Investeste in oameni !

Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin
CAIET DE PRACTIC
Bolile aparatului respirator
Prograul de studiu!
Medicin
studen"i anul I#
Reali$at!
Pro%&univ&dr&Mariana Rdoi
coordonator progra de studiu
'tudent!
Coordonator de stagiu!
CUPRINS
Introducere 1
Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii 2
Fia de autoevaluare 50
Fia de activitate zilnic 59
Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul
anului IV prevede un numar de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni!
Practica de la sfritul anului IV pentru studen"i #acult"ii de medicin se va desfura
$n unit"i spitaliceti su% $ndrumarea coordonatorului de practic!
Practica $n domeniul medicinii interne are ca o%iectiv completarea deprinderilor
practice $n paralel cu revizuirea no"iunilor teoretice teoretice ale programei disciplinei
de medicin intern anul IV!
&tudentul tre%uie s tie s a%ordeze pacien"ii ce se prezint ca urgen"e ma'ore ale
patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacien"ii cu %oli cronice/acute
cardiovasculare i respiratorii!

Pentru pacien"ii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen"( studentul )0
tre%uie s tie:
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferen"ial al %olilor cardiovasculare i
respiratorii ce sunt urgen"e medicale ma'ore: edemul pulmonar acut( infarctul
miocardic acut i angina insta%il( trom%oem%olismul pulmonar( disec"ia de
aort( e*acer%area sever de astm( e*acer%area sever de +P,-( pneumonii i
%ron.opneumonii grave( pneumotora*ul
s aprecieze prognosticul $n urgen"ele ma'ore cardiovasculare i respiratorii pe
criterii clinice
s ac"ioneze $n ec.ip pentru sta%ilirea de urgen" a diagnosticului
s cunoasc i s fac planificarea investiga"iilor paraclinice $n urgen"ele ma'ore
din %olile cardiovasculare i respiratorii
s cunoasc investiga"iile paraclinice prioritare sta%ilirii diagnosticului
s ierar.izeze efectuarea investiga"iilor paraclinice func"ie de gravitatea cazului
i sensi%ilitatea / specificitatea diagnostic a investiga"iilor
s interpereteze rezultatele investiga"iilor paraclinice $n sensul sta%ilirii
diagnosticului pozitiv
s foloseasc informa"iile o%"inute din investiga"iile paraclinice pentru
diagnosticul diferen"ial
s cunoasc strategia terapeutic $n urgen"ele ma'ore cardiovasculare i
respiratorii
s ac"ioneze $n ec.ip pentru realizarea interven"iilor terapeutice de urgen"
s monitorizeze parametrii clinici ai evolu"iei su% terapie
s planifice i s supraveg.eze monitorizarea prin parametrii investiga"iilor
paraclinice
s recunoasc parametrii clinici i paraclinici ai prognosticului grav
s cunoasc i s participe la alctuirea sc.emei tratamentului farmacologic i
nonfarmacoligic pe termen mediu/lung care va fi predat pacientului la
e*ternare
+olile acute i cronice cu care studentul se $ntlnete $n timpul practicii
includ $n cadrul patologiei cardiovasculare: %oala cardiac isc.emic( .ipertensiunea
arterial( %olile valvulare aortice i mitrale( endocardita infec"ioas( cardiomiopatiile(
%olile pericardului( insuficien"a cardiac cronic i $n cadrul %olilor respiratorii: astmul(
%oala pulmonar cronic o%structiv( pneumoniile( pleureziile( pneumopatiile de
.ipersensi%ilizare( pneumotora*ul!
Pentru aceste %oli studentul tre%uie s tie:
1
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferen"ial
s planifice ierar.izat investiga"iile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv
func"ie de sensi%ilitate i specificitate
s cunoasc investiga"iile paraclinice prioritare sta%ilirii diagnosticului
s interpereteze rezultatele investiga"iilor paraclinice $n sensul sta%ilirii
diagnosticului pozitiv
s foloseasc informa"iile o%"inute din investiga"iile paraclinice pentru
diagnosticul diferen"ial
s cunoasc strategia terapeutic
s poat sta%ili un plan de tratament farmacologic( nefarmacologic i de
modificare a stilui de via"( dac acesta este necesar
s poat face indica"ia tratamentului c.irurgical pentru domeniile de patologie la
care op"iunea terapiei c.irurgicale este aplica%il
s cunoasc %eneficile i riscurile tratamentelor c.irurgicale
s participe la intocmirea planului de $ngri'ire pe termen mediu/lung oferit
pacientului la e*ternare prin scrisoarea adresat/ medicului de familie
s deprind te.nica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia
s contri%uie la creterea aderen"ei pacientului la planul de tratament pe termen
lung
-aietul de stagiu permite monitorizarea activit"ii desfurate de student $n
timpul practicii! Pentru a crete operativitatea instruirii( caietul prezint sc.ematic
informa"ii teoretice $n domeniile de patologie $ntlnite prioritar $n sec"iile de medicin
intern! 0-apitolul I1
&tudentul $i poate automonitoriza activitatea i a cunotiin"ele prin
completarea fielor 2 -e tre%uie s tiu i s fac3 0-apitolul II1 i va descrie activitatea
din timpul practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic 0-apitolul
III1
4valuarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite!
Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1! Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i conte*tul
antecedentelor patologice $n care aceasta apare:
de%utul acut i %rusc sau cu intensificare progesiv
caracterul de 'ung.i toracic( opresiune precordial
factori de decalanare:
5 efortul
5 6stress35ul
5 frigul
5 tusea
5 pozi"ia
5 alimenta"ia
5 traumatismele etc!!
7
factori de ameliorare sau agravare
5 pozi"ia
5 micrile respiratorii
5 repausul
momentul de apari"ie
5 nocturn sau diurn
5 rela"ionat cu interven"ii recente c.irurgicale( ortopedice( repaus
prelungit la pat etc!!
durata 0870 min( ore( zile1
simptome asociate
5 palpita"ii
5 dispnee
5 an*ietate
5 transpira"ii
5 tuse( e*pectora"ie 0seroas( mucoas( mucopurulent(
.emoptoic1
5 fe%r
5 vrstur
antecedente personale patologice
5 %oal cardiac /%oal cardiac isc.emic/ factori de risc 09:;(
dia%et( dislipidemie( fumat1( valulopatii( cardiomiopatii etc!!1<
5 astm( +P,-( pneumotora*
5 trom%oz venoas( tro%oem%olism pulmonar( factori de risc
pentru :4P 0interven"ii c.irurgicale( ortopecice( fracturi( cancer
etc!!1
5 esofagit de reflu*( ulcer

7! Examenul fizic va fi complet( cu evaluare "intit a modificrilor clinice patologice
ce apar $n %olile ce evoluaz cu durere toarcic:
starea general: an*ietate( agita"ie( confuzie
tegumente: palide( cianotice= umede sau uscate
aparat respirator( se va nota dac e*ist:
5 dispnee cu polipnee/%radipnee( ortopneea 0numr respira"ii
/min1
5 sindrom de condensare( sindrom lic.idian pleural(
.ipersonoritate la nivelul .emitoarcelui unde e*ist durerea
5 raluri de staz( raluri crepitante( frecturi pleurale
5 aspect normal al plmnului la percu"ie i ausculta"ie
aparat cardiovascular
5 cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
5 frecven"a i ritmul cardiac 0ta.icardie/%radicardie( ritm regulat
sau neregulat1
5 galop ventricular stng sau drept= sufluri caracteristice %olilor
valvulare /congenitale= frectur pericardic
5 valorile :; 0crescute( normale( sczute1 msurate la am%ele
%ra"e
5 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz( edeme
5 pulsul periferic > egalitatea la am%ele artere %ra.iale( radiale(
femurale( poplitee( pedioase
5 sufluri la nivelul arterelor periferice 0carotide( femurale1
)
aparat digestiv
5 sensi%iltatea/durere la palpare $n epigastru( .ipocondrul drept
sau 2$n %ar $n eta'ul a%dominal superior3
aprat urinar
5 oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
5 starea de contien"( agita"ie( somnolen"( confuzie
Diagnosticul clinic
?urerea toracic cu de%ut acut va aten"iona i orienta culegerea datelor clinice
o%iective pentru diagnosticul urgen"elor cardiovasculare i digestive ma'ore( cu
prognostic grav i risc vital:
&indroamele coronariene acute: infarctul miocardic 0I@1 acut cu
supradenivelare de segment &: 0&:4@I1 sau su%denivelare de segment &:
0&:4@I1 i angina insta%il
?isec"ia de aorta
:rom%oem%olismul pulmonar
Pneumotora*ul $n tensiune
Pancretita
Alcerul perforat
?urerea cu de%ut %rusc i caracter acut poate fi semn de de%ut i $n alte %oli cu
evolu"ie poten"ial grav:
Pneumoniile( pleureziile( pneumotora*ul( pericardita
?urerea toracic poate fi secundar %olilor cutiei toracice i a nervilor
intercostali:
,steocondritei arcurilor anterioare costale 0sindrom :ieze1( osteoporozei i
spondilozei verte%rale etc!!!
Bonei zoster cu localizare toracal
?urerea poate fi iradiat la nivelul toracelui:
4sofagita de reflu*
Alcerul
Citiaza %iliar( colecistite acute
Infarctul miocardic acut sau angina instabil:
5 ?urerea la %aza gtului sau retrostrenal cu iradiere la %aza gtului( uneori
$n %ra"ul sntng sau am%ele %ra"e= durere laterotoracic stng sau
epigastric cu iradiere retrosternal! ?urerea este $nso"it frecvent de
an*ietate( transpira"ii( dispnee( palpita"ii! Poate aprea la un pacient cu
%oal coronarian cunoscut 0antecedente de I@( sindrom coronarian acut
0&-;1( angin de efort1 sau cu factori de risc cardiovascular 09:;( fumat(
dia%et( o%ezitate( se* masculin( vrsta D40 ani( antecedente
.eredocolaterale de %oal cardiovascular1! Ca e*amnul fizic: pacient
an*ios( transpira"ii reci( palid/cianotic( cu tul%urri de ritm sau conducere
0ta.icardie( %radicardie( fi%rila"ie atrial( flutter atrial( e*trasistolie
4
ventricular( ta.icardii ventriculare( tu%urri de conducere ;V1= :; poate
fi normal( sczut sau crescut! Pot fi prezente semne de IV& 0ortopnee(
galop( raluri de staz1 sau i IV? 0'ugulare turgescente(.epatomegalie1!
5 4*aminrile paraclinice diagnostice includ: 4-E de repaus 0efectuat $n
dinamic1( marFerii de necroz miocardic 0nivel seric al troponinelor(
-G/-G@+1( e*plorri imagistice ce relev modificri isc.emice
0ecocardiografia( H@I1! ?iferen"ierea $ntre &:4@I( I&:4@I i angina
insta%il 0;I1 este fcut de modifcrile 4-E $n prezen"a creterii
marFerilor de necroz miocardic 0troponine1 pentru &:4@I i I&:4@I i
$n a%sen"a marFerilor de necroz miocardic pentru angina insta%il! ?ac
4-E de repaus nu eviden"iaz modificri de isc.emie/necroz diagnosticul
I@; i a anginei insta%ile se va face $n prezen"a modificrilor isc.emice
imagistice ce asociaz creterea nivelului seric al marFerilor de necroz
miocardic $n I@; i respectiv valori normale ale marFerilor de necroz
miocardic $n ;I!
Disecia de aort
5 ?urere toracic intens( retrosternal sau toracic posterioar( uneori la
%aza g$tului 0disec"ia pro*imal1 sau la nivelul a%domenului 0disec"ia
distal1( aprut %rusc( intens ca 6lovitura de cu"it3( cu iradiere $n
toracele superior sau $n a%domenul inferior i meme%rele inferioare
0disec"iile distale1! ?urerea se poate asocia cu sincopa( insuficien"a
cardiac stng( semne de revrsat lic.idian sau pericardic ce
evolueaz frecvent spre tamponad 0disec"ia aortic intrapericardic1!
Ca e*amenul fizic pot fi prezente: stetacustic de insuficien" aortic
0disec"ie la nivelul crosei cu interesarea inser"iei sigmoidelor aortei1(
semne de isc.emie $n teritoriul arterelor implicate: a! carotide 0accident
vasculscular cere%ral1 a! coronare 0angin( isc.emie miocardic pe
4-E1( a! su%clavie 0inegalitate de puls i :; la nivelul a! %ra.iale1 a!
femurale 0inegalitate de puls a! poplitee i a! pedioase1 i semne de
isc.emie periferic 0tegumente reci( ini"ial palide( apoi cianotice1( a!
mezenterice /sindrom de isc.emie mezenteric: durere a%dominal(
permanent( rarori cu aspect de colic intestinal 0durat de su% 1
minut1( vrsturi<!
5 ?isec"ia de aort este suspicionat la adul"ii cu factori de risc
cardiovascular( creterea :; este factor ma'or de risc i declanare(
anevrisme aortice cunoscute( arterita :aFaJasu etc!! dar i la tinerii cu
sindrom @arfan( 4.ler5?anlos sau la pacien"ii cu interven"ii
diagnostice sau terapeutice intraaortice 0disec"ia aortic iatrogen1!
5 4*amenle paraclinice $ncep cu 4-E de repaus i ecocardiografia 7?(
care dac nu sunt diagnostice( $n prezen"a unei mari suspiciuni clinice
de disec"ie de aort( sunt completate cu informa"ii o%"inute prin
e*aminarea angiografic computertomografic a aortei( ecografie
transesofagian( sau H@I!
Tromboembolismul pulmonar:
5 ?urerea toracic este moderat/intens( uneori e*acer%at de palparea
toracic! ;re caracter de durere pleural 0accentuat de micrile
respiratorii1 fiind generat de reac"ia pleural prezent $n infarctele
pulmonare periferice! ?urerea este $nalt sugestiv pentru
K
trom%oem%olismul pulmonar 0:4P1 atunci cnd apare la un pacient cu
semne de trom%oz venoas profund 0:VP1 sau $n prezen"a factorilor
de risc ai :VP /interven"ii ortopedice( fracturi( interven"ii c.irugicale(
cancer( insuficien" cardiac( o%eziate( varice sau antecedente de :VP(
%oli neurologice cu repaus prelungit la pat( infec"ii acute etc!!<! ?urerea
se $nso"ete de tuse ini"ial uscat( i uneori .emoptoic 0la cteva zile
de la de%ut( cnd se constituie infarctul pulmonar1( dispnee cu
polipnee( sincop!
5 4*amenul fizic la de%ut: numrul respira"iilor poate fi crescut/
normal( nu sunt modificri patologice la percu"ia i ausculta"ia
plmnilor! Poate e*ista ta.icardie i $ntrirea Bg II la focarul
pulmonarei! &emnele de gravitate includ: cianoza( ta.icardia
0insuficien"a respiratorie1( galopul ventricular drept( turgescen"a
'ugular( .epatomegalia 0insuficien"a de V?1 i :;8L0mm9g
0insta%ilitatea .emodinamic1!
5 4*amenele paraclinice utile diagnosticului sunt: ?5dimeri 0apar prin
degradarea fi%rinei1 i e*plorrile imagistice neinvazive ale plmnului
/computertomografia angiografic spiral a arterelor pulmonare
0eviden"iaz em%oliile $n arterele pulmonare pn la nivelul arterelor
su%segmenatle1( scintigrafia pulmonar de ventila"ie i perfuzie
0precizez defecte de perfuzie datorate trom%ozei1 $n zone pulmonare
normal ventilate< i venelor periferice /ultrasonografia ?oppler a
mem%relor inferioare eviden"iaz trom%usul $n venele iliace i
femurale i aduce dovezi indirecte pentru trom%oza din venele
su%poplitee 0reducerea compresi%ilit"ii venei1<! ;ceste investiga"ii se
recomand $ntr5un algoritm dependent de severitatea manifestrilor
clinice ale em%oliei pulmonare( disponi%ilitatea metodelor i
credi%ilitatea interpretrii imagistice!
Pneumotoraxul
5 ?urerea toracic de o%icei intens cu modificri o%iective dependente
de mrimea/severitea pneumotora*ului( modificri de o%icei dificil de
sesizat la e*amenul fizic $n pneumotora*ul mic/moderat! Mn
pneumotora*ul mare apare .ipersonoritate pulmonar( murmur
respirator diminuat( polipnee( cianoz( ta.icardie!
Pancreatita
5 ?urerea toracic $n pancretit este irdiat din eta'ul a%dominal superior
unde are caracter de durere 2$n %ar3( fiind $nso"it de sensi%ilitate la
palpare $n eta'ul a%dominal superior! ?e%utul durerii este uneori
provocat de dieta e*cesiv $n alcool sau grsimi!
Ulcerul perforat
5 ?urerea este intens( de o%icei $ncepe $n epigastru i iradiaz $n
a%domenul posterior i toracele inferior i posterior( este accentuat de
palparea $n epigastru i .ipocondrul derpt i se $nso"ete de semne de
irita"ie peritoneal 0contractur i aprare muscular1! Hadiografia
a%dominl pe gol i ecografia a%dominal relev
retropneumoperitoneu! ?iagnosticul este confirmat $n ec.ip cu
c.irurgul care va face decizia tratamentului c.irurgical!
6
?urerea toracic cu de%ut acut pune $n discu"ie i urmtoarele %oli pulmonare(
cardiace i digestive:
Pneumonia i pleurezia
5 ?urerea are caracter de 'ung.i( durez ore/zile( este intens i accentuat de
micrile respiratorii( tuse( strnut( rs= se $nso"ete de tuse i e*pectora"ie=
apare $n conte*t fe%ril! 4*amenul fizic relev sindrom de condensare
0pneumonie1 sau sindrom lic.idian pleural 0pleurezie1!

