionescu, 2007, Esenialul n Reumatologie, ediia a II-a revizuit. Ed.
Amalteea
100. Georgescu Carmen, 2005, Osteoporoza - fiziopatologie, diagnostic, tratament. Editura
RISOPRINT, Cluj-Napoca
101. Brent Bratzman, 2002, Osteoporosis; Evaluation, Management And Exercise in
Clinical Orthopaedic Rehabilitation
102. Brown E., 2000,Managing Osteoporosis in Ama Continuing Medical Education
Program, Chicago, Ama Press
103. www.osteo.org (National Institutes of Health: osteoporosis and related bone diseases
National Resource Center)
104. www.rheumatology.com (American Collage of Rheumatology)
105. Marcela Silvia Vasluian, Ors Nagy, 2010, Rolul i locul osteodensitometriei n
diagnosticul osteoporozei postmenopauzale, ACTA MEDICA TRANSILVANICA
106. Genant HK, Jiang YA, 2006, Advanced imaging assessment of bone quality. NY
Acad Sci
107. Prof. dr. Stefan Suteanu, Dr. Bianca Dumitrescu, 2006, Noutati in etiopatogenia
osteoporozei, Articol din publicatia Medicina Moderna
108. Guerrini MM, Sobacchi C, Cassani B, Abinun M, Kilic SS, Pangrazio A, Moratto
D Mazzolari E, Clayton-Smith J, Orchard P, Coxon FP, Helfrich MH, Crockett JC,
Mellis D, Vellodi A, Tezcan I, Notarangelo LD, Rogers MJ, Vezzoni P, Villa A,

85

Frattini A., 2008, Human osteoclast-poor osteopetrosis with hypogammaglobulinemia


due to TNFRSF11A (RANK) mutations. Am J Hum Genet
109. Jankowska EA, Rogucka E, Medras M., 2001. Are general obesity and visceral
adiposity in men linked to reduced bone mineral content resulting from normal ageing? A
population-based study. Andrologia
110. DeLaet C, Kanis JA, Oden A, Johanson H, Johnell O, Delmas P, Eisman JA,
Kroger H, Fujiwara S, Garnero P, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ 3rd,
Meunier PJ, Pols HA, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. Body mass index as a
predictor of fracture risk: A meta-analysis. Osteoporos Int 2005
111. Dr. Haras Monica Andreia, 2012, Particulariti ale osteoporozei la pacienii cu
tireotoxicoze, Tez de doctorat - rezumat

86