Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bolile Aparatului Respirator
Bolile Aparatului Respirator
Bolile Aparatului Respirator
CAIET DE PRACTIC
Bolile aparatului respirator
Programul de studiu:
Medicin
studeni anul IV
Realizat:
Prof.univ.dr.Mariana Rdoi
coordonator program de studiu
Student:
Coordonator de stagiu:
CUPRINS
Introducere
Fia de autoevaluare
50
59
Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul
anului IV prevede un numar de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni.
Practica de la sfritul anului IV pentru studeni Facultii de medicin se va desfura
n uniti spitaliceti sub ndrumarea coordonatorului de practic.
Practica n domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor
practice n paralel cu revizuirea noiunilor teoretice teoretice ale programei disciplinei
de medicin intern anul IV.
Studentul trebuie s tie s abordeze pacienii ce se prezint ca urgene majore ale
patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacienii cu boli cronice/acute
cardiovasculare i respiratorii.
Pentru pacienii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen, studentul 30
trebuie s tie:
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al bolilor cardiovasculare i
respiratorii ce sunt urgene medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul
miocardic acut i angina instabil, tromboembolismul pulmonar, disecia de
aort, exacerbarea sever de astm, exacerbarea sever de BPOC, pneumonii i
bronhopneumonii grave, pneumotoraxul
s aprecieze prognosticul n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii pe
criterii clinice
s acioneze n echip pentru stabilirea de urgen a diagnosticului
s cunoasc i s fac planificarea investigaiilor paraclinice n urgenele majore
din bolile cardiovasculare i respiratorii
s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului
s ierarhizeze efectuarea investigaiilor paraclinice funcie de gravitatea cazului
i sensibilitatea / specificitatea diagnostic a investigaiilor
s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii
diagnosticului pozitiv
Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1.
aparat digestiv
- sensibiltatea/durere la palpare n epigastru, hipocondrul drept
sau n bar n etajul abdominal superior
aprat urinar
- oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
- starea de contien, agitaie, somnolen, confuzie
Diagnosticul clinic
Durerea toracic cu debut acut va ateniona i orienta culegerea datelor clinice
obiective pentru diagnosticul urgenelor cardiovasculare i digestive majore, cu
prognostic grav i risc vital:
Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu
supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST
(STEMI) i angina instabil
Disecia de aorta
Tromboembolismul pulmonar
Pneumotoraxul n tensiune
Pancretita
Ulcerul perforat
Durerea cu debut brusc i caracter acut poate fi semn de debut i n alte boli cu
evoluie potenial grav:
Pneumoniile, pleureziile, pneumotoraxul, pericardita
Durerea toracic poate fi secundar bolilor cutiei toracice i a nervilor
intercostali:
Osteocondritei arcurilor anterioare costale (sindrom Tieze), osteoporozei i
spondilozei vertebrale etc...
Zonei zoster cu localizare toracal
Durerea poate fi iradiat la nivelul toracelui:
Esofagita de reflux
Ulcerul
Litiaza biliar, colecistite acute
Infarctul miocardic acut sau angina instabil:
- Durerea la baza gtului sau retrostrenal cu iradiere la baza gtului, uneori
n braul sntng sau ambele brae; durere laterotoracic stng sau
epigastric cu iradiere retrosternal. Durerea este nsoit frecvent de
anxietate, transpiraii, dispnee, palpitaii. Poate aprea la un pacient cu
boal coronarian cunoscut (antecedente de IM, sindrom coronarian acut
(SCA), angin de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat,
diabet, obezitate, sex masculin, vrsta >40 ani, antecedente
heredocolaterale de boal cardiovascular). La examnul fizic: pacient
anxios, transpiraii reci, palid/cianotic, cu tulburri de ritm sau conducere
(tahicardie, bradicardie, fibrilaie atrial, flutter atrial, extrasistolie
Disecia de aort
- Durere toracic intens, retrosternal sau toracic posterioar, uneori la
baza gtului (disecia proximal) sau la nivelul abdomenului (disecia
distal), aprut brusc, intens ca lovitura de cuit, cu iradiere n
toracele superior sau n abdomenul inferior i memebrele inferioare
(diseciile distale). Durerea se poate asocia cu sincopa, insuficiena
cardiac stng, semne de revrsat lichidian sau pericardic ce
evolueaz frecvent spre tamponad (disecia aortic intrapericardic).
