Ghidul european de prevenie a bolilor

cardiovasculare n practica clinic: rezumat

Al Patrulea Grup Reunit de Lucru al Societii Europene de Cardiologie i
al altor societi pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
(constituite din reprezentani a nou societi i din experi invitai)
Autori/Membri ai grupului de lucru: Ian Graham1*, Preedinte, Dan Atar1, Oslo (Norvegia), Knut BorchJohnsen2,3, Gentofte (Danemarca), Gudrun Boysen4, Copenhaga (Danemarca), Gunilla Burell5, Uppsala
(Suedia), Renata Cipkova6, Praga (Republica Cehia), Jean Dallongeville1, Lille (Frana), Guy De Backer1,
Gent (Belgia), Shah Ebrahim1, Londra (Marea Britanie), Bjorn Gjelsvik7, Oslo (Norvegia), Christoph
Herrmann-Lingen5, Marburg (Germania), Arno Hoes7, Utrecht (Olanda), Steve Humphries1, Londra
(Marea Britanie), Mike Knapton8, Londra (Marea Britanie), Joep Perk1, Oskarshamn (Suedia), Silvia G.
Priori1, Pavia (Italia), Kalevi Pyorala1, Kuopio (Finlanda), Zeljko Reiner9, Zagreb (Croaia), Luis
Ruilope1, Madrid (Spania), Susana Sans-Menendez1, Barcelona (Spania), Wilma Sholte Op Reimer1,
Rotterdam (Olanda), Peter Weissberg8, Londra (Marea Britanie), David Wood1, Londra (Marea
Britanie), John Yarnell1, Belfast (Marea Britanie), Jose Luis Zamorano1, Madrid (Spania)
Ali experi care au contribuit la pri ale acestor ghiduri: Edmond Walma, Schoonhover (Olanda), Tony Fitzgerald, Dublin
(Irlanda), Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda), Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda)
Comitetul pentru Ghiduri Practice al Societii Europene de Cardiologie: Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), John Camm
(Marea Britanie), Raffaele de Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana), Kenneth Dickstein (Norvegia), Christian FunckBrentano (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith
McGregor (Frana), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky
(Republica Cehia), Jose Luis Zamorano (Spania)
Au revizuit documentul: Irene Hellemans (Coordonator al Comitetului pentru Ghiduri practice) (Olanda), Attila Altiner
(Germania), Enzo Bonora (Italia), Paul N. Durrington (Marea Britanie), Robert Fagard (Belgia), Simona Giampaoli (Italia),
Harry Hamigway (Marea Britanie), Jan Hakansson (Suedia), Sverre Erik Kjeldsen (Norvegia), Mogens Lytken Larsen
(Danemarca), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios J. Manolis (Grecia), Kristina Orth-Gomer (Suedia), Terje Pedersen
(Norvegia), Mike Rayner (Marea Britanie), Lars Ryden (Suedia), Mario Sammut (Malta), Neil Schneiderman (SUA), Anton
F. Stalenhoef (Olanda), Lale Tokgzoglu (Turcia), Olov Wiklund (Suedia), Antonis Zampelas (Grecia)
1

Societatea European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC), inclusiv Asociaia European pentru Prevenie
i Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR) i
Consiliul de Nursing Cardiovascular (Council on Cardiovascular Nursing), 2Asociaia European pentru Studiul Diabetului
(European Association for the Study of Diabetes, EASD), 3Federaia Internaional de Diabet din Europa (International
Diabetes federation Europe, IDF-Europe), 4Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke
Initiative, EUSI), 5Societatea Internaional de Medicin Comportamental (International Society of Behavioural Medicine,
ISBM), 6Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), 7Societatea European a
Medicilor Generaliti/Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA), 8
Reeaua European a Inimii (European Heart Network, EHN), 9Societatea European de Ateroscleroz (European
Atherosclerosis Society, EAS).
Jurnalul European de Cardiologie Preventiv i Recuperare Cardiovascular 2007, 14(Supp2):E1-E40

* Autor corespondent. Departamentul de Cardiologie, The Adelaide and Meath Hospital, Tallaght, Dublin 24, Irlanda, Tel: +353 1 414 4105;
fax: +353 1 414 3052; e-mail: ian.graham@amnch.ie
Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC) a fost publicat doar pentru uz personal
i educaional. Nu este permis utilizarea comercial. Nu este permis traducerea i nici o form de reproducere a niciunei pri din Ghidul
ESC fr permisiunea acordat n scris de ctre ESC. Permisiunea poate fi obinut consecutiv depunerii unei cereri n scris la Oxford
University Press, editura care public Jurnalul European al Inimii (European Heart Journal) i persoana juridic care este autorizat s
gestioneze astfel de permisiuni din partea ESC.
Not de justificare. Ghidul ESC reprezint opiniile ESC i a fost elaborat dup analiza evidenelor disponibile la momentul n care a fost
redactat. Specialitii care activeaz n domeniul sanitar sunt ncurajai s in cont de aceasta n luarea de decizii clinice. Ghidul nu poate
substitui ns responsabilitatea personal a specialitilor care activeaz n domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate n cazul unor pacieni,
dup consultarea cu pacienii respectivi i, n cazurile n care se consider adecvat i necesar, tutorele sau persoana care se ocup de ngrijirea
pacientului. Verificarea regulamentelor i reglementrilor care se aplic medicamentelor sau diferitelor aparate n momentul formulrii
indicaiei respective este de asemenea responsabilitatea specialitilor care activeaz n domeniul sanitar.
The European Society of Cardiology 2007. Toate drepturile rezervate. Pentru obinerea de permisiuni, v rugm s v adresai la adresa de
e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

Cuprins
Preambul
Introducere
Amploarea problemei: trecut i viitor
Premize tiinifice
Aspecte practice: boala coronarian
Insuficiena cardiac
Anevrismul i disecia de aort
Boala arterial periferic
Accidentul vascular cerebral
Aspecte practice: prevenia i managementul accidentului vascular cerebral
Strategii de prevenie i probleme politice
Premize tiinifice
Aspecte practice: probleme politice
Prevenia n practica clinic
Evaluarea dovezilor stiintifice
Premize tiinifice
Ce sunt dovezile?
Gradarea dovezilor
Problemele legate de dovezi i recomandri
Aspecte practice
Prioriti, estimarea riscului total i obiective
Introducere
Prioriti
Estimarea riscului total
Cum pot s estimez riscul?
Concluzii
Principiile schimbrii stilului de via i managementul factorilor de risc
legai de stilul de via
Premize tiinifice
Interaciunea medic /personal medical pacient ca mijloc de
schimbare a stilului de via
Intervenii specializate i multimodale
Aspecte practice: managementul factorilor de risc comportamentali
Fumatul
Premize tiinifice
Aspecte practice: prevenia i managementul fumatului
Alimentaia
Premize tiinifice
Aspecte practice: management
Excesul ponderal i obezitatea
Premize tiinifice
Greutatea corporal i riscul
Care indicator al obezitii este cel mai bun predictor al riscului
cardiovascular i al factorilor de risc cardiovascular indicele de
mas corporal, circumferina taliei, raportul circumferinelor talie-old?
Metodele imagistice i distribuia esutului adipos
Aspecte practice: managementul obezitii i al excesului ponderal
Activitatea fizic i greutatea corporal
Dieta i interveniile n modificarea stilului de via
Tratamentul medicamentos al excesului ponderal
Activitatea fizic
Premize tiinifice
Estimarea activitii fizice
Aspecte practice: management
Frecvena cardiac
Premize tiinifice
Aspecte practice: management
Tensiunea arterial

Premize tiinifice
Stratificarea riscului i afectarea organelor int
Aspecte practice: managementul hipertensiunii
Cine trebuie tratat?
Cum trebuie tratat?
Medicaia antihipertensiv
Tensiunea arterial int
Durata tratamentului
Lipidele plasmatice
Premize tiinifice
Aspecte practice: management
Statinele trebuie administrate tuturor persoanelor cu boli
cardiovasculare?
Diabetul zaharat
Premize tiinifice
Aspecte practice: management
Sindromul metabolic
Premize tiinifice
Aspecte practice: management
Factori psiho-sociali
Premize tiinifice
Aspecte practice: managementul factorilor de risc psiho-sociali
n practica clinic
Markeri inflamatori i factori hemostatici
Premize tiinifice
Factori genetici
Istoricul familial: premize tiinifice
Istoricul familial: aspecte practice
Fenotipurile: premize tiinifice
Genotipurile: premize tiinifice
Teste ADN pentru predicia riscului
Aspecte practice
Teste ADN pentru predicia riscului
Farmacogenetic
Dislipidemia familial sever i boala coronarian
Hipercolesterolemia familial (HF)
Hiperlipidemia mixt familial (HCF)
Sindroamele de deficien familial a lipoproteinei cu densitate mare
Noi metode imagistice utilizate pentru detecia persoanelor asimptomatice
cu risc crescut de evenimente cardiovasculare
Premize tiinifice
Sexul masculin sau feminin: prevenia bolii cardiovasculare la femei
Premize tiinifice
Aspecte practice
Afectarea renal ca factor de risc n prevenia bolilor cardiovasculare
Premize tiinifice
Aspecte practice: management
Tratamentul medicamentos cardioprotector
Premize tiinifice
Terapiile antiplachetare
Beta-blocantele
Inhibitorii ECA
Anticoagulantele
Aspecte practice: management
Tratamentul antiplachetar: aspirina
Tratamentul antiplachetar: clopidogrel
Beta-blocantele
Inhibitorii ECA
Blocantele canalelor de calciu
Diureticele

Anticoagulantele
Strategii de implementare
Premize tiinifice
Obstacole n calea implementrii ghidurilor
Relaia medic-pacient
Aspecte practice
Domenii importante de instruire
Strategii de implementare
Bibliografie

Preambul
Ghidurile i Documentele de Consens al Experilor rezum i evalueaz toate dovezile disponibile n
prezent asupra unui anumit subiect, n scopul de a
ajuta medicii s selecioneze cele mai bune strategii
terapeutice pentru un pacient tipic, suferind de o
afeciune specific, lund n considerare impactul
asupra rezultatului terapeutic, ca i raportul risc/beneficiu a unor metode diagnostice sau terapeutice particulare. Ghidurile nu substituie crile de specialitate.
Implicaiile legale ale ghidurile medicale au fost discutate anterior.
n ultimii ani, Societatea European de Cardiologie SEC (European Society of Cardiology, ESC),
ca i alte societi i organizaii, au elaborat un numr
mare de Ghiduri i Documente de Consens al Experilor. Datorit impactului asupra practicii clinice, au
fost stabilite criterii calitative de elaborare a ghidurilor, pentru ca toate deciziile s fie transparente
pentru utilizatori. Recomandrile de formulare i
elaborare a Ghidurilor i Documentelor de Consens al
Experilor SEC se pot gsi pe site-ul web al SEC
(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules.
Pe scurt, sunt selecionai o serie de experi n domeniul respectiv, care realizeaz o trecere n revist
detaliat a dovezilor publicate referitoare la tratamentul i/sau prevenia unei anumite afeciuni. Se
efectueaz o evaluare critic a metodelor diagnostice
i terapeutice, inclusiv evaluarea raportului risc/beneficiu. Sunt incluse, atunci cnd exist date, estimri
ale rezultatelor terapeutice anticipate la nivelul altor
societi. Nivelele de eviden i clasele de recomandare pentru anumite opiuni terapeutice sunt cntrite
i gradate conform scalelor predefinite, din tabelele de
mai jos.
Experii din comitetele de redactare au dat declaraii cu privire la relaiile care ar putea fi percepute ca
surse reale sau poteniale de conflicte de interese.
Aceste declaraii sunt ndosariate la European Heart
House, sediul central al SEC. Orice modificri ale
conflictelor de interese survenite n timpul perioadei
de concepere a ghidurilor trebuie anunate ctre SEC.
Raportul Grupului de lucru a fost susinut financiar
exclusiv de ctre SEC i a fost elaborat fr nici o
implicare a industriei farmaceutice.

Comitetul pentru Ghiduri de Practic (The Committee for Practice Guidelines, CPG) al SEC supervizeaz i coordoneaz elaborarea noilor Ghiduri i Documente de Consens al Experilor concepute de ctre
grupurile de lucru, grupurile de experi sau comitetele
de consens. Comitetul este responsabil i pentru procesul de susinere a acestor Ghiduri i Documente de
Consens al Experilor sau declaraii. Dup ce documentul este finalizat i aprobat de ctre toi experii
din Grupul de lucru, este naintat unor specialiti din
afar pentru revizuire. Documentul este revizuit i, n
final, aprobat de CPG i ulterior publicat.
Dup publicare, distribuirea mesajului are o
deosebit importan. Sunt utile versiuni n format de
buzunar sau versiuni care pot fi descrcate pe PDA
(Personal Digital Assistant). Unele studii au indicat
faptul c utilizatorii crora li se adreseaz ghidurile nu
tiu uneori despre existena acestora sau pur i simplu
nu le aplic n practic, iar acesta este motivul pentru
care programele de implementare a noilor ghiduri
reprezint o component important a rspndirii
informaiilor. SEC organizeaz conferine adresate
Societilor Naionale membre i liderilor de opinie
din Europa. Dup ce ghidurile au fost nsuite de ctre
societile membre SEC, conferinele de implementare pot avea loc i la nivel naional, iar ghidurile pot
fi traduse n limba naional. Implementarea programelor este necesar deoarece s-a demonstrat c rezultatele terapeutice pot fi influenate n mod favorabil
prin aplicarea judicioas a recomandrilor clinice.
Aadar, obiectivul Ghidurilor i al Documentelor
de Consens al Experilor const nu numai n integrarea studiilor celor mai recente, ci i n crearea unor
instrumente educaionale i programe de implementare a recomandrilor. Circuitul ntre studiile clinice,
elaborarea ghidurilor i implementarea lor n practica
clinic poate fi nchis numai prin efectuarea studiilor
i registrelor pentru a verifica dac practica zilnic
este n conformitate cu recomandrile ghidurilor.
Astfel de studii i registre permit, de asemenea,
evaluarea impactului implementrii ghidurilor asupra
rezultatelor terapeutice obinute la pacieni. Ghidurile
i recomandrile ar trebui s le fie utile medicilor n
procesul decizional din practica curent; totui,
raionamentul final referitor la tratamentul fiecrui
pacient in parte trebuie realizat de ctre medicul n
grija cruia se afl pacientul respectiv.

Clasele de recomandare
Clasa I
Situaii pentru care exist dovezi i/sau acord general c o anumit
metod de tratament sau procedur de diagnostic este benefic, util i
eficient
Clasa II
Situaii pentru care dovezile sunt contradictorii i/sau exist o divergen
de opinii privind utilitatea/eficacitatea procedurii de diagnostic sau a
metodei de tratament
Clasa IIa
Dovezile/opiniile nclin n favoarea utilitii/eficacitii
Clasa IIb
Utilitatea/eficacitatea sunt mai puin susinute prin dovezi/opinii

Clasa III

Situaii pentru care exist dovezi i/sau consens general c procedura de

diagnostic/metoda de tratament nu sunt utile i n anumite cazuri pot fi
nocive

Nivelele de eviden
Nivelul de
eviden A
Nivelul de
eviden B
Nivelul de
eviden C

Datele provin din multiple studii clinice randomizate sau metaanalize

Datele provin dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii
nerandomizate mari
Consens de opinie al experilor i/sau studii mici, studii
retrospective, registre

Introducere

Justificarea abordrii active a preveniei bolilor

cardiovasculare (BCV) aterosclerotice se bazeaz pe
cinci elemente cheie:

De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?

1. Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n
Europa. Sunt o cauz important de invaliditate i contribuie n mod substanial la
creterea costurilor din sistemul sanitar.
2. Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, n muli ani, i este de obicei
avansat n momentul apariiei simptomelor.
3. Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la
asisten medical, astfel nct multe intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau
paleative.
4. Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii
fiziologici i biochimici modificabili.
5. S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i
morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc nalt.
La nceputul anilor 90 existau o varietate de
ghiduri naionale i internaionale similare, i totui
diferite n multe aspecte, pentru prevenia BCV.
Pentru a ncerca s defineasc domeniile de consens,
SEC, Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society) i Societatea European
de Hipertensiune (European Society of Hypertension)
au fost de acord s colaboreze, elabornd un set de
recomandri pentru prevenia bolii coronariene (BC),
care au fost publicate n 1994.1 Aceste ghiduri au fost
revizuite n 1998 i n 2003 de al doilea i al treilea
Grup reunit de Lucru.2,3 Unul dintre punctele forte
ale acestor ghiduri a fost acela c, de la nceput, a fost
subliniat faptul c BCV sunt de obicei rezultatul unor
multipli factori de risc care interacioneaz. Aceasta a
dus la elaborarea unor diagrame ale riscului, care au
ncercat s simplifice estimarea riscului global de
BCV, i la nelegerea faptului c managementul
riscului impune abordarea tuturor factorilor de risc
modificabili.
A fost apreciat faptul c partenerii iniiali au
solicitat colaborarea altor organisme i experi, n
particular n domeniul medicinei comportamentale i
a diabetologiei. n plus, este recunoscut faptul c
multe sugestii practice de prevenie provin de la
medicii de familie, asistentele medicale i organizaii
care funcioneaz pe baz de voluntariat, cum sunt
Fundaiile Inimii (Heart Foundations). Aceste consideraii se reflect n parteneriatul extins prezent n

ghidurile actuale i n lista de experi crora li s-a

solicitat colaborarea.
Ghidul elaborat de Al treilea Grup reunit de Lucru
a nregistrat o trecere de la prevenia bolii coronariene
la prevenia bolilor cardiovasculare, reflectnd faptul
c ateroscleroza poate afecta orice parte a sistemului
circulator. A fost elaborat o nou diagram a riscului,
denumit SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation, evaluarea sistematic a riscului coronarian), bazat pe 12 studii europene de cohort i care a permis
estimarea riscului de deces cardiovascular la 10 ani.
Au fost concepute diagrame separate pentru regiunile
cu risc nalt i sczut din Europa. Au fost elaborate
prioriti clinice ntr-o manier mai explicit. S-a pus
mai puin accentul pe termenii de prevenie primar
i secundar, deoarece riscul este o variabil continu persoanele asimptomatice putnd avea dovezi
de boal aterosclerotic n urma investigaiilor paraclinice. S-a iniiat un proces riguros de reevaluare
extern.
Al patrulea Grup reunit de Lucru a primit semnale
de feedback n mai multe domenii:
1. Organizaia Mondial a Colegiilor Naionale,
Academiilor i asociaiilor academice ale
medicilor generaliti/medicilor de familie
(World Organization of National Colleges,
Academies and academic associations of general practitioners/family physicians, WONCA)
sau, pe scurt, Organizaia Mondial a Medi-

cilor de Familie (World Organization of

Family Doctors), precum i Grupul de lucru
SEC pentru nursing cardiovascular (ESC
Working Group on Cardiovascular Nursing)
au solicitat ghiduri mai detaliate, aceste organizaii fiind profund angajate n furnizarea practic a recomandrilor de prevenie n multe ri
europene.
2. A fost examinat n detaliu abordarea actual a
SEC asupra gradrii dovezilor. A fost exprimat ngrijorarea asupra faptului c sistemul
actual, chiar dac este logic, tinde s dea
prioritate tratamentelor medicamentoase, deoarece acestea sunt incluse n mai multe studii
clinice randomizate, controlate, de tip dublu
orb, dect msurile care privesc stilul de via,
chiar dac studiile observaionale indic beneficii considerabile ale opririi fumatului, de
exemplu. Din acest motiv, gradarea nu a fost
inclus n acest document i se recomand
continuarea dezbaterilor pe aceast tem.
3. Toate sistemele de estimare a riscului, inclusiv
SCORE, vor supraestima riscul n rile n care
s-a nregistrat un declin al mortalitii prin
BCV i vor subestima riscul n rile n care
mortalitatea a crescut. Grupul de lucru a recomandat ntotdeauna elaborarea de ghiduri
naionale i, ca i component a acestui proces,

recalibrarea diagramelor SCORE, pentru a

permite integrarea tendinelor nregistrate n
timp n distribuia mortalitii i factorilor de
risc n anumite ri. n Ghidul elaborat de Al
treilea Grup reunit de Lucru, necesitatea de
abordare a problemei unui risc relativ nalt, dar
cu risc absolut sczut, la persoanele mai tinere,
a fost soluionat prin extrapolarea riscului
unei persoane tinere la vrsta de 60 de ani,
permind astfel detectarea persoanelor care
vor avea un risc absolut nalt. n cazul interpretrii ad literam, aceast abordare ar putea
duce la utilizarea excesiv a tratamentelor
medicamentoase la persoanele tinere. n ghidurile actuale, aceast abordare a fost nlocuit
cu o diagram simpl pentru evaluarea riscului
relativ, care va fi utilizat mpreun cu diagrama de estimare a riscului absolut, SCORE.
4. Reexaminarea seturilor de date SCORE a
indicat faptul c este posibil ca impactul diabetului auto-raportat asupra riscului s fi fost
subestimat. Este acordat o mai mare atenie
problemelor prediciei numrului total de
evenimente, a mortalitii prin BCV, a influenei sexului, obezitii centrale, HDL-colesterolului, frecvenei cardiace, afectrii renale i
manifestrilor BCV, altele dect BC.

Ce nouti aduce Ghidul elaborat de Al patrulea Grup reunit de Lucru

pentru prevenia BCV?
Mai multe date furnizate de medicii de familie i de personalul sanitar mediu.
Un mai mare accent pus pe exerciiul fizic, greutate i stilul de via.
Discuii mai detaliate pe tema limitelor sistemelor actuale de gradare a
dovezilor.
Redefinirea prioritilor i a obiectivelor.
Revizuirea abordrii riscului la persoanele tinere.
Luarea n considerare a numrului total de evenimente, ca i a mortalitii.
Mai multe informaii obinute din SCORE asupra numrului total de
evenimente, diabetului, HDL-colesterolului i indicelui de mas corporal
(IMC).
Noi capitole referitoare la sexul masculin sau feminin, frecvena cardiac,
IMC /circumferina taliei, alte manifestri ale BCV i afectrii renale.
Aceste ghiduri ncearc s identifice zone de consens pe scal larg ntre diferite organizaii profesionale i discipline tiinifice. Cu ajutorul WONCA,
a fost depus un efort particular pentru armonizarea
recomandrilor ce pot fi furnizate medicilor de familie
i medicilor specialiti. Este ncurajat elaborarea de
ghiduri mai detaliate de ctre societile partenere; de
exemplu, sunt fcute referine la ghidul ESH/ESC de
management al hipertensiunii arteriale4 i la ghidurile
ESC/EASD referitoare la diabet, prediabet i BCV.5
n cadrul acestui proces de parteneriat se consider
implicit c acestea vor fi compatibile cu Ghidul
Comun generic.
De asemenea, este ncurajat n mod specific
elaborarea de ghiduri naionale de prevenie a BCV.
Ghidul Grupului Comun de Lucru trebuie privit ca o

baz pe care pot fi dezvoltate ghidurile naionale,

corespunztoare circumstanelor politice, economice,
sociale i medicale locale. Elaborarea ghidurilor este
numai o etap a procesului de prevenie, fiind recomandat realizarea de parteneriate naionale multidisciplinare pentru implementarea acestora; seciunea
referitoare la implementare abordeaz o parte din
problemele implicate n acest proces.
Este necesar aprecierea faptului c Ghidul elaborat de Al patrulea Grup reunit de Lucru este adresat
medicilor i altui personal medical implicat n practica
clinic. Ghidul confer prioritate maxim persoanelor
cu cel mai mare risc de BCV, deoarece acestea au cel
mai mult de ctigat prin managementul activ al
factorilor de risc. Totui, este necesar completarea
acestuia prin strategii naionale i europene de

sntate public, adresate unor ntregi populaii,

printr-un efort coordonat i exhaustiv cu scopul de a
reduce impactul important al BCV, care afecteaz
populaia european. n acest mod, sperm ca ghidurile s promoveze o calitate superioar a ngrijirilor
medicale, pentru a ajuta la reducerea acestei poveri i
la reducerea BCV n Europa. Aceste dezbateri preced
o nou iniiativ major, publicarea Cartei Europene a

Sntii Inimii, disponibil pe site-ul www.heartcharter.eu. Carta a fost elaborat de ctre SEC, Uniunea European (UE) i Reeaua European a Inimii
(European Heart Network), n parteneriat cu Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Relaia dintre
Cart i Ghidul de fa poate fi rezumat dup cum
urmeaz:

Carta European a Sntii Inimii i Ghidul asupra preveniei BCV

Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea i implementarea de
strategii, msuri i politici extinse la nivel european, naional, regional i
local, care s promoveze sntatea cardiovascular i s previn BCV.
Scopul acestui Ghid este s asiste medicii i personalul din domeniul sanitar
n ndeplinirea rolului lor n aceast iniiativ, n special n ceea ce privete
aplicarea unor msuri preventive eficiente n practica clinic curent.
Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un parteneriat multidisciplinar ntre
reprezentanii principalelor organizaii profesionale europene.

Amploarea problemei: trecut i

viitor
Premize tiinifice
n jurul anului 2000, BCV au reprezentat cauza
direct a peste 4 milioane de decese n Europa (1.9
milioane n Uniunea European), fiind rspunztoare
de 43% din toate decesele de orice cauz la brbai i
55% la femei (Tabelul 1, de pe site-ul www.ehnheart.
org6).7 BCV au reprezentat, de asemenea, principala
cauz de externri din spitale, cu o rat medie de 2557
la 100 000 de locuitori n jurul anului 2002. Dintre
acestea, 659 la 100 000 de locuitori au fost determinate de BC, iar 375 la 100 000 de locuitori de accidentele vasculare cerebrale, dar mai mult de jumtate
s-au datorat altor forme de afeciuni cardiace cronice.
Costul total estimat al BCV n rile UE a fost de 168
757 milioane , n anul 2003.8
Ratele de mortalitate prin BCV variaz cu vrsta,
sexul, statusul socio-economic, etnia i regiunea geografic. Ratele de mortalitate cresc cu vrsta i sunt
mai mari la sexul masculin, la persoanele cu status
socio-economic precar, n Europa Central i de Est i
la imigranii de origine sud-asiatic. Exist variaii

marcate ntre rile europene n ceea ce privete

morbiditatea i mortalitatea prin BCV, care sunt
parial explicate de diferenele socio-economice n
ceea ce privete factorii de risc convenionali, cum
sunt fumatul, tensiunea arterial (TA), valoarea
colesterolului i a glicemiei.
ncepnd din anul 1970, n Europa de Vest,
mortalitatea total prin BCV a sczut semnificativ,
att la vrstele medii, ct i la cele avansate.9 n
Europa Central i Estic, mortalitatea a nceput s
scad abia n ultimii ani, dar a rmas, totui, foarte
ridicat. Mortalitatea masculin prin BC este n
continuare de aproape 10 ori mai mare n Europa de
Est, comparativ cu Frana, pentru grupul de vrst 3574 ani, iar n ceea ce privete mortalitatea prin
accidente vasculare cerebrale, mortalitatea este de 6
ori mai mare. Att n Europa de Vest, ct i n cea de
Est, scderea mortalitii prin BC este legat de
modificrile comportamentale la nivel populaional n
ceea ce privete alimentaia i fumatul. n Europa de
Vest, se nregistreaz, de asemenea, o reducere a
incidenei BC10 i a accidentelor vasculare cerebrale,
dar n alte ri, n principal n Europa de Est i Spania,
incidena BC este n cretere.

Tabelul 1. Numrul total de decese prin boli circulatorii n Europa.

Toate vrstele. Anul 2000.
Toate cauzele
Brbai
4.519.403
Femei
4.336.346
Toate cauzele circulatorii
Brbai
1.963.644
Femei
2.307.945
BC
Brbai
967.258
Femei
983.229
Accident vascular cerebral
Brbai
504.307
Femei
775.571
Altele
Brbai
492.079
Femei
637.405

Aspecte practice: boala coronarian (BC)

Variaiile n mortalitatea prin BC la sfritul
secolului XX au fost explicate n principal prin variaiile incidenei, mai mult dect prin mortalitatea pe
termen scurt a cazurilor de infarct miocardic acut
(IMA).11 Este necesar un control exigent al factorilor
de risc i al determinanilor incidenei BC. Reducerea
tensiunii arteriale, observat la nivel populaional,
este explicabil numai parial prin creterea procentului de subieci hipertensivi care primesc tratament,
sugernd faptul c, n ciuda importanei medicaiei la
nivel individual, la nivel populaional sunt mai importani ali determinani ai scderii TA. Controlul
factorilor de risc la pacienii cu risc nalt i la cei cu
BC stabilit rmne insuficient, mai ales n privina
obezitii, fumatului i TA, i n special la pacienii
diabetici, n ciuda ghidurilor existente, indicnd necesitatea accenturii extinderii i implementrii unor
aciuni de prevenie cost-eficiente ntr-o manier organizat.12
Pe msura mbuntirii supravieuirii dup evenimente acute, prevalena BC crete, n special la femeile vrstnice. Se cunoate faptul c diabetul zaharat
este un factor de risc mai puternic pentru femei, astfel
nct controlul factorilor de risc la pacientele diabetice
devine o prioritate special.
Avnd n vedere faptul c prevalena excesului
ponderal i obezitii crete la nivel mondial, se poate
anticipa o cretere a prevalenei diabetului zaharat de
tip 2 i a tuturor complicaiilor sale. n consecin,
controlul epidemiei de obezitate ar trebui s reprezinte o prioritate.
Manifestrile clinice ale BC pot fi foarte diferite.
Statisticile realizate de spitale relev numai vrful
iceberg-ului, avnd n vedere faptul c moartea subit
de cauz cardiac n afara spitalelor reprezint n
continuare un procent important din toate decesele de
cauz cardiovascular.

