CAPITOLUL I

La sfarsitul secolului XIX-lea, milioane de americani si europeni utilizau medicamente patentate (tonice, potiuni) care contineau combinatii de opiacee, cocaina si alcool. Aceste substante erau medicamente de baza prescrise aproape universal de medici si vandute de farmacisti ca remedii pentru maladii reale sau imaginare, precum si pentru tratamentul durerii datorate ranilor sau bolilor cronice. Proprietatile lor psihoactive, erau deasemenea recunoscute si e ploatate in scopul ameliorarii depresiilor, an ietatii sau insomniei. Aceste medicamente erau cunoscute de secole ca avand efect benefic si se afla printre putinele mi!loace eficente ale practicii medicale timpurii. "ascinatia oamenilor pentru droguri nu este un fenomen nou, substantele psihoactive fiind cunoscute si utilizate in toate perioadele istorice #e poate considera ca un semn de civilizatie faptul ca popoarele primitive nu se multumeau doar cu hrana obisnuita ci erau preocupate si atrase de consumul unor e citanti artificiali ai sistemului nervos. $giptenii cunosteau macul de unde e trageau opiul pe care il foloseau ca medicament sau otrava. %ot in $gipt, cu &''' de ani I. ()., canepa indiana era frecvent prizata, drogul fiind consumat special pentru *a uita+ de foame si oboseala, dar si pentru a realiza o apropiere de divinitate sub controlul marilor preoti. ,rientul este cel care a descoperit eficacitatea acestei plante impotriva unor maladii si beneficiul terapeutic atat asupra psihicului cat si a fizicului. Prima informatie scrisa referitoare la consumul de stupefiante, ne parvine de la sumerieni (-olful Persic) cca. .''' de ani I. (), pe o ideograma unde opiul este sinonim cu bucuria. /ai tarziu, (erodot, supranumit *parintele istoriei+ evoca in cateva dintre scrierile sale virtutile terapeutice ale opiului si afirma ca getii cunosteau multe substante de acest gen, iar (ipocrate recunoaste faptul ca opiul poate indeparta senzatia de rau. In ,diseea, (omer ne dezvaluie secretul $lenei0 ea prepara pentru %elemach o bautura care il facea pe acesta sa uite de dureri si nefericire. %eofrost (sec. III I ()) afirma ca aceasta bautura era suc de opiu. #i romanii cunosteau opiul. Plinius, autorul Istoriei naturale, e plica fabricarea opiului din mac, in enciclopedia sa. In $vul /ediu, in ciuda e istentei unei diversitati de medicamente, pudre, eli iruri, farmacopeea occidentala era foarte saraca. 1ualismul drogului a fost evidentiat de aventura tragica a Isoldei si a lui %ristan0 ei au baut eli irul dragostei, dar nu au cunoscut bucuria fara durere, drogul fiind o oglinda cu & fete. 1ependenta de opiu sau opiomania se dezvolta la mi!locul sec. al XIX-lea, cand au aparut centre semiclandestine, unde se fuma opiul, atat la Paris cat si in marile porturi franceze /arsilia, 2ordeau si %oulon. %homas 3uince4, autorul celebrelor *)onfesiuni+ (56&&) poate fi considerat unul dintre primii to icomani moderni. $l privea to icomania din perspectiva culturala si a cercetarii medicale insa si ca obiect al tentativelor de control si interdictie. 1e altfel, drogul nu este suficent pentru a determina fenomenul cunoscut sub numele de to icomanie, fiind necesara si definirea notiunii de to icoman. $ste greu de definit un profil al to icomanului, pentru ca e ista numeroase tipuri de to icomani, de la subiectul marginalizat, e clus din viata sociala, pana la subiectul bine integrat. 7aportul cu drogul si semnificatia pe care i-o atribuie to icomanul variaza in functie de traiectoria sa (cautarea unei placeri, uitarea de sine, raspunsul la o problema morala, sociala, rasiala, psihologica, familiala, economica). %erapeutica acestor subiecti va fi pluridisciplinara si complementara. In concluzie vorbind de traiectoria to icomanului, aceasta ne permite sa redam un sens dinamic acestei problematici, care din punct de vedere clinic s-ar traduce prin evolutia to icomanului in functie de labilitatea parametrilor individuali, ai mediului ambiental si al parametrilor legati de produsi consumati. )onceptul de to icomanie a fost introdus in practica la inceputul anilor 58&' si inglobeaza realitati diverse,

practici de consum heterogene privitor la natura substantelor, la frevventa consumului si la motivatiile subiectului. $ ista o evolutie a conceptului de to icomanie corespunzatoare perioadelor istorice ale umanitatii. 1. Primul mod de intelegere a fost modelul moral-religios (mi!loc de apropiere de divinitate) 2. /odelul *monovariabil+- enuntat prima oara de medicul american 2en!amin 2ush (569.) : raul se afla in continutul substantei, care declanseaza procesul morbid. Apare ideea eradicarii acestei substante nocive. 3. /odelul *bivariabil+ al to icomaniei a fost sustinut in secolul al XIX-lea de curentul igienist care afirma ca alianta intre stiinta si morala ofera medicului rolul de *antreprenor moral+ Psihiatria sec XIX si a inceputului de secol XX, a fost marcata puternic de teoria generala a degenerarii, propusa de 2.A./orel (569.) )onform acestei teorii, unii subiecti sunt mai fragili decat altii, atat in plan fizic, mental cat si moral. /aladiile *sociale+ca si sifilisul, alcolismul, %2) si to icomania sunt apana!ul *degeneratilor+ iar descendentii lor sunt, apriorii, suspecti sa prezinte tulburari. 1e aceea un numar important de autori ai epocii ;i considera pe acestia ca un pericol pentru natiune, sau chiar pentru rasa umana 4. /odelul *trivariabil+ al to icomaniei< produs, personalitate, moment socio-cultural : a aparut la inceputul anilor 589' si a fost relevat de studiile efectuate pe soldatii americani in =ietnam. "aptul ca pentru ma!oritatea dintre acestia, sfarsitul razboiului si intoarcerea in tara a reprezentat cel mai bun *tratament+ pentru heroinomanie, a dovedit ca drogul nu este dotat cu o asa mare putere diabolica important fiind si conte tul in care este consumat, *momentul socio-cultural+. Problematica comple a a drogurilor reprezinta o provocare pentru intreaga lume civilizata, impactul consumului si traficul acestora, avnd un impact negativ asupra intrgii societatii. 1e aceea se impune o abordare globala a problematicii. Legaturile care e ista intre traficul de droguri, criminalitatea organizata si finantarea terorismului, au fost plasate in primul plan al actualitatii internationale. In anul &''>, -uvernele statelor membre ,?@, au subliniat necesitatea adoptarii unei strategii globale de control al drogurilor si au fost create )entrul $uropean de /onitorizare a 1rogurilor si 1ependentei de 1roguri, precum si puncte focale nationale. In 7omania a fost infiintata prin (-7 nr. 5A68, Agentia ?ationala Antidrog. Aceasta a elaborat si supus spre aprobarea -uvernului #trategia ?ationala Antidrog pentru perioada &''.-&'5&. ,biectivul principal al acestei strategii este constientizarea si implicarea intregii populatii in programe de prevenire a consumului de droguri, in scopul intaririi influentei factorilor de protectie si al reducerii influentelor factorilor de risc. In acest sens, cadrele medicale, asistentii medicali, pot si trebuie sa se implice activ in lupta cu aceasta grava maladie a secolului. CAPITOLUL II DROGURI

1rog - este un cuvant cu o etimologie controversatace ce ar putea proveni din persana +droa+ B miros aromat sau din ebraica,+droog+ insemnand substanta uscata, folosit pentru a denumi substantele cu potential adictiv. In mod corect, orice substanta farmacologic activa este un drog. Prin abuz de limba!, substantele care se preteaza la un consm abuziv si care pot determina dependenta,sunt numite droguri. La inceputurile medicinii, termenul de drog se aplica preparatelor farmaceutice ce includeau frecvent substante psihoactive (opiu, rachiu,vin) Anglo-sa onii mai numesc si astazi drug,atat medicamentele cat si *drogurile+. CATEGORII SI EXEMPLE DE DROGURI

&

Prima clasificare a substantelor psihoactive a fost facuta de LudCig LeCin (56.'-58&8 )intr-un tratat publicat in 58&A si intitulat Phantastica. Autorul clasifica substantele in cinci grupe< - euphorica (opiul si alcaloizii sai, coca si cocaina ), - pha !a"!ica (halucinogene) , - i e#ria!ia (cloroform,alcool, eter), - hip o!ica (barbiturice, chloral ), - e$ci!a!ia (cafea, tutun, camfor). Aceasta clasificare avea ca inconvenient faptul ca nu lua in consideratie importanta dozei consumate de catre subiect. )lasificarea psihotropelor a fost realizata de catre Dean 1ela4 (58'9-5869) si Piere 1eniEer (585F-5886) si a fost validata in 58F5. Autorii au desris trei categorii de substante in functie de activitatea lor asupra sistemului nervos central< - "u#"!a !e "e%a!i&e "au p"iho'ep!ice , care regrupeaza hipnoticele (somniferele), neurolepticele, an ioliticele (tranchinizantele)0 - "u#"!a !e e$ci!a !e "au p"ihoa a'ep!ice< amfetamine, psihotonele minore ca ceaiul, cafeaua, antidepresivele0 - "u#"!a !e care per!ur#a ac!i&i!a!ea p"ihica (halucinogenele) sau psihodislepticele. 1in punct de vedere al legislatiei internationale se disting doua grupe de substante supuse controlului ,?@< stupefiantele, supuse regimului )onventiei unice din anul 58F5 si psihotropele medicamentoase supuse )onventiei de la =iena din anul 5895 Duristul "rancis )ahallero in *1reptul 1rogului+ enumera un grup de droguri usoare care au origine vegetala (cannabis, Ehat, pe4oti, tabac, halucinogene, alcool,cafea,ceai) si un alt grup de droguri dure sau puternice obtinute e tractie sau sinteza chimica (morfina, heroina, cocaina, cracEul, metadona, analgezicele de sinteza si solventii organici) Aceasta tipologie a drogurilor este in continuare controversata. Incepand cu anul 58F', au aparut prin sinteza chimica o serie de substante psihoactive destinate traficului, a caror structura este imaginata astfel incat acestea sa devina din ce in ce mai puternice si totodata sa nu fie pe listele cu substante interzise (ecstas4, /1/A) In ceea ce priveste compusii opiacei s-au conceput derivati ai fentan4lului ca de e alfa-metilfentanilul denumit *heroina )hina-Ghite* COCAI(A Arbustul ),)AH$7 creste la temperaturi de 56-&. de grade si are inaltimea de 5-5,. m. #e cultiva in America de #ud si in prezent sunt A''-.''.''' ha. cultivate. I"!oria cocai ei )ocaina era e trasa din planta de coca, iar frunzele erau mestecate de catre amerindienii peruani si cei din diferitele tari ale Americii de #ud. "olosirea acestor frunze este anterioara timpului istoric cunoscut, astfel ca tot ceea ce stim este in intregime derivat din surse arheologice. @rmele descoperite in oalele din America de #ud demonstreaza faptul ca mestecatul frunzelor de coca era un fapt cultural inca dinaintea aparitiei Imperiului Incas, cu apro imatie in !urul anului >''' I.(. si ca efectele acestora asupra starii de spirit si asupra comportamentului erau foarte mult apreciate de catre indieni. Planta era considerata a fi un dar al zeilor si era folosita in timpul ritualurilor religioase, inmormantarilor si a altor situatii speciale. In momentul aparitiei spaniolilor, in sec. al X=-lea, Imperiul Incas era in declin. In aceasta perioada frunzele de coca nu mai erau folosite decat de catre clasa conducatoare sau doar in scop ritualic. La inceput, spaniolii au incercat sa-i avertizeze pe amerindieni cu privire la folosirea acestora, deoarece le considerau o bariera in calea convertirii la crestinism.

>

/ai tarziu, a devenit o modalitate de recompensare a bastinasilor pentru munca acestora. In acest fel, ei puteau obliga o importanta forta de munca sa lucreze in conditii grele. "runzele de coca, impreuna cu ceaiul si tutunul au fost aduse in $uropa de catre e ploratori in sec. XIX-lea. In 566., chimistul -laedcEe a obtinut prin distilarea unui e tras din frunzele de coca o substanta pe care a denumit-o $ritro ilina. In 56F&, Albert ?iemann reuseste sa e traga dintr-o substanta cristalina derivata din frunzele de coca, o forma pura de cocaina. )ocaina era e trem de pretuita in deceniile opt si noua ale sec al XIX-lea si multe figuri proeminente ale mometului recomandau utilizarea terapeutica a acesteia. Papa Leon al XII-lea, #igmund "reud, Dules =erne si %omas $dison aprobau folosirea cocainei, a bauturii )oca-)ola, ce continea in mod natural cocaina si se recomanda singura ca fiind *bautura care inlatura oboseala+ (intre timp )oca-)ola a inlocuit continutul de cocaina cu cofeina) Mo%uri %e pre)e !are - *%aiata+, in amestec cu alte substante pentru a atinge o puritate de 5' : >'I si impachetata in mici pachete de hartie sau aluminiu, ori paie termosudate. Are aspect de pudra alba. #inonime B zapada, *Alba ca Japada+, gheata, cristale, pietre. Mo%uri %e a%*i i"!rare *sniffing+ : prizare cu a!utorul unui pai *speed ball+ : in!ectabila sub forma de solutie sau in amestec cu heroina sau morfinice *free basing+ : amestecarea cocainei cu un solvent sau alcool, incalzirea amestecului si inhalarea vaporilor dega!ati. *pasta+ sau *basuco+ : este fumata in tarile producatoare in amestec cu mari!uana. E+ec!e cau!a!e - e citant care inlatura efectele oboselii - la scurt timp dupa prizare (cca &' min) induce stare de euforie, incredere in sine, multumire si da impresia unei capacitati marite a functiilor intelectuale. - prin in!ectare, efectele apar dupa &' de sec. sub forma unei stari euforice. E+ec!e e+a"!e - pe termen scurt antreneaza o stare de agitatie si instabilitate, tulburari de !udecata si de comportament. - transpiratii, dilatarea pupilelor. La doze puternice apar convulsii, paranoia, psihoze, pierderi in greutate, greturi - pe termen lung apar perforatii ale mucoasei nazale, eczeme in !urul narilor. 1ependenta psihica se instaleaza rapid. Depi"!area co "u*a!oru'ui - cei care prizeaza au nasul rosu afectat de cuperoza si eventual cu eczeme - cei care se in!ecteaza prezinta urme de intepaturi ca heroinomanii - se pierde in greutate, fata este pala, ameteli, stari de voma, e citabilitate, halucinatii paranoice. MARI,UA(A -CA(A.IS/ )anabisul : planta anuala )A?A2I# I?1I)A ()anepa Indiana), cultivat atat in interior (sere) cat si in e terior.Inflorescentele, frunzele tocate formeaza iarba de canabis care are aspect de tutun sau ceai. Planta contine tetrahidrocanabinol (%()) care este substanta activa stupefianta. I"!oricu' *ari0ua ei A fost folosita in diferite culturi pentru schimbarea starii de spirit, a perceptiei, cu alte cuvinte pentru a atinge o treapta mai inalta de constientizare. $fectele sale variaza de la marirea capacitatii creative pana la provocarea e perientelor mistice si la mentinerea ridicata a capacitatilor senzitive.