La examenul fizic pot fi prezente: stetacustic de insuficien aortic
(disecie la nivelul crosei cu interesarea inseriei sigmoidelor aortei),
semne de ischemie n teritoriul arterelor implicate: a. carotide (accident
vasculscular cerebral) a. coronare (angin, ischemie miocardic pe
ECG), a. subclavie (inegalitate de puls i TA la nivelul a. brahiale) a.
femurale (inegalitate de puls a. poplitee i a. pedioase) i semne de
ischemie periferic (tegumente reci, iniial palide, apoi cianotice), a.
mezenterice [sindrom de ischemie mezenteric: durere abdominal,
permanent, rarori cu aspect de colic intestinal (durat de sub 1
minut), vrsturi].
- Disecia de aort este suspicionat la adulii cu factori de risc
cardiovascular, creterea TA este factor major de risc i declanare,
anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc.. dar i la tinerii cu
sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienii cu intervenii
diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecia aortic iatrogen).
- Examenle paraclinice ncep cu ECG de repaus i ecocardiografia 2D,
care dac nu sunt diagnostice, n prezena unei mari suspiciuni clinice
de disecie de aort, sunt completate cu informaii obinute prin
examinarea angiografic computertomografic a aortei, ecografie
transesofagian, sau RMN.
Tromboembolismul pulmonar:
- Durerea toracic este moderat/intens, uneori exacerbat de palparea
toracic. Are caracter de durere pleural (accentuat de micrile
respiratorii) fiind generat de reacia pleural prezent n infarctele
pulmonare periferice. Durerea este nalt sugestiv pentru
Pneumotoraxul
- Durerea toracic de obicei intens cu modificri obiective dependente
de mrimea/severitea pneumotoraxului, modificri de obicei dificil de
sesizat la examenul fizic n pneumotoraxul mic/moderat. n
pneumotoraxul mare apare hipersonoritate pulmonar, murmur
respirator diminuat, polipnee, cianoz, tahicardie.
Pancreatita
- Durerea toracic n pancretit este irdiat din etajul abdominal superior
unde are caracter de durere n bar, fiind nsoit de sensibilitate la
palpare n etajul abdominal superior. Debutul durerii este uneori
provocat de dieta excesiv n alcool sau grsimi.
Ulcerul perforat
- Durerea este intens, de obicei ncepe n epigastru i iradiaz n
abdomenul posterior i toracele inferior i posterior, este accentuat de
palparea n epigastru i hipocondrul derpt i se nsoete de semne de
iritaie peritoneal (contractur i aprare muscular). Radiografia
abdominl
pe
gol
i
ecografia
abdominal
relev
retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat n echip cu
chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical.
pericardite exudative
- cardiomegalie [cord cu aspect de caraf] n absena semnelor de
staz pulmonar [plmn normal n pericarditele exudative
disecia de aot
- dilataia aortei (60-90% din cazuri)
Atenie !
aorta poate avea dimensiuni normale la debutul diseciei
tromboembolismul pulmonar:
TEP masiv la debut: hipertransparen, ascensiune de diafragm i
artera pulmonar de dimensiuni crescute
Atenie !
radiografia pulmonar este normal la debutul TEP mic i poate fi
normal n primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii
opacitatea triunghiular cu vrful pre hil, ce n context clinic
sugereaz infarctul pulmonar, apare doar dup cteva zile de la
debut.
