Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs ORL PDF
Curs ORL PDF
ADRIANA NEAGO
Universitatea de Medicin i Farmacie
Trgu Mure
OTORINOLARINGOLOGIE
ANUL V
MEDICIN GENERAL
Trgu Mure
2013
BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL I OTOLOGIE ............................................................................................................... 9
I.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII ....................................................................................... 9
1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII EXTERNE .............................................................................................. 10
1.1.Pavilionul auricular ..................................................................................................................................... 10
1.1. Conductul auditiv extern ........................................................................................................................... 11
1.3. Inervaia urechii externe ........................................................................................................................... 11
1.4. Relaii anatomotopografice ale urechii externe ........................................................................................ 11
1.5. Fiziologia urechii externe .......................................................................................................................... 12
2.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII MEDII................................................................................................... 12
2.1. Membrana timpanic ................................................................................................................................ 13
2.2.Cavitatea timpanic.................................................................................................................................... 14
2.3. Musculatura cavitatii timpanice: ............................................................................................................... 15
2.4. Raporturile topografice ale cavitii timpanice: ........................................................................................ 16
2.5. Vascularizatie si inervatie: ......................................................................................................................... 16
2.6. Sistemul celulelor mastoidiene ................................................................................................................. 16
2.7. Trompa lui Eustachio ................................................................................................................................. 17
2.8. Fiziologia urechii medii .............................................................................................................................. 18
3.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII INTERNE.............................................................................................. 18
3.1.Labirintul membranos ................................................................................................................................ 18
3.2.Labirintul osos ............................................................................................................................................ 19
3.3.Vascularizaia urechii interne ..................................................................................................................... 20
3.4. Cohlea........................................................................................................................................................ 20
3.5. Organul Corti ............................................................................................................................................. 21
3.6. Funciile cohleei ........................................................................................................................................ 21
4.ANATOMIA NERVULUI VESTIBULOCOHLEAR (N. VIII) .................................................................................. 24
CAPITOLUL I OTOLOGIE
I.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII
Sistemul auditiv are pe lng rolul comunicaiei i rol n orientare i avertizare,
iar sistemul vestibular este foarte important n meninerea staticii, echilibrului i
orientrii n spaiu.
Funciile acestea sunt ndeplinite de ctre:
Sistemul auditiv extern- responsabil de recepia undelor i traducerea
lor n impulsuri neuronale;
Sistemul auditiv central- responsabil de prelucrarea avansat a
informaiilor acustice; el recunoate direcia i intensitatea undelor
sonore;
Sistemul vestibular central- realizeaz legtura ntre organul
vestibular i efectorii orientrii n spaiu i ai echilibrului.
Limita anatomo-morfologic ntre sistemul central i cel periferic este
reprezentat de intrarea n. vestibulocohlear n trunchiul cerebral, iar cea
funcional este reprezentat de sinapsa central a neuronului periferic.
Sistemul auditiv periferic se mparte n 3 segmente:
Urechea extern (Auris externa)- format din pavilionul auricular
i conductul auditiv extern.
Urechea medie (Auris media)- format din membrana timpanic,
lanul osicular, muchi i sistemul pneumatic al osului temporal.
Urechea intern (Auris interna)- nglobat n stnca temporalului
este format din labirintul membranos i cohlee.
Nervul vestibulocohlear stabilete legtura ntre SNC i organele efectoare.
Dezvoltarea segmentelor aparatului auditiv este mai mult sau mai puin
dependent una de cealat, astfel nct o eventual malformaie a unui segment
9
nu atrage dup sine i alte malformaii. Totui anumite anomalii ale urechii
externe sunt urmate de modificri ale urechii medii.
Urechea extern se dezvolt din ecto-i mezoderm. Pavilionul auricular se
formeaz din 6 nuclei mezenchimali i se mobilizeaz caudo-cranial; de aceea
pavilioanele auriculare anormale sunt inserate mai jos.
Conductul auditiv extern se prezint ca o adncitur n epiderm, iar timpanul
reunete toate cele 3 foie embrionare: epiderm ectodermal, esut mezenchimal
i mucoas endodermal.
Oscioarele auditive au origine mezenchimal.
Cavitatea timpanic i conductul auditiv se dezvolt din prima fant branhial.
Labirintul membranos se dezvolt din ectoderm, iar capsula osoas a
labirintului din mezoderm.
1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII EXTERNE
10
Inervaia senzitiv a urechii externe este realizat n mare parte de ramuri ale n.
auricular (din plexul cervical) i ale n. auriculotemporal (V3). Pri ale
cornetului i ale conductului auditiv sunt inervate de ramura aricular a n. vag, a
crei stimulare n timpul otoscopiei poate duce la declanarea tusei (arc reflex
vagal); aceste dou structuri pot fi inervate i de ctre ramurile auriculare ale n.
facial (somatosenzitiv).
1.4. Relaii anatomotopografice ale urechii externe
Funcia urechii externe poate fi comparat cu cea a unei antene acustice, care
preia undele sonore i le transmite, specific prelucrate (traduse) ctre structurile
urechii medii. Pavilionul auricular i conductul auditiv extern formeaz un
sistem capabil de a transforma unde de anumite frecvene (n special 2-4 Hz), n
sensul de a le accentua. Aceast accentuare nu are loc n sensul unei creteri de
amplitudine, ci de rezonan; aadar, anumite lungimi de und se propag mai
bine (de exemplu asemntor coloanei de aer n evile unei orgi).
Datorit formei pavilionului auricular, undele sonore se lovesc n unghiuri
diferite; n acest fel se creaz dou ci diferite de transmitere: una direct (prin
cavum conchae) i una indirect (prin helix i antehelix). Aceasta din urm
prezint o ntrziere de 0.2 ms n transmitere, ceea ce este foarte important n
analiza acustic, n special la detectarea sursei sonore, n plan vertical.
Urechea extern are i rolul de protecie a celorlalte elemente, de influena
acustic creat de micrile aerului.
2.ANATOMIA I FIZIOLOGIA URECHII MEDII
intern mucos
(Stratum mucosum):
epiteliu
pavimentos
M. stapedius (M. scriei): se inser pe gtul scriei i este situat ntr-un canal
osos, paralel de partea mastoidian a n. facial, de care este n acelai timp
inervat.
M. tensor tympani (m. ciocanului): se afl paralel de trompa lui Eustachio i
este inervat de ctre n. trigemen. Se inser pe gtul ciocanului.
Contraciile acestor muchi rezult o adaptare la diferitele grade de tensiune n
timpul masticaiei i fonaiei; reflexul stapedian ndeplinete o funcie de
aprare n urechea intern.
15
18
19
Cohleea sau melcul este un canal osos spiralat de cca 3-3,5 cm lungime, ce
nconjur axul melcului; prezint 3 caviti: ductul cohlear, rampa vestibular i
rampa timpanic.
Ea prezint o membran bazilar (lamina basilaris); la nivelul bazei melcului
aceast membran este ngust (0,1mm) i groas, iar la nivelul vrfului
melcului ea este lat (0,5mm) i subire; ea se ntinde ntre lama spiralei osoase
(n mediolus) i ligamentul spiral (la periferia canalului). La nivelul acestei
membrane se gsete organul lui Corti (organum spirale). Aceste dou structuri
formeaz baza ductului cohlear (scala media), umplut cu endolimf. Superior de
ductul cohlear se afl rampa vestibular, ce conine perilimfa. Aceste dou
compartimente sunt desprite de membrana Reissner, la nivelul creia se
produce o diferen de potenial[23,28].
Rampa vestibular se situeaz la baza melcului, n apropierea ferestrei ovale; ea
comunic cu rampa timpanic prin helicotrem, la nivelul apexului cohlear.
Inferior de membrana bazilar se afl rampa timpanic, ce se continu inferior
de helicotrem ctre fereastra rotund. Rampa timpanic conine perilimf.
Caracterul mecanic al membranei bazilare se modific de-a lungul cohleei- baza
melcului, fiind mai rigid dect apexul este specializat pe recepia frecvenelor
mai nalte, iar apexul pe frecvene mai joase.
