REFERAT

POLIARTRITA REUMATOIDA
MEDIC INTERN :
SOLOMITCHI RODICA
2002
POLIARTRITA REUMATOIDA
Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura i u! numele de "oliartrita
#roni#a e$oluti$a,ete o u%erinta #ara#teri&ata de o in%lamatie #roni#a
in%iltrati$'"roli%erati$a a ino$ialei arti#ulare(Ea e e)"rima #lini# "rin artrita
"re&enta la mai multe arti#ulatii,de unde i numele de "oliartrita(
Pre$alenta !olii ete a"re#iata a %i intre 0,* i 2+,iar in#identa ei $aria&a
intre 0,, i -,./0an(1ar%ul in#identei e intalnete in de#adele a "atra i a
#in#ea ale $ietii(2emeile %a# a#eata !oala de 2'* ori mai de #a !ar!atii(
ETIOLOGIE
Cau&a "oliartritei reumatoide ete ne#uno#uta(Ca i in #a&ul altor !oli
#roni#e,reumati#e au nereumati#e,etiolo3ia ete "ro!a!il multi%a#toriala,
ituatie in #are %a#torii de mediu intera#tionea&a #u un 3enoti" u#e"ti!il(
Su#e"ti!ilitatea 3eneti#a ete ar3umentata de tudii %amiliale i de
#orelari #u anti3enele de 4ito#om"ati!ilitate(
A3re3area %amiliala a u%erintei #u !oli inrudite au #u anomalii
imune,#u au %ara e)"reie #lini#a,ete emni%i#ati$ mai mare de#at #ea
#ontatata la mem!rii unei %amilii martor(
In #eea #e "ri$ete HLA,ti"urile DR5 i DR- e intalne# mai %re#$ent la
!olna$i(Reamintim #a HLA DR5 i HLA DR- unt anti3ene din #laa II ale
#om"le)ului ma6or de 4ito#om"ati!ilitate(Ca toate a#ete anti3ene,ele unt
#om"ue din doua lanturi "oli"e"tidi#e denumite i (Lantul e intalnete
intr'un numar %oarte mi# de ti"uri,"e #and lantul ete "re&ent in multi"le
$ariante, #eea #e da di%erentele dintre indi$i&i7"olimor%im aleli#8(Doua dintre
u!ti"urile re&ultate7D95 i D9-5'u!ti"uri DR58 "re&inta un ri# relati$ de
!oala em!i%i#ati$ "entru "oliartrita reumatoida(Su"ortul !io#4imi# al a#etei
u#e"ti!ilitati ete re"re&entat de e#$entele aminoa#i&ilor intre "o&itiile :0'
:5 ale #elei de'a treia "ortiuni 4i"er$aria!ile a lantului "oli"e"tidi# i #are
unt ;lu'Leu'Ar3'Ala'Ala i re"e#ti$ ;lu'Ar3'Ar3'Ala'Ala(
In#identa la !olna$i a anti3enelor de 4ito#om"ati!ilitate mentionate ete
$ariata in %un#tie de &ona 3eo3ra%i#a i de raa(
Terenul 3eneti# a %ot #autat i "rin #er#etarea altor mar<eri,#um unt
anti3enele de 3ru" an3uin in itemele A=0,MN,>,R4 dar re&ultatele nu au
%ot u3eti$e "entru $reo le3atura(
2re#$enta mai mare a !olii la %emei ridi#a i "ro!lema rolului %a#torilor
endo#rini in 3ene&a u%erintei(2emeile #are au "urtat o ar#ina au o
u#e"ti!ilitate mai mi#a de a %a#e !oala(De aemenea in tim"ul ar#inii,
emnele #lini#e ale !olii unt mult redue(
2a#torii a3reori unt o#otiti a %i e)o3eni i endo3eni(Intre %a#toeii de
mediu,#ei mai im"ortanti i mai di#utati unt #ei in%e#tioi(Mi#roor3animele
im"li#ate in etiolo3ia "oliartritei reumatoide unt multi"le,dar "entru ni#i unul
dintre ele nu 'au adu ar3umente #on$in3atoare,dei #u unii dintre ei 'a
reuit indu#erea e)"erimentala a !olii(
In de#urul tim"ului au %ot luate in di#utie multi"le !a#terii, mi#o'
"lama,$iruuri(
In "re&ent,atentia ete #on#entrata au"ra "rodu#erii i intretinerii
"ro#eului in%lamator ino$ial de #atre $iruul E"tein'=arr,datorita
urmatoarelor o!er$atii:
'la ?0+ dintre !olna$i 'au identi%i#at in er anti#or"i anti$irali "e#i%i#i@unii
"re#i"ita #u anti3ene "re&ente in #elulele umane lin%o!latoide = in%e#tate #u
$iruul E"tein'=arr7RANA'R4eumatoid Art4riti Nu#lear Anti3en8(
'!olna$ii au un numar #re#ut de lim%o#ite = #ir#ulante in%e#tate $iral@
'lim%o#itele = au "e mem!rana lor re#e"tori "entru $iru@
'1iruul are "ro"rietati de a#ti$ator "oli#lonal "entru lim%o#itele =,indu#and o
u"ra"rodu#tie de imuno3lo!uline,in#lui$ %a#tor reumatoid@
'aemanarea tru#turala intre "oli"e"tide ale "roteinei $irale 3" --0 i
e#$enta de aminoa#i&i de "e lantul a mole#ulelor HLA D95,HLA D9-5 i
HLA DR- ete identi%i#ata #a u"ort !io#4imi# al u#e"ti!ilitatii la !oala(
In ultimul tim" e di#uta de"re rolul "e #are il "ot 6u#a in me#animul de
"rodu#ere al !olii "roteinele de o# termi#7Heat S4o#< ProteinAHSP8 i
u"eranti3enele(
HSP unt "roteinele #are e 3ae# in mod normal in toate #elulele $ii(Ele
unt de 3reutate mole#ulara medie,B0'?0<D(Au rol "rote#tor "entru #elule,in
enul #a in #a&ul de a3reiune7termi#a,e#4emi#a,!a#teriana,radi#ali o)i3en,
et#(8 ele inter$in in "ro#eul de u"ra$ietuire #elulara "rin "li#aturarea i
#oner$area "roteinelor e)itente(La om unt de doua ti"uri:HSP :0 <D i
HSP B0 <D denumite i #4a"erone au #4a"ironine(Mai e)ita o alta
#ate3orie #u 3reutate mole#ulara mai mi#a,u!iCuitina,denumita i "roteina de
de3radare,#are inter$ine in inde"artarea "roteinelor deteriorate(
Unii !olna$i #u "oliartrita reumatoida au in ino$iala HSP B0 <D(Ele "ot
6u#a rol "ato3eni# "rin me#anim imun mediat de anti#or"i,"rin mimetim
mole#ular a$and in $edere #a B.+ dintre aminoa#i&i #ontituenti ai HSP
umane e re3ae# in tru#tura HSP din MD#o!a#terium'tu!er#uloi(Alta
i"ote&a ete #a a#etea din urma "ot %un#tiona #a u"eranti3ene(La unii
!olna$i #u "oliartrita reumatoida e identi%i#a in li#4idul ino$ial anti#or"i
%ata de HSPdin !a#ilul >o#4(In "lu,lim%o#itele T i&olate din li#4idul
ino$ial7TCR de ti" nu ,#a in mod ma6oritar8 ra"und "rom"t
"roli%erati$ la %ra#tii anti3eni#e de mi#o!a#terie tu!er#uloaa,dar nu ra"und
la alte ti"uri de anti3ene(
In #eea #e "ri$ete rolul u"eranti3enelor in etio"ato3enia u%erintei,'a
#er#etat la lim%o#itele T din ino$iala,%re#$enta unui a#eluiai ti" de lant 1
au TCR(Ti"ul -5 i in alte tudii ti"urile B,?,-5,-B i -? au %ot 3aite #u o
%re#$enta mare,u3erand #a e)ita un ti" de u"eranti3en #are Eele#tea&aF
lim%o#itele re"e#ti$e(=a&a teoreti#a a a#etor tudii ete a%initate "e#i%i#a
intre anumite ti"uri de lanturi 1 ale TCR i anumite u"er anti3ene(De
e)em"lu la !olna$ii #u o# to)i#oe"ti# a"arut in #a&ul in%e#tiei #u
ta%ilo#o#,'a o!er$at #a a#ete a"arate, mai ale la indi$i&ii al #aror TCR are
in tru#tura lor lantul 1 de ti" 2(In a#et #a& indi$i&ii 12G au o mare
u#e"ti!ilitate la at%el de tari #lini#e,iar to)inele ta%ilo#o#i#e 6oa#a rol de
u"eranti3ene(
Im"li#area HPS i a u"eranti3enelor in "ato3enia !olii are in#a ne$oie de
tudii u"limentare(
Lita a3entilor #au&ali e)trine#i ramane de#4ia,%ie#arui element
adu#andu'i'e ar3umente i #ontraar3umente(
Intre #au&ele endo3ene unt de retinut #ola3enul i mole#ulele de I3; al
#aror rol ma6or "are a %i #el de intretinere a !olii i mult mai "utin de initiere a
ei(Poi!ilitatea de de#lanare a u%erintei de #atre elementele endo3ene ete
mai re"ede le3ata de un "oi!il de%e#t in %un#tionalitatea a"aratului imun(
In erul !olna$ilor #u "oliartrita reumatoida e 3ae# anti#or"i
anti#ola3en de ti" II7nati$ au denaturat8 la titruri ridi#ate(Ete "ro!a!il #a
ditru3erea #artila6ului de #atre ino$ita "roli%erati$a a determine a"aritia
a#etor anti#or"i(
In #eea #e "ri$ete mole#ula de I3;,'a demintrat #a la !olna$ii de
"oliartrita reumatoida 3li#o&ilarea "roteinei ete mult redua %ata de normal,#a
urmare a li"ei en&imei "e#i%i#e73ala#to&il'tran%era&a8 din e#4i"amnetul
en&imati# al lim%o#itelor = ale !olna$ilor #u "oliartrita reumatoida(A#eata
anomalie ar "utea %i la ori3inea a"aritiei anti#or"ilor I3M7%a#tor reumatoid8
im"otri$a a#etei mole#ule anormale au a unor %ra3mente ale ale(Ei
rea#tionea&a #u domeniile CH2 i CH* ale mole#ulei de I3;7i&oti"urile
I3;-,2,58(

PATOGENIA
Me#animul de "rodu#ere al !olii nu ete "e de"lin #uno#ut(Se #onidera
#a anti3enul #au&al ete un element de#lanator numai la un indi$id #u o mare
u#e"ti!ilitate 3eneti#a(Pro#eul in#e"e #u o ino$ita in%lamator'e)udati$a
#e "ro3reea&a "re o %orma "roli%erati$a i in%iltrati$a(Rareori le&iunile
in%lamatoare re3reea&a,#el mai deeori !oala a$and un mer "ro3rei$(
La de&$oltarea i "ro3reia !olii #on#ura o erie de #elule i de iteme
!iolo3i#e 4umorale(Celulele7lo#ali&ate mai ale in ino$iala8 #ontri!uie in
