Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC Bolile aparatului respirator Progra ul de studiu! Medicin studen"i anul I#
Reali$at! Pro%&univ&dr&Mariana Rdoi coordonator progra de studiu

'tudent! Coordonator de stagiu!

CUPRINS

Introducere

Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii

Fia de autoevaluare

50

Fia de activitate zilnic

59

Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul anului IV prevede un numar de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptm ni! Practica de la sfritul anului IV pentru studen"i #acult"ii de medicin se va desfura $n unit"i spitaliceti su% $ndrumarea coordonatorului de practic! Practica $n domeniul medicinii interne are ca o%iectiv completarea deprinderilor practice $n paralel cu revizuirea no"iunilor teoretice teoretice ale programei disciplinei de medicin intern anul IV! &tudentul tre%uie s tie s a%ordeze pacien"ii ce se prezint ca urgen"e ma'ore ale patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacien"ii cu %oli cronice/acute cardiovasculare i respiratorii! Pentru pacien"ii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen"( studentul )0 tre%uie s tie: s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferen"ial al %olilor cardiovasculare i respiratorii ce sunt urgen"e medicale ma'ore: edemul pulmonar acut( infarctul miocardic acut i angina insta%il( trom%oem%olismul pulmonar( disec"ia de aort( e*acer%area sever de astm( e*acer%area sever de +P,-( pneumonii i %ron.opneumonii grave( pneumotora*ul s aprecieze prognosticul $n urgen"ele ma'ore cardiovasculare i respiratorii pe criterii clinice s ac"ioneze $n ec.ip pentru sta%ilirea de urgen" a diagnosticului s cunoasc i s fac planificarea investiga"iilor paraclinice $n urgen"ele ma'ore din %olile cardiovasculare i respiratorii s cunoasc investiga"iile paraclinice prioritare sta%ilirii diagnosticului s ierar.izeze efectuarea investiga"iilor paraclinice func"ie de gravitatea cazului i sensi%ilitatea / specificitatea diagnostic a investiga"iilor s interpereteze rezultatele investiga"iilor paraclinice $n sensul sta%ilirii diagnosticului pozitiv s foloseasc informa"iile o%"inute din investiga"iile paraclinice pentru diagnosticul diferen"ial s cunoasc strategia terapeutic $n urgen"ele ma'ore cardiovasculare i respiratorii s ac"ioneze $n ec.ip pentru realizarea interven"iilor terapeutice de urgen" s monitorizeze parametrii clinici ai evolu"iei su% terapie s planifice i s supraveg.eze monitorizarea prin parametrii investiga"iilor paraclinice s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav s cunoasc i s participe la alctuirea sc.emei tratamentului farmacologic i nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la e*ternare +olile acute i cronice cu care studentul se $nt lnete $n timpul practicii includ $n cadrul patologiei cardiovasculare: %oala cardiac isc.emic( .ipertensiunea arterial( %olile valvulare aortice i mitrale( endocardita infec"ioas( cardiomiopatiile( %olile pericardului( insuficien"a cardiac cronic i $n cadrul %olilor respiratorii: astmul( %oala pulmonar cronic o%structiv( pneumoniile( pleureziile( pneumopatiile de .ipersensi%ilizare( pneumotora*ul! Pentru aceste %oli studentul tre%uie s tie: 1

s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferen"ial s planifice ierar.izat investiga"iile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv func"ie de sensi%ilitate i specificitate s cunoasc investiga"iile paraclinice prioritare sta%ilirii diagnosticului s interpereteze rezultatele investiga"iilor paraclinice $n sensul sta%ilirii diagnosticului pozitiv s foloseasc informa"iile o%"inute din investiga"iile paraclinice pentru diagnosticul diferen"ial s cunoasc strategia terapeutic s poat sta%ili un plan de tratament farmacologic( nefarmacologic i de modificare a stilui de via"( dac acesta este necesar s poat face indica"ia tratamentului c.irurgical pentru domeniile de patologie la care op"iunea terapiei c.irurgicale este aplica%il s cunoasc %eneficile i riscurile tratamentelor c.irurgicale s participe la intocmirea planului de $ngri'ire pe termen mediu/lung oferit pacientului la e*ternare prin scrisoarea adresat/ medicului de familie s deprind te.nica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia s contri%uie la creterea aderen"ei pacientului la planul de tratament pe termen lung

-aietul de stagiu permite monitorizarea activit"ii desfurate de student $n timpul practicii! Pentru a crete operativitatea instruirii( caietul prezint sc.ematic informa"ii teoretice $n domeniile de patologie $nt lnite prioritar $n sec"iile de medicin intern! 0-apitolul I1 &tudentul $i poate automonitoriza activitatea i a cunotiin"ele prin completarea fielor 2 -e tre%uie s tiu i s fac3 0-apitolul II1 i va descrie activitatea din timpul practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic 0-apitolul III1 4valuarea la sf ritul practicii se face prin not i 4 credite!

Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1! Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i conte*tul antecedentelor patologice $n care aceasta apare: de%utul acut i %rusc sau cu intensificare progesiv caracterul de 'ung.i toracic( opresiune precordial factori de decalanare: 5 efortul 5 6stress35ul 5 frigul 5 tusea 5 pozi"ia 5 alimenta"ia 5 traumatismele etc!!

factori de ameliorare sau agravare 5 pozi"ia 5 micrile respiratorii 5 repausul momentul de apari"ie 5 nocturn sau diurn 5 rela"ionat cu interven"ii recente c.irurgicale( ortopedice( repaus prelungit la pat etc!! durata 0870 min( ore( zile1 simptome asociate 5 palpita"ii 5 dispnee 5 an*ietate 5 transpira"ii 5 tuse( e*pectora"ie 0seroas( mucoas( mucopurulent( .emoptoic1 5 fe%r 5 vrstur antecedente personale patologice 5 %oal cardiac /%oal cardiac isc.emic/ factori de risc 09:;( dia%et( dislipidemie( fumat1( valulopatii( cardiomiopatii etc!!1< 5 astm( +P,-( pneumotora* 5 trom%oz venoas( tro%oem%olism pulmonar( factori de risc pentru :4P 0interven"ii c.irurgicale( ortopecice( fracturi( cancer etc!!1 5 esofagit de reflu*( ulcer 7! Examenul fizic va fi complet( cu evaluare "intit a modificrilor clinice patologice ce apar $n %olile ce evoluaz cu durere toarcic: starea general: an*ietate( agita"ie( confuzie tegumente: palide( cianotice= umede sau uscate aparat respirator( se va nota dac e*ist: 5 dispnee cu polipnee/%radipnee( ortopneea 0numr respira"ii /min1 5 sindrom de condensare( sindrom lic.idian pleural( .ipersonoritate la nivelul .emitoarcelui unde e*ist durerea 5 raluri de staz( raluri crepitante( frecturi pleurale 5 aspect normal al plm nului la percu"ie i ausculta"ie aparat cardiovascular 5 cardiomegalie/cord de dimensiuni normale 5 frecven"a i ritmul cardiac 0ta.icardie/%radicardie( ritm regulat sau neregulat1 5 galop ventricular st ng sau drept= sufluri caracteristice %olilor valvulare /congenitale= frectur pericardic 5 valorile :; 0crescute( normale( sczute1 msurate la am%ele %ra"e 5 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz( edeme 5 pulsul periferic > egalitatea la am%ele artere %ra.iale( radiale( femurale( poplitee( pedioase 5 sufluri la nivelul arterelor periferice 0carotide( femurale1

aparat digestiv 5 sensi%iltatea/durere la palpare $n epigastru( .ipocondrul drept sau 2$n %ar $n eta'ul a%dominal superior3 aprat urinar 5 oligurie/ diurez normal sistemul nervos 5 starea de contien"( agita"ie( somnolen"( confuzie

Diagnosticul clinic ?urerea toracic cu de%ut acut va aten"iona i orienta culegerea datelor clinice o%iective pentru diagnosticul urgen"elor cardiovasculare i digestive ma'ore( cu prognostic grav i risc vital: &indroamele coronariene acute: infarctul miocardic 0I@1 acut cu supradenivelare de segment &: 0&:4@I1 sau su%denivelare de segment &: 0&:4@I1 i angina insta%il ?isec"ia de aorta :rom%oem%olismul pulmonar Pneumotora*ul $n tensiune Pancretita Alcerul perforat ?urerea cu de%ut %rusc i caracter acut poate fi semn de de%ut i $n alte %oli cu evolu"ie poten"ial grav: Pneumoniile( pleureziile( pneumotora*ul( pericardita ?urerea toracic poate fi secundar %olilor cutiei toracice i a nervilor intercostali: ,steocondritei arcurilor anterioare costale 0sindrom :ieze1( osteoporozei i spondilozei verte%rale etc!!! Bonei zoster cu localizare toracal ?urerea poate fi iradiat la nivelul toracelui: 4sofagita de reflu* Alcerul Citiaza %iliar( colecistite acute Infarctul miocardic acut sau angina instabil: 5 ?urerea la %aza g tului sau retrostrenal cu iradiere la %aza g tului( uneori $n %ra"ul snt ng sau am%ele %ra"e= durere laterotoracic st ng sau epigastric cu iradiere retrosternal! ?urerea este $nso"it frecvent de an*ietate( transpira"ii( dispnee( palpita"ii! Poate aprea la un pacient cu %oal coronarian cunoscut 0antecedente de I@( sindrom coronarian acut 0&-;1( angin de efort1 sau cu factori de risc cardiovascular 09:;( fumat( dia%et( o%ezitate( se* masculin( v rsta D40 ani( antecedente .eredocolaterale de %oal cardiovascular1! Ca e*amnul fizic: pacient an*ios( transpira"ii reci( palid/cianotic( cu tul%urri de ritm sau conducere 0ta.icardie( %radicardie( fi%rila"ie atrial( flutter atrial( e*trasistolie

ventricular( ta.icardii ventriculare( tu%urri de conducere ;V1= :; poate fi normal( sczut sau crescut! Pot fi prezente semne de IV& 0ortopnee( galop( raluri de staz1 sau i IV? 0'ugulare turgescente(.epatomegalie1! 4*aminrile paraclinice diagnostice includ: 4-E de repaus 0efectuat $n dinamic1( marFerii de necroz miocardic 0nivel seric al troponinelor( -G/-G@+1( e*plorri imagistice ce relev modificri isc.emice 0ecocardiografia( H@I1! ?iferen"ierea $ntre &:4@I( I&:4@I i angina insta%il 0;I1 este fcut de modifcrile 4-E $n prezen"a creterii marFerilor de necroz miocardic 0troponine1 pentru &:4@I i I&:4@I i $n a%sen"a marFerilor de necroz miocardic pentru angina insta%il! ?ac 4-E de repaus nu eviden"iaz modificri de isc.emie/necroz diagnosticul I@; i a anginei insta%ile se va face $n prezen"a modificrilor isc.emice imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al marFerilor de necroz miocardic $n I@; i respectiv valori normale ale marFerilor de necroz miocardic $n ;I!

Disecia de aort 5 ?urere toracic intens( retrosternal sau toracic posterioar( uneori la %aza g$tului 0disec"ia pro*imal1 sau la nivelul a%domenului 0disec"ia distal1( aprut %rusc( intens ca 6lovitura de cu"it3( cu iradiere $n toracele superior sau $n a%domenul inferior i meme%rele inferioare 0disec"iile distale1! ?urerea se poate asocia cu sincopa( insuficien"a cardiac st ng( semne de revrsat lic.idian sau pericardic ce evolueaz frecvent spre tamponad 0disec"ia aortic intrapericardic1! Ca e*amenul fizic pot fi prezente: stetacustic de insuficien" aortic 0disec"ie la nivelul crosei cu interesarea inser"iei sigmoidelor aortei1( semne de isc.emie $n teritoriul arterelor implicate: a! carotide 0accident vasculscular cere%ral1 a! coronare 0angin( isc.emie miocardic pe 4-E1( a! su%clavie 0inegalitate de puls i :; la nivelul a! %ra.iale1 a! femurale 0inegalitate de puls a! poplitee i a! pedioase1 i semne de isc.emie periferic 0tegumente reci( ini"ial palide( apoi cianotice1( a! mezenterice /sindrom de isc.emie mezenteric: durere a%dominal( permanent( rarori cu aspect de colic intestinal 0durat de su% 1 minut1( vrsturi<! 5 ?isec"ia de aort este suspicionat la adul"ii cu factori de risc cardiovascular( creterea :; este factor ma'or de risc i declanare( anevrisme aortice cunoscute( arterita :aFaJasu etc!! dar i la tinerii cu sindrom @arfan( 4.ler5?anlos sau la pacien"ii cu interven"ii diagnostice sau terapeutice intraaortice 0disec"ia aortic iatrogen1! 5 4*amenle paraclinice $ncep cu 4-E de repaus i ecocardiografia 7?( care dac nu sunt diagnostice( $n prezen"a unei mari suspiciuni clinice de disec"ie de aort( sunt completate cu informa"ii o%"inute prin e*aminarea angiografic computertomografic a aortei( ecografie transesofagian( sau H@I! Tromboembolismul pulmonar: 5 ?urerea toracic este moderat/intens( uneori e*acer%at de palparea toracic! ;re caracter de durere pleural 0accentuat de micrile respiratorii1 fiind generat de reac"ia pleural prezent $n infarctele pulmonare periferice! ?urerea este $nalt sugestiv pentru

trom%oem%olismul pulmonar 0:4P1 atunci c nd apare la un pacient cu semne de trom%oz venoas profund 0:VP1 sau $n prezen"a factorilor de risc ai :VP /interven"ii ortopedice( fracturi( interven"ii c.irugicale( cancer( insuficien" cardiac( o%eziate( varice sau antecedente de :VP( %oli neurologice cu repaus prelungit la pat( infec"ii acute etc!!<! ?urerea se $nso"ete de tuse ini"ial uscat( i uneori .emoptoic 0la c teva zile de la de%ut( c nd se constituie infarctul pulmonar1( dispnee cu polipnee( sincop! 4*amenul fizic la de%ut: numrul respira"iilor poate fi crescut/ normal( nu sunt modificri patologice la percu"ia i ausculta"ia plm nilor! Poate e*ista ta.icardie i $ntrirea Bg II la focarul pulmonarei! &emnele de gravitate includ: cianoza( ta.icardia 0insuficien"a respiratorie1( galopul ventricular drept( turgescen"a 'ugular( .epatomegalia 0insuficien"a de V?1 i :;8L0mm9g 0insta%ilitatea .emodinamic1! 4*amenele paraclinice utile diagnosticului sunt: ?5dimeri 0apar prin degradarea fi%rinei1 i e*plorrile imagistice neinvazive ale plm nului /computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare 0eviden"iaz em%oliile $n arterele pulmonare p n la nivelul arterelor su%segmenatle1( scintigrafia pulmonar de ventila"ie i perfuzie 0precizez defecte de perfuzie datorate trom%ozei1 $n zone pulmonare normal ventilate< i venelor periferice /ultrasonografia ?oppler a mem%relor inferioare eviden"iaz trom%usul $n venele iliace i femurale i aduce dovezi indirecte pentru trom%oza din venele su%poplitee 0reducerea compresi%ilit"ii venei1<! ;ceste investiga"ii se recomand $ntr5un algoritm dependent de severitatea manifestrilor clinice ale em%oliei pulmonare( disponi%ilitatea metodelor i credi%ilitatea interpretrii imagistice!

Pneumotoraxul 5 ?urerea toracic de o%icei intens cu modificri o%iective dependente de mrimea/severitea pneumotora*ului( modificri de o%icei dificil de sesizat la e*amenul fizic $n pneumotora*ul mic/moderat! Mn pneumotora*ul mare apare .ipersonoritate pulmonar( murmur respirator diminuat( polipnee( cianoz( ta.icardie! Pancreatita 5 ?urerea toracic $n pancretit este irdiat din eta'ul a%dominal superior unde are caracter de durere 2$n %ar3( fiind $nso"it de sensi%ilitate la palpare $n eta'ul a%dominal superior! ?e%utul durerii este uneori provocat de dieta e*cesiv $n alcool sau grsimi! Ulcerul perforat 5 ?urerea este intens( de o%icei $ncepe $n epigastru i iradiaz $n a%domenul posterior i toracele inferior i posterior( este accentuat de palparea $n epigastru i .ipocondrul derpt i se $nso"ete de semne de irita"ie peritoneal 0contractur i aprare muscular1! Hadiografia a%dominl pe gol i ecografia a%dominal relev retropneumoperitoneu! ?iagnosticul este confirmat $n ec.ip cu c.irurgul care va face decizia tratamentului c.irurgical!

