GHID DE TEHNICI ANESTEZICE LOCO-REGIONALE UTILIZATE N PEDIATRIE

C\lin Mitre

PRINCIPII GENERALE
Anestezia loco-regional ocup un loc bine stabilit n cadrul anesteziei pediatrice. Interesul se datoreaz avantajelor sale precum i inciden ei reduse a complicaiilor. Asociat anesteziei generale, moduleaz transmiterea stimulilor nociceptivi prin aferenele nervoase i amelioreaz analgezia intra i postoperatorie cu minime efecte secundare. De asemenea, atunci cnd anestezia general este contraindicat, se poate utiliza ca tehnic anestezic unic. Utilizarea sa nu se limiteaz la aceste dou situaii. Este de asemenea util n chirurgia ambulatorie, n traumatologie sau n afeciuni nechirurgicale n care poate ameliora condiia pacientului. Datorit acestor calit i, anestezia loco-regional este recomandat n toate seciile chirurgicale n care sunt operai copii indiferent de specificul acestora. Reguli generale de efectuare ale anesteziei locoregionale: - se va face un examen preanestezic minuios i se vor cere examinri radiologice, de laborator sau orice altceva se consider important; - anestezia va fi efectuat de un anestezist cu experien, iar o linie endovenoas va fi montat ntotdeauna naintea nceperii anesteziei; - pentru localizarea plexurilor nervoase i a nervilor periferici cea mai sigur tehnic este utilizarea stimulatorului de nerv periferic; - se va calcula doza maxim permis de anestezic local pentru fiecare copil i nu se va depi sub nici un motiv (Tabelul 1); - se va selecta blocul cel mai puin periculos cu evaluarea fiecrui detaliu, inclusiv beneficiile i riscurile poteniale; - tehnica trebuie s fie aseptic; - se vor evita inject rile intravenoase ale anestezicului- aspiraie frecvent; - indiferent de tipul blocului, se va aspira nainte de injectare i repetat dup fiecare 5 ml de anestezic

administrat. Injectarea se va face ntotdeauna lent n aprox. 60-120 sec; - la doza test (0.5-1 ml) se va aduga adrenalin (acolo unde este permis). Orice modificare de ritm cardiac ap rut n aproximativ 30-60 sec. dup injectarea dozei test (tahicardie,aritmie) va duce la oprirea imediat a injectrii; - se va atepta suficient de mult timp nainte de a ncepe operaia pentru ca blocul anestezic s fie eficient; - dac prima ncercare nu reuete se va verifica nc o dat poziia pacientului i reperele anatomice nainte de a repeta ncercarea. Nu se vor face mai mult de trei ncercri; - ntotdeauna trebuie s fim pregtii i pentru complicaii/ eec (pregtirea anesteziei generale, securizarea cii respiratorii, posibilitatea ventilrii controlate a pacientului, administrare de oxigen); - suplimentarea analgeziei cu sedare corespunztoare vrstei: a. sugarii se linitesc cu cteva picturi de glucoz 50%; b. midazolam per os n doze corespunztoare vrstei; c. analgetice majore (fentanyl), sau hipnotice (propofol); d. un aparat de radio sau un Walkman cu cti pot distrage atenia copilului. - monitorizarea pacientului se va face continuu, la fel ca i la anestezie general. - consimmntul scris al aparintorilor cu privire la tehnica anestezic este obligatoriu; Selectarea blocului anestezic (1): - n general anestezia regional trebuie s fie considerat ca o tehnic de analgezie i nu de anestezie. De asemenea, n anestezia pediatric anestezia general i regional sunt complementare; - n alegerea tehnicii regionale anestezistul trebuie

80

Timi[oara, 2004

s se gndeasc la posibilele efecte secundare i complicaii; - selectarea celui mai bun bloc se face n funcie de experiena anestezistului i se vor lua n considerare urmtoarele: a. tehnica aleas trebuie s fie suficient pentru a anestezia mtreaga arie implicat n actul chirurgical( locul de aplicare al tourniquetului, locul de unde se recolteaz grefa etc.); b. durata blocului senzitiv s fie adecvat raportat la durata operaiei i a durerii postoperatorii; c. vrsta i condiia fizic a pacientului; d. cea mai bun poziie favorabil efecturii blocului n concordan cu leziunea i cu condiia fizic a copilului; e. experiena anestezistului; Selectarea soluiei de anestezic: - se va face n funcie de tipul blocului i vrsta pacientului. Cele mai utilizate substane anestezice sunt cele din tabelul 1; - prilocaina nu se va utiliza la sugari, iar mepivacaina se va evita n perioada primelor 2-3 sptmni de via; - utilizarea amestecurilor de anestezic a ctigat teren n ultimii ani dar este controversat . Avantajele a teptate includ timpul de laten i reducerea efectului toxic. n general se face un amestec lodocain cu bupivacain sau bupivacain cu etidocain; - se recomand adugarea de adrenalin pentru

a reduce absorbia sistemic, prelungirea aciunii farmacodinamice i totodat detectarea precoce a injectrii intravasculare (tahiaritmie). Adrenalina poate produce ischiemie cu necroz dac este injectat n regiunile cu vascularizaie de tip terminal. Este formal contraindicat n blocul penian i n cel al degetelor. - opioizii au numeroase indicaii dar numai n administrare peridural i rahidian, cu condiia monitorizrii funciei respiratorii o perioad de 24 ore postoperator. Dozele recomandate de morfin sunt: 0,03mg/kg pentru administrare peridural i 0,01mg/ kg pentru administrare rahidian. Creterea dozelor va duce la creterea incidenei efectelor adverse. Tehnica de localizare a nervilor i spaiilor anatomice: - deoarece majoritatea blocurilor loco-regionale se obin sub anestezie general sau sedare, localizarea trunchiurilor nervoase i ale spaiilor anatomice trebuie efectuat prin metode fizice cum este electrostimularea i vizualizarea contraciei muchilor afereni. Aceasta presupune un stimulator de nerv periferic care este capabil s elibereze impulsuri electrice normale (fr vrfuri) de 50-100s cu o frecven de 1-5 (sau chiar 10) pe secund i o intensitate a stimulului ntre 0,5-1,5 mA. Pentru a evita leziunea traumatic a nervului, depolarizarea fibrelor nervoase motorii trebuie s se fac nainte ca vrful acului s ating trunchiul nervos, la o distan de aproximativ 1mm de acesta;

Tabelul 1. Dozele de anestezic local utilizate n anestezia regional ( 2)

mg/kg mg/kg

indicat la pacienii cu vrst postconcepional sub 60 sptmni cu risc crescut pentru apnee i bradicardie * fr (cu) adrenalin

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

81

- spaiul peridural se identific prin metoda pierderii de rezisten; - o tehnic similar poate fi utilizat i pentru localizarea spaiului perineural sau plexal (mai ales plexul lombar, nervul sciatic); - spa iul subarahnoidian se localizeaz prin exteriorizarea de lichid cefalo-rahidian (LCR). Diametrul lumenului acului i poziia pacientului n timpul punciei pot afecta presiunea hidrostatic a LCR. Se recomand ca n timpul punciei spaiului subarahnoidian, o presiune negativ s fie aplicat continuu n seringa conectat la ac (preferabil printr-un cateter intermediar interpus care s permit micarea liber a acului). Tehnica de injectare Reprezint un factor esenial de securitate. Reguli generale: - se va aspira nainte de orice injectare, iar n caz de reflux neateptat de fluid biologic mai ales snge, procedura trebuie oprit i acul retras; - monitorizare cardiac n timpul injectrii dozei test (0,5-1 ml) care va conine adrenalin (dac nu este contraindicat) pentru 30-60 sec. Orice tahicardie i/ sau aritmie necesit oprirea imediat a tehnicii; - se va injecta lent (nu mai mult de 10 ml/min) n aproximativ 60-120 sec.; - oprirea administrrii la orice cretere sau scdere neateptat a rezistenei la injectare (pentru a evita injectarea intraneural); - se va aspira repetat n timpul injectrii (la fiecare 5 ml) i al reinjectrii dac avem montat un cateter. Monitorizare: - monitorizarea utilizat n anestezia general trebuie s fie prezent (ECG, stetoscopul precordial, TA, temperatura i frecvena respiratorie reprezint monitorizarea minim). Evaluarea paramentrilor respiratori (Vt, PE CO2 i pulsoximetria) este foarte util; - trebuie efectuat o fi de anestezie care s cuprind toi aceti parametrii. Evaluarea blocului anestezic: - eficacitatea i extensia blocului trebuie sistematic evaluate indiferent de vrsta pacientului, chiar la cei sub anestezie general n absena blocului motor; - la copilul treaz, ciupirea tegumentelor este cea mai frecvent utilizat tehnic de evaluare a blocului senzitiv dei rspunsul poate fi influenat de anxietatea pacientului. Tehnici loco-regionale utilizate frecvent n practica anestezic Planul pentru anestezia loco-regional trebuie efectuat nc de la nceput n concordan cu vrsta,

afeciunile prezente i tipul de chirurgie (amploare, localizare, durat). I. Blocurile anestezice centrale A. Anestezia rahidian Utilizarea curent a anesteziei rahidiene n pediatrie dateaz din anii 1960. n ultimii ani asistm la un interes crescut pentru anestezia rahidian utilizat n asociere cu anestezia general. Particulariti: - cu ct copilul este mai mic cu att blocul are o durat mai scurt. La prematur nu depete 45 min cu lidocain i 60-75min cu bupivacain; - caracteristic la sugari i copii este lipsa modificrilor hemodinamice; - la sugari i prematuri, apneea postoperatorie este rar dup acest tip de anestezie dar totui este posibil; - puncia spaiului subarahnoidian se va face la nivelul L 4- L5 sau chiar L5-S1 deoarece la nou-nscut i la sugar mduva spinrii se termin sub nivelul L 3. Indicaii: - analgezie intra i postoperatorie; - combaterea durerii nechirurgicale din timpul fizioterapiei pentru anumite malformaii congenitale; - chirurgia abdomenului inferior (repararea herniei ombilicale) sau chiar n chirurgia abdomenului superior la prematurul cu vrsta conceptual sub 60 sptmni, mai ales cei cu detres respiratorie la care anestezia general prezint riscul apariiei apneei postoperatorii; - atunci cnd anestezia general este absolut contraindicat: afeciuni musculare congenitale; - patologie chirurgical major (la copiii mai mari): intervenii pe cord, operaii ortopedice pe coloana vertebral i care beneficiaz de administrare rahidian de opioizi pentru analgezia postoperatorie. - chirurgia de o zi. Contraindicaii i complicaii: - prezena spinei bifida sau a altor malformaii congenitale grave ale coloanei vertebrale; - persistena blocului motor o perioad ndelungat postoperator, ntrziind externarea n chirurgia de o zi; - apariia apneii postoperatorii dar cu o scdere tensional minim; - anestezia rahidian total. Tratamentul const n intubaie oro-traheal, ventilaie controlat i suport hemodinamic pn la trezire. Pregtire preoperatorie: - pacientul nu va primi nimic pe gur la fel ca i n cazul anesteziei generale; - premedicaia nu este necesar la sugarii foarte mici; - se vor lua msurile de precauie necesare, se va pregti anestezia general; - se va monta o linie intravenoas.

82

Timi[oara, 2004

Tehnic : - puncia rahidian se realizeaz cu pacientul n decubit lateral, sau eznd (pacient treaz), la nivelul L4-L5 sau chiar L5-S1, - un ajutor va poziiona copilul n ezut sau decubit lateral; - se va evita flexia gtului pentru a nu obstrua calea respiratorie; - dup dezinfec ia tegumentelor i izolarea cmpului se va infiltra tegumentul la nivelul spaiului L4-L5 cu xilin 1%; - puncia se va face la nivelul L4-L5 cu un ac tip Quincke pentru nou- nscut de 22G x 2,5 cm i cu bizoul lateral (acul are un volum de 0,2 ml); - se va injecta lent anestezicul; - se ntoarce pacientul n decubit dorsal; - dup efectuarea anesteziei rahidiene se va aplica pulsoximetrul, maneta de tensiune, i toate celelalte monitoare. Blocul motor se instaleaz imediat; - picioarele pacientului nu vor mai fi ridicate sub nici un motiv. Placa cauterului se va instala cu sugarul n poziie orizontal;. - durata anesteziei chirurgicale este de obicei de 1-1 1/2 ore. Anestezicele locale utilizate n anestezia rahidian la copil, precum i dozele utilizate sunt cele din tabelul 2. - n general se prefer soluiile hiperbare; - doza recomandat curent pentru morfin n administrare rahidian este 0,01mg/kg. - creterea dozelor va duce la creterea incidenei efectelor adverse. Xilina 5% se va evita la copil deoarece au fost raportate cazuri de sindrom al cozii de cal dup utilizarea sa. Soluia de tetracain hiperbar se face prin combinarea ntr-o sering a 0,4-0,6mg/kg de tetracain 1% cu un volum egal de glucoz 10%

Postoperator: - pacientul va pstra poziia orizontal pn la revenirea funciei motorii a membrelor inferioare. Se va monitoriza cu atenie funcia respiratorie cu ajutorul pulsoximetrului i n perioada postoperatorie, mai ales la prematuri. B. Blocul caudal - acest tip de bloc presupune injectarea de anestezic local n spaiul peridural la nivelul hiatusului sacrat i este frecvent utilizat n chirurgia ambulatorie pentru a obine analgezie dup proceduri chirurgicale care intereseaz abdomenul inferior; - cu o singur administrare se obine o analgezie de lung durat i totodat reprezint o alternativ la anestezia rahidian la sugarii supu i chirurgiei abdomenului inferior. Noiuni de anatomie: - hiatusul sacrat formeaz cu spinele iliace posterosuperioare un triunghi echilateral ntors cu vrful n jos i baza mare ntre cele dou spine iliace; - acest spaiu n form de U format de a 4 a i a 5 a vertebr sacrat se gsete deasupra articulaiei sacrococcigiene i este delimitat de dou creste osoase, numite coarnele sacrate; - la copil nu este osificat, fiind acoperit de membrana sacrococcigian. - n interior, hiatusul sacrat delimiteaz canalul sacrat, parte a spaiului peridural. Pn la vrsta de 6-7 ani, canalul sacrat este permeabil i conine grsime fluid care permite anestezicelor locale s migreze cu uurin. Spaiul peridural mai conine i sacul dural care se oprete la nivelul S2. Indicaii: - proceduri chirurgicale ale prii inferioare a corpului (majoritatea sub ombilic): hernie,operaii ale tractului urinar, anus, rect, proceduri ortopedice ale pelvisului sau membrelor inferioare;

Tabelul 2. Anestezicele locale utilizate n anestezia rahidian la copil. Modificat dup BJ Dalens (1)

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

83

- analgezie postoperatorie prin administrare unic sau continu pe cateter peridural. Contraindicaii: - malforma ii majore ale sacrului (mielomeningocel); - infecii ale sistemului nervos central (meningite); - dac pentru obinerea nivelului cefalic al blocului anestezic sunt necesari peste 20 ml de anestezic este preferabil s se evite aceast tehnic. Tehnic : - blocul caudal se va efectua dup induc ia anesteziei generale dar nainte de a ncepe intervenia chirurgical; - copilul este plasat n poziie lateral cu picioarele flectate; - se identific punctele de reper: vrful coccisului este pe linia median, iar coarnele sacrate delimiteaz hiatusul sacrat; - pacientul este atent pregtit iar zona este dezinfectat i izolat. Anestezistul trebuie s aib mnui sterile; - o mic incizie tegumentar se va face cu un ac de 18G la locul de puncie n hiatusul sacrat. Prin aceasta o canul endovenoas de 20- 22G (Angiocath) se introduce cu vrful orientat cefalic sub un unghi de 60 i cu bizoul anterior. Se percepe o senzaie de pierdere de rezisten distinctiv cnd acul trece prin membrana sacrococcigian. n acest moment acul se nclin aproape paralel cu tegumentele (20-30 o )i se avanseaz cranian aproximativ 2-3 mm, dup care mandrenul metalic se retrage i rmne n interior numai teaca de plastic. Utilizarea unui cateter i.v diminueaz riscul de a leza vasele sanguine sau dura prin mobilizarea acului n timpul administrrii; - poziia final a canulei de plastic este verificat prin aspirare.Dac se extrage snge sau LCR se va retrage i se va schimba tehnica anestezic; - prin spaiul caudal se poate introduce un cateter peridural care va fi avansat cefalic pentru proceduri chirurgicale care implic dermatoamele toracice la sugar. Introducera cateterului caudal nu este recomandat, datorit posibilitii de infecie. Dac se introduce totui un cateter, se va aspira cu atenie i se poate efectua un test doz cu anestezicul ales. Dac nu exist indicii pentru o leziune vascular ( bradicardie,tahicardie, apariia undei T ascuite) se va continua administrarea anestezicului; - pansmentele adezive se vor aplica cu atenie pentru a izola cateterul de fecale i urin. Anestezice i doze: - avnd n vedere comunica iile largi intervertebrale cu spaiul lombar, sunt necesare volume mari de anestezic local pentru a atinge nivelul anestezic dorit;

- bupivacaina i lidocaina sunt cele dou anestezice locale frecvent utilizate n blocul caudal. - calcularea dozelor i al volumelor utilizate se face n funcie de greutatea pacientului i nlimea dorit a blocului. Pentru bupivacain dozele sunt cele din tabelul 3. Lidocaina soluie 1% este de multe ori asociat bupivacainei
Tabelul 3. Doze utilizate n anestezia caudal

Sol. 0,25% bupivacain

0,5 ml/kg 1,0 ml/kg

p Blocul sacrat ( hipospadias) Blocul abdominal i toracic inferior ( orhidopexie)

Sol. 0,19% bupivacain (se face din trei pri bupivacain 0,25% i o parte soluie salin )
1,25 ml/kg Blocul toracic mediu ( T10)
Modificat dup A Lee (3)

- o alt formul de calcul pentru evaluarea volumului de anestezic este schema lui Armitage: (4) 0.5ml/kg nivelul superior al sacrului, 1ml/kg nivelul lombar superior, 1.25ml/kg - nivelul situat la 1/2 toracelui. - n interveniile de scurt durat pentru a evita apariia blocului motor postoperator, se vor utiliza soluii cu aciune de scurt durat cum este soluia de bupivacain 0,125% la care pentru a potena efectul analgetic se asociaz clonidin 1g/kg sau ketamin fr prezervant 0,5mg/ kg; - morfina sau ali opioizi nu sunt recomandai la copil datorit riscului depresiei respiratorii care poate surveni tardiv. Complicaii: - sunt foarte rare i se datoreaz punciei incorecte cu injectare intraosoas, intravenos sau subdural; - cea mai frecvent cauz -un bloc senzitiv insuficient : fie prea nalt, fie prea jos. (2,8-23,2%)i apare mai ales la copiii peste 7 ani. - Poate s apar: a. hipotensiune- neobinuit la copiii sub 8 ani; b. contaminarea bacterian de vecintate - extrem de rar,dar posibil; c. perforarea rectului, cu contaminarea spaiului peridural; d. administrarea subtegumentar; e. toxicitate sistemic; f. penetrarea unui viscer pelvian; g. retenia urinar postoperatorie ( 5) (6) C. Blocul peridural lombar: Indicaii: - sunt aceleai indicaii ca i pentru anestezia

84

Timi[oara, 2004

caudal (abdomenul inferior retroperitoneu i membrele inferioare); - alegerea ntre tehnica caudal sau peridural se bazeaz pe: a. necesitatea analgeziei continue cu introducerea unui cateter se alege peridurala lombar; b. copiii cu vrsta peste 6 ani se alege peridurala lombar. Contraindicaii: - malformaiile severe vertebrale i ale mduvei cum ar fi spina bifida sau meningocelul; - pacienii cu antecedente de hidrocefalie sau convulsii severe; - implanturi vertebrale; - complian intracranian redus; - presiune intracranian. Tehnic - asemntoare adultului: - reperarea spaiului peridural se face prin metoda pierderii de rezisten folosind o sering de sticl sau de plastic plin cu o soluie de ser fiziologic sau aer. Cea mai bun tehnic, mai ales la nou- nscui i sugari, este cea cu aer; - se va folosi un ac Tuohy de 19G cu un cateter de 21 G ( copii cu vrsta sub 5 ani), sau un ac de 18 G cu un cateter de 20G ( copii cu vrsta peste 5 ani); - la copiii cu greutatea peste 10 kg distana dela tegumente la spaiul peridural exprimat n mm este aproximativ identic cu greutatea ( ex. la 20 kg corespunde o distan de 20mm ) Doza i anestezicul folosit: - cantitatea de anestezic administrat va depinde de nlimea dorit a blocului. - la copiii cu vrsta peste 10 ani se folosete formula lui Schulte- Steinberg n care V este volumul necesar pentru a bloca un segment:

- afectarea mduvei urmat de sechele grave se poate face mai ales n abordul toracic sau lombar superior; - cateterul poate fi poziionat incorect sau se poate rupe; - blocul complet ineficient se datoreaz fie poziionrii incorecte a acului sau cateterului; - administrarea de opioizi peridural poate duce la depresie respiratorie, motiv pentru care trebuie o foarte bun monitorizare. II. Blocurile anestezice periferice utilizate n chirurgia ambulatorie pediatric Avantaje: - deoarece implic o agresiune psihic i dureroas asupra copilului, este preferabil ca blocurile anestezice periferice s se efectueaz numai asociate cu sedarea sau anestezia general. Astfel vom avea o tehnic anestezic combinat (7). - analgezia intra i postoperatorie este de foarte bun calitate, iar complicaiile sunt neglijabile (8). Dezavantaje: - timpul de aciune mai scurt al blocurilor periferice comparativ cu adultul; - poate s persiste n perioada postoperatorie un grad redus de bloc motor, manifestat printr-o senzaie de oboseal la nivelul extremitii interesate. A. Analgezia topic Anestezia topic se refer la anestezia tegumentelor i mucoaselor asupra crora se va efectua o agresiune chirurgical. Indicaii: circumcizie, eliberarea de aderene prepuiale, miringotomii sau grefri tegumentare, puncia venoas. Durata analgeziei este de aproximativ 1 or Mod de administrare: anestezicul se va aplica sub un pansament ocluziv cu aproximativ 45-60 min. nainte de actul chirurgical. Precauii: Se va utiliza cu precauie la copiii mai mici de 3 luni i la cei care primesc sulfonamideinduce formarea de methemoglobin. Preparate: - EMLA (Eutectic Mixture of Local Anaestetics) este o emulsie de prilocain 2,5% i lidocain 2,5% foarte eficient pentru analgezia dermic; - Ametocaina hidroclorid (tetracain)este un anestezic local potent care se gsete i sub form de gel n sol. 4%.; Indicaii: asemntoare cu a cremei EMLA, Debutul aciunii este de 30-45min iar durata aciunii este lung (4-6 ore). Doza maxim este de 1,5 mg/kg (9) - Lidocain Gel

V( n ml) = 1/10 X vrsta n ani

- la copiii sub vrsta de 10 ani este preferabil s se ia n calcul greutatea copilului: a. 1ml/kg ( pn la max. 20ml), se va obine un nivel superior al blocului pn la T9-T6 n peste 80% din cazuri. - anestezicul local preferat este bupivacain sol.0,125 % fie administrat n bolus la 2 ore interval fr andrenalin, sau continuu 0,07-0,1% cu o vitez de 1ml/or pentru fiecare an vrst. - reinjectarea trebuie fcut cu pruden la sugari. - n general se va evita administrarea de opioizi pe cateter. Complicaii: - complicaiile sunt aceleai ca i n cazul adultului. - injectarea intravenoas accidental poate duce la ischiemie sau toxicitate sistemic;

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

85

Indicaii: analgezia post circumcizie prin aplicaii prepuiale n primele 24 36 de ore postoperator; analgezia pentru instrumentarea uretrei i a anusului. n toate aceste situaii dup externare la domiciliu, prinii trebuie ncurajai s colaboreze cu medicul i s aplice cu ncredere tratmentul. B. Instilarea i infiltrarea cu anestezic local a plgii operatorii: Instilarea i infiltrarea plgii operatorii sunt metode foarte eficiente de analgezie prin care se blocheaz termina iile nervoase la nivel intradermic sau subcutanat (10). Indicaii: - interveniile de mic amplitudine, n care incizia tegumentar este redus (grefe tegumentare, grefe osoase din creasta iliac , recoltare de biopsii tegumentare etc.); - situaiile n care nu este posibil o anestezie regional (tulburri de coagulare, afeciuni neurologice, refuzul prinilor etc.). Mod de administrare: instila ii locale cu bupivacain 0,250% administrat continuu printr-un mic cateter local cu un debit de 1-3ml/or, sau se face infiltrarea plgii la sfritul interveniei cu aceeai soluie de bupivacain. C. Blocul de plex brahial Anatomie: - plexul brahial inerveaz membrul superior. i are originea n ramurile ventrale ale nervilor C5 C 8 i T1. Dup un traiect care intereseaz regiunea interscalenic, supraclavicular i subclavicular ajunge n axil sub forma unui mnunchi de fibre nervoase care nconjoar axul vascular al membrului inferior ( artera i vena axilar ). mpreun cu acestea, fibrele nervoase sunt mbrcate ntr-o teac fibroas. Indicaii: - chirurgia de urgen a membrului superior la copiii cu stomacul plin; - analgezie intra i postoperatorie n chirurgia membrului superior pentru leziuni ale antebraului i minii:fracturile de antebra, chirurgia plastic i montarea de unturi arteriovenoase pentru dializ; - chirurgia de o zi, unde este utilizat ca singur agent sau n combinaie cu anestezia general superficial. Abordul axilar este aproape lipsit de complicaii. Dezavantaje: - blocul nu include anestezia n aria superioar a braului i nici n aria inervat de nervul musculocutanat (aplicarea unui tourniquet). Interveniile n aceste arii necesit un bloc suplimentar, sau blocul plexului brahial efectuat supraclavicular.

Contraindicaii: copiii cu adenopatie axilar (infecie, malignitate) contraindicaie de elecie: - fracturi instabile sau leziuni ale membrului superior n care mobilizarea acestuia este prohibit; - leziuni ale regiunii proximale sau aplicarea unui tourniquet. Tehnic : - poziionarea pacientului trebuie s fie astfel nct artera s devin foarte bine palpabil. Copilul este plasat n poziie culcat cu braul n abducie la 90 i mna sub cap; - dup o atent asepsie i analgezie a tegumentelor, anestezistul va repera artera axilar cu degetele minii stngi i o va comprima pe humerus la unirea muchiului pectoralul mare cu muchiul coracobrahial. Acul scurt de 25-23 G i 2,5 cm lungime se introduce cu mna dreapt imediat deasupra degetului minii stngi, sub un unghi de 45 grade la tegumente. Acul se avanseaz paralel cu marginea superioar a arterei axilare i vrful orientat medial i posterior spre mijlocul claviculei, pn cnd strpunge fascia i produce un clic sesizabil. n aceast poziie pulsaiile arterei se transmit acului. Aceste dou semne indic c poziia este bun; - acul se menine imobil i se adapteaz un tub de plastic cu seringa cu anestezic local; - se poate utiliza un stimulator de nerv care face mult mai precis si mai eficient reperarea plexului brahial; - dup poziionarea corect a acului se aspir i apoi se injecteaz anestezicul cu aspiraie periodic; - se va aplica o presiune distal de locul de puncie pe artera axilar, ceea ce ar putea produce o progresiune cefalic a anestezicului local i un bloc mai complet; - dup un test de aspiraie negativ, se injecteaz agentul anestezic. Se utilizeaz 0,6ml/kg bupivacain 0,25% (tabelul 4) sau 0.3-0.5 ml/kg soluie de lidocain 1% + adrenalin 1:200000; - injectarea n dou puncte anterior i posterior de arter , ct i abordul transarterial nu este recomandat la copil. Complicaii - complicaiile sunt minime i au caracter local (hematom prin lezarea pachetului vascular)
Tabelul 4. Dozele de bupivacain utilizate n blocul axilar (3)

Greutate corporal 10 kg 20 kg 30 kg 40 kg

Doza bupivacain 0,25% 6 ml 12 ml 18 ml 24 ml*

* Pentru copiii mari un volum maxim de 20ml este de obicei suficient

86

Timi[oara, 2004

D. Anestezia regional intravenoas (blocul Bier) Indicaii: - intervenii chirurgicale de scurt durat ; - copiii mai mari cu afeciuni superficiale i musculo- ligamentare ale antebraului i minii; - excizii ganglionare; - reducerea fracturilor de radius sau cubitus. Contraindicaii: - intrevenii chirurgicale care s depeasc timpul permis de meninere a garoului (90 min); - operaii la care este necesar o hemostaz minuioas; - interven ii chirurgicale efectuate n partea superioar a braului Tehnic : - dup dezinfecia tegumentelor se inser un cateter subire ct mai aproape de locul interveniei chirurgicale; - membrul superior este ridicat i se aplic ncepnd cu vrful degetelor spre axil un bandaj elastic Esmarch prin care se va obine exsanghinarea complet; - se aplic un dublu tourniquet n poriunea proximal a braului; - se umfl maneta proximal i se injecteaz anestezicul local; - dup ce blocul se instaleaz (aproximativ 5 min) se va umfla maneta distal i se va dezumfla cea proximal. - presiunea din manete trebuie s depeasc tensiunea sistolic arterial. Valoarea de siguran recomandat este de 180-240 mmHg. - maneta se va menine umflat cel puin 30 minute dup injectarea anestezicului, (chiar dac operaia este gata) i nu va depi 90 min; - se va asigura un abord venos situat n alt parte dect membrul anesteziat. Anestezicele utilizate i dozele maxime folosite sunt: - lidocain 0,2%- 0,4 % (fr adrenalin ) sau prilocain aceeai concentraie, pn la doza maxim de 3mg/kg; - prilocaina este recomandabil s nu se foloseasc la sugari datorit riscului de formare a methemoglobinei; - bupivacaina este contraindicat datorit cardiotoxicitii sale. E. Blocul penian Anatomie: - Inervaie: Partea proximal a penisului primete fibre senzitive de la nervii ilioinghinal, genitofemural i nervii dorsali ai penisului. Acestea trec pe sub pube,

se altur arterei dorsale a penisului n grosimea fasciei Buck i se termin la nivelul glandului. Singurul mod de abordare al acestor nervi este n zona subpubian; - Vascularizaie: Penisul este vascularizat de artere de tip terminal. Indicaii: - intervenii chirurgicale cum ar fi circumcizia, debridarea dorsal, analgezia postoperatorie dup hipospadias (parial). Tehnic: (1) - pacientul se aeaz n decubit dorsal - se va punciona cu un ac de 23-25G /30 mm lungime n zona subpubian la 0.5-1cm bilateral de linia median (ora 11 i 1 pe un cadran orar imaginar) perpendicular pe tegumente. - se avanseaz acul pn cnd fascia Bucks este penetrat i se observ o pierdere de rezistent. - dup aspiraie, se administreaz bilateral 1ml + 0.1ml/kg.bupivacain sol. 0.5% pn la un volum de 5 ml de fiecare parte a liniei mediene. - o tehnic mai simpl dar cu o rat a eecurilor de 20 % este injectarea subcutanat la baza penisului de bupivacain aproximativ 2 mg/kg .Pentru un efect mai bun se face i o infiltraie cu anestezic local la baza penisului la ora 3 i 9 (pe un cadran orar imaginar). Oricum se va evita infiltraia circular a bazei penisului; - anestezicul utilizat este de obicei bupivacaina 0,5% n urmtoarele doze (tabelul 5).
Tabelul 5. Dozele de bupivacain utilizate pentru realizarea blocului penian

Greutate ( Doze ) 2.5 kg 10 kg 20 kg 40 kg Modificat dup A Lee. (3)

Bupivacain 0,5% 0,5 ml 1,0 ml 2,0 ml 4,0 ml

Datorit inervaiei de tip terminal al penisului n acest tip de bloc anestezic este contraindicat folosirea adrenalinei sau oricrui alt tip de vasoconstrictor!!! Complicaii: - hematom local; - injectare intravenoas; - lezarea uretrei. F. Blocul ilioinghinal si iliohipogastric Anatomie: - nervii iliohipogastric i ilioinghinal sunt ramuri din plexul lombar, ambii provenind din primul nerv spinal lombar; - nervul iliohipogastric pornete din marginea lateral a muchiului psoas, traverseaz muchiul
Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

87

transvers abdominal i merge de-a lungul muchiului oblic intern. Lng creasta iliac, nervul se divide n dou ramuri: lateral care inerveaz regiunea fesier i medial care inerveaz peretele abdominal deasupra pubisului.; - nervul ilioinghinal are un traiect similar, ajunge n canalul inghinal i inerveaz senzitiv partea superioar a scrotului i penisului la biei i regiunea pubisului i labiile la fetie. Indicaii: - analgezia postoperatorie n chirurgia regiunii inghinale (hernie inghinal , ectopie testicular , hidroce). Calitatea i durata analgeziei este comparabil cu cea a blocului caudal. Tehnic : - blocul se va efectua imediat dup inducia anesteziei generale nainte de a ncepe operaia; - pacientul se aeaz n decubit dorsal; - dup aseptizarea regiunii inghinale, se face puncia cu un ac scurt de 22-25G n dou locuri: a. median la un deget (de-al pacientului) de spina iliac superioar . Dup penetrarea aponevrozei muchiului oblic extern i fascia muscular a muchiului oblic intern se simte o brusc pierdere de rezisten i anestezicul local poate fi administrat dup un test de aspiraie negativ. b. marginea lateral a tubercululi pubian. Se vor bloca nervii din partea opus. - infiltraia subtegumentar de-a lungul liniei de incizie amelioreaz calitatea analgeziei, - la 50 % dintre pacien i nervul subcostal acompaniaz nervul iliohipogastric i poate fi responsabil pentru analgezia insuficient; - pentru analgezia post ectopie testicular i fixarea testiculului n scrot (orhidopexie) blocul ilioinghinal si iliohipogastric trebuie completat cu infiltraia local a scrotului. Aceasta deoarece partea inferioar a scrotului este inervat de nervul ruinos. Anestezice i doze: - se poate folosi prilocain 0,5% sau bupivacain 0,25%- 0,5% ambele n combinaie cu adrenalin 1/ 200000 i se administreaz 0,5-1ml/an vrst pn la un maxim de 2mg/kg. Complicaii: - bloc motor tranzitor al nervului femural cu oboseal muscular i parestezii a membrelor inferioare.

G. Blocul de nerv femural i blocul 3 in 1 Anatomie: - nervul femural este situat imediat lateral de artera femural sub ligametul inghinal, profund fa de fascia lata i fascia iliac. - n blocul 3 n 1 sunt blocai trei nervi: 1. nervul cutanat lateral al coapsei, 2. nervul obturator i 3. nervul femural. Indicaii: - se obine anestezierea regiunii proximale a coapsei, regiunea medial a piciorului i periostul femural; - n fracturile postraumatice ale diafizei femuraleindicaie de elecie; - chirurgia de o zi pentru analgezie n intervenii chirurgicale superficiale (recoltare de gref tegumentar de la nivelul coapsei sau biopsie muscular la pacienii cu risc crescut i istoric de hipertemie malign, distrofii musculare familiare (Duchenne) etc. - analgezie continu prin inseria unui cateter. Contraindicaii: - infecii locale ale tegumentelor - afeciuni neurologice cu demielinizare progresiv Tehnic : - pentru blocajul nervului femural pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu membrul inferior opus n uoar abducie; - reperele vor fi ligamentul inghinal i artera femural; - acul se va introduce perpendicular pe tegumente 0,5-1cm. sub ligamentul inghinal, lateral de artera femural; - acul este avansat n profunzime i se percep dou pierderi de rezisten: prima cnd perforeaz fascia lata i a doua cnd perforeaz fascia iliac. n acest moment vrful acului se afl n canalul femural unde se g se te nervul femural i unde se administreaz anestezicul. - un alt semn c utat l reprezint apari ia paresteziilor sau contraciilor la nivelul coapsei pacientului; - n cazul blocului 3 n 1 tehnica este similar dar trebuie dublat volumul de anestezic iar anestezistul va face presiune distal de locul punciei pe canalul femural n timpul i dup administrare, astfel nct substana s se rspndeasc ntre fascia iliac i musculatur.

Tabelul 6. Volumul de anestezic local recomandat pentru blocul femural i blocul 3 n 1 (1)

Modificat dup Dalens BJ (1)

88

Timi[oara, 2004

- Se utilizeaz xilin 1-2% cu adrenalin 1/200000, sau bupivacain 0,25-0,5% fr adrenalin. Pentru a nu depi dozele toxice unii autori combin cele dou anestezice. Dozele administrate n funcie de greutate sunt cele din tabelul 6. Eficien: n cazul blocului 3 n 1 nervul cutanat lateral i mai ales nervul obturator nu este ntotdeauna anesteziat n timp ce nervul femural are o foarte bun anestezie.

REFERINE:
1. Dalens BJ. Regional anesthesia in children, n: Anesthesia, RD Miller (ed), Churchill Livingstone, 1995, p. 1565-94. 2. Kremer MJ, Callahan MF. Regional anesthesia and pain management n clinical guide to pediatric anesthesia, Zaglaniczny

K (ed), WB Saunders Company, 1998, p.359-82. 3. Lee A. Local anaesthetic techniques, in: Textbook of Anaesthesia. Aitkenhead AR, Rowbotha DJ, Smith G, 4th edition, ChurchillLivingstone, 2001, p.555-75. 4. Armitage EN. Regional anaesthesia in paediatrics. Clin Anesthesiol 1985; 3:553. 5. Dalens B, Hasnaoui A. Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg 1989; 68:83 . 6. Busoni P, Andreucetti T. The spread of caudal analgesia in children: a mathematical model. Anaesth Intensive Care 1986;14:140. 7. Brennan LJ. Modern day-case anaesthesia for children. Br J Anaesth 1999;83:91-103. 8. Berd CB. Regional anesthesia in children: what have we learned? Anesth Analg 1996;83:897-900. 9. Yentis SM, Hirsch NP, Smith GB. Anaesthesia and intensive care A to Z second edition Butterworth and Heinemann Edinburgh 2000, p. 24. 10. Trevor AI, Miller PP, Holder Y. Trial of three methods of intraoperative bupivacaine analgesia for pain after paediatric groin surgery. Can J Anaesth 1997:44:1053-9.

Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale n ATI

89