pneumonii i bronhopneumonii:
- opaciti pulmonare lobare, segmentare n pneumonii
- opaciti nodulare de 1 - 2 cm intensitate subcostal, imprecis
delimitate, uneori cu microabcedri (pneumatocele infeciile cu S.
aureus)
Atenie !
modiificrile raadiologice pot fi absente n primele ore de la debutul
pneumoniei.
ischemia miocardic:
- anomalii noi de contracie a pereilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie)
Atenie !
anomaliile de contracie nu difereaniaz ischemia de necroz miocardic;
disecia de aort:
- dilataia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecie, precizeaz
ntonderea diseciei, orificiul de intrare i ieire al diseciei, tromboza din
lumenul fals.
Atenie !
Ecocardiografia 2D transtoracic este mai sensibil n diagnosticul
diseciei proximale fiind fals negativ n diseciile distale, n cele mici sau
la pacienii cu fereastr de examinare dificil;
Ecocardiografia transesofagian are sensibilitate i specificitate mai mare,
dar poate contribui la destabilizarea hemodinamic a pacientului cu
disecie de aort.
pericardit
- evideniaz lichidul pericardic, apreciaz cantitatea acestuia, grosimea
pericardului (difer funcie de etiologia pericarditei) i ofer date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice.
TEP:
- ecocardiografia 2D sugereaz diagnosticul prin: dilataia acut de VD,
micarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonar
msurat n prezena regurgitaiei tricuspidiene
Atenie !
Ecocardiografia 2D este normal n embolismul pulmonar mic i nu
exclude diagnosticul de TEP.
pleurezie
- revrsat lichidian n sinusurile costo-frenice.
Examinarea computertomografic toracic[ fr substan de contrast este
sensibil n diagnosticul pneumotoraxului mic
Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru:
- TEP prin evidenierea trombozelor intraluminale pn la nivelul
arterelor segmentale pe CT spiral multislice.
Atenie !
exclud TEP doar examinrile prin CT spiral multislice.
Computertomografia aortei cu substan de contrast (Aortografia neinvaziv cu
substan de contrast)
- este metaoda cea mai sensibil pentru diagnosticul diagnosticul
diseciei de aort; localizeaz ruptura intimal i diferenaiz diseciile
comunicante de cele noncomunicante, evideniaz ntinderea diseciei
i implicarea arterelor emergente, existena insuficienei aortice i a
extravazrilor pleurale, pericardice sau periaortice.
10
11
aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/
neregulat)
- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulre/congenitale; frectur pericardic
- valorile TA (crescute, normale, sczute)
- ralurile de staz pulmonar
- jugulare turgescente, hepatomegalie de staz
- edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans;
sindromul posttrobotic al membrelor inferioare
aparat digestiv
- hepatomegalie de staz
aprat urinar
- oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
- starea de contien, agitaia
Diagnosticul clinic
Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele
dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcie de datele
obinute la anamnez i examenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea
sindromului dispneizant.
Interpretarea dispneei n cadrul bolilor pulmonare este susinut de asocierea
cu wheezing-ul, tusea i expectoraia. Antecedentele de boal pulmonar sunt
importante n interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii
cronice pulmonare (astm, boal pulmonar cronic obstructiv etc...) iar antecedentele de
boal cardiac (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniial
dispneea ca manifestare n cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susinut de
prezena informaiile obinute prin investigaiile paraclinice.
Dispneea acut la un pacient fr antecedente de boal pulmonar sau cardiac
pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:
Exacerbarea de astm:
- Dispneea paroxistic expiratorie la un pacient tnr sau de vrst
medie ca prim criz sugereaz astmul. Dispneea este asociat cu
senzaia respiraiei scurte i dificile, tuse i senzaia de constricie
toracic. Tusea poate fi uscat sau nsoit de expectoraie translucid
albicioas, vscoas, aderent, perlat sau mucopurulent. Dispneea
este cu bradipnee n astmul uor i polipnee n astmul moderat/sever i
este nsoit de wheezing. Declanarea crizei de dispnee apare n relaie
cu triggeri specifici (antigene inhalatorii etc..) sau nespecifici
[infecii respiratorii, efort, poluare, aer rece, mirosuri, medicamente
(aspirina, AINS, betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie)]. n
antecedentele patologice poate exista rinit alergic, urticarie, eczem.