?urerea toracic cu de%ut acut pune $n discu"ie i urmtoarele %oli pulmonare( cardiace i digestive: Pneumonia i pleurezia 5 ?urerea are caracter de 'ung.i( durez ore/zile( este intens i accentuat de micrile respiratorii( tuse( strnut( r s= se $nso"ete de tuse i e*pectora"ie= apare $n conte*t fe%ril! 4*amenul fizic relev sindrom de condensare 0pneumonie1 sau sindrom lic.idian pleural 0pleurezie1! Pericardita 5 ?urerea este retrosternal( permanent( moderat i rareori intens= poate varia cu micrile respiratorii 0prin durerea pleural asociat1! Ca e*amenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lic.idian pericardic 0zgomote cardiace asurzite( frectura pericardic1( ta.icardie( fe%r! Ulcerul n perioada acti! 5 durerea este predominant localizat $n eta'ul a%dominal superior( este frecvent provocat de alimente acide( condimente( are frecvent 6mic periodicitate3 0apare la )54 ore dup mas sau $n timpul nopNii1 Oi uneori 2mare periodicitate3 0mai frecvent toamna Oi primvara1( se calmeaz prin alimente 0lapte etc!!1( medicamente alcaline! Esofagita de reflux 5 durerea este retrosternal are iradiere spre %aza g$tului( este perceput ca arsur i frecvent $nso"it de eructa"ii sau regurgita"ii acide= se ameloreaz su% medica"ie alcalin i %locan"i ai receptorilor 97! Colica biliar 5 durerea toracic posterioar uneori cu iradiere $n umrul drept( este de%utat $n .ipocondrul drept( are caracter colicativ i se $nso"ete de grea"( vrsturi %iloase i sensi%ilitate la palpare $n .ipocondrul derpt! ?urerea toracic impune i diferen"ierea unor %oli ale peretelui toracic: nevralgia intercostal 0iradiere pe traiectul nervilor intercostali i e*acer%are cu micrile respiratorii1( zona zoster 0leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali( de o%icei pe mai multe spa"ii intercostale > pot fi a%sente la de%utul durerii1( osteocondrita cartilagiilor costale 0durere la palparea 'onc"iunii condrocostale anterioare sindrom :ieze1 )! Examinrile paraclinice" EC#" n conte*t clinic sugestiv este diagnostic( prin supradenivelare de segment &: sau +H& nou aprut( pentru I@; cu supradenivelare de segment &: 0&:4@I1 i sus"ine prin su%denivelarea de segment &: diagnosticul de I@

fr supradenivelare de segment &: 0I&:4@I1 $n prezen"a nivelului seric crescut al troponinelor= eviden"iaz isc.emie miocardic 0su%denivelare &:( unde : negative( ascu"ite( simetrice1 $n angina insta%il( cu mai mare sensi%ilitate diagnostic dac $nregistrarea se face $n timpul crizei de angin! Atenie ! modificrile 4-E pot fi a%sente i 4-E poate fi normal $n primele ore de la de%utul I@; sau al anginei insta%ile! eviden"iaz isc.emie miocardic i $n disec"ia de aort poate fi sugestiv pentru diagnosticul de :4P 0aspect &1Q):) negativ(devia"ie a*ial dreapt( su%denivelare de segment &: $n V75V41 sau poate fi normal $n :4P! Atenie ! la diferen"ierea de I@; inferior 0Q $n ?7( ?)( aV#1 i isc.emia antero5septal! este sugestiv pentru pericardit: microvolta' QH&( su%pradenivelare discret de segment &: $n concordant( fr su%denivelare reciproc de segment &:= alternan" electric a comple*ului QH&! Troponinele $TnT i TnI% " cresc $n inarctul acut miocardic 0&:4@I i I&:4@I1 peste percentil LL a valorilor de referin" sau peste valoarea de 10R a -V 0coeficient de varia"ia1 0:n: D0(01ng/ml 1 Atenie ! troponinele cresc $n :4P i disec"ia de aorta( dar de o%icei 8 percentila LL C&'() este diagnostic $n &:4@I prin aprecierea masei -G@+! Atenie ! -G5@+ poate crete $n traumatisme "i tumori miocardice! *emoleucograma" leucocitz uoar $n I@;( pericardit( pneumonii( pleurezii %acteriene( pancreatit( ulcer perforat! ;nemia uoar poate apare $n pericarditele infec"ioase( disec"ia de aort! D'dimerii sunt indica"i $n algoritmul de diagnostic al :4P Atenie ! pot fi crescu"i i $n trom%ozele arteriale 0I@;( ;V- etc!!1( coagularea intravascular diseminat 0septicemii( cancere1 etc!!! Examenle imagistice" +adiografia toracic la debutul durerii toarcice eviden"iaz: sindroamele coronariene acute: ' cord normal i staz pulmonar $n I@; aprut pe cord de dimensiuni normale ' cardiomegalie i aspect de staz pulmonar $n &-; aprute pe cord cu remodelare dilatativ anterioar

 pericardite e*udative ' cardiomegalie /cord cu aspect de 2caraf2< $n a%sen"a semnelor de staz pulmonar /plm n 6normal3 $n pericarditele e*udative disecNia de aot 5 dilataNia aortei 0605L0R din cazuri1 Atenie ! aorta poate avea dimensiuni normale la de%utul disec"iei 5 trom%oem%olismul pulmonar: :4P masiv la de%ut: .ipertransparen"( ascensiune de diafragm i artera pulmonar de dimensiuni crescute Atenie ! radiografia pulmonar este normal la de%utul :4P mic Oi poate fi normal $n primele ore de la de%utul 4P de dimensiuni medii opacitatea triung.iular cu v rful pre .il( ce $n conte*t clinic sugereaz infarctul pulmonar( apare doar dup c teva zile de la de%ut!

pneumonii i %ron.opneumonii: 5 opacit"i pulmonare lo%are( segmentare $n pneumonii 5 opacitNi nodulare de 1 5 7 cm intensitate su%costal( imprecis delimitate( uneori cu microa%cedri 0pneumatocele infecNiile cu S. aureus1 Atenie ! modiificrile raadiologice pot fi a%sente $n primele ore de la de%utul pneumoniei!

pleureziile marii cavit"i: 5 opacitate lic.idian $n marea cavitate pleural! pneumotora*: 5 .ipertransparen" fr desen intersti"ial( cu delimitare pleural $n pneumotora* Atenie ! pneumotora*ul mic poate s nu determine modificri pe radiografia toracic! ulcerul perforat: 5 pneumoperitoneu $n ulcarul perfoart Atenie ! modificarea apare numai dac este inclus $n e*aminare i aria su%diafragmatic

Ecocardiografia ,D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru" isc.emia miocardic: 5 anomalii noi de contrac"ie a pere"ilor ventriculari 0.ipoFinezie( disFinezie1 Atenie ! anomaliile de contracNie nu diferean"iaz isc.emia de necroz miocardic= disec"ia de aort: 5 dilata"ia lumenului aortic 0D4Kmm1( faldul de disec"ie( precizeaz $ntonderea disec"iei( orificiul de intrare i ieire al disec"iei( trom%oza din lumenul fals! Atenie ! 4cocardiografia 7? transtoracic este mai sensi%il $n diagnosticul disec"iei pro*imale fiind fals negativ $n disec"iile distale( $n cele mici sau la pacien"ii cu fereastr de e*aminare dificil= 4cocardiografia transesofagian are sensi%ilitate i specificitate mai mare( dar poate contri%ui la desta%ilizarea .emodinamic a pacientului cu disec"ie de aort! pericardit 5 eviden"iaz lic.idul pericardic( apreciaz cantitatea acestuia( grosimea pericardului 0difer func"ie de etiologia pericarditei1 i ofer date pentru diagnosticul tamponadei pericardice! :4P: 5 ecocardiografia 7? sugereaz diagnosticul prin: dilata"ia acut de V?( micarea septului interventricular spre V&= .ipertensiunea pulmonar msurat $n prezen"a regurgita"iei tricuspidiene Atenie ! 4cocardiografia 7? este normal $n em%olismul pulmonar mic i nu e*clude diagnosticul de :4P! pleurezie 5 revrsat lic.idian $n sinusurile costo5frenice! Examinarea computertomografic toracic- fr substan de contrast este sensi%il $n diagnosticul pneumotora*ului mic Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru: 5 :4P prin eviden"ierea trom%ozelor intraluminale pn la nivelul arterelor segmentale pe -: spiral multislice! Atenie ! e*clud :4P doar e*aminrile prin -: spiral multislice! Computertomografia aortei cu substan de contrast 0;ortografia neinvaziv cu su%stan" de contrast1 5 este metaoda cea mai sensi%il pentru diagnosticul diagnosticul disec"iei de aort= localizeaz ruptura intimal i diferen"aiz disec"iile comunicante de cele noncomunicante( eviden"iaz $ntinderea disec"iei i implicarea arterelor emergente( e*isten"a insuficien"ei aortice i a e*travazrilor pleurale( pericardice sau periaortice!

10

Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee

1! ;namneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic( caracteristicile( condi"iile de declanare/agravare /ameliorare i conte*tul antecedentelor patologice $n care apare dispneea: de%utul acut sau prin agravarea dispneei cronice caracterul inspirator sau e*pirator momentul de apari"ie nocturn sau diurn factori de declanare/agravare 5 infec"ii 5 factori de mediu: frig( polen( mirosuri etc!!! 5 efort 5 clinostatism 5 medicamente 0aspirina( ;II& etcS1 factori de ameliorare 5 repaus 5 ortostatism istoric de fumtor durata suferin"ei dispneizante 0ore( saptm ni( luni( ani1 simptome asociate 5 durerea toacic 0angin pectoral( angin prelungit( durere toracic provocat de micrile respiratorii1 5 tuse( e*pectora"ie 0seroas( mucoas( mucopurulent( .emoptoic1 5 fe%r antecedente personale patologice 5 %oal cardiac /%oal cardiac isc.emic/ factori de risc 09:;( dia%et( dislipidemie( fumat1( valulopatii( cardiomiopatii etc!!1< 5 astm 0se va aprecia frecven"a( severitatea anterioar a atacurilor de dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor1= %oal pulmonar cronic o%structiv= pneumotora* etc!!! 5 trom%oz venoas( tro%oem%olism pulmonar( factori de risc pentru :4P 0interven"ii c.irurgicale( ortopedice( fracturi( cancer etc!!1 7! 4*amenul fizic va fi complet( cu evaluare "intit a modificrilor clinice patologice ce apar $n %olile dispneizante: starea general: an*ietate( agita"ie( confuzie starea de nutri"ie apreciat prin +@I 0o%ezitate / deficit ponderal1 tegumente: palide( cianotice= umede sau uscate aparat respirator: 5 se va nota numrul respira"iilor/minut 0dispneea cu polipnee sau %radipnee1( ortopneea 5 sindrom de condensare( sindrom lic.idian pleural( .ipersonoritate 5 raluri si%ilante( ronflante sau su%crepitante %azal %ilateral( frecturi pleurale 5 aspect normal al plm nului la percu"ie i ausculta"ie

11

aparat cardiovascular 5 cardiomegalie/cord de dimensiuni normale 5 frecven"a i ritmul cardiac 0ta.icardie/%radicardie( ritm regulat/ neregulat1 5 galop ventricular st ng sau drept= sufluri caracteristice %olilor valvulre/congenitale= frectur pericardic 5 valorile :; 0crescute( normale( sczute1 5 ralurile de staz pulmonar 5 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz 5 edeme gam%iere %ilaterale sau edem unilateral= semn 9omans= sindromul posttro%otic al mem%relor inferioare aparat digestiv 5 .epatomegalie de staz aprat urinar 5 oligurie/ diurez normal sistemul nervos 5 starea de contien"( agita"ia

Diagnosticul clinic 4*amenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele dispneizante detreminate de %oli pulmonare sau cardiovasculare( func"ie de datele o%"inute la anamnez i e*amenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea sindromului dispneizant! Interpretarea dispneei $n cadrul %olilor pulmonare este sus"inut de asocierea cu 2T.eezing35ul( tusea i e*pectora"ia! ;ntecedentele de %oal pulmonar sunt importante $n interpretarea unui episod acut 0recurent1 de dispnee ca manifestare a %olii cronice pulmonare 0astm( %oal pulmonar cronic o%structiv etc!!!1 iar antecedentele de %oal cardiac 0infarctul miocardic vec.i( %olile valvulare etc!!!1 vor considera ini"ial dispneea ca manifestare $n cadrul %olii cardiace( interpretare ce va fi ulterior sus"inut de prezen"a informa"iile o%"inute prin investiga"iile paraclinice! ?ispneea acut la un pacient fr antecedente de %oal pulmonar sau cardiac pune $n discu"ie urmtoarele %oli pulmonare i cardiace: Exacerbarea de astm: 5 ?ispneea paro*istic e*piratorie la un pacient t nr sau de v rst medie ca prim criz sugereaz astmul! ?ispneea este asociat cu senza"ia respira"iei scurte i dificile( tuse i senza"ia de constric"ie toracic! :usea poate fi uscat sau $nso"it de e*pectora"ie translucid al%icioas( v scoas( aderent( perlat sau mucopurulent! ?ispneea este cu %radipnee $n astmul uor i polipnee $n astmul moderat/sever i este $nso"it de wheezing! ?eclanarea crizei de dispnee apare $n rela"ie cu 2triggeri3 specifici 0antigene in.alatorii etc!!1 sau nespecifici /infec"ii respiratorii( efort( poluare( aer rece( mirosuri( medicamente 0aspirina( ;II&( %eta%locante( in.i%itori ai enzimei de conversie1<! Mn antecedentele patologice poate e*ista rinit alergic( urticarie( eczem!

17

&everitatea clinic a e*acer%rii se apreciaz func"ie de severitatea dispneei 0dispnee la mers sau $n repaus ce condi"ioneaz vor%irea $n pozi"ie sez nd( $n fraze scurte( propozi"ii sau cuvinte izolate1( numrul de respira"ii/minut( folosirea musculatorii respiratorii accesorii( epuizarea musculaturii respiratorii1! Ca e*amenul fizic se constat wheezing, .ipersonoritate pulmonar( raluri si%ilante( ronflante( su%crepitante! 5 Pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de o%icei cu stare agravat 0crize mai frecvente( cu apari"ie nocturn( durat mai lung i amelioare dificil su% U75simpaticomimetice administrate in.alator1! &e vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee: o frecven"a o durata o stereotipia de loc sau timp o factorul 2trigger3 o rspunsul la medica"ie o severitatea e*acer%rii 4lementele clinice ale severit"ii e*acer%rii sunt: astenia fizic( polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii( cianoza! Mn astmul e*trem de sever apare agita"ie ce alterneaz cu somnolen"( flapping tremor( semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la ta.ipnee la %radipnee( 2linite respiratorie3( ta.icardie D170/min( puls parado*al<! Tromboembolism pulmonar: 5 ?ispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de trom%oz venoas profund 0:VP1 sau cu factori de risc pentru :VP: interven"ii ortopedice( fracturi( interven"ii c.irugicale( cancer( insuficien" cardiac( o%eziate( varice sau antecedente de :VP etc!!= dispnee la care se poate asocia sincop= tuse ini"ial uscat( dup c teva zile cu e*pectora"ie .emoptoic! Ca de%ut numr de respira"ii normal/crescut cu e*amenul fizic al aparatului respirator fr modificri la percu"ie i ausculta"ie! 4*amenul cordului poate pune $n eviden": ta.icardie( $ntrirea zg II la focarul pulmonarei! 5 4*amenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza( insta%ilitatea .emodinamic 0:;8L0mm9g1 i manifestrile de insuficien" acut de V? 0galop ventricular drept( turgescen" 'ugular( uneori .epatomegalie de staz1! Pneumotorax 5 ?ispneea sever apare $n 2pneumotora*ul $n tensiune3 i $n cel masiv fiind $nso"it sau precedat de durere toracic de o%icei intens( cu iradiere $n umr( uneori la %aza g tului i e*acer%are determinat de inspir 0durere pleural1( tuse sau clinostatism! 2Pneumotora*ul $n tensiune3 0aerul intr $n cavitatea pleural $n inspir i nu este evacuat $n ritm corespunztor $n e*pir1 apare mai frecvent posttraumatic /traumatisme toracice penetrante= pneumotora* iatrogen 0punc"ie pleural( %arotraum $n ventila"ia mecanic cu presiune end5e*piratorie pozitiv( post %iopsie trans%ronic efectuat prin %ron.oscopie1<! 2Pneumotora*ul $n tensiune3 este forma sever( amenin"toare de via" a pneumotora*ului! 5 ?ispneea sever poate aprea i $n pneumotora*ul mic/moderat secundar %olilor pulmonare acute sau cronice! +olile pulmonare ce se pot complica 1)

cu pneumotora* sunt acute: /0pneumonii cu S. aureus etc!!!1 &;H& 0&evere &cut HespiratorJ &Jndrome( tusea convulsiv( infec"ia pulmonar cu P. carinii1 tu%erculoza etc!! < sau cronice 0+P,-( astm( fi%roz c.istic1! Mn aceste cazuri dispneea se $nso"ete frecvent de cianoz deoarece pneumotora*ul induce cu uurin" insuficien" respiratorie pe fondul unei difunc"ii ventilatorii generate de %oala cronic pulmonar! ?ispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotora*ul spontan la pacien"i tineri( $n prezen"a factorilor de risc: fumatul( talie $nalte i supl( sindrom @arfan( istoricul familiar de pneumotora*( sarcin! Pneumotora*ul spontan are grade diferite de gravitate! 4*amenul fizic relev modificri func"ie de severitatea pneumotora*ului! Mn pneumotora*ul mic nu apar modificri decela%ile clinic! Pneumotora*ul moderat determin reducerea intensit"ii murmurului respirator frecvent dificil de sesizat la e*amenul fizic! Mn pneumotora*ul mare sunt prezente: polipneea .ipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de partea leziunii( cianoz( ta.icardie( puls parado*al! Mn 2pneumotora*ul $n tensiune3 severitatea evolu"iei este anun"at de trecerea de la ta.ipnee la %radipnee( apari"ia pulsului parado*al i a .ipotensiunii arteriale

