Ghid de Suppraveghere Şi Control A Infecţiilor Nosocomiale

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE
Ediia I
Chiinu - 2008
Editarea lucrrii a fost realizat cu suportul acordat de ctre poporul american prin intermediul Ageniei Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional (USAID). Ministerul Sntii i Proiectul Prevenirea HIV/SIDA i Hepatitelor Virale B i C poart responsabilitate pentru coninutul acestui Ghid. Ghidul nu reflect opiniile USAID sau ale Guvernului Statelor Unite ale Americii.
Ministerul Sntii al republicii Moldova PROIECTUL USAID PREVENIREA HIV/SIDA I HEPATITELOR VIRALE B I C
Ediia I Coordonator tiinific: V. Prisacari, prof. univ., dr habilitat, Om emerit
Chiinu 2008
CZU 616.9-022 G 49
Ghidul de supraveghere i control n infeciile nosocomiale a fost aprobat de ctre Consiliul de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, proces-verbal nr. 5 din 28 noiembrie 2008. Coordonator tiinific principal: Viorel Prisacari doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Om emerit, ef catedr Epidemiologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, specialist principal n epidemiologie al Ministerului Sntii al Republicii Moldova,
Consultant internaional: Ludmila Zueva doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician al Academiei tiinelor Naturale din Rusia, ef catedr Epidemiologie a Academiei de Stat I. Mechnicov din Sankt Petersburg, specialist principal n epidemiologie pentru regiunea Nord Vest a Federaie Ruse. Recenzeni oficiali: Victoria Bucov doctor habilitat n medicin, ef laborator Profilaxia specific al Centrului Naional tiinifico - Practic de Medicin Preventiv al Ministerului Sntii Republicii Moldova Vladimir Cazacov doctor n medicin, confereniar universitar la catedra Chirurgie nr. 2 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Specialist principal n chirurgie al Ministerului Sntii al Republicii Moldova Responsabili de editarea lucrrii: Viorel Prisacari doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Om emerit, ef catedr Epidemiologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Specialist principal n epidemiologie al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, Constantin Rmi doctor n medicin, confereniar cercettor Manager Departament Controlul Infeciilor n cadrul Proiectului Ageniei Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional Prevenirea HIV/SIDA i Hepatitelor Virale B i C Vasile Andriua specialist n Controlul Infeciilor n cadrul Proiectului Ageniei Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional Prevenirea HIV/SIDA i Hepatitelor Virale B i C Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Ghidul de supraveghere i control n infeciile nosocomiale/ coord. t.: V. Prisacari. Ch.: Elena-V.I. SRL., 2008 . 248 p. ISBN 978-9975-106-19-1 1000 ex. 616.9-022
ISBN 978-9975-106-19-1
Ghidul este destinat specialitilor din sistemul sntii, administraiei instituiilor medico-sanitare i specialitilor de profil epidemiologic, microbiologic, chirurgical, stomatologic, obstetrico-ginecologic, pediatric, inclusiv neonatologic, medicin primar etc. Editarea lucrrii a fost realizat cu suportul acordat de ctre poporul american prin intermediul Ageniei Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional (USAID). Ministerul Sntii i Proiectul Prevenirea HIV/SIDA i Hepatitelor Virale B i C poart responsabilitate pentru coninutul acestui Ghid. Ghidul nu reflect opiniile USAID sau ale Guvernului Statelor Unite ale Americii. Elaborarea lucrrii s-a realizat sub egida Grupului de tehnic de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova aprobat prin Dispoziiile nr. 234 d din 29.05.2007 i nr. 84 din 04.03.2008
Boris Golovin Sergiu Ra Viorel Prisacari
Viceministru sntii, preedinte Viceministru sntii Specialist principal epidemiologie al MS, ef catedr Epidemiologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, profesor universitar, doctor habilitat n medicin, vicepreedinte Specialist principal Direcia protecia sntii i medicin preventiv, secretar ef Direcie Servicii Medicale Publice a Ministerului Sntii ef adjunct Direcia Protecia Sntii i Medicin Preventiv a Ministerului Sntii ef Direcie Asigurri n Sntate a Ministerului Sntii Specialist principal al MS in supravegherea infeciei HIV/SIDA, Prim-vicedirector al Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv
Mircea Adamachi Liviu Vovc Sergiu Oglind Valeriu Sava tefan Gheorghia
Constantin Spnu
Specialist principal al MS in virusologie i imunologie, vicedirector al Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, profesor universitar, doctor habilitat n medicin
tefan Plugaru
Specialist principal n microbiologie, ef catedr Microbiologie, Imunologie i Virusologie a USMF Nicolae Testemianu, confereniar universitar, doctor n medicin Specialist principal al MS n obstetric i ginecologie, ef catedr Obstetric i Ginecologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie ,, Nicolae Testemianu, profesor universitar, doctor habilitat n medicin
Valentin Friptu
Iurie Osoianu Constantin Rmi
Vicedirector Compania Naional de Asigurri n Medicin Manager Departament Controlul Infeciilor, Proiectul USAID / Prevenirea HIV/SIDA i Hepatitelor Virale B i C Proiectul USAID PHH, 2008
Lista abrevierilor
BAAR CDC CMP CNPMP DRAM GDAM HIV HVB HVC IMS IN ISP ISPN ITU NNIS OMS PDI PMD PU SA TB TBA TBL UV VHB VAC CSSIN CS DS bacili acido-alcoolo-rezisteni Centrul de Control al Bolilor din Statele Unite (Atlanta) Centru de Medicin Preventiv Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv deeurile rezultate din activitatea medical gestionarea deeurilor activitilor medicale virusul imunodeficienei umane hepatita viral B hepatita viral C instituie medico-sanitar infecie nosocomial infecie septico-purulent infecii septico-purulente nosocomiale infeciile tractului urinar National Nosocomial Infections Surveillance (SUA) Organizaia Mondial a Sntii polietilen cu densitate nalt personal medical dentar precauii universale substane alcaline tuberculoza tulpini bacteriene antibioticorezistente tuberculoza latent ultraviolete virusul hepatic B virusul hepatic C comitetul de spital de supraveghere a infeciilor nosocomiale Comitetul de spital dezinfecie i sterilizare
Ediia I
Cuprins
Capitolul 1. Politica i strategia de organizare a controlului infeciilor n instituiile medicale............... 9
1.1. Conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova (V. Prisacari).................................................9 1.2. Politica i strategia de organizare a controlului infecios n instituiile medicale (V. Prisacari).............. 16 1.3. Elemente de organizare a controlului infeciilor n instituiile medicale. (L.Vovc, S. Oglind, Ec. Busuioc)........................................................................................................................... 18 1.3.1 Dirijarea sistemului CI................................................................................................................................................ 18 1.3.2 Organizarea sistemului de supraveghere epidemiologic, studierea factorilor de risc i elaborarea planului de msuri ............................................................................................................ 19 1.3.3 Asigurarea CI cu servicii de laborator microbiologic ........................................................................................ 19 1.3.4 Implementarea msurilor de profilaxie i combatere concrete ................................................................................ 19 1.3.5 Suportul administrativ ............................................................................................................................................... 19 1.4. Comitetul Naional. Structura i responsabiliti. (V.Prisacari, S.Oglind).................................................. 19 1.5. Comitetul de spital. Structura i responsabiliti. (V. Prisacari, L.Vovc, Ec.Busuioc)................................. 20 1.6. Funciile epidemiologului de spital. (V. Prisacari).............................................................................................. 21
Capitolul 2. Epidemiologia infeciilor nosocomiale..................................... 25

2.1. Definiie de caz standard de infecie nosocomial. (V. Prisacari).................................................................. 25 2.2. Particularitile etiologice ale infeciilor nosocomiale. (t. Plugaru)............................................................ 25 2.3. Epidemiologia infeciilor sanguin transmisibile. ................................................................................................. 29 2.3.1. Infecia cu HIV (t. Gheorghi).............................................................................................................................. 29 2.3.2. Hepatitele virale parenterale (C. Spnu, P. Iarovoi, C. Rmi)........................................................................... 36
2.4. Infeciile septico purulente.. ............................................................................................................................... 48 2.4.1. Infecia chirurgical. (V. Prisacari)............................................................................................................................ 48 2.4.2. Infecia cilor respiratorii inferioare. (V. Prisacari).............................................................................................. 57 2.4.3. Infecia cilor urinare. (V. Prisacari)........................................................................................................................ 61 2.4.4. Infecia nou nscuilor i a luzelor. (V. Prisacari)........................................................................................... 65 2.5.1. Infecia pediatric. (A. Cotelea)................................................................................................................................ 69 2.5.2. Tuberculoza (A. Melnic,V. Crudu)............................................................................................................................ 73 2.6.1. Procedeele de prevenie a expunerii la risc. (C. Spnu, P. Iarovoi, M. Apostol)............................................. 77 2.6.2. Tipurile de accidente (t. Gheorghia, Ec. Rotaru).............................................................................................. 79 2.6.3. Prevenirea accidentelor i altor tipuri de expunere profesional (C. Spnu, P. Iarovoi, L. Iarovoi).......... 80
Ediia I

2.5. Alte infecii nosocomiale....................................................................................................................................... 69
2.6. Evaluarea riscurilor.................................................................................................................................................... 77
Capitolul 3. Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic.......................... 83

3.1. Securitatea injeciilor i altor manopere medicale. (A. Melnic). .................................................................... 83 3.2. Dezinfecia (mecanic i chimic). (V. urcanu, Ec. Busuioc,). ........................................................................ 88 3.3. Sterilizarea. (Ec. Busuioc,V. urcanu). ................................................................................................................ 101 3.4. Gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale. (V. Prisacari, Ed.Leahu). ............................... 115 3.5. Asigurarea i planificarea dispozitivelor medicale inofensive. (V.Horne). ................................................ 132 3.6. Monitorizarea i evaluarea calitii i eficienei regimului sanitaro-antiepidemic. (V. urcanu)................133
Capitolul 4. Rezistena agenilor cauzali la preparatele antivirale, antibiotice i dezinfectante .......................................................... 151
4.1. Rezistena la preparatele antivirale. (C. Spnu).............................................................................................. 151 4.2. Rezistena la antibiotice. (V. Prisacari). .............................................................................................................. 155 4.3. Rezistena la dezinfectante. (V. urcanu). ......................................................................................................... 166
Capitolul 5. Igiena personalului medical .......................................................... 169

5.1. Igiena minilor (prelucrarea preoperatorie). (Ec. Busuioc,V.urcanu). ...................................................... 169 5.2. Precauiile standard universale (PU) (Ec. Rotaru, t Gheorghi)........................................................... 177 5.3. Imunizarea personalului medical contra HVB. (P.Iarovoi, L. Iarovoi).......................................................... 179 5.4. Msuri de profilaxie post expunere (L. Iarovoi, Ec. Rotaru)..................................................................... 180 5.5. Consilierea personalului medical n caz de expunere (t.Gheorgi, Iu.Climaevschi). ........................182 5.6. Monitorizarea n dinamic a persoanelor supuse riscului de infectare (C. Spnu, T. Holban)..................185
Capitolul 6. Circumstane specifice. ....................................................................... 189

6.1. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de chirurgie. (V.Prisacari)...................189 6.2. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de obstetric i ginecologie. (V. Friptu,V. Andriu)................................................................................................................. 194 6.3. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de hemodializ. (V.Prisacari)..............200 6.4. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n laboratoare. (t.Gheorghi, t. Plugaru)..............201 6.5. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de stomatologie. (P. Iarovoi)..............207 6.6. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de boli infecioase. (T. Holban)..............214 6.7. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de endoscopie. (V.Prisacari,V. Andriu). ........................................................................................................... 215 6.8. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de reanimare i terapie intensiv. (V. Prisacari, El. Leu)................................................................................. 221
6
Ediia I
Capitolul 7. Supraveghere epidemiologic......................................................... 225

7.1. Structura serviciului sanitaro-epidemiologic de Stat i sistemul de eviden i raportare a bolilor infecioase la nivel naional. (V. Prisacari, A. Melnic)............................................... 225 7.2. nregistrarea, raportarea i evidena infeciilor nosocomiale. (V.Prisacari) ............................................. 226 7.3. Examinarea erupiilor epidemice i msurile antiepidemice. (V.Prisacari)................................................ 227 7.4. Obligaiunile personalului medical n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale (V.Prisacari,V. Andriu). ............................................................................................................... 229
Anexe.............................................................................................................. 235
Anexa nr 1. Fia de nregistrare i observaie medical a lucrtorului medical n cazul expunerii accidentale cu risc de infecie HIV i hepatita viral B i C........................ 235 Anexa nr 2. Ancheta contactului profesional cu materialul potenial infectat cu HIV. ................................. 237 Anexa nr 3. Formular de consimmint informat privind efectuarea proflaxiei post-contact a infeciei cu HIV........................................................................................................... 238 Anexa nr 4. Formular de consimmint informat privind testarea la HIV i utilizarea rezultatelor lor. ................................................................................................................. 239 Anexa nr 5. Fia de supraveghere epidemiologic a pacienilor cu infecie chirurgical.............................. 240 Anexa nr 6. Ancheta epidemiologic a pacientului cu infecie nosocomial................................................... 241 Anexa nr 7. Protocol de raportare i eviden primar a cazului de infecie nosocomial......................... 243 Anexa nr 8. Fia de supraveghere activ a pacienilor n perioada postoperatorie (sala de pansament).................................................................................................. 244 Anexa nr 9. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la copilul nounscut................................................................................................... 245 Anexa nr 10. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz. ....................247
Ediia I
Capitolul I. POLITICA I STRATEGIA DE ORGANIZARE A CONTROLULUI INFECIILOR N INSTITUIILE MEDICALE 1.1 Conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova
Actualitatea
n patologia uman infeciile nosocomiale (IN) ocup un loc deosebit. Ele se deosebesc prin incidena nalt i consecine grave, care duc direct sau indirect la majorarea brusc a valorii tratamentului, precum i a pagubei economice, morale i sociale i sunt considerate n prezent o problem major de sntate populaional pentru toate instituiile de asisten medical (6, 7, 8, 10, 29). Conform expunerii OMS sub infecie nosocomial se subnelege orice maladie infecioas, care afecteaz pacientul ca rezultat al spitalizrii sau adresrii dup asisten medical, sau maladie infecioas care afecteaz lucrtorul medical al instituiei sanitare ca urmare a ndeplinirii obligaiunilor funcionale, ndeferent de momentul apariiei simptomelor n timpul sau dup aflare n instituia sanitar. Conform explorrilor OMS, efectuate n 14 ri ale lumii, nivelul de nregistrare a infeciilor nosocomiale atinge 8,0% - 21,0% din numrul bolnavilor internai. Ele conduc la majorarea brusc a valorii tratamentului i se nscriu printre primele cauze de deces la bolnavii internai; 75,0% din totalul deceselor n staionarele chirurgicale (3, 4, 5, 11, 23). O problem deosebit de grav pentru unitile sanitare la ora actual prezint hepatitele virale B i C, infecia HIV/SIDA, tuberculoza, salmonelozele n staionarele pediatrice. De asemenea o problem medical de mare complexitate i gravitate constituie infeciile septicopurulente, inclusiv, septicemiile, peritonitele, osteitele, alte infecii postoperatorii. Este ngrijortor faptul c anual n ar se nregistreaz 300-350 cazuri de abcese postinjectabile. n Republica Moldova infeciile nosocomiale constituie o problem pentru toate serviciile de sntate public. Totodat, din numrul total de mbolnviri prin infecii nosocomiale septico-purulente nregistrate n republic 66,6% au avut loc n staionarele de profil chirurgical, 16,6% - n materniti i 14,5% - n staionarele de profil terapeutic (10). n conformitate cu statistica oficial n Republica Moldova morbiditatea prin infecii nosocomiale n anul 2006 a constituit: la bolnavii postchirurgicali 1,8 la 1000 operai, infecii congenitale la copii nou-nscui 2,9 la 1000 nou-nscui, la luze 3,9 la 1000 nateri, la copiii nou-nscui 6,7 la 1000 nou-nscui. Totodat, lund n consideraie datele OMS-ului i celor bibliografice putem constata c statistica oficial n Republica Moldova nu reflect morbiditatea real prin infecii nosocomiale. Un studiu efectuat recent a demonstrat c morbiditatea real constituie n staionarele chirurgicale 83,16 la 1000 operai (13). Printre cauzele de nenregistrare a infeciilor nosocomiale pot fi enumerate, ct diagnosticarea insuficient i neraportarea cazurilor, att i lipsa definiiilor de caz standard a nosoformelor de infecii nosocomiale. O parte din clinicieni consider greit, c asemenea infecii cum ar fi pneumoniile, pielonefritele, procesele inflamatorii locale, nu sunt patologii infecioase i nu consider necesar n aceste cazuri, de a le nregistra i de a ntreprinde msuri antiepidemice. n acelai timp, n rile Europei de Vest i SUA anume aceste patologii ocup primul loc n structura infeciilor intraspitaliceti (27).
Ediia I

Este necesar de a ine cont de faptul c dosirea cazurilor de infecii creaz condiii favorabile de dezvoltare a procesului epidemic n continuare, care, practic, rmne necontrolabil i, evident, nedirijabil. Totodat, fenomenul de dosire i nenregistrare a IN nu contribuie la contientizarea problemei, la constatarea pagubei economice, sociale i morale prejudiciate de IN, care sunt de fapt enorme (majorarea duratei i gravitii bolii, prelungirea timpului de spitalizare, frecvena nalt a recidivelor i invaliditii, necesitatea n tratament suplimentar deseori mult costisitor, creterea ratei mortalitii n instituiile curativ-profilactice, ncrcarea activitii medicale n detrementul calitii, pierderi familiale, ocupaionale, psihosociale etc.). Complicaiile postoperatorii septico-purulente conduc la prelungirea considerabil a duratei de spitalizare a bolnavilor de la 5,6 pn la 35,4 zile, n funcie de profilul staionarului, n medie cu 14,07 zile (9, 10, 12, 13, 22, 24), i, bineneles, la pagube economice enorme. n SUA, de exemplu, aceste pagube se evalueaz la 5 mild $ pe an (27). Un calcul preventiv (12) a demonstrat c, paguba economic anual n urma ISPN numai n or. Chiinu constituie nu mai puin de 16-23 mln lei, fr constatarea cazurilor letale, remunerarea suplimentar a muncii personalului, precum i fr scontarea morbiditii prin IN clasice. Racordat la zi aceast cifr este de cel puin 3-4 ori mai mare.
Particularitile epidemiologice
Infeciile nosocomiale ca fenomen, ct i particularitile epidemiologice ale acestui grup de infecii sunt determinate de mai muli factori obiectivi. n primul rnd este necesar de menionat faptul c infeciile nosocomiale prezint o patologie polinosologic, care include ct infecii clasice (rujeola, difteria, tifosul exantematic, gripa, salmonelozele, ighelozele, hepatitele virale, infecia HIV i al.), att i un ir de infecii inflamatorii septico-purulente. Odat cu dezvoltarea epidemiologiei i formarea sistemului de supraveghere epidemiologic, inclusiv a msurilor antiepidemice obligatorii n instituiile medicale, care prevd reducerea la maxim a posibilitilor de ptrundere i rspndire a infeciilor, incidena prin infecii clasice, inclusiv IN, s-a redus considerabil. Din acest grup de infecii o problem deosebit de grav pentru unitile sanitare la ora actual prezint hepatitele virale B i C. n structura infeciilor nosocomiale nregistrate de exemplu n Federaia Rus pe parcursul anilor 1997-2001 hepatita viral B constituie 3%, HVC 0,8%, iar salmonelozele 2,7% (28). n regiunea Stavropol numai ntr-un singur an (1999) au fcut hepatit viral nosocomial 84 de persoane, inclusiv 61 HVB i 23 HVC. .. i al. (2003) n scopul determinrii rolului interveniilor chirurgicale solide ca factor de risc n achiziionarea virusului hepatitei virale B, C i citomegaliei n Belorusia a constatat acest fenomen la 22,343,3% din pacienii operai. Din infeciile septico-purulente (ISP) o problem medical de mare complexitate i gravitate o constituie septicemiile, n special la copilul nou-nscut (4). n Republica Moldova numai pe parcursul unui an (2002) au fost nregistrate 214 cazuri de septicemie la nou-nscui (1). Conform datelor .. i al. (2002) formele generalizate constituie 3,5% din totalul de infecii septico-purulente nosocomiale (ISPN). O trstur ce caracterizeaz ISP este polimorfismul nosologic, etiologic i clinic pronunat. La ora actual se nregistreaz circa 140-150 de manifestri clinice ale ISP, care afecteaz practic toate sistemele funcionale ale organismului, cum ar fi infeciile pielii i esuturilor moi, oaselor i articulaiilor, ginecologice, intraabdominale, sistemului urinar etc. (10). Totodat, infeciile septico-purulente pot fi cauzate de o gam larg de microorganisme. Conform datelor V. Prisacari,V. Sava (1999) numai pe parcursul unui an ntr-un singur spital, ISP au fost provocate de 27 specii de microorganisme, inclusiv grampozitive (62,3%), gramnegative (34,7%), altele (2,8%). O particularitate etiologic exprimat la ISP este, c n topul agenilor cauzali un rol dominant l au microorganismele aa-zise oportuniste, potenial patogene, multe din ele aparinnd la saprofii, cum ar fi S. epidermidis, S. saprophyticus, E. coli, microorganismele de genul Pseudomonas, Klebsiella, Entero10 Ediia I
bacter, Enterococcus, Acinetobacter, Citrobacter, Serraia, Providencia, Proteus, Edvardsiella, Morganella etc. (5, 20, 25, 29). Rezultatele unor investigaii speciale (9, 14) au demonstrat elocvent acest fenomen. Din 132 tulpini de microorganisme izolate de la pacienii cu complicaii septico-purulente postoperatorii n seciile de chirurgie abdominal 29,5% prezint E. coli, 12,9% - S. epidermidis, 9,8% - S. aureus, 9,8% - Ps. aeruginosa, 8,3% - K. pneumoniae, 6,8% - S. faecalis, 4,5% - P. mirabilis, 3,8% S. marcescens, 1,5% Acinetobacter i alte microorganisme. O problem major la zi n infeciile nosocomiale constituie rezistena (polirezistena) nalt a acestor microorganisme fa de antibiotice i dezinfectante. Conform mai multor investigaii efectuate n conformitate cu standardele internaionale Pseudomonas aeruginosa, de exemplu, s-a dovedit a fi n 50% cazuri rezistent fa de piperacilin, n 75% cazuri fa de gentamicin i n 42% fa de ciplofloxacilin, iar microorganismele din genul Acinetobacter spp. au fost rezistente fa de piperaciclin n 88% cazuri, fa de cefuroxim - n 96%, cefataxim 88%, ceftriaxon 94%, ceftazidin 78%, gentamicin 91%, ciprofloxacin 53%, i Co-Trimaxazol 88% (23). Un studiu recent efectuat n Laboratorul Infecii intraspitaliceti pe lng catedra Epidemiologie a USMF Nicolae Testemianu a demonstrat c 57,0% din tulpinile spitaliceti s-au dovedit a fi rezistente la antibiotice, inclusiv fa de peniciline 70,8%, tetracicline 58,7%, macrolide 66,8%, lincozamide 55,0%, aminoglicozide 51,0%, cefalosporine 41,4%.O rezisten deosebit de nalt a fost depistat la P. aeruginosa. Tulpinile de P. aeruginosa decelate de la pacieni cu ISPN s-au dovedit a fi rezistente fa de peniciline n 97,9%, cefalosporine 58,1%, aminoglicozide 69,2%, tetracicline 94,1%, macrolide 100,0%, alte antibiotice n 84,0% cazuri. Din tulpinile de Kl. pneumoniae s-au dovedit a fi polirezistente la antibiotice 82,0%, din cele de P. vulgaris 80,0%, Citrobacter 75,0%, E. coli 64,0%, P. mirabilis 60,0%, S. epidermidis 52,0% (15). Rezistena (polirezistena) nalt fa de antibiotice a tulpinilor spitaliceti este legat att de diverse mecanisme de achiziionare a rezistenei la nivel molecular, caracteristice microorganismelor date, ct i de utilizarea larg, nu ntotdeauna raional, a chimioterapicelor i dezinfectantelor. Conform experilor mondiali n 50,0% cazuri aceast grup de preparate este utilizat nentemeiat. Mai multe investigaii clinice i tiinifice confirm faptul, c ntre utilizarea iraional a antibioticelor i formarea rezistenei exist o legtur direct (23). S-a constatat c n Republica Moldova numai 33,2% din pacienii cu infecii septico-purulente nosocomiale sunt investigai bacteriologic cu determinarea antibioticogramei, iar n IMS raionale ponderea investigaiilor bacteriologice a materialului patologic constituie de la 5,0 pn la 15,0%. Totodat, circa 80,0% din pacienii cu ISPN sunt supui tratamentului cu antibiotice. Aadar, la mai bine de jumtate din pacieni cu ISPN li se administreaz antibiotice fr scontarea antibioticogramei. Studiile tiinifice din ultimii 20 de ani au constatat o cretere brusc a rezistenei tulpinileor spitaliceti i fa de dezinfectante (E.. , 1999). De menionat, c n instituiile sanitare din Republica Moldova, actualmente, practic, nu se efectueaz studii de determinare a rezistenei tulpinilor spitaliceti fa de dezinfectante. Totodat, investigaiile microbiologice efectuate n staionarele sanitare din ar demonstreaz o poluare intens a mediului spitalicesc cu microorganisme ageni cauzali ai infeciilor nosocomiale (Gh. Ciobanu i al., 2003). Anume aceste particulariti rezistena nalt la mediul extern i polirezistena la chimiopreparate conduc la formarea tulpinilor spitaliceti, care circul uor n mediul spitalicesc chiar i sub presiunea chimioterapicelor i dezinfectanilor. Ct riscul de contaminare att i specificul patologiei nosocomiale este n funcie direct de profilul instituiei medicale i factorii de risc specifici acestor instituii. Conform datelor bibliografice (2) n staionarele traumatologice riscul dezvoltrii infeciei septicopurulente crete n fracturile deschise, n traumele coloanei vertebrale i traumatismele grave, iar n staionarele neurochirurgicale n tumorile cerebrale (14a). Un studiu efectuat recent a demonstrat c circa 45% din osteita posttraumatic este de origine nosocomial (15).
Ediia I
11
n structura infeciilor nosocomiale din seciile de reanimare i terapie intensiv o rat mai semnificativ o constituie infeciile cilor respiratorii inferioare (pneumoniile, bronitele, traheobronitele) 40,0%, cilor urinare (pielonefritele, cistitele) 36,5%, infeciile esutului cutanat i al esuturilor moi (decubitus) 12,5%, infeciile circuitului sangvin (flebita) 10,0% i al sistemului digestiv (salmoneloza) 0,1% (22). Conform unui studiu care a cuprins 1500 secii de reanimare i terapie intensiv n 17 ri frecvena pneumoniilor a constituit 20,8-45% (27). n staionarele hematologice IN sunt reprezentate prin septicemii, asociate mai frecvent cu cateterismul vaselor sangvine i puncia osteomedular (.. i al., 2003). Infeciile nosocomiale postcateterismale sunt frecvente i dup cateterismul vezicii urinare (17). n materniti, cele mai frecvente IN la nou-nscui sunt conjunctivitele, pneumoniile, omfolitele, enterocolitele, septicemiile (1). Un pericol deosebit de mare n achiziionarea hepatitelor virale B i C este prezent pentru bolnavii supui hemodializei. .. i al. (2003) au constatat semne de HVB i HVC la 67,2 i 48,5%, respectiv, din pacienii supui hemodializei mai bine de 6 luni, iar .. i coaut. (2003) au depistat o corelare semnificativ (r=0,790,66) ntre frecvena hemotransfuziilor i indicilor de contaminare prin hepatita viral B i C n seciile de hemodializ din S.-Petersburg. Conform observaiilor mai multor autori printre instituiile sanitare cu risc major de recepionare a IN cu transmitere sangvin pot fi considerate instituiile stomatologice. De exemplu n regiunea Sverdlovsc, conform datelor .. i al. (2002) n structura condiiilor de transmitere a HVB instituiile stomatologice au constituit 40,0%, iar n HVC 39,0%. .. i al. (2002) au demonstrat c ponderea de depistare a reaciilor pozitive la prezena sngelui pe instrumentele deja prelucrate este de 3,5 ori mai mare n instituiile stomatologice dect n alte instituii sanitare. Un studiu amplu, privitor la calitatea sterilizrii materialului medical n instituiile curativ-profilactice din mun. Chiinu a fost efectuat de CMP Chiinu. S-a constatat c ponderea probelor nesterile pe parcursul unui an (2002) constituie n mediu 6,8%, inclusiv n staionarele chirurgicale 5,7%, n materniti 6,6% i n instituiile stomatologice 8,8%. Aadar, este necesar de remarcat ntr-un bloc aparte instituiile stomatologice ca condiie de recepionare a IN. n calitate de argument por servi urmtorii factori:
- semnificaia epidemiologic sporit a instituiilor de profil stomatologic n structura morbiditii prin IN cu contaminare sangvin; - creterea considerabil a numrului de cabinete stomatologice, inclusiv private. Actualmente n Republica Moldova funcioneaz 11 policlinici i 406 cabinete stomatologice de stat i 257 cabinete stomatologice private; - procedurile complicate de prelucrare a instrumentarului i a instalaiilor stomatologice, legate de particularitile lor constructive etc.
Ct n-ar fi de parodoxal dar printre cauzele sporirii morbiditii prin IN se atribuie i sporirea posibilitii medicilor.Azi sunt salvai acei care ieri erau sortii pieirii copiii nscui prematur, copiii cu handicap, bolnavii cu disfuncii ale organelor vitale, ct i efectuarea interveniilor chirurgicale solide rezecia pulmonului, stomacului, transplantarea organelor vitale, operaiile pe cord etc. n toate aceste cazuri este vorba de organisme cu grad nalt de imunodificien, perioade de intervenie chirurgical i de recuperare ndelungat, tratament parenteral factori, care majoreaz brusc riscul de contaminare i dezvoltare a IN. O problem serioas, puin studiat la zi, rmne de a fi infeciile nosocomiale n contingentul de lucrtori medicali, condiionate de activitatea profesional. Pn n prezent acestei probleme nu i se acord o atenie cuvenit. De obicei personalul medical este privit numai n calitate de surs de infecie sau ca contravenient al regimului antiepidemic n instituiile medicale. Acest fenomen se explic prin faptul c ntotdeauna politica de prevenire n IN a fost ndreptat la protejarea pacientului i mai puin a lucrtorului medical.
12 Ediia I
n regiunea Chirov (Federaia Rus) din 5945 cazuri de hepatit viral B i C, nregistrate pe parcursul anilor 2000-2002, 306 din ele, ce constituie 5,1%, au fost depistate la lucrtorii medicali (.. i al., 2003). Conform datelor (65) n structura morbiditii profesionale a lucrtorilor medicali predomin HVB 77,3%, HVC 3,3%, tuberculoza 5,5%, astmul bronic 1,9%, dermatitele 8,2% i alte patologii 1,8%. .. i al. (2002) descriu 61 de situaii accidentare nregistrate pe parcursul a 3 ani (1999-2001) n legtur cu acordarea asistenei medicale persoanelor cu HIV. Victimele acestor accidente n 35% cazuri au fost asistentele medicale, n 25% - medicii, n 12% felcerii i n 7% - infermierele. Aadar, un pericol deosebit de mare la zi pentru lucrtorii medicali prezint IN cu transmitere sangvin (HVB, HVC, infecia HIV). Totodat, un sondaj sociologic privind controlul infeciilor nosocomiale n rndul personalului medical din RM efectuat n a. 2008, a constatat faptul, c lucrtorii medicali nu apreciaz obiectiv situaia epidemiologic privind IN. Este subestimat rolul igienei personale, dezinfeciei, gestionrii deeurilor, pericolului nepturilor i a altor leziuni cutanate n recepionarea i transmiterea infeciilor nosocomiale i nu se duce evidena lor. Totodat conform unor date bibliografice (27) de la 2 pn la 4% din persoanele cu nepturi fac hepatit viral. Privitor la comportamentul igienic al lucrtorilor medicali OMS a lansat n a. 2005 iniiativa global Un tratament igienic este un tratament mai sigur. Iniiativa Global este un program fundamental pentru securitatea pacientului ce colaboreaz cu autoritile de sntate din ntreaga lume pentru promovarea celor mai bune practici i modificri ale sistemului de sntate pentru a mbunti sigurana pacientului. n acest aspect este important faptul, c Republica Moldova a semnat la 30 iunie 2006 adresarea de susinere a activitilor Organizaiei Mondiale a Sntii n combaterea infeciilor nosocomiale plednd pentru implementarea principiilor de igien a mnilor, prevenirea maladiilor hemotransmisibile, securitatea infeciilor i inofensivitatea practicilor medicale, gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale. O problem actual pentru Republica Moldova rmne de a fi instruirea, perfecionarea i certificarea cadrelor medicale n domeniul infeciilor nosocomiale, completarea funciilor de epidemiolog de profil, ct i crearea comisiilor spitaliceti i republicane de profil. Dei Ordinul MS Nr 140 din 30.04.98 Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale impune includerea n statele spitalelor uniti de epidemiolog de spital n obligaiunea crora ntr studierea i organizarea supravegherii epidemiologice a infeciilor nosocomiale ntru identificarea lor i intervenirea cu aciuni operative i eficiente de control n cadrul instituiilor sanitare, pn n prezent el nu este executat privitor la ocuparea funciilor de medic epidemiolog de spital n IMS, cu excepia SCR, INN, IMS Clrai i Ungheni. Comisiile existente n instituiile sanitare privitor la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale nu discut cazurile de infecii nosocomiale. Procesele verbale a edinelor comisiilor medicale mrturisesc faptul c n cadrul lor se discut n special necesitatea n medicamente, instrumentar medical, abaterile aparute n subdiviziuni de gen lipsa de ap, energie electric, accidente n sistemele de canalizare sau apeducte etc. n unele IMS raionale n comisiile respective nu sunt inclui specialitii CMP pentru evaluarea cazurilor excepionale i nu se coopteaz specialitii principali ai MS. Aadar, organizarea unui sistem eficient de supraveghere i control al bolilor infeciiose n cadrul instituiilor medico sanitare (IMS) este o problem persistent i actual pentru practica medical la nivel mondial. Transmiterea agenilor patogeni n condiiile IMS poate avea loc de la pacient la personalul medical, de la pacient la pacient (sau/i vizitator) i de la personalul medical la pacient. Riscul de contractare a unei infecii n IMS depinde de trei factori principali: expunerea la agentul infecios, prevalenta infeciei n populaia general i potenialul infecios al agentului.
Ediia I
13
Prevenirea transmiterii agenilor infecioi n condiii de spital se bazeaz pe urmtoarele ele mente principale:
- - - - - - - - - - - respectarea igienei spitaliceti i a personalului medical; identificarea practicilor cu risc sporit; instruirea angajailor privind aplicarea precauiunilor standard-universale; consilierea i testarea; vaccinarea i tratarea persoanelor cu risc; monitorizarea riscurilor i direcionarea interveniilor de prevenire n baza pericolului specific existent; implementarea programelor de securitate a injeciilor; asigurarea securitii transfuziilor de snge i derivatelor lui; asigurarea dezinfeciei i sterilizrii instrumentarului medical; planificarea i utilizarea dispozitivelor medicale inofensive; neutralizarea deeurilor medicale.
De menionat c problema controlului infeciilor nosocomiale trebuie privit n ansamblu, att prevenirea infeciei n condiiile IMS ct i n populaia general. Astfel implementarea cu succes a programului de control al infeciilor nosocomiale ine de realizarea unui complex de msuri profilactice nespecifice n instituiile medicale i nemedicale, inclusiv n condiii de habitat. In acest context prezentul Concept va sta la baza prezentului Ghidul de supraveghere i control n infeciile nosocomiale care este elaborat de Ministerul Sntii n colaborare cu Pro iectul USAID Prevenirea HIV/SIDA i hepatitelor virale B i C n Moldova, unul din obietivele cruia este - perfecionarea documentelor naionale viznd practicile medicale pentru a reduce riscul de contractare a infeciilor nosocomiale n instituiile medicale i susinerea implementrii aces tor practici. Prioritile ce in de rezolvarea problemei infeciilor nosocomiale:
1. Elaborarea i implementarea unui program adecvat de supraveghere epidemiologic i control al infeciilor nosocomiale n Republica Moldova. 2. Revizuirea i armonizarea actelor normative n problema infeciilor nosocomiale, conform cerinelor internaionale. 3. Implementarea Ghidului de supraveghere i control n infeciile nosocomiale n instituiile medicosanitare din Republica Moldova. 4. Instruirea i certificarea medicilor epidemiologi de spital prin secundariat clinic. 5. Perfecionarea medicilor epidemiologi n prevenirea i managementul infeciilor nosocomiale prin organizarea ciclurilor tematice n problem cu invitaia specialitilor de dup hotare. 6. Informarea managerilor IMS i CMP i specialitilor cointeresai referitor la situaia epidemogen prin infeciile nosocomiale, organizarea executrii actelor normative i msurilor de redresare a situaiei. 7. Organizarea schimburilor de experien n domeniul supravegherii infeciilor nosocomiale cu specialitii din alte ri cu rezultate practice n domeniu. 8. Colaborarea cu instituiile abilitate internaionale i centrele specializate de peste hotare n perfecionarea metodelor de prevenire a infeciilor nosocomiale. 9. Perfectarea monitoringului epidemiologic i microbiologic, care ar include constatarea factorilor de risc, structurii etiologice, tipizarea agenilor cauzali, relevarea spectrului de sensibilitate la agenii antibacterieni. Monitoringul microbiologic cu determinarea sensibilitii agenilor cauzali la antibiotice, antivirale i dezinfectante va sta la baza politicii utilizrii preparatelor antibacteriene, care va asigura realizarea terapiei i preveniei raionale n IN. 10. A asigura dotarea laboratoarelor microbiologice i diagnosticul de laborator al infeciilor nosocomiale conform standardelor internaionale.
14 Ediia I
11. Implementarea tehnologiilor chirurgicale directate la diminuarea agresiunii procesului de diagnostic i tratament. S-a constatat, c utilizarea operaiilor endoscopice n tratamentul chirurgical deminueaz esenial riscul de contaminare prin IN n comparaie cu operaiile clasice deschise. 12. Perfectarea msurilor de igien personal, dezinfecie i sterilizare ct i a metodelor eficiente i accesibile de supraveghere a calitii i eficienei lor. 13. Elaborarea definiei de caz standard n infeciile nosocomiale, ct i criteriile epidemiologice, clinice i paraclinice de determinare a apartenenei cazului la infecie nosocomial.
Bibliografie
1. Andriua V., Spnu C., Magdei M. i al. Mater. Congresului V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003.Vol. 2B. Chiinu, 2003. P. 139-142. 2. V. Beior,V. Nichiforciuc, I. Capcelea, I. Pegza. Curier medical. 1997. N 4. P. 54-55. 3. Chan Y.S. Ueng S.W., Wang C.J., Lee S.S. Management of smale infected tibial defects with antibiotic impregnated autogenic cancelars bone qrofting // Jurnal of Trauma. 1998. 45 (4). P. 758764. 4. Erard P., Rudoi B. Revue Medicale de la Suisse Romande. 1993. 11 B (11). P. 901-908. 5. Godard I.,Vedrinne C., Motin I. Agrissologie. 1990. Vol. 31 (8 Spec. N). P. 529-531. 6. Ivan A. Bacteriologia, virusologia, parazitologia, epidemiologia. 1994. Vol. 39. Nr 3-4. P. 161-167. 7. Jong Z., Arsicault C., Massip P. et al. Patologie. Biologie. 1991. Nr 5. P. 561-564. 8. Maissonet M. Bulletin de LAcademie Nationale de Medicine. 1993. Nr 5. P. 719-726. 9. Plop Tatiana, Prisacari V. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu.Vol.2. Probleme de sntate public (igienice, epidemiologice i management). Chiinu, 2001, p. 211-215. 10. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, 2005, Nr 3, p. 47-52. 11. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru Republica Moldova. Chiinu, 2000. P. 29-32. 12. Prisacari V., Galechi P.,Andriua C., Plop T. Congresul IV al igienitilor, Epidemiologilor, Microbio logilor i Parazitologilor din Republica Moldova. Chiinu, 1997. P. 227-229. 13. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovschi C. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, 2005, Nr 2, p. 73-86. 14. Prisacari V., Plop T. Mater. Conf. tiinifice a colaboratorilor i studenilor USMF Nicolae Testemianu, 21-22 octombrie 1998. Chiinu, 1998. P. 180. 14a.Prisacari V., Roic E. Particularitile epidemiologice n infeciile neurochirurgicale. Buletinul AM. tiine medicale, 2008, nr 2, p. 13-22. 15. Prisacari V., Stoleicov S. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, 2006, Nr 3(7), p. 261-270 16. .. . , 2002, . 9-13. 17. .., .. , . ., 2003. . 175-176. 18. .. . , . .-, 2003, . 55-57. 19. .., .., .., .. . ., 2002. .30-34 20. .., .. // . . 1993. 228 . 21. .., .., . , . . , 2003. . 182-185. 22. .., .., .. . . ., 2002, . 43-50.
Ediia I
15
23. . // . . Ame rican International Health Aliance, 2003. 24. .. , , , . _ ., 1999. . 196-197. 25. .., .., .. , . . , 2003. . 97-98. 26. .., .. , .. . . ., 2002, . 50-53. 27. .., .., .. . // . ., 2002., . 53-58. 28. .., .., .. . ., 2002., . 69-73. 29. .., .. . . , 1989. 168 .
1.2 Politica i strategia de organizare a controlului infeciilor n instituiile medicale

Creterea esenial a morbiditii prin infecii nosocomiale n a doua jumtate a secolului XX a impus crearea programelor naionale, iar mai apoi i internaionale, de lupt cu aceste infecii. Primele programe de combatere a infeciilor nosocomiale, au aprut n Statele Unite ale Americii n anii 19501960, care prevedeau ct msuri antiepidemice, att i nregistrarea strict a acestor infecii. n fosta Uniune Sovietic, la care aparinea i Republica Moldova, primul Program de lupt cu infeciile nosocomiale a fost elaborat pe la mijlocul anilor 80-i al secolului trecut.Tot atunci a fost creat Comisia de problem n infeciile nosocomiale, iar n anul 1988 a fost emis primul ordin al MS al USSP Privitor la evidena i nregistrarea infeciilor intraspitaliceti. n Republica Moldova raportarea i nregistrarea cazurilor de infecii nosocomiale septico-purulente ncepe n anul 1989, odat cu emiterea ordinului MS RM Nr 242 din 08.02.89 Privitor la evidena i nregistrarea infeciilor intraspitaliceti, care impunea serviciilor medicale raportarea i nregistrarea cazurilor de infecii aprute la persoanele bolnave n legtur cu internarea lor sau vizitarea instituiilor medicale cu scop de tratament i diagnostic, precum i la personalul medical n cazul achiziionrii infeciei n timpul activitii profesionale. Pentru prima dat ordinul dat prevedea informarea de urgen a centrelor de medicin preventiv (conform formei Nr 058/e) pe lng cazurile de infecii clasice i a cazuriloe de infecii septico-purulente. Totui, un studiu efectuat n anii 90-i (V. Prisacari i al., 1997) a demonstrat c nectnd la funcionarea acestui ordin n CMP erau raportate nu mai mult de 10% din incidena real prin infecii nosocomiale septico-purulente. Un moment esenial n supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n Republica Moldova este legat de elaborarea i emiterea Ordinului MS Nr 140 din 30.04.1998 Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale, care prevede deja unele criterii de definire, clasificare i particularitile epidemiologice ale infeciilor nosocomiale, atribuiile personalului medical n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale, ct i nregistrarea i declararea obligatorie a tuturor infeciilor nosocomiale, precum i examinarea detaliat a fiecrui caz de IN, ct i tragerea la rspundere administrativ sau penal a instituiei (specialistului) care a admis cazul. Paradoxal, dar n perioada de funcionare a ordinului dat raportarea cazurilor de infecii nosocomi ale se ndeplinete insuficient. Dei numrul de raportare a crescut puin, pn la circa 30%, din incidena real (A. Paraschiv, 2004), totui 70% din cazuri rmn neraportate. Este deajuns de menionat, c pe parcursul anului 2006 14 raoane n-au raportat nici un caz de infecie nosocomial, mai multe spitale municipale i republicane au raportat de la 2 pn la 10 cazuri de IN ceea ce nu corespunde realitii.
16 Ediia I
Principalele cauze de neraportare a cazurilor de IN pot fi considerate ct diagnosticarea insuficient n legtur cu lipsa definiiilor de caz standard a nosoformelor de infecii (nosocomiale), att i neraportarea lor n legtur cu teama de rspundere administrativ sau penal. Tot ordinul Nr 140 prevede asigurarea n statele de funcii a instituiilor medicale cu o capacitate de 400 paturi i mai mult a unitilor de epidemiologi de spital n obligaiunea crora intr studierea i organizarea supravegherii epidemiologice a infeciilor nosocomiale i intervenirea cu aciuni operative i eficiente de control n cadrul instituiilor sanitare, ct i efectuarea investigaiilor de laborator necesare pentru realizarea msurilor de combatere a infeciilor nosocomiale. i la aceste compartimente exist mari restane n ndeplinirea lor. Nu toate instituiile medico-sanitare respective au inclus n statele de funcii medici-epidemiologi. Totodat, experiena altor ri (SUA, Marea Britanie, Australia, Federaia Rus (oraele Novocuznek i Sankt-Petersburg), etc.) a demonstrat c numai prin ntroducerea funciei de medic-epidemiolog de spital n instituiile medico-sanitare poate fi vorba de o organizare eficient a msurilor de combatere a IN. i ministerele sntii din alte ri ale CSI au ajuns la concluzia de a include n statele instituiilor medico-sanitare specialiti-epidemiologi, responsabili de organizarea supravegherii i controlului infeciilor nosocomiale la nivel de staionar. Un exemplu bun de preluat este crearea n IMSP ICDOSM i C a Serviciului de asigurare i supraveghere sanitaro-epidemiologic i prevenire a infeciilor nosocomiale, n baza consolidrii forelor preocupate de asigurarea regimului antiepidemic n aceast instituie. Nu n toate instituiile medicale sunt organizate comisii spitaliceti pentru combaterea IN, iar n spitalele n care sunt organizate aceste comisii slab funcioneaz. Comisiile existente practic nu se implic n discutarea cazurilor de IN. Nu n toate comisiile sunt inclui specialiti ai CMP pentru evaluarea cazurilor exepionale. Investigarea bacteriologic a pacienilor cu infecii septico-purulente nu ntrece o treime din totalul lor. Totodat, practic, n tratamentul tuturor pacienilor cu ISP sunt indicate antibiotice, n mai bine din 2/3 din cazuri fr scontarea antibioticogramei, fapt care diminueaz ct eficiena tratamentului, att i conduce la creterea rezistenei/polirezistenei tulpinilor spitaliceti fa de antibioticele utilizate, care constituie n unele cazuri 80-90%. Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova au fost elaborate i implimentate i alte acte normative prin care sunt reglamentate msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale, cum ar fi:
1. Hotrrea Colegiului MS din 24.06.2000 Privind organizarea msurilor de supraveghere a infeciilor nosocomiale. 2. Ordinul MS Nr 53 din 21.03.2000 Despre perfecionarea asistenei endoscopice n RM (Instruciuni metodice pentru splarea, dezinfectarea i sterilizarea endoscoapelor i instrumentarului endoscopic. 3. Hotrrea Colegiului MS din 26.06.2001 Privind organizarea gestionrii deeurilor medicale n IMS. 4. Ordinul MS N 327 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i control al infeciilor nosocomiale n maternitile prietenoase familiei. 5. Instruciunea metodic a MS Nr 06-4/777 din 24.05.1991 Despre organizarea regimului sanitaroantiepidemic i dezinfectarea instrumentarului medical n policlinici i cabinete stomatologice. 6. Hotrrea medicului ef sanitar de stat al Republicii Moldova Nr 18 din 04.09.2006 Despre aprobarea i implementarea Instruciunii cu privire la prevenirea infeciei HIV/SIDA intraspitaliceasc n practica medical. 7. Standardul Supravegherea epidemiologic a infeciei HIV/SIDA aprobat prin ordinul MS Nr 20, din 19.01.2007.
Multe din aceste acte normative la ora actual sunt depite de timp i necesit de a fi revizuite, inclusiv ordinul MS Nr 140 din 30.04.1998 Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale. Eficiena Programului de supraveghere i control n infeciile nosocomiale n mare msur depinde de calitatea, corectitudinea i realizabilitatea actelor normative.
Ediia I
17
Rezerve mari au loc i n respectarea igienei spitaliceti i a personalului medical, sau al regimului antiepidemic n plinul sens al cuvntului, care include:
regimul igienic al mediului spitalicesc; igiena personal a lucrtorilor medicali, n special igiena minilor; echipamentul de protecie a personalului medical; gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale, inclusiv securitatea injeciilor.
Toate aceste activiti se mai includ n noiunea de securitate a pacientului i al personalului medical. De menionat faptul c la 30 iunie 2006 n or. Moscova la o ntrunire organizat de OMS n aceast problem Ministrul Sntii a RM, academicianul Ion Ababii a semnat Declaraia de susinere a activitilor OMS privitor la securitatea pacientului, fapt care ne oblig s-o onorm. La 29.06.2007 Consiliul Ministerului Sntii a aprobat Conceptul Cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova, i planul aciunilor de prevenire i control al infeciilor nosocomiale pentru aa. 2007-2009, care prevede n linii mari urmtoarele direcii principale de aciuni:
Elaborarea i implimentarea unui sistem adecvat de supraveghere epidemiologic a infeciilor nosocomiale, ct la nivel naional, att i la nivel de instituii medicale; Revizuirea i armonizarea actelor normative, inclusiv al ordinului MS Nr 140 din 30.04.1998 n problema infeciilor nosocomiale. Elaborarea i implementarea ghidului cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova. Organizarea seminarelor republicane i zonale privitor la combaterea infeciilor nosocomiale. Instruirea, certificarea i perfecionarea medicilor epidemiologi n prevenirea i managamentul infeciilor nosocomiale. Asigurarea unui schimb de experien n domeniul supravegherii infeciilor nosocomiale cu specialiti din alte ri. Implementarea programelor de supraveghere epidemiologic n infeciile nosocomiale. Elaborarea criteriilor de acreditare a instituiilor medicale sanitare la compartimentul Prevenirea infeciilor nosocomiale. Elaborarea noiunii de caz n infeciile nosocomiale, etc.
1.3 Elemente de organizare a controlului infeciilor (CI) n instituiile medico-sanitare

IMS n funcie de asistena medical prestat, populaia i contingentele deservite, personalul medical .a. sunt n felul su unice. Prin urmare, este necesar ca planul de organizare a CI s fie elaborat i adoptat pentru fiecare IMS, conform specificului i necesitilor. Totodat, exist compartimente funcionale generale necesare pentru activitatea cu succes al sistemului CI pentru orice IMS.
1.3.1 Dirijarea sistemului CI
Organul superior de dirijare a politicii de supraveghere i control al IN la nivel de IMS este Comitetul de spital (CS). Indicaiile lui sunt obligatorii pentru toate subdiviziunile i serviciile instituiei. Componena i funciile CS vezi compartimentul 1.5.
1.3.2 Organizarea sistemului de supraveghere epidemiologic, studierea factorilor de risc i elaborarea planului de msuri
Figura cheie n CI o deine epidemiologu de spital. Funciile de baz ale epidemiologului de spital vezi compartimentul 1.6.
18 Ediia I
1.3.3 Asigurarea CI cu servicii de laborator microbiologic
Succesul programului CI depinde de asigurarea cu serviciul de laborator microbiologic n toate direciile programului. E foarte important conlucrarea operativ a clinicianului - microbiologului epidemiologului. n lipsa laboratorului este necesar de contractat serviciile de laborator microbiologic. Pentru eficientizarea activitii de laborator e necesar de a unifica metodele de izolare a agenilor microbieni, de determinare a rezistenei ctre antibiotice i dezinfectani. Pentru evaluarea operativ a datelor de laborator e necesar de implementat sistemul informaional.
1.3.4 Implementarea msurilor de profilaxie i combatere concrete
Complexul de msuri privind CI sunt elaborate n baza analizei epidemiologice retrospective i permanent completate i modificate n baza analizei operative. n IMS este necesar de a elabora i implementa sistemul de control privind calitatea procedurilor de diagnosticare i tratament, manipulaiilor cu semnificaie epidemiologic; msurilor de izolare, sterilizare i dezinfecie; prelucrarea minilor etc. Pentru executarea corect a acestor msuri este necesar de a elabora standardele acestor proceduri i de a efectua treninguri ale personalului privind implementarea lor, att n cadrul instituiei, ct i n afara lor.
1.3.5 Suportul administrativ
Succesul Programului CI depinde de atitudinea administraiei, medicilor curani, medicului epidemiolog, asistentelor medicale i altor angajai. E important susinerea din partea directorului a programului CI, cunoaterea scopului i sarcinilor. Dup datele cercettorilor, un program calitativ de supraveghere epidemiologic poate preveni circa o treime din toate cazurile de IN. Nivelul nalt al morbiditii prin IN nu servete motiv de pedeaps pentru secii s-au angajai n cazurile cnd nu a fost stabilit prezena factorului uman. n aceste cazuri e necesar de a depista cauza i neutralizarea ei.
1.4 Comitetul naional de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. Structura i responsabilitile

n scopul dirijrii activitii instituiilor medicale i asigurrii funcionrii eficiente a sistemului de supraveghere epidemiologic i control al infeciilor nosocomiale n instituiile medicale din ar, pe lng Ministerul Sntii se creaz un Comitet de coordonare, care va include:
specialiti de frunte n domeniul IN; specialiti principali ai MS n patologia infecioas, precum i specialiti principali n chirurgie, obstetric i ginecologie, etc.; responsabili de supravegherea epidemiologic i controlul IN.
Comitetul este condus de un specialist de frunte n domeniul infeciilor nosocomiale.
Responsabiliti
1. Coordoneaz politica naional de supraveghere epidemiologic i control n infeciile nosocomiale. 2. Elaboreaz standardele de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. 3. Elaboreaz programul naional de supraveghere epidemiologic i control n infeciile nosocomiale. 4. Elaborareaz i perfecioneaz actele normative, precum i a ghidului de supraveghere i control n infeciile nosocomiale.
Ediia I
19
5. Elaboreaz sistemul de monitorizare a eficienei realizrii programului naional de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. 6. Elaboreaz programe i creaz centre de instruire a personalului medical n supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale. 7. Arbitreaz cazurile (situaiile) complicate, cauzate de apariia infeciilor nosocomiale.
1.5 Comitetul de spital. Structura i funciile

Comitetul de spital de supraveghere a infeciilor nosocomiale CS se instituie prin ordinul directorului IMS i reprezint o structur oficial a instituiei. n componena CS sunt inclui: preedintele (medicul ef adjunct pe probleme curative), medicul epidemiolog de spital sau asistentul medicului epidemiolog, asistenta ef, bacteriolog, infecionist, chirurg, obstetrician, internist, patomorfolog. Componena CS poate fi completat cu ali specialiti n funcie de profilul instituiei i situaia sanitaro-igienic i epidemiologic. E raional de inclus n comitetul sus-numit specialiti ingineri, responsabili de exploatarea edificiilor i utilajului medical. CS este subordonat directorului IMS. Funciile Comitetului de spital:
planific i organizeaz activitile de control i supraveghere a IN n IMS, n colaborare strns cu administraia i tot personalul instituiei; determin politica de supraveghere epidemiologic n IMS care este pus n aplicare de ctre medicii epidemiologi, personalul medical, paramedical, tehnic, etc.; conlucreaz permanent cu CMP teritoriale n problemele de nregistrare i declarare obligatorie a tuturor cazurilor de IN; elaboreaz i coordoneaz cu directorul IMS i CMP teritorial planul anual de supraveghere i control a IN cu un calendar de realizare a lui, asigur analiza anual a ndeplinirii obiectivelor planului, organizeaz i supravegheaz prevenirea IN, inclusiv respectarea regimului antiepidemic; analizeaz i raporteaz la Consiliul administrativ anual, la edinele operative lunar, sau la necesitate, situaia epidemiologic prin IN n IMS; elaboreaz anual un raport de activitate n care descrie aciunile ntreprinse n IMS, analizeaz rezultatele obinute, evalueaz activitatea de ameliorare a situaiei epidemiologice care este pus n discuie la Consiliul Medical i nainteaz propuneri; organizeaz i efectueaz activiti de instruire a personalului medical i atestarea lui n problemele de supraveghere epidemiologic, combatere i profilaxie a IN la angajare i periodic o dat n an; evalueaz factorii de risc n apariia IN, elaboreaz planuri de aciuni n cazul apariiei focarelor epidemice de infecie; definete, elaboreaz i coordoneaz programul anual de control al IN n IMS, lund n consideraie caracteristicile instituiei, recomandrile naionale / teritoriale, sursele bibliografice de referin.
Implementarea programului de control al IN se sprijin pe urmtoarea metodologie:

analiza exact a situaiei n IMS viznd IN, condiiile arhitecturale i asigurarea condiiilor sanitaroepidemiologic garantate; definirea i aplicarea aciunilor corective i msurilor de prevenire, cu respectarea unei ierarhii, a obiectivelor n funcie de evalurile epidemiologice i economice i de posibilitile IMS; evaluarea aciunilor cu msurarea impactului lor asupra calitii practicilor i a costurilor.
CS stabilete o colaborare permanent cu toate serviciile IMS i n special cu serviciul bacteriologic, de farmacie, departamentul tehnologii informaionale, serviciile responsabile de achiziionarea materialelor, serviciile biomedicale i tehnice, serviciile administrative, structurile resursele umane.
20 Ediia I
1.6 Funciile epidemiologului de spital

Situaia epidemogen prin IN la zi impune necesitatea includerii n statele de personal al spitalelor a funciei Epidemiolog de spital. Ca baz normativ pentru implementarea funciei de epidemiolog de spital n IMS servete ordinal MS Nr 140 din 30.04.1998 Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a IN. Documentul dat, pe lng alte msuri de prevenire i combatere a IN, prevede includerea n statele spitalelor a funciei epidemiolog de spital, reglamentnd, totodat, i funciile lui. Includerea funciei epidemiolog de spital are drept scop meninerea bunstrii epidemiologice permanente a spitalelor. Sarcina principal a medicului epidemiolog de spital const n elaborarea, organizarea i realizarea n comun cu specialitii staionarului a msurilor de prevenire a IN. n funcia de epidemiolog de spital poate fi desemnat un medic specialist epidemiolog. Epidemiologul este specialistul principal n diagnosticul epidemiologic, elaborarea, organizarea i supravegherea msurilor de prevenire a IN n spital. Organizatoric este subordonat directorului, care este responsabilul principal de bunstarea epidemiologic a spitalului. Atribuiile principale ale medicului epidemiolog de spital:
asigur supravegherea epidemiologic a IN prin identificarea, colectarea, declararea, nregistrarea, analiza, interpretarea i diseminarea datelor legate de IN; evalueaz eficiena msurilor de prevenire i control a IN; efectueaz studii epidemiologice privind morbiditatea, severitatea i impactul socio-economic al IN; efectueaz ancheta epidemiologic n cazul apariiei IN, stabilind factorii cauzali i programele specifice de msuri de control, urmrind respectarea acestora; colaboreaz mpreun cu conductorii seciilor n metodologiile specifice de prevenire i inere sub control a IN; verific respectarea normelor de igien spitaliceasc, igien a produselor alimentare, igien personal, normelor de sterilizare i meninerea sterilitii materialelor sanitare i a soluiilor injectabile, respectarea asepsiei n efectuarea explorrilor i tratamentelor paranterale; organizeaz msuri de control ct n prevenirea importului infeciilor, att i n caz de apariie a infeciei n spital; rspunde de raportarea cazurilor de IN, precum i de informarea operativ a CS privitor la IN; organizeaz verificarea cunotinelor lucrtorilor medicali privind prevenirea IN; analizeaz i recomand modul de folosire n cadrul spitalului a dezinfectanilor i antisepticelor autorizate; solicit asisten de specialitate a specialitilor din CMP, mai ales n izbucniri epidemice; rspunde de instruirea privind respectarea normelor de igien i protecie a muncii de ctre personalul spitalului; organizeaz gestionarea eficient i inofensiv a deeurilor rezultate din activitile medicale; organizeaz ndeplinirea actelor normative n vigoare privitor la supravegherea i controlul IN; efectueaz analiza cazurilor de IN cu specialitii seciei respective, particip la edinele comitetului consultativ, conferinelor naionale, comisiilor clinice anatomice de studiere a cazurilor letale; efectueaz marketingul preparatelor dezinfectante, utilajului de diagnostic, antibioticelor i controlul utilizrii lor corect; efectueaz sistematic analiza operativ a situaiei epidemogene i elaborareaz msuri concrete de optimizare a regimului antiepidemic n staionar i meninerea situaiei epidemogene favorabile;
Din punct de vedere metodologic, sau a planificrii msurilor, se prevd patru funcii de baz a epidemiologului de spital:
Ediia I
21
De diagnostic epidemiologic, care include

- construirea sistemului de diagnostic epidemiologic; - colectarea i evidena informaiei privitor la morbiditatea i factorii de risc n IN; - efectuarea analizei epidemiologice retrospective i operative a situaiei epidemiologice (diagnosticul epidemiologic) i elaborarea planului complex de msuri de prevenire i combatere a IN; - investigarea epidemiologic a cazurilor de IN; - studierea particularitilor epidemiologice ale infeciilor intraspitaliceti n funcie de profilul staionarului; - determinarea contingentelor cu risc sporit de infectare; - depistarea surselor, cilor i factorilor de transmitere a agenilor patogeni; - analiza epidemiologic a rezultatelor investigaiilor laboratorului bacteriologic al spitalului; - analiza materialelor i drilor de seam ale efului de farmacie; - formularea concluziilor obiective privitor la situaia epidemogen n staionar i subdiviziuni i informarea conducerii instituiei i a CS n supravegherea i controlul IN; - perfecionarea sistemului de msuri de prevenire i combatere a IN; - mpreun cu medicii curativi elaboreaz strategia i tactica de utilizare a preparatelor antibacteriene.
Organizatoric
contribuie la organizarea implementrii planului complex de msuri de profilaxie a infeciilor intraspitaliceti; coordoneaz activitatea specialitilor i serviciilor n problemele profilaxiei infeciilor intraspitaliceti; organizeaz planificarea i efectuarea msurilor antiepidemice n staionar; nainteaz propuneri privind depistarea precoce a surselor de ageni patogeni; informeaz medicul-ef i comisia de supraveghere i control privitor la situaia prin IN; organizeaz profilaxia specific i nespecific a infeciilor intraspitaliceti; nainteaz propuneri privind activitatea medicilor n scopul combaterii i profilaxiei infeciilor intraspitaliceti; organizeaz implementarea tehnologiilor noi n prevenirea IN.
Metodic
- particip la instruirea personalului medical al spitalului n problemele profilaxiei IN, antibioticoterapiei i imunocoreciei raionale; - acord asisten consultativ specialitilor spitalului n problemele de profilaxie a IN; - contribuie la implementarea n practic a mijloacelor i metodelor contemporane de profilaxie a IN; - efectueaz, mpreun cu specialitii respectivi, analiza cauzelor mbolnvirilor n grup; - pregtete materiale referitor la situaia epidemiologic i profilaxia IN.
De control
- efectueaz controlul sistematic al ndeplinirii regimului antiepidemic n spital; - efectueaz expertiza fielor medicale ale pacienilor n scopul depistrii IN, evidenei depline i nregistrarea cazurilor de IN; - controleaz respectarea de ctre specialitii i serviciile spitalului a cerinelor normative n vigoare ct i ndeplinirea dispoziiilor directorului i a CS; - efectueaz controlul calitii msurilor antiepidemice n staionar, n cazul nregistrrii IN; - efectueaz ndeplinirea deplin i la timp a investigaiilor bacteriologice, utilizarea corect a preparatelor antibacteriene, etc.;
22 Ediia I
- efectueaz supravegherea epidemiologic permanent a condiiilor de internare i deservire diagnostico-curativ a pacienilor din staionar.
Planurile de aciuni de prevenire i combatere a IN ntocmite de epidemiolog n baza analizei ope rative i reprospective (diagnosticului epidemiologic) se aprob de conductorul instituiei i devin un document intern, obligatoriu pentru ndeplinire de ctre toate persoanele n funcie ale spitalului. Realizarea msurilor concrete de ctre executanii indicai n plan, devine mai departe obiectul de control al epidemiologului de spital. Un principiu de activitate al epidemiologului de spital este obinerea i pregtirea informaiei oportune i veridic, prelucrarea ei statistic cuvenit, i elaborarea pronosticurilor privitor la situaia epidemogen. Realizarea acestui principiu necesit asigurarea epidemiologului cu tehnic de prelucrare i programe care permit de a efectua evidena i analiza morbiditii prin IN, a factorilor de risc, a tratamentului, a monitoringului microbiologic i antibioticorezistenei microbiene, etc. Activitatea organizatoric a epidemiologului de spital este multilateral i gsete reflectare n diverse forme de comunicare cu conductorii serviciilor i al personalului medical pentru a aduce la cunotin cerinele de respectare a regimului antiepidemic, organizarea seminarelor de instruire privitor la IN, msurile de prevenire, organizarea dezinfeciei i sterilizrii etc., participarea la edinele diferitor servicii unde se discut ntrebri privitor la problema IN, nainteaz pentru discuii la comitetul consultativ a problemelor nerezolvate, legate de mbuntirea regimului antiepidemic etc. Reieind din importana funciilor i actualitatea la zi a problemei IN n multe ri epidemiologul de spital este numit n categoria de adjunct al conductorului instituiei n problemele epidemiologice. Statutul de adjunct al conductorului instituiei i permite epidemiologului s realizeze mai sigur n instituie activitile sale de supraveghere i control, de a primi sinestttor soluii de administrare mai hotrt, de a purta discuii cu conductorii subdiviziunilor i specialitii instituiei respective n efectuarea msurilor concrete de respectare a regimului antiepidemic.
Ediia I
23
Capitolul 2. EPIDEMIOLOGIA INFECIILOR NOSOCOMIALE 2.1 Definie de caz standard de infecie nosocomial
Infecie nosocomial (infecie intraspitaliceasc) - orice maladie (stare) infecioas, care afecteaz pacientul ca rezultat al spitalizrii sau adresrii dup asisten medical, sau maladie infecioas care afecteaz lucrtorul medical al instituiei curativ-profilactice ca urmare a ndeplinirii obligaiunilor funcionale, indiferent de momentul apariiei simptomatologiei, n spital sau dup externare, n limitele perioadei de incubaie. Meniuni:
1. Cazurile de infecii importate n spital la internare, inclusiv n perioada de incubaie sau prodrom nu se includ n noiunea de nosocomiale, dect n cazurile cu anamnez spitaliceasc. 2. Cazurile de manifestare a infeciei cu localizare nou, sau apariia unui nou microorganism n aceiai localizare, sau exist toate dovezile de contaminare intraspitaliceasc, sunt considerate ca nosocomiale. 3. n cazul cnd perioada de incubaie la infecia aprut la pacient n spital, nu este cunoscut, sau n cazul cnd manifestarea are loc dup 72 de ore de la internare i nu sunt argumente n confirmarea importului, infecia se consider ca intraspitaliceasc. 4. n cazul cnd, infecia apare n termen de mai puin de 72 de ore de la internare, ns exist argumente de contaminare n condiiile staionarului, cazul poate fi considerat ca infecie nosocomial. 5. Infecia este considerat ca nosocomial i n cazul detectrii agenilor patogeni ai infeciilor nosocomiale cu proprieti caracteristice pentru tulpinile de microorganisme intraspitaliceti: rezistena la antibiotice; rezistena la dezinfectante; determinarea genelor, care codific rezistena.
2.2 Particularitile etiologice ale infeciilor nosocomiale i caracteristica lor

Structura etiologic a infeciilor nosocomiale variaz i include o diversitate mare de specii de bacterii grampozitive i gramnegative, sporulate i asporulate, aerobe i anaerobe care aparin la dife rite familii i genuri. Un rol important ca factori etiologici l au i unele specii de virusuri, micete i protozoare. Agenii etiologici ai infeciilor nosocomiale pot fi divizai n dou grupe:
I. Microorganisme strict patogene (MSP) care determin boli infecioase la persoane sntoase lipsii de o imunitate specific, ns pot cauza infecii respective cu consecine mai grave la perosoane internate n secii neinfecioase. II. Microorganisme condiionat patogene (MCP) care pot cauza infecii nespecifice la persoanele cu imunitatea compromis, cu o rezisten natural sczut.
Ediia I
25
Infecii nosocomiale i agenii cauzali mai frecvent izolai

Infecii I. Infecii respiratorii (faringite, bronite, pneumonii, pleurite, abces pulmonar .a.) Ageni ca u za l i
S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes, S. pneumoniae, P. aeruginosa, M. pneumoniae K. pneumoniae, Legionella spp., virusuri .a. Virusuri, S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae, Peptostreptococcus spp., H. influenzae, M. pneumoniae, C. diphtheriae S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes, S. pneumoniae, P. aeruginosa, Chlamydia, herpesvirusuri, adenovirusuri, fungi E. coli, genuri din Enterobacteriaceae, Campylobacter, Salmonella spp, S. aureus, S. faecalis, C. perfringens, B. cereus, V. parahaemolyticus,Y. enterocolitica .a. virusul hepatitic A, E, rotavirusuri, virusul hepatitic B, C, D, G E. coli, Proteus spp.,P. aeruginosa, S. aureus, S. saprophyticus, E. faecalis, S. pyogenes, Bacteroides spp., Candida, Ureaplasma N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis, L. monocytogenes, S. aureus, picornavirusuri, herpesvirusuri, fungi S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis, E. coli, P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, Chlamydia, Prevotella spp.,
2. Infecii ORL (otite, sinuzite, rinite, angine, laringite, epiglotite)
3.Infecii oculare (conjunctivite, keratite, blefarite)
4. Infecii ale sistemului digestiv (enterite, colite, gastroenterocolite, colecistite, hepatite A, E .a.) Hepatite B, C, D, G
5. Uroinfecii (glomerulonefrite, pielonefrite, cistite, uretrite) 6. Infecii ale sistemului nervos central (meningite, encefalite, abcese) 7. Infecii inflamatorii purulente (furuncule, carbuncule, abcese, flegmone, piodermite .a.)
8. Infecii genitale (salpingooforite, endometrite, vaginite etc)
E. coli, S. aureus, Peptostreptococcus, Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium, herpesvirusuri, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, M. hominis Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas, Bacteroides spp., Enterobacteriaceae S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, P. aeruginosa, E. faecalis, E. coli., Candida, H. influenzae, Peptostreptococcus spp. M. avium, M. kansasii, M. fortuitum, M. ulcerans Specii din genurile Aspergillus, Mucor, Penicillium
9. Infecii de plag i combustii 10. Infecii generalizate (septicemii, septicopiemii) 11. Micobacterioze (pulmonare, extrapulmonare) 12. Micoze
26 Ediia I
Structura etiologic ale infeciilor nosocomiale i particularitile agenilor cauzali depind de profilul instituiei medico-sanitare publice, de vrsta pacienilor, de metodele instrumentale contemporane de diagnostic i tratament utilizate i de ali factori. Microorganismele condiionat patogene, ageni ai infeciilor nozocomiale pot aparine la diferite variante ecologice: spitaliceti sau extraspitaliceti. Varianatele ecologice spitaliceti se dizvolt din cele extraspitaliceti sub influena mai multor factori din instituia medical cum sunt: utilizarea larg a antibioticelor, diminuarea sistemului imun al organismului bolnavilor, lrgirea cilor de circulaie a microorganismelor n spitale, contactul bolnavilor cu personalul spitalicesc .a. Doza infectant cu ecovariante spitaliceti este relativ mic. Variantele ecologice extraspitaliceti sunt reprezentani ai florei autohtone a organismului sau alohtone din mediul ambiant. Mai frecvent sunt de origine endogen. Pe obiectele mediului spitalicesc se multiplic cu greu i supravieuiesc un termen limitat. Doza infectant a acestor variante este mult mai masiv. Majoritatea microorganismelor strict patogene au poart de intrare specific i ptrunderea lor n alte biotopuri nu provoac dezvoltarea infeciei. MCP pot determina infecii la ptrunderea n orice organ sau esut. Fiind autohtone pentru un anumit biotop, ele sunt bine adaptate la organismul gazd, ns uor se pot readapta cnd ptrund n biotopuri analoage ale altei persoane. Printre microorganismele condiionat patogene exist specii care supravieuiesc liber n obiectele mediului ambiant, avnd ca mediu de existen diverse substraturi bioorganice, ca produsele alimentare, apa, solul, deeuri organice ale activitii omului, soluii i aerosoluri ale preparatelor medicamentoase i dezindectante. Majoritatea acestor specii sunt capabile s supravieueasc i n organismul omului ns n anumite condiii pot cauza infecii nespecifice (sapronoze). Mecanismele de eliminare ale gazdei se manifest mai activ mpotriva speciilor strict patogene i sunt mai puin active sau chiar neactive mpotriva MCP. Excepie constituie numai sngele, aciunea eliminant a crui este identic mpotriva ambelor grupe de microorganisme. Dezvoltarea i evoluia infeciilor nosocomiale sunt influenate de o serie de factori caracteristici att microorganismului, ct i organismului omului i mediului ambiant, printre care pot fi enumerai doza infectant masiv, prezena unui complet de factori de patogenitate, heterogenitatea i variabilitatea populaiilor microbiene i a microbiocenozelor, tegumentele i membranele mucoase deteriorate, rezistena natural sczut a macroorganismului, capacitatea insuficient de declanare a unui rspuns imun adecvat, prezena multiplilor factori de transmitere efectiv a agentului. De menionat, c microorganismele strict patogene sunt nzestrate cu un complet bine determinat de factori de patogenitate ca, capsula, adezinele, antigene proteice superficiale (K88, CFA/I, CFA/II .a.), pilii, glicocalixul, proteina A, care asigur colonzarea, endo- i exotoxinele, enzimele de agresiune (fibrnolizina, hialuronidaza, lecitinaza, plasmocoagulaza, fosfataza .a.). n acelai timp microorganismele condiionat patogene posed un echipament limitat de factori de patogenitate i i manifest potenialul patogen n organisme cu rezistena sczut, imunocompromise, cu dismicrobism, care au suportat intervenii chirurgicale i investigaii instrumentale complicate. Endotoxina bacteriilor gramnegative este un factor universal de patogenitate al microorganismelor condiionat patogene i se elimin n cazul distrugerii i lizei simultane a unui numr mare de bacterii. Lund n consideraie c toxicitatea endotoxinei nu este pronunat, numai concentraii foarte mari de toxin pot determina afeciuni care se evideniaz clinic. Patogenia infeciilor cauzate de flora condiionat patogen este determinat i de mecanisme care asigur persistena agenilor n macroorganism, starea de portaj, parazitismul facultativ intracelular, cronicizarea infeciilor. Parazitismul intracelular este asigurat de unii factori citoplasmatici, de peptidoglicanul din peretele bacterian, de transformare a unor bacterii n formele L i evitarea reaciei imune a macroorganismului, de proteina A caracteristic unor ageni, care posed aciune antifagocitar, anticomplementar. Multe bacterii patogene i potenial patogene (pneumococii, streptococii, iersiniile, salmonelele, shigellele,
Ediia I
27
clostridiile, escherichiile .a.) posed fraciuni antigenice comune cu unele fraciuni din esuturile omului (mimicria antigenic) ceea ce asigur persistena lor n macroorganism. Un complex de substane secretate de bacteriile condiionat patogene au rol protector fa de aciunea bactericid a factorilor de rezisten celulari si umorali. Factorii microbieni reprezint proteine proteaze, nc insuficient studiai cu aciune antilizozimic, antiimunoglobulinic, anticomplementar, antinterferonic. Agenii condiionat patogeni care cauzeaz infecii nosocomiale nu posed un tropism pronunat fa de anumit organ. Una i aceeai specie poate cauza diferite forme nosologice (bronite, pneumonii, empieme, sinusite, otite, menigite, osteomelite, colecistite, pielonefrite, conjunctivite, infecii ale plgilor postoperatorii, arsurilor etc.). Totodat se constat o polietiologie a formelor nosologice: pneumonia, meningita, pielonefrita .a. pot fi cauzate de oricare microorganism condiionat patogen. Tabloul clinic depinde mai mult de particularitile anatomo-fiziologice a organului afectat dect de agentul patogen; de exemplu pielonefritele cauzate de pseudomonade, E. coli, Enterobacter spp., enterococi, klebsielle, stafilococi nu difer dup tabloul clinic, dei terapia antibacterian are particularitile ei n dependen de agentul etiologic. Acest afeciuni preponderent evolueaz ca infecii mixte; ele sunt mai frecvente n procesele deschise n comparaie cu cele nchise i n perioada tardiv a bolii n raport cu cea acut. Infecii mixte se nregistreaz n cazul plgilor traumatice i arsurilor infectate, peritonitelor, infeciilor postoperatorii i n majoritate sunt cauzate de S. aureus, S. epidermidis, E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, specii de anaerobi clostridieni i neclostrdieni. Este caracteristic o evoluie cronic a infeciei ce se explic prin activitatea insuficent a sistemului imun, vrsta naintat a pacientului, imunogenitatea slab a antigenelor majoritii microorganismelor condiionat patogene, din cauza unei terapii neadecvate. Infeciile nosocomiale uneori evolueaz n forme clinice severe ca rezultat a dezvoltrii ocului bacterian. Aceast patologie se declaneaz instantaneu n cazul activrii proceselor cronice din focarele infecioase ale sistemului urogenital, perforaiilor organelor cavitare, interveniilor chirurgicale n organele infectate, transfuziilor de snge i lichide contaminate masiv cu bacterii sau utilizrii unor doze exagerate de antibiotice. ocul bacterian se explic prin distrugerea i liza masiv a bacteriilor nsoit de elibirarea unor concentraii mari de toxin (endotoxina bacteriilor gramnegative, exotoxinei ocului toxic a staflococilor .a.) n rezultatul aciunei toxinelor microbiene, macroorganismul produce n exces o sere de enzime proteolitice, are loc creterea concentraiei histaminei, serotoninei i altor substane biologic active care determin constricia capilarelor, coagularea sngelui n vase i micorarea volumului de snge circulant ceea ce determin hipoxia, acidoza. Simptoamele clinice ale ocului bacterian sunt febra, hipotonia, tahicardia, cianoza, oliguria i chiar anuria. Pronosticul este nefavorabil. Pentru multe specii de microorganisme condiionat patogene cu habitat n organismul omului este caracteristic o variabilitate pronunat a caracterelor biologice n populaii care se manifest n dou variante intra- i interpopulaional. Variabilitatea intrapopulaional se exprim prin heterogenitatea populaiilor locale (amestec de variante i tulpini care difer ntre ele dup un numr mai mare sau mai mic de caractere) precum i prin modificri cantitative i calitative n timp a variantelor i tulpinelor. Aceast heterogenitate este exprimat la microorganismele condiionat patogene ntr-o msur mult mai mare n comparaie cu microorganismele strict patogene. Heterogenitatea populaiilor de microorganisme condiionat patogene se manifest n majoritatea caracterele biologice, i ndeosebi prin rezistena la antibiotice, antiseptice, dezinfectante, fa de unii factori fizici, bacteriofagi i bacteriocine. Aceste microorganisme au i o mare heterogenitate n structura antigenic ceea ce creaz mari probleme n identificarea culturilor izolate. n heterogenitatea ntregii specii rolul principal revine mutaiilor i recombinaiilor. Populaiile de microorganisme condiionat patogene nu numai c sunt heterogene, dar i variabile, dinamice n timp. Aceste modificri se petrec permanent i constau n dispariia variantelor iniiale i apariia variantelor noi n populaie, n schimbarea componenei variantelor, n modificarea raporturilor cantitative a variantelor (trecerea de la varianta dominant la cea minor i invers).
28 Ediia I
Modificarea componenei populaiei n timp mai frecvent are loc n cazul proceselor deschise n comparaie cu cele nchise; n procesele cauzate de ecovariante spitaliceti n comparaie cu cele determinate de ecovariante extraspitaliceti. Componena populaiei se modific n procesul tratamentului antimicrobian i se manifest prin trecerea de la variante sensibile la chimiopreparate la polirezistente, de la variante extraspitaliceti la variante spitaliceti. Variabilitatea interpopulaional a microorganismelor condiionat patogene se manifest prin formarea i rspndirea larg n staionarele spitaliceti a tulpinelor i ecovariantelor spitaliceti cu o rezisten sporit fa de factorii antimicrobieni utilizai mai frecvent n instituia medical i factorii umorali de rezisten nespecific din organismul omului.
2.3 Epidemiologia infeciilor sanguin transmisibile 2.3.1 Infecia HIV/SIDA

Sindromul imunodeficienei achiziionate (SIDA) prezint o viroz fatal cu afectarea predominant a verigii celulare a imunitii, caracterizat prin dezvoltarea maladiilor infecioase i parazitare, i a tumorilor maligne. SIDA a fost adoptat n calitate de unitate nosologic de sine stttoare n 1981 n legtur cu studierea mbolnvirilor n mas de pneumonie pneumocistic i de sarcomul Kapoi printre homosexualii din SUA. Agentul etiologic al SIDA este virusul imunodeficienei umane (HIV) descoperit n 1983 de Luc Montagnier (Frana, Institutul Pasteur) i Robert Gallo (SUA, Institutul Naional al Cancerului). n prezent sunt cunoscute dou virusuri de sine stttoare ale imunodeficienei umane: HIV-1 i HIV-2. Infecia HIV-2 este comparativ mai puin rspndit n lume i provoac maladia mai puin grav dect HIV-1. n prezent, pentru diseminarea infeciei HIV se folosesc doi termeni: SIDA i infecia HIV. Prin termenul SIDA se are n vedere stadiul final al infeciei, caracterizat prin dezvoltarea unor maladii infecioase grave, inclusiv aa-numitor infecii oportuniste, soldate cu moartea. SIDA este prima infecie virotic lent a omului cu rspndire pandemic cu care s-a confruntat omenirea. Agentul patogen face parte din grupul retrovirusurilor, familia lentivirusuri, care posed capacitatea de a se integra n aparatul genetic al celulelor umane fr s-i manifeste patogenitatea timp ndelungat. Proprietatea unical a HIV, ca de altfel i a altor reprezentani ai retrovirusurilor, este capacitatea ADN-ului lor de a se integra, adic de a se ncorpora n ADN-ul celulei umane, i de ai reproduce propriul material genetic n paralel cu ADN-ul uman i de ai codifica sinteza propriilor proteine. Aceast proprietate a HIV i determin infectarea pe via i caracterul incurabil al infeciei. Agentul patogen al infeciei HIV, virusul T-limfotrop, este notat n literatur ca HTLV-3. Este un virus cu o structur complex, de form sferic, cu dimensiuni ntre 85220 nm. nveliul extern al virusului prezint o membran glico-lipidic dubl de la care pornesc excrescene. n centrul particulei virale se afl nucleul, acoperit cu membran proteic. Principalele proteine virale, fa de care n organismul uman se elaboreaz anticorpi, se mpart n interne, cu masa molecular ntre 18 i 25 kilodalton, notate corespunztor p18 i p25, i externe, legate de glucide i numite glicoproteine, notate gp41 i gp120, precum i proteinele fermenilor p34, p52 i p68. n afar de aceste proteine, parte component a particulei virale, n snge sunt prezeni precursorii proteinelor virale, notate p40, p55 i gp160. Fa de toate aceste proteine n orga nismul uman se produc anticorpi, pe depistarea crora i se bazeaz diagnosticul de laborator al infeciei HIV/SIDA. Proteinele HIV enumerate, fie naturale, sintetice sau genoingenerice, sunt folosite n calitate de antigene la fabricarea preparatelor diagnostice. La baza patogeniei infeciei HIV st afectarea sistemului imun pe fundalul creia se dezvolt maladii grave, incurabile. Caracteristic este afectarea verigii celulare a imunitii. Distrugnd limfocitele CD4 sau T-helperii, principala celul reglatoare a sistemului imun, virusul condiioneaz distrugerea tuturor verigi ale sistemului imun. Infecia HIV afecteaz i alte celule, care poart pe suprafaa lor receptor CD4: monocitele, macrofagii practic ai tuturor organelor i esuturilor umane, precum i celulele cromafine ale intestinului, celulele gliale ale creierului etc.
Ediia I
29
Infecia HIV i SIDA nu au careva manifestri clinice specifice. Tabloul clinic se caracterizeaz printr-o mare diversitate, determinat, pe de o parte, de capacitatea HIV de a afecta diferite celule, pe de alt parte de dezvoltarea diferitor maladii infecioase, inclusiv oportuniste, adic provocate de microorganisme convenional patogene. De ultima circumstan este legat dependena acestor afeciuni de rspndire a microorganismelor convenional patogene n diferite regiuni geografice ale lumii. Perioada de incubaie a infeciei HIV (de la infectare pn la apariia primelor simptoame clinice) poate dura de la cteva luni pn la 10 ani i mai mult. Aproximativ n 50% din cazuri, la persoanele infectate, dup 24 sptmni de la infectare, se dezvolt aa-numita infecie acut, ce evolueaz sub form de grip sau anghin. Aceast stare dureaz de obicei de la cteva zile pn la 2 sptmni, este condiionat de reacia sistemului imun la virus i coincide cu nceputul producerii de anticorpi. Titrul lor crete treptat i devine suficient pentru diagnosticarea infeciei. Dup stadiul acut urmeaz perioada de purttor sntos, a crei durat depinde de vrsta individului, modul de via, deprinderile duntoare etc. Perioada de incubaie treptat trece n stadiul limfoadenopatiei generalizate persistente (LGP). Principalul simptom al acestuia sunt nodulii limfatici mrii. Este caracteristic mrirea nodulilor limfatici cu 2 i mai multe localizri, dimensiunile de 2 cm i mai mult, numrul n pachet 2 i mai muli. Limfoadenopatia generalizat este cel mai frecvent i mai stabil simptom al infeciei HIV la persoanele seropozitive. Stadiul poate dura de la cteva luni pn la mai muli ani cu perioade de acutizare i remisiune, trecnd n cele din urm n complexul asociat SIDA. Pentru acest stadiu este caracteristic nrutirea strii generale. Infectaii acuz slbiciune, oboseal, scderea poftei de mncare. Se remarc perioade ndelungate, de 3 luni i mai mult, de cretere nemotivat a temperaturii pn la 3839, afeciuni purulente ale pielii recidivante, de dezvoltare a dermatitelor, diareilor recidivante nemotivate, care pot dura mai mult de o lun, pierderea pn la 10% din greutate i mai mult. n snge, n aceast perioad, are loc reducerea numrului de limfocite, micorarea raportului T-helperi/T-supresori. Stadiul de SIDA propriu-zis este stadiul clinic terminal al infeciei HIV caracterizat prin dezvolta rea aa-numitelor maladii infecioase SIDA-indicatoare sau SIDA-asociate, inclusiv infecii oportuniste i neoformaiuni pe fundalul unei imunodeficiene grave. Din numeroasele infecii oportuniste (se cunosc mai mult de 170 de microorganisme convenional patogene) n lista SIDA-indicatoare au fost incluse 13 uniti nozologice, provocate de ageni infecioi de natur diferit (tab. 1). Infeciile oportuniste n SIDA se caracterizeaz printr-o evoluie grav, recidivant, rezistent la tratamentul aplicat, deseori se termin cu decesul.
Tabelul 1. Clasificarea agenilor infecioi SIDA indicatori

Protozoare Toxoplasma gondii Isospora belli Cryptosporidium spp Pneumocystis carinii Fungi Candida albicans Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Bacterii Salmonella spp Mycobacterium avium complex Mycobacterium tuberculosis Virusuri Herpes simplex Cytomegalovirus hominis
Dintre tumorile maligne, cel mai des n SIDA se ntlnete sarcomul Kaposi. n SIDA aceast tumoare se caracterizeaz prin dezvoltarea la persoane tinere, afectarea pielii i a mucoaselor, evoluie malign, predispoziie la generalizare, metastazare. n SIDA se pot dezvolta i limfoame ale creierului, carcinomul limbii, rectului. Monitorizarea clinic a bolnavilor de SIDA demonstreaz o variabilitate larg a formelor clinice i deosebiri eseniale n variantele evoluiei clinice ale bolii n diferite regiuni ale globului. n funcie de predominare a afeciunii anumitor sisteme, se disting urmtoarele forme clinice de SIDA cu maladiile infecioase i sindroamele caracteristice:
1. Pulmonar: pneumonie pneumocistic, aspergiloza pulmonar, pneumonie bacterian; 2. Intestinal: criptosporidioz, gastrit candidozic, esofagit;
30 Ediia I
3. Cerebral: abcese ale creierului (toxoplasmozice), meningite (criptococice), encefalite (virale), tumori (limfoame), complicaii vasculare; 4. Diseminat: sarcomul Kaposi, micobacterioz, criptococoz, infecie citomegalovirotic, toxoplasmoz, stronhiloidoz; 5. Nedifereniat: febr continu, pierdere n greutate, indispoziie etc.
n perioada 19901993, Organizaia Mondial a Sntii i Centrul de combaterea bolilor din SUA au elaborat clasificarea stadiilor infeciei HIV folosit n prezent bazat pe combinarea simptomelor clinice cu canutitatea de limfocite TCD4 n snge (tab. 2).
Tabelul 2. Clasificarea stadiilor infeciei HIV la adolesceni i aduli Stadiul clinic Cantitatea (%) de limfocite CD4 n snge 1 500(29%) 2. 200499 (1428%) 3. <200 (<14%) = indicator SIDA A Asimptomatic, acut (primar) sau AGP A1 A2 A3* B Manifest nici A nici C B1 B2 B3* C Maladiile SIDA -indicatoare C1* C2* C3*
* Categoriile A3, B3 i C1, C2 i C3 sunt determinabile pentru cazurile de SIDA i se nregistreaz ca maladia SIDA.
Infecia HIV la copii se caracterizeaz printr-o evoluie grav i torpid a simptoamelor i o schimbare mai rapid a stadiilor clinice dect la aduli, dezvoltarea infeciilor bacteriene recidivante i, dimpotriv, mai rar a infeciilor oportuniste i foarte rar a tumorilor, dificultatea n diagnosticul de laborator. n caz de infectare intrauterin, simptomele clinice se manifest deja n perioada de nou-nscut. Sunt caracteristice reinerea n dezvoltare, dereglarea formei craniului cerebral i facial (cap mic, frunte proeminent, nas plat, exoftalmie, la o scler albastr). Pentru toi copiii cu SIDA este caracteristic sindromul AGP, hepatosplenomegalia, candidoza, diareea cronic. Infecia HIV prezint o maladie infecioas ce face parte din antroponozele cu mecanisme de transmitere de contact i vertical. Sursa de infecie este omul infectat la orice stadiu al infeciei, indiferent de prezena simptoamelor clinice. Cile de transmitere a infeciei HIV sunt reflectate n tabelul nr. 3.
Tabelul 3. Cile de transmitere a infeciei HIV

Individ infectat cu HIV
1. Prin sngele i obiectele contaminate de snge

transfuzii de snge i preparate din snge infectate transplantarea de organe, esuturi, nsmnarea artificial cu sperm de la persoane infectate seringi, ace contaminate cu snge, instrumentar medical prelucrat necalitativ
2. Sexual
contacte homosexuale contacte heterosexuale
3. Pe vertical (molipsirea copilului de la mama infectat)

transplacentar n timpul naterii cu laptele mamei
Ediia I
31
Pe alte ci infecia HIV nu se transmite. n cadrul monitorizrii epidemiologice multianule n focarele de infecie nu a fost depistat nici un caz de infectare habitual.Virusul nu se transmite la folosirea tergarelor, veselei, czii etc. Reieind din cile de infectare, au fost determinate grupele de risc sporit de infectare. La acestea se refer consumatorii de droguri intravenos (UDI), brbai, ce practic contacte sexuale cu brbai, persoanele ce duc o via sexual dezordonat, bolnavii de boli venerice i unele alte grupe de populaie. Evoluia procesului epidemic. ntr-un interval relativ scurt, infecia HIV a afectat practic toate continentele lumii, devenind una din problemele de baz ale ocrotirii sntii. Pandemia infeciei HIV/ SIDA prezint un pericol real pentru omenire din punct de vedere moral, social i economic. Conform datelor Programului ONU/SIDA, numrul persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA constituie 40,3 mln, dintre care 38 milioane aduli (inclusiv 17,5 mln femei) i 2,3 mln copii. Numai pe parcursul anului 2005 au fost depistate 4,9 mln de persoane infectate, dintre care 4,2 mln - aduli i 700 mii - copii pn la 15 ani. De la nceputul epidemiei de SIDA au decedat peste 25 mln de oameni, dintre care 3,1 mln n anul 2003. Permanent crete numrul femeilor infectate cu HIV/SIDA. n Republica Moldova infecia HIV/SIDA este una din problemele prioritare ale ocrotirii sntii publice, n 2007 n republic au fost nregistrate 731 cazuri noi de infecie HIV (7,41 la 100000 populaie), n 2006 681 (14,72 la 100000 populaie). n total n perioada 19872008 au fost depistate 4145 de persoane infectate, inclusiv 1192 cazuri n teritorile de Est ale republicii. n ultimii ani se atest o rspndire a infeciei nu doar printre populaia urban, dar i printre cea rural. Cel mai nalt indice de rspndire a infeciei s-a nregistrat n municipiul Bli (685,6 la 100000 populaie) i n raioanele megiee: Glodeni (105,34), Fleti (58,26), Sngerei (66,28). S-a activizat esenial procesul epidemic n raioanele Cueni (66,31), Dondueni (66,31), Rezina (44,94) .a. n raioanele din stnga Nistrului indici nali de rspndire a infeciei au fost nregistrai n or. Tiraspol (325,66) i raionul Rbnia (339,59). Dac pn n a. 2000 infecia afecta n principal UDI, apoi n ultimii ani a crescut considerabil rolul cii sexuale de transmitere. Astfel, dac n a. 2001 cota parte a UDI alctuia 77 % din numrul total de infectai depistai, iar cota parte a persoanelor ce s-au infectat pe cale sexual 20 %, apoi n 2007 cota parte a UDI constituia doar 30,37 %, iar a persoanelor contaminate pe cale sexual 68,67 %. n ultimii ani se observ o cretere a numrului de femei infectate de la 26,72% n 2001 pn la 41,58 % n 2007. n a. 2002, la examinarea a 4586 de gravide realizat n cadrul supravegherii epidemiologice n municipiile Bli i Chiinu, a fost depistat doar o singur gravid HIV infectat. n 2003, la testarea a 10863 de gravide au fost diagnosticate 12 femei seropozitive. Din anul 2003 a fost implementat testarea benevol a gravidelor, care se efectueaz de dou ori pe parcursul sarcinii: la punerea la eviden i n a doua jumtate a sarcinii. Rezultatele obinute arat o cretere continuu a numrului de femei infectate: dac n 2004 numrul lor a fost de 52, apoi n 2005 71, 2006 84, 2007 81. Cu creterea antrenrii femeilor n procesul epidemiologic sporete pericolul infectrii perinatale i creterea numrului de copii infectai de la mame seropozitive. n perioada 20012007 diagnosticul de infecie HIV a fost stabilit la 42 de copii. Ca i n anii precedeni, infecia HIV afecteaz persoanele tinere. Ponderea persoanelor infectate cu vrste cuprinse ntre 1524 ani n 20012007 era de la 26,3 - 24,26 % din numrul total de infectai depistai. Cu fiecare an, la persoanele HIV infectate progreseaz evoluia clinic a bolii. n 20012007 SIDA propriu-zis a fost diagnosticat la 528 de persoane infectate. Cel mai des se dezvoltau aa afeciuni ca tuberculoza, provocat de Mycobacterium tuberculozis, candidoza organelor digestive, sindromul istovirii. Au decedat de SIDA 155 persoane. n condiiile unei situaii epidemiologice complicate n privina infeciei HIV/SIDA, caracterizat printr-o tendin nefavorabil de dezvoltate, o atenie deosebit se acord efecturii msurilor profilactice. Combaterea maladiei SIDA este considerat o problem prioritar a politicii statului i a ocrotirii sntii publice i se afl la un control permanent. Msurile profilactice de combatere a maladiei SIDA se ntreprind n corespundere cu planurile strategice i programele naionale. Pe parcursul ultimilor ani au fost realizate dou programe naionale
32 Ediia I
care au cuprins perioadele dintre anii 19952000 i 20012005. n prezent se realizeaz msurile preconizate de Programul Naional de profilaxie i control a infeciei HIV/SIDA i a infeciilor cu tran smitere sexual pe anii 20062010, aprobat prin Hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 948 din 05.09.2005. Programul a fost elaborat n baza unei analize muniioase a situaiei epidemiologice i innd cont de rezultatele ndeplinirii programelor naionale precedente. El este orientat spre promovarea n societate a unui mod sntos de via, depistarea recent i tratamentul timpuriu al bolnavilor, lrgirea accesului populaiei la consiliere i testate benevol, profilaxia infectrii persoanelor tinere i de la mam la ft, ameliorarea calitii vieii persoanelor infectate, neadmiterea stigmatizrii i discriminrii lor, lucrul n grupele de risc sporit, asigurarea securitii transfuziilor de snge i multe alte scopuri. n anul 2007 a fost perfectat cadrul legislativ, Parlamentul a aprobat Legea Cu privire la profilaxia infeciei HIV/SIDA. Diagnosticul de laborator al infeciei HIV se bazeaz pe detectarea anticorpilor anti-HIV. La 90-95% persoane infectate anticorpii anti-HIV sunt produi de obicei n primele 3 luni dup infectare, la 5-9% - n decurs de 6 luni, la 0,5-1% - mai trziu. Cel mai timpuriu anticorpii pot fi detectai la 2 sptmni dup infectare. La stadiile terminale ale SIDA titrul anticorpilor poate fi foarte sczut, disprnd complet. Perioada de la momentul infectrii pn la apariia n snge a anticorpilor n titrul diagnostic se numete fereastra serologic negativ, fiind o perioad, cnd individul deja este infectat, iar anticorpii nc nu se determin. Acest stadiul este cel mai periculos, mai ales din punct de vedere al hemotransfuziei. n stadiile terminale ale SIDA propriu zise titrul anticorpilor poate scdea esenial, pn la dispariia complet. Pentru planificarea investigaiilor de laborator bazate pe depistarea anticorpilor antivirali i interpretarea corect a datelor de laborator o importan major prezint cunoaterea marcherilor serologici prezeni n snge la stadii diferite ale infeciei (fig. 1).
Fig. 1. Marcherii serologici ai HIV la diferite stadii ale infeciei