Pericardita
5 ?urerea este retrosternal( permanent( moderat i rareori intens=
poate varia cu micrile respiratorii 0prin durerea pleural asociat1! Ca
e*amenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lic.idian pericardic
0zgomote cardiace asurzite( frectura pericardic1( ta.icardie( fe%r!
Ulcerul n perioada acti!
5 durerea este predominant localizat $n eta'ul a%dominal superior( este
frecvent provocat de alimente acide( condimente( are frecvent 6mic
periodicitate3 0apare la )54 ore dup mas sau $n timpul nopNii1 Oi
uneori 2mare periodicitate3 0mai frecvent toamna Oi primvara1( se
calmeaz prin alimente 0lapte etc!!1( medicamente alcaline!
Esofagita de reflux
5 durerea este retrosternal are iradiere spre %aza g$tului( este perceput
ca arsur i frecvent $nso"it de eructa"ii sau regurgita"ii acide= se
ameloreaz su% medica"ie alcalin i %locan"i ai receptorilor 97!
Colica biliar
5 durerea toracic posterioar uneori cu iradiere $n umrul drept( este
de%utat $n .ipocondrul drept( are caracter colicativ i se $nso"ete de
grea"( vrsturi %iloase i sensi%ilitate la palpare $n .ipocondrul derpt!
?urerea toracic impune i diferen"ierea unor %oli ale peretelui toracic:
nevralgia intercostal 0iradiere pe traiectul nervilor intercostali i e*acer%are cu
micrile respiratorii1( zona zoster 0leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor
intercostali( de o%icei pe mai multe spa"ii intercostale > pot fi a%sente la de%utul
durerii1( osteocondrita cartilagiilor costale 0durere la palparea 'onc"iunii condrocostale
anterioare sindrom :ieze1
)! Examinrile paraclinice"
EC#" n conte*t clinic sugestiv este diagnostic( prin supradenivelare de
segment &: sau +H& nou aprut( pentru I@; cu supradenivelare de segment
&: 0&:4@I1 i sus"ine prin su%denivelarea de segment &: diagnosticul de I@
P
fr supradenivelare de segment &: 0I&:4@I1 $n prezen"a nivelului seric
crescut al troponinelor=
eviden"iaz isc.emie miocardic 0su%denivelare &:( unde : negative(
ascu"ite( simetrice1 $n angina insta%il( cu mai mare sensi%ilitate
diagnostic dac $nregistrarea se face $n timpul crizei de angin!
Atenie !
modificrile 4-E pot fi a%sente i 4-E poate fi normal $n primele
ore de la de%utul I@; sau al anginei insta%ile!
eviden"iaz isc.emie miocardic i $n disec"ia de aort
poate fi sugestiv pentru diagnosticul de :4P 0aspect &1Q):)
negativ(devia"ie a*ial dreapt( su%denivelare de segment &: $n V75V41
sau poate fi normal $n :4P!
Atenie !
la diferen"ierea de I@; inferior 0Q $n ?7( ?)( aV#1 i isc.emia
antero5septal!
este sugestiv pentru pericardit: microvolta' QH&( su%pradenivelare
discret de segment &: $n concordant( fr su%denivelare reciproc de
segment &:= alternan" electric a comple*ului QH&!
Troponinele $TnT i TnI% " cresc $n inarctul acut miocardic 0&:4@I i
I&:4@I1 peste percentil LL a valorilor de referin" sau peste valoarea de 10R a
-V 0coeficient de varia"ia1 0:n: D0(01ng/ml 1
Atenie !
troponinele cresc $n :4P i disec"ia de aorta( dar de o%icei 8
percentila LL
C&'() este diagnostic $n &:4@I prin aprecierea masei -G@+!
Atenie !
-G5@+ poate crete $n traumatisme "i tumori miocardice!
*emoleucograma" leucocitz uoar $n I@;( pericardit( pneumonii(
pleurezii %acteriene( pancreatit( ulcer perforat! ;nemia uoar poate apare $n
pericarditele infec"ioase( disec"ia de aort!
D'dimerii sunt indica"i $n algoritmul de diagnostic al :4P
Atenie !
pot fi crescu"i i $n trom%ozele arteriale 0I@;( ;V- etc!!1(
coagularea intravascular diseminat 0septicemii( cancere1 etc!!!
Examenle imagistice"
+adiografia toracic la debutul durerii toarcice eviden"iaz:
sindroamele coronariene acute:
' cord normal i staz pulmonar $n I@; aprut pe cord de dimensiuni
normale
' cardiomegalie i aspect de staz pulmonar $n &-; aprute pe cord
cu remodelare dilatativ anterioar
8
pericardite e*udative
' cardiomegalie /cord cu aspect de 2caraf2< $n a%sen"a semnelor de
staz pulmonar /plmn 6normal3 $n pericarditele e*udative
disecNia de aot
5 dilataNia aortei 0605L0R din cazuri1
Atenie !
aorta poate avea dimensiuni normale la de%utul disec"iei
trom%oem%olismul pulmonar:
5 :4P masiv la de%ut: .ipertransparen"( ascensiune de diafragm i
artera pulmonar de dimensiuni crescute
Atenie !
radiografia pulmonar este normal la de%utul :4P mic Oi poate fi
normal $n primele ore de la de%utul 4P de dimensiuni medii
opacitatea triung.iular cu vrful pre .il( ce $n conte*t clinic
sugereaz infarctul pulmonar( apare doar dup cteva zile de la
de%ut!
pneumonii i %ron.opneumonii:
5 opacit"i pulmonare lo%are( segmentare $n pneumonii
5 opacitNi nodulare de 1 5 7 cm intensitate su%costal( imprecis
delimitate( uneori cu microa%cedri 0pneumatocele infecNiile cu S.
aureus1
Atenie !
modiificrile raadiologice pot fi a%sente $n primele ore de la de%utul
pneumoniei!
pleureziile marii cavit"i:
5 opacitate lic.idian $n marea cavitate pleural!
pneumotora*:
5 .ipertransparen" fr desen intersti"ial( cu delimitare pleural $n
pneumotora*
Atenie !
pneumotora*ul mic poate s nu determine modificri pe radiografia
toracic!
ulcerul perforat:
5 pneumoperitoneu $n ulcarul perfoart
Atenie !
modificarea apare numai dac este inclus $n e*aminare i aria
su%diafragmatic
L
Ecocardiografia ,D i Doppler transtoracic este diagnostic pentru"
isc.emia miocardic:
5 anomalii noi de contrac"ie a pere"ilor ventriculari 0.ipoFinezie( disFinezie1
Atenie !
anomaliile de contracNie nu diferean"iaz isc.emia de necroz miocardic=
disec"ia de aort:
5 dilata"ia lumenului aortic 0D4Kmm1( faldul de disec"ie( precizeaz
$ntonderea disec"iei( orificiul de intrare i ieire al disec"iei( trom%oza din
lumenul fals!
Atenie !
4cocardiografia 7? transtoracic este mai sensi%il $n diagnosticul
disec"iei pro*imale fiind fals negativ $n disec"iile distale( $n cele mici sau
la pacien"ii cu fereastr de e*aminare dificil=
4cocardiografia transesofagian are sensi%ilitate i specificitate mai mare(
dar poate contri%ui la desta%ilizarea .emodinamic a pacientului cu
disec"ie de aort!
pericardit
5 eviden"iaz lic.idul pericardic( apreciaz cantitatea acestuia( grosimea
pericardului 0difer func"ie de etiologia pericarditei1 i ofer date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice!
:4P:
5 ecocardiografia 7? sugereaz diagnosticul prin: dilata"ia acut de V?(
micarea septului interventricular spre V&= .ipertensiunea pulmonar
msurat $n prezen"a regurgita"iei tricuspidiene
Atenie !
4cocardiografia 7? este normal $n em%olismul pulmonar mic i nu
e*clude diagnosticul de :4P!
pleurezie
5 revrsat lic.idian $n sinusurile costo5frenice!
Examinarea computertomografic toracic- fr substan de contrast este
sensi%il $n diagnosticul pneumotora*ului mic
Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru:
5 :4P prin eviden"ierea trom%ozelor intraluminale pn la nivelul
arterelor segmentale pe -: spiral multislice!
Atenie !
e*clud :4P doar e*aminrile prin -: spiral multislice!

Computertomografia aortei cu substan de contrast 0;ortografia neinvaziv cu
su%stan" de contrast1
5 este metaoda cea mai sensi%il pentru diagnosticul diagnosticul
disec"iei de aort= localizeaz ruptura intimal i diferen"aiz disec"iile
comunicante de cele noncomunicante( eviden"iaz $ntinderea disec"iei
i implicarea arterelor emergente( e*isten"a insuficien"ei aortice i a
e*travazrilor pleurale( pericardice sau periaortice!
10
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu dispnee
1! ;namneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul acut sau cronic(
caracteristicile( condi"iile de declanare/agravare /ameliorare i conte*tul
antecedentelor patologice $n care apare dispneea:
de%utul acut sau prin agravarea dispneei cronice
caracterul inspirator sau e*pirator
momentul de apari"ie nocturn sau diurn
factori de declanare/agravare
5 infec"ii
5 factori de mediu: frig( polen( mirosuri etc!!!
5 efort
5 clinostatism
5 medicamente 0aspirina( ;II& etcS1
factori de ameliorare
5 repaus
5 ortostatism
istoric de fumtor
durata suferin"ei dispneizante 0ore( saptmni( luni( ani1
simptome asociate
5 durerea toacic 0angin pectoral( angin prelungit( durere toracic
provocat de micrile respiratorii1
5 tuse( e*pectora"ie 0seroas( mucoas( mucopurulent( .emoptoic1
5 fe%r
antecedente personale patologice
5 %oal cardiac /%oal cardiac isc.emic/ factori de risc 09:;( dia%et(
dislipidemie( fumat1( valulopatii( cardiomiopatii etc!!1<
5 astm 0se va aprecia frecven"a( severitatea anterioar a atacurilor de
dispnee i caracterul nocturn/diurn al crizelor1= %oal pulmonar
cronic o%structiv= pneumotora* etc!!!
5 trom%oz venoas( tro%oem%olism pulmonar( factori de risc pentru
:4P 0interven"ii c.irurgicale( ortopedice( fracturi( cancer etc!!1

7! 4*amenul fizic va fi complet( cu evaluare "intit a modificrilor clinice patologice
ce apar $n %olile dispneizante:
starea general: an*ietate( agita"ie( confuzie
starea de nutri"ie apreciat prin +@I 0o%ezitate / deficit ponderal1
tegumente: palide( cianotice= umede sau uscate
aparat respirator:
5 se va nota numrul respira"iilor/minut 0dispneea cu polipnee sau
%radipnee1( ortopneea
5 sindrom de condensare( sindrom lic.idian pleural( .ipersonoritate
5 raluri si%ilante( ronflante sau su%crepitante %azal %ilateral( frecturi
pleurale
5 aspect normal al plmnului la percu"ie i ausculta"ie
11
aparat cardiovascular
5 cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
5 frecven"a i ritmul cardiac 0ta.icardie/%radicardie( ritm regulat/
neregulat1
5 galop ventricular stng sau drept= sufluri caracteristice %olilor
valvulre/congenitale= frectur pericardic
5 valorile :; 0crescute( normale( sczute1
5 ralurile de staz pulmonar
5 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz
5 edeme gam%iere %ilaterale sau edem unilateral= semn 9omans=
sindromul posttro%otic al mem%relor inferioare
aparat digestiv
5 .epatomegalie de staz
aprat urinar
5 oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
5 starea de contien"( agita"ia
Diagnosticul clinic
4*amenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele
dispneizante detreminate de %oli pulmonare sau cardiovasculare( func"ie de datele
o%"inute la anamnez i e*amenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea
sindromului dispneizant!
Interpretarea dispneei $n cadrul %olilor pulmonare este sus"inut de asocierea
cu 2T.eezing35ul( tusea i e*pectora"ia! ;ntecedentele de %oal pulmonar sunt
importante $n interpretarea unui episod acut 0recurent1 de dispnee ca manifestare a %olii
cronice pulmonare 0astm( %oal pulmonar cronic o%structiv etc!!!1 iar antecedentele de
%oal cardiac 0infarctul miocardic vec.i( %olile valvulare etc!!!1 vor considera ini"ial
dispneea ca manifestare $n cadrul %olii cardiace( interpretare ce va fi ulterior sus"inut de
prezen"a informa"iile o%"inute prin investiga"iile paraclinice!
?ispneea acut la un pacient fr antecedente de %oal pulmonar sau cardiac
pune $n discu"ie urmtoarele %oli pulmonare i cardiace:
Exacerbarea de astm:
5 ?ispneea paro*istic e*piratorie la un pacient tnr sau de vrst
medie ca prim criz sugereaz astmul! ?ispneea este asociat cu
senza"ia respira"iei scurte i dificile( tuse i senza"ia de constric"ie
toracic! :usea poate fi uscat sau $nso"it de e*pectora"ie translucid
al%icioas( vscoas( aderent( perlat sau mucopurulent! ?ispneea
este cu %radipnee $n astmul uor i polipnee $n astmul moderat/sever i
este $nso"it de wheezing! ?eclanarea crizei de dispnee apare $n rela"ie
cu 2triggeri3 specifici 0antigene in.alatorii etc!!1 sau nespecifici
/infec"ii respiratorii( efort( poluare( aer rece( mirosuri( medicamente
0aspirina( ;II&( %eta%locante( in.i%itori ai enzimei de conversie1<! Mn
antecedentele patologice poate e*ista rinit alergic( urticarie( eczem!
17
&everitatea clinic a e*acer%rii se apreciaz func"ie de severitatea
dispneei 0dispnee la mers sau $n repaus ce condi"ioneaz vor%irea $n
pozi"ie seznd( $n fraze scurte( propozi"ii sau cuvinte izolate1( numrul
de respira"ii/minut( folosirea musculatorii respiratorii accesorii(
epuizarea musculaturii respiratorii1! Ca e*amenul fizic se constat
wheezing, .ipersonoritate pulmonar( raluri si%ilante( ronflante(
su%crepitante!
5 Pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezint de o%icei cu stare
agravat 0crize mai frecvente( cu apari"ie nocturn( durat mai lung i
amelioare dificil su% U75simpaticomimetice administrate in.alator1!
&e vor nota urmtoarele date privind crizele de dispnee:
o frecven"a
o durata
o stereotipia de loc sau timp
o factorul 2trigger3
o rspunsul la medica"ie
o severitatea e*acer%rii
4lementele clinice ale severit"ii e*acer%rii sunt: astenia fizic( polipneea cu
utilizarea musculaturii respiratorii accesorii( cianoza! Mn astmul e*trem de
sever apare agita"ie ce alterneaz cu somnolen"( flapping tremor( semne de
epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la ta.ipnee la %radipnee(
2linite respiratorie3( ta.icardie D170/min( puls parado*al<!
Tromboembolism pulmonar:
5 ?ispnee cu polipnee aprut la un pacient cu semne de trom%oz venoas
profund 0:VP1 sau cu factori de risc pentru :VP: interven"ii ortopedice(
fracturi( interven"ii c.irugicale( cancer( insuficien" cardiac( o%eziate(
varice sau antecedente de :VP etc!!= dispnee la care se poate asocia sincop=
tuse ini"ial uscat( dup cteva zile cu e*pectora"ie .emoptoic! Ca de%ut
numr de respira"ii normal/crescut cu e*amenul fizic al aparatului respirator
fr modificri la percu"ie i ausculta"ie! 4*amenul cordului poate pune $n
eviden": ta.icardie( $ntrirea zg II la focarul pulmonarei!
5 4*amenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza( insta%ilitatea
.emodinamic 0:;8L0mm9g1 i manifestrile de insuficien" acut de
V? 0galop ventricular drept( turgescen" 'ugular( uneori .epatomegalie de
staz1!
Pneumotorax
5 ?ispneea sever apare $n 2pneumotora*ul $n tensiune3 i $n cel masiv fiind
$nso"it sau precedat de durere toracic de o%icei intens( cu iradiere $n
umr( uneori la %aza gtului i e*acer%are determinat de inspir 0durere
pleural1( tuse sau clinostatism! 2Pneumotora*ul $n tensiune3 0aerul intr
$n cavitatea pleural $n inspir i nu este evacuat $n ritm corespunztor $n
e*pir1 apare mai frecvent posttraumatic /traumatisme toracice penetrante=
pneumotora* iatrogen 0punc"ie pleural( %arotraum $n ventila"ia mecanic
cu presiune end5e*piratorie pozitiv( post %iopsie trans%ronic efectuat
prin %ron.oscopie1<! 2Pneumotora*ul $n tensiune3 este forma sever(
amenin"toare de via" a pneumotora*ului!
5 ?ispneea sever poate aprea i $n pneumotora*ul mic/moderat secundar
%olilor pulmonare acute sau cronice! +olile pulmonare ce se pot complica
1)
cu pneumotora* sunt acute: /0pneumonii cu S. aureus etc!!!1 &;H&
0&evere &cut HespiratorJ &Jndrome( tusea convulsiv( infec"ia pulmonar
cu P. carinii1 tu%erculoza etc!! < sau cronice 0+P,-( astm( fi%roz
c.istic1! Mn aceste cazuri dispneea se $nso"ete frecvent de cianoz
deoarece pneumotora*ul induce cu uurin" insuficien" respiratorie pe
fondul unei difunc"ii ventilatorii generate de %oala cronic pulmonar!
5 ?ispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotora*ul spontan
la pacien"i tineri( $n prezen"a factorilor de risc: fumatul( talie $nalte i
supl( sindrom @arfan( istoricul familiar de pneumotora*( sarcin!
Pneumotora*ul spontan are grade diferite de gravitate!
5 4*amenul fizic relev modificri func"ie de severitatea pneumotora*ului!
Mn pneumotora*ul mic nu apar modificri decela%ile clinic! Pneumotora*ul
moderat determin reducerea intensit"ii murmurului respirator frecvent
dificil de sesizat la e*amenul fizic! Mn pneumotora*ul mare sunt prezente:
polipneea .ipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de
partea leziunii( cianoz( ta.icardie( puls parado*al! Mn 2pneumotora*ul $n
tensiune3 severitatea evolu"iei este anun"at de trecerea de la ta.ipnee la
%radipnee( apari"ia pulsului parado*al i a .ipotensiunii arteriale
.bstrucia acut de ci respiratorii superioare
5 ?ispnee inspiratorie cu tira' i corna'
5 -onte*t clinic: de o%icei copii sau vrstnici= apari"ie $n prezen"a fe%rei
0inflama"ii acute de ci respiratorii superioare1 sau $n afe%rilitate
0in.alare de corp strini( reac"ie alergic cu edem glotic1
5 &everitatea sindromului o%structiv se apreciaz $n prezen"a: dispneei
intense( cianozei( ta.icardiei( .ipotensiunii arteriale!
Pneumonia sau bron/opneumonia
5 ?ispneea cu polipnee ce apare $n asocire cu fe%r i frisoane( durere
toracic i tuse! ;pari"ia dispneei $n evolu"ia unei pneumonii semnific
evolu"ie sever sau complica"ii 0pleurezie( piopneumotora*, sindrom
de detress respiratorie a adultului1!
5 ?urerea toracic poate fi intens( amplificat de micrile respiratorii
i durez ore sau zile! :usea este ini"ial uscat apoi mucopurulent(
uneori crmizie sau .emoptoic!
Atenie !
;namneza va nota conte*tul epidemiologic i va re"ine dac
infec"ia a aprut $n comunitate( sedii de reziden" a vrsnicilor(
cree( cmine( spital sau $n rela"ie cu cltoriile $n zone
endemice!
5 Ca e*amenul fizic $n pneumonia %acterian 0Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...1
ini"ial fr modificri patologice( ulterior poate aprea sindromul de
condensare 0matitate( suflu tu%ar( raluri crepitante1! Mn pneumonia
intersti"ial acut determinat de infec"ii virale 0H. influaenze, H.
parainfluaenzae etc!!1 sau patogeni 2oportuniti3 0C. pneumoniae, M.
Pneumoniae, P. carinii de%utul poate include manifestri de infec"ie a
cilor respiratorii superioare( e*amenul clinic pulmonar fiind normal!
Mn %ro.opneumonie sunt prezente raluri su%crepitante 6 $n focare3
diseminate pe am%ele cmpuri pulmonare!
14
Atenie !
4*amenul fizic va evalua prezen"a/a%sen"a criteriilor de
severitate: cianoza( polipneea 0D)0 respira"ii/min1( .ipotensiunea
arterial 0:;8L0mm9g1( ta.icardia 0D170/min1( confuzia!
Pleurezia
5 ?ispneea $nso"ete durerea toracic( i apare $n revrsatele pleurale
mari!
Pneumoniile de /ipersensibilizare $al!eolitele alergice extrinseci% etapa
acut
5 &unt %oli rare!
5 ?ispneea este de o%icei intens( inspiratorie i acut( fr ortopnee= se
$nso"ete de tuse( e*pectora"ie mucoas i fe%r( uneori frisoane(
constric"ie toracic i cefalee= simptomele apar de o%icei la 17 ore de la
e*punerea la antigene diverse /fn( fura'e( grne 5 $n special cele
mucegaite 02plmnul fermierilor31( penele psarilor de cas
06plmnul cresctorilor de psri31( pul%eri de mucegai( antigene ale
sistemelor de $ncalzire( aer condi"ionat( umidifiere= su%stan"e c.imice
0izocianati( poliuretani1 02plmnul lucrtorilor $n industria
materialelor plastice 31<!
5 Ca e*amenul fizic: plmn cu raluri crepitante/su%crepitante $n
cmpurile pulmonare medii i la %az= ta.icardie( cianoz $n formele
severe! &uspiciunea clinic este 'ustificat de caracterul acut al
dispneei aprut $n conte*tul e*punerii la antigene recunoscute $n
determinarea pnneumopatiilor intersti"iale imunoalergice i este
confirmat prin investiga"ii paraclinice! Mntreruperea e*punerii este
urmat de remiterea manifestrilor clinice( iar persisten"a e*punerii
de evolu"ia cronic spre fi%roz intersti"ial!
Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice
5 ?ispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fi%roz pulmonar
idiopatic 0#PI1( $nso"it de .ipo*emie( dup e*cluderea cauzelor
alternative de dispnee prin %oli pulmonare /infec"ii pulmonare( %oli
granulomatoase pulmonare 0sarcoidoza1 sau alte cauze a
pneumopatiilor intersti"iale 0e*cluderea se va face prin e*aminarea
lava'ului %ron.oalveolar1< sau prin IV& acut sau :4P!
Mn %olile cardiace dispneea acut poate aprea ca prim manifestare de
%oal /determinat de insuficien"a acut de ventricul stng 0V&1 pentru care
cauzele cele mai frecvente includ infarctul de miocard( criza .ipertensiv(
miocardita< sau prin agravarea decompensrii disfunc"iei /insuficen"ei cardiace
prin interven"ia unor factori precipitan"i! Interpreatrea dispneei ca determinat
de %olile cardiace este sus"inut de manifestrile clinice de insuficien"
ventricular stng( stetacustica de %oal valvular/congenital( prezen"a
modificrilor 4-E( diagnosticul ecocardiografic al disfunc"iei cardiace o%"inut
prin e*aminarea ecocardiografic fcut $n departamentul de urgen"!