.bstrucia acut de ci respiratorii superioare 5 ?ispnee inspiratorie cu tira' i corna' 5 -onte*t clinic: de o%icei copii sau v rstnici= apari"ie $n prezen"a fe%rei 0inflama"ii acute de ci respiratorii superioare1 sau $n afe%rilitate 0in.alare de corp strini( reac"ie alergic cu edem glotic1 5 &everitatea sindromului o%structiv se apreciaz $n prezen"a: dispneei intense( cianozei( ta.icardiei( .ipotensiunii arteriale! Pneumonia sau bron/opneumonia 5 ?ispneea cu polipnee ce apare $n asocire cu fe%r i frisoane( durere toracic i tuse! ;pari"ia dispneei $n evolu"ia unei pneumonii semnific evolu"ie sever sau complica"ii 0pleurezie( piopneumotora*, sindrom de detress respiratorie a adultului1! 5 ?urerea toracic poate fi intens( amplificat de micrile respiratorii i durez ore sau zile! :usea este ini"ial uscat apoi mucopurulent( uneori crmizie sau .emoptoic! Atenie ! ;namneza va nota conte*tul epidemiologic i va re"ine dac infec"ia a aprut $n comunitate( sedii de reziden" a v rsnicilor( cree( cmine( spital sau $n rela"ie cu cltoriile $n zone endemice! 5 Ca e*amenul fizic $n pneumonia %acterian 0Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc... 1 ini"ial fr modificri patologice( ulterior poate aprea sindromul de condensare 0matitate( suflu tu%ar( raluri crepitante1! Mn pneumonia intersti"ial acut determinat de infec"ii virale 0H. influaenze, H. parainfluaenzae etc!!1 sau patogeni 2oportuniti3 0C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii de%utul poate include manifestri de infec"ie a cilor respiratorii superioare( e*amenul clinic pulmonar fiind normal! Mn %ro.opneumonie sunt prezente raluri su%crepitante 6 $n focare3 diseminate pe am%ele c mpuri pulmonare!

14

Atenie ! 4*amenul fizic va evalua prezen"a/a%sen"a criteriilor de severitate: cianoza( polipneea 0D)0 respira"ii/min1( .ipotensiunea arterial 0:;8L0mm9g1( ta.icardia 0D170/min1( confuzia! Pleurezia 5 ?ispneea $nso"ete durerea toracic( i apare $n revrsatele pleurale mari!

Pneumoniile de /ipersensibilizare $al!eolitele alergice extrinseci% etapa acut 5 &unt %oli rare! 5 ?ispneea este de o%icei intens( inspiratorie i acut( fr ortopnee= se $nso"ete de tuse( e*pectora"ie mucoas i fe%r( uneori frisoane( constric"ie toracic i cefalee= simptomele apar de o%icei la 17 ore de la e*punerea la antigene diverse /f n( fura'e( gr ne 5 $n special cele mucegaite 02plm nul fermierilor31( penele psarilor de cas 06plm nul cresctorilor de psri31( pul%eri de mucegai( antigene ale sistemelor de $ncalzire( aer condi"ionat( umidifiere= su%stan"e c.imice 0izocianati( poliuretani1 02plm nul lucrtorilor $n industria materialelor plastice 31<! 5 Ca e*amenul fizic: plm n cu raluri crepitante/su%crepitante $n c mpurile pulmonare medii i la %az= ta.icardie( cianoz $n formele severe! &uspiciunea clinic este 'ustificat de caracterul acut al dispneei aprut $n conte*tul e*punerii la antigene recunoscute $n determinarea pnneumopatiilor intersti"iale imunoalergice i este confirmat prin investiga"ii paraclinice! Mntreruperea e*punerii este urmat de remiterea manifestrilor clinice( iar persisten"a e*punerii de evolu"ia cronic spre fi%roz intersti"ial! Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice 5 ?ispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fi%roz pulmonar idiopatic 0#PI1( $nso"it de .ipo*emie( dup e*cluderea cauzelor alternative de dispnee prin %oli pulmonare /infec"ii pulmonare( %oli granulomatoase pulmonare 0sarcoidoza1 sau alte cauze a pneumopatiilor intersti"iale 0e*cluderea se va face prin e*aminarea lava'ului %ron.oalveolar1< sau prin IV& acut sau :4P! Mn %olile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de %oal /determinat de insuficien"a acut de ventricul st ng 0V&1 pentru care cauzele cele mai frecvente includ infarctul de miocard( criza .ipertensiv( miocardita< sau prin agravarea decompensrii disfunc"iei /insuficen"ei cardiace prin interven"ia unor factori precipitan"i! Interpreatrea dispneei ca determinat de %olile cardiace este sus"inut de manifestrile clinice de insuficien" ventricular st ng( stetacustica de %oal valvular/congenital( prezen"a modificrilor 4-E( diagnosticul ecocardiografic al disfunc"iei cardiace o%"inut prin e*aminarea ecocardiografic fcut $n departamentul de urgen"! Insuficiena !entricular st0ng acut

1K

?ispnee cu polipnee i ortopnee= pacient cu cardiopatie cunoscut sau depistat cu ocazia prezentrii= ta.icardie cu galop ventricular st ng= cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii= raluri su%crepitante %azal %ilateral( uneori raluri si%ilante( foarte rar raluri ronflante= tuse cu e*pectora"ie seroas sau sero5rozat i .emoptoic $n edemul pulmonar acut 04P;1! ?iagnosticul insuficien"ei acute ventriculare st ngi va fi urmat de sta%ilirea cauzei acesteia 0infarct miocardic acut( criza .ipertensiv( miocardit etc!!1 sau a factorului precipitant al agravrii insuficien"ei cardiace cronice 0nerespectarea dietei( infec"ii( anemie etc!!1 ;rgumentele clinice ale prognosticului garv includ insta%ilitatea .emodinamic 0.ipotensiunea arterial1 i semenle de insuficien" respiratorie 0cianoza( confuzia1!

?ispneea cu evolu"ie cronic eventual i cu agravare recent va pune $n discu"ie urmtoarele %oli pulmonare i cardiace: )oala pulmonar cronic obstructi! $)P.C% 5 ?ispnee de peste ) luni cu polipnee la un pacient cu v rsta DK0 ani( fumtor sau cu e*punere la 2triggeri3 0poluan"ii atmosferici i profesionali1= antecedente %ronitice cu tuse i e*pectora"ie mucoas sau muco/purulent $n episoade repetate $n anotimpul rece! &e va aprecia scorul @H- 0Medical !esearch Council "yspneea1 pentru dispnee! Ce e*amenul fizic al aparatului respirator: dispnee e*piratorie cu polipnee( sindrom de .iperinfla"ie pulmonar cronic 0.ipersonoritate( torace cu diametrul anteroposterior crescut( coaste orizontalizate1= e*pir prelungit( raluri %ronice 0ronflante( si%ilante( uneori su%crepitante1 Cancerul bron/opulmonar 5 ?ispneea agravat progresiv( ce apare de o%icei la un fumtor= se $nso"ete de tuse mai frecvent( ini"ial uscat= e*pectora"ia este mucoas i foarte frecvent .emoptoic= infec"ii %ronice sau pneumonii recurente= astenie( pierdere ponderal= pleurezie= manifestri paraneoplazice! 5 4*amenul radiologic sau/i computertomografic sunt investiga"i imagistice esen"iale pentru diagnostic! Hadiografia pulmonar/e*amen -: torcic sunt recomandate imediat la pacien"ii cu .emoptizie i la cei care timp de ) sptm ni au unul din urmtoarele simptome sau semne: tuse( durere toracic / umr( pierdere $n greutate( modificri la e*amenul fizic al plmnilor 0sindrom condensare( atelectazie( sindrom pleural1( adenomegalie supraclavicular/cervical! &e indic e*aminare -: de urgen" $n prezen"a sindromului de compresie a venei cave superioare 0edem al g tului i capului1 i a stridorului! 5 Mn prezen"a suspiciunii de cancer %ron.opulmonar pacientul va fi referit serviciilor de pneumologie sau c.irurgie toracic unde acesta va fi evaluat $ntr5o ec.ip multidisciplinar! 5 ?iagnosticul se confirm prin %iopsie recoltat din tumor 0%ron.oscopie cu recoltare %ioptic din leziunea intra%ronic sau

16

peri%ronic prin punc"ie trans%ronic( %iopsie intraoperatorie1( %iopsie pleural sau e*amen citologic al lic.idului pleural! @anagementul va fi decis conform g.idurilor dup consult $n ec.ip multidisciplinar 0medic oncolog( c.irurg toracic( pneumolog1!

Pneumoniile de /ipersensibilizare n etapa cronic 5 ?ispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee= se $nso"ete de tuse( e*pectora"ie mucoas uneori cu mici .emoptizii( astenie i pierdere ponderal progresiv! 4*ist 2.ippocratism3 digital $n K0R cazuri! Mnlturarea e*punerii la alergeni nu influen"eaz semnificativ evolu"ia! 5 Ca e*amenul fizic: plm n cu raluri crepitante/su%crepitante $n V inferioar a c mpurilor pulmonare= cianoz $n formele severe! 1ibroza pulmonar idiopatic 5 ?ispneea este progresiv( apare ini"ial la efort( cu sau fr tuse productiv( $n a%sen"a manifestrilor o%iective de insuficen" cardiac st ng i a argumentelor ce s sus"in pneumopatii intersti"iale cu cauze preciza%ile: pneumoconiozele( pneumonii de .ipersensi%ilizare( sec.elele fi%rozante tu%erculoase etc!! Insuficiena cardiac cronic 5 ?ispneea apare $n insuficien"a cronic a V& i se caracterizeaz prin dispnee polipnee de efort( dispnee de decu%it i paro*istic nocturn! ?ispneea se $nso"ete de astenia fizic! 5 Ca e*amenul fizic: cardiomegalie /remodelare cardiac dilatativ 0disfunc"ie predominant sistolic1< sau cord de dimensiuni normale 0disfunc"ie predominant distolic1= ta.icardie cu galop ventricular= raluri su%crepitante la %aza c mpurilor pulmonare! @anifestrile de IV& pot fi asociate cu cele ale insuficien"ei ventriculare drepte 0IV?1: pulsa"ii ale V? palpa%ile su%*ifoidian( 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz( edeme la mem%rele inferioare! 5 #unc"ie de gradul de dispnee se va sta%ili clasa IW9; a insuficien"ei cardiace! 5 ?iagnosticul de insuficien" cardiac va fi urmat de urmat de sta%ilirea: o cauzei insuficien"ei cardiace o factorului precipitant o prognosticulului o 4*aminarea ecocardiografic va furniza date privind: dimensiunile cavit"ilor i a pere"ilor tipul de disfunc"ie cardiac 0sistolic/diastolic1 etiologia insuficen"ei cardiace /Finetica pere"ilor 0+-I1(leziuni valvulare( congenitale( -@9 etc!!< Pericardita constricti! ' ?ispnee de efort i de repaus 0func"ie de severitatea constric"iei pericardice1 asociat cu manifestri clinice de insuficien" cardiac dreapt 0'ugulare turgescente( .epatomegalie( edeme la mem%rele inferioare1( cord clinic de dimensiuni normale! ?iagnosticul este 1P

sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui aspect radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale! &u%icterul 0semn al stazei .epatice cronice1 i evolu"ia cu anasarc apreciaz clinic constric"ie cronic( sever! Pericardita acut poate fi prezent $n istoricul %olii( $n timp ce alte cauze posi%ile ale afectrii cardiace 0valvulopatiile( .ipertensiunea arterial( infarctul de miocard etc!!!1 sunt a%sente!

Abordarea pacientului cu astm

?iagnosticul de astm include o%"inerea datelor necesare sta%ilirii etiologiei( clasificrii severit"ii e*acer%rii i a severit"ii astmului! Informaiile clinice pentru sta%ilirea etiologiei i severit"ii astmului se o%"in prin precizarea urmtoarelor date privitoare la crizele de dispnee: 5 frecven"a 5 durata 5 stereotipia de loc sau timp 5 factorul 2trigger3 5 infec"iile de ci respiratorii superioare( sinuzita( %ronita( pneumonia 5 e*punerea la alergeni sau iritante in.alatorii 5 fumat activ sau pasiv 5 efort 5 %oala de reflu* gastroesofagian 5 6pattern35ul simptomelor: diurne( perene/sezoniere( continue/ intermitente 5 severitatea e*acer%rii apreciat prin severiatea dispneei: 5 e*acer%are uoar: dispnee efort( permite vor%irea $n fraze 5 e*acer%are medie: dispnee de repaus( permite vor%irea $n propozi"ii 5 e*acer%are sever: dispnee de repaus( permite vor%irea $n cuvinte Elementele clinice obiecti!e ale se!eritii exacerbrii astmatice includ: 5 astenia fizic 5 polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii 5 cianoza! Exacerbarea extrem de se!er este caracterizat prin urmtoarele elemente clinice: 5 agita"ie ce alterneaz cu somnolen" 5 flapping tremor 5 semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la ta.ipnee la %radipnee 5 2linite respiratorie3 5 ta.icardie D170/min( 5 puls parado*al! Pentru pacientul cu diagnostic anterior de astm se va aprecia: 5 dac semnele clinice i investiga"iile paraclinice sus"in diagnosticul

18

5 5

care este gradul de severitate al astmului 0stadializare EII;1 i evolu"ia su% terapie aspencte privind terapia antiasmatic: aderen"a la: administarea de U75agoniti( sau/i corticoterapie in.alatorie= de c te ori a fost necesar administrarea corticoterapiei per os i pentru c t timp 0 1an X astm necontrolat( 7 ani X astm greu controla%il1

2e!eritatea astmului 0-riteriile EII;1: consider numrul episoadelor/sptm n i numrul episoadelor nocturne/lun 5 astm intermitent: simptome 8 7 zile/sptm n( treziri simptomatice nocturne D7/lun( folosirea medica"iei U75agoniste pentru controlul simptomelor 8 7 zile/sptm n 5 astm persistent uor: simptome D 7 zile/sptm n dar nu zilnic( treziri simptomatice nocturne )54 ori/lun( folosirea medica"iei U75agoniste pentru controlul simptomelor D 7 zile/sptm n dar nu D odat/zi 5 astm persistent moderat: simptome zilnice( treziri nocturne simptomatice nocturne D 1/sptm n( dar nu $n fiecare noapte( folosirea zilnic a medica"iei U75agoniste pentru controlul simptomelor 5 astm persistent sever: simptome zilnice repetate( treziri nocturne simptomatice nocturne P/sptm n( folosirea zilnic a medica"iei U75agoniste de mai multe ori pe zi pentru controlul simptomelor! Examenle paraclinice confirm diferen"ial i prognostic prin: diagnosticul clinic( ofer date de diagnostic

2pirometria: prin determinarea volumelor pulmonare este util $n diagnostic i este indicat pentru clasificarea severit"ii i supraveg.erea evolu"iei astmului! ?eterminarea se va face dup sta%ilizarea pacientului la momentul ini"ial al prezentrii i $n evolu"ie! 5 4lementul paraclinic important $n diagnosticul de astm este scderea #4V1 0V4@&1 i a raportului #4V1/ #V- 0capacitate vital for"at1= esen"ial pentru diagnostic este eviden"ierea reversi%ilit"iei o%struc"iei %ronice relevat de creterea #4V1 cu 17R su% 75agoniti cu durat scurt de ac"iune= testele de provocare 0%ron.oconstric"ie1 la aerosoli c.imici sau la doze mici de .istamin sau met.acolin( eviden"iaz rspuns e*agerat %ron.oconstrictor cu scderea #4V1 D70R( dar sunt e*trem de rar indicate! &upraveg.erea evolu"iei se face prin determinrile #4V1 la 157 ani! -lasificarea EII; 0Elo%al Initiative for ;st.ma1 a severit"ii asmului implic corelarea valorilor #4V1cu cele ale automonitorizrii P4#! -ontrolul su% medica"ie al astmului implic corelarea valorilor #4V1cu cele ale automonitorizrii P4#!

