Chirurgie nr.

1
1-7 Apendicita
Apendicita Anatomie i fiziologie Este o inflamaie (acut sau cronic a apendicelui vermicular. Acesta din urm, ca entitate anatomic, apare deabea n secolul !"# n lucrrile lui $erangario de Capri din $ologna, fiind scos n imagine pentru prima dat de ctre %eonardo da "inci. &n secolul !"### 'orgagni desv rete descrierea anatomic a (apendicelui cecal) mpreun cu valvula iliocecal. Apendicele vermicular face parte din compartimentul segmentului ileocecal care, pe l*ng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal ($auhin+. Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de, mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i circular+ i seroas. &n submucoas se nt lnesc n abunden aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice+, fapt pentru care a fost supranumit (amigdala abdominal). -ituat intraperitoneal posed un mezou propriu n care se gsete esut celulo.adipos, vase i nervi. Artera apendicular este ramur a a. ileocolic/ s*ngele venos reflueaz prin intermediul venelor apendicular, ileocolic i mezenteric superioar n trunchiul v.porte. #nervaia este asigurat de ctre ple0ul mezenteric superior i cel celiac (inervaie simpatic+ precum i de ple0ele (filetele+ nervoase vagale (inervaie parasimpatic+. Apendicele vermicular se desprinde din peretele dorso.median al cecului, pe locul de 1onciune a celor 2 tenii (bandelete+ de muchi longitudinali, av*nd forma unui cilindru cu lungimea de 3.14 cm. %umenul apendicelui are un diametru de 3.5 mm i comunic n mod normal cu cavitatea cecului n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care alctuiesc peretele mucoasei apendiculare, c*t i coninutul nt*mpltor de materii fecale ptrunse n lumenul apendicelui n timpul undelor antiperistaltice ale cecului . -ituat n fosa iliac dreapt poate avea diverse poziii, 1. 6escendent 7 89.:9;, dintre care n 1: ; cazuri poate fi localizat n bazin (poziie pelvian+/ %ateral 7 4: ;/ 'edial 7 1<.49 ;/ Ascendent 7 12 ;/ =etrocecal 7 4.: ;. >rivit p*n nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, e0ercit mai multe funcii, de protecie (graie elementelor limfoide+/ secretorie (produce amilaz i lipaz+/ hormonal (produce hormonul care contribuie la funcia aparatului sfincterian al intestinului i la peristaltism+. 6eaceea, astzi nimeni i nicieri nu mai susine aa numita (apendicectomie profilactic) popularizat de %edeard nc dup 1?99. ##. A>E@6#C#AA ACBAC Dcup primul loc ntre urgenele abdominale, afect*nd unul din 499.4:9 ('.Cuzin,1??8+, :99. 399 (>.-imici, 1?53+ indivizi cu o inciden medie de 8.:; ($.-avciuc,1?55+.>rocesul inflamator apendicular poate surveni la orice v*rst, dar prezint o frecven ma0im ntre 19. 89 de ani, perioad ce corespunde pe de o parte cu dezvoltarea sistemu lui folicular apendicular i pe de alta, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, este foarte rar nt*lnit p*n la 2 i dup 59 ani, femeile se mbolnvesc de 4.2 ori mai frecvent dec*t brbaii ('.Cuzin,1??8+. >entru prima dat afeciunile apendicelui au fost descrise de ctre -araceus n 1384, ns termenul (apendicit) a fost introdus de ctre Eitz n 1553, care a descris i tabloul clinic al acestei afeciuni. EA#D>AADFE@#E Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boal polietiologic. %a apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori,

infecia i flora microbian pe cale enterogen (colibacilul singur sau n asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi/ acesta din urm este prezent n special n forma gangrenoas a apendicitei acute+ sau hematogen ( n decursul unor boli ca, amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul+ ptrund n mucoasa apendicelui declan*nd un proces inflamator/ mecanic 7 sub influena diferitor obstacole (coprolii, s*mburi de fructe, helmini, calculi biliari, bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal+ apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea (cavitii nchise), ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz endoapendicular i edemul parietal/ chimic 7 ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui/ neurogen 7 tulburrile neurorefle0e corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice. &n conformitate cu cele e0puse, la vremea sa au fost elaborate diverse teorii, ca, infecioas (Aschoff,1?95+, mecanic (6ieulafoG+, chimic, cortico.visceral (@.@. ElansHi,1?::+ etc. Actualmente se consider c procesul patologic ncepe dup spasmul ndelungat al muchilor netezi i a vaselor arteriale a apendicelui/ contractarea muscular duce la staz n apendice, spasmul arterial la ischemia mucoasei i ca consecin se dezvolt comple0ul primar Aschoff. Concomitent, staza endoapendicular mrete (e0alteaz+ virulena microbian care n prezena comple0ului primar invadeaz peretele apendicular. E0ist un acord unanim a considera factorul infecios i cel obstructiv drept elemente determinante al procesului inflamator apendicular. 6in punct de vedere morfopatologic constatm o infiltraie leucocitar masiv cu nceput n mucoasa i submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioar n proces a tuturor straturilor lui. C%A-#E#CA=E >rintre multiplele clasificri propuse de diferii chirurgi la diverse etape vom meniona pe cea susinut cu mici modificri de ctre 6.$urlui, E.>roca, >.-imici, ".#.Colesov, #.'.>an rev, '.#.Cuzin i alii ca cea mai aproape de cerinele chirurgiei practice. &n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim , apendicit cataral (congestie simpl+, c*nd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa apendicelui/ apendicita flegmonoas (congestie supurat+ . inflamaia cuprinde toate straturile organului/ apendicita gangrenoas . rezultatul grefrii infeciei anaerobe pe fondul trombozei vaselor mezoapendiculare/ apendicita perforativ . c*nd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin defectele peretelui. Bnii chirurgi mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colica apendicular (".#.Colesov,1?<4+ i empiemul apendicular (#.'.>an rev, 1?55+. AA$%DB% C%#@#C Este foarte variabil n dependen de poziia anatomic, reactivitatea i v*rsta bolnavului, etc. >entru aceast diversitate clinic #.Frecov a numit.o (boal.cameleon), iar #.#.61anelidze . boala (perfid+, cu mai multe fee. Eaptul acesta este cauza principal a multiplelor erori diagnostice/ de aceea postulatul (nu e0ist boal ci bolnavi) mai mult ca pentru oriice afeciune se potrivete pentru apendicita acut. Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de un discomfort uor.

6e la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. >este 8.3 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acest simptom a fost descris de ctre chirurgul Ioher i.i poart numele. El se nt*lnete peste 2:; cazuri. &n alte situaii durerea se concentreaz de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n regiunea ombilicului (mai ales la copii+ sau cuprinde tot abdomenul. "iolena durerii impune adesea bolnavul s se culce i s ia o poziie antalgic, de obicei, culcat i cu coapsa respectiv flectat pe bazin. &ns o poziie specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic nici iradierea durerii. >este o or . o or i 1umtate apare vom nsoit de greuri. Ea poart un caracter reflector (iritaia nervului splanhnic+ i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. "oma repetat mai mult este caracteristic pentru o apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difuz. Concomitent constatm dereglri de tranzit intestinal, oprirea gazelor, constipaie, balonare a abdomenului, mai rar diaree ( n poziia medial a apendicelui i la copii+. $olnavul poate avea loc i un scaun normal. Aemperatura corpului n debut este subfebril (2<,4.2<,:9C+, dar pe msur ce progreseaz modificrile patomorfologice ea crete p*n la 25JC i mai mult. >ulsul este puin modificat i.i n corespundere cu temperatura corpului. Anamneza poate scoate n eviden dureri n fosa iliac dreapt n trecut, precum i semnul Ioher. E!A'E@B% D$#ECA#" Elucideaz starea satisfctoare a bolnavului, care este activ (de regul se adreseaz de sinestttor la medic+, are fa linitit. -emnele generale . slbiciuni, inapeten, indispoziie la nceput sunt rar prezente. %imba este saburat, dar umed (limba uscat trdeaz o peritonit difuz, nt*rziat+. Abdomenul particip n actul de respiraie cu e0cepia regiunii fosei iliace drepte, unde observm o reinere a muchilor peretelui abdominal. %a o palpare superficial, care totdeauna va ncepe din regiunea fosei iliace din st*nga i care va nainta pe traiectul colonului spre fosa iliac dreapt, vom depista dureri n regiunea ceco. apendicular. >ercuia (ciocnirea+ peretelui abdominal n aceast regiune provoac dureri, manifest*ndu.se (semnul clopoelului) descris de 'andel i =azdolschi. E0ecut*nd palparea profund vom evidenia n proiecia apendicelui dureri violente i contractarea muchilor abdominali. 6urerea provocat, rezistena muscular, precum i hiperestezia cutanat (triada 6ieulafoG+ sunt mai pronunate n triunghiul lui #.#acobovici. Acest triunghi este delimitat de o linie care unete spina iliac dreapt cu ombilicul i alta care unete cele dou spine iliace. $aza triunghiului o constituie marginea lateral a muchiului drept al abdomenului, v*rful se spri1in pe spina iliac dreapt. &n acest triunghi se depisteaz diferite puncte de durere ma0imal, punctul 'ac.$urneG . la unirea treimii laterale cu cea medie a liniei ce unete spina iliac cu ombilicul/ punctul 'orris.Iummel . la unirea treimii medie cu cea intern e acestei linii/ punctul %anz . la unirea treimii laterale (e0terne+ cu treimea medie a liniei bispinoase/ punctul -onnenburg . la ncruciarea liniei bispinoase cu marginea e0tern a muchiului drept abdominal. -e cere menionat c valoarea acestor puncte este redus, importan av*nd doar triunghiul #acobovici, n limitele creia depistm i simptomul lui $lumberg, apsarea lent a peretelui abdomenului urmat de decomprimarea brusc face s apar o durere vie deseori cu iradieri n epigastru. Este un semn net de iritaie peritonial. 'arele chirurg american 'ondor scria c dac se constat contractura abdomenului i apare semnul lui $lumberg (timpul discui. ilor a trecut i trebuie s intre n aciune bisturiul). >entru diagnosticarea apendicitei acute au fost propuse un ir de simptoame, care ns, au o nsemntate redus i nlesnesc depistarea acestei afeciuni numai n ansamblu.

-imptomul. (=oKsing, clapota1ul n regiunea colonului descendent, care provoac comprimarea retrograd (de la st*nga la dreapta+ cu mpingerea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de o durere n fosa iliac dreapt. -imptomul -itHovsHi, la situarea bolnavului pe partea st*ng apar dureri n fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu e0tinderea mezoului inflamat. -imptomul $artomie.'ihelson, palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i rela0area muchilor peretelui n asemenea poziie. -imptomul Cr mov, la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul inghinal. -imptomul Ioup (Cope+, apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept n e0tensie sub un unghi de ?9J. -imptomul Dbrazov, nteirea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n poziia descris mai sus. -imptomul$astedo, apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n rect (nu are argumentare practic+. -imptomul (tusei), tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de reflu0ul de imobilizare a abdomenului. Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact rectal, iar femeile i vaginal. 6iagnosticul apendicitei acute este nlesnit de analiza s*ngelui prin care determinm o leucocitoz uoar (?.14.DDD+, care rareori trece de cifra 18.13.999, cu o deviere spre st*nga (neutrofiloz+. Analiza s*ngelui devine de mare valoare diagnostic la supravegherea n di. namic a bolnavului, cci astfel se poate estima caracterul evoluiei procesului patologic. Analiza urinei, de regul, nu prezint careva modificri, cu e0cepia apariiei hematiilor i leucocitelor n cadrul apendicitei retrocecale sau pelviene. ED='E C%#@#CE 1. Apendicita acut la copii. %a sugari este, din fericire, o eventualitate patologic e0trem de rar care, atunci c*nd se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguran. 6up 4 ani ncepe s se nt*lneasc tot mai des, devenind treptat, ctre v*rsta de ?.14 ani, o urgent operatorie obinuit. Aabloul clinic se desfoar destul de zgomotos, cu dureri violente, paro0istice/ ascensiune termic (2?.89JC+ i vome multiple, diaree (14;+, hiperleucocitoz (1:.49.999+ cu o deviere pronunat spre st nga. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme i diagnosticul este eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urm*nd unele afeciuni, microbiene (anigdalite, grip, otite+ i mai ales pe acelea cu manifestri intestinale. %a nceput se observ o disociere a pulsului fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal poate fi ne nsemnat. 6urerile mai mult sunt localizate n regiunea ombilical sau pe tot abdomenul. -e instaleaz progresiv i rapid tabloul clinic al unei into0icaii, n care este de remarcat frecvena vrsturilor, adeseori cu aspect negricios (vomito nigricans+ hipotermia i oliguria cu albuminurie. -e cere menionat faptul c e0aminarea copilului este adeseori dificil, iar datele furnizate de copiii mici sunt destul de vagi i contradictorii. &n toate cazurile vom recurge la a1utorul mamei, care completeaz anamneza i poate efectua i palparea. 6ate suplimentare preioase pot fi cptate e0amin*nd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos, o clism cu soluie cald de 2; de cloralhidrat n doze, p*n la un an 7 19ml, p*n 1a doi ani . 1:.49ml, p*n la trei ani 49.4:ml. -au in1ecii iLm cu soluii calmante (relanium+.

6in punct de vedere morfopatologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilor distructive (necrotice+ n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza incompetenei funcionale a peritoneului i epiploonului. Aot din aceast cauz plastronul apendicular este o raritate. 4.. Apendicita acut la btr*ni Fraie reactivitii sczute, decurge mai lent. -emnele clinice sunt la nceput atenuate, durerea nu este at*t de pronunat, temperatura este puin elevat, contractura muscular slab. -emnele de baz rm*n . durerea provocat de palpare n regiunea ileo.cecal i meteorismul nsoit de dureri abdominale. %eucocitoza este moderat, dar devierea formulei n st*nga se pstreaz. Este caracteristic frecvena nalt a formelor distructive (factorul vascular+ pe fondul unui tablou clinic srac. Ca i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit discreterii puterii plastice i limitative a peritoneului. &n cele puine cazuri (:;+ c*nd plastronul totui se dezvolt, mbrac aspectul pseudo.tumoral i poate conduce ctre suspecia unei tumori maligne de ceco.colon, c*nd singurul element clinic valoros care orienteaz ctre o leziune benign inflamatorie rm*ne absena scaunelor sangvinolente. Eibrocolonoscopia i irigografia definitiveaz diagnosticul. 2.. Apendicita acut la gravide. -e nt*lnete mai frecvent n prima 1umtate a sarcinei, ntre luna a ## i a ", mai rar n 1umtatea a ##.a i cu totul rar n timpul naterii. 6ificultile diagnostice se nt*lnesc n 1umtatea a doua graviditii, deoarece ncep*nd cu luna ##.a a graviditii cecul i apendicele sunt treptat deplasate n sus i posterior de ctre uterul n cretere, deaceea n 1umtatea a ##.a a sarcinii durerea este localizat atipic, sub rebordul costal. 6in cauza rela0rii peretelui abdominal i ndeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de aceasta durerile i voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii uterine+. &ns este cunoscut faptul c n apendicita acut durerile i vrsturile sunt nsoite de o stare febril i tahicardie. 6urerile au un caracter continuu i progresiv. %eucocitoza crescut, semnele $artosie.'ihelson,9brazov i Coup sunt de mare valoare diagnostic. %a gravide apendicita acut mbrac forme distructive, perforaia i peritonita sunt frecvente, deaceea n toate cazurile c*nd diagnosticul de apendicit nu se e0clude, se cere o operaie de urgen pentru a salva at*t mama, c*t i copilul. >ericolul avortului prin e0ecutarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare. Apendicita acut n funcie de localizarea apendicelui vermicular 8.. .Apendicita retrocecal -emneleclinice sunt puin evidente, din care cauz apendicita retrocecal este neltoare de la nceput p*n la sf*rit. 6ebutul evident trece repede, durerile rm*n puin intense, vrsturile pot lipsi, nu e0ist aprare muscular sau ea este foarte slab. &n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar durere n dreapta (partea lombar sau lombo.abdominal+ cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale. Ddat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general, devine mai pronunat durerea, temperatura atinge 2?.89JC. &n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral st*ng. >alparea bimanual a fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare muscular. Constatm i un ir de simptoame mai specifice, semnul >asternaHi . durere la ciocnirea n regiunea coastei a !##. a, semnul #aure.=ozanov . dureri violente la palparea triunghiului >etit, semnul Fabai . creterea durerii la desprinderea brusc a degetului de pe triunghiul >etit. Cele mai constante, ns, sunt semnele Dbrazov i Coup. >ot fi depistate i unele simptoame urinare, dureri micionale, retenie de urin, hematurie. Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. 6ac se formeaz abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritonial ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal. :. Apendicita pelvian.

6urerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Aulburrile vezicale i rectale sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie+. 6urerea provocat este localizat mult mai 1os i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se rsp*ndete de 1os n sus. %a femei pot e0ista metroragii. >rin tact rectal sau vaginal descoperim hiperstezia fundului de sac 6ouglas, (iptul 6ouglas.ului) sau semnul Iulencampf.Frassmann. 6ac nt*rzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvolt n pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul 6ouglas.ului. &n acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaii de defecaie+ i rectita mucoas. >rin tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin e0amenul bimanual se poate simi chiar fluctuena. >entru confirmarea diagnosticului se utilizeaz e0amenul radiologic al abdomenului pe gol, B-F abdominal, puncia 6ouglas.ului. Abcesul 6ouglas.ului se de dreneaz transrectal cu anestezie general. 3. Apendicita mezoceliac. >oziia latero.intern a apendicelui se nt*lnete n apro0imativ 1<.49; din cazuri. Aceast form se nsoete de o simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub. i paraombilical. -unt prezente semnele Iummel . apariia durerii la presiunea abdomenului n triunghiul #acobovici n punctul situat la 4 cm mai 1os i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev . ncordarea i durerea muchiului drept mai 1os de ombilic. 6in cauza antrenrii n procesul inflamator a mezoului intestinului subire adeseori este prezent diareea, fapt ce duce la erori de diagnostic n urma crora i bolnavii nimeresc la nceput n seciile de boli infectioase, unde petrec c*teva zile, a1ung*nd n staionarele chirurgicale cu nt*rziere i cu diverse complicaii. <.Apendicita subhepatic. Aceast localizare este rar la aduli i mai frecvent la copii din cauza poziiei subhepatice la acetea a cecului i a apendicelui. Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea muscular i durerea ma0im sunt localizate n regiunea subhepatic. >oate aprea un subicter.l Ea ns nu are caracterul bilioseptic din angiocolit. 6iagnosticul clinic se spri1in de obicei pe v*rsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice. >roblema este mai dificil c*nd cele dou boli se asociaz cu at*t mai mult, c observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice i colecist e0ist numeroase relaii funcionale. (Confundri diagnostice nu.s prea rare+. 5. Apendicita n sacul de hernie. Erecvena apendicelui n sacul hernial variaz de la 1; ('.$utoianu,1?:5+ p*n la 4.8; (@.#.Cracovschi,1?::/ #.#.#badov,1?31+. &nfiarea clinic poate prezenta c*teva variante, inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se e0tinde spre peritoneul abdominal. &n acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei/ inflamaia apendicelui se e0tinde la sacul herniei, apare edemul g*tului sacului ceea ce duce la strangularea coninutului. &n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip $roH+/ inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar. Dricare ar fi nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul diferenial cu hernia strangulat, ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la btr*ni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de terse. ?.Apendicita n st*ng #nflamaia apendicelui n fosa iliac st*ng se poate nt*lni n 2 eventualiti, cec i apendice situat n st*ng (situs inversus+/ cec mobil/ apendice lung, care a1unge p*n la fosa iliac st*ng. Aabloul clinic e acelai ca i n poziia normal.

6#AF@D-A#C 6iagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe o anamnez complet i un e0amen clinic corect. 6intre testele paraclinice posibile sunt utilitate analiza s*ngelui (leucocitoz cu deviere n st*nga+, analiza urinei i laparoscopia. 6iagnosticul corect al apendicitei acute rezult din analiza minuioas a datelor clinice suprapuse la testele paraclinice. @u vom uita ns c n unele cazuri ( 3.<;+ se observ o discordan ntre semnele clinice i datele paraclinice. Aotodat se va memoriza c pentru stabilirea diagnosticului i alegerea tacticii chirurgicale elementul clinic are, n mod indiscutabil, valoare ma1or. 6iagnosticul diferenial Criza acut apendicular prezint semne comune cu alte afeciuni colicative, de care trebuie difereniat. -e vor avea n vedere urmtoarele afeciuni, 1+ ulcerul perforativ/ 4+ pancreatita acut/ 2+ colecistita acut/ 8+ colica nefretic i ureteral/ :+ ane0ita acut dreapt/ 3+ sarcina e0trauterin/ <+ pleuro.pneumonia din dreapta/ 5+ mezadenita acut/ ?+ to0icoinfecia alimentat/ 19+ ocluzia intestinal/ 11+ boala Crohn i diverticulita 'ecHel. 1. BF6>, 6ebutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea ulterioar (peste 4.8 ore+ n fosa iliac dreapt oblig chirurgul s efectueze diagnosticul diferenial dintre apendicita acut i ulcerul gastro.duodenal perforat. 6urerea violent n epigastru (ca o lovitur de pumnal.semnul 6ieulafoG+ cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei, poziia specific (culcat pe spate cu picioarele fle0ate i aduse spre abdomen+, respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare amintete o sc*ndur, dureri difuze i semnul $lumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic . toate acestea formeaz un simptomocomple0 ce permite s deosebim ulcerul perforat de apendicita acut. 4. >ancreatita acut difer de apendicit prin dureri de.o intensitate ma0imal, care sunt localizate n epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi ne ntrerupte, uneori chinuitoare. $olnavii sunt nelinitii, nu.i gsesc locul potrivit n pat. -tarea general este mult mai alterat dec t n apendicita acut i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul IMrte+. >ulsul este accelerat la ma0imum, este prezent acrocianoz/ are loc creterea diastazei (alfa.amilazei+ n s*nge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre st*nga/ din anamnez constatm, obezitate, etilism, calculi biliari, deseori debutul bolii coincide cu abuz de grsimi, carne pr1it, alcool. 2. Colecistita acut se deosebete prin antecedente de colic hepatic/ debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n raion a grsimilor, m ncrurilor pr1ite, alcoolului. 6urerile sunt concentrate n hipocondrul drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de greuri, senzaia amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat. %a e0amenul obiectiv depistm semnele, Frecov.Drthner, 'urfG, simptomul frenicus etc. Bneori observm un icter i o asimetrie n reborduN costal din dreapta. %a palpare determinm o ncordare muscular i mrirea vezicii biliare inflamate. Bltrasonografia determin calculi biliari i semne de distrucie ale pereilor colecistului. 8. Colica nefretic are o seam de semne comune care pot duce la confuzie cu apendicita acut. Are ns unele semne, care nlesnesc diagnosticul, intensitatea mult mai mare a durerii, care poate duce la lipotimie, apariia durerilor dup un efort sau dup o zdruncinare, cu iradiere spre organele genitale i fiind nsoite de vom repetat i disurie, micro. mai rar macrohematurie, lipsa febrei, nelinitea bolnavului/ colica nceteaz de obicei brusc prin eliminarea calculului (simptomul lui -pasocucoHi+. -uplimentar pot fi utilizate, radiografia abdomenului, urografia,

ultrasonografia, renogramla prin izotopi. 6urerea dispare sau diminueaz vdit n urma bloca1ului %orin.Eptein a cordonului spermatic. :. Ane0ita acut deseori poate simula tabloul apendicitei acute care, la r*ndul su (mai ales n poziia pelvian a apendicelui+ poate aminti semnele clinice ale ane0itei. &n ane0it durerile apar, de regul, dup menstruaie i se situeaz n partea de 1os a abdomenului cu iradiere n regiunea sacral i lombar. &ncordarea muscular a peretelui abdominal, de regul, lipsete. Anamneza depisteaz antecedente genitale . dereglri de ciclu, ane0ite salpingo.ooforite etc. Aoate acestea decurg pe fondul temperaturii elevate i sunt nsoite de eliminri vaginale purulente. >rin tact vaginal depistm simptomul >romptov 7 apariia durerii violente la devierea uterului precum i plastron n regiunea ane0elor din dreapta. 6e mare folosin este i semnul lui OendrinsHi, bolnava se gsete n decubit dorsal, m ina chirurgului se afl n punctul 'orris.Iuminel, bolnava este rugat s se aeze . nteirea durerilor confirm apendicita acut, diminuarea lor (ane0ele alunec n bazin+ . demasc ane0it acut. -arcina e0trauterin pe dreapta cu hemoragie intern se confund adesea cu apendicita acut. 6ei teoretic e0ist suficiente simptome care s deosebeasc cele dou sindroame abdominale, n practic, erozile diagnostice se nt*lnesc adesea, mai ales n acele hemoragii care n.au un caracter cataclizmic. &n sarcin e0trauterin gsim n antecedente nt*rzierea menstruaiei i metroragii. &n momentul rupturii bolnava are o durere intens, n partea de 1os a abdomenului iradiat n umr i rect, vrsturi i chiar contractur abdominal. Eaa este palid, o paloare caracteristic de anemie. @u e0ist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sczut chiar p*n la colaps. Aactul vaginal uureaz diagnosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru c durerea i mpstarea 6ouglas.ului se pot nt*lni i n apendicita pelvian. &nlesnete diagnosticul analiza s*ngelui care trdeaz o anemie pronunat i puncia 6ouglas.ului care e0trage s*nge puin schimbat. &n cazuri mai dificile recurgem laparoscopie. <+ >leuropneumonia din dreapta poate imita o apendicita acut mai ales la copii. &n aceste cazuri pot aprea dureri n partea dreapta a abdomenului i chiar dureri provocate de palpare, ns dac bolnavul este abtut de la tema durerii, palparea, inclui v cea profund este nedureroas. $oala ncepe cu frison i ascensiune termic nsemnat, dureri toracice. $olnavul st n decubit lateral, se constat herpes labial. %a auscultaie determinm diminuarea murmurului vezicular, raluri i crepitaie. E0amenul radiologic demasc limitarea e0cursiei dlafragmului, opacitate n segmentele inferioare, uneori lichid n sinus. 5+ 'ulte semne comune se pot nt*lni ntre apendicita acut i limfadenita mezenterial acut. >entru aceasta din urma este caracteristica v*rsta de19.49 ani cu antecedente de rceal, amigdalit. Cu mult nainte de acces bolnavul acuz dureri nedesluite n abdomen. &n debut se nt*lnete durere abdominal nsoit cu temperatura (25.2?9C+ uneori cu herpes labial. Adeseori nt*lnim greuri, vom, durerile poart un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale, dar pot fi nt*lnite i contracii musculare regionale. -e depisteaz simptomul Ptemberg .localizarea durerii la palparea abdomenului pe traiectul bazei mezenteriului (din hipocondrul st*ng spre fosa iliaca dreapta+.6e multe ori depistam leucocitoz cu deviere spre st*nga. 6in cauza acestei afeciuni uneori se efectueaz apendicectomii ne ntemeiate, mai ales la copii. ?+ Ao0icoinfecia alimentar poate trece prin crize de indigestie acut i ridic uneori probleme destul de delicate de diagnostic. 6e obicei apare dup o alimentaie abundent i e0agerat. Colicele sunt violente, dar sunt anticipate de vrsturi, diaree, transpiraii reci i alte semne de into0icaie. %imba este sabural i ru mirositoare. 6iagnosticul diferenial este mai dificil c*nd indigestia se nsoete de febr si leucocitoz. %ipsa de localizare concret a durerilor sau sediul lor mai mult n 1urul ombilicului este n favoarea indigestiei. Contractura muscular abdominal

lipsete, dar din cauza durerilor este destul de greu s ne dm seama de aceasta. %a palpare mai profund, dar prudent gsim un cec zgomotos. 19+ Dcluzia intestinal are simptoame caracteristice care nu ngduie s o deosebim de apendicit. >roblema diagnosticului diferenial se ridic numai n formele de apendicit acut nsoite de ileus paralitic. 6urerea n ocluzia intestinal se rsp*ndete pe ntreg abdomenul i poart un caracter paro0istic, n intervalurile libere abdomenul nu este dureros la apsare. $alonarea este la nceput localizat numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecia general (asimetrie lateral+, la percuie (timpanit+, auscultaie . peristaltism e0agerat. Aceast triad poart numele de simptomul Qahl. #n timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul Planghe+. -pre deosebire de apendicit tranzitul este oprit brusc i complet, vrsturile sunt repetate la nceput sunt alimentare, mai t*rziu bilioase i n sf rit 7 fecaloide/ temperatura nu este modificat, contractura muscular lipsete. 6in semnele paraclinice poate fi utilizat radiografia de orientare (imaginile hidroaerice Iloiber . niveluri orizontale de lichid n intestine cu gaze de asupra+ i de contrast (se vizualizeaz locul de obstacol+. 11+ $oala Crohn i diverticulul 'ecHel. Ambele patologii ale intestinului subire constituie ma1oritatea erorilor diagnostice. >ot manifesta semne identice cu cele ale apendicitei acute, ns pot fi depistate, de regul, n timpul laparatomiilor ntreprinse n vederea apendicectomiei, dac modificrile patomorfologice n apendice nu corespund gradului de e0presie a tabloului clinic. E0aminarea ileonului terminal pe ntinderea a 39.199 cm salveaz situaia., confirm nd diagnosticul. Complicaiile evolutive ale apendicitei acute >rin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu, peritonita localizat peritonita difuz abcese regionale sau la distan 8+ flebite ( n deosebi pileflebita . trombo flebita venei porte+ :+ septicemie. C nd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se e0tinde asupra esuturilor vecine. Apare e0udat, care la nceput este seros, iar mai t rziu . supurat. =aspindindu.se la peritoneu procesele capt caracterele unei perltonite purulente generalizate. &n cazul evoluiei favorabile din e0udat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa. numi tul bloc sau (plastron apendicular). >eritonita localizat ( plastronul apendicular+ apare la a 2.: zi dup debutul bolii. $olnavul acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. &n evoluia plastronului apendicular distingem 2 faze, a+ faza infiltrativ b+ faza de abcedare c+ faza de fistularizare. &n faza inflltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. $olnavul este febril seara, leucocitoza n cretere treptat. &n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la pat, punga ou ghea pe abdomen, dieta, antibioterapie, terapie infuzional, fizioterapie (raze ultrascurte de nalt frecven+ plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii programate (apendicectomie+ n perioada rece 7 peste 2.8 luni pentru o apendicit cronic. &n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare c*nd ea natere un abces centrat mpre1urul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. &n

aceste cazuri durerea se pstreaz, persist febra, frisoanele. %a palpare constatm durere pronunat, contractare muscular i simptomul $lumberg/ la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n st*ng. B-F abdominal confirm prezena unei colecii lichidiene heterogene. 6iagnosticul de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen 7 drenarea retroperitoneal a abcesului (dup >irogov+ cu o apendicectomie peste o perioad mai ndeprtat (2.8 luni+. 6ac drenarea abcesului a nt*rziat poate avea loc o fistulizare n e0terior (prin peretele abdomenului+ sau (de cele mai dese ori+ n cavitatea peritoneal, d*nd natere unei peritonite difuze (peritonit n doi timpi+. >eritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator. Abcesele regionale sau la distant sunt, abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul 6ouglas.ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto.colice, mezentericocolice i intermezenterice. Aratamentul 7 drena 1ul chirurgical. 6e la Ripocrate 7 (Bbi pus . ibi evacuo). Aromboflebita venei porte (pileflebita+ 7 o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare i prin intermediul venelor ileo.colic i mezenterice atac vena port. >ileflebita este nsoit de un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatuiui. Eebra i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii. Aratamentul se reduce la antibio. i anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez, heparin+ dezinto0icare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letal. -e nt*lnete n 9,9:; cazuri din numrul total al bolnavilor cu apendicit acut i n 2; cazuri n apendicit perforativ. -epticemia apendicular poate mbrca forma unei septicopiemii cu localizri supurative pluriviscerale (abcesul plm*nului, gangrena plm*nului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian etc.+. A=AAA'E@AB% A>E@6#C#AE# ACBAE Apendicita acut nu are dec*t un singur tratament, cel chirurgical . intervenia chirurgical de urgen fr o pregtire special a tubului digestiv. %a0ativele i clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular. >rimul care a propus o operaie de urgen a fost chirurgul american =eginald Eitz care scria, (dac dup 48 ore de la apariia durerilor se declaneaz peritonita i starea bolnavului se agraveaz este indicat apendicectomia). >rincipiile de baz n tratamentul apendicitei acute sunt, spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune+ n secia chirurgical/ efectuarea apendicectomiei de urgen (primele 1.4 ore dup internare sau dup stabilirea diagnosticului+. Dperaia nu este indicat numai n 4 cazuri, n plastronul apendicular i n cazul colicii apendiculare, c*nd bolnavul este supus unei supravegheri dinamice, urmrindu.se starea abdomenului, temperatura i leucocitoza (fiecare 4.8 ore+. 6ac timp de c*teva ore diagnosticul apendicitei acute n.a fost contramandat (inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice i consultaiile altor specialiti+, bolnavul trebuie operat. &n aceste cazuri e de preferat calea de acces laparotomie medie median i anestezie general cu rela0are. &n cazurile c*nd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii e mai preferat calea de acces 'ac$urneG."olcovici (contopirea prii e0terne cu cea medie a liniei spino. ombilicale+. &n afar de aceasta n dependen de condiiile topografice, constituii bolnavului etc., mai pot fi utilizate, incizia =ou0, 6elageniere, Chaput, Oalaguer.%enander, -onnenburg, median etc.

A>E@6#CECAD'#A se e0ecut dup mobilizarea i deplasarea cecului i apendicelui n plag, (uneori fr mobilizare+ i presupune urmtorii timpi, ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nGlon+/ ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz/ nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil. 6rena1ul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz utiliz*ndu.se 1 (sau mai multe + drenuri de silicon, e0teriorizate n afara plgii. Bneori eti nevoie s drenm i 6ouglas.ul ba chiar i spaiile parieto.colice drept i st*ng. >rima apendicectomie (cei drept parial+ a fost efectuat n 155< de ctre A.'orton. 'ortalitatea oscileaz ntre 9,1.9,2;. A>E@6#C#AA C=D@#CC Apendicita cronic reprezint un ansamblu de leziuni micro. i macroscopice, rezultate n urma unui proces inflamator apendicular. 6eosebim apendicit cronic rezidual (dup reabsorbia plastronului apendicular+ i apendicit cronic recidivant caracterizat prin repetarea periodic a acceselor de apendicit acut ntr.o form abortiv, tears. -e consider ca posibil i e0istena unor leziuni cronice de aparen iniial 7 apendicita cronic primitiv (6.$urlui, #.Surai C.-.-alicev, -.6.Aarnovschi, '.#.Fuzun+, dar aceast posibilitate rm*ne sub semnul ntrebrii, ntruc*t este greu de admis ezistenaunui proces lezional cronic neprecedat de un epizod acut (>.-imici, #.'.>an rev+. 6in punct de vedere patomorfologic procesul dominant este cel de atrofie, care atinge toate straturile apendicelui, inclusiv foliculii limfoizi, i care conduce n cele din urm la scleroza organului. Aabloul clinic,@u e0ist o simptomatologie proprie apendicitei cronice. -emnele ei clinice pot imita orice sindrom sau boal organic a abdomenului. 6eaceea diagnosticul apendicitei cronice este foarte dificil i cere o mare erudiie i inteligen chirurgical. $olnavii se pl*ng de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n epigastru mai ales la palparea profund a cecului (simptomul Ioher.inversat+. #radierea poate fi simit i n regiunea ombilical, iar la femei pe faa intern a coapsei. 6urerile se nsoesc de greuri, uneori chiar de vrsturi i de tulburri de tranzit intestinal, constipaie la aduli, diaree la copii. 6e menionat . foarte multe dispepsii au n spate un proces inflamator cronic apendicular. E0amenul obiectiv trebuie efectuat cu mult atenie. Eosa iliac dreapt este sensibil la presiune, chiar dureroas. Aceast durere este mai accentuat n anumite puncte, 'ac$urneG, %anz etc. Este de mare folosin utilizarea procedeului #avorschi.%apinsHi, la palparea fosei iliace drepte n ad*ncime odat cu ridicarea membrului inferior drept. Contracia psoas.iliacului apropie cecul de planul superficial i astfel poate fi accesibil palprii. &n literatura rus acest procedeu est cunoscut sub numele lui Dbrazov. @u trebuie negli1at nici palparea segmentului ilio.cecal n decubit lateral pe partea st*ng. Este destul de util n realizarea diagnosticului e0amenul radiologic al tubului digestiv (irigoscopia+. Acest procedeu ne informeaz asupra poziiei e0acte a cecului i apendicelui i ne arat modificrile sale de lumen (stenoze, apendice amputat, torsionat etc.+. 6urerea n dreptul apendicelui localizat sub ecranul radiologie are mare valoare pentru diagnostic. -ugerarea diagnosticului de apendicit cronic este lesnicioas atunci c*nd tulburrile acuzate de bolnav sunt urmarea unei crize apendiculare acute. &n afara acestui antecedent, nu se poate afirma cu precizie nici caracterul cronic al inflamaiei apendiculare i nici cauzalitatea acesteia, n determinarea tulburrilor e0istente (>.-imici+. &n aceast ordine de idei vom memoriza c nainte de a stabili diagnosticul de apendicit cronic i a lua decizia unei intervenii chirurgicale bolnavul va fi e0pus unei e0plorrii minuioase clinice i paraclinice cu participarea altor specialiti (urolog, ginecolog, radiolog+ av*ndu.se n vedere eventualitatea urmtoarelor afeciuni, nefrolitiaza, mezodenita, pielonefrita, boala Crohn,

diverticulul 'ecHel, colecistit calculoas i necalculoas, ulcerul gastro.duodenal, iar la femei ane0itele, ovaritele sclerochistice etc. A=AAA'E@AB% Apendicita cronic beneficiaz, n mod e0clusiv, de tratament chirurgical i este bine ca acesta s fie aplicat mai nainte de ivirea complicaiilor. &n afara de aceasta trebuie avut n vedere c apendicita cronic devine manifest clinic uneori dup o lung perioad de laten, n care timp local i la distan s.au constituit leziuni inflamatorii cronice nespecifice, ireversibile i care pot evolua n continuare chiar dup ndeprtarea apendicelui.

8-14 Hernii
HERNIILE &n nelesul larg al cuv*ntului, ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea sau nveliul su normal se numete hernie. &n acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii ventrale i care sunt rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din cavitatea abdomeno. pelvian. Rernia nu trebuie confundat cu eventraia i evisceraia. Eventraia se caracterizeaz prin ieirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de laparotomie n perioada postoperatorie imediat. Evisceraia se caracterizeaz prin ieirea n afar a viscerelor abdominale, printr.o bre complet a peretelui abdominal (inclusiv pielea+ realizat de un traumatism sau de o laparotomie recent, necicatrizat. >entru practica medical herniile prezint un mare interes prin trei particulariti, a+ frecvena destul de nalt a acestei patologii care scade capacitatea de munc (conform datelor lui A.>.Cr mov 2.8 la 199 dintre cetenii Europei sunt purttorii de hernii, prioritatea rm*n*nd dup brbai :,1+/ acad. '.Cuzin consider c purttorii de hernii constituie 2.:; din toat populaia globului, iar E.>roca 7 2.3; cu raportul brbaiLfemei de 2,1/ b+ cota elevat a recidivelor graie imperfeciunii metodelor de plastie/ c+ multiplele complicaii, care pun n pericol viaa pacientului. Erecvena dup principiul topografic este urmtoarea, herniile inghinale 7 <:; ('.Cuzin+ 7 ?9; (E.>roca+/ herniile liniei albe 7 11;/ herniile femurale (crurale+ 7 5; ('.Cuzin+ 7 19; (E.>roca+/ herniile ombilicale 7 8;. Rerniile postoperatorii formeaz 14; i 1; revine tuturor celorlalte forme de hernii ('.Cuzin, 1??8+. %a brbai predomin herniile inghinale, la femei ns mult mai frecvent sunt herniile femurale i ombilicale. ANATOMIA PATOLOGIC &n oriice hernie putem nt*lni 2 componeni, a+ sacul herniar/ b+ porile (orificiile+ herniare sau traiectul parietal/ c+ coninutul herniei. -acul herniar este format din peritoneu. 6e cele mai dese ori sacul se formeaz prin alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de organul care herniaz. Eorma sacului este variabil, globuloas sau cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este periform, av*nd, un orificiu (gura sacului+, o parte mai ngust, aezat profund, (g*tul sacului+, o parte terminal mai rotungit (fundul sacului+ i o parte intermediar (corpul sacului+. -unt cazuri c*nd sacul herniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic herniilor ombilicale de tip embrionar (e0omfalul+ sau herniilor diafragmale posttraumatice. Araiectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdomino.pelvin, poate fi reprezentat de,

printr.un orificiu simplu (hernie femural+/ printr.un inel musculo.aponevrotic (hernia epigastric+/ printr.un canal constituit dintr.un orificiu profund (intern+, un traiect intraparietal i un orificiu superficial (e0tern+, situat subcutanat (hernie inghinal oblic+. Coninutul herniilor este format, n marea ma1oritate a cazurilor, de intestinul subire i epiplon, mai rar de intestinul gros, vezica urinar, uter, ane0e, etc. -e poate spune c, cu e0cepia pancreasului, toate organele pot hernia. ETIOPATOGENIA Cauzele apariiei i dezvoltrii herniilor peretelui abdominal pot fi separate n 4 grupuri, a+ locale/ b+ generale. Cauzele locale sunt legate de particularitile anatomo.patologice a peretelui abdominal, de e0istena aa ziselor (locuri slabe), consecin a (imperfeciunii anatomice) (A.>.Cr mov+, numite (puncte sau zone herniere), zona canalului inghinal i femural, a ombilicului/ liniile peretelui abdominal 7 alb, -pigel, 6ouglas/ triunghiului >etit, spaiul FrGnfelt.%esgaKt, gaura obturatoare, etc. >rintre factorii de ordin general putem deosebi factori predispozani, cum ar fi cel ereditar, v*rsta, genul, constituia i starea musculaturii, obezitatea, modificarea organelor interne/ i factorii determinani care, la r*ndul lor, se despart n, a+ cei, care duc la creterea presiunii intraabdominale, dereglri a tranzitului intestinal (constipaie sau diaree+, bronitele i pneumoniile cronice nsoite de tuse permanente, dereglri de miciune (fimoza, adenomul de prostat, strictura uretrei+, naterea dificil, c*ntarea la instrumentele de suflat, munca fizic grea, eforturi fizice permanente, etc. b+ cei, care favorizeaz slbirea musculaturii peretelui abdominal, graviditatea (mai ales repetat+, mbtr*nirea, unele afeciuni, ciroza, diabetul, insuficiena tiroidian, trauma peretelui abdominal, etc. CLASIFICAREA %a baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl 2 principii, a+ anatomo.topografic/ b+ etiopatogenic/ c+ clinic. 6in punct de vedere anatomo.topografic deosebim hernii, inghinale, femurale (crurale+, ombilicale, epigastrale, a liniei 6ouglas, -piegel, a triunghiului >etit, a spaiului FrGnfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc. Conform principiului etiopatogenetic distingem, hernii congenitale i cptate (c*tigate+/ postoperatorii (dup oriice intervenie chirurgical+/ posttraumatice (dup trauma peretelui abdominal+/ recidivante (dup o herniotomie+/ patologice ( n urma cirozei, ascitei+. 6up semnele clinice deosebim hernii, a+ simple reductubile (libere+/ b+ ireductibile/ c+ hernii strangulate. &n afar de aceasta herniile se mai mpart n, a+ hernii e0terne/ b+ hernii interne (hernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal, paracecal, a fosetei sigmoidiene, etc.+/ c+ hernii veritabile (adevrate+, n care distingem toate elementele constituitive/ d+ pseudohernii 7 n care lipsete sacul herniar (hernia diafragmatic posttraumatic+.

a+ b+ c+

SIMPTOMATOLOGIE >acienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 2 puncte, n locul de ieire a herniei, n ad*ncul abdomenului i n regiunea lombar. 6urerea e mult mai pronunat la nceput de hernie 7 cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. 6eci, se observ un parado0 clinic 7 cu c*t e mai mic hernia, ci at*t sunt mai mari durerile. 6urerile i mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i provoac a doua pl*ngere 7 scderea poteniei de munc. &n herniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri, periodic vom, meteorism, constipaii+, de asemenea au loc tulburri de miciune (miciune n porii+ i dereglri se0uale. %a e0amenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n poziie culcat+ se observ o (tumoare herniar), care apare i dispare. Rernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal. &n poziie orizontal (tumoarea herniar) dispare. Bneori pentru aceasta se cere o presiune bl*nd i progresiv, ncep*nd de la fundul sacului. 6up re ntoarcerea coninutului herniar n cavitatea abdominal (manevra ta0is+, degetul chirurgului (cel mic sau arttorul+ inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii i a pereilor tractului parietal. %s*nd degetul pe loc, n inel, i rug*nd bolnavul s tueasc, avem o senzaie specific 7 impulsia la tuse. &n herniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariia herniei i de e0pansiunea ei. Rerniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se numesc hernii incoercibile. &n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului, sonoritatea la percuie i garguimentul (zgomotul hidro.aeric+ la manevra ta0is trdeaz prezena intestinului/ senzaia de mas pstoas neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de epiplon. Bneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile voluminoase, sunt necesare e0amene paraclinice, c, tranzitul baritat, irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc. E0aminarea bolnavului n toate cazurile finiseaz cu un e0amen general i complet al organismului pentru evaluarea strii generale i a afeciunilor coe0istente, n scopul stabilirii tipului de anestezie i a atitudinii terapeutice (mai ales la btr*ni+. COMPLICA II 1+ @ereductibilitatea herniei este una din complicaiile destul de frecvente n evoluarea ei clinic. Bn capitol aparte al herniilor nereductibile l constituie herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observ n regiunea ombilical i inghinal unde pot lua proporii considerabile (hernii incoercibile+. 4+ Corpostaza se dezvolt n herniile cu coninutul cecului sau sigmoidului. -pre deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfctoare, peretele intestinului nu sufer de ischemie. &n cazurile naintate pot aprea greuri, uneori chiar vom, persist meteorismul. -e cere un masa1 prudent, clisme saline sau uleioase, purgative. 2+ #nflamaia herniei poate ncepe din tegumentele e0terne, din partea sacului herniar sau din partea spaiului abdominal. Caracterul inflamaiei este divers 7 de la seros p*n la supurativ 7 putred. 8+ 6intre complicaiile mai rar nt*lnite se cer menionate urmtoarele, a+ Auberculoza herniar care, de regul, este secundar i se nt*lnete mai des la copii/ b+ Araumatismul herniei care se isc de la o simpl contuzie a coninutului herniar p*n la ruptura organului cu consecinele respective/ c+ Corpi strini ai herniei. :+ -trangularea herniei 7 este cea mai sever complicaie posibil. Ea este

<

realizat prin constricia brutal, str*ns i permanent a unuia sau a mai multor viscere n interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe strangulate sunt intestinul i epiplonul. Erecvena strangulrii herniilor este mare, ceea ce recomand i 1ustific atitudinea intervenionist chirurgical asupra herniilor necomplicate. "*rsta cea mai frecvent nt*lnit este a adulilor i a btr*nilor. &n mecanismul de producere a strangulrii nt*lnim condiii de ordin anatomie nsumate cu condiii de ordin funcional. Condiiile anatomice sunt reprezentante de inelul fibros relativ str*mt i rigid (orificiul herniar+ care e0ercit o compresiune circular sau semicercular asupra sacului i coninutului su. Condiiile funcionale sunt reprezentate n primul r*nd de efort. &n momentul unui efort brusc i de mare intensitate masa muscular, puternic contractat, tracioneaz marginile inelului fibros i.l lrgete, n acelai timp, datorit aceluiai efort, presiunea abdominal crete apreciabil i gonete intestinul, iar uneori i epiplonul, prin orificiul herniar n sacul herniar. Aceasta este prima faz a mecanismului strangulrii herniei. 'omentul al doilea este reprezentat de ncetarea, tot brusc, a efortului, de rela0area masei musculare i de revenirea inelului fibros la dimensiunile iniiale/ acesta ns prinde i comprim brusc coninutul herniar evaginat la nivelul colului herniar, fc*nd imposibil reintroducerea (spontan sau diri1at+ a organelor herniate n cavitatea abdominal 7 astfel hernia strangulat este constituit. >rimordial i determinant n declanarea cortegiului de leziuni morfofuncionale este factorul vascular. D strangulare, chiar moderat la nceput, provoac o 1en n ntoarcerea venoas a mezenterului, peretelui intestinal i eventual epiplonului, urmat de edem/ acesta mrete volumul organelor herniate, n special la nivelul inelului de strangulare, accentueaz treptat strangularea i astfel, 1enat la nceput, este ntrerupt complet i circulaia arterial, constituindu.se procesul de ischemie acut a organului herniat. ANATOMIA PATOLOGIC A HERNIEI STRANG!LATE %eziunile determinate de strangulare intereseaz sacul herniei, coninutul sacului herniar i, adeseori, i continuarea cranial intraabdominal a organului strangulat n sac, care cel mai frecvent este intestinul. -acul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau brun.v*nt n stadiul final. &n marea ma1oritate a cazurilor conine un lichid de culoare i aspect n funcie de vechimea strangulrii, la nceput limpede 7 citrin, mai t*rziu hematic 7 ciocolatiu i n final puriform 7 fecaloid. %eziunile viscerelor din sacul herniar evolueaz n raport direct cu intensitatea strangulrii i cu vechimea ei. &n intestinul subire strangulat deosebim urmtoarele segmente, a+ ansa intestinal central, situat n sacul herniar mai 1os de locul strangulat/ b+ ansa aferent din cavitatea abdominal, supraiacent strangulrii/ c+ ansa eferent tot din cavitatea abdominal, subiacent strangulrii/ d+ ansa intermediar, de asemenea situat n cavitatea abdominal (poate s lipseasc+. Cel mai mult sufer ansa central (uneori i cea intermediar+, pe locul ## se afl ansa aferent, urmat de ansa eferent. %eziunile intestinului strangulat trec prin 2 stadii evolutive, 1+ -tadiul de congestie determinat de 1ena sau oprirea circulaiei venoase ceea ce provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei, hipersecreie n lumen i transudat n sacul herniar. Ansa apare de culoare roie. nchis, destins cu seroasa fr luciu/ leziunea ma0im este la piciorul ansei unde se constat anul de strangulare determinat de inel i unde apar, de1a, c*teva sufuziuni subseroase. #ntestinul supraiacent intraabdominal este nc integru. &n acest stadiu leziunile sunt reversibile, i, dup nltirarea agentului strangulant