Insuficiena !entricular st0ng acut
1K
5 ?ispnee cu polipnee i ortopnee= pacient cu cardiopatie cunoscut
sau depistat cu ocazia prezentrii= ta.icardie cu galop ventricular
stng= cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii= raluri
su%crepitante %azal %ilateral( uneori raluri si%ilante( foarte rar raluri
ronflante= tuse cu e*pectora"ie seroas sau sero5rozat i .emoptoic
$n edemul pulmonar acut 04P;1!
5 ?iagnosticul insuficien"ei acute ventriculare stngi va fi urmat de
sta%ilirea cauzei acesteia 0infarct miocardic acut( criza .ipertensiv(
miocardit etc!!1 sau a factorului precipitant al agravrii insuficien"ei
cardiace cronice 0nerespectarea dietei( infec"ii( anemie etc!!1
5 ;rgumentele clinice ale prognosticului garv includ insta%ilitatea
.emodinamic 0.ipotensiunea arterial1 i semenle de insuficien"
respiratorie 0cianoza( confuzia1!
?ispneea cu evolu"ie cronic eventual i cu agravare recent va pune $n
discu"ie urmtoarele %oli pulmonare i cardiace:
)oala pulmonar cronic obstructi! $)P.C%
5 ?ispnee de peste ) luni cu polipnee la un pacient cu vrsta DK0 ani(
fumtor sau cu e*punere la 2triggeri3 0poluan"ii atmosferici i
profesionali1= antecedente %ronitice cu tuse i e*pectora"ie mucoas
sau muco/purulent $n episoade repetate $n anotimpul rece! &e va
aprecia scorul @H- 0Medical !esearch Council "yspneea1 pentru
dispnee! Ce e*amenul fizic al aparatului respirator: dispnee
e*piratorie cu polipnee( sindrom de .iperinfla"ie pulmonar cronic
0.ipersonoritate( torace cu diametrul anteroposterior crescut( coaste
orizontalizate1= e*pir prelungit( raluri %ronice 0ronflante( si%ilante(
uneori su%crepitante1
Cancerul bron/opulmonar
5 ?ispneea agravat progresiv( ce apare de o%icei la un fumtor= se
$nso"ete de tuse mai frecvent( ini"ial uscat= e*pectora"ia este
mucoas i foarte frecvent .emoptoic= infec"ii %ronice sau
pneumonii recurente= astenie( pierdere ponderal= pleurezie=
manifestri paraneoplazice!
5 4*amenul radiologic sau/i computertomografic sunt investiga"i
imagistice esen"iale pentru diagnostic! Hadiografia
pulmonar/e*amen -: torcic sunt recomandate imediat la pacien"ii
cu .emoptizie i la cei care timp de ) sptmni au unul din
urmtoarele simptome sau semne: tuse( durere toracic / umr(
pierdere $n greutate( modificri la e*amenul fizic al plmnilor
0sindrom condensare( atelectazie( sindrom pleural1( adenomegalie
supraclavicular/cervical! &e indic e*aminare -: de urgen" $n
prezen"a sindromului de compresie a venei cave superioare 0edem al
gtului i capului1 i a stridorului!
5 Mn prezen"a suspiciunii de cancer %ron.opulmonar pacientul va fi
referit serviciilor de pneumologie sau c.irurgie toracic unde acesta
va fi evaluat $ntr5o ec.ip multidisciplinar!
5 ?iagnosticul se confirm prin %iopsie recoltat din tumor
0%ron.oscopie cu recoltare %ioptic din leziunea intra%ronic sau
16
peri%ronic prin punc"ie trans%ronic( %iopsie intraoperatorie1(
%iopsie pleural sau e*amen citologic al lic.idului pleural!
5 @anagementul va fi decis conform g.idurilor dup consult $n ec.ip
multidisciplinar 0medic oncolog( c.irurg toracic( pneumolog1!
Pneumoniile de /ipersensibilizare n etapa cronic
5 ?ispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee= se $nso"ete de
tuse( e*pectora"ie mucoas uneori cu mici .emoptizii( astenie i
pierdere ponderal progresiv! 4*ist 2.ippocratism3 digital $n K0R
cazuri! Mnlturarea e*punerii la alergeni nu influen"eaz semnificativ
evolu"ia!
5 Ca e*amenul fizic: plmn cu raluri crepitante/su%crepitante $n V
inferioar a cmpurilor pulmonare= cianoz $n formele severe!