1upa alcool, mari!uana este cea mai populara din asa numitele *droguri recreative+. $a a mai fost folosita insa si in alte scopuri. In unele triburi primitive din America de #ud, Africa si India, *canabis+ a fost folosita in cadrul ceremoniilor religioase si in scopuri medicale. /inerii africani obisnuiau sa o foloseasca pentru a le usura munca dificila, iar !amaicanii o consumau la sfarsitul zilei pentru a le inlatura oboseala. Prima mentionare scrisa, apare intr-o carte de medicina intitulata *%ratat despre plante+, in )hina secolului al II-lea i.e.n., unde era folosita ca amestec inca de acum .''' de ani. =echii asirieni, persii, romanii si indienii foloseau acest drog pentru a controla spasmele musculare, pentru a calma durerea cat si in tratarea indigestiei. /ari!uana era folosita curent in medicina traditionala din Africa si Asia. In sec al IX-lea, asirienii incepusera sa o foloseasca ca tamaie. Inca din 5F55 era cultivata in DamestoCn, =irginia. )anabisul a fost introdus in $uropa de =est de catre soldatii lui ?apoleon, dupa ce s-au intors din $gipt. In sec al XIX-lea era folosita in tratarea durerilor de cap, a travaliului, insomniilor si durerilor menstruale. $ste inca folosita ca medicament in ,rientul /i!lociu si in Asia. 1or*e %e pre)e !are - trabuc sub forma de tigara pura - amestec sau shilom in amestec cu tutun - hasis : rasina de canabis se colecteaza prin strivirea plantei dupa care se adauga liant (clei, ceara) comprimata in paini sau turte cu urmatoarele culori< EaEi-verzuie - /aroc - concentratie 6-5&I0 maropamantie-rosiatica - Liban : concentratie 5&-56I0 neagra : PaEistan, Afganistan : concentratie &.-&6I - esenta de canabis (ulei de hasis). #e obtine prin distilarea canabisului tocat, iar uleiul rezultat are concentratie 9'I. $ste o substanta vascoasa de culoare neagra cu nuante verzui, densa, insolubila. Mo%uri %e pre)e !are $ emple de forme in distributia en-gros< - sapunuri - talpi de &.' gr - pachete invelite in folie de plastic - bidoane, cutii conserve, sticle pentru ulei E$e*p'e e 2 %e!ai' - plicuri sau mici saci de plastic - baghete de &-. gr de rasina (hasis) invelite in poleiala - fiole mici cu esenta Mo% %e a%*i i"!rare Doint : titari sau pipe mici speciale, in amestec cu tutun sau pasta de coca -an!a : frunze tinere si varfuri florifere ale plantei femela, presate sau rulate intr-o masa lipicioasa de culoare verde inchis sau brun-verzuie )harasul : rezina e trasa din varfurile plantei femele. Apare ca o pudra gri-alba din care se prepara paini. 2hang : din frunzele cele mai batrane sau mai coapte ale plantei. #e fumeaza sau se fierbe in apa si prin adaugare de unt se formeaza un sirop. Prin ingerare, cantitatea de substanta ce trece in sange este mai mica cu A-FI In ,rient : rasina de canabis este adesea amestecata cu zahar, fructe uscate, migdale, scortisoara, si incorporat in produse de cofetarie traditionale pentru ocazii festive (nunta) In ,ccident aceste pra!ituri sunt denumite popular #pace-)aEes E+ec!e cau!a!e #unt A faze distincte< - e citatie, euforie0 - confuzie mentala0 - beautitudine0 - depresie sau somn. E+ec!e e+a"!e - senzatia de depersonalizare, de dezintegrare temporala - atentie distributiva

- memorie scazuta - capacitate de dialog scazuta - halucinatii, delir

OPIUL #ubstanta e trasa din capsula inca verde a macului opiaceu. Co*po)i!ia chi*ica Alaturi de minerale si apa contine si alcaloizi cu structura chimica inrudita cu cea a morfinei. - /orfina (5'I) - )odeina (5->I) : se obtine prin procedee chimice plecand de la morfina - %ebaina (',&I) - Papaverina (',.-5I) - ?oscapina(>-6I) I"!oricu' opiu'ui )alitatile narcotice si inductuare de somn ale plantei popp4 sunt descrise in scrierile sumeriene (.'''-A''' i.e.n) si in tabelele medicale asiriene. (omer indica in scrierile sale ca grecii utilizau substanta chiar din anul 8'' i.e.n. (ipocrate (A'' i.e.n.) se referea la opiu iar -alen (5>'-&'' e.n.) in lucrarea sa lauda proprietatile acestei substante. ,piumul a fost introdus de catre arabi in Persia, )hina si India. Paracelsius (5A8>-5.A5), profesor la @niversitatea din 2asel, a introdus laudanum, o tinctura moderna a opiumului. 1eoarece pana in sec XIX-lea e istau putine alternative terapeutice, opiumul a fost oarecum un panaceu medical. ,piaceele erau usor accesibile sub forma unei varietati de patente medicale. In 56'>, in Gestfalia, un student la farmacie, Adam #erturner, discipol al farmacistului )urtii, a inceput sa se intereseze de medicamentatie pe baza de opiu. A izolat mai intai acidul meconic (din grecescul meEonBmac), care s-a dovedit ineficent ca hipnotic. 1in 56'., #erturner a izolat o sare cristalizabila pe care a numit-o morphinum, evocand zeul grec al viselor /orfeu, cu mari proprietati hipnotice. 1iamorfina (diacetil-morfina sau aceto-morfina) a fost sintetizata in 569A de catre chimistul englez ).7.A. Gright si introdusa ca ad!uvant in tratamentul %2) de catre chimistul german (. 1reser in 5686 (terapia durerii sau calmarea tusei) #pre finele sec. XIX, diversi *indezirabili+ cum ar fi gunoierii si prostituatele, au inceput sa fie asociati cu consumul de opiacee, iar narcoticele au devenit asociate din ce in ce mai mult cu criminalitatea Astfel incepand din 5856, ,?@ a declansat o ofensiva impotriva opiaceelor, subliniind nocivitatea crescuta a acestora. Mo% %e a%*i i"!rare #e ingereaza ca atare sub forma de decoct. #e fumeaza cu pipa. #e confectioneaza o bobita mica de opiu, se inmoaie la flacara, dupa care se pune intro pipa speciala. Pipa este adusa deasupra unei flacari si se aspira fumul ce se dega!a. 7eziduul se numeste 17,##. /orfina, heroina si metadona deriva din opiu si fac parte din grupa de droguri denumite generic *opioide+. 1in punct de vedere medical, morfina este un medicament foarte puternic, folosit pentru diminuarea durerilor. /orfina ca si alte derivate ale opiului sunt folosite pentru a trata tusea, pentru a reduce miscarile intestinale (diareea) si pentru a induce o stare psihologica de indiferenta.

(eroina, (diamorfina, diacetil-morfinasau aceto-morfina) un preparat sintetizat pentru prima oara in 569A de catre chimistul englez ).7.A.Gright, dar abia in 5686, chimistu german (.1reser, lucrand pentru laboratoarele 2a4er, a preconizat utilizarea sa ca antitusiv. 1ar potentialul mare de creere a dependentei a dus la interzicerea lui. $ste cunoscut su diverse denumiri<alb, snuf, schnouff,si in argoul anilor 58.' !unE. $fectele opioidelor difera in functie de modul de administrare (in!ectare, inhalare, ingerare) /anifestarile ulterioare includ an ietate, insomnie, transpiratie, crampe, stari de voma, diaree, febra. In anii 589', cercetatorii au izolat o substanta ($?K$P(ALI?A), care este un fel de somnifer natural. $i au descoperit ca aceasta substanta se afla in spatele dependentei. ,pioidele nu sunt substante ideale din punct de vedere medical. #e dezvolta rapid toleranta si se instaleaza foarte rapid dependenta. /ai mult, ele produc depresie respiratorie si in mod frecvent genereaza voma. 1e aceea, a e istat o continua cercetare pentru substituenti< - /eperidina (demerol) sintetizata pentru prima data in 58>8 in -ermania, constiutuie un element important in grupa analgezice, fiind cu 5'I mai puternic decat morfina. - Alpaprodina (nisetil) este de 5L. mai puternic decat morfina, dar are o actiune rapida. - Levorfanol (levo-dromoran) este un sintetic important fiind de . ori mai potent decat morfina - /etadona sitetizata in -ermania in timpul celui de-al doilea razboi mondial, este comparabil morfinei, in ceea ce priveste potentialul. Aceste substante sintetice, manifesta un factor de toleranta mult mai favorabil decat cel mai puternic dintre opiacee, dar creand dependenta esueaza in calitatea de analgezic ideal. 1in aceasta serie, codeina, prezinta potentialul adictiv cel mai scazut, iar heroina cel mai mare.

AM1ETAMI(ELE -3SPEED 3/ #unt droguri care maresc viteza de reactie a corpului. $le fac inima sa lucreze mai repede si pompeaza adrenalina in sistem. 1estul de usor de sintetizat in laboratoarele clandestina (meth-labs), amfetaminele sunt propuse amatorilor sub denumirea de ice sau glass (respectiv *gheata+sau *sticla+), pentru forma lor bazica, usor vaporizabila, si de cranE sau cr4stal pentru forma salina. Initial sintetizate intre cele doua razboaie mondiale, au fost folosite ca drog militar pentru a le da soldatilor mai multa energie si a le mari viteza. $rau folosite in mod obisnuit in anii .'-F' pentru combaterea depresiei si pentru scaderea in greutate. )el mai comun tip de amfetamine intalnite pe strazi este o pudra alba numita A/"$%A/I?A #@L"A%, produsa legal. Amfetaminele sulfat pot fi prizate pe nas, linse de pe deget sau in!ectate. $ ista de asemenea o forma de amfetamina, numita speed (sau gheata, cristal, sticla, inghetata) desi este destul de rar intalnita. Are efecte silmilare, dar dureaza pana la >8 de ore si este considerata de profesionisti ca fiind mai puternica si produce o mai mare dependenta. Deri&a!i ai a*+e!a*i e'or $)#%A#H : substanta sintetica, derivata din amfetamine, produsa pentru prima data in 585A /1/A : numit si Adam, $cstas4 sau X-%), este un drog sintetic, psihoactiv, halucinogen si cu proprietati asemanatoare amfetaminelor. E+ec!e'e pe !er*e "cur! #pecifice pentru $cstas4 sunt ca efecte senzatia de gat si gura uscata, transpiratie e cesiva si cresterea presiunii sangelui. 1rogurile, in general, reduc senzatia de foame si oboseala, stimuleaza abilitatea de coordonare a corpului. )onsumatorul se va simti rela at si in completa armonie cu tot ceea ce il incon!oara. E+ec!e pe !er*e i %e'u 4a! - stari de frica, panica si confuzie #pecific pentru /1/A : an ietate severa, tulburari ale somnului, nevoia irezistibila de consum, paranoia in timpul consumului si dupa.

Si*p!o*e'e +i)ice #unt tensiuni musculare, sfaramarea involuntara a dintilor, vedere incetosata, miscari rapide ale ochilor, stare de lesin, frisoane. /1/A, distruge neuronii producatori de serotonina, neurotransmitator ce !oaca un rol direct in reglarea agresivitatii, activitatii se uale, somnului si sensibilitatii la durere. 1in acest motiv, /1A si /1/A sunt asociate cu trairea unor e periente se uale, rela are si sociabilitate deosebite. CEAI DE PARAGUA5 2autura stimulanta consumata in America latina /ai poarta denumirea de ceaiul iezuitilor(datorita culturii importante pe care au focut-o acestia in sec X=I si X=II in actualele state Paragua4 si Argentina )eaiul de Paragua4 , sau 4erba mate, este un arbust de >-F m inaltime, cu flori albicioase, cu fructe rosii (bace), cu frunze lucioase si persistente, din familia AMuifoliaceae. "runzele sale contin caffeina (intre '.& si &I), acid matetanic, esenta in cantitate redusa, o rasina si proteine. @scate, pra!ite, si macinate, ele sunt utilizate la obtinerea unei infuzii psihostimulante, #e realizeaza o infuzie sau un decoct in ceaune, iar consumatorul aspira bautura cu o bombila, un fel de pai a carui e tremitate inferioara,bombata, este prevazuta cu pori, ca o strecuratoare. ,dinioara, indienii se multumeau sa mestece frunzele verzi ale plantei. %onic nervos si muscular, stimulant al functiilor stomacului si al miscarilor respiratorii, diuretica fost foarte apreciat in medicina traditionala. CIUPERCI 6ALUCI(OGE(E 1iverse specii de ciuperci pot induce, dupa ingestie, modificari senzoriale, chiar halucinatii. )iupercile sacre din /e ic sunt in special psilocibe. $le au facut obiectul veneratiei in timpul societatilor precolumbiene0 aztecii le numeau teonanacatl, * hrana * sau *carnea zeilor+. )uceritorii spanioli au reactionat violent in fata acestui cult pentru ciuperci, pe care l-au descoperit imediat ce au a!uns in acele locuri, in secolul X=I. $cleziasti au interzis utilizarea lor. In aparenta traditia acestui cult s-a pierdut. Insa, marturii din secolele X=II-X=III demonsteaza ca aria de utilizare a lor era mult mai intinsa. In 58>F, un inginer me ican a facut un raport asupra consumului. )eea ce relata el corespundea e act cu povestirile despre ceremoniile precolumbiene, In 58>6, etnologul Dean 2asset Donson a realizat un raport despre o ceremonie rituala bazata pe ingestia acelorasi ciuperci. Albert (hofmann a izolat plecand de la culturi de Psiloc4be me icana, psiloc4bina (58.6) si apoi psilocina : pe care a reusit sa le si sintetizeze. $ perientele au aratat ca efectele induse de ingestia a A-6 mg de psilocibina erau comparabile cu cele determinate de utilizarea directa a ciupercilor halucinogene me icane (midriaza, incetinirea ritmului cardiac, hipotensiune, transpiratii, tremor. tulburari neurologice si psihice la doze peste A-. mg). LSD #ubstanta sintetica avand o puternica actiune halucinogena, L#1-ul este obtinut numai prin sinteza chimica. A fost descoperit de chimistul A. (ofmann, in 58>6, plecand dela acidul l4sergic,un alcaloid sintetizat de o ciuperca parazita,cornul secarei sau ergot. (ofmann era interesat de proprietatile farmacologice ale derivatilor acestui alcaloid. 1upa al doilea razboi mondial,)IA a dezvoltat un program de cercetare referitoare la analiza narcoticelor pentru a gasi un *ser al adevarului+ realmente eficace. Investigatorii s-au interesat de L#1. Primul raport secret al )IA, care mentioneaza e perimentele pe L#1, dateaza din &5 octombrie 58.5.7apid, )IA a inteles ca L#1-ul nu era indicat,deoarece administrarea lui inducea o mare an ietate si uneori o pierdere totala a simtului realitatii, cu toate ca drogul, in mod evident, deschidea spiritul spre sugestie.%otusi )IA nu a renuntat sa studieze L#1-ul. 1in 58.A, a a!uns sa patrunda in laboratoarele #andoz, pana atunci singurii producatori fiind firma americana $li Lili. $ perimentele au continuat pana in 58F', incercandu-se testarea posibilitatilor de utilizare a L#1-ului ca arma psihochimica. In paralel, psihiatrii americani au utilizat drogul pentru a induce psihoze

e perimentale,pentru a incerca sa inteleaga mecanismul schizofreniei $fectele raportate de utilizatorii L#1-ului (uneori denumiti 1+1-men+) sunt asemanatoare celor descrise de halucinogene in general< dezinhibitia comunicarii, modificari ale perceptiilor cu tulburari vizuale si auditive, tulburari soestezice, sinestezii (fuziune a mai multor simturi< iluzii de a vedea sunete, asocieri intre sonoritati si culori), modificari subiective ale notiunii de timp. @nii utilizatori descriu modificari senzoriale surprinzatoare, care le permit de e emplu sa *vada florile respirand+. La doze mari sau la subiecti predispusi, L#1-ul induce iluzii delirante periculoase (in special atunci cand apare convingerea ca pot zbura), suiciduri sau perturbari psihice durabile. #e numara printre drogurile schizofrenogene. #e intampla frecvent ca utilizatorul sa fie cuprins de o criza de an ietate, de panica, cu senzatia de pierdere definitiva a ratiunii, mai ales daca absoarbe produsul intr-un mediu stresant sau daca utilizeaza o doza importanta.Aceste tulburari se estompeaza adesea rapid, dar pot lasa sechele psihice grave. Administrarea de an iolitice sau de neuroleptice se dovedeste uneori indispensabila pentru a calma agitatiile delirante. "enomenele de flash-bacE (intoarcere in trecut au fost adesea descrise de catre consumatorii de L#1. L#1ul nu determina dependenta fizica sau psihologica. $l nu necesita cresterea dozelor. CIOCOLATA - U( DROG 7 )iocolata are o concentratie mica de coffeina, dar contine o mare cantitate dintr-o substanta aproape analoga, teobromina. Activitatea psihostimulanta a acestor doua componente este cunoscuta din secolul al XIX- lea. %eobromina actioneaza asupra inimii, crescandu-I forta contractila, asupra muschilor si asupra sistemului nervos central. )iocolata mai contine si feniletilamine (P$A), capabile sa e plice atractia uneori bulimica pe care o manifesta persoanele deprimate. Pe linga acestea, ciocolata contine si salsolinol, un antidepresiv cunoscut ca inhibitor al enzimelor care catabolizeaza aminele biogene si cu o oarecare afinitate pentru receptorii opioizi. #-a mai pus in evidenta prezenta in ciocolata a anandamidei. Paralelismul de actiune dintre canabinoide si anandamida ar e plica e acerbarea senzoriala si euforia induse de un consum e agerat de ciocolata. /ai mult , ?-aciletanolaminele din cacao ar mari productia endogena de canabinoide. Poate doar imperioasa nevoie de ciocolata, uneori descrisa la utilizatorii frecventi, sa e plice dependenta psihologica asemanatoare celei observate la consumatorii de canabis. 7ezultatele stiintifice par sa acrediteze ipoteza conform careia ciocolatomania ar constitui o modalitate de to icomanie moderata. ?u se poate sa nu-l mentionam aici pe #alvador 1ali care urla pe micile ecrane, in anii 589'< *#ant nebun dupa ciocolata LanvinN+.

TUTU(UL $ste o planta din familia #olanaceae, ale carei specii diferite sunt originare din America. %utunul este bogat intr-un alcaloid usor psihoactiv, nicotina. @tilizarea sa, genereaza o to icomanie foarte grava prin consecintele sale somatice, tabagismul. /ulti calatori au evocat, in secolul al X=-lea, tutunul si utilizarea sa. )ristofor )olumb l-a semnalat in Antile in 5A8&, Americo =espuci, in insulele /argarita in 5A88, )ortez in /e ic in 5.58. $ ploratorul DacMues )artier a mentionat si el, in 5.AF, consumul pe care-l observase la indienii din )anada cu zece ani mai inainte. )alugarul Andre %hevet (5.'&-5.8') a adus, in 5..9, dintr-o calatorie in regiunea 7io de Daneiro de azi, din 2razilia, primele seminte de tutun care au fost plantate in "ranta. In lucrarea sa, Les #ingularites de la "rance antarctiMue (Particularitatile "rantei antarctice)(5..6), el a descris pentru prima data utilizarea acestei plante, pe care a denumit-o *petun+, dupa denumirea indigena. Dean ?icot (5.>'-5F'' ), diplomat la Lisabona in 5.F', afla ca aplicarea frunzelor de tutun provenite din gradinile regale ale Portugaliei, permitea vindecarea plagilor si arsurilor .In aceste conditii,el trimite la )urtea "rantei tutunul, considerat remediul miraculosal tuturor afectiunilor In onoarea lui ,*petun+ a fost

denumit *nicotiana+ sau *iarba lui ?icot+. Admiratia e agerata a )aterinei de /edici pentru tutun,( care ii atenua migrenele), i-a dat si numele de *iarba 7eginei+. 1atorita acestui succes, au aparut controverse privind meritul descoperirii tutunului, intre %hevet si ?icot. In 5.6F, botanistul DacMues 1alechamps, a consacrat ca denumire stiintifica a tutunului, ?icotiana, transand practic aceasta disputa. @tilizarea tutunului s-a raspandit rapid in $uropa sec al X=I-lea, de unde a trecut rapid in Asia, prin %urcia si in Africa, prin tarile magrebiene. 1e la inceputul secolului al X=II-lea, desi devenise planta universala, au aparut si voci care condamnau utilizarea lui. Prin 5..', 2artolome de Las )asas (episcopul protector al amerindienilor) a lansat teoria potrivit careia tutunul induce dependenta. In Anglia unde tutunul era fumat de toate paturile sociale in speranta unor vindecari miraculoase, Iacob I a luptat impotriva acestui obicei pe care il considera *dezgustator pentru ochi, dezagreabil pentru nas, periculos pentru creier si dezastruos pentru plamani+. In 5F56, el l-a e ecutat pe G. 7aleigh, pentru ca adusese in regat tutun din =irginia. In aceeasi perioada, in multe tari musulmane, utilizatorii de tutun au fost mutilati. In 7usia, era aplicata pedeapsa cu moartea amatorilor acestui viciu. ?icotina, principiul activ al tutunului, a fost izolata de chimistul ?icolas =auMuelin (59F>-56&8) in 56'8.