(incizia inelului herniar+, infiltrarea mezoului cu novocain 9,4: 7 9,:; i aplicarea unei mee cu ser fiziologic cald pe intestin constatm c ansa este viabil (restabilirea culorii normale, a peristaltismului i pulsaiei arteriale+ ceea ce autorizeaz re ntoarcerea ei n cavitatea abdominal. 4+ -tadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale urmeaz stadiul de congestie/ sistemul venos se trombozeaz. Ansa este destins, negricioas, cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele mult ngroat i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic, septic. %eziunea ma0im este tot la nivelul anului de strangulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat, musculoas distrus n mare parte, leziunile de la nivelul anului se e0tind la ansa strangulat din sac, dar i intraabdominal la nivelul mucoasei. &n acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, ntr.un mediu septic i impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i e0tinderea rezeciei n direcia pro0imal (ansa supraiacent+ la deprtarea de 29.89 cm de la limita macroscopic a necrozei i 1:.49 cm 7 spre ansa subiacent. 2+ -tadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brun. nchis, foarte subire, cu zone de sfacel, plutind ntr.un lichid purulent fecaloid. >erforaia iniial se afl la nivelul anului de strangulare. #ntestinul eferent, din cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este destins, congestionat, plin de lichid i cu mici ulceraii ale mucoasei care pot favoriza nsm*narea septic a lichidului peritoneal de reacie, fr o perforaie evident. #ntestinul eferent strangulrii este palid, turtit, fr coninut, dat integru. D atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare i mezoului intraabdominal ( n special la btr*ni+ la care se poate e0tinde procesul trombotic cu compromiterea vascularizaiei restului de anse. 6up mecanismul strangulrii, deosebim, a+ strangulare elastic/ b+ strangulare stercoral. &n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor intestinale are loc spontan, brusc i din e0terior. Eenomenul este asemntor cu cel n ocluziile intestinale prin strangulare. -trangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la btr*ni, suferinzi de constipaie. 'asele fecale se acumuleaz n ansa eferent i cea central provoc*nd coprostaza. %a un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia i fle0ia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastic. Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include i mecanismul strangulrii elastice, de aceea mai des are loc strangularea (mi0t) dec*t strangularea (stercoral pur). F"r#e$e de %tran&'$are( 1+ Bneori intestinul subire (mult mai frecvent dec*t colonul+ se anga1eaz numai parial, prin marginea sa liber (antimesostenic+ ntr.o mic hernie cu coletul str*mt. Atunci se produce strangularea parial (parietal+ prin pensarea lateral/ aceasta este hernia =ichter, care mai des se nt*lnete n hernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei albe i, foarte rar n hernia inghinal oblic e0tern. >articularitile herniei =ichter sunt, pstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat+ i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creeaz mari dificulti de diagnostic (mai ales la persoanele obeze+. 4+ D alt form este hernia %ittre c*nd are loc strangularea diverticulului 'ecHel. >articularitile sunt aceleiai ca i n hernia =ichter. 2+ Atunci, c*nd 4 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a 2.a

intermediar, n cavitatea abdomenului (hernia amintete litera (Q)+. Constatm hernia 'aGdl care se nt*lnete mai des la btr*ni n hernia inghinal oblic i prezint mari dificulti de diagnostic. 6ac n timpul operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi observat, se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave. 8+ &n sf*rit se cere menionat, nc o form de strangulare. &n multe afeciuni chirurgicale ale abdomenului n forma sa acut (ulcerul perforativ i perforaia cancerului gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut, ocluzia intestinal, perforaia intestinului+ e0udatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui secundar. &n acest caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare. Aceast pseudostrangulare poart denumirea de hernie $rocH. Eaciliteaz diagnosticul antecedentele bolnavului, datele e0amenului clinic, faptul c durerile apar mai nt*i n locul siturii procesului patologic i mai apoi se deplaseaz si n regiunea herniei, sunt utilizate i 7 e0aminrile paraclinice. SIMPTOMATOLOGIE Aabloul clinic al strangulrii este determinat de 2 factori de baz, 1+ dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat/ 4+ dereglarea funciei organului/ 2+ fenomene cu caracter general, declanate de strangulare. #n debut depistm 2 semne/ a+ durere brusc, violent n regiunea herniei/ b+ creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor/ c+ ireductibilitatea fulgertoare a herniei. 6urerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului dar n regiunea herniei sunt permanente. &n debut durerile pot provoca ocul. Ddata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provoc*nd iluzia dezincarcerrii herniei. 6up dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i materiilor fecale, cu greturi i vrsturi la nceput bilioase (refle0ogene+ mai t*rziu cu coninut intestinal i n sf*rit fecaloid. @u trebuie uitat sforizmul renumit al lui 'ondor, (&n fiece caz de ocluzie intestinal s fie e0amenate porile herniare n cutarea herniilor strangulate). Acest celebru postulat se refer n primul r*nd la herniile femurale. 6up 3.14 ore, starea general a bolnavului se altereaz, tahicardia se accentuiaz, apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii generale 7 e0presia feei suferind, limba uscat i saburat, respiraia accilerat, superficaial, presiunea arterial diminuat. $olnavul n lipsa tratamentului chirurgical se ndreapt rapid spre sf*ritul letal, care survine n 4.8zile. HERNIILE INGHINALE -unt situate n triunghiul lui "englovsHi inferior 7 ligamentul inghinal 7 >upart/ superior 7 linia orizontal care unete ntretierea segmentului e0tern cu cel mediu al ligamentului inghinal cu muchiul rect/ medial 7 latura e0tern a muchiului rect. 6eosebim hernii inghinale oblice (e0terne+ i directe (mediale+. Rernia inghinal oblic mai mparte n hernie cptat (c*tigat+ i congenital. Rernia inghinal oblic cptat apare la nivelul fosetei e0terne i n dezvoltarea sa ea repet traiectul canalului inghinal trec*nd prin orificiul intern (foseta inghinal e0tern+, prin canal i orificiul e0tern (superficial+, delimitat de pilierii tendinoi (intern, e0tern+. &n evoluarea sa inghinal oblic trece urmtoarele perioade, 1+ stadiul preherniar 7 hernia se afl la nivelul orificiului profund/ 4+ hernia interstiiala sau intracanalar, c*nd organul herniat se afl ntre cele 4 orificii/ 2+ hernie incipient (bubonocel+ 7 sacul herniar atinge orificiul e0tern/ 8+ hernie inghinal complet (hernie funicular+ 7 sacul herniar alunec

paralel funicului spermatic p*n la baza scrotului/ hernie inghino.scrotal (sau inghino.labial+ 7 sacul cobor*t n bursa scrotal sau n labiile mari, sacul ns nu comunic niciodat cu vaginala n hernia c*tigat. Rernia n perioada a :.a de dezvoltare capt uneori dimensiuni enorme i aduce bolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului se0ual, actului de miciune i de defecaie. Rernia inghinal oblic e0stern congenital se caracterizeaz prin persistena canalului peritoneo.vaginal. Este tiut c ctre luna a "## de dezvoltare embrionar testicolul se afl la ieirea din canalul inghinal, iar la momentul naterii (luna a #! + testicolul se afl n scrot ncon1urat de tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis (fascia transverse+. >rocesul vaginal peritonial (vaginala+ ctre momentul acesta se oblitereaz i formeaz un tract fibres. &n unele cazuri obliteraia n.are loc i canalul peretoneo.vaginal rm*ne deschis, unde patrund viscerele abdominale (intestinul+. Aesticolul n aceste cazuri se afl la fundul sacului herniar mpreun cu intestinul, form*nd unul din pereii sacului. HERNIA INGHINAL) *IRECT +#edia$,-e formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mi1locii/ se observ mai frecvent la btr*ni i la adulii cu peretele slab, i este considerate (hernie de slbiciune). Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastric. -pre deosebire de cea ob1ic, hernia inghinal direct nu trece prin orificiu intern i canalul inghinal ci, numai prin orificiu e0tern. -acul herniar mpinge naintea sa grasimea preperitoneal (lipom preherniar+ i fascia transversalis i este situat medial de funicul. Eorma herniei este rotund (spre deosebire de cea oblic care este periform+, ea nu coboar nici odat n scrot i nu poate fi congenital, se stranguleaz mai rar, mai des este ns bilateral. Rernia inghinal oblic intern (vezico.pubian+ numit astfel datorit direciei traiectului su/ se formeaz prin foseta inghinal intern/ ea este nt*lnit rar, cu preponderen la btr*nii cu peretele musculo.aponeurotic foarte hipotrofiat. Rernie inghinal prin cliva1 (prin alunecare+ se formeaz atunci c*nd coninutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul ascendent i descendent+, care n acest caz constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult import n tratamentul chirurgical. >articularitile herniei prin cliva1 sunt, diametrul mare al orificiului e0tern, dimensiunile mari i forma rotund a herniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil/ bolnavii adesea acuz dizurii (sindromul miciunii repetate+. Bneori pentru concretizarea diagnosticului se cer investigaii suplimentare (cistografia, irigografia+. 6iagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea oblic. Rernia inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicol, testicolul ectopic, hernia femural, chistul i lipomul cordonului, abcesul osifluen rece+. HERNIA FEM!RAL Apare mai 1os de ligamentul >upart, trec*nd prin orificiul intern al canalului femural constituit anterior de bandeleta (tractul+ ilio.pubian (ligamentul >upart+, posterior de creasta pectinian a ramurii orizontale a pubisului, acoperit de ligamentul Cooper (ligamentul pectineu+, medial de ligamentul lacunar Fimbernat i lateral de vena femural. -acul herniar las*nd orificiul intern n urm trece prin canalul femural (care p*n la formarea herniei nu e0ist+, acoperit de oponeuroza femural i ese prin fosa ovalis (orificiul e0tern+ acoperit de ganglionul limfatic >irogov.=osenmuller. Rernia descris este cea mai frecvent variant spre deosebire de alte varieti, hernia prin lopa muscularT (Reselbach+, hernia ligamentului lcunar (%augier+, hernia pre.vascular ('oschovit+, retrovascular (Flasser+, femuro.pectineal (ClocUuet+ s.a. :+

-acul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia transversalis i de esutul Hernii "/t'rat"rii 7 rar nt*lnite, prezint mari dificulti pentru diagnostic, cu con1uctiv.adipos. Colul sacului este ntotdeauna foarte str*mt, orificiul fiind ine0tensibil, cu tendina s se stranguleze frecvent, d*nd o mortalitate mare. Este o hernie care apare aproape e0cepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat i deplasat. e0clusiv la femeele de v*rst naintat (hernie de slbiciune+ i poate coe0ista cu alte hernii Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subire i mult mai rar (femural, inghinal, ombilical+. colonul, vezica sau apendicele. E0amenul radiologic poate pune n eviden 4 semne, Rernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii bipede, modificrilor a+ imagine hidroaeric rotund n canalul obturator (semnul =ene+/ suferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculo.aponeurotice, care permit dezvoltarea b+ anse de intestin subire dilatate, fi0e n regiunea obturatorie lombare. transversal a bazinului. 6in acest motiv la femei ea este de : ori mai frecvent dec*t la brbai, Eac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare i i nt*lnindu.se aproape tot at*t de des ca i cea inghinal. Eoarte rar se nt*lnete la copii i 1uniori din cauza formeaz traiectul prin triunghiul lui #. >etit i patrulaterul lui Frpafelt. nedezvoltrii bazinlui i canalului femural. Este o hernie mic, uneori cu evoluie latent, dar, datorit -acul herniar a1unge frecvent subcutanat i conine epiplon, intestin subire i rareori inelului herniar ine0tensibil i colului str*mt se stranguleaz frecvent cu o evoluie rapid i grav. colon, ovar, splina sau chiar rinichi. -e stranguleaz rareori, fiind de cele mai dese ori &n cazul herniei femurale fi0e, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticul reductibil. diferenial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banal, luesul, metastaze ale cancerului Hernii$e i%c0ietice 7 sunt nt*lnite foarte rar i necunoscute dec*t dup strangulare organelor pelviene+, cu dilataia ampular (posibil i cu tromboz+ a crosei safenei interne, cu sau intraoperator. Apar mai frecvent la femei, e0terioriz*ndu.se n regiunea fesier. Araiectul lor abcesul rece (pottic+, cu hernia inghinala, etc. pornete din cavitatea pelvian i ptrunz*nd prin marea scobitur sciatic, pot iei supra sau HERNIILE OM.ILICALE subpiramidal n regiunea fesier. Cea mai frecvent este hernia suprapiramidal. Coninutul Araiectul lor este direct, travers*nd peretele abdominal la nivelul herniar, intestinul subfire, colonul, epiplonul. ombelicului. -e nt*lnesc 2 varieti ale herniilor ombilicale, -imptomele sunt reduse n hernia simpl, manifest*ndu.se prin prezena unei 1+ hernia ombilical a nou.nscutului (e0omfalul sau omfalacelul+/ tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. &n caz de strangulare la semnele de 4+ hernia ombilical a copilului/ ocluzie intestinal, se asociaz prezena unei dureri de tip sciatic. 2+ hernia ombilical la adult. Hernii$e perinea$e 1 sunt hernii rare, care apar prin transversarea diafragmului %as*nd cele 4 varieti pe sama chirurgilor infantili (pediatrici+ perineal i se nt*lnesc, n special, la femei. 6eosebim hernii perineale mediane i laterale. ne vom opri la descrierea herniilor ombilicale la aduli, care este nt*lnit aproape n Rerniile perineale pot conine intestin subtire, epiplon, rect, colo trompa i ovar. Ele au e0cluvitate (59;+ la femeele obeze, cu multe sarcini, dup 89 ani. tendin frecvent la strangulare. HERNIILE LINIEI AL.E TRATAMENT!L HERNIILOR 'a1oritatea lor este situat n spaiul 0ifo.ombilical, deaceea se mai numesc hernii >rincipii generale supraombilicale sau epigastrice. -pre deiosebire de cele ombilicale se nt*lnesc aproape n -ingura metod veritabila de tratament al herniilor este cea chi.rurgical. &n cazurile e0clusivitate la brbai (?8;+. cu contraindicaii serioase ctre operaie se utilizeaza metoda alternativ 7 banda1ul ortopedic. Rerniile subombilicale sunt rare, situate n special la 8 cm sub ombelic, unde se Aratamentul ortopedic const n utilizarea unor banda1e care se opun e0teriorizrii afl zona de minim reistent a liniei albe (linia 6ouglas+. Apar mai frecvent la hamali, sacului herniar i a coninutului su. E0ist 4 tipuri de banda1e, 1+ rigide/ 4+ moi. $anda1ele halterofili, sunt de dimensiuni mici. -emnul principal este durerea n regiunea epigastric, rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. $anda1ele moi sunt indicate n herniile nsoit uneori de greuri, vomismente, tulburri dispeptice. 6urerea este e0acerbat n efort i postoperatorii, c*nd operaia de herniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraia mai ales dup mese, c*nd stomacul se destinge i presiunea intraabdominal crete. 6urerea esuturilor+, iar hernierea masiv incomodeaza mult bolnavul. $anda1ul este inevitabil i n ritmat de mese ndreapt uneori diagnosticul i tratamentul spre o leziune ulceroas gastro. herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de v*rst naintat cu dereglri serioase a duodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de sistemului respirator, cardio.vascular ceea ce face operaia imposibil. >urtarea banda1ului (care tactic+ pot avea si caracter inrers 7 cci n 1:; cazuri hernia epigastric se asociaz cu boala se mbraca n decubit dorsal+ dicteaz ngri1irea special a dermei. ulceroasa. Eaptul acesta dicteaz necesitatea investigaiilor tractului digestiv (radioscopia, >acienii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregtire fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie+. special n condiiile staionarului cu profil terapeutic. %a palparea cu v*rful degetului, hernia epigastric este foarte dureroas, mai ales D pregtire special cer i purttorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile+, atunci c*nd are sac mic cu epiplon. &n asemenea situaie prinderea (ciupirea+ ntre police i inde0 deoarece reducerea coninutului herniar n cavitatea abdominal provoac n perioada a sacului herniar i traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomic postoperatorie imediat mari dificulti pentru sistemul cardio.vascular i mai ales cel de hernie epigastric (simptomul 'oure.'artin.Fregoire+. respirator. &n aceste cazuri, pe l*ng o pregatire special a sistemului cardio.vascular i HERHII RARE respirator, sunt indicate unele procedee, ca, Rerniile ventrale laterale (laparocel+ 7 sunt hernii de slbiciune, c*tigate i se a+ insuflarea o0igenului n cavitatea abdominal (4.2 1+ de c*teva ori formeaz ntr.o zon a peretelui ventro.lateral, cuprins ntre marginea e0tern a dreptului p*n la operaie/ abdominal (medial+, regiunea lombar (lateral+, grila1ul costal (cranial+ i arcada femural b+ reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea unui banda1 solid (caudal+. -unt numite i laparocele, hernii ale liniei semilunare -pigel sau hernii al anului pentru meninerea lor n aceast poziie timp de 4.2 sptm*ni p*n la lateral al peretelul abdominal (FerdG+ i sunt foarte rar nt*lnite. operaie .a.

19

6e menionat, c n afara contraindicaiilor tip general, n hernii # mai e0ist cause, care mpiedic (am*n+ operaia, c, procesele inflamatorii a subcutanatului i dermei, furunculul, carbunculul, e0ema, etc. Dperaia de hernie (herniotomie+ prevede 2 timpi operatorii, a+ punerea n eviden i izolarea sacului herniar de celelalte nveliuri, p*n la nivelul colului/ b+ deschiderea sacului, tratarea coninutului (reintroducerea n cavitatea abdominal, rezecie parial de epiplon, intestin strangulat i necrozat .a.+ i rezecia sacului p*n la nivelul inelului herniar/ c+ refacerea peretelui abdominal printr.o tehnic care variaz n funcie de tipul herniei i n funcie de starea peretelui abdominal i a

11

esuturilor adiacente. Anestezia cea mai rsp*ndit este cea local (novocain 9,4:.9,:; . procedeu A."."inevsHi+ sau loco.regional. &n hernii mari, n cele strangulate, la pacienii sensibili, la copii, se refer anestezia general sau epidural. >articularitile operatiei 7 herniotomie, 1+ n herniile strangulate, dup punerea n eviden a sacului herniar, acesta din urm este fi0at de ctre asistent, p*n a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n abdomen fr inspecie respective. -uplimentar se verific starea ansei intermediare n caz de hernie n forma de (Q). 6ac s.a constatat necroza intestinului i prezena sfacelului 7 se recurge la o laparotomie median sub anestezie general pentru efectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei. 4+ n herniile prin cliva1 (alunecate, a0iale+ se determin cu siguran organul alunecat, sacul herniar se deschide ntre 4 pense anatomice i dup mobilizarea lui se efectueaz rezecia pariala ( n partea liber, cci unul din pereii sacului este prezentat de ctre organul alunecat+. -uturarea sacului rmas se efectueaz prin sutura cu fire separate, sacul mpreun cu organul herniat se ntroduce n cavitatea abdominal cu refacerea peretelui posterior a canalului inghinal. 2+ n herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se nltureaz n ntregime 7 se nlatur partea liber, iar marginile peretoneului rmas se sutureaz pe partea dorsal a testicolului i cordonului spermatic (operaia tip "inchelman+. :+ n herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular 7 aponeurotic se folosete autoderma, prelucrat termic (dezepidermizat+ dup procedeul Fosset . #anov. CHIR!RGIA HERNIILOR INGHINALE %ichidarea porilor herniare n herniile inghinale poate fi e0ecutat prin ntrirea (plastia + peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal. &n plan cronologic se cere e0pus metoda (procedeul, manevra+ $assini (15<<+ care prevede ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a muchilor oblic intern i transvers, sub cordonul spermatic, ctre ligamentul inghinal (>upart+. Cordonul se plaseaz pe peretele dorsal nou.aprut i anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului e0tern. Aehnica >ostempsHi prevede solidarizarea peretelui posterior prin fi0area sub cordon ctre ligamentul inghinal a muchilor oblic inten, i a lamboului medial al aponeurozei oblicului e0tern.

14

12
%amboul lateral al aponeurozei oblicului e0tern se situeaz n form de duplicatur (plie+ tot sub cordon, care n aa fel se deplaseaz cutanat. &n poriunea medial pentru ntrirea peretelui posterior se sutureaz cu c*teva fire aponeucroza mupschiului direct ctre periostul pectineului i ligamentul >oupart. Aehnica Cucud1anov presupune sutuarea marginei e0terioare a aponeurozei muchiului direct mpreun cu tendonul con1unctiv (margine inferioar a muchiului oblic intern i transvers+ ctre arcada femural (ligamentul >oupart+ sub cordonul spermatic. -pre deosebire de manevra >ostempsHi aponeuroza oblicului e0tern se plaseaz (face duplicatur+ anterior cordonului. >entru solidarizarea (plastia, ntrirea+ peretelui anterior al canalului inghinal se utilizeaz urmtoarele metode (tehnici, procedee+. Aehnica Firard 7 marginea inferioar a oblicului intern mpreun cu muchiul transvers se sutureaz anterior cordonului la ligamentul >oupart. 6easupra se situeaz plia medial a aponeurozei oblicului e0tern peste care se plaseaz lamboul e0tern al aponeurozei. Aehnica -pasofeuHoHi 7 difer de precedenta prin faptul c oblicul intern, transversul i aponeuroza oblicului e0tern (segmentul medial+ se fi0eaz ctre ligamentul >oupart anterior cordonului cu acelai fir, peste acest strat se fi0eaz lamboul e0terior. >rocedeul IimbaroKsHi 7 prevede aplicarea suturilor de tip (B) n tehnica lui Firard.-pasoHuHoHi. Aehnica 'art*nov 7 prevede ntrirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei oblicului e0tern. HERNIILE FEM!RALE Calea de acces preferabil este prin incizie crural vertical (6elageniere+ aproape perpendicular pe arcada femural, care este depit cranial. -eciunea arcadei femurale pe 1. 4 cm, ne ofer o lumin bun asupra inelului femural. "om memoriza c inelul femural este mbrobodit de un ir de arterii (superior . a. epigastric inferioar, inferior . a. obturatorie, medial . anastomoza dintre a a. epigastric i obcturatorie i lateral . v. femural+. =efacerea i ngustarea dup tehnica $assini se e0ecut cu fire neresorbabile, aduc*nd n plan profund tendonul con1unctiv la ligamentul Cooper i n plan superficial arcada femural (lig.>oupart+ tot la ligamentul Cooper. Calea inghinal ofer un acces bun asupra sacului, asupra orificiului femural. #ncizia i accesul inghinal (identic cu cea de la hernia inginal+ sunt indicate n hernia femural asociat cu hernia inghinal la bolnavii slabi, n herniile femurale supravasculare (din li1a vascular+ i n herniile femurale strangulate de mai mult timp. Aceast incizie pe l*ng tehnica $aasini mai poate utiliza procedeul =uggi 7 nchiderea orificiului femural cu at1utorul a 8 suture ce unesc ligamentul >oupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastia ulterioar a celui din urma. &n herniile strangulate se utilizeaz incizia n form de (A). Aehnica >arlavecio 7 presupune ntrirea orificiului femural cu a1utorul muchilor oblic intern si transvers, suturai cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul >oupart. Hernii$e "#/i$ica$e &n herniile mici se utilizeas inciia vertical cu ocolirea i pstrarea ombilicului. Drificiul ombilical se ntrete aplic*nd o sutur cu nfundarea n burs (tehnica %e0er+. &n herniile voluminoase incizia este transversal sau eliptic i circumscrie ombilicul i tegumentele modificate care sunt obligatoriu e0terpate. Drificiul ombilical poate fi secionat transversal (tehnica 'eGo+ sau longitudinal (procedeul -ape1Ho+. >lastia peretelui abdominal se efectueaz prin suturarea segmentelor aponeurotice n pliu. Aceiai tehnica (-ape1Ho+ este utilizat i n hernia liniei albe.

12-13 G$anda #a#ar,

Afeciunile chirurgicale a glandei mamare Feneraliti Flanda mamar (la femei n limba vorbit 7 s*nul+ este un organ, care la r*nd cu uterul st la temelia speciei umane i chiar de la bun nceput a st*rnit admiraia celor puternici i virilici fiind imortalizat de ctre poiei i sculptori. =m*n*nd i astzi obiect de admiraie i inspiraie ntre brbai n multe cazuri servete drept izvor a multor retriri i suferinzi ntre femei. "orba e c de la o vreme ncoace s.au nteit cazurile de mbolnviri a acestui organ cu multiple funcii (hormonal, erotic, alimentar, estetic+. E de a1uns s amintim trist statistic 7 n -BA fiecare 15 min., iar n 'oldova fiece zi moare o femeie de cancer mamar, ca s ne dm seama de importana faptului ca atare. Anticip*nd dezvluirea problemei n cauz n ordinea respectiv v.om sublinia, c cauza principal a tuturor leziunilor glandei mamare ncep*nd cu un fibroadenom banal i inclusiv cancerul mamar, este n direct legtur cu particularitile vieii se0uale a femeii, cu dereglrile hormonale din sistemul hipofiz.tiroid.glanda mamar.ovar. @oiuni de anatomie i fiziologie -*nul (glanda mamar+ de form hemisferic i puin conic prezint o fa anterioar conve0 i una posterioar uor concav. -e situeaz n regiunea mamar care se ntinde de la coasta a 4.a sau a 2.a p*n la al 3.lea sau a <.lea cartila1 costal, i de la marginea sternului p*n la linia a0ilar anterioar. Este alctuit din 4 elemente distincte, a+ parenchimul glandular i b+ esut con1unctiv care constituie stroma organului respectiv. >arenchimul este format din apro0imativ 49 de lobi glandulari dispui radial n 1urul areolei, fiecare confirm*ndu.se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr.un orificiu numit por galactofor. Eiecare log glandular se mparte n lobuli, iar acestea n acini. -troma este format din esut con1unctivo.vascular, care mparte parenchimul epitelial al glandei n acini, lobi i lobuli. -*ngele arterial care alimenteaz s*nul provine din a.mamar intern (39;+, a.mamar (toracic+ e0tern (29;+ i ramurile arterelor intercostale (19;+. Circulaia venoas a s*nului este dispus sub form a 4 reele, una superficial i alta profund. =eeaua superficial e situat subcutanat, centrat de mamelon, formeaz n 1urul areolei o reea anastomotic, numit cercul venos Raller. =eeaua venoas profund se vars, medial n vena mamar intern/ lateral n vena mamar e0tern/ posterior n venele intercostale. =eflu0ul limfei din cvadrantele e0terne se ndreapt spre gamglionii a0ilari divizai n 2 nivele (ganglionul Vorgins+, de la cvadrantele interne n ganglionii infra. i supracerviculari. 6iagnosticul afeciunilor glandei mamare se va face n baza urmtoarelor momente, anamneza/ inspecia/ palparea/ biopsia (e0foliativ, prin puncie i operatorie+/ citoscopia/ radiografia/ mamografia fr i cu contrast/

12

18
mamarografia/ termografia/ B-F, CA/ scanarea cu izotopi. Clasificare Aoate afeciunile glandei mamare pot fi incluse n urmtoarea schem, Afeciuni congenitale Amastia 7 lipsa total a glandei mamare (uni. sau bilateral+. Este o anomalie destul de rar i se asociaz cu cea a ovarelor sau cu alte montruoziti. Aratamentul se reduce la operaii plastice. Atelia 7 lipsa mameloanelor, de asemenea este un viciu rar nt*lnit. Aplazia (micromastia+ 7 dezvoltarea incomplet a unei sau a ambelor glande/ este nsoit de incompeten funcional. Ripermastia (macromastia+ 7 este determinat de depuneri masive de esut lipomatos sau de hipertrofia esutului glandular. E0ist n 2 forme, n perioada puerpetal, n cea de maturitate sau n timpul graviditii. >oate fi tratat medicamentos (hormoni androgeni+ cu rare succese dealtfel sau chirurgical 7 rezecia parial sau total a glandei. >olitelia (hipertelia+ 7 surplus de mameloane, care sunt situate pe traiectul aa ziselor (linii de lapte) (linia lactee+, care merge din a0ila la organele genitale e0terne. 6e cele mai dese ori mamelonul au0iliar este situat sub glanda mamar pe linia de trecere. -ub aspectul oncoprofila0iei 7 tot ce e n plus se nltur pe cale chirurgical. >olimastia 7 apariia glandelor mamare au0iliare, situate tot pe traiectul liniilor de lapte (de cele mai dese ori n fosa a0ilar+. Eiind lipsite de mameloane nu funcioneaz. Este indicat operaia de nlturare ca moment de profila0ie a cancerului. Afeciuni infecioase i parazitare Acute 7 mastita acut/ flegmonul i gangrena glandei mamare. $oala 'ondor 7 tromboflebita venelor superficiale a s*nului. Cronice 7 mastita cronic. Falactocelul 7 colecie inflamatorie aprut dup ntreruperea alptrii prin obstrucia unui canal galactofor. -pecifice 7 tuberculoza mamar i sifilisul mamar. %eziuni parazitare 7 actinomicoza mamar, sporotricoza mamar, chistul hidatic al s*nului. Riperplaziile dishormonale 7 mastopatiile Aumorile s*nului Aumori benigne 7 adenofibromul, lipomul/ Aumori maligne 7 cancerul, sarcomul etc. @e vom opri doar la unele din cele mai rsp*ndite afeciuni ale glandei mamare. 'astita acut 6e cele mai dese ori este lactogen (59.5:;+ i numai n 1:.49; cazuri poate fi nt*lnit n afara perioadei de lactaie, inclusiv la brbai. Eactorul microbian n 54; cazuri este prezentat de stafilococ, ns pot fi nt*lnii i ali microbi (streptococul, colibacilul+, precum i flora asociat. &n ultimii ani tot mai des se nt*lnete mastita anaerob cu o evaluare rapid i un prognostic sever. &n evoluia sa procesul inflamator trece prin c*teva faze, seroas, infiltrativ, abcedant i gangrenoas. Eocarul poate fi localizat n diferite locuri, subcutanat, subareolar, intramamar, retromamar. 'astita este antecedat de fisura mamelonului i lactostaz i ncepe cu dureri violente i creterea temperaturii corporale. %ocal determinm toate semnele celsiene. -*nul devine turgescent, cea mai mic atingere provoac dureri insuportabile. 6in aceast cauz starea general a bolnavei devine grav. 6urerile sunt nsoite de frisoane, transpiraii, insomnie. Alptarea copilului din s*nul lezat devine imposibil. >lastronul aprut din prima zi peste 2.8 zile se transform ntr.un abces, deasupra cruia determinm fluctuena. Aratamentul n primele 4 faze (seroas i infiltrativ+ este conservativ (antibiotice, bloca1 retromamar, anticoagulani, scurgerea s*nului, pr*nie reci sau punga cu ghea, fi0area s*nului n poziie elevat i compresarea lui cu un pansament compresiv, limitarea lichidului+. %a apariia fluctuenei 7 deschiderea abcesuui printr.o incizie radiar sub anestezie general i cu drenarea (preferabil nchis+ a cavitii purulente. 'astita cronic Este rezultatul unei mastite acute nerezolvate din cauza tratamentului cu antibiotice insuficient sau incomplect. Clinic afeciunea se traduce prin durere i impstare localizat/ palparea pune n eviden o zon dureroas, nodular ntotdeauna mobil pe planurile profunde i neaderat la tegumente. Bneori la presiunea s*nului apare puruiul din mamelon. 6iagnosticul este c*teodat dificil de stabilit i mastita cronic nu este descoperit dec*t prin tulburrile de ordin digestiv sau infecioase pe care le prezint sugarul. Eroarea cea mai grav este confundarea abcesului cronic cu o tumoare benign sau malign. >uncia, sau preferabil e0cizia e0ploratoare, este mi1locul sigur de a stabili diagnosticul corect. Aratamentul const din e0cizia abcesului, care duce de obicei la o vindecare rapid. Auberculoza mamar Este o afeciune rar care apare n special n perioada de activitate genital, cauzele favorizante fiind sarcina i alptarea. 6in punct de vedere anatomo.patologic, se pot nt*lni mai multe forme, din care reinem n ordinea frecvenei, forma desiminat, reprezentant de o multitudine de noduli cazeoi rsp*ndii n gland/ forma confluent, care realizeaz o pung abcedat/ forma pseudoneoplazic, de schir tuberculos/ forma supeficial, reprezentat de mici noduli situai perimamelonar, aceti noduli pot s se ulcereze i s fistuleze/ galactoforita tuberculoas, nchistat sau vegetant. 6iagnosticul tuberculozei mamare este uor de stabilit, cu e0cepia fazelor tardive. Antecedentele tuberculoase, multitudinea focarelor, lipsa durerii, adenopatia a0ilar precoce 7 toate acestea permit de a stabili diagnosticul i de a e0clude adenomul mamar, mastita cronic, cancerul incipient. E0amenul puroiului este de un real folos n stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial/ n formele fibroase, doar e0amenul biopsic stabilete diagnosticul sigur. Aratamentul const din utilizarea prelungit a medicaiei antibacilare, la care uneori este necesar de a asocia tratamentul chirurgical, incizia sau e0cizia leziunii. 8. -ifilisul mamar >oate fi nt*lnit n diferite perioade evolutive ale sifilisului. Pancrul s*nului este rar nt*lnit, fiind totui a doua localizare a ancrului e0tragenital, dup cel al buzelor. Apare pe mamelon, areol sau chiar pe tegumentele mamelei, sub forma unei ulceraii cu marginile regulate, prezent*nd o induraie tipic. Adenopatia a0ilar e0ist totdeauna. -ifilisul secundar nu are nici un caracter deosebit la nivelul s*nului. 'astitele sifilitice teriare sunt foarte rare, mbrc*nd fie forma nodular (goma s*nului+, fie forma difuz, pseudotumoral. Aratamentul sifilisului mamar se ncadreaz n tratamentul general al sifilisului. :. Actinomicoza mamar Afeciune rar, se nt*lnete n dou moduri de infectare, primitiv sau, mai frecvent, secundar unei invadri plec*nd de la un focar pleuropulmonar sau de la un focar de la distan. 6iagnosticul se stabilete n urma unui e0amen histologic (biopsia+ sau e0amin*nd secreia

18

1:
fistulelor n urma ulceraiei leziunii. Aratamentul este chirurgical i const n rezecia parial a s*nului n cazul unei leziuni limitate, sau din amputaia s*nului invadat n totalitate. 3. Chistul hidatic al s*nului reprezint o localizare rar a afeciunii i poate fi nt*lnit la femeile tinere n perioada de activitate genital sau de alptare. #nfecia invadeaz glanda, probabil prin anastomoze care unesc venele ligamentului superior al ficatului (sediul cel mai frecvent+ cu venele mamare.6iagnosticul preoperator este e0trem de dificil de stabilit, el poate fi bnuit n prezena antecedentelor echinococozei, la bolnavele care au prezentat accidente serologice a acestei maladii. Aratamentul const dintr.o rezecie cuneiform a mamelei, cu e0tirparea chistului i esutului glandular ncon1urtor, n cazul infectrii secundarea s*nului, se impune i tratamentul focarului primitiv. <. Riperplaziile dishormonale >oart denumirea de (mastopatii) i sunt rezultatul proliferaiei esutului glandular ca consecin a tulburrilor hormonale 7 dereglarea legturilor, hipofiza.titoid.mamel.ovare. Este descris i sub alte denumiri, (boala chistic), (boala =eclus) (1552+, (boala -chimmelbuch) (15?9+. Este rsp*ndit printre femeile n v*rst de 29.:9 ani, apro0imativ n 29.89; cazuri. Este cea mai frecvent nt*lnit afeciunea s*nului i mrete riscul de cancer mamar. 6eseori la purttoare de mastopatii se depisteaz procese inflamatorii a ane0elor i modificri chistice n ovari. -#'>AD'AAD%DF#E -emnele de baz ale mastopatiilotr sunt, durerea, induraia s*nului i eliminri din mamelon. 6urerile pot avea divers intensitate cu nuan de mpunstur, pulsaie dureroas, senzaie de ferbineal etc. , cu iradiere n umr i g*t. &n multe cazuri se observ eliminri colostrale, seroase sau sangvinolente. 6eosebim forma difuz i nodular. Eorma difuz la nceput se manifest prin semnele susnumite numai n timpul menstrelor. 'ai t*rziu periodicitatea dispare, durerile scad n intensitate, iar induraia devine permanent. 6#AF@D-A#CB% este nlesnit de urmtoarele investigaii, citologia e0udatului, biopsia punctatului, radiografia, termografia, ultrasonografia glandei mamare. Eorma nodular necesit o difereniere minuioas cu cancerul s*nului. Acesta din urm are unele semne specifice, cum sunt, apare mai des dup 89.:9 ani, nu este dureros, este mult mai dur dec*t esuturile adiacente i nu.i bine delimitat/ nodul este puin fle0ibil, concrescut cu esuturile adiacente i cu pielea, ultima are aspectul (coar1ei de portocal) i manifest semnul (capitona1ului) (derma este rigid i nu se ncreete+. 'amelonul deseori este n stare de retracie i prezint eliminri sangvinolente. 6e regul, depistm adenopatie e0ilar asociat (ganglionul Vorghius+. 6ubiile diagnostice pot fi nlturate prin intermediul e0amenului histologic (biopsia punctatului+. A=AAA'E@AB% Eorma nodular are o intervenie chirurgical tip rezecia sectoral sub anestezie local cu e0amenul histologic ulterior. Eorma difuz de cele mai dese ori este supus unui tratament conservator. >*n la 89 ani se administreaz analgetici, electroforez cu novocain, vitaminele, A, $1, $4, $3, C/ microiodid de Haliu n soluie de 9,4:; c*te 19ml pe zi n perioada intermenstrual, timp de un an de zile. 6up 89 ani se administreaz preparate androgene, metiltestosteron sau metilandrostendiol 49.29 mg n zi sau testosteron propionat n soluii de :;.:mg iLm n perioadele intermenstruale. 5. Adenofibromul (fibroadenomul+ Este o tumoare de mrimea unui s*mbure de cirea, a unei alune sau, uneori c*t o nuc. Are suprafa regulat i relativ rotund, uneori lobulat, format dintr.un esut ferm, alb. ro/ uneori este limitat de o capsul proprie, care permite enuclearea tumorii. Alteori ns ader intim cu restul glandei. Ristologic adenofibromul este constituit de o proliferare epitelial i con1unctiv/ elementele componente pstreaz totdeauna o structur tipic. 6in punct de vedere clinic nt*lnim adenofibromul cu ma0imum de frecven la femeile tinere, ntre 49.29 de ani. Aumoarea este descoperit nt*mpltor, palp*nd glanda mamar ntre m*n i grila1ul costal se constat c formaiunea este rotund sau ovoid, neted sau boselat, de consisten ferm sau elastic, indolor i de cele mai multe ori mobil n raport cu tegumentele i cu planurile profunde, bine delimitat de restul esutului glandular. >rezena tumorii nu este nsoit de adenopatie perceptibil n a0il. Adenofibromul poate crete n volum mai ales n perioadele de lactaie sau sarcin, fr ns a a1unge la dimensiuni prea mari. 'etodele de diagnostic sunt aceleai ca i n mastopatii precum i diferenierea de cancer e la fel necesar. 6in punct de vedere terapeutic tumoarea trebuie e0tirpat n totalitate. Atunci c*nd este strict incapsulat, enuclearea formaiunii se face cu uurin, c*nd tumoarea este aderent sau cu prelungiri n esutul glandular adiacent se va e0tirpa un sector conic din gland pentru a nu risca o e0erez incomplet 7 rezecia sectoral a glandei. &ntotdeauna se va practica o incizie estetic. &n mod obligatoriu, chiar dac nu sunt semne clinice de malignitate, operaia se va e0ecuta n paralel cu biopsia e0temporanee, care hotrte definitiv natura tumorii i tipul operaiei. ?. Finecomastia Este o patologie dishormonal i se manifest prin hipertrofia glandei mamare la brbai. >oate fi fiziologic (prin e0ces de hormoni esterogeni+ sau secundar (prin scderea titrului de hormoni androgeni+. Finecomastia fiziologic se nt*lnete n trei perioade, 1+ neonatal/ 4+ adolescen/ 2+ senescen. %a biei ginecomastia poate nsoi tumorile hormonale active feminizante din glandele se0uale. Finecomastia apare uneori n tulburrile de secreie hipofizar, corticosuprarenal, se remarc i n ciroza hepatic. Eormele clinice de ginecomastie la adolsceni au caracter difuz, iar cea nodular se produce la aduli. 6eficiena androgen care apare cu v*rsta (:9.39 ani+ poate genera sindromul Ieinefelter, care se manifest prin ginecomastie, hipogonadism i azoospermie. Aratamentul Este orientat spre normalizarea funciei organelor endocrine. =ezultate ncura1atoare s.au obinut la administrarea testosteronului i citratului de tamo0ifen. &n formele ce nu cedeaz tratamentului hormonal se e0tirpeaz glanda mamar pstr*nd mamelonul cu e0amenul histologic ulterior.

17-43 !$cer'$
CR#=B=F#A B%CE=B%B# FA-A=D6BD6E@A% $oala ulceroasa este una dintre cele mai raspindite afectiuni. Are o incidenta crescuta (19.14;+, constituind o cauza ma1ora de morbidi. tate si mortalitate in tarile industrializate (#."eream, 1??<+. 'orbiditatea prin boala ulceroasa in tarile cu economia dezvoltata este de 899.:99 cazuri la 199.999 de populatie ('.#.Cuzin, 1??8+. #n -BA se inregistreaza 2,: mln de ulcere noi pe an. #n 'oldova morbiditatea in 1??: a constituit 14,4 la 19.999, iar in Chisinau . 18,3. >rintre populatia urbana e intilnita de 4 ori mai des decit printre cea rurala. $arbatii sufera de boala ulceroasa de 8 ori mai des decit femeile. =aportul dintre ulcerul gastric si cel duodenal este de 1,<. %ocalizarea gastrica predomina in virsta dupa :9.39 ani, cea duodenala . intre 29 si 89 ani.

1:

13
#.A@AAD'#E -# E#V#D%DF#E -AD'ACB% are 4 parti, anterior si posterior, care se unesc prin 4 margini, curbura mica si curbura mare. 6eosebim 8 parti componente, 1+ partea cardiala . prelungire a esofagului (impreuna cu portiunea a esofagului formeaza cardia cu sfincterul cardio.esofagian/ 4+ portiunea pilorica si sfincterul piloric/ 2+ corpul stomacului . portiunea intermediara/ si 8+ fundul stomacului cu bula de aer. "ascularizarea stomacului, pe mica curbura anastomozeaza intre ele a.gastrica stinga (a.coronara+, iesita direct din trunchiul celiac, cu a. gastrica dreapta, afluent al a.hepatice comune. >e marea curbura se intilnesc a.gastroepiploica dreapta (din a.gastroduodenala+ si a. gastroepiploica stinga (din a.lienala+. #n portiunea fundica alimentatia are loc din aa.gastrice scurte, ramurile ale a.lienale. "enele cu aceliasi denumiri sint afluente a v.porta. #n regiunea cardiei are loc anastomoza porto.cavala dintre venele stomacului si cele ale esofagului, care capata mare valoare in ciroza hepatica. #nervatia stomacului cuprinde fibre de origine simpatica si parasimpatica. -impaticul ia nastere din coloana intermedio.e0terna a maduvei, intre C5 si %4 si inerveaza stomacul prin intermediul nervilor splanhnici. >arasimpaticul (nervii pneumogastrici+ este constituit in nuclei de origine bulbara. %a nivelul esofagului abdominal destingem pneumogastricul anterior (sting+ si posterior (drept+. "agul (parasimpaticul+ face legatura intre hipotalamusul anterior si stomac/ el permite astfel ca stomacul sa suporte efectul stimulator cortical. -impaticul asigura legatura intre partea posterioara a hipotalamusului si centrii simpatici din trunchiul cerebral si maduva. 6in punct de vedere fiziologic . simpaticul este inhibitor al motoricii si al secretiei gastrice/ el este deasemenea vazoconstrictor si deschide sunturile arterio.venoase din submucoasa gastrica. Aceste ultimile doua actiuni deminueaza circulatia sangvina in mucoasa gastrica. "agul are efect invers, el este nervul motor si secretor, el este vazodilatator si inchide sunturile arterio. venoase. 6BD6E@B% are 8 parti, 1+. partea orizontala superioara, care contine bulbul duodenal/ 4+. partea descendenta/ de la 1onctiunea duodenala superioara pina la 1onctiunea duodenala inferioara si unde se afla papila "ater cu sfincterul Dddi/ 2+. partea orizontala inferioara situata posterior de mezenterium/ 8+. partea ascendenta, care trece in intestinul subtire, formind 1onctiunea duodeno.1e1unala. "ascularizarea duodenului este asigurata de a.pancreatoduodenala superioara (din a.gastroduodenala+ si de a.pancreatoduodenala inf., esita din a.mesenterica superioara. >eretii gastrici si duodenali sunt constituiti din 8 straturi,seroasa, musculara dispusa in strat longitudinal, circular si oblic. #ntre straturi longitudinal si circular se gaseste ple0ul nervos Auerbah. #n submucoasa se gaseste ple0ul nervos 'eissner. 'ucoasa este acoperita de epiteliu unistratificat si contine multe glande. Flandele gastrice constitue cea mai mare parte a mucoasei. Flandele gastrice se diferentiaza in 2 categorii, cardiale, o0intice (fundice+ si antropilorice. Flandele cardiale ocupa o suprafata redusa (pina la : cm+. #n com.ponenta lor intra celule secretoare de mucus. Flandele fundice ocupa <:.59; din suprafata mucoasei, sunt situate in zona fundica si corpul gastric. #n componenta acestor glande intra celule principale, parietale, accesorii si nediferenciate, care produc ma1oritatea componentilor sucului gastric, RCl, pepsinogenii si mucusul gastric. Flandele pilorice ocupa 1:.49; din suprafata mucoasei gastrice. #n componenta lor intra celule secretoare de mucus. 'a1oritatea celulelor secretoare de gastrina (celule F+ deasemenea sunt incorporate in glandele antropilorice. -tomacul este deci un organ glandular cu secretie mi0ta,a carui debit zilnic variaza intre 1,:.: litre, cu medie 4,: l. %a nivelul duodenului in submucoasa e0ista glande de tip $runner, foarte numeroase si mari in apropierea pilorului. -ecretia acestor glande este alcalina (pR 5,4.?,2+ si bogata in mucus cu actiune protectoare. EAVE%E -EC=EA#E# FA-A=#CE. >rocesul secretor se devide intr.o secretia bazala si o secretia postalimentara. -ecretia postalimentara este subdivizata, inca de la #.>avlov, in 2 faze, cefalica (neurogena+, gastrica (hormonala+ si faza intestinala. -ecretia gastrica bazala este reprezentata de secretia stomacului nestimulata in perioada interdegistiva. "alorile normale ale secretiei bazale sunt de 9.: mEULora, cea ce reprezinta :.19; din secretia stimulata. EAVA CEEA%#CA (neurogena+ declanseaza raspunsul secretor prin mecanizme refle0 conditionate si neconditionate. -timulii, care pot declansa activarea fazei cefalice sunt, vederea, mirosul si palparea alimentelor, masticatia si salivatia, deglutitia, dar si simpla gindire sau anticipatia alimentelor. EAVA FA-A=#CA este initiata de contactul chimic si mecanic al alimentelor cu mucoasa gastrica, avind o durata de 2.8 ore si, reprezinta o secretie egala cu cea ma0imala. Aceasta faza are urmatoarele componente stimulatoare, distensia gastrica, stimularea chimica directa a celulelor parietale si gastrinice, eliberarea histaminei din mucoasa gastrica. Fastrina este un hormon, care stimuleaza secretia gastrica acida si se formeaza in celulele F a portiunei antrale gastrice. EAVA #@AE-A#@A%A. Eaze cefalica si gastrica sunt responsabile de ?9; din secretia gastrica, restul este sub dependenta fazei intestinale. -timulatorul fazei intestinale ei este insusi trecerea bolului alimentar in 1e1unului superior si distensia lui. >entru aprecierea tipului secretor preponderent se foloseste urmatoarele teste, Aestul cu #@-B%#@A (manevra Rollander+ se efectueaza administrinduse a 4 ua insulina subcutan la 19 HgLcorp. Ripoglicemia postinsulinica e0cita nucleul vagului si declanseaza secretia gastrica de RCl, care incepe peste 29 de minute dupa in1ectare. =aspunsul acidic este 89 mEULora pentru RCl liber si 39 mEULora pentru RCl total. >roba cu insulina este o metoda utila pentru aprecierea tonusului vagal si pentru indicatia de a e0ecuta vagotomia chirurgicala. Aestul cu R#-AA'#@A (manevra IaG+ . prin administrarea histaminei iLm sau iLv, care produce o hiperaciditate ma0ima la 29.39 de min de la in1ectare. >roba permite aprecierea masei de celule secretante si a tipului de secretie umorala. "alorile ale debitului RCl sunt de 49.89 mEULora pentru barbati si 13.15 mEULora pentru femei.

13

1<
-ecretia @DCAB=@A. >roba se efectueaza intre orele 49 si 5, e0tragindu.se din ora in ora toata secretia gastrica si determinindu.se secretie. %a omul sanatos se obtine apro0imativ :99 ml suc gastric, care contine 15.49 mEU RCl, cu o pauza secretorie cu minimum de secretie intre orele 48 si 8. #n ulcerul duodenal sau sindromul Vollinger.Ellison e0ista o stare dissecretorie cu cresterea atit a cantitatii secretiei cit si a RCl si care are o cursa ma0ima tocmai intre orele 48 si 8. ##. EA#D>AADFE@#E. #n etiopatogenia ulcerului gastroduodenal au importanta mai multi factori, hiperaciditatea, deminuarea rezistentei mucoasei, stress.ul si factorul microbian (Relicobacter pGlori+. 6rept factori predispozanti sunt intilniti, factorul ereditar, afectiunile asociate, particularitatile constitutionale, si factorii nocivi (tutunul, cafeaua, alcoolul+, unele substante medicamentoase (corticosteroizii, antiinflamatoarele non.steroide . indometacinul, aspirina+. 'ecanizmul principal in aparitia ulcerului gastric este afectarea barierei mucoasei, pe cind in cel duodenal . secretia gastrica marita. ###. C%A-#E#CA=E. Blcerul poate fi, 1+. ACBA . de dimensiuni mici (d . circa 1 cm+ incon1urat de o zona puternic edematoasa, hiperemica. >erforeaza mult mai frecvent decit cele cronice. 4+. C=D@#C, calos, care de obicei in stomac are 4.: cm, iar in duoden 1.4 cm, si are o zona fibroasa, care constitue cu timp un bloc aderential.fibros cu organele vecine. 2+. 6E -A=E-- . sunt leziuni, care apar pe fondul unor agresiuni grave care pot fi, leziuni cerebrale (ulcer Iushing+, arsuri intinse grave (ulcer Iurling+, stari septice, politraumatisme, interventii chirurgicale ma1ore. -unt leziuni acute, care apar pe mucoasa anterior sanatoasa. %ocalizat mai frecvent in stomac. -e manifesta cel mai des sub forma hemoragica. Bneori se realizeaza sub forma unei leziuni difuze (gastrita eroziva+ cu eroziuni superficiale multiple. 8+. -#@6=D'B% VD%%#@FE=.E%%#-D@ B%CE=B% FA-A=#C. %ocalizarea ulcerului gastric este cel mai frecvent pe curbura mica, dupa care urmeaza peretele anterior, peretele posterior, regiunea prepilorica si marea curbura. Clasificarea ulcerului gastric dupa localizare si nivel secretor a lui Oohnson, # tip . ulcerele micii curburi cu secretia gastrica scazuta. -e intilneste la pacientii cu grupa sangvina A (##+. Aipul ## . ulcerele micii curburii in asociere cu un ulcer duodenal si cu un nivel secretor normal. Aipul ### . ulcerele prepilorice antrale cu hipersecretie gastrica acida. B%CE=B% 6BD6E@A% in ?2.?:; cazuri se situeaza in bulbul duodenal, imediat mai 1os de inelul piloric, mai frecvent pe peretele anterior, mai rar pe cel posterior si in 4:; cazuri se observa ulcerul Tin oglindaT, denumite THissingT ulcere. 'ai rar (:.<;+ ulcerul poate fi postbulbar la nivelul 1onctiunei duodenal superior. #". >E=ED=AA#A B%CE=B%B# FA-A=D6BD6E@A%. >erforatia este cea mai acuta complicatie a ulcerului. Ea are loc la 1:; din numarul purtatorilor de ulcer. Blcerul duodenal perforeaza mai frecvent, fiind uneori asociat cu hemoragie (1.14;, A.-alimov+. >erforatia este asociata cu hemoragia mai frecvent in THissingT ulcere . cel anterior perforeaza, cel posterior singereaza. -e constata mai ales la barbati, in virsta intre 29.:9 ani, dar complicatia nu este e0ceptionala nici la batrini, nici la adolescenti. >erforatia are loc in timpul de acutizare a bolii ulceroase, insa in 49; ('.Cuzin, 1??8+ sau chiar in 29; (-.6uca, 1??:+ ea poate constitui primul semn al bolii. C%A-#E#CA=EA (".-.-aveliev, 1?<3+ 1. 6B>A D=#F#@E, a+ perforatia ulcerului acut/ b+ perforatia ulcerului cronic. 4. 6B>A %DCA%#VA=E, a+ perforatia ulcerului gastric/ b+ perforatia ulcerului duodenal. 2. 6B>A E"D%BA=E, a+ perforatie in peritoneu liber/ b+ perforatie inchisa sau oarba/ c+ perforatie atipica/ d+ perforatie acoperita. AA$%DB% C%#@#C. #n evolutia perforatiei tipice se disting clar 2 perioade, 1+ de soc/ 4+ de pseudoameliorare/ 2+ de peritonita. Cel mai caracteristic semn este durerea, care survine brusc si brutal, asemanata de 6ieulafoG cu o Tlovitura de pumnalT. 6urerea este atit de pronuntata, ca aduce la stare de soc, fata este palida, e0prima suferinta, bolnavul este nelinistit, are transpiratii reci. -e constata hipotensiune arteriala, temperatura scazuta sau normala, puls TvagalT . bradicardie. %imba este umeda, curata. >ozitia este cea culcat pe spate sau in decubit lateral pe dreapta cu e0tremitatile inferioare fle0ate spre abdomen. -ediul durerii la inceput este epigastrul sau epigastrul si hipicondrul drept. Bneori durerea iradiaza in clavicula si omoplatul drept (simptom EleHer+. "ome lipsesc ori pot fi unice. %a inspectie bolnavul este in pozitie antalgica, se observa un abdomen imobil, rigid, care nu respira. >alparea pune in evidenta contractura muschilor abdominali. %a aceasta perioada peritonita poarta un caracter e0clusiv chimic. Contractura este rigida, tonica si permanenta, cuprinzind rapid tot abdomenul si realizind tabloul clasic al Tabdomenului de lemnT. Ariada 'ondor include, durerea, contractura si antecedentele ulceroase. Contractura este insotita de o hiperestezie cutanata. 6ecompresia brusca a peretelui abdominal este foarte dureroasa (semnul $lumberg+. -unt prezente si alte semne ale peritonitei difuze, semnul clopotelului ('endel.=azdolschii+, semnul tusei. 6upa 49.29 min de la perforatie putem constata la percutie disparitia matitatii hepatice, provocate de gazele, care au invadat cavitatea peritoneala (pneumoperitoneu+. >erioada de soc tine 8.3 ore, dupa care urmeaza o ameliorare a starii generale, denumita Tperioada de pseudoameliorareT, cind durerea abdominala scade in intensitate, temperatura este normala, pulsul se mentine la nivelul nu mai sus de ?9 bataiLmin. 6urerea se resimte cu intensitate in fosa iliaca dreapta, unde constatam percutor matitate deplasabila (simptomul Ierven+. Vgomotele intestinale lipsesc. Apare simptomul frenicus. Auseul rectal constata o bombare si declanseaza durere la nivelul fundului de sac 6ouglas (Ttipatul 6ouglasuluiT sau simptomul Iullencampf.Frassman+. $olnavii in aceasta perioada refuza de a fi operati, cred in insanatosire deplina. >este 19.14 ore de la debutul bolii starea se agraveaza, pulsul este accelerat, AA scade, temperatura corpului creste, respiratia devine accelerata si superficiala. Abdomenul este balonat si foarte dureros, dispar eliminarile de gaze. 6in acest moment perforatia intra in faza a treia . faza peritonitei generalizate. 6#AF@D-A#CB% se bazeaza pe datele de anamneza . <9.59; de bolnavi prezinta antecedentele ulceroase. #nvestigatii paraclinice,

1<

15
E0amenul radiologic in pozitia verticala evidentiaza pneumoperitoneul ca o imagine gazoasa, in forma de semiluna, situata intre ficat si hemidiafragmul drept. Bneori pneumoperitoneu apare bilateral. >entru prima data pneumoperitoneu in ulcerul perforat a fost descris de catre %evi.6orn (1?12+. Acest semn este prezent in <3; de cazuri, deaceea absenta lui nu infirma diagnosticul. #n unele cazuri pneumoperitoneu poate fi observat intre splina si peretele abdomenului, daca bolnavul se gaseste in decubit lateral pe partea dreapta (simptomul #udin+. Analiza singelui prezinta o leucocitoza (19.14 mii+ cu progresare si cu o deviere spre stinga. #n cazuri dificile pentru diagnostic este indicata laporoscopia. 6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@A#A% in perioada de soc se va efectua cu urmatoarele afectiuni, infarctul cordului, pancreatita acuta, colecistita acuta, colica nefretica, pleuropneumonie bazala. #n perioada de pseudoameliorare accentul principal se va pune pe e0cluderea apendicitei acute, deoarece continutul stomacului este deplasat in fosa iliaca dreapta, producind fenomene asemanatoare. >erioada de peritonita cere diferentiere cu ocluzie intestinala si tromboza vaselor mezenteriale. #n >E=ED=AA#E ACD>E=#AA (-hnittler, 1?14+, intilnita in 19.4?; cazuri, orificiul perforant este obliterat de fibrina, de masele alimentare sau acoperit de un organ vecin si scurgerea continutului gastric in cavitatea peritoneala este oprita. 6upa debutul acut fenomenele se amelioreaza. >entru aceasta forma este caracteristica o contractura musculara, situata in patratul abdominal superior pe dreapta pe fondul unei ameliorari a starii generale (semnul =atner."iHHer+. #n aceste cazuri pentru diagnostica este indicata pneumogastrografia. >rintr.o sonda in stomac se introduce 499.:99 ml de aer si se efectueaza radiografia abdomenului. Aparitia aerului sub diafragm indica perforatie. #n manevra >etrescu (1?<8+ pentru lichidarea spazmului piloric bolnavului inainte de pneumogastrografie i se introduce 8 ml de papaverina. 6aca obliterarea este nesigura, se va dezvolta o peritonita difuza sau un abces subhepatic, sau o perforatie in doi timpi, cind, dupa ameliorare, urmeaza o agravare brusca cu toate caracterele unei perforatii in peritoneul liber. 6in acest motiv, in toate cazurile suspecte la ulcer perforat acoperit se va recurge la laparotomie. #n >E=ED=AA##%E AA#>#CE continutul stomacului nimereste in peritoneul inchistat (bursa omentala+ sau retroperitoneal. 6upa incidentul perforativ semnele locale nu progreseaza, iar tabloul clinic ia aspectul abcesului subfrenic. #n caz de perforatie a ulcerului duodenal posterior in spatiul retroperitoneal poate fi depistat un emfizem in 1urul ombilicului, ca consecinta a raspindirei aerului prin ligamentul rotund (simptomul "ighiato+. #n caz de perforatie a ulcerului cardial posterior depistam un emfizem in regiunea supraclaviculara pe stinga (simptomul >odlah+. A=AAA'E@AB% -unt cunoscute peste 29 metode de tratament chirurgical al ulcerului perforat. Cea mai veche metoda este suturarea ulcerului, efectuata pentru prima data de catre 'iculitz in 1559. Este indicata la bolnavii gravi, cu tarele terapeutice, in peritonita inaintata, in ulcere acute. #n unele cazuri, metoda 'iculitz poate fi completata prin procedeu Dppel (15?3+ . tamponarea orificiului ulceros cu omentul. 6aca sunt prezente semne de stenoza pilorica se va recurge la una din metodele posibile, 1+ suturarea ulcerului cu gastroenteroanastomoza ($raun, 15?4+/ 4+ e0cizia ulcerului cu piloroplastia (Oudd, 1?4<+. 2+ la bolnavii tineri se efectueaza vagotomia trunculara sau "-> cu e0cizia ulcerului si piloroplastie (Qeinberg, >ierandozzi, 1?39/ Rolle, 1?3<+. 8+ in perforatia unui ulcer cronic calos, la un pacient peste 29 ani, cind de la debutul bolii n.a trecut mai mult de 3 ore . se efectueaza rezectia gastrica primara (IeerlG, 1?94/ -.-.#udin, 1?42+. #n ulcerul perforat duodenal in conditii similare se poate efectua vagotomia trunculara cu antrumectomie (Oordan, 1?<8+. Atunci, cind bolnavul se afla in stare neoperabila sau refuza categoric operatia, se aplica tratamentul conservativ, propus de %ane in 1?21, Qangesteen in 1?2: si AaGlor in 1?83. El include aspiratia nazogastrala permanenta, antibioticoterapia, corectia dereglarilor hidroelectrolitice. >rocedeu AaGlor poate fi completat cu o drenare laparoscopica a cavitatii abdominale. #n ultimii : ani se practica suturarea ulcerului perforat pe cale laparoscopica. 'ortalilatea oscileaza intre 4,:; (6.@iculescu, 1??3+ si 5; (-.6uca, 1??:+. #n =. 'oldova 4.8;, in clinica noastra . 1; (1??3+. ". RE'D=AF#A B%CE=DA-A Este grava si frecventa complicatie a ulcerului gastro.duodenal, fiind intilnita la 29; din purtatorii de ulcer. Este responsabila de :9; din decesele prin ulcer. #n cadrul hemoragiilor digestive superioare etiologia ulceroasa ocupa primul loc, cu incidenta de apro0imativ <9.59; din cazuri. #zvorul hemoragiei poate fi ulcerul duodenal, gastric sau ulcerul peptic al anastomozei. Blcerul gastric singereaza mai frecvent decit cel duodenal. #n acelas timp, ulcerul duodenal este mult mai frecvent (<,1+ si hemoragia este mai des intalnita la nivelul duodenului la persoanele cu grup sangvin D(#+. D intilnim mai frecvent la barbati intre 49.89 ani. 'ecanismul hemoragiei se e0plica, cel mai frecvent, prin erodarea unui vas la baza ulcerului. Remoragia ulceroasa este adesea minima, uneori microscopica si se manifesta printr.o reactia Fregersen.Adler pozitiva si anemie hipocroma. Remoragia abundenta se manifesta printr.o hematemeza si melena (-.>.Eiodorov, 1?48+. 6eosebim 2 grade de hemoragii, 1+ F=A6B% B@B . hemoragie moderata. 6ificitul volumului singelui circulant nu depaseste 1:.49;. >oate trece neobservata de bolnav sau produce astenie, paloarea tegumentelor, ameteli. AA sistolica nu coboara sub 199 mm Rg, pulsul ?9.199 bLmin, numarul eritrocitelor mai sus de 2:99999, hematocritul mai mare de 2:;. 4+ F=A6B% 6D# . hemoragie medie. "olumul singelui circulant scade cu 29; . 1999.1:99 ml. $olnavul este inhibat, acuza ameteli, slabirea generala, se observa paloarea tegumentelor, transpiratii reci. AA sistolica oscileaza intre ?9.<9 mmRg, pulsul pina la 149 bLmin, numarul eritrocitelor intre 2,: . 4,: mln, hematocritul intre 2:.4:;. Eara compensarea pierderilor de singe persista dereglarile hemodinamice, metabolice, dereglarile functiei ficatului, renale, intestinale. 2+F=A6B% A=E# . hemoragia grava. -caderea volumului singelui circulant mai mult de 29; . peste 1:99 ml. $olnavii prezinta dispnee, apoi colaps, cu pierderea constiintei. AA sistolica sub <9 mm Rg, pulsul peste 149.189 bLmin, filiform, uneori nu se apreciaza. Aoate acestea pot aduce la un soc hemoragic ireversibil.