mod "rin#i"al la e$enimentele in%lamatoare arti#ulare a#ute i #roni#e(Intre
ele e numara:
Celule ino$iale de ti" A7#u "ro"rietati ma#ro%a3i#e8 i de ti" =7#e au
#ara#tere %i!ro!lati#e8@
Celulele #are "re&inta anti3enul lim%o#itelor T7ma#ro%a3e i #elule
dendriti#e ino$iale8@
Lim%o#ite T7Hel"er i Su""reor8,lim%o#ite = i "lamo#ite
re"ona!ile de e#retia de lim%o<ine au de imuno3lo!uline@
Leu#o#ite "olimor%onu#leare "urtatoare de en&ime "roteoliti#e #e "ot
a6un3e in #a$itatea arti#ulara@
Celule endoteliale $a#ulare #are in tim"ul in%lamatiei e inmulte# i
mi3rea&a %ormand o retea de neo$a#ulari&atie(
Sitemele !iolo3i#e 4umorale an3a6ate in di$ere momente ale e$olutiei
!olii ii au ori3inea in #elulele "re&ente in arti#ulatie in tare de a#ti$itate au
"ro$in din an3e "rin e)udare(Cele mai im"ortante dintre ele unt
urmatoarele:
Sitemul #om"lementului #are "oate %i a#ti$at intraarti#ular "e #ale
#lai#a au de "roteina Crelati$a #are e 3aete la titruri ridi#ate in li#4idul
ino$ial@
Produii a#idului ara4idoni#7leu#otriene i "rota3landine8@
Elementele itemului #oa3ularii i %i!rinoli&ei@
Produe ale #aii <ininelor@
Su!tante intra#elulare eli!erate in mediu de di$ere #elule 7ma#ro%a3e ,
lim%o#ite,ino$io#ite,#elule endoteliale et#(8#a mono<ine, lim%o<ine, "rotei'
na&e,imuno3lo!uline,de$eri %a#tori de timulare a "roli%erarii i #reterii
#elulare(
In "ato3enia "oliartritei reumatoide ete 3reu de de%init o u##eiune
ri3uroaa a e$enimentelor,deoare#e #elulele i itemele !iolo3i#e 4umorale
a#tionea&a #om"le),imultan i au un mare 3rad de interde"endenta(Ele e
de%aoara in doua "lanuri,in tru#tura ino$ialei i in #a$itatea arti#ulara,intre
#ele doua #om"artimente e)itand multi"le in%luente re#i"ro#e(Se "oate
a"re#ia #a #elulele o%era u"ortul e$olutiei #roni#e "ro3rei$e,"e #and
elementele 4umorale unt re"ona!ile de in%lamatia a#uta e)udati$a(
S#4emati#,in u%erinta arti#ulara din "liartrita reumatoida e deoe!e#
trei momente e$oluti$e:ino$ita in%lamatorie,ditru#tia #artila6ului i %i!ro&a(
In "rimele momente de ino$ita in%lamatorie e "rodu#e o le&are
minimala a #elulelor endoteliale,#u edem #one#uti$ i #u in%iltrare modeta
#e #elule mononu#leare(A"oi are lo# o in%iltrare lim%o#itara mar#ata,#u o
ditri!utie #elulara %ie in a3lomerari %oli#ulare,%ie di%u&a, dar #u #on#entrari
#elulare "eri$a#ularemai ale in 6urul $enulelor "ot#a"ilare(Initial e
identi%i#a lim%o#ite T4 i lim%o#ite #u memorie7CD5.RO8(Lim%o#itele = unt
ultimele #are a"ar inin%iltratul mononu#lear ino$ial #eea #e e)"li#a "ro!a!il
%a"tul #a la in#e"ut ma6oritatea #a&urilor de "oliartrita reumatoida unt
erone3ati$e,adi#a nu "re&inta %a#tor reumatoid(
Un alt e$eniment im"ortant al ino$itei #are ete de#lanat imultan au
uneori #4iar "re#ede in%iltratul in%lamator ete "ro#eul de an3io3ene&a,"ro#e
#are ete eential nu numai "entru de#lanarea !olii dar i "entru intretinerea
ei(2a#torii #are indu# neo$a#ulari&atia unt determinati in mare "arte de
"ro#eul de i#4emie lo#ala7mi#rotrom!o&are,#om"reiune $a#ulara "rin
e)udare arti#ulara,ra"ort #are o%era "entru o)i3en,de%i#itar "rin #reterea
#ererii datorate in%iltrarii #elulare et#(8(Calea 4i"o)i#a an3a6ea&a %a#tori #a
1E;271a#ular Endot4elial ;ro9t4 2a#tor8 #u "ro"rietati mito3ene "entru
#elula endoteliala i de timulare a inte&ei de #ola3ene&a #e de3radea&a
matri#ea e)tra#elulara(Alti mediatori im"li#ati in neo$a#ulari&atie unt IL'?,
2;27 2i!ro!lat ;ro9t4 %a#tor8,TN2'(Celulele endoteliale,mai ale #ele ale
$enulelor "ot#a"ilare unt a#ti$ate de #ito<ine 7in "e#ial IL'- i TN2'8 i
e)"rima multe mole#ule de ade&iune(A#eata #retere a e)"rimarii
mole#ulelor de ade&iune ete re"ona!ila de atra#tia #elulara i de in%iltrarea
mononu#leara ino$iala(
In a%ara de indu#erea %ormarii de noi $ae an3uine i de "rodu#erea
in%iltratului mononu#lear,mono<inele timulea&a multi"li#are neo#ontrolata a
ino$io#itelor,%a"t #e da "ro#eului un #ara#ter "roli%erati$(In mod normal
a#ete #elule unt di"ue in -'2 traturi(In "oliartrita reumatoida ele a"ar in
#el "utin *'. traturi #are,"rin "roli%erari ulterioare,dau natere la mi#ro' i
ma#ro$ilo&itati(2enomenul e "etre#e atat la u"ra%ata #at i in 3roimea
ino$ialei(A#eata inmultire ne#ontrolata "oate %i %a$ori&ata i de %a"tul #a
sinoviala este lipsita de membrana bazala,tru#tura 4itolo3i#a dotata #u
"ro"rietatea de a #ontrola "roli%erarile #elulelor u"raia#ente(In "lu,li"a
mem!ranei !a&ale uurera&adi%u&iunea "roduelor !iolo3i# a#ti$e dar i a
medi#amentelor in "atiul arti#ular(
Toate a#ete "ro#ee,in%iltrare lim%o#itara, neoan3io3ene&a, "roli%erare
ino$io#itara unt initiate i intretinute de e#retiile tuturor a#etor #elule dar
mai ale a #elulelor a"artinand liniei mono#it0ma#ro%a3 i %i!ro!latului7IL'-,
TN2',IL'B,T;2,PD;2,2;2 et#(8(Toate a#ete #ito<ine a#tionea&a
auto#rin,"ara#rin i #4iar endo#rin,%iind re"ona!ile de a"aritia emnelor
3enerale ale !olii7%e!ra,alterarea tarii 3enerale et#(8(
Alte urmari im"ortante ale e#retiei de mono<ine de #atre ma#ro%a3ele
a#ti$ate unt "roli%erarea i timularea %un#tiilor %i!ro!latilor,de #retere a
reor!tiei oului(
E%e#tul lo#al #el mai im"ortant al ino$itei ete "ro3reia "ro#eului
in%iltrati$'"roli%erati$ reali&at "rin multi"li#ari ale #elulelor ino$iale i
lim%o"lamo#itare #at i "rin re#rutari de noi lim%o#ite din torentul
#ir#ulator(Teutul ino$ial 4i"ertro%iat ,am"lu $a#ulari&at,"oarta numele de
"anu arti#ular,"utand #antari de -00 ori 3reutatea maei ori3inare(El
in$adea&a arti#ulatia de la "eri%erie,"rimele le&iuni a"arand la 6on#tiunea
oului #u #artila6ul(Panuul arti#ular,"rin #reterea lui,a%e#tea&a #artila6ul i
oul u!#ondral,#a"ula i li3amentele i mai rar te#ile tendinoae i
!urele(De a#ete di#utii unt re"ona!ile in mare "arte metal"roteina&ele
7en&ime #are "arti#i"a la de3radarea i remodelarea matri#ei
e)tra#elulare8,en&ime inteti&ate de #elulele ino$iale u! in%luenta
multitudinii #ito<inelor din mediu,mai ale PD;2,IL'- i TN2'(Printre #ele
mai im"ortante "roteina&e e numara #ola3ena&a(La ditru#tiile #artila3inoae
mai #ontri!uie i en&imele de3radati$e eli!erate de #ondro#ite u! in%luenta
unor #ito<ine eli!erate in #a$itatea arti#ulara,in "rin#i"al IL'-(In "lu
en&imele te&auri&ate in 3ranulele PMN i de$erate in arti#ulatie odata #u
moartea #elulelor au de aemenea un e%e#t #ata!oli# au"ra #artila6ului(
In #a&ul unor arti#ulatii #u #a"ula "uterni#a,ine)teni!ila7old de
e)em"lu8,a#umularea de li#4id intraarti#ular,datorita #reterii de "reiune in'
tra#a$itara,a%e#tea&a iri3area an3uina a teuturilor,uneori #4iar a "anuului(
Pot a a"ara ni#roe tiulare i #or"i traini intraarti#ulari(Deteriorarea
arti#ulatiilor "rin a%e#tarea #artila6ului i a oului u!#ondral "ertur!a "ro%und
me#ani#a i ta!ilitatea lor(
In e$olutia tar&ie a u%erintei,%enomenele #ute i tin3 i e %ormea&a un
teut %i!ro,urmare a a#ti$itatii e)#ei$e a %i!ro!latilor u! timulare
ma#ro%a3i#a(Mi#arile arti#uare unt limitate din #e in #e mai mult,du#and la
emian#4ilo&a au la an#4ilo&a totala,mai ale atun#i #and 'au %ormat
ade&iuni %i!roae #e au u%erit #al#i%i#ari(
Intre multi"lele #eluleim"li#ate in "ato3enia !olii,ma#ro%a3ul a"are #a o
"la#a turnanta in "ro#eul in%lamator arti#ular(El ete #elula #are ra"unde
intre "rimele la #onta#tul #u anti3enul i a"oi intretine un "ro#e #roni#
in%lamator datorita #ene)iunilor %un#tionale re#i"ro#e #u #elelalte #elule,mai
ale #u lim%o#itele dar i #u %i!ro!latii(
Al doilea lo# de a#ti$itate !iolo3i#a ete #a$itatea arti#ulara(Ai#i
elementul #entral ete %a#torul reumatoid #are a %ot e#retat de "lamo#itele
din ino$iala i eli!erat atat in arti#ulatie #at i in an3e,%iind #el mai %re#$ent
de ti"I3M mai rar de ti" I3; au I3A(El are "ro"rietati de anti#or" %ata de