ALCOOL ETILIC La ;nceput s-a crezut cO alcoolul , indiferent sub ce forma se consumO , este un remediu practic pentru toate suferintele omului0 de altfel , ;n acest sens este semnificativ faptul cO numele unei bOuturi cunoscute ;n ;ntrega lume, Ghisch4, ;n traducere liberO P apO de viatOQ ;si trage numele din limba celtilor. "oarte sugestiv caracterizeazO Gilliam #haEespeare in piesa P/acbethQ efectele alcoolului asupra organismului uman < Ralcoolul produce ;nrosirea nasului, somn, si urinare. 1estrObOlarea o produce si nu o produce0 dezlOntuie dorintO, ;nsO ;nlaturO putinta+. #ociologii constatO cO omul modern apeleazO la alcool pentru a-si masca un esec profesional ,sentimental sau chiar se ual Alcoolul afirmau acestia, poate costitui si un test al ;telepciunii, al nivelului spiritual si al calitOtilor volitive ale celui care-l consumO. Astfel un individ normal structurat nu va bea dec;t at;t c;t ;i permit ;ntelepciunea, cultura si vointa sa. 1ar nu este mai putin adavOrat cO oricine, ;ntr-o anumitO con!uncturO : fericitO sau nu : poate sO ;ntreacO ocazional mOsura bOuturii si sO trOiascO o stare de betie nedoritO. a terapiilor naturiste. 1espre cultura vitei de vie se scrie pentru prima datO in )odul babilonian al 7egelui (ammurabi, incO din mileniul II ;(r. 1espre vin si calitOtile care-l fac plOcut omului se scrie si ;n literatura chinezO, fiind cunoscut din timpul domniei ;mpOratului Hu, &&'. ;(r. 1in foarte vechi timpuri, vinul a fost consumat ca factor terapeutic ;n diferite boli, ca o componentO a terapiei generale. In vechea $ladO, (ipocrate , parintele medicinei , recomanda consumul vinului in pneumonii, debilitate fizica, in tratamentul plOgilor deschise si ca antidot ;n muscOtura de sarpe veninos . In 7oma anticO, cetatenii ;l consumau ca pe medicament antianemic, hipnotic si pentru tratarea unor afectiuni digestive. La r;ndul lor dacii ;l foloseau nu numai ca bOuturO care bine dispune, ci si pentru prepararea unor unguente recomandate in tratamentul bolilor oculare . $uropa a reprezentat si reprezintO aria geograficO cu cel mai ridicat procent in privinta consumului de alcool. @n francez consumO ;n medie 5AAIL an , un italian &6ILan. Alcoolul, e ercita efecte stimulante, comparabile cu ale multor produse ce dau dependenta. -ri!a de a fi clasificat si descris, pentru prima data, o dependenta de alcool, pe care a numit-o *alcoolism cronic+ (56A8), o datoram clinicianului suedez /agnus (uss (56'9-568'). 1upa parerea lui, consumul frecvent de alcool inducea o adevarata into icare, cu modificari psihice si alterari ale sistemului nervos. (uss a subliniat si problemele sociale, determinate de alcoolism si a vazut in el o cauza de degenerescenta a patrimoniului ereditar al speciei. Lucrarea lui, care se constituie intr-o prima reflectie stiintifica despre dependenta de alcool, a determinat medicalizarea acestui comportament. In "ranta, -.1eshaies s-a interesat de *alcoolomanie+ si (.1uchene de *ireductabilitatea+ consumului. Pierre "ouMue a fost, de asemenea, primul care a cercetat dependenta fata de alcool. $l este cel care a dat cea mai comuna definitie a dependentei de alcool<+ pierderea libertatii de a beaN+

5'

-.$dCards si /./.-ross au infiintat in 589F clinica pentru *sindromul dependentei de alcool+, Acestia au caracterizat sindromul prin ritualizarea modurilor in care se consumau bauturile alcoolice, prin prioritatea comportamentelor de cautare a alcoolului, prin cresterea tolerantei, prin compulsiunea de a bea pentru a preveni tulburarile de sevra!. $i au propus inlocuirea cuvantului *alcoolism ST cu *sindromul dependentei alcoolice+ si au descris complicatiile fizice, sociale si mentale ale acestuia. )a pentru orice drog adictiv, este important de distins intre cele trei grupe de cosumatori< cei care il utilizeaza (uza!), cei care abuzeaza (uza! e cesiv sau risc) si cei care au devenit dependenti de alcool. a/ )onsumatorii de alcool *cu risc+ consuma mai mult de trei pahare de vin pe zi (un paharB5'gr de alcool) pentru barbati si doua pentru femei, fara ca aceasta sa se traduca obligatoriu in semne somatice sau psihice. Acest prag este variabil, caci nu integreaza factorii individuali de toleranta si de susceptibilitate somatica,nu prezinta interes clinic. #/ )onsumatorii ce utilizeaza in mod + e cesiv *sau *nociv+, oricare ar fi volumul ingerat, daca aceasta utilizare da nastere afectarilor somatice sau sociale. c/ )onsumatorii dependenti de alcool sunt mult mai putini. Alcoolul nu mai reprezinta astazi un produs de substitutie pentru to icomani,astazi, dar,in secolul XIX vinul a fost propus ca substituent al morfinei. %otusi alcoolul inlocuieste adesea, heroina la un to icoman sevrat, caci el constituie un substitut relativ usor de procurat. Alcoolul se poate de asemenea asocia altor droguri in cadrul unei polito icomanii (mai mult de >'I dintre heroinomani consuma alcool in abuz ). CAPITOLUL III ETIOLOGIA DEPE(DE(TEI 1ependenta este privita ca un proces de interactiune a mai multor factori< sociali, psihologici, culturali si biologici. ,pioizii au actiuni euforizante, evidente in special la debut, cand efectele sunt mai rapide si in special cand opioizii sunt in!ectati sau inhalati. #ubstantele opioide, pot induce dependenta fizica, cu aparitia unui sindrom aversiv, de sevra! atunci cand nivelul opioidului scade. Acest sindrom este determinant in perpetuarea consumului si recaderile repetate. 1. 1ACTORI SOCIOLOGICI "iecare persoana este in interactiune atat cu familia sa cat si cu societatea. #tanton si )oll au identificat unele caracteristici ale familiilor to icomanilor< U $ presii arhaice ale conflictelor intrafamiliale U , frecventa mai mare a conduitelor de into icare U Practici prelungite de educare de catre *mame simbiotice+ U %eme mortii si e istenta deceselor premature Presiunea grupului social si disponibilitatea drogului sunt factori determinanti ma!ori in initierea si mentinerea consumului de droguri. In general, utilizarea tutunului, alcoolului si canabisului precede uzul de cocaina si opoide. Persoanele care incep sa consume drogurile dezaprobate social, cum ar fi heroina, provin din familii dezorganizate sau au o relationare deficitara cu parintii, intrunesc criteriile pentru tulburarea de personalitate de tip autosocial. )onsumatorii tind sa se izoleze, sa formeze un grup subcultural aparte unde opioidele sunt disponibile ilicit, rata soma!ului este inalta, sistemul de scolarizare deficitar si apar manifestari infractionale (pentru procurarea drogului). 2. 1ACTORI (EURO.IOLOGICI SISTEMUL E(DOR1I(IC 2 E(8E1ALI(IC 2 DI(OR1I(IC ,piaceele stimuleaza o serie de receptori membranari (receptori opioizi), care apartin unui sistem de prote!are al organismului, ce vizeaza limitarea raspunsurilor e agerate la stimuli nociceptivi foarte puternici, raspunsuri ce ar putea pune in pericol integritatea acestora. Acest sistem include, pe langa receptori si o serie de agonisti specifici ai acestora, reprezentati de substante

55

cu structura peptidica (opioizi endogeni), grupati in > familii< - endorfinele< V-endorfina si W si V- neoendorfinele - enEefalinele< /et-enEefalina si Leu-enEefalina - dinorfinele (dinorfina A si 2) #istemul este denumit sistemul endorfinic-enEefalinic-dinorfinic. "iecare din membrii celor > familii provin dintr-un precursor cu molecula polipeptidica mult mai mare0 - endorfinele din proopiomelanocortina (P,/)) - enEefalinele din proenEefalina (denumita si proenEefalina A) - dinorfinele din prodinorfina (denumita si proenEefalina 2) Atat opioizii endogeni cat si precursorii lor sunt prezenti mai ales la nivelul #?), cu precadere in sistemul limbic, hipotalamus, nucleu arcuat, in substanta cenusie periapedunculara din trunchiul cerebral si la nivelul lamelor I si II din coarnele posterioare ale maduvei spinarii, zone prin a caror stimulare, se produce senzatia de durere. 1e asemenea, sunt concentrate in arii ce controleaza< comportamentul afectiv (amigdala, hipocampul, corte ul cerebral, locus cerulaeus),activitatea motorie (nucleul caudat si globus pallidum), sistemul nervos vegetativ (bulbul cerebral), sistemul neuroendocrin (eminenta mediana a hipotalamusului) ,pioizii endogeni stimuleaza receptorii opioizi, situati postsinaptic, pe membrana altor neuroni. In acest fel fie vor genera unele efecte directe, actionand ca neurotransmitatori, fie vor modela e titabilitatea celulei nervoase, detinand, deci un rol de neuromodulatori ai transmisiei de alt tip decat cel opioid. %otodata insa, opioizii endogeni pot avea si rol de neurohormoni, actionand in diferite zone ale #?) sau e tranevra ial, la distanta de neuronii care i-au secretat. RECEPTORII OPIOI9I "ac parte din clasa de receptori transmembranari cuplati cu proteine - si sunt impartitit in > grupe< receptori X, receptori E si receptori Y 7eceptorii X au afinitate mare pentru V- endorfina si pentru enEefaline. $ ista doua tipuri de recptori X< - X5 : implicati in analgezia supraspinala, stimularea motoneuronilor, stimularea centrului vomei - X& : care genereaza analgezie spinala, depresie respiratorie, constipatie si mioza Ambele subtipuri induc in plus sedare. 7eceptorii E sunt stimulati specific de dinorfina A si sunt impartit, din punct de vedre farmacologic in trei subtipuri< - E5 care genereaza analgezie spinala - E& fara un rol biologic bine stabilit si - E> implicati in analgezia supraspinala %oate tipurile de receptori E determina euforie si disforie (stare psihica neplacuta), eventual tulburari psihotomimetice (halucinatii, delir) 7eceptorii Y sunt stimulati specific de enEefaline $ ista & tipuri de receptori Y< Y5 si Y&. Ambele genereaza, dupa stimulare, anlgezie supraspinala si sedare. In plus, receptorii Y& induc si analgezie spinala. /ecanismul intracelular de actiune al opioizilor In urma stimularii receptorilor opioizi, are loc activarea proteinelor -, care sunt cuplate cu acestia si, in final, stimularea unei serii de proteine citoplasmatice, ce vor determina< - inhibitia adenilatciclazei, cu scaderea A/Pc intracelular si implicit a activitatii celulare - cresterea eflu ului de KZ cu hiperpolarizare membranara si reducerea e titabilitatii celulare - inhibitia canalelor de calciu, cu diminuarea patrunderii calciului in celula, calciul fiind absolut necesar tuturor proceselor biologice. %oate aceste mecanisme determina deprimarea activitatii normale a celulei nervoase, cu reducerea transmisiei stimulilor nociceptivi si diminuarea realizarii senzatiei de durere. AGO(ISTI AI RECEPTORILOR OPIOI9I DERI:ATI DE MOR1I(A( Mor+i a -La%; M/

5&

/orfina este in primul rand un agonist al receptorilor X desi stimuleaza si recptorii K. #ubstanta ramane principalul agent utilizat in combaterea durerii din fazele finale ale neoplasmelor, in in!ectii subcutanate, cate 5' mg. de &-> ori pe zi. 1aca se adminstreaza oral se absoarbe bine digestiv, dar se inactiveaza in mare parte la prima trecer prin ficat, efectul analgezic (la aceeasi doza) fiind de circa 5' ori mai slab decat dupa in!ectare s.c. )ompusul se metabolizeaza prin glucoronocon!ugare, morfina F-glucoronid fiind eliminata renal %impul de in!umatatire al actiunii substantei(%[) este de circa &-> ore. Penetrabilitatea prin bariera hematoencefalica este destul de redusa. #-a demonstrat ca principalul sau metabolit : morfina F glucoronid, in!ectat in ventriculii cerebrali la animalele de laborator, prezinta o activitate analgezica de circa 5'' ori mai mare decat morfina. 1ar, penetrabilitatea substantei la nivel cerebral, dupa administrare sistemica, este foarte mica, deci efectul nu poate fi utilizat in practica. Preparatele pe baza de opiu (al carui principiu activ este morfina) (e . siropu, tinctura, etc) se folosescca antitusive sau ca antidiareice. Co%ei a -Me!i' *or+i a/ $ste un alcaloid continut in opiu (circa ',.I din masa uscata). #ubstanta are efect analgezic mai slab decat al morfine, dar si deprimarea respiratorie si dependenta sunt mai reduse. )ompusul prezinta afinitate redusa pentru receptorii opioizi, actiunile sale, datorandu-se, in cea mai mare parte, morfinei, ce rezulta prin demetilarea codeinei. $fectele rezultate sunt de tip X. #e utilizeaza ca analgezic, in adminstrare orala (metabolizarea hepatica este mai redusa decat in cazul morfinei), >'-.' mg. de &-A ori pe zi sau ca antitusiv si anti diareic, cate 5'->' mg. de &-> ori pe zi. $ste important faptul ca, in generarea efectului antitusiv, codeina se fi eaza pe situs4ri diferite decat cele ale morfinei, e istand si posibilitatea unui mecanism diferit de actiune. O$i*or+o a< 6i%roco%o a "i O$ico%o a #unt produsi de sinteza, care genereaza efecte de tip X. Au o penetrabilitate superioara prin bariera hemato-encefalica si un efect analgezic mai intens decat morfina. #i metabolizarea hepatica este mai lenta. #e utilizeaza ca analgezice, in adminstrare orala, in doze de .-.' mg. pe zi. Dio i a -E!i' *or+i a/ Are un efect analgezic asemanator codeinei, realizat tot prin stimularea receptorilor X, dar deprima mai putin centrul respirator. #e administreaza oral, ca analgezic, in doze de 5'-&' mg. de &-A ori pe zi. 6eroi a -Diace!i' *or+i a/ #e obtine prin diacetilarea morfinei. 1atorita structurii sale, are o penetrabilitate foarte buna la nivel #?), ceea ce motiveaza intensitatea efectelor sale care sunt de tip X. $ste desacetilata, initial la F-monoacetil morfina, care este un metabolit activ iar aceasta, mai departe la morfina @tilizarea este interzisa, datorita to icitatii foarte ridicate si dependentei puternice, pe care o genereaza. #ubstanta este, insa, larg folosita ilicit, in in!ectare i.v. Le&or+a o'u' $fectul analgezic este mai intens decat al morfinei. $ste un agonist al receptorilor X, dar la doze mari, genereaza si actiuni de tip K.