12
14
Atenie !
Examenul fizic va evalua prezena/absena criteriilor de
severitate: cianoza, polipneea (>30 respiraii/min), hipotensiunea
arterial
(TA<90mmHg), tahicardia (>120/min), confuzia.
Pleurezia
- Dispneea nsoete durerea toracic, i apare n revrsatele pleurale
mari.
15
16
18
19
20
planului de
21
22
Examenul fizic:
Ofer date diagnostice:
- torace cu diametrele antero-posterioare mrite, spaii intercostale
lrgite,
- dispnee expiratorie, uneori wheezing
- hipersonoritate pulmonar
- intensitate redus a murmurului respirator
- raluri bronice ronflante, uneori sibilante
Ofer date de apreciere a prognosticul grav n prezena manifestrilor de:
- insuficien respiratorie
o cianoz
o cefalee (matinal), somnolen/agitaie, confuzie
- hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt:
o zgomotul 2 ntrit la focarul pulmonarei
o pulsaiile ventricolului drept (VD) n epigastru
o tahicardie i galop ventricular derpt
o jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme la
membrele inferioare
- manifestrilor sistemice
pierdere ponderal /caexia (relaionat cu BPOC), miopatia
23
Tabel no 1
Interpretare
Rezultatele
Rezultatele
(Stadiu)
FEV1/FVC post-bronchodilator
FEV1 % din prezis
Normal sau la risc*
> 0.70
80
1 = uor
0.70
80
2 = moderat
0.70
5079.9
3 = sever
0.70
3049.9
4 = foarte severe
0.70
< 30
Pacienti la risc pentru COPD sunt fumtorii sau cei expui la polutani; tuesc, expectoreaz, sunt
dispneici; i/sau au istoric familiar de boal respiratorie cronic
Teste adiionale:
Hemoleucograma poate evidenia polglobulie secundar.
Radiografia pulmonar nu este investigaie diagnostic n BPOC, dar
este util excluderii altor acuze de dispnee, i elemente de diagnostic a
hiperinflaiei alveolare (diametru anterio-posterior toracic crescut, spaii
intercostale orizonltalizate, hipertransparen pulmonar)
ECG poate evidenia microvoltaj,
(unda P nalt, ascuit, de tip pulmonar)
dilataie
de
atriu
drept
24
25
26
Investigaiile paraclinice:
Radiografia toracic:
- desen interstiial accentuat realiznd aspectul de fagure de
mierecu localizare dependent de localizarea broniectaziilor:
hilo-bazal (frecvent), apical i perihilar (mai rar) sau extins la
nivelul suprafeelor pulmonare (foarte rar)
- AP de dimensiuni crescute (AP dreapt >15mm) n prezena
hipertensiunii pulmonare
- VD mrit (ocup spaiul retrosternal) n cordul pulmonar cronic.
CT de nalt rezoluie (HRCT) este metoda diagnostic de elecie
prin evidenierea:
- dilataiilor broniectatice i a caracterului lor localizat (hilo-bazal,
perihilar, apical) sau generalizat
- aspectul sacciform, moniliform, ampular
Bronhoscopia este indicat n broniectaziile ce evolueaz cu infecii
trenate, pentru:
- recoltarea de secreii bronice urmat de identificarea agenilor
patogeni (Bacili gram negativi, S aureus, P.aeruginosa, Klebsiella,
specii de Aspergillus, etc...) i a sensibilitii lor la antibiotice
- identificarea unor sindroame rare ce asociaz prezena
broniectaziilor (sindromul cililor imobili)
Bronhografia cu substan de contrast: a fost metoda diagnostic
de elecie, actualmente surclasat de HRCT ce ofer informaii
diagnostice fr inconvenientele i riscurilor determinate de caracterul
semiinvaziv al bronhografiei.