20
Externe- aflate n cohlee n numr de 3-4 ori mai mare dect cele
interne. Fa de celulele interne, cele externe sunt aezate n trei rnduri, ntr-o
reea complex de celule de susinere. n afar de captul cu stereocili, ce se afl
n spaiul endolimfatic, celulele externe sunt nconjurate de perilimf. Stereocilii
sunt fixai de membrana tectoria. Spre doesebire de celulele interne, legtura cu
n. cohlear se realizeaz prin fibre eferente. Celulele externe se contract prin
fibre eferente. Celulele externe se contract ritmic pn la frecvene de 30000
Hz. Din acest motiv ele sunt considerate partea efectoare sau motorul aparatului
cohlear.
3.6. Funciile cohleei
21
sczute sunt
saltatorii
pasive
cresc
proporional
cu
intensitatea
undelor;
cohlear,
ca
nite
tonaliti
slabe,
cu
ajutorul
unui
supus impulsurilor acustice. n plus numrul de celule senzoriale este relativ mic i
nici nu se poate vorbi de o eventual regenerare. Totui sistemul auditv funcioneaz
de regul zeci de ani fr probleme.O suprasolicitare a acestuia apare datorit unui
mediu nconjurtor foarte zgomotos sau datorit vrstei. O alt cauz a perturbrii
sistemului auditiv o reprezint metabolismul specific al celulelor ciliate i striei
vasculare. De exemplu medicamentele cum ar fi antibioticele aminoglicozidice pot
perturba metabolismul celulelor ciliate; diureticele de ans pot perturba
metabolismul striei vasculare.
Funcia deficitar a amplificatorului cohlear se definete ce fiind recruitment.
Sunetele de intensitate sczut nu sunt auzite, iar cele de intensitate mare se percep
cu aceeai intensitate crescut, nefiind necesar n acest caz amplificatorul cohlear.
Acest fenomen reprezint semnul clinic al unei hipoacuzii cohleare.
4.ANATOMIA NERVULUI VESTIBULOCOHLEAR (N. VIII)
Sistemele
polimodale
polisenzoriale-
exemplu:
reflexul
Cele trei canale semicirculare se extind n spaiu n cele trei dimensiuni, fiind
aezate perpendicular una pe alta. Canalul semicircular posterior este orientat pe
axul stncii temporale, aproximativ la 45o fa de planul sagital. Canalul
semicircular lateral (orizontal) este la poziia normal a capului , deviat cranial
cu 30o de planul orizontal. La o prob caloric trebuie ridicat capul la 30o pentru
a aduce canalul semicircular lateral n poziie vertical. Canalele semicirculare
se deschid ntr-o ampul i n utricul. n aceast ampul se gsesc sistemele de
celule senzoriale ale canalelor, formate din crestele ampulare i cupula. Cupla i
cilii celulelor senzoriale sunt puse n micare de o acceleraie unghiular;
26
otolitic
nregistreaz
acceleraii
lineare,
membrana
otolitic
retin, care vor fi transmise direct ctre nucleii vestibulari. De aceea, printr-o
stimulare pur optic se poate realiza o senzaie de ameeal (reflex optokinetic).
27
4.FUNCIILE VESTIBULARE
sistemului vizual acioneaz prea lent; pentru o corecie mai rapid se transmit
semnale vestibulare prin eferene directe, de la nucleii vestibulari la cei ai
muchilor oculari.
n cazul reflexului vestibuloocular este vorba despre un reflex, ce include trei
neuroni, fr feed- back direct. Nucleii vestibulari i primesc feed- back- ul
pentru reglaj fin prin receptori retinieni, aceast situaie nu este ns valabil i
28
30
este
indicat
administrarea
de
antibiotice
asociate
cu
introducerea
tratatmentului
antibiotic.
Este
indicat
administrarea
Patogenia: pe fondul unor eczeme ale conductului auditiv extern sau ca urmare
a raclajului continuu al acestuia, dup dermatite sau alte infecii ale conductului
auditiv extern, poate apare o infecie cu stafilococi sau Pseudomonas. Primar
sau secundar, poate apare i o infecie micotic.
32
Toate acestea se traduc clinic prin otita externa difuz. n general, chiar i
suprafaa membranei timpanice poate fi interesat, n acest caz vorbindu-se de
MIRINGIT. Variaiile de temparatur de la umed la uscat determin apariia
unei forme de otit extern ce se numete- otita de baie.
Simptomatologie: debutul este cu prurit auricular, durerile aprnd numai n
infeciile acute. Pacientul observ apariia unor cruste, la nivelul conci, ceea ce
l deranjeaz n mod special. Ca urmare a afectrii conductului auditiv extern,
poate apare i o hipoacuzie de transmisie.
Diagnosticul pozitiv: n lipsa unor infecii supraadugate, conductul auditiv
extern apare uscat, acoperit de cruste n anumite poriuni. El prezint
descuamri albicioase. La apariia infeciilor se produce inflamarea
Picturile auriculare
cu steroizi
sau antibiotice nu se
33
34
35
Membrana timpanic este grania ntre urechea medie i cea extern. Inflamaia
membranei timpanice este descris ca i miringit (Fig. 60), ea asociindu-se de
cele mai multe ori cu otita extern. Otita buloas este cea care se asociaz cu
miringit, de aceea se vorbete despre noiunea de miringit acut buloas,
despre care s-a vorbit n capitolul anterior.
2.2. Otita medie acut
36
tratamentul
const
administrarea
de
simptomatice,
Etiologie: otita medie acut recidivant este definit ca fiind otita cu mai mult
de 3 pusee acute n 6 luni, respectiv mai mult de 5 ntr-un an. ntre episoadele
de otit medie nu se menin modificri la nivelul cavitii timpanice, respectiv
lanului osicular i mucoasei caei medii.
Simptomatologie: un epison unic poate evolua spre o otita recidivant dac
exist factori favorizani cum ar fi: alergia, episoade repetate de infecii ale cii
aeriene superioare.
Diagnosticul pozitiv: este pus pe seama anamnezei precum i a examenului
clinic ORL.
Diagnosticul diferenial: diagnosticul diferenial ntre otita medie acut
recidivant i otitele cronice este extrem de greu de efectuat. El se face numai
pe seama evoluiei bolii.
Tratamentul: episoadele se trateaz ca i otita medie acut.
37
Aceasta se mai numete i catarul tubar sau otita seromucoas, otita medie
mucoas, sau glue ear.
Definiie: otita medie seroas este definit ca i o modificare inflamatorie n
spatele unui timpan intact. Dac modifcrile se menin o perioad mai lung de
timp, se descrie un catar tubo-timpanic, acut sau subacut.La copii otita medie
este produs de afeciuni multiple ale urechii care se pot croniciza.
Diagnosticul: diagnosticul
sau bule de aer, arat o funcionalitate parial tubar i o aerisire a casei medii
avnd un prognostic bun. n situaia unei membrane timpanice ngroate,
precum i meninerii bolii 3 luni este necesar introducerea unor tratamente
chirurgicale de tipul drenajelor diabolo transtimpanale.
LA ADULI otitele seroas se manifest ca i la copii, avnd o etiologie
asemnatoare. Dintre cauzele des ntlnite se numr cele care produc
disfuncionaliti tubare de tipul sindromului de apnee de somn, precum i
tumori rinofaringiene.
Simptomatologia: pacienii acuz presiune n ureche, ureche nfundat, scdere
de auz, otalgia fiind destul de rar.
Diagnosticul: adesea diagnosticul este pus pe seama datelor anamnestice i
otoscopice. Otoscopic se evideniaz o membran timpanic mat cu mobilitate
redus , prin manevra Valsalva aerul din rinofaringe ptrunznd greu sau deloc
n casa medie (Fig. 63). Timpanograma arat o curb plat. Examenul de auz
arat testul Weber lateralizat spre partea bolnav i Rinne negativ la urechea
afectat. Audiograma tonal evideniaz o hipoacuzie de transmisie, iar
otoemisiile acustice lipsesc.
Persistena otitei seroase mai mult de 3 sptmni impune obligatoriu
examinarea cu atenie a rinofaringelui pentru excluderea unei tumori
rinofaringiene!!!
Diagnosticul diferenial: diagnosticul diferenial se face cu alte otite medii cum
ar fi cele din boli infecto-contagioase, cu alte hipoacuzii, ca de exemplu cele din
otoscleroz sau o ntrerupere a lanului osicular, precum i cu sindromul tubei
deschise n care apare hipoacuzie de transmisie, iar mobilitatea timpanal este
pstrat.