1ibroza pulmonar idiopatic
5 ?ispneea este progresiv( apare ini"ial la efort( cu sau fr tuse
productiv( $n a%sen"a manifestrilor o%iective de insuficen"
cardiac stng i a argumentelor ce s sus"in pneumopatii
intersti"iale cu cauze preciza%ile: pneumoconiozele( pneumonii de
.ipersensi%ilizare( sec.elele fi%rozante tu%erculoase etc!!
Insuficiena cardiac cronic
5 ?ispneea apare $n insuficien"a cronic a V& i se caracterizeaz prin
dispnee polipnee de efort( dispnee de decu%it i paro*istic nocturn!
?ispneea se $nso"ete de astenia fizic!
5 Ca e*amenul fizic: cardiomegalie /remodelare cardiac dilatativ
0disfunc"ie predominant sistolic1< sau cord de dimensiuni normale
0disfunc"ie predominant distolic1= ta.icardie cu galop ventricular=
raluri su%crepitante la %aza cmpurilor pulmonare! @anifestrile de
IV& pot fi asociate cu cele ale insuficien"ei ventriculare drepte
0IV?1: pulsa"ii ale V? palpa%ile su%*ifoidian( 'ugulare turgescente(
.epatomegalie de staz( edeme la mem%rele inferioare!
5 #unc"ie de gradul de dispnee se va sta%ili clasa IW9; a
insuficien"ei cardiace!
5 ?iagnosticul de insuficien" cardiac va fi urmat de urmat de
sta%ilirea:
o cauzei insuficien"ei cardiace
o factorului precipitant
o prognosticulului
o 4*aminarea ecocardiografic va furniza date privind:
dimensiunile cavit"ilor i a pere"ilor
tipul de disfunc"ie cardiac 0sistolic/diastolic1
etiologia insuficen"ei cardiace /Finetica pere"ilor 0+-I1(leziuni
valvulare( congenitale( -@9 etc!!<
Pericardita constricti!
' ?ispnee de efort i de repaus 0func"ie de severitatea constric"iei
pericardice1 asociat cu manifestri clinice de insuficien" cardiac
dreapt 0'ugulare turgescente( .epatomegalie( edeme la mem%rele
inferioare1( cord clinic de dimensiuni normale! ?iagnosticul este
1P
sugerat de faptul c aceste manifestri clinice sunt asociate unui
aspect radiologic ce confirm cord de dimensiuni normale!
&u%icterul 0semn al stazei .epatice cronice1 i evolu"ia cu anasarc
apreciaz clinic constric"ie cronic( sever! Pericardita acut poate fi
prezent $n istoricul %olii( $n timp ce alte cauze posi%ile ale afectrii
cardiace 0valvulopatiile( .ipertensiunea arterial( infarctul de
miocard etc!!!1 sunt a%sente!
Abordarea pacientului cu astm
?iagnosticul de astm include o%"inerea datelor necesare sta%ilirii etiologiei(
clasificrii severit"ii e*acer%rii i a severit"ii astmului!
Informaiile clinice pentru sta%ilirea etiologiei i severit"ii astmului se o%"in prin
precizarea urmtoarelor date privitoare la crizele de dispnee:
5 frecven"a
5 durata
5 stereotipia de loc sau timp
5 factorul 2trigger3
5 infec"iile de ci respiratorii superioare( sinuzita( %ronita(
pneumonia
5 e*punerea la alergeni sau iritante in.alatorii
5 fumat activ sau pasiv
5 efort
5 %oala de reflu* gastroesofagian
5 6pattern35ul simptomelor: diurne( perene/sezoniere( continue/
intermitente
5 severitatea e*acer%rii apreciat prin severiatea dispneei:
5 e*acer%are uoar: dispnee efort( permite vor%irea $n fraze
5 e*acer%are medie: dispnee de repaus( permite vor%irea $n propozi"ii
5 e*acer%are sever: dispnee de repaus( permite vor%irea $n cuvinte
Elementele clinice obiecti!e ale se!eritii exacerbrii astmatice includ:
5 astenia fizic
5 polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
5 cianoza!
Exacerbarea extrem de se!er este caracterizat prin urmtoarele elemente clinice:
5 agita"ie ce alterneaz cu somnolen"
5 flapping tremor
5 semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la
ta.ipnee la %radipnee
5 2linite respiratorie3
5 ta.icardie D170/min(
5 puls parado*al!
Pentru pacientul cu diagnostic anterior de astm se va aprecia:
5 dac semnele clinice i investiga"iile paraclinice sus"in diagnosticul
18
5 care este gradul de severitate al astmului 0stadializare EII;1 i
evolu"ia su% terapie
5 aspencte privind terapia antiasmatic: aderen"a la: administarea de
U75agoniti( sau/i corticoterapie in.alatorie= de cte ori a fost
necesar administrarea corticoterapiei per os i pentru ct timp
0 1an X astm necontrolat( 7 ani X astm greu controla%il1
2e!eritatea astmului 0-riteriile EII;1: consider numrul episoadelor/sptmn i
numrul episoadelor nocturne/lun
5 astm intermitent: simptome 8 7 zile/sptmn( treziri
simptomatice nocturne D7/lun( folosirea medica"iei U75agoniste
pentru controlul simptomelor 8 7 zile/sptmn
5 astm persistent uor: simptome D 7 zile/sptmn dar nu zilnic(
treziri simptomatice nocturne )54 ori/lun( folosirea medica"iei
U75agoniste pentru controlul simptomelor D 7 zile/sptmn dar
nu D odat/zi
5 astm persistent moderat: simptome zilnice( treziri nocturne
simptomatice nocturne D 1/sptmn( dar nu $n fiecare noapte(
folosirea zilnic a medica"iei U75agoniste pentru controlul
simptomelor
5 astm persistent sever: simptome zilnice repetate( treziri nocturne
simptomatice nocturne P/sptmn( folosirea zilnic a medica"iei
U75agoniste de mai multe ori pe zi pentru controlul simptomelor!
Examenle paraclinice confirm diagnosticul clinic( ofer date de diagnostic
diferen"ial i prognostic prin:
2pirometria: prin determinarea volumelor pulmonare este util $n diagnostic
i este indicat pentru clasificarea severit"ii i supraveg.erea evolu"iei
astmului! ?eterminarea se va face dup sta%ilizarea pacientului la momentul
ini"ial al prezentrii i $n evolu"ie!
5 4lementul paraclinic important $n diagnosticul de astm este
scderea #4V1 0V4@&1 i a raportului #4V1/ #V- 0capacitate
vital for"at1= esen"ial pentru diagnostic este eviden"ierea
reversi%ilit"iei o%struc"iei %ronice relevat de creterea #4V1 cu
17R su% 75agoniti cu durat scurt de ac"iune= testele de
provocare 0%ron.oconstric"ie1 la aerosoli c.imici sau la doze mici
de .istamin sau met.acolin( eviden"iaz rspuns e*agerat
%ron.oconstrictor cu scderea #4V1 D70R( dar sunt e*trem de rar
indicate!
5 &upraveg.erea evolu"iei se face prin determinrile #4V1 la 157
ani!
5 -lasificarea EII; 0Elo%al Initiative for ;st.ma1 a severit"ii
asmului implic corelarea valorilor #4V1cu cele ale
automonitorizrii P4#!
5 -ontrolul su% medica"ie al astmului implic corelarea valorilor
#4V1cu cele ale automonitorizrii P4#!
1L
Automonitorizarea ratei fluxului expirator de !0rf 52peaF e*piratorJ floT
rate3 0P4#H1 este util supraveg.erii( nu diagnosticului! &e fac 7
determinri/zi: diminea"a la sculare( $nainte de medica"ie i seara dup
medica"ie( pe o preioad de timp de 14 zile su% medica"ie 75agonist! Pentru
fiecare determinare se $nregistreaz ) msurtori( lundu5se $n calcul
valoarea cea mai mare! Hata flu*ului e*pirator de vrf se e*prim $n procente
func"ie de cel mai %un P4# personal sau ideal! ?eterminrile fcute $n
e*acer%ri sunt utile aprecierii severit"ii e*acer%rii! ?eterminrile fcute $n
afara e*acer%rilor sunt necesare stadializrii EII; a severit"ii astmului!
Exacerbarea astmatic este considerat
5 uoar 0#4V1 i P4# DP0R din valoarea prezis i respectiv cea mai
%un valoare personal1
5 moderat 0#4V1 i P4# 40 5 6L R din valoarea prezis i respectiv cea
mai %un valoare personal1
5 sever 0#4V1 i P4# 840 R din valoarea prezis i respectiv cea mai
%un valoare personal1
Clasificarea #I3A consider:
5 astmul intermitent la valori normale ale #4V1 $ntre e*acer%ri i
#4V1/#V- normal( #4V1 i P4# de 80R din #4V1 prezis i cel din
mai %un P4# personal1=
5 astm persistent uor #4V1 Y 80R din prezis i #4V1/#V- normal=
5 astm persistent moderat pentru #4V1 60R 5 80R din prezis sau P4# 60
5 80R din cel mai %un P4# personal( #4V1/#V- redus cu KR
5 astm persistent sever pentru #4V1 8 60R din prezis sau P4# 8 60 R
din cel mai %un P4# personal( #4V1/#V- redus cu D KR
Controlul sub medicaie este apreciaz asmul ca fiind:
5 astm bine controlat 0#4V1 80R din prezis( #4V1/#V- D80R( P4#H
80R din cea mai %un valoare personal1
5 astm necontrolat 0#4V1 60580R din prezis( #4V1/#V- PK580R(
P4#H 80R din cea mai %un valoare personal1
5 astm forte greu controlat 0#4V1 8 60R din prezis( #4V1/#V- PKR(
P4#H 8 60R din cea mai %un valoare personal1
Determinarea presiunii pariale a gazelor sanguine n s0ngele arterial se indic la
P4# 840R! ;preciaz e*acer%area ca sever la satura"ie ,7 8L0R( Pa,7 860mm9g(
p-,7 D47mm9g1!
Alte in!estigaii"
5 +adiografia pulmonar > normal $n astmul necomplicat( poate
eviden"ia .ipertransparen" pulmonar! 4ste util $n e*cluderea
diagnosticelor alternative i $n eviden"ierea complica"iilor!
5 Electrocardiograma este normal $n astm( este util e*cluderii
cauzelor cardiace ale dispneei
5 +adiografia sinusurilor sau CT sinusuri
5 *emoleucograma > eozinofilie( uneori $n astmul alergic!
5 IgE totale!
70
5 Consult de specialitate cu medicul alergolog( pneumolog(
specialist ,HC
5 Testarea alergologic 5 teste cutanate i #g$ specifice pentru a
sta%ili dac astmul este indus de alergeni i pentru a aprecia
care sunt acetia!
5 2puta indus > pentru sta%ilirea fenotipurilor inflamatorii al
astmului
5 3. n aerul expirat > monitorizarea neinvaziv a inflama"iei
5 Examen .+4" sinuzit( rinit sever( polipoz nazal
5 Teste pentru refluxul gastro'esofagian
Tratamentul crizei de astm bronic presupune evaluarea severit"ii e*acer%rii i a
op"iunii ca pacientul s fie tratat am%ulator sau prin internare!
Exacerbarea uoar"
5 pacientul este $ngri'it am%ulator dup ela%orarea 6planului de
ac"iune3: educa"ie( medica"ie( supraveg.ere!
Exacerbarea moderat i se!er:
o U75agoniti $n administrare in.alatorie @?; sau ne%ulizor cu
testarea la 70 min a rspunsului la tratament prin supraveg.erea
semnelor clinice( a P4#H( satura"iei $n ,7 i presiunii par"iale a
gazelor sanguine! Interven"ia terapeutic ulterioar este
determinat de tipul de rspuns! Hspunsul terapeutic este %un
dac simptomele sunt minime( P4#H sau #4V1 DP0R( satura"ia
,7 DL0R iar pacientul va fi $ngri'it am%ulator dup ela%orarea
6planului de ac"iune3: educa"ie( medica"ie( supraveg.ere!
Atenie !
Hspunsul este incomplet dac simptomele sunt medii sau moderate(
P4#H sau #4V1 40 5 6LR( satura"ia ,7 DL0R
U75agoniti prin @?; sau ne%ulizor pn la ) doze/or
o ini"ierea corticoterapiei sistemice per os sau iv
o se vor lua $n considera"ie anticolinergicele $n administare @?;
sau prin ne%ulizor! &e va continua supraveg.erea la 70 min a
rspunsului la tratament prin supraveg.erea semnelor clinice( a
P4#H( satura"iei $n ,7 i presiunii par"iale a gazelor sanguine!
?ac rspunsul este incomplet se va continua terapia $n spital cu
e*ternare dup o%"inerea unui rspuns %un!
Atenie !
rspunsul terapeutic este sla% dac simptomele sunt moderate sau
severe( P4# sau #4V1 840R( satura"ia ,7 8L0R
o administare continu sau intermitent prin ne%ulizare de
U75agoniti i anticolinergice
o anti%ioticele nu sunt necesare $n a%sen"a semnelor de infec"ie
o .elio* in.alator > poate preveni nevoia ventila"iei mecanice!
71
Exacerbarea extrem de se!er a astmului cu iminen" de stop respirtor
necesit ventila"ie mecanic!
Atenie !
este necesar consultul specialistului alergolog sau pneumolog
pentru opinia privitoare la: terapia $n e*acer%rile foarte severe(
amenin"toare de via" sau pentru managementul cronic al
astmului ce a necesitat internare pentru e*acer%are( necesit
corticoterapie per os pentru contol( evolueaz ca astm
necontrolat sau greu controla%il!
(anagementul pe termen lung se face dup aprecierea severit"ii astmului i
ela%orarea unui 2plan de ac"iune3 ce va implica i informa pacientul privitor la:
5 elementele esen"iale ale supraveg.erii evolu"iei astmului
5 cum se face automonitorizarea P4#H
5 ce implic msurile de control a mediului $ncon'urtor
5 completarea 'urnalului zilnic al simptomelor
5 mecanismul de ac"iune al medicamentelor 0releaver sau controller1
5 cnd i cum se folosete medica"ia antiastmatic
5 nevoia respectrii vizitelor de control
5 ce definete agravarea astmului
5 ce tre%uie fcut $n agravarea astmului
5 cnd se indic prezentarea de urgen" la spital
Tratamentul pe termen lung se prescrie 2 $n trepte3 conform stadializrii i
indica"iilor EII;( cu aprecierea nivelul de control al astmului ce poate permite
2co%orrea3 sau 2 urcarea3 a cte o trept terapeutic dup o%"inerea versus
neo%"inerea controlului terapeutic al %olii!
5 Treapta 5: U75agoniti cu durat scurt de ac"iune( la nevoie
5 Treapta ,: corticoterapie in.alatorie 0-I1 $n doze mici sau antagoniti
de leucotriene 0;C1
5 Treapta 6: corticoterapie in.alatorie 0-I1 $n doze medii sau -I $n doze
mici Z antagoniti de leucotriene 0;C1 sau -I $n doze mici Z U75
agoniti cu durat lung de ac"iune
5 Treapta 7: -I $n doze medii Z U75agoniti cu durat lung 0+;C1 de
ac"iune sau -I $n doze medii Z ;C
5 Treapta 8: -I $n doze medii Z +;C i eventual Z ;C sau Z anti Ig4
0dac au indica"ie1
5 Trepta 9: -I $n doze mari Z corticoizi per os Z +;C i eventual Z ;C
Z anti Ig4 dac au indica"ie!
Atenie !
U75agoniti cu durat lung de ac"iune nu se vor folosi ca medica"ie
unic!

)ibliografie" :.e Lt. edition of I-&I 0Institute for -linical &Jstems Improvement1
Euidelines: ?iagnosis and @anagement of ;st.ma( 'une 7010
Abordarea pacientului cu boal pulmonar cronic obstructi!
77
;%ordarea pacientului cu +P,- presupune diagnosticul de %oal pulmonar
cronic o%structiv 0+P,-1 i stadializarea severit"ii %olii!
Examen clinic
,fer date de diagnostic $n +P,- prin"
;namnez:
5 statut de actual sau fost fumtor
5 e*punerea profesional la poluan"i 0pul%eri i su%stan"e iritante1
5 vrsta Y 40 ani
5 tusea cronic
5 creterea produc"iei de sput= e*pectora"ia este vscoas i aderent
5 T.eezing( ocazional
5 dispneea cu grade de severitate estimat prin scala @H- 0@edical
Hesearc. -ouncil1:
' dispnee grad 1 > apare la alergat sau urcat pe deal
' dispnee grad 7 5 apare la mers pe plan plat i impune uneori
oprirea mersului
' dispnee grad ) > dispneea impune oprirea mersului pe plan
plat la 100m sau la cteva minute
' dispnee grad 4 5 apare la $m%rcat/dez%rcat sau care
limiteaz prsirea locuin"ei
' antecedentele familiare de +P,- 0+P,- prin deficien" de
1antitripsin1
Examenul fizic"
,fer date diagnostice:
5 torace cu diametrele antero5posterioare mrite( spa"ii intercostale
lrgite(
5 dispnee e*piratorie( uneori T.eezing
5 .ipersonoritate pulmonar
5 intensitate redus a murmurului respirator
5 raluri %ronice > ronflante( uneori si%ilante
,fer date de apreciere a prognosticul grav $n prezen"a manifestrilor de:
5 insuficien" respiratorie
o cianoz
o cefalee 0matinal1( somnolen"/agita"ie( confuzie
' .ipertensiune pulmonar i insuficien" cardiac dreapt:
o zgomotul 7 $ntrit la focarul pulmonarei
o pulsa"iile ventricolului drept 0V?1 $n epigastru
o ta.icardie i galop ventricular derpt
o 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz( edeme la
mem%rele inferioare
' manifestrilor sistemice
pierdere ponderal /cae*ia 0rela"ionat cu +P,-1( miopatia
7)
Va diagnostica e*acer%area $n prezen"a:
o fe%rei
o e*acer%rii tusei
o creterii cantit"ii de e*pectora"ie( aspectul purulent al sputei
Atenie !
&e va aprecia contri%u"ia e*acer%rii $n apari"ia insuficien"ei cardiace
i respiratorii!
Examene paraclinice
Examenul de sput va preciza contri%u"ia infec"iei %acteriene $n e*acer%area
infec"ioas 0infec"ia %acterian inclusiv cu %acterii atipice este responsa%il de
K0R din e*acer%rile infec"ioase1
Probele funcionale respiratorii
5 eviden"iaz scderea capacit"ii de difuziune 0?C-,1 su% P0R
din valoarea ideal
2pirometria
5 documenteaz caracterul ireversi%il al o%struc"ei prin
reversi%ilitate V4@& 8 17R
5 este diagnostic pentru +P,- atunci cnd testarea
post%ron.odilata"ie cu alfa agoniti eviden"iaz: #4V1/#V- 8
P0R i #4V1 8 80R este util stadializrii 0:a%el no 11
Diagnositicul i se!eritatea )P.C bazat pe spirometrie Tabel no 5
Interpretare
$2tadiu%
+ezultatele
1E:5;1:C post'bronc/odilator
+ezultatele
1E:5 < din prezis
Iormal sau la risc[ D 0!P0 Y 80
1 X uor \ 0!P0 Y 80
7 X moderat \ 0!P0 K0>PL!L
) X sever \ 0!P0 )0>4L!L
4 X foarte severe \ 0!P0 8 )0
Pacienti la risc pentru -,P? sunt fumtorii sau cei e*pui la polutan"i= tuesc( e*pectoreaz( sunt
dispneici= i/sau au istoric familiar de %oal respiratorie cronic
Teste adiionale"
*emoleucograma > poate eviden"ia polglo%ulie secundar!
+adiografia pulmonar nu este investiga"ie diagnostic $n +P,-= dar
este util e*cluderii altor acuze de dispnee( i elemente de diagnostic a
.iperinfla"iei alveolare 0diametru anterio5posterior toracic crescut( spa"ii
intercostale orizonltalizate( .ipertransparen" pulmonar1
EC# > poate eviden"ia microvolta'( dilata"ie de atriu drept
0unda P $nalt( ascu"it( de tip 2pulmonar31
Ecocardiografia: identific .ipertensiunea pulmonar i dilata"iile
cavit"ilor cardiace drepte
74
2aturaia n oxigen la repaus va fi determinat $n e*acer%area +P,- i
$n forma foarte sever a +P,- 0#4V18K0R din prezis1 fiind important $n
sta%ilairea nevoii de administrare de o*igen pe termen lung
Presiunea parial a gazelor sanguine este indicat $n forma foarte
sever de +P,- 0#4V18)0R din prezis1( $n prezen"a cianozei(
insuficien"ei cardiace drepte( plicitemiei 09tDKKR1( fiind important $n
diagnosticul .ipercapniei i evalaurea severit"ii insuficien"ei respiratorii!
Testarea cardiopulmonar la efort este indicat la pacien"ii la care
dispneea este mai sever dect scderea #4V1( pentru sta%ilirea
participrii cardiace $n apari"ia dispneei! :estarea este practic util $n
indica"ia c.irurgiei de reducere a volumului pulmonar( cu %eneficii la
pacien"ii la care dispneea este determinat de %oala pulmonar!
3i!elul seric de 5antitripsin " va fi msurat la pacien"ii cu +P,- i
care sunt tineri( nefumtori i au +P,- $n antecedentele familiale!
(surile terapeutice recomandate includ"
5 modificarea stilui de via" prin oprirea fumatului i evitarea e*punerii
la poluna"i
5 vaccinarea anual antiinfluenza i vaccinarea antipneumococcic la K
ani
5 medica"ia va fi prescris func"ie de severitatea %olii:
5 stadiul 1: %eta75agoniti cu durata scurt de ac"iune 0PHI1
5 stadiul 7:
5 %eta75agoniti cu durata scurt de ac"iune 0PHI[1
5 de elec"ie anticolinergice cu durata scurt de ac"iune
0o*itropium %romid1 sau cu durat lung de ac"iune
0ipratropium %romid1 cu
5 alternativa: %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune
5 stadiul ):
5 %eta75agoniti cu durata scurt de ac"iune 0PHI1
5 anticolinergice cu durata scurt sau lung de ac"iune
5 alternativ: %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune
i/sau
5 corticoizi in.alatori sau com%ina"ie corticoizi in.alatori
Z %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune
5 stadiul 4:
5 %eta75agoniti cu durata scurt de ac"iune 0PHI1
5 anticolinergice cu durata scurt sau lung de ac"iune
5 alternativ: %eta75agoniti cu durata lung de ac"iune
i/sau
5 com%ina"ie corticoizi in.alatori Z %eta75agoniti cu
durata lung de ac"iune
5 o*igenoterapie pe termen lung $n insuficien"a respiratorie
[ PHIX Pro re nata 0 la nevoie1

7K
.xigenoterapia este recomandat pacien"ilor cu .ipo*emie:
5 Pa,7 \KKmm9g i/sau &a,7 \ 80R
5 Pa,7 K65KLmm9g i/sau &a,7 \ 8LR i 09t DKKR( .ipertensiune
pulmonar( cord pulmonar cronic1
5 9ipo*emie la efort: &a,7 \ 88R
4ficien"a tratamentului se va monitoriza prin supraveg.erea simptomelor i a testelor
func"ionale!
2e refer pneumologului pacien"i cu +P,- i:
5 stadiul 4 de %oal
5 insuficien" respiratorie
5 cord pulmonar cronic
5 indica"ii de c.irurgie de reducere a volumelor pulmonare sau de
transplant pulmonar
5 deficien" de 15antitripsin!
)ibliografie" Elo%al Initiative for -.ronic ,%structive Cung ?isease: Elo%al strategJ
for t.e diagnosis( management( and prevention of c.ronic o%structive pulmonarJ
disease! 070081
Abordarea pacientului cu bron>iectazii
Anamneza sugereaz %ronOiectaziile atunci cnd pacientul se prezint cu
asocierea urmtoarelor simptome:
5 tuse
5 e*pectoraNie a%undent 0K05700ml/zi1( ce poate fi seromucoas(
mucopurulent( uneori mucopurulent Oi .emoptoic 0%ronOiectazii
umede1
5 .emoptizii cu snge roOu( de o%icei $n cantitate mic sau moderat
0%ronOiectazii uscate1
5 scderea toleranNei la efort
5 dispnee de efort
-el mai sugestiv simptom este a%undenNa e*pectoraNiei!
+ronOiectaziile pot evolua Oi asimptomatic sau cu perioade
asimptomatice!
Examenul fizic poate releva:
5 raluri su%crepitante(2fi*e3 $n 'urul ariei %ronOiectatice
5 .ippocratism digital
5 cianoz $n prezenNa insufcienNei respiratorii
5 semne de 9P > Bg7 $ntrit Oi dedu%lat la focarul pulmonarei
5 semne de cord pulmonar cronic > ta.icardie( galop ventricular
drept( 'ugulare turgescente( .epatomegale( edeme cronice
0%ilaterale la nivelul mem%relor inferioare1( rareori anasarc
76
In!estiga?iile paraclinice"
+adiografia toracic"
5 desen interstiNial accentuat realiznd aspectul de 2fagure de
miere3cu localizare dependent de localizarea %ronOiectaziilor:
.ilo5%azal 0frecvent1( apical Oi peri.ilar 0mai rar1 sau e*tins la
nivelul suprafeNelor pulmonare 0foarte rar1
5 ;P de dimensiuni crescute 0;P dreapt D1Kmm1 $n prezenNa
.ipertensiunii pulmonare
5 V? mrit 0ocup spaNiul retrosternal1 $n cordul pulmonar cronic!

