Lecia 1 Lecia 2 Lecia 3 Lecia 4 Lecia 5 Lecia 6 Lecia 7 Lecia 8 Lecia 9 Lecia 10 Lecia 11 Lecia 12

Lecia 13

Lecia 14

IMPORTANA KINETOTERAPIEI N SARCIN CAVITATEA ABDOMINAL DIAGNOSTICUL DE SARCIN NATEREA LUZIA I LACTAIA OBIECTIVELE PROGRAMULUI KINETIC N SARCIN PREGTIREA FIZIC PRENATAL MIJLOACE KINETICE N TRIMESTRUL III DE SARCINA DIETA N SARCIN ANESTEZIA EPIDURALA (PERIDURALA) KINETOTERAPIA POSTPARTUM APARATUL DIGESTIV- GENERALITI STRUCTURALE I FUNCIONALE. POSIBILITI I LIMITE N RECUPERAREA PRIN MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE A AFECIUNILOR DIGESTIVE. INDICAIILE I CONTRAINDICAIILE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC N AFECIUNILE APARATULUI DIGESTIV ENTITI PATOLOGICE DIN SFERA APARATULUI DIGESTIV INDICATE PENTRU PROGRAMUL RECUPERATOR COMPLEX: GASTROPATIILE FUNCIONALE, ULCERUL GASTRIC I DUODENAL, COLOPATIILE FUNCIONALE, DISKINEZIILE BILIARE HIPER I HIPOTONE, STEATOZA HEPATIC, TULBURRI DE TONUS MUSCULAR ABDOMINAL DUP INTERVENII CHIRURGICALE ENTITI PATOLOGICE DIN SFERA APARATULUI URINAR INDICATE PENTRU TRATAMENT RECUPERATOR COMPLEX; MICIUNI IMPERIOASE, INCONTINENA URINAR DE EFORT, DISSINERGIA VEZICO-SFINCTERIAN

Valoarea micrii pentru organismul uman, necesitatea practicrii acesteia n mod sistematic i consecvent att de ctre brbai, ct i de femei, sunt unanim recunoscute, pe plan general, n timpurile noastre. Prin menirea s, femeia este datoare s-i tonifice permanent organismul, deoarece ei i revine rolul cel mai de seam pentru fptura uman: procreaia. Mult timp, gravidelor li s-a recomandat reducerea activitii fizice, n virtutea unor teorii care susineau c efortul are o influen negativ asupra dezvoltrii ftului. Cercetri recente au reevaluat importana activitii fizice i beneficiile asupra mamei i copilului. Efortul fizic controlat realizeaz o serie de modificri adaptative asupra aparatelor i sistemelor organismului. 1

Activitatea fizic are un efect de tonifiere fizic i psihic, de scdere a anxietii i depresiei care apar la un procent important de gravide. ngrijirea sntii viitoarei mame, daca e lsat la voia ntmplrii, tratat empiric sau cu indiferen va influenta negativ sntatea acesteia, de cele mai multe ori, cu urmri ireversibile. O femeie cu concepii elevate, moderne n primul rnd, i va ntri i perfeciona permanent pregtirea fizic, preocupndu-se n mod special de cultura fizic n perioadele prepartum i postpartum. Orice femeie gravida chiar dac ncepe pentru prima dat n via s execute moderat, dar consecvent, un numr de exerciii fizice sub forma unui antrenament fizic progresiv sau chiar sub forma cea mai simpl a unor plimbri pe jos, n aer liber, ar putea s-i mbunteasc starea general a organismului, s-i dezvolte musculatura i controlul neuromotor n aa msur nct s poat face fa mai uor greutilor sarcinii, naterii i alptrii. Foarte important este pregtirea fizic a femeii care intenioneaz s aib un copil. n realizarea acestui scop, femeia trebuie s-i fortifice organismul, folosind ca mijloc incontestabil gimnastica, fiind la ndemna oricui s o practice la domiciliu, atunci cnd se cunosc structurile de exerciii de care organismul femeii are nevoie. Aadar, n perioada prealabil sarcinii, de tonifiere general a organismului, se recomand practicarea gimnasticii de baz, pentru ca i o nceptoare n materie de gimnastic s tie s-i formeze i autocontroleze inuta corect a corpului, s-i educe voina de a practica gimnastica zilnic la domiciliu, mai ales dac ocupaia ei de baz are un caracter sedentar. Este deosebit de important pregtirea fizic a femeii, anterioar graviditii, deoarece un organism sntos care are caliti fizice ca: suplee, vitez, for, coordonare motric, foarte cultivate, care fac parte din caracteristicile ereditare, se transmit n general ftului ce se va nate. Atributele pe care i le dorete orice femeie sunt graia, supleea, armonia n micri, completate de linia plastica a corpului, condiionnd ca acestea, s fie dublate la rndul lor de o rezistenta fizic i stare de sntate bune. S-ar putea ca nativ, femeia s posede calitile enumerate mai sus, dar i acestea pentru a fi meninute se cere s fie n permanenta cultivate, perfecionate. Exist suficiente cazuri cnd o tnr dorete s aib un copil, dar din nefericire are o sntate ubred, la care se mai adaug i faptul ca n viaa ei niciodat nu a tiut ce nseamn sportul, micarea sub formele cunoscute. De aceea se recomand practicarea perseverent i sistematic a unui program de exerciii speciale ce contribuie la formarea i pregtirea organismului pentru ncercarea cea mare: naterea. Programele de exerciii, ce vizeaz viitoarele mmici, se ntocmesc avnd la baz urmtoarele obiective: mobilizare articular, tonifiere general a sistemului muscular cu accent pe centura abdominal i musculatura dorsal; combaterea spondilozei, a atitudinilor vicioase ale coloanei vertebrale; combaterea platfusului; prevenirea varicelor; combaterea obezitii; meninerea elasticitii epidermei prin gimnastica i automasaj. Modificrile produse de sarcin i natere, de luzie i alptare nu sunt de natur patologic, iar femeia nu trebuie socotit bolnava n nici una dintre aceste perioade. De aceste modificri se ine cont n ntocmirea regimului de exerciii fizice. Pentru a putea adapta mijloacele kinetoterapiei la necesitile femeii n aceste perioade trebuie s cunoatem bine schimbrile produse de maternitate n caracterele ei morfologice i funcionale. De altfel, orice femeie tnr ar trebui s-i cunoasc propriul corp i s-i poat explica mecanismul i influenta sarcinii asupra sa. n zilele noastre, jena pe care o ncearc unele persoane, de a cunoate organele sexuale, reproducerea fiinei umane, naterea - reprezint o dovad de incultur. Dimpotriv, orice persoan contient de valoarea tiinific a acestor informaii medicale, n vederea pstrrii, ngrijirii sntii n situaiile create de procesul procreaiei, are n primul rnd datoria fa de persoana sa, n al doilea rnd fa de cel ce se va nate, i n sfrit e o datorie civica fa de societate de a aprofunda ct mai temeinic toate problemele privind sarcina. 2

Importana posedrii cunotinelor de baz legate de sarcina ne impune s acordam atenie att constituiei anatomo- fiziologice a femeii, ct i rolul ei biologic primordial: procreaia.

Cavitatea abdominal, comunic prin peretele ei inferior, pelvisul, realizndu-se o cavitate comun numit cavitatea abdomino- pelvian, denumit i cavitatea peritoneal, pentru ca att abdomenul ct i pelvisul sunt cptuite de seroasa peritoneal. Aceasta este situat ntre diafragm i perineu. constituie partea trunchiului aflat ntre torace, de care e desprit prin muchiul diafragm i bazin (pelvis).Abdomenul are mai muli perei ntre care se delimiteaz cavitatea abdominal. Pereii sunt: antero- lateral, posterior, superior, inferior Peretele antero-lateral este format din muchii lai: muchii drepi abdominali, oblici externi, oblici interni, muchiul transvers, aponevrozele i fasciile care-i nvelesc. Peretele posterior este format din regiunile rahidian i lombo- iliace. Regiunea rahidiana conine coloana vertebral i prile moi care o acoper posterior. Regiunea lombo- iliac este delimitata superior de a 12-a coasta; lateral de marginea laterala a muchiului ptrat lombar; inferior de creasta iliac i medial de corpurile vertebrale. Peretele superior este format din muchiul diafragm Peretele inferior comunic cu pelvisul cu care formeaz o cavitate comun numit cavitatea peritoneal. Limita dintre cavitatea abdominal i cea pelvin este strmtoarea superioar a bazinului.

Organele genitale interne Sunt constituite din: cile genitale i ovare Cile genitale sunt reprezentate de: tube (trompe uterine), uter i vagin sunt cele dou glande sexuale ce produc celulele sexuale feminine ovulele. Acestea sunt conduse n tubele uterine unde se produce fecundaia. Ovarul este aezat n pelvis alipit de peretele lateral al excavatiei, sub bifurcatia arterei iliace comune n fosa ovariana. El au forma ovoid i prezint: dou fete: laterala i medial doi poli: superior i inferior dou margini: posterioar i anterioar Faa lateral a ovarului privete spre peretele pelvisului i vine n raport cu mnunchiul vasculonervos obturator. Faa medial este acoperit de tuba uterin. Aceasta fa mai vine n raport i cu anse intestinale, apoi cu colonul sigmoidian n stnga i cu cecul i apendicele n dreapta. Polul superior vine n raport cu ligamentul suspensor al ovarului, cu ligamentul tubo-ovarian i cu franjul ovarian. Polul inferior este legat de uter prin ligamentul utero-ovarian (ligament propriu al ovarului). Marginea posterioar sau libera vine n raport cu ansele intestinale. Marginea anterioar este legata din mezoovar prin foita posterioar a ligamentului larg.

Ovarul are o lungime de 3-5 cm, lime 3 cm, grosime 1-2 cm, greutate 6-8 g, culoare alb-glbuie, consisten elastic. El este alctuit din foliculi ovarieni ce conin celule foliculare ce secret un hormon foliculina, i celula de reproducere feminina ovul. sunt dou conducte musculo-membranoase care se ntind de la coarnele uterine pn la ovare. Trompele au rol important n captarea ovulului i vehicularea acestuia. n treimea lor laterala se produce fecundaia, oferind apoi condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale oului i pentru migrarea acestuia spre cavitatea uterin n vederea implantrii. Tuba uterin are o lungime de 10-12 cm i prezint patru segmente: infundibulul, poriunea ampular, istmul i poriunea uterin 1. Infundibulul este segment incipient al tubei. Are forma unei plnii cu baz evazata, foarte festonata, format din 10-15 franjuri, ntre care se afla unul mai lung numit franjul (fimbria) ovarian care ajunge pn la polul superior al ovarului de care ader. 2. Poriunea ampular este segmentul cel mai lung (2/3 din lungimea tubei). Aceasta este mai larga spre infundibul i se ngusteaz progresiv pe msur ce se apropie de istm. 3. Istmul este o poriune mai ngust a tubei, el ptrunde n cornul uterului. 4. Portiunea uterin sau interstiial strbate peretele uterului i se deschide n cavitatea uterin prin ostiul uterin. Orificiile tubare sunt n numr de dou: ostiul abdominal (din centrul infundibulului) ce se deschide n cavitatea peritoneal; ostiul uterin prin care trompa uterin comunic cu cavitatea uterin. este un organ cavitar, nepereche i median, de forma unei pere cu extremitatea mai mare, superioar i cu cea mai mica, inferioara. Extremitatea superioar din care pleac trompele uterine este mai lata i se numete fundul uterului, extremitatea inferioara este mai strmt i se numete col uterin. ntre aceste dou extremiti se gsete corpul uterin. Pe colul uterin se insera vaginul. Dimensiunile uterului sunt mai mari la multipare dect la nulipare. n mod normal, axele longitudinale ale corpului i colului uterin formeaz un unghi unghi de flexie, deschis spre simfiza pubiana, avand valori situate ntre 140-170, uterul fiind astfel n anteflexie. Axele longitudinale ale colului uterin i vagin formeaz un unghi deschis tot anterior, numit unghi de versiune, cu o valoare de 90 -100 , uterul fiind astfel n anteversie. n mod normal uterul trebuie s fie mobil i n poziie de anteflexie versie. Devierile de la aceasta poziie, mai ales daca sunt fixate, provoac de obicei tulburri. este un canal cilindric musculo-membranos, extensibil i elastic cu rol de copulare (depunerea spermatozoizilor) n apropierea colului uterin i de trecere a ftului i anexelor sale n timpul naterii. Vaginul are o lungime de 8-9 cm, este turtit antero-posterior, astfel nct s i se poat descrie: un perete anterior n raport cu vezica urinar i uretr un perete posterior n raport cu rectul i cu excavaia recto-uterin o extremitate superioar prin care se inser colul uterin o extremitate inferioara (poriunea perineala) care se afl n grosimea planurilor fibromusculare, puin extensibile ale perineului, fiind cea mai puin dilatat parte a conductului vaginal. Aceasta extremitate se termina cu orificiul vaginal deschis n vestibulul vaginal (spaiul dintre labiile mici). Orificiul vaginal este acoperit de o membrana transversala, care l nchide complet, numit himen. Prin coabitare sau uneori chiar abia dup prima natere himenul este sfiat, iar resturile lui

nodulare alctuiesc carencule himenale.

este o proeminen triunghiulara, cu vrful n jos i baz n sus, situat naintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari; la pubertate se acoper de par mai gros, spiralat, care se continua numai pe faa lateral a labiilor mari, oprindu-se la comisura posterioar a labiilor. Sub tegument se afla esut adipos. Este o zona cu o sensibilitate crescut. se prezint ca dou pliuri, cute laterale ale pielii, ale fantei vulvare. n exterior prezint esut cu pilozitate, pe partea interna, pielea este fina, bogat n glande. Labiile mari sunt unite anterior n comisura anterioar, iar n partea opusa comisurii posterioare se formeaz furculia labiilor mari, foarte aproape de anus. Acestea se ntind de la muntele lui Venus la corpul perineului. Labiile mari delimiteaz despictura vulvar iar lateral se ntind pn la anul genito-femural. sau nimfele, se afla n interiorul celor mari, amplasate paralel cu acestea, de o parte i de alta a vestibulului vaginal. n exterior au pielea delicata, roz-roiatic iar n interior au o mucoas. Labiile mici sunt amplasate cu o fa spre labiile mari iar cu cealalt fa spre nimfa din partea opus. Extremitatea ventrala a fiecrei nimfe se dedubleaz. Lama interioara dedublata se unete cu cea de partea opusa i formeaz capisonul clitorisului. Lama cealalt dedublat se unete cu similara de partea opusa i formeaz glandul clitorisului fraul clitoridian. Labiile mici se unesc anterior n dreptul clitorisului iar posterior sub comisura labiilor mici. sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari. Clitorisul organ impar, cu structura erectila, este situat n partea anterioar a vulvei, napoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea s este n general de 5-7 cm. Ca structur, el este format din doi corpi cavernoi cu volum redus, nvelii intr-o membrana fibroelastic. Labiile mici se unesc naintea acestuia formnd preputul clitoridian. n structura s se gsesc cteva glande sebacee. Bulbii vestibulului sunt organe erectile imperfect dezvoltate, situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baz labiilor mici. Au o lungime de aproximativ 4 cm i 1-2 cm lime. Cei doi bulbi se unesc naintea uretrei prin extremitile lor anterioare. sau meatul uretral se afla la 1-2 cm sub clitoris, deasupra introitusului vaginal. ntre meatul vaginal i orificiul extern al vaginului este situat tuberculul vaginal anterior. Vestibulul vulvei este situat ntre clitoris, meatul urinar i labiile mici.


