Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Proceduri de Nursing - 1
Proceduri de Nursing - 1
1 | Page
AUTORI:
Udma Florica
Stanciu Maria
Ruxanda Matilda
Gulie Ecaterina
Iancu Elena
Fercal Elena
COLABORATORI:
Olaru Viorica
Rducanu Oana
Creu luliana
Tnase Cristina
REDACTARE:
Gulie Ecaterina
Toma Cristina
Bidilic Mirela
ISBN: 978-973-644-702-0
EX PONTO Constana - 2007
2 | Page
3 | Page
Cuvant inainte
Lucrarea Proceduri de nursing" se adreseaz tuturor celor care se pregtesc pentru a deveni
asisteni medicali (nurse) dar si profesionitilor care desfoar deja activiti de ingrijire.
Ideea elaborrii acestei lucrri aparine unui grup de profesioniti din domeniuleducaiei
i din activitatea clinic, profesioniti care au incercat s imbinearmonios experien
acumulat de-a lungul timpului.
A acorda ingrijiri de calitate respectand standardele profesionale implic o responsabilitate
deosebit i o pregtire asidu.
Noul curriculum pentru asistent medical generalist are la baz standardul profesional in care
sunt precizate competenele ce trebuie dobandite in timpul formrii i demonstrate in cadrul
procesului de evaluare, a practicrii ocupaiei.
Pregtirea pe baz de standarde permite precizarea clar a activitilor i finalitilor, a
reperelor de ordin calitativ asociate acestora, a cunotinelor teoretice i a deprinderilor
practice, a coninutului i cerinelor ocupaiei de asistent medical generalist. Impune formarea
unui stil unitar de lucru in procesul de ingrijire, permite individualizarea ingrijirilor inand seama
permanent de particularizarea persoanelor ingrijite.
Scopul utilizrii standardelor in evaluare este recunoaterea a ceea ce este capabil candidatul
s fac in raport cu cerinele ocupaiei indiferent de cine sau unde se face evaluarea.
Pregtirea pentru profesia de asistent medical generalist impune cerine riguroase in vederea
executrii a sute de proceduri corecte i sigure pentru pacient.
In acest scop este nevoie de o informare clar, actual i complet, accesibil,
care s ghideze viitorul profesionist in domeniul ingrijirilor i deopotriv pe cei care lucreaz
deja, s-i formeze i, respectiv, s-i consolideze deprinderi corecte de munc, s vin in
intampinarea nevoilor pacientului pentru a-l ajuta s-i menin sau s-i recapete sntatea i
autonomia.
Cartea cuprinde proceduri de baz in nursing urmand ca cele specifice ingrijirilor pe afeciuni
s fie prezentate in alt lucrare.
Pentru ca procedurile sa fie uor folosite i mai ales pentru formarea unui stil unitar de lucru,
sunt redate in acelai format.
Fiecare procedur cuprinde mai multe etape care dau posibilitatea transmiterii unor informaii
pertinente:
o Obiectivul;
o Pregtirea psihic i fizic a pacientului insistandu-se asupra consimmantului informat i a
reaciilor acestuia;
o Efectuarea procedurii descris in pai mruni pentru a contribui la insuirea gesturilor;
o Notarea procedurii;
o Ingrijirea pacientului dup procedur;
o Reorganizarea locului de munc;
o Evaluarea eficacitii - cuprinde rezultatele ateptate sau dorite i ofer cateva soluii in caz
de rezultate nedorite. Noutatea, de altfel, a lucrrii de fa rezid tocmai in aceste aspecte
care invit la reflecie, stimuleaz judecata i gandirea practic.
Lucrarea se dorete a fi un ghid practic, un auxiliar curricular in care sunt
Descries procedurile cuprinse in unitatea de competen / modulul TEHNICI PE NURSING I
INVESTIGAII care se studiaz in anul I la coala Postliceal Sanitar.
In sperana c aceast carte va fi consultat de cat mai multe persoane din domeniul educaiei
i al practicii clinice, ateptm cu mult interes sugestiile i prerile
dumneavoastr.
4 | Page
CUPRINS
CAPITOLUL I
1. Internarea i primirea pacientului
1.1. Internarea pacientului
1.2. Transferul pacientului
1.3. Externarea pacientului
CAPITOLUL II
2. Igiena i confortul pacientului
2.1. Schimbarea lenjeriei patului neocupat (fr pacient)
2.2. Schimbarea lenjeriei patului ocupat de pacientul imobilizat - cu bolnavul in poziie ezand i in
decubit
2.3. Schimbarea alezei
2.4. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea pijamalei
2.5. Schimbarea lenjeriei de corp la pacientul imobilizat - schimbarea cmii
2.6. Toaleta pacientului imobilizat
2.6.1. Baia parial la pat
2.6.2. Ingrijirea ochilor
2.6.3. Ingrijirea mucoasei nazale
2.6.4. Ingrijirea urechilor
2.6.5. Ingrijirea cavitii bucale
2.6.6. Ingrijirea protezelor dentare
2.6.7. Ingrijirea unghiilor
2.6.8. Ingrijirea prului
2.7. Schimbarea poziiei pacientului imobilizat adinamic
2.8. Mobilizarea pacientului
2.9. Captarea elimin rilor fiziologice i patologice
2.9.1. Captarea urinei
2.9.2. Colectarea materiilor fecale
2.9.3. Captarea sputei
2.9.4. Captarea vrsturilor
CAPITOLUL III
3. Alimentarea pacientului
3.1. Alimentarea activ i pasiv
3.2. Alimentarea prin gastrostom
3.3. Alimentarea prin sond nazogastric
CAPITOLUL IV
4. Controlul infeciilor nosocomiale
4.1. Splatul mainilor
4.2. imbrcarea i dezbrcarea mnuilor
4.3. Controlul parazitologic i deparazitarea
CAPITOLUL V
5. Msurarea i inregistrarea funciilor vitale
5.1. Msurarea temperaturii corpului
5.2. Msurarea respiraiei
5.3. Msurarea pulsului radial
5.4. Msurarea presiunii sangelui
5.5. Msurarea inlimii i greutii
CAPITOLUL VI
6. Pansamente i bandaje
6.1. Pansamentul
6.2. Tipuri de pansamente
6.3. Bandaje (Fixarea pansamentului)
CAPITOLUL VII
7. Sondaje, splaturi, clisme
7.1. A. Tubajul nazo-gastric - introducerea sondei
B. Tubajul nazo-gastric - retragerea sondei
7.2. Tubajul duodenal
7.3. Sondajul vezical la femei
7.4. Sondajul vezical la brbat
7.5. Spltura vezical
7.6. Spltura vaginal
7.7. Clisma evacuatoare
CAPITOLUL VIII
8. Administrarea medicamentelor
8.1. Administrarea medicamentelor la adult
8.2. Administrarea medicamentelor la copil
8.3. Administrarea medicamentelor pe suprafaa tegumentelor
8.4. Administrarea medicamentelor pe mucoasa conjunctival
8.5. Administrarea medicamentelor pe cale nazal
8.6. Administrarea medicamentelor in conductul auditiv extern
8.7. Administrarea medicamentelor pe cale vaginal
8.8. Administrarea medicamentelor pe cale rectal
8.9. Administrarea oxigenului pe sond
8.10. Administrarea medicamentelor pe cale parenteral
8.10.1. Aspirarea medicamentelor din fiol
8.10.2. Injecia intradermic
8.10.3. Injecia subcutanat
8.10.4. Injecia intramuscular
8.10.5. Injecia intravenoas
CAPITOLUL IX
9. Recoltarea produselor biologice i patologice pentru examene de laborator
9.1. Recoltarea sangelui
9.1.1. Metode de recoltare
a) Puncia capilar
b) Puncia venoas.
9.1.2. Recoltarea sangelui pentru hemoleucogram
9.1.3. Recoltarea sangelui pentru probe de coagulare
9.1.4. Recoltarea sangelui pentru VSH
9.1.5. Recoltarea sangelui pentru examene biochimice
9.1.6. Recoltarea sangelui pentru examene serologice
9.1.7. Recoltarea sangelui pentru examene bacteriologice
9.2. Recoltarea urinei
9.2.1. Recoltarea urinei pentru examenul sumar
9.2.2. Recoltarea aseptic a urinei (urocultura)
9.3. Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator
9.4. Recoltarea exudatului faringian
9.5. Recoltarea sputei prin expectoraie
9.6. Recoltarea secreiei uretrale la brbat
9.7. Recoltarea secreiilor purulente din leziuni
2.Pacientul sau alt persoan semnificativ este incapabil s furnizeze informaii despre istoricul strii de
sntate.
- Punei intrebri scurte, accesibile
- Cercetai documentele vechi in caz de reinternare
- Pacientul refuz internarea exprimandu-i dorina de a prsi UPU in ciuda
recomandrilor medicale
- Consemnai refuzul pacientului in documentele medicale sub semntur
FIA Nr. 1.2.
TRANSFERUL PACIENTULUI
OBIECTIVELE PROCEDURII
Stabilirea condiiilor optime pentru transfer
Asigurarea securitii pacientului in perioada transferului.
PREGTIREA MATERIALELOR
Biletul de transfer, semnat i parafat de medic.
F.O. a pacientului, dac este cazul.
Foaia de eviden i micare zilnic a seciei.
Efectele pacientului.
Alte bunuri de valoare ale pacientului, care au fost inventariate (acolo unde este cazul).
PREGTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHIC:
Anunai pacientul/familia despre necesitatea transferului i unitatea/secia de transfer.
Obinei consimmantul informat al pacientului/familia
b) FIZIC:
Evaluai starea fizic i asigurai mijlocul de transport adecvat pentru transferul in siguran al pacientului.
EFECTUAREA PROCEDURII
Obinei recomandarea medicului.
Comunicai cu unitatea/secia de transfer pentru a stabili perioada optim de transfer.
Informai i discutai cu pacientul/familia condiiile apropiatului transfer.
Pregtii lucrurile care-i aparin pacientului, biletul de transfer sau/i F.O.
Pregtii mijlocul de transfer adecvat fotoliu rulant, brancarda sau cruciorul rulant.
Acoperii pacientul pentru a-l proteja de curenii de aer, de frig i a evita expunerea pe durata transportului.
Insoii personal pacientul pan la secia sau unitatea de transfer.