5>

/etabolizarea hepatica este lenta, avand un % [ de circa 5. ore. #e utilizeaza ca anlgezic, adminstrat s.c., &-. mg odata. DERI:ATII DE PIPERIDI(A %oti sunt produsi de sinteza si actioneaza prin stimularea receptorilor X. Meperi%i a -Pe!i%i a/ Are un efect analgetic de 5' ori mai slab decat morfina, dar sedarea, deprimarea respiratorie si dependenta la doze echianalgezice, sunt mai intense. $ste utilizata in combaterea durerilor de intensitate moderata, numai in tratamentul situatiilor acute (e . mica chirurgie). Are marele avanta! ca nu stimuleaza contractia musculaturii netede, poutand fi folosita ca analgezic in colicile renale sau intestinale. 1easemenea, nu prelungeste (spre deosebire de alti opioizi) travaliul uterin din timpul nasterii, fiind utilizata in analgezia obstetricala. Penetreaza, insa, bariera placentara, cu deprimarea marcata a centrului respirator la fat. #e administreaza i.m. sau i.v. cate 5'' mg. /etabolizarea are loc la nivel hepatic, unde se transforama in acid meperidinic, care este glucuronocon!ugat si eliminat renal. #e poate si ?-demetila, cu formarea de normeperidina. Aceasta mai departe se transforma in acid normeperidinic, care, deasemenea, va fi glucurono-con!ugat. 1esi interactiunile medicamentuase ale opioizilor sunt valabile si pentru meperidina, trebuie mentionat pericolul reactiilor aparute la asocierea petidinei cu inhibitori de monoamino-o idaza-I/A, (enzima implicata si in metabolizarea medicamentului). Pot apare depresie respiratorie marcata, delir, hiperpire ie, si chiar e itus. 1e !a i'u' $ste un agonist al recptorilor m, cu durata de actiune de &-> ori mai scurta decat a morfinei. In acelasi timp, efectul analgezic este de circa 5'' de ori mai intens. #e utilizeaza in anestezia generala, unde potenteaza efectul analgetic al narcoticelor. #e administreaza i.v. sau intrarectal, ',>-5 mg. odata. Analgezia indusa, este potentata de droperidol (un neuroleptic) cu care, in general, se asociaza, realizand neuroleptanalgezia. In mod caracteristic, creste puternic tonusul musculaturii striate de la nivelul trunchiului, cu impietarea miscarilor respiratorii normale. A'+e !a i'u' "i "u'+e !a i'u' Au proprietati asemanatoare fentanilului, fiind ceva mai active. #unt, de asemenea, utilizate in anestezia generala. #unt compusi de sinteza, care genereaza efecte de tip X Me!a%o a Izomerul L este responsabil de efectul analgezic, acesta fiind asemanator ca intensitate cu cel al morfinei. Izomerul 1 nu are efect analgezic, nu genereaza deprimare respiratorie, dar detine efect antitusiv. /etadona induce mai greu dependenta si prezinta o absorbtie intestinala superioara morfinei, ceea ce o face utilizabila si in terapia de durata. $ste folosita in combaterea durerii de intesitate moderata si, mai ales, in prevenirea sindromului de abstinenta la morfinomani (unde inlocuieste folosirea altor apioizi, mai to ici, de e emplu heroina, morfina etc.). #e administreaza oral, .-5' mg. de &-> oriLzi, ca analgezic, sau in doze continuu descrescande (pana la oprire) in cazul dezinto icarii, incepand cu doze medii de A'-F' mgLzi (este vorba de tratamentul de

5A

substitutie sau de intretinere cu metadona, in cazul dependentei la heroina). /etabolizarea se realizeaza in ficat, prin demetilare, eventual, urmata de o idare. % [ este de circa 5.-A' ore. Propo$i+e u' Izomerul de trogir-de tropropo ifenul, este responsabil de efectul analgetic, in timp ce levopropo ifenul, reprezinta un antitusiv central puternic. $fectul analgetic este de circa 5' ori mai slab decat al morfinei, dar dependenta si deprimarea respiratorie sunt mult mai reduse. #e utilizeaza in tratamentul de intensitate medie, in administre orala, cate .'-5'' mg de &-> ori pe zi. /etabolizarea se face hepatic, prin demetilare substanta avand un % [ de circa >' de ore. Prezinta totusi, o to icitate ridicata, putand genera delir, halucinatii, cardioto icitate, edem pulmonar etc. SU.STA(TE CU E1ECT MIXT AGO(IST=A(TAGO(IST SI AGO(ISTI PARTIALI AI RECPTORILOR OPIOI9I @n numar destul de mare de substante pot actiona simultan, ca agonisti plini sau agonisti partiali asupra unor receptori opioizi si ca antagonisti asupra altora. ?otiunea de agonist partial se refera la o substanta care, reactionand cu receptorul specific, genereaza un efect de intensitate mai slaba decat cea indusa de agonistul plin (sau adevarat). 1ar, in prezenta acestuia din urma agonistul partial actioneaza ca antagonist, impiedicand cuplarea agonistului plin de receptor. DERI:ATI DE .E(9OMOR1A( Pe !a)oci a #e utilizeaza pe scara larga ca analgezic, ata in situatii acute (dureri atroce, anestezie intraoperatorie), cat si in durerile cu caracter cronic, in administre orala. $fectul analgezic este ceva mai slab decat al morfinei si se datoreaza, in special, stimularii receptorilor E5. %ot prin stimularea receptorilor E, genereaza disforie si tulburari psihotomimetice, ceea ce o face destul de greu tolerata de pacienti. Pentazocina prezinta si afinitate pentru receptori X, actionand fie ca slab antagonist, fie ca agonist partial. Administrat la persoane dependente de un opioid cu efecte de tip X nu genereaza sindrom de abstinenta (deci nu este un antagonist adevarat). Poate potenta insa sevra!ul indus de utilizarea unui blocant adevarat al receptorilor X (e . nalo ona). In acelasi sens, este sugestiva si diminuarea efectului analgezic al morfinei, cand aceasta se asociaza cu pentazocina (ultimul actionand ca un slab antagonist al receptorilor X, stimulati de morfina). Actiunea de tip agonist partial al receptorilor X se manifesta prin efecte din sfera digestiva (asemantoare morfinei) si de deprimare destul de marcata, a centrului respirator. $ste putin cunoscut mecanismul prin care pentazocina genereaza efectele cardiovasculare specifice, diferite de celelalte opioide0 ea creste tensiunea arteriala, creste presiunea telediastolica si lucrul mecanic cardiac. 1ependenta este mai redusa decat la morfina iar absorbtia digestiva este superioara, putand fi administrata si in terapia durerii de tip cronic, in doze de .'-5'' mgLzi, oral. In durerile atroce sau in anestezie, se administreaza in!ectabil (i.m. si i.v.), >'-F' mg odata. /etabolizarea are loc in ficat prin o idare si apoi glucuronocon!ugare, compusii rezultati fiind eliminati prin urina. % [ este de circa 5 ora. DERI:ATI DE MOR1I(A( (a'or+i a $ste un derivat de semsinteza al morfinei, utilizata pentru combaterea deprimarii respiratorii indusa de opioizi, fie in caz de into icatie voluntara, fie in postanestezie.

5.

#ubstanta actioneaza ca antagonist al receptorilor X si ca agonist E. Administrarea la persoane indemne, genereaza analgezie (prin stimularea receptorilor E-mai ales E>), comparabila cu cea a morfinei, asociata, insa, cu o stare psihica neplacuta- disforie (tot prin actionarea receptorilor E). La morfinomani, prin antagonizarea receptorilor X, declanseaza sindromul de abstinenta. )ombaterea deprimarii centrului respirator este tot o consecinta a blocarii receptorilor X. #e inlatura astfel actiunea de inhibitie a centrului respirator, indusa de opioizi, prin fi area acestora pe receptorii X, de la acest nivel. #e administreaza i.v., repetat cate 5' mg., pana la reluarea miscarilor respiratorii normale. Le&a'or+a u' )a si nalorfina este un agonist al receptorilor E> si un antagonist al receptorilor X. $ste utilizat ca analgezic (prin stimularea receptorilor E>), in doze de 5'-&' mg i.v., avand avanta!ul ca nu deprima respiratia (prin lipsa efectelor de tip X). -enereaza insa, frecvent, disforie prin stimularea receptorilor E. Administrat la morfinomani, poate declansa sindromul de abstinenta prin blocarea receptorilor X. (a'#u+i a ?albufina este un produs de sinteza care actioneaza ca agonist al receptorilor E5 si E& si ca slab antagonist al receptorilor X. Avanta!ul substantei (ca si levalorfanul), consta in faptul ca nu induce deprimare respiratorie (prin lipsa stimularii receptorilor tip X, de la acest nivel). ?albufina este si un slab antagonist al receptorilor X. Astfel, administrata la un pacient dependent de un opioid cu efecte de tip m, nu genereaza sindrom de abstinenta (ca un anatagonist adevarat), dar potenteaza sevra!ul odata declansat de un blocant plin al acestor receptori. .u!or+a o'u' 2utorfanolul este un agonist plin al receptorilor E, fapt caruia i se datoreaza efectul analgezic puternic (de circa &-. ori mai intens decat al morfinei). 1eprimarea respiratorie este minima (substanta fiind un foarte slab agonist al receptorilor X) iar dependenta este redusa. .upre or+i a #ubstanta este agonist partial al receptorilor X si un antagonist plin al receptorilor E. $fectul analgezic, realizat prin stimularea receptorilor X, este foarte puternic (',A mg sunt echivalente cu 5' mg morfina). 1eprimarea respiratorie este redusa, insa odata instalata, necesita doze mari de nalo ona pentru contracarare, ceea ce sugereaza ca substantase fi eaza puternic, disociind lent de pe receptorii X. A(TAGO(ISTI AI RECEPTORILOR OPIOI9I (a'o$o a 2locheaza eficent receptorii X, E si Y. $ste utilizata pentru contracararea deprimarii centrului respirator, indusa de opioizi (efect de tip X), fie in cazul into icatiei acute voluntare (o supradoza la morfinomani) fie dupa analgezia din timpul unei interventii chirurgicale. )and este administrata la morfinomani, declanseaza sindromul de abstinenta. In afara contracararii deprimarii respiratorii, nalo ona blocheaza sau diminua efectele induse de opioizi< - 7educe analgezic - Atenueaza hipotensiunea si hipovolemia - )reste secretia de gonadotrofoine si A)%(. Parado al, ca si morfina, creste si secretia de prolactina. - Inlatura efectul sedativ

5F

- )ombate tulburarile disforice si psihotomimetice - Intrerupe hibernarea la unele specii de animale si induce pierderea in greutate - )ombate constipatia si impotenta se uala, etc #ubstanta se metabolizeaza cvasicomplet (prin glucoronocon!ugare), la prima trecere prin ficat, necesitand administrarea parentala. % [ este de circa 5-A ore. #e administreaza i.v. ',A-'.6 mg odata. (a'!re$o a #ubstanta este, de asemenea un blocant al receptorilor X, E si Y, avand aceleasi caracteristici si utilizari ca si nalo ona. 1eosebirea consta in metabolizarea hepatica mult mai lenta, fiind puternic activa si in administrare orala. % [ este de circa 5A ore. Initial se reduce hepatic la F-naltre ol, care este un antagonist mai slab al receptorilor opioizi, dar cu un % [ mai lung. #e utilizeaza si in prevenirea recidivelor in cazul dependentei la heroina. In administrare orala, doza este de circa 5'' de mg. 3. 1ACTORI PSI6ODI(AMICI )onduitele adictive nu sunt rezultatul doar al actiunii factorilor e terni subiectului (factori sociologici si patentatul adictiv al substantei), fara a avea si o legatura cu personalitatea lui. Pe de alta parte, nu e ista o personalitate to icomana in sensul unei structuri univoce, dar e ista un ansamblu de factori psihodinamici, cu o importanta relativa in dobandirea dependentei. @nii to icomani sunt caracterizati printr-o lipsa de autonomie, printr-o nevoie permanenta de o alta persoana care sa ia deciziile in numele sau. %o icomanul recurge la drog pentru a-si anula tensiunea interna, secundara unei frustrari, deceptii sau depresii. Persoanele candidate la dobandirea dependentei au prezentat in primii ani de viata o dificultate a relationarii apropiate. @n alt motiv care poate determina aparitia dependentei este cautarea unei senzatii noi. /arvin JucEerman a realizat o scala a cautarii senzatiilor noi, scala alcatuita dintr-un factor general si patru factori specifici (cautarea pericolului, a aventurii, dezinhibitia, susceptibilitatea la plictiseala, cautarea e perientelor). Dean Ades afirma ca aceasta cautare a senzatiilor este numitorul comun a mai multor trasaturi de personalitate (impulsivitate, labilitate emotionala). 4. 1ACTORI 1AMILIALI In ceea ce priveste to icomania, debutul este de obicei in adolescenta si are ca prete t frecvent fie tendinta mamei de a se amesteca in spatiul psihic al candidatului la dobandirea dependentei fie atitudinea de re!ectie materna. In concluzie, in functie de vicisitudinile traite de mama, el este fie re!ectat, fie incorporat de aceasta, neavand o e istenta proprie. $l poate atinge un grad de autonomie (pseudoindividualizare) prin utilizarea unui drog euforizant si an iolitic, care reprezinta un liant narcisic in relatiile sale interpersonale. /ai mult de .'I din consumatorii de heroina, provin din familii monoparentale. In ciuda eforturilor precoce de a fi independent, consumatorul de opioide ramane dependent si in stransa comunicare cu familia de origine si ca adult. >. 1ACTORII GE(ETICI =ulnerabilitatea diferita in dobandirea dependentei de substante a consumatorilor sugereaza faptul ca e ista factori genetici si ambientali care diferentiaza predispoztia individuala a acestora. "actorii genetici implicati in abuzul de substanta pot apare la niveluri diferite, astfel cei care contribuie

59

initierea consumului sunt diferiti de cei responsabili de consumul e agerat sau de cei implicati in perpetuarea acestui consum. =ariante ale genelor specifice ar putea diferentia proprietatile euforizante, influenta farmacodinamica si farmacocinetica a drogului0 la fel ar putea influenta si trasaturile de personalitate ce pot facilita e punerea la drog sau ar e acerba to icitatea drogului. Abordarea genetica moleculara in studiul abuzului de substanta este foarte recenta0 studierea cu marEeri genetici polimorfi a catorva gene responsabile de diferentele in vulnerabilitate la abuz a demarat cu cercetarea cu marEeri ai locusului genei receptorului 1& (171 &). -ena ce codifica receptorul 1&, codifica de fapt o proteina transmembranara legata de proteina -, care se gaseste din abundenta in circuitele dopaminergice implicate in fenomenul de recompensa. /arEeri genetici polimorfici au identificat cateva locusuri ale receptorului 1&, un marcar %aM7"LP a fost localizat in pozitia > a genei receptorului 1&, un marEer %aMI)7"LP a fost identificat intre %aMIA si %aMI2. 2lum si colaboratorii sai au evidentiat prima data faptul ca genele receptorului 1& pot influenta susceptibilitatea la alcolism in special in locusul %aMIA7"LP. 1atele studiilor efectuate fie pe animalefie pe oameni evidentiaza faptul ca e ista comple e interactiuni intre multiple gene si mediul ambiental ce contribuie la patogeneza tuburarilor adictive. CAPITOLUL I: TOLERA(TA SI DEPE(DE(TA TOLERA(TA Administrarea repetata a drogurilor ca si a unor medicamente, conduce la pierderea sau la diminuarea intensitatii farmacologice, cunoscuta sub denumirea de rezistenta si desemnata ca fenomen sub numele de toleranta. %oleranta ca proces, este o reactie de raspuns a organismului la actiunea agentilor etiologici chimici (drogul), care in baza teoriei lui (. #el4e privind etapele sindromului general de adaptare, poate fi apreciata ca o etapa de aparare si ca e presie a adaptarii la agentul etiologic chimic, care tinde sa dezechilibreze homeostazia metabolismului celular al organismului. To'era !a 'a %ro4 are ur*a!oare'e carac!eri"!ici? a/ electivitatea, care ca proprietate vizeaza raspunsul la drog, in sensul ca toleranta nu se manifesta in egala masura fata de absolut toate proprietatile si efectele drogului, ci poate sa fie adresata si numai unui singur raspuns (de e . cel analgezic) #/ progresivitatea care presupune capacitatea tolerantei de a se e tinde in timp si la alte raspunsuri ale organismului la autoadministrarea drogului. Astfel, in cazul opioidelor, initial toleranta este selectiva la efectul analgezic, sedativ si de depresie respiratorie, pentru ca ulterior sa se instaleze si asupra activitatii musculaturii netede (mioza, constipatie). In situatia consumului cronic de heroina toleranta initiala vizeaza euforia si an ioliza cu instalarea disforiei, respectiv a an ietatii. c/ specificitatea e primata farmacodinamic sub un dublu aspect< toleranta care are adresabilitate stricta asupra unui anumit drog si toleranta fata de alte droguri inrudite chimic (toleranta incrucisata) Acest tip de toleranta este e emplificat prin toleranta fata de morfina (toleranta propriuzisa) si fata de opioizi (toleranta incrucisata) 1aca toleranta incrucisata se observa la droguri care apartin unor clase farmacologice, ea este partiala si se denumeste toleranta nespecifica. Astfel, alcolismul cronic sau morfinomaia, impun pentru a obtine um efect hipnotic, uzul unor mari cantitati de fenobarbital. /ecanismul farmacologic al tolerantei nespecifice se afla la nivel enzimatic celular si se traduce prin modificarea vitezei de reactie catalitica a unor enzime (autoinductie enzimatica), fara e clude insa si posibilitatea interventiei receptorilor membranari aflati de!a in stare de ocupatie (cazul asociatiei morfinafenobarbital). %/ reversibilitatea, ca proprietatea a tolerantei, sta la baza eforturilor de deto ifiere, dar si la baza e plicarii reluarii consumului de drog dupa un interval de timp in care administrarea drogului fusese intrerupta. Aceasta ultima posibilitate defineste cel mai e act continutul reversibilitatii, in sensul ca, la reluarea autoadministrarii drogului, viciul incepe sa se manifeste din nou cu doze-hit mici, care ulterior se vor creste

56

progresiv. In plan clinic al *vietii+ cotidiene a to icomanului toleranta se e prima prin necesitatea cresterii progresive a dozelor de drog adminstrate, pentru a mentine efectele drogului la nivelul primelor administrari. Meca i"*e'e apari!iei !o'era !ei po! &i)a co*por!a*e !u' or4a i"*u'ui i rapor! cu? farmacodinamica drogului sintetic in care modificarile intereseaza in special receptorii. "armacologia substantei, ce se modifica ca rezultat al variatiilor de concentratie ale mesagerului secundar intracelular sau al segmentului metabolismului drogului (toleranta redusa enzimatic) /ult mai rar (in special in cazul opioizilor), toleranta este rezultatul unor modificari la nivelul genelor din structurile nervoase care induc dereglari ale modului de e primare (a fenolipului). In general, in acest proces sunt interesate genele reglatoare si nu cele responsabile de sinteza. Astfel, in cazul consumatorilor cronici de opiacee, survin modificari ale genelor din nucleul accumbens si amigdala cerebrala insotita de cresterea pragului liniar al *homeostazei placerii+. In fapt, cresterea pragului liniar, este structural-anatomic o crestere a numarului receptorilor membranari opioizi care au drept consecinta< )resterea necesitatii de drog care se autoadminstreaza pentru a fi *saturati+ 7educerea absorbtiei, care presupune *setarea homeostatului placerii+ DEPE(DE(TA In anul 588' A.-oodman a propus o definitie a dependentei utilizand criteriile consumului de substante psihoactive, dar si pe acelea ale !ocului patologic de noroc. )riteriile de diagnostic propuse de -oodman< - imposibilitatea de a rezista in fata impulsului de a realiza acest tip de comportament. - senzatia de tensiune care creste in intensitate si precede imediat debutul comportamentului - placere sau senzatie de usurare in cursul comportamentului - senzatia de pierdere a controlului in timpul comportamentului respectiv - prezenta a cel putin cinci din urmatoarele noua criterii< 1. preocupare frecventa a subiectului fata de acest comportament 2. intensitatea si durata episoadelor generate de acest comportament sunt mai mari decat initial, la debutul acestuia 3. tentative repetate de a reduce, controla sau abandona comportamentul respectiv 4. timp important este consacrat pregatirii episoadelor caracterizate de acest comportament, desfasurarii sau revenirii din aceste episoade. >. aparitia frecventa a acestor episoade comportamentale in timpul cand subiectul respectiv ar trebui sa-si achite obligatiile profesionale, scolare sau universitare, familiale sau sociale. @. activitati sociale, profesionale sau recreative ma!ore sunt sacrificate din cauza acestui comportament. A. perpetuarea comportamentului desi subiectul stie ca acest fapt ii determina sau agraveaza o problema de ordin social, financiar, psihologic sau somatic. B. toleranta marcata : nevoie de amplificare a intensitatii sau frecventei pentru a obtine efectul dorit, sau diminuarea efectului obtinut printr-un comportament de aceeasi intensitate C. agitatie sau iritabilitate in cazul imposibilitatii desfasurarii comportamentului respectiv. )ateva elemente ale sindromului de dependenta astfel definit au o durata mai mare de o luna sau s-au mai repetat in cursul unei perioade mai mari de timp. Aceasta definitie se inscrie in cadrul conceptiei conform careia dependenta este privita ca un proces, conceptie enuntata de #taton Peel in opera sa *Love and Addiction+. )onform acestui autor .indivizii respectivi devin dependenti de o e perienta traita in cursul into icatiei si nu de o substanta chimica. Prin aceasta prisma, caracterul agresiv si e perientele initiale nu ar avea o importanta primordiala, iar recurgerea repetata la conduita addictiva ar avea rolul de a evita situatiile an iogene. TRASATURILE CLI(ICE CARE CARACTERI9EA9A DEPE(DE(TA I(STALATA #tarea to icomanului in aceasta etapa oscileaza intre perioade in care acesta se comporta *normal+ si perioade in care este obnubilat sau somnolent (consum recent) sau in care acesta este an ios, tensionat (sevra!). Preocuparea sa principala este aprovizionarea cu drog, fapt care face foarte dificila pastrarea unei activitati constante.