mole#ulele de I3; #are unt %ie anormale tru#tural7de%i#it in 3ala#to&a "rin
a!enta de 3li#o&ilare8,%ie unt a3re3ate,%ie unt #u"late #u un anti3en(2a#torul
reumatoid ete "oli#lonal(In urma rea#tiei %a#tor'reumatoid'mole#ula de I3;
7alterata tru#tural,a3re3ata au #u"lata #u anti3en8 e %ormea&a #om"le)e
imune(Prin %i&area #om"lementului,a#etea de$in mult mai $ulnera!ile la
%a3o#ito&a de #atre leu#o#itele "olimor%onu#leare,ma#ro%a3e i ino$io#itele
de ti" A(Se e)"li#a at%el atat ni$elul #a&ut al #om"lementului #at i "re&enta
ra3o#itelor in li#4idul ino$ial reumatoid(Ra3o#itele unt #elule
"olimor%onu#leare #are au %a3o#itat #om"le)e imune #e e $i&uali&ea&a #a
3ranulatii intra#elulare
Pre&enta leu#o#itelor "olimor%onu#leare in #a$itatea arti#ulara ete
urmarea #4emota#timului de&$oltat de %ra#tii a#ti$e ale #om"lementului
7C*a,C.a8 i de leu#otriene7LT=58(2ra#tiile de #om"lement e)itente in
li#4idul arti#ular unt de "rodu#tie lo#ala au "ro$in din er(Ele de$in a#ti$e
in urma de#lanarii itemului #om"lementului de #atre #om"le)ele
intraarti#ulare(
2a3o#ito&a #om"le)elor imune de #atre "olimor%onu#leare #a i
#one)iunile itemului #om"lement #u #el al <ininelor i #u #el de #oa3ulare'
%i!rinoli&a e)"li#a in mare "arte in%lamatia a#uta(A#eata ete #au&ata de
%ra#tiile !iolo3i# a#ti$e ale itemelor amintite i de en&imele li&o&omale
#arede$erate in mediul e)tra#elular mani%eta "ro"rietati iritante, "roin'
%lamatoare i liti#e( Con"le)ul de in4i!itori naturali 7%ormat in "rin#i"al dintr'
o 2 ma#ro3lo!ulina i un in4i!itor de - "roteina&a8 e o"une a#etor e%e#te
dar,#and numarul leu#o#itelor ete mai mare de .0(0000mm
*
,#a"a#itatea ete
de"aita(La 3ene&a in%lamatiei a#ute mai #on#ura leu#otrienele i "rota'
3landinele #are e na# in urma de&inte3rarilor #elulare(
E$enimentele #e e "etre# in #a$itatea arti#ulara unt in mare "arte
re&ultatul %un#tional al "ro#eului "atolo3i# #e are lo# in ino$iala dar in
a#elai tim" re"re&inta timuli "entru a#ti$area in%iltratului #elular ino$ial(Se
%ormea&a at%el un #er# $i#io imun #are da !olii un #ara#ter
#roni#,autointretinut,dar de#lanat de un timul #are ete in#a i3norat(E$olutia
#roni#a ete mar#ata de "erioade de a#uti&are #are de aemenea nu'i
de&$aluie #au&a(
E%e#tele e)traarti#ulare unt dominate de "re&enta nodulilor reumatoi&i(
Cele mai %re#$ente lo#ali&ari in ordine de#re#atoare unt #ele
"eriarti#ulate7mai ale la #ot8,eroae7"leura,"eri#ard8,"aren#4im "ulmonar,
#lera,mio#ard(Nodulii reumatoi&i unt #one#inta unui "ro#e de $a#ulita #e
a"are mai ale atun#i #and #om"le)ele imune #ir#ulante unt "re&ente la un
titru ridi#at(In $enulee de#rie o in%lamatie intena #u de"unere de %i!rina in
"eretele $a#ular i "eri$a#ular(2i!ro!latii i 4itio#itele re&idente u%era o
"roli%erare intena(Central,a"are ne#ro&a determinata de mi#roin%ar#ti&ari
"ottrom!oti#e i de o enorma #antitate de "rotea&e i #ola3ena&e "rodue de
#elulele mono' i "olinu#leare din 6ur #are de3radea&a matri#ea teutului
#on6un#ti$(
In tim"ul e$olutiei "oliartritei reumatoide "ot a a"ara i alte
%enomene$a#uliti#e,mai ale la e)tremitati(Pato3enia lor re#unoate tot un
me#anim "rin #om"le)e imune #ir#ulante,in "e#ial #ele !o3ate in
I3;(=olna$ii #u $a#ulita au titrul de %a#tor reumatoid %re#$ent ridi#at,$alori
#a&ute ale #om"lementului eri#,dete#tari tiulare de I3;,I3M,C*(
Deeori e intalnete adeno"atie in tatiile 3an3lionare a%erente
arti#ulatiilor #el mai a%e#tate,mai ale de o in%lamatie a#uta,#on%irmand
#ara#terul imun al "ato3eniei !olii(
ANATOMIE PATOLOGICA
Prin#i"ala le&iune in "oliartrita reumatoida ete o in%lamatie a ino$ialei
arti#ulatiilor diartroidale(Sino$itei I e de#riu * #ara#tere anatomo'"atoloi#e
#are #on#orda #u eta"e e$oluti$e ale !olii(
I( La in#e"ut ino$ita ete de ti" edemato #u intereare in "e#ial a &onelor
de la mar3inea #artila6ului arti#ular i #u e)udare intra#a$itara(
II( Se de#rie a"oi o "erioada in%iltrati$a in #are #alitatea i #antitatea
#elulelor e modi%i#a in tim"(Polinu#learele,#are la in#e"ut unt mai
numeroae,unt inlo#uite de lim%o#ite #are unt in "e#ial de ti" T 4el"er(
Lim%o#itele = a"ar mai tar&iu i numarul lor #rete "ro3rei$(In %orma lor
e#retorie,"lamo#itara e "ot identi%i#a intra#ito"lamati# mole#ule de I3;
au I3M(Celulele #are in%iltrea&a ino$iala e 3ae# ditri!uite in "e#ial
"eri$a#ular(In %a&ele a$anate ale !olii lim%o#itele "ot %i a3lomerate,#reand
uneori a"e#t de %oli#ul lim%ati#(
Simultan #u %enomenele de#rie e mar#4ea&a o u%erinta a $aelor
mi#i(Se o!er$a ditenii $enoae,o!tru#tii #a"ilare,arii de trom!o&e i #4iar
4emora3ii "eri$a#ulare(In %inal e "ot identi%i#a de"o&ite e)tra#elulare de
4emoiderina(
In a#elai tim" ino$iala e in3roaa "rin multi"li#area traturilor
#elulare i e e)tinde in u"ra%ata(Pot a"area ul#eratii i detaari de mi#i
%ra3mente in #a$itatea arti#ulara(2undul ul#eratiilor ete a#o"erit de %i!rina(
De&$oltarea teutului de 3ranulatie emni%i#a in3roarea ino$ialei,
"roli%erarea $a#ulara i a"aritia i inmultirea %i!ro!latilor(
Su%erinta #artila6ului ete #one#uti$a in%lamatiei ino$iale i a"are odata
#u de&$oltarea "aniului(Condro#itele u"er%i#iale unt ne#ro&ate i e
mar#4ea&a #ondroli&a #u u!tierea i %iurarea #artila6ului(
In o e de#riu &one de oteoli&a #4iti#a u!#ondrala i oteo"oro&a
di%u&a(
Le&iunile e)traarti#ulare e intalne# mai rar(
-(Nodulii reumatoizi a"ar la o #in#ime dintre !olna$i(Ei "re&inta o arie
#entrala de ne#ro&a #u returi #elulare,%i!re de reti#ulina i #ola3en(In 6ur
unt #elule 3i3ante multinu#leate i %i!ro!lati,ditri!uite in "aliada iar
"eri%eri# o #oroana de lim%o#ite(Nodulii reumatoi&i #re# "rin a#umulare de
#elule "utand a6un3e la dimeiuni mari7#m8 i "ot %i multi#entri#i(
2(A%e#tarea $a#ulara de ti" in%lamator,vasculitic,ete #omuna dar
modi%i#arile i#4emi#e unt minime(Su%erinta "roli%erati$a a mediei
endarteriolelor "atului un34ial ete ilutrati$a(Rareori a"ar $a#ulite ale
arterelor de #ali!ru mare(In a#et #a& ele nu e deoe!e# #u nimi# de alte
ti"uri de $a#ulite imune(Mai de unt intereate $enele i #a"ilarele
dermi#e(Cone#intele $a#ulitelor "ot %i i de ordin ne#roti#,mai ale #and e
"rodu# i "ro#ee trom!oti#e(Cele mai %re#$ente tul!urari tro%i#e a"ar "e
te3umente7ul#eratii8,dar e de#riu #4iar i "er%oratii intetinale(
*(Modi%i#arile mu#ulare e #ara#teri&ea&a "rin atro%ii #are unt urmarea
a%e#tarii "rimare a mio%i!rilelor7in #a&uri e$ere8 au "ot a a"ara #a o
#one#inta a imo!ili&arii(
Le&iunile $i#erale au e)"reie #lini#a intr'un numar redu de #a&uri,mai
%re#$ent e)itand numai modi%i#ari mi#ro#o"i#e(
Peri#ardita relatata a %i intalnita 4itolo3i# in 50+din #a&uri,e %a#e
imtita #lini# %oarte rar(Ete #ea mai %re#$enta le&iune #ardia#a(
In mio#ard e "ot intalni noduli reumatoi&i,in%ar#te7date de arterita
#oronara8 i mai rar mio#ardita intertitiala(Sim"tomatolo3ia #lini#a "oate %i
"re&enta au nu(
Lo#ali&area $al$ulara a nodulilorreumatoi&i ete rara dar,#and a"are,e
%a#e mai de "e $al$ulele aorti#e "e #are le de%ormea&a(
Noduli reumatoi&i "ot a a"ara in "aren#4imul "ulmonar i in
"leura(Cand a%e#tarea "ulmonara e ao#ia&a #u "neumo#onio&a 7#u %i!ro&a
a%erenta8,#om!inatia "oarta numele de indrom Ca"lan(
In "lina i in 3an3lionii lim%ati#i "eriarti#ulari e in#rie o 4i"er"la&ie
rea#ti$a ne"e#i%i#a,rareori intalnindu'e noduli reumatoi&i(
MANIFESTARI CLINICE
La o amne&a amanuntita,la multi !olna$i e "oate 3ai un e$eniment #are
a %ie inter"retat #a elementul de#lanator al u%erintei(Cel mai de e
intalne# treul emotional,e)"uneri la %ri3,traumatime,tratamente $ariate,in
"e#ial #u "rodue !iolo3i#e(
De o!i#ei u%erinta in#e"e la arti#ulatie,dar la #urt inter$al e e)tinde i
la altele(Ea ete e)"reia in%lamatiei ino$ialei(Printre im"tomele de
de!ut,#el mai %re#$ent intalnite unt urmatoarele:
Redoare arti#ulara matinala "relun3ita@
Poliartral3ii e"iodi#e@
Tume%ieri arti#ulare@
Mial3ii,la!i#iune mu#ulara in "e#ial la umeri@
O!oeala@
Pierdere "onderala@
Stare de di#on%ort(
A#etea a"ar in u##eiuni, #om!inatii, durate i intenitati $ariate(
Intalarea, #el mai deeori, ete 3radata, ea %a#andu'e in luni, mai rar in
ani(De!utul a#ut ,%ulminant,nu ete %re#$ent@#and e "rodu#e,el a"are mai
ale la #o"il(E$olutia u%erintei lo#ale ete uneori detul de ra"ida,iar #and e
adau3a %e!ra i0au "ierderea "onderala , orientarea dia3noti#a ete mai
uoara(Dintre elementele #lini#e #ara#teriti#e de!utului,o mare $aloare
dia3noti#a o are imetria u%erintei arti#ulare i re"e#tarea arti#ulatiilor
inter%alan3iene ditale(
Artritele au anumite "arti#ularitati to"o3ra%i#e(
Arti#ulatiile mainii, #ea radio#ar"iana, 3enun#4ii i arti#ulatiile
"i#iorului unt #el mai de intereate,dar "oliartrita reumatoida "oate a%e#ta
ori#e alta arti#ulatie diartrodiala(2a"tul #a ino$ita ete #oniderata
elementul 4eie al u%erintei,%a#e #a arti#ulatiile #u ino$iala mare i0au #u
oli#itare me#ani#a im"ortanta a %ie #el mai e$er a%e#tate(Ditru#tia
#artila6ului,a%e#tarea oului,in%lamatia #a"ulei i a tendoanelor,im"reuna #u
"reiunile me#ani#e i tra#tiunile tendinoae ne%i&iolo3i#e determinate de
ero&iunile e)#entri#e ale u"ortului olid,du# la de%ormari oteoarti#ulare(
La mana,emnul #ara#teriti# ete ino$ita arti#ulatiei inter%alan3iene
"ro)imale,%a"t #are da arti#ulatiei un a"e#t %ui%orm(A#eata de%ormare
arti#ulara"oate a a"ara la in#e"utul !olii(Ea ete ina a"roa"e #ontanta
du"a un an de e$olutie(Deeori unt "rine imultan i imetri# arti#ulatiile
meta#ar"o%alan3iene(In tim",ditru#tia oteo#artila3inoaa , la)itatea arti#u'
lara , modi%i#arile "o&itionale #one#uti$e ale tendoanelor dau a"e#t
#ara#teriti# arti#ulatiilor7%orma in M,in E!utonieraF,de$iatie ulnara8(2orma
in E!utonieraF ete urmarea ino$itei #u ru"erea tendonului e)tenorului
#omun al de3etelor la lo#ul de inertie al a#etuia"e #ea de'a doua
%alan3a(Ru"erea tendoanelor ete de %a"t un "ro#e #e "oate u##ede unei
tendinte(Simultan e "ierde #a"a#itatea de "re4eniune di3ito'
"almara(Arti#ulatiile inter%alan3ieneditale unt de #ele mai multe ori
neintereate(
Sino$ita cotului ete intalnita %re#$ent(Prin e)udantul arti#ular mi#area
de e)tenie ete mult limitata(Tar&iu i rar e "rodu# ero&iuni ma6ore
#artila3inoae(
Artrita umarului "oate %i "re&enta u!ie#ti$ dar emnele "ara#lini#e e
in#riu %oarte tar&iu(
Arti#ulatiile piciorului unt deeori atine la in#e"utul !olii imultan #u
#ele ale mainii(Sunt a%e#tate mai ale arti#ulatiile metataro%alan3iene(
Ero&iunile #artila6elor i de%ormarile arti#ulare #one#uti$e determina 3reuta'
te la mer(In a#elai tim" "reiunea e)er#itata de 3reutatea #or"orala ete
reditri!uita ne%i&iolo3i# "e u"ra%ata tal"ii,#eea #e du#e la a"aritia de
durioane "lantare,am"li%i#and at%el merul di%i#il(Dintre arti#ulatiile tarului
#ea atra3alo'#al#aneana i #ea atra3alo'#a%oidiana unt intereate mai
de(Alaturi de a%e#tarea 3le&nelor data de ero&iunile #artila3inoae, tenoino'
$itele retromaleolare e)terne i interne "arti#i"a la indu#erea unui mer
inta!il(Detul de de e "rodu#e !urita retro#al#aneana(
Genunchii unt%oarte %re#$ent a%e#tati,ino$ita %iind la in#e"ut e)uda'
ti$a i a"oi "roli%erati$a(Ero&iunile #artila3inoae i ale oului unt ina mai
tardi$e i de intenitate mai mi#a(
Artrita soldului 7#o)ita8 nu ete %re#$enta(Ea e mani%eta #lini# mai
ale "rin di%i#ultate la mer(
A%e#tarea arti#ulatiilor coloanei vertebrale ete rara(Cand e "rodu#e,
e3mentul #er$i#al u%era #el mai de(In%lamatia mi#ii !ure #are e
re3aete intre a)i i li3amentul tran$er "oate determina u!lu)atii in
arti#ulatia atlanto'a)oidiana( Durerile #er$i#ale inalte i mai ale #ele
#er$i#o'o##i"itale "ot u3era a#eata !urita(Artrita arti#ulatiilor
intera"o%i&are e "rodu#e mai ale intre $erte!rele C*,C5,C. i "oate %i
#au&a de "ondilolite&i(
Artrita temporo-mandibulara ete %re#$enta,dar rareori ete 3ra$a
im"iedi#and alimentarea(Intre arti#ulatiile intereate #el mai rar e numara
#ele #ri#oartenoidiene,terno#la$i#ulare,a#romio#la$i#ulare,datorita e)iten'
tei unei ino$iale redue(
Dei ete o !oala "redominant arti#ulara,in tim"ul e$olutiei ei e "ot
intalni i mani%etari e)traarti#ulare determinate de in%iltrate lim%o"lamo'
#itare 7uneori or3ani&ate in noduli8 i0au de "ro#ee $a#uliti#e(A#ete
modi%i#ari 4ito"atolo3i#e "ot a$ea lo#alo&ari $ariate i "rodu# o
im"tomatolo3ie #lini#a "e#i%i#a or3anului a%e#tat(Nu intotdeauna ina
"re&enta de le&iuni 4itolo3i#e are o e)"reie #lini#a #ore"un&atoare(
De o!i#ei mani%etarile e)traarti#ulare a"ar in #a&urile mai e$ere de
!oala i a"roa"e #ontant !olna$ii "re&inta titruri mai de %a#tor reumatoid,
#rio3lo!ulinemie,4i"o#om"lementemie,#om"le)e imune #ir#ulante i0au
%a#tori antinu#leari(
Te3umentele "ot "re&enta noduli reumatoi&i,elemente "ur"uri#e, tul!u'
rari tro%i#e(
Nodulii reumatoi&i u!#utani a"ar la a"ro)imati$ 20'2.+ dintre
!olna$i(Ei e intalne# #el mai de "e u"ra%etele de e)tenie au de
"reiune7#ot,o##i"ut,a#ru8,!ure erioae au tendoane(Se de&$olta
inidio,"erita tim" indelun3at i "ot re3rea "ontan(Sunt %ermi i uneori
aderenti la "eriot,tendon,au te#ile tendinoae(Rareori e "ot in%e#ta i
%ituli&a(=io"ia lor ete uneori ne#eara "entru a'i deoe!i de to%ii
3utoi,)antoame au #4ite e!a#ee(
Elementele "ur"urie #are "ot a a"ara "e te3umente unt urmarea unor
"ro#ee $a#uliti#e #e intereea&a $enulele(
1a#ulita reumatoida a arterelor mi#i i mi6lo#ii "oate %i inotita de
%enomene 3#emi#e #e "ot mer3e "ana la ne#ro&e tiulare(In a#ete #a&uri e
ao#ia&a %re#$ent %e!ra i leu#o#ito&a(
Mani%etarile #ardio$a#ulare unt %oarte rar e)"rimate #lini#(Se
a"re#ia&a #a la 50+ dintre !olna$i e 3ae# modi%i#ari anatomo"atolo3i#e
in%iltrati$e "eri#ardi#e, rareori dete#tandu'e e#o3ra%i# "re&enta de li#4id(In
#a&urile %oarte rare de "eri#ardita a#uta, li#4idul are #ara#ter e)udati$,
"re&inta $alori mi#i de 3lu#o&a,7u! -. m3 +8redu#eri im"ortante ale
%ra#tiilor #om"lementului, #reteri de I3 i "re&enta de %a#tor reumatoid(
Celelalte tru#turi #ardia#e unt %oarte rar a%e#tate(In mio#ard e "ot
intalni a3lomerari lim%o"lamo#itare 7uneori ade$arati noduli reumatoi&i8 #e
"ot determina tul!urari de #ondu#ere,iar $al$ulele 7mai ale aorti#e8"ot
de$eni in#om"etente7inu%i#iente $al$ulare8 datorite "re&entei nodulilor(
2oarte rar e "rodu#e $a#ulita #oronara #e e "oate mani%eta #lini#
"rin di$ere 3rade de inu%i#ienta #oronariana,mer3and "ana la in%art
mio#ardi# a#ut(
Arterele "eri%eri#e "ot %i ediul unor "ro#ee de $a#ulita
o!literanta(Cand ete lo#ali&ata la $aele di3itale,modi%i#arile 4itolo3i#e
$i&i!ile u! un34ial unt identi#e #elor "re&ente in #lero&a itemi#a au In
alte !oli ale teutului #on6un#ti$(A%e#tarea arterelor itemului me&enteri#
"oate #ondu#e la "er%oratii intetinale(
A%e#tarea re"iratorie ete de o!i#ei de ti" in%iltrati$(
Ca i in #a&ul a%e#tarii "eri#ardi#e,"leura ete interea %oarte %re#$ent
dar #lini# %oarte rar(In #a&ul "re&entei e)udatului7#u intalare indolora8 ,
#ara#terele li#4idului unt identi#e #elor din "eri#ardita(Produ#erea rara a
"neumotora)ului ete urmarea ru"erii in #a$itatea "leurala a unui nodul
reumatoid "laat u! "leural(
Lo#ali&area "ulmonara a nodulilor determina a"aritia de in%iltrate
#ir#um#rie7#u diametrul 0(.'* #m8#are atun#i #and a"ar "e un "ulmon #u
"neumo#onio&a #ontituie indromul Ca"lan(
In "oliartrita reumatoida, %i!ro&a "ulmonara di%u&a intertitiala i
!oala o!tru#ti$a a #ailor re"iratorii 7mai ale u%erinta !ronioliti#a8 unt
#oniderate a a$ea o in#identa mai mare in "o"ulatia 3enerala(
Larin3ele "oate u%eri "rin artrite #ri#oaritinoidiene(
Mani%etarile neurolo3i#e de ti" "oline$rita unt urmare a $aa