Sarcina fiind un fenomen fiziologic, diagnosticul de sarcina se precizeaz fr greutate n marea majoritate a cazurilor. SIPTOMELE, SEMNELE SARCINII 1. care pot stabili un diagnostic probabil sunt: greuri i vrsturi, (dar care nu apar de regul la toate gravidele); congestie mamar; senzaie de oboseal; hipersomnie; apariia contraciilor uterine ncepnd cu sptmna 6 de sarcin; perceperea unor micri fetale ncepnd cu sptmnile 1618 care sunt grupate n: 2. 5
 

a) semne prezumtive: amenoreea este primul semn pe care-l recunoate orice femeie, semn c fecundaia s-a produs cu dou sptmni n urma. Sunt situaii cnd absena menstruaiei are alte cauze. modificri la nivelul snilor: mrire de volum; hiperpigmentarea areolelor mamare i mamelonului; formarea areolei secundare n jurul areolei principale. Apare la primipare i poate persista la multipare dup prima natere; apariia reelei venoase superioare (reeaua Haller) apariia tuberculilor Montgomery (glandele sudoripare modificate) secreia de colostru lichid glbui ce apare la exprimarea snilor; modificrile de coloraie ale tegumentelor i mucoaselor: pigmentarea tegumentelor fetei cloasma(masca gravidei). Apar uoare pete, n special n regiunea conturului buzelor, deasupra sprncenelor, regiunea maxilarului inferior. Masca nu apare la toate gravidele n schimb toate se rotunjesc la fa; pigmentarea liniei albe; pigmentarea vulvei i vaginului; vergeturi abdominale care sunt consecina distensiei rapide a abdomenului. Se rup fibrele elastice din structura dermului. Vergeturile sunt roz la primipare i albe-sidefii la multipare i pot apare i n treimea superioar a coapselor. cretere n greutate la sfritul sarcinii ar trebui s fie 10-12 kg n plus. n primul trimestru se iau cam 2 kg iar n trimestrul doi i trei cam 4-5 kg; tulburri de miciune (poliakiurie) urineaz des i puin; b) semne de probabilitate: mrire de volum a abdomenului care variaz n funcie de: vrsta sarcinii, cantitatea de lichid amniotic, numrul feilor, greutatea feilor Se apreciaz prin perimetrie abdominal. modificrile de forma, consistenta i mrime a uterului;(atenie! aceste modificri pot apare i n cazul unui fibrom uterin ; este necesar diagnosticul diferenial!) balotarea fetal ( se observa prin palpare abdominal) c) semne de certitudine: detectarea i numrarea btilor cordului fetal prin auscultaie (BCF) la sfritul trimestrului II de sarcina se ausculta deasupra simfizei pubiene la sfritul trimestrului III de sarcina locul este variabil i depinde de poziia ftului n uter. Numrul normal de bti cardiace fetale este de 120-150 bti/minut, dar se pot confunda cu btile cordului matern.(necesar diagnosticul diferenial!) perceperea micrilor ftului (din sptmna 26). Se poate confunda cu contraciile intestinale, iar la multipare perceperea acestor micri se face mult mai devreme creterea nlimii fundului uterin care se apreciaz n raport cu simfiza pubiana: luna II = 3-5 cm deasupra simfizei luna III = 7-9 cm luna IV = 12-15 cm luna V = 16-18 cm luna VI = 20-22 cm luna VII = 24-26 cm

luna VIII = 28 cm luna IX = 32 cm Apariia contraciilor uterine: pot fi etichetate i ca semn i ca simptom; ncep cu sptmna a 6-a de sarcina Ecografie uterin care arata prezenta sacului gestaional este semn de certitudine n primele 6-8 sptmni de sarcina. Furnizeaz date privind vrsta gestaional, dimensiunile embrionului, numrul de fei, aspecte patologice (malformaii, prezentaii distocice), compatibilitatea ntre dimensiunile bazinului i ftului.
            

1.Sistemul neuropsihic Apare iritabilitate, anxietate, tulburri de caracter, tulburri ale somnului (hiper sau hiposomnie). Adesea apar :creterea afectivitii, oscilaii de dispoziii, euforie sau depresie uoar,refuzul de a stabili noi contacte,iar apoi din nou sociabilitate. 2. Sistemul nervos neurovegetativ Predomina componenta vagal, n primele dou trimestre iar din trimestrul trei intervine componenta simpatica. 3. Sistemul endocrin Cele mai importante modificri se produc la nivelul hipofizei unde scade secreia de FSH i LH i creste treptat secreia de prolactina. la nivelul corticosuprarenalei: creste secreia de aldosteron i hidrocortizon. corpul galben secret estrogeni n primele sptmni iar dup sptmna a asea secreia de estrogeni este preluata de placenta. De asemenea secret i progesteron n sarcina incipienta dar dup sptmna a opta secreia este preluata de placenta. 4.Aparatul cardiovascular prezint solicitri importante mai ales daca se orizontalizeaz cordul.(cnd gravida creste mult n greutate) creste frecventa cardiaca mai ales din sptmna 8-10 (creste cu 15%, de la 60-70 bti/minut la 80-90 bti/minut). creste debitul cardiac. scade presiunea diastolica n primele dou trimestre datorit scaderii tonusului vascular ca rspuns la prezenta estrogenilor. La sfritul sarcinii valoarea presiunii diastolice va reveni la normal. creste presiunea la nivelul venei cave inferioare i n venele din micul bazin datorata compresiunii exercitate de uterul gravid acestea ducnd la apariia sau accentuarea varicelor membrelor inferioare 4. Aparatul respirator se produce ascensionarea diafragmului care la termen nregistreaz 4 cm. creste diametrul transversal al toracelui. creste frecventa respiratorii cu 10%, de la 16-18 la 18-20 respiraii/minut. debitul respirator creste cu 40%. n consecin se nregistreaz o uoar insuficienta respiratorie i este necesar nvarea tehnicilor respiratorii n timpul naterii. 5. .Aparatul renal creste diureza la 1500-1800 ml/zi. 7

6.

7.

8.

9.

10.

scade densitatea urinar. apare staza urinar datorit presiunii exercitate de uterul gravid cu fenomene de polakiurie i miciuni frecvente Aparatul digestiv apar modificri ale gustului i mirosului; sialoree = creterea secreiei salivare; creterea apetitului i apetitul capricios; pirozis = arsuri epigastrice; hipertrofii gingivale n 85% din cazuri; carii dentare multiple scade secreia gastrica, motilitatea i tonusul gastric; pareza intestinala determinnd constipaie, hemoroizi; se mareste volumul vezicii biliare care devine hiperton i hipokintic Sistemul osteoarticular apare hiperlordoza lombar; anteversia bazinului; discopatii lombare sub forma de lombalgii i sciatalgii care pot persista i dup natere; relaxarea articulaiilor bazinului i a simfizei pubiene; decalcificri care duc la predispoziii pentru fracturi; aplatizarea boltii plantare. Modificri la nivelul tegumentului i tesutului hiperpigmentaie; vergeturi; hiperactivitatea glandelor anexe ale pielii: transpiraie abundent i pilozitate accentuata; infiltraia tegumentelor care capt aspect lucios, catifelat. Modificri metabolice metabolismul mineral: concentraia electroliilor n serul gravidelor e n general la limita inferioara a valorilor de la negravide. n sarcina creste necesitatea de fier. metabolismul bazal creste n partea a 2-a a sarcinii cu 20%, aceasta cretere fiind provocata de cererea mai mare de oxigen n regiunea vaselor placentare. Creterea n greutate - n mod normal la sfritul unei sarcini o femeie trcbuic ia n greutate 10 -12 kg: n primul trimestru-2 kg; n trimestrele 2 i 3 cte 4-5 kg;

Este un proces biomecanic modelat de legi biologice. Interaciunea dintre mobilul fetal i filiera pelvigenital este componenta mecanica a naterii. Filiera pelvigenital este reprezentata de: elemente distensibile (musculo-membranoase): canalul uterovaginal cu cele dou diafragme:cervicosegmentar i perineal elemente rigide (osoase): bazinul osos a crui rigiditate este redus de:structurile aponevrotice cu rol de amortizare a ocurilor i de hormonii de sarcina (estrogeni, progesteron, hormoni placentari, relaxina) care produc imbibiia ligamentelor i articulaiilor bazinului crescnd mobilitatea la nivelul articulaiilor sacroiliace i la nivelul simfizei pubiene 8

crescnd micrile de contranutaie i nutatie. Micarea de contranutaie este micarea de basculare posterioar a vrfului sacrului cu ndeprtarea aripilor oaselor iliace. Creterea unghiului acestei micri favorizeaz angajarea prezentaiei la nceputul travaliului prin modificarea diametrelor de la nivelul strmtorilor superioare i inferioare ale bazinului. Micarea de nutaie consta n bascularea anterioar a bazei sacrului cu deprtarea vrfului sacrului. Creterea unghiului acestei micri favorizeaz degajarea ftului n timpul expulziei. Mobilul fetal care parcurge filiera pelvigenital prin dou tipuri de micri: active ale ftului i pasive determinate de contraciile uterine i de creterea mobilitii articulaiilor sacroiliace i simfizei pubiene. Mobilul fetal trebuie s se ncadreze n anumite limite de mrime i volum compatibile cu dimensiunile bazinului matern. Cel mai important element anatomic este capul care reprezint 1/4 din lungimea ftului. Capul i poate reduce dimensiunile datorit unor particulariti a calotei craniene i anume suturi largi incomplet osificate care las ntre ele spaii libere numite fontanele (anterioar i posterioar) Umerii, trunchiul i membrele ftului sunt mai puin importante, deoarece sunt alctuite din structuri moi, care pot fi comprimate. Cnd ntre dimensiunile ftului i dimensiunile bazinului matern exista disproporii apar distociile, care impun intervenie chirurgical.

Bazinul matern este format din oasele coxale, sacru i coccis . Conformaia generala : bazinul are forma unui trunchi de con cu baz mare n sus i prezint: - circumferina superioar (strmtoarea superioar) ; - circumferina inferioara (strmtoarea inferioara); - suprafaa exterioara. - suprafaa interioara, Strmtoarea superioar: prezint diametre ntre toate cele 3 planuri : a) Diametrele sagitale : - promontosuprapubian: de la promontoriu pn la marginea superioar a simfizei pubiene 11 cm ; micorarea acestui diametru este un factor de risc pentru copil ; - promontoretropubian : de la promontoriu pn n spatele simfizei 10,5 cm ; - promontosubpubian : de la promontoriu pn la marginea inferioar a simfizei. b). Diametrele transversale c). Diametrele oblice : - drept i stng : de la articulaia sacroiliac (dreapt sau stng) pn la eminena iliopubian de partea opus 12 cm fiecare ; constituie diametrul de angajare a ftului n strmtoarea inferioar. Strmtoarea inferioar : a). Diametrele sagitale : - diametrul cocci-subpubian : de la vrful coccisului pn la marginea inferioar a simfizei 9,5 cm ; datorit micrii de nutaie ajunge n timpul expulziei la 12,5 cm . b). Diametrele transversale . c). Diametrele oblice.
      

Naterea este eliminarea spontana, naturala sau artificiala a ftului i anexelor sale. Naterea ncepe odat cu declanarea travaliului i are mai multe etape:eliminarea dopului gelatinos (mucus i 9

striuri de snge),bombarea membranelor i ruperea lor, apariia contraciilor uterine sistematizate, tergerea i dilatarea colului uterin n cursul travaliului se monitorizeaz progresia dilataiei, coborrea prezentaiei, contractilitatea uterin, btile cordului fetal.

Se desfoar n 3 stadii (faze): se caracterizeaz prin apariia contraciilor uterine dureroase, care survin la 5-10 minute i dureaz 50-60 de secunde. Mai trziu vor dura 90 de secunde i vor surveni la 2 minute. Se mai constat tergerea i dilatarea colului uterin, dilatarea fiind ajutata de ctre aceste contracii. ncepe s coboare prezentaia. corespunde naterii (expulzia ftului). Durata este n medie de 1-3 ore la primipare i de 20 de minute pn la 1 ora la multipare. Aceasta natere se desfoar n 3 timpi: timpul I angajarea, respectiv trecerea prezentaiei prin strmtoarea superioar; timpul II coborrea, respectiv progresia ntre cele 2 strmtori; timpul III degajarea care se desfoar pe segmente, mai nti capul, apoi umerii, dup care trunchiul, bazinul i membrele inferioare. Expulzia se realizeaz prin contracii uterine, care sunt involuntare i prin contracii ale musculaturii abdominale, care sunt voluntare. ntre contracii femeia trebuie s se relaxeze. corespunde dezlipirii i expulziei placentei i anexelor sale. Expulzia se realizeaz prin contracii uterine rare i dureroase. ncepe la circa 15-20 de minute dup natere, durata fiind de 2030 de min descris doar de unii autori i reprezint hemostaza uterin, deoarece hemoragia este o complicaie frecventa i grav. este o metoda de apreciere a starii nou-nscutului care urmrete: respiraia (iptul), frecventa cordului, coloraia tegumentelor, tonusul muscular, excitabilitatea reflexa.


n timpul naterii se adopta diverse respiraii n funcie de senzaiile resimite de gravid n timpul contraciei uterine. Dup Pierre Cuminal acestea sunt: -e o respiraie intermediar ntre respiraia profund i cea normal; a) consta n: inspir pe nas 4-5, meninerea aerului 3, expir lent pe gura 7-10. Se utilizeaz cnd contraciile uterine apar la interval de 5 minute i au o durata de circa 45 secunde sau cnd travaliul se intensifica. b) e localizat la nivel toracic, pentru a permite relaxarea abdomenului i a colului uterin. Se utilizeaz cnd respiraia lent i calm devine insuficient; acest moment corespunde unei dilatri de 5 cm, adic mijlocul travaliului. La nceputul contraciei uterine se inspir profund; se expir complet; se inspir din nou apoi se expir puin aer i se ncepe respiraia haletanta superficiala ai crei timpi sunt Se inspir uor, se expir uor pn la sfritul contraciei uterine,cnd se trece la respiraia profund. Aadar respiraia superficiala e caracteristica perioadei de contracie uterin. Utilizarea ei supune diafragmul unui efort minim, urmat de scderea presiunii pe uter, nct percepia contraciei uterine este atenuata. -este utilizat la sfritul dilatrii-atunci cnd se face simit nevoia de c)


10

mpingere a ftului. Parturienta nu are nc voie s mping (s se scream), deoarece dilatarea e incompleta i se poate produce ruptura colului uterin. Aceasta respiraie e denumit suflanta-datorit preponderentei timpului de expir,care suprasolicita diafragmul i grilajul costal. Se expir, inspirul fiind reflex , se expira din nou ca pentru a stinge o luminare, s.a.m.d. se utilizeaz atunci cnd dilataia colului este complet i femeia are voie d) s se scream. Diafragmul este n poziie joasa (blocata) i permite parturientei s i localizeze eforturile. Parturienta contracta muchii peretelui abdominal , ia poziia de natere, reducnd volumul cavitii abdominale. Toat activitatea musculara desfoar eforturi sinergice n vederea naterii:expir profundinspir-blocare prin nchiderea glotei-ridicarea capului-tragerea cu minile de suportul de pe prile laterale ale mesei ginecologice-screamat. Daca aceasta e dificil , se vor practica expiruri i inspiruri rapide n timpul contraciei. Gravida trebuie s realizeze screamtul din muchii perineului i nu din gt. e) permite o relaxare a chingii abdominale i uureaz degajarea lent a copilului. Astfel sunt limitate riscurile rupturilor perineale. Parturienta nu se mai screme , se relaxeaz, las capul la nivelul mesei ginecologice i respira gfind profund. Aplicarea acestor forme de respiraie pe parcursul travaliului are avantaje inestimabile: uureaz naterea, asigura o mai buna oxigenare a mamei n travaliu , i a copilului, care primete oxigen de la mama. Nu trebuie neglijata nici angajarea propriei responsabiliti a gravidei pe parcursul naterii.


n momentul primelor contracii femeia va folosi relaxarea. n timpul fazei de dilatare va practica respiraia costala superioar , superficiala cu ritm rapid , cu inspiraie profunda la sfritul contraciei i relaxare ntre contracii. n momentul expulziei va lua poziie obstetricala i va nsoi contracia printr-un screamt prelungit n apnee dup inspiraii rapide i blocaj respirator. Meninerea apneei circa un minut(durata maxima a contraciei uterine) concomitent cu efortul de contracie costala e o performanta. Sunt necesare acum reprize de luat aerpentru a prelungi durata screamtului fr ca femeia s se opreasc i s fac o noua provizie de oxigen. n faza terminala femeia va adopta o respiraie gfit (haletanta ) cu gura deschis ,care va mpiedica ruptura perineului.
        