15

1?
-everitatea hemoragiei depinde si de forma clinica a singerarii. 'elena este mai grava decit hematemeza, fiindca la pierderea singelui se adauga to0emia secundara, cauzata de rezorbtie singelui din intestin. "irsta inaintata, tarele asociate (ateroscleroza, hepatita, ciroza, hipertensiune arteriala, afectiuni cardiopulmonare+ reprezinta un factor agravant. 6#AF@D-A#CB% al hemoragiei ulceroase se stabileste pe baza antecedentelor ulceroase, a simptomatologiei, a e0amenului radiologic baritat. Aceasta investigatie in hemoragie activa a fost efectuata pentru prima data de catre Rampton in 1?2<. EEF6- de urgenta a inlocuit aproape complectamente metoda radiologica. EEF6- ne ofera posibilitate de depistare a sursei hemoragiei si a gradului de activitate a hemoragiei. -a deosebim, a+. Remostaza definitiva . tromb fibrinos/ b+. hemostaza provizorie . tromb primar/ c+. hemoragie persistenta. #n cazuri e0ceptionale pentru depistare izvorului de hemoragie poate fi utilizata metoda de celiacografie, uneori cu embolizarea terapeutica a vasului (-.".-aveliev, 1?58+. 6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@A#A% trebuie facut cu celelalte afectiuni, care pot produce hemoragii digestive superioare, si anume, gastrite erozive, ulcer esofagian, cancer si tumori benigne gastrice, sindromul 'allorG.Qeiss, hernii hiatale, diverticul duodenal, tumori ale papilei "ater, carcinomul stomacului, boala =endu.Dsler s.a.. -#@6=D'B% 'A%%D=W.QE#-- (ocupa 11; a R6-+ . fisurile longitudinale in submucoasa portiunii cardiale, imediat mai 1os de 1onctiunea esofago.gasrica. Aparitia fisurilor este rezultata de cresterea presiunii intraabdominale si intragastrice in timpul vomei, ca consecinta a abuzului de alcool. Ca factori predispozanti servesc trauma inchisa abdominala, tusa insistenta, sughitul. -emne al acestui sindrom sunt hematemeza si melena. 'etoda diagnostica de baza este EEF6-. Aratamentul de preferinta este cel conservativ, dieta, antacidele, hemocoagulantii, hemotransfuziile. -e utilizeaza deasemenea pituitrina iLv, sonda $lacHemore, coagularea directa prin fibrogastroscop. Cind hemoragie nu se stopeaza este inicata operatia, suturarea mucoasei si submucoasei (Qhiting si $aron, 1?::+, ligaturarea a.coronara (-toica, 1?:?+ sau combinarea acestor procedee ('intz, 1?59+. 'ortalitatea in urma acestor operatii este 19;. RE'D=AF#A 6#@ "A=#CE%E E-DEAF#E@E. Erecventa acestei cauze in hemoragiei digestive superioare este 19.14; (-.6uca, 1?::/ @.Angelescu, 1??<+. 6iagnosticul se bazeaza pe, antecedentele hepatice, splenomegalie, testele biochimice de insuficienta hepatica si e0ploararea radiologica si endoscopica a varicelor esofagiene. D problema foarte dificila in diagnosticul diferential sunt RE'D=AF##%E 6#FE-A#"E '#O%DC##, diverticolul 'ecHel, diverticuloza si tumorile maligne si benigne ale intestinului subtire si colonului. 6e mare utilizare sunt, anamneza, tabloul clinic, e0amenul radiologic si endoscopic. A=AAA'E@AB%. Aactica chirurgicala presupune, stabilirea indicatiilor catre operatie, timpul de interventie, alegerea procedeului chirurgical. Actualmentele in tratamentul ulcerului gastroduodenal hemoragic predomina tactica e0pectativ.activa. $olnavul este internat in sectia de terapie intensiva si supus unui repaus strict la pat. -e cateterizeaza o vena magistrala, se efectueaza instalarea a cateterului in vezica urinara. #n stomac se introduce o sonda pentru aspiratie permanenta si pentru terapia hemostatica locala. #n sonda se introduce acid aminocapronic rece cu adrenalina, solutii alcaline, almagel, gastrofarm. Aotodata sonda nazogastrala indica oprirea sau persistenta hemoragiei. #n regiunea epigastrica se instaleaza o punga cu gheata. Concomitent se efectueaza terapia hemostatica, CaCl, acid aminocapronic, vitamina I, etamzilat, singe, plazma. Cind hemoragie este oprita se aplica dieta tip 'eilengraht, iogurt, posmaci, pireu de cartofi, unt, geleu de fructe. Alimentele se adminestreaza cu mici intervaluri si in forma rece. Acest tratament medical este efectiv in <:; cazuri (@.Angelescu, 1??<+. D metoda de terapie medicamentoasa moderna este administratrea de vazopresina (pituitrina+ iLv, cu o rata de oprire a hemoragiei de 53;/ sau de somatostatina cu o rata de oprirea hemoragiei de ?4;. Ambele actioneaza prin scaderea presiunii portale. 6easemenea se efectueaza hemostaza endoscopica prin aplicarea clipsei hemostatice sau prin coagulare endoscopica cu lazer (E.Aircoveanu, @.Angelescu, 1??<+. Aratamentul chirurgical se impune in cazurile cind hemoragia nu se opreste sau in cazul recidivei. Cele mai multe recidive apar in primele doua zile de la prima hemoragie. #n ulcerele gastrice hemoragie recidiveaza in 2 ori mai des, decit in cele duodenale. Aratamentul chirurgical poate fi, #'E6#AA . cind hemoragie nu se opreste, >=ECDCE . cind hemoragie recidiveaza sau e0ista un risc mare de repetare a hemoragiei si >%A@#E#CAA . cind hemoragie este oprita definitiv. 6aca ulcerul este situat in stomac se efectueaza rezectia gastrica. #ar in starile grave a bolnavului este indicata e0cizia ulcerului sau suturarea lui. Cind sediul ulcerului este duodenal se procedeaza in felul urmator, a+ daca ulcerul este situat pe semicircumferinta (peretele+ posterioara a bulbului este indicata rezectia gastrica sau anrumectomia in asocierea cu vagotomia trunculara/ b+ in cazurile cind ulcerul este situat pe semicircumferinta anterioara se aplica e0cizia sau e0traduodenizarea ulcerului in asociere cu vagotomia (tronculara sau selectiva pro0imala+/ c+ in cazurile cind starea bolnavului este grava se aplica suturarea vasului singerind in asociere cu vagotomia trunculara si operatia de drena1 gastric. =ata mortalitatii prin R6- masiva este de 1:; (E.Aircoveanu, 1??<+. #n 'oldova . 19,:; (1??:+, in clinica noastra . 4,2; (1??3+. "#. -AE@DVA B%CE=DA-A. -tenoza este rezultatul cicatrizarii ulcerului si se datoreste tesutului de scleroza periulceroasa, ireversibila. Cele mai frecvente sunt stenozele pilorobulbare care in dependenta de situarea procesului ulceros pot fi de 8 tipuri, 1+ stenoza antropilorica, consecinta unui ulcer prepiloric (Oohnson ###+/ 4+ stenoza pilorica/ 2+ stenoza bulbului duodenal/ 8+ stenoza postbulbara. =areori se dezvolta stenoza mediogastrica determinata de cicatrizarea unui ulcer a unghiului gastric (Oohnson #+. #n aceste cazuri stomacul are aspect de clepsidra cu doua pungi. -imptomatologia stenozei este dominata de vome. Acestea sunt acide, rau mirositoare, lipsite de bila, cu alimente folosite de multe ore inainte. $olnavul acuza distensie epigastrica. Apetitul este diminuat si slabirea este accentuata. $olnavul prezinta dureri tardive, care se amelioreaza prin vome (spontane sau provocate+. >rintre alte plingeri vom mentiona pirozisul si eructatiile acide.

1?

49
-unt evidente semnele de denutritie si deshidratatie. >unga gastrica se reliefeaza sub peretele abdominal si prezinta contractii peristaltice (semnul Iussmaul+. Apoi stomacul devine inert si la palpare se aude C%A>DAAOB% gastric. 6upa gradul de ingustare a canalului piloro.duodenal deosebim 2 faze a stenozei, faza compensata, faza subcompensata si faza decompensata. #n faza compensata starea generala este putin dereglata, starea de nutritie este satisfacatoare. -e face simtita distensia epigastrica, varsaturile poarta un caracter epizodic. 6upa voma bolnavul simte o usurare. 6in punct de vedere pato.morfologic in faza subcompensata stomacul este dilatat, totusi este pastrat tonusul muscular si vomele sunt frecvente. Dbiectiv se observa denutritia moderata. $olnavii acuza greutate permanenta in epigastriu, asociata cu dureri si eructatie. "oma se repeta de citeva ori pe zi in volum de mai mult de :99 ml. Continut gastric cu resturi alimentare ingerate mai inainte sau chiar in a1un. Eaza decompensata se manifesta prin staza si atonie gastrica in crestere. Este perioada de asa zisa Tasistolie gastricaT, cind stomacul se dilata mult, devine aton. -tarea bolnavului se agraveaza esential, depistam semne de deshidratare, limba este uscata, pielea se usuca, diureza se reduce. -labiciunea generala, indispozitia, apatia predomina. 6istensia epigastrala ii supune pe bolnavi sa provoace voma. "oma devine mult mai rara (o data in 1.4 zile+, dar cu continut enorm (citeva litri+ cu resturi de alimente utilizate citeva zile inainte in stare de fermentatie putreda si cu miros fetid. -e instaleaza constipatia. 6ereglarile electrolitice se manifesta prin parastezii,senzatii de furnecaturi, halucinatii sau chiar prin tetanie. Aestele biochimice evidentiaza sindromul 6arroK, manifestat prin, hipocloremia, hipopotasemia, hipocalcemia, alcaloza si uremie. Dbservam case0ia bolnavului cu o bombare si clapota1, care cuprind intreg epigastru. 6eseori in faza decompensata a stenozei constatam triada lui >atHin, oboseala musculara severa, atonie intestinala, bradicardie. 6in punct de vedere fiziopatologic stenoza pilorica decompensata seamana cu o ocluzie intestinala inalta. >ierderile lichidelor prin varsatura duc la deshidratare severa. 6eficitul proteic este cauzat de hipoalimentatia si prin pierderile proteice cu varsaturi. Drganismul utilizeaza rezervele proteice proprii, producind catabolism proteic. Ripercatabolismul, hemoconcentratia si oliguria determina cresterea ureei plasmatice. >ierderile de Cl prin varsaturi a duc la scaderea Cl din plazma si la sporirea echivalenta a ionului bicarbonat (alcaloza metabolica+. >ierderile de I sunt mari. Ripocaliemia stimuleaza esirea I din celula. -e instaleaza astfel un cerc vicios, alcaloza forteaza esirea I din celula, iar pierderea I.lui accentueaza alcaloza. #n absenta corectiei terapeutice, tulburarile hidroelectrolitice a1ung la dezichilibre incompatibile cu viata. 6#AF@D-A#CB%. #n faze compensate si subcompensate EEF6- evidentiaza deformatie ulcero.cicatriciala pronuntata a canalului piloric cu o ingustare a lui pina la 1.1,: cm/ in faza decompensata 7 distensia stomacului cu ingustarea totala a canalului piloric. =adioscopia arata distensia gastrica cu curbura mare coborita sub cristele iliace in forma semiluna. -tomacul contine o mare cantitate de lichid de staza, in care substanta barietata cade in Tfulgi de zapadaT, iar peristaltismul este diminuat. -e va constata intotdeauna intirzierea evacuerii, a+ cu 3.14 ore in faza compensata/ b+ 14.48 ore in faza subcompensata/ c+ peste 48 ore in faza decompensata. 6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@A#A% se va face cu stenozele pilorice de originea neoplazica. Aumorile se caracterizeaza printr.o anamneza scurta la bolnavii de virsta inaintata. Eicatul marit la palpare din cauza metastazelor. Fanglionii supraclaviculari din stinga sunt mariti (metastazul "irchov+. E0amenul radiologic sau endoscopic cu biopsie diferentieaza diagnosticul. A=AAA'E@AB% stenozei ulceroase este e0lusiv chirurgical. Este necesar un tratament medical preoperator, . Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic prin administrarea solutiei saline izotonice (2.: lL48 ore+. -e va perfuza deasemenea clorura de potasiu, solutii de glucoza, plasma, albumina, hemotransfuzii. . 6ecompresia stomacului prin aspiratii permanente. -e va administra R4 blocatori (cimetidina+, cerucal, reglan, motilium, care favorizeaza evacuarea pilorica. Alegerea metodei chirurgicale depinde de starea bolnavului, fazei stenozei si gradul de dehidratarea. 1+ cind starea bolnavului este grava, virsta inaintata cu o patologie asociata severa este indicata gastro.enteroanostomoza cu enteroenteroanostomoza tip $raun. =iscul aparitiei ulcerului peptic in perioada postoperatorie este foarte inalt. "agotomia, care ar preintimpina aceasta complicatie este, insa, nedorita, fiindca accentueaza atonia si distensia gastrica. 4+ daca starea bolnavului permite, cea mai indicata operatie este rezectia distala 4L2 a stomacului/ 2+ dintre alte operatii se pot aplica, a+ operatie Oordan . piloroantrumectomia cu vagotomie selectiva pro0imala sau tronculara la bolnavii cu stenoza compensata si subcompensata si motorica pastrata/ b+ vagotomia selectiva pro0imala sau tronculara cu o operatie de drena1 gastric (piloroplastie, gastroduodenostomie+ la bolnavii cu stenoza compensata si motorica pastrata. "##. >E@EA=A=EA B%CE=B%B#. Este o modifacare a perforatiei acoperite, o patrundere lenta a ulcerului in organ. Rausbrich marcheaza 2 faze de penetrare, # . faza patrunderii ulcerului prin toate straturile pereteului gastric sau duodenal/ ## . faza concresterii fibroase cu organul adiacent/ ### . faza penetrarii definetive cu patrunderea in organul adiacent. Blcerul duodenal penetreaza in capul pancreasului, ligamentul hepato. duodenal, mai rar in vezica biliara sau in caile biliare e0terne. Blcerul gastric penetreaza in omentul mic, corpul pancreasului, ficat,colonul transvers, mezocolon si rareori in splina sau diafragma. Blcerele penetrante se manifesta printr.un sindrom dureros insistent si permanent. #n penetrarea in pancreas durerile iradieaza in spate, la dreapta A.14 (simptomul lui $oas+ sau in forma de centura. -unt foarte caracteristice durerile nocturne. >eriodic poate avea loc formarea plastronului in 1urul ulcerului penetrant, insotita de ridicarea temperaturii corpului, accelerarea

49

41
=-R, leucocitoza, acutizarea durerilor. Bneori e posibila palparea plastronului. -emnul radiologic al ulcerului penetrant este TnisaT adinca din stomac sau duoden, care a depasit limitele organului. $olnavul cu penetrarea ulcerului va petrece 1.4 tratamente medicamentoase in stationar. #n lipsa eficientii si persistarii durerilor va fi operat. "### 'A%#F@#VA=EA B%CE=B%B#. -e considera ca se malignizeaza numai ulcerul gastric. #nsa, acad. '.Cuzin (1??8+ indica o rata de cancerizarea a ulcerului duodenal egala cu 9,2;. #ncidenta malignizarii a ulcerului gastric atinge 19; si este in dependenta de localizarea si dimensiunele ulcerului. Blcerul curburei mari malignizeaza in ?9; cazuri, in 1L2 pro0imala . in 59;, in segmentul cardial . in 85;. 'ai frecvent malignizeaza ulcerul cind el depaseste 4 cm in diametrul. -emnele precoce a malignizarii, disparitia periodicitatii durerilor (atit in timpul zilei, cit si in timpul anului+. 6urerile isi pierd violenta, dar devin permanente. Apare inapetenta, slabirea bolnavului, creste anemia, se deregleaza starea generala. #mportant este aparitia a hemoragiei microscopice (reactia Freghersen pozitiva+. 6iagnosticul definitiv se stabileste prin EEF6- cu biopsia din ulcer. %a primele suspiciuni de malignizare bolnavul este supus unei operatii radicale cu e0amen histologic intraoperator. #!.-#@6=D'B% VD%%#@FE=.E%%#-D@. =emarcat relativ recent (1?:?+ de catre Vollinger si Ellison. -indromul se caracterizeaza prin, 1. Aumoare gastrino.secretoare . gastrinomul. 4. Blcere atipice multiple sau recidivante cu evolutie grava si rapida. 2. Ripersecretie gastrica cantitativa si calitativa. 8. 6iaree cu steatoree. Aumoarea se dezvolta din celulele pancreatice insulare non.beta .gastrinom tip >olaH ## sau din celulele F antrale si duodenale . gastrinom tip >olaH #. Fastrinomul poate fi intilnit sub forma unei tumori pancreatice unice, multiple sau sub forma unei displazii difuze. Aproape 1umatate din aceste tumori sunt maligne si metastazeaza usor. 1L2 sunt situate in regiunea cefalica si restul de 4L2 in regiunea corporeo.caudala a pancreasului. #n 42; cazuri gastrinomul poate fi localizat in peretele duodenului. Blcerele aproape intodeauna multiple, atipice si recidivante, sunt localizate in cea mai mare parte (::.3:;+ la nivelul bulbului duodenal/29; sunt postbulbare, chiar si pe 1e1un/ 1.<; sunt esofagiene si numai 8.5; gastrice. #n 19; cazuri ulcerele sunt multiple. Evolutia este intodeauna grava, mergind rapid catre o perforatie sau hemoragie pentru fiecare al 8.lea bolnav. "alorile aciditatii pot fi crescute de 19 pina :99 de ori fata de normala. "olumul sucului gastric poate atinge 19 litri in 48 ore. #n afara de aceasta gastrina stimuleaza eliminarea bilei, inhiba absorbtia lichidelor in intestinul subtire, rela0eaza sfincterul Dddi si cel ileocecal. Aoate acestea provoaca 6#A=EEA severa (8.89 de scauneL 48 ore+. 6#AF@D-A#CB% se bazeaza pe urmatorii factori, 1. dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari+/ 4. hipersecretie nocturna (1.2 l+ mai ales in interval de la 48 pina la ora 8 cu o hiperaciditate crescuta (peste 199 mEULora+/ 2. lipsa cresterii secretiei gastrice dupa doze ma0imale de histamina/ 8. radioscopia tractului digestiv evidentiaza, a+ hipersecretia gastrica in lipsa stenozei pilorice/ b+ hipertrofia mucoasei stomacului/ c+ atonia si dilatarea stomacului, duodenului si 1e1unului/ :. evidentierea tumorii prin arteriografia selectiva, ecografia si tomografia computerizata. A=AAA'E@AB% este chirurgical. "arianta ideala este rezectia subtotala gastrica in asociere cu inlaturarea tumorii. #nsa inlaturarea gastrinomului este foarte rar posibila, si gastrectomia ramine singurul remediu care previne recidiva ulcerului. #n ultimul timp s.au raportat rezultate bune in tratamentul conservativ cu preparate anticolinergice (pirenzepina+ in combinare cu R.4 blocatori (cimitidina, ranitidina, omeprazol+ si metilprostoglandina. !. A->ECAB% CD@AE'>D=A@ #@ A=AAA'E@AB% CR#=B=F#CA% A% B%CE=B%B#. %a 59; din bolnavi boala ulceroasa se vindica in urma unui tratament conservativ. @umarul bolnavilor, care cer tratament chirurgical oscileaza intre 4:.29;. #ndicatiile chirurgicale pot fi diferentiate in indicatii absolute si indicatii ma1ore. #ndicatiile absolute sunt, 1. Blcerul perforant/ 4. Blcerul complicat cu stenoza/ 2. Blcerul penetrant/ 8. Blcerul hemoragic care nu se supune tratamentului medicamentos/ :. Blcerul gastric TsuspectT de malignizare. #ndicatiile ma1ore ale tratamentului chirurgical se stabilesc atunci, cind tratamentul medical petrecut in conditii de stationar timp de 3.5 saptamini nu a dat rezultate. >rima operatie de stomac a fost rezectia, efectuata pentru prima data in 15<? de catre >ean. #n 1551 aceasta operatie a fost efectuata de catre $illroth. Aceste primele rezectii au fost intreprinse in tratamentul cancerului gastric si numai =Gdigier a efectuat prima rezectie gastrica pentru ulcer in 1559. #nsa tehnica complicata, lipsa anesteziei adecvate au facut ca aceasta operatie se fie parasita de toti pe mult timp. Fastroenteroanastomoza (FEA+ in tratamentul bolii ulceroase s.a efectuat de catre Qolfler in 1551 (FEA precolica anterioara+ si modificata de catre RacHer in 155: (FEA retrocolica posterioara+, $renner in 15?1 (FEA precolica dorsala+, $raun in 15?4 (FEA anterioara cu entero. enteroanastomoza. FEA a predominat timp de :9 de ani (1551 . 1?29+ printre metodele de tratament chirurgical al bolii ulceroase. @umai dupa ce s.a acumulat un bogat material de discredetare a acestui procedeu (dereglari evacuatorii, cercul vicios si mai ales recidiva ulcerului peptic+ chirurgii s.au reintors la rezectie gastrica distala (anii 1?29.1?:9+. =estabilirea tranzitului digestiv poate fi e0ecutat prin gastroduodenoanastomoza (procedee >ean.$illroth #, Ioher, Raberer+ sau gastro.1e1unoanastomoza (procedeul $illroth ## . Rofmaister.Einsterer, =echel.>olGa, =ou0, $alfour+. Dperatie, care reduce in totalitate aciditatea gastrica neurogena, pastrind organul, este vagotomia.

41

44
1. "AFDAD'#E A=D@CB%A=A efectuata in 1?99 de catre OaboulaG si modificata de catre $ircHer (1?14+, %atar1et (1?48+ si 6ragstedt (1?82+ presupune sectionarea trunchiurilor vagale la nivelul esofagului abdominal. 4. #n 1?85 OacHson si ErancHson introduce "AFDAD'#A -E%ECA#"A, care pastreaza ramura hepatica a vagului anterior si cea celiaca a vagului posterior. Aceste 4 tipuri de vagotomii intervin si asupta motilitatii gastrice, motiv pentru care aceste operatii trebuiesc asociate cu operatii de drena1 gastric, ReinecHe.'iculitz (1553.155<+, $raun (1?54+, EinneG (1?94+, Oudd (1?42+, 6.$urlui (1?3?+. 2. "AFDAD'#A -B>=A-E%ECA#"A (Rollender,1?3<+ sau selectiva pro0imala (Rolle, Rart, 1?3<+ realizeaza o denervare gastrica dar numai pentru sectorul acidosecretor si pastreaza motilitatea antropilorica. @u mai sunt astfel necesare procedeele de drena1. Astazi se practica o serie de tehnici de vagotomie realizate pe cale laparoscopica. 6urerea, semnul subiectiv cel mai des nt*lnit, poare fi resimit ca o simpl gen n hipocondrul drept sau poate a1unge la intensitatea colicii hepatice caracteristice. Colica hepatic poate fi precedat de unele prodroame . sensibilitate epigastric, greuri, vome, dar, ca regul, debuteaz brusc, av*nd ca moment preferenial intervalul de 4.2 ore dup masa de sear. Este resimit ca o cramp sau o arsur n hipocondrul drept, cu accenturi paro0istice i iradieri n spate (v*rful omoplatului+ sau umrul drept. Bneori iradierile sunt atipice . spre mamel, cord, g*t sau inseria clavicular a sternocleidomastoidianului (semnul 'ussi . FheorghievsHi+. #mportant pentru diagnostic este faptul c toate aceste iradieri au de regul o tendin ascendent ( n sens cranial+. &n timpul colicii bolnavul este agitat, tahicardic, uneori subfebril i adeseori prezint manifestri digestive asociate, vrsturi bilioase sau diaree. 6ac nu survin complicaii, colica nceteaz, de regul, tot brusc. -f*ritul este deseori marcat de Xcriz urinarY (poliurie+, ls*ndu.l pe bolnav cu o senzaie de istovire fizic. E0amenul obiectiv furnizeaz date diferite, n raport cu momentul evolutiv i modificrile anatomopatologice. &n plin colic, palparea hipocondrului drept este anevoioas, pentru c nt*mpinm o aprare muscular moderat. &n perioada dintre crize, palparea profund n zona colecistic rm*ne negativ sau provoac doar o uoar durere, greu de localizat. &n acest caz se utilizeaz manevra 'urphG, care const n e0ercitarea unei presiuni constante asupra peretelui rela0at n proiecia colecistului, n timp ce ordonm bolnavului s respire ad*nc. %a sf*ritul inspirului c*nd vezicula , mpins de diafragm prin intermediul ficatului se apropie de degetele ce comprim peretele, apare durerea i respiraia se ntrerupe brusc. &n raport cu simptomatologia se disting mai multe forme clinice, forma latent, un numr destul de important (p*n la 39;+ de colelitiaze evolueaz o lung perioad de timp fr a determina vre.o suferin bolnavului, put*nd fi descoperite nt*mpltor, printr.un e0amen radiologic de rutin, n cursul unei laparotomii e0ploratoare sau e0amenul necropsic. forma dispeptic, se manifest prin tulburri gastrice (arsuri, gastralgii, balonri, eructaii, greuri, vrsturi+, intestinale (diaree postprandial, constipaie+, uneori esofagiene (disfagie+. forma dureroas, se manifest prin Xcolica hepaticY tipic. =epetate la intervale, determinare de abuzuri alimentare, nsoite uneori de un uor subicter trector colicele cedeaz de obicei la tratamentul medical n 4.2 zile. 6ac dup acest interval . n condiiile unui tratament corect . suferina continu sau se adaug alte semne clinice (febr, icter, frison+ trebuie s ne g*ndim la apariia unor complicaii (colecistit acut, angiocolit, litiaz coledocian etc.+ forma torpid prelungit, rareori primar, este de regul termenul evolutiv final al formei precedente, repetat de mai multe ori, ameliorat incomplet i temporar prin tratamentul medical. forma cardiac (sindromul $otHin+ cu resimirea durerilor n regiunea cordului cu tahicardie sau aritmii. 6#AF@D-A#CB%. -e bazeaz pe anamnez, e0amenul clinic i semnele paraclinice, 1. Bn rol important i revine e0amenului radiologic. "izualizarea cilor biliare prin administrarea unei substane de contrast pe cale oral (colecistografia oral+ sau pe cale intravenoas (colecistografia intravenoas+ reprezint metoda de rutin. Colecistografia oral nu evideniaz dec*t vezicula biliar. =euita ei este determinat de absorbia intestinal a substanei de contrast, de eliminarea ei prin ficat i puterea de concentrare a bilei n vezicul.

47-55 Litia6a /i$iara7 C"$eci%tita

%#A#AVA $#%#A=C FE@E=A%#ACS# %itiaza biliar este cunoscut din cele mai vechi timpuri i frecvena ei este n continu cretere. -a constatat c n Europa actualmente fiecare al 8.lea om sufer de colelitiaz. Este o boal care o nt*lnim la toate v*rstele, dar cea predominant este v*rsta adult ( ntre 29 . 8: ani+. Erecvena dup se0e este de 2 femei la 1 brbat ($.". >etrovschii, 1?59+. EA#D>AADFE@#E Conform datelor contemporane mecanismul fundamental n geneza calculilor const n faptul c bila . o soluie coloidal n care elementele constituante nu precipit . trece din starea de XsolY n starea de XgelY. Aceast Xinstabilitate coloidalY de natur biofizic se datoreaz dereglrilor din comple0ul 7 colesterin 7 fosfolipide . acizi biliari . cu diminuarea ponderii acizilor biliari i creterea cantitii de colesterin. >rintre factorii care favorizeaz aceast descrepan se pot nt*lni cei cu statut local, cum ar fi, staza biliar, infecia, sau cu aspect general, v*rsta, se0ul, alimentaia e0cesiv sau bogat n grsimi, tulburrile metabolice (hipercolesterolemia+, sedentarismul, dereglarea funciei de pigmeni a ficatului, obezitatea, graviditatea etc. Calculii sunt alctuii din nucleu, corp i scoar. &n 59; din cazuri calculii conin prevalent colesterol, n 19; cazuri predomin pigmenii biliari, n celelalte cazuri ei sunt micti i cel mai rar cu predominarea carbonatului de calciu. 6up dimensiunile lor calculii se mpart n urmtoarele categorii, p*n la 2 mm n diametru i atunci vorbim de microlitiaz. Aceti calculi pot trece ductul cistic i defileul Dddian (uneori chear fr colici+/ calculi mici, cu diametrul de 2.: mm, care pot trece liber cisticul, la papil se pot inclava i provoca colici/ calculi mi1locii, cu diametrul de :.49 mm, care se pot inclava n infundibulul veziculei biliare, produc*nd hidropsul vezicular/ calculi mari, cu diametru de peste 49 mm, produc ulceraii de decubit a mucoasei colecistului, favoriz*nd dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule bileodigestive. %itiaza biliar i poate avea sediul n orice segment al arborelui biliar (intrahepatic, e0trahepatic+, dar n ma1oritatea absolut 7 n vezicula biliar. -#'>AD'AAD%DF#E

44

42
Colecistocolangiografia intravenoas are avanta1ul de a evidenia at*t colecistul c*t i coledocul i de a nu fi dependent de funcia de concentrare a veziculei. =euita ei depinde de o proteinemie normal, de integritatea funciei de concentrare i eliminare a ficatului. >rezena calculilor n vezicula biliar este marcat de imaginile lacunare obinute prin umplerea veziculei cu substana de contrast, opac la razele =oentgen. 6ac vezicula biliar nu se umple cu substan de contrast, suntem n faa unei colecistografii negative, care, ns nu e0clude prezena calculilor n cavitatea vezicular, deoarece vezicula poate fi e0clus din circuitul biliar prin obstrucia inflamatorie sau litiazic a canalului cistic. -ubstana de contrast poate fi introdus i direct n cile biliare, prin orificiul unei fistule biliare e0terne/ prin peretele abdominal n unul din canalele intrahepatice (colecistocolangiografia transparietohepatic+/ prin administrarea oral de bariu n canalul unei fistule biliodigestive/ prin papila "ater retrograd cu a1utorul fibrogastroduodenoscopului (clangiopancreatografia retrograd+. n cursul interveniei chirurgicale, substana de contrast se poate in1ecta prin puncia veziculei , a coledocului sau prin lumenul ductului cistic. n perioada postoperatorie . prin drenul din coledoc . (fistulocolangiografia de control+. 4. Auba1ul duodenal poate evidenia o bil X$Y tulbure, alteori de culoare mult nchis, iar n sediment prezena leucocitelor n cantitate mare. Ripercolesterolemia este aproape constant Absena bilei X$Y trezete ipoteza de vezicul e0clus. &n ultimul timp de mare folosin este ultrasonografia i tomografia computerizat. 6iagnosticul diferenial 6iagnosticul diferenial pune probleme diferite, n raport cu formele clinice. &n formele latente i mai ales n formele n care predomin fenomenele dispeptice, va trebui eliminat ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei colite sau apendicite. Anumite semne clinice (localizarea durerilor, iradierea lor, periodicitatea cotidian i sezonier+, chimismul gastric i e0amenul coprologic orienteaz diagnosticul. Aceste e0amene, pe l*ng faptul c mpiedic formularea unei ipoteze greite, mai i ntregesc diagnosticul, dat fiind faptul c litiaza biliar este deseori asociat cu alte afeciuni digestive (gastrite, duodenite, pancreatite, diverticuli+, care continu s evolueze i dup colecistectomie i sunt greit nglobate n sechelele acesteia. &n formele cu colici veziculare vor trebui e0cluse afeciunile abdominale care se manifest prin crize dureroase, ulcerul gastric i duodenal penetrant, colica renal, pancreatita acut, infarctul miocardic etc. 6espre care vom vorbi mai 1os, la capitolul Xcolecistita acutY. CD'>%#CAS##%E, Complicaiile litiazei biliare pot fi mprite convenional n 2 grupuri, mecanice, infecioase i degenerative. Complicaiile mecanice sunt determinate de migrarea calculilor, Ridropsul vezicular se instaleaz dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibulocistic. Apare de obicei brusc. >recedat sau nu de colic, complicaia se caracterizeaz prin apariia n zona colecistului a unei tumori rotunde.ovale, renitent.elastice, mobile n sens cranio.caudal cu respiraia, sensibil la presiune. %a indivizii slabi se proiecteaz ca o proeminen a peretelui abdominal. &n cavitatea veziculei, limitat de perei subiai, se resoarbe pigmentul i rm*ne un lichid clar, de culoarea apei (de unde i numele+ sau conin*nd mucus secretat n e0ces. %itiaza secundar de coledoc este condiionat de volumul mic al calculelor i permeabilitatea cisticului, care le favorizeaz migrarea/ mult mai rar este consecina instituirii unei fistule biliare interne. >trunderea calculului n coledoc poate s se manifeste n 2 variante, 1. calculul (calculii+ parcurge toat calea coledocului si trec*nd prin sfincterul Dddi, provoac o colic coledocian, caracterizat de dureri violente, semne de pancteratit i icter tranzitoriu, elimin*ndu.se pe cile naturale realiz*nd un sindrom coledocian minor/ 4. calculul , odat ptruns n coledoc, rm*ne mult vreme asimptomatic i ne diagnosticat, provoc*nd din vreme n vreme colici coledociene tranzitorii. Aceast este forma comun (favorabil+ a litiazei C$>. 2. calculul migreaz p*n la sfincterul Dddi i, datorit dimensiunilor mari, precum i spasmul sfincterian, staioneaz n aceast regiune i provoac sindromul coledocian ma1or. Eistulele biliare pot fi, biliobiliare i biliodigestive. 1+ Eistulele biliobiliare sunt de regul consecina unei litiaze localizate n regiunea infundibulocistic, care evolueaz de mult vreme. &n urma unei ulceraii cavitatea veziculei comunic printr.un traiect fistulos cu lumenul cii principale, prin care migreaz calculul. Ca regul, dup o criz dureroas apare un icter persistent cu fenomene de angiocolit (sindromul 'irizzi+. 4+ Eistulele biliodigestive apar n urma formrii unui traiect fistulos ntre cavitatea colecistului i duoden. Cu mult mai rar sunt nt*lnite fistulele colecistocolice, colecisto1e1unale, coledocoduodenale sau biliotoracice. #leusul biliar. Dcluzia intestinal determinat de obstrucia lumenului intestinal printr.un calcul este una din cele mai grave complicaii ale litiazei biliare i se nt*lnete n 1.4; cazuri din tot lotul de ocluzii mecanice (@. Angelescu, 1??<+. Erecvena ei a sczut n ultima vreme, n msura n care tratamentul chirurgical al litiazei se aplic mai des. Afecteaz de predilecie femeile mai v*rstnice, purttoare ale unei vechi litiaze. 6e regul , migrarea se produce printr. o fistul biliodigestiv. Calculul (uneori calculii+ se pot opri n lumenul duodenului, determin*nd sindromul $ouveret, care se manifest printr.o ocluzie intestinal nalt, urmat de vrsturi ne ntrerupte, chinuitoare i stare general grav. &n ma1oritatea cazurilor calculul continu migrarea prin deplasri succesive imprimate de peristaltic, a1ung*nd i oprindu.se n ileonul terminal, cu declanarea ileusului cu un tablou clinic mai puin manifestant. Complicaiile infecioase, %a acest compartiment iese pe prim plan colecistita acut, care numai n :; nu este calculoas. Bneori ea se asociaz cu afeciuni ale altor organe i n mod special trebuie menionat pancreasul, afeciunea purt*nd denumirea de colecistopancreatit. 'anifestrile clinice sunt variabile n dependen de aceea leziunile crui organ predomin. Cel mai frecvent la fenomenele de colecistit acut se asociaz unele semne care reflect alterarea pancreasului, durere epigastric transversal cu iradiere spre unghiul costo.vertebral st*ng (semnul 'eGio. =obson+, n omoplatul st*ng, umrul st*ng (semnul $ereznigovsHi+, creterea amilazei n urin i n s*nge. -e poate asocia i o pancreatit cronic satelit, care poate fi reversibil dac colecistectomia se efectueaz n timp util. Erecvent se nt*lnete hepatita satelit, mecanismul patogenetic al creia presupune rsp*ndirea infeciei din vezicula biliar prin continuitate, pe cale hematogen sau limfogen. %eziunile ficatului sunt variabile, de la interesarea mezenchimului, p*n la alterarea parenchimului (elevarea transaminazelor , bilirubinei+. Complicaiile degenerative. %itiaza trebuie considerat ca o boal precanceroas. &n practica cotidian trebuie s se in seama de urmtoarea realitate, 5.19; din ntreg lotul de colelitiaz se malignizeaz, iar ?9;

42

48
din cancerele veziculei se depisteaz la vechii litiazici n v*rsta de peste 39 de ani (-. 6uca, 1??<+. 8. Complicaiile nesistematizate. Colangita (angiocolita+ este inflamaia cii biliare principale (C$>+, spre deosebire de colangiolit (inflamaia cilor biliare intrahepatice+. 6up evoluarea clinic poate fi acut i cronic, sclerozant , care n cele din urm finiseaz prin ciroza biliar. Colangita este o complicaie mi0t a colelitiazei, aprut n urma aciunii factorului mecanic (calculul, stenoza+ i infecios (colibacilul, enterococul, stafilococul+ i se manifest prin triada Chauffard."illard.Charcot, durere, febr, icter. 6urerile sunt rezultatul colicii coledociene, se localizeaz n triunghiul Chauffard i se nsoesc adeseori de greuri i vom. Eebra este consecina infectrii bilei n staz, survine n primele 3 ore i atinge limitele de 2?,:. 819 , se nsoete de frisoane i transpiraii e0cesive. #cterul se instaleaz dup 5 ore, se nsoete de prurit i are tendin de cretere dup fiecare acces de febr. 6iagnosticul este facilitat de e0amenul de laborator i instrumental, hiperleucocitoz (mai mult de 1:.999+, hiperbilirubinemie, elevarea fosfatazei alcaline, aminotransferazelor. -unt foarte utile B-F i colangiopancreatografia retrograd. Aratamentul colangitei acute const n aplicarea antibioticelor de scar larg, procedeelor de dezinto0icare i metodelor de decompresie a cilor biliare . papilosfincterotomie cu nlturarea calculilor i a stenozei oddiene, derivaii biliodigestive n caz de stenoze oddiene ce depesc 4 cm, tumori etc. 'a1oritatea colangitelor acute se supun unui atare tratament, mortalitatea ne depind 19.49;. Bnele forme hiperseptice se complic cu apariia microabceselor hepatice, pileflebitei acute i cu instalarea ocului to0ico.septic. Angiocolita icterouromigen Caroli este o form e0trem de grav, patogenia creia este nc neelucidat, dar se presupun mecanisme multiple, factorul infecios (anaerobi+, dezechilibrul hidroelectrolitic i ocul, acumularea de pigmeni biliari n tubii renali. Are o evoluie rapid, crete hiperazotemia, se instaleaz oligoanuria, apar semnele de insuficien hepatic (sindrom hemoragipar, icter, com hepatic+, care se adaug fenomenelor de angiocolit. 'ortalitatea n aceste forme a1unge la 39.<9;. $oala Caroli este dilatarea congenital sacciform a canalelor biliare n lobul hepatic st*ng. A=AAA'E@AB% Aratamentul colelitiazei este chirurgical. @umai n caz de prezen a contraindicaiilor serioase (insuficiena cardio.vascular, respiratorie, renal, hepatic etc.+ se admite un tratament conservator, repaus la pat, regim alimentar, antibiotice, antispastice, analgezice .a. 6up v*rsta de :9 de ani intervenia chirurgical este i mai indicat ca msur de profila0ie a unei degenerri maligne. Dperaia se numete colecistectomie i const n e0tirparea veziculei biliare, care poate fi e0ecutat anterograd, retrograd i bipolar. Colecistectomia anterograd ncepe de la fundul veziculei biliare ctre zona infundibulo.cistic. 6ega1area veziculei din patul ei este urmat de ligaturarea i secionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea i secionarea canalului cistic. Colecistectomia retrograd ncepe cu ligaturarea i secionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice i vezicula se dega1eaz din patul ei. >atul veziculei se sutureaz cu catgut n ac atraumatic i spaiul subhepatic se dreneaz cu un tub din polietilen sau cauciuc. &n cazuri dificile din punct de vedere tehnic (plastron vezicular+ se utilizeaz colecistectomia bipolar. &n unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului, strictura papilei "ater etc.+. >oziia bolnavului pe masa de operaii e n decubit dorsal, cu regiunea dorso.lombar n hipere0tenzie. #nciziile preferabile sunt, 0ifo.ombilical (%ebHer+, subcostal (Ioher+, transversal (-prengel+, pararectal (Czerni+. Anestezia va fi general, prin intubaie orotraheal cu miorela0ani. 'etodele conservatoare, bazate pe descompunerea i dizolvarea calculilor sub influena acizilor biliari, a acidului henodezo0icolic (Renofalc, Brsofalc . firma 6rEalc, Fermania+ la ora actual nu sunt nc convingtoare sub aspectul eficienei i a securitii. &n a. 1?5? 6ubois n %ion (Erana+ a efectuat prima colecistectomie laparoscopic, utiliz*nd tehnica video contemporan. &n clinica noastr prima colecistectomie laparoscopic a avut loc pe 3.14.1??4. %a ora actual statistica noastr nglobeaz circa 4999 intervenii laparoscopice. X-tatistica ca i minifustele . relev mult, dar ascund esenialulY acad. 'oisil. CD%EC#-A#AA ACBAC Colecistita acut este una din cele mai frecvente complicaii ale litiazei veziculare (14.13;, -. 6uca, 1??<+ i poate fi calculoas i necalculoas, ns n ma1oritatea absolut (?:;+ ea este secundar litiazei biliare . >entru apariia ei este necesar prezena infeciei i stazei biliare n rezultatul obstruciei cilor biliare. 6e cele mai dese ori cauza obstruciei este calculul care a migrat din regiunea cisticului, bil dens cu mucus, helmini etc. %a bolnavii n v*rst de peste 39 de ani adesea se dezvolt un proces distructiv.necrotic n urma leziunilor aterosclerotice a vaselor din bazinul hepato.pancreatic, inclusiv a arterei cistice. Agenii patogeni (Escherichia coli, $. perfringhers, stafilococul auriu, streptococul, bacilul tific etc.+ pot ptrunde n vezicul pe cale hematogen, limfogen i mai rar pe calea canalicular ascendent (papil, coledoc, cistic+. C%A-#E#CA=E, 6up semnele anatomo.patologice i clinice deosebim urmtoarele forme ale colecistitei acute, cataral, flegmonoas, gangrenoas i colecistita flegmonoas ocluziv c*nd se dezvolt empiemul colecistului. AA$%DB% C%#@#C, Colecistita calculoas debuteaz prin colica hepatic, semnele creia au fost descrise mai sus. Ca i n litiaza biliar n aceste cazuri se pot observa antecedente cu dureri timp de c*teva zile, nsoite de greuri i disconfort. -pre deosebire de colica biliar XpurY n colecistita acut durerile sunt nsoite de febr (25. 2?9+, cu frisoane (mai ales n empiemul colecistului+, semne de peritonit local n rebordul costal drept, vom repetat fr ameliorare, hiperleucocitoz (49.999+, creterea "-R i alte semne de into0icaie. %a inspecia general a bolnavului vom observa urmtoarele, tegumentele sunt de culoare normal sau galben (dac colecistita este asociat cu un icter mecanic sau hepatit+. %imba este uscat i saburat. =espiraia este mai frecvent ca de obicei/ pulsul este accelerat n corespundere cu temperatura corpului. Abdomenul este uor balonat, partea dreapt superioar nu particip n actul de respiraie. %a palpare sub rebordul costal drept constatm durere pronunat i contractarea muchilor abdominali. 6epistm simptoamele Drtner.Frecov (acutizarea durerilor la percuia coastelor rebordului costal drept+, 'urphG, simptomul . frenicus ('ussi.Fheorghievici+ (durere la palpare locului inseriei muchiului sterno.cleido. mastoidian+, $lumberg, 'andel.=azdolsHG etc.