ner$orum(E)"reia #lini#a ete #omuna,#u "arete&ii, "arali&ii, are%le)ie,
ameotro%ie, et#(Alte ori neuro"atia "eri%eri#a ete urmarea #om"reiunii "rin
in%lamatie au edem7de e)em"lu:#om"le)ia ner$ului median in tunelul
#ar"ian datorita tenoino$itelor de $e#inatate8(
Mielo"atia #er$i#ala,#and e "rodu#e,ete urmarea ditru#tiei "rin
in%lamatie a li3amentului tran$er al atlaului u u!lu)atiei "oterioare a
a)iului #u #om"reia madu$ei "inarii(
Cointerearea itemului ner$o #entral e "rodu#e e)trem de rar,
menin3ele %iind tru#tura a%e#tata de "ro#ee $a#uliti#e i0au in%iltrati$e(
Mani%etarile o#ulare a"ar mai %re#$ent la %emei i #ontau in
irita,irido#i#lita,#lerita au mai rar #leromala#ia "er%oran(A#eata din
urma ete urmarea de&$oltarii de in%iltrare nodulara in re3iunea #lerala
u"erioara,in#on6urate de o &ona 4i"eriemi#a a $enelor "ro%unde ale
#lerei(Pro3reia u%erintei %a#e #a &ona a #a"ete o #uloare al!atru in#4i
datorita $i&uali&arii "rin tran"arenta a #oroidei(A#eata ete "oi!il datorita
u!tierii #lerei "rin ditru#tia te)turii ale i uoara 4ierniere a &onei
a%e#tate in a%ara 3lo!ului o#ular(
Sindromul 2eltD a"are de o!i#ei in !oli #u e$olutie "relun3ita(El e
#ara#teri&ea&a "rin ao#ierea o!li3atorie la "oliartrita reumatoida a
"lenome3aleei i neutro"eniei(Se mai "ot intalni adeno"atii,anemie i
trom!o#ito"enie(2oarte de e ao#ia&a %e!ra,o!oeala,anore)ia,"ierderea
"onderala(Cito"enia an3uina ete inter"retata a %i urmarea unui
4i"er"lenim au a unor %enomene autoimune(S"lene#tomia are deeori
re&ultate !ene%i#e au"ra e$olutiei !olii i au"ra in%e#tiilor !a#teriene #are
#ad in in#identa,a#etea %iind datorate neutro"eniei(
Pre&enta adeno"atiei ete #onemnata la *0 + dintre !olna$i(Sunt
intereate in "e#ial tatiile 3an3lionare $e#ine arti#ulatiilor in%lamate,
3an3lionii e"itro4lieni i #ei a)ilari %iind #el mai de mariti(
Amiloido&a ete o #om"li#atie #oniderata #lai#a(La !io"iile renale
ete intalnita la -. + ,iar la #ele re#tale la . + dintre !olna$i(Cel mai de
e)"reia a #lini#a ete de ordin renal(
MODIFICARI PARACLINICE
Dei a"ar mai tar&iu in e$olutia !olii,ele "ot a6uta la re&ol$area unui
dia3noti# di%erential(
Dintre anomaliile 4ematolo3i#e,$ite&a de edimentare a 4ematiilor ete
#el mai de ridi#ata,emni%i#and in%lamatia(2ara a a$ea un #ara#ter de
"e#i%i#itate,e "oate #onidera #a unt "utine #a&uri in #are un !olna$ #u
artrita a#uta a ai!a o $ite&a normala(In mare,1SH "oate %i #orelata #u 3radul
de a#ti$itate al !olii i ete un indi#ator al e%i#ientei tratamentului(
Anemia de 3rad #lini# mediu ete "re&enta la "ete 2.+ dintre
!olna$i(Ea "oate %i intalnita in "erioadele de a#ti$itate a !olii,mai ale la
!olna$ii %e!rili au la #ei #u atin3eri "oliarti#ulare(Anemia 7de ti"
normo#itar,normo#rom au 4i"o#rom8 e #onidera a %i urmarea unei
inu%i#iente a 2e din #elulele itemului reti#oloendotelial,me#anim
re#uno#ut i in alte !oli #roni#e(Alte me#anime "oi!ile de "rodu#ere a
anemiei unt:"ierderea de an3e "rintr'o u%erinta di3eti$a a3ra$ata
iatro3en,"ro#e 4emoliti# autoimun,rea#tie to)i#a medi#amentoaa au alta
!oala %ara le3atura #u "oliartrita reumatoida(
Anomaliile !io#4imi#e tradu# o tare de in%lamatie i unt de aemenea
li"ite de "e#i%i#itate(Modi%i#arile eri#e in#riu in 3rade di%erite #reterea
de 2 i de '3lo!uline,de "roteina C rea#ti$a,i mai rar de
4a"to3lo!ina(A#ete modi%i#ari unt in 3eneral "aralele #u tarea de
a#ti$itate #lini#a(
O e)"lorare eri#a #u un 3rad ridi#at de "e#i%i#itate ete dete#tarea i
a"re#ierea #antitati$a a %a#torului reumatoid(Pre&enta lui la un titru de "ete
-0?0 ete #oniderata "o&iti$a(1alori %oarte ridi#ate ale ale dau o "ondere
dia3noti#ului de "oliartrita (Ele e in#riu de o!i#ei la !olna$ii #are "re&inta
i mani%etari e)traarti#ulare(2a#torul reumatoid ete dete#ta!il in er la :.'
?0+dintre !olna$i(El a"are ina i in #a&ul altor !oli autoimune i #4iar la
"o"ulatia anatoaa7.+8(In a#et #a& %re#$enta dete#tarii ale #rete odata #u
$arta(
Anti#or"ii antinu#leari unt "re&enti la -0'-. + dintre
!olna$i,nea$and un 3rad de "e#i%i#itate(Pre&enta lor la in#e"utul !olii
"retea&a ina la #on%u&ii dia3noti#e(
1alorile #om"lementului eri# unt normale,uneori uor #re#ute(2oarte
rarele ituatii de 4i"o#om"lementemie e in#riu mai ale la !olna$ii #u
mani%etari e)traarti#ulare7#el mai de $a#uliti#e8 au la #ei #u un titru
%oarte ridi#at de %a#tor reumatoid(
Cer#etarea li#4idului ino$ial arata un li#4id de o!i#ei o"a# #are are un
numar $aria!il de leu#o#ite7.0000'B00000mm
*
8#are in ma6oritate 7:. +8
unt "olimor%onu#leare(Intre a#etea e 3ae# aanumitele ra3o#ite #e unt
"olimor%onu#leare #are in interiorul lor au 3ranulatii #e de$in $i&i!ile la o
#oloratie $itala #u al!atru #reDl (E)itenta ra3i#itelor nu re"re&inta un
#riteriu de "e#i%i#itate,ele 3aindu'e i in alte u%erinte arti#ulare
in%lamatoare(;ranulele unt #ontituite din #om"le)e imune %ormate din
mole#ulele de I3;,%a#tor reumatoid i %ra#tii de #om"lement #eea #e e)"li#a
$alorile #a&ute ale a#eteia in li#4idul ino$ial(
Tetul #4ea3ului de mu#ina %iind ne3ati$ indi#a ditru#tia de "roteine
4ialuronidate(A#et tet ete "o&iti$ de o!i#ei in alte ti"uri de u%erinte(
Ca i in unele artrite in%e#tioae,$alorile 3lu#o&ei in li#4idul arti#ular
unt uneori %oarte #a&ute(
=io"ia ino$iala ete rareori indi#ata(Se ora#ti#a mai ale in #a&ul unor
a%e#tari monoarti#ulare,ituatie in #are ar e)#lude alte u%erinte #a
ar#oido&a, tu!er#ulo&a arti#ulara,ino$ita $ilonodulara "i3mentata,
e)amenul 4itolo3i# %iind u3eti$(
Artro#o"ia are o $aloare dia3noti#a limitata(Se re#omanda mai mult
"entru a e a"re#ia e)tenia le&iunilor in $ederea e$aluarii i a"re#ierea
%elului o"eratiei(
Radio3ra%ia oioarti#ulara are "ondere dia3noti#a mare,mai ale intr'un
#onte)t #lini# u3eti$(In e)aminarea unei radio3ra%ii e urmarete:
'tume%ierea "artilor moi "eriarti#ulare ale arti#ulatiilor "eri%eri#a #are
ete "re#o#e i "re#ede modi%i#arile #artila3inoae i ooae@e "rodu#e "rin
a#umulare de li#4id,"roli%erare ino$iala i0au "rin edem al "artilor moi in
#are ni#iodata nu e #ontituie #al#i%i#ari@
'in3utarea "atiului arti#ular ete urmarea de4idratarii i ditru3erii
#artila6ului #are e "rodu#e in "rin#i"al u! in%luenta en&imelor din li#4idul
ino$ial i mai "utin #a urmare a ero&iunii dire#te "rin "anu,e in#rie la
#urt tim" du"a tume%ierea "artilor moi@
'otio"oro&a initial u!#ondrala e e)tinde in tim"ul e$olutiei !olii i
"re &onele #orti#ale@e "rodu#e daorita !olii,imo!ili&arii au ete urmarea
#orti#otera"iei@
'ero&iunile mar3inale re"re&inta #el mai #ara#teriti# emn al !olii@e
"rodu# la lo#ul de inertie al ino$ialei "e #artila6 i unt urmarea reor!tiei
ooae "rodue u! in%luenta de $e#inatate a "anuului(Ima3inea radio3ra%i#a
a ero&iunilor ete de 3eoden au "eudo#4iten(Du"a o e$olutie indelun3ata
a !olii,#onturul oului "oate %i "ro%und deteriorat(Ete de remar#at a!enta
totala a rea#tiei "eriotale i otio%iti#e@
'de%ormarea arti#ulara #u de&a)area ulterioara a oaelor #om"onente
e intalnete tardi$ i ete urmarea di&lo#arilor i u!lu)atiilor "ermie de
la!irea i0au ditru#tia #a"ulei,tendoanelor,li3amentelor i reor!tiei
e)tremitatii oului(Se intalne# in "e#ial de$ieri laterale,de%ormari in %le)ie@
'an#4ilo&a a"are la un numar retran de !olna$i i a%e#tea&a mai ale
oaele #ar"ului i tarului(
A#ete modi%i#ari "ot %i intalnite la ori#e arti#ulatie,dar #u "re#adere
unt intereate arti#ulatiile mi#i ale mainii i "i#iorului i #ea a
3enun#4iului(Le&iunile unt in 3eneral imetri#e,dei de!utul !olii "oate a
%ie monoarti#ular(
La mana #ele mai "re#o#e modi%i#ari e in#riu la a"o%i&a tiloida
ulnara 7oteo"oro&a,3eode8,la arti#ulatiile meta#ar"o%alan3iene ale de3etelor
-,2,*,la arti#ulatiile inter%alan3iene "ro)imale ale de3etelor 2,*(Uneori ete