1 Incu baie Viremia HIV 2 3 Infecia recent 4 5 6 Manifestri clinice Viremia HIV
Perioada asimptimatic
Seroconversia complet
Anti-HIV IgG env Anti-HIV IgM Ag HIV Anti-HIV IgG Cor
Ag HIV
Sptmni Infectare cu HIV
Luni
Ani
Ediia I
33
La stadiile recente ale infeciei, n perioada de fereastra serologic, marcherii serologici ai infeciei HIV sunt prezentai prin antigenele HIV i anticorpii de clas IgM. n perioada seroconversiei terminate anticorpii sunt prezeni n titre nalte, prezentate prin IgG, antigenele virotice lipsesc. n stadiile avansate i n perioada terminal titrul de anticorpi n snge scade i iari apar antigenele virale. Metoda serologic de baz a diagnosticului de laborator este analiza imunoenzimatic AIF, abreviaia internaional ELISA sau EIA (Euzyme Linked Inmunosorbent Assay). n Republica Moldova diagnosticul de laborator al infeciei HIV se efectueaz ntr-o reea bine dezvoltat de laboratoare de diagnostic, dotate cu echipament modern, cu state de specialiti bine pregtii cu studii medicale superioare i medii. n republic funcioneaz 14 astfel de laboratoare, majoritatea n cadrul centrelor de medicin preventiv. Teritorial laboratoarele sunt amplasate uniform, pentru a apropia maximal serviciul de laborator de instituiile medico-sanitare deservite. Laboratoarele sunt organizate i funcioneaz n corespundere cu instruciunea n vigoare (4). n funcie de scopurile testrii i n lumina recomandrilor OMS/UNAIDS, precum i reieind din seroprevalena relativ joas a infeciei HIV pe teritoriul republicii, se folosesc diferite strategii de testare a infeciei HIV. Prima strategie se utilizeaz la testarea sngelui donat. Probele de snge se examineaz o singur dat, utiliznd un test imunoenzimatic pe faz solid de sensibilitate nalt. Mostrele cu rezultate negative (nereactive) se apreciaz ca neconinnd marcherii HIV. Mostrele cu rezultate pozitive (reactive) sunt apreciate ca coninnd marcherii HIV. Unitile corespunztoare de snge donat se rebuteaz. Strategia a doua se utilizeaz n scopurile de supraveghere epidemiologic, n special, la efectuarea investigaiilor n cadrul supravegherii epidemiologice de sentinel, cu utilizarea metodei de investigaie neasociat. n acest caz mostrele de snge se cerceteaz cu primul test imunoenzimatic. Mostrele cu rezultatele negative (nereactive) se apreciaz ca neconinnd marcherii HIV. Mostrele cu rezultate pozitive (reactive) se supun investigaiei repetate cu cel de-al doilea test, de dorit, de alternativ, imunoenzimatic sau de tip rapid, care se deosebete de primul dup principiul de analiz sau dup productor. Al doilea test, dup posibilitate, se alege n aa fel, nct s fie mai specific dect primul. Dac se obine din nou un rezultat pozitiv, mostra se apreciaz ca coninnd marcherii HIV. La obinerea repetat a rezultatului negativ, n funcie de scopuri i metodele de investigaie, mostra se apreciaz ca neconinnd marcherii HIV sau se cerceteaz dup un al treilea test, dup ce se face o evaluare definitiv a rezultatelor testrii mostrei. La utilizarea acestei strategii rezultatele testrii nu se aduc la cunotina persoanelor examinate. Strategia a treia se utilizeaz pentru diagnosticul individual al infeciei HIV. Algoritmul testrii sngelui este prezentat n tab. 4. Diagnosticul individual al infeciei HIV n majoritatea cazurilor se bazeaz pe depistarea n snge a anticorpilor anti-HIV1 i anti-HIV2, sau, concomitent, a anticorpilor anti-HIV1, anti-HIV2 i a antigenului HIV1. n unele cazuri (la copiii de vrst de pn la 1,5-3 ani, cazuri neclare etc.) adugtor se utilizeaz investigaia molecularo-genetic pentru depistarea acizilor nucleici ale HIV. n diagnosticul stadiilor clinice n mod obligator se utilizeaz investigaii imunologice cu scopul de evaluare a statusului imun. Cercetarea serologic se realizeaz n dou etape: prima etap - de screening i a doua - de confirmare. La etapa de screening se prevede depistarea mostrelor de snge care sunt evaluate ca prezumptiv coninnd anticorpii anti-HIV. Investigaia de confirmare prevede utilizarea unui test adugtor, de obicei, imunoblot, care confirm veridicitatea rezultatului pozitiv, obinut la etapa de screening. La etapa de screening se utilizeaz un test ELISA care permite a depista anticorpii sumari antiHIV1 i anti-HIV2, sau, la utilizare a unui test de tip combo - concomitent anticorpii anti-HIV1, anti-HIV2 i antigenul HIV1. Mostra de snge se supune investigaiei cu un test imunoenzimatic sau alternativ cu sensibilitate nalt. La obinerea rezultatului negativ, se face concluzia privind lipsa n mostra testat a anticorpilor anti-HIV. Persoanei date i se comunic rezultatul despre lipsa n snge a marcherilor HIV. La
34 Ediia I
obinerea unui rezultat reactiv investigaia mostrei de snge se repet, folosind, de dorit, un alt test ELISA sau alternativ. Cel de al doilea test necesit s fie mai specific fa de primul test. La obinerea repetat a rezultatului pozitiv, mostra iniial de snge se evalueaz ca pozitiv la marcherii HIV la testare ELISA. La obinerea rezultatului negativ la cea de-a doua testare, rezultatele ambelor testul se evalueaz ca discordante (discrepante). Mostra de snge se testeaz a treia oar. Reieind din datele obinute, se face concluzia privind rezultatul testrii primei probe de snge (pozitiv, negativ, suspect, discordant).
Tabelul 4. Algoritmul testrii sngelui la marcherii serologici ai HIV n diagnosticul individual al infeciei HIV/SIDA
Prima proba de snge Prima investigaie ELISA Negativ: Se face concluzia privind lipsa marcherilor HIV Pozitiv: Mostra se cerceteaz a doua oar
A doua investigaie ELISA Negativ: Mostra se testeaz a treia oar Pozitiv: Mostra se apreciaz ca coninnd marcherii HIV. Se testeaz a II prob de snge
Negativ: Se face concluzia privind lipsa marcherilor HIV
Pozitiv: Mostra se apreciaz ca coninnd marcheri ai HIV. Se testeaz a II prob de snge
A doua prob de snge Testare ELISA Negativ: De a exclude greelile. La necesitate a investiga a III prob de snge Pozitiv: Persoana se evalueaz ca pozitiv n ELISA, proba se cerceteaz n testul de confirmare
Ediia I
35
Pentru excluderea oricror greeli, care s-ar putea comite la prelucrarea mostrelor de snge, numerotarea eprubetelor, ntocmirea documentaiei etc., se prelev a doua mostr de snge care se supune testrii imunoenzimatice. n cazul obinerii pentru mostra a doua de snge, ca i pentru mostra iniial, a rezultatului pozitiv, ea se supune investigaiei de confirmare. Dac pentru cea de-a doua prob a fost obinut un rezultat negativ, ceea ce indic n majoritatea cazurilor la comiterea unor greeli la careva din etapele de pregtire a mostrelor, se prelev i se analizeaz cea de-a treia prob. Mostrele pozitive ELISA se examineaz cu testul imunoblot. n baza rezultatului pozitiv dup acest test se face o concluzie de laborator privind infectarea pacientului cu HIV. Toate investigaiile etapei a doua, de confirmare, se efectueaz n laboratorul de diagnosticare i referin SIDA din cadrul Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, Centrul SIDA. Cazurile depistate de infecia HIV i SIDA se includ n sistemul de supraveghere medical i epidemiologic.
2.3.2 Epidemiologia hepatitelor virale nosocomiale

Actualitatea
Hepatitele virale (HV) parenterale sunt recunoscute ca o problem global de sntate public. Un procent mare dintre cazurile de HV sunt asociate cu manipulaiile medicale i pot fi prevenite prin implementarea strategiilor de prevenire n instituiile medicale. Strategiile de prevenire a HV n IMS prevd urmtoarele: reducerea riscului de infectare a pacientului prin reducerea maximal a transfuziilor, preparatelor sanguine i a manipulaiilor parenterale, n special a administrrii preparatelor medicamentoase pe cale injectabil i evitarea transmiterei agenilor ntre lucrtori medicali pacient, pacient pacient, pacient lucrtor medical. Riscul estimativ de transmitere a infeciei dup expunere accidental la virusurile HIV, HVB i HVC este 0,3%, 10-35% i 2,7% respectiv .
Epidemiologia hepatitelor virale n plan global

Hepatita viral este una dintre problemele de sntate de cea mai mare importan pe plan mondial. Cercetrile efectuate i evaluarea rezultatelor obinute n domeniul epidemiologiei din ultimele decenii ale secolului XX au adus o contribuie remarcabil n stabilirea dimensiunii mondiale a infeciei hepatice i definirii ei ca problem major de sntate public. Dei incidena hepatitei acute virale a sczut pe plan mondial, chiar i n rile n curs de dezvoltare, datorit msurilor crescute de igien i a siguranei actului/interveniilor medicale, precum i a programelor de vaccinare ale OMS pentru virusurile hepatice A i B, totui hepatita cu virus C determin creterea globala a incidenei, a morbiditii i a mortalitii cauzate de hepatite. Conform estimrilor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) 2 miliarde din populaia globului au contractat infecia cu virusul hepatitei B (VHB), dintre care 350-400 milioane de persoane sunt infectate cronic, au riscul de a se infecta cu virusul hepatitei D (VHD) i prezint o surs potenial de infecie pentru restul populaiei. Circa 170 milioane persoane sunt infectai cu virusul hepatitei C i mai mult de 10 milioane cu virusul hepatic D (VHD). n fiecare an apar, n diferite arii geografice, peste 100 mii cazuri de hepatit fulminant, 400 mii hepatite cronice (HC), 700 mii ciroze hepatice (CH) i aproximativ 300 mii cazuri de carcinom hepatic primar (CPH). Astfel numai hepatita viral B (HVB) determin anual 500 mii 1,2 milioane decese, reprezentnd a 9-a cauz de deces n lume i a 2-a cauz de mortalitate prin cancer dup tutun.
Canada Communicable Disease Report.Volume: 27S3, September 2001, ISBN 11884169, Health Canada. Accesibil la adresa electronic: www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp
36 Ediia I
Prevalena infeciei cu VHB n populaia general variaz considerabil n diferite teritorii i evideniaz 3 zone de endemicitate. Aproape 45% din populaia lumii locuiete n regiuni cu endemicitate nalt prin HVB (frecvena decelrii marcherului superficial al VHB (AgHBs) ajunge ori depete 8%, riscul de infectare pe parcursul vieii depete 60% i exist un risc major de contaminare n copilrie): Africa Subsaharian, Asia de Sud-Est, Bazinul Amazonian. Alte 43% locuiesc n regiuni cu endemicitate medie (frecvena decelrii Ag HBs variaz n jur de 2-7%, riscul de infectare pe parcursul vieii este de 20-60% pentru toate grupele de populaie: Orientul Mijlociu, America de Sud i Central, Asia Central, Europa de Sud-Est. Restul populaiei (12 %) locuiete n teritorii cu endemicitate redus (frecvena decelrii Ag HBs este sub 2%, iar riscul de infectare pe parcursul vieii ajunge la 20%: America de Nord, Europa de NordVest, Australia, America de Sud, Canada. Republica Moldova, actualmente, poate fi calificat ca o zon cu endemicitate nalt, cu un nivel de portaj cronic al AgHBs de peste 8%. Din datele epidemiologice ale OMS se apreciaz c la scar mondial, infecia viral C afecteaz 3% din populaie. Din punctul de vedere al repartiiei geografice se individualizeaz 4 arii de prevalen: cu prevalen foarte joas Anglia, rile Scandinave; cu prevalen joas (0,2-1%) rile din vestul Europei, America de Nord, Australia; cu prevalen intermediar (1,1-5%) rile din estul Europei, bazinul Mediteranian, Asia, Egiptul. n rile din Europa de vest se apreciaz c aproximativ 5 milioane de oameni au infecia cronic cu virusul hepatic C. n SUA se apreciaz c aproximativ 3,5 milioane de persoane au infecie cronic cu virus hepatic C, nregistrndu-se peste 150.000 cazuri noi anual. Virusul hepatic D are o rspndire geografic general, cu predominan n unele zone geografice unde poate fi endemic (bazinul Mrii Mediterane, Europa de Est, probabil i Romnia, teritoriile Amazonului i n unele zone subtropicale ale Africii). Rata de cronicizare a infeciilor virale hepatice provocate de virusul B - 15-20%, virusul C - 85%.
Epidemiologia hepatitelor virale B, C, D n Republica Moldova

Pentru prima dat ca form nozologic de sinestttoare, hepatita viral B (HVB) n republica noastr a nceput a fi nregistrat n anul 1966 la nivel de 34,3 cazuri la 100.000 populaie. n anii urmtori morbiditatea treptat crete, atingnd n 1974 nivelul maxim de 85,5 o/oooo. Ulterior incidena scade pn la 47,9 o/oooo n anul 1979, dup care urmeaz o alt faz de cretere a incidenei, pn la 76,6 o/oooo n anul 1987. ncepnd cu anul 1988 urmeaz a doua faz de reducere a nivelului de morbiditate, care continu pn n prezent, constituind n anul 2007 indicele de 6,67 o/oooo (fig.1).
Fig. 1. Dinamica morbiditii prin hepatita viral B n Republica Moldova, anii 1981-2007
Vaccinarea selectiv i total a nou nscuilor pe parcursul ultimilor 17 ani, precum i implementarea altor msuri preventive nespecifice, n special efectuarea tuturor vaccinrilor cu seringi getabile, au
Ediia I
37
contribuit eficient la reducerea morbiditii generale prin hepatitele virale B i D, n special la copiii pn la 14 ani. Astfel c, HVB n comparaie cu morbiditatea n perioada prevaccinal n rndul copiilor pn la 14 ani s-a redus de la 1002 cazuri n anul 1989 pn la 17 cazuri n anul 2007 sau de circa 60 ori. Aceast reducere semnificativ a contribuit la schimbarea raportului ntre nivelurile de morbiditate n rndul copiilor i nivelul morbiditii persoanelor de 15 i mai muli ani. Dac pe tot parcursul peri oadelor prevaccinal i vaccinrii selective a predominat morbiditatea n rndul copiilor, apoi n perioada vaccinrii totale predomin morbiditatea adolescenilor i adulilor. n grupul adolescenilor i celor vrstnici (15 i mai muli ani) morbiditatea s-a redus de la 1836 cazuri n anul 1989 pn la 222 cazuri n anul 2007 (17 i mai muli ani) sau de circa 8 ori. Aceast descretere este datorat, att msurilor specifice de profilaxie (vaccinarea), ct i msurilor de profilaxie nespecifice, aplicate n republic. Aadar putem deduce, c vaccinarea nou nscuilor i altor grupuri de risc este o msur preventiv foarte eficace i efectuarea ei n continuare, precum i a msurilor preventive nespecifice, va contribui la reducerea semnificativ an de an a morbiditii i la substituirea generaiei actuale nalt afectate de VHB cu o alt generaie puin afectate. n pofida rezultatelor obinute, totui indicii morbiditii prin HVB, depesc cu mult indicii nregistrai n majoritatea rilor europene (de la 0,2 la 100 mii populaie n Luxemburg pn la 1,8 n Olanda) ceea ce contribuie la sporirea numrului de bolnavi cu hepatit cronic, ciroz hepatic i cancer primar hepatic. Indicele morbiditii prin hepatite virale cronice i ciroze hepatice crete de la 772,9 n anul 1989 pn la 1693,7 n anul 2005.
Morbiditatea prin HVB acut n Republica Moldova dup vrst i sex.

Unii din factorii biologici ce ar putea influena morbiditatea prin diferite infecii sunt sexul i vrsta, ce servesc ca criterii n determinarea grupelor de risc. Pentru morbiditatea prin HVB factorul de vrst a jucat un rol semnificativ, servind i ca unul din argumente n implementarea vaccinrii totale contra HVB a nou nscuilor ncepnd cu toamna anului 1994. n rezultat, ponderea grupelor de vrst 0-2 ani i 3-6 ani pe parcursul celor 13 ani (1995-2007) a sczut de la 238 la cazuri unice. Persoanelor de sex masculin le revine o pondere mai mare n morbiditatea prin HVB, constituind 55,8% n raport cu 44,2% n rndul persoanelor de sex feminin.
Hepatita Viral C
Pn n 1989 hepatita viral C (HVC) era una din hepatitele virale NANB cu mecanism parenteral de infectare. Astzi sunt cunoscute caracteristicele principale ale virusului hepatitei C, unele legiti ale procesului epidemic al infeciei, exist teste specifice pentru diagnosticul ei, ns sunt ntrebri fr rspuns n ce privete controlul hepatitei virale C. Hepatita viral C, a nceput a fi oficial nregistratn RM ncepnd cu anul 1991. Datele prezentate n figura 2 ne demonstreaz faptul c morbiditatea prin aceast infecie a crescut treptat pn n 1996 de la 1,62 o/oooo la 7,6 0 o/oooo, o cretere de 4,7 ori. ncepnd cu anul ulterior, 1997, este n descretere, atingnd n 2007 indicele de 2,9o/oooo. n cazul HVC grupul de risc l constituie persoanele de vrsta 20-50 ani. Analiza i evaluarea morbiditii prin HVC a brbailor i femeilor n diferite grupuri de vrst a artat c n general predomin sexul masculin 52,7% n raport cu 47,3% ce revine celui feminin, constatndu-se o diferen semnificativ. Aadar, n procesul epidemic al HVC n ultimii ani are loc o descretere latent a nivelului de morbiditate, care, probabil, va continua i n anii urmtori, dar ponderea lor va crete datorit reducerii semnificative a morbiditii prin HVB i HVD.
Hepatita viral D
Particularitile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt n mare msur similare cu cele ale infeciei cu VHB, dat fiind faptul c agentul patogen al hepatitei D este un virus defect care poate pro38 Ediia I
duce o coinfecie sau o suprainfecie numai n prezena virusului hepatitei B Morbiditatea prin hepatita viral D (HVD) n republic se nregistreaz oficial ncepnd cu anul 1991. Pe parcursul acestei perioade curba incidenei a avut un caracter ondulat, cu oscilri de la valoarea minim de 0,14o/oooo n 1991 pn la 1,9o/oooo n 1997, dup care revine perioada de descretere a morbiditii pn la 0,6o/oooo n anul 2007.
Fig. 2. Dinamica morbiditii prin HVC i HVD acute n Republica Moldova, anii 1991-2007
Ponderea grupelor de vrst n morbiditatea prin HVD crete odat cu vrsta. Ceea ce ine de sexul mai frecvent afectat de aceast infecie, HVD nu difer de infeciile cu virusurile hepatitice B i C, adic predomin populaia masculin, constituind 66,3%, n raport cu 33,7% la populaia feminin.
Perioada de incubaie
a) Hepatita Viral B Pe parcursul multor ani s-a considerat c perioada de incubaie a infeciei cu VHB variaz de la 45 pn la 180 zile. n ultimii ani au aprut preri precum c debutul HVB are loc peste 30-90 zile din momentul infectrii. Aceste preri sunt nc la etapa de discuie. b) Hepatita viral C n HVC, conform prerilor majoritii autorilor, perioada de incubaie variaz de la 14 pn la 110 zile, avnd valori medii de 28-43 zile. Divergenele care totui se semnaleaz, sunt argumentate de existena mai multor genotipuri ale VHC. c) Hepatita viral D Perioada de incubaie n HVD variaz de la 21 pn la 90 zile, iar debutul bolii este, de regul, insidios.
Receptivitatea populaiei
a) Hepatita Viral B Sunt considerate receptive la infecia cu VHB toate persoanele care nu au fost vaccinate i care nu au suportat hepatita B n nici una din formele sale i, deci, la care nu sunt depistai urmtorii markeri ai hepatitei B: AgHBs, anti-HBs i / sau anti-HBc. Indivizii cu HBs-antigenemie sunt deja infectai, iar cei anti-HBs seropozitivi sunt imuni. Persoanele cu anticorpi anti-HBc au suportat HVB n trecut; aceti anticorpi nu au caliti protectoare, dar cazuri de reinfectare cu VHB la posesorii acestora nu sunt atestate.
Ediia I
39
b) Hepatita viral C Sunt considerate receptive la infecia cu VHC toate persoanele care nu au suportat HVC n una din formele sale i, deci, sunt anti-HVC seronegative. c) Hepatita viral D Populaia receptiv este reprezentat de persoanele cu HBs-antigemie. Pentru coinfecia cu VHB i VHD sunt considerate receptive toate persoanele care nu au suportat hepatita D i / sau B n una din formele sale. Pentru suprainfecia cu VHB i VHD sunt considerai receptivi toi bolnavii cu hepatita acut sau cronic B, inclusiv persoanele cu HBs-antigemie.
Sursa de infecie
a) Hepatita viral B Drept surs de infecie cu Virusul Hepatitei B servesc bolnavii cu diferite forme de hepatita B acut i cronic, inclusiv purttorii antigenului de suprafa al VHB (AgHBs), drept care sunt considerate persoanele cu HBs-antigenemie persistent pe parcursul a minimum 6 luni. Un pericol deosebit de infectare prezint purttorii de AgHBs la care concomitent n snge se depisteaz antigenul e al VHB (AgHBe). Persoana infectat devine contagioas cu 2-8 sptmni pn la debutul semnelor clinice ale hepatitei B, astfel prezentnd n aceast perioad un risc de infectare pentru membrii mediului habitual, partenerii sexuali. Fiind donator, prezint risc pentru recipienii sngelui, derivatelor din snge, spermei i organelor. n ultimii ani o importan epidemiologic semnificativ prezint persoanele UDI. Bolnavii cu hepatita cronic viral B i purttorii AgHBs pot pstra importana epidemiologic ca sursa de infecie pe parcursul ntregii viei. Gravidele AgHBs pozitive prezint risc potenial de infectare a nou nscuilor. b) Hepatita viral C Drept surs de infecie cu virusul hepatitei C (VHC) servesc bolnavii cu diferite forme de hepatita C acut i cronic, inclusiv purttorii VHC, drept care sunt considerate persoanele la care se deceleaz anti-HCV n snge. Din cauza numrului impuntor, lipsei semnelor clinice ale infeciei cu VHC pe parcursul a civa ani dup infectare, i, nefiind contieni de pericolul pe care l prezint pentru ali indivizi receptivi, purttorii virusului hepatitei C, bolnavii cu HVC acut (forma inaparent) i bolnavii cu HVC cronic, prezint importante surse de infecie. Avnd n vedere faptul c cile artificiale de transmitere au un rol dominant n procesul epidemiologic al HVC, cea mai important surs de infecie prezint persoanele anti-HCV seropozitive, ARN pozitive cu indici ALT sporii. Gravidele anti-HCV seropozitive prezint risc potenial de infectare a nou-nscuilor. Bolnavii cu HVC cronic i purttorii virusului i pot pstra importana epidemiologic ca surs de infecie pe parcursul ntregii viei. c) Hepatita viral D Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu HVD acut sau cronic i purttorii VHD, drept care sunt considerate persoanele cu persistena AgHBs i anti-HDV total n snge pe parcursul a minimum 6 luni.
Mecanismul i cile de transmitere

a) Hepatita Viral B La bolnavii cu hepatit acut sau cronic B i purttorii de AgHBs virusul persist n mediile fiziologice ale organismului (vezi compartimentul respectiv). Cantitatea de material infectat, suficient pentru producerea infeciei prin HVB, poate fi de 0,00004 ml, iar volumul mediu de snge inoculat n timpul unei nepturi cu acul este de aproximativ 0,0001 ml i poate conine pn la 100 doze infecioase de virus al hepatitei B. Realizarea procesului epidemic al hepatitei B, asigurnd existena VHB ca specie, are loc prin mecanismul parenteral de infectare pe diferite ci stabilite pe parcursul evoluiei. Nominalizarea acestor ci i clasificarea lor n dou grupuri naturale i artificiale are o importan epidemiologic considerabil
40 Ediia I
n vederea corectei adresri a msurilor de profilaxie i combatere a infeciei prin HVB. Cile naturale
Perinatal (vertical).: transmiterea de la mama infectat la ft n timpul naterii (intranatal) i intrauterin (cnd sunt leziuni ale placentei). Orizontal: transmiterea ca rezultat al contactelor habituale directe cu persoane infectate n lipsa intermedierii prin vectori artificiali. Sexual: transmiterea ca rezultat al contactelor sexuale cu persoane infectate.
Cile artificiale
Nosocomial transmiterea infeciei prin intermediul serviciilor prestate n cadrul instituiilor medicale n majoritatea cazurilor prin diferite manipulaii parenterale. Pacient-medic: Infectarea personalului medical de la pacienii infectai. Pacient-pacient: Infectarea pacienilor receptivi de la pacienii infectai prin intermediul echipamentului medical contaminat n timpul acordrii asistenei medicale cu aplicarea manipulaiilor parenterale n unitile medico-sanitare (manipulaii stomatologice, operaii chirurgicale, hemodializ, transfuzii de snge sau derivate sanguine, transplant de organe, injecii, colectarea probelor de snge sau alte medii fiziologice pentru investigaii de laborator, cercetri instrumentale endoscopice etc.) Medic-pacient: infectarea pacienilor prin contact direct cu sngele personalului medical infectat. Pacient-societate: Infectarea ocazional a persoanelor receptive din afara instituiei medicale prin intermediul acelor i a altor instrumente medicale ascuite utilizate care, fiind decontate, nu au fost nimicite definitiv. Habitual-comunal transmiterea agentului patogen n mediul habitual sau ca urmare a prestrii serviciilor comunale cosmetice populaiei prin intermediul unor vectori artificiali (obiecte de igiena personal: trusa pentru brbierit, periua de dini, prosoape, truse de manichiur i pedichiur, de epilatoare i alte dispozitive pentru manipulaii cosmetice etc.)
Caracterizarea cilor naturale de transmitere a virusului hepatitei B

Transmiterea perinatal Transmiterea perinatal a VHB de la mama infectat copilului este una din cele mai importante ci de transmitere a hepatitei B din acele considerente c anume la nou-nscui riscul de cronicizare a infeciei acute este maximal. Din aceti purttori se formeaz o populaie de indivizi cu infecie persistent, care, la rndul su, servesc drept surs de infecie pentru ali oameni. Prin termenul de transmitere perinatal se subnelege att infectarea congenital sau antenatal (intrauterin), ct i infectarea intranatal, ce se realizeaz n timpul actului naterii. Aproximativ 98% de cazuri de infectare perinatal au loc intranatal, i doar circa 2% nou-nscui se infecteaz congenital. Depistarea AgHBs la gravid nu este un indiciu pentru ntreruperea sarcinii sau pentru natere Cezarian. Transmiterea perinatal poate avea loc n dou cazuri:
1. Cnd femeia se mbolnvete de HVB acut n timpul graviditii, n special n ultimul trimestru; 2. Cnd femeia este purttor cronic al virusului HB (purttor de AgHBs).
Varianta a doua este cea mai frecvent ntlnit i valoroas din punct de vedere epidemiologic. Evoluia i sechelele infectrii perinatale sunt prezentate n schema din figura 3.
Ediia I
41
Figura 3. Evoluia i sechelele infectrii perinatale cu virusul Hepatitei B

Mama cu HBs - antigenemie
AgHBe pozitiv
AgHBe negativ
Frecvena infectrii perinatale cu VHB 70-90%
Frecvena infectrii perinatale cu VHB 10-30%
Portajul cronic al VHB se dezvolt la 90% nou-nscui
Portajul cronic al VHB se dezvolt la 10-15% nou-nscui
Importana cii perinatale de transmitere a VHB variaz n dependen de endemicitatea infeciei n teritoriul dat i este direct proporional cu prevalena AgHBe la gravidele-purttoare ale AgHBs. La copii care au evitat infectarea perinatal persist riscul infectrii ulterioare de la prinii infectai (n perioada ngrijirii copilului) sau prin contacte directe cu ali copii pe calea orizontal. Transmiterea orizontal Un numr considerabil de cazuri de HVB i portaj al AgHBs este strns legat de transmiterea agentului patogen de la copil la copil sau de la adult la adult sau adult-copil i invers cale care deseori este numit orizontal. n general, se poate spune c are loc realizarea contactelor directe ale persoanelor receptive cu microcantiti de snge sau alte fluide fiziologice ale persoanelor infectate. Transmiterea orizontal are loc mai frecvent printre copii mici i adolesceni. De asemenea, calea orizontal poate fi realizat i n alte vrste. n special o astfel de infectare are loc n mediul habitual al familiilor purttorilor de AgHBs. Transmiterea sexual Rolul contactelor sexuale n rspndirea HVB este recunoscut n toat lumea. Transmiterea virusului are loc n rezultatul contactului mucoaselor uor traumate cu sperma, secretul vaginal sau sngele menstrual ale bolnavilor cu forme acute sau cronice, purttorilor virusului hepatitei B.A fost demonstrat tran smiterea homo i heterosexual a VHB la lucrtoarele sexului comercial, partenerii sexuali ai purttorilor AgHBs i la bolnavii cu diferite Boli Sexual Transmisibile (BST). Factorii de risc sunt: numrul de contacte homosexuale, contacte genito-anale, boli asociate cu traumele anusului i afectarea mucoaselor.
Caracterizarea cilor artificiale de transmitere a virusului hepatitei B

Transmiterea pacient-medic Riscul transmiterii de la pacient la personalul medical este bine cunoscut. Prevalena infeciei cu VHB n rndul cadrelor medicale coreleaz direct cu vechimea n munc i expunerea profesional contactului cu sngele pacienilor n timpul manoperelor parenterale sau manipulaiilor de laborator, variind n raport de funciile exercitate. Cea mai nalt prevalen, circa 25-30%, a fost depistat la personalul medical din seciile de profil chirurgical i la cadrele medicale din laboratoare. Prevalena minim
42 Ediia I
a infeciei cu VHB a fost depistat la personalul policlinicilor (5-6%). Cel mai frecvent aceast cale se realizeaz prin nepturi cu acul la administrarea injeciilor, colectarea sngelui, scoaterea acelor de pe sering (inclusiv i celor de unic folosin), pregtirea acelor pentru dezinfectare sau nimicire. Transmitere pacient-pacient Riscul relativ de infectare pentru pacienii unitilor medico-sanitare este mult mai nalt anume n asemenea ri cum este Republica Moldova, unde prevalena infeciei cronice cu virusul hepatitei B (VHB) n populaia general depete nivelul de 8%. Infectarea are loc n timpul hemodializelor, transfuziilor de snge sau a derivatelor lui, transplantrii organelor, n timpul contactului cu orice instrumente i materiale medicale contaminate ace, seringi, oglinzi, lanete, endoscoape, laparoscoape, pansamente etc. Transmiterea medic-pacient n unele domenii medicale (stomatologia, ginecologia, chirurgia, etc.) poate s-i gseasc realizare transmiterea VHB de la personalul medical infectat la pacieni. Importana transmiterii medic-pacient este departe de a fi primordial i poate fi considerat determinat numai n cazurile n care implicarea altor factori responsabili pentru realizarea cii nosocomiale de transmitere va fi minimal sau ei vor lipsi. n unele ri cazuri de infectare de ctre un medic AgHBs n special i AgHBe seropozitivi a mai multor pacieni (pn la 41) au fost nregistrate doar rareori. Transmiterea pacient-societate n condiiile funcionrii neadecvate a sistemului de nimicire inofensiv a instrumentelor medicale decontate i a altor deeuri medicale contaminate cu snge i alte fluide fiziologice ale organismului, ele pot nimeri ocazional n exteriorul instituiilor medicale, servind ca factor de infectare n asemenea cazuri are loc realizarea transmiterii pacient-societate, prin care calea nosocomial se extinde n afara cadrului instituiei medicale. Importana epidemiologic a cii nosocomiale de transmitere a VHB n Moldova este condiionat de:
Insuficiena finanrii pentru asigurarea sistemului de ocrotire a sntii cu materiale i instrumente de unic folosin; Nerespectarea condiiilor de aseptic i antiseptic, pe de o parte, i insuficiena sistemului de supraveghere i control al regimului sanitaro-epidemiologic n unitile medico-sanitare din republic, pe de alt parte; Supraadministrarea preparatelor pe cale injectabil; Termenul ndelungat de internare a pacienilor; Ponderea relativ nalt a populaiei ce se adreseaz dup asisten medical.
Calea de transmitere habitual-comunal este realizat prin folosirea n comun a obiectelor de igien personal de ctre membrii familiei, vecinii de camer n internate, case de copii, cazarme etc., sau a dezinfectrii i sterlizrii neadecvate a instrumentelor pentru manipulaiile cosmetice n localurile ce presteaz asemenea servicii populaiei (frizerii, cabinete cosmetologice etc.).
Factorii de risc asociai cu transmiterea VHB

a) Hepatita B Transfuzii sau transplante de la donatori AgHBs pozitivi; Multiple manipulaii parenterale; Naterea de la mam infectat cu VHB; Administrarea intravenoas a drogurilor; Hemodializa; Administrarea remediilor medicamentoase pe cale injectabil; Contacte sexuale / habituale cu indivizi AgHBs pozitivi; Parteneri sexuali multipli; Examinarea pacienilor cu instrumentar medical, vizual i endoscopic contaminat.
Ediia I
43
b) Hepatita C
Transfuzii sau transplante de la donatori infectai; Administrarea intravenoas a drogurilor; Hemodializa; Traume profesionale cu instrumente medicale contaminate; Contacte sexuale / habituale cu indivizi anti-HCV pozitivi; Parteneri sexuali multipli; Naterea de la mam infectat cu VHC.
Controlul infeciilor cu virusuri hepatice B, C i D

Vaccinarea universal a nou-nscuilor i contingentelor de risc i a adolescenilor prevenia specific a hepatitelor B i D; Screeningul la prezena AgHBs i anti-HCV a sngelui, organelor, esuturilor i spermei donate; Reducerea maximal a transfuziilor neargumentate preparatelor sanguine i injeciilor; Testarea personalului medical la AgHBs i vaccinarea lor contra HVB; Asigurarea i respectarea condiiilor de prelucrare i sterilizare a instrumentelor medicale de multipl folosin; nlocuirea instrumentelor de multipl folosin prin instrumente de unic folosin; Organizarea corect a colectrii, aplicrii i incenerrii deeurilor medicale, decontrii i lichidrii inofensive a instrumentarului medical uzat; Educarea dup unele standarde de igien personal i comportament sexual inofensiv a categoriilor de risc; Asigurarea proteciei pielii, mucoaselor, ochilor personalului medical la locul de munc; Tratamentul bolnavilor cu hepatite virale acute i cronice cu preparate antivirale.
Persoanele AgHBs i anti-HCV pozitive trebuie:

S fie considerate potenial infecioase; S in protejate leziunile pielii; S fie informate despre riscul potenial de transmitere sexual; S fie informate despre riscul potenial de transmitere perinatal, inclusiv congenital i orizontal; S fie informate c nu este contraindicat sarcina sau alptarea. Personalul medical AgHBs i anti-HCV pozitiv s respecte ntocmai cerinele specifice antiepidemice.
Persoanele AgHBs i anti-HCV pozitive nu trebuie:

S doneze snge, organe, esuturi sau sperm; S permit altor membri ai mediului habitual folosirea articolelor sale de igien personal (trusa pentru brbierit, periua de dini, prosoape, truse de manichiur i pedichiur, epilatoare i alte dispozitive pentru manipulaii cosmetice etc.);
profilaxia hepatitelor virale

O reducere esenial a multor maladii, n special a celor de origine infecioas, poate fi obinut prin aplicarea unor aciuni tiinific argumentate, care includ msuri de profilaxie specific i nespecific.
44 Ediia I
profilaxia specific a hVB i HVD

Cea mai eficace msur de prevenie a hepatite virale B la momentul actual este vaccinarea. Prioritile principale ale vaccinrii contra HVB sunt:
- Vaccinul contra HVB este primul i la moment unicul care poate preveni un numr mare din cazurile de hepatite acute cronice, ciroze hepatice i cancer primar hepatic. - Vaccinarea contra HVB este o metod eficient de prevenire i a HVD. - Majoritatea vaccinurilor utilizate astzi au o imunogenitate nalt.
Profilaxia specific a HVB se realizeaz prin dou metode: imunizarea activ i pasiv. Imunizarea activ se produce prin administrarea vaccinului contra HVB. Vaccinurile contra HVB folosite n practica mondial n prezent sunt de dou tipuri: derivat - plasmatice i recombinant genetice. Pentru profilaxia pasiv se folosete imunoglobulina specific contra HVB (HBIG). Vaccinurile derivat plasmatice (VDP) constau din particule de AgHBs, obinute din plasma purttorilor de AgHBs pozitivi la AgHBs (nalt purificat, inactivat cu formalin i /sau termic), absorbite pe hidroxid de aluminiu. Aceste particule sunt libere de acidul nucleic i de aceea nu sunt infecioase, dar determin apariia de anticorpi specifici anti-HBs(seroconversie). Utilizarea lor este limitat la imunodeprimai, hemodializai i alergici. Vaccinurile recombinant genetice: produse prin inginerie genetic prin inserarea AgHBs n celule de drojdie de bere(Saccaharomyces cerevisiae). Aceste vaccinuri conin particule neglicolizate de AgHBs, absorbite pe hidroxid de aluminiu i conservate cu thiomersal. Tehnologia de producere a acestor vaccinuri asigur absena total a proteinelor sau particulelor virale infectante de provenien uman sau a unor ageni alergizani. Imunoglobulina specific contra HVB (IGHB) este preparat din plasma uman, colectat de la indivizi cu titru nalt de anticorpi specifici anti-HBs (mai mare de 100.000 UI/ml). Administrarea IGHB are menirea de a induce o imunizare pasiv pn la apariia anticorpilor anti-HBs ca rspuns la vaccin i se recomand n caz de expunere. n aceste situaii IGHB trebuie s fie administrat n primele 48 ore dup expunere la VHB, concomitent cu prima doz de vaccin. Protecia este imediat dar dureaz numai 3-6 luni. Urmtoarele dou doze de vaccin se vor administra peste o lun i dou luni dup expunere (schem expres).
Vaccinuri combinate
Vaccinurile contra HVB pot fi combinate cu alte vaccinuri aa ca Calmette-Gurin bacillus (BCG), rujeola, parotidita epidemic i rubeola (ROR), Haemophilus influenzae b (Hib), i diphtheria, tetanus i pertusis combinat cu polio (DTP-polio). Prima doz de vaccin HVB administrat la natere va fi obligatoriu un vaccin monovalent. Vaccinurile combinate vor fi folosite pentru dozele ulterioare. Doza pediatric conine 10 mg, iar cea pentru aduli 20 mg de protein AgHBs. Trebuie de menionat c vaccinurile trebuie pstrate la temperatura de 2-8C. Congelarea distruge potenialul vaccinului prin disocierea antigenului de la adjuvant, interfernd imunogenitatea preparatului. Administrarea corect i adecvat a vaccinului induce o protecie la 95% din recipieni. Seroconversia este mai bun la copii i tineri, dar mai sczut la vrstnici (vrsta > 40 ani), imunodeprimai, obezi sau fumtori. Din factorii care reduc imunogenitatea mai fac parte i: factorii genetici, hemodializa, HIV, pstrarea i introducerea incorect a vaccinului (inocularea subcutan sau n fes, congelarea vaccinului, accelerarea schemei de vaccinare). Pentru vaccinarea contra HVB exist doar cteva contraindicaii absolute: febra > 38,5C, hi persensibilitate la componenii vaccinului, reacie la administrarea primei doze de vaccin. Efectele secundare ale vaccinrii sunt rare: durere local, alergie la drojdia de bere.
Ediia I
45
Dozajul i schemele recomandate pentru profilaxia de pre-expunere cu vaccinuri contra HVB Vaccinul contra HVB trebuie administrat intramuscular n partea anterolateral a coapsei la sugari i n muchiul deltoid la copii i aduli pentru a atinge o protecie optimal. Poate fi administrat concomitent cu DTP, antipolio, BCG sau antirujeol. Mai mult ca att, poate fi administrat att nainte ct i dup aplicarea vaccinurilor att vii ct i inactivate. Dac vaccinul mpotriva HVB se administreaz n aceeai zi cu alt vaccin este de dorit s fie inoculat n locuri (membre) diferite dar cu respectarea locurilor prefereniale pentru administrarea vaccinului anti-HVB. Vaccinul mpotriva HVB nu se administreaz subcutan, intracutan sau n fes. La mement sunt aplicate diferite scheme de vaccinare contra HVB cum ar fi 0, 2, 4 luni , 0, 2, 6 luni, 0, 1, 5, 6 luni, 6, 10, 14 sptmni, 0, 1, 2, 12 luni i 0, 1, 6 luni, schema practicat i n Republica Moldova. Pentru vaccinarea de rutin este preferabil schema de 3 inoculri, iar pentru vaccinarea persoanelor imunocompromise sau n situaii de post - expunere este preferabil schema de 4 inoculri. Dac vaccinul induce un nivel protector de anti-HBs de peste 10 mUI/ml este conferit protecie fa de determinantul major a, i prin urmare fa de toate subtipurile de AgHBs. n cazul cnd n urma a 3 doze se produce un titru mai mic de 10 mUI/ml se recomand de administrat o doz suplimentar de vaccin. n cazul cnd schema de vaccinare a fost ntrerupt sau amnat nu este nevoie de nceput din nou cursul de vaccinare, ci numai de completat cursul pn la trei sau patru inoculri. Rspunsul imun la una sau dou doze de vaccin produs de un productor poate fi completat cu un alt vaccin produs de alt productor i este comparabil cu un curs complet administrat cu un vaccin de la un singur productor. La moment nu exist date despre faptul c cei care nu rspund la un vaccin derivat plasmatic rspund la un vaccin recombinant genetic.
Profilaxia post-expunere
n caz de expunere accidental la infectarea cu VHB, se practic imunizarea de urgen cu vaccin i Imunoglobulin specific contra HVB (IGHB).
profilaxia nespecific a hepatitelor virale B, C i D

Profilaxia nespecific poate fi efectuat cu succes n cazul executrii cu garanii a unui complex de msuri profilactice n instituii medicale i nemedicale, n condiii habituale. Scopul principal al profilaxiei nespecifice n instituiile medicale const n evitarea posibilitilor de transmitere a agenilor patogeni ai hepatitelor virale B, C i D de la sursa de infecie personalului medical, bolnavilor i altor persoane, care recurg la serviciile instituiilor medicale sau paramedicale. Realizarea eficient a acestui scop poate fi obinut prin:
1. Testarea la prezena AgHBs i anti-HCV a donatorilor de snge i plasm, sperm, esuturi, cornee, organe; 2. Reducerea maximal a transfiziei preparatelor sanguine; 3. Implementarea autotransfuziilor de snge; 4. Reducerea pn la maximum n instituiile medicale a practicrii investigaiilor parenterale i injeciilor neargumentate; 5. Construirea, amenajarea tehnic i exploatarea just a laboratoarelor pentru sterilizarea garantat a instrumentarului i echipamentului medical n toate spitalele raionale, instituiile medicale oreneti i republicane;
46 Ediia I
6. Depistarea precoce a purttorilor AgHBs, bolnavilor cu hepatite virale acute i cronice i instruirea lor i a membrilor familiei privind posibila infectare n mediu habitual i tratamentul lor antiviral ca msur preventiv; 7. Controlul clinic, biochimic i serologic a diferitor persoane cu riscul de infectare cu virusurile B, C, D: UDI, bolnavii cu diferite maladii cronice, hepatit, ciroz, insuficien renal, gravide, hemofilici, cu HIV/SIDA etc. 8. Asigurarea tehnic a tuturor seciilor spitaliceti i cabinetele de procedur, policlinicilor, consultaiilor i ambulatoarelor, punctelor medicale, altor instituii medicale cu dou seturi de echipament pentru sterilizarea instrumentarului utilizat; 9. Asigurarea personalului medical cu trei seturi de echipament personal, n dependen de specificul activitii profesionale; 10. Transferarea lucrtorilor medicali AgHBs seropozitivi, n special celor pozitivi la AgHBe antrenai, n activitatea profesional cu intervenii invazive, la alte locuri de munc, care nu cer efectuarea de ctre ei a manipulaiilor parenterale.
n instituiile nemedicale (frizerii, cabinete cosmetice, de manichiur, pedichiur, acupunctur), profilaxia nespecific poate fi efectuat prin asigurarea acestora cu aparataj necesar pentru sterilizarea garantat a instrumentarului utilizat. n condiii habituale, profilaxia nespecific poate fi efectuat prin folosirea individual a obiectelor de brbierit, a periuelor de dini i a altor obiecte care pot leza pielea i mucoasa.
Testarea donatorilor de snge i grefe

Tot sngele i produsele sanguine recoltate necesit a fi testate obligatoriu la AgHBs prin metoda imunoenzimatic cu reactive care asigur detectarea minimal a AgHBs la nivel de 0,025- 0,1 ng/ml. Se admite utilizarea reagenilor prestai n form de set (varianta pe microplci sau cu bile) de la productori autorizai de ctre Ministerul Sntii. Se recomand a include n afara martorilor din seturi un martor intern, slab pozitiv obinut prin diluarea serului i verificat pentru reproductibilitate la valorile de limita minimal. Pentru confirmare se practic metoda de imunoblot i PCR.
Testarea donatorilor de snge i grefe la anti-HCV

Principiul i cerinele tehnice de testare la anti-HCV sunt asemntoare cu cele pentru depistarea AgHBs. Reactivele trebuie s depisteze anticorpi la cel puin 2 antigene HCV (NS3 i NS4). Pentru confirmarea rezultatelor pozitive, se poate aplica metoda de imunoblot. Astfel n anul 1997 Guvernului RM a emis Hotrrea cu nr.507 prin care a aprobat Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D. Acest Program prevedea implementarea att a profilaxiei specifice ct i acelei nespecifice. Astfel odat cu vaccinarea nou-nscuilor au nceput vaccinarea contra HVB a grupurilor de risc cum sunt lucrtorii medicali i studenii medici, contacii din familiile cu bolnavi de hepatit cronic, pacienii din seciile de hemodializ, pneumoftiziologie .a. De asemenea a fost implementat utilizarea pe scar larg a instrumentarului medical de unic folosin, testarea donatorilor de snge la prezena AgHBs i anti-HCV cu test-sisteme de o sensibilitate i specificitate nalt, reducerea administrrii remediilor pe cale injectabil, optimizarea sterilizrii instrumentarului medical de folosin repetat etc. n rezultat s-a redus morbiditatea att prin HVB, HVD i HVC acut cum a fost menionat mai sus. Dar indicii de morbiditate actualmente nregistrai cu mult depesc indicii nregistrai n majoritatea rilor europene. n scopul reducerii n continuare a morbiditii pn la indicii europeni a fost aprobat de Givernul Republicii Moldova prin hotrrea nr. 1143 din 19 octombrie 2007 Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D pe anii 2007-2011. Chezia realizrii acestui scop nobil const n organizarea executrii responsabile a prevederilor tiinifice i practice a acestui Program de toate instituiile medicale i nemedicale, de organele
Ediia I
47
administrrii publice locale, de populaie i organizaiilor autohtone i internaionale, potenial donatoare de utilaj tehnic, finanare ntru procurarea vaccinului, reactivelor de laborator i alte necesiti. Datele expuse dau sperana c scopul reducerii morbiditii pn la indicii majoritii rilor europene poate i trebuie realizat. O importan deosebit o are prevenia acestor maladii n instituiile medicale sarcin profesional nobil a lucrtorilor medicali.
2.4 Infeciile septico-purulente 2.4.1 Infecia chirurgical

n literatura de specialitate infecia chirurgical poate fi ntlnit sub diferii termeni: infecia postchirurgical, infecia chirurgical de plag, infecia septico-purulent, infecia supurativ. n Occident pentru desemnarea infeciei chirurgicale mai frecvent se utilizeaz termenul infecia n regiunea interveniei chirurgicale (35).
Frecvena infeciilor chirurgicale

Nectnd la succesele obinute n domeniul chirurgiei n ultimul timp, infeciile legate de interveniile chirurgicale continu de a fi o problem stringent pentru sntatea public (9, 10, 15, 21, 31, 38). Infecia chirurgical este una din cele mai frecvente patologii nosocomiale. n SUA, de exemplu, rata infeciilor chirurgicale n totalul de infecii nosocomiale constituie circa 24,0%. n acelai timp ele constituie 40% din patologia nosocomial la pacienii operai i pe seama lor revin 80% din decesuri n staionarele chirurgicale (11,35). Un studiu efectuat pe modelul mun. Chiinu, perioada 1996-2002, a constatat faptul, c din 1301 cazuri de ISPN nregistrate oficial, 66,3% din ele vin din staionarele de profil chirurgical (19, 21). Conform literaturii de specialitate n staionarele de profil chirurgical rata complicaiilor prin INSP variaz la diferii autori de la 5,0% pn la 35% din numrul de pacieni operai (1, 7, 8, 12, 20, 22, 31, 32, 33, 34, 36, 38). Frecvena infeciilor chirurgicale n mare msur depinde de profilul instituiei, de tipul operaiei, apartenena pacientului la grupele de risc, i nu n ultimul rnd de calitatea depistrii, nregistrrii i evidenei, ct i de prezena studiilor speciale n acest domeniu. Un studiu internaional iniiat de OMS a constatat o inciden nalt prin infecii nosocomiale n rile mediterane din Occidentul mijlociu i Asiei de Sud-Est (11,8% i 10,0%, corespunztor), ct i n regiunea european i regiunea apusian a Oceanului linitit (7,7 i 9,0%, corespunztor) (17). n SUA frecvena prin infecii chirurgicale constituie de la 0,5 pn la 25,0% din numrul pacienilor operai, n or. Moscova 9,8%, n Sankt-Petersburg 9,0% (35). Un studiu aprofundat n infecia chirurgical nosocomial a fost efectuat de .. (2002), care a cuprins supravegherea a 45327 de pacieni din staionarele chirurgicale, pe o durat de 20 de ani (1980-2001) cu 4002 cazuri de infecii septico-purulente nosocomiale. n rezultat s-a constatat c frecvena medie a complicaiilor postoperatorii de acest gen constituie 88,31,65 la 1000 operai, iar n seciile de reanimare frecvena complicaiilor septico-purulente este i mai mare i constituie 230,8610,78 la 1000 de pacieni. Aceste rezultate sunt confirmate, practic, i de studiile noastre pe modelul staionarelor chirurgicale din or. Chiinu. S-a constatat c n seciile de chirurgie abdominal incidena prin infeciile septicopurulente postchirurgicale constituie 83,16 la 1000 operai sau 8,31%0,87 din pacienii operai, iar n seciile de traumatologie acest indice constituie, respectiv, 74,2 i 7,42%1,05 (23). S-a constatat, c circa 45,0% din osteita posttraumatic este de origine nosocomial (23, 27). n serviciul neurochirurgical, de exemplu, incidena infeciilor variaz de la 1,8% la 22,2% n funcie de tipul operaiei (24a, 29). Incidena prin infecii postchirurgicale este n funcie direct de tipul interveniei chirurgicale. Un studiu efectuat recent (23) a demonstrat c n staionarele de chirurgie general cea mai nalt inciden
48 Ediia I
prin infecii chirurgicale are loc n cazul interveniilor chirurgicale pe pancreas (416,66). Dup rezecia gastric complicaiile septico-purulente constituie 224,5, echinococectomie 133,3, colecistectomie 116,2, apendicectomie 83,76, herniotomie 55,71, laparotomie 183,3, alte tipuri de intervenii chirurgicale 58,8. La pacienii accidentai traumatologic complicaiile septico-purulente variaz n funcie de localizarea anatomo-topografic a traumei i sunt determinate de fractura oaselor piciorului, care alctuiesc 80,43% din totalul de complicaii la acest profil de bolnavi. Indicele de frecven a complicaiilor septico-purulente n traumele piciorului constituie 130,28. i mai nalt este indicele de frecven a ISPN n traumatismul asociat 142,85. n staionarele cu traume, inclusiv asociate, mai frecvent infecia postchirurgical este legat de tualeta chirurgical a plgii (571,4), demontarea fixatorului tijat (333,3), artroplastii (157,9), osteosinteze (120,4). Infeciile nosocomiale ca fenomen i particularitile epidemiologice ale acestui grup de infecii sunt determinate de mai muli factori. Totodat, riscul de contaminare i specificul patologiei nosocomiale sunt n funcie direct de profilul instituiei medicale i de factorii de risc specifici acestei instituii (21, 22, 23). Un studiu efectuat de noi (25, 26) a demonstrat, c n seciile de traumatologie predomin osteita/ osteomielita, n seciile de chirurgie general plgile supurative, n seciile de chirurgie maxilofacial flegmonele. Conform datelor (38) n staionarele de reanimare mai frecvent se nregistreaz pneumonia, n seciile de profil urologic infeciile sistemului urinar, n seciile de profil ginecologic endometrita. Un studiu mai amplu la acest compartiment a fost efectuat de A. Paraschiv (2006), care a constatat c n seciile de chirurgie abdomenal n lista complicaiilor postchirurgicale predomin supuraia plgilor chirurgicale superficiale (45,8%) i a plgilor chirurgicale profunde (19,9%). Din alte forme de manifestare a infeciei chirurgicale au fost depistate: supurarea esutului n jurul drenului (10,97%), abces al cavitii abdomenale (7,32%), infecii ale aparatului urinar (3,66%), peritonita (2,44%), hematom supurat (2,44%), seroma plgii (1,22%), fistul supurat (1,2%). Infeciile nosocomiale sunt cauza principal a deceselor spitaliceti. Rata letalitii pacienilor cu infecii postchirurgicale constituie 2% n SUA i prelungete durata aflrii n spital cu 7 zile n rile din occident, cu 10 zile n spitalele din S. Petersburg (35). n rezultatul studiului efectuat de Coella R. (4) s-a constatat o cretere cu 8 zile a duratei de aflare a pacienilor internai cu infecii ale plgii operatorii cu variaii de la 3,3 zile n staionarele ginecologice pn la 9,9 zile n staionarele de chirurgie general, i 19,8 zile n staionarele de chirurgie ortopedic. n rezultatul unui studiu efectuat pe modelul municipiului Chiinu (23) s-a constatat c n cazul infeciei chirurgicale durata aflrii pacienilor n spital se prelungete cu 11-14 zile. Prelungirea duratei de spitalizare a pacienilor cu IN constituie cea mai important pricin ce conduce la majorarea cheltuielilor materiale (14, 28). Majorarea cheltuielilor materiale n legtur cu prelungirea duratei de aflare a pacienilor cu IN n spital este confirmat de mai muli autori. De exemplu Martoni W.J. i al. (1992) n SUA au demonstrat, c n medie fiecare caz de IN prelungete aflarea pacientului n spital cu 7,3 zile, iar cheltuielile suplimentare constituie 3152 dolari pentru fiecare pacient (T.G. Emori et al., 1993), iar paguba economic anual se ridic la 5 10 mld dolari.
Criteriile de determinare a infeciei chirurgicale nosocomiale

Identificarea infeciei chirurgicale subnelege interpretarea clinic, epidemiologic i de laborator a proceselor inflamatorii (supurative), aprute la pacienii operai n perioada postoperatorie. Definiiile de caz standard joac un rol hotrtor n determinarea, depistarea i nregistrarea IN. n caz contrar datele privitor la morbiditatea prin IN vor fi imprecise. Sistemul naional de supraveghere a infeciilor nosocomiale din SUA a elaborat criterii standard de determinare a infeciei chirurgicale. Conform criteriilor date infeciile chirurgicale se mpart n 2 grupe: infecia de plag i infecia organelor/cavitilor.
Ediia I
49
Infeciile chirurgicale de incizie se mpart n dou categorii, cele de suprafa, cnd n procesul inflamator sunt implicate numai nveliurile cutanate i esuturile subcutanate, i infeciile profunde, cnd n proces sunt implicate esuturile mai profunde. Infecia chirurgical a organelor sau a cavitilor implic oricare parte anatomic a organismului (organ sau cavitate), cu excepia nveliurilor sau pereilor organismului n regiunea inciziei, care au fost deschise sau au fost supuse manipulaiei n procesul de operaie (35).
Definiii de caz n infeciile chirurgicale*

Infecia chirurgical de plag superficial Infecia apare nu mai trziu de 30 de zile dup operaie i atrage n proces numai nveliul cutanat i esutul subcutanat n regiunea inciziei. La pacieni se nscriu cel puin una din urmtoarele:
1. Secreii purulente din incizie, sau dren suprafaial cu confirmare de laborator, sau fr asemenea confirmare. 2. Izolarea microorganismelor din lichid sau esut, prelevate prin metode aseptice din zona plgii de suprafa. 3. Manifest cel puin unul din urmtoarele semne sau simptome ale infeciei: durere sau senzaie dureroas (dolor), tumofiere limitat (tumor), hiperemie(color), febr local sau febr general (n cazul cnd nu este prezent alt cauz), leucocitoz, accelerarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor, indicarea antibioticelor fr o alt cauz, sau deschiderea deliberat a plgii de ctre chirurg. 4. Diagnosticul infeciei chirurgicale de plag superficial este stabilit de medicul chirurg sau de medicul curant.
Infecia chirurgical de plag profund Infecia apare nu mai trziu de 30 de zile dup operaie n lipsa implantelor, sau nu mai trziu de un an de zile la prezena implantelor (valvul cardiac, biotransplante, inim artificial, protez de old) n locul operaiei i sunt toate temeiurile de a socoti, c infecia este legat de operaia dat, n infecie sunt antrenate i esuturile mai profunde (de exemplu stratul fascial sau cel muscular) n regiunea inciziei, iar pacientul nscrie cel puin una din urmtoarele:
1. Secreii purulente din adncimea inciziei, ns nu din organ sau cavitate. 2. Divergena spontan a plgii sau deschiderea deliberat de ctre chirurg, cnd pacientul prezint cel puin unul din urmtoarele semne sau simptome ale infeciei: febr (>38C), durere local sau senzaii dureroase, chiar i n cazul rezultatelor bacteriologice negative. 3. La examinarea direct, n timpul operaiei repetate, la examinarea histopatologic sau imagistic este depistat un abces sau alte semne de infecie n zona inciziei profunde. 4. Diagnosticul de infecie chirurgical profund este stabilit de chirurg sau medicul curant. Meniuni: 1. Infecia n care sunt antrenate ct incizia de suprafa, att i cea profund, se nregistreaz ca infecie chirurgical profund. 2. Infecia organului/cavitii, care este supus drenrii prin incizie, se nregistreaz ca infecie chirurgical profund.
Infecia chirurgical a organului/cavitii Infecia apare nu mai trziu de 30 de zile dup operaie n lipsa implantelor, sau nu mai trziu de un an la prezena implantelor n locul operaiei, i sunt toate temeiurile de a socoti c infecia este legat de operaia dat, n infecie este implicat orice parte a organismului (organ sau cavitate), cu excepia zonei de incizie, care a fost deschis sau supus manipulaiilor n timpul operaiei, i pacientul nscrie cel puin una din urmtoarele: ___________________ * La baza definiiilor de caz a infeciei chirurgicale este folosit definiia CDC pentru Programul NNIS SUA (35)
50 Ediia I
1. Eliminri purulente din drenajul stabilit n organ sau cavitate. Meniune: 1. Nu este considerat ca infecie chirurgical a organului/cavitii inflamaia localizat n jurul plgii (nepate), care se consider ca infecie a inveliurilor cutanate sau esuturilor moi n funcie de profunzime. 2. Depistarea microorganismelor din lichid sau esut, obinut prin metode aseptice din organul sau cavitatea afectat. 3. La examinarea direct n timpul operaiei repetate, sau la examinarea histopatologic sau radiografic, este depistat un abces sau alte semne de infecie n care sunt antrenate organul sau cavitatea respectiv. 4. Diagnosticul de infecie chirurgical a organului/cavitii este stabilit de chirurg sau medicul curant.
O trstur ce caracterizeaz INSP este polimorfizmul nosologic, etiologic i clinic pronunat. La ora actual se nregistreaz circa 140-150 de manifestri clinice ale ISP, care afecteaz practic toate sistemele funcionale ale organismului. Conform studiului nostru (19) efectuat pe modelul municipiului Chiinu n baza cazurilor de IN nregistrate oficial (anii 1996-2002), infeciile septico-purulente nosocomiale s-au manifestat prin 70 de variaii clinice. Cea mai nalt pondere n structura INSP o constituie infeciile de plag chirurgical superficial, care constituie 45,8% din toate formele nosologice nregistrate. Acest tip de infecii spitaliceti a inclus urmtoarele diagnostice: plag supurat, serom a plgii, divergena suturilor, escarii supurative, erizepel. Infeciilor de plag chirurgical profund le-a revenit 19,9%, i au inclus 29 forme nosologice: abces subaponeurotic, abces postoperator, abces subdiafragmal, abces intraabdominal, abces subhepatic, abces intestinal, abces pararectal, abces peritoneal, abces paravezical, abces al bazinului mic, abces paraombilical, fistul de legtur, flegmon retroperitoneal, flegmon subaponeurotic, flegmon postoperator, flegmon al peretelui anterior abdominal, peritonit, pelvioperitonit, empiem pleural, hematom subaponeurotic, hematom al plgii, eventraie postoperatorie, flectene infectate, hematom supurat, laparocentoz, pleurezie purulent. Infeciile sistemului articular constituie 2,53%. Din acest tip de infecii preponderent a fost determinat osteomielita, inflamaia bontului, inflamaia n jurul broelor, empiem posttrauma tic, artrita purulent, inflamaia locului fracturat. Infeciile aparatului de reproducere au alctuit 12,06%, inclusiv diagnosticurile: endometrit, metroendometrit, parametrit, orhoepidemit, epidendimit, colpit postoperatorie, abces ovarian, gonit purulent, previoperitonit. Infeciile pielii i esuturilor moi ocup 13,29% din totalul structurii formelor nosologice i include n marea majoritate a cazurilor diagnosticul abces paraterapeutic i mastita. Infeciile tractului respirator inferior au constituit 3,97% din patologia general i include exclusiv diagnosticurile pneumonia nosocomial i bronhopneumonia nosocomial. Infeciile sistemului cardiovascular s-au determinat n 0,92% cazuri, inclusiv diagnosticurile flebita venei auxiliare, tromboflebita, endocardita, pericardita. Infeciile sistemului nervos central s-au determinat n 0,76% cazuri i sunt reprezentate de meningita purulent. Infeciile ochilor, urechilor i altor localizri determin 0,76% din patologia septico-purulent postchirurgical, i includ uveita, endoftalmita, eridociclita, laringita acut.
Particularitile etiologice n infeciile chirurgicale nosocomiale

Spre deosebire de infeciile clasice ISPN prezint o patologie nespecific att din punct de vedere al manifestrilor clinice, ct i etiologic. Experiena noastr (20, 24) demonstreaz elocvent acest fenomen. Din 132 de tulpini de microorganisme izolate de la pacienii cu complicaii septico-purulente postoperatorii n seciile de chirurgie abdominal 29,5% prezint E. coli, 12,9% - S. epidermidis, 9,8% - S. aureus, 9,8% - Ps. aeruginosa, 8,3%
Ediia I
51
- K. pneumoniae, 6,8% - S. faecalis, 4,5% - P. mirabilis, 3,8% - S. marcescens, 1,5% - Acinetobacter spp., i 13,1% alte microorganisme. Un alt studiu (27) efectuat n staionarele de traumatologie pe 138 pacieni cu osteit posttraumatic, inclusiv 40% osteit nosocomial, a demonstrat elocvent polimorfizmul etiologic al infeciei de plag. Din 131 tulpini izolate 36,64% aparin la S. aureus, 20,68% - la S. epidermidis, 10,69% - la Ps. aeruginosa, 8,40% - la E. coli, 7,63% - la P. mirabilis, 3,82% - la P. vulgaris, cte 3,05% la S. pyogenes i Citrobacter spp., cte 2,29% - la Enterobacter spp. i E. faecalis, 1,53% - la alte microorganisme. i n SUA n infeciile chirurgicale septico-purulente predomin stafilococii i enterobacteriile. n conformitate cu datele sistemului NNIS (3) (aa. 1990-1996; N=17671) mai frecvent de la pacienii cu infecie chirurgical sunt izolate tulpini de S.aureus (20 %) i de stafilococi coagulazonegativi (14 %), Enterococcus spp. (12 %), E.coli (8 %), P. aeruginosa (8%), Enterobacter spp. (7%), P. mirabilis (3%), K.pneumonie (3%), diveri streptococi (3%), C. albicans (2%), alte microorganisme grampozitive aerobe (2%), Bacteroides fragilis (2%). Unele izbucniri prin infecii nosocomiale au fost provocate chiar de microorganisme neobinuite, cum ar fi Rhizopus oryzae, Clostridium perfringens, Rhodococcus bronchialis, Nocardia farcinica, Legionella pneumophila, Legionella dumoffii i Pseudomonas multivorans. Aadar, o particularitate a agenilor cauzali ai infeciilor septico-purulente nosocomiale este c majoritatea din ei aparin la microorganismele aa-zise oportuniste, condiionat patogene, multe din ele aparinnd la saprofii. Deoarece majoritatea din aceste specii aparin la saprofii, microorganismele date se deosebesc i prin rezisten nalt la mediul extern. Totodat ele uor achiziioneaz rezisten fa de antibioticele utilizate n condiii de spital. Anume rezistena nalt la mediul extern i polirezistena la chimiopreparate conduce la formarea tulpinilor spitaliceti, care circul uor n mediul spitalicesc, chiar i sub presiunea chimioteropicelor i dezinfectanilor. n mod normal, majoritatea din aceste specii de microorganisme, saprofite fiind, nu provoac mbolnvirea. Totodat, n deosebite circumstane, n special n populaia de pacieni cu rezisten a organismului sczut, ele pot deveni deosebit de agresive i contagioase, punnd n pericol viaa bolnavilor.
Patogeneza infeciei chirurgicale

Infecia (starea infecioas) este rezultatul interaciunii ntre macroorganismul gazd i a microorganismului la ptrunderea ultimului n macroorganism, i este n funcie direct de nivelul de contaminare a plgii i imunodificiena organismului. Conform Cruse P.J. (1992) riscul de dezvoltare a infeciei postchirurgicale poate fi conceptualizat prin urmtoarea funcie: Doza microbian de contaminare Rezistena organismului pacientului = Riscul dezvoltrii infeciei chirurgicale
Aadar, riscul de dezvoltare a infeciei chirurgicale este direct proporional cu doza microbian de contaminare i imunodificiena organismului. Experimental i clinic s-a constatat, c pentru dezvoltarea procesului infecios n plag este necesar ca numrul total de microorganisme ntr-un gram de esut ntrece 105-106 celule microbiene. Ca confirmare inem s prezentm rezultatele unui studiu internaional, efectuat sub egida OMS-lui n 42 instituii sanitare din 14 ri, care a constatat urmtorii indici ai infeciilor postoperatorii: 13% dup operaii curate, 16% - dup operaii condiionat curate, 29% - dup operaii contaminate (11, 35). Experimental, pe animale de laborator, s-a constatat c pragul dozei de contaminare pentru provocarea infeciei chirurgicale este de 102-105 celule bacteriene la un gram de esut (35), i este n funcie direct de imunodificiena organismului. Cercetrile noastre, efectuate n laboratorul Infecii Intraspitaliceti (22), confirm acest fenomen. Un studiu imunologic efectuat pe pacieni cu maladie ulceroas a stomacului i colecistit calculoas, cu 1-2 zile nainte de intervenia chirurgical, a constatat schimbri eseniale n coninutul imunoglobulinelor serului. Diminuarea nivelului IgM a fost nregistrat la 58,5% - 64,0% din bolnavi; IgG - la 39,6%-44,0% i
52 Ediia I
IgA - la 32,0% - 42,9% din pacieni (P>0,05). Numrul de fagocite active la aceti bolnavi a fost de 2 ori mai sczut, faa de norm (58,53,0%) i constituie 29,61,4%. Totodat, printre bolnavii, la care mai apoi, n perioada postoperatorie, s-au observat complicaii septico-purulente, au fost depistate de 2 ori mai multe persoane (56,0%) cu coninut sczut de celule active n perioada preoperatorie, n comparaie cu bolnavii fr complicaii postoperatorii (27,9%) (P<0,05). S-au observat schimbri eseniale i n starea sistemului T de imunitate la bolnavii cu maladie ulceroas a stomacului i colecistit calculoas, care se caracterizeaz prin scderea concomitent a limfocitelor generale i a celulelor - T.Totodat, s-a constatat c aceste deviaii imunologice preoperatorii se nregistreaz n 85,7% din cazuri la bolnavii cu complicaii septico-purulente postoperatorii, iar, la bolnavii fr complicaii -numai n 59,4% (P<0,005). n ambele grupuri, nivelul cantitativ al celulelor T-totale este mai mic, n comparaie cu cel normal (61,651,43%) i constituie, la pacienii cu ulcer gastric, corespunztor, 45,52,2% i 46,23,3%, iar, la bolnavii cu colecistit calculoas - 36,23,7% i 41,2l,0%; (P<0,001). Analiza epidemiologic a incidenei prin ISPN la bolnavii cu maladie ulceroas i colecistit calculoas a confirmat faptul c, preponderent, complicaiile pot aprea pe fondul micorrii numrului neutrofilelor cu capacitate fagocitar i limfocitelor -T totale n perioada preoperatorie, nsoite de leucocitoz i limfopenie. Totodat, stresul i trauma operatorie, hemoragia i narcoza n timpul interveniei chirurgicale, ct i, n mare msur, tratamentul cu corticosteroizi, citostatici i imunodepresani, terapia cu raze, dar i patologia concomitent (diabetul zaharat, hipoavitaminoza, caheia, hipoproteinemia etc), diminueaz i mai mult funcia de protecie a organismului. Anume n aceste condiii microorganismele oportune devin agresive, crend stri infecioase, deseori deosebit de complicate, cum ar fi osteomielita, peritonita, septicemia, pneumoniile grave etc. Riscul de dezvoltare a infeciei ine i de virulena i antibioticorezistena microorganismelor, dimensiunile de afectare a esutului, antibioticoprofilactica raional. Perioada de incubaie mai frecvent constituie de la 3-5 zile pn la 30 zile, ns n cazurile cu implantare a corpurilor strine, durata perioadei de incubaie poate atinge i un an de zile. Totodat OMS-ul prevede perioada de incubaie ncepnd cu 48 ore de aflare a pacientului n staionar dac sunt dovezi de contaminare a infeciei n condiiile staionarului. Molipsirea are loc sau n timpul operaiei sau dup operaie, ca regul, n perioada de nchidere a rnii n condiii de ngrijire a pacientului. Este primit, c apariia infeciei chirurgicale n primele 7-15 zile dup intervenia chirurgical este rezultatul contaminrii n timpul operaiei, iar n cazurile cu o durat a perioadei de incubaie mai mare n rezultatul contaminrii dup intervenia chirurgical n condiii de deservire a pacientului. Conform .. (1998) complicaiile septico-purulente postchirurgicale apar mai frecvent n primele 5-7 zile dup intervenia chirurgical. n rezultatul unui studiu retrospectiv (19) a cazurilor de infecii septico-purulente nosocomiale nregistrate n mun. Chiinu pe parcursul anilor 1996-2002 (N = 1301) privitor la timpul de apariie a infeciei s-a constatat, c mai frecvent acestea apar n primele 9 zile din momentul interveniei chirurgicale (59,24%), inclusiv n primele 3 zile 13,14%, n a 4-5-a zi 14,30%, 6-7-a zi 17,21% i n a 8-9-a zi 14,06%. Totodat, aceast perioad relateaz dezvoltarea infeciei n plgile chirurgicale superficiale, care conform studiului nostru ocup primul loc n topul formelor nosologice a ISPN. Apariia infeciei septico-purulent n primele 9 zile dup intervenia chirurgical demonstreaz i faptul c contaminarea plgii a avut loc mai probabil n timpul interveniei chirurgicale. Cota parte a infeciilor chirurgicale aprute n a 10-a zi i mai trziu constituie 40,76%. Aceast perioad de timp relateaz posibilitatea apariiei complicaiilor septico-purulente preponderent n plgile chirurgicale profunde, care clinic se manifest tardiv, iar depistarea lor precoce este mai dificil n comparaie cu posibilitatea de depistare timpurie a complicaiilor n plgile superficiale. Totodat apariia afeciunilor inflamatorii n stadii mai trzii atest i faptul contaminrii plgii dup intervenia chirurgical, n condiii de ngrijire postoperatorie a pacientului. De menionat, c intervalul de timp ntre operaie i apariia infeciei nu ntotdeauna permite de a determina momentul contaminrii (35).
Ediia I
53
Este important de reinut faptul c dup cicatrizarea plgii ptrunderea microorganismelor n organism prin locul inciziei este foarte dificil. Aadar, contaminarea n perioada postoperatorie are loc ca regul pn la nchiderea plgii. Un risc deosebit de contaminare prezint plgile chirurgicale, care sunt deschise, din diferite motive, repetat, sau n rezultatul reviziei plgii procedeu frecvent practicat n chirurgie, n special la evacuarea lichidului acumulat. Ca poart de ptrundere a agenilor cauzali pot servi i diverse sisteme de drenare a rnii, n special deschis, sau n timpul pansamentului (fistulele de fir).
Factorii de risc
Pe lng factorii patogenici, factorii de risc deasemenea influeneaz efectul dezvoltrii infeciilor nosocomiale. Conform OMS-lui factorii contemporani care conduc la sporirea morbiditii prin IN la general sunt: creterea gradului de imunodificien a populaiei umane, majorarea diversitii procedurilor medicale i a tehnologiei invazive, care conduc la crearea cilor de transmitere i inoculare a infeciei, creterea populaiei de microorganisme rezistente la antibiotice, controlul insuficient n combaterea IN (OMS). Conform unui studiu efectuat n SUA (35) factorii care se asociaz cu riscul de dezvoltare a infeciei chirurgicale sunt urmtorii: Factori asociai cu pacientul
Vrsta Alimentarea Diabetul Fumatul Obezitatea Infeciile concomitente de alt localizare Colonizarea cu microorganisme Imunodepresia semnificativ, pronunat Durata spitalizrii preoperatorii Operaia
Factorii asociai cu practica chirurgical

Tehnica chirurgului Insuficiena hemostazei Obliteraia insuficient a spaiului mort Traumatizarea excesiv a esutului Calitatea prelucrrii minilor chirurgului Hipoxia intraoperaional Hipotermia intraoperaional Brbieritul nainte de operaie Pregtirea cmpului de operaie Durata operaiei Ventilarea slii de operaie Sterilizarea neadecvat a instrumentarului Prezena corpurilor strine n zona interveniei chirurgicale Drenajurile chirurgicale Gradul de contaminare a plgii
54 Ediia I
Riscul de contaminare i specificul patologiei nosocomiale sunt n funcie de factorii de risc specifici profilului instituiei medicale. S-a constatat, c n structura infeciilor nosocomiale din seciile de reanimare i terapie intensiv o rat mai semnificativ o constituie pneumoniile, asociate cu ventilarea artificial a plmnilor (A.. p., 2003;V. Prisacari, E. Roic, 2008). n staionarele hematologice IN sunt reprezentate prin septicemii, asociate mai frecvent cu cateterismul vaselor sangvine i puncia osteomedular. Un studiu epidemiologic aprofundat (19) a stabilit ca incidena prin INSP este n funcie direct de mai muli factori de risc, imunodificiena organismului, vrsta naintat a pacientului (60 ani i mai sus), diagnosticul de baz, prezena patologiilor concomitente, modul de internare (urgent), frecvena pansamentelor, durata intereveniei chirurgicale i de aflare a pacienilor n staionar, timpul de efectuare a operaiei (orele 8.00-18.00), localizarea anatomo-topografic a traumei, tipul traumei. De exemplu, s-a constatat, c incidena complicaiilor septico-purulente postoperatorii a fost mai bine de 3 ori mai nalt la pacienii cu patologii concomitente (obezitate, afeciuni ale ficatului, afeciuni gastroduodenale) n comparaie cu pacienii fr patologii concomitente (20,292,82% i 6,190,64%, respectiv). Riscul contaminrii ISPN este de 4 ori mai mare la pacienii internai n mod de urgen n comparaie cu pacienii internai n mod planificat (16,782,18% i 4,010,65%, respectiv). Durata medie a interveniei chirurgicale a constituit n seciile de chirurgie general: n cazul pacienilor fr complicaii postchirurgicale 2,05 ore, iar la cei cu complicaii septico-purulente 2,80 ore. n funcie de diagnostic durata interveniei chirurgicale a constituit: n cazul pacienilor operai pe motiv de hernie 1,45 i, respectiv, 2,25 ore, apendicit 1,36 i 1,64 ore, colecistit 1,50 i 2,23 ore, ulcer gastric 2,07 i 3,00 ore, ocluzie intestinal 2,09 i 4,20 ore, pancreatit -1,58 i 2,08 ore, echinococoz 2,09 i 2,2 ore; n seciile traumatologice durata interveniei chirurgicale la pacienii fr complicaii a fost de 1,13 ore, iar la cei cu complicaii septico-purulente 1,52 ore, inclusiv: cu fractura humerusului 1,0 i 2,45 ore, cu fractura gambei 1,22 i 1,39 ore, pseudoartroz 1,31 i 1,5 ore, traumatism asociat 1,13 i 2,05 ore, respectiv. Durata aflrii pacienilor n staionarele menionate constituie n medie 14,85 zile la cei fr complicaii postoperatorii i 24,45 zile la cei cu complicaii postoperatorii septico-purulente, inclusiv 11,36 i 25,43 zile n seciile de chirurgie abdominal i 12,33 i 23,47 zile n secia traume asociate. S-a mai constatat c la efectuarea pansamentelor zilnic infecia postchirurgical s-a dezvoltat la 6,050,81% din pacieni la efectuarea pansamentelor peste o zi la 8,231,20%, iar la efectuarea pansamentelor peste dou zile infecia chirurgical septico-purulent s-a dezvoltat la 26,323,74% din pacieni. Semnificaia timpului efecturii operaiei n declanarea complicaiilor septico-purulente este contradictorie. Conform datelor (29) indicele de infectare a plgii postoperatorii crete progresiv n raport cu devierea timpului de operaie, de la 7.30 pn la 24.00, i este determinat de operaiile urgente i nesterile. Ali autori (2) menioneaz creterea indecelui de infectare a plgii postoperatorii dup operaiile efectuate noaptea, ntre orele 24.00 i 8.00. Potrivit datelor noastre (23), (N=1606), riscul de dezvoltare a infeciei chirurgicale (ISPN) este mai mare dup operaiile efectuate pn (8.00-12.00) i dup mas (12.00-18.00), indicele de frecven constituind 8,080,92% i, respectiv, 8,461,09%. La pacienii operai ntre orele 18.00 i 24.00 indicele de frecven a INSP a constituit 3,942,23%. La pacienii operai noaptea (ntre orele 24.00 i 8.00) complicaii postoperatorii septico-purulente n-au fost observate.
Bibliografie
1. Bejenaru A., Chiseliov A. Optimizarea sistemului de supraveghere epidemiologic la infeciile septico-purulente. Optimizarea supravegherii epidemiologice la nivel de teritoriu rural. Edine, 2000, p. 268-276. 2. Castle M.A. Hospital Infection Control: Principles and Practice. New-Yorc, 1987, p. 256-265. 3. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance
Ediia I
55
(NNIS) report, data summary from October 1986 April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Sistem. Am. J. Infect Control, 1996, 24, p. 380-388. 4. Coella R. et al. The cost of infection in surgical patirnts. JAMA, 1994, 271, p. 1598-1601. 5. Cruse P.J. Surgical wound infection. In: Wonsiewicz M.J., ed. Infections Diseases. Philadelphia: 1975; 130: 579-84. 6. Cruse P.J. Surgical wound infection. In:Wonsiewicz M.J., ed Infections Diseases. Philadelphia:W.B. Saunders Co, 1992, p. 558-564. 7. Dodia P., uu V., Paraschiv A. Unele aspecte epidemiologice din morbiditatea septico-purulent nosocomial la pacienii de profil chirurgical n mun. Chiinu. Mater. Congr.V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Rep. Moldova. Chiinu, 2003, vol. 2B, p. 142-144. 8. Ilic M., Marcovic-Denic L., Canovic D. et al. Surgical site infections at the Surgery Clinic of the Hospital Center in Kragujevac. Med. Pregl. 57(5-8), 2004, p. 369-373. 9. Ivan A. Infecii nosocomiale: trecut, prezent i viitor. Bacteriologia, virusologia, parazitologia, epidemiologia. 1994, vol. 39, Nr 3-4, p. 161-167 10. Jong Z., Arsicault C., Massip P. et al. Nosocomial infections in an urological department. Patologie. Biologie. 1991, Nr 5, p. 561-564. 11. Haley R.W. et al.The nation wide nosocomial infections rate. A new need for vital statistics. Am. J. Epidemiology, 121, 1985, p. 159-167. 12. Kamp-Hapmans T., Blok H., Troelstra A. et al. Surveillance for hospital acquired infections on surgical wards in Dutch university hospital. Infect Control Hosp. Epidemiol. 24(8), 2003, p. 584-590. 13. Kanshin N.N. et al. Complications of wound healing after appendectomy. Medical and economic aspects. Khirurgia (Mosk), 1991, p. 119-123. 14. Kirkland K.B. et al. The impact of surgical site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect. Contr. Hosp. Epidemiol., 1999, 20, p. 725-730. 15. Maissonet M. Etude critique de la Surveillance des infections nosocomiales. Buletin de LAcademie nationale de Medicine. 1993, Nr 5, p. 719-726. 16. Martoni W.J. et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett J.V., Brachman P.S., eds. Hospital Infections. 3rd ed. Boston: Leittle, Brown and Co, 1992, p. 577596. 17. Mayon-White K.T. et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J. Hosp. Infect., 1988, 11 (Supliment A), p. 43-48. 18. Paraschiv A. Epidemiologia infeciilor septico-purulente nosocomiale la etapa contemporan (pe modelul mun. Chiinu). Tez de doctor n medicin. Chiinu, 2006. 19. Paraschiv A., Prisacari V. Aspecte epidemiologice ale infeciilor septico-purulente nosocomiale pe modelul municipiului Chiinu. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2003, vol. 1, p. 337-342. 20. Plop T., Prisacari V. Unele aspecte epidemiologice n infeciile septico-purulente nosocomiale. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu.Vol. 2. Chiinu, 2001, p. 211-215. 21. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, 2005, Nr 3, p. 47-52. 22. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Reactivitatea nespecific factor de risc n infeciile nosocomiale postoperatorii. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru Republica Moldova. Chiinu, 2000, p. 29-32. 23. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovschi C. Evaluarea epidemiologic a factorilor de risc n infeciile septico-purulente nosocomiale. Buletinul AM. tiine medicale. 2005, Nr 2, p. 73-86. 24. Prisacari V., Plop T. Structura etiologic n infeciile nosocomiale septico-purulente n chirurgia abdominal. Mat. Conf. tiinifice a colaboratorilor i studenilor USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 1998, p. 180. 24a.Prisacari V., Roic E. Particulariti epidemiologice n infeciile neurochirurgicale. Buletinul Academiei de tiine medicale. 2008, Nr 2(16), p. 13-22. 25. Prisacari V., Sava V. Certains aspects de lepidemiologic des infections septico-purulents actuelles. XV-eme Sesions des journees medicales balcanicuies. 1999, p. 42-43.
56 Ediia I
26. Prisacari V., Sava V., Plop T. Infecia supurativ aspecte epidemiologice. Mater. Conf. tiin. a colaboratorilor i studenilor USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 1999, p. 195. 27. Prisacari V., Stoleicov S. Particulariti epidemiologice i etiologice n osteita posttraumatic. Buletinul AM. tiine medicale, 2006, Nr 3(7), p. 261-270. 28. Wakefield D.S. et al. Cost of nosocomial infection: relative contributions of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus aureus infections. Amer. J. Infect. Control, 1988, 16, p. 185-192. 29. Wenzel V.P. . ., 1990. 30. .. - . . ., 2002, . 9-13. 31. .., .. . , , , . ., 1999, . 116-117. 32. .., .. . ., 1993, 228 . 33. .. . , , , . ., 1999, . 119. 34. .., .. . . , , , . ., 1999, . 124-125. 35. . . . . ., 2- . ., 2003, - 478. 36. .. . , , , . ., 1999, . 196-197. 37. .., .., .. . . ., 2002, . 53-58. 38. .., .. . ., 1989, 168 . 39. .. . . . ., 1999. . 62-67.
2.4.2 Infecia cilor respiratorii inferioare
Conform datelor NNIS (SUA) pneumonia nosocomial este a treia infecie nosocomial privitor la frecvena incidenei (dup infecia chirurgical de plag i infecia tractului urinar), constituind de la 13% pn la 18% din totalul de IN (8). n Republica Moldova, conform nregistrrii oficiale infeciile nosocomiale ale tractului respirator inferior constituie 3,97% din patologia nosocomial i include exclusiv diagnosticurile pneumonia i bronhopneumonia (2). n statele CSI, inclusiv Republica Moldova, nu exist o statistic veridic privitor la infeciile nosocomiale ale cilor respiratorii inferioare din cauza nenregistrrii depline a cazurilor de mbolnviri prin aceste infecii. Totodat pneumonia nosocomial prezint o problem la zi pentru staionarele chirurgicale i alte staionare specializate, n primul rnd pentru seciile de terapie intensiv i reanimare, precum i pentru staionarele traumatologice i centrele de arsuri (8). Un studiu special (7) efectuat pe modelul seciilor de terapie intensiv i reanimare a constatat c incidena prin pneumonii i alte infecii ale tractului respirator inferior constituie 9,7% (a. 1999), iar rata lor n patologia nosocomial nregistrat n aceste secii 42,6%. Tot un studiu special efectuat n Republica Moldova pe modelul staionarelor neurochirurgicale i terapie intensiv (Prisacari V., Roic E., 2008) a constatat c incidena prin infecii nosocomiale ale tractului respirator inferior constituie 41,5%.
Ediia I
57
.. i al. (2003) n baza studiului IN n unul din staionarele multiprofile a constatat c pneumoniile constituie 76,3% din incidena general prin infeciile nosocomiale. Conform datelor .. , .. (1999), morbiditatea prin pneumonii nosocomiale constituie: n seciile de profil terapeutic 10 la 1000 pacieni internai, n seciile chirurgicale 15 la 1000, iar n seciile anestezie i reanimare 54 la 1000 pacieni. Letalitatea n urma pneumoniilor nosocomiale a constituit: n seciile terapeutice 3 cazuri la 1000, chirurgicale 7 i n seciile anestezie i reabilitare 47 la 1000 pacieni tratai. T.G. Melnic i al. (1999) a constatat o inciden de 14% a pneumoniilor nosocomiale din numrul pacienilor internai n secia de chirurgie general. Vrsta medie a pacienilor a constituit 60 ani. La categoria de infecii nosocomiale ale cilor respiratorii inferioare aparin pneumonia, bronita, traheobronita, bronhiolita, traheita, abcesul pulmonar i emfizemul pulmonar.
Criteriile de definire a infeciilor, cilor respiratorii inferioare

A) Pneumoniile nosocomiale

1. Prezena ralurilor sau matitii la examenul obiectiv i unul din urmtoarele:

a) reapariia sputei purulente, sau modificarea caracteristicilor ei; b) microorganism izolat din sput n cantitate >105 ; c) microorganism identic izolat din hemocultur i sput; d) izolarea unui microorganism patogen din proba de aspirat transtraheal, spltur bronic sau biopsie;
2. La examen radiologic - prezena unui infiltrat nou sau progresiv, a unei opaciti, a unei caviti sau apariia lichidului pleural i unul din urmtoarele:
a) reapariia sputei purulente cu microorganisme n concentraia 104-105 germeni/ml sau modificarea caracteristicilor ei; b) microorganism izolat din hemocultur identic cu cel din sput; c) iizolarea unui microorganism patogen 104 -105 din proba de aspirat transtraheal, spltura bronic sau biopsie; d) izolarea unui virus sau detectarea de antigene virale n secreiile cilor respiratorii; e) diagnosticul anticorpilor specifici IgM (proba unic) sau IgG (probe perechi cu cretere de patru ori a titrului); f) dovad histopatologic de pneumonie.
Pentru pacienii sub vtsta de un an, care prezint dou din urmtoarele semne: apnee, tahipnee, bradicardie, wheezing, rough, tuse i unul din semnele deja indicate. B) Bronita, traheobronita, traheita (fr semne sau simptome de pneumonie). Criterii:
1. pacientul nu are semne clinice i radiografice de pneumonie i prezint dou din urmtoarele: febr (>38C), tuse, debut sau creterea produciei de sput, raluri i unul din urmtoarele:
a) microorganism izolat din cultura obinut prin aspirat traheal sau prin bronhoscopie (104 105 germeni/ml); b) test pozitiv pentru antigene microbiene din secreiile respiratorii.
Pentru pacienii sub un an, fr semne clinice sau radiografice de pneumonie: febr (>38C), tuse, creterea produciei de sput, apnee, bradicardie i unul din urmtoarele:
a) microorganism izolat din materialul obinut prin aspirat traheal sau prin bronhoscopie (104 105 germeni/ml); b) test pozitiv pentru antigene microbiene n secreiile respiratorii; c) creterea titrului anticorpilor n proba unic de ser (IgM), sau IgG n probe perechi de ser.
C) Alte infecii ale tractului respirator inferior (abces pulmonar, empiem) trebuie s ndeplineasc unul din urmtoarele criterii (1, 2 sau 3):
1. microorganism evideniat pe frotiu, s-au izolat din cultura esutului pulmonar sau al lichidului pulmonar, sau al lichidului pleural; 2. abces pulmonar sau empiem observate n timpul actului chirurgical sau prin examen histopatologic; 3. abces cavitar pulmonar, dovedit radiografic.
58 Ediia I
Din acest grup de patologii pneumonia este cea mai grav i mai frecvent ntlnit, fapt pentru care este definit separat de celelalte infecii ale tractului respirator inferior. Conform datelor Centrului de Control i prevenire a SUA durata internrii n cazul pneumoniei nosocomiale crete cu 5,9 zile, iar cheltuielile suplimentare pentru tratamentul pacienilor ocup primul loc n clasamentul cheltuielilor pentru tratamentul IN, n legtur cu complexitatea tratamentului i preurile nalte la preparatele antibacteriene (1). Tot, conform datelor SUA, letalitatea n pneumoniile nosocomiale constituie 13-43%. n Rusia rata letalitii prin pneumonii nosocomiale este i mai nalt (8). .. i al. (1999), au constatat, c cauza deceselor la mai bine din jumtate din copiii internai n seciile de reanimare i terapie intensiv sunt pneumoniile nosocomiale.
Etiologia pneumoniilor nosocomiale

Pneumoniile nosocomiale mai frecvent sunt provocate de bacterii, n mare parte cu flor mixt, i este n funcie de profilul staionarelor (seciei) i specificul microorganismelor ce contamineaz mediul staionarului. Cele mai grave forme clinice i cu dificulti n tratament sunt pneumoniile provocate de microorganismele gramnegative (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serraia marcescens, Acinetobacter spp. i al.). Conform datelor NNIS aceste microorganisme provoac mai bine de 60% din totalul de pneumonii nosocomiale (1). Conform datelor (9), structura agenilor cauzali ai pneumoniilor nosocomiale la copii n seciile de terapie intensiv este reprezentat de K. pneumoniae 19%, stafilococi (epidermal i aureus) 19%, P. aeruginosa 15%, Candida, Enterobacter, Acinetobacter cte 8%, Flavobacter, E. coli cte 4%. n mai bine din jumtate de cazuri a fost constatat infecia mixt. La pacienii ce au suferit anterior de boli ale aparatului respirator, pneumoniile nosocomiale mai frecvent sunt provocate de Streptococcus pneumoniae i Hemophylus influenzae. Pneumoniile stafilococice mai frecvent se ntlnesc la pacienii cu arsuri, precum i la pacienii cu infecie chirurgical de plag n seciile de terapie intensiv. n seciile de terapie intensiv pneumoniile sunt provocate i de fungi, n special de Candida albicans. Pneumoniile cu Legionella spp. i Aspergillus pot avea loc la pacienii cu grad de imunitate foarte sczut. Pneumoniile nosocomiale virale mai frecvent sunt provocate de virusul respirator sinitial i virusul gripal, i se ntlnesc mai frecvent iarna.
Patogeneza pneumoniilor nosocomiale