Insuficiena cardiac
Insuficiena de pomp a inimii reprezint o cauz
frecvent de deces la vrstnici, chiar dac nu este
ntotdeauna reflectat de mortalitatea evaluat n
statistici, datorit limitelor regulilor de codificare.
Ratele de internare n spital pentru insuficien cardiac au crescut n SUA i Europa. Factorii de risc
majori sunt hipertensiunea, obezitatea i diabetul.
Dei un procent mic din cazurile clinice sunt datorate
valvulopatiilor (frecvent legate de BC) sau cardiomiopatiilor, studiile epidemiologice sugereaz faptul
c, n rile bine dezvoltate, majoritatea cazurilor sunt
datorate ischemiei.13

Anevrismul i disecia de aort

Anevrismul aortic este, de asemenea, de natur
aterosclerotic, iar n unele ri europene au fost
identificate tendine de cretere a mortalitii.14
Acesta reprezint o cauz de deces, care potenial
poate fi prevenit, n special atunci cnd este limitat la

aorta abdominal. Prevalena este de 5% la brbaii cu

vrste 60 ani i de 1-2% la femei. Avnd n vedere
faptul c mortalitatea la 30 de zile este de 5-8% n
cazul interveniilor chirurgicale reparatorii elective,
comparativ cu o mortalitate de 50% n cazul anevrismelor rupte, a fost sugerat efectuarea unui screening
pentru aceast afeciune; un studiu de screening
efectuat n Marea Britanie a avut rezultate ncurajatoare.15

Boala arterial periferic

Este cunoscut faptul c arterele coronare i cele
periferice sunt afectate de acelai proces patologic,
care necesit aceleai intervenii terapeutice. Boala
arterial periferic (BAP) survine aproape la fel de
frecvent la femei ca i la brbai.16 Corelaia BAP cu
BC, infarctul miocardic (IM) i accidentul vascular
cerebral reflect natura generalizat a aterosclerozei.
Totui, studiile epidemiologice asupra factorilor de
risc pentru aceste afeciuni au identificat o serie de
diferene minore. Fumatul pare s aib o importan
mai mare n etiologia BAP dect n BC.17 Antecedentele heredo-colaterale, hipertensiunea arterial,
diabetul zaharat, dislipidemia care include creterea
colesterolului total i a LDL-colesterolului i scderea
HDL-colesterolului, creterea fibrinogenului i a
proteinei C reactive (CRP), vrsta avansat i inactivitatea fizic par s reprezinte factori de risc comuni.
Ca i pentru BC, managementul eficient al factorilor de risc este esenial. Reducerea riscului poate fi
obinut prin modificri ale stilului de via, n special
prin activitate i exerciii fizice, oprirea fumatului i
tratamente medicamentoase, cum sunt statinele, terapiile antiplachetare, strategiile antitrombotice, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i
-blocantele.16,18,19 Studii mari au demonstrat efectele benefice ale statinelor la aceti pacieni.20 Statinele nu numai c reduc riscul de BAP i de evenimente vasculare, dar amelioreaz i simptomele asociate BAP. Exist de asemenea dovezi n favoarea
faptului c statinele reduc mortalitatea chirurgical,
mbuntesc permeabilitatea grefoanelor i cresc
procentul de salvare a membrelor afectate la pacienii
cu BAP.21

Accidentul vascular cerebral

Incidena accidentelor vasculare cerebrale (AVC)
crete exponenial cu vrsta, afectnd anual
aproximativ 25 de persoane la 100 000 de locuitori n
grupa de vrst 35-44 ani i 1500 de persoane la 100
000 de locuitori n grupa de vrst 75-84 ani. AVC
este a treia cauz de deces ca frecven n multe ri.
Hemoragia intracerebral i subarahnoidian contribuie la 10 i, respectiv, 5% din AVC. AVC ischemic
se poate datora afectrii vaselor mari, vaselor mici,
embolilor provenii de la nivelul cordului sau a
arcului aortic, sau altor cauze mai rar identificate, un
procent semnificativ rmnnd ns de etiologie
nedeterminat.22

Cel mai important factor de risc este hipertensiunea arterial, urmat de fumat i diabetul zaharat.
Ali factori de risc sunt stilul sedentar de via,
consumul excesiv de alcool i utilizarea drogurilor ilicite, nivelul crescut al colesterolului, utilizarea contraceptivelor orale sau a hormonilor n post-menopauz,
excesul ponderal, statusul socio-economic precar i
stenoza aterosclerotic a vaselor extracraniene.

Aspecte practice: prevenia i

tratamentul accidentului vascular
cerebral
Tratamentul antihipertensiv reduce att riscul de
AVC ischemic, ct i hemoragic, iar prevenia AVC
este cel mai important efect al tratamentului antihipertensiv. Trebuie descurajat fumatul i ncurajat activitatea fizic. Ingestia unor cantiti mici de alcool
poate s nu fie nociv. n ceea ce privete tratamentul
cu statine, persoanele care supravieuiesc AVC
trebuie tratai n acelai mod ca i cele cu alte manifestri ale BCV. Endarterectomia carotidian la
pacienii simptomatici cu stenoze ale arterei carotide
interne care i reduc lumenul cu >70% reduce riscul
de AVC recurent.
Tratamentul antitrombotic profilactic: n intervalul
terapeutic al raportului internaional normalizat (INR)
de 2-3, anticoagularea reduce riscul de AVC la
pacienii cu fibrilaie atrial. Tratamentul antiplachetar este indicat la pacienii cu AVC ischemic noncardioembolic. Aspirina, n doze de 75-150 mg pe zi,
este agentul cel mai utilizat. Asocierea aspirinei cu
dipiridamol confer o reducere suplimentar a riscului. Clopidogrel are un efect similar celui al aspirinei
la pacienii cu boal cerebro-vascular ischemic. La
persoanele care supravieuiesc unui AVC nu se recomand asocierea clopidogrel plus aspirin. Pentru o
informare mai detaliat, cititorilor li se recomand
consultarea Proiectului European de Iniiativ pentru
Accident Vascular Cerebral (European Stroke Initiative).23

1.
2.
3.
4.

5.

Strategii de prevenie i probleme

politice
Premize tiinifice
Se pot distinge trei strategii de prevenie a BCV:
prevenia populaional, prevenia la persoanele
cu risc crescut i prevenia secundar. Toate cele
trei strategii sunt necesare i complementare. Strategia
populaional este, n particular, esenial pentru reducerea incidenei globale a BCV, deoarece obiectivul
acesteia este reducerea factorilor de risc la nivel populaional, prin modificri ale stilului de via i ale
mediului care afecteaz ntreaga populaie, fr a
necesita un examen clinic al indivizilor. Acest tip de
strategie este cel mai bine realizat prin stabilirea ad
hoc a unor politici i intervenii la nivel de comuniti.
Strategiile al cror obiectiv este reducerea riscului
cardiovascular total la nivel individual includ
strategiile de prevenie primar la persoanele cu risc
crescut i cele de prevenie secundar. Primele sunt
adresate persoanelor sntoase care aparin zonei
superioare din distribuia riscului, iar cele de prevenie secundar sunt adresate pacienilor cu leziuni
de organ sau boli cardiovasculare instalate. Pentru
prevenia unui singur eveniment cardiovascular, este
necesar a se interveni la un numr crescut de subieci,
fr un beneficiu aparent pentru acetia (paradoxul
preveniei). Mai mult, numrul de subieci la care
intervenia este necesar pentru prevenia unui caz va
fi variabil n populaii diferite sau subgrupe populaionale (de exemplu, la sexul feminin), n funcie de
prevalena i distribuia factorilor de risc n aceste
populaii i de incidena bolii.

Aspecte practice: probleme politice

Al patrulea Grup de Lucru se aliniaz, i susine n
totalitate, la iniiativele principalelor organizaii mondiale n ceea ce privete implementarea msurilor de
prevenie la nivel populaional, cum sunt cele pentru
controlul fumatului, stabilite de Convenia de Coordonare OMS pentru Controlul Fumatului (WHO Framework Convention for Tabacco Control),24 iniiativele
EU n privina obezitii,25 strategia global a OMS
asupra dietei, activitii fizice i sntii,26 i Declaraia de la Osaka n ceea ce privete Sntatea Inimii,
care pot fi rezumate dup cum urmeaz:

S creasc nivelul de contientizare la nivel guvernamental a faptului c programul de

sntate nu este numai un program al departamentelor de sntate.
S permit oamenilor de tiin i profesionitilor din domeniul sanitar s contribuie la
marketingul programului de sntate a inimii.
S permit instituiilor de educare a profesionitilor din domeniul sanitar s ofere
pregtire n domeniul organizrii comunitare, marketing-ului social, i argumentrii.
S permit Ministerelor Sntii, organizaiilor non-guvernamentale (ONG), i
organizaiilor profesionale s susin cauza alocrii de resurse pentru sntatea inimii
la nivel politic.
S permit OMS s continue consolidarea capacitii de promovare a sntii inimii
n toate regiunile i statele membre OMS.

De asemenea, Consiliul UE pentru Fora de

Munc, Politici Sociale, Sntate, i Protecia Consumatorilor (n iunie 2004) i o Conferin UE pentru
Sntatea Inimii care a avut ca rezultat Declaraia de
la Luxemburg din 29 iunie 2005, au definit caracteristicile necesare pentru a se obine sntatea cardiovascular:
Evitarea tutunului
Activitate fizic adecvat (minimum 30
de minute pe zi)
Alegerea unei alimentaii sntoase
TA sub 140/90 mmHg
Colesterol total sub 5 mmol/l (~ 200
mg/dl)
Al patrulea Grup de Lucru ncurajeaz profesionitii care activeaz n domeniul sntii din toate
rile s participe activ la elaborarea i implementarea
de astfel de politici i intervenii comunitare naionale
i internaionale.

Prevenia n practica clinic

Nu exist nici o dovad n favoarea faptului c
detectarea BC sau a accidentelor vasculare cerebrale
n stadii precoce este o modalitate cost-eficient de
prevenie a bolii. Pentru detectarea oportun a
factorilor de risc biologici sau legai de stilul de via,
n scopul identificrii persoanelor cu risc nalt, sunt
necesare urmtoarele:
disponibilitatea de rutin a unor sisteme
precise i adecvate de evaluare
consilierea sau tratamentul n timp real,
n funcie de caz
continuitatea ngrijirilor
accesul pacienilor la tratament, indiferent de statutul socio-economic.

Programele de prevenie secundar a BC i-au

demonstrat eficacitatea n ameliorarea proceselor de
ngrijire, a numrului de reinternri n spital, a
statusului funcional i a mortalitii globale, n
special dac includ programe de exerciii fizice.
Totui, amploarea efectelor acestora este relativ
modest, iar cost-eficiena lor pe scal larg rmne
incert.27,28

Evaluarea dovezilor tiinifice

Premize tiinifice
Medicina bazat pe dovezi (MBD) a fost definit
ca integrarea experienei clinice individuale cu cele
mai bune dovezi clinice disponibile din studiile de
cercetare sistematice. Implic adresarea de ntrebri la
care se poate rspunde, cutarea celor mai bune dovezi, aprecierea critic a dovezilor, aplicarea dovezilor n ngrijirea individual a pacienilor i evaluarea
acestui proces.29 n ciuda unui efort educaional de
peste zece ani, clinicienii practic rareori MBD n
modul dorit, muli considernd c problema major
const n gsirea dovezilor.30
Acest raport are obiectivul de a furniza recomandri, sub auspiciile celui de Al patrulea Grup
reunit de Lucru al ESC i a altor societi europene de
prevenie a bolilor cardiovasculare. Grupul de Lucru
dorete ca acest ghid s fie ct de mult posibil bazat
pe dovezi. Ghidurile bune reprezint un mecanism
principal pentru mbuntirea serviciilor medicale i
a prognosticului pacienilor.31 S-a demonstrat c
ghidurile bazate pe dovezi credibile au probabilitatea
cea mai mare de a fi adoptate.32

Atributele necesare ghidurilor clinice

Validitatea
Reproductibilitatea
Fiabilitatea
Aplicabilitatea clinic
Flexibilitatea clinic
Claritatea
Documentarea meticuloas a dovezilor
Programarea unei revizuiri regulate a ghidurilor
Implicarea unor grupuri eseniale influenate de ghiduri

Ce sunt dovezile?
Evaluarea interveniilor terapeutice i a metodelor
diagnostice poate utiliza o gam larg de surse de
dovezi: experiena individual, studiile retrospective,
rapoartele de cazuri clinice, seriile de cazuri, comparaiile istorice i geogafice, studiile de supraveghere a
medicamentelor (i post-marketing), bazele de date
farmaco-epidemiologice, studiile ncruciate, studiile
de tip caz-control, studiile de cohort, trialurile randomizate controlate i analizele sistematice ale trialurilor

i studiilor observaionale. n mod tradiional, au fost

promovate ierarhii ale dovezilor, n scopul stabilirii
prioritii recomandrilor. Acestea pun, n general,
analizele sistematice n topul ierarhiei, iar rapoartele
de cazuri pe ultimul loc. Totui, aceast abordare
poate induce n eroare, calitatea dovezilor depinznd
n final de ntrebarea la care se caut un rspuns.
Este clar faptul c ntrebri diferite necesit
metode tiinifice diferite i c bazarea pe o anumit
surs de dovezi, cu excluderea altora, poate genera

erori. Aceast afirmaie este n mod particular adevrat n cea ce privete prevenia BCV. Msurile referitoare la stilul de via, cum sunt oprirea fumatului,
exerciiile fizice i alimentaia sntoas, se preteaz
mai puin la evaluarea n cadrul unor trialuri randomizate, controlate, de tip dublu orb, dect tratamentele
medicamentoase, iar promovarea unei aderri oarbe la
superioritatea trialurilor randomizate controlate poate
conduce la elaborarea unor ghiduri care promoveaz
utilizarea excesiv a tratamentelor medicamentoase.
Analizele sistematice i trialurile clinice randomizate
nu sunt metodelele cele mai adecvate pentru identificarea riscurilor rare ale tratamentului. Rapoartele de
cazuri pot furniza primul indiciu asupra riscurilor unui
anumit tratament, dar acestea necesit confirmare n
studii mari, prospective, de supraveghere.

Gradarea dovezilor
Atunci cnd dovezile sunt utilizate pentru elaborarea ghidurilor sau a recomandrilor pentru practica
clinic sau de sntate public, este important diferenierea ntre calitatea dovezilor (dac sunt robuste,
cu probabilitate redus de erori, generalizabile etc.) i
puterea unei recomandri susinute de o dovad. Nu
toate dovezile de calitate merit o recomandare puternic.
Organismele care elaboreaz ghidurile au utilizat,
n general, abordarea ierarhiei dovezilor. Aplicarea
metodei de ierarhizare a dovezilor necesit raionamente explicite referitoare la calitatea evidenelor
(adic calitatea de a fi complete, potenialul de eroare,
dac obiectivele evaluate au fost cele adecvate etc.).
Pentru elaborarea recomandrilor clinice trebuie luate
n considerare n mod critic att beneficiile, ct i
riscurile interveniilor terapeutice. Chiar dac o astfel
de abordare confer transparen, exist i dezavantaje, dup cum este subliniat mai sus. Au existat, de
asemenea, dificulti n implementarea acestor grade
de recomandare. De exemplu, n implementarea unui
ghid, este posibil ca unele recomandri eseniale
pentru mbuntirea general a ngrijirilor medicale
s fi fost subminate de limitarea sau absena evidenelor. Dac a fost luat decizia de implementare numai
a recomandrilor de grad nalt, pe baza constrngerilor legate de resurse, este posibil omisiunea unor
elemente importante ale ghidului. n consecin, exist interesul de dezvoltare a unui sistem care s i
menin transparena, dar s evite erorile de implementare.
OMS a decis nfiinarea unui grup de lucru care s
elaboreze un astfel de sistem, denumit GRADE.
Dovezile sunt gradate n funcie de rezultatele relevante pentru ntrebarea la care se caut un rspuns.
Sunt evaluate din patru puncte de vedere: design-ul
studiului, calitatea studiului, consistena i potenialul
de generalizare. Pe baza notrii acestor caracteristici,
calitatea dovezilor pentru un anumit rezultat este
definit ca: de grad nalt, moderat, redus sau foarte
redus.33 Acest sistem nu poate combate problemele
de implementare discutate mai sus, dar confer un

raionament clar asupra depirii sau nu a efectelor

adverse ale unei intervenii de ctre beneficiile acesteia. Aceasta furnizeaz o metod transparent de a
stadializa interveniile n vederea implementrii. Pe
msur ce experiena cu utilizarea acestui sistem crete, va deveni probabil un instrument utilizat pe scal
mai larg n elaborarea ghidurilor clinice.

Problemele legate de dovezi i

recomandri
Am ncercat s ne asigurm de faptul c, n formularea recomandrilor, am utilizat cele mai adecvate
dovezi. Pentru programele de prevenie la nivel populaional, rezultatele studiilor epidemiologice observaionale sunt un prim pas important n evaluarea relaiei de cauzalitate. Modificrile comportamentale,
cum sunt oprirea fumatului i exerciiile fizice, se preteaz mai puin la evaluarea n cadrul studiilor randomizate controlate dect tratamentele medicamentoase.
n mod clar, analizele sistematice ale studiilor observaionale sunt preferabile citrii unui singur studiu
observaional. Totui, este important s contientizm
faptul c precizia superioar conferit de cumularea
datelor poate fi fals dac controlul pentru echivalen
i alte erori este slab n studiile analizate.34
O preocupare tot mai mare n epidemiologie este
posibilitatea ca, n cazul unor asocieri, relaia de
cauzalitate s fi fost atribuit n mod eronat. Acesta
pare s fie cazul vitaminelor antioxidante, pentru care
studiile observaionale au sugerat un efect protector
rezonabil, dar trialurile randomizate controlate au
indicat faptul c pot fi chiar nocive.35,36 O alt preocupare privete natura dovezilor disponibile. O mare
parte a dovezilor privete tratamentele medicamentoase, mai degrab dect interveniile asupra stilului
de via sau mbuntirea sistemului de sntate.
n evaluarea efectelor interveniilor, am dat
ntietate analizelor sistematice Cochrane, acolo unde
acestea exist, deoarece acestea sunt efectuate dup
standarde riguroase i sunt actualizate periodic. Am
utilizat i alte analize sistematice, acolo unde acestea
au existat, i am citat trialuri individuale numai dac
acestea au atins puncte de interes particular sau au
fost suficient de mari pentru a furniza un rspuns clar
la o ntrebare clinic. n cazurile n care am considerat
c dovezile sunt limitate, am specificat acest lucru.
Cnd am evaluat amploarea efectelor, nu am
utilizat numrul de pacieni necesar a fi tratai
(number needed to treat, NNT), deoarece acesta este
asociat cu probleme importante,37 n special n cazul
cardiologiei preventive, ratele bazale ale BCV
cunoscnd variaii importante n Europa. n consecin, ar fi necesar utilizarea cte unui NNT pentru
rile cu risc sczut, mediu i nalt. Mai mult, ar fi
necesar utilizarea cte unui NNT pentru diferitele
grupe de vrst i pentru sexul masculin i feminin.
Reducerile riscului relativ sub tratament sunt aplicabile tuturor populaiilor europene, grupelor de vrst,
ambelor sexe, deoarece, n general, majoritatea trata-

mentelor au aceleai beneficii relative la nivele diferite ale riscului.

Aspecte practice
n acest raport am ncercat s respectm abordarea
bazat pe dovezi. Am definit urmtoarele ntrebri:
Care sunt dovezile c anumii factori de
risc determin BCV?
Care sunt dovezile c aceti factori de
risc au o importan variabil la persoanele cu sau fr BCV instalate?
Care sunt dovezile c interveniile la
nivel populaional determin reducerea
factorilor de risc i amelioreaz rezultatele n BCV?
Care sunt dovezile c interveniile la
nivel individual determin reducerea
factorilor de risc i amelioreaz rezultatele n BCV?
Am revizuit n mod sistematic i critic datele
relevante din literatur i am rspuns la fiecare
ntrebare adresat. Exist unele dificulti n ceea ce
privete sistemul actual de ierarhizare utilizat de SEC.
Este probabil ca sistemul actual s favorizeze tratamentele medicamentoase comparativ cu msurile
majore privind stilul de via, deoarece acestea din
urm se preteaz mai puin la evaluarea n cadrul
trialurilor randomizate, controlate, de tip dublu-orb.
Din acest motiv, dup dispute prelungite, Grupul de
Lucru nu a inclus tabelul cu gradele de recomandare
pe care l pregtise. Totui, se anticipeaz c aceast
problem va necesita dezbateri ulterioare.
Au fost fcute eforturi pentru implementarea ghidului prin intermediul diverselor societi participante. Ghidul anterior a fost evaluat n cadrul EUROASPIRE I i II.3,39

Prioriti, estimarea riscului total i

obiective
Introducere
De la nceput trebuie menionat faptul c aceste
ghiduri reprezint doar recomandri, i nu reguli
didactice. Ele trebuie interpretate prin prisma cunotinelor i raionamentului propriu al clinicianului, din
perspectiva pacientului i n lumina condiiilor i
elementelor practice locale, pe msur ce devin
disponibile noi cunotine. Este ncurajat elaborarea
de ghiduri naionale, cu obiective, prioriti i strategii
de implementare adaptate condiiilor locale, att
medicale, ct i economice.
Prioritile sugerate au scopul de a ajuta medicii n
interaciunea cu persoane i pacieni la nivel individual. Este recunoscut faptul c persoanele cu riscul
cel mai nalt au cel mai mult de ctigat din mana-

gementul factorilor de risc. Aa cum a mai fost menionat, dei astfel de persoane au cel mai mult de
ctigat, majoritatea deceselor dintr-o comunitate provin din grupul indivizilor cu nivele reduse ale riscului,
deoarece acesta este mai numeros comparativ cu cel al
persoanelor cu risc nalt care, n mod paradoxal,
dezvolt mai puine evenimente n termeni absolui
Paradoxul Rose.40 Din acest motiv, strategia pentru
persoanele cu risc nalt trebuie completat de msuri
de sntate public pentru a reduce, pe ct este
posibil, nivelele populaionale a factorilor de risc i a
ncuraja un mod sntos de via.
ncurajarea estimrii riscului total, ca instrument
esenial de ghidare a managementului pacienilor, a
reprezentat un element decisiv al Ghidului, nc de la
prima ediie a acestuia (1994).1 Aceasta deoarece
clinicienii trateaz persoane (i nu factori de risc
individuali) al cror risc cardiovascular reflect, de
obicei, efectele combinate a mai multor factori de risc
care pot interaciona, uneori amplificndu-se reciproc.
Dei clinicienii solicit frecvent desemnarea unor
valori limit de la care s nceap interveniile, acest
lucru este problematic deoarece riscul este o variabil
continu i nu exist un parametru precis pornind de
la care, de exemplu, s fie indicat n mod automat un
anumit medicament. Aceast problem este abordat
mai n detaliu, deoarece exist problema modului de
consiliere a persoanelor tinere cu risc absolut redus,
dar cu risc relativ nalt, precum i faptul c toate
persoanele vrstnice vor avea n cele din urm un risc
nalt de deces i pot fi supraexpuse tratamentelor
medicamentoase.
Obiectivele globale ale preveniei cardiovasculare
sunt reducerea mortalitii i morbiditii la persoanele cu risc absolut nalt i asistarea persoanelor cu
risc absolut redus n a-i menine acest status, printrun mod sntos de via. Aici i gsesc utilitatea
diagramele de evaluare a riscului dac, de exemplu,
TA este dificil de controlat n totalitate, riscul total
poate fi totui redus prin oprirea fumatului sau poate
prin reducerea i mai marcat a nivelului colesterolului. Dei limitele pentru riscul cardiovascular total
incluse n acest ghid sunt arbitrare, valorile int
pentru factorii de risc individuali ridic i mai multe
probleme prin aceea c vor fi ntotdeauna subiect de
disput, nu sunt ntotdeauna posibil de atins i, fapt
demn de menionat, par s promoveze o abordare a
preveniei axat pe un singur factor. Totui, clinicienii
solicit ghiduri, aa c a fost ncercat definirea unor
nivele ale factorilor de risc individuali, n contextul
unor obiective mai specifice.

Prioriti
Persoanele cu risc maxim au cel mai mult de
ctigat din eforturile de prevenie i pe acest fapt se
bazeaz urmtoarele prioriti:

Care sunt prioritile pentru prevenia BCV n practica clinic?

1.
2.

3.

Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat

Persoane asimptomatice cu risc crescut de BCV prin
2.1. Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea riscului total de BCV
(risc de deces prin BCV 5% la 10 ani)
2.2. Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie
2.3. Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales dac se asociaz cu
afectarea organelor-int
Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice precoce sau cu risc
deosebit de nalt

Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare?

Care sunt obiectivele preveniei BCV?
1.

De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot

parcursul vieii, i de a le ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc

2.

De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.

Absena fumatului
Alegerea unei alimentaii sntoase
Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi
IMC <25 kg/m2 i evitarea obezitii centrale
TA <140/90 mmHg
Colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl)
LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl)
Glicemie <6 mmol/l (~ 110 mg/dl)

3.

De a obine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienii cu risc nalt,

mai ales la cei cu BCV instalate sau cu diabet:
3.1. Tensiune arterial <130/80 mmHg, dac acest lucru este posibil
3.2. Colesterol total <4,5 mmol/l (~ 175 mg/dl), opional <4 mmol/l (~ 155
mg/dl), dac acest lucru este posibil
3.3. LDL-colesterol <2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~ 80
mg/dl), dac acest lucru este posibil
3.4. Glicemie jeun <6 mmol/l (~ 110 mg/dl) i HbA1c <6,5%, dac acest
lucru este posibil

4.

De a lua n considerare un tratament medicamentos cardioprotector la aceti

pacieni cu risc nalt, mai ales la cei cu BCV aterosclerotic instalat

n general, o persoan de vrst medie cu un risc

de deces prin BCV 5% la 10 ani este considerat ca
aparinnd grupei de risc nalt. Examinarea datelor
FINRISK MONICA (care au contribuit n mod
substanial la diagramele SCORE pentru populaiile
cu risc nalt) sugereaz faptul c riscul echivalent de
BCV totale (fatale + non-fatale) este cu aproape 10%
mai mare la pacienii mai tineri de sex masculin, i
mai redus la femei i la persoanele n vrst. Probabilitatea de a necesita tratament medicamentos suplimentar crete direct proporional cu riscul.

Estimarea riscului total

Riscul cardiovascular total n contextul acestui

ghid semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte un eveniment cardiovascular aterosclerotic ntrun interval definit de timp.
Importana estimrii riscului total nainte de
luarea deciziilor de management este ilustrat n
Tabelul 2 i Figura 1. Figura ilustreaz faptul c
efectul nivelului lipidelor este modest la femeile care
au un risc altfel sczut i c avantajul sexului feminin
n ceea ce privete riscul este pierdut prin asocierea
fumatului cu hipertensiunea uoar. Tabelul 2 ilustreaz faptul c o persoan cu un colesterol total de 8
mmol/l poate avea un risc de 10 ori mai redus dect al

unei persoane cu un nivel al colesterolului total de 5

mmol/l, dac ultima este o persoan de sex masculin,
fumtoare i hipertensiv. Studiile medicamentoase
randomizate, controlate, asupra unor factori de risc
izolai nu confer suficiente informaii pentru rezolvarea complet a acestor probleme. n timp ce studiile, cum este EuroAspire38,39, sugereaz faptul c,
la subiecii cu risc foarte nalt, managementul factorilor de risc este inadecvat, este probabil i ca, pentru
subiecii cu risc sczut care nu au avut un eveniment
vascular, s existe o potenial utilizare n exces a
tratamentelor medicamentoase, prin extrapolarea ina-

decvat a rezultatelor trialurilor - care au inclus n

principal persoane cu risc nalt la persoanele cu risc
sczut. n general, n trialurile medicamentoase clasice care au reprezentat baza ghidurilor pn n prezent, subiecii de sex feminin, cei vrstnici i cei tineri
au fost reprezentai n numr redus.
Pentru ca aceste consideraii s aib un impact
asupra practicii clinice, este esenial ca clinicianul s
fie capabil s evalueze riscul rapid i cu suficient
acuratee, pentru a putea lua decizii logice asupra
managementului.

Figura 1. Relaia ntre raportul colesterol total (CT): HDL-colesterol i evenimentele cardiovasculare fatale
la 10 ani, la subieci de sex masculin i feminin, n vrst de 60 ani, cu sau fr factori de risc,
pe baza unei funcii de calculare a riscului derivat din proiectul SCORE.
TAS = tensiunea arterial sistolic.

Tabelul 2. Impactul asocierilor factorilor de risc asupra riscului

Sex

Vrst
(ani)

Colesterol
(mmol/l)

TA
(mmHg)

Fumat

Risc (%)

F
F
M
M

60
60
60
60

8
7
6
5

120
140
160
180

Nu
Da
Nu
Da

2
5
8
21

Cum pot s estimez riscul?

Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?