ne$oie de radio3ra%ii marite ale &onelor intereate "re#o#e a le&iunilor(
La arti#ulatiile "i#iorului,modi%i#arile unt de aemenea %oarte
tim"urii,dar %re#$ent ele nu au un e#4i$alent u!ie#ti$,al3i#(Arti#ulatiile
metataro%alan3iene ale de3etelor 5,. unt de o!i#ei intereate "rimele(
;enun#4ii dei unt a%e#tati de la in#e"utul !olii,in#riu modi%i#arile
radiolo3i#e mai tardi$(Otio%ito&a ete minima au a!enta(Cate odata ete
ne$oie de "ra#ti#area unei arto3ra%ii "entru a di%erentia o trom!o%le!ita
"ro%unda de un #4it =a<er #are die#a mu#4ii 3am!ei(
Coloana #er$i#ala,atun#i #and ete a%e#tata,"re&inta #el mai de
u!lu)atii in arti#ulatia atlanto'a)iala,datorate la)itatii au ru"turii
li3amentului tran$er al atlaului au ero&iunilor u%erite de a"o%i&a
odontoida a a)iului(
In #elelalte arti#ulatii e "ot in#rie le&iuni de intenitati di%erite,in
%un#tie de tim"ul de e$olutie i de 3radul de a3rei$itate a !olii(
In "oliartritele erone3ati$e u%erinta are mai %re#$ent un de!ut
aimetri# #u interearea "redominanta a #ar"ului(Ero&iunile u!#ondraleunt
mai redue, iar rea#tia re"aratorie oteo#leroti#a u!#ondrala ete mai
intena(
Tre!uie u!liniat %a"tul #a dei modi%i#arile tru#turale ale #artila6ului
e "rodu# tim"uriu,uneori u! un an de la de!utul !olii,emnele radiolo3i#e
de$in $i&i!il mult mai tar&iu uneori du"a -'2 ani(Primele alterari
#artila3inoae "ot %i ina ei&a!ile "rin re&inana ma3neti#a nu#leara(
DIAGNOSTIC POZITIV
Dia3noti#ul de "oliartrita reumatoida ne#eita #on%irmare,oli#ita
di%erentierea de alte u%erinte #u #are ar a$ea "un#te #omune i im"une
a"re#ierea tadiului de e$olutie i de a#ti$itate al !olii(
Dia3noti#ul "o&iti$ ete uor de %a#ut in tadiile a$anate ale
!olii,a"e#tul #lini# i #el radiolo3i# %iind u%i#ient de u3eti$(
Un dia3noti# "re#o#e ete ina %oarte util,deoare#e maurile tera"euti#e
"ot a %ie intituite ra"id,im"iedi#andu'e at%el a"aritia le&iunilor "e#i%i#e
de !oala #are de o!i#ei unt ire$eri!ile(2oarte de de!utul real al !olii ete
i3norat de !olna$,el %iind #u di%i#ultate re#ontituit du"a o "erioada de
e$olutie mai ale #a datele de la!orator unt %oarte rar modi%i#ate la in#e"utul
!olii i in "lu au un mare 3rad de ne"e#i%i#itate(
Cele mai %re#$ente modi%i#ari #lini#e de de!ut unt:
'"oliartrita intermitenta au "eritenta la un numar limitat de arti#ulatii #e
"atrea&a #ara#terul "e#i%i# al imetriei@arti#ulaatiile #ele mai de intereate
la de!ut unt #ele ale maini au #ele ale "i#iorului@
'artrita #roni#a "ro3rei$a de%ormanta ,#are in#a de la in#e"ut are o
e$olutie ra"ida i 3ra$a@
'"oliartrita a#uta,e)"lo&i$a i mi3ratorie,%oarte aemanatoare reumati'
mului arti#ular a#ut =ouillaud@
'reumatimul "olindromi#@
'in tim"ul 6u$enil ,de!utul "oate %i "au#iarti#ular i aimetri#@
'in #a&ul de!utului la $arni#,7du"a $arta de B0 ani8 atin3erea aimetri#a
a unui numar mi# de arti#ulatii ete mai %re#$enta(Se emnalea&a a%e#tarea
intr'o in#identa u"erioara a arti#ulatiei umarului@
'de!utul oli3oarti#ular ,dar mai ale #el $i#eral e intalne# mai rar(
Pentru tudii "o"ulationale 'au %a#ut in #o" de #er#etare,Ao#iatia
Ameri#ana de Reumatolo3ie 7ARA'Ameri#an R4eumatim Ao#iation8 a
ta!ilit o erie de #riterii #lini#e,!iolo3i#e,4itolo3i#e i0au radiolo3i#e
"entru ta!ilirea dia3noti#ului(Ele au %ot de mai multe ori re$i&uite(Ultima
re#oniderare a %ot in -,??(Criteriile a#etea unt urmatoarele:
-(redoarea arti#ulara matinala de #el "utin o ora@
2(artrita imultana la minim trei arii arti#ulare o!er$ata de medi#7#u
tume%iere de "arti moi au inu$ita8@
*(artrita arti#ulatiilor mainii #u a%e#tarea arti#ulatiilor meta#ar"o%alan'
3iene au inter%alan3iene "ro)imale@
5(artrita imetri#a #u a%e#tare imultana,!ilaterala a#eleai arti#ulatii@
.("re&enta nodulilor reumatoi&i o!er$ata de medi#@
B("re&enta eri#a de %a#tor reumatoid in #onditiile unei rea#tii "o&iti$e
intalnita la mai "utin de .+ dintre normali(
:(modi%i#ari radio3ra%i#e ti"i#e !olii #u ero&iuni i de#al#i%ieri
6u)tarti#ulare la oaele mainii@
Criteriile -'5 tre!uie a dure&e #el "utin ae a"tamani(
=olna$ul ete #oniderat a a$ea "oliartrita reumatoida in #a&ul in #are
inde"linete "atru dintre a#ete #riterii(
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Dia3noti#ul di%erential e im"une mai ale in eta"ele initiale ale
u%erintei #and !oala "oate %i #on%undata #u o multitudine de alte a%e#tiuni
reumati#e au nereumati#e #are "re&inta mani%etari artral3i#e(Poliartrita
reumatoida in tadii a$anate de e$olutie nu ridi#a "ro!leme de dia3noti#
di%erential(
Cele mai %re#$ente #on%u&ii e #rea&a #u "ondilita an#4ilo"oeti#a,
reumatim arti#ular a#ut,oteoartrita,3uta,lu"u eritimato itemi#,alte !oli de
#ola3en:
A%e#tarea initiala a unor arti#ulatii mi#i ale mem!relor in%erioare "oate
u3era uneori de!utul unei "ondilite an#4ilo"oeti#e,mai ale da#a u%erinta
a"are la un !ar!at tanar(Di%erentierea o %a#e a"artenenta !olna$ului #u
"ondilita la 3ru"ul HLA ='2:(In "lu la radio3ra%ia arti#ulatiilor a#roilia#e,
a #oloanei $erte!rale dorolom!are,"ot a"area intereari #ara#teriti#e ale
a#etor e3mente,intereari u3eti$e "entru dia3noti#ul de "ondelita
an#4elo"oeti#a(
Reumatimul arti#ular a#ut "oate %i #on%undat #u de!utul e)"lo&i$ la mai
multe arti#ulatii al "oliartritei reumatoide(Titrul ASLO 7element "utin
di#riminatoriu8i #ointerearea #ardia#a7#lini#a au ele#tro#ardio3ra%i#a8,#at
i e$olutia ulterioara a im"tomelor,indrea"ta dia3noti#ul "re !oala
=ouillaut(
Artritele de3enerati$e "ot %i #on%undate #u "oliartrita reumatoida,mai ale
#and durerile arti#ulare e inote# #u tume%iere(Elementele #are deoe!e#
#ele doua u%erinte unt le3ate in "e#ial de #ara#terul durerii #are di"are
du"a re"au7in artro&a8,numarul mi# de arti#ulatii intereate,li"a de imetrie a
arti#ulatiilor,re"e#tarea arti#ulatiilor meta#ar"o%alan3iene7e)#e"tie #ele ale
de3etelor - i 28(E)amenul radio3ra%i# arata "re&enta oteo%itelor mar3inale
iar e)"lorarile an3uine nu au nimi# "e#i%i# in #a&ul otreoartritelor(
;uta #a i "eudo3uta "ot %i aemanatoare "oliartritei reumatoide mai
ale in %orma lor #roni#a(E)amenul li#4idului ino$ial #u e$identierea
di%eritelor #ritale #a i e$aluarea a#idului uri# un an3e i in urina de 20 de
ore "ermit tranarea dia3noti#ului(
Reumatimul "orea&i# ete de o!i#ei "au#iarti#ular i aimetri# i
intereea&a de o!i#ei arti#ulatiile inter%alan3iene ditale,lo#ali&are neo!inuita
"entru "oliartrita(Mani%etarile itemi#e unt de o!i#ei a!ente #a i
de&$oltarea nodulilor u!#utani(2a#torul reumatoid ete ne3ati$,iar radio3ra%ia
"oate arata a#utirea au reor!tia totala a ultimei %alan3e(
Dar unu dintre #ele mai di%i#ile dia3noti#e di%erentiale ete #u lu"uul
eritemato itemi#,mai ale #and a#eta are un ta!lou #lini# in#om"let,dar in
#are domina indromul "oliartral3i#(Identi%i#area unor #ointereari
$i#erale7mer3andu'e "ana la "un#tia renala8 #a i identi%i#area in an3e de
a!ti#or"i nu#leare la titruri ridi#ate orientea&a dia3noti#ul "re !oala lu"i#a(
In #a&ul in #are indromul reumatoid a"are in #adrul altor !oli #a
ar#oido&a,amiloido&a,!oli in%lamatoare di3eti$e,!oli in%e#tioae74e"atita
e"idemi#a,ru!eola,mononu#leo&a in%e#tioaa8,tumori olide,#onte)tul #lini# i
"ro!ele de la!orator "e#i%i#e uurea&a %oarte mult dia3noti#ul(
In %ormularea dia3noti#a a "oliartritei reumatoide e im"une i ta!ilirea
momentului e$oluti$(In "re&ent ete a##e"tata tadiali&area u3erata de ARA
#are e "oate %a#e in %un#tie de tarea #lini#o'%un#tionala au de tarea
anatomi#a(
Clai%i#area #lini#o'%un#tionala:
Claa I #a"a#itate nealterata de e%e#tuare a tuturor a#ti$itatilor
&ilni#e(
Claa II a#ti$itatile &ilni#e "ot %i e%e#tuate dar #u durere i #u
redu#erea mo!ilitatii arti#ulare(
Claa III #a"a#itatea de a e in3ri6i in3ur(
Claa I1 imo!ili&are la "at au in #aun #u rotile i in#a"a#itate de
