Localitatea ..

Unitatea sanitar .

Nr. Registru..................

ADEVERIN MEDICAL
Se adeverete c . sex M/F
nscut 19. luna..ziuacu domiciliul n: judeul (sectorul) ..................
Localitatea..str.nr...
.avnd ocupaia de .....la .........................................................................

Concluziile examenului medical de bilan.....

...........
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :.....
Data eliberrii
200 luna.. ziua.

Localitatea ..
Unitatea sanitar .

Semntura i parafa medicului

L.S.

Nr. registru