Tratamentul: n formale acute i subacute otita seroas la adult se trateaz ca i
la copii, conservativ, prin asigurarea respiraiei nazale, ndeprtarea infeciilor
de vecintate sinusale i nazale. Pacientul trebuie s efectueze n mod sistematic
manevra Valsalva. Dac simptomatologia persist mai mult de 3 luni, iar
39
Definiie:
colesteatomul
prezint
caracteristici
eseniale:
prezena
peretelui superior al
42
44
2.6.6.Labirintita
se
evideniaz
hipoacuzie
neurosenzorial.
labirintita
46
Alte manifestri care apar sunt: n contextul unui abces intracranial apar i alte
manifestri ale altor nervi cranieni care sunt: nervul trohlear, nervul trigemen,
nervul abducens.
2.6.8. Otoscleroza
poate fi de cauz
48
treptat
pentru
se
putea
realiza
compensarea
central.
Epidemiologie: VPPB este cauza cea mai frecvent pentru un atac vertiginos.
Femeile sunt de 2 ori mai frecvent implicate dect brbaii.
Etiologie: trebuie excluse cauzele declanatoare ce pot fi amintite: labirintitele,
operaiile stapediene, traume cerebrale.
Patogenia: se manifest ca o tulburare localizat a unui organ intern. Apariia
lui se explic prin apariia ameelii, datorate micrii brute a otoliilor. La
detaarea otoconilor de pe macul ei se pot sprijini pe cupula de la nivelul
arcadei posterioare i astfel normalitatea pentru micarea unghiular stimuleaz
cupula pentru activitatea linear.
Simptomatologia: persoana afectat prezint senzaie de rsucire pentru cteva
minute. Atacurile se produc n stare culcat i demonstreaz o stare de oboseal.
Se poate nsoi de greuri sau alte simptome de nsoire. Adesea simptomele se
49
Definiie: boala Meniere sau Morbus Meniere se caracterizeaz prin triada: atac
de vertij de durat lung de cteva ore, tinitus unilateral, hipoacuzie fluctuent.
Epidemiologie: boala Meniere este n ansamblu destul de rar. Ea apare la 5-10
% din pacienii cu sindroame vestibulare diagnosticate i cel mai frecvent
rmne nediagnosticat. Vrsta de apariie este decada 3-5 a vieii, dar i
persoanele tinere pot fi afectate de aceast boal.
Etiologie: este necunoscut. Se ia n considerare etiologia familiar, la care se
adaug cauze traumatice.
Patogeneza: corelaia morfologic a sindromului Meniere este cu hidropsul
endolimfatic. El este cauzat de o supreproducie de endolimf, cu ngroarea
ductului cohlear i alungirea membranei Reisner, peste rampa vestibular. Se
50
51
medie supurat
Tumorile urechii medii sunt rare. Cel mai frecvent sunt ntlnite
paraganglioamele, cu aspect otoscopic specific i cu modifcri funcionale. Alte
tumori ca de exemplu ganglioamele, carcinoamele, plasmocitoamele se
manifest prin semne nespecifice.
1. Tumorile laterobazale
a. Paraganglioame- tumora glomic
Paragangliomul casei medii se descrie ca i GLOMUS TIMPANIC- cuprinde
bulbul venei jugulare. nafar de acesta mai poate exista glomus de carotid sau
glomus vagal.
Simptomatologie: apare tinitus n concordan cu pulsul, scdere de auz de tipul
hipoacuziei de transmisie. Proeminena bulbului venei jugulare este vizualizat
mai trziu prin transparena memebranei timpanice. Otoscopic se evideniaz o
formaiune albstruie, ce se vede n transparena membranei timpanice. Dac
apare implicarea urechii interne, se evideniaz o hipoacuzie neurosenzorial.
Angiografia rmne ca investigaie de elcie n diagnosticul glomusului venei
jugulare.
Tratamentul: se efectueaz embolizare prealabil, apoi extirparea tumoral prin
tehnica numit petrosectomie subtotal.
53
aceast
tumor
poate
aprea
contextul
unei
neurofibromatoze.
Simptomatologia: ca semne clinice apar tulburri de auz unilaterale, de tipul
hipoacuziei neurosenzoriale. Scderea de auz se poate instala treptat sau
deodat. Audiometric se evideniaz tulburri de auz retrocohleare, evideniate
prin testele auditive specifice: poteniale evocate de trunchi cerebral, otoemisii
acustice.
Diagnosticul pozitiv: este pus pe seama CT sau RMN.
Tratamentul: tumorile mai mari de 2,5-3 cm trebuie extirpate chirurgical.
Tumorile mici sub 1 cm se urmresc n timp, putnd fi extirpate prin tehnici de
radiochirurgie. Indicaiile chirurgicale sunt legate de vrsta pacientului,
dimensiunea tumoral, ntre 1-2,5 cm. Intervenia impune echipe mixte cu
neurochirurgul, precum i ncercarea de conservare a nervului facial.
5. TULBURRILE DE AUZ
5.1. Tulburrile de auz ale urechii interne
54
55
56
dezechilibre
hidroelectrolitice,
hormonale,
hiperlipidemie.
Mecanismul patogenic incriminat poate fi spasmul, mecanismul trombotic sau
embolic (fibrilaia atrial) precum i cel hemoragic (HTA, coagulopatii).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:
Anamnezei: debutul brusc, uni sau bilateral, la persoane cu comorbiditi.
Simptomatologiei: hipoacuzie de percepie de 30 dB, acufene, cefalee,
greuri, vrsturi, plenitudine auricular i fonofobie.
57
Neuroroborante- Piracetam
Anticoagulate- Heparin 5000 Ui
La terminarea perfuziei: 1f. Ederen
Vit B1 i B6
59
60
62
n situaia unei pareze faciale este necesar a se clarifica, dac aceasta este sau nu
produs de un proces infecios. Cea mai frecvent cauz a unei paralizii faciale
infecioase este infecia urlian i borelioza.
Acestea sunt diagnosticatre prin examinri serologice i sunt tratate prin
taratament antibiotic. Alte cauze ale paraliziei faciale infecioase pot fi:
meingita, poliomielita, sindromul Guillan- Barre sau infeciile HIV.
4. PAREZA FACIAL POSTRAUMATIC
64
Capitolul II RINOLOGIE
I. ANATOMIA FEEI, NASULUI I A SINUSURILOR PARANAZALE
1. OASELE FEEI
Maxilarul, cel care conine sinusul maxilar, este unit lateral prin procesul
zigomatic cu osul zigomatic, cranial se continu cu osul nazal, iar prin procesul
frontal se unete cu osul frontal. Osul zigomatic se continu i el cu osul frontal
printr-un proces omonim, iar spre dorsal se continu cu arcul zigomatic.
2.PIRAMIDA NAZAL
Fosele nazale sunt desprite ntre ele de septul nazal, alctuit dintr-o parte
cartilaginoas i dou pri osoase situate posterior.
Fosele nazale comunic posterior cu rinofaringele, prin dou orificii numite
coane.
Peretele lateral al foselor nazale este n legtur cu osul etmoidal i maxilar,
iar posterior cu osul palatin i procesul pterigoidian. Pe peretele lateral nazal
se afl o serie de structuri cu funcii importante, cum ar fi: cornetele nazale,
meatele nazale, orificiile de deschidere ale sinusurilor paranazale, precum i
deschiderea ductului nazo-lacrimal. Cornetul nazal inferior formeaz un os
propriu, ce comunic cu peretele sinusului maxilar, iar meatul nazal inferior este
locul de deschidere al ductului nazo-lacrimal.
68
limfonodulii
Epiteliul
Epiteliul mucoasei respiratorii reprezint o barier mecanic, fiind alctuit din
celule ciliate i neciliate, fuziforme.
Celulele superficiale, cilindrice ciliate au aproximativ cte 150- 200 cili
vibratili, fiind formate din microtubuli i unite ntre ele prin puni proteice.
Acest citoschelet asigur micri sincrone ale cililor epiteliului respirator.