autoin3ri6ire(
Clai%i#are in %un#tie de tarea anatomi#a:
Stadiul I "re#o#e(
Li"a radio3ra%i#a a le&iunilor ero&i$e dar #u "oi!ila "re&enta a
oteo"oro&ei(
Stadiul II moderat(
Oteo"oro&a $i&i!ila radiolo3i#,#u au %ara ditru#tii ooae,dar #u
"oi!ila deteriorare uoara a #artila6ului(
A!enta de%ormarilor arti#ulare dei mi#arile unt limitate(
Atro%ia mu#4ilor adia#enti arti#ulatiei(
Pre&enta %a#ultati$a de le&iuni ale "artilor moi e)traarti#ulare #u noduli
i tenoino$ite(
Stadiul III e$er(
Oteo"oro&a i ditru#tiile oului i #artila6ului unt $i&i!ile
radio3ra%i#(
De%ormare arti#ulara #u u!lu)atii,de$iere ulnara au 4i"ere)tenie,dar
%ara %i!ro&a au an#4ilo&a ooaa(
Atro%ie mu#ulara mar#ata i e)tina(
Pre&enta de noduli i tenoino$ite(
Stadiul IV terminal(
Criteriile tadiului III i
2i!ro&a arti#ulara i an#4ilo&a(
TRATAMENT
Tratamentul "oliartritei reumatoide are #a #o"uri redu#erea
in%lamatiei i a durerilor arti#ulare,o"rirea e$olutiei le&iunilor ditru#ti$e
ale oului i #artila6ului,#ore#tarea me#ani#ii i %un#tiei arti#ulare(El
#u"rinde modalitati
medi#amentoae,%i&iotera"i#e,radiotera"i#e,#4irur3i#al'orto"edi#e i alte
"eo#eduri de e)#e"tie(
In tratamentul general ,#el mai %re#$ent e utili&ea&a medi#amente din
#laele:antial3i#e,antiin%lamatoare7neteroidiene i #orti&oni#e8,
imunou"re'i$e7a&atio"rina,#i#lo%o%amida,metotre)at8,remiti$e7aruri de
aur, d'"eni#ila'mina ,anti"aludi#e de inte&a8(
Su!tantele antiin%lamatoare neteroidiene,"rin !lo#area
#i#loo)i3ena&ei,de"rima inte&a de "rota3landine,"rota#i#line i
trom!o)ani,%iind at%el anal3eti#e,anti"ireti#e i antiin%lamatoare(Cele mai
%oloite unt a"irina i indometa#inul(
A#tiunea antiin%lamatoare a a"irinei e e)"rima la do&e mai mari de *
30254(A#eata "oolo3ie "rodu#e intoleranta 3atri#ala "ete 2.+ dintre
!olna$i(De a#eea ea ete %oloita in ao#iere #u "re"arate de "rote#tie
3atri#a(Re#ent au %ot introdue %orme medi#amentoae olu!ile
mi#roni&ate,%orme tam"onate au #u eli!erare intetinala(Cu toate "re#autiile
luate,e a"re#ia&a #a la :. + dintre !olna$i a"irina "rodu#e mi#o4emora3ii
di3eti$e #are nu modi%i#a totui e#4ili!rul 4ematolo3i#(Uneori e "rodu# ina
4emora3ii di3eti$e a!undente(
Indometa#inul ete %oloit la do&e intre .0'-.0 m30254 u! %orma de
"re"arate orale au u"o&itoare(In a%ara de intoleranta 3atri#a,#a e%e#te
e#undare e in#riu ameteli,#e%alee,omnolenta(2ra3mentarea do&ei &ilni#e i
adminitrarea ei in am!ele %orme de "re&entare a medi#amentului redu#e mult
ri#ul intolerantei di3eti$e(
In a%ara #elor doua medi#amente mentionate i %oloite in mod
%re#$ent,in tratamentul "oliartritei reumatoide unt utili&ate ori#are dintre
dro3urile antiin%lamatoare neteroidiene(E%i#ienta lor ete $ariata de la un
!olna$ la altul dar ni#iunul dintre ele nu 'a do$edit "ana in "re&ent a %i
u"erior a"irinei(Ao#ierile lor %a#ute in #o"ul #reterii e%i#a#itatii i
diminuarii e%e#telor e#undare,mai ale di3eti$e,nu 'au do$edit a %i
reale,#4iar da#a unii !olna$i a"re#ia&a #om!inatiile a mai multe
dro3uri(Tre!uie mentionat %a"tul #a a"irina #ade ni$elul eri# al
indometa#inului i na"ro)enului atun#i #and ete adminitrata imultan #u
a#etea(
E%e#tele di3eti$e ul#eri3ene ale antiin%lamatoarelor neteroidiene ete
anulat "rin adminitrarea imultana a unei medi#atii de "rote#tie(Intre u!tan'
tele re#omandate in "re&ent e numara %amotidina au mio"rotolul #a a$and
indi#atie "rioritara(
Corti#otera"ia "e #ale 3enerala,dei ete %oarte e%i#a#e in ameliorarea
im"tomatolo3iei #lini#e i !iolo3i#e,tre!uie e$itata "entru #a nu in%luentea&a
e$olutia !olii7ditru#tiile #artila6ului i oului8,iar %enomenele e#undare la
#ure "relun3ite unt reduta!ile,mai ale #el de a##elerare a oteo"oro&ei(
Indi#atiile #orti#otera"iei in "oliartrita reumatoida ar "utea %i urmatoarele:
'"re&enta $a#ulitei,indi%erent de e)"reia #lini#a, te3umentara, neurolo'
3i#a, "ulmonara,#oronariana au tare #lini#a 3ra$a #u %e!ra,dureri $iolente@
'#a o tera"ie de le3atura #and AINS au e%e#t inu%i#ient i medi#amentele
de linia a doua nu i'au intalat in#a e%i#a#itatea@in a#et #a& do&ele
re#omandate de "rednion u! : m30&i@
'in tratarea e%e#telor e#undare ale altor medi#amente #a ra4'ul #utanat
a"arut in tim"ul tera"iei #u D'"eni#ilamina@
'in #ure #urte de "rednion #u do&e "ete B0 m30&i "entru ata#urile a#ute
de !oala au #om"li#atii itemi#e(
Ori#e "re"arat #orti&oni# #are ete e%i#a#e #lini# in 25'*B ore $a in#e"e a'
i e)"rime e%e#tele e#undare la un inter$al mai mi# de o luna de la "rima
adminitrare(Prin #ontrat rareori a"ar modi%i#ari e#undare la !olna$ii #arora
le adminitrea&a un u"liment de . m3 "redniun la AINS #and a#eta din
urma in3ur nu #ore#tea&a ituatia,in a!enta adminitrarii medi#amentelor de
linia a doua(
Pre"aratele %re#$ent %oloite unt "rednionul i "redniolonul(
S#4ema de adminitrare a "rednionului "rin #are e in#e"e #u 20'*0 m3
"rednion,do&a #e e mentine "ana la o!tinerea unei ameliorari #lini#e i a"oi
e #ade lent7- m3 la -0'-5 &ile8 nu mai ete in "re&ent re#omandata din #au&a
rea#uti&arii %re#$ente a in%lamatiei la #aderea #antitatii de medi#ament(
Ca i medi#atia antiin%lamatoare neteroidiana,"rednionul tre!uie
adminitrat #u medi#amente de "rote#tie 3atri#a,data %iind in#identa ridi#ata
a ul#erului 3atri# i duodenal la !olna$ii u! #orti#otera"ie7.'-0+8(Tre!uie
a$ut in $edere i %a"tul #a !olna$ii #are "re&inta una dintre #om"li#atiile
ma6ore ale ul#erului,"er%oratia,"ot %i total aim"tomati#e(
Pentru "re$enirea oteo"oro&ei #e e "rodu#e in tim"ul tratamentului, e
re#omanda adminitrarea u"limentara de ana!oli&ante,aruri de #al#iu #u
$itamina D,!i%o%onati au "re"arate #u %lorura de odiu(Intalarea %i&iolo3i#a
a meno"au&ei in tim"ul #orti#otera"iei im"une tratament u"limentar #u
4ormoni e)tro3eni(Oteo"oro&a #are "re&inta taari $erte!rale #ontraindi#a
#orti#otera"ia(O alternati$a la "rednion in tratamentul "oliartritei reumatoide
"oate %i de%la&a#ortul,un deri$at o)a&olini# al "rednionului(A#eta u"rima
in%luenta ne3ati$a a "rednionului au"ra a!or!tiei intetinale a #al#iului i
indu#e 4i"er#al#iuria la #ote mult in%erioare "rednionului(
Pentru "rote6area %un#tionarii a)ului 4i"o%i&o'u"rarenalian( S'a ima3i'
nat adminitrarea alternanta a "rednionului7du!lul do&ei &ilni#e adminitrat
la 5? ore8(In #a&ul "oliartritei reumatoide,a#eata modalitate are o a"li#a!ili'
tate redua "entru #a in &iua %ara "rednion e "rodu# deeori tume%ieri
arti#ulare #u dureri(In a#elai #o" e re#omanda in tim"ul #orti#otera"iei
"relun3ite adminitrarea intermitenta a ACTH au tetra#oa#tid,medi#amente
#are e indi#a i in "erioada de o"rire a tratamentului(A#eata atitudine nu ete
ina unanim a##e"tata(
O alta olutie de adminitrare a #orti&oni#elor ete in #ura lun3a #u do&a de
.':,. m30&i,do&a #are e #onidera a a$ea e%e#te ad$ere minime au nule
#4iar i au"ra %un#tiei 4i"o%i&are(E$entualele re#rude#ente de !oala e
#ore#tea&a #u AINS au mini"ultera"ie(
Re#ent,"entru #a&urile %oarte e$ere e "re#oni&ea&a o noua metoda de
adminitrare a unor "re"arate #orti&oni#e denumita "ultera"ia(In a#et #a& e
%oloete metil"redniolon in adminitrare i($(7- 3 in "er%u&ie lenta8,una au
mai multe "ri&e72 ma)im,5 adminitrari8 &ilni# au la doua &ile(Se ai3ura
at%el o ameliorare #e durea&a -'* luni(A#elai e%e#t #lini# e o!tine i #u
mini"ultera"ia7-00m3 metil"redniolon &ilni#,* &ile8 in #a&ul unor a#uti&ari
ale !olii la "a#ientii #are unt u! un tratament #u AINS i #u un medi#ament
de linia a doua (
Medi#amentele %oloite la !olna$ii #are nu ra"und ade#$at la AINS au la
do&e mi#i de "rednion e nume# Emedi#amente de linia a douaF(
Sarurile de aur au e%e#t tera"euti# mai ale atun#i #and unt adminitrate
la in#e"utul !olii(Ameliorarea #lini#a in#e"e a e o!er$e du"a a"ro)imati$