5 5 5

1L

Automonitorizarea ratei fluxului expirator de !0rf 52peaF e*piratorJ floT rate3 0P4#H1 este util supraveg.erii( nu diagnosticului! &e fac 7 determinri/zi: diminea"a la sculare( $nainte de medica"ie i seara dup medica"ie( pe o preioad de timp de 14 zile su% medica"ie 75agonist! Pentru fiecare determinare se $nregistreaz ) msurtori( lu ndu5se $n calcul valoarea cea mai mare! Hata flu*ului e*pirator de v rf se e*prim $n procente func"ie de cel mai %un P4# personal sau ideal! ?eterminrile fcute $n e*acer%ri sunt utile aprecierii severit"ii e*acer%rii! ?eterminrile fcute $n afara e*acer%rilor sunt necesare stadializrii EII; a severit"ii astmului!
Exacerbarea astmatic este considerat 5 uoar 0#4V1 i P4# DP0R din valoarea prezis i respectiv cea mai %un valoare personal1 5 moderat 0#4V1 i P4# 40 5 6L R din valoarea prezis i respectiv cea mai %un valoare personal1 5 sever 0#4V1 i P4# 840 R din valoarea prezis i respectiv cea mai %un valoare personal1 Clasificarea #I3A consider: 5 astmul intermitent la valori normale ale #4V1 $ntre e*acer%ri i #4V1/#V- normal( #4V1 i P4# de 80R din #4V1 prezis i cel din mai %un P4# personal1= 5 astm persistent uor #4V1 Y 80R din prezis i #4V1/#V- normal= 5 astm persistent moderat pentru #4V1 60R 5 80R din prezis sau P4# 60 5 80R din cel mai %un P4# personal( #4V1/#V- redus cu KR 5 astm persistent sever pentru #4V1 8 60R din prezis sau P4# 8 60 R din cel mai %un P4# personal( #4V1/#V- redus cu D KR Controlul sub medicaie este apreciaz asmul ca fiind: 5 astm bine controlat 0#4V1 80R din prezis( #4V1/#V- D80R( P4#H 80R din cea mai %un valoare personal1 5 astm necontrolat 0#4V1 60580R din prezis( #4V1/#V- PK580R( P4#H 80R din cea mai %un valoare personal1 5 astm forte greu controlat 0#4V1 8 60R din prezis( #4V1/#V- PKR( P4#H 8 60R din cea mai %un valoare personal1

Determinarea presiunii pariale a gazelor sanguine n s0ngele arterial se indic la P4# 840R! ;preciaz e*acer%area ca sever la satura"ie ,7 8L0R( Pa,7 860mm9g( p-,7 D47mm9g1! Alte in!estigaii" 5 5 5 5 5 +adiografia pulmonar > normal $n astmul necomplicat( poate eviden"ia .ipertransparen" pulmonar! 4ste util $n e*cluderea diagnosticelor alternative i $n eviden"ierea complica"iilor! Electrocardiograma este normal $n astm( este util e*cluderii cauzelor cardiace ale dispneei +adiografia sinusurilor sau CT sinusuri *emoleucograma > eozinofilie( uneori $n astmul alergic! IgE totale!

70

5 5 5 5 5 5

Consult de specialitate cu medicul alergolog( pneumolog( specialist ,HC Testarea alergologic 5 teste cutanate i #g$ specifice pentru a sta%ili dac astmul este indus de alergeni i pentru a aprecia care sunt acetia! 2puta indus > pentru sta%ilirea fenotipurilor inflamatorii al astmului 3. n aerul expirat > monitorizarea neinvaziv a inflama"iei Examen .+4" sinuzit( rinit sever( polipoz nazal Teste pentru refluxul gastro'esofagian

Tratamentul crizei de astm bronic presupune evaluarea severit"ii e*acer%rii i a op"iunii ca pacientul s fie tratat am%ulator sau prin internare! Exacerbarea uoar" 5 pacientul este $ngri'it am%ulator dup ela%orarea ac"iune3: educa"ie( medica"ie( supraveg.ere! 6planului de

Exacerbarea moderat i se!er: o U75agoniti $n administrare in.alatorie @?; sau ne%ulizor cu testarea la 70 min a rspunsului la tratament prin supraveg.erea semnelor clinice( a P4#H( satura"iei $n ,7 i presiunii par"iale a gazelor sanguine! Interven"ia terapeutic ulterioar este determinat de tipul de rspuns! Hspunsul terapeutic este %un dac simptomele sunt minime( P4#H sau #4V1 DP0R( satura"ia ,7 DL0R iar pacientul va fi $ngri'it am%ulator dup ela%orarea 6planului de ac"iune3: educa"ie( medica"ie( supraveg.ere! Atenie ! Hspunsul este incomplet dac simptomele sunt medii sau moderate( P4#H sau #4V1 40 5 6LR( satura"ia ,7 DL0R U75agoniti prin @?; sau ne%ulizor p n la ) doze/or o ini"ierea corticoterapiei sistemice per os sau iv o se vor lua $n considera"ie anticolinergicele $n administare @?; sau prin ne%ulizor! &e va continua supraveg.erea la 70 min a rspunsului la tratament prin supraveg.erea semnelor clinice( a P4#H( satura"iei $n ,7 i presiunii par"iale a gazelor sanguine! ?ac rspunsul este incomplet se va continua terapia $n spital cu e*ternare dup o%"inerea unui rspuns %un! Atenie ! rspunsul terapeutic este sla% dac simptomele sunt moderate sau severe( P4# sau #4V1 840R( satura"ia ,7 8L0R o administare continu sau intermitent prin ne%ulizare de U75agoniti i anticolinergice o anti%ioticele nu sunt necesare $n a%sen"a semnelor de infec"ie o .elio* in.alator > poate preveni nevoia ventila"iei mecanice!

71

Exacerbarea extrem de se!er a astmului cu iminen" de stop respirtor necesit ventila"ie mecanic! Atenie ! este necesar consultul specialistului alergolog sau pneumolog pentru opinia privitoare la: terapia $n e*acer%rile foarte severe( amenin"toare de via" sau pentru managementul cronic al astmului ce a necesitat internare pentru e*acer%are( necesit corticoterapie per os pentru contol( evolueaz ca astm necontrolat sau greu controla%il! (anagementul pe termen lung se face dup aprecierea severit"ii astmului i ela%orarea unui 2plan de ac"iune3 ce va implica i informa pacientul privitor la: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 elementele esen"iale ale supraveg.erii evolu"iei astmului cum se face automonitorizarea P4#H ce implic msurile de control a mediului $ncon'urtor completarea 'urnalului zilnic al simptomelor mecanismul de ac"iune al medicamentelor 0releaver sau controller1 c nd i cum se folosete medica"ia antiastmatic nevoia respectrii vizitelor de control ce definete agravarea astmului ce tre%uie fcut $n agravarea astmului c nd se indic prezentarea de urgen" la spital

Tratamentul pe termen lung se prescrie 2 $n trepte3 conform stadializrii i indica"iilor EII;( cu aprecierea nivelul de control al astmului ce poate permite 2co%or rea3 sau 2 urcarea3 a c te o trept terapeutic dup o%"inerea versus neo%"inerea controlului terapeutic al %olii! 5 Treapta 5: U75agoniti cu durat scurt de ac"iune( la nevoie 5 Treapta ,: corticoterapie in.alatorie 0-I1 $n doze mici sau antagoniti de leucotriene 0;C1 5 Treapta 6: corticoterapie in.alatorie 0-I1 $n doze medii sau -I $n doze mici Z antagoniti de leucotriene 0;C1 sau -I $n doze mici Z U75 agoniti cu durat lung de ac"iune 5 Treapta 7: -I $n doze medii Z U75agoniti cu durat lung 0+;C1 de ac"iune sau -I $n doze medii Z ;C 5 Treapta 8: -I $n doze medii Z +;C i eventual Z ;C sau Z anti Ig4 0dac au indica"ie1 5 Trepta 9: -I $n doze mari Z corticoizi per os Z +;C i eventual Z ;C Z anti Ig4 dac au indica"ie! Atenie ! U75agoniti cu durat lung de ac"iune nu se vor folosi ca medica"ie unic! )ibliografie" :.e Lt. edition of I-&I 0Institute for -linical &Jstems Improvement1 Euidelines: ?iagnosis and @anagement of ;st.ma( 'une 7010

Abordarea pacientului cu boal pulmonar cronic obstructi!

77

;%ordarea pacientului cu +P,- presupune diagnosticul de %oal pulmonar cronic o%structiv 0+P,-1 i stadializarea severit"ii %olii! Examen clinic ,fer date de diagnostic $n +P,- prin" ;namnez: 5 5 5 5 5 5 5 statut de actual sau fost fumtor e*punerea profesional la poluan"i 0pul%eri i su%stan"e iritante1 v rsta Y 40 ani tusea cronic creterea produc"iei de sput= e*pectora"ia este v scoas i aderent T.eezing( ocazional dispneea cu grade de severitate estimat prin scala @H- 0@edical Hesearc. -ouncil1: ' dispnee grad 1 > apare la alergat sau urcat pe deal ' dispnee grad 7 5 apare la mers pe plan plat i impune uneori oprirea mersului ' dispnee grad ) > dispneea impune oprirea mersului pe plan plat la 100m sau la c teva minute ' dispnee grad 4 5 apare la $m%rcat/dez%rcat sau care limiteaz prsirea locuin"ei antecedentele familiare de +P,- 0+P,- prin deficien" de 1antitripsin1

'

Examenul fizic" ,fer date diagnostice: 5 torace cu diametrele antero5posterioare mrite( spa"ii intercostale lrgite( 5 dispnee e*piratorie( uneori T.eezing 5 .ipersonoritate pulmonar 5 intensitate redus a murmurului respirator 5 raluri %ronice > ronflante( uneori si%ilante ,fer date de apreciere a prognosticul grav $n prezen"a manifestrilor de: 5 insuficien" respiratorie o cianoz o cefalee 0matinal1( somnolen"/agita"ie( confuzie ' .ipertensiune pulmonar i insuficien" cardiac dreapt: o zgomotul 7 $ntrit la focarul pulmonarei o pulsa"iile ventricolului drept 0V?1 $n epigastru o ta.icardie i galop ventricular derpt o 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz( edeme la mem%rele inferioare ' manifestrilor sistemice pierdere ponderal /cae*ia 0rela"ionat cu +P,-1( miopatia

7)

Va diagnostica e*acer%area $n prezen"a: o fe%rei o e*acer%rii tusei o creterii cantit"ii de e*pectora"ie( aspectul purulent al sputei Atenie ! &e va aprecia contri%u"ia e*acer%rii $n apari"ia insuficien"ei cardiace i respiratorii! Examene paraclinice Examenul de sput va preciza contri%u"ia infec"iei %acteriene $n e*acer%area infec"ioas 0infec"ia %acterian inclusiv cu %acterii atipice este responsa%il de K0R din e*acer%rile infec"ioase1 Probele funcionale respiratorii 5 eviden"iaz scderea capacit"ii de difuziune 0?C-,1 su% P0R din valoarea ideal 2pirometria 5 documenteaz caracterul ireversi%il al o%struc"ei prin reversi%ilitate V4@& 8 17R 5 este diagnostic pentru +P,- atunci c nd testarea post%ron.odilata"ie cu alfa agoniti eviden"iaz: #4V1/#V- 8 P0R i #4V1 8 80R este util stadializrii 0:a%el no 11
Diagnositicul i se!eritatea )P.C bazat pe spirometrie Tabel no 5

Interpretare +ezultatele +ezultatele $2tadiu% 1E:5;1:C post'bronc/odilator 1E:5 < din prezis Iormal sau la risc[ D 0!P0 Y 80 1 X uor \ 0!P0 Y 80 7 X moderat \ 0!P0 K0>PL!L ) X sever \ 0!P0 )0>4L!L 4 X foarte severe \ 0!P0 8 )0 Pacienti la risc pentru -,P? sunt fumtorii sau cei e*pui la polutan"i= tuesc( e*pectoreaz( sunt dispneici= i/sau au istoric familiar de %oal respiratorie cronic

Teste adiionale" *emoleucograma > poate eviden"ia polglo%ulie secundar! +adiografia pulmonar nu este investiga"ie diagnostic $n +P,-= dar este util e*cluderii altor acuze de dispnee( i elemente de diagnostic a .iperinfla"iei alveolare 0diametru anterio5posterior toracic crescut( spa"ii intercostale orizonltalizate( .ipertransparen" pulmonar1 EC# > poate eviden"ia microvolta'( 0unda P $nalt( ascu"it( de tip 2pulmonar31 dilata"ie de atriu drept

Ecocardiografia: identific .ipertensiunea pulmonar i dilata"iile cavit"ilor cardiace drepte

74

2aturaia n oxigen la repaus va fi determinat $n e*acer%area +P,- i $n forma foarte sever a +P,- 0#4V18K0R din prezis1 fiind important $n sta%ilairea nevoii de administrare de o*igen pe termen lung Presiunea parial a gazelor sanguine este indicat $n forma foarte sever de +P,- 0#4V18)0R din prezis1( $n prezen"a cianozei( insuficien"ei cardiace drepte( plicitemiei 09tDKKR1( fiind important $n diagnosticul .ipercapniei i evalaurea severit"ii insuficien"ei respiratorii! Testarea cardiopulmonar la efort este indicat la pacien"ii la care dispneea este mai sever dec t scderea #4V1( pentru sta%ilirea participrii cardiace $n apari"ia dispneei! :estarea este practic util $n indica"ia c.irurgiei de reducere a volumului pulmonar( cu %eneficii la pacien"ii la care dispneea este determinat de %oala pulmonar! 3i!elul seric de 5antitripsin " va fi msurat la pacien"ii cu +P,- i care sunt tineri( nefumtori i au +P,- $n antecedentele familiale! (surile terapeutice recomandate includ" 5 5 5 modificarea stilui de via" prin oprirea fumatului i evitarea e*punerii la poluna"i vaccinarea anual antiinfluenza i vaccinarea antipneumococcic la K ani medica"ia va fi prescris func"ie de severitatea %olii:
5 stadiul 1: %eta75agoniti cu durata scurt de ac"iune 0PHI1 5 stadiul 7: 5 %eta75agoniti cu durata scurt de ac"iune 0PHI[1 5 de elec"ie anticolinergice cu durata scurt de ac"iune 0o*itropium %romid1 sau cu durat lung de ac"iune 0ipratropium %romid1 cu 5 alternativa: %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune 5 stadiul ): 5 %eta75agoniti cu durata scurt de ac"iune 0PHI1 5 anticolinergice cu durata scurt sau lung de ac"iune 5 alternativ: %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune i/sau 5 corticoizi in.alatori sau com%ina"ie corticoizi in.alatori Z %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune 5 stadiul 4: 5 %eta75agoniti cu durata scurt de ac"iune 0PHI1 5 anticolinergice cu durata scurt sau lung de ac"iune 5 alternativ: %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune i/sau 5 com%ina"ie corticoizi in.alatori Z %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune 5 o*igenoterapie pe termen lung $n insuficien"a respiratorie
[ PHIX Pro re nata 0 la nevoie1

7K

.xigenoterapia este recomandat pacien"ilor cu .ipo*emie: 5 Pa,7 \KKmm9g i/sau &a,7 \ 80R 5 Pa,7 K65KLmm9g i/sau &a,7 \ 8LR i 09t DKKR( .ipertensiune pulmonar( cord pulmonar cronic1 5 9ipo*emie la efort: &a,7 \ 88R 4ficien"a tratamentului se va monitoriza prin supraveg.erea simptomelor i a testelor func"ionale! 2e refer pneumologului pacien"i cu +P,- i: 5 stadiul 4 de %oal 5 insuficien" respiratorie 5 cord pulmonar cronic 5 indica"ii de c.irurgie de reducere a volumelor pulmonare sau de transplant pulmonar 5 deficien" de 15antitripsin! )ibliografie" Elo%al Initiative for -.ronic ,%structive Cung ?isease: Elo%al strategJ for t.e diagnosis( management( and prevention of c.ronic o%structive pulmonarJ disease! 070081

Abordarea pacientului cu bron>iectazii

Anamneza sugereaz %ronOiectaziile atunci c nd pacientul se prezint cu asocierea urmtoarelor simptome: 5 tuse 5 e*pectoraNie a%undent 0K05700ml/zi1( ce poate fi seromucoas( mucopurulent( uneori mucopurulent Oi .emoptoic 0%ronOiectazii umede1 5 .emoptizii cu s nge roOu( de o%icei $n cantitate mic sau moderat 0%ronOiectazii uscate1 5 scderea toleranNei la efort 5 dispnee de efort -el mai sugestiv simptom este a%undenNa e*pectoraNiei! +ronOiectaziile pot evolua Oi asimptomatic sau cu perioade asimptomatice! Examenul fizic poate releva: 5 raluri su%crepitante(2fi*e3 $n 'urul ariei %ronOiectatice 5 .ippocratism digital 5 cianoz $n prezenNa insufcienNei respiratorii 5 semne de 9P > Bg7 $ntrit Oi dedu%lat la focarul pulmonarei 5 semne de cord pulmonar cronic > ta.icardie( galop ventricular drept( 'ugulare turgescente( .epatomegale( edeme cronice 0%ilaterale la nivelul mem%relor inferioare1( rareori anasarc

76

In!estiga?iile paraclinice" +adiografia toracic" 5 desen interstiNial accentuat realiz nd aspectul de 2fagure de miere3cu localizare dependent de localizarea %ronOiectaziilor: .ilo5%azal 0frecvent1( apical Oi peri.ilar 0mai rar1 sau e*tins la nivelul suprafeNelor pulmonare 0foarte rar1 5 ;P de dimensiuni crescute 0;P dreapt D1Kmm1 $n prezenNa .ipertensiunii pulmonare 5 V? mrit 0ocup spaNiul retrosternal1 $n cordul pulmonar cronic! CT de nalt rezolu?ie $*+CT% este metoda diagnostic de elecNie prin evidenNierea: 5 dilataNiilor %ronOiectatice Oi a caracterului lor localizat 0.ilo5%azal( peri.ilar( apical1 sau generalizat 5 aspectul sacciform( moniliform( ampular )ron/oscopia este indicat $n %ronOiectaziile ce evolueaz cu infecNii trenate( pentru: 5 recoltarea de secreNii %ronOice urmat de identificarea agenNilor patogeni 0+acili gram negativi( S aureus, P.aeruginosa, Klebsiella, specii de %spergillus( etc!!!1 Oi a sensi%ilitNii lor la anti%iotice 5 identificarea unor sindroame rare ce asociaz prezenNa %ronOiectaziilor 0sindromul cililor imo%ili1 )ron/ografia cu substan? de contrast" a fost metoda diagnostic de elecNie( actualmente surclasat de 9H-: ce ofer informaNii diagnostice fr inconvenientele Oi riscurilor determinate de caracterul semiinvaziv al %ron.ografiei! In!estiga?ii paraclinice pentru determinarea bolilor sistemice $n conte*tul crora apar %ronOiectaziile: 5 testul sudorii( nivelului seric al ]1 antitripsinei 0fi%roza c.istic1 5 endoscopia Oi p9 esofagian 0%oala de reflu* gastroesofagian1 5 teste cutanate pentru ;spergillus etc!!! Diagnosticul clinic >i in!estiga?iile paraclinice !or stabili dac %ronOiectaziile apar asociate unor" +oli pulmonare: 5 +P,5 InfecNii pulmonare $n antecedente 0tusea convulsiv( tu%erculoza1 5 :ra.eo%ron.omalacia 0sindromul ^illiams5-amp%ell1 5 :ra.eo%ron.omegalie +oli sistemice: 5 &indromul Gartanger 0sinuzit( cili imo%ili( situs inversus1 5 #i%roza c.istic 5 +oli de Nesut con'unctiv > sindrom @arfan 7P

5 5

+oala de reflu* gastro5esofagian &indromul ung.iilor gal%ene etc!!