Epiteliul ciliat asigur purificarea mecanic a aerului respirat prin transportul
mucociliar realizat cu ajutorul cililor i al secreiei mucoseroase ce i nconjoar.
Celulele bazale reprezint o legtur morfologic ntre celulele cilindrice i
cele fusiforme pe de-o parte i membrana bazal epitelial pe de alt parte.
Diferenierea lor de alte tipuri celulare epiteliale se realizeaz printr-o
reactivitate crescut la anumite molecule de adeziune i printr-o accelerat
sintez a citokinelor (ex. Interleukina-1).
n epiteliul respirator se gsesc celule imunocompetente tip T-helper, CD4pozitive iar n numr mai mic apar mastocite, macrofage i celule dendritice
purttoare de MHC-II.
Lamina proprie
Lamina proprie a mucoasei nazale se delimitez de epiteliu prin membrana
bazal. n zona cornetului inferior se deosebesc structuri vasculare venoase
numite sinusoide, care au rolul n nclzirea aerului inspirat, n producia
secreiilor i n procesele de edemaiere ale mucoasei nazale. Pe lng sinusoide
mai pot fi evideniate capilare, iar n straturile mai profunde artere. Lamina
proprie cuprinde i glande productoare de secreii seroase. Ca celule
imunocompetente apar: limfocite T CD-4 pozitive, CD-8 pozitive citotoxice,
celule supresoare, limfocite T CD4 i CD 8 negative, limfocite B adulte,
plasmocite, mastocite i macrofage. Aceste elemente celulare clarific
implicarea mucoasei nazale n reaciile de aprare locale n caz de inflamaii i
alergii.
71
Mucoasa olfactorie cptuete regiunea olfactorie, situat n partea anterocranial a septului, prezentnd o trecere variabil ctre mucoasa respiratorie.
Mucoasa olfactorie acoper o arie de civa centimetri ptrai, pe care se afl
ntre 10- 20 milioane de celule senzoriale bipolare.
Aceste celule senzoriale au axoni ca prelungiri spre stratul bazal; prelungirile se
ntind ntre celulele de susinere i cele bazale ale membranei bazale, iar apoi
sunt ncojurate de celule Schwann. Axonii astfel grupai, formeaz Fila
olfactoria, ce se ntinde endocranian prin lama ciuruit a etmoidului,
formnd n. olfactiv. Fibrele ajung la bulbul olfactiv- primul centru olfactiv,
care este legat de cortexul olfactiv prin tractul olfactiv.
Cortexul olfactiv, care este al doilea centru olfactiv are rolul n percepia
mirosurilor i asocierea acestora cu alte impresii senzoriale.
n plus, prin cortexul cerebral se realizeaz legturi cu centrele vegetative
talamice, hipotalamice, pe aceast cale transmindu-se impresiile emoionale
asociate mirosurilor.
Dinspre cortexul olfactiv exist legturi ctre centrele olfactive teriarehipocampul,
regiunea
insular
anterioar,
formaiunea
reticular,
74
polimorfonucleare
(neutrofile,
bazofile,
eozinofile),
3. ROLUL N FONAIE
76
Din punct de vedere funcional, impresia olfactiv este posibil n inspir, cnd
sunt percepute doar substanele hidro i liposolubile. Este de menionat faptul c
orice modificare a proprietilor chimice ale unei molecule din substana
odorizant poate produce diferene n impresia olfactiv.
Etapele olfaciei nu sunt nc pe deplin elucidate.
Deoarece, ntre olfacie i simul gustativ exist o strns legtur, este
important ca din punct de vedere clinic s se fac o difereniere ntre tulburrile
celor dou simuri. n majoritatea situailor, pacienii pierd ambele simuri, ns
n 2/3 din cazuri pierderea olfaciei este principala cauz.
Cunoaterea mecanismelor olfactive
afectarea
prilor
osteo-
cartilaginoase.
Simptomatologie:
Simptomatologia contuziei nazale este dat de: durere spontan n regiunea
nazal;, tumefierea zonei afectate; paloarea feei ca urmare a suferinei;
77
epistaxis anterior care se oprete spontan n cele mai multe situaii; lipotimie n
formele mai accentuate.
Diagnosticul pozitiv este pus pe seama examenului clinic ORL: inspecia i
palparea regiunii afectate, rinoscopie anterioar, endoscopie nazal,
radiografie n inciden occipito-mentonier i latero-lateral.
Diagnosticul diferenial este efectuat fa de fractura oaselor nazale, n care
apare crepitaia osoas, laterodevierea piramidei nazale sau nfundarea acesteia
n funcie de tipul de fractur.
Tratamentul cuprinde adminstrarea de: antialgice, antiinflamatoare, de obicei
nesteroidiene, comprese locale reci, unguente antiinflamatoare locale, precum
Diclofenac gel, control ORL la 3-5 -7 zile dup traumatism.
78
3.FRACTURILE NAZALE
Clasificare
Exist mai multe posibiliti de clasificare:
I. FRACTURI FR DEPLASARE-
bilaterale,
II. FRACTURI CU DEPLASARE.
O alt clasificare a fracturilor nazale cuprinde:
I.
Clasificare:
n funcie de gravitate:
1.Traumatisme uoare- fisuri, fracturi fr deplasare;
2.Traumatisme grele- fracturi fr complicaii septice i leziuni cerebrale;
3.Traumatisme foarte grele- nfundarea masivului facial i leziuni
cerebrale.
n funcie de localizare:
1. Fracturi ale etajului superior- regiunea frontal, arcade sprncenoase,
rdcina nasului;
2. Fracturi ale etajului mijlociu- nas, buza superioar, maxilarul superior,
os malar, arcada zigomatic, etmoid i sfenoid;
3. Fracturi ale etajului inferior- mandibula.
n funcie de profunzime:
Fracturi ale sinususului frontal;
81
4. Spontane.
Diagnosticul pozitiv este pus prin scurgerea lcr (lichid cefalo-rahidian) prin nas,
spontan sau dup compresia venei jugulare- metoda Quenckenstedt.
Diagnosticul topografic este pus prin examinare CT sau injectare de substan
radioopac n fosele nazale.
Tratamentul chirurgical este indicat a fi asociat cu cel medicamentos, prin
administrarea de antibiotice cu spectru larg, care s penetreze bariera meningoencefalic.
La tratamentul antibiotic se adaug tratament antiinflamator cortizonic.
Tratamentul medicamentos este completat cu cel chirugical, care implic
prezena unei echipe mixte, ce include otorinolaringolog i neurochirurg.
84
Semne generale, sunt prezente n cele mai multe situaii urmtoarele: durere
local, febr, modificri ale formulei eritrocitare, creterea vitezei de
sedimentare (VSH), a glicemiei, iar efectuarea examenului gacteriologic din
secreia respectiv pune n eviden prezena agentului patogen.
Tratament: local se aplic unguent cu antibiotic- Tetraciclin sau Neomicin,
Fluocinolon i compres cu Rivanol, iar pe cale general se administreaz
antibioterapie po. sau iv. Alimentaia trebuie s fie bogat n lichide, iar scopul
tratamentului antibiotic pe cale general este acela de a preveni complicaiile.
Complicaiile furunculului i foliculitei apar ca urmare a extinderii procesului
inflamator pe cale general sanguin spre structurile intracraniene, acest lucru
neproducndu-se n situaia introducerii unor tratamente corecte i complete.
Extinderea se face prin sistemul venos al nasului i al buzei superioare spre
sinusul cavernos, via vena oftalmic i vena angular. n situaia n care apare o
tumefiere n unghiul intern al ochiului exist suspiciunea de tromboflebit a
venei unghiulare.
2.ERIZIPELUL NAZAL
complicaiilor intracraniene.
Diagnosticul diferenial se poate face cu:
1. lupusul eritematos- aspectul de fluture la nivelul feei, cu extindere spre
brbie i nas.
85
86
3.TUMORI MALIGNE
3.1. Carcinoamele spinocelulare
88
91
nazale,
pot
determina
apariia
rinitelor
cronice
medicamentoase.
Acestea se manifest clinic prin: obstrucie nazal, uscciunea mucoasei nazale,
mucoas nazal cu tendin de sngerare.
Examenul endoscopic nazal evideniaz: mucoas nazal hiperemic, uscat,
acoperit pe alocuri de cruste i care prezint n diferite puncte locuri cu
tendin de sngerare.