Prezentai-l personalului de ingrijire cand ajungei in secia/unitatea in care sa transferat.
Prezenta i asistentei-efe dosarul pacientului sau/i biletul de transfer.
Notai numele medicului cand transferul pacientului s-a realizat.
Scoatei pacientul din evidenele seciei
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Pacientul/familia accept transferul dup ce primete informaii clare,
accesibile.
- Pacientul este transferai in condiii de siguran.
- Pacientul este mulumit de modul de organizare i desfurare, a transferului
Rezultate nedorite / Ce facei?
- Pacientul/familia refuz transferul,
- Consemnai refuzul pacientului/familiei in foaia de observaie, sub semntur
- Pacientul este nemulumit de modul de organizare / desfurare a transferului.
- Discutai cu pacientul i explicai-i condiiile de realizare a transferului
- Pacientul se simte ameninat i in nesiguran in secia/unitatea in care a fost transferat
- Comunicai bland cu pacientul
- Asigurai-i un climat de incredere i siguran
Aerisii salonul
Indeprtai mnuile
Splai-v pe maini
NOTAREA PROCEDURII
- procedura in fia de proceduri i in dosarul/planul de ingrijire
- data i ora
FIA Nr. 2.2.
SCHIMBAREA LENJERIEI PATULUI OCUPAT DE PACIENTUL IMOBILIZAT
- cu pacientul in pozie ezand i in decubit
OBIECTIVELE PROCEDURII
Asigurarea condiiilor de igien i confort
Evitarea complicaiilor la pacientul imobilizat
PREGTIREA MATERIALELOR
Crucior pentru lenjerie
Cearaf plic
Cearaf de pat
Fa de pern
Aleza, muama (material impermeabil)
Inveliloare de flanel sau o ptur moale
Dou scaune cu sptar
Mnui de unic folosin
Sac pentru rufe murdare
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
Informai pacientul i asigurai-l de inofensivitatea procedurii
Explicai pacientului modul de desfurare a procedurii i contribuia sa la
realizarea acesteia Obinei consimmantul informat
b) FIZIC
Verificai dac s-a msurat temperatura i pulsul
Schimbai lenjeria dup efectuarea toaletei
Alegei metoda de schimbare in funcie de poziia in care poate fi aezat
pacientul i de limitele sale de mobilizare
EFECTUAREA PROCEDURII (particip dou persoane)
A. La pacientul care se poate ridica in poziie ezand (se folosete schimbareain lime)
- Aducei materialele in salon
- Indeprtai noptiera de lang pat
- Aezai cele dou scaune spate in spate
- Pregtii materialele astfel:
- Rula i cearaful de pat pe dimensiunea mic (in l ime) i aezai-l pe sptarele scaunelor; dac
pacientul necesit alez i muama rulai-le impreun cu cearaful
- Indeprtai ptura i lsai pacientul acoperit cu cearaful sau inlocuii cu o ptur moale
- Introducei ptura in cearaful plic i impachetai in armonic in trei la inceput pe lime i apoi inc o dat
reducand cele dou dimensiuni (lungime,lime) la o treime, aezai pe scaun
- Faa de pern
- Splai mainile i imbrcai mnui
- Degajai cearaful murdar de sub saltea
- Acoperii pacientul i ridicai-l in poziie ezand
- Rugai persoana care v ajut s sprijine pacientul
- Indeprtai perna i rulai cearaful murdar pan aproape de pacient
- Poziionai echidistant cearaful curat la captul patului i pe suprafaa acestuia pentru a putea fi fixat sub
saltea
- Derulai cearaful curat pan aproape de cel murdar
- Schimbai faa de pern i aezai perna pe pat
- Culcai pacientul in decubil dorsal i rugai-l dac poate s se ridice puin pentru a continua schimbarea
- Introducei mana dinspre capul pacientului sub regiunea fesier i ridicai in acelai timp cu ajutorul
- Cu cealalt man rulai spre picioarele pacientului lenjeria murdar i intindei cearaful curat
- Ridicai in acelai mod picioarele i continuai rularea i respectiv derularea
- Introducei cearaful murdar in sac
- Intindei bine cearaful de pat, eventual muamaua i aleza i fixai sub saltea
B. La pacientul care nu se poate ridica(se folosete schimbarea in lungime)
- Rulai cearaful de pat intr-o singur direcie, pe dimensiunea mare (lungime)
- Aezai materialele pe scaune ca i in cazul precedent
- Splai mainile i imbrcai mnui
- Indeprtai cearaful murdar de sub saltea
- Intoarcei pacientul in decubit lateral sprijinindu-l sub axil, sub umeri i la nivelul genunchilor
- Tragei perna spre marginea patului i aezai-o sub capul acestuia
- Rugai persoana care v ajut s sprijine pacientul susinei-l amandou
- Rulai cearaful murdar pan lang pacient i derulai cearaful curat avand grij s fie bine poziionat
pentru a putea fi fixat la capete i pe laturi
- Aducei pacientul in decubit dorsal apoi in decubit lateral pe partea opus sprijinind capul pe antebra
- Tragei perna sub capul pacientului
- Continuai rularea cearafului murdar i derularea celui curat
- Introducei cearaful murdar in sac
- Aducei pacientul in decubit dorsal
- Intindei bine cearaful curat i fixai la capete i pe margini executand colul
- Schimbai faa de perna
C.Schimbarea cearafului plic in ambele situaii
- Aezai cearaful cu ptura deasupra pacientului incat marginea liber de desubt s fie sub brbia
bolnavului, iar cea de deasupra s fie orientat spre picioarele pacientului
- Rugai pacientul sau o alt persoan s in marginea cearafului sub brbia acestuia .
- Asezai-v de o parte a patului, iar ajutorul de cealalt
- Prindei cu mana dinspre capul pacientului colul liber al cearafului curat, iar cu cealalt pe cel al
cearafului murdar
- Cu o micare rapid, sincronizat, intindei cearaful curat impreun cu ptura i/sau invelitoarea i
indeprtai-l pe cel murdar
- Introducei cearaful murdar in sac
- Verificai dac cearaful de pat i lenjeria de corp sunt bine intinse
- Efectuai pliul de confort la picioarele pacientului i eventual fixai sub saltea, s nu alunece
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod sau in cea recomandat de afeciunea i
starea sa
- Observai confortul i msurai funciile vitale
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai invelitoarea i acoperii pacientul cu ptura
- Indeprtai sacul cu rufe murdare
- Reaezai noptiera la locul ei deasemenea cele dou scaune
- Indeprtai mnuile, splai-v mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai data, ora i metoda folosit
- Descriei reacia pacientului i starea sa
- Consemnai orice manifestare care ar putea schimba ceva in planul de ingrijire
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate dorite
- Schimbarea s-a fcut in condiii bune
- Pacientul are o stare de confort
FIA Nr.2.4.
SCHIMBAREA LENJERIEI DE CORP IN CAZUL PACIENTULUI IMOBILIZAT
- Schimbarea pijamaleiOBIECTIVELE PROCEDURII
- Meninerea strii de igien si confort
- Prevenirea escarelor de decubit
- Creterea demnitlii pacientii
- Pstrarea identitii
PREGTIREA MATERIALELOR
- Pijama inclzit
- Cuvertur
- Pudr de talc
- Sac pentru lenjeria murdar
- Mnui de unic folosin
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
- Informai pacientul i explicaii-i necesitatea procedurii
- Explicai pacientului cum poate participa la procedur
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC
- Asigurai intimitatea i respectai pudoarea
- Intrebai pacientul dac are nevoie de plosc sau urinar inainte de procedur
EFECTUAREA PROCEDURII
- Aezai lenjeria curat pe un scaun in apropierea patului
- Obinei informaii despre posibilitile de mobilizare a pacientului
- Apreciai resursele fizice ale pacientului
- Explicai-i procedura
- Pliai ptura la picioarele pacientului
- Invelii pacientul cu un pled inclzit
- Splai-v mainile, imbricai mnui de cauciuc
a) Dezbrcarea i imbracrea bluzei la pacientul care se poate ridica in poziie ezand
- Descheiai nasturii pijamalei
- Ridicai pacientul in poziie ezand
- Rulai pijamaua de la spate spre ceaf i trecei-o peste cap rugand pacientul s flecteze capul
- Rulai fiecare manec i imbrcai pe rand braele
- Scoatei mainile in afara manecilor
- Ridicai bluza pe spatele bolnavului i imbracai umerii
- Fricionai uor spatele pacientului
- Incheiai nasturii
b) Dezbrcarea i imbrcarea bluzei la pacientul care nu se poate ridica
- Descheiai nasturii
- Intoarcei pacientul in decubit lateral i dezbrcai braul eliberat
- Intoarcei pacientul in decubit lateral invers i dezbrcai cellalt bra indeprtand bluza
- Meninei pacientul in decubit lateral
- Rulai maneca i imbrcai braul liber
- Intoarcei cu blandee pacientul in decubit lateral invers i imbrcai celalalt bra intinzand bluza pe spate
- Aducei pacientul in decubit dorsal
- Incheiai nasturii
FIA Nr.2.6.5.
INGRIJIREA CAVITII BUCALE
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Indeprtarea plcii bacteriene
- Evaluarea strii de sntate oral
- Reducerea posibilitilor de infecie
- Indeprtarea gustului i mirosului neplcut al cavitii bucale
- S promoveze confortul pacientului i educarea acestuia cand este posibil
A. LA BOLNAVUL CONTIENT
PREGTIREA MATERIALELOR
- Periua personal
- Pasta de dini cu fluor
- Pahar cu apa
- Tavia renal (recipient) pentru apa folosit
- Aa dentar
- ervetele de hartie, prosop, muama
- Apa de gur, dac e solicitat
- Tava pentru materiale
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
- Informai pacientul i explicai necesitatea meninerii igienei cavitii bucale
- Apreciai resursele fizice ale pacientului pentru a stabili modul de participare a acestuia, capacitatea de
autonomie, starea mintala
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC
- Aezai pacientul in poziia adecvata:
a) ezand i punei un prosop in jurul gatului, dac starea permite
b) Decubit lateral cu capul uor ridicat i sprijinit pe o pern protejat cu prosop
EFECTUAREA PROCEDURII
- Aduce i materialele preg tite lang bolnav
- Ajutai pacientul s se aeze in poziie adecvat strii sale
- Servii pacientului periua cu pasta i paharul cu ap
- Susinei tvia renal sub brbia pacientului sau in aproprierea feei acestuia aezat pe perna acoperit
cu muama i prosop
- Sftuii pacientul s perie dinii timp de 2-3 minute in sens vertical, pe ambele fee pentru indeprtarea
depozitelor sau resturilor de alimente
- Invitai pacientul s-i clteasc gura cu mult ap i la sfarit cu ap de gur dac dorete
- Oferii pacientului aezat in decubit o can cu cioc sau cu un tub de suctiune.
B. LA BOLNAVUL INCONTIENT
PREGTIREA MATERIALELOR
- Periua personala
- Pasta de dini cu fluor
- Prosop
- Tampoane pe porttampon
- Deschiztor de gur
- Comprese de tifon sterile
- Apa boricat, glicerin boraxat 2%, glicerin boraxat cu stamicin
- Spatul lingual
- Tavi renal
- Mnui de unic folosin
- Vaselin pentru buze
- Sering pentru aspirarea lichidului
PREGTIREA PACIENTULUI
- Luai in considerare diagnosticul, tratamentul, dieta
- Observai starea pacientului i apreciai nevoia de ingrijire, starea de hidratare, aspectul buzelor
- Pacientul fiind necolaborant, ingrijirea se realizeaz de ctre nurs
FIZIC
- Aezai pacientul in decubit lateral, cu toracele uor ridicat; dac nu este posibil intoarce-i capul intr-o
parte
EFECTUAREA PROCEDURII
- Splai mainile i imbrcai mnui
- Aducei materialele lang pacient
- Protejai perna cu un prosop i aezai alturi tavia renal i o seringa pentru aspiraie
- Indeprtai maxilarele cu ajutorul unui deschiztor de gur i fixai intre molarii din spate pentru a menine
gura deschis
- Periai suprafaa extern a dinilor folosind o cantitate mic de past i ap
- Aspirai cu seringa lichidul pentru a nu ajunge in cile respiratorii
- Renunai la past i periu dac exist riscul de aspirare in cile respiratorii
- Folosii o spatul lingual i tampoane pentru a indeprta obrajii i buzele i pentru a curi mucoasa
bucal
- Curai suprafaa intern a dinilor i limba, bolta palatin folosind tampoane cu glicerin boraxat
- Observai mucoasa oral, starea gingiilor i dinilor, limba
- Stabilii ingrijirile ulterioare in funcie de constatare
- Ungei buzele cu vaselin
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Asigurai pacientului o poziie adecvat in raport cu starea sa general
- Asigurai hidratare corespunztoare pentru a preveni uscarea buzelor i mucoasei bucale
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai materialele folosite colectand in containere speciale pe cele cu potenial de infecie
- Plasa i obiectele bolnavului in noptier
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile.
NOTAREA PROCEDURII
Notai in fia/planul de ingrijiri:
- Data, ora, soluiile folosite
- Aspectul mucoasei, existena eventualelor leziuni, sangerarea gingiilor, mirosul, depozite
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate ateptate
- Pacientul nu prezint leziuni la nivelul mucoasei bucale
- Nu sunt semne de apariia candidozei bucale
Rezultate nedorite/ce faceti?
- Aspirarea lichidului in caile respiratorii
- Anunai medicul.
- Lezarea mucoasei bucale i dinilor cu deschiztorul sau porttamponul
- Lucrai cu atenie, solicitai ajutor la nevoie
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Ajutai pacientul/pacienta s se aeze in pat
- Verificai dac este cazul funciile vitale
- Evitai curenii de aer
- Acoperii capul pacientului/pacientei dac este necesar sau solicit
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai apa murdar i materialele folosite
- Curai i dezinfectai materialele folosite, asezai-le la locul de pstrare
- Indeprtai mnuile i splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Notai in planul de ingrijire data, observaiile fcute
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate
- Pacientul exprim stare de confort
- Nu prezint leziuni ale scalpului
Rezultate nedorite / Ce facei?
- Pacientul prezint leziuni ale scalpului:
- informai medicul, eventual se va consulta un dermatolog
FIA Nr.2.7.
SCHIMBAREA POZIIEI PACIENTULUI IMOBILIZAT, ADINAMIC
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Prevenirea complicaiilor (escare, tromboze, incetinirea tranzitului)
- Promovarea strii de confort
PREGTIREA MATERIALELOR
- Perne
- Ptura fcut sul, suluri din materiale textile
- Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisip
PREGTIREA PACIENTULUI
- Informai pacientul asupra necesitii schimbrii poziiei
- Explicai pacientului importana schimbrii poziiei la anumite intervale de timp
EFECTUAREA PROCEDURII:
Particip 1 sau 2 persoane, una avand rol de coordonator
A.
1. Schimbarea pozi iei din decubit dorsal in decubit lateral
- Identificai pacientul i evaluai resursele acestuia
- Aducei materialele auxiliare langa pat
- Asezai-v de partea patului spre care intoarcei pacientul
- Ridicai ptura i pliai-o spre partea opus
- Prindei cu mana dinspre cap umrul pacientului, ridicai-l cu blandee i introducei ptura sub spate (sau
un sul) pentru a-l sprijini
- Susinei toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate i cu mana dinspre picioare rotai bazinul i
membrele inferioare
- Sprijinii spatele pacientului cu un sul de cearaf
- Flectai membrul inferior de deasupra i introducei sub el o perna
- Acoperii pacientul cu ptura i anuntai-l cand va fi o nou schimbare
2. Schimbarea poziiei din decubit lateral in decubit dorsal
- Aezai-v de partea patului spre care este orientat spatele pacientului i rugai o persoan s v ajute
- Prindei pacientul de sub axil i sprijinii-i capul pe antebra
- Rugai ajutorul s introduc o man sub bazinul pacientului ,
- Sincronizai-v micrile i executai o micare de rotaie aducand pacientul in decubit dorsal
- Introducei sub regiunea lombar i sub genunchi pernue subiri sau material textile impturite pentru a
respecta curbura fiziologic a coloanei i pentru a evita hiperextensia membrelor
- Intindei lenjeria de corp i de pat
- Acoperii pacientul
- Anunai ora urmtoarei schimbri
B.
1. Schimbarea poziiei din decubit dorsal in poziie ezand
a) de ctre o singur persoan
- Indoii/pliai ptura i dezvelii pacientul pan la mijloc
- Asezai-v fa in fa cu pacientul, rugandu-l s intoarc puin capul intr-o parte
- Prindei cu o man regiunea axilar
- Imbriai cu cealalt man spatele pacientului spijinindu-i capul pe antebra
- Rugai pacientul care are resurse fizice s v prind de umeri, s-i flecteze genunchii i s se sprijine pe
tlpi
Reducei durata mobilizrii (dac pacientul se simte slbit sau are ameeli)
NOTAREA PROCEDURII
- Notai cantitatea, culoarea i aspectul, intreruperea jetului, eventualele
senzaii neplcute (jen, usturime)
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
REZULTATUL ATEPTAT
- Pacientul ii golete cu uurin vezica, exprim stare de confort i nu acuz jen
- Cantitatea este normal, culoarea glbuie, aspect clar
REZULTATE NEDORITE/ CE FACEI?
- Urineaz cu dificultate, in cantitate mic, acuz usturimi
- Urina este tulbure, decolorat, hipercrom, roie (conine sange)
- Se anuna medicul
- Se culeg informaii in legtura cu medicamentele administrate care se elimin prin urin i produc
modificri
NOTAREA PROCEDURII
- Notai cantitatea eliminat in foaia de temperatur sau in planul de ingrijiri
- Descriei eventuale aspecte patologice ale scaunului (culoare, form, prezena sangelui, puroiului,
mucusului), prezena durerii
Prezentai la vizit scaunul cu aspect modificat
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Scaunul eliminat de pacient este de aspect i consisten normale
- Pacientul prezint stare de confort
Rezultate nedorite:
Ce facei dac:
Pacientul/clientul nu poate elimina
- Verificai dac st in poziie comod
- Verificai dac nu prezint fecaloame
- Lasai pacientul singur pentru a-i respecta pudoarea i intimitatea
- Informai medicul
- Nu servii aceeai tvi care conine voma deoarece simpla vedere declaneaz reflexul de vom
- Anunai medicul
- Vrstura conine sange, resturi de medicamente sau alimente
- Pstrai vrstura i prezentai-o medicului
- Recoltai o mostra din vrsturile care conin resturi de medicamente sau alimente ingerate (dac este
indicat)
Procedai astfel:
- Stai in faa chiuvetei. Nu lsai uniforma s ating chiuveta in timp ce v splai.
- Inlturai bijuteriile, dac este posibil i asigurai-v c le lsai intr-un loc sigur sau lsai doar verigheta la
locul ei. Este de dorit s nu purtai bijuterii in timpul serviciului
- Inlturai ceasul de la man
- Pornii apa i ajustai debitul ei, reglai temperatura pan este caldu
- Udai mainile i zona incheieturii mainilor. Tinei mainile mai jos de cot pentru a permite apei s curg spre
varful degetelor.
- Folosii aproximativ o linguri de spun lichid (3-5ml) din rezervorul special sau folosii spun i spunii
bine, acoperind toate prile mainilor cu spun.
- Limpezii spunul iar i intoarcei-v la recipientul cu spun.
- Splai palmele i spatele mainilor, fiecare deget, zona dintru degete, incheietura mainii i antebraul cu
micri ferme i circulare.
- Splai cu caiva cm peste zona contaminat. Dac mainile nu sunt vizibil murdrite, splai pan la caiva
cm deasupra incheieturii mainii.
- Continua i aceast micare de frecare 10-15 secunde
- Utilizai unghiile celeialte maini sau un ba special pentru a cura sub unghii
- Limpezii bine.
- Uscai maniile cu un prosop de hartie incepand cu degetele i micand in sus spre antebra, i aruncai-l
imediat, sau folosii un aparat cu aer cald.
- Oprii robinetul folosind un alt prosop curat
- Folosii loiune de maini dac dorii
- Folosii antiseptic dup splare dac imbrcai mnui sterile pentru ca microorganismele s nu se
dezvolte sub acestea.
- Procedai la fel dup indeprtarea mnuilor precum i in cazul in care mnuile se rup sau se ineap.