CT de nalt rezolu?ie $*+CT% este metoda diagnostic de elecNie
prin evidenNierea:
5 dilataNiilor %ronOiectatice Oi a caracterului lor localizat 0.ilo5%azal(
peri.ilar( apical1 sau generalizat
5 aspectul sacciform( moniliform( ampular
)ron/oscopia este indicat $n %ronOiectaziile ce evolueaz cu infecNii
trenate( pentru:
5 recoltarea de secreNii %ronOice urmat de identificarea agenNilor
patogeni 0+acili gram negativi( S aureus, P.aeruginosa, Klebsiella,
specii de %spergillus( etc!!!1 Oi a sensi%ilitNii lor la anti%iotice
5 identificarea unor sindroame rare ce asociaz prezenNa
%ronOiectaziilor 0sindromul cililor imo%ili1
)ron/ografia cu substan? de contrast" a fost metoda diagnostic
de elecNie( actualmente surclasat de 9H-: ce ofer informaNii
diagnostice fr inconvenientele Oi riscurilor determinate de caracterul
semiinvaziv al %ron.ografiei!
In!estiga?ii paraclinice pentru determinarea bolilor sistemice $n
conte*tul crora apar %ronOiectaziile:
5 testul sudorii( nivelului seric al ]1 antitripsinei 0fi%roza c.istic1
5 endoscopia Oi p9 esofagian 0%oala de reflu* gastroesofagian1
5 teste cutanate pentru ;spergillus etc!!!
Diagnosticul clinic >i in!estiga?iile paraclinice !or stabili dac %ronOiectaziile
apar asociate unor"
+oli pulmonare:
5 +P,-
5 InfecNii pulmonare $n antecedente 0tusea convulsiv( tu%erculoza1
5 :ra.eo%ron.omalacia 0sindromul ^illiams5-amp%ell1
5 :ra.eo%ron.omegalie

+oli sistemice:
5 &indromul Gartanger 0sinuzit( cili imo%ili( situs inversus1
5 #i%roza c.istic
5 +oli de Nesut con'unctiv > sindrom @arfan
7P
5 +oala de reflu* gastro5esofagian
5 &indromul ung.iilor gal%ene etc!!
E!olu?ie >i complica?ii"
5 pneumonii recidivante
5 supuraNie %ronOic cronic
5 insuficienN respiratorie cronic
5 cord pulmonar cronic
5 amiloidoz sistemic
5 .emoptizii recurente( uneori cantitativ importante
Tratament medicamentos"
5 oprirea fumatului
5 oprirea e*punerii la no*e
5 tratamentul infecNiilor supraadugate
5 tratamentul .emoptiziei
Tratament c/irurgical"
5 rezecNie segmentale sau lo%are pentru $nlturarea %ronOiectaziilor
localizate( indicat $n
5 supuraNiile %ronOice cronice ce nu sunt influenNate de
anti%ioterapie Oi drena'
5 .emoptiziile masive
5 transplant pulmonar $n %ronOiectaziile generalizate
Abordarea pacientului cu pneumonie
?atele clinice argumenteaz diagnosticul de pneumonie i identific semne ale
prognosticului grav! Investiga"iile paraclinice sus"in diagnosticul( sta%ilesc etiologia
i ofer informa"ii prognostice!
Anamneza prin simptome va sugera diagnosticul de pneumonie pentru care se
vor o%ine informa"ii privind condi"iile de apari"ie ce pot sugera etiologia i factorii de
risc ai evolu"iei garve( ce indic spitalizarea!
2imptomele ofer informa"ii pentru sus"inerea diagnosticului( aprecierea
prognosticului grav( suspicionarea unei anumite etiologii 0condi"ii de apari"ie(
comor%idit"i1!
&us"in diagnosticul prin:
' fe%r cu/fr frisoane( transpira"ii
' durere toracic ce poate avea caracter de 'ung.i( uneori e*acer%at
de micrile respiratorii
78
' tuse ini"ial uscat( apoi cu e*pectora"ie seromucoas/
mucopurulent
' rinoree( voce modificat( cefalee > $n pneumoniile intersti"iale
,fer informa"ii asupra prognosticului grav cnd e*ist:
' dispnee intens cu polipnee 0semnific pneumonii e*tinse(
%ron.opneumonii sau pneumonii la pacien"ii cu %oli cronice
respiratorii sau cardiace( pneumonia fiind factor precipitant al
decompensrii insuficien"ei respiratorii sau cardiace1
' confuzie( somnolen"
' olgurie/anurie!
?ate clinice ce tre%uiesc evaluate:
comor%idit"ile/factorii de risc ai evolu"iei severe:
' consum e*cesiv de alcool
' fumatul
' aspira"ia
' comor%idit"i / %oli respiratorii cronice 0+P,-1( insuficien"
cardiac( dia%et( insuficien" renal( neoplazii 0limfoame1(
imunodepresie 0posttransplant1( imunoincompeten" 0infec"ia 9IV
etcS1<
' infec"ii respiratorii recente
' anti%ioterapie recent
condi"ii de apari"ie sugestive pentru anume etiologie:
' comunitate /pneumonii comunitare<( reziden" institu"ional 0spital(
cmine de %trni1 /pneumonii nosocomiale<
' cltorii
' risc profesional 0spital( cersctori de animale( medicina veterinar
etc!!!1
Examenul fizic fcut cu aten"ie are aport diagnostic important!
Informa"ii diagnostice:
Pneumoniile %acteriene:
5 fe%r 0se va consemna Oi supraveg.ea $n evoluNie1
5 dispnee cu polipnee 0se va aprecia numrul de respira"ii/minut1
5 sindrom de condensare 0matitate( vi%ra"ii vocale accentuate1
5 respira"ie suflant/suflu tu%ar( raluri crepitante
5 raluri localizate > su%crepitante( crepitante= ralurile ronflante apar
atunci cnd sputa este prezent $n %ron.iile mari
5 sindrom lic.idian pleural poate $nsoNi pneumonia
5 cianoz
5 ta.icardie
5 :; cu valori normale sau sczute
Pneumoniile intersti"iale:
5 fe%r
5 dispnee cu polipnee
7L
5 e*amen fizic al plmnilor fr modificri de sonoritate( de o%icei
fr modificri stetacustice( uneori cu frecturi pleurale 0evolu"ia
cu pleurezie1
5 semne de infec"ie de ci respiratorii superioare 0rinit( faringit(
laringit1
Informa"ii asupra prognosticului grav:
5 cianoza
5 agita"ia( somnolen"a( confuzia
5 ta.icardia 0frecven"a cardiac D170/min1
5 .ipotensiunea arterial 0:; sistolic 8L0mm9g1
5 polipneea D)0 respira"ii/min
5 olguria/anuria
@anifestrile e*trapulmonare ce pot uneori sugera etiologia:
' modificri cutanate: miringita %uloas sau ertitemul multiform apar
$n infec"iile cu M. Pneumoniae=
' encefalita $n infec"iile cu M. pneumoniae or &egionella
pneumophila etc!!!
In!estigaiile paraclinice au ca o%iective:
5 confirmarea pneumoniei prin investiga"ii imagistice 0radiografia i
e*aminarea -: a toracelui1
5 sta%ilirea etiologiei
5 aprecierea prognosticului
5 supraveg.erea evolu"iei /vindecare sau apari"ia complica"iilor 0oc
septic( insuficien" renal 0la pacien"i cu %oal renal cronic1(
insuficien" cardiac 0%oli cardiace pree*istente1( e*tinderea
infec"iei( pleurezie( piopneumotora*( a%ces etc!!<

+adiografia toracic este util $n sta%ilirea diagnosticului( urmrirea
evolu"iei i a apari"iei complica"iilor pulmonare( diagnosticul comor%idit"ilor
pulmonare! Hadiografia toracic este de cele mai multe suficient pentru
diagnosticul imagistic al pneumoniilor prin eviden"ierea modificrilor prezente
$n pneumoniile %acteriene( intersti"iale i %ron.opneumonii:
@odificri diagnostice
5 pneumoniile %acteriene 0S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
etc!!!1 poate aprea:
o opacitate lo%ar( delimitat la nivelul scizurilor
o opacit"i segmentare
o opacit"i %ron.opneumonice 0 S. %ureus etc...
5 pneumonii intersti"iale apare:
o desen intersti"ial accentuat uneori i cu opacit"i
macronodulare /infec"ii virale 0coronavirus1 sau cu
oportuniti 0C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, &.
Pneumophila etc!!!1<
5 %ron.opneumonii:
o opacit"i macronodulare( imprecis delimitate( de mrimi
diferite $n %ron.opneumonia %acterian 0S. aureus etc!!!1 i $n
)0
infec"ii fungice 0specii de Candida, %spergillus,
Criptococcus1
5 opacit"i 2miliare3 $n infec"iile cu Mycobacterium tuberculosis(
fungi
&upraveg.erea evolu"iei prin ree*aminare radiologic se face func"ie de
evolu"ia clinic:
5 evolu"ia clinic favora%il $n pneumoniile %acteriene nu determin
modificri consistente radiologice dect dup P510 zile iar $n
pneumoniile intersti"iale dup cel pu"in )0 zile
5 evolu"ia cu agravarea manifestrilor clinice impune reevaluarea
modificrilor radiologice( ce poate eviden"ia e*tinderea leziunilor(
apari"ia pleureziei( evolu"ia spre a%ces pulmonar!
Atenie!
e*aminarea radiologic nu poate face diagnostic etiologic!
e*aminarea radiologic poate fi fals negativ $n pneumonia cu P.
carinii i poate sugera etiologia prin e*isten"a 2pneumatocelelor3 $n
infec"ia cu S. aureus( prin imaginile 6 $n semilun 6 $n infec"ia cu
%spergillus.
Computertomografia $CT% toracic este indicat atunci cnd:
5 manifestrile clinice sunt caracteristice pentru diagnosticul de
pneumonie dar radiografia pulmonar este nediagnostic
0localizrile retrocardiace pneumoniei1
5 e*ist suspiciunea apari"iei pneumoniei pe leziuni pulmonare
pree*istente 0cancerul %ron.opulmonar( %roniectazii etc!!!1
5 e*ist suspiciunea de :4P
5 evolu"ia clinic
5 nu este influen"at de anti%ioterapie
5 sugereaz complica"ii nesus"inute de e*aminarea radiologic
0microa%cedare1!
CT de nalt rezoluie: imaginea de 2sticl mat3 $n infec"iile cu P. carinii.
Analize de laborator"
5 *emoleucograma" func"ie de etiologia pneumoniei poate
eviden"ia leucocitoz cu neutrofilie 0pneumonii %acteriene1 sau
numr normal/uor cerscut de leucocite cu limfocitoz 0pneumonii
virale1(neutropenia este asociat infec"iilor cu specii de ;spergillus
5 :2* este cerscut $n pneumoniile %acteriene i normal $n cele
virale
5 2aturaia n ., 8 L0R este asociat prognosticului sever
5 Determinarea presiunii gazelor sanguine > se indic $n
pneumoniile cu criterii de evolu"ie sever pentru diagnosticul
insufucien"ei respiratorii i supraveg.erea evolu"iei!
Examenele paraclinice pentru stabilirea etiologiei:
)1
5 Examenul de sput @ clora"ie Eram 0 %acili sau coci gram pozitivi
sau negativi1( colora"ie @aJ ErunTald5Eiemsa sau EomorJ 0P.
carinii1( Bie.l Ieelson 0M. tuberculosis1
5 Culturile din sput= lic/idul pleural i /emoculturile
Hemocultura identific patogenul $n 10 > )0R din cazuri( fiind
rezervat cazurilor cu evolu"ie grav!
Culturile secre'iilor recoltate in(azi( pe sonda prin
%ron.oscopie( pe sonda de intu%a"ie oro5tra.eal sau din
materialul o%"inut prin punc"ie pulmonar sau/i pleural apar
indicate $n:
o pneumoniile nosocomiale grave( $n particular cele aprute pe
ventilator
o pneumoniile la pacien"ii infecta"i 9IV sau cu alte sindroame
de imunodeficien"( la care diagnosticul etiologic nu s5a
putut face prin identificarea patogenului $n produse recoltate
neinvaziv!
o pneumoniile ce nu rspund la anti%ioterapie( dup ce a fost
epuizat investiga"ia etiologic pe produse recoltate neinvaziv
i care au evolu"ie sever sau complica"ii amenin"toare de
via"!
5 Antigenele bacteriene n urin: pot identifica infec"iile cu
&. pneumophila i S. pneumoniae 0e*clud infec"ia cu S.
pneumoniae $n L8R cazuri i o confirm $n PPR cazuri1!
?eterminrile sunt indicate $n infec"iile grave!
5 PolAmerase C/ain +eaction $PC+% $n sput= identific infec"ii
virale sau cu %acterii atipice : C. pneumoniae, M. pneumoniae,
Haemophilus influenzae tip %( P. carinii 0pacien"ii infecta"i 9IV1
5 Titrul n dinamic al anticorpilor serici identific cu &egionella(
Chlamydia( Mycoplasma( coronavirus $n &;H& 0&evere ;cute
HespiratorJ &Jndrome1( fungi etc!! ?eterminarea nivelului
anticorpilor serici este indicat $n pneumoniile grave( $n cele ce apar
la imunodeprima"i sau $n inters epidemiologic!
Criterii de se!eritate i prognostic gra! n pneumonii
-riterii clinice:
5 vrsta D6K ani
5 reziden"a institu"ionalizat
5 comor%idit"i 0cancer( insuficien" cardiac( ciroz(
insuficien" renal( dia%et( o%ezitate( stri de imunodeficien"
sau imunoincompeten"1
5 alterarea strii de contien"
5 frecven" respiratorie D )0/min
5 :;s 8 L0mm9g( :;d 8 60mm9g
5 frecven" cardiac D17K/min
5 temperatura 8)K
0
sau D40
0
)7
@odificri paraclinice:
5 pa,7 860mm9g
5 p9 8P()K
5 .ematocrit 8)0R
5 Ia5emie D1)0mmol/C
5 glicemie D7K0mg/dC
5 uree D )0mmol/C
5 revrsat lic.idian pleural( e*tinderea radiologic a leziunilor
Abordarea terapeutic implic"
&ta%ilirea locului $n care se va face terapia!
:ratamentul este indicat $n spital pentru:
5 pacien"ii vrstnici
5 vrstnicii cu reziden" institu"ional
5 pacien"ii cu comor%idit"i 0dia%et( insuficien" cardiac(
ciroz( insuficien" renal( cancer etc!!!1
5 apacien"ii cu anti%ioterapia efectuat la domiciliu( $n a%sen"a
rsunsului favora%il
5 pneumonia cu semne de prognostic grav
5 pneumoniile nosocomiale!
:ratamentul se va face $n unit"i de terapie intensiv pentru pacien"ii cu:
5 frecven" respiratorie D)0/min sau pentru cei ce necesit
ventila"ie mecanic
5 :; 8 L0/60mm9g su% medica"ia vasopresoare
5 insuficien" renal acut
5 Pa,7/#i,7 8 7K0mm9g
@surile terapeutice:
o*igenoterapia pe masc sau prin ventila"ie mecanic dup intu%a"ie
orotra.eal 0respira"ii D)8/min( vrsta D 40 ani( Pa,7 8 60mm9g1
suportul .emodinamic pentru pneumoniile grave 0.idratare parenteral(
amine simpaticomimetice dac .idratarea parenteral nu este urmat de
creterea :;1
anti%ioterapia este
5 esen"ial pentru vindecare
5 prescris $nainte de identificarea patogenului i vor fi
selectate func"ie de criterii de pro%a%ilitate ale infec"iei cu un
anumit patogen 0pneumonii comunitare( nosocomiale(
do%ndite $n anumite medii profesionale( pneumonii de
aspira"ie1( criteriile de severitate ale pneumoniei( informa"iile
privind rezisten"a la anti%iotice $n teritoriu
5 ini"iat parenteral cu trecere la adminisrarea per os la
pacientul sta%il( dup ce vor fi prezente semne ale evolu"iei
favora%ile! Mn formele de severitate medie vindecarea se
o%"ine $n 10 5 14 zile!
Hecomandarea anti%ioticelor se va face dup consultatarea g.idurilor!
;nti%ioterapia $n peneumoniile comunitare apare astfel indicat:
))
5 pacien"ii fr factori de risc/comor%idit"i( trata"i $n afara
spitalului au indica"ie de tratament cu macrolide
0azitromicin sau claritromicin1 sau fluoroc.inolone anti S.
Pneumoniae 0moflo*acina( levoflo*acina 1! Mn suspiciunea de
pneumonie cu S. Pneumoniae se pot indica: amo*icilina sau
amo*icilina Z ac clavulanic 0augmentin1 sau cefalosporine de
genera"ia a IIIa fluoroc.inolone antipneumococcice!
5 pacien"ii cu %oli cardiace( renale( meta%olice( alcoolici i cei
dependen"i de droguri( trata"i $n afara spitalului au indica"ie
de fluoroc.inolone sau %etalactamine Z macrolide
5 pacien"ii interna"i vor primi fluoroc.inolone sau
%etalactamine Z macrolide
5 e*cep"ie de la aceste recomandri fac infec"iile cu:
&. pneumophila, P. aeruginosa( S. aureus rezistent la
meticilin 0M!S%1
Atenie!
S. pneumoniae este rezistent la fluoroc.inolonele de prim
genera"ie 0ciproflo*acin1 dar este sensi%il la cele de
ultim genera"ie 0moflo*acina( levoflo*acina disponi%il
numai $n administrare po( nu va fi indicat $n pneumoniile
severe1