E!olu?ie >i complica?ii" 5 5 5 5 5 5 pneumonii recidivante supuraNie %ronOic cronic insuficienN respiratorie cronic cord pulmonar cronic amiloidoz sistemic .emoptizii recurente( uneori cantitativ importante

Tratament medicamentos" 5 oprirea fumatului 5 oprirea e*punerii la no*e 5 tratamentul infecNiilor supraadugate 5 tratamentul .emoptiziei Tratament c/irurgical" 5 rezecNie segmentale sau lo%are pentru $nlturarea %ronOiectaziilor localizate( indicat $n 5 supuraNiile %ronOice cronice ce nu sunt influenNate de anti%ioterapie Oi drena' 5 .emoptiziile masive 5 transplant pulmonar $n %ronOiectaziile generalizate

Abordarea pacientului cu pneumonie

?atele clinice argumenteaz diagnosticul de pneumonie i identific semne ale prognosticului grav! Investiga"iile paraclinice sus"in diagnosticul( sta%ilesc etiologia i ofer informa"ii prognostice! Anamneza prin simptome va sugera diagnosticul de pneumonie pentru care se vor o%ine informa"ii privind condi"iile de apari"ie ce pot sugera etiologia i factorii de risc ai evolu"iei garve( ce indic spitalizarea! 2imptomele ofer informa"ii pentru sus"inerea diagnosticului( aprecierea prognosticului grav( suspicionarea unei anumite etiologii 0condi"ii de apari"ie( comor%idit"i1! &us"in diagnosticul prin: ' fe%r cu/fr frisoane( transpira"ii ' durere toracic ce poate avea caracter de 'ung.i( uneori e*acer%at de micrile respiratorii

78

tuse ini"ial uscat( apoi cu e*pectora"ie seromucoas/ mucopurulent ' rinoree( voce modificat( cefalee > $n pneumoniile intersti"iale ,fer informa"ii asupra prognosticului grav c nd e*ist: ' dispnee intens cu polipnee 0semnific pneumonii e*tinse( %ron.opneumonii sau pneumonii la pacien"ii cu %oli cronice respiratorii sau cardiace( pneumonia fiind factor precipitant al decompensrii insuficien"ei respiratorii sau cardiace1 ' confuzie( somnolen" ' olgurie/anurie! ?ate clinice ce tre%uiesc evaluate: comor%idit"ile/factorii de risc ai evolu"iei severe: ' consum e*cesiv de alcool ' fumatul ' aspira"ia ' comor%idit"i / %oli respiratorii cronice 0+P,-1( insuficien" cardiac( dia%et( insuficien" renal( neoplazii 0limfoame1( imunodepresie 0posttransplant1( imunoincompeten" 0infec"ia 9IV etcS1< ' infec"ii respiratorii recente ' anti%ioterapie recent condi"ii de apari"ie sugestive pentru anume etiologie: ' comunitate /pneumonii comunitare<( reziden" institu"ional 0spital( cmine de %tr ni1 /pneumonii nosocomiale< ' cltorii ' risc profesional 0spital( cersctori de animale( medicina veterinar etc!!!1

'

Examenul fizic fcut cu aten"ie are aport diagnostic important! Informa"ii diagnostice:

Pneumoniile %acteriene: 5 fe%r 0se va consemna Oi supraveg.ea $n evoluNie1 5 dispnee cu polipnee 0se va aprecia numrul de respira"ii/minut1 5 sindrom de condensare 0matitate( vi%ra"ii vocale accentuate1 5 respira"ie suflant/suflu tu%ar( raluri crepitante 5 raluri localizate > su%crepitante( crepitante= ralurile ronflante apar atunci c nd sputa este prezent $n %ron.iile mari 5 sindrom lic.idian pleural poate $nsoNi pneumonia 5 cianoz 5 ta.icardie 5 :; cu valori normale sau sczute Pneumoniile intersti"iale: 5 fe%r 5 dispnee cu polipnee

7L

5 5

e*amen fizic al plm nilor fr modificri de sonoritate( de o%icei fr modificri stetacustice( uneori cu frecturi pleurale 0evolu"ia cu pleurezie1 semne de infec"ie de ci respiratorii superioare 0rinit( faringit( laringit1

Informa"ii asupra prognosticului grav: 5 cianoza 5 agita"ia( somnolen"a( confuzia 5 ta.icardia 0frecven"a cardiac D170/min1 5 .ipotensiunea arterial 0:; sistolic 8L0mm9g1 5 polipneea D)0 respira"ii/min 5 olguria/anuria @anifestrile e*trapulmonare ce pot uneori sugera etiologia: ' modificri cutanate: miringita %uloas sau ertitemul multiform apar $n infec"iile cu M. Pneumoniae= ' encefalita $n infec"iile cu M. pneumoniae or &egionella pneumophila etc!!!

In!estigaiile paraclinice au ca o%iective: 5 confirmarea pneumoniei prin investiga"ii imagistice 0radiografia i e*aminarea -: a toracelui1 5 sta%ilirea etiologiei 5 aprecierea prognosticului 5 supraveg.erea evolu"iei /vindecare sau apari"ia complica"iilor 0oc septic( insuficien" renal 0la pacien"i cu %oal renal cronic1( insuficien" cardiac 0%oli cardiace pree*istente1( e*tinderea infec"iei( pleurezie( piopneumotora*( a%ces etc!!< +adiografia toracic este util $n sta%ilirea diagnosticului( urmrirea evolu"iei i a apari"iei complica"iilor pulmonare( diagnosticul comor%idit"ilor pulmonare! Hadiografia toracic este de cele mai multe suficient pentru diagnosticul imagistic al pneumoniilor prin eviden"ierea modificrilor prezente $n pneumoniile %acteriene( intersti"iale i %ron.opneumonii: @odificri diagnostice 5 pneumoniile %acteriene 0S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae etc!!!1 poate aprea: o opacitate lo%ar( delimitat la nivelul scizurilor o opacit"i segmentare o opacit"i %ron.opneumonice 0 S. %ureus etc... 5 pneumonii intersti"iale apare: o desen intersti"ial accentuat uneori i cu opacit"i macronodulare /infec"ii virale 0coronavirus1 sau cu oportuniti 0C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, &. Pneumophila etc!!!1< 5 %ron.opneumonii: o opacit"i macronodulare( imprecis delimitate( de mrimi diferite $n %ron.opneumonia %acterian 0S. aureus etc!!!1 i $n

)0

infec"ii fungice 0specii de Candida, %spergillus, Criptococcus1 5 opacit"i 2miliare3 $n infec"iile cu Mycobacterium tuberculosis( fungi &upraveg.erea evolu"iei prin ree*aminare radiologic se face func"ie de evolu"ia clinic: 5 evolu"ia clinic favora%il $n pneumoniile %acteriene nu determin modificri consistente radiologice dec t dup P510 zile iar $n pneumoniile intersti"iale dup cel pu"in )0 zile 5 evolu"ia cu agravarea manifestrilor clinice impune reevaluarea modificrilor radiologice( ce poate eviden"ia e*tinderea leziunilor( apari"ia pleureziei( evolu"ia spre a%ces pulmonar! Atenie! e*aminarea radiologic nu poate face diagnostic etiologic! e*aminarea radiologic poate fi fals negativ $n pneumonia cu P. carinii i poate sugera etiologia prin e*isten"a 2pneumatocelelor3 $n infec"ia cu S. aureus( prin imaginile 6 $n semilun 6 $n infec"ia cu %spergillus.

Computertomografia $CT% toracic este indicat atunci c nd: 5 manifestrile clinice sunt caracteristice pentru diagnosticul de pneumonie dar radiografia pulmonar este nediagnostic 0localizrile retrocardiace pneumoniei1 5 e*ist suspiciunea apari"iei pneumoniei pe leziuni pulmonare pree*istente 0cancerul %ron.opulmonar( %roniectazii etc!!!1 5 e*ist suspiciunea de :4P 5 evolu"ia clinic 5 nu este influen"at de anti%ioterapie 5 sugereaz complica"ii nesus"inute de e*aminarea radiologic 0microa%cedare1! CT de nalt rezoluie: imaginea de 2sticl mat3 $n infec"iile cu P. carinii. Analize de laborator" 5 *emoleucograma" func"ie de etiologia pneumoniei poate eviden"ia leucocitoz cu neutrofilie 0pneumonii %acteriene1 sau numr normal/uor cerscut de leucocite cu limfocitoz 0pneumonii virale1(neutropenia este asociat infec"iilor cu specii de ;spergillus :2* este cerscut $n pneumoniile %acteriene i normal $n cele virale 2aturaia n ., 8 L0R este asociat prognosticului sever Determinarea presiunii gazelor sanguine > se indic $n pneumoniile cu criterii de evolu"ie sever pentru diagnosticul insufucien"ei respiratorii i supraveg.erea evolu"iei!

5 5 5

Examenele paraclinice pentru stabilirea etiologiei:

)1

Examenul de sput @ clora"ie Eram 0 %acili sau coci gram pozitivi sau negativi1( colora"ie @aJ ErunTald5Eiemsa sau EomorJ 0P. carinii1( Bie.l Ieelson 0M. tuberculosis1 Culturile din sput= lic/idul pleural i /emoculturile Hemocultura identific patogenul $n 10 > )0R din cazuri( fiind rezervat cazurilor cu evolu"ie grav! Culturile secre'iilor recoltate in(azi( pe sonda prin %ron.oscopie( pe sonda de intu%a"ie oro5tra.eal sau din materialul o%"inut prin punc"ie pulmonar sau/i pleural apar indicate $n: o pneumoniile nosocomiale grave( $n particular cele aprute pe ventilator o pneumoniile la pacien"ii infecta"i 9IV sau cu alte sindroame de imunodeficien"( la care diagnosticul etiologic nu s5a putut face prin identificarea patogenului $n produse recoltate neinvaziv! o pneumoniile ce nu rspund la anti%ioterapie( dup ce a fost epuizat investiga"ia etiologic pe produse recoltate neinvaziv i care au evolu"ie sever sau complica"ii amenin"toare de via"! Antigenele bacteriene n urin: pot identifica infec"iile cu &. pneumophila i S. pneumoniae 0e*clud infec"ia cu S. pneumoniae $n L8R cazuri i o confirm $n PPR cazuri1! ?eterminrile sunt indicate $n infec"iile grave! PolAmerase C/ain +eaction $PC+% $n sput= identific infec"ii virale sau cu %acterii atipice : C. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus influenzae tip %( P. carinii 0pacien"ii infecta"i 9IV1 Titrul n dinamic al anticorpilor serici identific cu &egionella( Chlamydia( Mycoplasma( coronavirus $n &;H& 0&evere ;cute HespiratorJ &Jndrome1( fungi etc!! ?eterminarea nivelului anticorpilor serici este indicat $n pneumoniile grave( $n cele ce apar la imunodeprima"i sau $n inters epidemiologic!

Criterii de se!eritate i prognostic gra! n pneumonii -riterii clinice: 5 v rsta D6K ani 5 reziden"a institu"ionalizat 5 comor%idit"i 0cancer( insuficien" cardiac( ciroz( insuficien" renal( dia%et( o%ezitate( stri de imunodeficien" sau imunoincompeten"1 5 alterarea strii de contien" 5 frecven" respiratorie D )0/min 5 :;s 8 L0mm9g( :;d 8 60mm9g 5 frecven" cardiac D17K/min 5 temperatura 8)K0 sau D400 )7

@odificri paraclinice: 5 pa,7 860mm9g 5 p9 8P()K 5 .ematocrit 8)0R 5 Ia5emie D1)0mmol/C 5 glicemie D7K0mg/dC 5 uree D )0mmol/C 5 revrsat lic.idian pleural( e*tinderea radiologic a leziunilor

Abordarea terapeutic implic" &ta%ilirea locului $n care se va face terapia! :ratamentul este indicat $n spital pentru: 5 pacien"ii v rstnici 5 v rstnicii cu reziden" institu"ional 5 pacien"ii cu comor%idit"i 0dia%et( insuficien" cardiac( ciroz( insuficien" renal( cancer etc!!!1 5 apacien"ii cu anti%ioterapia efectuat la domiciliu( $n a%sen"a rsunsului favora%il 5 pneumonia cu semne de prognostic grav 5 pneumoniile nosocomiale! :ratamentul se va face $n unit"i de terapie intensiv pentru pacien"ii cu: 5 frecven" respiratorie D)0/min sau pentru cei ce necesit ventila"ie mecanic 5 :; 8 L0/60mm9g su% medica"ia vasopresoare 5 insuficien" renal acut 5 Pa,7/#i,7 8 7K0mm9g @surile terapeutice: o*igenoterapia pe masc sau prin ventila"ie mecanic dup intu%a"ie orotra.eal 0respira"ii D)8/min( v rsta D 40 ani( Pa,7 8 60mm9g1 suportul .emodinamic pentru pneumoniile grave 0.idratare parenteral( amine simpaticomimetice dac .idratarea parenteral nu este urmat de creterea :;1 anti%ioterapia este 5 esen"ial pentru vindecare 5 prescris $nainte de identificarea patogenului i vor fi selectate func"ie de criterii de pro%a%ilitate ale infec"iei cu un anumit patogen 0pneumonii comunitare( nosocomiale( do% ndite $n anumite medii profesionale( pneumonii de aspira"ie1( criteriile de severitate ale pneumoniei( informa"iile privind rezisten"a la anti%iotice $n teritoriu 5 ini"iat parenteral cu trecere la adminisrarea per os la pacientul sta%il( dup ce vor fi prezente semne ale evolu"iei favora%ile! Mn formele de severitate medie vindecarea se o%"ine $n 10 5 14 zile! Hecomandarea anti%ioticelor se va face dup consultatarea g.idurilor! ;nti%ioterapia $n peneumoniile comunitare apare astfel indicat:

))

pacien"ii fr factori de risc/comor%idit"i( trata"i $n afara spitalului au indica"ie de tratament cu macrolide 0azitromicin sau claritromicin1 sau fluoroc.inolone anti S. Pneumoniae 0moflo*acina( levoflo*acina 1! Mn suspiciunea de pneumonie cu S. Pneumoniae se pot indica: amo*icilina sau amo*icilina Z ac clavulanic 0augmentin1 sau cefalosporine de genera"ia a IIIa fluoroc.inolone antipneumococcice! 5 pacien"ii cu %oli cardiace( renale( meta%olice( alcoolici i cei dependen"i de droguri( trata"i $n afara spitalului au indica"ie de fluoroc.inolone sau %etalactamine Z macrolide 5 pacien"ii interna"i vor primi fluoroc.inolone sau %etalactamine Z macrolide 5 e*cep"ie de la aceste recomandri fac infec"iile cu: &. pneumophila, P. aeruginosa( S. aureus rezistent la meticilin 0M!S%1 Atenie! S. pneumoniae este rezistent la fluoroc.inolonele de prim genera"ie 0ciproflo*acin1 dar este sensi%il la cele de ultim genera"ie 0moflo*acina( levoflo*acina disponi%il numai $n administrare po( nu va fi indicat $n pneumoniile severe1 o pacien"ii ce nu e*pectorez sau au culturi negative ale sputei au indica"ie de: cefalosporine de genera"ia II sau III Z macrolide sau fluoroc.inolone antipneumococcice! o dac patogenul identificat este sensi%il la penicilin 0-@I 8 1ng/ml1 se indic: penicilin sau amo*icilin sau %etalactamine 0ceftria*one sau cefota*ime sau cefuro*ime1! o dac patogenul identificat este rezistent la penicilin 0-@I D 7ng/ml1se indic: fluoroc.inolone antipneumococcice sau vancomicin! o pneumoniile cu &. Pneumophilla: fluoroc.inolone Z/5 rifampicin sau macrolide Z/5 rifampicin o pneumoniile cu M. pneumoniae sau -! Pneumoniae: do*icicli sau eritromicin sau ca alternativ claritromicin sau azitromicin sau fluoroc.inolone o pneumoniile cu S. aureus sensi%il la metcicilin: o*acilin sau nafcilin iar ca alternativ cefaJolin( clindamicin( vancomicin o pneumoniile cu S. aureus rezistent la metcicilin: vancomicin iar ca alternativ linezolid o pneumoniile cu $. Coli, Klebsiella, Proteus( entero%acter: cefalosporine de genera"ia II sau III= fluoroc.inolone iar ca alternativ car%apeneme( aztreonam( %etalactamine/in.i%itori de %etalactamaze o pneumoniile cu P. aeruginosa: aminoglicozide Z %atalactamine antipseudomoniazice 0piperacillina( ceftazidim( cefpiem( aztreonam car%apeneme1

)4

;nti%ioterapia pneumoniilor cu criterii de evoluNie sever atunci c nd: 5 pacienNii necesit internare $n servicii de terapie intensiv: %etalactamine Z _uinolone sau %etalactamine Z azitromicin 5 e*ist suspiciunea infec"iei cu flor %acterian multirezistent( g.idurile recomand ) anti%iotice: dou pentru patogenii gram negativi i unul pentru S. aureus rezistent la meticilin 5 pneumoniile sunt determinate de aspira"ie( au indica"ie de tratament cu clindamicin sau com%ina"ia de %etalactamine Z metronidazol sau aminoglicozid! Pacien"ilor cu rspuns insuficient la terapia anti%iotic vor fi evalua"i pentru: 5 complian" redus= 5 anti%iorezisten"a patogenilor= 5 comor%idit"i ce influen"eaz negativ rspunsul la terapie= 5 alte %oli fe%rile cu imagistic diagnostic similar cu cea a pneumoniilor! .idratarea per os sau parenteral= e*pectorante/fluidifiante ale sputei!

Pentru abordarea corect a unui pacient cu pneumonie B testeaz severitatea 0frecven"a respira"iilor( satura"ia $n o*igen( :;( frecven"a cardiac1 sta%ilete dac tratamentul se va face acas sau $n spital caut etiologia= nu uita tu%erculoza( infec"ia cu Pneumocystis carinii asigur o*igenarea i suportul circuator ini"iaz anti%ioterapia pe criterii de pro%a%ilitate etiologic i adapteaz ulterior anti%ioterapie func"ie de informa"iile o%"inute dup identificarea patogenului monitorizeaz severitatea dispneei i sta%ilitatea parametrilor .emodinamici monitorizeaz i trateaz comor%iditatea supraveg.eaz parametrii %iologici i evolu"ia radiologic e*terneaz pacientul afe%ril( fr manifestri clinice sau paraclinice ale evolu"iei grave i f indica"iile de terapie i supraveg.ere la domiciliu!

)ibliografie" 1! Euidelines for t.e @anagement of -ommunitJ ;c_uired Pneumonia in ;dults 7004 Apdate 7! @andell C; et al! Infectious ?iseases &ocietJ of ;merica= ;merican :.oracic &ocietJ! Infectious ?iseases &ocietJ of ;merica/;merican :.oracic &ocietJ consensus guidelines on t.e management of communitJ5ac_uired pneumonia in adults! -lin Infect ?is! 700P=44 &uppl 7:&7P5 &P7

)K

Pneumotoraxul
?atele clinice sus"in diagnosticul de pneumotora*( pot sugera etiologia i identific semne ale prognosticului grav! 0vezi capitolul 2-um a%ordm pacientul cu durere toracic3 1 Examenele paraclinice necesare sta%ilirii diagnosticului sunt: 5 5 +adiografia pulmonar" pune diagnosticul de pneumotora* i poate estima mrimea acestuia! Tomografia computerizat toracic" indicat pentru diagnosticul pneumotora*ului mic( eviden"ierea2%ulelor3 apicale pulmonare la pacien"ii cu pneumotora* spontan( diagnosticul %olilor pulmonare su%iacente i al pneumotora*ului aprut la pacientul ventilat mecanic! Toracoscopia asistat !ideo" necesar eviden"ierii 2%ulelor apicale3 ce au favorizeat pneumotora*ul spontan! Ultrasonografia toracic" te.nic recent introdus( are $nalt specificitate i sensi%ilitate $n diagnosticul pneumotoar*ului! 4ste folosit $n diagnosticul ini"ial $n unit"ile de urgen" i la patul %olnavului! ?iagnosticul este sus"inut de eviden"ierea pierderii micrii $n sens opus a pleurei viscerale fa" de cea parietal $n timpul respira"iei 02lung sliding31! 2., i presiunea gazelor sanguine 0Pa,7 i Pa-,71 estimeaz insuficien"a respiratorie asociat!

5 5

Principii de tratament :ratamentul se face func"ie de prezen"a i intensitatea simptomelor! Mn pneumotora*ul asimptomatic o%serva"ia evolu"iei este suficient i terapia va fi orientat spre reducerea riscului de recuren"! Mn pneumotora*ul simptomatic( func"ie de mrimea pmneumotora*ului( msurile terapeutice specifice vizeaz ree*pansiunea pulmonar prin drena' pleural i aspira"ie simpl sau cu suc"iune continu! Mn pneumotora*ul simptomatic i sta%il este recomnadat o*igenoterapia pe sond/masc )C/min i aspira"ia simpl prin cateter intrapleural! Pentru pacientul insta%il i pentru 2pneumotora*ul $n tensiune3 este recomandat toracostomia de urgen" cu aspira"ie continu 0pneumotora*ul secundar %olilor pulmonare1! Heducerea riscului de recuren" al pneumotora*ului spontan pentru care a fost documentat prezen"a 2%ulelor apicale3 se o%"ine prin rezec"ia 2%ulelor apicale3 prin a%ord toracoscopic asistat video sau prin pleurodez cu talc sau tetraciclin!

)6

Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar

Informa"iile clinice pot suspiciona diagnosticul de em%olie pulmonar 04P1( pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona tro%oza venoas profund 0:VP1! Examenul clinic va suspiciona 4P $ntr5un conte*t simptomatic sugestiv: ' $n prezen"a semnelor de :VP 0clinic manifest $n localizarea iliofemural i suprapoplitee a trom%ozei1( sau ' $n prezen"a factorilor de risc trom%otic( pentru :VP asimptomatice/ paucisimptomatice 0trom%ozele cu localizare su%poplitee( tro%oza venelor pelvine etc!!< ?atele clinice vor conduce spre suspiciunea de 4P dup o%"inerea urmtoarelor informa"ii: 2imptome sugesti!e pentru EP: dipneea( cu de%ut acut i polipnee durere toracic tuse ini"ial uscat( dup c teva zile posi%il cu e*pectora"ie .emoptoic cianoza 04P cu insuficien" respiratorie1 sincopa 0uneori1

(anifestrile clinice de :VP: durere spontan i la palpare $n moletul gam%ei edem unilateral de gam%/coaps modificri de culoare a tegumentelor $n :VP ocluzive iliofemurale 06flegmatia cerulea3 sau 2flegmatia al%a dolens31

1actorii de risc trombotic: interven"ii ortopedice 0col femural( genunc.i etcS1 fracturi ale meme%relor inferioare interven"ii c.irurgicale 0interven"ii ma'ore( timp operator prelungit( cancer( o%ezitate etc!!1 antecedente de :VP sau :4P politraumatisme %oli medicale: cancer( insuficienN cardiac congestiv( accident vascular cere%ral cu repaus prelungit la pat( o%ezitate( infec"ii acute %oli inflamatorii genitale la femeie etc!!1 trom%ofilii motenite sau do% ndite

)P

Examenul fizic > va fi atent i "intit spre culegerea informa"iilor ce sugereaz 4P( eviden"iaz :VP( evalueaz prognosticul grav! 2emne sugesti!e pentru EP polipnee( la de%ut fr modificri la percu"ie i ausculta"ie ale plm nilor ta.icardie zgomot 7 $ntrit la focarul pulmonarei 0$n prezen"a .ipertensiunii pulmonare1 galop ventricular drept /$n prezen"a insuficien"ei de ventricul drept 0V?1< poat aprea sindromul de condensare 0infarctul pulmonar1 i sindromul lic.idian pleural 0pleurezia ce $nso"ete infarctul periferic1 la D K 5 P zile de la de%utul simptomelor! 2emne diagnostice pentru T:P edem unilateral de gam% sau i de coaps 0se va msura circumferin"a gam%ei1= durerea la palparea moletului gam%ei= su%fe%rilitate! Informaii pentru prognosticul gra!" deteriorare .emodinamic: .ipotensiune arterial 0.:;1 0:;8L0mm9g1 semne de insuficien" cardiac drept /ta.icardie( galop ventricular derpt( 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz 0uneori1< In!estigaiile paraclinice se indic func"ie de scorul de pro%a%ilitate clinic a 4P 0&corul ^ells sau &corul Eeneva modificat1! 2corul #ene!a modificat
Varia%ila V rsta D 6K ani :4P/:VP $n antecedente -.irurgia su% anestezie general sau fractura mem%relor inferioare cu 1 luna $n urm +oal malign activ ?urere unilateral de gam% ?urere spontan de gam% cu edem unilateral 9emoptizie #recven" cardiac PK5L4/min DLK/min Puncte 1 ) 7 7 7 4 ) ) K

Pro%a%ilitatea de 4P este mic( intermediar i mare pentru 05)( 4>10 i respectiv 115 77 puncte

)8

4*amenele paraclinice se realizeaz $n practic funcNie de disponi%ilitatea metodelor de investiga"ie! Mn cazurile $n care: 5 pro%a%iliatea clinic este mic pentru 4P sau :VP se indic ini"ial determinarea de ?5dimeri ?ac D'dimerii sunt: 5 negativi :VP/4P pot fi e*cluse 5 pozitivi( se indic tratament anticoagulant Atenie ! ?5dimerii pot fi fals pozitivi $n cancere( infarct miocardic( septicemie etc!!! pro%a%iliatea clinic este mare pentru 4P sau :VP se indic ini"ial investiga"ii imagistice:

CT spiral multislice cu substan de contrast 0-: angiografic al arterelor pulmonare 1 0-:;1( care atunci c nd eviden"iaz trom%oza $n arterele pulmonare mari( medii sau arterele su%segmenatle( permite diagnosticul de 4P! ?ac -:; este negativ pentru 4P se va reface 2pro%a%ilitatea clinic pretest3 i dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea ?5dimeri! :ratamentul anticoagulant nu este recomandat dac ?5dimerii sunt negativi! ?ac ?5dimerii sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie ?oppler cu compresie pentru teritoriul venele profunde ale mem%relor inferioare 0A?V1 ! ?ac A?V este diagnostic pentru :VP( $n prezenNa simptomelor sugestive de 4P( se confirm diagnosticul de 4P! ?ac A?V este negativ pentru :VP( 4P este e*clus! ?ac reevaluarea 2pro%a%ilit"ii clinice pretest3 este mare se recomand A?V indiferente dac ?5dimeri sunt pozitivi sau negativi( iar dac A?V este diagnostic pentru :VP se confirm diagnosticul de 4P! Atenie ! -:; 2single slice3 nu e*clude :4P! 2cintigrafia pulmonar de !entilaie;perfuzie este pu"in folosit deoarece informa"iile o%"inute( $n afara e*ecutrii de ctre e*per"i( sunt de cele mai multe ori formulate ca 24P posi%il3! Mn practic( diagnosticul paraclinic $ncepe adeseori prin informa"ii o%"inute de la investiga"iile recomandate 2uzual3 unui pacient cu dispnee/durere toracic( investiga"ii ce ofer date ce sunt $ns numai sugestive pentru diagnosticul 4P! &unt de re"inut %eneficiile i limitele acestor investiga"ii 6uzulale3! +adiografia toracic 5 la de%utul :4P este normal sau poate eviden"ia: diametrul ;Pdrepte D1(Kcm( rareori .ipertransparen" pulmonar olig.emic 5 $n evolu"ie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare constituite( sau/i pleurezie $n marea cavitate pleural sau interscizural

)L

EC# poate prezenta modificri 2$nalt sugestive3 5 &1Q):)negativ( devia"ie a*ial dreapt( +H?( su%denivelare de segment &: $n V15V) Ecocardiografia , D transtoracic ofer informa"ii diagnostice indirecte prin eviden"ierea modificrilor ;? i V? ce apar secundar .ipertensiunii pulmonare importante 5 ;? diametre creccute 5 diametrul telediastolic V? D diametrul telediastolic V& 5 &IV %om%eaz spre V& 5 presiunea sistolic $n ;P D Atenie ! 4c.ocardiografie transtoracic 7? normal nu e*clude diagnosticul de 4P! Tratamentul se va ini"ia de urgen" $n 4P ce evolueaz cu sta%ilitate .emodinamic( tratamentul include: 5 .eparina cu greutate molecular mare 0A#91 sau .eparina cu greutate molecular mic 0C@^91 pentru o perioad de ) 510 zile( ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale 0;-,1 /Tarfarina( acenocumarol 0sintrom( trom%ostop1! 4ste necesar suprapunerea ;-, la terapia cu .eparin pentru o perioad ce va asigura o%"inerea a 7 valori a IIH de 75)( ceea ce $nseamn de o%icei 4 5K zile! 5 supraveg.erea eficien"ei tratamentului anticoagulant se face cu aP:: pentru A#9( indicele de protrom%in 0IP1 pentru ;-, i uneori cu nivelul seric al factorului `a pentru C@^9! ;nticoagularea eficient este apreciat pentru aP:: de 1(K57(K ori valoarea normal i IIH X 75)! 5 o*igenoterapia pe sond endonazal sau masc( $n cazurile cu .ipo*emie $n 4P cu insta%ilitate .emodinamic 5 tratament trom%olitic 0streptoFinaz sau actJlise1 5 em%olectomia( atunci c nd este disponi%il 5 ventila"ia mecanic prin intu%a"iea orotra.eal $n insuficien"a respiratorie sever cu confuzie i iminen" de stop respirator 0 pa,7( 60mm9g i Pa-,7 D4Kmm9g1 5 suport .emodinamic prin lic.ide administrate parenteral( do%utamin 5 /Z dopamin func"ie de valorile :;( fiind rareori necesar supraveg.erea prin monitorizare .emodinamic invaziv!

Profilaxia secundar anticoagulante orale 5 eficien"a anticoagulrii la IIH 7 > ) 5 durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu riscul de recuren" al :4P: ) luni $n :VP cu factori de risc circumstan"iali( 6 luni $n :VP idiopatic( 6 luni $n :4P( pentru o periad e*tins $n :VP/4P cu ?5dimeri pozitivi la ) luni de

40

anticoagulare( toat via"a $n :4P din sindromul anticorpilor antifosfolipidici! Atenie ! riscul .emoragic este crescut la: v rstnicii DP4 ani( insuficien"a renal( ciroz( consum e*agerat de alcool( prin interferen" medicamentoas etc!! Pacientul va fi informat asupra monitorizrii eficien"ei anticoagulrii 0ritm de monitorizare a IIH( adaptarea dozelor medica"iei anticoagulante orale func"ie de rezultatele IIH1 i asupra riscului de s ngerare #iltrele $n cav sunt indicate de e*per"i $n terapia :4P( atunci c nd :4P este recurent su% anticoagulare eficient!

)ibliografie" Euidelines on t.e diagnosis and management of acute pulmonarJ em%olism! 4&- guidelines 7008!