Microorganismele menionate mai sus se multiplic nu numai n cile respiratorii superioare i inferioare, dar i n stomac, cavitatea bucal i faringe i sunt de natur ct endogen, att i exogen. Agenii cauzali nimiresc n cile respiratorii inferioare prin diferite modaliti: respiraie natural la inspirarea aerului contaminat, prin aspiraia microorganismelor care colonizeaz cavitatea bucalo-faringian i stomacul, inhalarea aerozolilor contaminai n timpul respiraiei artificiale etc. Este posibil i rspndirea microorganismelor pe cale hematogen din alte focare. Este stabilit faptul, c colonizarea cavitii bucale i faringiene cu microorganisme gramnegative la pacienii spitalizai este mult mai nalt dect la persoanele sntoase. Colonizarea stomacului cu microorganisme gramnegative este legat de diminuarea aciditii, iar colonizarea retrograd a esofagului i laringelui din stomac, ct i rgerea, sunt factori, care intensific ptrunderea microorganismelor gramnegative n plmni i conduc la pneumonie. Dezvoltarea pneumoniei n mare msur depinde de starea pacientului.
Ediia I
59
Factorii de risc
Factorii de risc, dependeni de starea organismului gazd:
vrsta (copii nou-nscui i persoanele de vrst naintat); gravitatea bolii de baz; contiin nhibat sau absena ei; situaii nevrologice (pareza tusei sau a nghiitului); imunodificitatea organismului; infeciile virale respiratorii; boli cronice ale sistemului bronhopulmonar.
.. , .. (1999) au constatat prezena maladiilor cronice ale sistemului bronhial la 72,1% din pacienii cu pneumonii nosocomiale. Factorii de risc, dependeni de mediul spitalicesc:
aflarea pacientului n seciile de terapie intensiv i reanimare; utilizarea neraional a antibioticelor; prelucrarea necalitativ a minilor; curarea i dezinfecia insuficient a utilajului pentru respiraie artificial i a mijloacelor de ngrijire a pacientului (utilizarea repetat a cateterelor pentru respiraie, pstrarea lor lng patul bolnavului n soluie fiziologic, folosirea vaselor voluminoase pentru pstrarea soluiei fiziologice i antisepticilor, precum i pentru pstrarea soluiei fiziologice pentru utilizare n aspiraia cilor respiratorii, acumularea condensatului n circuitul de respiraie, folosirea utilajului pentru respiraie artificial construci crora nu permite prelucrarea adecvat a aparatului).
Factorii, ce nlesnesc procesul de aspiraie a microorganismelor

ventilaia artificial a plmnilor; traheostomia; bronhoscopia repetat; folosirea sondelor nazo- i orogastrale; aflarea permanent a pacientului n poziie orizontal; starea de com; aspiraia lichidului pe deasupra manetei tubului de respiraie; aspiraia lichidului amniotic de nou-nscui.
Factorii, ce mpiedic evacuarea normal a sputei

interveniile chirurgicale pe cap, gt, cutia toracic i n segmentele de sus a abdomenului; intubaia; folosirea preparatelor anestezice; imobilizarea.
Pneumoniile nosocomiale n 20,8-45,0% se asociaz cu seciile de terapie intensiv i reanimare (3).
Bibliografia
1. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986 April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Sistem. Am. J. Infect. Control, 1996, 24, p. 380-388. 2. Paraschiv A. Epidemiologia infeciilor septico-purulente nosocomiale la etapa contemporan (pe modelul mun. Chiinu). Tez de dr n medicin. Chiinu, 2006. 3. Prisacari V., Roic E. Particulariti epidemiologice n infeciile neurochirurgicale. Buletinul AM. tiine medicale. 2008, Nr. 2, p. 13-22.
60 Ediia I
4. .. : . .: , , , . ., 1999, . 83. 5. .., .., .. - . .: , . -, 2003, . 73-75. 6. .. . . .: , , , . ., 1999, . 155. 7. .. . . . ., 2002, . 43-50. 8. . . . . ., 2- . ., 2003, 478 . 9. .., .., .. . .: , , , . ., 1999, .213.
2.4.3 Infeciile tractului urinar
Infeciile tractului urinar (ITU), conform datelor din literatura de specialitate, sunt cele mai frecvente n topul infeciilor nosocomiale i constituie n Rusia, de exemplu, - 22,0% (5), iar n SUA 40,0% (2) din totalul de infecii nosocomiale. n rezultatul unui studiu special efectuat de .. i .. (2003) n instituiile sanitare din or. Kemerovo, s-a constatat c incidena prin IN asociate cu cateterismul cilor urinare constituie n medie 25,43,2 la 100 de pacieni supui sondajului vezicular. Mai frecvent infeciile cilor urinare postcateterismale au fost depistate n seciile de arsuri (75,010,8%). n seciile de reanimare acest indice a constituit 45,515,0%, n seciile ginecologice 30,08,4%, n seciile de chirurgie general 33,310,2%, n materniti 17,94,7% i n seciile urologice 7,54,2%. Ultimul indice mai puin expresiv, se explic prin tehnica mai corect de efectuare a cateterismului n seciile de profil urologic. Menionm faptul c statistica oficial din ar nu reflect situaia obiectiv la acest capitol din motivul neraportrii depline a cazurilor de infecii urinare nosocomiale. n cazul achiziionrii infeciilor nosocomiale a cilor urinare durata de spitalizare a pacienilor se mrete cu 4,5 25 zile, conform datelor din Federaia Rus (9) i cu 1,0 3,0 zile, conform datelor SUA. Totodat, cheltuielile suplimentare pentru diagnostic i tratament pentru un singur caz de infecie nosocomial urinar constituie n medie 3803$ (1, 9). n Republica Moldova un asemenea studiu nu a fost efectuat. Letalitatea din pricina infeciilor cilor urinare n-a fost studiat definitiv, ns, conform datelor din literatur, cea mai frecvent cauz a deceselor n cazul dat este bacteriemia secundar (9).
Manifestrile clinice principale ale ITU

pielonefrita cistita pielitele uretritele supuraia plgii chirurgicale
Criteriile de diagnosticare (definiiile)

Termenii infecia tractului urinar i bacteriuria deseori se nlocuiesc reciproc, Totodat este necesar de reinut c aceti termeni nu sunt sinonime. Bacteriuria nseamn contaminarea tractului urinar fr
Ediia I
61
lezarea integritii esutului, i decurge, ca regul, fr simptome, pe cnd un criteriu determinant al infeciei tractului urinar este prezena simptomelor de inflamaie a tractului urinar, vezicii urinare, sau a rinichilor. n 43,7% cazuri infecia poart caracter manifest, iar n 56,3% cazuri se observ bacteriuria asimtomatic (6). Deseori ITU conduce la bacteriemie, i ca urmare la decesul pacientului. Infecia tractului urinar este determinat n mare msur de criteriile microbiologice: concentraia microorganismelor 105 microorganisme/ml, cu izolarea maxim a 2 specii de microorganisme.
Criterii de definire
A) Infecia simptomatic a tractului urinar se stabilete n baza prezenei unuia din urmtoarele semne:
1. Febr (>38C), polachiurie, disurie, sensibilitate suprapubian i o urinocultur cu peste 105 colonii/ ml urin, cu izolarea a nu mai mult de dou specii de germeni (pentru ca probele de urin s aib valoare n determinarea caracterului de infecie nosocomial, ele trebuie s fie obinute aseptic, folosind tehnici concrete ca: recoltarea cu toalet prealabil local riguroas, prin metoda mijlocului jetului, prin sonda vezical sau prin puncie suprapubian); 2. Dou din urmtoarele semne: febra (>38C), polachiurie, disurie, sensibilitate suprapubian i unul din urmtoarele:
a) piurie (leucocite n 20 mm3 urin, sau >3 leucocite/cmp, citite cu ocular >10, obiectiv 40 (10x40); b) prezena de microorganisme n urin, pe frotiul din sediment colorat Gram; c) dou uroculturi cu izolarea aceluiai germene (bacterii Gram negative sau stafilococ saprofit) cu un numr de cel puin 100 germeni/ml urin pentru fiecare microorganism; d) urocultur 104 - 105 germeni/ml de urin cu un singur microorganism la pacienii sub antibioticoterapie; e) instituirea terapiei antimicrobiane; f) diagnosticul medicului.
Pentru pacienii sub vrsta de un an care prezint unul din semnele urmtoare: febra (>38C), sau hipotermie (<36,7C), sau apnee, sau bradicardie, sau vom i unul din urmtoarele:
a) piurie; b) prezena de microorganisme n urin, n frotiu colorat Gram: din sediment; c) dou uroculturi succesive cu izolarea repetat a aceluiai germene (100 germeni/ml urin neemis spontan); d) urocultur (100.000 germeni/ml) cu o singur specie, izolat la pacienii care au primit recent antibiotice; e) instituirea terapiei antimicrobiane; f) diagnosticul medicului.
B) Bacteriuria asiptomatic. E necesar prezena unuia din urmtoarele criterii (1 sau 2):
1. Prezena unei sonde urinare permanente timp de 7 zile naintea efecturii unei uroculturi n absena febrei, polachiurie, disurie, sensibilitate suprapubian i izolarea din urocultur a cel puin 100.000 germeni/ml/urin cu maxim dou specii de microbi prezente; 2. Absena unei sonde urinare permanente timp de 7 zile nainte de cele dou uroculturi pozitive (cel puin 100.000 germeni/ml/urin cu cel mult dou specii microbi) n absena febrei, polachiuriei, disuriei, sensibilitii suprapubiene.
C) Alte infecii ale tractului urinar (rinichi, ureter, vezic, uretra i esuturile nconjurtoare i retroperitoneale). Diagnosticul se stabilete n baza prezenei urmtoarelor criterii (1, 2 sau 3) :
1. Microorganism izolat dintr-un lichid biologic, altul dect urina sau din esut care provine din locul afectat; 2. Prezena unui abces, sau o alt dovad de infecie observat prin examen direct n timpul interveniei chirurgicale sau prin examen histopatologic; 3. Dou din urmtoarele: febra (>38C), sau durere local, sau sensibilitate i unul din urmtoarele:
a) drenaj purulent de la locul afectat; b) microorganism izolat din hemocultur identic cu specia din urocultur; c) prob radiografic de confirmare a diagnosticului sau prin diagnostic cu ultrasunete, tomografie computerizat, rezonana magnetic, examene cu radioizotopi;
62 Ediia I
GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE d) diagnosticul medicului; e) instituirea terapiei antimicrobiene.
Pentru pacienii sub vrst de un an, care prezint unul din urmtoarele: febra (>38C), sau hipotermie (<36,7C), sau apnee, sau bradicardie, sau somnolen, sau vom i unul din urmtoarele:
a) drenaj cu eliminri purulente de la locul afectat; b) microorganism izolat din hemocultur; c) dovad radiografic a infeciei; e) instituirea antibioticoterapiei; f) diagnosticul medicului.
n lipsa susinerii adecvate a laboratorului bacteriologic n diagnosticul infeciei tractului urinar pot fi folosite criteriile:
smptome clinice: febr, discomfort n zona suprapubian, senzaii frecvente spre urinare, disurie, n special la pacienii ne supui cateterismului; semne de piurie la microscopie; semne de piurie n analiz cu utilizarea benzelor pentru testare; reacie pozitiv la esteraza leucocitelor, n special n combinaie cu reacia pozitiv la nitrai; rezultatul pozitiv de colorare dup Gram a urinei necentrifugate (la mrire mare permite de a presupune prezena n cmpul microscopic a mai mult de 100.000 bacterii n 1 ml, iar prezena bacteriuriei masive i a semnelor de infecie activ).
Factorii de risc n infeciile tractului urinar

1. Cateterismul vezicii urinare este factorul principal de risc n ITU. n SUA, de exemplu, mai bine de 80% din infeciile nosocomiale ale tractului urinar se dezvolt la pacienii cu cateter urinar instalat. Mai mult ca att, incidena prin ITU este n funcie direct cu durata folosirii cateterului instalat. Este confirmat faptul c la utilizarea sistemelor nchise timp de 10 zile infecia apare la 50% din pacienii supui cateterismului, iar n timp de 1 lun ITU se dezvolt, practic, la 100% pacieni (3). La utilizarea sistemelor deschise riscul dezvoltrii ITU crete considerabil: infecia se dezvolt n 100% cazuri deja la a 4-a zi dup cateterizare (9). 2. Vrsta 3. Patologia vezicii urinare. 4. Genul: feminin (n special dup cateterism frecvent), masculin (dup utilizarea cateterelor) (). ITU mai frecvent se ntlnete la femei, n legtur cu faptul c canalul urinar este mai scurt, i, ct zona periuretral, att i partea distal a uretrei, sunt supuse mai uor contaminrii microbiene. 5. Pacienii cu micri limitate n special cu pierderea funciei sfincteriale n rezultatul patologiei neurologice. 6. Femeile n perioada de dup natere (n timpul sarcinii anatomia normelor a tractului urinar la femei este supus unor schimbri fiziologice semnificative, fapt care nlesnete migrarea bacteriilor n vizica urinar i rinichi). Conform datelor (7) contingentul de pacieni cu risc major pentru ITU nosocomiale sunt cei tratai i supui operaiilor de mai multe ori din cauza diferitor patologii urologice. La asemenea pacieni predomin formele complicate de ITR, care se caracterizeaz prin decurgere cronic i complicaii frecvente. 7. Pacienii imunodificitari. 8. Urolitiaza
Factorii de mediu (spital)

1. Prelucrarea/sterilizarea insuficient a utilajului (catetere, cistoscoape, endoscoape). 2. Materialul de consum contaminat (contaminarea materialului de consum, preparatelor medicamentoase, soluiilor pentru irigare, etc..
Ediia I
63
3. Minile lucrtorilor medicali. 4. Cateterizarea nentemeiat 5. Caracterizarea ndelungat. Incidena prin ITU este n funcie direct de durata cateterismului. La utilizarea sistemelor nchise, la a 10-ea zi de cateturism, infecia se dezvolt la 50% din pacienii cateterizai, la o lun practic la toi pacienii (9). La 1000 zile de cateterism revine 8 10 ITU cateter asociate (6). 6. Nerespectarea regimului antiseptic la ntroducerea (aplicarea) cateterului. 7. Terapia antibacterian ndelungat anterioar. 8. Folosirea sistemelor de drenaj deschis. 9. Tipul cateterului utilizat. Incidena prin ITU la utilizarea cateterelor de folosin multipl este de 1,9 ori mai nalt, dect la utilizarea cateterelor de unic folosin (38,2 i 20,1 la 100 pacieni cateterizai, respectiv, (P<0,05). ITU complic fiecare a 4-a cateterizaie, i este n funcie direct de materialul i construcia cateterului i de traumarea cilor urinare la instalarea lui (6).
Etiologia
n structura etiologic a ITU nosocomiale predomina microorganismele gramnegative (E.coli, P.aeruginosa, Proteus i al., Klebsiella). Tipul microorganismului depinde de calea de contaminare. E. coli, Klebsiella, Proteus, enterococii i alte microorganisme intestinale preponderent se izoleaz n cazul infeciei endogene, sau de pe minile personalului. P. aeruginosa, S. marcescens i alte microorganisme se izoleaz mai frecvent n infecia exogen (10). Izolarea Candida spp. presupune autoinfecie, de obicei la pacienii ce primesc tratament ndelungat cu antibiotice (9). Conform (7), n staionarele urologice n structura etiologic a ITU predomin P. aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp., E. coli i Enterococcus, polirezistente la antibiotice, iar conform datelor (6) agenii cauzali principali n ITU sunt Staphylococcus epidermidis (21,6%6,8) i Proteus mirabilis (21,6%6,8). Mai rar au fost depistate Corinibacterium spp. (10,8%), Escherichia coli (10,8%), Streptococcus faecalis (8,1%) i Klebsiella pneumoniae (8,1%). n 59,3% cazuri monoculturi, n 40,78% n asociai. Agenii cauzali principali n ITU la gravide sunt microorganismele din familia Enterobacteriaceae, inclusiv E. coli 44,4%, Enterobacter 12,4%, Klebsiella 14,9%. Cocii grampozitivi din familia Micrococcaceae i Streptococcaceae constituie 34,2%. Alte microorganisme 8,0% (8).
Bibliografia
1. Glassen D.C. Assessing the effect of adverse hospital events on the cost of hospitalization and other patients outcomes. . . 2- . ., 2003, . 167 2. Haley R-W- et al. The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistic. Am. J. Epidemiol., 1985, 121, p. 159-167. 3. Stamm W.E. Catheter associated urinary tract infection: Epidemilogy, pathogenesis and prevention. Am. J. Med. Suppl. 3B, 1991, p. 655-715. 4. .., .., .. . . , , , . ., 1999, . 59. 5. .. . . . .. , .. . , 1993, . 11-14. 6. .., .. . . , . -, 2003, . 175.176. 7. .., .. , , . .: , , , . ., 1999, . 83-84.
64 Ediia I
8. .., .., .., .. . . . .-. . , 2006, . 63-68. 9. . . . . ., 2- . ., 2003, . 167. 10. .., .. . ., 1989, 168 .
2.4.4 Infecia nou-nscuilor i luzelor
Printre staionarele medicale de diferit profil maternitile se consider instituii cu risc sporit de mbolnvire prin ISP nosocomiale. Infeciile la gravide, luze i nou-nscui constituie o parte semnificativ a infeciilor nosocomiale. n rezultatul unor studii speciale (2, 3, 7) infeciile nosocomiale se dezvolt de la 10,0-18,0 pn la 27,835,5% din numrul de nou-nscui i la 6,0-9,9% din luze. n totalul infeciilor nosocomiale cota parte a morbiditii nou-nscuilor este semnificativ (17,5-21,3%), n timp ce ei constituie numai 2,7-3,5% din toi pacienii spitalizai (5, 6, 11). Totodat, n Federaia Rus, conform datelor oficiale, frecvena infeciilor nosocomiale la nou-nscui (a. 2000) constituie numai 0,66% sau 6,6 la 1000 copii nscui vii. Conform datelor (6) nivelul morbiditii dosite la nou-nscui i lauze constituie 34,9 i 72,5 la 1000 pacieni, respectiv. Patologia nosocomial septico-purulent la nou-nscui i luze include un numr mare de forme nosologice. La nou-nscui:
conjunctivita piodermita flebita venei umbilicale panariiu omfolita otita impetigo (), veziculita () pseudofurunculoza mastita enterocolita pneumonia abces, flegmon meningita osteomielita septicemia infecia postinjectabil alte infecii
La luze:
infecie postoperatorie de plag obstetrical endometrita peritonita, inclusiv dup operaie cezarian septicemia mastita infecia postinjectabil pneumonia cistita, uretrita, pielonefrita alte infecii
Ediia I
65
Din infeciile de plag cele mai grave sunt considerate complicaiile septico-purulente dup operaia cezarian. Conform datelor americane la 5% din femei care suport operaie cezarian se dezvolt infecia de plag. Un risc mai nalt de dezvoltare a infeciei este considerat la operaiile n a doua faz de natere (10). O complicaie frecvent se consider i endometrita care se dezvolt, ca regul, n perioada de dup natere, i poate conduce deseori la deces. Riscul de a face endometrit este mai nalt n operaiile cezariene, dect n nateri naturale: de la 5% n operaiile cezariene planice pn la 85% n cele de urgen, n comparaie cu 1-3% n naterile naturale (1).
Criterii de diagnosticare
Infecia de plag (vezi compartimentul 2.4.1). Endometrita Endometrita trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii (1 sau 2):
a) microorganism izolat din lichidul sau esutul endometrial, obinut prin aspiraie pe ac, sau biopsie; b) drenaj purulent din cavitatea uterin i dou din urmtoarele: febr (>38C), dureri abdominale, sensibilitate uterin.
Infecia epiziotomiei. Criterii (1 sau 2):

a) drenaj purulent din epiziotomie; b) abces la nivelul epiziotomiei.
Infecia peretelui vaginal. Criterii (1 sau 2):

a) drenaj purulent din peretele vaginului; b) abces al peretelui vaginal; c) microorganism patogen izolat din lichidul de drenaj din peretele vaginal, sau din esutul obinut din peretele vaginal.
Alte infecii ale tractului reproductiv feminin (vagin, uter, sau alte esuturi pelviene profunde, cu excepia endometritei i infeciei mucoasei vaginale). Criterii (1,2 sau 3):
a) microorganism izolat din cultura esutului sau lichidul provenit din locul afectat; b) abces sau alt form de manifestare a unui proces infecios observat n timpul interveniei chirurgicale sau prin examen histopatologic; c) dou dintre urmtoarele: febr (>38C), greuri, vrsturi, durere, sensibilitate, i unul din urmtoarele:
a) microorganism izolat din hemocultur; b) diagnosticul medicului.
Infecia pielii.
a) secreie purulent, pustule, vezicule, furuncule; b) dou din urmtoarele prezente la locul afectat: durere local, sensibilitate local, edem, hipertermie i unul din urmtoarele:
microorganism izolat din aspirat, sau din secreie de la locul afectat; microorganism izolat din hemocultur; test pozitiv pentru antigen microbian n esutul infectat; celule gigante, multinucleare evideniate la examenul microscopic al esutului afectat; creterea titrului anticorpilor specifici IgM n proba unic de ser, sau creterea de patru ori a anticorpilor specifici IgG, n probe perechi de ser.
Mastita.
a) microorganism izolat, din esutul mamar afectat sau din lichidul de drenaj obinut prin incizie i drenaj, sau prin aspiraie pe ac;
66 Ediia I
b) abces mamar sau alt dovad de infecie observat n timpul interveniei chirurgicale, sau prin examen histopatologic; c) febr (>38C), inflamaie local a snului; d) diagnosticul medicului.
Omfalita nou-nscutului. Criterii (1 sau 2):

1. Eritem i/sau drenaj seros din plaga umbilical i unul din urmtoarele:
a) microorganism izolat din cultura lichidului de drenaj sau din aspirat pe ac; b) microorganism izolat din hemocultur;
2. Eritem i drenaj purulent la nivelul umbilicului.
Pustuloza copilului sub un an. Criterii (1 sau 2):

a) copilul prezint pustule i medicul stabilete diagnosticul b) copilul prezint pustule i medicul instituie terapie antimicrobian adecvat
Infecia circumcizei sugarului. Criterii (1, 2 sau 3):

1. Drenaj purulent la locul circumciziei; 2. Eritem, sau edem, sau sensibilitate la locul circumciziei i microorganism izolat n cultura de la locul leziunii; 3. Eritem, sau edem, sau sensibilitate la locul circumcizei i microorganism izolat din cultura de la locul afectat (dac microorganismul face parte din flora microbian cutanat normal, el trebuie s fie n cultur pur) i diagnosticul medicului, sau medicul instituie tratament antimicrobian.
Factori de risc
Pentru nou-nscui
natere prematur, n special dac greutatea este mai mic de 1500 grame copiii nscui din mame cu infecii cronice sau boli acute achiziionate n timpul sarcinii traum la natere patologii congenitale obstetric chirurgical
Pentru luze
boli cronice somatice boli infecioase n timpul sarcinii naterea prolongat nsoit de o perioad alichidian prelungit natere prin operaie cezarian
S-a constatat c la femeile cu patologii n timpul sarcinii copiii se mbolnvesc de 3 ori mai frecvent, dect copiii din mame sntoase; de 2 ori mai frecvent infecii nosocomiale fac copiii nscui din mame cu patologii la natere (natere prolongat, perioad alichidian prelungit, hemoragii, etc.) i de 4 ori mai frecvent la prezena patologiilor n perioada dup natere. Copiii cu traume nscute, asfixie, hipotrofie, amplasarea cordonului ombilical n jurul gtului se mbolnvesc de 7 ori mai frecvent dect copiii fr asemenea patologii (7). n structura infeciilor nosocomiale ale nou-nscuilor tradiional predomin conjuctivitele, cota parte a crora constituie 26-30%. mbolnvirile nveliului cutanat i esutului subcutanat constituie 35,0-40,0%, inclusiv omfalitele 8-10%, mastita 5-7%, formele generalizate (septicemie, osteomielit, meningit) 4,0-5,0% (11). Flegmonele i abcesele constituie circa 7-8% (7). Conform altor autori (6) n structura ISP la nou nscui predomin formele generalizate 50,3% cazuri; mbolnviri ale ochilor (conjunctivita, dacriocistita) 15,3%, omfolita 15,3%, bolile pielii i ale esutului subcutanat 17,2%. La luze predomin afeciunile uterului (endometrita, metroendometrita) i
Ediia I
67
infecia supurativ postchirurgical 30,1%. Conform autorilor, toi copiii cu semne de ISP au fost nscui prematur, iar printre luze cu ISP n 89,7% cazuri naterea a fost efectuat prin operaie cezarian. .. (2003) n Belorusia a constatat c mastitele sunt cea mai rspndit form de manifestare a ISP la nou nscui. Din 2726 de mbolnviri prin ISP ale nou nscuilor mastitele au constituit 605 cazuri (22,80,8%). Cota parte a fetielor a fost de 1,8 ori mai mare (390 pacieni sau 64,52,0%), n comparaie cu bieii (215 sau 35,52,0%), P<0,001. La 4,00,8% din pacieni au fost afectate ambele glande mamare. n 94,01,1% cazuri agentul cauzal a fost S. aureus. S. epidermidis a fost izolat n 3,30,8% cazuri. n 57 cazuri (9,41,2%) au fost constatate septicemii, provocate n 70,26,0% cazuri de S. epidermidis i n 28,16,0% (P<0,01 de S. aureus. .. i al. (1999) au constatat c copiii nou-nscui prematur fac septicemie de 33 de ori mai frecvent dect cei nscui n termen (3,3% i 0,1%, respectiv), iar forme localizate de ISP - de 2,8 ori mai frecvent. S-a constatat c polimorfizmul nozologic n infeciile septico-purulente nosocomiale la nou-nscui este legat de varietatea porilor de ptrundere a agenilor cauzali n organism (pielea, mucoasa ochilor, tractul intestinal, plaga ombilical etc). Din punct de vedere epidemiologic este important timpul dezvoltrii mbolnvirilor la nou-nscui. n 60-70% din mbolnviri la copiii nou nscui apar n primele 2 sptmni de la natere. Totodat, primelor 5 zile de la natere le revine 5-7% din morbiditate. n aceast perioad se nregistreaz mai frecvent infecii septico-purulente ale pielii, conjunctivita purulent, omfalita. Durata de incubaie a ISP la copiii nscui prematur este mult mai scurt. La a 15-ea zi de la natere ISP apare n 89,3% la nscui prematur i n 16,3% - la nscui n termen, inclusiv n primele 5 zile la 8,2% i 3,1%, respectiv (9). Timpul de apariie a infeciilor la nou-nscui n perioadele menionate indic la legtura mbolnvirilor la copil cu perioada de aflare a nou-nscutului n maternitate (7). Faptul c copilul se nate steril (cu excepia contaminrii ntrauterine sau la natere) dar se externeaz din materniti colonizat cu microorganisme condiionat patogene, mrturisete despre faptul c n staionar exist ct surse de ageni patogeni att i condiii de realizare a cilor de transmitere. Ca surse de infecie n materniti pot servi ct purttori att i bolnavii cu infecie septico-purulent din rndul lucrtorilor medicali, a nou-nscuilor i a luzelor. n rezultatul unor studii speciale (4, 7) s-a constatat c nivelul de portaj al stafilococului patogen la lucrtorii medicali atinge 75% din numrul lor, inclusiv printre infirmiere portajul constituie circa 45%, printre asistentele medicale 56,8%, iar printre medici 36-66%. S-a constatat o legtur direct ntre intensitatea portajului la lucrtorii medicali i morbiditatea noi-nscuilor prin infecii septico-purulente. Coeficientul de corelaie constituie 0,87 (7). Ca surse de infecie pot servi i lucrtorii medicali cu infecie septico-purulent. Unele cercetri speciale au constatat, c la 16% din lucrtorii maternitii pe parcursul anului apar manifestri septico-purulente. Infecia poate fi transmis i de la mam ntrauterin, la natere i n timpul hrnirii la piept. Contaminarea nou-nscuilor are loc ct n sala de natere att i n salon. ns cel mai frecvent contaminarea nou-nscutului are loc n salon. Dac n prima zi dup natere microorganisme condiionat patogene, inclusiv stafilococul se determin n cazuri unice, atunci n urmtoarele zile frecvena depistrii lor crete, iar n ziua externrii din maternitate deja 96-98% din copii sunt contaminai cu asmenea microorganisme (7). Structura microflorei izolate de pe inveluurile cutanate ale nou-nscuilor este eterogen. Mai frecvent sunt izolate diferite specii de stafilococi (56-65%). Reprezentaii microflorei gramnegative (E. coli, Citrobacter, Serraia, Klebsiella, Enterobacter) constituie 16%. S-a depistat o corelaie direct ntre gradul de colonizare microbian i frecvena mbolnvirilor prin infecii septico-purulente la nou-nscui. De exemplu, la copiii cu contaminare masiv a nveliurilor cutanate i mucoaselor cu S. aureus ISP apar de 3-4 ori mai frecvent dect la copiii necontaminai n maternitate sau contaminai nemasiv. n rezultatul unor cercetri speciale s-a constatat c n saloane sursele principale de contaminare a nou-nscuilor constituie personalul medical. Apoi rspndirea are loc pe cale aerogen sau prin contact.
68 Ediia I
Bibliografia
1. Faro S. Postpartum endometritis Infections in Pregnancy. Wiley-Liss, New-York, 1990, p. 45. 2. Genchikov L.A. et al. Current prophylaxis of nosocomial infections of neonates and puerperae. ZhMEI 3, 103-105 (1996). Cit.: . . . 2- ., 2003, . 229. 3. Musina L-T. Et al. Etiology and nosology of nosocomial pyoinflammatory diseases in neonates. Rossiiskii Vestnik Perinatologii i Pediatrii 1, 39-42 (1995) Cit.: . . . 2- ., 2003, . 229. 4. Prisacari V., Plop T. Unele aspecte epidemiologice n infeciile septico-purulente nosocomiale. Anale tiinifice USMF N. Testemianu, vol. 2, Chiinu, 2001. P. 211-215. 5. .., .., .. . , . -, 2003, . 167-169. 6. .., .., .. - . .: , . .-, 2003, . 64-66. 7. .., .. . .: . . .. , .. . ., 1993, . 103-110. 8. .. . . . . .-. . . , 2006, . 63-67. 9. . . . . ., 2- . ., 2003. 478 . 10. .., .. . .: , . .-, 2003, . 59-61. 11. .. - . , . .-, 2003, . 132-133. 12. .., .., .. - . . , , , . ., 1999, . 172-173.
2.5 Alte infecii nosocomiale 2.5.1 Infecia pediatric

Infeciile nosocomiale n institiiile de profil pediatric reprezint o problem de baz a medicinei contemporane. Periodic, n instituiile medicale de profil pediatric, sunt nregistrate cazuri de infecii intraspitaliceti, un unele cazuri izbucniri epidemice, fiind i principala cauz a letalitii infantile. Etiologia infeciilor nosocomiale n staionarele de profil pediatric variaz esenial, fiind nregistrai germeni infecioi ai diferitor boli infecioase, inclusiv bacterii patogene i condiionat patogene, virusuri, fungi, etc. Agenii antimicrobieni sunt principalul instrument al medicilor n tratarea infeciilor bacteriene. n acela timp, se observ o folosire excesiv a acestora, crescnd riscul apariiei rapide a rezistenei germenilor la antibioticele uzuale. Copiii sunt expui acestui risc mai mult dect alte categorii de vrst. De exemplu, infeciile obinuite cu Streptococcus pneumoniae sau Staphylococcus aureus nu rspund la administrarea terapiei specifice, apariia rezistenei complicnd situaia, crescnd costurile i probaEdiia I
69
bilitatea apariiei lipsei de rspuns la tratament. Trebuie fcute eforturi pentru determinarea etiologiei diverselor infecii, adaptarea tratamentului n funcie de rezultat, eventual folosirea unor antibiotice cu spectru ct mai restrns atunci cnd este nevoie. Infecia nosocomial pediatric se poate manifesta sub diferite forme clinice de la abcese, infecii septico-purulente, pneumonii, septicemii, etc. Nu fac excepie i bolile infecioase clasice. n acelai timp formele de manifestare a infeciei pediatrice nosocomiale depind i de profilul staionarului. Un risc epidemiologic esenial l reprezint contractarea n staionar al hepatitelor virale cu mecanismul paranteral de transmitere (HVB, HVC i HVD). Prin infecie pediatric nosocomial se subnelege orice maladie infecioas manifestat clinic, care afecteaz pacientul din instituia medical pentru copii ca rezultat al spitalizrii sau adresrii dup asisten medical, indiferent de momentul apariiei simptomatologiei, n timpul sau dup aflarea n instituia curativ-profilactic i nu a fost prezenta n stadiu de incubaie n momentul internarii. Cu toate eforturile de eviden, supraveghere i control al infeciilor nosocomiale pediatrice, pn n prezent incidena aceastor maladii este subestimat. Motivele de subestimare pot fi diverse, n primul rnd neraportarea tuturor cazurilor de infecie nosocomial, n unele cazuri perioada ndelungat de incubaie (infecia apare dup externarea pacientului din staionar), simptomatologie comun care agraveaz starea copilului i face dificil tratamentul, imposibilitatea identificrii unor germeni infecioi, etc. n prezent se poate afirma c n mare msur infectiile nosocomiale, inclusiv pediatrice se datoreaz progresului medical. Pe masura avansarii tehnologiilor medicale, a crescut si riscul infectiilor nosocomiale. n acelai timp, riscul contractrii infeciei pediatrice nosocomiale depinde de condiiile n care se aplic tratamentul ori sunt efectuate investigaii n scop de diagnostic, n special respectarea cerinelor de aseptic i antiseptic. n infecia pediatric nosocomial sunt particulariti specifice de contractare care n primul rnd sunt dictate de particularitile de vrst a copilului, dezvoltarea lui fizic, modul de alimentaie, tipul de nutriie, starea copilului n funcie de diagnosticul la internare, etc. Adesea, flora endogen a bolnavului poate sta la originea acestor infectii. n acelai timp riscul importrii germenilor infecioi n seciile i saloanele de pediatrie este foarte mare. O parte a copiilor sunt internai mpreun cu mmicile ori alte persoane de ntreinere, vizitele frecvente i de durat, etc. O perioad ndelungat, principala cauz a infeciei pediatrice nosocomiale era Streptococul betahemolitic, iar introducerea sulfanilamidelor i a penicilinei coincide cu reducerea important a cazurilor de infecii nosocomiale cu acest germen. n anii 1950 i nceputul anilor 1960 Stafilococul auriu devenea patogenul numarul 1 care afecta plgile postoperatorii. Ulterior, bacilii gram-negativi enterici au devenit cauza major a infeciilor nosocomiale. n spitalele de pediatrie i mai ales n materniti, S.epidermidis determin decesul la 1 din 2.000 pacieni internai ntr-un spital ca rezultat al unei infecii contactate n mediul spitalicesc. Staphilococul aureus, streptococul de grup B i enterococii sunt principalii responsabili pentru producerea infeciilor nosocomiale. Folosirea antibioticelor cu spectru larg de aciune a favorizat apariia bacteriilor i a fungilor cu rezistent multipl. n Statele Unite ale Americii, ntre 2 si 6% din pacienii internai n spitalele de pediatrie dezvolt o infecie nosocomial. Rata infectrii variaz considerabil, n funcie de eficiena metodelor de suprave ghere i de natura spitalului. Spitalele comunitare au o inciden mai mica a infeciilor nosocomiale dect spitalele supraspecializate, probabil datorit numarului mai mare de bolnavi n stare grav i a tratamentelor mai agresive aplicate. Prin comparaie, la copii se ntalnesc infeciile nosocomiale mai puin dect la aduli. Cele mai nalte rate se gasesc la copii cu vrsta sub un an, iar dintre acetia n seciile de terapie intensiv din materniti se nregistreaz cele mai multe cazuri. Riscul de infecie n maternitai crete o dat cu scderea greutii la nastere. Prematurii cu greuti ntre 500 i 1.000g sunt cei mai predispui, iar de reinut este faptul c nu exist mari deosebiri n funcie de sex. Factori precum terapia cu antibiotice, testele i terapiile invazive pot cauza alterarea florei endogene pe durata spitalizrii pacientului. n materniti, stafilococii coagulazo-negativi se afl pe primul loc, mai ales ca o cauz a septicemiilor. Streptococii de grup B, enterococii i S.aureus sunt, de asemenea, un grup important de patogeni. Cei mai ntlnii germeni gram-negativi sunt: Escherichia coli, Enterobacter spp. i Klebsiella pneumoniae. Rezistena antimicrobian este deja obinuit la bacteriile dobndite n spital.Tulpinile de S.aureus rezistente la toate -lactamazele au fost denumite meticilino-rezistente.Vancomicina
70 Ediia I
a devenit antibioticul de elecie n spitalele cu rezisten cunoscut la -lactamaze. Rezistena antibiotic a devenit extrem de rspandit i n cazul bacililor gram-negativi. Folosirea de antibiotice la pacienii colonizai determin selectarea unor tulpini rezistente, care ar putea cauza infecie semnificativ clinic. Un exemplu este colita cauzat de Clostridium difficile la pacieni la care flora normal a fost suprimat cu antibiotice. La pacienii imunocompromii, fungii i virusurile (n special citomegalvirus i herpes virus) sunt patogeni implicai n generarea infeciilor nosocomiale. Cele mai multe infecii nosocomiale sunt autohtone (derivate de la flora endogen a pacienilor), dar transmiterea de la un pacient la altul se poate produce. Infecia ncruciat poate avea loc prin transmitere direct (prin contact sau pe cale aerogen) sau pe cale indirect (persoan-obiect-persoan ori obiect-persoan). Contactul indirect se produce prin intermediul minilor personalului din spitale i reprezint, cea mai raspandit modalitate. Lanul transmiterii poate fi ntrerupt printr-o splare adecvat a minilor. Principalele tipuri de infecii nosocomiale sunt infeciile respiratorii, infeciile plgilor i infeciile tractului urinar. n acelai timp nu este exclus ca infecie nosocomial pediatric i boala diareic acut (BDA), care periodic induce izbucniri epidemice n seciile de pediatrie, indiferent de profilul staionarului, fiind n acela timp ntr-o corelare direct cu respectarea sistemului de supraveghere i control al regimului antiepidemic de spital. Totodat, intensitatea morbiditii infecioase prin BDA nosocomiale este dictat de cazurile sporadice de infecie. Infeciile bacteriene respiratorii survin la 0,5-5% din pacienii internai. Ca inciden, n cadrul infeciilor nosocomiale, infeciile respiratorii se situeaz pe locul 3, dar, din cauza severitii lor, mortalitatea prin infecii respiratorii depete mortalitatea prin alte infecii. Factorii predispozani ai infeciilor respiratorii nosocomiale includ vrsta (foarte mic), igiena deficitar, boli de fond severe, durata spitalizrii, anestezia general, intubaie endotraheal, traheostomie, precum i alterarea microflorei normale a gazdei, durata aflrii n staionar, terapia cu antibiotice, diminuarea rezistenei organismului ca rezultat al ntreruperii barierelor anatomice, tulburri circulatorii si metabolice - diabet zaharat - insuficiena renal si hemodializa - necroza tisular sau rana - ischemie local - insuficiena cardiac congestiv, alterri specifice i nespecifice ale raspunsului imun - terapie imunosupresoare, reducerea functiei sistemului reticulo-endotelial, reducerea imunitii umorale, reducerea imunitii mediate celular, reducerea funciei fagocitelor, SIDA, terapia inhalatorie, insuficienta cardiac congestiv, terapia cu antibiotice i colonizarea tractului respirator cu bacili gram-negativi. Infeciile bacteriene la nou nascui i, n special, la prematuri reprezint o problem real n seciile de neonatologie din toat lumea. Astfel, n SUA, 25% din prematurii cu greutate la nastere mai mic de 1.500 de grame, prezint n cursul internarii o infecie bacterian de spital. Infeciile de acest tip reprezint o real provocare pentru medicul din secia de nou-nscui, din mai multe motive. n primul rnd, diagnosticul trebuie s se bazeze mai mult pe suspiciune dect pe semnele propriu-zise, deoarece atunci cnd apar aceste semne, este foarte posibil ca infecia s fi depit stadiul n care s poat fi tratat cu succes. n al doilea rnd, diagnosticul etiologic se stabilete cu dificulti, n 40% cazuri hemocultura fiind negativ. i, cel mai important, infecia bacterian la nou-nascut pune mari probleme din punctul de vedere al tratamentului. Astfel, germenii de spital sunt, de obicei, rezisteni la toate antibioticele uzuale i la cea mai mare parte a antibioticelor de rezerv, 25% din tulpinele de stafilococ meticilino-rezistent fiind rezistente i la vancomicina, transformnd, ca urmare, tratamentul infeciilor cu aceti germeni o misiune aproape imposibil. Se recomand antibioticoterapia intit, conform antibiogramei, schimbarea cateterelor venoase sau arteriale n cazul testelor pozitive, monitorizarea de rutin a infeciilor urinare, tratarea sinuzitelor prin descongestionare, spray nazal, antibioterapie, drenaj. Infecia bacterian a nou-nscutului prematur n spital poate fi prevenit n anumite limite. Metoda ideal din punctul de vedere al eficienei i al costului scazut este splarea pe mini, dac e posibil cu apa steril nainte i dup examinarea fiecarui nou-nascut i tergerea cu prosoape de unica folosin. Infeciile tractului urinar la copii sunt i ele destul de raspandite infecii nosocomiale, ocupnd n unele cazuri pn la 40% din total, dei, n termeni de costuri i durata de internare, sunt mai puin grave dect pneumoniile sau septicemiile. Aceste infecii survin ca urmare a manipulrii tractului urinar prin executarea diverselor proceduri: dilatare uretral, cistoscopie, nefroscopie, pielografie retrograd i, cel
Ediia I
71
mai adesea, cateterizarea urinar. Pentru cei mai muli dintre pacienii care necesit drenaj vezical pe termen lung, preferabil ar fi cateterizarea continue, din cauza frecvenei complicaiilor septice. Agenii care cauzeaz infeciile variaz foarte mult, n funcie de istoricul infeciei, folosirea instrumentarului sau tratament. Deoarece infecia incruciat ntre pacienii cateterizai este puin frecvent, se pare ca vinovat instituia spitaliceasc. Marea majoritate a infeciilor urinare nosocomiale sunt generate de Enterobactericeae, enterococi, Pseudomonas. Singurele metode de reducere a riscului de infecie prin cateterizare sunt inserarea unui cateter steril n condiii de asepsie si meninerea unui sistem de drenaj steril. Inserarea de catetere impregnate cu antibiotice sau toaleta zilnic nu sunt considerate metode eficiente de prevenire a infeciilor nosocomiale. Dup cum s-a menionat mai sus, importana infeciei pediatrice nosocomiale prin BDA este destul de semnificativ. n etiologia BDA nosocomiale intervin diferii ageni patogeni, principalii fiind genul Esherichia, Salmonella, Shigella, microorganisme condiionat patogene cum ar fi genul Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, etc. Infecia cu E.coli, ct i cea provocat de flora condiionat patogen, este cea mai frecvent ntlnit infecie n staionarele de noi nscui. Conform unor date din literatur, infecia survine mai frecvent ca rezultat al transmiterii ei de la persoanele adulte (personalul de ngrijire, mame, etc.), realizndu-se cu uurin cale habitual de transmitere. Formele de manifestare a infeciei pediatrice nosocomiale n staionarele de noi nscui pot fi de diferit gravitate, preponderent forme grave, n unele cazuri fiind i principal a decesului la nou nscut. Cazuri de infecii nosocomiale pediatrice prin BDA, determinate de genul Salmonella i Shigella, pot fi nregistrate n seciile de nou nscui, ns prioritar aceste infecii sunt nregistrate n seciile specializate de diferit profil la copiii mai mari (1 6 ani). Acest fapt este dictat n primul rnd de particularitile de transmitere a acestor germeni infecioi - cale prioritar de transmitere alimentar i hidric. Reieind din cele menionate prevenirea infeciilor nosocomiale n instituiile medicale pentru copii necesit a fi un obiectiv permanent al activitii personalului medical i un criteriu de evaluare a calitii managementului din unitile sanitare. Supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale trebuie s devin obligaii profesionale i de serviciu pentru toate categoriile de personal medico-sanitar i auxiliar din toate unitile prestatoare de servicii i ngrijiri medicale. Activitatea de asisten medical are loc n condiii de risc recunoscute, totodat fiind dificil eradicarea sau eliminarea infeciei nosocomiale. n acelai timp controlul eficient al manifestrii cantitative i calitative a morbiditii poate fi realizat prin diminuarea riscului la infecie i eliminarea infeciilor evitabile prin activitate preventiv. Administraia instituiilor medicale de profil pediatric este obligat s desfoare pentru personalul medical activiti de perfecionare profesional i educaie, inclusiv n domeniul prevenirii i combaterii infeciilor nosocomiale.
Bibliografie
1. Acute diarrhoeal diseases in complex emergencies: critical steps.WHO. 20 Avenue 1211 Geneva 27 Switzerland 2. Atribuiile i responsabilitile instituionale i ale personalului din unitile sanitare publice i private n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale http://www.raa.ro/evenimentestiintifice/hivacademy/resurse/OrdMS994/ANEXAIIATRIBUTII.doc 3. Brumriu O. Infecia urinar la sugar//Patologie pediatric, Iai, 2001, www.iasi.mednet.ro/vip/lucrri.htm 4. Sndesc D. Noile ghiduri de management al pneumoniilor nosocomiale www.atitimisoara.ro/_files/ documents/files/2006/Noile%20ghiduri%20de%20management%20al%20pneumoniilor%20nosocomiale.pdf 5. .., .., .. . - . //, , 1985, . 3-6. 6. .. . , , . ., 1994. 7. .. // . 07/ 2/2005. 8. .. // . .2007.
72 Ediia I
2.5.2 Tuberculoza
Noiuni generale de profilaxie a transmiterii Mycobacterium tuberculosis n instituiile medicale. M. tuberculosis este transmis pe cale aerian prin particulele care se conin n picturi care provin de pe urma strnutului, tusei persoanelor cu TB respiratorie. De regul, M. tuberculosis se transmite doar pe cale aerogen i nu prin contact de suprafa. Infecia apare atunci cnd o persoan susceptibil inspir picturile care conin M. tuberculosis, acestea traversnd cavitatea bucal i nazal, cile respiratorii i bronhiile, pentru a ajunge n alveole. La 2-12 sptmni de la declanarea infeciei, reacia imun limiteaz multiplicarea i rspndirea ulterioar a bacililor infecioi, rezultatele testelor imunologice pentru TB fiind pozitive. Totui, unii din bacili rmn inactivi, dar viabili timp de muli ani. Aceast stare e cunoscut ca faza latent a TB. Persoanele cu TB latent au de obicei rezultate pozitive pentru intradermo-reacia la tuberculin (PPD), dar ei nu prezint simptome de TB activ i ei nu sunt contagioi. Aproximativ 5-10% din persoanele infectate cu M. tuberculosis i la care TB latent nu e tratat, cu timpul vor crea condiii de declanare a TB pe tot parcursul vieii. Riscul ca TB latent s treac n TB activ este major n primii ani dup infectare (1,2,3).
Persoanele expuse riscului major de infectare cu M. tuberculosis

nc nu a fost bine definit tipologia persoanelor expuse infectrii cu M. tuberculosis care ar putea influena gradul de risc. Probabilitatea ca o persoan expus M. tuberculosis s devin infectat depinde n primul rnd de concentraia picturilor infecioase rspndite n aer i durata expunerii fa de o persoan cu TB. Cu ct e mai aproape i de lung durat contactul, cu att e mai mare posibilitatea de infectare. Contactele apropiate e cazul persoanelor care respir acelai aer ntr-o ncpere sau alt spaiu nchis pentru o perioad ndelungat (cteva zile sau sptmni i nu minute sau ore) mpreun cu o persoan care are TB pulmonar (4). Un pacient cu TB suspectat este acea persoan la care se stabilete o diagnoz cu suspecie de TB sau la care s-a iniiat un tratament anti-TB. n general, suspecia TB nu dureaz mai mult de 3 luni (4,5). Adiional la persoanele care intr n contact direct, mai exist unele categorii expuse unui risc major de infectare cu M. tuberculosis. Persoanelor din aceast categorie li se va acorda prioritate. Toi lucrtorii medicali trebuie s fie informai despre riscul declanrii maladiei, n urma infectrii cu M. tuberculosis (1). Persoanele infectate cu HIV cu o imunodeficien vdit i care au fost recent infectai cu M. tuberculosis sunt expuse unui risc mai mare de achiziionare a TB, n comparaie cu persoanele infectate recent, dar care nu poart HIV (4,7,8,9). Vaccinarea cu BCG nu afecteaz riscul infectrii dup expunere, dar poate s reduc riscul trecerii de la TB latent la maladia TB, prentmpinnd apariia infeciilor miliar i meningeal la nou-nscui i copiii (10).
Riscul de infectare cu M. tuberculosis n cadrul spitalelor

Transmiterea M. tuberculosis este un risc major n cadrul spitalelor (12,13,14). Proporiile riscului variaz n funcie de local, grup de lucru, prevalena TB n comunitate, numrul de pacieni i eficacitatea msurilor de monitorizare a TB. Transmiterea M. tuberculosis n condiii de spital a fost asociat cu contactul apropiat cu persoanele care aveau TB, n timpul procedurilor de pulverizare, inclusiv broncoscopie, tubaj endotraheic, alte proceduri de absorbie, irigarea abceselor deschise i tratamente cu pulverizatoare care foreaz tusea. Din totalitatea cazurilor de declanare a TB n condiii de spital, majoritatea au implicat transmiterea germenilor de tuberculoz rezistent la pacieni i lucrtorii medicali. Raportarea tuturor cazurilor confirmate sau suspectate de tuberculoz, investigarea contacilor, planificarea i supravegherea pacienilor cunoscui ca fiind suspectai de TB sunt aciuni importante pentru stabilirea unui control eficient al infeciei TB. Pn la o treime din persoanele care au avut contact cu bolnavii TB se infecteaz cu M.tuberculosis. Rspndirea infeciei are loc n timpul contactului cu bolnavii TB. Cel mai frecvent rspndirea infeciei are loc n timpul contactului apropiat n familia pacientului, sau la adresarea n instituii medicale, unde sunt pacieni cu simptoame de TB sau boal TB sub tratament neadecvat.
Ediia I
73
Gradul de contagiozitate a pacientului este direct legat cu numrul de bacili pe care acesta i expir n atmosfer. Contagiozitatea scade rapid, de obicei dup iniierea terapiei adecvate. Scopul de baz al controlului infeciei este depistarea precoce, izolarea i tratamentul prompt, strict supravegheat al bolnavului de tuberculoz. Un program de control al infeciei tuberculoase include trei prioriti: control administrativ, control de mediu i protecie personal respiratorie, aceasta din urm trebuie s fie bazat pe evaluarea riscurilor instituiei (spital, ambulator). Controlul administrativ, managerial (detectarea precoce i izolarea pacienilor contagioi, tratamentul lor adecvat) constituie prioritatea n controlul infeciei. Controlul administrativ include i instruirea i educarea lucrtorilor medicali. Control de mediu (n special n staionarele specializate de ftiziopulmonologie) pentru prevenirea transmiterii infeciei tuberculoase include ventilaia, filtre nalt eficiente a particulelor din aer (HEPA) i radiere ultraviolet bactericid. n situaiile unde controlul administrativ i de mediu nu poate proteja suficient de particulele aerozolice infecioase, lucrtorii medicali trebuie s foloseasc respiratoare personale de protecie. Prevenirea transmiterii aerogene este de o importan deosebit i necesit precauie sporit n saloanele de izolare a bolnavilor TB, n timpul sau imediat dup proceduri de stimulare a tusei (colectare de sput, bronhoscopie, tratamente cu inhalaii), n timpul vizitei la domiciliul pacienilor TB baciliferi. Pacienii suspectai de TB pulmonar sau al laringelui pot fi socotii contagioi dac:
tuesc, urmeaz proceduri aerosole inhalatorii sau de inducere a tusei i sunt pozitivi la microscopia direct a sputei la bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR); nu primesc tratament, sau au nceput recent terapia antituberculoas, sau au un rspuns clinic sau bacteriologic nensemnat la terapie.
Bolnavii cu forme de tuberculoz sensibile la medicamente nu se consider infecioi dac:

sunt supui unei terapii adecvate; au un rspuns clinic evident la terapia antituberculoas; au 3 frotiuri negative de sput la BAAR colectate n zile diferite; pacienii cu tuberculoz extrapulmonar sunt, de obicei, necontagioi, cu excepia TB a laringelui, sau a bronhiilor. Cu toate acestea, ei pot deveni contagioi prin eliminrile urogenitale, cutanate sau eliminrile din abcese, care conin M.tuberculosis.
Pacienii cu tuberculoz trebuie supravegheai strict pentru a nregistra rspunsul la terapie. Persistena contagiozitii pacientului este, de obicei, datorat administrrii neregulate a tratamentului, sau rezistenei medicamentoase. Aceste posibiliti trebuie luate n consideraie la pacienii fr rspuns clinic pozitiv n 2-3 sptmni. La pacienii cu rezisten medicamentoas, contagiozitatea poate persista de la cteva sptmni la cteva luni chiar.Aceast categorie de pacieni necesit monitorizare minuioas, iar acei care se afl n instituii trebuie izolai i trebuie verificat gradul lor de contagiozitate. Izolarea continu pe parcursul tratamentului este necesar pentru pacienii cu tuberculoz multirezistent din cauz c aceti pacieni sufer mai frecvent de eec terapeutic, sau de acutizarea strii lor, iar acest lucru poate duce la prelungirea perioadei de contagiozitate.
Factori de contagiozitate TB pulmonar i/sau a laringelui Cavitate n plmni Tuse sau proceduri de inducere a tusei Nu acoper gura cnd tuete sau strnut Microscopia sputei la BAAR pozitiv Nu primesc tratament eficient Factori de necontagiozitate TB extrapulmonar n majoritatea cazurilor Nu are cavitate n plmni Nu prezint tuse sau nu urmeaz proceduri de inducere tuse Acoper gura i nasul cnd tuete, strnut Microscopia sputei la BAAR negativ Primesc tratament corect >2-3 sptmni cu efect clinic pozitiv
74 Ediia I
Evaluarea gradului de risc

Orice spital trebuie s efectueze evaluri ale gradului de risc pentru transmiterea M. tuberculosis, indiferent dac n instituie se ntlnesc sau nu pacieni cu TB suspect sau confirmat. Aceast evaluare determin tipul controalelor administrative, ale mediului i ale proteciei respiratorii necesare pentru spital servete drept instrument activ de evaluare a calitii monitorizrii maladiei pentru identificarea ameliorrilor necesare pentru msurile de monitorizate ale maladiei. O parte din evaluarea gradului de risc este asemntoare unui program de bilan condus de programul local de monitorizare a TB.
Evaluarea gradului de risc n spitalele n care sunt pacieni cu TB suspectat sau confirmat
Evaluarea gradului de risc const din urmtoarele etape:
1. Analiza profilului comunitii referitor la TB n colaborare cu departamentele de sntate locale i de stat. 2. Consultarea programului de monitorizare (local sau de stat) a TB pentru a obine date despre supravegherea epidemiologic necesare pentru a efectua evaluarea gradului de risc fa de TB n condiii de spital. 3. Revizuirea numrului de pacieni cu TB suspectat sau confirmat care au vizitat spitalul n ultimii cinci ani. 4. Se va asigura recunoaterea imediat i evaluarea cazurilor suspecte de transmitere a M. tuberculosis n condiii de spital. 5. Se vor identifica zonele spitaliere cu un risc major de infectare cu M. tuberculosis, n care ulterior se va ameliora monitorizarea maladiei. 6. Determinai care lucrtorii medicali vor fi inclui n programul de protecie respiratorie. 7. Periodic, efectuai reevaluri (dac e posibil, anual) pentru a asigura
implementarea adecvat a planului de monitorizarea a maladiei, depistarea imediat i evaluarea cazurilor de suspecie a TB, iniierea imediat a msurilor de precauie anaerob pentru cazurile de suspecie a TB, supravegherea medical recomandat a pacienilor cu TB suspectat sau confirmat implementarea programelor de protecie respiratorie, instruirea i educarea lucrtorii medicali referitor la TB
8. Depistarea i corectarea greelilor n monitorizarea maladiei.
Evaluarea gradului de risc n spitalele n care NU se ntlnesc pacieni cu TB

Evaluarea gradului de risc const din urmtoarele etape:
1. Analiza profilului comunitii referitor la TB n colaborare cu departamentele de sntate locale i de stat. 2. Procedurile de documentare care asigur recunoaterea imediat i evaluarea cazurilor suspecte de infectare cu M. tuberculosis n condiii de spital. 3. Periodic, efectuai reevaluri (dac e posibil, anual) pentru a asigura implementarea adecvat a planului de monitorizarea a maladiei; depistarea imediat i evaluarea cazurilor de suspecie a TB; iniierea imediat a msurilor de precauie anaerob pentru cazurile de suspecie a TB nainte de transfer; transfer imediat al pacienilor cu TB suspectat; funcionarea adecvat a controalelor mediului; instruirea i educarea lucrtorii medicali referitor la TB.
Utilizarea clasificrii riscurilor pentru determinarea necesitii screening-ului TB i frecvena acestei proceduri pentru lucrtorii medicali
Clasificarea riscurilor trebuie utilizat ca parte a evalurii riscului, pentru a determina necesitatea screening-ului TB pentru lucrtorii medicali i frecvena acestei proceduri. Clasificarea riscului trebuie s fie determinat pentru ntreaga instituie. Totui, n unele dintre acestea (organizaii pentru protecia sntii care nglobeaz diverse centre medicale sau ofer multiple tipuri de servicii), determinate de
Ediia I
75
specificul aezrii geografice, unitile funcionale, numrul de, tipul serviciilor prestate, sau localizarea n cadrul instituiei medicale pot exista clasificri separate ale gradului de risc.
Clasificrile riscului n dependen screening-ul TB

Exist trei tipuri de riscuri: risc minim, mediu i transmiterea progresiv potenial.
Clasificarea riscului minim trebuie aplicat instituiilor n care nu se gsesc persoane cu TB, iar posibilitatea de expunere fa de M. tuberculosis este exclus. aceast clasificare trebuie aplicat lucrtorilor medicali care niciodat nu vor fi expui persoanelor cu TB sau probelor clinice care conin M. tuberculosis. Clasificarea riscului mediu trebuie aplicat instituiilor n care evaluarea gradului de risc a determinat c lucrtorii medicali sunt sau probabil vor fi expui persoanelor cu TB sau probelor clinice care conin M. tuberculosis. A treia clasificare trebuie aplicat temporar oricrei instituii (sau grup de lucrtorii medicali) dac timp de un an apar semne evidente de transmitere a M. tuberculosis de la persoan la persoan (de la pacient la pacient, de la pacient la lucrtorii medicali, de la lucrtorii medicali la pacient, de la lucrtorii medicali la lucrtorii medicali).
Dac exist dubii referitor la categorizarea spitalului n conformitate cu tipurile de risc, atunci se va alege opiunea de risc mediu.
Bibliografie
1. John,V. and Brachman, P. S. Hospital Infection. 4 ed. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven Publishers, 1998. 2. World Health Organization. Prevention of Hospital Acquired Infections-A Practical Guide. 2 ed. WHO/ CDS/EPH/2002.12. Geneva, WHO, 2002. 3. Communicable Diseases Network Australia. Infection Control guidelines for the prevention of transmission of infectious diseases in the health care setting 2nd Canberra, Department of Health and Aging, Commonwealth of Australia, 2002. 4. CDC. Essential components of a tuberculosis prevention and control program. Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR 1995;44:1-16. 5. Canada Communicable Disease Report. Infection Control Guidelines. Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in health care. Canada Health. Supplement Vol 25, S4. 1998. 6. Garner, J, and Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infection Control & Hospital Epidemiology. 1996. 17:53- 80 7. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Facilities,CDC, 2005, MMWR,Recommendations and Reports Month, 2005 / Vol. 33 / No. RR-66 8. CDC Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities. MMWR, June 6, 2003/52(RR10);1-42 9. Weinstein, J.W. Hierholzer,W.J. and Garner, J.S. Isolation Precautions in Hospitals (pp189-199) in Bennett, J. and Brachman, P.(Eds) Hospital Infections (Fourth Edition). 1998: Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia. 10. Spalding EH (1968) Chemical disinfection of medical and surgical mater8ials. In: Lawrence CA Block SS (eds). Disinfection, Sterilization and Preservation. Lea & Febiger, Philadelphia, 517-531. 11. Rutala, W.A. APIC Guideline for selection and use of disinfectants. American Journal of Infection Control 1996: 24(4): 313-342 12. Muscarella LF (1998). Are all sterilization process alike? AORN J 67: 966-970, Chin, J. (Editor) Control of Communicable Diseases Manual 17th Edition, American Public, Health Association:2000 13. Wenzel, R.P. and Edmond, M.B. Listening to SARS: Lessons for infection control. Annals of Internal Medicine. 2003. 139 (7): 592 14. World Health Organization. Alert,Verification and public health management of SARS in the post-outbreak period. 14 August 2003. http://www.who.int/csr/sars/postoutbreak/en
76 Ediia I
2.6 Evaluarea riscurilor 2.6.1 Procedeele de prevenie a expunerii la risc

La un risc sporit de infectare cu virusuri hepatice, preponderent hemotransmisibile B, C i D, sunt supui lucrtorii instituiilor medicale, dat fiind faptul c n Republica Moldova portajul cronic al virusului hepatitei virale B (HVB) i al virusului hepatitei virale C (HVC) este nalt. Anual se nregistreaz circa 3200 de purttori cronici ai AgHBs. Numrul celor necunoscui este mult mai mare. Aceast situaie epidemiologic contribue n mare msur la riscuri sporite de infectare a personalului medical, n special cel de profil chirurgical. Centrul de Control al Bolilor din Statele Unite (CDC), Atlanta a definit personalul de ngrijire medical cu risc de expunere profesional, n care se include personalul angajat, stagiarii, rezidenii, studenii, voluntarii, care prin activitatea lor sunt inplicai n contactul cu pacienii, cu sngele pacienilor sau produsele biologice provenite de la pacieni. Definiia se refer la orice persoan care, prin specificul profesiei, poate ntra n contact cu sngele sau produsele biologice provenite de la pacieni. Riscul de infectare, n majoritatea cazurilor prin nepturi variaz n funcie de mai muli factori:
tipul de ac (chirurgical cu lumen); profunzimea leziunii; volumul de snge implicat; titrul ncrcturii virale sanguine; stadiul de evoluie al pacientului de la care provine sngele; durata contactului profesional cu persoanele infectate; echipamentul de protecie utilizat; educaia sanitar privind protecia muncii; frecvena expunerilor profesionale; tratamentul profilactic; statusul sistemului imunitar; statusul imunitii specifice;
Au fost efectuate studii n vitro pentu a stabili volumul de snge transmis prin accidente profesionale prin ace. Astfel s-a constatat c volumul de snge este mai mare n cazul nepturilor adnci. Acele cu lumen sunt mai periculoase dect cele fr.Trecerea acului prin mnua de protecie scade riscul de infecie, n comparaie neparea direct. n toate cazurile, foarte importani sunt 3 factori:
- ncrctura viral a sngelui infectat; - rspunsul imun al individului expus riscului de infecie; - tratamentul profilactic antiviral instituit imediat dup expunere n special n caz de HIV
n absena unor mijloace eficace de profilaxie, inclusiv a vaccinrii, singura posibilitate de aprare const n reducerea semnificativ a riscului transmiterii infeciilor hemotransmisibile. CDC a emis o serie de recomandri de prevenire a transmiterii infeciei, care au la baz urmtorul principiu: sngele sau alte fluide ale organizmului, care conin snge, indiferent de pacient, reprezint un risc de infecie (sperm, secreii vaginale, lichidul cefalo rahidian, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic, esuturi i organe) (2). S presupunem c personalul medical ar lucra cu toi pacienii testai n prealabil. Nici n acest caz personalul sanitar nu este n siguran, deoarece pacienii seronegativi se pot afla n aa-zisa perioad de fereastr imunologic (n cazul HIV), cnd sunt contagioi, dar nedetectabili din punct de vedere serologic prin ELISA.
Ediia I
77
Riscul de infecie cu virusurile HIV, HBV, HCV (2).

Sursa HIV 0,1 ml 0,1-0,3 % 72 ore HBV 0,00004 ml 1-37 % 1-24 sptmni 0-7 % persist sptmni HCV
Volumul minim de snge necesar pentru transmiterea infeciei

Riscul de infectare dup nepare cu ac folosit la pacient infectat Supraveuirea virusului n mediul ambiant
Instruirea i respectarea precauiilor universale constitue n prezent singura msur de a reduce riscul profesional de infectare. Conceptul universal de precauiuni presupune c toi pacienii pot fi infectai cu virui i accentuiaz importana aplicrii precauiilor corespunztoare tuturor pacienilor i a fluidurilor corpului lor, indiferent de diagnostic. Precauii universale se aplic de asemenea n procedurile de inactivare a obiectelor contaminate cu snge sau fluide biologice. Precauiile universale includ tehnica general de barier i anumite proceduri de dezinfectare a instrumentelor tioase.Tehnica de barier trebue folosit n timpul contactului cu membranele mucoase, plgi i utilaj medical folosit permanent (folosind mbrcminte protectiv, cum ar fi mnuile) sau schimbtoare (folosind echipament sterilizat dirijat automat). Acestea trebue urmate la ngrijirea oricrui pacient, cernd ntregului personal sanitar s considere c sunt potenial infectai indiferent de afeciunea pentru care se adreseaz serviciilor de asisten medical de orice profil. De aceia se impune folosirea mijloacelor i echipamentului de protecie pentru prevenirea expunerii pelii i mucoaselor la snge sau alte produse biologice, inclusiv pentru prevenirea transmiterii parenterale de la absolut toi pacienii. Precauiile universale pun un accent deosebit i pe controlul infeciei i insist asupra grjii utilizrii instrumentarului tios sau care poate leza tegumentele i char echipamentul de protecie. n general, tipul de protecie ales de personalul sanitar trebue s fie n funcie de:
- posibilitatea expunerii fa de snge sau de alte produse biologice; - tipul de fluide organice contactate; - cantitatea de snge sau alte produse biologice cu care se presupune c s-ar putea s se intre n contact.
Specificri
- Tot personalul sanitar va folosi de rutin mijloacele adecvate de protecie pentru protejarea pielii i mucoaselor fa de snge sau alte produse biologice, indiferent de pacient.
Mnuile sunt obligatorii pentru evitarea contactului cu sngele i cu alte produse biologice, cu mucoasele sau pielea cu leziuni. De asemenea i pentru puncii venoase sau cateterisme. Mnuile se vor schimba dup contactul cu fiecare pacient. Mtile de protecie a ochilor i a feei se impun ori de cte ori se presupune posibilitatea stropirii cu snge sau cu alte produse biologice, protejnd astfel mucoasele bucal, nazal i conjunctival. Halatele i orurile se folosesc n cursul procedurilor ce pot produce stropiri cu snge sau cu alte produse biologice. Minele i alte suprafee descoperite ale pielei se spal imediat i intens cu ap i spun dac au fost stropite cu snge sau cu alte produse biologice. Minele se spal imediat i dup scoaterea sau la schimbarea mnuilor. Tot personalul sanitar trbue s previn lezrile prin ace, bisturie sau alte instrumente care pot produce o ct de mic leziune. Seringele i instrumentarul de unic utilizare trebuie folosite o singur dat, dup care se arunc n containere speciale, care trebue s existe n toate cabinetele medicale, slile de tratamente, slile de operaie, slile de pansamente, etc. Nu se pune teaca la acul folosit pentru c aceast manevr poate provoca accidente infectante.
78 Ediia I
Acele nu vor fi niciodat reintroduse n teci, bisturiile i instrumentarul se vor pune dup utilizare n containere rezistente, care nu pot fi strpunse. Astfel vor fi stocate i acele utilizate. Containerele respective se transport apoi la incinerare sau la splare i sterilizare, n funcie de instrumentarul pe care l conin. Pentru a reduce riscul transmiterii n ambele msuri: pacient-personal medical i invers, toate spitalele vor adopta precauiile universale pentru a preveni expunera la snge i alte produse biologice. Aceste msuri trebue urmrite de tot personalul sanitar, iclusiv medici, care ntr n contact cu pacienii, indiferent c este o urgen medico-chirurgical sau un pacient dispensarizat, la un control simplu. ntru prevenia infeciei HIV i a hepatitelor virale B, C i D n rndul pacienilor se recomand realizarea urmtoarelor msuri de profilaxie nespecific:
testarea sngelui donat cu truse de diagnostic nalt sensibile i nalt specifice, omologate i recomandate de Ministerul Sntii; implementarea n practica medical a autotransfuziilor de snge; reducera maximal a transfuziilor de snge i derivatelor lui; reducera maximal a administrrii medicamentelor pe cale injectabil; implementarea pretutindeni a utilizrii maxime a instrumentarului medical de unic folosin; dezinfectarea, splarea i sterilizarea garantat a instrumentarului medical reutilizabil; folosirea de ctre personalul medical a mijloacelor de protecie personal n activitatea profesional; acumularea instrumentarului medical de unic folosin n cutii autoblocante i incinerarea lor; tratamentul antiviral a hepatitelor ca msur preventiv; informarea continu a populaiei privind mecanismul cilor de transmitere i profilaxia acestor maladii;
Aa dar, e necesar de menionat cu toat certitudinea, c executarea strict i n plin msur a recomandrilor sus menionate vor contribui esenial la prevenirea expunerilor la infectare cu ageni patogeni ai infeciilor hemotransmisibile.
Bibliografia:
1. . . , . . . . ., 2003. 2. Ghid de prevenire a transmiterii HIV n practica medical. Ministerul Sntii i Familiei, Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA, Programul Nional de Lupt Anti-SIDA. Bucureti 2002. 3. Seriile Medicinei Profesionale Europene Nr.8Hepatita B ca risc profesional-1994.
2.6.2.Tipurile de acccidente
Riscului nalt la expunere profesional accidental predispui specialitii de profil chirurgical, ginecologii, specialitii echipelor de asisten medical urgent, care asigur asisten victimelor n accidente rutiere sau la ntreprinderi, n timpul calamitilor naturale, asistentele de operaii i de proceduri, personalul maternitilor, cabinetelor ginecologice, laboratoarelor clinice i de diagnostic, laboratoarelor de diagnostic SIDA, medicii-stomatologi etc. Riscul de infectare crete n dependena de lichidele i materialele biologice: amniotic - pericardiac peritoneal lichid de ascit pleural sinovial cefalorahidian esuturi organe - secreiile vaginale sperm snge. De asemenea riscul crete de la expunerea la contactul cu piele intact fr leziuni, plgi, dermatite i mucoasele intacte la contactul cu mucoasele i pielea afectat cu leziuni i plgi profunde. Gradul riscului este determinat i de volumul lichidului biologic aplicat pe suprafaa pielei, mucoaselor, de cantitatea virusului n materialul aplicat. n conformitate cu Recomandrile provizorii ale Serviciului de Sntate Public din SUA pentru profilaxia infeciei cu HIV, de exemplu, dup expunerea profesional (MMWR 1996; 45; 468) riscul infectrii se clasific n modul urmtor:
Ediia I
79
risc extrem de nalt: cantitatea mare de snge (exemplu: plgi adnci, produse de ace cu lumen mare) coninnd o cantitate mare de HIV (exemplu: de la un pacient infectat aflat ntr-un stadiu evolutiv cu viremie crescut: infecie acut, SIDA terminal etc.); orice expunere la concentrate HIV (de exemplu n laboratoare de cercetare); risc nalt: orice expunere la o cantitate mare de snge, sau la snge cu titru crescut de HIV; contact prelungit, arie ntins de contact sau o suprafa mare de piele a crei integritate este vizibil compromis. fr risc nalt: expunere la o cantitate mic de snge, care conine un titru redus de HIV (exemplu: neptura cu ac de sutur n timpul asistenei unei persoane cu infecie HIV asimptomatic);
Accidentele i alte tipuri de expunere profesional:

inoculri percutante; nepare; tiere; contaminarea tegumentelor; contaminarea mucoaselor;
au loc n timpul:
efecturii de manopere medicale invazive cu ace i instrumente ascunse; manipulri cu produse biologice potenial contaminate; manipulri ale instrumentarului i a altor materiale sanitare, dup utilizarea n activiti, contaminate cu produse biologice potenial infectate,
prin intermediul:
instrumentelor ascuite; materialului moale; suprafeelor, altor materiale utilizate n activitatea din uniti sanitare; reziduurile din activitatea medical;
2.6.3 Prevenirea accidentelor i a altor tipuri de expunere profesional

Prin obiecte ascuite:
reducerea de manevre parenterale la minimul necesar; colectarea reziduurilor medicale, imediat dup utilizare, n conteinere rezistente la nepare i tiere, amplasate la ndemn i marcate corespunztor; evitarea scoaterii acelor din seringile de uz unic.
Prin lengerie
manipularea ct mai puin posibil a lengeriei contaminate cu snge i alte produse biologice, potenial contaminate; sortarea i prelucrarea echipamentului de protecie, n locuri special destinate; colectarea n saci impermeabili, la nevoie dubli, marcai n mod corespunztor;
80 Ediia I
evitarea pstrrii lor ndelungate, nainte de prelucrare; asigurarea unui ciclu corect i complet de prelucrare decontaminare.
La curare i decontaminare:
folosirea mnuilor la ndeprtarea urmelor de snge, alte lichide biologice sau esuturi; decontaminarea iniial cu substane clorigene i ndeprtarea cu hrtie absorbant, care se colecteaz n containere sau saci de plastic marcai; dezinfecia cu soluie germicid; uscarea suprafeei prelucrate; folosirea de tehnici standard, n vederea efecturii cureniei, sterilizrii, decontaminrii echipamentului medical, a pavimentelor, pereilor, mobilierului, veselei, sticlriei, tacmurilor.
Prin reziduuri infectate:

neutralizare a reziduurilor prin ardere sau autoclavare; colectare a reziduurilor n recipiente impermeabile, marcate pentru difereniere clar prin culoare i etichetare; Prin respectarea igienei personale: splarea pe mini; splarea altor pri ale corpului care au venit n contact cu produse biologice potenial contaminate sau cu alte materiale potenial contaminate;
prevenirea lezrii tegumentelor cu ace sau instrumente ascuite

acele utilizate nu se ndoaie, rup sau reacoperite cu capionul, ci se arunc imediat n recipientul special destinat; plasarea instrumentului tios n recipiente imediat dup folosire i respectarea normelor stabilite pentru dezinfectarea i sterilizarea lor; evitarea mnuirii inutile a instrumentelor tioase.
prevenirea expunerii plgilor deschise i a membranelor mucoase

acoperirea leziunilor tegumentelor cu pansament impermeabil pentru lichid (prelucrarea lor cu soluie alcoolic de iod, mbrcarea mnuilor); purtarea mnuilor de protecie n cazul contactului eventual cu snge sau alte fluide fiziologice sau cnd se mnuiesc asemenea probe.; splarea minilor (n mnui) cu ap i spun imediat dup orice contact cu snge sau alte fluide fiziologice; probele de snge sau de alte fluide organice vor fi plasate n recipiente rezistente, care s nu permit scurgerea coninutului n timpul transportrii lor. Evitarea contaminrii suprafeelor exterioare a recipientelor; interzicerea aspirrii cu gura a lichidelor n pipete (se nlocuiete cu sisteme mecanice); lengeria murdrit de snge sau alte fluide fiziologice va fi transportat n saci impermeabili (lucrtorii vor purta mnui de protecie i halat special); n caz de incizii folosirea trusei anti- SIDA.
Prevenirea transmiterii prin instrumente contaminate

toate instrumentele vor fi dezinfectate, curate i sterilizate conform standardului. apelarea pacienilor dup injecii numai la personalul calificat i numai cu seringi i ace de unic folosin.
Ediia I
81
ntreinerea suprafeelor
ndeprtarea picturilor de snge sau altor fluide organice de pe suprafee, folosind ap oxigenat 4% cu detergent (5 gr. detergent la 1 litru de 4% H2O2); asigurarea splrii suprafeelor cu detergent, precum i dezinfectarea lor.
Asigurarea captrii produselor contaminate

produsele lichide, dup dezinfecie, se toarn n instalaii sanitare destinate (WC-uri); produsele solide (pansament, esuturi umane etc.) vor fi incinerate sau dezinfectate n recipiente speciale cu soluie de clorur de var 5% timp de 2 ore. Asigurarea locului de lucru cu: truse Anti SIDA, alte materiale (sol. de alcool 70; H2O2 3%; sol. sulfacil de natriu (albucid) 30%, sau protargol 1%; colargol 3%; K2MnO4 (praf) n soluie 0,005% (se prepar extempore); leucoplast, mnui, vase pentru prepararea dezinfectanilor; lzi pentru materialele i instrumentarul utilizat.
Folosirea corect a mijloacelor i echipamentului de protecie: mnuilor mtilor ochilarilor halatelor i oruleelor. Prin prelucrarea operativ a pielii, mucoaselor, hainelor n urm contaminrii cu lichidele biologice.
82 Ediia I
Capitolul 3. ASIGURAREA REGIMULUI SANITARO-ANTIEPIDEMIC 3.1. Securitatea injeciilor

Injeciile reprezint una din cele mai utilizate proceduri medicale. Conform estimrilor OMS pe globul pmntesc anual sunt efectuate circa 16 x 1010 (bilioane) de injecii, dintre care doar 5 - 10% reprezint injeciile cu scop profilactic [1; 2]. Injeciile sunt larg practicate i n Republica Moldova. Anual n ar sunt importate circa 100 - 120 milioane seringi, dintre care doar 1-2% reprezint seringile utilizate n scopuri de vaccinare. Astfel, pe parcursul unui an, sunt efectuate circa 24 injecii pe cap de locuitor cu scop curativ i diagnostic. Un studiu populaional randomizat, efectuat la nivel naional cu intervievarea a peste 10 mii gospodrii, realizat sub dirijarea CNPMP n a.2000, a demonstrat c 27% din respondeni primiser cel puin o injecie cu scop terapeutic pe parcursul a 6 luni precedente (numrul mediu de injecii la o persoan a fost egal cu 10). Circa 50% din respondeni pstrau seringi n familie, iar 41% n-au recunoscut pericolul folosirii repetate a unei i aceleiai seringi [3]. Nerespectarea standardelor de securitate n efectuarea manoperelor medicale invazive cum ar fi deficienele n sterilizarea echipamentului de uz multiplu, utilizarea repetat a echipamentului de uz unic, neglijarea tehnicilor aseptice, precum i practicile periculoase de nlturare a deeurilor ascuite genereaz riscuri de rspndire a agenilor patogeni cu transmisie prin snge de la pacient la pacient, de la pacient la lucrtorul medical, mai rar de la lucrtorul medical la pacient. Este estimat c practicile nesigure n aplicarea injeciilor cauzeaz anual la nivel global de la 8 pn la 16 milioane cazuri de infecie cu virusul hepatitei virale B, de la 2,3 pn la 4,7 milioane cazuri de infecie cu virusul hepatitei virale C, de la 80.000 pn la 160.000 cazuri de infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV). n anul 2000 circa 30% cazuri noi de hepatit viral B, 41% de hepatit viral C i 5% cazuri de infecie cu HIV au fost contactate n rezultatul administrrii injeciilor nesigure [4]. Un studiu caz-control, efectuat n Republica Moldova n anii 1994-1995, a estimat c n 30% din cazurile de hepatit viral B acut la copii i n 60% din cazurile de HVB acut la aduli infecia a fost transmis, cel mai mult probabil, prin injecii efectuate fr respectarea msurilor de securitate [5]. Evaluarea securitii practicilor de efectuare a injeciilor n IMS de ambulator n Republica Moldova n a. 2001, condus de CNPMP, a scos n eviden riscuri mici pentru recipienii de injecii cu scop de vaccinare, riscuri moderate pentru recipienii de injecii terapeutice i riscuri majore pentru prestatorii de injecii. Aceste concluzii au fost confirmate i de experii Organizaiei Mondiale a Sntii n cadrul a 2 misiuni, realizate n Republica Moldova n septembrie 2002 i ianuarie 2004 [6]. n scopul ameliorrii situaiei privind securitatea injeciilor i gestionarea DRAM, inclusiv nlturarea lor inofensiv de ctre Ministerul Sntii i Serviciul sanitaro-epidemiologic de stat au fost ntreprinse unele msuri concrete i emise un set de documente directive i normative (Regulamentul privind gestionarea deeurilor medicale nr. 06.8.3.45 din 10.12.2001, aprobat prin Hotrrea medicului ef sanitar de stat al Republicii Moldova nr. 05-00 din 14.12.2001, Ordinul MS RM nr. 204 din 19.10.1994 Pri vind organizarea i trecerea obligatorie la utilizarea seringilor getabile n activitatea medical din ar, Hotrrile Colegiului MS: din 26.06.2001, din 17.08.2004 (proces verbal nr. 10 privitor la aprobarea Politicii Naionale pentru Securitatea Injeciilor), din 25.07.2006 (proces verbal nr. 7)) n care au fost specificate msuri concrete i adecvate privind securitatea injeciilor si gestionarea deeurilor medicale, fiind aprobate planuri de aciuni. ns masurile trasate se realizeaz lent. Pn n prezent satisfac cerinelor securitii injeciilor doar procedurile de administrare a vaccinurilor (sunt efectuate cu seringi de unic folosin cu mecanism de auto-blocare, plasate ndat dup utilizare i temporar stocate n cutii de siguran i sunt supuse incinerrii mpreun cu aceste cutii). Seringile de uz unic ordinare, folosite n scop diagnostic i curativ, dup utilizare se supun dezinfeciei (preponderent n soluii cu clor) care nu garanteaz dezinfecia lor datorit nerespectrilor concentraiei soluiilor, greutii specifice a seringilor cu ace mai joase dect a
Ediia I
83
soluiei, neasigurnd contactul obiectului cu dezinfectantul. n unele IMS dup dezinfectare seringile se demonteaz i se predau pentru prelucrare tehnic cu obinerea altor obiecte din plastic. n o parte de spitale raionale se ard n cazangeriile spitalelor la temperaturi joase, n altele - se arunc n containerele pentru deeuri habituale cu sau fr separarea acelor. Modalitile menionate de nlturare a seringilor utilizate n scop diagnostic i curativ se realizeaz prin efectuarea manoperelor multiple, n care riscul infectrii personalului medical prin neprii cu acul este extrem de nalt, iar calitatea dezinfectrii nu poate fi garantat. Persist riscul infectrii unor grupe de populaie prin intermediul seringilor i acelor aruncate la gunoi. Astfel, practica injeciilor inofensive, inclusiv nimicirea sigur a echipamentului injec tabil rmne una din problemele de importan major a sntii publice n Republica Moldova. Urmnd Politica Naional pentru Securitatea Injeciilor, aprobat prin Hotrrea colegiului MS din 17.08.2004 (p/v 10) toi prestatorii de servicii medicale din ar vor accepta c o injecie sigur reprezint o injecie efectuat cu echipament adecvat, care nu prezint pericol pentru recipient, nu expune prestatorul oricrui risc evitabil i nu rezult n careva deeuri, care pot fi periculoase pentru comunitate i mediul ambiant. Ministerul Sntii al Republicii Moldova consider ca sigur injecia efectuat cu respectarea mo dului i locului aplicrii, regulilor de aseptic i prin administrarea cu o sering i un ac de uz unic, n special cu mecanism de auto-distrugere, care corespunde urmtoarelor cerine:
- este ambalat, sigilat i sterilizat de ctre productorul de seringi; - nu este cu termenul de valabilitate depit; - este extras din ambalajul steril (sau eliberat de capacele protectoare) imediat nainte de a efectua injecia (n toate cazurile posibile n prezena pacientului, tutelei); - este nlturat pentru nimicire fr a mbrca pe ac capacul de protecie, ntr-o cutie de siguran, rezistent la strpungere sau un container pentru deeuri cu destinaie similar, ndat dup ce injecia a fost efectuat.
Reconstituirea (dizolvarea) oricrui medicament injectabil i vaccin va fi efectuat cu respectarea strict a tehnicii aseptice (o sering cu ac steril de uz unic pentru fiecare flacon cu medicament, vaccin, asigurndu-se lipsa contactului dintre ac i oricare suprafa nesteril). Acele nu vor fi lsate un dopul flaconului.
Echipamentul acceptat pentru injecii

n corespundere cu declaraia comun OMS/UNICEF/UNFPA (WHO/V&B/99.25) privind utilizarea exclusiv a seringilor cu mecanism de auto-distrugere n cadrul serviciilor de imunizare, Ministerul Sntii al Republicii Moldova accept numai seringile de uz unic cu mecanism de auto-blocare pentru imunizarea primar i pentru revaccinrile copiilor i adulilor, precum i pentru campanii de imunizare n mas. Seringile de uz unic ordinare de 2-5ml sunt acceptate n cadrul Programului Naional de Imunizri numai pentru reconstituirea vaccinurilor liofilizate. Seringile de uz unic ordinare sunt acceptate pentru oricare alte injecii (inclusiv injecii curative, recoltarea probelor de snge etc.) n sectorul de sntate public i privat, pn cnd seringile cu mecanism de auto-distrugere, de dimensiuni corespunztoare, vor deveni comercial disponibile i accesibile. Procurarea pentru toate injeciile a seringilor cu ac fix i mecanism de autodistrugere va demara ncepnd cu anul 2008, iar din anul 2010 aceste seringi vor vi utilizate pentru toate injeciile administrate. Seringile de uz multiplu resterilizabile nu sunt acceptate pentru utilizare n Republica Moldova i practica folosirii lor urmeaz a fi stopat de toi prestatorii de servicii medicale.
nlturarea i nimicirea echipamentului injectabil utilizat

Reprezentnd o parte considerabil a deeurilor activitii medicale periculoase, echipamentul injectabil utilizat va fi abordat n contextul compartimentului privind gestionarea deeurilor rezultate din
84 Ediia I
activitile medicale (3, 4). Seringile i acele vor fi colectate imediat dup utilizate n cutii (containere) de uz unic rezistente la nepturi, marcate prin culoare galben i inscripia Pericol biologic, care vor fi nimicite ntr-un mod sigur i inofensiv mpreun cu coninutul lor. Acul nu va fi acoperit cu capacul de protecie i nici nu va fi detaat de la sering, combinaia integr urmnd a fi introdus n cutia (containerul) de siguran imediat dup efectuarea injeciei. Un mod alternativ de nlturare este acceptat temporar pentru seringile ordinare de uz unic, folosite n IMS secundare i teriare, care are ca scop reciclarea plasticului. Acele vor fi separate de sering, folosind un dispozitiv special, prin: (a) scoaterea acului ntr-un container special, (b) utilizarea unui dispozitiv de tiere a acelor, (c) utilizarea unui dispozitiv de nimicire a acelor. Acele colectate vor fi apoi nimicite mpreun cu containerul respectiv. Prile din plastic a seringii vor fi dezinfectate prin autoclavare pentru a fi predate fabricilor de reciclare. Toate procedurile se vor efectua de personalul medical instruit i dotat cu echipament de protecie (mnui). Va fi introdus un sistem de urmrire a distribuirii, utilizrii i nimicirii echipamentului injectabil. Reziduurile suplimentare provenite n urma aplicrii injeciilor (capacul acului, ambalajul din hrtie/ plastic al seringii) vor fi nlturate ca deeuri habituale n modul stabilit. Tot echipamentul injectabil utilizat i nlturat va fi supus nimicirii printr-un mod sigur i inofensiv.
- n IMS din localiti rurale, care produc cantiti mici de DRAM periculoase, cutiile de siguran pline vor fi incinerate n incineratoare special construite (n limitele teritoriilor care nu afecteaz zonele populate). - Resturile n urma incinerrii (ace oxidate, reziduuri de plastic, etc.) vor fi extrase ntr-un mod inofensiv i vor fi ngropate ntr-o groap pentru gunoi corespunztoare. - n perspectiv IMS vor trece la dezinfectarea seringilor utilizate exclusiv prin autoclavare cu reciclarea ulterioar n alte obiecte din plastic pentru uz tehnic.
Nici ntr-un caz seringile sau acele (sau containerele pline) nu vor fi amplasate mpreun cu deeurile obinuite sau aruncate la ntmplare.
Instruirea lucrtorilor medicali

Ministerul Sntii va elabora un program de activiti de instruire n domeniul securitii injeciilor a tuturor lucrtorilor medicali, inclusiv care activeaz n IMS private.Va fi evaluat i adaptat curicula de instruire universitar i post-universitar pentru medici, inclusiv, stomatologi, asistente medicale i alte categorii de lucrtori medicali n scopul instruirii adecvate privind securitatea injeciilor. Vor fi elaborate ghiduri privind securitatea injeciilor i seturi informaionale care vor conine desene, diagrame, transparente. Vor fi organizate programe specifice de instruire i informare privind deeurile activitii medicale la locul de munc pentru personalul IMS, inclusiv personalul administrativ, asistentele medicale, medici i personalul tehnic. n cadrul procedurii de angajare n serviciu va fi efectuat informarea iniial privind sarcinile i responsabilitile n securitatea injeciilor pentru noii lucrtori medicali. Instruirea va aborda aspectele de securitate a injeciilor integrat, n cadrul sistemului de gestionare a deeurilor activitii medicale. Evaluarea cunotinelor lucrtorilor medicali n domeniul securitii injeciilor va fi inclus n activitile comisiilor de atestare pentru conferirea/confirmarea categoriilor de calificare. n cadrul instruirii vor fi abordate urmtoarele teme:
- Caracteristica riscurilor pentru pacient, lucrtor medical i publicul legate de realizarea injeciilor; - Epidemiologia maladiilor infecioase cu transmiterea prin snge (HIV/SIDA, hepatite virale B, C, D, sifilis, malaria etc. ) i msuri preventive standarde; - Instrumente i materiale necesare pentru realizarea injeciilor sigure. Amenajarea locului de lucru; - Standard de proces la realizarea injeciilor (intradermale, subcutanate, intramusculare, intravenoase, transfuzii); - Regulile de colectare, pstrare i nimicire a DRAM ascuite; - Procedarea n cazuri de accidente medicale examinarea, prim ajutor, evaluarea riscului, supravegherea medical a accidentatului.
Ediia I
85
Management
n scopul asigurrii implementrii eficiente a activitilor de securitate a injeciilor, conductorii IMSP i private vor stabili atribuii i responsabiliti diferitor categorii de personal. Responsabilitatea pentru diverse componente ale sistemului va fi divizat ntre administraia unitilor medicale, care este direct responsabil de implementarea unui sistem sigur de securitate a injeciilor i gestionare a deeurilor; efii de secii i asistentele medicale superioare, care sunt responsabili de supraveghere la nivel de subdiviziuni, medicii i asistentele medicale, care nemijlocit asigur prestarea serviciilor i se gregarea imediat a deeurilor. n IMSP i private vor fi ntreprinse msuri pentru asigurarea cu echipamente necesare de protecie a lucrtorilor medicali i tehnici, responsabili de stocarea, transportarea i nimicirea seringilor i acelor utilizate. Vor fi identificate clar necesitile, estimat suportul financiar necesar, prevzute n buget mij loace necesare pentru susinerea securitii injeciilor. IMS sunt responsabile de planificarea n buget i alocarea mijloacelor financiare pentru procurarea seringilor i cutiilor de siguran n scopul asigurrii securitii injeciilor aplicate n cadrul procesului de diagnostic i curativ. n scopul monitorizrii activitilor de securitate a injeciilor vor fi stabilii indicatori de monitorizare n cadrul sistemului informaional din sntate i indicatori de evaluare n cadrul unor studii speciale. Activiti de supervizare a securitii injeciilor vor fi elaborate pentru fiecare nivel a sistemului de sntate. Evaluarea sistemului de securitate a injeciilor n mod obligatoriu se include n programul de acreditare a instituiilor medico-sanitare publice i private. Supravegherea i promovarea efecturii msurilor de securitate a injeciilor este realizat de ctre serviciul sanitaro epidemiologic de stat.
Activitatea de supraveghere n securitatea injeciilor

Activitile de supraveghere n securitatea injeciilor n scop de autoevaluare i monitorizare permanent a situaiei este una din activitile de rutin a conductorilor tuturor subdiviziunilor i administraiei fiecrei IMS. Periodic respectarea msurilor n securitatea injeciilor va fi supravegheat de Serviciul Sanitaro Epidemiologic de Stat. Scopul principal al supravegherii este de a evalua respectarea tuturor procedurilor de securitate a injeciilor, a identifica problemele aprute i de a gsi cile de soluionare a lor. Sarcinile supervizrii n securitatea injeciilor sunt urmtoarele:
a se dovedi c n instituia dat sunt la dispoziie materialele normative i metodice privind securitatea injeciilor i sunt numite persoanele responsabile pentru acest sector de activitate; a se convinge c informaia privind securitatea injeciilor este adus la cunotina tuturor prestatorilor de injecii, iar cerinele sunt acceptate, nelese i utilizate n practica cotidian de toi lucrtorii medicali; a se dovedi c se asigur un numr de seringi, ace i cutii (containere) de colectare a DRAM, rezultate n urma injeciilor, adecvat necesitilor; a se convinge c managementul deeurilor ascuite este realizat corect i anume:
- exist un buget suficient destinat problemei date; - este aleas cea mai eficient metod de colectare, pstrare, transportare i nimicire a deeurilor n condiiile instituiei date; - exist o instruciune n scris privind nimicirea deeurilor i sunt numite prin ordin respectiv persoanele responsabile;
a se dovedi c este permanent ndeplinit monitoringul practicilor de realizare a injeciilor i a procedurilor de nimicire a deeurilor din partea persoanelor responsabile din instituia dat.
86 Ediia I
Bibliografie
1. WHO Guiding Principles to Ensure Injection Device Security. WHO/BCT/03.12 2. Hutin Y., Hauri A., Chiarello L. //Best infection control practices for intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections.- Bull World Health Organ.-vol.81no.7. -Geneva. 2003, 21 p. 3. Studiu de Indicatori multipli n cuiburi (MICS) Moldova, 2000, UNICEF, CNPMP. 4. Hauri AM,Armstrong GL, Hutin YJF. Contaminated injection in health care settings. In comparative Quantification of Health Risks. Editors Geneva, WHO, 2003. 5.Yvan JF Hutin, Rafael Harpaz, Jan Drobeniuc, Anatol Melnic et al Injection given in healthcare settings as a major source of acute hepatitis B in Moldova, International Journal of Epidemiology, 1999 nr.28, p. 782-786. 6. Republica Moldova. Gestionarea deeurilor medicale i planul de aciuni. Emergence, Geneva, ianuarie 2004, 85 p.
3.2 Dezinfecia
Dezinfecia este procesul prin care sunt nlturate, sau distruse, microorganismele patogene de pe obiectele din mediul extern, cu excepia sporilor bacterieni. n orice activitate de dezinfecie trebuie s se aplice msurile de protecie a muncii pentru a preveni accidentele i intoxicaiile.
3.2.1 Evaluarea riscurilor pentru pacieni i personal
Echipamentele i obiectele din mediul spitalicesc, pot servi ca factori de transmitere a agenilor patogeni din mediul de spital la pacieni i alte persoane, favoriznd apariia infeciilor nosocomiale. Echipamentele i obiectele din mediul spitalicesc sunt clasificate n patru nivele de risc, n funcie de tipul de contact cu pacientul (n unele cazuri cu personalul). Acest mod de abordare faciliteaz alegerea tipului adecvat de procesare, n funcie de diverse aplicaii ale echipamentelor. 1. Risc minim
Obiecte de la distan de persoane (pacient, personal): perei, pardoseli, tavane, chiuvete, canale de scurgere; Obiecte n imediata apropiere a pacientului: armtura paturilor, dulpioare, etc. Nivel necesar de decontaminare: curare, uscare.
2. Risc sczut
Obiecte n contact cu suprafaa pielii intacte: stetoscop, maneta tensiometrului, tacmuri, vesel, telefoane mobile, ligheane si alte obiecte sanitare.
Nivel de decontaminare: curare, uscare. 3. Risc mediu

Obiecte n contact cu mucoasele: termometre, echipament de asistare respiratorie, gastroscoape, bronhoscoape; Obiecte contaminate cu microorganisme virulente: ploti, bazinete, etc.; Obiecte folosite la pacieni cu grad nalt de receptivitate.
Nivel de decontaminare: dezinfecie de nivel nalt, sterilizare chimic. 4. Risc nalt

Obiecte, care ntr n contact cu pielea sau cu mucoasele: pansamente; Obiecte care se ntroduc n locuri normal sterile ale organismului: ace, instrumente chirurgicale, implnte, catetere urinare.
Nivel de decontaminare: sterilizare
3.2.2 Dezinfecia prin mijloace fizice