48

4:
&n cazurile c*nd se dezvolt o colecistit ocluziv (obturarea d.cGstic+ cu empiem (:;+ putem palpa vezicula biliar mrit, care poate fi observat la o inspecie a abdomenului manifest*nd o asimetrie. &n aceste cazuri starea bolnavului este grav, durerile poart un caracter pulsatil, insuportabil, febra este hectic cu frisoane. Acest semn nu trebuie confundat cu semnul Courvoisier.Aerrier, care este compus din triad, asimetria abdomenului prin bombarea colecistului n rebordul costal drept pe fondul unei cae0ii i a icterului i care.i prezent n cancerul de cap al pancreasului sau al papilei "ater. 6#AF@D-A#CB% este nlesnit prin e0amenul de laborator i cel instrumental. >rintre datele paraclinice care contribuie la precizarea patologiei colecistului se numr, leucocitoza cu deviere spre st*nga, accelerarea "-R, bilirubinemia i pigmenii biliari n urin ( n cazurile de colecistit acut asociat de icter mecanic sau hepatit+. >rintre investigaiile instrumentale de mare folos sunt, ultrasonografia i tomografia computerizat, care evideniaz edemul, deformarea i calculii veziculei biliare i a cilor biliare e0trahepatice, precum i starea pancreasului i a ficatului. Colecistografia este contraindicat. &n cazuri necesare informaie vast prezint laparoscopia, care depisteaz forma colecistitei (cataral, flegmonoas, gangrenoas+ prezint i limitele rsp*ndirii peritonitei, starea altor organe. &n multe cazuri c*nd plastronul nu s.a constituit nc, iar pediculul veziculei este mobil, laparoscopia poate deveni i curativ, se efectueaz colecistectomia laparoscopic, inclusiv cu drenarea coledocului la necesitate. &n clinica noastr, din tot lotul de colecistectomii laparoscopice, 13.49; revin colecistectomiei n colecistita acut. 6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@S#A% trebuie efectuat mai nt*i de toate cu, apendicita acut, ulcerul perforat gastric i duodenal, pleuropneumonia din dreapta , infarctul cordului. &n toate cazurile dificile ultrasonografia i laparoscopia scot ultimele dubii diagnostice, confirm*nd o patologie i e0cluz*nd alta. CD'>%#CAS##%E CD%EC#-A#AE# ACBAE. Colecistita acut, fiind ea singur o complicaie a colecistitei cronice, n lipsa unui tratament adecvat i la timp efectuat, precum i n virtutea altor circumstane (v*rsta naintat, patologie grav asociat din partea altor organe i sisteme+ poate avea consecine grave. -e cer menionate mai nt*i de toate, perforaia veziculei cu declanarea peritonitei biliare, icterul mecanic, colangita, pancreatita acut etc. A=AAA'E@AB%. &n ma1oritatea cazurilor este chirurgical . colecistectomie cu drenarea spaiului subhepatic, iar uneori i a coledocului n primele 48.85 ore de la debutul bolii. @umai n cazurile c*nd sunt prezente contraindicaii pentru intervenia chirurgical se aplic un tratament medicamentos (infuzii, substane spasmolitice, analgezice, antibiotice, pung cu ghea, regim alimentar+ i operaia se efectueaz Xla receY. Cea mai nefavorabil este operaia efectuat la a :.19 zi de la debut, impus de progresarea procesului inflamator n colecist, av*nd ca substrat plastronul vezicular, c*nd se comit cele mai grave erori n primul r*nd de ordin tehnic, lezarea vaselor mari, a cilor biliare, a organelor vecine. #cter n urma alterrii parenchimului ficatului . icter parenchimatos (intrahepatic+/ n urma obturrii cilor biliare.icter mecanic (posthepatic+/ n urma formrii n abunden a pigmentului biliar.icter hemolitic (antehepatic+. @oi ne vom preocupa de icterul mecanic, posthepatic. -indromul icterului mecanic mpreuneaz un grup numeros de afeciuni cu o particularitate comun . impermiabilitatea cilor biliare magistrale. &n dependen de nivelul impermiabilitii cilor biliare i n corespundere cu problemele de tactic i tehnic chirurgical deosebim 2 tipuri de dereglri a permiabilitii cilor biliare, 1+ impermiabilitatea sectorului distal al coledocului/ 4+ impermiabilitatea sectorului supraduodenal al hepatico.coledocului/ impermiabilitatea cilor hepatice (de la poarta ficatului p*n la hil+. Cea mai frecvent cauz a icterului mecanic este obturarea cilor biliare de ctre calculi. %itiaza coledocian poate fi secundar de origine vezicular (?<.??;+ sau primar autohton (1.2;+. Calculii veziculari pot a1unge n calea biliar principal prin intermediul canalului cistic, dac acestea este permiabil prin intermediul canalului cistic, dac acesta este permeabil i suficient de larg. Arecerea calculului are loc, de obicei, n timpul colicelor biliare, care determin sindromul paro0istic dureros. Ddat a1uns n coledoc, calculul se poate localiza la diferite nivele, sau poate s treac mai departe prin 1onciunea coledoco.duodenal n duoden (de obicei n microlitiaz+. %ocalizarea n calea biliar principal are loc, cel mai frecvent, la nivelul coledocului supraduodenal (<1;+, mai rar n ampula "ater (44;+, n canalele e0trahepatice (8;+ i intrahepatice (2.:;+. %itiaza coledocian poate fi unic sau multipl i se nt*lnete n 1:.49; cazuri din tot lotul bolnavilor cu litiaza biliar (-. 6uca, 1??<+. Calculii de origine vezicular conin colesterin i pigmeni, sau colesterin, pigmeni i sruri de calciu, pe c*nd cei autohtoni . numai pigmeni biliari i de acea se fr*m. Calculul coledocian poate determina ulceraii la nivelul mucoasei coledociene, cea ce deschide poarta infeciei. 6in acest moment are loc dezvoltarea procesului de coledocit, care se soldeaz cu remanieri profunde la nivelul mucoasei, dup care pereii se ngroa, se sclerozeaz. Calculul situat la nivelul papilei oddiene provoac iritarea ei, infecia mucoasei ampulare, determin*nd un proces de papilo.oddit scleroas stenozant. 'ai rar, lumenul coledocian l pot obtura, ascaridele, chistul hidatic, corpii strini (dren uitat+, chiaguri de s*nge etc. A dou cauz, dup frecvena, care provoac icterul mecanic este strictura cilor biliare care poate fi situat at*t n regiunea papilei "ater, c*t i n segmentul supraduodenal al hepatico. coledocului. -trictura papilei "ater descoperit i descris pentru prima dat de ctre %angenbruch n 1558, poate fi nt*lnit cu o regularitate divers.de la 1,<; ($. A. >etrov, E.#. Falperin, 1?<1+, p*n la 4?,:; (Ress+ din tot lotul bolnavilor cu colelitiaz. Cele mai frecvente cauze sunt, dereglri a funciei sfincterului Dddi, procesele inflamatorii n duoden, pancreatita, coledocolitiaza etc. Cauzele stricturii cilor biliare n segmentul supraduodenal n 19.1:; cazuri pot fi, procesele inflamatorii (colangite, pedunculite+, n e0trahepatice n timpul operaiilor din zona hepato. duodenal. Eoarte rar cauza stricturii este tumoarea malign a cilor biliare. A treia cauz, dup frecven, a icterului mecanic este compresia cilor biliare e0trahepatice de ctre tumori maligne i benigne a capului pancreasului, rinichiului drept, papilei "ater, stomacului, veziculei biliare, precum i procesele inflamatorii din aceast regiune, colecistite, pancreatite pseudotumoroase indurative, limfadenita paracoledocian etc. >AADE#V##D%DF#A #CAE=B%B# 'ECA@#C,

#CAE=B% 'ECA@#C #cterul este un simptom frecvent (uneori cel mai important+ al multor afeciuni. &n corespundere cu mecanismul apariiei deosebim 2 forme clasice ale icterului,

4:

43
Fenerarea i eliminarea bilei este una dintre cele mai complicate i integrative funcii metabolice ale ficatului. $ila este un product e0cretor al ficatului, n componena cruia aflm n timp elemente de balast i chiar to0ice pentru organism i care urmeaz a fi eliminate n e0terior, precum, i substane strict necesare pentru procesul de digestie n intestin. $ila conine, acizi biliari, colesterin, fosfolipide, bilirubin, proteine, ioni minerali ( n total . 2;+ i ap (?<;+. >artea de baz a rezidiului uscat revine acizilor biliari care sunt sintetizai numai de ctre ficat n cantitate de 19.49 gr. n 48 ore. Anume acizii biliari diminueaz tensiunea superficial a bilei, micor*nd prin aceasta viscozitatea ei, pstr*nd colesterina n stare lichid (solubil+. 6eaceea, diminuarea ponderii acizilor biliari n componena bilei este, probabil, cauza principal a sedimentrii i formrii calculilor biliari ($.A. >etrov, E.#.Falperin, 1?<1+. $ila final se compune din 4 fracii, bila primar i secundar. $ila primar generat de celulele hepatice, se elimin n capilarele hepatice i conine colesterin, acizi biliari i fosfolipide. $ila secundar este secretat de ctre epiteliul canalelor biliare, prezint fracia hidroelectrolitic i.i compus din bicarbonat i clorur de natriu i ap. &n decurs de 48 ore se elimin n mediu un litru de bil ('.Cuzin, 1??8+ mai ales n timpul zilei care se ndreapt spre duoden. Aensiunea secretore general de ctre ficat este de 29 mm R4D, debutul mediu al secreiei de bil fiind de 89 ml.min. ('.Cuzin, 1?88+. -ecretarea bilei, mai ales a celei primare, necesit energie, av*nd drept izvor de baz.acidul adenozintrifosfat (AAE+. 6rept surs de acumulare a bilirubinei n bil servete procesul fiziologic de dezintegrare continu a eritrocitelor mbtr*nite n celulele Couper i a sistemului reticuloendotelial. Cu convertirea hemoglobinei n bilirubin. $ilirubina nou aprut este necon1ugat (reacia "an 6en $erg indirect+ este insolubil n ap i circul n plasm legat de o fracie mare albuminoas. Ea este prezent n icterul hemolitic (prehepatic+. %a nivelul ficatului ea este absorbit de ctre celulele hepatice i supus procesului de con1ugare cu acidul hialuronic. $ilirubina XlegatY (reacia "an 6en $erg direct+ este solubil n ap i se elimin n intestin, restabilindu.se p*n la urobilinogen, care parial se reabsoarbe, iar n temei se elimin prin urin (urobilin+ i masele fecale (stercobilin+. C*nd este dereglat tranzitul bilei prin cile biliare, indiferent de cauz, se dezvolt hipertenzia biliar cu rsp*ndirea stazei asupra capilarilor biliare intracelulare, cu reinerea intracelular a bilirubinei i regurgitarea componenilor biliari n circulaia sanguin cea ce prezint veriga de baz n declanarea tabloului clinic. &n aceste condiii n s*nge crete vdit cantitatea de bilirubin con1ugat (XdirectY+, care, fiind hidrosolubil apare n urin. -.a confirmat c n icterul mecanic este simitor diminuat activitatea fermenilor citocromo0idaza i succinatdehidrogenaza cea ce se soldeaz cu dereglarea proceselor de utilizare a o0igenului de ctre hepatocite cu hipo0ia i distrucia lor. Concomitent este dereglat vdit microcirculaia intrahepatic, repede crete volumul limfei. &n aceste condiii sporete cantitatea substanelor nocive i bila devine to0ic cea ce se reflect asupra componenei calitative . este inhibat secreia acizilor biliari, crete concentraia bilirubinei i viscozitatea bilei, se deregleaz permeabilitatea vaso.tisular. Aoate acestea au ca consecin apariia focarelor de holestaz i distrofia brutal a hepatocitelor. Celulele hepatice acumuleaz n cantiti mari pigmeni biliari cu descompunerea lor ulterioar. Capilarele biliare sunt mult prea lrgite, lumenul lor fiind ocupat de ctre chiaguri biliari voluminoi. 6ac n aceast situaie are loc lichidarea rapid a hipertenziei biliare prin intermediul interveniei chirurgicale bolnavii, n timp scurt decedeaz n urma insuficienei hepato. cerebrale, la baza creia st discomple0area trabeculelor hepatice i accelerarea proceselor distrofice ca urmare a creterii e0agerate a activitii fermenilor lizosomali. AA$%DB% C%#@#C, 6up cum am menionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului mecanic (posthepatic+ este litiaza coledocului, care declaneaz sindromul coledocian ma1or, manifestat prin triada simptomatic Chofford."illar.Charcot format din, durere, icter i febr cu frison. -caunul se decoloreaz, urina viceversa devine nchis la culoare i n continuare apare pruritul, care este determinat de influena acizilor biliari asupra receptorilor dermali i e prezent n :9; cazuri de icter calculos i 4:; . de icter canceros. Ddat cu ncetarea durerii, icterul i febra pot dispare rapid sau lent. 6ispariia icterului i febrei dup trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenial al litiazei coledociene. 6ecolorarea bolnavului merge paralel cu dispariia spasmului, edemului i dezinclavrii calculului. =eapariia icterului, precedat sau nu de colica coledocian, este un argument n plus, n stabilirea diagnosticului de litiaz a cii biliare principale. E0amenul clinic obiectiv evideniaz coloraia icteric a tegumentelor i sclerelor, sensibilitatea, durerea sau contractura la nivelul hipocondrului drept. 6urerea este localizat mai ales n zona pancreatico.coledocian, descris de Chauffard. Eicatul este mrit de volum, c*nd staza biliar este important, cu marginea anterioar uor rotungit i indurat. -uprafaa ficatului este neted. >rezena calculului n coledoc este resimit i de alte organe i n primul r*nd de pancreas. >apilo.oddit scleroas, care se asociaz foarte frecvent litiazei coledociene obstructive sau neobstructive, poate fi cauza unor forme anatomo.clinice de pancreatit. &n icterul mecanic de origine canceroas durerea de asemenea este prezent, ns apariia ei este treptat, se localizeaz n epigastru cu iradierea n spate, n regiunea lombar, deseori este anticipat de icter, care n aceste cazuri crete treptat. >rintre alte pl*ngeri bolnavii acuz slbiciune, inapeten, greuri, vome, constipaii. $olnavul este astenic, bradicardic i nelinitit de pruritul care treptat se intensific i deseori anticip icterul. %a inspecie se observ culoarea galben a tegumentelor i sclerelor, deseori ( n 39; cazuri+ e prezent simptomul Courvoizier (15?9+ manifestat prin triad, 1+ cae0ia bolnavului/ 4+ icter pronunat/ 2+ reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal. %a palpare gsim abdomenul ne*ncordat, prin care se apreciaz fundul colecistului mrit n volum i elastic. 6iagnosticul icterului mecanic. 6intre semnele de laborator trebuiesc menionate urmtoarele, leucocitoza elevat, accelerarea "-R, creterea bilirubinei cu preponderena fraciei directe, a colesterinei i fosfatazei alcaline, apariia n urin a pigmenilor i acizilor biliari cu dispariia concomitent a urobilinei. $rusc scad factorii de coagulare (protrombina i fibrinogenul, proaccelerina. factorul " i proconvertina . factorul "##, vitamina XIY+. &n cazurile depite constatm hipoproteinemie, creterea globulinei %4. Aransaminazele (aspartataminotransferaza i alaninaminotransferaza+ sunt la norma sau puin elevate. >rintre alte investigaii se numr, metodele radiografice ca, radiografia de ansamblu, holegrafia (peroral i intravenoas+, dat fiind faptul creterii bilirubinei i, deci, scderi posibilitii hepatocitelor de a acumula i a elimina substana de contrast, i pierde importana informativ n cazurile acestea este holegrafia transparietohepatic (percutan+. E0amenul colangiografic e0ecutat n decursul operaiei cu manometria cilor biliare. &n ultimii ani a luat rsp*ndire colangiografia (la nevoie colangiopancreatografia+ retrograd cu a1utorul duodenoscopul, precum i colangioscopie at*t retrograd c*t i cea intraoperatorie. 6e mare folos este i laparoscopia, care nu numai c ne poate dumeri n stabilirea nivelului obstacolului, dar ne indic i originea lui prin biopsie. 'ai ales de mare important este laparoscopia la diferenierea icterul mecanic (posthepatic+ de cel parenchimatos (intrahepatic+. &ns cea mai informativ i miniagresiv metod de difereniere a celor dou ictere este scanarea cu izotopi de aur, care n icterul parenchimatos va evidenia o absorbie diminuat i

43

4<
nceat a izotopilor de ctre hepatocii i o eliminare ncetinit n colecist. &n cazurile icterului mecanic vom constata o absorbie mai mult sau mai puin normal, dat cu lipsa total a izotopilor n colecist, cile biliare e0trahepatice i n intestin. D alt investigaie neagresiv i foarte informativ este ultrasonografia, care adeseori indic at*t cauza icterului mecanic c*t i localizarea obstacolului. 6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@S#A% A% 6#"E=-E%D= ED='E 6E #CAE= E0ponentul 6ureri n hipocondrul drept >rurit dermal Eebra @uana icterului 6imensiunile ficatului 6imensiunile splinei Anemia =eticulocitoza Culoarea maselor fecale Activitatea transamino. ferazelor Activitatea fosfatazei alcaline Activitatea sorbitdehidro. genazei $ilirubinurie Brobilinurie $ilirubin dup "anden.$erg #ndicele de protrombin Antigen australian >roba cu Aimol #cterul mecanic (posthepatic+ pronunate pronunat pronunat verzuie mrit esenial normale moderat lipsete albicioas moderat crescut crescut considerabil normal pronunat lipsete 6 ZZZ # Z 6iminuat, se restabilete dup "icasol negativ negativ #cterul parenchimatos (hepatocelular+ pot fi poate avea loc moderat roietic crescute moderat moderat crescute rareori nt*lnit lipsete normal, uneori deschis crescut considerabil crescut moderat crescut poate lipsi este prezent 6Z # ZZZ poate fi diminuat i nu se restabilete dup "icasol pozitiv n hepatita virotic negativ, uneori pozitiv #cterul hemolitic (suprahepatic+ lipsesc lipsete numai n crize hemolitice de culoarea lm*ii aproape normale mrite considerabil pronunat pronunat normal, uneori ntunecat normal normal normal lipsete pronunat 67 # ZZZZ normal negativ negativ Cantitatea colesterin de crescut normal, crescut, diminuat normal

A=AAA'E@AB%, Bn bolnav cu icter mecanic de origine litiazic are indicaie operatorie. #ntervenia chirurgical trebuie e0ecutat dup o pregtire prealabil pentru remontarea strii generale, i ameliorarea constantelor biologice. %a litiazicii coledocieni infectai cu fenomene de angiocolit, operaia va fi urgent sub protecia antibioticelor. #ntervenia chirurgical se va e0ecuta sub anestezie general cu intubaie oro.traheal. %a bolnavii slbii cu riscul avansat de anestezie se utilizeaz anestezia epidural cu lidocain sau trimecain de 2;. 6eschiderea cavitii peritoneale se face prin intermediul unei incizii mediane (%ebHer+ sau oblice n hipocondrul drept (Ioher+. E0plorarea cilor biliare e0terne trebuie fcut cu gri1 pentru a inventaria totalitatea leziunilor i, deci, se va inspecta (manual, vizual i instrumental+ toat regiunea pancreato.biliar. "ezicula biliar va fi nlturat printr.o colecistectomie retrograd. 6ac avem o bun colangiografie preoperatorie, care ne.a precizat diagnosticul, se renun la aceast procedur preoperatorie. >entru ndeprtarea calculilor din calea biliar principal se deschide coledocul printr.o coledocotomie longitudinal supraduodenal (19.1: mm+ cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa 6es1ardins sau cu sonda coule metalic, sonda 6ormia. >entru calculii inclavai n papila oddian sau n ampula lui "ater este nevoie de abordul transduodenal al acestui segment, pentru care se efectueaz o duodenotomie longitudinal cu papilofsincterotomie oddian. &n ultimii 19.49 ani n aceste cazuri papilo.sfincterotomia se efectueaz din interiorul duodenului cu a1utorul fibroduodenoscopului cu c*teva zile nainte sau peste 4.2 zile dup operaie. Coledocotomia poate fi XidealY, c*nd ea se termin prin sutura primar a inciziei, fr drena1 e0tern. >entru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uor ngroat, care s permit o bun sutur, bila s fie aseptic, iar permeabilitatea coledocului inferior i a 1onciunii coledoco.duodenale perfect. Aceste trei condiii, ns, se nt*lnesc rar cea ce impune drena1ul e0tern temporar. 6rena1ul pune cile biliare principale n repaos, realizeaz evacuarea coninutului purulent sau biliopurulent, p*n la sterilizarea bilei. 'ai mult ca at*t, prin tubul de dren se introduc antibiotice, novocain, no.pa, baralgin pentru cedarea spasmului i se controleaz lumenul coledocian prin fistulo.colangiografie postoperatorie. Este bine, ca n cazurile de litiaz multipl coledocian sau hepato.coledocian, colangiografia s se e0ecute la sf*ritul interveniei nainte de nchiderea peretelui, pentru a putea ndeprta imediat un eventual uitat calcul. 6up locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern i alte particulariti deosebim diverse tipuri de drena1 e0tern, drena1 tip Rolstedt . introducerea unui dren simplu cu diametru de 4.2 mm prin ductul cistic, orientat spre papila oddian/ drena1ul tip %ane . acelai tub, cu aceeai orientare numai c trecut prin incizia longitudinal a coledocului mai 1os de ductul cistic/ drena1 tip Iehr . are forma unui A, ramura scurt se introduce tot prin incizia longitudinal n coledoc, iar ramura lung se e0teriorizeaz/ drena1 tip =obson."inevsHi . un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia longitudinal a coledocului captul intern fiind orientat spre hil, iar uneori i n unul din canalele hepatice/

4<

45
drena1 tip >raderi.-mitt . captul intern al drenului de polietilen, gurit se afl n lumenul coledocului mai sus de sutura lui, iar cel e0tern este e0teriorizat transhepatic. 6rena1ul coledocian e0tern se menine timp de 14.15 zile. &ndeprtarea drena1ului se recomand numai dup ce ne.am convins clinic i colangiografic de permiabilitatea cilor biliare. &n multe cazuri (dup papilo.sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare .a.+ pot fi aplicate drena1e transpapilare, tip Cattell.Champau . drenul n form de A unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboar prin papil n duoden, pe c*nd cellalt tub se e0teriorizeaz prin incizia coledocului/ tip 6oliotti . un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin papil pe c*nd cellalt capt se e0teriorizeaz/ tip "oelHer . tubul simplu se introduce n coledoc astfel nc*t captul lui cranian s depeasc nspre hil orificiul de coledocotomie, iar e0tremitatea sa caudal s se e0teriorizeze dup ce a strbtut papila printr.o incizie punctiform a peretelui ventral al duodenului/ tip Calmers . ca i "oelHer, ns c*nd e0tremitatea caudal este e0teriorizat prin incizia stomacului/ tip $ailleGs.-mirnov.Eristavi . c*nd captul caudal este scos transduodenogastronazal/ tip 6u "al . protez intern cu tub pierdut, tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenal/ captul cranial este introdus n hepatic, iar cel distal a1unge n duodenul trei sau chiar n 1e1un. =ana de coledocotomie se coase deasupra drenului. &n zilele noastre datorit progresului tehnicii endoscopice se utilizeaz mai ales n cazurile de plastie a cilor biliare e0trahepatice. >rintre multiplele complicaii ce nsoesc drena1ele transpapilare una este ma1or . pancreatita acut cu o mortalitate de 29,2; (". -. -aveliev+ cea ce reduce cu mult indicaiile spre acestea. 6intre multiplele drena1e ce constituie ambele grupuri cu viza fiziologic sunt, Rolstedt i $aGlleGs.-mirnov.Eristavi. &n cazurile c*nd la baza icterului mecanic se afl stenoza papilei, sau a sfincterului oddian este indicat papilo. sfincterotomia cu preponderent cea endoscopic. 6ac lungimea stricturii depete 4.4,:cm sunt indicate anastomozele biliodigestive, coledoco.duodenostomia, coledoco.1e1unostomia (cu e0cluderea ansei aferente . Palimov sau pe ansa montat n XWY a lui =ou0+. Aceleai anastomoze bilio.digestive sunt indicate i n cazurile c*nd la baza icterului mecanic se afl tumorile maligne inoperabile. &n caz de tumori benigne sau maligne, dar operabile se aplic operaii radicale tip, polipectomie, papilectomie, papilo.sfincterectomie, rezecii pancreato.duodenale etc. numeroase formaiuni lamelare, de tip Irause i "ater.>acini. Aceste formaiuni constituie substratul anatomic al (zonei refle0ogene pancreatice). 6in capsul se desprind trame subiri, care intr n parenchimul pancreatic, compartiment*ndu.l n lobuli. >arenchimul pancreatic este format din dou tipuri de elemente secretoare, e0ocrine i endocrine. Cel e0ocrin are structur acinoas i i vars produsul de secreie n canalele colectoare, ce se deschid n canalul Qirsung i -antorini cu ieirea prin papila "ater n duoden, iar cel endocrin se prezint sub forma unor insule, situate n interstiiul con1unctiv din spaiile interlobulare i care secret hormoni, ce se vars n mediul intern (>. 'artin, 1?51+. >eretele posterior al organului acoper, aorta, vena cav inferioar, nceputul v. port, v. i a. mezenteric superioar, ple0ul celiac .a. %ungimea glandei pancreatice variaz ntre 14 i 44 cm ( n medie 1: cm+, grosimea de 1,:.2 cm, nlimea de 8,: cm i greutatea de 39.11: gr ( n medie 59 gr+. Alimentaia pancreasului este asigurat de numeroasele arcade arteriale (anterioar, posterioar, superioar, inferioar+ care provin din a. hepatic comun i a. mezenteric superioar/ coada se alimenteaz din a. splenic, care merge de.a lungul marginii superioare a pancreasului, d*ndu.i 8.5 ramuri. "enele pancreasului se vars direct n v. port, v. mezenteric superioar i v. splenic. Capilarele limfatice sunt situate perilobular i formeaz multiple ple0uri intrapancreatice, care, prin intermediul vaselor limfatice eferente, transport limfa n ganglionii limfatici, pancreato.duodenali, pancreatici superiori, splenici, pancreatici inferiori. E0ist numeroase anastomoze ntre limfaticele pancreatice i cele din spaiul retroperitoneal, aa numitele releuri limfatice, care e0plic rapiditatea (metastazrii) enzimatice din pancreatitele acute, at*t n direcie cranian (cutia toracic+, c*t i caudal (spaiul retrocolic, paranefral, bazinul mic+. #nervaia pancreasului este asigurat de ctre nervii ieii din ple0urile, splenic, hepatic, mezenteric superior, celiac, precum i din ramurile nervilor vagali, care alctuiesc la r*ndul lor ple0uri intrapancreatice. >ancreasul este o gland digestiv cu secreie dubl, e0tern i intern. -ecreia e0tern const n producerea sucului pancreatic de ctre granulaiile zimogene ale acinului. &n 48 ore un pancreas sntos secret de la 299 p*n la 4999 ml (media 399.<99 ml+ de suc pancreatic, care este un lichid neutru sau uor alcalin (pR[<,9.5,<+ bogat n bicarbonai (care neutralizeaz chimul acid la ieirea sa din stomac+ i care conine fermeni, glicolitici (alfa. amilaza+, lipolitici (lipaza, fosfolipza A i $+ i proteolitici (tripsina, chimotripsina, elastaza, colagenaza .a.+. 'a1oritatea fermenilor pancreatici se afl n form neactiv i numai n prezena enterochinazei i bilei din duoden i manifest activitatea ma1or. -ecreia intern este asigurat de ctre insulele pancreatice %angerhans, celulele beta produc insulina, iar celulile alfa 7 glucagonul, alte celule produc somatostatina i polipeptida pancreatic. METODE DE INVESTIGAIE E0plorarea bolnavului cu afeciuni ale pancreasului include studierea anamnezei, datelor fizicale, metodelor de laborator i instrumentale. 'etodele ce vizeaz funcia secretorie e0tern presupun aprecierea fermenilor (tripsina, lipaza, amilaza+ n sucul pancreatic, coninutul duodenal, n plasm, urin, lichidul peritoneal, pleural, studierea coprogramei .a. Concentraia glucozei n plasm i urin mrturisete funcia endocrin a pancreasului. >rintre metodele instrumentale de rutin i.au pstrat valoarea radioscopia, radiografia, scintigrafia, laparoscopia. &n prezent un mare prinos n depistarea strilor patologice ale pancreasului l aduc, tomografia computerizat, ultrasonografia pancreasului i pancreatocolangiografia retrograd.

54-57 Pat"$"&ia pancre%'$'i

PATOLOGIA CHIR!RGHICAL A PANCREAS!L!I ANATOMIA 8I FI9IOLOGIA PANCREAS!L!I >ancreasul se dezvolt din aceeai proeminen epitelial a peretelui intestinului primar ca i duodenul. El este situat retroperitoneal n faa vertebrelor % 1 7 %4, av*nd n componena sa capul aezat la dreapta de coloana vertebral, o parte mai alungit 7 corpul unit cu capul printr.un segment mai ngust numit colul pancreasului i o poriune mai subire 7 coada, care atinge hilul splinei. 6in punct de vedere anatomo.chirurgical deosebim dou poriuni, 1+capul, solitar anatomo.topografic, fiziopatologic i chirurgical cu cadrul duodenal, cile biliare e0trahepatice i canalele e0cretoare pancreatice, reprezent*nd pancreasul drept sau duodeno.pancreasul/ 4+ corpul i coada 7 pancreasul st*ng, solidar cu splina, sau spleno. pancreasul. At*t duodeno.pancreasul, c*t i spleno.pancreasul posed o vascularizaie proprie. >ancreasul este acoperit de o capsul fibro.con1unctiv la0 n care sunt incluse i celulele grsoase. At*t capsula pancreatic, c*t i septurile fibroase ale glandei conin

45

4?
Anomalii%E congenitale Ele pot mbrca urmtoarele forme, 1+ pancreas inelar/ 4+ pancreas aberant (accesor+/ 2+ chistofibroza pancreasului. Pancreasul inelar este un viciu congenital, care apare la a 8.3 sptm*n a dezvoltrii embrionare i se datorete absenei de rotaie a mugurelui embrionar ventral pancreatic n 1urul duodenului. -e caracterizeaz prin faptul c un inel de esut pancreatic ncon1oar complet sau incomplet poriunea descendent a duodenului (mai frecvent la nivelul zonei de terminare a Qirsungului+, pe care o poate stenoza completamente sau parial. Erecvena acestui viciu e de 2; din ntregul lot al anomalilor tractului digestiv. 'anifestrile clinice evideniaz semnele unei ocluzii intestinale nalte cronice sau acute, ceea ce impune o difereniere cu pilorospasmul, pilorostenoza sau cu hernia diafragmatic congenital. =adioscopia baritat (sau cu 4.2 ml de iodolipol+ pune accentele pe (i). Aratamentul este chirurgical 7 (duodeno.duodeno) sau (duodeno.1e1unoanastomoz) dup (sau concomitent+ cu lichidarea tulburrilor hidroelectrolitice. Pancreasul aberant (accesor sau supranumerar+ se prezint ca o heterotopie a esutului pancreatic (noduli pancreatici de mrimea unor alune situai n submucoas, musculoas sau subseroas+ n peretele stomacului, intestinului subire sau gros, colecistului, diverticulului 'ecHel. >oate cauza hemoragie intestinal, perforaia sau inflamaia peretelui intestinal. E0ist observaii clinice de pancreatite acute hemoragice cantonate pe pancreas aberant cu perforaii intestinale, e0prim*nd tabloul clinic al unei peritonite generalizate (>. 'artin, 1?54+. Cere difereniere cu invaginaia intestinului, polipoza colonului, boala ulceroas .a. 6iagnosticul poate fi nlesnit de radiografia tractului digestiv, fibrogastroduodenoscopie sau colecistografie. Aratamentul se reduce la rezecia segmentului respectiv sau la colecistectomie. Chistofibroza pancreasului se dezvolt n e0ocrinopatiile congenitale 7 mucoviscidoza. >A@C=EAA#AA ACBAC 6intre urgenele abdominale, pancreatita acut necrotico.hemoragic este boala, care a suscitat studii clinice, morfologice, statistice, cercetri e0perimentale multiple, ndelungate i e0trem de variate. 6atorit gravitii neobinuite a tabloului clinic, pronosticului rezervat i a unei letaliti ridicate, boala a primit denumirea de (dram abdominal) i a fost ncadrat n grupul marilor catastrofe ale organismului. 6enumirea de (pancreatita acut), termen generic, pstrat prin tradiie, pare improprie, deoarece elementul inflamator lipsete i dac apare, este aproape ntotdeauna secundar. 6enumirile de (autodigestie triptic glandular), (necroz hemoragic acut a pancreasului), (steato.necroz), (apople0ie pancreatic), (pancreatit necrotic acut), dei par mai e0acte din punct de vedere anatomo.patologic, sunt totui departe de realitatea clinic. 'a1oritatea publicaiilor folosesc ns numirea de (pancreatit acut), termen devenit uzual i consacrat de.a lungul timpului. 6up Rollender i Adloff (1?32+ (pancreatita acut necrotico.hemoragic) realizeaz un sindrom abdominal grav, provocat de necroza hemoragic i aseptic a pancreasului nsoit de citosteatonecroza parenchimatoas i peritoneal. Ea rezult dintr.un proces de autodigestie a glandei i a seroaselor nvecinate, printr.o activare patologic brutal a fermenilor pancreatici, dintre care tripsina i lipaza 1oac un rol preponderent.

ETIOPATOGENIE @umeroase teorii au ncercat de.a lungul vremurilor s e0plice fenomenul princeps, care iniiaz nceputul afeciunii. 'a1oritatea acestor teorii i bazeaz concluziile pe date e0perimentale, dei nu ntotdeauna datele obinute n e0perien pot fi aplicate n practica uman. Cu toate nea1unsurile sale, fiecare teoriile invocat conine un grunte de adevr. 1+ Teoria canalar !canalicular " presupune e0istena unui reflu0 biliopancreatic, care datorit unui obstacol oddian (spasm, inflamaie, calcul+, ar favoriza reflu0ul bilei infectate n Qirsung i activarea intrapancreatic a tripsinei, urmat de autodigestia pancreasului. Aceast teorie a fost lansat de %ancerau0 (15?1+, susinut i propagat de ctre Dpie (1?91+, referindu.se ambii la prima pancreatit acut e0perimental demonstrat de ctre Claude $ernard n a.1?:9 prin instilarea de bil n canalul Qirsung, dup suturarea lui prealabil. 4+ Teoria #ascular atribuie modificrilor vasculare un rol dominant. Drdinea acestor modificri ar fi, angiospasmul refle0, tromboza vascular i infarctul. 2+ Teoria infec$ioas presupune c factorul bacterian constituie un component important n dezvoltarea unei pancreatite acute. El poate fi dat de, parotite, stri gripale, febr tifoid, focare de infecie (genitale, apendiculare, a cilor biliare, tromboflebite .a.+. >ropagarea agentului patogen spre pancreas se poate produce pe cale hematogen, limfogen, canalicular, sau direct 7 prin continuitate, de la un focar septic din vecintate. 8+ Teoria anafilactic !aler%ia", terenul alergic constituie un factor predispozant la pancreatit. "azodilataia, permeabilitatea vascular crescut i edemul sunt elemente, care condiioneaz strile alergice, un lan enzimatic la nivelul pancreasului. Eaptul, c pancreatitele acute apar cu o mare frecven dup mese copioase, ridic problema antigenului din alimentele consumate. #ngestia unor alimente, pentru care bolnavul este sensibilizat, determin un oc anafilactic, care favorizeaz refle0ele neurovasculare, refle0e care, n ultim instan, duc la eliberarea din celula acinoas a enzimelor proteolitice. :+ Teoria ner#oas , acord o valoare mare tipului de sistem nervos, pe fondul cruia se dezvolt un proces pancreatic. E0citaiile enteroceptive declaneaz, prin intermediul sistemului nervos central, leziuni de intensitate diferit, determinate de vasodilataie, edem, hemoragie, hipersecreie pancreatic. >atologia uman confirm zilnic aceast participare a sistemului neurovegetativ, pri argumente terapeutice. #nfiltraia paravertebral cu novocain, administrarea intravenoas de novocain bloca1ul epidural prelungit modereaz activitatea e0agerat a simpaticului abdominal, opresc evolui bolii i aduc adeseori la restabilirea rapid a bolnavului. 3+ Teoria to&ic 7 unele substane to0ice por provoca pancreatite acute, aciunea lor e0ercit*ndu.se la nivelul eta1ului acinos. >rintre substanele incriminate este alcoolul, dar mai ales alcoolul metilic. -e pare c mecanismul de aciune al into0icaiei etilice este indirect, eliber*nd secretin i declan*nd un spasm la nivelul sfincterului Dddi. Arunc*nd o privire de ansamblu asupra diferitor ipoteze e0puse, care ncearc s e0plice mecanismul de declanare a pancreatitei acute c*t i procesul de autodigestie glandular, credem, c orice agresiune (canalar, alergic, infecioas, vascular, nervoas, traumatic sau to0ic+ poate s duc la apariia unor leziuni de pancreatit acut.

4?

29
6up A. $ernard (1?32+ procesele lezionale din pancreatita acut nu pot aprea fr e0travazarea sucului pancreatic din cile secretorii sau e0cretorii ale pancreasului, (Er tripsin e0travazat, nu se produc focare lezionale de autodigestie glandular). Aoate mecanismele amintite, care decurg din teoriile e0puse, conin un s*mbure de adevr, deoarece toate duc la o concluzie unitar, e0travazarea tripsinei, cu toate consecinele sale enzimatice i neuro.vasculare. Chintesena mecanismului patogenetic de declanare a pancreatitei acute se reduce la urmtoarele, n urma aciunii factorilor etiologici enumrai mai sus are loc trecerea timpurie n stare activ a tuturor fermenilor pancreatici, urmat de un proces de autoalterare a propriului esut. >rocesul poart un caracter autocatalitic i uneori sf*rete cu autoliza complet a pancreasului. Aceast teorie fermentativ a originii pancreatitei acute este cea mai rsp*ndit i este susinut de ma1oritatea cercettorilor at*t n domeniul e0perienei c*t i clinicii. Ea presupune c pancreatita acut este o patologie polietiologic, dar cu un singur mecanism 7 factorii nocivi (etiologici+ sau prin alterarea celulei acinare, sau prin hiperactivaie secretorie duc la evadarea fermenilor activai (autoactivai+ n spaiul interstiial. 6ei aceast concepie, dup cum am menionat mai sus, este predominant, totui i ea las fr rspuns e0plicit urmtoarele ntrebri, 1+ Care sunt cauzele directe ale autoactivrii intraorgane a fermenilor pancreatici ( n stare normal acest fapt are loc n duoden sub influena enterochinazei i n prezena bilei+\ 4+ 6e ce pancreasul devine, n aceste cazuri, vulnerabil propriilor fermeni (ori esutul pancreatic viabil este foarte rezistent la aciunea fermenilor proprii+\ 2+ 6e ce, n unele cazuri, procesul patologic declanat este stopat (fr tratament+ i afeciunea trece ntr.o form abortiv (5:;+, alteori necroza se reduce la focare (unice sau multiple+, iar c*te odat capt un caracter generalizat i finiseaz prin distrucie total a organului\ Acestea i un ir de alte ntrebri rm*n n ateptarea rezolvrii, complic*nd la ora actual tratamentul i menin*nd indicele mortalitii la nivel elevat (4:.29;+. &ntr.o msur oarecare drept rspuns la aceste ntrebri pot servi datele e0perimentale i clinice, acumulate n ultimele 4.2 decenii. Eermenii n form activ, ptruni n spaiul interstiial, altereaz stroma organului i, n primul r*nd, capilarele sangvine. 'odificrile ce urmeaz, alterarea endoteliului, diminuarea vitezei de hemocirculaie, creterea coagulabilitii s*ngelui, au ca consecin tulburarea microcirculaiei i inundeaz spaiul pancreato.biliar cu substane active tip.chinine, serotonin, histamin etc. Aoate acestea duc la hipo0ia celulelor acinare, care devin vulnerabile i sub aciunea direct a elastazei, fosfolipazei A, se necrotizeaz, eliber*nd noi poriuni de fermeni i ciclul se re nnoiete. %a un moment dat cantitatea mare de fermeni, chinine i alte substane active trece bariera pancreatic i invadeaz esuturile adiacente, n primul r*nd spaiul adiposo.celular retroperitoneal, produc*nd focare necrotice de dimensiuni diferite. 'ai mult ca at*t sunt inundate cile limfatice, care transporteaz fermenii i alte substane nocive la mari deprtri de focarul iniial i provoac procese patologice n diverse organe i sisteme (rinichi, ficat, cord, plm*ni, creier+. ANATOMIA PATO'OGIC( Eermenii activai, evad*nd din celulele pancreatice (pancreocii+, altereaz parenchimul, stroma i esutul adipos. >rocesul patologic odat declanat manifest o evoluie stadial, faza edemului (seros i hemoragic+, necrozei i faza de liz i sechestrare a focarelor necrotice. -e observ 4 tipuri de necroz, parenchimatoas i grsoas. >rimul tip este consecina aciunii fermenilor proteolitici (tripsina, elastaza+, precum i a unui ir ntreg de substane active (Halicrein, Hinine, histamin, serotonin, plasmin+ asupra ainusurilor pancreatici. Sesuturile devitalizate au n 1urul su un gard leucocitar slab pronunat, foarte repede se lizeaz, prefc*ndu.se n mase supurative cu un coninut bogat de fermeni proteolitici, graie crora into0icaia este foarte vizibil. @ecroza grsoas se datoreaz aciunii lipazei (i fosfolipazei A+ asupra esutului adipos, nlesnit de limfostaz concomitent. Ea se manifest prin formarea steatonecrozei sub form de infiltrate masive cu o reacie leucocitar perifocal foarte pronunat. &n condiiile aglomerrii de fermeni proteolitici focarele de steatonecroz sechestreaz, ns semnele de into0icaie nu sunt pronunate. #n practica cotidian mai des se nt*lnete necroza mi0t cu predominaia uneia sau altei forme. Eocarele necrotice n pancreonecroz pot fi solitare, multiple sau poate avea loc alterarea total a pancreasului, ns ntotdeauna la nceput necroza cuprinde numai straturile superficiale ale organului, strbt*nd doar rare ori total grosimea lui. 6in punct de vedere al evoluiei fiziopatologice pancreonecroza dezvluie n organismul bolnavului 2 perioade, 1+ perioada dereglrilor hemodinamice (inclusiv ocul pancreatic+/ 4+ perioada modificrilor, inflamator.degenerative a organelor/ 2+ perioada tardiv a complicaiilor supurative i reactive. C'ASI)ICA*E Eorma pancreatitei acute este n strict dependen de faza procesului patologic din pancreas (". #. Eilin+. 6eosebim, 1+ pancreatita acut interstiial (edematoas+, care corespunde fazei de edem/ 4+ pancreatita acut necrotic (cu sau fr component hemoragic+, care corespunde fazei de necroz/ 2+ pancreatita infiltrativ.necrotic i supurativ.necrotic, care corespunde fazei de liz i sechestrare a focarelor necrotice. SIMPTOMATO'OGIE $oala pancreatic acut realizeaz tabloul clinic al unui abdomen acut nuanat. 6e obicei, e0ist o coresponden ntre gradul modificrilor morfologice i intensitatea fenomenelor clinice. Aabloul clinic, impresionat schiat de clasici, a determinat pe 6ieulafoG i Fiordano s numeasc afeciunea (marea dram pancreatic), iar R. 'ondor, referindu.se n special la pancreatita acut necrotico.hemoragic, o prezint ca pe o (catastrof abdominal). Clasic debutul este brusc, la un subiect cu antecedente hepato.biliare, alcoolic sau aparent sntos, dup o mas bogat n grsimi i consum de alcool. Acest debut brusc, ca un (trsnet pe cer senin), constituie ns o raritate. Adeseori debutul este insidios, lent, (moderato.cantabile), dup e0presia lui Repp. 'a1oritatea bolnavilor mrturisesc epizode dureroase n repetiie, cu durata de 48.23 de ore. Aceste secvene dureroase, prevestitoare de furtun, interpretate ca indigestii sau gastroduodenite sunt n realitate forme scurte i trectoare de pancreatit edematoas. E0presia cu care ne nt*mpin bolnavii este concludent, (am mai avut dureri, dar nu au fost aa de mari). Durerea, prezent la ?:.199; dintre bolnavi, este semnul ma1or i precoce, care domin tabloul clinic. Ea este violent, insuportabil, continu i rezisten la antialgicele obinuite. Este durere de necroz ischemic, descris veritabil de bolnavi 7 ca o senzaie de (sf*iere), (torsiune), (strivire), sau mai rar ca o arsur.

29

21
-ediul durerii este abdomenul superior 7 epigastru cu iradiere n hipocondrul drept i st*ng, la baza hemitoracelui st*ng i n regiunea scapulohumeral ( %e#n'$ .ere6ni&":%;i +. Adeseori durerea mbarc aspectul clasic de durere ( n bar) sau durere n semicentur. Alteori durerea se deplaseaz n hipogastriu (masc genital+, n fosa iliac dreapt (masc apendicular+, n hipocondrul drept (masc colecistic+ sau n regiunea cordului (masc de infarct+. 6e cele mai dese ori durerea iradiaz n unghiul costo.vertebral st*ng ( %e#n'$ Ma<" - R"/%"n+. 'ecanismul de producere a durerii ntrunete mai muli factori, edemul i hemoragiile de la nivelul pancreasului produc o distensie a capsulei, generatoare de durere prin compresiunea elementelor acinoase i ai corpusculilor "ater.>acini. #ritaia nervoas, prin distensia capsulei, prin aciunea necrozant a tripsinei i chimotripsinei asupra formaiunilor nervoase, e0plic localizarea durerii, intensitatea ei i iradierea posterioar. 6atorit intensitii durerii, bolnavii caut poziie antalgic, dintre care fle0iunea trunchiului are o valoare orientativ. 6urata fenomenelor dureroase, chiar sub tratament, este de 23.85 ore. Gre$urile +i # rs turile sunt prezente n 5:.?:; din cazuri, ele constituind al doilea semn clasic al pancreatitei acute. -unt simultane cu durerea, uneori ns o preced. Cantitatea lor poate fi neobinuit de mare, determin*nd stri de deshidratare, care grbesc alterarea general. "rsturile sunt la nceput alimentare, apoi bilioase. Ele nu aduc uurare, ba, dimpotriv, sunt chinuitoare. Aspectul negricios, ca )zaul de cafea), semnific un prognostic grav. Tulbur rile tranzitului ,i%esti# pot mbrca dou forme, a+ paralizia gastrointestinal, care poate s fie parial, interes*nd numai un segment 1e1unal, sau generalizat. =areori se poate instala o ocluzie mecanic nalt, consecutiv unei str*mtri la nivelul 64 sau a unghiului duodeno.1e1unal/ b+ n <; cazuri se nt*lnete hiperchinezia 1e1uno.ileac, care determin un sindrom diareic cu scaune lichide, apoase. Pi se datoreaz eliminrii de histamin sub influena enzimelor proteolitice. Arec*nd la e0aminarea bolnavului rm*nem impresionai de discordana dintre intensitatea semnelor funcionale i cele descoperite la e0amenul obiectiv. #nspecia general scoate la iveal zone cianotice tegumentare, care n dependen de forma pancreatitei pot fi abea observabile, sau pronunate i localizate n diferite pri ale corpului, partea superioar cu preponderen n regiunea feei i g*tului ( %e#n'$ M"nd"rLan&0er$"=+, regiunea ombilical +%e#n'$ C'$$en-, prile laterale ale abdomenului (%e#n'$ Gre<-T'rner+ .a. Bneori (15; cazuri+ se urmrete subicterul. %imba este saburat i uscat n dependen de gradul deshidratrii organismului, abdomenul prezint o asimetrie ca rezultat al meteorismului colonului transversal ( %e#n'$ ."nde+. =espiraia este puin accelerat, dar poate aprea dispnee, cauza fiind invazia fermenilor proteolitici n torace cu alterarea pleurei, plm*nilor, diafragmului. >ulsul este accelerat, gradul tahicardiei fiind n direct corespundere cu mrimea into0icaiei. Aensiunea arterial la nceput poate fi elevat, dar mai t*rziu ntotdeauna cu tendin spre diminuare. &n formele grave se poate declana un oc pancreatic cu cderea brusc i esenial a tensiunii arteriale. &n debutul bolii se depisteaz ( %i#pt"#'$ ="ar=ece$"r) 7 pe fondul unei tahicardii pronunate se constat temperatur normal a corpului sau subfebril. 'ai t*rziu apare febra care, n ma1oritatea cazurilor, este o hipertermie aseptic. Ea se datoreaz proteinelor, care ptrund brusc n torentul circulator, cre*nd n acest fel o (hiperproteinemie to0ic). >ercuia este dureroas n epigastriu, n hipocondrul drept i st*ng, este slab pozitiv (%e#n'$ c$"p">e$'$'i) (Ra6d"$%;i+. 'atitatea hepatic este pstrat. Adeseori percuia relev o zon de sonoritate situat transversal n abdomenul superior ( %e#n'$ G"/ie=+. Aceast sonoritate este dat de distensia colonului transvers consecutiv ptrunderii enzimelor glandulare e0travazate ntre foiele mezocolonului. %a unii bolnavi gsim o matitate deplasabil n zonele declive, relev*nd prezena unui revrsat peritoneal n cantitate de 4:9.:99 ml. >alparea abdomenului scoate la iveal unele semne caracteristice, rezistena muscular n proiecia pancreasului (%e#n'$ ?@rte+, absena pulsaiei aortei abdominale (%e#n'$ A"%cre%en%;i+. 6ar se va meniona c abdomenul rareori prezint o rezisten muscular generalizat, cu e0cepia cazurilor de peritonit fermentativ precoce. Auscultaia abdomenului depisteaz o (linite abdominal) desv*rit. @u se percep zgomote hidroaerice i nici alte tonaliti, datorit instalrii ileusului paralitic, care e0plic (sileniul abdominal). &n decursul pancreatitei acute pot aprea tulburri neuro.psihice sub form de sindrom confuzional, cu agitaie psihomotorie, delir acut, tremurturi, sindrom depresiv .a. #nstalarea acestor tulburri ntrezrete o evoluie grav. 'anifestrile renale sub form de oligurie, albuminurie, cilindrurie, leucociturie, hematurie i anurie se depisteaz n :9.39; din pancreatitele acute. 6iagnosticul pozitiv se face pe baza anamnezei (antecedente hepato.biliare, etilism, alimentaie abundent cu m*ncare gras, pr1it etc.+, pe simptomatologie clinic, durere cu caracter ma0im la nceput, stare de oc, contrast ntre starea general alterat a bolnavului i fenomenele obiective abdominale minime sau moderate i pe e0plorrile paraclinice. Analiza s*ngelui descoper o leucocitoz (1:.49.999Lmm 2+ cu neutrofilie, eozinofilie, limfopenie i monocitopenie, anemie, care poate fi mascat de hemoconcentraie, i accelerare a "-R. Analiza urinei depisteaz albuminurie, leucociturie, cilindrurie, hematurie. 6intre fermenii pancreatici mai nt*i de toate crete cantitatea amilazei (diastazei+ n urin i n s*nge. 'ai t*rziu (peste 2.8 zile de la debut+ crete cantitatea tripsinei i a lipazei n s*nge, revrsatele peritoneale i pleurale, n limf. Concomitent n s*nge crete i nivelul altor fermeni intracelulari, dezo0iribonucleazei , transamidinazei, lactatdehidrogenazei, transaminazei etc. E0amenul radiologic al abdomenului, care cuprinde i logiile pulmonare, ne poate arta, pneumatizarea primei anse 1e1unale ((ansa santinel)+, a bulbului duodenal sau a colonului transvers. &n caz de litiaz a C$>, evideniaz calculi radioopaci. %a nivelul plm*nului, evideniaz imobilitatea hemidiafragmului st*ng, lichid la baza pleurei i atelectazii ale lobului inferior st*ng. E0amenul radiologic al tubului digestiv cu bariu ne poate pune n eviden o lrgire a cadrului duodenal. Eibrogastroduodenoscopia completeaz diagnosticul cu informaii secundare, cum sunt, bombarea peretelui posterior al stomacului, semne de gastroduodenit acut, uneori ulceraii multiple cu elemente hemoragice. >osibiliti enorme de diagnostic ascunde n sine laparoscopia, care pune la dispoziia chirurgului semne directe, pete de citosteatonecroz pe marele epiplon, peritoneul parietal i visceral, e0udat hemoragic, edem al marelui epiplon, al ligamentului gastrocolic, mezenterului, hiperemia i imbibiia peritoneului etc. i indirecte, pareza gastric i al colonului transvers, staz n vezicula biliar .a. Bn alt semn direct ce trdeaz pancreatita acut este nivelul nalt al enzimelor pancreatice n e0udatul peritoneal, evacuat prin laparoscop. >rintre marile virtui ale acestei metode se numr posibilitile curative utilizate imediat dup stabilirea (confirmarea+ diagnosticului.

21

24
&n ultimii ani n mare favor se afl metodele neinvazive de investigaie cum ar fi, termografia, ultrasonografia i tomografia computerizat. Aermografia permite diagnosticarea pancreatitei acute n <9; cazuri prin elucidarea focarelor cu iradieri infraroii ma1ore. Bltrasonografia identific pancreatita acut n <:; cazuri. &n faza de edem constatm mrirea dimensiunilor pancreasului, acesta din urm rm*n*nd bine delimitat. &n pancreatita distructiv esutul glandular i pierde omogenitatea, dispar graniele cu esuturile adiacente, contururile devin estompate, apar focare amorfe. Aomografia computerizat obiectiveaz o mrire de volum a pancreasului cu invazia planurilor fasciale, care nu se mai comport ca o barier n calea procesului lezional din pancreatitele acute, datorit enzimelor pancreatice eliberate prin acest proces. Ea permite de a localiza focarele de rarefiere sau induraie, calculi sau chisturi cu un diametru de p*n la 4 cm. 6ezvoltarea unei formaiuni tumorale dense n spaiul paranefral, la bolnavii cu un diagnostic nesigur, constituie un semn de confirmare i de certitudine a pancreatitei acute. DIAGNOSTIC-' DI)E*ENIA' -e face cu ulcerul gastric i duodenal, mai ales cel perforat, colecistit acut, ocluzia intestinal, apendicita acut, infarctul miocardic, congestia pulmonar bazal st*ng. 'ai rar cu infarctul mezenteric i hemoragia intraabdominal. T*ATAMENT-' &n toate cazurile de pancreatit acut ncepem tratamentul prin administrarea remediilor medicamentoase. $olnavii vor fi internai n seciile de chirurgie, la necesitate n saloane de terapie intensiv, deoarece tratamentul conservativ poate cere a fi schimbat pe cel operativ n caz de ineficacitate i progresare a pancreonecrozei. Aerapia conservatoare a pancreatitei acute urmrete urmtoarele scopuri, 1+ calmarea durerii, lichidarea spasmului i ameliorarea microcirculaiei n pancreas/ 4+ tratamentul ocului i restabilirea homeostaziei/ 2+ oprimarea secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor proteolitici/ 8+ diminuarea to0emiei/ :+ prevenirea i combaterea complicaiilor. 1+ >entru efectuarea primei sarcini sunt utilizate pe larg diferite bloca1uri, sacro. spinal cu @ovocain (>rocain+ de 9,4:.9,:;, paranefral bilateral cu aceiai substan, anestezie epidural n segmentul A"## 7 A"### cu Arimecain sau %idocain n soluie de 4; c*te : ml fiecare 3.5 ore/ @ovocain de 1; . 19ml iLv sau n instilaie. -unt foarte eficace in1eciile iLm sau iLv cu $aralgin 7 : ml 0 2 ori pe zi. >entru ameliorarea microcirculaiei se aplic cu mult succes substane dezagregante (=eopoligluchin :99ml Z Eufilin 4,8;.19ml.+ Z Reparin :999un 0 3 ori pe zi. &n aceleai scopuri vor fi utilizate Remodeza, =eoglumanul, etc. 4+ Combaterea ocului i restabilirea homeostaziei se nfptuiete cu a1utorul >oliglucinei (p*n la 1999 ml n 48 ore+, Felatinolei (>lasmagel, >lasmol+, >lasmei, Albuminei, soluiilor glucozate (29.89;+. &n cazurile prezenei unei hemoragii interne, sau c*nd hematocritul este sub 29; vom folosi transfuzie de s*nge sau de substitueni. 'ai ales este eficace transfuzia direct de s*nge. -oluiile cristaloide se vor folosi n cazurile n care pierderile de ap i de sruri prin vrsturi, aspiraie gastric sau intestinal, transpiraii, poliurie sunt mai mari. Echilibrul hidroelectrolitic va fi meninut prin ser glucozat, care va asigura substratul energetic necesar (la fiecare 8 g glucoz 1 unitate de insulin+, mbogit cu sruri (clorur de potasiu, clorur de sodiu+. Controlul ionogramei este obligatoriu. &n oligurii administrarea potasiului va fi evitat. &n caz de acidoz metabolic se vor administra soluii bicarbonate. Apariia tetaniei impune administrarea de gluconat de calciu 19; 2.: g pe cale iLv sau sulfat de magneziu n concentraie de 49; . 89 ml n 48 ore. &n strile grave de oc, unde into0icarea to0icoseptic este prezent se recomand 6opamina, datorit faptului c este mai puin tahicardic, mai puin aritmogen i posed un efect vasodilatator renal i splanhnic specific. Cu mare succes se folosesc corticosteroizii (hidrocortizonul+ n doze mari 7 p*n la 1,9 7 1,: g n 48 ore timp de 1.4 zile. 6espre eficacitatea tratamentului aplicat va vorbi restabilirea presiunii arteriale, diurezei (4:.29 ml pe or+ , cifrele tensiunii venoase centrale (19.14 mm R 4D+, dispariia acrocianozei, nclzirea e0tremitilor. 2+ Al treilea component important n tratamentul pancreatitei acute este suprimarea secreiei pancreatice i inactivarea fermenilor proteolitici. -uprimarea secreiei de ordine umoral se efectueaz prin aplicarea unei sonde nasogastrice cu aspiraia continu a sucului gastric, care prin intermediul acidului clorhidric, se prezint ca cel mai puternic stimulator al secreiei pancreatice. Aspiraia va fi meninut 2.8 zile, iar starea de repaos a pancreasului se va ntregi prin impunerea bolnavului unui post alimentar absolut cu aceeai durat. &n regiunea epigastrului se aplic o pung cu ghea, cci hipotermia local deasemenea reduce secreia pancreatic. >rintre celelalte substane medicamentoase cu efect de inhibiie a secreiei pancreatice n literatura de specialitate sunt pomenite, diamo0ul (499.899 mg pe 48 ore+, glicopirolatul (9,1.9,8 mg+, :.ftoruracilul (4:9 mg n 48 ore+ etc. Aot n acelai scop unii ('orton, Qidgers, 1?89+, utilizau razele.! n doze de 29.:9 = peste 4.2 zile, alii (Frinberg, 1?<1+ ultrasunetul etc. >entru inactivarea proteazelor pancreatice actualmente se folosesc pe scar larg antienzimele, care au devenit cunoscute dup elaborrile efectuate de EreG (1?45, 1?29, 1?:2+, Iunitz (1?29+ . a. #nhibitorul EreG i Qerle este folosit sub numele de ArasGlol i Vimofren i se e0trage din parotida de bovine. #nhibitorul Iunitz i @ortrop se e0trage din pancreas de bovine. >reparatul este cunoscut sub numele de #niprol. 'ai sunt cunoscui inhibitori, ca, contrical, alol, gordo0, aprotinin .a. Aoate aceste antienzime se prepar din organele animaliere, ficat, plm*ni, pancreas, parotid i sunt nite polipeptide, care conin toi aminoacizii nt*lnii n proteine ce au aceeai greutate molecular ( n 1ur de ?999+ i cu o aciune preponderent ndreptat asupra tripsinei i Halicreinei (enzim vazoactiv, produs de pancreas+, d*nd un compus biologic inactiv. Administrarea antienzimelor trebuie nceput c*t mai precoce posibil, chiar de la momentul internrii bolnavului. 6ozele de ArasGlol (aprotinin+ se situeaz ntre 3.19.999.999. un pe 48 ore, iniprolul 7 4.999.999.4.:99.999 un pe zi. gordo0ul 1.4.999.999 un., contricalul 499.999.299.999 un pe zi. Calea de administrare poate fi divers 7 iLv, iLa, intraabdominal, iar uneori i combinat. 8+ >entru a diminua cantitatea enzimelor, calicreinei, chininelor, histaminei i altor substane to0ice se utilizeaz mai multe manevre, a+ eliminarea lor sporit prin rinichi cu urina/ n acest scop se aplic metoda diurezei forate 7 introducerea pe cale intravenoas a soluiei de 2; de bicarbonat de sodiu (:99 ml+, a soluiei =ingher.%oHH (sau disol, chlosol.1:99 ml+, dup care se infuzeaz n 1et soluie de 1:; de manitol (1.1,: g la Hg de mas+ mpreun cu 49 ml (19 ml la nceput i altele 19 ml la sf*rit+ de eufilin 4,8;/ soluii electrolitice 7 1:99 ml/

24

22
plasm, albumin, amestecuri de aminoacizi 7 1:99 ml. b+ o parte de enzime proteolitice i alte substane to0ice se elimin cu a1utorul lava1ului peritoneal laparoscopic/ c+ to0inele care circul n limf i s*nge pot fi nlturate prin intermediul limfostomiei, hemo. i limfosorbiei, plasmoferezei/ d+ un efect esenial de inactivare are loc n urma transfuziilor directe de s*nge. :+ >revenirea complicaiilor cere o atenie deosebit fa de bolnavul cu pancreatit acut din partea internistului i reanimatorului. >e l*ng tratamentul descris mai sus, care, fiind aplicat precoce i n ansamblu servete drept garant de prevenire a complicaiilor, se cere o ngri1ire impecabil, aplicarea la timp a metodelor fizioterapeutice, a metodelor de cultur fizic medical . a. >entru prevenirea complicaiilor supurative se vor administra antibiotice cu spectru larg de aciune. Acest tratament, nceput la vreme i petrecut intensiv, permite n 5:.?9; cazuri s stopm procesul de autodigestie n pancreas, boala trec*nd n aa numita form (abortiv) i bolnavul se vindec. &n celelalte cazuri, nect*nd la toate msurile ntreprinse, procesul patologic progreseaz i boala trece n urmtoarele faze . de necroz cu liza i sechestrarea focarelor necrotice ( n sptm*na a 2.8+. &n asemenea situaie este indicat tratamentul chirurgical necrsechestrectomia cu drenarea vast a spaiului peripancreatic i a cavitii peritoneale. COMP'ICAII'E PANC*EATITEI AC-TE >ancreatita acut evolutiv, n ma1oritatea cazurilor se asociaz cu diferite complicaii. 6e menionat c la unul i acelai bolnav putem depista mai multe complicaii aprute concomitent sau consecutiv. Aceste complicaii difer at*t prin momentul apariiei, substratului morfopatologic, originii sale, c*t i prin situarea lor topografic. &n corespundere cu factorii enumrai complicaiile pancreatitei acute se mpart n felul urmtor, 1+ 6up factorul etiopatogenetic, a+ enzimatice/ b+ inflamator.infecioase/ c+ trombo. hemoragice/ d+ mi0te. 4+ 6up substratul morfopatologic, a+ funcionale/ b+ organice. 2+ 6up situarea topografic, a+ pancreatice i parapancreatice/ b+ intraabdominale/ c+ e0traabdominale. 8+ 6up timpul apariiei, a+ precoce/ b+ tardive. 6ac am suprapune complicaiile nt*lnite n faza i perioada pancreatitei acute am cpta urmtorul tablou, &n faza edemului (perioada tulburrilor hemodinamice+ i faza necrozei (perioada modificrilor inflamator . degenerative ale organelor+ se depisteaz complicaii enzimatice i trombo.hemoragice, la originea crora st inundarea organismului cu fermeni proteolitici, chinine i alte substane active, care altereaz organele i sistemele organismului. >rintre acestea nt*lnim, ocul pancreatic, peritonitele i pleureziile fermentative, pneumoniile, atelectaziile, miocarditele, mediastinitele, encefalopatiile, ulceraiile tractului digestiv cu hemoragii .a. 'a1oritatea din ele sunt precoce i poart un caracter funcional, cci dispar odat cu stoparea procesului patologic n pancreas sub influena tratamentului aplicat i numai rareori cer manipulaii adugtoare 7 puncii, lava1 laparoscopic, bronhoscopie de asanare etc. E altceva n faza a ### (perioada complicaiilor reactive i supurative tardive+. Acest grup de complicaii poart un caracter organic i se datoreaz nu numai enzimelor ci mai mult factorului microbo.inflamator. Evoluarea lor este foarte sever, de cele mai multe ori cer un tratament chirurgical i n ma1oritatea cazurilor influeneaz finala bolii. >rintre acestea mai importante sunt, plastronul pancreatic, abcesul pancreasului, pseudochistul pancreatic, parapancreatita, fistula pancreatic, fistulele digestive e0terne, complicaiile trombo.hemoragice tardive .a. &n continuare ne vom opri la caracterizarea acestor complicaii pun*nd accentul pe diagnosticul i tratamentul lor. P$a%tr"n'$ pancreatic >lastronul pancreatic este rezultatul inflamaiei reactive, care cuprinde pancreasul, organele i esuturile adiacente i mrturisete despre stoparea procesului de autodigestie i necrotizare a pancreasului. 6eci este una din formele cu evoluie pozitiv a pancreonecrozei. -e nt*lnete mai des n necroza grsoas, caracterizat printr.o infiltraie leucocitar masiv. Conglomeratul include pe l*ng pancreas stomacul, duodenul, omentul mare i mic, colonul transvers mpreun cu mezocolonul, splina, esutul adipos retroperitoneal i se palpeaz n epigastriu ncep*nd cu ziua a 2.< de la debutul bolii. >lastronul pancreatic este puin dureros fr a fi bine delimitat. -tarea bolnavilor rm*ne grav, mrturisind prezena unei necroze masive, dar degrab ncepe a se ameliora sub influena tratamentului conservativ comple0. Evoluia plastronului pancreatic poate urma trei ci, a+ reabsorbia treptat a infiltratului timp de 1.2 luni/ b+ formarea unui pseudochist pancreatic/ c+ supuraia plastronului cu dezvoltarea pancreatitei i parapancreatitei purulente. 6espre evoluia posibil ne informeaz starea bolnavului, analiza s*ngelui i unele investigaii au0iliare, radioscopia, radiografia, tomografia, ultrasonografia .a. Perit"nita pancreatic, Complic evoluarea pancreatitei acute destul de des. 6eosebim peritonite pancreatice, a+ fermentative b+ purulente i c+ ascit.peritonite. Peritonitele fer.entati#e sunt consecina aciunii tripsinei, lipazei, chininelor, histaminei, serotoninei asupra peritoneului parietal i visceral, esutului adipos pre. i retroperitoneal. Cauza este creterea rapid i simitoare a permeabilitii capilare cu eliminarea e0udatului n cavitatea abdominal i spaiul retroperitoneal, cantitatea cruia n abdomen poate oscila ntre 199 i 4:9 ml. Caracterul e0udatului poate fi, seros(22;+, serohemoragic(19;+, hemoragic(88;+ i bilios(12;+. %aparoscopia este metoda de diagnostic definitiv i tratament a peritonitei fermentative. 6up evacuarea e0udatului (cu aprecierea ulterioar a fermenilor+ i inspecia organelor abdominale se instaleaz lava1ul laparoscopic cu soluii antiseptice i antifermeni. Peritonitele purulente/ >eritonitele fermentative i fac apariia n faza edemului i necrozei, pe c*nd peritonita purulent complic faza a ### de liz i sechestrare a focarelor necrotice. Cauzele directe sunt, parapancreatita purulent, omentobursita purulent, fistulele digestive e0terne i hemoperitoneul infectat. 6in moment ce peritonita purulent se declaneaz pe fondul altor complicaii severe ale pancreonecrozei (omentobursit, parapancreatit etc.+ diagnosticul este dificil. Aratamentul peritonitei purulente urmrete 4 scopuri, terapia izvorului peritonitei i asanarea cavitii abdominale 7 sarcin prea dificil i cu o mortalitate elevat. Ascit0peritonita de la compresia v.porte i a ramurilor ei din partea plastronului pancreatic mai ales la bolnavii cu modificri eseniale proe0istente ale ficatului. %ichidul se acumuleaz n cantiti enorme (p*n la 19.14 l+ cu un coninut bogat n albumin (2;+ i a fermenilor pancreatici. -tarea bolnavilor este grav, ei acuz greuri i vrsturi, inapeten. %a inspecie. tegumentele palide, semne de inapeten . Abdomenul este mrit , fr durere , conine mult lichid liber. Aratamentul urmrete 2 scopuri, 1+ lichidarea cauzei ascitei/ 4+ evacuarea e0udatului/ 2+ combaterea hipodisproteinemiei i denutriiei.