o pacien"ii ce nu e*pectorez sau au culturi negative ale sputei
au indica"ie de: cefalosporine de genera"ia II sau III Z
macrolide sau fluoroc.inolone antipneumococcice!
o dac patogenul identificat este sensi%il la penicilin 0-@I 8
1ng/ml1 se indic: penicilin sau amo*icilin sau
%etalactamine 0ceftria*one sau cefota*ime sau cefuro*ime1!
o dac patogenul identificat este rezistent la penicilin 0-@I D
7ng/ml1se indic: fluoroc.inolone antipneumococcice sau
vancomicin!
o pneumoniile cu &. Pneumophilla: fluoroc.inolone Z/5
rifampicin sau macrolide Z/5 rifampicin
o pneumoniile cu M. pneumoniae sau -! Pneumoniae:
do*icicli sau eritromicin sau ca alternativ claritromicin
sau azitromicin sau fluoroc.inolone
o pneumoniile cu S. aureus sensi%il la metcicilin: o*acilin
sau nafcilin iar ca alternativ cefaJolin( clindamicin(
vancomicin
o pneumoniile cu S. aureus rezistent la metcicilin:
vancomicin iar ca alternativ linezolid
o pneumoniile cu $. Coli, Klebsiella, Proteus( entero%acter:
cefalosporine de genera"ia II sau III= fluoroc.inolone iar ca
alternativ car%apeneme( aztreonam( %etalactamine/in.i%itori
de %etalactamaze
o pneumoniile cu P. aeruginosa: aminoglicozide Z
%atalactamine antipseudomoniazice 0piperacillina(
ceftazidim( cefpiem( aztreonam car%apeneme1
)4
;nti%ioterapia pneumoniilor cu criterii de evoluNie sever atunci
cnd:
5 pacienNii necesit internare $n servicii de terapie intensiv:
%etalactamine Z _uinolone sau %etalactamine Z azitromicin
5 e*ist suspiciunea infec"iei cu flor %acterian
multirezistent( g.idurile recomand ) anti%iotice: dou
pentru patogenii gram negativi i unul pentru S. aureus
rezistent la meticilin
5 pneumoniile sunt determinate de aspira"ie( au indica"ie de
tratament cu clindamicin sau com%ina"ia de %etalactamine Z
metronidazol sau aminoglicozid!
Pacien"ilor cu rspuns insuficient la terapia anti%iotic vor fi
evalua"i pentru:
5 complian" redus=
5 anti%iorezisten"a patogenilor=
5 comor%idit"i ce influen"eaz negativ rspunsul la terapie=
5 alte %oli fe%rile cu imagistic diagnostic similar cu cea a
pneumoniilor!

.idratarea per os sau parenteral=
e*pectorante/fluidifiante ale sputei!
Pentru abordarea corect a unui pacient cu pneumonie B
testeaz severitatea 0frecven"a respira"iilor( satura"ia $n o*igen( :;( frecven"a
cardiac1
sta%ilete dac tratamentul se va face acas sau $n spital
caut etiologia= nu uita tu%erculoza( infec"ia cu Pneumocystis carinii
asigur o*igenarea i suportul circuator
ini"iaz anti%ioterapia pe criterii de pro%a%ilitate etiologic i adapteaz
ulterior anti%ioterapie func"ie de informa"iile o%"inute dup identificarea
patogenului
monitorizeaz severitatea dispneei i sta%ilitatea parametrilor .emodinamici
monitorizeaz i trateaz comor%iditatea
supraveg.eaz parametrii %iologici i evolu"ia radiologic
e*terneaz pacientul afe%ril( fr manifestri clinice sau paraclinice ale
evolu"iei grave i f indica"iile de terapie i supraveg.ere la domiciliu!
)ibliografie"
1! Euidelines for t.e @anagement of -ommunitJ ;c_uired Pneumonia in ;dults 7004 Apdate
7! @andell C; et al! Infectious ?iseases &ocietJ of ;merica= ;merican :.oracic &ocietJ!
Infectious ?iseases &ocietJ of ;merica/;merican :.oracic &ocietJ consensus guidelines on t.e
management of communitJ5ac_uired pneumonia in adults! -lin Infect ?is! 700P=44 &uppl
7:&7P5 &P7
)K
Pneumotoraxul
?atele clinice sus"in diagnosticul de pneumotora*( pot sugera etiologia i identific
semne ale prognosticului grav! 0vezi capitolul 2-um a%ordm pacientul cu durere
toracic3 1
Examenele paraclinice necesare sta%ilirii diagnosticului sunt:
5 +adiografia pulmonar" pune diagnosticul de pneumotora*
i poate estima mrimea acestuia!
5 Tomografia computerizat toracic" indicat pentru
diagnosticul pneumotora*ului mic( eviden"ierea2%ulelor3
apicale pulmonare la pacien"ii cu pneumotora* spontan(
diagnosticul %olilor pulmonare su%iacente i al
pneumotora*ului aprut la pacientul ventilat mecanic!
5 Toracoscopia asistat !ideo" necesar eviden"ierii 2%ulelor
apicale3 ce au favorizeat pneumotora*ul spontan!
5 Ultrasonografia toracic" te.nic recent introdus( are
$nalt specificitate i sensi%ilitate $n diagnosticul
pneumotoar*ului! 4ste folosit $n diagnosticul ini"ial $n
unit"ile de urgen" i la patul %olnavului! ?iagnosticul este
sus"inut de eviden"ierea pierderii micrii $n sens opus a
pleurei viscerale fa" de cea parietal $n timpul respira"iei
02lung sliding31!
5 2., i presiunea gazelor sanguine 0Pa,7 i Pa-,71
estimeaz insuficien"a respiratorie asociat!
Principii de tratament
:ratamentul se face func"ie de prezen"a i intensitatea simptomelor! Mn
pneumotora*ul asimptomatic o%serva"ia evolu"iei este suficient i
terapia va fi orientat spre reducerea riscului de recuren"! Mn
pneumotora*ul simptomatic( func"ie de mrimea pmneumotora*ului(
msurile terapeutice specifice vizeaz ree*pansiunea pulmonar prin
drena' pleural i aspira"ie simpl sau cu suc"iune continu! Mn
pneumotora*ul simptomatic i sta%il este recomnadat o*igenoterapia
pe sond/masc )C/min i aspira"ia simpl prin cateter intrapleural!
Pentru pacientul insta%il i pentru 2pneumotora*ul $n tensiune3 este
recomandat toracostomia de urgen" cu aspira"ie continu
0pneumotora*ul secundar %olilor pulmonare1!
Heducerea riscului de recuren" al pneumotora*ului spontan pentru
care a fost documentat prezen"a 2%ulelor apicale3 se o%"ine prin
rezec"ia 2%ulelor apicale3 prin a%ord toracoscopic asistat video sau prin
pleurodez cu talc sau tetraciclin!
)6
Abordarea pacientului cu tromboembolism pulmonar
Informa"iile clinice pot suspiciona diagnosticul de em%olie pulmonar 04P1(
pot aprecia prognosticul i pot diagnostica/suspiciona tro%oza venoas profund
0:VP1!

Examenul clinic va suspiciona 4P $ntr5un conte*t simptomatic sugestiv:
' $n prezen"a semnelor de :VP 0clinic manifest $n localizarea iliofemural i
suprapoplitee a trom%ozei1( sau
' $n prezen"a factorilor de risc trom%otic( pentru :VP asimptomatice/
paucisimptomatice 0trom%ozele cu localizare su%poplitee( tro%oza venelor
pelvine etc!!<
?atele clinice vor conduce spre suspiciunea de 4P dup o%"inerea urmtoarelor
informa"ii:
2imptome sugesti!e pentru EP:

dipneea( cu de%ut acut i polipnee
durere toracic
tuse ini"ial uscat( dup cteva zile posi%il cu e*pectora"ie
.emoptoic
cianoza 04P cu insuficien" respiratorie1
sincopa 0uneori1
(anifestrile clinice de :VP:
durere spontan i la palpare $n moletul gam%ei
edem unilateral de gam%/coaps
modificri de culoare a tegumentelor $n :VP ocluzive iliofemurale
06flegmatia cerulea3 sau 2flegmatia al%a dolens31
1actorii de risc trombotic:
interven"ii ortopedice 0col femural( genunc.i etcS1
fracturi ale meme%relor inferioare
interven"ii c.irurgicale 0interven"ii ma'ore( timp operator
prelungit( cancer( o%ezitate etc!!1
antecedente de :VP sau :4P
politraumatisme
%oli medicale: cancer( insuficienN cardiac congestiv( accident
vascular cere%ral cu repaus prelungit la pat( o%ezitate( infec"ii acute
%oli inflamatorii genitale la femeie etc!!1
trom%ofilii motenite sau do%ndite
)P
Examenul fizic > va fi atent i "intit spre culegerea informa"iilor ce sugereaz 4P(
eviden"iaz :VP( evalueaz prognosticul grav!
2emne sugesti!e pentru EP
polipnee( la de%ut fr modificri la percu"ie i ausculta"ie ale
plmnilor
ta.icardie
zgomot 7 $ntrit la focarul pulmonarei 0$n prezen"a .ipertensiunii
pulmonare1
galop ventricular drept /$n prezen"a insuficien"ei de ventricul drept
0V?1<
poat aprea sindromul de condensare 0infarctul pulmonar1 i
sindromul lic.idian pleural 0pleurezia ce $nso"ete infarctul
periferic1 la D K 5 P zile de la de%utul simptomelor!
2emne diagnostice pentru T:P
edem unilateral de gam% sau i de coaps 0se va msura
circumferin"a gam%ei1=
durerea la palparea moletului gam%ei=
su%fe%rilitate!
Informaii pentru prognosticul gra!"
deteriorare .emodinamic: .ipotensiune arterial 0.:;1
0:;8L0mm9g1
semne de insuficien" cardiac drept /ta.icardie( galop ventricular
derpt( 'ugulare turgescente( .epatomegalie de staz 0uneori1<
In!estigaiile paraclinice se indic func"ie de scorul de pro%a%ilitate clinic a 4P
0&corul ^ells sau &corul Eeneva modificat1!
Pro%a%ilitatea de 4P este mic( intermediar i mare pentru 05)( 4>10 i
respectiv 115 77 puncte
2corul #ene!a modificat
Varia%ila Puncte
Vrsta D 6K ani 1
:4P/:VP $n antecedente )
-.irurgia su% anestezie general sau fractura mem%relor inferioare cu 1 luna $n urm 7
+oal malign activ 7
?urere unilateral de gam% 7
?urere spontan de gam% cu edem unilateral 4
9emoptizie )
#recven" cardiac PK5L4/min
DLK/min
)
K
)8
4*amenele paraclinice se realizeaz $n practic funcNie de disponi%ilitatea
metodelor de investiga"ie!
Mn cazurile $n care:
5 pro%a%iliatea clinic este mic pentru 4P sau :VP se indic ini"ial
determinarea de ?5dimeri
?ac D'dimerii sunt:
5 negativi :VP/4P pot fi e*cluse
5 pozitivi( se indic tratament anticoagulant
Atenie !
?5dimerii pot fi fals pozitivi $n cancere( infarct miocardic(
septicemie etc!!!
5 pro%a%iliatea clinic este mare pentru 4P sau :VP se indic ini"ial
investiga"ii imagistice:
CT spiral multislice cu substan de contrast 0-: angiografic al arterelor
pulmonare 1 0-:;1( care atunci cnd eviden"iaz trom%oza $n arterele
pulmonare mari( medii sau arterele su%segmenatle( permite diagnosticul de 4P!
?ac -:; este negativ pentru 4P se va reface 2pro%a%ilitatea clinic pretest3 i
dac aceasta este mic/moderat se indic determinarea ?5dimeri! :ratamentul
anticoagulant nu este recomandat dac ?5dimerii sunt negativi! ?ac ?5dimerii
sunt pozitivi se va completa evaluarea cu ultrasonografie ?oppler cu compresie
pentru teritoriul venele profunde ale mem%relor inferioare 0A?V1 ! ?ac A?V
este diagnostic pentru :VP( $n prezenNa simptomelor sugestive de 4P( se
confirm diagnosticul de 4P! ?ac A?V este negativ pentru :VP( 4P este
e*clus! ?ac reevaluarea 2pro%a%ilit"ii clinice pretest3 este mare se
recomand A?V indiferente dac ?5dimeri sunt pozitivi sau negativi( iar dac
A?V este diagnostic pentru :VP se confirm diagnosticul de 4P!
Atenie !
-:; 2single slice3 nu e*clude :4P!
2cintigrafia pulmonar de !entilaie;perfuzie este pu"in folosit deoarece
informa"iile o%"inute( $n afara e*ecutrii de ctre e*per"i( sunt de cele mai multe
ori formulate ca 24P posi%il3!
Mn practic( diagnosticul paraclinic $ncepe adeseori prin informa"ii o%"inute de la
investiga"iile recomandate 2uzual3 unui pacient cu dispnee/durere toracic(
investiga"ii ce ofer date ce sunt $ns numai sugestive pentru diagnosticul 4P!
&unt de re"inut %eneficiile i limitele acestor investiga"ii 6uzulale3!
+adiografia toracic
5 la de%utul :4P este normal sau poate eviden"ia: diametrul ;Pdrepte
D1(Kcm( rareori .ipertransparen" pulmonar olig.emic
5 $n evolu"ie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare
constituite( sau/i pleurezie $n marea cavitate pleural sau interscizural
)L
EC# poate prezenta modificri 2$nalt sugestive3
5 &1Q):)negativ( devia"ie a*ial dreapt( +H?( su%denivelare de segment
&: $n V15V)
Ecocardiografia , D transtoracic ofer informa"ii diagnostice indirecte prin
eviden"ierea modificrilor ;? i V? ce apar secundar .ipertensiunii pulmonare
importante
5 ;? diametre creccute
5 diametrul telediastolic V? D diametrul telediastolic V&
5 &IV %om%eaz spre V&
5 presiunea sistolic $n ;P D
Atenie !
4c.ocardiografie transtoracic 7? normal nu e*clude
diagnosticul de 4P!
Tratamentul se va ini"ia de urgen"
$n 4P ce evolueaz cu sta%ilitate .emodinamic( tratamentul include:
5 .eparina cu greutate molecular mare 0A#91 sau .eparina cu
greutate molecular mic 0C@^91 pentru o perioad de ) 510 zile(
ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale 0;-,1
/Tarfarina( acenocumarol 0sintrom( trom%ostop1! 4ste necesar
suprapunerea ;-, la terapia cu .eparin pentru o perioad ce va
asigura o%"inerea a 7 valori a IIH de 75)( ceea ce $nseamn de o%icei
4 5K zile!
5 supraveg.erea eficien"ei tratamentului anticoagulant se face cu
aP:: pentru A#9( indicele de protrom%in 0IP1 pentru ;-, i
uneori cu nivelul seric al factorului `a pentru C@^9!
;nticoagularea eficient este apreciat pentru aP:: de 1(K57(K ori
valoarea normal i IIH X 75)!
5 o*igenoterapia pe sond endonazal sau masc( $n cazurile cu
.ipo*emie
$n 4P cu insta%ilitate .emodinamic
5 tratament trom%olitic 0streptoFinaz sau actJlise1
5 em%olectomia( atunci cnd este disponi%il
5 ventila"ia mecanic prin intu%a"iea orotra.eal $n insuficien"a
respiratorie sever cu confuzie i iminen" de stop respirator 0 pa,7(
60mm9g i Pa-,7 D4Kmm9g1
5 suport .emodinamic prin lic.ide administrate parenteral( do%utamin
5 /Z dopamin func"ie de valorile :;( fiind rareori necesar
supraveg.erea prin monitorizare .emodinamic invaziv!
Profilaxia secundar
anticoagulante orale
5 eficien"a anticoagulrii la IIH 7 > )
5 durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu
riscul de recuren" al :4P: ) luni $n :VP cu factori de risc
circumstan"iali( 6 luni $n :VP idiopatic( 6 luni $n :4P( pentru o
periad e*tins $n :VP/4P cu ?5dimeri pozitivi la ) luni de
40
anticoagulare( toat via"a $n :4P din sindromul anticorpilor
antifosfolipidici!
Atenie !
riscul .emoragic este crescut la: vrstnicii DP4 ani(
insuficien"a renal( ciroz( consum e*agerat de alcool( prin
interferen" medicamentoas etc!! Pacientul va fi informat
asupra monitorizrii eficien"ei anticoagulrii 0ritm de
monitorizare a IIH( adaptarea dozelor medica"iei
anticoagulante orale func"ie de rezultatele IIH1 i asupra
riscului de sngerare
#iltrele $n cav sunt indicate de e*per"i $n terapia :4P( atunci cnd :4P
este recurent su% anticoagulare eficient!
)ibliografie" Euidelines on t.e diagnosis and management of acute pulmonarJ
em%olism! 4&- guidelines 7008!
*ipertensiunea pulmonar
9ipertensiunea pulmonar 09P1 este definit de creterea presiunii arteriale
pulmonare medii D7Kmm9g $n repaus i D)0mm9g la efort! 4ste o stare cu evolu"ie
progresiv ce se complic cu apari"ia insuficien"ei cardiace drepte /cordul pulmonar
cronic0-P-1<! 9P este generat de arteriopatia pulmonar 09P este arterial1( %oala
venoocluziv pulmonar i .emangiomatoza capilar!
9P poate fi secundar
5 %olilor cordului stng ce prin anomaliile .emodinamice cresc presiunea
$n circula"ia venos pulmonar
5 %olilor pulmonare cronice i sindromului de apnee $n somn ce prin
.ipo*emie induc modificri structurale arteriolare ce genereaz 9P
5 %olii trom%oem%olice cronice ce prin reducerea patului vascular crete
presiunea $n circula"ia pulmonar 9P poate fi secundar %olilor
pulmonare sau %olilor
9P este primitiv aprea $n a%sen"a unei etiologii cunoscute i identifica%ile
@anifestrile clinice nu sunt patognomonice( dar sugereaz e*isten"a 9P!
Investiga"iile paraclinice sus"in diagnosticul i precizeaz caracterul secundar
sau primar al 9P!
2imptomele
&imptome frecvert $ntlnite:
5 dispneea de efort
5 astenia
5 starea de sl%iciune
5 sincopa de efort
5 durerea toracic
&imptome rare:
41
5 tusea seac
5 .emoptizia
5 vocea rguit prin compresia nervului recurent de artera pulmonar
dilatat
Examenul fizic rele!:

Ca focarul pulmonarei:
5 Bg 7 $ntrit prin componenta pulmonar
5 ?edu%lare fi* sau parado*al a Bg 7
5 &uflu sistolic de e'ec"ie
&emne de insuficien" cardiac dreapt
5 pulsa"ii ale V? $n epigastru
5 ta.icardie( galop ventricular drept
5 suflu sistolic de insuficien" tricuspidian
5 'ugulare turgescente
5 .epatomegalie de staz
5 edeme la mem%rele inferioare
In!estigaii paraclinice"
Ecocardiografia ,D este investiga"ia neinvaziv care pune diagnosticul de 9P
i sus"ine diagnosticul unor %oli cardiace ce determin 9P!
4cocardiografia 7? poate eviden"ia:
5 cavit"i drepte dilatate 0 diametre V? i ;? crescute1 i eventual
.ipoFinezia pere"ior V?
5 perete gros al V?
5 %om%area septului interventricular spre V&
Ecocardiografia Doppler( $n prezen"a insuficien"ei tricuspidiene
5 pune diagnosticul de 9P 0velocitate ma*im D7(8m/sec1
5 estimeaz severitatea 9P prin valoarea presiunii $n ;P 0prin
velocitatea ma*im a 'etului $n insuficien"a tricuspidian1 u
determinarea presiunii sistolice 0P;Ps1( diastolice i medii
o 9P pro%a%il la P;Ps DK0mm9g
5 este util supraveg.erii evolu"iei 9P
Electrocardiograma nu are modificri constante( poate eviden"ia:
5 P de tip 2pulmonar3 prin dilata"ia ;?
5 ?evia"ie a*ial dreapt
5 9V?
5 +H? complet sau par"ial
+adiografia pulmonar prezint modificri sugestive pentru diagnostic la
peste L0R din cazuri i indic tipul de 9P
9P arterial
47
5 dilatarea tru%c.iului ;P i a ramurilor principale 0;P dreapt
i stng1= amputarea ;P i desen intersti"ial pulmonar srac
9P venocapilar
5 .iluri de staz( desen intersti"ial accentuat pn la periferia
cmpurilor pulmonare( linii GerleJ

?ilata"ia V? este eviden"iat pe inciden"a lateral a radiografiei
pulmonare prin ocuparea spa"iului retrosternal
Hadiografia pulmonar eviden"iaz modificri de dimensiuni i configura"ie
cardiac $n
5 %olile cardiace ce evolueaz cu 9P venoas 0.iluri de staz(
desen intersti"ial accentuat pn la periferia cmpurilor
pulmonare1 prin dilata"ia inimii stngi 0V& i ;& de dimensiuni
crescute1
5 %olile cardiace congenitale cu unt stnga dreapta ce $ncarc
volumic
Testarea capacitii de efort prin testul de mers de 6 minute o%iectiveaz
toleran"a la efort i ofer inform"ii de evaluare prognostic!
&upravie"uirea este mai mic pentru pacien"ii ce parcurg $n 6 min
87K0m i care prezint reducerea satura"iei de o*igen D10R la
sfritul testului de mers
Testele funcionale pulmonare sunt indicate numai pentru diagnosticul
diferen"ial al %olilor pulmonare o%structive i restrictive
2cintigrafia !entilaie perfuzie sus"ine diagnosticul de 9P prin :4P $n
prezen"a deficitului de perfuzie $n prezen"a scintigrafiei normale de ventila"ie
CT pulmonar $n mod special cea de $nalt rezolu"ie ofer infoma"ii asupra
modificrilor structurilor pulmonare /parenc.im pulmonar 0 intersti"iu(
alveole1< %ron.ii( vase i este util identificrii cauzei 9P secundare
pneumopatiilor intresti"iale cronice( emfizemului pulmonar( %olii ocluzive
venocapilare( .emangiomatozei capilare!
CT pulmonar spiral cu substan de contrast este indicat pentru
confirmarea/infirmarea 9P prin %oal trom%oem%olic pulmonar!
Cateterizarea inimii drepte este indicat pentru:
confirmarea diagnosticul 9P atunci cnd msurtorile ecocardiografice
nu pot fi estimate din cauza ferestrei deficitare de e*aminare( $n mod
particular la pacien"ii cu 9P& i %oli cardiace congenitale i pulmonare
pentru care se indic tratamentul c.irurgical
la pacien"i cu 9PP primar pentru aprecierea severit"ii i a rspunsului
la medica"ia vasodilatatoare 0 testul la prostaciclin1 $n vederea
indica"iei tratamentului cu vasodilatatoare 0antagonitii de calciu1
Determinarea presiunii pariale a oxigenului i bioxidului de carbon este
indicat la pacien"ii cu cianoz i &a,7 sczut
4)
Alte teste sunt necesare stabilirii etiologiei n *P
' teste pentru diagnosticul %olilor de "esut con'unctiv ce pot evolua cu
9P
' teste func"ionale .epatice $n 9P la pacien"ii cu %oal .epatic
cronic
' teste pentru trom%ofilii $n 9P trom%oem%olic
' teste pentru infec"ia 9IV( dac e*ist aceast suspiciune
Examianrea /istologic a esutului pulmonar recoltat %ioptic eviden"iaz $n 9P
modificri ce sunt influen"ate de vec.imea 9P i ofer numai $n perioada ini"ial
unele informa"ii prin modificri specifice $n 9P din vasculite( %oala veno5
ocluziv pulmonar( .emangiomatoza pulmonar!
+iopsia pulmonar are risc crescut de complica"ii i este e*trem de rar necesar
diagnosticului i terapiei!
Diagnosticul *P urmeaz s sta%ileasc dac aceasta este 9P secundar
09P&1 sau 9P primar 9PP prin e*amen clinic atent al cauzelor potan"iale ale
9P&( cauze ce pot genera:
9P arterial ce apare $n
5 9PP idiopatic 0cazurile fr ;9- de 9P1 09PPI1 i 9PP
familial 0cazurile cu ;9- de 9P1 09PP#1
5 9P& prin %oli ale arteriolelor mici pulmonare: sclerodermie(
%oli cardiace congenitale cu unt stnga5dreapta( sindromul
porto5pulmonar( 9P asociat infec"iei 9IV( 9P iatrogen
0medicamnete anore*igene1
9P venocapilar determinat de %oli cardiace cu creterea presiunii
venocapilare pulmonare 0%oli cardiace ce determin insuficien"
ventricular stng1 i rareori de compresii e*trinseci ale venelor
pulmonare 0tumori %enigne sau maligne1 sau prin %oal ocluziv
veno5pulmonar!
9P ce apare $n %olile pulmonare i pleurale cronice 0+P,-(
pneumopatiile intersti"iale cronice( pa.ipleurit1( deformri severe
ale cutiei toracice i cu .ipo*emia cronic la pacien"ii ce locuiesc la
altitudini mari 09P de altitudine1 i la cei cu sindromul de apnee $n
somn!
9P determinat de %oala trom%oem%olic pulmonar cronic ce
includea em%olismul pulmonar i trom%ozele in situ!
44
9P ce apare prin %oala vaselor pulmonare 0sarcoidoza( .istiocitoza `
etc!!!1
Diagnosticul *P include stadializarea func"ional a 9P
5 -lasa I: 9P fr limitarea capacit"ii de efort 0asimptomatic la
efort1
5 -lasa II: 9P $n care activit"ile fizice o%inuite pot induce dispnee(
astenie i stri lipotimice! Hepausul este %ine tolerat
5 -lasa III: 9P cu important limitare a capacit"ii de efort! ;ctivit"i
de mai mic amploare dect cele o%inuite pot determia dispnee(
astenie i sincop
5 -lasa IV: 9P cu simptome ce apar $n repaus fiind agravate la efort =
sunp prezente manifestri de insuficien" ventricular dreapt!
Tratamentul
Mn 9P&( tratamentul profilctic vizeaz terapia %olilor pulmonare i cardiace ce
determin 9P! ;pari"ia 9P determin msuri terapeutice specifice!
.xigenoterapia pe termen lung descrete nivelul 9P i crete supravie"uirea
pacien"ilor cu +P,- ! ;pre indicat pacien"ior cu 9P:
5 &a,7888R i Pa,7 8 KK mm9g $n repaus
5 Pa,
7
K65KL mm 9g sau &a,
7
8LR( $n prezen"a cordului pulmonar(
sau a poliglo%uliei secundare 0.ematocrit DKKR1
(edicamente !asodilatatoare"
5 )locante de calciu 0diltiazem1 au eficien" mic $n scderea 9P
apar indicate $n 9PPI la pacien"ii cu rspuns pozitiv la testarea
vasoreactivit"ii pulmonare cu vasodilatatoare 01/7 din pacien"i1! Mn
9P secundar 0%oli de esut con'unctiv( %oli cardiace( %oli
pulmonare cronice( .ipertensiunea portoZpulmonar1 eficien"a
antagunitilor de calciu a fost mai pu"in evalut!
5 2ildenafil= in.i%itor de fosfodiesteraz K cu administrare po este
indicat $n 9P arterial clasa II > IV! ?etermin ameliorarea clasei
func"ionale a 9P!
5 )osentan 0in.i%itor de receptori ; 1 i ;7 ai endotelinei1 scade
valoarea 9p la pacien"ii cu 9P arterial pulmonar( amelioreaz
func"ia V? i de%itul cardiac! Indica"ie $n 9P arterial de clasa II
5IV!
5 Deri!ai prostaciclinici de sintez i analogi de prostaciclin
o Eprostenol > prostaciclin cu administrare iv( scade presiunea
$n artera pulmonar( crete toleran"a la efort i supravie"uirea
la pacien"ii cu 9PP! Indicat $n 9P arterial clasa III i IV!
Hspunsul negativ indic prognostic grav i nevoia de
transplant pulmonar! -ontraindica"ii: 9P venoas i veno5
4K
capilar( fi%roza pulmonar 9P trom%oem%olic sau de cauz
neprecizat
o Iloprost > prostaciclin cu administrare po( iv i in.alatorie
/eficace $n 9PPI( 9P din %olile de "esut con'unctiv( 9P
trom%oem%olic( 9P iatrogen 0 medicamente anore*igene1<
o Treprostinil > prostaciclin cu administrare iv ( sc i
in.alatorie
5 .xidul nitric administrare in.alatorie cu indica"ie $n 9PPI sau
secundar cu rspuns insuficient la medica"ia vasodilatatoare
(edicaia anticoagulant este indicat $n 9P din :4P( 9PPI! Mn
celelalte forme de 9P %eneficiul ne fiind $nc evaluat!
Tratamentul insuficienei cardiace drepte include"
5 Diureticele
5 Digoxinul cnd e*ist fi%rila"ie/flutter atrial
Atenie !
9ipo*emia i .iperG5emia cresc riscul de to*icitate digitalic!
Tratamentul c/irurgical
5 tratamentul c/irurgical al bolilor cardiace ce determin 9P
0stenoza mitral( %olile congenitale cu unt stnga5drepta1
5 trombendarterectomia $n 9P din :4P
5 septostomia atrial cu balon= interven"ie paliativ ce reduce
presiunea $n inima dreapt i amelioraz .emodinamica i
simptomele!
Indica"ie:
o 9P sever neinfluen"at de terapia medicamentoas(
evolu"ia cu sincope
o 9P secundar 5 %olile congenitale cardiace( %olile de
"esut con'unctiv( %oala trom%oem%olic pulmonar!
-ontraindica"ii: P;? D70mm9g!
Transplantul pulmonar apare indicat $n:
5 9P arterial i prognostic grav 0clasa func"ional IV( sincop( test de
mers 8)00m( P;?D1Kmm9g1! Ca pacien"ii cu disfunc"ie cardiac
dreapt recupararea func"ional nu este $nc evaluat!
5 +eneficile transplantului pulmonar au fost eviden"iate $n 9P& din
unele %oli de "esut con'unctiv( 9P postmedicamentoas( 9P prin
o%struc"ii venoase!