1. Dezinfecia prin cldur
- Cldura uscat: flambarea i incinerarea.
Ediia I
87
Flambarea este utilizat n laborator; flambarea instrumentelor medico-chirurgicale n recipiente cu alcool este interzis - fiind ineficace! Incinerarea se utilizeaz pentru obiecte contaminate, fr valoare i pentru deeuri cu potenial contaminant, septice, de la sli de operaie i sli de tratamente, pentru piese anatomice rezultate din intervenii chirurgicale, pentru cadavrele animalelor de laborator.
- Cldura umed: pasteurizare i fierbere.
Pasteurizarea: este o metod de dezinfecie a lichidelor, la temperaturi cuprinse ntre 55 - 95C. Dup expunere, de durat variabil n funcie de rezistena germenilor, sunt distruse 90 - 95% din microorganismele patogene. Dezinfecia prin splare la temperatura de 60 95C (dezinfecie termic) este un proces complex la care, pe lng aciunea cldurii umede, se adaug i aciunea detergenilor sau a altor substane, ct i aciunea mecanic de splare. Acest procedeu se folosete la splarea i dezinfecia lenjeriei, veselei. Fierberea la temperatura de 100C sau utilizarea aburelui de 100C conduce la distrugerea n decurs de 10-20 minute a formelor vegetative ale microorganismelor patogene, precum i a unor forme sporulate mai puin rezistente la temperaturi ridicate. n absena mainilor de splat cu ciclu de dezinfecie prin cldur, fierberea este indicat pentru dezinfecia lenjeriei, tacmurilor i veselei care suport temperatura de fierbere. Fierberea la temperaturi ntre 100 110C se poate obine prin adaosul unor substane care ridic punctul de fierbere (ex. adaosul de carbonat de sodiu, pentru fierberea lenjeriei). Dezinfecia prin cldur umed, cu fierul de clcat, completeaz decontaminarea lenjeriei, distrugerea formelor vegetative a bacteriilor, n 5 -10 secunde i a sporilor n 50 secunde. Metoda este aplicabil pentru esturile care suport acest tratament i este eficace dac estura tratat este umezit uniform. Dezinfecia cu raze ultraviolete Indicaii: dezinfecia suprafeelor netede i aerului n boxe de laborator, sli de operaii, alte spaii nchise, pentru completarea msurilor de curenie i dezinfecie chimic. Condiii de eficacitate:
Condiii generale: utilizarea doar a lmpilor destinate dezinfeciei; lmpile destinate dezinfeciei pot fi fixe sau mobile, cu tuburi de UV ntre 15 i 30 W, prevzute s funcioneze n absena omului (cu radiaie direct) sau n prezena omului (cu radiaie indirect, ecranat i fr emisie de ozon). Tuburile de raze ultraviolete trebuie s fie permeabile selectiv pentru radiaia cu putere bactericid maxim (radiaia de 2537 A), s aib o durat de funcionare de minimum 7500 ore i o putere bactericid corespunztoare (ntre 8 i 13,5 W pentru tubul de 30 W). Tubul de ultraviolete trebuie s fie perfect curat nainte de utilizare. Alte condiii generale: spaiul n care se efectueaz dezinfecia cu radiaii ultraviolete trebuie supus n prealabil unei curenii minuioase: a tuturor suprafeelor, iar temperatura mediului trebuie s fie ntre 15 i 30C i umiditatea relativ de maximum 60%. Condiii speciale, pentru dezinfecia suprafeelor: se utilizeaz aparate cu radiaie direct; dezinfecia se efectueaz n absena omului; durata de expunere se calculeaz innd seama de gradientul energetic al radiaiei bactericide dat de distana dintre surs i suprafaa tratat i de cantitatea de energie necesar pentru distrugerea n proporie de 99,90 - 99,99% a germenului test tratat. Se definete ca doz letal, cantitatea de energie necesar (uW/cm2) pentru distrugerea unui microorganism test n proporie de 90%. Pentru a considera eficace dezinfecia, se administreaz 3-4 doze letale pe suprafaa tratat.
Condiii pentru dezinfecia aerului cu R.U.V. Se utilizeaz numai tipuri de aparate autorizate de Ministerul Sntii. Numrul lmpilor necesare pentru dezinfecia aerului ntr-un spaiu nchis se calculeaz n funcie de debitul de aer dezinfectat de fiecare aparat, volumul ncperii i viteza de schimb a aerului din ncpere. Nu este admis expunerea direct a persoanelor la radiaia lmpilor de dezinfecie cu raze UV. n cazul n care operatorul aparatului este n situaia de a fi expus la radiaia direct, el va purta echipament de protecie (ochelari de sticl, masc ce acoper complet capul - cu fant pentru vedere - i mnui de cauciuc). Utilizarea aparaturii bazat pe radiaii ultraviolete comport folosirea de lmpi speciale, care au aceast destinaie i necesit efectuarea calculelor privind numrul aparatelor, stabilirea condiiilor de
88 Ediia I
realizare i a duratei de expunere. Ignorarea condiiilor necesare creeaz riscul nerealizrii dezinfeciei i poate induce producerea de accidente. Achiziionarea aparatelor de dezinfecie cu raze ultraviolete trebuie s fie nsoit de documentaia tehnic referitoare la toate datele privind caracteristicile i modul de utilizare a aparatelor, pentru a asigura o aciune eficace i lipsit de nocivitate.
3.2.3 Dezinfecia prin mijloace chimice
n unitile medicale dezinfecia se realizeaz, preponderent, prin utilizarea unor dezinfectante chimice. Etichetarea acestor produse trebuie sa fie in conformitate cu legislaia in vigoare si sa conin in mod obligatoriu concentraiile de utilizare si timpii de aciune afereni pentru obinerea fiecrei aciuni cide in parte. Un produs etichetat ca detergent dezinfectant nu este similar cu un produs etichetat ca dezinfectant. Detergenii-dezinfectani, in concentraiile de utilizare recomandate de productor, sunt produse a cror principala aciune este cea de curare. Dezinfecia se realizeaz cu produse etichetate ca dezinfectani. Pentru un dezinfectant este important i cunoaterea aciunii virulicide - mpotriva virusurilor transmise prin snge i produse de snge. Vor fi utilizate preparatele dezinfectante nregistrare i renregistrate n RM care sunt incluse n Lista preparatelor dezinfectante nregistrate i renregistrate n Republica Moldova, aprobat prin Hotrrea medicului ef sanitar de stat al Republicii Moldova nr. 20 din 20 octombrie 2006 Cu privire la aprobarea Listei preparatelor dezinfectante nregistrate n Republica Moldova pn la 01.09.06. cu modificrile i completrile ulterioare (MO al Republicii Moldova, 2006, nr. 203-206; 2007, nr. 127-130; 2008, nr. 76-77). Se vor respecta instruciunile aprobate de Ministerul Sntii al Republicii Moldova sau de organele abilitate din ara de origine privind spectrul de aciune, concentraia, expoziia, modul de preparare, utilizare, termenii de pstrare i domeniul de aplicare a dezinfectantului.
3.2.4 Reguli generale n alegerea procedeelor de dezinfecie i sterilizare
n general, instrumentele care penetreaz esuturile, inclusiv sistemul vascular (instrumente critice), precum i instrumentele prin care curge snge, trebuie sterilizate nainte de utilizare. Instrumentele reutilizabile, sau alte obiecte care vin n contact cu mucoasele intacte trebuie s fie sterilizate sau dezinfectate prin dezinfecie de nivel nalt nainte de reutilizare. Instrumentele medicale care necesit sterilizare sau dezinfecie trebuie s fie curate (predezinfecie) cu atenie, pentru a reduce gradul de ncrctur cu materie organic, nainte de a fi supuse dezinfeciei.Trebuie respectate att instruciunile productorilor de germicide, ct i ale celor care produc instrumentele medicale. Este important starea de curenie a pereilor, pardoselilor sau altor suprafee din mediu. Curarea i ndeprtarea impurificrilor trebuie s fie o activitate de rutin. O atenie deosebit trebuie s se acorde suprafeelor de lucru. Suprafeele pe care se pregtesc tratamentele injectabile, separate de cele pentru depozitarea probelor bilogice prelevate pentru laborator, trebuie s fie curate i dezinfectate, pentru evitarea transmiterii germenilor cauzali (ai hepatitelor B, C i HIV). Dezinfectantele aprobate ca dezinfectante de spital, se utilizeaz conform instruciunilor n vigoare, dup cum urmeaz:
- n zonele n care pacienii primesc ngrijiri medicale, pe suprafeele vizibil contaminate cu snge i/ sau alte fluide biologice, se toarn soluia dezinfectant i se las timp de 30 minute, apoi se cur minuios; - suprafeele din laborator, contaminate cu culturi microbiene sau cu alte substane care pot conine concentraii ridicate de ageni infecioi, trebuie inactivate cu germicide lichide, nainte de curare; dup ndeprtarea materialului organic, dezinfecia se face cu soluii proaspete de dezinfectante.
n toate situaiile n care se realizeaz procedurile de curenie i de decontaminare este obligatoriu portul mnuilor. Pentru dezinfecia obiectelor sau instrumentelor critice, care penetreaz esuturile sau sistemul vascular, sau semi-critice, care vin n contact cu mucoasele, sau cu soluii de
Ediia I
89
continuitate ale pielii, nu se utilizeaz substane germicide pe baz de sruri cuaternare de amoniu, sau alte dezinfectante de nivel sczut. Pentru curarea suprafeelor din mediu, sau a obiectelor i instrumentelor non-critice, nu se utilizeaz glutaraldehida sau alte dezinfectante de nivel nalt. Este necesar s se foloseasc ntotdeauna concentraiile corecte de utilizare ale dezinfectantului i s se respecte timpul de contact recomandat. Uneori, dezinfectantele n concentraii mari nu inactiveaz microorganismele i pot fi toxice pentru cel care le utilizeaz, sau pot deteriora obiectul care trebuie dezinfectat. Endoscoapele i alte instrumente semi-critice trebuie curate, dezinfectate, sterilizate ca i cnd pacienii pentru care au fost folosite ar fi infectai cu M. tuberculosis, HIV sau virusuri heparitice (vezi compartimentul 6.7). Nu se utilizeaz dezinfectanii fenolici pentru igienizarea incubatoarelor n seciile de nou-nscui n prezena acestora, iar cnd sunt utilizai la curenia i dezinfecia terminal n seciile de nou-nscui este necesar ca toate suprafeele s fie bine cltite cu ap i apoi uscate. Este obligatorie utilizarea echipamentului de protecie i respectarea recomandrilor privind sigurana manipulrii.
3.2.5 Clasificarea dezinfeciei
Se bazeaz pe tipul de microorganisme patogene i timpul de contact necesar pentru a distruge aceste microorganisme prin substane dezinfectante. Conform acestor criterii, dezinfecia se clasific n trei nivele:
dezinfecie de nivel nalt; dezinfecie de nivel intermediar; dezinfecie de nivel sczut.
Dezinfecia de nivel nalt

Realizeaz distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepia unui numr mare de spori bacterieni. Timpul de contact necesar al substanei chimice cu substratul tratat trebuie s fie de cel puin 20 minute. Substanele chimice i mijloacele prin care se poate realiza dezinfecia de nivel nalt sunt:
glutaraldehida (2%); peroxidul de hidrogen stabilizat (6%); acidul peracetic n diferite concentraii; hipocloritul de sodiu (5,25%).
n acest scop pot fi utilizate i alte produse etichetate de productor si autorizate ca dezinfectante, substane chimice sau combinaii ale acestora, care n concentraia de utilizare conduc la distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepia sporilor bacterieni.
Dezinfecia de nivel mediu

Prevede distrugerea Mycobacterium tuberculosis, virusurilor i fungilor a tuturor bacteriilor n form vegetativ, dar nu i a sporilor bacterieni. Timpul de contact necesar al substanei chimice cu substratul tratat este de 10 minute. Substanele chimice prin care poate fi realizat dezinfecia de nivel intermediar: fenoli, iodofori, alcooli, compui pe baz de clor. Dezinfecia de nivel mediu poate fi realizat i cu alte produse etichetate de productor si avizate ca dezinfectante, care n concentraia de utilizare recomandate realizeaz distrugerea Mycobacterium tuberculosis, bacteriilor n forma vegetativ, virusurilor i fungilor, cu excepia sporilor bacterieni.
Dezinfecia de nivel sczut

Poate distruge cele mai multe bacterii n forma vegetativ, unele virusuri, unii fungi, dar NU distruge microorganisme rezistente, cum ar fi Mycobacterium tuberculosis, sau sporii bacterieni. Timpul de con90 Ediia I
tact necesar al substanei chimice cu substratul tratat este de sub 10 minute. Substanele chimice care realizeaz dezinfecia de nivel sczut sunt:
dezinfectante care conin fenoli, iodofori, compui cuaternari de amoniu i ageni de spumare; alcooli (70 C, 90 C); hipoclorit de sodiu.
Dezinfecia de nivel sczut poate fi efectuat i cu alte produse etichetate de productor si autorizate de Ministerul Sntii ca dezinfectante, care conin si alte clase de substane chimice sau combinaii ale acestora.
3.2.6 Clase chimice de preparate dezinfectante i dezinfecia chimic

1. Fenolii
Folosirea fenolilor este limitat doar pentru dezinfectarea mediului (suprafee, aer). Nu este recomandat utilizarea lor pentru dezinfectarea instrumentarului, datorit corozivitii, i nici ca antiseptice, datorit toxicitii. Se folosesc, uneori, pentru dezinfectarea instrumentarului utilizat n anatomia patologic i a echipamentelor contaminate cu bacilul tuberculozei, cnd nu se poate folosi decontaminarea prin cldur. Nu este recomandat utilizarea fenolilor n ariile de preparare a produselor alimentare, n ariile de cazare a bolnavilor, pentru dezinfectarea echipamentelor care vin n contact cu mucoasele, precum i n seciile de pediatrie i nou-nscui.
2. Halogenii (compui care elibereaz clor, brom sau iod)

Substane chimice cu coninut de clor: dicloroizocianuratul de sodiu (NaDCC) i hipocloriii, cloraminele B i T i varul cloros. Aceste dezinfectante, care acioneaz prin eliberarea clorului, sunt ieftine i eficiente, nu sunt toxice la concentraii mici i au un spectru larg de utilizare, att n mediul spitalicesc, ct i pentru uz gospodresc. Sunt folosite n:
tratarea apei; curarea biberoanelor; dezinfectarea zonelor de preparare a produselor alimentare.
De menionat faptil, c substanele care elibereaz clor nu sunt compatibile cu unii detergeni. Din aceast cauz trebuie de luat n consideraie compatibilitatea detergentului utilizat la curenie. nainte de aplicarea soluiilor clorigene, suprafeele trebuie curate i cltite pentru a se ndeprta urmele de detergent. Nu trebuie amestecai cu acizi - inclusiv fluide acide ale organismului, de exemplu: urina, deoarece clorul eliberat poate fi periculos, mai ales n spaiu nchis. Soluiile pot fi stabilizate cu substane alcaline sau clorur de sodiu. Diclorizocianuratul de sodiu. Dezinfectanii pe baz de NaDCC sub form de pastile, pulbere, granule se caracterizeaz prin siguran, uurin n preparare, stabilitate la stocare. Soluiile, ns, sunt instabile, fapt pentru care se recomand utilizarea lor imediat dup preparare. Dezinfectantele pe baz de NaDCC au activitate bactericid, fungicid, virulicid i tuberculicid. Totodat ele por fi uor inactivate de materiale organice (puroi, murdrie, snge, etc). Din aceste considerente concentraiile utilizate i timpul de aciune recomandani sunt n funcie de gradul de impurificare cu substan organic i de gradul de contaminare a suportului tratat cu microorganisme. Se recomand utilizarea lor dup o curare prealabil a obiectului. Hipocloriii. Sunt cei mai vechi dintre compuii cu coninut de clor activ utilizai n domeniul dezinfeciei chimice. Au proprieti dezodorizante, nu sunt toxice, chiar n concentraii ridicate, dei sunt colorai, nu pteaz suprafeele. Sunt uor de manipulat. Hipocloriii nu prezint pericol pentru om cu condiia manipulrii lor corecte. Cloraminele. Cele mai cunoscute sunt cloramina B i cloramina T. Se produc sub form de pulberi albe cristaline, sau sub forma de comprimate. Comparativ cu hipocloriii, acestea sunt substane mai stabile la cldur i lumin (se descompun lent), dau soluii mai puin alcaline, sunt mai puin corozive
Ediia I
91
i nu reacioneaz rapid cu materia organic. Aciunea germicid este influenat de pH-uI, concentraia i temperatura soluiilor. n soluii neutre sau acide cloraminele au aciune germicid puternic, iar n soluii alcaline puterea aciunii este redus. Cloraminele prezint activitate bactericid (cu spectru larg de aciune fa de flora gram negativ i gram pozitiv, iar n concentraii crescute distrug Mycobacterium tuberculosis), fungicid, virulicid. Efectul biocid se manifest ncet, dar este de durat, deoarece eliberarea clorului se produce lent. Efectul biocid se produce la concentraii foarte mici, dar n practic se utilizeaz soluii concentrate, deoarece prezena materiei organice reduce activitatea biocid.
Iodul i iodoforii
Iodul. Dintre numeroasele substane antiseptice i dezinfectante, iodul a fost i continu s fie utilizat datorit eficacitii, economicitii i toxicitii relativ reduse. Aciunea germicid se explic prin puterea oxidant i de combinare a iodului liber, urmat de distrugerea proteinelor celulare enzimatice i structurale. Este caracteristic pentru iod spectrul larg de aciune bactericid i virulicid. Activitatea nu este selectiv, efectul se instaleaz rapid. Iodul se utilizeaz sub form de soluii apoase, hidroalcoolice sau iodofori, cum ar fi lugolul - soluie apoas de iod, i tinctura de iod - soluie hidroalcoolic de iod. Aceste preparate, de obicei sunt folosite ca antiseptic al pielii i ca dezinfectant al unor instrumente medicale, mai ales din sticl (termometre orale i rectale), iar n cazuri de urgen, i a instrumentelor din metal. Utilizarea soluiei hidroalcoolice (tinctura) ca antiseptic al plgilor prezint unele dezavantaje: evaporarea rapid a solventului las un rezidiu de iod i iodur de potasiu, care sunt caustice pentru piele i nu permit realizarea timpului de contact necesar. Soluiile apoase sau hidroalcoolice de iod nu permit valorificarea maxim a aciunii germicide. Ptarea, mirosul, corozivitatea determinat de activitatea chimic a moleculei de iod, sunt principalele dezavantaje care au mpiedicat utilizarea acestor soluii n dezinfecie i au limitat domeniul de aplicaie numai la antisepsia pielii. Iodoforii. Pornindu-se de la observaia general c modificatorii de tensiune superficial au proprietatea de a mri solubilitatea n ap a unor substane insolubile, prin studii comparative s-a ajuns la constatarea c cei mai buni solubilizani ai iodului sunt tensioactivii neionici din clasa polietilenglicolilor. Aceste substane pot solubiliza iodul pn la 27%. Soluiile de iod tensioactiv neionic au fost denumite iodofori, definind prin aceasta rolul de purttor al iodului (phoros) pe care l ndeplinete substana tensioactiv. Iodoforii nu au miros i nu pteaz. Sunt, practic, inofensivi. Activitatea germicid este mai ridicat dect a soluiilor apoase sau alcoolice de iod - ioduri. Aceasta se explic prin faptul c puterea de ptrundere a iodului sub form de iodofor este mult mai mare, datorit substanei modificatoare de tensiune superficial. Iodoforii au activitate bactericid, virulicid i micobactericid; activitatea sporicid este slab, iar activitatea fungicid este variabil. Iodoforii reunesc n aceeai form dou proprieti eseniale n dezinfecie: activitatea detergent (datorit substanei tensioactive) i puterea germicid (datorit iodului). Iodoforii sunt utilizai n principal pentru dezinfecia minilor. Acetia conin 7,5% PVP-1 (echivalent cu 0,7% iod activ) i sunt eficieni pentru acest scop. Preparatele alcoolice care conin 10% PVP-1 (1% iod activ) se folosesc pentru pregtirea pre-operatorie a pielii, la locul inciziei. Unii iodofori se pot folosi pentru dezinfecia mediului, dar sunt prea scumpi pentru utilizarea lor n dezinfecia general din spital.
Compui cuaternari de amoniu (clorura de benzalkonium, clorura de N - didecildimetilamoniu, cetrimide)

Compui cuaternari de amoniu (CCA) sunt tensioactivi cationici cu urmtoarele proprieti: sunt detergeni i emulsionani, netoxici la concentraiile de utilizare, solubili n ap i alcool, prezint stabilitate, nu au miros i nu pteaz. Caracteristic pentru CCA este formarea unei pelicule dup aplicarea pe un substrat, care conserv activitatea antibacterian. Srurule cuaternare de amoniu se folosesc n dezinfecie sau antisepsie i se prezint sub form de soluii apoase, soluii alcoolice i alte asocieri. Asocierile pot fi realizate cu clorhexidin, dezinfectani din alte clase i amestecuri de CCA. Compui cuaternari de amoniu manifest aciune bactericid, selectiv fungicid i virulicid (virusurile lipofilice),
92 Ediia I
nu prezint activitate tuberculocid sau sporicid; manifest o activitate slab fa de virusurile hidrofilice. Aciunea virulicid poate fi realizat de concentraii mai mari de 1 %. Activitatea bactericid este mai nalt fa de microorganismele grampozitive, n comparaie cu cele gramnegative. Activitatea bactericid crete odat cu ridicarea temperaturii (pn la 35 C) i este mai pronunat n mediu alcalin. Substanele organice reduc activitatea bactericid a CCA. Clorhexidina Clorhexidina face parte din clasa biguanidelor i se prezint sub form de sruri. Cele mai folosite sruri de clorhexidin sunt acetatul de clorhexidin sau gluconatul de clorhexidin. Este recomandat n antisepsie i n dezinfecie, dar este folosit n special pentru dezinfecia igienic i chirurgical a minilor, deoarece prezint o activitate rezidual dup aplicare. Se folosete i pentru dezinfecia preoperatorie a pielii. Dezinfectantele pe baz de clorhexidin manifest activitate bactericid, fungicid i virulicid (virusurile lipofilice). Clorhexidina nu manifest activitate tuberculocid i sporicid.Activitatea bactericid este mai nalt fa de microorganismele grampozitive, dect fa de cele gramnegaiive. Clorhexidina manifest aciune bactericid maxim la un pH neutru sau slab alcalin. Activitatea clorhexidinei se reduce n prezena materiilor organice. Este incompatibil cu compuii anionici organici (spunuri i detergeni sintetici tensioactivi) i anorganici (clorur, sulfat, carbonat, nitrat, etc.). Srurile de clorhexidin sunt moderat solubile i se recomand a fi folosite sub form de soluii apoase sau alcoolice (70% etanol sau isopropanol), sau n combinaie cu cetrimide. Deoarece soluiile preparate pe ap de robinet prezint riscul unei contaminri, n special cu Ps. aeruginosa, ct i riscul formrii unor sruri insolubile inactive, se prefer prepararea soluiilor apoase de clorhexidin pe ap distilat steril, sau alcooli. Gluconatul de clorhexidin n concentraie de 0,5% n soluie alcoolic (70%) se folosete pentru dezinfectarea preoperatorie a pielii, iar n concentraie de 0,05% n soluie apoas se folosete pentru prelucrarea rnilor. Hexachlorophene Acest compus este foarte activ mpotriva microorganismelor gram pozitive i mai puin eficient mpotriva celor gram negative. Este relativ insolubil n ap i poate fi incorporat n spun sau n soluii de detergent, fr a-i pierde activitatea. Are efect rezidual pe piele. Soluiile sunt predispuse la contaminare cu bacterii gram negative, dac nu se includ n formul substane conservante. Emulsiile, sau alte preparate cu clorhexidin, cnd sunt folosite repetat i pe poriuni mari de suprafa a corpului n special la copii, pot produce concentraii sanguine neurotoxice. Dei este eficient, acest produs este folosit rar n spitale, ca regul pentru dezinfectarea pielii, i poate fi utilizat doar cu aviz medical. Poate fi folosit pentru splarea minilor n cazul epidemiilor cu stafilococ, sau pentru dezinfectarea chirurgical a minilor. Alcoolii Din alcooli mai frecvent se utilizeaz n dezinfecie i antisepsie alcoolul etilic. Nu se practic utilizarea lor n stare pur, ci n soluie apoas. Apa este necesar pentru ca alcoolul s poat fi absorbit de suprafaa celulei microbiene, iar alcoolul pur, sau concentraiile foarte nalte de alcool, conduc la fenomene de coagulare la nivelul celulei, formnd astfel o barier de protecie. Concentraiile optime, cu efect biocid, sunt cele de 70-80% pentru alcoolul etilic.Alcoolii manifest activitate bactericid, tuberculocid, fungicid, virulicid. Activitatea antiviral este variabil, iar la virusurile fr nveli, de exemplu virusul polio, apare o tendin de rezisten, mai ales la izopropanol. Nu au activitate sporicid. Ca dezinfectant, se utilizeaz pentru dezinfecia suprafeelor, instrumentelor, cum ar fi termometrele orale i rectale, stetoscoapele, laringoscoapele, iar n combinaie cu alte substane active, alcoolul etilic poate fi folosit la decontaminarea instrumentarului chirurgical. Dac obiectele sunt contaminate cu snge sau secreii, se recomand o curare prealabil. Ca antiseptice alcoolii pot fi utilizai pentru decontaminarea pielii (minilor), nainte de efectuarea injeciilor (alcool etilic 70%), sau n combinaie cu clorhexidina, povidone-iodine, triclosan. n aceste cazuri are o aciune rezidual pe piele. Au o putere de curare crescut, sunt buni solveni i se evapor rapid lsnd echipamentul uscat. Dezavantajele la utilizarea alcoolilor puterea sczut de penetrare, lipsa activitii sporicide, inflamabilitatea, incompatibilitatea cu anumite lentile ale endoscoapelor, tendina de a distruge i a decolora cauciucul i anumite materiale plastice, mai cu seam dup folosirea lor prelungit i repetat.
Ediia I
93
Aldehide (formaldehida, glutaraldehida, succindialdehida)

Aldehidele sunt utilizate n mediul spitalicesc pentru dezinfecia de nivel nalt i ca sterilizante. Formaldehida se utilizeaz ca dezinfectant i sterilizant, n ambele forme, lichid i gazoas. Preparatele clasice (soluiile) de formaldehid sunt: formaldehida apoas (37% formaldehid), formaldehida alcoolic (4,5% formaldehid) i formaldehida n combinaie cu detergeni anionici, cationici i nonionici (4,2% formaldehida). Dei formaldehida alcoolic prezint un sterilizant chimic, iar formaldehida apoas un dezinfectant de nivel nalt, folosirea lor n spitale este limitat, datorit vaporilor iritani i mirosului degajat care apare chiar la concentraii sczute n mediu (<1 ppm). Dezinfectantele moderne pe baz de formaldehid au n compoziia lor i alte substane active (glutaraldehida, succindialdehida, sruri cuaternare, fenoli) cu scopul reducerii proporiei de formaldehid sub limita de sensibilizare, mbuntind n aa fel eficacitatea i caracteristicile produsului. Formaldehida este un agent antimicrobian cu cel mai larg spectru de aciune biocid: bactericid, tuberculocid, fungicid, virulicid i sporicid. Prezena materialului organic nu influeneaz activitatea biocid. Formaldehida se poate folosi n spitale pentru dezinfectarea suprafeelor, instrumentarului chirurgical, lenjeriei, excreiilor i la formolizarea ncperilor. Pentru folosirea ca sterilizant sunt necesare concentraii i timp de expunere mai mare. Soluiile de formaldehid sunt corozive pentru majoritatea metalelor, cu excepia oelului inoxidabil i aluminiului. Formaldehida este un agent toxic. Din aceste motive este controlat prin reglementari internaionale, pentru a nu admite nclcri a nivelului admisibil de vapori n aer. Totodat formaldehida este considerat ca un potenial agent mutagen, cancirogen, teratogen. Datorit acestor proprieti, utilizarea formaldehidei n mediul spitalicesc TREBUIE limitat, i utilizat numai n zonele cu risc nalt de contaminare (spaii de spitalizare pentru eliminatori de BK, laboratoare pentru diagnosticul microbiologic al tuberculozei, etc.). Nu se recomand utilizarea dezinfectantelor pe baza de formaldehid n prezena bolnavilor n ariile de cazare n special n seciile de pediatrie i nou-nscui, n zonele de preparare a alimentelor, personalul sanitar fiind protejat mpotriva expunerii la vaporii de formaldehid. Glutaraldehida este utilizat pe scar larg n unitile sanitare, ca dezinfectant de nivel nalt i ca sterilizant chimic, sub form de soluii apoase. Din punct de vedere chimic este o dialdehid saturat, reactiv, care polimerizeaz n prezena apei. Soluiile apoase de glutaraldehida sunt acide. Soluiile acide sunt mai stabile i nu necesit activare, dar sunt corozive. Deoarece au un efect sporicid sczut, utilizarea acestor soluii este limitat. Activitatea lor poate fi mbuntit prin asigurarea unei temperaturi de 50-60C, dar, n acest caz, exist riscul creterii emisiei de vapori toxici. Soluiile acide de glutaraldehid pot fi activate la form alcalin, pH 7,5-8,5, deoarece aceast form este mai activ, ns mai puin stabil. Odat activate, aceste soluii sunt stabile numai 14-28 zile. Glutaraldehida manifest un spectru larg de aciune biocid: bactericid, fungicid, tuberculocid, virulicid i lent sporicid. Deoarece activitatea sporicid este mai lent pentru o dezinfecie eficient, este nevoie de o expoziie de contact de cel puin 3 ore. Activitatea biocid nu este influenat de prezena materialului organic. Dezinfectantele comercializate pot fi numai pe baz de glutaraldehid, sau combinaii de glutaraldehid cu alte substane active, care se folosesc ca dezinfectante de nivel nalt, sau ca sterilizani chimici, n funcie de concentraie i timpul de aciune. Glutaraldehid n concentraie de 2% este folosit pentru sterilizarea chimic a articolelor, obiectelor i echipamentelor medicale care sunt sensibile la cldur i nu pot fi sterilizate prin autoclavare. Ca dezinfectant de nivel nalt se folosete pentru echipamentul medical termosensibil, cum ar fi: endoscoape flexibile, echipament de terapie respiratorie, dializoare, echipament de anestezie. Utilizarea soluiilor pe baz de glutaraldehid n acest scop este preferabil altor dezinfectante, datorit avantajelor sale, care includ: proprieti biocide excelente, activitate pstrat n prezena materiilor organice, aciune necoroziv asupra echipamentului endoscopic, sticlei, echipamentului din cauciuc sau plastic. Glutaraldehida nu trebuie s se foloseasc pentru dezinfectarea suprafeelor non-critice, deoarece este toxic i neeficient din punct de vedere al costului. Este necesar monitorizarea concentraiilor de glutaraldehid n camerele unde se efectueaz dezinfecia/ sterilizarea, pentru a se evita expunerea profesional a lucrtorilor peste nivelul limit admis n aer. Procesarea echipamentului se face n camere bine ventilate, n cuve acoperite etan, evitndu-se stropirea.
94 Ediia I
Peroxidul de hidrogen i compuii nrudii

Peroxidul de hidrogen se poate folosi n unitile sanitare ca dezinfectant i antiseptic, n diferite concentraii. n concentraie de 3%, se folosete ca antiseptic i pentru dezinfecia de rutin. Peroxidul de hidrogen stabilizat, n concentraie de 6%, este considerat ca dezinfectant de nivel nalt. Se poate utiliza pentru dezinfectarea aparatelor pentru msurarea tensiunii, lentilelor de contact, ventilatoarelor i endoscoapelor. Totui, datorit proprietilor sale oxidante, poate coroda anumite componente ale endoscoapelor i aparatelor pentru msurarea tensiunii. S-a demonstrat c peroxidul de hidrogen este un iritant chimic i a fost implicat n apariia colitelor i enteritelor, n urma utilizrii endoscoapelor dezinfectate cu peroxid de hidrogen 3%. Din aceste motive, utilizarea lui este limitat. Peroxidul de hidrogen prezint un larg spectru de aciune biocid: bactericid, tuberculocid, fungicid, virulicid, sporicid.
Chloroxylenolii
Aceste substane sunt neiritante, dar sunt uor inactivate de substane organice i de apa tare i necesit o concentraie de utilizare crescut (2.5-5%). Cloroxylenolii sunt eficieni mpotriva bacteriilor gram pozitive, dar sunt slab activi fa de cele gramnegative. Adaosul unui agent chelator (EDTA) crete activitatea cloroxylenolilor mpotriva bacililor gram negativi.
Ali compui antimicrobieni

Gama celorlai produi antimicrobieni este mare. Printre acetia se numr coloranii: acridinul i trifenil-metanul (cristal violet i verde briliant), care au fost folosii intensiv ca antiseptice i dezinfectante pentru plgi. Azotatul de argint i ali compui de argint (sulfadiazine de argint) ocup un loc valoros ca antiseptic n profilaxia infeciilor sau toaleta arsurilor. 8-hidroxi-chinolina este eficient ca fungicid. Compuii de mercur au efect slab bactericid, dar sunt puternic bacteriostatici. Nitratul mercuric de fenil este un conservant eficient pentru soluiile oftalmice.
3.2.7 Factori care influeneaz dezinfecia

Pentru realizarea unei dezinfecii eficiente trebuie s se ia n considerare o serie de factori:
spectrul de activitate i puterea germicid a dezinfectantului; speciile de microorganisme circulante, rezistena lor; nivelul de poluare cu microorganisme pe suportul tratat; cantitatea de material organic de pe echipamentul/ suportul supus tratamentului; natura suportului; concentraia substanei dezinfectante; timpul de contact si temperatura; probabilitatea dezinfectanilor chimici de a fi inactivai prin substane organice, plasticuri, cauciucuri, celuloz, ap dur i detergeni. De exemplu, dezinfectantele pe baz de compui cuaternari de amoniu sunt incompatibile cu detergenii anionici. tipul de activitate antimicrobian, bactericid sau bacteriostatic. De exemplu, dezinfectantele pe baz de compui cuaternari de amoniu sunt bacteriostatice la concentraii mici, n timp ce la concentraii nalte devin bactericide; efectul pH-ului: activitate optim la pH acid: fenolii, halogenii; activitate optim la pH alcalin: glutaraldehida, compuii cuaternari de amoniu; activitate optim la pH neutru: clorhexidina;
Ediia I
95
stabilitatea produsului, sau a soluiilor de lucru. De exemplu, n timp ce soluia concentrat de hipoclorit de sodiu este instabil, dicloroizocianuratul de sodiu sub form de tablete sau granule este foarte stabil, dac este depozitat n loc uscat; corozivitatea (hipocloriii corodeaz unele metale); toxicitatea (formaldehida i glutaraldehida sunt duntoare pentru sntate); costul produsului.
Criterii de alegere a dezinfectantelor

- Eficacitatea. - Simplitate n prepararea i aplicarea soluiilor i n stocarea substanelor i produselor. - Economicitatea. - Lipsa corozivitii i a efectelor distructive - Cunoaterea toxicitii dezinfectantelor n condiiile de utilizare i a msurilor de protecie recomandate.
3.2.8 Reguli generale de practic a dezinfeciei
Dezinfecia profilactic completeaz curenia, dar nu o suplinete i nu poate nlocui sterilizarea. Eficiena dezinfeciei profilactice este condiionat de nivelul de curare prealabil. Trebuie utilizate numai dezinfectante avizate de Ministerul Sntii. n dezinfecia chimic trebuie utilizate dezinfectante cu aciune bactericid (i/sau tuberculocid), virulicid, fungicid i/ sau sporicid. n funcie de riscul de apariie a infeciilor, trebuie alese dezinfectantele care acioneaz specific asupra agenilor patogeni incriminai. Se recomand periodic alternana produselor dezinfectante, pentru a se evita apariia rezistenei microorganismelor. Dezinfectantele trebuie folosite n concentraiile de utilizare i expoziiile de aciune recomandate de productor. Se recomand utilizarea de cuve cu capac i grtar pentru dezinfecia instrumentarului. La prepararea i utilizarea soluiilor dezinfectante sunt necesare:
cunoaterea exact a concentraiei substanei active n produse, prin determinri periodice de laborator (acolo unde este posibil); folosirea recipientelor curate; utilizarea soluiilor de lucru n ziua preparrii, pentru a se evita contaminarea i degradarea inactivarea lor; utilizarea soluiilor de lucru n cadrul perioadei de stabilitate indicate de productor; controlul chimic i bacteriologic al soluiilor dezinfectante n curs de utilizare.
Utilizarea dezinfectantelor se face cu respectarea normelor de protecie a muncii, pentru a previni accidentele i intoxicaiile. Personalul care practic utilizarea n mod curent dezinfectantele trebuie instruit cu privire la noile proceduri, sau noile produse.
3.2.9 Metode de aplicare a dezinfectanilor chimici n funcie de suportul tratat

Suprafee
Pentru dezinfectarea suprafeelor se recomand urmtoarele metode:
Pavimente (mozaic, ciment, linoleum, lemn, etc.) tergere. Perei (faian, tapet lavabil, uleiai, etc.), ui, ferestre (tocrie) tergere sau pulverizare*. Se va insista asupra cureniei i dezinfectrii prilor superioare ale pervazurilor i a altor suprafee orizontale, precum i ale colurilor.
96 Ediia I
Mobilier, inclusiv paturi i noptiere (din lemn, metal, plastic) tergere, stropire, pulverizare*. Mese de operaie, mese pentru instrumentar, suprafee pentru pregtirea tratamentului, suprafee pentru depozitarea temporar a produselor patologice recoltate, lmpi scialitice, mese de nfat stergere, stropire, pulverizare*. Curenie riguroas i dezinfecia suprafeelor orizontale. Decontaminare nainte de curare, acolo unde este cazul. Mese de lucru n laborator decontaminare, curenie riguroas, dezinfecie. Muamale din cauciuc sau plastic, colac din cauciuc, etc. tergere, imersie. Crucioare, trgi tergere, stropire.
Obiecte sanitare, recipiente de colectare, materiale de curenie

Folosirea dezinfectantelor pentru suprafee, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact conform recomandrilor productorului.
Bi, bie pentru copii, chiuvete, bazine de splare tergere. Ploti, olie, urinare, recipiente pentru colectarea de produse patologice imersie, dup golire i splare prealabil, folosind 1 vol. soluie pentru 1 vol. recipient. Dup dezinfecie se pstreaz uscate n camere speciale, pe rastele. Maini automate, special dedicate pentru curare i dezinfecie. Grupuri sanitare (WC, bazine, scaune WC, vidoare), grtare din lemn sau plastic pentru bi i duuri tergere. Sifoane de pardoseal, sifoane de scurgere aplicarea unei cantiti de dezinfectant. Glei pentru curenie, ustensile pentru curenie (perii, mop, teu, lavete, crpe, etc.) plare, dezinfecie .Se pstreaz uscate. Recipiente pentru colectarea deeurilor, pubele splare, dezinfecie. Se pstreaz uscate.
Lenjerie i echipament de protecie

Folosirea dezinfectantelor pentru lenjerie, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact conform recomandrilor productorului.
Lenjerie contaminat (impurificat cu excrete, produse patologice i lenjerie care provine de la bolnavi contagioi) nmuiere - 4 litri soluie la 1 kg lenjerie; se pot folosi maini de splat automate cu program de dezinfecie inclus. Alte categorii splare la maini automate cu ciclu termic de dezinfecie sau fierbere. Echipament de protecie i de lucru nmuiere, se dezinfecteaz numai cel contaminat. oruri impermeabile din cauciuc i plastic tergere.
Zone de preparare i distribuire a alimentelor

Folosirea dezinfectantelor recomandate pentru uz n buctrii, oficii alimentare, dezinfecia veselei recipientelor, tacmurilor, ustensilelor, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact, conform recomandrilor productorului.
Vesel din sticl, porelan, tacmuri: imersie, cltire insistent dup dezinfecie. Suprafee: tergere, pulverizare* Ustensile i vase de buctrie : splare cu soluii de detergent dezinfectant, produse chimice de curare/ decontaminare. In epidemii, utilizarea de dezinfectante.
Instrumente, echipamente Folosirea dezinfectantelor pentru instrumentar, cu respectarea concentraiilor de utilizare i timpului de contact, conform recomandrilor productorului.
Termometre (orale, rectale): Submersie dup splare i dezinfecie. Soluii dezinfectante proaspete. A nu se amesteca n timpul procesrii termometrele orale cu cele rectale.
Ediia I
97
Incubatoare, izolete, mti de oxigen: tergere. Nu se recomand dezinfectanii fenolici. Instrumente, echipamente: Imersie, predezinfecie, curare, dezinfecie, cltire, uscare
3.2.10 Situaii care necesit dezinfecie complementar i / sau terminal

Dezinfecia terminal este obligatoriu de efectuat n:
secia de spitalizare a cazurilor de boli contagioase cu declarare nominal; situaia apariiei unor focare consecutive de infecii nosocomiale; situaii de risc epidemiologic (evidenierea prin investigaii de laborator a circulaiei microorganismelor multirezistente, tulpini de spital, prezente ct la pacieni, att i la personalul medico-sanitar sau n mediu); seciile cu risc nalt de contaminare i dezvoltare a infeciilor nosocomiale, secii unde sunt asistai pacieni imunodeprimai, sau ari, neonatologie, prematuri, secii unde se practic grefe (de mduv, cardiace, renale, secii de oncologie i onco-hematologie); blocurile operatorii, sau de nateri; seciile de reanimare i terapie intensiv; serviciile de urgen, ambulan, localul unde se triaz lenjeria; orice alt situaie de risc epidemiologic identificat.
Dezinfecia mecanic
Dezinfecia mecanic, sau curarea, este metoda de decontaminare care asigur ndeprtarea microorganismelor de pe suprafee, obiecte sau tegumente, odat cu ndeprtarea prafului i a substanelor organice. Aplicarea corect a metodelor de dezinfecie mecanic a suprafeelor, obiectelor i echipamentelor poate conduce la o decontaminare de 95-98%, foarte apropiat de cea obinut prin dezinfecia chimic. Splarea Prin splare sunt ndeprtate microorganismele mpreun cu pulberile i substanele organice. Splarea se realizeaz prin folosirea de ap cald i substane tensioactive. Apa cald, la 35 - 45C, are o putere de splare, superioar apei reci, deoarece are un efect mai mare de emulsionare i dizolvare. nmuierea cu ap fierbinte (peste 55C) are dezavantajul coagulrii proteinelor, pe care le face aderente de suportul tratat. n funcie de suportul tratat, la apa cald se adaug 1 - 2% carbonat de sodiu, spun sau detergeni anionici sau produse etichetate i avizate/autorizate de Ministerul Sntii ca detergent dezinfectant sau produs pentru curare i decontaminare. Condiii de eficacitate:
utilizarea apei calde cu caliti chimice corespunztoare (apa cu duritate joas are efect de splare optim) i cu putere de udare mare, prin adaosul unor cantiti optime de ageni tensioactivi; asocierea splrii cu metode mecanice (agitare, periere, frecare); respectarea timpului de nmuiere i de splare (n funcie de puterea de splare a apei, de mijloacele mecanice utilizate i de obiectul supus splrii); splarea necesit s fie urmat de cltire abundent.
Splarea poate fi simpl (igiena individual, splarea minilor, curarea pavimentelor i a mobilierului), sau asociat cu un ciclu de dezinfecie prin cldur umed (maini de splat pentru lenjerie, vesel, sau cu program inclus de splare i dezinfecie, etc.) si se completeaz cu o dezinfecie chimic cu produse etichetate si avizate/autorizate ca dezinfectant pentru suprafee in ariile cu potenial de _________________ *) n cazul in care dezinfectantul se aplica prin pulverizare se va utiliza cantitatea certificata de ctre productor de a fi utilizata pentru un metru ptrat la timpii recomandai.
98 Ediia I
risc infecios (suprafee n blocuri operatorii, blocuri de natere, pregtirea tratamentelor, suprafee de lucru n laboratoare,etc.). tergerea Prin tergerea umed a suprafeelor (lambriuri, mobilier etc.) se realizeaz ndeprtarea microorganismelor. Se practic pentru ntreinerea cureniei n intervalele dintre splri. Condiii de eficacitate: utilizarea de lavete (tergtoare) curate; umezirea lor cu soluii proaspete de produse etichetate i avizate/autorizate de Ministerul Sntii ca detergent, detergent dezinfectant; schimbarea frecvent a lavetelor i a apei de tergere. La sfritul operaiunii se efectueaz decontaminarea lavetelor utilizate. Aspirarea Curarea prin aspirare este recomandabil numai cu aspiratoare cu proces umed, a cror construcie permite curarea i dezinfecia lor i meninerea uscat dup utilizare. Metode combinate. Pentru curarea pavimentelor i a mochetelor (este recomandat limitarea utilizrii lor n spaiile unitilor sanitare) pot fi utilizate aparate care realizeaz splarea i aspirarea umed. Alte metode de curare n anumite cazuri, n dezinfecia mecanic, se utilizeaz mturatul sau periatul umed, metode cu eficacitate redus. Nu se recomand maturatul uscat, sau scuturatul n ncperi, locuri circulante sau aglomerate. Curenia n ncperi necesit ntotdeauna asociate cu aerisirea. Aerisirea se practic n mod obinuit ca metod de decontaminare profilactic n bolile infecioase cu transmitere aerian (grip, rubeol, rujeol, varicel etc.).
Produse utilizate n procesul de efectuare a cureniei

Curarea se realizeaz cu produse etichetate de productor ca produse destinate cureniei sau produse detergent dezinfectante. Spunuri Spunurile pot fi tari sau moi. Spunurile tari sunt utilizate n ntreinerea suprafeelor cu ceramic, ulei, oel inoxidabil. Spunurile moi (spun negru) n curarea grosier (paviment mozaicat, gresie etc.). Detergeni n dezinfecia mecanic se utilizeaz detergeni neutri sau detergeni lichizi universali pentru decontaminare: mobilierelor, pavimentelor, veselei i splrii manuale a textilelor. Detergenii alcalini sau decapani, n funcie de diluie, se utilizeaz la splarea zilnic a pavimentelor sau/ i decaparea pavimentului placat (ntreinere de fond), nainte de aplicarea unui nou tratament. Detergenii acizi sau detartrani se utilizeaz la curarea materialelor cu depuneri de piatr (ceramic, pavimente placate cu materiale care suport acizi, sticlrie de laborator, bazine, bazinete, urinare). Dac produsul este avizat pentru sectorul alimentar, se spal vesela i ustensile de buctrie. Detartranii tamponai se utilizeaz pentru decontaminarea robinetelor, bateriilor, chiuvetelor inoxe, altor articole inoxe. Detergenii-dezinfectani sau detergenii cationici sunt produse cu proprieti de curare principale si dezinfectare secundare. Abrazive Abrazivele sunt utilizate n curarea punctual a suprafeelor dure, obiectelor sanitare, pavimentelor, cu precauie pentru suprafeele emailate. Produse pentru lustruit Detergenii lustruitori sau de ceruire se utilizeaz, de obicei, la splarea pavimentelor.
Reguli fundamentale n utilizarea produselor folosite n activitatea de curare:

Folosirea doar a produselor avizate/autorizate de Ministerul Sntii pentru utilizare n sectorul sanitar. Respectarea tuturor recomandrilor productorului. Respectarea regulilor de protecie a muncii (purtarea mnuilor, ochelarilor de protecie, echipamentelor impermeabile, etc.).
Ediia I
99
Etichetarea i nchiderea ermetic a recipientelor. Eticheta trebuie s conin: denumirea produsului, numele productorului, termenul de valabilitate, diluia de lucru, data la care s-a fcut diluia, perioada de utilizare a produsului diluat meninut n condiii adecvate (cu specificare pentru ceea ce nseamn condiii adecvate). Nu este permis amestecul produselor! Exist riscul unor reacii chimice periculoase pentru cel care le manipuleaz, precum i riscul de inactivare i incompatibilitate. Nu este permis utilizarea ambalajelor alimentare pentru produsele de ntreinere a cureniei. Distribuirea produselor la locul de utilizare (pe secii/ compartimente) n ambalajul original. Asigurarea rotaiei stocurilor, pentru nscrierea n temenele de valabilitate. Nu este permis aruncarea ambalajelor goale, dect dup ce au fost curate sau/ i neutralizate.
Responsabiliai
Medicul ef, eful de secie/ cabinet, asistenta ef/ asistenta de cabinet mpreun cu epidemiologul de spital:
stabilesc msurile pentru realizarea exigenelor de igien recomandate pentru spaii; realizeaz protocolul de igien al seciei/ compartimentului/ cabinetului i protocolul de utilizare a produselor de ntreinere folosite; formeaz i instruiesc personalul de execuie cu privire la aceste exigene i protocoale; personalul efector, consemneaz faptul instruirii n documente.
Reguli pentru depozitarea produselor i a ustensilelor folosite la efectuarea cureniei

n unitatea sanitar, la nivel central, trebuie s existe spaii speciale, destinate depozitrii produselor i ustensilelor folosite n procesul de efectuare a cureniei, aflate n stoc. Spaiile trebuie s asigure meninerea calitii iniiale a produselor, pn la utilizare. Condiii pe care trebuie s le ndeplineasc spaiile de depozitare:
pavimentul i pereii trebuie s fie impermeabili i uor de curat; zona de depozitare trebuie s permit aranjarea n ordine a materialelor de curare i accesul uor la acestea; aerisire combinat (natural i artificial); temperatura aerului de 18-25 C; iluminare corespunztoare; gradul de umiditate relativ trebuie s asigure pstrarea optim a calitii.
n fiecare secie/ compartiment, trebuie s existe ncperi special destinate depozitri produselor i ustensilelor utilizate pentru efectuarea cureniei, aflate n rulaj i pregtirii activitii propriu-zise, care, suplimentar condiiilor generale menionate, necesit s includ urmtoarele:
chiuvet cu ap potabil rece i cald, spun, prosop, etc., pentru respectarea igienei personalului care efectueaz curenia; chiuvet (bazin) cu ap potabil, pentru dezinfecia i splarea ustensilelor folosite la efectuarea cureniei (lavete, toroane, mopuri, perii, .a). Dezinfectarea, splarea i uscarea materialului moale folosit la curare se pot face utiliznd maini de splat i usctoare; suport usctor pentru mnuile de menaj, mopuri, perii, .a.; pubel i saci colectori (de unic folosin) pentru deeuri.
Zilnic, dup fiecare operaiune de curare i la sfritul zilei de lucru, ustensilele utilizate se spal, se cur (decontamineaz), dezinfecteaz i se usuc. Curarea i dezinfectarea ustensilelor complexe (perii detaabile, mnerul periilor, aspirator, .a) se efectueaz n funcie de recomandrile productorului.
100 Ediia I
Personalul care execut operaiunile de curare i dezinfectare a materialului de curare va purta mnui de menaj sau mnui de latex nesterile. Dezinfectarea materialului de curenie utilizat n spaiile fr risc se efectueaz cel puin odat pe sptmn, iar n seciile/ compartimentele cu risc crescut se face de rutin, la sfritul activitii (dup fiecare utilizare).
3.3 Sterilizarea Clasificarea instrumentelor medicale

Procesarea corect a instrumentarului i echipamentelor medicale nainte sau dup utilizare, are o deosebit importan n prevenirea infeciilor nosocomiale. Alegerea metodei de dezinfecie i/sau sterilizare trebuie s in cont de categoria instrumentarului i de modul n care acesta este folosit n asistena pacienilor. Din raiuni practice, instrumentele i obiectele utilizate n asistena medical sunt clasificate n trei categorii, dup riscul de transmitere a infeciilor pe care l presupune utilizarea acestora (dup Spaulding):
- instrumente critice; - instrumente semicritice; - instrumente noncritice.
Clasificarea instrumentelor i dispozitivelor/ echipamentelor medicale n trei categorii coreleaz cu clasificarea procedurilor de procesare.
Instrumente critice
Instrumentele care vin n contact cu esuturile sterile sau sistemul vascular, care penetreaz pielea sau mucoasele, cum ar fi: bisturiurile, acele, cateterele vasculare, implanturile, alt instrumentar chirurgical invaziv. Asemenea instrumente necesit STERILIZARE ntre utilizri cu respectarea strict a recomandrilor productorului aparaturii de sterilizare, atunci cnd se folosesc aparatele de sterilizare, sau timpul de contact recomandat de productor, atunci cnd se utilizeaz sterilizani chimici. nainte de sterilizare acestea trebuie dezinfectate.
Instrumente semicritice
Instrumentele care vin n contact cu mucoasele (cu excepia mucoasei periodontale), sau cu soluii de continuitate ale pielii. Exemple: endoscoape flexibile, laringoscoape, tuburi endotraheale, echipament de anestezie i respiraie asistat. Asemenea instrumentar necesit sterilizare, sau cel puin dezinfecie de nivel nalt, ntre utilizri. Termometre orale sau rectale i suprafee netede, dure (czi de hidroterapie), necesit dezinfecie de nivel intermediar ntre utilizri.
Instrumente noncritice
Instrumentele care vin n contact doar cu pielea intact, cum ar fi stetoscoapele, suprafeele meselor, pavimentele, plotile, mobilierul, etc. Necesit dezinfecia de nivel intermediar pn la sczut, ntre utilizri. Sterilizarea poate fi apreciat drept o totalitate de metode, mijloace i forme utilizate pentru mortificarea i nlturarea tuturor speciilor de microorganisme, la toate fazele de dezvoltare ce se conin n interiorul i pe suprafaa diferitor materiale, substraturi. Obinerea strii de sterilitate, precum i meninerea ei (pn la momentul utilizrii), reprezint o obligaiune de rezultat, IMS fiind obligate s creeze sistemele de calitate bazate pe normele care se refer la cerinele sistemelor de calitate. IMS trebuie s garanteze acelai nivel de securitate a pacienilor att n cazul utilizrii de dispozitive medicale achiziionate de pe pia, sau sterilizate n unitatea sanitar.
Ediia I 101
Dispozitivele i materialele de unic folosin nu vor fi niciodat reprocesate n vederea reutilizrii. Totalitatea msurilor antimicrobiene strict reglamentate i obligatorii pentru realizarea n condiii i la obiective concrete se numete regim de sterilizare. Preponderent, sterilizarea se efectueaz prin metode fizice i chimice. Metodele fizice de sterilizare includ: sterilizarea prin iradiere, la presiune sczut, cu abur circulant, ultrasonic, cu ajutorul razelor ultraviolete, prin filtrare cu fascicul de electroni etc. Autoclavarea sterilizarea prin vapori de ap sub presiune (cldur umed) ntr-un autoclav. Autoclavele pot fi folosite pentru sterilizarea materialelor textile, a instrumentelor, seringilor, obiectelor de sticl, materialelor de cauciuc i a altor materiale care nu se deterioreaz prin tratamentul termic respectiv. n funcie de material, se sterilizeaz la 121C (=1,1 atmosfer de suprapresiune) sau la 132C (=2 atmosfere de suprapresiune).
Tabelul 1. Regimul de sterilizare a articolelor medicale ntr-un autoclav

Material depus la sterilizat Temperatura n C 120 + 2 132 + 2 Pansamente (comprese), esturi (c\mpuri operatorii, halate) sau 120 + 2 Presiune n Atm 1,1 + 0,2 2,0 + 0,2 1,1 + 0,2 Durata n min 45 + 3
Instrumente, seringi (plastic, sticl), cauciuc
20 + 2
45 + 3
Precauiuni indispensabile la sterilizarea prin vapori de ap sub presiune

Efectuarea a mai multor purje n timpul creterii presiunii pentru o asigurare mai bun a evacurii aerului din autoclav. Dup terminarea timpului de nclzire, se va urmri realizarea corect a tuturor purjrilor conform indicaiilor din cartea tehnic a fiecrui aparat. Se va atrage atenia c purjrile la autoclavul (vertical) cu perei dubli se efectueaz prin robinetul montat la baza autoclavului, pn la ieirea aburelui n jet continuu, fr picturi. Obiectele pentru sterilizare nu se pun n cutii nchise (cutiile speciale pentru autoclav au volei de deschidere). Timpul de sterilizare ncepnd cu momentul n care presiunea a fost atins i nu de la nceputul nclzirii. Pentru asigurarea unei bune circulaii a aburelui n timpul sterilizrii se recomand ca seringile i cutiile cu instrumente sau materiale de cauciuc s fie aezate n autoclav pe rafturi sau n navete de srm. Este necesar de a respecta ciclurile de sterilizare (nclzire, purjare, sterilizare, uscare) conform crii tehnice a fiecrui aparat, a performanelor reale ale aparatului i a tipului de ncrctur. nchiderea colierilor casoletelor i orificiilor cutiilor cu mnui imediat la scoaterea lor din autoclav
La extragerea materialului sterilizat din sterilizatorul cu abur sub presiune se efectueaz urmtoarele verificri: Pentru autoclavele care au sistem de nregistrare automat a ciclului de sterilizare (diagram) se efectueaz analiza acesteia prin compararea cu diagrama tip furnizat de productor i prin analiza diagramei, urmrind presiunea i temperatura atins nregistrat pentru fiecare faz a ciclului n funcie de programul ales.
102 Ediia I
a) Verificarea parametrilor fizici
Pentru autoclavele fr sistem de nregistrare automat a ciclului de sterilizare, pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmrete pe panoul de comand i se noteaz temperatura i presiunea atins pentru fiecare faz a ciclului. n aceast situaie este obligatoriu s se foloseasc indicatori biologici (bacteriologici).
b) Verificarea vizual a integritii pachetelor ambalate n hrtie special sau pungi din hrtie sau plastic. Se nchide imediat colierul casoletelor. c) Verificarea indicatorilor fizico-chimici de eficien ai sterilizrii
virarea culorii benzilor adezive cu indicator fizico-chimic lipite pe cutii, casolete, pachetele ambalate n hrtie special sau imprimate pe punga hrtie plastic. virarea culorii la indicatorii integratori plasai n interiorul fiecrui pachet sau ntr-un pacheel-test n fiecare co verificndu-se temperatura, timpul i saturaia vaporilor. Se poate verifica pentru materialele ambalate n pungi hrtie plastic prin transparena plasticului. Pentru materialele ambalate n cutii metalice verificarea se face prin verificarea pacheelui-test ataat la fiecare co. n situaia n care virajul nu s-a realizat, materialul se consider nesterilizat i nu se utilizeaz.
Atunci cnd n autoclav se sterilizeaz textile, se utilizeaz o casolet-test care se plaseaz ntre celelalte casolete n mijlocul ncrcturii. Casoleta-test se pregtete astfel: n funcie de dimensiunea acesteia se realizeaz o ncrctur cu textile i se plaseaz teste de tifon mpturit cu o greutate de cca. 20 g n casolet n poziiile: sub capac, la mijloc i la fund, pe axul casoletei. Testele se cntresc la balana electronic nainte de a fi puse n casolete i dup scoaterea de la sterilizare din autoclav. Diferena de greutate exprimat n procent reprezint creterea umiditii textilelor n cele trei puncte investigate. Pentru aparatele la care uscarea se realizeaz n condiii bune, testele, indiferent de poziia lor n casolet indic valori sub 5% sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). n caz c aceast norm de umiditate este depit este obligatorie verificarea funcionrii autoclavei.
e) Schimbarea filtrului de la supapa de admisie a aerului atmosferic conform recomandrilor productorului aparatului.
d) Efectuarea controlului umiditii textilelor.
Este de preferat filtrele de unic utilizare. Eficiena filtrului poate fi de 99,998% pentru particule cu ordin de mrime 0,3 (0,0003 mm). Nu se permite funcionarea autoclavelor fr filtru sau cu filtru carbonizat.
f) Etichetarea cutiilor, casoletelor, courilor, navetelor cu pachete sterilizate notarea datei, orei, tipul sterilizatorului cu abur sub presiune la care s-a efectuat sterilizarea, persoana care a efectuat sterilizarea. g) Notarea n caietul de sterilizare: data, numrul autoclavei atunci cnd sunt mai multe, coninutul pachetelor din arj i numrul lor, numrul arjei, temperatura i presiunea la care s-a efectuat sterilizarea, ora de ncepere i de ncheiere a ciclului (durata), rezultatele indicatorilor fizico-chimici, semntura persoanei responsabilizate cu sterilizarea i care elibereaz materialul steril; se ataeaz diagrama ciclului de sterilizare (acolo unde se efectueaz nregistrarea automat), observaii, data la care s-a efectuat ntreinerea i verificarea aparatului.
Indicatori biologici pentru controlul eficacitii sterilizrii Sunt admii indicatorii biologici cu forme diferite de condiionare:
a) Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnai pe suport de bumbac sub form de peticele sau fire de a n concentraii de 106 UFC.
Acetia se pun n interiorul unei cutii-test. Cutia-test se introduce n autoclav odat cu materialul de sterilizat i se realizeaz ciclul complet de sterilizare. La sfritul ciclului, indicatorul biologic este expediat la laborator, unde este extras, nsmnat i incubat; citirea se face la 7 zile.
b) Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnai pe suport i condiionat mpreun cu mediul de cultur nfiolat. La sfritul ciclului se sparge fiola prin presiune asupra tubului exterior i se incubeaz. Citirea se face la 24 sau 48 ore.
Se recomand citirea cu atenie a prospectului i respectarea recomandrilor productorului.

Ediia I 103
Evaluarea eficacitii sterilizrii:

Pentru fiecare ciclu: Pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmrete pe panoul de comand i se noteaz temperatura i presiunea atins pentru fiecare faz a ciclului sau se analizeaz diagrama. Se citete virarea culorii indicatorului pentru temperatura de pe banda adeziv (ex. 3M). Se citete virarea culorii indicatorului integrator pentru sterilizatorul cu abur sub presiune, care controleaz timpul, temperatura i saturaia vaporilor. Zilnic: Controlul cu indicator biologic (Bacillus stearothermophyllus) pentru autoclavele din staiile centrale de sterilizare sau pentru autoclavele care nu sunt echipate cu dispozitiv automat de nregistrare (diagrama). ntreinerea (mentenana) autoclavelor Verificarea funcionrii aparatului se efectueaz de ctre un tehnician autorizat cu periodicitatea recomandat de productor. Orice defeciune aprut la autoclav necesit intervenia tehnicianului autorizat. Dup orice intervenie pe aparat se efectueaz:
- verificarea parametrilor aparatului urmrind nregistrrile de temperatur i presiune (pe panoului frontal sau diagram); - controlul umiditii textilelor.
n toate staiile centrale de sterilizare sau punctele de sterilizare echipate cu sterilizatoare cu abur sub presiune vor fi respectate urmtoarele:
- Normele specifice de protecie a muncii n domeniul sntii. - La amplasarea, dotarea, exploatarea, ntreinerea, verificarea i repararea aparatelor, utilajelor i instalaiilor de sterilizare se vor respecta i prescripiile tehnice, instruciunile productorului, msurile de electro-securitate n vigoare, precum i prevederile de prevenire i stingere a incendiilor. - La fiecare loc de munc se vor elabora i afia instruciuni tehnice specifice privind exploatarea aparatelor, precum i msurile ce trebuie luate n caz de avarii, ntreruperi sau dereglri. - Instruirea i acreditarea (autorizarea) asistenei medicale, responsabil de sterilizare cu vase sub presiune.
Sterilizarea prin cldur uscat (cuptor popinel)

Sterilizarea prin aer uscat (cldur uscat) timp de 150 min la 160C sau la 1 or la 180C este o metod eficace cu condiia de a dispune de un bun aparat electric, cu un termometru n stare bun (i o circulaie de aer n aparatele mari). Este convenabil pentru sterilizarea instrumentarului medical reutilizabil, sticlei termorezistente, dar nu i pentru sterilizarea materialului moale (textil) i a compreselor. Este important la timpul de sterilizare trebuie s fie socotit din momentul n care temperatura este atins. Ciclul complet al unei sterilizri are trei timpuri:
- nclzirea la temperatura indicat pentru sterilizare; - meninerea temperaturii realizate n tot timpul indicat pentru sterilizare; - rcirea aparatului.
Tabel 2. Sterilizarea articolelor medicale prin popinel

Regimul de sterilizare Temperatura de lucru n camera de sterilizare, C Valoarea normal 180 160
104 Ediia I
Timpul expoziiei, n min. Valoarea normal 60 150 Devierea maximal +5 +5
Devierea maximal +2 / -10 +2 / -10
Recomandri pentru o sterilizare eficient cu cldur uscat

nclzirea trebuie nceput cu ua cuptorului deschis pentru a diminua umeditatea aerului i deci riscul de oxidare a instrumentelor. n timpul ciclului de sterilizare este interzis s se deschid aparatul la temperaturi peste 80C. Evitarea sterilizrii la temperaturi mai mari de 180C, deareea conine riscul de alterare a metalului. Este totdeauna preferabil de a se pune instrumentele n cutii nchise cu volet special, dar se pot lsa cutiile deschise pentru a uura urcarea temperaturii materialului din interior. La ncheierea ciclului de sterilizare se interzice deschiderea sterilizatorului cu aer cald la temperatura mai sus de 50C. Asigurarea aezrii materialelor n cuptorul cu aer cald astfel nct aerul s circule uor ntre obiecte, respectnd planurile delimitate prin rafturi. Este interzis scoaterea rafturilor.
Evaluarea eficacitii sterilizrii la sterilizatorul cu aer cald:

Pentru fiecare ciclu:
- Se citete virarea culorii indicatorului fizico-chimic de pe cutie. - Se citete virarea culorii indicatorului integrator pentru sterilizatorul cu aer cald, care controleaz timpul i temperatura: se poate verifica pentru materialele ambalate n pungi hrtie plastic prin transparena plasticului. Pentru materialele ambalate n cutii metalice, verificarea se face de ctre utilizatori, la deschiderea acestora. n situaia n care virajul nu s-a realizat, materialul se consider nesterilizat i nu se utilizeaz. Se citete temperatura termometrului (dac aparatul este echipat) sau temperatura afiat pe monitor. Temperatura se noteaz n caietul de sterilizare.
O dat pe lun: Se controleaz fazele procesului de sterilizare realiznd graficul timp/temperatur al unui ciclu de sterilizare complet, cu aparatul ncrcat cu cantitatea de material recomandat de productor. Gradientul de temperatur n timpul perioadei de sterilizare (precizia de termostatare) este de 1oC. Se utilizeaz indicatorul biologic cu Bacillus subtillis pentru controlul eficacitii sterilizrii. Pot fi utilizai indicatori biologici cu Bacillus subtillis preparai industrial, comercializai, care conin 106 UFC sau preparai n laborator. Se utilizeaz pachete-test (cutii metalice sau cutii de sering) cu 2 flacoane/ tuburi de indicatorul biologic i se plaseaz cel puin un pachet-test n mijlocul incintei sterilizatorului cu aer cald, odat cu celelalte pachete pentru sterilizat. Se realizeaz ciclul complet de sterilizare. La sfritul ciclului, indicatorii biologici se extrag din cutie i se incubeaz 48 ore la 56oC, la laborator. Pentru indicatorii biologici comercializai, citii cu atenie i respectai instruciunile productorului. Laboratorul va emite un buletin de analiz cu rezultatul constatat. La 12 luni: Se efectueaz verificarea aparatului n prezena tehnicianului de la o societate autorizat. Se controleaz termostatul i dac aparatul atinge temperatura corect n cutii, utiliznd un termometru maximal. Sterilizarea la autoclave i cuptoare cu aer cald se efectueaz numai de ctre persoane instruite cu respectarea tuturor prevederilor cuprinse n cartea tehnic a fiecrui aparat. Presiunile, temperaturile i timpul de sterilizare reprezint valori de siguran pentru eficacitatea sterilizrii, n funcie de aparat. Aranjarea truselor i pachetelor pentru sterilizare trebuie s asigure ptrunderea uniform a agentului sterilizant n interiorul truselor i pachetelor (evitarea presrii materialelor moi n recipientele utilizate), evitarea degradrii materialelor, ct i evitarea posibilitilor de contaminare a coninutului trusei n momentul scoaterii din aparat i n continuare. Vor fi folosite numai aparate de sterilizare autorizate de MS. mpachetarea materialului de sterilizat n acest scop va fi utilizat numai material pentru mpachetare avizat de Ministerul Sntii i n conformitate cu recomandrile productorului.
Ediia I 105
Materialele care se sterilizeaz pot fi mpachetate n:

cutii metalice (pentru sterilizarea cu aer cald); cutii metalice perforate (pentru sterilizarea cu aburi sub presiune); casolete perforate cu colier (pentru sterilizarea cu aburi sub presiune); hrtie special pentru mpachetarea instrumentarului sau materialului textil fabricat special pentru sterilizarea cu aburi sub presiune (EN 868-2); pungi/role hrtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu aer cald sau oxid de etilen cu indicatori fizico-chimici de temperatur; pungi/role hrtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu abur sub presiune sau abur i formaldehid la temperaturi joase presiune subatmosferic, cu indicatori fizico-chimici de temperatur.
Pungile/rolele hrtie plastic achiziionate trebuie s fie sudate cu trei rnduri de benzi a cte 10 mm fiecare (conform standardelor Europene). Pungile/rolele hrtie plastic de diferite dimensiuni, cu sau fr pliu, dup ce au fost ncrcate cu instrumentar (truse) sau material textil (pentru o procedur) i indicator fizico-chimic integrator trebuie sudate/lipite la captul de acces. Sudarea se realizeaz cu ajutorul unui aparat special dedicat acestei operaii. Se pot folosi i pungi care la captul de acces au sistem autocolant pentru lipirea pachetului. Pungile hrtie plastic cu instrumentar, material moale (truse) se aeaz n couri/navete metalice n poziie vertical, ordonate ca i crile n bibliotec. Courile/navetele metalice astfel ncrcate se introduc n incinta sterilizatorului. Hrtia special i pungile hrtie plastic folosite la mpachetare NU se reutilizeaz.
Standardizarea ncrcturii incintei

Indiferent de tipul de sterilizator utilizat ncrcarea incintei trebuie s respecte anumite reguli pentru a asigura uniformizarea procesului:
- materialele de sterilizat se aeaz astfel nct contactul cu agentul sterilizant s fie ct mai uor de realizat; - materialele de sterilizat se mpacheteaz lejer pentru a permite ptrunderea agentului de sterilizare n pachete. - nu se admit pachete cu dimensiuni mai mari de 30/30/50 cm, i greutate mai mare de 5 Kg
Sterilizarea uscat prin temperaturi joase

Aceast metod este utilizat la sterilizarea instrumentarului medical termolabil, tehnic complicat i aparatajul sub aciunea plasmei care posed proprieti de ptrundere a agentului sterilizant n cavitile interioare. O prioritate incontestabil i aparine acestei metode privind absena remanenilor toxici.
Sterilizarea apei pentru splarea chirurgical

Se efectueaz n autoclava pentru sterilizarea apei, potrivit instruciunilor de utilizare din cartea tehnic a acestora, la o presiune de sterilizare de 1,5 kg/cm2 i un timp de sterilizare de 30 minute. Conductele pentru aducerea apei sterile de la autoclave la spltorie trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
a) distana maxim de la autoclav la punctul de distribuie nu va depi 20 m; b) snt admise numai conducte fr mufe; c) eliminarea oricrei posibiliti de contaminare a apei sterile prin stagnare n sistemul de distribuie (cu interzicerea instalaiei evilor sub form de diverse configuraii geometrice); d) apa steril pentru splarea chirurgical se prepar n ziua utilizrii ei.
106 Ediia I
Sterilizarea cu radiaii ionizante

Actualmente, pe larg este utilizat metoda radiant (gama-radiaie, accelerator de electroni) pentru sterilizarea materialului de pansament, instrumentarului medical (chirurgical) reutilizabil, preparatelor farmaceutice, serurilor, altor obiecte. Utilizarea radiaiei ionizante, ndeosebi cu gama-raze de Cobalt-60, posed unele avantaje fa de sterilizarea prin cldur. La sterilizarea prin iradierea ionizant temperatura obiectului supus sterilizrii se ridic nesemnificativ, n legtur cu ce procedeul dat este numit i sterilizare rece. Pentru sterilizarea cu radiaii ionizante exist instalaii speciale, iar deservirea lor este reglamentat de anumite instruciuni. Timpul necesar pentru sterilizarea eficient prin aplicarea radiaiei ionizante n mare msur depinde de capacitatea instalaiei. Doza sterilizant depinde att de particularitile materialului supus sterilizrii, ct i de cantitatea i numrul de microorganisme radiorezistente, care sunt prezente n/sau pe materiale (Ratula W.A., Weber D.J., 2001). Obiectele sterilizate prin iradierea ionizant sunt ambalate ermetic n pachete de polietilen. Termenul de pstrare i valabilitate a obiectelor sterilizate n asemenea pachete este de civa ani.
Sterilizarea cu ajutorul microundelor

ncepnd cu anii 70 ai sec. XX au fost publicate un ir de comunicri privind eficacitatea antimicrobian a microundelor (Latimer J.M., Matsen J.M., 1977; Sanborn M.R., Wan S.K., Bulard R., 1982). S-a demonstrat c microundele produse de iradiatoare de uz casnic de tipul cuptoarelor cu microunde (2,45 gHz), totalmente inactiveaz microorganismele la o expoziie de la 60 sec pn la 5 min n funcie de specie.
Metode chimice
Procedeu de sterilizare n soluii dezinfectante puternice
Metoda chimic de sterilizare este recomandat pentru articolele din materiale polimerice, sticl, cauciuc, metale corosiv-resitente. Obiectele medicale preliminar curate, apoi nmuiate n soluii dezinfectante pot atinge o dezinfecie eficace mpotriva bacteriilor vegetative i a virusurilor (inclusiv virusul SIDA i hepatitelor virale B, C, D etc.). Sporii bacterieni nu pot fi distruseprin aceast metod. Acest procedeu constituie o alternativ a sterilizrii cnd autoclavarea sau sterilizarea prin poupinel nu sunt posibile. Eficacitatea sterilizrii chimice poate fi compromis printr-o simpl greeal de diluie sau printr-o degradare a sterilizantului din cauza stocajului n condiii proaste sau din cauza utilizrii prea prelungite a aceleiai soluii (soluiile trebuie renoite cel puin o dat n zi). Sterilizarea chimic nu este recomandat pentru ace i seringi. Dup sterilizarea cu vapori de formaldehid n alcool etilic degazarea articolelor din material polimeric (cauciuc, mas plastic), metal i sticl nu se cere, cu excepia articolelor din mas plastic i cauciuc care contacteaz cu sngele. Pentru ele este necesar degazarea timp de 48 ore n condiii de camer (temperatura 15-25C).
Ediia I 107
Tabel 4. Sterilizarea articolelor medicale prin metoda chimic (gazoas) cu vapori ai soluiei de formaldehid n alcool etilic
Regimul de sterilizare Temperatura de lucru n camera de sterilizare, C Valoarea normal Vapori de 40% soluie de formal dehid n alcool etilic Devierea maximal Doza de formal dehid n aparat, mg/ dm3 Cantitatea de soluie formal dehidic n alcool etilic, mg/dm3 Timpul expoziiei, n minute Valoarea normal 180* 80 5 150 375 120** 5 Devierea maximal 5
Agentul sterilizant
* Pentru articolele din materiale polimerice (cauciuc, mas plastic). ** Pentru articole din metal i sticl.
Sterilizarea cu gaze
Sterilizarea cu gaz (gazoas) a obiectelor este folosit numai n cazul cnd nu exist un alt mijloc de sterilizare, cum ar fi echipamentele termosensibile, instrumentarul chirurgical, care dispune de suprafee oglind, aparatajul optic, radioelectronic, instrumente medicale de tiat, nepat cu ascuire (tiu) micronic, catgut, obiecte de o singur folosin (getabile) i diverse articole din mas plastic, sintetice, termonerezistente (catetere, sonde .a.) care nu rezist la sterilizare prin aer uscat, prin vapori de ap sub presiune sau la cea chimic. Uneori sterilizarea gazoas este aplicat i pentru sterilizarea unor obiecte termostabile. Pentru sterilizarea cu gaze sunt acceptabile numai astfel de preparate care posed aciune sporicid ( .., 1985). Din aceste preparate fac parte: oxidul de etilen, trioximetilenul, bromura de metil, formaldehida (aldehida formic sau formolul gazos) amestecurile OB (oxidul de etilen, bromur de metil). Aceast tehnic de sterilizare este fin i erorile de procedur pot conduce la accidente prin sterilizare ineficient, fie la accidente toxice la personal sau la pacineii la care se utilizeaz meterialul sterilizat cu oxid de etilen. Sterilizarea cu oxid de etilen se va efectua numai n staia central de sterilizare, special echipat i deservit de personal calificat, instruit i certificat s lucreze cu sterilizatoare cu oxid de etilen. Sterilizarea cu oxid de etilen nu trebuie utilizat pentru materialului medico-chirurgical a crei compoziie nu este cunoscut sterilizarea materialului medico-chirurgical n urgen, deoarece acesta din urm trebuie supus tratamnetului de deosorbie.
108 Ediia I
Tabel 5. Utilizarea metodei chimice (gazoas) de sterilizare a instrumentarului i aparatajului medical cu compusul OB i oxid de etilen
Regimul sterilizrii Agentul sterilizat Presiunea parial a gazului la temperatura 180C Temperatura de lucru n camera de sterilizare Umedi tatea relativ n % Nu mai mic de 80 Timpul expoziiei n minute Valoa rea nor mal 240* 240** 360*** Nu mai mic de 80 960** Devie rea maxi mal 5 5 5 5
Doza, mg/ dm3
Amestec OB (oxid de etilen cu bromur de metil n proporie 1:2,5 dup mas, corespunztor) Oxid de etilen
2000 2000 2000 1000
0,65 0,65 0,65 0,55
490 490 490 412
35 55 55 Nu mai mic de 18
5 5 5
* Pentru cardiostimulatoare i optic ** Pentru articole metalice din materiale polimerice, sticl, metal *** Pentru materiale din mas plastic. Sterilizarea se petrece n ambalaj de pelicul de polietilen n dou straturi cu grosimea 0,06-0,2 mm, pergament, hrtie de sac neimpregnat, hrtie de sac hidrorezistent, hrtie pentru ambalarea automat a produselor alimentare de marca E, hrtie de ambalaj superrezistent, hrtie n dou straturi ntrit. Termenul de pstrare a articolelor sterilizate n ambalaj din pelicul de polietilen 5 ani, n pergament sau hrtie - 20 zile. Articolele, sterilizate prin metoda gazoas cu oxid de etilen sau amestec OB (fig. 1), pot fi utilizate dup reinerea lor n ncpere ventilat, unde viteza micrii aerului este de 20 cm/s, timp de: 24 h pentru articole din sticl i metal; 5 13 zile pentru articole din mas plastic i cauciuc care au contact de scurt durat (pn la 30 minute); 14 zile pentru toate articolele care au contact de lung durat (peste 30 minute) cu mucoasa, esuturile, sngele; 21 zile pentru articolele din materiale polimerice, care au contact ndelungat (peste 30 min), folosite pentru copii. Utilizarea unor soluii dezinfectante n concentraii mari n sterilizarea instrumentarului medical reutilizabil se numete sterilizare rece. Este folosit preponderent n sterilizarea endoscoapelor. Toate dispozitivele medicale i materialele care urmeaz a fi sterilizate trebuie curate prin metode fizice i dezinfectate chimic nainte de a fi supuse unui proces de sterilizare standardizat. Regulile de sterilizare a articolelor prevd 2 faze a sterilizrii: presterilizarea i sterilizarea. Presterilizarea prevede nlturarea prin procedeul de curare mecanic a tuturor impurificrilor de origine proteinic, lipidic, medicamentoas etc. Prezena materiilor organice protejeaz germenii de aciunea agenilor dezinfectani sau sterilizani. Dac nu exist condiii pentru a spla imediat instrumentele impurificate cu snge sub jet de ap, ele trebuie cufundate ntr-o soluie de inhibitor anticoroziv (soluie de 1% de benzoat de natriu). Instrumentele reutilizabile pot fi inute n soluie pn la 7 h. Presterilizarea poate fi realizat prin metoda manual sau mecanic cu utilizarea detergenilor. Prepararea soluiilor de splat-curat se efectueaz conform tabelului 7. Eficiena acestor preparate este destul de nalt la o concentraie nu mai mic dect cea recomandat 0,5%, cu pH 6,5-8,0. O curare eficient a instrumentarului medical reutilizabil, ndeosebi a seringelor, acelor poate fi atins prin nmuierea lor timp de 8 15 minute n ap rece sau cu adaos de amoniu sau carbonat de sodiu n concentraie de 1 2%; seringile folosite la injecii, cu substane uleioase se degraseaz cu
Ediia I 109
neofalin (amestec de benzen i benzin uoar, ntrebuinat la curarea materialelor textile), se spal cu ap cald (30 - 35C) i carbonat de sodiu 1,5 2,0% i se cltesc abundent. Pregtirea instrumentarelor i materialelor pentru sterilizat se face n spaii bine amenajate, autorizate conform cerinelor n vigoare. Periile, recipientele i alte ustensile utilizate la curare se spal i se decontamineaz. O importan deosebit, chiar hotrtoare, n asigurarea calitii de curare a instrumentarului medical reutilizabil o are nu numai cantitatea componenilor folosii la prepararea soluiilor de splat, dar i concentraia substanei active (SA) n detergent i n soluiile de lucru utilizate n acest scop. n legtur cu aceasta, determinarea concentraiei substanei alcaline n detergent i soluia de splat este unul din criteriile obligatorii ale aprecierii calitii currii nainte de sterilizare a instrumentarului medical (Vasile urcan, 1991, 1997). nainte de a fi pregtit soluia de splat este necesar de controlat prezena substanei alcaline n detergent. Pentru aceasta se folosete metoda calitativ i cantitativ. Din detergentul preconizat pentru prepararea soluiei de splat se ia 0,5 g i se dizolv n 100 ml ap distilat la temperatura de 30C i se amestec bine. Peste 5 min. din soluia pregtit se toarn 10 ml ntr-un tub, la care se adaug dou picturi de 1% soluie alcoolic de fenolftalein. Dac n soluia de splare se gsesc componeni alcalini, lichidul va cpta o culoare trandafirie (metoda calitativ). Pentru determinarea cantitativ este necesar de pregtit tuburi standard gradate. Se ia un tub obinuit n care se toarn 10 ml soluie 0,5% bicarbonat de sodiu (Na2CO3), adugndu-se dou picturi de 1% fenolftalein. La nivelul acesta se va face primul semn circular de marcaj (A). Apoi treptat se adaug 0,1 N soluie de acid clorhidric. Dup fiecare adaos lichidul se va amesteca. Cnd soluia n tub se va decolora, nivelul se va stabili prin gradaia B (fig. 2).
Tabel 7. Pregtirea soluiilor de splat-curat

Coninutul componenilor la pregtirea 1 cm3 de soluie de splat-curat 3 Detergent Biolot, g Ap potabil, cm3 997 1,5 Detergent Biolat, g Ap potabil, cm3 998,5 5 Detergent Biolat, g Ap potabil, cm3 995 Soluie de peroxid de hidrogen, cm3, la concentraia de: 27,5% 17 30,0% 15 32,5% 14 35,0% 13 37,5% 12 40,0% 11 Denumirea componenilor Detergent (Progres, Maricica, Aina, Astra, Lotos, Lotos-automat), g Ap potabil, cm3 Detergent (Lotos, Astra, Progres), g Ap potabil, cm Detergent (Progres, Maricica, Aina, Astra, Lotos, Lotos-automat), g
3
Utilizarea La curarea mecanic (cu jet, rspr, folosirea ultrasunetului) La curarea mecanic prin metoda de rotaie La curarea manual
La curarea mecanic i manual
5 Pn la 1 dm3 5 995 15 985 20 980 30 970 La curarea mecanic cu folosirea ultrasunetului La splarea i curarea manual cu fierbere
Ap potabil Hidrogeno-carbonat de sodiu (sod alimentar-NaHCO3) Ap potabil, cm3 Hidrogeno-carbonat de sodiu, g Ap potabil
La splarea manual cu fierbere
La splarea manual prin nmuiere
Remarc: *- Pentru curarea presterilizant se permite folosirea peroxidului de hidrogen medical, precum i peroxidul de hidrogen de marca A i B.
110 Ediia I
Soluia de splare-curare pentru presterilizarea articolelor medicale reutilizabile este raional de a o folosi n decurs de pn la 12 ore din momentul preparrii n funcie de gradul lor de impurificare. Detergenii, n special cei n stare friabil, urmeaz a fi verificai la coninutul de SA nu mai rar dect o dat n 3 luni. Curarea i splarea presterilizant, prin metoda manual, se efectueaz n continuitatea expus n tabelul 8.
Fig. 2.Tubul gradat pentru determinarea concentraiei substanei alcaline n detergeni
Tabelul 8. Curarea i splarea presterilizant

Regimul curirii i splrii Temperatura Timpul expoziiei, iniial a soluiei C min. Mrimea Devierea Mrimea Devierea nominal maximal nominal maximal 40 +5 0,5 15,0 +0,1 +1,0 Utilajul folosit Cad, lavabou
Etapele presterilizante
Cltirea sub jet de ap La utilizarea detergentului Biolot La folosirea peroxidului de hidrogen cu unul din detergenii Cufundarea Progres, Astra, Aina, complet Lotos, Lotos-automat etc. n soluie La ntrebuinarea peroxidului de de splat a hidrogen cu detergent (Lotos, articolelor Lotos-automat) i inhibitor de corozie (oleat de sodiu) La utilizarea 3% hidrogenocarbonat de sodiu La folosirea 1,5% soluie de splat Progres, Astra, Aina, Fierberea n Lotos, Lotos-automat soluie de splat La utilizarea 2% soluie hidrogenocarbonatului de sodiu Splarea i curarea fiecrui articol n soluie de splat cu ajutorul tamponului de vat tifon, periei de curat sticl, tuburi La utilizarea detergentului Biolot La folosirea detergenilor Cltirea Progres, Maricica, cu ap hidrogenocarbonatului de sodiu curgtoare La aplicarea detergenilor Astra, Aina, Lotos, Lotos-automat Cltirea cu ap distilat Uscarea cu aer fierbinte
50
+5
15,0
+1,0
Cad, lavabou, chiuvet
99
15,0
+1,0
Fierbtordezinfectant Cad, chiuvet, alte recipiente Cad, chiuvet cu instalaie pentru transmiterea jetului de ap Cad, chivet Dulap de uscare
0,5 3,0 5,0 10,0 0,5 Pn la dispariia complet a umeditii
+0,1
+1,0
+1,0
85
+2, -10
Ediia I 111
Remarc:
1. n caz de necesitate (operaie chirurgical de lung durat) instrumentarul medical reutilizabil poate fi lsat n inhibitor de coroziune (benzoat de sodiu) pn la 7 h. 2. Soluia de splat a peroxidului de hidrogen cu detergeni de origine sintetic poate fi folosit pe parcursul a 24 h, dac culoarea soluiei nu s-a schimbat. Soluia cu culoarea neschimbat poate fi nclzit de 6 ori, n procesul nclzirii concentraia de peroxid de hidrogen esenial nu se schimb. 3. Soluia de splat Biolot poate fi folosit o singur dat, deoarece la utilizarea repetat fermentul care intr n componena detergentului se distruge n procesul de curare i splare. 4. Regimul de uscare a endoscoapelor i articolelor din latex, precum i cerinele ctre cufundarea endoscoapelor n soluii trebuie s fie specificate n instruciunile de exploatare a acestor articole. 5. Temperatura soluiei n procesul de splare nu se menine. 6. Fierberea n 1,5% soluie de detergeni sintetici sau n 2,0% soluie de bicarbonat de sodiu se efectueaz dup cltirea sub jet de ap ca o etap separat nloc de nmuiere n soluie de splat, n caz de absen a detergentului Biolot sau a peroxidului de hidrogen. E de menionat c fierberea articolelor n soluiile de detergent indicate asigur concomitent i dezinfecia.
Curtarea mecanic a instrumentarului medical reutilizabil nainte de sterilizare cu ajutorul utilajului special folosind metoda rotativ i cu jet trebuie s corespund instruciunii de exploatare a aparatajului. La finele fiecrui schimb de munc aparatajul se cur i se spal cu soluii de detergent.
Curarea chimic a instrumentarului chirurgical din oel inoxidabil

Instrumentarul medical reutilizabil n procesul de exploatare, a currii presterilizante i sterilizrii pot fi supuse coroziunii. Soluia preconizat pentru curarea chimic conine urmtorii componei:
- acid acetic (CH3CO2H) 5 g; - clorur de sodiu (NaCl x 2H2O) 1 g; - ap distilat pn la 100 ml.
Pentru pregtirea unui litru de soluie ctre 48,4 ml de acid acetic de 98% (sau 58,4 ml de 80% esen de oet) se adaug 10 g de sare de buctrie i ap distilat pn la 1 litru.
Metodica currii chimice

Articolele care snt acoperite cu pete sau pelicul oxidant, preventiv supuse dezinfectrii n caz de necesitate i splare sub jet de ap, se cufund n soluia pregtit la temperatura de 20C timp de 2 6 minute n dependen de gradul de afectare corosiv. Dup aceea instrumentatul se scoate, se spal sub jet de ap, iar apoi se supune currii presterilizante. Ordinea efecturii currii chimice este prezentat n tabelul 9. Pregtirea soluiei de lucru se petrece n dulap de ventilaie cu respectarea securitii de lucru (ochilor ermetici, mnui tehnice de cauciuc).
Dezinfectarea i curarea unifazic a instrumentarului medical reutilizabil nainte de sterilizare

Procesul de curare a instrumentarului medical reutilizabil poate fi mbinat cu dezinfectarea (tab. 10). n aceast mprejurare nmuierea articolelor se petrece dup regimul dezinfectrii, recomandat respectiv pentru fiecare infecie. Urmtoarele etape se ndeplinesc conform regimului de curare antisterilizatoare. Articolele medicale reutilizabile totalmente sunt introduse i nmuiate n recipiente cu soluie dezinfectant, nlturnd din ele tot aerul. Instrumentarul medical i aparatajul de mici dimensiuni, care se desface se supune prelucrrii sub form decuplat, iar cel care dispune de lact (pri corporal i funcional legate ntre ele) se cufund deschise, n prealabil fiind purtate de cteva ori prin soluia de lucru ca dezinfectantul s ptrund mai bine prin toate orificiile, canalele i prile componente greu
112 Ediia I
accesibile ale instrumentarului i aparatajului supus dezinfectrii i curirii presterilizante. Grosimea stratului de soluie dezinfectant deasupra trebuie s fie nu mai puin de 1 cm. Dezinfectarea i curirea nainte de sterilizare a endoscoapelor se petrece conform tehnologiilor, specificate n compartimentul 6, 7.
Tabel 9. Etapele i regimul de curare chimic a instrumentarului chirurgical din oel inoxidabil
Etapele la efectuarea currii chimice Regimul currii Temperatura iniial, Timpul expoziiei, min. Aparatajul C utilizat Valoarea Deviere Valoarea Deviere normal maximal normal maximal 0,5 0,1 Cad, chiuvet, lavabou 20,0 1,0 2,0* 3,0** 6,0*** 0,5 +1,0 1,0 2,0 0,1 Recipient din sticl, emailat, polietilen, cu capac Cad, chiuvet Cearaf, ervet, dulap de uscat
nmuierea n soluii: Acid acetic 5 g (recalcularea la 100%) Clorur de sodiu 1 g Ap distilat pn la 100 cm3 Cltirea sub jet de ap Uscarea
* Pentru bisturiu din oel inoxidabil **Pentru instrumentarul medical reutilizabil acoperit cu pelicul oxidant. *** Pentru instrumente cu afectri corosive puternice, locurile afectate este necesar de curat suplimentar.
Termenii de pstrare a sterilitii

A. La utilizarea metodei de sterilizare prin autoclav termenul de pstrare a articolelor sterilizate n casolete fr filtre, n ambalaj dublu moale din pnz de bumbac constituie 72 ore; n pergament, hrtie impermeabil la umeditate, n hrtie pentru ambalarea produselor alimentare de marca E, hrtie de ambalat superrezistent, hrtie n dou straturi consolidate n casolete cu filtru 20 zile. B.Articolele medicale reutilizabile sterilizate n hrtie de sac neimpregnat, hrtie de sac impermeabil la umeditate, hrtie pentru ambalarea automat a produselor alimentare de marca E, hrtie pentru mpachetare superrezistent, hrtie n dou straturi ntrit pot fi pstrate 20 zile. C. Articolele sterilizate fr ambalaj, trebuie s fie utilizate nemijlocit dup sterilizare.
Meninerea sterilizrii i respectarea normelor de tehnic aseptic

Pentru meninerea sterilizrii obiectelor i materialelor sterilizate este necesar s se asigure etaneitatea containerelor, casoletelor cu articole sterile, pstrarea acestora cu aceast destinaie, n dulapuri nchise ntreinute n perfect stare de curenie. n aceste locuri este interzis depozitarea i pstrarea altor materiale. Durata de valabilitate a articolelor sterile depinde de metoda de sterilizare i ambalaj. Imediat dup sterilizare pe cutii, casolete sau alte tipuri de ambalaj se aplic banderol de hrtie (care se rupe cu ocazia deschiderii, nainte de folosire). Banderola va cuprinde urmtoarele date:
- ziua i ora sterilizrii; - aparatul la care a fost efectuat sterilizarea i numrul ciclului din tura respectiv; - indicativul persoanei care a steirlizat.
Ediia I 113
Aceste date se nscriu n registrul tipizat pentru evidenierea activitii staiei, cabinetului, laboratorului, altor subdiviziuni preocupate de sterilizarea articolelor medicale.
Condiii de meninere a sterilitii materialului sterilizat

A. Instrumentarul/materialul textil, obiectele din cauciuc (sonde, etc.), recipientele ambalate n pungi hrtie plastic sau hrtie special. Courile/navetele metalice cu pungile hrtie plastic sau pachetele ambalate n hrtie special steri lizate se depoziteaz ca atare n dulapurile pentru material steril. Nu se vor scoate pungile hrtie plastic sau pachetele ambalate n hrtie special cu material steri lizat din couri/navete dect n momentul utilizrii lor. Orice manipulare n plus a pungilor hrtie plastic sau pachetelor ambalate n hrtie special cu material sterilizat creeaz condiii de contaminare chiar dac punga/hrtia rmne n aparen intact. Pungile hrtie plastic sau pachetele ambalate n hrtie special cu material sterilizat dezlipite, rupte, nepate sunt socotite ca nesterile, iar materialul va fi reambalat i resterilizat. B. Materialul textil, obiectele din cauciuc (mnui, sonde, etc.), recipientele ambalate n cutii metalice perforate sau casolete cu colier. Coninutul cutiilor metalice perforate sau casoletelor cu colier poate suferi o contaminare din momentul scoaterii lor din sterilizatorul cu abur sub presiune, pentru c ele nu sunt perfect etanate. Orice deformare a cutiei/casoletei creeaz condiii de contaminare a coninutului prin neetaneitate. Pentru diminuarea riscului de contaminare a materialului steril, acesta va fi manipulat ct mai puin i stocat n dulapuri special destinate depozitrii materialului steril, ntreinute n perfect stare de curenie. Responsabili
Asistenta medical responsabil de pregtirea instrumentarului, sticlriei, etc. n vederea sterilizrii. Asistenta medical responsabil de sterilizare, instruit i acreditat pentru realizarea sterilizrii la pupinel, sterilizatorul cu abur sub presiune, sterilizatorul cu oxid de etilen, sterilizatorul cu abur i formaldehid la temperaturi joase i presiune subatmosferic.
Bibliografie
1. Fifield C.W., Leahy T.S. Sterilization filitration In: Disinfection, Sterilization and Preservation, Ed. S.S. Block. Ed. 3. Philadelphia, Lea and Febiger, 1983, p. 125-153. 2. Latimer J.M., Matsen J.M. Microwave oven irradiation as a method for bacterial decontamination in a clinical microbiology laboratory. J. Clin Microbiol., 1977, p. 340 342. 3. Rutula W.A., Weber D.J. Cruetzfeldjakob Disease: Recomandations for disinfection and sterilization. Clinical Infections Diseases, 2001, 32:1348-1356. 4. Sanborn M.R., Wan S.K., Bulard R. Microwave sterilization of plastic tissue culture vessels for reuse. Appl. Environ.Microbiol, 1982, 44, 960 964. 5. urcan Vasile. Determinarea concentraiei alcaline n soluia destinat currii instrumentarului medical nainte de sterilizare. Curier Medical, 1991, nr. 4, p. 49 51. 6. urcan Vasile. Contribuii la optimizarea metodelor de apreciere a autenticitii i calitii dezinfeciei. Teza de doctor n tiine medicale, Chiinu,1997. 7. Wallhausser K.H. Is the removal of microorganisms by filtration really a sterilization method. J.Parenter. Drug Assoc., 1979 33, 156 170. 8. .. . , , 1987, .140-153. 9. - . ., , 1989, . 32-44. 10. - . ., , 1992, . 49-65. 11. .. . , , 1985, . 12-13. 12. .., .. . : , 2003, . 77-78.
114 Ediia I
3.4 Gestionarea deeurilor rezultate din activitaile medicale (GDAM)

Fiecare administrator de instituie medico-sanitar (IMS) este obligat s asigure condiii optime de munc pentru personal. Deficiene n sistemul de gestionare a deeurilor rezultate din activitile medicale (GDAM) pot condiiona infestarea colaboratorilor, cu diverse microorganisme patogene, inclusiv cu virusurile HVA, B, C i HIV. De exemplu n regiunea Kirov (Federaia Rus), din 5945 de cazuri de hepatit viral B i C, nregistrate pe parcursul anilor 2000-2002, 5,1% din ele au fost depistate la lucrtorii medicali (H.B., 2003.) .. i.al. (2002) descriu 61 situaii accidentale nregistrate pe parcursul anilor 1999-2001, n legatur cu acordarea asistenei medicale persoanelor cu HIV. Victimele acestor accidente n 35% din cazuri au fost asistentele medicale, n 25%-medicii, n 12%-felcerii i n 7% infermierele. Pericolul epidemiologic al deeurilor activitlor medicale (DAM) se explic prin faptul c ele conin un numr crescut de microorganisme comparativ cu deeurile menajere i totodat n ele se depisteaz microoorganisme patogene bacterii, virusuri. Datorit acestui fapt, incorectitudinea manipulrii cu deeurile medicale n interiorul IMS, totodat nerspectarea condiiilor de segregare, colectare, depozitare, transportare pot fi cauza rspndirii maladiilor infecioase n rndul pacienilor i exportul infeciilor n afara IMS. Deaceea pentru a prentmpina rspndirea infeciilor intraspitaliceti este imperios faptul ca fiecare IMS s beneficieze de un sistem de gestionare a deeurilor activitilor medicale (SGDAM) i o baz tehnico-material.
Obiective i domenii de aplicare

Compartimentul respectiv are ca obictiv reglementarea modului de supraveghere i realizare al sistemului de colectare, ambalare, depozitare temporar, transportare i neutralizare a deeurilor rezultate din activitile medicale. O atenie deosebit se acord deeurilor periculoase, tietor - neptoare pentru a prentmpina afectarea sntii omului i prevenirea contaminarii mediului ambiant. n sperana c toate inctituiile medicale (IM) din ar se vor baza pe un sistem de GDAM eficient i echilibrat, considerm acest ndrumar drept cluz sau punct de reper n practicile procesului GDAM.
Glosar de termeni frecvent utilizai n GDAM

Deeuri rezultate din activitile medicale - toate deeurile periculoase sau nepericuloase, care se produc n unitile medicale. Deeuri asimilabile cu cele menajere - deeuri nepericuloase a cror compoziie este asemntoare cu cea a deeurilor menajere i care nu prezint risc major pentru sntatea uman i mediu; Deeuri infecioase - deeurile lichide i solide care conin sau sunt contaminate cu snge sau alte fluide biologice, precum i materiale care conin sau au venit n contact cu virusuri, bacterii, parazii i/sau toxinele microorganismelor; Deeuri neptoare-tietoare - deeurile care pot produce leziuni mecanice prin nepare sau tiere; Sistemul de gestionare al deeurilor - totalitatea activitilor de colectare separat la surs, ambalare, depozitare intermediar, precum i transportul i neutralizarea final. Neutralizarea final - totalitatea tratamentelor aplicate deeurilor periculoase rezultate din activitile medicale care vizeaz eliminarea pericolelor i riscurilor poteniale asupra mediului i asupra strii de sntate a populaiei; Incinerarea deeurilor - arderea deeurilor n instalaii speciale, denumite incineratoare, cu asigurarea temperaturii de denocivizare a deeurilor i cu utilizarea tehnologiilor de reinere i purificare a gazelor; Depozitarea sanitar - neutralizarea deeurilor prin depozitarea acestora n locuri special amenajate, rampe de depozitare controlat;
Ediia I 115
Productorul de deeuri din activitile medicale - orice persoan fizic sau juridic a crei activitate produce deeuri, productorul este responsabil de corecta ndeprtare i neutralizare final a acestora; unde productorul este rspunztor de a corecta ndeprtarea i neutralizarea final a acestora; Fia interna a gestiunii deeurilor, conform Hotrrii de guvern nr. 606 din 28.06.2000 - formularul pe care se ine evidena deeurilor produse n unitile medicale, cu date privind circuitul complet al deeurilor de la producere i pn la neutralizarea final a acestora, conform Hotrrii de Guvern nr. 606 din 28.06.2000
Clasificri
Clasificarea pe categorii a deeurilor rezultate din activitatea medical se face pe criterii practice, dup cum urmeaz: deeurile nepericuloase sunt deeurile asimilabile celor menajere, rezultate din activitatea serviciilor medicale, tehnico-medicale, administrative, de cazare, a blocurilor alimentare i a oficiilor de distribuire a hranei; aceste deeuri se colecteaz i se ndeprteaz la fel ca deeurile menajere. Deeurile asimilabile celor menajere nceteaz s mai fie nepericuloase cnd sunt amestecate cu o cantitate oarecare de deeuri periculoase. Se includ urmtoarele materiale n pagina urmtoarea. n categoria deeurilor nepericuloase din pagina precedent: ambalajele materialelor sterile, flacoanele de perfuzie care nu au venit n contact cu sngele sau cu alte lichide biologice, ghipsul necontaminat cu lichide biologice, hrtia, resturile alimentare (cu excepia celor provenite de la seciile de boli contagioase), sacii i alte ambalaje din material plastic, recipientele din sticl care nu au venit n contact cu sngele sau cu alte lichide biologice etc.; deeurile periculoase, care la rndul lor se clasific n: deeuri anatomo-patologice i pri anatomice, care cuprind pri anatomice, material biopsic rezultat din blocurile operatorii de chirurgie i obstetric (fetui, placente), pri anatomice rezultate din laboratoarele de autopsie, cadavre de animale rezultate n urma activitilor de cercetare i experimentare. Toate aceste deeuri se consider infecioase conform Precauiunilor universale; deeuri infecioase, sunt deeurile care conin sau au venit n contact cu sngele ori cu alte fluide biologice, precum i cu virusuri, bacterii, parazii i/sau toxinele microorganismelor, de exemplu: seringi, ace, ace cu fir, catetere, perfuzoare cu tubulatur, recipiente care au coninut snge sau alte lichide biologice, cmpuri operatorii, mnui, sonde i alte materiale de unic folosin, comprese, pansamente i alte materiale contaminate, membrane de dializ, pungi de material plastic pentru colectarea urinei, materiale de laborator folosite etc.; deeurile neptoare-tietoare, sunt reprezentate de ace, ace cu fir, catetere, seringi cu ac, branule, lame de bisturiu de unic folosin, pipete, sticlrie de laborator ori alt sticlrie spart sau nu, care au venit n contact cu material infecios. Aceste deeuri se consider infecioase conform Precauiunilor universale; deeurile chimice i farmaceutice, sunt deeurile care includ serurile i vaccinurile cu termen de valabilitate depit, medicamentele expirate, reziduurile de substane chimioterapice, reactivii i substanele folosite n laboratoare. Substanele de curenie i dezinfecie deteriorate ca urmare a depozitrii lor necorespunztoare sau cu termenul de valabilitate depit vor fi considerate deeuri chimice, de exemplu: substane dezinfectante, substane tensioactive etc.
Cadrul legislativ al R. Moldova privind GDAM

Legea privind Aprobarea Programului Naional de Revalorizare al Deeurilor Domestice i Industriale Nr. 606 din 28 iunie 2000; Legea privind Deeurile de producie i menajere Nr. 1347 din 09 octombrie 1997; Legea privind Protecia aerului, Nr.1422-XIII din 17 decembrie 1997; Legea privind Protecia mediului nconjurtor Nr. 1515-XII din 16.06.1993;
116 Ediia I
Ordinul Ministrului Ecologiei i Resurselor Naturale privind Autorizarea activitilor resurselor naturale i prevenirea polurii mediului Nr. 287 din 14.03.2005; Hotrrea Guvernului R. Moldova privind Gestionarea deeurilor n Republica Moldova Nr. 606 din 28.06.2000; Hotrrea medicului ef sanitar de Stat al Republicii Moldova privind Regulamentul de gestionare a deeurilor medicale Nr. 06.8.3.45 din 10.12.2001; Hotrrea Colegiului Ministerului Sntii privind Organizarea gestionrii deeurilor medicale n instituiile curativ-profilactice din 26.06.2001; Hotrrea Colegiului Ministerului Sntii privitor la aprobarea Planului Naional de aciuni pentru securitatea injeciilor n R. Moldova din 17.08.2004; Standard de ramur Metode i regim de dezinfecie i sterilizare a instrumentarului medical 42.2.21.85.
SGDAM se bazeaz pe urmtoarele msuri generale:

Msuri organizatorice:
aprobarea normelor tehnice privind gestionarea deseurilor rezultate din activitatile medicale si a metodologiei de culegere a informaiei pentru baza de date privind deseurile rezultate din activitatile medicale; ntocmirea i confirmarea actelor administrative : alctuirea ordinului, n baza cruia se va numi n funcie persoana responsabil de colectare i gestionare a deeurilor medicale, determinarea funciei acestuia n baza instruciunilor confirmate; pregtirea profesional a cadrelor, responsabile de gestionare a deeurilor medicale (atestarea cu certificat); instructajul personalului la angajare n IMS i trimestrial despre corectitudinea manipulrii cu DAM; alctuirea schemei SGDAM n instituia dat.
Schema SGDAM va conine urmtoarele:

datele IMS, profilul activitii; inforamaia despre necesitile n consumabile (cantitile cutiilor de unic folosin personalizate, stative, crucioare, recipieni pentru colectarea deeurilor tietor-neptoare); informaia despre ncperea destinat depozitrii temporare a DAM; informaii despre existena contractelor cu ntreprinderele de profil pentru colectarea, transportarea deeurilor periculose n punctele de neutralizare; descrierea succint despre ordinea de segregare, colectare primar; determinarea indicilor cantitativi i calitativi a DAM zilnic, anual n baza sondajului analitic; schema IMS cu indicarea fluxului de circulaie a DAM n dependen de tipul lor, de la locul de segregare ctre colectarea primar; instruciunea de gestionare a DAM (pentru personalul responsabil de colectare, transportare a deeurilor), instruciuni pentru personalul medical i auxiliar
Msurile sanitar-tehnice prevd crearea condiiilor optime pentru colectare, transportare i depozitare temporar n interiorul IMS, conform normelor tehnice, cerinelor sanitar-igienice, actelor normative n vigoare. PS! Cele dou msuri vor fi susinute de o baz tehnico-material adecvat cu suport financiar. Sumele necesare pentru punerea n aplicare a SGDAM se cuprind n bugetul de venituri i cheltuieli al fiecrei uniti sanitare. Practicele procesului de GDAM
Ediia I 117
GDAM este una din cele mai responsabile i mai complexe msuri n ceia ce privete igiena spitalelor i controlul infeciilor. DAM care sunt produse n cadrul unitilor medicale trebuie s urmeze ntotdeauna un curs adecvat i bine definit, ncepnd cu punctul lor de generare i finaliznd cu neutra lizarea lor. Acest curs este cuprins din cteva etape: generarea, segregarea, colectarea, transportarea n interiorul instituiei, depozitarea n teritoriu, transportarea n afara teritoriului (n caz de necesitate) i n cele din urm, prelucrarea, distrugerea n afara teritoriului unitilor medicale (fig.1). SGDAM se va considera perfect atunci cnd prin procesele tehnologice raionale se vor realiza numai beneficii fr crearea condiiilor de poluare a mediului. n ultimul timp tot mai mult sunt promovate tehnologiile de prelucrare termic a deeurilor medicale, cum ar fi respectiv sistemul de sterilizare prin caldur a deseurilor sanitare - HDS (Heat Disinfections System). Acest sistem este folosit cu succes de peste zece ani in Europa si America. Prin astfel de tehnologii are loc transformarea deeurilor infecioase n de euri similare celor menajere. Prerogativele fa de metodele de incinerare sunt: nu au loc emisii de dioxine i ali poluani, se reduce la maximum cantitatea de deeu, iar cele din urm pot fi o parte depozitate, altele reciclate, reutilizate.
Fig.1 Sinoptic al fluxului de DAM

Etapele Localizarea Fluxul de DAM
Etapa 1 IM
Generarea
Etapa 2
Segregarea la surs
Etapa 3
Colectarea i transportarea n interior
Etapa 4
n IM
Depozitarea n interior
Etapa 5a
Opional: tratare n interior
Etapa 5b n afara IM
Opional: transportarea n exteriorul IM
Etapa 6
Tratarea n exteriorul IM
118 Ediia I
Segregarea, ambalarea i etichetarea.

Segregarea este una din cele mai importante etape n cadrul programului de gestionare cu succes a DAM. Datorit faptului c doar circa 10 25% din DAM sunt caracterizate de un nivel nalt de risc, costul pentru prelucrare i distrugere poate fi redus considerabil daca se utilizeaz o metod de izolare adecvat. n acest motiv se recomand ca segregarea i ambalarea s se efectuieze conform sistemului de separare a deeurilor dup trei categorii (tab.1, fig.1 [vezi pag.123]) n cazul cnd o asemenea selectare nu se respect , ntreaga cantitate de deeuri se trateaz ca fiind periculoas.
Tabel 1. Sistemului de separare a deeurilor dupa trei categorii DAM periculoase Manui, halate, mti, tifon, bandaje, tampoane, spatule care sunt contaminate vizibil cu snge sau alte produse lichide din corp. Urina, pungi cu snge, tuburi de colectare, vase de suciune, vase i canistre folosite n scopuri medicinale, tuburi pentru hemodializ, linii intravenoase, catetere. Deeuri deosebit de infecioase prelucrate n prealabil de laboratoare medicale, saloane pentru pacieni. Sunt considerate deeuri infecioase poteniale ns sunt gestionate separat din motive tehnice: esuturi, placente, organe. DAM tietor-neptoare Ace, ace i seringi de unic folosin, scalpele, lame, foarfece, bisturii. Sticle, ampule stricate. Catetere intravenoase. Lame de sticl. DAM inofensive Manui, halate, mti, tifon, bandaje, tampoane, spatule care nu sunt contaminate vizibil cu snge sau alte produse lichide din corp. erveele, tampoane sanitare (cu excepia celor din saloanele pentru pacieni). Ambalaje, cutii, nveliuri, ziare, reviste, farfurii, cni, ustensile de buctrie, resturi alimentare, vase, erveele, prosoape din hrtie, pachete...
Ambalarea deeurilor
Ambalajul n care se face colectarea i care vine n contact direct cu deeurile periculoase rezultate din activitatea medical este de unic folosin i se elimin o dat cu coninutul. Codurile de culori ale ambalajelor n care se colecteaz deeurile din unitile sanitare sunt:
a) galben - pentru deeurile periculoase (infecioase, tietoare-neptoare, chimice i farmaceutice); b) negru - pentru deeurile nepericuloase (deeurile asimilabile celor menajere).
Pentru deeurile infecioase i tietoare-neptoare se folosete pictograma Pericol biologic . Pentru deeurile chimice i farmaceutice se folosesc pictogramele adecvate pericolului: Inflamabil, Corosiv, Toxic etc.
Ediia I 119
Pentru deeurile infecioase care nu sunt tietoare-neptoare se folosesc cutii din carton prevzute n interior cu saci din polietilen sau saci din polietilen galbeni ori marcai cu galben (fig.2 [vezi pag.121]). Att cutiile prevzute n interior cu saci din polietilen, ct i sacii sunt marcai cu pictograma Pericol biologic. Sacii trebuie s fie confecionai din polietilen de nalt densitate pentru a avea rezisten mecanic mare; termosuturile trebuie s fie continue, rezistente i s nu permit scurgeri de lichid. Sacul trebuie s se nchid uor i sigur. La alegerea dimensiunii sacului se ine seama de cantitatea de deeuri produse n intervalul dintre dou ndeprtri succesive ale deeurilor. Sacul se introduce n pubele prevzute cu capac i pedal sau n portsac. nlimea sacului trebuie s depeasc nlimea pubelei, astfel nct sacul s se rsfrng peste marginea superioar a acesteia, iar surplusul trebuie s permit nchiderea sacului n vederea transportului sigur. Gradul de umplere a sacului nu va depi trei ptrimi din volumul su. Grosimea polietilenei din care este confecionat sacul este cuprins ntre 50-70 . Deeurile neptoare-tietoare se colecteaz n cutii din material rezistent la aciuni mecanice. Cutiile pot fi confecionate din plastic sau carton de rezisten suficient pentru deeurile tietor neptoare, care trebuie prevzute la partea superioar cu un capac special care s permit introducerea deeurilor i s mpiedice scoaterea acestora dup umplere, fiind prevzute n acest scop cu un sistem de nchidere definitiv (fig.3 [vezi pag.123]). Capacul cutiei are orificii pentru detaarea acelor de sering i a lamelor de bisturiu n cazul recipienilor din plastic. Materialul din care se confecioneaz aceste cutii trebuie s permit incinerarea cu riscuri minime pentru mediu. Cutiile trebuie prevzute cu un mner rezistent pentru a fi uor transportabile la locul de depozitare intermediar i, ulterior, la locul de eliminare final. Cutiile au culoarea galben i sunt marcate cu pictograma Pericol biologic. Recipientul destinat colectrii deeurilor neptoare-tietoare trebuie s aib urmtoarele caracteristici:
a) s fie impermeabil i s prezinte etaneitate, iar prin sistemul de nchidere definitiv s impiedice posibilitatea de contaminare a personalului care manipuleaz deeurile neptoare-tietoare i a mediului, precum i posibilitatea de refolosire a acestora de ctre persoane din exteriorul unitii sanitare; b) s fie inscripionat, n cazul recipientelor importate, i n limba romn.
Inscripia trebuie s cuprind: modul de utilizare, pictograma Pericol biologic, linia de marcare a nivelului maxim de umplere, unitatea sanitar care a folosit recipientul, persoana desemnat responsabil cu manipularea sa, data umplerii definitive. Pentru deeurile infecioase de laborator se pot folosi n locul sacilor de polietilen cutiile din carton rigid prevzute n interior cu sac de polietilen, marcate cu galben i cu pictograma Pericol biologic (fig.2 [vezi pag.123]). Al doilea ambalaj n care se depun sacii i cutiile pentru deeurile periculoase este reprezentat de containere mobile cu perei rigizi, aflate n spaiul de depozitare temporar (fig.4 [vezi pag.123]). Containerele pentru deeuri infecioase i neptoare-tietoare au marcaj galben, sunt inscripionate Deeuri medicale i poart pictograma Pericol biologic. Containerele trebuie confecionate din materiale rezistente la aciunile mecanice, uor lavabile i rezistente la aciunea soluiilor dezinfectante. Containerul trebuie s fie etan i prevzut cu un sistem de prindere adaptat sistemului automat de preluare din vehiculul de transport sau adaptat sistemului de golire n incinerator. Dimensiunea containerelor se alege astfel nct s se asigure preluarea ntregii cantiti de deeuri produse n intervalul dintre dou ndeprtri succesive. n aceste containere nu se depun deeuri periculoase neambalate (vrac) i nici deeuri asimilabile celor menajere. Prile anatomice destinate incinerrii sunt colectate n mod obligatoriu n cutii din carton rigid, prevzute n interior cu sac din polietilen de nalt densitate, sau n saci din polietilen cu marcaj galben, special destinai acestei categorii de deeuri (fig.2 [vezi pag.123]). Sacii trebuie s fie perfect etani pentru a nu permite scurgeri de lichide biologice. n cazul recuperrii placentelor, acestea sunt ambalate i supuse dezinfeciei n conformitate cu cerinele beneficiarului. n cazul nhumrii n cimitire prile anatomice sunt ambalate i refrigerate, dup care se vor depune n cutii speciale, etane i rezistente. Aceste cutii au un marcaj specific.
120 Ediia I
Animalele de laborator urmeaz ciclul de eliminare a deeurilor periculoase chiar i dup autoclavare. Deeurile chimice i farmaceutice se colecteaz n recipiente speciale, cu marcaj adecvat pericolului (Inflamabil, Corosiv, Toxic etc.). Ele se ndeprteaz conform prevederilor legale privind deeurile chimice periculoase (fig.6 [vezi pag.124]). Deeurile nepericuloase asimilabile celor menajere se colecteaz n saci din polietilen de culoare neagr, inscripionai Deeuri nepericuloase. n lipsa acestora se pot folosi saci din polietilen transpareni i incolori. Pe ambalajele care conin deeuri periculoase se lipesc etichete autocolante cu datele de identificare a seciei sau laboratorului care a produs deeurile (denumirea seciei sau laboratorului i data). n cazul n care nu exist etichete autocolante, datele respective se scriu cu creion tip marker rezistent la ap, direct pe sacul gol sau pe cutie.
Depozitarea temporar
Depozitarea temporar trebuie realizat n funcie de categoriile de deeuri colectate la locul de producere. Este interzis accesul persoanelor neautorizate n ncperile destinate depozitrii temporare. Durata depozitrii temporare va fi ct mai scurt posibil, iar condiiile de depozitare vor respecta normele de igien n vigoare. Pentru deeurile periculoase durata depozitrii temporare nu trebuie s depeasc 72 de ore, din care 48 de ore n incinta unitii i 24 de ore pentru transport i eliminare final. Spaiul de depozitare temporar trebuie s existe n fiecare unitate sanitar (fig.7 [vezi pag.124]). Amenajarea spaiului pentru depozitarea temporar trebuie prevzut n proiectul iniial al unitii, n cazul noilor construcii. Unitile sanitare care nu au fost prevzute n proiect cu spaii pentru depozitare temporar le vor construi sau le vor amenaja ulterior. Spaiul de depozitare temporar trebuie s dispun de dou compartimente:
a) un compartiment pentru deeurile periculoase, prevzut cu dispozitiv de nchidere care s permit accesul numai persoanelor autorizate; b) un compartiment pentru deeurile asimilabile celor menajere, amenajat conform normelor de igien n vigoare privind mediul de via al populaiei.
Condiiile spaiului de depozitare pentru deeuri periculoase trebuie s permit depozitarea temporar a cantitii de deeuri periculoase acumulate n intervalul dintre dou ndeprtri succesive ale acestora. Spaiul de depozitare temporar a deeurilor periculoase este o zon cu potenial septic i trebuie separat funcional de restul construciei i asigurat prin sisteme de nchidere. ncperea trebuie prevzut cu sifon de pardoseal pentru evacuarea n reeaua de canalizare a apelor uzate rezultate n urma currii i dezinfeciei. Spaiul de depozitare trebuie prevzut cu ventilaie corespunztoare pentru asigurarea temperaturilor sczute care s nu permit descompunerea materialului organic din compoziia deeurilor periculoase.Trebuie asigurate dezinsecia i deratizarea spaiului de depozitare n scopul prevenirii apariiei vectorilor (insecte, roztoare).
Transportul
Transportul deeurilor periculoase pn la locul de eliminare final se face cu respectarea strict a normelor de igien i securitate n scopul protejrii personalului i populaiei generale. Transportul deeurilor periculoase n incinta unitii sanitare se face pe un circuit separat de cel al pacienilor i vizitatorilor. Deeurile sunt transportate cu ajutorul unor crucioare speciale sau cu ajutorul containerelor mobile (fig.5,7,8 [vezi pag.124-125]). Crucioarele i containerele mobile se spal i se dezinfecteaz dup fiecare utilizare, n locul unde sunt descrcate. Transportul extern (n afara unitii sanitare) al deeurilor periculoase rezultate din activitatea medical se face n conformitate cu reglementrile n vigoare. Transportul deeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de eliminare final se face pe rute avizate de ctre autoritatea public local.
Ediia I 121
Vehiculul care transport deeurile periculoase trebuie conceput, amenajat special i avizat sanitar de Ministerul Sntii , Centrul Naional tiinifico Practic de Medicin Preventiv. Vehiculul care transport deeurile periculoase trebuie s rspund urmtoarelor cerine minime (fig.9 [vezi pag.125]) :
a) compartimentul destinat containerelor s fie separat de cabina oferului i realizat din materiale uor lavabile i rezistente la agenii chimici folosii la dezinfecie; b) s aib dispozitive de fixare a containerelor n timpul transportului; c) s fie utilat cu sisteme etane de nchidere a uilor compartimentului destinat containerelor, pentru a se evita pierderile de orice fel din timpul transportului; d) s conin sisteme de asigurare mpotriva rspndirii deeurilor periculoase n mediu n caz de accident.
Conductorul auto trebuie s aib cunotine referitoare la natura ncrcturii i la normele de igien privind deeurile periculoase rezultate din activitatea medical.
Prelucrarea i neutralizarea DAM

Alegerea unei tehnologii petru prelucrarea i distrugerea DAM trebuie ntotdeauna realizat reieind din obiectivul de reducere la minim a impacturilor negative asupra sntii i mediului. Exist cteva tehnologii de distrugere a DAM:
Incinerarea n cuptoare rottoare sau n incineratoare cu dou camere; Arderea n incineratoare cu o singur camer; Prelucrarea termic umed (autoclavare); Dezinfecia chimic; Iradierea cu microunde; Gunoitea sanitar, inclusiv inertizarea i incapsularea; Reciclarea;
Deeurile asimilabile celor menajere nu necesit tratamente speciale i se includ n ciclul de eliminare a deeurilor municipale. Nu toate aceste tehnologii pot fi utilizate pentru prelucrarea sau neutralizarea tuturor categoriilor de DAM. Tehnologiile potrivite de prelucrare i distrugere, n dependen de diferitele categorii de DAM, sunt prezentate n tabelul de mai jos:
122 Ediia I
Fig.1 Segregarea practic a deeurilor conform criteriului trei categorii (periculoase, nepericuloase, tietor-neptoare)
Fig.2 Cutii cu saci pentru colectarea deeurilor infecioase
Fig.3 Recipieni pentru colectarea deeurilor tietor-neptoare
Ediia I 123
Fig.5 Tipuri de containere pentru colectarea sacilor i cutiilor cu coninut de deeuri medicale
Fig.6 Recipieni pentru colectarea deeurilor chimice toxice
Fig.7 Imagini din spaiul de depozitare temporar
124 Ediia I
Fig.8 Crucioare pentru transportarea deeurilor medicale n interiorul IMS
Fig.9 Vehicul pentru transportarea deeurilor medicale periculoase privit din exterior i interiorul remorcii
Fig. 11 Modaliti de separarea acului de sering
Ediia I 125
Tabel 2.Tehnologiile potrivite de prelucrare i distrugere, n dependen de diferite categorii de DAM

Incinerarea pirolitic n 2 camere NU SE CU NOATE DA Incine rarea n 1 camer NU SE CU NOATE DA Dezin fecia chimic NU SE CU NOATE NU Iradie rea cu microunde NU SE CU NOATE NU Guno ite sanitar NU SE CU NOATE NU DA pentru cantiti mici cu inc ptuare
Categoria deeului DAM nepericuloase Deeuri anatomice umane
Cuptor rottor
Autoclavare
NU SE CU NOATE DA
NU SE CU NOATE NU
Deeuri ascuite
DA
DA
DA
DA
DA
DA
Deeuri farmaceutice periculoase Deeuri farama ceutice citotoxice Deeuri infecioase Deeuri extrem de contagioase
DA
DOAR CANT ITI MICI NU
NU
NU
NU
NU
NU
NU NU NU NU NU DA pentru cantiti mici cu inertizare DA NU
DA
DA pentru cele moderne DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA doar dupa pre lucrare prealabil NU
Alte deeuri periculoase pentru via Deeuri radioactive ale activitii medicale
DA
NU
NU
NU
NU
NU
DA dac este special proiectat DA special proiectat
NU
NU
NU
NU
NU
NU
126 Ediia I
Evidena cantitilor de deeuri produse din IMS

Fiecare productor este obligat s cunoasc cantitile de deeuri produse. Pentru cunoaterea cantitilor de deeuri produse n unitatea sanitar se aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru culegerea periodic a datelor i pentru calcularea cantitilor medii lunare.
nregistrarea datelor privind deeurile periculoase predate contractanilor de servicii pentru transport i eliminare final
nregistrarea datelor reprezint controlul ciclului producere-transport-eliminare final de ctre productor. Formularul de identificare pentru transportul i eliminarea final a deeurilor periculoase care prsesc unitatea productoare n scopul eliminrii finale, se completeaz i se semneaz n 3 exemplare de ctre productor i transportator la predarea/primirea fiecrui transport. Un exemplar rmne la productor, iar celelalte dou exemplare se semneaz de ctre agentul economic care efectueaz operaiunea de eliminare final. Dup eliminarea final un exemplar rmne la agentul economic care a efectuat operaiunea de eliminare final, iar al treilea exemplar se returneaz prin pot la productor de ctre agentul economic care a fcut operaiunea de eliminare final. Formularul de identificare pentru transportul i eliminarea final a deeurilor conine urmtoarele date:
a) datele de identificare pentru unitatea productoare i pentru agenii economici prestatori de servicii de transport i eliminare final; b) cantitile de deeuri periculoase trimise, transportate i tratate; c) data i ora pentru fiecare etap (predare/primire pentru transport, predare/primire la agentul economic care va face eliminarea final); d) numele i semnturile responsabililor, pentru fiecare etap, din partea productorului i din partea prestatorilor de servicii care au primit/predat deeurile i au aplicat procedeul de eliminare stipulat n contract; e) procedura de eliminare final utilizat.
Educarea i formarea personalului

Unitatea medical este obligat s asigure educarea i formarea profesional continu pentru angajai, n urmtoarele situaii:
a) la angajare; b) la preluarea unei noi sarcini de serviciu sau la trecerea pe un alt post; c) la introducerea de echipamente noi sau la modificarea echipamentelor existente; d) la introducerea de tehnologii noi; e) la recomandarea medicului Serviciului de prevenire i control al infeciilor nozocomiale (medcul epidemiolog); f) la recomandarea coordonatorului activitii de protecie a mediului; g) periodic, indiferent dac au survenit sau nu schimbri n sistemul de gestionare a deeurilor.
Perioada dintre dou cursuri succesive va fi stabilit de medicul epidemiolog, coordonatorul activitii de protecie a mediului sau de medicul delegat cu responsabiliti n prevenirea i combaterea infeciilor nozocomiale, dar nu va depi 12 luni. Personalul implicat n sistemul de gestionare a deeurilor periculoase trebuie s cunoasc:
a) tipul i cantitile de deeuri produse n unitate; b) riscurile pentru mediu i sntatea uman la fiecare etap a ciclului de eliminare a deeurilor; c) planul de gestionare a deeurilor rezultate din activitile medicale, cu regulamentele interne i codurile de procedur pentru colectarea, depozitarea, transportul i eliminarea deeurilor periculoase.
Ediia I 127
Responsabiliti n domeniul gestionrii deeurilor rezultate din activitile medicale

Managerul IMS (director, medicul ef):
a) iniiaz programul de introducere a sistemului de gestionare a deeurilor periculoase; b) prevede fondurile necesare pentru asigurarea funcionrii sistemului de gestionare a deeurilor periculoase; c) nominalizeaz persoanele responsabile cu activitile specifice sistemului de gestionare a deeurilor periculoase; d) controleaz modul n care funcioneaz sistemul de gestionare a deeurilor periculoase; e) aprob planul de gestionare a deeurilor rezultate din activitile medicale, pe baza regulamentelor interne i a codurilor de procedur ale sistemului de gestionare a deeurilor periculoase din unitate; f) aprob planul de formare profesional continu.
Coordonatorul activitii de protecie a mediului (pn la instituirea acestei uniti responsabilitile pot fi atribuite persoanelor abilitate din IMS):
a) elaboreaz i supune spre aprobare conducerii planul de gestionare a deeurilor rezultate din activitile medicale, pe baza regulamentelor interne i a codurilor de procedur pentru colectarea, depozitarea, transportul i eliminarea deeurilor periculoase; b) coordoneaz i rspunde de sistemul de gestionare a deeurilor n unitatea sanitar; c) stabilete codul de procedur a sistemului de gestionare a deeurilor periculoase; d) evalueaz cantitile de deeuri periculoase i nepericuloase produse n unitatea sanitar; e) coordoneaz investigaia-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei naionale de date i a evidenei gestiunii deeurilor; n acest sens are toate atribuiile coordonatorului echipei de investigare; f) supravegheaz activitatea personalului implicat n gestionarea deeurilor periculoase; g) propune i alege metodele de tratare i soluia de eliminare final ntr-un mod ct mai eficient a deeurilor periculoase n cadrul unitii sanitare; h) propune directorului unitii agentul economic prestator de servicii de transport i eliminarea final a deeurilor; i) colaboreaz cu medicul-ef SPCIN sau cu medicul delegat cu responsabiliti n prevenirea i combaterea infeciilor nozocomiale n scopul derulrii unui sistem de gestionare corect i eficient a deeurilor periculoase rezultate din activitatea medical.
Medicul epidemiolog:
a) particip la stabilirea codului de procedur a sistemului de gestionare a deeurilor periculoase; b) particip la buna funcionare a sistemului de gestionare a deeurilor periculoase; c) supravegheaz activitatea personalului implicat n gestionarea deeurilor periculoase; d) rspunde de educarea i formarea continu a personalului n problema gestionrii deeurilor periculoase; e) elaboreaz i aplic planul de educare i formare continu; f) particip la coordonarea investigaiei-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei de date naionale i a evidenei gestiunii deeurilor; g) investigheaz cazurile de infecii nosocomiale condiionate de neglijarea i deficiena SGDAM.
eful de gospodrie:
a) asigur i rspunde de aprovizionarea unitii cu materiale necesare sistemului de gestionare a deeurilor periculoase; b) asigur i rspunde de ntreinerea instalaiilor de incinerare din incinta unitii (dac este cazul); c) controleaz respectarea condiiilor tehnice stipulate n contractul ncheiat cu agenii economici care presteaz activit ile de transport i eliminarea final a deeurilor periculoase.
128 Ediia I
Medicul ef de secie:
a) controleaz modul n care se aplic codul de procedur stabilit pe secie; b) particip la realizarea investigaiei-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei naionale de date i a evidenei gestiunii deeurilor; c) semnaleaz imediat efului de gospodrie deficienele n sistemul de gestionare a deeurilor medicale.
Medicul curant, care i desfoar activitatea n sistem public sau privat, n spital, sau, dup caz, ca medic de familie, medic de ntreprindere, medic colar, medic stomatolog, medicul unitii militare, medicul penitenciarului:
a) supravegheaz modul n care se aplic codul de procedur stabilit n sectorul lui de activitate; b) aplic procedurile stipulate de codul de procedur; c) aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei naionale de date i a evidenei gestiunii deeurilor.
Asistenta (moaa) ef:

a) rspunde de aplicarea codului de procedur; b) prezint medicului ef de secie sau coordonator planificarea necesarului de materiale pentru sistemul de gestionare a deeurilor periculoase; c) aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei naionale de date i a evidenei gestiunii deeurilor.
Asistenta medical (moaa):

a) aplic procedurile stipulate de codul de procedur; b) aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei de date naionale i a evidenei gestiunii deeurilor.
Infirmiera:
a) aplic procedurile stipulate de codul de procedur; b) aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei naionale de date i a evidenei gestiunii deeurilor.
ngrijitoarea pentru curenie:

a) aplic procedurile stipulate de codul de procedur; b) asigur transportul deeurilor pe circuitul stabilit de codul de procedur; c) aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei naionale de date i a evidenei gestiunii deeurilor.
Principii i modaliti de gestionare a instrumentarului ascuit

Instrumentarul ascuit reprezint cele mai problematice i periculoase tipuri de deeuri generate n cadrul IM. Seringele i acele sunt deosebit de periculoase deoarece ele constituie o parte important a instrumentarului ascuit i foarte frecvent sunt contaminate cu snge. Procedurile de gestionare fr riscuri a instrumentarului ascuit trebuie s includ urmtoarele practici:
Un lucrtor medical care realizeaz o injecie sau angajatul care transport deeurile activitii medicale trebuie ntotdeauna s poarte mnui corespunztoare. Toate acele i seringele de unic folosin trebuie s fie aruncate imediat dup ce au fost utilizate. Acul niciodat nu trebuie acoperit cu cpcelul, din moment ce majoritatea accidentelor au loc atunci cnd surorile ncearc s pun cpcelul pe ac.
Ediia I 129
Nici ntr-un caz seringele sau acele (sau containerele pline) nu trebuie distruse mpreun cu gunoiul obinuit, sau aruncate fr o prelucrare exterioar. Instrumentarul ascuit trebuie pus n containere speciale din carton, platic, polietilen de densitate nalt sau metal, rezistente la perforare i impermiabile, proiectate astfel nct obiectele s poat fi aruncate folosind o singur mn i ca nici un obiect s nu poat fi scos. Containerul trebuie: 1) s fie etichetat cu simbolul internaional care indic pericolul pentru via; 2) s fie de culoare galben; 3) marcat Pericol! instrumentar ascuit contaminat, nu deschidei; Aceste containere niciodata nu trebuie supraumplute, ns trebuie sistematic distruse, odat ce au fost umplute la trei ptrimi. Ele nu trebuie golite pentru a fi reutilizate, n afara cazurilor, cnd sunt proiectate special pentru acest scop.
Exist dou obiuni de distrugere fr riscuri a acelor i seringelor. Prima soluie const n aruncarea combinaiei de ac plus sering ntr-un recipient rezistent la perforare i impermiabil (fig. 10), care odat ce este umplut, urmeaz a fi prelucrat sau distrus mpreun cu un alt deeu infecios sau golit ntr-un pu pentru instrumente ascuite. Cea de-a doua opiune const n separarea acului de sering pe loc, folosind un dispozitiv special (fig. 11 [vezi pag.125]).
Opiunea 1. Eliminarea combinaiei integre

Eliminarea combinaiei integre sering plus ac cutiile protectoare descrise anterior, totodat recomandate de OMS i UNICEF ce se aplic n toate rile industrializate. Aceast practic face posibil reducerea leziunilor prin nepare cu acul a personalului medical, totodat este posibil distrugerea prin ardere. Arderea n aer liber a cutiilor protectoare din carton n gropi poate fi considerat drept alternativ n locurile ndeprtate unde nu exist alte posibiliti (fig.10).
Fig.10 Eliminarea combinaiei integre sering plus ac
Opiunea 2. Distrugerea separat a acului i seringii

n aceast opiune acul este separat de sering. Atracia principal a acestei opiuni este c ea face posibil reducerea (cu mai mult de 90%) a volumului de deeuri constituit din instrumentar ascuit infecios, care necesit manevrare special. Acele infecioase sunt izolate ntr-un recipient rezistent la perforare nainte de ardere, incinerare sau ngropare. Seringa trebuie aruncat ntr-un mod protejat (cutie protectoare). Acul poate fi sepatat de sering n trei moduri: scos, tiat sau distrus. Fig. 11 [vezi pag.125].
130 Ediia I
Riscurile ce nsoesc practicile curente n caz de deficien n cadrul sistemului de GDAM

I. La etapa de segregare, colectare, transportare, depozitare
Lipsa pungilor, cutiilor de colectare i nerespectarea criteriile celor trei categorii creaz riscul contactului direct cu deeul ifecios i neptor Neasigurarea cu echipamente de protecie corespunztoare a personalului conduce la riscul contaminrilor aerogene sau tegumentare Deficiena n containere de transportare n interiorul spitalului creaz pericolul contactrii personalului i pacienilor cu DAM, respectiv poluarea mediului interior i rspndirea infeciei n interiorul IM. Depirea termenului de depozitare n interiorul IM mai mult de 48 ore deasemeni crete riscul rspndirii ifeciilor n interior
II.
La etapa de transportare, prelucrare extern a DAM
Lipsa mijloacelor tehnice, sau utilizarea containerelor inadecvate creaz riscul pierderii de DAM precum i de instrumentar ascuit n timpul transportrii Amestecul seringilor i acelor cu deeurile menajere, absena unor uniti speciale de distrugere a deeurilor, deasemenea eecul de a pune restricii de acces n locurile de depozitare a deeurilor pot duce la dispersarea n interiorul i n afara IM, care ar putea provoca un contact cu publicul n grneral i ar constitui deasemenea o ameninare la adresa mediului nconjurtor precum i a snatii.
Biblografie
1. Organizaia Mondial a Sntii, Studiu privind Gestionarea Deeurilor Activitilor medicale. Analiza situaional i Planul Naional de Aciuni n Republica Moldova 2004, p. 25-45 2. Priscari V., Problema infeciilor nosocomiale. Curierul Medical, 2005, Nr. 3, p. 4752 3. Ministerul Sntii al Republicii Moldova Politica naional pentru Securitatea Injeciilor, Chiinu 2004, p. 13. 4. .. - . ., 998. 193 . 5. .// . , 1994 , XI. 187 . 6. .. . (. . . ) ., 2002 2006 . 86 94 7. .., .., .. . , .-, 2003. . 55-57 8. .. // . 2001. - 3. .125 129. 9. .. . - - , , 2001 . 175 . 10. , - ; 2.1.7.728-91. ., 1999. . 10 11. .., .., .., 1997-2001. ., 2002, . 69-73
Ediia I 131
3.5. Asigurarea i planificarea dispozitivelor medicale inofensive

n conformitate cu Directiva 93/42/CEE a Consiliului Uniunii Europene dispozitiv medical - DM, nseamn un instrument, aparat, obiect, substan sau alt articol, folosit individual sau n combinaie, inclusiv programele de calculator necesare pentru aplicarea lor corespunztoare, conceput de productor pentru a fi folosit n beneficiul fiinelor umane n urmtoarele scopuri: diagnosticarea, prevenirea, monitorizarea, tratarea sau atenuarea unei boli; diagnosticarea, monitorizarea, tratarea, atenuarea sau compensarea pentru o vtmare sau handicap; investigarea, nlocuirea sau modificarea anatomiei sau a unui proces fiziologic; controlul concepiei (1). Dispoziiile i ordinile naionale i instituionale, care asigur sigurana i protecia sntii pacienilor, utilizatorilor i eventual a altor persoane n ceea ce privete utilizarea DM, trebuie s fie armonizate cu standardele internaionale (ISO 13485). La nivel de instituie medico-sanitar sigurana utilizrii DM este asigurat prin respectarea urmtoarelor principii: instruirea i respectarea tehnicii de securitate, monitorizarea securitii i performanei dispozitivului medical n mod continuu, asigurarea calibrrii i reparaiei, discutarea problemelor, asigurarea sistemului de evacuare a deeurilor rezultate din activitile medicale (2). Un component important n cadrul dispozitivelor medicale reprezint procurarea, aprovizio narea, utilizarea, ntreinerea i nlocuirea dispozitivelor medicale de diagnostic in vitro (DIV) de oarece managementul clinic al pacienilor este influenat de utilizarea adecvat i managementul acestora. Astfel este important de a deine informaia veridic i complet despre DIV (calitatea, securitatea i performanele declarate de productor, prezena marcajului CE) nainte de luarea deciziei de cumprare, dar i rolul verificrilor dispozitivului, efectuate de utilizator pn la lansarea DIV n regimul obinuit de testare. De asemenea, se promoveaz respectarea strict a instruciunilor productorului referitor la ntreinerea, pstrarea, reparaia DIV; necesitatea instruirii personalului i a rapoartelor incidentelor adverse. Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro este orice dispozitiv care este un reactiv, produs de reacie, calibrator, material de control, trus, instrument, aparat, echipament sau sistem, utilizat de unul singur sau n combinaie cu alte dispozitive, destinat de productor spre a fi utilizat in vitro pentru examinarea de probe, inclusiv ale donatorilor de snge i esuturi, derivate din organismul uman, n scopul exclusiv sau principal de a obine informaii:
a) privind starea fiziologic sau patologic; b) privind anomalia congenital; c) pentru a determina gradul de securitate i compatibilitate cu primitori poteniali; d) pentru a monitoriza msuri terapeutice.
n Republica Moldova a fost elaborat Regulamentul Privind stabilirea condiiilor de plasare pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr.96 din 29.01.2007, n care se stipuleaz necesitatea sporirii responsabilitii productorilor, furnizorilor, distribuitorilor etc.. Directiva Parlamentului European i Consiliului 98/79/CE din 27 octombrie 1998 privind dispozitivele medicale pentru diagnostic in vitro, implementat n legislaia naional prin HG nr. 96, are ca scop crearea pieei unice i de reducere a barierelor tehnice n comercializarea DM. Acest document reglator introduce controlul legislativ viznd securitatea, calitatea i performana DM (3). Conform directivelor europene dispozitivele medicale sunt mprite n clasele I, IIa, IIb i III n funcie de faptul dac sunt invazive sau neinvazive (1). Spre exemplu toate dispozitivele neinvazive fac parte din clasa I, cu excepia cazului n care acestea sunt destinate direcionrii sau stocrii sngelui, lichidelor organismului uman sau esuturilor, lichi delor sau gazelor n vederea unei eventuale perfuzii, administrri sau introduceri n organism, situaie n care fac parte din clasa IIa.
132 Ediia I
Toate dispozitivele neinvazive care vin n contact cu tegumente lezate se clasific n felul urmtor:
- Clasa I - n cazul n care sunt destinate s fie utilizate ca barier mecanic, pentru comprimare sau pentru absorbie de exudate; - Clasa II b - n cazul n care sunt destinate s fie utilizate n principal pentru plgi care au strpuns derma i care pot fi vindecate numai per secundam; - Clasa II a - n toate celelalte cazuri, inclusiv dispozitivele destinate n principal tratrii esuturilor din imediata vecintate a unei plgi.
Dispozitive medicale invazive (DMI) sunt considerate acelea care intr n raport cu orificiile anatomice ale organismului uman i se clasific n clasa I. n cazul n care DMI sunt destinate utilizrii pe termen scurt ele fac parte din clasa IIa, cu excepia cazului n care sunt utilizate n cavitatea bucal pn la nivelul faringelui, n canalul auricular pn la timpan sau n cavitatea nazal, situaie n care fac parte din clasa I. Toate dispozitivele pentru chirurgie invaziv destinate utilizrii temporare fac parte din clasa IIa, cu excepia cazului n care sunt:
- destinate special diagnosticrii, monitorizrii sau corectrii unui defect al inimii sau al sistemului circulator central prin contact direct cu aceste pri ale organismului uman, situaie n care fac parte din clasa III; - instrumente chirurgicale reutilizabile, situaie n care fac parte din clasa I; - destinate s furnizeze energia sub form de radiaii ionizante, situaie n care fac parte din clasa IIb; - destinate s aib un efect biologic sau s fie absorbite n totalitate sau n cea mai mare parte, situaie n care fac parte din clasa IIb; - destinate administrrii de medicamente prin intermediul unui sistem de distribuire, n cazul n care acest lucru se realizeaz ntr-o manier care prezint un pericol potenial lund n considerare modul de aplicare, situaie n care fac parte din clasa IIb.
Referine
1. Official Journal of the European Communities No L169, 12.7.1993, p1-43 Council Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices. 2. World Health Organization 2002. AID-MEMOIRE for National Medical Device Administrations. 3. Official Journal of the European Communities L331, 7.12.98 p1-37 Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27th October 1998 on in vitro diagnostic medical devices.
3.6 Monitorizarea i evaluarea calitii i eficacitii regimului sanitaro-antiepidemic

Controlul planic al IMS se efectueaz n complex de specialiti din diferite subdiviziuni ale serviciului sanitaro-epidemiologic de stat. n baza rezultatelor controlului planic preventiv sau curent se ntocmete procesul-verbal n care se descrie starea de respectare a regimului sanitaro-igienic i antiepidemic al IMS, se nainteaz porpuneri ntru lichidarea deficienelor depistate (4). Toate IMS trebuie s dispun de Paaport sanitar n care este necesar s fie prezentat informaia privind organigrama instituiei, caracteristica sanitaro-tehnic, dotarea i starea tehnico-material a fiecrei subdiviziuni. n caz de construcie, reconstrucie, reutilare, n paaportul sanitar se efectueaz modificrile i completrile respective. Evaluarea calitii i eficienei regimului sanitaro-antiepidemic n IMS se efectueaz prin utilizarea metodelor calitative i cantitative (1,2). Metodele calitative i cantitative de evaluare a eficacitii msurilor de dezinfectare, sterilizare, dezinsectizare i deratizare (DSDD)
Ediia I 133
Metode calitative interogativ vizual chimic termo-chimic instrumental bacteriologic combinat -
Metode cantitative chimic bacteriologic virusologic combinat
n practica dezinfectologic aceste metode, n majoritatea cazurilor, se folosesc concomitent. Prin metoda interogativ se apreciaz:
- competena profesional a personalului ncadrat n organizarea i efectuarea lucrrilor sanitaroigienice i antiepidemice; - cunoaterea i interpretarea corect a actelor normative, metodelor, formelor de lucru i de deservire a tehnicii medicale; - asigurarea cu surse energetice, termice, aparataj, utilaj, ncperi i alte materiale necesare; - cunoaterea metodelor de control i autocontrol utilizate n activitatea medico-sanitar; - cunoaterea spectrului de substane i preparate dezinfectante, sterilizante, insecticide i rodenticide utilizate n practica medical; - calcularea corect a necesitii n mijloace i soluii de lucru ntru efectuarea msurilor de dezinfectare i sterilizare (DS); - recalcularea cantitii necesare de dezinfectant i insecticid pentru pregtirea soluiilor de baz i de lucru n funcie de concentraia substanei active n preparat; - cunoaterea proprietilor fizico-chimice a mijloacelor de DS i a msurilor de precauie la utilizare; - pregtirea i utilizarea soluiilor dezinfectante activate; - cunoaterea cerinelor ntru asigurarea respectrii regimului sanitaro-igienic i antiepidemic; - cunoaterea cerinelor la ncrcarea casoletelor i camerelor de sterilizare; - cunoaterea metodelor de curare presterilizant, dezinfectare i sterilizare a instrumentarului i materialului medical reutilizabil; - cunoaterea simptoamelor caracteristice otrvirii cu dezinfectante, insecticide, rodenticide etc. i aciunile de acordare a primului ajutor medical; - prezena sau lipsa petiiilor la efectuarea lucrrilor de DS.
Metoda vizual se efectueaz att n timpul lucrrilor de DS precum i ndat dup efectuarea lor. Rezultatele controlului se introduc n fia de control. Aprecierea vizual a calitii DS include:
- condiiile de pstrare, preparare i utilizare corect a substanelor, momelelor i soluiilor de lucru; - corespunderea concentraiei soluiei dezinfectante agentului patogen mpotriva cruia se petrece dezinfectarea; - corectitudinea selectrii obiectelor, metodelor i procedeului de DS; - autenticitatea DS a obiectivelor, suprafeelor ncperilor, obiectelor, lucrurilor cu semnificaie epidemiologic; - starea sanitaro-igienic i sanitaro-epidemiologic a obiectivului; - starea de lucru a aparatajului, utilajului destinat dezinfectrii i sterilizrii; - respectarea tehnicii securitii;
134 Ediia I
- prezena i completarea trusei cu remedii i mijloace de protecie individual i acordarea primului ajutor medical; - folosirea echipamentului de protecie n timpul efecturii lucrrilor de DS; - efectuarea n termenii stabilii i n volumul necesar a lucrrilor de DS; - aprecierea corect a obiectelor necesare supuse dezinfectrii i dezinsectizrii prin etuv; - instalarea corect a lmpilor bactericide i funcionarea lor; - evidena sistematic a msurilor de DSDD ntreprinse.
Aprecierea vizual a calitii i autenticitii curirii i dezinfectrii instrumentarului medical reutilizabil nainte de sterilizare include:
- tergerea acestora cu o compres curat (uscat sau umectat cu alcool etilic 70%) care trebuie s rmn complet curat; - evidena materialelor medicale primite i supuse dezinfectrii; - aprovizionarea suficient cu detergeni i dezinfectante; - respectarea condiiilor de pstrare a preparatelor dezinfectante i de curat; - prepararea, pstrarea i utilizarea corect a soluiilor de curat i dezinfectantelor; - respectarea procesului tehnologic i a tehnicii-securitii la curarea instrumentarului medical reutilizabil; - starea de curare mecanic a instrumentarului medical; - prezena reactivelor, test-sistemelor necesare pentru efectuarea autocontrolului calitii dezinfectrii instrumentarului; - asigurarea personalului cu echipament de protecie i utilizarea lui.
Aprecierea vizual a sterilitii materialului i instrumentarului medical:

- starea sanitar i sanitaro-tehnic a ncperilor; - respectarea principiului de izolare a ncperilor, seciilor centralizate de sterilizare (SCS) fa de alte ncperi ale instituiei medico-sanitare; - repartizarea ncperilor n interiorul SCS n conformitate cu procesul tehnologic i celui de zon funcional; - respectarea cerinelor de regim de ctre personal; - instalarea corect i funcionarea lmpilor bactericide; - efectuarea dezinfectrii curente i cureniei generale; - calitatea ambalrii materialelor, instrumentarului i corespunderea lui metodei de sterilizare; - starea tehnic a sterilizatoarelor i respectarea tehnicii securitii; - densitatea ncrcrii casoletelor i camerelor de sterilizare; - descrcarea corect a casoletelor, materialului i instrumentarului din camera de sterilizare; - respectarea condiiilor de pstrare, transportare i distribuire a obiectelor sterilizate; - prezena i utilizarea corect a test-sistemelor de control a calitii sterilizrii; - starea de eviden documental a sterilizrii.
Metoda chimic calitativ de apreciere a autenticitii i calitii dezinfectrii i sterilizrii.

Pentru aprecierea prezenei elementului sau compusului chimic n preparate sau soluiile de lucru, precum i pe suprafeele obiectelor supuse DS snt folosite indicatoare sub form de bandelete, soluii, substane sau preparate chimice solide, creioane-indicatoare, aparataj de laborator (spectrofotometru, cromatograf i altele).
Ediia I 135
Rezultatele de control a organizrii i efecturii dezinfectrii curente efectuate se nregistreaz n Fia de control a organizrii i efecturii dezinfeciei curente n instituia curativ-profilactic.
Determinarea calitativ a clorului n soluiile clorigene i a remanenelor de clor pe suprafaa obiectelor dezinfectate prin utilizarea test-sistemei expres iodo-amidonic (TSEIA).
Metoda determinrii pe suprafee Aprecierea remanenelor de clor pe suprafeele obiectelor dezinfectate se efectueaz cu ajutorul unui tampon de vat, preventiv imbibat cu soluie amidonic de iodur de potasiu. Apariia semnelor de culoare albastr ndat sau timp de 5 10 sec de la aplicarea lor pe suprafaa cercetat indic prezena remanenelor de clor.Testul este pozitiv timp de 24 ore de la efectuarea dezinfectrii. La 25-72 ore dup dezinfectare, urmele lsate la aplicarea testului pe suprafaa cercetat se coloreaz n dependen de concentraia soluiei clorigene utilizate n albastru pal-galben timp de 30 60 sec. n locul tamponului de vat este raional de folosit o minipicurtoare sau un minidozator sau minipulverizator care la o sut de investigaii permit de a obine o economie de 50-60 min, 35 ml reactiv, 20 g vat sau 50 g tifon. Metoda determinrii n soluii Pentru determinarea calitativ a clorului n soluia clorigen ntr-o minieprubet se toarn 3 5 ml soluie de cercetat i 2 3 picturi de soluie amidonic de iodur de potasiu i se agit timp de 3 5 sec. Schimbarea culorii n albastru-brun confirm prezena clorului n soluia de examinat. Metoda de apreciere calitativ a clorului cu ajutorul bandeletei-indicator, care n rezultatul introducerii prii testabile n soluia de cercetat i schimb culoarea n albastru-brun este mai eficace i prielnic n lucru. Ca mijloace instrumentale utile ntru aprecierea remanenelor de clor activ pe suprafeele dezinfectate este necesar de folosit minipicurtoare, minidozatoare, minipulverizatoare.
Determinarea calitativ a peroxidului de hidrogen n soluia dezinfectant prin utilizarea test-sistemei cu difenilamin (TSDA)
Principiul test-sistemului Dac n soluia de cercetare se conine peroxid de hidrogen (H2O2), indicatorul difenilamin (C6H5)2NH formeaz cu el un compus albastru deschis. Pregtirea i pstrarea reactivului n 100 ml acid sulfuric concentrat se adaug 0,5 g difenilamin i 20 ml ap distilat, apoi se amestec timp de 5 8 sec. Reactivul preparat se toarn ntr-un vas mic din sticl ntunecat, se acoper bine i se pstreaz la semintuneric, la temperatura camerei de 16 - 22C. Termenul de valabilitate 25 zile.
Aprecierea calitativ a formalinei n preparate i soluii dezinfectante prin utilizarea test-sistemei cu amoniac i nitrat de argint (TSANA)
Principiul test-sistemei n prezena formalinei (soluia apoas de aldehid formic n concentraie de 40%) test-sistemul, din componena cruia face parte nitratul de argint i amoniacul, formeaz un compus stabil pe suprafaa cruia persist o oglind sclipitoare (argintul metalic). Pregtirea i pstrarea reactivului ntru determinarea formalinei n soluiile de cercetat, preventiv se pregtete o cantitate necesar de soluie de 1% nitrat de argint i de 25,0% soluie de amoniac n raport 3 : 1. Preparatul se agit bine timp de 5 8 sec, apoi se toarn n vase din sticl ntunecat, ermetic astupate, i se pstreaz la ntuneric, n ncperi bine ventilate timp de 24 ore. Metoda determinrii ntr-o minieprubet se toarn 6 7 picturi soluie de 1,0% nitrat de argint, 2 picturi soluie de 25,0% amoniac i 2 3 picturi soluie de cercetat sau la 6 7 picturi de test-sistem preventiv preparat
136 Ediia I
se adaug 3 picturi de soluie de cercetat. n prezena formalinei, pe suprafaa compusului, timp de 15 20 sec se formeaz argintul metalic de culoare alb sclipitoare.
Aprecierea calitativ a iodului n componena soluiilor dezinfectante i pe suprafeele obiectelor dezinfectate prin utilizarea test-sistemei cu ajutorul amidonului, acidului sulfuric i nitratului de potasiu (TSAASNP).
Pregtirea i pstrarea reactivului La 100 ml 0,5% soluie de amidon se adaug 0,2 ml 25,0% acid sulfuric, 0,4 ml soluie de 0,5% nitrit de potasiu (KNO2) sau de sodiu (NaNO2) i se amestec timp de 8 10 sec. Reactivul este sensibil la lumin, timp de 48 72 ore i pierde calitile specifice de test-sistem. Este necesar de a-l pregti dup necesitate, nainte de a fi utilizat. Pstrarea i transportarea reactivului este obligatorie numai n sticlue de culoare ntunecat, ermetic nchise. Metoda determinrii n dependen de forma i mrimea suprafeei obiectului supus cercetrii, cantitatea necesar de reactiv este uniform repartizat cu ajutorul minipicurtoarelor, minipulverizatoarelor, minidozatoarelor sau n cel mai ru caz cu beiorul-tampon i peste 10 15 sec de expoziie se citete rezultatul. Pentru aprecierea iodului n soluii dezinfectante se toarn ntr-o eprubet 3,0 5,0 ml soluie de cercetat, apoi se picur 0,1 0,2 ml de AASNP i se agit. Apariia culorii albastre indic asupra prezenei iodului pe suprafaa i n soluia creat. Intensitatea culorii depinde de concentraia iodului n soluie i pe suprafeele cercetate.
Determinarea calitativ a prezenei detergentului n soluia de splat i pe suprafeele instrumentarului medical reutilizabil prin utilizarea test-sistemei cu fenolftalein (TSF)
Pregtirea indicatorului ntr-o retort conic se toarn 100 ml de alcool i se adaug 1,0g de fenolftalein, se amestec, apoi se toarn ntr-un vas de sticl de culoare ntunecat, se astup ermetic i se pstreaz la semintuneric. Reactivul poate fi utilizat timp de 8 10 zile. Metoda determinrii ntr-o minieprubet se toarn 20 ml de soluie cercetat, apoi 2 3 picturi de 1,0% soluie alcoolic de fenolftalein. Apariia timp de 3 4 sec a culorii trandafirii indic prezena componentului alcalin n soluie de cercetat. Intensitatea culorii depinde de concentraia alcoolilor n detergent. Prezena detergentului n soluia de curat se poate determina i cu bandeleta-fenolftaleinic. ntru aprecierea compusului alcalin activ n soluiile de cercetat sau pe suprafeele instrumentarului medical reutilizabil etc., se pot utiliza minipulverizatoare, minidozatoare sau minipicurtoare ncrcate preventiv cu reactivul fenolftaleinic.
Aprecierea calitativ a remanenelor de emulsii alifatice pe suprafeele instrumentarului medical reutilizabil prin utilizarea test-sistemei cu iod (TSI)
Prepararea i pstrarea reactivului ntr-o retort conic de 250 ml se toarn 100,0 ml de alcool de 95, apoi se adaug 3,0 g de iod, se agit 5 8 sec. soluia spirtoas de 3,0% iod se toarn nr-o sticl cu capacitatea de 120 150 ml, de culoare ntunecat, se astup ermetic i se pstreaz la semintuneric timp de 7 10 zile. Metoda determinrii n sering sau pe suprafaa instrumentarului medical reutilizabil curat nainte de sterilizare se picur 6 8 picturi de 3% soluie spirtoas de iod, lsnd ncet s se preling pe suprafaa cercetat. n prezena emulsiilor alifatice, timp de 30 50 sec apar minipicturi strlucitoare de culoare galben-roie
Ediia I 137
picturi de chihlimbar, iar prelingerea unor picturi albastru-ntrunecate pe fondalul galben indic prezena albuminelor amidonului.
Aprecierea calitativ a remanenelor de snge pe suprafeele instrumentarului medical reutilizabil prin utilizarea test-sistemei cu azopiram (TSAZ)
Pregtirea i pstrarea reactivului Se prepar din amidopirin, anelin clorhidric i alcool etilic (etanol). ntr-o retort (V = 150 200 ml) se amestec 10,0 g amidopirin i 0,15 g anelin clorhidric, apoi se adaug pn la 100 ml alcool etilic de 96. Compusul minuios se amestec pn la dizolvarea deplin. Reactivul se pstreaz n sticle de culoare ntunecat, ermetic nchise, la temperatura de + 4 +6C n frigider pn la dou luni, iar la ntuneric i temperatura de camer ( + 16 24C) - o lun. nainte de exercitarea probei, se amestec dou volume egale de azopiram i soluie de peroxid de hidrogen de 3%. Reactivul pregtit se pstreaz la ntuneric, la temperatura de camer (+ 16 - 24C) i poate fi folosit n lucru 1 2 ore. Reactivul cu culoarea schimbat este inutil. Metoda determinrii Neaprat, nainte de efectuarea controlului, reactivul pregtit se supune examinrii. Pentru aceasta se picur 2 3 picturi pe un cocola de vat sau tifon, preventiv mbibat cu 1 2 picturi de snge. Dac petele de snge timp de 40 sec se coloreaz n violet, care treptat trece n albastru, reactivul este util. Remanenele de snge n seringile reutilizabile se determin cu ajutorul unei picurtori. n seringa supus examinrii se picur 3 5 picturi, i se menine n poziie orizontal 1520sec, permanent rotind-o. Apoi coninutul se picur pe un cocola de vat sau tifon alb. Culoarea violet, care timp de 5 10 sec trece n trandafiriu-albastru sau cafeniu-ntunecat indic prezena remanenelor de snge. Reacia se citete timp de 30 40 sec. Culoarea care apare mai trziu nu se ia n consideraie. Pe suprafee plate remanenele de snge se determin cu ajutorul unui tampon de vat nmuiat n reactivul azopiram. Suprafaa supus examinrii se terge cu acest tampon ntr-o singur direcie, apoi timp de 30 40 sec se citete rezultatul. Acele se controleaz separat.
Utilizarea metodei bacteriologice ntru aprecierea eficacitii dezinfectrii chimice

Condiii de igien:
- suprafee (perei, mese, pat, utilaj, lenjerie etc.) - aeromicroflora (ncperi, saloane etc.)
Flora microbian se determin anterior i posterior dezinfectrii. Pentru aceasta se preleveaz prin tergere cu tampon umectat (n eprubete 180/18 mm sau 220/20 mm, ce conin 8-10 ml mediu nutritiv) pe suprafaa delimitat de 300 cm2, apoi se introduce n eprubeta respectiv care se numeroteaz i se astup ermetic. Transportarea splturilor prelevate se efectueaz n containere-termostat la temperatura de 372C n timp de pn la 2 ore de la recoltare. E de menionat c de pe obiecte mici ( 300 cm2) lavajul se preleveaz de pe toat suprafaa. Prelevarea lavajelor n numr de 3-5 se efectueaz de pe o suprafa total de 5-10 m.p., 6-10 de pe 11-20 m.p., 11-20 de pe 21-30 m.p. i 21-30 de pe o suprafa mai mare de 30 m.p. (6). Lavajele se pot preleva i cu test-obiecte (2,0x2,0 cm) mbibate cu mediu nutritiv de transport, care se prepar i se introduc n pecete bacteriologice n condiii sterile de laborator, care se trasnsport n container-termostat, la temperatura de 352C. ntru prelevarea lavajelor, biotestele se extrag din pecetele bacteriologice cu pinceta steril, apoi de pe o suprafa de 300 cm.p. se efectueaz spltura i atent se introduce n pecetea bacteriologic, care se astup ermetic i se transport timp de pn la 2 ore n laboratorul microbiologic (1). Aeromicroflora Pentru fiecare ncpere se folosesc dou grupe de cutii Petri cu diametrul de 10 cm cuprinznd o plac cu geloz nutritiv 2% i o plac cu geloz-snge 5-10%. O grup de plci se expune n mijlocul ncperii, la nlimea unei mese; a doua grup se expune ntr-un col al ncperii, la nlimea unei mese (60 cm de la podea).
138 Ediia I
Numr necesar de plci: 1 plac Petri la 10 m3 aer i nu mai puin de 5 plci ntr-o ncpere. Expunerea se face cu deschiderea n jos timp de 5, 10, 15 minute. Examinarea probelor: dup termostatare la 37C, 24 h.
Tabel 1. Limitele maxime admise de germeni n spaiile unor subdiviziuni ale IMS
Limite maxime admise: (numr total de germeni (NTG)/m3) La 10-15 min dup efectuarea cureniei 200 300 500 n timpul lucrului 300 600 1000
Denumirea spaiilor controlate
Laboratoare de soluii perfuzabile, depozit de sterile, biberonrii, saloane prematuri Sli de operaie, sli de natere, saloane nou-nscui Saloane de copii < 1 an, sli de alptare, saloane terapie intensiv, hemodializ
Controlul mediului este important, ntruct permite de a:

- evidenia problemele existente; - remedia defeciunile; - efectua supravegherea continu i de a corija condiiile de desfurare a procesului de dezinfectare i a activitilor conexe.
n acest scop vor fi evaluate:

- - - - calitatea aerului, apei i a fluidelor utilizate; starea igienic a suprafeelor; modul de funionare a echipamentelor de control, msurare i testare; inuta i formarea profesional a personalului.
Metode-expres de control al eficienii sterilizrii

Eficiena sterilizrii materialului medical reutilizabil depinde de densitatea ncrcrii casoletelor i a camerei de sterilizare. O nsemntate deosebit n determinarea respectrii regimului de sterilizare o are selectarea corect a testelor, numrul i amplasarea uniform a lor. Numrul punctelor de control n sterilizatoare depinde de volumul camerei de sterilizare. Punctele de amplasare corect a testelor snt reprezentate n tabelele 2 i 3.
Tabel 2. Amplasarea punctelor de control n sterilizatoarele cu vapori de ap sub presiune (autoclave cu aburi)
Volumul camerei de sterilizare (n l) Pn la 100 100-250 250-750 750 Numrul punctelor de control 2 5 11 13 Amplasarea punctelor de control n sterilizatoare n casolete, colete 1 3 9 11 n camera sterilizatorului 1 2 2 2
Ediia I 139
Tabel 3. Amplasarea punctelor de contol n sterilizatoarele cu cldur uscat (cuptor poupinel)

Volumul camerei de sterilizare (n l) Numrul punctelor de control Amplasarea punctelor de control n camere de sterilizare 1.n centrul camerei (pe raft) 40-80 5 2 i 3. n partea interioar a camerei din partea dreapt i stng la o deprtare egal de la u i peretele posterior. 4 i 5. n partea interioar a camerei din dreapta i stnga uei. 80 unicameral 80 bicameral 15 30 Cte unul n centrul camerei i cte 4 n coluri, la fiecare din cele 3 niveluri. Cte unul n centrul camerei i cte 4 n coluri la fiecare din cele 3 nivele.
Remarc: Toate punctele de control se situeaz la o distan nu mai mic de 5 cm de la pereiii camerei de sterilizare. Dou puncte de control n interiorul camerei de sterilizare se amplaseaz n modul urmtor: 1 lng ua de ncrcare, 2 lng peretele opus al uii sau lng ua de descrcare. Restul punctelor de control se afl n interiorul casoletelor, pungilor, truselor.
Metode operative de control

ntru aprecierea eficacitii sterilizrii snt utilizate metodele fizice, chimice i bacteriologice. Efectuarea controlului respectrii regimului de temperatur n timpul sterilizrii cu ajutorul termometrelor, testelor-expres chimice (chimioteste), testelor-expres bacteriologice (bioteste) snt apreciate ca metode operative de control i permit personalului de a aprecia de fiecare dat realizarea unei temperaturi anumite ntr-un punct sau altul al camerei de sterilizare, precum i n interiorul coletelor i casoletelor. Controlul autoclavelor i cuptoarelor poupinel se efectueaz n regim de lucru, la ncrcarea camerei de sterilizare deoarece eficacitatea sterilizrii depinde de densitatea ncrcrii aparatajului casoletelor i coletelor cu material i instrumente medicale reutilizabile. Metoda fizic Metoda fizic de control al aparatelor de sterilizare se efectueaz cu ajutorul mijloacelor de msurare a temperaturii (termometre, termometru maximal), presiune (monovacumetru) i timpului (secundomer). Termometrele maximale se amplaseaz n punctele de control al sterilizatorului i dup expirarea timpului sterilizrii se apreciaz indicaiile termometrelor. Se poate de determinat parametrii de temperatur i peste 5 7 minute dup ieirea aparatajului de sterilizare la regimul normal de lucru, ce permite aprecierea autenticitii nceperii procesului de sterilizare. n sterilizatoarele prin vapori de ap (autoclave) temperatura depinde de presiunea vaporilor (tab.4).
Tabel 4. Corelarea dintre presiunea i temperatura vaporilor de ap

Presiunea vaporilor de ap dup manometru (kg/cm3) 1,0 1,1 1,2 1,9 2,0 2,1
140 Ediia I
Temperatura vaporilor (C) 119,6 121,2 122,6 131,8 132,9 134,0
Temperatura n diverse puncte de sterilizare ale autoclavului poate devia de la cea nominal cu 2C. Pentru sterilizarea cu aer uscat de marca VP-10, GP-20, GP-40, construcie modern GP-60, GP-640 cu viteza de circulare a aerului n camer de 1 m/sec este prevzut o deviere a temperaturii de la +2C pn la +10C. Corectitudinea indicaiilor termometrelor nainte de a fi utilizate se controleaz prin cufundarea lor n ap clocotit, ntr-un vas deschis, timp de 6 7 minute (bila indicatoare de mercur nu trebuie s se ating de pereii vasului cu ap). Dac termometrele indic temperatura de 100 1C, ele snt n stare perfect. Presiunea autoclavului se msoar cu ajutorul monovacumetrului. Clasa de exactitate a aparatului e necesar s fie nu mai joas de 2, parametrii de msurare - de la 0,10 pn la 0,50 Mpa (1,0 5,0 kgc/cm2). Controlul respectrii regimului de temperatur la sterilizare prin aer uscat se efectueaz prin observarea i aprecierea funcionrii dispozitivelor de msurare a sterilizatorului (termometru, termoindicatoare). Aprecierea temperaturii n interiorul camerei de sterilizare se efectueaz cu ajutorul termometrului maximal cu diapazonul de msurare de la 0C pn la 200C (TP-25). Incorectitudinea de apreciere a temperaturii nu trebuie s depeasc 1C. Amplasarea termometrelor de control se efectueaz n conformitate cu tabelul 89. Dup terminarea ciclului de sterilizare se nregistreaz indicaiile termometrelor i se compar cu temperatura nominal de sterilizare. Presiunea autoclavului se msoar cu ajutorul manovacumetrului. Gradul de exactitate al aparatului e necesar s fie nu mai jos de 2,5, parametrii de msurare de la 0,10 pn la 0,50 Mpa (1,0 5,0 kgc/cm2). Cronometrarea ciclului de sterilizare se determin cu ajutorul secundomerului mecanic n conformitate cu STAS 5072-79, clasa de exactitate 2,0. Metoda chimic Metoda chimic se efectueaz cu ajutorul chimiotestelor i termochimioindicatoarelor. Test-sistemele expres chimice (TSECh) destinate controlului eficacitii sterilizrii prezint nite substane chimice, care i schimb starea de agregare, culoarea la o temperatur anumit de topire. Testele pot fi utilizate sub form de substan friabil introdus mpreun cu colorantul (la 100 g de substan chimic se adaug 10 g de fuxin sau alt colorant) n cantitate de 0,3 0,5 g n tuburi fie fiole de sticl cu lungimea de 4555 mm i diametrul de 45 mm (ambele extremiti nchise strns) sau flacoane ermetic nchise cu volumul de 5 10ml. Aceste fiole sau flacoane cu teste se nvelesc ntr-un ervetel de tifon, se aranjeaz n toate sterilizatoarele (n cutii), casolete i n camera de lucru a sterilizatorului. Dac dup sterilizare substanele s-au topit i culoarea indicatorului s-a schimbat, sterilizarea s-a efectuat. Rezultatul negativ d dovad de nclcarea regimului de sterilizare sau de o deteriorare a manometrului. Materialul se scoate nesteril. Indicaia manometrului este necesar de verificat cu ajutorul termometrelor maximale. Controlul regimului de temperatur cu ajutorul termometrelor maximale trebuie s se efectueaze o dat n 14 zile i n cazuri de necesitate. Chimiotestele se mai folosesc i sub form de pastile, hrtie alb sau material de bumbac cu mrimea de 0,5 1,0 cm, mbibate cu vopsea termoindicator. Controlul sterilizatoarelor prin vapori de ap se efectueaz amplasnd testele chimice n punctele de control, n conformitate cu datele prezentate n tabelul nr. 2, iar al sterilizatoarelor prin aer uscat conform tabelului 3. Substanele chimice folosite pentru controlul respectrii regimului de sterilizare prin ambele metode snt prezentate n tabelul 5. Metoda bacteriologic Criteriul principal n aprecierea eficienei sterilizrii la folosirea metodei bacteriologice servete peirea test-culturii microbiene. Pentru aprecierea activitii antimicrobiene a dezinfectantului-sterilizant i calitii dezinfeciei se folosesc urmtoarele microorganisme:
a) Colibacilul, ca cea mai rezistent specie din grupa intestinal de bacterii; b) Stafilococul auriu, ca cel mai rezistent din grupa cocomicrobian; c) Antracoidul n form sporulat, ca reprezentant al microorganismelor sporulate; d) Bacilul licheniformis din familia Bacillaceal, genul Bacilus i altele (B5), microorganisme care pot fi utilizate drept bioteste.
Ediia I 141
La sterilizarea tulpinilor culturale se atrage atenia la calitile morfologice, biochimice, culturale i respectiv la rezistena lor fa de aciunea temperaturii ridicare, substanele dezinfectante (fenol, cloramin, ap oxigenat etc.), vezi tab. 6.
Tabel 5. Substane chimice pentru aprecierea calitii regimului de sterilizare

Metoda de sterilizare Chimioindicatoare Amidopirin Antipirina Acidul banzoic cu colorant (fucsin) Prin vapori de ap sub presiune (Autoclavare) Sulful elementar (fr colorant) B-naftol Nicotinamida (vitamina PP) cu colorant Manoza cu colorant Levomecitina Acid salicilic Streptocid Hidrochinona Prin aer uscat (cuptorul poupinel) Dimidrol Tiocarbomida Zaharoza Acid ascorbic (vitamina C) Albucid Bandelete termoindicatoare: TVIIS-120 Ambele metode de sterilizare IS-132 IS-180 TIK-29 TIK-6 120 132 180 170 170 Se schimb pe deplin i uniform culoarea substanei chimice de pe bandelete timp de 15 25 min Temperatura de topire (C) 104-107 108-112 114-120 119-120 120-122 125-131 130-132 141-148 159 164 164-170 166-170 165-171 170-180 180 178-181 Topirea i schimbarea culorii chimioindicatorului din fiol, tubuoare, sticlue etc. demonstreaz c temperatura a fost atins Rezultatul
Remarc: n testele-expres chimice controlul sterilizrii prin aer uscat colorani nu se adaug deoarece aceste substane i schimb culoarea sa proprie la atingerea temperaturii de topire.
142 Ediia I
Prepararea biotestelor n condiii de laborator

Bandeletele din pnz sau batist cu dimensiunea de 10 mm x 5 mm se supun sterilizrii 30 min la 120C. Infectarea bandeletelor se efectueaz 20 min n cutia Petri unde peste 50 100 buci se toarn 10 20 ml suspensie bacterian sau sporic, apoi se nchide. Testele bacteriene se usuc n condiii aseptice de dou ori ntre dou foi sterile de hrtie de filtru, apoi pentru uscarea definitiv se menin n termostat n cutiile Petri ntredeschise timp de 15 20 min. Dup uscare test-obiectele se introduc n colet steril de bumbac mrimea 40 x 50 mm (cte 2 teste n plic) iar coletul se introduce n scule cu dimensiunile 10 x 15 cm. Se pstreaz test-obiectele n cutii Petri la o temperatur de 4C. Termenul de pstrare a testelor infectate cu cultur de E. coli este de 3 zile, cu S.aureus 4 zile, B.antracoides 7 zile.
Tabel 6. Bioteste destinate aprecierii eficacitii i autenticitii msurilor de dezinfectare i sterilizare

Obiectul supus cercetrii Denumirea testculturii Rezistena Factorii Temperatura 58 - 59C. Cloramin de 0,2% Temperatura 60C Formol de 5,0% Temperatura 60 - 61C Cloramin de 0,2% Temperatura 37C (termostat) Vapori de ap (100C) Bac. anthracoides Autoclavul Cloramin de 1,0% 3,0% Bacteriofagul viral Cuptorul poupinel Sterilizator gaz Bac. licheniformis Vapori de ap (119 - 121C) Temperatura aerului uscat 160C Gazul ca factor sterilizant Durata (min) 14-15 10-11 60 25 20-21 10-12 480-720 6-7 60 20-21 Rezultatul aprecierii
E. coli Obiecte, suprafee, material i instrumentar medical reutilizabil B-5 supus dezinfeciei i sterilizrii S. aureus
Absena creterii Absena creterii Absena creterii Colonii roii din ambele pri
Spltur de pe suprafaa obiectului cercetat
Bandelet-indicator nmuiat n spltur de cercetat
Absena creterii
20 30-31 20 Absena creterii Absena creterii
Bac.subtilis
Testele bacteriene din sporii B.licheniformis prezint fiole n care n condiii sterile snt introduse o anumit cantitate de spori, apoi snt ambalate n colete, hrtie special. Testele pot fi pstrate n frigider la o temperatur de + 4C timp de doi ani fr schimri eseniale. Pentru controlul sterilizatorului
Ediia I 143
coletele cu testele bacteriene se numeroteaz i se amplaseaz n anumite puncte de control. Dup sterilizare, coletele cu teste bacteriene n condiii de laborator se supun cercetrilor bacteriologice. n condiii aseptice n fiecare fiol se toarn 2,0 ml mediu nutritiv i se nchide cu tampon steril din cauciuc.Apoi testele din sterilizatoarele cu vapori de ap (autoclave) se supun incubrii la o temperatur de 55C, iar din sterilizatoarele cu aer uscat la o temperatur de 37C timp de 7 zile prin examinarea zilnic a rezultatelor. Ca regul creterea test-culturii se observ deja la 1-a 2-a zi. Lipsa opalescenei mediului nutitiv mrturisete despre eficiena sterilizrii. n caz de opalescen a mediului nutritiv se pregtete un frotiu colorat dup Gram i se nsmneaz pe geloz nutritiv pentru coaptarea cu cultur de control. Creterea pe geloz a oarecrei altei culturi i prezena n frotiu a cocilor, porilor etc. se explic prin nerespectarea asepticii la nsmnare. Aprecierea msurilor de dezinfectare i sterilizare este mai autentic folosind metodele-expres combinate de semnalizare (termometrele maximale, testele chimice i cele biologice). Aceste metode de semnalizare se completeaz unul pe altul i n consecin indicii funcionrii calitative a aparatelor sterilizatoare snt:
- absena creterii microorganismelor la nsemnarea tuturor biotestelor n mediul nutritiv; - schimbarea strii iniiale (culoarea, starea de agregare) a testelor chimice; - devierea temperaturii n diverse puncte ale camerei sterilizatorului de la cea nominal pentru autoclave +2C la +120C i -2C la 132C; cuptor poupinel +2C i -10C pentru cele de model nou.
Mai exist dou variante de apreciere a rezultatelor controlului:

Testele chimice s-au topit, temperatura maximal a termometrelor corespunde regimului, iar biotestul a crescut. Acest caz ne demonstreaz, c temperatura sterilizrii a fost atins ntr-un timp scurt, insuficient pentru distrugerea test-culturii. n consecin instrumentarul sau materialul medical reutilizabil a rmas nesteril. Biotestul n-a crescut (test-cultura s-a distrus), iar testul chimic nu s-a topit. Cazul se lmurete prin temperatura mai sczut n camera de sterilizare fa de temperatura de topire a testului chimic, adic mai mic dect cea admisibil pentru regimul preconizat, dar suficient de nalt i ndelungat pentru distrugerea test-culturii.
Controlul eficienei dezinfectrii prin metoda de etuvare

Toate etuvele din nou construite i montate, nainte de a fi primite n exploatare, precum i etuvele care snt exploatate, trebuie s fie supuse controlului tehnic i eficacitii lucrului lor. Controlul se efectueaz de specialitii dezinfectologi, n mod planic i dup indicaii epidemiologice. ntru aprecierea strii tehnice i eficacitii de lucru a etuvelor snt utilizate metodele: vizual, instrumental, chimic, bacteriologic, biologic i combinat. n scopul aprecierii strii tehnice a etuvelor snt controlate termometrele, psihrometrele, manometrele, ventilurile, injectorul, supapele de siguran etc. La efectuarea controlului exploatrii corecte a etuvelor se verific norma i procedeul de ncrcare a camerei de lucru; se efectueaz examenul regimului de lucru i eficacitii procesului de dezinfecie cu ajutorul: termometrelor maximale (metoda instrumental); testelor bacteriologice (metoda bacteriologic); testelor bologice metoda biologic); testelor chimice (metoda chimic). Concomitent, se efectueaz controlul respectrii regimului antiepidemic n ncperile de lucru ale etuvei, evidena lucrului efectuat n registre. La efectuarea controlului termic snt folosite termometrele maximale care trebuie s fie amplasate n scule special n plan orizontal la nivel de guler al hainei (planul superior), buzunare (planul de centru) i n planul inferior corespunztor prii de sus a poalelor mbrcmintei. n fiecare din aceste puncte planice e necesar de instalat nu mai puin de 5 termometre (total 15 buci) n centru i prin pri. La utilizarea concomitent a controlului tehnic biologic i bacteriologic test-obiectele i test-insectele snt amplasate mpreun cu termometrele. ntru efectuarea controlului bacteriologic al eficacitii dezinfeciei n calitate de test-obiecte se folosete cultura de stafilococ auriu, cultura acidorezistent saprofit B-5, spori de antracoid. Tulpinile,
144 Ediia I
neaprat, trebuie s fie cercetate la aciunea preparatelor dezinfectante i temperatur nalt. Astfel, la efectuarea controlului eficacitii etuvrii mbrcmintei infectat cu microorganisme (form vegetativ) este utilizat cultura de stafilococ cu sensibilitatea ctre fenol n diluie 1:70, timp de 20 25 min sau ctre 1% soluie formalin timp de 20 min, sau ctre aciunea temperaturii de 60C nu mai puin de 25 min. La efectuarea controlului etuvrii obiectelor contaminate cu micobacterii de tuberculoz este acceptat cultura B-5 cu rezisten la temperatura de 60C timp de 60 min. n cazul obiectelor contaminate cu forme sporulate poate fi utilizat soluia de formalin de 5%, timp de 25 minute, sau antracoid rezistent la aciunea vaporilor cureni de 100C timp de 4 6 min i la fierbere timp de 25 min.Testarea rezistenei culturale indicate se efectueaz pe test-obiecte preventiv contaminate. Tulpinile microbiene B5 i de stafilococ auriu nu pot fi folosite la aprecierea eficacitii etuvrii cu regim de temperatur 104 - 106C, din cauza aciunii distrugtoare asupra microorganismelor de pe test-obiecte nainte de parvenirea efectului de decontaminare. Pentru prepararea test-obiectelor se folosete material din batist i bumbac care snt eliberate de amidon la o splare minuioas n ap fierbinte cu spun, urmnd apoi cltirea i fierberea. Din esutul pregtit se taie ptrele 1,0 x 1,0 cm i se introduc n cutia Petri. Cutiile snt ambalate n hrtie i sterilizate ntr-un autoclav la temperatura de 120C i presiune de 1 kg/cm2 timp de 30 min. Bac-testele preparate snt pstrate n cutii Petre la temperatura de 4C timp de 3 4 zile (stafilococ), 5 zile (B5) i cteva luni (antracoid). Pentru utilizarea n practic, bac-testele cte unul (n condiii sterile) cu pinceta se ntroduc n sculee de bumbac (5 x 5 cm), iar ultimii n sculee mai mari (10 x 15 cm) confecionai sub form de pung, care se nvelesc n hrtie, apoi se mpacheteaz n pachete cte 8, 12 i 17 buci n dependen de volumul camerei. Pe ambalajul pachetului se va semnifica specia microorganismului i numrul de bio-teste. n laborator (n condiii sterile) fiecare bac-test este nsmnat ntr-o eprubet cu 5 ml bulion peptonat sau cu 2% bulion peptonat i glicerin (B5), care ulterior se incubeaz n termostat la temperatura de 37C 5 7 zile (B5), 7 zile (stafilococ), 10 zile (antracoid). Zilnic, n timpul incubrii nsmnrile snt cercetate, n caz de depistare se efectueaz rensmnarea n cutii Petri cu glucoz peptonat i dup 24 ore expoziie n termostat se efectueaz microscopia, pentru determinarea speciei microbului. Controlul eficacitii dezinseciei se efectueaz cu ajutorul biotestelor (test-insecte). n calitate de insecte servesc pduchii i lindinele lor, ali vectori ai bolilor contagioase. Rezultatele investigaiilor de laborator ale termo-bac-bio-testelor snt analizate operativ cu ntocmirea procesului verbal de ctre specialistul dezifectolog.
Cauzele nerespectrii termoregimului la sterilizare a materialului i instrumentarului medical reutilizabil

A. Prin autoclavare:
- - - - - - - - - defectarea sterilizatorului sau manometrului; suprancrcarea camerei de sterilizare cu casolete, pungi, colete etc.; aspirarea incorect a aerului din camer; insuflarea necalitativ cu vapori; evacuarea insuficient a aerului din camera de sterilizare n rezultatul deteriorrii sterilizatorului; folosirea cutiilor nchise fr volei; eliminarea insuficinet a aerului din casolete, n rezultatul suprancrcrii cu material medical; efectuarea sterilizrii cu voleii nchii; exploatarea incorect a sterilizatorului.
B. Prin aer uscat:

- suprancrcarea camerei; - sterilizarea instrumentarului de-a valma; - repartizarea incorect a materialului medical (solicitat n partea interioar a camerei, stopnd circularea aerului fierbinte de la nclzitor);
Ediia I 145
- - - -
ncrcarea tvi n tvi; impermiabilitatea ambalajului (tvie mari neperforate, penale nchise etc.) deteriorarea sterilizatorului; aprecierea incorect a duratei nclzirii i ieirii reale a sterilizatorului la regimul necesar de lucru.
Controlul seciei centralizate de sterilizare (SCS)

Responsabilitatea de organizare i ndeplinire a procesului tehnologic de sterilizare n SCS o poart medicul-ef al instituiei sanitare. Supravegherea sanitaro-epidemiologic i dezinfectologic la obiectivele SCS se efectueaz de specialitii epidemiologi i dezinfectologi. Rezultatele controlului se introduc n paaportul SCS. Fiecare instituie sanitar sau de alt profil, unde se efectueaz lucrri de presterilizare i sterilizare este obligat de a efectua autocontrolul i evidena calitii acestor procese i starea de lucru a fiecrui sterilizator. Rezultatele controlului se introduc n documentaia medical: Registru de eviden a calitii prelucrrii de presterilizare (formular nr. 366/u) i Registru de control al lucrrilor sterilizatoarelor cu aer, cu aburi (autoclav) formular nr. 257/u. Controlul lucrrilor de presterilizare i sterilizare n instituiile sanitare, care nu dispun de SCS se efectueaz de specialitii CMP nu mai rar de o dat n an.Toate sterilizatoarele snt supuse controlului, n caz cnd instituia dispune de 1 2 aparate. n baza rezultatelor controlului se ntocmete un proces-verbal.
Tabel 7. Limitele admise ale polurii microbiene a aerului i suprafeelor ncperilor SCS
Condiiile de lucru Numrul maxim admis de colonii La 1 m3 de aer 750 La 100 cm2 suprafa 250
Zona
ncperea
Nesteril
Sala de primire-triaj, spltoria, sala de sterilizare (sectorul de ncrcare a sterilizatorului) Sala de sterilizare (sectorul de descrcare a sterilizatorului), salonul de stocare a materialului sterilizat)
nainte de lucru
n timpul lucrului
1500
500
nainte de lucru
500
100
Steril
n timpul lucrului
750
150
Cauzele polurii microbiene nalte a mediului din SCS:

efectuarea necalitativ i nesistematic a cureniei curente i generale; efectuarea cureniei fr aplicarea dezinfectantelor; micorarea concentraiei substanei active n soluiile dezinfectante; lipsa, capacitatea insuficinet sau instalarea incorect a iradiatoarelor de raze bactericide; nclcarea regimului de lucru i procesului tehnologic de ctre personal; nclcrile sanitaro-tehnice (deranjamentul sistemelor de ventilare, canalizare, aprovizionare cu ap etc.).
Limitele admisibile ale polurii microbiene a aerului i suprafeelor ncperilor SCS snt indicate n tebelul 7.
146 Ediia I
Metode-expres cantitative de apreciere a eficienei dezinfeciei

A. Metode-expres de determinare a concentraiei clorului cu ajutorul bandeletei metolice.
Bandeleta metolic se introduce n soluia supus cercetrii i imediat se scoate. Dup o expoziie de 20 25 secunde se compar culoarea indicatorului metolic cu paleta culorilor (culorograma). La coinciderea culorii bandeletei metolice cu una din culorile paletei se stabilete concentraia clorului n soluie. Deservirea schimbrii culorii bandeletei metolice n dependen de concentraia soluiei dezinfectante este prezentat n tabelul 8. Pregtirea bandeletei metolice Din hrtie de filtru (TU 6-09-1678-77), preventiv degrasat, se pregtesc bandelete cu dimensiunile 10 x 60 mm, apoi se mbib cu soluie apoas de hiposulfit de natriu (metol 1%). Bandeletele metolice se usuc i se pstreaz la ntuneric, la temperatura de camer (16 - 24C).
Tabel 8. Deteminarea concentraiei cloraminei cu ajutorul bandeletei metolice

Concentraia soluiei (%) 0,2 0,5 1,0 3,0 5,0 10,0 Culoarea bandeletei metolice Liliachiu-pal Liliachiu-pronunat Liliachiu-ntunecat Verde-pronunat Verde-ntunecat Verde-ntunecat care timp de 5 10 sec se decoloreaz
Pregtirea scrii culorilor Se pregtesc soluii dezinfectante standard de cloramin: 0,2%, 0,5%, 1%, 3%, 10% i fiecare, pe rnd, se introduce i imediat se scoate parte bandeletei metolice, timp de 50 sec se urmrete apariia culorii care se desean. Pentru aprecierea i fixarea corect a culorii fiecare monstr este supus cercetrii de 30 40 ori. Remarc:
n caz suspect soluia dezinfectant se cerceteaz n condiii de laborator. Bandeletele metolice se folosesc timp de 5 7 zile. Soluiile de gibitan nu se determin prin metoda expres metolic. Soluiile de clorur de var i hipoclorit de calciu pot fi determinate numai calitativ. Soluia de 1% metol se pstreaz exclusiv n sticlue ntunecate 3 4 zile.
B. Metode expres de apreciere a vaporilor de clor i brom n aer

Cu ajutorul gazoanlizatorului universal (-2). Determinarea n aer este bazat pe reducerea clorului de ctre acidul arsenos. La aspirarea prin tubul indicator al aerului care conine clor i brom lungimea coloanei indicatorului care se coloreaz n rou este direct proporional cu concentraia clorului. Cu bandeleta fluoresceinic
- Prepararea indicatorului.
ntr-un pahar Erlenmeyer se introdus 0,2 g fluorescein, 2,0 g N2CO3, 3,0 ml de 10% soluie NaOH i 10 ml glicerin n 100 ml ap distilat i se amestec bine. Soluia se pstreaz la ntuneric, n sticle de culoare ntunecat, ermetic astupate, la temperatura de 16 - 24C, durata pstrrii 2 luni.
Ediia I 147
- Pregtirea test-indicatorului.
Din hrtie de filtru dimineralizat se taie bandelete cu dimensiunile de 10 x 60 mm apoi se mbib cu indicatorul preventiv preparat. Bandeletele se usuc la temepratura de 16 - 22C cu umeditatea relativ de 60 64% la semintuneric, n lipsa substanelor sau compuilor chimici care conin clor i brom. Dup uscare bandeletele capt o culoare galben, necesit pstrare n colete sau tuburi metolice ermetic nchise. Termenul de pstrare pn la 25 zile. La aspirarea aerului ce conine vapori de clor i brom bandeleta-indicator se coloreaz n rou. Sensibilitatea probei 30 mg/m3. Bandeleta iodoamidonic Bandelete din hrtie de filtru (10 x 60 mm) dimineralizat snt mbibate cu soluie preparat din 1,0 g de amidon dizolvat n 100 ml ap distilat, 5,0 g KI i 0,1 g hidrogenocarbonat de sodiu (NaHCO3) apoi se usuc la ntuneric, ntr-o ncpere bine aerisit, cu umeditatea relativ de 60 65%, temperatura 16-22C. Bandeletele iodoamidonice snt pstrate n colete sau cutii metalice ermetic nchise la temperatura camerei (16 - 22C) n lipsa substanelor, compuilor sau soluiilor ce conin clor, brom etc. Termenul de pstrare 3 luni. n prezena clorului, bromului sau compuilor lor bandeletele iodoamidonice i schimb culoarea n albastru sau albastru-violet. Sensibilitatea testului este de 6 mg/m3.
C.Test-sistema expres de apreciere a concentraiei peroxidului de hidrogen

ntr-o microeprubet se picur 16 picturi de soluie cercetat, apoi se adaug o pictur de 16% soluie de acid sulfuric i permanent se amestec, titrnd cu 0,1 soluie normal de permanganat de potasiu (KmnO4) pn la apariia culorii persistente trandafirii. Dac la titrare va merge o pictur, apoi concentraia apei oxigenate este de 0,5%. Corespunztor mai multe sau mai puine picturi (la o soluie cu o concentraie mai mare de 0,5%) va indica majorarea sau micorarea concentraiei.
Aprecierea cantitativ a clorului n condiii de laborator