Investigaii paraclinice pentru determinarea bolilor sistemice n
contextul crora apar broniectaziile:
- testul sudorii, nivelului seric al 1 antitripsinei (fibroza chistic)
- endoscopia i pH esofagian (boala de reflux gastroesofagian)
- teste cutanate pentru Aspergillus etc...
Diagnosticul clinic i investigaiile paraclinice vor stabili dac broniectaziile
apar asociate unor:
Boli pulmonare:
- BPOC
- Infecii pulmonare n antecedente (tusea convulsiv, tuberculoza)
- Traheobronhomalacia (sindromul Williams-Campbell)
- Traheobronhomegalie
Boli sistemice:
- Sindromul Kartanger (sinuzit, cili imobili, situs inversus)
- Fibroza chistic
- Boli de esut conjunctiv sindrom Marfan
27
Evoluie i complicaii:
-
pneumonii recidivante
supuraie bronic cronic
insuficien respiratorie cronic
cord pulmonar cronic
amiloidoz sistemic
hemoptizii recurente, uneori cantitativ importante
Tratament medicamentos:
- oprirea fumatului
- oprirea expunerii la noxe
- tratamentul infeciilor supraadugate
- tratamentul hemoptiziei
Tratament chirurgical:
- rezecie segmentale sau lobare pentru nlturarea broniectaziilor
localizate, indicat n
- supuraiile bronice cronice ce nu sunt influenate de
antibioterapie i drenaj
- hemoptiziile masive
- transplant pulmonar n broniectaziile generalizate
28
Informaii diagnostice:
Pneumoniile bacteriene:
- febr (se va consemna i supraveghea n evoluie)
- dispnee cu polipnee (se va aprecia numrul de respiraii/minut)
- sindrom de condensare (matitate, vibraii vocale accentuate)
- respiraie suflant/suflu tubar, raluri crepitante
- raluri localizate subcrepitante, crepitante; ralurile ronflante apar
atunci cnd sputa este prezent n bronhiile mari
- sindrom lichidian pleural poate nsoi pneumonia
- cianoz
- tahicardie
- TA cu valori normale sau sczute
Pneumoniile interstiiale:
- febr
- dispnee cu polipnee
29
30
31
Criterii clinice:
- vrsta >65 ani
- rezidena instituionalizat
- comorbiditi (cancer, insuficien cardiac, ciroz,
insuficien renal, diabet, obezitate, stri de imunodeficien
sau imunoincompeten)
- alterarea strii de contien
- frecven respiratorie > 30/min
- TAs < 90mmHg, TAd < 60mmHg
- frecven cardiac >125/min
- temperatura <350 sau >400
32
Modificri paraclinice:
- paO2 <60mmHg
- pH <7,35
- hematocrit <30%
- Na-emie >130mmol/L
- glicemie >250mg/dL
- uree > 30mmol/L
- revrsat lichidian pleural, extinderea radiologic a leziunilor
33
34
Bibliografie:
1. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults 2004 Update
2. Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl
2:S27- S72
35
Pneumotoraxul
Datele clinice susin diagnosticul de pneumotorax, pot sugera etiologia i identific
semne ale prognosticului grav. (vezi capitolul Cum abordm pacientul cu durere
toracic )
Examenele paraclinice necesare stabilirii diagnosticului sunt:
-
Principii de tratament
Tratamentul se face funcie de prezena i intensitatea simptomelor. n
pneumotoraxul asimptomatic observaia evoluiei este suficient i
terapia va fi orientat spre reducerea riscului de recuren. n
pneumotoraxul simptomatic, funcie de mrimea pmneumotoraxului,
msurile terapeutice specifice vizeaz reexpansiunea pulmonar prin
drenaj pleural i aspiraie simpl sau cu suciune continu. n
pneumotoraxul simptomatic i stabil este recomnadat oxigenoterapia
pe sond/masc 3L/min i aspiraia simpl prin cateter intrapleural.
