Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Insuficienta Hepatica 2015
Insuficienta Hepatica 2015
hepatica
Insuficienta hepatica
Definitie
sindrom clinico-biologic determinat de
reducerea global (reversibil sau
ireversibil) a functiilor hepatice, datorit
scderii masei de hepatocite functionale
(afectare intrinseca sau secundara leziunilor
vasculare/conjunctive)
Clasificarea IH
I.Insuficienta
I. Insuficienta hepatic
acut
Cauzele IHA
1. formele fulminante ale hepatitelor acute, cu necroz hepatocitar
- HAV cu virusuri hepatitice A, B (D), C etc.
- HAV cu alte tipuri de virusuri (herpetic, citomegalic, EpsteinBarr)
2. hepatite acute toxice
- paracetamol
- antiinflamatoare-antireumatice (indometacin, fenilbutazon,
sruri de aur)
- antibiotice (penicilin, rifampicin, tetraciclin)
- anticonvulsivante (fenobarbital)
- citostatice (leukeran, metotrexat)
- tetraclorura de carbon
- intoxicatia cu ciuperci (Amanita phalloides)
3. necroze hepatice induse de hipoxie
- stri de soc
- sindromul Budd-Chiari
- sindromul Reye
Etiologie
- consumul cronic de alcool;
- cauzele infectioase: virusurile hepatitice(B+/-D, C),
sifilisul congenital, paraziti;
- medicamente si toxice;
- hepatita cronic autoimun activ;
- ciroza biliar
- ciroza biliar primitiv;
- ciroza biliar secundar: stenoza canaliculelor
biliare, scleroza colangitic, atrezia biliar, tumorile
tractului biliar, fibroza chistic;
- ciroza nutritional (steatoza hepatic din malnutritia
proteincaloric);
- congestia hepatic cronic: sindromul Budd-Chiari,
insuficienta cardiac dreapt, pericardita constrictiv;
- boli metabolice determinate genetic: hemocromatoza,
boala Wilson, deficitul de 1-antitripsin,
galactozemia, glicogenoze;
- cauze criptogenice.
Tulburri fiziopatologice n IH
1. decompensarea parenchimatoas
(sindromul de insuficient hepatocelular ), care
poate apare, att n formele acute, ct si n cele
conice ale insuficientei hepatice;
2. decompensarea vascular (sindromul de
hipertensiune portal), care apare n
insuficienta hepatic cronic;
3. alte tulburri fiziopatologice.
I. Tulburrile metabolice si
nutritionale
Tulburrile metabolismului proteic
1. Metabolismul aminoacizilor si
amoniacului
.
Catabolizarea hepatic a aminoacizilor este
realizat prin dou tipuri de reactii:
- reactia de transaminare;
- reactia de dezaminare oxidativ.
Reactia de transaminare
piruvat +
glutamat
oxalo-acetat +
glutamat
ALT
AST
alanina + a. ceto
glutaric
aspartat + ceto
glutarat
2. Sinteza si degradarea
proteinelor
Scaderea tolerantei
la glucoza
Distructii
hepatocitare
Hipoinsulinism
Reducerea
glicogenogenezei
HIPERGLICEMIE
Hiperinsulinism
Stimularea
glicogenolizei
Tratamente cortizonice
si diuretice
Cresterea
gluconeogenezei
Scaderea expresiei
Rins
Scaderea
aportului alimentar
Scaderea
gluconeogenezei
Hiperaminoacidemie
HIPOGLICEMIE
Scaderea glicogenului
hepatic
Scaderea captarii
si metabolizarii
insulinei
Hiperinsulinism
AG hepatici:
provin din tesutul adipos, diet sau sunt sintetizati de novo
intrahepatocitar
pot fi transformati n TG, esterificati cu colesterol,
introdusi n structura fosfolipidelor sau oxidati la CO2 sau
corpi cetonici.