Mostrele preparatelor clorigene solide snt recoltate din fiecare butoi, sac sau alt vas independent de cantitatea i starea de pstrare a lor, de la o adncime de 15 cm, n cantitate de 20,0 g. Probele recoltate se introduc n recipiente de sticl ntunecat, bine astupate i transportate timp de 2 ore n laborator pentru cercetare, n conformitate cu procesul-verbal (formular nr. 356/U) al examinrii substanelor dezinfectante. Proba lichid clorigen din soluia-mam se ia atent n cantitate de 25 ml din partea superioar (limpede) a soluiei, fr a fi amestecat preventiv, ntru excluderea recoltrii cocolaelor nedezvoltai. Probele din soluiile clorigene de lucru se recolteaz n cantitate de 25,0 ml dup o amestecare minuioas. Proba recoltat se introduce ntr-un vas de sticl de culoare ntunecat, uscat i curat, care se astup ermetic. Fiecare prob recoltat este enumerat i nsoit de procesul-verbal (formularul nr. 356/u) unde se indic:
- - - - - - - denumirea obiectivului supus controlului, adresa; timpul recoltrii i timpul primirii n laborator; informaii suplimentare despre starea de pregtire, pstrare a soluiilor etc; scopul studierii; locul recoltrii probei; numele i semntura celui care a preparat soluia; numele i semntura celui care a efectuat examinarea.
La primirea probelor n laborator de persoana responsabil se efectueaz rebutarea. Determinarea cantitativ a clorului activ n preparatele clorigene se efectueaz prin metoda iodometric.
148 Ediia I
Bibliografie
1. urcan Vasile. Contribuii la optimizarea metodelor de apreciere a autenticitii i calitii dezinfeciei. Teza de doctor n tiine medicale, Chiinu, 1997, p. 40-90. 2. urcan Vasile. Dicionar explicativ dezinfectologic. Bli, 2006. 3. .., .. - . , 2005, 3, . 24-27. 4. . , 1988, . 16-17. 5. .. - - . , 2005, 3, . 30-32. 6. .. - . , 2006, 4, . 23-25.
Ediia I 149
Capitolul 4. REZISTENA AGENILOR CAUZALI LA PREPARATELE ANTIVIRALE, ANTIBIOTICE I DEZINFECTANTE 4.1 Variabilitatea genetic i rezistena antiviral a virusurilor hepatice B i C
Derivate mutante ale virusului primar
Morbiditatea deosebit de mare, consecinele la distan i implicaiile n alte domenii ale patologiei umane fac ca interesul pentru hepatitele virale s fie extrem de important. Semnificaia acestui fenomen poate fi lmurit i prin faptul c pe parcursul replicrii virale pot aprea noi variante de virusuri (mutante) care pot nlocui virusul primar la acelai bolnav (fiind mai rezistente nu numai la mijloacele de aprare a organismului, dar la remediile medicamentoase utilizate n tratament) obinnd facilitatea de a fi transmis la o alt persoan receptiv. Genomul virusului hepatitei virale B (VHB) demonstreaz o relativ stabilitate. Se deosebesc 6 genotipuri (A-F), cu diferene n secvenele ADN de numai 8-15%, prevalena unui anume genotip observndu-se n diferite zone geografice; genotipul A n Europa, America de Nord i Asia Central, genotipul B i C n Asia i Oceania, genotipul D n India Europa de Sud i Mediteran, genotipul E n Africa de Vest, iar genotipul F n America de Sud. Anumite genotipuri conin subtipuri diferite HBS, dar fr o corelaie diferit. Variabilitatea este sczut, sub 5%. Variaiile virale survin n special n infecia hepatic cronic, rezultat al mutaiilor (tratamentului neadecvat), deluiilor ce au loc n regiunile preC/C (absena expresiei Ag HBs) i X (inocularea de reacii imune deficitare) la pacienii cu exces de Ac specifici n circulaie (nou-nscuii din mame purttoare de Ag HBs, persoane vaccinate sau crora li s-au administrat g-globuline) se observ mutante cu scopul supravegherii imune. Importana este eventualitatea n care aceste variabile virale sunt transmise accidental prin transfuzii sau transplant de organ. Cele mai importante mutaii cu semnificaie clinico-evolutiv i epidemiologic pentru hepatita viral B se produc:
la nivelul genei pre-C, cu apariia mutantei lipsite de AgHBe. Aceste virusuri scap sistemul de aprare, provoac forme de boal mai severe i conduc mai rapid ctre ciroz, recidiveaz mai des dup terapia cu interferon i pot induce rejet de ficat n caz de transplant hepatic; la nivelul genei C mutantele sunt lipsite de Ag HBc i nu induc anticorpi antiHBc i pe lng dificultile de diagnostic posibil c induc forme de boal mai severe; la nivelul genelor pre-S.1, pre-S.2 i S determin mutante lipsite de Ag HBs periculoase prin faptul c: scap screening-ul diagnostic curent, nu conduc la vindecare (mutante de scpare) deaorece nu induc anticorpi protectori anti-HBs, pot infecta per primam persoane receptive.
Virusul hepatitei C (VHC) a fost identificat destul de recent (1988) i clasificat n familia Flaviviridae, ca un gen separat, Hepacavirus.VHC circul n snge sub dou forme:
forma liber (de foarte mare contagiozitate); forma cuplat unor macro molecule lipoproteice, sau n complexe imune (relativ mai puin contagioas).
Asemenea celorlalte virusuri ARN,VHC posed variabilitate genetic nalt, frecvena fiind estimat la 1,4 1,9 x 10 la puterea 3 mutaii per nucleotid pe an. Compararea secvenei complete a VHC izolat prima dat de ctre Choo, n 1989, considerat tulpin prototip VHC, cu secvene ale altor izolate din diverse regiuni ale globului, a demonstrat, n afara diferenelor lungimii genomurilor i a deosebirii semnificative (de peste 30%) n nucleotidele genomice. Diferenierea s-a fcut prin: teste de secveniere nucleotidic, teste difereniale PCR cu reverstranscripteza (RT-PCR) utiliznd probe specifice de tip, analizarea polimorfismului fragmentelor de restricie (RFLP) i serotipaj.
Ediia I 151
Iferitele izolate demonstreaz conservarea secvenelor extremitii S NTR i aregiunii C, dar i existena de regiuni hipervariabile n domeniile genomice care codific proteinele nveliului E1 i E2. Ultima E2 este cea mai variabil regiune a genomului. Analizele felogenetice au condus la arbori filogenetici cuprinznd genotipuri i subtipuri de VHC.Tipurile se caracterizeaz prin diferene de peste 70% n omologia nucleotidic.Variantele virale cu omologie de peste 90% se ncadreaz n acelai tip i subtip, iar cele cu omologie de aproximativ 80% aparin aceluiai tip, dar unor subtipuri diferite. Raportat la pragul de omologere a segmentelor 5 NTR, C i NS5, s-au difereniat 6 genotipuri majore, fiecare avnd mai multe subtipuri, aproximativ 30. Dup clasificarea utilizat n mod curent a lui simmonds (1994) ntre diferitele tulpini izolate n lume exist mari diferene generice, conturndu-se pn n prezent 10 genotipuri i peste 52 de subtipuri, acestea fiind n continuare clasificate n izolate i ultimile clasispecii. Toate, posibil pot fi derivatele unei tulpini comune aprute n urm cu sute de ani. Cel mai rspndit este genotipul 1 (cca 72% n SUA), predominnd i n Europa. Tipurile 2 (cu 14%), 3 (6,0%) i 4 (1,0%) par a fi aprut recent i determin mbolnviri cu pronostic mai bun, spontan i terapeutic.Variabilitatea foarte mare a virusului (VHC) se explic prin modul de replicare i este ntlnit i la alte virusuri ARN; formarea intermediar a poliproteinei precursoare ca semn negativ permite un grad mare de laxitate n aranjarea nucleotidelor cu heterogenitate generic secundar. Pe parcursul replicrii, datorit regiunilor hipervariabile din genom (E.1., E.2., NS.4 i NS.5) apar frecvent mutaii ce conduc la formarea diverselor tulpini virale la acelai pacient. Importana fenomenului este extrem de semnificativ, deoarece aceste mutante par a demonstra tropism celular diferit, mai ales extra-hepatic, explicnd alturi de scpaea de aciunea sistemului imun, persistena ndelungat a infeciei.Virusul poate fi depistat att intrahepatic ct i liber, n snge sau n mononuelearela circulante. Variabilitatea genetic trebuie evaluat sub aspectul dinamic al selecionrii de mutani originali din acelai parental i al apariiei clasispeciilor i nu n ultimul rnd datorit utilizrii permanente a unor i acelorai antivirale indeferent de rspunsul virusologic, biochimic, histologic i clinic. Aceste circumstane contribuie la cronizarea i persistena infeciei, unele genotipuri fiind asociate cu o gravitate mai mare a infeciei. Rezistena la preparatele antivirale n ultimii ani hepatitele virale au devenit o problem major de sntate cu impact socio-economic sporit. Actualmente, global se apreciaz 350 400 mln. oameni infectai cu VHB, iar 170 mln cu VHC (1, 2, 3). n ultimii ani s-au nregistrat progrese importante n tratamentul infeciilor VHB i VHC. Astfel, rata negativrii ADN-VHB a crescut de la 10-20% la 30-40%, iar ARN-VHC de la 15-20% la 60-70% (4,5,6,7). Cu toate acestea, un numr important de bolnavi nu rspund la IFN. Precizarea cauzelor rezistenei la IFN i gsirea unor noi soluii terapeutice a devenit o problem de larg interes medical. Originea i biologia virusurilor VHB i VHC sunt complet diferite, astfel nct mecanismele rezistenei la IFN vor fi prezentate pentru fiecare virus separat. Rezistena terapeutic este reciproc noiunii rspuns terapeutic, astfel nct rezistena terapeutic este definit ca lipsa atingerii obiectivelor terapeutice raional propuse. Se descriu 4 tipuri de rspuns terapeutic, diferite pentru fiecare virus n parte:
rspuns virusologic; rspuns biochimic ; rspuns histologic; rspuns clinic.
Eliminarea complet din organism a VHB sau VHC cu IFN nu poate fi obinut. Din acest motiv rspunsul virusologic la IFN este circumscris numai compartimentului serologic. De asemenea, trebuie fcut o distincie ntre incapacitatea organismului de eliminare a virusului i rezistena la IFN. Astfel, cauzele persistenei infeciei VHB i VHC sunt legate de:
virus gazd IFN
152 Ediia I
VHB i rezistena la IFN

Evaluarea pacienilor cu HCA-VHB presupune 3 componente: teste biochimice (n special ALT), teste virusologice i histologice. Rezistena la tratament se poate clasifica n rezisten fenotipic (creterea nivelurilor serice ale ADNVHB n timpul tratamentului) i rezistena genotipic (apariia unei mutaii la nivelul genomului viral) (8). Principalele clase de medicamente utilizate n terapia antiviral VHB sunt reprezentate de interferoni i de analogii nucleozidici. Interferonii reprezint un grup de glicoproteine cu proprieti antivirale i imunomodulatori. Exist cel puin 3 clase de interferoni:
Alfa, produs de limfocitele B i monocite; Beta, produs de fibroblati; Gama, produs de limfocitele T helper i de celulele NK.
Factorii implicai n rezistena la IFN n HCA-VHB

Factori legai de gazd
Compliana pacienilor la tratamentul cu IFN. Este obligatoriu ca medicul curant s se asigure la fiecare vizit a pacientului de adresarea acestuia la tratament, care poate fi afectat att de regimul de administrare (injectare zilnic), ct i de efectele adverse care apar n numeroase cazuri. Rspunsul imun al gazdei fa de infecia cu VHB i tratamentul cu IFN. IFNa crete expresia antigenelor de histocompatibilitate clasa I i a receptorilor Fc, crete raportul CD4/CD8 i stimuleaz activitatea celulelor NK. La pacienii responsivi s-a constatat o cretere a raportului CD4/CD8 i o scdere a nivelului seric CD8. la aceast categorie de pacieni se remarc niveluri sczute de AgHBe i valori crescute de Ac anti-HBc IgM. Valori crescute pretratament ale transaminazelor i un grad nalt de activitate histologic, reflect un rspuns imunologic eficient fa de VHB. Pacienii cu valori normale sau uor crescute ale ALT prezint un rspuns nesatisfctor la tratamentul cu IFN, posibil datorit toleranei imune a gazdei. Sexul masculin i obezitatea Coinfecie VHD,VHC i HIV
Factori legai de virus

Nivelul ncrcturii virale (ADN-VHB). S-a constatat c nivelurile sczute ale ADN-VHB reprezint cel mai puternic factor predictiv independent pentru rspunsul la tratamentul antiviral. Genotipuri VHB. Pn n prezent au fost identificate 7 genotipuri ale VHB (notate A-G), iar n curnd a fost descris i genotipul H. S-a constatat c pacienii cu genotip C au o rat mai mic de seroconversie spontan a AgHBe i dezvolt mai frecvent ciroza hepatic comparativ cu cei infectai cu genotipul B. Mutani VHB. VHB poate suferi mutani n oricare regiune genomic, ns cele mai studiate sunt mutaiile survenite n regiunile precore i core. Dintre mutaiile din regiunea precore cea mai frecvent const n nlocuirea nucleotidului G i A n poziia 1896. Durata mare a infeciei.
Factori legai de IFN

Tratamentul suboptimal, definit printr-o doz i/sau durat insuficient de IFN. Anticorpii anti-IFN apar n 1-31% din pacienii tratai cu IFN, frecvena crescnd odata cu mrirea dozelor i a perioadei de tratament. Scderea numrului receptorilor pentru IFN. Receptori defectivi pentru IFN.
Ediia I 153
VHC i rezistena la IFN

Rata rapid de multiplicare a VHC (10 la puterea 12 virioni/zi) explic numrul ridicat al mutaiilor, speciilor i quasispeciilor care nsoesc tulpina mam. n cursul tratamentului cu IFN profilul quasispeciilor se modific permanent sub presiunea sistemului imun i al IFN. Astfel, la sfritul tratamentului cu IFN quasispeciile pacienilor nonresponderi sunt mai omogene dar rezistente la IFN.
Rspunsul virusologic dispariia sau diminuarea cu 2 lg a ncrcturii virale VCH din ser, celelalte compartimente de replicare (ficat, ganglioni, etc) fiind ignorate. Rspunsul biochimic este evaluat cu ajutorul ALT. Normalizarea ALT cu replicare viral activ reprezint un rspuns terapeutic parial i se explic prin supresia eliberrii de citokine proinflamatorii de ctre IFN. Meninerea unui ALT crescut n condiiile negativrii testelor virusologice poate fi rezultatul unei hepatite cauzate de ali factori (coinfecii virale, etelism, medicamente, procese autoimune). Rspunsul histologic este definit prin diferena ntre punctajul componentei necroinflamatorii i fibrotice pre- i posttratament. Rspunsul este considerat pozitiv dac la sfritul tratamentului gradul necroinflamaiei se reduce cu cel puin 2 puncte, iar al fibrozei cu cel puin 1 punct. Rspunsul clinic se refer la mbuntirea calitii vieii pacientului i la prevenirea instalrii cirozei hepatice sau a cacinomului hepatic.
Factori legai de virus

Rezistena VHC fa de IFN este inscut i dobndit. VHC genotipul 1 dobndete cu uurin rezistena fa de IFN datorit capacitii crescute de replicare (10 la puterea 12 copii/24 ore). Astfel, VHC fabric fali receptori IFN, interfer cile de transmitere a semnalului IFN de la receptor la nucleu, inhib expresia genelor dependente de IFN sau blocheaz direct funcia antiviral a IFN.
Factori legai de gazd

Brbai Vrstini Pacieni supraponderali Nivelul sideremiei crescut
Factori legai de IFN

Doza insufucient de IFN Durata prea scurt a tratamentului Lipsa sau asocierea defectuoas a ribavirinei Anticorpi anti-IFN. Frecvena anticorpilor anti-IFN este de 4-10% i de numai 2-4% n cazul IFN pegzlat.
Bibliografie
1. Kane M. Global programme for control of hepatitis B infecion.Vaccine 1995; 13:S47-S49. 2. Lee W M. Hepatitis B virus infecion. N Engl J Med 1997; 337 (24): 1733-45.3 3. Alter MJ, Kruszon D, Nainan OV et al. The Prevalence of hepatitis C virus infecion in the United States, 1988 througt 1994. N Engl 1 Med 1999; 341:556-562. 4. Manns MP. Cureent State of Interferon Therapy in the treatment of chronic Hepatitis B. Sem Liv Dis, 2002; 22(suppl 1): 7-13. 5. Esteben R. Management of chronic hepatitis B: An overview. Sem Liv Dis, 2002; 22 (suppl 1): 1-6.development Conferince Statemant: Management of hepatitis C 2002. G 6. Meeting repots: Naional institutes of Health Consensus astroenterology 2002; 123. 7. Mc Hutchinson JG, Gordon SC, Schiff ER et al. Interferon alfa -2b alone or in Combination with ribavirin as iniial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Intervenional Therapy Group. N. Engl J Medv 1998; 339: 1485. 8. Zoulim F. Hepatitis B vitus resistance to antivirals. EASL postgraduate Course: Chronic viral hepatitis: Understanding and management resistance to treatment. 3-6 iulie 2003 Geneva, Elveia; 30-41.
154 Ediia I
9. Chiotan Mircea. Boli infecioase, Hepatitele acute virale, Bucureti; Naional 2002, p. 298-341. 10. Ciufecu Elvira Sinziana.Virusologie medical.Virusuri hepatotrope, Bucureti; Naional 2003, p. 332-401. 11. Costin Cernescu, Simona Ru. Medicamente antivirale Bucureti, Rolul antiviralelor in tratamentul hepatitei B cronice; Medicamente antivirale folosite in tratamentul hepatitei C cronice; Bucureti , 2003 p. 75-100. 12. Costin Cernescu. Virusologie medical, ediia a 2-a. Chimioterapie antiviral. Virusuri hepatice cu transmitere paranteral, Bucureti 2000 p. 82-233. 13. Georfeta Lupuiu, Doina Chiran. Meditaie antiinfecioase chimioterapie specifitate limitat Cluj-Napoca, 1995, p. 236
4.2 Rezistena la antibiotice

Sfritul secolului XX s-a manifestat printr-o accelerare semnificativ a evoluiei microorganismelor i patologiilor provocate de acestea. Fenomenul dat este caracteristic n special pentru infeciile nosocomiale septico-purulente, i este o reflectare a schimbrilor petrecute n ecosistemul uman, inclusiv spitalicesc, urmare a utilizrii n mas a antibioticelor, creterii prevalenei gazdelor imunodificitare, scderii interesului pentru igienizarea vieii cotidiene, perturbarea raportului dintre diferite categorii de ageni patogeni, etc. (5, 7, 25). Descoperirea antibioticelor este apreciat ca un moment revoluionar n controlul unui ir mare de boli infecioase, deoarece de rnd cu vaccinarea a permis diminuarea semnificativ a morbiditii i letalitii.Actualmente antibioticele prezint cea mai numeroas grup de preparate medicamentoase. n Rusia, de exemplu, actualmente se utilizeaz 30 diferite grupe de antibiotice, iar numrul de preparate aparte atinge 200. Totodat, o particularitate a antibioticelor const n faptul c, la un comportament neserios n utilizarea lor ele i pierd uor eficiena (23). Un rol deosebit n etiologia infeciilor intraspitaliceti l prezint ecovariantele nosocomiale ale microorganismelor cu un grad nalt i un spectru larg de rezisten la preparatele chimeoterapice, fapt care tot mai frecvent impune clinicitii s utilizeze antibioticele de rezerv n tratamentul infeciilor, care sunt mult mai costisitoare i care duc la mrirea cheltuielilor pentru tratamentul pacienilor (13, 16, 25).
Clasificarea preparatelor antibacteriene pe larg utilizate n medicin (OMS, 2002).

Clasa Aminoglicozide Beta-lactame Peniciline Penicilin/beta-lactamaz inhibitori Cefalosporine Benzilpenicilina (penicilina G), procaun-benzil penicilina, benzatin-benzil penicilina, fenoxmetilpenicilina (penicilina-V), ampicilina, meticilina, clogzaciclina Amoxcilina I-a generaie: cefalexina, cefalotina II-a generaie: cefuroxima, cefoxitina, cefaclor III-a generaie: cefatoxima, cetriaxona, ceftacidim Aztreonam Imipenem, meropenem Vancomicina, teicoplanina Eritromicina, oleandomicina, spiramicina, claritromicina, azitromicina Tetraciclina, hlortetraciclina, minociclina, doxiciclina, oxitetraciclina Acidul nalidixidinic, citrofloxacina, norfloxacina, pefloxacina, sparfloxacina, fleroxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina Linezolida Hinupristina/dolfopristina Bacitracina, cicloserina, novobiocina, spectinomicina, clindamicina, nitrofurantonina Trimetroprim, trimetroprim/sulfametoxazol Ediia I 155 Antibioticele Streptomicina, canamicina, tobramicina, gentamicina, neomicina, amicacina
Alte beta-lactame Carbapeneme Glicopeptide Macrolide/azolide Tetracicline Hinolone Oxazolidinone Streptogramine Altele Sulfanilamide i trimetroprim
O particularitate etiologic exprimat a patologiei nosocomiale septico-purulent este diversitatea agenilor cauzali, precum i rolul dominant al microorganismelor oportuniste, condiionat patogene, multe din ele aparinnd la saprofii, cum ar fi microorganismele de gen Staphilococcus, Echerichia, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, Providencia, Proteus, Edvardsiella, Morganella etc. (6, 22, 23, 24, 28). Rezultatele investigaiilor efectuate n laboratorul Infecii intraspitaliceti a USMF Nicolae Testemianu (11, 12, 13, 14, 15, 15a, 16, 17) demonstreaz elocvent acest fenomen. Numai pe parcursul unui an, ntr-un singur spital, infeciile septico-purulente au fost cauzate de 27 specii de microorganisme, din care grampozitive 62,3%, gramnegative 34,7%; inclusiv, coci: S. aureus 33,1%, S. epidermidis 11,0%, S. pyogenes 9,6%, S. faecalis 4,2%, S. viridans 3,3%, S. faecium 1,3%; enterobacterii: E. coli 7,2%, P. mirabilis 6,1%, P. aeruginosa 4,7%,Acinetobacter 3,3%, P. vulgaris 3,0%, Kl. Pneumoniae 2,4%, S. marcenses 1,5%, E. cloacae 1,2%; alte microorganisme: Propionobacterium 0,12%, Cl. perfringens 0,8%, Peptostreptococ 0,7%, C. xeroxis 0,4%, Hafnia 0,1%, Candida 0,4% . O particularitate important a acestor microorganizme este c ele uor achiziioneaz rezisten (polirezisten) la antibiotice, fenomen legat de diverse mecanizme de achiziionare a rezistenei la nivel molecular caracteristice microorganizmelor, dar i de utilizarea larg, nu ntotdeauna raional, a chimioterapicelor (13).
Mecanismul de aciune a antibioticelor

La baza aciunii terapeutice a preparatelor antibacteriene st reprimarea activitii vitale a microorganismelor, ageni cauzali ai bolilor infecioase, n rezultatul deprimrii proceselor metabolice specifice microorganismelor. Deprimarea are loc n rezultatul cuplrii antibioticului cu una din aciunile int, n calitate de care pot servi fie fermentul, fie una din structurile microorganismului. Mecanismele de aciune a diferitor grupe de antibiotice este prezentat n fig. 1 (23).
Fig. 1. Mecanismele de aciune a preparatelor antibacteriene

Reprimarea procesului de sintez a membranei Peniciline Cefalosporine Monobactame Carbopeneme Glicopentide Fosfamicina Reprimarea procesului de biosintez a albuminelor Aminoglicozide Lincozamide Macrolide Tetracicline Cloramfenicol Acidul fuzidinic Deteriorarea membranei celulare citoplazmatice Aminoglicozide Polimixin B Colistin Amfotericina B
Inhibarea sintezei acidului nucleic Rifampicina Acidul fuzidinic Himalan
Antagoniti ai acidului folic Sulfanilamide Trimetroprim Ko-trimexazol

156 Ediia I
Inhibarea -lactamazei Sulbactam Tazobactam Acidul clavulanic
Cile de obinere a rezistenei

Rezistena de specie. Unele specii de microorganisme de la origine sunt rezistente la anumite antibiotice. De exemplu, Klebsiella niciodat n-a fost sensibil fa de ampicilin. Orice diametru al zonei de reinere a creterii, ce indic la sensibilitate in vitro, trebuie de apreciat ca fr efect in vivo, aa cum i aztreonamul ntotdeauna nu este efectiv fa de toate bacteriile grampozitive (23). Rezistena achiziionat Unul din mecanismele de baz n formarea rezistenei microorganismelor ctre antibiotice tradiional sunt recunoscute mutaiile ocazionale n procesul de replicare a DHK. Un mijloc de achiziionare a antibioticorezistenei este i prin intermediul plazmidelor i alte elemente genetice mobile (transpazomi, transducia cu fag, transformarea genetic). Aceste mecanisme prezint un pericol mai mare dect mutaiile hromosomiale. S-a constatat c ele asigur transmiterea proprietilor de rezisten la un numr de microorganisme din interiorul speciei, dar i ntre specii. n anumite condiii cunoaterea prezenei plasmidelor ce controleaz rezistena microorganismelor n spitale poate servi ca baz n luarea deciziilor concrete (25). Un alt mecanism de formare a antibioticorezistenei, n special n spitale, este selecia natural a clonilor de microorganisme rezistente. Tulpinile sensibile la antibiotice de obicei sunt distruse sub presiunea antibioticelor, lsnd dup ele mutante ocazionale, care posed rezisten la antibiotice. Aceste clone ocup uor nia eliberat de microorganismele rezistente (25). Mecanismul de baz a rezistenei S.aureus este legat de producerea -lactamazei, ce distruge penicilinele naturale i semisintetice. Alt mecanism al rezistenei S.aureus fa de antibiotice este determinat de producerea proteinei coagulazopenicilinice modificate. n acest caz se evideniaz rezistena fa de meticilin i fa de toate antibioticele -lactamice (29). Totodat, achiziionarea rezistenei ctre antibiotice este legat de utilizarea larg, nu ntotdeauna raional, a chimioterapicilor i anume:
utilizarea n mas, deseori abuziv a antibioticelor n tratamentul pacienilor; utilizarea larg, deseori nejustificat a antibioticelor n scopuri profilactice; administrarea neadecvat a antibioticelor (metoda de administrare, dozarea, calitatea joas a preparatului).
Conform experilor mondiali, n 50% din cazuri acest grup de preparate este utilizat nentemeiat. Mai multe observaii clinice i tiinifice confirm faptul, c ntre utilizarea iraional a antibioticelor i formarea rezistenei exist o legtur direct (23). Un ir de date clinice i tiinifice confirm ideea, c ntre utilizarea antibioticelor i formarea rezistenei exist o legtur anumit: 1) deviaiile n utilizarea antibioticelor sunt nsoite deseori de deviaii n rezistena microorganismelor fa de ele; 2) antibioticorezistena este mai caracteristic pentru tulpinile spitaliceti, n comparaie cu cele extraspitaliceti; 3) n multe cazuri tratamentul empiric anterior cu antibiotice permite cu o probalitate mare constatarea contaminrii cu tulpini spitaliceti; 4) seciile, cum ar fi cele de reanimare i terapie intensiv, cu un nivel nalt de utilizare a antibioticelor au i un nivel mai nalt ai indicilor de rezisten la antibiotice; 5) cu ct mai ndelungat pacientului i se administreaz antibiotice, cu att este mai probabil, c el va fi colonizat cu microorganisme rezistente (23).
Situaia antibioticorezistenei microbiene

Conform OMS-lui (21) rezistena microorganismelor la preparatele antibacteriene a devenit o problem pentru societate i instituiile medicale. Conform unui studiu efectuat n conformitate cu standardele internaionale n baza seciilor de terapie intensiv din mai multe centre din Federaia Rus (Moscova, Sanct-Peterburg, Smolensk, Krasnodar, Kazani, Nijnii-Novgorod, Ecaterinburg, Novosibirsk, Krasnoiarsk) rezistena agenilor cauzali ai IN ctre preparatele antibacteriene este foarte nalt (tabel ).
Ediia I 157
Rezistena microorganismelor gramnegative n seciile de terapie intensiv n Rusia (1997)

Antibioticul Piperacilina Piperacilina/ tazobactam Amoxacilina/ clavulanat Cefuroxinia Cefotaxinia Cefotriaxona Ceftazidima Imipenem Gentamicina Amicacina Ciprofloxacina Ko-trimoxazol % de tulpini rezistente E. coli 44 11 27 19 6 5 3 0 13 1 1 27 K.pneumoniae 85 51 52 52 32 33 26 0 58 0 2 51 P. mirabilis 59 22 20 32 20 17 1 0 56 1 5 62 Enterobacter 70 63 88 82 60 57 56 0 42 4 5 12 Acinetobacter 88 82 73 96 88 94 78 0 91 7 53 88
n acelai studiu s-a constatat c Pseudomonas aeruginosa n 50% din cazuri este rezistent fa de Piperacilin, n 75% fa de gentamicin, i n 42% cazuri - fa de ciplofloxacilin. Tot n Federaia Rus .. i coaut. (1999) n rezultatul analizei antibioticorezistenei a 309 tulpini de microorganisme depistate de la bolnavi cu procese purulente ndelungate n seciile de traumatologie i ortopedie, au stabilit c 73,2% din tulpini sunt rezistente fa de 18-20 de antibiotice. D.Leca i coaut. (2002) au constatat o rezisten nalt a tulpinilor de Enterobacteriacee, izolate de la pacienii cu infecii urinare n 80% asociate cu cateterizarea urinar: norfloxacilin 59,5%, ciprofloxacin 59,5%, ofloxacin 100%, pefloxacin 100%, acid nalidixinic 100%, ampicilin 100%, amoxicilin 66,6%, amoxicilin + acid clavulanic 59,5%, cotrimoxazol 92,85%, gentamicin 59,5%, kanamicin 100%, streptomicin 100%, nitrofurantoin 76,2%, colimicin 100%, tetraciclin 100%, cefotaxim 11,9%, ceftibuten 9,53%, carbenicilin 38%, ticarcilin 2,38%. V. Tonko (2006) n rezultatul studiului antibioticorezistenei a S. aureus, ca factor etiologic major n infecia local a nou-nscuilor (83,50,9%), a constatat c cota parte a tulpinilor rezistente a constituit de la 5,21,3% fa de cefazolin pn la 75,61,8% fa de penicilin. O rezisten mai pronunat s-a stabilit fa de penicilin, ampicilin, levomicetin, streptomicin i eritromicin. Totodat, autorii au constatat coinciden n administrarea antibioticelor i sensibilitatea antibioticilor numai n 39,71,0% cazuri. La 824 pacieni (34,51,0%) antibioticele au fost administrate fr scontarea antibioticogramei, iar la 616 pacieni (25,80,9%) li s-a determinat sensibilitatea lor, ns li s-a administrat antibiotice la care microorganismele erau rezistente. Autorii au mai constatat c la administrarea adecvat a antibioticelor pneumonii nosocomiale s-au observat n 162,1% cazuri, n timp ce la administrarea neadecvat n 43,32,0% cazuri. D. Diculencu, G. Mitreanu (2002) au izolat 93 de tulpini de Streptococcus pneumoniae de la pacienii internai cu infecii a cilor respiratorii inferioare, din care 11,83% s-au dovedit a fi rezistente la penicilin. n Republica Moldova nu exist un sistem de monitorizare a antibioticorezistenei microbiene. Totodat, exist unele studii, efectuate n acest aspect, care reflect n mare msur situaia creat. De exemplu, n rezultatul unui studiu (11) pe modelul seciilor de chirurgie abdominal i traumatologic
158 Ediia I
(mun. Chiinu) s-a constatat c n medie 54,8% din tulpinile depistate de la pacienii cu ISP nosocomiale manifest rezisten fa de antibiotice. Mai frecvent tulpinile izolate au manifestat rezisten fa de preparatele grupului penicilinic (92,3%), inclusiv, fa de penicilin 66,66% din tulpini, oxacilin 88,0%, ampicilin 100%, carbenicilin de I generaie 52,9%. O rezisten sporit s-a depistat i fa de preparatele din grupul tetraciclinic (72,41%), inclusiv fa de tetraciclin de I generaie 80,0% din tulpinile izolate, fa de doxiciclin 60,0%, fa de macrolide 70,9%, inclusiv fa de eritromicin n 55,55% cazuri, oleandomicin 55,5%, lincomicin 68,75% i clindamicin 100%; fa de preparatele grupului polipeptidic n 68,18% cazuri, inclusiv fa de rimfampicin i polimixin n 72,22% i 50,0%, respectiv. Totodat tulpinile decelate s-au dovedit a fi mai sensibile fa de cefalosporine de generaia I-III (50,8%), inclusiv fa de cefalexin n 58,8% cazuri, cefazolin 63,16%, cefataxim 70,0%, ceftazidim 50,0%, cefoperazin 100,0%, cefaclor 100,0%, ct i fa de fluochinolone n 70% cazuri, inclusiv fa de ofloxacin i ciprofloxacin s-au dovedit a fi sensibile 75,0 i 64,2%, respectiv, din tulpinile decelate. O rezisten sporit fa de antibiotice s-a depistat la tulpinile de E. coli (82,75%), inclusiv fa de cefalosporine n 51,35% cazuri, tetracicline 56,25%, macrolide 90,0% i polipeptide 71,4%, ct i la tulpinile de K. pneumoniae, care s-au dovedit a fi rezistente n 81,8% cazuri. Un studiu mai amplu privitor la antibioticorezistena tulpinilor spitaliceti a fost efectuat n baza seciei septico-purulent a spitalului clinic de traumatologie pe pacienii cu osteit posttraumatic (16). S-a constatat c o polirezisten mai pronunat (la 10 i mai multe antibiotice) manifest tulpinile de microorganisme gramnegative n medie 72,92%, pe cnd tulpinile de microorganisme grampozitive s-au dovedit a fi polirezistente n 41,77% cazuri. n medie 56,7% din tulpinile decelate au manifestat polirezisten fa de antibiotice. Mai rezistente la antibiotice s-au dovedit a fi tulpinile de P. vulgaris n 90,3% cazuri, Ps. aeruginosa 77,5%, E. coli 64,7%, P. mirabilis 61,1%, S. epidermidis 52,1%. n total 21,4% din tulpinile depistate s-au dovedit a fi rezistente fa de 1-5 antibiotice, 27,3% - fa de 6-10, 43,8% - fa de 11-20 i 7,5% - fa de 21-33 antibiotice. Un alt studiu la nivel naional efectuat pe modelul seciilor neurochirurgicale (17) a constatat c din totalul de tulpini de microorganisme depistate de la pacienii neurochirurgicali circa 50% sunt rezistente la antibiotice. Mai rezistente la antibiotice s-ai dovedit a fi Ps. aeruginosa n 63,9% cazuri, Kl. Pneumoniae 65,9%, Acinetobacter 59,9%, E. coli 67,8%, precum i microorganismele mai rar ntlnite ca ageni cauzali ai infeciilor nosocomiale, cum ar fi Enterobacter aerogenes 66,0% i E. faecalis 67,4%. V. Melnic, V. Bahturina (2003) studiind sensibilitatea la antibiotice a 119 tulpini de P. aeruginosa, depistate de la pacieni n SCR (Chiinu) din punctate, snge, urin, eliminri din sinusuri i ureche, au stabilit c din cefalosporine tulpinele date s-au dovedit a fi mai sensibile fa de ceftazidin (66-70%). Sensibilitatea fa de alte antibiotice este mult mai redus (cefataxim 14,2%, ceftiaxon 9,4%, defaperazon 6,5%). Numai 39,1% din tulpini au fost sensibile la ciprofloxacin (chinolone), imipenema 36,9% (carbopinemi), gentamicin 10,6%, netilmicin 8,4%, tobramicin 7,7% (aminoglicozide). Aadar, rezultatele studiilor expuse mai sus demonstreaz evident polirezistena nalt a tulpinilor spitaliceti fa de antibioticele mai larg utilizate n practica medical. Nectnd la aceasta n mare parte antibioticele sunt administrate nentemeiat, impiric, fr scontarea antibioticogramei. n rezultatul unui studiu epidemiologic retrospectiv (12) s-a constatat c numai 9,9% din bolnavii cu ISPN n staionarele de chirurgie general au fost investigai bacteriologic cu stabilirea antibioticogramei. Totodat tratamentului cu antibiotice au fost supui 73,4% din numrul total (975) de bolnavi. Aadar, la 63,5% din bolnavi li s-a indicat antibiotice fr scontarea antibioticogramei. Acest fapt este relatat i de V. Bejenaru i coaut. (1997), care au constatat prescrierea antibioticelor n seciile de chirurgie general fr cercetarea bacteriologic preliminar a coninutului plgii; deseori are loc schimbarea impiric a antibioticului, ce n-a avut efect curativ scontat. L. Apostolov i coaut. (2003), n baza expertizei fielor de staionar ale pacienilor cu ISP, au stabilit n repetate rnduri indicarea pentru tratament a cte 2-3 antibiotice concomitent fr determinarea sensibilitii la antibiotice.
Ediia I 159
Principii de ameliorare a situaiei

Situaia existent n spitale, cnd se neglijaz ct investigaiile microbiologice (unii medici nu le socot utile n tratamentul pacienilor cu ISP), att i principiile epidemiologice de selectare a preparatelor antibacteriene, este inadmisibil i se cere corectat. Asemenea faptului, c n medicin prioritatea o deine depistarea precoce a proceselor patologice i corijarea lor timpurie, n antibioticoterapie este important de a depista stadiile timpurii de rspndire a microorganismelor rezistente i de a ntreprinde msuri de corecie (23). Pentru ntreprinderea msurilor concrete, elaborarea tacticii i strategiei utilizrii preparatelor antibacteriene i formarea pieii acestor preparate este important de a deine informaie veridic privitor la nivelul de rspndire a antibioticorezistenei microbiene. Este foarte important de a cunoate situaia epidemiologic pe loc, n fiecare instituie n parte, i de a miza pe date veridice privitor la legtura epidemiologic a infeciei cu microorganismele concrete i antibioticorezistena lor. Un mod de rezolvare a acestei probleme poate servi implementarea programului WHONET, elaborat de OMS. Acest sistem informaional asigur nu numai evidena pacienilor, dar formeaz i baza de date privitor la microorganismele circulante, antibioticorezistena lor, fapt care ofer posibilitatea de a descrie situaia epidemiologic privitor la antibioticorezisten n ntregime pe instituie. Mai mult ca att cunoaterea datelor privitor la rezultatele investigaiilor microbiologice la fiecare pacient n parte permite de a mbunti calitatea tratamentului din contul selectrii empirice a mijloacelor de tratament i profilaxie potrivit agentului cauzal pn la primirea antibioticogramei. n acelai timp ofer posibilitatea de a pronostica, conform datelor epidemiologice, rspndirea unora sau altor microorganisme i sensibilitatea lor la antibiotice. De menionat, c i efectul economic este semnificativ din contul utilizrii raionale a antibioticelor. Un aspect foarte important n supravegherea epidemiologic a antibioticorezistenei este acumularea i rspndirea informaiei la nivel local, regional (municipal), i naional. n lipsa cunoaterii situaiei veridice privitor la antibioticorezisten este imposibil primirea hotrrilor corecte la achiziionarea antibioticelor, n legtur cu ce crete probabilitatea utilizrii n tratament antibiotice mult mai scumpe, precum i probabilitatea unui tratament neeficient, care practic duce la prelungirea spitalizrii i scumpirea tratamentului. Sarcinile cheie n desvrirea utilizrii eficiente a antibioticelor sunt:
optimizarea utilizrii antibioticelor n scopuri profilactice; optimizarea utilizrii antibioticelor n scopuri curative; informarea sistematic privitor la antibiotico-rezisten; folosirea ghidurilor destinate antibioticoterapiei; respectarea standardelor calitii metodelor microbiologice de determinare a sensibilitii la antibiotice.
Supravegherea i controlul rezistenei la antibiotice

Utilizarea necontrolat a preparatelor antimicrobiene, care conduce la sporirea antibioticorezistenei microbiene i diminurii eficienei lor, dicteaz imperios necesitatea organizrii unui sistem eficient de supraveghere epidemiologic asupra antibiotirezistenei microbiene. Strategia global pentru supravegherea i controlul rezistenei la antibiotice este considerat o prioritate de ctre OMS. Orice individ poate fi victima unei infecii cu bacterii rezistente, dar ansele sunt mult crescute pentru pacienii spitalizai. Dac n a. 1996 OMS considera, pentru prima dat, c rezistena la antibiotice constituie o ameninare global la adresa umanitii, care necesit un rspuns planetar, concret, Raportul OMS pentru anul 2000, privind bolile transmisibile, se ntitula: nvingerea rezistenei la antibiotice. Pentru a dezvolta o strategie de control a rezistenei la antibiotice, supravegherea epidemiologic multidisciplinar a evoluiei rezistenei a impus n anul 1996 crearea Comisiei Europene i a Comitetului
160 Ediia I
Director pentru rezistena Antimicrobian, iar n 1998, a luat natere, sub egida Comunitii Europene, Sistemul European de Supraveghere a Rezistenei la Antibiotice. Se urmrete, astfel, promovarea unui cadru unitar necesar pentru cunoaterea situaiei i realizarea unor modaliti concrete de apreciere a indicatorilor epidemiologici (7). Supravegherea i controlul antibioticorezistenei bacteriene se desfoar pe baza unor programe care difer de la o ar la alta, n funcie de obiectivele i metodele utilizate, dar acestea trebuie s se afle n acord cu Sistemul European de Supraveghere sau cu normele elaborate de Comitetul Director pentru rezistena antimicrobian a OMS. n Republica Moldova crearea unui sistem unic de epidemiosupraveghere i control a antibioticorezistenei este numai n desfurare.Asemenea cercetri se efectueaz n Laboratorul tiinific Infecii intraspitaliceti pe lng catedra Epidemiologie a USMF Nicolae Testemianu i n CNPMP. Sarcina de baz a sistemului naional de monitorizare este asigurarea medicului curant cu informaie valid i complet despre spectrul microorganismelor izolate n staionar de la pacient, spectrul i gradul de antibioticorezisten.
Strategia controlului utilizrii preparatelor antimicrobiene

1. Sporirea interesului administratiei instituiilor medicale, epidemiologilor de spital, microbiologilor, personalului farmaciilor, medicilor ce prescriu antibiotice privitor la achiziionarea i administrarea raional a antibioticelor. 2. Achiziionarea i utilizarea antibioticelor n funcie de sensibilitatea microorganismelor ce circul n teritoriul instituiei concrete. 3. Administrarea antibioticelor n corespundere cu antibioticograma agentului patogen izolat. 4. Unificarea metodelor microbiologice de cercetare n republic. 5. Limitarea i schimbarea raional a setului de antibiotice utilizate. Elaborarea formularelor speciale, regulilor de prescriere i eliberare a preparatelor din farmacia spitalului. 6. Instruirea personalului medical.
Principiile terapiei antibacteriene

Principii microbiologice
Stabilirea agentului cauzal i aprecierea sensibilitii la antibiotice; Diagnosticul infeciilor secundare i aprecierea sensibilitii germenelor la antibiotice; Respectarea standardelor calitii metodelor microbiologice de determinare a sensibilitii la antibiotice; Observarea transformrii microorganismelor n rezistente fa de preparatele antibacteriene.
Principii clinice
Evaluarea strii generale i imunodificienei pacientului; nainte de a ncepe terapia cu antibiotice este necesar de a colecta material clinic pentru investigaii bacteriologice; Utilizarea rezultatelor bacteriologice n diagnosticul i tratamentul infeciei; Cu excepia pacienilor cu imunosupresie, febra, fr alte simptome de infecie, nu este indicaie pentru administrarea antibioticelor. Terapia cu antibiotice nu trebuie s fie de lung durat. n cele mai multe cazuri ea poate fi sistat deja peste 3 zile dup normalizarea temperaturii. Cauzele antibioticoterapiei neefective timp de 2-3 zile de tratament pot fi:
a) rezistena agentului cauzal la antibiotic; b) concentraia insuficient a antibioticului n focarul infeciei; c) diferena ntre rezultatele sensibilitii microorganismelor la antibiotice in vitro i in vivo; d) alte pricini (infecie virotic etc.). Ediia I 161
Se recomand de a colecta anamneza alergologic pn la nceputul efecturii chimioterapiei; Terapia antibacterian combinat poate fi efectuat n cazurile:
a) infecie cu etiologie mixt; b) n terapia empiric; c) cu scopul de a reduce formarea rezistenei tulpinelor microbiene; a) vrsta pacientului, prezena imunosupresiei, starea alimentar, funciile rinichilor i ale ficatului; b) localizarea focarului, concentraia antibioticului n esut; c) posibilitatea interaciunii cu alte preparate medicamentoase.
La efectuarea terapiei antibacteriene trebuie de luat n consideraie:
Administrarea la timp i selectiv a preparatelor antibacteriene conform antibioticogramei.
Principii farmacologice
Activitatea preparatului; Corespunderea preparatului; Dozarea preparatului; Calea de administrare; Evidena interaciunilor intermedicamentoase.
Principii epidemiologice
Prevenirea seleciei i rspndirii tulpinilor de bacterii rezistente la antibiotice; Supravegherea sensibilitii agenilor patogeni circulani la antibiotice; Supravegherea achiziionrii i utilizrii raionale a antibioticelor; Interzicerea utilizrii n practica veterinar a antibioticelor ce se folosesc n tratamentul omului; Respectarea regimului sanitaro-antiepidemic n scopul prevenirii rspndirii germenilor infeciilor nosocomiali, inclusiv rezisteni la antibiotice; Asigurarea monitoringului microorganismelor care circul n diferite tipuri de instituii medicale; Determinarea sensibilitii/rezistenei agenilor cauzali fa de preparatele antibacteriene; Selecia antibioticelor pentru tratament i profilaxie, reieind din monitoringul rezistenei medicamentoase a agenilor patogeni circulani; Limitarea raional a utilizrii anumitor tipuri de antibiotice, reieind din monitoringul antibioticorezistenei microbiene;
162 Ediia I
Algoritmul msurilor n cazul apariiei tulpinilor bacteriene antibioticorezistente (TBA)

Pacieni cu infecii septicopurulente, provocate de TBA (colonizai sau/i infectai) imediat depistai i strict izolai Informarea epidemiologului de spital, comisia pe IN, conductorul IM Pacienii din grupul de risc Pacienii, internai din ICP cu o densitate relativ mare a TBA. Pacienii cu rni cronice, escare, ulcere trofice, gangren diabetic, traheostom etc.
Examen bacteriologic continuu Prelevarea materialului pentru examinare Depistarea microorganismelor Identificarea Antibioticograma
Screening (selectare) Preluarea materialului Depistarea microorganismelor Identificarea Antibioticograma n caz de rezultate negative repetarea peste 2 zile.
Infecie Tratament Sistemic: antibiotice n corespundere cu antibioticograma. Local: antibiotic, antiseptic. Controlul tratamentului La 4,5,6 zile dup terminarea tratamentului; examen bacteriologic, examen clinic
Colonizare Sanare (local) Prelucrarea cu antiseptic, la necesitate cu antibiotic, a zonelor de localizare a TBA (de ex. cavitatea bucal, pielea, faringele, cav.nazal etc.) Controlul sanaiei La 4,5,6 zile dup sanaie: examen bacteriologic, examen clinic
TBA: pozitiv
TBA: pozitiv
A se atrage deosebit atenie:

igienei minilor hainelor protective dezinfectrii suprafeelor dezinfectrii instrumentelor, echipamentului i obiectelor colectrii corecte a albiturilor i deeurilor etc. dezinfeciei terminale
Elaborarea strategiei i tacticii chimioprofilaxiei i tratamentului pacienilor cu antibiotice i alte chimiopreparate n funcie de situaia creat n staionar; Evaluarea eficacitii administrrii antibioticelor cu scop de profilaxie a infeciilor nosocomiale; Analiza factorilor ce influeneaz succesul/insuccesul antibioticoterapiei i antibiotiprofilaxiei; Analiza efectelor adverse ale antibioticoterapiei i antibioticoprofilaxiei i cauzele lor; Supravegherea epidemiologic a achiziionrii i utilizrii antibioticelor cu scop de tratament sau profilaxie; Elaborarea formularelor de administrare raional a antibioticelor cu efectuarea analizei sistematice; Evaluarea importanei cost/eficienei a antibioticoterapiei i antibioticoprofilaxiei.
Ediia I 163
Evaluarea calitii terapiei antibacteriene

Calitatea antibioticoterapiei/profilaxiei este evaluat prin intermediul studierii minuioase a documentelor medicale sau prin petrecerea controlului de audit. Auditul terapiei antibacteriene este definit ca o analiz multilateral a calitii terapiei/profilaxiei medicamentoase, prescrise pentru un caz clinic concret, i include rspunsurile la urmtoarele ntrebri:
Exist indicaii pentru terapia/profilaxia antibacterian? Este adecvat selecia antibioticului? Sunt luate n consideraie preparatele de alternativ? Lund n vedere:
eficacitatea (sensibilitatea, activitatea antimicrobian); toxicitatea, reaciile alergice; spectrul de aciune; sinecostul.
Este adecvat durata tratamentului? (prea ndelungat, prea scurt) Caracteristicile farmacocinetice adecvate ale preparatului? (doza, frecvena, cile de administrare) Termenii adecvai de prescriere a antibioticelor
prea timpurii (pn la colectarea materialului pentru examenul bacteriologic) ntrziat (de exemplu, profilaxia postoperatorie) rezultatele tratamentului
Auditul este efectuat de comisia pentru prevenirea infeciilor nosocomiale i antibioticorezistenei instituiei medicale sau epidemiologul de spital, iar n cazurile complicate de ctre Comitetul republican de supraveghere i control a infeciilor nosocomiale. nsui procesul de evaluare poate servi drept msur educaional. Totodat, rezultatele auditului pot servi ca baz pentru msurile ulterioare de optimizare a administrrii preparatelor antibacteriene. Utilizarea calitativ a chimiopreparatelor antibacteriene const, n esen, ntr-o practic clinic bazat pe date obiective n prescrierea raional a resurselor disponibile i n eforturi maxime de prevenire sau control a antibioticorezistenei. Majoritatea criteriilor de calitate a tratamentului sunt determinate de eficacitatea clinic i economic (26). La ora actual, multe din principiile existente n administrarea preparatelor antimicrobiene necesit o reconsiderare critic. Chiar i cel mai nensemnat avantaj al administrrii antibioticului trebuie confruntat cu riscul eventual de dezvoltare a rezistenei i cheltuielile economice.
Bibliografia
1. Apostolov L., Gaisan N., Chiriac L., Crihak M. Unele aspecte epidemiologice de formare a tulpinilor polirezistente a florei microbiene n sectorul Cahul. Mater. Congresului V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2003, p. 150-151. 2. Bejenaru V., Gluca T., Grecu L. Despre respectarea sanitaroepidemiologic n seciile de profil chirurgical i obstetrical a raionului Briceni. Factori de risc n apariia infeciilor nosocomiale din unele uniti spitaliceti. Mater. Congresului IV al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. Vol. 2A. Chiinu, 1997, p. 201-203. 3. Cotici A., Galechi P., Plugaru S. Structura etiologic a infeciei chirurgicale. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, vol. 1. Chiinu, 2003, p.342-346. 4. Diculencu D., Mitreanu G. Rezistena la penicilin a tulpinilor de Streptococcus pneumoniae izolate din infecii respiratorii. Revista medico-chirurgical. Iai, 2002, Nr 1, p. 61-63. 5. Dimitriu ., Teodorovici G. Infeciile nosocomiale. Boli infecioase i epidemiologie. Iai, 1986, p. 553-556. 6. Godard I., Vedrinne C., Motin I. La frequence des infections en reanimation polyvalente: une enquete dincidence. Agrissologie, 1990, vol. 31 (8 Spec. N), p. 529-531. 7. Ivan A. Antibioticorezistena antibacterian problem major de sntate populaional, mereu actual. Revista medico-chirurgical. Iai, 2002, Nr 1, p. 31-32
164 Ediia I
8. Ivan A.,Azoicai D. Boli determinate de asocieri microbiene.Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Iai, 2002, p. 738-754. 9. Leca D., Miftode E., Azoici D., Luca V. Infecii urinare nosocomiale cu Enterobacteriaceae rezistente la fluoro chinolone consideraii asupra a 42 de zazuri. Revista medico-chirurgical, Iai, 2002, Nr 1, p. 106-111. 10. ., . . Mater. Congr. V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003.Vol. 2B. Chiinu, 2003, p. 158. 11. Paraschiv A. Epidemiologia infeciilor septico-purulente nosocomiale la etapa contemporan (pe modelul mun. Chiinu). Tez de doctor n medicin. Chiinu, 2006. 12. Plop T., Prisacari V. Unele aspecte epidemiologice n infeciile septico-purulente nosocomiale. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, vol. 2. Chiinu, 2001, p. 211-215. 13. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, 2005, Nr 3, p.47-52 14. Prisacari V., Plop T. Structura etiologic la infeciile nosocomiale septico-purulente n chirurgia abdominal. Mater. Conf. tiinifice anuale a USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, 1998, p. 134. 15. Prisacari V., Sava V. Certains aspects de lepidemiologic des infections septico-purulents actuelles. XVeme Sesions des journees medicales balcanicues. Iai, 1999, p. 42.43. 15a. Prisacari V., Leu E. Structura etiologic n infeciile septico-purulente neurochirurgicale.Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, vol. 2. P. 17-23. 16. Prisacari V., Stoleicov S. Particulariti epidemiologice i etiologice n osteita posttraumatic. Buletinul AM. tiine medicale. 2006, Nr 3(7), p. 261-270. 17. Roic E. Particularitile etiologice n infeciile neurochirurgicale. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, vol. II. Chiinu, 2006, p. 25-28. 18. Strulens M.J. The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired infections: problems and possible solutions. BMJ, 1998, 317, p. 652-654. 19. World Health Organization. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001, 2. 20. .., .. . . . ., 2002, . 18-23. 21. . . . , 2- ., OMS, 2002, c. 56-61. 22. .., .. . ., 1993, 228 . 23. ./ . . ., 2- . ., 2003. 478 . 24. .., .., .. . , . ., 2003, . 97-98. 25. .. : - , . . . .-. . . . , 2006, . 7-17. 26. .., .., .. . - . ., 2006, 78 . 27. .. . . . .-. . . . , 2006, . 204-208. 28. .., .. . ., , 1989, 168 . 29. . . , 2001, 6, . 10-13.
Ediia I 165
4.3 Rezistena la dezinfectante

Rezistena microorganismelor ctre dezinfectante actualmente poate fi considerat ca unul din factorii principali care influeneaz asupra eficacitii msurilor de dezinfecie n instituiile medicosanitare (IMS). n pofida diversitii peizajului microbian n diverse staionare, se constat un ir de tendine comune caracteristice pentru infeciile intraspitaliceti (2). Dezinfectorezistena mai frecvent se formeaz la tulpinile bacteriene intraspitaliceti: P.aeruginosa, S.aureus, S.enteritidis, E.coli, S. faecalis, C.albicans etc. Rolul principal le aparine stafilococilor, ponderea crora constituie 21,2%-46,93%(7). n etiologia infeciilor septico-purulente un rol deosebit le aparine microbilor asociativi. Tulpinile microbiene circulante n mediul intraspitalicesc se deosebesc prin heterogenitate exprimat ctre aciunea dezinfectantelor. Este de menionat c tulpinile microbiene intraspitaliceti izolate din IMS manifest rezisten sporit ctre dezinfectante n comparaie cu tulpinile de muzeu, inclusiv E.coli 1257 i S.aureus 906, care sunt folosite n calitate de culturi de referin la aprecierea proprietilor antimicrobiene a noilor dezinfectante (8). Cea mai exprimat variabilitate a sensibilitii microorganismelor se observ ctre dezinfectantele clorcompoziionale, astfel, la una i aceeai concentraie semnificaia expoziiei eficiente variaz de la 5 min pn la 60 min. S-a constatat c utilizarea soluiilor dezinfectante cu concentraia substanei active (SA) la limita sau sub limita admisibil, favorizeaz de cca 4-5 ori formarea populaiilor de microorganisme rezistente, cu noi proprieti care se caracterizeaz prin modificrile formei i structurii compoziionale celulei microbiene. Are loc ngroarea peretelui membranei celulare, micorarea numeric a lipidelor, a unor acizi grai i aparaia componenilor fosfolipidici neindentificai. Rezistena microorganismelor ctre dezinfectante i ndeosebi ctre compuii cuaternari de amoniu (CCA) se subdivide n natural (de specie) i dobndit (6). De exemplu, rezistena natural ctre CCA este caracteristic pentru bacteriile gramnegative, micobacterii i bacteriile sporogene. Dintre microorganismele gramnegative o rezisten mai pronunat posed P. aeruginosa (3).Aceast rezisten este condiionat de coninutul nalt de ioni de magneziu n peretele membranei celulare a pseudomo nadelor, ce permite de a crea legturi puternice ntre moleculele lipopolizaharide. Totodat microporii nu permit difuzia moleculelor CCA prin peretele celulei microbiene. Mecanismul rezistenei nalte a micobacteriilor ctre preparatele dezinfectante (PD) este condiionat i de coninutul sporit de arabinohalactan, lipide, cear, care i pred celulei microbiene hidrofobie exprimat (1). Rezisten natural ctre CCA posed i unele tulpini de stafilococi. Stratul mucos care acoper celulele microbiene, ndeplinete funcie de barier la ptrunderea moleculelor soluiilor de CCA. Totodat n rezultatul interaciunii componenilor mucoasei cu dezinfectantul are loc neutralizarea substanei active (4). Rezistena dobndit ctre dezinfectante, inclusiv CCA este determinat de mecanismul genotipic (existena genurilor rezistente, localizate n plasmide, cromozome i transpozone) sau fenotipic (6). Rezistena plasmidic a fost determinat pentru E.coli, S.aureus, S.epidermis (2). Rezultatele cercetrilor tiinifico-practice (5) relev c cca 40% din stafilococi coagulazonegativi izolai din IMS posed geni rezisteni ctre CCA. Preponderent sunt localizai n R-plazmide care determin rezistena sporit ctre antibioticele lactomne i srurile metalelor grele. Mecanismul biochimic al acestei rezistene se reduce la eliminarea moleculelor dezinfectante din celula microbian. Mecanismul mutagen al rezistenei genotipe ctre CCA a fost stabilit la P.aeruginosa (3). Astfel de tip de rezisten este condiionat de aspectul schimbrii acizilor grai i proteinelor peretelui celular, n rezultat este limitat ptrunderea prin el a moleculelor dezinfectantului. Rezistena fenotipic ctre dezinfectante se bazeaz pe capacitatea bacteriilor de a forma biopelicule, fixate pe diverse suprafee. Ctre bacterile care se afl n interiorul stratului peliculei, accesul moleculelor dezinfectantului este limitat. Concomitent se petrece interaciunea chimic ntre dezinfectant i biopelicul, n rezultat se petrece neutralizarea substanei active a germicidului.
166 Ediia I
Problema rezistenei microorganismelor ctre PD necesit efectuarea unor cercetri microbiologice sistematice i studierea mecanismelor, proceselor de formare i determinare a rezistenei lor. S-a constatat c n materniti ponderea microorganismelor dezinfectorezistente constituie 1,9 la 100 cercetri, iar a celor cu sensibilitate nedeplin respectiv 1,2 la 100 cercetri. Cea mai mare rezisten s-a depistat la dezinfectantele din grupa CCA i a preparatelor compoziionale n baza srurilor cuaternare de amoniu (7). Rezultatele cercetrilor tiinifico-practice denot necesitatea efecturii monitoringului asupra sensibilitii microorganismelor ctre dezinfectante. Cercetrile aprecierii sensibilitii (sau rezistenei) microorganismelor ctre aciunea dezinfectantelor utilizate n IMS trebuie s fie efectuate conform unei metode unificate i s devin o procedur obligatorie n activitatea practic a IMS. Implementarea monitoringului microbiologic n sistemul de supraveghere epidemiologic a infeciilor intraspitaliceti permite incontestabil extinderea cunotinelor privind peizajul microbian i a circulaiei tulpinelor microbiene n IMS. Aceasta este necesar pentru diagnosticarea corect, calitativ, tratamentul adecvat i efectuarea msurilor antiepidemice (9). Cauzele principale ce aduc la formarea rezistenei microorganismelor ctre dezinfectante sunt:
selectarea incorect a dezinfectantelor ntru efectuarea msurilor de dezinfectare n IMS; tactica neraional a efecturii dezinfeciei; utilizarea larg i ndelungat a dezinfectantelor ce conin CCA; alternarea frecvent a PD i schimbul neargumentat a germicidelor la alternare (pe preparate din aceeai grup); - prepararea, pstraea i folosirea incorect a soluiilor de lucru; - folosirea preparatelor i soluiilor de lucru cu concentraia SA la limita sau sub limita admisibil; - incorectitudinea aprecierii i utilizrii metodei i procedeului de dezinfectare n strict dependen de particularitile obiectelor i a lor predestinare. - - - -
ntru neadmiterea formrii rezistenei ctre PD este necesar:

- de respectat cu strictee circuitul dezinfectologic al dezinfectantelor; - utilizarea biocidelor preponderent multicompoziionale nregistrate i permise de Ministerul Sntii al Republicii Moldova; - elaborarea instruciunilor de lucru pentru personalul medical n scopul instruirii i organizrii corecte a msurilor dezinfectologice; - selectarea dezinfectantelor n corespundere cu cerinele contemporane; n dependen de specia microorganismelor i sensibilitatea microflorei circulante n IMS; - calcularea corect a necesitii IMS n PD; - evidena strict a preparatelor achiziionate i consumul lor; - alternarea PD n baza rezultatelor monitoringului microbiologic; - utilizarea metodelor eficace i veridice n depistarea tulpinilor microbiene intraspitaliceti; - organizarea controlului centralizat a depozitrii i pregtirii soluiilor dezinfectante; - organizarea eficient a activitii serviciului dezinfectologic cu folosirea metodelor i mijloacelor contemporane n profilaxia i combaterea infeciilor nosocomiale; - asigurarea controlului sistematic prin utilizarea tuturor metodelor accesibile ntru aprecierea calitii i eficacitii msurilor de dezinfectare, presterilizare, sterilizare, dezinsectizare i deratizare n IMS; - efectuarea supravegherii epidemiologice asupra utilizrii diferitor soluii (nesterile i sterile) i organizarea cercetrilor polurii microbiene a soluiilor n procesul de utilizare a lor; - testarea activitii bactericide a PD i preparatelor antiseptice semestrial, conform graficului aprobat de conductorul (persoana responsabil) a IMS; - la izolarea tulpinelor microbiene intraspitaliceti sau agravarea situaiei epidemiologice, se vor efectua testri microbiologice privind sensibilitatea lor ctre PD, utilizate n IMS; - n cazul constatrii rezistenei tulpinelor de muzeu ctre preparatele dezinfectante la concentraiile i expoziiile declarate de ctre productor, IMS va informa i prezenta mostre de preparate dezinfectante CMP teritorial, iar la confirmarea acestor date CMP va informa CNPMP.
Ediia I 167
Bibliografie
1. Broadley S.J., Jenkins P.A., Furr J.R., Pussell A.D. Potentiation of the effects of chlorhexidine diacetate and acetylpyridinium chloride on mycobacteria by ethambutol. J.Med.Microbiol., 1995, nr. 43, p. 118-122. 2. Heir E., Sundheim G., Holck A.L. Resistance to quaternary ammonium compounds in Staphylococcus spp. isolated from the food industry and nucleotide sequence of the resistance plasmid pST827. J.Appl. Bacteriol., 1995, nr. 79, p. 149-156. 3. Jones M.V., Herd T.M., Christie H.J. Resistance of Pseudomonas aeruginosa to amphoteric and quaternary amonium biocides. Microbiol., 1989, nr. 58, p. 49-61. 4. Khunkitti W., Loyd D., Furr J.R., Russell A.D. The lethal effects of biguanides on cysts and trophozoites of Acanthamoeba castellanii. J.Appel.Microbiol, 1996, nr. 81, p. 73-77. 5. Leelaporn A., Poulsen I.T., Tennent J.M. et al. Multidrug resistance to antiseptic and disinfectans in coagulose-negative staphyolococci. J.med.Microbiol, 1994, nr. 40, p. 214-220. 6. .., .., .. , . , 2002, 4, . 51-53. 7. .., .., .. . - . , 2008, . 87-89. 8. .., .., .., .. . . - . , 2008, . 61-71. 9. .. - - (). , 2005, 3, . 30-32.
168 Ediia I
Capitolul 5. IGIENA PERSONALULUI MEDICAL 5.1 Igiena minilor

n literatura contemporan igiena minilor personalului medical este prezentat ca una din cele mai importante n transmiterea IN. nc n 1847 Igna Zemmeliveis n rezultatul unui studiu epidemiologic a confirmat, c decontaminarea minilor personalului medical este o procedur important, care permite prentmpinarea IN. Graie implementrii n practic a antisepticii minilor n instituia obstetrical, unde activa Zemmeliveis, mortalitatea a sczut de 10 ori. Totodat i dup 150 de ani aceast problem, rmne de a fi actual. Conform datelor (1) n 80% cazuri cauza principal de transmitere i rspndire a IN sunt minile personalului medical. Practica mondial relev (8) c prelucrarea corect a minilor se efectueaz numai n 40% cazuri. Acest fapt se explic n primul rnd prin lipsa deplin de cunotine i deprinderi privind tehnica corect de prelucrare a minilor (1). Din ali factori ce cauzeaz o asemenea situaie pot fi menionai: insuficiena de timp, pericolul posibil de apariie a dermatitei profesionale, absena conidiilor necesare i mijloacelor financiare ntru achiziionarea preparatelor pentru prelucrarea minilor (8). Splarea riguroas pe mini este o procedur obligatorie pentru cadrele medicale. S-a constatat, c splarea pe mini, de exemplu dup contactul cu pacienii, micoreaz posibilitatea transmiterii infeciei chiar i in caz de contact cu pacienii purttori de infecie. Flora microbian a pielii const din microorganisme rezidente, tranzitorii i infecioase. Microflora tranzitorie reprezint contaminani achiziionai recent de la pacienii colonizai sau infectai, sau de pe obiectele mediului contaminate.Aceste tulpini supraveuiesc pe tegumente perioade scurte de timp (foarte rar mai mult de 24 ore). Flora tranzitorie este prezentat (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella, S.aureus, C.albicans, rotavirui .a.), inclusiv tulpinile intraspitaliceti. Flora infecioas include microorganismele care provoac infecia pielii (exemplu: panaricii). Flora rezident supraveuiete i se multiplic pe tegumente. Ea este prezentat preponderent de flora cocic cum ar fi S. epidermidis i S. saprophyticus i difteroizi (Corynebacterium spp.). Nu se recomand manichiur cu unghiile lungi, categoric nu sunt recomandate unghii artificiale. Aplicarea ojei pe unghii nu conduce la majorarea contaminrii minilor, dac unghiile sunt scurt tiate, ns oja fisurat ngreleaz nlturarea microorganismelor. Totodat, utilizarea ojei poate conduce la reacii dermatologice nedorite i ca rezultat pot aprea infecii secundare. La utilizarea ojei se permit numai tonuri deschise, care permit a vizualiza calitatea prelucrrii spaiilor. Bijuteriile de pe mini la fel pot conduce la majorarea indicilor microbieni i fac dificil nlturarea microorganismelor. Se recomand ca personalul medical s nu poarte giuvaere i pe motivul dificultii mbrcrii mnuilor, defectarea mnuilor. Ceasul de pe mn la fel poate influena calitatea prelucrrii minilor.
Trei nivele de decontaminare a minilor

Tradiional sunt cunoscute trei nivele de decontaminare a minilor.
1. Splarea pe mini 2. Antiseptica (dezinfectarea) igienic 3. Antiseptica (dezinfectarea) chirurgical.
Splarea simpl a minilor este definit ca fiind fricionarea viguroas a minilor, una de alta, pe toate suprafeele, dup prealabila umezire i spunire. Se efectueaz cu ap potabil i spun fluid (9). n acest scop pot fi utilizai spunul antiseptic cu activitate bactericid, detergeni sau alte produse de splare ce conin substane antimicrobiene i omologate de Ministerul Sntii al Republicii Moldova. Timpul de contact - 1 minut. De menionat c minile spunite o singur dat sunt eliberate numai de 40% din microflora colonizat, iar splarea de 2 ori permite nlturarea a 60-70% din microorganisme.
Ediia I 169
Utilizarea spunului fluid antiseptic permite mortificarea a 89% cazuri ale microflorei tranzitorii (12). S-a constatat c soluia spumant, care rmne pe spun n rezultatul utilizrii lui la igienizarea minilor prezint un mediu nutritiv favorabil pentru multiplicarea microorganismelor. Actualmente, practic majoritatea IMS utilizeaz spunul fluid (lichid) cu dozator. Mai frecvent sunt utilizate dozatoarele de perete de multipl folosin. La exploatarea acestor dozatoare o condiie indispensabil este deertarea, splarea, dezinfectarea i uscarea recipientelor i a mecanismului de pompare a dozatorului nainte de a fi rencrcat cu spun lichid proaspt. Este strict interzis de adugat spunul lichid n dozatorul parial umplut (7). Tehnica igienizrii minilor const n respectarea urmtoarelor cerine:
- de scos de pe mini toate giuvaierele i ceasul; - de umectat minile cu ap curgtoare, energic de spunit palmele, prile posterioare a minilor, spaiilor intradigitale, regiunea loggia unghiilor i de fricionat spunul nu mai puin de 30 secunde; - de nlturat toate rmiele de spun prin splare cu ap potabil curgtoare; - de uscat minile cu o mes (ervet) de o singur folosin, cu care se nchide robinetul conductei de ap (dac nu sunt instalate dispensare dirijabile cu cotul sau piciorul) apoi va fi aruncat n deeucontainer. tergarul electric usuc pielea ncet, de aceea utilizarea lui nu este destul de eficient.
La efectuarea examinrii n saloane, cnd este imposibil de splat minile cu spun dup fiecare pacient sau n situaii excepionale de acordare a asistenei medicale este oportun de aplicat i prelucrat minile cu antiseptic (7, 13, 14). Manipulrile de igienizare a minilor, sunt prezentate n fig. 1. Alegerea spunului Criteriile de selectare a spunului: acceptarea de ctre personal, tipul ambalrii i dozrii, reacii alergice, frecvena apariiei dermatitelor, costul. Ce recomand spun lichid n dozatoare de o singur utilizare. Utilajul pentru splarea pe mini este necesar s fie amplasat comod pe tot teritoriul IMS. n deosebi, el necesit s fie amplasat nemijlocit n ncperile unde se efectueaz manipulaii parenterale, la fel n fiecare salon sau la ieire din ele. n ncperile funcionale mari (cum ar fi slile de reanimare) numrul lavoarelor e necesar de calculat dup numrul de pacieni deservii, specificul de activitate a seciei s,.a..
Fig. 1. Manipulrile, prin care este realizat dezinfectarea igienic a minilor

Des. 1 De fricionat
palm de palm
Des. 4 Fricionarea cu partea posterioar a degetelor ndoite pe palma altei mini
Des. 2 Cu palma stng
pe partea posterioar a minii drepte i invers
Des. 5 Succesiv prin micri circulare de fricionat degetele mari ale ambelor mini
Des. 3 Palmele cu degetele ncruciate i desfcute timp de 1 minut
Des. 6 Succesiv prin micri circulare i n diverse direcii de fricionat cu vrfurile degetelor palmele ambelor mini.
170 Ediia I
n lipsa lavoarelor e necesar de asigurat cu preparate antiseptice. Dezinfectarea igienic a minilor se efectueaz dup splarea n prealabil a lor cu spun i prevede nlturarea i mortificarea definitiv a microflorei tranzitorii. Dezinfectarea igienic a minilor presupune un nivel mult mai nalt de decontaminare a tegumentelor n comparaie cu splarea igienic, deoarece se petrece pn la, i dup manoperele medicale, nsoite de un nivel mult mai nalt de contaminare a personalului i pacienilor cu microorganisme (2, 5, 6). Pentru dezinfectarea igienic sunt utilizate mijloace care conin substane active antimicrobiene: spun lichid antiseptic, soluii apoase sau spirtoase de antiseptic. Pentru respectarea strict a tehnicii antisepsiei igienice este necesar de folosit dozatoare de perete.Timpul de prelucrare a minilor trebuie s corespund recomandrilor stipulate n instruciunile metodice de utilizare a antisepticului de piele (3, 4, 7, 10). La utilizarea soluiilor apoase i spirtoase de antiseptic pentru tegumente este necesar de:
- a scoate de pe mini toate bijuteriile i ceasul; - a aplica antisepticul pe palma unei mini n cantitate de cel puin 3 ml; - fricionat minuios cu ajutorul celeilalte mini n palme, suprafeele posterioare ale minilor i spaiilor intradegetale ale ambelor mini, acordnd atenie deosebit, la extremitile degetelor i loggilor unghiilor; - a menine minile n stare umed pe tot parcursul prelucrrii, conform instruciunii privind utilizarea antisepticului.
Cantitatea de antiseptic aplicat poate fi majorat, n caz de necesitate (mini mari, nveli piloshipertricoz, piele uscat). Antisepticul spirtos este mai eficient n comparaie cu spunul antiseptic sau soluiile apoase din cauza survenirii mai rapide a efectului bactericid, pielea rmnnd intact. La utilizarea cremei pentru mini ntre intervalele de dezinfectare igienic este categoric interzis de aplicat pe mini antisepticul de piele fr ca s fie nlturat n prealabil crema prin splarea igienic a minilor cu spun. Dup contaminarea indirect a minilor cu biofluide (snge, secreii etc.) murdria se terge cu o mes de unic folosin umectat cu dezinfectant. Apoi minile se pot spla (mai solicitat este amponul sau spunul lichid) i se usuc cu un erveel. Aplicarea preparatului dezinfectant se cere a face fr a atinge recipientul cu soluie dezinfectant. Se vor folosi pentru aceasta dispensare dirijabile cu cotul sau piciorul. De reinut c minile contaminate mai nti se dezinfecteaz, apoi se spal.
Antiseptica (decontaminarea) chirurgical a minilor

Spre deosebire de decontaminarea igienic a minilor, la decontaminarea minilor chirurgilor, pe lng palme, partea posterioar a minilor, spaiilor intradegetale i loggia unghiilor, se prelucreaz i pielea antebraelor. Pentru decontaminarea minilor chirurgilor sunt utilizate numai soluii spirtoase de antiseptic. Succesiunea decontaminrii este urmtoarea:
- scoaterea de pe mini a tuturor bijuteriilor i ceasului; - umezirea suficient a minilor i antebraelor cu ap potabil curgtoare, spunirea minuioas a palmelor cu spun antiseptic, prilor posterioare ale minilor, spaiilor intradegetale, loggia unghiilor i antebraelor timp de 30 sec. i nlturarea cu ap a rmielor de spun i murdrie; - uscarea minuioas a minilor cu erveel steril; - de prelucrat loggia unghiilor, repliurile epidermice periunghiale; - aplicarea pe mini a antisepticului de piele i fricionarea lui n pielea minilor i antebraelor pn la uscarea deplin (se execut dublu 1 min, n funcie de soluia dezinfectant, din care se folosesc 5-10 ml aplicnd porii repetate). n timpul procedurii, minile trebuie s fie umezite continuu. Soluia dezinfectant se consum fr a contacta cu minile flaconul, folosind dispensare dirijabile cu cotul sau piciorul.
Ediia I 171
- cantitatea de antiseptic aplicat este necesar de respectat n conformitate cu cerinele instruciunii preparatului. Totodat cantitatea de antiseptic poate fi mrit (mini mari, nveli pilos pronunat, piele uscat). - mbrcarea mnuilor chirurgicale sterile se efectueaz pe minile uscate.
Manipulrile, n cazul crora se efectueaz prelucrarea minilor chirurgilor sunt prezentate n fig. 1. Ordinea utilizrii mnuilor sterile i nesterile este indicat n tabelul 1 (coloana 1,8,9). Alegerea preparatelor pentru decontaminarea minilor Alegerea preparatului depinde de mai muli factori: genul de asisten medical, spectrul microflorei, timpul dintre prelucrri a minilor, costul, aciuni nefavorabile asupra sntii personalului etc. Substanele active recomandate pentru prelucrri antiseptice:
alcooli; iod i preparate din iod; clorghexidina; triclozan; clorxilen (clorxilenol).
Antisepticele sunt preparate ce dein proprieti antimicrobiene limitate, sau care distrug microorganismele, sau inactiveaz virusurile de pe esuturile vii (piele sntoas, mucoase, plgi).Antisepticele nu sunt sterilizante, dar reduc temporar de pe piele i mucoase numrul de microorganisme. Antisepticele se deosebesc de dezinfectante prin concentraia de utilizare a substanei chimice i timpul de contact. Utilizarea antisepticelor permite:
- realizarea ngrijirilor aseptice, - reducerea transmiterii germenilor, de la bolnav la bolnav, prin intermediul minilor, - tratarea infeciilor locale ale inveliului cutanat si mucoaselor.
Reguli de utilizare
Respectarea duratei de utilizare a produsului dup deschiderea lui (8-10 zile), cu condiia c flaconul a fost bine nchis. Respectarea indicaiilor de utilizare i a prescripiilor productorului. A se evita amestecul i/ sau, utilizarea succesiv a antisepticelor din clase chimice diferite/ incompatibile (risc de inactivare sau toxicitate). Respectarea termenului de valabilitate. Limitarea cantitii de antiseptic stocat n secii, sau n cabinete. Folosirea preponderent a antisepticelor condiionate/ ambalate n cantiti mici. Stocarea antisepticelor la adpost de lumin/ cldur/ surs de foc, mai ales n cazul produselor inflamabile. Notarea pe flacon a datei deschiderii. nchiderea flaconului dup fiecare manipulare. Manipularea cu precauie a flaconului cu antiseptic pentru a evita contaminarea coninutului. Prepararea soluiilor de antiseptice n condiii riguroase de antisepsie i utilizarea lor extempore. n cazul neutilizrii antisepticului n flaconul original, repartiia lui se face n flacoane curate i dezinfectate, prin tehnici aseptice. ntr-un caiet de eviden se consemneaz operaiunile: denumirea i seria/ lotul produsului repartizat, data repartizrii, numrul de flacoane, executorul. Flacoanele cu urmtoarele date se eticheteaz: denumirea produsului, concentraia, data preparrii, termenul de valabilitate, instruciuni de utilizare. Este strict interzis de a completa flaconul parial gol, aflat n uz, cu o cantitate nou de produs. Nu este permis utilizarea de recipiente goale de la produse alimentare sau de la produse dezinfectante pentru produsele antiseptice!
172 Ediia I
Pentru produsele la care productorul recomand realizarea diluiilor n ap, se va utiliza exclusiv apa steril. Nu este permis utilizarea apei de la robinet. Diluiile de antiseptic se realizeaz doar nainte de utilizarea lor i nu se pstreaz mai mult de 24 de ore. Se recomand utilizarea produselor ambalate unitar, sterile, n special pentru soluii apoase. Aplicarea antisepticului se face numai dup splarea, cltirea i uscarea zonei respective.
Decontaminarea pielii se aplic:

nainte de efectuarea injeciilor i punciilor venoase (timpul de aciune -15 secunde); nainte de efectuarea punciilor articulaiei, cavitilor corpului i organelor cavitare, ct i a interveniilor chirurgicale minore (timpul minim de aciune -1 minut); pentru suprafeele cutanate bogate n glande sebacee; naintea tuturor interveniilor chirurgicale pe zona corpului care urmeaz a fi incizat, meninndu-se umiditatea acesteia nu mai puin de 10 minute.
Scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele i a unui procent ct mai mare din flora rezident.
Dermatita, provocat de frecvena prelucrrii minilor

Prelucrarea multipl (frecvent) a minilor poate usca pielea cnd orice fisur poate conduce la dermatite. Personalul medical, care sufer de dermatit, conduce la majorarea riscului de infectare a pacienilor. Msurile de micorare a dezvoltrii dermatitei includ:
cltirea i uscarea adecvat a minilor; utilizarea cantitii adecvate de preparat antiseptic (a evita utilizarea excesiv); utilizarea cremelor; utilizarea preparatelor antiseptice.
Aciunea negativ a mnuilor

Multe afeciuni ale pielii pot fi legate de utilizarea mnuilor ca rezultat al aciunii diverselor substane chimice incluse n componena mnuilor, sau a pulberilor de mnui. Mai frecvent apar dermatite de contact nealergice. ns stofa mnuilor poate provoca i reacii alergice. Cazurile cnd se vor utiliza mnuile:
n intervenii chirurgicale mari i mici; la ndeplinirea interveniilor chirurgicale mici cutanate; n alte manipulaii legate de penetrarea esuturilor subcutanate i mucoase; la introducerea tuburilor sterile sau altui echipament in esuturi normale sterile sau lichide (snge, licvor); la introducerea substanelor medicamentoase printr-un ac steril n esuturile profunde sau lichidele organismului (mai frecvent pentru prelevarea materialului-probe pentru cercetare sau perfuzii); - la administrarea cateterului central sau conductorului prin piele; - n manipulaii legate de contactul instrumentarului cu mucoasele (cistoscopie, cateterizarea vezicii urinare etc.); - - - - -
Mnuile sterile se recomand s fie utilizate in efectuarea bronhoscopiei, endoscopia tractului gastro-intestinal i sanarea traheii. mbrcarea mnuilor poate fi benefic (dar nu este necesar) n cazul introducerii periferice a canulelor intravenoase i intraarteriale. Utilizarea obligatorie a mnuilor (chiar i nesterile) trebuie s fie respectat i n:
- lucrul laboratorului clinico-diagnostic; - lucrul laboratorului bacteriologic cu materialul biologic (snge, mase fecale, urin,sput, puroi, licvor, exudat); - utilizarea substanelor dezinfectante, citostatice i altor preparate chimice.
Ediia I 173
Cerine fa de ambalarea, completarea i sterilizarea mnuilor

Pentru sterilizarea calitativ e necesar ca toat suprafaa mnuilor s contacteze cu aburii. La pregtirea mnuilor pentru sterilizare e necesar de respectat urmtoarele cerine:
completarea mnuilor e necesar de efectuat n perechi, strict pe numere; ambalarea mnuilor este necesar de a efectua n aa fel ca toat suprafaa s fie accesibil pentru aburi; e necesar de exclus formarea cutiilor pe suprafaa mnuilor, ambalarea n materiale dure, strns nvelite; pentru excluderea lipirii lor e necesar de izolat a parte de alta cu un rnd de tifon (hrtie) fiecare mnu i fiecare pereche s fie nvelit cu tifon; pachetele cu mnui se aeaz n casolet vertical, dar nu orizontal - pachet pe pachet, i nu dens.
Mnuile se vor utiliza strict o singur dat.
Tabel 1. Recomandri privind splarea i decontaminarea minilor la efectuarea manoprelor medicale

Denumirea manoprelor medicale 1 Pregtirea i distribuirea produselor alimentare Preambalarea i eliberarea medicamentelor Prepararea soluiilor intravenoase Examinarea, palparea, ascultarea pacientului Injecii intramusculare Venesecie, ntroducerea sau scoaterea sondei intravasculare Injecii intravenoase Puncia medular Puncia plural (pleurocenteza) Drenarea cavitii plurale Puncia abdominal, drenarea cavitii abdominale, dializa peritoneal
174 Ediia I
Splarea minilor pn la 2 du p 3
Dezinfec tarea igienic pn la 4 dup 5
Prelucrarea minilor chirurgului sp larea 6 decontaminarea 7
Folosirea mnuilor neste rile 8 ste rile 9
+ + + + + + +
+ + + + + +* +* +* + + +* + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
1 Conectarea aparatului de circulaie sanguin artificial Hemodializa Chirurgia gravitaional Intubaia Extubaia Anestezia peridural Masaj cardiac intern (direct) Intervenii chirurgicale, inclusiv biopsie Asistare a naterii Pansamentul plgilor postoperatorii curate Pansamentul plgilor secundar infectate i plgilor deschise Lucrul n blocurile aseptice cu pacienii imunodificitari Examenul ginecologic i manipulri Bronhoscopie Citoscopia, punerea sondei uretrale Esofago,-gastro,duodenoscopia, introdu-cerea sondei gastrice Introducerea sondei gastrice la nou-nscui Schimbarea sistemei intravenoase Asamblarea conturului, aparatului de ventilaie artificial, schimbarea conturului respirator Sonarea arborelui traheobronic Lucrul n cabinetele stomatologice, ortodantologice
5 + + +
6 + + +
7 + + +
9 + + + +
+ +
+* +*
+* +* + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + +
+ +
+ +
+ + + + +
+ + +* +* +
+ + +
+ +
+* +* +*
+ +***
+ +*
+ +* +** +**
+ +
Ediia I 175
1 Lucrul n cabinetele stomatologice i chirurgicale Rectomanoscopia, colonoscopia Lucrul n diferite compartimente, instituii cu sngele i cu alte biosubstrate (prelevarea probelor, nsmnarea) Lucrul n laboratoarele clinico-diagnostice cu sngele, axcreii, alte substrate Lucrul n laboratorul patologomorfologic (cercetrile histologice, necropsie etc.) ngrijirea nounscuilor: prelucrarea pielii, a ochilor, schimbul scutecilor, cntrirea, scldarea, ascultarea, palparea Schimbul lenjeriei de pat, la paradosirea bolnavului n salonul de terapie intensiv Schimbul lenjeriei de pat, paradosirea bolnavului n reanimaie, lucrul cu urinarul, plosca etc. Curarea i dezinfectarea instrumentarului medical reutilizabil, endoscoapelor, pregtirea lor ctre sterilizare Utilizarea deeurilor medicale de clasa B i C
2 +*** +
5 +
7 +
9 +
+*
+*
+*
+*
+*
+*
+*
* numai cu dermoantiseptice alcoolice ** la manoprele ce in de incizie gingival *** o dat n schimb i n caz de murdrire vizibil a minilor
176 Ediia I
Bibliografie
1. Borer Chhemie. 30 , , 2003. 2. Grschel D., Kramer A., Krasilnikov A. P., Spaulding E.,Weufeen W.Antisepsis and disinfection. ZBL. Hyg. Umweltmedicin, 1988. 188. s.526-532. 3. Kramer A., Kedzia W., Lebek C. u. Mitarb. In vitro und in vivo Befunde zur Resistenzteiger- und bei Bacterien gegen Antiseptika und Desinfektionsmittel. Handbuch der Antiseptik, 1987. bd I/4. s. 79-121. 4. Kramer A., Grschel D., Heeg P. u.Mitarb. Bergiffsbestimmung der Antiseptik und Yielstellung der Klinischen Anwendung von Antiseptika. Klinische Antiseptik, Berlin, 1993, s. 1-22. 5. Ordinul Ministerului Sntii i Familiei al Romniei nr. 185 din 06 martie 2003 Aprobarea Normelor tehnice privind asigurarea cureniei, dezinfeciei, efectuarea sterilizrii i pstrarea sterilitii obiectelor i materialelor sanitare n unitile sanitare de stat i private. 6. Rotter M.L. Chirurgishe Hnddesinfection klinische Antiseptik, Berlin, 1993, s.67-82. 7. .., .., .. .., , , , 2004, . 20. 8. .. , , 2004, 1. 9. . , 18.12.2003. 10. . -, 2000. 11. . . . . , 2003. 12. 2.1.3.1375-03 , , . 13. . , 4 (12), 2003. 14. .., .. , , , 2003, . 106-108.
5.2 Precauiile standard - universale (PU)

Scopul: prevenirea transmiterii infeciilor cu cale de transmitere sanguin, la locul de munc al personalului medical. Conceptul:
- sngele, alte fluide biologice, esuturile pacienilor sunt considerate potenial infectate cu HIV,VHB, VHC i ali ageni microbieni cu cale de transmitere parenteral (sanguin); - toi pacienii trebuie considerai potenial infectai cu HIV,VHB,VHC sau cu ali ageni microbieni cu cale de transmitere sanguin, deoarece:
cei mai muli dintre purttorii de HIV,VHB,VHC i ali ageni microbieni sunt asimptomatici. Muli din ei nu-i cunosc propria stare de portaj; testarea sistematic pentru HIV, HBV i HCV nu ntotdeuna s-a dovedit a fi eficient. Mai mult ca att, ea este socotit ca o nclcare a drepturilor omului la viaa privat;
Reguli de baz n aplicarea PU:

se consider c toi pacienii sunt potenial infectai; se consider c sngele, alte fluide biologice i esuturile sunt contaminate cu HIV,VHB i VHC; se consider c acele i alte obiecte folosite n practica medical sunt contaminate dup utilizare.
Contactul tegumentelor i mucoaselor cu urmtoarele produse trebuie considerate ca RISC:

- sngele; - lichidul amniotic, lichidul pericardic, lichidul peritonial, lichidul pleural, lichidul sinovial, lichidul cefalo-rahidian; - sperma, secreiile vaginale; - diverse esuturi; - orice alte fluide organice vizibil contaminate cu snge;
Ediia I 177
Modalitile de transmitere a infeciei HIV n instituiile medico-sanitare

PERSONAL MEDICAL
PACIENI INFECTAI
INSTRUMENTAR MEDICAL
PACIENI NEINFECTAI
Precauii universale n ngrijirea tuturor pacienilor i mijloacele utilizate

Procedura Anamneza, discuii cu pacientul Ajustarea ritmului unei PEV deja montate Examinarea pacientului fr a contamina snge, sau alte produse biologice Examinarea pacientului cu contaminarea sngelui, mucoaselor, altor produse biologice Recoltarea de snge Montarea de catetere venoase, puncii venoase Splarea pe mini Mnui de protecie Halat de protecie Masc de protecie Ochelari de protecie
X X X
X X X Se folosesc: halate, masc, ochelari de protecie, dac se prevede stropirea cu snge sau alte produse biologice Se folosesc: halate, masc, ochelari de protecie, dac se prevede stropirea cu snge sau alte produse biologice Se folosesc: halate, masc, ochelari de protecie, dac materialele par a fi intens contaminate X X X X X X
Aspirare
Montarea de catetere sau sonde pe diverse ci
Manipularea cu materiale contaminate Intubarea i/sau endoscopia Montarea de accesorii arteriale Operaii sau orice intervenii de urgen, care pot produce stropirea cu snge sau alte produse biologice
178 Ediia I
X X X X
X X X X
X X X X
5.3 Imunizarea personalului medical contra hepatitei virale B

Este cunoscut faptul c hepatita viral B (HVB) prezint un risc sporit profesional pentru personalul medical, dat fiind contactului direct sau indirect cu sngele i alte fluide fiziologice (vezi compartimentul respectiv) ale bolnavilor, muli dintre care potenial pot fi purttori ai virusului HVB, sau chiar bolnavi cu hepatite acute, cronice i ciroze hepatice. Conform evalurii Consiliului European de profilaxie a Hepatitei Virale, n Europa anual se infecteaz peste 18.000 lucrtori ai instituiilor medicale, ori 50 n fiecare zi. n fiecare zi un lucrtor medical decedeaz n urma cirozei hepatice sau cancerului primar hepatic (1). Cercetrile epidemiologice efectuate n anii 1995-1997 n Republica Moldova au demonstrat c media morbiditii prin HVB n aceti ani n rndul lucrtorilor medicali din republic a constituit 96,2 0 /0000, inclusiv 83,1 n rndul medicilor i 118,3 0/0000 n rndul asistentelor medicale, comparativ cu 31,9 0 /0000 n populaia general a municipiului Chiinu (2). n rezultatul testrii a 701 persoane din rndul lucrtorilor medicali ai Centrului Republican a Mamei Copilului s-a constatat c 10,6% din ei sunt pozitivi la AgHBs (3), pe cnd din 19.929 donatori de snge pozitivi s-au dovedit a fi 1604 sau 8,0% (4). Cercetrile efectuate recent (5) de asemenea au confirmat c lucrtorii medicali prezint grupul de populaie cu un risc nalt de infectare cu virusul HVB i cere insistent aplicarea msurilor de profilaxie nespecific i specific. Practica mondial a demonstrat c cea mai eficient msur de prevenire este vaccinarea contra HVB. Recomandrile organismelor internaionale privind vaccinarea contra HVB.
1. Oferirea seriilor de vaccinuri mpotriva HBV personalului medical (PM) cu expunere ocupaional potenial la snge i alte manipulri parinterale (AMPI). 2. Respectarea recomandrilor pentru vaccinare mpotriva hepatitei B dup schema 0 1 6 luni, testare serologic n scopul determinrii nivelului de anticorpi, supraveghere ulterioar i dozele de susinere n caz de nivel sczut de anticorpi. 3. Testarea PM la anti-HBs se efectueaz la 1-2 luni dup aplicarea celor 3 doze de vaccinare. 4. La lipsa rspunsului prin formarea de anticorpi la prima serie de vaccinri, efectuarea celei de-a doua serii din 3 doze de vaccinuri sau evaluarea la HBsAg. 5. Retestarea la anti-HBs la sfritul seriei a doua de vaccinuri. Dac nu este rspuns imun la cea de-a doua serie, testarea pentru prezena HBsAg. 6. Consultaia nonrespondenilor la vaccinare a persoanelor HBsAg negative privitor susceptibilitatea lor la infecia HBV i precauiunile necesare. 7. Oferirea angajailor a instruirii corespunztoare privind riscurile de transmitere a HBV i disponibilitatea vaccinurilor. Angajaii care refuz vaccinarea trebuie s semneze o form special de refuz, care urmeaz a fi pstrat n mapa personal a angajatului.
innd cont de nivelul nalt de morbiditate prin HVB al angajailor instituiilor medicale, prin ordinul Ministerului Sntii N 72 din 03.03.99 Despre vaccinarea lucrtorilor medicali mpotriva HVB a fost efectuat compania de vaccinare a personalului medical contra HVB .Pe parcursul acestei companii au fost vaccinai circa 26000 lucrtori medicali, aciune ce a avut i are un efect epidemiologic foarte benefic. Conform datelor CMPM Chiinu pe parcursul anilor 2005-2007 a fost nregistrat doar un singur caz de HVB suportat de un medic, care a refuzat vaccinarea, n comparaie cu 18 cazuri pe parcursul a trei ani (1995-1997) n perioada prevaccinal.
Bibliografia
1. . N8, . , . 1994, . 9 2. Iarovoi P., Adamachi M., Scobioal S. Morbiditatea prin hepatite virale B, C i D n cadrul lucrtorilor medicali ai m. Chiinu // Jurnal de medicin preventiv, vol. 8, 2000, p. 9294. 3. Iarovoi P., Magdei M., Isac M., Scobioal S., Stratulat P. Rezults of testing health care warkers for HBsAg, anti-HBs and anti-HCV. //10th International Symposium on Viral hepatitis and liver Disease. 2000, Atlanta, USA, Page C 30.
Ediia I 179
4. Iarovoi P., Gherman A., Cojocaru E., Cociu N., Moraru E. Prevalena AgHBs i anti-HCV la donatorii de snge n Republica Moldova. // Congresul IV al igienitilor, epidemiologilor, microbiologilor i parazitologilor din Republica Moldova. Teze. Chiinu, 1997, p. 129-130 5. Rmi C. Cercetri epidemiologice privind hepatitele virale profesionale la personalul din spitale. Autoreferat disertaie. Iai, 2001.
5.4 Msuri de profilaxie post-expunere

1. n caz de accident persoana afectat din echipa operatorie prsete sala de operaie pentru prelucrarea urgent a locului accidentat. 2. n cazul nepturilor sau tieturilor pe mini:
se scot imediat mnuile; se favorizeaz continuarea sngerrii; se aplic alcool 70o sau H2O2 3%; se aplic un pansament din material de protecie impermeabil; se pune o pereche de mnui noi.
3. n cazul contactului mucoaselor cu snge sau alte lichide (cavitatea bucal, mucoasa ochilor):
se spal abundent cu ap curgtoare sub get; se aplic soluii de:
sulfacil de natriu 30%; sol. Protargol 3% (prelucrarea mucoasei ochilor); sol. de K2MnO4 0,0005% (prelucrarea mucoasei cavitii bucale i a pielii): sol. H2O2 3% (prelucrarea pielii); alcool 70% (prelucrarea cavitii bucale);
4. Echipamentul contaminat cu snge i alte produse se scoate n aa fel ca s nu vin n contact cu pielea i se pune la dezinfectare. 5. Suprafeele stropite cu snge se dezinfecteaz cu soluie de clorur de var, cloramin 3%, H2O2 - 4% cu detergent, alcool 70% (de dou ori, cu un interval de 15 min., dup ce se spal cu ap) 6. Imediat despre accident se raporteaz efului de secie, asistentei principale. 7. Se face un test la HIV dup 3,6,9,12 luni (conform Instruciunii cu privire la supravegherea de dispensar nr. 01-9/1568 din 16.12.98) i la markerii hepatitei B i C. 8. Dac sursa de snge din cadrul incidentului respectiv este seropozitiv (cunoscut ca HIV pozitiv) se aplic tratament profilactic cu preparate ARV (vezi instruciunea privind expunerea profesional accidental a lucrtorilor medicali). n scopul prevenirii infectrii profesionale conductorii instituiilor medicale vor asigura:
1. Instruirea periodic a personalului medical care activeaz la locuri de munc cu riscul potenial de infectare n domeniul securitii de munc, regulilor i ordinea de nlturare a urmrilor accidentului, procedeelor de prelucrare primar a plgilor potenial infectate, suprafeelor pielei i mucoaselor. 2. Aprovizionarea lucrtorilor medicali cu mijloace individuale de protecie mnui, halate, mti, ochelari, oruri de muama, etc. n dependen de caracterul de lucru i prezena riscului potenial de infectare. 3. Aprovizionarea locurilor de lucru cu obiecte de igien personal, truse cu medicamente, dezinfectante, materiale pentru pansament i alte remedii pentru nlturarea urmrilor de accidente, prelucrarea plgilor, suprafeelor de piele, mucoaselor, hainelor i mijloacelor de protecie, suprafeelor de lucru. 4. Elaborarea i funcionarea bine organizat a sistemului de informare, eviden i cercetarea accidentelor. 5. Cercetarea fiecrui caz de accident, situaiei de avarie la locul de lucru cu participarea lucrtorului medical accidentat, conductorului seciei, sectorului de lucru, reprezentanilor administraiei, comitetului sindical, persoanei oficiale sau reprezentantului (specialistului) centrului
180 Ediia I
de medicin preventiv teritorial (sau departamental) cu ntocmirea procesului verbal detaliat de anchetare a accidentului cu indicaia cauzelor, circumstanelor, caracterului i scrii de accident, aprecierea gradului riscului de infectare, evaluarea oportunitii, calitii i plenitudinii msurilor nlturrii urmrilor accidentului. Consiliere post-expunere. 6. Consilierea post-expunere care trebuie s vizeze n primele momente frica prin care poate trece persoana expus. Dup depirea acestor momente, lucrtorul medical va fi consiliat n sensul urmrii atente a strii sntii sale n urmtoarele 3 luni de la accident i s anune orice semn de boal. 7. Urgent (n primele 2 i nu mai trziu de 24 ore) ndreptarea lucrtorului medical accidentat la DDVR pentru consiliera, aprecierea statusului HIV, determinarea necesitii, schemei de iniiere ARV terapiei eficace n profilaxia post-expunere. 8. Aprecierea statutului HIV al pacientului (pacienilor) surse poteniale de infecie de la care a provenit sngele sau alt product biologic pentru lucrtorul medical accidentat. Se efectueaz analiza documentaiei medicale individuale i de eviden, ndreptarea urgent a probei de snge n laboratorul de diagnosticare HIV al CNPMP, ndreptarea pacientului la IMSP DDVR pentru examenul clinic aprofundat i determinarea statutului HIV. 9. Luarea deciziei privind nlturarea lucrtorului medical accidentat de la donare de snge, activitatea chirurgical, efectuarea manoperelor i procedurilor legate cu riscul potenial de infectare a pacienilor, angajarea temporar, sprijinul psihologic, recomandri privind comportamentul n familie, relaiile sexuale. 10. Prezentarea documentaiei necesare pentru argumentarea confirmrii bolii profesionale n caz de pierdere a capacitii de munc n cazul sero-conversiei i confirmrii faptului de infectare cu virusul imunodeficitar uman la lucrtorul medical n rezultatul expunerii accidentale n timpul ndeplinirii obligaiuniilor de serviciu.
Atitudinea postexpunere cuprinde cteva elemente eseniale:

raportarea evenementului; evaluarea gravitii situaiei i ngrijirile primare acordate personalului medical expus accidentului; evaluarea clinic i testarea serologic; stabilirea unei scheme de chimioprofilaxie( la HIV ARV terapia); supravegherea serologic i profilaxia hepatitelor virale B i C; evaluarea persoanei care a constituit sursa de infecie posibil (pacientul).
Raportarea evenimentului trebuie s fie nsoit de completarea unui document cum a ar fi - fia de nregistrare a expunerii accidentale cu risc de infecie, care trebuie s conin informaii relevante:
ziua, luna, anul i ora expunerii; detalii asupra procedurii n timpul creia s-a petrecut expunerea cu risc i tipul obiectului incriminat ; detalii asupra expunerii, incluznd tipul i cantitatea de produs biologic,gravitatea leziunii; detalii privind sursa potenial de infecie fa de care s-a expus lucrtorii medicali, incluznd statusul HIV, HVB, HVC etc, statusul evolutiv al infeciei, terapia ARV etc.; detalii privind respectarea regimului de securitate.
Imediat dup expunere, accidentatul comunic despre situaia accidentar efului de secie i asistentei superioare din secie. eful seciei decide:
asupra personalului; asupra pacientului; consiliere i consimmnt pre-test; testarea privind statutul imunitar i infecios (HBV, HIV) n dinamic; supraveghere clinic, profilaxie (vaccin HBV), tratament, complicaii ale expunerii.
Ediia I 181
Dac pacientul refuz testarea, sau dac sursa de expunere este imposibil de identificat se efectueaz:
consiliere pre-test personal; testare n dinamic, supraveghere clinic
Evaluarea situaiei i ngrijirile primare