22

28
A/ce%'$ pancreatic intra"r&an Este o complicaie rar a pancreatitei acute, care apare n faza a ### n rezultatul abcedrii focarelor necrotice situate n straturile profunde ale glandei. 'ai des este situat n capul pancreasului i se asociaz cu alte complicaii omentobursit, parapancreatita. -tarea bolnavilor este grav, a unui bolnav hectic, cu frisoane chinuitoare i febr hectic, cu modificri specifice ale s*ngelui. Bneori se asociaz semne de comprimare a duodenului, stomacului (greuri, vrsturi, eructaii, balonri+ sau a cilor biliare (icter+. 6iagnosticul este dificil, mai des se constat intraoperator, poate fi nlesnit de ultrasonografie i tomografie computerizat. Aratamentul se retrage la drenarea abcesului dup evacuarea puroiului i nlturarea prudent a sechestrelor. P%e'd"c0i%t'$ pancreatic Ca i plastronul pancreatic este un sf*rit favorabil al pancreonecrozei. Eormarea chistului fals are loc n cazurile c*nd lichifierea i sechestrarea focarelor necrotice decurge n paralel cu procesul reactiv care antreneaz organele i esuturile adiacente. >rocesul de maturizare a pseudochistului postnecrotic ncepe la sptm*na a 2.8 i finiseaz peste 3.14 luni, prezent*ndu.se ca o formaiune tumoral cavitar, av*nd un coninut lichidian cu sau fr sechestre, cu perei lipsii de nveli epitelial, formai din organele din vecintate i dintr.un strat inflamativ con1unctiv. Chistul poate comunica cu ductul pancreatic sau nu. 6eosebim pseudochist postnecrotic, a+ intrapancreatic i b+ e0trapancreatic (e0traparenchimatos+/ 1+ comunicabil/ 4+ necomunicabil cu canalul pancreatic/ cu localizare n cap, n regiunea corpului i cozii pancreasului. 6espre eventualitatea prezenei unui chist postnecrotic pancreatic ne amintete reapariia durerilor n regiunea epigastric peste 2.8 sptm*ni de la debutul pancreatitei acute, diastazuria i leucocitoza permanent, palparea unei tumefacii elastice pe fondul temperaturii subfebrile cu elevri periodice mai eseniale. &nlesnesc diagnosticul metodele radiologice, ultrasonografia, tomografia computerizat, iar n timpul operaiei 7 cistografia direct. Aratamentul pseudochistului ntotdeauna este chirurgical. &n dependen de termenul interveniei, particularitile chistului, situarea lui topografic i starea bolnavului sunt posibile urmtoarele operaii, drena1 e0tern, drena1 intern (chistogaastroanastomoz, chistoduodenoanastomoz, chisto1e1unoanastomoz, chistocolecistoanastomoz+, e0tirparea chistului, rezecia lui, rezecia pancreatic etc. 6e memorizat.timpul electiv pentru intervenie chirurgical n pseudochistul pancreatic e de 2.3 luni dup apariia lui. Fi%t'$a pancreatic, eBtern, Este o complicaie mai rar i apare n rezultatul lichifierii unui focar necrotic mare ce antreneaz n proces ductul pancreatic (Qirsung+. Eistula poate avea sediul n capul, corpul sau coada pancreasului. 6iagnosticul fistulei e0terne nu prezint dificulti, pentru unele concretizri se efectueaz fistulografia, colangiopancreatofrafia retrograd. Aratamentul poate fi la nceput conservativ, drenarea fistulei, irigarea ei cu soluie de acid lactic, radioterapia (29.89 rad. >este 4 zile, doza sumar 299.899 rad.+/ dietoterapia (alimentaie bogat n grsimi 7 dac permeabilitatea canalului Qirsung este pstrat i viceversa 7 e0cluderea grsimilor din raion, dac eliminarea sucului pancreatic spre duoden este stopat +. 6ac acest tratament este ineficace n decurs de 3 luni se recurge la tratamect chirurgical, rezecia fistulei cu aplicarea unei fistulo.1e1uno.anastomoze, rezecia distal a pancreasului sau plombarea fistulei cu material special (dac partea pro0imal a canalului Qirsung este permeabil+. Fi%t'$e$e di&e%ti:e eBterne >ot fi localizate pe stomac, duoden, 1e1un pro0imal, colon sau pe mai multe viscere. Aceste fistule apar n faza a ### a pancreonecrozei i se datoreaz aciunii proteolitice a enzimelor i a puroiului , precum i trombozei vaselor intraorganice, &n fazele mai precoce pot fi rezultatul traumei organului respectiv n timpul operaiei precedente. Au o evoluie sever cu o mortalitate de peste :9;, diagnosticul fiind deloc dificil (fistulografia, fibrogastroduodenoscopia +. %a nceput se face un tratament conservator care const n, aspiraia gastroduodenal, aspiraia prin traiectul fistulos i irigarea cu soluie Arimoliers (acid lactic 8,: g Z ser fiziologic 7 1999 ml Z ser bicarbonat izotonic U.s.+, alimentaie parenteral i prin sonda plasat mai 1os de fistul ( n fistulele nalte+. 6ac nu se obine nchiderea fistulei, se va recurge la 1e1unostomie cu plasarea unei sonde duble, una pentru aspiraie din segmentul superior i alta pentru alimentaie, n segmentul din aval. C*nd condiiile sunt favorabile se e0ercit rezecia segmentului fistulos. &n localizrile pe colonul st*ng, se practic o colostomie dreapt, ca prim timp. &n localizrile colice drepte , colostomia de derivaie rm*ne singura raiune. 6ac condiiile locale i generale sunt favorabile, este posibil o rezecie a segmentului col unde este situat fistula. Eistulele biliare sunt de apariie rar i se nt*lnesc tot n faza de lichifiere i sechestrare (a ###+ a pancreonecrozei. %ocalizate la nivelul veziculei biliare (foarte rar+ impune colecistectomia. Cele coledociene cer atitudine divers (drena1ul coledocului, coledocoduodenoanastomoz supraduodenal etc.+ Parapancreatita +ce$'$ita retr"perit"nea$, a/cedant,>ancreonecroza masiv antreneaz n procesul patologic de regul i esutul adipos retroperitoneal cu dezvoltarea parapancreatitei (celulitei retroperitoneale abcedante+, care poate fi, serohemoragic, infiltrativ.necrotic i necrotico.purulent. 6e la nceput pararancreatitele sunt aseptice. >arapancreatita serohemoragic sub influena tratamentului conservativ regreseaz, dar reabsorbindu.se totdeauna las urme de infiltraie reactiv. >arapancreatita infiltrativ.necrotic la nceput deasemenea poart un caracter aseptic i deseori se reabsoarbe, ce e drept, n mult mai ndelungat rstimp 2.3 luni. 6ar dac procesul patologic din pancreas trece n faza a ###, parapancreatita se transform n necrotico.supurativ graie procesului de lichifiere a focarelor necrotice, precum i ptrunderii germenilor microbieni (colibacilul, proteusul, stafilococul, bacilul piocianic, microflora anaerob + at*t pe cale endogen (cile biliare, tractul digestic+, c*t i e0ogen ( n timpul operaiilor precoce cu tamponad vast+. 6in acest moment parapancreatita domin tabloul clinic, starea bolnavului i finala bolii. =sp*ndindu.se pe ntreg spaiul retroperitoneal ea include n proces paranefronul, paracolonul . a. Eactorul microbian.to0ic migr*nd fulgertor, at*t n direcie pro0imal (cefalic+ cu antrenarea diafragmului i cavitilor pleurale, mediastinului, c*t i n direcie distal (caudal+ provoc*nd flegmonul pelvian determin at*t gradul de into0icaie, c*t i apariia multiplelor complicaii (complicaii trombo.hemoragice, septicemie, pleurit i mediastinit purulent, fistule digestive, peritonit purulent difuz etc.+. 6in pcate acest adevr nu.l cunosc ma1oritatea medicilor (inclusiv chirurgi i reanimatologi + ignoran ce se soldeaz cu o mortalitate enorm (mai bine de :9;+. Aceast entitate foarte grav necesit gesturi chirurgicale bine g*ndite. Dperaia trebuie efectuat la timpul cuvenit, p*n la apariia complicaiilor i se reduce la necrsechestrectomie n mai multe etape. 6up asanarea spaiului retroperitoneal se aplic drenuri n mai multe zone, lombar, burs omentalis etc. >este <.5 zile (c*nd sau format barierele biologice+ bolnavul se reopereaz i iari se nltur sechestrele libere i focarele necrotice prin dighitoclazie, pstr*ndu.se drenurile vechi, iar uneori adug*ndu.se noi. Bneori operaia se cere repetat de 8.: ori. &n acest rstimp bolnavul se afl sub un tratament

28

2:
multilateral intensiv, inclusiv hemotransfuzii directe repetate, doze masive de antibiotice, procedee de dezinto0icare. C"#p$ica>ii$e tr"#/"-0e#"ra&ice >rezint unul dintre cele mai severe capitole n pancreatologie. &nsui patogenia pancreatitei acute conine elemente iniiale at*t pentru declanarea trombozelor c*t i pentru apariia hemoragiei. E bine cunoscut c tripsina n cantiti minime induce tromboza, pe c*nd concentraia masiv, a acestui enzim proteolitic provoac fibrinoliza. Aripsina i chininele determin creterea esenial a permeabilitii capilare, precum i staza cu tromboza deseminat a vaselor intrapancreatice/ aceeai aciune asupra vaselor ficatului, rinichilor duce la dereglarea microcirculaiei cu reducerea metabolismului i modificarea coagulabilitii s*ngelui. Aoate acestea stau la baza apariiei complicaiilor trombohemoragice n faza de necroz a pancreatitei acute. &n faza de liz i sechestrare a focarelor necrotice apar factori suplimentari 7 aciunea proteolitic a enzimelor proteolitici este completat de aciunea similar a enzimilor de origine microbian. Cu alte cuvinte complicaiile trombo.hemoragice pot aprea at*t n faza ## (de necroz+ c*t i n a ### (de lichifierea a focarelor necrotice+ a pancreatitei acute, ns totdeauna poart un caracter sever i determin finala bolii. Arombozele (aa. pulmonare, lienale, cerebrale, vv.port, mezenterice, infarctul cordului, plm*nului+ i hemoragiile ( n tractul digestiv i cele arozive n cavitatea abdominal+ complic evoluarea pancreatitei acute n 2,<; cazuri. Aratamentul trombozelor const n administrarea anticoagulanilor i substanelor dezagregante pe fondul tratamentului de baz. C*t privete tratamentul hemoragiilor tactica difer n dependen de cauza hemoragiei (eroziuni, ulceraii a mucoasei sau erodarea vasului mare+, perioada apariiei .a. -unt indicate toate procedeele de hemostaz (hemostatice, hemotransfuzii, hipotermie, electrocoagularea vasului, tamponade .a.+. Bneori singurul remediu este operaia, care n toate cazurile este foarte dificil i prezint un mare pericol pentru viaa bolnavului. PANCREATITA CRONIC Aermenul (pancreatit cronic) unete mai multe afeciuni caracterizate prin trecerea pancreatitei acute n fibroza i calcinoza pancreasului. 6in punct de vedere a modificrilor patomorfologice i tacticii medicale destingem urmtoarele forme, 1+ colecistocolangiopancreatita cronic/ 4+ pancreatita cronic indurativ/ 2+ pancreatita cronic chisto.fibroas/ 8+ hidropancreatoza/ :+ pancreatita cronic parenchimo. fibroas. Colecistocolangiopancreatita cronic se datoreaz proceselor inflamatorii din cile biliare, care, pe cale limfogen, hematogen i prin continuitate trec n pancreas (mai ales n capul pancreasului+. >ancreatita cronic indurativ se manifest prin induraia i fibrozarea parenchimului pancreatic cu dereglarea permeabilitii ductelor pancreatice, atrofia ainusiurilor i aparatului insular. >este mult timp n pancreas apar calcinate. >ancreatita cronic chisto.fibroas este determinat de dereglarea integritii esutului i canalelor cu formarea chisturilor i fibroza parial a esutului ce ngreuneaz tranzitul sucului pancreatic. &n hidropancreatoz staza i hipertensiunea n sistemul canalar intrapancreatic ncepe la nivelul Qirsungului i apare generalizat n toate canalele colaterale. Qirsungul poate fi dilatat n totalitate sau parial. Cu c*t obstacolul este mai aproape de papila Qirsungian, cu at*t punga de hidropancreatoz este mai mare. Dbstacolul poate fi dat de, papilo.odite stenozante, papilo.Kirsungite scleroase, stenoze unice sau multiple ale canalului Qirsung, calculi, tumori benigne etc. >ancreatita parenchimatoso.fibroas se caracterizeaz prin fibrozarea parenchimului i formaiunilor neurotice din vecintate, ns fr stoparea permeabilitii ductului pancreatic principal. SIMPTOMATO'OGIE 1I DIAGNOSTIC Cel mai caracteristic simptom al pancreatitei cronice este durerea n epigastru, hipocondrul st*ng i drept, cu iradiere lombar sau n centur nt*lnit la ?4.?:; din bolnavi. 6urerea este nsoit de greuri, uneori vrsturi, dereglri ale funciei intestinului (29.89;+ sub form de constipaii, diaree, steatoree. 6up un timp ndelungat apare denutriia. 6iminuarea greutii bolnavului este o consecin a temerii de a se alimenta din cauza durerilor, precum i a dereglrii funciei e0cretorii a pancreasului. 6iabetul zaharat mai frecvent (4:.89;+ este printre cei cu forma indurativ. Cu aceiai frecven se nt*lnete i holestaza, icterul . Btiliz*nd procedeul 'allet.FuG putem palpa pancreasul ngroat i dureros (bolnavul se aeaz n decubit lateral+. >entru concretizarea diagnosticului i determinarea tacticii curative bolnavul este supus unui e0amen minuios i multilateral. Euncia e0ocrin este apreciat prin intermediul tuba1ului duodenal cu determinarea activitii fermenilor pancreatici sau prin investigaie radionuclid cu triolat.glicerin.2. 6iabetul zaharat este confirmat prin determinarea glucozei i curbei glicemice. 'etodele radiologice permit a evidenia calcinate n pancreas, creterea mrimii capului pancreasului cu compresia prii pilorice a stomacului i duodenului (radiografia de ansamblu , duodenografia rela0ant , hipotonia etc.+. 'odificrile structurii parenchimului se evideniaz prin intermediul ultrasonografiei, tomografiei computerizate. Eibrogastroscopia i pancreatografia retrograd ne permit s evideniem starea papilei, a ductului pancreatic .a. T*ATAMENT Aerapia conservativ se reduce la o diet bogat n produse vegetale cu diminuarea grsimilor i proteinelor/ se administreaz deasemenea substane spasmolitice (papaverin, no. pa, platifilin, baralgin/ substane pancreatostimulatoare (ap mineral, plante medicinale+/ preparate enzimatice, care substituie funcia e0ocrin dereglat (pancreatin, panzinorm, festal+, vitamine din grupul $/ tratament sanatorial (-lnic.'oldova, Aruscave, EsentuHi+. Aratamentul chirurgical este indicat n colecistocolangiopancreatita cronic i se reduce la colecistectomie, coledocotomie cu evacuarea calculilor, asociat sau nu cu papilosfincterotomie odian, dar cu drena1 coledocian e0tern temporar. &n pancreatita cronic indurativ cu dereglarea pasa1ului sucului pancreatic sunt posibile mai multe variante , papilosfincterotomia cu Qirsungotomie . c*nd stenoza (sau calculii+ este situat n poriunea terminal a canalului pancreatic principal. 6ac stenoza este situat n poriunea corporal a canalului este indicat pancreato1e1unostomia longitudinal (>uestoK+, care realizeaz o derivaie pancreato.digestiv larg, de tip latero.lateral, ntre canalul Qirsung deschis longitudinal i o ans 1e1unal. Atunci c*nd staza i hipertensiunea canalar intrapancreatic este determinat de stenoza canalului Qirsung n segmentul terminal este indicat pancreato.1e1unostomia caudal (6uval+ dup pancreatectomia caudal simpl sau asociat cu splenectomie. 6ac induraia predomin n regiunea capului i corpului pancreasului cu comprimarea cilor biliare e0trahepatice este indicat duodeno. pancreatectomia cefalic. Aceast intervenie este o operaie ma1or cu o mortalitate foarte crescut i rezultate la distan deloc mbucurtoare, ceea ce face s nu aib aplicabilitate.

2:

23
Actualmente aceast operaie se efectueaz numai n cazurile c*nd forma pseudotumoral a pancreatitei cronice nu poate fi difereniat de tumoarea malign a capului pancreasului. &n pancreatita scleroas difuz n care tabloul clinic este dominat de durere, iar permeabilitatea canalului Qirsung este pstrat se pot ncerca i unele operaii pe sistemul nervos vegetativ, dintre care cea mai utilizat a fost splanhnico.solarectomia st*ng (seciunea splanhnicului mare, splanhnicului mic i ganglionului solar st*ng+. -e mai efectueaz neurotomia postganglionar (procedeul %oioHa."asabaiai+, neurotomia marginal (procedeul @apalHov.Arunin+ etc. 'ortalitatea postoperatorie dup rezecia pancreatoduodenal oscileaz ntre 2 i 49;, dup rezecia caudal 4,:.12;, pancreato1e1unostomia longitudinal 1.:;, dup operaii pe sistemul nervos vegetativ 9.1;. =ezultate bune i satisfctoare s.au constatat dup rezecia pancreatoduodenal 7 in 39.59;, dup pancreato.1e1unostomia longitudinal 3:.5:;. 6up operaiile pe sistemul nervos vegetativ rezultate pozitive s.au fi0at n mai puin de :9; i durerea ameliorrii e foarte scurt.peste 4.3 sptm*ni durerile se re ntorc. energetic a tunicilor musculare, intestinale i instalarea distensiei prin atonie muscular i acumularea endoluminal de fluide i de gaze, <9; dintre care rezult din aerul nghiit i numai 29; se datoreaz reaciilor biochimice ale sucurilor i activitii florei microbiene. 6istensia intestinal este substratul distensiei abdominale i nucleul tuturor dezechilibrelor hidroelectrolitice cu rsunet clinic. Acumulrile e0cesive hidrogazoase au ca consecin creterea presiunilor a0iale parietale. C*nd presiunea atinge nivelul de 19.1: cm R4D (norma 4.8 cm R4D+ este nchis circulaia venoas, iar la presiuni intralumenale de peste 49.4: cm R4D (presiunea normal CCa 49 cm R4D+ se produce i colaborarea capilarelor. 6at fiind faptul creterii pronunate a permeabilitii pereilor capilarelor transudaia lichidelor electroliilor i proteinelor spre lumenul intestinului, n peretele lui precum i n cavitatea peritoneal devine enorm. -e formeaz n acest fel, sechestririle fluidoionice endoluminale, intraparietale i intraperitoneale n spaiul lichidian patologic care constituie aa numitul sector ### pazitar, care fur sistematic din sectoarele hidrice fundamentale e0tra. i intracelular. @umai n lumenul intestinal supraiacent obstacolului se acumuleaz p*n la 5.19 l de lichid n 48 ore. Ca urmare se dezvolt hipovolemie, care, la nceput, n primele 48 de ore, este rezultatul deshidratrii e0tracelulare i hipoton prin pierderi mari de sodiu (natriu+ i mai ales de potasiu (I+. -emnele clinice deshidrati e0tracelulare sunt, paliditatea i uscciunea tegumentelor, limba sabural i uscat, greuri cu vom, hipotonie arterial, tahicardie. -emnul de laborator este creterea hematocritului. -e deosebete de cea intracelular prin lipsa setei. 6ac cauzele ocluziei nu.s nlturate sectorul de ap e0racelular se micoreaz simitor ceea ce provoac mobilizarea apei din sectorul intracelular. -e instaleaz deshidratarea intracelular cu urmtoarele semne, sete chinuitoare, oligurie, ochi an0ioi n paralel cu lipsa uscciunii tegumentelor caracteristic pentru deshidratarea e0tracelular. 6iminuarea sectorului e0tracelular i pierderile mari de sodiu (@a+ stimuleaz producerea aldosteronului care duce la retenie n organism a sodiului i clorului, dar sporete eliminarea potasiului urmat de hipocaliemie. -emnul de laborator al deshidratrii intracelulare este hipernatriemie. >otasiu este cationul celular principal cu funcii e0trem de importante pentru organism. El este anga1at n toate procesele o0ido.re la procesele de sintez a proteinelor, la glucogenoza, influeneaz starea funcional a sistemului neuromuscular. Ripocaliemia este nsoit clinic de hipotonie muscular, hiporefle0ie, slbiciune pronunat, apatie, tulburri cardiovasculare, enteropareze. -ituaia creat suscit consum energetic important, care pe fondul neabsorbiei epuizeaz rapid organismul de glicogen. C*nd presiunea intralumenal urc p*n la :9.39 cm R4D la staza venoas i capelar se suprapune ischemia arterial i distensia intestinal devine ireversibil. 6in acest moment transudaia spre lumenul intestinului i spre cavitatea abdominal crete cu mult, iar peretele intestinal devine permeabil nu numai pentru lichide i proteine ci i pentru microbi (colibacilul, clostidiile+ i to0inele lor, care inundeaz organismul, produc*nd ocul endoto0inic, refractor la tratament. %a pierderile hidrosaline prin transudaie se ataeaz i cele prin vomismente, perspiraii, transpiraii. >aralel cu modificrile hidrosaline n ocluzia intestinal mari schimbri sufer i metamolismul proteinelor. >roteinele e0tracelulare (4:9 gr.+ transudeaz ca i apa i electroliii n lumenul intestinului n peretele lui, n abdomen, n alte organe. 6iminuarea masei proteinelor intracelulare (19 Hg+ are loc n urma intensificrii metabolismului celular i a dezintegrrii masei celulare. >rin arderea proteinelor i grsimilor n organism se acumuleaz produse metabolice i se elibereaz apa endogen ceea ce duce la modificri eseniale a strii acido.bazice, alcaloza

58-45 Oc$'6ii$e inte%tina$e

Dcluzia intestinal ocluzia intestinal este un sindrom clinic n care are loc oprirea patologic, complet (sau parial+, dar persistent a tranzitului intestinal natural la un nivel oarecare. Este nt*lnit i sub denumirea de ileus (grecete 7 eileos 7 rsucire+, termen impropriu, deoarece sindromul nu recunoate numai aceast cauz. -e nt*lnete n 2,:.?; cazuri din tot lotul bolnavilor cu sindromul abdomen acut ('.Cuzin, 1??8+. Etiopatogenie ocluzia intestinal este un sindrom plurietiologic i pluripatogenic. >rintre factorii predispozani i determinani putem nt*lni, particularitile anatomo.patologice a tractului digestiv 7 anomalii congenitale, aderene, bride, calculi biliari, fecaloame, mobilitatea e0agerat a segmentelor intestinale/ se0ul 7 brbaii sufer de 1 ] . 4 ori mai des/ v*rsta 7 <9; din bolnavi au peste 89 ani/ efortul fizic cu sporirea tensiunii intraabdominale, :9 la sut din ntreg lotul de bolnavi revine celor ce e0ercit munca fizic/ factorul sezonier 7 este nt*lnit mult mai des n lunile de var.toamn, c*nd crete ncrctura tractului digestiv, etc. >ractica cotidian demonstreaz c 59; din ocluziile intestinale acute sunt generate de triunghiul 7 bride 7 cancer 7 strangulri, pe primul loc ca frecven plas*ndu.i aderenele. (E.>roca, 1?53+. Eiziopatologie 'arile dereglri ale homeostazei organismului induse de ocluzie intestinal au ca suport pierderi masive de ap, electrolii, proteine, enzime i debuteaz iniial la nivelul ansei afectate i a coloanei intestinale supraiacente. %a nceput oragnismul ncearc a nvinge obstacolul prin accentuarea paro0istic a peristalticii intestinale i sporirea e0agerat a secreiilor glandulare enterale. >ersistena obstacolului, dup scurt timp, duce la deteriorarea tuturor sistemelor morfofuncionale de regla1, intestinul fiind nvins treptat astfel, nc*t dup faza iniial de lupt, urmeaz epuizarea

23

2<
e0tracelular din ocluzia incipient este nlocuit de acidoza metabolic, care n condiiile de oligurie devine decompensat. 6ezintegrarea proteinelor intracelulare determin i eliberarea n cantiti mari a potasiului intracelular. Dliguria asigur reinerea potasiului n organism cu declanarea hipercaliemiei care clinic se traduce prin aritmii, blocuri cardiace, fibrilaie atrial, convulsii i com. Fradul modificrilor fiziopatologice este n strict dependen de tipul i nivelul ocluziei intestinale, precum i de perioada afeciunii. Clasificare >rima clasificare a ocluziei intestinale i aparine lui 'anteufel, care a propus s deosebim, Dcluzie mecanic n care ntreruperea tranzitului intestinal este secundar unui obstacol. Dcluzie dinamic sau funcional, caracterizat prin oprirea tranzitului, secundar unei tulburri n dinamic intestinal, fr obstacol. >e parcurs la perfecionarea clasificrii ocluziei intestinale au contribuit chirurgii, Qahl, Ciuhrienco, 6.-.Altuli, @.Rortolomei, 6.-etlacec, 6.$urlui, @.Anestiadi, etc. %a ora actual una din cele mai potrivite clasificri ni se pare cea propus de A.F.-oloviov, din care motiv ne conducem de ea n practica cotidian. Ea presupune urmtoarele tipuri de ocluzie, Dcluzie mecanic Dcluzie dinamic Cea mecanic se mai mparte n, Dcluzie prin strangulare, caracterizat prin faptul c mecanismul i cauza ocluziei determin un proces de ischemie intestinal secundar construciei vaselor mezoului sau ale peretelui intestinal, ischemie ce evolueaz rapid spre sfacel. -trangulrile pot fi generate de, volvulus (torsiune+ n 1urul unui a0, favorizat de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor, anomalii congenitale de rotaie i bride formate de apendice sau diverticulul 'ecHel cu e0tremitatea liber fi0at. Dcluziile prin strangulare se nt*lnesc mai frecvent pe intestinul subire dec*t pe colon. Dcluzie prin obstrucie 7 provocate de factorii care constituie un obstacol, fr a provoca tulburri ischemice n peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorit unui corp strin. 6e cele mai multe ori acesta este un calcul biliar (ocluzia poart numele de ileus biliar+, mai rar, obstacolul este reprezentant de un calcul intestinal (fecalom+, un ghem de ascarizi (ileus ascaridian+, un ghem de pr (ileus prin trihnobezoar+, alimente greu digestibile bogate n celuloz (ileus prin fitobezoar+, n sf*rit de orice corp strin. Cauza astuprii poate fi n pereii intestinului, o stenoz sau o atrezie congenital/ o stenoz tuberculoas sau inflamatorie (boala Crohn+, o stenoz postoperatorie (o anastomoz ru fcut+, o tumoare benign sau malign, care crete n lumenul intestinului, etc. Alteori, cauza este e0trinsec i ocluzia se datoreaz unei compresiuni dinafar a intestinului. Aceasta se poate e0ercita pe o ntindere mare i poate fi produs de o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroas metastatic, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinichiului, de o stenoz e0trinsec inflamatorie i fibroas (perirectita stenozant secundar proceselor inflamatorii pelviene 7 sindromul I^ss+. &n general, ocluziile prin astupare se nt*lnesc mai des pe colon dec*t pe intestinul subire, deoarece colonul este mai des sediul cancerelor. Dcluzii mecanice de genez mi0t. >ot fi provocate de urmtoarele situaii, invaginaia unui segment intestinal ntr.altul/ proces aderenial postoperatoriu sau congenital/ strangularea herniilor e0terne/ strangulrile interne provocate de ncarcerrile unei anse a intestinului printr.un orificiu normal sau anormal din cavitatea peritoneului. Dcluzia dinamic. &n dependen de predominarea spasmului sau paralizie se mparte n, #leus dinamic spastic nt*lnit mai rar n caz de, spasmofilie, otrvire cu plumb, to0in de ascaride, isterie, porfirie acut, astm bronic. #leus dinamic paralitic este mult mai frecvent i n raport de factorii etiologici la r*ndul su se poate clasifica n, ileusul dinamic prin iritaia sistemului nervos simpatic sau (ileusul refle0), nt*lnit n pleurezia i pneumonia diafragmatic, fracturi vertebrale, fracturi costale, hematom retroperitoneal, peritonite, boli cardiace, colici nefretice, boli ale pancreasului, etc. ileusul dinamic prin perturbri metabolice sau (ileusul metabolic) manifestat n hipotiroidie, hipopotasemie, hipocoremie, stri careniale vitaminice, hipocalciemie, acidoz diabetic i uremie. ileusul dinamic prin dereglri nervoase i psihice sau (ileusul neurogen) i (ileusul psihogen) nt*lnit n stri avansate de poliomielit, blocri ale transmiterii nervoase la nivelul ganglionilor nervoi vegetativi, n isterie, n alte afeciuni ale sistemului nervos central i sistemului nervos vegetativ. ileusul dinamic prin into0icaii sau (ileusul to0ic) nt*lnit n caz de to0icomanii, into0icaii profesionale, oc endoto0ic, abuz de medicamente antispastice, to0icoze traumatice, sindromul poziional, etc. ileusul dinamic n perioada postoperatorie sau (ileusul postoperator) dup intervenii craniene, toracice, dar mai ales abdominale i retroperitoneale. 6up locul obstacolului i nivelul ocluziei intestinale, deosebim, Dcluzia nalt, pro0imal, (intestinul subire+. Dcluzia 1oas distal (colonul+. &n raport de timpul scurs dup debutul bolii, deosebim, Dcluzie precoce (p*n la 48 ore+. Dcluzie tardiv (dup 48 ore+ &n funcie de criteriul clinico.evolutiv se descriu ocluzii, acute, instalate brusc i cu evoluie rapid i grav/ subacute cu evoluie mai lent/ cronice cu instalare lent i evoluie ndelungat (@.Angelescu, 1??<+. Aabloul clinic -imptomatologia ocluziei intestinale este destul de variat, n raport de tipul ocluziei, nivelul ei, precum i de starea premorbid a bolnavului. C*nd este localizat n segmentele pro0imale ale intestinului (ocluzie nalt+ tabloul clinic evolueaz violent, starea general se agraveaz progresiv, voma este frecvent, chinuitoare, moartea survine repede. &n ocluzie distal, obstacolul fiind situat n intestinul gros (colonul st*ng+ semnele clinice evolueaz lent, voma apare mai t*rziu, starea general rm*ne un timp oarecare satisfctoare. E important i mecanismul apariiei ileusului, c*nd are loc o strangulare cu compresia mezoului i dezvoltarea rapid a necrozei pe prim plan se situeaz durerea violent p*n la stare de soc/ e altceva c*nd ocluzia se datorete unei obstrucii 7 durerile sunt mai puin pronunate, ced*nd locul semnelor ce trdeaz dereglri de tranzit, vom, reinerea gazelor, balonare, etc. 6urerea este cel mai constant semn (199;+ al ocluziei intestinale. Ea este

2<

25
cauzat de distensia i hiperperistaltismul ansei supralizionale precum i de traciunea i compresiune mezenterului. 6e aceea, obliterri ea survine n crize intermitente, uneori paro0istice, urmate de perioade de acalmie (durerea vine i trece+. &n strangulri, durerea este deosebit de intens i continu. %ocalizarea durerii spontane iniiale, variabil n funcie de nivelul ocluziei, poate indica locul obstacolului, fosa iliac sau flancul st*ng n volvulusul de colon sigmoid, fosa i flancul drept n invaginaia ileocecal/ periombilical 7 n ocluzia intestinului subire/ ulterior ea cuprinde tot abdomenul. &n caz de ocluzie provocat durerea iniial poate fi localizat n oriice loc al abdomenului. 6e regul, n ocluziile intestinului subire durerile se reflect n epigastru i periombilical, iar n cele ale intestinului gros n regiunea subombilical. "rsturile, mai puin constante dec*t durerea constituie al doilea semn caracteristic. >rimele vomismente, de obicei alimentare, gastrice sau biliare, urmeaz imediat debutul i sunt refle0e. Blterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal, de culoare nchis, iar n formele avansate 7 cu caracter fecaloid. "rsturile sanguinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit de grav, indic*nd o ocluzie prin strangulare, cu grave leziuni. "oma este un semn pregnant i precoce n ocluzie, abundente i persistente n ocluziile nalte, i mai puin productive n cele 1oase. &ntreruperea tranzitului intestinal 7 este un semn comun i definete sindromul. Acest semn nu este ntotdeauna evident, mai ales n fazele iniiale a bolii, c*nd bolnavul mai poate prezenta unul p*n la dou scaune din segmentul subiacent ocluziei, mai ales n formele nalte sau c*nd avem o ocluzie parial. &ntreruperea emiterii de gaze este mai semnificativ dec*t aceea de materii fecale 7 i mai ales necesitatea imperioas de a elimina gaze, fr posibilitatea emiterii lor. &n cursul evoluiei ntreruperea tranzitului se instaleaz cu un fenomen caracteristic. %a e0aminarea fizic depistm urmtoarele simptoame, #nspecia abdomenului evideniaz trei semne foarte importante, meteorismul, peristaltismul, i asimetria. 'eteorismul poate fi localizat sau generalizat. #niial el este localizat la nivelul sediului ocluziei i produce o asimetrie a abdomenului. &n volvulusul sigmoidului constatm o balonare asimetric, cu a0a mare orientat dinspre fosa iliac st*ng spre hipocondru drept. Acesta este semnul lui $aGer. &n ileusul colic se evideniaz distensia marcat a cecului cu clapota1 sonoric cecal 7 semnul lui $ouveret. &n ocluziile nalte meteorismul poate fi absent i ocluzia cu abdomen plat este posibil. >eristaltismul este unul din semnele cele mai importante ale ocluziei. %a nceput se poate observa cum unda peristaltic se propag de.a lungul unei anse i se oprete ntr.un anumit punct, de obicei acesta fiind sediul obstruciei (semnul IMnig+. &n perioadele naintate peristaltica dispare din cauza epuizrii forei de contracie a intestinului. >ercuia (ciocnirea+ abdomenului permite obinerea urmtoarelor date, timpanism generalizat/ timpanism pronunat deasupra locului asimetric 7 semnul Qahl/ dispariia matitii hepatice prin distensia colonului (semnul Celoditi+/ matitate deplasabil pe flancuri c*nd e0ist lichid de ascit n fazele avansate ale ocluziei/ provocarea clapota1ului n balonrile localizate sau generalizate (semnul -clearov+. >alparea abdomenului are n primul r*nd menirea logic de.a inspecta punctele herniare. &n plus palparea furnizeaz urmtoarele elemente, decelarea de puncte dureroase, de obicei n dreptul ansei strangulate, evideniate mai ales n timpul acceselor dureroase/ rezistena elastic a peretelui abdominal/ absena contracturii abdominale 7 n fazele iniiale, prezena indic o complicaie grav, infarct enteromezenteric sau perforaia unei anse necrozate. Auscultaia abdomenului relev, prezena hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori la deprtare 7 semnul lui -chlanghe, caracteristic pentru perioada iniial a ocluziei/ zgomotul picturii n cdere 7 semnul lui -pasocucoHi, caracteristic pentru perioadele naintate, c*nd peristaltica lipsete/ silenium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator i a zgomotelor cardiace 7 semnul 'ondor, caracteristic pentru faza terminal cu necroza intestinului i peritonitei difuz. Aueul rectal efectuat obligatoriu n toate cazurile de ocluzie intestinal i de suspecie poate evidenia o leziune rectal, stenozant, un neoplasm, calculi intestinali, etc. &n volvulusul sigmoidului vom depista ampula rectal goal, destins (semnul lui RochKag. Frecov+. Aueul vaginal complecteaz tueul rectal i informeaz asupra unor afeciuni genitale, fibroame uterine mari care dau compresiune, tumori ovariene torsionate, etc. -emne generale &n ocluziile prin obturare a nceput starea general este bun, pulsul normal, fr febr, bolnavul prezent*nd doar o oarecare nelinite din cauza durerii ( n timpul ei+. Blterior, starea general se altereaz progresiv, pulsul devine rapid i slab, febra rm*n*nd un timp neschimbat (semnul (foarfecii)+. &n ocluzii prin strangulare debutul este brusc, durerea de la bun nceput devine insuportabil, nsoindu.se de an0ietate, paloare, transpiraie, foarte repede se instaleaz semne de oc cu tahipnoe, hipotensiune, oligurie, etc. &n ileusul dinamic simptomatologia este caracteristic prin distensie i ntreruperea tranzitului intestinal. 6istensia abdominal este puin dureroas, relatat de bolnav mai mult ca o senzaie de tensiune. &ntreruperea tranzitului este total i vrsturile de staz, la nceput de volum moderat, ulterior devin abundente i fecaloide. -tarea general se altereaz iniial lent prin pierderile de ap i electrolii, ulterior mai rapid, prin abundena vrsturilor. %a e0amenul clinic se constat un abdomen destins i suplu, nedureros sau foarte puin sensibil. >ercuia pune n eviden un timpanism generalizat, dar c*nd ileusul dinamic este secundar unei boli care se nsoete de revrsat peritoneal (sarcin e0trauterin rupt, pancreatit acut+ decelarea matitii deplasabile este posibil. 6iagnosticul ocluziei intestinale se stabilete pe baza anamnezei, semnelor clinice descrise mai sus, e0amenul radiologic i de laborator. Anamneza pe l*ng debutul bolii poate furniza informaii utile pentru a ne orienta n vederea mecanismului i tipului de ocluzie, suportarea unor operaii n trecut, suferini de colici biliare, semne de tumoare intestinal, anomalii congenitale, etc. E0amenul radiologic completeaz semiologia clinic i este foarte important contribuind nu numai la diagnostic ca atare, dar nlesnind i precizarea tipului i nivelului ocluziei. =adiografia simpl de ansamblu poate evidenia, imagini hidroaerice comparate cu cuiburile de r*ndunic 7 semnul lui Iloiber. &n ocluzia intestinului subire, imaginile hidroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici i cu sediul central/ n ocluzia intestinului gros sunt mai puine la numr, de dimensiuni mari i localizate lateral/ aer n calea biliar principal (pneumocolie+ datorit fistulei colecistoduodenale, precum i prezena calculului n intestin n ileusul biliar/

25

2?
n volvulusul sigmoidian ansa sigmoidian apare dilatat i distins p*n la diafragm, cu aspectul (camerei de biciclet). &n cazurile c*nd diagnosticul este dificil, c*nd trebuie concretizat tipul i nivelul ocluziei se recurge la radioscopia (grafia+ cu contrast care poate fi descendent 7 bariul fiind introdus prin stomac, efect*ndu.se peste fiecare 2.8 ore, radioscopia (grafia+ direct a abdomenului urmrind minuios migraia contrastului. -.a constatat c peste 2.8 ore masa de contrast trebuie s fie n cec. 6ac bariul se reine n intestinul subire mai mult de 8.: ore putem suspecta un obstacol n segmentele superioare a tractului digestiv. Acest procedeu a fost propus de ctre -chKarz n 1?11 i este foarte util n depistarea ocluziei intestinului subire. Atunci c*nd suspectm o ocluzie 1oas cu sediul n intestinul gros vom efectua o irigografie prin intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preciza nu numai nivelul ocluziei, ci i cauza ei, tumoare, volvulus, invaginaie, etc. E0amenul de laborator. Este util a determina hemograma, proteinograma, ionograma sanguin i urinar, ureea sanguin i urinar, pR.lui sanguin, hematocritul, toate aceste indic*nd, hemoconcentraie, hiponatriemie, hipocloremie, acidoz metabolic. @umrul leucocitelor p*n la 1:.999 indic ocluzie prin obturare, ntre 1:.49.999 7 ocluzie prin strangulare, iar ntre 4:.89.999 leucocite 7 infarct enteromezenteric. -.a observat un paralelism 7 cu c*t e mai pronunat devierea leucocitelor n st*nga, cu at*t mai pronunate sunt modificrile morfologice n ansa cointeresat. 6iagnosticul diferenial trebuie fcut un principiu cu toate afeciunile care produc un sindrom abdominal acut caracterizat prin dureri, vrsturi, distensie abdominal i tulburri de tranzit intestinal, cum sunt, ulcerul gastroduodenal perforat. D problem dificil este i diferenierea ileusului mecanic de cel dinamic. Elementele de diagnostic care pledeaz pentru ocluzia mecanic sunt condiiile de apariie a ileusului, caracterul viu al durerii, distensia dureroas, vrsturile precoce, constatarea peristaltismului de la nceput chiar e0agerat. &n ocluziile dinamice semnele sunt mai puin evideniate, durerile se asociaz uneori cu colici nefretice sau biliare, tranzitul intestinal este oprit parial i poate fi restabilit pe cale medicamentoas. E0amenul radiologic depisteaz n primul caz niveluri hidroaerice (semnul Iloiber+, iar n al doilea caz arat mai mult o distensie generalizat a anselor. E foarte important de menionat c evoluia poate releva semne clinice sau radiologice n favoarea uneia sau alteia dintre forme, dar dac diagnosticul nu este clasificat i sunt prezente elemente care impun o intervenie de urgen, aceasta nu trebuie temporizat prea mult, riscul agravrii ocluziei mecanice fiind mai mare dec*t al unei laparotomii n ocluzia dinamic. Aratament -copul principal n tratamentul ocluziei intestinale mecanice este ndeprtarea cauzei i restabilirea funciei normale a intestinului fapt ce poate fi asigurat numai prin intermediul operaiei. 6ar pentru a obine rezultate bune operaia este completat de, reducerea distensiei intestinale i implicat a tuturor tulburrilor legate de ea/ reechilibrarea hidroelectrolitic. Aceste dou strict necesare compartimente al tratamentului comple0 se efectueaz p*n la, n timpul i dup operaie. >regtirea preoperatorie at*t n sensul volumului, coninutul infuziei, c*t i ceea ce privete durata este n concordan cu mecanismul i tipul ocluziei, starea bolnavului, timpul scurs dup debutul bolii. Bn element important n perioada preoperatorie este decompresia tractului digestiv i combaterea distensiei intestinale. Aceste momente se efectueaz prin aspiraie digestiv continu. &n acest scop sunt utilizate sonde tip '#%%E=.A$$DA, -mitt, %eonard sau obinuite, care ptrund p*n n ansa supralezional. Aspiraia este ns eficace i c*nd sonda este plasat n duoden sau stomac. Aspiraia reduce distensia intestinal, modific i ntrerupe cercul vicios dintre distensie i tulburrile circulatorii, nlocuiete transudarea cu resorbie, amelioreaz starea general a bolnavului. %ichidele aspirate se calculeaz pentru a intra n bilanul pierderilor de ap i electrolii/ sonda se menine p*n la reluarea tranzitului digestiv. Concomitent bolnavului i se aplic un bloca1 novocainic paranefral "inevschi, sau i mai bine, un bloca1 epidural cu lidocain, iar segmentele inferioare se elibereaz de coninut cu a1utorul clismelor (evacuatoare, saline, sifon+. 6ereglrilor hemodinamice ne fiind pronunate deficitul hidrosalin va fi compensat prin infuzii de soluii =inger lactat, glucoz :;, soluie fiziologic (9,?; sodiu @aCl+ n volum de 1 ] . 4 l Z 299.:99 ml plasm sau substituenii lui. Acest tratament preoperator dureaz 2.8 ore i este folosit nu numai n scopuri terapeutice ci i diagnostice. 6ac n acest rstimp starea bolnavului nu se amelioreaz diagnosticul se nclin definitiv spre ileus mecanic care necesit o intervenie chirurgical. Eficiena tratamentului preoperator se apreciaz dup apariia corectrii tulburrilor funcionale circulatorii, corectarea tulburrilor ventilatoare, apariia unei diureze de :9 ml pe or, micorarea setei, dispariia pliului cutanat, umezirea mucoasei linguale, restabilirea (barem parial+ a peristaltismului i tranzitului intestinal. Cu totul alta este tactica medical n cazurile c*nd bolnavul este spitalizat n primele ore dup mbolnvire, dar ntr.o stare grav cu semnele unei ocluzii prin strangulare, dereglarea simitoare a hemodinamicei, prezena lichidului liber n abdomen, hiperleucocitoz, elevarea activitii proteolitice a s*ngelui, etc. Cauza strii lor grave este determinat de diminuarea "-C (volumul s*ngelui circulant+, into0icaie i invazia bacterian n abdomen. Aceti pacieni chiar la internare prezint dereglri serioase nu numai a macro. ci i a microcirculaiei. 6eaceea pregtirea preoperatorie n aceste cazuri va fi mai intensiv i va dura mai puin timp, chiar reechilibrarea va urmri i deocarea. &n acest scop bolnavul va fi introdus direct n sala de operaii, unde i se va cateteriza v.subclav i i se va infuza un get poliglucin, plasm, albumin, reopoliglucin, hemodez, etc. %a soluiile infuzate se va ane0a prednizolonul 299.899 mg, glucozite, cocarbo0ilaz, acid ascorbic. #nfuzia va dura o or i se va efectua sub controlul A"C (tensiunii venoase centrale+. Aratamentul operator -e efectueaz sub anestezie general cu rela0are muscular i are drept scop depistarea i nlturarea cauzei i restabilirea funciei normale a intestinului. Calea de acces este laparotomia medie median, care totdeauna trebuie s fie larg i s nlesneasc revizia intraabdominal. =evizia se va efectua prudent, dup infiltraia rdcinei mezenterului cu novocain 9,:; . 59.199 ml i va ncepe cu segmentul ileocecal. 6ac cecul este normal obstacolul trebuie cutat n poriunea intestinului subire, dac el este balonat 7 cauza ocluziei este situat n colon. 6e multe ori pentru nlesnirea e0plorrii cavitii abdominale n cutarea cauzei ileusului precum i pentru ameliorarea microcirculaiei n ansele destinse supralezionale se cere o decompresie intraoperatorie, care poate fi efectuat prin diferite procedee, deplasarea sondei nazogastrale sub controlul (V.Iriszar, #.'.6ederer+, enterotomie (6.setlacec, A.A.Palimov+ sau prin segmentul pro0imal al ansei necrozante dac e planificat rezecia ei. Aratamentul concret chirurgical depinde de cauza ocluziei i de viabilitatea intestinului,

2?

89
n ocluziile prin strangulare se nltur cauza ocluziei i de viabilitatea intestinului/ n ocluziile prin strangulare se nltur cauza (devolvulare, dezinvaginale, seciunea unei bride, a aderenilor, dezincarcerare n hernii+ i timp de 49 min. se supravegheaz ansa n cauz dup nfurarea ei n comprese umede i calde i infiltrarea mezoului cu novocain 9,:;. 6ac peste 1:.49 min. culoarea ansei devine rou.pal, peristaltica revine, iar la percuii prudente apar contractri a peretelui i circulaia marginal este pulsativ 7 ansa se consider viabil i poate fi reintegrat n abdomen. &n caz contrar se e0ecut rezecia ei n limitele urmtoare 7 1:.49 cm de la marginea necrozei vizibile spre ansa distal i 29.89 cm spre cea pro0imal cu aplicarea unei enteroanastomoze (latero.lateral) sau termino. terminale) (A.A.Palimov+. &n ocluziile prin obstrucie se efectueaz enterotomia cu nlturarea unui calcul biliar sau unui corp strin, a unui ghem de ascaride i operaia se termin cu enterorafie n 4 straturi. &n caz de tumoare sau stenoz parietal se efectueaz rezecia segmentului n cauz, care se termin n raport de starea bolnavului cu o anastomoz primar sau cu o derivaie e0tern, enetrostomie, colostomie. E de memorizat 7 n timpul operaiei se efectueaz ambele elemente suplimentare 7 de compresie tractului digestiv i reechilibrarea hidroelectrolitic. Aratamentul n perioada postoperatorie urmrete urmtoarele scopuri, decompresia tractului digestiv/ reechilibrarea hemeostazei/ restabilirea peristaltismului/ pre nt*mpinarea complicaiilor. 6ecompresia tractului digestiv se efectueaz prin sonda nazogastral, deplasat manual n timpul operaiei cu anastomoza aplicat n caz de rezecie a ansei necrotizate i prin sonda introdus n acelai timp prin rect n intestinul gros. Bn moment de mare importan n aspectul decompresiei i a ameliorrii strii bolnavului prezint restabilirea peristaltismului intestinal i normalizarea funciei digestive. &n acest scop se nfptuiete reechilibrarea hidroelectrolitic, in*nd cont de faptul c ionii de potasiu (I+ influeneaz n direct funcia motoric a intestinului. &n afar de aceasta ncep*nd cu ziua a 8.a se administreaz clisme saline, soluie hipertonic (@aCl 7 19;.29,9 iLv+, medicaie stimulant a peristalticii intestinale 7 prozerin, calimin iLm. =olul cel mai important pe tot parcursul tratamentului ocluziei intestinale i revine terapieie infuzionale, scopul creia este reechilibrarea volumului de lichid i concentraiei de electrolii, n primul r*nd 7 @a, Cl, I, 'g, precum i nivelului de albumin. &n perioada postoperatorie terapia infuzional este o prelungire a celei efectuate p*n la operaie i n timpul ei i se efectueaz la fel n conformitate cu datele clinice, indicii diurezei, A"C, ionogramei, hematocritului, etc. "olumul infuziei trebuie s coreleze cu cel al pierderilor, deci se va lua n consideraie, pierderile obinuite oricrui organism (respiraia 7 599 ml, transpiraia 7 :99 ml, cu fecaloide 7 199.499 ml i prin urin 7 1999.4999 ml, total 7 2.8 l n 48 ore+ Z pierderile prin aspiraie, vrsturi. 6e regul, n ocluziile precoce se infuzeaz 1 ] . 4 l, n cele tardive 1 ] . 8 l i mai mult. &n cazuri necesare poate fi utilizat formula lui =ondall. 6ificitul de lichide [ (1. 89LR+ 0 masa HgL:, unde R este hematocritul. &n ceea ce privete componena calitativ ea va include, soluii electrolitice (sol.=inger, sol.fiziologic, aesol, trisol, disol, sol.glucoz :.19; cu insulin, albumin+, soluii cu aminoacizi (amnozol, alvezin, poliamin+, plasm i substituenii si. 6ificitul de potasiu (I+ este restituit prin soluii de clorur de Haliu de 1;, 2;, :;, <,:; n conformitate cu ionograma sanguin ureic. >entru combaterea acidozei sunt utilizate soluii de 8; de bicarbonat de sodiu (@a+, 1,?; de lactat de sodiu, tris.bufer, etc. &n toate strile grave este indicat transfuzia direct de s*nge, care are o aciune multipl. Eficacitatea terapiei infuzionale o demonstreaz, hematocritul, ionograma, electroforegrama, pR.ul, diureza, A"C, datele clinice, pulsul, tensiunea arterial, limba, tegumentele, peristaltismul, dispoziia bolnavului, setea. D atenie deosebit cere pre nt*mpinarea i combaterea complicaiilor, inundaia traheobronic, ocul, stopul cardiac, pneumoniile, tromboembolia, fistula intestinal, peritonita, ileusul dinamic i cel mecanic prin aderene, evisceraia, etc. &n acest scop se va efectua o reechilibrare adecvat a homeostaziei, se vor administra soluii dezagregante (reopoliglucin, hemodez+, anticoagulani (heparin :999 Bn. 0 8.3 ori pe zi+, antifermeni (trazilol, contrical, gordo0+, antibiotice, inclusiv intraabdominal/ o comportare activ a bolnavilor, etc. >rogresele realizate printr.o mai bun cunoatere a fiziopatologieie, a reechilibrrii i printr.o corecie indicaie chirurgical au fost urmate de evidente ameliorri ale rezultatelor, mortalitatea care n deceniul al ###.a al secolului a1ungea la 39.3:; (#.'iller+, scz*nd n urmtoarele 4 decenii p*n la 49.4:;, a a1uns n zilele noastre mai 1os de 19;. &n =' 7 :.:; (1??:+. Bn rol important n scderea esenial a mortalitii l 1oac i nivelul de cultur general i mai ales de cultur sanitar al populaiei 7 n ultimii ani s.a redus simitor numrul bolnavilor spitalizai dup 48 ore dup mbolnvire.