*ipertensiunea pulmonar
9ipertensiunea pulmonar 09P1 este definit de creterea presiunii arteriale pulmonare medii D7Kmm9g $n repaus i D)0mm9g la efort! 4ste o stare cu evolu"ie progresiv ce se complic cu apari"ia insuficien"ei cardiace drepte /cordul pulmonar cronic0-P-1<! 9P este generat de arteriopatia pulmonar 09P este arterial1( %oala venoocluziv pulmonar i .emangiomatoza capilar! 9P poate fi secundar 5 %olilor cordului st ng ce prin anomaliile .emodinamice cresc presiunea $n circula"ia venos pulmonar 5 %olilor pulmonare cronice i sindromului de apnee $n somn ce prin .ipo*emie induc modificri structurale arteriolare ce genereaz 9P 5 %olii trom%oem%olice cronice ce prin reducerea patului vascular crete presiunea $n circula"ia pulmonar 9P poate fi secundar %olilor pulmonare sau %olilor 9P este primitiv aprea $n a%sen"a unei etiologii cunoscute i identifica%ile @anifestrile clinice nu sunt patognomonice( dar sugereaz e*isten"a 9P! Investiga"iile paraclinice sus"in diagnosticul i precizeaz caracterul secundar sau primar al 9P! 2imptomele 5 5 5 5 5 &imptome frecvert $nt lnite: dispneea de efort astenia starea de sl%iciune sincopa de efort durerea toracic

&imptome rare:

41

5 5 5

tusea seac .emoptizia vocea rguit prin compresia nervului recurent de artera pulmonar dilatat

Examenul fizic rele!: Ca focarul pulmonarei: 5 Bg 7 $ntrit prin componenta pulmonar 5 ?edu%lare fi* sau parado*al a Bg 7 5 &uflu sistolic de e'ec"ie &emne de insuficien" cardiac dreapt 5 pulsa"ii ale V? $n epigastru 5 ta.icardie( galop ventricular drept 5 suflu sistolic de insuficien" tricuspidian 5 'ugulare turgescente 5 .epatomegalie de staz 5 edeme la mem%rele inferioare In!estigaii paraclinice" Ecocardiografia ,D este investiga"ia neinvaziv care pune diagnosticul de 9P i sus"ine diagnosticul unor %oli cardiace ce determin 9P! 4cocardiografia 7? poate eviden"ia: 5 cavit"i drepte dilatate 0 diametre V? i ;? crescute1 i eventual .ipoFinezia pere"ior V? 5 perete gros al V? 5 %om%area septului interventricular spre V& Ecocardiografia Doppler( $n prezen"a insuficien"ei tricuspidiene 5 pune diagnosticul de 9P 0velocitate ma*im D7(8m/sec1 5 estimeaz severitatea 9P prin valoarea presiunii $n ;P 0prin velocitatea ma*im a 'etului $n insuficien"a tricuspidian1 u determinarea presiunii sistolice 0P;Ps1( diastolice i medii o 9P pro%a%il la P;Ps DK0mm9g 5 este util supraveg.erii evolu"iei 9P Electrocardiograma nu are modificri constante( poate eviden"ia: 5 P de tip 2pulmonar3 prin dilata"ia ;? 5 ?evia"ie a*ial dreapt 5 9V? 5 +H? complet sau par"ial +adiografia pulmonar prezint modificri sugestive pentru diagnostic la peste L0R din cazuri i indic tipul de 9P 9P arterial

47

dilatarea tru%c.iului ;P i a ramurilor principale 0;P dreapt i st ng1= amputarea ;P i desen intersti"ial pulmonar srac 9P venocapilar 5 .iluri de staz( desen intersti"ial accentuat p n la periferia c mpurilor pulmonare( linii GerleJ ?ilata"ia V? este eviden"iat pe inciden"a lateral a radiografiei pulmonare prin ocuparea spa"iului retrosternal Hadiografia pulmonar eviden"iaz modificri de dimensiuni i configura"ie cardiac $n 5 %olile cardiace ce evolueaz cu 9P venoas 0.iluri de staz( desen intersti"ial accentuat p n la periferia c mpurilor pulmonare1 prin dilata"ia inimii st ngi 0V& i ;& de dimensiuni crescute1 5 %olile cardiace congenitale cu unt st nga dreapta ce $ncarc volumic Testarea capacitii de efort prin testul de mers de 6 minute o%iectiveaz toleran"a la efort i ofer inform"ii de evaluare prognostic! &upravie"uirea este mai mic pentru pacien"ii ce parcurg $n 6 min 87K0m i care prezint reducerea satura"iei de o*igen D10R la sf ritul testului de mers Testele funcionale pulmonare sunt indicate numai pentru diagnosticul diferen"ial al %olilor pulmonare o%structive i restrictive 2cintigrafia !entilaie perfuzie sus"ine diagnosticul de 9P prin :4P $n prezen"a deficitului de perfuzie $n prezen"a scintigrafiei normale de ventila"ie CT pulmonar $n mod special cea de $nalt rezolu"ie ofer infoma"ii asupra modificrilor structurilor pulmonare /parenc.im pulmonar 0 intersti"iu( alveole1< %ron.ii( vase i este util identificrii cauzei 9P secundare pneumopatiilor intresti"iale cronice( emfizemului pulmonar( %olii ocluzive venocapilare( .emangiomatozei capilare! CT pulmonar spiral cu substan de contrast este indicat pentru confirmarea/infirmarea 9P prin %oal trom%oem%olic pulmonar! Cateterizarea inimii drepte este indicat pentru: confirmarea diagnosticul 9P atunci c nd msurtorile ecocardiografice nu pot fi estimate din cauza ferestrei deficitare de e*aminare( $n mod particular la pacien"ii cu 9P& i %oli cardiace congenitale i pulmonare pentru care se indic tratamentul c.irurgical la pacien"i cu 9PP primar pentru aprecierea severit"ii i a rspunsului la medica"ia vasodilatatoare 0 testul la prostaciclin1 $n vederea indica"iei tratamentului cu vasodilatatoare 0antagonitii de calciu1 Determinarea presiunii pariale a oxigenului i bioxidului de carbon este indicat la pacien"ii cu cianoz i &a,7 sczut

4)

Alte teste sunt necesare stabilirii etiologiei n *P ' ' ' ' teste pentru diagnosticul %olilor de "esut con'unctiv ce pot evolua cu 9P teste func"ionale .epatice $n 9P la pacien"ii cu %oal .epatic cronic teste pentru trom%ofilii $n 9P trom%oem%olic teste pentru infec"ia 9IV( dac e*ist aceast suspiciune

Examianrea /istologic a esutului pulmonar recoltat %ioptic eviden"iaz $n 9P modificri ce sunt influen"ate de vec.imea 9P i ofer numai $n perioada ini"ial unele informa"ii prin modificri specifice $n 9P din vasculite( %oala veno5 ocluziv pulmonar( .emangiomatoza pulmonar! +iopsia pulmonar are risc crescut de complica"ii i este e*trem de rar necesar diagnosticului i terapiei! Diagnosticul *P urmeaz s sta%ileasc dac aceasta este 9P secundar 09P&1 sau 9P primar 9PP prin e*amen clinic atent al cauzelor potan"iale ale 9P&( cauze ce pot genera: 9P arterial ce apare $n 5 5 9PP idiopatic 0cazurile fr ;9- de 9P1 09PPI1 i 9PP familial 0cazurile cu ;9- de 9P1 09PP#1 9P& prin %oli ale arteriolelor mici pulmonare: sclerodermie( %oli cardiace congenitale cu unt st nga5dreapta( sindromul porto5pulmonar( 9P asociat infec"iei 9IV( 9P iatrogen 0medicamnete anore*igene1

9P venocapilar determinat de %oli cardiace cu creterea presiunii venocapilare pulmonare 0%oli cardiace ce determin insuficien" ventricular st ng1 i rareori de compresii e*trinseci ale venelor pulmonare 0tumori %enigne sau maligne1 sau prin %oal ocluziv veno5pulmonar! 9P ce apare $n %olile pulmonare i pleurale cronice 0+P,-( pneumopatiile intersti"iale cronice( pa.ipleurit1( deformri severe ale cutiei toracice i cu .ipo*emia cronic la pacien"ii ce locuiesc la altitudini mari 09P de altitudine1 i la cei cu sindromul de apnee $n somn! 9P determinat de %oala trom%oem%olic pulmonar cronic ce includea em%olismul pulmonar i trom%ozele in situ! 44

9P ce apare prin %oala vaselor pulmonare 0sarcoidoza( .istiocitoza ` etc!!!1

Diagnosticul *P include stadializarea func"ional a 9P

5 5 5

-lasa I: 9P fr limitarea capacit"ii de efort 0asimptomatic la efort1 -lasa II: 9P $n care activit"ile fizice o%inuite pot induce dispnee( astenie i stri lipotimice! Hepausul este %ine tolerat -lasa III: 9P cu important limitare a capacit"ii de efort! ;ctivit"i de mai mic amploare dec t cele o%inuite pot determia dispnee( astenie i sincop -lasa IV: 9P cu simptome ce apar $n repaus fiind agravate la efort = sunp prezente manifestri de insuficien" ventricular dreapt!

Tratamentul Mn 9P&( tratamentul profilctic vizeaz terapia %olilor pulmonare i cardiace ce determin 9P! ;pari"ia 9P determin msuri terapeutice specifice! .xigenoterapia pe termen lung descrete nivelul 9P i crete supravie"uirea pacien"ilor cu +P,- ! ;pre indicat pacien"ior cu 9P: 5 5 &a,7888R i Pa,7 8 KK mm9g $n repaus Pa,7 K65KL mm 9g sau &a,7 8LR( $n prezen"a cordului pulmonar( sau a poliglo%uliei secundare 0.ematocrit DKKR1

(edicamente !asodilatatoare" 5 )locante de calciu 0diltiazem1 au eficien" mic $n scderea 9P apar indicate $n 9PPI la pacien"ii cu rspuns pozitiv la testarea vasoreactivit"ii pulmonare cu vasodilatatoare 01/7 din pacien"i1! Mn 9P secundar 0%oli de esut con'unctiv( %oli cardiace( %oli pulmonare cronice( .ipertensiunea portoZpulmonar1 eficien"a antagunitilor de calciu a fost mai pu"in evalut! 2ildenafil= in.i%itor de fosfodiesteraz K cu administrare po este indicat $n 9P arterial clasa II > IV! ?etermin ameliorarea clasei func"ionale a 9P! )osentan 0in.i%itor de receptori ; 1 i ;7 ai endotelinei1 scade valoarea 9p la pacien"ii cu 9P arterial pulmonar( amelioreaz func"ia V? i de%itul cardiac! Indica"ie $n 9P arterial de clasa II 5IV! Deri!ai prostaciclinici de sintez i analogi de prostaciclin o Eprostenol > prostaciclin cu administrare iv( scade presiunea $n artera pulmonar( crete toleran"a la efort i supravie"uirea la pacien"ii cu 9PP! Indicat $n 9P arterial clasa III i IV! Hspunsul negativ indic prognostic grav i nevoia de transplant pulmonar! -ontraindica"ii: 9P venoas i veno5 4K

5 5

capilar( fi%roza pulmonar 9P trom%oem%olic sau de cauz neprecizat o Iloprost > prostaciclin cu administrare po( iv i in.alatorie /eficace $n 9PPI( 9P din %olile de "esut con'unctiv( 9P trom%oem%olic( 9P iatrogen 0 medicamente anore*igene1< o Treprostinil > prostaciclin cu administrare iv ( sc i in.alatorie .xidul nitric administrare in.alatorie cu indica"ie $n 9PPI sau secundar cu rspuns insuficient la medica"ia vasodilatatoare (edicaia anticoagulant este indicat $n 9P din :4P( 9PPI! Mn celelalte forme de 9P %eneficiul ne fiind $nc evaluat!

5 5

Tratamentul insuficienei cardiace drepte include" Diureticele Digoxinul c nd e*ist fi%rila"ie/flutter atrial Atenie ! 9ipo*emia i .iperG5emia cresc riscul de to*icitate digitalic!

Tratamentul c/irurgical 5 tratamentul c/irurgical al bolilor cardiace ce determin 9P 0stenoza mitral( %olile congenitale cu unt st nga5drepta1 5 trombendarterectomia $n 9P din :4P 5 septostomia atrial cu balon= interven"ie paliativ ce reduce presiunea $n inima dreapt i amelioraz .emodinamica i simptomele! Indica"ie: o 9P sever neinfluen"at de terapia medicamentoas( evolu"ia cu sincope o 9P secundar 5 %olile congenitale cardiace( %olile de "esut con'unctiv( %oala trom%oem%olic pulmonar! -ontraindica"ii: P;? D70mm9g! Transplantul pulmonar apare indicat $n: 5 9P arterial i prognostic grav 0clasa func"ional IV( sincop( test de mers 8)00m( P;?D1Kmm9g1! Ca pacien"ii cu disfunc"ie cardiac dreapt recupararea func"ional nu este $nc evaluat! 5 +eneficile transplantului pulmonar au fost eviden"iate $n 9P& din unele %oli de "esut con'unctiv( 9P postmedicamentoas( 9P prin o%struc"ii venoase! Transplantul cord'plm0n 5 9P& din %oli cardiace congenitale sau din %oli cardiace ce asociaz i insuficien" de V&!

46

Apneea n somn
Apneea n somn de tip obstructi! $A2.% ,%struc"ie par"ial/total a orofaringelui $n timpul somnului cu oprirea respira"iei timp de D10sec 2imptome" 5 somn nelinitit i neodi.nitor 5 sforit Atenie ! Iu orice sforit $nseamn ;&, 5 treziri nocturne repetate 5 cefalee matinal 5 somnolen" $n timpul zilei cu reducerea capacit"ii de concentrare i a performan"elor profesionale ;&, se asociaz frecvent cu 9:;( dia%etul za.arat( insuficien"a cardiac( aritmii Examenul fizic va evalua: 5 cauzele de o%struc"ie a cilor respiratorii superioare /o%struc"ii nazale 0devia"ie de sept( .ipertrofie de cornete etc!!1( .ipertrofie amigdalian < 5 e*cluderea cauzelor o%structive ale cilor respiratorii superioare i prezen"a ;&, indic ca mecanism patogenic reducerea tonusului lim%ii $n timpul somnului cu o%struc"ie secundar a orofaringelui 5 dac sunt prezente o 9:; ce este de o%icei greu controlat de medica"ia anti.ipertensiv o dia%etul za.arat o o%ezitatea 0+@I( circumferin"a taliei1 o insuficien"a cardiac Examenele paraclinice 5 EC# > pentru riscul aritmogen 5 Polisomnografia > investiga"ie diagnostic prin aprecierea o indicelui de apnee5.ipopnee 0numrul episoadelor de apnee5 .ipopnee din timpul somnului:numrul orelor de somn1 0;9I1 Indice ;9I DK este diagnostic pentru ;&, o indicelui de pertur%are respiratorie 0numrul de episoade/or cu &a,78)R1 5 EE# > apreiaz numrul episoadelor de trezire Prognostic %un prin tratarea cauzelor o%structive a cilor respiratorii Tratamentul 5 Ini"ial: reducerea consumului de alcool( medicamente sedative( reducerea greut"ii la o%ezi 4P

5 5 5

:ratamentul medicamentos cu viz de cretere a ventila"iei: miofilina( antidepresivele triciclice nu au dovedit eficien" clar :ratamentul c.irurgical al %olilor o%structive a cilor respiratorii superioare :ratamentul ;&, la pacien"ii fr cauze o%structive ce pot avea corec"ie c.irurgical include o respira"ia pe masc nazal $n condi"ii de presiune pozitiv continu o tratamentul c.irurgical: uvulo5palato5faringoplastia

Apneea n somn de tip central apare $n %oli ce afecteaz controlul respira"iei de ctre centrii sistemului nervos central! ;pneea $n somn de tip central cu .ipopnee i .ipercapnie ' apare $n %oli ale &I- 0infarcte( encefalit( etc!!!1( %oli neuromusculare 0scleroz lateral amiotrofic( postpoliomielit etc!!!1 ;pneea $n somn de tip central cu .iperpnee i normocapnie sau .ipocapnie! 5 apare $n insuficien"a cardiac( la altitudine $nalt (anifestri clinice" este de o%icei asimptomatic i este relat de partenerii de somn( persoane de $ngri'ire etc!! Prognostic agraveaz prognosticul %olilor $n care apare Tratament" 5 tratamentul %olii de %az 5 o*igenoterapie pe ci neinvazive $n administrare continu sau intermitent $n timpul somnului 5 acetazolamid $n ;&- ce apare la altitudine $nalt

Insuficiena respiratorie cronic

4ste consecin"a evolu"ie %olilor cronice pulmonare ce determin $n final insuficien furnizare de o*igen necesar nevoilor periferice tisulare i insuficient eliminare a %io*idului de car%on! Insuficien"a respiratorie este consecin"a disfunc"iilor respirtaorii: 5 5 5 ?isfunc"ie ventilatorie o%structiv 0%oli pulmonare cronice cu creterea rezisten"ei la flu*ulaerian: +P,-( astm1 ?isfunc"ie respirtaorie restrictiv /pneumopatii cronice intersti"iale 0pneumoconioze( laveolite alergice e*trinseci( fi%roza pulmonar idiopatic etc !!! 1 pa.ipleurite( deformri de cutie toracic< 9ipoventila"ie alveolar 0sindromul de apnee $n somn1

48

Insuficien"a respiratorie este definit de scderea Pa,7 8L0mm9g i de creterea P-,7D4Kmm9g! Insuficiena respiratorie de tip 5 este definit prin .ipo*emie 0Pa,7860mm9g cu P;5a crescut1 fr .ipercapnie 0Pa-,7 normal sau sczut1! ;pare $n %oli pulmonare ce determin anomalii de ventila"ie perfuzie( %oli vasculare cu unt drepta > st nga( %oli intersti"iale pulmonare! Insuicena respiratorie de tip , este definit prin .ipo*emie 0Pa,7860mm9g1 ce asociaz .ipercapnie 0Pa-,7D4Kmm9g1 i scderea de p9 arterial!;pare $n %olile pulmonare cu creterea rezisten"ei la flu*ul aerian 0%ola pulmonar cronic o%structiv( astmul %ronic1!