Imediat ce un lucrtor medical raporteaz o expunere accidental, acesta trebuie evaluat, att clinic ct i psihologic i consiliat cu privire la riscul de infecie. Se ine cont de ndrumarul practic pentru profilaxia post-expunere a HVB.
Bibliografie
sntatea copiilor din Romnia, ARAS, World Vision, USAID, Bucureti, 1993. 2. GHID de prevenire a transmiterii HIV n practica medical S. Petrea, Ministerul Sntii i Familiei, Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA, Programul Naional de Lupt Anti-SIDA, Editura ALL, Bucureti, 2002. 3. Prevenirea transmiterii HIV n practica medical informaii pentru viitorii asisteni medicali, Editura Romanian Angel Appeal, Bucureti, 2002. 4. Buletin informativ privind situaia in infecia HIV/SIDA CNPMP, Centru SIDA, 2003, 2004, 2005. 5. Legea Republicii Moldova Cu privire la profilaxia maladiei SIDA 1993. 6. Ordinul MS i PS nr. 280 din 10.12.1993, Cu privire la perfecionarea msurilor de profilaxie a maladiei SIDA, 7. Ordinul MS nr. 311 din 29.12.1997, Cu privire la perfecionarea asistenei medicale persoanelor infectate cu HIV, bolnavilor cu SIDA i msurilor antiepidemice, 8. Ordinul MS nr. 140 din 30.04.1998, Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nozocomiale, 9. Ordinul MS nr. 264. din 21.09.1998, Despre intensificarea activitilor de combatere a hepatitelor virale B,C,D n Republica Moldova. 10. Ordinul MS nr. 327 din 04.10.2005, Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor nozocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei. 11. Instruciune Cu privire la msurile de prevenire a infeciei cu virusul imunodeficienei uman(HIV) n caz de expunere profesional accidental a lucrtorilor medicali Hotrrea mediculiui ef sanitar de stat al Republicii Moldova nr. 15 din 20.iulie 2006. 12. Instruciune Privind profilaxia intra-spitaliceasc a infeciei HIV/SIDA n practica medical Hotrrea mediculiui ef sanitar de stat al Republicii Moldova nr. 18 din 04 septembrie 2006. 13. Hepatita B ca risc profesional. Seriile Medicinei Profesionale Europene nr. 8. Consiliu de prevenire a hepatitei virotice. Copenhaga, Danemarca.
1. Recomandri pentru prevenirea transmiterii HIV n practica medical S. Petrea, Ajutor pentru
5.5 Consilierea personalului medical n caz de expunere

Dup ce s-au luat toate msurile de reducere a riscului de infectare, lucrtorul medical accidentat trebuie s fie consiliat asupra riscului de infectare de ctre o persoan pregtit n consiliere. Apoi se efectueaz testarea. Accidentul de expunere profesional se semneaz n Fia de nregistrare i observaie medical a lucrtorului medical n cazul expunerii accidentale, anexa 1. Consilierea post-expunere se atenioneaz asupra necesitii de a evita frica prin care poate trece persoana expus. Dup depirea acestor momente, lucrtorul medical va fi consiliat n sensul urmrii atente a strii sntii sale n urmtoarele 3 luni de la accident i s anune orice semn de boal.
182 Ediia I
n primele 2-24 ore i nu mai trziu de 74 ore lucrtorului medical accidentat se ndreapt la DDVR pentru consiliere, aprecierea statusului HIV n caz dac aceasta nu sa efectuat la locul de trai, determinarea necesitii iniierii terapiei ARV profilactice, anexa 4 Formular de consimmnt informat privind testarea la HIV i utilizarea rezultatelor lor. Totodat se apreciaz statutul HIV al pacientului sursa potenial de infecie pentru lucrtorul medical accidentat. Sursa este considerat negativ, dac datele de laborator conin urmtoarea informaie: test ELISA pentru anticorpi anti-HIV negativ, PCR pentru HIV negativ, testarea Ag P24 negativ, i nu exist nici o manifestare clinic sugestiv pentru o infecie oportunist. O surs este considerat infectat cu HIV (HIV pozitiv), dac testele de laborator sunt pozitive sau dac medicul clinician consider posibil diagnosticul SIDA. Aadar sursa potenial se poate afla n mai multe situaii:
s fie cunoscut ca infectat cu HIV nainte de accident; testul ELISA pentru HIV este pozitiv, deci este potenial infectat; testul ELISA pentra HIV este negativ, dar exist posibilitatea de a fi recent expus riscului de infecie; s refuze testarea la HIV; sursa nu este cunoscut.
Lucrtorul medical accidentat se nltur de la donare de snge, activitatea chirurgical, efectuarea manoperelor i procedurilor legate cu riscul potenial de infectare a pacienilor. Acestui lucrtor i se propune angajarea temporar in alt funcie, sprijinul psihologic, recomandri privind comportamentul n familie, relaiile sexuale. Lucrtorul medical accidentat se afl sub supraveghere timp de 3 luni dup accident n scopul depistrii precoce a semnelor infeciei HIV acute (febr, erupii cutanate, faringit, limfadenopatie, sindrom mononucleozic), semnelor precoce ale altor maladii infecioase i parazitare transmisibile prin snge, conform fiei nr. 1. Expedierea n laboratorul de diagnosticare i referin SIDA al CNPMP a probelor de snge recoltate de la lucrtorul medical accidentat peste 1, 3, 6, 12 luni dup expunerea accidental n scopul controlului de laborator la marcherii HIV, testarea la marcherii hepatitelor virale B, C i sifilis. Este necesar de verificat respectarea regimului de administrare a preparatelor ARV de ctre persoana accidentat al dozelor i termenului terapiei ARV accidentale. n cazul seroconversiei i confirmrii faptului de infectare cu virusul imunodeficitar uman a lucrtorului medical accidentat se prezint documentaia necesar pentru argumentarea confirmrii bolii profesionale n caz de pierdere a capacitii de munc n rezultatul expunerii accidentale n timpul ndeplinirii obligaiunilor de serviciu.
Indicaii pentru profilaxia post-contact (PPC)

1. Lezarea pielii cu un ac sau obiect ascuit (neptura cu un ac bont sau tios, tietur cu ciob de sticl, instrumentarul chirurgical) contaminat cu snge, lichid cu amestec vizibil de snge sau alt material potenial contaminat. 2. Rana mucat, dac muctura este produs de o persoan infectat cu HIV cu o surs vizibil de hemoragie n cavitatea bucal. 3. Nimerirea sngelui, lichidului cu amestec vizibil de snge sau a altui material potenial infectat pe mucoase (cavitatea bucal, nazal, ochi). 4. Nimerirea sngelui, lichidului cu amestec vizibil de snge, sau altui material potenial infectat pe pielea lezat (dermatit, zone de hiperkeratoz, eroziuni, ran deschis etc.).
Aciunile in caz de contact profesional

1. Estimarea riscului de infectare cu HIV,VHB,VHC n caz de contact (de luat n consideraie tipul lichidului biologic i intensitatea contactului). 2. De examinat la HIV i markerii HVB i HVC pacientul, cu lichidele biologice ale cruia a contactat lucrtorul medical. Examinarea unor astfel de persoane se face doar dup obinerea consimmntului lor. Ea trebuie s includ consilierea i, la necesitate, ndreptarea pentra acordarea asistenei medicale. Confidenialitatea este obligatorie.
Ediia I 183
3. n caz de contact cu lichidele biologice ale pacientului infectat cu HIV, viruii HVB i C (sau pacientul cu o probabilitate nalt de infecie cu HIV) de efectuat PPC. 4. Examinarea clinic i testarea la HIV, HVB i HVC a lucrtorului medical accidentat se efectueaz numai dup consilierea i obinerea consimmntului lui. 5. ntocmirea raportului privind contactul cu material potenial contaminat.
Tactica acordrii PPC

n funcie de rezultatele testrii la HIV trebuie ntreprinse urmtoarele aciuni:
1. Dac la pacientul considerat surs posibil de infecie rezultatele testrii la HIV sunt negative lucrtorul medical nu necesit PPC. 2. Dac rezultatele testrii lucrtorului medical sunt pozitive, el nu necesit PPC, dar trebuie ndreptat la specialitii pentru consultare ulterioar i acordarea asistenei medicale necesare privind infecia HIV. 3. Dac rezultatele testrii lucrtorului medical sunt negative, iar ale pacientului considerat sura potenial de infecie sunt pozitive, atunci lucrtorului medical i se administreaz un curs de profilaxie ARV de patru sptmni, pe parcursul cruia se urmresc reaciile adverse posibile. Testarea la HIV se repet peste 1, 3, 6 i 12 luni dup contact. Dac n acest rstimp a avut loc seroconversia, lucrtorului medical i se acord asistena medical necesar, inclusiv consultarea, ndreptarea la specialistul respectiv pentru supravegherea ulterioar. Dac n decurs de 12 luni nu are loc seroconversia, lucrtorul medical se informeaz c nu este infectat cu HIV. 4. Dac statutul HIV al pacientului considerat surs posibil de infecie este imposibil de determinat, el se consider potenial infectat cu HIV i se efectueaz msurile enumerate n p.3. 5. Lucrtorul medical trebuie informat despre necesitatea utilizrii prezervativelor timp de 6 luni dup contact. 6. Este necesar determinarea statutului imun al lucrtorului medical referitor la hepatita B; dac nu este imunizat, de efectuat imimoprofilaxia pasiv sau activ a hepatitei B.
Realizarea PPC: profilaxia antiretroviral (ARV)

1. PPC cu preparate antiretrovirale trebuie iniiat ct mai devreme, varianta optima fiind primele 2 ore dup contact, dar nu mai trziu de 72 ore. Medicul ce indic PPC trebuie s asigure pacientul cu setul de preparate ARV necesare pentru cursul ntreg de chimioprofilaxie. 2. Pentru profilaxia ARV post-contact, la alegerea schemei, se ine cont de preparatele ARV administrate pacientului surs de infecie, la fel i de posibilitatea rezistenei ncruciate ntre preparatele ARV. Selecia preparatelor medicamentoase depinde de disponibilitatea lor n cadrul instituiei medicale. 3. Tactica:
3.1. Iniierea profilaxiei ARV n primele ore dup contact (dar nu mai trziu de 72 ore). 3.2. Indicarea unui curs de terapie combinat cu trei preparate cu o durat de 4 sptmni: 3.2.1. Primele dou preparate: zidovudina + lamivudina a) zidovudina 300 mg per os de 2 ori / 24 ore plus b) lamivudina 150 mg per os de 2 ori / 24 ore. 3.2.2. A treilea preparat (de ales din IP): a) nelfnavir 1250 mg per os de 2 ori / 24 ore, sau b) lopinavir/ritonavir 400/100 mg per os de 2 ori / 24 ore, sau c) indinavir 800 mg per os de 3 ori / 24 ore. 3.2.3. Preparate alternative: a) zidovudina poate fi nlocuit de stavudin: 40 mg per os de 2 ori / 24 ore, dac masa corporal >60 kg; sau 30 mg per os de 2 ori / 24 ore dac masa corporal <60 kg;
184 Ediia I
GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE b) lamivudina poate fi nlocuit de didanozin: 400 mg per os o dat / 24 ore, dac masa corporal >60 kg; sau 250 mg per os o dat / 24 ore dac masa corporal <60kg.
4. Efectuarea cercetrilor de laborator pentru aprecierea schemei de tratament ARV i determinarea indicilor iniiali pentru estimarea ulterioar a efectelor adverse ale tratamentului, cum ar fi:
testul pentru sarcin; analiza general a sngelui cu determinarea formulei leucocitare i numralui de trombocite; indicatorii biochimici ai funciei hepatice (activitatea AlAT, AsAT i nivelul bilirubinei).
Persoana consiliat va semna Formularul de consimmnt informat, privind efectuarea profilaxiei postcontact a infeciei cu HIV, anexa 3
Bibliografe
1. B.G.Evan, D.Abitebaul. A summary of occupationally HIV infection d scribed in published reports to December 1997. Euro Surveillance (European Communicable Disease Quarterly), vol. 4 Issue 3, 1999, p.29-32. 2. Post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Guidenlines on to the use of treatment starter kits. Unated Nations Organization, 2004. 3. J.Almeda, J.Casabona, B.Simon, M.Gerard, D.Rey,V.Puro,T.Thomas Proposed Recommandations for the management of HIV post-exposureProphylaxis after sexual,injecting drag or other exposures in Europe. Eurosurveillance (European Communicable Disease Quarterly), vol.9, Issue 2, 2004, p. 35-40. 4.V.Puro, S. Cicalini, G De Carli, F. Soldani, G Ippolito Towards a standard HIV post exposure prophylaxis for healthcare workers in Europa. Eurosurveillance (European Communicable Disease Quarterly), vol.9, Issue 2, 2004, p. 40-43. 5. Ghid de consiliere n infecia cu HIV/SIDA. Practici i proceduri. Consilierea personalului medicosanitar n caz de expunere. Bucureti. 2001, 38-47. 6. - . . 2004, . 121-138. 7. Guidelines for Using HIV Testing Technologies in Surveillance: Selection, evaluation, and Implementation WHO/CDS/CSR/EDC/2001.16. 8. , , , 01-9/1568 16.12.1998. 9. Infecia HIV/SIDA. Experiena Spitalului Clinic Dr. Victor Babe n perioada 1985-1998 Bucureti, 1998. 10. Ludovic Pun. Infecia cu virasul imimodeficienei umane (HIV). Bucureti, 1988. 11. Infecia HIV n Republica Moldova, Buletine informative nr.7, 8, 9, 10, 200, 2005, 2006. 12. Instraciune cu privire la msurile de prevenire a infectrii cuvirusu imunodeficienei umane(HIV), Hotrrea Medicului ef sanitarede stat nr.15 din 20 iulie 2006. 13. Instruciune privind proflaxia intraspitaliceasc a infecie HIV/SIDA n practica medical, Hotrrea Medicului ef sanitare de stat nr. 18 din 04 septembrie 2006. 14. Standard supravegherea epidemiologic a infeciei HIV/SIDA, ordinul Ministerului Snttii nr.20 din 19.01.07.
5.6. Monitorizarea n dinamic a persoanelor supuse riscului de infectare

Lucrtorii medicali au riscul de a contracta infecii n urma expunerii ocupaionale. Angajaii din spitale pot de asemenea transmite boli infecioase pacienilor sau altor lucrtori medicali. De aceea un program de sntate pentru angajai trebuie dezvoltat pentru prevenirea i managementul infeciilor n staful spitalului. Angajaii din sistemul de sntate trebuie s fie examinai la angajare, evalundu-se datele despre imunizri i expunerile anterioare la maladii contagioase, precum i a statusului imun. Unele infecii anterioare ca varicella-zoster pot fi apreciate prin teste serologice.
Ediia I 185
Programul de imunizri recomandat pentru stafful medical include: hepatitele virale A i B, gripa, rujeola, oreionul, rubeola , tetanosul i difteria. Imunizrile contra varicelei i rabiei trebuie efectuate doar n situaile specifice respective. Testul cutanat Mantoux va documenta o expunere anterioar la tuberculoz. Este necesar de elaborat, aprobat i de asigurat funcionarea unor programe specifice de aciune post-expunere pentru HIV/SIDA, hepatite virale, gripa aviar, varicel, rubeol i tuberculoz.
5.61. Consultarea i monotorizarea lucrtorului medical care a suferit un accident profesional
Testarea serologic a lucrtorului medical la HIV trebuie efectuat ndat dup traum, apoi peste 6 sptmni, 3 luni i 6 luni. Lucrtorului medical, care n timpul contactului a contractat hepatita viral C, este necesar de efectuat testarea la HIV i peste 12 luni, deoarece n caz de infectare cu VHC seroconversia HIV se poate produce mai trziu. Determinarea ncrcturii virale poate fi efectuat, deoarece viremia precede apariia rezultatelor pozitive ale investigaiilor serologice. Acest test trebuie efectuat doar lucrtorilor medicali la care a aprut febra i alte semne clinice caracteristice pentru sindromul retroviral acut. Lucrtorului medical, care a suportat un accident profesional i se recomand pe parcursul monitorizrii practicarea sexului protejat sau abinerea de la contacte sexuale pn la obinerea rezultatului negativ al investigaiilor serologice peste 6 luni de la contact. Cel mai mare risc de transmitere a HIV are loc n primele 6-12 sptmni dup contact. Profilaxia medicamentoas postcontact este necesar de nceput ct mai rapid, de dorit n primele 1-2 ore dup contact, dar nu mai trziu de 36 ore dup accident. Investigarea pacientului cu al crui lichid biologic s-a produs contactul se recomand de efectuat prin utilizarea testelor expres, mai ales, dac el nu a efectuat un test HIV n trecutul apropiat. Testele expres permit de a exclude infecia HIV tot att de eficient ca i testele serologice standard, iar aplicarea lor este justificat din punct de vedere economic, deoarece permite de a preveni administrarea empiric a unor cure scurte de preparate antiretrovirale. Investigarea serologic standard poate dura de la 3 la 7 zile, dar rezultatul negativ al reaciei imunofermentative de obicei poate fi obinut peste 24-48 ore i este suficient pentru a lua decizia de ntrerupere a tratamentului antiretroviral profilactic, atunci cnd nu este posibil efectuarea testului expres. Testarea la HIV a pacientului cu lichidul biologic al cruia s-a produs contactul poate fi efectuat fr obinerea acordului informat. Dac acest pacient are semne clinice care se pot manifesta n caz de HIV-infecie acut, investigarea lui trebuie s includ analiza la ARN-HIV n plasma sanguin. Au fost stabilii urmtorii factori de risc pentru seroconversie:
1) trauma adnc; 2) urme vizibile de snge pe instrumentul medical; 3) traum produs de un ac cu care s-au efectuat injecii intraarterial sau intravenos; 4) stadiu avansat al HIV-infeciei (cu probabilitate mare de viremie nalt) la pacient cu al crui lichid biologic a avut loc contactul.
Pentru profilaxia postexpunere a HIV pot fi utilizate Azidotimidina, Lamivudina, Stavudina, Abacavirul, Didanozina,Tenofovirul, Efavirenz, Nevirapina, Lopinavir, n combinaie cte 2-3 preparate conform schemelor aprobate (vezi capitolul 5.7.).
5.6.2. Aplicarea precauiilor unversale impune ca fiecare pacient s fie considerat potenial infectat cu VHB,VHC, HIV sau cu ali germeni patogeni cu transmitere pe cale sangvin sau prin produse de snge.
n cazurile de profilaxie postexpunere a HVB se folosete o schem de vaccinare cu 4 doze administrate n lunile 0, 1, 2 i 10 sau schema de imunizare rapid 0, 1, 2.
186 Ediia I
La acest schem se poate aduga i o profilaxie pasiv cu imunoglobulin specific anti-HBs (HBIG). Aceast imunoglobulin specific trebuie s aib un titru mai mare de 1:100.000. Administrarea de imunoglobuline specifice anti-HB se va face n primele 24 de ore de la contactul posibil infectant, asociat cu vaccinarea anti-HB. Doza de HBIG este de 0,5 ml administrat i.m., n alt loc dect vaccinul. n hepatita acut cu VHB se adopt urmtoarele indicaii practice:
precizarea statusului ADN-VHB pozitiv/ADN-VHB negativ; precizarea statusului AgHBe/AcHBe; vaccinarea partenerului (lor) sexual (i), cu sau fr testare prealabil; vaccinarea celor din anturajul imediat; recomandarea folosirii prezervativului cel puin n primele 2 luni de la nceperea vaccinrii la partenerul sexual; - monitorizarea pacientului pentru decelarea seroconversiei AgHBs/anti-HBs; - monitorizarea pacientului timp de 1 an de zile pentru o posibil boal cronic de ficat. - - - - -
Riscul transmiterii HVC dup o neptur accidental cu instrumentar ce provine de la o surs HCV-pozitiv este estimat la aproximativ 2-10%. Riscul este mai mic dect n cazul expunerii la o surs de VHB, dar mai mare dect n cazul expunerii la o surs de HIV. Riscul de transmitere n acest caz depinde de concentraia de ARN-HCV n sngele sursei de VHC i de volumul de inoculare.. Riscul de transmitere a HVC n urma unei singure expuneri a mucoasei este foarte rar. Dei profilaxia post expunere cu imunoglobuline era utilizat n trecut, ea nu era eficient. De aceea, n prezent, profilaxia postexpunere nu este recomandat. Recomandrile curente pentru monitorizarea postexpunere i managementul expunerii la snge infectat cu VHC se bazeaz pe istoria natural a HVC i pe schemele de tratament existente. Imediat dup neptur cu instrumentar potenial infectat cu VHC sau alte tipuri de expunere la snge infectat se efectueaz splarea rnii cu spun i ap i irigarea masiv a mucoaselor cu ap. Se determin natura expunerii i se efectueaz consilierea post-expunere asupra transmiterii VHC i implicaiile posibile. Deoarece profilaxia post expunere cu imunoglobuline nu este eficient, iar terapia antiviral amnat pn la apariia viremei are o eficacitate foarte nalt, terapia imediat post expunere nu este recomandat. Iniial ambii, att sursa, ct i persoana expus trebuie testai la anticorpi anti-HCV. Persoana expus trebuie de asemenea testat la enzimele hepatice. Dac sursa potenial de infecie este anti-HCV negativ, nu mai sunt necesare teste ulterioare. La persoanele cu imunosupresie negativ la anticorpi contra VHC este necesar de efectuat i un test calitativ de depistare a ARN_HCV n reacia de polimerizare n lan (PCR) la aceast etap. Dac sursa sau persoana expus este pozitiv la anti-HCV este necesar de efectuat testul calitativ pentru determinare ARN-HCV i aprecierea dac HCV-infecia este activ. Dac sursa de infecie i persoana expus sunt anti-HCV i ARN-HCV pozitive la testarea iniial ei trebuie consultai i menajai ca bolnavi cu HVC cronic. Dac persoana expus este anti-HCV negativ iniial, peste o lun dup expunere ea trebuie testat pentru ARN-HCV calitativ i s repete analizele pentru determinarea activitii enzimelor hepatice. Dac persoana expus devine ARN-HCV pozitiv la acest moment poate fi recomandat aplicarea tratamentului antiviral. Totui, innd cont de rata nalt de clearence spontan al infeciei n lunile 6-12 dup transmisie este recomandat de a amna terapia pn la obinerea rezultatelor testrii ARN-HCV la 12 sptmni. Dac peste 3 luni dup expunere persoana expus rmne anti-HCV negativ, se repet testul anti-HCV, ARN-HCV calitativ i enzimele hepatice. Persoanele expuse, care sunt ARN-HCV pozitive la acest moment, trebuie aplicat tratamentul antiviral, dac nu sunt contraindicaii. Se aplic tratamentul cu interferon standard sau pegylat pe o durat de 3-6 luni, conform schemelor aprobate pentru hepatita viral C acut.
Ediia I 187
Capitolul 6. CIRCUMSTANE SPECIFICE 6.1 Particulariti de organizare a controlului infecios n seciile de chirurgie
n opinia L.P. Zuev (1999), unul din specialitii de frunte n epidemiologia infeciilor nosocomiale, staionarele (seciile) chirurgicale pot fi considerate ca subdiviziuni medicale cu risc sporit n dezvoltarea infeciilor nosocomiale. Acest fenomen este determinat de urmtoarele circumstane:
intervenia chirurgical totdeauna este nsoit de plag, care prezint poart de ptrundere a agenilor cauzali n organism; din pacienii spitalizai n seciile chirurgicale circa o treime constituie bolnavi cu diverse infecii septico-purulente, unde riscul de contaminare a plgii este nalt; n ultimii ani s-au extins indicaiile pentru intervenii chirurgicale (transplantarea organelor, implantarea protezelor, alte operaii solide etc.). n toate aceste cazuri este vorba de organisme cu grad nalt de imunodificien, perioade de intervenie chirurgical i de recuperare ndelungat, tratament paranteral factori, care majoreaz brusc riscul de contaminare i dezvoltare a IN; o parte considerabil din interveniile chirurgicale sunt efectuate dup indicaii neprevzute, de urgen, ce favorizeaz condiiile de apariie a infeciilor septico-purulente nosocomiale. Conform datelor obinute de noi (V. Prisacari, A. Paraschiv, 2005) s-a constatat c riscul contractrii ISPN este de 4 ori mai mare la pacienii internai n mod de urgen, n comparaie cu cei operai n mod planic (16,782,18% i 6,010,65%, respectiv). Aceast legitate s-a dovedit a fi caracteristic att pentru pacienii din chirurgia abdominal (16,732,41% i 5,620,84%, respectiv), ct i pentru pacienii traumatologici (16,985,15% i 6,541,03, respectiv). o parte considerabil din intereveniile chirurgicale sunt nsoite de nimerirea microorganismelor n plag de pe suprafaa nemijlocit a corpului.
O semnificaie mai important n patologia infecioas a pacienilor n staionarele chirurgicale aparine infeciei chirurgicale de plag. Plgile pot fi clasificate n 4 categorii, conform gradului de contaminare n timpul operaiei:
Clasificarea plgilor conform gradului de contaminare

plgi curate (plgi n urma inciziei chirurgicale, necontaminate, tractul respirator, tractul gastrointestinal, tractul urinar i cavitatea bucal nu sunt implicate); plgi condiionat curate (plgi chirurgicale cu penetraie n cile respiratorii, tractul digestiv, cile urinare, sau n cavitatea bucal, n lipsa contaminrii neobinuite); plgi contaminate (plgi chirurgicale cu nclcare serioas a regimului de sterilitate n timpul operaiei, sau n cazul scurgerii coninutului din tractul gastro-intestinal, plgile posttraumatice deschise, supuraia); plgi infectate (plgi chirurgicale, contaminate masiv n timpul operaiei, plgi deschise, contaminate masiv pn la operaie, plgi cronice, puroi n plag, perforaia organelor cavitale).
Cercetrile au demonstrat c clasificarea dat contribuie la pronosticarea probabilitii de dezvoltare a infeciei septico-purulente postoperatorii. Conform datelor L.P. Zuev (1999) riscul de apariie a infeciei n cazul plgilor curate constituie 1-5%, n cele condiionat curate 3-11%, n cele contaminate n timpul operaiei 10-17% i n cele infectate n mai bine de 27%.
Ediia I 189
Sursele de infecie i cile de contaminare a pacienilor n staionarele chirurgicale

Contaminarea pacienilor are loc pe cale endogen i exogen, i este n funcie de contingentul de pacieni. De exemplu, n chirurgia abdominal n majoritatea cazurilor are loc contaminarea endogen, ce se confirm prin predominarea n structura etiologic a E. coli reprezentant al microflorei normale a intestinului. Contaminarea exogen este rezultatul transmiterii microorganismelor ageni cauzali ai ISP - de la pacienii cu ISP, din mediul extern, i mai rar de la personalul medical. n cazul infeciilor cu P. aeruginosa mai probabil rezervorul de infecie este mediul spitalicesc, n cazul infeciilor cu S. aureus pacienii sau lucrtorii medicali purttori ai stafilococului auriu. Calea principal de transmitere a agenilor cauzali n staionarele chirurgicale este cea prin contact. Mai frecvent transmiterea are loc prin intermediul minilor personalului medical i instrumentariului medical. Locurile cu risc major de contaminare sunt slile de operaie i de pansament.
Factorii de risc
1) Factori de risc ce in de starea pacientului
vrsta starea organismului (alimentaia insuficient, obezitatea, imunodificitatea) infecii concomitente, alte boli concomitente (diabetul zaharat, afeciuni ale ficatului, hepatite cronice etc.) utilizarea nicotinei, hormonilor steroizi colonizarea cu microorganisme durata spitalizrii preoperatorie (7, 8, 11, 14, 15)
2) Factori ce in de operaie, care pot fi divizai n:

Factori ce in de perioada preoperatorie
durata de aflare a pacientului n spital imunocorecia efectuat antiseptica corpului pacientului (duul antiseptic) antiseptica minilor chirurgului brbieritul pielei nainte de operaie antiseptica cmpului de operaie antibioticoprofilactica tipul interveniei chirurgicale durata operaiei sterilitatea materialului chirurgical echipamentul de mbrcare a chirurgilor starea igienic a slii de operaie corpuri strine n zona interveniei chirurgicale respectarea principiilor asepticii de personalul chirurgical tehnica chirurgical tehnica chirurgului n executarea operaiei antibioticoprofilactica repetat (la necesitate) hemostaza insuficient gradul de contaminare microbian a plgii calitatea materialului de suturare tehnologia drenajului
Factori ce in de perioada operatorie
190 Ediia I
Factori ce in de perioada postoperatorie

ngrijirea plgii chirurgicale calitatea procedurilor postoperatorii tehnica, calitatea, frecvena pansamentelor comportamentul igienic al personalului medical comportamentul igienic al pacientului calitatea regimului antiepidemic n saloane i n sala de pansament
Modaliti de abordare a msurilor de profilaxie

Cercettorii americani au elaborat un sistem de calculare a indicelui de risc n dezvoltarea infeciei chirurgicale. Prin indicile de risc se subnelege evaluarea fiecrei intervenii chirurgicale n parte, n puncte, prin acumularea numrului de factori de risc (14). Asemenea cercetri sun efectuate i n Federaia Rus (.. , 1999). n Republica Moldova a fost elaborat metoda de pronosticare a riscului de dezvoltare a infeciei postchirurgicale pe modelul seciilor de chirurgie abdominal i traume multiple i asociate, prin care pot fi pronosticate 71,95-76,09% din complicaiile septico-purulente postchirurgicale (11). Cunoaterea i evaluarea factorilor de risc permite de a ntreprinde la timp msuri de prevenire. Mai jos prezentm cteva exemple de msuri i efectele lor n funcie de factorul de risc n prevenirea infeciilor chirurgicale.
Supravegherea epidemiologic a ISPN la pacienii operai

Baza profilaxiei constituie datele informative precise. Primul pas n organizarea programului de prevenire a IN trebuie s fie iniierea supravegherii epidemiologice active prospective. S-a constatat c supravegherea epidemiologic activ contribuie la diminuarea incidenei prin IN cu cel puin 30%. Sistema de supraveghere epidemiologic activ, elaborat i implementat de CDC la nceput n SUA, actualmente este utilizat n multe state din Europa i America Latin (4). Practica de nregistrare i eviden a cazurilor de infecii chirurgicale nosocomiale n Republica Moldova, ca i n alte ri ale CSI, se bazeaz pe nregistrarea pasiv a cazurilor de IN de ctre clinicieni. Pe modelul spitalelor din St.-Petersburg (Rusia) s-a demonstrat c indicii rezultatelor nregistrrii pasive sunt de circa 100 ori mai mici, n comparaie cu cei reali (1).
Elemente de supraveghere epidemiologic n IN

N/o 1 1. Factori de risc 2 Starea pacientului Msuri de prevenire 3 Pronosticarea riscului de dezvoltare a infeciei Efectuarea imunocoreciei Efectele 4 Va contribui la selectarea pacienilor cu risc sporit de a face infecie chirurgical Sporirea rezistenei organismului ctre agenii cauzali ai IN. Crearea concentraiei eficiente de antibiotic n esuturile organismului n timpul operaiei.
2.
Factori de risc n perioada preoperatorie
La necesitate administrarea antibioticelor nu mai devreme dect cu 2 ore nainte de operaie. n unele cazuri (cnd intervenia chirurgical decurge mai mult de 3 ore) ntroducerea repetat a dozei.
Ediia I 191
3 Reducerea termenului de spitalizare preoperatorie a pacientului Barbieritul cmpului de operaie de efectuat numai la necesitate i nemijlocit nainte de operaie
4 Diminuarea colonizrii pacientului cu tulpini de microorganisme spitaliceti polirezistente la antibiotice Diminuarea colonizrii cmpului de operaie cu microorganisme exogene i endogene Respectarea tehnicii chirurgicale n efectuarea operaiei diminueaz esenial riscul de dezvoltare a infeceiei, deoarece nu creaz condiii pentru multiplicarea i acumularea microorganismelor. Utilizarea operaiilor endoscopice n tratamentul chirurgical diminueaz esenial riscul de contaminare a IN n comparaie cu operaiile clasice deschise Suprapunerea nereuit a mrginilor plgii, manipularea traumatic a esuturilor, calea de acces operatorie, pansament strns - aciuni chirurgicale care conduc la favorizarea condiiilor de dezvoltare a IN Utilizarea difilamentelor este nsoit n mai mare parte de mpuroere n comparaie cu utilizarea monofilamentelor. Lavsanul, polipropilenul i alte materiale de sutur sintetice sunt biologic mai inerte.
3.
Factori ce in de perioada de operaie
Hemostaza eficient, suturarea plgii chirurgicale fr ntindere, aplicarea corect a pansamentului, ligaturarea plgii dup necrectomie etc.
Utilizarea tehnicii chirurgicale miniinvazive
Respectarea tehnicii chirurgicale n executarea operaiei
Utilizarea materialului sutural de calitate
Selectarea metodei de drenaj
Drenajele instalate prin incizia de baz crete riscul de dezvoltare a infeciei chirurgicale n comparaie cu drenajele instalate prin incizii separate. Riscul scade i la utilizarea drenajelor nchise n comparaie cu cele deschise. Diminueaz riscul de contaminare a plgii chirurgicale
4.
Factori ce in de perioada postoperatorie
Utilizarea unui algoritm epidemiologic neofensiv de proceduri i manipulaii postoperaionale. Respectarea strict a regimului antiepidemic n slile de pansament. Divizarea slilor de pansament n aseptice i septice.
192 Ediia I
3 Respectarea conduitei igienice a personalului medical, n special a igienei minilor. Limitarea considerabil a utilizrii antibioticelor n perioada postoperatorie cu scop profilactic. Efectuarea investigaiilor bacteriologice n caz de suspecie la/sau infecie septicopurulent, cu determinarea antibioticogramei.
4 Diminueaz riscul de infectare a pacienilor cu 30-40%. Va contribui la diminuarea populaiei de microorganisme rezistente la antibiotice. Selectarea antibioticului conform antibioticogramei contribuie la eficientizarea tratamentului, diminuarea circulaiei tulpinilor antibioticorezistente, reducerea perioadei de spitalizare a pacienilor i, bineneles, a pagubei economice.
Un element important n combaterea ISPN este depistarea i nregistrarea cazurilor. Studiile efectuate n Republica Moldova au demonstrat c numai 10-30% din incidena real prin ISPN sunt depistate i nregistrate oficial (vezi cap. 2.3.1). Este important de contientizat faptul, c fenomenul de nenregistrare (dosire) a cazurilor de infecii creaz condiii favorabile de dezvoltare a procesului epidemic n continuare care, practic, rmne necontrolabil i, evident, nedirijabil. Totodat, nu contribuie la contientizarea problemei, la constatarea pagubei economice, sociale i morale prejudiciate de IN, care sunt, de fapt, enorme (vezi cap. 2.3.1). Conform unui calcul preventiv efectuat n a. 1997 (5, 9) paguba economic anual n urma ISPN numai n or. Chiinu constituie nu mai puin de 16-23 mln lei, fr constatarea cazurilor letale, remunerarea suplimentar a muncii personalului, precum i fr scontarea morbiditii prin infecii nosocomiale clasice. Racordat la zi, aceast cifr este de cel puin 3-4 ori mai mare i constituie circa 80-90 mln lei anual. S-a constatat c pentru tratamentul i susinerea a numai unui singur caz de osteit posttraumatic sunt cheltuiete anual din contul statului 6707,7 mii lei (V.Prisacari,V. Tabac, 2007). Exist dou metode de diagnosticare a ISPN: 1) supravegherea sistematic a plgii, nemijlocit de chirurg (depistare direct, sau pasiv) (14, 15)) i 2) depistarea indirect, sau activ n rezultatul studierii rezultatelor investigaiilor de laborator, fielor de observaie a pacienilor, registrelor de nregistrare a pacienilor internai, discuiilor cu lucrtorii medicali etc. Metoda activ poate fi uor utilizat i n determinarea retrospectiv a morbiditii prin ISPN i a factorilor de risc. Este evident c metoda direct de depistare a ISPN este mai precis i mai eficient, deoarece msurile antiepidemice i de corijare a tratamentului sunt efectuate la timp. Totodat, n majoritatea studiilor situaia real prin ISPN a fost obinut n baza depistrii active (14), n special n condiiile de nregistrare insuficient a IN. S-a constatat c sensibilitatea metodei active de investigaie epidemiologic a IN constituie 83,8%, iar specificitatea 99,8% (2). Reieind din cele menionate, devine clar concluzia, c odat ce infrastructura informaional de supraveghere epidemiologic n spitale va fi format, este necesar de a trece la depistarea i nregistrarea activ a cazurilor de IN, fapt ce va permite evaluarea influenei diferitor factori de risc i determinarea oportunitii controlului infecios prin diferite msuri. Deoarece durata de spitalizare a pacienilor chirurgicali deseori este scurt, i are tendine de micorare, infecia postchirurgical poate aprea i dup externarea pacientului. Din acest punct de vedere este important ca supravegherea epidemiologic a pacienilor chirurgicali s continuie i dup externare, n condiii de ambulator. Este important ca constatarea cazurilor de ISPN s fie efectuat n baza definiiilor standard de caz (vezi comp. 2.4.1 ).
Ediia I 193
Un suport eficient n supravegherea pacienilor cu plgi chirurgicale, ct i a pacienilor cu infecii septico-purulenete nosocomiale, pot servi Fia de supraveghere activ a pacienilor n perioada postoperatorie i Fia de supraveghere epidemiologic a pacienilor cu infecie chirurgical (vezi anexele 7, 8).
Bibliogtafia
1. Brown S.M. et al. The incidence of surgical site infections in St. Petersburg, Russia. Society of Healthcare Epidemiology of America (2001). Cit. . . 2- ., ., 2003. 2. Cardo D.M., Falk P.S., Mayhall C.G. Validation of surgical wound surveillance. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 1993, 14, p. 211-215. 3. Dougherty S.Z., Simmons R.L. The biology and practice of surgical drains. Part II. Curr Probl. Surg. 1992; 29 (9):635-730. 4. Gaynes R.P. Surveillance of surgical site infections:The world comiug together? Infect. Control Hosp. Epidemiol. 21, 309-310 (2000). 5. Paraschiv A. Pronosticarea apariiei complicaiilor septico-purulente. Sntate public, economie i management n medicin. 2005, Nr 4, p. 45-48. 6. Paraschiv A., Prisacari V. Factori de risc n infeciile septico-purulente nosocomiale. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemiamu, vol. II, Chiinu, 2005, p. 9-17. 7. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, 2005, Nr 3, p. 47-52. 8. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Reactivitatea nespecific factor de risc n infeciile nosocomiale postoperatorii. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru Republica Moldova. Chiinu, 2000, p. 29-32. 9. Prisacari V., Galechi P., Andriua C., Plop T. Necesitatea ntroducerii funciei de medic epidemiolog n spitale. Mater. Congresului IV al Igienitilor, Epidemiologilor, Microbiologilor i Parazitologilor din Republica Moldova. Chiinu, 1997, p. 227-229. 10. Paraschiv A., PrisacariV. Factori de riscn infeciile septico-purulente nosocomiale.Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemiamu, vol. 2, Chiinu, 2005, p. 9-17. 11. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovschi C. Evaluarea epidemiologic a factorilor de risc n infeciile septico-purulente nosocomiale. Buletinul AM. tiine medicale. 2005, Nr 2, p. 73-86. 12. Prisacari V., Tabac V. Aspecte social - economice ale osteitei posttraumatice. 13. .. . . . ., 1999, . 62-67. 14. . / . 2- . ., 2003, 478 . 15. .., .. . ., , 1989, 168 .
6.2. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de obstetric i ginecologie

Principiile regionalirii asistenei obstetricale n Republica Moldova Sistemul de asisten medical perinatal funcioneaz ca un sistem regionalizat i prevede acordarea serviciilor medicale n funcie de termenul de gestaie, starea gravidei/parturientei i nou-nscutului i cuprinde urmtoarele niveluri: - nivelul I: asigur asistena femeilor cu risc mic n sarcina i natere fiziologic la termen (38-41 sptmni), ngrijirea nou-nscuilor cu masa la natere 2500 g i mai mult. La acest nivel se prevede o sal de natere pentru nateri fiziologice; - nivelul 2: asigur asistena medical femeilor cu risc moderat n sarcin i natere la termene gestaionale de 32-37 sptmni, ngrijirea nou-nscuilor cu greutatea 2000-2500 g. La acest nivel se prevd secii de primire a naterilor, secie de patologie a gravidelor, secia de terapie intensiv i ngrijire a nou-nscuilor cu greutatea corpului de la 2000 g, etc
194 Ediia I
- nivelul 3: asigur asisten medical femeilor cu risc majorat n sarcin i natere, cu termenul gestaional ntre 28-32 sptmni, ngrijirea nou-nscuilor cu masa la natere mai mic de 2000 g. La acest nivel suplimentar la secia de natere se prevede funcionarea seciei de patologie obstetrical, extragenital, reanimare i terapie intensiv precum i secii de patologie a nou-nscuilor, existena sistemului de transportare in utero i transportarea nou-nscuilor prematuri cu greutatea corpului sub 1500 g, cu stri patologice, nscui la alte niveluri ale serviciului perinatologic regionalizat i cu vicii congenitale care necesit corecie chirurgical, indiferent de greutatea la natere.
Noiuni generale despre infeciile nozocomiale obstetricale

Se consider drept infecie materno-fetal (intraamnional) de origine bacterian cazurile de infecie confirmate prin urmtoarele 3 criterii obligatorii: a) bacteriemie i/sau sepsis; b) depistarea semnelor clinice n primele 48-72 ore de via; c) diagnosticul morfopatologic pozitiv al placentei i anexelor (prin criotomie sau prin examen histologic de rutin) leziuni inflamatorii acute sau cronice cu sau fr precizarea agentului patogen (corioamnionit, omfalit, endovasculite ombilicale, vasculit i tromboz a vaselor) i culturile placentare. Se consider drept IN la nou-nscut infecia confirmat prin: a) culturi bacteriologice (hemocultur, cultura lichidului cefalo-rahidian, urin) i/sau b) datele anamnestico-clinice pozitive dup 72 ore de via, asociate cu spitalizarea n seciile de reanimare i terapie intensiv i procedurile invazive (intubarea, ventilarea mecanic, cateterizarea venei ombilicale i celor periferice, cateterizarea arterelor centrale, administrarea soluiilor dintr-un singur flacon la mai muli copii). Se consider drept IN cauzat de streptococcul grupei B achiziionat intranatal cazurile de infecie confirmate prin urmtoarele 3 criterii obligatorii: a) bacteriemie i/sau sepsis; b) apariia semnelor clinice n primele 48-72 ore de via; c) lipsa modificrilor morfopatologice n placent caracteristice infeciei intraamnionale descrise mai sus. Se consider decese fetale ante i intranale datorate infeciei numai cazurile de deces confirmate prin examenul morfopatologic al placentei (corioamnionit, vasculit, tromboz a vaselor), cultura placentar i hemocultura obinut din ventricolul stng al cordului ftului/nou-nscutului decedat. La toate nivelurile de asisten medical perinatal este necesar de a asigura respectarea regimului antiepidemic n saloanele de natere, postnatale i n ncperile auxiliare. Funciile CSSIN vezi capitolul 1.4.
Principiile de baz n aplicarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor nosocomiale n materniti:

1. Toate maternitile activeaz conform sistemului de aflare mpreun a mamei i copilului. 2. Se prevede aplicarea ct mai timpurie a nou-nscutului la sn dup natere (pe parcursul primei ore dup naterea copilului), n scopul formrii biocenozei i sistemului de imunitate adecvat. 3. Este maximal promovat parteneriatul la natere (prezena unui membru al familiei sau a altei persoane la dorina parturieintei). 4. Se permite utilizarea materialelor i lenjeriei proprii noi, care garanteaz inofensivitatea pentru luze i nou-nscui. 5. Toate maternitile vor renuna la sistemul multitransferal de asisten, n cadrul cruia femeile trec prin travaliu ntr-o ncpere, nasc n alt camer, se recupereaz n a treia fiind transferate n cele din urm n ncperea post-partum. Instituiile existente vor pune n aplicare sistemul TNRP sau TNR. 6. Unde sunt posibiliti (municipii, centre raionale) se va promova pe toate cile practica externrii timpurii a luzei /nou-nscutului. Mama i copilul pot reveni n secie la a 4-5-a zi pentru vaccinarea la tuberculoz i, la necesitate, pentru un examen obstetrical i neonatologic. 7. n seciile de observaie vor fi spitalizate luze cu patologii infecioase, HIV/SIDA, boli sexualtransmisibile, tuberculoz, portaj HbsAg, temperatura corpului mai mare de 37,6C.
Ediia I 195
8. Una sau dou sli individuale de natere n fiecare secie de nateri vor fi amenajate cu grup sanitar propriu (WC, du) i sistem separat de ventilare, pentru a izola parturientele n caz de urmtoarele stri patologice:
temperatura corpului de 37,6C i mai mare fr alte simptoame clinice; infecie HIV/SIDA, lues netratat; infecii acute ale cilor respiratorii; maladii ale tegumentelor de etiologie infecioas; tuberculoz; boli diareice acute; corioamnionit.
9. Dup natere aceste paciente, precum i cele cu infecii puerperale se interneaz n saloane post-partum individuale (sau boxe). 10. Regimul de vizite al membrilor familiei n secia post-partum este reglementat de administraia IMS n funcie de condiiile existente. 11. n conformitate cu nivelul asistenei perinatale prestate, maternitatea (secia) poate fi compus din: secia (salonul) de primire i examinare, sala pentru externare, secia de patologie a gravidelor (n centrele de nivelele II i III), seciile de obstetric (blocul de nateri i secia /salonul post-partum). 12. n secia de primire se apreciaz starea general a gravidei, parturientei, luzei, se msoar temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, se examineaz tegumentele i mucoasele, se apreciaz starea intrauterin a ftului. Examenul vaginal bimanual i n valve se va efectua n secia n care este internat gravida (cu excepia strilor de urgen, cnd trebuie apreciat rapid tactica de conduit). 13. n toate ncperile maternitii, cu excepia slilor de operaie i a seciei de reanimare a nounscuior, dezinfectarea aerului se efectueaz cu utilizarea lmpilor bactericide conform normativelor n vigoare (pe parcurs lmpile staionare bactericide vor fi nlocuite cu cele mobile). 14. Mtile, orurile i bonetele snt opionale i se folosesc n scopul protejrii individuale a personalului medical. 15. n materniti se vor respecta strict metodele de prelucrare a minilor: igienic i chirurgical, se va organiza un sistem riguros de monitorizare permanent a gradului de respectare a regulilor de splare i dezinfectare a minilor conform Protocolului de splare pe mini. 16. Se examineaz probele la sterilitate a urmtoarelor produse:

formele medicamentoase; formele medicamentoase pentru tratarea mucoaselor; material de suturare; material de pansament; mnui chirurgicale; material de ngrijire a nou-nscuilor; material chirurgical; seturile individuale pentru primirea naterilor.
Organizarea supravegherii antiepidemice n staionarele obstetricale

1. Supravegherea antiepidemic prezint un sistem complex de supraveghere permanent asupra dinamicii procesului epidemic privind IN (morbiditatea, purttorii, mortalitatea), asupra factorilor care influeneaz la rspndirea lor, analiza i sistematizarea informaiei primite n scopul de a formula recomandrile necesare pentru profilaxie i msurile antiepidemice. 2. Organizarea, dirijarea i efectuarea supravegherii antiepidemice i-o asum CS. 3. IN se pot manifesta att n staionar, ct i dup externare, de aceea n supravegherea antiepidemic particip Centrele Medicilor de Familie, Centrele de Sntate, Oficiile Medicului de Familie, policlinicile /seciile consultative i secia patologo-anatomic.
196 Ediia I
4. Consecinele ce in de starea epidemic nesatisfctoare sunt:

- - - - apariia la nou-nscut, personalul medical i luze a unor boli care se includ n noiunea deIN; apariia maladiilor grave - septicemie, abces, meningit, etc. circularea n staionarul obstetrical a microorganismelor rezistente la antibiotice; mbolnvirile identice n grup se calific drept IN la apariia infeciei la 3 i mai muli nou-nscui sau luze pe parcurs de 3 zile sau apariia consecutiv a 3 i mai multe cazuri (indiferent de intervalul de timp), provocate de acelai agent patogen, legate de un singur focar sau produse de unul i acelai factor cauzal (cale de transmitere).
Cerine privind regimul sanitaro-antiepidemic n staionarele obstetricale
1. Regimul antiepidemic este un sistem permanent i sistematic de control al dinamicii procesului epidemic n infeciile intraspitaliceti. 2. Organizarea i supravegherea regimului sanitaro-igienic i sanitaro-antiepidemic sunt nfptuite de medicul epidemiolog de spital, medicii epidemiologi ai Centrului de Medicin Preventiv teritorial, administraia i Comisiei spitaliceti de supraveghere a IN (CS) al IMSP. 3. n fiecare maternitate (secie de obstetric) a IMSP este creat Comisiei locale de supraveghere i control al IN, care rspunde pentru organizarea i realizarea msurilor sanitaro-igienice i sanitaro-antiepidemice n combaterea IN. n componena comisiei intr un reprezentant al administraiei instituiei (directorul /adjunctul directorului pe obstetric i ginecologie), medicul epidemiolog, medicul obstetrician, medicul neonatolog, moaa superioar a maternitii, o asistent medical sau o moa. 4. n cadrul regimului antiepidemic se efectueaz nregistrarea imediat a tuturor cazurilor de morbiditate intraspitaliceasc, precum i de mbolnviri dup externarea luzelor i nou-nscuilor, controlul bacteriologic, analiza epidemiologic. 5. eful seciei obstetric efectueaz reciclri cu personalul medical cu testarea cunotinelor cadrelor n comun cu CS de 2 ori pe an privind profilaxia i combaterea afeciunilor nosocomiale n materniti i secia obstetric. Rezultatele colocviului se nregistreaz n fia sanitar a fiecrui colaborator. 6. Dezinfecia i curenia general se efectueaz dup externarea luzelor i nou-nscuilor din salon pe parcurs de o zi. 7. Trebuie prevzute saloane pentru luzele supuse interveniilor chirurgicale (operaii cezariene, aplicare de forceps, control manual al uterului, hemoragii etc.) care vor necesita terapie intensiv, administrare de O2, etc. 8. Utilarea salonului postnatal (de tip TNRP sau TNR) i a saloanelor post-partum pentru mam i copil este descris n anexa nr.10. 9. Toate manipulaiile n sala de natere, saloanele de reanimare i terapie intensiv, saloanele postnatale trebuie efectuate n mnui, n scop de autoprotecie. 10. n caz de erupie a IN, mai ales a celor aerogene, este obligatorie folosirea mtilor n toate subdiviziunile maternitii. 11. Alimentarea copilului la sn se efectueaz n salon. Mama preventiv se spal pe mini cu ap curgtoare i spun lichid de 2 ori, respectnd igiena personal. 12. nfarea nou-nscutului i schimbarea scutecelor - la necesitate. 13. Vaccinarea contra tuberculozei, hepatitei B i alte proceduri aplicate nou-nscutului se efectueaz n cabinet special n prezena mamei. 14. Vaccinurile contra tuberculozei i hepatitei B se pstreaz n frigider separat la temperatura de +40C.
Msurile sanitaro-antiepidemice n subdiviziunile maternitii

Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n secia de internare
Manipulaiile efectuate n secia de internare:
schimbarea mbrcmintei (gravida poate s rmn n mbrcmintea ei); se msoar temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, dimensiunea bazinului, se examineaz
Ediia I 197
tegumentele i mucoasele, se apreciaz prezentaia i starea intrauterin a ftului. Examen vaginal n caz de urgene; primul ajutor n urgene majore (eclampsie, oc hemoragic, oc anafilactic, edem pulmonar), conform protocoalelor elaborate; du unde exist condiii (ap cald).
Noile tehnologii de prevenire a infeciei n secia de internare:

nu se practic clisterul i brbieritul de rutin (numai la dorina femeii); discuia cu rudele despre importana i beneficiile prezenei acestora la natere; promovarea folosirii lenjeriei i obiectelor de igien proprii; aerisirea ncperii n locul folosirii lmpilor bactericide sau folosirea lmpilor bactericide mobile.
Igienizarea spaiilor n secia de internare:

minimum de 3 ori pe zi n aceste saloane se spal podeaua cu ap i detergeni; petele de snge, lichid amniotic, secreii vaginale i alte lichide biologice se trateaz (decontamineaz) cu dezinfectante; folosirea lampei bactericide e nlocuit cu aerisirea; dup fiecare parturient/gravid pereii i podeaua cabinei de du se spal cu ap din furtun; nainte i dup examinarea fiecrei parturiente, medicul i moaa se vor spla pe mini conform Protocolului de splare a minilor.
Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n slile de natere (saloanele individuale)

Amenajarea salonului, echipament n slile de natere (saloanele individuale):
Blocul de nateri va fi compus din camere de tipul TNR (travaliu, natere, recuperare) care constau dintr-un singur salon unde femeile trec prin travaliu, nasc i se recupereaz. n mod ideal, se va tinde spre implementarea sistemului de tip TNRP, adic travaliu, natere, recuperare, postpartum. mbrcmintea personalului n slile de natere (saloanele individuale): halat, costum individual de bumbac (care trebuie splat/schimbat la fiecare serviciu), nclminte de schimb; boneta; masca n timpul epidemiilor sau pentru autoprotejare; n timpul naterii copilului personalul mbrac or, mnui sterile; ochelari, masc, pentru protecie personal; minile se spal cu spun lichid i alcool cu gel i se terg cu ervete de hrtie pn la i dup fiecare examen al pacientei, pentru toaleta i cntrirea nou-nscutului; nainte de mbrcarea mnuilor se face i prelucrarea cu antiseptic (vezi Protocolul de splare pe mini)
2.4 Igienizarea spaiilor i inventarului n slile de natere (saloanele individuale):

O dat la 6 ore podeaua se spal cu ap i detergent. Dup natere i transferarea luzei n salonul postnatal podeaua i suprafeele critice (frecvent atinse cu minile) mnerele uilor, marginea patului, ntreruptoarele - se spal cu ap i detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele dou trebuie s fie n saci de muama) i alt inventar folosit n procesul naterii, inclusiv mingea, scaunul pe care nate parturienta, cntarul, masa nou-nscutului se terg cu o crp umectat n soluie dezinfectant. Petele de snge, lichidul amniotic, secreiile vaginale i alte lichide biologice i locurile care se suspect c snt contaminate se decontamineaz cu dezinfectante. Pereii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se terg sistematic.
198 Ediia I
Aerisire n loc de folosirea lampei bactericide sau utilizarea lmpilor bactericide mobile. Soluiile dezinfectante precum i instrumentarul care este marcat se pstreaz ntr-o ncpere special i nu trebuie s se afle n sala de natere. Ele se folosesc n conformitate cu marcarea atunci cnd este efectuat igienizarea spaiilor i ncperilor.
Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n secia post-partum

Amenajarea saloanelor n secia post-partum. Manipulaii efectuate n secia post-partum:
examinarea cilor de natere n sala de proceduri; injecii intravenoase i intramusculare n salon; tratamentul i asistena necesar se acord n salonul mamei i copilului i nu n sala de proceduri; tratarea plgilor perineului dup indicaii; copilul este bit nu mai devreme de 6 ore dup natere, dac este murdar de meconiu i snge, cu respectarea strict a regulilor lanului cald; bontul ombilical nu se badijoneaz cu antiseptice i alcool, se menine uscat, curat, deschis (fr bandaje). Bontul ombilical trebuie s cad de sinestttor. nlturarea manual a bontului nu se recomand. Dac ombilicul nu cade n maternitate, copilul este externat acas. Mamei i se explic cum s ngrijeasc bontul (copilul este bit n mod obinuit, ombilicul se terge, se menine uscat i curat). Dac nou-nscutul va tri n condiii rurale sau prinii triesc n condiii sociale nefavorabile, externarea se va face numai dup detaarea bontului ombilical; vaccinarea (hepatita B, tuberculoza) este efectuat n cabinetul de vaccinare; nu se practic cntrirea zilnic, de rutin a nou-nscuilor. n caz de stare satisfctoare a nounscutului, el este cntrit de 2 ori (la natere i la externare). Zilnic se cntresc numai copiii cu mas sczut i cei bolnavi; externarea ct mai precoce a luzelor/nou-nscuilor - n ziua a 3-a dup natere. n cazuri concrete se vor lua decizii individuale, de asemenea se vor lua n consideraie contraindicaiile sociale. nu este practicat splarea glandelor mamare cu spun i badijonarea cu antiseptice; nu se practic tratarea suturilor pe perineu cu antiseptice. Ele se menin uscate i curate; vizita rudelor (regimul este determinat de instituia medical); utilizarea lengeriei i scutecelor proprii; nu se practic examenul de rutin al abdomenului i perineului/secreiilor vaginale; nu se practic nfarea strns a copiilor. halat, costum individual de bumbac, nclminte de schimb bonet; masc; mnui pentru proceduri invazive; minile se spal cu spun lichid i se terg cu un ervet de hrtie pn la i dup examinarea fiecrei paciente, pentru toaleta i cntrirea nou-nscutului; nainte de mbrcarea mnuilor se face i dezinfectarea cu antiseptic (vezi Protocolul de splare pe mini). deritecatul umed n saloane de trei ori pe zi cu ap i detergent; aerisire n locul prelucrrii cu lampa bactericid sau folosirea lmpilor bactericide mobile; prelucrarea suprafeei mesei dup contactul cu copilul cu ap i detergent; dup externarea luzelor/nou-nscuilor podeaua i suprafeele critice (frecvent atinse cu minile)
Ediia I 199
Tehnologiile noi n secia post-partum:

3.4 mbrcmintea personalului n secia post-partum:
3.5 Igienizarea saloanelor i inventarului n secia post-partum:

mnerele uilor, marginea patului, ntreruptoarele - se spal cu ap i detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele dou trebuie s fie n saci de muama), masa nou-nscutului se terge cu o crp muiat n soluie dezinfectant; pereii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se spal sistematic; balonaele, sondele, clismele, instrumentele de metal, sticl i alte materiale se dezinfecteaz dup fiecare folosire i se sterilizeaz. Tot inventarul sterilizat se pstreaz n containere sterile, uscate i marcate; pentru manipulaii se folosesc tampoane sterile care se pstreaz n casolete n seturi (cte 30-50 buci). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizeaz din nou.
Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n cabinetul pentru vaccinri

Amenajarea cabinetului pentru vaccinri. mbrcmintea personalului n cabinetul pentru vaccinri:
halat, costum individual de bumbac, nclminte de schimb; bonet; masc; vaccinarea se efectueaz n mnui; minile se spal cu spun lichid i se terg cu un ervet de hrtie pn la i dup vaccinarea fiecrui nou-nscut; nainte de mbrcarea mnuilor se face i dezinfectarea cu antiseptic (vezi Protocolul de splare pe mini).
Igienizarea cabinetului i inventarului n cabinetul pentru vaccinri:

deritecatul umed n cabinet se efectueaz de trei ori pe zi cu ap i detergent; aerisire n locul dezinfectrii cu lampa bactericid sau folosirea lmpilor bactericide mobile; splarea suprafeei mesei dup contactul cu copilul cu ap i detergent; pereii, pervazurile ferestrei, draperiile se spal atunci cnd snt vizibil murdare seringile folosite snt stocate n cutii speciale, care ulterior se ard resturile de vaccin rmas se stocheaz ntr-un vas cu dezinfectant i snt vrsate n sistemul de canalizare peste 6 ore materialele refolosibile se dezinfecteaz dup fiecare folosire i se sterilizeaz. Tot inventarul sterilizat se pstreaz n containere sterile, uscate i marcate. pentru proceduri se folosesc tampoane sterile care se pstreaz n casolete n seturi (cte 30-50 buci). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizeaz din nou.
IN duc la o majorare semnificativ a duratei de spitalizare i a costurilor asistenei obstetricale. Deaceea, este necesar s fie respectat calitatea supravegherii prin, efectuarea investigaiilor clinice i de laborator repetate, pentru confirmarea rezultatului obinut.
6.3 Particulariti de organizare a controlului infecios n seciile de hemodializ

Pacienii ce necesit hemodializ aparin la grupul de risc major de contractare a infeciilor nosocomiale, ca urmare ct a patologiei grave a pacientului (diabet zaharat, boli cardiovasculare, insuficien renal, imunodificien crescut etc.), att i n rezultatul riscului major de contaminare a infeciei (procedurile efectuate in de accesul la zonele sterile ale organismului cile vasculare, cavitatea abdominal etc.). La pacienii cu hemodializ mai frecvent complicaiile infecioase in de septicemii, peritonite, infecii cu transmitere prin snge (HVB, HVC, HIV, etc.). .. i al. (2003) au constatat semne de HVB i HVC la 67,2 i 48,5%, respectiv, din pacienii supui hemodializei mai bine de 6 luni, iar .. i coaut- (2003) au depistat o corelaie
200 Ediia I
semnificativ (r=0,790,66) ntre frecvena hemotransfuziilor i a indicilor de contaminare prin hepatit viral B i C n seciile de hemodializ din Sanct-Petersburg.
Principii de baz n prevenirea infeciilor, condiionate de dializ

Respectarea strict a regulilor asepticii la efectuarea tuturor procedurilor de dializ. Respectarea strict a regulilor de prelucrare i dezinfectare a echipamentului de dializ. Personal bine instruit i pregtit n efectuarea dializei. Monitoringul minuios al tuturor procedurilor, la executarea crora poate avea loc contaminarea. Instruirea pacienilor, privitor la msurile de profilaxie a complicaiilor infecioase, inclusiv a regulilor de ngrijire a zonei accesului vascular. Examinarea periodic a pacienilor ce primesc dializ, cu scop de depistare precoce a semnelor de infecie.
n componena dializatului pentru dializ se utilizeaz de obicei acetat concentrat (radical al acidului acetic) sau bicarbonat. Bacteriile nu se multiplic n acetat, ns uor se multiplic n bicarbonat. Dializatul prezint un amestec din ap epurat i acetat concentrat sau bicarbonat. Amestecarea poate fi efectuat centralizat sau individual n fiecare aparat pentru dializ. Este important ca vasele i tuburile, prin care apa curat pn sau dup amestecare cu acetat sau bicarbonat, trebuie s fie supuse dezinfeciei nu mai rar dect odat n zi. Aparatele pentru dializ pot fi dezinfectate la temperatur uscat >80C, sau cu soluie de formaldehid, gluteraldehid sau soluie cu coninut de clor. Folosirea repetat a dializatorului este o practic obinuit. Totodat, toate dializatoarele trebuie s fie nsoite de acte de identificare, i pot fi utilizate numai pentru un singur pacient. Pacienii, purttori de HbsAg se exclud din programele de utilizare repetat a dializatorului. Gradul de curare i funcionalitatea de obicei se controleaz numai la dializatoarele cu utilizare repetat.
Bibliografie
1. .., .., .. . . . , . -, 2003, . 85-87. 2. . / . 2- . ., 2003, 478 . 3. .., .., .. . . . , . -, 2003, . 176-178.
6.4. Particularitile de organizare a controlului infeciilor n laboratoare

Laboratorul microbiologic asigur un rol important n practica de diagnostic clinic i prezint un element indispensabil al sistemului de control al maladiilor infecioase n instituiile de sntate public. Actualmente, controlul eficient este imposibil de conceput fr prezena suportului de laborator. Rolul laboratorului microbiologic n supravegherea maladiilor intraspitaliceti poate fi definit prin:
- participare n activiti organizaionale (conlucrare n cadrul comisiei de lupt cu maladiile nosocomiale); - identificarea agenilor microbieni implicai n infecii nosocomiale; - monitorizarea susceptibilitii agenilor microbieni la antibiotice i dezinfectani;
Ediia I 201
- informarea sistematic a instituiilor i persoanelor cointeresate cu date referitoarea la controlul infecios; - caracterizarea aprofundat i tipizarea agenilor microbieni; - controlul microbiologic al obiectelor mediului ambiant.
n contextul celor expuse laboratorul microbiologic trebuie s exercite un complex de funcii de baz:
Evidenierea cazurilor de infecii intraspitaliceti

Este una din funciile eseniale necesar pentru depistarea precoce a problemelor existente. Ea poate fi soluionat n primul rnd prin asigurarea unui flux informaional operativ cu subdiviziunile specializate responsabile pentru luarea de decizii n control i rspuns la evenimentele semnalate. Pentru funcionarea eficient sistemul de control trebuie s ntruneasc urmtoarele condiii:
- nivel nalt al calitii investigaiilor de laborator; - conlucrare n echip (microbilog i epidemiolog) pentru diferenierea pseudoproblemelor de evenimente reale; - capacitate adecvat a clinicienilor i altor specialiti abilitai de a interpreta corect datele investigaiilor furnizate de laborator. - informarea prompt a persoanelor cointeresate n cazul modificrii protocolului de diagnosticare, metodelor de evaluare, reagenilor sau echipamentului utilizat care poate influena capacitatea de detectare sau caracterizare a agentului microbian.
Identificarea cert a agentului microbian

Stabilirea factorului etiologic n infeciile nosocomiale depinde mult de metodele adecvate de diagnostic microbiologic, utilizate n laborator, precum i de dotarea tehnico material al acestuia. Este important realizarea testelor rapide (de orientare) pentru alegerea tacticii de tratament precoce, precum i celor laborioase, pentru corecia terapiei i masurilor de supraveghere. Mai frecvent sunt utilizate urmtoarele metode de fenotipare:
- - - - - - morfologie colonii; cretere pe medii selective, de difereniere; determinare biotip (caractere, particulariti biochimice); determinare serotip (variaii antigenice); determinare profil de rezisten (spectru de sensibilitate la preparate antibacteriene); determinare fagotip (sensibilitate specific ctre bacteriofagi);
De asemenea, pentru laboratoarele de referin sunt recomandate utilizarea metodelor de biologie molecular i genotipare pentru caracterizarea detaliat i discriminarea nalt a agenilor microbieni.
Aprecierea rezistenei agenilor patogeni la preparate antimicrobiene

Pentru selectarea adecvat a terapiei cu antibiotice este important aprecierea corect a susceptibilitii culturii de microorganisme izolate de la pacieni. Monitorizarea tendinei de persisten a pturii de tulpini comunitare sensibile la antibiotice i de creare a tulpinilor intraspitaliceti polirezistente. Datele supravegherii permit elaborarea protocolului standard eficient de terapie empiric cu antibiotice adaptat la particularitile regionale, instituionale. Crearea bazelor de date i colecii de culturi microbiene cu semnificaie epidemiologic deosebit Bazele de date locale, regionale i naionale sunt necesare pentru stabilirea incidenei reale a maladiilor nosocomiale, elucidarea particularitilor i legitilor epidemiologice, luarea unor decizii argumentate privind terapia i controlul infeciei. Meninerea coleciei de tulpini permite asigurarea calitii investigaiilor de laborator, precum i iniierea unor studii de cercetri tiinifice complexe. Spectrul i
202 Ediia I
numrul tulpinilor necesare pentru deponare este condiionat de laboratorul de referin n contextul particularitilor epidemiologice a unitii medicale sau necesitilor de monitorizare la nivel naional.
Biosigurana
Laboratoare care realizeaz investigaii microbiologice trebuie s asigure cerinele de baz ctre nivelele de Biosiguran 1 i 2 (conform clasificrii recomandate de OMS). Cerinele minime pentru laboratoarele clasificate pe nivele de biosiguran, care manipuleaz microorganisme din grupurile de risc 1-2 se recomand aplicarea lor cu scopul nsuirii i promovrii practicilor microbiologice corecte. Toate laboratoarele medicale (de sntate public sau de diagnostic clinic n ambulatorii, spitale, etc) trebuie concepute conform unui Nivel de biosiguran 2. Deoarece nici un laborator nu are un control complet asupra probelor pe care le primete, personalul din laborator poate fi expus la microorganisme din grupuri de risc superioare celor anticipate. Aceast posibilitate trebuie luat n considerare cnd se elaboreaz planurile i politicile de biosiguran. De regul, precauiile standard trebuie adoptate i aplicate de fiecare dat. Regulile pentru laboratoarele de baz cu nivel de biosiguran 1 i 2, sunt cuprinztoare i detaliate, ele fiind fundamentale pentru toate laboratoarele, indiferent de nivelul de biosiguran.
Codul de practici
Este o list a celor mai importante practici i proceduri de laborator care stau la baza practicilor microbiologice corecte (good microbiological techniques = GMT). Fiecare laborator trebuie s adopte un manual de siguran sau de operaiuni care s identifice pericolele cunoscute sau poteniale precum i procedurile i practicile specifice pentru eliminarea sau reducerea la minimum a acestor pericole. Echipamentul special de laborator este un element suplimentar, care nicidecum nu poate s nlocuiasc aplicarea procedeelor corecte. Cele mai importante concepte sunt:
Accesul n laborator necesit a fi marcat cu Sigla internaional de avertizare si inscripia Pericol biologic. Numai persoanele autorizate vor fi lsate s intre n zonele de lucru ale laboratorului. Uile laboratorului trebuie s stea nchise. Accesul n biobaze trebuie s se fac numai n baza unei autorizaii speciale.
Protecia individual a personalului

Salopetele de laborator, halatele sau uniformele trebuie purtate tot timpul ct se lucreaz n laborator. Mnuile corespunztoare de protecie trebuie purtate la ndeplinirea tuturor procedurilor care pot implica contactul direct sau accidental al fluidelor, cu alte materiale potenial infecioase. Splarea obligatorie pe mini dup manipularea materialelor infecioase nainte de prsirea zonei de lucru a laboratorului. Ochelarii sau ecranele de protecie facial, alte dispozitive de protecie trebuie purtate ori de cte ori este necesar protecia ochilor i a feei de contaminarea cu stropi sau obiecte impactante. nclmintea decupat n partea din fa este improprie purtrii n laborator. Consumul de alimente sau buturi, machiajul i manipularea lentilelor de contact, sunt interzise n zonele de lucru ale laboratorului. Depozitarea de alimente sau buturi n orice zon de lucru a laboratorului este interzis. mbrcmintea i nclmintea de protecie utilizat n laborator nu trebuie s fie depozitat n aceleai dulapuri cu mbrcmintea i nclmintea de strad.
Ediia I 203
Privitor la proceduri
Pipetarea cu gura este strict interzis. Nici un material nu trebuie dus la gur. Toate procedurile tehnice trebuie efectuate ntr-un mod care s reduc la minimum formarea de aerosoli i picturi. Toate stropirile accidentale i expunerile evidente sau posibile cu material infecios trebuie raportate responsabilului laboratorului. Se va pstra o eviden scris a acestor accidente i incidente. Se va elabora i aplica o procedur scris pentru curarea-inactivarea substanelor vrsate. Lichidele contaminate trebuie decontaminate (chimic sau fizic) naintea evacurii lor n reeaua de canalizare. n funcie de riscul evaluat se poate dezvolta un sistem de tratare a acestor lichide.
Zonele de lucru ale laboratorului

n laborator trebuie pstrat curenia i ordinea, nlturate toate materialele care nu sunt necesare pentru munca desfurat n laborator. Suprafeele de lucru trebuie decontaminate dup fiecare vrsare de materiale potenial periculoase precum i la sfritul zilei de lucru. Toate materialele contaminate, probele i culturile, trebuie decontaminate nainte de a fi ndeprtate sau curate pentru refolosire. Ambalarea i transportul trebuie s respecte reglementrile naionale i/sau internaionale n vigoare. Ferestrele ce pot fi deschise trebuie prevzute cu plase/ecrane pentru insecte.
Managementul biosiguranei
eful de laborator are obligaia s asigure elaborarea i adoptarea unui plan de management al biosiguranei i al unui manual de siguran i operaiuni. Responsabilul de activitatea laboratorului trebuie s asigure instruirea periodic a personalului laboratorului n domeniul siguranei. Personalul trebuie avertizat asupra pericolelor speciale i are obligaia s citeasc manualul de siguran i operaiuni i s respecte procedurile i practicile standard. O copie a manualului de siguran i operaiuni trebuie s existe permanent n laborator pentru a putea fi consultat n orice moment. Trebuie s existe un program de dezinsecie i deratizare. Trebuie asigurate, n caz de necesitate, pentru toi membrii personalului, o evaluare medical adecvat, supraveghere i tratament.
Conceperea structurii i facilitilor laboratorului

Trebuie asigurat un spaiu suficient pentru desfurarea n siguran a muncii de laborator i pentru curenie i ntreinere. Pereii, tavanele i pavimentele trebuie s fie netede, uor de curat, impermeabile la lichide i rezistente la substanele chimice i dezinfectantele folosite uzual n laborator. Pavimentele nu trebuie s fie alunecoase. Suprafaa meselor de lucru trebuie s fie impermeabil la ap, rezistent la dezinfectante, acizi, baze, solveni organici i la cldur. Iluminatul trebuie s fie adecvat pentru desfurarea tuturor activitilor. Reflexiile i strlucirile nedorite trebuie evitate. Mobilierul de laborator trebuie s fie rezistent. Spaiile deschise ntre i sub mese, hote i echipamente trebuie s fie accesibile pentru curenie.
204 Ediia I
Trebuie prevzute spaii de depozitare adecvate pentru materialele de folosin imediat, prevenind astfel aglomerarea acestora pe mesele de lucru i n spaiile libere dintre acestea. Trebuie de asemenea prevzute spaii suplimentare pentru depozitarea pe termen lung, localizate corespunztor n afara zonelor de lucru. Procedurile care genereaz aerosoli se execut n Nota de siguran biologic. Uile sunt meninute nchise i marcate cu semne de pericol adecvate. Deeurile potenial contaminate sunt colectate separat de restul deeurilor. Spaiile pentru pstrarea mbrcmintei i nclmintei de strad i a obiectelor personale trebuie asigurate n afara zonelor de lucru. Spaiile pentru alimentare i odihn trebuie asigurate n afara zonelor de lucru. Chiuvete cu ap curent pentru splarea minilor, trebuie s existe n fiecare ncpere a laboratorului, preferabil lng ua de ieire. Uile trebuie s aib geamuri sau vizoare, s fie conforme cu normele de protecie contra incendiilor i, de preferat, s se nchid singure. Pentru Nivelul de biosiguran 2 trebuie ca un autoclav sau alte mijloace de decontaminare s fie accesibile n imediata apropiere a laboratorului. Sistemele de securitate trebuie s cuprind protecia mpotriva focului, urgenelor electrice, s prevad duuri de urgen i faciliti pentru splarea ochilor. La proiectare, trebuie luat n considerare asigurarea de sisteme mecanice de ventilaie, care s asigure un flux de aer direcionat spre interior, fr recirculare. Dac nu exista ventilaie mecanic, ferestrele trebuie s se poat deschide i trebuie prevzute plase pentru insecte. Aprovizionarea cu ap curent de bun calitate este esenial. Nu trebuie s existe interconectri ale surselor de ap ale laboratorului cu cele de aprovizionare cu ap potabil. Un dispozitiv anti-reflux trebuie s protejeze sistemul public de aprovizionare cu ap. Trebuie s existe o surs sigur i adecvat de curent electric i un sistem de iluminare pentru situaiile de urgen care s faciliteze ieirea din laborator. Un generator de rezerv este de dorit pentru susinerea echipamentelor eseniale (incubatoare, hote de biosiguran, congelatoare, etc.) Trebuie s existe o surs sigur i adecvat de gaz. Buna ntreinere a instalaiei este obligatorie. Laboratoarele i cldirile biobazelor sunt uneori inta vandalizrilor. Trebuie avute n vedere securitatea fizic i mpotriva incendiilor. Uile solide, ferestrele protejate i eliberarea controlat a cheilor de acces sunt obligatorii. Alte msuri trebuie luate n considerare i aplicate dac este necesar pentru creterea siguranei.
Echipamentele de laborator
mpreun cu procedurile i practicile corecte, utilizarea echipamentelor de siguran contribuie la reducerea riscului. eful de laborator are obligaia ca, dup consultarea cu responsabilul de biosigurana i colectivul de siguran, s asigure ca echipamentul adecvat s fie procurat i folosit corespunztor. Echipamentul va fi ales lund n considerare cteva principii generale:
s fie conceput astfel nct s previn sau s limiteze contactul dintre operator i materialul infecios; s fie confecionat din materiale impermeabile la lichide, rezistente la coroziune i corespunztoare ca structur; s fie confecionat astfel nct s nu aib asperiti, margini ascuite i pri mobile neprotejate; s fie proiectat, construit i instalat pentru a facilita operarea simpl i ntreinerea, curarea, decontaminarea i testarea n vederea certificrii; ori de cte ori este posibil, se va evita utilizarea sticlriei i a altor materiale casante.
Este util s se consulte n detaliu documentaia privind performanele i specificaiile de construcie ale echipamentelor pentru a dobndi convingerea c prezint caracteristicile de siguran necesare.
Ediia I 205
Echipamentele precum autoclavele i hotele de biosiguran trebuie validate cu metode adecvate nainte de a fi introduse n uz. Acestea trebuie recertificate la intervale regulate de timp, n acord cu instruciunile productorului
Supravegherea strii de sntate a personalului

Autoritatea angajatoare, prin eful de laborator, este responsabil de asigurarea unei supravegheri adecvate a strii de sntate a personalului laboratorului. Obiectivul acestei supravegheri este monitorizarea strii de sntate n relaie cu factorul ocupaional. Activitile ce trebuie desfurate pentru ndeplinirea acestor obiective sunt:
imunizarea activ i pasiv ori de cte ori acest lucru este indicat; facilitarea depistrii precoce a infeciilor dobndite n laborator; excluderea indivizilor cu susceptibilitate crescut, cum ar fi femeile nsrcinate, sau persoanele imunodeprimate, din locurile sau activitile de laborator cu periculozitate crescut; asigurarea personalului cu echipamente de protecie i proceduri eficace.
Pregtirea personalului
Erorile umane i tehnica deficitar pot compromite i cele mai bune reguli i bariere de siguran menite a proteja personalul laboratorului. Pe de alt parte, un personal contient de exigenele impuse de regulile de siguran, bine informat pentru recunoaterea i stpnirea pericolelor din laborator, este cheia prevenirii producerii acestor infecii, a incidentelor i accidentelor. n acest scop, instruirea continu la locul de munc privind msurile de siguran este esenial. Instructajul n ceea ce privete msurile de siguran trebuie s fie parte integrant a instruirii noilor salariai din laborator. Salariailor trebuie s li se prezinte codul de practici i reglementrile locale, inclusiv manualul de siguran i de operaiuni. Se vor lua msuri care s demonstreze c salariaii le-au citit i neles, spre exemplu, prin semntur. Responsabilii laboratorului joac un rol cheie n pregtirea personalului n ceea ce privete tehnicile corecte de laborator. Responsabilul de biosiguran poate s sprijine procesul de instruire prin punerea la dispoziie a unei documentaii specifice i a altor mijloace ajuttoare.
Manipularea deeurilor
Se consider deeuri toate materialele care se arunc. n laboratoare, n desfurarea activitii cotidiene, decontaminarea deeurilor i eliminarea final a acestora sunt strns legate. Un numr foarte mic de materiale contaminate necesit ndeprtarea efectiv din laborator sau distrugerea. Majoritatea sticlriei, instrumentelor i articolelor de mbrcminte sunt refolosite sau reciclate. Principiul general ce trebuie s funcioneze este c toate materialele infecioase vor fi decontaminate, autoclavate sau incinerate n laborator. Principalele probleme care se pun, nainte de eliminarea oricrui obiect sau material din laboratoarele ce lucreaz cu microorganisme potenial infecioase sunt:
Au fost obiectele sau materialele respective eficient decontaminate sau dezinfectate printr-o procedur autorizat? Dac nu, au fost ele ambalate ntr-un mod autorizat pentru incinerare imediat la faa locului sau pentru transfer ntr-o alt locaie cu posibiliti de incinerare? Aruncarea obiectelor sau materialelor decontaminate implic eventual alte pericole adiionale, biologice sau de alt tip, pentru cei care ndeplinesc procedurile de eliminare sau care ar putea veni n contact cu obiectele eliminate n afara perimetrului respectiv?
206 Ediia I
Decontaminarea
Autoclavarea cu abur este metoda de elecie pentru toate procesele de decontaminare. Materialele care urmeaz s fie decontaminate i eliminate vor fi puse n containere adecvate (saci din plastic autoclavabil, cu coduri de culori care indic destinatia coninutului acestora pentru autoclavare i/sau incinerare). Pot fi luate n consideraie i metode alternative doar dac acestea ndeprteaz i/sau omoar microorganismele
Procedurile de manipulare i eliminare a materialelor contaminate i a deeurilor

Trebuie adoptat un sistem de identificare i de separare a materialelor infecioase i a containerelor respective.Vor fi obligatoriu respectate reglementrile naionale i internaionale n domeniu. Categoriile care se includ sunt urmtoarele:
Deeurile necontaminate (neinfecioase) care pot fi refolosite, reciclate sau eliminate ca deeuri generale sau menajere. Obiectele ascuite (tietoare-neptoare) contaminate (ace hipodermice, bisturie, cuite i cioburi de sticl). Acestea vor fi ntotdeauna colectate n containere rezistente la nepare-tiere, prevzute cu capace i vor fi tratate ca infecioase. Materialul contaminat destinat decontaminrii prin autoclavare urmat de splare i refolosire sau reciclare. Materialul contaminat destinat autoclavrii i eliminrii. Materialul contaminat destinat incinerrii directe.
In scopul reglamentrii supravegherii regimului antiepidemic n activitatea cu agenii biopatogeni ai bolilor infecioase i parazitare, materialele biologice contaminate, eliberarea permisului de lucru cu ageni biopatogeni n laboratoarele medicale se face de comisiile de supraveghere a regimului antiepidemic n laboratoarele microniologice, virusologice i imunologice n conformitate cu prevederile ordinului MS RM Nr. 361 din 02.12.2004.
Bibliografia
1. J.E.McGowan and B.Metchock, Infection Control Epidemiology and Clinical Microbiology, ch.16, Manual of Clinical Microbiology, Sixth Edition, Patrick R.Murray, ed. (AS for Microbiology Press, Washington DC, 1995), pp. 18289. 2. H.Rosen-Kotilainen, Laboratory diagnostics, APIC Text of Infection Control and Epidemiology (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2000). 3. P.P. Luebbert, Infection Control in Clinical Laboratories, APIC Text of Infection Control and Epidemiology (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2000). 4. Ghid naional de biosiguran pentru laboratoarele medicale, Laboratory biosafety manual ediia a III-a, OMS, Geneva, 2004.
6.5 Particularitile de organizare a controlului infeciilor n serviciul stomatologic

Factorii i condiiile transmiterii agenilor patogeni ai hepatitelor virale B, C i D
Recomandrile anterioare ale CDC privind controlul infeciei n stomatologie vizeaz n primul rnd riscul de transmitere a agenilor patogeni prin snge n rndul personalului medical dentar ( PMD) i pacienilor i utilizarea precauiunilor generale pentru a reduce acest risc. Msurile generale reiese din conceptul, c sngele sau fluidele corporale, ce ar putea fi contaminate cu snge, (vezi compartimentul respectiv) ar trebui s fie considerate infectate deoarece pacienii cu infecii, transmise prin snge, pot fi asimptomatici sau incontieni de faptul c sunt infectai.
Ediia I 207
Practicile de prevenie, folosite pentru a reduce expunerile la snge, n special expunerile percutane includ:
1. 2. 3. 4. mnuirea atent a instrumentelor ascuite; utilizarea cauciucului de dig pentru minimalizarea stropirii cu snge; splarea minilor; folosirea barierelor protective (ex. mnui, mti, ochelari, robe).
Semnificaia msurilor generale de precauie pentru alte aspecte de transmitere a bolii a fost recunoscut i n 1996, CDC a extins conceputul i a schimbat termenul n msuri standard de precauie. Msurile standard de precauie integreaz i extind elementele de msuri generale ntr-un standard de ngrijire destinat proteciei personalului medical (PM) i a pacienilor mpotriva agenilor patogeni, care se pot rspndi prin snge sau orice alt lichid corporal, excreie sau secreie. Msurile standard se aplic la contactul cu:
snge; toate lichidele corporale, secreii i excreii (cu excepia transpiraiei), indiferent dac conin sau nu snge; piele vtmat; membranele mucoase.
Saliva ntotdeauna a fost considerat un material potenial infecios n controlul infeciei n stomatologie, astfel, nu exist o diferen operaional n practica stomatologic dintre msurile generale i cele standard de precauie. Suplimentar la msurile standard de precauie, pentru a preveni rspndirea potenial a unor boli (ex.TB, influena, varicela), transmise prin aer, picturi (aerosoli) sau contact (ex. strnut, tuse, contactul cu pielea), s-ar putea s fie necesare i alte msuri (ex. precauiuni ce vizeaz procesul de rspndire sau transmitere). De obicei pacienii care au forma acut a acestor maladii nu solicit asisten stomatologic ambulatorie de rutin. Cu toate acestea, o nelegere general a msurilor de precauiune pentru bolile transmise pe toate cile este extrem de important, deoarece;
unii din PMD au lucrul de baz sau prin cumul n instituii spitaliceti; pacienii infectai cu aceste boli ar putea solicita tratament de urgen la o instituie stomatologic ambulatorie; PMD ar putea s se infecteze de aceste boli.
Msurile necesare de precauie, care ar preveni transmiterea, ar putea include plasarea pacientului (ex. izolarea), ventilarea adecvat a ncperii, protecia respiratorie (ex. mtile N95) pentru PMD sau reprogramarea procedurilor dentare, ce nu necesit intervenie de urgen. PMD ar trebui de asemenea s cunoasc ierarhia mecanismelor, ce stabilete categoria i prioritatea fiecrei strategii de prevenie. Pentru agenii patogeni transmii prin snge strategiile primare pentru protecia PMD i a pacienilor sunt reprezentate de eliminarea sau izolarea mecanic a riscului de infectare (ex. containere rezistente la nepturi / tieturi sau dispozitive cu ace retractabile). n caz c izolarea mecanic nu e disponibil sau potrivit, se vor folosi mecanisme obinuite n practica zilnic cum ar fi comportamentul precaut (ex. acoperirea acului cu capac sau nefolosirea degetelor pentru verificarea retraciei n timpul lucrului cu instrumente ascuite sau la suturare) i utilizarea echipamentului de protecie personal (EPP) (ex. ochelari, mnui, masc). Plus la aceasta, pentru anumii ageni patogeni (ex. m.tuberculosis), n special pentru cei cu rspndire prin aer i picturi (aerosoli), prioritare sunt msurile de control administrativ (ex. strategii, proceduri i msuri cu scop de a reduce riscul de expunere la persoanele infectate). Practicile dentare ar trebui s elaboreze un program scris de control al infeciei pentru a preveni sau reduce riscul transmiterii bolilor. Un asemenea program ar trebui s includ aprecierea i implementarea unor linii generale, proceduri i practici (n concordan cu tehnologiile i produsele selectate i utilizate) cu scop de a preveni infeciile i bolile, datorate lucrului printre PMD ct i infectarea posttratament medical a pacienilor. Programul ar trebui s incorporeze principiile de control al infeciei i de sntate ocupaional, s reflecte realizrile actuale ale tiinei i s se conformeze regulamentelor i statuturilor
208 Ediia I
federale, statale i locale. Programul ar trebui s fie coordonat de un coordonator de control al infeciei (ex. un medic dentist sau alt PMD) competent i doritor a fi instruit n domeniu. Eficacitatea programului de control al infeciei ar trebui evaluat zi de zi i n timp pentru a se asigura c politicile, procedurile i practicile sunt utile, eficiente i cu succes (vezi Evaluarea programului). Dei coordonatorul programului de control al infeciei rmne responsabil de managementul general al programului, crearea i meninerea unei atmosfere de lucru necesit n primul rnd implicarea i motivarea tuturor PMD. Adaptarea personalului la un program de control al infeciei i la un plan de control al expunerii este mai mare dac el nelege rostul acestuia. PMD este supus riscului de expunere i posibilitii de infectare cu organisme infecioase. Imunizarea reduce substanial att numrul PMD susceptibil la aceste boli, ct i potenialul de transmitere a bolilor altor PMD i pacienilor. Astfel, imunizrile sunt o parte esenial a preveniei i a programelor de control al infeciei pentru PMD, iar n toate instituiile de prestare a serviciilor medicale dentare ar trebui implementat o politic de imunizare cuprinztoare. n baza documentrii transmiterii asociate ngrijirilor medicale, PM este considerat a fi supus unui risc substanial de a contracta sau transmite hepatita B, influena, pojarul, parotita, rubeola i varicela. Toate aceste boli pot fi prevenite prin vaccinare. Centrul de control i prevenie a infeciilor (CCPI) recomand, ca tot PM s fie vaccinat mpotriva acestor boli sau s prezinte imunitate documentat. Evitarea expunerii la snge i alte manipulaii parenterale infective (AMPI), la fel ca i protecia prin imunizare rmn strategiile primare pentru reducerea infeciilor contractate ocupaional, dar expunerea ocupaional se mai poate ntmpla. Modalitatea cea mai bun de a minimaliza expunerile ocupaionale este o combinaie de precauiuni standard, metode mecanice, practici de lucru i msuri administrative. PMD trebuie s dispun de politici i proceduri scrise pentru a facilita ntiinarea prompt, evaluarea, consultarea, tratamentul i supravegherea medical ulterioar a tuturor expunerilor ocupaionale. Programele i procedurile scrise trebuie s fie n concordan cu cerinele federale, statale i locale privind educarea i instruirea, managementul postexpunere i anunarea expunerii (vezi Prevenirea Transmiterii agenilor patogeni provenii din snge). PMD, care are contact cu pacienii poate, de asemenea, fi expus la persoane cu forme active de TB, i ar trebui la momentul angajrii s efectueze un test cutanat cu tuberculin (TCT), de preferin un test n dou etape. Astfel, n caz c are loc o expunere ocupaional neprotejat, conversia TCT poate fi difereniat de rezultatele pozitive ale TCT, datorate expunerilor anterioare. Nivelul de risc pentru TB va determina necesitatea TCT urilor de supraveghere ulterioar de rutin. Deciziile, privind restriciile n munc, se iau n baza modalitii de transmitere i perioadei de infectivitate a bolii. Politicile de excludere ar trebui s rspund urmtoarelor cerine:
s fie expuse n scris; s stipuleze persoana, care poate nltura PMD de la lucru (ex. Medicul personal); sa fie aduse la cunotin i explicate n timpul educrii i instruirii.
Programele ar trebui, de asemenea, s ncurajeze PMD s ntiineze despre boal sau expunere fr a-i risca salariile, beneficiile sau statutul de lucru. Odat cu creterea ngrijorrii vis-a-vis de patogenii transmii prin snge i introducerea precauiunilor generale, a crescut simitor folosirea de ctre PM a mnuilor din latex. PMD trebuie s cunoasc semnele i simptomele sensibilitii la latex. Medicul ar trebui s examineze PMD, ce prezint simptome de alergie la latex, deoarece expunerea de mai departe s-ar putea solda cu o reacie alergic serioas. Msurile luate se vor efectua la locul de munc pentru a minimaliza problemele de sntate a PMD i pacienilor, legate de latex, aprute n procesul de protejare a lor mpotriva infeciilor. Aceste msuri ar trebui s includ:
reducerea expunerii la materiale ce conin latex prin utilizarea unor practici de lucru adecvate; instruirea i educarea PMD; monitorizarea simptomelor; substituirea cu produse fr latex unde este posibil (vezi Dermatita de contact i hipersensibilitatea la latex).
Ediia I 209
ntreinerea registrelor, managementul datelor i confidenialitatea

Starea de sntate a PMD poate fi urmrit prin ntreinerea registrelor despre evalurile medicale, legate de activitatea profesional, screening-testri, imunizri, expuneri i management postexpunere. Asemenea registre se pstreaz n acord cu legile. Informaii din rapoartele medicale, aflate la angajatori se pstreaz confidenial, nu se dau publicitii fr acordul scris al angajatului oricrei persoane de la locul de lucru sau din afar, cu excepia celor impuse de standardul OSHA i se pstreaz de ctre angajator cel puin pe durata angajrii, plus 30 zile.
Transmiterea agenilor patogeni prin snge (vezi compartimentul 2.3.2.) Metodele de prevenie a expunerii (vezi compartimentul 5.6.) Suprafeele de contact clinic n stomatologie
Suprafeele de contact clinic pot fi contaminate nemijlocit cu materialele pacientului fie prin mprocarea direct, fie prin stropii generai n timpul procedurii stomatologice sau prin contactul cu mna nmnuat a PMD. Aceste suprafee pot contamina n continuare alte instrumente, dispozitive, mini sau mnui. Exemple de asemenea suprafee sunt:
mnerele lmpilor ntreruptoarele echipamentul radiologic dentar calculatoarele dentare, montate n fotolii containerele refolosibile pentru materiale stomatologice mnerele sertarelor mnerele robinetelor suprafeele meselor pixurile telefoanele mnerele uilor.
Protecia prin bariere a suprafeelor i echipamentului poate preveni contaminarea suprafeelor de contact clinic, dar este n special eficace pentru cele dificil de curat. Dac nu se folosesc bariere, suprafeele se vor cura i dezinfecta dup fiecare pacient, folosind un dezinfectant spitalicesc APM nregistrat cu poten mpotriva HIV, HBV (adic un dezinfectant de grad jos) sau cu poten tuberculocidal (adic un dezinfectant de grad intermediar).
Strategiile de curare i dezinfectare n caz de stropire cu snge