doua luni de tratament(Remiiunile unt #om"lete la ##a 2.+ dintre
!olna$i,*0'50+ !ene%i#ia&a de re#u"erari in#om"lete,iar ine%i#a#itatea
#ri&otera"iei e in#rie la #eilalti(Remiiunile "ot dura #ati$a ani du"a o"rirea
tratamentului(La toate "re"aratele,"rin#i"iul ete #a in#e"utul tratamentului a
e %a#a #u do&e "ro3rei$e "entru a teta toleranta !olna$ului la dro3(In
"re&ent e re#omanda #ure lun3i #u adminitrari rare7lunare8 a unor do&e de
intretinere,#eea #e "relun3ete %oarte mult "erioada de remiiune(2enomenele
e#undare "ot a a"ara ori#and in tim"ul tratamentului(Marea lor ma6oritate
di"ar ina la o"rirea dro3ului au la #urt tim" du"a a#eata(Un "re"arat lar3
utili&at la noi ete Tauredon'ul #are e adminitrea&a in "ri&e a"tamanale de
-0,20,*0,.0m3 i a"oi e re"eta a"tamanal a#eata do&a "ana la umarea
#antitatii totale de -3(Un !ilant %a$ora!il re#omanda #ontinuarea tratamentului
#u do&e de .0m3 la doua a"tamani7tim" de *,5 luni8 i a"oi lunar ,"entru o
"erioada lun3a de tim"(
In ultimii ani au %ot reali&ate "re"arate de aur de adminitrare orala
7auranu%ine8 ,#u e%i#a#itate imilara,dar #u e%e#te e#undare mai redue(
D'"eni#ilamina ete "re#ria %re#$ent in #&ul ee#ului arurilor de aur,#u
#are nu tre!uie ina ao#iata datorita umarii e%e#telor e#undare(Si'n a#et
#a& "oolo3ia ete "ro3rei$a,in#e"andu'e #u *00m3 "e &i tim" de o luna,i
a"oi #re#andu'e lunar #u -.0m3 "ana la do&a totala &ilni#a de :.0'
,00m30&i(La o toleranta !una a medi#amentului i da#a tarea #lini#a o #ere,e
"oate ma6ora #antitatea "ana la -200m30&i(E)"erienta ultimilor ani %i#ea&a
#antitatea o"tima "e &i la :.0m3(La B0+ dintre !olna$i e%e#tul %a$ora!il e
o!er$a la *'B luni i e "oate intinde "entru in#a -'2 ani(Din "a#ate,la "ete
2.+ dintre !olna$i,#ura tre!uie intreru"ta din #au&a e%e#telor e#undare
di3eti$e,#utanate,renale7#a i in #a&ul arurilor de aur u%erinta renala a"are
mai %re#$ent la indi$i&ii HLA DR*8, #ito"enii,"ierderea tem"orala a 3utului(
Anti"alu#idele de inte&a unt indi#ate in u%erinta de intenitate u!medie(
E%e#tele e o!er$a la un inter$al de -'* luni i unt detul de in#ontante(Cel
mai %oloit "re"arat ete 4idro)i#lro#4ina(Si in a#et #a& e re#omanda o
"oolo3ie "ro3rei$a,in#e"andu'e #u 200 m30&i i a"oi e #rete #u in#a
200m3 la :'-0 &ile,"ana la do&a de B00m30&i(In tim"ul #urei de -'2 ani de
tratament e re#omanda #ontroale %re#$ente o%talmolo3i#e7la 2'* luni8 "rntru a
"re$eni a"aritia unei retino"atii #u "ierderea ire$eri!ila a $ederii@de"o&itele
#orneene unt ina re$eri!ile odata #u o"rirea tratamentului(Teama de
retino"atie a redu %oarte mult %oloirea anti"alu#idi#elor iar #and e
re#omanda e "re#riu 200'*00m30&i(
Tera"ia imunou!"rei$a ii 3aete o indi#atie ma6ora in #a&urile in #are
ete o $ie a#ti$itate imunolo3i#a mani%etata "rintr'un titru ridi#at de %a#tor
reumatoid,"rin e)itenta unei adeno"atii,au a unui "anu a!undent( Medi#a'
mentele #are e %oloe# in "re&ent in a#et #o" unt a&atio"rina,
#loram!u#ilul,#i#lo%o%amida,met4otre)atul,#i#lo"orina(
A&atio"rina in do&e de 2,. m30<30&i in #ure de #ate$a luni da re&ultate
!une,mai ale in #om!inatie #u #orti#otera"ia #areia ii "ermite #aderea
do&elor(
Ci#lo%o%amida e %oloete in do&e de .0'-00m30&i "ana la umarea do&ei
de 2,.'*3,ri#ul e%e#telor e#undare #re#and %oarte mult #and a#eata
"oolo3ie ete de"aita(
In ultimul tim" a %ot introdu in tera"euti#a "oliartritei reumatoide
metotre)atul #are e adminitrea&a in do&e de .'-.m3 in una au doua "ri&e
"e &i,o data "e a"tamana(E%e#tele #lini#e %a$ora!ile unt $i&i!ile la 5'B
a"tamani,dar e%e#tul ma)imal e e$identia&a du"a B luni(Durata
tratamentului "oate %i indelun3ata72'. ani8 #u un #ontrol o!li3atoriu "eriodi#
al numarului #elulelor an3uine(In literatura e #itea&a #a&ul unui !olna$ #are
a luat metotre)at a"tamanal tim" de -- ani,el "re&entandu'e a"oi la medi#
"entru anemie me3alo!lati#a(Toleranta %oarte mare a a#etui medi#ament in
"oolo3ia mentionata #a i e%i#ienta lui deoe!ita au lar3it mult %era
indi#atiilor ale,mai ale #a utili&area lui indelun3ata nu "rodu#e meo"la&ii(
Re#ent e u3erea&a ao#ierea metotre)atului #u un alt imunode"rimant
7a&atio"rina,#loram!u#il,#i#lo"orina8,a6un3andu'e uneori la o adminitrare
#4iar de trei dro3uri(
Indi%erent "entru #are dintre "re"aratele imunou"rei$e e o"tea&a,
tre!uie urmarite indea"roa"e #ontantele #are ilutrea&a e$entualele rea#tii
ad$ere #omune #a i #ele "e#i%i#e %ie#arui medi#ament(
Intre medi#amentele #are e mai %oloe# tre!uie mentionata ala&o"irina,
mai ale "entru #a&urile #are au i o #ointereare di3eti$a de ti" u%erinta
#oloni#a,au "entru !olile #are a"ar du"a reali&area unui !D'"a intetinal
%a#ut in #o" tera"euti# "entru o!e&itate(
Tratamentul lo#al al arti#ulatiilor u%erinde e a"li#a mai ale in #a&ul unor
!oli "auarti#ulare au monoarti#ulare(
Adminitrarea lo#ala 7intraarti#ular in !ure au in te#ile ino$iale ale
endoanelor8 de "re"arate #orti&oni#e e "ra#ti#a du"a e$a#uarea e)udatului i
intr'o #antitate "ro"ortionala #u marimea arti#ulatiei(In #a&ul adminitrarii
unor #antitati mari de medi#ament,ete "oi!il #a a#eta a mani%ete i e%e#te
3enerale,dar a #aror intenitate i durata unt 3reu de "re$a&ut(
In #a&ul in #are e)ita un "anu arti#ular a!undent,e "oate "ra#ti#a
ino$ioorte&a,"ro#edeu "rin #are e urmarete #lero&area a#etuia(In a#et
#o" e in6e#tea&a intraarti#ular u!tante iritante7moruat8 au i&oto"i
radioa#ti$i ai arurilor de aur,de litiu et#(
A$and #a adrea tot "anuul arti#ular,e "oate "ra#ti#a radiotera"ia lo#ala(
Pro#edurile %i&iotera"i#e #alde7im"a#4etari #u "ara%ina,!ai lo#ale et#(8
ameliorea&a durerea,redu# in%lamatia,"rodu# rela)area mu#ulara i
diminuea&a redoarea matinala in #a&ul a"li#arii lor imediat du"a #ulare(
;imnati#a medi#ala !landa #are a interee&e toate arti#ulatiile
u%erinde tre!uie a"li#ata &ilni#(E)er#itiile %i&i#e de intenitate mare unt
inter&ie(Mi#arile ui tra#tiunile u!a#$ati#e a6uta la rela)area mu#ulaturii i
la inde"artarea #ontra#turilor mai ale #and unt "ra#ti#ate du"a adminitrare
de antial3i#e i miorela)ante(
Pro#edurile orto"edo'#4irur3i#ale e adreea&a in e#ial ituatiilor #u
deteriorari mari arti#ulare ,#u an#4ilo&e au emian#4ilo&e,mai ale in "o&itii
$i#ioae(In a#ete #a&uri,"entru #ati3area unei mo!ilitati arti#ulare e %a#
alun3iri de tendoane au e montea&a "rote&e arti#ulare(In #a&ul ino$itelor
"roli%erati$e,o mare #antitate de "anu arti#ular e "ra#ti#a ino$e#tomia,mai
ale in #a&ul u%erintelor "au#iarti#ulare(
Lim%o"lamo%ere&a ete un "ro#edeu tera"euti# eroi# in ituatiile
re%ra#tare la tera"iile #omune i #are au un titru mare eri# de %a#tor
reumatoid(
Conduita tera"euti#a 3enerala "ra#ti#ata la in#e"utul !olii #onta in "e#ial
in adminitrarea de medi#amente antiin%lamatoare neteroidiene i de
"re"arate remiti$e intre #are e)"erienta "eronala a"re#ia&a arurile de aur iar
in ultimii ani metotre)atul #4iar de la de!utul !olii in #a&ul unui dia3noti#
#ert(Tera"ia imunou"rei$a7e)#e"tand metotre)atul8 ete re#omandat in eta"e
e$oluti$e a$anate mai ale #and unt emne e$idente mor%olo3i#e i
%un#tionale ale unei 4i"era#ti$itati imune(Tratamentele lo#ale "ot %i "ra#ti#ate
ori#and in e$olutia !olii,iar #ele orto"edi#o'#4irur3i#ale in tadiile a$anate de
u%erinta(
Core#tarea tarilir "atolo3i#e adia#ente 7anemie, oteo"oro&a, in%e#tii,
a%e#tari de or3an et#(8 e %a#e #on%orm medi#atiilor "e#i%i#e(

In ultimul tim" e $or!ete din #e in #e mai mult de %oloirea de a3enti
imunotera"euti#i #e tinte# anume $eri3i ale "ro#eului imun(Anti#or"ii
mono#lonali antiTN2' unt #ei mai %oloiti dar,#a toate a#ete olutii de
tratament,ele inile "ot indu#e un ra"un imun(In a#eeai linie de in%luentare
a a"aratului imun e %oloete #a olutie tera"euti#a adminitrarea de
imuno3lo!uline i($( dar re&ultatele nu unt o"timite(