2. Colesterolul
* Tulburrile echilibrului
acido-bazic
* Tulburrile echilibrului
hidroelectrolitic
Hiperhidratare normoton - retentia renal de ap si
Hiperaldosteronism
secundar
Retentie renala de
Na si H2O
Presiune hidrostatica
crescuta
Insuficienta
hepatica
Hipoperfuzie
Reducerea VSCE
Edeme + Ascita
Presiune
coloidosmotica redusa
Hipoproteinemie
* Deficitul vitaminic
n IH apare relativ frecvent scderea nivelului plasmatic al
vitaminelor liposolubile si hidrosolubile
Deficitul vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) - se datoreaz scderii
absorbtiei intestinale a lipidelor, secundar stazei portale si
reducerii excretiei biliare.
Deficitul vitaminelor hidrosolubile (B1, B2, B6, B12) se datoreaz:
- scderii absorbtiei intestinale (secundar stazei portale);
reducerii masei de hepatocite, cu reducerea depozitelor hepatice
(B2, B6, B12, acid folic) si deficit de activare (B6, D, K).
Deficitul vitaminic determin manifestri frecvent ntlnite la pacienti
cu IH:
- uscciunea tegumentelor si mucoaselor prin deficit de vitamina A;
- manifestri hemoragice prin deficit de vitamina K;
- anemie macrocitar / megaloblastic prin deficit de vitamina B12 si
acid folic;
- osteoporoz/osteopenie prin deficit de vitamina D.
V. Sindromul de colestaz
-acumularea
Captare hepatica
redusa a Bi
Conjugare redusa a Bi
Sindrom icteri
Excretie redusa a Bd
Sunturi biliosinusoidale
Urina hipercrom
Bd
Urobilinogen scazut
Scaun
hipocrom
Stercobilina
scazuta
Consecintele colestazei:
- malabsorbtia lipidelor, cu steatoree;
- deficitul de absorbtie a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K);
- infectii biliare - favorizate de staza biliar;
- modificri de culoare ale urinei si materiilor fecale;
- prurit;
- sindromul icteric la o valoare a bilirubinei totale serice de
peste 2,5-3 mg/dl.
Sindromul icteric din insuficienta hepatic se datoreaz n
principal colestazei care permite trecerea bilirubinei directe
(bilirubin conjugat) n snge, fie la nivelul polului sanguin al
hepatocitului, fie prin comunicri anormale ntre canaliculele
biliare si sinusoidele hepatice, n contextul procesului de
remaniere fibroas hepatic.
2. Decompensarea
vasculara
-staza
Ascita
3. alte tulburri
fiziopatologice
Tulburri cardiovasculare
* Modificri ale circulatiei periferice:
- hipervolemia;
- scderea rezistentei vasculare periferice prin deschiderea
sunturilor portocave si prin reducerea efectelor
vasoconstrictoare datorit depletiei de catecolamine la
nivelul terminatiilor nervoase simpatice n conditiile sintezei
de falsi neurotransmittori (octopamina, -metildopa);
- modificarea distributiei volumului sanguin total ntre sectorul
arterial si sectorul venos, efect al HTP (hipervolemie
venoas si hipovolemie arterial, cu scderea VSCE)
- sindromul circulator hiperkinetic se caracterizeaz prin
cresterea debitului cardiac (efect al cresterii ntoarcerii
venoase datorit anastomozelor arteriovenoase si
tahicardiei) si cresterea vitezei de circulatie a sngelui
(efect al scderii rezistentei vasculare periferice sub
actiunea unor substante vasoactive ca histamina, hormonii
estrogeni).
Tulburri respiratorii
disfunctie respiratorie de tip restrictiv, cu scderea
capacittii vitale si a compliantei pulmonare, explicat prin:
- distensia abdominal determinat de prezenta lichidului de
ascit cu hipoventiltia lobilor pulmonari inferiori si
reducerea miscrilor diafragmatice n timpul respiratiei;
Tulburri digestive
Cavitatea bucal:
- modificri trofice determinate de deficitul de vitamina A
(buze uscate, cheilite comisurale, depapilarea limbii);
- paloarea mucoasei dat de prezenta sindromului anemic;
- aspectul de limb zmeurie datorit vasodilatatiei
arteriolare indus de hiperestrogenism.
