Mastectomii

USMF Nicolae Testemianu din Republica Moldova
Catedra Hematologie i Oncologie
Ion MEREU
tefan GACAN
MAST
OP
ATIILE
MASTOP
OPA
DIFUZE
Chiinu 2012
Ion Mereu, tefan Gacan
CZU: 618.19
M 59
Autori:
Mereu Ion, medic i jurist, d.h.m., profesor universitar, Director al Clinicii
Oncologie General, Catedra Oncologie a USMF Nicolae Testemianu, IMSP
IOM, Academician al AN din Rusia i AI Romnia
Gacan tefan, d.i.m., conf. univ., USMF Nicolae Testemianu,
Director CM EXTRAMED
Recenzeni:
Pihut Petru, d.h.m., prof. cercettor IMSP IOM, Laboratorul Mamolofgie
Ciobanu Victor, d.i.m., conf. univ., USMF Nicolae Testemianu,
Catedra Obstetric i Ginecologie
Putrschi Leonid, prof. univ., Director al Clinicii Mamologie ICSO,
Minsk, Belarusi
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

Mereuta, Ion
Mastopatiile difuze / Ion Mereuta, Stefan Gatcan. Ch. : Print-Caro,
2012. 151 p.
Bibliogr.: p. 138-145 (92 tit.). 100 ex.
ISBN 978-9975-56-038-2.
618.19
Ion MEREU, tefan GACAN
ISBN 978-9975-56-038-2.
Mastopatiile difuze
CUPRINS
PREFA ......................................................................................................... 5
Capitolul 1. Aspecte anatomice i fiziologice ale glandei mamare ............. 7
1.1. Dezvoltarea i aspectele anatomice ale glandei mamare ........................... 7
1.2. Hormonodependena dezvoltrii glandei mamare ................................... 28
1.3. Procese dishormonale ale snului ............................................................ 61
Capitolul 2. Diagnosticul mastopatiilor, metode de examinare
i material ...................................................................................................... 80
2.1. Examenul clinic i autoexaminarea snilor .............................................. 80
2.2. Examenele paraclinice ............................................................................. 92
2.3. Metode de tratament .............................................................................. 127
Capitolul 3. Tratamentul mastopatiilor i rezultatele proprii ................ 131
Bibliografie ................................................................................................... 138
LISTA ABREVIERILOR
GM glanda mamar
HDGM stadiile dishormonale ale glandelor mamare
FA fibroadenom
CGM cancerul glandei mamare
MFC maladia fibrochistic
RE receptori de estrogeni
RP receptori de progesteron
FSH hormonul foliculiu stimulator
GL ganglionii limfatici
GH hormoni hipofizari
GABA acid gama aminobutiric
DKP dicetopiperazin histidic prolina
GAP gonodotropin-relesing-hormone peptid
PRF prolactin relizing factor
TRH thyrotropin reling hormone
VIP vazoactiv intestinal peptid
T1, T3, T4 hormonii glandei tiroide
PRL receptorii hormonilor lactogeni
TGF, TGF-alfa, EGF, bFGF factori de cretere
MDGI inhibitori de cretere mamar
IGFI/II factori de cretere de tip insulimic
EGF factor de cretere epidermic
IgC, IgE, IgM imunoglobuline
PMB patologia mamar benign
TR FiA - enterolactone
Mastopatiile difuze
PREFA
Glanda mamar este o parte component a sistemului reproductiv.

esutul mamar este o int pentru hormonii din organismul feminin. n
aa fel, snul este cel mai nelinitit organ din corpul femeii din punct de
vedere oncologic, al proliferrilor esutului glandular i a altor esuturi.
n procesul ciclului menstrual are loc o evoluie proliferativ. Experii
OMS au stabilit prin termenul mastopatie displazia glandelor mamare,
maladia fibrochistic, un spectru larg de patologii care decurg cu
proliferri i regresii ale esuturilor mamare cu o corelare normal a
componentelor epitelial i conjunctiv. Termenul mastopatie este un termen
integral, care nu n ntregime descrie etiopatogeneza proceselor ce se
petrec n esutul glandei mamare. Cercettorii colii ruseti folosesc paralel
cu termenul mastopatie, termenul fibroadenomatoz. Acest termen include
n sine procesele etiopatogenetice ce au loc n esutul glandular al snului
fibroza, adenoza, scleroz pe fondalul de dereglri hormonale.
Pentru prima dat maladia fibrochistic a glandelor mamare a fost
descris de Cooper, n 1829, pe baza a 12 cazuri, clasificndu-le n: chisturi
displastice, echinococite, papilare, mastita intracavitar. n 1840,
R. Brodi a denumit aceast maladie tumoare chistic-seroas a glandelor
mamare. n anul 1883, R. Rechus a descris clinica i schimbrile
patomorfologice ale mastopatiei. O perioad ndelungat mastopatia n
literatur se ntlnete sub denumirea de maladia Rechus. n anul 1882,
Schimmelbusch a propus termenul adenom chistes, iar Bloodgood a
clasificat maladia n 3 forme adenomatoas, ectatic i adenochistic,
subliniind c ultima este precancer.
Actualmente, este cunoscut c procesele n glandele mamare pot fi

neproliferative chisturi, modificri papilare i apocrine, calcificate
epiteliale, hiperplazii minime i chiar fibroadenomul. n aceste cazuri
riscul dezvoltrii carcinomului este minimal, procese proliferative fr
atipie papiloame intradusctale, adenoz, scleroz i hiperplazii atipice
lobulare i ductale.
Pn n prezent o terminologie comun a mastopatiilor i chiar a
utilizrii termenilor ce determin aceste procese nu exist.
n literatura de specialitate se folosesc diferii termeni mastopatia,
maladia fibro-chistic, fibroadenomatoza, hiperplazia dishormonal a
glandelor mamare etc.
n practica medical se folosesc mai multe clasificri, inclusiv
morfologice sau radiologice. Este cunoscut clasificarea Rojcov, 1983:
1. Forma fibro-chistic difuz
- mastopatie difuz cu preponderen chistic
- mastopatie difuz cu preponderen fibroas
- mastopatie difuz cu preponderen glandular
- mastopatii mixte
- adenoz sclerozant
2. Forma nodular a mastopatiilor fibro-chistice
Clinicienii atrag o atenie deosebit mastopatiilor, pentru c este o
maladie cu o inciden crescut la femeile n perioada fertil i pentru
profilaxia cancerului mamar. Dimorschi L. (1980), Pihut P. (1993) au
demonstrat c formele nodule ale mastopatiilor fr proliferare induc un
risc de dezvoltare a carcinomului egal cu 5, iar cele cu procese
proliferative cu 30. Vigilena medicilor este argumentat i de poziiile
lui Cahaldin, care sublinia c carcinomul mamar se poate dezvolta din
orice tumoare benign, i c procesele benigne pot fi o faz a procesului
tumoral malign, lucru confirmat i de Sabad.
ntr-adevr, procesele care au loc n glanda mamar sunt consecine,
cauza fiind dereglrile hormonale. n fiecare caz trebuie evideniat
veriga principal a etiopatogenezei. n aceast lucrare am ncercat s
aducem i o clasificare a etiopatogenetic a mastopatiilor.
Autorii
Mastopatiile difuze
Capitolul 1.
Aspecte anatomice i fiziologice
ale glandelor mamare
1.1. Dezvoltarea i aspecte anatomice ale glandei mamare
Glanda mamar este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect.
Cu toate c creterea celular se asociaz stadiilor precoce ale dezvoltrii
embrionului, ftului, nou-nscutului, esuturile glandei mamare difer de
majoritatea esuturilor i organelor, creterea lor survine la maturitate cnd
glanda i exercit funcia fiziologic lactaia).
Dezvoltarea glandelor mamare ncepe n cursul vieii embrionare.
Mugurii mamari deriv din ectoderm i constitue o reea de canale puin
dezvoltate. Pn la pubertate se dezvolt n acelai ritm cu alte organe,
fr un control hormonal particular.
La pubertate, sub influena steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL i
GH, reeaua de canale se ramific i la extremitile lor apar muguri
formai din celule epiteliale.
Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor
si sunt organizate n alveole. Ele apar numai n cursul sarcinii. Aceast
arhitectur permite celulelor secretorii, dispuse pe un singur strat, s fie
foarte eficiente n a prelua din circulaie elementele precursoare laptelui,
a le transforma i a deversa secreia lactat n lumenul alveolei.
Laptele este stocat n alveole i canalele galactofore i ejectat sub
influena presiunii create de celulele mio-epiteliale ce nconjoar alveola.
La sfritul sarcinii alveolele sunt formate aproape n totalitate.
Dup ncetarea lactaiei, esutul epitelial secretor dispare. Persist o
reea de canale asemntoare celor ce precedau prima sarcin. Snul i
reia forma i dimensiunile anterioare, n repaus, glanda este format din

esutur adipos i conjunctiv.
Dezvoltarea glandei mamare se desfoar n diferite perioade.
n perioada embrio-fetal primul semn al dezvoltrii glandei mamare
este ngroarea liniara a ectodermului pe linia mamar. Acest mugur apare
n intervalul sptmnilor 4-6. Linia mamar se ntinde de la rdcina
membrului superior la cea a membrului inferior. Ea regreseaz rapid,
proces ce excepteaz zona toracic.
La nivelul toracelui bandeleta se dezvolt n direcia formrii crestei
mamare. Regresia incomplet a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei
galactice primitive vor conduce la constituirea esuturilor mamare accesorii.
n sptmnile 7-8 se produce o ngroare a schiei mamare urmat
de o invaginare n mezenchimul peretelui toracic i de o cretere
tridimensional. Invazia mezenchimului continu n intervalul 10-14
sptmni.
ntre sptmnile 12 i 16, celulele mezenchimale se difereniaz n
celule musculare mamelonare si areolare. La 16 sptmni, se dezvolt
muguri epiteliali ce se ramific pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale
(stadiul ramificaiilor) care reprezint viitoarele alveole secretoare.
Schia mamar secundar presupune dezvoltarea altor elemente:
glande sebacee, foliculi piloi i, n special, glande sudoripare. Filogenetic,
se consider c parenchimul snului se dezvolt pornind de la esutul
glandular sudoripar. Concomitent se dezvolt glande apocrine speciale
care vor forma tuberculii Montgomery. Dezvoltarea elementelor descrise
este independent de influene hormonale.
n intervalul sptmnilor 20-32, hormonii steroizi placentari, ptruni
n circulaia fetal, induc un proces de canalizare a ramificaiilor de esut
epitelial (stadiul de canalizare), n apropierea termenului sunt formate
15-25 canale mamare.
ntre sptmnile 32-40 se realizeaz diferenierea parenchimului cu
dezvoltarea structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule terminale).
esutul mamar nregistreaz o cretere n volum, complexul areolomamelonar este dezvoltat i pigmentat, glanda mamar are capaciti
secretorii.
La natere, structurile mamare sunt rudimentare. Dup o uoar
activitate secretorie, secreie de colostru n zilele 4-7, glanda mamar
Mastopatiile difuze
intr ntr-o perioad de linite n care creterea este izometric. Canalele

cresc proporional cu restul corpului. Nu exist diferene histologice i
funcionale ntre cele dou sexe.
Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism de
feed-back negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizoovariene.
Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor
hipotalamici gonadotropin-releasing deversai n sistemul venos portal
hipotalamo-hipofizar. Mecanismul iniial, responsabil de iniierea
pubertii, este insuficient cunoscut. La debutul acestei perioade,
sensibilitatea hipotalamusului la aciunea steroizilor gonadali (E2)
diminua, antrennd o cretere a secreiei gonadotrofinelor hipofizare.
Sub influena FSH foliculii ovarieni, n dezvoltare, secret estrogeni,
hormoni care induc creterea i maturarea glandelor mamare i a tractului
reproductiv.
n primele etape ale perioadei pubertare, secreia estrogenic este
dominant fa de cea progesteronic. Efectul estrogenic fiziologic este
de stimulare a creterii ductale longitudinale a epiteliului. Ramificaiile
canaliculare terminale se dezvolt n formaiuni din care vor deriva lobulii.
Sub aceeai influen estrogenic, esutul conjunctiv periductal crete n
volum i elasticitate. Vascularizaia i depunerea de esut adipos se
accentueaz.
Dezvoltarea snilor la pubertate, telarcha, este, n mod particular legat
de secreia crescnd a E1. La aceasta se adaug efectele PRL i IGF-I.
Rolul secreiei progesteronice nu este clarificat, mpreun E i P, produc
dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar, a esuturilor
mamare. Aceast dezvoltare prezint variabile individuale, n funcie de
vrst, dezvoltarea snilor, din copilrie pn la maturitate, a fost ncadrat,
clinic, de ctre Tanner n 5 faze desfurate pe o perioad medie de 5 ani:
I. - simplul relief mamelonar (prepubertate);
II. - apariia mugurelui mamar, snul i areola proiemin (9-10 ani);
III. - accentuarea fazei precedente fr a exista contururi distincte
(11-12 ani);
IV. - areola i mamelonul devin elemente distincte (13 ani);
V. - snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu suprafaa
snului, mamelonul este reliefat (15-16 ani).
Stadiul I precede, n general, cu 6 luni apariia pilozitii pubiene i

cu 2 ani menarha.
La debutul pubertii, glanda mamar rudimentar ncepe s prezinte
activitate celular ce intereseaz ambele componente, glandular i
mezenchimal. n lungul canalelor se formeaz muguri epiteliali solizi
ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se caracterizeaz prin modificri
histologice canaliculare. Micile canale sunt grupate, nconjurate de esut
conjunctiv lax, celular, viitorii lobuli.
Fenomenul histologic majoritar este, ns, deinut de expansiunea
mezenchimului, aceast component fiind complet dezvoltat la sfritul
pubertii. Proliferarea i diferenierea componentei glandulare vor atinge
dezvoltarea complet n timpul celui de al doilea trimestru al primei
sarcini. Snul peripubertar este lipsit de lobuli att timp ct ciclurile
menstruale sunt anovulatorii.
n timpul ciclurilor ovulatorii, snul este supus modificrilor induse
de secreiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este
dublat de aciunile factorilor de cretere.
Alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii, perioad n care
ramificarea canalelor este marcat, terminaiile lor dezvoltndu-se pe
msur ce activitatea secretorie crete. Aceste procese sunt legate de
secreiile placentare de E i P i sunt evidente n special n ultima parte a
evoluiei sarcinii.
esutul adipos i vascularizaia se dezvolt n aceeai manier.
Secreia din ultima perioad a gestaiei i primele zile dup natere este
diferit de cea lactat i poart denumirea de colostru. Aceast secreie
conine globule adipoase i corpusculi de colostru a cror natur este
interpretat diferit (celule ale alveolelor primitive degenerate grsos sau
macrofage care au nglobat particule lipidice).
Secreia lactat se instaleaz la cteva zile de la natere datorit
reducerii titrurilor circulante de E i P. Alveolele sunt destinse de secreia
lactat. Iniial, exist un singur strat de celule columnare, granulare i
mio-epiteliocite stelate n raport cu membrana bazal. Se acumuleaz
particule de lipide. Secreia este apocrin.
Celulele alveolare sunt variabile ca form i coninut n funcie de
rolul lor n ciclul secretor mamar. n repaus, sunt cuboidale iar n timpul
lactaiei, columnare. Pe msur ce sunt destinse de coninutul lactat
10
Mastopatiile difuze
redevin cuboidale dar mai voluminoase datorit vacuolelor secretorii

apicale (fig. 1).
Fig. 1. Structura unei alveole mamare (dup L.M. Houdebine)

n timpul elaborrii secreiei lactate citoplasma este bazofil i conine
numeroase organite: reticul endoplasmic granular, mitocondrii, lizozomi
i ribozomi liberi, complex Golgi i vacuole secretorii voluminoase
(coninut proteic sau lipidic).
Vacuolele lipidice se grupeaz n zona apical i formeaz vacuole
de lapte. Ele sunt expulzate mpreun cu mici poriuni de membran
sau/i citoplasm ntr-o modalitate ce poate fi considerat apocrin.
ntre celulele alveolare exist jonciuni strnse, comunicante i
desmozomi.
Dezvoltarea din lehuie se caracterizeaz printr-o cretere rapid a
volumului celular i numrului organitelor celulare. Dup primele dou
zile (de la natere) celulele devin cilindrice, nalte, posednd reticul
endoplasmatic granular abundent, aparat Golgi dezvoltat i numeroi
11
microvili la nivelul suprafeelor apicale. Alveolele sunt destinse de

coninutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplific, modificare aflat
n relaie direct cu intensitatea secreiei lactate.
Involuia mamar se produce destul de brusc la femeile care nu
alpteaz, n situaiile n care alptarea se desfoar normal, involuia
este gradat. Explicaia este parial legat de secreia PRL. La aceasta se
adaug factori locali i mecanici.
Celulele alveolare i nceteaz activitatea secretorie, proces urmat
de modificri ale organitelor i de activitate autofagic lizozomal. Se
produce o angorjare, o jen a fluxului sanguin i stimulare a proceselor
necrotice i autofage.
Reducerea elementelor glandulare este urmat de proliferri ale
esutului conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce se
desfoar ntr-o perioad de cca 3 luni.
Dup lactaie, snul revine la volumul anterior cu toate c esutul
glandular nu regreseaz complet i se instaleaz o oarecare scdere la
stimulii hormonali. Aceasta ar putea fi o explicaie a scderii riscului
cancerului de sn la multipare i la femeile care nasc primul copil la o
vrst tnr. n perioada perimenopauzal, glanda mamar intr ntr-o
involuie gradat legat de alterarea funciei ovariene. Lobulii dispar
progresiv i sunt nlocuii prin esut conjunctiv i adipos. esutul
conjunctiv devine mai puin celular i mai mult hialin. Pot persista
structuri canaliculare i lobulare care prezint coninut seros.
Aceste procese pot fi, ntr-o msur, inversul modificrilor observate
la sfritul pubertii odat cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii.
Modificrile perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonal
substitutiv.
Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare i variante clinice
Amastia este absena congenital, uni sau bilateral, a snului. Se
nregistreaz foarte rar. Poate exista o tendin familial. Asocierea cu alte
anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul
ectodermic, hipoplazia muchilor pectorali, deformarea cutiei toracice i
hipoplazia glandei mamare este cunoscut sub denumirea de sindrom Poland.
Amazia se ntlnete mai frecvent dect amastia i const n absena
esutului mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comun este hipoplazia
esutului glandular.
12
Mastopatiile difuze
Atelia const n absena mamelonului, esutul mamar avnd dezvoltare

aparent normal. Aceast anomalie este mai frecvent la nivelul glandelor
mamare accesorii.
Politelia existena a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice.
Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvolt la nivelul
bandeletei galactice primitive, mai frecvent n regiunile axilar i toracic.
Localizrile inferioare toracelui (abdomen, regiune inguinal, coaps)
sunt excepionale. Cca 60% dintre glandele supranumerare sunt
unilaterale. Pot suferi modificrile caracteristice sarcinii i lactaiei.
Prezena mameloanelor accesorii este mai frecvent i poate fi
observat inferior i intern snilor normali. Este considerat cea mai
frecvent dintre anomaliile mamare.
ANATOMIA MACROSCOPIC I MICROSCOPIC
Studiul snului se caracterizeaz prin amploare i complexitate.
Medicul trebuie s considere glanda mamar n totalitatea sa i s se
situieze, n abordarea cunoaterii acestei structuri, pe o poziie umanist
pentru a putea nelege implicaiile sale fiziologice i simbolice. Snul
este o lume n sine, o reflectare a vieii biologice si afective a femeii.
Studiul su necesit utilizarea microscopiei, radiografiei, endocrinologiei,
imunologiei, epidemiologiei. nelegerea sa face apel la istorie, psihologie,
etnologie i la universul artistic [13].
Glanda mamar este o structur caracteristic mamiferelor (termenul
mamifer deriv din cuvntul latin mamura, sn). Se impune precizarea
c noiunile gland mamar i sn nu sunt complet sinonime dei sunt
frecvent folosite ca avnd acelai sens. Termenul sn semnific glanda
mamar, esuturile adiionale conjunctiv i adipos, mijloacele de fixare.
Glandele mamare sunt organe glandulare destinate secreiei lactate.
Asigurnd alimentaia nou-nscutului, glanda mamar este o veritabil
anex a sistemului reproducerii. Snii au i o semnificaie plastic foarte
important, de asemenea, prin erogenitatea regiunii, un rol n funcia
sexual (thelotism, modificri de volum, reacii vasculare superficiale).
Snul are o importan primordial pentru femeie fiind o structur ce
se manifest n contextul capacitii de reproducere i care i concretizeaz
atributul sexual cel mai vizibil. Contribuie la precizarea identitii sexuale
a tinerei fete i la integrarea imaginii sale corporale de femeie. Joac un
13
rol capital ca semnal sexual i element relaional n raport cu partenerul,

zon i surs de plcere, subiect marcat de numeroase particulariti.
Snul este pentru femeie zon de confluien a dou realiti puternic
legate de existena sa afectiv i relaional: viaa de amant i viaa de
mam. Simbol al mamei ce alpteaz i al femeii animat de dorina
sexual, snul exercit o atracie indiscutabil asupra brbatului. O prim
explicaie a acestei atracii a fost ncercat prin psihanaliz [16].
Principalul interes al sugarului este legat de alimentaie. Cnd el
adoarme stul, cu gura la snul mamei, ne nfieaz o expresie de fericit
satisfacie, pe care, mai trziu, o vom regsi n urma satisfaciei sexuale.
Sugarul este totdeauna dispus s renceap ingestia, aceasta producndui plcerea. Actul ce const n suptul la snul matern devine punctul de
plecare al ntregii activiti sexuale, idealul niciodat atins al oricrei
satisfacii sexuale ulterioare, ideal la care aspir imaginaia n momentele
de mare trebuin i de privaiune. Snul matern reprezint primul obiect
al instinctului sexual, erotic din raiuni infantile [40].
Epidermul regiunii mamare este o zon erogen. Atingerea sa este
suficient pentru a putea provoca o senzaie de plcere, n acelai timp o
zon deosebit de eficient spre a trezi excitaia sexual.
Localizare
Glandele mamare la femeile adulte sunt situate n zona anterosuperioar a toracelui, de fiecare parte a sternului, anterior muchilor
pectorali, un spaiu cuprins ntre coastele a II-a si a VI-a sau a III-a i a
VII-a. Limita lateral se afl n apropierea liniei medio-axilare. Superior
i lateral, esutul mamar prezint o proiecie axilar, dispus lateral sn
inferior marginii marelui pectoral (prelungirea axilar a lui Spence).
Aceast prelungire poate forma o mas palpabil, uneori decelabil i
prin inspecie, vrful ei ajungnd pn spre grupul pectoral al ganglionilor
axilari.
Cea mai mare parte a esutului snului este concentrat n cadranul
supero-extern care este i cel mai frecvent sediu al localizrilor canceroase
i al majoritii proceselor benigne.
Forma glandelor mamare la fete este semiovoidal, la adulte este
aproximativ semisferic (europene, asiatice), n ortostatism, ntre zona
inferioar a organului i peretele toracic se constituie mai mult sau mai
14
Mastopatiile difuze
puin profund, pliul (anul) submamar. Sarcina, alptarea, naintarea n

vrst modific aspectul snilor prin tendina la ptoz i scdere a unghiului
parieto-mamelonar (fig. 2).
Fig. 2. Unghiul parieto-mamar (dup P. Kamina)

Suprafaa lor exterioar este rotunjit, convex i poate fi descris n
trei zone: periferic (neted, supl, cu tegumente colorate identic restului
pielii), medie sau areolar (circular, proeminent, cu diametrul de
15-30mm, colorat roz sau brun) i central, mamelonul, cu baza de
8-15mm i cu aspect papilar.
La nivelul su, aria eribrosa, se deschid orificiile celor 15-20 canale
galactofore.
Zona periferic. n aceast zon pielea nu prezint particulariti
importante. Posed glande sudoripare, foliculi piloi de dimensiuni reduse
la care sunt ataate glande sebacee rudimentare si muchi erectori.
Zona areolar. Pielea este mai subire, mai pigmentat, dublat de
un strat de fibre musculare (muchiul subareolar). Acest muchi are forma
i ntinderea areolei, o grosime de 1,5-2 mm la nivelul bazei mamelonului
i dimensiuni mai reduse n periferia areolei. Fascicolele constituiente
au dispunere circular, formnd inele concentrice la baza mamelonului.
Aceste fibre sunt intersectate de altele, direcionate radiar.
15
Muchiul areolei se contract sub diferite influene: frig, simpl

atingere, stri psihologice adecvate. Rezultatul este dispunerea pielii n
pliuri circulare perimamelonare i, prin aciunea fasciculelor centrale,
compresia bazei mamelonului i proiecia sa anterioar (thelotism) (din
grecete mamelon i a mpinge). Thelotismul nu este un fenomen erectil.
Muchiul areolar acioneaz n timpul lactaiei, asupra canalelor
galactofore. Areola prezint numeroase glande. Ele sunt de 3 categorii:
- sudoripare: situate ntre piele i muchiul areolar; sunt glande
tubulare compuse, cu ramificaii numeroase;
- sebacee: voluminoase, ocup straturile superficiale ale dermului;
n sarcin, prin hipertrofie se transform n tuberculii Montgomery;
- mamare accesorii: situate ntre muchiul areolar i lobulii glandei
mamare; aceste glande sunt elemente de tranziie ntre glandele sudoripare
ale areolei i lobii glandei principale.
Zona mamilar ocup suprafaa central a nveliului cutanat al
snului, poriune n care se afl mamelonul. Pielea de la acest nivel conine
numeroase glande sebacee.
Sub tegument se afl muchiul mamilar, constituit din fibre orizontale
i verticale. Fibrele orizontale sunt dispuse perpendicular pe direcia
canalelor galactofore, formeaz un strat continuu pe toat nlimea
mamelonului i este n contiguitate cu muchiul areolar. De la suprafaa
interioar a acestui strat pornesc numeroase fascicule ce se ntretaie
delimitnd spaii prin care circul canalele galactofore. Fibrele verticale
(longitudinale) se afl dispuse de la baza la vrful mamelonului n spaiul
ocupat de canale.
Inervaia areolo-mamelonar este abundent (glanda propriu-zis are
o inervaie redus). La acest nivel exist numeroi corpusculi tactili.
Aceste formaiuni au un rol important (n timpul lactaiei) mediind
activarea reflexelor neuroumorale responsabile de mobilizarea secreiei
lactate i de eliberarea PRL.
n afara sarcinii, dimensiunile medii sunt: 10-11 cm nlime, 12-13
cm lime. Indiferent de form, snii sunt destul de frecvent asimetrici,
glanda mamar stng fiind adesea, mai voluminoas. La fetie, greutatea
medie este 150-200g. n timpul lactaiei, atinge 400-500g sau mai mult.
La nuligeste snii sunt fermi i elastici. Sub influena gestaiilor i
vrstei consistena devine flasc.
16
Mastopatiile difuze
Snul este coninut ntr-un compartiment al fasciei superficiale. Stratul

subcutanat este constituit dintr-un panicul adipos, esutul celulo-grsos
premamar, uneori foarte dezvoltat.
De la nivelul dermului, spre structurile profunde ale snului, se
dirijeaz benzi de esut conjunctiv (ligamentele suspensoare Cooper) care
acoleaz pielea, areola i mamelonul la elementele subiacente, inclusiv
parenchimul mamar.
Aa-numitele ligamente suspensoare sunt mai dezvoltate n partea
superioar a snului (regiunea clavicular, aponevroza marelui pectoral),
eficacitatea lor fiind cu totul inconstant. De fapt, singurele mijloace de
suspensie mamar sunt pielea dublat de muchii pieloi i trama
conjunctiv care formeaz o armtur fibroas ntre lobuli.
Corpul mamar este limitat posterior de un strat celulo-adipos care
ader la planul profund al fasciei superficiale. Posterior fasciei se afl
muchii pectorali, ntre fascia superficial i aponevroza marelui
pectoral exist o ptur de esut celular lax (bursa retromamar
Chaissaignac) care permite snului micri libere pe stratul muscular.
Spaiul retromamar uureaz disecia profund n cursul mastectomiei
simple.
Fascia marelui pectoral se continu caudal cu fascia profund a
peretelui anterior al abdomenului. Micul pectoral este nvelit de fascia
care se fixeaz superior la nivelul claviculei (fascia clavi-pectoral).
Inferior claviculei aceast fascie acoper muchiul subclavicular i, dup
ce ncrucieaz fosa infra-clavicular, acoper micul pectoral, ntre
muchii subclavicular i mic pectoral, fascia clavi-pectoral este strbtut
de vena cefalic, artera toraco-acromial si nervii ce deservesc poriunea
clavicular a marelui pectoral.
Sub marginea micului pectoral, aceast fascie ntlnete marele
pectoral i formeaz aa-numitul ligament suspensor al axilei, avnd, n
continuare, fascia iauchiului mare dorsal, n unele cazuri, legtura
fasciilor muchilor pectorali cu muchiul mare dorsal poate conine benzi
musculare distincte (muchiul suspensor al axilei).
Fascia de la baza spaiului axilar piramidal este o extensie a fasciei
marelui pectoral ce se continu cu fascia marelui dorsal.
Glanda mamar se prezint ca o mas alb-albstruie (femeia tnr),
gris-glbuie (obeze), aplatizat antero-posterior, cu un contur circular
17
neregulat. Axul mare este transversal. Faa posterioar este plan sau
uor excavat i este n raport cu stratul celulo-adipos retromamar. Faa
anterioar este convex i prezint excavaii mai mult sau mai puin
profunde separate prin creste fibro-glandulare (Duret). Aceste creste sunt
n raport cu lamele conjunctive ce au originea pe faa profund a dermului
(ligamentele Cooper). Ligamentele Cooper pot fi retractate prin procese
carcinomatoase, cu apariia unor deformri ale pielii adiacente.
Depresiunile existente ntre crestele fibro-glandulare sunt ocupate
de esut adipos provenit din stratul premamar (fosele adipoase Duret).
Grosimea glandei este neuniform, poriunea central este cel mai bine
reprezentat, marginea inferioar este mai dezvoltat dect cea superioar.
Circumferina este foarte neregulat i prezint o serie de prelungiri:
- superioar (clavicular);
- infero-extern (hipocondric);
- infero-intern (epigastric);
- intern (sternal);
- supero-extern (axilar).
Prelungirea axilar orientat n afar, nconjoar marginea inferioar
a marelui pectoral, este cea mai important i mai frecvent, existena sa
fiind considerat normal. Din punct de vedere clinic cunoaterea
prelungirilor esutului glandular, la nivelul peretelui toracic i n axil,
este important pentru examinarea corect a snului. Din punct de vedere
chirurgical trebuie reinut posibilul contact al esutului glandular cu pielea
n anumite zone.
La femeia adult, glanda mamar, n stare de repaus, este constituit
din tubi mai mult sau mai puin ramificai cu terminaii n form de alveole
(acini). Este o gland tubulo-alveolar (acinoas) ce conine 12-20 lobi
n contact prin suprafeele lor exterioare i n contiguitate n zonele
periferice (deci fr a avea independen funcional).
Fiecare lob este format dintr-un numr de lobuli legai prin esut
conjunctiv ce conine vase i canale. Alveolele formeaz unitile de baz
ale sistemului secretor. Fiecare alveol este ncojurat de celule mioepiteliale i capilare. Alveolele (0,2 mm diametru) sunt dispuse n lobuli
(10 pn la 100 pentru un lobul).
Fiecare acin este tapetat de un dublu strat epitelial. Canalele
intralobulare au caracterele cunoscute pentru orice canal glandular.
18
Mastopatiile difuze
Canalele colectoare (galactofore), n numr egal cu cel al lobilor pe care

i deservesc (12-20), sunt neregulate, cudate, dirijate spre baza
mamelonului. Puin nainte de a ajunge la acest nivel fiecare prezint
sinusuri cu dimensiuni de 12-15/6-8 mm. De la nivelul sinusurilor canalele
galactofore parcurg mamelonul, dup un traiect rectiliniu, i se deschid
prin orificii care au diametre mai mici dect cele ale canalelor propriuzise. Ansamblul orificiilor constituie area cribrosa mamelonar. Canalele
galactofore sunt lipsite de valvule i nu se anastomozeaz ntre ele.
esutul conjunctiv interstiial este dens i are rol de suport pentru
vase i nervi, n ultimii ani, esutul stromal atrage atenia prin faptul c,
n anumite circumstane, constituie originea unor anomalii sau boli.
Stroma periductal se deosebete de esutul conjunctiv mterlobular i de
cel din spaiile intersegmentare fiind vascular, mai lax i mai celularizat.
esutul elastic nconjoar sistemul ductal extralobular i se dezvolt cu
vrsta i paritatea. Originea lobular a fibroadenoamelor se explic, parial,
prin absena esutului elastic la nivelul acestor leziuni. Stroma i epiteliul
par a fi independente funcional, o serie de detalii rmnnd a fi elucidate.
Fiecare cavitate tubulo-acinoas prezint o membran proprie pe care
sunt dispuse intern, celulele cilindrice glandulare (secretorii) i, extern,
celulele mio-epiteliale (contractile), pe care F. Boli le denumea cellules
en panier.
Celulele mio-epiteliale apar la embrionul de 45 mm, la baza mugurilor
ectodermici ai liniei mamare. Natura lor epitelial a fost probat, n MO,
aceste celule au aspect stelat sau fuziform i constituie o reea dispus n
apropierea celulelor secretorii. Ochiurile acestei reele sunt formate prin
expansiunile citoplasmatice ale celulelor mio-epiteliale. Nucleul este mic,
ovoidal sau alungit, bogat n cromatin (fig. 3).
Fig. 3. Celule mioepiteliale (microscopie

optic) (dup J. Renault)
19
n ME, n citoplasm, pot fi evideniate filamente mio-fibrilare,

contractile, identice celor prezente n celulele musculare netede. Aceste
aspecte imprim celulelor mio-epiteliale un caracter ambiguu, intermediar
ntre celulele epiteliale i elementele conjunctive musculare netede. La
examenul electronic se mai evideniaz: mitocondrii reduse numeric,
reticul endoplasmic granular puin dezvoltat, ribosomi, desmozomi i
hemidesmozomi, numeroase vacuole de micropinocitoz (fig. 4).
Fig. 4. Celul mio-epitelial

(microscopie electronic)
(dup H. Baup)
Principala funcie a celulei mio-epiteliale este contractilitatea care,
n timpul lactaiei, permite expulzia produsului elaborat de celulele
glandulare. Contractilitatea este controlat de mecanisme hormonale i
neurogene.
Poziia cheie pe care aceste celule o ocup ntre celulele secretante i
stroma conjunctiv subiacent le confer i alte roluri. Ele particip la
schimburile dintre celelalte dou tipuri celulare prin aportul nutritiv de la
nivelul lichidului interstiial stromal i prin evacuarea produilor reziduali.
Muchii i nervii regiunii mamare cu care chirurgul trebuie s fie
familiarizat sunt:
- marele pectoral: inserii la nivele diferite (jumtatea intern a
claviculei, poriunea extern a sternului, cartilagiile costale II-VI,
aponevroza muchiului oblic extern, marele tubercul humeral); inervat
de nervul toracic antero-lateral; poriunea clavicular a marelui pectoral
constituie limita superioar a mastectomiei radicale; marginea lateral
formeaz limita mastectomiei radicale modificate; nervii trebuie protejai
n procedeele radicale modificate;
20
Mastopatiile difuze
- micul pectoral: inserii la nivelul coastelor II pn la V i la nivelul

apofizei coracoide; inervat de nervul toracic antero-median;
- deltoidul: inserii n jumtatea extern a claviculei, marginea extern
a acromionului, spina omoplatului, tuberozitatea deltoidian a
humerusului; inervat de nervul axilar;
- marele dinat cu cele 3 poriuni: a) inserii la nivelul primelor dou
coaste i suprafaa costal a omoplatului la nivelul unghiului superior;
b) coastele II-IV, marginea vertebral a omoplatului; c) coastele IV-VIII,
suprafaa costal a omoplatului la nivelul unghiului inferior; inervaia
este asigurat de nervul toracic lung (nervul respirator Ch. Bell); injurierea
sa determin omoplatul n arip;
- marele dorsal: inserii posterioare pn la creasta iliac i la tuberculul
i culisa intertubercular humeral; inervat de toracodorsal; marginea sa
anterioar formeaz limita extern a mastectomiei radicale; afectarea sa
duce la o jen n executarea abduciei i rotaiei braului;
- subclavicularul: inserii la nivelul jonciunii primei coaste i
cartilagiului su i n anul de pe faa inferioar a claviculei; inervaia
asigurat de nervul subclavicular;
- subscapularul: inserat la nivelul feei costale a omoplatului i
tuberculului humeral; nervul subscapular trebuie protejat n interveniile
radicale;
- dreptul abdominal: inserii pe faa anterioar a coastelor V-VII,
cartilagiile costale, apendicele xifoid, creasta i ramul superior al
pubisului; constituie limita inferioar a mastectomiei radicale.
Vascularizaia arterial a snului este extrem de abundent i deriv
din artera toracic intern (mamara intern), artera toracic lateral i, n
mai mic msur, din intercostalele anterioare, n mod obinuit,
vascularizaia se realizeaz prin combinarea a cel puin dou din sursele
principale. Se consider c arterele toracice contribuie la irigarea a 50%
din structurile snului, participarea intercostalelor, n combinaie cu
toracica intern 30%, toracica intern, lateral i intercostalele cca 18%.
Artera toracic lateral particip, deci, la vascularizaia snului n cel
puin 68% din cazuri.
Ramurile perforante ale arterei toracice interne abordeaz regiunea
n zona spaiilor II-V intercostale. Aceste vase irig pielea 1/3 interne
precum i structurile profunde. Ramul al II-lea intercostal este n mod
21
particular important prin calibru i prin faptul c abordeaz glanda

direct.
O ramur pectoral a arterei toraco-acromiale este plasat ntre marele
muchi pectoral i pectoral mic. Ea irig aceti muchi i poate, de
asemenea, ptrunde pe faa profund a glandei. O ramur inconstant
din artera axilar poate trece anterior venei axilare nsoind nervul pectoral
median spre muchiul mic pectoral.
n majoritate, irigaia poriunii supero-externe este asigurat de artera
toracic lateral, ramur a arterei axilare cu un traiect posterior venei
axilare, pe marginea extern a micului pectoral spre sn. Ramurile arterelor
intercostale abordeaz faa profund a snului n poriunea median fr
a se anastomoza (excepie zona areolar).
Majoritatea vaselor ce irig snul coboar pe direciile supero-median
i supero-lateral. Din acest motiv, inciziile radiale la nivelul jumtii
superioare a snului (de altfel, nerecomandate) intereseaz mai puin
vascularizaia dect cele transversale. Inciziile de la nivelul jumtii
inferioare sunt la distan de sursele arteriale primare.
Distribuia arterial este format dintr-o reea profund (glandular)
ce ptrunde n grosimea glandei pe traiectele septurilor interlobare i
interlobulare terminndu-se ntr-o reea capilar periacinoas i o reea
superficial (cutanat) ce schimb numeroase anastomoze cu circulaia
toracic din vecintate.
Irigarea areolei i mamelonului este variabil. Ramuri ale arterei
toracice interne se orienteaz lateral, nconjoar areola i se
anastomozeaz cu ramuri ale arterei toracice laterale (74%); din ramurile
anastomozate unele se dirijeaz deasupra i sub mamelon (20%) sau
radial, fr s se anastomozeze.
Cunoaterea vascularizaiei arteriale este indispensabil chirurgului
ce execut operaii plastice pentru c acest tip de intervenii presupune
confecionarea de lambouri cutanate bine vascularizate. Sistemul arterial
mamar involueaz dup menopauz. Este un motiv de reducere a
indicaiilor interveniilor plastice la aceast vrst.
Reeaua venoas formeaz o zon capilar subcutanat vizibil n
timpul sarcinii i alptrii poate forma anastomoze circulare periareolare
(cercul venos al lui Haller). Plexul venos superficial dreneaz n mai
multe direcii: jugulara extern, cefalic, venele subcutanate
22
Mastopatiile difuze
abdominale, toracic, axilar, vertebral. Exist i o reea profund mai

puin important.
Semnificaia clinic a cilor drenajului venos este legat de progresia
procesului tumoral care, la un anumit stadiu evolutiv invadeaz venele.
Celulele tumorale trec n circulaie urmnd calea venelor axilar sau
intercostale, circuitul pulmonar sau calea venelor vertebrale spre coloan.
Celulele tumorale se pot implanta i crete n zone favorabile acestui
proces (corpi vertebrali, pelvis, pulmoni, ficat, creier) (fig. 5).
Fig. 5. Seciune la nivelul snului drept. Caile drenajului venos.

Principalele surse vasculare, arteriale i venoase, trec inferior i lateral
spaiilor intercostale superioare, ajung n parenchim i abordeaz
esuturile ntr-o zon superioar unei linii orizontale ce trece prin
mamelon.
Sursele sngerrilor n cursul mastectomiei sunt: arterele i venele
perforante, vena axilar i tributarele ei, artera axilar i ramurile sale.
Se estimeaz c pierderea de snge medie n cursul unei mastectomii
radicale este de 732 ml (F. A. Colier). Vasele perforante vor fi ligaturate.
23
Dac se impune, vena axilar poate fi ligaturat. Injurierea arterei axilare

se corecteaz prin sutur (dac au fost pstrate colateralele, se poate
ligatura).
Drenajul limfatic al glandelor mamare, tratat din punct de vedere
chirurgical, se caracterizeaz prin numrul variabil, inconstana gruprilor
ganglionilor limfatici i ncadrarea diferit utilizat de diveri autori.
Poate fi recomandat terminologia propus de C.D. Haagensen (1972).
Conform descrierii fcute de Haagensen, grupele majore de ganglioni
mamari i axilari sunt:
- grupul 1: ganglionii mamari externi dispui sub marginea extern a
marelui pectoral, n lungul zonei axilare interne, plasai pe traiectul arterei
toracice laterale, pe peretele toracic n spaiul cuprins ntre coastele a
II-a i a VI-a;
- grupul 2: ganglionii scapulari situai la nivelul vaselor subscapulare
i ramurilor lor toraco-dorsale;
- grupul 3: ganglionii centrali constituie grupul cel mai mare, dispus
n esutul grsos din centrul axilei, cel mai accesibil palprii;
Fig. 6 Ganglionii limfatici ai snului i axilei (dup H. Ellis)
24
Mastopatiile difuze
- grupul 4: ganglionii interpectorali (Rotter) se afl ntre cei doi muchi

pectorali i constituie cel mai mic (numeric) grup al ganglionilor axilari;
sunt n relaie strns cu ramurile vasculare i pot fi abordai i n cursul
interveniilor conservatoare;
- grupul 5: ganglionii venei axilare sunt dispui n poriunile caudal
i ventral ale traiectului extern al venei axilare; este al doilea grup ca
mrime n grupele de ganglioni axilari;
- grupul 6: ganglionii subclaviculari sunt situai inferior i anterior
poriunii interne a venei axilare n principiu, inaccesibili fr ridicarea
micului pectoral (fig. 6).
Din punct de vedere strict chirurgical, ganglionii axilari sunt ncadrai
n trei nivele stabilite n funcie de relaia cu muchiul mic pectoral:
- nivelul I: ganglionii localizai extern marginii laterale a micului
pectoral; acest nivel cuprinde grupele l (mamar extern), 5 (ganglionii
venei axilare) i 2 (scapulari);
Fig. 7 Drenajul limfatic al snului. Grupele i nivelele ganglionare.

A. Ganglionii mamari interni. B. Ganglionii apicali. C. Ganglionii
interpectorali. D. Ganglionii venei axilare. E. Ganglionii centrali.
F. Ganglionii scapulari. G. Ganglionii mamari externi. Nivelele I, II, III.
25
- nivelul II: ganglionii localizai posterior micului pectoral; acest nivel

este format din grupele central (3) i parial, subclavicular (6);
- nivelul III: ganglionii situai intern micului pectoral incluznd
ganglioni din grupul subclavicular (fig. 7).
Ganglionii mamari interni se afla n regiunea parasternal, la nivelul
spaiilor intercostale i au rapoarte apropiate cu vasele mamare interne.
De la nivelul celui de-al doilea spaiu intercostal aceti ganglioni sunt
separai de pleur printr-o fascie subire dispus n acelai plan cu
muchiul toracic transvers.
Calea limfatic mamar intern dreneaz cca 25% din limfaticele
snului. Cele mai importante limfatice eferente (de la nivelul snului)
circul dinspre vasele perforante ctre spaiile intercostale.
Ganglionii mamari interni, n numr de 4-5 de fiecare parte a sternului,
concentrai n special la nivelul primelor trei spaii intercostale i n spaiul
VI, au dimensiuni cuprinse ntre 2 i 5 mm. Pot comunica ntre ei pe
calea ganglionilor situai posterior manubriului. Prin intermediul canalelor
toracice dreneaz n venele mari. Sunt descrise i ci de drenaj limfatic
spre glanda mamar i regiunea axilar opuse, prin limfaticele dermului,
spre cavitatea toracic i zonele vertebrale.
Reeaua limfatic de origine se divide n componenta superficial
(dermic) i componenta profund (glandular).
La nivelul esutului conjunctiv interlobular se afl o reea de vase
limfatice n legtur cu plexul subareolar (al lui Sappey). Vasele eferente
circul de la nivelul esutului mamar spre grupul pectoral al ganglionilor
axilari aflai la nivelul traiectului mamar extern. Unele vase limfatice
trec direct spre grupul subscapular i subclavicular. Limfaticele de la
nivelul poriunii interne mamare dreneaz, n lungul vaselor perforante,
spre lanul ganglionilor mamari interni.
Aproximativ 3/4 din drenajul limfatic al snului se orienteaz spre
ganglionii axilari. n rest, n cea mai mare parte, drenajul aparine
grupului toracic intern. Interesarea ganglionilor supraclaviculari
reprezint, n mod obinuit, o diseminare retrograd n lungul canalelor
limfatice blocate, atunci cnd ganglionii apicali sunt invadai masiv.
Uneori, canalele eferente pot trece direct de la aceti ganglioni spre
lanul cervical profund. n mod normal, limfaticele nu dreneaz spre
flancul opus al corpului, n tumorile foarte avansate, blocajul excesiv al
26
Mastopatiile difuze
canalelor limfatice favorizeaz permeaia limfatic subcutanat spre

partea opus.
Drenajul limfatic este orientat superior i lateral prelungirii axilare
spre ganglionii limfatici centrali. Cele mai frecvente metastaze se produc
la acest nivel. O alt cale limfatic este situat ntre cei doi muchi
pectorali i este orientat spre ganglionii venei axilare sau ganglionii
subclaviculari.
Punctul principal de ntlnire al circulaiilor limfatice mamare,
indiferent de traiectul parcurs, este constituit de grupul ganglionar
supraclavicular. Invadarea acestui grup reprezint un element de
prognostic foarte sever. De acest aspect este legat clasica aseriune:
clavicula reprezint limita operaiilor rezonabile.
Starea ganglionilor axilari poate fi apreciat, destul de exact, prin
ridicarea ganglionilor nivelului I. Aspectul ganglionar rmne cel mai
important factor prognostic. Disecia axilei i limfadenectomia au o mare
importan pentru supravieuire.
Axila este un spaiu piramidal ce posed un vrf, o baz i 4 perei.
Vrful axilei se afl n zona de ntlnire a claviculei, marginii superioare
a omoplatului i primei coaste.
Baza este format de fascia axilar la nivelul tegumentelor
corespondente fosei cu acelai nume.
Peretele anterior este format din 3 muchi: marele i micul pectoral
i subclavicular mpreun cu fasciile corespunztoare. Peretele posterior
este compus de omoplat i muchii subscapulari, latissimus dorsi i teres
major. Peretele intern este reprezentat de peretele toracic (coastele a II-a
i a VI-a) i muchiul serratus anterior.
Peretele extern, cel mai ngust, este format de culisa bicipital a
humerusului (fig. 8).
Axila conine ganglioni limfatici, teaca axilar cu elementele plexului
brahial, muchiul coracobrahial, tendoanele bicepsului (fig. 9).
Uneori, artera axilar poate fi dubl, n mod obinuit, artera axilar
nu este evideniat n cursul limfadenectomiei.
Artera subscapular este cea mai important colateral a arterei axilare
i trebuie pstrat n timpul evidrii limfatice. Ramurile sale colaterale
pot crea dificulti n realizarea extirprii grupelor ganglionare central i
subscapular (unghiul sngernd Haagensen).
27
Fig. 8 Pereii axilei A. anterior, B. posterior, C. intern, D. exterior

(dup H. Ellis)
1.2. Hormonodependena dezvoltrii glandei mamare
Proliferarea celular normal este controlat de aciunile balansate
ale stimulatorilor i inhibitorilor creterii. Modificrile acestui sistem
determin rata creterilor tisulare n timpul embriogenezei i, ulterior,
adaptrile funcionale i reactivitatea fa de agresiuni.
Experimentele realizate in vivo i in vitro, au demonstrat influenele a
numeroi factori asupra comportamentului celulelor epiteliale mamare
normale i maligne. Sunt incriminai hormoni steroizi i peptidici, factori
de cretere autocrini i paracrini, comunicri intercelulare i interaciuni
cu matricea extra-celular. esutul mamar uman normal rspunde aciunilor
mediului hormonal la pubertate, n timpul ciclului menstrual i n sarcin.
Hormonii steroizi ovarieni, E i P, au un rol central n dezvoltarea
snului i n pregtirea pentru lactaie. La aceste procese particip i
hormonii hipofizari, GH, PRL, glucocorticoizii suprarenalieni. Rolurile
28
Mastopatiile difuze
diferiilor factori de cretere care acioneaz ca regulatori endocrini,

autocrini i/sau paracrini ai dezvoltrii normale a glandei mamare nu sunt
complet definite.
Au fost realizate progrese utilizndu-se sistemele de cultur. Studiile
controlului hormonal al proliferrilor celulare maligne sunt considerabil
mai avansate datorit existenei unui larg spectru de linii celulare.
Acumulri semnificative n nelegerea bazelor moleculare ale
controlului ciclului celular sunt legate de relevarea rolului serin/treonin
kinazei (cdc2) n controlul mitozelor i de identificarea ciclinelor ca
proteine reglatoare critice a cror prezen celular oscileaz pe msur
ce unitatea progreseaz n ciclul celular.
Ciclinele i kinazele ciclin-dependente (cdks) au fost identificate ca
subuniti cu capacitate de reglare (cicline) i subuniti catalitice (cdks)
ale kinazelor ce regleaz ciclul celular. Cel mai bine cunoscute complexe
ciclin/cdk sunt. implicate n controlul mitozei. Acumularea i distrugerea
ulterioar a ciclinei B, mpreun cu reglarea activitii kinazei cdc2
asociate, probeaz un mecanism de control pe parcursul mitozei.
Fig. 9 Vedere anterioar a topografiei axilei. (dup H. Ellis)
29
Acest mecanism este n ntregime conservat: omologi funcionali ai

ciclinei B, cdc2 i ai altor elemente ale reelei ce regleaz activitatea lor
au fost identificai n diverse organisme.
Celulele mamiferelor conin cel puin 5 clase de cicline (de la A la E)
i 6 cdks, Ciclinele C, D1, D2, D3 si E sunt mai abundente n faza Gl. Se
consider c activarea transcripional secvenial a genelor ciclinelor i
acumularea tranzitorie i activarea diferitelor complexe ciclin/cdk
reprezint mecanismele centrale pentru o serie de puncte de control n
ciclurile celulare ale mamiferelor.
Ciclina Dl reprezint un marker ce poate reflecta mai mult dect
proliferarea normal. Ciclinele A sunt active n faza de sintez a ciclului.
Ciclinele B acioneaz la debutul fazei mitotice a ciclului celular,
combinndu-se cu cdc2 (p34) pentru formarea serinkinazei active.
Celulele epiteliale mamare umane exprim o serie de gene ale
ciclinelor implicate n difereniere i proliferare. Este posibil ca ciclinele
s posede un rol similar n reglarea proliferrilor n epiteliile mamare
normale i neoplazice. Dup tratamente cu E, progestative sau factori de
cretere mitogeni (insulina, IGF-I, bFGF) este indus creterea expresieiciclinei D1 care se menine pe toat durata fazei G1. Antiestrogenii i
antiprogestativele inhib progresia ciclului celular n faza G1 dei expresia
genic este diferit. Observaiile de mai sus sugereaz rolul ciclinei D1
n medierea unor cunoscute efecte hormonale asupra proliferrii celulelor
mamare.
Hormonii i factorii de cretere mamogeni acced pe cale vascular,
rspunsul celulelor mamare necesitnd prezena receptorilor specifici.
Receptorii hormonilor steroizi sunt, n principal, proteine nucleare. Receptorii
hormonilor peptidici i ai factorilor de cretere sunt receptori membranari.
A fost constatat dominana ER n cursul fazei foliculare i o predominan
a PR dup ovulaie (aceti receptori scad n faza luteal tardiv).
Controlul creterii, dezvoltrii i funcionalitii glandei mamare
normale i, probabil, rspunsul endocrin al tumorilor mamare sunt mediate
de hipofiza anterioar. Aceast activitate hipofizar poate fi argumentat:
- glanda mamar nu se dezvolt la animalele hipofizectomizate;
- hipofizectomia induce regresia glandei mamare active;
- efectul permisiv pituitar asupra aciunii proliferative estrogenice la
femeile cu tumori maligne mamare n stadii avansate; E administrai
30
Mastopatiile difuze
cazurilor cu metastaze osoase determin creteri importante ale calciuriei;

dup hipofizectomie, estrogenii nu mai au efecte asupra expresiei
calciului; aceast constatare poate fi interpretat ca argument al necesitii
factorului hipofizar, mpreun cu E, n aciunea de stimulare a creterii
tumorale; natura factorilor hipofizari este necunoscut.
Al doilea regulator important al creterii celulare mamare este
reprezentat de hormonii steroizi E i P.
Modificrile hormonale caracteristice ciclului menstrual normal induc
modificri ale anatomiei i fiziologiei snului. Organul matur conine
doar aproximativ 20% esut glandular, n timpul ciclului menstrual, volumul
tisular mamar crete cu cca 20%, creterea maxim plasndu-se n faza luteal
tardiv. Cea mai mare parte a acestei creteri este explicat de congestia
vascular i activarea proceselor mitotice la nivelul esutului neglandular.
Aceste modificri se nsoesc de o cretere a sensibilitii cutanate,
elemente ce sugereaz evitarea examenului clinic n cursul fazei luteale.
Estrogenii acioneaz asupra creterii celulare multiplicnd numrul
mitozelor prin accelerarea sintezei ADN. Aceast aciune se exercit
asupra canalelor galactofore care se alungesc i ramific i asupra celulelor
conjunctive. E cresc vascularizaia i permeabilitatea capilar, induc
formarea PR i stimuleaz eliberarea factorilor de cretere (estromedine).
E2 controleaz distribuirea esutului adipos mamar i dezvoltarea
epiteliului galactoforic crescnd activitatea mitotic a celulelor cilindrice.
Fr a afirma c E sunt factori de cretere pentru celulele mamare normale
se poate crede c aceti hormoni exercit un efect permisiv n informaia
mitogen a factorilor specifici.
n timpul fazei foliculare, sub aciunea estrogenilor, epiteliul i
celulele mio-epiteliale au un aspect monomorf care devine stratificat n
timpul ovulaiei i secretor n faza luteal. Efectul secretor este cu att
mai marcat cu ct stimulul estrogenic i durata aciunii sale anterioare au
fost mai intense. Cele mai importante modificri ale glandei mamare
survin n faza luteal tardiv i premenstrual. n aceast perioad, epiteliul
mamar dezvolt activitatea sa secretorie de tip apocrin (activitate ce
debuteaz imediat postovulator) cu producere de glicoproteine.
Sub influena creterilor titrurilor serice de P, producerea ADN i
diviziunea celular la nivelul epiteliului glandular ating cote de vrf n
cursul fazei luteale. Concomitent cresc secreiile alveolare i ductale. esutul
31
glandular este modificat sugernd o consisten pseudochistic, fapt ce

constituie o dificultate n plus pentru examenul clinic practicat n aceast
perioad (momentul ideal al examinrii este mijlocul perioadei foliculare).
esutul adipos al snului conine aromataza, enzim capabil s
transforme precursorii androgeni n E. Acelai tip tisular i epiteliul conin
i 17 beta-hidro-xisteroid oxidoreductaza. Cele dou enzime particip la
biosinteza in situ a E2, n special n postmenopauz.
Exist fluctuaii ale activitii aromatazei n diferite specimene de
esut adipos prelevate de la acelai sn ct si diferene ale acestei activiti
la nivelul esutului normal comparativ cu cel tumoral.
Procesul aromatizrii locale poate fi influenat de factori sistemici i
factori locali (factori serici, tipul de esut adipos, activitatea fibroblatilor,
prezena unor citokine etc.).
Condiiile endocrine caracterizate prin hiperandrogenie (exemplu:
ovarele micropolichistice) pot influena dezvoltarea unor procese
patologice mamare prin creterea produciei estrogenice locale.
Date recente constat c o corelaie direct ntre parametrii hormonali
serici i afeciunile snului are o expresie redus. Este posibil ca o serie
de substane s fie concentrate n fluidul ductal. La negravide, cantitile
de E2, E, P i PRL, n fluidul mamar, ar fi de cca 100 de ori mai mari
dect n ser. Steroizii locali nu urmeaz fluctuaiile concentraiilor serice.
Aceste elemente ar favoriza o expunere prelungit a epiteliului
glandular la concentraii mari de substane trofice cu potenial de stimulare
a modificrilor de tip proliferativ. Cnd mecanismele prin care glanda
mamar controleaz prezena acestor hormoni vor fi elucidate, cu
siguran, nelegerea fiziopatologiei bolilor snului i posibilitatea de a
le controla se vor schimba.
Aciunea P asupra esutului mamar constituie obiectul unor
controverse legate de posibilitatea ca un efect estrogenic nebalansat,
datorat unui defect n sinteza (P) n faza luteal, s fie un factor ce ar
putea fi implicat n geneza cancerului mamar. Aceast ipotez este
discutabil datorit insuficientei cunoateri a activitii antiestrogenice a
P i progestativelor asupra celulelor mamare umane.
Constatri recente au ajuns la concluzia c aceste celule rspund la
aciunile sinergice i antagoniste ale E2 i P ntr-o manier asemntoare
celei observate la nivelul endometrului.
32
Mastopatiile difuze
Experimente efectuate pe animale castrate au demonstrat c

administrarea dozelor mari de E induce urmtoarele modificri:
- proliferarea i dilatarea lobulilor glandulari cu formare de chisti i
cretere epitelial exagerat;
- creterea circumcanalicular i intralobular a esutului conjunctiv;
- proliferarea sistemului tubular, dilatare, transformare chistic i fibroz.
Aceste efecte, induse prin administrarea unor cantiti suprafiziologice
de E, pot fi comparate cu distrofia mamar fibrochistic uman. Dac E2
este administrat n combinaie cu P n proporii adecvate se observ
modificrile caracteristice dezvoltrii normale a esutului mamar;
Activitatea antiestrogenic a P se exercit sub urmtoarele forme:
1. Efecte asupra titrurilor sanguine ale E
n doze farmacologice progestativele pot scdea concentraiile
sanguine ale E prin inhibarea gonadotrofinelor i funciei ovariene
(Lynestrenolul, administrat femeilor cu afeciuni mamare benigne, n
zilele 10 pn la 25 ale ciclului suprim peak-ul ovulator al LH i diminua
concentraiile plasmatice ale E2 sub 50 pg/ml).
Titrurile serice ale hormonilor steroizi depind de rata producerii i
de metabolism, n premenopauz, E sunt produi n special n ovar n
timp ce, n menopauz, sinteza se realizeaz n esuturi periferice, avnd
ca precursori androgenii. Tratamentul cu progestative reduce cu cca 60%
cantitile serice de androgeni.
2. Aciuni asupra ER
Nu exist dovezi directe ale activitii progesteronice antiestrogenice
realizat prin intermediul receptorilor la nivelul esutului uman
necanceros. S-a constatat c fibroadenoamele extirpate n diferite
momente ale ciclului conin cantiti de ER din ce n ce mai reduse pe
parcursul fazei luteale. Dac aceste cazuri sunt tratate (preoperator) cu
progestative (30 de zile, 10 mg Lynestrenol/zi) se poate constata absena
E2R la nivelul tumorii extirpate.
3. Influena exercitat asupra multiplicrii celulelor umane P este
hormonul diferenierii secretorii a glandei. Acioneaz pe un teren n
prealabil supus aciunii E favoriznd sinteze proteice i orientnd
organizarea celular a acinilor n sens secretor. S-a constatat c E2
stimuleaz creterea celulelor canceroase mamare T47D n cultur n
timp ce Promegestonul inhib creterea indus de E2.
33
Unul dintre cele mai frecvent citate rapoarte privind efectele E2 i P

asupra diviziunii celulare la nivelul snului normal este cel al lui
M. J. McManus i C.W. Welsch, 1984. Acest raport confirm aciunea E2
de stimulare a creterii celulelor mamare normale i lipsa acestei capaciti
pentru P. Efectul estrogenic este amplificat de prezena insulinei i EGF
n mediul de cultur.
Antiprogestativul RU 486 inhib creterea celulelor mamare normale
printr-un mecanism neclarificat. Este posibil, ca i n cazul tamoxifenului,
s fie o proprietate bifazic (agonist i antagonist). E2 are o mare afinitate
pentru receptorul su fapt ce sugereaz c numrul receptorilor este cel
mai important factor n determinarea cantitilor de hormon disponibile n
condiii fiziologice. Alte opinii incrimineaz enzimele ce metabolizeaz
hormonul ca elemente ce pot interfera legarea hormonului la receptor.
Principala enzim antrenat n activitatea antiestrogenic este 17 beta
hidroxisteroid dehidrogenaza, progesteron-dependent, care convertete
E2 n E1. Receptorii au o mai mic afinitate pentru E, iar complexele
disociaz mai rapid. Asociat estrogenilor, P permite dezvoltarea optim
a zonelor secretorii mamare. Eutrofia mamar este condiionat de o
armonie cantitativ i cronologic ntre E2 i P.
Prolactina este un hormon peptidic secretat de celulele specializate
ale hipofizei anterioare (lactotrope) care reprezint cca 20% din totalul
populaiilor celulare hipofizare, mpreun cu GH i HPL (HCS) constituie
o familie de hormoni polipeptidici cu analogii structurale importante.
Creterea n volum a hipofizei n timpul sarcinii se datoreaz n primul
rnd hiperplaziei i hipertrofiei celulelor lactotrope. Gena ce codific
PRL este localizat pe cromosomul 6 (cele ale GH i HPL pe cromosomul
17). Expresia acestei gene este reglat de numeroi hormoni i factori
transcripionali.
Secreia PRL se afl, n mod normal, sub inhibiie hipotalamic tonic
(factorul inhibitor prolactinic, PIF, se gsete n hipotalamus). Dopamina
este un important element cu activitate inhibitorie prolactinic
(considerat sinonim al PIF). Neuronii tubero-infundibulari hipotalamici
secret dopamin, axonii acestor neuroni se termin n vecintatea
sistemului portal hipofizar. Efectele dopaminei asupra PRL sunt bine
documentate. S-a ncercat stabilirea unor corelaii ntre modificrile
activitii dopaminei i eliberarea PRL n condiii fiziologice. Numeroase
34
Mastopatiile difuze
studii indic faptul c dopamin este factorul inhibitor fiziologic primar.

Exist i ali factori care inhib secreia PRL:
- GABA (acid gama aminobutiric) inhib secreia celulelor pituitare
n cultur, independent de dopamin; aceast aciune i importana ei nu
sunt clarificate din punct de vedere fiziologic;
- somatostatina, peptid hipotalamic cunoscut pentru efectul su
inhibitor asupra secreiei GH, anuleaz activitatea stimulatorie a TRH i
VIP asupra secreiei PRL;
- DKP (dicetopiperazin histidil prolina) dipeptid ciclic derivat din
TRH, capabil s inhibe secreia PRL in vivo i in vitro;
- GAP (gonadotropin-releasing-hormone associated peptide) este o
peptid coprodus cu GnRH; stimuleaz secreia LH si inhib secreia
PRL n concentraii mai mici dect dopamina.
Mecanismele stimulatorii ale secreiei PRL implic o serie de factori:
- PRF (prolactin releasing factor) mediaz creterea eliberrii PRL
indus prin actul suptului;
- TRH (thyrotropin releasing hormone) este un stimulator al secreiei
PRL in vitro i in vivo; induce un rspuns bifazic acionnd asupra
biosintezei i eliberrii;
- VIP (vasoactive intestinal peptide) are o aciune independent de a
celorlali factori stimulatori materializat prin creterea activitii
adenilatciclazei i a sintezei PRL.
Sunt i ali factori investii cu aciuni stimulatorii n secreia PRL:
bradikinina, OXT, bombesina (ale cror efecte nu sunt bine codificate,
importana fiziologic rmnnd a fi stabilit).
n reglarea periferic a secreiei PRL intervin:
- E stimuleaz hipertrofia celulelor lactotrope hipofizare i cresc
sinteza PRL prin activarea transcripiei genice. E, intervine n reglarea
sensibilitii celulelor hipofizare la aciunea altor factori ce influeneaz
secreia PRL (reduce aciunea inhibitorie a dopaminei, crete numrul
receptorilor TRH);
- P are efecte antiestrogenice, n special n timpul sarcinii;
- T 3 (triiodotironina) inhib sinteza PRL, probabil la nivelul
transcripiei genice.
S-a constatat c exist mai multe forme ale PRL circulante, forma
predominant fiind cea clasic, monomeric. Proporiile n care se
35
gsesc aceste diferite forme sunt dependente de condiii fiziologice,

patologice sau experimentale. Formele cu greuti moleculare mari sunt
mai puin active biologic.
Receptorii PRL (PRLR) mediaz efectele hormonilor lactogeni. La
nivelul glandei mamare, PRLR sunt implicai n dezvoltare i difereniere.
PRL influeneaz n special creterea ductal i lobulo-alveolar.
Hormonii steroizi i lactogeni au activiti sinergice n direcia stimulrii
creterii esutului mamar uman normal n cultur, n cursul ciclului
menstrual, cu toate variaiile circadiene, PRL particip la realizarea
eutrofiei mamare, proces dominat de steroizii ovarieni.
PRLR uman are structura asemntoare celei a GHR i -a PRLR de
la alte specii. O asemnare mai puin evident exist i cu receptorii
eritropoietinei i ai unor citokine.
Sinergia aciunilor PRL i hormonilor steroizi, n cursul dezvoltrii
glandei mamare, efectele directe ale acestor hormoni asupra proliferrii
celulare in vitro sugereaz faptul c celulele int posed receptori pentru
ambele categorii hormonale.
Exist dou forme de PRLR care pot coexista i care au, probabil,
funcii biologice diferite. Date recente indic faptul c numai forma lung
a receptorului poate stimula transcripia genelor proteinelor laptelui.
PRL este incriminat n numeroase funcii biologice (la diferite specii
vertebrate au fost raportate peste 85 asemenea funcii). Efectele exercitate
asupra glandei mamare sunt printre cele mai bine c racterizate. PRL este
necesar n toate perioadele dezvoltrii acestei glande (cretere, inducia
lactogenezei, meninerea lactaiei).
n timpul dezvoltrii mamare (pubertare), asocierea PRL, steroizi
ovarieni, glucocorticoizi, GH este necesar n primul rnd dezvoltrii ductale
(dezvoltarea lobulo-alveolar este manifest n special n cursul sarcinii).
Efectele sinergice ale hormonilor steroidieni i lactogeni s-ar putea
exercita prin intermediul reglrii steroidiene a concentraiilor PRLR.
Rezultatele experimentelor indic faptul ea steroizii implicai n dezvoltarea
mamar acioneaz n sensul creterii nivelelor PRLR i, probabil, al
creterii sensibilitii celulare la aciunea PRL. La rndul ei, PRL intervine
n reglarea receptorilor hormonali steroizi la nivelul glandei mamare.
n mod tradiional, dezvoltarea glandei mamare a fost considerat a
fi sub control endocrin. Implicarea reglrii paracrine este de dat relativ
36
Mastopatiile difuze
recent, n acest tip de reglare, agenii biologici sunt eliberai n

vecintatea celulelor int la care ajung prin difuziune local.
Controlul autocrin i pafacrin al dezvoltrii epiteliului mamar depinde
de concentraiile E i P din micromediu. Probabil c hormonii steroizi i
exercit unele aciuni modulnd concentraiile factorilor de cretere i
receptorilor lor. E pot crete concentraiile TGF alfa i IGF-I dar le reduc
pe cele ale TGF beta. Antiestrogenii au efecte opuse. Dezvoltarea normal
a glandei mamare este influenat de interaciuni complexe ntre epiteliu
i strom, modulate prin factorii de cretere autocrini i paracrini.
Receptorii factorilor de cretere de la suprafaa celulei constituie o
familie de proteine homologe. Legarea receptorului la un ligand specific
extracelular induce o stare de activare cu dimerizarea receptorului,
autofosforilare i activarea tirozinkinazei citoplasmatice. O secven de
tip mesager secundar, incomplet neleas, presupune eliberare de
inozitol polifosfai i diacilglicerol, creterea Ca++ intracelular, alterarea
citoscheletului i inducia genelor rspunsului imediat de tip c-myc,
c-fos i c-jun. Rezultatul stimulrii prin reglare este variabil i depinde
de receptorul stimulat, tipul celular, mediul n care se desfoar aceste
aciuni. Rspunsul celular se manifest de la proliferare la difereniere i
se poate asocia cu o cretere a motilitii, producere de proteine specifice
sau inhibare a creterii.
Rspunsurile de tip autocrin i paracrin sunt considerate ca avnd
roluri fiziologice: migrarea celular embrionar i diferenierea,
regenerarea tisular, refacerea celulelor epiteliale i hematopoietice,
inducerea genelor specifice pentru proteine specializate.
n perioda embrionar, interaciunile inductive ntre celulele epiteliale
i cele mezenchimale joac un rol important n dezvoltarea glandei
mamare. Dezvoltarea morfogenetic a epiteliului mamar este dependent
de mezenchim. Interaciunile celulare majore mamare dup natere sunt
cele dintre epiteliu i adipocite. Se discut despre posibilitatea adipocitelor
n a exercita un efect inductor de cretere a epiteliului mamar. Prezena
adipocitelor crete sensibilitatea epiteliului mamar la aciunea hormonilor
lactogeni.
S-a constatat c procesul creterii celulelor mamare umane este
stimulat de fibroblati. Prezena fibroblatilor este necesar celulelor
epiteliale pentru meninerea sensibilitii lor la aciunea E.
37
A fost demonstrat importana substratului n creterea epiteliului

mamar n cultur. Colagenul tip IV crete rata multiplicrilor celulelor
mamare n mediul de cultur. Scoaterea glucocorticoizilor sau EGF din
mediu determin scderea depunerii acestui colagen n celulele epiteliale
mamare. Este posibil ca sinteza acestor colageni, la nivelul esutului
mamar, s se produc n special la nivelul componentei mezenchimale
care, n continuare, s contribuie la inducia hormonal a diferenierii
epiteliale.
Matricea extracelular, obinut din reziduurile tisulare insolubile,
stimuleaz creterea i diferenierea epiteliului mamar n cultur.
n ultima perioad, au fost identificai i izolai o serie de factori de
cretere a celulelor mamare, o parte dintre ei fiind, deocamdat, insuficient
caracterizai din punctele de vedere structural i funcional.
Au fost descrii factori de origine mezenchimal:
- factor de cretere eliberat de fibroblatii mamari cu aciune
stimulatorie a creterii celulelor epiteliale mamare normale i neoplazice,
n cultur (J. Enami, 1983);
- factor derivat din mezenchimul salivar i mamar embrionar;
stimuleaz creterea celulelor mamare embrionare i adulte (M. Taga,
1983);
- adipocitele 3T3-L1 conin un factor ce induce creterea celulelor
epiteliale mamare i diferenierea lor n cultur (J.F. Levine, F.E.
Stockdale, 1985).
Factori provenii din esutul mamar tumoral:
- factor asemntor TGF, izolat din adenocarcinom mamar indus
chimic (J. A. Zwiebel, 1982; M. Bano, 1983), avnd drept aciuni
stimularea producerii colagenului tip IV i creterea celulelor epiteliale
mamare i a celulelor renale;
- TGF izolat din linii celulare (MCF-7) provenite din esut
carcinomatos mamar uman (D.S. Salomon, 1984).
Laptele conine variai hormoni i factori de cretere cu influene
asupra creterii celulelor mamare. Glanda mamar, n lactaie, conine
cantiti mari de pre-pro-EGF ARNm. EGF exercit importante efecte
asupra creterii celulelor epiteliale materne n cultur.
TGF beta reprezint un subgrup al unei superfamilii de proteine
implicate n reglarea creterii, diferenierii i funciilor n diverse
38
Mastopatiile difuze
organisme. Exist 3 izoforme TGF beta (1,2 i 3) cu aciuni biologice, n

general, asemntoare, realizate prin intermediul unor receptori de
suprafa. Date recente includ noi membri ai acestei superfamilii.
Toate esuturile embrionului n dezvoltare i ale adultului exprim
concentraii detectabile ale cel puin uneia dintre izoforme. Proteinele
receptoare ce leag TGF beta se afl la suprafaa tuturor tipurilor celulare,
cel puin in vitro. Toate tipurile TGF beta sunt exprimate la nivelul
celulelor epiteliale mamare i ale stromei adiacente. Aceasta sugereaz
implicarea TGF beta n reglri de tip autocrin i paracrin ale inhibrii
creterii i diferenierii epiteliului ductal mamar.
Prin mijloace experimentale a fost sugerat potenialul multifuncional
al TGF beta, probabil, componeni cheie n semnalizarea cilor celulare
ce regleaz i integreaz creterea celular i diferenierea n numeroase
esuturi i sisteme organice.
Ca i n cazul altor factori de cretere, efectele TGF depind de o serie
de condiii:
- natura celulei i stadiul su de difereniere;
- influenele mediului pericelular;
- compoziia matricei extracelulare;
- aciunile altor factori de cretere exercitate n acelai timp. Aciunile
manifestate in vitro pot fi, cu o extrem precauie, extrapolate situaiei in
vivo. Aceste aciuni sunt n legtur cu:
- proliferarea: factorii TGF sunt inhibitori puternici pentru o mare
parte dintre celulele epiteliale i ale sistemului hematopoietic i stimulatori
ai creterii unor celule cu origine mezenchimal. Pentru unele tipuri
celulare, TGF beta poate stimula sau inhiba creterea celular n funcie
de ali factori de cretere prezeni, n acelai timp, la nivelul substratului
creterii. Inhibarea creterii indus de TGF beta este, n general,
reversibil, mai puin n situaiile n care diferenierea este terminat;
- diferenierea: factorii TGF beta induc expresia fenotipului difereniat
n unele celule i o blocheaz n altele;
- funcia: TGF beta pot regla diferite aspecte ale funciilor difereniate,
efecte ce pot fi total independente de modificrile proliferrii celulare.
Exist forme ale factorilor TGF beta active biologic i forme latente
ce nu pot fi legate la receptorii celulari fr o activare prealabil.
Mecanismul activrii este complex i insuficient cunoscut.
39
La nivelul matricei extracelulare i fluidului pericelular au fost

identificate o serie de proteine care pot lega factorii TGF beta activi:
decorina, biglicanul, heparina, fibronectina, laminina, colagenul tip IV
(n matricea extracelular), beta-glicanii solubili, alfa 2 macroglobulina,
alfafetoproteina fetal (n lichidul extracelular).
Probabil, formele active ale TGF beta acioneaz local, n manier
autocrin sau paracrin n timp ce formele latente ar putea media
interaciuni la nivelul organelor int la distan (fig. 10).
Reglarea disponibilitilor biologice ale TGF beta, prin prisma
posibilitilor de legare la diversele proteine, este extrem de complicat.
Consecina experimental a acestei observaii rezid n faptul c
identificarea TGF n esuturi, prin imunohistochimie sau extracie
biochimic, nu exprim prezena TGF beta disponibil din punct de vedere
biologic.
A fost descoperit relaia existent ntre status-ul receptorilor
estrogenici i sensibilitatea celular la aciunile TGF beta.
Fig. 10 Reglarea disponibilitilor biologice ale TGF beta

(dup L.M. Wakefield)
40
Mastopatiile difuze
Au fost identificate 3 proteine de legare majore la nivelul suprafeei

celulare. Legarea TGF beta la nivelul celular induce efecte importante
asupra expresiei genice i asupra proceselor citoplasmatice. Este posibil
ca TGF beta s induc efecte importante asupra expresiei proteinelor
matricei extracelulare i enzimelor implicate n degradarea lor. Se crede c
unele efecte biologice ale TGF beta sunt mediate, parial, prin alterri ale
compoziiei matricei extracelulare. Sensibilitatea tisular mamar la
aciunea inhibitorie a TGF beta pare a fi modulat, n anumite condiii, de
prezena EGF.
n condiii experimentale, s-a observat c mai mult de 95% din
epiteliul glandular al glandei mamare n dezvoltare, nu se modific dei
este influenat de concentraii mari de mitogene. Aceast constatare a
sugerat existena unui inhibitor endogen al creterii care previne
proliferarea epiteliului (excepie fcnd regiunile terminale), n acest fel,
hipertrofia ductal este anulat, ntre canalele mature meninndu-se spaii
necesare dezvoltrii ulterioare a alveolelor secretorii. TGF beta este un
candidat plauzibil pentru aceast funcie de inhibitor endogen.
Administrarea experimental a TGF beta, induce inhibarea dezvoltrii
ductale, efect reversibil i lipsit de modificri adiacente de tip displazie
sau citotoxicitate. Morfologia canalelor inhibate este asemntoare celei
a canalelor normale aflate n repaus (n privina procesului de cretere)
fapt ce sugereaz proprieti endogene naturale pentru TGF beta. Aceste
proprieti au specificitate celular (inhibarea se observ doar la nivelul
duetelor i nu asupra structurilor secretorii lobulo-alveolare).
Studii imunohistochimice au demonstrat prezena celor 3 subtipuri
de TGF beta la nivelul glandei mamare umane normale, intracelular, n
epiteliul lobulilor i canalelor, extracelular, la nivelul stromei intralobulare
i n esutul conjunctiv pericanalicular.
Celulele epiteliale mamare normale rspund la aciunea TGF beta
prin inhibarea creterii n cultur. Exist unele variaii individuale n
privina gradului sensibilitii rspunsului dar, n general, inhibarea se
observ la doze relativ sczute de TGF beta, mai mult de 80% din
populaia celular fiind inhibat la doze maxime. Activitatea inhibitorie
se observ numai ntr-un context particular de micromediu i arhitectur
celular, n acest context s-a ajuns la concluzia c TGF beta exogen, in
vivo, este un inhibitor al creterii activ doar asupra celulelor epiteliale
41
ductale de la nivelul mugurilor terminali i nu asupra epiteliilor din alte

arii ale glandei mamare.
In vitro, au fost observate efecte directe ale TGF beta, asupra
diferenierii celulelor epiteliale mamare izolate. Aceste efecte sunt dirijate
n sensul prevenirii diferenierii n stadiul secretor sau al blocrii lactaiei.
Se poate rezuma reinnd c izoformele TGF beta sunt prezente n
glanda mamar normal. Pe baza experimentelor, in vitro i in vivo, au
fost evideniate rolurile lor n procese de reglare a creterii i a funciilor.
Este probabil c aceste efecte locale difer n funcie de celula int, de
stadiul dezvoltrii sau maturaiei. TGF beta, este creditat cu roluri n
inhibarea local a proliferrii celulelor epiteliale, a supresiei proceselor
de ramificare lateral i de hiperplazie ductal.
Faptul c celulele epiteliale i stromale exprim, in vivo, TGF beta,
ARNm, poate argumenta aciuni de tip autocrin, paracrin sau combinate
i o potenial comunicare mezenchim-epiteliu reciproc via TGF beta.
Prin efecte autocrine sau paracrine, TGF beta este un important mediator
al inhibiiei creterii tumorale induse de tamoxifen la nivelul esutului
mamar.
Retinoizii (acidul retinoic, dihidroxivitamina D3) pot regla TGF beta
i potena efectele sale de inhibare a creterii. Interesul recent legat de
tamoxifen i retinoizi ca ageni chemopreventivi pentru cancerul snului
a generat o mare atenie.
Factorii de cretere TGF beta, TGF alfa, EGF, bFGF au fost investii
cu aciuni de stimulare a angiogenezei. Modificri ale colagenului i
vascularizaiei pot crete densitatea glandular fapt ce constituie un
important factor de risc n dezvoltarea leziunii maligne.
Au fost identificate noi peptide cu aciuni de inhibare a creterii. Mammastatina reprezint dou sau mai multe peptide izolate, iniial, din mediu
condiionat de celule epiteliale mamare. Are capacitatea inhibrii creterii
celulelor mamare umane fr efecte asupra esuturilor cu alte origini.
MDGI (mammary-derived growth inhibitor) este o protein nuclear
existent n dou sau mai multe izoforme, iniial purificat din glanda
mamar bovin. Este exprimat de celulele alveolare mamare, expresie
inhibat de EGF, fapt ce sugereaz rolul MDGI n diferenierea i creterea
esutului mamar n lactaie. Ideea utilizrii terapeutice a inhibitorilor
naturali i a agenilor de difereniere specifici epiteliului mamar este
42
Mastopatiile difuze
atrgtoare. Cunoaterea funciilor acestor factori este, deocamdat,

rudimentar. Aceasta face necesar continuarea studiilor n vederea
determinrii potenialului lor terapeutic.
Factorii de cretere insulin-like (IGF-I, IGF-II) sunt homologi
structurali insulinici cu activiti mitogene in vivo i in vitro. Aceste
peptide se caracterizeaz i prin alte aciuni care includ capacitatea de a
modifica stadiul diferenierii celulelor int prin influenarea producerii
AKNm, sintezei i secreiei proteice.
IGF-I este sintetizat de ficat (sub controlul GH) i are asupra
epiteliului mamar o aciune asemntoare insulinei. Cantitile de IGF-I
cresc n timpul pubertii i sarcinii (n prezena E), n timpul sarcinii,
concentraiile sunt proporionale cu cele ale HPL.
IGF-I este un potenial stimulator al creterii esutului mamar i al
producerii secreiei lactate. Plasarea sa n cultura celular de gland
mamar bovin, n lactaie, determin o cretere a incorporrii
3H-timidinei n ADN la nivelul celulelor epiteliale secretorii, celulelor
mio-epiteliale i fibroblatilor stromali.
n esutul mamar sunt prezente dou tipuri de receptori: tipul 1 este
identic receptorului insulinic i are o mare afinitate pentru IGF-I; tipul 2
are afinitatea mai mare pentru IGF-II. Se pare c efectele mitogene ale
IGF-I i IGF-II sunt mediate de IGF-IR, foarte rspndit n esutul normal.
IGF-IIR are o semnificaie necunosctit.
ARNm al IGF-I i IGF-II se gsete n cantiti relativ sczute n
esutul mamar. Nu este clar n ce msur producerea local de IGF
contribuie la creterea i remodelarea mamar.
IGF-I este un mediator fiziologic al creterii normale. Funcia
IGF-II este mai puin clarificat. IGF-I poate funciona ntr-o manier
paracrin fiind exprimat n celulele stromale. IGF-II ar putea fi implicat
n mecanisme de tip autocrin.
EGF (epidermal growth factor) este o polipeptid ce influeneaz
proliferarea i diferenierea unor varieti celulare. EGF i TGF alfa pot
activa EGFR i sunt, probabil, produi local n unele esuturi mai mult ca
factori de cretere locali dect ca hormoni sistemici.
EGF stimuleaz multiplicarea celulelor epiteliale mamare i pare
indispensabil dezvoltrii lobulo-alveolare. Inhib diferenierea secretorie
(rol asemntor celui al P). Concentraiile serice nu cresc n timpul sarcinii
43
iar activitatea mitogenic descrete proporional cu diferenierea

structurilor lobulo-alveolare.
Procesele celulare sunt induse de EGF prin intermediul receptorilor
de membran. EGFR (erbB-1) sunt glicoproteine ce se exprim n 3
domenii: extracelular, transmembranar i intracelular, ultima secven
antrennd activitatea tirozinkinazei. Stimularea sau supraexprimarea
EGFR au fost implicate ntr-o varietate de cancere ntre care i cel mamar.
Prezena acestor receptori reduce rspunsul la tratamentul cu tamoxifen
i, n general, semnific un prognostic rezervat.
Numrul EGFR este crescut de tiroxin i P. Un mecanism al aciunii
acestui factor de cretere ar fi stimularea sintezei de colagen tip IV (n
sinergie cu corticoizii, care inhib colagenaza tip IV) i stimularea aplicrii
celulelor epiteliale pe lamina bazal.
n timp ce EGF prezint specificitate redus n legtur cu tipul celular,
FGF stimuleaz n special celulele stromale. Se pare ca diferitele tipuri
tisulare ale glandei mamare rspund preferenial aciunii unui factor de
cretere dat. Prezena indispensabil a mezenchimului pentru diferenierea
i creterea celulelor epiteliale subliniaz interaciunile foarte strnse ntre
diferitele tipuri celulare ale glandei mamare.
PDGF (platelet derived growth factor) stimuleaz celulele stromale
i ar putea fi responsabil de reacia stromal intens prezent la nivelul
tumorilor primare. De asemenea, stimuleaz celulele stromei n
producerea de IGF. Aciunile biologice ale PDGF asupra componentei
stromale s-ar exercita prin mecanism paracrin sau autocrin.
TGF alfa este o polipeptid ce posed cca 35% homologie cu EGF.
Exist o competitivitate ntre cei doi factori fa de legarea la EGFR.
TGF alfa poate stimula proliferarea celular i angiogeneza.
pS2 este o protein ce poate fi evideniat n linia celular MCF-7
stimulat estrogenic. Aceast protein prezint unele caracteristici
asemntoare factorilor de cretere dar funciile sale nu sunt cunoscute.
pS2 ar putea reflecta o cale de stimulare dependent de activitatea
steroizilor. Ca i EGFR, pS2 pare a avea o capacitate predictiv mai
mare dect cea a ER n contextul aprecierii rspunsului la terapia
endocrin.
pS2 a fost detectat n esutul mamar normal (recoltat n timpul
mamoplastiilor). Concentraiile sunt mai mici dect n esuturile
44
Mastopatiile difuze
neinvadate rezultate din mastectomiile efectuate pentru carcinom. A fost

detectat ARNm pS2. Cantitile din esutul normal au fost similare celor
din esutul neinteresat rezultat din mastectomii (n esutul carcinomatos
concentraiile sunt de 5 ori mai mari). Diferenele de concentraii ar putea
fi puse n legtur cu influenele hormonale legate de dezvoltarea sau
prezena tumoral.
Important pentru clinician sunt mecanismele lactaiei i secreiei.
Laptele este sintetizat la nivelul celulelor alveolare pe baza
elementelor moleculare sangvine. Transferul precursorilor n celulele
alveolare i eliminarea constituenilor laptelui n lumenul alveolar se
realizeaz pe diverse ci.
Exocitoz. Proteinele i glucidele sunt secretate prin exocitoz, proces
n care membranele veziculelor secretorii fuzioneaz cu membrana apical
pentru a elimina coninutul. Proteinele sunt sintetizate n reticulul
endoplasmic apoi deplasate n aparatul Golgi, unde, mpreun cu fosfaii
i Ca++ formeaz agregatele ce sunt incorporate n veziculele de secreie.
Lactoza este sintetizat la nivelul aparatului Golgi prin aciunea
lactoz-sintetazei. Este eliberat n lumen tot prin exocitoz.
Secreia lipidelor se realizeaz printr-un proces apocrin n care
picturile lipidice se grupeaz n vecintatea membranei, ulterior fiind
expulzate la nivelul zonei apexului.
Acizii grai din laptele uman au, n mare parte, lanuri lungi i provin
din alimentaie sau esutul adipos. Cei cu lan scurt sunt sintetizai de
gland.
Difuziunea este mecanismul prin care se realizeaz transportul apei
i cationilor monovaleni. Micarea apei se face sub influena gradientului
osmotic creat de lactoz. Concentraiile Na+, K+ i Cl- sunt mai reduse n
lapte comparativ cu citoplasm. Deplasarea acestor elemente spre
membrana apical este limitat prin mecanisme necunoscute.
Pinocitoza. Exocitoza transportul imunoglobulinelor se face prin
mecanism transcelular mediat de receptori. Cea mai abundent
imunoglobulin din laptele uman este IgA, n cea mai mare parte
sintetizat local, n colostru i lapte se mai gsesc mici cantiti de IgC,
IgE si IgM.
Calea paracelular explic prezena numeroaselor celule aflate n
lapte, n timpul sarcinii, o parte din legturile strnse intercelulare se
45
deschid i permit trecerea componentelor plasmatice i a materialului

celular, n prima perioad post partum, concentraia celular este 1-2xl06/
ml, ponderea deinnd-o leucocitele (neutrofile, macrofage, limfocite).
Aceast concentraie se reduce evident n prima lun de lactaie. Este
probabil ca permeabilitatea complexelor joncionale s fie reglat de
factori prezeni n secreiile alveolare (fig. 11).
Fig. 11 Caile sintezei i secreiei laptelui n celula alveolari

(dup AR. Fuchs)
I. Exocitoza; II. Secreia lipidic; III. Difuziunea apei i ionilor prin membrana
apical; IV. Pinocitoza; V. Calea paracelular; VS - vezicul de secreie; RE - reticul
endoplasmic; GL - globul lipidic; MB - membrana bazal.
Controlul endocrin al funciei glandei mamare. Glanda mamar i

funcia de lactaie sunt aprute trziu n istoria evoluiei permind definirea
categoriei mamiferelor. Activitatea glandei mamare este legat intim de
ciclul reproducerii, hormonii ce-i controleaz funcionalitatea fiind cei
implicai n reglarea secreiei lactate. Intervin i hormonii care controleaz
metabolismul. Glanda mamar a fost numit oglinda sistemului
endocrin. Lactaia depinde de balana sensibil a interaciunii unei serii
de hormoni. Axa hipotalamo-hipofizar intact este esenial pentru
iniierea i meninerea lactaiei.
46
Mastopatiile difuze
Activitatea glandei mamare este tranzitorie. Ciclul gestaie-lactaie

se traduce printr-o invazie a esuturilor mamare anexe de ctre celulele
epiteliale canaliculare i alveolare n cursul sarcinii. Funcia glandei
mamare depinde n totalitate de factorii hormonali: steroizi ovarieni sau
placentari, hormoni ai hipofizei anterioare, polipeptide placentare,
insulina, tiroxin. Controlul endocrin al acestei funcii este, probabil,
unul dintre cele mai complexe din organism.
Iniierea i meninerea producerii laptelui depind de o serie de procese,
fiecare controlat de complexe hormonale specifice:
1. mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare);
2. lactogeneza (iniierea secreiei lactate);
3. galactopoieza (meninerea secreiei);
4. galactokineza (eliberarea produsului de secreie).
Hormonii mamogeni. Creterea i diferenierea glandei mamare sunt
influenate de o varietate de hormoni. Creterea ductal este controlat
de E, GH, glucocorticoizi i unii factori de cretere, n creterea lobuloalveolar intervin E, GH, PRL, P, glucocorticoizii.
Cunotinele privind hormonii mamogeni la om sunt limitate i deriv,
n special, din studiul pacientelor cu anomalii genetice ale funciilor
gonadal i pituitar.
Importana hormonilor ovarieni este cert pentru c ei iniiaz
dezvoltarea snului la cazurile cu insuficien gonadal sau la animalele
ovariectomizate naintea pubertii. Aceste efecte nu se realizeaz dect
n prezena hipofizei. E stimuleaz eliberarea PRL i sensibilizeaz glanda
mamar la aciunea acestui hormon.
Placenta uman produce HPL, hormon asemntor structural i
biologic hormonilor GH i PRL. Dei aciunile mamotrope ale HPL au
fost demonstrate, rolul su n mamogeneza normal n-a fost clarificat.
Continuarea mamogenezei, n absena PRL, (condiii experimentale)
argumenteaz rolul fiziologic al HPL n creterea si diferenierea glandei
mamare n cursul sarcinii.
Rolul GH nu este stabilit cu certitudine (au fost raportate cazuri cu
dezvoltare mamar normal n absena acestui hormon). GH ar asigura o
bun dezvoltare a canalelor galactofore n sinergie cu E i PRL. Administrarea
GH crete semnificativ producia lactat la bovine printr-un mecanism indirect
ce presupune o cretere a concentraiilor sistemice ale IGF-I.
47
Factorii de cretere (EGF, IGF) susin procesul mamogenezei.

Androgenii au un presupus rol n troficitatea acinilor, rol ce n-a fost
probat. n doze farmacologice, nu au activitate de tip progestativ antiestrogenic. n doze mai mari, sau n administrare prelungita induc hipomastia.
Efectele HGG asupra epiteliului mamar au fost testate pe liniile
celulare epiteliale mamare umane MCF-1 OF (linie eeteiar necanceroas)
i MCF-7, linie celular derivat doi carcinom mamar metastatic.
Tratamentul cu HCG inhib creterea celulelor MCF-1 OF, inhibiie
dependent de doz. Acest tratament induce o cretere a ARNm al
inhibinelor alfa i beta (amplificarea nu este manifest pentru ARNm
TGF alfa i TGF beta). HCG stimuleaz, deci, sinteza inhibinei n celulele
epiteliale mamare.
Inhibina ar putea aciona ca un mediator local al activitii HCG.
Dei la nivelul epiteliului mamar nu s-au descris receptori specifici, a
fost demonstrat un efect hormonal direct, mediat de receptorii de tip LH.
Legarea la aceti receptori activeaz proteina Gs care stimuleaz
adenilciclaza. Creterea AMPc stimuleaz proteinkinaza AMP
c-dependent determinnd creterea sintezei i secreiei steroizilor.
Producerea inhibinei este, de asemenea, reglat pe calea AMPc. Acest
fapt sugereaz c sinteza inhibinei, prin stimulare HCG, n celulele
epiteliale mamare se realizeaz prin acelai mecanism.
Elementele stromale, n mod deosebit esutul adipos, par a avea un
rol activ n dezvoltarea elementelor glandulare cu att mai mult cu ct
interaciunile dintre celulele alveolare, ductale i stromale sunt necesare
creterii normale. esutul adipos faciliteaz creterea celulelor mamare
n cultur i previne fuzionarea canalelor. Posednd E i ER, acest esut
pare a avea un rol mai important dect se credea.
Efectele hormonilor mamogeni sunt mai puin eficiente in vitro dect
in vivo. Aceast observaie sugereaz necesitatea unei activiti sinergice
a factorilor de cretere mamari i extramamari.La sfritul sarcinii, fiecare
sn are o greutate de cca 400g. Factorii ce contribuie la aceast dezvoltare
sunt: hipertrofia vascular, a celulelor mio-epiteliale i esutului
conjunctiv, depunerea de grsime, retenia de ap i electrolii.
Hormonii de lactaie. Procesul lactogenic necesit o gland mamar
complet dezvoltat, prezena PRL, glucocorticoizilor, insulinei,
hormonilor tiroidieni i, probabil, a GH, scderea E i P.
48
Mastopatiile difuze
n timpul sarcinii HPL substituie activitile PRL i GH hipofizari.

HPL i motiveaz denumirea prin activitatea lactogenic demonstrat
experimental. Nu exist evidene ale acestei activiti la om, in vivo.
HPL are aciuni mamotrope, stimuleaz creterea epiteliului ductal n
fragmentele de glanda mamar uman n timpul lactaiei. Se pare c rolul
acestui hormon la nivelul glandei mamare umane este cel de stimulare a
proliferrilor mai mult dect al secreiei lactate.
Dei nu posed efecte lactogene, insulina i tiroxina au efecte
permisive n acest proces. Hormonii tiroidieni cresc secreia lactalbuminei.
Hormonii steroizi au efecte sinergice cu ale PRL de mamogenez. Aceti
hormoni inhib aciunea lactogen a PRL. Dup natere, se produce o
scdere rapid a HPL i hormonilor steroizi, hormoni care, n timpul
sarcinii, antagontzeaz efectele PRL asupra epiteliului mamar. Se
consider c scderea P este esenial pentru instalarea secreiei lactate.
Aceast idee este argumentat de aciunile P n direciile inhibrii secreiei
i blocrii efectelor PRL ca efector mamar.
Secreia hipotalamic a PIF n sistemul port hipotalamoadenohipofizar scade, fapt ce faciliteaz secreia hipofizar a PRL.
Lactogeneza se caracterizeaz prin activitatea sintetic a glandei.
Componentele laptelui se afl n lumen (lactogeneza I). La natere, sinteza
este intens amplificat i se nsoete de o marcat hipertrofie a celulelor
epiteliale mamare (lactogeneza H).
PRL este hormonul lactogen pentru multe specii studiate. Injectarea
PRL induce lactogeneza I la animale la care hipofiza, SR i ovarele sunt
suprimate. Acelai efect se observ prin adugarea PRL n cultura de
esut mamar. Efectul lactogenic al PRL se exercit direct asupra celulelor
epiteliale i poate fi amplificat de prezena altor hormoni (GH, corticoizi).
Lactogeneza II se instaleaz odat cu modificrile hormonale induse la
natere. Aceast perioad se caracterizeaz prin creterea evident a PRLR
la nivelul celulelor mamare i prin creterea nivelelor plasmatice ale PRL.
PRL determin transcripia genelor proteinelor laptelui la nivel
genomic i favorizeaz translaia ARNm. Genele ce codific alfa
lactalbumina i cazeinele au elemente reglatorii care sunt recunoscute
prin mesajul prolactinic transmis de la nivelul legrii hormonului cu
receptorul su membranar. Corticosteroizii au un efect sinergic. P are un
efect inhibitor asupra PRL la nivelul transcripiei genice. Aciunea P este
49
legat de prezena receptorilor n celulele mamare, numeroi n timpul

lactogenezei I, aproape disprui n timpul lactaiei.
Hormonii lactogeni i exercit rolurile asupra mecanismelor celulare
responsabile de sinteza componentelor laptelui. Insulina crete volumul
reticulului endoplasmatic, aciune stabilizat de corticoizi. PRL particip
la polarizarea elementelor celulare.
Toi hormonii metabolismului matern sunt implicai, cel puin indirect,
n ntreinerea secreiei lactate. Relaia dintre PRL i meninerea lactaiei
instalate este neclarificat. Administrarea bromocriptinei, n primele zile
dup natere, determin scderi ale PRL care, de obicei, se nsoesc de
anularea secreiei lactate. Dac eliberarea PRL este stimulat
(metoclopramide-antagonist dopa-minergic, TRH) apar fenomene de
angorjare prin creterea volumului secreiei. Cu toate acestea, o relaie
cantitativ precis ntre concentraiile sistemice naturale ale PRL i rata
secreiei lactate nu este bine documentat la om.
Hormonii galactopoietici. La femeia care alpteaz, PRL pare a fi
singurul hormon galactopoietic important. Inhibarea selectiv a secreiei
PRL cu ajutorul bromocriptinei inhib lactaia. Hormonii metabolici i
glucocorticoizi sunt necesari secreiei lactate continui fr a fi necesare
concentraii mai mari dect cele din afara puerperaiitii.
Cel mai important hormon lactogen i galactopoietic, PRL, este
secretat n cantiti crescute n timpul sarcinii. Creterea devine marcat
n timpul naterii. n sarcin cantitile mari de E stimuleaz sinteza i
eliberarea PRL. Dup natere E scad. Aceeai scdere se observ i pentru
concentraiile plasmatiee ale PRL. Pentru meninerea acestor concentraii
intervine actul suptului care iniiaz att reflexul golirii glandei ct i pe
cel al eliberrii PRL.
Eliberarea PRL este controlat de neuronii dopaminergici hipotalamici
care menin eliberarea tonic a dopaminei de la nivelul eminenei mediane
n sistemul port i n plexul capilar al lobului anterior. Dopamina inhib
eliberarea PRL n timp ce actul suptului anuleaz aceast influen. Efectul
suptului este mediat de neuronii dopaminergici n hipotalamus. Fiecare
supt se asociaz unei creteri rapide a PRL plasmatice. PRL atinge un
peak n 20-40 min. i revine la concentraiile bzie n 3-4 ore.
Secreia lactat continu depinde de concentraiile crescute de PRL
i acestea de frecvena alptrilor. Dup natere, o ntrziere de 1-2 zile a
50
Mastopatiile difuze
nceperii alptrii diminua receptivitatea hipofizar la stimulul eliberrii

PRL. Pentru stabilirea lactaiei este foarte important punerea nou
nscutului la sn ct mai devreme posibil. Practica utilizat n unele spitale
n a ncepe alptarea dup 24-48 ore trebuie abandonat. Acest fapt este
important mai ales pentru lehuzele care au nscut prin operaie cezarian,
la care accentuarea secreiilor de OXT i PRL, legat de naterea pe ci
naturale, lipsete.
Creterea concentraiilor plasmatice ale PRL, indus de actul suptului,
prezint variaii individuale i diurne i este maxim n timpul nopii
(valorile cele mai sczute se nregistreaz n cursul dimineii).
Eliberarea PRL n laptele intraalveolar este maxim n timpul
lactogenezei apoi scade dar rmne detectabil pn la ntreruperea
alptrii. Prezena PRL n lapte ar putea influena funciile mamar
(iniierea i meninerea lactaiei) i intestinal (a nou nscutului) prin
influenarea schimburilor n cadrul absorbiei.
Pe msur ce durata lactaiei crete inducerea concentraiilor plasmatice
ale PRL prin actul suptului diminua. Pentru a fi meninute concentraii
plasmatice ridicate trebuie s se practice minimum 6 alptri zilnic.
Hormonii galactokinetici. Laptele acumulat n lumenul alveolar nu
poate trece (pasiv) n canale. Este necesar contracia celulelor mioepiteliale perialveolare. Aceste celule comprim alveolele dirijnd laptele
n sistemul ductal. Cel mai important hormon galactokinetic este OXT.
Este stabilit faptul c OXT este stimulul fiziologic ce activeaz celulele
mio-epiteliale i permite evacuarea laptelui de la nivelul glandei.
Vasopresina posed numai 1/50-1/100 din potenialul OXT.
Ca i celulele miometrului, mioepiteliocitele posed OXTR
specifici. Dup natere, se observ o cretere marcat a numrului
acestor receptori. Eliberarea OXT, la nivelul neurohipofizei, se afl
sub control nervos i, n timpul lactaiei, stimulul este reprezentat de
actul suptului. Inervaia senzitiv este cea areolo-mamelonar i
reprezint zona de start a cii aferente a acestui reflex neuroendocrin.
Etapele ulterioare ale acestui circuit sunt: mduva, coloanele anterolaterale, hipotalamus (nucleul paraventricular), tractul hipotalamohipofizar, hipofiza posterioar.
Evacuarea alveolar adecvata este esenial pentru lactaia normal
din doua motive: furnizeaz laptele nou nscutului i asigur continuarea
51
secreiei lactate (n alveolele golite). Celulele alveolare, aplatizate n

alveolele destinse, i nceteaz activitatea secretorie i sunt supuse rapid
unor modificri degenerative.
Tratamentul cu OXT, n primele zile de lehuzie, este util n cazurile
cu angorjare mamar. Eliberarea OXT, n timpul suptului, favorizeaz i
contractilitatea uterului necesar drenajului tohiilor i involuiei.
Involuia glandei mamare este rapid n cazul femeilor care nu
alpteaz, n perioada ce urmeaz alptrii, involuia este gradat i se
realizeaz n timp. Acest proces este explicat de anularea secreiei
prolactinice. La aceasta se adaug factori mecanici i factori locali.
Consecinele endocrine ale lactaiei amenoreea are o durat mai
mare la femeile care alpteaz. Posibilitatea apariiei unei noi sarcini
este exclus o perioad. Protecia contraceptiv oferit de amenoreea de
lctaie este comparabil cu cea asigurat prin metodele contraceptive
orale i de barier.
n cazul femeilor care nu alpteaz, ovulaia reapare n intervalul
7-10 sptmni post partum. La cele care alpteaz, intervalul anovulator
este variabil i depinde de frecvena zilnic a episoadelor alptrii i de
starea de nutriie.
Ovulaia precede prima menstruaie la mai mult de jumtate din
femeile care alpteaz (aspect decelat prin mijloace de investigaie: biopsii
de endometru, citologie vaginal, mucus cervical, temperatur bazal).
Cu ct durata lactaiei crete, sngerrile anovulatorii, manifeste naintea
relurii ovulaiei, devin mai frecvente.
Dozri ale P plasmatic, efectuate femeilor ce alpteaz, au permis
desprinderea concluziei c prima ovulaie este urmat de o faz luteal
neadecvat, considerat, n 40% din cazuri, incompatibil cu fecunditatea.
La femeile ce nu alpteaz aceast situaie este mai frecvent (75%).
S-a pus problema utilizrii contracepiei nainte de reapariia
menstruaiei. Rspunsul este pozitiv pentru c prima ovulaie se
caracterizeaz prin fecunditate n 10-13% din cazuri. Contraceptivele
orale ce conin estrogeni pot fi utilizate pentru c foarte mici cantiti de
steroizi apar n lapte. Se consider c aceste preparate nu pot inhiba lactaia
stabilit.
Progestativele trec n lapte i n sngele nou nscutului dar fr
semnificaie.
52
Mastopatiile difuze
Lactaia nu este afectat de DIU. Inseriile realizate imediat post

parfum se nsoesc de 20-30% eliminri. De aceea manevra inserrii
trebuie fcut la 6-8 sptmni de la natere. Se consider c riscul
perforaiilor este mai mre cnd DIU se insera femeilor care alpteaz.
Amenoreea ce nsoete lactaia este explicabil prin intervenia unor
factori: disfuncia hipotalamic, absena rspunsului hipofizar, status-ul
ovarian refractar stimulului gonadotrop. Aceste modificri sunt legate
de srcin i lctaie.
La ambele categorii de femei (n funcie de alptare) rspunsul
hipofizar la aciunea GnRH este suprimat n lehuzie. El se instaleaz
gradat n perioada ce urmeaz primelor 6 sptmni.
Concentraiile plasmatice mari ale PRL explic absena rspunsului.
Nivelele estrogenice sunt sczute cu toate c FSH este normal.
Scderea numrului alptrilor determin revenirea PRL la titrurile din
afara sarcinii. Concentraiile estrogenice cresc, ele fiind urmate de vrfuri
de secreie ale LH, de tip ovulator. Variabilitatea instalrii ovulaiei este
legat, desigur, i de procesul foliculogenezei.
Homeostazia calciului. Metabolismul calcic n perioada lactaiei
umane este incomplet cunoscut. Au fost constatate creteri ale
concentraiilor plasmatice ale calcitoninei dar i valori normale (la animal
exist creteri evidente). Status-ul paratiroidian pare normal (apreciat
prin concentraiile plasmatice ale PTH).
Mamele adolescente prezint riscul demineralizaii osoase datorit
necesarului propriu de calciu i aportului insuficient. Femeile cu
osteoporoz preexistent prezint acelai risc.
n cazul femeilor cu aport exogen de vitamin D normal, creterea
absorbiei intestinale poate acoperi necesarul de calciu din lapte,
modificrile osoase n cursul sarcinii i alptrii fiind reduse. Creterea
producerii 1,25-dihidroxi-vitaminei D 3 , constituie o parte din
mecanismul adaptrii la necesarul de caciu. n prima jumtate a sarcinii,
a fost observat o cretere a formrii 1,25 - dihidroxi colecalciferolului,
n special n placent, fapt ce determin o balan calcic pozitiv n
sectorul matern, n a doua jumtate a gestaiei, crete transferul spre
ft iar suplimentarea prin aport matern se ridic la cca 40%. A fost
constatat o corelaie semnificativ ntre compuii vitaminei D n plasma
matern i lapte.
53
Compoziia laptelui. n timpul sarcinii, in lumenul alveolar se gsete

o secreie, precolostru, format din material celular i exsudat plasmatic
ce conine imunoglobuline, lactoferin, serumalbumine, Na+, Cl- i mici
cantiti de lactoz. Dup natere, acest material, devenit colostru, este
secretat 3-4 zile, cca 40 ml/zi, n acest interval se instaleaz o secreie
intens a epiteliului alveolar, o cretere a volumului secreiei, a cantitilor
de proteine i lactoz. n primele 10-14 zile, compoziia laptelui se
schimb gradat pn la maturaie.
Compoziia laptelui uman variaz n diferite stadii ale lactaiei, diferite
momente ale zilei, chiar ntre cele dou glande. Cele mai evidente
diferene sunt cele privind concentraiile lipidelor. Aceste concentraii
cresc pe msur ce durata lactaiei se mrete, cretere legat de
amplificarea necesitilor calorice ale copilului.
Stadiul lactaiei influeneaz i componentele proteic, glucidic i
mineral. Iniial, concentraiile n proteine i clorur de sodiu sunt mari
apoi scad. Dieta proteic pare a influena mai mult volumul secreiei
lactate dect compoziia sa proteic. Concentraia n lactoz crete rapid
n prima sptmn apoi lent.
Gravidele care nasc prematur au o secreie lactat ce prezint o serie
de particulariti:
- concentraii ale compuilor proteici mai mari i ale lactozei mai
mici (aceast diferen persist 3-5 sptmni necesarul proteic al
prematurului fiind mai mare dect cel al nou nscutului la termen);
- concentraiile acizilor grai sunt mai mari (necesari i suficieni
pentru dezvoltarea esutului cerebral);
- laptele lehuzei care a nscut prematur conine aminoacizii eseniali
considerai foarte importani pentru dezvoltarea acestei categorii de nou
nscui;
- concentraiile de Ca++ i fosfor sunt inferioare, de aceea suplimentarea acestor elemente este recomandat.
Colostrul i laptele conin o varietate de proteine, peptide i steroizi
care sunt active biologic. O parte din hormonii i factorii de cretere
prezeni n lapte au concentraii mai mari dect cele plasmatice materne.
Unii sunt transportai rapid, din circulaia matern, fr modificri ale
structurii sau activitii. Alii par a suferi modificri (glicozilare,
fosforilare, proteoliz) la nivelul glandei mamare i/sau laptelui.
54
Mastopatiile difuze
Se presupune c alte categorii (hormoni tiroidieni, RLX, factor de

eliberare PTH, E, GnRH, PRL, IGF, EGF, substane bioactive
nehormonale) sunt sintetizate la nivelul glandei mamare.
Funciile unor substane bioactive din lapte nu sunt bine cunoscute.
Ele pot influena dezvoltarea i funcia mamar. Meninerea i ncetarea
lactaiei, involuia mamar par a fi influenate de variaii factori de cretere
sau inhibitori ai creterii. Agenii bioactivi din lapte intervin n transferul
substanelor nutritive i n reglarea creterii i diferenierii esuturilor
neonatale.
n colostrul sau/i laptele uman au fost identificate urmtoarele
categorii hormonale: glucocorticoizi (concentraii mai mici dect cele
plasmatice), E (scad n primele 5 zile apoi se menin n concentraii stabile
cea 6 sptmni), P (scade evident dup 24 ore de la natere, fapt pus n
legtur cu rolul su n debutul secreiei lactate), GnRH, GRH, TRH,
TSH, T4 i T3.
PRL se afl n laptele uman sub mai multe forme moleculare cu variate
aspecte ale imunoreactivitaii i activitii biologice. Aceste varieti
prolactinice ar contribui la conturarea imunitii active a nou nscutului
prin modularea funciei imunitare i a expresiei antigenelor de suprafa
a seturilor celulare specifice.
Laptele uman conine factori de cretere. IGF-I este sintetizat de
fibroblatii esutului mamar. Secreia mamar conine cantiti mari de
precursori ai EGF fapt ce sugereaz sinteza local a acestui factor de
cretere. Concentraiile EGF n laptele uman nu se modific n funcie
de perioada lactaiei. EGF i TGF alfa stimuleaz proliferrile celulare.
n secreia lactat uman au fost identificai i ali factori de cretere:
MDGF-1 (Mammary-derived growth factor-1), bFGF (Basic fibroblast
growth factor) precum i factori inhibatori ai creterii.
n laptele uman au fost identificate diferite forme de eicosanoizi:
PGE, PGF, TxB2, 6 ceto-PGF 1 alfa, TxA2, PGI2. A fost sugerat funcia
citoprotectiv pentru intestinul nou-nscutului.
Aspecte imunologice ale alptrii. Glanda mamar face parte
dintr-un sistem specific adaptat pentru a conferi nou nscutului protecia
fa de infeciile gastrointestinale i respiratorii.
Nou-nscutul uman este mai puin dependent de secreia lactat
matern pentru c placenta uman este permeabil transferului IgG
55
(placenta altor mamifere este impermeabil). La natere, nou-nscutul

posed imunitatea ce reflect experiena matern. IgA nu este transmis.
Deoarece nou-nscutul este agamaglobulinemic la nivelul suprafeelor
mucoaselor protecia asigurat prin IgA, prezent n colostru i lapte,
este esenial pentru stabilirea aprrii imunologice antimicrobiene.
Formele secretorii ale IgA constituie protecia fa de pasajul
microorganismelor n circulaia sistemic. IgA reprezint 90% din
imunoglobulinele coninute n colostrul i laptele uman.
Membranele mucoaselor nou-nscutului, n special prematur, sunt
permeabile pentru antigene i microorganisme, favoriznd accesul
antigenelor intestinale n circulaie. Legarea IgA la suprafaa mucoaselor
previne pasajul antigenelor prin epitelii. Colostrul conine factori
adiionali necesari maturrii barierei intestinale a nou-nscutului.
Laptele uman conine un numr de factori imunologic activi IgA,
IgG, IgM, IgE, componente secretorii libere, mediatori imunosecretori
(complement C3, C4, factori chemotactici), factori nespecifici (lactoferm,
lizozom, lactoperoxidaz), componente celulare (cca 100.000/ml).
Coninutul n imunoglobuline este maxim n prima sptmn apoi scade
pe msur ce crete producia proteinelor specifice din lapte.
Flora predominant a copiilor hrnii la sn este constituit din
Lactobacillus bifdus, element ce suprim dezvoltarea florei patogene.
Anticorpii constituie o component foarte important n colostru i lapte.
Celulele prezente n glanda mamar i secreiile sale reprezint
subpopulaii leucocitare selectate din celulele migrate din esutul limfoid
intestinal sau bronic care au capacitatea secretarii anticorpilor ntr-o
manier independent de contactul cu antigenele locale. Ele reflect
rspunsul imunologic al mamei fa de agenii mediului nconjurtor i,
deci, i rspunsul nou-nscutului.
Cele mai numeroase celule n lapte (70-80%) sunt monocite cu
capaciti fagocitare. Neutrofilele reprezint 15-20%, cca 10% fiind celule
B i limfocite T. Celulele inflamatorii difereniate, n general, lipsesc.
Laptele uman asigur protecia fa de agenii patogeni intestinali i
respiratori, n laptele uman infectat au fost decelai ageni patogeni de
tipurile: rubeol, hepatit B, citomegalovirus, HIV. Infecia neonatal cu
aceste virusuri n-a fost demonstrat. Interesul privind secreia lactat
ine de particularitile sale nutriionale i imunitare. Progresele
56
Mastopatiile difuze
incontestabile realizate n ameliorarea valorii nutriionale a laptelui

artificial destinat prematurilor nu reuesc s nlocuiasc factorii de aprare
antiinfecioas existeni n laptele femeii.
Funcionalitatea acestor factori, la nou-nscut, este stabilit (exemplu:
IgA previne aderarea virusurilor la celulele epiteliale intestinale i
contribuie la protejarea fa de absorbia intestinal a proteinelor strine).
A fost stabilit prezena EGF n laptele uman. Factorii de cretere de
tip insulinic sunt, de asemenea, prezeni, n secreia lactat se afl i
cantiti importante de proteine ce leag IGF. Probabil, aceste proteine
sunt produse i de esutul mamar.
Prezena i rolul factorilor de cretere au crescut interesul pentru
cercetarea privind calitile laptelui matern, recoltarea i conservarea sa
n sensul ameliorrii calitilor produsului colectat i distribuit prin bncile
de lapte.
Dieta matern i alptarea. Multe dintre femeile care alpteaz sunt
interesate de diet i de creterea n greutate att timp ct trebuie s
mnnce pentru doi. Recomandarea aportului energetic de 2750 cal/zi
pentru o femeie de 55 kg, n timpul alptrii, pare exagerat pentru o
populaie sedentar, n timpul sarcinii, organismul matern depoziteaz
2-4 kg grsimi care sunt mobilizate n timpul alptrii i de care trebuie
s se in cont atunci cnd se calculeaz dieta (cca 50% din acizii grai ai
laptelui au originea n depozitele tisulare). O diet ce asigur
2350250 cal/zi, pentru o femeie de 60 kg, reprezint un aport energetic
adecvat revenirii la greutatea anterioar sarcinii.
Suprimarea lactaiei. Se utilizeaz bromocriptina, agonist
dopaminergic, inhibator al eliberrii PRL. Este eficient n suprimarea
lactaiei (post partum) chiar dac, uneori, secreia lactat poate reveni dup
ncetarea administrrii drogului. Posologia: 2,5mg de dou ori pe zi, 14
zile. Efectele secundare: greuri, vrsturi, hipotensiune, vertije. Numeroi
practicieni consider c bromocriptina nu trebuie utilizat de rutin. Absena
stimulului reprezentat de supt poate determina ncetarea lactaiei n
aproximativ o sptmn fr utilizarea medicaiei. Bromocriptina
(Parlodel) se utilizeaz i pentru prevenirea instalrii lactaiei. Administrarea
ncepe n sala de nateri i continu 14 zile, un comprimat dimineaa i
seara, n timpul meselor, 1,5 comprimate n dou prize, 4 zile, 0,5
comprimate n dou prize, 3 zile. n faza automatismului mamar, inhibitorii
57
PRL sunt ineficieni pentru c hormonul are concentraii sanguine mici.

Se va proceda la golirea ct mai atent a snilor aplicarea de bandaje,
restricie hidric.
Medicamentele i alptarea. Pasajul medicamentelor n lapte urmeaz
regulile generale ale transferului la nivelul membranelor. Intervin o serie
de factori:
- concentraiile plasmatice materne (dependente de posologie, cale
de administrare, eliminri);
- caracteristicile medicamentului: greutate molecular,
liposolubilitate, legare proteic, pH;
- calitatea laptelui (colostru, secreie lactat propriu-zis, variaii
diurne, variaii cantitative, caracteristicile fluxului sanguin mamar);
- elemente legate de nou-nscut: cantitate de lapte ingerat, pH i
flor intestinal, legarea proteic, funciile renal i hepatic.
Aceste consideraii farmacologice sunt teoretice. Unele caracteristici
predomin pentru anumite grupe de medicamente (exemplu: legarea
proteic este factor esenial pentru pasajul beta-blocantelor).
Informaiile privind transferul medicamentelor i prezena lor n
secreia lactat se bazeaz pe dozarea n lapte i n plasma matern i a
copilului. Valoarea interpretrilor depinde de modul recoltrii laptelui la
fiecare supt, msurarea cantitii totale de lapte ingerat n 24 ore, orarul
prizelor de medicamente. La acestea se adaug supravegherea imediat
i pe termen lung a copilului. Studii recente aduc informaii asupra unor
grupe de medicamente. Cel mai frecvent, studiile sunt realizate pornind
de la un numr limitat de cazuri n perioade de timp limitate, n general,
medicamentele se detecteaz n cantiti mici n lapte, riscul imediat fiind
redus. Riscurile pe termen lung nu sunt cunoscute (exemple: corticoizii,
hormonii de alte categorii, medicamentele ce acioneaz la nivelul SNC,
drogurile antihipertensive etc).
n practic putem fi confruntai cu situaii de tipurile:
- o mam a primit un tratament de lung durat, indispensabil ei:
aceast terapie, aplicat n cursul sarcinii, este urmat dup natere; mama
respectiv poate alpta?
- ce tratamente sunt permise n perioada alptrii?
- nou-nscutul alptat poate prezenta un sindrom inexplicabil; un
eventual medicament utilizat de mam, ar putea fi explicaia?
58
Mastopatiile difuze
Pentru primele dou situaii, decizia alptrii depinde de nivelul

riscului pentru copil comparat cu beneficiul alptrii (afectiv, imunitar,
alimentar). Astfel, excluznd medicamentele cu risc crescut
(contraindicate), aprecierea se face de la caz la caz. Argumentele
farmacologice ale riscului se materializeaz n special prin: susceptibilitatea pasajului maxim, existena metaboliilor activi, eliminare
ndelungat.
n fapt, ar trebui s existe puine contraindicaii pentru alptarea
matern cci motivele imperative de tratament sunt rare n cazul femeilor
care alpteaz. Adesea, este posibil alegerea unui medicament compatibil
cu alptarea.
Dou aspecte trebuie reinute ca fiind de bun sim medical:
- femeilor care alpteaz li se vor face ct mai puine prescripii de
medicamente;
- aceste femei vor fi avertizate asupra reinerii fa de: substanele
excitante (cafea, tutun) n doze mari, buturi alcoolizate, automedicaie,
produii cu aplicare local (regiunea mamar).
Exemplificm tipuri de medicamente considerate contraindicate n
timpul alptrii: anticanceroase, anticoagulante i antidiabetice orale,
antitiroidiene de sintez, cloramfenicol, atropin, bromuri, danazol,
indometacin, fenilbutazona, sulfamide, tetracicline, litiu etc.
Cea mai mare parte dintre antibiotice, trecnd n laptele matern, pot
modifica flora intestinal i statutul imunitar ale nou-nscutului. Fa de
aceste medicamente vor fi luate n consideraie gravitatea infeciei
materne, eventualitatea ntreruperii temporare sau definitive a alptrii.
Datele farmacologice i clinice referitoare la neuroleptice i
antidepresive sunt insuficiente. Administrarea lor trebuie s fie realmente
eficient pentru mam i fr risc pentru copil.
Aspecte psihologice ale alptrii. Este foarte greu s disociezi
diversele aspecte legate de sn: surs de hran a copilului, organ ce poate
fi afectat de procese patologice, motivaie erotico-sexual, suport al
abordrii estetice. Snul este un obiect, un spaiu care nu este numai
locul ntlnirii mamei cu copilul ei, mai mult, este locul n care condiiile
de matern i feminin se confund, i aparin, se separ, se interfereaz.
Experiena alptrii este i o experien umanizant pentru c ea
favorizeaz contactul deplin ntre dou fiine, una abia nscut, alta deja
59
constituit. Aceast ntlnire ofer copilului ocazia identificrii cu o

persoan uman prin cuvintele care i se adreseaz i prin tot ce i se ofer:
laptele ce-i constituie hrana, snul, sursa laptelui, mamelonul inut n
gur i cu care se joac, faa pe care o soarbe din priviri, mirosurile
corpului care-l protejeaz.
Exist situaii n care superpoziia, prin elementul gland mamar,
calitilor de femeie i mam nu poate fi realizat. Acest conflict este
nc de nedepit pentru un numr de femei cu toate c informaia
tiinific le vorbete despre aportul de anticorpi, iar analizele biologice
demonstreaz c laptele cel mai adaptat este cel al mamei (n deceniul
80-89, n maternitile din Paris, cifrele femeilor ce alptau variau ntre
54 i 62%).
Dac se procedeaz la chestionarea mamelor privind motivaia
alptrii pot fi nregistrate numeroase i variate rspunsuri, uneori
neateptate. Pentru exemplificare: este bun, este natural, doresc s
ncerc, mama ne-a hrnit la piept, am mai alptat. Aceste rspunsuri,
pozitive pentru actul alptrii, au ca substrat diverse raionamente: o
anumit reinere fa de produsele artificiale, cunoaterea calitilor
laptelui matern, dorina apropierii de noul nscut, continuarea unei tradiii
familiale, un anumit sentiment de culpabilitate fa de o sarcin i natere
care n-au avut evoluii normale etc.
Reinerea sau refuzul direct fa de actul alptrii se justific n diverse
moduri, uneori mascnd adevratele motive (exemplu: preocuparea pentru
injuriile fizice vergeturi, deformarea snilor pe care le-ar induce
alptarea) ntr-o postur n care femeia trebuie s fie nainte de toate o
bun mam. Educaia privind alptarea (n special femeilor ce se vor
afla pentru prima dat n aceast situaie) trebuie fcut n timpul sarcinii
(fiziologia laotoiei, tehnica alptrii, elemente morfologice ale snilor
etc.). Personalul de ngrijire din materniti trebuie s supravegheze cu
atenie alptarea i s previn eventualele complicaii, mai ales, s creeze
convingerea asupra respectrii regulilor dup externare.
Dei aceste aspecte par a nu fi prea importante ele trebuie bine
codificate pentru c practica alptrii poate fi stresant i descurajant
prin dificulti de tipurile: mameloanele invaginate sau puin accesibile,
oboseala sau starea particular ce urmeaz unei cezariene, angorjri,
ragade mamelonare, nou-nscut necooperant etc.
60
Mastopatiile difuze
Cnd alpteaz, mama nu se poate detaa de confruntarea cu copilul

su, ambii fiind prini ntr-un corp la corp care face real aceast
experien, prob a realitii ce poate deteriora un echilibru fragil manifest
n timpul sarcinii i naterii.
O serie de dificulti se pot degaja din dezacordul dintre opiunea
mamei i opinia anturajului sau din ezitrile mamei. Trebuie reinut c
perioada, primelor zile de lehuzie i a debutului propriu-zis al alptrii
reprezint un interval marcat de sensibilitatea particular sau de dificulti
psihologice care se pot accentua.
ncercnd o sintez a avantajelor i desavantajelor alptrii la sn,
pentru mam i pentru nou-nscut, ajungem la concluzia c practica
alptrii se impune ca o aciune fireasc i, desigur, pozitiv. Pentru mam,
pot fi citate urmtoarele avantaje: satisfacie emoional, consolidarea
relaiei mam-copil, facilitatea contractilitii i involuiei uterine,
economicitate, eliminarea factorului de risc fa de cancerul mamar.
Sunt citate urmtoarele dezavantaje i contraindicaii:
- inconvenientul unei anumite restrngeri a activitii;
- modificarea debutului precoce al alptrii impus de particularitile
lehuzelor ce au nscut prin operaie cezarian;
- dificultile alptrii gemenilor;
- posibilitatea instalrii patologiei mamare legate de lactaie;
- contraindicaiile reprezentate de unele afeciuni din patologia general.
Avantajele alptrii, pentru nou-nscut, sunt legate de calitile
laptelui uman (digestie, absena contaminrii, proprieti antiinfecioase,
protecie antialergic) i de relaia psihologic.
Contraindicaiile absolute sunt: cancerul snului, TBC pulmonar
activ, mastita, chimioterapia (sau alte forme de tratament ce contraindic
alptarea).
1.3. Procese dishormonale ale snului
Patologia mamar benign (PMB) grupeaz toate mastopatiile,
exclusiv tumorile maligne, i este evideniat, cu precdere, n perioada
fertil. Aceast ncadrare include entiti foarte diferite, uneori asociate:
simptomatologie strict funcional, fr substrat anatomo-patologic
decelabil, exacerbri ale unor fenomene fiziologice, leziuni benigne unice
sau difuze.
61
PMB este foarte frecvent i prezint importan din cel puin

urmtoarele puncte de vedere:
- varietatea leziunilor anatomo-patologice;
- incertitudinea pe care numeroase situaii o creaz n legtur cu
apartenena benign-malign, spectrul cancerului fiind aproape totdeauna
prezent n ideaia pacientei i spiritul medicului;
- dificultile de interpretare etiopatogenic, clinic, histologic;
- variatele tipuri tisulare ale regiunii mamare pot fi suportul a diverse
leziuni, situaii ce pot complica realizarea diagnosticului.
Bolile snului sunt cunoscute din timpul lui Hippocrates dar existena
PMB, ca entitate separat, a fost semnalat n deceniul 6 al secolului
trecut odat cu studiile efectuate de A. Cooper i B. Brodie. Din acea
perioad, s-a acumulat o cantitate impresionant de informaii tiinifice
i clinice care au fcut posibil i o foarte bogat terminologie. Aceste
progrese au favorizat, ns, apariia unor confuzii.
Dei modificrile structurale i funcionale ale glandei mamare n
cursul vieii, n special n perioada reproductiv, sunt cunoscute exist
multe situaii n care interpretrile privind ncadrarea ca variant a
normalului, anormal sau patologic sunt ezitante.
Genericul afeciuni benigne ale snului este un paravan ce
adpostete un spectru larg de afeciuni necanceroase. Dei termenul
benign este corect din punct de vedere strict histopatologic, el este
insuficient n desemnarea gradului de disconfort pe care acest tip de
afeciuni l induce. De asemenea, acest termen nu traseaz totdeauna, cu
precizie, limitele i riscurile malignitii. Aceasta explic preocuprile
serioase n direcia realizrii unui consens n clasificarea histologic a
PMB avnd ca principal criteriu riscul malignitii (Cancer Committee
of the College of American Pathologists, 1985).
Exist procese benigne asociate cu anomalii discrete, situaii ce
pot fi denumite, fr rezerve, boli. Alte condiii se caracterizeaz
printr-o identitate histologic incert i ar putea fi denumite anomalii
ale normalului, excizia chirurgical a acestor leziuni fiind indicat
cu mare reinere i numai dup realizarea unui diagnostic eliberat de
dubii.
n 1985 i 1987 la Southampton au avut loc conferine cu teme din
patologia benign a snului, una din constatri fiind legat de numeroasele
62
Mastopatiile difuze
confuzii privind nomenclatura (terminologia) utilizat n identificarea

acestei patologii.
Clasificarea histologic propus de W. D. Dupont i D. L. Page n
1985, adoptat de Colegiul American al Anatomo-patologilor, grupeaz
leziunile benigne, n funcie de riscul malignizrii, n 3 grupe:
1. PMB neproliferativ
Ectazia ductal
Fibroadenom
Adenozis (florid sau sclerozant)
Fibrozis
Chisturi
Hiperplazia simpl
Mastite
Necroza grsoas
2. PMB proliferativ fr atipie
Hiperplazia ductal (moderat sau sever)
Hiperplazia lobular (moderat sau sever)
Papilom cu strom fibrovascular
3. Hiperplazia atipic (leziuni de grani)
Hiperplazia ductal atipic
Hinernlazia lobular atipic
Absena proliferrilor epiteliale nu presupune o cretere a riscului.
Prezena acestor proliferri, fr atipii, crete riscul de 1,5-2 ori.
Proliferrile cu atipii cresc riscul de 5 ori. Gruparea n cele 3 categorii se
bazeaz pe studiul esuturilor benigne obinute prin excizii.
Aceast clasificare este obiectul unor discuiii i reveniri. Ea prezint,
totui, caliti apreciabile din punct de vedere clinic i prognostic.
n ce ne privete, tratarea multiplelor forme ale PMB, n acest capitol,
va include aspecte pe care clinicianul le ntlnete, cu care se confrunt,
mai frecvent sau mai rar, situaii ce trebuie cunoscute chiar dac nu au o
ncadrare identic celei din clasificarea prezentat.
Mastoza sau maladia fibrochistic. Acest termen nu reprezint o
entitate distinct din punct de vedere clinic sau anatomo-patologic. Este
un ansamblu lezional distrofic, neinflamator i netumoral, care asociaz
63
fenomene de tip hiperplazic sau regresiv ce intereseaz diferite elemente

ale parenchimului mamar.
Din punct de vedere clinic, termenii sinonimi utilizai pentru
etichetarea acestei stri, traduc condiia unor formaiuni mamare chistice
palpabile, influenate de ciclicitatea menstrual i nsoite de dureri de
intensitate variabil, n unele cazuri, aceste aspecte reprezint mai mult
modificri fiziologice dect procese patologice, motiv pentru care au fost
considerate aberaii ale dezvoltrii i involuiei normale.
Anatomo-patologic, maladia fibrochistic (MFK) include: formaiuni
chistice micro i macroscopice, fibroz stromal, metaplazie apocrin i
o varietate de leziuni proliferative. Clasificarea propus de Dupont i
Page separ componentele MFK n 3 grupe:
- leziuni neproliferative (formaiuni chistice cu volum variabil,
modificri apocrine papilare, hiperplazii uoare, anomalii epiteliale
nsoite de calcificri);
- leziuni proliferative fr atipii (hiperplazii moderate sau floride,
papilom intraductal, adenozis);
- hiperplazia atipic (ductal sau lobular).
Termenul de mastoz (boal) fibrochistic este, deci, cu totul
aproximativ. Cazurile grupate sub acest generic reprezint o varietate de
condiii histo-patologice cu riscuri diferite pentru transformarea malign.
Marea majoritate a biopsiilor arat c MFK prezint leziuni de tip
neproliferativ fr un risc important.
Primele descrieri detaliate aparin lui Reclus (1883) i Brissaud.
Reclus arta c maladia chistic a mamelei este frecvent bilateral,
poate interesa glanda n totalitate, multe formaiuni nefiind palpabile.
Brissaud considera proliferarea epiteliului lobular ca punct de plecare
pentru formarea chisturilor, punct de vedere susinut i de
Schimmelbusch.
MFK este cea mai frecvent mastopatie. Incidena real este greu de
apreciat. Leziunile sunt bilaterale n majoritatea cazurilor.
Afeciunea este mai frecvent la nivelul snului stng. Pe o serie de
mai mult de 2000 de cazuri Haagensen constat: n 36,7% afectat numai
snul stng, n 27,9% numai snul drept i n 35,4%, ambii sni.
n 20% din situaii exist formaiuni macrochistice i n 30-60% din
cazuri hiperplazii epiteliale. n afar de leziunile strict scleroase i/sau
64
Mastopatiile difuze
chistice se observ hiperplazii epiteliale simple, aipii lobulare sau

galactoforice care complic problema aprecierii frecvenei.
MFK simpl asociaz fibroza i chisturile de dimensiuni variabile (de la
2-3 mm la mai muli centimetri). Conform opiniei unor autori numai chisturile
cu dimensiuni mari au semnificaie patologic. La aceste aspecte se asociaz
frecvent metaplazii apocrine, uneori floride i papilare. Ocazional, n lumenul
canalelor sau formaiunilor chistice pot fi observate calcificri.
MFK asociat cu hiperplazia epitelial intereseaz canalele
galactofore i/ sau lobulii. Prezena atipiilor epiteliale constituie
hiperplaziile atipice sau leziunile frontier. Hiperplazia atipic este
definit ca o leziune proliferativ n care criteriile citologice i
arhitecturale ale carcinomului in situ sunt prezente incomplet i
neuniforme. Aceast ncadrare nu este precis i pune prpbleme de
difereniere ntre o hiperplazie florid i una atipic sau ntre o hiperplazie
atipic i carcinomul in situ.
Prezena chisturilor este comun vrstei de 40-50 ani: n 2,2% din
cazuri este observat sub 30 de ani i n 1,8% peste 54 de ani. Numrul
chisturilor este variabil.
MFK este mai frecvent la nulipare, la femeile cu menarh precoce
i menopauz tardiv, n cazurile cu cicluri menstruale neregulate
sau anovulatorii. Frecvena este, de asemenea, corelat cu volumul
snului.
Friptu V. i Surguci M. Au demonstrat riscul hiperplaziei
dishormonale ale glandelor mamare (HDGM) i malignizrii ulterioare
a acestora este determinat de un complex de factori: sociali, genetici,
ai funciei reproductive, ai particularitilor patologiei asociate, ai
tulburrilor metabolice, hormonale i ai imunodepresiei [54]. Studiul
acestor factori poate contribui la precizarea legitilor de corelare cu
afeciunile precanceroase i cancerul glandei mamare (CGM), la
obinerea unei evoluii clinice benigne a patologiei glandei mamare
(GM) , la organizarea activitilor de profilaxie a CGM n populaia
concret.
Unii autori considera c factorii de risc (FR) n mastopatii i CGM
coincid doar parial. Riscul CGM este determinat de factorii geneticoconstituionali, iar riscul HDGM de particularitile individuale ale
statutului endocrinologie.
65
Prin urmare, HDGM sunt considerate afeciuni precanceroase .

Exist o relaie sigur ntre apariia unor procese proliferative displazice
n esutul glandular mamar i riscul de malignizare n viitor, n
afeciunile mamare benigne, n special n maladia fibrochistic (MFC)
i n CGM, persist FR similari i acioneaz un factor comun - cel
hormonal. Relaia dintre nivelul de estrogeni din snge i riscul CGM a
fost demonstrat n cadrul unui studiu epidemiologie prospectiv de
amploare: creterea nivelului de estradiol total, estradiol liber, estron
i reducerea nivelului de estradiol conjugat majoreaz riscul CGM.
Conform opiniei unor specialiti, factori de risc ai CGM sunt considerai
acei factori care produc hiperestrogenemie i hiperprolactinemie. Dei
nu este o substan cancerogen, prolactina, contribuind la majorarea
cantitii receptorilor estrogenici n esutul glandular al GM, determin
o hiperestrogenemie local i, prin aceasta, contribuie la realizarea
efectului cancerogen local al estrogenilor.
Totodat, nu toi autorii accept factorul hormonal ca inductor direct
al procesului malign. Se presupune c hormonii ndeplinesc rolul unui
cofactor fa de un alt agent oncogen prezena genelor BRCA-1 i
BRCA-2 sau apariia transmutaiilor n genele PQ-17 etc.
n Republica Moldova s-au efectuat studii n ce privete hiperplaziile
dishormonale ale glandelor mamare [Surguci M., Friptu V., Pihut P. .a].
Studiul rolului fitoestrogenilor, substane cu proprieti estrogenice,
n fiziologia i patologia sistemului reproductiv la om este un capitol
nou, recent iniiat n studiile clinice. Rezultatele studiilor tiinifice din
ultimele decenii confirm aciunea protectoare a fitoestrogenilor, cu efect
determinat de micorarea proceselor proliferative i tumorale
hormondependente. Mai mult ca att, este constatata eficiena utilizrii
suplimentelor alimentare vegetale certificate care conin substane cu
aciune estrogenic, n profilaxia tumorilor GM.
Friptu V., Surguci M. au diagnosticat HDGM la 335 din 1297 femei,
care reprezint lotul de baz, sau n 25,8% cazuri. MFC difuz a fost
depistat la 10,3%, MFC nodoz la 9,8%, MFC cu tendin de localizare
la 3,8%, macrochisturi ale GM pe fundal de MFC la 0,5% i forma
mixt - la l,4% femei (figura 13).
66
Mastopatiile difuze
30
25,8
25
20
15
10,3
9,8
10
3,8
5
0,5
1,4
0
HDG M (total)
MF C difuz a
M FC nodoz a
MF C c u tendinte de loc aliz are
Chis turi
F orma mix ta
Figura 13. Frecvena i structura HDGM (%)

n populaia feminin rural (V. Friptu i coaut., 2006)
Tendine similare privind prevalenta HDGM n funcie de vrst au
fost nregistrate i n studiul nostru. Frecvena HDGM la femeile din mediul
rural crete odat cu vrsta de la 23,7% la persoanele sub vrsta de 25 ani
pn la 30,8% la persoanele de 36-45 ani, i se reduce, ulterior, pn la
6,1% la vrsta de peste 65 de ani. Acest indicator este statistic semnificativ
(P<0,05) mai frecvent n grupurile de vrst sub 25 de ani (23,7%), 26-35
ani (24,8%), 36-45 ani (30,8%), 46-55 ani (26,6%), comparativ cu grupul
de vrst de peste 65 de ani (6,1%); n grupul de vrst 36-45 ani (30,8%),
comparativ cu grupul de vrst 56-65 ani (18,1%).
HDGM au fost depistate la 27,4% femei de vrst reproductiv i la
19,7% femei n perioada de menopauz (P<0,05), la 28,8% femei cu
vrsta menarhei la 14-15 ani i la 20,3% femei cu prima menarhe la vrsta
de peste 15 ani (P<0,05). Prevalen mai nalt a HDGM a fost stabilit
la femeile cu activitate intelectual (32,5%; P<0,001), la femeile
muncitoare (29,5%; P<0,001) i la femeile neangajate n cmpul muncii
(23,8%; P<0,05), comparativ cu femeile din mediul rural care activau n
domeniul agriculturii (14,5%).
67
Conform datelor din literatura, cea mai frecvent patologie precedent

sau concomitent la femeile cu HDGM sunt afeciunile glandei tiroide,
maladiile gastrointestinale i afeciunile pancreasului. Frecvena i
gravitatea acestor maladii determin evoluia clinic i pronosticul [Pihut P.,
1997; Godoroja N., 2001, 2005; Mereu I., 2006; Jovmir V., 2007].
Persistena concomitent a modificrifor proliferative n GM, uter i
ovare este explicat de savani prin existena factorilor nocivi ecologici
antropogeni. Modificrile situaiei ecologice i ecotoxinele antropogene
acioneaz, n primul rnd, asupra glandei tiroide. Multe studii clinice
confirm creterea riscului HDGM la femeile cu disfuncia glandei tiroide,
n special caracteristic pentru femeile pn la vrsta de 35 de ani. n
hipertireoz, mai frecvent evolueaz mastopatia fibroas, iar n hipotireoza
mastopatia chistic. Hipofuncia glandei tiroide majoreaz riscul
mastopatiei de 3,8 ori, n special la femeile tinere, de vrsta de pn la 30
de ani.
n scopul profilaxiei primare a cancerului, femeile cu HDGM i/sau
cu asocierea afeciunilor genitale i extragenitale necesit tratament cu
preparate de fitoestrogeni conform algoritmului elaborat tn baza studiului
prezent. Friptu V. i coautorii au elaborat un algoritm de conduit
(figura 13, figura 14).
100 100
100
90
80
70
60
50
55
50
35
35,7
40
30
14,3
20
10
10
0
0
Niv el redus
(<118,45nmol/l)
Niv el normal (118,45138,45nmol/l)
Niv el mare
(>138,45nmol/l)
Fem eipractic sntoase

A socierea H G D M cu patologiile genitale iextragenitale
A socierea patologieigenitale iextragenitale tratate tradiional
A socierea patologieigenitale iextragenitale tratate cu fitoestrogeni
Figura 13. Nivelul de enterolacton la femeile din diferite grupuri

de studiu (Friptu V., Surguci M,, 2006)
68
Mastopatiile difuze
Figura 14. Algoritmul de conduit profilactic a pacientelor supuse

unor factori de risc pentru HGDM (V. Friptu, M. Surguci, 2006)
Autorii afirm c mai frecvent este afectat vrsta de 36-45 ani,
constituind 30,8%, cu tendin spre micorare n perioada menopauzal.
Frecvena HDGM este dependent de mai muli factori: profesionali,
funcia reproductiv i stilul personal de via. Frecvena nalt a
hiperplaziilor dishormonale ale glandelor mamare la pacientele cu diferite
afeciuni ale organelor genitale (74,3%) i patologiei glandei tiroide
69
(19,7%), comparativ cu grupurile de referin (67,3% i 6,0%), confirm

complexitatea aspectelor etiopatogenice ale acestei infirmiti i justific
necesitatea efecturii profilaxiei n mai multe direcii.
Mastopatia fibroas, cunoscut ca i mastopatie diabetic sau
limfocitar poate simula un cancer mamar la examenul fizic, mamografic
sau ultrasonografic.
Mastopatia fibroas este o proliferare pseudo-tumoral a esutului
fibros al snului, ce apare de obicei la pacieni ce sufer ndelungat de
diabet zaharat tip I.
Dezvoltarea i creterea esuturilor mamare normale se afl sub
dependen hormonal. Anomaliile pot fi reflectri ale concentraiilor
hormonale anormale. Argumentele acestei ipoteze sunt: frecventa
bilateralitate, relaia cu menopauza, rspunsul la tratamentul endocrin.
Exist dificulti n studierea acestui determinism pentru c aciunea
hormonilor asupra glandei mamare este complex, interactiv,
concentraiile plasmatice nu sunt n relaie direct cu aciunile, nu exist
modele experimentale.
Testarea concentraiilor hormonale n urin sau plasm nu reflect
mediul endocrin la nivelul esuturilor mamare. Din acest motiv ele au
fost msurate n fluidele locale constatndu-se nivele foarte crescute n
secreiile chistice.
Mecanismul hormonal poate funciona ca un dezechilibru E/P cu o
stimulare estrogenic excesiv. Un alt mecanism ar fi legat de o modificare
a rspunsului esuturilor mamare la aciunea hormonilor (creterea
sensibilitii la E prin creterea concentraiei ER sau prin amplificarea
sintezei factorilor de cretere sub influen estrogenic). Aceste
transformri ar determina modificri proliferative.
Pornind de la observaia asocierii mastopatiei benigne cu
fibromatoza uterin a fost propus tratamentul MFK cu analogi al
LHRH. Rezultatele acestei terapii pot fi considerate un argument al
ipotezei hormonale n determinismul transformrilor fbrochistice
mamare. Dup menopauz, administrarea E poate determina creterea
frecvenei MFK.
Contracepia oral pare s aib un rol protector fa de mastopatiile
benigne (interpretarea acestei relaii este divers, diferenele de opinii
fiind legate de produsele utilizate, durata folosirii, factori personali etc).
70
Mastopatiile difuze
Rolul PRL n patogenia MFK este controversat dei bromocriptina

este eficient n tratarea acestei afeciuni. Au fost implicate metilxantinele
(grup de alcaloizi din care face parte cafeina) datorit relaiei lor cu AMPc
(creterea metilxantinelor induce creterea AMPc, element corelat cu
proliferarea epitelial). S-a constatat c esutul mamar, n cazurile cu
MFK, are un coninut de AMPc semnificativ crescut. Implicarea
metilxantinelor n patogenia MFK este, ns, controversat.
Formaiunile chistice cu semnificaie patologic real au dimensiuni
mai mari de 5 mm (microchisturile sunt foarte frecvente i
nesemnificative). Ele se dezvolt la nivelul lobulilor mamari. Secreiile
produse ca efect al disfunciei hormonale produc distensia acinilor i
canaliculilor intralobulari. Cavitile conflueaz formnd chisturi cu
volume din ce n ce mai mari.
Afeciunea este diagnosticat mai frecvent la femei de vrsta 35-45
de ani ce sufer de distonii neurovegetative.
Cel mai frecvent simptom enumerat de bolnave este disconfortul
mamar, senzaia de greutate sau durere, mai frecvent bilateral, iniial
perceput la nivelul cadranelor superior-laterale. Durerea apare cu circa
o sptmn naintea menstruaiei. Explicaia durerii este iritaia nervoas
consecin a edemului, fibrozei stromale i rspunsului de tip inflamator
la modificrile fbrochistice. Durerea este mai frecvent la nivelul snului
stng. Ea poate iradia spre umr sau bra, n unele cazuri fiind manifest
i dup menstruaie, n cea mai mare parte a ciclului.
Simptomatologia este legat i de vrst: primele manifestri apar la
vrsta de 25-30 de ani i se caracterizeaz prin senzaie de greutate i
plenitudine mamar n special la nivelul axilei, fr modificri palpatorii,
n urmtoarea decad intensitatea durerii crete, glandele au o consisten
granular, nodular, generalizat, n preajma vrstei de 50 de ani
disconfortul este difuz, durerea se instaleaz brusc, se palpeaz formaiuni
unice sau multiple, cu tendin de contopire.
Palparea evideniaz arii mai consistente, neregulate, sensibile. Este
caracteristic creterea n volum a formaiunilor n perioada premenstrual.
Nu se constat retracii cutanate sau fixare a pielii. Uneori pot fi
decelate adenopatii fr caractere suspecte.
Elementele furnizate de palpare nu sunt totdeauna caracteristice. Se
poate constata o cretere lent n volum, urmat de perioade de staionare.
71
Chisturile sub tensiune pot avea consisten foarte dur. Sensibilitatea

dureroas este variabil. Formaiunile voluminoase pot fi indolore iar
cele mici foarte sensibile. Exist formaiuni profunde, imprecis delimitate
sau chisturi superficiale aderente la piele.
n cca 1/3 din cazuri se observ scurgeri mamelonare, spontane sau
prin compresiune, de aspect i culoare variabile (lactescent, verde,
maroniu). Scurgerea apare la nivelul mai multor pori galactofori i este
bilateral.
Examenul citologic i biochimic. Se realizeaz prin puncie-aspiraie.
Este uor de executat, poate fi repetat i trebuie practicat n cazurile cu
formaiuni palpabile cu sau fr ghidaj ecografic. Confirmarea citologic
(80-90%) depinde de calitatea prelevrii. Culoarea aspiratului este variabil:
galben pal, verde nchis, maron. Uneori, punctatul este sanguinolent, ce
suspecteaz cancerul.
Carcinoamele chistice sunt rare i trebuie, separate de carcinoamele
adiacente chisturilor, situaie mai frecvent dect prima. Citologia are
valoare numai n cazul carcinoamelor intrachistice. De obicei, lichidul
este sanguinolent. Un aspirat de acest fel este o indicaie de biopsie
excizional.
Cazurile crora li s-a practicat puncia i aspiraia trebuie revzute
dup 3 sptmni. Cnd chistul se reface rapid se impune excizia.
n punctatul chisturilor a fost identificat o varietate de electrolii,
proteine i hormoni. S-au fcut aprecieri ntre valoarea raportului Na/K
i tipul epitelial de la nivelul chistului. Coninutul proteic total este mai
mic dect cel plasmatic. n fluidul chistic au fost evideniate proteine
specifice: antigenul carcinoembrionar, proteina de legare a P,
glicoproteine, IgG, IgA, hormoni (LH, FSH, PRL, HCG, DHEA-S, T3,
T4) i factori de cretere (EGF i IGF-I).
Dac formaiunile chistice pot fi considerate glande endocrine active
sau simple rezervoare hormonale inactive rmne s se stabileasc. Se
sper ca analiza biochimic a lichidului chistic s amelioreze cunotinele
n legtur cu riscul cancerului n MFK.
Mamografia deceleaz cu dificultate formaiunile chistice prezente
n glandele cu densitate mare. n cele radiotransparente, imaginea tipic
a chistului este o opacitate rotund sau ovalar, omogen, cu contururi
regulate, mai puin dens dect cea a tumorilor solide. Pereii
72
Mastopatiile difuze
microchisturilor pot prezenta calcificri. Mamografia este important nu

prin ceea ce arat ci prin ce nu arat cci depistarea cancerului este foarte
dificil ntr-o gland plin de formaiuni chistice.
Sunt cazuri cnd imaginile ne pot pune probleme: sni cu o mare
radioopacitate care jeneaz interpretarea zonelor dubioase, opaciti
ambigui, microcalcificri. Aceste modificri impun o supraveghere atent
sau un control histologic.
Chistografia gazoas se realizeaz prin nlocuirea lichidului cu o
cantitate de aer. Metoda este util pentru studiul chisturilor bogate n
elemente celulare, organice i minerale i n cazurile n care se suspecteaz
o ngroare parietal sau vegetaii intrachistice.
Semne ecografice. Ecografia este metoda de detectare cea mai
eficient, fiabilitatea sa depind-o pe cea a mamografiei. Chistul este o
lacun transsonor, anecogen, bine circumscris. Examenul ultrasonic
este mult mai puin fiabil n detectarea unor modificri patologice ce se
asociaz chisturilor (adenoza sclerozant, hiperplziile atipice, cicatricile
radiare).
Biopsia este indicat n diferite situaii: chist hemoragic recidivant
sau cu elemente suspecte decelate prin chistografia gazoas, placard
mastozic persistent dup un tratament medical, leziuni care prezint
elemente atipice decelate prin citopuncie, prezena microcalcificrilor
asociate imaginilor tipic benigne.
Studiul anatomo-patologic este singurul capabil s afirme benignitatea
conform dogmei: orice tumor de sn trebuie s fie considerat un cancer
pn la proba histologic a contrariului.
Ca regul general, neconcordana ntre celelalte metode de diagnostic
impune exereza i studiul histologic.
Forme particulare ale MFK. Numeroi autori clasific ntre
manifestrile MFK forme particulare: fibroza difuz sau nodular, adenoza,
centrii proliferativi Aschoff, hiperplaziile epiteliale regulate sau atipice.
Fibroza difuz sau nodular este denumit i mastopatia fibroas,
nodul sau placard de mastoz i reprezint mai mult un proces involutiv
stromal. Constituie un inconvenient practic, clinic i radiologic, n
depistarea cancerului.
Adenoza i adenoza sclerozant nglobeaz un numr de hiperplazii
epiteliale lobulare benigne denumite hiperplazie adenomatoas,
73
metaplazie cilindric, adenoza florid, adenoza sclerozant, terminologie

rezervat histopatologilor. n practic, dificultatea de diagnostic major
este diferenierea calcificrilor benigne ale adenozei sclerozante de cele
ale unor carcinoame. Adenoza sclerozant poate avea i o form pseudotumoral, mas palpabil, imprecis delimitat, cu aspect mamografic
benign.
n literatura din strintate este descris centrul proliferativ Aschoff
leziune descoperit, de regul, ntmpltor printr-un examen
mamografic sistematic, efectuat n situaii n care examenul clinic este
normal. Este o imagine stelar de tip retractil, probabil de origine
traumatic (din acest motiv autorii anglosaxoni folosesc sinonimul
cicatrice radiar).
Afeciunea este frecvent n premenopauz (1/1000 mamografii).
Imaginea radiologic tipic este cea a unei condensri centrale vag
reprezentate de la care pleac spiculi radiali separai de striuri clare, ntre
acest aspect spectacular i evoluia clinic lent este o discordan.
Exereza sistematic a acestor opaciti stelare este necesar, potenialul
su de malignitate fiind incert.
Hiperolaziile epiteliale. Pentru c, exceptnd microcalcificrile, aceste
leziuni nu au nici o expresie clinic sau radiologic, depistarea lor se
face histologic. Hiperplaziile atipice sunt leziuni frontier deoarece au
caractere microscopice foarte apropiate de cele ale carcinomului in situ,
element ce impune exereza. Cel mai frecvent aceste hiperplazii sunt
observate n lumenul galactoforelor dilatate. Uneori, pot fi observate la
nivelul lobulului.
Interpretarea diverselor aspecte histologice prezentate mai sus este
delicat, n cadrul unui examen extemporaneu trebuie evitat o concluzie
grbit. Chiar i dup incluzia la parafin, diferenierea unei stri distrofice
minime de variaiile fiziologice ale glandei poate fi difcil.
Relaia MFK-cancer. Datele privind aceast relaie sunt confuze.
Muli cercettori i-au bazat rezultatele pe cazuri la care s-au practicat
biopsii i au folosit definiia histologic a maladiei chistice. Cum o
serie dintre aceste aspecte histologice sunt considerate acum aparinnd
involuiei mamare normale, rezultatele acestor studii au o relevan
redus comparativ cu situaiile n care exist formaiuni chistice
palpabile.
74
Mastopatiile difuze
Marea diversitate a aspectelor histologice furnizate de biopsiile

practicate pentru leziuni benigne corespunde, prin prisma riscului
cancerului, unei varieti de alternative.
Hiperplaziile ductale i/sau lobulare cu aipii reprezint factori de risc.
Hiperplazia lobular atipic este o leziune similar, calitativ, carcinomului
lobular in situ dar, cantitativ, insuficient pentru acest diagnostic.
Diagnosticul hiperplaziei ductale atipice este mult mai controversat,
aceast leziune avnd doar unele din caracterele carcinomului ductal in situ.
Semnificaiile biologice ale atipiilor nu sunt complet cunoscute. Ele
pot fi etape intermediare n progresia spre carcinomul invaziv sau pot fi
considerate ca simpli markeri ai riscului crescut.
Adevrata relaie ntre MFK i carcinomul glandei mamare trebuie
cercetat n cadrul studiilor de lung durat. Cazurile cu MFK asociat
hiperplaziilor epiteliale i/sau atipiilor au un risc semnificativ. Hiperplazia
lobular atipic are valoare predictiv mai mare dect alte leziuni epiteliale
i este creditat cu o cretere de 6 ori a riscului la femeile mai tinere de
45 de ani. Leziunile proliferative epiteliale ductale nu au valoare predictiv
a riscului la femeile sub 45 de ani dar se asociaz cu o cretere de 2,65
ori a acestui risc n postmenopauz.
Studiul lui Dupont i Page, efectuat pe 10.366 biopsii benigne, a
constatat: 69,7% afeciuni neproliferative, 26,7% proliferri fr aipii,
3,6% proliferri atipice. i alte studii au constatat o frecven redus a
atipiilor epiteliale.
Problema corelaiei hiperplaziilor atipice spre cancer nu este elucidat
complet. Un mare numr de leziuni nu evolueaz spre un proces malign.
Evoluia lor poate fi lent sau chiar regresiv. Este greu de tiut dac
evoluia lent sau regresiv relev o structur genetic particular a
epiteliului atipic, intervin mecanisme de aprare eficiente, se ntrerupe
un proces carcinogen sau, pur i simplu, criteriile histologice iniiale au
fost interpretate greit.
Problema de fond a corelaiei hiperplazie atipic-proces malign se
complic prin adugarea dificultilor de interpretare:
- epitelioze intracanalare i carcinoame canalare in situ;
- adenoze sclerozante sau cicatrici radiare i carcinoame tubulare;
- chist adenoamele papilare i carcinoamele papilare;
- hiperplazii lobulare atipice i carcinom lobular in situ.
75
Soluionarea acestor dificulti depinde de experiena morfologului.

Cu toate subtilitile criteriilor histologice propuse, un anatomopatolog
experimentat nu este n msur s difereieze unele imagini de dereglare
celular de moment, legat de o influen hormonal, spontan sau
terapeutic, de o alterare celular ireversibil ce conduce la cancer.
Biopsia trebuie indicat cazurilor cu istoric familial. Prezena atipiilor,
dublat de istoricul familial, plaseaz cazurile n categoria celor cu risc
crescut. O supraveghere atent i examinri mamografice periodice sunt
indicate tuturor cazurilor cu aipii.
Riscul absolut pentru cancer de sn este, mai mare la femeile cu
hiperplazie atipic i istoric familial, n acest grup, 20% dezvolt leziunea
malign ntr-o perioad de 15 ani de supraveghere. Riscul la 15 ani, pentru
cazurile cu atipie dar cu istoric familial negativ, a fost apreciat la
numai 8%.
Calcificrile, asociate atipiilor, cresc riscul relativ de malignizare.
Acest risc este de peste 8 ori mai mare n cazurile cu transformri
fibrochistice proliferative, hiperplazii atipice i calcificri comparativ
cu afeciunea neproliferativ cu sau fr calcificri.
Progesteronul natural i progestativele de sintez. Eficacitatea lor a
fost pus n discuie datorit efectelor secundare (n special creterea n
greutate). Progestativele norsteroidiene (Lynestrenol) acioneaz prin mai
multe mecanisme: aciune antiproliferativ direct cu depresia
receptorilor, stimularea 17 beta OH dehidrogenazei (marker al aciunii
antiestrogenice), blocajul funciei gonadotrope.
Activitatea antiestrogenic a norsteroizilor este de 2 pn la 20 de ori
mai puternic dect cea a P (n special n mastodiniile ciclice).
Administrarea n intervalul 16-25 al ciclului poate fi prelungit, n caz
de efect insuficient, din ziua a 10-a (sau a 5-a) pn n ziua a 25-a. Pilulele
microprogestative sunt contraindicate.
Efectul antalgic se instaleaz, de obicei, dup prima lun de tratament.
Asuplizarea snului se obine dup 5-6 luni de tratament. Tratamentul se
prescrie pentru perioade de 9-12 luni. Cel puin 50% din paciente trebuie
s reia tratamentul datorit reapariiei simptomelor la 2-3 luni de la
ntrerupere.
Administrarea local a P (Progestogene, percutanat, aplicare zilnic,
3-6 luni) are efecte certe dar inconstante. Pare preferabil ca tratamentul
76
Mastopatiile difuze
s fie nceput cu aplicarea local de P i cu tratamente nesteroidiene. n

cazul eecurilor se va recurge la norsteroizi, antiestrogeni,
antigonadotropi, antiprolactinice.
Antiprolactinice. Bromocriptina ar aciona asupra unei posibile
hiperprolactinemii intermitente explicat de un corp progestativ
insuficient. Nu i s-a recunoscut o activitate antiproliferativ.
Agenii antigonadotropi. Utilizarea agonistilor LHRH pare logic
pentru c realizeaz supresia aportului estrogenic i poate fi indicat
pentru perioade scurte (3 luni) n situaiile n care datele clinice i
radiologice sunt greu de interpretat. Efectele secundare (simptome
menopauzale) sunt acceptate greu.
Danazolul (Danatrol) (Danocrine) este un androgen sintetic cu aciuni
antigonadotrope i inhibitorii ale sintezei steroizilor sexuali (200 pn la
600 mg/zi) i a fost indicat n mastozele nsoite de mastodinii ciclice.
Reduce durerea (90% din cazuri) i nodularitatea snilor (60% din cazuri)
n funcie de dozele administrate. Scurgerile mamelonare, reflectri ale
ectaziilor ductale, dispar n 60% din cazuri. Realizeaz dispariia
chisturilor cu diametre mai mici de 1 cm.
Utilizarea este limitat de efectele secundare (cretere n greutate,
amenoree, hipertrihoz, diminuarea volumului snilor). Unele observaii
au ajuns la concluzia c Danazolul este un medicament util, bine tolerat,
cu efecte secundare limitate (modificri ale ciclului menstrual i greutii
corporale) i cu o meninere a rezultatelor dup tratament (durere absent
n 75% din cazuri, nodularitate disprut aproape n toate cazurile.
Antiestrogenii micoreaz creterea celulelor epiteliale mamare
normale i canceroase inhibnd legarea E2 la nivelul receptorilor, n
premenopauz, printr-o posibil stimulare a gonadotrofinelor, se poate
instala o cretere a E2 plasmatic care s interfereze blocajul E la nivelul
receptorilor. De aceea, este logic asocierea unui progestativ.
Tamoxifenul (10 mg/zi, zilnic sau din ziua a 5-a pn n ziua a 25-a,
4 luni) realizeaz o reducere complet a simptomelor n cea 70% din
cazuri. Recent, a fost propus un metabolit, 4 OH tamoxifen, activ pe cale
percutanat, care evit metabolizarea pe cale sistemic (din administrarea
per os. exp./decizia Comisiei de Etic).
Opiunile chirurgicale sunt greu de exprimat i pot fi contestate de
caracterul difuz al leziunilor i de incertitudinea lor evolutiv.
77
Biopsia. Este indicat n scopul verificrii unei anomalii (clinice sau

radiologice) dup un reperaj preoperator precis. Se poate pune problema
practicrii mai multor prelevri cnd exist mai multe anomalii, n absena
semnelor radio-clinice, biopsiile controlaterale sistematice sunt
discutabile.
Studiul histologic poate necesita efectuarea de seciuni multiple,
uneori interpretarea leziunilor fiind dificil. Examenul extemporaneu se
limiteaz la dirijarea chirurgului n realizarea prelevrii.
Experiena probeaz faptul c aceast biopsie-exerez este urmat,
ntr-un mare numr de cazuri, de o vindecare clinic (fr a putea afirma
rolul su curativ n condiiile n care pot exista leziuni asociate).
Rezeciile sectorale i mastectomiile sunt operaii efectuate n cazul
confirmrii cancerului mamar i se aplic n dependen de stadiul TNM.
Tratamentul medical poate folosi mijloace nehormonale i/sau
preparate hormonale. Prima categorie cuprinde numeroase ncercri
terapeutice: antalgice, sedative, psihoterapie, diuretice, antiinflamatoare,
antiprostaglandine, antioxidani, vitamine, antiestrogeni, inhibatori ai
aromatazei. Aceste forme de tratament, mai mult sau mai puin asociate,
au eficien inconstant i aprecieri subiective. Sunt deja cunoscute
metodele de tratament fitoterapeutice, donatori de energie (laser, magnit
etc.)
Au fost publicate observaii legate de consumul de cafea
(metilxantine), ceai, buturi soft, ciocolat, preparate ce conin cafeina
i transformrile de tip fbrochistic. Alte studii nu au confirmat concluzia
conform creia dietele ce evit cafeaua influeneaz pozitiv situaia
anatomo-clinic n MFK. Se consider c aceast recomandare poate fi,
totui, fcut.
Rezultatele privind efectele favorabile ale vitaminei E sunt, de
asemenea, controversate. Vitamina A sau retinoizii reduc riscul
malignizrii formelor proliferative n cea 40% din cazuri.
Transformrile fibrochistice se afl sub dependen hormonal. Rolul
E n activitatea proliferativ a epiteliului mamar este demonstrat. Aceti
hormoni acioneaz ca promotori ai carcinogenezei, antagonitii lor fiind
protectori.
Tratamentele hormonale indicate n mastopatiile benigne, n special
efectul lor antiproliferativ n mastopatiile proliferative cu risc crescut,
78
Mastopatiile difuze
nu i-au probat eficacitatea. Au fost propuse diferite categorii

farmacologice.
S-a constatat c utilizarea contraceptivelor orale (3-4 ani) determin
reducerea la jumtate a incidenei modificrilor fibrochistice cu aipii
ductale minime comparativ cu femeile care nu folosesc aceste preparate.
Aceste efecte nu se observ n cazurile cu aipii ductale mai importante.
Efectele estroprogestativelor (utilizate n contracepia oral) sunt
variabile de la un produs la altul i de la caz la caz (eficacitate 70-90%).
Pilulele cu doz mare de estrogeni sunt contraindicate. Sunt preferate
pilulele estroprogestative combinate, cu climat progestativ dominant. O
ameliorare obiectiv necesit 3-6 luni de tratament. Dup ntreruperea
tratamentului, recidivele apar n jumtate din cazuri.
79
Capitolul 2.
Diagnosticul mastopatiilor
i metodele de examinare
2.1. Examenul clinic i autoexaminarea snilor
Examenul clinic al snilor este prea frecvent neglijat n favoarea
examenelor complementare. Chiar dac acest examen nu permite
formularea diagnosticului final (privilegiul examenului anatomopatologic) el este un instrument util n suspectarea naturii leziunilor, n
bilanul extinderii lor.
Varietatea categoriilor patologice mamare explic n mare msur
dificultatea interpretrii elementelor clinice furnizate de un examen corect.
Examinarea snilor face parte integrant din examenul primar medical i
al celui ginecologic. Ea trebuie efectuat sistematic n cursul oricrei
consultaii, mai ales cnd ne aflm n faa cazurilor cu risc.
Pentru femeile tinere, ntre 20 i 50 de ani, medicul de familie,
oncologul, ginecologul trebuie s fie primul medic, adesea singurul, care
examineaz bolnava. Examenele periodice vor fi practicate cu regularitate
i dup instalarea menopauzei. Exceptnd situaiile n care femeile se
adreseaz n urma unui element descoperit prin autoexaminare, patologia
mamar este cel mai frecvent decelat de ginecolog. Examenul clinic,
efectuat corect, constituie timpul esenial al diagnosticului. Exactitatea
sa se verific n 75% din cazuri. Aceast constatare trebuie nsoit de o
serie de precizri care, din nefericire, se impun:
- examenul clinic este, n unele situaii, incomplet;
- n funcie de rezultatele sale acest examen trebuie urmat de indicarea
pertinent a examenelor paraclinice;
80
Mastopatiile difuze
- medicii nespecialiti nu au totdeauna cunotinele teoretice minime

necesare aprecierii strii glandei mamare, nu examineaz sau examineaz
incomplet, nu interpreteaz eficient datele furnizate de examenul clinic.
Aceste realiti nu trebuie s fie interpretate ca un proces fcut
medicului de familie ci, dimpotriv, ca o incitare spre a realiza rolul
deosebit de important pe care acesta l are n diagnosticul patologiei
glandelor mamare.
Instruirea studenilor i rezidenilor n acumularea datelor privind
examenul fizic al snilor trebuie s includ:
- prezentarea elementelor anatomice;
- cunoaterea modificrilor fiziologice ale glandei mamare n
perioadele adolescenei, vrstei fertile, peremenopauzei i menopauzei;
- nsuirea practic a elementelor examenului i interpretarea
rezultatelor acestui examen;
- definirea metodelor de depistare n cadrul aciunilor de tip screening
i a posibilitilor diagnosticului precoce cu implicaiile sale prognostice.
Medicul de familie trebuie s fie convins de rolul su n aciunile de
diagnosticare a afeciunilor glandelor mamare. Acest rol poate fi uor
argumentat:
- practica sa i permite un contact efectiv cu populaia ce o deservete;
- importana aciunilor educative, de informare i sensibilizare pe
care le poate presta;
- rolul coordonator n activitile de depistare organizate de specialiti
i uniti specializate.
Aspectele de ordin psihologic sau care in de mediul n care medicul
practic (urban, rural), adresabilitatea nu trebuie s constituie dificulti
n realizarea examenului senologic.
Elementele majore ale succesului examenului clinic, ca modalitate de
diagnostic, sunt experiena, minuiozitatea i ndemnarea, mai puin tehnica
folosit de examinator. Experiena se realizeaz prin numrul mare de
examene practicate la cazuri de vrste diferite, cu variate configuraii
anatomice, n condiii de normalitate sau prezentnd leziuni. Fr un
examen minuios experiena i talentul clinicianului pierd din valoare.
Vizualizare, palparea, examenele paraclinice trebuie efectuate n complex.
Practicarea examenelui fizic de ctre specialiti antrenai poate aduce
aceast metod aproape de eficiena mamografiei n aciunile orientate
81
spre ncercrile de reducere a mortalitii prin cancer de sn. n aceast

abordare, examenul clinic poate fi acceptat ca metod de screening.
Anamneza minuioas are drept scop precizarea motivelor pentru care
este solicitat examenul, eventualii factori de risc personali sau familiali.
Semnul de apel cel mai frecvent este descoperirea de ctre bolnav a
unei formaiuni tumorale mamare, mai rar axilare. Unii autori afirm c
70-80% din cazuri se prezint pentru formaiuni nedureroase, pentru ceva
diferit de starea local anterioar.
Durerea, mastalgia, simptom mai puin comun n cancer, are
caracteristicile descrise ntr-un subcapitol special din aceast lucrare.
Persistena durerii dup menstruaie, apariia dup menopauz, localizarea
n cadranele interne sunt elemente de suspiciune.
Factorii de risc. Factorii de risc vor fi doar enumerai. O descriere
detaliat se va face n capitolul ce trateaz diagnosticul cancerului mamar.
A. Antecedente personale
- vrsta pacientei;
- vrsta la care s-a produs prima menstruaie;
- caracterele ciclului menstrual;
- vrsta la care a evoluat prima sarcin la termen;
- numrul sarcinilor;
- modul n care s-a fcut alptarea (eventualele incidente, accidente);
- antecedente chirurgicale, n special mamare (indicaii, protocol,
examen anatomo-patologic);
- antecedente ginecologice, tratamente hormonale;
- regim alimentar, obezitate, traumatisme;
- vrsta menopauzei.
B. Antecedente familiale
- distrofii mamare (sau alte afeciuni benigne);
- cancerul snului;
- cancere ovariene sau colorectale.
Un rol deosebit pentru medic are tehnica examenului fizic. Influenele
ciclului menstrual asupra structurilor mamare normale i patologice sunt
cunoscute de mult timp (A. Cooper, 1838). Efectuarea examenului fizic
al snilor se plaseaz n perioada postmenstrual, cnd densitatea
glandular scade, n unele cazuri dup un tratament progestativ sau de
reducere a congestiei), n aceste condiii se poate constata dispariia unui
82
Mastopatiile difuze
placard de mastoz, examenul este nedureros i mai fiabil. Este necesar

o lumin convenabil. Examenul se practic, evident, bilateral.
Vizualizarea i poziia bolnavei este dinamic, fiecare dintre posturile
recomandate oferind condiii bune pentru sesizarea anumitor (posibile)
modificri. Pacienta se va afla n ortostatism sau poziie eznd, braele
pe lng corp situaie n care pot fi observate modificri de volum (din
fa i din profil), asimetrii, denivelri tegumentare, modificri la nivelul
mamelonului.
Ridicarea braelor face posibil depistarea modificrilor pielii n
cadranele inferioare sau la nivelul anului submamar. Plasarea minilor
pe olduri evideniaz refraciile tegumentare (prin contracia marelui
pectoral), nclinarea toracelui nainte exclude suportul reprezentat de
planul osos.
A doua parte a examinrii se face cu bolnava n decubit dorsal,
eventual cu o perna mic sub umrul ipsilateral, braele pe laturile corpului
apoi ridicate deasupra capului. Snul este un organ extern care poate fi
explorat prin inspecie i palpare.
Inspecia. Poate decela 3 categorii de semne:
- modificri ale volumului mamar, asimetrii (asimetria fiziologic,
frecvent, rareori important);
- anomalii tegumentare, mamelonare (retractil, exces de volum
localizat, scurgeri anormale);
- ulceraii, leziuni eczematiforme, semne inflamatorii, echimoze,
cicatrici.
Creterile n volum se pot nsoi de accenturi ale circulaiei venoase.
Uneori, deformrile prin proeminena tegumentelor pot fi localizate la
nivelul prelungirii axilare.
Modificrile grosimii tegumentelor, paralelismului pliurilor cutanate
sau poziiei mamelonului pot fi discrete sau evidente, spontan sau prin
contracia muchilor pectorali. Exist stri patologice benigne (exemplu:
necroza grsoas) care pot determina retracii.
Edemul este mai evident n cadranele inferioare (inspecie cu braele
ridicate) i poate fi explicat de obstrucia limfatic din cancer, extenzia
invaziei ganglionare sau de procese benigne.
Eritemul poate fi localizat sau generalizat, explicat de cancerul
inflamator, mastita periductal, abces.
83
Palparea. Se face progresiv, cu degetele apropiate (mna plat),

executnd o presiune uoar ncepnd de la nivelul complexului areolomamelonar, circular, spre periferie. Sunt practicieni care recomand
debutul palprii la nivelul zonei suspecte i continuarea, n toate sensurile.
Palparea poate fi fcut i cu degetele index i medius ale fiecrei mini
pe linii semicirculare distanate la cca 1 cm, cuprinznd ntreaga zon
glandular.
Pielea va fi mobilizat n raport cu glanda n special n zona aflat n
raport cu o eventual tumor, n cazul snilor voluminoi glanda va fi
ridicat de pe planul muchilor pectorali pentru a o putea palpa n toat
grosimea.
Prezena ridurilor cutanate, n absena unei tumori, pune probleme
de diagnostic cu vergeturile (ce apar dup natere), efectele utilizrii
sutienului cu armtur, senescena mamar (n special n cadranele
inferioare), cancer fr formaiune palpabil cu reacie stromal intens.
Conexiunile cutanate vor fi cercetate cu atenie utiliznd inspecia
spontan, inspecia dinamic (sunt retracii ce devin evidente doar cu
ocazia unei micri a pacientei sau deplasarea digital a pielii n raport
cu tumora).
Palparea executat cu pacienta n poziie eznd faciliteaz
cercetarea cadranelor superioare, prelungirii axilare i regiunii
supraclaviculare. n decubit dorsal, aria destinat palprii este delimitat
de stern, linia medio-axilar, clavicul i rebordul costal.
Contracia marelui pectoral (adducie forat-manevra Tillaux)
favorizeaz evidenierea conexiunilor tumorii cu esuturile supra i
subiacente.
Existena unei formaiuni oblig la precizarea urmtoarelor caractere:
- localizarea se face n unul din cele 4 cadrane, zona areolomamelonar sau una din prelungirile glandei (axilar, subclavicular etc);
- dimensiunea (cea mai mare, msurat cu un instrument culisabil);
Aprecierea clinic a volumului tumoral este totdeauna superioar
realitii datorit reaciei stromale i edemului peritumoral. Ea este dificil
n cazul distrofiilor i formaiunilor cu dimensiuni mici.
Pentru testarea eficienei palprii au fost utilizate modele
confecionate din silicon coninnd tumori cu dimensiuni variind ntre
0,3 cm i 1 cm, consisten dur, medie i moale, situate la profunzimi
84
Mastopatiile difuze
medii i mari n esutul glandular (S.W. Fletcher, 1985). S-a constatat

c grupul de medici testat a realizat identificarea a 44% din totalul
formaiunilor; 87% din tumorile cu dimensiuni de 1 cm, 33% de 0,5 cm
i doar 14% de 0,3cm; formaiunile dure n 56%, cele de consisten
medie i moale 36% i 40%; formaiunile situate n profunzimi medii i
mari n 44%.
Eficiena examenului nu prezint variaii semnificative n funcie de
gradul specializrii (medic generalist, chirurg, ginecolog). Gradul
eficienei crete n raport cu durata timpului afectat examenului.
Tumori de volum similar sunt mai uor de identificat dac au sediul
n sni de dimensiuni mici i sunt superficiale dect dac se afl n glande
hipertrofiate, la persoane obeze sau au localizare profund.
- limitele, mai mult sau mai puin precise, uneori greu de apreciat;
- consistena: moale, elastic, renitent, ferm, dur sau granular;
- mobilitatea n raport cu pielea i planurile profunde;
- sensibilitatea.
Prezena unei ulceraii sau eczeme mamelonare face necesar
cercetarea unei infiltraii subiacente sau a unei tumori. Retracia
mamelonar, izolat sau asociat scurgerilor anormale poate fi explicat
de o form de patologie benign (ectazie ductal, mastit plasmocitar)
sau de o leziune neoplazic infiltrativ.
n cazul scurgerilor mamelonare vor fi precizate:
- culoarea (galben, verzui, maron, rou) i aspectul (seros, apos,
lactescent, sanguinolent);
- uurina cu care se produce, spontan sau indus, i orificiul
galactoforului (sau orificiile) responsabile de apariia scurgerii (folosind
inspecia cu lupa);
- zona la nivelul creia presiunea provoac scurgerea;
- posibila asociere a unei formaiuni tumorale.
Scurgerea mamelonar pluriorificial i bilateral traduce, de
obicei, o galactoree sau un proces distrofic benign. Cea uniorificial,
sero-sanguinolent, este martor al unei patologii organice benigne
(85-90%) sau maligne (5-15%). Cnd leziunea este malign aceast
scurgere traduce frecvent un cancer intra-galactoforic in situ.
Asocierea scurgerii uniorificiale unei tumori amplific posibilitatea
existenei cancerului.
85
Palparea ariilor ganglionare (axilar, supra i subclavicular) se

poate realiza pacienta fiind n picioare, cu braele flectate n articulaia
cotului (sau cu minile pe umerii examinatorului) sau n decubit dorsal,
braele n lungul corpului. Ridicarea umerilor favorizeaz palparea
regiunii supraclaviculare.
Eventualele adenopatii trebuie caracterizate: localizare, mrime,
numr, consisten, mobilitate pe structurile subiacente. Elementele clinice
care contureaz suspiciunea de invadare galglionar: diametre egale sau
mai mari de 1 cm, duritate, neregularitate, fixare, ganglioni multipli sau
grupai, n unele cazuri, n special n cele cu procese inflamatorii de mic
importan, exist adenopatii mici, moi, mobile care pot fi considerate
ca neinvadate. Adenopatiile supraclaviculare sunt, de regul, patologice.
O tumor de dimensiuni mari poate fi suspectat de malignitate n lipsa
adenopatiilor.
Rezultatele examenului clinic permit, uneori cu o anumit eviden,
suspectarea naturii benigne sau maligne a leziunii.
Procesele benigne sunt prezente n special la femeile aflate n perioada
de activitate genital dezvoltndu-se rar n postmenopauz. n general,
sunt tumori bine delimitate, unice sau multiple, fr aderene cutanate
sau profunde, uneori asociate cu adenopatii axilare fr elemente care s
suspicioneze invazia.
Elementele clinice ale diverselor procese benigne (FA, tumora filod,
MFK, patologia inflamatorie etc) sunt descrise ntr-un capitol separat.
Exist situaii n care procese benigne (confirmate histologic) prezint
semne clinice suspecte:
- ulceraiile tegumentare ce pot nsoi tumora filod;
- adenopatiile axilare ce sunt decelabile premenstrual n cazurile cu
FA sau MFK;
- caracterele formelor tumorale de adenoz sclerozant (formaiuni
dure, delimitate imprecis, fixe);
- leziunile inflamatorii (mastita cronic, mastita granulomatoas,
galactocelul etc.).
Tumorile maligne se nsoesc de o serie de caracteristici generale:
- n ordinea frecvenei sediului: 45% sunt situate n cadranul superoextern, 20% n cadranul infero-extern, 35% n cadranele interne;
- consistena dur, neregularitatea, fixitatea;
86
Mastopatiile difuze
- adenopatiile, iniial decelabile n zona axilar inferioar, pot fi mici,

dure, rulnd pe grilajul costal sau voluminoase i de consisten moale;
- retracia mamelonar este inconstant i ireductibil;
- formele galactoforice infiltrante nu au particulariti semiologice;
- forma schiroas, din contra, are semne evocatoare; retractilitate ce
poate afecta ntregul sn, fixarea pielii, uneori ulceraii i noduli de
permeaie.
Exist forme de cancere (comedocarcinom, cancer coloid, tubular
sau papilar, cancer intrachistic) care au caractere clinice de benignitate.
Unele erori n diagnosticul tumorilor maligne sunt explicate de faptul
c medicii mai puin experimentai consider c natura canceroas este
exclus de absena aa-ziselor semne patognomonice ale malignitii.
Aceste semne lipsesc, de cele mai multe ori, n cancerele de dimensiuni
mici i sunt frecvente n cancerele avansate. innd cont i de aspectele
contradictorii ale unor informaii furnizate de examenul clinic putem
avea convingerea c nu exist semne patognomonice i c efectuarea
examenelor paraclinice este obligatorie.
Dup realizarea examenului fizic ne putem afla n faa a dou
eventualiti (excluznd, bineneles, normalul i patologia de alt natur
dect cea tumoral):
- tumora prezint caractere de malignitate; cazul va fi investigat
conform tacticii ce va fi prezentat n cadrul diagnosticului cancerului
de sn;
- leziunea pare benign i face necesare examene complementare
pentru a confirma rezultatul examenului clinic.
Trebuie subliniat diferena dintre grupurile de paciente perimenopauzal
i postmenopauzal care se prezint pentru examenul senologic. Cum s-a
artat, n perioada de dup menstruaie densitatea glandular scade, n
postmenopauz raportul grsime/elemente glandulare este mai mare i
palparea (ca i mamografia) mai exacte. Activitatea ciclic dispare,
incidena modificrilor fibrochistice scade. Aproximativ 10% din
cancerele dezvoltate n aceast perioad pot fi detectate prin palpare fr
a putea fi evideniate mamografc. Aceast observaie constituie un
argument suplimentar pentru necesitatea executrii examenului clinic.
n primul grup, descoperirea unei formaiuni suspecte dar fr
caractere de malignitate, puncia va stabili dac formaiunea este chistic
87
sau solid, n cazul chisturilor, dup aspiraie, formaiunea dispare.

Biopsia se impune dac nu se constat dispariia completat sau aspiratul
este sanguinolent.
Cnd formaiunea dispare i aspiratul nu este sanguinolent se
recomand mamografia. Dac este negativ, examenul clinic se repet
dup 2-3 luni, postmenstrual. n cazul refacerii formaiunii se recomand
excizia.
Dac formaiunile chistice nu se refac este recomandat examenul
clinic la intervale de 4-6 luni. n situaiile n care examenul citologic i
mamografia nu sunt sugestive cu toate c, n general, patologia este
benign se recomand biopsia.
Examenul clinic al cazurilor operate este mai dificil mai ales n cazul
interveniilor multiple i asocierilor radio-chirurgicale. Dificultile sunt
legate de existena aderenelor cutanate sau la planul pectoral, scleroza
glandei.
Diagnosticul recidivei unui FA sau al unei formaiuni chistice nu
pune probleme importante.
Examenul pacientelor cu mastectomie cuprinde investigarea
urmtoarelor zone: perete toracic, axil, ariile supraclavicular i sternal,
braul homolateral.
Recurenele locale se prezint, cel mai frecvent, sub forma unor noduli
epidermici sau dermici, mai rar musculari. Chiar dac aceti noduli par
elemente cicatriciale sau granuloase este recomandat biopsia. La
bolnavele tratate pentru cancer orice anomalie, (induraie, tumefacie
axilar etc) trebuie considerat o recuren pn la proba contrarie.
Diagnosticul recurenelor locale dup lumpectomie i radioterapie
este mai complicat i necesit asocierea examen fizic mamografie. Cea
mai comun manifestare clinic este prezena unei formaiuni nedureroase
la nivelul unde s-a practicat tumorectomia sau n vecintate. Prezena
unei formaiuni la nivelul zonei operate, n primul an, poate fi explicat
de necroza grsoas pentru c recurenele locale nu sunt obinuite n
acest interval.
Recurenele regionale se manifest clinic n raport cu sediul:
- adenopatii n orice zon, inclusiv la nivelul peretelui toracic
(ganglionii Rotter);
- plexopatie brahial sau edem al braului (recurene supraclaviculare);
88
Mastopatiile difuze
- formaiuni parasternale, epanament pleural (recurene n grupul

mamar intern).
Problemele diagnosticului clinic al patologiei tumorale n sarcin
vor fi prezentate ntr-o secven separat.
n depistarea patologiilor mamare un rol deosebit l are
responsabilitatea bolnavei, ine de cultura sanitar a fiecrei femei.
Autoexaminarea snilor (AES). Aceast modalitate rmne un subiect
controversat. Interesul su se bazeaz pe descoperirea (cca 90% din
cazuri) de ctre pacient a unei formaiuni. Autodiagnosticul este adesea
tardiv. Mai mult, cea mai mare parte dintre cancerele descoperite de femei
se realizeaz ntmpltor. Chiar femeile tratate pentru cancer de sn
practic AES ntr-un numr redus (43%) cu toate recomandrile.
Prezentarea tardiv la medic, dup autodescoperirea unei tumori, este
explicat de o serie de fapte: educaie sanitar precar, absena
cunotinelor privind fenomenele normale i patologice mamare,
anxietatea, absena durerii. Multe femei replic la surpriza exprimat
fa de ntrzierea cu care s-au prezentat n raport cu momentul sesizrii
prezenei tumorii: nu m-a durut.
Cu toate acestea, s-a constatat c rata supravieuirilor la 5 ani este
mai mare n populaiile care practic AES (75% fa de 57%). Nu toate
statisticile ajung la aceast concluzie. Retrospectivele realizate n SUA
n ultimii 15 ani n-au putut stabili valoarea acestei tehnici i nici impactul
su real asupra mortalitii.
Numeroi factori (sociali, psihologici) influeneaz practicarea AES.
Autoexaminarea risc s transforme snul, obiect al senzualitii i
maternitii, ntr-un generator de ndoieli, temeri, ostilitate. Practicarea
sa trebuie nsoit de informaii privind bolile snului, posibilitile
diagnosticului precoce i terapeuticii pentru a diminua caracterul anxiogen
al acestei metode. Principalul neajuns al AES rezid n faptul c este
acceptat cu dificultate, n SUA, 94% din femei cunosc tehnica dar o
practic lunar doar 40%. Sondaje fcute n Europa constat c 54% din
populaia chestionat practic AES cu regularitate. Reinerea este n relaie
cu teama descoperirii cancerului, mutilare, pierderea identitii sexuale
i a seduciei. Exist i factori care influeneaz pozitiv practicarea AES.
ncrederea sau satisfacia capacitii de a se autoexamina reprezint
circumstanele cel mai frecvent citate ca benefice pentru aceast metod.
89
Succesul AES poate fi descoperirea bolii i nu prevenirea ei. Adesea,

autoexamenul este neglijent pentru a nu descoperi anomalia, n aceste
condiii s-a pus problema intensificrii eforturilor n sensul perfecionrii
examenului medical (fr a descuraja AES). Autoexaminarea trebuie
practicat n conjuncie i nu ca un nlocuitor al examenului clinic i
mamografiei. AES este o metod simpl, necostisitoare, neinvaziv i
acceptat de persoanele mai vrstnice.
Studii pe categorii populaionale largi, sponsorizate de OMS, indic
procentaje semnificativ crescute de cancere descoperite prin AES
comparativ cu loturi martor. Volumul tumorilor este mai redus iar invaziile
ganglionare axilare mai puin frecvente.
Cu siguran, realizarea AES depinde de caracteristicile populaiei.
Fr a detalia, le enumerm pe cele mai importante: vrsta, domiciliul
(urban, rural), nivelul cultural i socio-economic, profesia, situaia
matrimonial, ciclicitatea menstrual, antecedente ginecologice
(dispensarizrile constituie un factor important pentru frecvena cu care
se practic AES), antecedente obstetricale (femeile fr copii sau cu muli
copii practic mai rar), antecedente familiale, caracteristici anatomice
individuale, nsuirea metodei de realizare.
O serie de autori constat c femeile mai vrstnice, cele mai expuse
riscului, practic mai puin AES. Densitatea glandei, modificrile ciclice
diminua fiabilitatea AES la femeile tinere. Datele n legtur cu vrsta nu
sunt concludente, n unele situaii nu s-au putut stabili relaii n legtur
cu vrsta i frecvena practicrii AES.
Femeile care i nsuesc practica de la un medic sau cadru mediu o
aplic mai ritmic dect cele care se informeaz utiliznd alte surse. Totui,
importana informrii prin alte mijloace rmne o realitate.
AES trebuie practicat o dat pe lun, dup menstruaie, ncepnd de
la vrsta de 20 de ani. Acelai ritm este recomandat i dup instalarea
menopauzei. Se sugereaz marcarea n calendar a zilelor n care se practic
AES.
n cazurile la care a fost practicat histerectomia, funcia ovarian
meninndu-se, exist o oarecare dificultate n determinarea momentului
optim pentru AES. Acest moment se poate stabili dup o testare de 3-4
luni. Medicii trebuie convini de rolul pe care l au n educarea populaiei
privind necesitatea practicrii i cunoaterea tehnicii AES. Personalul
90
Mastopatiile difuze
medico-sanitar nespecializat n patologia mamar este n postura de a se

documenta. Educarea populaiei trebuie fcut permanent pentru c a
fost constatat tendina de abandonare a metodei.
Instruirea privind AES se va face explicnd femeilor c nu li se prezint
o metod de depistare a cancerului ci posibilitatea de a sesiza eventuale
modificri la nivelul snilor. De altfel, cei ce se ocup cu prezentarea
AES ncep prin a o defini ca metod sistematic efectuat n scopul
detectrii unei anomalii.
nsuirea tehnicii i debutul practicrii AES trebuie s se plaseze,
cum s-a specificat, n jurul vrstei de 20 de ani i s continuie toat viaa.
S-a pus ntrebarea dac toate femeile trebuie sftuite s practice cu
regularitate AES. Rspunsul poate fi negativ. Aceast poziie este motivat
de scderile metodei (eficien discutabil n reducerea mortalitii prin
cancer mamar, nerespectarea tehnicii, anxietatea etc). Chiar i o
promovare prea riguroas a nsuirii i practicrii AES poate declana
o stare de disconfort psihic.
Majoritatea celor care analizeaz AES ajung la concluzia c aceast
metod este recomandat i practicarea ei orientat spre cea mai bun
condiie. Pentru a-i atinge scopul AES trebuie realizat dup o tehnic
adecvat. Inspecia va fi fcut n faa oglinzii, din profil i din fa, cu
braele coborte pe olduri, apoi ridicate, cu minile pe coloana cervical
i n timp ce se contract muchii pectorali.
Prin inspecie pot fi sesizate o serie de modificri:
- asimetrii (femeile vor fi informate c exist asimetrii fr
semnificaie patologic);
- eritem, cruste;
- poziia mameloanelor, eventuale retracii sau scurgeri spontane;
- deformri ale tegumentelor mamare.
Palparea se realizeaz cu mna dreapt pentru snul stng i invers.
Mna ce nu palpeaz poate susine snul palpat. Palparea n ortostatism
se poate face i n baie, tegumentele fiind umede sau acoperite cu o
pelicul de spun sau alt soluie care favorizeaz alunecarea. Manevra
se execut cu ajutorul degetelor 2, 3, 4, sistematic ncepnd din cadranul
supero-extern apoi median i infero-intern i extern incluznd i zona
areolar. Poate fi recomandat examinarea mai insistent a cadranului
supero-extern.
91
Palparea se poate completa n decubit dorsal, cu o pern sub

hemitoracele din partea examinat i cu braul sub cap. Ordinea n care
se face palparea n aceast poziie este jumtatea intern a glandei (de la
mamelon spre stern i n spaiul cuprins ntre clavicul i anul
submamar), cadranele externe controlndu-se cu braul de aceeai parte
plasat lng corp. A fost propus i palparea ntr-o ordine ce cuprinde
zone verticale, inclusiv axila.
Dac autoexaminarea deceleaz modificri este imperios necesar ca
femeia s solicite imediat o consultaie de specialitate. Ameliorarea
capacitii de evideniere a proceselor patologice prin AES a fost pus n
relaie direct cu timpul afectat examenului.
2.2. Examenele paraclinice
Nici o metod izolat nu permite detectarea cu certitudine a unei
forme de patologie mamar, n special a cancerelor infraclinice.
Examenul clinic, utilizat ca metod unic de explorare a snului, nu
poate diagnostica natura benign sau malign a proceselor dezvoltate la
acest nivel. Indicarea examenelor paraclinice este obligatorie.
Diagnosticul senologic este bazat pe un trepied constituit din
examenul clinic, mamografia i citologia. n ultimii ani au fost folosite
i alte tehnici care s-au impus mai mult sau mai puin: ecografia,
termografia, rezonana magnetic etc. Indiferent de tipul metodei,
etichetarea final a leziunii este histopatologic.
1. Termografia. Este o metod direct de msurare a temperaturii
bazat pe principiul conform cruia procesele inflamatorii i neoplazice
produc o cretere a temperaturii locale ce poate fi detectat la suprafaa
pielii. Utilizeaz mai multe tipuri de tehnic: teletermografia (msurarea
radiaiei infraroii emis de piele), termografia cu cristal lichid,
termografia computerizat, msurarea microundelor i stresstermografia.
Metoda a intrat n discuie n 1956 cnd R. Lawson a observat
diferenele de temperatur la nivelul tumorilor. Creterile de temperatur
nu sunt determinate de toate cancerele. esutul adipos acioneaz ca o
barier fa de conducerea cldurii sub piele. Sistemul vascular poate fi
un conductor de cldur.
Rezultatele termografiei sunt nscrise pe o scal de la I la V.
Aproximativ 90% dintre pacientele incluse n clasele ThIV i ThV au
92
Mastopatiile difuze
fost confirmate cu cancer. S-a constatat c prognosticul acestor cazuri

este mai rezervat dect cel al asa-ziselor cancere reci.
Termografia este o metod util n diagnosticul i supravegherea
terapeutic a infeciilor mamare. n cancerele inflamatorii, normalizarea
termografiei (dup chimioterapie) poate fi un reper pentru indicarea
tratamentului chirurgical.
Rezultatele termografiei, sub raportul fiabilitii, sunt n raport direct
proporional cu volumul tumorii. Termografia este eficient n detectarea
tumorilor cu diametre de 5 cm sau mai mari. Aceast metod nu poate fi
utilizat n aciunile de depistare. Rata detectrii cancerului de sn prin
termografie este de 42% (examenul fizic 57%, mamografia 91%).
Rezultatele fals pozitive se ridic la 20% (abcese, galactoforite,
fibroadenoame) iar cele fals negative la 23%. Fiabilitatea metodei este
redus fapt ce explic lipsa afirmrii sale n practic.
2. Ecografia. Intensitatea undelor sonore, produse prin efect piezoelectric, propagate n esuturi descrete progresiv datorit:
- divergenei fascicolului care antreneaz o cretere a suprafeei i o
scdere a intensitii;
- absorbiiei (cantitatea de energie transformat n cldur prin
contactul cu particulele intrate n vibraie cu unda sonor);
- refleciei, care este proprietatea fizic a ultrasunetelor ce permite
utilizarea n scop diagnostic (o und ce traverseaz o interfa ce separ
dou medii de impedane acustice diferite este, n parte, reflectat).
Ultrasunetele sunt utilizate n investigarea snului de mai mult de 40
de ani (n 1952, J. J. Wild i D. Neal au testat potenialul metodei pentru
a defini structura mamar normal i n decelarea formaiunilor tumorale).
ncepnd cu 1970, au fost introduse n practic echipamente speciale
pentru investigarea sonografic mamar. n ultima decad, progresele
acestei metode au dus la furnizarea de imagini cu rezoluie mare fr a
ajunge la performanele mamografiei.
Ecografia deine un loc privilegiat n studiul i diagnosticul proceselor
benigne i maligne mamare. Mult timp s-a considerat c acest examen
este metoda de elecie n depistarea leziunilor benigne chistice. n ultima
perioad, a fost creditat i cu disponibiliti n diagnosticul cancerelor
mamare. A reduce valoarea ecografici la capacitatea de a diferenia
prezena sau absena lichidului chistic echivaleaz cu a miza pe faptul c
93
mamografia se rezum la diferenierea opacitilor rotunde de cele ce au

alt form.
Ecografia este o metod simpl, rapid, practicabil cu aparatur
obinuit. Bineneles, pot fi utilizate echipamente cu performane mari
dar aceast posibilitate depinde de numrul de examinri, aspecte
financiare, spaii, calitatea specialitilor etc. Este un examen
complementar examenelor clinic i radiografie, substitutiv doar pentru
investigarea femeilor sub 30 de ani. n diagnosticul tumorilor benigne
este o metod complementar indispensabil. Acest avantaj nu se verific
pentru leziunile maligne, n majoritatea cazurilor hipoecogene.
De dat relativ recent este utilizarea sondelor Doppler pentru studiul
vascularizaiei snului (fluxul n arterele aferente, modificri ale circulaiei
la nivelul vaselor situate n amonte de tumor etc).
Aspectul ultrasonic al snului depinde de vrsta pacientei, status-ul
hormonal, proporia esutului glandular i a celui adipos. Ecografia
normal obiectiveaz de la suprafa spre profunzime:
- o lam subire, ecogen, corespunztoare pielii;
- o zon slab ecogen, mai extins, legat de esutul subcutanat;
- o zon reflectant, heterogen dar regulat ce corespunde
parenchimului glandular;
- un spaiu ecogen ce corespunde planului musculo-aponevrotic toracic.
Semne ecografice anormale. Se poate considera c exist dou
categorii de imagini anormale: anecogene i ecogene.
Apariia zonelor anecogene poate avea dou semnificaii: zon
homogen fr interfa sau regiune de atenuare sonor.
Zonele homogene fr interfa
O colecie lichidian nu produce ecouri, absorbia este n funcie de
proprietile fizice ale lichidului, nu se constat atenuri ale energiei
sonore. Peretele posterior al leziunii prezint o vizibilitate net. Descrierea
aparine unei formaiuni chistice a crei form este variabil n raport cu
faptul c este palpabil (sub tensiune) sau nu. Poate fi ghidat puncia.
Regiunile de atenuare sonor. Unele tipuri tisulare provoac zone
de atenuare ce pot fi detectate n dou eventualiti:
- prezena unei interfee ce separ dou medii de impedan acustic
foarte diferite ce reflect aproape n totalitate energia sonor (chist
puncionat i injectat cu aer, fibroadenoame cu calcificri);
94
Mastopatiile difuze
- existena unei structuri tisulare heterogene ce conine un numr

foarte mare de interfee care antreneaz o atenuare foarte rapid
(majoritatea leziunilor maligne).
Zonele ce posed ecouri pot fi explicate de procese benigne sau
maligne. Fibroadenoamele au o ecogenicitate identic sau superioar celei
a parenchimului adiacent, limite nete, regulate, deformeaz arhitectura
snului fr a o ntrerupe.
Pierderea acestor caractere de benignitate implic existena unei
regiuni a crei organizare tisular este mai puin riguroas i tinde s
devin anarhic;
- hipoecogenicitate tumoral;
- atenuare brutal ce poate determina o gaur ecografic;
- limite imprecise;
- alterarea structurilor mamare din apropiere;
- pierderea informaiei n zona retrotumoral.
Dificultile de interpretare pot fi legate de cauze topografice
(proximitatea mamelonului, procese situate n cadranele interne) sau
structurale (prezena macrocalcificrilor, edemul pronunat,
heterogeneitatea tisular). O serie de progrese tehnice au condus la
diminuarea acestor dificulti.
Complementaritatea ecografie-mamografie. Fiecare dintre metode
prezint avantaje i limite. Avantajele unei metode constituie limite ale
celeilalte i invers, n principiu, ecografia este un examen complementar
mamografiei.
Avantajele mamografiei:
- eficien mare n explorarea snilor ce conin cantiti importante
de esut adipos;
- singura metod capabil s disting focare de microcalcificri
izolate;
- furnizarea de imagini aproape complete ale celor doi sni.
Limitele mamografiei:
- iradierea (foarte uoar, acceptabil);
- eficien sczut pentru investigarea snilor deni, cu edem sau
fibroz;
- corespondena ntre ceea, ce se palpeaz i imaginea mamografiei
nu este absolut.
95
Avantajele ecografiei:
- metod ideal pentru explorarea snilor cu densitate mare, fibroz,
edem;
- concordan excelent cu datele examenului clinic;
- rezultate bune n cercetarea zonelor periferice i profunde;
- absena iradierii.
Limitele ecografiei:
- fiabilitate redus n investigarea snilor grsoi;
- incapacitatea vizualizrii focarelor de microcalcificri izolate sau a
multor leziuni cu diametre mai mici de 2 cm;
- dificulti n diferenierea leziunilor solide benigne i maligne;
- fr valoare n screening-ul femeilor asimptomatice.
Snul este singurul organ n care utilizarea ecografiei n-a indus
modificri profunde ale strategiei diagnosticului. Aceasta si datorit
capacitilor exploratorii deinute de investigaia radiologic. Mamografia
si ecografia trebuie considerate ca metode complementare si nu
competitive.
Investigaia ecografic trebuie s fie precedat de anamnez i
examenul clinic.
Sub vrsta de 30 de ani ecografia este un examen preferat prin
fiabilitatea redus a mamografiei la aceast categorie. Aceeai preferin
este valabil si pentru evaluarea mamar la gravide, n perioada lactaiei
i dup radioterapie.
ntre 30 i 50 de ani examenul radiologie primeaz, cel ecografic
fiind indicat n situaiile n care exist dubii n legtur cu o opacitate
radiologic.
Dup 55 de ani ecografia este cel mai adesea inutil datorit
abundenei esutului adipos care face aceast explorare puin fiabil i
greu de interpretat (examenul radiologie are un randament major).
MFK, diagnosticat ecografic, va fi supravegheat prin aceeai
metod (dimensiunea formaiunilor chistice, evoluia lor, eventuala
condensare) complementat mamografic (leziuni suspecte).
Decelarea clinic a unei formaiuni indic mamografia i, n
completare sistematic, ecografia. Aceast asociere permite diferenierea
ntre dou tipuri de opaciti benigne (FA i chist). Ecografia faciliteaz
direcionarea citopunciei nodulului de dimensiuni reduse i controlul
96
Mastopatiile difuze
volumetric al leziunii (n cazul n care nu se realizeaz tratamentul

chirurgical). Scurgerile mamelonare anormale unilaterale pot fi explorate
cu ajutorul asocierii examenelor radiologie, ecografic i citologic (n
scurgerile bilaterale ecografia nu are valoare).
Chiar dac sonografia nu are rol n screening, ea poate fi utilizat
ocazional n evaluarea unor cazuri selectate ca suspecte de cancer (utilitate
n localizarea unei formaiuni detectat ntr-o singur inciden
mamografic). O sonogram considerat normal nu exclude posibilitatea
carcinomului.
n majoritatea practicilor radiologice actuale principala indicaie a
ecografici rmne diferenierea formaiunilor chistice de cele solide.
Creterea experienei n evaluarea examinrilor combinate mamografie/
ecografie, ameliorarea echipamentelor pot extinde specificitatea
sonografiei n evaluarea formaiunilor solide i reducerea indicaiilor de
biopsie excizional.
3. Mamografia. Este o proiectare bi-dimensional a unor structuri
tri-dimensionale ce realizeaz imagini bazate pe capacitatea lor de
absorbie. Sunt folosite dou forme, xeroradiografia i tehnica film/
screen, difereniate prin sistemele de detectare i kilovoltajele utilizate.
Xeromamografia este utilizat discontinuu. Unii specialiti o
consider util pentru identificarea structurilor cu volum redus, n
special a calcificrilor tumorale. Xeroradiografia este recomandat
pacientelor cu sni deni sau cu anomalii ce au sediul periferic sau
posterior. Se consider c xeroradiogramele pun mai puine probleme
de interpretare.
Film/screen mamografia are avantajul unui contrast foarte bun pentru
vizualizarea leziunilor. n aceast tehnic snul poate fi compresat ntre
plci rigide n ideea reducerii variaiilor de grosime i a dozelor necesare
obinerii unor imagini optime.
Sunt necesare cel puin dou incidene de explorare pentru fiecare
sn. Proiecia cea mai comun este cea medio-lateral. Aceast inciden
este justificat de cunoaterea faptului c un mare numr de procese
patologice se dezvolt n cadranele externe.
A doua inciden, obinut n mod curent, este cea cranio-caudal.
Incidenele adiionale se practic pentru o mai bun evaluare a unei
formaiuni palpabile sau detectate mamografic prin incidenele curente.
97
Examenul fizic are importan n contextul explorrii mamografice sau

n stabilirea utilizrii ecografici ca metod complementar.
Mamografia, test radiografie, poate decela leziunile maligne cu 2-4
ani nainte ca acestea s fie palpabile. Majoritatea leziunilor detectate
prin mamografie sunt curabile prin intervenii mai limitate dect
mastectomia total.
Examenul fizic i mamografia sunt metode care au probat capacitatea
de diagnostic n patologia mamar n scopul final, detectarea cancerului.
Mamografia este metoda mai sensibil cu toate c ea nu exclude (cnd
este negativ) posibilitatea cancerului n special n cazurile cu formaiuni
palpabile. Metodele sunt complementare. Un examen clinic cu rezultat
negativ nu trebuie s ntrzie biopsierea unei leziuni suspecte mamografic.
n toate cazurile n care exist un istoric sugestiv, formaiuni palpabile,
scurgeri mamelonare etc este indicat mamografia. Metoda trebuie
practicat i n situaiile cnd diagnosticul clinic se impune, n special
pentru a investiga snul opus. Prin posibilitile de detectare a leziunilor
preclinice, mamografia este indicat n activitatea de depistare.
Iat recomandrile American Cancer Society privind practicarea
acestor examene:
- 20 de ani i peste aceast vrst: AES lunar;
- 20-40 de ani: examen la fiecare 3 ani i o mamografie (iniial)
ntre vrstele 35 si 40 de ani;
- 40-50 de ani: mamografie la 1 sau 2 ani n funcie de rezultatele
examenului clinic, efectuat anual;
- dup 50 de ani: examen clinic i mamografie efectuate anual.
n cazurile cu istoric familial sau antecedente personale semnificative
aceste recomandri vor fi reorientate.
Chiar dac procesele maligne mamare disemineaz pe cale sanguin
i limfatic prognosticul este n relaie direct cu dimensiunile leziunii i
interesarea ganglionar n momentul diagnosticului.
S-a constatat c screening-ul mamografic poate reduce numrul
cazurilor cu ganglioni pozitivi cu 50%.
Diferenierea ntre diagnostic i depistare trebuie s fie neleas cu
claritate. Scopul screening-ului femeilor asimptomatice este de a detecta
leziunile ntr-un stadiu precoce. Desigur, o serie de biopsii induse
mamografic relev leziuni benigne. Sunt utilizate metode care au drept
98
Mastopatiile difuze
scop reducerea utilizrii biopsiei cci, aa cum se poate constata,

mamografia nu poate diferenia totdeauna leziunile benigne de cele maligne.
Radiologul ce interpreteaz mamografia trebuie s fie un specialist
bine antrenat i care s cunoasc elementele echipamentului pe care l
utilizeaz. Raportul su trebuie s cuprind indicaii privind prezena
sau absena anomaliilor suspecte. Erorile diagnosticului mamografie pot
fi explicate de dou eventualiti: nedepistarea unui element anormal i
interpretarea greit a unei modificri decelate, n timp ce atenia este
orientat spre evitarea erorilor fals negative poate crete rata erorilor fals
pozitive, tradus prin recomandarea unui numr excesiv de biopsii.
Interpretarea datelor furnizate de examenul mamografie este fcut
de cel ce practic efectiv metoda i este redactat n scris. Descrierea
scriptic va cuprinde:
- aspectul general al snului;
- descrierea imaginilor patologice i sediul lor;
- aprecierea diagnostic (posibilitatea naturii benigne sau maligne,
necesitatea supravegherii) i conduita.
Redactarea concis, clar, fr ambiguiti va evita formulri care
aparin examenului histologic. Relativ frecvent, medicul radiolog i
exprim opinia privitor la necesitatea verificrilor citologice i histologice.
n aceste situaii chirurgul trebuie s in cont de asemenea sugestii chiar
dac exist discuii pe tema creterii numrului de biopsii inutile.
n 1913, chirurgul german A. Salomon, studiind radiografic cca 3000
amputaii mamare, a stabilit corelaii clinice, radiologice i histopatologice
privind elementele invazive n cancer. Au fost semnalate calcificrile.
Radiologul S. Warren comunic n 1930, prima utilizare in vivo a
mamografiei. Datorit calitilor discutabile ale mamografiilor realizate
cu raze X metoda nu s-a impus, n anii 30 au fost semnalate modificrile
radiologice legate de ciclicitatea menstrual.
n 1953, R. Leborgne descrie calcificrile tumorale tipice i
specificitatea, lor pentru unele forme de cancer. J. Gershon-Cohen,
promotor al metodei n SUA, coreleaz imaginile mamografice cu
anatomia i patologia.
R.L. Egan efectueaz experimente extensive utiliznd diferite tehnici
(1960). n continuare au. fost introduse inovaii care ameliorau contrastul,
eliminau artefactele, fceau posibile diferenierile structurale (C. M. Gros,
99
1967). Perfecionrile ulterioare au privit calitatea filmelor, gradul

iradierii, creterea contrastului, diminuarea costului.
Prima aciune de tip screening major a fost organizat n anii 60 de
Health Insurance Plan of New York. Ea a fost urmat, n anii 70, de
proiectele ample ale American Cancer Society i National Cancer Institute
care au cuprins screening-ul, folosind examenul fizic si mamografia, a
275.000 femei.
Calitatea mamografiilor a fost permanent ameliorat n ultimele dou
decade. Echipamentele convenionale au fost nlocuite cu aparatur
specializat n realizarea mamografiilor (energii joase, focalizare mic,
compresiune uniform a snului, expunere automat, filme cu rezoluie
mare, sisteme digitale etc).
Unitile ce realizeaz examenul mamografc sunt acreditate.
Personalul se formeaz n cadrul programelor specializate, n SUA, ntre
criteriile de acreditare utilizate de ACR Mammography Accreditation
Program (1993) sunt incluse elementele majore privind certificatele de
studii n biologie, medicin nuclear i experien n mamografie (tehnic,
protecie, calitatea imaginii, interpretare, testare cu imagini fantom). O
mamografie realizat n condiii tehnice suboptime creaz, adesea, o
situaie mai rea dect lipsa efecturii acestui examen.
Aspecte mamografice ale snului normal. Anatomia snului este
complex datorit suprapunerilor dintr-un organ tridimensional proiectat
n dou dimensiuni. Incidena oblic permite realizarea de imagini ce
cuprind un mare volum de esut mamar.
Pielea se detaeaz ca imagine net n incidena tangenial i este
separat de parenchim prin esutul grsos.
Elementele ductale converg spre mamelon iar conul parenchimului
este delimitat de adipozitatea subcutanat i retromamar. Se observ
structurile cuprinse ntre ligamentele Cooper. Canalele galactofore sunt
greu delimitabile pe mamografiile bidimensionale obinuite. Ele pot
aprea ca densiti dispuse n form de serpentine ce dau impresia
nodularitii. Vasele sanguine apar ca traiecte sinusoidale.
n majoritatea cazurilor parenchimul celor dou glande apare simetric.
Exist variaii n distribuia i aparenele diverselor structuri (elemente
ductale, esut fbros sau adipos). Aceste aspecte contribuie la definirea
noiunii de normal, aplicat structurilor mamare.
100
Mastopatiile difuze
Aspectele mamografice au fost grupate n 4 categorii (clasificarea

J.N. Wolfe):
- coninut adipos proporional important, densitate radiografic redus
(N-1); risc redus; dup 40 de ani se recomand control mamografic la
3-5 ani;
- structuri canaliculare vizibile reprezentnd 25% din volumul snului
(P-1); risc sczut; control la fiecare 2-3 ani (dup vrsta de 40 de ani);
- mai mult de 25% structuri canaliculare vizibile (P-2); risc crescut;
dup 35-40 de ani se recomand controlul mamografic anual;
- structuri ce produc arii de densitate radiografic difuze (DY); risc
major; control anual.
Cu toate c aceast clasificare permite comparaii ntre diferite glande
mamare examinate ea nu este justificat n ncercarea de a aprecia profilul
histologic prin extrapolarea aspectelor mamografice.
Modificrile hormonale ciclice influeneaz imaginile. Pn n
perioada ovulatorie snul este mai clar (radiologie). Ulterior se instaleaz
estompri ale contururilor i lrgiri ale structurilor conjunctive. Acest
aspect se poate observa si n timpul sarcinii i lactaiei.
Se consider c parenchimul mamar dens (detectat mamografic) este
mult mai marcat de riscul cancerului comparativ cu situaiile n care
predomin esutul adipos. Informaiile pe aceast tem sunt controversate.
Oricum, magnitudinea i semnificaiile dispunerii parenchimului ca factor
de risc rmn n discuie.
Mamografia trebuie indicat judicios, evitnd transformarea sa
ntr-un instrument care s confere certitudini motivate de labilitatea
psihic a pacientelor sau s satisfac bulimia de examene
complementare necesare unor practicieni care mizeaz pe concluziile
altora. Este o metod marcat, ca i altele, de imperfeciuni. De aceea va
fi ncadrat n grupul de examene care vor conduce la diagnosticul pozitiv.
Leziuni cu aspect clinic benign pot fi nsoite de imagini mamografice
cu semnificaii de malignitate la nivelul aceluiai sn sau la nivelul snului
controlateral.
naintea vrstei de 30 de ani aportul diagnostic al mamografiei este
inconstant, densitatea glandei fcnd dificil interpretarea.
Mamografia are meritul detectrii leziunilor infraclinice. Din acest
motiv va fi indicat, n afara altor categorii, grupelor de populaie cu
101
risc. Bine realizat, mamografia exploreaz snul cu o mare sensibilitate

asigurnd prezentarea detaliilor de ordinul 0,2 pn la 0,4 mm (ecografia
are o rezoluie de 2-4 mm).
n condiii de execuie optime, iradierea produs cu prilejul efecturii
acestui examen este puin important.
Confirmnd datele clinice, mamografia obiectiveaz situaia
constituind un document. Apreciaz dimensiunile tumorale (aport
important n perspectiva indicrii chirurgiei limitate), depisteaz
eventualele forme plurifocale (contraindicaii pentru rezeciile pariale),
furnizeaz elemente care impun alte metode terapeutice dect chirurgia
ca tratament primar, localizeaz formaiunile ce urmeaz a fi puncionate,
deceleaz semne de puseu evolutiv (modificri cutanate, edem). Tehnicile
manuale sau stereotaxice permit plasarea unor repere metalice utilizate
drept ghid pentru realizarea exerezei chirurgicale.
Este foarte dificil s se fac recomandri privind cronologia
supravegherii mamografice. Mamografia este indicat la orice vrst
atunci cnd exist elemente clinice de suspiciune (exceptndu-se femeile
foarte tinere), ntre 35 i 40 de ani, unii o recomand n ideea obinerii
unui document ce va servi drept comparaie pentru eventualele
modificri n timp. Mamografiile periodice (la intervale de 6 luni, apoi
1 an, cel puin 3 ani) sunt indicate persoanelor cu risc. Dup vrsta de 50
de ani, examenul se recomand anual (sau ritmic, la un alt interval),
eventual n cadrul screening-ului.
Inconvenientele i limitele mamografiei. Imaginile furnizate de
mamografie depind de densitatea parenchimului mamar, volumul snului
(sn mic, placat pe torace sau sn voluminos), prezena sau absena fibrozei
care nsoete leziunea, topografia leziunii (profund sau periferic),
prezena sau absena microcalcificrilor.
Structura dens a snilor femeilor cu vrste sub 30 de ani, gravidelor
sau a celor care alpteaz, sau au fost iradiate, constituie dificulti de
interpretare. De fapt, n condiiile citate mamografia nu se recomand.
Depistarea formaiunilor situate n apropierea grilajului costal sau la
nivelul prelungirii axilare presupune un efort.
Costul realizrii mamografiei este de 5-10 ori mai mare dect efectuarea
examenului fizic datorit faptului c se pun probleme de ordin tehnic,
interpretarea nu este uoar, iar personalul trebuie s fie foarte bine antrenat.
102
Mastopatiile difuze
Mamografia nu este un substituient al examenului fizic, ci o metod

folosit ntr-un context ce conduce la realizarea diagnosticului.
Progresele recente ale tehnicii mamografice includ i reducerea dozei
de iradiere realizat prin ameliorarea receptorilor de imagine. Tehnicile
actuale utilizeaz o iradiere medie cuprins ntre 0,06 i 0,45 rad pentru
o expunere. Aceasta reduce riscul. Oricum, raportul risc/beneficiu n
practicarea mamografiei este unul favorabil prin capacitatea acestei
metode de a detecta cancerele precoce n absena semnelor fzice.
Dei nu sunt tolerabile, artefactele sunt numeroase i pot fi explicate
n mai multe moduri:
- defecte n poziionarea i centrarea tubului, tensiune anodic sau
filtre improprii;
- compresiune mamar neuniform (una din scderile metodei este
dificultatea proiectrii ntregului parenchim pe sistemul detector);
- casete, filme, ecrane, developare.
Elementele enumerate pot fi generatoare de artefacte de origine
tehnic. La ele se pot aduga deformrile de origine mamar: cutanate
(pomezi, creme, pete de substan radioopac, pansamente, leziuni,
calcificri ale glandelor sebacee etc) sau intramamare (zone topografice
greu de explorat, superpoziii).
Dei, rezoluia mamografic este foarte bun specificitatea este net
inferioar, o imagine putnd corespunde unor tipuri lezionale diferite.
Unele leziuni maligne pot mbrca aspecte de benignitate sau pot fi
invizibile datorit absenei contrastelor sau densitii glandei.
Scurgerile mamelonare. Problemele pe care le ridic prezena unei
scurgeri mamelonare n afara momentelor fiziologice (sarcin, lactaie)
au la baz etiologia multipl i complex a acestui sindrom, caracterizat
printr-un polimorfism clinic i imagistic.
innd seam de originea acestor scurgeri, se pot diferenia dou
categorii mai importante ale glandei mamare secretnde.
Mamela secretant consecutiv unor factori funcionali extramamari,
care prin intermediul hipofizei, interfereaz glanda mamar: tumori
hipofizare, meningeoame, craniofaringeoame, tumori medulare, leziuni
nervoase, hepatice, stressuri chirurgicale, precum i unele endocrinopatii
rare, care evolueaz cu sindrom amenoree-galactoree, atrofie uteroovarin (Sindrom Chiari-Frommel; DArgontz, Del Castilia). Tot aici se
103
nscrie i abuzul unor medicamente hormonale sau tranchilizante, precum

si aciunea prelungit a unor factori psihogeni.
Mamele secretante consecutive unor cauze locale mamare: displazice,
tumorale, inflamatorii, n realitate, n foarte multe M. S. este greu, dac
nu imposibil, s se stabileasc cu certitudine factorul cauzal.
Uneori caracterul imaginilor radiologice sugereaz elementul
dominant funcional, alteori leziunea organic este pe primul plan i,
prin prezena sa, nu mai las loc la interpretri etiologice, mai mult sau
mai puin mecaniciste.
Caracterul secreiilor poate avea oarecare valoare indicativ pentru
natura leziunii mamare, dac este apreciat cu suficient discernmnt.
Pentru uurina studiului difereniem dou categorii:
- Secreii nesngernde, spontane sau provocate, puin abundente sau
veritabil galactoree uni- sau bilateral, uni- sau multicanalicular cu
lichid lactescent, seros, citrin, apos, verzui sau chiar purulent. Practic,
toate leziunile mamare pot evolua, la un moment dat, cu aceste tipuri de
secreie. Bilateralitatea, multiplicitatea canalelor secretante, aspectul net
lactescent, pledeaz mai ales pentru un caracter funcional al secreiilor,
dar nu este o regul absolut. Noi am ntlnit carcinoame care au evoluat
pe rnd cu secreie apoas (ap de stnc), indiciul carcinomului pentru
Haagensen, apoi lactescent i sngernd i mamele secretante aa-zise
funcionale, care au evoluat de la nceput cu secreie sngernd.
- Secreiile sngernde snt mai frecvente la femei de vrst mijlocie
(30-40 ani), la care, sub presiune, se exprim fie o pictur roietic, fie
net hemoragic, fie brun (snge alterat).
Contrar unei anumite tradiii de interpretare, mamela secretant cu
secreie sngernd corespunde rareori carcinomului. n statistica noastr
numai 21% din secreiile sngernde au avut origine neoplazic, n schimb,
neoplaziile secretante au prezentat n 73% din cazuri secreii sngernde.
n realitate, cea mai mare parte a acestor secreii corespund celor mai
variate displazii papiloame benigne, hiperplazii papilifere
intracanaliculare etc. Exist un element foarte orientativ pentru diagnostic:
mamela sngernd benign, care sngereaz n general puin, 1-2 picturi,
n timp ce n carcinom, sngerarea este de regul spontan, abundent,
tenace (galactoragie).
104
Mastopatiile difuze
Examenul radiologic n glanda mamar secretant. Mamografia

simpl poate furniza unele elemente de diagnostic, n prezena unui canal
dilatat, plin cu lichid, n tensiune n momentul examinrii, sau n caz de
fibroz pericanalicular important sau n prezena unui papilom care a
atins dimensiuni suficiente pentru a fi vizibil prin el nsi.
Galactografia are meritul de a aduce informaii de prim importan,
evideniind gradul, extensia i, uneori, natura alteraiilor canaliculare.
Aspecte patologice. Modificarea cea mai frecvent este dilatarea
canalicular, dilatare care nsoete majoritatea anomaliilor galactoforice
i poate ca atare s mbrace unele aspecte particulare caracteristice
leziunii, ca: retrodilatarea uneori monstruoas din procesele proliferative,
dilatarea armonioas din boala secretant, dilatrile ampulare, sacciforme,
chistice, varicoase, ale diferitelor displazii.
Lacuna poate fi consecina unei secreii dense, vscoase, sau unei
proliferri endocanaliculare. Poate fi central sau parietal, regulat
sau anfractuoas, poate s intereseze total sau parial lumenul
canalicular.
Sindromul lacun-ectazie indic, prin el nsui caracterul
proliferativ benign sau malign al legiunii. n cazul proliferrilor benigne
(papilom), lacuna apare relativ regulat, rotund, oval, implantat pe
peretele galactoforic.
Cnd ns papilomul obstrueaz canalul n ntregime, substana opac
este blocat i imaginea radiografic este aceea a unui galactofor amputat
regulat; n form de cupol.
Lacuna proliferrilor maligne este de obicei neregulat, anfractuoas,
mucnd din peretele canalicular.
Alteori, imaginile lacunare pot fi multiple, lenticulare, regulate, ca
n hiperplazia epitelial intracanalicular, n papilomatoza difuz sau n
epiteliomatoza difuz, n acest din urm caz, aspectul lacunar apare
fragmentat i lenticular ca mncat de viermi.
Se ntmpl chiar, mai ales n cazul carcinoamelor care au depit
limitele parietale canaliculare, ca un ntreg sistem canalicular s apar
ters; acest din urm aspect se poate ntlni ns i n unele procese
inflamatorii care afecteaz i galactoforele (tuberculoza, abcese,
galactoforite purulente, mastit cu plasmocite n faza de inflamaie acut
sau subacut).
105
Anomaliile multiple: stenoza, refularea, distorsiunea canalicular,

imaginea de amputare, ntreruperea traiectului, rigiditatea segmentar
etc., pot fi ntlnite n majoritatea distrofiilor complexe avansate, n unele
procese cicatriciale, dar i n carcinoame. Se nelege deci, dat fiind
semiologia radiologic, att de complex i totodat att de puin specific,
de ce galactografia i interpretarea sa este un act de pur specialitate
(Thierree, 1972).
Sindroame canaliculare. Ectaziile banale snt etichetate, la examenul
histologic, drept ectazii chistice i corespund ca simptomatologie clinic
unei largi varieti de scurgeri mamelonare aa-zise funcionale. Pe
galactografie, ele se traduc prin dilataii moderate regulate, uniforme,
armonioase ale reelei canaliculare, fr imagini lacunare sau de stop.
Excepie face sindromul amenoree-galactoree, n care dilatrile
canaliculare pot fi importante, largi, difuze, conglomerate adesea n
pelot retroareolar.
Galactoforita ectaziant intereseaz cu predilecie segmentul
canalicular terminal retroareolar i reprezint de fapt suprainfectarea unor
ectazii canaliculare banale; mai rar, poate fi primitiv i manifestat acut
sau subacut, cu apariia secreiei purulente, n acest caz, ntreaga reea
canalicular este interesat, prezentnd ectazii importante, uniforme,
buloase sau sacciforme, care evoc dilataiile bronhice.
Formele cronice dau, n ansamblu, acelai tip de modificri, ns n
grad mai redus, cu dilataii uniforme mici, fine, dar numeroase, asociate
cu imagini de atrofie canalicular, sugernd aspectul de arbore nfrunzit
foarte caracteristic pentru procesele infecioase.
Boala secretant (ectazie canalicular, esenial, ectazia secretant),
impropriu numit si varicocel tumor sau comedomastit de ctre
unii autori clasici (Bloodgood, Doekerty), se confund din acest motiv
cu afeciunea denumit mastit cu plasmocite, pe care de fapt o
interfereaz n prima etap i o poate induce n etapa final. Totui,
mastit cu plasmocite constituie i trebuie ncadrat ca entitate
nosologic aparte.
Histologic, se constat o hiperplazie epitelial canalicular moderat
oprit n evoluie prin difereniere celular secretorie i proliferare
mioepitelial, de tip fibros. Nu exist, spre deosebire de mastit
plasmocitar, elemente inflamatorii. Expresia macroscopic a acestor
106
Mastopatiile difuze
modificri snt ectaziile canaliculare retroareolare i centrale, multiple,

precum si fibroza care obstrueaz progresiv lumenul canalicular.
Etiologic, displazia se ncadreaz ntr-un complex neuroendocrin i
psihogen foarte individual i greu de stabilit. Este aproape totdeauna
bilateral, ns cu simptomatologie clinic mai des unilateral.
Clinic, se manifest prin secreie lactoid, seroas sau chiar
hemoragic, spontan sau provocat. n faza de fibroz se palpeaz uneori
retroareolar un conglomerat nodular, expresie a canalelor retractate prin
seleroz. Durerea are un caracter intermitent i se amendeaz odat cu
evacuarea secreiei. Cnd durerea devine persistent, etapa marcheaz
instalarea mastitei plasmocitare.
Radiologic, pe mamografia simpl, la cazurile evoluate, se pot observa
canale dilatate uneori considerabil, depind 2mm, evocnd aspectul din
sarcina avansat. Hilul retroareolar apare mrit, descriind un trunchi larg
de con, cu vrful n mamelon.
Pe galactografie se evideniaz dilataii multiple retroareolare
regulate, cilindrice, mrginite uneori de lizereul transparent al colagenului
pericanalicular. Destul de frecvent, dilatrile pot fi monstruoase,
serpiginoase, formnd largi gheme (pelote) retroareolare, uneori
confluente, pseudochistice (nu exist n acest sindrom veritabile ectazii
chistice), reproducnd ntr-un grad nc mai accentuat, imaginile din
sindromul amenoree-galactoree. n faze avansate, canalele apar
filiforme, stenozate regulat sau cu aspect varicos, consecin a apoziiilor
conjunctive succesive pericanaliculare.
Mastita cu plasmocite prezint un interes multiplu, att prin frecvena
sa, ct i mai ales prin simptomatologia clinic derutant i problemele
de diagnostic diferenial pe care le ridic n special cu carcinomul.
Clinic, prezena tumorii retroareolare, a eritemului, a pielii de
portocal, a retraciei areolo-mamelonare i a adenopatiei axilare snt
argumente serioase, atunci cnd snt reunite n favoarea carcinomului.
Histologic, exist aspecte de hiperplazie epitelial canalicular, cu
secreie de tip colostral, staz, atonie i ectazie canalicular, iar ca element
caracteristic leziunii, prezena granulomului (tumorii) retroareolar,
constituit dintr-un infiltrat limfoplasmocitar.
n final, fibroza retroareolar pericanalicular, poate simula un
carcinom trabecular schiros.
107
Etiologic exist, dup Oberling (1963), dou mecanisme care

determin mastita cu plasmocite: tulburarea involuiei mamare normale
din postpartum i secreia care apare ntr-o gland mamar pe cale de
involuie fiziologic, n fine, maladia poate reprezenta etapa final
complicat a unei boli secretante.
Radiologic se poate observa o anumit coresponden a imaginilor
cu tabloul histologic amintit.
n formele relativ recente se remarc doar ectazia simpl,
canalicular, retroareolar; n faza granulomului, pe mamografia simpl
se evideniaz aspect de opacitate tumoral retroareolar, rotund, bine
conturat sau, dimpotriv, cu contur digitiform, pufos sau n limbi de
flcri, de tonalitate n general redus, sugernd o sticl opac, i al
crui volum, spre deosebire de carcinom, este, n aceast faz, egal sau
chiar superior volumului tactil. Retracia areolomamelonar este
frecvent.
Galactografia. n aceast etap, pune n eviden imagini lacunare
multiple sau cu aspect polifragmentat, drept consecin a procesului
inflamator supraadugat. Etapa final se caracterizeaz prin prezena
fibrozei pseudo-tumorale, care, pe mamografie, d un aspect foarte
caracteristic polipoid, stelat, schi grosolan, rigid a distribuiei
canalelor principale. Tentativa de galactografie n aceast etap este de
obicei un eec. Canalele stenozate, filiforme se rup cu uurin, difuznd
retroareolar substana de contrast; galactografia efectiv realizeaz un
aspect particular de plnie sau ac nfundat.
Distrofiile galactoforice pure. n acest caz alteraiile de baz se produc
la nivelul canalelor: proliferri epitelile tubulo-alveolare, i ectazii
chistice. n aceste distrofii, canalele prezint ectazii uneori monstruoase,
cu dublarea, triplarea lor sau chiar ectazii gigante atingnd grosimi de
1cm, care evoc prin aspectul lor chisturile.
Ectaziile galactoforice din boala lui Reclus. Spre deosebire de ectazia
chistic, aici snt prezente ectazii cu chiste manifestate prin numeroase
dilataii sacciforme, unele cu mici nivele secretante, care dau imagini de
cuib de porumbel cu aspecte granitate neomogene n caz de proliferri
parietale. Difuziunea perichistic a substanei opace, care este expresia
real a fragilitii lor parietale, nu pare s corespund n cazuistica noastr
carcinomului, aa cum aspectul a fost interpretat clasic.
108
Mastopatiile difuze
Papilomul intracanalicular. Poate fi izolat n care caz se formeaz

pe peretele unui canal principal n zona retro-mamelonar sau multiplu.
Din punct de vedere histologic este constituit dintr-un ax conjunctiv,
pe care se implanteaz celule epiteliale de tip canalicular (Lecene); este
de fapt o hiperplazie papilar conjunctiv, fr mitoze i hipercromatism,
care se dezvolt pe peretele intern al galactoforului, aspect care deosebete
papilomul benign de carcinomul papilar.
Papilomul se dezvolt strict intracanalicular, i fr a invada peretele
acestuia se poate ntinde liber n lumenul canalului, uneori pe o distan
de mai muli centimentri i chiar n ramificaiile acestuia; (Exist forme
rare care se pot etala pe o distan de 10-12 cm). Leziunea produce uneori
aspecte clinice de capitonaj cutanat n cazul c este asociat cu, fenomene
inflamatorii.
Pe radiografia simpl papilomul este de obicei vizibil, cnd a atins
un volum suficient, sub form de opacitate retro sau paraareolar, ovalar,
de volum variabil (de obicei 1-2 cm). Alteori, pe mamografie se observ
doar o traiectorie mai dens, n form de band, cu cteva treneuri de
calcifieri alungite, traiectorie care corespunde papilomului i canalului
afectat; acesta este de obicei retrodilatat, dilataia formnd un fel de
buzunar de retenie din care, la presiune, se exprim secreia.
Pe galactografie, aspectul este destul de caracteristic, imagine lacunar
regulat, care ntrerupe traiectul unui canal principal. Cnd papilomul
obstrueaz canalul, apare stop-ul sau aspectul amputat, n form de
cupol, cu retrodilatare compensatoare. Dac papilomul nu este
inclavat, ci liber n lumenul canalicular i deci nu obstrueaz complet
canalul, substana de contrast reflueaz pe lng leziune dnd imagine de
lacun transparent, regulat rotund, oval, omogen cu contur net sau
septat (rozet). n cazul n care papilomul este situat imediat retroareolar
sau intramamelonar, se produce refluxul substanei opace cu lacun numai
parial sau chiar lipsa oricrei imagini lacunare (Willemin).
Degenerescenta malign a acestor papiloame nu este excepional
(l,5%-2,5%) (Pilleron, Tailhefer, Verhaegen). Cnd exist mai multe
papiloame n celai canal, pe clieu apar imagini lacunare dispuse n
lan, n irag sau n mozaic (papilomatoz difuz).
Carcinomul intracanalicular (nelegnd prin aceasta evoluia leziunii,
predominant la nivelul sistemului canalicular). Punctul de plecare al
109
leziunii este fie un proces neoplazic primitiv intraductal, fie un papilom

degenerat.
Pe mamografia simpl, tumoarea este uneori aparent cnd a atins un
anumit volum (cel puin 1cm), sub aspectul unei proeminene canaliculare
circumscrise, segmentar; canalul interesat este rigid, distorsionat,
adeseori dezaxat. Alteori, un traseu de microcalcifieri multiple, fine,
unilaterale, indic n mod indirect prezena procesului tumoral
intracanalicular.
n rare cazuri, tumoarea poate avea un caracter mai circumscris, ca
n carcinoamele papilare, care de fapt pe galactografie nu pot fi difereniate
de un papilom benign. O varietate extrem de rar este comedocarcinomul
lui Bloodgood, care se dezvolt i cuprinde n evoluia sa mai multe
ramificaii galactoforice, progresnd, n tot acest timp, intracanalicular,
sub form de coloane tumorale solide, parial necrozate i calcificate, cu
aspect cretos, evident i pe mamografia simpl, sau sub form de
macrocalcifieri alungite n form de bastonae sau fire ascuite, situate la
nivelul unei poriuni ntinse a sistemului canalicular.
Mai rar, un carcinom extracanalicular i imprim n expansiunea sa
amprenta la nivelul unuia sau a mai multor canale, acompaniindu-se,
n acest caz, de secreie sngernd, si realiznd, pe galactografie, zone
lacunare largi, cu aspect mltinos.
Hiperplazia epitelial difuz (papilomatoza difuz) descris de ctre
Delbet, poate fi dificil de apreciat pe galactografie, formaiile hiperplazice
fiind adesea mascate sau necate n masa substanei opace, abundent n
aceste canale ectaziate, de unde interesul clieelor n serie, cu expresia
substanei de contrast i insuflaie (metod preconizat de ctre
R. A. Thierre i Dary). Leziunea se poate manifesta pe clieu fie sub
aspect de conglomerate pseudotumorale (mai rar), fie sub acela al
papilomatozei difuze, cu aspect de imagini lacunare, lenticulare, dispuse
n irag sau n mozaic sau cu aspect viermnos sau pestri, imagini care
pot fi asociate cu calcifieri fine, minuscule, uneori, un fragment ntreg
de canal, n rest cu aparen normal, apare ters, splcit.
Indirect, hiperplazia epitelial poate fi evocat prin prezena unor
canale rigide, disarmonice, cu aspect de arbore mort, imagini care se
pot ntlni ns i n displaziile cronice sau n procese inflamatorii
subacute: tuberculoza, faz final a mastitei cu plasmocite etc.
110
Mastopatiile difuze
n cadrul diagnosticului diferenial e necesar de difereniat

mastopatiile cu procesele inflamatorii. Mastitele sunt procese inflamatorii
de origine microbian, care pot interesa glanda mamar parial sau n
totalitate, mastite localizate (abcese) i mastite difuze.
Mastita localizat (abcesul mamar) intereseaz numai un grup mic
de lobuli iar fenomenele inflamatorii clasice (eritemedem, cldur) snt
circumscrise numai la tegumentele zonei respective, care apare infiltrat.
Dac ns leziunea este mic i situat profund, semnele inflamatorii
cutanate pot lipsi. Procesul apare mai frecvent n lactaie si n postpartum
recent, dar poate fi ntlnit i n afara acestor perioade.
Pe mamografie, abcesul acut se manifest sub form de opacitate
nouroas, puin contrast: faza de galactoforit, frecvent asociat cu
hipertransparena de vecintate a edemului perifocal i creterea
calibrului vascular, care intereseaz mai ales cercul venos al lui Haller.
Uneori, n interiorul opacitii se observ un nivel lichidian sau o
transparen central, n caz de ramolire, sau la debut, traiectul liniar
n form de panglic a unui galactofor orientat nspre mamelon, din
care, la presiune, se exprim secreie purulent. Dup cteva zile, abcesul
colectat d, pe mamografie, o imagine mai bine delimitat, rotund sau
policiclic iar n caz de insuflare, un aspect microlacunar n fagure
care rezult din amestecul aerului cu coninutul purulent vscos. Cnd
n procesul inflamator snt interesai mai muli lobuli, abcesul se extinde
tentacular n parenchim i nspre tegumentet cu care contract aderene
ce pot sugera spiculii; n aceast circumstan, diagnosticul diferenial
cu carcinomul pseudoinflamator poate fi foarte dificil.
n faz de debut trebuie avut n vedere diagnosticul diferenial cu
chistul suprainfectat. n faza de resorbie, cnd opacitatea este mai bine
delimitat, se va evoca posibilitatea galactocelului, mai ales n formele
postpuerperale. n fine, posibilitatea tuberculozei nodulare nu trebuie
uitat.
Mastita difuz (panmastita) poate prezenta, att clinic, ct i radiologie,
dificulti de diagnostic diferenial, adeseori de nerezolvat, cu mastita
carcinomatoas. Practic, ambele procese snt difuze cu infiltraie microbian
pe de o parte i infiltraie cu celule canceroase pe de alt parte.
Clinic realizeaz acelai aspect: edem dur, lacunar, eritem, piele de
portocal, mai des fr formaiune nodular palpabil. Ambele pot surveni
111
att n perioada puerperal, ct i n postpartum, dar si n orice perioad din

viaa femeii. Mastita carcinomatoas poate ns nsoi sau urma orice form
de cancer; n aceast eventualitate, este posibil uneori s se evidenieze fie
opacitatea tumoral caracteristic, fie un grup de microcalcifieri. Mai des
ns, opacitatea tumoral este total sau parial necat n edemul glandular
difuz. Exist autori (Gross) care atribuie o anumit semnificaie asimetriei
i aspectului mai localizat al proceselor inflamatorii. Noi ns am ntlnit
destul de frecvent edeme localizate paratumoral n cancere situate central
sau retroareolar i edeme difuze n procese inflamatorii.
Caracterul grilajat al limfangitei subcutanate, perpendicular pe
faa profund a tegumului (Berger), care ar fi caracteristic pentru mastita
carcinomatoas, nu pare de asemenea, la cazurile observate de noi, sa
aib o semnificaie real.
n schimb, formele de flegmon lemnos (astzi excepionale) pot
da opaciti dantelate, polipoide, cu prelungiri lungi, care segmenteaz
mediul mamar, adernd la tegumente, pe care le retract (Willemin).
Imaginea este foarte evocatoare pentru un carcinom infiltrativ.
Sintetiznd, n prezena unei mastite acute, urmtoarele imagini vin
n sprijinul benignitii:
- Prezena unei opaciti de tip benign, sugernd un chist suprainfectat.
- Infiltraia cutanat mai limitat i mai redus ca grosime.
- Lipsa edemului difuz cenuiu intramamar.
- Pentru malignitate pledeaz: edemul i infiltraia cutanat-important
cu aspect de piele de portocal, vizibil uneori pe mamografie.
- Prezena edemului difuz cenuiu intramamar, a microcalcifierilor
de tip malign i a opacitii caracteristice.
Dar, n cel puin 30% din cazuri, nici mamografia i nici clinica nu
pot trana diagnosticul. n aceast circumstan, se impune proba
terapeutic (tratament antiinflamator), urmat, n caz de eec, de biopsie
cutanat.
Galactocelul. Este o pung cu lapte alterat, degradat pn la coninut
butiric i frecvent suprainfectat. Dat fiind substratul, pe mamografie apare
cu aspect de opacitate omogen (lapte alterat), sau dimpotriv,
transparen, asemntoare unui lipom.
Paramastite. Termenul difereniaz inflamaiile nveliurilor cutanate
i subcutanate de inflamaiile parenchimului glandular.
112
Mastopatiile difuze
Limfangita superficial pe mamografie se manifest ca o ngroare

cutanat regulat, fuziform, limitat, dar a crei grosime poate atinge
4-6mm.
Abcesul limfangitic se dezvolt n spaiul celular subcutanat, unde
descrie o band dens, bine vizibil n transparena subdermic, ataat
prin una din margini la faa profund a dermului.
Abcesul tuberos al areolei, cu punct de plecare din tuberculii lui
Montgomery (gland sebacee), este situat ntre planul cutanat i planul
muscular, unde deseneaz o opacitate discoid bine delimitat.
Boala lui Mondor este o leziune rar, de etiologie puin cunoscut i
manifestare clinic neobinuit: cordon dur, liniar, phlebite en fii de
fer (Faure) situat mai ales n jumtatea extern a glandei mamare i a
peretelui toracic respectiv, asociat cu retracie cutanat liniar, coaje de
portocal i sensibilitate spontan i la palpare.
n etiologie, se noteaz crcinomul, traumatismul, unele infecii i
agresiunile chirurgicale. Alteori, nu se poate stabili nici un factor valabil
(Lunn i Potter, 1954). Histologic, este o flebit cu periflebit i o
tromboz a venelor subcutanate, asociate, cu fibroz perivenoas.
Leziunea este reversibil n cteva sptmni. Radiologic, se remarc
aspect de opacitate liniara, corespunztoare cordonului venos i, uneori
(rar), cteva microopaciti pe traiect, date de vasul trombozat.
Tuberculoza mamar se ntlnete cu predilecie la femei n perioada
hormonal activ, dar, la lotul nostru de bolnave, am ntlnit-o i dup
vrsta de 60 ani. Exist mai multe forme clinice.
Paramastita, care nu afecteaz de loc sau numai n mod secundar
glanda mamar i intereseaz de obicei numai esutul conjunctiv
perimamar. Localizarea leziunii este fie retromamar fie n anul
submamar, n care caz se asociaz cu capitonaj cutanat, sugernd puternic
carcinomul. Punctul de plecare l constituie o colecie pleural sau osteit
costal (abcesul rece). Radiologic, n localizarea retromamar transparena
panicului adipos este nlocuit printr-o opacitate semilunar sau n form
de ceas de nisip sau buton de cma, cu lizereu transparent neregulat,
periferic (nspre parenchimul glandular). Cnd leziunea este situat la
nivelul anului submamar, se nscrie sub form de opacitate omogen,
ovalar sau plan-convex, relativ delimitat, deseori mai voluminoas
dect formaiunea palpabil clinic.
113
Tuberculoza propriu-zis a glandei mamare. Forma difuz (mastita

tuberculoas). La palpare, parenchimul glandular este dens i totui
lacunar, situat imediat sub piele, care, spre deosebire de mastitele cu
germeni banali, nu este modificat. Pe mamografie, aspectul evoc, fie o
mastit acut sau subacut, fie un abces multiplu lichefiat.
Forma nodular poate sugera un fibroadenom, un chist, o mastit cu
plasmocite sau chiar un carcinom.
Galactoforita ectaziant tuberculoas intereseaz, n concepia clasic
exclusiv galactoforele, care apar ectaziate, amputate, rigide i cu multiple
lacune (granuloame TBC intracanaliculare). Pe seciune, canalele snt
pline cu cazeum i proliferri papilare. Uneori rar se realizeaz aspectul
de galactocel tuberculos.
n toate aceste forme, diagnosticul diferenial poate fi extrem de dificil.
Prezena ganglionilor axilari multipli, elastici, mobili, impregnai cu
calcar, vizibili pe radiografie, permite uneori diagnosticul de TBC,
susinut nc de existena altor localizri (procese cronice pulmonare sau
osoase).
Calcifierile mamare. Precipitrile de sruri de calciu (fosfat tricalcic)
n organism constituie un fenomen cunoscut, ele putnd interesa muchii,
seroasele, ganglionii, pereii vasculari, canalele excretoare.
Calcifieri benigne. Snt ntlnite n cele mai variate leziuni, distrofice
i n tulburrile secretorii, n care calcifierile muleaz lumenul canalicular,
adesea ectaziat, de unde aspectul lor alungit, de la 1 la 10 mm, vermicular,
n virgul sau n bastoane de cret, care converg nspre mamelon. Snt
situate mai ales n cadranul supero-extern i au o topografie galactoforic.
Este vorba n acest caz de o veritabil litiaz galactoforic, determinat
de stagnarea n canale a secreiilor lactate i lactoide (Moulonguet).
Calcifierile din fibroadenom snt de obicei grupate n placarde amorfe
intratumorale, sugernd treneuri de lav sau ramuri de corali. Ele
marcheaz zonele de degenerescen mucoid a fibroadenomului.
Calcifierile din lipoame snt tardive, parietale, cu aspect n coaj de
ou, conturnd foarte fin capsula, dar pot fi localizate i central, amorfe,
eterogene, ca n fibroadenom (vezi lipoame) dar spre deosebire de acestea
snt situate ntr-o zon de transparen circumscris.
Calcifierile din chiste snt deseori parietale. La debut, snt discrete,
desennd fragmentat sau n mozaic conturul chistului, n chistele vechi,
114
Mastopatiile difuze
calcifierea intereseaz capsula n ntregime, chistul aprnd ca un disc

opac (Baclesse), omogen sau granitat; snt aa-zisele pietre mamare,
descrise de ctre Velpeau i care pot constitui de asemenea etapa final a
fibroadenomului.
4. Tomografia computerizat. Este o metod util n detectarea
proceselor maligne prin msurarea dinamic a concentraiilor anormale
de iod. Exist o relaie ntre aceste concentraii i nivelele crescute de P
i PRL n esutul mamar. Aceast tehnic este considerat un indicator
pentru leziunile precanceroase i, prin unele avantaje fa de mamografia
convenional, util n diagnosticul cancerului.
Studiul citat mai sus i cercetrile altor uniti au fcut aprecieri legate
de avantajele tomografiei computerizate:
- principala calitate rezid n posibilitile de detectare a cancerelor
n snii deni premenopauzali, situaie n care eficiena mamografiei este
discutabil;
- preoperator, poate diferenia modificrile tegumentare din leziunile
benigne de cele explicate de invazia malign;
- n aceleai condiii, localizeaz leziunile suspecte detectate ntr-o
singur inciden mamografic;
- posibilitatea investigrii poriunilor de esut mamar situate n
extremele intern i extern i n apropierea peretelui toracic;
- detectarea microcarcinoamelor localizate n pereii formaiunilor
chistice benigne.
Tomografia computerizat nu poate decela leziuni cu diametre mai
mici de 1,5 mm iar cele cu diametre sub 5 mm pot fi ratate. Nu poate fi
utilizat ca metod de screening (necesitatea administrrii i.v. a substanei
de contrast, durata de timp necesar, costul ridicat). Comparativ cu
mamografia, doza de iradiere este considerat crescut. Dei nu poate
nlocui mamografia este util n acoperirea unora dintre limitele sale.
5. Rezonana magnetic nuclear (RMN). Avantajul incontestabil al
RMN este absena iradierii. O alt calitate rezid n capacitatea de a
diferenia leziunile benigne de cele maligne i deci, reducerea numrului
de biopsii. RMN permite evaluarea stadial preoperatorie.
Costul ridicat si lipsa posibilitilor detectrii microcalcificrilor
constituie principalele dezavantaje. RMN este considerat un experiment
n investigarea snului.
115
Examenul citologic al aspiratului realizat prin puncie cu ac fin

(CAAF) este utilizat frecvent n practica evalurii formaiunilor
mamare. Este o metod simpl, ieftin, nu necesit anestezie, poate fi
efectuat ambulator, uor acceptat de paciente, rezultatele se obin
n timp scurt.
Citologia realizat prin aspiraie poate nlocui biopsia excizional
dac tehnica este bine pus la punct i experiena face dovada a foarte
puine rezultate fals negative i aproape absena rezultatelor fals pozitive.
Se consider c medicul ce face prelevarea-citolog, bine antrenat, poate
obine diagnosticul citologic definitiv cu mai puin de 5% rezultate fals
negative i sub 0,1% fals pozitive.
Dac puncia se face pe formaiuni nepalpabile (detectate mamografic)
ea trebuie realizat de radiologi avizai. A fost imaginat un instrument
(MAMMO-TEST) special destinat pentru aceste situaii. El este
performant pentru leziuni cu diametre de civa milimetri.
n 1987, nr-un centru medical din Hawai, costul total a unei biopsii
mamare era aproximativ 1400$ iar cel al CAAF 105$. Ca examen realizat
ambulator, n stabilirea naturii unei formaiuni mamare i orientarea
tratamentului, este cel mai rapid si mai ieftin. Biopsia este rezervat
situaiilor n care concluzia examenului citologic nu este clar.
Combinaia examen fizic, mamografie, CAAF poate stabili
diagnosticul definitiv n aproape toate formaiunile snului. Evaluarea se
va face, deci, prin strnsa cooperare ginecolog, mamografist, citolog.
Ginecologul trebuie s fie convins de importana calitii prelevrii n
raport cu valoarea rezultatului furnizat de citologi. n aceeai asociere,
cu examenul clinic i mamografia, CAAF a fost inclus n categoria
metodelor de screening.
n 1930, H.E. Martin si E.B. Ellis public lucrarea Biopsy by Needle
Puncture and Aspiration. Civa ani mai trziu (1936), H.E. Martin i F.W.
Steward prezint The Advantages and Limitations of Aspiration Biopsy.
Autorii citai fceau aprecieri asupra materialelor comune necesare punciei
i realizrii frotiurilor, tehnicii, cooperrii chirurg-citolog. Martin i Ellis
scriau: Procedeul este uor acceptat, nu necesit spitalizare sau pregtiri
speciale, nu creaz disconfort i nu necesit mai mult de cteva minute.
Aceste opinii sunt valabile i astzi. Importana colaborrii clinician-citolog
a fost subliniat ca un fapt esenial.
116
Mastopatiile difuze
Experiena utilizrii acestui examen la New York Memorial Hospital

(unde lucrau Martin i Ellis) a fost sintetizat, n 1956, de J. T. Goodwin.
n Europa, metoda a fost introdus tot n anii 30, unele dintre cele mai
mari experiene fiind raportate la Stockholm i Paris.
CAAF este o investigaie cu caracter minim invaziv. Ea presupune
antrenament i experien. Pentru a ctiga ndemnarea meninerii
permanente a acului n interiorul formaiunii n timpul aspirrii s-a
recomandat ca debutul practicii s se fac pe specimene chirurgicale.
Echipamentul necesar este simplu: sering (10 ml), ac fin (diametrul
exterior mai mic de 1 mm), bine ajustat, n 1974, A.K.Y. Hollenden
patenteaz Comeco Syringe Pistol, dispozitiv la care se adapteaz seringa
i care permite aspiraia continu realizat cu o singur mn, cealalt
fixnd formaiunea.
Anestezia nu este necesar. Se utilizeaz numai n cazul pacientelor
anxioase. Unii o practic de rutin (0,25 ce xilocain 1%). Dac
formaiunile sunt de volum redus (1 cm sau mai puin) anestezia nu este
indicat pentru c poate deforma regiunea.
Dup dezinfectarea pielii, formaiunea se fixeaz ntre index i police,
eventual la nivelul unei coaste, nainte de puncie, seringa i acul pot fi
splate cu o soluie salin ce conine heparin (1 ml/10 ml). Avantajul
este dublu: prelevat mai abundent i posibilitatea lsrii aspiratului n
sering pentru cteva minute.
Cum s-a artat, se poate folosi o sering obinuit sau o sering
pistol. Acul este inserat n formaiune de preferat perpendicular, apoi se
creaz presiunea negativ. Se execut mai multe micri (5-10) ale acului
n interiorul formaiunii, meninnd presiunea negativ, n scopul obinerii
unui aspirat ct mai abundent. Retragerea acului se face lent fr a mai
exercita presiunea negativ. La nivelul punciei se exercit o presiune cu
o compres (cca 2 minute) i se aplic un pansament.
nainte de prepararea frotiului se elimin aerul din sering. Frotiurile
se prepar conform tehnicii recomandate de citolog. Rezultatul poate fi
furnizat n cca o or. De obicei, ns, el este comunicat a doua zi.
Conceptul interpretrii este asemntor celui al frotiului cervical dei
CAAF este o metod de diagnostic iar frotiul Papanicolau un instrument
de ascreening. Cele mai frecvente metode de colorare a frotiurilor sunt
Papanicolau (similar celei folosite n frotiurile cervicale) i
117
Wright-Giemsa. Dac rezultatul nu este concludent puncia se poate repeta

(imediat sau dup un interval).
Prin ameliorarea tehnicilor mamografice i a dispozitivelor
stereotactice CAAF a fost extins n investigarea formaiunilor
nepalpabile. Sonografia poate realiza, de asemenea, dirijarea punciei
leziunilor ce nu sunt evideniate clinic.
Realizarea tehnicii poate fi marcat de dificulti:
- delimitarea formaiunii, prin palpare improprie i fixarea digital
neadecvat;
- dimensiuni mici ale tumorii sau dispunere profund;
- micri insuficiente ale acului n masa lezional;
- presiune negativ neadecvat;
- insuficiene n prepararea frotiurilor.
Un model de interpretare a frotiurilor ar putea fi urmtorul:
- frotiu adecvat, absena celulelor maligne;
- celule maligne prezente;
- aspecte interpretabile, echivoce, necesitatea biopsiei;
- frotiu neadecvat.
Fr mari diferene este ncadrarea rezultatului n clase:
- clasa 0: frotiu nesatisfctor (celule epiteliale absente);
- clasa I: aspect normal;
- clasa II: modificri de tip hiperplazic, caracteristic proceselor benigne;
- clasa III: frotiu suspect, de obicei, indicaie de biopsie;
- clasa IV: aspecte foarte sugestive de malignitate (numrul celulelor
este redus sau exist o bun difereniere);
- clasa V: caractere maligne evidente (celule numeroase, un oarecare
grad de difereniere). Interpretarea unui aspect citologic este mai
important dect cea a unui detaliu interesnd doar cteva celule. Au
importan urmtoarele configuaii:
- celularitatea: un frotiu intens celular la o pacient n vrst poate
suspecta malignitatea;
- coeziunea celular este comun leziunilor benigne, absena sa
sugereaz malignitatea;
- populaii celulare epiteliale monomorfe caracterizeaz carcinomul;
- detalii celulare specifice malignitii: raport nucleo-citoplasmatic
crescut, nucleoli multipli, cromatin nuclear neregulat.
118
Mastopatiile difuze
Diagnosticul citologic a fost ncadrat ntr-un model practic privind

formaiunile palpabile, difereniind dou categorii de situaii, n cazurile
n care formaiunea prezint caractere clinice de malignitate atitudinea
se materializeaz n urmtoarele:
- confirmarea malignitii prin puncie aspiraie;
- efectuarea mamografiei pentru excluderea unei alte leziuni;
- orientarea conduitei n funcie de rezultatele CAAF (malignitate aplicarea tratamentului definitiv; suspiciune - examen extemporaneu sau
biopsie i examen la parafin naintea aplicrii terapiei; elemente atipice
- efectuarea biopsiei; leziune benign, reevaluare clinic, repetarea CAAF
sau biopsie).
Dac formaiunea prezint caractere de benignitate sau nu poate fi
formulat o concluzie clinic privind relaia benign-malign:
- mamografia;
- aspiraia (malignitate aplicarea tratamentului; suspiciune examen
extemporaneu sau biopsie nainte de aplicarea oricrei forme de tratament;
elemente atipice biopsie; leziune benign mamografie fr elemente
de alert, supraveghere clinic; elemente mamografice anormale
biopsie).
A fost testat capacitatea CAAF n identificarea carcinoamelor in
situ prin confruntri cu examenul histologic (carcinoame ductale).
Diagnosticul citologic a fost pozitiv pentru malignitate n 53% din cazuri,
de suspiciune n 31% i fr semnificaie n interpretare n 16%. S-au
formulat criterii citologice pentru cancerul ductal in situ.
Diagnosticul definitiv, bazat pe elemente citologice, rmne suspect
pentru unii clinicieni pn la proba histologic. Acetia consider c este
dificil adoptarea unei atitudini dogmatice insistnd pe diagnosticul
citologic al proceselor maligne fr confirmarea histologic. Este ca i
cum s-ar proceda la aplicarea terapiei carcinomului cervical invaziv numai
pe baza frotiului citodiagnostic.
n multe centre CAAF este utilizat frecvent n evaluarea
formaiunilor tumorale mamare, preoperator ocupnd un loc prioritar
comparativ cu examenul extemporaneu sau biopsia excizional (utilizate
ca procedee primare). n situaiile n care exist suspiciuni rezultate din
examenele clinic i mamografie un frotiu normal trebuie raportat cu
mare circumspecie necesitatea examenului histologic impunndu-se.
119
Rezultatele fals pozitive nu trebuie s depeasc 1:1000 din toate

aspiratele sau 1:1000 din cancerele depistate, n cazul cancerului,
materialul celular este abundent, celulele sunt uniform maligne (absena
coeziunii, hipercromazie, pleomorfsm).
Exist leziuni benigne care pot induce rezultate fals pozitive datorit
faptului c citologia lor mimeaz malignitatea, n cursul sarcinii i lactaiei
frotiurile au o mare celularitate, celulele acinilor pot prezenta nuclei mari
i nucleoli dezvoltai excesiv.
Fibroadenomul conine celule numeroase i active, nuclei mari i o
oarecare diminuare a coeziunii intercelulare.
Histiocitele, ntlnite n procesele inflamatorii i n ectaziile ductale,
au aspect pleomorf, modificri nucleare insolite, multinuclearitate i
nucleoli voluminoi.
Interpretarea, n sensul rezultatelor fals pozitive, poate fi dificil i
n cazul leziunilor mamare benigne de tip diaplazic sau adenoz
sclerozant.
Rezultatele fals negative trebuie s fie sub 5% din cancerele
diagnosticate prin CAAF. Explicaia cea mai frecvent a acestei categorii
de rezultate rezid n numrul redus de celule pe frotiu. O serie de aspirate
nu furnizeaz material celular adecvat evalurii citologice, situaii n care
nu pot fi formulate concluzii clinice (tehnica aspiraiei incorect,
prepararea frotiurilor neadecvat, afeciuni benigne caracterizate prin
fibroz intens, procese schiroase etc.)
Se recomand repetarea examenului sau biopsia. S-a constatat c
rezultatele fals pozitive sau fals negative (avnd concluzia histologic)
sunt n relaie cu frotiurile paucicelulare sau cu celulele deteriorate. Pentru
asemenea frotiuri se utilizeaz caracterizri de tip insuficient,
neadecvat. Ele sunt estimate ntre 5-25%.
Din acest punct de vedere (al rezultatelor fals negative) sensibilitatea
metodei este legat i de volumul tumorii. Cu ct tumora este mai mic
posibilitatea ratrii aspiratului este mai mare. n cazul tumorilor mari,
rezultatele negative se pot datora necrozei din centrul formaiunii sau
edemului periferic. Formaiunile situate profund constituie, de asemenea,
elemente de dificultate.
Importana citologiei nu se poate compara cu cea histologic i are o
aplicabilitate clinic redus. Aceast opinie nu este unitar pentru c sunt
120
Mastopatiile difuze
servicii care acord importan prognostic parametrilor citologici

(mrimea nucleilor, variaiile volumului nuclear, frecvena i mrimea
nucleolilor, diminuarea coeziunii celulare), elemente utile n aprecierea
gradului malignitii. Aspectele nucleare pot fi cel mai uor utilizate n
ncercrile de a stabili corelaii ntre gradarea histologic i aspectele
citologice.
CAAF poate diferenia mastita de carcinomul inflamator. Aspiratele
se realizeaz din periferie i din ariile indurate. Se pot deosebi modificrile
benigne ale ganaglionilor axilari de cele invaziv neoplazice. Examenul
citologic este indicat i n diagnosticarea nodulilor subcutanai suspectai
a fi recurene locale.
Analiza ADN nuclear poate da relaii despre malignitate i prognostic.
Se pot face analize ale receptorilor hormonilor steroizi. Detectarea ER
prin metod imunologic n aspiratele obinute prin puncie cu ac fin
constituie o metod calitativ i cantitativ ce furnizeaz informaii
semnificative, similare analizelor biochimice convenionale.
Complicaii. Contraindicaii. Asigurarea hemostazei (evitarea
formrii hematoanelor) este important. Sngerrile legate de puncie se
pot manifesta prin caracterul sanguinolent al aspiratului, snge la suprafaa
pielii, echimoze sau hematoane. Formarea hematoanelor poate determina
interpretri mamografice fals pozitive de cancer. Aceste colecii se resorb
spontan n cca 2 sptmni. Dup acest interval mamografia poate fi
repetat.
Infeciile i pneomotoraxul sunt complicaii extrem de rare.
Nu exist contraindicaii medicale reale, cele enumerate fiind relative:
- prezena infeciilor la nivelul pielii;
- procesele cu limite imprecise;
- adenopatii cu caractere clinice benigne.
Examenul histologic. Examenul fizic i investigaiile citate anterior
conduc, n o serie de situaii, la concluzia c diagnosticul i tratamentul
impun executarea biopsiei. Rolul medicului morfopatolog n diagnosticul
i tratamentul leziunilor mamare este foarte important. Cunotinele sale
despre istoricul afeciunii, aspectul clinic, investigaiile paraclinice,
opiunile terapeutice sunt absolut necesare.
Se discut despre obinerea de esut prin puncii n care se utilizeaz
ace speciale (Tru-Cut Needle Biopsyty, High-Speed Drill Biopsyty)
121
metode pe care nu le practicm. Vom lua n discuie biopsiile realizate

prin incizii, cu ridicarea unei poriuni din leziune, sau prin excizii,
leziunea fiind extirpat n totalitate. Biopsiile realizate prin incizii sunt
utilizate ca metod convenional pentru diagnosticarea formaiunilor
mamare.
Exceptnd cazul adolescentelor, orice formaiune mamar trebuie
privit cu suspiciune. Efectuarea CAAF ne conduce spre una din situaiile
prezentate anterior: aspirat clar, dispariia tumorii, supraveghere sau
aspirant sanguinolent, formaiune persistent, biopsie.
Biopsia face parte, adesea, din tratamentul chirurgical i, deci, nu
trebuie efectuat (mai ales cnd se ateapt rezultatul examenului
extemporaneu) fr a fi cunoscute opiunile terapeutice chirurgicale n
contextul protocolului complex al tratamentului cancerului mamar.
Rspunsul la ntrebarea: examenul histologic trebuie s fie
extemporaneu sau secundar? depinde de performanele morfopatologului
i de psihologia bolnavei. Sunt paciente care nu accept incertitudinea
preoperatorie i traumatismul psihic indus de constatarea dispariiei
snului realizat la ieirea de sub efectele anesteziei. Contextul psihologic
i relaia cu pacienta pun n valoare, mai mult dect n alte situaii,
dimensiunea uman a rolului practicianului. Acesta trebuie s manifeste
nelegere i prietenie, n acelai timp trebuie s abordeze cazul cu
fermitatea i autoritatea profesional ale cunosctorului.
Interpretarea prin examen extemporaneu (frozen section diagnosis)
a biopsiei iniiale a fost (n o serie de servicii, ntre care i al nostru)
pivotul orientrii conduitei chirurgicale. Lumpectomia urmat de
radioterapie, ca alternativ a mastectomiei, a modificat necesitatea
aprecierii imediate a specimenului tisular furnizat de biopsie. Pacienta
poate decide asupra tipului de intervenie, alegerea fcndu-se dup
interpretarea seciunilor definitive.
Biopsia trebuie realizat n mediul chirurgical i este destinat s
furnizeze suficient material pentru diagnosticul histologic i determinarea
receptorilor steroidieni sau a unor elemente cu valoare prognostic.
Realizarea biopsiei poate pune 3 categorii de probleme:
- dac trebuie s fie incizional sau excizional;
- dac se practic n condiii de spitalizare sau ambulator;
- anestezia s fie local sau general.
122
Mastopatiile difuze
Selecia privind biopsia incizional sau excizional depinde de

mrimea tumorii i de caracterele clinice de benignitate sau malignitate.
Anestezia poate fi local (xilocain 1%) fr adrenalin. Anestezia
general se folosete ocazional. Avantajele anesteziei locale:
- evitarea riscurilor anesteziei generale;
- protecia psihologiei pacientelor;
- simplitate, toleran, cost redus.
Anestezia local este marcat de unele dezavantaje:
- induce o anumit deformare a planurilor tisulare care poate crea
dificulti n delimitarea tumorii de esutul normal;
- perceperea atmosferei slii de operaii;
- unele probleme de hemostaz, n special n cazul leziunilor situate
profund;
- analgezic neadecvat.
Formaiunea va fi marcat la nivelul proieciei sale tegumentare.
n majoritatea cazurilor se practic incizii curbe, circumareolare, pe
direcia liniilor tegumentare Langer. Acest tip de incizii au rezultate
cosmetice incomparabil mai bune dect cele radiare. Plasate la nivelul
tumorii, inciziile n arc de cerc sunt justificate i de problemele puse de
tratamentul chirurgical definitiv (mastectomie sau intervenii
conservatoare).
n cazurile cu adenopatii axilare suspecte, fr anomalii palpabile
sau mamografice care s necesite biopsii, se pune problema unui cancer
primar ocult metastazat axilar. n situaii de acest gen poate fi acceptat
incizia radiar, situaie similar pentru leziunile localizate la nivelul
prelungirii axilare.
Incizia trebuie s depeasc cu 1-2 cm limitele palpabile ale
formaiunii. Inciziile mai largi pot compromite beneficiul estetic sau
realizarea unei mastectomii n bune condiii.
Este preferabil s se excizeze o zon peritumoral de esut normal
(1-2 cm) n special n situaiile n care leziunea este suspect de
malignitate.
Hemostaz se poate realiza cu ajutorul electrocauterului dar exist
riscul sngerrii tardive cu formare de hematoane. De aceea sunt
practicieni care folosesc ligaturile cu catgut. Hemostaz realizat cu
ajutorul electrocauterului este contraindicat i pentru c injuria termic
123
poate crea dificulti interpretrii histologice i reduce activitatea ER.