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Nu s-a dezvoltat nici o infecie
- Dup efectuarea procedurilor de ctre nurs, pacientul/clientul este in
sigurana, la fel i nursa
Rezultate nedorite / Ce facei
- Uscciunea pielii, crpturi, fisuri i iritaii; acestea sunt cele mai comune
dupa utilizarea
repetat a antisepticului, in special la persoane cu pielea sensibil
- aplicai o crem emolient pe maini dup fiecare splare sau contact cu
ageni de curare
- consultai specialistul in caz de dermatit
A. IMBRCAREA MNUILOR
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Furnizarea unei bariere adiionale impotriva extinderii unei infecii
EFECTUAREA PROCEDURII
- Pregtii mnui sterile.
- Splai i uscai cu grij mainile.
- Poziionai pachetul cu manui sterile pe o suprafa curat, uscat deasupra taliei dumneavoastr.
- Deschidei ambalajul de sus prin luarea cu grija a stratului de sus. Inlturai pachetul dinuntru, atingand
doar exteriorul.
- Deschidei cu grij pachetul interior i expunei mnuile sterile cat mai aproape de dumneavoastr.
- Cu degetul mare i cel arttor prindei cu mana nedominant mnua pentru mana
dominant.
- Ridicai i inei mnua cu degetele in jos. Avei grij s nu ating obiecte nesterile.
- Introducei cu grij mnua pe mana dominant i punei-o bine. Lsai maneta in jos pan punei i
cealalt mnu.
- Punei degetele mainii cu mnu sub maneta celeilalte mnui inand policele in afar i tragei de
mnu in sus.
- Introducei cu grij mana nedominant in mnu.
- Asezai/ajustai mnuile pe ambele maini atingand doar prile sterile.
B. DEZBRCAREA MNUILOR
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Indeprtarea mnuilor folosite pentru executarea proceduri de ingrijire sau medicale in vederea prevenirii
extinderii infeciei
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Prindei cu mana dominant maneta mnuii de pe cealalt man i dezbrcai inand zona contaminat
spre interior
- Continua i s inei mnua
- Introducei degetele mainii dezbrcate (nedominant) in interiorul mnuii rmase
- Prindei mnua din interior i inlturai-o intorcand-o peste man i peste cealalt mnu
- Aruncai mnuile in container
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai mnuile folosite in containerul special respectand precauiile universale
Nume
Ion Mihail
- Oferii pacientului un tabel cu valori termice orientative in funcie de calea folosit pentru msurare; ca in
exemplu de mai jos:
Calea de masurare:
Scala Celsus
Scala Fahrenheit
37oC } 0,3-0,6
98,6oF} 0,5-1,0
Rectala
37,5oC } 0,3-0,6
99,6oF } 0,5-1,0
Axilara
36,5oC } 0,3-0,6
97,6oF} 0,5-1,0
Orala
Ratamedie/minut
Nou-nascut
30-80
Copil mic
20-40
Copil mare
15-25
Adult
14-20
Brbat
14-18
Femeie
16-20
Rezultate ateptate/dorite:
- Pulsul este bine btut, regulat, iar frecvena se inscrie in limitele normale corespunztoare varstei;
- Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate;
- Pacientul este linitit.
Rezultate nedorite
- Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic varstei;
- Pulsul radial nu este perceptibil;
- Pulsul este aritmic;
- Amplitudinea este mic sau crescut;
- Pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole;
- Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen urmtoare:
- intoleran la activitate;
- alterarea confortului;
- deficit de volum lichidian:
- exces de volum lichidian;
- alterarea perfuziei tisulare
MODIFICRI IN SITUAIILE SELECTATE
Cutai alte artere accesibile dac pulsul radial nu este palpabil i msurai pulsul la:
- artera temporal - la un lat de deget deasupra i lateral de stanca temporalului, in dreptul pavilionului
auricular;
- artera carotid extern (dreapt sau stang): - pe faa anterioar a gatului, in anul delimitat de laringe
(anterior) i muchiul sternocleidomastoidian (lateral);
- artera pedioasa - pe lata dorsala a piciorului, in dreptul primului sant intermetatarsian;
- artera femural - in regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui Scarpa
- apex (varful inimii) - pulsul apicul - in spaiul 5 inlercostal (i.c.) pe linia medioclavicular stang;
- Evitai msurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani intrucat rata crescut i aria mic de palpare pot
determina valori eronate/inexacte;
- Obinei rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci cand sunt linitii sau dorm, intrucat este dificil s
obii colaborarea copilului de a rmane cu mana nemicat;
- Numrai rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acuratee maxim.
EDUCAREA PACIENTULUI
- Invai pacientul s-i msoare singur pulsul periferic la arterele carotid sau temporal intrucat sunt mai
accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
- Instruii pacientul s exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru palpare;
- Informai pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului, caracteristice varstei;
- Instruii pacientul/familia s ia legtura cu medicul curant ori de cate ori valorile ratei pulsului sunt deviate
de la normal i starea general a pacientului se modific.
- Oferii, eventual, un tabel cu valori orientative ca in exemplul de mai jos:
Varsta
Rata aproximativ
Rata medie
Nou-nascut
120-160
140
1- 2luni (sugar)
100-140
120
80-130
110
12 luni - 2 ani
2 ani - 6 ani
75-120
100
6 ani - 12 ani
75-110
95
Adolescent
60-100
80
Aduit
60-100
80
- Inregistrai valorile msurate in carnetul personal, notand: numele bolnavului, data inregistrrii, valorile
obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7 cmHg).
Rezultate ateptate
- Cantrirea s-a fcut corect, rezultatul atest o evoluie bun
Rezultate ne do rite / ce facei
- Valorile obinute arat scderea greutii la pacienii slbii, denutrii, creterea greutii i reinerea apei in
organism
- Verificai respectarea regimului
- Verifica i pansamentul pentru a nu jena circula ia de intoarcere sau dac asigur repausul in cazul in
care este limitat micarea
- Verificai dac pansamentul jeneaz micarea
OBIECTIVE
Favorizarea vindecrii rnilor
Prevenirea infeciei
Aprecierea procesului de vindecare
Protecia plgii impotriva factorilor mecanici
PREGTIREA MATERIALELOR
Se face in funcie de tipul de pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed)
- Tava medical/crucior pentru tratamente, msua pentru pansamente;
- Trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci chirurgicale, stilete butonate,
sonde canelate;
- Comprese sterile
- Tuburi de dren sterile
- Mnui sterile
- Ochelari de protecie, masc
- Muama, alez
- Soluii antiseptice:
- pentru tegumente
- pentru plag
- Soluii degresante: benzin iodat, eter
- Medicamente: pulberi, unguente
- Materiale pentru fixare: fei de tifon, benzi adezive, plas adeziv, soluie adeziv, ace de siguran
- Tvia renal
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC
- Informai pacientul asupra necesitii efecturii pansamentului
- Explicai modul de desfurarea al procedurii
- Obinei consimmantul
b) FIZIC
- Poziionai pacientul in funcie de segmentul ce trebuie pansat
- Alegei poziia de decubit pentru a evita lipotimia
- Asigurai intimitatea pacientului dac este cazul
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Alegei materialele necesare in funcie de tipul pansamentului
- Verificai prescripia medical privind tratarea plgii
- Identificai pacientul
- Evaluai starea pacientului pentru a stabili dac pansamentul se face la pat sau la sala de pansamente
- Punei masca, acoperii prul, splai mainile i dezinfectai-le cu alcool
- Imbrcai mnui sterile, luai din trus 2 pense sterile
- Indeprtai pansamentul vechi dac este cazul, fr s producei durere. Dac este lipit umezii cu ap
oxigenat sau ser fiziologic; observai plaga
- Curai tegumentul din jurul plgii folosind tampoane imbibate in benzin sau eter pentru a efectua
degresarea i apoi dezinfectai cu alcool sau tinctur de iod. tergerea se va face de la plag spre periferie
schimband des tampoanele pentru a evita contaminarea
- Splai plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din soluiile dezinfectante
recomandate;
- Absorbii secreiile din plag prin tamponare pentru a nu produce durere
- Curai din nou tegumentele din jurul plgii folosind tampon pentru o singur manevr i tergei apoi cu
un tampon uscat
- Efectuai in continuare tratamentul plgii in funcie de natura i evoluia acesteia, aplicand medicamente
dac sunt recomandate;
- Acoperi i cu comprese de tifon sterile care s dep rasc marginea plgii cu 1-2 cm i aplicai
desupra un strat subire de vat dac este necesar
- Fixai prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, in
spiral, in evantai, cu fa rsfrant, in spic)
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod i punei regiunea lezat in repaus
- Observai faciesul i comportamentul la durere
- Observai aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul s nu jeneze circulaia
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile cu potenial infecios (comprese, mnui, tuburi de dren, fei) in recipiente speciale
- Curai instrumentele i pregtii-le pentru sterilizare
- Dezbrcai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai tipul de pansament, aspectul i evoluia plgii data, ora
- Notai informaiile care trebuie transmise in legtur cu pansamentele urmtoare
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Pacientul nu acuz durere ;
- Pansamentul este bine fixat i curat;
- Plaga este in curs de vindecare
Rezultate nedorite / ce facei
- Pacientul acuz durere, tegumentele sunt roii, edemaiate, plaga secret;
- Anunai medicul i efectuai ingrijirile recomandate
- Tegumentele ii schimb culoarea, pot apare furnicturi
- Pansamentul este prea strans. Refacei bandajul
- Pansamentul se umezete din cauza secreiilor
- Aplicai un strat protector i absorbant de vat
- Montai tub de dren la recomandarea medicului sau sub supravegherea acestuia
- Schimbai pansamentul de cate ori este nevoie
- Folosii tehnica pentru membre (gamb, antebra, regiuni tronconice i suprafee intinse) pentru a asigura
o mai bun etanare
- Incepei cu 2 ture circulare
- Continuai oblic in sus pan pe faa anterioar a segmentului unde fixai faa cu policele sau cu ajutorul
altei personae, o rsfrangei i continuai in jos incojurand segmentul pe faa posterioar acoperind . din
tura anterioar
- Continuai cu tura oblic pe faa anterioar i repetai manevra de rsfrangere
a feii i de acoperire a feei posterioare pan cand pansamentul este fixat
- Incheiai prin ture circulare
- Fixai captul liber cu ac de siguran sau leucoplast
INFAREA IN SPIC
- Folosii pentru regiuni articulare: scapulo-hueral, inghino-abdominal, cot,picior, pumn
- Incepei de regul deasupra articulaiei prin ture circulare
- Trecei faa dedesuptul articulaiei, in form de "8" inconjurand zona vecin acoperind tura precedent
jumtate sau dou tururi
- Terminai prin ture circulare
- Fixai captul liber
- Introducei sonda cu delicatee prin nara selectat indreptand-o spre spate i in jos inaintand incet pan
ajunge in faringe
- Avansai cu sonda rugand pacientul s inghit pan ajunge la primul semn. Favorizai inghiirea sondei
dand pacientului cantiti mici de ap cu paiul (dac este cazul)
- Supravegheai starea pacientului deoarece pot apare: cianoza, tulburri respiratorii, situaie in care sonda
a ajins in trahee
- Rugai pacientul s inghit incet pan la al doilea semn
- Controlai poziia sondei prin una din urmtoarele metode;
- Conectai o sering la captul liber al sondei i coninutul stomacal
- Conectai o sering la captul liber al sondei i introducei 30 cm3 de aer ascultand cu stetoscopul plasat
pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului
- Introducei captul liber al sondei intr-un pahar cu apa. Nu trebuie s ias bule de aer.