@anifestrile clinice sunt secundare .ipo*emiei i .ipercapniei! 9ipo*emia determin: 5 Intoleran" la efort 5 -ianoz periferic 5 ?ispnee cu polipnee 5 :a.icardie 9ipercapnia determin 5 -efalee matinal 5 &omnolen" 5 #ascicula"ii musculare( convulsii 5 -om .ipercapnic Diagnosticul este suspicionat clinic Oi afirmat prin determinarea saturaNiei $n o*igen Oi a presiunii gazelor sanguine $n s ngele arterial Oi a p9 arterial Tratament 5 5 5 Profilactic" msuri terapeutice de reducere a progresiei %olilor pulmonare cronice! .xigenoterapia pe termen lung $n %oala pulmonar cronic o%structiv 0vezi indica"iile la capitolul +P,-1 Tratamentul factorului precipitant al agra!rii I+C 5 anti%ioterapia infec"iilor pulmonare 5 oprirea e*punerii la poluan"i 5 o*igenoterapia intermitent pe masc cu supraveg.erea corecNiei .ipo*emiei( ce este urmat i de coren"ia .ipercapniei Atenie ! Ca pacienNii cu IH- administrarea continu de o*igen poate suprima efectul .ipo*emiei de stimulare a respira"iei i poate fi urmat de stop respirator 5 .idratare oral sau parenteral 5 corecNia dezec.ili%relor electrolitice( uneori induse prin terapia cordului pulmonar cronic cu diuretice Atenie ! 4L

 .ipoG5emia favorizeaz aritmii ventriculare grave facilitate Oi de .ipo*emie!

K0

AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII BOLILE APARATULUI RESPIRATOR Studeni la Facultatea de medicin an IV

Rspunde prin !A sau NU Rspunde prin !A sau NU

Pacientul cu durere t"racic

Anamneza Examenul fizic Bolile ce determin durere toracic Diagnosticul clinic pozitiv n bolile ce determin durere toracic Diagnosticul clinic diferenial al bolilor ce determin durere toracic Programarea investigaiilor paraclinice Beneficiul diagnostic al investigaiilor paraclinice Diagnostic fals negativ EC a sindroamelor coronariene acute Diagnostic fals negativ al pneumoniei prin examenul radiologic pulmonar Diagnostic fals negativ al pneumotoraxului prin examenul radiologic pulmonar Diagnostic etiologic fals negativ al !EP prin examenul radiologic pulmonar "upraveg#erea clinic a pacientului "upraveg#erea prin examene paraclinice Principiile tratamentului de urgen n bolile ce determin durere toracic Argumentele de internare n spital

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Pacientul cu dispnee
Anamneza unui pacient cu dispnee Examenul fizic al unui pacient cu dispnee Bolile ce determin dispnee Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante Programarea investigaiilor paraclinice Parametrii de supraveg#erea clinic Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal dispneizant Principiile tratamentului de urgen n bolile dispneizante Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Rspunde prin !a sau Nu

Pacientul cu pneum"t"ra&
Diagnosticul clinic pozitiv Diagnosticul clinic diferenial Date clinice pentru precizarea diagnosticului etipologic Criterii clinice de apreciere a severitii Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar Diagnosticul fals negativ prin examenul radiologic Diagnosticul diferenial radiologic al sindroamelor de #ipertransparen pulmonar C! toracic$ indicaiile% beneficiul diagnostic Criteriile prognosticului grav !oracoscopia asistat video$ aport diagnostic% indicaii% complicaii !ratament curativ funcie de gravitate Drena&ul pleural$ te#nici% indicaii% complicaii !ratament profilactic n pneumotoraxul primar

Cun"sc Am #$ut

Am %cut

Rspunde prin !a sau Nu

Pacientul cu pneum"nie c"munitar

Argumentele diagnosticului clinic pozitiv pentru pneumoniile bacteriene 'i interstiiale Etiologia pneumoniilor comunitare Criterii clinice de severitate (ecunoa'terea insuficienei respiratorii acute asociate (ecunoa'terea 'ocului septic asociat Ce pacieni cu pneumonie pot fi tratai ambulator Criteriile de internare inclusiv cele de intreare n unitatea de terapie intensiv Programarea investigaiilor paraclinice diagnostice Examenul radiologic$ informaii diagnostice% supraveg#erea evoluiei Diagnostic fals negativ n pneumonie prin ex)radiologic Examenul de sput$ recoltare% transport% valoarea frotiului *i a culturilor n diagnosticul etiologic Antigene bacteriene determinate prin PC( n sput *i ser$ pentru ce patogeni% cu ce valoare diagnostic Diagnostic etiologic fals pozitiv n pneumonie prin examenul de sput Examenul lic#idului pleural$ valoare diagnostic +emocultura$ indicaii% aport n diagnosticul etiologic Complicaiile pneumoniilor Criterii clinice 'i paraclinice de prognostic grav "upraveg#erea evoluiei$ parametrii clinici 'i paraclinici Antibioterapia pentru un pacient cu pneumonie comunitar nainte de identificarea Antibioterapia n pneumonia cu S. pneumoniae Antibioterapia n pneumonia cu S. aureus Antibioterapia n pneumonia cu Klebsiella pneumoniae Antibioterapia n pneumonia cu L pneumophila Antibioterapia n pneumonia cu C.Pneumoniae, M pneumoniae, P. carinii Antibioterapia n pneumoniile virale !ratamentul unui pacient cu pneumonie 'i 'oc septic !ratamentul unui pacient cu pneumonie 'i insuficien respiratorie acut$ indicaii de ventilaia mecanic Profilaxia prin vaccinare$ antipneumococcic Rspunde prin !A sau NU

Cun"sc Am #$ut

Am %cut

Pacientul cu pneum"nie n"s"c"mial

Argumentele diagnosticului pozitiv n pneumoniile nosocomiale Etiologia pneumoniilor nosocomiale Prognosticul unui pacient cu pneumonie nosocomial Programarea investigaiilor paraclinice diagnostice Profilaxie !ratament Rspunde prin !A sau NU

Cun"sc Am #$ut

Am %cut

Pacientul cu pleure$ie
Diagnosticul clinic Datele clinice ce pot orienta asupra etiologiei Elemente clinice de diagnostic a pleureziei tuberculase Elemente clinice de diagnostic a pleureziilor n infecii bacteriene *i virale Elemente clinice de diagnostic a pleurezi neoplazice Criterii clinice de apreciere a severitii Programarea investigaiilor paraclinice Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar Puncia pleural , indicaii% te#nic% complicaii Examenul lic#idului pleural$ criterii de diferecniere a exudatului de transudat Examenul lic#idului pleural$ valoarea diagnostic a examenelor bioc#imice *i imunologice Examenul lic#idului pleural$ valoarea diagnostic a examenului bacteriologic *i citologic Examenul lic#idului pleural$ valoarea diagnostic a examenului citologic n mezoteliomul pleural C! toracic n pleurezii$ indicaii% beneficii n diagnostic Biopsia pleural$ indicaii% te#nici% complicaii Biopsia pleural$ beneficiu *i limite n diagnostic !oracoscopia asistat video$ indicaii% beneficiu diagnostic% complicaii Determinarea "-.% Pa-. 'i PaC-. $ indicaii !ratament funcie de etiologie !oracenteza 'i pleurodeza$ indicaii% te#nic% complicaii Rspunde cu !A sau NU

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Pacientul cu BPOC
Diagnosticul clinic al BP-C

Cun"sc Am #$ut

Am %cut

Evaluarea factorilor etiologici Criterii clinice de apreciere a severitii Criterii clinice de apreciere a prognosticului grav Aportul diagnostic al spirometriei$ criterii de diagnostic Aportul diagnostic al spirometriei$ criterii de stadializare Aportul diagnostic al examenului radiologic pulmonar Aportul diagnostic al EC Evoluie *i complicaii Diagnosticul clinic al exacerbrii n BP-C Criterii clinice de apreciere a severitii exacerbrii Criterii de internare Programerea investigaiilor paraclinice n exacerbare Aportul diagnostic examneului de sput n exacerbare Determinarea "-. Determinarea Pa-. 'i PaC-. "tablilirea sc#emei de tratament pentru un pacient aflat n exacerbare Antibioterapia $ indicaii /edicaia in#alatorie $ agoni*itii simpatici *i medicaia anticolinergic , preparate% beneficii% efecte secundare Administrarea oxigenului la un pacient cu exacerbare C0nd externezi un pacient dup exacerbarea BP-C Criterii de apreiere a severitii exacerbrii (ecomandrile de tratament la externare Profilaxia exacerbrilor n BP-C -xigenoterapia pe termen lung $ indicaii% beneficii !ratamentul c#irurgical$ indicaii% beneficii Rspunde cu !A sau NU

Pacientul cu 'r"n(iecta$ii
Argumentele suspiciunii clinice /odificrile la examenul fizic Bolile pulmonare *i sistemice n care apar bron*iectazii 1nvestigaii paraclinice de diagnostic al bron*iectaziilor Evoluia *i complicaiile !ratamentul medicamentos !ratamentul c#irurgical

Cun"sc Am #$ut

Am %cut

Rspunde prin !A sau NU

Pacientul cu astm
Diagnosticul clinic pozitiv Diagnosticul clinic diferenial Anamneza pentru identificarea factorilor etiolopatogenici Programarea investigaiilor paraclinice pentru diagnostic "pirometria$ criterii de diagnostic *i stadializare Evaluarea 'i supraveg#erea prin automonitorizarea PE2 Evaluarea #iperreactivitii bron*ice$ indicaii% teste Evaluarea neinvaziv a inflamaiei$ examneul sputei induse , indicaii% beneficii Programarea investigaiilor paraclinice pentru diagnosticul etiologic 3aloarea investigaiilor paraclinice n diferenierea astmului alergic de cel nonalergic Clasificarea 14A "trategia de tratament cronic conform clasificrii 14A Beta.simpaticomimetice$ mecanism de actiune% efecte secundare% contraindicaii Beta.simpaticomimetice in#alatorii de tip 5reliver6 *i 5controller6$ doze Anticolinergicele in#alatorii$ mecanism de aciune% preparate% indicaii% efecte secundare% contraindicaii Corticoterapia in#alatorie$ mecanism de aciune% indicaii Corticoterapia in#alatorie$ doze% efecte secundare /etilxantinele$ mecanism de aciune %indicaii% beneficiu% efecte secundare% contraindicaii Antagoni*tii de leucotriene$ mecanism de aciune% preparate% indicaii% contraindicaii !ratamentul de desensibilizare$ indicaii% beneficii Principii n educaia pacientului cu astm 1nstruirea pacientului pentru utilizeara corect a 5device67 urilor de administrare a medicaiei in#alatorii 1nstruirea pacientului privind importana complianei la tratament 1nstruirea pacientului pentru a nota evoluia n &urnalul zilnic 1nstruirea pacientului asupra criteriilor de evoluie sever 'i asupra momentului n care se solicit consult medical

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Rspunde cu !A sau NU

E&acer'area astmului
Diagnosticul clinic pozitiv al exacerbrii Diagnposticul diferenial al exacerbrii Criterii clinice de apreciere a severitii exacerbrii Criterii de internare Programerea investigaiilor paraclinice n exacerbare Determinarea "-.% Pa-. 'i PaC-. 3aloarea examenelor paraclinice n exacerbare$ examenul de sput% ex) radiologic -xigenoterapia n exacerbarea astmatic$ mod de administrare% indicaii 1ndicaii de ventilaie mecanic n astm /edicaia in#alatorie n exacerbare$ algoritm de administrare% metode de administrare% preparate% doze "upraveg#erea evoluiei sub medicaia in#alatorie Corticoterapia parentereal *i per os n exacerbare$ prepararte% doze !eofilina n exacerbare$ doze% cale de administrare% beneficiu% efecte secundare Antagoni*tii leucotrienelor n exacerbare$ cale de administare% indicaii Antibioterapia n exacerbare$ indicaii Expectorante *i fluidifiante ale sputei$ preparate% indicaii% beneficii C0nd externezi un pacient dup exacerbarea astmatic 8ntocmirea planului de terapie la externarea pacientului

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Rspunde cu !A sau NU

Pacientul cu em'"lie pulm"nar )EP*

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Argumentele clinice pentru diagnosticul pozitiv Diagnosticul difereanial Diagnosticul !EP cu instabilitate #emodinamic Programerea investigaiilor paraclinice n diagnosticul !EP funcie de severitatea clinic Aportul diagnostic al nivelului seric al D7dimerilor Aportul diagnostic al EC Aportul diagnostic al radiografiei toracice Diagnosticul fals negativ al !EP prin examenul radiologic pulmonar Diagnostic fals pozitiv al !EP prin determinarea D7dimerilor Aportul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice .D 1ndicaii 'i aport diagnostic al C! toracic 5single slice6 cu substan de contrast 1ndicaii 'i aport diagnostic al C! toracic spiral 5multislice6 cu substan de contrast Criterii clinice 'i paraclinice ale prognosticului grav "trategia de tratament !ratament trombolitic !ratament anticoagulant cu #eparin cu greutate molecular mare , cale de administrare% doze% controlul eficienei !ratament anticoagulant cu 9/:+ 7 preparate% cale de administrare% doze !ratament anticoagulant cu #eparin cu greutate molecular mare sau cu #eparine cu greutate cu greutate molecular mic 7 efecte secundare% durata tratamentului !ratamentul cu anticoagulante orale$ preparate% doze% controlul eficienei !ratamentul cu anticoagulante orale$ durat de tratament !ratamentul cu anticoagulante orale$ evaluarea riscului de s0ngerare% tratamentul #emoragliei prin supradoza& cumarinic 2iltrele inserate n cav$ indicaii% beneficii Profilaxia secundar a !EP$ grupele de risc; medicamente indicate% durata terapiei pentru pacientul <ortopedic6% 5c#irurgical6% pentru cel cu cancer sau boli neurologice Profilaxia secundar a !EP n boli medicale Rspunde cu !A sau NU

Pacientul cu pneum"patii intersti+iale

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Al#e"lita pulm"nar e&trinsec Diagnosticul clinic Criterii etiologic Aportul examneului radiologic pulmonar C! 'i +(C! toracic$ indicaii 9ava&ul bron#oalveolar$indicaii% informaii diagnostice Diagnosticul diferencial cu alte pneumopatii interstiiale Determinarea "-.% Pa-. 'i PaC-. !ratament n formele acute 'i cronice Fi'r"$a pulm"nar idi"patic /anifestri clinice Diagnostic paraclinic Prognostic !ratament Raspunde prin !A sau NU

Pacientul cu apnee ,n s"mn

/anifestrile clinice sugestive Elemente clinice de difereniere a apneei obstructive de cea de tip central Diagnosticul paraclinic Prognosticul !ratamentul apneei obstructive n somn !ratamentul apneei de tip central Raspunde prin !A sau NU

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Pacientul cu insu%icien respirat"rie cr"nic

-ani%estrile clinice su.esti#e Diagnosticul paraclinic !ipurile de 1(C Prognosticul /surile terapeutice profilactice !ratamentul 1(C n prezena interveniei factorilor precipitani -xigenoterapia intermitent n 1(C -xigenoterapia pe termen lung n 1(C

Cun"sc

Am #$ut

Am %cut

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedura / Implicare Tehnica / Asistat / Manopera Efectuat procedura

Unitate sanitar !ec"ie

!emn tur / #ndrum tor

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar $ !ec"ie$

!emn tur #ndrum tor

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar $ !ec"ie$

Data (zi.luna.an)

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar $ !ec"ie$

!emn tur #ndrum tor

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar $ !ec"ie$

Procedur Tehnic Manoper

Data (zi.luna.an)

Data (zi.luna.an)

Diagnostic

Procedur Tehnic Manoper

Implicare Asistat / Efectuat procedura

Unitate sanitar: Secie:

Semntur ndrumtor

Proiectul %De la teorie la practica in medicina&' cofinantat prin (ondul !ocial European' Programul )perational !ectorial pentru Dez*oltarea +esurselor Umane ,--. / ,-01' A2a prioritara$, / 34orelarea in*atarii pe tot parcursul *ietii cu piata muncii& 5 Domeniul ma6or de inter*entie$ ,.0 / 3Tranzitia de la scoala la *iata acti*a&' in 7aza contractului de finantare nr. P)!D+U/,,/,.0/8/19::1. %4ontinutul acestui material nu reprezinta #n mod o7ligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a 8u*ernului +om;niei&