Cei cu:
- BCV cunoscute
- diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie
- nivele foarte nalte ale factorilor individuali de risc, au deja un RISC
CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc

Pentru toate celelalte persoane: pentru estimarea riscului total pot fi utilizate
diagramele SCORE de evaluare a riscului acest fapt este extrem de important
deoarece multe persoane au nivele uor crescute ale mai multor factori de risc
care, n combinaie, pot duce la un nivel neateptat de nalt al riscului total de
BCV

Necesitatea evalurii rapide i uoare a riscului

total a dus la elaborarea diagramei de estimare a riscului, utilizate n Ghidurile din 1994 i 1998.1,2,41
Au existat mai multe probleme n ceea ce privete
aceast diagram. n primul rnd, a fost conceput pe
baza datelor americane provenite din studiul Framingham, iar aplicabilitatea diagramei la toate populaiile
europene era incert. n al doilea rnd, setul de date
utilizat era destul de mic. n al treilea, rnd, definirea
evenimentelor cardiovasculare non-fatale era diferit
de cele utilizate n multe alte studii, fcnd dificil
validarea diagramei. n cele din urm, nu a fost posibil estimarea riscului de apariie a altor manifestri
ale aterosclerozei, cum sunt AVC sau anevrismul de
aort abdominal.
Ghidul din 20033 a utilizat un nou sistem de estimare a riscului, denumit SCORE,42 bazat pe datele
provenite din 12 studii europene de cohort, care au
inclus 205 178 de subieci examinai iniial ntre anii
1970 i 1988, cu 2,7 milioane ani de urmrire i 7934
decese de cauz cardiovascular.
Diagramele de estimare a riscului, cum este
SCORE, sunt concepute n scopul facilitrii evalurii
riscului unor persoane aparent sntoase. Pacienii
care au avut un eveniment clinic, de tipul unui
sindrom coronarian acut sau AVC, care au diabet
zaharat tip 2 sau 1 cu microalbuminurie, sau nivele
foarte crescute ale unui singur factor de risc, au un
risc foarte nalt i se calific automat pentru evaluarea
i managementul intensiv al factorilor de risc.
SCORE difer de sistemele anterioare de estimare
a riscului prin mai multe elemente importante i a fost
modificat ntr-o oarecare msur pentru acest ghid:

Sistemul SCORE estimeaz riscul la 10

ani de apariie a unui prim eveniment
aterosclerotic fatal, indiferent dac este
vorba de un infarct miocardic, AVC, anevrism de aort sau altele. Sunt incluse
toate codurile din Clasificarea Internaional a Bolilor (International Classification of Diseases, ICD) care pot fi n mod
rezonabil presupuse a avea o cauz aterosclerotic. Majoritatea celorlalte sisteme
apreciaz numai riscul de BC.

Alegerea mortalitii prin BCV, n

detrimentul evenimentelor totale (fatale +
non-fatale), a fost intenionat, dei nu
este universal popular. Ratele evenimentelor non-fatale sunt critic dependente de
modul de definire i de metodele utilizate
pentru confirmarea lor. De la perioada
desfurrii studiilor de cohort care au
stat la baza SCORE au survenit modificri importante ale testelor diagnostice
i metodelor terapeutice. Este esenial
faptul c utilizarea mortalitii permite
recalibrarea pentru a lua n considerare
tendinele n timp ale mortalitii prin
BCV. Orice sistem de estimare a riscului
va supraevalua riscul n rile n care
mortalitatea a sczut i va subevalua
riscul n rile n care mortalitatea a
crescut. Dac sunt disponibile date actualizate asupra mortalitii i a prevalenei
factorilor de risc, poate fi fcut o recalibrare care s ia n considerare modificrile temporale. Calitatea datelor nu
permite acest lucru pentru evenimentele
non-fatale. Din aceste motive, au fost
realizate diagrame ale mortalitii prin
BCV, care au fost ntr-adevr recalibrate
ntr-un numr de ri europene. Sunt disponibile versiuni ale HeartScore specifice
rii pentru Belgia, Germania, Grecia,
Olanda, Polonia, Spania i Suedia. n
orice caz, abordarea problemei riscului
total este esenial.

n Ghidul din 2003,3 un risc de deces prin BCV de

5% sau mai mare la 10 ani a fost considerat n mod
arbitrar risc nalt. Totui, acesta implic o ans de
95% de a nu deceda prin BCV n decurs de 10 ani,
procent foarte puin impresionant n procesul de consiliere a pacienilor. Noua nomenclatur utilizat n
acest Ghid din 2007 pentru orice persoan cu risc de
deces prin BCV de 5% sau mai mare la 10 ani este de
risc crescut. Desigur c riscul de evenimente totale,
fatale i non-fatale, este mai mare, iar clinicienii doresc cuantificarea acestuia. Cea mai mare contribuie

la diagramele SCORE pentru riscul nalt a avut-o

FINRISK, care aduce date asupra evenimentelor nonfatale, definite conform proiectului MONICA. 43
Calcularea ratelor evenimentelor totale din FINRISK
sugereaz faptul c, la nivelul (5%) la care consilierea
referitoare la managementul riscului este de obicei
intensificat, riscul de evenimente totale este de
aproximativ 10%, mai mare (15%) la brbaii mai
tineri i ceva mai mic la femei. Multiplicatorul
utilizat pentru conversia mortalitii prin BCV la
evenimente totale este, de asemenea, mai mic la persoanele mai vrstnice, deoarece un prim eveniment
este mai probabil s fie fatal la acestea.
Aa cum am mai menionat, clinicienii solicit
frecvent valori prag de la care s introduc anumite
intervenii terapeutice, dar acest lucru este problematic deoarece riscul este o variabil continu i
nu exist o valoare prag de la care, de exemplu, un
anumit medicament s fie indicat. O problem
particular este legat de persoanele tinere cu nivele
nalte ale factorilor de risc un risc absolut mic poate
ascunde un risc relativ foarte mare. n Ghidul din
2003,3 a fost sugerat extrapolarea riscului la cel al
unei persoane de 60 de ani, pentru a accentua faptul
c, n absena msurilor preventive, riscul absolut va
fi nalt. Nu s-a intenionat ca o astfel de persoan
tnr s fie obligatoriu tratat ca i cum ar avea
vrsta de 60 ani, dar o interpretare ad literam a acestei
sugestii ar putea duce la o utilizare excesiv a
tratamentelor medicamentoase la persoanele tinere.
Aceast parte a textului a fost reformulat, iar la
diagramele de estimare a riscului absolut, a fost
adugat o diagram pentru riscul relativ, pentru a
ilustra faptul c, n special la persoanele tinere,
modificrile stilului de via pot reduce n mod
substanial riscul i pot reduce creterea riscului ce va
surveni odat cu naintarea n vrst.

O alt problem este legat de persoanele

vrstnice. Pentru anumite categorii de
vrst, marea majoritate a persoanelor, n
special de sex masculin, va avea un risc
estimat de deces prin BCV peste pragul
de 5-10%, pe baza numai a vrstei (i
sexului), chiar dac ali factori de risc
pentru BCV au nivele relativ reduse.
Aceasta ar putea conduce la utilizarea
excesiv a medicamentelor la persoanele
vrstnice. Utilizarea tratamentelor pre-

ventive la vrstnici trebuie s fie bazat

pe dovezi, dac nu exist o indicaie clar
pentru administrarea acestora.
Ca i nainte, sunt prezentate diagrame
att pentru colesterolul total, ct i pentru
raportul colesterol total : HDL-colesterol.
Acestea sunt foarte asemntoare. Totui,
prelucrrile ulterioare ale bazei de date
SCORE, nc nepublicate, au indicat
faptul c HDL-colesterolul poate contribui n mod substanial la predicia
riscului dac este introdus ca variabil
independent.
Evaluarea impactului factorilor de risc
adiionali, cum sunt HDL-colesterolul,
greutatea corporal, istoricul familial i
noii markeri ai riscului, este dificil n
contextul unei diagrame tiparite. Versiunea electronic, interactiv a SCORE,
HeartScore (disponibil pe site-ul
escardio.org) nu este att de limitativ. n
prezent, aceasta reprezint o copie n
format electronic a SCORE dar va fi
utilizat pentru includerea rezultatelor
noilor analize SCORE, cum sunt cele
legate de HDL-colesterol, pe msura
verificrii i validrii acestora. Totui,
trebuie menionat faptul c, dei au fost
identificai muli ali factori de risc (cum
sunt valorile CRP i homocisteinei) pe
lng puinii inclui n funciile disponibile de evaluare a riscului, contribuia
acestora la estimarea riscului absolut de
BCV la pacieni in mod individual
(atunci cnd sunt adugai la factorii de
risc clasici) este, n general, modest.
A fost reexaminat impactul diabetului
autoraportat. Chiar dac cohortele sunt
heterogene, per global, impactul diabetului asupra riscului pare s fie mai mare
dect n sistemele de estimare a riscului
bazate pe cohorta de la Framingham,
riscul relativ fiind de aproximativ 5
pentru femei i 3 pentru brbai.

Unele dintre avantajele utilizrii diagramelor de

evaluare a riscului pot fi rezumate dup cum urmeaz:

Avantajele utilizrii diagramei de estimare a riscului SCORE

Instrument intuitiv, uor de utilizat

Ia n considerare natura multifactorial a BCV

Estimeaz riscul pentru toate BCV aterosclerotice, nu numai pentru BC

Permite un management flexibil dac nu poate fi atins nivelul ideal al unui factor de
risc, riscul total poate fi totui redus prin reducerea altor factori de risc

Permite o evaluare mai obiectiv a riscului n timp

Stabilete un limbaj comun din punct de vedere al riscului pentru clinicieni

Arat modul de cretere a riscului cu vrsta

Noua diagram pentru riscul relativ ajut la ilustrarea modului n care o persoan tnr
cu risc absolut sczut poate avea un risc relativ substanial mai mare i reductibil.

Cum se utilizeaz diagramele SCORE pentru evaluarea

riscului total de BCV la persoanele asimptomatice?
1. Pentru Belgia*, Frana, Grecia*, Italia, Luxemburg, Spania*, Elveia i Portugalia, utilizai
diagrama pentru risc sczut; pentru alte ri europene, utilizai diagrama pentru risc nalt
*n prezent, exist hri actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia,
Spania i Suedia
2. Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei respective, de valoarea colesterolului i TA,
avnd n vedere faptul c riscul va fi mai mare pe msur ce persoana respectiv se apropie de
urmtoarea categorie de vrst, colesterol sau TA
3. Verificai calificativele
4. Stabilii riscul absolut de BCV fatale la 10 ani
Reinei faptul c un risc absolut sczut la o persoan tnr poate ascunde un risc relativ nalt;
acest fapt poate fi explicat persoanei respective utiliznd diagrama riscului relativ. Pe msura
naintrii n vrst, un risc relativ nalt se va transforma ntr-un risc absolut nalt. La astfel de
persoane va fi necesar o consiliere mai intensiv asupra stilului de via.

Estimarea riscului utiliznd SCORE: calificative

Diagramele trebuie utilizate n lumina cunotinelor i raionamentului clinicianului, n

special n contextul condiiilor locale

Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, riscul va fi supraevaluat n rile n care

rata de mortalitate prin BCV este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta
este n cretere

La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt
este discutabil deoarece, n final, mai multe femei dect brbai decedeaz prin BCV.
Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ ntrziat cu 10 ani.

Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la:

Subiecii sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate central

Cei cu istoric familial de BCV premature

Cei cu statut social deficitar

Subiecii cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai mare la femeile cu diabet i de 3

ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice

Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale

trigliceridelor

Subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu

indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la
ecografia carotidian sau la examenul CT.

Diagramele SCORE de estimare a riscului sunt

reprezentate n Figurile 2-6; este inclus de asemenea
o diagrama a riscului relativ.
Diagrama riscului relativ din Figura 6 este util
pentru a explica unei persoane tinere faptul c, chiar
dac are un risc absolut sczut, acesta ar putea fi
totui de 10-12 ori mai mare dect al unei persoane de
aceeai vrst dar cu nivele reduse ale factorilor de
risc.

Concluzii
Prioritile definite n acest capitol sunt pentru uz
clinic i reflect faptul c persoanele cu cel mai mare
risc de evenimente cardiovasculare au cel mai mult de
ctigat din msurile preventive. Aceast abordare ar
trebui s completeze aciunile publice care urmresc
reducerea nivelului factorilor de risc in comunitate i
promovarea unui stil de via sntos.
Estimarea riscului total rmne o parte esenial a
acestui ghid. Sistemul SCORE a fost actualizat cu o

estimare a riscului total de BCV, ca i a riscului de

deces prin BCV. Sunt incluse informaii noi referitoare la diabetul zaharat. Pe lng informaiile referitoare la riscul absolut, sunt adugate i informaii
asupra riscului relativ, pentru a facilita consilierea
persoanelor tinere al cror risc absolut sczut poate
ascunde un risc substanial i modificabil legat de
vrst.
Este recunoscut dificultatea de stabilire a unor
praguri sau valori int arbitrare a unor variabile continue, cum este riscul. Cu toate acestea, sunt definite
obiective specifice n termenii nivelelor dorite ale
factorilor de risc individuali. Acestea trebuie considerate instrumente ajuttoare adresate clinicienilor pentru planificarea mpreun cu pacienii a managementului strategiilor de modificare a riscului. Este
subliniat importana managementului riscului total,
mai degrab dect axarea pe factorii de risc luai individual.

Figura 2. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu risc nalt de BCV, n funcie
de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i colesterol total. Societatea European
de Cardiologie (The European Society of Cardiology)

Figura 3. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu risc sczut de BCV, n funcie
de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i colesterol total. Societatea European
de Cardiologie (The European Society of Cardiology)

Figura 4. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu risc nalt de BCV, n funcie
de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i raport colesterol total: HDLcolesterol. Societatea European de Cardiologie (The European Society of Cardiology)

Figura 5. Diagrama SCORE: riscul de BCV fatale la 10 ani, pentru populaiile cu risc sczut de BCV, n funcie
de urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic i raport colesterol total: HDLcolesterol. Societatea European de Cardiologie (The European Society of Cardiology)

Figura 6. Diagrama riscului relativ. Societatea European de Cardiologie (The European Society of Cardiology)
Prioritile, estimarea riscului i definirea obiectivelor reflect ncercarea de a simplifica i a face accesibile probleme complexe. Simplitatea lor le face vulnerabile la critici. Cel mai important este ca interpretarea lor s fie fcut n lumina cunoaterii detaliate de ctre medic a pacientului, a ghidurilor i condiiilor locale.
Schema de la pagina 15 reprezint un scurt rezumat al recomandrilor.

Principiile schimbrii stilului de

via i managementul
factorilor de risc legai de
stilul de via
Premize tiinifice
Medicii i ali profesioniti din domeniul sanitar,
implicai n asistena medical primar i de ambulator, sunt n poziia unic de a contribui n mod
semnificativ la mbuntirea preveniei i managementului BCV. n general, medicii sunt percepui de
publicul general ca sursa cea mai credibil de informaii i consiliere n domeniul sntii. Pacienii
doresc de obicei s primeasc ct mai multe informaii
din partea medicilor i prefer de multe ori s fie
consiliai de acetia n privina schimbrilor stilului de

via, care includ fumatul, alimentaia, dieta i activitatea fizic, dect s participe la programe speciale
n alt parte.

Interaciunea medic/personal medical

pacient ca mijloc de schimbare a stilului
de via
O relaie amical i pozitiv medic-pacient este
extrem de util pentru ca pacientul s poat face fa
mai bine stresului i bolii i pentru o mai bun
aderen la recomandrile de schimbare a stilului de
via i la medicaie.
Susinerea social conferit de personalul medical
i medici, precum i luarea n comun a deciziilor, pot

ajuta pacientul s i pstreze obiceiurile sntoase i

s fie compliant la recomandrile medicului.
Totui, tentativele anterioare negative, euate, de
schimbare a stilului de via determin frecvent o
eficacitate mai redus a schimbrilor ulterioare a
acestuia i conduc frecvent la un nou eec. O etap
esenial n schimbarea experienelor negative n
unele pozitive este fixarea unor obiective realiste, iar
fixarea obiectivelor combinat cu auto-monitorizarea
comportamentului ales sunt principalele metode de
obinere a unui rezultat pozitiv. Aceasta va crete
eficacitatea meninerii schimbrii respective a stilului
de via, ulterior putnd fi fixate noi obiective. Progresul n etape mici este unul din elementele eseniale
ale schimbrii stilului de via pe termen lung.

Cnd evaluez riscul total de BCV?

Dac pacientul solicit acest lucru
Dac, n timpul unei consultaii:
Pacientul este o persoan de vrst medie, fumtoare
Pacientul are unul sau mai muli factori de risc, ca de exemplu valori crescute ale colesterolului
Pacientul are istoric familial de BCV premature sau de factori de risc majori, cum este
hiperlipidemia
Pacientul are simptome sugestive de BCV
Evaluarea riscului: ce am de fcut?
Utilizai SCORE, exceptnd pacienii cu BCV cunoscute, diabet zaharat sau factori de risc unici foarte nali
Anamnez: Antecedente personale, istoric familial de BCV premature, fumat, exerciii fizice i
obiceiuri alimentare
Examinarea clinic: TA, FC, auscultaia cardiac i pulmonar, pulsul periferic la nivelul
membrelor inferioare, nlimea, greutatea (indicele de mas corporal), circumferina taliei.
Analize de laborator: urin pentru glicozurie i proteinurie. Colesterol i lipidele jeun, dac este
posibil (LDL i HDL-colesterol, trigliceride), glicemie, creatinin
ECG i test de efort dac este suspicionat prezena anginei pectorale
ECG i eventual ecocardiografie la pacienii tineri sau cu hipertensiune sever
Avei n vedere teste nalt sensibile, CRP, lipoproteina A, fibrinogen, homocistein; ndrumare la
specialist n cazul BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature

BCV instalat

DZ 2 sau DZ1 cu
microalbuminurie

Nivele mult crescute

ale unui singur factor
de risc

Risc SCORE
5%

Recomandri referitoare la stilul de via

Renunare la fumat
Scdere ponderal dac IMC 25 kg/m2 i n special dac IMC 30 kg/m2
Meninerea greutii, dac circumferina taliei = 80-88 cm la femei i 94-102 cm la
brbai. Scdere ponderal recomandat dac circumferina taliei 88 cm la femei i
102 cm la brbai.
30 minute de exerciiu fizic moderat n cea mai mare parte a zilelor sptmnii;
exerciiile fizice i scderea ponderal pot preveni diabetul zaharat.
O diet sntoas
Varietate larg de alimente
Ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal. ncurajarea
consumului de fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special
pete gras), carne slab, produse lactate degresate
nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale
i marine)
Reducerea aportului de sare la subiecii hipertensivi
Tratamentul medicamentos
Mai probabil dac riscul SCORE depete 5% i n special dac se apropie de
10%, sau dac exist leziuni ale organelor int. La vrstnici, tratamentul
medicamentos nu este n general recomandat la un risc sub 10%, exceptnd
situaiile n care exist o indicaie specific.
De avut n vedere medicaie antihipertensiv dac TA 140/90 mmHg
De avut n vedere recomandarea statinelor dac colesterolul total 5 sau LDLcolesterolul 3
La pacienii cu BCV: Aspirin. Statine la majoritatea acestora
La pacienii diabetici: de avut n vedere medicaia hipoglicemiant

Risc SCORE
<5%

Recomandri
referitoare la
stilul de via
pentru
meninerea
riscului sczut
Reevaluarea
riscului total
la intervale
regulate de
timp

Interveniile specializate i multimodale

Mai multe strategii de intervenie psiho-social
specializat au demonstrat efecte pozitive asupra
factorilor de risc, dar coninutul i abordrile specifice
ale acestor strategii variaz. Chiar dac sunt axate pe
un singur factor de risc comportamental, interveniile
de grup asupra stilului de via conin frecvent elemente care influeneaz factori de risc multipli. Inter-

veniile care adaug componente psiho-sociale i psiho-educaionale la ngrijirile cardiologice standard pot
mbunti calitatea vieii i diminu semnificativ factorii de risc.44-46

Aspecte practice: managementul

factorilor de risc comportamentali

Managementul riscului total de BCV

INDICATII UTILE PENTRU SCHIMBAREA STILULUI DE VIA

Petrecei suficient timp cu pacientul

Discutai cu pacientul pe nelesul acestuia
Dezvoltai o alian empatic cu pacientul
Ascultai cu atenie i recunoatei punctele forte i cele slabe din atitudinea
pacientului referitoare la boal i schimbarea stilului de via
Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre stilul de via i boal
Acceptai punctul de vedere personal al pacientului asupra bolii i permitei-i
exprimarea sentimentelor de ngrijorare i anxietate
Admitei faptul c schimbarea unor vechi obiceiuri poate fi dificil i c
schimbrile progresive dar susinute sunt de multe ori mai durabile
Ctigai implicarea pacientului n schimbarea modului de via
Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc care trebuie schimbai
Explorai potenialele obstacole n calea schimbrii
Utilizai o combinaie de strategii, inclusiv punnd accentul pe capacitatea
proprie a pacientului de schimbare
Asigurai-v c pacientul v-a neles recomandrile i c are mijloacele necesare
pentru a le respecta
Ajutai la crearea unui plan de schimbare a stilului de via
Fii realist i ncurajator: ORICE exerciiu fizic este bun i poate fi utilizat
iniial i ulterior ameliorat
ncurajai eforturile de schimbare ale pacientului
Urmrii progresele prin vizite de urmrire; pot fi necesare eforturi repetate.
Implicai i alt personal medical ori de cte ori este necesar
La pacienii cu BCV manifest sau cu risc foarte nalt, la ngrijirile cardiologice
standard este necesar asocierea unor componente psiho-sociale i/sau psihoeducaionale
Dac obstacolele n calea schimbrii stilului de via devin evidente, utilizai o
abordare n echip, multimodal, cu implicarea experilor n medicin
comportamental, sntate mental, nutriie etc. i consiliere de ctre experi
Dac este posibil, programele intervenionale trebuie individualizate.

Managementul riscului total de BCV

De ce li se pare oamenilor dificil schimbarea stilului de via?

Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul educaional sczut i veniturile

mici, reprezint un obstacol n calea adoptrii modificrilor stilului de via
Izolarea social: Persoanele care locuiesc singure sunt mai predispuse la
obiceiuri de via nesntoase
Stresul: Stresul la locul de munc i la domiciliu face mai dificil adoptarea i
meninerea obiceiurilor sntoase de via
Emoiile negative: Depresia, anxietatea i ostilitatea mpiedic schimbarea
modului de via
Recomandrile complexe sau confuze

O mai bun contientizare a acestor factori de ctre medici faciliteaz empatia, consilierea
i furnizarea unor recomandri comprehensive, simple i explicite

Fumatul
Premize tiinifice
Exist nenumrate dovezi ale efectului nociv al
fumatului asupra strii de sntate.47 Acest efect este
legat de numrul de igri fumate zilnic i de durata
fumatului. Efectele fumatului asupra BCV interacioneaz sinergic, n prezena altor factori de risc pentru
BCV, cum sunt vrsta, sexul, hipertensiunea arterial
i diabetul zaharat.
S-a demonstrat c fumatul pasiv crete riscul de
BCV i de apariie a altor boli legate de fumat.48

Beneficiile opririi fumatului au fost raportate

extensiv.49,50 Unele avantaje sunt aproape imediate;
altele apar n timp. Oprirea fumatului dup un IM este
potenial cea mai eficient dintre toate msurile
preventive. Trebuie fcute eforturi susinute n acest
sens.

Aspecte practice: prevenia i

managementul fumatului
Evaluarea statusului fumtor-nefumtor trebuie
fcut cu fiecare ocazie.
La toi fumtorii trebuie ncurajat oprirea fumatului. Nu exist o limit de vrst pentru beneficiile
opririi fumatului.

Managementul riscului total de BCV

FUMATUL
Toi fumtorii trebuie ncurajai n mod profesionist s renune definitiv la toate tipurile
de tutun
Pot fi utili cei 5 A:
A ASK (cercetai): identificai fumtorii n mod sistematic, cu orice ocazie
A ASSESS (evaluai): Stabilii gradul de dependen a persoanei respective i
disponibilitatea de a renuna la fumat
A ADVISE (consiliai): ndemnai n mod neechivoc toi fumtorii s renune la fumat
A ASSIST (ajutai): Cdei de acord asupra unei strategii de renunare la fumat, care
s includ consiliere, tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice
A ARRANGE (stabilii) un orar al vizitelor ulterioare
Renunarea la fumat este un proces complex i
dificil, deoarece acest obicei induce o puternic dependen, att farmacologic, ct i psihologic.
Renunarea la fumat poate fi facilitat prin acordarea
unei asistene specializate. Recomandarea ferm i
explicit a medicului de oprire complet a fumatului
este factorul cel mai important pentru nceperea
procesului de renunare la fumat. Indicaia de oprire a
fumatului este foarte ferm n special n momentul
diagnosticrii BCV aterotrombotice i a tratamentelor
invazive, cum sunt interveniile de by-pass coronarian, angioplastia coronarian transluminal percutan
sau interveniile chirurgicale vasculare. Sfatul medicul
are o importan la fel de mare i pentru persoanele
sntoase cu risc nalt n ncercarea de renunare la
fumat. Evaluarea dorinei persoanei de a ncerca s
renune la fumat, reiterarea pe scurt a riscurilor
cardiovasculare i a altor riscuri asupra strii de sntate i punerea de acord asupra unui plan specific cu
stabilirea vizitelor ulterioare constituie n practica clinic primele etape decisive i caracteristici eseniale
ale consilierii iniiale succinte asupra opririi fumatului.
Att interveniile individuale, ct i cele de grup
pot fi utile pentru oprirea fumatului.51 Totui, calitatea comunicrii medic-pacient pare s fie mai
important dect numrul sesiunilor de consiliere sau
dect tipul interveniei (de grup versus individual).

Susinerea partenerului de via i a familiei este

foarte important n acest proces. Sunt foarte utile
implicarea familiei n procesul de renunare la fumat
i determinarea altor membri fumtori ai familiei s
renune la fumat mpreun cu pacientul.
Gumele de mestecat i plasturii transdermici cu
nicotin au fost utilizai pe scal larg pentru a ajuta
persoanele care opresc fumatul s depeasc momentele dificile din primele sptmni sau luni.
Medicaia antidepresiv i-a demonstrat eficacitatea n renunarea pe termen lung la fumat. Bupropiona i nortriptilina pot fi utile n acest proces.
Un alt agent farmacologic nou care poate fi util
este vareniclina, un agonist al receptorilor de nicotin
acetilcolin. La fumtorii pe termen lung, tratamentul
cu vareniclin a fost asociat cu o rat de oprire a
fumatului de 23% la 1 an, comparativ cu rate de 15%
i 10,3% n grupurile tratate cu bupropion i,
respectiv, placebo. Rapoartele conform crora vareniclina este mai eficient dect bupropiona sau placebo
necesar confirmare.

Alimentaia
Premize tiinifice
Acizii grai regleaz homeostazia colesterolului i
concentraiile lipoproteinelor n snge i influeneaz,

prin mecanisme variate, nivelele altor factori de risc

cardiovascular, cum sunt TA, hemostaza i greutatea
corporal. ntre ingestia de grsimi saturate, nivelul
colesterolului n snge i apariia n mas a BCV
exist relaii puternice, consistente i gradate. Aceste
legturi sunt acceptate a fi cauzale. Din contra, acizii
grai n-3 au demonstrat efecte protectoare asupra
evenimentelor fatale la pacienii care au suferit un IM
anterior. Ingestia de sodiu, n special sub forma de
clorur de sodiu, influeneaz TA i, n consecin,
riscul de hipertensiune arterial, AVC, BC i insuficien cardiac. Trialurile cu suplimente vitaminice nu
au demonstrat nici un efect protector asupra BC. Pe
lng micro- i macronutriente, obiceiurile alimentare,
inclusiv consumul de fructe i legume, de uleiuri
bogate n acizi grai mononesaturai (cum este uleiul

de msline) i de produse lactate degresate, au fost

asociate cu o reducere a incidenei evenimentelor
cardiovasculare.

Aspecte practice: management

Dieta este o parte integrant a managementului
riscului cardiovascular al pacienilor. Toi pacienii cu
BCV i persoanele cu risc nalt trebuie s primeasc
consiliere specializat asupra opiunilor alimentare i
dietetice care reduc riscul cardiovascular. Un regim
alimentar variat i echilibrat din punct de vedere caloric, mpreun cu un program regulat de exerciii fizice, este esenial pentru meninerea sntii cardiovasculare.

Managementul riscului total de BCV

ALEGERI SNTOASE N CEEA CE PRIVETE DIETA
Toate persoanele trebuie consiliate asupra alegerii alimentelor asociate cu un risc redus
de BCV. Dac este posibil, persoanele cu risc nalt trebuie s primeasc consiliere
specializat n ceea ce privete dieta.
Recomandrile generale trebuie adaptate obiceiurilor culturale locale.

Trebuie consumat o varietate larg de alimente

Este necesar ajustarea ingestiei calorice pentru a preveni supraponderalitatea
Trebuie ncurajat consumul de: fructe, legume, cereale i pine integral,
pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate
nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele menionate mai sus i cu grsimi
mononesaturate i polinesaturate de origine vegetal i marin, pentru
reducerea lipidelor totale la <30% din cantitatea de energie, dintre care mai
puin de 1/3 s fie grsimi saturate
Reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut, prin
evitarea adugrii de sare la mese i la gtit i prin alegerea unor alimente
proaspete sau congelate nesrate. Multe alimente procesate i preparate,
inclusiv pinea, au un coninut ridicat de sare.

Recomandrile referitoare la diet trebuie individualizate n funcie de factorii de risc ai persoanei

respective dislipidemie, hipertensiune arterial,
diabet zaharat i obezitate.

Excesul ponderal i obezitatea

Premize tiinifice
Pe msur ce societile i dezvolt standarde de
via mai ridicate, mortalitatea prin boli cardiovasculare cunoate o cretere iniial. Aceast cretere
este urmat de o reducere a ambilor factori de risc
majori colesterolemia i hipertensiunea arterial care alturi de mbuntiri ale terapiei reueste s
reduc mortalitatea cardio-vascular. Fac excepie de
la aceste tendine greutatea corporal i diabetul zaharat, care tind s creasc, pe msura reducerii altor
factori de risc. Obezitatea devine o epidemie mondial, att la copii, ct i la aduli.52 n prezent se esti-

meaz c, la nivel mondial, peste 1 miliard de persoane sunt supraponderale i peste 300 milioane sunt
obeze. Mai mult de o treime dintre copii sunt supraponderali sau obezi.

Greutatea corporal i riscul

Este clar n prezent faptul c esutul adipos, i n
special esutul adipos intraabdominal visceral, este un
organ endocrin activ metabolic, capabil s sintetizeze
i s elibereze n snge o mare varietate de compui
peptidici i non-peptidici, care pot avea un rol n
homeostazia cardiovascular. esutul adipos excesiv
este asociat cu o cretere a produciei de acizi grai
liberi, cu hiperinsulinism, rezisten la insulin, hipertensiune arterial i dislipidemie.53,54 Acesta
influeneaz factorii de risc cardiovasculari, deci i
riscul de BCV. Efectele mecanice ale excesului ponderal favorizeaz morbiditatea i mortalitatea prin boli
non-cardiovasculare. Efectele excesului ponderal
asupra strii de sntate sunt rezumate n Tabelul 3.

Este interesant faptul c efectele ajustrii multivariate asupra asocierii dintre nivelul lipidelor i risc
i ntre greutatea corporal i risc sunt diferite. Dup
ajustarea pentru ali factori majori de risc, nivelul
crescut al colesterolului sau redus al HDL-colesterolului rmn independent asociate cu riscul, n timp

ce asocierea dintre greutate i risc tinde s scad n

importan. Acest fapt nu trebuie interpretat ca un
indiciu c greutatea corporal nu este important; din
contr, aceasta are o importan crucial, deoarece i
exercit aciunea asupra riscului prin efectele sale
adverse asupra multor factori de risc.

Tabelul 3. Impactul excesului ponderal asupra factorilor de risc, morbiditii i mortalitii

Factori de risc

Morbiditate

Mortalitate

Creterea TA
Creterea colesterolului
total i a LDLcolesterolului
Reducerea HDLcolesterolului
Creterea circumferinei
taliei
Apnee n somn
Sindromul de
hipoventilaie din obezitate
Sedentarismul

Diabet zaharat tip 2

Rezisten la insulin
Boal coronarian
Accident vascular cerebral
Artroz (de genunchi)
Cancer
Dureri ale coloanei lombare datorit
obezitii
Dispnee
Sindromul ovarelor polichistice
Infertilitate
Colelitiaz
Astm bronic (exacerbri)
Tromboembolism venos, embolie
pulmonar
Inflamaie
Disfuncia sistemului nervos vegetativ

Creterea mortalitii
cardiovasculare totale

Care indicator al obezitii este cel mai

bun predictor al riscului cardiovascular i
factorilor de risc cardiovascular indicele
de mas corporal (IMC), circumferina
taliei (CiT), raportul circumferinelor
talie-old (RTS)?
Studii recente au indicat faptul c distribuia pe
regiuni a esutului adipos poate avea o importan mai
mare pentru riscul cardiovascular dect greutatea
corporal total. S-a demonstrat c n special esutul
adipos central (visceral abdominal) excesiv este puternic asociat cu riscul metabolic i cardiovascular.55
Acest fapt a condus la un interes crescut pentru parametrii antropometrici ai riscului. Majoritatea datelor
sunt disponibile pentru IMC, raportul circumferinelor
talie-old (RTS) i, mai recent, pentru simpla circumferin a taliei (CiT). Msurarea acestor parametrii ai
riscului este o metod ieftin si universal valabil.
CiT, chiar dac este uor de determinat, poate fi mai
predispus la erori de msurare dect IMC. Nivelul
optim pentru msurarea CiT este la jumtatea distanei ntre rebordul costal i spina iliac anterosuperioar. n continuare sunt prezentate dovezile n
favoarea utilitii fiecrui parametru n estimarea
riscului.
IMC a fost utilizat n mod extensiv pentru a defini
grupe de greutate corporal [kg/nlime(m)2], utiliznd clasificri sugerate de Institutul Naional de
Sntate (National Institutes of Health) i de OMS. La
aduli, supraponderabilitatea este definit printr-un

IMC crescut, variind de la 25 la 29,9 kg/m2, iar

obezitatea printr-un IMC 30 kg/m2. Creterea IMC
se asociaz puternic cu BCV.
Asocierea dintre creterea CiT / RTS i creterea
riscului de apariie a BCV a fost demonstrat n studii
de cohort i caz-control.56 n general, acestea au
indicat faptul c msurarea CiT, pe lng IMC, furnizeaz informaii suplimentare pentru estimarea riscului de BCV. Asocierea dintre creterea CiT sau RTS
i prezena altor factori de risc cardiovascular sau a
sindromului metabolic a fost demonstrat n multe
studii transversale.57 Nu exist informaii consistente
referitoare la superioritatea unuia sau a altuia dintre
aceti parametri antropometrici.
Att raportul OMS asupra obezitii58, ct i
raportul grupului de experi de la Institutul Naional
American al Inimii, Plmnului i Sngelui (American
National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI)
asupra obezitii59 recomand ca, n cadrul fiecrei
categorii definita prin IMC, CiT s fie utilizat ca un
indicator adiional al factorilor de risc metabolici.
Dintre diversele definiii,58,59 limitele stabilite de
OMS sunt cele mai acceptate n Europa; se recomand
dou nivele de aciune. Nivelul 1 de aciune CiT
94 cm la brbai i 80 cm la femei reprezint
limita de la care nu mai trebuie crescut n greutate.
Nivelul 2 de aciune CiT 102 cm la brbai i 88
cm la femei reprezint limita de la care se recomand scderea ponderal. Aceste limite au fost calculate pentru indivizi de ras alb i se pare c sunt

necesare limite diferite ale parametrilor antropometrici pentru diferite rase i etnii.69
n concluzie, nu exist dovezi solide n favoarea
superioritii niciuneia dintre variabile n predicia
factorilor de risc. CiT are avantajul simplitii, poate
fi un indicator ceva mai bun al riscului dect IMC, dar
este probabil mai predispus la erori de msurare.

Metodele imagistice i distribuia esutului

adipos
Pentru evaluarea distribuiei anatomice a esutului
adipos au fost utilizate mai multe metode imagistice,
cum sunt computer tomografia (CT), ultrasonografia
(US) i imagistica prin rezonan magnetic (RMN).
Aceste metode permit monitorizarea modificrilor
esutului adipos intraabdominal. Totui, sunt metode
costisitoare i consumatoare de timp, iar n prezent
trebuie privite ca instrumente de cercetare rezervate
specialitilor, mai degrab dect instrumente de evaluare cotidian a riscului.
Parametrii antropometrici, cum sunt CiT i RTS,
permit o estimare util a proporiei esutului adipos
abdominal sau din partea superioar a corpului, dar nu
permit diferenierea ntre acumularea esutului adipos
profund abdominal (visceral) i esutul adipos abdominal subcutanat. CT poate fi considerat standardul
de aur nu numai pentru evaluarea esutului adipos, dar
i pentru evaluarea multicompartimentat a organismului; 61 subcompartimentele volumului de esut adi-

pos, esutul adipos visceral i subcutanat, pot fi msurate cu acuratee, cu erori de 1.2 i respectiv 0.5%.
RMN furnizeaz rezultate similare CT, fr expunerea la radiaii ionizante, principala problem a
msurtorilor efectuate pe CT multislice. Aceast
metod are o bun reproductibilitate pentru volumele
esutului adipos total i visceral.62
Mai multe studii au demonstrat o corelaie nalt
semnificativ ntre esutul adipos intraabdominal
determinat prin CT i prin US.63,64
Diametrul abdominal sagital este derivat fie dintro CT abdominal65, fie prin utilizarea unui sagitometru plasat pe abdomen, perpendicular pe axa longitudinal a trunchiului la nivelul crestei iliace (L4-5),
cu subiectul poziionat n decubit dorsal, pe un suport
solid, cu genunchii ndoii.66 Diametrul sagital abdominal este strns corelat cu volumul esutului adipos
visceral, msurat prin CT.67 CT este o metod costisitoare i care implic expunerea la radiaii. Aceast
metod nu este recomandat nc pentru evaluarea de
rutin a riscului n practica clinic.

Aspecte practice: managementul obezitii

i excesului ponderal
Scderea ponderal voluntar la pacienii obezi
poate reduce sau preveni muli factori de risc pentru
BCV asociai obezitii. Scderea TA survine nainte
de atingerea greutii corporale dorite.

Managementul riscului total de BCV

GREUTATEA CORPORAL

Greutatea corporal crescut este asociat cu creterea mortalitii i morbiditii

totale i prin BCV, mediat n parte prin creterea tensiunii arteriale i a
colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului i creterea probabilitii de
apariie a diabetului zaharat
Scderea ponderal este recomandat la persoanele obeze (IMC 30 kg/m2) i
trebuie avut n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 i <30 kg/m2)
Se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei de 94-102 cm i femeile cu o
circumferin a taliei de 80-88 cm s nu creasc suplimentar n greutate. Pentru o
circumferin a taliei de peste 102 cm la brbai i peste 88 cm la femei se
recomand scdere ponderal.
Reducerea consumului caloric total i exerciiile fizice regulate sunt eseniale
pentru controlul greutii. Probabil c mbuntirea metabolismului esutului
adipos central prin exerciii fizice survine chiar nainte de scderea ponderal.

Activitatea fizic i greutatea corporal

Exist suficiente dovezi provenite din studii
clinice care susin rolul activitii fizice i a exerciiilor fizice de intensitate moderat n promovarea
scderii ponderale.68 Cercetrile recente au indicat
faptul c exerciiul fizic poate avea efecte benefice
nainte de instalarea unei bune condiii fizice69,70 i
poate avea un impact asupra metabolismului esutului
adipos abdominal nainte de scderea ponderal.69,70
Aceast informaie poate fi util pentru a motiva persoanele cu risc nalt s nceap exerciiile fizice.

Dieta i modificri comportamentale

Au fost propuse multe diete i modificri comportamentale diferite pentru tratamentul obezitii. Controlul excesului ponderal este dependent de obinerea
unui echilibru adecvat ntre aportul i consumul de
energie. Diversele tipuri de diete difer prin coninutul total de calorii, compoziia n macronutrieni (proteine, glucide i lipide), valoare energetic i indexul
glicemic.71 Dieta hipolipidic este considerat abordarea standard pentru scderea ponderal i are un

efect mai favorabil asupra LDL-colesterolului. Aportul total de lipide trebuie meninut ntre 25% i 35%
din cantitatea total de calorii. Este preferat reducerea consumului de grsimi saturate, datorit efectelor asupra profilului lipoproteinelor. Aportul de acizi
grai saturai i trans- trebuie s fie <7%.72
Dieta hipoglucidic a devenit popular i, ntr-un
timp scurt, reduce mult greutatea corporal i are, de
asemenea, un efect favorabil asupra trigliceridelor i
HDL-colesterolului plasmatic.73 Totui, sigurana pe
termen lung a acestei diete este n curs de cercetare.
Alcoolul este o surs major de calorii, iar reducerea
consumului de alcool poate reprezenta un factor
important n controlul greutii.
Modificarea atitudinii comportamentale care induce schimbarea stilului de via pe termen lung, conducnd la o scdere ponderal treptat, reprezint baza
tuturor tratamentelor obezitii. Conform unei recente
analize Cochrane, terapia comportamental i cognitiv-comportamental este util pentru scderea ponderal, atunci cnd este adugat dietei i programelor
de exerciii fizice.74 Schimbrile comportamentale iau demonstrat utilitatea i pentru meninerea scderii
ponderale.75

Tratamentul medicamentos al excesului

ponderal
n general, contribuia tratamentelor medicamentoase este modest iar n trecut, unele produse au avut
reacii adverse severe.
Orlistat inhib lipazele intestinale, mpiedicnd
hidroliza i absorbia lipidelor. Scderea ponderal
este, n general, modest i pot aprea tulburri
gastrointestinale. Acest produs trebuie utilizat n
asociere cu o diet complet i echilibrat.
Sibutramina crete senzaia de saietate dup
ingestia alimentar prin efectul metaboliilor si, care
inhib captarea noradrenalinei i a serotoninei. Att
contraindicaiile, ct i reaciile adverse sunt apreciabile.
Rimonabant este un inhibitor al receptorilor endocanabinoizi, care pare capabil s induc o scdere
ponderal modest dar susinut, n asociere cu o diet
caloric controlat. Poate mbunti tolerana la glucoz, influeneaz n mod benefic metabolismul lipidic i se asociaz cu o reducere modest a TA. Posibilele reacii adverse asupra depresiei sunt n curs de
monitorizare. Rmne de vzut dac efectele promitoare ale acestui produs asupra greutii i altor
factori de risc se vor transforma n dovezi solide de
reducere a evenimentelor cardiovasculare.

Activitatea fizic
Premize tiinifice

Lipsa activitii fizice regulate poate contribui

la debutul precoce i progresia BCV.
Aproape orice cretere a nivelului de activitate
fizic va aduce beneficii asupra strii de
sntate.
Evaluarea activitii fizice este un element
esenial al stratificrii riscului.
Lipsa activitii fizice este o problem important
de sntate public n Europa: copiii au devenit mai
puin activi fizic i numai n cteva ri desfoar
nivelul zilnic recomandat de activitate fizic. Mai
mult de jumtate dintre adolesceni devin sedentari
dup terminarea colii.
Adulii se confrunt cu o reducere semnificativ a
solicitrilor fizice la locul de munc i, n timpul liber,
mai puini oameni sunt activi fizic. Modul sedentar de
via este asociat cu o dublare a riscului de deces
prematur i cu creterea riscului de BCV.76,77
Evitarea modului sedentar de via la vrsta adult
poate crete sperana total de via i sperana de
via fr BCV (cu 1,3-3,5 ani).78
Exerciiul fizic are o gam larg de efecte benefice
asupra evoluiei aterosclerozei, ducnd la o reducere
cu 20-25% a mortalitii totale.79 Totui, n Europa,
numai o mic parte a pacienilor cu BCV particip la
programe de exerciii fizice. Este inclus un numr i
mai mic dintre pacienii cu insuficien cardiac
cronic (ICC), dei acetia pot avea beneficii considerabile printr-un program adaptat de exerciii.
Din populaia vrstnic, aproximativ un sfert
sufer de BCV. Schimbrile fiziologice i mentale
care apar odat cu naintarea n vrst pot contribui la
sedentarism, dar activitatea fizic regulat poate
ncetini n mod eficient schimbrile legate de vrst,
mbuntind funcionarea fizic i prelungind supravieuirea fr boal.

Estimarea activitii fizice

Sunt disponibile diferite metode pentru evaluarea
activitii fizice: metoda apei dublu marcate, calorimetria indirect, observarea direct, monitoare de
activitate (pedometre, accelerometre), monitoare ale
frecvenei cardiace i chestionare sau jurnale de activitate. Pentru evaluarea condiiei fizice i a capacitii
de efort se utilizeaz testele progresive de efort.80
n practica clinic, evaluarea trebuie combinat cu
estimarea riscului total de BCV, utiliznd riscul
SCORE. La persoanele cu risc sczut, poate fi suficient o scurt intervievare asupra nivelului de activitate fizic, dar la persoanele cu risc nalt, aceasta trebuie completat cu un test de efort. Evaluarea adulilor cu BCV cunoscute trebuie combinat cu testele
de efort pentru detectarea ischemiei miocardice, cu
stratificarea riscului i furnizarea de recomandri
asupra managementului clinic.

Managementul riscului total de BCV

ACTIVITATEA FIZIC

Subliniai faptul c aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic are

efecte pozitive asupra sntii; eforturile mici au un efect aditiv; exist
oportuniti de a efectua efort fizic chiar la locul de munc, de exemplu
urcarea scrilor n loc de a folosi liftul
ncercai s gsii activiti n timpul liber care s fie plcute i s aib un
efect pozitiv
Exerciiul fizic de intensitate moderat timp de 30 de minute n majoritatea
zilelor sptmnii va reduce riscul i va crete condiia fizic
Efectuarea exerciiilor fizice mpreun cu familia tinde s creasc motivaia
Beneficiile suplimentare includ o stare de bine, scdere ponderal i o prere
mai bun despre propria persoan
Continuarea ncurajrilor i susinerea medicului pot fi utile pe termen lung

Aspecte practice: management

La tineri, promovarea unei bune condiii fizice
este responsabilitatea comun a prinilor, personalului didactic, personalului medical, politicienilor i
ntregii societi: fiecare copil din Europa ar trebui s
aib acces n fiecare zi la programe de activitate
fizic. Sunt necesare mai multe studii pentru gsirea
instrumentelor de evaluare a condiiei i activitii
fizice, precum i crearea de programe pentru creterea
i meninerea activitii fizice.
Alegerea modului de via, care include meninerea condiiei fizice, este responsabilitatea fiecrei persoane. Aceasta poate fi susinut de familie i prieteni,
mediul de la locul de munc, accesul la activiti
atractive i accesibile n timpul liber i de campanii de
promovare a sntii. Se recomand exerciiile fizice
regulate utiliznd resursele de la locul de munc.
Obiectivul final este cel puin o jumtate de or de
activitate fizic n majoritatea zilelor sptmnii,
deoarece aproape orice cretere a nivelului de activitate fizic aduce beneficii considerabile asupra strii
de sntate.
Intensitatea efortului poate fi definit n funcie de
frecvena cardiac int sau de efortul perceput. Este
preferat o frecven cardiac n timpul efortului
maxim de 60-75% din media frecvenelor cardiace
maxime. Poate fi utilizat scala Borg a efortului perceput, utiliznd nivelul de efort moderat. Acest
nivel poate fi atins cu uurin printr-o mare varietate
de activiti, cum sunt mersul rapid sau jogging-ul,
ciclismul, notul, grdinritul, dansul aerobic, tenisul,
golful i chiar schiatul.81
Recomandrile pentru pacienii cu BCV cunoscute
trebuie s fie bazate pe o evaluare clinic extensiv,
inclusiv prin test de efort. Majoritatea va beneficia de
un program de recuperare cardiac: pe lng exerciii
fizice supravegheate n grupuri de pacieni, acesta
include recomandri asupra stilului de via, precum
i msuri care urmresc reducerea riscului. Dac pacienii prefer s efectueze programul la domiciliu,
sunt necesare recomandri clare, susinere i controale
regulate la medic. La pacienii cu insuficien cardiac

uoar sau moderat, pot fi utile att antrenamentul

dinamic de intensitate moderat, ct i antrenamentul
de rezisten.
n consilierea persoanelor vrstnice se recomand
meninerea activitii fizice zilnice la un nivel
moderat pn la submaximal. Trebuie aplicate principiile schimbrilor comportamentale, care includ susinere social, auto-eficacitate i susinere pozitiv, iar
programele trebuie s nceap cu o intensitate redus
i s creasc progresiv pn la nivele moderate de
activitate. Elementele eseniale ale programelor de
activitate fizic pentru vrstnici sunt o combinaie de
rezisten, for, echilibru i mobilitate.
Chiar pacienii vrstnici cu BCV pot beneficia de
programele de recuperare: exerciiile fizice sunt
sigure, cresc fora muscular, condiia fizic, rezistena i funcia fizic i nu exist diferene ntre sexe n
ceea ce privete rezultatele.
Astfel, evaluarea, consilierea i susinerea pentru
meninerea activitii fizice sunt obiectivele eseniale
ale medicilor i a personalului medical implicat n
prevenia bolilor cardiovasculare.

Frecvena cardiac
Premize tiinifice
S-a demonstrat s frecvena cardiac crescut se
asociaz cu un risc crescut de mortalitate de orice
cauz, mortalitate prin BCV i de apariie a BCV n
populaia general, la hipertensivi, diabetici i la
persoanele cu boal coronarian preexistent.82,83
Aceast corelaie a fost observat i pe modelele
animale. Levine a demonstrat o relaie semilogaritmic invers ntre frecvena cardiac i sperana de
via la speciile de mamifere.84 La maimuele hrnite
cu colesterol a fost demonstrat o reducere a dezvoltrii aterosclerozei dup reducerea farmacologic sau
chirurgical a frecvenei cardiace.85
Majoritatea studiilor epidemiologice au demonstrat c aceast relaie este puternic, gradual i independent de ali factori care includ TA i activitatea

fizic. n timp ce aproape toate studiile au demonstrat

un efect semnificativ la brbai, la femei i la vrstnici
relaia dintre mortalitatea prin BCV i frecvena
cardiac crescut a fost nesemnificativ n unele
studii, dup ajustarea multivariat. La brbai, riscul
de moarte subit se asociaz n mod particular cu o
frecvena cardiac de repaus crescut.86
O frecven cardiac redus i poate exercita
efectele asupra BCV prin efecte antiaritmice sau antiischemice. Alte mecanisme posibile sunt efectul direct
al frecvenei cardiace crescute asupra hemostazei,
determinnd progresia aterosclerozei.
Niciun trial nu a evaluat efectul reducerii frecvenei cardiace asupra prognosticului persoanelor asimptomatice. Meta-analizele care au evaluat tratamentul
cu beta-blocante i blocante ale canalelor de calciu la
pacieni post-IM i n ICC au demonstrat efectele
benefice ale acestora la aceti pacieni.87,88 Studiile
au indicat faptul c beneficiile obinute sunt legate de
nivelul de reducere a frecvenei cardiace; totui, nu se
tie cu certitudine dac acesta este singurul mecanism
al efectului benefic al beta-blocantelor.

Aspecte practice: management

n populaia general, se poate recomanda evitarea
creterii frecvenei cardiace prin msuri care privesc
modul de via. Acestea includ exerciiile fizice regulate, evitarea stresului psihic i a utilizrii excesive a
stimulantelor, cum este cofeina. Scderea farmacologic a frecvenei cardiace nu se poate recomanda
la populaia asimptomatic.

Att beta-blocantele, ct i blocantele selective ale

canalelor de calciu If sunt eficiente n tratamentul
anginei.90 Beta-blocantele sunt recomandate la
pacienii post-IM i la pacienii cu ICC, n doze titrate
cu atenie.

Tensiunea arterial
Premize tiinifice
Hipertensiunea arterial reprezint, pentru ambele
sexe, un factor de risc pentru BC91, insuficiena cardiac, BCV, boala vascular periferic i insuficiena
renal.91-94 Valorile TA se coreleaz invers proporional cu funcia cognitiv, iar hipertensiunea este
asociat cu o inciden crescut a demenei.95 Mortalitatea prin BC i AVC crete progresiv i liniar
ncepnd de la valori ale tensiunii arteriale sistolice de
115 mmHg i diastolice de 75 mmHg.96
n plus, date longitudinale obinute din Studiul
Framingham indic faptul c valorile TA aflate n
intervalele 130-139/85-89 mmHg se asociaz cu o
cretere de mai mult de 2 ori a riscului relativ de
BCV, comparativ cu valorile TA sub 120/80 mHg.97
A fost pstrat clasificarea hipertensiunii arteriale
utilizat n Ghidul ESH/ESC din 2003 i 2007
(Tabelul 4). Hipertensiunea arterial sistolic izolat
trebuie gradat n acelai fel ca valorile TA sistolice
indicate pentru hipertensiunea sistolo-diastolic.
Totui, asocierea cu o TA diastolic redus (adic 6070 mmHg), indicnd o presiune a pulsului mare,
trebuie considerat ca un factor de risc nalt.

Tabelul 4. Definirea i clasificarea gradelor hipertensiunii arteriale

Categorie
Optim
Normal
Normal nalt
Hipertensiune gradul 1
Hipertensiune gradul 2
Hipertensiune gradul 3
Hipertensiune sistolic izolat

Sistolic
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140

i
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i

Diastolic
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90

Hipertensiunea sistolic izolat trebuie gradat (1,2,3) n funcie de valorile

tensiunii arteriale sistolice n limitele indicate, cu condiia ca valorile TA diastolice
s fie <90 mmHg. Gradele 1, 2 i 3 corespund clasificrii n hipertensiune uoar,
moderat i respectiv sever. Aceti termeni au fost omii aici pentru a evita
confuzia cu cuantificarea riscului cardiovascular total.

Stratificarea riscului i afectarea

organelor int
Decizia de ncepere a tratamentului farmacologic
nu depinde numai de valoarea TA, ci i de riscul
cardiovascular total, a crui evaluare impune o anamnez atent, examinare clinic i analize de laborator,
pentru identificarea (i) prezenei BCV clinic instalate;

(ii) coexistenei altor factori de risc cardiovascular; i

(iii) prezenei BCV subclinice sau a afectrii
organelor int un stadiu intermediar n variabila
continu a riscului cardiovascular. Prezena bolii
cardiovasculare sau a afectrii renale clinic instalate
crete semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare ulterioare, pentru orice nivel al TA (Tabelul 5).

Tabelul 5. Factori care influeneaz prognosticul n hipertensiunea arterial

Factori de risc

Afectarea organelor int

Nivelul TA sistolice i diastolice

Hipertrofie ventricular stng

Nivelele de presiune a pulsului (la

vrstnici)

(HVS) evideniat ECG

(Sokolow-Lyon >38 mm;
Cornell >2440 mm x ms)
sau:

Vrsta (B >55 ani; F>65 ani)

ecocardiografica (IMVS B 125

g/m2, F 110 g/m2)

Dislipidemia
- CT >5,0 mmol/l (190 mg/dl)
sau:
- LDL-C >3,0 mmol/l (115 mg/dl)
sau:
- HDL-C: B <1,0 mmol/l (40
mg/dl), F < 1,2 mmol/l (46 mg/dl)
sau:
- TG >1,7 mmol/l (150 mg/dl)

Nivelul glicemiei jeun 5,6-6,9

mmol/l (100-125 mg/dl)

Alterarea toleranei la glucoz

Obezitate abdominal
[circumferina taliei >102 cm (B),
>88 cm (F)]

Istoricul familial de boal CV

prematur (B la vrste <55 ani; F
la vrste <65 ani)

Glicemie
plasmatic a jeun
7,0 mmol/l (126
mg/dl)
sau:

HVS evideniat

Fumatul

Diabet zaharat

ngroarea peretelui carotidian

(IMT 0,9 mm) sau plac
aterosclerotic

Velocitatea undei pulsului

carotid femural >12 m/s

Index glezn/bra al TA <0,9

Cretere uoar a creatininei

Glicemie
plasmatic dup
ncrcare cu
glucoz >11
mmol/l (198
mg/dl)

BCV sau afectare renal

instalat
Boal
cerebrovascular:
AVC ischemic;
hemoragie cerebral;
atacuri ischemice
tranzitorii

Boal cardiac: infarct

miocardic; angin
pectoral;
revascularizare
coronarian;
insuficien cardiac

Boal renal:
nefropatie diabetic;
afectare renal
(creatinin seric B
>133, F >124 mol/l),
proteinurie (>300
mg/24 ore)

plasmatice:
B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl)
F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl)

Boal arterial

Reducerea ratei estimate de

Retinopatie avansat:

filtrare glomerularb (<60 ml

min/1,73 m2) sau a clearanceului de creatininc(<60 ml/min)

periferic
hemoragii sau
exsudate, edem papilar

Microalbuminurie 30-300 mg/24

ore sau raport
albumin/creatinin: 22 (B);
sau 31 (F) mg/g creatinin

Asocierea a trei din cinci factori care includ: obezitatea abdominal, glicemia jeun, TA 140/85 mmHg, HDL-colesterol sczut (B < 40
mg/dl sau 1,03 mmol/l, F < 50 mg/dl sau 1,29 mmol/l) i trigliceride crescute (150 mg/dl sau 1,7 mmol/l) indic prezena sindromului
metabolic.
B = brbai; F = femei; BCV = boal cardiovascular; IMT = grosime intim-medie (intima-media thickness).
aRisc maxim pentru HVS (hipertrofia ventricular stng) concentric: creterea IMVS (indexul de mas a ventriculului stng), cu un raport
grosime perete /raz 0,42
bFormula MDRD
cFormula Cockroft-Gault

Coexistena altor factori de risc cardiovascular (fumat, colesterol plasmatic cre scut, istoric familial de
BCV prematur) crete mult riscul asociat unei creteri uoare a TA (vezi diagramele de risc SCORE).42

Aspecte practice: managementul

hipertensiunii
Cine trebuie tratat?
Termenul de tratament trebuie interpretat n
sensul tuturor msurilor de management. Acestea
includ consiliere detaliat asupra stilului de via
pentru toate persoanele cu TA crescut, cu utilizarea
judicioas a medicaiei la unele dintre acestea. Decizia

de ncepere a tratamentului medicamentos antihipertensiv depinde de prezena sau absena BCV instalate,
a diabetului, afectrii renale, afectrii organelor int
i, de importan critic pentru toate celelalte persoane, de estimarea SCORE a riscului total de BCV
(Tabelul 6). Persoanele la care determinri repetate
ale TA indic hipertensiune arterial de grad 2 sau 3
(adic valori ale TA sistolice 160 mmHg sau ale TA
diastolice 100 mmHg) sunt, n general, considerate
candidate pentru tratamentul antihipertensiv, deoarece
un numr mare de trialuri controlate placebo au
demonstrat clar faptul c, la pacienii cu aceste valori
tensionale, scderea TA reduce morbiditatea i
mortalitatea cardiovascular.98-101 Totui, beneficiul
poate fi modest la persoanele cu risc total sczut de

BCV. Lipsesc n particular date provenite din trialuri

controlate care s furnizeze recomandri n ceea ce
privete tratamentul medicamentos la, de exemplu,
femeile mai tinere fr ali factori de risc. Beneficiile
probabile ale tratamentului medicamentos trebuie
puse n balan cu reaciile adverse, costurile, utilizarea resurselor medicale i transformarea persoanelor
sntoase n pacieni.
La toi hipertensivii de grad 1-3 trebuie efectuat
evaluarea tuturor factorilor de risc i, dup diagnosticul hipertensiunii arteriale, trebuie furnizate recomandri adecvate referitoare la stilul de via, n timp
ce promptitudinea iniierii terapiei farmacologice
depinde de nivelul riscului cardiovascular total.
Tratamentul medicamentos trebuie iniiat prompt n
hipertensiunea arterial de grad 3, ca i la hipertensivii de grad 1 sau 2 cu risc cardiovascular total
nalt sau foarte nalt (adic la pacienii hipertensivi cu
BCV instalat sau cu afectare renal, afectare de
organe int, diabet zaharat sau risc SCORE 5%). La
hipertensivii de grad 1 sau 2 cu risc cardiovascular
total moderat, tratamentul medicamentos poate fi
temporizat o perioad, pentru a permite evaluarea
efectelor asupra riscului total ale consilierii referitoare
la stilul de via. Totui, chiar i la aceti pacieni,
imposibilitatea controlului TA dup o perioad rezonabil de msuri non-farmacologice trebuie s con-

duc la instituirea tratamentului medicamentos, asociat msurilor care privesc stilul de via.
Cnd TA iniial este n intervalul valorilor
normal nalte (130-139/85-89 mmHg), decizia de
tratament farmacologic depinde puternic de riscul
cardiovascular total. n cazul diabetului sau a antecedentelor de boli cerebrovasculare sau coronariene,
dovezile102-110 justific recomandarea de iniiere a
tratamentului medicamentos antihipertensiv (n asociere cu modificri intense ale stilului de via), chiar
la pacienii cu TA n limita valorilor normal nalte, cu
BCV sau diabet asociat.

Cum trebuie tratat?

Interveniile asupra stilului de via includ:
scdere ponderal la persoanele supraponderale sau
obeze; reducerea aportului de clorur de sodiu la <3,8
g/zi (aport de sodiu <1,5 g/zi, sau 65 mmol/zi);111
reducerea consumului de alcool la maxim 10-30 g
etanol pe zi la brbai (1-3 msuri standard de buturi
tari, 1-3 pahare de vin sau 1-3 sticle de bere) i la
maxim 10-20 g etanol pe zi la femei (1-2 astfel de
buturi/zi); i activiti fizice regulate la persoanele
sedentare. n general, hipertensivii trebuie sftuii s
consume mai multe fructe i legume (4-5 porii pe zi,
adic 300 g)112 i s reduc consumul de grsimi
saturate i colesterol.

Tabelul 6. Managementul riscului total de BCV tensiunea arterial

n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet sau afectare renal
au un risc foarte crescut i este de dorit, dac este posibil, ca TA s fie meninut <130/80 mmHg. Pentru toate
celelalte persoane, verificai riscul SCORE. Persoanele cu afectare a organelor int sunt tratate ca persoane cu
risc crescut

Riscul
SCORE
de BCV
Sczut
<1%
Moderat
1-4%
Crescut
5-9%
Foarte
crescut
10%

TA normal
<130/85
Recomandri
asupra
modului de
via
Recomandri
asupra
modului de
via
Recomandri
asupra
modului de
via
Recomandri
asupra
modului de
via

Normal nalt
130-139/
85-89
Recomandri
asupra modului
de via

Grad 1
140-159/
90-99
Recomandri
asupra modului
de via

Recomandri
asupra modului
de via

+ avei n
vedere
tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos

Grad 2
160-179/
100-109
Tratament
medicamentos,
dac este
persistent
Tratament
medicamentos,
dac este
persistent
Tratament
medicamentos

Tratament
medicamentos

Tratament
medicamentos

+ avei n
vedere
tratament
medicamentos
+ avei n
vedere
tratament
medicamentos

Medicaia antihipertensiv

Grad 3
180/110
Tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos

Numrul mare de trialuri randomizate cu tratamente antihipertensive, att cele care compar trata-

mentul activ cu placebo, ct i cele care compar regimuri de tratament bazate pe compui diferii, confirm
c: (i) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv se datoreaz scderii TA per se i sunt, n
general, independente de medicamentele utilizate; i
(ii) diureticele tiazidice (clortalidona i indapamida),
beta-blocantele, antagonitii canalelor de calciu,
inhibitorii ECA i antagonitii receptorilor de angiotensin pot scdea n mod adecvat TA i reduc semnificativ morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.
Aadar, toate aceste medicamente sunt adecvate
pentru tratamentul antihipertensiv iniial i de ntreinere, n monoterapie sau n combinaii.
Dou mari trialuri recente113-115 i o metaanaliz116 au concluzionat c beta-blocantele pot
avea o capacitate mai redus de protecie mpotriva
AVC, dei sunt la fel de eficace n reducerea evenimentelor coronariene i a mortalitii. n plus, betablocantele i-au demonstrat efectul benefic la pacienii
cu angin pectoral, insuficien cardiac i IM recent.87,117,118 Aadar, beta-blocantele trebuie considerate n continuare o opiune valabil n strategiile
de tratament antihipertensiv iniial i de ntreinere.
Totui, acestea pot induce cretere ponderal,119 au
efecte adverse asupra metabolismului lipidic,115 i
cresc (comparativ cu alte medicamente) incidena
diabetului nou diagnosticat.120 Chiar dac aceste
efecte sunt modeste, pot impune precauii la pacienii
hipertensivi cu factori de risc metabolici multipli,
inclusiv cu sindrom metabolic i componentele
majore ale acestuia.121,122 Acest fapt este aplicabil
i pentru diureticele tiazidice, care au efecte
dislipidemice i diabetogene, n special atunci cnd
sunt utilizate n doze mari.120 Diureticele tiazidice au
fost frecvent administrate n asociere cu betablocantele n trialurile care au indicat un exces relativ
al cazurilor de diabet nou diagnosticat, fcnd dificil
diferenierea ntre contribuiile celor doi ageni.
Aceste efecte metabolice pot fi mai reduse pentru
beta-blocantele cu efect vasodilatator.123,124
Trialurile care evalueaz end-point-uri intermediare sugereaz existena altor diferene ntre diveri
ageni sau compui antihipertensivi: s-a raportat c
inhibitorii ECA i antagonitii receptorilor de angiotensin au o eficacitate particular n reducerea hipertrofiei ventriculare stngi,125 inclusiv a componentei
fibrotice,126,127 a microalbuminuriei i proteinuriei,106,128-130 n meninerea funciei renale i ntrzierea instalrii insuficienei renale terminale.130-133
Antagonitii canalelor de calciu, pe lng eficacitatea
asupra hipertrofiei ventriculare stngi, par s aib un
beneficiu particular n ncetinirea progresiei hipertrofiei carotidiene i a aterosclerozei.134-136 Evidenele n favoarea beneficiilor altor clase de antihipertensive sunt mult mai limitate.
Pentru controlul TA este frecvent necesar un tratament combinat.137 Sunt preferai agenii cu durat
lung de aciune i cu capacitate documentat de
scdere eficient a TA timp de 24 de ore, n administrare unic. Simplificarea tratamentului crete com-

pliana la tratament,138 iar controlul eficient al TA

timp de 24 ore n plus fa de controlul TA n
momentul examinrii la cabinet, are importan prognostic.139 Medicamentele cu durat lung de aciune
reduc, de asemenea, variabilitatea TA, conferind
protecie mpotriva progresiei afectrii organelor int
i a riscului de evenimente cardiovasculare.140-142

Tensiunea arterial int

Obiectivul principal al tratamentului pacientului
hipertensiv este obinerea reducerii maxime a riscului
total de morbiditate i mortalitate cardiovascular pe
termen lung. Aceasta impune tratamentul tuturor
factorilor de risc reversibili identificai, care includ
fumatul, dislipidemia sau diabetul zaharat, precum i
managementul corespunztor al afeciunilor clinice
asociate i tratamentul hipertensiunii arteriale per se.
Dac este posibil, TA trebuie redus la valori de
sub 140/90 mmHg la toi pacienii hipertensivi care au
indicaie de tratament medicamentos i chiar mai
mici, dac reaciile adverse permit acest lucru. La
pacienii diabetici, tratamentul antihipertensiv trebuie
s fie mai intensiv, fiind propus o int terapeutic de
<130/80 mmHg. Dac este posibil, aceeai valoare
int este recomandat la subiecii cu boli cardiovasculare instalate.

Durata tratamentului
n general, tratamentul antihipertensiv trebuie continuat indefinit. n practica clinic general, hipertensiunea arterial nu este bine tratat i numai o
minoritate dintre pacieni ating o TA <140/90
mmHg.14 Creterea complianei la tratamentul antihipertensiv i obinerea pe scal larg a controlului
TA n populaie reprezint provocri majore pentru
practica clinic n viitor.

Lipidele plasmatice
Premize tiinifice
Relaia ntre nivelul crescut al colesterolului plasmatic i boala vascular aterosclerotic ndeplinete
toate criteriile de cauzalitate. Dovezile n favoarea
faptului c scderea colesterolului plasmatic reduce
riscul sunt inechivoce. Cu ct riscul este mai mare, cu
att i beneficiile sunt mai mari. O reducere cu 10% a
colesterolului plasmatic total este urmat de o
reducere cu 25% a incidenei bolii coronariene dup 5
ani, iar o reducere a LDL-colesterolului de 1 mmol/l
(~40 mg/dl) se nsoete de reducerea cu 20% a
evenimentelor coronariene.144 Chiar dac relaia ntre
nivelul sczut al HDL-colesterolului i risc este puternic, datele obinute din trialuri nu permit definirea
unei valori int a HDL-colesterolului. Valorile crescute ale trigliceridelor plasmatice semnaleaz necesitatea cutrii celorlali factori care se pot asocia cu
aa-numitul sindrom metabolic.

Aspecte practice: management

Ca i n cazul hipertensiunii arteriale, primul principiu al managementului este evaluarea i controlul
tuturor componentelor riscului total de BCV, prin
consiliere corespunztoare referitoare la fumat, exerciii fizice, diet i controlul TA.
n general, colesterolul total plasmatic trebuie s
fie sub 5 mmol/l (190 mg/dl), iar LDL-colesterolul
sub 3 mmol/l (115 mg/dl). La persoanele cu risc
foarte crescut, n special la cei cu BCV aterosclerotic
clinic instalat i la pacienii diabetici, valorile int
ale tratamentului trebuie s fie mai mici: colesterol
total <4,5 mmol/l (~175 mg/dl), opional <4 mmol/l
(~155 mg/dl) dac este posibil i LDL-colesterol <2,5
mmol/l (~100 mg/dl), opional <2 mmol/l (~80 mg/dl)
dac este posibil. Dac atingerea acestor valori int
nu este posibil, riscul total poate fi totui redus prin
eforturi mai susinute de control al celorlali factori de
risc.

Statinele trebuie administrate tuturor

persoanelor cu boli cardiovasculare?
Reducerea riscului relativ pare s fie constant
pentru toate nivelele lipidelor, dar reducerea riscului
absolut este mic la persoanele cu nivele sczute ale
lipidelor, existnd puine dovezi ale unei reduceri a
mortalitii totale. Utilizarea universal a statinelor
poate fi nerealist pentru unele economii.
Pentru HDL-colesterol i trigliceride nu sunt
definite obiective specifice ale tratamentului, dar
valorile ale HDL-colesterolului <1,0 mmol/l (~40
mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (~45 mg/dl) la femei
i valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (~150
mg/dl) servesc ca markeri pentru un risc cardiovascular crescut. Valorile HDL-colesterolului i trigliceridelor trebuie utilizate, de asemenea, i pentru ghidarea alegerii tratamentului medicamentos.
Persoanele asimptomatice cu risc multifactorial
crescut de dezvoltare a BCV, ale cror valori fr
tratament ale colesterolului total i LDL-colesterolului
sunt deja aproape de 5 i respectiv 3 mmol/l, par s
beneficieze de reducerea suplimentar a colesterolului
total la <4,5 mmol/l (175 mg/dl) sau, dac este posibil, chiar la valori mai mici, i de reducerea suplimentar a LDL-colesterolului la <2,5 mmol/l (100
mg/dl) i, dac este posibil, chiar la valori mai mici,
prin utilizarea medicamentelor hipolipemiante.
Tabelul 7 rezum managementul lipidelor plasmatice n practica clinic. Primul pas const n evaluarea
riscului total cardiovascular i n identificarea acelor
componente ale riscului care trebuie modificate. Dac
riscul de deces de cauz cardiovascular la 10 ani este

<5% i nu va depi 5% dac combinaia individual

a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani,
trebuie oferit consiliere specializat asupra dietei,
activitii fizice regulate i opririi fumatului, pentru
meninerea riscului cardiovascular redus. Evaluarea
riscului trebuie repetat la intervale de 5 ani.
Trebuie notat faptul c evaluarea riscului total nu
se refer la pacienii cu hipercolesterolemie familial,
deoarece valorile colesterolul total >8 mmol/l (320
mg/dl) i LDL-colesterolului >6 mmol/l (240 mg/dl)
plaseaz prin definiie pacientul n grupul cu risc total
crescut de BCV, mai ales c nivelul nalt al
colesterolului a fost prezent din copilrie. Acest risc
crescut justific terapia hipolipemiant chiar la
persoanele tinere, asimptomatice.
Dac riscul de deces de cauz cardiovascular la
10 ani este 5% sau va fi 5% dac combinaia
individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta
de 60 ani, trebuie efectuat o analiz complet a
lipoproteinelor plasmatice (colesterol total, LDLcolesterol, HDL-colesterol i trigliceride) i este
necesar o consiliere intensiv asupra stilului de via,
n special n ceea ce privete dieta i activitatea fizic.
Dac valorile colesterolului total i HDL-colesterolului scad sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv,
3 mmol/l (~115 mg/dl), iar estimarea riscului total de
BCV devine <5%, aceste persoane trebuie urmrite
anual, pentru a fi siguri c riscul total cardiovascular
rmne redus fr tratament medicamentos. Din
contr, dac riscul total de BCV rmne 5%, trebuie
avut n vedere iniierea terapiei hipolipemiante,
pentru a scdea i mai mult valorile colesterolului
total i a LDL-colesterolului. Obiectivele terapeutice
la aceste persoane cu risc persistent crescut sunt
scderea colesterolului total la <4,5 mmol/l (~175
mg/dl), opional <4 mmol/l (~155 mg/dl) dac este
posibil i a LDL-colesterolului la <2,5 mmol/l (~100
mg/dl), opional <2 mmol/l (~80 mg/dl) dac este
posibil. Dup cum a fost menionat anterior, aceste
valori mai reduse nu sunt obiective terapeutice la
pacienii cu valori mari fr tratament. Trebuie
subliniat faptul c beneficiile terapiei hipolipemiante
depind de nivelele iniiale ale riscului: cu ct riscul
este mai mare, cu att i beneficiile sunt mai mari.
Deoarece riscul de BCV la pacienii diabetici
poate fi la fel de mare ca al pacienilor nediabetici cu
BCV anterioare, n special dac asociaz i ali factori
de risc sau microalbuminurie, este necesar o prevenie mai precoce i mai intensiv, cu utilizarea de
ageni hipolipemiani, chiar la pacienii cu diabet
zaharat tip 2 cu risc moderat.145,146

Tabelul 7. Managementul riscului total de BCV lipidele

n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu
microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane,
putei utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.

BCV instalat

Diabet, dup
cum este
specificat mai
sus

Nivele mult
crescute ale
lipidelor

n primul rnd, consiliere asupra dietei i

exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea
tuturor factorilor de risc
Urmrii s reducei colesterolul total la <4,5
mmol/l (~175 mg/dl) sau <4 mmol/l (~155
mg/dl) dac este posibil i LDL-colesterolul la
<2,5 mmol/l (~100 mg/dl) sau <2 mmol/l (~80
mg/dl) dac este posibil
Aceasta va impune, la multe persoane,
tratament cu statine. Unii specialiti recomand
statine n toate BCV i la majoritatea
pacienilor diabetici, indiferent de valorile
iniiale

Risc SCORE
5%

Consiliere asupra
modului de via
timp de 3 luni,
apoi reevaluarea
SCORE i a
lipidelor a jeun

Risc SCORE
n continuare
5%

Colesterol
total <5
mmol/l i
LDLcolesterol
<3 mmol/l i
risc SCORE

Risc SCORE
<5%

Consiliere
asupra
modului de
via pentru
reducerea
colesterolului
total la <5
mmol/l (<190
mg/dl) i a
LDLcolesterolului
<3 mmol/l
(115 mg/dl).
Controale
regulate

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-colesterol i trigliceride, dar valori ale HDL-colesterolului
<1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei i valori jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l
(150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut

n ciuda primelor studii observaionale, care indicau faptul c nivelul colesterolului plasmatic nu se
asociaz cu ratele globale de AVC i c reducerea
colesterolului nu scade riscul de AVC, multe dintre
trialurile mari cu statine au raportat reduceri semnificative ale ratelor AVC la pacienii cu boal coronarian sau risc crescut pentru aceasta,147-149 datorit unei reduceri a ratei AVC ischemic.150 Aadar,
pacienii cu boli cerebrovasculare, ca i pacienii cu
boal arterial periferic, merit acordarea aceleiai
atenii tratamentului lipidelor plasmatice ca i pacienii cu boal coronarian.
La toi pacienii cu sindrom coronarian acut, tratamentul cu statine trebuie iniiat din timpul spitalizrii.151-153 Acest tratament medicamentos precoce trebuie oricum asociat cu modificri eficiente ale
stilului de via dup externarea din spital, n particular cu intervenii asupra dietei.
Beneficiile statinelor par s fie aplicabile ambelor
sexe i majoritii vrstelor,145 dei nu au fost demonstrate beneficii pentru femeile tinere, asimptomatice.
Arsenalul actual al medicamentelor hipolipemiante include inhibitori ai hidroxi-3-metil-glutarilCoA-reductazei (statine), fibrai, chelatori de acizi
biliari (rini schimbtoare de anioni), niacin (acid

nicotinic) i inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (de exemplu ezetimib). S-a demonstrat c
statinele reduc nu numai hiperlipidemia, dar i evenimentele i mortalitatea de cauz cardiovascular, ca i
necesitatea efecturii interveniilor de by-pass coronarian i a diverselor forme de angioplastie coronarian. Statinele n doze maxime par, de asemenea, s
opreasc progresia sau s induc regresia aterosclerozei coronariene.105,154 Din acest motiv, trebuie
utilizate ca ageni de prim intenie. Statinele sunt
uor de administrat i toate i-au demonstrat sigurana
n trialuri mari.144 Disfuncia hepatic este ocazional i reversibil. Rabdomioliza este rar; durerile
musculare severe impun oprirea imediat a tratamentului. Deoarece statinele sunt prescrise ca tratament pe termen lung i muli pacieni vor primi n
timpul tratamentului cu statine i alte tratamente
farmacologice pentru afeciuni concomitente, trebuie
acordat o atenie deosebit posibilelor interaciuni
medicamentoase (ciclosporin, macrolide, antifungice
azolice, antagoniti de calciu, inhibitori proteazici, sildenafil, warfarin, digoxin, acid nicotinic, fibrai,
etc.).155
Inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului pot
fi utilizai n asociere cu statinele la pacienii care nu
ating valorile int prin monoterapia cu statine. Chela-

torii de acizi biliari reduc de asemenea colesterolul

total i LDL-colesterolul dar tind s creasc trigliceridele. Fibraii i acidul nicotinic se utilizeaz n principal pentru scderea trigliceridelor i creterea HDLcolesterolului, n timp ce uleiurile de pete (acizii
grai omega-3) sunt utilizai pentru scderea trigliceridelor.
La unii pacieni, pentru atingerea valorilor int,
este necesar tratamentul combinat cu diferii ageni
hipolipemiani. Asocierea statinelor cu fibraii a fost
asociat cu un risc moderat crescut de miopatie i,
ocazional, cu rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii
trebuie selecionai cu atenie i informai asupra
simptomelor de alarm. Totui, aceste reacii adverse
sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea unui tratament combinat la pacienii care au
ntr-adevr nevoie.
La unii pacieni, valorile int nu pot fi atinse nici
sub tratament hipolipemiant maximal, dar acetia vor
avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului.
O atenie mai mare acordat celorlali factori de risc
reprezint o metod adiional de reducere a riscului
total.

Diabetul zaharat
Premize tiinifice
n ghidul recent asupra diabetului, prediabetului i
bolilor cardiovasculare, elaborat de Grupul Comun de
Lucru al ECS i Asociaiei Europene pentru Studiul
Diabetului (Association for the Study of Diabetes), au
fost revizuite cu atenie numeroase publicaii referitoare la diabet, la stadiile precursoare ale acestuia i la
BCV. Pe lng textul complet al acestui ghid, cititorilor li se recomand documentul respectiv.5

Aspecte practice: management

S-a demonstrat c, la persoanele cu toleran alterat la glucoz, progresia spre diabet poate fi prevenit sau temporizat prin intervenii asupra modului
de via. Chiar i interveniile temporare par s aib
un impact cu durat de ani dup perioada respectiv.
Att pentru pacienii cu diabet zaharat tip 1, ct i
la cei cu diabet tip 2, trialurile randomizate au
demonstrat concordant c un bun control metabolic
mpiedic apariia complicaiilor microvasculare. n
ceea ce privete complicaiile macrovasculare, lucrurile sunt mai puin clare. n diabetul de tip 1, a fost
demonstrat efectul pe termen lung al optimizrii
controlului metabolic asupra riscului de apariie a
BCV, dar acesta ar putea fi mediat prin efectul asupra
complicaiilor microvasculare. n diabetul de tip 2,
dovezile obinute din studiile epidemiologice, combinate cu cele provenite din trialurile clinice indic un
puternic efect al controlului glicemic asupra riscului
de BCV. n consecin, este justificat dorina obinerii unui bun control glicemic n ambele tipuri de
diabet. n diabetul tip 1, controlul glicemic necesit
tratament adecvat cu insulin, concomitent cu o
consiliere nutriional specializat. n diabetul tip 2,
consilierea nutriional specializat, scderea ponderal la persoanele supraponderale i creterea nivelul
de activitate fizic trebuie s reprezinte primele
msuri terapeutice, urmate de tratamentul farmacologic (hipoglicemiante orale i insulin la nevoie),
n scopul obinerii unui bun control glicemic. Obiectivele recomandate ale tratamentului n diabetul de tip
2 sunt indicate n Tabelul 8. n ceea ce privete
HbA1c i valorile int ale glicemiei, la pacienii care
primesc tratament cu insulin sau cu ageni care
stimuleaz secreia de insulin (sulfonilureice, nateglinida i repaglinida), trebuie acordat o atenie
special evitrii episoadelor hipoglicemice, conform
datelor orientative furnizate de automonitorizarea glicemiei.

Tabelul 8. Obiectivele terapeutice la pacienii cu diabet zaharat tip 2

HbA1c
(corectate
DCCT)
Glicemie
plasmatic

Unitatea
HbA1c (%)

Valoarea int
6,5 dac este
posibil

jeun / preprandial mmol/l (mg/dl)

<6,0 (110) dac

este posibil
<7,5 (135) dac
este posibil
130/80

Postprandial mmol/l (mg/dl)

Tensiune
arterial
Colesterol
total

mmHg

LDLcolesterol

mmol/l (mg/dl)
mmol/l (mg/dl)

mmol/l (mg/dl)
mmol/l (mg/dl)

<4,5 (175)
<4,0 (155) dac
este posibil
<2,5 (100)
<2,0 (80) dac este
posibil

Valorile int ale tensiunii arteriale i lipidelor

sunt, n general, mai ambiioase la pacienii diabetici dect la cei nediabetici.

Sindromul metabolic
Premize tiinifice
Sindromul metabolic descrie asocierea de factori
de risc cardiovascular la persoanele cu obezitate sau
cu rezisten la insulin. Identific persoanele cu risc
crescut de dezvoltare a BCV, n concordan cu asocierea factorilor de risc, dar nu indic un risc de BCV
mai mare dect efectul factorilor de risc implicai.

Aspecte practice: management

Sindromul metabolic

Termenul de sindrom metabolic se refer la asocierea mai multor factori care

tind s se asocieze cu obezitatea de tip central hipertensiunea arterial,
scderea HDL-colesterolului, creterea trigliceridelor i creterea glicemiei
crescnd riscul de diabet i BCV.
Aceasta implic faptul c, n cazul identificrii uneia dintre componente, este
indicat o cutare sistematic a celorlalte, mpreun cu un management activ al
tuturor acestor factori de risc.
Activitatea fizic i controlul greutii pot reduce radical riscul de apariie a
diabetului la persoanele cu sindrom metabolic.

Aspecte practice: management

Diagnosticul sindromului metabolic are o importan deosebit la subiecii nediabetici, fiind un indicator al riscului crescut de apariie a diabetului zaharat
de tip 2 i a BCV. Interesul referitor la sindromul
metabolic nu trebuie, totui, s nlocuiasc utilizarea
altor instrumente similare de evaluare a riscului, care
au un rol principal n identificarea persoanelor cu risc
crescut de BCV. Dintre diferitele definiii ale sindromului metabolic formulate de grupuri naionale i
internaionale de experi, definiia original a NCEPATP III i cea revizuit, recomandat de Asociaia
American a Inimii (American Heart Association,
AHA) i NHLBI156,157 (vezi Tabelul 9), precum i
definiia formulat de Grupul de Consens al Federaiei
Internaionale de Diabet (International Diabetes
Federation, IDF)158 (vezi Tabelul 10) au fost elaborate pentru uz clinic, dar este important de realizat
faptul c prevalenele obinute din aceste definiii sunt
departe de a fi similare, iar persoanele etichetate ca
avnd sindrom metabolic vor fi, n mare msur,
diferite. Prevalena sindromului metabolic este n mod
clar mai mare cu formula revizuit AHA/NHLBI a

definiiei NCEP-ATP III dect atunci cnd se utilizeaz definiia original NCEP-ATP III sau cea a
IDF. Acest fapt este datorat n principal valorilor mai
mici care definesc tolerana alterat la glucoz n cele
dou definiii mai noi iar, n cazul definiiei IDF,
contribuie i accentul pus pe obezitatea central
definit prin valori stricte. Definiia original NCEPATP III este mai robust n ceea ce privete predicia
riscului de BCV, cu o valoare predictiv pozitiv mai
mare dect a definiiei NCEP-ATP III revizuite i a
definiiei IDF.
Modul de via are o influen puternic asupra
tuturor componentelor sindromului metabolic i, din
acest motiv, accentul principal n managementul
sindromului metabolic trebuie pus pe modificarea
stilului de via, supravegheat de specialist, n particular pe eforturile de a reduce greutatea corporal i
de a crete nivelul de activitate fizic. Hipertensiunea
arterial, dislipidemia i hiperglicemia (n limitele de
definiie a diabetului) pot totui necesita un tratament
medicamentos suplimentar, conform recomandrilor
din acest ghid.

Tabelul 9. Definiia original i cea revizuit de NCEP-ATP III a sindromului metabolic

Cel puin trei din urmtoarele cinci criterii:
Obezitate central: circumferina taliei >102 cm la brbai i >88 cm la femei
Valori crescute ale trigliceridelor: 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Valori sczute ale HDL-colesterolului: <1,03 mmol/l (<40 mg/dl) la brbai i
<1,29 mmol/l (<50 mg/dl) la femei

Valori crescute ale tensiunii arteriale: TA sistolic 130 mmHg i/sau TA

diastolic 85 mmHg, sau n curs de tratament pentru hipertensiune arterial
anterior diagnosticat
Alterarea glicemiei a jeun: glicemie plasmatic a jeun 6,1 mmol/l (110 mg/dl)
[5,6 mmol/l (100 mg/dl)]a sau diabet zaharat tip 2 anterior diagnosticat

aVersiunea revizuit recomandat de AHA/NHLBI utilizeaz valorile mai mici pentru definirea toleranei alterate la glucoz.

Tabelul 10. Definiia IDF a sindromului metabolic

Obezitate central definit prin valori ale circumferinei taliei specifice etniei:
94 cm pentru brbai europeni i 80 cm pentru femeile europene i oricare
dou din urmtoarele patru componente:
Valori crescute ale trigliceridelor: 1,7 mmol/l (150 mg/dl) sau tratament
specific pentru aceast anomalie lipidic
Valori sczute ale HDL-colesterolului: <1,03 mmol/l (<40 mg/dl) la brbai i
<1,29 mmol/l (<50 mg/dl) la femei sau tratament specific pentru aceast
anomalie lipidic
Valori crescute ale tensiunii arteriale: TA sistolic >130 mmHg i/sau TA
diastolic >85 mmHg, sau n curs de tratament pentru hipertensiune arterial
anterior diagnosticat
Alterarea glicemiei jeun: glicemie plasmatic jeun 5,6 mmol/l (100 mg/dl)
sau diabet zaharat tip 2 anterior diagnosticat

Factori psiho-sociali
Premize tiinifice
Exist numeroase dovezi tiinifice n favoarea
faptului c factorii psiho-sociali contribuie n mod
independent la riscul de BCV, chiar dup controlul
statistic pentru efectele factorilor de risc standard.159
Pe lng creterea riscului de apariie a unui prim
eveniment i agravarea prognosticului BCV, aceti
factori pot aciona ca obstacole n calea complianei la
tratament i a eforturilor de mbuntire a modului de
via, ca i a promovrii sntii i a strii de bine a
pacienilor i la nivel de populaie.
Urmtorii factori psiho-sociali i-au demonstrat
influena att asupra riscului de apariie a BCV, ct i
a agravrii evoluiei clinice i a prognosticului pacienilor cu BCV:
Statusul socio-economic sczut
Izolarea social i lipsa susinerii sociale
Stresul la locul de munc i n cadrul
familiei
Emoiile negative, inclusiv depresia i
ostilitatea.
Este clar n prezent faptul c factorii psiho-sociali
nu sunt izolai unul de altul, ci tind s se agrege la
aceeai persoan i grupuri de persoane, de exemplu
la cei cu statut socio-economic sczut. Pe lng comportamentele duntoare strii de sntate, cum sunt
fumatul i alimentaia nesntoas, la persoanele cu
factori de risc psiho-sociali, cum este depresia, este
mai probabil existena unor caracteristici fiziologice,
cum sunt modificrile vegetative, endocrine i inflamatorii, implicate n promovarea BCV.
Exist, de asemenea, dovezi referitoare la metodele terapeutice i preventive care contracareaz
factorii de risc psiho-sociali i promoveaz comportamentul i modul sntos de via.44,45,160 Mai

multe msuri psiho-sociale i-au demonstrat efectele

benefice asupra factorilor de risc legai de stres i a
celor fiziologici,44,46 iar unele studii au indicat i
mbuntirea rezultatelor BCV, n special la brbaii
de ras alb i la pacienii care au atins obiectivele
imediate ale interveniilor terapeutice. La femeile cu
BC, terapiile comportamentale specifice de grup pot fi
utile pentru reducerea stresului i epuizrii. La
pacienii cu BC i depresie sever asociat, se pot
administra inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei,
pentru tratarea depresiei i creterea calitii vieii.
Rezultatele studiilor nerandomizate indic faptul c
aceste substane pot, de asemenea, mbunti prognosticul pacienilor care sufer de depresie.

Aspecte practice: managementul

factorilor de risc psiho-sociali n
practica clinic

Evaluai toi pacienii pentru a detecta

prezena factorilor psiho-sociali de risc,
de tipul depresiei i ostilitii, statut socio-economic sczut, izolrii sociale i
stresului cronic, prin anamnez sau chestionare specializate. Albus et al furnizeaz o selecie a metodelor de screening.
161
ntrebrile eseniale pentru evaluarea factorilor psiho-sociali de risc includ urmtoarele. Trebuie notat faptul c aceste
ntrebri relativ brute trebuie formulate
cu sensibilitate dac se dorete stabilirea
unei relaii constructive cu pacientul:
Statut socio-economic redus. Nu ai
beneficiat dect de educaia obligatorie? Avei o munc fizic?
Izolare social. Locuii singur? V
lipsete o persoan apropiat cu care

s discutai? Nu avei nici o persoan

care s v ajute n cazul unei boli?
Stres la locul de munc i n familie.
Avei un control suficient asupra
modului n care trebuie s v ndeplinii sarcinile la locul de munc? Recompensa este suficient pentru eforturile depuse? Avei probleme serioase cu partenerul dumneavoastr de
via?
Depresie. V simii abtut, deprimat
i fr speran? V-ai pierdut interesul i plcerea n via?
Ostilitate. V simii de multe ori
furios din cauza unor lucruri mrunte? Dac cineva v supr, discutai
de obicei despre acest lucru cu partenerul dumneavoastr? V enervai
frecvent din cauza obiceiurilor altor
oameni?
Discutai cu pacientul despre relevana
acestor factori pentru calitatea vieii i
rezultatele medicale.
Utilizai principiile unei bune comunicri
i consilierii comportamentale, n modul
descris mai sus.
Pacienii cu statut socio-economic redus
necesit un efort sporit de prevenie.
La pacienii cu risc nalt sau la cei cu
BCV instalate i factori psiho-sociali de
risc, recomandai intervenii multimodale
comportamentale, integrnd consilierea
individual sau de grup pentru factorii
psiho-sociali de risc i pentru a face fa
stresului i bolii.
n cazul unor tulburri emoionale semnificative, ndrumai pacientul la un specialist. Pacienii cu depresie clinic trebuie
s primeasc tratament cu psihoterapie
sau medicaie antidepresiv, de preferat
cu inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, n conformitate cu ghidurile existente. Cei care nu accept tratamentul trebuie urmrii cu atenie iar, dac depresia
persist mai mult de 4-6 sptmni,
trebuie reluat discuia referitoare la
tratament.

Markeri inflamatori i factori

hemostatici
Premize tiinifice
Factorii de risc pot fi clasificai n mai multe
categorii ierarhice, dup cum urmeaz: clasici, atestai, n curs de stabilire, presupui i, de asemenea, n
markeri ai riscului. Cel mai nalt nivel din aceast
clasificare atins pn acum n acest ghid este de n
curs de stabilire, dar muli sunt n curs de evaluare

activ n studii clinice i epidemiologice. Aceti

factori sunt asociai multor sisteme biologice diferite,
cum sunt cele care controleaz trombocitele, coagularea, fibrinoliza, funcia endotelial i rspunsul
inflamator. Acetia interacioneaz n diferite modalitti care rmn incomplet cunoscute, dar pentru care
interesul i descoperirile tiinifice sunt considerabile.
Pe lng poteniala lor utilitate n predicia pe termen
lung a BCV, a fost demonstrat o asociere strns
ntre markerii inflamatori, obezitate i diabet, ceea ce
aduce noi argumente n favoarea investigrii tiinifice
a acestora.
Exist dovezi solide provenite din studiile patologice162,163 i epidemiologice164-167 n favoarea
faptului c markerii circulani ai activrii inflamaiei
i hemostazei sunt strns asociai cu apariia IM fatal
i non-fatal. O mare serie de cazuri, obinut dintr-o
baz de date naional din medicina primar, a indicat
faptul c primul IM i AVC sunt ambele mai frecvente dup infecii respiratorii sau urinare recente,
riscul fiind maxim n primele 3 zile dup diagnostic
(risc relativ de 5,0 i respectiv 3,2) i scznd n
urmtoarele sptmni.168 Un raport european recent,
parte a studiului MONICA desfurat de ctre OMS,
a indicat faptul c nivelele populaionale ale unor
diveri factori hemostatici difer ntre centrele i rile
participante, existnd o asociere semnificativ cu
incidena BCV n centrele respective.
Studii epidemiologice prospective au corelat, de
asemenea, markerii inflamatori cu apariia diabetului
zaharat tip 2, iar interleukina-6 (IL-6) o citokin
proinflamatorie cu insuficiena cardiac cronic.
Unele studii au demonstrat faptul c predicia riscului
de BC, precum i a riscului de BC i AVC, poate fi
mbuntit prin adugarea acestor noi factori de risc
la modelele de evaluare a riscului care includ toi factorii de risc atestai. Un raport recent din SUA a propus utilizarea CRP ca opiune n ghidurile actuale,169 dar aceast propunere a fost pus sub semnul
ntrebrii att n SUA, ct i n Europa. 170,171
Din acest motiv, este posibil ca ncorporarea CRP
i a altor factori de risc n curs de stabilire n practica
de rutin pentru predicia riscului cardiovascular s fie
prematur, fiind propuse criterii pentru o evaluare
riguroas a unor astfel de factori. Aceste criterii
includ: aplicabilitatea pentru toate evenimentele
cardiovasculare relevante; capacitate predictiv n
urmrirea pe termen scurt, intermediar i lung; msurtori standardizate; examinarea variabilitii; gradul
de corelaie cu factorii de risc atestai; i mbuntirea prediciei globale, printre alte criterii. A fost efectuat un numr de metaanalize ale studiilor epidemiologice observaionale, de exemplu pentru CRP172 i
fibrinogen173. Astfel de metaanalize vor furniza
dovezi asupra posibilei utiliti n practica clinic
viitoare a factorilor de risc aflai n curs de omologare; dar studiile actuale asupra determinanilor
markerilor inflamatori, care includ activitatea fizic,
factorii dietetici, alcoolul i scderea ponderal ca
factori protectivi, precum i infeciile, cum sunt cele

periodontale, ca factori de risc potenial tratabili, ncurajeaz examinarea detaliat a acestui grup de markeri
n studiile viitoare.
Un alt aspect important referitor la aceste metaanalize este acela c CRP (ca i fibrinogenul i, posibil, ali markeri biologici) este frecvent sever influenat de alte variabile neevaluate i supus unor relaii de
cauzalitate invers (boli subclinice care determin
creteri ale CRP). n consecin, metaanalizele ample,
cum sunt cele citate mai sus, cad n capcana promovrii ideii c dovezile n favoarea unei relaii de
cauzalitate sunt puternice. Mai multe grupuri au ales o
abordare alternativ, care examineaz direct genotipurile, demonstrnd faptul c asocierile prevzute ntre
genotipurile CRP care codeaz nivele circulante crescute ale CRP nu sunt asociate cu BCV sau cu factorii
de risc. Totui, o ampl metaanaliz a apte gene
hemostatice a indicat faptul c variante ale genei factorului V i genei care codific protrombina pot avea
o asociere moderat cu riscul de boal coronarian.174

Factori genetici
Informaiile genetice sunt mprite n trei categorii: istoricul familial, fenotipul i genotipul.

Istoricul familial: premize tiinifice

Unele studii au stabilit importana istoricului
familial ca factor de risc coronarian pentru BCV i au
demonstrat c riscul asociat cu istoricul familial de
BCV precoce (la rude de gradul nti, brbai <55 ani
i femei <65 ani) variaz ntre 1,5 i 1,7 i este independent de factorii clasici de risc pentru BCV.175,
176
Riscul de BCV crete n cazul unui istoric pozitiv:
la o rud de gradul nti (prini, fiu,
fiic, frate sau sor), la o rud de gradul
doi (bunici, mtui sau unchi) sau de gradul trei (vr);
pe msur ce numrul de membri ai familiei cu BCV crete, i
odat cu scderea vrstei la care membrii
respectivi ai familiei au dezvoltat BCV.

Istoricul familial: aspecte practice

Evaluarea factorilor de risc i a istoricului familial
de BCV premature, care include o anamnez detaliat
i desenarea arborelui genealogic, trebuie aadar
efectuate la rudele de gradul nti ale oricrui pacient
care dezvolt boal coronarian nainte de 55 ani
pentru brbai i 65 de ani pentru femei. Tuturor
membrilor familiilor cu prevalen crescut a bolii
coronariene trebuie s li se ofere consiliere asupra
modului de via i, cnd este cazul, terapia factorilor
de risc.

Fenotipurile: premize tiinifice

Este probabil ca studiul determinanilor genetici ai
fenotipurilor implicate n fiziopatologia BCV
(dislipidemie, hipertensiune, disfuncie endotelial,
diabet, hipertrofie cardiac i vascular i ateroscleroz) s aib relevan clinic, deoarece fiecare
dintre fenotip are propriii si determinani genetici i
de mediu.
Pentru multe dintre aceste fenotipuri (caracteristici
msurabile) exist dovezi clare n favoarea unui determinism genetic relativ puternic, care este de obicei
estimat prin rata de transmitere ereditar. De
exemplu, pentru apolipoproteine i lipide, determinismul genetic variaz ntre 40% i 60%;177 pentru
Lp(a) plasmatic, determinismul genetic este >90%.
178 Avnd n vedere faptul c metaanalizele indic
faptul c nivelul Lp(a) se asociaz cu un risc de 1,6
ori mai mare de BCV,179 un efect de o amploare
similar fumatului, se pare c gena Lp(a) este un
factor de risc major pentru BCV.
Datele sugereaz un determinism genetic moderat
pn la nalt pentru factorii de risc n curs de omologare, cum sunt moleculele de adeziune intercelular
(ICAM), IL-6, fosfolipaza A2 (PLA2) etc.180,181

Genotipurile: premize tiinifice

Nivelul caracteristicilor riscului de BCV sunt
influenate att de factorii de mediu, ct i de factorii
genetici. Conceptul interaciunii gen-mediu este
necesar pentru a nelege modul n care informaia
genetic poate fi utilizat pentru evaluarea cu
acuratee a riscului,182 i probabil c acest fapt este
de o importan major pentru cercetrile viitoare.
Polimorfismul genetic este definit prin variante ale
secvenelor genetice care apar cu o frecven >1%.
Acesta include polimorfismul unor singure nucleotide, ca i inseriile / deleiile i variantele numrului
de copii, care au fost recent raportate ca foarte frecvente.183
Un numr mare de gene candidate au fost deja
investigate n relaie cu caracteristicile riscului de
BCV i cu riscul de BCV.
Mai multe variante ale genelor implicate n metabolismul lipidic [de exemplu apolipoproteina E
(ApoE), apolipoproteina B (ApoB), lipoprotein-lipaza
(LPL), proteina de transfer a esterilor de colesterol
(cholesterol ester transfer protein, CETP)], n coagulare [inhibitorul 1 al activatorului plasminogenului
(plasminogen activator inhibitor 1, PAI1), glicoproteina IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), factorul V (FV)] i n
diferite aspecte ale funciei endoteliale [sintetaza
endotelial a oxidului nitric (endothelial nitric oxide
synthase, eNOS), metilen-tetrahidrofolat reductaza
(MTHFR) i ECA]184 par s se asocieze cu efecte
semnificative statistic, dei relativ modeste, asupra
riscului.

Testele ADN pentru predicia riscului

Algoritmii disponibili n prezent pentru predicia
riscului de BCV, bazai pe factorii de risc clasici185,186 au o rat de predicie foarte redus, de
exemplu de 11% la o urmrire de 10 ani a brbailor
sntoi din Marea Britanie, iar adugarea genotipurilor de risc poate mbunti aceast rat.187
Modelele au sugerat188 faptul c numai n jur de
20 de gene sunt necesare pentru a explica 50% din
ncrctura unei boli n populaie, dac genotipurile
predispozante sunt frecvente (>25%), chiar dac ratele
de risc individual sunt relativ mici ( cu o rata de
cretere a riscului cu numai 20-50%).

Aspecte practice
Teste ADN pentru predicia riscului
n acest moment, testele ADN nu aduc semnificativ mai multe informaii utile pentru diagnosticul
sau managementul pacienilor. Pe termen lung, nelegerea etiologiei bolilor n termeni de determinani
genetici, poate fi util pentru identificarea persoanelor
cu risc crescut i adaptarea managementului terapeutic
la structura genetic a persoanei respective.

Farmacogenetic
n prezent exist puine date referitoare la alegerea
celui mai eficace medicament din cele disponibile pe
baza structurii genetice particulare a persoanelor sau
pentru evitarea reaciilor adverse periculoase n domeniul BCV.
ntregul potenial al acestui domeniu poate fi atins
numai prin cercetri suplimentare extensive.

Dislipidemia familial sever i boala

coronarian
Exist multe afeciuni motenite extrem de rare n
care lipidele plasmatice au valori anormale iar riscul
de BCV este alterat. n continuarea ne vom axa numai
pe cele mai frecvente trei afeciuni de acest tip.

Hipercolesterolemia familial (HF)

Premize tiinifice: HF are o prevalen estimat
de 1/500.189 Se caracterizeaz prin hipercolesterolemie datorat nivelelor crescute ale LDL-colesterolului, xantoame, BCV premature i istoric familial
de una sau mai multe dintre acestea. Angina pectoral,
infarctul miocardic sau decesul survin n mod
caracteristic ntre 30 i 50 de ani la brbai i ntre 50
i 70 de ani la femei,190 iar fumtorii, hipertensivii
sau cei care asociaz i ali factori de risc au un risc
deosebit de crescut. Au fost elaborate mai multe
metode cu sensibiliti i specificiti diferite pentru
diagnosticul clinic al HF,191-193 dar standardul de
aur este reprezentat de o combinaie de factori clinici
i biochimici i de prezena unei modificri detec-

tabile a ADN-ului, cauzatoare a bolii, care are cea mai

mare utilitate clinic.
HF este o afeciune motenit, autosomal dominant, i este de obicei determinat de o mutaie a
genei receptorului pentru LDL (LDLR). Pn n
prezent au fost identificate la nivel mondial >700 de
mutaii diferite (vezi http:/www.ucl.ac.uk/fh), dei
spectrul acestor mutaii n cadrul unei singure ri este
mult mai redus.194,195 Este posibil screening-ul
pentru deleiile i rearanjrile genei LDLR, utiliznd o
tehnic denumit multiplex ligation-dependent probe
amplification (MLPA)196 i se cunoate faptul c
pn la 5% dintre pacienii cu HF pot avea o astfel de
deleie.197
La aproximativ 3% dintre pacienii cu HF din
Marea Britanie, Europa de Nord i SUA survine o
mutaie specific a genei apolipoproteinei B 100
(ApoB), ligandul receptorului LDL. Aceast tulburare
a fost denumit anomalia familial a apolipoproteinei
B100 (familial defective apolipoprotein B100,
FDB).198 FDB este mai uoar dect LDLR-FH, dar
hipercolesterolemia apare n copilrie i, la unele
persoane, apare BCV precoce.
Recent au fost identificate anomalii ale unei a treia
gene, denumite protein-convertaza subtilisin/kexin
tip 9 (PCSK9), care determin hipercolesterolemie
monogenic.199 Aceste mutaii ar putea determina
accentuarea degradrii receptorilor LDL, reducerea
numrului de receptori de pe suprafaa celulelor i
hipercolesterolemie monogenic.
Utiliznd tehnicile de diagnostic genetic disponibile n practica clinic actual,192-194 este posibil
demonstrarea unei mutaii a genelor LDLR, PCSK9
sau ApoB la pn la 80-90% dintre pacienii diagnosticai clinic, dar aceste tehnici sunt de obicei disponibile n condiii de cercetare. Astfel de servicii specializate exist n mai multe ri europene,194,195,200-202 dar fiecare ar ar trebui s
dispun de propriul su program de testare genetic
pentru HF, deoarece spectrul mutaiilor este variabil
ntre ri.
Datele actuale sugereaz puternic faptul c
testarea genetic pentru HF completeaz determinarea
colesterolului n cursul screening-ului, pentru
identificarea fr ambiguitate a persoanelor
afectate.203,204
Aspecte practice: Datorit riscului nalt de BCV,
pacienii cu HF trebuie tratai agresiv cu statine de la
o vrst tnr. Trebuie oferit consiliere asupra modului de via. Trebuie efectuat testarea n cascad
pentru identificarea rudelor afectate. Este probabil ca,
pentru rezultate diagnostice i terapeutice optime, s
trebuiasc utilizat att diagnosticul fenotipic, ct i cel
genotipic.

Hiperlipidemia combinat familial

(HCF)
Premize tiinifice: Aceasta este cea mai frecvent dintre hiperlipidemiile severe, cu o prevalen

probabil de 1/100.205 HCF are o etiologie mai

probabil poligenic /multifactorial dect HF. n
familiile finlandeze a fost identificat o gen major
care determin fenotipul HCF, identificat ca gena
factorului regulator 1 din amonte (upstream regulatory factor 1, USF 1) un factor implicat major n
controlul homeostaziei lipidelor i glicemiei.206
n ciuda faptului c, la pacienii cu HCF nu a fost
identificat o mutaie specific a genei USF1, un
haplotip comun care cuprinde mai multe SNP-uri se
asociaz cu riscul de dezvoltare a HCF.207
Aspecte practice: Datorit riscului crescut de
BCV, pacienii cu HCF trebuie tratai cu ageni hipolipemiani i consiliai asupra modului de via. Experiena actual n favoarea utilitii clinice a testrii n
cascad pentru identificarea rudelor afectate este
limitat, dar aceast testare este probabil util.

Sindroamele de deficien familial

a lipoproteinei cu densitate mare
Premize tiinifice: Studiile clinice i epidemiologice au evideniat o asociere invers i independent
ntre HDL-colesterol i riscul de evenimente coronariene fatale i non-fatale. Nivelul redus al HDLcolesterolului <35 mg/dl (0,9 mmol/l) a devenit o
parte a algoritmilor multiparametrici utilizai pentru
estimarea riscului de BCV.185,186
Pacienii cu nivele ale HDL-colesterolului sub percentilul 5 dintr-o anumit populaie pot fi considerai
a avea deficien monogenic a HDL.208
Aspecte practice: La pacienii cu posibil absena
a HDL trebuie excluse cauzele secundare i efectuat
un examen clinic atent. Trebuie iniiat evaluarea
familial, pentru demonstrarea transmiterii verticale a
fenotipului cu HDL-colesterol sczut. Deoarece n
prezent nu exist nici un medicament disponibil de
rutin pentru creterea nivelului de HDL-colesterol, la
aceti pacieni trebuie tratai factorii de risc adiionali.

Noi metode imagistice utilizate

pentru detecia persoanelor
asimptomatice cu risc crescut de
evenimente cardiovasculare
Premize tiinifice
Unul dintre obiectivele majore ale programului de
detecie a BCV este reprezentat de identificarea persoanelor aparent sntoase, cu afectare arterial
asimptomatic, pentru reducerea progresiei, inducerea
regresiei i n special reducerea riscului de apariie a
manifestrilor clinice ale bolii aterosclerotice. Revoluia tehnologic a influenat n mod cert procesul
decizional la pacienii cardiovasculari, gsindu-i
aplicaii clare n detecia precoce a bolii, chiar la
pacienii asimptomatici.

n boala coronarian, consecinele aterosclerozei

coronariene pot fi evaluate obiectiv n mod neinvaziv,
utiliznd o varietate de tehnici, cum sunt testul ECG
de efort la biciclet sau covor rulant, ecocardiografia
de stres sau scintigrafia. Aceste tehnici sunt utilizate
de rutin n cadrul programelor de diagnostic din
clinic; acestea au fost rareori utilizate n populaie ca
metode de screening. Mai recent, au devenit disponibile noi tehnici pentru detecia leziunilor coronariene.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) a fost
evaluat ca metod de detectare a prezenei sau
absenei stenozelor coronariene. Valoarea acestei tehnici pentru detectarea stenozei coronariene este n
continuare controversat. Sensibilitatea, specificitatea
i robusteea acestei metode nu sunt suficiente pentru
screening-ul de detectare a stenozelor coronariene la
persoanele asimptomatice.
O abordare potenial mai util pentru stratificarea
riscului este imagistica in vivo a peretelui arterial,
utiliznd RMN. In vitro, RMN poate face diferena
ntre componentele plcilor aterosclerotice din fragmentele carotidiene, aortice i coronariene obinute la
autopsie. n momentul actual, RMN reprezint un
instrument promitor pentru cercetare, dar utilizarea
sa este limitat la un numr mic de laboratoare de
cercetare. Aadar, RMN nu este nc o metod adecvat pentru utilizarea n scopul identificrii pacienilor
cu risc nalt de boal coronarian.
Calcificrile coronariene reprezint ateroscleroza
arterelor coronare. n mod normal, acestea survin
exclusiv ca leziuni aterosclerotice n intima vaselor i
nu se gsesc n pereii arterelor coronare normale. Pe
de alt parte, arterele coronare afectate de ateroscleroz nu prezint ntotdeauna calcificri. Extensia
calcificrilor coronariene se coreleaz cu extensia
bolii coronariene totale. Trebuie notat faptul c,
calcificrile coronariene nu sunt un indicator nici al
stabilitii, nici al instabilitii plcii aterosclerotice.
Progresele recente nregistrate n tehnologia CT
clasice au dus la dezvoltarea dispozitivelor CT multislice (CT-MS).215 Utiliznd CT-MS este posibil
obinerea unei definiri clare a arterelor coronare la
majoritatea pacienilor. Totui, cea mai mare valoare a
acestei tehnici pare s fie reprezentat de valoarea
predictiv negativ a acesteia, care atinge aproape
98% n unele studii. Aceast valoare predictiv
negativ foarte nalt a metodei face ca CT-MS s fie
avut n vedere pentru screening la anumite subgrupe
populaionale cu risc crescut. Totui, sunt necesare
studii prospective pentru a stabili clar care grupe
populaionale pot avea cel mai mare beneficiu din
utilizarea acestei tehnologii.
Dei scanarea pentru detectarea calcificrilor este
aplicat pe scal larg n prezent, nu trebuie utilizat
fr discernmnt ca metod de screening. Sunt necesare studii prospective care s demonstreze beneficii
clare pentru fiecare subgrup individual la care CT-MS
este util.

Studiile populaionale au indicat existena unei

corelaii ntre severitatea aterosclerozei ntr-un teritoriu arterial i afectarea altor artere. Leziunile aterosclerotice ale arterelor carotide, ale membrelor inferioare sunt mai accesibile investigaiilor neinvazive
dect cele cu localizare coronarian sau intracerebral. Din acest motiv, detecia precoce a bolii arteriale la persoanele aparent sntoase s-a axat, de
asemenea, pe teritoriul arterial periferic i pe cel
carotidian. Recent, caracteristicile plcilor aterosclerotice evaluate prin ecografie carotidian i-au
demonstrat valoarea predictiv pentru apariia evenimentelor ischemice cerebrale ulterioare. Pacienii cu
plci aterosclerotice hipoecogene au avut un risc mult
mai mare de AVC i evenimente cerebrovasculare
dect cei cu alte tipuri de plci.
Indicele glezn-bra (IGB) <0,9 reflect prezena
unei stenoze 50% ntre aort i arterele distale ale
membrelor inferioare. Datorit sensibilitii i specificitii nalte (ambele >90%), IGB <0,9 este considerat un semn de ncredere pentru prezena bolii vasculare periferice. La persoanele asimptomatice de
peste 55 ani, IBG<0,9 poate fi ntlnit la 12-27%.
Chiar ntr-o populaie vrstnic (71-93 ani), un IGB
sczut identific un subgrup cu risc i mai crescut de
BCV.
Recent s-a demonstrat c extensia aterosclerozei
arterelor retiniene se coreleaz cu extensia total a
bolii aterosclerotice. De asemenea, ateroscleroza arterelor retiniene se coreleaz puternic cu nivelul plasmatic al colesterolului total, LDL-colesterolului,
trigliceridelor i apoproteinei B. Avnd n vedere
faptul c oftalmoscopia este o tehnic neinvaziv,
uor de efectuat i care nu are efecte adverse, poate fi
utilizat pentru detectarea persoanelor asimptomatice
cu risc crescut de evenimente cardiovasculare.216,217

Sexul masculin sau feminin:

Prevenia bolii cardiovasculare la
femei

n general, femeile sunt mai dezavantajate n toate

stadiile de evoluie clinic a BCV.212 Dovezile referitoare la consilierea n ceea ce privete managementul riscului, n special n privina tratamentului
medicamentos, sunt deficitare, deoarece sexul feminin
este frecvent reprezentat n proporie mai redus n
studiile clinice, putnd exista diferene n rspunsul
terapeutic legate de sex.213 Aspirina reduce riscul de
AVC la femei dar nu i riscul de IMA.214 La femeile
fr BCV, este posibil ca scderea lipidelor s nu
influeneze mortalitatea total sau prin BCV. La
femeile cu BCV cunoscute, tratamentul hiperlipidemiei este eficient pentru reducerea evenimentelor
cardiovasculare, a mortalitii prin BCV, IM non-fatal
i procedurilor de revascularizare, dar nu influeneaz
mortalitatea total.

Premize tiinifice
Un numr mai mare de femei dect de brbai
decedeaz prin BCV, dei la vrste mai avansate.
BCV reprezint o cauz ceva mai frecvent de deces
la sexul feminin, iar AVC o cauz mult mai frecvent
de deces. Din contra, cancerul mamar este responsabil
numai pentru 3% din numrul total de decese la
femei. Riscul de BCV la femei este ntrziat cu 10
ani, comparativ cu cel al brbailor. O femeie de 55
ani are un risc identic cu cel al unui brbat n vrst de
45 ani. Scderea mortalitii prin BCV n ultimii ani a
fost mai mare la brbai dect la femei, iar incidena
BCV a crescut la sexul feminin, n special n grupele
de vrst cele mai avansate.209,210
Hipertensiunea arterial sistolic devine
mai frecvent la femeile mai vrstnice.

Utilizarea contraceptivelor orale crete

riscul de BCV n asociere cu fumatul.
Nivelul colesterolului total atinge la sexul
feminin un maxim n jurul vrstei de 60
ani, cu aproximativ 10 ani mai trziu
dect la brbai.211
Diabetul se asociaz cu un risc
semnificativ mai mare de BCV fatale la
sexul feminin.
Obezitatea este mai frecvent la femeile
de vrst medie i avansat.

Aspecte practice
Politicile europene i naionale de sntate public trebuie s abordeze problema
recunoaterii inadecvate a amploarei
problemei BCV la sexul feminin i s
reflecte acest fapt n publicitate i educaie adresate att publicului, ct i profesionitilor din domeniul medical.
Clinicienii trebuie s evalueze n mod
particular riscul persoanelor de sex feminin.
Principiile estimrii riscului total i ale
managementului sunt aceleai pentru
ambele sexe, la sexul feminin fiind necesar acordarea unei atenii speciale fumatului, obezitii, utilizrii contraceptivelor
orale i toleranei la glucoz.
Un risc absolut sczut la o femeie tnr
poate ascunde un risc relativ crescut, care
va duce la un risc absolut crescut pe
msura naintrii n vrst. Din acest
motiv, managementul eficient al modului
de via este, n general, mai important
dect tratamentul medicamentos pentru
evitarea unui risc absolut crescut la vrste
mai naintate.
Extrapolarea rezultatelor trialurilor hipolipemiante la femei de vrst tnr sau
medie, fr ali factori de risc, poate duce

la un abuz substanial de medicamente

hipocolesterolemiante.
Terapia de substituie hormonal a fost
asociat cu o reducere a riscului cardiovascular, dei aceasta ar putea fi indicat

pentru ameliorarea simptomelor menopauzale.

Afectarea renal ca factor de risc n

prevenia bolilor cardiovasculare

Afectarea renal i riscul cardiovascular

Riscul de BCV crete progresiv de la microalbuminurie cu RFG pstrat, pn la

insuficiena renal n stadii terminale, n care este de 20-30 de ori mai mare dect
cel din populaia general.
Se aplic persoanelor aparent sntoase i celor cu hipertensiune arterial, BCV i
insuficien cardiac
Se asociaz cu hipertensiune arterial, hiperlipidemie, sindrom metabolic, creteri
ale acidului uric, homocisteinei i anemie
Este necesar un control deosebit de strict al factorilor de risc.

Premize tiinifice
Afectarea renal se asociaz cu dezvoltarea BCV
i deces. Creterea riscului este deja prezent n
momentul apariiei microalbuminuriei. Riscul crete
progresiv pe msura deteriorrii funciei renale, iar
insuficiena renal n stadii terminale (end-stage renal
disease = ESRD) se asociaz cu un risc de BCV de
20-30 de ori mai mare dect n populaia general.218
Asocierea ntre alterarea funciei renale i creterea
riscului de BCV este observat n populaia general,
la hipertensivi i la pacienii cu BCV preexistente.
Apariia insuficienei renale este asociat cu factori de
risc, care includ vrsta, hipertensiunea arterial,
dislipidemia i sindromul metabolic, care reprezint
de asemenea i factori de risc pentru BCV.219,220
Din acest motiv, cele dou afeciuni pot surveni n
paralel. Odat cu apariia ESRD, la riscul de BCV
contribuie i ali factori, cum sunt modificrile
homeostaziei calciului i fosfatului, precum i anemia.221,222 La pacienii cu insuficien cardiac,
funcia renal se asociaz n mod independent cu
riscul de deces, deces de cauz cardiovascular i
spitalizare.

Aspecte practice: management

Pentru stadializarea afectrii renale se utilizeaz
rata estimat de filtrare glomerular (RFGe) i
prezena fie a microalbuminuriei (30-300 mg/24 ore),
fie a macroalbuminuriei (>300 mg/24 ore). O RFGe
<60 ml/min este asociat cu un risc semnificativ de
BCV. Microalbuminuria nsoete frecvent reducerea
RFG, iar asocierea acestor dou elemente se coreleaz
cu un efect aditiv asupra riscului de BCV.
La pacienii cu afectare renal este necesar un
efort precoce de controlare a factorilor de risc pentru
BCV. Este posibil ca pacienii cu afectare renal i
BC sau insuficien cardiac s nu fie tratai cu toate
medicamentele necesare.223 Acordarea unei atenii
deosebite acestor pacieni, pentru recomandarea tutu-

ror interveniilor terapeutice necesare, va mbunti

supravieuirea.224

Tratamentul medicamentos
cardioprotector
Premize tiinifice
Pe lng medicamentele utilizate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i hiperglicemiei, trebuie avut n vedere tratamentul medicamentos profilactic care i-a demonstrat n studiile clinice utilitatea n reducerea morbiditii i a mortalitii.

Terapiile antiplachetare
La
pacienii
cu
boal
aterosclerotic,
medicamentele antiplachetare determin o reducere
semnificativ a mortalitii de orice cauz, mortalitii
de cauz vascular, IM non-fatal i AVC.225 Asocierea de clopidogrel i-a demonstrat efectul benefic
n sindroamele coronariene acute.226 n boala aterosclerotic cronic stabil, asocierea aspirinei cu
clopidogrel nu se asociaz cu un beneficiu semnificativ n ceea ce privete IM, AVC sau decesul prin
BCV, dar se asociaz cu un risc crescut de sngerare.
La persoanele asimptomatice, aspirina a redus IM i
decesul prin BCV, dar a crescut AVC hemoragice i
hemoragiile gastrointestinale (GI).

Beta-blocantele
Metaanalizele au demonstrat beneficiile betablocantelor post-IM, n termeni de mortalitate de orice
cauz, reinfarctare i deces prin BCV.87 (Trialurile
DAVIT indic faptul c verapamil poate fi considerat
o alternativ la persoanele post-IM, cu contraindicaii
pentru beta-blocante). La pacienii cu ICC, s-a
demonstrat c tratamentul beta-blocant reduce
mortalitatea de orice cauz.

Inhibitorii ECA
La pacienii cu insuficien cardiac sau la cei cu
disfuncie ventricular stng, s-a demonstrat c
inhibitorii ECA reduc riscul de deces, IM recurent i
progresia spre insuficien cardiac persistent.227
Tratamentul cu inhibitori ECA reduce, de asemenea,
riscul de deces dup IMA. Studiile care au evaluat
beneficiile inhibitorilor ECA la persoanele cu boal
coronarian stabil fr disfuncie ventricular stng
au avut rezultate variabile. n trialul PROGRESS, la
pacienii cu BCV preexistente, scderea TA utiliznd
o asociere de inhibitor ECA cu diuretic a demonstrat o

reducere semnificativ a AVC i a evenimentelor

coronariene. n trialul HOPE, inhibitorii ECA au
redus riscul de deces i IM la diabeticii cu vrste de
peste 55 ani i un factor de risc asociat, fr disfuncie
ventricular stng sau hipertensiune necontrolat.106

Anticoagulantele
Anticoagularea sistemic este indicat, n special
n asociere cu aspirina, la pacienii post-IM al cror
risc de tromboembolism este crescut.228

Aspecte practice: management

Cnd este recomandat prescrierea medicamentelor cardioprotectoare pe lng

cele utilizate pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului

Aspirin pentru toate persoanele cu BCV instalat i la cele cu risc SCORE

>10%, dup controlul tensiunii arteriale
Beta-blocante dup infarctul miocardic i, n doze atent titrate, la persoanele
cu insuficien cardiac
Inhibitori ECA la persoanele cu disfuncie ventricular stng i la subiecii
diabetici cu hipertensiune sau nefropatie
Anticoagulante la persoanele cu risc crescut de evenimente tromboembolice,
n special fibrilaie atrial

Tratamentul antiplachetar: aspirina

Indicat la:
Toate persoanele cu BCV instalata (inclusiv la diabetici), exceptnd cazurile cu
contraindicaii; se recomand tratament
pentru toat viaa cu doze mici (75-150
mg pe zi).
La persoanele asimptomatice, aspirina
trebuie avut n vedere numai atunci cnd
riscul la 10 ani de mortalitate prin BCV
este mult crescut iar TA este controlat.

Tratamentul antiplachetar: clopidogrel

Indicat n:
Cazurile de alergie la aspirin
n asociere cu aspirina, n sindroamele
coronariene acute, timp de 9-12 luni
Asocierea aspirinei cu clopidogrel nu este
recomandat de rutin n boala aterosclerotic stabil.
Beta-blocantele
Indicate la:
Pacienii post-IM (inclusiv diabetici)
Pacienii cu ICC
Anginoi, pentru ameliorarea simptomelor ischemiei miocardice
Ca antihipertensive (la diabetici sunt de
preferat alte antihipertensive).

Inhibitorii ECA
Indicai:

n tratamentul insuficienei cardiace sau a

disfunciei ventriculare stngi
La pacienii diabetici, pentru reducerea
TA pn la valoarea int sau n diabetul
tip 1 (i posibil tip 2) cu nefropatie
Pentru reducerea TA pn la valoarea
int. Blocanii receptorilor de angiotensin pot fi utilizai la pacienii cu indicaie de inhibitori ECA dar care nu i pot
tolera.

Blocantele canalelor de calciu

Indicate pentru:
Reducerea TA pn la valoarea int
Post-IM, dac beta-blocantele sunt
contraindicate

Diureticele
Indicate pentru:
Reducerea TA pn la valoarea int. (La
persoanele cu diabet zaharat tip 2 sau cu
risc nalt de dezvoltare a diabetului tip 2
sunt preferate alte antihipertensive).

Anticoagulantele
Indicate n:
Antecedentele de evenimente tromboembolice
Tromb ventricular stng
Fibrilaia atrial persistent sau paroxistic vezi ghidul ESC pentru fibrilaia
atrial229 (Tabelul 11)

De avut n vedere n caz de:

IM anterior ntins
anevrism ventricular stng

tahiaritmii paroxistice
ICC post-IM

Tabelul 11. Indicaii de tratament antitrombotic la pacienii cu fibrilaie atrial

Categorie de risc
Absena factorilor de risc
Un factor de risc moderat
Orice factor de risc crescut
sau mai mult de 1 factor
de risc moderat
Factori de risc
insuficient validai
Sex feminin
Vrst 65-74 ani
Boal coronarian
Tireotoxicoz

Tratament recomandat
Aspirin 81-325 mg/zi
Aspirin 81-325 mg/zi sau warfarin (INR 2,0-3,0; int 2,5)
Warfarin (INR 2,0-3,0; int 2,5)a

Factori de risc moderat

Factori de risc crescut

Vrst 75 ani
AVC, AITb sau embolii
Hipertensiune
anterioare
Insuficien cardiac
Stenoz mitral
Fracie de ejecie a VSb 35%
Proteze valvulare cardiacea
Diabet zaharat
a
n cazul valvelor mecanice, raport internaional normalizat (INR) peste 2,5
b
VS = ventricul stng; AIT = atacuri ischemice tranzitorii.

Strategii de implementare
Premize tiinifice
Au fost efectuate mai multe studii pentru evaluarea efectului strategiilor de implementare a ghidurilor
asupra practicii clinice.
Studiile EUROASPIRE I (1995/96)39 i II
(2000/01)38 au indicat o prevalen crescut a modului nesntos de via, factorilor de risc modificabili i
utilizrii inadecvate a terapiilor medicamentoase
pentru atingerea valorilor int ale TA i lipidelor la
pacienii cu BCV instalate, cu variaii mari ntre ri
n ceea ce privete practica medical.
Multe studii au indicat rezultate similare, unele
indicnd variaii mari ntre ri.
Exist un potenial considerabil n toat Europa
pentru creterea standardului cardiologiei preventive
la pacienii coronarieni i familiile acestora, prin mai
multe intervenii asupra modului de via, controlul
altor factori de risc i utilizarea optim a terapiilor
medicamentoase profilactice, n scopul reducerii riscului de boli recurente i deces. Rezultate similare au
fost identificate pentru AVC.
Dei existena analizelor sistematice i a ghidurilor
reduce necesitatea ca medicii s citeasc studiile ori-

ginale, acetia consider totui dificil meninerea la

curent cu astfel de sinteze. Chiar dac medicii sunt
contieni de dovezile existente i doresc schimbarea,
modificarea tiparelor de ngrijire bine stabilite este
dificil, n special dac mediul clinic nu este propice
schimbrii.

Obstacole n calea implementrii

ghidurilor
Este esenial ca ghidurile clinice s fie n concordan cu prioritile din sistemul sanitar i cu valorile
etice cu care majoritatea clinicienilor sunt de acord. n
caz contrar, acesta poate fi un motiv important pentru
care muli clinicieni nu respect ghidurile.230
Implementarea acestor ghiduri trebuie s se bazeze
pe studii naionale, pentru ajustarea ghidurilor la
stratificarea factorilor de risc i a decesului prematur
prin BCV n ara respectiv i pentru punerea n
concordan a acestora cu prioritile stabilite de ctre
autoritile sanitare i organizaiile profesionale.
ncrcarea sistemului de sntate trebuie s poat fi
acoperit financiar i nu trebuie s implice alocarea de
resurse pentru anumite strategii de prevenie, dac
rezultatele n populaie sunt superioare ca urmare a
aplicrii altora.

Ce ar putea uura prevenia BCV n practic?

Ghiduri simple, clare i credibile

Suficient timp
Politici guvernamentale pozitive i utile (definirea strategiilor de prevenie cu
resursele aferente i stimulente, care s includ remunerare pentru prevenie, ca
i pentru tratament)
Politici educaionale care s faciliteze aderena pacienilor la consiliere

Analiza obstacolelor n calea schimbrii practicii a

indicat faptul c acestea pot surveni la diferite nivele
de organizare a ngrijirilor medicale sau a mediului.
Majoritatea teoriilor asupra implementrii evidenelor
n sistemul sanitar accentueaz importana unei bune
nelegeri a acestor obstacole pentru elaborarea unor
intervenii eficiente.

Relaia medic-pacient
Interveniile preventive trebuie s se bazeze pe o
abordare axat pe pacient, n care medicul acord o
atenie deosebit evalurii i respect preocuprile,
convingerile i valorile pacientului, respectnd alegerea acestuia chiar dac nu este n concordan cu
prima propunere a medicului. Schimbarea modului de
via sau tratamentul medicamentos este frecvent
pentru toat viaa pacientului, astfel nct decizia
trebuie s i aparin acestuia. Din acest motiv, obiectivele tratamentului trebuie fixate n colaborare cu
pacientul, innd cont de valorile i prioritile
acestuia. Dac obiectivele tratamentului nu pot fi
realizate, pot aprea frustrri i neglijare att din
partea medicului, ct i a pacientului. Medicul trebuie
s exploreze valorile importante pentru pacient, convingerile i speranele referitoare la msurile preventive care vor fi luate.

Aspecte practice
Domenii importante de instruire
Este necesar instruirea medicilor n domeniul
medicinii preventive centrate pe pacient, cu accent pe:
Metode centrate pe pacient n procesul de
consultaie
Motivaia schimbrii cum poate fi
susinut i ntrit decizia pacientului de
adoptare a obiceiurilor sntoase
Modul de evaluare a riscului multifactorial i utilizarea riscului SCORE
Comunicarea riscului i a efectelor
interveniilor
Discutarea obiectivelor tratamentului i a
modului de urmrire.

Strategii de implementare
La nivel european (internaional):
Publicarea ghidurilor n reviste de
specialitate relevante
Prezentarea acestora la conferine
internaionale organizate de societile participante
Implicarea n politic la nivelul ntregii Uniuni Europene prin, de exemplu, Declaraia de la Luxemburg i

elaborarea Cartei Europene a Sntii Inimii.

La nivel naional:
Dac nu exist nc, implementarea
solicit nfiinarea unui grup de
experi cu funcie de lider al
organizaiilor naionale, reprezentnd
grupuri similare Grupului European
de Lucru. Acesta trebuie acceptat i
susinut de autoritile naionale de
sntate public.
Ajustarea i aplicarea standardelor
naionale, n conformitate cu Ghidurile Europene.
Implementarea ulterioar trebuie
organizat de Colegiile Naionale, n
conformitate cu necesitile locale,
vezi mai jos.

Strategiile de implementare trebuie s se constituie

ntr-un pachet de msuri diferite, care funcioneaz n
combinaie:
Trebuie implementat o strategie de sntate public, cu accent pe oprirea fumatului, alimentaia sntoas i un mai bun
acces la activitatea fizic pentru toate
vrstele pentru susinerea i completarea strategiei de prevenie, iniiate de
medic, individualizate pentru persoanele
cu risc crescut.
O campanie de informare a publicului
asupra Ghidului de Prevenie a BCV
elaborat de al patrulea Grup reunit de
Lucru i a Ghidurilor naionale corespunztoare, cu dou subiecte principale:
Informare asupra conceptului de evaluare i tratament a multiplilor factori
de risc, precum i a valorilor de la
care se recomand intervenia.
Ce pot face oamenii pentru a reduce
riscul.
Acest mesaj trebuie s ncurajeze persoanele cu
risc crescut n contientizarea acestui risc i prezentarea la medic i s asigure persoanele cu risc sczut
c i pot pstra starea de sntate fr intervenia medicului.
Un program de informare i educaie
adresat medicilor practicieni (medici de
familie, interniti i alii). Acesta trebuie
s se constituie ntr-o selecie a strategiilor eficiente menionate mai sus:
Prelegeri i activiti de EMC cu
participare interactiv.
Audituri i feedback, de preferat n
asociere cu vizite ale colegilor instruii.

Diseminarea versiunilor electronice,

aplicabile pentru echipamentul de
mn.
Diseminarea versiunilor simple, pe o
singur pagin, a algoritmilor de evaluare a riscului i a recomandrilor de
tratament.

13.
14.

15.

16.

Bibliografie
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.

Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D.

Prevention of coronary heart disease in clinical practice:
recommendations of the Task Force of the European Society of
Cardiology, European Atherosclerosis Society and the European
Society of Hypertension. Atherosclerosis 1994;110:121161.
Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G,
Pyorala K. Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of
European and Other Societies on coronary prevention. Eur
Heart J 1998;19:14341503.
De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C,
Cifkova R, Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I,
Mancia G, Manger Cats V, Orth-Gomer K, Perk J, Pyorala K,
Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen
T, Wood D; Third Joint Task Force of European and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice. European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of
European and other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of
eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev
Rehab 2003;10(Suppl 1):S1S78.
Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,
Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S,
Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder R, Struiijker,
Boudier HAJ, Zanchetti A. European Society of Hypertension
(ESH) and European Society of Cardiology (ESC) guidelines for
the management of arterial hypertension. J Hypertens
2007;25:11051187.
Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J,
de Boer MJ, Cosentino F, Jonsson B, Laakso M, Malmberg K,
Priori S, Ostergren J, Tuomilehto J, Thrainsdottir I, Vanhorebeek
I, Stramba-Badiale M, Lindgren P, Qiao Q, Priori SG, Blanc JJ,
Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J,
McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J,
Zamorano JL, Deckers JW, Bertrand M, Charbonnel B,
Erdmann E, Ferrannini E, Flyvbjerg A, Gohlke H, Juanatey JR,
Graham I, Monteiro PF, Parhofer K, Pyorala K, Raz I,
Schernthaner G, Volpe M, Wood D; Task Force on Diabetes and
Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular
diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and
Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Eur Heart J 2007;28:88136.
www.ehnheart.org.
Petersen S, Peto V, Rayner M. Leal J, Luengo-Fernandez R,
Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics: 2005
edition. London: British Heart Foundation; 2005.
Leal J, Luengo-Fernandez R, Gray A, Petersen S, Rayner M.
Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged
European Union. Eur Heart J 2006;27:16101619.
Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular
and allcause mortality in Western and Eastern Europe between
1970 and 2000. Eur Heart J 2006;27:107113.
Tunstall-Pedoe H, Kulaasma K, Mahonen M, Tolonen H,
Ruokokoski E. Contribution of trends in survival and coronaryevent rates to changes in coronary heart disease mortality: 10
year results from 37 WHO MONICA project populations.
Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease.
Lancet 1999;353:15471557.
Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J, Jousilahti P.
Changes in risk factors explain changes in mortality from
ischemic heart disease in Finland. BMJ 1994;309:2327.
Pyorala K, Lehto S, De Bacquer D, De Sutter J, Sans S, Keil U,
Wood D, De Backer G; EUROASPIRE I Group; EUROASPIRE II
Group. Risk factor management in diabetic and non-diabetic
coronary heart disease patients. Findings from Euroaspire I and
II surveys. Diabetologia 2004;47: 12571265.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.
25.

26.
27.
28.

29.
30.
31.

Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KKL. The

progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA
1996;275:15571562.
Filipovic M, Goldacre MJ, Roberts SE, Yeates D, Duncan ME,
Cook-Mozaffari P. Trends in mortality and hospital admission
rates for abdominal aortic aneurysm in England and Wales,
197999. Br J Surg 2005;92:968975.
MASS: Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The
Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of
abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a
randomised controlled trial. Lancet 2002;360:15311539.
Kroger K, Stang A, Kondratieva H. Prevalence of peripheral
arterial diseaseresults of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J
Epidemiol 2006;21:279285.
Price J, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG.
Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in
the development of peripheral arterial disease and coronary
artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J
1999;20:344353.
Hirsch A, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA,
Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB,
Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM, White CJ,
White J, White RA, Antman EM, Smith SC, Adams CD,
Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Hunt SA,
Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B.
American Association for Vascular Surgery; Society for Vascular
Surgery; Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology;
Society of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force on
Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines
for the Management of Patients With Peripheral Arterial
Disease; American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood
Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic InterSociety Consensus; Vascular Disease Foundation. ACC/AHA
2005 Practice Guidelines for the management of patients with
peripheral artery disease. Circulation 2006;113: e463e654.
Bhatt D, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL,
Goto S, Liau CS, Richard AJ, Rother J, Wilson PW; REACH
Registry Investigators. International prevalence, recognition, and
treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with
atherothrombosis. JAMA 2006;295:180189.
Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in
20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2002;360:722.
Henke P, Blackburn S, Proctor MC, Stevens J, Mukherjee D,
Rajagopalin S, Upchurch GR, Stanley JC, Eagle KA. Patients
undergoing infrainguinal bypass to treat atherosclerotic vascular
disease are underprescribed cardioprotective medication: effect
on graft patency, limb salvage, and mortality. J Vasc Surg
2004;39:357365.
Adams H, Bendixen PH, Kappelle LJ, Biller J, Long BB, Gordon
DL, Marsh EE. Classification of subtype of acute ischemic
stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST:
Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke
1993;24:3541.
European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI
Writing
Committee.
European
Stroke
Initiative
Recommendations for Stroke Management. Update 2003.
Cerebrovasc Dis 2003;16:311337.
WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO
FCTC). www.who.int/tobacco/framework/. Geneva: WHO.
Commission of the European Communities. Green paper.
Promoting healthy diets and physical activity: a European
dimension for the prevention of overweight, obesity and chronic
diseases. Int J Epidemiol 2005;14:COM 637.
WHO. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health.
Geneva: WHO; 2004.
Clark A, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis:
secondary prevention programs for patients with coronary heart
disease. Ann Intern Med 2005;143:659672.
Mc Alister F, Lawson FME, Teo KK, Arsmtrogg PW.
Randomised trials of secondary prevention programmes in
coronary heart disease: systematic review. BMJ 2001;323:957
962.
Sackett D, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence
Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1996.
McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners
perceptions of the route to evidence based medicine: a
questionnaire survey. BMJ 1998;316:361365.
Woolf S, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical
guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical
guidelines. BMJ 1999;318:527530.

32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

39.

40.
41.
42.

43.
44.
45.
46.

47.

48.
49.
50.
51.

52.

53.
54.

55.

Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H.

Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in
general practice: observational study. BMJ 1998;317:858861.
GRADE Working Group. Grading quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ 2004;328:14901497.
Davey-Smith G, Egger M. Who benefits from medical
interventions? BMJ 1994;308:7274.
Egger M, Schneider M, Davey Smith G. Spurious precision?
Meta-analysis of observational studies. BMJ 1998;316:140144.
Hopper L, Ness A, Higgins JP, Moore T, Ebrahim S. GISSIPrevenzione trial. Lancet 1999;354:1557.
Smeeth L, Haines A, Ebrahim S. Numbers needed to treat
derived from meta-analysessometimes informative, usually
misleading. BMJ 1999; 318:548551.
EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary
Prevention by Intervention to Reduce Events. Clinical reality of
coronary
prevention
programmes:
a
comparison
of
EUROASPIRE I & II in 9 countries. EUROASPIRE I & II Group.
European Action on Secondary prevention by Intervention to
Reduce Events. Lancet 2001;357:9951001.
EUROASPIRE Study Group: European Action on Secondary
Prevention by Intervention to Reduce Events. EUROASPIRE. A
European Society of Cardiology survey of secondary prevention
of coronary heart disease: principal results. Eur Heart J
1997;18:15691582.
Rose G. The strategy of prevention: lessons from cardiovascular
disease. BMJ 1981;282:18471851.
Anderson K, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated
coronary risk profile. A statement for health professionals.
Circulation 1991;83: 356362.
Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De
Backer G, De Bacquer D, Ducimetie`re P, Jousilahti P, Keil U,
Njlstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal
A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham IM; SCORE
project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular
disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J
2003;24:9871003.
Vartiainen E, Jousilahti P, Alfthan G, Sundvall J, Pietinen P,
Puska P. Cardiovascular risk factor changes in Finland I 1972
1997. Int J Epidemiol 2000;29:4956.
Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for
patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch
Intern Med 1996; 156:745752.
Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, Meulman J, Kraaij V. A
meta-analysis of psychoeduational programs for coronary heart
disease patients. Health Psychol 1999;18:506519.
Blumenthal J, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, Waugh R,
Georgiades A, Bacon SL, Hayano J, Coleman RE, Hinderliter A.
Effects of exercise and stress management training on markers
of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease: a
randomized controlled trial. JAMA 2005;293:16261634.
US Department of Health and Human Services. The health
consequences of smoking: a report of the Surgeon General.
www.surgeongeneral.gov/
library/smokingconsequences/.
Washington, DC; 2004.
Law M, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke
exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the
evidence. BMJ 1997;315: 973980.
US Department of Health and Human Services. The Health
Benefits of Smoking Cessation. Washington, DC: US
Department of Health and Human Services; 1990.
McEwen A, Hajek P, McRobbic H, West R. Manual of Smoking
Cessation. Oxford: Blackwell Publishers; 2006.
Barth J, Bengel J. Smoking cessation in patients with coronary
heart disease: risk reduction and an evaluation of the efficacy of
interventions. In: Jordan J, Barde B, Zeiher AM eds.
Contributions Toward Evidence-based PsychocardiologyA
Systematic Review of the Literature. Washington, DC: American
Psychological Association; 2007. p83105.
Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX,
Eckel RH. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology,
evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997
American Heart Association Scientific Statement on Obesity and
Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on
Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation
2006;113:898918.
Wajchenberg B. Subcutanuous and visceral adipose tissue: their
relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21:697
738.
Carr M, Brunzell JD. Abdominal obesity and dyslipidemia in the
metabolic syndrome: importance of type 2 diabetes and familial
combined hyperlipidemia in coronary artery disease risk. J Clin
Endocrinol Metab 2004;89:26012607.
Despres J, Moorjani S, Lupien PJ, Tremblay A, Nadeau A,
Bouchard C. Regional distribution of body fat, plasma

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.
63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

lipoprotein, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis

1990;10:497511.
Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Bjorntorp P,
Tibblin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity and risk
of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of
participants in the study of men born in 1913. BMJ
1984;288:14011411.
Folsom A, Kushi LH, Anderson KE, Mink PJ, Olson JE, Hong CP, Sellers TA, Lazovich D, Prineas RJ. Associations of general
and abdominal obesity with multiple health outcomes in older
women: the Iowa Womens Health Study. Arch Intern Med
2000;160:21172128.
World Health Organization Consultation of Obesity. Obesity:
Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva,
Switzerland:
Divison
of
Non-communicable
Diseases,
Programme of Nutrition, Family and Reproductive Health, WHO;
1998.
National Heart, Lung, and Blood Institute Obesity Education
Initative Expert Panel. Clinical guidelines on the identification,
evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults.
Obes Res 1998;6: 51S209S.
Vikram N, Pandey RM, Misra A, Sharma R, Devi JR, Khanna N.
Non-obese (body mass index ,25 kg/m2) Asian Indians with
normal waist circumference have high cardiovascular risk.
Nutrition 2003;19:503509.
Chowdbury B, Sjostrom L, Alpsten M, Kostanty J, Kvist H,
Lofgren R. A multicompartment body composition technique
based on computerized tomography. Int J Obes Relat Metab
Disord 1994;18:219234.
Ross R, Leger L, Morris D, de Guise J, Guardo R. Quantification
of adipose tissue by MRI: relationship with anthropometric
variables. J Appl Physiol 1992;72:787795.
Tornaghi G, Raiteri R, Pozzato C, Rispoli A, Bramani M, Cipolat
M, Craveri A. Anthropometric or ultrasonic measurements in
assessment of visceral fat? A comparative study. Int J Obes
Relat Metab Disord 1994;18:771775.
Armellini F, Zamboni M, Rigo L, Todesco T, Bergamo-Andreis
IA, Procacci C, Bosello O. The contribution of sonography to the
measurement of intraabdominal fat. J Clin Ultrasound
1990;18:563567.
Pouliot M, Despres JP, Lemieux S, Moorjani S, Bouchard C,
Tremblay A, Nadeau A, Lupien PJ. Waist circumference and
abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes
of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related
cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol
1994;73:460468.
Petersson H, Daryani A, Riserus U. Sagittal abdominal diameter
as a marker of inflammation and insulin resistance among
immigrant ESC Guidelines 2409 women from the Middle East
and native Swedish women: a crosssectional study. Cardiovasc
Diabetol 2007;6:10.
Kvist H, Chowdhury B, Grangard U, Tylen U, Sjostrom L. Total
and
visceral
adipose-tissue
volumes
derived
from
measurements with computed tomography in adult men and
women: predictive equations. Am J Clin Nutr 1988;48:1351
1361.
Martinez-Gonzalez M, Martinez JA, Hu FB, Gibney MJ, Kearney
J. Physical inactivity, sedentary lifestyle and obesity in the
European Union. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:1192
1201.
Rejeski W, Brawley LR, Ambrosius WT, Brubaker PH, Focht BC,
Foy CG, Fox LD. Older adults with chronic disease: benefits of
group-mediated counseling in the promotion of physically active
lifestyles. Health Physiol 2003;22:414423.
Carlson J, Norman GJ, Feltz DL, Franklin BA, Johnson JA,
Locke SK. Selfefficacy, psychosocial factors, and exercise
behavior in traditional versus modified cardiac rehabilitation. J
Cardiopulm Rehab 2001;21: 363373.
Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X,
Hong Y, Eckel RH. Clinical implications of obesity with specific
focus on cardiovascular disease: a statement for professionals
from the American Heart Association Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American
College of Cardiology Foundation. Circulation 2004;110:2952
2967.
Howard B, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML,
Wassertheil-Smoller S, Kuller LH, LaCroix AZ, Langer RD,
Lasser NL, Lewis CE, Limacher MC, Margolis KL, Mysiw WJ,
Ockene JK, Parker LM, Perri MG, Phillips L, Prentice RL,
Robbins J, Rossouw JE, Sarto GE, Schatz IJ, Snetselaar LG,
Stevens VJ, Tinker LF, Trevisan M, Vitolins MZ, Anderson GL,
Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black HR, Brunner RL,
Brzyski RG, Caan B, Chlebowski RT, Gass M, Granek I,
Greenland P, Hays J, Heber D, Heiss G, Hendrix SL, Hubell FA,
Johnson KC, Kotehen JM. Low-fat dietary pattern and risk of
cardiovascular disease: the Womens Health Initiative

73.

74.
75.
76.

77.

78.
79.

80.

81.

82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.

91.
92.

93.

94.

95.

Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA

2006;295:655666.
Nordmann A, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr,
Brehm BJ, Bucher HC. Effects of low-carbohydrate vs low-fat
diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
2006;166:285293.
Shaw K, ORourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological
Interventions for Overweight or Obesity (Cochrane Review).
Oxford: Update Software; 2005
Wing R, Tate DF, Gorin AA, Raynor HA, Fava JL. A selfregulation program for maintenance of weight loss. N Engl J
Med 2006;355: 15631571.
Rosengren A, Wilhelmsen L. Physical activity protects against
coronary death and deaths from all causes in middle aged men.
Evidence from a 20 year follow up of primary prevention study in
Goteburg. Ann Epidemiol 1997;7:6967.
Paffenbarger R, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampret
JB. The association of changes in physical-activity level and
other lifestyle characteristics with mortality amoung men. N Engl
J Med 1993;328: 538545.
Franco O, De Laet C, Peeters A, Jonker J, Mackenbach J,
Nusselder W. Effects of physical activity on life expectancy with
cardiovascular disease. Arch Intern Med 2005;165:23552360.
Taylor R, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K,
Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercisebased rehabilitation for patients with coronary heart disease:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. Am J Med 2004;116: 682692.
Vanhees L, Lefevre J, Philippaerts R, Martens M, Huygens W,
Troosters T, Beunen G. How to assess physical activity? How to
assess physical fitness. Eur J Cardiovasc Prev Rehab
2005;12:102114.
Borjesson M, Assanelli D, Carre F, Dugmore D, PanhuyzenGoedkoop NM, Seiler C, Senden J, Solberg EE; ESC Study
Group of Sports Cardiology. Position Paper ESC Study Group of
Sports Cardiology: recommendations for participation in leisuretime physical activity and competitive sports for patients with
ischaemic heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehab
2006;13:137149.
Kannel W, Kannel C, Paffenbarger RS, Cupples LA. Heart rate
and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart
J 1987;113: 14891494.
Diaz A, Bourassa M, Guertin M, Tardiff J. Long-term prognostic
value of resting heart rate in patients with suspected or proven
coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:967974.
Levine H. Rest heart rate and life expectancy. J Am Coll Cardiol
1997; 30:11041106.
Beere P, Glagov S, Zarins C. Retarding effect of lowered heart
rate on coronary atherosclerosis. Science 1984;226:180182.
Shaper A, Wannamethee G, Macfarlane P, Walker M. Heart
rate, ischaemic heart disease and sudden death in middle-aged
British men. Br Heart J 1993;70:4955.
Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. b
Blockade after myocardial infarction: systematic review and
meta regression analysis. BMJ 1999;318:17301737.
Brophy J, Joseph L, Rouleau J. b-Blockers in congestive heart
failure: a Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med
2001;134:550560.
Kjekshus J. Importance of heart rate in determining beta-blocker
efficacy in acute and long-term acute myocardial infarction
intervention trials. Am J Cardiol 1986;57:43F49F.
Tardif J, Ford I, Tendera M, Bourassa M, Fox K. Efficacy of
ivabradine, a new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol
in patients with chronic stable angina. Eur Heart J
2005;26:25292536.
Kannel W. Blood pressure as a cardiovascular risk factor:
prevention and treatment. JAMA 1996;275:15711576.
Walker W, Neaton JD, Cutler JA, Neuwirth R, Cohen JD. Renal
function change in hypertensive members of the Multiple Risk
Factor Intervention Trial. Racial and treatment effects. The
MRFIT Research Group. JAMA 1992;268:30853091.
Assmann G, Schulte H. The Prospective Cardiovascular
Munster(PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in
persons with hypertension and/or diabetes mellitus and the
relationship to coronary heart disease. Am Heart J
1988;116:17131724.
MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J,
Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke,
and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in
blood pressure: prospective observational studies corrected for
the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765774.
Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA,
Nilsson L, Persson G, Oden A, Svanborg A. 15-year
longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet
1996;347:11411145.

96.

97.

98.

99.

100.

101.
102.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

111.
112.

113.

Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Agespecific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:
A meta-analysis of individual data for one million adults in 61
prospective studies. Prospective Studies Collaboration. Lancet
2002;360:19031913.
Vasan R, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D.
Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study: a
cohort study. Lancet 2001;358: 16821686.
Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH,
Eberlein KA, Godwin J, Qizilbash N, Taylor JO, Hennekens CH.
Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2.
Short-term reductions in blood pressure: overview of
randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet
1990;335:827838.
Staessen J, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E,
Boissel JP, Coope J, Ekbom T, Gueyffier F, Liu L, Kerlikowske
K, Pocock S, Fagard RH. Risks of untreated and treated isolated
systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome
trials. Lancet 2000;355: 865872.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.
Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major
cardiovascular events: results of prospectively-designed
overviews of randomized trials. Lancet 2003;362:15271535.
Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug
treatment and the risk of stroke and of coronary heart disease.
Br Med Bull 1994; 50:272298.
Zhang X, Attia J, DEste C, Ma XY. The relationship between
higher blood pressure and ischemic, haemorrhagic stroke
among Chinese and Caucasians: meta-analyisis. Eur J
Cardiovacular Prev Rehab 2006;13:429437.
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a
perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105
individuals with previous stroke or transient ischaemic attack.
Lancet 2001;358:10331041.
Fox K, EURopean trial On reduction of cardiac events with
Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators.
Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events
among patients with stable coronary artery disease:
randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial
(the EUROPA study). Lancet 2003;362:782788.
Nissen S, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P,
Vogel RA, Crowe T, Howard G, Cooper CJ, Brodie B, Grines
CL, DeMaria AN; REVERSAL Investigators. Effect of intensive
compared with moderate 2410 ESC Guidelines lipid-lowering
therapy on progression of coronary atherosclerosis: a
randomized controlled trial. JAMA 2004;291:10711080.
HOPE: Heart Outcomes Prevntion Evaluation Study
Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results
of the HOPE study and micro-HOPE substudy. Lancet
2000;355:253259.
Schrier R, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive
blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients
on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int
2002;61:10861097.
Atkins R, Briganti EM, Lewis JB, Hunsicker LG, Braden G,
Champion de Crespigny PJ, DeFerrari G, Drury P, Locatelli F,
Wiegmann TB, Lewis EJ. Proteinuria reduction and progression
to renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt
nephropathy. Am J Kidney Dis 2005;45:281287.
ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all
patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria
receive angiotensin-converting enzyme inhibitors? A metaanalysis of individual patient data. Ann Interm Med
2001;134:370379.
Casas J, Chua W, Loukogeorgakis S, Vallance P, Smeeth L,
Hingorani AR, Mac Alister RJ. Effects of inhibitors of the renin
angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal
outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet
2005;366:20262033.
Otten J, Pitzi Helliwig J, Meyers LD. The Dietary Reference
Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements.
Washington, DC: National Academies Press; 2006.
Sacks F, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha
D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER III, Simons-Morton DG,
Karanja N, Liu PH. Effects on blood pressure of reduced dietary
sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N
Engl J Med 2001;344:310.
Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de
Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, LederballePedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S,
Wedel H; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and
mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in

114.
115.

116.

117.

118.

119.
120.
121.

122.

123.

124.

125.
126.

127.

128.

129.

130.

hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol.

Lancet 2002;359:9951003.
Lindholm L, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers
remain first choice in the treatment of primary hypertension? A
meta-analysis. Lancet 2005;366:15451553.
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG,
Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT,
Mehlsen J, Nieminen M, OBrien E, Ostergren J; ASCOT
Investigators. Prevention of cardiovascular events with an
antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as
required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required,
in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood
Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895906.
Bradley H, Wiysonge CS, Volmink JA, Mayosi BM, Opie LH.
How strong is the evidence for use of beta-blockers a first line
therpay for hypertension? Systematic review and meta-analysis.
J Hypertens 2006;24: 21312141.
Bonet S, Agusti A, Amau JM, Vidal X, Diogene E, Galve E,
Laporte JR. Beta-adrenergic blocking agents in heart failure:
benefits of vasodilating and non-vasodilating agents according
to patients characteristics: a meta-analysis of clinical trials. Arch
Intern Med 2000;160:621627.
Heidenreich P, McDonald KM, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee
BK, Hlatky MA. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers,
calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA
1999;281:19271936.
Sharma A, Pischon T, Hardt S, Kunz I, Luft FC. Beta-adrenergic
receptor blockers and weight gain: a systematic analysis.
Hypertension 2001;37: 250254.
Mancia G, Grassi G, Zancheti A. New-onset diabetes and
antihypertensive drugs. J Hypertens 2006;24:310.
Lindholm L, Ibsen H, Borch-Johnsen K, Olsen MH, Wachtell K,
Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F,
Julius S, Kjeldsen SE, Kristianson K, Lederballe-Pedersen O,
Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Aurup P, Edelman
JM, Snapinn S; for the LIFE study group. Risk of new-onset
diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in
hypertension study. J Hypertens 2002;20:18791886.
Kjeldsen S, Julius S, Mancia G, McInnes GT, Hua T, Weber MA,
Coca A, Ekman S, Girerd X, Jamerson K, Larochelle P,
MacDonald TM, Schmieder RE, Schork MA, Stolt P, Viskoper R,
Widimsky J, Zanchetti A; VALUE Trial Investigators. Effects of
valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes
in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial. J Hypertens
2006;24:14051412.
Torp-Pedersen C, Metra M, Charlesworth A, Spark P, Lukas
MA, Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A,
Remme W, Scherhaug A. Effects of metoprolol and carvedilol on
preexisting and new on-set diabetes in patients with chronic
heart failure finverted exclamationg V data from the Carvedilol or
metoprolol European Trial (COMET). Heart 2007:Jan 19 [Epub
ahead of print].
Kaiser T, Heise T, Nosek L, Eckers U, Sawicki PT. Influence of
nebivolol and enalapril on metabolic parameters and arterial
stiffness in hypertensive type 2 diabetic patients. J Hypertens
2006;24:13971403.
Klingbeil J, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE.
A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular
mass in essential hypertension. Am J Med 2003;115:4146.
Ciulla M, Paliotti R, Esposito A, D`ez J, Lopez B, Dahlof B,
Nicholls MG, Smith RD, Gilles L, Magrini F, Zanchetti A.
Different effects of antihypertensive therapies based on losartan
or atenolol on ultrasound and biochemical markers of
myocardial fibrosis: results of a randomized trial. Circulation
2004;110:552557.
Ciulla M, Paliotti R, Esposito A, Cuspidi C, Muiesan ML, Salvetti
M, Agabiti-Rosei E, Magrini F, Zanchetti A. Effects of the
angiotension receptor antagonist candesartan and the ACE
inhibitor enalapril on ultrasound markers of myocardial fibrosis in
hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. J
Hypertens 2005;23(Suppl 2):S381.
GISEN, Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia.
Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on
decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal
failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet
1997;349:18571863.
Mann J, Gerstein HC, Yi QL, Franke J, Lonn EM, Hoogwerf BJ,
Rashkow A, Yusuf S; HOPE Investigators. Progression of renal
insufficiency in type 2 diabetes with and without
microalbuminuria: results of the Heart Outcomes and Prevention
Evaluation (HOPE) randomized study. Am J Kidney Dis
2003;42:936942.
Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Bruno S, Iliev IP, Brusegan V,
Rubis N, Gherardi G, Arnoldi F, Ganeva M, Ene-Iordache B,
Gaspari F, Perna A, Bossi A, Trevisan R, Dodesini AR, Remuzzi

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138.
139.

140.

141.
142.

143.
144.

145.

146.

147.

148.

G; Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial

(BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type
2 diabetes. N Engl J Med 2004;351:19411951.
Brenner B, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE,
Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S;
RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and
cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and
nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861869.
Lewis E, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB,
Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I; Collaborative Study Group.
Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist
irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N
Engl J Med 2001;345: 851860.
Lewis E, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of
angiotensin-converting-enzyme
inhibition
on
diabetic
nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med
1993;329:14561462.
Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palu`
C, Hansson L, Magnani B, Rahn KH, Reid JL, Rodicio J, Safar
M, Eckes L, Rizzini P; European Lacidipine Study on
Atherosclerosis investigators. European Lacidipine Study on
Atherosclerosis investigators. Calcium antagonist lacidipine
slows
down
progression
of
asymptomatic
carotid
atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine
Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind,
long-term trial. Circulation 2002;106:24222427.
Zanchetti A, Agabiti Rosei E, Dal Palu C, Leonetti G, Magnani B,
Pessina A. The Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis
Study (VHAS): results of long-term randomized treatment with
either verapamil or chlorthalidone on carotid intima-media
thickness. J Hypertens 1998;16:16671676.
Borhani N, Mercuri M, Borhani PA, Buckalew VM, CanossaTerris M, Carr AA, Kappagoda T, Rocco MV, Schnaper HW,
Sowers JR, Bond MG. Final outcome results of the Multicenter
Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). A
randomized controlled trial. JAMA 1996; 276:785791.
Ruilope L, Rosei EA, Bakris GL, Mancia G, Poulter NR, Taddei
S, Unger T, Volpe M, Waeber B, Zannad F. Angiotensin
receptor blockers: therapeutic targets and cardiovascular
protection. Blood Press 2005;14: 196209.
Waeber B, Burnier M, Brunner HR. Compliance with
antihypertensive therapy. Clin Exp Hypertens 1999;21:973985.
Clement D, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW,
Duprez DA, Fagard RH, Gheeraert PJ, Missault LH, Braun JJ,
Six RO, Van Der Niepen P, OBrien E; Office versus Ambulatory
Pressure Study ESC Guidelines 2411 Investigators. Prognostic
value of ambulatory blood pressure recordings in patients with
treated hypertension. N Engl J Med 2003;348: 24072415.
Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G.
Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to
severity of target-organ damage in hypertension. J Hypertens
1987;5:9398.
Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic
value of 24-hour blood pressure variability. J Hypertens
1993;11:11331137.
Sander D, Kukla C, Klingelhofer J, Winbeck K, Conrad B.
Relationship between circadian blood pressure patterns and
progression of early carotid atherosclerosis: a 3-year follow-up
study. Circulation 2000; 102:15361541.
Mancia G, Sega R, Milesi C, Cesana G, Zanchetti A. Bloodpressure control in the hypertensive population. Lancet
1997;349:454457.
Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino
C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol
Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of
cholesterollowering treatment: prospective meta-analysis of data
from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins.
Lancet 2005;366:12671278.
Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart
Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in 5963
people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial.
Lancet 2003;361:20052016.
Colhoun H, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA,
Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys
V, Fuller JH; CARDS investigators. Primary prevention of
cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre
randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004;364:685696.
4S Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with
coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival
Study (4S). Lancet 1994;344: 13831389.
Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR,
MacFarlane PW, McKillop JH, Packard CJ. Prevention of
coronary heart disease with pravastatin in men with

149.

150.
151.

152.

153.

154.

155.
156.

157.

158.
159.

160.
161.

162.
163.
164.

165.

166.

167.

hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention

Study Group. N Engl J Med 1995;333:13011307.
Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease
(LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and
death with pravastatin in patients with coronary heart disease
and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med
1998;339:13491357.
Bucher H, Griffith LE, Guyatt GH. Effect of HMGcoA reductase
inhibitors on stroke. A meta-analysis of randomized, controlled
trials. Ann Intern Med 1998;128:8995.
Schwartz G, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF,
Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T; Myocardial
Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering
(MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early
recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the
MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA
2001;285:17111718.
Ray K, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks
FM, Jackson G, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators.
Early and late benefit of high-dose atorvastatin in patients with
acute coronary syndromes: results from the PROVE-IT-TIMI22
trial. J Am Coll Cardiol 2005;46: 14051410.
de Lemos J, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White
HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R,
Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM,
Braunwald E; A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed
conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary
syndrome: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307
1316.
Nissen S, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne
CM, Davignon J, Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC, Schoenhagen
P, Crowe T, Cain V, Wolski K, Goormastic M, Tuzcu EM. Effect
of very high-intensity statin therapy on regression of coronary
atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006;295:1556
1565.
Reiner Z, Galic M, Hanzevacki M, Tedeschi-Reiner E.
Concomitant use of statins and cytochrome P 450 inhibitors.
Lijec Vjesn 2005;127:6568.
Grundy S, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C.
Definition of the metabolic syndrome. Report of the National
Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association
conference on scientific issues related to definition. Circulation
2004;109:433438.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III).
Executive Summary of The Third Report of The National
Cholesterol Education Program (NCEP). JAMA 2001;285:2486
2497.
Alberti K, Zimmet P, Shaw J, IDF Epidemiology Task Force
Consensus Group. The metabolic syndromea new worldwide
definition Lancet 2005;366:10591062.
Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, Saab PG,
Kubzansky L. The epidemiology, pathophysiology, and
management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the
emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol
2005;45:637651.
Rees K, Bennett P, West R, Davey SG, Ebrahim S.
Psychological Interventions for Coronary Heart Disease
(Cochrane Review). Oxford: Update Software; 2004
Albus C, Jordan J, Herrmann-Lingen C. Screening for
psychosocial risk factors in patients with coronary heart
diseaserecommendations for clinical practice. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:7579.
Ross R. Atherosclerosisan inflammatory disease. N Engl J
Med 1999; 340:115126.
Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis.
Circulation 2002;105:11351143.
Ridker P, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein
and other markers of inflammation in the prediction of
cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2000;342:836
843.
Scarabin P, Arveiler D, Amouyel P, Dos Santos C, Evans A, Luc
G, Ferrie`res J, Juhan-Vague I; Prospective Epidemiological
Study of Myocardial Infarction. Plasma fibrinogen explains much
of the difference in risk of coronary heart disease between
France and Northern Ireland. The PRIME Study. Atherosclerosis
2003;166:103109.
Yarnell J, Patterson CC, Sweetnam PM, Lowe GDO.
Haemostatic/inflammatory markers predict 10-year risk of IHD at
least as well as lipids: the Caerphilly collaborative studies. Eur
Heart J 2004;25:10491056.
Blankenberg S, Luc G, Ducimetie`re P, Arveiler D, Ferrie`res J,
Amouyel P, Evans A, Cambien F, Tiret L; PRIME Study Group.
Interleukin-18 and the risk of coronary heart disease in
European men: the Prospective Epidemiological Study of

168.
169.

170.
171.
172.

173.

174.

175.
176.
177.

178.

179.
180.

181.

182.

183.

184.

185.
186.

187.

Myocardial Infarction (PRIME). Circulation 2003; 108:2453

2459.
Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P,
Vallance P. Risk of myocardial infarction and stroke after acute
infection or vaccination. N Engl J Med 2004;351:26112618.
Pearson T, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon
RO, Criqui M, Fadl YY, Fortmann SP, Hong Y, Myers GL, Rifai
N, Smith SC, Taubert K, Tracy RP, Vinicor F; Centers for
Disease Control and Prevention; American Heart Association.
Markers of inflammation and cardiovascular disease: application
to clinical and public health practice: a statement for healthcare
professionals from the Centers for Disease Control and
Prevention and the American Heart Association. Circulation
2003;197: 499551.
Lowe G. Can haematological tests predict cardiovascular risk?
The 2005 Kettle Lecture. Br J Haematol 2006;133:232250.
Lowe G. Circulating inflammatory markers and risks of
cardiovascular and noncardiovascular disease. J Thromb
Haemostasis 2005;3: 16181627.
Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G,
Rumley A, Lowe GD, Pepys MB, Gudnason V. C-reactive
protein and other circulating markers of inflammation in the
prediction of coronary heart disease. N Engl J Med
2004;350:13871397.
Geelen A, Brouwer IA, Schouten EG, Maan AC, Katan MB, Zock
PL. Effects of n-3 fatty acids from fish on premature ventricular
complexes and heart rate in humans. Am J Clin Nutr
2005;81:416420.
Ye Z, Liu EH, Higgins JP, Keavney BD, Lowe GD, Collins R,
Danesh J. Seven haemostatic gene polymorphisms in coronary
disease: meta-analysis of 66,155 cases and 91,307 controls.
Lancet 2006;367: 651658.
Myers R, Kiely DK, Cupples LA, Kannel WB. Parental history is
an independent risk factor for coronary artery disease: the
Framingham Study. Am Heart J 1990;120:963969.
Hawe E, Talmud PJ, Miller GJ, Humphries SE. Family history is
a coronary heart disease risk factor in the Second Northwick
Park Heart Study. Ann Hum Genet 2003;67:97106.
Beekman M, Heijmans BT, Martin NG, Pedersen NL, Whitfield
JB, DeFaire U, van Baal GC, Snieder H, Vogler GP, Slagboom
PE, Boomsma DI. Heritabilities of apolipoprotein and lipid levels
in three countries. Twin Res 2002;5:8797.
Austin M, Sandholzer C, Selby JV, Newman B, Krauss RM,
Utermann G. Lipoprotein(a) in women twins: heritability and
relationship to apolipoprotein(a) phenotypes. Am J Hum Genet
1992;51:829840.
Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart
disease. Meta-analysis of prospective studies. Circulation
2000;102:10821085. 2412 ESC Guidelines
Pankow J, Folsom AR, Cushman M, Borecki IB, Hopkins PN,
Eckfeldt JH, Tracy RP. Familial and genetic determinants of
systemic markers of inflammation: the NHLBI family heart study.
Atherosclerosis 2001;154: 681689.
Worns M, Victor A, Galle PR, Hohler T. Genetic and
environmental contributions to plasma C-reactive protein and
interleukin-6 levelsa study in twins. Genes Immun
2006;7:600605.
Humphries S, Ridker PM, Talmud PJ. Genetic testing for
cardiovascular disease susceptibility: a useful clinical
management tool or possible misinformation? Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2004;24:628636.
Redon R, Ishikawa S, Fitch KR, Feuk L, Perry GH, Andrews TD,
Fiegler H, Shapero MH, Carson AR, Chen W, Cho EK, Dallaire
S, Freeman JL, Gonzalez JR, Grataco`s M, Huang J,
Kalaitzopoulos D, Komura D, MacDonald JR, Marshall CR, Mei
R, Montgomery L, Nishimura K, Okamura K, Shen F, Somerville
MJ, Tchinda J, Valsesia A, Woodwark C, Yang F, Zhang J,
Zerjal T, Zhang J, Armengol L, Conrad DF, Estivill X, TylerSmith C, Carter NP, Aburatani H, Lee C, Jones KW, Scherer
SW, Hurles ME. Global variation in copy number in the human
genome. Nature 2006;444:444454.
Casas J, Cooper J, Miller GJ, Hingorani AD, Humphries SE.
Investigating the genetic determinants of cardiovascular disease
using candidate genes and meta-analysis of association studies.
Ann Hum Genet 2006; 70:145169.
Wilson P, DAgostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H,
Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk
factor categories. Circulation 1997;97:18371847.
Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for
calculating the risk of acute coronary events based on the 10year follow-up of the prospective cardiovascular Munster
(PROCAM) study. Circulation 2002;105:310315.
Cooper J, Miller GJ, Humphries SE. A comparison of the
PROCAM and Framingham point-scoring systems for estimation
of individual risk of coronary heart disease in the Second
Northwick Park Heart Study. Atherosclerosis 2005;181:93100.

188. Yang Q, Khoury MJ, Friedman JM, Little J, Flanders WD. How
many genes underlie the occurrence of common complex
diseases in the population? Int J Epidemiol 2005;34:11291137.
189. Goldstein J, Brown M. Familial hypercholesterolaemia. In:
Scriver C, Beaudet A, Sly W, Valle D eds. The Metabolic Basis
of Inherited Disease. New York: McGraw Hill; 1995. p1215
1245.
190. Patterson D, Slack J. Lipid abnormalities in male and female
survivors of myocardial infarction and their first-degree relatives.
Lancet 1972;1: 393399.
191. Scientific Steering Committee on behalf of Simon Broome
Register Group. The risk of fatal coronary heart disease in
familial hypercholesterolaemia. BMJ 1991;303:893896.
192. Williams R, Hunt SC, Schumacher MC, Hegele RA, Leppert MF,
Ludwig EH, Hopkins PN. Diagnosing heterozygous familial
hypercholesterolaemia using new practical criteria validated by
molecular genetics. Am J Cardiol 1993;72:171176.
193. Umans-Eckenhausen M, Defesche JC, Sijbrands EJ, Scheerder
RL, Kastelein JJ. Review of first 5 years of screening for familial
hypercholesterolaemia
in
the
Netherlands.
Lancet
2001;357:165168.
194. Heath K, Humphries SE, Middleton-Price H, Boxer M. A
molecular genetic service for diagnosing individuals with familial
hypercholesterolaemia (FH) in the United Kingdom. Eur J Hum
Genet 2001;9:244252.
195. Fouchier S, Defesche JC, Umans-Eckenhausen MW, Kastelein
JP. The molecular basis of familial hypercholesterolemia in The
Netherlands. Hum Genet 2001;109:602615.
196. Holla O, Teie C, Berge KE, Leren TP. Identification of deletions
and duplications in the low density lipoprotein receptor gene by
MLPA. Clin Chim Acta 2005;356:164171.
197. Heath K, Gahan M, Whittall RA, Humphries SE. Low-density
lipoprotein receptor gene (LDLR) world-wide website in familial
hypercholesterolaemia: update, new features and mutation
analysis. Atherosclerosis 2001;154:243246.
198. Myant N. Familial defective apolipoprotein B-100: a review,
including
some
comparisons
with
familial
hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 1993;104:118.
199. Abifadel M, Varret M, Rabe`s JP, Allard D, Ouguerram K,
Devillers M, Cruaud C, Benjannet S, Wickham L, Erlich D,
Derre A, Villeger L, Farnier M, Beucler I, Bruckert E, Chambaz
J, Chanu B, Lecerf JM, Luc G, Moulin P, Weissenbach J, Prat A,
Krempf M, Junien C, Seidah NG, Boileau C. Mutations in
PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat
Genet 2003;34:154156.
200. Familial hypercholesterolemia in Spain: case-finding program
clinical genetic aspects. Semin Vasc Med 2004;4:6774.
201. Marks D, Thorogood M, Neil SM, Humphries SE, Neil HA.
Cascade screening for familial hypercholesterolaemia:
implications of a pilot study for national screening programmes.
J Med Screen 2006;13:156159.
202. Thorsson B, Sigurdsson G, Gudnason V. Systematic family
screening for familial hypercholesterolemia in Iceland.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:335338.
203. Leren T, Manshaus T, Skovholt U, Skodje T, Nossen IE, Teie C,
Sorensen S, Bakken KS. Application of molecular genetics for
diagnosing familial hypercholesterolemia in Norway: results from
a family-based screening program. Semin Vasc Med 2004;4:75
85.
204. Hadfield S, Humphries SE. Implementation of cascade testing
for the detection of familial hypercholesterolaemia. Curr Opin
Lipidol 2005; 16:428433.
205. Goldstein J, Hazzard WR, Schrott HG, Bierman EL, Motulsky
AG. Hyperlipidemia in coronary heart disease. I. Lipid levels in
500 survivors of myocardial infarction. J Clin Invest
1973;52:15331543.
206. Pajukanta P, Lilja HE, Sinsheimer JS, Cantor RM, Lusis AJ,
Gentile M, Duan XJ, Soro-Paavonen A, Naukkarinen J, Saarela
J, Laakso M, Ehnholm C, Taskinen MR, Peltonen L. Familial
combined hyperlipidemia is associated with upstream
transcription factor 1 (USF1). Nat Genet 2004;36:371376.
207. Naukkarinen J, Gentile M, Soro-Paavonen A, Saarela J,
Koistinen HA, Pajukanta P, Taskinen MR, Peltonen L. USF1 and
dyslipidemias: converging evidence for a functional intronic
variant. Hum Mol Genet 2005; 14:25952605.
208. Von Eckardstein A. Differential diagnosis of familial high density
lipoprotein
deficiency
syndromes.
Atherosclerosis
2006;186:231239.
209. Stramba-Badiale M, Fox KM, Priori SG, Collins P, Daly C,
Graham I, Jonsson B, Schenk-Gustafsson K, Tendera M.
Cardiovascular disease in women: a statement from the policy
conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2006;27:9941005.
210. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N,
Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hayes SN, Judelson SR,
Keenan NL, McBride P, Oraril S, Ouyang P, Oz MC,

211.
212.

213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.

223.
224.

225.

226.
227.

228.
229.

230.

Mendelsohn SC, Pasternak RC, Pinn VW, Robertson RM,

Schenk-Gustafsson K, Sila CA, Smith SC Jr, Sopko G, Taylor
AL, Walsh BW, Wenger NK, Williams CL; American Heart
Association. Evidence-based guidelines for cardiovascular
disease prevention in women. Circulation 2004;109:672693.
Manolio T, Pearson T, Wenger NH, Barrett-Connor E, Payne
GH. Cholesterol and heart disease in older persons and women.
Ann Epidemiol 1992;2:161176.
Jacobs A, Kelsey SF, Brooks MM, Faxon DP, Chaitman BR,
Bittner V, Mock MB, Weiner BH, Dean L, Winston C, Drew L,
Sopko G. Better outcome for women compared with men
undergoing coronary revascularization: a report from the bypass
angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation
1998;98:12791285.
Stramba-Badiale M, Priori SG. Gender-specific prescription for
cardiovascular diseases? Eur Heart J 2005;26:15711572.
Ridker P, Cook NR, Lee IM. A randomized trial of low-dose
aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in
women. N Engl J Med 2005;352:12931304.
Kachelriess M, Kalender WA. Electrocardiogram-correlated
image reconstruction from subsecond spiral computed
tomography scans of the heart. Med Phys 1998;25:24172431.
Tedeschi-Reiner E, Reiner Z, Sonicki Z. Atherosclerosis of
retinal arteries in men: Role of serum lipoproteins and
apoproteins. Croat Med J 2004; 45:333-337.
Tedeschi-Reiner E, Strozzi M, Skoric B, Reiner Z. Relation of
atherosclerotic changes in retinal arteries to the extent of
coronary artery disease. Am J Cardiol 2005;96:1107-1109.
Berl T, Henrich W. Kidneyheart interactions: epidemiology,
pathogenesis, and treatment. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:8
18.
Fox C, Larson MG, Leip EP, Culleton B, Wilson PWF, Levy D.
Predictors of new-onset kidney disease in a community-based
population. JAMA 2004; 291:844850.
Sarafidis P, Whaley-Connell, Sowers J, Bakris GL.
Cardiometabolic syndrome and chronic kidney disease: what is
the link? JCMS 2006;1:5865.
Cozzolino M, Brancaccio D, Gallieni M, Slatopolsky E.
Pathogenesis of vascular calcification in chronic kidney disease.
Kidney Int 2005;68: 429436.
Strippoli G, Craig JC, Manno C, Schena FP. Hemoglobin targets
for the anemia of chronic kidney disease: a meta-analysis of
randomized controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15:3154
3165. ESC Guidelines 2413
Segura J, Gracia-Donaire JA, Praga M, Ruilope LM. Chronic
kidney disease as a situation of high added risk in hypertensive
patients. J Am Soc Nephrol 2006;17(4 Suppl 2):S136S140.
Ezekowitz J, McAlister FA, Humphries KH, Norris CM, Tonelli M,
Ghali WA, Knudson ML. The association among renal
insufficiency, pharmacotherapy and outcomes in 6247 patients
with heart failure and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol
2004;44: 15871592.
Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for
prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk
people. BMJ 2002;324: 7186.
CURE Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to
aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation. N Engl J Med 2001;345:494502.
Bonarjee V, Carstensen S, Caidahl K, Nilsen DW, Edner M,
Berning J. Attenuation of left ventricular dilatation after acute
myocardial infarction by early initiation of enalapril therapy.
CONSENSUS II Multi-Echo Study Group. Am J Cardiol
1993;72:10041009.
Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H.
Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Eng J
Med 2002;347: 969974.
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB,
Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE,
Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Smith SC,
Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Halperin JL,
Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG,
Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C,
Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J,
Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL; American College of
Cardiology; American Heart Association Task Force; European
Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines;
European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients
with atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J
2006;27:19792030.
Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I, Kirkengen AL, Romundstad
S, Holmen J. Estimating the high risk group for cardiovascular
disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the
2003 European guidelines: modelling study. BMJ 2005;331:551.
2414 ESC Guidelines