Tratamentul: necesit introducerea de splturi nazale cu soluii saline sau ap
de mare. Nu sunt indicate tehnici chirurgicale agresive asupra mucoasei nazale.
92
Dup cum le spune numele, ele se manifest prin atrofia mucoasei nazale, cu
senzaie de uscciune a acesteia.
Din punct de vedere al etiologiei, rinitele cronice pot prezenta o form specific
a vrstnicilor, ce se manifest prin: senzaie de obstrucie nazal cu uscciunea
mucoasei sau rinoree apos necontrolabil.
O form particular de rinit cronic atrofic este OZENA.
Ozena poate fi cauzat de Stafilococul Aureus, Proteus Mirabilis sau de
Klebsiella Ozenae, manifestndu-se clinic prin existena la nivelul mucoasei
nazale a unor cruste fetide.
Cauza apariiei ozenei poate fi deficitul de vitamina A, Fier, precum i
imunodeficiena.
Examenul histopatologic efectuat din mucoasa nazal pune n eviden o
metaplazie a epiteliului ciliat i atrofia glandular, semne specifice de ozen.
Examenul clinic endoscopic nazal remarc i confirm obstrucia nazal i
prezena de cruste fetide n fosele nazale
Diagnosticul diferenial se face cu: sifilis, lepra, tuberculoza, granulomatoza
Wegener.
Tratamentul este:
- MEDICAMENTOS, cu unguente epitelizante nazale, unguente
trofice nazale, soluii saline, vitamina A intranazal;
- CHIRUGICAL, prin tehnici de reducere n volum a foselor nazale,
respectiv a spaiului respirator prin utilizarea de lambouri de
mucoas i implant de cartilaj sau os n planeul foselor nazale.
94
96
Rinosinuzita acut odontogen are ca punct de plecare cariile dentare sau lucrri
stomatologice.
Se caracterizeaz prin urmtoarele aspecte clinice: este unilateral, nsoit de
rinoree fetid, dureri n regiunea arcadei dentare. Imagistic se evideniaz
prezena afectrii dentare, precum i matitate a sinusului maxilar afectat (Fig.
23).Examenul endoscopic pune
sinusal.
Simptomul
epistaxisul.
97
principal
este
sngerarea
nazal-
Rinosinuzita acut frontal apare mai rar izolat, ca urmare a unor infecii de
cii aeriene superioare, ea manifestndu-se mai frecvent n cadrul unor
pansinuzite. Statistic, ca manifestare izolat, incidena acestei afectiuni este
destul de redus.
Principala cauz n apariia acesteia o reprezint blocajul meatal mijlociu dat de:
concha bullosa, tumori benigne sau maligne, polipoza nazal de diferite grade,
blocaje postoperatorii dup rinoseptoplastii sau traumatisme. Din punct de
vedere clinic se manifest prin obstrucie nazal, unilateral, durere orbitar
unilateral, rinoree purulent, fotofobie.
Evaluarea endoscopic cu evidenierea blocajului meatal cauzator principal al
apariiei rinosinuzitei frontale reprezint o examinare fidel , ea fiind urmat de
efectuarea unei radiografii sinusale sau computertomografie sinusal.
Exist posibilitatea efecturii unei clasificri a rinosinuzitei acute frontale dup
cum urmeaz: blocat- cu dureri atroce, pulsatile care nu cedeaz la antialgice,
obstrucie nazal n care nu apare rinoree; recidivant- cu episoade repetate,
bilateral, aprut pe fondul unei imunodeficiene; barotraumatic- cu durere
i epistaxis i postraumatic- ca urmare a suprainfeciei unui hematom sinusal.
1.6. Rinosinuzita acut etmoidal
99
Acid clavuranic,
incluse
termenul
general
de
FESS-
FUNCTIONAL
medicamentos
cuprinde:
antibioterapie
intravenoas,
cu
antibiotice cu spectru larg i/sau cefalosporine care pot penetra bariera menigoencefalic, n asociere cu antiinflamatoare, mucolitice i dezobstruante nazale.
Dac starea pacientului se mbuntete, tratamentul medicamentos se continu
pn la vindecare definitiv. n situaia n care dup 48 de ore maximum 72 ore
de la instituirea tratamentului, evoluia nu este favorabil, semnele locale i
generale se agraveaz sau rmn constante, este indicat intervenia
chirurgical, ce are ca scop asigurarea drenajului fiziologic al sinusului.
2.RINOSINUZITELE CRONICE
c. Rinosinuzitele fungice;
d. Rinosinuzitele polipoase;
e. Rinosinuzite alergo-fungice.
2.1. Rinosinuzitele cronice rinogene
2.1.1. Rinosinuzita cronic maxilar
102
rinosinuzitelor
cronice
cuprinde
grupe:
tratament
103
104
carcinom
epidermoid,
adenocarcinom,
carcinom
cu
celule
CARTILAGINOASE:
Benigne: condrom;
Maligne: condrosarcoame;
MUSCULARE:
Benigne: leiomiom, rabdomiom;
Maligne: leiomiosarcom, rabdomiosarcom.
1.TUMORILE BENIGNE ALE NASULUI I SINUSURILOR
Tumorile
benigne
ale
sinusurilor
paranazale
nu
pun
probleme
de
Papiloamele pot fi izolate sau pot interesa att fosa nazal, ct i sinusurile
paranazale, fiind confundate cu polipii i avnd o tendin de recidiv marcant.
Din punct de vedre clinic apare obstrucia nazal, epistaxisul recidivant dar i
rinoree abundent. Examenul endoscopic pune n eviden formaiuni tumorale
vegetante, sesile, sngernde. Diagnosticul pozitiv este cel histopatologic.
107
Aceste tumori benigne pot fi confundate cu polipii nazali, aprnd mai rar n
fosele nazale i mai frecvent n sinusurile paranazle. Diagnosticul este
histopatologic i nu n ultimul rnd examinarea endoscopic reprezint metoda
de evaluare i diagnostic de mare importan.
Tratamentul lor este chirurgical.
1.5. Osteomul
108
109
Papilomul invertit este o tumor benign ce poate avea evoluie clinic malign.
Clinic se prezint ca o mas polipoid, tumoral, de culoare variabil de la roz
pal la rou, localizat mai frecvent la nivelul meatului mijlociu.
Principala metod de tratament a papilomului invertit este excizia chirurgical,
urmat de examenul histopatologic. Trebuie ns avut n vedere un control
endoscopic periodic datorit recidivelor frecvente ale papilomului, precum i
datorit faptului c acesta se poate asocia cu carcinomul scuamos.
1.12. Mucocelele
110
orbitar:
diplopie,
scderea
acuitii
vizuale,
111
alergen
include
antigenele
care
provoac
exprim
leucotrienele,
determin
alterarea
epiteliului,
remodelare i fibroz.
Hiperreactivitatea nazal reprezint exagerarea rspunsului mucoasei nazale la
stimuli nespecifici i iritani, iar hiperreactivitatea nazal nespecific este
consecina infeciei nazale bacteriene sau virale.
Pentru a confirma etiologia alergic a unei rinite, uneori sunt suficiente
anamneza, examenul clinic i testele cutanate alergologice. Pentru mai bune
informaii se mai recurge la endoscopie rigid sau flexibil, examen citologic al
secreiei nazale, teste de provocare nazal, iar n ultim instan la CT.
Anamneza reprezint un element esenial n susinerea diagnosticului, n urma
creia pacienii cu rinit alergic pot fi clasificai n dou categorii:
Sneezers- n care elementele dominante ale simptomatologiei sunt
reprezentate de strnut i rinoree anterioar i posterioar. Mai sunt
prezente pruritul nazal, mucus apos, obstrucie nazal variabil i
apare frecvent asociat cu conjunctivita;
Blockers- mucus nazal consistent, cu rinoree mai mult posterioar,
fr prurit nazal i strnut, obstrucie nazal sever i simptome
constante peste zi care se agraveaz noaptea.
n urma anamnezei ne mai putem orienta asupra urmtoarelor aspecte: dac
simptomatologia este dominat de rinoree, cel mai probabil este vorba de rinit
alergic sezonier care rspunde bine la antihistaminice; dac obstrucia este
simptomul dominant, este vorba de rinit peren alergic sau nonalergic, iar
115
dac pacientul acuz hiposmie sau anosmie, diagnosticul poate fi orientat spre o
rinit nonalergic.
n rinitele alergice polenice, simptomele se accentueaz matinal sau n zilele cu
vnt i se amelioreaz n timpul ploii prin depunerea particulelor.