Pentru pacientul instabil i pentru pneumotoraxul n tensiune este
recomandat toracostomia de urgen cu aspiraie continu
(pneumotoraxul secundar bolilor pulmonare).
Reducerea riscului de recuren al pneumotoraxului spontan pentru
care a fost documentat prezena bulelor apicale se obine prin
rezecia bulelor apicale prin abord toracoscopic asistat video sau prin
pleurodez cu talc sau tetraciclin.
36
37
Puncte
1
3
2
2
2
4
3
3
5
38
39
Profilaxia secundar
anticoagulante orale
eficiena anticoagulrii la INR 2 3
durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu
riscul de recuren al TEP: 3 luni n TVP cu factori de risc
circumstaniali, 6 luni n TVP idiopatic, 6 luni n TEP, pentru o
periad extins n TVP/EP cu D-dimeri pozitivi la 3 luni de
40
Hipertensiunea pulmonar
Hipertensiunea pulmonar (HP) este definit de creterea presiunii arteriale
pulmonare medii >25mmHg n repaus i >30mmHg la efort. Este o stare cu evoluie
progresiv ce se complic cu apariia insuficienei cardiace drepte [cordul pulmonar
cronic(CPC)]. HP este generat de arteriopatia pulmonar (HP este arterial), boala
venoocluziv pulmonar i hemangiomatoza capilar.
HP poate fi secundar
- bolilor cordului stng ce prin anomaliile hemodinamice cresc presiunea
n circulaia venos pulmonar
- bolilor pulmonare cronice i sindromului de apnee n somn ce prin
hipoxemie induc modificri structurale arteriolare ce genereaz HP
- bolii tromboembolice cronice ce prin reducerea patului vascular crete
presiunea n circulaia pulmonar HP poate fi secundar bolilor
pulmonare sau bolilor
HP este primitiv aprea n absena unei etiologii cunoscute i identificabile
Manifestrile clinice nu sunt patognomonice, dar sugereaz existena HP.
Investigaiile paraclinice susin diagnosticul i precizeaz caracterul secundar
sau primar al HP.
Simptomele
-
Simptome rare:
41
tusea seac
hemoptizia
vocea rguit prin compresia nervului recurent de artera pulmonar
dilatat
42
43
HP arterial ce apare n
-
Tratamentul
n HPS, tratamentul profilctic vizeaz terapia bolilor pulmonare i cardiace ce
determin HP. Apariia HP determin msuri terapeutice specifice.
Oxigenoterapia pe termen lung descrete nivelul HP i crete supravieuirea
pacienilor cu BPOC . Apre indicat pacienior cu HP:
-
Medicamente vasodilatatoare:
-
Tratamentul chirurgical
- tratamentul chirurgical al bolilor cardiace ce determin HP
(stenoza mitral, bolile congenitale cu unt stnga-drepta)
- trombendarterectomia n HP din TEP
- septostomia atrial cu balon, intervenie paliativ ce reduce
presiunea n inima dreapt i amelioraz hemodinamica i
simptomele.
Indicaie:
o HP sever neinfluenat de terapia medicamentoas,
evoluia cu sincope
o HP secundar - bolile congenitale cardiace, bolile de
esut conjunctiv, boala tromboembolic pulmonar.
Contraindicaii: PAD >20mmHg.
Transplantul pulmonar apare indicat n:
- HP arterial i prognostic grav (clasa funcional IV, sincop, test de
mers <300m, PAD>15mmHg). La pacienii cu disfuncie cardiac
dreapt recupararea funcional nu este nc evaluat.
- Beneficile transplantului pulmonar au fost evideniate n HPS din
unele boli de esut conjunctiv, HP postmedicamentoas, HP prin
obstrucii venoase.