- Verificai radiologic dac este cazul
- Fixai sonda pe nas cu leucoplast astfel incat s nu impiedice vederea i s nu preseze nasul
- Fixai eventual partea liber a sondei avand grij s lsai o bucl (de la nas pan la locul fixrii) care s-i
permit pacientului micarea lejer a capului
- Aezai pacientul intr-o poziie comod
- Continuai tubajul conform obiectivului urmrit
- Clampai sonda sau aplicai un dop intre dou folosiri, ataai punga colectoare in funcie de obiectivul
tubajului
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Observai faciesul i respiraia pacientului
- Asigurai igiena oral, mucoasa s fie curat i umed
- Observai nrile i evetualele semne de iritaie
- Verificai permeabilitatea sondei
- Redai pacientului proteza, dac nu exist alte recomandri ale medicului
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai materialele folosite
- Golii recipientele (dac este cazul) i curai
- Aezai materialele in dulapuri sau in alte locuri destinate pstrrii
NOTAREA PROCEDURII
Notai :
- Data, ora efecturii/introducerii sondei, tipul tubajului, durata i mrimea sondei folosite
- Tolerana pacientului la procedur
- Metode folosite pentru control
- Cantitatea, culoarea, consistena, mirosul lichidului extras
- Prezena unor semne de iritaie i dificulti in introducerea sondei
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Pacientul este colaborant i demonstreaz inelegerea informaiilor;
- Sonda este introdus fr dificultate;
- Sonda este permeabil;
- Pacientul nu acuz disconfort major .
Rezultate nedorite/ce facei?
- Pacientul nu colaboreaz
- Explicai-i cu rbdare importana procedurii i la nevoie anunai medicul
- Folosii un spray anestezic, dac medicul recomand, pentru a indeprta senzaiile neplcute
- Sonda nu inainteaz la nivelul orificiului nazal
- Este posibil o obstrucie; retragei sonda i incercai din nou cu rbdare
- Pacientul tuete, se cianozeaz, prezint tulburri respiratorii pentru c sonda a ajuns in trahee
- Retragei uor sonda, lsai pacientul s se liniteasc i incercai din nou manevrand sonda cu blandee
- Pacientul acuz disconfort, iritaie, senzaie de vom, grea
- Sftuii pacientul s respire profund pentru a combate greaa
- Ajutai pacientul s-i susin sau susinei tvia renal, in caz de vom
- Anunai medicul in caz de iritaie i aplicai msurile stabilite de acesta
B. INDEPRTAREA SONDEI
OBIECTIV
- Indeprtarea sondei folosite pentru tubajul nazogastric
PREGTIREA MATERIALELOR NECESARE
- Tav sau msu pentru materiale
- erveele (prosop) de hartie
- Mnui de unic folosin
- Tvia renal
- Alez, prosop
- Muama pentru protecia lenjeriei pacientului i a patului
- Pahar cu ap
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai indicaia medicului pentru retragerea sondei
- Aducei materialele lang patul pacientului
- Explicai procedura
- Aezai pacientul in poziie ezand sau semiezand in funcie de starea acestuia
- Punei muamaua i aleza pe pieptul pacientului
- Splai mainile, imbrcai mnui
- Inchidei sonda
- Indeprtai leucoplastul cu blandee de pe nas
- Instruii pacientul s inspire i s rman in apnee
- Apucai sonda cu o man, presai i retragei incet cu o micare uoar, pan aproape de faringe, apoi
mai rapid
- Ghidai sonda cu cealalt man folosind un prosop de hartie i prinzand captul sondei pe msur ce este
retras
- Rugai pacientul s respire normal
- Oferii pacientului un pahar cu ap pentru a-i clti gura
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Observai faciesul pacientului
- Aezai pacientul intr-o poziie comod
- Curai nrile i observai eventualele iritaii
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indeprtai materialele folosite
- Msurai (dac este cazul) lichidul eliminat
- Indeprtai mnuile, splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Ora indeprtrii sondei i comportamentul pacientului, cantitatea, aspectul
lichidului
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate ateptate
- Indeprtarea sondei a decurs fr incidente
- Pacientul exprim stare de confort
Rezultate nedorite/ ce facei?
- Pacientul exprim discomfort din urmtoarele cauze:
NOTAREA PROCEDURII
- Data, ora efectu rii/introducerii sondei, durata
- Tolerana pacientului la procedur
- Obiectivul procedurii i indeplinirea acestuia
EVALUAREA PROCEDURII
Rezultate ateptate
- Pacientul este colaboram i demonstreaz inelegerea informaiilor
- Sonda este introdus fr dificultate
- Obiectivul sondajului este indeplinit
Rezultate nedorite/ce facei?
- Pacientul nu colaboreaz
- Explicaii cu rbdare importana procedurii i la nevoie anunai medicul
- Folosii un spray anestezic, dac medicul recomand, pentru a indeprta senzaiile neplcute
- Sonda nu inainteaz la nivelul orificiului nazal
- Este posibil o obstrucie; retragei sonda i incercai din nou cu rbdare
- Pacientul tuete, se cianozeaz, prezint tulburri respiratorii pentru c sonda a ajuns in trahee
- Retragei uor sonda, lsai pacientul s se liniteasc i incercai din nou manevrand sonda cu blandee
- Pacientul acuz disconfort, iritaie, senzaie de vom, grea
- Sftuii pacientul s respire profund pentru a combate greaa
- Ajutai pacientul s-i susin sau susinei tavia renal, in caz de vom
- Anunai medicul in caz de iritaie i aplicai msurile stabilite de acesta
- Sonda se incolcete in stomac, nu trece de pilor
- Prevenii prin inghiire foarte lent
- Combatei spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispastice (la recomandarea medicului)
sau prin neutralizarea aciditii gastrice cu sol. de NaHC03 10% -20-40ml
- Aducei pacientul in decubit lateral drept i peste cateva minute in decubit dorsal pentru a facilita
ptrunderea lichidului la o adancime mai mare (dac este posibil i nu exist contraindicaii)
- Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet -atenionai pacientul s nu trag ap inainte de a
v chema pentru a vedea rezultatul clismei!
- Folosii bazinetul pentru captarea scaunului, la pat, in cazul pacienilor imobilizai
- Inlturai mnuile i aruncai-le in recipientul special destinat
- Splai-v pe maini
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Dup eliminarea scaunului verificai starea de igien a zonei anale i dac este nevoie oferii pacientului
ap, spun i prosop
- Dac pacientul este imobilizat efectuai toaleta zonei folosind un alt bazinet, urmand paii descrii in fi
"Captarea materiilor fecale in bazinet" (2.9.2)
- Verificai aspectul, culoarea i cantitatea materiilor fecale eliminate
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Indep rta i paravanul i aerisii salonul
- Indeprtai materialele utilizate iar pe cele refolosibile curai-le i aezai-le in locul obinuit de
depozitare
- Asigurai-v c plosca a fost golit i curat
- Splai-v pe maini cu ap i spun
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Efectuarea clismei
- Cantitatea, aspectul i culoarea materiilor fecale in foaia de temperatur sau in planul de ingrijiri
- Consemnai eventuale aspecte patologice (culoare, consisten, prezena
sangelui, puroiului, mucusului)
- Comportamentul pacientului pe durata procedurii
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- pacientul exprim confort
- coninutul intestinal gros este eliminat
- materiile fecale au aspect normal
Rezultate nedorite / Ce facem dac:
- Canula intampin rezisten dup ptrunderea in anus
- nu forai introducerea canulei
- retragei uor, lsai s curg o cantitate mic de ap i continuai introducerea cu micri uoare de
rotaie
- Pacientul acuz dureri, crampe, senzaie puternic de defecaie
- presiunea sau viteza de introducere a lichidului este mare - oprii cateva momente introducerea lichidului,
coborai irigatorul sau reglai presiunea cu ajuiorul robinetului (dac exist)
- Pacientul este slbit i nu poate reine lichidul
- inei fesele pacientului stranse ajutandu-l s in lichidul
Notai:
- data, ora, medicamentul, doza i reacia pacientului
- refuzul pacientului
- numele persoanei care a administrat medicamentul
- dac pacientul/familia poate continua administrarea tratamentului fr
supraveghere
Transmitei informaiile semnificative in scris i verbal la schimbul de tur
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentele au fost administrate fr incidente
- Pacientul este capabil s ingere i s metabolizeze fr grea i vrsturi
- Pacientul accept medicamentele, este cooperant
- Pacientul simte aciunea i efectul medicamentului
Rezultate nedorite
Ce facem dac:
1. Pacientul nu coopereaz, refuz medicamentele
- anunai medicul
2. Pacientul acuz senzaie de grea i vom
- asigurai-v c nu sunt mirosuri neplcute in incpere (aerisii)
- invitai pacientul s inspire profund
- rmanei cu pacientul pan cand se simte bine
- dac este cazul, anunai medicul
3. Pacientul are reacie alergic sau anafilactic
- oprii administrarea
- anunai medicul
- pregtii medicamente antihistaminice
Dac reacia este sever:
- aezai pacientul in decubit cu capul puin ridicat evaluai semnele vilale la 10- 15'
- urmrii dac prezint hipotensiune sau are dificultate in respiraie
- dac are dificulti respiratorii administrai O2 pe masc, 6l/min.