Persistena simptomatologiei tot timpul anului ne orienteaz asupra unei
etiologii nonalergice sau unui alergen peren (acarieni, gndaci, animale de
companie).
Examenul clinic al pacientului trebuie completat cu msurarea tensiunii
arteriale, pentru c medicaia rinitelor alergice poate produce cretere acesteia.
Inspecia nasului pune n eviden escoriaiile marginii libere datorit pruritului
sau salutul alergic al copilului (pliu cutanat orizontal deasupra 1/3 inferioare a
nasului).
Rinoscopia anterioar aduce informaii asupra:
coloraiei mucoasei nazale, care este albstruie, palid n rinitele
alergice i rou profund, noroios n cele nonalergice;
tipului secreiei- apoas, n rinitele alergice i vscoas, galbenverzuie n cele nonalergice;
anomaliilor anatomice, care pot ntreine o rinit: deviaii ale
septului nazal, creste septale, polipoz nazal, hipertrofie de cornete;
gradului de rspuns al edemului la decongestionant, existnd un
edem simetric al cornetului inferior i creterea vascularizaiei acestuia.
Tot n cadrul examenului clinic trebuie cutate semne de conjunctivit precum
eritem, chemozis, prurit, lcrimare, care pledeaz pentru rinita alergic. Se mai
pot asocia eczema atopic sau astmul bronic.Endoscopia nazal este util
pentru investigarea obstruciei nazale i a drenajului posterior
Testele de evideniere a alergiei pot fi fcute att in vivo (teste cutanate), ct i
in vitro prin determinarea nivelului de IgE specifice i mai puin prin
determinarea IgE totale.
116
117
n
urmtoarele:
oral
sau
topic,
antihistaminic
asociaz
oral
cu
X. POLIPOZA NAZAL
Polipoza nazal reprezint infiltrarea edematoas a corionului mucoasei
rinosinusale asociat cu proliferarea fibroblatilor i a substanei fundamentale.
Astfel, polipoza nazal apare ca o mucoas edemaiat, hiperplastic,
proeminent la nivelul cavitii nazale, rezultatul fiind obstrucia nazal.
Polipii se localizeaz mai frecvent pe peretele lateral al nasului sau la nivelul
meatului mijlociu, ns pot s se extind spre poriunea anterioar a
nazofaringelui i spre sinusuri, cu atingerea sinusului etmoidal, maxilar.
Etiologia polipozei nazale este nc intens dezbtut i discutabil, ns factorii
incriminai adesea sunt: infecioi, alergici i tumorali. De asemenea exist
asocieri frecvente ale polipozei nazale cu fibroza chistic, sindromul
118
chirurgical
presupune
fie
simpla
polipectomie,
fie
121
moment
ce
niciun
studiu
nu
este
disponibil,
polisomnografia
valorilor
nregistrate
necesit
cunoaterea
istoricului
simptomelor pacientului.
Necesitatea terapiei pentru tulburrile respiratorii legate de somn a raportat o
inciden de aprox 2% n copilrie, iar n perioada adult 2% pentru femei i 4%
pentru brbai cu vrsta cuprins ntre 30 i 60 de ani. Patologia respiratorie de
somn se prezint sub trei forme:
122
sau cu
incisivi invertii
Retrognaia
Gtul scurt i gros
Poziia anormal a hioidului.
Cunoaterea i investigarea tuturor acestor modificri permite efectuarea unui
diagnostic corect i complet al pacientului cu patologie respiratorie de somn,
precum i instituirea unui tratament adecvat in orice situaie.
Dintre metodele terapeutice cunoscute i aplicate pe scar larg sunt amintite
doar cteva dup cum ar fi: uvulopalatofaringoplastia cu sau fr
amigdalectomie, faringoplastie laser, uvulectomie, aplicarea radiofrecventei la
nivelul vlului palatin, a bazei limbii, aplicatoare bucale, tratamente ortodontice
adecvate i nu n ultimul rnd, chirurgia deschis de suspendare a osului hioid,
precum i n anumite situaii, traheostomia de necesitate i aplicarea terapiei cu
presiune pozitiv CPAP, BiPAP sau autoCPAP.
127
Vestibulul bucal este delimitat pe de- o parte de buze i obraji, iar pe de alt
parte de ctre arcadele dentare.
1.1. Buzele i obrajii
limfatic se realizeaz n
submentonieri.
128
limfonodulii
submandibulari i
129
2.CAVITATEA BUCAL
Palatul dur este format din procesele palatine ale oaselor maxilare i oasele
palatine, fiind acoperit de mucoas. n partea posterioar a sa, spre faringe se
continu cu palatul moale, o formaiune musculo- membranoas, mobil, ce se
termin printr-o margine liber, care medial prezint uvula (lueta), iar lateral se
continu cu stlpii vlului palatin.
2.2. Vlul palatin
Musculatura vlului palatin este format din m. tensor al vlului palatin (M.
tensor veli palatini), m. ridictor al vlului palatin (M. levator veli
palatini), care joac un rol important n deglutiie, ridicnd vlul palatin i
asigurnd trecerea bolului alimentar ctre esofag, m. palatoglos, ce intr n
compoziia stlpului anterior al vlului palatin i m. palatofaringian, care se se
gsete n structura pilierului posterior al lojei amigdaliene. Lueta conine m.
luetei (M. Uvulae). n mucoasa palatin se afl numeroase glande salivare
(glandulae palatinae)..
Inervaia motorie a vlului palatin este asigurat de ramuri ale nervilor: n.
glosofaringian (IX), n.vag (X), i n mic msur de n. trigemen (V). n cazul
lezrii nervilor IX, X, micarea vlului palatin este limitat, iar pacientul acuz
tulburri de deglutiie; examenul obiectiv poate pune n eviden devierea luetei
i a arcurilor palatine spre partea sntoas. Inervaia senzitiv a mucoasei
palatine este asigurat de nn. palatini mari, ramuri ai n. maxilar superior (V2).
Vlul palatin este irigat de a. palatin ascendent, ramur din a. facial.
130
2.3. Limba-
131
Acest drenaj controlateral trebuie luat n considerare mai ales n cazul tumorilor
care metastazeaz. Participarea arcurilor branhiale I-IV n dezvoltarea
embriologic a limbii explic inervaia complex a acesteia, cu participarea
nervilor cranieni V, VII, IX, XII.
Inervaia motorie este asiguratde n. hipoglos, iar cea senzitiv de n. lingual,
ramur din nervul trigemenV3 (n. mandibular). La nivelul planeului bucal
inervaia senzitiv este preluat de n. glosofaringian i n. laringian superior
(ramur a n. vag).
Mugurii gustativi din cele2/3 anterioare ale limbii sunt inervai prin n. Chorda
tyimpani ( din n. facial), iar cei de la nivelul bazei sunt inervai prin n.
glosofaringian[7]..
132
El comunic prin orificiul coanal cu fosele nazale, iar prin trompa lui Eustachio
cu urechea medie. Cranial vine n raport cu baza sinusului sfenoidal; la acest
nivel se afl amigdala epifaringian, ca i component
a inelului limfatic
Waldeyer.
La nivelul orificiului de deschidere faringian a trompei lui Eustachio se afl:
anterior- Torus tubarius, iar posterior foseta lui Rosenmller.
Posterior, nazofaringele este delimitat de arcul atlasului cu fascia i
musculatura prevertebral.
Orofaringele (bucofaringele)- se ntinde de la nivelul marginii inferioare a
nasofaringelui pn la nivelul epiglotei. Este delimitat anterior de baza limbii,
ce cuprinde amigdala lingual, iar posterior de vertebrele cervicale 2 i 3 cu
fascia prevertebral. Delimitarea lateral este realizat de arcurile palatine i de
amigdalele palatine[5,6,7].