Transplantul cord-plmn
- HPS din boli cardiace congenitale sau din boli cardiace ce asociaz i
insuficien de VS.
46
Apneea n somn
Apneea n somn de tip obstructiv (ASO) Obstrucie parial/total a orofaringelui n
timpul somnului cu oprirea respiraiei timp de >10sec
Simptome:
- somn nelinitit i neodihnitor
- sforit
Atenie !
Nu orice sforit nseamn ASO
- treziri nocturne repetate
- cefalee matinal
- somnolen n timpul zilei cu reducerea capacitii de concentrare i
a performanelor profesionale
ASO se asociaz frecvent cu HTA, diabetul zaharat, insuficiena
cardiac, aritmii
Examenul fizic va evalua:
- cauzele de obstrucie a cilor respiratorii superioare [obstrucii
nazale (deviaie de sept, hipertrofie de cornete etc..), hipertrofie
amigdalian ]
- excluderea cauzelor obstructive ale cilor respiratorii superioare i
prezena ASO indic ca mecanism patogenic reducerea tonusului
limbii n timpul somnului cu obstrucie secundar a orofaringelui
- dac sunt prezente
o HTA ce este de obicei greu controlat de medicaia
antihipertensiv
o diabetul zaharat
o obezitatea (BMI, circumferina taliei)
o insuficiena cardiac
Examenele paraclinice
- ECG pentru riscul aritmogen
- Polisomnografia investigaie diagnostic prin aprecierea
o indicelui de apnee-hipopnee (numrul episoadelor de apneehipopnee din timpul somnului:numrul orelor de somn) (AHI)
Indice AHI >5 este diagnostic pentru ASO
o indicelui de perturbare respiratorie (numrul de episoade/or
cu SaO2<3%)
- EEG apreiaz numrul episoadelor de trezire
Prognostic bun prin tratarea cauzelor obstructive a cilor respiratorii
Tratamentul
- Iniial: reducerea consumului de alcool, medicamente sedative,
reducerea greutii la obezi
47
Apneea n somn de tip central apare n boli ce afecteaz controlul respiraiei de ctre
centrii sistemului nervos central.
Apneea n somn de tip central cu hipopnee i hipercapnie
- apare n boli ale SNC (infarcte, encefalit, etc...), boli
neuromusculare (scleroz lateral amiotrofic, postpoliomielit
etc...)
Apneea n somn de tip central cu hiperpnee i normocapnie sau hipocapnie.
- apare n insuficiena cardiac, la altitudine nalt
Manifestri clinice: este de obicei asimptomatic i este relat de partenerii de
somn, persoane de ngrijire etc..
Prognostic agraveaz prognosticul bolilor n care apare
Tratament:
- tratamentul bolii de baz
- oxigenoterapie pe ci neinvazive n administrare continu sau
intermitent n timpul somnului
- acetazolamid n ASC ce apare la altitudine nalt
48
50
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Pacientul cu dispnee
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc Am vzut
Am fcut
Pacientul cu pneumotorax
Diagnosticul clinic pozitiv
Diagnosticul clinic diferenial
Date clinice pentru precizarea diagnosticului etipologic
Criterii clinice de apreciere a severitii
Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar
Diagnosticul fals negativ prin examenul radiologic
Diagnosticul diferenial radiologic al sindroamelor de
hipertransparen pulmonar
CT toracic: indicaiile, beneficiul diagnostic
Criteriile prognosticului grav
Toracoscopia asistat video: aport diagnostic, indicaii,
complicaii
Tratament curativ funcie de gravitate
Drenajul pleural: tehnici, indicaii, complicaii
Tratament profilactic n pneumotoraxul primar
Cunosc Am vzut
Am fcut
Cunosc Am vzut
Am fcut
Pacientul cu pleurezie
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Diagnosticul clinic
Datele clinice ce pot orienta asupra etiologiei
Elemente clinice de diagnostic a pleureziei tuberculase
Elemente clinice de diagnostic a pleureziilor n infecii
bacteriene i virale
Elemente clinice de diagnostic a pleurezi neoplazice
Criterii clinice de apreciere a severitii
Programarea investigaiilor paraclinice
Aportul diagnostic al examneului radiologic pulmonar