Esofagul prezint leziuni de esofagit (favorizate de staza
venoas din submucoas), precum si varice esofagiene.
Stomacul si duodenul pot prezenta ulceratii, n conditiile stazei
sanguine care determin scderea productiei de mucus.
Intestinul poate prezenta tulburri functionale datorit HTP
care duce la staz sanguin si edem al mucoasei; deficitul
de sruri biliare explic tulburarea digestiei si absorbtiei
intestinale.
Tulburri hematologice
Anemia apare prin:
- sindrom hemolitic n conditiile splenomegaliei si
hipersplenismului;
- scderea productiei medulare de eritrocite prin scderea
elementelor necesare unei hematopoieze normale (fier,
vitamina B12, acid folic, proteine), n conditiile scderii
absorbtiei intestinale;
- pierderi sanguine n conditiile sindromului hemoragic (ruperea
varicelor esofagiene, trombocitopenie, activarea fibrinolizei
patologice).
Leucopenia si trombocitopenia - datorit hipersplenismului sau
reducerii productiei (efect toxic alcool, metaboliti).
EH poate fi :
- EH acut sau coma hepatic (potential reversibil), aprut n
insuficienta hepatic acut (factorul patogen esential este
insuficienta hepatocelular);
- EH cronic si progresiv (portosistemic), aprut n ciroza
hepatic (factorii patogeni implicati sunt insuficienta
hepatocelular si decompensarea vascular, cu aparitia
sunturilor porto-sistemice).
Au fost formulate mai multe teorii care ncearc s explice
patogenia EH:
- teoria intoxicatiei amoniacale;
- teoria toxicittii amino-acizilor;
- teoria falsilor neurotransmittori sinaptici;
- teoria intoxicatiei cu acizi grasi cu lanturi scurte.
Surse de NH3:
- NH3 provine din procesul de dezaminare a proteinelor la nivel
celular (surs minor);
- NH3 intestinal provine din proteinele ingerate, din ureea
eliminat intestinal (sub actiunea bacteriilor productoare de
ureaz) sau, n caz de hemoragie degestiv superioar (ruperea
varicelor esofagiene), din proteinele sanguine (aproximativ 20g
proteine la 100 ml snge).
- NH3 produs n celula tubular distal poate reprezenta o surs
important care s precipite instalarea EH.
- NH3 este produs n stomac prin desfacerea ureei sub actiunea
ureazei eliberate de Helicobacter pilori.
Detoxifierea NH3
se realizeaz n conditii normale prin mecanisme celulare si
hepatice.
a. La nivel celular NH3 se cupleaz cu componente ale ciclului Krebs
si ptrunde intramitocondrial:
- NH3 + acid -cetoglutaric = glutamina care este eliberat n
circulatie; sub actiunea glutaminazei renale, glutamina este
transformat n glutamat si NH3 care se elimin urinar sub form
de clorur de amoniu (NH4Cl);
- NH3 + oxalacetat = aspartat care este eliberat n circulatie; la
nivelul ficatului, aspartatul se transform n uree n ciclul
ureogenetic.
Ciclul acizilor
tricarboxilici
* La nivel intestinal
* La nivel cerebral
BHE devine permeabil pentru AAA (fenilalanin, tirozin)
care se acumuleaz n neuronii SNC. Cresterea fenilalaninei
inhib tirozinhidroxilaza si formarea dioxifenilalaninei
(DOPA), precursorul noradrenalinei.Tirozina, sub actiunea
unei decarboxilaze trece n tiramin si apoi octopamin.
Depletia de dopamin si noradrenalin la nivelul SNC
altereaz functia cilor dopaminergice si noradrenergice.
* Afectarea cilor dopaminergice
- interesarea cilor dopaminergice determin afectarea
functiei cilor extrapiramidale (apar manifestri de tip
parkinsonian);
- afectarea cilor dopaminergice tuberoinfundibulare, cu
modificri functionale ale axei hipotalamus-hipofiz;