- pregtii o trus de urgen pe care s-o avei la indeman
- asigurai suport psihologic pacientului pentru a reduce anxietatea
- notai tipul i evoluia reaciei alergice
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod
- Observai eventualele reacii locale
- Instruii pacientul/familia dac este nevoie de continuarea tratamentului la domiciliu
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Punei medicamentele in locul de pstrare i asigurai-v c exist condiii adecvate
- Indeprtai compresele, tampoanele folosite
- Splai minile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, modul de administrare, numele nursei
- Orice observaie legal de starea pacientului, aspectul local al tegumentelor
- Reacia pacientului la procedur
- Ce a invat pacientul din informaiile furnizate
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentele au fost administrate fr incidente
- Pacientul exprim stare de confort, nu acuz reacii neplcute
- Pacientul este cooperant i demonstreaz inelegerea informaiilor primite
Rezultate nedorite /Ce facei ?
- Pacientul acuz efectuarea cu brutalitate a manevrelor
- Linitii pacientul (v cerei scuze i explicai, dac este cazul, c manevra in sine poate fi dureroas)
- Pacientul acuz senza ii nepl cute: usturime, inepturi
- Explicai pacientului, dac este cazul, c senzaiile fac parte din efectul medicamentelor
- Pe suprafaa tratat apare inroirea sau alte semne de alergie
- Observai starea, anunai medicul i transmitei informaiile prin raportul de activitate
FIANr.8.4.
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE MUCOASA CONJUNCTIVAL
(COLIRURI, UNGUENTE)
OBIECTIVUL PROCEDURII
Administrarea medicamentelor in sacul conjnnctival pentru a obine un effect terapeutic
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior pentru medicamente
- Picturi (coliruri ) sau unguente prescrise de medic
- Ser fiziologic steril
- Comprese de tifon sterile
- erveele
- Pipet
- Mnui sterile
- Recipient pentru colectarea materialelor folosite
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai pacientul/ clientul i explicai procedura
- Explicai efectul terapeutic i eventualele reacii
- Informai asupra eventualelor alergii
- Instruii pacientul/clientul s nu se mite
- Subliniai i clarificai explicaiile medicului despre boal
- Explicai orice alt recomandare terapeutic adiional
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea
- Asigurai poziia corect - decubit dorsal sau ezand cu capul dat pe spate
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Pregtii materialele pe o tav medical
- Verificai recomandarea medical
- Identificai pacientul/clientul
- Atenionai pacientul/clientul s nu se mite in timpul procedurii
- Asigurai o lumin adecvat
- Poziionai pacientul / clientul culcat sau ezand cu capul dat pe spate
- Splai mainile cu ap i spun/ imbrcai mnui sterile
- Deschidei fanta palpebral din interior spre exterior folosind comprese sterile imbibate in ser fiziologic
- Aspirai cu pipeta cantitatea de soluie necesar (deschidei tubul cu unguent)
- Protejandu-v degetele cu comprese sterile, tragei bland pleoapa inferioar pentru a evidenia sacul
conjunctival
- Instruii pacientul/ clientul s priveasc in sus i inapoi pentru a proteja corneea, sub pleoapa superioar
i pentru a preveni clipitul in momentul cand v apropiai cu pipeta sau tubul
- Sprijinii mana care ine medicamentul pe fruntea pacientului pentru a evita rnirea cu pipeta sau varful
tubului dac pacientul se mic plasai pipeta sau varful tubului cu unguent deasupra sacului conjunctival la
1-2cm
- Instilai numrul de picturi prescris sau aplicai aproximativ 1cm liniar din unguent, pe suprafaa pleoapei
inferioare;
! NU ATINGEI PIPETA, TUBUL, DE OCHIUL PACIENTULUI/ CLIENTULUI
- Eliberai pleoapa inferioar
- Instruiti pacientul/clientul sa inchida ochiul i sa -i mite globul ocular pentru a imprtia medicamentul
- Indeprtai orice exces de medicament din jurul ochiului cu o compres steril sau un erveel
- Splai-v pe maini, schimbai mnuile i repetai interveniile pentru cellalt ochi dac este necesar
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aezai pacientul in poziie comod
- Observai eventualele reacii locale: congestii, lcrimare, prurit
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Punei medicamentele la locul de pstrare
- Asigurai-v c sunt condiii oprime pentru pstarea medicamentelor deschise
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, calea de administrare
- Numele asistentei care a administrat medicamentul
- Orice observaie legat de starea pacientului/ clientului sau aspectul local: secreii, roeat, senzaie de
corp strin
- Reacia pacientului/ clientului la procedur .
- Ce a invat pacientul/clientul legat de contiunuitatea tratamentului
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentele au fost administrate fr incidente
- Pacientul/clientul exprim stare de confort, nu acuz reacii neplcute: usturime, lcrimare, inglodeal
- Pacientul/clientul este cooperant i demonstreaz inelegerea informaiilor primite
Rezultate nedorite / Ce facei ?
Pacientul nu coopereaz i exist risc de lezare a corneei
- intrebai medicul
Pacientul/clientul acuz senzaii neplcute (usturime, lcrimare, inglodeal, arsur, hiperemie)
- explicai pacientului/clientului c sunt efecte ale medicamentului
- anunai medicul dac acestea nu sunt obinuite in cazul administrrii medicamentului recomandat)
Semnalai medicului orice manifestare ieit din comun: vedere neclar, diplopie, cefalee, palpitaii.
NOTAREA PROCEDURII
Notai:
- Data, ora, medicamentul, doza, calea de administrare, numele nursei care a administrat
- Orice observaie legat de starea pacientului sau aspectul local
Transmitei informaiile semnificative in scris i verbal la schimbul de tur
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentele au fost administrate fr incidente
- Pacientul respir pe nas, cu uurin
- Pacientul nu acuz reacii neplcute
- Pacientul este cooperant i demonstreaz inelegerea informaiilor primite
Rezultate nedorite / Ce facei ?
- La atingerea firelor de pr din nas se declaneaz strnutul:
- Acionai cu grij in timpul administrrii
- Oferii pacientului ervetele i instruii-l s-i acopere nasul i gura cu un erveel dac ii vine s strnute
- Pacientul acuz senzaie de ineptur sau uscciune a mucoasei:
- Explicai pacientului c senzaia este trectoare
- Dac manifestrile se menin, anunai medicul
-Pacientul acuz cefalce, palpitaii, insomnii (mai ales la btrani i copii):
- Anunai medicul
- Aspirarea solu iei in fosa nazal favorizeaz scurgerea acesteia in laringe provocand accese de tuse
(spasme)
- Linitii pacientul, anunai medicul
ATENIE!
- Folosii pipeta pentru un singur pacient!
- Dei cavitatea nazal este steril, respectai normele de asepsie i antisepsie deoarece exist legturi cu
sinusurile!
- Splai-v mainile
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Gatul fiolei se rupe fr s se sparg
- Nu se produc leziuni ale mainilor la deschiderea fiolei
- Pacientul nu are istoric de alergie medicamentoas
Rezultate nedorite /Ce facei ?
- Soluia este precipitat, decolorata sau expifl jj.
- Folosii alt fiol
- Cioburile de sticl cad in fiol cand gatul fiolei; se sparge la deschidere
- Aruncat fiola
- Folosii alt fiol
- Nursa sufer tieturi ale degetelor cand incearc s rup gatul fiolei
- Protejai-v inainte
- Pansai-v steril
- Pacientul are istoric de alergie la medicament i trebuie testat
- Efectua i testul la indica ia i in prezena medicului
- Pacientul dezvolt reacii de sensibilizare la testare
- Intervenii conform prescripiei medicale
FIA Nr. 8.10.2.
INJECIA INTRADERMICA
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Injectarea de alergeni in piele ca metod de diagnostic pentru aprecierea
reaciei la alergeni.
- Testarea la tuberculin sau PPD.
- Testarea unor medicamente cu potenial de sensibilizare a organismului
(antibiotice, anestezice)
PREGTIREA MATERIALELOR
Pregtii urmtoarele materiale:
- Tav medical/crucior
- Substana sau medicamentul prescris
- Seringi sterile de 1 ml cu dozaj corespunztor
- Ace sterile fine, cu bizoul scurt
- Comprese sau tampoane cu alcool
- Recipiente pentru colectarea deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea pacientului
- Cercetai zonele de elecie: regiunea anterioar a antebraului, faa extern a
braului i a coapsei
- Stabilii locul pentru injecie evitand zonele pigmentate, decolorate sau
infectate
- Poziionai pacientul in funcie de locul selectat i de starea sa: decubit
dorsal, poziie ezand sau semiezand
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai prescripia medical
- Obinei informaii suplimentare despre medicament, dozare, efectele posibile
- Intervievai pacientul pentru a identifica profilul alergologic al acestuia
precum i experiena legat de testare
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin
- Efectuai diluia necesar i stabilii doza corect conform procedurii
standard, acolo unde este cazul
- Aspirai soluia in sering respectand procedura
- Eliminai aerul din sering
- Dezinfectai zona aleas cu alcool i lsai pielea s se usuce
- Indeprtai capacul de la ac prin traciune
- Durere violent prin atingerea unei terminaii nervoase sau distensie brusc a
esutului
- Ruperea acului
- Se maseaz locul
- Se extrage acul
FIA Nr.8.10.4.
INJEC IA INTRAMUSCULAR
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Introducerea in esutul muscular a unei doze medicamentoase prescrise.
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior
- Fiol sau flaconul cu medicamentul prescris
- Prescripia medicala sau F.O.
- Seringi i ace sterile: mrimea depinde de cantitatea de medicament prescris i
de caracteristicile
anatomice ale pacientului
- Comprese sau tampoane cu alcool
- Mnui de cauciuc ( opional)
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Intervievai pacientul pentru a identifica un potenial alergic
- Informai i explicai pacientului procedura
- Explicai scopul injeciei, efectele dorite i nedorite, orarul de administrare
dac este cazul.