44-25 Perit"nite$e
>E=#AD@#AE%E Aermenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale provocate de inflamaia septic, chimic sau combinat a peritoneului venit n urma afeciunilor i traumatismelor organelor abdominale. >eritoneul este o membran seroas bogat n vase sanguine, limfatice i terminaii nervoase. Este cea mai ntins seroas din organism, av*nd suprafaa de circa 4 m4. Este prezent printr.o foi visceral, care acoper viscerele abdominale i una parietal care tapeteaz faa intern a pereilor abdominali. &ntre ele se delimiteaz cavitatea peritoneal, care n condiii normale este virtual, conin*nd apro0imativ :9 ml lichid peritoneal. >eritoneul este alctuit dintr.un epiteliu plat, aa.numitul mezoteliu. Celulele mezoteliale sunt unistratificate au microvili i sunt aezate pe o membran bazal care le desparte de esutul con1unctiv submezotelial (lamina proprie+. >eritoneul diafragmatic prezint spaii ntre celulele mezoteliale cu un diametru de 5. 14 mm, spaii denumite (stomat). -tomata funcioneaz ca un mecanism valvular permi*nd ptrunderea lichidului peritoneal n canalele limfatice, prin limfatice retrosternale i mediastinale anterioare, n canalul toracic. Celulele mezoteliale care mrginesc stomata conin filamente contractile de actin care pot regla dimensiunea porilor. Absorbia rapid a bacteriilor i endoto0inelor prin stomata diafragmatic este considerat ca un mecanism principal n patogenia efectelor sistemice grave n peritonit. Contraciile diafragmului n inspir accelereaz trecerea lichidului peritoneal prin stomat prin efect de aspiraie cranial. =efle0ul n e0pir este prevenit printr.un mecanism valvular al vaselor limfatice. &n felul acesta se instaleaz un flu0 direcionat al lichidului peritoneal. %a om flu0ul este de la 1 la 2 litri pe zi ceea ce nseamn o capacitate de 9,:.1,9 mlLHgLor.

89

81
>eritoneul ndeplinete numeroase funcii, de resorbie, de secreie, de protecie antiinfecioas, de cicatrizare i de fi0are a organelor intraabdominale. &n acelai timp, bogia ple0urilor i terminaiunilor nervoase face ca el s constituie o vast suprafa interoceptiv, e0trem de sensibil la cei mai variai e0citani, chimici, microbieni, to0ici, mecanici i s provoace n mod refle0 tulburri grave locale i generale. >eritoneul parietal este bine inervat at*t de fibre nervoase aferente somatice c*t i de cele vegetative. Cel mai bine inervat este peritoneul parietal anterior, iar cel cu inervaia cea mai slab prezentat este cel pelvin. #nflamaia peritoneului parietal este ceea care d semnele clinice de peritonit evidente la palparea abdomenului. -pre deosebire de peritoneul parietal, cel visceral este inervat doar de sistemul nervos vegetativ i este mult mai puin sensibil. D inervaie ceva mai bogat prezint rdcina mezenterului i arborele biliar. >eritoneul are i o important funcie de membran biologic. 6oar :9; din ntreaga suprafa a peritoneului este considerat a avea funcii de absorbie. >rin peritoneu pot trece, apa, electroliii, moleculele mici i multe macromolecule (proteine+. Eluidele circul bidirecional ntre cavitatea peritoneal i plasm. Aransportul electroliilor se face prin difuzie. Absorbia peritoneal este dependent de presiunea intraperitoneal, temperatur, deshidratare, oc, presiunea portal i grosimea peritoneului. 6rena1ul eta1ului supramesocolic se face n direcie cranial, iar al abdomenului inferior i mi1lociu n sens caudal. Aceast circulaie e0plic localizrile predilecte ale abceselor intraperitoneale. $acteriile i produii bacterieni activeaz complimentul din lichidul peritoneal cu eliberarea de C2a i C:a, care stimuleaz chemotactismul neutrofilelor i degranularea basofilelor i a mastocitelor. Chiar chirurgia abdominal electiv, fr o contaminare evident, induce un flu0 rapid de polimorfonucleare, care pot a1unge la peste 2999Lmm2. Brmeaz un aflu0 masiv de macrofage. 'astocitele peritoneale elibereaz substane vazoactive, se produc opsonine i este activat complimentul. Bn rol important n fiziologia cavitii peritoneale l 1oac omentul mare care este bogat vascularizat are o marcat activitate angiogenetic i este o surs bogat de factori de cretere. Ca i peritoneul parietal diafragmatic, omentul poate absorbi corpi strini i bacterii. %a nivelul omentului e0ist aglomerri de celule mezenchimale numite (pete lptoase), care sunt o surs de polimorfonucleare, macrofage i limfocite. Aceste (pete) sunt situate n 1urul unor convoluii capilare numite (glomeruli omentali). 'acroscopic apar ca nite fire de bumbac. Ele sunt prezente n numr ma0im la copii (49.89Lcm4+ cu naintarea n v*rst numrul lor scade p*n la :Lcm4. (@acatani A., 1??3/ Reel I.A., 1??3/ %i #., 1??2/ Ctlin "asilescu, 1??5+. 'odul de a reaciona al peritoneului const n producerea unei e0udaii abundente i producerea de anticorpi i fibrin n scopul limitrii infeciei i formrii de aderene n 1urul focarului patologic. Etiopatogenie #ndiferent de cauz peritonita n final este o inflamaie microbian tipic. Cile de infectare ale cavitii peritoneale sunt, perforaia/ calea hematogen/ calea limfatic. >erforaia const n crearea unei comunicri ntre lumenul organelor cavitare abdomino.pelvine i cavitatea peritoneal. Cauza perforaiei este divers, cauza e0tern (plgi penetrante i perforante ale abdomenului, contuzii cu leziuni viscerale, intervenii chirurgicale abdominale, perforaie visceral accidental dup diverse e0amene endoscopice etc.+/ perforaia patologic a unui segment al tubului digestiv, de la esofagul abdominal la segmentul intraperitoneal rectal/ perforaiile patologice ale cilor biliare intra. i e0trahepatice/ perforaii netraumatice n afara tubului digestiv 7 ruptura n peritoneu a unei hidronefroze sau a vezicii urinare/ ruptura n peritoneu a unei colecii supurate de origine genital (piosalpin0, abces ovarian+, hepatic (abces hepatic, chist hidatic supurat+, splenic sau pancreatit. #mportant pentru virulen i natura germenului este sediul perforaiei, flora microbian va fi cu at*t mai comple0, determin*nd peritonite grave, cu c*t perforaia va avea sediul mai 1os pe tubul digestiv. Calea hematogen se nt*lnete n septicemii i determin peritonita acut primitiv, foarte rar, dealtfel (pneumococic, gonococic, streptococic+. Calea limfatic servete la propagarea infeciei de la un organ abdomino. pelvin la seroas i este ncriminat n colecistita acut, n inflamaiile organelor genitale, n apendicita acut, n toate acele forme anatomo.clinice, n care perforaia peretelui organului incriminat nu se poate constata macroscopic. >rintre cauzele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situeaz apendicita acut (29.:9;+, dup care urmeaz n scdere, ulcerul gastro.duodenal perforativ (19.4<;+, colecistita acut (19.11;+, perforaiile organelor cavitare posttraumatice (1.11;+, peritonita postoperatorie (:;+, pancreatita acut (8;+, ocluzia intestinal (2;+, afeciunile acute ale organelor genitale, abcese intraabdominale etc. (E. 'aloman, 1?54+. Eace menionat faptul c cele mai grave forme de peritonit se declaneaz n caz de pancreonecroz a.acut, abcese intraabdominale, perforaii posttraumatice i peritonite postoperatorii, constituind mai bine de :9 la sut n structura mortalitii. 6intre factorii microbieni cel mai frecvent este nt*lnit colibacilul (3:;+, urmat de cocii piogeni (29;+. &n ultimul timp a crescut vdit ponderea microflorei condiional patogen (anaerobii saprofii, bacteroizii+. &n 2:; cazuri microflora este asociat. Eiziopatologie 6intre multiplele dereglri ale homeostaziei, provocate de peritonit rolul decesiv, at*t n evoluarea procesului patologic, c*t i n finala lui, i revine into0icaiei. E cunoscut faptul, c suprafaa peritoneului (circa 4m4+ este echivalent cu suprafaa dermal a organismului. 6in aceast cauz procesul supurativ declanat n abdomen foarte rapid inundeaz organismul cu to0ine at*t de origine bacterian, c*t i endogen, aprute n urma metabolismului schimonosit din focarul inflamatoriu. Acestea sunt productele metabolismului incomplet al proteinelor, proteazele lizosomale aprute n urma dezintegrrii leucocitelor i microbilor, nsui germenii vii i mori i, n sf*rit, aminele biogene active 7 histamina, serotonina, heparina, .a. demne s provoace transformri imunobiologice profunde. Aoi aceti factori susin infecia cavitii peritoneale i produc iritaia peritoneului, servind drept izvor pentru o impulsaie patologic n ganglionii vegetativi ai mezoului, ceea ce determin paralizia tractului digestiv. Atonia intestinal i oprirea tranzitului se soldeaz cu o acumulare masiv de ap, proteine i electrolii n lumenul intestinal. Ripocaliemia ca i pierderile eseniale de serotonin zdrnicesc conducerea nervoas i sporesc pareza intestinal cu aglomerarea de to0ine. Drganismul se spoliaz de lichide i electrolii, proteine i alte substane importante, ceea ce d natere sindromului umoral la care se adaug efectele neurovegetative. E dovedit faptul, c peritoneul inflamat dispune de o poten de reabsorbie mai mare dec*t cel normal. Briaa suprafa de reabsorbie a peritoneului, precum i a mucoasei intestinului paralizat face s treac n circulaia sanguin i limfatic produse to0ice i germeni, ceea ce e0plic afectarea parenchimului hepatic, renal, suprarenal i pulmonar.

81

84
Euncia de dezinto0icare a ficatului este mare 7 el inactiveaz p*n la 39 mg to0in bacterian pur pe 1 or, ns, cu progresarea procesului supurativ funcia aceasta slbete i to0inele inundeaz organismul, provoc*nd tulburri eseniale hemodinamice i respiratorii. &n zona inflamatorie are loc dezintegrarea structurilor colagenoase, adic prevaleaz procesele cataboloce. >e l*ng aceasta o mare parte a proteinelor se utilizeaz la formarea anticorpilor i la producerea elementelor figurate a s*ngelui, precum i la compensarea consumrilor energetice. &n legtur cu cele e0puse, pierderile de protein n peritonita purulent difuz capt proporii mari, enorme. &n 48 ore bolnavul cu peritonit difuz poate pierde p*n la ?.19 l lichide i p*n la 299 mg proteine. -e dezvolt hipovolemia intracelular cu hipocaliemie intracelular, concentraia de potasiu n sectorul e0tracelular rm*n*nd neschimbat. 6ereglrile hidro.saline i proteinice, hipovolemia, precum i modificrile din sistemul de hemostaz i a reologiei s*ngelui aduc dup sine mari schimbri din partea microcirculaiei, av*nd ca consecin acidoza metabolic intracelular. Clasificare 6eosebim peritonite primitive i secundare (ma1oritatea absolut+, acute i cronice. Acestea din urm n e0clusivitate au un caracter specific 7 de origine tuberculoas, parazitar, canceroas etc. >eritonita acut n raport de capacitatea peritoneului i a epiplonului de localizare a procesului infecios se mai poate sub mpri n peritonita acut localizat i peritonita acut generalizat. &n corespundere cu devidierea cavitii abdominale n ? sectoare (epigastru, mezogastru etc.+, peritonita acut local este aceea, care cuprinde nu mai mult de 4 sectoare abdominale. %a r*ndul su peritonita local poate fi limitat (abcese limitate ale cavitii peritoneale+ i nelimitat (care n lipsa unui tratament adecvat va trece n peritonit generalizat+. >eritonita generalizat se mparte n peritonita generalizat difuz (inflamaia cuprinde 4.: sectoare+ i total. 6up caracterul e0udatului deosebim peritonite, seroase, serosofibrinoase, fibrinozo. purulente, purulente, bilioase, stercorale, fermentative etc. &n evoluia peritonitelor distingem 2 faze, 1+ faza reactiv (primele 48 ore+ . cu manifestri locale ma0ime i mai puin de caracter general/ 4+ faza to0ic (48.<4 ore+ . diminuarea modificrilor locale i creterea simptoamelor generale (semnele into0icaiei+/ 2+ faza terminal (dup <4 ore+ . into0icaia ma0imal la limita reversibilitii. Clasificarea Ramburg, >eritonite primare/ >eritonite secundare/ Aeriare, peritonite la care nu se evideniaz germenii patogeni/ peritonite produse de ciuperci/ peritonite cu bacterii cu patogenitate sczut/ peritonitele teriare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor perturbri ma1ore n aprarea imun a organismului. Abcese intraabdominale, cu peritonit primar/ cu peritonit secundar/ cu peritonit teriar. -#'>AD'AAD%DF#E -emnele peritonitei acute sunt variate, n funcie de virulena germenilor, ntinderea procesului inflamator, durata de instalare, reactivitatea organismului i afeciunea care a dus la peritonit. Anamnestic este important s culegem semnele iniiale ale afeciunii respective (apendicita acut, colecistita acut, ulcerul perforat etc.+. &n peritonita dezvoltat deosebim semne, A . funcionale/ $ . fizice/ C . clinice generale. A. -emne funcionale, 1+ 6urerea este cel mai constant semn. -e cere de concretizat, apariia (brusc, lent+, localizarea (epigastru, fosa iliac dreapt etc.+, iradierea . n form de centur, n omoplatul drept .a., evoluia paro0ismele/ este continu, se intensific la apsare, tuse, percuie/ 4+ "rsturile sunt frecvente, la nceput . alimentare sau bilioase, mai t*rziu cu coninut intestinal, n faza terminal fecaloide/ aproape totdeauna sunt nsoite de greuri/ 2+ Dprirea tranzitului intestinal se produce iniial prin ileus dinamic refle0, ulterior put*nd s se supraadaoge o ocluzie mecanic/ 8+ -ughiul apare n formele difuze cu antrenarea n procesul inflamator a peritoneului cupolei diafragmatice i iritarea nervului frenic. $. -emnele fizice abdominale. Contractarea abdominal este simptomul cel mai stabil i sigur al peritonitei. %imitat la nceput, se generalizeaz rapid, are diverse intensiti merg*nd p*n la Tabdomenul de lemnT. =sp*ndirea acestei contracturi musculare poate fi diferit, n funcie de cauza peritonitei (localizat n fosa iliac dreapt n caz de apendicit acut sau pe tot ntinsul abdomenului . n ulcerul perforat gastroduodenal+ i de timpul ce s.a scurs de la debutul bolii. &n faza terminal a peritonitei aprarea muscular este nlocuit de meteorism i abdomenul este balonat. Cu toat valoarea ei deosebit contractarea muscular poate lipsi n formele hiperto0ice sau astenice ale peritonitei, mai ales la bolnavii cu stare general alterat, la btr*ni sau la copii. >oate fi de asemenea mascat prin administrarea de antibiotice sau opiacee. %a inspecia abdomenului contractura muscular se poate bnui prin aceea c abdomenul este retractat i imobil n timpul micrilor respiratorii. Ausa este imposibil sau foarte dureroas (semnul tusei+. >alparea abdomenului evideniaz aprarea muscular. >rin palpare se evideniaz de asemenea i prezena semnului $lumberg (decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup apsarea progresiv a acestuia declaneaz o durere pronunat+. Aot prin palpare obinem i simptomul 6ieulafoG . hiperstezia cutanat, semn ce ine de starea de parabioz a terminaiunilor nervoase. >ercuia abdomenului evideniaz e0istena unor zone anormale de sonoritate sau de matitate, dispariia matitii hepatice ntr.o perforaie gastro.duodenal, matitate deplasabil pe flancuri, n peritonita difuz cu revrsat lichidian peste :99 ml. >rin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului . semnul Tclopoelului) sau TrezonatoruluiT ('andel.=azdolsHi+. Auscultaia abdomenului evideniaz silenium abdominal (semnul 'ondor+, consecin a ileusului dinamic. Aueul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac 6ouglas care bombeaz n cazul acumulrii e0sudatului n cavitatea pelvian (iptul 6ouglasului sau semnul Iulencampf.Frassman+. C. -emne clinice generale Aemperatura la nceput ( n faza reactiv . 48 ore+ poate fi normal, n faza to0ic . 25,:JC, n faza terminal . are un caracter hectic. >ulsul n faza iniial este puin accelerat, dar mai t*rziu este concordant cu temperatura. Aensiunea arterial la nceput este normal, mai t*rziu cu tendin spre diminuare. -tarea general, bolnavul este palid, figura e0prim durere i suferin. &n faza to0ic se observ o nelinite, bolnavul este agitat/ n faza terminala apar halucinaii vizuale i auditive/ faa este alterat caracteriz*ndu.se prin subierea aripilor nasului i respiraie accelerat.

84

82
E!A'#@C=# >A=AC%#@#CE E0amenul de laborator indic hiperleucocitoz cu creterea dinamic i o deviere la st*nga a formulei leucocitare (neutrofilie+. &n faza terminal numrul de leucocite scade (fenomenul utilizrii+, rm*n*nd ns devierea spre st*nga pronunat. Ddat cu paralizia intestinal survin perturbri hidroelectrolitice serioase (hipovolemia e0tracelular, deficitul de potasiu intracelular, hipocloremia etc+. E0amenul radiologic e0ecutat n ortostatism prezint interes n peritonitele prin perforaie, unde poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini clare, semilunare, situate subdiafragmatic. %ipsa pneumoperitoneului nu infirm diagnosticul clinic de peritonit. 6ac bolnavul nu poate fi e0aminat n ortostatism se va e0ecuta radiografia n decubit lateral st*ng. Bneori e0amenul radiologic pune n eviden e0istena unor imagini hidroaerice la nivelul intestinului subire. Ecografia n diagnosticul peritonitelor 1oac un rol important, permi*nd vizualizarea relativ uoar a coleciei lichidiene. &ns metoda ecografic are o foarte bun sensibilitate, dar o foarte mic specificitate. %ichidul clar, fr ecouri n interior este mai degrab sugestiv pentru ascit simpl. >rezena particulelor flotante, ecogene, n lichid poate orienta ns spre mai multe direcii. >entru precizarea diagnosticului se va ine cont de anamnestic i evoluarea clinic. Ecografia 1oac i un rol important n ghidarea unei puncii n colecia lichidian intraperitoneal depistat, asigur*nd succesul abordului rapid i sigur, n scop diagnostic (al certificrii coleciei, al precizrii tipului de colecie i al izolrii agentului patogenic+ sau chiar terapeutic prin montarea unui cateter n colecie. Bn mare a1utor prezint pentru diagnostic laparoscopia, care ne iniiaz nu numai n ceea ce privete cauza peritonitei, ci ne i documenteaz n ceea ce privete forma, faza i rsp*ndirea peritonitei. 'ai mult ca at*t, n unele cazuri (peritonita enzimatic n pancreatita acut, hemoperitoneul nu prea pronunat+ ea poate servi drept moment principal al tratamentului prin drenarea adecvat i lava1ul ulterior. 6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@S#A% A. Cu afeciuni medicale e0traabdominale, . unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epigastrice intense i vrsturi, n timp ce auscultaia cordului i electrocardiografia sunt normale. 6iagnosticul diferenial cu o perforaie ulceroas se face prin absena contracturii epigastrice, durerile anginoase rezultate din anamnez i e0amenul electrocardiografic repetat. 6impotriv n ulcerul perforat e0amenul radiologic indic aer n form de semilun sub diafragm, iar leucocitoza crete vertiginos fiecare 8.3 ore. . infecii acute ale organelor toracice, pneumonii bazale, pleurizii, pericardit. -emnele abdominale n cursul evoluiei acestor afeciuni se nt*lnesc n special la copii i adolesceni i se traduc prin dureri, aprare muscular, vrsturi. %ipsa contracturii abdominale la o palpare prudent, respiraiile rapide i superficiale, e0amenul radiologic i datele fizicale (auscultaia, percuia+ stabilesc diagnosticul. . diateza hemoragic (purpura hemoragic, boala lui Peinlein.Fhenoh+ nsoit de microhemoragii multiple subdermale, subseroase i subperitoneale poate provoca sindromul abdominal (dureri n abdomen, contractarea muchilor .a.+ asemntor cu peritonita. &ns lipsete anamneza respectiv, iar la inspecia pielii n regiunea antebraului, toracelui, abdomenului, coapsei se observ hemoragii cutanate multiple. Aceleai hemoragii punctiforme se observ i sub seroasa bucal, lingval. &n analiza s*ngelui constatm trombocitopenie fr leucocitoz inflamatorie. $. Cu afeciuni medicale abdominale. . Colica hepatic . cu durere n hipocondrul drept, care iradiaz n lomba dreapt i regiunea scapular dreapt cu vrsturi i greuri nu se nsoete de contractura abdominal i cedeaz la tratamentul antispastic. %eucocitoza nu crete, temperatura este normal. . Colica nefritic se difereniaz prin faptul c durerile sunt dorsale unilaterale sau cu predominan unilaterale, iradiaz spre organele genitale e0terne i se nsoesc de polaHiurie, disurie, hematurie uneori chiar macroscopic. &n s*nge lipsete leucocitoza inflamatorie. &n cazuri necesare se efectueaz urografia, cromocistoscopia, ultrasonografia, renografia izotopic .a. . Colica saturnin (otrvirea cu srurile metalelor grele+ . se difereniaz prin prezena hipertensiunii arteriale, temperatur normal, lizereul gingival $urton i dozarea plumbului n s*nge. . Crizele gastrice tabetice . se manifest cu crampe epigastrice i vrsturi, dar fr contractur abdominal i cu semne neurologice particulare/ nlesnete diagnosticul reacia lui Qasserman, anamneza respectiv i alte semne a infeciei luetice. . =uptura folicului de Fraaf la mi1locul ciclului menstrual determin un sindrom de iritaie peritoneal tranzitorie, a crui natur se precizeaz prin studiul sedimentului din lichidul peritoneal recoltat prin laparoscopie. C. Afeciuni chirurgicale abdominale. 6iagnosticul diferenial cu afeciunile chirurgicale abdominale (ocluzia intestinal, torsiunile vasculare, infarctul mezenteric, hemoperitoneu, pancreatita acut .a.+ n.are importan principial, deoarece tot.una este indicat operaia, care concretizeaz situaia. &n cazuri dificile de mare a1utor este laparoscopia. A=AAA'E@AB% Aratamentul peritonitei acute rsp*ndite include urmtoarele componente terapeutice (curative+, 1+ intervenia chirurgical/ 4+ terapia cu antibiotice/ :+ corecia modificrilor grave metabolice/ 8+ restabilirea funciei tractului digestiv. &n acest comple0 operaiei chirurgicale i revine rolul cel mai important. &ns n aceiai msur este cert faptul c n multe cazuri (mai ales n faza to0ic i terminal+ operaia poate fi efectuat numai dup o pregtire respectiv. Aceast pregtire include, infuzia iLv a :99 ml de sorbitol (19;+ sau glucoz (19;+, :99 ml de soluie fiziologic, 499 ml hemodez, 1.4 ml strofantin sau corglicon. Ddat cu infuzia, bolnavului i se aplic o sond transnazal pentru aspiraie. >este 1.4 ore bolnavul este supus operaiei. Dperaia necesit s fie radical i deaceea anestezia de preferin este cea general. &n unele cazuri cu contraindicaii serioase pentru anestezia endotrahial se aplic anestezia regional . epidural. Calea de acces optim este laparotomia medie superioar n caz de ulcer perforat gastroduodenal, colecistit sau pancreatit acut. &n peritonitele urogenitale, este preferabil laparotomia medie inferioar. C*nd cauza peritonitei nu.i clar sau cauza peritonitei este perforaia intestinului subire sau gros, apendicita distructiv este mai util laparotomia medie median, cu prelungirea inciziei n partea superioar sau inferioar dup necesitate. Dperaia n peritonita purulent difuz include urmtoarele etape consecutive, 1+ evacuarea e0udatului purulent/ 4+ lichidarea cauzei peritonitei/ 2+ asanarea cavitii peritoneale/ 8+ drena1ul cavitii peritoneale. "olumul operaiei este n str*ns dependen de particularitile afeciunii . sursei peritonitei i fazei acesteia. -e urmrete totdeauna scopul suprem . suprimarea sursei peritonitei. &n caz de apendicit, colecistit distructiv se efectueaz operaia radical 7 apendicectomia,

82

88
colecistectomia. E alt situaie n ulcerul perforat . operaia radical (rezecia stomacului+ este indicat i posibil numai n faza iniial (primele 3.14 ore+ n celelalte etape se impune operaia paliativ . e0cizia i suturarea ulcerului cu sau fr vagotomie i operaii de drenare. C*nd avem n fa n calitate de surs a peritonitei o perforaie a intestinului (indiferent de faptul c aceast perforaie este consecina unui proces patologic sau o urmare a traumatismului+ totul depinde de stadiul peritonitei i situaia patomorfologic real din abdomen. &n faza precoce (3.14 ore dup perforaie+ se admite suturarea locului perforat. C*t privete fazele mai naintate a peritonitei ele dicteaz necesitatea unei derivaii e0terne, urm*nd ca refacerea tranzitului s se fac ulterior, dup ameliorarea strii generale. Efectu*nd operaia n peritonita purulent difuz se cere menionat faptul c sarcina primordial a chirurgului este salvarea bolnavului, ceea ce dicteaz limitarea radicalismului inutil. 6up suprimarea sursei de declanare a peritonitei se cere asanarea cavitii peritoneale. 'ai eficace este folosirea urmtoarei soluii, soluie fiziologic 1 l Z monomicin (canamicin+ . 1 mgLHg Z 9,91 mgLml himotripsin. &n peritonitele difuze se utilizeaz pentru splarea abdomenului 5.19 l de asemenea soluii. Aermin*nd cu splarea (cltirea+ abdomenului purcedem la drena1ul cavitii peritoneale, mai precis al zonelor de elecie n care se dezvolt abcesele (lo1a subhepatic, spaiul parieto.colic drept i st*ng, pelvisul . spaiul 6ouglas, lo1a splinic+. E0teriorizarea drenurilor se va face la distan de plaga operatorie, unde declivitatea asigur cea mai bun evacuare. &n perioada postoperatorie se poate petrece lava1ul peritoneal (care poate fi continuu sau fracional+ sau introducerea fracional a antibioticelor (monomicin, canamicin 4:9 mg+ al enzimelor (9,: mg himotripsin+ fiecare 8.3 ore. &n cazurile c*nd procesul infecios este depit i msurile terapeutice nu las siguran suprimrii complete a peritonitei apare necesitatea aplicrii laparotomiei (abdomen deschis+. 'surile terapeutice generale >entru acestea un rol de prim importan i revine combaterii ileusului paralitic, care trebuie privit nu numai ca o verig central n mecanismul declanrii procesului patologic, dar i ca cauz principal n structura mortalitii. 'anevra ce urmeaz n multe cazuri este util n lupta cu paralisia intestinal, a+ bloca1ul sistemului vegetativ simpatic cu novocain sau i mii bine prin bloca1ul epidural (trimecain, lidocain+/ b+ restabilirea activitii bioelectrice a musculaturii intestinale i gastrale cu a1utorul perfuziei iLv a soluiilor de potasiu n combinaie cu soluii de glucoz cu insulin (1 Bn. la 4,: gr.+/ c+ decompresia tractului digestiv prin aspiraia nazogastral permanent/ d+ stimularea ulterioar a peristaltismului prin intermediul in1eciilor de prozerin (1 ml 9,9:;+ sau calimin i clizm (saline, evacuatoare, clizm.sifon, clizma Dgnev, :9 ml sol. hipertonic Z :9 ml glicerin Z :9 ml ap o0igenat+, introducerea pe cale iLv a 29 ml de clorur de sodiu de 19 ;. Aceste msuri se repet fiecare 14 ore timp de 2.8 zile dup operaie. Aratamentul antibiotic este etiopatogenic. El cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe c*t posibil a0ate pe antibiograma secreiei purulente, peritoneale. >redilecia revine penicilinelor i aminoglicozidelor administrate n combinaie care acioneaz at*t asupra germenilor gram.negativi, c t i asupra celor gram.pozitivi. Antibioticele se administreaz n perfuzii iLm i eventual n peritoneu ( mpreun cu enzimele proteolitice+. 6ozele sunt ma0imale, a+ benzilpenicilin 19.1: mln. Bn/ b+ penicilinele semisintetice (ampicilin, ampio0ul, meticilina+ 2.: gr/ c+ aminoglicozidele (canamicin, monomicin+ 4.2 gr/ d+ cefalosporinele (ceporina, cheflozolul+ 2.: gr. Aceast cur dureaz : . < zile dup care antibioticele trebuiesc schimbate din cauza antibiorezistenei microbilor. &n caz de apariie n decursul tratamentului a semnelor de infecie anaerob (chiar i semipatogen+ este indicat metronidazolul (trihopol, flagil, metrod1il .a.+ peroral sau iLv (metrod1ilul+. =eechilibrarea hidroelectrolitic este componena terapeutic ma1or. Cantitile de ap i electrolii ce trebuie administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea venoas central, ionogram, hematocritul, semne clinice obiective. Ele se administreaz pe cale iLv, de preferat prin cateterizarea unei vene magistrale (1ugular sau subclaviculare+. -.a constatat c un bolnav cu peritonit purulent . difuz n decursul a 48 ore poate pierde, 139.159gr. proteine, 8g I, 3g @a. @ecesitile energetice n acest rstimp sunt de 4:99 . 2:99 calorii. @ecesitile organismului n proteine se acoper prin infuzii de soluii de aminoacizi, albumin (19;, 49;+, hidrolizate proteinice .a., care se utilizeaz timp de 1 . 4 zile. 'ai puin adecvat n acest sens este plasma sau s*ngele conservat, proteinele crora sunt utilizate n : . < zile (plasma+ sau chiar 199.149 zile (s*ngele conservat+. >ierderile minerale se compenseaz prin infuzia soluiilor electrolitice (ringher.%occ, disoli, hlosoli, trisoli, aesoli etc.+. $alana energetic este susinut prin infuzia soluiilor (19; . 49;+ de glucoz cu insulin (1 Bn. insulin la 4,: gr glucoz+ i emulsiilor lipidice . intralipid, lipofundin (1g 7 ?HHal+. Acestea din urm se administreaz concomitent cu hemodeza sau reopoliglucina, ser fiziologic i heparin, fiind nclzite prealabil. "olumul general de infuzii este 2.8 l n 48 ore. &n cazul dinamicii pozitive, ncep*nd cu ziua a 8 bolnavului i se recomand lichide i unele alimente (ou crude, chefir, iaurt, bulion+ peroral. C*nd evoluia peritonitei este ndelungat pentru combaterea anemiei i ridicarea rezistenei imunologice sunt foarte binevenite transfuziile directe de s*nge. Corectarea acidozei metabolice se efectueaz cu soluie molar de bicarbonat de sodiu 499.899 mlL48 ore sau i mai bine cu soluie Aham, pentru aciunea sa intracelular. >entru tonificarea fibrei miocardice i prevenirea edemului pulmonar acut n perfuziile de lichide n cantiti mari se adaug tonice cardiace (strofantin 9,93; . 9,: ml, digo0in 9,94:; . 1.4 ml, corglicon 9,9:; . 1 ml+. Ameliorarea condiiilor respiratorii se obin prin o0igenoterapie i combaterea distensiei abdominale (aspiraie gastric permanent, gimnastic respiratorie, masa1, ventuze etc.+. >revenirea i tratarea oligo.anuriei const n reechilibrarea circulatorie i hidroionic administrarea manitolului, laze0ului, etc. >eritonitele acute localizate =ecunosc aceleai cauze ca i peritonitele acute generalizate i constituie 29.2:; din numrul total de peritonite purulente. &n 19; cazuri la baza lor st apendicita distructiv, n ?; colecistita distructiv, n :; . pancreonecroza, n 8; . diverticuloza colonului etc. Ele pot constitui abcesul subfrenic, abcesul subhepatic, abcesul periapendicular, pelvioperitonita supurat (abcese 6ouglas+, abcesul perisigmoidian, mezoceliac etc. >entru a se produce sunt necesare dou condiii, =eactivitatea bun a organismului/ "irulena slab a germenilor. -eroasa peritoneal con1estional, cu luciul pierdut ngduie alipirea anselor intestinale, a viscerelor i a epiploonului prin fibrina e0udatului abundent produs de inflamaia peritoneal incipient i astfel se delimiteaz un spaiu nchis, care alctuiete punga abcesului. 6ac reactivitatea organismului este bun, e0udatul fibrinos este ptruns de fibroblati ceea ce contribuie la izolarea coleciei.

88

8:
Aabloul clinic al abcesului n stadie de formare este tipic, n anamnez imediat semne caracteristice ale afeciunilor abdominale chirurgicale 7 apendicit, colecistit acut, sau trauma .a. 6up care vine un interval mai luminos, cu diminuarea acuitii procesului inflamatoriu. 6up aceasta apare iari durerea n abdomen, febr permanent, medificri inflamatorii n s*nge. >alpator la aceast etap gsim un plastron n regiunea respectiv, cu toate semnele locale ale abcesului. E0cepie face abcesul subdiafragmatic de cele mai dese ori evideniaat cu a1utorul radiografiei spaiului subdiafragmatic sau a ultrasonografiei. -imptomatologia peritonitei acute localizate este mai atenuat dec*t n peritonitele generalizate, aspectul clinic de (into0icaie peritoneal) este mult mai atenuat. Aemperatura, n schimb, poate fi ridicat, chiar mai mult dec*t n formele generalizare, cu frisoane, mai ales atunci c*nd infiltratul abcedeaz. %eucocitoza i neutrofilia sunt mai evidente. Atunci c*nd virulena germenilor este prea elevat puroiul sparge punga abcesului i invadeaz cavitatea peritoneal, produc*nd peritonit generalizat ( n doi timpi). Aceasta este de fapt complicaia frecvent a peritonitelor localizate i deseori este nsoit de stare de oc. Abcedarea i fistulizarea n organele vecine ca i resorbia sunt alte modaliti de evoluie a peritonitelor localizate. Anamneza i e0amenul local, corect e0ecutat, completat cu alte mi1loace de investigaie (puncia, tueul rectal, radiografia, tomografia computerizat, ultrasonografia, laparoscopia+ precizeaz sediul i ntinderea coleciei purulente. Aratamentul peritonitelor localizate are ca scop principal evacuarea coninutului septic i evitarea ntinderii procesului la restul cavitii peritoneale (postulatul lui Ripocrate 7 (Bbi pus, ibi evacuo)+. 6eschiderea abcesului periapendicular e de dorit s se efectueze e0traperitoneal dup manevra >irogov. Abcesele 6ouglasului se deschid prin peretele anterior al rectului. Abcesul interintestinal se deschide deasupra bombrii ma1ore a peretelui abdominal, prin desfacerea prudent a esuturilor, dup izolarea minuioas a cavitii peritoneale n prealabil. Abcesul subdiafragmatic (subfrenic+ se deschide de cele mai dese ori prin incizia posterioar de multe ori cu rezecia coastei a ! sau a !#. -e admite i calea de acces transperitoneal, sub rebordul costal. &n ultimul timp tot mai frecvent devine puncia i drenarea ecoghidat a coleciei purulente. Dperaia de drenare a abcesului se efectueaz, de regul, sub anestezie general i se termin cu drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar deseori suplimentar i cu tampoane de tifon, care vor fi nlturate nu mai devreme dec*t peste <.5 zile, c*nd canalul fistulei este format definitiv. &n perioada postoperatorie cavitatea abcesului este splat cu soluii antiseptice fracionat sau prin lava1 continuu. Concomitent se administreaz antibiotice pe cale parenteral, iar uneori i celelalte componente ale tratamentului comple0 al peritonitelor difuze. principala de spitalizare a 299.999 de bolnavi pe an i n acelasi timp se inregistreaza :9 de mii de decese din cauza emboliei arterei pulmonare. (-.Qessler,1?58+. >articulariti anatomo.fiziologice ale sistemului venos (-"+ al e0tremitilor inferioare (E#+, SA spre deosebire de sistemul arterial se caracterizeaz prin o varietate deosebit de mare a structurii anatomice. "enele E# se mpart n trei sisteme, sistema vv superficiale (v. safena magna i v. safena parva+/ sistema vv profunde i sistema vv comunicante. "" safena magna i safena parva formeaz multiple anastomoze ntre ele. -e deosebesc trei tipuri de a structurii anatomice a sistemului venos, tipul magistral (reducia ma0im a vv primare+, tipul de reea (reducia ma0im a vv magistrale+, i tipul mi0t. "" comunicante formeaz multiple anastomoze ntre vv superficiale i vv profunde. Cele mai multe comunicante se nt lnesc n tipul de reea a -". &n mediu se nt lnesc de la 13 la 114 comunicante. &n tote sistemele vv E# s nt multiple valvule, rolul crora e de a ndrepta flu0ul sangvin. >rin vv profunde are loc reflu0ul a ?9; de s nge venos, iar prin cele superficiale doar 19;. &n regiunea plantei reflu0ul venos prin comunicante are loc n ambele direcii (:9,:9+. =eflu0ul n direcie cefalic a s ngelui venos e condiionat de, 1. prezena valvulelor semilunare/ 4. aciunea aspiratorie a cutiei toracice la inspiraie/ 2. tonusul venos i contracia peretelui venos/ 8. contraciile v.cava inf. i micrile diafragmului/ :. contraciile mm. gambei/ 3. ma1orarea presiunii intraabdominale la ncordarea mm. abdominali. %a deplasare n poziie vertical rolul hotr tor pentru reflu0ul venos l are (pompa fascio.muscular). .OALA AARICOAS >rin /"a$a :aric"a%a (.A+ (sau varice primare, varice esentiale+ subintelegem o venopatie cronica a venelor superficiale si a comunicantelor membrelor inferioare, caracterizata prin dilatatii venoase permanente insotite de alterari morfologice parietale. .A se int lneste la mai mult de :9; de bolnavi n v rst de 49.29 de ani. %a virsta de peste 8: ani $" a fost observata la fiecare a cincia femee si fiecare al cincisprezecelea barbat. (R.6odd, E.CocHett, 1?:3+. =sp ndirea $" dup datele diferitor autori e reflectat n Aab @1 ,

_.`. abcdefgd h.`. igjklcmnf i.`. obpcgdqfrs

1<.:; . 1?.5; 1?.:; 8; din toi bolnavii internai n staionarele chirurgicale 14;.1:; 19; din toi bolnavii cu afeciuni vasculare

24-27 Pat"$"&ia :en"a%,

PATOLOGIA CHIR!RGICAL A SISTEM!L!I AENOS Afeciunile cronice i acute ale sistemului venos constituie o problem important a medicinii contemporane. Aceasta se e0plic prin rsp ndirea deosebit de larg a acestor patologii i prin dificultatile de diagnostic si tratament a celor mai raspindite forme nozologice. 6e boala varicoasa a membrelor inferioare sufera azi mai mult de 4:; din toat populatia Europei. &n marea lor ma1oritate sunt persoane apte de munc, n v rsta de 29.89 ani. Anual 4.2; din aceti bolnavi devin invalizi. &n -BA tromboza venoasa constitue cauza

t._ unvrj F. >ratt

8:

83
I. $onGhadi =. Eotte 4<.8; <4.<; femei i 4<.2; brbai 1.factorul 0e#"dina#ic este reprezentat de hipertensiune venoasa ortostatica, cea ce e0plica incidenta mai mare a bolii varicoase la cei ce presteaza munci grele in ortostatism. 4.factorul tr"=ic este determinat de o deficienta ereditara a tesutului de sustinere din peretele venelor, e0plicind aparitia bolii varicoase la membrii aceleiasi familii si asocierea la acelas bolnav adesea a varicelor cu hernii, hemoroizi,varicocel. ".-.-aveliev si coaut.(1?<4+ menioneaz 2 momente principale, care duc la aparitia hipertensiunii in sistema venelor superficiale a e0tremitatilor inferioare, 1+ dificultatile flu0ului sangvin din sistemul venos a e0tremitatilor inferioare/ 4+ reflu0ul singelui din sistemul venelor profunde in cel superficial/ 2+ reflu0ul sangvin din sistemul arterial in fvenele superficiale prin comunicatiile arterio.venoase. Pat"&enia .A poate fi reprezentat prin urmtoarea schem, -taza venoas/ Ripo0ia/ Activarea celulelor endoteliale/ Eliberarea de mediatori chimici/ Activarea leucocitar a factorilor de cretere a celulelor musculare netede/ Cascada de procese fiziopatologice/ >erturbarea funciei i structurii peretelui venos. Aa dar, staza #enoas +i hipertensiunea inevitabil duce la hipo0ie. 3ipo&ia activeaz endoteliul. Tonusul #ascular e controlat de endoteliu graie eliberrii mediatorilor chimici cu aciune vazoconstrictoare (endotelina+ sau vazodilatatoare (prostaciclina, o0idul nitric+. En,otelina poate activa celulile sangvine circulante i mai are o aciune de activare a celulelor musculare netede. Astfel se declaneaz a casca, ,e reac$ii, care au ca efect aderena i activarea celulelor sangvine. Are loc stimularea celulelor musculare netede ale vasului. &n rezultat n vena varicoas apar importante modificri metabolice, celulare i structurale parietale. -e acumuleaz acid lactic i se petrece acti#area enzi.elor proteolitice de tip lizosomal. Are loc o diminuare a fibrelor de colagen i ca consecin alterarea ma1or a te0turii vasculare e0tracelulare. &n stadiul de insuficien venoas are loc disfuncia i lezarea endoteliului venos, alterarea troficitii peretelui vascular, lezarea i insuficiena valvulelor, perturbarea microcirculaiei. Vonele de reflu0 treptat se multiplic prin avalvulare. 'icrocirculatia se deregleaza din cauza presiunii ortostatice crescute. -e constata trecerea lichidului din vase in interstitiu i apariia flebedemului, apoi a edemului limfatic, careduc la ano0ie tisulara i apariia unor metabolii acizi. 'etaboliii acizi duc la mrirea permeabilitaii vasului si a concentratiei lichidului de edem formind un cerc vicios. Accentuarea ano0iei tisulare poate aduce la ulcere de gamba. &n 82C de cazuri n $" se nt lnesc modificri at t n venele superficiale c t i n venele profunde. (A.@."edenschii,1?52+.

C$a%i=icarea( 6eosebim varice primare si varice secundare/ cu suficiena sau insuficienta a valvulelor venelor superficiale, profunde si comunicante. ('.#. Cuzin, 1?<9+. ".-.-aveliev (1?<4+ deosebeste stadiul de compensare (A si $+ si decompensare (cu dereglari trofice si fara ele+. Eti"pat"&enia( X&n nici un sector din medicini prerile greite n.au persistat aa de mult ca n patogeneza i hemodinamica varicelor primareY Fottlob .A este o afeciune polietiologic. -e tie c la declanarea $" contribuie un comple0 de factori, care acioneaG unitar, predomin nd de fiecere dat unul sau mai muli dintre ei, ceia ce imprim bolii o individualitate deosebit. Comple0ul etiologic al $" e constituit din dou grupe de factori, a+ Eactori endogeni, 1. antropologic (staiune biped+, 4. anatomo.fiziologic, 2. genetic, 8. tipul constituional :. se0ul, 3. v rsta, <. factori endocrini, 5. sarcina, ?. obezitatea, b+Eactori e0ogeni, 1. fizici (geografic, microclimat+, 4. sociali. &n apariia .A un rol foarte important l are factorul ereditar (p na la <9;+, apoi insuficiena congenital a esutului con1unctiv, factorul neuroumoral (perioada graviditii . :9;+, momente to0icoinfecioase, reacii imuno.alergice i altele. Au fost propuse mai multe teorii ce ar e0plica apariia bolii varicoase, cea mecanica, teoria insuficienei valvulare ereditare si dobindite, teoria deficitului esutului con1unctiv a venelor/ teoria neuroendocrina si altele. -e consider, c una din cauze, ce a contribuit apariiei bolii varicoase la specia uman a fost ri,icarea patrupe,ului 2n pozi$ia #ertical . 6ei a durat aceast trecere milioane de ani, ea nu a constituit o baz fiziologic a circulaiei venoase. >entru a se produce modificri structurale n sistemul venos nu e nevoie de milioane de ani. Cu scop de a demonstra e0perimental pierderea tonusului venos i e0istena ocului gravitaional cu peste 199 de ani n urm %eonard Rill obliga un epure sau un obolan s triasc spriginindu.se numai pe labele din spate. Ca rezultat urma concentrarea s ngelui venos n partea inferioar a corpului, aprea o stare de colaps i la ncheerea e0perimentului, care dura peste 2 sptm ni, o parte de animale chiar mureau. Astfel, schimbarea de poziie mobilizeaz mecanizme, ce pot produce mbolnvirea venelor, manifestat prin apariia varicelor membrelor inferioare. &n baza apariiei $" o mare importan are factorul hemodinamic si cel trofic,

E:"$'tia c$inica %i %i#pt"#at"$"&ia Aabloul clinic al $" este deosebit de polimorf i e in dependen de stadiul afectiunii. 6ebutul $" e lent, uneori zeci de ani.

83

8<
#n stadiul de compensare apar unele dilatatii cilindrice i sinuoase ale unor trunchiuri venoase superficiale pe traectul reteleui safene interne sau e0terne. 6ilatarea venoasa e insotita de avlvulare a0iala limitata. -tarea satisfacatoare a bolnavilor e0plica adresarea lor tardiva la chirurg. 6ilatarile varicoase neinsemnate a venelor le fac doar pe unele femei tinere sa se adreseze la medic cu e0clusivitate din motive cosmetice. Apar aa fenomene ca senzaie de nelinite n n gamb/ 1en dureroas n gamb, senzaie de greutate, (gamb de plumd)/ senzaie de tensiune n molet/ prurit pe traectul trunchiului venelor safene, intern sau e0tern. Sta,iul ,e co.pensare A se caracterizeaza prin lipsa semnelor clinice de insuficienta valvulara a venelor superficiale si comunicante. Sta,iul ,e co.pensare 4 . prin prerzenta acestora si o dilatare moderata varicoasa a venelor superficiale. Clinic, pot aparea, tulburari functionale reduse, senzatia de greutate, tensiune in gamba, oboseala, mai ales in ortostatism. Sta,iul ,e ,eco.pensare se caracterizeaz prin sindromul stazei venoase. $olnavii acuza greutate si tensiune pronuntata in gamba, oboseala rapida. &n venele dilatate se sechestreaz un volum de peste 899.399 ml de s nge. Arecerea rapid din poziie orizontal n poziie vertical e nsoit la unii bolnavi de starea de colaps. )lebe,e.ul apare dupa ortostatism prelungit si este reversibil la declivitatea din timpul noptii. E,e.ul .i&t se datoreste insuficientei limfatice, este mai e0tins si numai partial reversibil. 'i.fe,e.ul secundar se intilneste rar si se caracterizeaza prin edem permanent, gigant si irever. sibil, este dur si scleros. In,ura$ia e cauzat de fibroza difuz subdermal n urma proceselor inflamatorii i a necrozei esutului adipos. Der.atita pi%.entata e0ematiforma e rezultatul unui proces imuno.alergic ca consecinta al aplicarii unor medicamente, manifestinduse printr.o pigmentatie bruna a tegumentelor intreimea inferioara a gambei. Are loc o acumulare de hemosiderin n derm. Mo,ific rile trofice sunt discrete i localizate n regiunea maleolar, de unde se e0tind pro0imal. Vone de tegumente subiate, transparente, pot alterna cu poriuni tegumentare ngroate, pigmentate sau e0ematoase. Aegumentele pot fi cianotice. "enele se evacuiaz uor la presiune i se umplu repede dup suprimarea acesteia. >e fond de hipertensiune venoas poate aprea e&e.a. &n acest caz pruritul va fi un semn proeminent. 6iscomfortul poate fi provocat de durere, care se poate intensifica la infectarea ulcerului cu -taphGlococcus aureus sau -treptocococcus viridans. -lcerele pot provoca reducerea capacitii de munc. 6eosebim urmatoarele forme clinice (dupa ".-.-aveliev+, 1.boala varicoasa cu predominarea reflu0ului veno.venos inalt/ 4.boala varicoasa cu predominarea reflu0ului veno. venos 1os/ 2.forme atipice ale bolii varicoase. >rima are loc in rezultatul reflu0ului sangvin in sistemul venelor superficiale prin anastomoza safeno.femurala sau vasele comunicante ce leaga v.femoralis cu v.safena magna. Aceast forma decurge mai lent, dereglarile trofice aparind mult mai tirziu. A doua forma clinica se intilneste mai fregvent si are in baza reflu0ul sangvin din sistemul venos profund in cel superficial la nivelul gambei prin insuficienta co. municantelor si anastomoza v.safena parva. Aabloul clinic al acestei forme a fost descris mai sus. Adesea reflu0ul inalt se combina cu cel 1os. 6upa con secutivitatea aparitiei pot fi citeva variante, apar concomitent sau prercedeaza unul altuia.

Eormele atipice sint cauzate de reflu0ul venos din venele profunde in, 1+ v. femorala cutanee posterioara/ 4+ v. circumfle0a femoris lateralis (1,:; din toate cazurile de boala varicoasa a venelor superficiale+/ 2+ v.circumfle0a femoris medialis. C"#p$ica>ii$e .A pot fi urmtoarele, 1.=uptura varicelor. =upturile varicelor sunt interne i e0terne. *upturile e&terne apar dup contuzii de intensitate redus, care determin o tromboz local. Bneori un asemenea tromb se poate rezorbi. C nd persist las o escar a peretelui varicelui i a tegumentelor. &n momentul detarii escarei se produce hemoragia. *upturile interne survin dup eforturi fizice mari n ortostatizm i se manifest constant printr. o durere violent n molet, nsoit de sufuziuni sangvine locale. 4.Elebita superficial se nt lnete mai frecvent la varicoi dec t flebita superficial pe vene snstoase, deoarece $" ntrunete dou din verigile principale ale trombogenezei, leziunea parietal i staza venoas. Ea se poate localiza n oricare din segmentele -" superficial . Elebita superficial e de obicei segmentar i e bine tolerat. $olnavii acuz dureri locale i impoten funcional de grade diferite."ena se prezint ca un cordon ngroat, dur, sensibil/ uneori ghemul varicos trombozat proemin accentuat, fiind bine fi0at de tegumente i de planurile profunde. 2. Ulcerul de gamba poate aparea spontan sau dupa traumatisme minore, fiind mai frecvent localizat supramaleolar intern, acoperit cu muguri de granulatie si adesea fara tendin de vindecare spontan. Blcerul poate transforma bolnavii n infirmi (%eriche+. Apariia ulcerului varicos e favorizat de ortostatizmul prelungit, de ortodinamizmul forat, de lipsa igienei locale, de microtraumatisme, infecii, micoze, tulburri trofice pree0istente. Eactorul etiologic determinant e insuficiena venoas cronic. Concepia fiziopatologic actual de apariie a ulcerului trofic admite un triplu mecanism, hidrostatic, limfatic, i neurotrofic. Apariia insuficienei venoase cronice marcheaz punctul de plecare al mecanizmului patogenetic comple0 al ulcerului. -taza declaneaz, a+ trecerea lichidelor i proteinelor din capilare n spaiul interstiial, urmat de hipo0ie i tulburri de metabolism/ b+ deschiderea unturilor arterio.venoase (o0igenul i metaboliii ocolesc reeaua capilar, nea1ung nd la nivelul esuturilor, c+ apariia procesului de capilarit (=einharez+. &ncetinirea circulaiei capilare e urmat de aglutinarea hematiilor i de formarea unor mici trombi eritrocitari. Blcerele varicoase pot fi unice sau multiple. -ediul tipic este supramaleolar intern. 6imensiunile ulcerului pot varia de la un ulcer punctiform p n la ulcerul policiclic, care poate ncon1ura gamba pe toat treimea ei distal. 'arginile ulcerului sunt dure, scleroase, ngroate. %a mecanizmul de e0tindere a ulcerului contribuie microtrombozele marginale i infecia, care i imprim totodat i caracterul cronic. 8.Aromboza periferic se nt lnete relativ frecvent. 6e regul tromboza periferic apare n venele mici ale regiunii maleolare interne. Ceva mai rar poate s apar n partea posterioar a gambei.