Luzia este etapa imediat urmtoare naterii i expulziei placentei i a anexelor sale sau este etapa n care femeia revine la starea morfo-funcional anterioar naterii. Luzia de desfoar n 3 etape : dureaz doar 24 de ore dup natere ; dureaz 10-12 zile dup natere ; dureaz maxim 12 sptmni i n medie cam 4-6 sptmni.
 
       

Modificri anatomo-funcionale care apar n timpul luziei : involuia organelor genitale : uterul ajunge de la 1 kg, imediat dup natere, la 300 g n 2 sptmni ; crete rezistena vascular periferic datorit ndeprtrii circulaiei ureteroplacentare ; poliurie datorat eliminrii surplusului de ap ; scade FSH-ul mai rapid i LH-ul mai lent ; revenirea estrogenilor la valorile anterioare sarcinii ; 11

progesteronul se menine sczut la femeile care nu alpteaz (circa 6-8 sptmni) i mai mult la cele care alpteaz .

Reluarea contactului sexual este posibil la minim 2 sptmni (exist risc de infecie). n principiu este bine s se produc la 8 sptmni n caz de epiziotomie i la 6 sptmni n caz de cezarian. este procesul de producie i de secreie a laptelui. n primele 5 zile se secret colostrum, dup 4 sptmni acesta transformndu-se n lapte. Lactaia este stimulat prin supt, care declaneaz secreia de prolactin, aceasta ntrziind pe durata a circa 5-6 luni reapariia ciclului ovarian. Pe parcursul sarcinii lactaia este inhibat de hormonii estrogeni i de progesteronul placentar. Scderea lor brusc la natere determin secreia lactat. Volumul de lapte este de 500 ml/24 de ore n primele 2 sptmni i de 800-1000 ml /24 de ore la 2 luni. Gimnastica abdominal n luzie : are ca scop redobndirea formei abdomenului, recuperarea tonusului muscular i reducerea stratului adipos. Se vor introduce progresiv toate exerciiile de gimnastic abdominal. Gimnastica abdominal se asociaz cu reeducarea perineal. ntre musculatura abdominal i cea perineal exist un antagonism fiziologic cnd se contract musculatura abdominal presiunea intraabdominal crete i viscerele deprim planeul pelvin care se contract reflex.
  

Utilitatea exerciiilor fizice pentru viitoarele mame reprezint un mare beneficiu spre a face fa necesitilor sarcinii i naterii. ntre a asea i a noua lun de sarcin, ftul are o cretere semnificativ, fapt ce impune o solicitare mai mare cardio-respiratorie a organismului gravidei, care trebuie s fac fa necesarului de oxigen pentru esuturile fetale. Multe gravide se simt foarte obosite, respiraia este ngreunat. Apare edemul ce reprezint umflarea minilor, a picioarelor i a gleznelor datorit lichidului acumulat n exces; pentru reducerea lui se folosesc exerciii care reduc mobilitatea anumitor zone, astfel reducndu-se retenia de lichid la nivelul lor. Aparatul digestiv nu prea mai are loc s funcioneze i s-ar putea s-i ncetineasc activitatea, aprnd constipaii sau arsuri la nivelul stomacului. Exerciiile uoare i consumul unor cantiti suficiente de ap vor fi de ajutor n ambele cazuri. Atitudinea gravidei se schimb; abdomenul proiectndu-se nainte, partea de sus a trunchiului se nclin napoi i coloana vertebral lombar se hiperlordozeaz Gravida va suporta mai greu efortul fizic iar greutatea crescut i laxitatea articular o pot predispune la accidente. programului kinetic sunt urmtoarele:continuarea exerciiilor de asuplizare musculoarticular; meninerea tonusului postural i prevenirea aplatizrii bolii plantare;aplicarea msurilor de ndeprtare a tulburrilor circulatorii;instruirea gravidei asupra posturii corecte n practicarea gesturilor uzuale i profesionale; nvarea reflexelor de distensie i expulzie mbinate cu actul respirator i a poziiilor facilitatorii de coborre a ftului (copilul i mama avnd nevoie de puterea gravitaiei); prezentarea metodelor de natere natural i pregtirea gravidei i a familiei pentru actul naterii. Acest ultim obiectiv este realizat de echipa de specialiti: medici, psiholog, kinetoterapeut.

12

1). Specifice : exerciiul fizic ; posturarea ; masajul . 2). Nespecifice : agenii fizici naturali ; mijloace psihice ; dieta . 3). Complexe : asociaii ale primelor 2 categorii .


se va adapta vrstei gravidei, vrstei gestaionale, evoluiei sarcinii, capacitii de efort a gravidei (gradul de antrenament). n sarcina normal programul de exerciii este structurat pe trimestre . n luzie programul va fi reluat ncepnd cu ziua a 2-a . Poziii de lucru : vor fi comode, relaxante, cu o baz mare de susinere i cu coborrea treptat a centrului principal de greutate (la intersecia celor 3 planuri care trec deasupra lui S2), pe msur ce vrsta sarcinii crete. n primele 3 luni se pot utiliza toate poziiile fundamentale i derivate. n urmtoarele luni se va renuna la poziia atrnat (risc de avort spontan prin creterea presiunii intraabdominale). Se va renuna la poziia aezat i se va utiliza derivata aezat-rezemat : este o poziie cu baz mare de susinere ; fixeaz coloana lombar, dar crete presiunea abdominal i poate determina fenomene de insuficien respiratorie. n aezat centrul de greutate este jos i se proiecteaz anterior, contrabalansnd deplasarea anterioar datorat uterului gravid n lunile mari de sarcin reduce amplitudinea micrilor respiratorii. Aezat rezemat este poziia de elecie pentru gimnastica prenatal. n ultimele luni de sarcin se vor utiliza mai ales poziiile : - decubit : cel dorsal se folosete cu pruden ncepnd cu sptmna 20 datorit compresiei uterului pe venele cave, scderii circulaiei de ntoarcere, hipotensiunei arterial i posibilitii de perturbare a circulaiei fetale, deci se prefer decubitul lateral ; pe genunchi : mai ales sub forma derivaei- patrupedie (poziie de elecie pentru tonifierea transversului) ; - aezat rezemat ; stnd : mai ales pentru exerciiile de mers .

a) individual b). n grup avantaje : o ajut pe gravid s cunoasc schimbrile posturii corporale, s le accepte i s le considere normale ; nu trebuie s se compare cu alte gravide sau cu ele nsele n sarcini anterioare . Durata unui program de exerciii este de 45-60 minute i ritmicitatea este de 3 ori pe sptmn i o dat pe sptmn not. (sistematizate de Colegiul American de Obstretic i Ginecologie) : a). Contraindicaii absolute : insuficiena cardiac, tromboflebitele,embolie pulmonar recent,boli infecioase acute ,sngerare uterin sau ruptur prematur de membrane;incontinena cervicoistmic (deschidere prematur de col); ntrzieri ale creterii intrauterine a ftului; hipertensiune arterial sever, sarcin multipl (triplei);suspiciune de suferin fetal; placent praevia (jos inserat) cu risc de sngerare, absena unei supravegheri prenatale, abdomen cicatricial recent . b). Contraindicaii relative : anemie i alte boli de snge;hipertensiune arterial stadiul II; afeciuni ale tiroidei; sarcin multipl;exces sau deficit ponderal sever;sedentarism n antecedente. 13



Sportivele de performan n primele 3 luni de sarcin continu antrenamentele i activitatea competiional. Atenie ns la exerciiile de for, srituri, contracii musculare efectuate cu bruschee, la suprasolicitrile psihice!. Sporturi contraindicate :parautism;schi nautic sau alpin;not subacvatic; hipism. Programele de exerciii se ntrerup n urmtoarele situaii : dureri (dorsalgii, lombalgii, pevialgii); disconfort dup programul de exerciii; dificulti la mers sau la micri n timpul sau dup executarea programului de exerciii; contracii uterine (care apar la un interval mai mic de 15 minute); sngerri vaginale; tulburri de auz sau de vedere; greuri sau vrsturi; parestezii cu diverse localizri; scderi sau creteri foarte mici n greutate. Exerciii indicate:

avantajul mare al notului const n faptul c intensitatea efortului poate fi adaptat permanent capacitii de efort a gravidei. - stilurile de not se alterneaz pentru a antrena ct mai muli muchi. - repausul i mersul n ap pn la talie reduc riscul apariiei edemelor de staz la nivelul membrelor inferioare. - indicaii metodice : temperatura apei sub 300 ; intensitatea efortului va fi la un nivel moderat; se recomand pluta, deoarece are un efect relaxant; se recomand stilul spate (pentru respiraie; se delordozeaz coloana); se va evita stilul fluture, deoarece suprasolicit musculatura spatelui i articulaiile pelvine. Programul de not va avea urmtoarea structur : not uor (5 minute) realiznd o nclzire ; streching pentru musculatura ntregului corp (membre superioare, spate, membre inferioare); se crete ritmul micrilor pn la moderat (ritm meninut 15 minute) not uor nc 5 minute, urmat de plut i mers sau repaus n bazin . : : recomandate pe toat perioada sarcinii; durata 25-30 de minute . 1. Programul de mers : mers lent, moderat (5 minute) nclzire ; mers moderat (alte 15 minute) ; mers lent (5 minute) ; la sfrit se execut exerciii de streching ale musculaturii coapselor i gambelor. Indicaii metodice : n timpul mersului se va menine o postur corporal corect ; se evit mersul pe suprafee neregulate (pante, nisip, pe suprafee dure), existnd riscul de lombalgii i pevialgii; se vor purta pantofi comozi; se evit mersul n for i cu pai mari; se vor menine coatele uor flectate i se vor balansa membrele superioare ntruct confer relaxare . Avantajele mersului : poate fi practicat oricnd; reprezint un mod plcut de petrecere a timpului liber; intensitatea efortului poate fi modificat n funcie de evoluia sarcinii .

14

2). Este obligatorie n perioada sarcinii. Dac n mod normal excursiile toracelui sunt mai ample la baze dect la vrf, la gravid micarea sau amplitudinea micrii diafragmului scade pe msur ce sarcina progreseaz. Este bine s se nvee respiraia diafragmatic, care va consta n antrenarea musculaturii abdominale, deoarece muchiul diafragm nu poate fi controlat voluntar. Indicaii metodice : numrul de repetri crete treptat (dac gravida este sedentar va practica iniial exerciii cu intensitate sczut); se vor exersa toate exerciiile dintr-o poziie; se face asociere cu muzica. Monitorizarea gravidei n timpul programului de exerciii : temperatura corporal s nu depeasc 380C; frecvena cardiac s depeasc 60-75% din valoarea maxim raportat la vrst; pe perioada programului de exerciii gravida se va hidrata ori de cte ori simte nevoia; nainte cu 1-2 ore de nceperea programului va consuma un fruct sau un produs de panificaie.
 

: scop profilactic i relaxant. : - favorizeaz circulaia venolimfatic la nivelul membrelor inferioare, circulaie desfurat cu greutate datorit compresiei uterului gravid pe vena cav inferioar. Se folosete decubitul dorsal cu membrele inferioare la 300 fa de planul patului. : - reduce contractura muscular paravertebral lombar, secundar hiperlorodozei funcionale. - se folosete decubitul lateral cu genunchii flectai care determin retroversia bazinului i alungirea musculaturii contractate.

Se aplic n form clasic sau sub form de masaj reflexogen. : profilactic; de relaxare; terapeutic (n tulburri funcionale). Efecte: favorizeaz circulaia venoas de ntoarcere, prevenind apariia sau agravarea varicelor i a edemelor de staz (neteziri simultane i alternative cu ritm i intensitate crescut). : -efecte stimulante (prin frmntat); -efecte relaxante (prin manevre lungi, blnde, care reduc excitabilitatea i contracturile) ; : - cresc calitatea structurilor colagene i elastice ale dermului, intervenind n prevenirea i tratamentul vergeturilor (se execut friciuni cu vrful degetelor, masajul putnd fi uscat sau umed). se practic n ultimele luni de sarcin i are ca scop pregtirea lor pentru alptat. Const n neteziri uoare i traciuni uoare ale mameloanelor. : Ideal este ca femeia s aib un tonus muscular al musculaturii abdominale bun n momentul n care se hotrte s pstreze sarcina. Musculatura peretelui abdominal se destinde pe toat perioada sarcinii . Hipotonia musculaturii abdominale are consecine : prelungete sarcina;

15

naterea este dureroas; apar suferine fetale; uneori se impune cezariana de necesitate. Reguli metodice ale gimnasticii abdominale : - se practic cvasinormal n prima lun, dar n celelalte luni ale primului trimestru se practic cu pruden datorit riscului de avort spontan ; - dup luna a III-a, cnd sarcina este bine fixat, se introduc exerciii variate; - la sfritul lunii a V-a se vor executa exerciii analitice cu puine repetri;
     

nu se va atinge niciodat nivelul solicitrilor anterioare sarcinii atenie n primele 16 sptmni datorit riscului de avort spontan (cele mai critice sunt zilele de menstr). Gravidele sportive i pot continua antrenamentele i competiiile, dar vor evita exerciiile de for, sriturile, contraciile musculare brute i suprasolicitrile psihice.

contientizarea posturii corporale normale, care va deveni referin, tiind c pe msura dezvoltrii ftului centrul de greutate se deplaseaz anterior i apare hiperlordoza lombar; creterea mobilitii articulaiilor realizat activ analitic n toate poziiile i planurile de micare; creterea elasticitii musculare prin exerciii streching; meninerea tonusului musculaturii peretelui abdominal; reeducarea respiraiei prin trecerea respiraiei de tip toracic superior (specific femeii) la cea de tip toracic inferior i abdominal; autocontrolul i tonifierea planeului pelvin, formaiune musculoaponevrotic format din puine fibre musculare i mai mult esut fibros, ntrerupt de uretr, vagin i anus; pe msura evoluiei sarcinii apare incontinena urinar - se vor executa exerciii de ntrerupere a jetului de urin, iar relaxarea se realizeaz prin contracia simultan a muchilor fesieri i adductori ai coapsei; suprevegherea greutii corporale (nu mai mult de 2 Kg n primul trimestru). : se accelereaz lordoza lombar; bolta plantar se aplatizeaz datorit creterii ponderale de 4-5 Kg i a hiperlaxitii ligamentare de cauz endocrin.

o tonifierea bolii plantare prin exerciii de glezn executate simultan sau alternativ; o favorizarea ntoarcerii venoase prin : posturri (membrele inferioare la 30 fa de suprafaa de sprijin); mobilizri active ale articulaiilor membrelor inferioare (se insist pe circumducii); micri de pedalare; exerciii de streching; masaj clasic; masaj pneumatic de tip angiomat; purtarea de ciorapi elastici; o creterea mobilitii articulaiei coxo-femurale i amplificarea micrilor de nutaie i contranutaie; o atenuarea crampelor musculare cu etiologie complex (hipovitaminoza, hipocalcemie, tulburri ale circulaiei arteriale) se administreaz B12; se fac exerciii ce cresc debitul circulator i gimnastic Burger; 16

o scderea atitudinii lordotice : postura de odihn diurn i nocturn decubit lateral cu capul sprijinit pe o pern mic membrul inferior de partea sprijinului extins, cel de deasupra flectat din old i genunchi i sprijinit pe o pern; se execut micri de basculare posterioar a bazinului; o creterea elasticitii musculare; o tonifierea musculaturii planeului pelvin. Trimestrul al III-lea : (pregtirea tardiv) ncepe n luna a 7-a i se ncheie cu naterea. Rmn valabile obiectivele anterioare. Dozarea efortului-capacitatea de efort scade treptat, deci se are n vedere i se respect principiul progresivitii : scderea treptat a amplitudinii, intensitii i numrului de repetri. Obiective speciale : o inducerea strii de relaxare general prin metoda Jacobson i Schultz; o nvarea tipurilor de respiraie ce vor fi utilizate n travaliu; o nvarea poziiilor obstetricale ce favorizeaz micarea de nutaie i contranutaie.

1) Micarea de contranutaie (ndeprtarea aripilor iliace) favorizeaz angajarea prezentaiei la nivelul strmtorii superioare-poziia Crouzat -Valcher : decubit dorsal, cu gambele n afara suprafeei de sprijin, genunchii flectai, coapsele n abducie (ABD) 2) Micarea de nutaie (bascularea anterioar i inferioar a bazei sacrului) favorizeaz degajarea ftului n timpul expulziei-poziia Devraigne - Descomps : decubit dorsal, cu flexia i abducia coapselorpoziia ginecologic Concluzie : naterea este considerat un act psihic, dar i fizic, de aceea gravida trebuie pregtit psihologic, dar i fizic.

n aceasta perioada este necesara o individualizare atenta a programului kinetic. Exerciiile fizice vor fi executate cu mai multa grija i prudenta, iar ntre ele vor fi intercalate mai multe pauze. Pentru executarea micrilor de gimnastica vom prefera poziiile cu baz larga de sprijin, decubit dorsal, eznd, patrupedie. n aceasta perioada se pune accent pe exerciiile de respiraie. Se aplic masaj regional sau local, mai mult preventiv, mpotriva tulburrilor circulatorii i contracturilor muschilor membrelor inferioare.


folosite: 1. Exerciii libere; 2. Exerciii de tip stretching care constau n contracia, relaxarea i ntinderea unui muchi sau a unui grup muscular. Contracia trebuie s dureze 10-30 de secunde; relaxarea 2-3 secunde iar ntinderea 10-30 de secunde. Poziia iniial trebuie s fie comoda i relaxanta, respiraia linitit, capul se menine permanent n axul coloanei vertebrale. Aceste tipuri de exerciii sunt foarte utile deoarece dezvolta elasticitatea musculara i cresc mobilitatea articulara; 3. Exerciii cu obiecte (mingi, bastoane etc.); 4. Exerciii la aparate (pedalier, placa pentru tonifierea musculaturii plantare; placa cu bile pentru masaj plantar reflexogen etc.); 17


5. Plimbri n aer liber; 6. Masaj i automasaj pentru ndeprtarea tulburrilor circulatorii. Se aplica un masaj regional al membrelor inferioare n scopul activrii circulaiei de ntoarcere i prevenirea edemelor i varicelor, se executa n sens centripet, cu blndee, favoriznd drenajul venolimfatic i va fi urmat de posturi antideclive sau gimnastica Burger iar n final de aplicarea i purtarea ciorapilor elastici. Masajul reflexogen este aplicat n cazul edemelor, se executa sub forma liniara pe fa dorsala a labei piciorului ncepnd cu degetul II sau V pn deasupra gleznei, deasupra maleolei interne. Durata lui este de 3-5 minute, recomandat de 3 ori pe zi. La finalul fiecrei edine se maseaz prin micri circulare zonele aflate de o parte i de alta a tendonului Achilian la locul de inserie pe calcaneu. Masajul se asociaz cu mobilizri pasive sau manipulri, care se adreseaz degetelor i articulaiilor piciorului i gleznelor. 7. Masaj relaxant practicat n perioada de travaliu ntre contracii pe regiunea lombosacrat, dorsal superioar, a gatului i a fruntii; 8. Posturarea care favorizeaz circulaia venolimfatic la nivelul membrelor inferioare. Pentru ceasta se folosete decubitul dorsal cu membrele inferioare la 30 fa de planul patului. De asemenea posturarea reduce contractura musculara paravertebrala lombara, secundara hiperlordozei funcionale. Pentru aceasta se utilizeaz decubit lateral cu capul aezat pe o perna mica avand membrul inferior de deasupra n tripla flexie aezat pe o perna, celalalt membru inferior strns, bratele uor flectate. 9. notul cu intensitate adaptata capacitii de efort a gravidei. Stilurile de not se alterneaz. Repausul i mersul n apa pn la talie reduc riscul apariiei edemelor de staza la nivelul membrelor inferioare. Temperatura apei trebuie s fie sub 30C, intensitatea va fi la un nivel moderat, se recomanda pluta, deoarece are un efect relaxant; se recomanda stilul spate (pentru respiraie, se delordozeaz coloana); se evita stilul fluture, deoarece suprasolicita musculature spatelui i articulaiile pelvine. Programul de not consta din: not uor 5 minute (incalzire); stretching al musculaturii spatelui, bratelor i membrelor inferioare. Micrile cresc pn la moderat, durata fiind de 15 minute; not uor 5 minute; plimbari n bazin sau cu pluta. 10. Exerciii de mers recomandate pe toata perioada sarcinii timp de 25-30 minute daca gravida are capacitate crescuta de efort. n timpul exerciiilor de mers trebuie s se respecte urmtoarele: s menin o postura corporala corecta; s evite mersul pe suprafee neregulate, pe nisip sau n panta pentru ca exista risc de apariie sau agravare a lombalgiilor sau a pelvialgiilor. Avantajele acestor exerciii: pot fi practicate oricnd; intensitatea efortului poate fi modificata n funcie de evolutia sarcinii, toleranta la efort; reprezint un mod plcut de petrecere a timpului liber. 11.Exerciii de gimnastica respiratorie obligatorie pe toata perioada sarcinii. n mod normal excursiile toracelui sunt mai ample la baz dect la vrf, la gravida pe msura creterii ftului excursiile diafragmului se reduc. De aceea se nva respiraia diafragmatica, dar diafragmul nu poate fi controlat voluntar i de aceea tehnica respiraiei diafragmatice va consta n antrenarea respiraiei abdominale. Relaxarea cu bombarea peretelui abdominal scade presiunea intraabdominal, diafragmul va cobori dnd condiii pentru inspiraie. Contracia musculaturii peretelui abdominal determin creterea presiunii intraabdominale ceea ce va duce la ascensionarea diafragmului dnd condiii pentru expiraie. exerciiilor fizice:



18

 hipertensiune arteriala; insuficienta cardiaca; ntrziere n cretere intrauterine; hemoragiile genitale; insuficienta cervico-istmic; iminenta de natere prematura sau nateri premature n antecedente; ruptura spontana prematura de membrane; placenta jos inserata; sarcina multipla; abdomenul cicatricial. Programul de exerciii se va opri daca apare: cefalee; dispnee; contraciile uterine; tumefacia brusca a minilor, fetei, picioarelor; tumefacia brusca a unui singur membru inferior; durere toracica; aritmii cardiace; vertij; durere brusca la nivel lombar, abdominal i a simfizei pubiene.
    

edina de kinetoterapie trebuie s fie adaptata special pentru trimestrul III de sarcina care ncepe n luna a aptea i se ncheie cu naterea. Prin urmare se efectueaz o dozare mai atenta a efortului deoarece la gravida n aceasta perioada capacitatea de efort scade treptat aplicndu-se principiul progresivitii. Se va scdea treptat amplitudinea, intensitatea i numrul de repetri odat cu evoluia sarcinii . Perioadele de odihna i relaxare vor fi prelungite. Programul de exerciii este bine s se efectueze n grup de gravide, toate aflate la aceeai vrsta gestaional. Durata unui program este de aprox. 45 de minute executat de trei ori pe sptmna. Gravidelor trebuie s le fie explicate exerciiile pe care urmeaz s le execute, iar comenzile s fie clare.

1. 2. 3. 4.

Mers obinuit cu extensia braelor pe verticala i orizontala (15 pai); Mers pe vrfuri cu minile prinse deasupra capului (10 pai); Mers pe marginea externa a plantei, halucele pe podea, minile prinse la spate (10 pai); Mers cu rulare vrf-calcai, minile prinse la spate (20 pai).

Se executa exerciii pentru trenul superior i inferior al corpului, exerciii pentru trunchi,membrele superioare i membrele inferioare,exerciii pentru coloana lombara,pentru perineu, pentru combaterea tulburrilor venoase,precum i exerciii de respiraie Sunt indicate exerciii alternative de membre inferioare pe trunchi, exerciii executate cu genunchii flectai ;

19

Sunt contraindicate exerciiile de trunchi pe membrele inferioare, care determin contracia puternic a musculaturii abdominale i exerciiile de cap pe trunchi datorit contraciei puternice pe musculatura abdominal; Singurele exerciii care pot fi practicate fr risc pe toat durata sarcinii sunt cele pentru muchiul transvers abdominal, care intervine n susinerea peretelui abdominal i expulzia ftului. Gimnastica abdominal n luzie : are ca scop redobndirea formei abdomenului, recuperarea tonusului muscular i reducerea stratului adipos. Se vor introduce progresiv toate exerciiile de gimnastic abdominal. Gimnastica abdominal se asociaz cu reeducarea perineal. ntre musculatura abdominal i cea perineal exist un antagonism fiziologic cnd se contract musculatura abdominal presiunea intraabdominal crete i viscerele deprim planeul pelvin care se contract reflex.



- const n contracia, relaxarea i ntinderea unui muchi sau a unui grup muscular. Reguli metodice : contracia trebuie s dureze 10-30 secunde; relaxarea 2-3 secunde; 10-30 secunde ntinderea. Se va aplica pe rnd grupelor musculare i va fi precedat de proceduri termice de nclzire a muchilor. Poziia iniial trebuie s fie comod i relaxant, respiraia linitit, capul se va menine permanent n axul coloanei vertebrale. Dac apar lombalgii, contraciile i ntinderile la nivelul membrelor inferioare se vor executa pe rnd. Avantaje : nu necesit aparate i instalaii speciale, au durat scurt, nu in cont de gradul de antrenament al gravidei. Efecte: dezvolt elasticitatea muscular i cresc mobilitatea articular.
     

Dieta se stabilete n funcie de vrsta gravidei, de vrsta gestaional, de evoluia sarcinii, de numrul feilor din cavitatea uterin Referitor la vrsta sarcinii, adolescentele au nevoie de un supliment caloric necesar creterii i dezvoltrii ei. n trimestrul II i III este nevoie de un aport alimentar crescut, dar atenie la greutatea mamei!. Regimul alimentar corect trebuie s acopere necesarul de proteine, glucide, vitamine i minerale. Maximum de calorii este de 2400/zi n sarcin, iar n luzie i n perioada de alptare se adaug un surplus de 120cal./100 ml lapte. Proteinele : n primul trimestru 1 g/kg corp; n trimestrele II i III 1,5 g/kg corp/zi. Rolul lor este antiinfecios, plastic i surs energetic important. Aminoacizii eseniali se gsesc n proteine complete de origine animal (carne, derivate i ou) i n proteine incomplete de origine vegetal (cereale i derivate). Glucide : 5-6 g/kg corp/zi. Surse : pine i derivate de cereale, legume, fructe, produse zaharoase i miere. Lipide : 1 g/kg corp/zi. Surse: unt, fric, smntn, uleiuri vegetale, fructe oleaginoase. Minerale : Na, Fe, K, Ca, P, Cl. Vitamine : necesarul crete n sarcin i trebuie suplimentat prin administrare de vitamina C i D i a unor vitamine din grupul B (n cazuri cu indicaii speciale). Indicaii n sarcin : o lichide (2 l/zi); o alimentaie bogat n fibre vegetale pentru a preveni constipaia. o Sunt contraindicate cafeaua 20

alcoolul excesul de condimente grsimile prjite. Mesele trebuie s fie n numr de 4-5/zi. Ultima mas este indicat s fie servit cu 1-2 ore naintea repausului nocturn.
 

Sarcina produce perturbri psihice reversibile asupra crora se acioneaz prin intervenii externe i interne. se realizeaz prin intervenia psihologului, medicului, kinetoterapeutului i are ca scop dirijarea comportamentului gravidei fa de sarcin i natere. Naterea nu este att de dureroas, dar dac ea a fost perceput ca pe un fenomen dramatic dureros, cu siguran gravida se teme de natere. Zona cortical poate fi impresionat negativ prin vizionri de filme, povestiri, lecturi. Desensibilizarea se va realiza prin intervenie psihologic. Se confrunt 2 metode psihologice care difer mai mult prin concepia lor fiziologic dect prin aplicarea practic. 1).Metoda psiho-profilactic se bazeaz pe teoria reflexelor condiionate a lui Pavlov. Potrivit acestei teorii, durerea este perceput la nivelul cortexului, care este sediul reflexelor condiionate i durerea poate fi interpretat ca un reflex condiionat. Consilierea va ncerca s modifice percepia naterii ca fenomen dureros. Obligaiile echipei mai sus amintite sunt : explicarea fiziologiei organelor genitale, a modificrilor induse de sarcin, a evoluiei sarcinii, a declanrii naterii ; explicarea naterii i a respiraiei, a momentelor i atitudinilor de diminuare a durerii. Dup explicare se proiecteaz filme, astfel ca teama fa de natere s diminueze. 2). Metoda psiho-somatic ia n considerare stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic de ctre team care poate determina nchiderea colului uterin, astfel nct contraciile uterine devin dureroase i ineficiente. Metoda i propune s nlture factorii de tensiune neuro-vegetativ generatori de durere obstetrical. se realizeaz de ctre gravid, care trebuie s se autocunoasc i s accepte noua situaie. Se realizeaz prin : 1). Autosugestie i comenzi legate de dirijarea contient a sarcinii, dar mai ales a naterii. Gravida se va autosugestiona c naterea nu este dureroas. 2). Gndirea pozitiv este legat de formulele de autosugestie (gndirea pozitiv nu ajut ntotdeauna, sar gndirea negativ este mereu pgubitoare). Gndirea pozitiv nu se refer numai la optimism, ci i la orientarea constructiv (s vedem cum se poate face s nasc uor i fr dureri). 3). Contientizarea corporal : acceptarea modificrilor morfofuncionale secundare sarcinii : creterea ponderal, apariia vergeturilor sau cloasmei, varicelor, edemelor

: se vor purta numai haine largi. lejere; se va purta ntotdeauna sutienul; s se adapteze vestimentaia condiiilor termice; nclmintea s fie comod, fr tocuri sau cu talpa ortopedic. : masajul gingiilor (2-3 minute pentru fiecare arcad); splatul zilnic. : masajul mameloanelor pentru a le pregti pentru alptare 21

: trimestrul I i II decurge normal ; n trimestrul II este recomandat diminuarea activitii sexuale ; n ultimele 2 luni se ntrerupe activitatea sexual. La gravidele cu antecedente obstetricale (avorturi, disgravidism) se recomand ca activitatea sexual s nceteze din trimestrul II pentru a evita o serie de complicaii (ruptura prematur de membran, naterea prematur).

Naterea nu este obligatoriu dureroas, dar atunci cnd cortexul a fost deja impresionat anterior (cri, povestiri) prin prezentarea naterii ca un fenomen dramatic i dureros, naterea va fi legat condiional de durere. Durerea obosete mama i induce suferina fetala prin tulburri de oxigenare. De aceea o buna metoda de a nltura aceste efecte este anestezia peridural care este o tehnica de anestezie regionala ce se efectueaz numai dup ce s-a examinat pacienta, s-a evaluat starea ftului i evoluia travaliului, de specialistul calificat, care este oricnd accesibil pentru a supraveghea travaliul i a trata orice complicaie obstetricala care poate s apar. n anestezia epidural (sau peridural) anestezicul este introdus n spaial epidural care e limitat de duramater i de ligamentul florenian (deci e spatiul ce inconjoara duramater) i care se ntinde de la baz craniului pn n poriunea terminala a sacrului. Pentru analgezia obstetricala, spaiul epidural e abordat printr-un spaiu intervertebral lombar(de obicei L3-L4)sau prin hiatusul sacrat. Analgezia epidural lombara continua se practica numai n cursul travaliului,la o dilataie a orificiului uterin de 4-5cm la multipare i 5-6cm la nulipare, craniul fiind angajat,iar contractile uterine eficiente. n prima parte a fazei active a travaliului se injecteaz doze mici de anestezic (6-8ml bupivacaina 0,125% la 1-5 ore). n ultima parte a fazei active i pentru expulzia ftului, nivelul analgezic se va extinde (T10 pn la S5) prin creterea dozei de anestezic(8-12 ml bupivacaina 0,125% la 1-5 ore). O alternativa la injectarea repetata n bolus a substanei anestezice pe parcursul travaliului este utilizarea unei injectri continue cu o pompa speciala,cu un debit de aproximativ 10ml/ora al anestezicului(bupivacaina 0,125%),constituind cea mai moderna tehnica de analgezie epidural continua. : funcia motorie este pstrat dei analgezia este maxima, cu efect fetal minim (fa de alte tehnici); nu exista sedare i poate colabora n mod inteligent la efectuarea travaliului; viscerele nu sufer nici o influenta toxica; atenueaz substanial fluctuaiile cardiovasculare din travaliu, i elimina stresul. Fenomenul este foarte important, mai ales la parturienta cu leziuni cardiace, cu rezerve miocardice reduse; analgezia scade durerea, scade secreia de catecolamine, ventilaia se normalizeaz; se relaxeaz musculatura planeului pelvin, uureaz rotaia capului fetal iar sngerarea scade; se evit riscul de aspiraie a coninutului gastric i depresia medicamentoas a ftului, observata uneori dup anestezia general; se face dup o scala cu 4 trepte: 0 = fara durere;1 = disconfort: 2 = durere abdominal moderata:3 = durere abdominal severa; Aprecierea se face nainte i timp de 10 minute de la injectare. se realizeaz n 5 trepte:

22

0 = paralizie totala; 1 = poate mic piciorul n sens orizontal; 2 = poate ridica membrele inferioare mpotriva gravitaiei, dar nu mpotriva unei greuti; 3 = fora uor redusa, dar poate ridica piciorul mpotriva gravitaiei i a unei rezistente; 4 = fora musculara normala la 30 de minute de la fiecare injectare.

: parturienta cu prag dureros sczut, instabilitate emoional: cu durere 5 pe scala 0-10 (I.C.), dar i la cererea parturientei;activitate uterin necoordonata;prezentare occipito-posterioar; natere anterioar laborioasa;boli respiratorii sau cardiovasculare;diabet; intervenii de tip aplicare forceps; sarcina gemelara, prezentae podal; prematuritate; toxemie.

anesteziei epidurale: refuzul parturientei;hemoragia (placenta praevia centrala cu sngerare abundenta, apoplexie uteroplacentar,decolare prematura de placenta normal inserata); infecia n apropierea locului de puncie; preeclampsia severa;boli neurologice active.



ce pot aprea sunt: - perineul relaxndu-se se suprima reflexul de screamt; - puncionarea durei mater i ptrunderea anestezicului n spaiul subarahnoidian -hipotensiune arteriala,convulsii,diminuarea contractilitii uterine,daca se practica precoce la debutul travaliului ;coborrea prelungita a prezentaiei; rotaia anterioar a occiputului, ntrziat Recent, se utilizeaz alturi de substane anestezice i substane opioide (Fentanil i Meperidina) introduse n spaiul epidural.


Metoda Lamaze Dup o cltorie n Rusia n 1951, obstetricianul francez Femand Lamaze a descoperit existena unor tehnici care fceau posibil naterea fr durere. Aceste tehnici se bazau pe lucrrile lui Ivan Pavlov, care afirma c rolul major n percepia durerii este deinut de creier. Metoda Lamaze presupune c naterea este un proces natural i sntos,care poate decurge cu necesiti minime pentru asistena medical, de preferin ns ntr-o casa de natere. Gravidele sunt nvate s cear informaii complete i apoi s aleag singure, n cunotin de cauz, opiunea care li se pare potrivit i s-i asculte instinctele n timpul naterii. Cursurile de pregtire incep n luna a 7-a, n ritmul de 2 ore/sptmn, timp de 6 sptmni, n care cuplurile de viitori prini nva diferite strategii care pot ajuta parturienta s fac fa stresului naterii. La baz cursului stau trei tehnici: o metode de relaxare, o exerciii de respiraie o exersarea eforturilor pentru expulzie. De exemplu, gravida i partenerul su sunt nvai c stressul poate fi disipat prin masaj i contracia voluntar a unui grup muscular unic, n timpce restul corpului se relaxeaz. Prinii sunt nvai s-i relaxeze corpul folosind tehnici de meditaie i propria imaginaie. (de exemplu dilataia colului poate fi imaginat ca un boboc pe cale de a nflori; pacienta i poate imagina cum coboar ftul sau se poate concentra asupra unei imagini plcute). Sunt recomandate plimbri i schimbarea poziiei:pe vine, n genunchi,poziie genupectora i n genunchi, poziii n care forma de gravitaie poate aciona asupra ftului. 23

Sistemul Lamaze recomand tehnici de respiraie diferite n funcie de progresia naterii .Pn la dilataia colului uterin de 7 cm , ntre contracii,respiraia trebuie s fie lent, gravida trebuie s inspire adnc i s expire lent,cu pauze,cu o frecven de 12 respiraii pe minut. n timpul contraciilor se folosete respiraia superficial accelerat.Pe msur ce intensitatea contraciei crete, gravida este sftuit s superficializeze i s accelereze respiraiile, cu un ritm de 30-120 respiraii pe minut, respirnd pe gur apoi revenind treptat la respiraia lent i profund. De la dilataia colului uterin de 7-10 cm., cunoscut sub numele de faz de tranziie, cnd sunt cele mai dureroase contracii uterine, parturienta trebuie s inspire profund ,apoi s expire sacadat pentru a stpni nevoia de a efectua eforturi expulzive, nainte ca dilataia colului s fie complet i repet acest tip de respiraii n timpul contraciilor. n expulzie gravida va efectua eforturi de mpingere prin contracia muchilor abdominali i a diafragmului, dup un inspir profund, timp de 6-10 secunde, dup care expir i continu eforturile pe toat durata unei contracii. Metoda Bradley Este o metoda alternativ a metodei Lamaze, folosit n fiecare an de 30-40.000 femei. Descris la sfritul anilor 1949 de obstetricianul englez Robert Bradley, metoda difer de Lamaze prin faptul c nu pred tehnici de respiraie i se bazeaz numai pe relaxare pentru a controla durerea n timpul naterii. Cursurile ncep la 5 luni i jumtate i ritmul este de 2 ore/sptmn i se predau 12 ore de relaxare ,fiind necesar participarea soului. Acesta poate fi nlocuit la nevoie de alt persoan apropiat pacientei (de obicei mama sau o prieten bun) sau de o antrenoare calificat (doula). Principiile metodei Bradley sunt : naterea natural, participarea activ a soului la natere ca "antrenor", hrana echilibrat n timpul sarcinii evitarea pe ct posibil a medicamentelor n timpul sarcinii, naterii i alptrii, cursuri sptmnale din luna a 6-a, relaxare i respiraie natural, ascultarea instinctelor, contact imediat i continuu cu nou-nscutul, alptare imediat dup expulzie. Prinii vor fi informai asupra tuturor opiunilor i i vor asuma responsabilitatea pentru sigurana locului ales pentru natere,pentru procedurile medicale acceptate, pentru disponibilitatea asistenei medicale de urgent i vor fi pregtii pentru situaii neateptate ca necesitatea unei manevre obstetricale sau a operaiei cezariene de urgen. este o metod de pregtire pentru natere, de dialog prin atingerea abdomenului mamei de ctre minile tatlui pentru a simi copilul. Aceast metod a aprut n Olanda i a fost introdusa n Frana de ctre Frans Weldman n 1978. Haptonomia (haptis=atingere,,nomos=lege n limba greaca) se definete ca un ansamblu de legi care guverneaz spaiul inimii i al sentimentelor noastre (iina afectivitii). edinele sunt individuale i ncep din luna a 7-a n ritmul de o edin pe lun.


Perioada postpartum, numit i de lehuzie, are ca scop s aduc organismul femeii, ct mai rapid posibil, la nivelul su estetic i funcional de nainte de sarcin. Modificrile generate de sarcin n arhitectonica organelor i viscerelor abdominale prin distensia peretelui abdominal pot duce la dureri i la deschiderea orificiilor herniare. Refacerea presei abdominale are o mare importan n prevenirea ptozelor viscerale. 24

Distensia perineului prin trecerea mobilului fetal poate duce la afectri de structur anatomic: modificri n funcia nervilor ruinoi (creterea perioadei de laten motorie), . scderea presiunii maxime de constricie la nivelul sfincterului anal, alterarea coborrii colului vezical n timpul manevrei Valsalva scderea capacitii musculaturii planeului pelviperineal de a ridica uretr, uneori cu incontinena urinar, instabilitate temporar, disconfort pelvin,etc Restabilirea aliniamentului corporal ii nscrie aportul n vederea recuperrii tulburrilor de static vertebrala, hiperlordozei generate de sarcin, cifozei dorsale determinata de creterea n volum a snilor i poziiei pentru alptat prbuirii boltei plantare. Treptat organismul ii reia respiraia normal dup ce fundul uterin a decomprimat diafragmul, tulburrile circulatorii dispar hiperlaxitatea articulara se reduce aducnd stabilitatea articular la normal. n aceast perioad de refacere, organismul trece de la o stare la care s-a acomodat treptat la alta pe care o prsise demult. Aceast modificare are loc progresiv, pn la revenirea anatomo-funcional a organismului, fiind ajutat de influena benefic a micrii. Programele de kinetoterapie postpartum se difereniaz pe dou perioade ale lehuziei : prima perioada - este cea a lehuziei propriu-zise cu durata de 10 zi1e, a dou perioada - este cea de lehuzie tardiv cu durat de 30 de zile, timp n care continu involuia uterului iar secreia lactat trece n faza de automatism mamar, prelungindu-se pn la revenirea la normal a strii fizice i psihice a mamei. naintea nceperii tratamentului recuperator, kinetoterapeutul trebuie s se informeze asupra eventualelor contraindicaii ale gimnasticii medicale, a strii structurale i funcionale a zonei ce urmeaz a fi recuperat, face testarea muscular i face testarea "reflexului de reinere perineala a tusei" n funcie de rezultatele obinute la aceste evaluri, kinetoterapeutul i mparte pacientele n dou grupe: grupa I : cuprinde persoane fr afectri anatomo-funcionale, cum ar fi: incontinena urinar, prolaps etc., ce au testul muscular 3 sau mai mare de 3 i pot ncepe tratamentul recuperator clasic; grupa a II-a : cuprinde persoane ce prezint afectri anatomo-funcionale, cum ar fi: prolaps, incontinen urinar, traumatisme perineale etc., care vor avea un program de recuperare individualizat n funcie de afectarea prezentat i care vor beneficia de metode speciale de reeducare perineal, electrostimulare sau alte mijloace terapeutice.

Programul kinetic al lehuziei propriu-zise Aceasta perioad se caracterizeaz prin mult discenmnt n alegerea mijloacelor terapeutice, deoarece exist o labilitate a strii de sntate a femeii, ameninat i de o serie ntreag de complicaii. Exerciiile de tensiune musculara ce intereseaz planeul pelvin favorizeaz involuia uterin i au aciune benefica asupra peristaltismulul intestinal i al vezicii urinare. Acest program ncepe din a dou zi de natere . Obiectivele recuperatorii sunt urmtoarele : 1. profilaxia trombozei 2. reluarea respiraiei normale 3. refacerea musculaturii planeul pelviperineal, 4. mbuntirea tonusului postural, 5. asigurarea suportului fizic necesar satisfacerii tuturor obligaiilor materne. 25

Mijloacele folosite: 1.Exerciii libere; 2.Contracii izometrice ale musculaturii gambei; 3.Masajul membrelor inferioare i n special al "lojei vasculare Lejars" ; 4.Exerciii voluntare de control perineal i vezical al miciunii; 5.Exerciii de reeducare a respiratiei. Indicaii metodice: 1.Programul kinetic este diferit pe zile n funcie de scopul urmrit i de creterea progresiva a efortului fizic; 2.Fiecare edin se termina cu masajul membrelor inferioare i cu relaxare; . 3. Efortul fizic nu trebuie s creeze disconfort sau durere, pentru ca orice durere nseamn o alterare tisulara; 4. Se evit excesul de activitate fizic dublat de neglijarea odihnei, care pot duce la hipogalactie sau agalactie; 5. Se repeta i se verifica executarea exerciiilor fizice din edinele, precedente; 6. Nu se fac exerciii cu ngreuiere 7. Primul contact al kinetoterapeutului cu pacienta caut s creeze o relaie de ncredere n tratamentul kinetic, explicnd-i pacientei scopul exerciiului fizic asupra refacerii organismului i modul cum trebuie s participe la efectuarea lui pentru a fi eficient. Programul kinetic zilnic n prima zi , n cazul unei nateri normale,cnd medicul consider c nu exist contraindicaii pentru nceperea tratamentului recuperator, kinetoterapeutul ii ncepe programul prin discuii cu pacienta asupra strii fizice, face minimum de explorri funcionale pentru a-i da seama de parametrii musculo-articulari i unul din testele specifice perineale a "reflexului de reinere" la tuse. Acesta const n plasarea pacientei n decubit dorsal avnd membrele inferioare flectate, tlpile sprijinite pe sol, innd n gura un tub de 70 mm lungime cu un diametru de 8-10 mm. Kinetoterapeutul va cere pacientei urmtoarea aciune: suflarea prelungit a aerului prin tub ca intr-un acces de tuse, timp n care trebuie s apare contracia abdomino-perineal nsoit de o mpingere de jos n sus. Dac se observa o aciune invers, nseamn c odat cu tusea se produce o dispersie a fortei perineale. Musculatura perineal poate fi intacta, dar nu are o funcionalitate normal, ceea ce va duce n timp la o insuficienta perineal care va determina afeciuni patologice urogenitale (incontinent, instabilitate vezical, prolaps etc.). Tratamentul din prima zi se ncepe cu reeducarea respiratorie din poziia decubit dorsal delordozant, cu genunchii f1ectati, tlpile pe sol, braele n rotaie externa pe lng corp, poziie ce permite o mobilizare liber a cutiei toracice. Din aceast poziie se nva inspiraia toraco-abdominal controlat, ncepnd cu inspiraia diafragmatica urmat de cea costal pe zone (inferioara, medie, superioar), deci o aciune de jos n sus, dup care se efectueaz contracia perineal, expirul forat de sus n jos p1ecnd de la zona costal superioar spre cea inferioara i suciunea abdomenlui prin contracia musculaturii abdominale. Pe toat perioada reeducrii respiratorii se ine bazinul n poziie delordozant. Acest exerciiu se repet zilnic ajungndu-se la automatism. n a dou zi se repeta programul din prima zi adugndu-se micri ale braelor, genunchilor, gleznelor, executate lent i altemativ. n a treia zi se repet programul precedent i se dau explicaii asupra musculaturii pelviperineale, explicnd rolul su n miciune i n tuse. Pacienta nva controlul perineal i tehnica de oprire a jetului urinar n timpul miciunii. Se efectueaz masajul membrelor inferioare, nsoit de mobilizri ale degetelor i urmat de contracii izometrice ale musculaturii gambelor prin mpingeri n pat. 26

n a patra zi se introduc n program pe lng masaj i celelalte exerciii nvate anterior: micri din poziia eznd,rsuciri de trunchi, micri ale capului i gtului cu autonlare, micri ale braelor. n a cincea zi se intensific exerciiile pentru musculatura perineal efectuate din decubit dorsal, lateral i eznd i se nva "reflexul de reinere" perineal, la nceput din poziia decubit dorsal, genunchii fiind flectai cu tlpile pe sol, dup cum urmeaz: A. contracie perineal cu nlarea planeului; B. expiraie toracal; C. expiraie diafragmatic; D. inspir diafragmatic cu distensie perineal. Aceast coordonare A, B, C, D, permite mobilizarea masei viscerale de jos n sus. Ea asigur tusea, voma i alte actiuni n care apare reflexul de reinere perineal. Dup nvarea corect a contraciei musculare perineale se reeduc retroversia bazinului cu contracia fesierilor i abdomenului din aceeai poziie descris anterior i se poate combina i cu contracia perineal. n ziua a asea, la programul anterior se adaug : 1. Exerciii pentru tonifierea muchilor abdominali efectuate din decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile pe sol, nsoite de micri respiratorii, evitnd astfel producerea efectului Valsalva i expirnd zgomotos. Acestea vor fi: a) contracii ale muchilor abdominali cu meninere, relaxare, contracii ale muchilor fesieri, meninere, relaxare; b)contracii ale muchilor abdominali i fesieri cu ridicarea n sus a bazinului, aplatizarea coloanei lombare, meninere, ridicare c)flexia capului i umerilor din sprijin pe coate, n timp ce se contracta muchii abdominali pelvisul se basculeaz n sus (ridica sacrul); se repeta cu braele ntinse pe lng corp d) flexia capului i umerilor nsoit de rsucirea trunchiului avnd sprijin pe cotul nspre care se efectueaz micarea, celalalt membru superior va fi dus spre genunchiul opus e)din poziia "patruped" se fac contracii ale muchiului transvers abdominal n inspir cu meninere 3-4 secunde i relaxarea lui n expir; f) exerciiul precedent se executa i din ortostatism. 2. Exerciii de aliniere a coloanei vertebrale: a) Din decubit dorsal (poziie delordozanta), braele pe lng corp (n pronaie), se aplatizeaz coloana cervical i lombar, se roteaz extern membrele superioare, se aduc scapulele, meninere apoi relaxare; se strng apoi pumnii, se flecteaz coapsele pe abdomen, se aduc scapulele, meninere, relaxare b)Din eznd n poziia "mahomedan", cu braele aduse la orizontal, coatele flectate la 90 de grade, antebraele n poziie neutra, palmele fa n fa, se roteaz extern braele pn ce antebraele ajung la vertical, concomitent se aduc scapulele. c)Din aceeai poziie se executa rotaii ale umrului dinainte spre napoi ce se accentueaz cu traciuni n jos i spre spate. d)n ortostatism cu spatele sprijinit de perete, clciele deprtate de la cca 20 cm; se cifozeaz coloana lombara odat cu executarea unei rotaii externe a membrelor inferioare, se contracta abdominalii i fesierii (bascularea bazinului) i se urmrete ca poziia trunchiului s rmn nemodificata e)Din aceeai poziie subiectul i privete gleznele urmrind ca bazinul s nu se mite (contracta abdominalii), apoi redreseaz capul i spatele. n ziua a aptea se respecta exerciiile din programele anterioare i se insist pe autocontrolul inutei corecte . Pentru urmtoarele zile se mai introduc exerciii pentru musculatura spatelui i se nva regulile de igiena postural: - cum se poarta copilul 27

- poziia corecta pentru alptat (eznd cu spatele sprijinit, tlpile sprijinite pe un suport) alte posturi prin care se blocheaz regiunea lombo-abdominal pentru a proteja coloana n cadrul activitilor suprasolicitante Kinetoterapia n perioada lehuziei tardive Dup prima perioada a lehuziei se continu gimnastica la sala de kinetoterapie i domiciliu parcurgnd drumul ctre reluarea treptata a tuturor activitilor casnice i profesionale ale femeii. Obiectivele programului kinetic sunt : 1. Restabilirea atitudinii posturale corecte i a greutii normale 2. Refacerea centurii abdomino-pelvine, a musculaturii erectoare a spatelui, adductorilor i a musculaturii plantare. 3. Reechilibrarea bazinului prin tonifierea cuplului corector abdominali-fesieri i ntinderea cuplului deformant lombar-psoas iliac 4. Continuarea reeducrii sinergiei musculare toraco-abdomino-pelviperineale n cadrul respiraiei. 5. Respectarea regulilor de igiena postural. Mijloacele folosite : 1. exerciii libere globale 2. Exerciii cu ngreuieri progresive pentru dezvoltarea forei musculare, 3. Exerciii izometrice, . 4. Exerciii de autocontrol postural, 5. Exerciii la aparate fixe (spalier, biciclete, aparat Kettler etc.), 6. Exerciii cu obiecte (mingi, bastoane, corzi elastice etc.), 7. Exerciii de tip stretching pentru musculatura scurtata, 8. Masaj i automasaj pentru tulburarile circulatorii nsoit de gimnastica vasculara tip Burger, posturi antideclive, purtarea de ciorapi elastici, 9. Elemente din sporturile preferate exectuate n scop relaxant sau ca mijloc de reintegrare n activitatea sportiva Indicaii metodice : 1. Recuperarea armoniei fizice se obine prin crearea unei stri psihice favorabile ce genereaz interesul pentru refacerea estetica. Pacienta nva cunoaterea schemei corporale, realizeaz percepia poziiilor corecte i modul de aplicare a lor n viaa cotidian 2. Reeducarea musculaturii abdominale se face n paralel cu scderea n greutate prin dieta alimentara pentru a evita pericolul de agravare a prolapsului 3 . Planul de recuperare ine seama de criteriile de individualizare : vrst, stare psihofizic general, afeciuni asociate,posibilitile de reintegrare n activitile casnice, profesionale sau sportive n funcie de fondul motric existent. Programul kinetic al lehuziei tardive A. Variante de mers i alergare n aceast perioada de refacere a organismului se reiau progresiv toate formele de mers i alergare i se reeduc mersul cnd acesta a fost modificat de sarcin B. Exerciii de redresare activ a inutei corporale: 1. Din poziiile: culcat, eznd, stnd i din mers se reeduc atitudinea corecta a corpului ndeprtnd tulburrile de statica vertebral dup aceleai indicaii din programele anterioare 2. De pe mingea Physioball se fac exerciii de redresare a cifozei dorsale i a lordozei lombare, C. Exerciii de refacere a centurii abdominale: 1.Pentru tonifierea muchilor drepi abdominali - portiunea subombilical 2.Pentru tonifierea muchilor drepi abdominali - portiunea supraombilical 28

3. Pentru tonifierea muchilor oblici abdominali 4.Pentru tonifierea muchiului transvers abdominal . 5.Exerciii pentru tonifierea musculaturii pelvi-perineale 6. Exerciii pentru tonifierea muchilor adductori ai coapsei: 7. Exercifii pentru tonifierea musculaturii spatelui i braelor: 8.Exerciiile pentru tonifierea musculaturii fesiere sunt similare cu cele din programele anterioare 9.Elemente din sporturi se vor selecta preferenial sau pentru reintegrare n activitatea sportiv 10. Exerciiile de relaxare musculara vor fi identice cu cele din programele anterioare
      

Aparatul digestiv este constituit din tractul digestiv i glandele anexe. 1. TRACTUL DIGESTIV - este format dintr-un tub de dimensiuni i mrime variabil care primete, stocheaz i degradeaz alimentele ingerate pe msur ce acestea se deplaseaz caudal fiind concomitent absorbite substanele necesare economiei organismului. Tubul digestiv are o lungime de 10-12 m i comunic cu mediul exterior la cele dou extremiti ale sale. El ncepe de la nivelul feei prin cavitatea bucal, strbate gtul, toracele, abdomenul, bazinul i se termin prin anus. Pornind de la cavitatea bucal vom ntlni urmtoarele segmente: (difereniate dup form, relaii topografice i funciuni) faringele,esofagul, stomacul, intestinul subire, intestinul gros, anusul. 2. GLANDELE DIGESTIVE ANEXE - sunt reprezentate de: glandele salivare,pancreasul exocrin ficatul. splina Ele i descarc secreiile n tractul digestiv, au structuri i importan diferite n cadrul proceselor de digestie i absorbie.

      

Generaliti Tratamentul prin mijloace kineto n afeciunile tubului digestiv i glandelor anexe se va institui dup stabilirea diagnosticului de certitudine confirmat clinic i paraclinic de ctre medicul specialist. Ar fi o grav eroare s se treaca la tratament kineto n afeciuni care pot prea funcionale, dar care n realitate sunt secundare unui proces inflamator sau neoplazic nediagnosticat. Se poate pune astfel n pericol viaa bolnavului. n unele situaii n lipsa diagnosticului precis este mai bine s-l privam pe pacient de tratament prin mijloace kineto, dect de propria-i viaa. Trebuie de asemenea subliniat ca n cazul afeciunilor tubului digestiv tratamentul prin mijloace kineto va fi aproape ntotdeauna dublat de un tratament igieno-dietetic i medicamentos. Aadar nu trebuie s rmnem cu impresia ca rezultatele spectaculoase - n tratamentul unor boli digestive - se obin numai prin practicarea exerciiilor fizice. Mijloacele Kinetice specifice folosite n afeciunile abdominale sunt reprezentate de gimnastica abdominal i respiraie diafragmatica. 29

Gimnastica abdominal Exerciiile de gimnastica abdominal se vor executa sub forma suitelor de exerciii statice i dinamice. Exerciiile statice definesc contracia izometrica obinut n musculatura peretelui abdominal. Contraciile izometrice se pot localiza att nivelul fibrelor verticale ale muchilor abdominali, care activeaz n plan sagital sau frontal, ct i la nivelul fibrelor oblice sau transversale puse n tensiune n plan frontal sau transversal. n plan sagital, contracia izometric a fibrelor verticale se poate efectua din mai multe poziii : din poziia stnd se executa extensia trunchiului; din poziia aezat - se inclina posterior trunchiul cu membrele inferioare ridicate i ntinse - realizndu-se aa-numitul "echilibru fesier"; din decubit dorsal - ridicarea capului i a umerilor. n plan frontal contracia izometrica a fibrelor verticale, se poate produce prin nclinri laterale ale trunchiului executate din poziiile: - stand; - decubit lateral: trunchiul se nclina singur sau n asociere cu membrele inferioare. Contracia izometrica a fibrelor oblice se efectueaz din urmtoarele poziii: - decubit dorsal cu membrele inferioare flectate, care se aduc i se menin lateral; - aezat - bazinul fixat se recomanda pacientului s se incline lateral; kinetoterapeutul opune rezistenta manuala la nivelul umerilor. Contracia izometric la nivelul fibrelor transversale se realizeaz din poziie patrupeda n care greutatea viscerelor abdominale va fi meninuta de chinga musculara abdominal i transversala, aflata astfel n stare de tensiune izometrica. Concluzionnd putem spune ca prin exerciiile statice se obin contracii izometrice n musculatura abdominal acionnd printr-o serie de exerciii sistematizate n: - exerciii de "membre inferioare pe trunchi"; - exerciii de "cap pe trunchi"; - exerciii de "trunchi pe membre inferioare". De exemplu exerciiile de "membre inferioare pe trunchi" se executa din urmtoarele poziii: decubit dorsal, stand, culcat. Micrile vor consta din flexii ale oldului cu genunchii flectat extins (se vor executa concomitent cu ambele membrele ( alternativ cu cate unul). Dac flexia n articulaia coxofemurala este completa, se realizeaz contracia statica a musculaturii abdominale; daca ns flexia este completa se produce o basculare posterioar a pelvisului i drepii abdominali se scurteaz. n cazul exerciiilor de "cap pe trunchi" - acestea se vor executa din decubit dorsal cu sau fr genunchi flectai. Se va ridica n aa fel capul, nct s "priveasc" picioarele. Musculatura abdominal se contracta static pentru a fixa toracele. Flexia capului se poate combina cu flexia unui old pentru a crete aciunea static a abdominalilor. Exerciiile de "trunchi pe membre inferioare" - se executa cu coloana dreapta din poziiile culcat sau eznd cu membrele inferioare ntinse sau flectate ridicndu-se sau cobornd uor trunchiul meninut drept. Exerciiile dinamice - se executa din toate poziiile fundamentale i derivatele lor. Eficienta maxima a exerciiilor de abdomen se nregistreaz n poziia de decubit dorsal - n care gravitaia se folosete ca mijloc de ngreuiere. Momentul cel mai eficace este acela n care unghiul dintre membrele inferioare i trunchi este de 30-50". Exerciiile de abdomen propriu-zise sunt de fapt exerciiile de trunchi, deoarece prin micrile acestuia se contracta direct muchii peretelui abdominal. Exerciiile dinamice se pot executa activ liber sau cu rezistenta. Exerciiile dinamice se mai pot executa sub forma: - exerciiilor pentru bazin - micri de ridicare a bazinului; - exerciii cu obiecte portative ca: mingi medicinale, bastoane, haltere, cordoane elastice 30

- exerciii la aparate fixe ca : scara fixa, plan nclinat, banca i bancheta - exerciii aplicative sub forma de mers, trre suspensii, crri n, concluzie, putem spune ca musculatura abdominal se contacta izometric sau izotonic fie prin exerciiile de trunchi fie prin exerciii de membre inferioare, fie prin exerciii combinate, importanta fiind poziia de start i amplitudinea micrii. n acest context ne intereseaz obinerea tonifierea musculaturii abdominale i mai puin tipul contraciei prin care o putem realizeaz mai ales ca muchii care alctuiesc peretele antero-lateral al abdomenului dei au fibrele orientate pe direcii diferite, au inserie i pe teaca dreptului abdominal. are constante respiratorii constnd n ventilaia bazelor pulmonare i realizarea celei mai bune distribuii intrapulmonare a aerului. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, tehnica respiraiei diafragmatice consta n antrenarea respiraiei abdominale. Astfel prin contracia i relaxarea voluntar a peretelui abdominal se variaz presiunea abdominal care se rsfrnge , asupra diafragmului. Relaxarea cu bombarea peretelui abdominal va determina scderea presiunii intraabdominale i va facilita coborrea diafragmului (inspiraia), iar contracia peretelui va fi urmat de creterea presiunii intraadominal, nct diafragmul va mpins n sus. n aceste micri de ante i retropulsie a peretelui abdominal rolul de baz l joaca muchiul transvers. Cea mai rapida tonifiere a muchiului transvers se realizeaz prin micarea de retropulsie a peretelui abdominal executata n sens antigravitaional (deci din poziia pe genunchi cu sprijin pe palme) i meninut 3-4 secunde.


Principalele contraindicaii ale tratamentului prin mijloace kineto n afeciunile aparatului digestiv au fost sistematizate n:. 1) Inflamaii acute ale tubului digestiv i glandelor anexe: - gastrite acute; - boala ulceroasa acuta; - boli inflamatorii intestinale: specifice (infecioase) nespecifice (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica) - colecistite acute. 2)Neoplasme ale tuhului digestiv . 3) Hemoragii digestive superioare inferioare (rectoragii). 4) Peritonite. 5) Hepatite cronice active i ciroze hepatice. Efortul fizic este responsabil de activarea circulaiei locale i generale cu repercusiuni diferite asupra afeciunilor amintite anterior. Astfel n cazul proceselor inflamatorii (recunoscute dup subfixul ita - exemple: gastrita, peritonita etc.) exista pericolul transformrii unei infecii localizate (la un organ) n una generalizata (septicemie). n cazul hemoragiilor efortul fizic poate agrava sngerarea. Dac subiectul sufer de un proces neoplazic exista riscul diseminrii sanguine i/sau limfatice a celulelor maligne (deci posibilitatea apariiei unui cancer generalizat); se mai adaug creterea consumului energetic generat de efortul fizic, consum care i aa are un bilan negativ. n cazul hepatitelor active efortul fizic este contraindicat deoarece scade concentraia O2 intrahepatic din vena centrolobular i predispune la necroza hepatocitara. (Ficatul este irigat 25% prin artera hepatica i 75% prin vena porta, deci are n mod fiziologic o cantitate minima de 02)
       

31

Au fost sistematizate n urmtoarele categorii de afeciuni: I) Gastropatii funcionale motorii care reunesc: a)cardiospasmul b) pilorospasmul c) gastropareza idiopatica (atonia gastrica - denumit n cazurile mai uoare hipotonie gastric) secundara ptozei gastrice. d) nevroza gastrica (dispepsia non ulceroasa). II) Ulcerul gastric i duodenal III)Gastritele cronice. IV) Colopatiile functionale: a) colon iritabil cu predominenta constipaiei (colopatia spastica); b) constipaia cronica atona V) diskineziile biliare hiper- i hipotone. VI)Steatoza hepatica. VII)Tulburri de tonus muscular abdominal dup intervenii abdominale - pentru hernii; - dup cicatrici operatorii intinse. Mijloacele kineto aplicate n cazul afeciunilor amintite vor fi variabile de la caz la caz constnd din: prevenirea sau tratarea atrofiilor musculare, mbuntirea circulaiei i nutriiei esuturilor, evitarea sau cicatrizarea unor aderente, dezvoltarea sau compensarea funciilor diminuate, relaxare generala i locala. Exerciiile abdominale faciliteaz circulaia de ntoarcere prin aciune mecanic asupra venelor cave. Din acest motiv n cazul cardiacilor i vrstnicilor aceste exerciii se vor efectua cu pruden sau dup caz se vor evita. ntre abdomen i torace este o strns interdependenta din punct de vedere respirator. Toti muchii abdominali sunt expiratori prin tonusul lor i expiratori locali prin contracia lor. Pe de alta parte muchiul diafragm se sprijin pe viscerele abdominale susinute de muchii abdominali. Cnd diafragmul nu gsete un punct de sprijin solid este obligat s coboare mai mult, fibrele lui se orizontalizeaz mult mai mult, ceea ce antreneaz o ridicare insuficienta a coastelor. Aadar insuficiena abdominal atrage i o insuficiena respiratorie!.

Grupa acestor afeciuni s-a micorat mult n ultimii ani dup introducerea fibroendoscopiei i practicarea biopsiei gastrice. Tulburrile funcionale gastrice pot apare, aparent autonom sau ca manifestare asociata n cadrul unor boli cunoscute (spasmofilia, porfiria). Simptomele debuteaz sau se agraveaz n condiii de solicitri fizice crescute i se amelioreaz n stare de destindere i n vacan. a) Cardiospasmul : este contracia excesiva a sfincterului esofagian inferior cu producerea de durere retrosternala n momentul deglutiiei, durere nsoit uneori de senzaia de oprire a alimentelor lichide sau solide la acest nivel. b) Pilorospasmul - const n contracia prelungita i nejustificata a sfincterului piloric cu ntrzierea evacurii gastrice. Se manifesta prin crize de arsura pospandial alimentare nsoite de durere cu caracter 32

contractil. Ambele afeciuni apar ca urmare a contractilitii exagerate a sfinterelor (cardial i piloric) n anumite condiii subiective. Tratamentul consta din: regim alimentar, psihoterapie i alimente care stimuleaz contracia fibrelor musculare netede ale tubului digestiv (Motilium). Tratamentul prin mijloace kineto va consta din masaj i gimnastica medicala i va urmri: scderea sau meninerea presiunii intraabdominale; relaxarea musculaturii peretelui abdominal; relaxarea psihica generala. Manevrele de masaj vor consta din neteziri uoare aplicate n epigastru n sens invers acelor de ceasornic n cazul pilorospasmului, n cardiospasm netezirile se vor aplica n sens longitudinal pornind din epigastru i pn la furculita sternala, iar ritmul va fi lent. Cu rezultatele bune se vor aplica n aceleai zone topografice vibraii fine i prelungite cu efect relaxator. Exerciiile de gimnastica medical n aceste cazuri sunt mai puin eficiente deoarece scderea presiunii intraabdominale este un deziderat greu realizabil prin alte mijloace kineto n afara masajului. Cu bune rezultate se pot folosi n cazul spasmelar cardiale i pilorice ( tehnici de psihorelaxare: tehnica lui Jacobson i Schultz). Scopul acestor dou tehnici este acelai: relaxarea musculara i psihic; pentru Jacobson acest lucru este posibil trecnd prin contientizarea strii tensionale a unul muchi, iar pentru Schultz prin concentrare trecnd printr-o reprezentare imaginata a ntregului corp. Gastropareza idiopatic este forma severa a hipotoniei .Se caracterizeaz prin: senzaie de plenitudine dup mese, saietate prelungita i disconfort digestiv . Afeciunea apare mai ales la subiecii cu ptoza gastrica, mai adesea la femei (8: 1 fa de brbai) i btrni. La rndul ei ptoza gastrica sau alte visceroptoze abdominale sunt rezultatul a numeroi factori biologici i socio-profesionali cum ar fi :creterea tonicitii i elasticitii peretelui, scderea funciei de aspiraie intratoracice i a mobilitii diafragmului slbirea formaiunilor ligamentare intraabdominale; scderea rapida a esutului grsos cu rol de susinere, scderea tonusului sistemului neuro-vegetativ, creterea dimensionala a unor viscere, sarcini repetate, sedentarismul, tipul constituional longilin Dintre factorii socio-profesionali favorizani ai visceroptozelor citam toate activitile care necesita postura ortostatic. mai ales dac nsumeaz i asocierea eforturilor prelungite. Eforturile fizice mari i n primul rnd cele efectuate n ortostatism cu inclinare anterioar suprasolicita esutul musculoaponevrotic abdominal, care cednd contribuie la producerea visceroptozei. n cazul n care gastropareza idiopatica este secundara ptozei gastrice, pacientul acuza dureri epigastrice sau dureri abdominale vagi, inprecise. Pentru substratul ptozic al gastropatiei funcionale pledeaz faptul ca suferinele sunt net accentuate cnd pacientul se afl n ortostatism i cu att mai mult, cu ct ortostatismul este mai pre lung it i se amelioreaz n decubit, mai ales cnd acesta este prelungit n timp. Tratamentul va fi complex i va consta din: regim alimentar de cruare mecanica a stomacului; tratament medicamentos de normalizare a funciei sistemului nervos vegetativ; tratament prin gimnastica medicala. Cum acesta din urma face obiectul studiului nostru, vom aminti obiectivele acestui tratament: tonifierea musculaturii peretelui abdominal, inclusiv a diafragmului; creterea tonusului musculaturii gastrice; combaterea dereglrilor sistemului nervos vegetativ edina de gimnastica medicala va fi structurata astfel: - o parte introductiva n care pacientul va executa micri active libere cu membrele i trunchiul. Se va pune accent pe reeducarea general a atitudinii (bazin, coloana, cavitate toracica); - partea propriu-zisa care va consta din exerciii de gimnastica abdominal i de respiraie 33

diafragmativa. Exerciiile de gimnastica abdominal vor viza mai ales muchiul transvers. De asemenea se pot folosi cu succes tehnicile de relaxare. Nevroza gastric : Dispersia nonulceroas- se manifesta prin urmatoare1e simptome: durere epigastrica, balonare, lipsa de poft de mncare (inapetena) . Tratament: medicamentos - va consta din administrarea de simptomatice. Kineziterapia va fi un adjuvant a1 psihoterapiei i va urmri nainte de toate obinerea unei relaxri generale, dup care se vor executa la exerciii de gimnastica generala activa, gimnastica abdominal i respiratorie. Ulcerul gastric i duodenal - reprezint un spectru de afeciuni cu o etiopatogenie complexa avnd ca rezultat final distenstia mucoasei gastrice ( ulcer gastric) sau duodena1e (ulcer duodenal) de ctre secreia clorhidropeptic. Ulcerul este mai frecvent la brbai dect la femei , n cazul celui duodenal raportul de frecventa este de 4:1, iar a celui gastric de 2: 1. n etiologia ulcerului sunt implicai : o factori genetici (de exemplu ulcerul duodenal apare de 2-5 ori mai frecvent la persoanele cu grup sangvin O) o factori de mediu *dieta - bogat n hidrocarbonate , abuzul de condimente * fumatul; *unele medicamente; o factori neuropsihici i endocrini (de exemplu ulcerele de stress) Mecanismul de producere (patogenia) consta n dereglarea balanei dintre factorii agresivi i defensivi ai mucoasei. Factorii agresivi sunt : - hiperaciditatea - substane medicamentoase (aspirin, corticoizi) - tulburri de motilitate i evacuare gastrica anormala Factorii defensivi sunt reprezentai de: - irigaia sanguina: - bariera intact a mucoasei; - secreia pancreatica de bicarbonai. Simptomatologia ulcerului complicat const din dureri epigastrice ritmate de alimentaie la care se adaug foamea dureroasa i durerile nocturne . Tratamentul consta n : - msuri privind normalizarea modului de via (mese regulate, mici i repetate. respectarea orelor de lucru, nlturarea fumatului); - regim alimentar; - tratament medicamentos; - cura de ape minerale; - gimnastica medicala cu urmtoarele obiective: - sedarea sistemului nervos central; - reglarea tonusului sistemului nervos vegetativ. Aplicarea ei este contraindicat n perioadele dureroase. edina de gimnastica medical se va structura astfe1: - partea introductiva - n care pacientul va executa micri libere cu membrele i trunchiului asociate cu micri respiratorii - partea propriu-zisa - care va consta din gimnastica abdominal. Exerciiile vor fi simple, se vor executa lent, eventual asistate, fr amplitudini mari pentru a evit creterea motilitii i a secreiei 34

gastrice. Se va lucra din decubit dorsal, poziie n care musculatura abdominal este relaxata (la ulceroi la care ns stress-ul este incriminant ca factor etiologic al bolii se poate nregistra o slaba activitate, chiar i n aceasta poziie a musculaturii abdominale). Se vor executa micri active de ridicare a capului, care activeaz numai muchii drepi abdominali sau micri de ridicare a unui membru inferior care activeaz drepii i oblicii de aceeai parte (niciodat nu se va executa ridicarea ambelor membre inferioare care activeaz puternic att drepii ct i oblicii) Se recomand practicarea cu moderaie a unor sporturi cu influena pozitiv asupra tonusului sistemului nervos cum ar fi: patinajul,tenisul,notul, schiul. - sunt afeciuni gastrice difuze prin alterri inflamatorii ale mucoasei stomacului; acestea, produc modificri de ordin funcional ale motilitii i secreiei gastrice. Cauzele lor sunt multifactoriale, unele aparinnd terenului (vrst i ereditate) i altele mediului (agresiuni alimentare i cu deosebire abuzul de alcool, fumatul, stress-ul, carentele nutriionale ). Tratamentul convenional reunete regimul alimentar, tratamentul etiologic (n funcie de cauza generatoare), tratamentul simptomatic i balneofizioterapic. Acestora li se adaug tratamentul prin mijloace kineto care are urmtoarele obiective: stimularea local a secreiei gastrice prin creterea tonusului funcional secretor i motor: normalizarea funciei sistemului nervos prin tratarea distoniei neurovegetative, Acest tratament se aplica numai n fazele de acalmie ale bolii i nu n stadiile de accentuare cnd bolnavul are dureri i vrsturi. edina de gimnastica medicala va fi structurat astfel : - o parte introductiv n care pacientul va executa micri libere cu membrele i trunchiul asociate cu micri respiratorii - partea propriu-zisa care va consta din elementele de gimnastic abdominal i respiraie diafragmatica. n gastritele cronice se vor contraindica exerciiile cu elongarea exagerata a abdomenului, care pot antrena apariia spasticitii gastrice. Vom indica de asemenea practicarea unor sporturi pentru rsunetul pozitiv asupra sferei neuropsihice, cum ar fi: notul, canotajul, ciclismul, schiul, patinajul, tenisul - includ afeciuni colonice generate de tulburri ale contractilitii fibrelor musculare netede din structura intestinului gros. Aceste afeciuni sunt reprezentate de: constipaia cronica atona; - colonul iritabil cu predominena constipaiei (constipaia spastica ). - nu are o definiie unanim acceptata; sub acest termen sunt adesea exprimate diferite criterii: scaune mai puin frecvente, de consistena dur, de volum mic, expulzate cu efort sau incomplet. a) - se caracterizeaz prin lipsa complet de activitate motorie a musculaturii proprii a colonului (att la nivelul fibrelor circulare interne, ct i la nivelul celor longitudinale externe). Cauzele sunt foarte diferite: - sedentarismul, lipsa de micare, repausul prelungit la pat - alimentaia srac n fibre alimentare; - obiceiuri alimentare greite: suprimarea micului dejun. -"prnz" unic abundent de obicei seara, consum insuficient de lichide, exces de orez; - stpnirea voliionala a reflexului de defecare, corelata mai mult sau mai puin justificat cu obligaii profesionale i aspecte de convenien social (sentiment de ruine, edine prelungite, etc.) i repetat frecvent are ca urmare scderea pn la dispariie a reflexului respectiv;
 


35

- graviditatea - poate interveni prin mai muli factori: reducerea micrilor peristaltice, inf1uene hormonale, modificri alimentare, medicamente, hipotonia postpartum a muchilor abdomino-pelvini - unele medicamente purgativele i laxativele folosite frecvent, fr discernmnt duc la obinuina, ca urmare slbete aciunea lor i favorizeaz constipaia, motiv pentru care este necesara creterea dozelor; - naintarea n vrsta. Tratamentul constipaiei atone trebuie instituit dup, stabilirea diagnosticului de certitudine prin investigaii complete: rectosigmoidoscopie, irigografie, colonoscopie, aceasta deoarece la originea tulburrilor funcionale pot sta boli grave care contraindica aplicarea mijloacelor kineto (diverticuli, tumori, polipi, boli inflamatorii etc.) Terapia este complexa i consta din: regim alimentar bogat n fibre alimentare, denumite substane de balast , acestea stimuleaz reactivitatea intestinului accelernd tranzitul. Regimul cuprinde legume crude sau fierte , pine de preferin intermediara sau graham, fructe crude sau n compoturi (struguri, smochine, curmale, etc.); consumul de lichide n cantitate mare tratament medicamentos - (laxativele folosite cu intermiten) tratamentul prin mijloace kineto; kinetoterapia va fi complex i va consta din: masaj, masopunctura, moxibustie,gimnastic respiratorie i abdominal Obiectivele tratamentului prin mijloace kineto sunt : - tonifierea musculaturii peretelui abdominal; - stimularea activitii motorii a colonului (secundara scaderii circulaiei abdominale); - reglarea activitii sistemului nervos vegetativ. Acest tratament se va realiza n 10 edine cu un ritm de 2 pe sptmn . Primele trei edine se vor rezerva masajului plexului solar, masopuncturii, moxibustiei i educaiei respiratorii. Gimnastica abdominal se ncepe abia n edina a patra, cnd pacientul devine mai puin anxios. - ncepe printr-un efleuraj profund localizat n unghiul xifoidian i coboara ctre hipocondrul drept, stng i epigastru, manevrele se vor efectua cu feele palmare ale minilor. Se vor cauta nodulii subcutanai care vor fi fricionai vrful degetelor n sens circular concetric. Masajul se termina printr-un efleuraj superficial. Concomitent kinetoterapeutul va explica pacienilor c aceasta este zona care reflecta stressul lor i c este foarte probabil ca prin manevrele de masaj s se poat debloca mecanismele de aprare. n funcie de tolerana subiecilor se pot aplica manevre de frmntat blnd al masei intestinale, insistnd n fosa iliac dreap (zona cecala) i n fosa iliac stnga (zona sigmoidiana). Acest frmntat se va realiza cu pulpa degetelor i chiar cu extremitatea nchis a pumnului. - se va adresa musculaturii paravertebrale i va consta din friciuni circulare concentrice executate simetric, simultan n sens ascendent - de la sacru la vertebra C7 (dungi simetrice paravertebrale) cu scopul de a dispersa nodulii subcutanai care se palpeaz la acest nivel. Eventualele contracturi musculare se ndeprteaz prin masopunctur. - se ncepe chiar din primele edine i consta n nvarea respiraiei abdominale. Eficienta ei n cadrul programului recuperator este cu att mai mare cu ct toate celelalte tehnici aveau tendina s-l adoarm pe pacient. Se va realiza un joc abdomino-diafragmatic susinut cu amplitudine progresiva. Solicitarea exteroceptiva manuala a kinetoterapeutului va fi inlocuita de minile pacientului. Expiraiile profunde acioneaz asupra intestinului subire i colonului combtnd staza intestinal. - va consta din reeducarea musculara abdominal clasic. Exerciiile vor fi simple pentru a putea fi repetate i la domiciliu. Asocierea frecventa a lombalgiilor impune solicitarea sinergica a muchilor planului anterior i posterior. Se vor alege succesiv poziiile:culcat, patrupedie, aezat , stnd . Ritmul viu i alternanta dintre poziiile joase i nalte va produce o stimulare a micrilor segmentare i de transport intestinal determinata de variaiile tonusului

36

peretelui abdominal . Rezultatele pozitive ale acestui tratament apar la circa 2 luni, cnd se constata transformri ale morfologiei abdominale ,i reapariia tonusului abdominal. b) Colonul iritabil cu predominanta constipaiei (constipaia spastic) se caracterizeaz prin contracia exagerat a fibrelor circulare din musculatura proprie a colonului pe anumite segmente ale lui. Etiologie: n producerea bolii au fost incriminai mai muli factori: componente ereditare sau familiale,inflamaii intestinale, alimentaie srac n fibre, dar mai ales factorul psihic. La peste jumtate din pacieni se pot descoperi stresuri psihice, situaii conflictuale, surmenaj intelectual, probleme familiale, toate mai frecvente la femei; la brbai predomina problemele profesionale: suprasolicitri, concurena. Un factor etiologic posibil este modul de viaa neregulat i nefiziologic: alimentaia neraionala, mese neregulate, uz sau abuz de tutun (nicotina influeneaz direct motilitatea colinic), alcool, sedentarism. n acest context tratamentul instituit va fi complex i va consta din: - regim alimentar (idem constipaia atona); - tratament medicamentos (antispastice n doze mici, anxiolitice ); - psihoterapie: este necesara lmurirea bolnavului cu privire la relaia dintre starea psihica i funcia intestinala. - tratament prin mijloace kinetice - prin instituirea unui program de gimnastica medicala cu urmtoarele obiective: combaterea spasticitii la nivelul intestinului gros; relaxare general edina de gimnastica medical va avea urmtoarea structura: - partea introductiva - n care se vor executa micri active libere ale membrelor i trunchiului asociate cu micri de respiraie - partea propriu-zisa - va consta din exerciii de gimnastica abdominal, alternnd cu perioade scurte de relaxare abdominal i general. Ritmul exerciiilor va fi lent , iar poziiile fundamentale joase (decubite, aezate). De asemenea se contraindica alternarea poziiilor joase cu cele nalte, deoarece prin creterea tonusului muscular abdominal se poate accentua spasticitatea colonic (data de micrile peristaltice). Cu efect relaxant neuropsihic se poate practica micarea sub forma mersului pe jos sau sub forma unor sporturi: not, ciclism, turism.
 

Diskineziile biliare - sunt sindroame biliare caracterizate prin perturbri motorii ale vezicii biliare, care nu au un substrat anatomic local evident i care recunosc n etiologia lor cauze variate de ordin general, local sau visceral. Conceptul asupra diskineziilor biliare este variabil interpretat n diverse regiuni ale globului. Aceste afeciuni sunt privite cu interes n Europa - n special n Frana, n tara noastra i n America de Sud. n S.U.A. insa i n Anglia sunt minimalizate. Predomina la sexul feminin i la decada de vrsta 41-50 ani. Cauze: - afeciuni ale organelor de vecintate (ulcer gastro-duodenal, duodenite, afeciuni ginecologice): - tulburri endocrine: tetanie, hiperfoliculinemie, menopauza; - sindroame nevrotice . Dischinezia biliar hipoton - const n micorarea tonusului i a motilitii vezicii biliare. Ca urmare coninutul ei nu va mai fi evacuat la fiecare mas, ci mult mai rar la interval de zile, producnd dureri de hipocondru drept greaa, vrsturi alimentare i biliare i eventual diaree. Tratament: - regim alimentar cu efecte de stimulare a motilitii vezicii biliare; - tratament medicamentos cu prokinetice (stimulatoare ale musculaturii netede); 37

- tratament prin mijloace kinetice constnd din: gimnastica medicala i masaj. Obiectivele gimnasticii medicale vor viza: - tonifierea musculaturii peretelui abdominal; - stimularea motilitii veziculei biliare; - combaterea dereglrilor neurovegetative. Structura leciei de gimnastica medicala este aceeai ca i n cazurile precedente. n partea propriuzisa se vor executa exerciii de gimnastica abdominal i de respiraie diafragmatica, care au un foarte bun efect colecistokinetic. Programul de gimnastica se va realiza mai ales din poziia de decubit lateral drept, care reprezint o postura de drenaj biliar . Masajul - va fi stimulant i evacuant i va consta din: efleuraj destul de puternic efectuat de la stnga spre dreapta i n sus. Se va continua cu manevre de frmntat ale coninutului abdominal, la nceput moderat, apoi puternic, fr ns s apra durerea. Se trece apoi la masajul flancului i hipocondrului drept, acionnd de la dreapta spre stnga pan la linia mediana, cutnd s se ajung ct mai profund n abdomen pn sub coaste. Diskinezia biliar hipertona - se caracterizeaz prin contracia continu, uor dureroasa a vezicii biliare, care se exacerbeaz dup ingestia alimentar, mai ales cnd prnzul conine grsimi vegetale sau dulciuri concentrate. Tratamentul va consta din: regim alimentar fracionat n mese mici, repetate; tratament antispastic; tratament prin mijloace kinetice, respectiv din masaj calmant. Se pot folosi de asemenea cu succes tehnicile de relaxare (Jacobson i Schultz). - este o afeciune hepatica reversibil care apare la consumatorii cronici de etanol, obezi sau persoanele cu diabet zaharat insulino-independent. Ea consta n depozitarea de acizi grai n hepatocit datorit aportului caloric exagerat. Tratamentul consta n: abstinena de la alcool; regim hipocaloric cu excluderea lipidelor animale; tratamentul corect corect al diabetului (n eventualitatea coexistetei cu acesta) tratamentul prin mijloace kineto, care va urmri accelerarea metabolizrii rezervelor de acizi grai dispui n ficat. Programul de gimnastic medical nu va fi intit pe anumite grupe musculare, ci va avea n vedere efectuarea exerciiilor fizice cu caracter general


Peretele abdominal prezint n mod fiziologic puncte de minim rezistena , aa-numitele "puncte herniare" situate la nivelul liniei albe, ombilicului i n zonele ingino-crurale. Creterea frecvent a presiunii intraabdominale determinat mai ales de exercitarea unei profesiuni (trompetiti,sufltori n sticl pentru modelara ei, hamali etc.) determin cedarea acestor puncte i exteriozarea unor organe, ligamente sau a grsimii properitoneale din cavitatea abdominal sub tegument producnd hemii. Uneori cedarea peretelui abdominal are loc n zone cu rupturi accidentale sau secionri operatorii ale muchilor abdominali sau ale fasciilor; n aceste situaii se produc eventraii. Cunoscndu-se aceste aspecte, astzi se incearca pe ct posibil evitarea inciziilor chirurgicale longitudinale, preferndu-se cele transversale. Tratamentul n cazul herniilor i eventraiilor va fi bineneles chirurgical. Dup aceea se va efectua un tratament prin mijloace kinetice, constnd din gimnastica abdominal i masaj. Gimnastica medicala va urmri refacerea tonusului peretelui abdominal. Programul va fi condus cu prudena, evitndu-se eforturile intense, care ar putea crete presiunea n abdomen (exerciiile active 38

vor crete progresiv n intensitate). Masajul - constituie un mijloc eficient de recuperare a elasticitii esutului i de prevenire a cicatricelor cheloide i a aderenelor periviscerale.
      

Afeciunile aparatului urinar se manifesta clinic foarte diferit. Cele mai expuse sunt femeile, deoarece coninutul visceral pelvian este mai vulnerabil prin surmenajul produs de sarcina, prin carentele hormonale (menopauza) i prin suprasolicitrile cotidiene. Ca urmare se produc disfuncii reprezentate de : polakiurie, miciuni imperioase, incontinenta urinar de efort disurie. Toate acestea beneficiaz cu bune rezultate i de tratament prin mijloace kinetoterapice. - se caracterizeaz prin miciuni frecvente, fr pierderi urinare . Etiologie: - infecii urinare inflamatorii vezico-uretrale; - cistite virale; - obiceiuri micionale greite dobndite n copilrie; - tuberculoza renala; - polakiurie psihogena; - relaxarea planeului pelvin; - sarcina, etc. Atitudinea terapeutic : cnd exista o infecie urinar se produce o reducere a capacitii vezicale datorit hipersensibilitii vezicale secundare. Deci, mai nti, vom trata energic infecia prin antiseptice urinare i antibiotice generale. Daca infecia este exclusa trebuie eliminat obstacolul micional foarte adesea responsabil de polakiurie. n celelalte cazuri se instituie un program de reeducare vezicala compus dintr-un reantrenament micional i eventual edine de biofeedback vezical. - se produc n cazul unei instabiliti vezicale. Deoarece cele mai multe mictiuni imperioase sunt de cauza neprecizata (idiopatice), trebuie fcut apel la: reeducarea micional; electro-stimularea funcional; biofeedback; medicaie anticolinergic i cteodat la - stimulante. Cele mai bune rezultate se obin prin aplicarea metodei kineto - de reeducare vezicala. Electrostimularea are drept contraindicaie tulburrile de comportament i va fi totdeauna precedata de cteva edine de relaxare i de kineroterapie perineala. Cnd instabilitatea vezicala este importanta se va prescrie n paralel i medicaie anticolinergic cteodat asociate imipranina, timp de 6 sptamni. n faza de ntreinere alternam dou sptmni de medicamente cu dou sptmni de electrostimulare. Dup 3 luni, cnd controlul cistomanometric confirma rezultatul pozitiv, medicaia i reeducarea se vor diminua treptat. - se produce legata strict de efort. Pierderile urinare sunt declanate n ordine descresditoare de : strnut, tuse, srituri, ras i mai rar de mersul rapid i schimbarea poziiei. Cauzele posibile - sarcina i lauzia; - cistocel; - menopauza prin hipoestrogenie; . - boli care produc creterea presiunii intraabdominale (astm, bronita cronica, tumori abdomino-pelviene, fibroame uterine mari, obezitate ); 39

- creterea activitatii sportive responsabila de slbirea gradientului presiunii uretrovezicale: (tenis, jogging, gimnastica aerobica ). Atitudinea terapeutica - depinde de: cauza., vrsta, stare generala, gravitatea simptomelor i de leziunile ginecologice asociate. Daca factorul dominant este hipotonia uretrala - se contraindica intervenia chirurgicala. Tratamentul se orienteaz spre - stimulante nsoite sau nu de estrogenoterapie locala sau generala. Kinetoterapia perineala este ineficienta i ne vom orienta ctre electrostimulare funcional n anternan cu terapia medicamentoasa amintita.

Poziii de lucru: 1. pe masa ginecologica bazinul n retroversie; coapsele n flexie depind 1000; coapsele n abducie maximala aproape de 450 genunchii flectai la 90. 2. fr masa ginecologic (preferata de multe paciente): decubit dorsal cu o perna semicilindrica care va permite o relaxare musculara buna, care uureaz abducia. 3. ginecologica a lui Sims: - pacienta se gsete n decubit lateral stng; - membrul inferior stand ntins; - membrul inferior drept n flexie a gambei pe coapsa i a coapsei pe bazin. Exerciii pregtitoare Exerciiile de reeducare pelvi-perineale trebuie s tina cont de faptul c deficitele musculare perineale se asociaz frecvent cu tulburri de statica vertebrala. Aadar tratamentul kinetic va fi instituit dup un examen fizic complet i corect. Este fundamental ca exerciiile s fie realizate pe un bazin n retroversie. n cazul n care bazinul este anteversat trebuie s repoziionm coloana lombo-sacrat prin exerciii de gimnastica medicala. Este binecunoscut ca la primele edine, teama de durere exacerbeaz anteversia bazinului. De aceea se vor practica exerciii de elongare a adductorilor, adesea foarte retractai la nceputul tratamentului. Pacienta n decubit dorsal realizeaz o abducie; n momentul deprtrii maxime a genunchilor i cerem s fac retroversia bazinului expirnd, apoi ea apropie gambele, anteversand bazinul i asociind o respiraie abdominal. Exerciii activ-voluntare cu kinetoterapeutul Se vor executa cu mnui chirurgicale; exerciiile vor fi blnde , deoarece sunt practicate de femei post-partum imediat sau dup intervenii chirurgica1e. Kinetoterapeutul poate obiectiva contracia fasciculelor musculare profunde, doar prin tueu vaginal. Degetele intravaginale vor fi flectate la maximum. El va cere pacientei s stranga vaginul ca pentru a opri emisia de urina sau gaze. Urmeaz o contracie vizibila resimit de terapeut.



Se vor practica 60 de contracii spaiate n 3 edine pe zi n serii de cate 20, timp de 3 luni, pornind din poziia ginecologica modificata a lui Sims. O mana va fi aezata pe centrul tendinos al perineului i cealalt pe regiunea parazita pentru a verifica contracia perineala. 40

Exerciiile perineale constau n: relaxri complete musculare pelvine; contracii rapide cu durata de 1'' contracii meninute timp de 6 " urmate de relaxare cu aceeai durata; contracii perineale etajate pornind de jos n sus.

S-a constatat c ntreruperile n mai multe reprize ale jetului micional, nu dau rezultatele scontate, ele fiind chiar contraindicate cnd exista i disurie. Se prefera o singura oprire a jetului, odat pe zi, dimineaa la trezire cu vezica plina. Aceasta permite pacientei un control obiectiv al calitii musculaturii sfincteriene dup reeducare. Ea va nota calitatea, ntreruperii voluntare aciunii, calitate care va fi cotata n cinci stadii: 1. oprire neta, puternica, prompta la mijlocul miciunii. 2. oprire neta, puternica la nceputul sau sfritul miciunii. 3. scdere a jetului, cu oprire la sfritul miciunii . 4. scdere a jetului fr oprire. 5. nici un efect, jetul fiind continuu. Astfel pacienta va putea urmri evoluia exerciiilor sale personale de contracie sfincterian. S-a observat ca reapariia tulburrilor urinare coincide adesea cu modificarea rspunsului sfincterian n tentativele de miciuni fracionate. se realizeaz prin exerciii cu dispozitive intravaginale sau intraanale. Aceste dispozitive sunt reprezentate de tuburile i conurile intravaginale i bujiile intraanale.

 
 
      



- reprezint obiectivizarea unei funcii fiziologice, care nu poate fi corticalizat de ctre subiect. El este folosit n descoperirea anomaliilor prin mijloace naturale de autocorecie. Aceasta tehnica propune o micare specifica, ce poate corecta o anomalie funcionala. Corecia naturala se face prin utilizarea de semnale senzoriale vizuale i auditive. Se cunoate c pot exista tulburri de spasticitate, de diskinezie sau pareze. La numeroi pacieni, micrile chiar prezente, se fac cu greutate, lentoare sau ezitri. Subiectul a pierdut elementele eseniale de control senzorial, avnd fie a eroare de detecie, fie o eroare de corecie. Anumii muchi disfuncionali pot fi stimulai prin retracontrol. Relaia obiectiva ntre starea funcionala a unei activiti musculare i corespondenta s electrica permite utilizarea semnalelor provenite de la un EMG. Acestea sunt elementele de feedback ce reflecta amplitudinea contraciei i viteza de execuie a micrii voluntare. Circuitul electronic extern prin semnale vizuale sau sonore furnizeaz pacientului retrocontrolul. Acest feedback reprezint un ajutor posibil i progresiv de renvare a performantei motrice. cnd reactivarea micrii voluntare este realizata, controlul extern tinde s dispar i pacientul realizeaz micarea cu coordonatele ateptate: coordonare, amplitudine i viteza.

Este un procedeu terapeutic recomandat n incontinenta urinar, care dup numeroi ani de cercetare a permis - n ultimul timp - desprinderea ctorva concluzii: - poziia electrozilor este fundamentala; corectitudinea plasrilor asigura simultaneitatea vrfului de tensiune cu stimulul; - variaiile individuale la stimulul electric depind de calitile musculaturii striate i mai puin de vrsta pacientei. Se vor stimula prin electrozi intravaginali rdcinile sacrate S2 i S3 Rdcina S2 conduce sensibilitatea perineului i permite controlul sfinterian. Aciunea S2 controleaz i rotaia extern a gambei i flexia piciorului. 41

Rdcina S3 - reprezint principala inervaie a activitii viscerelor din cavitatea pelvin, acionnd asupra defecaiei, miciunii ereciei i continentei scaunelor i urinii. Se utilizeaz cureni bifazici de joasa frecventa (20-50 Hz) cu o durata a stimulrii de 0.2 ms. Durata stimulrii recomandata de majoritatea autorilor este de 20 minute. Efecte secundare - senzaii dezagreabile, furnicturi; - dureri pelvine i perineale datorate muchilor neantrenai; - iritaia mucoasei vaginale; - fatigabilitate cu astenie la unele femei. consta - dup cum am vzut ntr-o tulburare a coordonrii dintre contracia vezicii urinare i relaxarea perineo-sfinterian n momentul miciunii. Cauzele acestei disfuncii sunt imaturitatea vezicala sau tulburri comportamentale. Diagnosticul se stabilete cu dificultate i implica o aparatura complexa. Cistomanometria cuplata cu electromiograma (EMG) evideniaz o activitate persistenta a sfincterului uretral n timpul miciunii. Tratamentul prin reeducare i propune: 1. corectarea tulburrilor de cerin. 2. reeducarea comenzii voluntare. 3. ntocmirea calendarului micional. ..

42