Hipofaringele- se ntinde de la limita superioar a epiglotei pn la cartilajul
cricoid al laringelui, nivel la care trece n esofag. Posterior este delimitat de
vertebrele 3-6, iar anterior de partea posterioar a laringelui, care la acest nivel
bombeaz n hipofaringe, realiznd cele dou sinusuri piriforme, care se unesc
la nivelul esofagului.
Mucoasa faringian- nasofaringele este tapetat de un epiteliu ciliat
pluristratificat, care se transform n epiteliu pavimentos necheratinizat
pluristratificat la nivelul trecerii spre bucofaringe, tapetnd n continuare i
mucoasa hipofaringelui.
Musculatura faringelui- tunica muscular faringian este format de m.
constrictori superiori, mijlocii i inferiori. Ei se extind de la nivelul
nasofaringelui ctre caudal sub forma iglelor de acoperi, acoperindu-se unul
pe altul, pn la nivelul esofagului unde trec n musculatura acestuia.
Majoritatea fibrelor acestora au un traiect oblic, pn la nivelul prii inferioare
a muchiului constrictor faringian inferior unde fibrele musculare iau un traiect
orizontal, formnd n aceast zon, aa numita zon de slab rezisten
133
(triunghiul lui Laimer, respectiv Killian). Aceasta este zona n care se formeaz
cu predilecie diverticulul Zenker. n structura peretelui faringian mai intr 3
grupuri musculare responsabile de micrile de verticalitate: m. stilofaringian,
m. salpingofaringian i m. palatofaringian.
Vascularizaia i inervaia- vascularizaia faringelui este realizat din a.
carotid extern, prin ramurile arterei faciale, arterei maxilare, arterei faringiene
ascendente, arterei lingual, arterei tiroidiene superioare.
Sistemul venos se dreneaz n vena jugular.
Drenajul limfatic din zonele superioare ale faringelui se realizeaz prin
limfonodulii retrofaringieni, iar din zonele inferioare ale acestuia ctre
limfonodulii parafaringieni sau cervicali profunzi.
Inervaia motorie i senzitiv a musculaturii faringiene este asigurat de plexul
faringian.
135
3.FUNCIA DE DEGLUTIIE
136
V. PATOLOGIA FARINGIAN
1. PATOLOGIA INFLAMATORIE A CAVITII BUCALE
1.1. Aspecte variate ale limbii
1.1.1. Limba plicaturat
Infeciile virale ale mucoasei cavitii bucale pot fi descrise ca i eroziuni ale
suprafeei, bine delimitate. n aceast categorie se nscriu infeciile virale
produse de virusul herpes simplex, varicelo-zosterian sau virusul Citomegalic,
virusul Epstein Bahr, Coxackie sau HIV.
139
Herpes simplex este un virus, care la copii sau tineri poate produce manifestri
de tipul gingivitelor i stomatitelor acute.
Simptomatologia poate fi uoar, avnd ca urmare un tratament pe care
pacienii l fac singuri acas, fr a consulta medicul sau poate fi sever, ca
urmare a unei contaminri directe cu virusul. n aceste situaii, dup aproximativ
5-7 zile apare febra, iar local, la nivelul mucosei cavitii bucale, apar eroziuni
cu margini roii, acoperite de pseudomembrane glbui. ntreaga suprafa a
mucosei cavitii bucale este acoperit cu o mulime de astfel de leziuni, care
dau o halen fetid, tulburri de deglutiie, disfagie i odinofagie, precum i
sialoree. Leziunile se pot menine pn la 7 zile, fiind nsoite de limfadenit ce
persit 4 sptmni.
n cele mai multe situaii, aceast afeciune las imunitate pe termen lung.
Diagnosticul pozitiv: se poate efectua prin teste serologice i virusologice,
precum i prin evidenierea direct a virusului.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu: aftele cronice recidivante, eritemul
exudativ sau herpangina.
Tratament: n formele uoare este indicat taratmentul cu preparate
medicamentoase simptomatice, antialgice, dezinfectante bucale. n formele
severe se indic administrarea de antivirale.
1.2.1.2.Herpesul labial
140
141
142
2-3 sptmni de evoluie apare ulcusul sifilitic, care este dureros i dureaz 3-6
sptmni, fiind asociat cu apariia ganglionilor satelii.
STADIUL II- sifilisul secundar- apare la 4-6 luni de la infecie,
prezentnd modificri la nivelul pielii i mucoaselor. n regiunea cavitii bucale
se evideniaz placarde mucoase, precum i enantem. Apoi se evideniaz
placarde gri-albicioase, foarte frecvent aprnd faringita i amigdalita specific.
Dup luni sau ani, modificrile mucoasei cavitii bucale pot reaprea spontan.
STADIUL III- sifilisul teriar- apare dup 3-10 ani, evideniindu-se n
cavitatea bucal leziuni dureroase, gome sifilitice, perforaii ale palatului dur.
Gomele sifilitice se pot evidenia i pe buze sau la nivelul faringelui.
Diagnosticul pozitiv este pus pe seama manifestrilor clinice, ale antecedentelor
pacienilor, pe examenl bacteriologic specific din leziune, precum i pe
examenul sanguin specific, VDRL.
Diagnosticul diferenial: n stadiul I, diagnosticul diferenial se face cu angina
Paul Vincent, granulomatoza Wegener. n stadiul II, cu lichenul plan.
Tratamentul: se indic cu predilecie tratamentul cu Penicilin n doze mari.
1.2.3. Candidoza bucal
Dintre multitudinea de tipuri de fungi, candida albicans este cea mai frecvent.
Ea poate aprea dup tratament antibiotic sau corticoterapie prelungit, precum
i dup radioterapie prelungit.
Simptomatologie: mucoasa din regiunea palatului moale i a palatului dur,
precum i mucoasa cavitatii bucale i a limbii este acoperit de depozite
albicioase. Depozitul se poate ndeparta uor cu ajutorul unei spatule!!! n
formele avansate de candidoz, pseudomiceliile pot invada mucoasa cavitii
bucale.
Diagnosticul pozitiv este pus pe seama semnelor clinice i a aspectului specific
al cavitii bucale.
Diagnosticul diferenial se face cu lichenul plan i cu leucoplazia.
144
hemoragii
la
nivelul
mucosei
cavitii
bucale
purpura
administrarea
antiinflamatoarelor
imunosupresoarelor.
145
nesteroidiene
sau
subangulomandibular.
La
examenul
obiectiv
se
tahicardie,
paloare,
inapeten,
uoar
disfagie,
adenopatie
149
anfractuoase,
lipsite
de
duritate,
acoperit
cu
un
exsudat
150
infecioase, unei gripe sau n urma unui traumatism faringian prin corp strin.
Simptomatologia i tratamentul sunt asemntoare celor descrise mai sus.
c) Flegmonul laterofaringian- apare n partea lateral a faringelui i
se descriu dou forme anatomoclinice: adenoflegmonul laterofaringian i
celuloflegmonul laterofaringian.
Adenoflegmonul laterofaringian apare n cursul anginelor infecioase precum
scarlatina, difteria sau erizipelul, agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit fiind
streptococul. Adenoflegmonul se dezvolt ntre pachetul vasculonervos al
gtului i muchiul sternocleidomastoidian supraiacent.
Simptomatologia este caracterizat de apariia unei tumefacii ganglionare
dureroase n regiunea subangulomandibular, febr, iar iritaia ramurilor
senzitive ale plexului cervical produce torticolis i redoarea cefei. Tegumentele
din jurul tumefaciei prezint semnele inflamaiei (rubor, calor, dolor). La
bucofaringoscopie de constat o tumefacie n spatele stlpului posterior.
Netratat, colecia se poate abceda prin fistul cutanat.
Complicaiile majore ale adenoflegmonului laterofaringian sunt hemoragice
prin erodarea vaselor mari, septicemice prin tromboflebita jugularei sau
neurologice prin paralizia nervilor cranieni IX, X, XI, XII i simpaticului
cervical.
Tratamentul este chirurgical.
-Celuloflegmonul laterofaringian reprezint colecia dintre peretele
faringian i lama conjunctiv a vaselor mari ale gtului. Apare dup puncii
repetate, dup amigdalectomie sau n cursul anginelor.