Majoritatea cazurilor de contaminare cu snge n stomatologie se produc prin mprocare n timpul folosirii instrumentarului cu turaii sau celui ultrasonic. Strategiile de decontaminare a stropilor de snge i alte fluide corporale difer n funcie de localizare i volum. Picturile de snge, fie pe suprafee clinice sau pe cele de ntreinere a ncperii, trebuiesc nlturate ct mai repede posibil pentru a reduce riscul contactului cu pacienii i PMD. Persoana, care urmeaz s cure picturile trebuie s poarte mnui i alt EPP dac e necesar. Materialul organic vizibil va fi nlturat cu un material absorbant (ex. erveele de hrtie de unic folosin), aruncate mai apoi ntr-un container compact, etichetat corespunztor. Suprafeele neporoase vor fi curate, apoi decontaminate fie cu un dezinfectant spitalicesc APM - nregistrat eficace mpotriva HBV i HIV, fie cu un dezinfectant spitalicesc.
Reziduurile medicale reglementate i nereglementate

Orice articol ntrat n contact cu sngele, exudatele sau secreiile pacientului poate fi contaminat i tratat ca reziduuri infecioase, ce prezint un risc substanial pentru apariia infeciei se numesc
210 Ediia I
reziduuri medicale reglementate. Reziduurile medicale reglementate constituie doar o parte limitat din reziduuri: 9-15% din volumul total de reziduuri n spitale i 1-2% din volumul total de reziduuri n cabinetele stomatologice. Exemple de reziduuri reglementate, ntlnite n instituiile stomatologice sunt reziduurile solide, nmuiate sau mbibate cu snge sau saliv (ex. tifonul mbibat cu snge dup o intervenie chirurgical), dinii extrai, esuturile tari i moi nlturate n timpul operaiei i articolele ascuite contaminate (ex. ace, tiuri de bisturiu, srme). Reziduurile medicale reglementate trebuiesc pstrate cu grij pentru tratare sau aruncare. Pentru reziduurile medicale reglementate neascuite de obicei e suficient o pung rezistent la eventualele scurgeri biologice, destul de trainic pentru a evita contaminarea ei extern n timpul aruncrii. Contaminarea extern sau strpungerea pungii necesit introducerea ei ntr-o a doua pung. Toate pungile se vor nchide bine nainte de aruncare. Pentru deinerea tiurilor de bisturiu, acelor, seringilor i a instrumentelor ascuite nefolosite se vor utiliza containere marcate rezistente la strpungere, plasate n punctul de operare (adic containere pentru instrumente ascuite).
Vrsarea sngelui sau altor fluide corporale n canalele sanitare sau n recipiente septice
Toate containerele cu snge sau saliv (ex. fluidele aspirate) pot fi inactivate n conformitate cu tehnologiile de tratare, aprobate de stat, sau coninutul lor poate fi turnat cu atenie ntr-o chiuvet, canal de scurgere sau toalet. n timpul acestei proceduri se va purta EPP (ex. mnui, robe, mti i ochelari de protecie). Multipli patogeni, transmisibili prin snge, n particular virusurile, nu sunt stabili n mediu pentru perioade ndelungate de timp, iar deversarea unor cantiti limitate de snge i alte fluide corporale n canalizare este considerat o metod nepericuloas de aruncare a acestor materiale reziduale. Regulamentele statale i locale variaz: ele determin, dac sngele i alte fluide corporale necesit tratament prealabil, dac pot fi vrsate n canalizare i n ce volum.
Piesele dentare i dispozitive ataate la liniile de aer i de ap

Orice dispozitiv dentar, conectat la sistemul dentar aer / ap, care se introduce n gura pacientului, trebuie pus n funcie timp de 20-30 secunde dup fiecare pacient pentru a nltura apa, aerul sau o combinaie ap/aer. Scopul acestei proceduri este de a facilita nlturarea fizic a materialului pacientului, eventual ptruns n turbin i liniile de aer i ap.
Dispozitive de unic folosin

Dispozitivul de unic folosin (jetabil), este destinat pentru utilizarea la un singur pacient, apoi se arunc. Drept exemplu pot servi acele de seringi, pilele i periile profilactice, bracheturile ortodontice din plastic. Unele articole (ex. canule de profilaxie, aspiratoarele de saliv, canulele evacuatoarelor cu volum mare, canulele seringilor de aer (ap) sunt de obicei disponibile n form jetabil i se vor arunca dup ntrebuinare. Dispozitivele i articolele jetabile, folosite n timpul procedurilor chirurgicale (ex. tampoane de vat, tifon, seringi de irigare) trebuie s fie sterile la momentul folosirii.
Cltirea gurii nainte de tratament

Cltirea gurii cu un agent antimicrobian, folosit de pacieni nainte de un tratament stomatologic are ca scop reducerea numrului de microorganisme care ar putea fi generate n form de aerosoli i picturi, cu contaminarea ulterioar a PMD i suprafeelor operaionale ale echipamentului.
Tratamentele chirurgicale orale

Cavitatea bucal este colonizat de numeroase microorganisme. Tratamentele chirurgicale orale reprezint o posibilitate de intrare a microorganismelor (adic exogenie i endogene) n patul vascuEdiia I 211
lar i alte zone obinuit sterile ale cavitii bucale (ex. oase sau esut subcutanat ), deoarece exist un potenial sporit pentru dezvoltarea unei infecii locale sau sistemice. Tratamentele chirurgicale orale implic incizia, excizia ori examinarea esuturilor, ceea ce expune ariile bucale.
Manevrarea dinilor extrai. Aruncarea

Conform standardelor privitor la patogenii cu transmitere prin snge, dinii extrai, trebuie pui n containere i etichetai. OSHA consider dinii extrai drept materiale potenial infecioase, care trebuiesc aruncate n containere medicale pentru reziduuri. Dinii extrai, care sunt trimii la laboratorul de tehnic dentar pentru a compara nuana sau dimensiunea trebuiesc curai, dezinfectai la suprafa cu dezinfectant spitalicesc. Dinii extrai, care conin amalgam dentar nu se vor plasa ntr-un container de reziduuri medicale, care la etapa final de aruncare este incinerat.
Laboratorul de tehnic dentar

Protezele dentare sau amprentele aduse n laborator pot fi contaminate cu bacterii, virusuri i fungi. Protezele dentare, amprentele, aparatele ortodontice i alte materiale protetice (ex. valurile de ocluzie, protezele temporare, amprentele sau dinii extrai trebuiesc curate minuios (adic nlturat sngele i reziduurile biologice), dezinfectate cu un dezinfectant spitalicesc. Dac articolele de laborator (ex. freze, polizatoare, roi dentare sau cuite de laborator) se folosesc la instrumente, proteze sau alt material contaminat sau potenial contaminat, ele trebuiesc sterilizate prin cldur sau aruncate.
Pulberea laser / electrochirurgical sau fumul chirurgical

n timpul procedurilor chirurgicale cu utilizarea unui dispozitiv laser sau electrochirurgical, distrucia termic a esuturilor genereaz un produs secundar n form de fum. Pulberea laser sau fumul chirurgical reprezint un alt risc potenial pentru PMD. ntru prevenirea posibilei infectri e necesar respectarea unor recomandri. Aceste practici includ folosirea :
precauiunilor standard cu filtrare sporit i scuturi faciale complete; agregatelor de aspiraie plasate n mijlocul ncperii cu filtre interioare pentru a colecta particulele din pulbere subtil; sistemelor speciale de aspirare mecanic a fumului cu un filtru nalt eficient pentru nlturarea cantitilor substaniale de particule din pulberile laser.
Organizaiile de consens au recomandat folosirea sistemelor locale de evacuare a fumului; aceste sisteme pot mbunti calitatea cmpului de lucru. Angajatorii trebuie s contientizeze aceast problem important i s aduc la cunotina angajailor riscurile poteniale ale fumului laser.
Evaluarea programului
Succesul unui program de control al infeciei depinde de elaborarea procedurilor standard de lucru, evaluarea practicilor, documentarea de rutin a rezultatelor adverse (ex. expunerilor ocupaionale la snge) i a bolilor PMD, legate de procesul de munc i monitorizarea infectrii pacienilor n timpul tratamentului.
Elemente de sntate a personalului n programul de control al infeciei Recomandri generale

1. Elaborarea unui program scris de sntate pentru PMD, care include politici, procedee i ndrumri pentru educare i instruire, imunizri, prevenirea expunerii i managementul
212 Ediia I
postexpunere, strile de sntate, bolile legate de procesul de lucru i restriciile de lucru, dermatita de contact i hipersensibilitatea la latex i ntreinerea registrelor, managementul datelor i confidenialitatea (IB). 2. Stabilirea nelegerilor de referin cu profesioniti calificai pentru a oferi asigurarea prompt i corespunztoare a serviciilor de profilaxie, serviciilor medicale, legate de procesul de lucru i managementului postexpunere cu supraveghere medical ulterioar.
Educarea i instruirea
1. La momentul angajrii; 2. La apariia unor noi ndatoriri sau proceduri, ce afecteaz expunerea ocupaional a angajatului; 3. Cel puin anual, cu educarea i instruirea privitor la expunerea ocupaional la agenii infecioi poteniali i la procedurile / protocoalele de control al infeciei corespunztoare ndatoririlor lor specifice de lucru. 4. Asigurarea cu informaie educaional cu coninut corespunztor nivelului educaional.
Programele de imunizare
1. Elaborarea unei politici scrise cuprinztoare privind imunizarea PMD, incluznd o list a tuturor imunizrilor necesare i recomandate. 2. Referina PMD la un medic specialist calificat, desemnat n prealabil, sau la medicul personal pentru imunizarea corespunztoare n baza ultimelor recomandri, ct i a fiei lor medicale i riscului pentru expunerea ocupaional.
Prevenirea expunerii i managementul postexpunere

1. Elaborarea unui program cuprinztor de management postexpunere i supraveghere medical ulterioar include:
politici i proceduri pentru semnalarea prompt, evaluarea, consilierea, tratamentul i supravegherea medical a expunerilor ocupaionale; stabilirea mecanismelor de referin la un medic profesionist calificat pentru examen medical i supraveghere; efectuarea unui TCT la angajare, de preferin un test n dou etape, tuturor PMD care ar putea contacta cu persoane suspecte sau cunoscute cu TB activ, indiferent de clasa de risc a instituiei.
Strile de sntate, bolile legate de procesul de lucru i restriciile de lucru

1. Elaborarea unor strategii scrise cuprinztoare i oricnd disponibile pentru PMD privitor la restriciile de lucru i nlturarea de la lucru cu desemnarea autoritii, care poate implementa aceste politici. 2. Elaborarea strategiilor de restricii de munc i nlturare de la munc, care s ncurajeze PMD s apeleze la servirii medicale profilactice i curative i s anune despre bolile lor, strile de sntate i tratamentele primite, care i-ar putea face mai sensibili fa de expunerea la infecii oportuniste; nu penalizai PMD prin salarii, beneficii sau prin schimbarea statutului de lucru. 3. Evaluarea strategiilor i procedurilor de evaluare, diagnostic i management a PMD cu dermatit de contact ocupaional suspect sau cunoscut. 4. Apelarea la un medic specialist calificat pentru stabilirea diagnosticului oricrui PMD cu suspecte de alergie la latex pentru determinarea exact a etiologiei ei specifice i tratament corespunztor, precum i pentru stabilirea restriciilor i acomodrilor de lucru.
Ediia I 213
Prevenirea transmiterii patogenilor cu transmitere prin snge Vaccinarea (vezi compartimentul 5.4) Controlul infeciei n mediul nconjurtor
Suprafeele din mediul nconjurtor (suprafaa echipamentului, care nu intr n contact direct cu pacientul) se pot contamina n cursul lucrului. Anumite suprafee, n special cele atinse deseori (ex. mnerele lmpilor, ntreruptoarele i mnerele sertarelor) pot servi drept factori de contaminare bacterian, dei nu sunt asociate direct cu transmiterea infeciei fie a PM, fie a pacienilor. Transferul microorganismelor de pe suprafeele contaminate din mediu la pacieni are loc n primul rnd prin contactul cu mna PM. Cnd aceste suprafee sunt atinse, agenii microbieni pot fi transferai pe instrumente, alte suprafee din mediul nconjurtor sau pe nasul, gura, sau ochii lucrtorului/pacientului. Dei igiena minilor rezolv problema minimalizrii acestui transfer, folosirea unor bariere de protecie sau splarea i dezinfectarea suprafeelor din mediul nconjurtor, de asemenea, apr mpotriva infeciilor, asociate ngrijirilor medicale. Suprafeele din mediul nconjurtor pot fi divizate n suprafee de contact clinic i suprafee de ntreinere a ncperii. Deoarece suprafeele de ntreinere a ncperii (podeaua, pereii, chiuvetele) au un risc limitat de transmitere a bolii, ele pot fi decontaminate prin metode mai puin riguroase dect cele folosite pentru articolele chirurgicale i suprafeele de contact clinic. Strategiile de curare i dezinfectare a suprafeelor din zonele de lucru cu pacienii vor avea n vedere:
potenialul contactului direct cu pacientul; gradul i frecvena contactului manual; potenialul de contaminare a suprafeei cu substane corporale sau surse de microorganisme din mediu (sol, praf, ap etc.).
Curarea este prima etap necesar a oricrui proces de dezinfectare. Curarea este o form de decontaminare, care face suprafaa din mediu ne periculoas prin nlturarea materialelor organice, srurilor, impuritilor vizibile, ce pot afecta procesul de inactivare microbian. Acionarea fizic prin frecarea cu detergeni i surfactani i cltirea cu ap nltur un numr substanial de microorganisme. Dac o suprafa nu e curat, succesul procesului de dezinfectare poate fi compromis. ndeprtarea sngelui vizibil i a tuturor materialelor organice i anorganice poate fi la fel de important ca activitatea germicid a unui agent dezinfectant. n caz c o suprafa nu poate fi curat adecvat, ea va fi protejat prin plasarea de bariere.
Bibliografie
cali // Al IX-lea Congres al Asociaiei Chirurgilor N. Anestiade, I Congres de Endoscopie din RM. Rezumatele lucrrilor. Chiinu, 2003, p. 203-204. 2. Lereuz-Ville M., Dulioust E., Galimant J.. Virus etsperme: implications pourlassistance mdicale laprocration (AMP). Immuno-analyse & Biologie Spcialise Volume 21, Issue 3, June 2006, Pages 181-1883.
1. Iarovoi P. Frecvena infectrii i morbiditii prin hepatite virale parenterale a lucrtorilor medi-
6.6 Particularitile de organizare a controlului infeciilor n seciile de boli infecioase

Este unanim recunoscut, c bolnavii ce sufer de maladii infecioase trebuie s fie izolai de alte persoane receptive pe durata perioadei de contagiozitate. Pacienii cu anumite boli infecioase prezint un pericol potenial enorm pentru cei din jur, deoarece pot elimina agentul patogen timp ndelungat i n cantiti mari. Instituirea i respectarea unui regim antiepidemic strict, n special n ceea ce ine de izolare i dezinfecie, este mai uor de realizat n cadrul unor spitale specializate de boli infecioase.
214 Ediia I
Din aceste considerente n seciile i staionarele de boli contagioase se prevd un ir de msuri suplimentare de control infecios, cum ar fi:
Complexul de cldiri ale spitalului de boli infecioase, precum i a seciei de boli infecioase din cadrul spitalului polivalent trebuie s fie amplasate n cldiri separate, situate pe un teritoriu izolat. Bolnavii infecioi se spitalizeaz strict individual. n secia de internare mijloacele de transport se dezinfecteaz Primirea bolnavilor se face n boxe speciale, care se amenajeaz din raionamentul 1 box pentru 25 de paturi Elementul structural de baz al seciei de boli infecioase trebuie s fie alctuit din boxe, semiboxe, i saloane boxate. Pentru realizarea unei izolri mai depline a bolnavilor infecioi n spitalele de boli infecioase boxele trebuie s alctuiasc 25-35% din numrul total de paturi. Cel mai des, mai ales n spitalele de boli infecioase pentru copii, se folosesc boxele de tip Meler care au o intrare izolat cu tambur. Fiecare box este prevzut cu nod sanitar propriu, cad i tot ce este necesar pentru deservirea bolnavilor. Regimul antiepidemic al seciei de boli infecioase include n mod obligatoriu:
- respectarea principiului de flux, care presupune o direcionare a activitilor dinspre funciile i zonele curate spre cele insalubre; - completarea ciclic, unimomentan a saloanelor dup formele nosologice i chiar tipul de ageni patogeni, pentru prevenirea superinfeciilor; - amplasarea bolnavilor, la care diagnosticul nu a fost stabilit i nu a fost evideniat agentul patogen se efectueaz n saloane de diagnostic; - bolnavii cu infecii aerogene sau suspeci la astfel de maladii se spitalizeaz obligatoriu n boxe; - separarea saloanelor pentru pacienii aflai n convalescen; - alimentarea pacienilor cu infecii aerogene, cu mecanism de transmitere fecalo-oral i de contact se efectueaz n saloane; - efectuarea unei dezinfecii minuioase dup externarea bolnavului, ce elimin un agent patogen rezistent la mediu; - limitarea rotaiei personalului; - efectuarea la timp i deplin a msurilor de control la depistarea infeciilor nosocomiale.
O condiie obligatorie a activitii staionarelor de boli infecioase este urmtoarea: toate obiectele din jurul bolnavului (instrumentele, lenjeria, mbrcmintea, produsele alimentare, dejeciile) necesit dezinfectare (fierbere, dezinfecie chimic i al.) nainte de a fi mutate n alt zon pentru a fi curate, splate, sterilizate sau pentru efectuarea dezinfeciei finale nainte de a fi utilizate la un alt pacient. Seciile trebuie n mod obligatoriu izolate una de alta. Spitalul de boli infecioase trebuie s dispun de camere de dezinfecie i spltorie. Apele menagere ale spitalelor de boli infecioase trebuie dezinfectate nainte de a fi devrstate n canalizare.
6.7 Particulariti de organizare a controlului infecios n seciile de endoscopie

Succesele nregistrate n ultimele decenii n tehnica endoscopic, a permis de a extinde considerabil indicaiile de utilizare a metodelor instrumentale miniinvazive de investigare i tratament n practica medical. n practica curativ s-a format o nou direcie, endoscopia chirurgical, care asigur un rezultat curativ cu efect economic, ergonomic i epidemiologic mult mai nalt dect chirurgia clasic, datorit reducerii considerabile a persoanelor de reabilitare a traumatizrii pacienilor, timpului de operaie i a cheltuielilor pentru tratament. Actualmente, n Republica Moldova, utilizarea tehnicilor endoscopice miniinvazive este n cretere permanent.
Ediia I 215
Totodat, menionm c restriciile bugetare mpiedic dotarea suficient a serviciilor cu endoscoape i instrumentar auxiliar. n aceste condiii deseori se recurge la reutilizarea aceluiai instrument sau endoscop. Reutilizarea acestora fr o sterilizare sau dezinfectare garantat prezint un pericol de contaminare prin ageni patogeni ai IN, att a personalului medical, ct i a pacienilor. Un pericol deosebit prezint posibilitatea de a transmite de la pacient la pacient prin intermediul instrumentarului endoscopic a agenilor virali i, n special, a infeciilor sanguine (HIV, htpatitelor virale B i C), precum i a infeciilor gastro-intestinale. Riscul infectrii este de cca 1,5%, iar rata mortalitii n grupul celor infectai este destul de nalt, atingnd 20%. Reieind din aceste considerente o problem major ce necesit rezolvare permanent, constituie decontaminarea endoscoapelor i instrumentarului. Mai multe aciuni n acest domeniu sunt expuse n ordinul MS nr. 53 din 21.03.2000.
Tipuri de endoscoape
n funcie de domeniul de utilizare endoscoapele sunt mprite n bronhoscoape, gastroscoape, rectoscoape, cistoscoape, laparoscoape, artroscoape etc. Se disting endoscoape rigide i flexibile; endoscoape submersibile ce pot fi scufundate complet n lichid, pot fi expuse curirii complete, dezinfectrii i sterilizrii adecvate i endoscoape insubmersibile, care nu pot fi supuse unei prelucrri fiabile.
Prelucrarea endoscoapelor i instrumentarului endoscopic: curarea, dezinfectarea, sterilizarea

Scopul curirii este de a nltura impuritile organice (snge, mase fecale, secreii respiratorii etc.) i a microorganismelor. n continuare dezinfecia i sterilizarea asigur distrugerea activ a microorganismelor. Exist diferite grade de dezinfectare:
a) gradul inferior distrugerea doar a bacteriilor n stadiul vegetativ, a ciupercilor, levurilor i a virusurilor sensibile (inclusiv HIV); b) gradul intermediar distrugerea micobacteriilor i majoritatea din virusuri (inclusiv HBV i HCV); c) gradul nalt este analogic sterilizrii.
Toate procedeele de dezinfectare sau de sterilizare necesit o curare prealabil minuioas, efectuat la sfritul utilizrii endoscopului i instrumentarului. Ea trebuie efectuat calitativ, att pe exteriorul endoscoapelor i instrumentarului, ct i n interiorul lor. Curarea const n splarea instrumentului, pentru nlturarea materiilor organice (snge, excremente, secreii respiratorii etc.) i a germenilor eventual prezeni pe suprafaa sau n interiorul instrumentarului. Dezinfectarea sau sterilizarea materialului endoscopic, are drept scop asigurarea securitii epidemiologice a aparatelor, care vor fi utilizate ulterior la un alt pacient, nimicirea unor germeni concrei n cazul dezinfectrii sau suprimarea total a microorganismelor n cazul sterilizrii. Alegerea procedeului depinde de timpul disponibil pn la urmtorul examen programat i de nivelul de rezisten a pacientului, cruia i se va aplica procedura. n cazul n care are loc o strpungere a barierei cutaneo-mucoase sau cnd aparatul se ntroduce ntr-o cavitate steril, toate endoscoapele i instrumentarul necesit sterilitate total, cum ar fi n cazul laparoscopiilor, artroscopiilor, amnioscopiilor, mediastinoscopiilor, ureteroscopiilor pe cale transparietal etc. Endoscoapele necesit sterilitate perfect i n cazul examinrii unui pacient cu stare imunodeficitar pronunat (transplant, neutropenie etc.).Tot instrumentarul utilizat n cazul unei explorri sau intervenii endoscopice trebuie s fie steril. n cazul imposibilitii de a efectua sterilizarea n interpauz dintre doi pacieni, se recomand o dezinfectare de grad nalt. Dezinfectarea este suficient n cazul endoscopiilor n caviti, sau cnd calea de acces nu este steril, cum ar fi bronhoscopiile, laringoscopiile, endoscopiile tubului digestiv (esofag, stomac, colon, rect), cistoscopiile, ureteroscopiile pe cale retrograd, amnioscopiile pe cale retrograd, histeroscopiile,
216 Ediia I
sinusoscopiile. In aceste cazuri dezinfectarea endoscoapelor ntre doi pacieni poate fi efectuat la grad intermediar. La sfritul zilei toate endoscopele necesit o dezinfectare de grad nalt. Sterilizrile periodice trebuie s fie deasemenea programate, i respectate cu strictee.
Dispozitivele de sterilizare
Sterilizarea, dezinfectarea i, n unele cazuri, curarea utilajului poate fi efectuat n dispozitive, maini de splat sau n sterilizatoare pentru endoscoape i instrumente. Prelucrarea n asemenea aparate este preferabil unei prelucrri manuale.
Substane
Substanele utilizate pentru curarea, dezinfectarea sau sterilizarea endoscoapelor i instmmentarului trebuie s fie adaptate scopului urmrit i s nu altereze instrumentarul i endoscoapele. Ca produse de curire se utilizeaz mai frecvent detergeni cu aciune enzimatic. Este bine de evitat prafurile i substanele colorante. Substanele utilizate pentru splare i dezinfectare n maini automate trebuie, de asemenea, s fie compatibile cu acestea. Ca produse de curare se utilizeaz mai frecvent detergenii cu aciune enzimatic: Endozyme (The Ruhof Corp.); Animozyme PLA (Anios); Klenzyme (Calgon Vestal Labs); Enzy-Clean (Burnishine Product); Enzol, Cidezyme (Johnson & Johnson Comp.) etc. Aceste preparate includ compui enzimatici de splare (proteaze, lipaze, amilaze) de origine organic, minerale i ageni anti-calcar, ce asigur o decontaminare eficient i nu altereaz instrumentarul i endoscoapele. Cantitatea de detergent necesar pentru curarea endoscoapelor i instrumentarului este indicat n instruciunile de utilizare a fiecrui preparat. Prafurile de splat (Lotos, Lotos-automat) i apa oxigenat au o aciune coroziv i nu se recomand de a fi utilizate. n lipsa preparatelor enzimatice pot fi utilizai detergenii Aschim (SA Aschim) i Verion (SA Saprochim) produse n Republica Moldova (10 ml la 5 litri ap). Preparatele i condiiile de dezinfectare i sterilizare a endoscoapelor i instrumentarului endoscopic - vezi tab. 1.
Prelucrarea manual a endoscopului Curarea

Curarea trebuie s fie efectuat imediat dup examenul endoscopic de ctre o persoan competent, asigurat cu echipament de protecie (mnui nesterile, halat cu mneci lungi, ochelari de protecie, masc). Curarea e necesar a fi realizat ntr-un vas suficient de mare ca s permit scufundarea complet a endoscopului i instrumentarului. La sfritul examenului se terge exteriorul endoscopului, se spal toate canalele de aspirare, insuflare, lavaj i biopsie. Endoscopul este scufundat n detergent, se aspir lichid prin diferite canale, apoi se dezasambleaz butoanele de insuflare, aspirare i se deschide supapa de biopsie. Exteriorul este splat cu ajutorul unei perii moi cu detergent sau curit cu burete mbibat cu detergent, extremitatea distal este periat. Toate suprafeele neregulate vor fi curite cu o perie moale. Canalele interne sunt curate cu ajutorul unei perii corespunztoare calibrului intern al canalelor. Orificiul intern al fiecrui canal trebuie bine spalat. Partea proximal a endoscopului este curat cu un burete mbibat cu detergent. O curire minuioas se va asigura la nivelul canalului elevatorului pentru aparatele cu vedere lateral (duodenofibroscoape). Butoanele de insuflare, aspirare i supapa canalului de biopsie se cur aparte. Apa utilizat pentru curarea endoscopului se schimb des, iar vasul se spal. Materialul recuperabil utilizat pentru curare (perii, mee) se prelucreaz i se reutilizeaz ca i instrumentarul auxiliar.
Ediia I 217
Splarea naintea dezinfectrii

Splarea este efectuat ntr-un al doilea vas cu ap. Endoscopul este scufundat n ap, iar elementele aparatului sunt splate minuios ca i n timpul curirii. Dup splare apa uzat se vars, iar vasul se cur.
Testul de etaneitate
Testarea etaneitii endoscoapelor (ermeticitii) trebuie efectuat pn la dezinfectare. Aceasta permite a detecta defectele sau perforaiile interne ori externe pe canalele i tubul endoscopului. Suprapresiunea lichidelor care trec prin canale n timpul dezinfectrii pot delabra instrumentele, implicnd consecine financiare.Testarea etaneitii se face cufundnd endoscopul n ap, suflnd aer prin testorul de etaneitate n tubul aparatului. Apariia bulelor de aer mrturisesc neermeticitatea endoscopului.
Dezinfectarea
Dezinfectarea const n cufundarea complet a endoscopului ntr-o soluie dezinfectant (vezi tab. I). Este important ca toate canalele, indiferent de diametrul lor, s fie bine irigate de dezinfectant. Durata expoziiei depinde de gradul dorit de dezinfectare, de produsul utilizat, de concentraie i temperatur. Soluia poate fi de unic folosin, sau poate fi reutilizat pentru mai multe dezinfectri. Dac produsul este valabil timp de 14-28 zile, activitatea soluiei poate diminua n cazul folosirii ei frecvente. In aceast situaie durata valabilitii trebuie limitat la un anumit numr de prelucrri (nu mai mult de 30) ale endoscoapelor.
Splarea dup dezinfectare

Const ntr-o cufundare complet a endoscopului n ap steril i o irigare minuioas a tuturor canalelor, cu schimbarea regulat a apei cu scopul de a elimina toate resturile de dezinfectant, care ar putea s compromit funcionarea endoscopului, s provoace iritarea mucoasei explorate sau afectarea ochiului endoscopistului.
Tabel 1. Preparate pentru dezinfectarea i sterilizarea endoscoapelor i instrumen tarului endoscopic

Concentraia (%) Temperatura (C) Asigur Dezinfecia de tip inter mediar Sterilizarea 600 min (10 ore) 180 min (3 ore) 2/10* ore 15 min 30 min Dezinfecia de tip nalt 180 min 30 min 60 min 20 min 10 min 15 min Valabilitatea soluiei (zile) 14 28 14 45 14 14
Preparatul. ara productoare
CIDEX (Johnson & Johnson, USA) CIDEX-PLUS (Johnson & Johnson, USA) Lisoformin - 3000 (RFG) IDO SCOP (HMI) HMI PEROSTER HMI PEROSTER
2 3,2 2,0 Sol. gata 1,5 1,0
20+2 20+2 20+2 20+2 35 35
30 min 10 min 15 min 10 min 5 min 10 min
*Sporii Bacillus subtilis necesit prelucrare pe termen de 10 ore in conformitate cu testul la confirmarea sterilizrii. (Conform standardului ramural nr. 42-2-21-85 Metodele de control si regim de sterilizare medical )
218 Ediia I
Uscarea
O etap foarte important n care se va elimina orice risc de recontaminare a endoscopului. Ea trebuie s fie eficientt att pentru partea extern a endoscopului, ct i pentru canalele interne. Uscarea manual a endoscopului nu poate fi efectuat numai cu ajutorul unui pistol medical cu aer comprimat, care permite uscarea canalelor interne i a prii externe. Dac uscarea canalelor interne este insuficient, se recomand a le clti cu alcool, apoi a le usca prin insuflare de aer comprimat, repunnd endoscopul la lumin.
Condiii de pstrare
Endoscopul curit, dezinfectat i uscat se pstreaz exclusiv n stare suspendat ntr-un dulap prevzut special n acest scop. Pereii interni ai dulapului trebuie s fie prelucrai cu ajutorul unui dezinfectant de suprafa.
Prelucrarea instrumentarului auxiliar al endoscopului

Butoanele de insuflare, aspirare i supapa canalului de biopsie sunt dezasamblate, curate, splate, uscate i sterilizate. Piesele bucale sunt curate, splate, uscate i sterilizate sau dezinfectate. Flaconul pentru splare este curit n fiecare zi, splat, uscat i sterilizat. Flaconul de aspirare i tuburile sunt sterilizate sau dezinfectate n fiecare zi. Periile i materialul auxiliar utilizat pentru curarea endoscopulii vor fi curate, dezinfectate, splate, uscate i sterilizate.
Prelucrarea materialelor pentru diagnostic i tratament Se disting dou categorii de material:

material steril irecuperabil (proteze, conductoare de teflon i hidrofile, catetere naso-biliare i ancreatice, Fogarty etc), care, odat folosit trece la deeuri; material reutilizabil (catetere, coulee Dormia, anse de biopsie etc), care se demonteaz, se cur, spal, usuc, reasambleaz. El se ambaleaz separat, i se sterilizeaz prin chimiosterilizare, autoclavare, cu oxid de etilen sau vapori de paraformalin n containere speciale n dependen de natura materialului i recomandrile productorului. Materialul sterilizat cu oxid de etilen i paraformalin este supus resorbiei i degazrii.
Sterilizarea endoscoapelor
n cazul unei prelucrri manuale a endoscoapelor cu scop de sterilizare se va ine cont de timpul de expoziie necesar i se va folosi material steril (ap steril n containere sterile, erveele sterile i mnui sterile pentru uscare).
Prelucrarea automatizat a endoscoapelor

Pe pia exist un numr mare de maini automate i semiautomate pentru prelucrarea endoscoapelor flexibile; ele asigur fie numai dezinfectarea endoscoapelor i irigarea canalelor, fie un ciclu de prelucrare complet, inclusiv curarea, dezinfectarea, splarea i uscarea lor. Mainile automate difer ntre ele prin procedeele de dezinfectare: mainile din prima generaie utilizeaz glutaraldehida alcalin de 2% la temperatura camerei. Mainile din generaia a doua combin o prelucrare chimic cu una termic, spre exemplu, cu ajutorul amestecului din mai multe aldehide sau
Ediia I 219
cu acidul peracetic nclzit pn la 55-60C. Aceste ultime procedee garanteaz o eficacitate bactericid nalt. Ca i la utilizarea manual a glutaraldehidei, se va veghea s nu se depeasc limita de valabilitate i numrul de folosiri ale dezinfectantului.
Controlul calitii
Este indispensabil un program de instruire continu a personalului n materia de folosire a endoscoapelor, instrumentarului i a sistemelor de curare, dezinfectare, sterilizare i pstrare a lor. Responsabilitatea pentru calitatea prelucrrii complexe a instrumentarului i endoscoapelor revine medicului i asistentului medical. Procedeele descrise mpreun cu schemele corespunztoare trebuie puse la dispoziia personalului angajat n prelucrarea endoscoapelor. n serviciile, n care se efectueaz examene cu endoscoape flexibile, se recomand a ine un registru, n care s fie notate n mod unificat i statistic analizabil toate procedeele endoscopice realizate, timpul efecturii i datele despre pacient, modelul i numrul de serie a endoscopului folosit. Aceste date sunt indispensabile n caz de infecie nosocomial sau de complicaii iatrogene legate de endoscopie, pentru a se putea recurge la ancheta corespunztoare. Lund n consideraie dificultile existente n asigurarea unei curiri calitative i dezinfectri complete de grad nalt a fibroendoscoapelor utilizate zilnic, precum i n asigurarea sterilitii circuitului de splare a mainilor automate, este necesar de a efectua un control bacteriologic sistematic al endoscoapelor i instrumentarului. Primul principiu ce trebuie respectat este imparialitatea expertizei bacteriologice, realizate de serviciul centrelor de medicin preventiv n colaborare cu echipa endoscopic i laboratorul bacteriologic. Prelevrile extemporanee n diferite momente ale perioadei de activitate endoscopic sunt efectuate de laboratorul bacteriologic al spitalului sau al centrelor de medicin preventiv (minimum 1 dat n lun) de la 2% - 5% din endoscoape i instrumentar. n cazul devierii de la normele de rigoare trebuie realizate teste de control mai frecvente asupra problemelor vizate. Normativele existente includ absena bacteriilor sensibile n endoscoapele i instrumentele deja prelucrate i n circuitele mainilor de splat. Trebuie asigurat absena agenilor patogeni ai IN.
Metodele de prelevare folosite pentxu endoscoape

Se va recurge la irigarea sub presiune a canalelor (aer-ap, de biopsie i altele) cu 5-20 ml de ap distilat sau ser fiziologic steril. Periajul steril al canalelor poate fi de asemenea eficient, prin nlturarea resturilor organice aderente pe suprafaa lor intern. Dup demontare suprafaa intern a valvulelor se spal minuios. Probele de ap prelevate sunt nsmnate ad hoc n bulion mbogit, apoi transportate n laboratorul bacteriologic pentru izolarea i studierea florei patogene sau oportuniste.
Prelevrile n cazul mainilor

Apele de splare sunt prelevate din conexiunile hidraulice ale diferitelor canale ale endoscoapelor, precum i din alte pri accesibile ale circuitului.
Supravegherea epidemiologic
Se efectueaz depistarea sistematic a infeciilor survenite n primele 72-ore dup orice endoscopie. Numrul infeciilor post-endoscopice raportat la numrul i tipul procedurilor este analizat periodic, iar evoluia riscului se discut la Comisia instituional de supraveghere i control a IN, sau la Centrul teritorial de medicin preventiv cu participarea obligatorie a membrilor echipei endoscopice. Laboratorul bacteriologic va prezenta date despre microorganismele decelate i antibioticorezistena lor.
220 Ediia I
Protecia personalului
Prevenirea transmiterii infeciilor n timpul endoscopiei se refer ct la pacieni, att i la personalul medical. Din acest motiv, la efectuarea tuturor endoscopiilor, ct la pacientii infectai att i la cei neinfectai, se impune respectarea precauiilor universale, care pot fi rezumate la urmtoarele: orice contact cu sngele sau lichidele organice, trebuie evitat; dac tratamentul poate provoca o hemoragie, se va purta un or de protecie, mnui i masc cu ecran; n cazul unui contact accidental, sngele i lichidele organice vor fi imediat nlturate; tot materialul utilizat n cazul unui tratament este curat i dezinfectat. Precauiile universale sunt aplicate att de endoscopist, ct i de personalul paramedical angajat n prelucrarea (curarea, dezinfectarea, sterilizarea) endoscoapelor, instrumentarului i materialului auxiliar. La toi membrii serviciului endoscopic sunt absolut obligatorii vaccinrile contra hepatitei virale B. n serviciul de bronhoscopie este necesar controlul sistematic n scopul diagnosticrii precoce a unui eventual viraj tuberculinic pozitiv. Dac pacientul este afectat de o maladie transmisibil cunoscut, se vor aplica precauii suplimentare, n funcie de agentul cauzal. Realizarea endoscopiei n condiii aseptice, de exemplu n blocul operator, cere respectarea regulilor de aseptic i sterilitate.
Bibliografie
1. Ordinul Ministerului Sntii Nr 53 din 21.03.2000 Despre perfecionarea asistenei endoscopice n Republica Moldova.
6.8 Particulariti de organizare a controlului infeciilor nosocomiale n seciile de terapie intensiv i reanimare
Specificul seciilor de terapie intensiv i reanimare este concentrarea ntr-un spaiu limitat a pacienilor cu stri grave, ct i a personalului medical, utilizarea masiv a metodelor invazive de diagnostic i tratament, gradul nalt de imunodificien a pacienilor. Pacienii seciilor de terapie intensiv i reanimare aparin la grupul cu risc sporit de dezvoltare a IN. Factorii de risc la aceast categorie de pacieni constituie cateterismul intravascular i a cilor urinare, intubarea traheei, traheostomiile, ventilarea mecanic a plmnilor, plgile chirurgicale sau traumatologice, efectuarea dializei peritoneale sau hemodializei, alimentaia parenteral, administrarea preparatelor imunosupresive etc. Conform unui studiu privitor la infeciile nosocomiale, efectuat pe modelul a 1417 secii de terapie intensiv din 17 ri europene i 10038 pacieni, mai bine de 45% din pacieni fac o form sau alta de infecie nosocomial, inclusiv pneumonii 47%, infecii ale cilor respiratorii inferioare 18%, infecii ale cilor urinare 18%, infecii ale circuitului sangvin 12%. n aceste secii mai frecvent infeciile au fost provocate de Enterobacteriaceae 35%, S. aureus 30% (din care 60% meticilinrezisteni), Ps. aeruginosa 29%, Stafilococi coagulazonegativi 19% i fungi 17%. Au fost determinai 7 factori de risc principali: durata aflrii pacienilor n seciile de terapie intensiv (mai mult de 48 ore), ventilarea mecanic a plmnilor, prezena traumelor, cateterismul venei centrale, arteriei pulmonare i vizicei urinare, administrarea preparatelor ce deminueaz aciditarea sucului gastric pentru profilaxia ulcerelor de stres. Sa-u mai constatat trei factori principali care conduc la decesuri: achiziionarea pneumoniei nosocomiale, apariia semnelor clinice la septicemie, infecia circuitului sangvin, confirmat de decelarea hemoculturii. Totodat, s-a constatat c infeciile achiziionate n seciile de terapie intensiv sunt asociate cu depistarea microorganismelor rezistente la antibiotice (1). Factorii de risc ce in de mediul spitalicesc n seciile de terapie intensiv i reanimare constituie: spaiul mic, prepararea soluiilor i a medicamentelor n secie fr respectarea cerinelor de farmacie, dezinfectarea i sterilizarea neadecvat a instrumentarului i echipamentului, nerespectarea msurilor de izolare i restricie etc. (3).
Ediia I 221
Msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale n seciile de terapie intensiv i reanimare

Msurile de prevenire a infeciilor noscomiale n seciile de reanimare i terapie intensiv la general nu se deosebesc de celelalte staionare i sunt descrise n compartimentele respective. Totodat, incidena nalt i specificul procesului de diagnosticare i tratament n asemenea secii determin i particularitile supravegherii epidemiologice (3).
Msuri, ndreptate la stabilizarea strii pacientului

Terapia adecvat a patologiei de baz, inclusiv administrarea eficient a preparatelor antibacteriene. ngrijirea adecvat a pacienilor imobilizai (prevenirea hemostazei prin activizarea timpurie a pacienilor, efectuarea masajului, prelucrarea nveliurilor cutanate, utilizarea matrasurilor antidecubituale etc.
Msuri, ndreptate la diminuarea riscului, condiionat de procedurile de diagnostic i tratament

Respectarea raportului optimal al numrului de pacieni i al personalului medical. nlocuirea cateterului ntravascular, instalat n situaii de urgen, dup stabilizarea strii pacientului. Prevenirea aspiraiei n timpul ventilrii artificiale a plmnilor prin instalarea corect a tubului naso-(oro) gastral, sanaia tractului traheobronhial, ridicarea capului pacientului cu 30, meninerea adecvat a tensiunii n maneta de meninere a tensiunii adecvate a tubului endotraheal. Respectarea strict a tuturor recomendaiilor privitor la aparatajul pentru respiraie i ngrijirea pacientului conectat la aparatul de ventilare artificial. Monitoringul pneumoniilor nosocomiale. Prevenirea contaminrii soluiilor pentru irigare i alte proceduri n flacoanele cu multidoze; este necesar de a marca pe ticheta flaconului data deschiderii lui i de a rebuta flacoanele deschise cu soluie cel mult peste 24 ore de la deschidere, sau conform instruciunii productorului. Alimentarea enteral precoce.
Msuri, ndreptate la diminuarea riscului, condiionat de mediul nconjurtor

Suprafaa adecvat a saloanelor. Asigurarea condiiilor adecvate pentru respectarea igienei minilor. Respectarea strict a indicaiilor corespunztoare la perpararea soluiilor i medicamentelor n secii, pentru a evita contaminarea lor. Elaborarea unui protocol detaliat de aciuni la efectuarea dezinfeciei i sterilizrii nemijlocit n secie. Controlul sistematic al calitii de ndeplinire a cerinelor igienei spitaliceti (efectuarea cureniei curente i generale, dezinfeceiei, antiseptica minilor personalului etc.). Demarcarea strict a teritoriului seciei n aseptic i septic inclusiv i ncperile auxiliare. Marcarea clar a frigiderelor pentru pstrarea separat a medicamentelor, materialelor pentru investigaii de laborator, a alimentelor.
Msuri de izolare i restricie

Elaborarea regulamentului i ordinii msurilor de restricie sau izolare, innd cont de:
planificarea seciei; contingentul de pacieni;
222 Ediia I
GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE completarea statelor; nivelul de pregtire a personalului medical n epidemiologia i prevenirea infeciilor nosocomiale; nivelul de nzestrare a seciei cu utilaj, materiale etc.
Aplicarea msurilor de izolare i restricie fa de:

pacienii cu forme manifeste de infecie nosocomial; pacienii purttori ai tulpinilor de microorganisme nosocomiale, inclusiv de tulpini antibioticorezistente; pacienii cu risc major de dezvoltare a IN.
Msurile de restricie i izolare pot fi individuale (fa de un singur pacient) i de cohort (fa de un grup de pacieni). Izolrii individuale pot fi supui pacienii spitalizai n secie cu form manifest de IN. Izolarea de cohort este indicat unui grup de pacieni, care elimin unul i acelai microorganism, precum i unui grup de pacieni care se afl n contact cu un purttor de tulpini periculoase (dac exist probabilitatea de contaminare a acestor pacieni). Respectarea strict a regulilor recomandate pentru splatul i antiseptica minilor. n cazuri aparte ntrirea strict a personalului medical pentru deservirea pacientului. Este necesar de a lua n consideraie faptul c condiiile de deservire separat de ctre lucrtorii medicali se ncalc deseori n timpul nopii. Pentru un control eficient este necesar de a elabora un regim strict de lucru i odihn a personalului medical din schimbul de noapte. n cazuri aparte fixarea strict a echipamentului pentru deservirea pacientului (fonendoscop, mas pentru manipulri etc.) pentru a evita contaminrile ncruciate. Dup posibilitate de a diviza fluxurile de pacieni n pacieni, care au nevoie de aflare mai ndelungat n secia de reanimare i terapie intensiv, i pacieni postoperaionali n perioada de trezire din narcoz. Respectarea strict a principiilor asepticii i antisepticii n seciile de terapie intensiv la utilizarea metodelor de diagnostic i tratament. Efectuarea nsistent a monitoringului microbiologic pentru a cunoate populaiile de microorganisme circulante n secie, particularitile lor, pentru o chimioterapie mai eficient, sau evitarea administrrii antibioticoterapiei empirice nentemeiate.
Bibliogtafia
1. .. . . ., 1999, . 76-80. 2. .. . . . . ., 2002, . 43-50. 3. . ( . 2- . ., 2003. 478 .
Ediia I 223
Capitolul 7. SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC 7.1. Structura Serviciului Sanitaro - Epidemiologic de Stat i sistemul de eviden i raportare a bolilor infecioase
Serviciul Sanitaro Epidemiologic de Stat (SSES) n Republica Moldova constituie un sistem unic de organe i instituii conduse de Ministerul Sntii cu subordonarea instituiilor ierarhic inferioare celor ierarhic superioare. Structura i funciile SSES este stabilit prin Legea privind asigurarea sanitaro epidemiologic a populaiei nr. 1513-XII din 16 iunie 1993 cu modificrile ei ulterioare (Legile nr.727-XIII din 06.02.1996, nr. 788-XIII din26.03.1996, nr. 934-XIV din 14.04.2000, nr. 206-XV din 29.05.2003, nr. 1448-XV din 08.11.2002, nr. 32-XIV din 24.02.2006, nr. 99-XVI din 27.04.2006) i Regulamentul privind supravegherea sanitaro-epidemiologic de stat n Republica Moldova, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 423 din 03 mai 2000 cu modificrile ulterioare (Hotrrile Guvernului nr. 803 din 02.06.2003, nr. 1243 din 27.10.2006). Conducerea cu organele i instituiile SSES este efectuat de Medicul ef sanitar de stat al Republicii Moldova i adjuncii lui, medicii efi sanitari de stat ai raioanelor i municipiilor i adjuncii lor. Funcia de baz a SSES este supravegherea sanitaro epidemiologic de stat i prevede supravegherea continu asupra calitii factorilor mediului de via, produselor alimentare, condiiilor de munc, instruire, educaie, de trai i odihn acordare a asistenei medicale etc., care pot influena sntatea sau viaa; supravegherea curent i preventiv asupra respectrii regulamentelor i normelor sanitaro-igienice i sanitaro-antiepidemice de ctre ministere, departamente, instituii, organizaii, uniti economice, persoane juridice i fizice, indiferent de forma de proprietate. Supravegherea sanitaro epidemiologic la obiectele ministerelor i departamentelor, care au n componena lor serviciul sanitaro-epidemiologic departamental, ine de competena acestui serviciu, care se afl n subordinea ministerului (departamentului) respectiv. Regulamentul privind supravegherea sanitaroepidemiologic efectuat de serviciul sanitaro-epidemiologic n cadrul ministerului (departamentului) se aprob de ctre ministerul (departamentul) respectiv prin concordare cu Ministerul Sntii. Ministerul Sntii asigur dirijarea organizator-metodic a serviciilor sanitaro-epidemiologice ale ministerelor i departamentelor. Printre multiplele aspecte ale supravegherii sanitaro - epidemiologice de stat n funciile SSES sunt incluse supravegherea i controlul rspndirii bolilor infecioase n populaia uman, organizarea i efectuarea msurilor sanitaro-antiepidemice direcionate spre diminuarea afectrii populaiei prin boli infecioase i parazitare, inclusiv eliminarea i eradicarea lor. n scopul supravegherii epidemiologice a bolilor infecioase n Republica Moldova prin ordinul Ministerului Sntii nr. 171 din 20.06.1990 a fost aprobat instruciunea privind evidena i raportarea unor boli infecioase i parazitare n ar. Sistemul de eviden i raportare a bolilor infecioase i parazitare are drept scop informarea urgent a SSES de ctre IMS despre bolnavii i suspecii la boli infecioase n scopul ntreprinderii msurilor de prevenire a rspndirii bolilor contagioase, ntreruperii transmiterii lor prin factori comuni, localizrii i lichidrii focarelor epidemice. Evidena i raportarea bolilor infecioase i parazitare este o activitate obligatorie pentru toate IMS i lucrtorii medicali, indiferent de apartenen i forma de proprietate. Pentru boli i stri specifice ale bolilor contagioase se prevede nregistrarea n registrul de eviden a bolilor infecioase (Formular 060e) a IMS a fiecrui caz de boli contagioase, inclusiv portaj ai agenilor cauzali conform listei aprobare pentru 57 forme nozologice. Pentru fiecare caz depistat de boal contagioas inclus n list n timp de 24 ore (dac prin alte documente ale MS nu e stabilit alt termen) instituia medical este obligat s anune centrul de medicin preventiv teritorial prin transmiterea fiei de declaraie urgent despre depistarea bolilor infecioase, intoxicaiilor i toxiinfeciilor alimentare i profesionale acute, reacii adverse la administrarea preparatelor imunobiologice Formular 058/e. Informaia din fi poate fi transmis prin telefon, fax, pota electronic, curier sau pot (n ultimul caz se transmit urgent
Ediia I 225
datele eseniale prin telefon). n centrele de medicin preventiv fiecare caz declarat se nregistreaz de asemenea n registrul de eviden a bolilor infecioase (Formular 060e). Se efectueaz investigarea epidemiologic a cazului cu ndeplinirea fiei de anchet epidemiologic a focarului de boal infecioas (Formular 357e) sau altor formulare specifice de anchet epidemiologic aprobate n modul stabilit pentru unele boli contagioase i altor documente necesare pentru investigarea i lichidarea focarului. Paralel cu ancheta epidemiologic a cazului se efectueaz examenul clinic i paraclinic (investigaii de laborator i instrumentale) a pacientului n scopul stabilirii diagnosticului i tratamentului adecvat. Pentru fiecare caz declarat suspect la maladie infecioas se mai prezint o fi de declarare urgent Formular 058/e privind diagnosticul final stabilit. La finele lunii de raportare centrele de medicin preventiv teritoriale i departamentale generalizeaz n cadrul Raportului statistic de Stat nr. 2 Privind bolile infecioase i parazitare toate cazurile confirmate de boli infecioase i prezint raportul CNPMP (format electronic, telefon, fax cu dublarea obligatorie a formularului standard semnat de conductorul CMP sau serviciului sanitaroepidemiologic departamental. n cadrul CNPMP datele despre cazurile de boli infecioase raportate se generalizeaz, folosindu-se un program computerizat special, se analizeaz cu diseminarea datelor organelor administrrii centrale i retroinformarea instituiilor cointeresate. De rnd cu bolile infecioase clasice ordinul MS nr. 171 din 20.06.1990 prevede n acela mod evidena i raportarea cazurilor de IN. Serviciul Sanitaro - Epidemiologic de Stat i Ministerul Sntii se informeaz urgent (ordinul MS nr. 368 din13.12.2004) n primele 24 ore i privitor la:
- cazurile de boli diareice acute consecutive (2 bolnavi i mai muli) n limitele perioadei de incubaie, corelate epidemiologic ntre ele, aprute n spitale; - infecii toxico-septice corelate epidemiologic ntre ele la nou nscui, aprute n maternitate sau alt instituie medical, 3 bolnavi i mai muli; - reacie advers sever la administrarea preparatelor imunobiologice fiecare caz; - fiecare caz de deces n urma administrrii medicamentelor, serurilor vaccinurilor, transfuziilor i altor proceduri intravenoase.
7.2. nregistrarea, raportarea i evidena infeciilor nosocomiale. 7.2.1. nregistrarea i raportarea cazurilor de infecie nosocomial
Constatarea i nregistrarea infeciilor nosocomiale constituie o sarcin permanent a medicilor din instituiile medico-sanitare. Diagnosticul de infecie nosocomial va fi menionat obligatoriu n actele medicale oficiale de eviden i dare de seam (Fia de observaie clinic; Fia de consultaie; Registrul de consultaie; Registrul de eviden a maladiilor infecioase F Nr. 060/4). Responsabilitatea pentru declararea la timp a cazului de IN i corectitudinea datelor nregistrate i revine medicului n ngrijirea cruia se afl pacientul, n baza protocolului de raportare i eviden primar a cazului de infecie nosocomial (vezi anexa 7). Ancheta epidemiologic a fiecrui caz n parte o efectueaz medicul epidemiolog de spital, selectiv medicul epidemiolog al CMP, conform anexei 6. Declararea infeciilor nosocomiale n CMP se efectueaz n primele 24 ore de la depistarea cazului, n baza fiei de declaraie urgent a cazurilor de infecii 058u sau prin telefon. Responsabilitatea informrii oportune i depline despre fiecare caz de infecie nosocomial n CMP i se atribuie conducerii (medicului-ef) al IMS i medicului epidemiolog de spital. CMP teritoriale nregistreaz cazurile cu infecii nosocomiale n Registrul maladii infecioase F. Nr. 060/u. Serviciul patologoanatomic informeaz CMP teritoriale despre cazurile letale ca urmare a infeciei nosocomiale, conform ordinului 171 din 20.06.1990.
226 Ediia I
7.2.2. Controlul nregistrrii i declarrii cazurilor de infecie nosocomial.
Medicul epidemiolog de spital, ct i medicul de profil din comisia de control efectueaz sistematic depistarea activ a cazurilor nediagnosticate, nenregistrate i neanunate de infecii nosocomiale (ritm recomandat: minim la 2 zile, maxim 7 zile). Medicul epidemiolog de spital nregistreaz, ancheteaz i declar cazurile de infecie nosocomial depistate n cadrul verificrilor n secii, cu consultarea n caz de necesitate a medicului specialist. Centralizarea datelor se efectueaz de ctre epidemiologul de spital.
7.2.3. Analiza datelor
Datele se prelucreaz i se analizeaz sptmnal de ctre medicul epidemiolog de spital sau medicul responsabil numit prin ordinul medicului ef al IMS. Validarea datelor o face medicul epidemiolog de spital sau medicul epidemiolog al CMP n cadrul comisiei de spital, care poate solicita n acest sens medicul n ngrijirea cruia se afl pacientul.
7.2.4. Diseminarea datelor
Datele interpretate sunt diseminate ctre CS de supraveghere i control a IN, care ia decizii legate de obiectivele menionate n raportul epidemiologului. Medicul epidemiolog de spital ntocmete drile de seam lunar i le transmite pentru informare n comisia administrativ de supraveghere i control a IN i Centrul de Medicin Preventiv teritorial.
7.3 Examinarea erupiilor epidemice i msurile antiepidemice

Erupii prin IN au loc, comparativ, mai rar, ns pot fi nsoite de cazuri multiple, grave i chiar decese, mai cu seam n seciile de reanimare i terapie intensiv a nou-nscuilor, seciile pediatrice etc. n SUA, de exemplu, incidena eruptiv constituie 5% din morbiditatea prin IN. n cazul nostru, n legtur cu dificultile n sistemul existent de nregistrare, o parte semnificativ din IN se nregistreaz anume n cazul apariiei erupiilor, fapt prin care morbiditatea eruptiv pare a fi mai nalt. Prin erupie se subnelege apariia cazurilor de mbolnviri, numrul crora ntrece cel ateptat. Conform ordinului MS Nr 140 din 30.04.98 Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale izbucnirea epidemic reprezint nregistrarea a 3 i mai multe cazuri de IN fa de numrul de cazuri sporadice atestat n aceiai unitate medical ntr-o perioad identic de timp. Aadar, constatarea erupiei deseori se bazeaz pe compararea situaiei concrete cu nivelul endemic de morbiditate n mod obinuit. Erupie poate fi considerat i cazurile neobinuite de mbolnviri, sau care nu s-au mai nregistrat n staionarul dat, deoarece n asemenea cazuri sunt necesare msuri urgente de intervenie cu informarea instanei superioare. Menionm faptul, c noiunea clasic de erupie epidemic, reieind din epidemiologia tradiional, prevede mbolnvirile legate ntre ele nu numai n timp i spaiu, dar i provocate de microorganisme identice. Erupia n acest sens este conceput ca un focar cu multiple cazuri de mbolnviri asociate cu o surs identic de infecie sau cale identic de transmitere. n cazul IN, aprute n condiii de spital, sub erupie poate fi conceput i nregistrarea cazurilor de mbolnviri provocate de diferite microorganisme dac dezvoltarea lor este legat cu aciunea unui factor comun.
Scopul i sarcinile de anchetare a erupiei

Scopul anchetei epidemiologice a erupiei este determinarea cauzei i condiiilor apariiei ei pentru a elabora msuri adecvate antiepidemice i de prevenire.
Ediia I 227
Sarcinile anchetei epidemiologice:

Determinarea factorilor de risc, care au condiionat mbolnvirile. Determinarea agentului cauzal i particularitile lui. Determinarea sursei de ageni cauzali, cilor i factorilor de transmitere a agenilor cauzali. Elaborarea msurilor de localizare i lichidare a erupiei.
Constatarea erupiei
Pentru constatarea erupiei este necesar de a avea un sistem sigur i sensibil de supraveghere epidemiologic a IN, care ar da posibilitatea de comparare sistematic a datelor cu incidena obinuit a mbolnvirilor prin IN.
Etapele de investigare a erupiei

Acumularea i studierea informaiei precedente, determinarea prealabil a situaiei epidemogene Determinarea i verificarea diagnosticului clinic n toate cazurile de mbolnviri, identificarea agentului cauzal Confirmarea apariiei erupiei Definirea clinic i epidemiologic a cazurilor Depistarea activ a tuturor cazurilor de mbolnviri Determinarea locului, timpului i condiiilor de contaminare Formularea ipotezei prealabile privitor la factorii de risc i condiiilor de contaminare Controlul i evaluarea ipotezei Efectuarea investigaiilor microbiologice i altor investigaii de laborator intru confirmarea ipotezei, studierea particularitilor procesului de diagnostic i tratament Formularea diagnosticului epidemiologic Elaborarea i organizarea msurilor de localizare i lichidare a erupiei (Msurile de control pot fi variate n funcie de agentul cauzal, cile de transmitere etc., i pot include msuri de restricie sau de izolare, mbuntire a tratamentului sau al mediului nconjurator) Evaluarea eficienei msurilor ntreprinse Raportarea rezultatelor
Responsabilitatea pentru izbucnirea unui epizod epidemic i revine n exclusivitate instituiei medicale care le-a generat. Secia ce nregistreaz erupia este responsabil de a aduce la ndeplinire msurile stabilite de medicul epidemiolog de spital, sau medicul epidemiolog de la CMP teritorial, n vederea localizrii i lichidrii epizodului epidemic.
Bibliografia
1. Ordinul MS al RM Nr 140 din 30.04.1998 Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale. 2. . . 2- . ., 2003. 478 .
228 Ediia I
7.4 Obligaiunile personalului medical n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale

Medicul-ef al instituiei medico-sanitare
1. Asigur sprijinul organizatoric i financiar al unitilor sanitare n vederea ndeplinirii controlului infecios. 2. Utilizeaz indicii privind frecvena infeciilor nosocomiale n unitile sanitare n evaluarea pierderilor economice i calitii prestaiilor medicale oferite populaiei asistate. 3. Organizeaz periodic ntlniri de lucru cu specialitii cointeresai, avnd ca obiectiv evaluarea activitii de supraveghere, prevenire i control a infeciilor nosocomiale.
Medicul epidemiolog de spital

(vezi compartimentul 1.6).
Medicul-epidemiolog al CMP
1. Examineaz cazurile, complicaiile, erupiile infeciilor nosocomiale, ori de cte ori este necesar, ntreprinde msuri de restricie in caz de necesitate. 2. Stabilete mpreun cu reeaua curativ sau medicul epidemiolog de spital, programele de imunizri n spitale i policlinici. 3. Organizeaz informarea epidemiologic concret la zi pentru IMS; 4. Efectueaz controlul respectrii regimului antiepidemic n IMS.
- controleaz lucrul filtrelor sanitare, etuvelor, autoclavelor i a calitii prelucrrii presterilizatorice a instrumentarului medical; - efectueaz controlul gestionrii i dezinfectrii deeurilor, eliminrilor patologice, apelor reziduale; - efectueaz controlul planificat i dup indicaii epidemiologice a IMS, argumentarea prescrierilor antibioticelor, imunocoreciei, controlul evidenei i nregistrrii maladiilor infecioase.
5. Efectueaz sinteze anuale privind datele din anchetele epidemiologice a IN. 6. Particip n colaborare cu medicul epidemiolog de spital la efectuarea studiilor, privind IN (morbiditate, severitate, sinecostul etc.). 7. Organizeaz examenul bacteriologic: analiza microbiologic a aerului, contaminarea obiectelor i a suprafeelor cu germeni, evaluarea calitii lucrrilor de dezinfecie i sterilizare. 8. Particip n programele de supraveghere epidemiologic n IN.
Medicul pe igiena mediului

Efectueaz controlul:
- strii sanitaro-tehnice a incperilor i a utilajului ingineresc; - strii sistemelor de nclzire, ventilaie, aprovizionare cu ap i canalizare; - respectrii regimului sanitaro-igienic n ncperi (curenia, aerisirea .a.); - aprovizionrii cu lenjerie, inventar, soluii de splat i altele; - regimului de lucru al spltoriilor de spital, farmaciilor, servicii gospodreti .a.;
Ediia I 229
- strii epurrii apelor reziduale, eficacitatea funcionrii instalaiilor de canalizare; - acumulrii, pstrrii lichidrii i utilizrii gunoitilor i a reziduurilor; - msurilor de prevenire a polurii mediului ambiant .a. .
Specialitii pe igiena mediului, inclusiv lucrtorii din laboratoarele de igiena a mediului, asigur colectarea probelor din mediu (micarea aerului, umiditatea, temperatura, eficacitatea sistemelor de ventilaie, iluminare .a.).
Medicul - dezinfecionist
- efectueaz supravegherea respectrii, normativelor sanitare i regulamentare de dezinfecie i sterilizare; - efectueaz controlul respectrii regimului de dezinfecie, organizarea curirii presterilizatorice i calitatea sterilizrii obiectelor de uz medical; - efectueaz controlul funcionrii filtrelor sanitare i al camerelor de dezinfecie, calitatea dezinfeciei curente i terminale; - particip la instruirea cadrelor din IMS n problemele dezinfeciei i sterilizrii; - dup sterilizarea instrumentelor aplic probe de depistare a rmielor de snge, ser i apreciaz calitarea sterilizrii instrumentelor.
Medicul - ef de secie
Rspunde de ngrijirea medical adecvat a bolnavilor, de aplicarea corect a tehnicilor aseptice, i de comportamentul igienic al personalului. Rspunde, de asemenea, de respectarea normelor de igien i aplicare a msurilor de prevenire i control a infeciilor nosocomiale in secia respectiv. n acest scop:
stabilete personal i confirm diagnosticul de infecie nosocomial, verific acest diagnostic n foaia de observaie, dispune consemnarea cazurilor n registrele de eviden, informeaz comitetul spitalicesc de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale, privitor la apariia cazurilor de IN; supravegheaz aplicarea tratamentului cu antibiotice n funcie de antibioticogram i evoluia clinic a bolii; indic n funcie de starea bolnavului metodele i tehnicile adecvate n efectuarea interveniilor chirurgicale, explorative i terapeutice; controleaz prelucrarea sanitar a bolnavului la internare; organizeaz n secie spaii pentru izolarea bolnavilor cu boli transmisibile i a celor cu risc major de infectare; asigur utilizarea raional a paturilor, stabilind msuri pentru evitarea supraaglomerrii; analizeaz zilnic situaia privitor la infeciile nosocomiale, corespunderea tratamentului i msurilor de prevenire i control; controleaz condiiile de igien n secie, inuta i comportamentul igienic al personalului, igiena saloanelor, temperatura i aerisirea ncperilor, igiena grupurilor sanitare, igiena oficiului, biberoneriei sau buctriei dietetice, igiena bolnavilor i nsoitorilor, respectarea msurilor de izolare, efectuarea corect a cureniei i dezinfeciei; semnaleaz imediat directorului adjunct economic al spitalului defeciunile n alimentarea cu ap, nclzire, evacuarea reziduurilor, ct i defeciunilor serviciilor centrale ale unitii care afecteaz starea de igien a seciei /bloc alimentar, farmacie, staie central de sterilizare,
230 Ediia I
spltorie etc./, propune directorului spitalului amenajrile necesare pentru asigurarea condiiilor de igien i aprovizionarea cu materiale necesare pentru prevenirea infeciilor nosocomiale; urmrete dezinfecia periodic a ncperilor din secie; controleaz modul de pstrare a tuturor materialelor sterile i utilizarea acestora n cadrul termenului de valabilitate; instruiete i supravegheaz n permanen personalul seciei privind aplicarea tehnicii aseptice n ngrijirea bolnavilor; organizeaz i controleaz modul de efectuare a triajului epidemiologic zilnic al personalului seciei i instruirea personalului privind autodeclararea; organizeaz i controleaz prezentarea personalului seciei la examenele medicale periodice; propune medicului ef al spitalului sancionarea sau destituirea personalului care nu respect normele de tehnic aseptic, msurile de igien i autodeclarare.
Medicul curativ
Este responsabil de ngrijirea adecvat a pacienilor, de aplicarea corect a tehnicilor aseptice, i de comportamentul igienic al personalului. Rspunde de respectarea normelor de igien i aplicarea msurilor antiepidemice. n acest scop:
investigheaz clinic i indic prelevarea probelor necesare la prima suspiciune de boal infecioas, stabilete diagnosticul de infecie, l consemneaz n foaia de observaie i informeaz mediculepidemiolog de spital sau medicul - ef de secie. Asigur recoltarea probelor pentru diagnosticul etiologic, instituie tratamentul adecvat cu antibiotice. Efectueaz izolarea bolnavilor infecioi i supravegherea medical a contacilor. Aplic msurile antiepidemice primare; controleaz prelucrarea sanitar a bolnavului la internare; supravegheaz starea de sntate i igiena personal a bolnavilor; supravegheaz starea de igien a saloanelor; supravegheaz, instruiete i controleaz personalul din subordine n ceea ce privete comportamentul igienic i respectarea normelor de igien, pstrarea instrumentarului i materialelor sterile; medicul din seciile de pediatrie i nou-nscui supravegheaz respectarea normelor de igien a alimentaiei copiilor; semnaleaz imediat medicului ef de secie deficienele pe care le constat n sistemul de supraveghere i cpntrol infecios, precum i apariia cazurilor de IN.
Medicul de la serviciul de internare

Este responsabil de depistarea bolilor transmisibile la bolnavii care se prezint pentru internare, asigur condiiile de asepsie i antisepsie, supravegheaz prelucrarea sanitar i repartizarea bolnavilor n saloane.
Medicul de gard
Este responsabil de aplicarea msurilor de igien i antiepidemice n timpul grzii. n acest scop:
controleaz igiena bolnavilor i nsoitorilor, precum i starea de curenie, ventilaia, nclzirea saloanelor, grupurile sanitare, etc. i dispune msurile de remediere a deficientelor constatate; controleaz funcionarea blocului alimentar. Medicii de gard de la secia de pediatrie i nou-nscui controleaz funcionarea buctriei de lapte;
Ediia I 231
controleaz comportamentul igienic i respectarea tehnicilor aseptice de ctre personalul din subordine pe durata grzii i propune msuri disciplinare; anun imediat medicul ef de secie sau, dup caz, medicul-ef al spitalului despre deficienele de igien constatate n timpul grzii.
eful laboratorului microbiologic

asigur asistena necesar n realizarea diagnosticului microbiologic n bolile infecioase, inclusiv septico-purulente i aprecierea sensibilitii germenilor la antibiotice; respectarea standardelor calitii metodelor microbiologice de determinare a sensibilitii la antibiotice; observarea transformrii microorganismelor rezistente fa de preparatele antibacteriene; efectueaz controlul respectrii regulilor de recoltare, pstrare i transmitere a prelevatelor n laborator.
Farmacistul
n prevenirea infeciilor nosocomiale are urmtoarele obligaiuni:
asigur achiziionarea antibioticelor n funcie de sensibilitatea microorganismelor circulante n IMS fa de antibiotice; elaboreaz formulare speciale, ct i reguli de eliberare a antibioticelor; organizeaz schimbarea raional a setului de antibiotice utilizate; informeaz medicul-epidemiolog de spital asupra consumului de preparate antibacteriene.
Asistenta-ef
Este responsabil de comportamentul igienic al personalului din subordine, de respectarea regulilor de tehnic aseptic i normelor antiepidemice. n acest scop:
propune medicului-ef de secie planul aprovizionrii cu materiale necesare pentru prevenirea infeciilor nosocomiale i meninerea strii de igien; controleaz respectarea msurilor de asepsie i antisepsie; n caz de necesitate prepar soluiile de dezinfectante i instruiete personalul tehnic n ce privete utilizarea dezinfectanilor; controleaz permanent curenia saloanelor, grupurilor sanitare i dezinfecia n secie. Controleaz igiena bolnavilor i nsoitorilor i particip la educaia sanitar a acestora; efectueaz examenul alimentelor distribuite bolnavilor; n seciile care au buctrii dietetice, biberonerii etc, n cazul cnd lipsete asistenta dietetician, asistenta-ef rspunde de igiena alimentelor, de modul de pstrare, preparare i distribuie, de pstrarea probelor de alimente, de curenia veselei i utilajului, precum i de sterilizarea n biberonerii; aplic msuri privind sterilizarea, dezinfecia, curenia, izolarea bolnavilor, i alte msuri de prevenire a infeciilor ce in de competena sa, sau a personalului din subordine; supravegheaz efectuarea corect a sterilizrii i controleaz pregtirea materialelor ce urmeaz a fi sterilizate n secie, pstrarea materialelor sterile i utilizarea lor n limita termenului de valabilitate; supravegheaz materialele sterilizate i semnaleaz medicului ef de secie defeciunile pe care le constat n materialele i obiectele primite de la staia central de sterilizare /neetaneitatea casoletelor, lipsa testelor sau teste ce dovedesc ineficienta sterilizrii/; organizeaz i supravegheaz pregtirea saloanelor pentru dezinfeciile periodice; particip, conform indicaiilor laboratorului de bacteriologie, la recoltarea probelor; urmrete n permanen respectarea de ctre personal i nsoitori a msurilor de izolare;
232 Ediia I
anun serviciul de internare privitor la locurile disponibile, urmrete internarea corect a bolnavilor n funcie de grupa de vrst, contagiozitate, receptivitate. urmrete aplicarea msurilor de izolare a bolnavilor contagioi; instruiete personalul din subordine privitor la autodeclararea mbolnvirilor prin IN; instruiete i supravegheaz personalul din subordine privitor la respectarea msurilor de igien i schimbului la timp a lenjeriei bolnavilor.
Asistenta medical
anun imediat sora-ef despre deficienele de igien /alimentare cu ap, nclzire, etc./; pregtete materialele pentru sterilizare i respect condiiile de pstrare i utilizare a lor n limita termenului de valabilitate; rspunde de curenia saloanelor, controleaz igiena nsoitorilor i particip la educaia sanitar a pacienilor; ajut bolnavii n igiena personal, n seciile de copii asigur schimbarea scutecelor, efectueaz toaleta lehuzelor; pregtete saloanele pentru dezinfeciile periodice, efectund mpreun cu personalul din subordine curenia i pregtirea pentru dezinfecie; respect msurile de izolare stabilite; declar imediat asistentei-ef orice mbolnvire acut pe care o depisteaz /starea febril, infecie acut respiratorie, digestiv, cutanat, boal veneric/; supravegheaz i ia msuri de respectare a normelor de igien de ctre vizitatori /portul echipamentului, evitarea aglomerrilor/; efectueaz schimbul la timp a lenjeriei de pat i de corp a bolnavilor, precum i a lenjeriei din slile de tratament i consultaie; asigur sau efectueaz personal punerea plotii, urinarelor bolnavilor imobili, transportul, curenia i dezinfecia recipientelor respective; supravegheaz meninerea condiiilor de igien i a toaletei bolnavilor imobilizai; asigur curenia i dezinfecia aparatajului medical; supravegheaz curenia i dezinfecia minilor, ct i portul echipamentului de protecie de ctre infermiere n cazul n care acestea sunt folosite la transportul, distribuirea alimentelor, la alimentarea bolnavilor imobili sau a copiilor; asistenta de la serviciul de internare efectueaz i rspunde de prelucrarea sanitar a bolnavului la internare.
Infirmiera
efectueaz i se ngrijete de igiena individual a bolnavilor nedeplasabili i a copiilor; ntreine igiena paturilor i a noptierelor din saloane; nlocuiete i transport n condiiile stabilite rufria murdar; efectueaz dezinfecia lenjeriei bolnavilor cu potenial infecios; pregtete salonul pentru dezinfecie i ajut echipa de dezinfecie la efectuarea acesteea; respect regulile de igien personal n ngrijirea bolnavilor /splatul minilor, portul echipamentului reglamentar/; declar imediat asistentei mbolnvirile pe care le prezint personal sau mbolnvirile survenite la membrii familiei; transport plotile, urinrile cu dejectele bolnavilor, le videaz, le spal i le dezinfecteaz.
Ediia I 233
ngrijitoarea de curenie
efectueaz curenia saloanelor, slilor de tratament, blocurilor operatorii, blocurilor de natere, coridoarelor, grupurilor sanitare, etc.; efectueaz dezinfecia curent a pardoselilor, pereilor, grupurilor sanitare, plotilor, urinarelor i pstrarea lor corespunztoare; transport pe circuitul stabilit rezidurile solide dini secie la rampa de gunoi sau crematoriu, cur i dezinfecteaz recipientele; ndeplinete toate indicaiile asistentei efe privind ntreinerea cureniei, salubritii, dezinfeciei i dezinseciei; respect permanent regulile de igien personal i declar asistentei medicale mbolnvirile pe care le prezint personal sau mbolnvirile survenite la membrii familiei; poart n permanen echipamentul de protecie, pe care-1 schimb de cte ori este necesar.
234 Ediia I
Anexe
Anexa 1.
Fia de nregistrare i observaie medical a lucrtorului medical n cazul expunerii accidentale cu risc de infecie HIV i HVB, HVC
l. Persoana expus Numele Prenumele Vrsta Locul de munc Profesia , Vechimea (ani) Data expunerii 200 , ora Locul expunerii (subdiviziunea medical) Ce fel de intervenie, manipulaie, procedur medical efectuat la momentul expunerii Localizarea expunerii Tipul expunerii: transcutanat, mucoase, piele Produsul: snge, produse biologice coninnd snge vizibil. Evaluarea prelucrrii i msurilor de nlturare a urmrilor accidentului Consiliere pretest post-expunere 200 , ora Testare post expunere i testri ulterioare: Termenii Data, nr. de nregistrare, rezultatul: HIV AgHBs AcHCV Post-expunere 4 sptmni 3 luni 6 luni 12 luni Profilaxia antiretroviral (ARV) Data sosirii persoanei accidentate la DDVR 200 , ora Data iniierii tratamentului 200 , ora Schema, preparatele, dozele Durata Reaciile adverse i rezolvarea
Profilaxia anti-Hepatita B: , data,, Imimoglobuline specifce Vaccin anti-Hepatita B , data,, Alte tratamente
200 200
Rezultatele supravegherii medicale dup 2 luni pe accident
Ediia I 235
2. Pacient (sursa potenial de infecie) Numele Prenumele Se afl la eviden ca persoana infectat cu HIV Stadiul clinic la momentul accidentului Testare la momentul expunerii i testrile ulterioare: Termenii Data, nr. de nregistrare, rezultat HIV AgHBs AcHCV ELISA New LavPCR blot La expunere CD4- , data,, 200
Vrsta
PCR: , data,, 200 Stadiul clinic Tratamentul ARV Data iniierii Schema, preparatele, dozele la momentul accidentului
200
3. Concluzii din rezultatele anchetrii accidentuli lucrtorului medical accidentat i infectie
236 Ediia I
Anexa 2
ANCHETA CONTACTULUI PROFESIONAL CU MATERIALUL POTENIAL INFECTAT CU HIV, HVB, HVC

1. Denumirea instituiei ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. Data i ora contactului _______________________________________________________ 3. Descriere amnunit a manipulaiei efectuate: cnd i cum a avut loc contactul; n caz de rnire cu instrumentul ascuit de indicat tipul i marca instrumentului; cum i cnd a avut loc contactul cu instrumentul n timpul manipulaiei. ________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Informaie detaliat despre contact; inclusiv tipul i cantitatea lichidului biologic sau materialului, profunzimea leziunii i intensitatea contactului (de exemplu n caz de contact cu afectarea pielii profunzimea leziunii i certitudinea ptrunderii lichidului biologc n ran; n caz de contact cu piele sau mucoase cantitatea aproximativ a materialului infectat ce a nimerit pe piele sau mucoase i starea tegumentelor la nivel contactului (de exemplu: piele hiperkeratozic sau piele intact).____________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Informaia privind aciunile n caz de contact profesional (volumul, oportunitate)._____________ _________________________________________________________________________ 6. Informaia detaliat despre pacientul, cu lichide biologice ale cruia a avut loc contact (de exemplu: era sau nu prezent n materialul biologic virusul HIV, virusul hepatitei B sau C; dac pacientul este infectat cu HIV trebuie indicat stadiul bolii, date despre TAR (terapia antiretroviral), ncrctura virotic i rezistena la preparate ARV, dac dispunem de o astfel informaie).__________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Informaie despre lucrtorul medical ce a fost supus riscului de infectare (de exemplu: este sau nu vaccinat mpotriva hepatitei B i prezena imunitii post-vaccinale)._________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8. Informaia detaliat despre consultaie, profilaxie ARV post-contact i dispensarizare.___________ ______________________________________________________________________ 9. Informaie despre asigurarea inofensivitii la locul de lucru, aprovizionarea lucrtorilor medicali cu mijloace individuale de protecie, aprovizionarea locurilor de lucru cu obiecte de igien personal, truse cu medicamente, dezinfectante, materiale pentru pansament i alte remedii pentru nlturarea urmrilor de accidente, instruirea personalului medical. ________________________________ Semntura conductorului instituiei medicale
Ediia I 237
Anexa 3
FORMULAR DE CONSIMMINT INFORMAT PRIVIND EFECTUAREA PROFLAXIEI POST -CONTACT A INFECIEI CU HIV
Eu dau acordul la (numele, prenumele) efectuarea profilaxiei post-contact a infeciei cu HIV n legtur cu riscul infectrii profesionale cu urmtoarea schem: 1. 2. 3. Eu sunt informat() despre faptul c preparatele antiretrovirale recomandate pot preveni infectarea cu virusul imunodeficienei umane i c este necesar respectarea strict a regimului de administrare a acestor preparate. Eu sunt informat() despre faptul c la momentul actual exist puine date referitor la aplicarea profilaxiei post-contact i c eficacitatea chimioprofilaxiei constituie mai puin de 100%. Eu sunt informat() despre faptul c aceste preparate pot avea efecte adverse, inclusiv cefalee, fatigabilitate, grea, vom, diaree. Eu sunt informat() despre faptul c (denumirea instituiei) m va aproviziona cu preparate pe o durat de 28 de zile i c eu trebuie s respect toate indicaiile medicului meu curant pe toat durata tratamentului.
(numele, prenumele) (semntura) data
238 Ediia I
Anexa 4
FORMULAR DE CONSIMMINT INFORMAT PRIVIND TESTAREA LA HIV I UTILIZAREA REZULTATELOR LOR

Pacientul mi este clar scopul pentru care am fost rugat s pun la dispoziie mostre de lichide biologice pentru examinare la HIV. Am primit rspuns la toate ntrebrile privind testarea la HIV. Sunt de acord s fiu testat la HIV i permit lucrtorului medical ce a avut de suferit i medicului curant s fac cunotin cu rezultatele testrii, Aceasta permisiune este valabil n decurs de un an, ncepnd de la data menionat mai jos. (Numele, prenumele persoanei examinate) (Data) (Semntura persoanei examinate sau a persoanei ce d acordul din numele ei) Medicul curant Am consiliat pacientul nainte de testare n corespundere cu cerinele consilierii i testrii voluntare. Am dat rspunsuri la toate ntrebrile pacientului privind testarea la HIV i i-am nmnat o copie a formularului dat. Numele, prenumele medicului Functia Instituia Data Semntura
Ediia I 239
Anexa 5
FIA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGIC A PACIENILOR CU INFECIE CHIRURGICAL 1

fiei de observaie 2 Secia Vrsta Data internrii Numele Diagnosticul de baz CARACTERISTICA OPERAIEI Sexul 3 M F
Tipul operaiei Data operaiei nceputul operaiei Sfritul operaiei Chirurgul, care a operat Narcoza general 3 Da Nu 2 Categoria plgii curat, condiionat curat, contaminat, infectat Laparoscopia/Endoscopia 3 Da Nu >1 operaie concomitent? 3 Da Nu Operaie pe motiv de traum 3 Da Nu Operaie planificat sau urgent? Planificat, urgent SUPRAVEGHEREA ACTIV A INFECIEI CHIRURGICALE 4 Infecie de suprafa: Febr Secreii din incizie Durere sau senzaie dureroas n zona inciziei Tumofiere n zona inciziei Hipereme n zona inciziei Febr local n zona inciziei Infecie chirurgical profund: Secreii purulente Supuraia esuturilor profunde n zona inciziei Divergena spontan a plgii Deschiderea deliberativ de ctre chirurg Semne suplimentare ce caracterizeaz infecia de plag profund Semne ce caracterizeaz infecia chirurgical a organului/cavitatea Localizarea infeciei organului/cavitii Diagnosticul clinic al infeciei chirurgicale Diagnosticul este stabilit de chirurg Datele microbiologice
Data colectrii Materialul Agentul cauzal Data colectrii Materialul Agentul cauzal
Antibioticele
Antibiotic5 Doza Metoda de aplicare3 iv / im / po iv / im / po iv / im / po iv / im / po Ori/zi Doze total Data nceperii Timpul aplicrii aplicrii6 Ultima zi de aplicare
Poate fi utilizat n studierea prevalenei infeciilor chirurgicale i profilaxiei cu antibiotice De subliniat sau de specificat denumirea cmpului n baza datelor electronice 3 A lua n cercule 4 Desemnai prin crucili, dac semnul a aprut nu mai trziu de 30 zile dup operaie 5 De utilizat codul antibioticelor 6 Numai n ziua operaiei
1 2
Finalul externare transfer deces 2 ________________________
Data final ___________________
240 Ediia I
Anexa nr. 6
Instituia medical ___________________ Formular statistic nr. ___
ANCHETA EPIDEMIOLOGIC A PACIENTULUI CU INFECIE NOSOCOMIAL

Nr. fiei de observaie ______________________________________________________ Secia, medicul curant ______________________________________________________ Numele, prenumele pacientului _______________________________________________ Vrsta ____________ , Data internrii ___________________ Diagnosticul la internare _____________________________________________________ _______________________________________________________________________ Diagnosticul final __________________________________________________________ I. Informaia despre tratamentul efectuat 1.1. Tratament conservativ, imunomodulator
Denumirea preparatelor Durata Efectul obinut
1.2. Tratament chirurgical

Denumirea interveniei chirurgicale Data efecturii, durata Personalul operator Efectul obinut
1.3. Folosirea antibioticelor n scop profilactic

Denumirea antibioticului Doza, durata administrrii Efectul obinut
II. Investigaiile clinice i paraclinice efectuate

Denumirea interveniei Data efecturii Executorul Rezultatul
III. Manipulri postoperatorii

Denumirea Data efecturii Descrierea strii la monent
IV. Informare despre infecia nosocomial Data depistrii ____________________________________________________________

Ediia I 241
Diagnosticul, caracteristica clinic (conform noiunii standard)
Agentul patogen izolat
Sensibilitatea la antibiotice
V. Tratamentul
Denumirea preparatelor Doza Durata Efectul obinut
Cauzele apariiei: intubaia, contactul cu sursa de ageni patogeni, etc. (de nscris) ____________ _______________________________________________________________________ VI. Msurile efectuate 6.1 Informarea CMP teritorial, data _____________________________________________ 6.2. Transferul bolnavului, data, unde _____________________________________________ 6.3. Dezinfecia, data, de cine a fost efectuat ______________________________________ 6.4. Alte msuri ___________________________________________________________ Data externrii ______________ Nr. total de zile spitalizate __________________________ Starea la externare: vindecare, ameliorare, transferat, deces ____________________________ Diagnosticul la externare (sau deces) _____________________________________________ __________________________________________________________________________ Nr: zile de tratament pentru infecia nozocomial __________________________________ Factorii de risc ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ VII. Concluzii 7.1. Caz primar, consecutiv ___________________________________________________ 7.2. Persoane suspecte ca surs de infecie: pacieni, vizitatori, personal medical (de subliniat), alte __________________________________________________________________________ 7.3. Cile de transmitere a infeciei: aerogen, de contact, alimentar, paranteral, alte __________ __________________________________________________________________________ Semntura medicului epidemiolog de spital (sau medicului responsabil) ___________________ Instruciuni de completare 1. Fia se completeaz pentru fiecare pacient spitalizat cu infecie nosocomial. 2. Responsabil de completarea fiei este medicul epidemiolog de spital sau alt medic numit responsabil pentru organizarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale. 3. Despre fiecare caz de infecie nosocomial se va informa CMP teritorial n primele 24 ore de la depistare. 4. Fia de supraveghere epidemiologic a pacientului n staionar este un document de eviden cu un termen de pstrare de 5 ani n instituia medical. 5. Completarea se efectueaz n baza datelor fiei de observaie, altor documenete i a examinrilor suplimentare.
242 Ediia I
Anexa 7
Protocol de raportare i eviden primar a cazului de infecie nosocomial

Spitalul Data completrii Pacientul: Numele Data naterii Data internrii Diagnosticul la internare Diagnosticul la 72 de ore de la internare Salonul nr. Secia Prenumele Genul Nr. fiei de observare
(Dac a fost trecut n alt salon se specific salonul i data)
n seciile cu profil chirurgical: denumirea operaiei data operaiei durata operaiei Grupul operator Infecia nozocomial Diagnosticul clinic Debutul (ziua/luna/anul) Examene de laborator pentru diagnosticul de infecie nozocomial
Proba recoltat Data Denumirea examenului efectuat Rezultatele (Germenii izolai)
Antibioticograma Tratamentul
Denumirea preparatelor Doza Durata Efectul obinut
Data externrii Nr. total de zile spitalizate Starea la externare: vindecare, ameliorare, transferat, deces Diagnosticul la externare (sau deces) Nr: zile de tratament pentru infecia nozocomial Factorii de risc
Semntura medicului curant Semntura efului de secie

Ediia I 243
Anexa 8
Fia de supraveghere activ a pacienilor n perioada postoperatorie (sala de pansament)

Secia ________________ Data ______________ Asistenta medical __________________ Alte nsemnri
Divergen spontan a plgii* Secreii purulente din incizie Secreii purulen-te din profunzi-mea plgii
Tumofiere
_____________________________________________________________
*De fixat numai n ziua cnd a avut loc, fr intervenia chirurgului ** Abces n locul de sutur inflamaie sau eliminri limitate de canalul format de materialul de sutur.
244 Ediia I
Secreii din drenaj
Durere
Febr
Numele, prenumele pacientului
Deschiderea plgiii de ctre chirurrg
Abces n locul de sutur **
Febr local
Hiperemie
Anexa nr.9
MS Republicii Moldova Instituia medico-sanitar Formular statistic nr.
FIA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGIC A CAZULUI DE INFECIE NOSOCOMIAL LA COPILUL NOUNSCUT

Numrul epidemiologic din Nr. Fiei de observaie Secia, medicul curant Numele, prenumele pacientului Vrsta(zile) Data internrii Sexul (F/M) Domiciliat Diagnosticul la internare Diagnosticul final (la externare) Evoluia bolii: nsntoire, cronizare, deces (de subliniat) Data naterii (ziua/ luna/ anul) Instituia, secia unde s-a nscut Echipa care a primit naterea Dac a fost transferat se specific data i secia transferrii Salonul nr. Dac a fost mutat se specific salonul i data mutrii Natere fiziologic (cezarian) Masa corpului la natere Traume n timpul naterii Hipoxie cronic i asfixie Aprecierea dup scara Apgar dup 1min. efectuarea msurilor de reanimare Data externrii din maternitate
, Data externrii
dup 5 min.
I. Informaia despre tratamentul efectuat: 1.1 Tratament conservativ (se va completa n caz de apariie a IN ca rezultat al tratamentului parenteral)
Denumirea preparatului Modul de administrare Durata administrrii Efectul obinut
1.2 Tratamentul chirurgical

Denumirea interveniei chirurgicale Data efecturii, durata Echipa care a efectuat intervenia chirurgical Antisepticul utilizat pentru prelucrarea chirurgical: mini cmp operator
Ediia I 245
1.3 Folosirea antibioticelor n scop profilactic

II. Investigaii clinice i paraclinice efectuate (inclusiv histologice)

Denumirea investigaiei Data efecturii Executarea Rezultatul
III. Manipulaii posoperatorii:

Denumirea Data efecturii Descrierea strii la moment
IV. Informare despre infecia nosocomial Data depistrii

Diagnosticul, caracteristica clinic (conform noiunii standard) Agentul patogen izolat Sensibilitatea la antibiotice
V. Tratamentul
Denumirea preparatuli Doza Durata Efectul obinut
VI. Msuri efecuate 6.1Informarea CMP teritorial, data 6.2 Transferul bolnavului, data, unde 6.3 Dezinfecia, data, de cine a fost efectuat VII. Concluzii 7.1 Caz primar, consecutiv 7.2 Persoane suspecte ca surs de infecie: pacieni, vizitatori, personal medical (de subliniat), altele 7.3 Cile i factorii de transmitere a infeciei: aerogen, de contact, alimentar, paranteral, altele Semntura medicului epidemiolog de spital (sau medicul responsabil) Instruciuni de completare 1. Fia se completeaz pentru fiecare caz de infeie nosocomial. 2. Responsabil de completarea fiei este medicul epidemiolog de spital sau alt medic numit responsabil pentru organizarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale. 3. Despre fiecare caz de infecie nosocomial se va informa CMP teritoria n primele 24 ore de la depistare. 4. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz este un document de eviden cu un termen de pstrare de 5 ani n instituia medical. 5. Completarea se efectueaz n baza datelor fiei de observaie, altor documente medicale i a examinrilor suplimentare. 6. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz se completeaz n 2 exemplare: primul se transmite urgent Comitetului de spital de supraveghere al IN, al 2-lea se transmite CMP teritorial.
246 Ediia I
Anexa nr.10
MS Republicii Moldova Instituia medico-sanitar Formular statistic nr.
FIA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGIC A CAZULUI DE INFECIE NOSOCOMIAL LA LUZ

Numrul epidemiologic din Nr. Fiei de observaie Secia, medicul curant Numele, prenumele pacientului Vrsta , Data internrii , Data externrii Domiciliat Diagnosticul la internare Diagnosticul final (la externare) Evoluia bolii: nsntoire, cronizare, deces (de subliniat) Instituia, secia unde a nscut Data cnd a nscut Data externrii din maternitate Complicaii n timpul naterii Anamneza obstetrical S-a aflat la eviden n timpul sarcinii, Instituia Medico-Sanitar Durata perioadei scurgerii lichidului amniotic 12-24 ore mai mult de 24 ore Echipa care a primit naterea pn la 12 ore
VII. Informaia despre tratamentul efectuat: 7.1 Tratament conservativ (se va completa n caz de apariie a IN ca rezultat al tratamentului parenteral)
Denumirea preparatului Modul de administrare Durata administrrii Efectul obinut
7.2 Tratamentul chirurgical_

Denumirea interveniei chirurgicale (cezarian, epiziotomia, perineotomia, chiuretajul uterului, controlul manual al uterului, controlul manual al placentei, aplicarea cletilor obstetricale, altele) Data efecturii, durata Echipa care a efectuat intervenia chirurgical Antisepticul utilizat pentru prelucrarea chirurgical: mini cmp operator
7.3 Folosirea antibioticelor n scop profilactic

Ediia I 247
VIII. Investigaii clinice i paraclinice efectuate (inclusiv histologice)

Denumirea investigaiei Data efecturii Executarea Rezultatul
IX. Manipulaii posoperatorii:

Denumirea Data efecturii Descrierea strii la moment
X. Informare despre infecia nosocomial Data depistrii

Diagnosticul, caracteristica clinic (conform noiunii standard) Agentul patogen izolat Sensibilitatea la antibiotice
XI. Tratamentul:
Denumirea preparatuli Doza Durata Efectul obinut
XII. Msuri efecuate: 6.1 Informarea CMP teritorial, data 6.2 Transferul bolnavului, data, unde 6.3 Dezinfecia, data, de cine a fost efectuat VII. Concluzii 7.1 Caz primar, consecutiv 7.2 Persoane suspecte ca surs de infecie: pacieni, vizitatori, personal medical (de subliniat), altele) 7.3 Cile i factorii de transmitere a infeciei: aerogen, de contact, alimentar, paranteral, altele Semntura medicului epidemiolog de spital (sau medicul responsabil) Instruciuni de completare 1. Fia se completeaz pentru fiecare caz de infeie nosocomial. 2. Responsabil de completarea fiei este medicul epidemiolog de spital sau alt medic numit responsabil pentru organizarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale. 3. Despre fiecare caz de infecie nosocomial se va informa CMP teritoria n primele 24 ore de la depistare. 4. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz este un document de eviden cu un termen de pstrare de 5 ani n instituia medical. 5. Completarea se efectueaz n baza datelor fiei de observaie, altor documente medicale i a examinrilor suplimentare. 6. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz se completeaz n 2 exemplare: primul se transmite urgent Comitetului de spital de supraveghere al IN, al 2-lea se transmite CMP teritorial.
248 Ediia I
Proiectul USAID Prevenirea HIV/SIDA i Hepatitelor B i C Date de contact: Bld. tefan cel Mare 202, et.8 Chiinu MD 2004 Republica Moldova Tel.: (+ 373 22) 75 55 36 Fax: (+ 373 22) 75 55 10 E-mail: office@phh.md

Ghid de Suppraveghere Şi Control A Infecţiilor Nosocomiale

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid de Suppraveghere Şi Control A Infecţiilor Nosocomiale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Ediia I Coordonator tiinific: V. Prisacari, prof. univ., dr habilitat, Om emerit

Boris Golovin Sergiu Ra Viorel Prisacari

Iurie Osoianu Constantin Rmi

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Capitolul 2. Epidemiologia infeciilor nosocomiale..................................... 25

2.5. Alte infecii nosocomiale....................................................................................................................................... 69

2.6. Evaluarea riscurilor.................................................................................................................................................... 77

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Capitolul 3. Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic.......................... 83

Capitolul 5. Igiena personalului medical .......................................................... 169

Capitolul 6. Circumstane specifice. ....................................................................... 189

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Capitolul 7. Supraveghere epidemiologic......................................................... 225

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

1.2 Politica i strategia de organizare a controlului infeciilor n instituiile medicale

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

1.3 Elemente de organizare a controlului infeciilor (CI) n instituiile medico-sanitare

1.3.1 Dirijarea sistemului CI

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

1.3.3 Asigurarea CI cu servicii de laborator microbiologic

1.3.4 Implementarea msurilor de profilaxie i combatere concrete

1.3.5 Suportul administrativ

1.4 Comitetul naional de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. Structura i responsabilitile

Comitetul este condus de un specialist de frunte n domeniul infeciilor nosocomiale.

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

1.5 Comitetul de spital. Structura i funciile

Implementarea programului de control al IN se sprijin pe urmtoarea metodologie:

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

1.6 Funciile epidemiologului de spital

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

De diagnostic epidemiologic, care include

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

2.2 Particularitile etiologice ale infeciilor nosocomiale i caracteristica lor

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Infecii nosocomiale i agenii cauzali mai frecvent izolai

2. Infecii ORL (otite, sinuzite, rinite, angine, laringite, epiglotite)

3.Infecii oculare (conjunctivite, keratite, blefarite)

8. Infecii genitale (salpingooforite, endometrite, vaginite etc)

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

2.3 Epidemiologia infeciilor sanguin transmisibile 2.3.1 Infecia HIV/SIDA

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Tabelul 1. Clasificarea agenilor infecioi SIDA indicatori

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Tabelul 3. Cile de transmitere a infeciei HIV

1. Prin sngele i obiectele contaminate de snge

3. Pe vertical (molipsirea copilului de la mama infectat)

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Fig. 1. Marcherii serologici ai HIV la diferite stadii ale infeciei