Puncia pleural indicaii, tehnic, complicaii
Examenul lichidului pleural: criterii de diferecniere
a exudatului de transudat
Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic
a examenelor biochimice i imunologice
Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic
a examenului bacteriologic i citologic
Examenul lichidului pleural: valoarea diagnostic
a examenului citologic n mezoteliomul pleural
CT toracic n pleurezii: indicaii, beneficii n diagnostic
Biopsia pleural: indicaii, tehnici, complicaii
Biopsia pleural: beneficiu i limite n diagnostic
Toracoscopia asistat video: indicaii, beneficiu
diagnostic, complicaii
Determinarea SO2, PaO2 i PaCO2 : indicaii
Tratament funcie de etiologie
Toracenteza i pleurodeza: indicaii, tehnic, complicaii
Rspunde cu DA sau NU
Pacientul cu BPOC
Diagnosticul clinic al BPOC
Cunosc Am vzut
Am fcut
Pacientul cu broniectazii
Argumentele suspiciunii clinice
Modificrile la examenul fizic
Bolile pulmonare i sistemice n care apar broniectazii
Investigaii paraclinice de diagnostic al broniectaziilor
Evoluia i complicaiile
Tratamentul medicamentos
Tratamentul chirurgical
Cunosc Am vzut
Am fcut
Pacientul cu astm
Diagnosticul clinic pozitiv
Diagnosticul clinic diferenial
Anamneza pentru identificarea factorilor etiolopatogenici
Programarea investigaiilor paraclinice pentru diagnostic
Spirometria: criterii de diagnostic i stadializare
Evaluarea i supravegherea prin automonitorizarea PEF
Evaluarea hiperreactivitii bronice: indicaii, teste
Evaluarea neinvaziv a inflamaiei: examneul sputei
induse indicaii, beneficii
Programarea investigaiilor paraclinice pentru
diagnosticul etiologic
Valoarea investigaiilor paraclinice n diferenierea
astmului alergic de cel nonalergic
Clasificarea GINA
Strategia de tratament cronic conform clasificrii GINA
Beta2simpaticomimetice: mecanism de actiune, efecte
secundare, contraindicaii
Beta2simpaticomimetice inhalatorii de tip reliver i
controller: doze
Anticolinergicele inhalatorii: mecanism de aciune,
preparate, indicaii, efecte secundare, contraindicaii
Corticoterapia inhalatorie: mecanism de aciune, indicaii
Corticoterapia inhalatorie: doze, efecte secundare
Metilxantinele: mecanism de aciune ,indicaii, beneficiu,
efecte secundare, contraindicaii
Antagonitii de leucotriene: mecanism de aciune,
preparate, indicaii, contraindicaii
Tratamentul de desensibilizare: indicaii, beneficii
Principii n educaia pacientului cu astm
Instruirea pacientului pentru utilizeara corect a
device- urilor de administrare a medicaiei inhalatorii
Instruirea pacientului privind importana complianei la
tratament
Instruirea pacientului pentru a nota evoluia n jurnalul
zilnic
Instruirea pacientului asupra criteriilor de evoluie sever
i asupra momentului n care se solicit consult medical
Rspunde cu DA sau NU
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Exacerbarea astmului
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Am vzut
Am fcut
Rspunde cu DA sau NU
Cunosc
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedura / Implicare
Tehnica
/
Asistat /
Manopera
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar
Secie
Semntur
/ ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Semntur
ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Data
(zi.luna.an)
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Semntur
ndrumtor
Diagnostic
Data
(zi.luna.an)
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Procedur
Tehnic
Manoper
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare
Asistat /
Efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Semntur
ndrumtor
Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ;
Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
Romniei