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea pacientului
- Stabilii locul de elecie: cadranul supero-extern fesier, deasupra marelui
trohanter; faa extern a coapsei, in treimea mijlocie, faa extern a braului in
muchiul deltoid.
- Poziionai pacientul in funcie de locul ales i de starea sa: decubit ventral,
decubit lateral cu membrul inferior de deasupra relaxat, poziie ezand,
ortostatism
- Asigurai-v c zona nu este contractat i nu prezint noduli
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai prescripia medical
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin (opional)
- Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii
- Eliminai bulele de aer din sering
- Schimbai acul cu altul capionat
- Inspectai locurile posibile pentru injecie
- Dezinfectai larg zona aleas
- Indeprtai capacul de la ac prin traciune
- Intindei pielea, la locul ales, intre policele i indexul mainii nedominante
- Introducei rapid acul in esutul muscular, in unghi de 90 inand seringa in
mana dominant intre police i celelalte degete
- Fixai amboul acului cu mana nedominant i prindei partea extern a pistonului
cu mana dominant
- Aspirai lent, trgand pistonul inapoi pentru a verifica dac acul este intr-un
vas de sange
- Injectai lent soluia medicamentoas: 10 secunde pentru fiecare ml de soluie,
dac nu s-a aspirat sange
- Extragei rapid acul adaptat la sering fixand amboul
- Masai locul injeciei cu un tampon cu alcool, exercitand o uoar presiune
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Ajutai pacientul s se imbrace i s adopte o poziie comod
- Incurajai pacientul s fac exerciii fizice pentru membrul inferior
- Evaluai locul injeciei dup 2 - 4 ore de la administrare, dac este posibil
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Arunca i materialele folosite in containere speciale confonn PU
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai prescripia medical
- Obinei informaii suplimentare dac medicamentul este nou
- Splai-v mainile, folosii mnui de unic folosin
- Aspirai soluia din fiol sau flacon conform procedurii standard
- Eliminai bulele de aer din sering meninand seringa in poziie vertical
- Schimbai acul cu altul capionat
- Legai garoul, palpai traiectul venei
- Dezinfectai larg zona aleas pentru injecii
- Indeprtai capacul de la ac prin traciune
- Efectuai puncia venoas conform procedurii
- Verificai poziia acului prin aspirare
- Desfacei garoul dac acul este in ven
- Injectai lent soluia medicamentoas, observand locul puncionat i reaciile
pacientului
- Extragei rapid acul adaptat la sering
- Comprimai locul injeciei cu tampon cu alcool, 3 - 5 minute pentru hemostaz
complet
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Observai locul injeciei pentru sangerare
- Ajutai pacientul s ocupe o poziie confortabil
- Explicai-i conduita ulterioar dac medicamentul a fost administrat in scop
explorator
- Supravegheai pacientul pentru a surprinde unele complicaii i anunai medicul
dac apar
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai materialele folosite in containere speciale, conform PU
- Acul se arunc necapionat
- Splai-v mainile dup indeprtarea mnuilor
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire;
- nume, prenume;
- data i ora administrrii;
- tipul soluiei administrate, doza.
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Medicamentul este injectat lent cand vena este corect puncionat
- Pacientul prezint un rspuns terapeutic la medicamentul administrat in acest
scop
- Pacientul nu dezvolt reacii de sensibilizare la medicamentul injectat in scop
explorator
Rezultate nedorite / Ce facei?
- Flebalgie prin injectarea prea rapid a soluiei sau prin introducerea unor
substane iritante pentru intima vasului (ex. Soluiile hipertone)
- Injectai lent soluia
- Senzaia de uscciune in faringe i valul de cldur
- Injectai soluia foarte lent
- Comunicai cu pacientul
- Hematomul prin perforarea venei sau retragerea acului fr indeprtarea garoului
- Aplicai comprese umede reci
- Ameeli, lipotimie, colaps
- Anun medicul
- Reac ii anafilactice la solu iile injectate in scop explorator
- Anun medicul
- Se intervine de urgen conform protocolului
CAPITOLUL IX. RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE I PATOLOGICE
PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
9.1. RECOLTAREA SANGELUI
FIA Nr. 9.1.1.a
PUNCIA CAPILAR
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Prelevare de sange capilar pentru analize de laborator (HLG, dozarea
hemoglobinei, glicemie), prin ineptur.
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior medical
- Ace sering sau lamel steril
- Tampoane de vat
- Soluie dezinfectant
- Hartie de filtru
- Mnui de protecie
- Lame de sticl
- Tuburi; pipete
- Seruri
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Poziionai pacientul: ezand cu mana sprijinit sau decubit, in funcie de
starea general
- Alegei locului de elecie :
- adult:
- pulpa degetului inelar sau mijlociu
- lobul urechii
- copil:
- faa plantar a halucelui
- clcai
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Verificai recomandarea medical
- Splai-v pe maini
- Imbrcai mnuile de protecie
- Masai uor locul efecturii punciei
- Aseptizai regiunea aleas cu tampon de vat imbibat in dezinfectant
- Ateptai evaporarea soluiei dezinfectante
- Pe locul perfect uscat infigei acul la 2-3 mm profunzime (ca sangele s
aneasc singur), perpendicular pe straturile cutanate
- tergei prima pictur cu hartie de filtru sau uscat
Prelevai sangele in funcie de scopul urmrit:
- Pe lama perfect uscat i curat (frotiu- hemograma, grupa sanguin, timp de
sangerare i coagulare)
- Se aspir in tuburile (pentru analiza gazelor sanguine)
- Pictura se pune pe bandelet sau stripsuri (glicemie)
- 2-3 picturi pe fiecare extremitate a lamei (picatura groas- dg. malarie i
tifos exantematic)
- terge i cu un tampon steril
- Facei o uoar compresiune
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Observai starea pacientului
- Aplicai un tampon steril uor compresiv
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Acele, lantetele folosite se colecteaz in recipiente speciale pentru obiecte
tietoare, ineptoare (cu pereii duri)
- Tampoanle de vat sau hartia de filtru, mnuile se colecteaz in recipiente
speciale pentru materiale cu potenial infecios
- Dezbrcai mnuile
- Splai-v pe maini
NOTAREA PROCEDURII
Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire:
- Data, motivul efecturii punciei
- Semntura
- Anxietatea
- discutai cu pacientul i incurajai-l
- Refuzul pacientului privind puncia venoas
- anunai medicul
- Extravazarea sangelui in esuturile din jur
- Hematomul
- comprimai locul cu un tampon steril
- nu repetai ineptura in aceeai zon
- aplicai compres rece
- aplicai unguente care favorizeaz resorbia
- Hemoliza sangelui recoltat
- repetai recoltarea cu acordul pacientului:
- Recoltarea nu s-a fcut in condiii corespunztoare
- Infecia
- evitarea prin efectuarea procedurii in siguran
CONSIDERAII SPECIALE
- Niciodat nu efectuai puncia venoas pentru recoltarea sangelui dintr-un bra,
o ven deja utilizat pentru terapia i.v. sau oprii perfuzia i ateptai 5 min.
- Nu recoltai din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluie
- Nu efectuai puncia venoas pe un loc deja infectat
- Evitai vena care este dureroas la palpare
- Nu efectuai puncia venoas, nu recoltai sange dintr-o arie edematoas, shunt
arteriovenos, locuri ale hematomului anterior, sau rniri
- Dac pacientul are tulburri de coagulare sau primete terapie anticoagulant,
se menine o presiune ferm pe locul punciei venoase, minim 5' dup retragerea
acului din ven pentru a preveni formarea unui hematom
- Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncia venoas, deoarece
aceasta crete riscul de tromboflebit
- La btrani, dac este posibil evitai venele dorsale ale mainii la braul
dominant pentru puncia venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu
independena varstnicului
- La copii locurile uzuale pentru puncia venoas sunt scalpul sau piciorul
FIA Nr. 9.1.2.
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU HLG
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Efectuarea diagramei sangelui prin care se determin : Hb, Ht, elementele
figurate, formula leucocitar
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior
- Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- Flacon cu EDTA (cristale, anticoagulant) sau vacutainer cu EDTA (cu capac mov )
- Soluie dezinfectant (alcool); tampon de vat, garou, tvi renal
- Mnui de cauciuc de unic folosin, muama
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Obinei consimmantul informat
- Incurajai i susinei pacientul
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance cel puin 12 ore i s stea in repaus fizic
la pat
- Verificai dac a respectat recomandrile
- Poziionai pacientul in decubit dorsal cu mana sprijinit ca pentru puncie
venoas
- Alegei vena cea mai proeminent
EFECTUAREA PROCEDURII:
a) prin metoda clasic
- Splai mainile cu ap i spun
- Dezinfectai mainile cu alcool
- Imbrcai mnui de protecie
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire
- Notai reacia pacientului
PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- Completai fia de laborator
- Transportai imediat produsul la laborator
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate / dorite:
- Pacientul nu a prezentat stare de lein
- La locul inepturii tegumentele au aspect normal
- Sangele este recoltat corespunztor (necoagulat, nehemolizat)
Rezultate nedorite/ce facei ?
- Hematom prin perforarea venei
- Produs coagulat prin nerespectarea cantitii de sange/anticoagulant sau prin
neomogenizare
- Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie (vezi FIA Nr.9.1 l.b. Puncia
venoas)
FIA Nr. 9.1.4.