Transplantul cord'plm0n
5 9P& din %oli cardiace congenitale sau din %oli cardiace ce asociaz i
insuficien" de V&!
46
Apneea n somn
Apneea n somn de tip obstructi! $A2.% ,%struc"ie par"ial/total a orofaringelui $n
timpul somnului cu oprirea respira"iei timp de D10sec
2imptome"
5 somn nelinitit i neodi.nitor
5 sforit
Atenie !
Iu orice sforit $nseamn ;&,
5 treziri nocturne repetate
5 cefalee matinal
5 somnolen" $n timpul zilei cu reducerea capacit"ii de concentrare i
a performan"elor profesionale
;&, se asociaz frecvent cu 9:;( dia%etul za.arat( insuficien"a
cardiac( aritmii
Examenul fizic va evalua:
5 cauzele de o%struc"ie a cilor respiratorii superioare /o%struc"ii
nazale 0devia"ie de sept( .ipertrofie de cornete etc!!1( .ipertrofie
amigdalian <
5 e*cluderea cauzelor o%structive ale cilor respiratorii superioare i
prezen"a ;&, indic ca mecanism patogenic reducerea tonusului
lim%ii $n timpul somnului cu o%struc"ie secundar a orofaringelui
5 dac sunt prezente
o 9:; ce este de o%icei greu controlat de medica"ia
anti.ipertensiv
o dia%etul za.arat
o o%ezitatea 0+@I( circumferin"a taliei1
o insuficien"a cardiac
Examenele paraclinice
5 EC# > pentru riscul aritmogen
5 Polisomnografia > investiga"ie diagnostic prin aprecierea
o indicelui de apnee5.ipopnee 0numrul episoadelor de apnee5
.ipopnee din timpul somnului:numrul orelor de somn1 0;9I1
Indice ;9I DK este diagnostic pentru ;&,
o indicelui de pertur%are respiratorie 0numrul de episoade/or
cu &a,78)R1
5 EE# > apreiaz numrul episoadelor de trezire
Prognostic %un prin tratarea cauzelor o%structive a cilor respiratorii
Tratamentul
5 Ini"ial: reducerea consumului de alcool( medicamente sedative(
reducerea greut"ii la o%ezi
4P
5 :ratamentul medicamentos cu viz de cretere a ventila"iei:
miofilina( antidepresivele triciclice nu au dovedit eficien" clar
5 :ratamentul c.irurgical al %olilor o%structive a cilor respiratorii
superioare
5 :ratamentul ;&, la pacien"ii fr cauze o%structive ce pot avea
corec"ie c.irurgical include
o respira"ia pe masc nazal $n condi"ii de presiune pozitiv
continu
o tratamentul c.irurgical: uvulo5palato5faringoplastia
Apneea n somn de tip central apare $n %oli ce afecteaz controlul respira"iei de ctre
centrii sistemului nervos central!
;pneea $n somn de tip central cu .ipopnee i .ipercapnie
' apare $n %oli ale &I- 0infarcte( encefalit( etc!!!1( %oli
neuromusculare 0scleroz lateral amiotrofic( postpoliomielit
etc!!!1
;pneea $n somn de tip central cu .iperpnee i normocapnie sau .ipocapnie!
5 apare $n insuficien"a cardiac( la altitudine $nalt
(anifestri clinice" este de o%icei asimptomatic i este relat de partenerii de
somn( persoane de $ngri'ire etc!!
Prognostic agraveaz prognosticul %olilor $n care apare
Tratament"
5 tratamentul %olii de %az
5 o*igenoterapie pe ci neinvazive $n administrare continu sau
intermitent $n timpul somnului
5 acetazolamid $n ;&- ce apare la altitudine $nalt
Insuficiena respiratorie cronic
4ste consecin"a evolu"ie %olilor cronice pulmonare ce determin $n final insuficien
furnizare de o*igen necesar nevoilor periferice tisulare i insuficient eliminare a
%io*idului de car%on!
Insuficien"a respiratorie este consecin"a disfunc"iilor respirtaorii:
5 ?isfunc"ie ventilatorie o%structiv 0%oli pulmonare cronice cu
creterea rezisten"ei la flu*ulaerian: +P,-( astm1
5 ?isfunc"ie respirtaorie restrictiv /pneumopatii cronice intersti"iale
0pneumoconioze( laveolite alergice e*trinseci( fi%roza pulmonar
idiopatic etc !!! 1 pa.ipleurite( deformri de cutie toracic<
5 9ipoventila"ie alveolar 0sindromul de apnee $n somn1
48
Insuficien"a respiratorie este definit de scderea Pa,7 8L0mm9g i de creterea
P-,7D4Kmm9g!
Insuficiena respiratorie de tip 5 este definit prin .ipo*emie
0Pa,7860mm9g cu P;5a crescut1 fr .ipercapnie 0Pa-,7 normal sau
sczut1! ;pare $n %oli pulmonare ce determin anomalii de ventila"ie perfuzie(
%oli vasculare cu unt drepta > stnga( %oli intersti"iale pulmonare!
Insuicena respiratorie de tip , este definit prin .ipo*emie
0Pa,7860mm9g1 ce asociaz .ipercapnie 0Pa-,7D4Kmm9g1 i scderea de
p9 arterial!;pare $n %olile pulmonare cu creterea rezisten"ei la flu*ul aerian
0%ola pulmonar cronic o%structiv( astmul %ronic1!
@anifestrile clinice sunt secundare .ipo*emiei i .ipercapniei!
9ipo*emia determin:
5 Intoleran" la efort
5 -ianoz periferic
5 ?ispnee cu polipnee
5 :a.icardie
9ipercapnia determin
5 -efalee matinal
5 &omnolen"
5 #ascicula"ii musculare( convulsii
5 -om .ipercapnic
Diagnosticul este suspicionat clinic Oi afirmat prin determinarea saturaNiei $n o*igen Oi
a presiunii gazelor sanguine $n sngele arterial Oi a p9 arterial
Tratament
5 Profilactic" msuri terapeutice de reducere a progresiei %olilor pulmonare
cronice!
5 .xigenoterapia pe termen lung $n %oala pulmonar cronic o%structiv
0vezi indica"iile la capitolul +P,-1
5 Tratamentul factorului precipitant al agra!rii I+C
5 anti%ioterapia infec"iilor pulmonare
5 oprirea e*punerii la poluan"i
5 o*igenoterapia intermitent pe masc cu supraveg.erea corecNiei
.ipo*emiei( ce este urmat i de coren"ia .ipercapniei
Atenie !
Ca pacienNii cu IH- administrarea continu de o*igen poate
suprima efectul .ipo*emiei de stimulare a respira"iei i poate fi
urmat de stop respirator
5 .idratare oral sau parenteral
5 corecNia dezec.ili%relor electrolitice( uneori induse prin terapia
cordului pulmonar cronic cu diuretice
Atenie !
4L
.ipoG5emia favorizeaz aritmii ventriculare grave facilitate Oi de
.ipo*emie!
K0
AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII
BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
Studeni la Facultatea de medicin an IV
Rspunde prin !A sau NU
Rspunde prin !A sau NU
Pacientul cu durere t"racic
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Anamneza
Examenul fizic
Bolile ce determin durere toracic
Diagnosticul clinic pozitiv n bolile ce determin
durere toracic
Diagnosticul clinic diferenial al bolilor ce determin
durere toracic
Programarea investigaiilor paraclinice
Beneficiul diagnostic al investigaiilor paraclinice
Diagnostic fals negativ EC a sindroamelor
coronariene acute
Diagnostic fals negativ al pneumoniei prin examenul
radiologic pulmonar
Diagnostic fals negativ al pneumotoraxului prin
examenul radiologic pulmonar
Diagnostic etiologic fals negativ al !EP prin examenul
radiologic pulmonar
"upraveg#erea clinic a pacientului
"upraveg#erea prin examene paraclinice
Principiile tratamentului de urgen n bolile ce
determin durere toracic
Argumentele de internare n spital
Pacientul cu dispnee
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Anamneza unui pacient cu dispnee
Examenul fizic al unui pacient cu dispnee
Bolile ce determin dispnee
Diagnosticul clinic pozitiv n bolile dispneizante
Diagnosticul clinic diferenial n bolile dispneizante
Programarea investigaiilor paraclinice
Parametrii de supraveg#erea clinic
Criterii de prognostic grav pentru un pacient cu boal
dispneizant
Principiile tratamentului de urgen n bolile
dispneizante
Argumente de internare pentru un pacient cu dispnee
Rspunde prin !a sau Nu
Pacientul cu pneum"t"ra&
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Diagnosticul clinic pozitiv
Diagnosticul clinic diferenial
Date clinice pentru precizarea diagnosticului etipologic
Criterii clinice de apreciere a severitii
Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar
Diagnosticul fals negativ prin examenul radiologic
Diagnosticul diferenial radiologic al sindroamelor de
#ipertransparen pulmonar
C! toracic$ indicaiile% beneficiul diagnostic
Criteriile prognosticului grav
!oracoscopia asistat video$ aport diagnostic% indicaii%
complicaii
!ratament curativ funcie de gravitate
Drena&ul pleural$ te#nici% indicaii% complicaii
!ratament profilactic n pneumotoraxul primar

Rspunde prin !a sau Nu
Pacientul cu pneum"nie c"munitar
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Argumentele diagnosticului clinic pozitiv pentru
pneumoniile bacteriene 'i interstiiale
Etiologia pneumoniilor comunitare
Criterii clinice de severitate
(ecunoa'terea insuficienei respiratorii acute asociate
(ecunoa'terea 'ocului septic asociat
Ce pacieni cu pneumonie pot fi tratai ambulator
Criteriile de internare inclusiv cele de intreare n
unitatea de terapie intensiv
Programarea investigaiilor paraclinice diagnostice
Examenul radiologic$ informaii diagnostice%
supraveg#erea evoluiei
Diagnostic fals negativ n pneumonie prin ex)radiologic
Examenul de sput$ recoltare% transport% valoarea
frotiului *i a culturilor n diagnosticul etiologic
Antigene bacteriene determinate prin PC( n sput *i
ser$ pentru ce patogeni% cu ce valoare diagnostic
Diagnostic etiologic fals pozitiv n pneumonie prin
examenul de sput
Examenul lic#idului pleural$ valoare diagnostic
+emocultura$ indicaii% aport n diagnosticul etiologic
Complicaiile pneumoniilor
Criterii clinice 'i paraclinice de prognostic grav
"upraveg#erea evoluiei$ parametrii clinici 'i paraclinici
Antibioterapia pentru un pacient cu pneumonie
comunitar nainte de identificarea
Antibioterapia n pneumonia cu S. pneumoniae
Antibioterapia n pneumonia cu S. aureus
Antibioterapia n pneumonia cu Klebsiella pneumoniae
Antibioterapia n pneumonia cu L pneumophila
Antibioterapia n pneumonia cu C.Pneumoniae, M
pneumoniae, P. carinii
Antibioterapia n pneumoniile virale
!ratamentul unui pacient cu pneumonie 'i 'oc septic
!ratamentul unui pacient cu pneumonie 'i insuficien
respiratorie acut$ indicaii de ventilaia mecanic
Profilaxia prin vaccinare$ antipneumococcic
Rspunde prin !A sau NU
Pacientul cu pneum"nie n"s"c"mial
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Argumentele diagnosticului pozitiv n pneumoniile
nosocomiale
Etiologia pneumoniilor nosocomiale
Prognosticul unui pacient cu pneumonie nosocomial
Programarea investigaiilor paraclinice diagnostice
Profilaxie
!ratament
Rspunde prin !A sau NU
Pacientul cu pleure$ie
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Diagnosticul clinic
Datele clinice ce pot orienta asupra etiologiei
Elemente clinice de diagnostic a pleureziei tuberculase
Elemente clinice de diagnostic a pleureziilor n infecii
bacteriene *i virale
Elemente clinice de diagnostic a pleurezi neoplazice
Criterii clinice de apreciere a severitii
Programarea investigaiilor paraclinice
Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar
Puncia pleural , indicaii% te#nic% complicaii
Examenul lic#idului pleural$ criterii de diferecniere
a exudatului de transudat
Examenul lic#idului pleural$ valoarea diagnostic
a examenelor bioc#imice *i imunologice
Examenul lic#idului pleural$ valoarea diagnostic
a examenului bacteriologic *i citologic
Examenul lic#idului pleural$ valoarea diagnostic
a examenului citologic n mezoteliomul pleural
C! toracic n pleurezii$ indicaii% beneficii n diagnostic
Biopsia pleural$ indicaii% te#nici% complicaii
Biopsia pleural$ beneficiu *i limite n diagnostic
!oracoscopia asistat video$ indicaii% beneficiu
diagnostic% complicaii
Determinarea "-.% Pa-. 'i PaC-. $ indicaii
!ratament funcie de etiologie
!oracenteza 'i pleurodeza$ indicaii% te#nic% complicaii
Rspunde cu !A sau NU
Pacientul cu BPOC
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Diagnosticul clinic al BP-C
Evaluarea factorilor etiologici
Criterii clinice de apreciere a severitii
Criterii clinice de apreciere a prognosticului grav
Aportul diagnostic al spirometriei$ criterii de diagnostic
Aportul diagnostic al spirometriei$ criterii de
stadializare
Aportul diagnostic al examenului radiologic pulmonar
Aportul diagnostic al EC
Evoluie *i complicaii
Diagnosticul clinic al exacerbrii n BP-C
Criterii clinice de apreciere a severitii exacerbrii
Criterii de internare
Programerea investigaiilor paraclinice n exacerbare
Aportul diagnostic examneului de sput n exacerbare
Determinarea "-.
Determinarea Pa-. 'i PaC-.
"tablilirea sc#emei de tratament pentru un pacient aflat
n exacerbare
Antibioterapia $ indicaii
/edicaia in#alatorie $ agoni*itii simpatici *i medicaia
anticolinergic , preparate% beneficii% efecte secundare
Administrarea oxigenului la un pacient cu exacerbare
C0nd externezi un pacient dup exacerbarea BP-C
Criterii de apreiere a severitii exacerbrii
(ecomandrile de tratament la externare
Profilaxia exacerbrilor n BP-C
-xigenoterapia pe termen lung $ indicaii% beneficii
!ratamentul c#irurgical$ indicaii% beneficii
Rspunde cu !A sau NU
Pacientul cu 'r"n(iecta$ii
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Argumentele suspiciunii clinice
/odificrile la examenul fizic
Bolile pulmonare *i sistemice n care apar bron*iectazii
1nvestigaii paraclinice de diagnostic al bron*iectaziilor
Evoluia *i complicaiile
!ratamentul medicamentos
!ratamentul c#irurgical
Rspunde prin !A sau NU
Pacientul cu astm
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Diagnosticul clinic pozitiv
Diagnosticul clinic diferenial
Anamneza pentru identificarea factorilor etiolopatogenici
Programarea investigaiilor paraclinice pentru diagnostic
"pirometria$ criterii de diagnostic *i stadializare
Evaluarea 'i supraveg#erea prin automonitorizarea PE2
Evaluarea #iperreactivitii bron*ice$ indicaii% teste
Evaluarea neinvaziv a inflamaiei$ examneul sputei
induse , indicaii% beneficii
Programarea investigaiilor paraclinice pentru
diagnosticul etiologic
3aloarea investigaiilor paraclinice n diferenierea
astmului alergic de cel nonalergic
Clasificarea 14A
"trategia de tratament cronic conform clasificrii 14A
Beta.simpaticomimetice$ mecanism de actiune% efecte
secundare% contraindicaii
Beta.simpaticomimetice in#alatorii de tip 5reliver6 *i
5controller6$ doze
Anticolinergicele in#alatorii$ mecanism de aciune%
preparate% indicaii% efecte secundare% contraindicaii
Corticoterapia in#alatorie$ mecanism de aciune% indicaii
Corticoterapia in#alatorie$ doze% efecte secundare
/etilxantinele$ mecanism de aciune %indicaii% beneficiu%
efecte secundare% contraindicaii
Antagoni*tii de leucotriene$ mecanism de aciune%
preparate% indicaii% contraindicaii
!ratamentul de desensibilizare$ indicaii% beneficii
Principii n educaia pacientului cu astm
1nstruirea pacientului pentru utilizeara corect a
5device67 urilor de administrare a medicaiei in#alatorii
1nstruirea pacientului privind importana complianei la
tratament
1nstruirea pacientului pentru a nota evoluia n &urnalul
zilnic
1nstruirea pacientului asupra criteriilor de evoluie sever
'i asupra momentului n care se solicit consult medical
Rspunde cu !A sau NU
E&acer'area astmului
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Diagnosticul clinic pozitiv al exacerbrii
Diagnposticul diferenial al exacerbrii
Criterii clinice de apreciere a severitii exacerbrii
Criterii de internare
Programerea investigaiilor paraclinice n exacerbare
Determinarea "-.% Pa-. 'i PaC-.
3aloarea examenelor paraclinice n exacerbare$
examenul de sput% ex) radiologic
-xigenoterapia n exacerbarea astmatic$ mod de
administrare% indicaii
1ndicaii de ventilaie mecanic n astm
/edicaia in#alatorie n exacerbare$ algoritm de
administrare% metode de administrare% preparate% doze
"upraveg#erea evoluiei sub medicaia in#alatorie
Corticoterapia parentereal *i per os n exacerbare$
prepararte% doze
!eofilina n exacerbare$ doze% cale de administrare%
beneficiu% efecte secundare
Antagoni*tii leucotrienelor n exacerbare$ cale de
administare% indicaii
Antibioterapia n exacerbare$ indicaii
Expectorante *i fluidifiante ale sputei$ preparate%
indicaii% beneficii
C0nd externezi un pacient dup exacerbarea astmatic
8ntocmirea planului de terapie la externarea pacientului
Rspunde cu !A sau NU
Pacientul cu em'"lie pulm"nar )EP*
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Argumentele clinice pentru diagnosticul pozitiv
Diagnosticul difereanial
Diagnosticul !EP cu instabilitate #emodinamic
Programerea investigaiilor paraclinice n diagnosticul
!EP funcie de severitatea clinic
Aportul diagnostic al nivelului seric al D7dimerilor
Aportul diagnostic al EC
Aportul diagnostic al radiografiei toracice
Diagnosticul fals negativ al !EP prin examenul
radiologic pulmonar
Diagnostic fals pozitiv al !EP prin determinarea
D7dimerilor
Aportul diagnostic al ecocardiografiei transtoracice .D
1ndicaii 'i aport diagnostic al C! toracic 5single slice6
cu substan de contrast
1ndicaii 'i aport diagnostic al C! toracic spiral
5multislice6 cu substan de contrast
Criterii clinice 'i paraclinice ale prognosticului grav
"trategia de tratament
!ratament trombolitic
!ratament anticoagulant cu #eparin cu greutate
molecular mare , cale de administrare% doze% controlul
eficienei
!ratament anticoagulant cu 9/:+ 7 preparate% cale de
administrare% doze
!ratament anticoagulant cu #eparin cu greutate
molecular mare sau cu #eparine cu greutate cu
greutate molecular mic 7 efecte secundare% durata
tratamentului
!ratamentul cu anticoagulante orale$ preparate% doze%
controlul eficienei
!ratamentul cu anticoagulante orale$ durat de
tratament
!ratamentul cu anticoagulante orale$ evaluarea riscului
de s0ngerare% tratamentul #emoragliei prin supradoza&
cumarinic
2iltrele inserate n cav$ indicaii% beneficii
Profilaxia secundar a !EP$ grupele de risc;
medicamente indicate% durata terapiei pentru pacientul
<ortopedic6% 5c#irurgical6% pentru cel cu cancer sau boli
neurologice
Profilaxia secundar a !EP n boli medicale
Rspunde cu !A sau NU
Pacientul cu pneum"patii intersti+iale
Cun"sc Am #$ut Am %cut
Al#e"lita pulm"nar e&trinsec
Diagnosticul clinic
Criterii etiologic
Aportul examneului radiologic pulmonar
C! 'i +(C! toracic$ indicaii
9ava&ul bron#oalveolar$indicaii% informaii diagnostice
Diagnosticul diferencial cu alte pneumopatii
interstiiale
Determinarea "-.% Pa-. 'i PaC-.
!ratament n formele acute 'i cronice
Fi'r"$a pulm"nar idi"patic
/anifestri clinice
Diagnostic paraclinic
Prognostic
!ratament
Raspunde prin !A sau NU
Pacientul cu apnee ,n s"mn
Cun"sc Am #$ut Am %cut
/anifestrile clinice sugestive
Elemente clinice de difereniere a apneei obstructive de
cea de tip central
Diagnosticul paraclinic
Prognosticul
!ratamentul apneei obstructive n somn
!ratamentul apneei de tip central
Raspunde prin !A sau NU
Pacientul cu insu%icien respirat"rie
cr"nic
Cun"sc Am #$ut Am %cut
-ani%estrile clinice su.esti#e
Diagnosticul paraclinic
!ipurile de 1(C
Prognosticul
/surile terapeutice profilactice
!ratamentul 1(C n prezena interveniei factorilor
precipitani
-xigenoterapia intermitent n 1(C
-xigenoterapia pe termen lung n 1(C
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedura /
Tehnica /
Manopera
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar /
!ec"ie
!emntur
#ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar$
!ec"ie$
!emntur
#ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar$
!ec"ie$
Data
(zi.luna.an)
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar$
!ec"ie$
!emntur
#ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar$
!ec"ie$
Procedur
Tehnic
Manoper
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Semntur
ndrumtor
Proiectul %De la teorie la practica in medicina&' cofinantat prin (ondul !ocial European' Programul )perational !ectorial
pentru Dez*oltarea +esurselor Umane ,--. / ,-01' A2a prioritara$, / 34orelarea in*atarii pe tot parcursul *ietii cu piata muncii& 5
Domeniul ma6or de inter*entie$ ,.0 / 3Tranzitia de la scoala la *iata acti*a&' in 7aza contractului de finantare nr.
P)!D+U/,,/,.0/8/19::1.
%4ontinutul acestui material nu reprezinta #n mod o7ligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a 8u*ernului
+om;niei&