58

?evoia de bani fiind mare si permanenta, subiectul recurge la unele surse posibile (furt, prostitutie). Progresiv apare o ruptura a legaturilor familiale in paralel cu alterarea din ce in ce mai pronuntata a starii generale a individului. determinat de modul de viata clandestin al acestuia.. %o icomanul se integreaza treptat intr-o microsocietate guvernata de reguli proprii lumii drogului si delicventei. In acest stadiu, to icomanului i se agraveaza complicatiile psihologice< - dispozitie depresiva, an ietate cronica, confuzie mentala, teama de esec0 - instabilitate, impulsivitate, intoleranta0 - dificultati in relationarea interpersonala si dificultati de adaptare la viata sociala in general. TRASATURILE CLI(ICE I( STADIUL DE DEPE(DE(TA A:A(SATA Aproape la toti to icomanii, in acest stadiu, e ista o alternare importanta a starii generale determinata de multiplele complicatii somatice. "unctiile corticale superioare sunt frecvent interesate< tulburari mnezice, apragmatism, dificultati de concentrare, incapacitatea de a lua decizii. de a avea initiative. )riteriile de diagnostic ale dependentei.conform clasificarii americane 1#/I= (1iagnostic #tatistic /anual of /ental 1iseases) sunt reprezentate de un mod particular de consum al substantelor. care conduc la deteriorarea clinica semnificativa. manifestata prin cel putin trei din urmatoarele elemente care evolueaza timp de un an. 1/ %oleranta definita de una din cele doua situatii< a) nevoia de crestere marcata a dozei de substanta pentru a obtine efectul dorit. b) marcata diminuare a efectului daca se continua consumul aceleiasi cantitati de substanta. 2/ #evra!ul, relevat de urmatoarele situatii< a) aparitia sindromului caracteristic de sevra! la intreruperea consumului acesteia b) substanta respectiva (sau alta inrudita) este consumata pentru a ameliora sau indeparta simtomele de sevra! 3/ #ubstanta este adesea consumata in cantitati mai mari sau pe o perioada mai lunga de timp decat individual a intentionat initial 4/ $ ista o dorinta persistenta de consum sau esecuri in intentia de a intrerupe consumul >/ Activitatile sociale, ocupationale sau recreationale sunt reduse. @/ , mare perioada de timp este petrecuta in activitati necesare obtinerii substantei necesara consumului si recuperarii dupa acest consum. A/ )onsumul de substanta este continuat in ciuda faptului ca pacientul stie ca acesta este factorul cauzator al problemelor sale. In diagnosticul dependentei se va specifica dupa caz< - cu dependenta fizica0 evidenta tolerantei sau a sevra!ului (itemii 5 si & sunt prezenti) - fara dependenta fizica0 nu prezinta toleranta sau sevra! (itemii 5 si & sunt absenti) 1iagnosticul va contine si tipul evolutiv, pacientul dupa caz fiind in remisie totala timpurie, remisie partiala timpurie, remisie totala prelungita, remisie partiala prelungita, pe terapie cu un agonist sau daca acesta se afla intr-un mediu controlat (prote!at). Abuzul de substanta psihoactiva este definit conform criteriilor de diagnostic 1#/I= printr-un< A/ )onsum particular de drog ce conduce la o alterare clinica semnificativa, manifestata prin cel putin unul din urmatoarele elemente, prezente pe o perioada de un an< 5) consumul repetat de substanta are ca rezultat dificultati in indeplinirea obligatiilor ma!ore cum ar fi< ocupatie, scoala sau obligatii casnice. &) consumul repetat de substanta in situatii in care acest fapt este foarte periculos (de e . cand persoana respectiva conduce autoturismul) >) probleme legale legate de consumul repetat de substante (arestari repetate pentru manifestarile din timpul into icatiei) A) perpetuarea consumului substantei in ciuda faptului ca aceasta cauzeaza si e acerbeaza problemele sociale si interpersonale. ./ #imptomele nu au intrunit niciodata criteriile pentru dependenta de substanta Alta abordare ta onomica este cea europeana, care prin I)1-5' (International )lassification of 1iseases) stabileste urmatoarele criterii de diagnostic pentru sindromul de dependenta A/ )el putin trei din urmatoarele manifestari trebuie sa apara impreuna pentru cel putin o luna sau daca au

&'

fost prezente mai putin de o luna trebuie sa se fi repetat intr-o perioada de un an< 1. dorinta puternica, compulsiva de consum de substanta 2. alterarea capacitatii de control al consumului, substanta fiind consumata intr-o cantitae sau pe o perioada mai mare decat a intentionat individul initial sau eforturi esuate in a reduce sau controla consumul respectiv de substanta 3. starea de sevra! sa apara cand consumul substantei este intrerupt sau redus, sau nevoia continuarii consumului substantei respective (sau a uneia inrudite) in scopul evitarii simtomelor de sevra!. 4. aparitia tolerantei, relevata de nevoia de crestere semnificativa a dozei pentru a atinge efectul dorit, sau diminuarea marcata a efectului daca se continua consumul aceleiasi cantitati de sustanta >. perioade mari de timp petrecute in activitati necesare obtinerii consumului sau recuperarii dupa consumul de substanta. @. perpetuarea consumului de substanta in ciuda evidentei consecintelor daunatoare ale acestuia. EXAME(E DE LA.ORATOR Prin e amenul urinii se pot detecta in mod obisnuit opioizi activi. )um ar fi heroina .la 5&->F ore dupa utilizarea acesteia0 un opioid foarte potent. "entan4l. nu poate fi detectat prin probele standard pentru opioizi.%estele standard pentru heroina evidentiaza si prezenta principalului sau metabolit dimorfina. E:OLUTIA DEPE(DE(TEI $volutia dependentei poate fi specificata astfel< - consum continuu - consum episodic(dipsomanie) )lasificarea europeana I)1-5'. numeste abuzul de substanta uz sau consum daunator (hamful use ). Iar criteriile de diagnostic ale acestuia sunt urmatoarele< A/ %rebuie sa e iste o evidenta clara ca uzul de substanta este raspunzator de alterarea psihologica sau somatica, incluzand afectarea !udecatii sau a comportamentului.. ./ /odalitatea de consum trebuie sa persiste cel putin o luna sau sa se manifeste repetat intr-un an. C/ %ulburarea sa nu intruneasca criteriile caracteristice altei tulburari mentale generate de aceeasi substanta in aceeasi perioada de timp (e eptie facand into icatia acuta ). )and dependenta s-a dezvoltat, evolutia ulterioara a sindromului depinde de factori de mediu, de caracteristicile consumatorului, de calea de administrare si de opioidul utilizat. )onform 1#/I= sunt sase modalitati de evolutie a dependentei, patru dintre acestea fiind remisiuni, adica se aplica in cazul celor care cel putin pentru o luna nu au prezentat nici un criteriu al diagnosticului de dependenta de substanta. 1iferentierea acestor patru tipuri de remisiuni se bazeaza pe intervalul de timp parcurs de la abandonarea consumului (remisiunea timpurie sau prelungita) si daca in continuare pacientul respectiv mai prezinta unul sau mai multe dintre elementele criteriului de diagnostic al dependentei (remisiune partiala sau totala) Avand in vedere ca in primele 5& luni dupa abandonarea consumului e ista un risc ridicat de recadere, aceasta perioada este numita remisiune timpurie. 1aca cele 5& luni au trecut fara recadere, persoana respectiva intra in remisiune prlungita. Pentru ambele tipuri de remisiune este este valabila, diferentierea intre remisiunea completa (cand nu a prezentat nici un criteriu de diagnostic al dependentei) si remisiunea partiala, (cand cel putin unul din criteriile dependentei a fost prezent intermitent sau continuu, in aceasta perioada de timp.) 1iferentierea intre remisiunea completa prelungita si vindecare (absenta tulburarii induse de consumul de substante) necesita considerarea intervalului de timp de la ultima manifestare generata de drog, a intregii perioade de timp de consum si nevoia de evaluare continua. Pe langa cele patru tipuri de remisiuni mai e ista doua modalitati evolutive ale dependentei< terapie cu un agonist si mentinerea evolutiva dupa diagnostic intr-un mediu controlat. Pentru a afirma despre un subiect ca este in remisiune timpurie dupa intreruperea terapiei cu agonist sau dupa eliberarea din mediu controlat trebuie sa e iste o luna in care individul nu a prezentat nici un criteriu de diagnostic al dependentei. 7emisiunea completa timpurie se aplica la pacientii care cel putin o luna, dar sub un an, nu au intrunit nici un criteriu de diagnostic pentru dependenta.

&5

7emisiune partiala timpurie este valabila la pacientii care cel putin o luna dar sub un an au prezentat unul sau mai multe criterii de diagnostic de dependenta (dar nu au intrunit criteriile necesare diagnosticului de dependenta) 7emisiunea completa prelungita este valabila in situatia in care nici un criteriu de dependenta nu este prezent intr-un interval de timp mai mare de 5& luni. 7emisiunea partiala prelungita defineste situatia in care, intr-o perioada mai mare un an sunt prezente unul sau mai multe criterii de dependenta, dar nu in numar suficent pentru a stabili diagnosticul de dependenta. @rmatoarele modalitati evolutive ale dependentei se refera la pacientii ce fac terapie cu un agonist sau sunt intr-un mediu controlat< - %erapia cu un agonist< subiectul primeste medicatie prescrisa de catre medic si nu a intrunit criteriile pentru dependenta in cel putin ultima luna (e ceptie facand toleranta sau sevra!ul la agonistul respectiv)0 Aceasta categorie se aplica si acelora care sunt tratati pentru dependenta cu un agonist partial sau un agonist : antagonist. - /ediul controlat inseamna inchisoare, comunitate terapeutica sau unitati spitalicesti cu circuit inchis< subiectul care sta in acest mediu restrictiv trebuie cel putin o luna sa nu prezinte criteriile de diagnostic pentru dependenta. %o icomanii au o surprinzatoare heterogenitate in ceea ce priveste stilul lor de viata, atitudinile impotriva valorilor conventionale (criminalitatea) @nii din acestia, e ceptand consumul lor de drog, respecta conventiile legii, sunt in afara criminalitatii, au o ocupatie stabila (conformistii nu se identifica cu subcultura addictivilor). La cealalta e trema, sunt to icomanii care traiesc e clusiv din activitati ilegale si sunt implicati in acestea cu alti to icomani (subcultura addictivilor) @n al treilea grup de consumatori pare sa se identifice cu ambele subculturi, fiind implicati in unele activitati ilegale, dar traind in principal din munca legala (*traiesc in doua lumi+). Al patrulea grup de addictivi nu apartin nici culturii conventionale, nici culturii addictivilor propriu-zise, ei fiind someri si prezentand adesea o incarcatura psihopatologica. CAPITOLUL : SE:RA,UL #indromul de sevra! defineste dependenta fizica si reprezinta e presia chimica a *neinstalarii+ in organism a efectelor dorite ale drogului. Aceasta abstinenta functionala a acestuia din organismul uman poate fi rezultatul< 1/ intreruperii consumului, in mod fortuit, prin imposibilitatea aprovizionarii. 2/ Intreruperii volitive a consumului de catre to icoman si conlucrarii cu personalul autorizat profesional, in scopul dezinto icarii 3/ Interactiuni de tip antagonisti intre drog si alte substante medicamentoase administrate to icomanului pentru alte afectiuni sau in scop de dezinto icare, antagonism care conduce la suprimarea *efectelor dorite+ ale drogului. Aceasta posibilitate survine in special in cazul uzului de doze unice mari de drog, neutralizate brusc #imptomatologia sindromului de sevra!, este dependenta de proprietatile farmacologice ale drogului si este in general un aspect *in oglinda+ al starii de uz cronic. In general, manifestarea negativa, de disconfort si de permanenta an ietate caracteristic sindromului de sevra!, este generata atat de absenta fizica, materializata a drogului, cat si de nelinistea si panica ne!ustificata, indusa de deprimarea e istenta. %abloul clinic al sevra!ului, desi tolerat cu dificultate, este in general minor, polimorf, caracterizat prin simptome care tradeaza suferinta neuronilor din diencefal, bulb sau din regiunile corte ului cerebral, responsabile de comportament< 1/ tulburari neuro-vegetative<cefalee, transpiratii, piloerectie, palpitatii, cascat,prurit, polipnee, hipertensiune arteriala, stare subfebrilaLfebrila. 2/ simptomatologie neuro-psihica< disforie, an ietate, impulsivitate, depresie 3/ manifestari neuro-musculare si articulare, mialgii, artralgii, fasciculatii musculare, mioclonii. 4/ simptome de sfera digestiva< greata, voma, diaree, durere abdominala, frecvent cu aspect colicativ. #imptomatologia variabila in raport de natura drogului, absent in organism, imbraca uneori si forme severe de boala precum deshidratari, hiperazotemie moderata, dezechilibru acido-bazic, colaps. In .I din cazurile de sevra! e ista posibilitatea instalarii sindromului de *delirum tremens+, care asociaza

&&

simptomatologiei precedente, simptome halucinatorii, psihotice sau de tendinta suicidala. 1ebutul manifestarilor depinde de timpul de in!umatatire al efectelor substantelor consumate (% [) Pentru heroina (timp de in!umatatire 5-& ore), primele semne de sevra! pot sa apara la A ore de la ultima priza. In general sevra!ul apare la F-5& ore. Agravarea simptomatologiei se face progresiv, ma imum de intensitate fiind atins in cea de a treia zi. 1urata sevra!ului depinde si ea de produsul consumat. Pentru heroina, manifestarile pot persista >-F zile, pentru a regresa in general in mai putin de 6 zile. Aceste manifestari sunt caracteristice opiaceelor,e ceptie facand insa anumite produse cu timp de in!umatatire mai lung, (metadona-timp de in!umatatire .-&' zile) ?umeroase manifestari minore (in special psihice) vor persista mult timp luni de zile : si este vorba de insomnie, an ietate, astenie : care par sa contribuie la revenirea ulterioara la consumul de drog. A!i!u%i ea !erapeu!ica i ca) %e "e&ra0 1/ Se&ra0u' heroi ic 7educerea simptomatologiei in sevra! este psihofarmaceutica 0 se disting doua atitudini terapeutice - utilizarea unui agonist opiaceu - provocarea sevra!ului (farmacologic sau natural) In practica, se va folosi una din urmatoarele strategii farmacologice < a/ oprirea brutala a drogului si utilizarea clonidinei pentru tratamentul sindromului de sevra! #/ utilizarea nalo onei pentru inducerea sevra!ului si apoi tratamentul cu clonidina c/ substitutia drogului prin buprenorfina urmata de oprirea acesteia progresiv sau brutal %/ #ubstitutia prin metadona cu reducerea progresiva a dozelor acesteia a/ Se&ra0u' +ara a4o i"!i opiacei Pentru tratamentul simptomatologiei de sevra!, in practica se utilizeaza doua categorii de agenti terapeutici specifici si nespecifici Tra!a*e !u' e"peci+ic Atitudinea terapeutica clasica consta in prescrierea de medicamente care permit controlul simptomatologiei - antialgice (paracetamol, aspirina) - spasmolitice (amidopirina) - antiemetice (metoclopramid, metoprimazina) - antidiareice (loperamid) - sedative - hipnotice Tra!a*e !u' "peci+ic $ste vorba in principal de utilizarea de clonidina (catapressan) #evra!ul antreneaza o hiperfunctionare noradrenergica responsabila de simptomatologie. )lonidina este un antihipertensiv adrenergic de tip alfa. $a are un efect benefic semnificativ asupra hipersecretiei lacrimale, rinoreei, transpiratiei, insa are un efect minim (chiar nul) asupra crampelor musculare, insomniei, an ietatii. =a fi deci utila o coprescriptie simptomatica. Acest tip de tratament, este propus numai in cazurile in care este posibila supravegherea medicala permanenta a pacientului. #/ I %ucerea "e&ra0u'ui pri a'!re$o a "i copre"crip!ia c'o i%i ei )lonidina permite tratamentul sindromului de sevra!, dar nu reduce semnificativ durata acestuia si nici nu creste procenta!ul de succese terapeutice Pentru a solutiona aceste doua probleme, se foloseste combinatia clonidina : naltre ona. 1eplasarea opiaceelor din receptorii centrali prin naltre ona, va provoca un sevra! rapid si sever. @tilizarea clonidinei inainte si dupa administrarea naltre onei, permite ameliorarea simptomelor si tratare sindromului de abstinenta.

&>

c/ Su#"!i!uirea !o$icu'ui pri #upre or+i a< ur*a!a %e oprirea ace"!eia -pro4re"i&a "a #ru!a'a/ Avanta!ul metodei consta in faptul ca utilizarea buprenorfinei va provoca un sindrom de sevra! mult mai putin violent decat cel dat de metadona. Acest lucru faciliteaza acceptabilitatea si accesibilitatea protocolului. A) #ubstitutia prin metedona, urmata de reducerea progresiva a dozelor )ea mai frecventa metoda terapeutica este substitutia opiaceelor consumate de pacient prin metadona, urmata de sevra!ul la metadona. Avanta!ele utilizarii acestei metode sunt< - eficacitatea administrarii orale - durata lunga de actiune - prescriptia facila si usor controlata Me!o%o'o4ia !ra!a*e !u'ui pri *e!a%o a Protocolul propus in A/D Practice -uideline (588.), consta in prescrierea unei doze de 5' mg hipoclorit de metadona la &-A ore, in functie de raspunsul pacientului (apreciat prin semnele obiective de sevra!). 1upa atingerea acestei doze de echilibru, metadona va fi redusa progresiv, in trepte de . mg pe zi, aceasta atenuand evolutia clinica. %otusi, atunci cand se a!unge la pragul de &'->' mgLzi, pacientii se plang de reaparitia unor discrete simptome de sevra!, ceea ce ridica problema recidivei. Inconvenientele acestei metode constau in necesitatea unei autorizatii pentru prescrierea metadonei si in rebound-ul sindromului de sevra! : ceea ce duce frecvent la recidiva. In ciuda prescrieri sub forma de doze degresive, simptomatologia legata de sevra! nu dispare complet, persistand discret dupa ultima priza. )rampele, durerile musculare, insomnia, vor necesita deci un tratament simptomatic. @tilizarea concomitenta a clonidinei ca tratament de atac intr-un protocol de dezinto icare prin metadona, nu este eficient. 2/ Se&ra0u' cocai ic )ercetatorii de la Hale @niversit4, au descris trei faze ale acestuia. Prima faza : de prabusire (crash), dureaza de la 8 ore la A zile si este la randul ei impartita in cateva stadii. Initial, apar< agitatie, depresie, anore ie si o mare dorinta de consum de cocaina. Acest stadiu este urmat de fatigabilitate, somnolenta, depresie si scaderea apetitului pentru consm de cocaina si este asociat cu treziri intermitente in care apare hiperfagia. "aza a doua, este caracterizata prin normalizarea somnului, ameliorarea dispozitiei si reducerea apetitului pentru consum. Aceasta faza relativ benigna, poate fi succedata de o revenire a anergiei, anhedoniei, an ietatii si cresterii dorintei de consum, in special ca raspuns la stimuli asociati anterior cu consumul de cocaina. "aza a treia, sau de stingere, este caracterizata printr-o vulnerabilitate marita a pacientului pentru recaderi. Anomaliile functionale cerebrale, au fost observate cel putin 5& saptamani de la intreruperea tratamentului. #indromul de sevra! cocainic este diferit de cel din dependenta la opioide, alcool sau an iolitice, prin faptul ca fatigabilitatea, disforia si apetitul pentru drog sunt prezente, dar perturbarile somatice nu sunt atat de accentuate pt a necesita spitalizarea in caz de sevra!. @nii pacienti parcurg stari depresive, altii sunt incapabili sa renunte singuri la consum. ?u e ista agenti terapeutici capabili sa reduca intensitatea sevra!ului, dar normalizarea apare de regula dupa o saptamana sau doua de la sistarea consumului. %otusi, o serie de agenti farmacologici, utilizati in alte scopuri, au fost testati clinic in tratamentul dependentei la cocaina si al recaderii. Premiza utilizarii acestor interventii farmacologice se bazeaza pe urmatoarele aspecte< - consumul cronic de cocaina altereaza sistemul 1A (neurotransmitatorul cu rol cheie in proprietatile addictive ale drogului), astfel incat, continuarea consumului este asociata cu o stare de hipodopaminergie, caracterizata clinic prin disforie sau anhedonie. - unii consumatori de cocaina o utilizau pentru a-si ameliora o tulburare psihiatrica pree istenta, cum ar fi depresia ma!ora, distimia, ciclotimia sau tulburarea cu deficit de atentie. - cocaina produce o sensibilizare sau efect de Einding, care predispune la continuarea consumului. )onsumatorii de cocaina care prezentau tulburari afective pree istente, au fost tratati cu saruri de litiu, iar

&A

cei ce prezentau o tulburare cu deficit de atentie pree istenta, au fost tratati cu metilfenidat. Pornind de la deficienta 1A indusa de cocaina, s-au realizat numeroase cercetari cu precursori ai neurotransmitatorului (%4rozine), cu agonisti 1A (2romocriptina), cu diferite antidepresive (1esipramina, Imipramina, %razodon) si cu agenti antiparEinsonieni (Amantodina). 3/ Se&ra0u' 'a a*+e!a*i e 1iagnosticul de sevra! se stabileste atunci cand intreruperea sau reducerea consumului de amfetamina (dupa un consum indelungat) este urmata (la cateva oreLzile) de disforie, fatigabilitate, cosmaruri, insomnieLhipersomnie, cresterea apetitului si lentoare sau agitatie psihomotorie. In timpul sevra!ului, to icomanii pot dezvolta o depresie severa, care este totusi posibil sa se remita fara tratament specific. CAPITOLUL :I I(TOXICATIA ACUTA SI STATUSUL DE 3O:ERDOSED #tatusul de overdose, indiferent de natura si calea drogului utilizat, poate conduce chiar la moartea consumatorului functie de momentul in care se intervine in a!utorul acestuia. %ipuri de into icatii acute< - into icatii acute involuntare - into icatii acute voluntare I !o$ica!ia acu!a i &o'u !ara poate sa apara atat la persoana to icomana care reia administrarea drogului de la ultima doza administrata inaintea intreruperii, cat si la cea implicata in productia industriala sau in transportul illicit al drogului, de regula nonconsumatoare al unor astfel de substante. In cazul acestor persoane, pentru a indeplini conditia de into icatie acuta, sunt necesari de indeplinit cativa pasi < a/ sa uzeze de propriul corp, spre a transporta *illicit+ drogul (bod4-pacE)0 #/ #tructura chimica a drogului si mai ales solubilitatea sa sa faciliteze absorbtia acestuia prin celulele mucoasei organului transportor (stomac, intestin, vagin, cavitate nazala) in momentul distrugerii ambala!ului c/ #a fie depozitat intr-o cantitate suficienta astfel incat sa depaseasca doza hit. %/ Ambala!ul de protectie intracorporala a drogului sa nu poata fi digerabil sauLsi sa nu se poata rupaLfisura. I !o$ica!ia acu!a &o'u !ara poate fi e presia< a/ autoadministrarii in scop de suicid0 #/ autoadministrare in acelasi scop, la cerere, in cazul euthanasiei asistate (in tari ca ,landa, 2elgia)0 c/ erorilor de calcul pentru doza hit (uzuala) prin depasirea necesarului atat in cazul primelor administrari, cat si in cazul to icomanilor aflati in stadiul de toleranta, situatie in care valoarea *overdose+ este supraapreciata cotei ultimei doze necesara. /ai rar, moartea poate surveni chiar in conditiile respectarii dozei necesare zilnice printr-o reactie de hipersensibilitate de tip anafilactic. "iziopatologic, se pot distinge mai multe etape corespunzatoare acestui proces. 1iagnosticul de into icatie cu opiacee se stabileste la un pacient la care, in scurt timp dupa administrarea acestora, se observa o serie de modificari comportamentale sau psihologice< euforie urmata de apatie, disforie, agitatie sau lentoare psihomotorie, perturbarea capacitatii de gandire. "oarte importante sunt si semnele obiective clinice pentru sustinerea diagnosticului de into icatie cu opiacee< mioza, afectarea vorbirii (dizartrie), hipoprose ie, hipomnezie, somnolenta sau chiar coma de diverse stadii. )el mai important criteriu de sustinere a diagnosticului consta in a diferentia aceasta simptomatologie de cea indusa de alte tulburari psihice pree istente, de administrare unei medicatii ce determina depresia #?) sau de unele conditii medicale predispozante . #e va specifica intotdeauna daca sunt prezente tulburari in sfera perceptuala. )riteriile de diagnostic ale into icatiei cu opiacee, conform clasificarii americane 1#/ I= (588A) sunt< A/ consumul recent de opiacee ./ modificari clinice semnificative comportamentale sau psihologice-initial, euforie urmata de apatie,

&.

disforie, agitatie sau lentoare psihomotorie, alternarea !udecatii si a e ercitarii statutului social sau ocupational - toate aceste modificari aparand in timpul sau la scurt timp dupa consumul de opiacee. C/ )onstrictie pupilara (dilatare pupilara indusa de anore ie, in caz de supradoza!) si unul sau mai multe, dintre urmatoarele semne aparute in timpul sau la putin timp, dupa consumul de opiacee< 1. somnolenta sau coma 2. dizartie 3. afectarea atentiei sau a memoriei. D/ #imtomele nu sunt determinate de o conditie medicala predispozanta sau de o alta tulburare mentala. /ecanismul implicat in into icatia acuta cu opiacee poate fi rezumat astfel< in cursul consumului acut de opiacee, receptorii opiacei localizati la nivelul proiectiilor noradrenergice din locus coeruleus sunt stimulate, consecutiv aparand modificari intracelulare< scaderea activitatii adenilatciclazei (A)), a concentratiei de adenozin-monofosfat-ciclic (A/P)) si de potasiu. Aceste schimbari, toate, au ca efect scaderea frecventei descarcarilor neuronale in locus coeruleus, adica o hipoactivitate noradrenergica. )onsumul cronic de opiacee determina o reglare la nivel functional inalt al activitatii adenilatciclazei, cu o reducere semnificativa a conductantei de potasiu. Aceste modificari duc la cresterea ratei descarcarilor neuronilor, noradrenergici spre normal, atat timp cat se consuma opiaceul. )and acest consum este intrerupt si receptorii opiacei nu mai sunt stimulati, datorita procesului de reglare functionala inalta (upregulation) a A), se e ercita o crestere puternica a ratei descarcarilor neuronilor noradrenergici, conducand la o stare de hipere citabilitate noradrenergica caracteristica sindromului de sevra!. 1e aceea pare logica utilizarea unor compusi care scad eliberarea de ?A la nivel sinaptic, cum ar fi agonistii< alfa-&-adrenergici-)lonidina si Lofe idina, pentru atenuarea simptomelor hiperadrenergice caracteristice consumului de opiacee. /anifestarile into icatiei sunt diferite, in functie de severitatea acesteia. Astfel, in cazurile severe de supradozare apar< starea comatoasa, deprimare respiratorie severa, pupile punctiforme si edem pulmonar acut, iar in functie de intervalul de timp la care este e aminat pacientul dupa supradoza!, acesta poate prezenta< midriaza (datorita ano iei cerebrale), cianoza, e tremitati reci, scaderea tensiunii arteriale si aritmii cardiace. I. Circu*"!a !e'e i care poa!e apare u "upra%o)a0 'a heroi a "u !? a/ sevra!ul ambulator, intraspitalicesc sau fortat de impre!urari-detentie, lipsa aprovizionarii cu drog care determina pierderea tolerantei dobandite prin into icatie cronica. 7eluarea consumului la dozele utilizate anterior, provoaca cel mai frecvent un supradoza!. #/ puritatea in principii active a produselor de pe piata neagra este variabila, din aceasta cauza, din prudenta, to icomanii mai vechi isi in!ecteaza doza in mai multe reprize. c/ suicidal. )ircumstantele in care poate surveni supradoza!ul la un opiaceu foarte des utilizat in tratamentul heroinomanilor, cum este metadona< a/ cand se initiaza tratamentul cu metadona (faza de inductie) si estimarea tolerantei la opiaceu a respectivului pacient a fost eronata (supraestimata) #/ cand cantitatea de metadona eliberata in avans pentru mai multe zile este consumata intr-o singura priza c/ in cursul into icatiei accidentale a celor din !ur (copii au o doza letala de apro imativ 5mgLEg) %/ cand metadona nu a fost recomandata de medic si este consumata in doza stabilita de to icoman e/ cand se utilizeaza metadona la un to icoman care nu mai este tolerant la opiacee (la iesirea din inchisoare sau dupa o spitalizare). %rasaturile clinice ale supradoza!ului necomplicat sunt< a/ mioza accentuata bilateral (pupile punctiforme) cu ptoza palpebrala0 #/ coma cu profunzime variabila, arefle ie0 c/ deprimare respiratorie, frecventa respiratorie sub 5' respiratii pe minut0 %/ cianoza generalizata e/ hipotensiune arteriala, hipotermie, bradicardie. +/ murmurul vezicular la nivel pulmonar este in limite normale.

&F

Tra"a!uri'e c'i ice a'e "upra%o)a0u'ui co*p'ica! "u !? a/ edemul pulmonar acut lezionar, cu cianoza, in ciuda unei frecvente respiratorii normalizate, el este cateodata, descoperit radiologic sau biologic (dozarea gazelor sanguine). Poate sa apara la un subiect constient, in urma unei administrari prin in!ectie intravenoase. )a abordare terapeutica, diureticele, in acest caz au o indicatie ma!ora. #/ pneumopatia de inhalare, apare la cateva zile dupa supradoza!, caracterizata prin raluri bronsice unilaterale (cel mai frecvent in dreapta), e pectoratie abundenta, hipertermie si frecvent este insotita de pleurezie purulenta, imaginile radiologice sunt predominente la nivelul lobilor medii si inferiori ai plamanului drept.Aceste leziuni sunt favorizate de tulburarile de deglutitie din cursul pierderii cunostintei si sunt determinate de germenii predominant anaerobi ai florei bucale0 c/ oprirea cardiaca ano ica, secundara apneei. Co %ui!a !erapeu!ica i ur4e !e #upradoza!ul este o mare urgenta medicala, pentru ca anga!eaza prognosticul vital prin deprimare respiratorie si insuficienta cardiovasculara. 1e aceea, prima masura consta in spitalizarea intr-un spatiu de reanimare. /asurile terapeutice indicate in cazul unui pacient comatos sunt< - asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare0 - sublu area mandibulei0 - montarea unei pipe -uedel0 - inceperea miscarilor de asistenta ventilatorie mecanica, daca este nevoie cuplate cu manevre de masa! cardiac e tern - o igenoterapie. Daca &e e'e pacie !u'ui u "u ! !ro*#o)a!e? - in!ectare in bolus intravenous a unei fiole de ?alo ona (',A mg) cu efect cvasiimediat prin vigilizarea pacientului0 apoi se va instala o perfuzie ce va contine &-A fiole de ?alo ona in .'' mL glucoza izotonica (cu vitamina 25 si 2F)0 - adaptarea debitului perfuziei se va face in functie de nivelul de vigilenta si de frecventa respiratorie (in absenta edemului pulmonar acut) care trebuie sa fie superioara sau egala cu 5A respiratiiLminut (doza orala corespunde cu &L> din doza in!ectata initial). Daca &e e'e pacie !u'ui "u ! !ro*#o)a!e? - se va administra intramuscular o fiola de ?alo ona, urmata de reanimarea respiratorie pana la aparitia efectului ?alo onei (cateva minute) - ulterior se vor repeta in!ectiile intramusculare in doze de '.5-'.& mg de ?alo ona, pana cand frecventa respiratorie este inferioara cifrei de 5& respiratiiLminut0 se va adapta doza de ?alo ona in asa maniera incat sa se evite o trezire prea rapida si riscul unei reinto icatii acute0 - se va supraveghea continuu starea clinica cu monitorizare functiilor vitale. /asurile terapeutice indicate in cazul unui pacient constient< - in!ectarea in bolus a unei !umatati de fiole de ?alo ona, apoi asigurarea unei viteze de perfuzie care sa asigure obtinerea unei frecvente respiratorii de peste 5A respiratiiLminut0 - daca starea de constienta se estompeaza dupa in!ectarea de ?alo ona, trebuie sa suspectam o ano ie cerebrala prelungita sau coadministrarea de psihotrope deprimante ale sistemului nervos central0 - absenta miozei ne va face sa suspectam ingestia simultana a unei substante atropinice sau a uneia simpatomimetice (cocaine). ,rice coma cu debut brutal si insotita de mioza bilaterala este sugestiva de supradoza! de heroina. ?alo ona suprima apneea si coma din cadrul into icatiei acute cu heroina, morfina, codeina, eventual chiar si din cadrul into icatiei cu pentazocina si metadona. $fectele sale adverse sunt reduse< greata, varsaturi, hiperventilatie si in caz de in!ectare prea rapida, declansarea unui sindrom de sevra!, a unei hipertensiuni arteriale sau in cazul unei doze mai mari declansarea unui edem pulmonar acut. ?alorfina (?-alil-normomorfina), avand in vedere ca poseda proprietati agoniste partiale, se recomanda administrare cu prudenta, deoarece in caz de eroare diagnostica, ea poate agrava o insuficienta respiratorie e istenta.

&9

II. I !o$ica!ia cu cocai a Persoanele care fac abuz sau sunt dependente de cocaine, dezvolta frecvent simtomele into icatie cu cocaine. #tarea de euforie este insotita de< suspiciune, hipervigilenta, an ietate, hiperactivitate, logoree si idei de grandoare. )onsumatorii pot manifesta comportamente stereotipe (cum ar fi ansamblarea si dezansamblarea aceluiasi obiect). #unt prezente si alte simptome tipice ale stimularii centrale< tahicardie, aritmii cardiace, midriaza, transpiratie, cresterea %A, pot fi prezente si halucinatii, in special tactile, cat si alterarea !udecatii, dar poate coe ista si o stare cofuzionala. )onform 1#/ I=, diagnosticul de into icatie cu cocaine se stabileste atunci cand dupa un consum recent de cocaine apar modificari psihologice sau comportamentale< euforie, alterarea comportamentului social, sensibilitate interpersonala, hipervigilenta, an ietate sau furie, comportament stereotip. 1e asemenea, in cursul into icatiei, pot aparea delirium to i si o tulburare psihotica persistenta, caracterizata prin ideatie paranoida, halucinatii vizuale si tactile. "recvent, acesti to icomani descriu senzatia tactila ca pe niste *viermi ce umbla pe sub piele+ sau ca prezenta unor ectoparaziti. @n sindrom paranoid poate sa apara dupa &A de ore de la debutul into icatiei cronice. )and sindromul apare in prezenta unui senzorium clar si persoana recunoaste ca simptomele sunt induse de drog se va pune diagnosticul de into icatie cocainica, chiar daca sunt prezente halucinatiile. )and capacitatea de testare a realitatii este pierduta, dar senzoriumul este clar, sindromul va fi diagnosticat ca tulburare psihotica cu halucinatii sau idei delirante induse de cocaine. 1aca starea de constienta este afectata (capacitate redusa de a focaliza, sustine sau distribui atentia) si daca sunt deficite ale memoriei si orientarii, atunci diagnosticul corect va fi cel de delirium din into icatie cocainica. 1ozele mari de cocaine pot genera aritmii cardiace, spasme coronariene, infarct miocardic si miocardite, alte efecte cardiovasculare< cefalee, afectiuni cerebrovasculare (hemoragia subarahnoidiana). $fectele to ice asupra #?) includ< crizele convulsive, hiperpire ia, depresia respiratorie si moartea. 7abdomioliza este frecventa si poate contribui la aparitia complicatiilor renale, desi numai vasoconstrictia singura, generata de cocaine poate fi suficienta pentru afectarea functiei renale. Co %ui!a !erapeu!ica i i !o$ica!ia acu!a cu cocai e? - evaluarea functiilor vitale (respiratie, circulatie)0 - cateterizarea rapida a unei vene periferice sau centrale0 - o igenoterapie pe sonda nazala, masca sau sonda0 - se administreaza diazepam iv, pentru combaterea convulsiilor. %erapia urgentelor acute cardiace generate de cocaine, are ca scop blocarea efectelor simpatomimetice ale drogului si corectarea aritmiilor, in acest scop, se recomanda utilizarea fie combinata a antagonistilor receptorilor a si b adrenergici, fie a antagonistilor selectivi b5 adrenergici, ca labetololul care desi controleaza hipertensiunea arteriala nu imbunatateste vasoconstrictia coronariana. #e vor utiliza pentru ischemia miocardica blocanti ai canalelor de calciu si nitroglicerina. (iperpire ia fatala, determinate de cocaine, are cateva trasaturi comune cu sindromul neuroleptic malign si ar putea raspunde la aceeasi terapie (dantrolene). III. I !o$ica!ia a*+e!a*i ica 1iagnosticul de into icatie amfetaminica, se stabileste conform 1#/ I:. Pe #a)a *o%i+icari'or co*por!a*e !a'e "i p"iho'o4ice (euforie sau aplatizare afectiva, modificarii ale sociabilitatii, hipervigilenta, an ietate, comportamente stereotipice) aparute in timpul sau la putin timp dupa consumarea unui compus amfetaminic. 1e asemenea sunt prezente si o serie de semne obiective< tahicardie, midriaza, oscilatii ale %A, transpiratii, greata, varsaturi, agitatie psihomotorie, depresie respiratorie, aritmii cardiace, confuzie, crize comitiale, distonii, coma.

&6

CAPITOLUL :II A.ORDAREA TERAPEUTICA A DEPE(DE(TEI TRATAME(TUL PSI6O1ARMACEUTIC 1/ 1ARMACO TERAPIA PE TERME( SCURT #copurile terapiilor pe termen scurt in dependenta la opiacee sunt urmatoarele< a/ salvarea vietii in cursul into icatiei acute. /ai ales din cauza depresiei respiratorii provocate de opiacee0 #/ mi!loace paleative de ameliorare a sevra!ului si de deto ifiere ?alo ona ramane tratamentul de electie in primul caz. iar in al doilea caz au fost descrise mai multe alternative terapeutice. De!o$i+ierea cu a0u!oru' c'o i%i ei ? )lonidina este un agonist \ &-adrenergic utilizat in tratamentul hipertensiunii. care amelioreaza multe dintre simptomele sevra!ului la opiacee. )ercetarile cu clonidina au adus informatii referitoare la mecanismele neurobiologice implicate in dependenta fizica. actionand pe autoreceptorii din locus coeruleus pentru a suprima hiperactivitatea adrenergica ce apare in sindromul de sevra! la opioide. $ficienta sa este limitata doar la ameliorarea simptomelor vegetative cum ar fi<tranpiratii,diaree.greata.dureri gastro-intestinale.fiind relativ ineficienta in combaterea insomniei.a durerilor musculare si a apetentei pentru drog. 1eto ifierea de opiacee cu a!utorul clonidinei implica intreruperea brusca a consumului acestora si initierea tratamentului <prin aceasta metoda. Pacientul acuza un disconfort mai mare decat in situatiile in care se reduce gradat doza de opiacee. 1ar in acelasi timp un disconfort mai mic decat daca s-ar intrerupe brusc consumul. dar fara a se administra nici un alt tratament in loc. Avanta!ul ma!or al clonidinei este ca acesta nu este un narcotic si are un potential scazut de abuz. De!o$i+ierea rapi%a cu a0u!oru' a !a4o i"!i'or 1eto ifierea opioida poate fi accelerata prin administrarea antagonistilor opioizi (cum ar fi nalo ona sau naltre ona) care indeparteaza agonistul opioid de pe receptor. Administrarea de antagonist concomitent cu administrarea de clonidina reprezinta un mi!loc rapid de detofiere a pacientilor spitalizati. Acestia in apro imativ A zile fiind convertiti de la tratamentul de mentinere prin doze blocante total de antagonist. %ehnica de deto ifiere ultrarapida de opiacee (@7,1 : ultra rapid opioid deto ification) sub anestezie generala si bloca!ul receptorilor opioizi cu naltre ona a fost introdusa pentru prima data in practica medicala in 5868.de catre o echipa de clinicieni vienezi condusa de A Loimer. Procedeele @7,1 asociaza beneficiile unei deto ifieri rapide (mai putin de &A de ore) cu instituirea imediata a tratamentului cu naltre ona.Principiul metodei se bazeaza pe provocarea deto ifierii imediate dar sub anestezie, care va atenua simptomatologia brutala de sevra!. Co !rai %ica!ii'e !eh ice UROD ? a/ toate maladiile somatice grave si evolutive (de precizat ca prezenta unei hepatite cronice nu este o contraindicatie decat daca aceasta este evolutiva ) #/ consumul concomitent.regulat de cocaina amfetamina sau ecstas4 c/ dependenta alcoolica Pro!oco'u' !eh icii UROD? a/ anestezie generala mentinuta cu propofol #/ catapressan (clonidina) 5..mg.LA ore adaptata doza in functie de evaluarea hemodinamica c/ ?alo ona A mg intravenos lent intre 5' si &' de minute %/ ?altre ona administrata pe sonda gastrica >].' mg e/ 1urata intre A-F ore. Apoi se va opri administrarea de propofol +/ %rezirea va fi lenta

&8

4/ Pacientul va ramane in terapie intensiva intre &A-A6 ore E+ec!e'e e%ori!e a'e ace"!ei *e!o%e a/ hipotensiune arteriala. 2radicardie . cateodata fiind necesara administrare de atropina #/ greata. =arsaturi. c/ dureri abdominale. 1iaree %/ tremor. 1isconfort general e/ transpiratii +/ convulsii - se vor administra benzodiazepine (1iazepam. /idazolam ) 2/ 1ARMACOTERAPIA PE TERME( LU(G #copul terapiei pe termen lung in dependenta la opioide este de a reduce sau elimina autoadministrarea ilicita de opioide. /edicatia administrata realizeaza acest scop prin reducerea efectelor euforizante ale opioidelor ilicite, fie prin substituirea acestora. "ie prin blocarea receptorilor opioizi. Incepand din 58F' primul medicament utilizat in tratamentul pe termen lung al abuzului de opiacee a fost metadona0 in prezent au aparut alte optiuni terapeutice cum ar fi LAA/ (levo-alfa-acetil-metadol) buprenorfina si naltre ona. METADO(A /etadona a fost sintetizata de chimistii germani in timpul celui de-al doilea razboi mondial. Presati fiind de cererea mare de morfina0produsul a fost comercializat sub numele de *1olophine+. 7eunind latinescul dolor cu partea a doua a prenumelui Adolf. 1upa prabusirea celui de-al III-lea 7eich aliatii au avut acces la documentele privind sinteza metadonei. Astfel americanii au reluat in 58A6 cercetarile asupra efectelor acestei substante. 7obert (allida4 care lucra la ?arcotic Addiction "oundation of 2ritish )olombia. in 58.8 a inceput sa foloseasca metadona in tratamentul sevra!ului. /etadona se prezinta sub forma de comprimate si de sirop (de preferat aceasta forma care se preteaza mai greu la comercializare pe piata neagra ). %impul sau de in!umatatire prelungit permite administrarea unei singure doze pe zi. )el mai frecvent efect advers al sau este transpiratia abundenta iar supradoza!ul poate fi fatal prin deprimare respiratorie. 1oza optima pentru to icomani se situeaza intre F' si 5'' mgLzi. ma im 5&' mg Lzi. iar initierea tratamentului se va face cu doze mici (&' sau >' mgLzi). Interactiunile medicamentoase ale metadonei nu sunt efectele sedative de negli!at0 sunt potentate an iolitice, neuroleptice, antidepresive, alcool. Iar unii inhibitori enzimatici (%agamet, 1epamide, unele antibiotice) si agonisti morfinici, carbamazepina (codeina) favorizeaza deprimarea respiratorie. Inductorii enzimatici (fenobarbital) pot sa scada nivelul sanguin al metadonei cu riscul aparitiei sevra!ului. )onsumul prelungit de metadona determina dependenta cu aparitia unui sindrom sever de sevra!, dar mai dardiv, in cazul intreruperii brutale a administrarii acesteia. 1e aceea se recomanda reducerea treptata a dozelor, cu . mg mai putin pe zi. In ciuda eficacitatii sale demonstrate, metadona este contestata totusi ca tratament al dependentei opioide, pentru ca mentine substantial dependenta fizica0 astfel unele comunitati au restrans sau chiar au interzis tratamentul cu metadona. .UPRE(OR1I(A $ste un agonist partial opioid ce isi e ercita actiunea aspra receptorilor X, de aceea are un profil morfin-liEe al efectelor. Administrata in doza de &-5F mgLzi sublingual, determina diminuarea raspunsului la opioide. Tra"a!uri'e pri cipa'e a'e *e!o%ei "u !? a/ combinarea efectelor agoniste cu cele antagonista (consecutiv acestui fapt o scazuta capacitate de a induce abuz ) #/ sevra!ul bland ce apare la intreruperea administrarii0

>'

c/ profilul bun de siguranta in administrare. "iind un agonist partial poate actiona fie ca agonist, fie ca antagonist in functie de circumstante. Astfel, la subiectii nondependenti buprenorfina actioneaza ca un agonist opioid0 la pacientii cu o dependenta moderata nu manifesta nici efecte agoniste nici antagoniste. La pacientii cu dependenta severa actioneaza ca un antagonist, putand precipita un sindrom de sevra!. 2uprenorfina are si cateva dezavanta!e< slab raspuns la administrarea pe cale orala, in !ur de 5.I (de aceea se administreaza sublingual, pe aceasta cale avand o biodisponibilitate de .'I) si capacitate semnificativa de a induce abuz si dependenta. LAAM In iulie 588> levo-alfa-acetil-metadolul a fost aprobat pe piata #@A ca tratament de intretinere in dependenta opioida.LAA/ este un agonis X :opioid inrudit structural cu metadona $ficienta sa terapeutica se bazeaza pe fenomenul de toleranta incrucisata, fiind utilizat ca medicatie de substitutie. )alitatile acestui compus care l-au impus ca o alternativa valabila in tratamentul dependentei sunt< o buna disponibilitate in administrarea orala, debut lent, o actiune de lunga durata si capacitate redusa de a determina abuz. 1in punct de vedere farmaceutic LAA/-ul este un compus comple , ce se metabolizeaza in doi compusi activi<nor-LAA/ si dinor-LAA/, ambii fiind mai potenti si cu o semivalenta mai indelungata decat LAA/-ul insusi. 1upa administrare orala efectele opioide ale acestuia apar la apro imativ 8' minute si au un ma im la A ore dupa aceasta. 1upa administrarea parenterala debutul efectelor opioide este mai tardiv la A-F ore, crescand in intensitate la 5&-5F ore. Pe parcursul administrarii cronice are loc o acumulare graduala, fiind necesare &-> saptamani pentru o stabilizare a concentratiei plasmatice. , consecinta pozitiva a acestui fapt o reprezinta capacitatea redusa de a induce abuz. LAA/ amelioreaza simptomele sindromului de sevra! si previne efectele in!ectarii opiaceelor un interval de 9& de ore, spre deosebire de metadona care realizeaza acest fapt pe un interval de &A de ore. A.ORDARI PSI6OTERAPEUTICE $ ista o constientizare a faptului ca abuzul de substanta este o problema bio-comportamentala si de aceea atat interventia farmacologica, cat si cea psihosociala sunt necesare pentru rezolvarea adecvata a problemei si inducerea unei schimbari reale. , varietate de tehnici psihosociale au fost dezvoltate pentru a fi aplicate in tratarea to icodependentilor. (,nEen si 2laine, 588', (ester ^/iller,588..) Pri !re ce'e *ai cu o"cu!e "u !? 1/ %erapia de grup orientata dinamic ( 2roCn,588.) sau bazata pe deprinderi, prevenirea recaderilor (/arlatt^ -ordon,586.) a fost tratamentul de electie in abuzul de substanta in cele mai multe configuratii terapeutice, de obicei asociate cu consilierea individuala si adresarea catre Asociatia Alcolicilor Anonimi, ?arcoticii Anonimi, Asociatia )ocainomanilor Anonimi, 7ecuperarea 7ationala si alte grupuri suportive. 2/ %erapia cognitiv-comportamentala include o combinatie de strategii terapeutice care vizeaza schimbarea pattem-urilor obisnuite de gandire si comportament care favorizeaza dependenta de substanta. %ehnici de deconditionare, inclusiv tehnici de rela are si schimbare a dispozitiei, metode pentru oprirea flu ului gandirii, dezvoltarea deprinderilor pentru controlul afectelor, agresivitatii si relatiilor interpersonale, e ercitii de crestere a eficientei, pregatirea P7, incluzand recunoasterea dispozitiei si a factorilor declansatori, invatarea metodelor de refuz al consumului, incura!area schimbarilor in viata sociala si invatarea metodelor prin care consumatorul sa faca fata asteptarilor si situatiilor care pot declansa recaderea- toate fac parte din terapia cognitiv comportamentala a dependentei de substanta (7ogers, Keller si /orgenstern, 588F).

>5

3/ %erapii cognitive pentru to icomani : sunt adaptari recente ale numeroaselor tehnici cognitive (2ecE, Gright, ?eCman si Liese, 588>) in special pentru alcoolism si abuz de droguri. Aceste metode sunt centrate pe schimbarea credintelor, a modului de gandire si asteptarilor care se afla in spatele dependentei si a dificultatilor de schimbare a comportamentului sau de abandonare a abuzului de substanta, inclusiv a modului in care suporta simptomatologia de sevra!. 4/ %erapia de cuplu, familiala, a microgrupului din moment ce sotulLsotia si alte persoane importante pentru pacient(a) $(colaboratori sau adversari) au un rol in formarea pattem-ului de consum, acest demers se centreaza pe interactiuni pot fi modelate astfel incat sa fie usurata schimbarea sau cel putin, ele sa nu interfere cu procesul schimbarii (/c)rad4 si $pstein, 588F). Aceste metode presupun aducerea la sedintele terapeutice a sotuluiLsotiei, prietenilor, altor membrii de familie, colegi, a preotului familiei pentru a sustine pacientul in procesul de schimbare. >/ %ratamentele centrate pe comportament impun schimbari ale stimulilor de intarire si ale raspunsurilor condotionale asociate cu uzul de substanta. Aceste metode au fost incorporate in ceea ce se numeste *abordare bazata pe spri!inul comunitatii * care incearca sa creasca importanta comportamentelo pozitive asociate cu munca, relationarea sociala si functionarea personala, in scopul schimbarii mediului pacientului(7otgers, Keller si /orgenstern,588F). $conomiile sub forma de !etoane cu oferirea de recompense si aplicarea de sanctiuni in functie de modul in care pacientul se comporta (non-addictiv respectiv addictiv) au fost frecvent folosite pentru a obtine schimbari pe termen scurt (de tip conditionare) dar efectele pe termen lung sunt discutabile, dupa ce conditionarea este inlaturata. @/ Interventii motivationale dezvoltate de /iller si 7ollnicE (5885), tehnicile de interventie motivationala folosesc motivatia si teoria constructiei decizionale pentru a controla ambivalenta si rezistenta care sunt frecvent asociate cu schimbarea comportamentului addictiv. )onfruntarea, care a fost elementul definitoriu al multor abordari terapeutice in to icomanie, este in mod remarcabil absenta din acest tip de interventie. In locul confruntarii este subliniata importanta responsabilitatii personale in privinta schimbarii comportamentului si rolul terapeutuluieste mai mult de asigurare a feedbacE-ului si de sfatuire, in conte tul unei abordari empatice, bazata pe ascultare si reflectare. A/ %ehnica celor 5& pasi, pornind de la principiile AAA si incluzand de obicei participarea la sedintele AAA sau la intrunirile altor asociatii de acest gen, este foarte folosita in programele de tratament bazate pe spri!inul comunitatii. %ehnica a fost incorporata in multe tratamente mai comple e si de orientare medicala, cum ar fi dezinto icarea sau programele cu pacienti internati (*I/PA%I$?% P7,-7A/#+). B/ %ratamentul pacientilor internati, ofera posibilitatea reabilitarii psihosociale bazata pe tehnica celor 5& pasi sau pe o tehnica mai directa, de confruntare. "recvent sunt folosite principii psihologice, inclusiv deconditionarea, P7, supravegherea comportamentelor de intarire. C/ /etode bazate pe standardizare, deoarece in orice moment cei mai multi pacienti dependenti nu sunt pregatiti sa-si modifice comportamentul, interventiile bazate pe actiune nu vor putea fi incununate de succes. %ratamentul trebuie conceput ca un proces dinamic, standardizat. %rebuie crescuta motivatia inaintea oferirii de tehnici orientate pe actiune, cum ar fi invatarea unor deprinderi si P7. Acest mod de actiune a devenit foarte folosit de catre terapeuti (ProchasEa, 1i)lementi si ?orcross,588&, #hafter,588&). 1E/ %ratament sub supraveghere !udiciara./ulti !udecatori sioficialitati ce raspund de eliberarea conditionata trimit la tratament persoane ce au fost private de libertate ca urmare a unor delicte legate de abuzul de substanta,. Acest tip de pacienti nu au neaparat o motivatie interioara pentru schimbarea tipului de comportament, de aceea este o adevarata provocare pentru terapeut dezvoltarea motivatiei. 11/ P7 (preventia recaderilor) si tratamentele de reciclare< ma!oritatea pacientilor au multiple recaderi si tentative de abstinenta, in cursul unei evolutii ciclice pana a!ung la o schimbare de durata. /ulte programe au o componenta dedicata prevenirii recaderii, care de obicei cuprinde strategiile cognitiv-comportamentale descrise mai sus (/arlatt si -ordon, 586.).

>&

PRE:E(IREA RECADERILOR In abordarea to icomaniilor, problema prevenirii recaderilor, este foarte importanta. $valuarile : standardizate sau nu : arata o mare diferenta intre rezultatele pe termen scurt (saptamani), termen mediu (luni) si termen lung (ani). Preventia recaderilor este un model de tratament cognitivo-comportamental al carui fundament se bazeaza in special pe principiile lui #tone (*ps4chologie de la sante+) cat si pe teoria socio-cognitiva a lui 2andura. ,biectivul este de a suscita si de a mentine la pacient dorinta unei modificari profunde a comportamentului sau, de a incita aplicarea de metode noi de *coping+ (adica alternative ale conduitei addictive), de a abandona convingerile eronate si asteptarile iluzorii vis-_-vis de folosirea substantei. P7, este folosita pentru a inzestra to icomanul cu utilitati cognitive si aptitudini psihice necesare anticiparii si prevenirii recaderilor, dar in egala masura pentru a-l a!uta sa-si asume consecintele care survin. ,riginalitatea acestui model inainte de toate, consta in abordarea sa psiho-educativa, unde pacientul invata incetul cu incetul sa se substituie cu terapeutul. Prin urmare, aceasta e perienta ii permite lui sa intretina intr-o maniera autonoma, dinamica initial lansata prin interactiunea sa cu clinicianul. Si!ua!ii %e ri"c "i 3a !ece%e !e i co "!ie !eD %e reca%ere? 7ecaderea este rezultatul interactiunii factorilor individuali, familiari, sociali si terapeutici. #tarile emotionale negative (umor de proasta calitate, frustrare, furie,an ietate, depresie, plictiseala), conflicte interpersonale survenite in conte tul con!ugal, amical sau profesional si influenta mai mult sau mai putin directa a sotilor, sunt factorii de risc cei mai frecvent invocati indiferent de tipul de conduita addictiva prezenta. $secul scolar sau profesional, retragerea sociala si vidul spiritual nu fac decat sa agraveze prognosticul. 7autatea dobandita prin lipsuri si receptivitatea la stimuli de mediu asociate cu drogul, !oaca in egala masura un rol crucial in declansarea procesului de recadere0aparitia brusca de impulsuri dificil de controlat (*craving+) si perspectivaunei satisfaceri imediate, conduce to icomanul spre hotararea de a mai consuma *ultima+. 7ecidiva este cel mai adesea datorata unei incapacitati de a-si controla tensiunea psihica generata printr-o aparitie inopinata a unei situatii de risc. )u toate acestea, se pare ca pacientul insusi isi planifica recaderile, luand decizii care, desi inofensive si independente la prima vedere, isi maresc sansele de a se vedea *constans+ sa reie drogul. %o icomanul neaga atunci toate responsabilitatile din *incident+, totodata respingand consecintele pe termen lung ale interventiei sale. Mo%e'e %e PR /arlatt si -ordon sunt primii care au centrat cercetarile lor pe analiza atenta a e perientelor subiective traite de to icomani pe perioada tratamentului. In P7 se afirma ca, pe perioada de abstinenta, pacientul devine progresiv constient de aptitudinea sa de a-si stapani comportamentul si de aparitia treptata a unui sentiment de *putere interioara+, alimentand dorinta de continuare a abstinentei. ,riginalitatea P7, consta in disocierea intre notiunea de recadere si cea de recidiva.In terapiile conventionale, abstinenta este in general definitiva si traita ca un pact la care cea mai mica violare antreneaza inevitabil pierderea tuturor beneficiilor dobandite.In consecinta, recidiva se traduce printr-o criza motivationala profunda (culpabilitate, distrugerea sentimentului de *putere interioara+) care compromite serios anga!area pacientului in tentative ulterioare (Abstinence =iolation $ffect sau A=$). In modelele de P7, recidiva nu mai este considerata ca trecerea la un punct fara intoarcere, ci ca o avansare intr-o faza de tranzitie in care problema depinde de asteptarile si aptitudinile psihice ale pacientului.. Ap'icarea !erapeu!ica a PR ,bservatiile lui /arlatt si -ordon, au dus la eleborarea unui program terapeutic simultan orientat catre trei a e de lucru< - invatarea unui ansamblu de utilitati comportamentale si cognitive pentru a permite identificarea si controlul asupra situatiilor de risc - un studiu cognitiv destinat sensibilizarii pacientului la filosofia modelului P7, optimizarii receptivitatii sale vis-_-vis de metodele propuse de tratament - alternative pentru conduita addictiva care, restabilind echilibrul vor permite diminuarea frecventei si

>>

intensitatii *crving-ului+ "actorii asociati cu initierea abstinentei, sunt fundamental diferiti de cei implicati in mentinerea ei. P7 se poate deci aplica si ca terapie individuala. Analiza atenta a caracteristicilor proprii subiectului (motivatie, severitatea comportamentului addictiv, se ual, mediul socio-cultural, modul de functionare psihica), constituie o etapa preliminara cruciala. Aceasta evaluare, va determina orientarea terapiei, permitand selectarea strategiilor adaptate configuratiei psihice a pacientului. Pentru to icomanii reticenti, o abordare moderata este preferabila abstinentei totale.Accentul in aceasta terapie este pus pe ideea ca totdeauna este posibila ocolirea unui obstacol prin aplicarea tehnicilor potrivite. $ste deci de dorit, ca inainte de initiera terapiei, partenerii (pacient si terapeut) sa-si dea acordul asupra conduitei in situatii de urgenta (in special, cantitatea de drog nu trebuie depasita). P7 este pentru adoptarea unui nou stil de viata, care sa asigure o abstinenta durabila. /odelul lui /arlatt si -ordon, constituie fundamentul teoretic al ma!oritatii abordarilor cognitivo comportamentale utilizate la ora actuala. Pe termen lung, metodele preconizate prin P7, sunt mai eficiente.

5. In evolutia conceptului de to icomanie - modelul monovariabil presupune ca< raul se afla in continutul substantei care declanseaza procesul morbid0 raul se afla in societate0 raul se afla in consumator &. Phantastica cuprinde grupa substantelor< cafea, camfor0 barbiturice0 halucinogene. >. In!ectarea sub forma de solutie in amestec cu heroina se numeste< speed ball0

>A

sniffing0 free basing. A. )onsumatorul de cocaina poate fi depistat dupa urmatoarele semne< nasul rosu, afectat de cuperoza, paloare, stari de voma0 nasul rosu, afectat de cuperoza, cianoza, stare de voma0 nasul rosu, afectat de cuperoza, tegumente icterice, stare de voma. .. 1-menii sunt consumatori de< heroina L#1 cocaina F. ?icotina este o substanta ce face parte din grupa< carbohidratilor0 alcaloizilor0 aminoacizilor. 9. #evra!ul consumatorului de alcool apare< la intreruperea consumului de alcool0 la administrarea regulata a unei doze de alcool0 la administarea in e ces a alcoolului.

6. "entanilul are un efect analgezic mai intens fata de cel al morfinei de< &'->' de ori0 5'' de ori0 >'-.' de ori. 8. In cazul metadonei efectul analgeziei este dat de< proteina -0 izomerul 10 izomerul L. 5'. $fectul analgezic al buprenrfinei fata de cel al morfinei este < mai slab

>.

mai puternic acelasi 55. In situatia consumului cronic de heroina toleranta initiala vizeaza< dilatarea pupilara0 euforia si an ioliza cu instalarea disforiei0 hipoprose ie si hipomnezie. 5&. $volutia ulterioara a sindromului de dependenta cand acesta s-a dezvoltat depinde de< factori sociali si caracteristicile consumatorului0 factori sociali si calea de administrare a opioidului0 factori de mediu, caracteristicile consumatorului si calea de administrare. 5>. 7emisiunea completa este< revenirea la consumul de drog0 atunci cand consumatorul nu prezinta niciun criteriu de diagnostic a dependentei timp de 5 an0 cand prezinta intermitent simptome de dependenta. 5A. In primele 5& luni dupa abandonarea consumului e ista un risc de recadere, aceasta perioada este numita< remisiune timpurie0 remisiune prelungita0 remisiune partiala.

5.. Aparitia tolerantei este relevata de < nevoia de crestere semnificativa a dozei nevoia de scadere semnificativa a dozei perioade mari de timp petrecute in activitati necesare obtinerii consumului 5F. Pentru a provoca un sevra! rapid,sever dar controlat se foloseste combinatia < clonodina-spasmolitice naltre ona-hipnotice clonidina-naltre ona 59. Prima faza de prabusire in cadrul sevra!ului cocainic dureaza < de la 8 ore la A zile

>F

5-& zile 6-5' zile 56. Into icatia acuta voluntara poate fi e presia < autoadministrarii in scop de suicid administrarii drogului la o persoana nonconsumatoare administrarii drogului prin celulele mucoasei organului transportor 58. In into icatia cu cocaina apare < subfebrilitate hiperpire ie afebrilitate &'. In sindromul de sevra! la opioide apare < hipoactivitate adrenergica hiperactivitate adrenergica cresterea %A 5. /odelul trivariabil al to icomaniei< produs, personalitate, moment socio-cultural, a fost relevat de studii efectuate pe soldatii americani in< Panama0 )oreea0 =ietnam.

&. $uforica desemneaza urmatoarele substante< opiul si alcaloizii sai, coca si cocaina0 halucinogenele0 barbiturice, chloral. >. Phantastica cuprinde grupa substantelor< cafea, camfor0 barbiturice0 halucinogene. A. Prizarea cocainei cu a!utorul unui pai se numeste< speed ball0

>9

sniffing0 free basing. .. )ocaina fumata in tarile producatoare in amestec cu mari!uana se numeste< pasta0 free pasta0 speed pasta. F. Analgezia spinala este generata de receptorii< E5 si `& E& si `5 E> si a 9. /etabolizarea hepatica a analgezicului este mai redusa in cazul< morfinei0 codeinei0 fentanilului. 6. In combaterea durerilor de intensitate moderata se foloseste ca analgezic< morfina0 levorfanolul0 meperidina.

8. 7eceptorii implicati in analgezia supraspinala sunt < `5 `& E& 5'. Administrarea repetata a drogurilor conduce la< pierderea sau diminuarea intensitatii farmacologice0 adaptarea organismului la agentii etiologici chimici0 dezechilibru hidroelectrolitic 55. In situatia consumului cronic de heroina toleranta initiala vizeaza< dilatarea pupilara0

>6

euforia si an ioliza cu instalarea disforiei0 hipoprose ie si hipomnezie. 5&. Pentru a obtine un efect hipnotic alcoolismul cronic sau morfinomania impune uzul< unor mari cantitati de fenobarbital0 unor mici cantitati de metadona0 unor mari cantitati de cafea. 5>. %oleranta ca proces este o reactie de raspuns a organismului la< actiunea agentilor etiologici biologici0 imposibilitatea de a rezista in fata impulsului0 actiunea agentilor etiologici chimici. 5A. 1urata sevra!ului depinde de < produsul consumat dozele folosite agravarea simptomatologiei 5.. %ratamentul cu )lonidina este propus < pentru controlul simptomatologiei numai in cazurile in care este posibila supravegherea medicala permanenta a pacientului pentru reducerea duratei sevra!ului

5F. Into icatia acuta voluntara poate fi e presia < autoadministrarii in scop de suicid administrarii drogului la o persoana nonconsumatoare administrarii drogului prin celulele mucoasei organului transportor 59. )onsumul cronic de opacee determina < o crestere a activitatii adenilatciclazei o reducere a conductantei de sodiu o reducere a conductantei de potasiu 56. %rasaturile clinice ale supradoza!ului necomplicat sunt< hiper %A, hipertermie

>8

mioza accentuata bilateral cu ptoza palpebrala polipnee, tahicardie 58. 1eto ifierea opioida poate fi accelerata prin administrarea< nalo onei metadonei petidinei &'. )a un prim tratament de electie in cazul dependentei la opiacee ramane< nalo ona fentanilul buprenorfina 5. /odelul trivariabil al to icomaniei< produs, personalitate, moment socio-cultural, a fost relevat de studii efectuate pe soldatii americani in< Panama0 )oreea0 =ietnam. &. $uforica desemneaza urmatoarele substante< opiul si alcaloizii sai, coca si cocaina0 halucinogenele0 barbiturice, chloral.

>. Phantastica cuprinde grupa substantelor< cafea, camfor0 barbiturice0 halucinogene. A. Prizarea cocainei cu a!utorul unui pai se numeste< speed ball0 sniffing0 free basing. .. )ocaina fumata in tarile producatoare in amestec cu mari!uana se numeste< pasta0

A'

free pasta0 speed pasta. F. Analgezia spinala este generata de receptorii< E5 si `& E& si `5 E> si a 9. /etabolizarea hepatica a analgezicului este mai redusa in cazul< morfinei0 codeinei0 fentanilului. 6. In combaterea durerilor de intensitate moderata se foloseste ca analgezic< morfina0 levorfanolul0 meperidina. 8. 7eceptorii implicati in analgezia supraspinala sunt < `5 `& E&

5'. Administrarea repetata a drogurilor conduce la< pierderea sau diminuarea intensitatii farmacologice0 adaptarea organismului la agentii etiologici chimici0 dezechilibru hidroelectrolitic 55. In situatia consumului cronic de heroina toleranta initiala vizeaza< dilatarea pupilara0 euforia si an ioliza cu instalarea disforiei0 hipoprose ie si hipomnezie. 5&. Pentru a obtine un efect hipnotic alcoolismul cronic sau morfinomania impune uzul< unor mari cantitati de fenobarbital0

A5

unor mici cantitati de metadona0 unor mari cantitati de cafea. 5>. %oleranta ca proces este o reactie de raspuns a organismului la< actiunea agentilor etiologici biologici0 imposibilitatea de a rezista in fata impulsului0 actiunea agentilor etiologici chimici. 5A. 1urata sevra!ului depinde de < produsul consumat dozele folosite agravarea simptomatologiei 5.. %ratamentul cu )lonidina este propus < pentru controlul simptomatologiei numai in cazurile in care este posibila supravegherea medicala permanenta a pacientului pentru reducerea duratei sevra!ului 5F. Into icatia acuta voluntara poate fi e presia < autoadministrarii in scop de suicid administrarii drogului la o persoana nonconsumatoare administrarii drogului prin celulele mucoasei organului transportor

59. )onsumul cronic de opacee determina < o crestere a activitatii adenilatciclazei o reducere a conductantei de sodiu o reducere a conductantei de potasiu 56. %rasaturile clinice ale supradoza!ului necomplicat sunt< hiper %A, hipertermie mioza accentuata bilateral cu ptoza palpebrala polipnee, tahicardie 58. 1eto ifierea opioida poate fi accelerata prin administrarea< nalo onei

A&

metadonei petidinei &'. )a un prim tratament de electie in cazul dependentei la opiacee ramane< nalo ona fentanilul buprenorfina

A>