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU VSH
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea rapidit ii cu care se produce sedimentarea ( aezarea progresiv)
hematiilor pe fundul eprubetei din sangele necoagulabil lsat in repaus
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior
- Sering de 2ml, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc
- Anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette cu anticoagulant
steril (capac negru)
- Stativ, eprubete curate, uscate
- Soluie dezinfectant, tampoane de vat
- Mnui de unic folosin
- Garou, tvi renal, muama
- Recipiente pentru colectarea deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Obinei consimmantul informat
- Incurajai i susinei pacientul
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic
- Verificai dac a respectat recomandrile
- Poziionai pacientul in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca
pentru puncia venoasa
- Asigurai intimitatea pacientului
- Alegei vena cea mai uor abordabil
EFECTUAREA PROCEDURII:
a) prin metoda clasic
- Splai mainile cu ap i spun
- Dezinfectai mainile cu alcool
- Imbrcai mnui de protecie
- Aspirai in sering 0,4ml citrat de Na 3.8%
- Acoperii acul seringii cu capacul
- Aezai seringa pe o compres steril
- Aplicai garoul ca pentru puncia venoas
- Puncionai vena
- Dezlegai garoul
- Aspirai in sering 1,6ml sange
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- Exercitai o compresiune asupra tamponului 2-3'
- Tvi renal
- Recipiente speciale pentru colectarea deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura
- Obinei consimmantul informat
- Incurajai i susinei pacientul
b) FIZIC:
- Atenionai pacientul s nu mnance i s stea in repaus fizic cel puin 12 ore
- Poziionai pacientul in funcie de starea sa (ezand sau decubit dorsal) cu
mana sprijinit ca pentru puncie venoas
- Alegei vena cea mai turgescent
EFECTUAREA PROCEDURII:
a) prin metoda clasic
- Sp la i mainile cu ap i spun
- Dezinfectai mainile
- Imbrcai mnui de unic folosin
- Fixai acul la sering
- Aplicai garoul
- Puncionai vena
- Recoltai 5 - 7 ml de sange
- Dezlegai garoul
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool
- Exercitai o presiune moderat asupra tamponului 2 -3' fr ca pacientul s
indoaie cotul (rugai pacientul eventual s fixeze tamponul)
- Repartizai sangele in eprubet conform protocolului de recoltare
- Aezai eprubeta in stativ
b) prin metoda vacuette
- Splai mainile / dezinfectai / imbrcai mnui de unic folosin
- Montai acul special la holder prin inurubare
- Indeprtai cauciucul de pe partea superioar a acului
- Aplicai garoul
- Puncionai vena
- Fixai tubul vacuette destinat recoltrilor pentru examene biochimice (glicemie,
creatinin, uree, acid uric, calcemie, etc)
- Umplei pan la semn recipientul cu sange (5 - 7 ml)
- Retragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool i exercitai presiune asupra
acestuia 2-3'
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Aplicai o band adeziv non alergic deasupra tamponului
- Aezai pacientul in poziie comod
- Observai faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai deeurile in recipiente speciale conform PU
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire
PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- Completai fia de laborator
- Transportai imediat produsul la laborator in condiii de siguran
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate/dorite:
- Prelevarea se face fr incidente, pacientul este colaborant
- Pacientul prezint stare de confort
Rezultate nedorite/ce facei ?
- Hematom prin infiltrarea esutului paravenos
- Ameeli, paloare accentuat, posibil lipotimie
- Sange hemolizat
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire
PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator
- Completai fia de laborator
- Transporta i imediat produsul la laborator
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
- Rezultate ateptate/dorite:
- Rezultate nedorite
(Vezi FIA Nr. 9.1.1.b - Puncia venoas)
FIANr. 9.1.7.
RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE - HEMOCULTUR
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Punerea in eviden a germenilor patogeni in sange prin insmanare pe medii de
cultur
- Efectuarea antibiogramei
PREGTIREA MATERIALELOR
- Tav medical/crucior
- Soluie dezinfectant (betadine, clorhexidine, alcool 70)
- Tampoane de vat i comprese sterile
- Camp steril
- Mnui sterile
- Masc
- Garou
- 2 flacoane cu medii de cultur (unul pentru germeni aerobi i altul pentru
germeni anaerobi)
- Holder, ac dublu (special) acoperit la ambele capete cu cauciuc
- Recipiente pentru colectarea deeurilor
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai i explicai pacientului procedura, avertizai-l c recoltarea se
poate repeta
- Obinei consimmantul informat
- Incurajai i susinei pacientul
b) FIZIC:
- Poziionai pacientul in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit deoarece
poate prezenta frisoane
- Alegei vena cea mai turgescent
- Splai regiunea plicii cotului cu ap i spun
- Dezinfectai cu alcool iodat, betadin
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Particip dou nurse
- Splai mainile cu ap i spun
- Dezinfectai mainile/imbrcai mnuile sterile
- Izolai locul cu campul steril
- Montai acul dublu la holder
- Rugai persoana care v ajut s aplice garoul
- Dezinfectai locul de puncionat cu alcool de 70
- Puncionai vena
- Adaptai la acul holderului flaconul cu mediu de cultur pentru germeni aerobi
- Recoltai sange pan la semnul de pe flacon
- Adaptai la acul holderului cel de al doilea flacon cu mediu de cultur pentru
germenii anacrobi
- Recoltai sange pan la semnul de pe flacon
- Reragei acul dup aplicarea tamponului cu alcool iodat
- Comprimarea venei 2 - 5' de ctre ajutor
- Omogenizai uor pe un plan orizontal (sangele cu mediul de cultur din flacon)
INGRIJIREA PACIENTULUI
- Reinstalai pacientul in poziie comod
recoltrii
- Insoii monstra de o fi de informaii cu date clinice (t, starea de sntate
a pacientului, motivul)
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate:
- Absena contaminrii in timpul emisiei i recoltrii ca urmare a toaletei
genito-urinare i dezinfeciei meatului urinar
Rezultate nedorite / Ce facei ?
- Contaminarea urinei prelevate cu bacterii prezente in regiunea periuretral in
timpul emisiei (bacteriurie slab < 10000germeni/ml)
- Repetai procedura respectand normele de igiena local
- Multiplicarea germenilor prin pstrare mai mult de or in afara frigiderului
- Pstrarea prea mult la rece duce la precipitarea urailor ceea ce impiedic
analiza ulterioar a urinei
- Respectai normele generale de pregtire a produsului pentru laborator
- Emisia dificil a urinei prin blocaj psihologic
- Oferii timp sau recoltai prin sondaj vezical (in caz de urgena)
FIA Nr.9.3.
RECOLTAREA MATERIILOR FECALE PENTRU EXAMENE DE LABORATOR
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Examinarea macroscopic, biochimic, bacteriologic i parazitologic
- Stabilirea diagnosticului bolilor infecioase gastrointestinale
- Depistarea persoanelor purttoare de germeni patogeni
PREGTIREA MATERIALELOR
Pregtii pe o tav medical / crucior :
- Coprocultor steril sau curat i uscat
- Tampoane sterilizate montate pe porttampoane prevzute cu dopuri de cauciuc i
introduse in eprulbete sterile
- Sonda Nelaton nr. 16-18 steril
- Sering de unic folosin de 10 ml
- Bazinet (plosca)
- Mnui de unic folosin
- Prosop de hartie/hartie igienic
- Pung de hartie, formular de recoltare
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai pacientul sau / i familia despre procedura pentru a obine
colaborarea i pentru a preveni o eliminare necorespunztoare
- Obinei consimmantul informat
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea pacientului
- Administrai pacientului un purgativ salin (sulfat de magneziu sau magnezia
usta) dac nuare scaun spontan
- Instrui i pacientul s -i fac toaleta perianal in cazul recoltrii
coproculturii
- Recomandai o diet bogat in fibre vegetale sau un regim "alb" in funcie de
examenul cerut.
EFECTUAREA PROCEDURII:
1. Recoltarea din scaun eliminat spontan sau provocat pentru examen coproparazilologic
- Intrucat defecarea nu se poate produce la cerere, instruii pacientul:
- S-i spele mainile
- S foloseasc mnui de unic folosin
- S defece in bazinet sau intr-un recipient curat (oli, spre exemplu, la
domiciliu )
- S recolteze, cu linguria coprocultorului cateva fragmente de fecale (cca 50 g)
din diferite zone, mai suspecte, ale scaunului
- S introduc linguria in coprocultor
- S-i spele mainile dup indeprtarea mnuilor
- S eticheteze recipientul cu : nume, prenume, data i ora recoltarii, examenul
cerut
infeciei
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC
- Colectai materialele folosite in recipiente speciale conform PU
- Indeprtai mnuile
- Splai mainile
NOTAREA PROCEDURII
- Notai procedura in dosarul/planul de ingrijire
- Notai data, ora, cantitatea, culoarea, mirosul, consistena
PREGTIREA PRODUSULUI PENTRU LABORATOR
- Etichetai recipientul cu: numele i prenumele pacientului, data i ora
recoltrii, examenul cerut - Completai formularul cerut de laborator dac
pacientul are febr, dac a luat antibiotice sau dac expectoraia a fost indus
prin administrare de aerosol (deoarece, in acest caz, sputa este mai apoas i se
poate confunda cu saliva )
EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII
Rezultate ateptate:
- Pacientul este compliant i reuete s-i recolteze sputa i nu saliva
- Respectarea indicaiilor de recoltare se reflect in acurateea rezultatului
testului
Rezultate nedorite/ce facei?
- Pacientul nu reuete s expectoreze i inghite sputa (mai ales femeile i
copiii )
- Rezervai-v mai mult timp pentru a instrui pacientul
- Anunai medicul care v recomand alt tehnic de recoltare (prin frotiu,
splatur gastric, splatur bronic)
- Sputa este amestecat cu saliva i resturi alimentare din cavitatea bucal
- Repeta i recoltarea instruind inc o dat pacientul i ajutndu-l s
respecte indicaiile de recoltare
- Sputa este amestecat cu vrstura declanat in timpul efortului de tuse.
- Captai vrstura i acordai ingrijiri adecvate
FIA Nr. 9.6.
RECOLTAREA SECREIILOR URETRALE LA BRBAT
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Obinerea informaiilor referitoare la agenii patogeni care produc infecii
uretrale.
PREGTIREA MATERIALELOR
- Ans de platin,
- Lamp de spirt
- Lame de sticl
- Mnui sterile
- Etichete sau creion dermatograf
PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:
- Informai pacientul cu privire la necesitatea efecturii examenului, momentul
recoltrii
- Explicai procedura, anunai pacientul s nu urineze inainte de recoltare
- Asigurai pacientul c vei pstra confidenialitatea
b) FIZIC:
- Asigurai intimitatea
- Obinei colaborarea
EFECTUAREA PROCEDURII:
- Pregtii materialele pe o tav sau msu
- Atenionai pacientul asupra modului de colaborare
- Splai mainile
- Imbrcai mnui de cauciuc
- Sterilizai ansa de platin prin inclzire la rou i ateptai rcirea
- Cu o man prindei glandul i exercitai o uoar presiune
- Cu cealalt man prelevai cu ansa flambat prima pictur matinal (dac
secreia este insuficient recoltai din uretra anterioar)
- Punei pictura pe lam i realizai frotiul