Simptomatologia este dominat de semne faringiene precum disfagie,
odinofagie localizat la nivelul cornului mare al osului hioid. La faringoscopie
se poate evidenia o amigdal eritematoas de partea dureroas, iar mobilitatea
limbii este normal. Netratat, colecia se dezvolt n 5-8 zile, producnd o
tumefacie evident, cu o posibil invadare a cilor respiratorii.
Tratamentul este chirurgical, completat cu antibioterapie.
153
Sifilisul faringelui- este azi excepional de rar i se prezint sub forma leziunilor
primare, secundare i teriare.
ancrul sifilitic primar este localizat mai frecvent la nivelul amigalei palatine,
mai rar la nivelul vlului sau pilierilor. Clinic, se prezint sub mai multe forme,
i anume:
Forma anginoas, apare sub forma unei amigdalite acute, cu amigdala
hiperemic, hipertrofiat, indurat, cu adenopatie satelit;
Forma eroziv, o eroziune superficial, unilateral, dur la palpare;
Forma ulceroas, apare o ulceraie pe amigdala hipertrofiat, acoperit cu o
fals membran, indurat, fiind nsoit de febr, disfagie, otalgie reflex,
sialoree i trismus;
Forma pseudoflegmonoas, n care tabloul clinic este asemntor celui din
flegmonul periamigdalian;
156
la
orice
tratament,
tuse
faringian
adenopatie
subangulomandibular.
Sifilisul teriar produce leziuni profunde, distructive, mutilante cu prejudicii
funcionale importante.
2.8.2. Tuberculoza faringelui
a)
158
159
Cel mai des ntlnit este fibromul nazofaringian. Din punct de vedere histologic
este un angiofibrom, a crei baz de implantare este corpul sfenoidului.
Este o tumor benign, dar poate produce epistaxisuri repetate i obstrucie
nazal, cu secreii mucopurulente, voce nazonat i hipoacuzie prin obstrucie
tubar. La rinoscopia anterioar sau posterioar se observ o formaiune
multilobat, dur, roz- albicioas, acoperit cu secreii sanguinolente sau
mucopurulente.
Tratamentul este chirurgical, prin excizia tumorii. Acesta trebuie precedat de
embolizarea neuroradiologic a vaselor de perfuzie sau de o ligature a arterei
carotide externe.
Chisturile nazo-faringelui sunt tumori rare, cu evoluie lung, care se manifest
prin obstrucie nazal i hipoacuzie. Se prezint ca o tumoret rotunda, neted,
de consisten neted.
Alte tumori benigne ale faringelui sunt: fibromixomul, polipul sinuzo- coanal,
polipii dermoizi ai faringelui, papiloamele i fibroamele etc.
3.3. Tumorile maligne ale cavitii bucale
ecurrent carcinoame
ecurrent.
165
166
membrane
169
170
171
Funcia de respiraie:
Respiraia prin laringe este subordonat formei i calibrului laringelui, n cursul
inspiraiilor glota lrgindu-se conform necesitilor de oxigen ale orgenismului.
Structura laringelui i poziia glotei fac posibil ieirea aerului fr activitate
muscular.
Pe de alt parte, laringele are capacitatea ca oricnd, nu numai reflectoric, dar i
voit, contient, s opreasc respiraia.
Acest fapt are efecte majore asupra organismului, funcia laringelui n circulaia
sanguin constnd n asigurarea variaiilor de presiune intratoracic, ceea ce
asigur n inspir dilatarea inimii i a vaselor, iar in expir micorarea i golirea
patului vascular intratoracic.
Funcia de fonaie:
Aparatul fonator este format din corzile vocale, care sunt aduse n vibraie de
coloana de aer expirat prin trahee i care delimiteaz i modeleaz prin muchii
laringieni glota, conferindu-i forme i lrgimi variate.
Glota reprezint organul fonator propriu-zis, iar poriunea muscular a corzilor
vocale are sarcina principal de a atribui o rezisten crescut n cursul vibraiei,
sub aciunea coloanei de aer.
Presiunea este produs prin contracia brusc a muchilor respiratori, glota
putnd doar modifica aceast presiune.
n cursul tusei, astfel glota poate lipsi, nefiind indispensabil pentru producerea
presiunii
Cu ct presiunea este mai puternic i muchii adductori i tensori se contract
mai mult, cu att glota este expus la un raclaj mai puternic.
Atenie ns, contracia supradozat poate avea un caracter cancerigen.
172
vedere
anatomo-patologic
exist
forma
cataral,
edematoas,
173
176
De regul, tratamentul iniiat trebuie s conin: cefalosporine de generaia a 3a. Dac s-a efectuat traheostomia, aceasta poate fi nchis dup 1-3 zile de
tratament. O recidiv a epiglotitei poate aprea destul de rar.
Laringita serofibrinoas- crup membranos:
Are o etiologie viral, streptococ, stafilococ sau pneumococ. Debutul i
evoluia sunt lente.
Simptomatologia prezint semne de guturai, dispnee inspiratorie, tiraj
subcostal, facies anxios, edem inflator, pseudo-membrane aderente i semne de
IRA.
Laringita striduloas- crup spasmodic:
Este caracteristic vrstei de 3-4 ani i const ntr-un acces paroxistic de dispnee
laringian, stridor i tuse seac manifest, fr a se fi pus n eviden agentul
infecios. Este secundar infeciilor rino-faringiene i se caracterizeaz printr-un
edem, eritem al mucoasei corzilor vocale n regiunea subglotic.
Simptomatologic prezint un episod de dispnee n timpul somnului cu trezire
asimptomatic. Atacul spasmodic poate recidiva 2-3 nopi, dup care dispare
complet.
Tratamentul este de obicei simptomatic, cuprinznd la nevoie administrarea
unui antihistaminic.
2. LARINGITELE CRONICE
refluxului
gastro-esofagian
const
modificri
de
180
1.1.
1.2.
Nodulii vocali
Edemul Reinke
Se clasific n:
Tumori epiteliale maligne: CARCINOAMELE;
Tumori neuroendocrine;
Tumori ale esuturilor moi: sarcoamele;
Tumori osoase: condrom, condrosarcom, osteosarcom.
Ci de diseminare ale cancerului laringian:
Diseminare local ctre epiglot (Fig. 52), valecula glosoepiglotic (Fig.53),
spaiul preepiglotic i sinusul piriform.
182
Stadiul 0: TisN0M0
Stadiul I : T1N0M0
185
BIBLIOGRAFIE
1. Codru Sarafoelanu: Rinologie, Editura Medical, Bucureti, 2003
2. Dr. Silviu Albu, Chirurgia endoscopic endosinusal, Editura National
2000
3. Draoveanu C - Patologia ORL, University Press, 2000:294-330
4. Friedman M, Tanyeri H,LaRosa M, et al. Clinical predictors of
obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1999;109:1901-1907
5. Martinez C, Kashima H, Gayler B, Siegelman S - Computed tomography
of the neck, The anuals of otology, rhinology and laryngology, vol 91,
1982, 6:8-17
6. Miyazaki S, Itasaka J, Ishikawa K, Togawa K; Influence of nasal
obstruction on obstructive sleep apnea;Acta Otolaryngol
Suppl.1998;537:43-6
7. Rudolf Probsst, Gerhard Grevers, Heinrich Iro, Hals- Nasen OhrenHeilkunde, Thieme, 2000
8. Schaeffre J., Schnarchen, Schlafapnoe und obere Luftwege, Georg
Thieme Verlag
9. Jurgen Strutz, Wolf Mann, Praxis der HNO- Heilkunde, Kopf-und
Halsschirurgie, Thieme 2001
10.Miyazaki S, Itasaka J, Ishikawa K, Togawa K; Influence of obstructive
sleep apnea;Acta Otolaryngol Suppl.1998;537:43-6
11.T.J.Vogl, Handbuch diagnostische Radiologie Kopf-Hals, Springer, 2002
12.Zenner, Praktische Therapie von Hals-Nasen- Ohren-Krankheiten
13.Adriana Neagos, C. Draoveanu- Contribuii la etiopatogenia strilor
precanceroase i a cancerului de laringe, Sibiul Medical anul XI,
Nr.3/2000, 314-317
14.Adriana Neago, Laringitele cronice, Univerity Press, 2006
186
C,
Popoviciu
Electromiografia
laringian,
187
188