esutul prelevat este trimis pentru seciuni la ghea i testare a ER i
PR.
Dup controlul hemostazei se reface esutul mamar prin suturi cu
fire de catgut avnd n vedere obinerea unor ct mai bune rezultate
cosmetice. Dac hemostaza este realizat, drenajul nu este necesar, n
cazul extirprii leziunilor voluminoase se poate pune problema utilizrii
drenajului. Ultimii timpi sunt sutura intradermic i pansamentul strns.
Nu trebuie omis (element semnalat la introducere) opiunea unor
paciente pentru procedeul n doi timpi primul timp fiind biopsia, urmat
de evaluarea opiunilor terapeutice, al doilea timp constituindu-l
tratamentul definitiv. Opinia mai veche considera procedeul n doi timpi
ca un factor favorizant al riscului diseminrii. Experiene recente nu indic
diferene de supravieuire a pacientelor tratate prin cele dou procedee.
n interpretarea biopsiei dou elemente se detaeaz prin implicaiile
terapeutice:
- marginile (chirurgicale) ale unei biopsii excizionale ce (poate)
conine un cancer i care sunt greu de evaluat;
- multicentricitatea leziunilor maligne (prezena carcinomului
ntr-un cadran n alt zon dect cea n care se afl tumora primar);
conform acestei definiii 44% din cazuri prezint leziuni multifocale (37%
in situ, 7% invazive); se tie c multifocalitatea este un element de
prognostic nefavorabil; acest risc se extinde i la snul opus (6-8%)
(carcinomul lobular este mai frecvent bilateral).
Fiabilitatea examenului extemporaneu este ridicat n cazul
formaiunilor bine individualizate iar limitele sunt n relaie cu interpretarea
leziunilor frontier. Examenul extemporaneu poate stabili diagnosticul
definitiv n 85-90% din cazuri. Dificultile acestui examen includ:
- mrimea neadecvat a materialului excizat;
- leziunile mici sau oculte (detectate mamografic);
- o serie de elemente histologice.
n carcinoamele in situ fiabilitatea se verific n 30% din cazuri.
Aceasta impune amnarea interpretrii (examenul la parafin este superior
din punct de vedere tehnic). Decalarea interveniei nu afecteaz evoluia
bolii dar are o valoare determinant n evitarea unui diagnostic eronat de
cancer i a unor intervenii mutilante inutile.
124
Mastopatiile difuze
O serie de leziuni mamare pot pune probleme de interpretare pe

seciunile congelate: adenoza sclerozant, cicatricile radiare, leziunile
papilare, carcinomul infiltrant, necroza grsoas, abcesul i alte forme
de inflamaii.
Papilomul intracanalicular este dificil de interpretat datorit
abundenei celulare i artefactelor ce sugereaz invazia peretelui chistic
de papilele orientate, de fapt, intracanalicular. Haagensen consider c
aceast leziune recidiveaz i se malignizeaz excepional.
Adenoza sclerozant creaz dificulti de etichetare pentru c
hiperplazia esutului fibros interstiial determin, prin comprimarea
lumenelor, formarea de trabecule asemntoare celor din carcinom.
Problematic este i interpretarea leziunilor mici, decelate mamografic.
O statistic recent (1991) privind examenul la ghea n spitalele americane
a indicat c aproape 12% din toate discrepanele acestui tip de diagnostic
i interpretarea seciunilor permanente se datoreaz specimenelor excizate
prin dirijare mamografic. Din acest motiv i din altele sunt autori care nu
consider justificat utilizarea curent a examenului extemporaneu n
diagnosticul i tratamentul carcinomului mamar.
Din diferite raiuni, chiar dac formaiunea are caractere clinice de
benignitate, biopsia poate fi recomandat: leziunea nu dispare, continu s
creasc, extirparea ei ulterioar determinnd deformri cosmetice; pacienta
este marcat psihologic de prezena tumorii. n cazurile cu vrste de 30 de
ani i mai puin posibilitatea malignitii formaiunilor mamare este foarte
redus. Se recomand CAAF pentru a exclude prezena leziunii chistice.
Dac formariunea persist se pune problema biopsiei excizionale.
Alte indicaii ale biopsiei le constituie leziunile ce nu sunt caracterizate
concordant prin tripla metod de diagnostic (examen clinic, mamografie,
CAAF) i anomaliile mamelonare (cruste, ulceraii, retracii).
Leziunile oculte se descoper n screening-ul mamografie i se
traduc prin densiti asimetrice i/sau microcalcificri grupate. Caracterul
benign al acestor leziuni este precizat n cca 80% din cazuri.
Biopsia ghidat mamografie sau ecografic executat, deci, pentru
leziunile infraclinice implic trei faze distincte:
- plasarea reperului;
- excizia esutului (urmat de radiografia piesei);
- examenul histopatologic.
125
Localizarea proceselor descoperite mamografie ntmpin cel puin

trei categorii de dificulti:
- radiologul nu poate defini leziunea;
- chirurgul nu are posibilitatea realizrii exciziei;
- leziunea este excizat neadecvat.
Prima dificultate poate fi explicat de echipamente neperformante
i/sau radiolog neantrenat. Cea mai serioas problem rmne, n final,
imposibilitatea realizrii unei excizii corecte i ratarea diagnosticului unei
leziuni maligne. Colaborarea ractiolog-chirurg este esenial.
Localizarea leziunii se poate obine cu ace speciale (cu croet) sau
prin alte metode, important fiind ca ele sa fie simple i s confere
chirurgului posibilitatea exciziei complete fr a sacrifica prea mari
cantiti de esut normal. Aceste deziderate ntmpin dificulti pentru
c nu este totdeauna posibil asigurarea celui mai scurt traseu chirurgical
spre leziune. Recent, au fost propuse noi tehnici pentru inseria unui al
doilea ac facilitnd ghidarea traiectului diseciei (tehnici sonografice,
fluoroscopice).
Localizrile mamografice reprezint un progres n detectarea precoce
a cancerului, n diferite observaii, procentajele acestei detectri variaz
ntre 10 i 35%. Dificultile n acest domeniu se amplific n situaiile
n care mamografiile ulterioare descoper microcalcificri adiionale care
sugereaz multifocalitatea leziunii.
Formaiunile descoperite n timpul sarcinii trebuie abordate n acelai
mod, biopsia fiind precedat de CAAF. Chiar dac incizia este
circumamelonar alptarea nu trebuie s fie afectat. Dac procesul este
evideniat n primul trimestru decizia poate fi amnat pn n trimestrul
II. Leziunile descoperite spre sfritul trimestrului III pot fi abordate dup
natere. Orice ntrziere a diagnosticului poate influena negativ
prognosticul.
n timpul lactaiei formaiunea poate fi un galactocel, un chist care
conine lapte, ecografia si puncia avnd posibilitatea excluderii gestului
chirurgical.
Hemostaza este mai important dect n afara lactaiei pentru c se
pune problema continurii alptrii. Daca se deceleaz o leziune maligna
alptarea este ntrerupt i se instituie terapia specific.
126
Mastopatiile difuze
2.3. Metode de tratament

Sunt cunoscute multe metode de tratament a mastopatiilor difuze cu
administrarea diferitor medicamente, aplicaii transentane, cu factori
fizici, donatori de energie etc. Cunoscute sunt i o multitudine de
fitopreparate mostodinon, Brest-CARE, mastoprofen, progestogel .a.
n tratamentul complex sunt introduse i vitamine, metabolizi i alte
preparate. n ultimul timp sunt cunoscute i metodele de administrare a
antiestrogenilor i inhibitorilor aromatozei.
Noi, autorii, considerm c pentru efectuarea tratamentului
mastopatiilor e necesar de evideniat veriga principal a etiopatogenezei
i ulterior de indicat tratamentul complex etiopatogenetic.
Caracteristica metodelor de investigaii folosite n cercetare
- Examenul clinic (oncolog, ginecolog)
- Termografie
- Ultrasonografia glandei tiroide, snilor, organelor genitale
- Mamografia
- Puncia citologic (prin amprent, n cazul glandei secretnde)
Este bine cunoscut puncia aspirativ cu ac fin, selectiv i ghidat
ecografic. Pentru puncie se folosesc seringi getabile de 5, 10, 20 ml.
Frecvent apar inconveniente tehnice n aspiraia cu aceste seringi. Datele
noastre atest c n 25 procente cazuri nu dobndim celule epiteliale
dar numai lipid. Din aceste considerente, pentru a mri posibilitatea
dobndirii celulelor epiteliale propunem de a folosi metodologia de
vacuum aspiraie. Dup efectuarea punciei ghidate de examenul
ecografic la acul respectiv se unete o instalaie cu vacuum aspiraie.
n aceste cazuri celulele se dobndesc 95-96% cazuri. Metoda nu este
sofisticat i poate fi utilizat uzual n orice caz de puncie citologie cu
condiia existentei vacumului.
Metod de clasificare etiopatogenetic a mastopatiilor difuze
Metode de tratament elaborate de prof. univ. Ion Mereu i coautorii.
Mastopatiile difuze, caracteristice pentru femelele tinere pna la
35-39 ani se ntlnesc frecvent practic la fiecare a 2 femeie. Sunt diferite
metode de determinare a mastopatiilor. Cunoscute sunt formele difuze,
formele fibrochistice, formele nodulare. Avnd n vedere c aceste
clasificri nu au la baz veriga principal a etiopatogenezei, noi propunem
urmtoarele forme etiopatogenetice a mastopatiilor difuze:
127
1. Forma hormonal indus (estogen dependent)

2. Forma neurogen (Hipofizar, diencefalic, neuropatic)
3. Forma tirioid (hipo tirioid, eu tirioid, hiper teriod)
4. Forma ovarian (adnexite, polichistoza ovarian, tumori acive ale
ovarelor)
5. Forma suprarenal (tumori hormonale active, hiperpreducerea
hormonal)
6. Forma hepatic (hepatite cronice persistente, insuficient
hepatic, etc.)
7. Forma metabolic (diabetic, fermentopatii, dereglri de aromatizare)
8. Forma idiopatic.
Metod de remediu de tratament a telarhei la fetie
Telarha care se ncepe la fetie dup 3 ani putem sa o tratm cu
urmtoarea metod i remediu vitaminoterapia E i B n doze de vrst
3-4 luni, mastodinon 30 picturi de 2 ori n zi 3 luni (cura se poate repeta
de 3-4 ori), veropiron 25ml de 3 ori zi, 2-3 luni. Putem folosi i tinctur
de mlin (6,0/200,0) cte 1/4 pahar, 2-4 ori zi, 3-6 luni. Eficacitatea
tratamentului analizat pe un eantion de 23 fetie, vrst 4 + 2 ani a fost
cu eficacitate 95%. Metoda poate fi indicat fetielor dup consultaia
pediatrului, chirurgului i evident oncopediatruluii. Supraveghere n
dinamic pe tot parcursul tratamentului i fiecare 3 luni.
Metoda complexa de tratament a mastopatuor difuze cu administrarea
antiestrogenilor
Administrarea antiestrogenilor n tratamentul complex al
mastopatiilor difuze a fost posibil hotarrii Comisiei Naionale pentru
Etica n domeniul cercetrii clinice a preparatelor farmaceutice din
14.10.2002, sem. prof. V. Ghicavi. Metoda propus include tratamentul
complex a mastopatiilor difuze cu administrarea (magnitoterapie,
laseroterapie, flux de aeroioni ncrcai negativ asupra snilor plus
administrarea n curs de un ciclu menstrual a mini dozei de Fariston
(torimifen). Cura de tratament se poate repeta de 3-4 ori pe an.
Rezultatele au artat: eficacitate n grupa tratamentului complex cu
Fariston de 90%. Metoda argumenteaz 2 mecanisme etopatogenetice metabolica i blocarea receptorilor de estrogeni n esutul glandular al
glandelor mamare.
128
Mastopatiile difuze
Metoda de tratament a mastopatiilor difuze ale glandelor mamare

secretnde
Glanda mamar secretnd reprezint un complex clinic evideniat
prin dishormonoza ce provoac mastopatia i eliminri patologice din
mamelon. Eliminri pot fi seroase, purulente i sangvinolente. Metoda
de fa se refer la glandele mamare secretnde cu secret seros. De obicei
eliminrile seroase sunt din ambele mameloane. Dup excluderea i
infirmarea clinic, instrumental i citologic (3 ori) a cancerului mamar
vom purcede la tratamentul etiopatogenetic a mastopatiei glandelor
secretnde. Vom administra i vom aciona la toate componentele verigilor
etiopatogenetice dar preponderent la 2 (1) asupra celulelor hipofizei ce
induc producerea prolactinei cu preparate medicamentoase parlodel sau
bromcreptin n doze crescnde, terapeutice i descrescnde n timp de un
ciclu menstrual i (2) asupra componentului metabolic i anume
amioxidanti. Este important efectuarea renghenografiei Renghinografia
Sela Turtica, Tomografia coputerizat i analiza prolactinei hipofizare.
Eficacitatea metodei propuse este de 75%. Metoda poate fi utilizata pe
larg.
Metoda de tratament a mastopatiilor diabetice i metabolice
La bolnavele cu diabet saharat de tip I si II se dezvolt procese
specifice n orgnismul uman inclusiv i n glanda mamar. Metoda
propus de noi se refer la mecanismele etiopatogenetice micorarea
glucozei cu A fa Herb 1 capsula de 3, 4 ori pe zi cu 30 minute pn la
mas, cura de tratament 4 sptmni. Se poate repeta de 3, 4 ori pe an.
Detoxicarea organismului cu Glutathione Complex 1 capsul de 3 ori
pe zi nainte de mas, cura de tratament 2 saptmni, repetat de 2, 3 ori
pe an, normalizarea sintezei insulinei la bolnavele cu diabet saharat tip 1
zinc 1 pastil 1 dat n zi cu 30 minute nainte de mas, cura 3 saptmni,
repetat de 3 ori pe an, iar la bolnavele cu diabet zaharat tip II antioxidant
i metabolizi pentru mbuntirea ptrunderii insulinei prin membrana
celulei n celul. Super C 2, 4 pastile 1 dat n zi cu 15 minute pn la
mas 4 sptmni, cura repetat de 3, 4 ori pe an. Aceast metod de
tratament ne-a permis s tratm mastopatiile diabetice n 75% cazuri.
Rezultatele au fost confirmate clinic, termografic, ecografic, tomografie
computerizat, rezonan magnetic nuclear i investigaii de laborator
(clinice, biochimice, imunologice).
129
Metoda de tratament a mastopatiilor difuze cu administrarea factorilor

fizici (laser, magnet, flux de aeroioni ncrcai negativ) n combinaie cu
mini doze de Tomirofen (Fariston).
130
Mastopatiile difuze
Capitolul 3.
Tratamentul mastopatiilor
i rezultatele proprii
Este semnificativ faptul, c din punct de vedere a topografiei
mastopatiei difuze cu tendina sau localizarea n 77,6% cazuri a fost afectat
cadranul superior-lateral (tab. 1).
Examenul ecografica determinat mastopatiile n 68% cazuri,
evideniind doar n 11,5% cazuri procese de localizare n cadranul superior
lateral.
Concluziile termografice au determinat mastopatiile preponderent la
femeile de vrsta 40-49 ani (79%), iar tendina spre localizare la 25
bolnave.
Mamografia a fost efectuat numai la 44 bolnave, evideniind
mastopatii nodulare n 27,3%.
Pentru confirmarea diagnosticului s-au efectuat puncii cu ac fin i
examene citologice la 66 bolnave, preponderent la bolnavele de vrsta
40-49 ani. Rezultatele citologice au demonstrat n 27,3%
fibroadenomatoz lobular, iar n 31,8% forma chistic.
Analiza tiinific a metodelor de investigaie au demonstrat c
informativitatea examenului clinic n diagnosticarea mastopatiilor difuze
a fost de 82,8%, a termografiei n 100%, ultrasonografiei 100%, a
mamografiei n cazul mastopatiilor difuze 15,9%, i a maladiei
fibrochistice n 31,8% cazuri.
Cercetarea subiectiv a efectului clinic la pacientele cu mastopatii
tratate n diferite metode au evideniat c efect a fost de la 3,3-16,6%
cazuri, diminuarea parial a sindromului algic a fost diferit de la 6,7%
131
pn la 23%, regresie total 47% - 86,7% i discomfortul 3,3% - 13%.

Aceste date sunt confirmate i de ali cercettori Tarutinov V. (2001),
Semiglazov I. (2004), Piterschii I. (2002), Pihut P. (1998) .a.
n studiu au fost incluse 122 femei cu mastopatii difuze, inclusiv 10
fetie vrsta crora varia de la 9 la 12 ani, 20 tinere pn la 19 ani, de la 20
pn la 49 ani 92 femei (Tab. 1). Cu scopul procesrii statistice a
materialului au fost elaborate anchete pentru studierea factorilor de risc,
iar ulterior pentru studii selective.
Tabelul 1.
Raportarea bolnavilor grupei de cercetare dup vrst
Vrsta
Fetie 9-12 ani
Pn la 19 ani
20-29 ani
30-39 ani
40-49 ani
Total
Abs.
10
20
80
2
10
122
%
8,2
16,4
65,6
1,6
8,2
100
n studiul efectuat am obinut date referitor la 122 paciente. Cel mai

frecvent mastopatiile difuze au fost depistate la vrsta de 20-29 ani, ce
prezint 65,7%, mai rar se ntlnete la vrsta de 30-39 de ani, ce constituie
1,6%.
Tabelul 2.
Raportarea bolnavelor n dependen de afectarea snului
To po grafia
M astopatie difuz
m astalgie
Cadranu l superior-lateral
Cadranu l superior-med ial
Cadranu l inferio r-latera l
Cadranu l inferio r-media l
Cadranu l centra l
Total
Nu m r a bso lut
87
%
77,6
12
3
2
2
6
112
10,7
2,7
1,8
1,8
5,4
100
132
Mastopatiile difuze
Este semnificativ faptul, c din punct de vedere al topografiei

mastopatiei difuze n 77,6% cazuri mai frecvent a fost afectat cadranul
superior-lateral 10,7%.
Tabelul 3.
Variantele concluziei ecografice la bolnavele cu mastopatii difuze
Concluzie
ecografic
Mastopatii
difuze
Mastopatii
fibrochistice
Telarha
Mastopatie
nodular
-cadranul
sup/lat
-cadranul
sup/med
-cadranul
inf/lat
-cadranul
inf/med
-cadranul
central
Total
investigaii
Vrsta
9-12
Nr. %
9
7,4
< 19
Nr. %
18 14,8
20-29
Nr. %
26 21,3
30-39
Nr. %
32 26,2
40-49
Nr. %
11 9,0
10
10
8,2
20
15,4
26
20,3
Total
Nr. %
83
68
1,7
10
8,2
11
14
11,5
2,4
1,7
1,7
4,8
122
100
40
32,8
29
23,6
Examenul ecografic a determinat mastopatiile n 68% cazuri,

evideniind doar n 11,5% cazuri dde procese de localizare n cadranul
superior lateral.
133
Tabelul 4.
Variantele concluziei termografice la bolnavele cu mastopatii difuze
Concluzie
ter mogr afic
M a stopatii
difuze
M a stopatii
c u te ndine
de loca lizare
n
c adra nele:
c adra nul
sup/lat
c adra nul
sup/med
c adra nul
inf/lat
c adra nul
inf/m ed
c adra nul
c entral
T otal
investigaii
Vrsta
9-1 2
Nr. %
10
10
< 19
N r. %
20-29
Nr . %
3 0-39
N r. %
9,1
Total
Nr .
%
97
25
12
10
40-49
N r. %
87
90
1,2
3,6
7,1
96
79
100
122
100
Concluziile termografice au determinat mastopatiile preponderent la

femeile de vrsta 40-49 ani (79%), iar tendina spre localizare la 25 bolnave
ce constituie 21%.
Tabelul 5.
Variantele concluziei mamografice la bolnavele cu mastopatii
Concluzie
mamografic
20-29
Nr.
%
1
2,3
1
2,3
2
4,5
Vrsta
30-39
Nr.
%
2
4,5
1
2,3
2
4,5
1
1
2,3
2,3
1
2
2,3
4,5
Mastopatii nodulare
2,3
6,8
Total investigaii
15,9
11
25
Mastopatie difuz
Mastopatie fibroas
Mastopatie
fibrochistic
a. chist solitar
b. chisturi multiple
134
Total
40-49
Nr.
%
4
9,1
2
4,5
5
11,
4
1
2,3
6
13,
6
8
18,
2
26
59,
1
Nr.
7
4
9
15,9
9,1
20,5
3
9
4,5
20,5
12
27,3
44
100
Mastopatiile difuze
Mamografia a fost efectuat numai la 44 bolnave, evideniind

mastopatii difuze n 15,9% cazuri, dar mastopatii nodulare mai frecvente
n 27,3% cazuri.
Tabelul 6.
Variantele concluziei citologice la bolnavele cu mastopatii
Concluzie
mamografic
Fibroadenomatoz
neproliferativ
a) lobular
b) ductal
c) fibroas
d) chistic
2. Fibroadenomatoz proliferativ
a) proliferativ
b) epitelial
c) chistadenopopilem
d) adenoz
Total investigaii
20-29
Nr.
%
Vrsta
30-39
Nr.
%
40-49
Nr.
%
Total
3
1
1
3
4,5
1,5
4,5
4,5
6
2
2
6
9,1
3,0
3,0
9,1
9
4
6
12
13,6
6,1
9,1
18,2
18
7
9
21
27,3
10,6
13,6
31,8
1
1
1
4,5
4,5
4,5
2
1
1
3,0
4,5
4,5
3
2
-
4,5
3,0
-
6
4
2
9,1
6,1
3,0
11
1
21
4,5
2
28
3,0
3
66
4,5
100
Nr.
1.
Pentru confirmarea diagnosticului s-au efectuat puncii cu ac fin i

examene citologice la 66 bolnave, preponderent la bolnavele de vrsta
40-49 ani. Rezultatele citologice au demonstrat n 27,3% cazuri
fibroadenomatoz lobular, iar n 31,8% forma chistic.
135
Tabelul 7.
Informativitatea metodelor de investigaie n mastopatiile difuze
Concluzia
Mastopatie difuz
Mastopatie
fibrochistic
Mastopatie cu
localizare n:
- cadranul
sup/lat
cadranul
sup/med
cadranul
inf/lat
cadranul
inf/med
- cadranul
central
Total investigaii
Metoda
Ultrasonografia
Nr.
%
122
100
Ex. clinic
Nr.
%
101
82,8
21
17,2
Termografia
Nr.
%
122
100
Mamografia
Nr.
%
7
15,9
14
31,8
12
9,8
14
11,5
10
8,2
12
27,3
2,5
3,3
2,5
6,8
1,6
2,5
0,8
4,5
1,6
2,5
0,8
4,5
4,9
6,6
2,5
9,1
122
100
122
100
122
100
44
100
Analiza tiinific a metodelor de investigaie au demonstrat c

informativitatea examenului clinic n diagnosticarea mastopatiilor difuze
a fost de 82,8%, a termografiei n 100%, ultrasonografiei 100%, a
mamografiei n cazul mastopatiilor difuze 15,9% i a maladiei
fibrochistice n 31,8% cazuri.
136
Mastopatiile difuze
Tabelul 8.
Aprecierea subiectiv a efectului clinic la pacientele cu mastopatii
tratate cu diferite metode
Semne
clinice
Fr efect
Diminuarea
parial a
simptomului
algic
Regresia
total
Discomfort
Total
Metoda nr.1
(N=30)
Metoda nr.2
(N=30)
Metoda nr.3
(N=32)
c/a
1
2
%
3,3
6,7
c/a
3
4
%
10
13,3
c/a
4
3
%
12,5
9,37
Administrarea
mastodinomului
(N=30)
c/a
%
5
16,6
7
23,0
26
86,7
19
63,4
22
68,76
14
47
1
30
3,3
100
4
30
13,3
100
3
32
9,37
100
4
30
13
100
Cercetarea subiectiv a efectului clinic la pacientele cu mastopatii

tratate n diferite metode au evideniat c efect a fost de la 3,3 16,6%
cazuri, diminuarea parial a sindromului algic a fost diferit de la 6,7%
pn la 23%, regresie total 47% 86,7% i discomfortul 3,3%
13%.
137
Bibliografie
1. Anyikam A, Nzegwu MA, Ozumba BC, Okoye I, Olusina DB.
Benign breast lesions in Eastern Nigeria. Saudi Med J. 2008
Feb;29(2):241-4.
2. Baudet J.: Chirurgie plastique et dysmorphoses mammaires,
Gynecologie, 38, 2, 150-151, 1987.
3. Beller F.K.: The Female Breast n Goldzieher J.W.: Pharmacology
of the Contraceptive Steroids, Raven Press, 1994.
4. Bodian C.A., Perzin K.H., Lattes R., et al. Prognostic significance
of benign proliferative breast disease. Cancer 1993;71:3896.
5. Bouissou H., Lokolo J., Thibaut L: propos des hypertrophies
mammaires bilateralei, Gynecologie, 40, 6, 455-457, 1988.
6. Chang C.H.J., Fritz S.L., Dwyer S.J.: Computed Tomographic
Evaluation in Lewison E.F., Montague A.C.W.: Diagnosis and Treatment
of Breast Cancer, Williams & Wilkins, 1980.
7. Chen JH, Nalcioglu O, Su MY. Fibrocystic change of the breast
presenting as a focal lesion mimicking breast cancer in MR imaging. J
Magn Reson Imaging. 2008 Dec;28(6):1499-505.
8. Connoly J.L., Schnitt S.J., London S., et al. Both atypical lobular
hyperplasia and atypical ductal hyperplasia predict for bilateral breast
cancer risk. Lab Invest 1992;66:13.
9. Contesso G.: Anatomie pathologique du sein, Encycl. Med. Chir.
(Paris-France), Gyne-cologie, 810 B10, 1990.
10. Costa M.J., Tadros T., Hilton G.: Breast Fine Needle Aspiration
Cytology. Utility as a Screening Tool for Clinically Palpable Lesions,
Acta Cytologica 37: 461-471, 1993.
138
Mastopatiile difuze
11. David E., Simu G.: Valoarea biopsiei extemporanee n

diagnosticul cancerului mamar n: Cancerul snului. Documentare,
ndrumare. Metodologie, Cluj-Napoca, 1977.
12. Dixon J.M.: Cystic disease of the breast, n Smallwood J.A.,
Taylor I, (edit.): Benign breast disease, Edward Arnold, 1990.
13. Dudkiewicz-Sibony C.: Le sein voir, le sein boir, quel-sein se
vouer?, Contracept. Fertil. Sex., 17, 375-380, 1989.
14. Dupont W.D., Page D.L.: Risk factors for breast cancer in women
with proliferative breast disease, N. Engl. J. Med., 312: 146-151, 1985.
15. El Aouni N, Balleyguier C, Mansouri D, Mathieu MC, Suciu V,
Delaloge S, Vielh P. Adenosis tumor of the breast: cytological and
radiological features of a case confirmed by histology. Diagn Cytopathol.
2008 Jul;36(7):496-8.
16. Gblys P, Nemeskri C, Lellei I, Szab E. [About mastopathy].
Orv Hetil. 2007 Nov 25;148(47):2211-8.
17. Gorins A., Perret F., Tournant B.: Modulation des tratitements
hormonaux chez Ies femmes mhaut risque de cancer du sein, Contracept.
Fertil. Sex., 17, 561-567, 1989.
18. Gros D.: Le sein devoile, Ed. Stock/Laurence Pernaud, Paris,
1987.
19. Grumbach Y.: Pieges et artefacts en mammagraphie in Le Treut
A. (direction): Diagnostic et depistage des petits cancers du sein, EditionsArnette, 1991.
20. Guyper P.B.: Imaging in benign breast disease n Smallwood J.
A., Taylor I. (edit): Benign Breast Disease, Edward Arnold, 1990.
21. Hali J. A., Hali B.R., Murphy D.C.: Surgical managment of breast
disease in an obstetrici and gynecology group, Am. J. ObsteL Gynecol.
162: 1526-1534, 1990.
22. Hameed M., Erlandson R., Rosen P. Capsular synovial
hyperplasia around mammary implants similar to detritic synovitis: a
morphologic and immunohistochemical study of 15 cases. Am. J. Surg.
Pathol. 1995;19:433.
23. Ho Yuen B.: Prolactin in human milk: The influence ofnursing
and the duration ofpostpartum lactation, Am. J. Obstet. Gynecol., 158:
583-586, 1988.
139
24. Honda M, Mori Y, Nishi T, Mizuguchi K, Ishibashi M. Diabetic

mastopathy of bilateral breasts in an elderly Japanese woman with type
2 diabetes: a case report and a review of the literature in Japan. Intern
Med. 2007;46(18):1573-6.
25. Houdebine L.M.: La physiologie de la lactation humaine, Rev.
Prat. (Paris), 36, 27, 1495-1507, 1986.
26. Isaacs J.H.: Diagnosis and Treatment of Benign Lesions of the Breast
in Hihdle W.H.: Breast Disease for Gynecologists, Appleton & Lange, 1990.
27. Kast RE. Some fibrocystic breast change may be caused by
sexually transmitted H. pylori during oral nipple contact: supporting
literature and case report of resolution after gut H. pylori eradication
treatment. Med Hypotheses. 2007;68(5):1041-6. Epub 2006 Nov 17.
28. Khalifeh IM, Albarracin C, Diaz LK, Symmans FW, Edgerton
ME, Hwang RF, Sneige N. Clinical, histopathologic, and
immunohistochemical features of microglandular adenosis and transition
into in situ and invasive carcinoma. Am J Surg Pathol. 2008
Apr;32(4):544-52.
29. Kingsley D.M.: The TGF-beta superfamify: new members, new
receptori and new genetic tests offunction in different organisms, Genes
& Dev. 8: 133-146, 1994.
30. KottlerM-L., Gorins A.: Incidents et accidents de la lactation,
Rev. Prat. 36, 27, 1538-1545, 1986.
31. Lavieille F.: La mammographie vue par le gynecologue,
Bordeaux Medical, 17: 789-792, 1984.
32. Lefranc J.P., Rolet F., Blondon J.: Examen clinique des seins.
Methodes et resultats, Encycl. Med. Chir. (Paris, France), Gynecologie,
810 E10, 12-1986.
33. Lethbridge D.J.: The Use of Breastfeeding as a Contraceptive, J.
Obstet. Gynec. Neonat. Nurs.: 31-36, 1989.
34. Mant D: Should all women be advised to practice regular breast
self-examination? The Breast, l, 108, 1992.
35. Marree D.: La mammographie vue par le chirurgien, Bordeaux
Medical, 17: 793-794, 1984.
36. Michaud Ph., Chave B., Lemaire B.: Les tumeurs phyllodes du
sein, Rev. fr. Gynecol. Obstet. 84, 12, 944-949, 1989.
140
Mastopatiile difuze
37. Miller W.R., Mullen P.: Factors influencing aromatase activity

in the breast, J. Steroid. Biochem. Molec. biol. 44, 597-604, 1993.
38. Mittra L: Breast screening: the case for physical examination
without mammography, Lancet, 343:342-344, 1994.
39. Monticelli J., Machiavelic J.C., Char G.: Le_ lesions impalpables
des seins, Gynecologie, 40, 2, 97-100, 1989.
40. Oka T., Yoshimura M.fParacrine Regulation of Mammary
Gland Growth n Franchimont . P.: Paracrine Control, Clin. Endocrinei.
Metab., 15: 79-97, 1986.
41. Page D.L.: Benign neoplastic disease-pathological considerations
for high risk, n Small-wood J.A. Taylor I. (edit.): Benign Breast Disease,
Edward Arnold, 1990.
42. Palli D., Del Turco M.R., Simoncini R., et al. Bening breast
disease and breast cancer: a case-control study in a cohort in Italy. Int. J.
Cancer 1991;47:703.
43. Palmer M.L., Tsangaris T.N.: Breast Biopsy in Women 30 years
Old or Less, Am.J.Surg. 165: 708-712, 1993.
44. Perret F., Nowak H., Gorins A.: Devant une mastodynie,
Contraception, Fertilite, Sexualite, 18, 4, 297-298, 1990.
45. Porter-Jordan K., Lippman M.E.: Overviewofthe biologic markers
of breast cancer, Hematol./ Oncol. Clin. North Am., 8, 1; 73-100, 1994.
46. Preece P.E.: Mastalgia, n Smallwood J.A. Taylor I. (edit.):
Benign Breast Disease, Edward Arnold, 1990.
47. Risc M.: Autoexaminarea n cancerul mamar n: Cancerul snului.
Documentare, ndru-mare. Metodologie., Cluj-Napoca, 1978.
48. Sartorius O.W.: Contrast Ductography and Duet Fluid Cytology
n Porrath S.: A multi-modality Appoach to Breast Imaging, Aspen
Publishers Inc. 1986.
49. Sartorius O.W.: Physical Examination n Porrath S.: A
Multimodality Appoach to Breast Imaging, Aspen Publishers Inc. 1986.
50. Scalli P., Contcsso G.: Le_ lesions hyperplastiques du sein a haut
risque. Definitions, problemes diagnostiques et therapeutiques, J.
Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 21, 155-162, 1992.
51. Schaaps J-P.: Echotomographie mammaire n: Echographie en
gynecologie et obstetrique, Edition Communication 95, 7* edition, 1987.
141
52. Schwartz G.F., Goldberg B.B., Rifkin M.D.: Ultrasonographic

localization of non-palpable breast masses, Ultrasound in Med. & Biol.,
14, Sup.l, 23-25, 1988.
53. Seidman J.D., Schnapper L.A., Phillips L.E. Mastopathy in
insulinreqoiring diabetes mellitus. Hum. Pathol. 1994;25:819.
54. Surguci M. Rolul patologiei genitale i extragenitale n riscul
apariiei hiperplaziilor dishormonale ale glandelor mamare. Autoreferat,
2006.
55. Smith B.L.: Duet ectasia, periductal mastitis and breast infections
n: Harris J.R., Hellmann S., Henderson I.C., Kinnc D.W.: Breast Diseases,
J.B. Lippincott Company, 1991.
56. Smith B.L.: Fibroadenomas n Harris J.R., Hellmann S., Henderson
I.C., Kinne D.W.: Breast Diseases, J.B. Lippincott Company, 1991.
57. Soares M.J., Faria T.N., Roby K.F.: Pregnancy and the Prolactin
Family of Hormones: Coordination of Anterior Pituitary, Uterine and
Placental Expression, Endocrine Reviews, 12:402-Y23, 1991.
58. Stoica T: Pubertatea normal ci patologic, Ed. Meridiane, Buc.,
1992.
59. Tavassoli F.A., Bratthauer G.L. Immunohistochemical profile
and differential diagnosis of microglandular adenosis. Mod. Pathol.
1993;6:318.
60. Teo CH, Chuah KL, Yap WM. Test and teach. An uncommon
but distinctive breast lesion. Diagnosis: Cystic hypersecretory lesion
associated with pregnancy-like hyperplasia. Pathology. 2008
Apr;40(3):299-302.
61. Thijssen J.H.H., Daroszewski J., Milewicz A.: Local aromatase
activity in human breast tissues, J. Steroid. Biochem. Molec. Biol., 44,
577-582, 1993.
62. Thorncroft K, Forsyth L, Desmond S, Audisio RA. The diagnosis
and management of diabetic mastopathy. Breast J. 2007 NovDec;13(6):607-13.
63. Voiculescu C., Traila C., Bdulescu F.: Imunologia sarcinii
normale i patologice, Ed. Acad. Romne, Buc., 1993.
64. Wakefield L.M., Coletta A.A., McCune B.K.: Rolesfor
transforming growth factors-beta in the genesis. prevention and treatment
142
Mastopatiile difuze
of breast cancer, n Dickson R.B., Lippman M.E. (eds), Genes, Oncogenes

and Hormones: advances in Cellular and Molecular Biology of Breast
Cancer, Kluwer Academic Publisfers, 97-136, 1991.
65. Whitworth
N.S.:
Lactation
in
humans,
Psychoneuroendocrinology, 13, 171-188, 1988.
66. ,

. . . . .
. . . . . 14.00.01 2004.
67. .., .., .., ..

// . -1989. - 4. - .21-24.
68. . .
. . . . . . - . .
. 14.00.14 2001.
69. . .
. . . . . - . . .
14.00.14 - 2001.
70. . . .
, -
, 2007.
71. ..

/
. -1993. -1. -.4-11.
72. .., .., ..
.
73. . . ,
- 1992. . -
.
1992 C. 145-171.
74. . . - 1996.
75. . ., . .
-
143
( ). - :
, 1977.-152.
76. . .,

. . . . . . . . .
. 14.00.27 2003.
77. . .
2000. . 2000,
. 3. C. 80.
78. ..
//. -1995. - 1. -. 12-21.
79. .., .., .

//, . - 1977. - 1. .53-56.
80. . .
: . .... . . . - .,
1998.-20.
81. . .,
1999. . . 1999 1. C. 36-39.
82. .., ..

-
.// . , 2001, . 353-357.
83. .. 12: ./
. . .
-, 2001, . 43 - 52.
84. .., ..

.//
. . ., , 1998, . 398.
85. .., ..

. . . , 1999, . 20.
144
Mastopatiile difuze
86. .., .., ..,

.. ,
.// .
. . - , 1999,
. 128-140.
87. .., .., ..
,
.//
. - .
, 1999, . 10-18.
88. . .
,

. . . . :14.00.14 1987.
89. .., ..
, ,

//. .
.- : , 1996, . 111-117.
90. .., ..
.//.
. - : , 1996,
.79-84.
91. . . , 2007.
92. .. . -2- . . . - . :
.- 1991.-264.
145
146
Mastopatiile difuze
147
148
Mastopatiile difuze
149
150
Mastopatiile difuze
151
Ion MEREU
tefan GACAN
MASTOPATIILE
DIFUZE
Design:
Leo Axinte

Mastectomii

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mastectomii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

USMF Nicolae Testemianu din Republica Moldova

Catedra Hematologie i Oncologie

Ion Mereu, tefan Gacan

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

Ion MEREU, tefan GACAN

Ion Mereu, tefan Gacan

Glanda mamar este o parte component a sistemului reproductiv.

Ion Mereu, tefan Gacan

Actualmente, este cunoscut c procesele n glandele mamare pot fi

Ion Mereu, tefan Gacan

reia forma i dimensiunile anterioare, n repaus, glanda este format din

intr ntr-o perioad de linite n care creterea este izometric. Canalele

Ion Mereu, tefan Gacan

Stadiul I precede, n general, cu 6 luni apariia pilozitii pubiene i

redevin cuboidale dar mai voluminoase datorit vacuolelor secretorii

Fig. 1. Structura unei alveole mamare (dup L.M. Houdebine)

Ion Mereu, tefan Gacan

microvili la nivelul suprafeelor apicale. Alveolele sunt destinse de

Atelia const n absena mamelonului, esutul mamar avnd dezvoltare

Ion Mereu, tefan Gacan

rol capital ca semnal sexual i element relaional n raport cu partenerul,

puin profund, pliul (anul) submamar. Sarcina, alptarea, naintarea n

Fig. 2. Unghiul parieto-mamar (dup P. Kamina)

Ion Mereu, tefan Gacan

Muchiul areolei se contract sub diferite influene: frig, simpl

Snul este coninut ntr-un compartiment al fasciei superficiale. Stratul

Ion Mereu, tefan Gacan

Canalele colectoare (galactofore), n numr egal cu cel al lobilor pe care

Fig. 3. Celule mioepiteliale (microscopie

Ion Mereu, tefan Gacan

n ME, n citoplasm, pot fi evideniate filamente mio-fibrilare,

Fig. 4. Celul mio-epitelial

- micul pectoral: inserii la nivelul coastelor II pn la V i la nivelul

Ion Mereu, tefan Gacan

particular important prin calibru i prin faptul c abordeaz glanda

abdominale, toracic, axilar, vertebral. Exist i o reea profund mai

Fig. 5. Seciune la nivelul snului drept. Caile drenajului venos.

Ion Mereu, tefan Gacan

Dac se impune, vena axilar poate fi ligaturat. Injurierea arterei axilare

Fig. 6 Ganglionii limfatici ai snului i axilei (dup H. Ellis)

- grupul 4: ganglionii interpectorali (Rotter) se afl ntre cei doi muchi

Fig. 7 Drenajul limfatic al snului. Grupele i nivelele ganglionare.

Ion Mereu, tefan Gacan

- nivelul II: ganglionii localizai posterior micului pectoral; acest nivel

canalelor limfatice favorizeaz permeaia limfatic subcutanat spre

Ion Mereu, tefan Gacan

Fig. 8 Pereii axilei A. anterior, B. posterior, C. intern, D. exterior

diferiilor factori de cretere care acioneaz ca regulatori endocrini,

Fig. 9 Vedere anterioar a topografiei axilei. (dup H. Ellis)

Ion Mereu, tefan Gacan

Acest mecanism este n ntregime conservat: omologi funcionali ai

cazurilor cu metastaze osoase determin creteri importante ale calciuriei;

Ion Mereu, tefan Gacan

glandular este modificat sugernd o consisten pseudochistic, fapt ce

Experimente efectuate pe animale castrate au demonstrat c

Ion Mereu, tefan Gacan

Unul dintre cele mai frecvent citate rapoarte privind efectele E2 i P

studii indic faptul c dopamin este factorul inhibitor fiziologic primar.

Ion Mereu, tefan Gacan

gsesc aceste diferite forme sunt dependente de condiii fiziologice,

recent, n acest tip de reglare, agenii biologici sunt eliberai n

Ion Mereu, tefan Gacan

A fost demonstrat importana substratului n creterea epiteliului

organisme. Exist 3 izoforme TGF beta (1,2 i 3) cu aciuni biologice, n