8<

85
*ia&n"%tic'$ /"$ii :aric"a%e in marea ma1oritate de cazuri nu prezinta dificultati. E0aminarea se efectuiaz minuios. #nspecia i palparea permite de a stabili zonele vv subdermale afectate. >alparea varicelor nu ntotdeauna este simpl, fiind ngreunat de tegumente ngroate, rezistente i edemaiate i de esutul adipos al obezilor. -e stabilete prezena hipertensiunii venoase, a edemului, ulcerelor trofice. &n fiecare caz particular e necesara precizarea caracterului si localizarii procesului, starii aparatului valvular, particularitattilor radioanatomice si funcionale a venelor profunde si comunicante, stadiului dereglarilor trofice ale gambei. Cu acest scop s nt propuse o multime de probe si metode speciale, care se grupeaza in felul urmator, 1+ >robele, care carecterizeaz sistemul venos superficial, . proba -chKartz/ . proba $rodie.Arendelenburg.Aroianov/ . proba -icard. 4+ care permit aprecierea sistemului venos profund, . proba >ertes, . proba 6elbet. 2+ cu e0plorarea concomitenta a sistemului venos su perficial si profund, . proba celor trei garouri (Peinis+, . >ratt. ##. 6 e s c r i e r e a probelor clinice, 1. >roba $rodie.Arendelenburg.Aroianov . bolnavul e in decubit dorzal cu membrul inferior la verticala, pozi. tie, in care varicele se golesc de singe. -e aplica un garou, care sa comprime crosa v. safena magna. 'entinind compresiunea, bolnavul e rugat sa treaca in ortostatism. "aricele ramin goale ca in pozitia precedenta cea ca denota absenta suntului din profunzime spre suprafata. -uprimarea brusca a compresiunii in ortostatism este ime. diat urmata de umplerea retrograda a vaselor. 4. >roba Perte% . bolnavul se afl n decubit dorzal, cu membrul inferior la verticala. -e aplic o compresiune elastica de la haluce si p n sub triunghiul lui -carp, strins n asa maner, inc t s nu geneze circullaia din a0ul venos femuropopliteu. >acientul e rugat sa mearg timp de 29 min. 6ac mersul devine dureros nseamn, c varicele s nt secundare, posttrombotice, e0ist nd o obliterare a sistemului venos profund. 6aca bolnavul tolereaza mersul, proba reflecta fie un sistem venos indemn (varice primare+ fie repermiabilizat. :. >roba *e$/et . $olnavul se afla in ortostatism/ se aplica un garou deasupra genunchiului, in asa fel incit sa nu geneze circulatia in a0ul venos profund. -e urmaresc modificarile varicelor in timpul mersului. 6aca varicele se reduc in volum in timpul mersului cu garou, inseamna, ca e0ista numai o insuficienta a venei safene interne, venele comunicante sint continente, iar iar capacitatea de supleanta a a0ului venos profund este pastrata. >ersistenta varicelor fara vre.o modificare de volum denota atit insuficienta venelor superficiale, cit si a venelor comunicante. C nd varicele se accentuiaza i mersul devine dureros avem insuficiena venoasa cronica profund. 3. >roba celor trei garouri . urmareste stabilirea zonelor cu comunicante insuficiente. $olnavul se plaseaza in decubit dorzal cu membrul inferior e0tins si ridicat la peste 8:;. # se aplica 2 garouri astfel, un garou la gamba sub genuhnchi, altul n treimea inferioara a coapsei i al treilea la nivelul crosei safenei interne. -e cere bolnavului sa se ridice in ortodtatism si se urmareste membrul inferior timp dema0imum 29 sec. 6aca in acest timp nu se umple nici un segment venos se mai incearca o data proba in asa fel ca la ridicare bolnavul sa stea in virful picioarelor. Contractura musculaturii gambelor va impinge brusc coloana de singe in sus prin venele profunde. #n aceasta situatie, daca apar varice sub ultimul garou inseamna ca singele a refluat prin comunicantele insuficiente de la gamba. -e vor ridica pe rind cele trei garouri de 1os in sus. 6aca varicele se umplu dupa ridicarea garoului de la gamba, inseamna ca valvula ostiala v. safene e0terne este insuficienta/ daca varicele se umplu numai dupa ridicarea garoului din treimea inferioara a coapsei faptul denota o insuficienta a comunicantelor hunteriene/ daca varicele se umplu numai dupa ridicarea garoului de la rtadacina coapsei, inseamna ca e0ista o insuficienta a valvulei ostiale a safenei interne. Met"de$e parac$inice s nt indicate numai in stadiile avansate si in cazurile recidivelor, Flebografia. -arcinele flebografiei se limiteaza prin doua momente, precizarea diagnosticului si obiectivizarea datelor despre schimbarile morfologice si functionale, care pot avea importanta in planificarea tratamentului chirurgical. 6eosbim flebo%rafia ,istala +i cea pro&i.al (sau pelvina+. Elebografia distala e folosita pentru studierea a+permeabilitatii venelor profunde a gambei si femurului/ b+functiei aparatului valvular/ c+starii venelor superficiale si comunicante. Elebografia pro0imala e folosita pentru studierea vv.iliace si cava inferioare. Fotopletizmografia permite de a stabili prezena insuficienei vv profunde. Limfografia permite determinarea schimbarilor sistemului limfatic al e0tremitatii la bolnavii cu insuficienta cronica venoasa. Doplro%rafia (ultrasonografia+ permite de a aprecia lacalizarea de comunicante incontinente. Diagnosticul diferencial al bolii varicoase se face cu, 1+varicele secundare i tromboflebita venelor profunde, sindromul posttromboflebitic, compresia vv.iliaca comunis de tumori, hematome, traume, cu compresii cicatrizante a venelor/ 4+ fistule arterio.venoase/ 2+ anevrizmul arterei femurale. E necesar sa stim, ca in cazurile compresiei e0travazale a venelor, ridicarea e0tremitatii in sus , vertical nu aduce la golirea venelor superficiale, iar la varicele primare ele se golesc. TRATAMENUL Trata#ent'$ bolii varicoase trebuie s fie comple0, individual, i de lung durat. &n alegerea metodei de tratament se iau n consideraie stadiul afeciunii, starea general a bolnavului, afeciunile concomitente, complicaiile bolii varicoase etc. Trata.entul ,e baz i cel mai radical este tratamentul chirurgicalD prin care se nltur venele varicoase. Astfel se e0clude staza venoas, hipertenzia, are loc restabilirea funciei venelor i e0tremitii. Dperaia reprezint metoda de elecie, deoarece d rezultatele cele mai durabile , mai complete i mai rapide. Ea trebuie s fie ma0imal radical i minimal traumatic. Celsus a efectuat disecarea venei dilatate in citeva locuri si a aplicat ferul incandescent oprind hemoragia cu pansamente compresive. Cu timpul au aparut si alte metode de tratament chi rurgical, inlaturarea venelor subcutane cu un cirlig bopnt (I. Falenus, aa.129.499 era noastra+, aplicarea ligaturilor transcutane (A.>are, 1:19.1:?9+. A ramas in istorie operatia =infleis, care consta in efectuarea inciziei spiralate in 1urul gambei p n la aponeuroz i care ducea la lifantiaz.

6in numeroasele metode chirurgicale de tratament al bolii varicoase actualmente se folosesc urmatoarele,

85

8?
1+ Dperatia .a/c"c; (1?9<+, care prevede efectuarea unei rezectii ostiale a safenei, urmarind deconectarea safeno.femurala. -e atinge acest scop practicind crosectomia, la care se adauga e0tirparea safenei cu a1utorul stripin%ului. Acesta poate fi complet crurogambier sau limitat la nivelul coapsei, constituind asa numitul striping scurt. Dperatia $abcocH poate fi sintezata din doua etape, crosectomia si stripingul. =ezectia crosei safene a fost si este, pe drept cuvint considerata a fi intervenia XcheieY in patologia venoasa a membrelor inferioare. Aehnica crosectomiei a fost precizata de catre 'oro in 1?19 si apoi mult raspindita de catre Romans prin operaiile i recomandarile facute. Efectuarea crosectomiei prevede urmatorii timpi, 1+incizia tegumentelor/ 4+disectia crosei safene/ 2+disecia colateralelor. 6intre cele mai constante colaterale, care trebuie evidentiate (ligaturate sau secionate+ s nt, vena epigastrica superficial i venele rusinoase (pudenda e0terna+. -tripingul este manevra chirurgicala prin care se e0tirpa venele subcutane pe cale subcutanata. -tripingul poate fi retrograd, antegrad si bipolar. 4. Dperatia Made$'n&, (1558+, . consta in o incizie liniara pe traectul venei safena magna de la fosa ovalis pina la maleola interna. "ena se prepara si se sectioneaza intre ligaturi. 6urata operatiei si cicatricea inestetica au impiedicat raspindirea ei larga, desi permite o hemostaza perfecta si un acces adecvat. care se administrau cu scopul sclerozarii venelor dilatate (salicilatul de natriu de 49.89;, clorura de natriu 19.49;, glucoza de 33;, varicocid, varicozal, trombovar, aeto0isclerol i altele+. #n anii :9 a fost luata o hotarire speciala de Consiliul stiintific al 'inisterului -anataii al fostei Bniuni -ovetice, ce interzicea folosirea tuturor metodelor de terapie sclerozanta motiv nd cu frecvena nalt a recidivelor. %a momentul actual terapia sclerozant se bucur de o aplicare larg. Ea este indicat n fazele incipiente ala .A, n cazurile de recidive a .A7 Cercetrile au demonstrat c terapia sclerozant nu e nsoit de un risc elevat de tromboflebit a vv profunde. >ot fi observate infiltrate postin1ecionale, reacii moderate algice, mai rar mici necroze a tegumentelor. @u se recomand de a efectua in1eciile n zone cu dereglri trofice. Complicaiile i rezultatele nesatisfctoare pot fi cauzate de lipsa de e0perien a chirurgului.

2. A7Narat0 (1?93+ a propus inlaturarea v.safena magna din citeva incizii eta1ate, ce se efectuiaza la distante de 19.49 cm. unul de la altul. Acest procedeu face mai dificila abordarea comunicantelor si colateralelor la nivelul tunelurilor, unde e redusa vizibilitatea.

Tramentul conser ati e indicat n faza incipient a bolii varicoase i se efectuiaz n conditii de ambulator. -copul acestui tratament e stoparea progresrii afeciunii. -unt recomandate medicamente, care contribuie la tonizarea venelor, ameliorarea microcirculaiei, Fincor fort, venoruton, escuzan etc. 'edicamentul Fincor fort e un produs al arborelui FingHo biloba, care a supraveuit dezastrului nuclear din Rirosima din 3 august, 1?8:. Fincor fort este un flebotonic ma1or, foarte bine tolerat, indicat at t n tratamentul preventiv c t i n cel curativ al bolii varicoase, at t n stadiile incipiente, c t i n formele recidivante dup alte tratamente. -e administreaz c te 2 capsule pe zi timp de 49 de zile lunar, pe parcursul a trei luni. Concomitent se recomand contenia cu ciorap elastic, respectarea regulilor igieno.dietetice.

8. >rocedeul Lint"n (1?25+ . consta in ligaturarea comunicantelor insuficiente (e0tra. sau subfasciale+ prin incizii lungi si e indicat la bolnavii cu multiple comunicante de reflu0. :. E.C"c;ett (1?:2+, cu scopul profila0iei recidivei bolii varicoase si aparitiei ulcerelor trofice a recomandat ligatura venelor perforante la nivelul treimei inferioare a gambei. Cea mai solicitata operatie e procedeul $abcocH, care se complecteaza adesea cu metodele @arath, %inton, si altele. %igaturarea venelor superficiale transcutanat, ca una din cele mai vechi metode de tratament a bolii varicoase, se mai foloseste si astazi. Aceasta metoda se aplica pentru venele, care nu pot fi cateterizate. 'ai solicitat Ke procedeul Clapp. 6ar in urma recanalizarii venelor dupa reabsorbirea catgutului sint observate recidive. Caluitatile pozitive ale acestei metode sint, traumatizarea minima si efectul cosmetic. Arebue sa mentionam, ca safenectomia e o intervenie cu in risc operator minim pentru bolnav. 6intre incidente intraoperatorii vom aminti, 1.leziunile venei femurale/ 4.leziunile arterei femurale/ 2.leziunile colateralelor venoase ale crosei/ 8.lezarea vaselor limfatice. #ncidente legate de striping, 1.incidente legate de catetirizarea venei/ 4.leziuni traumatice/ 2.leziunile nervilor/ 8.hemoragii si hematome. 6in complicatiile postoperatorii posibile vom mentiona, 1.embolia arterei pulmonare/ 4.supurarea plagilor/ 2.recidiva bolii varicoase. In perioa,a postoperatoare regimul la pat se micoreaza ma0imal ne depasind 1.4 zile. &n urmatoarele zile bonavului i se propune s mearg, treptat mrind efortul fizic la e0tremitatea operata. -uturile se inlatura la a 5.? zi. Tratamentul sclerozant: Au trecut aproape 189 de ani de cind a fost propusa metoda de tratament a bolii varicoase cu soluii sclerozante. Cu dezvoltarea industriei chimice au aparut noi preparate,

Trata#ent'$ pr"=i$actic se adreseaz persoanelor cu risc crescut de boal varicoas. >e parcursul ntregii vei e necesar de a respecta anumite msuri profilactice. -e recomand de a evita eforturile fizice grele n ortostatism. - nt necesare ntreruperi de :.19 min pe parcursul lucrului, cre nd condiii de reflu0 al s ngelui venos. -e indic msuri de ntrire general a organizmului, de respectare a dietei, contribuind la combaeterea obezitii, care duce la nrutirea hemodinamicii.

Trata#ent'$ '$cere$e$"r tr"=ice urmeaza a fi comple0, avind in baza restabilirea flu0ului venos regional prin intermediul interventiei chirurgicale la vene si tratamentul activ local. E necesara cercetarea sistemului venos a e0tremitatilor inferioare i starea generala a bolnavului. E0ista citeva metode de tratament comple0, 1.plastia ulcerului trofic in caz de tratament conservativ neefectiv/ 4.flebectomia dupa tratamentul conservativ si epitelizarea deplina a ulcerului/ 2.flebectomia si apoi terapia conservativa a ulcerelor trofice/ 8.flebectomia dupa pregatirea conservativa a suprafetei ulcerului si mai tirziu auto.dermoplastia. :.flebectomia si autodermoplastia simultana. 6iverse tehnici de chirurgie plastica vin ca ad1uvant n chirurgia venoasa pentru a rezolva defectele de epitelizare. >regatirea preoperatoare trebue sa duca in final la retrocedarea edemului gambier, iar la nivelul ulcerului la aparitia unui tesut de granulaie, cu secretie minima si tendinta de epitelizare marginala.

8?

:9
'ultitudinea de tehnici i metode reparatoare in ulcerul de gamba de origine venoasa necesit o sistematizare a lor in functie de grtadul tulburarilor trofice, 1.Circumvalatia periulceroasa prevede sectionarea venelor supraiacente si subiacente ulcerului varicos, urmata de reactivarea epitelizarii. Aceasta operatie e indicata la ulcerele varicoase gambiere cu diametrul sub : cm, cu potential marginal de epitelizare. 4.E0cizia.sutura a ulcerului varicos e indicata la ulcerele varicoase de dimensiuni mici . 2.Frefe de piele libera despicate pot fi obtinute prin recoltare manuiala (Dlliver,15<4/ Aiersch, 1551+ cu a1utarul unui cutit sau lame de tip -ilver, sau unor instrumente electromecanice de tipul electrodermatoamelor. Btilizarea grefelor de piele lebera despicata are urmatoarele avanta1e, recoltare rapida, acoperirea unor ulcere mari, rezultate functionale foarte bune. PATOLOGIA SISTEM!L!I AENOS Actualitatea trombozelor acute a sistemului venos se e0plica prin complicitatea etiologiei si patogeniei, prin multitudinea de forme clinice si diversitatea de complicatii severe, ce duc la invaliditate si uneori la deces. Aermenu1 de TtromboflebitaT a fost propus de A.Dchner si 6e $aHeG in 1?2? pentru procesul trmbotic al venelor superficiale, in baza caruia stau schimbarile inflamatorii ale peretilor venelor. 6in cauza progresarii procesului trombotic si raspindirii lui prin anastomoza safeno. femurala E.Eelsenreich (1?:3+ a numit anastomoza v.safena interna Tincubator de moarte embolicaT. Eti"pat"&enia. 6eclansarea intravitala a procesului de coagulare poate fi indus de numerosi factori favorizanti, determinanti si declansanti. #. Eactori favorizanti, 1+endogeni . virsta innaintata, cardiopatii decompensate, obezitatea, hipoproteinemii etc/ 4+e0ogeni . a+tratamente indelungate cu antibiotice, cortizon, vitamina I, digitala, transfuzii de singe/ b+traumatici . traume, operatii/ c+infectiosi . stari septice, infectii puerperale. ##. Eactori determinanti, 1+tulburarile de coagulare, 4+leziunile endoteliale si 2+staza sau incetinirea circulatiei venoase (triada lui "irhov+(15:8+ ###.Eactori declansanti, traumatismele, actul chirurgical. Aromboza poate sa inceapa la nivelul oricarui segment al sistemului cav inferior. Aotus trombozele venelor incepe in ma1oritatea cazurilor (?:.?3;+ la nivelul gambei si al plantei. Arombul initial adera de o zona limitata a peretelui venos, de unde e si caracterul embologen in acest stadiu. >e masura ce se dezvolta, trombul stabileste un contact tot mai larg cu endoteliul si aderind de el, se fi0eaza. Eactorii care conditioneaza fi0area trombului sunt urmatorii, gradul de retractie a cheagului, spasmul venos si calibrul venei, de ei depinzind scurtarea sau prelungirea contactului dintre tromb si suprafata endoteliului. Arombul poate evolua spre e0tindere, organizare repermeabilizare sau poate sa migreze. #n caz de tromboz cresterea coagulabilitati coe0ista totdeauna cu scaderea fibrinolizinei. #nsuficiena fibrinolitic poate s apar in trei situaii, 1+ scadere a titrului fibrinolizinei/ 4+ scadere a activatorilor fibrinolizinei sau 2+ crestere a inhibitorilor fibrinolizinei. #nhibitorii fibrinolizei sunt produse din procesul de proteosinteza la nivelul ficatului. Activatorii fibrinolizinei sunt elaborati indeosebi la nivelul endoteliului vascular, mai ales al venelor si venulelor. Activitatea fibrinolitica a peretilor venelor e0tremitatilor inf. e esential mai mica decit a e0tremitatilor sup. >rin aceasta se e0plica frecventa mult mai inalta a localizarii trombilor in sistemul v. cava inf.(?9;+ (A.>ocrovschii+. 6upa structura sa trombii se impart in simpli si compusi. Arombii simpli sint alcatuiti din trombociti sau fibrina si eritrociti. Arombii compusi au in componenta sa trombociti, fibrina, eritrociti si leucociti. Arombii venosi se formeaza in conditiile stazei venoase in buzunarele valvulelor. Cea mai mare parte din trombi se formeaza la nivelul mm.gastrocnemii. 4/ T*OM4O)'E4ITA VENE'O* S-PE*)ICIA'E Ta/$"'$ c$inic al tromboflebitei superficiale se caracterizeaza prin aparitia edemului, durerii, hiperemiei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma intr.un cordon dur, sensibil la palpare. Apare fiebra, mai frecvent temperatura fiind subfebrila, iar uneori atingind 25w. Erison, cefalie se observa mai rar. 'a1oritatea bolnavilor continu s lucreze. 6oar n cazuri de o inflamaie rsp ndit semnele clinice devin violente, temperature atinge 2? 9, apare cefalie, frison. =egiunea afectat se edemeaz pronunat, devine dureroas, roietic. #n singele periferic se depisteaza leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga. -e mresc ganglionii limfatici, bolnavii pesc anevoios. >este 4.: saptamini semnele tromboflebitei dispar. "enele se recanalizeaza. #n locurile fostei inflamatii se mentine hiperpigmentarea tegumentelor. Aromboflebita venelor varicoase are inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mareste decompensarea circulatiei venoase. Aromboflebita supurativ.septica se poate complica de abcese subcutane si flegmon al e0tremitatii, de embolie a arterei pulmonare si infarct al plaminului. Bneori procesul se poate raspindi in sistemul venelor profunde, agravind starea bolnavului. Aromboflebita migratoare se caracterizeaz prin o mulime de focare de tromboflebit n sistemul venelor superficiale. &n acest caz starea bolnavilor nu sufer. -e observ doar un sindrom algic la palpare i la micare. >este 4.2 sptm ni aceste fenomene pot s dispar spontan. Aromboflebitei superficial se poate complica n rare cazuri de tromboflebit septico. purulent, care la r ndul su poate da natere abceselor subdermale, flegmonului e0tremitii i sepsisului. -tarea bolnavilor se agraveaz esenial, c nd tromboflebita acut se rsp ndete spre venele profunde, mrind riscul unei trombembolii pulmonare. Trata#ent'$, Bnica metoda radicala de tratament a tromboflebitei e cea chirurgicala. @umai operatia eficient previne raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei afectiuni. Aehnica operatiei putin ce se deosebeste de flebectomia obinuita. -int mai raspindite doua metode, inlaturarea venelor trombate superficiale cu metoda de tunelizare si flebectomia venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul adiacent periflebitic schimbat. Trata.entul conser#ati# nu ntotdeauna este efectiv. Aromboflebita poate s recidiveze, iar varicele pot progresa. Aratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in cazurile limitarii procesului in regiunea gambei, daca e prezent un proces perifocal pronuntat, daca starea bolnavului e foarte grava si e cauzata de patologii asociate. E0tremitii i se d o poziie elevat mai sus de nivelul corpului. Ddat cu diminuarea fenomenelor acute se permite deplasarea cu e0tremitatea banda1at. Antibioticele sunt in general contraindicate, deoarece procesul initial e aseptic, iar antibioticele mresc coagulabilitatea sangvin. Antibioticele se indic doar n tromboflebita supurativ.purulent. 6ac apar focare supurative ele trebuie imediat deschise i drenate. Aerapia anticoagulanta se indic doar n hipertrombinemie i cu scop de profila0ie de retrombozN

:9

:1
D insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina, butazolidina, indometacina+. -unt eficiente administrrile intravenoase de acid nicotinic (1; . :.19 ml+. %ocal se aplica ungvent cu heparina, tro0evazina dime0idina de 29;. -unt folosite si proceduri fizioterapeutice, ionoforeza cu reoperina, himotripsina, iodid de Haliu. -e recomand ca bolnavii cu tromboflebit a venelor superficiale s se opereze sau n faza acut a bolii sau peste 2.3 luni dup operaie. C7 TROM.OFLE.ITA PROF!N*A Aromboza acuta a venelor profunde a e0tremitatilor inferioare e observat dupa operatii chirurgicale la 29; de bolnavi, dupa operatii traumatologice . 8<;, urologice . 28;, operatii de reconstructie a aortei abdominale si arterelor iliace . 49;. Aromboza acuta primar a venelor profunde ncepe n venele muchilor gambei. Astfel de tromboflebit poart denumirea de ascendent. Cel mai frecvent aceast afeciune se limiteaz la nivelul gambei i femurului. Aromboflebita descendent a vv profunde ncepe n vv bazinului i se rsp ndete n vv femural i a gambei. >oate avea loc i o tromboz izolat a vv magistrale. >redispun tromboflebitei dereglrile n sistemul de coagulare. Tabloul clinic/ A.-emne generale, . semne de neliniste ine0plicabila, care ar putea fi e0plicata de microembolii repetate (semnul %eger+/ . puls frecvent fara e0plecatie, in discordanta cu temperatura (semnul 'ahler+/ . subfebrilitati fara vreo e0plicatie clinica (semnul 'ichaelis+ $.-emnele locale trebue cautate la nivelul musculaturii gambei si a plantei, . durerea spontana, mai ales in musculatura moletului/ . obiectiv durerea e produsa prin palparea directa a venei trombozate, cel mai frecvent in molet/ . semnul >aGr, sensibilitate la apasarea marginii interne a plantei/ . semnul 6enecHe, sensebilitate la apasarea plantei/ . semnul Romans, dureri in molet la dorso.fle0ia piciorului pe gamba/ . semnul %ovenberg, la insuflarea mansetei tensiometrului pe gamba apar dureri in molet de la 39.59 mm Rg si nu la 139 mm Rg ca in mod normal. 6upa debut se asociaza fiebra, tahicardie, durerea e mai pregnanta, perceputa de bolnavi prin zone din ce in ce mai e0tinse. Edemul de staza caracterizeaza acest stadiu. Tro.boflebit acut a ## poplitea +i fe.ural de obicei e consecin a tromboflebitei vv profunde ale gambei, mai rar n urma rsp*ndirii din sistemul vv superficiale. Aromboflebita v poplitea e nsoit de un edem al regiunii articulaiei genunchiului i prii distale a femurului. Ele0ia e0tremitii aduce la durere. Aromboflebita v femurale decurge cu dureri n reg. int. femural i cu edem. 6iferena dimensiunii circulare a femurului bolnav i cel sntos atinge 14.15 cm. Tro.boflebit acut a se%.entului ileofe.ural5 -tarea bolnavilor e grav. Afeciunea debuteaz cu dureri acute n regiunea inferioar a abdomenului, n reg. inghinal n partea afectat. -unt observate fiebra, frisoane, adinamie. Edemul progreseaz rapid, implic*nd reg. glutea, perineal si peretele ant. abdominal. Aegumentele sunt infiltrate, de culoare roz cianotic. Acest tablou clinic e observat la un tratament nt*rziat al tromboflebitei ileofemorale. -unt observate dou tipuri de tromboz acut a vv bazinului i femurului, 1. >hlegmazia alba dolens (Elegmazia alba+/ 4. >hlegmazia caerulea dolens (Elegmazia albastr+. )le%.azia alb e cauzat sau de tromboflebita venelor viscerale ale bazinului sau de tromboza ascendent a v safene int. >entru ea e caracteristica evoluarea rapid a edemului pe toat e0tremitatea, o culoare pal alb a e0tremitii, dureri moderate pe parcursul vaselorD n regiunea inghinal i partea inf. a abdomenului. 6ecurge relativ mai uor rar duce la deces. )le%.azia albastr se caracterizeaz prin o stare grav, adesea duce la deces. E cauzat de tromboza total de regul unilateral a venelor bazinului si e0tremitii inf. Edemul e0tremitii evolueaz mai rapid dec*t la flegmazia alb. Aegumentele sunt ncordate, cianotice, cu nuan strlucitoare. >ulsul la arterele periferice nu se determin. -e observ o diminuare a sensibilitii plandei, iar n regiunea gambei i a femurului x hiperestezie. >e tegumente apar petehii hemoragice, apoi evolueaz descvamarea epidermusului cu acumulare de lichid hemoragic, fiind un semn incipient de gangren venoas. $olnavii decedeaz pe fond progresare a into0icaiei cauzate de gangren, descompunere a esuturilor, hemoliz. Tro.boza #enei ca#e inferioare poate evolua n urma rsp*ndirii ascendente a tromboflebitei venelor e0tremitii. %a semnele trombozei vv profunde ale e0tremitii i se asociaz un edem i cianoz foarte pronunat a regiunii perineale, organelor genitale, reg. inf. abdominale, reg. lombare. >ot aprea dureri abdominale i fenomene de peritonizm. -e blocheaz vv renale, provoc*nd dureri n reg. lombar, hematurie, albuminurie, oligurie. Aromboza la nivelul vv hepatice contribuie apariiei hipertenziei portale, ascitei, icterului. "iaa acestor pacieni poate fi salvat numai efectu*nd trombectomia. 6iagnosticul n cazuri tipice nu e complicat. Edemul, care apare n regiunea e0tremitii dup operaii, traume, procese infecioase ne fac s suspectm tromboflebita provund a vv. Aabloul clinic e n dependen de viteza de rsp ndire a procesului. )lebo%rafia ca metod de diagnostic are o valoare deosebit n faza iniial a bolii. )lebo%rafia permite de a diferencia flebotromboza de edemele e0tremitii cu alt etiologie (limfostaza, infiltrate inflamatorii, tumori, care comprim vena+. Ea e foarte important pentru planificarea operaiei, apreciind din timp volumul i metoda operaiei. Elebografia e contraindicat n cazuri de insuficien cardio.vascular acut, insuficien respiratorie, insuficien renal i hepatic, afeciuni psihice n acutizare, tireoto0icoz avansat, hipersensibilitate la preparatele de iod. -emnele principale flebografice de tromboz sunt, bloca1ul venei, lipsa de contrastare a vv magistrale, prezena unui flu0 colateral.>rocesul trombotic poate fi flotant, ocluziv i neocluziv. Meto,a ultrasono%rafic se bazeaz pe efectul 6opler. Aceast metod n faza iniial de tromboz nu e efectiv. Pletiz.o%rafia se bazeaz pe mrirea volumului s ngelui venos n e0tremitile inferioare i micorarea reflu0ului n ventricolul drept al inimii la inspiraie. @ea1unsul metodei e c nu permite diagnosticul tromboflebitei la nivelul mm gambei. A r a t a m e n t u l urmareste simultan trei obiective terapeutice ma1ore, 1+ mpiedicarea e0tinderii flebitei si prevenirea emboliei pulmonare, cea ce se obtine prin terapia an. ticoagulant/ 4+dezobstructia venei prin tromboliza sau trombectomie/ 2+combaterea stazei venoase prin aplicarea compresiei e0terne, care vizeaza reducerea sindromului posttromboflebitic. Aratamentul conservativ nu e ndea1uns de eficient. #n debutul afectiunii se indica un regim la pat, e0tremitaii i se aplica un pansament elastic. Aerapia cu anticoagulanti va fi efectiva la hipertrombiniemie. -e foloseste heparina si anticoagulanti cu actiune indirecta (fenilina, pelentan, omefina, sincumar si altele+. >reparatele fibrinolitice si activatorii fibrinolizei (streptochinaza, urochinaza, fibrinolizina, trombolitina, tripsina+ ocup un loc deosebit in tratamentul trombozelor venoase. #n primele ore ele pot contribui la dizolvarea trombilor, iar n stadiile tardive ele sunt putin efective. -treptochinaza, urochinaza si alti activatori ai fibrinolizei actioneaza mai activ in combinatie cu anticoagulantii. &n afar de aceste preparate se indic reopoliglucina, complamina, no.pa i alte medicamente cu efect reologic i spasmolitic. >entru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona, butazolidina, pirabutola, acidul acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. Cu

:1

:4
scopul atenuarii durerilor se vor efectua blocade cu novocaina paravertebrale, paraarteriale si intraarteriale. Ele vor contribui si la lichidarea spasmului secundar al arterelor. D actiune eficienta o are electroforeza cu tripsina, himotripsina si teribila in zonele de flebotromboza. Indicatii$e catre tratamentul operator al tromboflebitei acute a venelor profunde (AA">+, 1.tromboflebita acuta femurala si pelvina progresanta (ascendenta+/ 4.AA"> purulenta/ 2.AA"> cu dereglari pronuntate a reflu0ului venos/ 8.AA"> cu neeficienta tratamentului conservativ si contraindicatii la terapia cu anticoagulanti si preparate fibrinolitice. #n cazurile de AA"> se folosesc urmatoarele procedee chirurgicale, ligaturarea si disecarea venelor, venoliza, trombectomia, perfuzia regionala. 1+'i%aturarea si ,isecarea #enelor e indicata la tromboflebita progresanta, in deosebi in cazurile grave si in situatiile de microembolii repetate a arterei pulmonare. Aceasta e o operatie paliativa si duce la dereglari accentuate a hemodnamicii. 4+Venoliza 0 eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatrizant. "enoliza uneori poate contribui la normalizarea circulatiei venoase. 2+T r o . b e c t o . i a permite restabilirea circulatiei venoase dereglate si previne complicatiile posibile ale acestei afectiuni. Cu regret trombectomia nu intotdeauna e realizabila deoarece ea e efectiva doar la trombozele izolate a venelor magistrale ale femurului si bazinului. Arombectomia poate fi efectuata cu vacuum aspiratorul si cu cateterul Eogarti. 8+> e r f u z i a r e g i o n a l a cu a1utorul aparatu lui circulatiei artificiale permite folosirea dozelor masive de preparate antiinflamatoare, anticoagulante si trombolitice intrun bazin vascular izolat. Eolosind aceasta metoda organizmul nu e supus prime1diei supradozarii acestor preparate. SIN*ROM!L POSTTROM.OFLE.ITIC (SPTF+ >entru prima dat terminul de sindrom posttromboflebitic a fost propus n 1?13 de O. Romans. Aceiai afeciune mai este numit n literatur ca simptomocomple0ul posttrombotic (y.o. hqfbczljgd+, boala posttrombotic (`.{. {ldb|}bd+, sindromul postflebitic (O. Fruss+, insuficiena cronic venoas (y.{. ug|bqjrfgdl+. Cel mai frecvent e folosit termenul SPTF7 SPTF se refera la una din cele mai raspindite afectiunia vaselor sangvine, constituind 45; din toate afectiunile sistemului venos. 6e SPTF sufer :; din toat populaia rilor economic dezvoltate. Apro0imativ 89; de bolnavi sunt de virst medie si devin handicapati de grupele ## si ###. &n =usia la etapa actual triesc apro0imativ <.: mln. de bolnavi cu SPTFD apro0imativ 1umtate de milion din ei au ulcere trofice. Anato.ia +i f2ziolo%ia patolo%ic6 >rocesele care au loc n SPTF sunt reprezentate prin, 1. 4. 2. Aromboz, =ecanalizare, afectarea aparatului valvular.

%ocalizarea procesului trombotic pe o ven duce totdeauna la modificri ale formei i la alterri ale funciei. Aceste leziuni nu merg ns paralel i deseori mici modificri morfologice provoac grave perturbri funcionale. 6in punct de vedere anatomic consecina imediat a trombozei este obliterarea total sau partial a lumenului vasului. Dbliterarea total se nt*lnete cel mai frecvent pe venele mici i mi1locii. Ddat vasul obliterat, se produce un proces inflamator de origine refle0, a crei consecin final va fi organizarea con1unctiv a cheagului. 6in perete ptrund n cheag vase de neoformaie, celule tinere, care produc importante remanieri locale, p*n c*nd peretele venei va fi complet sclerozat, iar lumenul venei va fi ocupat de un esut scleros. &n timpul organizrii cheagului, vasele de neoformaie se pot dezvolta n interiorul su, n aa fel ca s formeze noi canale care s parcurg vena obliterat m lungime pe o distan relativ mare. 6e cele mai multe ori vasele noi se dezvolt n afara venei obliterate, cu punct de plecere n VASA VASO*-M/ Ele a1ung s formeze lungi colaterale, de volum variabil, merg*nd uneori p*n la volumul unei vene mi1locii. 6ar, fie c e vorba de neovas intravascular sau, eventualitate mai frecvent, dezvoltate n afar, trebuie s inem seama de dou elemente care au o deosebit importan din punct de vedere al fiziopatologiei. 'ai nt*i, aceste vase sunt avalvulate i, n al doilea r*nd , ele nu se dezvolt dec*t tardiv, uneori la mai muli ani de la tromboza iniial. Astfel, aceste vene apar atunci c*nd circulaia de la ntoarcere s.a restabilit pe alte ci, c*nd organismul a compensat de1a obstacolul produs de tromboz n cauz. &n schimb lipsa de valvule, nu numai c reduce valoarea funcional a acestor neovase colaterale, dar va produce chiar perturbri grave n ortostatism. Dbliterarea consecutiv a trombozelor venoase poate fi ns numai partial , frecvent nt*lnite la vene mari. #n acest caz persist un canal permiabil foarte neregulat ntre cheagul obliterat i peretele venos. Cheagul este format din esut con1unctiv, iar poriunile lui descoperite se acoper de endoteiiu. Astfel lumenul venei este modificat, n schimb se distruge totdeauna aparatul valvular, transform*nd o ven util* ntr.o ven* profund patologic. Arombul venos sufer procese de organizare i recanalizare, care ncep nc n faza acut a flebitei. Cel mai frecvent n final apare recanalizarea, mai rar observ*ndu.se obliterarea venelor profunde trombozate. >rocesul de organizare a trombusului ncepe la 4.2 sptm*ni de la debutul bolii i se sf*rete cu recanalizarea lui partial sau total n termen de la c*teva luni p*n la 2.:.ani. >entru moment, trebuie s reinem aici mai multe fapte. 7nt2i8 faptul c repermiabilizarea este foarte frecvent n practic. E0plorrile flebografice au artat c 59.?9; din bolnavi a1ung la repermiabilizare (29.89; complet, :9; incomplet+ i numai 19.49; prezint obstrucie persistent. 7n al ,oilea r6n, trebuie s reinem faptul c orice repermiabilizare se nsoete de distrugerea aparatului valvular . "alvulele sunt distruse pe tot segmentul obliterat i consecinele vor fi cu at*t mai grave cu c*t obliterarea este mai ntins. In al treilea r6n, trebuie s reinem faptul c distrugerea apartului valvular poate fi realizat foarte precoce, de o tromboz parial, la c*teva zile sau sptm*ni de la debut, de unde ->A foarte precoce, care continu direct evoluia clinic a trombozei venoase cauzale. Dpuse acestora, se situaz cazurile unde vasele avalvulate sunt de apariie tardiv, prin neoformaie i care pot aprea la o distan de 19.1: ani sau chear mai mult. Cu c*t obliterarea este mai ntins* cu at*t organismul utilizeaz mai puin colateralele profunde, care sunt, de departe, cele mai utile din acest punct de vedere. Astfel, organismul se

:4

:2
vede pus n situaia de a utiliza venele superficiale. 6ar i aceste vene se vars, p*n la urm, tot n sistemul profund i chear i n acest caz compensarea este n funcie tot de ntinderea procesului trombotic n profunzime. Astfel se neleg dificultile circulatoare la care organismul trebuie s fac fa ntr.un caz de tromboz e0tins a sistemului profund. n mod normal, a0ul venos profund transporta 59.?9; din s*ngele venos care se ntoarce de la e0tremitatea inferioar ctre cord. -istemului superficial nu.i revine dec*t 19.49; din cantitatea total de transport. Aa se e0plic c sistemul profund poate suplini sistemul superficial, care oric*nd poate fi e0tirpat m ntregime, m timp ce sistemul superficial nu poate niciodat suplini n mod sinestttor sistemul profund. n s*ptm*nile i lunile care urmeaz unei tromboze profunde e0tinse, sistemul safenei inteme se dezvolt foarte mult, vena ns*i se dilat, ea i dubleaz sau i tripleaz volumul. Concomitent se dilat i unele vase profunde neatinse de tromboz i, n cele din urm se produce o compensare mai mult sau mai puin satisfactoare a dificitului ptofund. Clinic apare o perioad de stabilizare. =epermiabilizarea profund ns la apariia unor reflu0uri patologice, care vor ncrca i mai mult munca venelor superficiale. -upra*nc*rcarea funcional care va rezulta de aici va avea drept consecin o insufucien valvular* cu degenerescena varicoas secundar a venelor superficiale. 6in cele e0puse p*n acum reese c obliterarea vasului nu este totdeauna consecina trombozei. n schimb, distrugerea aparatului valvular este comun tuturor formelor de tromboz. %ucrrile moderne consider c aceasta este consecina cea mai grav a unei tromboze venoase a membrelor inferioare. Circulaia de ntoarcere a membrelor inferioare se face uor n poziie orizontal, indiferent de starea valvulelor. n poziie vertical ntr n 1oc gravitaia, care ngreuiaz foarte mult ascensiunea sanguin ctre cord. Drganismului i face ns fa n mod normal, prin aciunea de pomp a contraciilor musculare, asociate 1ocului valvulelor . ostiale i a0iale. C*nd nceteaz contracia muscular, tot valvulele sunt acelea care mpiedic s*ngele s recad n 1os. 6istmgearea aparatului valvular transform venele n simple tuburi, n care s*ngele circul n funcie de legile gravitaiei. Contraciile musculare nu sunt eficiente, deoarece s*ngele mpins c*tre cord recade din cauza insuficienei valvulare. Aici trebuie s mai notm faptul c venele sunt sclerozate, neregulat dilatate i c i.au pierdut orice elasticitate. n aceste condiii se constituie hipertensiunea venoas ortostatic sau flebohipertonia ortostatic, care constituie C3EIA nelegerii sindromului posttrombotic. C*nd bolnavul se ridic n picioare, sngele recade de sus n1os i presiunea ortostatic i atinge valorile ma0ime n c*teva secunde. Acest reflu0 patolo1ic este deosebit de grav, deoarece el provoac adevrate puseuri hipertensive la schimbarea de poziie. El poate fi uor pus m eviden prin flebomanometrie. @oi considerm c punerea n eviden a acestui reflu0 prin proba celor trei garouri sau prin flebomanometrie, constitue un element inportant din punct de vedere al diagnosticului de ->AE. Acest reflu0 poate fi evideniat i prin flebografie retrograd, pe individul m staiune vertical, in1ect*ndu.se substana opac la rdcina membrului. $auer 1.a evideniat n :: de cazuri care prezentau tulburri grave de insufucien venoas cronic grav, cu dureri, edeme, induraie i ulcere de gamb. Ripertensiunea venoas, care se instaleaz rapid la schimbarea de poziie din cauza reflu0ului, se menine tot timpul c*t individul st m picioare, indiferent dac al face sau nu micri. Avem deci de.aface cu o flebohipertonie ortostatic ireductibil. #redictibitatea presiunii venoase ortostatice se datore*te tot pirderii funcieie valvulare i condiioneaz* gravitatea menifestrilor clinice. Creterea presiunii venoase are repercusiuni asupra presiunii capilare. 6e aici decurg o serie de tulburri n echilibrul lichidian dintre capilare i esut. n mod normal, capilarul se comport ca o membran semipermiabil, permi*nd trecerea liber a lichidului i a moleculelor simple, oprind numai moleculele comple0e de proteine. Eora fizic care acioneaz trecerea lichidelor ntre capilare i spaiul tisular reprezint diferena dintre presiunea coloidal.osmotic normal a plasmei sanguine , care este de 4: mm Rg, i presiunea hidrostatic a capilarului, care normal este de 29 mm Rg la captul su arteriolar i de 19 mm Rg la cel venos. Creterea presiunii la captul arteriolar al capilarului favorizeaz trecerea lichidului n esuturi, deci edemul, iar creerea presiunii la captul venos mpiedic ntoarcerea lichidului n capilare, favoriz*nd de asemenea edemul. &n caz de hipertensiune venoas ortostatic presiunea hidrostatic crete la nivelul capilarului, ceea ce are drept rezultat creterea filtrrii de ap n esuturi, deci edemul. Aceasta este gravitaional legat de ortostatism. C*nd bolnavul se culc, flebohipertonia se reduce automat i edemul dispare progresiv. Este de remarcat c se nt*lnesc variaii foarte mari privind volumul membrului dimineaa, dup repausul noctum i seara, diferena a1unge uneori 33.<< cm2. n partea sntoas edemul scade rapid la mers, n timp ce m partea bolnav el rm*ne staionar sau continu s creasc. %a producerea midificrilor circulatorii locale particip, cu siguran, i tulburarea activitii anastomozelor arterio.venoase. -e tie c, n mod normal, anastomozele arterio.venoase stau nchise. Ele fac posibil trecreea direct a sngelui din arteriole n venule. &n acest mod regimul de irigaie ale esuturilor este meninut la nivelul necesitilor metabolice. 6ac anastomozele arterio.venoase se deschid n mod anormal, atunci aceasta are grave urmri asupra irigaiei periferice. n acest caz, s*ngele scurt.circuleaz circulatia capilar i trece direct din arteriole m venule, priv*nd celulele de aportul sanguin obinuit, astfel se instaleaz condiii de ano0ie circulatorie periferic, adic un teren propice pentru dezvoltarea tulburrilor trofice. Cercetarea activitii anastomozelor arterio.venoase n ->AE a fost ntreprins de =.Eontaine i a evideniat frecvent deschiderea comunicaiilor arterio.venoase. Aulburrile activitii venoase, la orice nivel, poate fi, m acelai timp, i punct de plecare n determinarea proceselor neurodistrofice astfel se constituie dermatozle, celulitele indurative i ca termen ultim, ulcere de gamb. Eiecare dintre aceste manifestri distrofice va constitui la r*ndul su, un focar refle0ogen i ->AE se dezvolt astfel ne*ncetat, progres*nd. #n aceast etap cantitatea de lichid care trece din vase n esuturi crete. 9 dat. ulcerul aprut se deschide i poarta pentru infecie, ceea ce contribuie la cronicizarea lui, pot avea puseuri de limfangit. Astfel se constituie fibredemul, care nu mai dispare dec*t parial la schimbarea de poziie. Sesutul fibros stranguleaz nu numai vasele, ci i nervii, vasele limfatice care deregleaza flu0ul arterial si trofica. C l a s i f i c a r e a ->AE, (F. >ratt+ A. 6upa forma clinica, Eorma edemo.algic Eorma varicoas, Eorma ulceroas, Eorma mi0t. $. 6upa stadiile afectiunii,compensare, subcompensare si decompensare. Eorma edemo.algic 7 este forma la care semnul ma1or constituie edemul i durerea n e0tremitatea inferioar. Edemul e cauzat de dereglrile de reflu0 venos i limfatic. Apariia durerii poate fi cauzat de comprimarea nervilor, de dereglarea troficii, tensionaria fasciei. Apariia varicelor e consecin a suprasolicitrii vv subcutanate. Blcerele trofice indic o stare avansat a afeciunii. Tablou clinic.

:2

:8
->AE are un tablou clinic polimorf, fiind n dependen de amploarea dereglrilor hemodinamice i de antrenarea multiplelor verigi patogenetice. El poate avea forme multiple, ce se ealoneaz ntre dou e0treme , forme numai cu flebedem i forme cu edem mi0t sau limfedem, varice secundare i tulburri trofice comple0e. Aulburri funcionale , sunt la nceput uoare (oboseal, senzaie de greutate, sau parestezii n molet dup ortostatism prelungit+, pot fi deosebit de accentuate n stadiile avansate (crampe musculare, dureri nevritice, sau dureri cauzalgice nocturne+. -emne locale , Edemul apare in regiunea labei piciorului, iar mai tardiv si a gambei. >este noapte edemul, ca regula dispare. Edemul este manifestarea cea mai precoce i cea mai comun, apare mai nt i distal i n al doilea r nd moale, depresibil. 6ac tromboza a interesat vv iliace, edemul cuprinde ntrega e0tremitate i se constat varice n regiunea pubian, n caz de tromboz a venei cava inf 7 varicele apar pe peretele abdominali n regiunea lombar. Edemul mi0t este mai des nt lnit i se caracterizeaz prin reductibilitatea parial la declivitate (edem permanent, cu ascilaii+, put nd evolua spre limfedem secundar. Cea mai mare parte de bolnavi acuza dureri moderate in regiunea e0tremitatii afectate. 6urerile se intetesc in timpul lucrului si in deopsebi seara. Blcerele posttrombotice si celulita se manifesta prin dureri acute in pozitia verticala a bolnavului, in timpul noptii, la incalzirea e0tremitatii. Aceste dureri sunt cauzate de inflamatie si nu de staza venoasa. Aulburrile trofice cutanate , apar la nivelul gambei (premaleolar, 1L2, inferioar, 1L2 mi1locie+.i mbrac forme evolutive multiple. Ele apar precoce, evoluiaz rapid, sunt mai ntinse i cu sedii atipice. Aegumentele e0tremitatii afectate sunt pale si cianotice. >rin fisurile interfalangiale patrunde infectia, contribuind aparitiei erizipelului, celulitei si tromboflebitei. 6#AF@D-A#C SPT) se recunoa+te clinic ,in antece,ente ! episo, flebitic anterior" +i prezen$a si.pto.atolo%iei clinice respecti#e !e,e.8 leziuni trofice8 #arice ap rute tar,i#"/ Acest diagnostic se confirm prin rezultatele probelor funcionale 6elbet, >erthes i >ratt.#, care atest tulburri de tranzit prin venele profunde. 6eseori pentru precizare sau completarea diagnosticului i obligatoriu naintea oricrei intervenii chirurgicale, trebiue s recurgem la metodele paraclinice de e0plorare, flebomanometria i flebografia. )lebo.ano.etria . remarc indici crescui de presiune sistolic i diastolic, lipsa unei dinamici evidente n mrimile gradientului sistolic la nceputul i sf*titul efortului fizic, revenirea rapid a presiunii la normal. Cea mai informativ metod rm*ne flebo%rafia ,ina.ic . =ecanalizarea venelor profunde se manifest prin contururi neregulate. Aot aici se constat reflu0ul venos al substanei de contrast din venele profunde, prin venele comunicante, spre cele superficiale, precum i evacuarea lent a substanei de contrast la eforturi fizice. -uspiciunea de tormboz a venei femurale sau a celei iliace necesit e0ecutarea flebografiei intravenoase pro0imale. 6ac substana de contrast a inundat vena femural poate fi presupus insufuciena aparatului ei valvular. %ipsa de contrast n venele iliace este dovada obliterrii lor, de obicei aici fiind detectate i vene colaterale dilatate, prin care se realizeaz reflu0ul sanguin din e0tremitatea lezat. Tab/N9. 6#AF@D-A#CB% 6#EE=E@A#A% al varicelor primare cu ->AE dupa semnele clinice Se#ne$e ."a$a SPTF :aric"a%a 1. edemului 4. Aparitia >este citiva ani de la dilatarea venelor Apare inaintea celorlalte semne la ?9; bolnavi

"aricele venelor subcutane %a toti bolnavii #naintea edemului %a 4:; de bolnavi 6upa flebotromboza acuta pe fonul edemului cronic. @oduli unici pe traectul aflu0ului venos.

a+Erecventa b+Aparitia

c+Accentuarea

-chimbari multiple si raspindite ale venelor.

2. 6 e r e g l a r i t r o f i c e a l e d e r m u l u i, a+Aparitia >este :.19 ani de la aparitia varicelor. >este 1.2 ani de la debutul afectiunii. >ina sau concomitent cu aparitia varicelor. >rogresare rapida si ul cere precoce, uneori . fara induratie prealabila

b+Caracterul

>rogresare lenta, aparitia consecutiva a pigmentatiei, ndurati. ei si ulce relor. 'ai frecvent supra. fata mediala a trei. mei inf. a gambei

c+%ocalizarea

Drice superafata a gambei, uneori circulara.

Tab!N" *IAGNOSTIC!L *IFERENCIAL al varicelor primare cu ->AE dupa datele flebografice Se#ne =$e/"&ra=ice -tarea profunde venelor ."a$a :aric"a%a Ectazii SPTF =ecanalizare ocluzie sau

"ene comunicante incontinente =eflu0ul colateral "ene subdermale

%ocale, prioritar n 1L2 inferioar medial a gambei @u se determin &ntotdeauna

'ultiple sau n toat regiunea gambei -e determin =ar

:8

::
dilatate ns slab. @u i.a gsit o aplicare larg m tratamentul acestei maladii nici operaia de rezecie a venelor recanalizate, menit s lichideze reflu0ul sanguin patologic. n acest conte0t sunt mai des realizate operaiile pe venele subcutanate i comunicante , ele complet*nd de regul* operaiile reconstructive. %a recanalizarea parial sau total a venelor profunde, c*nd e0ist i dilataia venelor superficiale, operaia de predilecie se consider a fi safenectomia combinat cu ligaturarea venelor comunicante dup procedeele %inton CoHett sau Eelder. Eascioplastia este irealizabil la ma1oritatea bolnavilor, din cauza induraieie pielii i esutului celular subcutanat, precum i din cauza edemului subfascial. -afenectomia combinat cu ligatura vaselor comunicante va lichida staza sangun din venele superficiale dilatate,va ntrerupe circulaia parado0al prin venele comunicante, va diminua hipertensiunea venoas din venele din regiunea gambei afectate, iar prin urmare se va mbunti hemodinamica patului vascular microcirculator. %a e0temate bolnavii vor fi prevenii de necesitatea purtrii permanente a banda1elor elastice pe membrul operat.

TRATAMENT!L >rincipiile de tratament al ->AE sunt apro0imativ aceleai ca n tromboflebita acut. Aratamentul ->AE poate fi terapeutic i chirurgical. Aratamentul conservativ urmareste scopul de oprire a progresiei afectiunii, de imbunatatire a hemodinamicii, troficii si a functiei e0tremitatii. Aratamentul de regula se efectuiaza ambulator. Arebuie de mentionat, ca sunt efective toate metodele conservative folosite in tratamentul tromboflebitei acute a membrelor inferioare. D importan deosebit il are regimul rational de lucru. >urtarea banda1elor elastice este obligatorie. $anda1ele intensific circulaia sanguin n venele profunde, scz*nd cantitatea de s*nge n tegumente precum i tensiunea superficial interstiial. -e mpiedic astfel apariia edemului, se favoriz normalizarea metabolismului tisular mbuntind microcirculaia. 6ac banda1area nu poate reduce edemul membrului, atunci devine raional prescrierea diureticelor (furosemid, hipotiazid, triampur+. -e indic bolnavilor fizioproceduri, ionoforez cu caliu, tripsin, chimotripsin, lidaza, c*mp magnetic altemativ, cureni $ernar i 6arsonval, staiuni balneo climaterice. >entru mbuntirea microcirculaiei diminuarea edemului i mrirea permiabilitii capilarelor se administreaz glivenol, venurifon, tro0evazin, escuzan, anticoagulante n doze mici. >entru tratamentul ulcerelor cu evoluie trenant se vor aplica local antiseptice i antibiotice cu spectru larg de aciune, enzime proteolitice (unguent #m0ol+, Chimoser, %asonil, -olcoseril, Combutec, lonoforez, banda1e cu past Bnna. >entru tratamentul eczemei zemuinde i dermatitei se poate folosi o suspensie de zinc, gelatin i glicerin, n proportii egale, cu o cantitate ntreit de ap distilat, past de naftalan boricat, fluinar, ftorocort. $olnavilor li se vor prescrie i preparate desensibilizante, substane care vor ameliora circulaia sanguin ( venomton, trental, andecalin, solcoseril+. Aratamentul chirurgical/ Au fost propuse numeroase intervenii chirurgicale pentru aceast afeciune. -trduina de a restabili aparatul valvular distrus al venei recanalizate i de a lichida tulburrile hemidinamice avansate din membrul afectat a servit drept imbold pentru crearea unor valvule artificiale intra i e0travasculare. 6intre metodele e0istente merit atenie operaia propus pentru crearea unei valvule e0travasculare pe vena poplitee (propus de >sathaHis+. -copul acesteia este obinerea unui lambou pediculat ngust din tendonul m.gracilis, care se trece ntre atrera i vena poplitee i se fi0eaz cu suturi la tendonul bicepsului femural. &n timpul mersului, c*nd se produce contracia muchiului gracilis, lamboul creat din acesta apas vena poplitee, imit*nd astfel un mecanism de supap. Actual, operaa se aplic limitat. 6ac sindromul posttrombotic este produs de obliterarea unilateral a venei popliteee, se folosete operaia de untare ncruciat suprapubian cu autoven, asegmentului safeno. femural propus de >alma. Ea va asigura scurgerea sngelui din membrul bolnav spre partea s*ntoas. Ca o imperfeciune a operaiei, menionm trombozele frecvente. &n scopul profila0iei tromboformrii precoce, unii chirurgi completeaz operaia cu aplicarea de anastmoze artero.venoase temporare, care vor intensifica circulaia venoas. #n ocluziile pe segmentul popliteo.femoral se e0ecut operaia de untare a segmentului obliterat cu transplant autovenos, rezecia safenei afectate i nlocuirea ei, autoplastie cu vena subcutanat, se aplic anastomoza segmentelor nemodificate de ven ( femural, poplitee, tibial posterioar+ cu vena safen intem. Eficiena acestor operaii este

28-34 Tra'#e a/d"#ina$e

A=AB'AA#-'E%E A$6D'#@A%E @oiune. 6ate generale. Aermenul (traumatism abdominal) presupune ansamblul leziunilor anatomo.clinice i funcionale, lo.regionale i sistemice generate prin aciunea unui agent vulnerat asupra structurilor abdomenului. Clasificarea. Araumatismele abdominale se clasific n, 7 nchise (contuzii+/ 7 deschise (plgi+. Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal/ Contuzii abdominale nsoite de leziuni viscerale. >lgile, la r*ndul lor, pot fi, nepenetrante (interes*nd numai structurile parietale+/ penetrante, dar neperforante, interes*nd i peritoneul fr a se asocia insa leziuni viscerale/ perforante (c*nd agentul traumatic a produs i leziuni ale viscerelor+/ transfi0iante (cu orificiu de intrare i de ieire+. 6in punct de vedere a diagnosticului, tacticii chirurgicale i rezultatelor tratamentului importana primordial au traumatismele abdominale ( nchise i deschise+ nsoite de alterarea organelor, care pot fi, 1. %eziuni de organe intraperitoneale (parenchimatoase sau cavitare+. 4. %eziuni de organe e0traperitoneale (rinichi, uretere, pancreas, vezica urinar, vase mari, etc.+.
::

:3

%eziuni cu alterarea organelor intra. i e0traperitoneale. &n sf*rit, traumatismele se mai clasific n, traumatisme izolate (simple+ . cu lezarea unui singur organ (splina, ficatul, stomacul, etc.+/ traumatisme multiple comple0e 7 cu lezarea mai multor organe din acela sistem 7 multiviscerale/ traumatisme asociate 7 c*nd leziunea cuprinde c*teva organe ce in de diferite sisteme ale organismului (leziuni ale organelor abdominale Z fracturi ale aparatului locomotor/ leziuni ale organelor abdominale Z ruptura diafragmului Z contuzia plm*nului, etc.+. Araumatismele abdominale izolate (pure+ se nt*lnesc numai n 19; din cazuri. 'area lor ma1oritate apar n politraumatisme, coe0ist*nd cu traumatisme cranio.cerebrale, toracice, pelviene, a aparatului lococmotor, etc. Erecvena nalt a traumatismelor abdominale asociate este 1ustificarea prin originea lor 7cauza principal a traumatismelor n prezent o constituie accidentele de circulaie, n urma crora sufer mai multe organe i sisteme ale organismului. >e locul ## se afl traumatismele premeditate prin arme albe i prin arme de foc, urmate n cele din urm de cderea de la nlime i ce cele legate de activitatea de producie. >lgile prin arma alb sunt mai frecvent univiscerale, produc*nd de obicei, leziuni grupate topografice n 1urul porii de ptrundere, dar pot fi i pluriviscerale. >lgile prin arma de foc determin de cele mai dese ori leziuni pluriviscerale, interes*nd aproape ntotdeauna mai multe organe abdominale i din alte sisteme. &n trauma nchis a abdomenului predomin alterarea organelor parenchimatoase, care n 89; cazuri sunt multiple. >e locul # dup frecven se afl ficatul, urmat de splin, rinichi i pancreas. Alterarea organelor cavitare n trauma nchis constituie doar 49.29;, predomin*nd leziunile intestinului subire (:9.39;+. &n traumatismele abdominale deschise i n deosebi, n cele prin arma de foc predomin leziunile intestinului subire, urmat de colon, splin i ficat. 'a1oritatea accidentailor se afl intre 49.89 de ani, brbaii constituind 39.59; din numrul total al celor traumatizai.
:3

=elaia ntre numrul de organe lezate i mortalitate este bine precizat i este direct proporional. 6ac pentru un organ lezat mortalitatea este de 3,:;, pentru 4 organe 7 12,3;, pentru 2 organe 7 48,8~, pentru 8 sau mai multe organe este de 51,5;. Este bine cunoscut faptul, c rezultatele tratamentului pacienilor accidentai n afar de gravitatea leziunilor e n direct dependen i de timpul aplicrii, precum i de volumul efectuat al terapiei intensive, de aceea problema diagnosticrii precoce a leziunilor e0istente devine premordial. -e cere de menionat faptul, c diagnosticul n ma1oritatea cazurilor este dificil. Erecvena erorilor de diagnosticare a1unge la3,?. 42,:;. Cele mai mari dificulti diagnostice prezint bolnavii cu oc traumatic i hemoragic, cei cu traume toraco.abdominale i traume abdominale asociate cu leziuni cranio.cerebrale i spinale, nsoite de lipsa cunotinei, n stare de ebrietate. &n diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important l deine analiza acuzelor bolnavului, datelor anamnestice, mecanismul traumelor, datelor e0amenului clinic i paraclinic al traumatizatului la spitalizare i n dinamic. E0amenul clinic al traumatizatului va include, palpaia, percuia, auscultaia. Este necesar tueul rectal i vaginal. 6e regul, n traumatismele abdominale (at*t nchise c*t i deschise+depistm sindromul peritonitei n dezvoltare cu urmtoarele simptoame, durere rsp*ndit mai ales provocat de palpare, diminuarea sau lipsa e0cursiei respiratorii a peretelui abdominal, contractura muscular i semnul $lumberg, 'endel.=azdolischii, lipsa peristaltismului intestinal i prezena aerului liber sub diafragm (pneumoperitoneum+. Altdat predomin sindromul hemoragiei intraabdominale manifestat prin paloarea tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, semne de anemie, prezena matitii deplasabile n abdomen. &n sf*rit, unii bolnavi prezint semnele ambelor sindroame. Corelaia semnelor, matitate pe flancuri Z abdomen moale [ semnul Iulen.Iamf (hemoperitoneum+/ matitate pe flancuru Z contractura muscular [ leziuni ale organelor cavitare. Contractura muscular i semnele de iritate peritoneal sunt prezente n ma1oritatea traumatismelor abdominale, dar nu vom uita c uneori aceste semne ma1ore pot nsoi abdomenul acut fals, fiind

:<

determinate de, rupturi incomplete a muchilor abdominali cu hematom preperitoneal sau supraaponevrotic (sindromul lui =eilG+, interesarea ultimilor nervi intercostali n fracturile coastelor, traumatisme vertebro. medulare, hematoame retroperitoneale, traumatisme cranio.cerebrale, etc. Pi viceversa, semnele peritoneale pot lipsi dei e0ist leziuni organice viscerale la accidentaii cu oc sever, la cei cu coma postraumatic, n stare de etilism acut, dup administrarea de opacee, la btr*nii caectici, etc. &n plgile penetrante cele mai veridice semne sunt, evisceraia organelor interne (anse intestinale, omentul+, eliminrile de coninut intestinal sau urina din plag, apariia semnelor peritoneale, contractura muscular asociat cu semnul $lumberg, n stadiile tardive 7 meteorismul, lipsa contracturii musculare i a peristaltismului. >e l*ng anamneza i datele clinice pe larg sunt folosite un ir ntreg de procedee (inclusiv paraclinice+ menite s fasciliteze diagnosticul veritabil. >e larg utilizare sunt metodele tradiionale radiologice (de ansamblu i de contrast+. =adioscopia i radiografia ne permit s depistm aer liber n abdomen (sub diafragm sau peretele lateral al abdomenului 7 la laterografie+. =adioscopia de ansamblu uor depisteaz rupturile diafragmului cu dezvoltarea pseudoherniilor. Cistografia, pielografia iLv i uretrografia nlesnesc depistarea leziunilor organelor urogenitale. 6e mare folosin n depistarea rupturii vezicii urinare este procedeul Viuldovici, cateterizarea vezicii urinare constat lipsa urinei, iar la introducerea soluiei antiseptice de furacilin se elimin o cantitate sczut a acesteea. &n traumatismele deschise se utilizeaz cu diagnostic pozitiv n 5<; cazuri vulnerografia, n deosebi n plgile regiunii lombare. "ulnerografia const n revizia plgii cu ermetizarea unui dren n plag i efectuarea fistulografiei pentru a e0clude penetrarea plgii n abdomen. D mare importan n depistare a leziunilor organelor interne 1oac metodele instrumentale 7 laparocenteza i laparoscopia. %aparocenteza se efectueaz prin introducerea i fi0area unui dren n abdomen prin punctele Iiumel (4.4,: cm inferior de ombilic pe linia alb, n unele cazuri 7 4.4,: cm lateral n st*nga de ombilic+. 6iagnostic pozitiv p*n la ?9; din cazuri. %a necesitate este completat de introducerea sol.sterile de @aCl 9,?; 7 :99.1999 ml cu
:<

studierea ulterioar n dinamic a spectrului microbian, numrului de eritrocite i leucocite, a diastazei, ureii coninutului peritoneal. Ca criterii ale laparocentezei pozitive sunt, #ndici calitativi ( n lichidul peritoneal+, evident s*nge/ bil/ coninut intestinal/ bacterii (bacterioscopia frotiului colorat dup Fram+. #ndici cantitativi, eritrocite 1 999 999 n 1 mm2 de lichid peritoneal/ %e :99 n 1 mm2/ Rt 1.4; (ce corespunde 49.29 ml s*nge n 1999 ml efuzat+/ alfa.amilaza 1<: BnL199 ml/ crete bilirubina n dinamic/ crete ureea n dinamic. %aparoscopia asigur diagnosticul pozitiv n ??; cazuri i permite evitarea laparotomiilor ne ntemeiate n mai bine <,4; cazuri, servind de multe ori i drept remediu curativ (drenare+. Bn a1utor esenial n procesul de diagnosticare aduce B-F, care permite depistarea rupturilor organelor parenchimatoase, lichidului liber n abdomen. Aceast metod trebuie de efectuat naintea laparocentezei i laparoscopiei. "eriabilitatea ei este de ?8; i mai mult. &n leziunile traumatice ale ficatului, splinei i pancreasului n unele cazuri sunt utile i aa metode de investigare cum sunt, angiografia i radioscopia cu izotopi. Acolo unde sunt posibiliti este aplicat i tomografia computerizat, care pune n eviden leziunile organelor parenchimatoase i cavitare. E0amenul de laborator se e0ecut fiecrui caz n parte, n funcie de gradul de urgen i de incertitudinile diagnosticului. 6inamica hematocritului, hemoglobinei i eritrocitelor n leziunile organelor parenchimatoase, a leucocitozei n lezarea organelor cavitare, amilazuria i amilazemia 7 n leziunile pancreasului/ grupa sanguin =h.ul i analiza urinei n toate cazurile, deoarece evoluia ulterioar este imprevizibil. %EV#B@#%E 6#AE=AF'B%B#

:5

'ai frecvent sunt nt*lnite n traumatismele deschise toraco. abdominale i abdomino.toracice, c*nd diafragmul sufer n :9.<9; cazuri. &n traumele nchise ale abdomenului diafragmul este lezat doar n 4,5; cazuri. Cele mai frecvente cazuri a rupturii diafragmului sunt accidentele de circulaie i cderea de la nlime, n lgtur cu creterea brusc a presiunii intraabdominale. 'ai des este lezat cupola diafragmului st*ng (<:;+, fapt ce i afl 1ustificarea n particularitile anatomice. 6in punct de vedere clinic ruptura diafragmului se evideniaz prin semne de insuficiena respiratorie i cardiovascular, durere, iar n caz de strangulare a stomacului sau intestinului 7 prin semne de ocluzie intestinal. Cel mai informativ procedeu diagnostic este radiografia de ansamblu, care ne demonstreaz imaginea organelor cavitare n cavitatea pleural, deplasarea mediastinului, niveluri hidroaerice, etc. &n cazuri dificile (neregularitatea cupolei diafragmei, etc.+ se recurge la radioscopia (grafia+ baritat, irigoscopia de urgen sau laparoscopie. Aratamentul rupturii diafragmului este chirurgical. 6e cele mai dese ori se efectueaz laparotomia (cci mai frecvent sunt lezate organele abdominale+, dar se poate efectua at*t toracotomia, c*t i toracolaparotomia. Drganele strangulate se reponeaz, iar ruptura este lichidat prin suturarea marginilor defectului n 4 straturi cu fire neresorbabile. 'ortalitatea n rupturile diafragmului atinge :9.:5; i este determinat de diagnosticrile tardive cu necroza organelor strangulate. %EV#B@#%E -AD'ACB%B# %eziunea stomacului mai des are loc n traumatismele deschise (3.14;+, dec*t n cele nchise (4.2;+. >eretele anterior este afectat mai des, uneori sunt lezai ambii perei. 6eosebim leziuni traumatice ale stomacului, nepenetrante (c*nd are loc lezarea numai a seroasei i musculoasei+, penetrante i transfi0iante. Aabloul leziunilor penetrante este identic cu cel al ulcerului perforat, dezvolt*ndu.se fulgertor de r*nd cu sindromul algic i o ncordare muscular rsp*ndit, din sonda gastric se elimin suc gastric cu amestec de s*nge. =evizia canalului vulnerat n traumatismele deschise, radioscopia de ansamblu cu scoaterea n eviden a aerului liber, laparocenteza i mai ales
:5

laparoscopia confirm diagnosticul. =areori este necesar fibrogastroscopia. Aratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgical 7 e0cizia marginilor necrozate, suturarea n 4 straturi cu aspiraie nazogastric permanent i antibioticoterapie intensiv n perioada postoperatorie. %eziunile masive ale stomacului cu strivirea i necrotizarea pereilor cer intervenii mai radicale. 'ortalitatea n aceste leziuni este determinat de peritonit i constituie 84.:<;. %EV#B@#%E 6BD6E@B%B# %eziunea duodenului n traumatismele nchise i deschise are loc n 1.:; cazuri i n virtutea siturii sale anatomice, de cele mai dese ori se combin cu lezarea altor organe, ficatul, cile biliare, pancreasul, vasele trunchiului celiac i v.port. 6eosebim leziuni intraabdominale (contuzia i hematomul peretelui, plaga nepenetrant, ruptura transversal+, precum i retroperitoneale (lezarea peretelui posterior al duodenului+. Aabloul clinic n leziunile intraabdominale este asemntor celui n perforaiile patologice a tractului digestiv i nu prezint dificulti diagnostice. Freutile de baz n acest plan apar n cazurile leziunilor retroperitoneale (a peretelui posterior+, cci n primele 14 ore bolnavul prezint doar pl*ngeri la dureri moderate n hipocondrul drept i regiunea lombar din dreapta, ns dup acest rstimp starea lor se agraveaz, apar semne peritoneale i de into0icaie. -e depisteaz semnul "ighiato (emfizem al esutului adipos n 1urul ombilicului+. -emnele radiologice n aceste situaii sunt, lrgirea opacitii muchiului psoas, prezint aerul n spaiul retroperitoneal, ieirea substanei de contrast n afara cadranului duodenal. Bn rol important l are EEF6-, cci, dealtfel rupturile retroperitoneale pot rm*ne neobservate chiar i n timpul operaiei n 49.29; cazuri, prezent*nd un pericol mare prin formarea abceselor spaiului retroperitoneal. #ntraoperator faciliteaz diagnosticul urmtoarele semne, prezena hematomului retroperitoneal, emfizemul esutului adipos retroperitoneal, colorarea foiei peritoneale posterioare cu bila. >entru o mai bun revizie a duodenului el se mobilizeaz dup procedeul Iocher. Bneori este necesar EEF6- intraoperatorie.

:?

Aratamentul leziunilor duodenului se reduce la suturarea plgilor peretelui duodenal, iar n cazurile defectelor mari sau a rupturii transversale 7 se impun diverse anastomoze, inclusiv cu e0cluderea pilorului. &n toate cazurile vom asigura o aspiraie permanent, o alimentare parenteral i enteral printr.o sond deplasat mult mai 1os de suturi i o drenare adecvat a abdomenului i a spaiului retroperitoneal. 'ortalitatea postoperatorie este de 1:.4?,:;, iar n traumele asociate 7 8:.:8;. %EV#B@#%E #@AE-A#@B%B# Arauma intestinului este nt*lnit n <,4.25; cazuri de traumatisme abdominale, mai frecvent fiind n cele deschise. #ncidena lor crete paralel cu creterea numrului de accidente de circulaie. #ntestinul subire este lezat de 4 ori mai des dec*t cel gros, colonul drept fiind traumat n 3:; i cel st*ng numai n 2:; cazuri. Erecvente sunt i leziunile mezenterului cu necrotizarea ulterioar a intestinului i care reprezint o a 2.ea cauz de hemoperitoneu, dup cele ale splinei i ficatului. %eziunile penetrante ale peretelui intestinal i au tabloul clinic tipic perforaiilor tractului digestiv i se diagnostic fr mari greuti. 6ificultile principale le prezint leziunile mezoului sau a peretelui retroperitoneal al colonului. Cea mai util metod de diagnosticare este laparoscopia i inspecia minuioas intraoperatorie. &n plgile unice, proaspete se admite suturarea defectelor, iar n plgile multiple, rupturile transversale se efectueaz rezecia segmentului n cauz cu anastomoza termino.terminal (se admite i (latero.lateral). &n caz de peritonite difuze se aplic o derivaie e0tern (ileostoma terminal, 1e1unal, tip 'iHulicz, 'aidl ( n caz de lezarea 1e1unului++. -pre aceast tactic ne nclin insuficiena suturilor pe intestin, care survin n 5,4.11;, iar n peritonite 7 n 21; cazuri. &n leziunile colonului pot fi posibile, suturarea plgii, e0teriorizarea ei prin peretele abdominal, rezecia segmentului lezat cu o anastomoz primar sau o derivaie e0tern (colostoma+. Aceasta depinde de dimensiunile i forma plgilor, rsp*ndirea peritonitei, strii bolnavului. %EV#B@#%E >A@C=EA-B%B#
:?

Erecvena traumatismelor nchise i deschise a pancreasului este de 1.2; din ntregul lot al traumatismelor abdominale. Arauma pancreasului este n permanen cretere, 39; . ca rezultat a compresiei cu volanul autovehiculelor. D alt particularitatea a leziunilor traumatice ale pancreasului este caracterul lor asociat cu traumatisme ale altor sisteme i combinarea cu trauma altor organe abdominale, duoden, ficat, splina, vase magistrale. 6eaceea n tabloul clinic predomin semne de hemoragie intraabdominal, peritonit fermentativ, dureri violente p*n la oc. 6eosebim, contuzia pancreasului cu hematom subcapsular, ruptura parial a organului cu lezarea capsulei i parenchimului, dar cu integritatea ductului Qirsung i ruptura total (transversal+ a pancreasului cu lezarea total a Qirsungului. Cea mai util metod de diagnosticare este laparoscopia deoarece permite a evidenia semnele pancreatitei acute posttraumatice (colecist n distensie, pete de stearin, sufuziuni i hematom n spaiul retroperitoneal, lichid hemoragic n abdomen cu cifre elevate ale amilazei, imbibiia ligamentelor, mezourilor i omentului mare i mic, etc.+, precum semnele traumei altor organe abdominale. 'ai puin informativ este ultrasonografia (meteorism+. @ect*nd la toate aceste posibiliti diagnostice, n multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales caracterul i dimensiunile leziunilor pancreasului+ rm*ne prerogativ intraoperatorie. Aratamentul. >rincipiile de baz se reduc la, hemostaza sigur/ drenare adecvat/ mena1area parenchimului pancreatic. 6atele din literatur, precum i e0periena noastr afirm, ca suturarea parenchimului pancreasului n ma1oritatea cazurilor se soldeaz cu complicaii grave, ca, progresarea sever a pancreatitei, apariia abceselor bursei omentale i a parapancreatitei purulente rsp*ndite. &n ruptura transversal a pancreasului cu lezarea complet a Qirsungului, zdrobirea masiv a parenchimului .a. se pstreaz atitudinea mena1ant fa de pancreas i chirurgul trebuie s efectueze necrectomie cu abdominizarea i marsupializarea pancreasului, drenarea ambelor segmente ale Qirsungului i spaiului parapancreatic, decompresia cilor biliare (colecistostomie+. @umai n cazurile rupturii pancreasului

39

n regiunea distal se admit rezecii distale (caudale+ ale glandei. Cu at*t mai iraionale apar propunerile unor autori de a efectua anastomoze tip pancreato.1e1unale, chiar n perioada acut a traumei. %EV#B@#%E A=AB'AA#CE A%E E#CAAB%B# Arauma ficatului este una din cele mai grave leziuni i se nt*lnete n ?,4.48; cazuri din tot lotul de traumatisme abdominale. >revaleaz trauma deschis, combinat i cea asociat. 6imensiunile leziunilor variaz de la 1,:.4 cm p*n la rupturi a 1umtii de organ i chiar transversale. Cele mai severe din punct de vedere a tabloului clinic, ritmului agravrii strii generale i pronosticului sunt traumatismele ficatului nsoite de alterarea vaselor sanguine i cilor biliare magistrale. &n tabloul clinic predomin semnele hemoragiei interne cu asocierea pe parcurs a peritonitei biliare. 6in procedeele paraclinice pe prim plan se situeaz B-F, n segmentele ficatului, ceea ce e foarte important, mai ales, pentru hematomurile intraorganice unde diagnosticul topic este foarte necesar n aprecierea tacticii chirurgicale. Brmeaz laporocenteza, laparoscopia, angiografia. &n lipsa posibilitii acestora se utilizeaz radioscopia i radiografia. =eferitor la tratament pretutindeni se ine cont c ficatul este un organ parenchimatos i poate cel mai necesar organismului, deaceea toi pledeaz pentru o tactic organomena1ant. 6in acest motiv de cele mai dese ori se aplic sutura (uneori n mai multe planuri+ a parenchimului cu fire resorbabile cu sau fr aplicarea substanelor hemostatice cu aciune local, a omentului mare pe picioru. &n hematoame centrele cu caviti enorme uneori singurul remediu este tamponarea cavitii cu mee de tifon i formarea hepatostomei. &n rupturile transversale se recurge la rezecii hepatice atipice. - nu uitm c n cazuri de hemoragii masive se admite compresia ligamentului hepatoduodenal (manevra >ringle+ i chiar suturarea selectiv a arterei hepatice sau a ramurilor ei. Bnde sunt posibiliti se cateterizeaz artera hepatic cu plombarea (embolizarea+ vasului alterat. >osibilitile reanimatologiei contemporane i perfectarea procedeelor tehnice au redus mortalitatea n traumatismul ficatului de la <9 la <:;. A=AB'A ->%#@E#
39

%eziunile traumatice ale splinei ntre celelalte traumatisme abdominale constituie 1<,:.42,8; i mai des sunt nt*lnite n trauma nchis, la 1L2 din bolnavi cu trauma multipl. %eziunile splinei sunt rezultat al, loviturilor directe n regiunea splinei/ fracturilor coastelor inferioare din st*nga/ accidentelor de circulaie/ cderilor de la nlime (catatrauma+. &n cazul ultimelor 4 se lezeaz aparatul ligamentar al splinei i se nsoete cu leziuni masive sau strivirea parenchimului. Clasificarea leziunilor splinei (#mnaivili, 1?:8+ dei nu include formele structurale ale leziunii, este practica, Aabloul clinic este dominat de semnele de hemoragie intraabdominal, nsoit de oc. -e deosebesc 2 forme clinice, Eorma supraacut 7 nsoit de semnele ocului hemoragic sever. %a e0amenul abdomenului se constat matitate deplasabil. 'a1oritatea bolnavilor decedeaz la scurt timp dup traumatism, uneori chiar nainte de a fi transportai la spital. Eorma acut 7 (cea mai frecvent+, c*nd bolnavul oprezint 4 categorii de semne clinice, semne generale de hemoragie, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial cu tendina spre scdere n ortostatism/ semne locale abdominale, durere spontan n hipocondrul st*ng, iradiind uneori n umrul st*ng (semnul Iehr+, durere provocat, chiar aprare muscular n hipocondrul st*ng, matitate fi0 sau tumefacie mat fi0 (semnul $alancea+, care la repetarea e0amenului poate progresa spre fosa iliac st*ng, matitate deplasabil pe flancuri. Eorma cu evoluie n 4 timpi, c*nd bolnavul dup o stare sincopal cu grea i vrsturi sau chiar oc iniial i revine repede. =eluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent n primele 4.2 zile, mai rar n primele 4 sptm*ni, dar poate aprea i dup luni de zile/ ea poate fi favorizat de tuse, vrsturi, efort fizic. -ubstratul lezional al acestui tip de traumatism poate fi ruptura secundar a

31

unui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura nt*rziat a unui hematom perisplenic blocat iniial prin aderenele din 1urul splinei sau desprinderea secundar a cheagului care obstrua o ran vascular uscat la nivelul pedicolului splenic. >entru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode paraclinice n urmtoarea succesivitate, B-F, laparocenteza, laparoscopia. 6ificulti diagnostice prezint mai ales rupturile mici sau subscapulare, n care uneori este utilizat i angiografia. 6rept tratament este efectuat splenectomia, introdus n circuit nc n 1?19, folosit cel mai frecvent i actualmente, dei de1a din anii <9.59 ai secolului nostru au aprut propuneri de operaii organomena1ante, dat fiind faptul rolului important al splinei n procesele de hemopoez i mai ales n imunitatea organismului. Acest fapt devine imperativ la pacienii tineri i mai ales la copii. Bna din cele mai rsp*ndite operaii n acest aspect este suturarea splinei cu aplicarea omentului, substanelor cu efect hemostatic local i altele. &n cazurile c*nd pstrarea splinei este imposibil, se implanteaz un fragment al splinei n omentul mare (procedeu propus n anii 59+. &n toate cazurile operaia const n hemostaza, apoi reinfuzia s*ngelui din cavitatea abdominal. 'ortalitatea atinge 42.89;. =einfuzia s*ngelui, Aehnica, 1+ colectarea s*ngelui din abdomen/ 4+ filtrare prin 8 straturi de tifon/ 2+ conservare (29 ml citrat @a 8; la 1 litru s*nge sau 19 999 Bn.heparin la 1 litru s*nge/ proba la hemoliz (: ml s*nge colectat 19 n centrifug dac plasma e transparent, transfuzm/ plasma roz 7 semne de hemoliz+. Contraindicaii, leziuni ale organelor cavitare/ termenul hemoperitoneului 48 ore/ prezena hemolizei. Arebuie de remarcat faptul c rezultatele tratamentului traumatismelor abdominale sunt n direct dependen de urmtorii factori, -everitatea leziunilor organelor abdominale i asocierea lor cu leziuni ale altor sisteme/ Aimpul scurs ntre momentul traumei i tratamentul aplicat/
31

Corespunderea msurilor de reanimare dereglrilor funcionale, provocate de traum/ Eficiena procedeelor chirurgicale/ -tarea premorbid a accidentatului. #ndicele de oc AlgoKer [ =s L ALAsist [ 9,:.9,3 (@+ gr.# 7 9,5 gr.## 7 9,?.1,4 gr.### 7 1,2
32. Araumatismele toracelui, noiuni generale, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratamentul. Araumatismele toracice dein 4:.29; din toate traumatismele rutiere. 'oartea la locul accidentului se datoreaz n cel puin 4:; cazuri leziunilor toracice i :9; din decesele ulterioare. Clasificarea traumatismelor toracice se bazeaz pe citerii anatomo.clinice, patogenetice i fiziopatologice. #. Trau.e toracice 2nchise, . cu leziuni parietale, . cu leziuni endotoracice, . mi0te. ##. Trau.atis.e toracice ,eschise5 caracterizate prin prezena unei soluii de continuitate a tegumentelor, . nepenetrante.care intereseaz doar peretele i nu afecteaz pleura/ . penetrante. n care pleura a fost afectat i cavitatea pleural comunic cu mediul e0tern, ele pot interesa sau nu organele endotoracice. Eiecare din aceste subcalsificri poate fi nsoit sau nu de tulburri funcionale cardiorespiratorii. ###. Trau.atis.ele toracice la politrau.atiza$i, reprezint o categorie special de bolnavi, .cu tulburri funcionale cardio.respiratorii/ .fr tulburri funcionale cardio.respiratorii/ . n com.ce poate fi uneori coma carbogazoas bolnavilor hipercapnici. 6e aici deducem obligativitatea de a e0amina i toracele la politraumatizai. >rincipalele leziuni anatomo.clinice, 1. Contuzia toracic este rezultatul lezrii directe. -e caracterizeaz prin durere . echimoz 7 hematom la locul impactului. Aratamentul const n analgetice i sedative. 4. Eractura costal este de dou feluri, a+ simpl, durere n punct fi0, crepitaii. Aratament . infiltraia nervilor intercostali cu lidocain i alcool, sedative. b+ complicat, prin eschilele osoase se lezeaz pleura parietal i visceral duc nd la un hemopneumotorace, emfizem subcutanat. Aratamentul const n drena1 pleural. "oletele conform localizrii, posterioare, laterale, antero.laterale, bilaterale. 6up criteriul fiziopatologic distingem, volete fi0e, volete mobile, fr deplasare. D form aparte prezint fractur coastei # 7 pot aprea leziuni ale pachetului vasculonervos. Meto,e ,e trata.ent a #oletului costal , banda1 e0tern.permis numai n perioada de transport/ traciunea voletului (cu o pens+, sau traciunea la zenit (imobilizarea la pat+/ osteosinteza costal/ cercla1ul costal/ folosirea aparatului Dctav/ fi0area e0tern cu lame de oel/ stabilizarea pneumatic intern. 2. %eziuni endotoracice, pot fi autonome sau asociate cu cele parietale. a+ ruptura pleural de obicei provocat de eschile osoase, duce la hemopneumotora0 7 tratamentul drena1 pleural aspirativ. b+ contuzia pulmonar duce la hematom subpleural. c+ ruptura pulmonar, cea superficial duce la hemopneumotorace. Aratamentul este drena1ul aspirativ pleura. =uptura profund duce la hematom intrapulmonar cu aspect de pseudochist i tendin

34
de supra infectare. Aratamentul const n toracotomie, evacuare, pneumorafie sau rezecie pulmonar. d+ ruptura bronic caracterizat prin trepeidul, pneumomediastin, pneumotorace sufocant ireductibil la drena1, emfizem subcutanat generalizat. Aratamentul const n sutura bronic prin toracotomie. e+ ruptura de trahee, acelai trepied semiologic. Aratament sutura pe trahee. f+ leziunile esofagului se produc prin mecanism direct sau prin creterea presiunii intravasculare. -unt urmate de mediastinit i dac pleura mediastinal cedeaz de piopneumotorace. Aratamentul const n toracotomie cu sutur esofagului n primele ore drena1.gastrotomie pentru punerea n repaus a suturii. Bneori este necesar esofagectomia total de urgen. g+ leziunile canalului toracic duc la chilotorace. Aratament toracotomie cu ligatura canalului toracic. h+ leziunile arterei pulmonare i a a vaselor mari sunt rare i de obicei mortale. i+ tamponada cardiac atare prin acumularea de s nge n pericard, urmat de oprirea cordului n diastol. 1+ comoia cardiac este o inhibiie a funciilor cordului, fr a fi careva leziuni anatomice. H+ ruptura cardiac leziune grav, de obicei mortal. l+ ruptura diafragmului duce la aspirarea organelor abdominale n torace. Cel mai frecvent trec n torace stomacul, colonul intestinul subire. Aratamentul const n toracotomie 1oas prin spaiul 5 intercostal, repunerea organelor herniate i sutura diafragmului n rever. Ce amai rezumativ schem a traumatismelor toracice o reprezint cei 8 A a lui "an den >ooten), toracocenteza, traciunea pe volet, traheostomia, toracotomia. 33. >neumotora0ul, etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratament. Este o acumulare de aer n cavitatea pleural care duce la dereglri de ventilaie a plm nului. 6up localizare este, pneumotora0 total, c nd aerul umple toat cavitatea pleural/ parial, c nd plm nul nu este deplin colabat, iar aerul l nvluie din toate prile i pneumotora0ul limitat. Conform mecanismului de apariie este, pneumotora0 idiopatic sau spontan, traumaticc i artificial (cu scop diagnostic sau de tratament+. Conform clinicii este pneumotora0, nchis 7 n caz de o plag nepenetrant a peretelui toracic, c nd nu este o comunicare a cavitii pleurale cu atmosfera/ deschis 7 atunci cind aerul ptrunde n cavitatea pleural la inspir i iese la e0pir/ e0tern 7 c nd plaga este complet deschis n e0terior/ cu supap 7 c nd aerul ptrunde n cavitatea pleural la inspir dar nu iese la e0pir/ spontan 7 care apare n interior n caz de un proces patologic pulmonar/ traumatic 7 care apare n cazul leziunilor transfi0iante a cutiei toracice. Clinic pneumotora0ul se manifest dureri acute de tracie n regiunea afectat/ dispnee, care se intensific la un efort/ tuse. >ercutor pe regiunea afectat se depisteaz sunet timpanic, auscultativ 7 diminuarea sunetelor de respiraie sau dispariia lor, absena vibraiei vocale.la e0amenul roenghen se observ o hipertransparen, dispariia desenului pulmonar, umbra plm nului afectat cu un contur bine delimitat. &n caz de pneumotora0 cu supap se adaug , clinic, tanatofobie, cianoza feei i g tului, turgescena venoas a regiunii cervicale, uneori emfizem subcutan, micorarea AA, tahicardie, aritmie. Trata.ent , n pneumotora0 deschis se aplic pansament ocluziv, apoi n staionar se puncteaz i se dreneaz dup $ulal/ n caz de pneumotora0 cu supap, se puncteaz obligator cavitatea pleural cu un ac acre are la capt un deget de mnu, n staionar toracotomie cu suturare 37. $oala aderenial abdominal, etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic, tratament. \ 38. Abdomenul acut fals, cauzele, simptomatologie, diagnosticul, tactica medical. Abdomen acut fals . afeciuni e0traperitoneale cu simptomatologie similar unei patologii acute chirurgicale abdominale care include, . afeciuni sistemice (infecioase, alergice, metabolice+ . afeciuni de vecintate cu rsunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale+ (vezi mai 1os+ 3E. -indromul abdomenului acut, cauzele, simptomatologie, diagnostic diferenial, tratament. Aermenul abdomen acut) include o maladie sau maladiile, instalate acut, care se manifest cu dureri localizate n abdomen, pun n pericol viaa bolnavului i necesit aplicarea unor msuri curative. &n unele situaii pricina poate fi localizat e0traabdominal. $olnavii cu abdomen acut necesit a1utor de urgen, iar uneori i intervenii chirurgicale. Aermenul de abdomen acut) poate fi utilizat doar pentru diagnosticul preventiv. Abdomenul acut poate fi cauzat de , 1. >rocese inflamatorii ce necesit intervenii de urgen, . apendicita i complicaiile ei . ocluzie intestinal acut mecanic (cancerul intestinului gros, bride, hernii strangulate interne sau e0terne, invaginarea intestinal, litiaza biliar etc.+ . colecistita acut destructiv . perforaia ulcerelor diverticulilor intestinului gros i ale altor organe cavitare . pancreatita acut hemoragic . inflamaia diverticulului ileonului . embolia i tromboza vaselor mezinteriale . peritonita i abcese 4. Remoragii acute gastro.intestinale . hemoragie din ulcerul gastric sau duodenal . dilatarea varicoas a venelor esofagului i cardiei . tumori maligne i benigne ale stomacului, intestinului gros i subire . hemoragii anorectale . sindromul 'allorG 7 "eiss . gastrita hemoragic etc. 2. >lgile penetrante i nepenetrante ale abdomenului cu trauma splinei, ficatului, pancreasului, intestinului etc. 8. 'aladiile organelor abdominale ce nu necesit intervenii urgente, . gastro 7 intestinale, gastroenterita, ulcer penetrant, colecistita i colica hepatic, hepatita, porfiria hepatic acut, Gersinioza, enterocolita pseudomembranoas, carcinomatoza peritoneului. . ginecologice, salpingita, dismenoreea, durerile menstruale/ . renale, colica renal, pielonefrita, infarct renal, pielonefrita, paranefrita, hidronefroza acut. :. E0traabdominale, . cardio.vasculare (infarct miocardic acut, anevrism disecant a aortei, pericardita, congestia hepatic, angina abdominal(angina pectoral forma abdominal+. . pleuro.pulmonare (pneumonia bazal, pleurita, trombembolia arterei pulmonare+. . urogenitale (reinerea acut a diurezei, torsiunea ovarului+. . neurologice (hernia -chmorl sau ale discurilor intervertebrale+ . tabes dorsalis, paralizii transversale, isteria. . dereglri ale aparatului locomotor (fracturi vertebrale, coaste+

34

32
. altele, coma diabetic i uremic, crize hemolitice sau leucemice, purpura hemoragic -chonlein 7 Renogh, into0icaiile (>b, As+, colagenozele, etc. -arcina de baz n caz de abdomen acut este determinarea necesitii unei intervenii urgente sau nu. #n orice caz pacientul se spitalizeaz. -e determin timpul apariiei durerii, cum s.a instalat, tipul de durere. 6e asemenea se determin prezena simptomaticii dispeptice sau dizurice. E0amenul general este obligator. 6e asemenea eset necesar e0amenul rectal i vaginal (durerea sau tumefierea pereilor+. @u se administreaz substane narcotice sau analgetice. %aborator, hemograma, analiza general a urinei, determinarea enzimelor hepatice i pancreatice. -e face e0amen roentgen i B-F. regiunea inelului ombilical se constat prezena mucoasei intestinale. &n caz de ncordare, de ipet al copilului poate aprea o prolabare a mucoasei intestinale i chiar un invaginat. 'ai frecvent n aceast regiune apar fistule ombilicale incomplete, prin orificii punctiforme ombilicale se elimin coninut muco.purulent, n 1ur esuturile sunt congestiate. 6iagnosticul fistulelor congenitale ale ombilicului este confirmat prin fistulografie, n caz de fistule mici. punctiforme prin sondare, cu sonde metalice butonale. Arebuie de menionat c n fistulele congenitale traiectul fistulos este tapetat de epiteliu. Aratamentul este chirurgical. -e mai pot semnala fistule intestinale congenitale la nivelul anorectal al intestinului gros ca o malformaie prin care se menine o comunicare ntre lumenul rectal, i tractul urogenital. Astfel de fistule pot fi prezente n caz de permeabilitate total a orificiului anal i n de atrezie anal sau rectal. Eistulele pot comunica cu vaginul, vezica urinar, uretra. Actul de defecaie se sv*rete parial sau total n caz de atrezie anal prin organele urogenitale, totodat prin cloaca urogenital la fetie i canalul uretral la biei se elimin gaze. Eiinarea acestor fistule, acestor anomalii de dezvoltare se complic cu apariia infeciei urogenitale. %ocalizarea acestor fistule se confirm n timpul e0amenului obiectiv i a actului de defecaie. Eistulografia confirm prezena fistulei. Aratamentul este chirurgical, indicat n luna 3.5 dup natere i const n separarea organelor i restabilirea continuitii funcionale. FIST!LE *O.GN*ITE Etiologic ele se pot mpri n trei categorii, fistule postoperatoare, din care unele se aplic intenionat pentru petrecerea unei nutriii enterale sau pentru profila0ia unor dehiscene de anastomoz, altele nedorite care pot fi postoperatorii, posttraumatice i pe baza unor patologii. A7 )IST-'E'E POSTOPE*ATO*II intenionat instalate pe laturile intestinului sau pot fi terminale (aa numite, enterostomii sau colostomii+. &n segmentul superior al 1e1unului se aplic 1e1unostomia n diferite variante (dup "itzel sau 'aGdl+ cu scopul de a se realiza o nutriie enteral la un pacient care sufer de foame total din cauza unor patologii esofagiene i gastrice (neoplasm, obstrucie, fistule, stenoze neoplazice gastrice i duodenale, etc.+, n caz de pregtire preoperatorie a pacienilor, cror se propun plastii esofagiene. Enterostomiile terminale sunt indicate n cazuri e0cepionale de peritonit terminal ( nt*rziate+ cu sindrom oclusiv i aderene multiple intraperitoneale. %a fel enterostomia terminal poate fi aplicat cu scopul de a face un tratament local al colitei hemoragice nespecifice sau ca o etap operatorie n tratamentul radical al acestei boli. &n prezent numrul acestor enterostomii 7 fistule a diminuat foarte mult, deoarece se cunoate mai bine gravitatea lor. &n practica chirurgical prezint interes fistulele intestinale, ndeosebi e0terne, ca urmare a unor intervenii chirurgicale pe abdomen sau fistule cauzate de traumatismul abdominal. E#-AB%E%E #@AE-A#@A%E e0terne se produc n circumstane variate, dar ma1oritatea se datoresc eecurilor tehnice n chirurgia intestinului. 6ehiscenele anastomozelor sau enterorafiilor sunt deseori cauza fistulelor intestinale. 6ezunirea se produce n cazul nerespectrii condiiilor fundamentale ale unei bune suturi, afrontare etan (ermetic+, vascularizaie bun a capetelor intestinale, lipsa de tensiune (traciune+. 6esfacerea suturii este favorizat de e0istena unei colecii peritoneale n vecintate sau de modificarea patologic a peretelui intestinal. Alteori, fistulele sunt consecina unor leziuni intestinale nerecunoscute i nesoluionate n cursul interveniei chirurgicale. -e cunosc apoi i fistule intestinale prin escara de decubit produs de tuburile de drena1, inute timp ndelungat pe acelai loc. Eistulele posttraumatice sunt consecina unor contuzii care intereseaz peretele intestinal sau dezinser parial mezenterul. &n urma traumatismului apar leziuni ischemice i

7F Fi%t'$e$e inte%tina$e
FIST!LELE INTESTINALE DE)INIIE/ 6eschiderea anormal a lumenului intestinal i scurgerea coninutului su la e0terior sau ntr.un organ cavitar adiacent, poart numele de fistul intestinal. Bnii autori pstreaz termenul de fistul, numai pentru cele ce au debit redus, orificiu cutanat mic, are tendin spontan la nchidere, iar fistula cu orificiu mare, care nu are nici o tendin de nchidere i prin el se scurge n afar cea mai mare parte din coninutul intestinului le denumesc (anusuri intestinale). Acest termen de (anus sau fistul stercoral) este ns inpropriu utilizat pentru intestinul subire, deoarece prin orificiul fistulos se scurge ntotdeauna coninut intestinal, cu totul diferit de materiile fecale din colon. Eistulele intestinului subire reprezint o problem ma1or n patologia abdominal, datorit denutriiei severe pe care o pot produce i a dificultilor terapeutice pe care le ridic. Fravitatea lor depinde de cantitatea de coninut intestinal pierdut, dar mai ales de sediul fistulei pe intestin, cu c*t fistula este mai sus situat i are un debit mai abundent, cu at*t este mai sever. C'ASI)ICA*E/ 6up etiologie fistulele intestinale pot fi congenitale i c*tigate (dob*ndite+. Cele dob*ndite pot fi fistulele postoperatorii dorite (intenionate+, aplicate cu eluri curative, fistule postoperatorii nedorite (spontane+, fistule posttraumatice, fistule patologice. 6up sediul orificiului fistulos pot fi e0terne (comunic cu e0teriorul+ i interne (comunic cu un organ cavitar+. >ot fi diverse tipuri morfologice de fistule, fistule directe, atunci c*nd intestinul fi0at de peretele abdominal este deschis la piele fr un segment intermediar/ mucoasa intestinal prolabeaz adesea prin orificiul superficial aa numit fistul labial (fistul definitiv+. Eistulele directe pot fi i punctiforme care pot s se nchid spontan. Eistule indirecte, c*nd e0ist totdeauna un segment intermediar de legtur ntre orificiu cutanat i cel intestinal/ acest traiect deseori lung (fistule tubulare+, neregulat, acoperit cu esut de granulaie, prezint abcese secundare de retenie >ot fi fistule unice i multiple. 6up sediul fistulei pot fi, duodenale, intestinului subire, intestinului gros, rectului/ deci pot fi fistule superioare i inferioare. 6up coninutul eliminat deosebim fistule cu secreie de mucus, fistule cu secreii bilioase, fistule stercorale, stercorale.purulente. 'ai e0ist fistule complicate i necomplicate. Cele complicate sunt asociate cu abcese intraabdominale, flegmoane, fascite parietale, dermatite, septicemii, atrepsii, etc. )IST-'E INTESTINA'E CONGENITA'E 7 apar ca consecin a unor dereglri de embriogenez a ftului. %a nivelul intestinului subire cele mai frecvente fistule congenitale sunt generate de lipsa de obliterare a ductului omphaloentericus care, de obicei, se oblitereaz n luna a 2.a a vieii intrauterine. &n caz de neobliterare apar fistule complete sau incomplete i poart denumirea de fistule ale ombilicului. &n caz de fistul complet ductul omphaloenteric pe tot traiectul este deschis i lumenul su care se desprinde din intestinul ileon comunic cu e0teriorul prin inelul ombilical (o comunicare direct ntre ileon i ombilicul deschis+. 6up natere n urma procidenei de cordon (mumificrii i desprinderii, cderii cordonului ombilical+ plaga ombilical rm*ne deschis (neobliterat+. %a e0aminarea noului nscut n

32

38
escare intestinale care, prin eliminare, produc o peritonit nchistat. 6eschiderea spontan sau chirurgical a acestor colecii purulente nchistate duce n final la apariia fistulei intestinale e0terne. %sarea involuntar n timpul laparotomiei a unor mee, a unui instrument se poate solda cu formarea unui aa numit infiltrat sau plastron intraabdominal, decubitarea i destrucia anselor intestinale adiacente i formarea fistulelor e0terne, dar i interne. E0emple din practica chirurgical (e0tragerea unei mee de tifon prin rect, e0tragerea termometrului din rect+. Corpii strini ai tractului intestinal pot genera formarea fistulelor intestinale prin perforaia intestinului i formarea unui flegmon parietal. Cu ocazia deschiderii i drenrii flegmonului parietal se e0trag corpii strini (e0tragerea unui m*ner de lingur la un pucaria+. )IST-'E'E E:TE*NE patologice (pe teren de patologie intestinal+ sunt consecina unor perforaii de intestin n tbc 7 intestinal, n enterit Irohn, n unele cancere, n diverticulite, etc.+. ANAT#M$A %AT#L#&$'( Eistulele se vd de cele mai multe ori pe peretele abdominal anterior, n regiunea subombilical, inghinal, femural, lombar, perineal ( n locurile herniare+. Drificiul intestinal se gsete la diferite niveluri ale intestinului subire, fistule nalte 1e1unale, fistule mi1locii 1e1unoileale i fistule 1oase ileale. 'odificrile viscerelor situate n relaie direct cu elementele fistulei, ca i cele ale peretelui abdominal, sunt deosebit de importane. Este important de verificat ce prezint segmentul intestinal aferent de fistul ( n amonte i segmentul deferent, distal de fistul ( n aval++. Ele deseori sunt libere i nemodificate. Alteori, ansa deferent este cudat prin aderene i n acest fel lipsit de permeabilitate. %ipsa tranzitului intestinal, distal de fistul, ntreine, permanentizeaz i e0plic eecurile unor tentative de reparare chirurgical fr verificarea permeabilitii intestinale din aval. >rocesele adereniale aglutineaz n 1urul traiectului fistular mai multe anse intestinale i marele epiploon/ abcesele de retenie se pot constitui n acest bloc de aderene, complic*nd i mai mult morfopatologia fistulei. >eretele abdominal n 1urul orificiului fistulos, sufer modificri profunde, ele constau n atrofia musculaturii, ulceraii peptice ale tegumentelor (dermatite+, deseori foarte ntinse, complicate cu infecie cronic/ aceste alterri parietale se nt*lnesc cu predilecie n fistulele 1e1unale nalte, cu debit mare. TA)L#UL 'L$N$'! n e0aminarea bolnavului e necesar n toate cazurile o serie de e0plorri pentru a putea face un tratament eficace. E0plorrile se fac n mai multe etape. &n primul r*nd se va preciza condiiile n care a aprut fistula (cauze fistulei+, data apariiei (vechimea+, caracterele lichidului, debitul i variaiile de debit, modificrile strii generale ale pacientului n raport cu evoluia fistulei. Este necesar cunoaterea protocolului operator al interveniei primare i eventual al reinterveniilor. E:AMEN-' 'OCA' 7 se vor preciza, dimensiunile i localizarea orificiului (orificiilor+ cutanate, starea tegumentelor din 1urul fistulei (sunt ulceraii, supuraii sau cicatrice+/ starea peretelui abdominal (e0ist sau nu supuraii parietale+, prin palpare se va cuta un eventual plastron fistulos sau abcese secundare perifistuloase/ e0plorarea digital a fistulei, n cazul orificiilor mari cutanate/ fistulele cu orificiul cutanat str*mt vor fi e0plorate instrumental. &n cursul e0amenului local se vor e0ecuta toate manevrele posibile (tueul rectal, tueul vaginal, ingestia de lichide colorate i urmrirea timpului de apariie la nivelul fistulei, etc.+. E0plorarea radiologic poate pune n eviden elemente preioase privind traiectul sau traiectele fistuloase, localizarea fistulei pe intestin, e0istena abceselor de retenie i permeabilitatea ansei eferente. Eistulografia este un e0amen simplu, obinuit, care se practic direct ( n cazul orificiilor cutanate mici+ sau indirect (prin intermediul unei sonde de cauciuc introdus p*n n lumenul intestinal c*nd orificiul cutanat este mai mare. =adiografiile vor fi e0ecutate de fa i de profil, n poziii optime, astfel nc*t s se obin o vizualizare clar a situaiei anatomice a fistulei. Eistulografia se va completa cu e0amenul radiologic baritat, descendent. Elementul fundamental n fistulele intestinale const n aprecierea strii biologice ale bolnavului. Curba ponderal este prima constant, care indic n ce msur fistula este tolerabil sau nu. -cderea progresiv i rapid n greutate, nt*lnit n fistulele cu debit mare i sus situate pe intestin, indic severitate deosebit a complicaiei. 'eninerea greutii, independent de debitul fistulei, este de prognostic mai bun. 6ebitul fistulei este unul din criteriile principale de aprecierea a gravitii, pierderile sub 199 ml n 48 ore sunt cele mai benigne i nu ridic probleme deosebite de tratament/ debitul de 1999 ml, sau mai mult, determinat de o fistul 1e1unal nalt, denutrete rapid bolnavul i este de prognostic sever. 'ai bine tolerate sunt fistulele ileale situate aproape de cec, n care, independent de debit, starea general se menine satisfctoare. Curba diurezei i eliminrile urinare de electrolii i uree sunt un indicator practic valoros la aprecierea echilibrului hidric i electrolitic. 6eterminrile sanguine (hemoglobina, hematocritul, ionograma, proteinograma, etc.+ permit definirea corect a sindromului de denutriie produs de o fistul intestinal. F#RME 'L$N$'E! a+ )istule %ra#e sunt cele sus.situate, pe 1e1un, cu un orificiu larg cutanat, prin care se scurge zilnic o cantitate mare de coninut intestinal. Drificiul este larg i adesea terminal. Ansa eferent impermiabil nu permite tranzitul intestinal, astfel nc*t scaunele lipsesc. Aegumentele din 1urul orificiului fistular sunt erodate i ulcerate prin digestie chimic, pe o zon mai mult sau mai puin e0tins. &n cazurile negli1ate, alterrile tegumentare progreseaz pe toat pielea abdomenului. >ierderile masive de ap, electrolii i proteine, c*t i lipsa oricrui aport alimentar, determin o alterare grav i rapid a strii generale. Asemenea fistule nu au tendine la vindecare spontan, bolnavii netratai sucomb n 1:.49 zile. b+ )istule ,e %ra#itate .e,ie sunt cele localizate pe poriunea mi1locie a intestinului. Ele au un debit mai mic dec*t precedentele i nu altereaz foarte repede starea general. Aotui scderea progresiv n greutate, alterarea progresiv a constantelor umorale constituie suficiente criterii de a le soluiona chirurgical. c+ )istule ;beni%ne< au un debit mic (199 mlL48 ore+ i un orificiu cutanat de diametru nesemnificativ. Aranzitul intestinal este normal, starea general se menine bun. Asemenea fistule nu prezint un pericol vital. A=AAA'E@AB% E#-AB%E%D= intestinale este ntotdeauna dificil. Aratamentul conservator se instituie imediat ce se constat apariia fistulei. El are drept scop s menin n condiii bune starea de nutriie i hidratare a pacientului, prote1area tegumentelor din 1urul fistulei, combaterea i asanarea focarelor de infecie, prevenirea i tratarea complicaiilor posibile. Alegerea momentului operator este diferit apreciat/ unii clinicieni susin c tratamentul conservator trebuie urmat at*ta vreme c*t este eficient (intervenia chirurgical trebuie rezervat ca ultima resurs terapeutic+ n timp ce alii indic intervenia n primele trei sptm*ni de la constituirea fistulei, susin*nd c prelungirea tratamentului conservator e0pune la pericolul alterrii progresive a strii generale. >ractic, intervenia precoce este indicat ferm n fistulele 1e1unale i ileale cu debit mare, ca i n toate fistulele n care ansa eferent este impermiabil. 'etodele utilizate n tratamentul chirurgical al fistulelor intestinale se mpart n, operaii paliative i definitive. >rimele urmresc scurtcircuitarea segmentului intestinal fistulizat, iar cele definitive constau fie n enterectomie, fie n e0cluderea ansei fistulizate din circuitul digestiv.

38

3:
=ezultatele tratamentului fistulelor intestinale sunt dependente n larg msur de starea biologic a pacientului i de condiiile locale i intraabdominale (cu sau fr complicaii purulente i septice+. &n general, prognosticul fistulelor intestinale, n trecut foarte sumbru, a fost ameliorat graie posibilitilor actuale de a face o reechilibrare mai corect pre. i postoperatorie i de a combate eficient complicaiile septice. D tangen la acest capitol le aparin fistulelor bilio.digestive. A7 )istulele bilio0,i%esti#e se produc, de obicei, ntre colecist i duoden sau ntre colecist i colon. 'ecanismul producerii unei asemenea fistule este de lung durat i comple0, cel mai adesea vezicula conine calculi mari care, prin greutatea lor, determin cu timpul apariia unor ulceraii de decubit la nivelul mucoasei fundului. Blceraiile constituie poarta de intrare a infeciei care, printr.un proces de pericolecistit, va solidariza duodenul (sau unghiul hepatic al colonului+ la fundul colecistului. &n continuare ulceraia de decubit progreseaz, distruge complet peretele veziculei, apoi pe cel al duodenului (sau colonului+ i astfel se realizeaz fistula bilio.digestiv. Coninutul colecistului trece n lumenul intestinal i, dac calculii nu sunt prea voluminoi, ei se elimin prin materiile fecale. Aabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei. &n general simptomatologia este bine suportat. Alteori fistulizarea este precedat de colici sau chiar de fenomene inflamatorii. Bneori, fistulizarea propriu.zis este nsoit de diaree, hemoragie digestiv sau de atenuarea durerilor din hipocondrul drept (datorit drenrii largi a colecistului n intestin+. 6intre e0plorrile paraclinice, relaii utile ofer, =daiografia pe gol a regiunii hepato.biliare poate pune n eviden pneumobilia (destul de greu de interpretat preoperator+. E0amenul baritat este mai concludent n sensul c evideniaz reflu0ul masei opace n colecist. Ecografia este deosebit de util prin sesizarea pneumobilei. Adeseori ns aceast complicaie a litiazei este recunoscut numai intraoperator. Aratamentul const n colecistectomie i suturarea orificiului de comunicare de pe intestin. #ntervenia este dificil din cauza remanierilor inflamatorii. &n cazul c*nd n colecist e0ist calculi voluminoi, pasa1ul acestora prin tractul intestinal este accidentat. Bneori, inclavarea la nivelul duodenului produce o ocluzie intestinal nalt (sindromul $ouverett+. 6e obicei, inclavarea are loc la nivelul valvulei lui $auhin, realiz*ndu.se ileusul biliar. Acesta survine ntr.un procent apreciat de 1.4; ntre ocluziile intestinale mecanice. 6iagnosticul etiologic al ocluziei se pune de e0cepie, dar chiar diagnosticul de sindrom ocluziv este dificil i adeseori tergiversat, deoarece, n migrarea lui prin intestin, calculul este oprit temporar la diverse nivele prin intervenia spasmelor. Astfel fenomenele ocluzive survin n repetiie, n concordan cu descinderea calculului, iar sediul durerii este de asemeni migrator i corespunde zonei topografice a calculului. Evoluia aceasta oscilant ine 2.< zile p*n c*nd, n cele din urm, se produce inclavarea. "rsturile care acompaniaz tulburrile de tranzit determin grave dezechilibre hidro.electrolitice care a1ung s domine tabloul clinic i s.i confere nota de prognostic sever. %a intervenia chirurgical se constat calculul inclavat la valvula lui $auhin. 6eoarece peretele intestinal de la acest nivel este alterat prin edem i tulburri trofice (care pot a1unge p*n la gangren i perforaie+, se va practica o enterotomie la circa 19.1: cm pro0imal de obstacol ( n plin esut sntos+, prin care, cu a1utorul unor pense speciale, se va e0trage calculul. -utura enterotomiei va permite astfel vindecarea n bune condiii. &n ceea ce privete fistula colecisto.duodenal ea se rezolv n aceeai edin operatorie numai dac starea general a pacientei permite. 6e cele mai multe ori aceasta se am*n 4.2 luni. >oate fi incluse i fistulele perirectale (perirectita cronic+.

3: