Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
Indici de calitate n terapia medicamentoas:
- Alegerea medicamentului compliana cu asortimentul recomandat
- Costul medicamentului compliana cu recomandrile medicale
- Posologie variaia individuala adaptata la greutate, varsta si fct renala
- Asocieri de medicamente interactiuni anticipate
- Prescrierea de medicamente devierea de la cerinele oficiale
- Informaii despre medicament numrul de pacieni care nu cunosc beneficiile i
costurile tratamentului.
Etape de selecie a tratamentului medicamentos raional:
- stabilirea obiectivului terapeutic
-
siguranei tratamentului
- elaborarea prescrierii iniierea tratamentului
- informarea i instruirea pacientului asupra tratamentului i avertizarea sa cu privire la
reaciile adverse
- monitorizarea (i orirea) tratamentului
Definirea pacientului
- boal sau simptom
- semne ale bolii de baz
- probleme psihice sau sociale
- efecte adverse
- polipragmazie
- abestena aderenei la tratament
- solicitarea de tratament profilactic
- combinaii diverse ale celor de mai sus
ABREVIERI
Ach- acetilcolin
SNC- Sistemul nervos central
cel - celule
gl
-glande
musc musculatura
mm. muchi
R - receptor
Hta-hipertensiune arterial
hta- hipotensiune arterial
NA - noradrenalin
A - adrenalin
MSR medulosuprarenal
K+ - potasiu
Na+ - sodiu
Cl- - clor
TA tensiune arteria
GABA - acidului gama-aminobutiric
sg.: snge
DC: debit cardiac
FC: frecvena cardiac
Semestrul I
1. Farmacologie general
Farmacologia este tiina care se ocup cu studiul medicamentelor din toate punctele
de vedere.
Despre substane se poate spune c au efect farmacologic n msura n care ele
exercit o anumit aciune asupra organismului. Aceast aciune este posibil datorit
afinitii receptorilor din organism pentru anumite substane. Un factor important care trebuie
luat n considerare este biodisponibilitatea.
Datorit efectelor pozitive sau negative pe care le poate avea un medicament asupra
sistemelor biologice studiile pot fi fcute sau nu direct asupra omului. Acest aspect mparte
farmacologia n: farmacologie preclinic, farmacologie clinic.
Farmacologia preclinic este o specialitate a farmacologiei care studiaz aciunea
medicamentelor asupra animalelor de laborator (oareci, obolani, iepuri, etc) sau asupra
sistemelor biologice izolate (culturi de celule, organe, etc). Pe baza rezultatelor acestor
cercetri experimentale se elaboreaz teorii preliminarii asupra posibilelor aciuni pe care
substanele le au la nivelul organismului uman.
Farmacologia
clinic
este
specialitate
medical
care
studiaz
aciunea
medicamentelor asupra omului prin intermediul studiilor clinice. Acestea pot confirma sau
infirma rezultatele obinute n urma studiilor preclinice.
Farmacologia clinic reprezint ultima etap care trebuie parcurs nainte de
autorizarea unui produs nou pe piaa farmaceutic. Fr aceste confirmri terapeutice, o
anumit substan nu poate fi acceptat ca satisfctoare, acestea nu asigur n totalitate
rezultate identice asupra subiecilor umani.
Medicament este orice substan de origine natural (vegetal, animal, mineral),
semisintetic sau sintetic care administrat unui organism viu, singur sau n asociere cu
altele, n doz corespunztoare, n timp util i la intervale de timp potrivite, previne,
amelioreaz sau vindec o boal sau unele simptome ale ei sau o diagnosticheaz.
FARMACOCINETIC
aluminiu i fier din medicamente - antiacide, antianemice - sau alimente - produse lactate).
Dac sunt liposolubile, se absorb repede i complet. Dac sunt polare, absorbia lor este cu
att mai mic cu ct polaritatea este mai mare. Cnd polaritatea este intermediar, absorbia
este parial, dar dac este suficient de bun, poate permite administrarea oral. n aceste
cazuri, absorbia poate fi influenat de motilitatea tubului digestiv: crete cnd tranzitul este
ncetinit i scade cnd este accelerat.
Administrarea prin injectare parenteral este considerat cale de administrare
alternativ, apelndu-se la ea cnd nu este posibil sau nu este avantajoas administrarea
oral: medicamente care se absorb puin sau deloc sau sunt distruse n tubul digestiv,
bolnavi necooperani, necesitatea unui efect foarte rapid i intens, contraindicaie pentru
administrare oral etc. Administrarea intravenoas nu presupune absorbie i se consider
c ntreaga cantitate de medicament injectat ajunge n circulaia sanguin chiar din
momentul administrarii. Ea realizeaz concentraii sanguine foarte nalte i rapide, fiind
extrem de eficace n urgene, dar i foarte periculoas. Pentru a permite medicamentului s
se dizolve n tot sngele, se recomand ca administrarea s se fac lent, n mai mult de 1
minut. Administrarea intramuscular i subcutanat presupune absorbie care poate fi
influenat de natura medicamentului i de vascularizaia zonei. n cazul injectrii
intramusculare, absorbia este mai rapid dect n cazul administrrii subcutanate, muchiul
fiind mult mai bine vascularizat. Scderea timpului de circulaie n insuficiena cardiac sau n
insuficiena circulatorie acut poate s scad absorbia. Soluiile apoase se absorb mai bine
dect suspensiile sau soluiile uleioase, acestea din urm realiznd adevrate depozite la
locul injectrii, din care medicamentul se absoarbe lent.
Administrarea prin aplicarea medicamentelor pe mucoase (sublingual-perlingual,
intranazal, intrarectal etc) sau tegumente (transdermic) este mai rar utilizata (dac se face
abstracie de medicamentele cu aciune local) i se apeleaz la ea, n general, n cazul unor
medicamente care se metabolizeaza foarte mult la prima trecere prin ficat (ex. nitroglicerina)
sau n cazul unor substane care sunt distruse n tubul digestiv (catecolamine, vasopresina
etc). O absorbie foarte rapid o realizeaz administrarea pe cale inhalatorie, cale de
administrare de asemenea rar utilizata cu excepia unor medicamente antiastmatice
inhalatorii (a caror destinaie este ns s rmn la locul administrrii, nu s se absoarb).
2. Transportul medicamentelor
Medicamentele pot traversa membranele prin mai multe modaliti:
1.
2.
3.
Transport activ.
4.
Pinocitoz
1. Difuziunea este procesul cel mai frecvent , realizat direct prin membrane; este un
proces pasiv, datorat unor diferene de concentraie (de la concentraii mai mari la
concentraii mai mici). Cu ct diferena de concentraie este mai mare, cu att viteza de
traversare este mai mare. Rezistena opus de membran este cu att mai mic cu ct
medicamentul este mai liposolubil. Dac un medicament este hidrosolubil, nu traverseaz
membrane. Cu ct coeficientul de partiie lipide-ap este mai mare, cu att medicamentul
traverseaz mai repede membrana celular.
Majoritatea medicamentelor sunt acizi sau baze slabe, care la pH-ul mediului intern,
disociaz parial. Fracia nedisociat este nepolar i traverseaz membranele (dac
substana este liposolubil). Fracia disociat nu poate poate traversa membranele deoarece
este polar, ionii nefiind liposolubili i avnd dimensiuni prea mari pentru a trece prin
canalele membranare. Medicamentele polare nu sunt liposolubile i nu pot traversa
membrana.
n diverse compartimente ale organismului exist pH-uri diferite, astfel nct se
realizeaz o direcionare a medicamentelor dintr-un compartiment n altul, n form disociat
sau nu. De exemplu, un medicament acid nu disociaz n mediul gastric; apoi, trece uor n
snge unde disociaz i astfel nu poate reveni n stomac.
Prin direcionarea medicamentelor se poate modifica pH-ul diferitelor compartimente.
2. Filtrarea presupune traversarea membranelor prin porii apoi. Intervine n cazul
medicamentelor polare, hidrosolubile i depinde de dimensiunile porilor membranei.
Majoritatea membranelor au porii mici, astfel nct permit trecerea numai a medicamentelor
cu molecul foarte mic. Totui, membranele celulelor endoteliului capilar au pori de
dimensiuni mari prin care pot trece molecule cu dimensiuni mijlocii sau chiar mari.
traverseaz
membrana,
la
polul
intracelular
complexul
se
desface,
de
traversare
membranelor
st
la
baza
tuturor
proceselor
farmacocinetice.
3.
de absorie;
-
bariera hepatic unde are loc o prim inactivare astfel c n circulaia sangvin ajunge numai
o fraciune intact din medicamentul respectiv.
-
Exist medicamente care intr n toate compartimentele din organism i deci se elimin
mai greudar i bariere anatomice acre mpiedic medicamentele s ptrund n anumite
sisteme.
1. Bariera hematoencefalic: celula nervoas transmite un impuls nervos; intervine
teaca de mielin care ntrzie ptrunderea medicanetului (din nod n nod).
2. Bariera feto-placentar- are permeabilitate crescut
Tipuri de distribuire:
- distribuire uniform (alcoolul)
- distribuire neuniform (selectiv):
- iodul are afinitate ctre glanda tiroid
- anestezice locale - ctre esuturile bogate n lipide
- calciu, fosfor se duc n oase
- tetraciclina se distribuie n dini (nglbenire)
- distribuire urmat de redistribuire (tiobarbiturice - anestezicul dup transportul ctre
creier se depozit n es adipos de aceea pers obeze i revin mai greu din anestezie)
Fixarea medicamentelor n esuturi poate fi:
- reversibil, rareori ireversibil
- se remarc 3 aspecte:
- legarea de proteinele tisulare:- afinitate medie fa de proteine
- legarea med de receptori:
- depozitarea medicamentelor n esuturi.
4. Biotransformarea medicamentelor este etapa n care organismul intervine asupra
medicamentului. Au loc modificri n structura chimic care favorizeaz eliminarea
medicamentului din organism.
Se realizeaz de obicei la nivelul ficatului i foarte rar n alt loc. Se ntmpl foarte rar ca
medicamentele s fie metabolizate complet (pn la CO 2 i H2O). De obicei rezult compui
polari care se elimin mai uor prin urin. Prin metabolizare hepatic, se elimin medicamente
liposolubile care nu se elimin urinar. Metabolizarea cuprinde 2 faze:
1.
2.
compui polari.
10
Foarte importante sunt procesele de oxidare care se produc sub influena unor complexe
enzimatice, cum ar fi citocromul P-450. Activitatea sa poate fi influenat de diverse
medicamente: medicamente inductoare enzimatice i medicamente inhibitoare enzimatice.
Medicamentele inductoare enzimatice cresc capacitatea de metabolizare a altor medicamente,
sczndu-le activitatea. (De exemplu: Fenobarbitalul este un foarte puternic inductor enzimatic
care crete metabolizarea anticoagulantelor orale, sczndu-le activitatea i astfel producnduse tromboze. De asemenea, fenobarbitalul poate crete metabolizarea propriei molecule prin
autoinducie enzimatic; de aceea, tratamentul ndelungat necesit creterea progresiv a dozei
datorit instaurrii toleranei de tip farmacocinetic.)
n urma metabolizrii rezult compui inactivi din punct de vedere farmacologic; prin
metabolizarea hepatic se poate produce bioinactivarea medicamentelor. De asemenea, se
poate ntmpla ca medicamente inactive farmacologic, prin metabolizare s formeze compui
activi, prin bioactivare. n acest caz medicamentul poart numele de prodrog. (De exemplu,
fenacetina se transform prin bioactivare n Paracetamol.)
Factori care influeneaz biotransformarea:
Structura chimic - nucleul (declaneaz aciunea) i substituenii (mbuntesc
aciunea)
Starea fiziologic - stress, perioade de post, peioada de sarcin
Starea patologic - icter, diabet, hepatopatii
Inducia enzimatic - n urma administrrii unui medicament stimulm un echipaj
enzimatic care poate fi substratul pentru metabolizare; dac avem 2 medicamente i unul
dintre ele este inductor enzimatic scade eficacit terapeutic.
Inhibiia enzimatic medicamente care inhib enzima de care avem nevoie.
Vrsta - nou nscutul nu posed sisteme enzimatice iar pacientul n vrst are
procesele metabolice ncetinite
Sexul - de ex femeile sunt mai sensibile la efedrin dect brbaii
Diferene interindividuale care in de fiecare persoan n parte.
5. Eliminarea medicamentelor din organism depinde de viteza de eliminare (depinde
de proprietile fizico-chimice ale substanelor pe care le conine medicamentul de calea de
administrare i de profilul farmacocinetic al substanei).
Medicamentele care urmeaz s fie eliminate pot fi netransformate sau transformate
sub form de metabolii.
11
Eliminarea medicamentelor se poate face pe mai multe ci: renal, biliar, salivar,
lacrimal, prin transpiraii, pe cale pulmonar, prin piele i fanere i prin lapte.
1. Excreia pe cale renal este cea mai important cale de eliminare a medicamentelor
deoarece medicamentul nu creeaz funcii noi ci acioneaz pe cele existente.
Eliminarea renal implic 3 procese:
- filtrare glomerular depinde de proporia formei libere a medicamentelor n plasm
i de volumul de plasm filtrate n unitatea de timp; medicamentele hidrosolubile i polare
ajunse n urin prin filtrarenu pot fi reabsorbite dar cele liposolubile i nepolare pot fi
reabsorbite la nivel tubular;
- secreia tubular se face la nivelul tubului contort proximal prin intermediul unor
transportori pentru medicamente acide sau bazice astfel dou medicamente de acela.i tip
(acide sau baze) pot intra n copmetiie n momentul secreiei tubulare.
- reabsorbia tubular este procesul prin care medicamentele trec prin difuziune, din
urina n interstiiu i apoi n sg astfel dac medicamentul trece prin acest proces eliminarea
lui se reduce.
Viteza de eliminare pe cale renal depinde de: structura chimic a medicamentului,
diurez, starea funcional a organismului i a mecanismelor de eliminare, de distribuirea
medicamentelor n cele 3 compartimente hidrice.
2. Excreia pe cael biliar se face prin sisteme transportoare active ( pentru glicozizi i
substane cu structur steroidic, acizi sau baze). Ea poate fi sczut prin:
- competiie pentru un anumit transportor
- diminuarea fluxului biliar
-
intrarea
medicamentului
circuitul
entero-hepatic
(asigur
meninerea
un medicament excretat pe cale biliar ajunge n lumenul intestinal prin sitemul port
i este reabsorbit .
3.
Excreia prin saliv este puin important sin punct de vedere cantitativ dar este
folosit pentru dozarea unor medicamente. Se realizeaz prin difuziune. Pot aprea reacii
adverse la nivelul mucoasei bucale.
4. Excreia prin lacrimi i prin transpiraie este redus cantitativ (Rifampicina se poate
elimina prin transpiraii de culoare roie).
12
5.
biodisponibilitatea
reprezint
procentul
dintr-un
medicament
2.
3.
intra
rahidian,
epidural,
intraarticular,
intraarteriale
intraoculare
intracardiac, nseroase
- administrarea prin inhalaie;
- aplicarea local pe mucoase sau piele, administrarea topic.
FARMACODINAMIE
Farmacodinamia este o ramur a farmacologiei generale care cerceteaz efectele i
mecanismele de aciune ale medicamentelor la nivel molecular.
E %
E
E
m ax
E m ax
E
m ax
/2
E m ax /2
D E50
D E50
lo g D
unde D este doza unui medicament administrat , iar E este efectul obinut prin
administrarea dozei D
Cantitatea de medicament administrat se numete doz ; efectul medicamentului este
direct proporional cu doza .Efectul este cu att mai mare cu ct cantitatea de medicament
14
este mai mare.De asemenea ,efectul medicamentului este n strns legtur cu compoziia
lui chimic.
Exist o doz ce produce jumtate din efectul maximal ; aceasta se numete doz
eficace 50 ( DE 50 ) .
Exist o formul care permite calcularea efectului n funcie de doz . n chimie ,
formula reprezint
calcularea numrului de cupluri dintre 2 tipuri de molecule diferite care au afinitate una pentru
alta .
n farmacologie, medicamentele formeaz cupluri cu moleculele fa de care au
afinitate . Aceste molecule poart numele de receptori farmacologici (molecule receptoare)
(Un medicament) A + R (receptorul specific) = complex AR care produce un efect
farmacologic .
Viteza de formare a cuplurilor este de dat de constanta K1, iar viteza de desfacere de
K2 .
K1 / K2 = constanta de legare , iar K2 / K1 = constanta de disociere .
Dac molecula are afinitate pentru receptorii farmacologici , i receptorii farmacologici
au afinitate fa de molecul .
Numrul de receptori farmacologici dintr-un sistem biologic este finit . Afinitatea
receptorilor este diferit : dac receptorii au afinitate crescut pentru un medicament vor
forma cupluri cu medicamentul respectiv , n concentraii mici ale medicamentului; dac
receptorii au afinitate mic pentru un medicament, medicamentul trebuie administrat n
concentraii mari pentru a forma cupluri cu receptorii .
Efectul crete cu creterea dozei . Cnd toi receptorii sunt legai de medicament se
atinge un efect maximal ( care nu poate fi depit chiar dac continum s cretem doza ) .
Efectul minim este n legtur cu afinitatea maxim a receptorilor .
Efectul maximal este direct proporional cu numrul total de receptori
disponibili . Panta curbei de distribuie a receptorilor este n legtura cu panta curbei
Gauss .
Fie 2 medicamentele A i A1 . Din desen se observ urmtoarele :
- E minA = E minA1 ( A i A1 acioneaz pe receptori cu aceeai sensibilitate ).
- A1 are acelai efect cu A .
15
16
deplaseaz antagonistul reuind s-i ocupe locul i acioneze asupra tuturor receptorilor
( fixare de tip competitiv ) .
Activitatea intrinsec poate avea diverse valori . Exist medicamente care activeaz
complet receptorii ( agoniti deplini ) , i medicamente care activeaz parial ( agoniti
pariali ) . Efectul maxim obinut cu un agonist parial este mai mic dect cel obinut cu un
agonist deplin . Eficacitatea maxim a unui agonist parial este mai mic .
Dac asociem un agonist deplin cu unul parial ,efectul obinut depinde de dozele
administrate : dac administrm doze capabile s ocupe un procent mic de receptori efectul
obinut este de sumaie , fiind mai mare dect efectele obinute prin administrare separat .
n acest caz , agonistul parial se manifest i el ca un agonist deplin .
Dac administrm doze crescute , este ocupat toat populaia de receptori , iar efectul
maximal al asociaiei este mai mic dect efectul maximal al agonistului deplin ( efect care sar fi obinut prin administrarea separat a agonistului deplin ) . n acest caz , agonistul parial
s-a comportat ca un antagonist .
Receptorii
substane active formnd cu acestea complexe care comand anumite efecte biologice . Au
dimensiuni mari i prezint pe suprafa o zon a crei conformaie steric se potrivete
perfect cu conformaia medicamentului . Aceast zon poart numele de situs receptor .
Potrivirea este perfect , existnd stereospecificitate ( astfel, izomerii levogiri se leag de
receptori , iar cei dextro , nu Formarea complexului medicament receptor se realizeaz prin
stabilirea unor legturi care de cele mai multe ori sunt labile ( legturi ionice , Van der Walls ,
puni de hidrogen).
Legturile sunt reversibile , medicamentul legndu-se i desfcndu-se cu repeziciune
i de repetate ori . Mai rar se formeaz legturi covalente ( stabile i puternice ) care
determin un efect prelungit , deseori toxic .
Exist 4 grupe de receptori :
- canalele ionice - sunt structuri transmembranare care prezint n centru un por prin
care ptrund ionii n funcie de gradientul electrochimic .
Sunt formate din 4-5 subuniti care delimiteaz porul . Fiecare subunitate este format
dintr-o macromolecul proteic care traverseaz de 6 ori membrana . Canalele ionice
17
Proteine Gi -
inverse .
Proteine Gq - stimuleaz activitatea fosfolipazei C care produce hidroliza unor lipide
membranare cu eliberare de inozitol trifosfat ( ITP ) i diacilglicerol ( DAG ).
ITP - este hidrosolubil , difuzeaz n citoplasm i stimuleaz eliberarea Ca - ului. Ca
cuplat cu calmodulina activeaz anumite proteinkinaze.
DAG - activeaz proteinkinaza C .
Catecolaminele , acetilcolina , serotonina , opioizii i datoresc efectele modificrii
sistemelor de mesageri secunzi , prin activarea anumitor receptori specifici .
Activarea receptorilor cuplai cu proteine G necesit mai multe etape latena de aciune
este mai mare ( sec. sau minute ) .
-
extracelular situsul receptor , iar la polul intracelular prezint activitatea enzimatic propriuzis.
Fixarea medicamentului declaneaz proprietile enzimatice .
Exemplu : receptorul pentru insulin este un monomer transmembranar ; prin legarea
medicamentului se formeaz dimeri cu proprieti enzimatice .
- receptori nucleari - sunt complexe macromoleculare solubile n citoplasma celulei ;
cuprind 2 subuniti cuplate : una efectoare ( SE ) , i una inhibitoare ( SI ) .
SE prezint un situs pentru legarea medicamentului . Cnd medicamentul se leag ,
subunitatea efectoare ptrunde n nucleul celular i stimuleaz sinteza de protein - enzime i
creterea lor n organism .
Exemplu : vitamina D , hormonii tiroidieni , steroidieni .
Acest tip de receptori au o laten foarte mare ( 30min. - 24 ore ) , iar durata efectelor
produse de medicamentele ce acioneaz pe aceti receptori este foarte lung . Efectul
dureaz pn cnd dispar din organism enzimele sintetizate. Uneori efectul continu mult
vreme dup ce medicamentul a disprut din organism .
Receptorii farmacologici corespund unor substane endogene ( de exemplu morfina are
ca substane endogene -endorfine i enkefaline ) .
Aceste substane endogene particip la realizarea diverselor sisteme de reglare a
funciilor organismului. Unele substane sunt neurotransmitori ( adrenalin , acetilcolin ) ,
19
altele sunt hormoni , iar altele au rol n reglarea tisular ( heparina , histamin , serotonin
etc. ) .
Substanele endogene sunt agoniste se fixeaz la receptor i l activeaz .
De regul , receptorii se denumesc dup agonitii care i activeaz ; de exemplu :
receptori adrenergici , colinergici, histaminergici.
Agonitii pot fi folosii ca medicamente , avnd acelai efect.
Medicamentele acioneaz n funcie de numrul de receptori prezeni n organul
respectiv . Cu ct anumii receptori sunt rspndii n ntreg organismul , cu att
medicamentul are o multitudine de efecte i este mai greu de utilizat. Dac exist anumii
receptori numai n anumite organe, medicamentele corespunztoare vor influena numai
acele organe.
Substanele endogene au un anumit tonus ele se gsesc ntr-o anumit concentraie ,
iar reglarea funciei organelor se face prin mecanism antagonist,contrar ( de exemplu
simpaticul i parasimpaticul ).
Blocantul scoate din funcie tonusul agonistului fiziologic producnd efecte inverse
agonistului . Medicamentele, influennd mecanismele de reglare , afecteaz ntreg
organismul .
Efectele medicamentelor pot fi corelate cu diverse relaii funcionale stabilite ntre
organe ; de exemplu : Digoxinul crete frecvena cardiac crete debitul cardiac crete
fluxul sanguin renal crete filtrarea glomerular crete diureza.
Efectul depinde de starea fiziologic a organismului :
Cnd exist un tonus crescut al substanelor endogene , medicamentele agoniste au
efect slab ( pentru c substanele endogene, fiind n concentraie mare, ocup un numr
mare de receptori ), iar blocantele au efect puternic.
Cnd tonusul substanelor endogene este sczut invers .
Efectul medicamentelor depinde i de starea de sntate : bolnavii sunt mai sensibili la
medicamente .
Efectul depinde de administrarea medicamentelor pe perioade lungi de timp ( de
exemplu, administrarea ndelungat a Morfinei necesit doze din ce n ce mai mari pentru ca
efectul s fie acelai ) . Tratamentul ndelungat cu anumite substane determin scderea
progresiv a eficacitii. Acest lucru se numete toleran la medicament . Cnd tolerana se
realizeaz dup un timp scurt, se dezvolt o stare de toleran acut ,numit tahifilaxie .
20
FARMACOTOXICOLOGIE
Este ramura cu caracter predominant care studiaz efectele / reaciile adverse la
medicamente, patologia lor, precum i intoxicaiile acute / cronice.
Reacii adverse la med i factorii de risc
Reaciile adverse sunt reacii nocive, nedorite care apar ntmpltor la dozele utilizate
obinuit la om. Depne de anumii factori:
Factori favorizani:
- dozele mari
- stri fiziologice (sarcina, vrsta naintat, copilul mic)
- stri patologice (insuf renal, insuf hepatic)
Ali factori sunt legai de:
- malnutriie
- consum de alcool, tutun
- poluani din mediu
Riscul crete progresiv cu numrul de medicamente utilizate de un singur pacient.
Tipuri de reacii adverse:
1. Efecte secundare - sunt nedorite, sunt de ordin farmacodinamic, ca o consecin
direct sau indirect a aciunii farmaceutice. Ele pot fi:
- uneori dorite
- alteori dorite
21
- adesea inevitabile
- uneori pot fi utile terapeutic
- nu sunt dependente de doz.
Ex:- uscciunea mucoaselor (hiposalivaia) dup administrarea de atropin este
neplcut i poate fi combtut printr-un consum crescut de lichide; n preanestezie este util
ns pentru reducerea secreiilor n cile aeriene superioare, secreii nefavorabile n cursul
anesteziei generale.
2. Efecte adverse toxice - sunt tulburti funcionale / morfologice, diferite de efectele
farmacodinamice, ntotdeauna nedorite i care apar la o parte din subiecii tratai n condiii
similare. Apar n funcie de bolnav sau de medicament i la doze obinuite i pot produce
leziuni la nivelul aparatelor / sistemelor i tulburri ale funciilor acestora. Sunt dependente
de doz; riscul este m mare cu ct doza este mai mare.
22
- dobndit
a. Idiosincrazia - se manifest prin efecte diferite cu aciune farmacodinamic
caracteristic ce apare numai la unii indivizi, putndu-se manifesta la prima administrare a
medicamentului sau la timp scurt de la nceputul administrrii.
Rspunsul neobinuit este independent de doz i diferena fa de rspunsul
farmacodinamic normal poate fi :
- cantitativ (efect de supradozare sau ineficacitate)
- calitativ (reacie anormal fa de cea farmacodinamic)
Cnd o gen prezint anomalii sau este absent, enzima respectiv are o constituie
anormal sau lipsete; acestea poart numele de anomalii enzimatice = enzimopatii (sunt
manifeste sau latente). n cazul n care se administreaz un medicament care este
metabolizat de o astfel de enzim apar reaciile idiosincrazice (exist 2 tipuri:
farmacocinetice i farmacodinamice).
Manifestrile farmacocinetice sunt responsabile de distribuirea diferit a vitezei de
biotransformare a unor medicamente ntr-o populaie de indivizi. n funcie de metabolizare
avem:
- metabolii leni: apar efecte de supradozare, cu intensitate crescut i consecine
farmacotoxicologice.
- metabolii rapizi: ineficacitate terapeutic i consecine farmacoterapeutice
Manifestrile farmacodinamice - au consecine farmacotoxicologice
b. Intolerana dobndit = hipersensibilitate - reprezint defapt o alergie la
medicament.
Intolerana dobndit presupune contactul organismului cu alergenul i abia la
urmtorul contact se produce sensibilizarea / alergia.
Exist antigenii complei care sunt macromolecule proteice / polizaharidice i substane
cu structuri simple, susceptibile de a se combina cu anticorpii, dar incapabile de a antrena
singure formarea anticorpilor. Acestea devin antigenice numai dup legarea de proteine (=
antigeni incomplei). Ex: peniciline, cefalosporine, sulfamide, barbiturice, ac acetilsalicilic,
procaina.
Riscul de apariie a reaciei alergice este mai mare pentru preparatele cu aplicaie
local i mai mic pentru calea oral.
24
Pe lng substanele active, ca alergene mai pot fi incriminate i diferite impuriti sau
substane auxiliare coninute de diferite forme farmaceutice (ex coloranii).
Anticorpii (imunoglobulinele) = biomacromolecule care sunt capabile s se cupleze cu
antigenul i s determine reacie alergic. Pot fi de mai multe tipuri: G, M, E, A, D. Pot fi
monomeri, dimeri, pentameri.
Dup mecanismul de producere exist 4 tipuri de reacii alergice:
1) reacii alergice de tip anafilactic (de tip 1): fac parte din categoria reaciilor imediate,
sunt mai frecvente la persoanele cu predispoziie la boli alergice.
ocul anafilactic este o manifestare acut, cu caracter sistemic a alergiilor de tip 1.
Sindromul este foarte grav, fiind declanat n special cnd alergenul este introdus n
organism pe cale injectabil. (n aceast privin penicilinele sunt medicamentele cu riscul cel
mai mare.)
Simptomele (se dezvolt n cteva minute) sunt: dispnee acut cu sufocare prin
bronhospasm i edem laringean, urmat de hta pn la colaps. Manifestrile clinice mai puin
grave i mai frecvente: urticaria, astm bronic (aprute dup peniciline i acid acetilsalicilic).
Intervenii n caz de oc anafilactic sunt: adrenalina administrat subcutanat i nu
intravenos (crete brutal TA) sau hidrocortizon hemisuccinat (i.v.).
2) reacii alergice de tip 2: se datoreaz formrii de anticorpi prin imunoglobulinele E i
M direcionai specific mpotriva unor constitueni celulari.
Anticorpii formai au proprieti aglutinante i determin liza celular. (astfel se explic
unele anemii, trombocitopenii produse de sulfamide, cinin/chinidin)
3) reacii alergice prin complexe imune (de tip 3) - se datoreaz formrii de complexe
ntre antigeni i anticorpi circulani (imunoglobuline G i M). Complexele imune solubile care
se formeaz se fixeaz n vasele mici i n membranele bazale declannd fenomene
inflamatorii.
Manifestrile clinice mai frecvente sunt: boala serului (caracterizat prin febr, urticarie,
adenopatie=ganglioni mrii), unele forme de pneumonii.(Ex: peniciline, sulfamide,
nitrofurantoina)
4) reacii alergice mediate celular (de tip 4): fac parte din categoria reaciilor ntrziate,
se datoreaz interveniei limfocitelor sensibilizate, care elibereaz limfochine provocnd
fenomene inflamatorii.
25
26
I.
= noradrenalin
27
= acetilcolin
M = receptor muscarinic
N = receptor nicotinic
1 = sinaps terminal
2, 3 = sinapse ganglionare
5 = sinaps neuromuscular
28
ganglionari
situai
la
nivelul
ggl.
vegetativ
1.
A.
Parasimpatomimetice
B.
Parasimpatolitice
Parasimpatomimeticele
29
a.
a.
Parasimpatomimeticele directe
b.
Parasimpatomimeticele indirecte
(receptori muscarinici)
Acetilcolina
-
stimuleaz RM i RN
efecte :
o
cu hipotensiune
o
traheo-bronice
o
secreiile digestive
o
30
rinichilor
-
31
la oferi, dispeceri
miocardite.
Reacii nedorite i adeverse:
-
b.
Parasimpatomimeticele
indirecte:
acioneaz
prin
inhibarea
reversibile
ireversibile
32
33
2.
Parasimpatoliticele
34
35
datorit
cicloplegiei;
ea
crete
presiunea
intraocular
este
contraindicaie n glaucom.
oatropina mai este folosit pentru tratamentul intoxicaiilor cu
parasimpatomimetice directe sau indirecte.
- contraindicaii:
oglaucomul
(boala
caracterizat
prin
creterea
presiunii
intraoculare )
oadenomul de prostat
oatonie gastro-intestinal , ileus paralitic
ocardiopatia ischemic grav
on sarcin i la femeile care alpteaz
ooferi
- mod de administrare se administreaz intern i injectabil intra-venos (IV) n
doze de 0,5-1mg odat
Dg: Intoxicaie cu organofosforice
Rp: Atropin sulfuric sol.1/
fl. 1 ml nr. X (zece)
Ds: inj. iv.1 fiol o dat pe zi(se pot da 5-6 fiole pe zi)
Scopolamina
- este un alcaloid vegetal foarte liposolubil
- trece uor barieera hemato-encefalic
- are toate efectele atropinei, dar n plus a re efecte anti-emetice i deprimante
pentru SNC
- este folosit limitat la pacienii cu agitaie marcat i n tratamentul rului de
micare
- reacii adverse
ouscarea gurii
oconstipaie
otulburri de vedere
otulburri de miciune
36
osedare marcat
- are aceleai contraindicaii ca ale atropinei
Butilscopolamina(Scobutil)
- este butil derivatul cuaternar de amoniu al scopolaminei
- datorit structurii polare nu trece bariera hemato-encefalic i nu apar efecte
deprimante pe SNC
- are numai efecte periferice antispastice i antisecretorii
- se folosete n principal n tratamentul colicelor digestive, biliare i renale
- mod de administrare:se administreaz fie intern fie injectabil
Dg: Colica biliar
Rp: Scobutil sol. inj.
fl. A 5 ml nr. II (dou)
Ds: inj iv 1 fl o dat (se poate repeta la 8-12 ore)
Propantelina i Metantelina
-
antisecretorie.
Pirenzepina (Gastrozepin)
- este un parasimpatolitic care la doze obinuite blochez selectiv RM, din
plexurile nervoase digestive
- datorit efectului antisecretor localizat digestiv se folosete ca anti-ulceros
- ca reacii adverse poate produce diaree
Oxibutirina (Driptane)
- are aciune anticolinercic preponderent asupra veyicii urinare scznd
contracia detrusorului vezicii i a presiunii intravezicale
- indicaii:
- incontinena urinar i eurezis datorat imaturitii vezicale
-
37
3.
Substane ganglionare
a. Nicotinicele:
Nicotinicele acioneaz asupra receptorilor colinergici de pe membrana
postsinaptic la nivelul membranei neuronilor ganglionari. Activarea receptorilor nicotinici
provoac depolarizare i excitatie .Produc iniial stimularea RN ganglionari parasimpatici,
apoi a celor simpatici i apoi produce paralizii ganglionare.
38
Nicotina
- este un alcaloid toxic din frunzele de tutun
-
efecte:
- stimuleaz receptorii ganglionari simpatici i parasimpatici, cu efecte
muscarinice.
-
muscarinice, la doze medii da efecte adrenergice, iar la doze mari determin paralizie. (De
ex., pe inima i tub digestiv, nicotina determin efecte parasimpatice la doze mici, iar la doze
medii d efecte adrenergice).
-
pictur); ntr-o igaret, pe lng nicotin se gsesc i unele elemente radioactive (poloniu,
stroniu) i gudroane (apar n fumul de igar), care au aciune iritant i au potenial
cancerigen.
-
intoxicaia acut apare la persoanele care fumeaz pentru prima oar, sau la
39
agravarea bolii).
b. Ganglioplegice
Ganglioplegicele sunt substane care blocheaz de la nceput RN ganglionari.
efecte:
este
suprimat. Caracterul ortostatic se explic prin abolirea reflexelor simpatice, nemaiperminduse astfel redistribuirea sngelui n ortostatism. Hipotensiunea ortostatic excesiv poate duce
la colaps sau lipotimie (bolnavii trebuie s stea culcai cteva ore dup administrarea
medicamentului).
- sunt indicate n tratamentul crizelor hipertensive severe i pentru obinerea
hipotensiunii controlate
40
4.
Substane curarizante
41
a. Pahicurarerele
- sunt,n general, curarizante antidepolarizante.
- primul medicament cunoscut a fost curara care conine un alcaloid numit tubocurarin.
- Tubocurarina este o pahicurar ce conine 2 grupri de amoniu, putnd bloca receptorii
nicotinici de la nivelul plcii motorii. Astfel, Tubocurarina determin paralizia flasc a
musculaturii striate.
- Paralizia se instaleaz ntr-o anumit ordine, n funcie de doz:
1.
Muchii degetelor
2.
Muchii gtului
3.
Muchii trunchiului
4.
Muchii intercostali
5.
Muchiul diafragmei
42
Aceast succesiune este important pentru stabilirea dozei n terapie: pentru o intubaie
traheal este nevoie de o doz mic pentru relaxarea musculaturii gtului, iar pentru o
intervenie chirurgical pe abdomen, doza necesar este mai mare.
Existena gruprilor de amoniu face ca tubocurarina s aib caracter polar i s nu se
absoarb din tubul digestiv. De aceea, nu se administreaz pe cale oral, ci numai i.v. Dup
injectare, efectul curarizant apare n circa 1 minut, atingnd nivelul maxim n 5 minute, i
ncepe s scad dup 20 de min. Paralizia dureaz circa 30-60 min.
n cazul administrrii unei doze mari, care ar putea paraliza diafragmul, exist un
antidot: substanele care inhib colinesteraza. Aceste substane cresc cantitatea de
acetilcolin n fanta sinaptic; astfel, acetilcolina deplaseaz curara de pe receptorii nicotinici.
Tubocurarina se folosete n situaiile n care este indicat relaxarea musculaturii: n
anestezia general. Relaxarea musculaturii este posibil i datorit anestezicelor generale,
dar doza trebuie mult crescut, devenind toxic. Astfel, tubocurarina permite scderea dozei
de anestezic.
Efectele tubocurarinei mai sunt folosite n:
-
b. Leptocurarele
Decametoniu are 2 grupri de amoniu legate la capetele unui lan de 10 atomi.
Are efect curarizant depolarizant mai prelungit, greu de controlat. Este puin folosit.
Suxametoniu (succinil metoniu) are catena foarte scurt i este avantajoas
folosirea sa n intubaia traheal. Reprezint medicaia de elecie n intubaia traheal.
Suxametoniu nu blocheaz receptorii nicotinici, ci i stimuleaz producnd depolarizare.
Dar, stimularea prelungit a receptorilor nicotinici duce la paralizia acestora.
Din punct de vedere clinic, apar fasciculaii musculare, urmate de paralizia muchilor.
Depolarizarea intens pe care o produce are ns, i unele implicaii:
-
44
Nervoas
2.
Endocrin .
SNC
din sistemul limbic, sistemul extrapiramidal i hipotalamus ) i sinapse din periferie
(n teritoriul vaselor splanhnice i renale ).
2. Componenta endocrin cuprinde glanda medulosuprarenal, care secret un
amestec de A i NA .
Catecolaminele se sintetizeaz pornind de la un aminoacid tirozin. n citoplasma
neuronilor adrenergici i a celulelor din MSR, tirozina este hidroxilat n dopa , iar aceasta
este decarboxilat n dopamin . n veziculele granulare din terminaiile axonale, prin
hidroxilare dopamina este transformat n noradrenalin
formeaz adrenalina.
45
B.
A.
Receptori 1
2.
Receptori 2
Receptori 1
2.
Receptori 2
3.
Receptori 3
Receptorii de tip
1.
46
2.
tahicardie.
-
2.
stimuleaz
gluconeogeneza
47
hepatic,
glicogenoliza
hepatic
3.
adrenergici.
2.
veziculele de depozit.
Bioinatransformarea catecolaminelor este realizat de 2 sisteme enzimatice
principale :
1.
B.
A. Simpatomimeticele
Simpatomimeticele (stimulante adrenergice, adrenomimetice ) sunt substane care
provoac efecte asemntoare celor ale stimulrii nervilor simpatici acionnd agonist la
nivelul sinapselor simpatice terminale.
Marea majoritate a simpatomimeticelor au n structura lor un nucleu feniletilaminic. La
catecolanime (adrenlin, noradrenalin) i izoprenalin, la nucleul feniletilaminic se mai
adaug 2 grupri OH- fenolice n poziiile 3 i 4. Aceste grupri permit fixarea la receptorii
adrenergici determinnd efectele i adrenergice.
Lipsa unui OH- reduce efectele, mai ales pe cele , iar absena ambilor OH- (la
amfetanim i efedrin) confer proprieti simpatomimetice indirecte.
I.
II.
n fanta sinaptic, acionnd prin intermediul ei. Efectele lor sunt micorate prin :
denervare simpatic, cocain ( scade permeabilitatea membranei presinaptice la
simpatomimeticele indirecte ) i rezerpina ( epuizeaz depozitele de NA ).
Dup aciunile farmacologice, simpatomimeticele se mpart n 3 grupe:
I.
adrenergice.
II.
Adrenalina (epinefrina)
-
efecte :
-
efect bronhodilatator
midriaz
Are o molecul instabil, uor oxidabil ; administrat oral, este distrus n mare parte ,
n tubul digestiv i n ficat. Injectat subcutanat se absoarbe lent din cauza vasoconstriciei
locale . n organism este inactivat prin aciunea COMT i MAO i prin recaptare .
-
subcutanat pot provoca anxietate, palpitaii, lein ; dozele mari hipertensiune brutal ,
accidente vasculare , aritmii grave, pn la fibrilaie ventricular . Injectat produce uneori
ischemie local prin vasoconstricie excesiv .
Administrare injecii subcutanate 0,25-0,5 mg ( se folosete soluia 1 la mie ). Mai rar
se folosete calea i.v. i se injecteaz lent 0,1 - 0,5 mg cu mult pruden.
Utilizarea terapeutic este limitat datorit aciunii brutale i a spectrului larg. Principala
indicaie este ocul anafilactic, urmrindu-se stimularea inimii, creterea tensiunii arteriale,
bronhodilataie, ndeprtarea edemului mucoasei traheobronice. n tratamentul crizei de
astm bronic este utilizat n injecii subcutanate. n aplicaii locale , este folosit n scop
decongestiv i antihemoragic .
Dg: oc anafilactic
Rp: Adrenalin sol. 1
fiol 1 ml nr. II (dou)
Ds: inj iv 1 fiol diluat n 10 ml ser fiziologic
50
Efedrina este un alcaloid a crui structur chimic presupune prezena unui oxidril
alcoolic, a unui substituent metil la carbonul al catenei laterale i la gruparea amino ; nu
conine oxidrili fenolici .
Aceste particulariti fac ca molecula s fie solubil, s treac uor prin membrane, s
nu fie degradabil la nivel intestinal ; are efecte nervos centrale i durat prelungit de
aciune . Acioneaz prin mecanism indirect, elibernd noradrenalin din terminaiile simpatice
, i acioneaz n mic msur pe receptorii adrenergici .
- efecte :
-
stimuleaz inima
Nu poate fi folosit timp ndelungat : dup 7-10zile apar fenomene de tahifilaxie (se
explic probabil prin epuizarea depozitelor de NA).
- reacii adverse anxietate, insomnie, uneori palpitaii .
Administrare subcutanat ( fiole de 10 mg i 50 mg ) , oral ( comprimate a 50 mg ),
local pe tegumente i mucoase ( soluii 1 %) ca decongestiv. Se folosete limitat n
tratamentul unor stri hipotensive, astm bronic , n miastenia gravis.
II.
consecine hipertensive.
-
perfuzat. Pentru evitarea acestui fapt, este necesar infiltrarea local de fentolamin care
mpiedic vasoconstricia.
Administrare nu se administreaz oral (este polar); se administreaz n perfuzie
intravenoas lent ( soluie 4 mg la 1000 ml ).
Este util n tratamentul colapsului.
Dg: Colaps posttraumatic
Rp: Noradrenalin sol. 2
fiol a 1 ml nr. II (dou)
Ds: inj iv n vene mari 1 fiol diluat n 1 ml de ser fiziologic
Fenilefrina i etilefrina sunt amine simpatomimetice, necatecolice, cu molecule
stabile. Acioneaz predominant direct. Au efecte 1 adrenergice vasoconstrictoare. Efectul
este de durat mai lung.
Se administreaz subcutanat, intramuscular, intravenos, mai ales n hipotensiune i
colaps. Fenilefrina se administreaz i oral n strile de tensiune ortostatic.
Nafazolina (rinofug) este un derivat sintetic cu efecte similare cu cele ale efedrinei;
se aplic local n soluii de 1 la mie, ca decongestiv nazal. La copii se evit administrarea,
deoarece se poate absorbi n cantiti crescute prin mucoasa nazal, cu deprimarea SNC. Se
folosete maxim 7-10 zile datorit fenomenelor de tahifilaxie. Acioneaz prin eliberarea de
NA.
Este indicat mai ales n rinitele acute seroase.
Dopamina
adrenergic )
-
adrenergic .
Se folosete sub form de perfuzie i.v. mai ales n oc cardiogen.
Dobutamina este un derivat de dopamin care stimuleaz selectiv receptorii 1
adrenergici.
52
B.
Simpatolitice
53
I.
blocheaz
direct
adrenergici,
mpiedicnd
astfel
efectele
substanelor
1. Blocantele adrenergice
-
specifici.
-
vasoadrenergic.
-
stimuleaz
musculatura
neted
digestiv
prin
parasimpatomimetic.
-
54
aciune
ateroscleroz.
Prazosin este un blocant 1 adrenergic electiv care provoac vasodilataie i
hipotensiune. Nu determin tahicardie reflex ( nu blocheaz receptorii 2). Este folosit ca
antihipertensiv.
Dg: Hipertensiune arterial
Rp: Prazosin compr 1 mg
compr nr. XX (douzeci)
Ds: int cte o jumtate de comprimat o dat pe zi
2. Blocantele adrenergice
mpiedic selectiv efectele ale substanelor simpatomimetice i ale excitrii fibrelor
simpatice . Ele acioneaz antagonist competitiv i blocheaz receptorii adrenergici de la
nivelul structurilor efectoare inervate de simpatic.
Structura chimic: nucleu benzenic, caten lateral alchil aminic; ca i stimulantele
adrenergice au un substituent voluminos la gruparea amino care permite fixarea electiv de
receptorii . Blocantele se deosebesc de stimulentele adrenergice prin substituenii la
nucleul aromatic.
- efecte:
-
precizat (se presupune c blocheaz adrenergic unele formaiuni din SNC, avnd
drept rezultat scderea tonusului vasomotor periferic). La scderea tensional
poate contribui diminuarea debitului cardiac (prin privarea inimii de controlul
adrenergic cardiostimulator) ca i scderea activitii reninei.
55
nu produce vasodilataie.
56
sau
anuleaz
rspunsul
la
stimularea
nervilor
simpatici,
inhib
aciunea
insuficien
coronarian,
ateroscleroz
cerebral
avansat
Amide
ale
acidului
lisergic:
ergometrina,
metilergometrina,
vasoconstrictoare
oxitocinic
emetic
Acest spectru larg este explicat prin asemnarea structural a alcaloizilor cu aminele
biogene.
I.
Ergopeptinele
a.
c.
d.
Amfetaminele
Amfetaminele sunt substane stimulante ale sistemului nervos central nrudite chimic i
farmacologic cu NA i cu A catecolaminele din organism. Ele acioneaz la nivel presinaptic
pritr-un mecanism indirect determinnd eliberarea de catecolamine n fanta sinaptic.
Aceste substane sunt larg rspndite, mai ales ca inhibitori ai apetitului alimentar n
cure de slbire, respectiv indicate pentru creterea performanelor nainte de examen sau n
viaa profesional (de ex. la oferii de camion).
Dup ingestie, amfetaminele sunt absorbite cu uurin din stomac i ptrund rapid n
circulaia sangvin. Sunt metabolizate de ctre ficat prin procese de hidroxilare, demetilare
(metamfetamina este demetilat n amfetamin), dezaminare i conjugare. Eliminarea se
face pe cale renal, att sub form de metabolii ct i ca amfetamine nemodificate.
Amfetaminele stimuleaz vigilena i suprim apetitul prin efectele de excitare ale SNC;
n acelai timp induc o stare de energizare, ncredere n sine i euforii. Creterea
performanelor i a capacitii de efort se face pe seama rezervelor energetice; dac acestea
nu se refac n cantitate suficient, cu timpul se ajunge la epuizarea general a organismului.
59
Acest risc este cu att mai mare, cu ct prin efectul lor central, amfetaminele i derivaii lor
suprim senzaia de foame, determinnd reducerea aportului alimentar.
Amfetaminele se gsesc sub form de pilule, capsule sau praf i stimuleaz btile
inimii i pot crete tensiunea arterial. Efectul lor se face resimit, n general, n aproximativ
jumtate de or dup ce sunt luate, i dureaz cteva ore. Dup ce efectul dispare,
consumatorii tind s aib o senzaie de iritare, neastmpr i nelinite. Insomnia apare foarte
des la fel i depresia. Faptul c tensiunea arterial crete poate duce la spargerea unor vase
de snge i chiar, uneori la paralizie sau com. Unii oameni se pot intoxica din cauza
amfetaminelor, chiar dac le iau n cantiti mici. Pe msur ce consumul crete, tolerana
corpului crete i ea, astfel c, pentru a obine acelai efect, consumatorul simte nevoia s ia
din ce n ce mai multe droguri.Aa se ajunge la dependen. Abstinena de la droguri n cazul
consumatorilor poate duce la depresii, letargie, palpitaii ale inimii, friguri sau dureri de cap.
Sunt des ntlnite, de asemenea, deshidratarea i transpiraia excesive. Dozele mari de
amfetamine sau diversele reacii pe care le determin, de la caz la caz, pot fi fatale din cauza
riscului producerii de convulsii, com i hemoragii cerebrale. Consumul regulat i intens de
amfetamine poate duce la halucinaii, paranoia i boli mintale. Femeile nsrcinate care iau
amfetamine regulat pot trece prin nateri premature iar drogul poate fi transmis copilului prin
alptare.
-
indicaii: deficit de atenie, tulburri hiperreactive la copii peste 3 ani alturi de alte
60
aib probleme mintale, dar i boli de ficat sau rinichi. Riscul apariiei efectelor secundare este
i mai mare pentru cei care sufer epilepsie, tensiune arterial ridicat i depresie
LSD este un drog halucinogen care distorsioneaz felul n care percepem realitatea.
Efectele se resimt, n general, dup o jumtate de or de la consum i poate dura n jur de
12 ore. Fiecare consumator are experiene diferite, astfel c sunt greu de categorizat.
Unii spun c obiectele nconjurtoare par mai luminoase i par s se mite sau sunt
deformate. Auzul poate deveni mai ascuit iar consumatorul pierde noiunea timpului i a
locului n care se afl. Odat ce "cltoria" a nceput, efectele nu mai pot fi oprite sau
controlate. Starea de spirit a celui care consum LSD devine mai acut. LSD-ul nu d
dependen fizic dar e posibil dependena psohologic. Unii consumatori devin imuni i au
nevoie s ia doze din ce n ce mai mari ca s obin efectul scontat. Sub influena LSD,
consumatorii retriesc, uneori, experiene din trecut care i pot deprima. Consumul de LSD
poate duce la instabilitate psihic, provocnd chiar schizofrenie.
e. Efedrina
Numele de efedrin vine de la planta "efedra" sau "ma huang" din China Antic.
Aceasta, n medicina tradiionala, se folosete ca bronhodilatator i decongestionant nazal.
Este folosit de asemenea pentru tratamentul cronic al hipotensiunii arteriale, enurezisului i
narcolepsiei. Din punct de vedere chimic este asemntoare amfetaminelor, efedrina fiind
precursorul n sinteza metamfetaminei. Efedrina atinge concentratia maxim n plasm n
aproximativ 2-4 ore dupa administrarea oral. Timpul de njumtire plasmatic n cazul
efedrinei este de 4.5-8 ore.
Efedrina acioneaz prin mecanisme directe i indirecte n fanta presinaptic att la
nivelul SNC ct i la nivelul terminaiiolor simpatico.
- efecte:
-
centrale are efecte stimulante psihomotorii mai intese dect ale A dar
61
- efectele adverse:
- de intensitate medie - palpitaii, vertij, cefalee, insomnie, nervozitate;
- de intensitate moderat ctre sever - tahiaritmii, hipertensiune arterial.
e. Cocaina
Cocaina este o substan stupefiant care creeaz o dependen puternic, acionnd
direct asupra creierului. Cocaina pur a fost extras din frunzele plantei coca la mijlocul
secolului 19; la nceputul secolului 20 era deja folosit ca ingredient n majoritatea produselor
farmaceutice destinate tratrii diverselor boli. n prezent, deinerea, utilizarea sau
comercializarea cocainei sunt ilegale, cu o singur excepie: medicii o pot folosi ca anestezic
n timpul unor intervenii chirurgicale la ochi sau la gt.
Dependenta de cocain
Pentru a produce efectele specifice, cocaina poate fi introdus in corp prin prizare, inghitire
sau injectare. Doar cocaina pur se poate fuma.
In afar de America de Sud, unde aceasta se mestec si este absorbit prin peretii
bucali, mucoasa stomacal si intestinal, cocaina este cel mai des folosit sub form de
pudr. Acest praf este rapid absorbit prin toate membranele cum ar fi mucoasa bucal, cile
nazale si tractul gastrointestinal.
Praful este forma cea mai des folosit a drogului si pentru c este astfel mult mai usor
de trecut granitele unei tri dect sub forma de frunze. In ideea cresterii profiturilor, cocaina
hidroclorid este amestecat cu zahr sau cu alte droguri, expunnd astfel consumatorul
la efectul altor substante necunoscute si potential periculoase. Cea mai popular form de
utilizare a cocainei este, in zilele noastre, priza. In cteva secunde apare o senzatie de
amortire in interiorul nasului, care dureaz aproximativ cinci minute. Dup aceasta se initiaz
o stare crescnd de euforie si energizare, apoi un moment culminant ce dureaz zecedouzeci de minute, apoi descreste. In dorinta lor de mentine acest punct culminant,
utilizatorii continu s prizeze drogul cam la fiecare treizeci de minute, pn cand cantitatea
de drog disponibil se epuizeaz.
62
63
3.
Anestezicele
1. Anestezicele generale
Anestezicele generale sau narcoticele sunt substane care provoac deprimarea
funciilor SNC, manifestat, pentru dozele terapeutice, prin somn, analgezie, suprimarea
reflexelor viscerale i relaxarea musculaturii striate. Analgezia const n lipsa recepionarii
durerii i n blocarea reaciilor motorii i vegetative la stimulii dureroi; apare diminuarea
activitii reflexe i relaxarea musculaturii striate, necesare pentru efectuarea interveniilor
chirurgicale.
Caracteristicile anestezicului general ideal:
- perioada de inductie scurta, fara fenomene motorii si cardiovasculare;
- revenire rapida, fara efecte adverse.
-
65
efecte:
folosit : unele stimuleaz sau inhib sistemul adrenergic. Refelexele vagale pot fi crescute la
nceputul anesteziei;
asupra aparatului cardiovascular: scad contractilitatea miocardului n expunerile
isolate pe inim; unele anestezice pot produce sensibilizarea miocardului la aciunea
catecolaminelor i a simpatomimeticelor putnd aprea stfel tulburri de ritm i extrasistole
ventriculare; n faza de anestezie profund TA este sczut ca urmare a deprimrii centrilor
vasomotori;
excepie fcnd Protoxidul de Azot i Ketamina care stimuleaz respiraia; n doze mari
provoac apnea toxic;
asupra ficatului i rinichiului: funciile reanal i hepatic sunt deprimate; fluxul
sanguine n zon este diminuat; unele sunt nefrotoxice i hepatotoxice.
anesteziei
netede: se relaxeaz; persistena postoperatorie al acestui
efect putnd produce staz gastric i meteorism;
66
asupra vomei: se poate declana fie n prima parte a anesteziei fie la trezirea din
aceasta;
asupra ochilor: acetia pot prezenta micri automate n prima parte a anesteziei
generale dup care rmn fici; pupilele i modific dimensiunile n funcie de fzele
anesteziei i de medicaia adjuvant.
- clasificare: dup modul de administrare
- anestezice inhalatorii: - volatile - lichide administrate sub form de vapori
- gazoase
- anestezice intravenoase: - barbiturice - cu aciune de foarte scurt durat
- alte structuri ca: benzodiazepine, opioide, etc.
produc anestezie superficial, n general rapid i fr fenomene neplcute. Se folosesc
pentru inducerea
- nu este hepatotoxic
Isofluran (foran)
- da o relaxare musculara mai buna dect enfluranul
- nu deprima miocardul provoac in schimb vasodilataie cu scderea tensiunii arteriale
- nu este hepato si nefrotoxic
- are o inducie si o revenire rapida
Eterul dietilic
- se prezint ca un lichid cu miros ptrunztor, iritant
- are o potenta mica
- are o inducie si revenire din anestezie lenta si neplcuta
- iritant, provoac greuri si vrsturi
- nu se mai folosete
b. Anestezicele gazoase
Protoxidul de azot
- este un gaz anestezic neinflamabil, cu potenta mica, cu efect rapid
- produce analgezie rapida si marcata
- inducia si revenirea din anestezie sunt foarte rapide.
- relaxarea muchilor striai este medie
- la nevoie se asociaz curarizante
- deprimarea respiratorie este slaba
- nu irita mucoasa traheo-bronsice
- are aciune deprimanta miocardica directa, dar produce o stimulare simpatica
tranzitorie care marcheaz tendina de hipotensiune.
Ciclopropanul
- este un gaz anestezic, puin toxic rareori folosit pentru ca poate genera aritmii si
suprasolicitarea inimii. Da frecvent coma si greaa, produce hipotensiune arteriala, este
explozibil.
69
rapid, far fenomene neplcute. Se folosesc pentru inducerea anesteziei sau pentru
realizarea unei deprimri SNC, care se completeaz prin analgezice, neuroleptice,
curarizante sau anetezice generale inhalatorii, n analgezia echilibrata
a. Barbiturice
Barbituricele i.v. induc repede, n interval 10-30 sec. o stare de somn, relaxarea
musculaturii este slaba i trectoare, trezirea este rapid fr fenomene secundare.
Barbituricele traverseaz placenta cu consecine deprimante respiratorii la ft.
Din punct de vedere farmacocinetic se fixeaz repede i n proporie mare de proteinele
plasmatice.Moleculele rmase libere difuzeaz repede n esuturi bine vascularizate (creier,
ficat, inima). Creierul fiind bine vascularizat i bogat n lipide capteaz n primele 30-40 sec
peste 10% din cantitatea injectat, ceea ce explic deprimarea central rapid.
Redistribuirea ulterioara de la creier la muchi i esut adipos explic dispariia efectelor
anestezice.
Sunt epurate n principal prin metabolizare hepatic iar produii rezultai sunt eliminai
renal.
Barbituricele i.v. pot fi folosite ca anestezic unic pt. interveniile minore de scurt durat
ca i pentru controlul unor stri convulsive. Mai frecvent se folosesc pentru inducerea
anesteziei care se continu de regul cu un anestezic general inhalator.
- reacii adverse: barbituricele intravenoase prezint risc de deprimare respiratorie i
circulatorie; sunt contraindicate n alergii la barbiturice, afeciuni cardiovasculare severe, hta,
oc, insuficien hepatic i renal.
-
reprezentani:
Tiopental sodic (pentotal) este un tiobarbituric larg folosit pentru anestezia i.v.
Determin pierderea contientei n 10-20sec cu efect max. la 40sec i trezirea dup ~ 20min.
Brevital(metohexital sodic) este un anestezic cu poten mai mare dect tiopental
dar aciune mai scurt.
Evipan (hexobarbital sodic) cu poten mic.
b. Benzodiazepine
70
administreaz n intervenii pe SNC sau ochi); la trezire pot apare : grea , vom, tulburri
psihice (delir, halucinaii, convulsii).
Asocierea droperidol-fentamil se numete i inovar care sumeaz proprietile
neuroleptice ale droperidolului.
- aceasta asociaie provoac o stare de linite, de indiferen i aciune motorie redus
nsoita de analgezie marcat. Dup 3-4 min bolnavul poate adormi.
- administrarea acestui preparat trebuie fcuta cu grij i n doze mici la persoanele n
vrsta i debilitate.
- este necesar prudena renal sau hepatic considernd importana acestor organe
pentru epurarea medicamentelor.
71
2. Anestezicele locale
Anestezicele locale prin aciunea local asupra formaiunilor nervoase, determin
pierderea reversibil a senzaiei dureroase, delimitat, corespunztor locului aplicrii,
consecutiv impiedicrii temporale a procesului de excitaie-conducere.
Permit intervenii chirurgicale mici, de scurt durat i manevre endoscopice. Utile
pentru calmarea unor dureri localizate, ca i pentru blocada nervoas n unele afeciuni
medicale. Nu influeneaz starea de contien, nici funciile vitale. Acioneaz n principal
asupra elementelor nervoase: neuroni i fibre nervoase. Pierderea sensibilitii locale este
rezultatul interferarii procesului de exctaie-conducere, ca urmare a diminurii permeabilitii
membranelor neuronale sau nervoase la ionii de sodiu cu stabilizarea membranei, urmat de
creterea pragului de excitabilitate, impiedicarea depolarizrii respectiv a potenialului de
aciune propagat i, n final, blocarea impulsului nervos.
Mecanismul molecular al acestor efecte este corelat cu structura chimic general a
anestezicelor locale. Ele conin n structur un rest aromatic i o grupare amino, separate
printr-o caten de legatur; restul aromatic le confer lipofilia i le determin capacitatea de
legare de proteine, deci potena i durata efectului anestezic, iar restul aminic este hidrofil.
Dup natura catenei de legatur a celor dou resturi, anestezicele locale pot fi amide
sau esteri. Dup locul de administrare, anestezia local poate fi: de suprafa (de contact),
prin infiltraie, de conducere (regional).
Anestezicele locale se absorb proporional cu concentraia soluiilor folosite i cu
vascularizaia local. Se distribuie n esuturile bogat vascularizate (creier, plamni, ficat,
miocard, rinichi), de unde sunt redistribuite spre esutul adipos i muscular. Strbat uor
bariera hematoencefalic i placenta. Sunt, n general, metabolizate hepatic, o mic parte se
elimin nemodificat prin rinichi.
n doze obinuite, nu produc efecte sistemice semnificative, fenomenele toxice apar la
doze mari, n aplicare local sau dup administrare parenteral. Fenomenele toxice sunt:
senzaie de frig, amoreal perioral i a limbii, presiune frontal, iniial stimuleaz SNC, cu
nelinite, excitaie psihomotorie, tremor, confuzie, delir, convulsii, apoi l deprim, cu
somnolen, incoordonare motorie, pierderea contienei, com cu deprimare respiratorie. n
doze mari, deprim miocardul, scad debitul circulator i dilat arteriolele cu hta consecutiv.
72
formaiuni nervoase: nerv periferic (anestezie troncular) sau plex nervos (anestezie plexal)
. Se realizeaz astfel un bloc nervos.
- rahianestezia injectarea anestezicului n spaiul subarahnoidian n regiunea
lombar. Sunt afectate rdcinile posterioare ale nervilor din aceast zon i straturi
superficiale din mduv. Permite intervenii chirurgicale uoare( pe abdomenul inferior ).
- anestezia epidural injectarea anestezicului n spaiul epidural. Poate difuza
subarahnoidian , sau paravertebral.
73
- contraindicaii:
-
la pacienii alergici
- dac se asociaz cu un vasoconstrictor se contraindic la pacienii cu
corpului)
a.
descrise anterior.
-
conducere atrioventricular.
Mepivacaina i Bupivacaina
- anestezice locale de tip amid
- au actiune anestezic mai lent, dar persistent;
- utilizri terapeutice: infiltraii locale, anestezie de conducere, rahianestezie
b. Anestezice locale cu structur esteric
Anesteticele esterice au poten redus i aciune n general scurt dar cu risc
aalergic mai mare.
Procaina (novocaina) anestezia local se instaleaz lent, se poate folosi n orice
tip de anestezie local, adrenalina i prelungete efectul. Are efecte sistemice multiple:
analgezie, paralizia ganaglionilor vegetativi i blocada colinergic periferic, favorizarea
efectelor de tip simpatic, deprimarea miocardului i proprieti antiaritmice, scderea presiunii
74
arteriale. Poate calma durerile postoperatorii sau arsurile (iv), de asemenea, poate fi
administrat pe aceeai cale n diferite alte stri dureroase: cefalee, migren, dureri
canceroase, sau pentru combaterea unor tulburri circulatorii. Administrat intramuscular,
poate avea efecte favorabile la persoanele vrstnice
Benzocaina (anestezina) este mai potent dect procaina i este utilizat n
dermatologie.
Cocaina determin anestezie nsoit de vasoconstricie. Se utilizeaz local n
ORL i stomatologie. Nu se injecteaz pentru c produce vasoconstricie local cu ischemie
marcat i are toxicitate sistemic mare. Face parte din grupa stupefiantelor. Poate s
determine intoxicaie acuta (nelinite, confuzie mintal, delir, tahipnee, HTA, tahicardie,
hipertermie, convulsii, urmate de deprimarea SNC, cu colaps i stop respirator; fenomenele
se trateaz cu diazepam sau barbiturice intravenos, oxigen) i intoxicaie cronic,
cocainomania (dependena psihic este puternic, tolerana i dependena fizic sunt mai
slabe;
fenomenele
sunt
asemanatoare
abuzului
de
amfetamine).
Cocaina
se
autoadministreaz de obicei prin prizare nazal, apar tulburri psihice, midriaz, leziuni de
sept nazal, datorate vasoconstriciei excesive. Sindromul de abstinen este moderat
(oboseal, depresie, hiperfagie). Tratamentul const n ntreruperea brusc a administrrii
sub supraveghere medical, dar recuperarea este tranzitorie, datorit dependeni psihice
puternice.
2. Hipnoticele
Hipnoticele sau somniferele sunt substane deprimante ale SNC, care induc,
produc sau prelungesc somnul. Sunt descrise i aciuni la nivelul creierului limbic. Apar
modificari la nivelul mecanismelor de transmisie sinaptic dependente de NA, dopamin,
serotonin i GABA.
Dozele terapeutice mici au aciune sedativ, provocnd diminuarea activitii motorii
spontane i a ideaiei, micornd reactivitatea la stimulii externi i favoriznd apariia
somnului, dac condiiile de mediu permit aceasta. Dozele mari provoac somnul n orice
condiii i i cresc profunzimea. Efectul hipnotic se manifest prin scderea latenei somnului,
75
76
HB circul parial legai de proteinele plasmatice. Sunt relativ rapid distribuite n creier,
apoi redistribuite n alte esuturi i epurate predominant prin metabolizare hepatic sau
renal. Trec uor n sngele fetal, sunt secretate n proporie mic n laptele matern. Au
aciune inductoare asupra enzimelor microzomiale i a altor enzime hepatice (creterea
masei reticulului endoplasmatic neted n hepatocite i a coninutului n enzime, proteine i
fosfolipide a acestuia, crete viteza metabolizrii hepatice a nsui produilor barbiturici
-autoinducie enzimatic-, a unor compui fiziologici i a unor medicamente administrate
concomitent).
HB sunt indicate ca hipnotice (n insomnii, premedicaie n anesteziologie), sedative n
stri de anxietate, agitaie sau ca medicaie adjuvanta n afeciunile n care se urmrete
sedarea: HTA, tulburri digestive, tireotoxicoza, hiperexcitabilitate, sindrom nevrotic, (situaii
n care sunt, ns, de preferat tranchilizantele), anticonvulsivante (n epilepsie, alte stri
convulsive: intoxicaii cu excitante centrale, tetanos, eclampsie).
Reaciile adverse sunt somnolena, diminuarea performanelor, care se pot menine
cteva ore de la trezire, nelinite, iritabilitate, stare confuzional, dereglarea modelului
fiziologic de somn, cu inmsomnie, somn cu comaruri, tulburri psihice i de afect, reacii
alergice, leziuni hepatice, toleran, intoxicaie cronic, dependen fizic i psihic, sindrom
de abstinen la ntreruperea tratamentului. Intoxicaia acut apare la persoanele care
folosesc doze foarte mari n scop suicidar sau prin supradozare terapeutic, se manifest
prin stare precomatoas, apoi somn anestezic superficial, care evolueaz ctre com, cu
deprimarea respireiei i circulaiei. Tratamentul const n eliminarea toxicului, dac ingestia
a avut loc de curnd, susinerea funciilor vitale, antibioterapie.
Contraindicaiile sunt alergicii la compuii barbiturici, insuficiena hepatic i renal
grav, porfirie, asociere cu alte deprimante centrale.
Reprezentani: Fenobarbital, Amobarbital, Ciclobarbital, Secobarbital, Barbital.
Dg: Hiposomie
Rp: Fenobarbital compr 100 mg
Compr nr X (zece)
Ds: int un compr o dat pe zi cu 30-60 min nainte de somn
Dg: Insomnie de adormire
Rp: Ciclobarbital compr 200 mg
Compr nr X (zece)
77
Flurazepam,
Flunitrazepam
benzodiazepine,
nrudite
cu
tranchilizantele din aceeai clas. Au aciune sedativ i hipnotic rapid, de durat medie.
Sunt astazi preferate pentru c induc un somn asemntor somnului fiziologic, nu determin
inducie enzimatic semnificativ, au toxicitate redus, determin relativ rar dependen.
Determina i fenomene de relaxare muscular.
Dg: Hiposomie
Rp: Nitrozepam compr 100 mg
Compr nr XX (duzeci)
Ds: int 2 compr o dat pe zi seara nainte de somn
Zolpidem (stilnox) grabete instalarea, crete durata i amelioreaz calitatea
somnului. Nu are efect tranchilizant, anticonvulsivant, miorelaxant. Are un mecanism de
aciune asemntor benzodiazepinelor, pe receptorii pentru GABA. Are tolerabilitate bun i
risc de dependen mic.
Zopiclona (imovane) proprieti asemntoare benzodiazepinelor, cu efect hipnotic,
sedativ, tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant, nu produce inductie enzimatic.
Glutemidina, Metaqualona, Bromiyoval, Cloralhidrat, Paraldehida sunt utilizate
mai ales ca i sedative, dar n doze mai mari pot avea i efect hipnotic. Unele au efect
anticonvulsivant i miorelaxant.
3. Tranchilizantele
78
1. Benzodiazepine anxiolitice
Tranchilizantele din categoria benzodiazepinelor nu se deosebesc ntre ele n
mod esenial, n ceea ce privete aciunea lor. Industria farmaceutic ofer mereu produse
noi.
-
pare c ele faciliteaz aciunea GABA, care este principalul neuromediator inhibitor ce
moduleaz activitatea neuronului int, n sensul diminurii activitii neuronale. Ca toi
neuromediatorii, GABA acioneaz fixndu-se pe receptorii specifici aflai la nivelul
membranei neuronale. Receptorul GABA este un complex macromolecular ce are un loc de
recunoatere ce fixeaz GABA i care este cuplat la un canal ce las s treac selectiv ionii
de clor, motiv pentru care a fost denumit "canalul de clor". Cand GABA se fixeaza pe
receptori, canalul se deschide, rezultnd o modificare a strii electrice a neuronului, care
devine mai puin sensibil la stimuli. Complexul GABA posed i un loc numit receptor
secundar care recunoate benzodiazepinele. Fixarea benzodiazepinelor de acest receptor
secundar antreneaz o modificare a conformaiei complexului care devine mai sensibil la
aciunea GABA, facilitnd i potennd aciunea acestuia asupra neuronilor (modulare
79
stare confuziv, depresie, disartrie, tremor, tulburri de vedere, diplopie, hta, grea, greutate
n miciune, tulburri de libido; foarte rar leucopenie, icter; ocazional hiperexcitabilitate. La
bolnavii cu mic ru epileptic poate produce crize de mare ru sau instalarea unui status
epilepticus tonic. Administrarea n doze mari, timp ndelungat poate dezvolta dependenta de
tip alcool-barbiturice. Injecia intravenoas (mai ales la batrni, cnd starea general este
alterat sau cnd se asociaz alte deprimante centrale) poate produce apnee i/sau sincopa
80
cardiac (sunt recomandate dozele mici, injectare lent i foarte prudent, condiii de
asisten a respiraiei); local sunt posibile fenomene de iritaie i tromboz.
-
4. Sedativele
Sedativele sunt medicamente care deprim specific SNC diminund activitatea psihic
i motorie. Ele produc linitirea pacientului, reducerea reaciilor psihovegetative i reducerea
performanelor psihomotorii. n doze mari deprimarea SNC este foarte intens producnd
somn i apoi com.
Sunt indicate n stri de hiperexcitabilitate, agitaie i nevroze.
82
5. Neurolepticele
Neurolepticele pot influena funciile cognitive: percepiile, senzaiile, gndirea. Dac se
administreaz n doze suficient de mari, produc semne i simptome ce constituie un sindrom
neuroleptic caracterizat prin:
1. Sedare
2. Efect antipsihotic
3. Sindrom extrapiramidal
4. Sindrom vegetativolitic i endocrin.
1). Sedarea - reprezint diminuarea global a activitii psihomotorii sub toate
aspectele: scade activitatea motorie, psihointelectual, crete latena cu care rspunde la
stimuli (n special la cei intelectuali). Difer de sedarea produs de sedative i hipnotice. Este
mai degrab o stare de indiferen activ. Pacientul rspunde mai lent la stimuli pentru c nu
prezint interes pentru stimulii respectivi, nu pentru c ntrzie elaborarea rspunsului.
Pe
animalele
de
laborator
s-a
demonstrat
diminuarea
pn
la
abolire
83
- nevroze
- psihopatii
Manifestri psihopatologice ce pot fi tratate:
a. iluzii patologice
b. halucinaii i idei delirante
c. catatonia
d. autismul
a. Iluziile patologice sunt percepii anormale (deformate) ale realitii. Acestea sunt
considerate de bolnav ca fiind reale, dei contrazic realitatea obiectiv.
b. Halucinaiile sunt percepii fr obiect (vizuale, auditive, tactile, etc.). Ideile delirante
sunt caracterizate prin contrazicerea flagrant a realitii obiective (idei de grandoare, de
persecuie, de urmrire). Unele idei sunt uneori argumentate foarte logic (delir sistematizat)
ajungndu-se la convingerea unor persoane sntoase delir deux. Acest de tip de delir
poate apare ntre soi: partenerul convins nu este influenat de tratamentul cu neuroleptice,
deoarece medicamentele acioneaz numai asupra ideilor patologice.
Pacientul triete n 2 lumi (cea real i cea proprie) aflate n contradicie. Trecerea
frecvent de la una la alta este stresant, necesitnd efort de adaptare. Dup un timp,
pacientul renun la una din cele dou lumi (de cea real de obicei) izolndu-se de societate
autism. n urma tratamentului cu neuroleptice, pacientul se poate reinsera n societate.
Delirul halucinant nesistematizat - delir cu argumentarea mai puin logic a ideilor
schizofrenie.
Delirul sistematizat halucinator parafrenie.
Delirul sistematizat nehalucinator paranoia.
c. Catatonia - stare de imobilitate, ce apare n schizofrenie. Dac pacientului i se
imprim o anume poziie, acesta i-o menine aparent fr efort: perna psihic - pacientul
se aeaz n clinostatism i i se ridic capul, iar acesta rmne n aceast poziie ca i cum
ar avea o pern sub cap.
3). Sindromul piramidal (sindromul hiperton-hiperkinetic). Neurolepticele produc o stare
asemntoare bolii Parkinson: rigiditate muscular cu lipsa supleei micrilor i tremurturi
caracteristice ale membrelor. Uneori (mai ales la adolesceni), sindromul piramidal, se
manifest la nivelul capului i gtului prin grimase, extensia capului, ochi deviai n sus; acest
84
autismul;
pot
influena
semnificativ
funciile
intelectuale;
nu
produc
6.
Antidepresivele
88
89
asemntoare
neurolepticelor.
Ele
blocheaz
recaptarea
presinaptic
lor selectiv
captrii
de
serotonin, medicamentele
nu
cresc
activitatea
91
sunt: sincopa, aritmiile cardiace, teste funcionale hepatice anormale, hipo- i hipertiroidismul,
creterea timpului de sngerare, sindromul cerebral acut i convulsiile.
- preparate: Fluoxetina (prozac), Sertalina (zoloft).
Dg: Depresie endogen
Rp: Prozac caps 20 mg
comprimate nr. L (cincizeci)
Ds: int cte o caps pe zi
C) Inhibitoare de IMAO
Inhibarea IMAO duce la creterea NA i serotoninei inhibnd IMAO de la nivel mitocondrial.
Deci, intensitatea efectului antidepresiv este comparabil cu cea a antiderpresivelor triciclice, iar
latena efectului este aceeai.
Aceste antidepresive sunt greu suportate; creterea cantitii de NA duce la grave accidente
cardiace: HTA, aritmii severe.
Se recomand folosirea lor n depresii ce nu rspund la antidepresive triciclice.
- contraindicaii:
- feocromocitom - cnd exist deja o cretere de NA
- asocierea cu simpatomimetice (chiar i la doze mici se produce Hta).
- consum de alimente bogate n tirozin (alimente fermentate - brnz, bere).
- preparate: Tranilcipromina, Moclobemida.
D) Antidepresive atipice sunt medicamente ce produc reacii adverse mai puine
acionnd prin mecanisme diferite n special prin efectele ce le au asupra receptorilor pre- sau
postsinaptici. Uneori pot intervenii n captarea monoaminelor.
- reprezentani: Maprotilina, Mianserina.
92
(1-2
93
agitaie, afeciuni diverse nsoite de tensiune psihic i anxietate; insomnie prin anxietate,
somnambulism, afeciuni medicale sau chirurgicale care necesit sedare (Hta, cardiopatie
ischemica etc.), epilepsie, convulsii la sugari, copii i aduli.
-
reacii adverse:
frecvent crete i metabolizarea vitaminelor, astfel nct cei aflai sub tratament cu
antiepileptice pot avea hipovitaminoze sau avitaminoze
De exemplu, 10 % dintre bolnavi au deficit de vitamina B 12 i acid folic ceea ce le
produce o anemie megaloblastic.
-
reprezentani:
94
(finlepsin,
stazepin,
tegretol)
seamn
cu
medicamentele
95
2. Antiparkinsonienele
La nivel nigrostriat exist un control al musculaturii striate ce regleaz acurateea,
fineea i supleea micrilor voluntare. Acest control este posibil datorit echilibrului ntre
dopamin i acetilcolin la nivel nigrostriat.
Dezechilibrul ntre cele 2 substane produce manifestri specifice:
- scderea cantitii de dopamin sau a numrului de receptori dopaminergici, duce la
creterea cantitii de acetilcolin i apariia sindromul parkinsonian. Boala Parkinson
reprezint distrugerea, de cauz necunoscut (distrugere idiopatic), a neuronilor
dopaminergici.
- creterea cantitii de dopamin - determin 2 feluri de micri:
- Micri ample i rapide, necontrolate i neprevizibile micri coreice.
- Micri ample i lente micri ondulante = atetozice.
Cele 2 tipuri de micri se pot combina micri coreo-atetozice.
n boala Parkinson exist 2 posibiliti de corectare:
1. Administrarea de dopamin
2. Blocarea receptorilor colinergici
1. Administrarea de dopamin nu are efect pentru c dopamina nu trece bariera
hematoencefalic; de aceea se adminstreaz un precursor: Levodopa (din doza
administrat, 1% ajunge n creier. Levodopa este transformat n dopamin de neuronii
serotoninergici i colinergici (cei dopaminergici sunt distrui n Parkinson).
Pentru c trece n creier doar 1 %, trebuiesc administrate doze mari. Cantitatea de
Levodopa din periferie poate fi transformat de Dopa-carboxilaz fie n dopamin, fie n
noradrenalin. Aceste substane produc reacii adverse noradrenergice: tahicardie, aritmii,
97
hipertensiune arterial. S-a gsit, ns, substane care inhib Dopa-carboxilaza: Carbidopa
i Benserazida. Acestea inhib enzima i nu strbat bariera hematoencefalic. Aciunea
acestor 2 substane are 3 consecine:
- nu se sintetizeaz Dopa n periferie
- crete cantitatea ce trece n creier (10%)
- nu se formeaz noradrenalin
Eficacitatea tratamentului este limitat n timp (dup civa ani scade) datorit
distrugerii continue a neuronilor dopaminergici.
n boala Parkinson poate apare un fenomen bizar: fenomene On / Off = perioade de
ameliorare/agravare ce apar ntre 2 administrri. Aceste fenomene dispar dac se
administreaz cu o frecven crescut medicamente antiparkinsoniene, fr s se
depeasc doza pe 24 de ore.
- reacii adverse:
- stare de grea i vrsturi - datorit stimulrii neuronilor dopaminergici de la nivelul
hipotalamusului; aceste efecte nu pot fi contracarate de antivomitive, pentru c acestea
blocheaz receptorii dopaminergici.
- uneori sunt necesare doze mari pot produce micri coreo-atetozice
- tulburri psihice - halucinaii, stri onirice.
Bromocriptina - este un agonist parial. Are efect mai slab dect Levodopa, dar nu
produce reaciile adverse ale Levodopei (nu este transformat n noradrenalin). Este mai
puin folosit. De obicei, se folosete la nceputul tratamentului. n rest, se folosete n
scderea secreiei de prolactin.
Selegilina - inhib selectiv MAO B din creier. MAO B metabolizeaz dopamina
crete disponibilul de dopamin, avnd efect antiparkinsonian. Are aceeai intensitate cu
Levodopa. Nu se tie precis dac efectul ndelungat al Selegilinei se datoreaz creterii
disponibilului de dopamin, sau mpiedic distrucia neuronilor dopaminergici. Efectul lung
las impresia de stopare a evoluiei bolii.
Amantadina - crete eliberarea de dopamin n fanta sinaptic. Are mai mic
intensitate i eficacitate. Este medicamentul de rezerv cnd reaciile adverse ale celorlalte
medicamente nu permite administrarea acestora.
98
Dg: Parkinson
Rp: Amantadina caps. 100 mg
Compr nr. XC (nouzeci)
Ds: int cte o caps. de 2 ori pe zi la 12 ore
3.
Miorelaxantele centrale
99
8. Analgezicele opioide
Analgezicele opioide sunt substane care au aciune analgezic intens adesea de
calmare a anxietii, sedare i euforie. Ele acioneaz asupra SNC favoriznd procesele care
controleaz inhibitor durerea. Efectele sunt consecina unor receptori specifici: receptori
opioizi care corespund peptidelor endogene ce reprezint agonitii fiziologici.
Efecte fiziologice ale opiaceelor
Modificri ale ritmului i volumului de respiraie:
100
"Anestezia emoional
afectiv.
- efecte :
1. Morfina acioneaz n special asupra durerii tonice, cea fazic fiind influenat doar
la doze mari.
2. Dispare componenta psiho-afectiv a durerii: bolnavii simt durerea, dar nu-i mai
deranjeaz. Deci, morfina scade intensitatea afectiv a durerii; de asemenea, diminueaz
orice stimul negativ din punct de vedere afectiv.
3. Crete intensitatea stimulilor pozitivi. Diminuarea stimulilor negativi i intensificarea
stimulilor pozitivi explic dependena.
4. Morfina, datorit efectelor de mai sus, este cel mai puternic anxiolitic, dar nu se
folosete datorit riscului de dependen.
5. Este sedativ: scade activitatea motorie i intelectual, iar la doze mai mari produce
somnul hipnotic. Pe acest fond de sedare se produce o exagerare a imaginaiei i o
diminuare a discernmntului (fenomenele absurde, nu mai sunt absurde, se poate accepta
orice). Aceast stare este nsoit de o stare de bine (euforie) ce nu apare de obicei la prima
administrare. La prima administrare apare o stare de discomfort (disforie); dac se continu
administrarea, apare euforia.
6. Are efecte somatice: este un bun deprimant al centrului tusei (dar nu se utilizeaz
terapeutic); se folosete ns, ntr-o fractur costal, n care tusea poate agrava leziunea. La
bolnavii cu bronit cronic deprimarea centrului tusei nu este benefic pentru c mpiedic
eliminarea secreiilor.
7. Diminueaz tranzitul intestinal foarte mult. Se pot da oral doze mici pentru diaree,
dar poate apare ca reacie advers constipaia.
8. Este un deprimant puternic al centului respirator; deprimarea apare la doze
apropiate de cele analgetice, putnd merge pn la oprirea respiraiei. Deprimarea respiraiei
este astfel, cea mai importatnt reacie advers n administrarea acut. n administrarea
cronic, cea mai important reacie advers este dependena.
9. Este eliberatoare de histamin, ceea ce are drept consecine: vasodilataie,
scderea tensiunii arteriale, bronhoconstricie, erupii urticariene.
10. Stimuleaz centrul vomei; de aceea determin uneori greuri i vrsturi.
11. Contract sfincterele, n mod special sfincterul Oddi. Acest fapt este important
n tratamentul colicii biliare, deoarece morfina diminueaz durerea, dar prin contracia
sfincterului Oddi crete spasmul cii biliare. De aceea, se ncearc scderea durerii colice
102
103
receptori speciali pe care se fixeaz nici morfina nici substanele endogene. Acetia se
numesc receptori opioid like (ORL).
De aceti receptori, pe lng morfin, se mai leag agonitii fiziologici. Iniial au fost
descoperii 2 agoniti fiziologici: dou pentapeptide care determin aceleai efecte cu
morfina; acestea au fost numite enkefaline. Din punct de vedere chimic, sunt formate din:
Tyr - Gly - Gly - Phe - Leu = Leuenkefalina
Tyr - Gly - Gly - Phe - Met = Metenkefalina
Pentapeptidele se gsesc n structura unor molecule mai mari (precursori) numite
proenkefaline. Enkefalinele acioneaz asupra receptorilor i .
S-a constat c exist peptide mari ce nglobeaz secvena de aminoacizi Tyr - Gly - Gly
- Phe, ce acioneaz ca atare asupra receptorilor i fr a fi lizate la enkefaline. Acestea
se numesc endorfine. i acestea se gsesc sub forma unor precursori mai mari: POMC
(proopiomelanocortina) sintetizat la nivelul hipofizei i care este scindat n 3 substane:
endorfin, ACTH, MSH. Eliberarea celor 3 substane se face echimolecular (1:1:1). ACTH,
MSH se secret n condiii de stress cronic, i pentru c reacia de eliberare este
echimolecular, nseamn c n stress se elibereaz i endorfine.
i pe receptorii k acioneaz nite peptide mari care conin tot cei 4 aminoacizi, peptide
ce numesc dinorfine. Acestea se gsesc n organism ca prodinorfine.
Pe receptorii ORL acioneaz o substan endogen: Nociceptina, care are efect
analgezic.
Stimularea receptorilor , k, produce:
- : analgezie supraspinal, deprimare respiratorie marcat, stare de euforie i
dependen fizic.
- k: analgezie spinal, deprimare respiratorie slab, disforie i mioz.
- : poteneaz efectele analgezice ale activrii receptorilor i k cooperare - i
-k.
Analgezia supraspinal i spinal
O leziune produs la nivelul organismului stimuleaz secreia unor substane algogene:
K, prostaglandine, histamin, seroronin. Acestea stimuleaz terminaiile nervoase libere i
genereaz un influx nervos. Apoi factorii care au produs leziunile dispar i odat cu ei, i
104
substanele algogene. Stimulul dureros ajunge la nivelul cordoanelor posterioare ale mduvei
unde ia calea a 2 sinapse:
- la nivelul cornului anterior face sinaps cu neuronii motori pentru iniierea reflexului
de aprare.
- o sinaps prin care informaia dureroas este dus spre SNC.
La nivelul acestor sinapse exist un sistem de control al intensitii stimulului nervos
realizat prin fibre nervoase care vin din neuronii din SNC (cei mai numeroi neuroni care
trimit fibre se gsesc n jurul apeductului Sylvius). Acest control se realizeaz prin peptidele
endogene opioide.
La nivelul mduvei, opioidele acioneaz pe receptorii k analgezie spinal; n SNC,
acestea acioneaz pe receptorii .
Se crede c i creterea secreiei de serotonin duce la diminuarea durerii.
Receptorii opioidergici sunt cuplai cu proteinele G: cel mai adesea cu Gi i uneori cu
Go. Deci, stimularea receptorilor duce la scderea concentraiei de AMPc. Unele proteine G
determin, de asemenea, modific activitatea canalelor de Ca 2 i K.
Mecanismul de aciune molecular pare s fie implicat n sindromul de abstinen la
morfin: administrarea cronic de doze mari de morfin duce la creterea sintezei de AMPc.
Morfina are efect slab n afeciuni reumatice (acestea fiind afeciuni inflamatorii).
Morfina se administreaz dac durerea are 2 caracteristici:
- este foarte intens
- nu poate fi calmamt cu alte medicamente
Se adminstreaz n:
- neoplasme
- durerea din IMA
- colic care nu a rspuns la tratamentul cu antispastice
Bolnavii cu afeciuni neoplazice rspund cel mai bine la morfin, i pentru c dau o
toleran sczut.
Se administreaz subcutanat cte 10 mg / o dat. Se poate administra i oral n
tratamentele cronice. Biodisponibilitatea n acest caz este mic, dar administrarea cronic
duce la creterea biodisponibilitii. Doza pentru administrarea oral acut este de 6 ori mai
105
mare dect doza injectabil, iar pentru administrarea cronic este de 3 ori mai mare, din
cauza biodisponibilitii sczute.
Dg : Infarct miocardioc
Rp : Morfin sulfat 20 mg
fl a 1 ml nr. III (trei)
Ds : inj subcut o jumtate de fiol o dat i repetat la 4-6 ore
Alte efecte:
- efect antitusiv - se manifest la doze foarte mici n comparaie cu dozele la care se
manifest efectul morfinei este foarte utilizat ca antitusiv.
- scade tranzitul intestinal
- deprimarea respiratorie este nesemnificativ.
- nu are efecte psihice, iar riscul de apariie a toxicomaniei i dependenei este
neglijabil.
3. Antagoniti pariali
Pentazocina (Fortral) - acioneaz agonist asupra receptorilor k i agonist parial pe
receptorii este un puternic analgezic. Spre deosebire de morfin produce deprimare
respiratorie slab i produce disforie (uneori cu halucinaii). D dependen mai mai slab ca
morfina. Cnd se asociaz cu Morfin, Heroin, Hidromorfon, Metadon, Petidin, fiind
agonist parial pe , la un morfinoman poate declana sindromul de abstinen.
Nalorfina - este o substan agonist pe k i antagonist pe . Are efecte analgezice,
ns sunt de scurt durat dect cele produse de morfin; de aceea nu se folosete ca
analgezic. Administrarea de Nalorfin n intoxicaiile acute cu morfin combate efectele
produse de aceasta, inclusiv deprimarea respiratorie. Se folosete ca antidot n intoxicaia
acut cu morfin; administrat la morfinomani determin sindrom de abstinen.
4. Antagoniti
Naloxona - este un antagonist pur. Combate toate simptomele caracteristice efectelor
morfinei. Este contrindicat la toxicomanii dependeni de morfin sau heroin. Se utilizeaz n
intoxicaia acut cu morfin sau morfinomimetice. Spre deosebire de Nalorfin, Naloxona se
poate utiliza n intoxicaia acut cu Pentazocin.
Se folosete cu grij n combaterea efectelor morfinei utilizat ca analgezic n timpul
operaiilor. Dac se suplimenteaz anestezia cu opioide, postoperator se poate folosi
Naloxona pentru trezire, dar aceasta exacerbeaz durerea.
Naloxona se mai folosete pentru a preveni recderile toxicomanilor dup cura de
dezintoxicare.
107
indus de citokine.
Analgezicele antipiretice i antiinflamatoarele se impart n mai multe grupe:
- salicilai;
- derivai de paraaminofenol;
- derivai de pirazolon;
- acizi indolacetici i analogi;
-
oxicami.
FOSFOLIPIDE
MEMBRANARE
Fosfolipaza
A2
ACID
108
Ciclooxigena
za
Lipooxigena
za
PG-G2
PG-H2
LT-A4
LT-B4
PG-E2
PG-F2
PG-I2
(PC)
LT-C4
TxA2
LT-D4
acut,
poliartrita
reumatoid
109
spondilita
anchilopoietic.
Actiunea
agregarea plachetar.
Efectul antiagregant se manifest la doze de 100-300 mg / o dat.
- efect tocolitic
110
111
2. Derivai de paraaminofenol
Fenacetina - are aciune analgetic i antipiretic moderat i aciune antiinflamatorie
slab, fiind utilizat mai ales n asociaii antinevralgice.
Prin metabolizare se transform n paracetamol, care este mai bine suportat, ea mai
formnd i ali metabolii, care sunt toxici pentru rinichi (pot produce nefrita toxic).
Acioneaz i la nivelul SNC unde inhib ciclooxigenaza.
- reacii adeverse:
- erupii cutanate i leucopenie alergic
- folosirea cronic duce la methemoglobinemie i anemie hemolitic.
Se administreaz oral, 300-600 mg / o dat.
Paracetamolul - are aceleai proprieti ca fenacetina, dar provoac mai puin
methemoglobinemie i nu favorizeaz hemoliza. Poate produce ns trombocitopenie.
- reacii adverse - n doze mari produce o afectare toxic a ficatului.
Se administreaz oral, 500mg o dat, maxim 2,5g / zi. Un comprimat are 500mg.
Dg: Sindrom febril
Rp: Paracetamol compr. 500 mg
compr nr. X (zece)
Ds: int cte 1 compr de 3 ori pe zi la 8 ore.
3. Derivai de pirazolon
Aminofenazona (Piramidon) - are proprieti analgetice i antipiretice asemntoare
acidului acetilsalicilic, dar efectele sale antiinflamatorii mai reduse dect la aspirin.
- reacii adverse:
- poate produce aplazie medular de natur alergic cu mortalitate mare
- prezint risc cancerigen
- erupii cutanate
- edem angioneurotic
Se administreaz oral cte 300-600 mg / odat.
Metamizolul sodic sau noraminofenazona (Algocalmin, Nevralgin) are toate
proprietile aspirinei, efectul analgetic fiind mai intens dect cel antipiretic, iar efectul
antiinflamator fiind slab.
112
Oxifenbutazona
au
aciune
principal
antiinflamatorie
medicamente:
anticoagulantele
orale,
sulfamidele
antidiabetice,
sulfamidele
metabolizarea
Fenilbutazonei
rezult
Oxifenbutazona
(cu
proprieti
113
6. Oxicami
Piroxicamul - are toate proprietile antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar durata
efectului este lung, astfel nct se poate administra o dat/zi. Determin o iritaie gastric
puternic.
Meloxicamul - este nrudit cu Piroxicamul, are aceleai efecte, dar riscul de afectare
digestiv este mult mai mic. De asemenea, efectul antiagregant plachetar este mai mic.
114
7. Altele
Ibuprofenul (brufen) este un compus de sinteza cu structura aril-acetica, avand efecte
asemanatoare cu acidul acetilsalicilic.
- reacii adverse:
- tulburri dispeptice, mai ales gastralgii.
- hemoragii digestive i ulcer (foarte rar)
- citoliz hepatic
- tulburri de vedere
- tulburri hematologice
- contraindicaii:
- ulcerul i afeciunile hepatice
- tulburri hematologice.
Ketoprofenul
115
116
117
sunt antitusive active, deprimnd centrul tusei i linitind implicaiile psihoafective ale
tusei suprtoare.
-
-tuse iritativ neproductiv; dureri de intensitate moderat (se asociaza obinuit cu acid
acetilsalicilic sau alt analgezic-antipiretic); diaree acut.
- contraindicaii:
-
2. Expectorantele
Expectorantele sunt medicamente care favorizeaz expectoraia, crescnd cantitatea
secreiilor traheobronice i/sau fluidificndu-le. Aciunea expectorant se datoreaz fie
stimulrii activitii secretorii a glandelor mucoasei traheobronice, fie fluidificrii directe a
secreiilor mucoasei. Ele se folosesc, cu beneficiu
variabil, n diferite
afeciuni
bronhopulmonare cu sput vscoas, care nu poate fi eliminat prin micrile cililor i prin
tuse.
1. Expectorante secretostimulante
Aceste expectorante
mucoasa bronic i creterii transudrii plasmatice la acest nivel. Unele, care sunt
administrate oral, au aciune iritant slab asupra mucoasei gastrice, declannd ca reflex o
hipersecreie traheobronic. Altele se absorb, apoi se elimin n parte prin mucoasa cilor
respiratorii, acionnd direct asupra celulelor mucoasei i peristaltismului bronic, favoriznd
formarea secreiilor.
120
2.
secreiei
bronice.
Brofimenul
fluidific
secreia
bronic,
favoriznd
expectoraia.
-
mod de administrare: Comprimate: La aduli i copii peste 10 ani doza uzual este
121
jumtate de linguri de 3 ori pe zi. Copii sub 5 ani: cte 20 picturi de 3 ori pe zi. Sugari:
cte 10 picturi de 3 ori pe zi. n timpul tratamentului cu Brofimen este necesar o hidratare
suficient a pacientului pentru a se putea realiza o bun fluidificare a expectoraiei.
Acetilcisteina (siran) este un medicament care dizolv mucusul n cazul afeciunilor
respiratorii asociate cu creterea vscozitii mucusului (expectorant).
-
hipervscos. Forme acute i cronice ale afeciunilor cilor respiratorii, n special bronit
acut i cronic, broniectazie, bronit astmatiform, astm bronic, broniolit i
mucoviscidoz. Afeciuni ORL: laringit, sinuzit acut i cronic, otit medie supurat.
- contraindicaii: Siran 200 nu se va administra n caz de hipersensibilitate cunoscut
la acetilcistein sau la unul din celelalte ingrediente. Administrarea acetilcisteinei la nounscut se va efectua doar n caz de indicaie vital (10 mg/kg corp) i doar sub control
medical riguros.
Sarcin i alptare: Nu exist nc date suficiente privind administrarea Siran 200
granule n timpul perioadei de sarcin i de alptare. Din aceste motive, administrarea de
Siran 200 granule n aceste perioade se va face numai la indicaia strict a medicului.
-
precauii: Siran 200 granule nu este indicat a se administra la copiii sub 2 ani
datorit coninutului ridicat de substan activ. Pentru aceste cazuri, exist disponibile
medicamente cu o activitate mai redus. Msuri de precauie n administrare i note de
atenionare: 1 plic Siran 200 granule conine zaharoz n cantitate echivalent cu 0,23 BU
(bread units).
-
informaii se pot referi i la medicamente pe care le-ai folosit de curnd. n cazul administrrii
concomitente de acetilcistein cu antitusive, se poate produce o acumulare periculoas de
secreii, datorit reflexului de tuse diminuat, astfel nct aceast combinaie trebuie
recomandat cu deosebit precauie. Administrarea de tetraciclinhidroclorid (nu este valabil
pentru doxiciclin) trebuie s fie separat printr-un interval de minimum 2 ore. Rapoartele
privind inactivarea antibioticelor de ctre acetilcistein sau alte mucolitice se refer, pn n
prezent, exclusiv la experimentele "in vitro" n care substanele respective au fost amestecate
direct. Acetilcisteina pare s aib "in vivo" un efect favorabil asupra penetrrii prin mucus a
unor antibiotice. De aceea, administrarea de antibiotice trebuie fcut separat i la cel puin 2
ore distan de administrarea Siran 200 granule. Incompatibilitile "in vitro" s-au descris mai
122
valabile doar n msura n care medicul Dvs. nu a indicat altfel. V recomandm respectarea
dozelor prescrise, altfel Siran 200 granule nerealiznd efectul dorit. Adulii i adolescenii cu
vrsta peste 14 ani: 1plic x 2 sau 3 ori/zi Siran 200 granule (ceea ce corespunde unei
cantiti de 400 - 600 mg acetilcistein zilnic); copiii cu vrsta cuprins ntre 6 - 14 ani: 1 plic
x 2/zi Siran 200 granule (ceea ce corespunde unei cantiti de 400 mg acetilcistein zilnic);
copiii cu vrste cuprinse ntre 2 - 5 ani: 1/2 plic x 2 sau 3 ori/zi Siran 200 granule (ceea ce
corespunde unei cantiti de 200 - 300 mg acetilcistein zilnic). n mucoviscidoz: copiii mai
mari de 6 ani, adolescenii i adulii: 1 plic x 3/zi Siran 200 granule (ceea ce corespunde unei
cantiti de 600 mg acetilcistein zilnic); copiii cu vrste cuprinse ntre 2 - 5 ani: 1/2 plic x 4/zi
Siran 200 granule (ceea ce corespunde unei cantiti de 400 mg acetilcistein zilnic).
Medicamentul va trebui administrat dup mese, dizolvat n ap, sucuri de fructe sau ceai
rece. Lichidul nu trebuie amestecat cu linguri de argint, datorit posibilitii eliberrii a mici
cantiti de argint n lichid.
Not: Aciunea secretolitic a acetilcisteinei va fi susinut prin ingestia de lichide.
Durata tratamentului depinde de tipul i gravitatea afeciunii i trebuie decis de medicul
curant. n bronita cronic i mucoviscidoz, durata tratamentului va fi mai ndelungat n
scopul prevenirii infeciilor.
Supradozare: n cazul administrrii deliberate sau accidentale a unei supradoze de
Siran 200 granule pot aprea pirozis, dureri abdominale, greuri, vrsturi i diaree. Cu toate
acestea, nu s-au observat efecte toxice severe nici chiar n cazul unor doze extrem de mari.
n cazul n care suspectai supradozarea v recomandm s apelai la un medic.
-
administrrii unei doze insuficiente de Siran 200 granule, se va continua tratamentul conform
indicaiilor anterior menionate.
-
reacii adverse: Cu totul izolat, s-au semnalat pirozis, greuri, vrsturi i diaree. n
cazuri rare, s-a raportat apariia stomatitei, cefaleei i tinitusului. Izolat, s-au mai observat
123
3.
Antiasmaticele
bronhodilatatoare,
aciobnd
fie
prin
mecanism
vegetativ,
aa
cum
fac
strivite i trebuie sparte numai de-a lungul liniei marcate pe tablete. Dozarea trebuie
individualizat i titrat n raport cu rspunsul simptomatic al pacientului i funcia pulmonar.
Dozarea trebuie calculat pe baza greutii corporale fr grsime (ideal), de vreme ce
teofilina nu difuzeaz n esutul adipos. Reperele de dozaj sunt doar aproximative. Plaja larg
de variaie de la individ la individ a clearance-ului face ca folosirea fr discriminare s fie
hazardat. Meninerea concentraiei teofilinei ntre 10 i 20 mcg/ml este considerat a
asigura beneficiul optim i riscul minim de toxicitate. Totui toxicitatea poate aprea chiar i la
niveluri serice ale teofilinei meninute la limita superioar a intervalului 10-20 mcg/ml cnd
opereaz factori cunoscui ca reducnd clearance-ul la teofilin.Este preferabil ca doza unic
de Uni-Dur tablete retard s fie administrat noaptea cu un pahar de ap.Iniierea terapiei cu
Uni-Dur tablete retard: la pacienii cu boal stabil i care nu se gsesc ntr-un status
astmatic acut, terapia cu teofilin poate fi iniiat cu o tablet de Uni-Dur tablete retard de
400 de mg. Depinznd de concentraia seric, rspunsul dorit i tolerana la Uni-Dur tablete
retard dozajul poate fi crescut cu 200 mg (pn la 50%) sporind la fiecare 3 zile e.g. la 600
mg la 800 mg sau la maximum 900 mg. Adaptarea dozajului i titrarea trebuie monitorizate
prin msurarea concentraiei serice, sau dac nu se poate prin principii empirice .Transferul
pacienilor spre tratamentul cu Uni-Dur tablete: Pacienii la care boala a fost stabilizat cu un
produs pe baz de teofilin imediat sau retard pot fi transferai la o administrare unic
zilnic cu doze echivalente de Uni-Dur tablete retard. Dac nivelele serice nu pot fi msurate,
nu meninei nici o doz care nu este tolerat. Dac rspunsul clinic este satisfactor
ntreaga doz zilnic trebuie meninut. Dup trei zile, dac rspunsul este nesatisfctor
(datorit persistenei simptomelor sau ameliorrii minime a funciilor msurate) i dac nu
exist reacii adverse, atunci doza poate fi crescut cu aproximativ 25%. Dac determinrile
serice nu sunt posibile, creterea dozei zilnice pn la o valoare nu mai mare de 13 mg/kg
corp/zi sau pn la 900 mg/zi n doz unic va produce un nivel al concentraiei serice n
jurul a 20 mcg/ml la cei mai muli pacieni. Dac rspunsul terapeutic este nsoit de reacii
125
eritromicin,
norfloxacin,
troleandomicin,
fluvoxamin,
propranolol
Uni-Dur tablete retard sunt cele de tip cofeinic i s-au raportat de obicei la nivele serice ale
teofilinei mai mari de 20 mcg/ ml. Cu o frecven n scdere, cele mai comune reacii adverse
includ durerea de cap, greaa i insomnia. Printre efectele mai rar ntlnite se numr
dispepsia, tremorul, ameeala. Cele mai multe reacii adverse sunt minime spre moderate ca
severitate i rareori sunt severe. n studiile clinice, retragerea din studiu datorit reaciilor
adverse a avut o frecven sczut.
-
128
de
substane
spasmogene
la
nivelul
plmnului
(inhib
degranularea
cu
Ketotifen
face
posibil
reducerea
sau
chiar
suprimarea
medicaiei
129
n cursul tratamentului, adesea numai n cteva zile. S-a observat, ocazional, creterea n
greutate, mai evident la unii copii.
- contraindicaii: Nu se cunosc. Dei nu exist dovezi ale unui efect teratogen, se va
administra femeilor nsrcinate (n special n primele 3 luni), celor care alpteaz i copiilor
sub 3 ani numai dac este absolut necesar.
- precauii: n momentul instituirii unui tratament de lung durat cu Ketotifen,
medicaia antiastmatic n curs, mai ales corticoterapia i cea cu ACTH, nu va fi ntrerupt
brusc, deoarece exist pericolul instalrii unei insuficiene corticosuprarenale, n special la
pacienii corticodependeni. n cazul unor infecii intercurente, tratamentul cu Ketotifen va fi
completat cu o medicaie antiinfecioas specific. Pacienilor care prezint fenomene de
sedare la nceputul tratamentului li se recomand atenie n conducerea autovehiculelor sau
exercitarea activitilor profesionale cu solicitare neuromotorie.
- interaciuni cu alte medicamente: Poteneaz efectul medicamentelor sedative,
hipnotice, altor deprimante SNC, antihistaminice, alcoolului. Asocierea cu antidiabetice orale
(sulfoniluree, biguanide) poate produce trombocitopenie, ceea ce impune controlul periodic al
numrului de trombocite.
- doze, mod de administrare: Aduli: cte un comprimat dimineaa i seara, dup
mas. Dac este necesar, doza se poate dubla (dou comprimate de dou ori pe zi). La
pacienii predispui la sedare se recomand o posologie progresiv n prima sptmn de
tratament, ncepnd cu 1/2 comprimat de 2 ori pe zi sau 1 comprimat seara, ajungnd la
doza terapeutic complet, n decurs de 5 zile. Copii peste 3 ani: 0,025 mg/kg corp.
130
131
- efecte:.
- la nivelul miocardului:
-
nodului atrio-ventricular sau prin creterea tonusului vagal): are efect dromotrop negativ. La
nivel atrioventricular determin scderea amplitudinii i alungirea duratei PA i a perioadei
132
refractare. Scderea vitezei de conducere are efecte pozitive sau negative, n funcie de
contextul clinic:
-
133
134
tahiaritmie supraventricular n care atriul are o frecven de 300/ min, iar la nivelul
ventriculului apare un bloc de 2:150. Administrarea de digitalice scade conducerea atrioventricular a impulsurilor, dar crete excitabilitatea crescnd frecvena atrial la 400600/min. Astfel, flutter-ul devine fibrilaie atrial.
- reacii adverse :
Reaciile adverse sunt de tip toxic i sunt foarte frecvente. Indicele terapeutic este
foarte mic (2,8- 3), dozele terapeutice fiind apropiate de cele toxice. Astfel, frecvena
reaciilor adverse la bolnavii digitalizai este de 12-20%.
Manifestrile intoxicaiei digitalice
Exist 2 tipuri de manifestri:
1. Manifestri extracardiace
2. Manifestri cardiace
1. Manifestri extracardiace: greuri, vrsturi, crampe abdominale, cefalee, ameeli,
iuituri n urechi, tulburri de vedere (obiectele au un halou n jur).
2. Manifestri cardiace:
- scade foarte mult frecvena sinusal determinnd bradicardie excesiv
- scade foarte mult conductibilitatea cu risc de bloc atrio-ventricular.
- crete foarte mult excitabilitatea, apar aritmii: acestea se instaleaz etapizat:
- mai nti apar extrasistole atriale izolate.
- apoi devin sistematizate: trigeminism, bigeminism
- apar extrasistolele cuplate.
- apar salve de impusuri i fibrilaie ventricular.
Mai poate apare tahicardia joncional i blocul atrio-ventricular.
Datorit frecvenei crescute a reaciilor adverse bolnavul trebuie monitorizat: msurarea
frecvenei cardiace n condiii bazale (se ia pulsul dimineaa la trezire, nainte de a se da jos
din pat: dac este sub 60 /min bolnavul trebuie s se prezinte la doctor).
Tratarea intoxicaiei digitalice:
1. Prima msur: oprirea tratamentului; cu toate acestea, digitalicele se elimin greu
din organism.
2. Apoi se administreaz K (KCl oral)
135
136
138
care
indicaii terapeutice :
139
2. Antiaritmicele
este
caracterizat
printr-o
secven
de
modificri
ale
potenialului
transmembranar care corespund unei secvene de micri ionice din mediul intra- i
extracelular.
Curenii ionici se activeaz i se inactiveaz. Curentul de Na + i Ca2+ realizeaz
depolarizarea, iar curenii de K+ sunt repolarizani.
Depolarizarea - faza 0
Excitaia, la nivelul fibrelor miocardice de lucru, determin o depolarizare brusc,
urmat de un potenial de aciune (PA) care genereaz contracia sistolic. Aceast
depolarizare se datoreaz unui influx busc de ioni de Na prin canalele membranare rapide.
Deci curentul de Na care apare depolarizeaz fibrele rapid (sunt fibre cu rspuns rapid).
La nivelul fibrelor miocardice cu automatism propriu, de la nivelul nodului sinusal i
atrioventricular, depolarizarea sistolic se face ceva mai lent i are o amplitudine mai mic
140
datorit curentului de Ca de intensitate mai mic, de durat mai lung, ce ptrunde prin
canalele de Ca lente (sunt fibre miocardice cu rspuns lent).
Repolarizarea - cuprinde 3 faze:
1. Faza 1 - repolarizarea rapid- este determinat de oprirea influxului de Na printr-un
mecanism de poart (se nchide poarta h); n acelai apare un eflux al ionilor de K, datorit
gradientului de concentraie.
2. Faza 2 - faza de platou - efluxul de K este diminuat i apare influxul de Ca; cei 2
cureni sunt de sens contrar, crendu-se un echilibru prin care potenialul este meninut
constant.
3. Faza 3 - faza de repolarizare rapid - crete efluxul de K i dispare influxul de Ca.
Potenialul de repaus - faza 4 - care corespunde diastolei este meninut prin intervenia
pompelor de Na, K i Ca.
Ca2
2
Na
0
3
deschiderea
canalului respectiv la anumite valori ale diferenei de potenial. Astfel, se activeaz curentul
corespunztor (n starea
activ a canalului).
- canalele ionice pot rmne deschise o perioad de timp bine definit exist o
constant a canalului specific pentru fiecare canal. La nivelul miocardului valorile sunt:
Canalul de Na - constanta de timp - 0,5 ms.
Canalul de Ca - constanta de timp - 50 ms.
Canalul de K - constanta de timp - 500 ms.
Exist 3 stri posibile ale canalelor ionice:
141
142
143
144
reacii adverse - poate produce frecvent reacii adverse pe termen lung reaciile
- n blocul atrio-ventriculare de grad II, dozele mari pot face trecerea n bloc AV
de grad III.
- n fibrilaii atriale cronice: sngele stagneaz n atrii se
formeaz
trombi
parasimpatolitic
(este
neglijabil)
nu
conducerea atrioventricular.
146
se
recomand perfuzia i.v., 1-4 mg/min, pn la maximum 4g / 24 ore. n aritmiile digitalice sau
din infarctul miocardic acut se recomand perfuzie i.v. continu pe perioada de 24-48 ore.
-
reacii adverse - Lidocaina este bine suportat circulator. Folosirea dozelor mari
impune pruden datorit riscului de colaps. Dozele crescute pot da reacii adverse
neurologice: parestezii,
-
147
- ca i Chinidina, scade moderat viteza depolarizrii sistolice n sistemul HissPurkinje i n miocardul ventricular.
- ca i Lidocaina, micoreaz PA, dar crete durata relativ PER n sistemul
Hiss-Purkinje.
-
reacii adverse - poate provoca grea, vom, rareori ameeli, foarte rar halucinaii.
excitabilitatea sunt utile n tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. Pentru c scade
conducerea,
realizeaz
controlul
frecvenei
ventriculare
la
bolnavii
cu
tahiaritmii
supraventriculare.
Eficacitatea lor este cu att mai mare cu ct n producerea aritmiei respective intervine
un mecanism simpato-adrenergic.
Eficacitatea n tratamentul tahicardiei sinusale, extrasistolele adultului tnr, aritmiile
care apar la bolnavii hipertiroidieni.
-
148
datorit prelungirii repolarizrii (mai ales n faza a 3-a). Amiodarona blocheaz canalele de
Na, mai ales cnd sunt n stare inactiv (la nceputul perioadei de repolarizare); de
asemenea, mpiedic efluxul de K din celulele miocardice.
-
oral, folosind doze de atac timp de 8-10 zile, apoi se ntreine efectul cu doze mici, cte 5 zile
/ sptmn. n urgene se poate injecta i.v.
-
149
tahicardia joncional.
-
atrioventricular i decompensare.
-
Nu se asociaz cu:
- Propranololul pentru c apare sumarea deprimrii miocardice.
150
3. Antianginoasele
Antianginoasele sunt medicamente capabile s calmeze durerea sau s evite apariia
crizelor de angin pectoral. Ele acioneaz prin: creterea aportului de oxigen, limitarea
consumului de oxigen a cordului.
1. Creterea aportului de O 2 - coronarodilataia asigur un aport crescut de oxigen
ctre miocard. Ea are rezultate terapeutice variabile n angina tipic (unde vasele
coronariene sunt rigide i obstruate prin ateroscleroz) i este ntotdeauna eficace n angina
vasospastic manifestat prin spasm coronarian. Ne intereseaz coronarodilataia pe vase
mari, epicardice, i mai puin pe vase mici endocardice, deoarece dilataia vaselor mici
intereseaz numai vasele indemne de procesul de ateroscleroz, putnd apare fenomenul
de furt, care poate agrava ischemia. Nitraii organici produce vasodilataie pe vasele mari, iar
blocantele canalelor de Ca produc vasodilataie pe vasele de calibru mai mic.
2. Micorarea consumului de O 2 al cordului se poate realiza prin deprimarea inimii
(prin -blocante i blocanii canalelor de Ca) sau prin uurarea muncii inimii (scderea
presarcinii prin venodilataie, sau scderea postsarcinii prin reducerea rezistenei periferice),
cu ajutorul nitrailor organici i nifedipin.
1. Nitraii organici
Nitraii organici sunt esteri organici ai acidului azotic. Produc coronarodilataie,
vasodilataie venoas cu scderea presarcinii, vasodilataie arterial (efect mai puin
semnificativ) cu scderea postsarcinii; munca inimii este uurat i diminueaz consumul de
O2 al miocardului; alte efecte: inhib funciile plachetare (scade formarea de trombi), iar n
infarctul miocardic mpiedic remodelarea patologiei cardiace postinfarct.
151
reaciile adverse ale nitrailor organici sunt: cefalee, ameeli, valuri de cldur (la
tetranitratul.
Nitroglicerin (Trinitrin) se folosete pentru combaterea crizelor. Se administreaz
sublingual (cel mai frecvent: 1 cp odat, efectul aprnd dup 1-2 minute i avnd o durat
de 30 min; readministrarea dozei fcndu-se dup 2-5 minute dac nu e obinut efectul, fr
a depi 2 doze). Pentru administrarea sublingual se folosesc comprimate de 0,5 mg sau
soluie alcoolic 1 % care conine 0,2 mg /pictur.
152
tolerana, iar oprirea tratamentului, nu e avantajos datorit riscului apariiei unei crize:
fenomen de or zero (naintea administrrii din ziua urmtoare).
Nitroglicerina are efecte antispastice n oarecare msur. Nirtroglicerina n IMA se
administreaz intravenous i limiteaz zona de infarct prin activarea circulaiei colaterale a
zonei de infarct i scade consumul de oxigen.
Izosorbid mononitratul i dinitratul (Isoket)
Se absoarbe mai bine.
Se folosete n criz, sublingual, efectul aprnd n 2-5 minute i durnd 1-2 ore. Mai
este folosit i intern n doze mai mari (profilactic).
Pentaeritril tetranitratul (Pentalong)
Se administreaz intern; biodisponibilitatea e bun dup administrare oral. Are efect
relativ prelungit.
Dg: Angin pectoral de efort
Rp: Nitrogligerin 0.5 mg
ambj. orig. nr. I (unu)
Ds: subling cte un compr. la nevoie (max 3 cpmor n 15 min)
Nitritul de amil
E un lichid volatil. Exist sub forme de fiole. n timpul crizei se sparge se pune pe
batist i se inhaleaz. Efectul este rapid i de scurt durat. Este folosit limitat.
2. - blocantele
Se folosesc n tratarea profilactic a anginei pectoral stabil de efort. Sunt utile
datorit limitrii tahicardiei (blocheaz receptorii beta-cardiaci). Nu se aleg n angina
vasospastic, deoarece prin blocarea beta-2 rezult coronarospasm.
Propranololul
- reacii adverse: tahicardie, hTA, bradicardie (scade tensiunea n peretele ventricular
rezult agravarea anginei).TA trebuie s nu scad sub valorile normale.
Favorizeaz vasospasmul, bronhospasm. Modificarea toleranei la glucoz la diabetici
cu tratament antidiabetic.Dislipidemii aterogene n tratamentul ndelungat rezult agravarea
aterosclerozei n tratamentul ndelungat ani de zile.
153
154
Alte antianginoase
Amiodarona (Cordarone) - deprim inima, scade rezistena periferic micoreaz
consumul de oxigen al miocardului. Mecanismul de aciune intim nu este precizat s-a
descris un proces de frnare adrenergic, cu blocare nespecific a efectelor alfa i beta.
Tinde s se acumuleze n organism, de aceea trat. trebuie fcut cu pauze.
Administrarea ndelungat continua poate provoca fenomene nedorite severe: depunere de
pigmeni n cornee,hipotiroidism.
Este utilizat limitat datorit reaciilor adverse. Este folosit n forme care nu rspund la
antianginoase sau angine pectotale asociate cu aritmii severe. Produce modificri ale funciei
tiroidene, aritmii severe etc.
Dipiridamol (persantin)- este puin eficace; dilat coronarele, ndeosebi vasele mici,
subendocardice; este posibil fenomenul de furt .n terapeutic este utilizat ca antiagregant
plachetar.
Prazosin (minipress) este un blocant 1 adrenergic i scade riscul aterogen. Este util
n Hta combinat cu insuficien cardiac.
4. Antihipertensivele
Antihipertensivele sunt medicamente care scad presiunea arterial ca urmare a
micorrii DC i/sau a scderii rezistenei periferice.
Efectul antihipertensiv se poate datora:
-
paraliziei
ganglionilor
vegetativi
de
pe
traseul
nervilor
(ganglioplegicele)
-
155
simpatici
Propranolol).
-
Nitroprusiat de Na).
-
Tratamentul Hta urmrete reducerea valorilor presiunii arteriale ctre cifre ct mai
apropiate de cele fiziologice, n vederea micorrii frecvenei complicaiilor (accidente
vasculare, insuficin renal,infarct miocardic) i micorrii mortalitii.
Substanele antihipertensive scad PA, interfernd unul sau mai multe din
mecanismele care controleaz acest parametru cu caraster hemostatic. Consecutiv,
mecanismele care nu sunt afectate intervin compensator, tinznd s creasc PA, ceea
ce micoreaz, i, cu timpul poate anula eficacitatea terapeutic.
1, 2
156
Durata efectului este variabil 4-24 ore; difer de la un pacient la altul, dar este
constant pentru acelai pacient. De obicei, se testeaz durata efectului cnd se incepe
tratamentul.
Dac tratamentul se oprete brusc dup timp ndelungat, apar fenomene de rebound
i crete TA la valori mai mari dect cele de la nceputul tratamentului. Fenomenele de
rebound sunt mai puin importante dac clonidina se asociaz cu alte antihipertensive.
Reacii adverse: uscciunea gurii, somnolen, sedare, constipaie.
Clonidina este un antihipertensiv cu eficacitate moderat, folosit n tratamentul
formelor medii i severe de HTA, adesea n asociaie cu altele. Mai este folosit i n
tratamentul urgenelor hipertensive. Se administreaz oral 0,1-0,3 mg de 2 ori pe zi (se
incepe cu doze mici).
Dg: Hta
Rp: Clonidin 0.075 mg
Compr nr LX (aizeci)
Ds: int cte 1 compr de 2 ori pe zi la 12 ore.
-metildopa - acioneaz ca analog metabolic al Dopa, ptrunznd n creier i
transformndu-se n metil Noradrenalin. Alfa metil Noradrenalina, care este un agonist
mai puternic dect Adrenalina, acioneaz asupra receptorilor adrenergici din creier i
scade tonusul simpatic periferic; deci, scade debitul cardiac, micoreaz rezistena periferic;
fluxul sanguin renal se menine.
Latena este mai lung (peste 2 ore) i durata de aciune este mai mare dect cea a
Clonidinei (12-24 ore).
Este bine suportat. Nu produce fenomene de rebound, iar reaciile adverse sunt rare.
- reacii adverse:
- uscciunea gurii
- constipaie
- sedare, somnolen, stare depresiv, fenomene extrapiramidale.
- fenomene de impoten sexual la brbai.
Eficacitatea este moderat. Metil Dopa este indicat la bolnavii cu HTA moderat sau
sever, de obicei n asociaii (de ex. cu Furosemid i Hidralazin).
157
2. Ganglioplegice
Ganglioplegicele paralizeaz ganglionii vegetativi anulnd controlul simpatic vasomotor
i cardiostimulator. Blocnd ganglionii vegetativi realizeaz o denervare chimic a aparatului
cardiovascular scond din funcie sistemul nervos simpatic.
Reprezentani: Pentoliniu i Trimetafan.
- efecte:
- scad tensiunea foarte mult, cu pronunat caracter ortostatic
- scad fluxul plasmatic sanguin n anumite organe (rinichi, creier, splin)
- antihipertensive foarte puternice
Frecvena mare a reaciilor adverse, datorit paraliziei neselective a ggl. vegetativi i
caracterul brutal al hipotensiunii, cu scderea aportului sanguin n anumite teritorii
importante, limiteaz mult utilizarea terapeutic a lor.
Se administreaz i.v. cu efect rapid (1-2 minute) i durat sczut a efectului
(aproximativ 10 min.). n tratamentul urgenelor hipertensive se utilizeaz n perfuzie i.v
continu, iar ritmul perfuziei se regleaz n funcie de tensiunea arterial. Perfuzia se menine
pn cnd un alt antihipertensiv administrat concomitent ncepe s acioneze.
Sunt utilizate pentru realizarea hipotensiunii controlate n timpul unor intervenii
chirurgicale sngernde, n urgenele hipertensive i pentru tratamentul edemului pulmonar
acut.
Este contraindicat n toate situaiile n care hipotensiunea poate fi duntoare i trebuie
folosit cu mult pruden n caz de ateroscleroz, insuficien renal, boli cardiace i
hepatice.
3.
158
- efecte:
- este un antihipertensiv foarte intens; hipotensiunea produs are pronunat
caracter ortostatic. Se produce bradicardie, scderea debitului cardiac,
diminuarea
159
160
4. Blocante -adrenergice
Tloazolina i Fentolamina sunt derivai imidazolinici, neselectivi, ce
blocheaz
arteriale;
receptorii
161
ulterioare a mediatorului.
5. Blocante - adrenergice
- efecte:
- blocarea receptorilor adrenergici din creier determin scderea tonusului
simpatic periferic.
- blocarea receptorilor 1 adrenergici de la nivelul cordului determin scderea
forei de contracie, a frecvenei cordului i a debitului cardiac.
- blocarea receptorilor 1 adrenergici de la nivelul zonei juxtaglomerulare cu scderea
secreiei de renin.
Efectul blocantelor este un efect de sumaie algebric ntre tendina de a scade i
tendina de a crete tensiunea.
blocantele scad ntotdeauna tensiunea arterial.
Sunt antihipertensive cu efect moderat folosite n toate formele de hipretensiune
arterial singure sau n asociaie cu un diuretic sau alte medicamente antihipertensive.
- reacii adverse:
- agravarea blocurilor atrio-ventriculare
- decompensarea insuficienei cardiace.
162
alte indicaii:
- crizele hipertensive din feocromocitom (n asociaie cu blocante)
- angin pectoral
- aritmii ectopice
- contraindicaii:
- astm bronic
- insuficien cardiac necontrolat
- bloc atri-ventricular de grad mare
- bradicardie marcat
- afeciuni vasculospastice.
ntreruperea brusc a tratamentului poate determina agravarea anginei infarctul
miocardic la bolnavii cu cardiopatie ischemic, aritmii severe.
6. Vasodilatatoare musculotrope
Aceste substane scad tensiunea prin vasodilataie arteriolar direct.
Hidralazina i Dihidralazina (Hipopresol) sunt compui cu structur hidrazinoftalazinic. Scad TA prin vasodilataie. Hipotensiunea corespunde scderii rezistenei
vasculare periferice i se datoreaz predominant dilataiei arteriolare.
Micorarea TA declaneaz o reacie simpatic cu tahicardie, creterea debitului
cardiac i hipersecreie de renin. De asemenea, prin sistemul renin-angiotensinaldosteron se produce vasoconstricie i reinere de Na i ap. Toate aceste reacii reflexe
nu contracareaz complet efectul de scdere a TA, deci pe ansamblu, TA scade.
Tahicardia reflex produs de administrarea Hidralazinei poate fi important (crete
tendina de consum de O2 a miocardului) i poate agrava o cardiopatie ischemic; putem
contracara, ns, tahicardia reflex asociind Hidralazin cu blocant. De asemenea,
reinerea secundar de Na i ap, poate determina edeme; acest fenomen poate fi
compensat de asocierea cu diuretice.
163
grea
tremor, parestezii
edeme
164
contraindicat la diabetici.
Diazoxidul se folosete n crize hipertensive sau HTA de mare gravitate.
165
Diltiazemul acioneaz att pe cord (are efect mai slab dect Verapamilul) ct i
pe vase (efect mai slab dect Nifedipina).
Fiecare grup de medicamente se fixeaz pe receptori specifici. Numrul situsurilor
de legare a dihidroxipiridenelor de canalele de Ca este cu att mai mare cu ct potenialul
de repaus este mai electropozitiv la nivelul fibrelor cardiace vor fi foarte puine situsuri
pentru Nifedipin, care practic nu acioneaz pe cord.
Blocantele canalelor de Ca sunt antihipertensive real eficace.
Grupa Nifedipinelor este cea mai rar folosit. Dihiroxipiridinele au mai puine reacii
adverse i nu produc bradicardie excesiv, nu produc bloc AV, nu decompenseaz
insuficiena cardiac, pot provoca o uoar tahicardie reflex.
Nifedipina sublingual are efect n 20 min. iar oral, la 1 or de la administrare. Durata
efectului este de aproximativ 8 ore se administreaz de 3 ori pe zi. Se folosete ca
tratament de prim intenie n forme moderate i severe, ca monoterapie sau n asociaii.
8. Diureticele
Acioneaz prin eliminarea de Na i ap din organism, scad volemia i implicit TA. Na
este un factor important n patologia HTA. Scderea concentraiei Na din
organism
166
Spironolactona-
diuretic
antialdosteronic,
este
util
la
pacienii
la
care
potasiu).
167
compr nr LX (aizeci)
Ds: int cte 1 compr pe zi
Enalapril este un alt inhibitor al enzimei de conversie, bine suportat i cu efect mai
durabil.
5. Medicamentele vasoconstrictoare
Medicamentele vasoconstrictoare pot avea ciune generalizat sau limitat la anumite
teritorii vasculare.
Cele cu aciune generalizat intereseaz mare parte teritoriile vasculare, determinnd
creterea rezistenei periferice i ridicarea PA. Aceste efecte pot fi utile n cazuri selecionate
de insuficin circulatorie acut periferic i n unele stri de hta cronic.
Vasoconstictoarele pot avea aciune limitat la anumite teritorii, datorit interesrii
selective a vaselor din teritoriile respective pentru anumite doze sau datorit aplicrii locale.
Ca mechanism de aciune, vasoconstriia medicamentoas poate fi consecin a:
-
aciunii simpatomimetice
aciunii musculotope
168
- perfuzii de sg, solui coloidale i soluii saline, care realizeaz expansiunea rapid a
volumului intravascular;
- medicamente vasoactive, vasoconstictoare sau vasodilatatoare, dup caz;
- medicamente inotrope, care cresc DC prin stimularea contraciei miocardice.
a.
Amine
simpatomimetice:
norepinefrina,
fenilefrina,
etilefrina,
metoxamina,
170
arterial i
venoas..
n criz migrenoas poate liniti cefaleea.Efectul se datoreaz probabil vasoconstriciei
n
teritoriile
carotidiene,
care
reduce
distensia
dureroas
vaselor
extra
171
prelungit,
fr
pauze,
provoac
cteodat
reacii
de
fibroz
6. Vasodilatatoarele antiischemice
Aceast grup cuprinde medicamente cu aciune vasodilatatoare relativ modest,
limitat la anumite teritorii i nensoit de hta, capabile s amelioreze irigaia deficitar la
nivelul membrelor i la nivelul creierului. Ele acioneaz fie prin modificarea influenelor
vegetative asupra vaselor- blocante adrenergice, fie prin relaxarea direct a musculaturii
netede vasculare- vasodilatatore musculotrope.
1. Blocantele -adrenergice:
Tolazolina este un derivate imidazolic cu aciune vasodilatatoare periferic slab,
datorit blocrii - adrenergice i onteresrii directe a musculaturii vasculare. Se utilizeaz n
afeciuni vasculospastice.
Fentolamina (regitin) are aciune - adrenergic mai selectiv, reaciile adverse fiind
mai puin importante. Este indicat n bolile vasculospastice i n cazuri selecionate de
insuficin cardiac. Este de asemenea util n feocromacitom att ca mijloc de diagnostic
(scade caracteristic TA), ct i pentru mpiedicarea efectelor vasodilatatoare i hipertansive
172
ale catecolaminelor, care se pot elibera n cantiti mari n cursul manipulrii chirurgicale a
tumorii.
7. Antianemicele
Antianemicele sunt medicamente care pot corecta specific anemiile feriprive,
respectiv anemiile megaloblastice prin deficitul celor dou vitamine.
173
Simptomele
supradozajului
includ:
grea,
diaree,
vrsturi,
dureri
174
protoporfiria eritropoietic.
Intoxicaia cu fier apare cel mai frecvent cnd o persoana, adesea un copil, nghit
foarte multe pastile ce conin fier. n cele mai multe cazuri, este vorba de suplimente
vitaminice.
Intoxicaia acuta apre cel mai frecvent la pacienii cu vrsta sub 6 ani, care sunt puin
compliani la investigaii i nu ofera informaii utile n tratament: astfel, ei nu spun ce au
nghiit i ct, iar aceste date sunt eseniale n terapie Doza considerat a fi toxic depinde
de greutatea copilului
Pe lng copii, sunt predispui riscului de apariie a intoxicaiei cu fier i pacienii cu
anemie, aflai n tratament cronic cu fier.
Toxicitatea fierului este de dou tipuri: toxicitate celular i coroziv.
Aciunea coroziv se manifest n mod direct, fierul fiind foarte toxic n cantiti mari
asupra mucoasei gastrointestinale. Leziunile de natur coroziv pe care le determin la
nivelul acesteia se exprim clinic prin: grea, vrsturi, dureri abdominale, hematemeza i
diaree. n cazuri grave pacienii se pot dezechilibra (din punct de vedere hemodinamic) din
cauza pierderilor de snge. Astfel starea lor de sntate se complic cu tulburri
hidroelectrolitice importante.
Efectele toxice celulare sunt datorate absorbiei unei cantiti foarte crescute de fier
care devine toxic i poate interfera n principal cu procesele celulare mitocondriale, ducnd
la moartea celulei. n supradozele de fier cel mai afectat organ este ficatul , nsa pot suferi i
rinichii, plmnii i cordul. Pacienii aduli prezint simptome gastrointestinale dac inger o
cantitate mai mare de 20 mg/kg corp de fier. Cu ct doza este mai crescut, cu att i
severitatea simpotmelor este mai important. Astfel, intoxicaia este moderat cnd doza
este de peste 40 mg/kg corp i devine amenintoare de via la peste 60 mg/kg corp.
Dozele toxice sunt mai reduse n cazul copiilor, organismul lor fiind mult mai sensibil.
n cazul ncrcrilor de lung durat ale organismului cu fier, apar afeciuni cronice, n special
ale ficatului i inimii, iar pacienii pot muri, n cazul n care sideroza miocardic este grav.
Intoxicaia cu fier reprezint cea mai frecvent cauz de mortalitate pediatric datorat
ingestiei accidentale de substane cu potenial toxic. Acest tip de intoxicaie poate determina
apariia de complicaii pe termen lung precum i leziuni acute cu prognostic rezervat (mai
ales cnd este vorba de o citoliza hepatic important).
Dextriferonul este un complex de fier cu dextrin parial hidrolizat.
175
Fier dextranul, fier polimaltozat i fier sorbitolul sunt forme injectavile de fier.
osoasa
-
Vitamina B12 este ideal pentru cretere. In plus, aceasta vitamina are un rol important
si in protejarea celulelor hepatice, datorita proprietatii ei de a impiedica depunerea grasimilor
in ficat. Se afirma despre cobalamina ca ar fi destul de eficienta si in bolile precanceroase, si
in
cele
canceroase.
Vitamina B12 se ntlnete numai n produse de provenien animal; cantitile mai mari
sunt coninute n carne (ficat, rinichi i inim). Deficizul de B12 apare datorit incapacitii
mucoasei gastrice de a produce factorul intrinsic n anemia pernicioas (Biermer) sau la
bonavii gastrectomizai. Avitaminoza se manifest prin anemie megaloblastic i leziuni
neurologice caracteristice. Administrarea de B12 provoac n cteva zile o ameliorare clinic
i biologic spectaculoas. Transformarea normoblastic a mduvei spinrii ncepe la 8 ore
dup prima injecie i este complet dup 2 zile; dup 2-3 zile crete numrul reticulocitelor
cu un maxim 4-12 zile; numrul hematiilor ajunge la normal n 4-8 sptmni. Complicaiile
neurologice recente dispar n cteva sptmni, dar cele vechi sunt greu sau deloc
influenate.
176
Un procent destul de mare de vitamina B12 apare n laptele praf degresat, n unele
produse marine (crab, somon, sardea) i n glbenuul de ou. O cantitate medie de vitamin
se gsete n carnea de vit, de porc, de gin, n petele de ap dulce, precum i n
produse de provenien marin (ton, cambul). Laptele dulce i cacavalul de cas conin
cantiti minime.
Necesarul zilnic de vitamina B12 este de 2-2,5. mcg pentru aduli, ceva mai mare
pentru copii, si de 2,2-2,6 (3) pentru femeile aflate n perioada de sarcin i de alptare.
Vegetarienii nveterai pot lua vitamina B12 oral, ntru-ct la ei capacitatea de asimilare
a vitaminei n intestine nu este dereglat. ns pentru cei care nu pot asimila vitamina
administrat oral, unica modalitate posibil o reprezint injeciile.
- indicaii
- anemii de orice fel,
- n nevralgii,
- dureri reumatismale,
-
colite,
alergii,
iritabilitate,
depresii,
- insomnii,
-
alcoolism,
- reflexe lente,
- dificulti de comunicare.
Este contraindicat n policitemii i boli precanceroase.
Mod de administrare: Intramuscular, in anemia pernicioasa 100 - 1000 mcg zilnic, 2
saptamani, apoi o data pe luna (ca tratament de intretinere); in nevrite 1000 mcg/zi.
Forma de prezentare: Cutie cu 5 sau 100 fiole 1 ml (50 gama). Cutie cu 5 sau 100 fiole
1 ml (1000 gama).
Acidul folic (acidulu pteroilglutamic) este o alt vitamin anrianemic din complexul
B. Se gseste n alimente sub form de compleci poliglutaminici, care sunt hidrolizai n
intestine. Se absoarbe ca metal-tetrahidrofolat. n cellule, doneaz gruparea metal ctre
cobalalamin, rezultnd tetrahidrofolat, care servete drept acceptor de grupri de carbon i
177
178
produsului.
-
ischemic vascular sau la cei care prezint anamnestic convulsii. Evoluia nivelelor
hemoglobinei, a tensiunii arteriale i a electroliilor serici trebuie atent monitorizate, deoarece
anumite rezultate preliminare par a indica apariia episoadelor hipertensive (asociate uneori
cu encefalopatie hipertensiv i convulsii), n special la pacienii la care hemoglobina crete
rapid. Este recomandat o cretere a hemoglobinei mai mic de 2g/dl/lun. Cnd tensiunea
arterial ncepe s creasc sau este nsoit de cefalee, trebuie instalat un tratament
antihipertensiv mai incisiv. n cazuri de epilepsie, trombocitoz i insuficien hepatic,
eritropoietin trebuie utilizat cu pruden. n carenele de acid folic i vitamin B12,
eficacitatea eritropoietin poate fi diminuat. Nivelul hemoglobinei pacienilor tratai cu
eritropoietin trebuie controlat sptmnal, cel puin pn la sterilizarea valorilor, iar apoi
lunar. Corectarea anemiei poate fi nsoit de o cretere a apetitului i aportului de potasiu. n
cazul unei hiperpotasemii aprute la pacientul dializat, regimul alimentar i parametrii dializei
vor fi modificate n consecin. n majoritatea cazurilor, valorile feritinei serice scad paralel cu
creterea hematocritului. Sunt recomandate suplimentri ale fierului la pacienii la care nivelul
feritinei serice este mai mic de 100 mg sau la care indicele de saturare al transferinei scade
sub 20%.
Folosirea n timpul sarcinii i alptrii: eritropoietin trebuie administrat n timpul
sarcinii i lactaiei numai dac este absolut necesar i dac beneficiul potenial justific
eventualul risc pentru ft. Nu sunt cunoscute modificri fetale induse n administrarea de
eritropoietin la femeia gravid. eritropoietin nu modific funcia de reproducere.
-
dou etape: faza de corectare (atac) - 50 ui/kg corp, de 3 ori pe sptmn subcutanat sau
intravenos. Dac este necesar corecia dozei, aceasta se poate face dup 4 sptmni de
tratament. Fiecare corecie trebuie s fie de 25 ui/kg corp; faza de ntreinere - doza uzual
este cuprins ntre 30-100 ui/kg corp, de 3 ori pe sptmn. Copii: sub 30 de kg necesit o
doz de ntreinere mai mare dect cei de peste 30 kg sau dect adulii (de ex. 60-150 ui/kg
corp de 3 ori pe sptmn).
180
filgrastim, administrat intravenos sau subcutanat. Dup administrarea s.c. a unei doze
standard, concentraiile serice s-au meninut peste 10 ng/ml, timp de 8-16 ore. Volumul
distribuiei n snge este de aproximativ 150 ml/kg. Clearance-ul la filgrastim s-a dovedit a
urma farmacocinetica de prim linie att dup administrarea subcutanat ct i intravenoas.
Timpul mediu de njumtire la filgrastim este de aproximativ 3,5 ore, cu o rat de clearance
de aproximativ 0,6 ml/min/kg. Infuzia continu cu filgrastim pn la 28 zile, la pacienii aflai
n refacere dup transplantul medular, nu arat acumulare a produsului i are timp de
njumtire comparabil.
-
Ulterior, doza poate fi ajustat individual, la 1-2 sptmni, pentru meninerea nivelului
neutrofilelor ntre 1, 5 i 10 1 miliard/l. O cretere mai rapid a dozelor se poate considera la
pacienii cu infecii severe. n studiile clinice, 97 % din pacienii care au rspuns, au avut un
rspuns complet la doze <24 mcg/kg/zi. Sigurana administrrii de Neupogen pe termen lung
peste 24 mcg/kg/zi la pacienii cu NCS nu a fost stabilit. Instruciuni de diluare: Dac este
necesar, Neupogen poate fi diluat n soluie de glucoz 5%. Soluia diluat poate fi absorbit
de materialele de plastic i sticl. Astfel, diluat corect, Neupogen este compatibil cu sticla i o
gam larg de materiale plastice, ca PVC, polyolefin (un copolimer de polypropylene i
polietilen) i polypropylene. Dac Neupogen este diluat la o concentraie sub 1, 5 MU (15
mcg)/ml, albumina uman seric (HSA, Ph. Eur.) trebuie adugat pn la o concentraie
final de 2 mg/ml.
-
promoveaz creterea celulelor mieloide in vitro, iar efecte similare pot fi observate i la
unele celule nemieloide in vitro. Sigurana i eficiena administrrii de Neupogen la pacienii
cu mielodisplazie nu au fost stabilite. Din cauza posibilitii creterii tumorii, o anumit
precauie trebuie luat n calcul la folosirea de Neupogen n cazul malignitii mieloide.
Studiile clinice nu au stabilit nc dac Neupogen influeneaz progresia sindromului
mielodisplazic ctre leucemia mieloid. O precauie trebuie considerat i la folosirea de
Neupogen n cazul premalignitii mieloide. La pacienii aflai sub citostatice. Leucocitoza:
Numrul globulelor albe, la 5% din pacienii aflai sub Neupogen la doze peste 0,3 MU (3
mcg)/kg/zi, au ajuns la valoarea de peste 100 1 miliard /l. Nu au fost semnalate efecte
adverse legate de aceast leucocitoz. De aceea, avnd n vedere efectele secundare ale
leucocitozei, se recomand monitorizarea acestei valori la intervale regulate de timp, pe
parcursul tratamentului cu Neupogen. Dac numrul de leucocite depete 50 1 miliard/l,
dup atingerea valorii ateptate, Neupogen trebuie stopat. n timpul administrrii de
Neupogen pentru mobilizarea de PBPC, stoparea tratamentului se face la o valoare a
leucocitelor > 100 1 miliard/l. Riscuri asociate cu doze crescute de citostatice: O grij
184
special trebuie acordat pacienilor tratai cu doze mari de citostatice, pentru c evoluia
tumorii nu a fost demonstrat ca mbuntit, iar dozele mari de citostatice pot crete
toxicitatea, inclusiv cea cardiac, pulmonar, neurologic i dermatologic (v rugm
consultai informaiile referitoare la agenii citostatici folosii). Tratamentul cu Neupogen nu
duce la trombocitopenie i anemie, n asociere cu agenii mielosupresori. Din cauza dozelor
mari de citostatice (doze complete la timp), pacientul poate suferi trombocitopenie i anemie,
de aceea monitorizarea trombocitelor i a hematocritului este recomandat. Precauii
speciale se impun atunci cnd se folosesc ageni citostatici care produc trombocitopenie
sever. Folosirea PBPC dup administrarea de Neupogen reduce durata trombocitemiei
dup chimioterapia mielosupresoare i mieloablativ. Pacienii cu NCS. Transformarea n
leucemie sau pre-leucemie: Se recomand o grij special pentru distingerea unei NCS de
alte afeciuni hematologice, cum ar fi anemia aplastic, mielodisplazia sau leucemia mieloid.
De aceea, naintea tratamentului trebuie efectuate numrtoarea complet de celule
sanguine i evaluarea mduvei osoase (morfologic i cariotipic). Frecvena sindroamelor
mielodisplastice i a leucemiei la pacienii tratai cu Neupogen pentru neutropenia
congenital sever (sindromul Kostmann) este redus. Sindromul displastic i leucemia sunt
complicaii ale bolii, nelegate de tratamentul cu Neupogen. Dac pacienii cu sindrom
Kostmann dezvolt o citogenetic anormal, riscurile i beneficiile terapiei cu Neupogen
trebuie foarte bine cntrite; de regul, Neupogen trebuie ntrerupt dac survin sindromul
displastic i leucemia. Nu este foarte clar dac n cazul terapiei pentru sindromul Kostmann,
pacientul este predispus la transformare leucemic. Se recomand la aceti pacieni
evaluarea morfologic i citogenetic, la intervale regulate (aproximativ 12 luni).
Numrtoarea celulelor sanguine: Trombocitele trebuie monitorizate atent, n special n
primele patru sptmni ale terapiei cu Neupogen. O atenie special se acord pacienilor la
care dozele se scad sau administrarea se face intermitent, i dezvolt trombocitopenie, de
exemplu, trombocitele < 100.000/mm3. Alte modificri sanguine pot surveni, inclusiv anemia
i creterea pasager a progenitorilor mieloizi, ceea ce face necesar monitorizarea celulelor
sanguine. Altele: Cauzele neutropeniei tranzitorii, cum sunt infeciile virale, se exclud.
Splenomegalia este un efect direct al tratamentului cu Neupogen. 31% din pacienii cu NCS
au prezentat splenomegalie la palpare. Evidenierea radiografic apare la nceputul terapiei
cu Neupogen i are tendin de platou. Scderea dozelor de Neupogen duce la atenuarea
acestui efect, dar, n 3% din cazuri, a fost nevoie de splenectomie. Dimensiunile splinei
185
trebuie monitorizate periodic. Palparea abdominal este suficient pentru detectarea creterii
anormale a volumului splenic. Hematuria/proteinuria apar la un numr redus de pacieni.
Monitorizarea regulat a urinei este obligatorie. Sigurana i eficiena la nou-nscui i
pacienii cu neutropenie autoimun nu a fost stabilit. Pacienii supui mobilizrii de PBPC.
Mobilizarea: Nu exist comparaii prospective ale celor dou metode de mobilizare (filgrastim
singur sau n combinaie cu chimioterapia mielosupresiv), n cadrul aceleiai populaii.
Gradul de variabilitate ntre pacieni i ntre studiile de laborator, n special celulele CD34+,
sunt singurele comparaii ce se pot face, i foarte dificil. Recomandarea uneia din metode ca
cea mai bun, este dificil. Criteriul pentru metoda optim recomandabil trebuie recomadat
n funcie de obiectivele finale ale tratamentului, pentru acel pacient. Expunerea prealabil la
citostatice: Pacienii supui anterior la tratament citostatic, mieloablativ, pot s nu reacioneze
foarte prompt la mobilizarea PBPC, pentru obinerea coleciei minime cerute ( >2 1
milion/celule CD34+/kg) sau refacerea rapid a trombocitelor. Unii ageni citotoxici pot
dezvolta toxiciti particulare asupra celulelor progenitoare hematopoietice, ceea ce poate
afecta mobilizarea acestora. Ageni cum sunt melphalanul, carmustina (BCNU) i
carboplatinul, administrai o perioad lung, naintea mobilizrii celulelor progenitoare, pot
reduce colecia de progenitori. Astfel, administrarea acestor droguri cu Neupogen, este
eficient pentru mobilizarea progenitorilor. Cnd se intenioneaz obinerea mobilizrii, ea
trebuie programat la nceputul tratamentului. O atenie deosebit trebuie acordat
pacienilor, n aa fel nct mobilizarea s se efectueze naintea administrrii dozelor mari de
citostatice. Dac nu se obin coleciile dorite, se iau n conside rare forme alternative de
tratament, fr suport de celule progenitoare. Evaluarea coleciilor de celule progenitoare:
Pentru evaluarea coleciilor colectate de la pacienii tratai cu Neupogen, o atenie deosebit
se acord metodei cantitative. Rezultatele analizei flow-citometrice a celulelor CD34 variaz
n funcie de metodologia folosit i recomandrile de numr bazate pe studiile altor
laboratoare. Analiza statistic a relaiei dintre numrul de celule CD34+ reinfuzate i rata
refacerii trombocitelor dup o doz mare de citostatice, indic o relaie complex, dar
continu. Numrul minim de celule CD34+ nu este nc bine definit. Recomandarea de
minimum > 2 1 milion celule CD34+/kg se bazeaz pe experiena publicat, ca rezultat al
refacerii hematopoietice adecvate. Refacerea este invers proporional cu cantitatea
colectat. Alte precauii speciale. Monitorizarea densitii osoase poate fi util pentru
detectarea procesului osteoporotic la pacienii cu Neupogen, mai mult de ase luni. Nu s-a
186
administrat Neupogen la pacieni cu afectare serioas renal sau hepatic, deci, nu se poate
face o recomandare, n aceste situaii. Nu s-a studiat nici efectul acestui produs la pacienii
cu numr redus de progenitori mieloizi. Neupogen acioneaz n principal pe precursorii
neutrofilelor, crescnd numrul acestora. Astfel, la pacienii cu puini progenitori mieloizi
(dup radio i chimioterapie intense), creterea neutrofilelor este diminuat. Nu s-a stabilit
efectul medicamentului asupra reaciei gref contra gazd, la transplantai.
Sarcin i alptare: Nu s-a stabilit nc efectul asupra femeilor nsrcinate. Studiile pe
oareci i obolani nu au artat dac Neupogen este teratogenic. La oareci, s-a dovedit un
efect abortiv, dar fr malformaii. n sarcin, trebuie bine cntrit efectul benefic asupra
riscului pentru ft. Nu se cunoate dac Neupogen se excret n laptele matern. Neupogen
nu se recomand la femeile care alpteaz.
- efecte secundare:
La pacienii aflai sub chimioterapie. Administrarea de Neupogen la doze standard este
asociat frecvent cu durere osteo-muscular. Aceasta este uoar sau moderat (10%), doar
ocazional sever (3%) i este tratabil prin analgezice uzuale. Efecte adverse mai puin
frecvente sunt tulburrile urinare (n special disuria uoar sau moderat). Scderea
pasager a presiunii arteriale, fr s necesite tratament, a fost raportat doar ocazional.
Creterea reversibil, dependent de doz, uoar sau moderat a nivelului lDH, FA, acidului
uric GPT apare frecvent. La mai puin de 5% din pacienii tratai cu Neupogen, se observ un
nivel al globulelor albe de 100 1 miliard/l, la doze peste 0,3 MU (3 mcg) /kg/zi. Nu s-au
raportat efecte adverse legate de aceast valoare a leucocitelor. n studiile randomizate,
Neupogen nu a crescut incidena efectelor adverse asociate chimioterapiei. Efectele adverse
ale combinaiei Neupogen/chimioterapie i placebo/chimioterapie, sunt la fel de frecvente,
manifestate prin grea, vom, alopecie, diaree, oboseal, anorexie, mucozit, cefalee, tuse,
rash, toracalgie, slabiciune general, uscciunea gurii, constipaie i dureri difuze. Tulburri
vasculare (boal veno-oclusiv i modificri de volum) au fost raportate ocazional la pacienii
supui dozelor mari de citostatice dup transplant autolog medular. Asociaia cauzal cu
Neupogen nu este nc stabilit. Simptome sugestive de tip alergic sunt rar semnalate,
aproximativ jumtate din ele, fiind legate de doza iniial. Simptomele survin mai frecvent
dup administrarea i.v. n unele cazuri, reluarea dozelor duce la recurena simptomelor. La
pacienii cu NCS. Reaciile adverse legate de terapia cu Neupogen la pacienii cu NCS au
fost raportate i, la unii, frecvena scade n timp. Cele mai frecvente efecte adverse date de
187
8. Medicamentele hemostatice
Hemostaticele sunt medicamente capabile s opreasc sngerarea. Efectul lor se
datoreaz fie influenrii vaselor sanguine- vasoconstricie, creterea rezistenei capilare, fie
favorizrii procesului de coagulare. Unele hemostatice au aciune local, pe suprafeele
sngernde, altele se administreaz pe cale general, pentru efectul lor sistemic.
de fibrin. Buretele poate fi lsat pe loc cznd cnd se sutureaz plaga, deoarece se
absoarbe.
Gelatina, sub form de burete, acioneaz similar fibrinei.
n icterul obstructiv,
K;
189
precauii speciale: orice administrare a Trasylol-ului pacienilor crora le-a mai fost
ntrerupt imediat, iar tratamentul standard pentru anafilaxie trebuie aplicat. S-a raportat o
cretere a insuficienei renale i a mortalitii comparnd istoric grupele de vrst,
corespunztoare
cazul
pacienilor
tratai
cu
aprotinin
timpul
by-pass-ului
reacii
adverse:
Posibile
reacii
anafilactice
anafilactoide;
reacii
de
191
9. Medicaia antifibrinolitic
192
plachetare
Antiagregantele plachetare sunt medicamente capabile s inhibe agregarea i alte
funcii ale plachetelor, responsabile de fomarea trombusului alb sau acre intervin n
coagulare.
Inhibarea funciilor plachetare se manifest prin:
-
anucleat, odat distrus, cox nu se mai refac i placheta respectiva nu mai elibereaza TX
(tromboxan). n doze mari, inhib constant i cox endotelial.
- indicaii:
- boala coronarian ischemic: angina stabil, infarct miocardic acut;
- bolnavi ce au avut un accident vascular ischemic: accident tranzitoriu
- purttori de valve, altele dect metalice (anticoagulante);
- post by-pass.
Reaciile adverse i contraindicaii sunt iritaie gastric, reacii alergice, hemoragii (mai
ales n asociere cu anticoagulante).
193
(ticlid):
un
medicament
eficient,
inhib
ireversibil
activarea
glicoproteinele II b III a.
Doza: 25o mg de 2 ori/zi.
Efecte secundare: tulburri gastrointestinale (microhemoragii digestive, rareori ulcer,
fenomenele fiind mai uoare dect la administrarea de aspirina), neutropenie (de 1 %)
reversibil care apare n primele 3 luni de la nceputul tratamentului; de aceea se repet
hemoleucogramele la 2 sptmni, pn la sfritul lunii a treia.
2. Anticoagulante:
Anticoagulantele sunt medicamente care mpiedic procesul coagulrii, acionnd la
nivelul sistemului plasmatic responsabil de geligicarea sngelui. Ele sunt utile ndeosebi n
tromboza venoas, unde fenomenul principal este formarea trombusului de fibrin. Sunt
indicate att pentru profilaxia primar, oprind generarea trombozei, ct i pentru profilaxia
194
100 UI heparin
- trombocitopenie: reversibil
- tromboze paradoxale datorit modificrii trombocitelor
- alergie
- osteoporo, mai ales administrat timp ndelungat gravidelor.
Heparine cu masa moleculara mica: dalteparina (fragparina), enoxaparina (flexana),
nadroparina (fraxiparina), remiparina.
Dalteparina se folosete n tratamentul infarctului miocard acut, angina instabil,
tromboza a venelor profunde (n acest caz, poate fi folosit i profilactic).
Se administreaz subcutanat de 2 ori pe zi (timpul de njumtire i biodisponibilitatea
sunt superioare celor ale heparinei).
Are mecanism de aciune ca heparina clasic, dar direcionat mai mult pe factorul X.
b. Anticoagulante cronice:
Se mai numesc i cumarinice sau antivitamina K. Ele inhib transformarea formei
oxidate a vitaminei n forma redus, prin inhibarea epoxireductazei. Sunt active pe cale oral.
Doar n vivo inhib sinteza factorilor de coagulare sintetizati la nivel hepatic (VIII, IX, X, II).
Trombostop (acenocumarona)
Warfarina (mai ales in SUA) :timpul de njumtire e mai mare.
Traverseaz bariera hematoencefalic i placenta (contraindicat gravidelor). Se leag
procentual mai mult de proteinele plasmatice. Are timp de laten mai mare (timpul de laten
este egal cu timpul de via al factorilor coagulrii deja activai); are durat de aciune
prelungit.
Se determin timpul Quick (care trebuie s fie de dou ori valoarea martor), activitatea
protrombinica (30 40 %).
Indicaii: tromboza venelor profunde, infarct miocardic acut, trombembolism pulmonar (6
luni ), fibrilaie atrial cu stenoz mitral, fibrilaie atrial ce va fi convertit.
Reacii adverse:
Sngerare: ca antidot se administreaz vitamina K fiola de 10 mg injectat intravenos
lent (pentru c poate determina moarte subit), dar totui hemoragia va dura ceva timp
(minim 7 8 ore). Se mai administreaz plasma proaspat congelat i crioprecipitat.
196
Rar, se ntmpl necroza esutului gras din zona perfuziei, cu apariia de microtromboze
(medicamentul mai inhib i proteinele C si S)
La ft, n primul trimestru, medicamentul e teratogen, afecteaz mai ales oasele iar n
ultimul trimestru, exist risc hemoragic.
Contraindicaii: sarcin, ulcer, alptare, diateze hemoragice.
Interactiuni medicamentoase:
3. Fibrinoliticele
Medicamentele fibrinolitice sunt capabile s lizeze cheagul de sg.. ele favorezez
formarea plasminei, fiind active ndeosebi n interiorul cheagului, care protejeaz plasmina de
antiplasminele circulante.
Sunt indicate n cazuri selecionate de infarct miocardic acut, embolie pulmonar grav,
tromboze venoase profunde severe, tromboze arteriale la nivelul membrelor (atunci cnd
intervenia chirurgical nu este posibil).trebuie administrate precoce deoarece cheagurlile
vechi sunt puin influenate, iar ischemia trebuie evitat.
Alteplaza (tPA, rtPA), Streptokinaza, Urokinaza, Amistreplaze toate acestea
determin liza cheagului de fibrin prin activarea sau stimularea plasminei. Alteplaza este o
enzim natural ce se leag de fibrin, la suprafaa trombului i determin transformarea
plasminogenului n plasmin. E tromboselectiv.
Indicaiile
ateplazei
sunt
trombus
arterial
recent
(infarct
miocardic
acut,
197
1. Medicamente antiacide
Sunt substane chimice simple care neutralizeaz HCl. Se folosesc compui de Ca 2+
(oxid de Ca), de Mg (hidroxid de Mg, oxid de Mg, carbonat de Mg, trisilicat de Mg), de Al
(hidroxid de Al), de Na (bicarbonat de Na).
Aceti compui scad aciditatea gastric i favorizeaz vindecarea.
Se clasific dup mai multe criterii :
-
199
2.
Antisecretoare
a.
cefalic provocat de vzul, mirosul sau/i gndul legate de alimente ; este aflat
200
Blocarea acestor receptori duce la scderea secreiei de HCl att n fazele controlate prin
mecanism nervos, ct i n cele controlate umoral. Efectul acestor medicamente este mai
intens.
Statistic, procentul de vindecri este mai mare dect cel al vindecrilor cu antiacide i
parasimpatolitice. n cazul ulcerelor obinuite, efectele antiacidelor sunt similare cu efectele
medicamentelor care inhib receptorii histaminergici H 2, dac se administreaz suficient de
des i n cantitate suficient de mare.
Pentru ulcerele cu hipersecreie de HCl mrit, efectele blocantelor H 2 sunt net
superioare fa de antiacide.
Alte avantaje ale utilizrii antihistaminergicelor :
201
Sunt inhibitoare ale pompei ionice, care transform ionii H + din snge n HCl, prin
cuplarea cu ionii de Cl n canaliculele glandei secretoare.
Omeprazolul derivat de benzimidazol, care nu este activ ca atare : devine cu att mai
solubil cu ct pH-ul este mai acid. Acolo unde este aciditate maxim, se transform n forma
202
activ care se fixeaz ireversibil de pompele de protoni. Dispariia efectului se produce prin
sinteza de noi molecule cu valoare de pompe de protoni. Efectul este de lung durat
peste 24 de ore (chiar pn la 3 zile). Inhib secreia de HCl att pe cea stimulat ct i pe
cea bazal. Efectul este maxim.
Studiile efectuate au artat c pentru ulcerele medii obinuite efectul obinut este similar
cu efectul inhibitorilor H2. Dar, au fost semnalate rezultate net superioare n caz de secreie
exagerat de HCl (de exemplu n sindromul Zollinger-Ellison, discrimii, mastocitoz ).
Sunt comod de administrat se administreaz o singur dat pe zi.
Reaciile adverse sunt diaree, datorit creterii reflexe de gastrin.
Aceste medicamente au 2 riscuri teoretice :
Dispariia barierei antiinfecioase a stomacului.
Risc de neoplazie.
Durata administrrii este limitat nu trebuie s depeasc 2 sptmni.
d. Inhibitorii anhidrazei carbonice
Acetazolamida inhib anhidraza carbonic, enzim important n secreia ionilor H + .
n tratament, se fac asocieri de acetazolamid cu antiacide.
Reaciile adverse sunt astenie, somnolen, dureri musculare, parestezii ale
extremitilor.
Preparatul numit Ulcosilvanil conine 400 mg acetazolamid / comprimat ntr-o asociaie
complex.
203
3. Antivomitivele
Sunt medicamente capabile s nlture senzaia de grea i voma. Acestea acioneaz
n special la nivelul centrilor nervoi implicaii n actul vomei (centrul vomei, zona
205
4. Laxativele i purgativele
Sunt medicamente ce favorizeaz eliminarea materiilor fecale. Diferena dintre laxative
i purgative este urmtoarea :cu ajutorul laxativelor se elimin un scaun moale i format iar
sub influena purgativelor se elimin scaune numeroase de consisten lichid sau
semilichid.
- mecanisme de aciune:
Laxativele i purgativele acioneaz prin :
206
mresc
coninutul n ap al
materiilor fecale
hernie, insuficien cardiac, boal coronarian, hemoroizi, fisuri anale i alte afeciuni
anorectale, pentru pregtirea examenului radiologic, purgativele sunt folosite n unele
intoxicaii alimentare sau medicamentoase, sau dup administrarea de antihelmintice (pentru
eliminarea paraziilor intestinali).
-
207
- reacii adverse: soluiile concentrate sunt iritante producnd grea/vom, pot duce
la deshidratare.
Mg2+ din sulfatul de magneziu, poate produce deprimare central marcat dac nu este
bine eliminat din organism (n insuficiena renal i la copii.
Na+ din sulfatul de Na+ poate fi duntor la bolnavii cu insuficien cardiac.
Purgative iritante are aciune iritant asupra mucoasei colonului, stimulnd micrile
propulsive datorit declanrii de reflexe mediate de plexul submucos. De asemenea,
favorizeaz difuziunea i secreia electroliilor i a apei n intestin.
-
absolute.
Uleiul de ricin n doze terapeutice provoac n 1-6 ore eliminarea a 1-2 scaune
semilichide. Efectul se datoreaz acidului ricinoleic care se elibereaz sub influena lipazei
pancreatice i acioneaz asupra intestinului subire, stimulndu-i peristaltismul.
-
208
eliminarea.
n general este bine tolerat. Produce uneori prurit anal.
Administrat ndelungat, interfer cu absorbia unor factori liposolubili, inclusiv a
vitaminelor liposolubile. Se absoarbe n mici cantiti i se poate depune n ganglionii
mezenterici
esutul
reticulo-endotelial
(ficat,
splin),
unde
provoac
reacii
granulomatoase.
5. Medicaia prokinetic
Cuprinde medicamente care stimuleaz motilitatea gastrointestinal, fiind utile n
sindromul de hipomotilitate gastric, n esofagita de reflux i pentru examenul radiologic al
tubului digestiv.
Acioneaz prin antagonism central i periferic fa de dopamin i/sau prin mecanism
colinergic periferic, la nivelul plexului mienteric.
Metoclopramid este un antagonistdopaminergic, care are i proprieti stimulante
colinergice. Grbete golirea stomacului i crete peristaltismul intestinului subire.
Domperidona (Motilium) i Cisaprida sunt alte medicamente prokinetice.
6. Antidiareice
209
protectoare).
1 Opioidele
Reduc micrile peristaltice, producnd n schimb stimularea contraciilor segmentare i
creterea tonusului sfincterelor. De asemenea, inhib reflexul anal de defecaie.
Efectele sunt explicate prin :
interferarea unor mecanisme colinergice i necolinergice (mediate de endorfine,
serotonine) la nivelul plexului mienteric ;
reducerea secreiilor biliare i pancreatice.
n terapie se folosete tinctura de opiu ce conine 10 mg morfin la 1 g de tinctur sau
la 56 de picturi (1 % morfin). Se administreaz cte 10-15 picturi de 3-4 ori /zi.
- indicaii : diareea acut, ileostomie, colostomie.
- reacii adverse : riscul apariiei dependenei.
- contraindicaii : colita ulceroas i ocluzia intestinal.
Alt opioid folosit este Codeina, avnd aceleai proprieti constipante ca i morfina,
dar riscul de dependen este mult mai mic.
Se administreaz 20-30 mg la 6 ore.
Alte medicamente cu efect opioid antidiareic sunt Difenoxilatul i Loperamida
(Imodiu). Acestea au aciune mai specific pe tubul digestiv i produc dependen.
2. Parasimpatoliticele
Atropina are aciune anticolinergic asupra tubului digestiv, inhibnd-i motilitatea.
Se administreaz oral, cte 0,5 mg de 3-4 ori /zi. Se mai utilizeaz i ca extract de
beladon, cte 30 mg, sau tinctur de beladon, cte 30-60 picturi.
Butilscopolamina (Scobutil) i Propantelina au aciune mai electiv pentru tubul
digestiv.
210
7. Antispastice
Antispasticele se mpart n 2 grupe :
- antispastice parasimptolitice mpiedic influenele excitomotorii vegetative.
- antispastice musculotrope acioneaz direct asupra musculaturii netede.
1. Antispastice parasimpatolitice
Aceste medicamente reduc tonusul i peristaltismul gastrointestinal, fiind util n ulcer i
n afeciunile spastice ale tractului gastrointestinal.
Atropina este un parasimpatolitic neselectiv, cu efect de 3-5 ore.
Se administreaz :
- injectabil subcutanat 0,5-1 mg sulfat de atropin
- oral 0,3-1 mg de 3-4 ori/zi. Se mai folosesc extractul de beladon i tinctura de
beladon.
- reacii adverse : n doze mari apar :
- uscciunea gurii
- tulburri de vedere
- dificultate n urinare (se contraindic n adenom de prostat).
-
constipaie.
Scobutil
compus
asociaz
butilscopolamin
cu
un
analgezic
(Noramidopirin metansulfonat).
Oxifenoniul i Propantelina -
2. Antispastice musculotrope
Papaverina este un alcaloid izochinolonic din opiu, ce are proprieti antispastice i
vasodilatatoare prin aciune musculotrop. Are eficacitate terapeutic redus.
Se administreaz oral , cte 100 mg de 3-5 ori /zi, sau injectabil subcutanat sau n
perfuzie i.v. Injectarea i.v direct trebuie evitat datorit riscului de aritmii, bloc AV.
Mebeverina este antispastic de sintez. Se administreaz oral i este bine suportat.
8. Antiflatulente
Sunt medicamente capabile s uureze eliminarea gazelor din stomac i intestin.
Dimeticona (Ceolat) sau Simeticona are proprieti antiflatulente datorit modificrii
tensiunii active a coninutului intestinal gazificat, cu consecine antispumante.
Crbunele medicinal este puin eficace pentru combaterea flatulenei.
Carminativele favorizeaz eliminarea gazelor din tubul digestiv. Se folosesc
preparate vegetale : anason, ment etc.
Efectul apare datorit unei aciuni iritante slabe la nivelul mucoasei ce are drept
consecin stimularea slab a motilitii i relaxarea sfincterelor.
212
- reabsorbie tubular n tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal i
tubul colector.
- prin filtrare se formeaz aproximativ 180 l. urin primar / 24 h, din care se reabsorb
aproximativ 179 l., astfel nct diureza este 1 l./24h.
- creterea procesului de formare a urinii este posibil prin 2 mecanisme:
- creterea filtrrii glomerulare
- scderea reabsorbiei tubulare
- medicamentele ce acioneaz prin creterea filtrrii glomerulare au efect mai slab
dect cele ce inhib reabsorbia tubular: ex. Un medicament ce influeneaz procesul cu
1%: n primul caz vor filtra 182 l. ( diureza va deveni 2l.), n al doilea se vor reabsorbi
177 l. ( diureza va deveni 3l.).
Medicamente ce cresc filtrarea glomerular
-
213
mecanism e mai puin important, creterea diurezei avnd loc mai mult prin creterea fluxului
renal.
Trecerea ionilor din lumen n citoplasm se face prin mai multe mecanisme diferite din
punctul de vedere al localizrii i sensibilitii la diferite medicamente.
Reabsobia n funcie de localizare:
- n tubul contort proximal: reabsorbia Na+ - este foarte intens: se absorb 75% din
ionii Na+ ce au filtrat glomerular; prin reabsorbie pasiv ( cel mai important mecanism la
acest nivel ), reabsorbie a ionilor Na + cuplai cu un anion organic i n mic msur la schimb
cu H+. Reabsorbia ionilor Na+ determin absorbia echivalentului electrochimic de Cl - =>
NaCl => atrage o cantitate echivalent de ap => n tubul contort proximal: absorbie
izoosmotic => la nceputul ansei Henle: urin n cantitate redus, dar izoosmotic.
- n ansa Henle:
- n segmentul ascendent al ansei Henle: se reabsorb 20% din ionii Na +; epiteliul
ansei Henle este impermeabil pentru ap: n aceast regiune se absoarbe NaCl fr ap
prin urmtoarele mecanisme:
- transportul grupelor de 4 ioni pe tot parcursul segmentului ascendent
- transportul grupelor de 2 ioni n poriunea final a segmentului ascendent i n
poriunea iniial a tubului contort distal.
Ionii Na+ reabsorbii n interstiiu pot trece n segmentul descendent al ansei Henle la
acest nivel osmolaritatea este cu att mai crescut cu ct suntem mai aproape de vrful
ansei.
Ca i n segmentul ascendent, n cel descendent al ansei Henle osmolaritatea este cu
att mai mare cu ct suntem mai aproape de vrful ansei: n aceast zon osmolaritatea este
mult mai mare dect n capsula Bowman
poriunii terminale a segmentului ascendent al ansei Henle osmolaritatea este mult mai mic
dect n capsula Bowman: segment de diluie.
-
214
Schimburile ionice sunt cu att mai intense cu ct concentraia Na + din lumenul tubului
contort distal este mai mare.
la nivelul tubul colector: la acest nivel ajunge o urin hipoosmolar.
Permeabilitatea pentru ap a tubului colector este sub controlul ADH. Cnd tubul colector
ajunge n medular exist gradient ntre tub i medular, astfel nct se reabsoarbe ap
fr NaCl => definitivare urin.
- la nivelul medularei renale osmolaritatea este foarte mare.
Locul de aciune al medicamentelor:
n segment ascendent ans Henle:
Mecanisme:
-
diureticele de ans ( acioneaz mai tardiv ); inhib procesul de diluie => diurez cu urin
concentrat.
- prin ambele mecanisme crete concentraia ionilor Na + n tubul contort distal => se
accelereaz schimburile Na/K i Na/H => crete eliminarea urinar de H + => acidifiere urin.
-
medicamente antialdosteronice inhib schimbul Na/K din tubul contort distal =>
scade reabsorbia Na+ => efect diuretic. Acioneaz foarte trziu de aceea au efect slab.
Scad eliminrile de K+.
- medicamente ce inhib anhidraza carbonic acetazolamidaScad disponibilul de H+ => scad schimburile Na/H => scade reabsorbia de Na + => efect
diuretic. Efectul este foarte slab: acioneaz tardiv; schimburile Na/H sunt cantitativ mai puin
importante. Scad eliminrile de H+ => urin alcalin.
-
215
sunt
scderea cantitii de Na + din organism => efect pozitiv la bolnavii cu edeme sau n
cantiti mari de doze active ntr-un timp scurt) i cronic (n tratamente de lung durat, mai
ales dac restricia sodat alimentar este foarte sever). Hiponatremia se caracterizeaz
prin sedare, scderea activitii psihomotorii, letargie; n hiponatremiile acute, concentraia
sodiului poate fi normal.
Asupra K+ :
-
hipocalcemia i tetania.
-
1. Diureticele de ans
Efectul lor este foarte intens, dozele terapeutice cresc diureza de 5 ori astfel se poate
ajunge pn la o diurez de 10 l./24h. Timpul de laten este foarte scurt: intern - 1 h;
injectabil: 3 15 min iar durata efectului este scurt : 2 6h. Urina eliminat are osmolaritate
normal sau sczut, este bogat n Na +, K+, Ca+ i are pH acid. Efectul lor se menine i n
insuficiena renal avansat, chiar cnd clearance-ul creatininei scade sub 10 ml/min.
Au o gam foarte larg de doz : 20 mg odat 2 g/24h.
Scad foarte brusc volemia, mai ales dac sunt administrate inj iv, scad foarte repede i
intens TA.
Furosemidul este principalul medicament folosit n tratamentul edemului pulmonar acut
( furosemid inj iv + digoxin inj iv): scade presiunea hidrostatic ( scade volemia ) i crete
presiunea coloidosmotic ( prin hemoconcentraie ). Administrat intern, efectul este mai puin
intens, mai puin brutal de aceea se folosete ca tratament cronic n edeme, insuficien
cardiac, tratament de fond Hta. Efectul lui este autolimitat n timp, datorit creterii reflexe a
secreiei de aldosteron. Tratamentul se face discontinuu: 5 zile da + 2 pauz; 1 zi da + 1 zi
nu; 2 zile pe sptmn etc.
Din punct de vedere al suportabilitii:
-
determin frecvent hipokaliemie, astfel nct este necesar administrarea KCl ( fie
dozele foarte mari la bolnavi cu insuficien renal cronic ( care determin un grad
2. Diureticele tiazidice
Au efect moderat; dozele terapeutice cresc diureza de 3 ori. Timpul de Laten al
efectului este lung: 1 2 h. Durata efectului este lung: 12 24 h. Urina eliminat este izo
sau hiperosmolar, este bogat n Na +, K+, si srac n Ca++. Urina n tratamentul cu tiazidice
are pH-ul: la doze mici este acid; la doze mari este alcalin, pentru c dozele mari inhib i
anhidraza carbonic.
Scad fluxul plasmatic renal, fr consecine pe efectul diuretic, dar cu efect vizibil la cei
cu insuficien renal cnd nu sunt nu sunt eficace i pot agrava starea pacientului. Datorit
latenei lungi, nu se pot folosi n urgene hipertensive. Se folosesc ca tratament cronic n:
-
urinii.
-
218
Hidroclorotiazida ( Nefrix ) unitatea de doz = 25 mg. Este foarte des utilizat. Diureza
ncepe s creasc dup o or de la administrarea oral, este maxim la 2-4 ore i este
maxim la 8-12 ore.
Butizida : unitatea de doz = 5 mg
Au aprut i medicamente fr structur tiazidic, dar cu aceleai efecte: Indapamida,
Xipamida etc.
Indapamida are efect de durat mai mare: 24 48 h, iar efectul vasodilatator este mai
intens. Se folosete n HTA.
3. Medicamente antialdosteronice
Sunt medicamente care blocheaz receptorii pentru aldosteron.
Spironolactona are un efect slab sau foarte slab. Timpul de laten al efectului este
foarte lung 2-3 zile iar durata efectului: foarte lung 3-5 zile. Urina eleminat este bogat n
Na+ i srac n K+.
Efectul medicamentului este mai intens cu ct cantitatea de aldosteron este mai mare
astfel el nu acioneaz deloc n lipsa aldosteronului, iar efectul poate fi foarte intens n
prezena unei cantiti crescute de aldosteron
Antialdosteronicele se folosesc in hiperaldosteronism:
a) primar boala Conn de regul in monoterapie
b) secundar: - dup administrarea unor medicamente: diuretice de ans, tiazide
- unor boli: sindrom nefrotic, ciroz hepatic
- de regul n hiperaldosteronism secundar se folosete n asociaii cu
diuretice de ans sau tiazidice, asocierea fiind util datorit potenrii efectelor, mpiedic
riiautolimitrii efecului diureticelor de ans, risc foarte mic de a produce tulburri ale
potasemiei
- reacii adverse:
-
219
5. Diuretice osmotice
n aceast grup sunt cuprinse substane care se filtreaz glomerular i rmn n urin,
unde rein echivalentul osmotic de ap, provocnd eliminarea unei cantiti mari de ap.
Sarea din urin este uor crecut, deoarece diminuarea concentraiei ionilor de sodiu n
lichidul tubular atrage sodiul peritubular ctre urina diluat.
Manitolul este o substan hiperosmolar care se administreaz inj iv i nu prsete
patul vascular. Se filtreaz glomerular i nu se reabsoarbe. Crete presiunea osmotic a
sngelui, determinnd mobilizarea apei din esuturi: este extrem de eficace n unele tipuri de
edem acut: de ex cerebral Crete diureza; menine funcionalitatea glomerulului renal, chiar
n condiii extreme: foarte util n insuficiena renal acut ( previne agravarea bolii ).
Creterea presiunii coloidosmotice, determin creterea volemiei de aceea este
contraindicat n: Hta,
220
8. Medicaia uterin
1. Ocitocice i tocolitice
Miometrul este un muchi sinciial cu automatism propriu. Este influenat de factori
externi astfel :
- nervoi : sistemul nervos simpatic pe 1 produce contractie, iar pe 2
relaxare.
221
exista
timpul
nasterii.
- reactii adverse :
- in caz de supradozare apare hipoxia fetala prin contractia tetanica a
uterului
Enzoprost) stimuleaza contractiile fazice ale uterului si provoaca dilatarea colului. Sunt
eficace in orice faza a sarcinii.
Provoaca avort in primul si al II-lea trimestru de sarcina si sarcina imatura in al III-lea
trimestru.
- indicatii :
- avort terapeutic daca exista riscuri majore
- perfectarea maturarii cervicale in ultimul trimestru de sarcina (dilatarea
incompleta).
- inducerea travaliului la termen.
- tonefierea uterului, profilaxia hemoragiilor postpartum.
Se utilizeaza numai in caz de integritate uterina.
- contraindicatii :
- cezariana in antecedente
- contractii normale in timpul sarcinii
- reactii adverse :
- greata, varsaturi, diaree.
- cefalee, ameteli.
- in doze mari spasme uterine.
222
2. Derivaii de ergotamin
Ergotamina (Ergomet) - este un alcaloid din secara cornuta care creste frecventa si
amplitudinea contractiilor uterine si are actiune uterotonica (mareste tonusul miometrului).
Are actiune hemostatica uterina - consecutiv hipertoniei, sunt inchise sinusurile venoase si
poate fi oprita metroragia.
- indicatii :
- tratamentul si profilaxia hemoragiilor postpartum si postavortum.
Se foloseste sub forma de maleat, i.m. sau in urgente in injectii i.v.
- reactii adverse :
- creste brusc tensiunea arteriala
- scade circulatia maternofetala cu suferinta fetala.
- rupturi uterine.
- traumatizarea fatului
223
a copilului
3. Tocoliticele
Tocoliticele sunt medicamente care provoaca relaxare si impiedica contractiile uterine.
- indicatii :
- profilaxia iminentei de avort
- profilaxia nasterii premature
1. Agonistii 2 - in timpul sarcinii creste numarul si reactivitatea receptorilor 2,
stimularea simpatcului avand consecinte relaxante. Se inhiba contractiile uterine.
-
indicatii :
224
Acestea
deprima
motilitatea
uterina
probabil
datorita
inhibarii
sintezei
prostaglandinelor (PG).
- indicatii :
- prevenirea nasterii premature
- calmarea dismenoreei.
Riscuri pentru copil : enterocolita necrotica, hemoragie intrauterina, moarte si in ultimul
trimestru, inchidere prematura a canalului arterial.
5. Blocantele canalelor de Ca 2 de ex. Nifedipina are efect relaxanta asemanator
Ritadrinului, mai bun ca MgSO4.
- reactii adverse : hipotensiune la mama si risc de hipoxie fetala.
4. Contracepia hormrnal
Se folosesc asociatii estrogeni-progestative sau produse cu un singur hormon.
- mecanisme:
1. inhiba ovulatia prin feed-back negativ.
2. produc modificari ale endometrului si motilitatii uterine, facand uterul neprielnic nidarii
- progestatinul - ingroasa mucusul cervical, cu cresterea vascozitatii.
- estrogenii - provoaca contractii marcate ale musculaturii uterine.
225
La oprirea tratamentului, ovulatia revine la primul ciclu in 1-5% din cazuri si de la al IIIlea in 98% din cazuri.
Exista risc de amenoree pentru 2-3 ani. Dupa perioada lunga de tratament (4-6 luni)
apare un rebound al ovulatiei si eventualele sarcini pot fi cu gemeni, tripleti.
Se administreaza seara la aceeasi ora. Protectia apare dupa 14 zile.
Progesteronul natural are efect androgenic.
Alte reactii adverse :
-voma , ameteli , cefalee ( daca nu trec se schimba tratamentul )
-edeme
-crestere ponderala, hirsutism , acnee
-prin modificarea pH - ului vaginal , se pot dezvolta candidoze vaginale
Reactii adverse majore :
-accidente tromboembolice
-hiperglicemie in tratamente prelungite
- in timpul sarcinii , pot apare accidente la fat
Beneficii :
- contraceptie
- tratamentul polichistozei ovariene
- scad riscul de tumori de san , de cancer ovarian sau de endometru
-scad frecventa sarcinilor extrauterine
Anticonceptionalele interactioneaza cu : barbituricele , rifampicina , fenitoina (inductori
enzimatici care reduc eficacitatea tratamentului cu estrogeni , prin accelerarea inactivarii lor
hepatice).
Daca estrogenii sunt contraindicati se folosesc progestative.
Estrogenii sunt folositi si pentru contraceptia imediata ( after day pill ).Eficacitatea este
de 99% daca se administreaza in maxim 3 zile. Dupa nidarea oului are efect avortiv.Se
folosesc doze mari de estrogeni , iar repetarea se poate face peste un an.
- efecte:
- efect dismorfogen - apar tulburari de forma , de exp. sindactilie
- efect teratogen - alterare permanenta si majora a formei fatului ;de exp, anencefalia ,
cheiloschizis
226
227
228
9. Chimioterapicele antibacteriene
Chimioterapicele sunt substane capabile s distrug sau s opreasc multiplicarea
diferitelor microorganisme patogene: bacterii, ricketsii, fungi, protozoare i helmii. O
substan antimocrobian ideal treubuie s prezinte o toxicitate selectiv i specific asupra
germenilor patogeni, fr a leza celulele organismului- gazd. Toxicitatea selectiv este
determinat, de obicei, de inhibiia proceselor biochimice care exist sau sunt eseniale la
microorganismele patogene, dar nu i la om.
Chimioterapicele bacteriene sunt de 2 tipuri : de origine natural (antibiotice) i de
sintez ( chimioterapice propriu-zise).
Exist 3 condiii pe care trebuie sa le ndeplineasc un antibiotic :
- microbul care produce boala trebuie sa fie n spectrul de activitate al antibioticului.
- antibioticul sa ptrund n form activ la locul infeciei.
- trebuie s se in seama i de reaciile adverse ale antibioticului
Microbii sunt clasificati dupa forma (coci, bacili, germeni spiralati) si in functie de
coloratia Gram :
A. Bacili gram pozitivi : bacilul tetanic, clostridii.
B. Coci gram pozitivi : streptococi, stafilococi.
C. Coci gram negativi :Neisseria gonoree, meningitis.
D.Bacili
gram
negativi
Salmonella,
Shigella,
Yersinia
(enterobacterii),
Haemophyllus Influenzae.
E. Germeni de tranzitie : Chlamidii, Ricketsii, Mycoplasme.
La nceput s-au descris 3 mari spectre :
- spectrul penicilinei G - actioneaza pe bacili gram , coci gram , coci gram - .
- spectrul aminoglicozidelor - actioneaza pe coci gram /- , bacili gram - spectrul larg (Tetraciclinele, Cloramfenicolul) - actioneaza pe bacili
gram sau - , Rickestii, Chlamidii, Mycoplasme.
Deficienele acestei clasificri :
- nu cuprinde toti microbii (leptospire, spirochete, treponeme).
- nu face diferenta intre aerobi si anaerobi.
- nu tine seama de rezistenta dobandita.
229
sau
coci
gram
generatie.
mpiedic
multiplicarea
(de
ex.
Eritromicina,
Tetraciclinele,
de tip absolut omoar microbii indiferent de faza n care se afl (de ex.
230
231
lent (multiple step) pe parcursul unui tratament care a fost prost condus (s-au
dat doze mici, sau tratamentul a fost de scurt durat, sau administrarea dozelor s-a fcut la
232
intervale mari) pot apare microbi tolerani la chimioterapicul respectiv ; dac un alt bolnav
este tratat tot incorect apar mutani care au toleran i mai mare la medicamentul respectiv,
i tot aa pn apar tulpini rezistente. Aceast cale de apariie a rezistenei poate fi evitat
prin practicarea de tratamente corecte. De ex. Penicilinele, Cefalosporinele, Cloramfenicol,
Sulfamide.
n funcie de locul unde este situat gena care codific rezistena, avem :
- rezisten cromozomial gena se afl la nivelul cromozomului bacterian.
- rezisten extracromozomial la nivelul plasmidelor.
Rezistena cromozomial se poate transmite numai de la o generaie la alta i nu este
foarte penetrant la nivel populaional. Se poate dezvolta la un bolnav, dar numrul bolnavilor
infectai cu germeni rezisteni nu este mare. De ex. Chinolonele dezvolt rezisten
cromozomial.
Rezistena plasmidic se poate transmite ntre bacterii care aparin unor tulpini diferite
i uneori i la bacterii din specii diferite anumite specii pot deveni rezistente la
chimioterapice cu care nu au venit niciodat n contact primind rezistena de la alte tulpini.
Se pot dezvolta specii polirezistente o specie microbian este rezistent la mai multe
clase de chimioterapice nenrudite ntre ele.
Materialul genetic i plasmidele se pot transmite prin mai multe mecanisme :
Conjugarea 2 bacterii se apropie una de alta,
transmite o plasmid care poate conine 2 gene : una care codific rezistena la un anumit
chimioterapic (factorul R) i una care codific pilul sexual (factorul de transfer al rezistenei
=RTF). Dac cealalt bacterie primete ambele gene, devine rezistent la antibioticul
respectiv.
Transducia trecerea unui factor RTF prin intermediul unui bacteriofag de la o
bacterie la alta. De ex. Penicilinele.
Transformarea bacteriile nglobeaz material genetic liber n mediul nconjurtor (de
ex. de la bacterii moarte) i bacteria devine rezistent. Acest lucru se ntmpl n cazul
infeciilor plurimicrobiene i se poate transmite rezistena la specii diferite.
Transpoziia este schimbul de fragmente de ADN ntre plasmide sau ntre o plasmid
i o parte a cromozomului.
Mecanisme prin care microorganismele pot deveni rezistente :
233
- uneori genele microbiene codific enzime care distrug antibioticele. De ex. majoritatea
Penicilinelor pot fi distruse de penicilaz, Cefalosporinele de cefalosporinaz.
- unele chimioterapice sunt foarte polare i nu pot ptrunde dect prin pori apoi
(aminoglicozidele) s-au dezvoltat microbi la care numrul acestor pori a sczut foarte mult,
adaptare care scade permeabilitatea i transportul membranar pentru chimioterapicul
respectiv.
- anumite chimioterapice se leag de o anumit structur care presupune o anumit
conformaie steric s-au dezvoltat tulpini cu conformaie steric modificat. De ex. la
Tetraciclin, Cloramfenicol.
- dezvoltarea unei ci metabolice alternative care scurtcircuiteaz reacia inhibat de
chimioterapic (de ex. bacteriile rezistente la sulfamide utilizeaz direct acid folic).
- tolerana microbian
Reprezint raportul ntre concentraia minim bactericid i concentraia minim
bacteriostatic.
Tolerana depinde de tipul de antibiotic.
Concentraia minim inhibitorie (CMI)= concentraia cea mai mic de medicament care
inhib creterea microorganismelor.
Concentraia minim bactericid (CMB) = concentraia cea mai mic de medicament
care omoar microorganismele.
Tolerana depinde i de microbi : de ex. Stafilococul auriu poate fi tolerant fa de
Penicilina G. Fa de Eritromicin, microbii au o toleran intermediar ; aceasta poate fi
folosit i la doze bacteriostatice i la doze bactericide.
- farmacocinetica:
Absorbia - unele antibiotice sunt distruse de aciditatea sucului gastric (de ex.
majoritatea Penicilinelor), de aceea, sunt administrate numai injectabil. Alte antibiotice nu
sunt distruse n tubul digestiv, dar avnd molecula foarte polar, nu se absorb (ex.
Gentamicina, Kanamicina).
Aminoglicozidele administrate pe cale oral, realizeaz n tubul digestiv concentraii
foarte mari i nu au efecte sistemice.
Alte chimioterapice se absorb bine, dar absorbia poate fi influenat de diveri factori.
Tetraciclinele formeaz cu ionii metalelor grele chelai inactive i neabsorbabili, de
aceea nu se administreaz concomitent cu lapte, iaurt sau medicamente antiacide.
234
risc > 20% - interventie in care exista o contaminare tisulara ineviila (rezectie
236
- risc > 30% - interventie efectuata in prezenta, sau impusa de o infectie pre-existenta
(peritonite bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuratii retroperitoneale, perforatii
intestinale).
- risc > 50% - chirurgie colonica de urgenta pentru perforatii sau obstructii lumenale.
Profilaxia antibiotica poate reduce cu pana la 75% infectiile postoperatorii in cazul
interventiilor cu risc de contaminare crescut, iar pentru operatiile cu risc mai mic poate chiar
sa elimine in totalitate acest pericol.
Administrarea profilactica a antibioticelor nu poate substitui masurile riguroase de
asepsie si antisepsie, executia tehnica atenta, pentru reducerea la minim a posibilitatilor de
contaminare septica. Pentru a fi eficienta, profilaxia antibiotica trebuie sa asigure concentratii
serice ridicate ale drogului, superioare concentratiei minime inhibitorii pe toata durata
contaminarii microbiene. Antibioticele vor trebui administrate imediat inaintea interventiei,
astfel incat cheagurile de fibrina, seroamele, sau hema-toamele formate in aria operatiei, sa
contina concentratii suficient de mari de chimioterapie. Realizarea acestui scop este posibila
prin administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult o ora inaintea interventiei, sau
preferabil imediat inaintea inductiei anestezice. Este inutila initierea antibioticoprofilaxiei cu
mai mult de 1-2 ore inainte de inceperea operatiei. Antibioticele vor fi administrate in dozele
si la interlele utilizate in antibioticoterapia curati. O singura doza este suficienta daca
antibioticul administrat parenteral atinge rapid concentratia bacteri-cida, daca interventia nu
dureaza excesiv de mult, daca inocularea septica este minima si daca interventia nu decurge
cu pierdere importanta de sange. Cand aceste conditii nu sunt indeplinite, este preferabila
repetarea dozei de antibiotic la un interl de circa 4-6 ore. Alegerea antibioticului trebuie facuta
in concordanta cu germenii presupusi a fi implicati in contaminarea chirurgicala. Astfel, in
chirurgia intestinala trebuie acoperit spectrul aerobilor gram-negativi si al anaerobilor fecali
(Bacilus fragilis), pentru sfera biliara se da atentie gram-negativilor enterici (Escherichia coli,
Klebsiella, Enterococi, Pseudomonas), iar in chirurgia ginecologica tinta principala o
constituie germenii anaerobi (Bacteroides, Clostri-dium), dar si Staphylococcus aureus,
enterococii (Enterococcus faecalis). Ori de cate ori este posibila conturarea spectrului
microbian (bilicultura, secretii peritoneale), acest lucru este extrem de benefic pentru
eficienta antibioticoprofilaxiei. Antibioticele nu trebuie sa aiba niveluri ridicate de toxicitate si
risc crescut de reactii adverse, nu trebuie sa fie de prima linie\"; de exemplu, se evita
utilizarea profilactica\" a cefalosporinelor de generatia a lll-a. Alegerea lor trebuie sa tina
237
238
interntiei
operatorii,
este
necesara
instituirea
cat
mai
precoce
in
mod
obisnuit
terapia
antiinfectioasa
\"empirica\".
- persistenta febrei care poate aa si alte cauze decat cele infectioase: febra
medicamentoasa, flebita de cateter, infectie urinara dupa sondaj cal, tromboflebita profunda,
febra paraneopla-zica etc.
- antibiograma - ghid pentru antibioticoterapie
Antibiograma constituie metoda paraclinica de apreciere a sensibilitatii/rezistentei
germenilor micro-bieni fata de diferite antibiotice. O prima categorie de informatii sunt oferite
de antibiograma calitati ce apreciaza germenii ca fiind sensibili, rezistenti sau cu un
comportament intermediar. A doua maniera de efectuare este determinarea cantitati a
sensibilitatii germenilor fata de antibiotic; prin aceasta se sileste atat concentratia minima
inhibitorie cat si concentratia minima bactericida. Constituie singura metoda prin intermediul
careia se poate realiza o antibioticoterapie cu aderat tintita\" asupra bacteriilor implicate
etiologic in procesul septic. Pentru a raspunde insa acestui deziderat, antibiograma trebuie
sa indeplineasca anumite conditii:
- Recoltare corecta a produsului biologic, transport si stocare adecta.
- Standardizare a metodologiei de lucru.
- Reproducerea cat mai fidela in vitro\", a conditiilor de dezvoltare bacteriana in vivo\"
(medii de cultura si de pH adecte, temperatura, conditii de aerobioza/anaerobioza).
- Utilizarea unor concentratii de antibiotice abile cu nivelele realizabile terapeutic.
- Testare la o gama suficient de larga de antibiotice; pentru germenii rezistenti la
drogurile uzuale sunt obligatorii retestari cu antibiotice de rezerv".
Interpretarea datelor oferite de antibiograma
Practica antibioticoterapiei a evidentiat pregnant un aspect de mare importanta: exista
adeseori discrepante majore intre rezultatele oferite de antibiograma si cele obtinute in
vivo\". Este bine ca datele antibiogramei sa fie interpretate cu prudenta deoarece pana la
20% din rezultate pot fi fals-pozitive sau fals-negative deoarece:
- Germenii izolati din produsul patologic nu sunt cei responsabili pentru procesul
infectios.
- Dintre germenii patogeni implicati, doar o parte sunt selectati si testati. Antibioticul
astfel ales, poate insa sa nu acopere si spectrul celor neselectati pe mediile de cultura.
- Antibioticele nu pot niciodata inlocui drenajul, ecuarea si debridarea corecta a unei
colectii purulente.
242
- unul dintre droguri inhiba enzima microbiana susceptibila de a-l inactiva pe cel de-al
doilea; exemplu este asocierea inhibitor de p-lactamaza (sulbactam, acid clavulanic,
tazobactam), cu p-lactamine;
- blocarea secventiala a etapelor meolice bacteriene. Asa este cazul combinatiei
Trimetoprim (ce inhiba reducerea folatilor), cu Sulfometoxazol (care blocheaza utilizarea
extracelulara a acidului para-aminobenzoic);
- unul dintre droguri favorizeaza patrunderea celuilalt in microorganism, amplificand
deci efectul bactericid. Aceasta interrelatie sinergica este exemplificata de asocierea plactamina ce fragilizeaza peretele bacterian, facand facila penetrarea in interior a
aminoglicozidelor.
Dintre cele mai frecvente asocieri antibiotice utilizate in practica chirurgicala retinem sunt:
1. p-Lactamina + Aminoglicozid +/- Clindamicina sau Metronidazol.
2. p-Lactamina + inhibitor p-lactam + Aminoglicozid.
3. Cefalosporina + Aminoglicozid.
4. Cefalosporina + Metronidazol.
5. Ciprofloxacin + Metronidazol.
6. Aminoglicozid + Clindamicina.
Astfel, in peritonitele acute difuze sau localizate, supuratiile retroperitoneale, colecistite
acute, angiocolite, deoarece in cele mai multe cazuri etiologia bacteriana nu poate fi
precizata inainte de 48 de ore, este imperios necesara instituirea unei asocieri antibiotice
care sa acopere in medie trei-cinci specii aerobe si anaerobe. Daca procesul infectios nu pare de o gravitate deosebita se poate incepe cu:
- Cefalosporina de generatia a ll-a si aminoglicozid.
- Aminoglicozid si Clindamicina sau Metronidazol.
- Ticarcilina / Clavulanat.
- Ampicilina / Sulbactam.
- Amoxicilina / Clavulanat.
Cand potentialul septic este major se poate recurge la asocieri mai agresive:
- Cefalosporina de generatia 1 ll-a + Metronidazol sau Clindamicina.
- Piperacilin / Tazobactam.
- Imipenem / Cilastatin Clindamicin sau Metronidazol.
244
246
1. -lactamicele
1. Penicilinele sunt unele dintre primele antibiotice, fiind descoperit naintea lui
Alexander Fleming, n anul 1870, de medicul englez John Scott Burdon-Sanderson, dar
neputnd fi purificat, a cauzat o serie de intoxicaii. Ea acioneaz n special asupra
bacteriilor gram pozitive. n prezent multe tulpini de bacterii au devenit prin folosirea iraional
a antibioticului penicilino-rezistente.sunt derivati de la acidul penicilanic. Modificarea foarte
mica a structurii duce la inactivarea proprietatilor anibiotice.
- structura: are formula chimic C9H11N2O4S
- o legatura lactamica, ce poate fi desfacuta de unele enzime bacteiene numite
lactamaze acidul penicilanic este inactivat.
- o legatura amidica, ce poate fi desfacuta de unele enzime bacteriene amidaze.
Inlocuirea unui radical cu alt radical de sinteza duce la formarea penicilinelor de semisinteza,
ce pastreaza nucleul de origine naturala. Radicalul de sinteza R 1 este important pentru ca, de
regula, acest radical influenteaza spectrul activitatii antibacteriene.
- radicalul R are importanta farmacocinetica.
Nucleul comun explica proprietatile comune ale penicilinelor, inclusiv mecanismul de
actiune.
s
-
bactericid degenerativ.
247
majoritatea
tulpinilor
de
stafilococ
au
devenit
rezistente
(stafilococi
249
oxo-6((fenoxiacetil)amino)-4-tio-1-azabiciclo(3,2,0)heptan-2-carboxilic. Fenoximetilpenicilina
este un antibiotic din clasa penicilinelor sensibile la beta-lactamaze. Actiunea sa bactericida
se datoreaza inhibarii biosintezei mucopeptidelor din membrana celulara. Este foarte activa
in vitro fata de streptococi (grupele A, C, G, H, L si M), exceptand Streptococcus faecalis,
fata de pneumococi si stafilococi neproducatori de penicilinaza. Alte microorganisme
sensibile la penicilina V: Coryne-bacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Clostridium,
Actinomyces bovis, Streptobacillus moniliformis, Listeria monocytogenes, Lepto-spira,
Neisseria gonorrhoeae. Treponema pallidum este foarte sensi-bila la fenoximetilpenicilina
potasica. Sunt rezistenti la penicilina V stafilococii producatori de penicilinaza si bacilii
gramnegativi. Rezistenta observata indeosebi la anumite tulpini de stafilococi este legata de
producerea unei penicilinaze care scindeaza nucleul beta-lactamic, anihiland asfel activitatea
antibacteriana.
- farmacocinetica:
Absorbtie si distributie: Penicilina V este o penicilina naturala acido-rezistenta, putand fi
administrata pe cale orala. Se poate administra si in timpul meselor, desi s-au observat nivele
serice usor mai ridicate in cazul administrarii jeun. Pentru formularea propusa de
Europharm S.A s-a obtinut la dizolvarea efectuata in vitro o constanta de viteza k (min-1)
egala cu 0,139, dizolvarea fiind completa in 25 de minute. Nivelele sanguine sunt de 5 ori
mai ridicate decat in cazul penicilinei G administrate oral (aceeasi doza). Picul seric este de
aproximativ 0,7 mcg/ml dupa o doza de 125 mg (200 000 UI) si variaza intre 3-5 mcg/ml
dupa o priza de 250 mg (400.000 UI) respectiv 500 mg (800.000 UI). Dupa absorbtie,
penicilina V se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 80 %. Timpul de injumatatire
biologica este de aprox. 30 de minute. Concentratiile tisulare sunt mai ridicate la nivelul
250
rinichilor si sunt mai scazute in ficat, intestine, piele. S-au gasit concentratii mici in toate
tesuturile organismului. Penetrarea in lichidul cefalorahidian este slaba, exceptand cazurile
de meningita. Metabolizare: Penicilina V nu sufera o biotransformare decat intr-o proportie
foarte redusa. Desi este acido-rezistenta, poate fi transformata partial la nivelul stomacului in
acid penicilinoic, inactiv din punct de vedere terapeutic. Excretie: Este excretata renal prin
secretie tubulara, inhibata de probenecid. La subiectii cu functia renala normala,
fenoximetilpenicilina este excretata rapid, imediat dupa absorbtie. Dupa cantitatile regasite in
urina, se pare ca numai 25 % din doza administrata este absorbita, ceea ce semnifica si o
biodisponibilitate de aprox. 25%. Penicilina V se elimina si prin bila intr-o proportie foarte
scazuta. La nou-nascuti, la copii si la adultii cu insuficienta renala, excretia este incetinita intrun mod semnificativ, fiind necesara o ajustare a dozelor.
- indicatii:
Terapeutice:Tratamentul infectiilor usoare cauzate de micro-organisme sensibile la
penicilina. Nu se vor trata cu penicilina V urmatoarele afectiuni pe durata fazei lor acute:
pneumonia grava, emfizemul, bacteriemia, pericardita, meningita, artrita. Urmatoarele infectii
raspund la un tratament cu doze adecvate de penicilina V: infectii streptococice (fara
bacteriemie): infectii usoare sau moderate ale tractului respirator inferior, scarlatina, erizipel,
angina. Streptococii de grup D (enterococi) sunt rezistenti la penicilina; infectii cu
pneumococ: infectii lejere sau moderate ale cailor respiratorii; infectii stafilococice (exceptand
cei producatori de penicilinaza): infectii ale pielii si tesuturilor moi; fuzospirochetoza: faringita
si angina Plaut-Vincent.
Profilactice: Prevenirea recaderilor in cazul reumatismului articular acut. Prevenirea
endocarditelor
bacteriene
la
pacientii
suferind
de
cardiopatie
congenitala,
leziuni
reumatismale sau de alte valvulopatii inaintea unei interventii dentare sau a unei interventii
chirurgicale la nivelul tractului respirator superior. Nu se va utiliza penicilina V la pacientii cu
risc crescut de endocardita: purtatori de valve cardiace sau cei ce au suferit o anastomoza
sistemo-pulmonara.
-
251
Doze
Infectii
ani:
streptococice:
Infectii
infectii
pneumococice:
ale
aparatului
stafilococice:
(se
recomanda
determinarea
sensibilitatii
germenului)
Fuzospirochetoza: infectii
recidivelor
endocarditei
bacteriene
Infectiile
streptococice
hipersensibilitate fata de diferite alergene. Penicilina V nu este eficienta in cazul unor infectii
grave la pacientii cu tulburari digestive sau hipermotilitate intestinala. In aceste cazuri,
bolnavul nu va putea absorbi in doze terapeutice penicilina administrata oral.
-
253
c. Peniciline antistafilococice
Oxacilina este o penicilin semisintetic aparinnd grupei izoxazolilpenicilinelor.
Penicilinele aparinnd acestei grupe sunt eficace n infeciile provocate de majoritatea
stafilococilor, fapt pentru care se mai numesc i peniciline antistafilococice. Datorit catenei
voluminoase prezente n molecul, oxacilina este rezistent la aciunea hidrolitic a
penicilinazei, beta-lactamaza secretat de stafilococii rezisteni la penicilina G (protecia
stereochimic mpiedic enzima s ating nucleul beta-lactamic i s l desfac). Aciunea
bactericid fa de stafilococul auriu este sinergic cu cea a aminoglicozidelor. n rest
spectrul antibacterian al oxacilinei este asemntor celui al penicilinei G, dar sensibilitatea
germenilor este mai mic.
- rezistena la izoxazolilpeniciline: Exist o rezisten intrinsec legat de o structur
diferit a peretelui celular, n cazul germenilor rezisteni (modificarea sau absena unei
proteine int). Este cazul unor tulpini de stafilococi i tulpini de Streptococcus epidermidis.
Stafilococii rezisteni la meticilin sunt rezisteni la toate penicilinele i cefalosporinele, la
streptomicin i tetraciclin, dar sunt sensibili la rifampicin, vancomicin i eritromicin.
Rezistena unor germeni gramnegativi (Neisseria, Enterobacteriaceae, Pseudomonas) se
datoreaz faptului c oxacilina nu poate traversa peretele exterior al celulei, ca i unei
afiniti reduse pentru proteinele membranare specifice.
-
- indicaii: Tratamentul infeciilor stafilococice. Infecii ale pielii i ale esuturilor moi:
dermatite, furunculoze, antrax, flegmoane, limfadenite, mastite, plgi i arsuri infectate.
Infecii ORL: abcese dentare, otite externe. Infecii ale tractului urogenital: sunt rareori
datorate stafilococilor penicilinazo-secretori (pielonefrite, pielocistite, endometrite). Alte
infecii: osteomielite, artrite purulente, enterocolite cu stafilococ. n cazul endocarditelor sau
al septicemiilor stafilococice se va recurge la tratament parenteral
- mod de administrare: Durata tratamentului depinde de tipul i gravitatea infeciei, de
rspunsul clinic al bolnavului la medicaie. n infeciile stafilococice severe, tratamentul va
dura minimum 14 zile. Acesta trebuie continuat cel puin 48 de ore de la dispariia febrei i a
simptomelor bolii. n cazul endocarditei i al osteomielitei, durata terapiei cu oxacilin poate fi
i mai lung.
g/zi
Doze
Aduli
Infecii uoare
500 mg la 6 h
Infecii severe
1 g la 6 h
Doza max: 6
Continuare
Continuare
cu
6h
tratament parenteral
- contraindicaii: Hipersensibilitate la peniciline i cefalosporine.
- reacii adverse: Reaciile alergice la peniciline apar la 0,7-10 % din bolnavi.
Sensibilizarea rezult de obicei printr-un tratament anterior, dar anumii pacieni prezint
fenomene alergice la primul contact cu o penicilin. Au fost observate dou tipuri de reacii
alergice: imediate i ntrziate. Reaciile imediate survin de obicei la 20 de minute de la
administrare i se manifest n funcie de severitate prin urticarie i prurit pn la edem
angioneurotic, laringospasm, bronhospasm, hipotensiune, colaps vascular i exitus.
Asemenea reacii anafilactice sunt foarte rare. Un alt tip de reacie imediat poate s apar
n intervalul 20 de minute - 48 de ore de la administrare i se manifest prin urticarie, prurit,
febr; mai rar pot s apar edem, spasm laringian i hipotensiune. Reaciile ntrziate la
peniciline apar dup 48 de ore de la ingestie, uneori chiar dup 2-4 sptmni de la debutul
tratamentului. Simptomele sunt cele caracteristice unui sindrom de tip boala serului, urticarie,
mialgii, febr, artralgii, dureri abdominale, erupii cutanate. Pot s apar i simptomele unei
tulburri gastrointestinale: grea, vrsturi, diaree, stomatit. Sistemul nervos central: Pot
surveni reacii neurotoxice similare celor observate n decursul unui tratament cu penicilin
255
G, mai ales la pacienii cu insuficien renal. Sistemul urogenital: S-a semnalat apariia unei
nefrite interstiiale la utilizarea izoxazolilpenicilinelor. Aceasta se poate manifesta prin erupie
cutanat, febr, eozinofilie, hematurie, insuficien renal. Aceste reacii sunt reversibile,
disprnd dup ntreruperea tratamentului. Sistemul gastrointestinal: Se va ine cont de
posibilitatea unei colite pseudomembranoase la apariia diareei n urma tratamentului cu
oxacilin. Izoxazolilpenicilinele pot s modifice flora normal a colonului, favoriznd astfel
proliferarea germenilor din genul Clostridium. Studiile efectuate au artat c o toxin produs
de Clostridium difficile constituie cauza esenial a colitei legate de utilizarea antibioticelor.
Cazurile uoare de colit rspund la simpla oprire a tratamentului. n cazurile severe se
recurge la administrare de vancomicin pe cale oral. Alte reacii: Pot s apar
agranulocitoz, neutropenie, depresie medular. Au fost raportate cazuri de hepatotoxicitate,
manifestate prin febr, greuri i vrsturi, asociate unei creteri GOT.
-
Ampicilina este un antibiotic din familia beta-lactaminelor, din grupul penicilinelor de tip
A. Spectrul antibacterian natural cuprinde: specii sensibile: streptococi, pneumococi,
gonococi, meningococi, leptospire, Corynebacterium diphteriae, Listeria monocytogenes,
Clostridium, Fusobacterium, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella,
Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Brucella, Vibrio cholerae, Staphilococcus
aureus (tulpini neproductoare de penicilinaz); specii rezistente (CMI >= 16 mcg/ml):
stafilococi productori de penicilinaz, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus rettgeri,
Providentia, Pseudomonas, Mycoplasma, Chlamydia, Ricketsia, Acinetobacter.
- farmacocinetic: Dup injectare i.m. a 1 g, picul seric este n jur de 15-18 mcg/ml i
este atins dup aproximativ o or. Dup administrare i.v., picul seric este n jur de 50 mcg/ml.
La persoane cu funcia renal normal, timpul de njumtire este n medie de o or.
Difuzeaz n cea mai mare parte a esuturilor i mediilor biologice; la doze terapeutice s-a
constatat prezena ampicilinei n secreiile bronice, n sinusuri, n lichidul amniotic, n saliv,
n umorile apoase, n LCR, seroase i n urechea medie. Trece n laptele matern. Legarea de
proteinele plasmatice este de ordinul a 20%. Practic nu este metabolizat n organism.
Eliminarea se face n principal prin urin (75%), sub form activ (70-80%) i prin bil (aprox.
20%).
-
greuri,
vrsturi,
diaree,
candidoze.
Manifestri
hematologice:
anemie,
Doz de atac
creatinin (ml/min)
30-10
de
ntreinere
Doza normal
(dup indicaii)
10
Doz
1/2
doza
normal (n 2 prize)
Doza normal
(dup indicaii)
din
1/4
din
doza
normal (n 2 prize)
259
exist form oral disponibil actualmente. n cazul infeciilor severe, dozele pot fi duble.
Tratamentul nu se va extinde peste 14 zile fr reexaminare.
Pivampicilina
e.
f.
Carboxipeniciline
260
locul injectarii i.m., tromboflebite dupa administrarea i.v.) sau generala (reactii cutanate de tip
alergic, greata - leuco si trombopenie, hiperexcitabilitate neuromusculara), hemoragii, care
necesita intreruperea tratamentului la bolnavii cu leziuni renale.
Ticarcilina
Temocilina
g. Ureidopeniciline
Azlocilina este o penicilina de semisinteza din grupa penicilinelor acilureidice cu
spectru larg de actiune bactericida asupra bacteriilor gramnegative si grampozitive (si
comparativ cu alte antibiotice beta-lactamice) avand efect crescut fata de Pseudomonas
aeruginosa (b. piocianic). Activitatea antibacteriana este de 4-8 ori mai mare decat a
carbenicilinei.
- indicatii: Medicament de electie in toate infectiile sistemice si/sau locale provocate
de Pseudomonas aeruginosa: infectii ale rinichilor si cailor urinare , endocardite, meningite,
infectii ginecologice, peritonite, infectii ale tubului gastrointestinal, infectii ale cailor
respiratorii, infectii ale cailor biliare, infectii osoase.
- mod de administrare: Produsul se administreaza i.v. sub forma de injectie sau
perfuzie din solutia care contine cel mult 100 mg azlocilin/ml. Prin perfuzie se administreaza
261
50-100 ml solutie in aproximativ 30 minute. In infectii grave (la pacientii cu functii renale
normale) doza este de 5 g azlocilin la 8 ore. In infectiile urinare doza este de 2 g la 8 ore.
- reactii adverse: Pot aparea unele efecte secundare specifice antibioticelor betalactamice: urticarie, diaree , meteorism , febra, depresie leucocitara, cresterea trecatoare a
fosfatazei alcaline, eozinofilie. Este contraindicata administrarea produsului la pacientii care
prezinta hipersensibilitate la peniciline si cefalosporine.
- contraindicatii: Alergie.
Mezlocilina
Piperacilina
Apalcilina
263
mod de administrare:
Pentru adulti: 1-2 comprimate de 1-2 ori pe zi sau 2-5 ml de 1-2 ori pe zi, in injectii
intramusculare profunde sau 1-3 supozitoare pentru adulti pe zi.
Pentru copii: 1/4-1 1/2 comprimat, dupa varsta sau 1-3 supozitoare pentru copii pe zi.
Pentru comprimate, se recomanda desfacerea acestora in putina apa inainte de
administrare.
- efecte secundare: Ca toti derivatii pirazolonici, poate determina in cazuri foarte rare
si la tratament prelungit reactii alergice si modificari ale formulei leucocitare: daca in cursul
unui tratament prelungit cu algocalmin aparea leucocitopenie sau granulocitopenie se va
intrerupe tratamentul.
Cefalexin este un antibiotic bactericid din clasa cefalosporinelor din prima generaie.
Acestea sunt mai puin active dect penicilinele G i V asupra microorganismelor
gramnegative, dar tulpinile de Staphylococcus aureus penicilinazo-secretoare sunt mai
sensibile la cefalexin. Cefalosporinele au aciune bactericid, acionnd prin mpiedicarea
formrii legturilor transversale la nivelul polimerului peptidoglicanic din structura peretelui
celular bacterian prin acilarea unor transpeptidaze. Aciunea depinde de abilitatea de legare
de proteinele din membrana citoplasmatic. Bacteriile care se divid rapid sunt mai
susceptibile la aciunea cefalosporinelor. Rezistena la cefalexin este mediat plasmidic sau
cromozomial prin sinteza unor beta-lactamaze, dar se poate datora i scderii permeabilitii
membranare la gramnegativi.
264
Grampozitivi:
Sensibilitate
Staphylococcus
aureus
+++
aureus
meticilin-rezistent
Staphylococcus
epidermidis
+++
epidermidis
meticilin-rezistent
Streptococcus pyogenes grup
+++
A beta-hemolitic
Streptococcus grup B, C, G
+++
Streptococcus pneumoniae
+++
+++
Bacillus anthracis
+++
Corynebacterium diphtheriae
+++
Gramnegativi:
Bordetella pertussis
Haemophilus
+++
influenzae
+++
Neisseria meningitidis
+++
Escherichia coli
+++
Enterobacter spp
Klebsiella spp
+++
+++
265
Proteus vulgaris
+++
Serratia spp
Anaerobi:
Clostridium difficile
Clostridium spp
+++
Bacteroides spp
+++
+++
microorganisme
sensibile;
microorganisme
inconstant
sensibile;
microorganisme rezistente
-
indicaii: Infecii datorate unor germeni sensibili la cefalexin: infecii ale cilor
respiratorii superioare i inferioare, ale cilor genitourinare (inclusiv gonoree), ale pielii I
esuturilor moi, infecii ale esutului osos.
. Cefalexina nu reprezint antibioticul de prim alegere pentru tratamentul infeciilor cu
Neisseria gonorrhoeae. n caz de alergie la peniciline sau cefalosporine se vor utiliza alte
antibiotice, neaparinnd clasei beta-lactaminelor.Cefalexina nu se indic n tratamentul
meningitei, chiar dac este provocat de germeni sensibili.
266
- mod de administrare:
Aduli: 1- 2 g/zi (n infecii grave pn la 4g/zi), mprit n 3 prize. n infeciile urinare,
doza zilnic poate fi administrat n 2 prize egale. n cazul infeciilor cu streptococul betahemolitic, tratamentul va dura cel puin 10 zile. Penicilinele G si V rmn antibioticele de
elecie pentru eradicarea acestui germen i pentru prevenirea recderilor. Tratamentul
gonoreei: brbai: 1 doz unic de 3 g cefalexin + 1 g probenecid; femei: 1 doz unic de 2
g cefalexin + 0,5 g probenecid.
Copii: 25-50 mg/kg corp/zi (n infecii grave, pn la 100 mg/kg corp/zi), divizate n 3
prize. Doza maxim pe 24 de ore este de 4 g. La copiii mai mari de 2 ani, n infeciile cilor
respiratorii, ale cilor urinare i ale esuturilor moi, doza zilnic poate fi administrat n 2
prize.
n insuficiena renal posologia va fi adaptat n funcie de clearance-ul creatininic:
Clearance
creatininic (ml/min)
5-20
1,5
<5
0,5
va lua n considerare raportul risc/beneficiu n cazul unor tulburri digestive: colit ulcerativ,
enterite, colite datorate antibioterapiei.
-
gastrointestinale: grea, vrsturi, diaree. Erupii maculo-papulare, rash cutanat. Foarte rar
s-au observat apariia unor leucopenii reversibile, neutropenii reversibile, trombocitopenii sau
creterea tranzitorie a transaminazelor i a fosfatazelor. Utilizarea prelungit poate duce la
suprainfecii cu germeni rezisteni (candidoze) sau la apariia colitei pseudomembranoase.
Precauii particulare: Se va administra cu precauie la bolnavii cu antecedente de astm,
diatez alergic sau colit.Tratamentul se va opri la apariia manifestrilor alergice, a diareei
sau a colitei pseudomembranoase. Ca i n cazul celorlalte cefalosporine este posibil
pozitivarea testului Coombs, fr hemoliz asociat. Se pot obine valori false la
determinarea glucozuriei (Benedict, Fehling, dar nu i pentru metoda glucozo-oxidazei).
Poate s interfereze dozarea creatininei cu picrai alcalini.
Sarcin i alptare: Cefalexina se va administra doar n caz de strict necesitate.
-
absorbit la nivelul segmentului superior al intestinului subire, iar concentraiile serice maxime
sunt atinse dup 1-2 ore. Ingestia simultan de alimente nu are nici un efect asupra nivelului
absorbiei. Cefadroxilul este eliminat mult mai lent n comparaie cu celelalte cefalosporine,
268
astfel nct intervalul dintre administrri poate fi prelungit la 12-24 ore. Legarea de proteinele
plasmatice este de 15-20%. Concentraii de cefadroxil relevante din punct de vedere clinic
sunt atinse n mod particular la nivelul amigdalelor, esuturilor i secreiilor tractului respirator,
secreiilor urechii medii, la nivel cutanat, ocular, la nivelul esuturilor musculare, a oaselor i
articulaiilor, a ficatului i a bilei, precum i n urin, la nivelul prostatei i a organelor genitale
feminine. Concentraiile de cefadroxil atinse n sngele fetal i fluidul amniotic reprezint
aproximativ o treime din concentraiile serice materne. Este cunoscut faptul c cefadroxil-ul
se regsete n laptele matern, dei n concentraii sczute. Aproximativ 90% din substan
este eliminat sub form nemodificat pe cale renal. Eliminarea este ntrziat la pacienii
cu insuficien renal avansat, astfel nct trebuie prelungite intervalele dintre administrri.
-
sensibile la cefadroxil, ca de exemplu: Infecii ale tractului respirator superior (ca de ex. otita
medie acut i cronic, sinuzit, faringit, amigdalit, laringit). Infecii ale tractului respirator
inferior (ca de ex. bronit acut i cronic, bronhopneumonie, pneumonie bacterian).
Infecii ale tractului urinar (infecii necomplicate i complicate ale tractului urinar ca de
exemplu cistit, pielonefrit, anexit, uretrit, prostatit, salpingit). Infecii ale pielii i
esuturilor moi (abcese, furuncule, impetigo, piodermie, erizipel, limfadenit, infecii ale
rnilor). Infecii osteo-articulare (osteomielit). Biodroxil-ul nu trebuie folosit n infecii
sistemice severe, n care cefalosporinele rezistente la beta-lactamaz sunt mult mai
eficiente.
-
posologie: Doza medie pentru copiii cu funcie renal normal este de 25-50 mg/kg
corp/zi, administrat n doz unic sau fracionat n dou doze egale (administrate la
interval de 12 ore). Doza poate fi crescut pn la 100 mg/kg corp/zi n funcie de severitatea
infeciei precum i de susceptibilitatea agentului patogen cauzal. Copiilor ntre 9 i 12 ani (3040 kg greutate corporal) li se administreaz 2 capsule de Cefadroxil 500 mg pe zi n doz
unic sau divizate n dou administrri egale. n caz de infecii severe doza poate fi crescut
sau chiar dublat. n general n cazul infeciilor blnde sau moderat severe, la adulii i
adolescenii cu greutate peste 40 kg i cu o funcie renal normal se administreaz 1-2 g
269
Cefadroxil pe zi n doz unic sau fracionate n dou administrri egale. n caz de infecii
severe doza poate fi crescut sau chiar dublat.
Vrst (greutate)
Copii cu vrsta pn la 2
luni (5 kg):
Copii cu vrsta ntre 2 i
12 luni (5-10 kg):
1 x 2 sau
2 x 1 lingurie de msur de suspensie 500 mg/5 ml
aduli
270
tolerat de ctre pacieni. Efecte adverse au fost descrise la aproximativ 6% din totalul
pacienilor tratai. Cele mai frecvente efecte secundare sunt tulburrile gastrointestinale
(grea, vrsturi, diaree, durere abdominal) i simptome dermatologice (prurit, exantem
alergic sau eritem, urticarie, febr medicamentoas, dureri articulare sau, rar, angioedem). n
cazuri foarte rare sunt posibile i alte reacii secundare ca glosit, vertij, nervozitate,
somnolen, etc., precum i de o reacie alergic imediat (oc anafilactic). n cazuri izolate
se mai pot ntlni i aspecte clinice datorate dezvoltrii unor microorganisme oportuniste
(fungi), precum micozele vaginale, candidoza, etc. Au fost descrise, dei rar, apariia
sindromului Stevens Johnson i a eritemului multiform. n cazul unui tratament prelungit au
fost descrise, dei n cazuri rare, modificri hematologice cum ar fi de exemplu eozinofilia,
trombocitopenia, leucopenia i neutropenia, modificri reversibile la ncetarea tratamentului.
n cazuri izolate s-a descris o uoar cretere a transaminazelor serice (ALAT, ASAT).
-
enzimatice (ex. utiliznd benzile reactive), deoarece testele bazate pe reacii de reducere pot
furniza valori fals ridicate.
Atenionri speciale, precauii la utilizare: Pentru cefadroxil, la fel ca i n cazul
tuturor celorlalte antibiotice din clasa cefalosporinelor, trebuie luate msuri de precauie
speciale n cazul pacienilor cu antecedente de alergie la peniciline, deoarece exist
posibilitatea apariiei reaciilor de alergie ncruciat (inciden 5-10%). Similar celorlalte
antibiotice (i mai ales n cazul unor tratamente de durat) se recomand verificarea
frecvent a valorilor hemoleucogramei, precum i efectuarea n mod regulat de teste
funcionale renale i hepatice. Tratamentul trebuie ntrerupt imediat dac apar simptome de
natur alergic (urticarie, exantem, prurit, hipotensiune arterial asociat cu tahicardie,
tulburri respiratorii, colaps etc.), iar medicul va trebui s ia msurile adecvate (simpaticomimetice, corticosteroizi i/sau antihistaminice). n cazul prezenei de diaree sever i
persistent trebuie suspicionat colita pseudo-membranoas (asociat tratamentului
antibiotic) care are risc vital. n aceste cazuri tratamentul cu cefadroxil este ntrerupt i se va
iniia un tratament adecvat (ex. vancomicin oral 250 mg de patru ori pe zi). Medicaia
antiperistaltic este contraindicat. Ca i n cazul tuturor celorlalte antibiotice, suprainfeciile
cu fungi (ex. candida), ca i simptome ale deficitului de vitamina K (hemoragie) sau ale
deficitului de vitamina B (stomatit, glosit, nevrit, anorexie) pot s apar n cazul
tratamentului prelungit cu cefadroxil. Pacienii cu afectare gastrointestinal sever nu trebuie
tratai cu cefadroxil. Infeciile severe cu risc vital trebuie tratate iniial cu cefalosporine
injectabile.
Atenionri speciale pentru bolnavii diabetici: Datorit zahrului coninut granulele
pentru suspensie necesit, n cazul administrrii, avizul medicului. Msuri ce trebuie a fi luate
n cazul supradozrii de cefalosporine: Nu exist pn n prezent date clinice referitoare la
cefadroxil n aceast privin. Cu toate acestea, n baza experienei acumulate n raport cu
alte cefalosporine, urmtoarele simptome pot aprea: grea, halucinaii, hiperreflexie,
simptome extrapiramidale, tulburri ale strii de contien mergnd pn la stadiul de com,
precum i insuficien funcional renal. Msurile de prim ajutor care urmeaz ingestiei unei
doze toxice sunt: inducerea vrsturilor ca prim intenie sau lavaj gastric, iar dac este
necesar, hemodializ. A se monitoriza i, la nevoie, a se corecta balana hidro-electrolitic, ca
i funcia renal.
Cefradin
272
Cefazolina
b. Cefalosporinele de generaia a II-a
Cefoxitim
axetil
este
un
antibiotic
din
familia
beta-lactaminelor, din
grupa
cefuroxim, numai cnd aceste infecii admit o antibioterapie pe cale oral (cu excepia
meningitelor, unde este interzis administrarea). Infecii ale tractului respirator inferior:
bronite acute i cronice, pneumonii. Infecii ale tractului respirator superior: otite medii,
sinuzite, amigdalite i faringite. Infecii ale tractului genitourinar: pielonefrite, cistite i uretrite;
gonoree acut, uretrit gonococic necomplicat i cervicit. Infecii ale pielii i esuturilor
moi: furunculoze, pilodermite i impetigo.
- contraindicaii: Hipersensibilitate la antibiotice din clasa cefalosporinelor.
- reacii adverse: Rare, n general uoare i tranzitorii. Tulburri digestive: diaree,
vrsturi, greuri; rare manifestri de colit pseudomembranoas. Reacii alergice: erupii
maculo-papulare,
urticarii,
prurit,
febr.
Rar,
cefalee.
Manifestri
hematologice
vrsturi. Au fost raportate reacii asemntoare bolii serului (eritem, polimorf, erupii
eritematoase sau alte manifestri dermatologice nsoite de artrit/artralgie, cu sau fr
febr). Ca i n cazul altor cefalosporine, reacii alergice cum ar fi erupiile morbiliforme,
276
urticaria i pruritul au fost observate. Mult mai rar au fost raportate reacii de hipersensibilitate
mult mai grave, cum ar fi sindromul Stevens-Johnson, epidermoliza necrotic toxic i ocul
anafilactic. Ca i n cazul unor peniciline i a altor cefalosporine au fost raportate cazuri rare
de hepatit tranzitorie, de icter colestatic i prelungire a timpului de protrombin la pacienii
lund cefaclor i warfarin concomitent. Au fost semnalate cazuri rare de trombocitopenie
tranzitorie. Foarte rar a aprut nefrita interstiial reversibil.
Supradozare: Semne i simptome: pot include grea, vrsturi, disconfort epigastric i
diaree, intensitatea acestor tulburri fiind funcie de doz. Tratament: pe lng msurile
generale care ar fi necesare, administrarea crbunelui activ, n locul ori mpreun cu golirea
gastric, poate reduce absorbia. Se recomand protejarea cilor aeriene ale pacientului
cnd se folosete golirea stomacului sau crbunele activ. Supradoza de cefalosporine poate
produce convulsii.
-
alapteaza.
- precautii: Se impun in administrarea la pacientii cu alergie cunoscuta la penicilina si
la cei cu afectarea functiei renale.
- efecte adverse: Pot aparea reactii alergice, tulburari digestive (diaree, colita
pseudomembranoasa), hematologice (eozinofilie, leucopenie, trombocitopenie tranzitorie),
tulburari
hepatice
(cresterea
tranzitorie
transaminazelor
si
fosfatazei
alcaline),
nefrotoxicitate, tulburari nervoase - de constienta sau crize convulsive (la concentratii mari care, uneori, se datoreaza excretiei renale reduse la cei cu afectarea functiei renale) flebita la
locul administrarii, alergie la locul administrarii i.m.
- mod de administrare: Tratamentul este individualizat in functie de starea si evolutia
pacientului. In general, se administreaza astfel: Adulti - intramuscular sau intravenos, 1 g la
6-8 ore fara a se depasi 12 g/24 ore. Infectie sistemica cu Neisseria gonoreae, 1 g i.m. in
doza unica. Meningita: 6 g/zi. Doza va fi scazuta cu 50 % la pacientii cu un clearance la
creatinina mai mic de 20 ml/min. Copii: i.v. 50 mg/kg corp/zi in 1-3 prize si se va desfasura
sub stricta supraveghere medicala. Asocierea cefotaximei cu produse nefrotoxice
(aminoglicozide, colimicina, vancomicina) creste efectul toxic al tratamentului.
Ceftriaxon este o cefalosporin semisintetic din grupul antibioticelor beta-lactamice
care este rezistent la majoritatea beta-lactamazelor. Medicamentul are un larg spectru
antibacterian, incluznd bacterii grampozitive ca: Streptococus spp., Staphylococcus spp.,
bacterii gramnegative ca: Haemophilus influenzae, Neisseria spp., Escherichia coli,
278
Klebsiella spp., Salmonella spp., Serratia spp., Yersinia spp., i multe anaerobe ca:
Clostridium spp., i Bacteroidess spp. Timpul de njumtire a concentraiei serice este de
cca. 8 ore; la copii i sugari de 6,5 ore, iar la pacienii de peste 70 ani de 12,5 ore. Aceste
valori mari ale timpului de njumtire fac posibil tratamentul cu doz unic pe zi. Ceftriaxon
este destinat administrrii parenterale. Dup injectarea intravenoas produsul trece rapid n
fluidele sistemice. Legarea de proteinele plasmatice este de aproximativ 90%. Aproximativ
60% din doz este eliminat prin urin sub form neschimbat, cantitatea rmas este
eliminat prin fecale. n cazul unei insuficiene renale excreia prin bil este oarecum mrit.
n insuficien hepatic excreia renal este sporit. Doar n cazuri de insuficien renal i
hepatic, simultane, poate avea loc o acumulare a medicamentului.
- indicaii: Ceftriaxon este utilizat extensiv n tratamentul infeciilor severe cauzate de
bacterii sensibile la cefalosporin. Acestea sunt: infecii ale tractului urinar; septicemii;
meningite; infecii abdominale (peritonite, colangit, infecii gastrointestinale); osteite i
artrite; infecii ale pielii i a esuturilor subcutanate; infecii genitale; gonoree; infecii O.R.L. i
stomatologice. Medicamentul poate fi utilizat profilactic naintea operaiilor i n tratamentul
infeciilor postoperatorii ca i la pacienii compromii d.p.d.v. imunologic.
- contraindicaii: Hipersensibilitate fa de cefalosporine.
- precauii: n cazul unei hipersensibiliti cunoscute fa de penicilin, Ceftriaxon va fi
administrat cu grij din cauza unor posibile interreacii cu acesta. Precauiile sunt obligatorii
n cazul tulburrilor renale i hepatice, sarcinii (n special n primul trimestru) i n perioada
alptrii. n cazul unor insuficiene renale i hepatice serioase, dozajul Ceftriaxonului trebuie
redus, iar numrtoarea celulelor sanguine se va efectua regulat. Se recomand dozarea
nivelului medicamentului.
- interaciuni: Antibioticele aminoglicozidice i diureticele puternice nu poteneaz, de
obicei, nefrotoxicitatea ceftriaxonului, dar aceasta poate s apar la doze foarte mari.
-
efecte secundare: Ceftriaxonul este de obicei bine tolerat, efectele negative fiind
rare, uoare i care dispar dup ncetarea tratamentului. Tolerana local este bun. Injecia
intramuscular asociat cu lidocain este lipsit de dureri. Efectele secundare cele mai
frecvente sunt: simptome gastrointestinale: diaree, grea, vom, stomatite; reacii locale
alergice:
eczeme,
mncrimi;
modificri
hematologice:
eozinofilie,
leucopenie,
279
280
282
pozitive sau anaerobe. Este activ fata de Pseudomonas aeruginosa rezistent la piperacilin,
cefoperazon si aminoglicozide. In combinatie cu piperacilin, cefoperazon sau cefotaxim
actioneaza sinergic fata de multe tulpini de Enterobacteriacee. Nu are efect toxic renal si nu
afecteaza coagularea sanguina.
-
- mod de administrare: I.v. sau i.m., doza si calea de administrare fiind individualizate
in functie de sensibilitatea agentului cauzal, severitatea infectiei si starea pacientului.
Adulti: infectii ale tractului urinar 0,5-1 g la 8-12 ore; infectii sistemice severe 1-2 g la 812 ore; infectii severe 2 g la 6-8 ore. Doza maxima recomandata este de 8 g pe zi. Doza
trebuie redusa in caz de insuficienta renala, dializa, hemodializa sau afectare hepatica grava.
Doza este redusa la jumatate cand clearance-ul la creatinina este intre 10-30 ml/min.
Copii: doza uzuala pentru copii mai mari de 1 luna este de 30 mg/kg corp, administrat la
fiecare 6-8 ore. In infectii severe la copiii mai mari de 2 ani se recomanda 50 mg/kg corp la
fiecare 6-8 ore.
- reactii adverse: Pot aparea reactii locale, rash, greata, diaree.
2. Aminoglicozidele
Aminoglicozidele sunt o grup de antibiotice amino-ciclitol-aminoglicozidice, prezentnd
asemnri cu unele polizaharide din capsula i peretele celulelor bacteriene.
Aminoglicozidele au activitate bactericid, n special pe bacilii Gram negativ aerobi.
- indicaii:
-
combinaie cu -lactami sau glicopeptide. Aceste combinaii sunt sinergice, n ciuda faptului
c enterococii sunt rezisteni la -lactami i glicopeptide.
Unele aminoglicozide au o activitate specific pe anumii germeni:
283
se
Koch
de echilibru.
- reacii adverse:
284
De
pentru
asemenea,
urechea
afecteaza
Aminoglicozidele sunt una din cauzele cele mai cunoscute de nefrotoxicitate. Dac
detectarea factorilor de risc legai de pacient i de medicaia acestuia se face la timp, iar
administrarea de aminoglicozide se face n doza unic, se poate asigura o toxicitate sczut.
Nefrotoxicitatea se manifest prin leziuni ale celulelor tubulare proximale i este
reversibil. Se manifest clinic prin insuficien renal acut nonoliguric, creterea uoar a
creatininei serice i hipoosmolaritate urinar, aprute la cteva zile de la nceputul
tratamentului.
Se poate aprecia c 8-26% din pacienii care primesc aminoglicozide pentru mai mult
de 7 zile dezvolt o uoar afectare renal n succesiune: afectarea renal uoar:
enzimurie; afectarea moderat: proteinuria, scderea capacitii de concentrare renal,
apariia n urin a cilindrilor granulari sau hialini; leziunea sever: creterea creatininei serice,
hipokaliemia, hipofosfatemia. Din aceste motive se recomand mbuntirea posibilitilor de
laborator n vederea depistrii precoce a: 2microglobulin, 1-microglobulin, enzime
lizozomale, fosfolipide urinare. Creterea creatininei serice nseamn existena afectrii
renale severe. Exist teste recente pentru depistarea urinar a 2-microglobulinei i a NAG
(N-acetil-beta-D-glucozaminidaza) ca markeri precoce ai toxicitii tubulare indus de
aminoglicozide
Ototoxicitatea se refer la disfunciile sistemului auditiv i/sau vestibular determinate
de diverse substane
Tipic, ototoxicitatea este bilateral, cu scderea acuitii auditive pentru sunetele de
frecven nalt i tinitus. Pierderea auzului poate fi temporar, dar mai frecvent ireversibil
pentru majoritatea substanelor implicate. n general, antibioticele determin scderea
auzului bilateral, simetric.Aminoglicozidele determin lezarea celulelor ciliate (celulele
receptoare auditive) situate la nivelul organului Corti. Se observ scderea acuitii auditive
pentru sunetele cu frecven nalt, ulterior pentru cele cu frecvena joas, nsoit sau nu de
tinitus. Nu exist tratament pentru aceste disfuncionaliti.
Leziunile vestibulare sunt o alt reacie advers important a aminoglicozidelor
datorat afectrii crestei ampulare. Afectarea poate fi lent instalat, unilateral, fr a fi
remarcat. Leziunile grave i rapid instalate se pot manifesta iniial prin vertij, vom,
nistagmus.
Este important ca pe parcursul tratamentului s fie evaluate periodic funciile
vestibulocohleare, tiindu-se c majoritatea cazurilor de surditate sunt ireversibile.
285
contraindicatii: Boli ale urechii, in special otita medie supurata, tulburari labirintice,
286
(nefrotoxicitate),
furosemid
si
acid
etacrinic,
antibiotice
aminoglicozidice
(oto-
si
indicatii: Procese inflamatorii acute ale polului ocular anterior (in cele cronice
ale ochiului, de asemenea, in supuratiile acute ale acestuia. Alte contraindicatii: anumite
infectii virotice (herpes corneean, leziuni provocate de vaccina sau varicela), ulcere corneene
simple sau supurate, glaucom, antecedente de hipersensibilitate la vreuna din componentele
unguentului.
-
efecte secundare: Desi toleranta unguentului este in general buna, pot aparea
287
gentamicin, cum sunt: Infecii ale tractului respirator, ex: bronite i pneumonii, n special
formele recidivate; prevenirea pneumoniei n caz de intubaie endotraheal. Infecii ale cilor
urogenitale, ex.: pielonefrite, cistite, uretrite i prostatite; infecii cu gonococi inclusiv cele
provocate de specii rezistente la penicilin i alte antibiotice. Infecii oculare severe.
Tratamentul infeciilor n urma arsurilor grave. Septicemii. Gentamicina, datorit aciunii sale,
este foarte eficient n combaterea infeciilor intraspitaliceti.
-
beta-lactamine.Un tratament asociat este indicat n cazul infeciilor grave; el este de scurt
durat i se efectueaz cu doze mari.
n cazul infeciilor necomplicate, cu germeni sensibili, se administreaz 2 mg/kg corp/zi
n 2-3 prize. n cazul germenilor cu sensibilitate moderat sau n cazul n care nu se observ
o ameliorare clinic rapid, doza zilnic se va crete la 3 mg/kg corp.
n cazul infeciilor grave se pot administra pn la 5 ml/kg corp/zi repartizate n 3-4
prize. Pentru septicemii a se vedea tabelul. n priz unic, gentamicina este dat sub form
de perfuzie scurt de 15 minute, n 50-100 ml de ser fiziologic; altfel administrarea este i.m.
288
sau i.v. Durata tratamentului: 3 pn la 7 (10) zile. Dozele de mai sus se administreaz
persoanelor slabe; pentru femei i brbai obezi, dozele se vor reduce cu 15% (o medie de
80 mg/zi). Nivelul sanguin al aminoglicozidului se va determina n ziua a 2-a (nu mai trz
-
glotic.
Tulburri
hematologice:
granulocitopenie,
granulocitoz,
eozinofilie,
289
doze extrem de mari pot surveni blocaje neuromusculare i paralizii ale musculaturii
respiratorii.
-
i/sau nefrotoxice (ex. alte aminoglicozide, cefalosporine din primele generaii, narcotice sau
diuretice ca furosemid i acid etacrinic) poteneaz ototoxicitatea i/sau nefrotoxicitatea
gentamicinei. Administrarea simultan de blocani neuromusculari poteneaz blocajele
neuromusculare preexistente. O cross-alergie parial poate s se manifeste cu alte
antibiotice din clasa aminoglicozidelor. Penicilinele i aminoglicozidele au o aciune sinergic.
Deoarece ambele sunt bine tolerate, utilizarea combinat poate fi foarte util n infeciile
severe. Avnd n vedere posibilitatea inactivrii chimice nu se va amesteca gentamicin cu o
beta-lactamin n aceeai sering.
Atenionri speciale: n timpul tratamentului cu gentamicin se va urmri funcia
renal (creatinin seric i clearance-ul de creatinin), n special la pacienii cu disfuncii
renale. Se vor supraveghea funciile vestibulare i cohleare, hepatice i hematologice.
Pacienii sub tratament cu aminoglicozide vor primi multe lichide pentru a asigura o hidratare
adecvat. La pacienii cu funcii renale reduse, mrimea dozelor i/sau intervalele de
administrare trebuie adaptate la severitatea insuficienei renale. La bolnavii care prezint o
funcie renal instabil (de ex. arsuri grave, septicemie, meningit, pacieni sub dializ),
supravegherea nivelului sanguin al gentamicinei poate mbunti sigurana tratamentului.
Reaciile alergice aprute implic oprirea tratamentului i instituirea unui tratament
simptomatic adecvat. La pacieni cu simptome toxice sau de supradozare, eliminarea
gentamicinei poate fi accelerat prin hemodializ (efectul dializei peritoneale asupra eliminrii
gentamicinei este mai puin prompt i este discontinuu).
Tobramicina (nebcin) este rapid absorbit dup administrarea intramuscular.
Concentraiile de vrf ale tobramicinei n ser apar dup 30-90 min dup administrarea
intramuscular. Dup administrarea unei doze intramusculare de 1mg/kg corp, concentraia
maxim n ser este atins dup aproximativ 4 ore, nivelele msurabile persistnd pn la 8
ore. Nivelele terapeutice n ser se consider, n general, de la 9,2 pn la 28,9 mcg/ml.
Aceste nivele scad pn la 11 mcg/ml ntr-un interval de 15 min. La pacienii cu funcii renale
normale, cu excepia nou-nscuilor, tobramicina sulfat administrat la 8 ore nu se
acumuleaz n ser. La pacienii cu funcii renale reduse i la nou-nscui, concentraiile serice
ale antibioticului sunt de obicei mai mari dect cele msurate de-a lungul unor perioade mai
290
lungi de timp la aduli sntoi. Dozajul pentru aceti pacieni trebuie modificat n
concordan cu specificul lor. Dup administrarea parenteral,apar modificri metabolice
foarte mici, atunci cnd apar, i tobramicina este eliminat total prin filtrare glomerular.
Eliminarea renal este asemntoare cu cea a creatininei endogene. Studiile de ultrafiltrare
demonstreaz c nu apare practic nici o legtur proteic la nivelul serului. La pacienii cu
funcii renale normale, pn la 84% din doz se regsete n urin dup 8 ore i 93% dup
24 ore. Concentraii maxime n urin cuprinse ntre 75-100 mcg/ml au fost observate dup
injectarea intramuscular a unei doze unice de 1 mg/kg. Dup cteva zile de tratament,
cantitatea de tobramicin excretat prin urin se apropie de doza zilnic administrat. Cnd
exist disfuncii renale, excreia de tobramicin sulfat este ncetinit i acumularea
medicamentului poate cauza nivele sanguine toxice. Timpul de njumtire seric la indivizii
sntoi este de 2 ore. Exist o relaie invers proporional ntre timpul de njumtire seric
i eliminarea de creatinin; deci, dozajul trebuie modificat n funcie de gravitatea bolii renale
(vezi "Dozare i administrare"). La pacienii care fac dializ, doza poate fi redus cu 25 -70%,
aceasta depinznd totui de durata i tipul de dializ. Microbiologie: Teste in vitro au
demonstrat c tobramicina are efect bactericid i c acioneaz inhibnd procesul de sintez
de proteine n celulele bacteriene. Tobramicina are un efect activ asupra majoritii tulpinelor
urmtoarelor organisme in vitro i n infecii clinice: Pseudomonas aeruginosa; Proteus spp. (
indol-pozitiv i indol-negativ), inclusiv Proteus mirabilis, Morganella morganii i Proteus
vulgaris;
Escherichia
coli;
grupul
Klebsiella-Enterobacter-Serratia;
Citrobacter
spp.;
Providencia spp., inclusiv Providencia rettgeri (fosta Proteus rettgeri); stafilococii, inclusiv
Staphylococcus aureus (coagulazo-pozitiv i coagulazo-negativ). Aminoglicozidele au o
activitate sczut n ceea ce privete marea majoritate a organismelor grampozitive, inclusiv
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae i enterococi. Dei majoritatea tulpinilor
de enterococi au demonstrat rezisten in vitro, unele tulpini din acest grup sunt susceptibile.
Studiile in vitro au demonstrat c aminoglicozidele administrate n combinaie cu un antibiotic
care intervine n sinteza peretelui celular au un efect sinergic asupra unor tulpini
enterococice. Combinaia de penicilin G i tobramicin duce la un efect sinergic in vitro
asupra unor anumite tulpini de Enterococcus (Streptococcus) faecalis.
-
Klebsiella spp. Infecii ale tractului respirator inferior, cauzate de P. aeruginosa, Klebsiella
spp., Enterobacter spp., Serratia spp., E. coli i S. aureus (tulpini productoare i nonproductare de penicilinaz). Infecii grave ale SNC (meningita), cauzate de organisme
susceptibile. Infecii intraabdominale, inclusiv peritonite, cauzate de E.coli, Klebsiella spp. i
Enterobacter spp. Infecii ale structurilor osoase, tegumentare (inclusiv arsurile), cauzate de
P. aeruginosa, Proteus spp., E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. i S. aureus. Infecii ale
tractului urinar, complicaii i recurene cauzate de P. aeruginosa, Proteus spp. (indol-pozitiv
i indol-negativ), E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., S. aureus,
Providencia spp. i Citrobacter spp.
-
pentru utilizarea tobramicinei. Preexistena unei hipersensibiliti sau a unor reacii toxice la
aminoglicozide poate duce la contraindicaia de folosire a oricrei aminoglicozide, datorit
cunoscutei intersensibilizri a pacienilor la aceast clas de medicamente.
-
produce reacii de tip alergic, inclusiv simptomele ocului anafilactic i ameninarea vieii sau
episoade mai puin severe la persoanele susceptibile. Prevalena general a sensibilitii la
sulfit este necunoscut i probabil foarte sczut. Sensibilitatea la sulfit apare mai frecvent la
persoanele astmatice, dect la cele care nu au astm.
Sarcin i alptare: Aminoglicozidele pot afecta ftul, cnd sunt administrate femeilor
nsrcinate. Antibioticele aminoglicozidice trec prin placent i s-au raportat cazuri de surzire
congenital total, bilateral la copiii ale cror mame au primit streptomicin n timpul
sarcinii. Efecte secundare serioase la mam, ft sau nou-nscut nu au fost ntlnite n cazul
tratamentului cu alte aminoglicozide. Dac tobramicina este administrat n timpul sarcinii
sau dac pacienta rmne gravid n timpul tratamentului cu tobramicin, trebuie s fie
informat asupra efectelor poteniale pe care le poate avea asupra ftului.
- reacii adverse:
Neurotoxicitatea: Au fost observate reacii adverse asupra ramurilor vestibulare i
auditorii ale nervului VIII, mai ales la pacienii care primesc doze mari i au un tratament
prelungit, la pacienii care au mai fcut tratamente cu substane ototoxice i n cazuri de
deshidratare. Simptomele includ: ameeal, vertigo, tinitus, zgomote puternice n urechi i
pierderea auzului. Pierderea auzului este de obicei ireversibil i se manifest iniial prin
292
pierderea acuitii auditive la tonurile inalte. Tobramicina i gentamicina sulfat sunt foarte
asemntoare n ceea ce privete potenialul lor ototoxic.
Nefrotoxicitatea: Schimbri ale funciilor renale, demonstrate de creterea valorilor
testelor ureei i ale creatininei serice, de oligurie, cilindrurie i proteinurie crescut au fost
raportate n special la pacienii cu boli renale, care au fost tratai perioade lungi de timp cu
doze mai mari dect cele recomandate. Reacii adverse renale pot s apar i la pacienii
care au avut iniial funcii renale normale. Studiile clinice i studiile experimentale efectuate
pe animale au fost realizate pentru a se compara potenialul nefrotoxic al tobramicinei i
gentamicinei. n unele din studiile clinice i studiile pe animale, tobramicina a avut efect
nefrotoxic mult mai rar dect gentamicina. n alte studii clinice, n-a fost gsit nici o diferen
semnificativ ntre tobramicin i gentamicin n ceea ce privete efectele nefrotoxice. Au
existat rapoarte n ceea ce privete reaciile adverse ale tobramicinei, care au inclus: anemie,
granulocitopenie i trombocitopenie; febr, erupii, dermatit exfoliativ, prurit, urticarie,
grea, vrsturi, diaree, dureri de cap, letargie, durere la locul de injectare, confuzie mental
i dezorientare.
Supradozare:
Semne i simptome: Severitatea semnelor i simptomelor unei supradoze de
tobramicin sunt dependente de doza administrat, de funciile renale ale pacientului, de
gradul de hidratare, vrst i de administratrea concurenial a unei medicaii cu toxicitate
similar. Toxicitatea poate s apar la pacienii tratai mai mult de 10 zile, la adulii care
primesc o doz zilnic mai mare de 5 mg/kg/zi, la copiii crora li se administreaz o doz mai
mare de 7,5 mg/kg/zi sau la pacienii cu funcii renale reduse, a cror doz nu a fost ajustat
corespunztor. Nefrotoxicitatea este mult mai probabil dac minimele concentraiei n snge
scad sub 2 mcg/ml i este, de asemenea, proporional cu media concentraiei n snge.
Pacienii n vrst, care au funcii renale reduse, care primesc i alte medicamente
nefrotoxice sau se afl n stare de deshidratare prezint un risc crescut s fac necroz
tubular. Toxicitatea auditiv i vestibular a fost asociat cu supradoza de aminoglicozide.
Aceasta apare la pacienii tratai mai mult de 10 zile, la pacienii cu funcii renale reduse, la
pacienii deshidratai sau la cei care primesc o medicaie cu toxicitate auditiv suplimentar.
Aceti pacieni pot s nu prezinte semne i simptome sau pot s aib ameeli, tinitus, vertigo
i pierderea acuitii pentru tonurile nalte, caracteristic n dezvoltarea ototoxicitii. Semnele
i simptomele de ototoxicitate pot s nu apar dect la mult vreme dup ncetarea
293
tratamentului. Blocajul neuromuscular sau paralizia respiratorie i chiar oprirea respiraiei pot
s apar n special la pacienii cu miastenia gravis sau boala Parkinson. Paralizia respiratorie
prelungit poate s apar la pacienii care iau decamethoniu, tubocurarin sau succinilcolin.
Dac apare blocajul neuromuscular, acesta poate fi tratat prin administrarea de sruri de
calciu, dar se poate s fie nevoie i de respiraie artificial. Dac tobramicina a fost ingerat,
riscul de toxicitate este redus, pentru c aminoglicozidele sunt foarte slab absorbite la nivelul
tractului gastrointestinal.
-
administrate la 8 ore, fie prin mrirea intervalelor la care se administreaz dozele. Aceste
dou metode sunt recomandate atunci cand nivelul seric al tobramicinei nu poate fi msurat
direct. Aceste doze trebuie s se bazeze fie pe nivelul de eliminare a creatininei sau nivelul ei
n ser, aceste valori putnd fi corelate cu timpul de njumtire al tobramicinei. Programul
tratamentului derivat din una din aceste metode trebuie utilizat mpreun cu observarea
clinic i de laborator a pacientului i trebuie modificat n consecin. Nici una din metode nu
se folosete mpreun cu dializa. Determinarea reducerii dozajului la intervale de 8 ore
(pentru pacienii ale cror valori serice constante ale creatininei sunt cunoscute) se face prin
mprirea dozei recomandate la valoarea creatininei serice a pacientului.
Doza pentru pacienii obezi: Doza potrivit poate fi calculat folosind n calcul greutatea
normal estimat a pacientului plus 40% excesul la greutatea normal, la care se calculeaz
cantitatea medicamentului n mg/kg.
Administrarea intramuscular: Tobramicina sulfat poate fi administrat prin aspirarea
dozei necesare direct din fiol.
Administrarea intravenoas: Pentru administrarea intravenoas, volumul obinuit de
dizolvant (clorura de sodiu 0,9% sau dextroza 5%) este de 50-100 ml pentru dozele
administrate adulilor. Pentru copii, volumul de dizolvant trebuie s fie proporional mai mic
dect cel pentru aduli. Soluia diluat trebuie perfuzat o perioad de 20-60 min. Perioade
de perfuzare mai mici de 20 min nu sunt recomandate, pentru c nivelele de vrf din ser pot
s depeasc 12 mcg/ml. Tobramicina sulfat poate s fie administrat ncet, prin injecii
intravenoase directe sau prin tubare printr-un set special. Cnd tobramicina sulfat este
administrat astfel, nivelele serice pot s depeasc 12 mcg/ml pentru o perioad scurt de
timp. Tobramicina sulfat nu trebuie s fie preamestecat cu alte medicamente i trebuie
administrat separat, n funcie de doz i modul specific de administrare.
c. Aminoglicozidele de generaia a III-a
Netilmicina
Amikacina
(amikin)
este
un
agent
antibacterian,
activ
mpotriva
bacteriilor
unele tulpini ale cror teste de sensibilitate au artat c sunt rezistente la alte aminoglicozide.
Amikin este eficace n bacteriemie i septicemie (inclusiv infecia neonatal); n infecii grave
ale tractului respirator, ale oaselor i articulaiilor, ale sistemului nervos central (incluznd
meningitele), ale pielii i ale esuturilor moi; infeciile intraabdominale (incluznd peritonita); n
infeciile la ari i post-operatorii (incluznd chirurgia vascular). Amikin mai este indicat i n
infecii grave, complicate i repetate ale tractului urinar. n episoadele iniiale ale infeciilor
tractului urinar, cnd nc nu exist complicaii, Amikin se indic n cazul n care nu exist
rspuns terapeutic la alte antibiotice cu potenial toxic mai mic.
-
septicemie, infecii ale tractului respirator, infecii complicate ale tractului urinar, infecii
intraabdominale sau tratamente empirice n neutropenia febril. Cnd Amikin este indicat n
infecii necomplicate ale tractului urinar poate fi administrat o doz total zilnic de 500 mg,
ntr-o singur priz sau divizat n dou (250 mgx2). Nou-nscuii ar trebui s primeasc 10
mg/kg corp ca doz de atac i 7,5 mg/kg corp la 12 ore interval. La prematuri doza
recomandat este de 7,5 mg/kg corp la 12 ore. Cu mare atenie trebuie calculate dozele
corespunztoare. Soluia de 50 mg/ml trebuie diluat mai mult pentru a permite
administrarea corect a dozelor la sugarii prematuri. Doza total zilnic nu trebuie s
depeasc 15-20 mg/kg corp n infeciile dificil de tratat sau complicate, unde tratamentul
dureaz peste 10 zile, utilizarea Amikinului trebuie reevaluat i, dac se continu, trebuie
monitorizate funciile renal, auditiv i vestibular. Dac nu apare rspuns clinic n 3-5 zile,
tratamentul trebuie oprit i se verific din nou sensibilitatea la antibiotice a microorganismelor
invadante.
Pacienii cu funcie renal afectat: La pacienii cu afectare renal (clearance la
creatinin < 50 ml/min) nu se recomand administrarea Amikinului ntr-o doz unic zilnic.
Dozele trebuie s fie ajustate fie prin administrarea de doze normale la intervale de timp
prelungite, fie prin administrarea unor doze reduse la intervalele fixate anterior, n felul
urmtor: Doze normale la intervale prelungite: dac starea pacientului este stabil i
clearance-ul la creatinin nu este cunoscut, intervalul de administrare a unor doze poate fi
calculat multiplicnd valoarea creatininei serice a pacientului cu 9; de exemplu, dac n ser
concentraia creatininei este de 2 mg/100 ml, doza unic recomandat (7,5 mg/kg corp)
trebuie s fie administrat la interval de 18 ore. Doze reduse la intervale de timp fixate: Dac
starea pacientului este stabil, creatinina seric sau clearance-ul la creatinin pot fi utilizate
ca indicatori n stabilirea dozei. Tratamentul trebuie nceput cu doza normal, 7,5 mg/kg corp,
ca doz de atac. Pentru a stabili doza de ntreinere care s fie administrat la 12 ore
interval, trebuie s fie redus doza de atac, proporional cu rata de reducere a clearance-ului
la creatinin a bolnavului.
O alt alternativ de stabilire a dozei reduse, administrat la interval de 12 ore (pentru
pacienii care au o valoare crescut a creatininei serice) este aceea prin care se mparte
doza normal recomandat, la valoarea creatininei serice a pacientului. Schema de
tratament de mai sus nu reprezint nite recomandri rigide, sunt orientative, dar pot fi
utilizate atunci cnd valoarea nivelului seric al amikacinei nu poate fi determinat.
297
Administrarea
intravenoas:
prepararea
soluiei:
Soluia
pentru
administrare
intravenoas la aduli se prepar adugnd doza dorit la 100 ml sau 200 ml diluant steril.
Soluia se administreaz timp de 30-60 min. La pacienii din pediatrie, cantitatea de soluie
utilizat va fi dependent de volumul tolerat de fiecare pacient. Ar trebui s fie o cantitate
suficient de amikacin pentru a fi administrat intravenos timp de 30-60 min. Sugarii pot primi
perfuzie timp de 1-2 ore. Amikin nu trebuie s fie amestecat cu alte medicamente nainte de
administrare; trebuie introdus separat, respectndu-se doza recomandat i calea
intravenoas. Stabilitatea n soluii i.v.: Amikin la o concentraie de 2,5-5,0 mg/ml este stabil
n timp de 24 de ore la temperatura camerei, n urmtoarele soluii: Dextroz 5%; Dextroz
5% i Clorur de sodiu 0,2%; Dextroz 5% i Clorur de sodiu 0,45%; Clorur de sodiu
0,9%; Sol. Ringer lactat.
-
Pacienii tratai cu aminoglicozide pe cale parenteral trebuie s fie sub observaie clinic
foarte atent datorit potenialului de ototoxicitate i nefrotoxicitate asociat administrrii lor.
Poate aprea ototoxicitate uni- sau bilateral, riscul fiind mai mare la pacienii cu funcie
renal afectat i la cei care primesc doze mari, sau cnd tratamentul este prelungit.
Prezena surditii care poate fi detectat numai prin teste audiometrice, este de obicei primul
indiciu de ototoxicitate. De asemenea, pot s apar zgomote n urechi, surditate bilateral,
vertij i leziuni vestibulare. Pacienii cu zona cohlear sau vestibular afectat, pot s nu
acuze nici un simptom specific n timpul tratamentului care s atrag atenia asupra lezrii
toxice a nervului acustico-vestibular (aVIII-a pereche de nervi cranieni). Ototoxicitatea indus
de aminoglicozide este de obicei ireversibil. Riscul de nefrotoxicitate este mai mare la
pacienii cu funcia renal afectat, la cei care primesc doze mari de antibiotice sau la cei la
care durata tratamentului este prelungit. Riscul nefrotoxicitii poate fi mai mare la pacienii
vrstnici, care au funcia renal redus dar care nu se poate evidenia n urma testelor de
rutin. Perechea a VIII-a de nervi cranieni i funcia renal trebuie n mod particular
monitorizate ndeaproape la pacienii cu afeciuni renale cunoscute sau doar suspectate la
debutul tratamentului i, bineneles, la cei care dezvolt semne de disfuncie renal pe
parcursul tratamentului. Deoarece funcia rinichiului se poate modifica semnificativ n timpul
curei terapeutice, trebuie urmrit nivelul creatininei serice. Evidenierea ototoxicitii i
nefrotoxicitii necesit reducerea dozelor sau ntreruperea temporar a tratamentului. Amikin
trebuie ntrerupt temporar la orice pacient care acuz zgomote n urechi sau hipoacuzie, sau
298
adverse care au fost raportate n cazuri rare: erupie cutanat, febr, parestezii, eozinofilie,
anemie, artralgii, hipomagnezemie, grea, vrsturi i hipotensiune.
Sarcin i alptare: Nu a fost stabilit nc cu certitudine sigurana administrrii de
Amikin n timpul sarcinii. Aminoglicozidele pot traversa placenta i astfel exist posibilitatea
apariiei surditii congenitale la acest tip de antibiotice. Totui, la femeia gravid (ca i la
nou-nscut), acest produs trebuie s fie utilizat numai cnd este absolut necesar i sub
direct supraveghere medical.
Dibekacina
Sagamicina
3.Tetraciclinele
Tetraciclinele sunt antibiotice bacteriostatice cu spectru larg, a cror utilizare este
actualmente limitat. Acioneaz asupra: Bacillus anthracis, Chlamydia, Haemophilus
299
, Fe++, Al+++) datorit formrii cu aceti ioni a unor combinaii complexe, care apoi sunt greu
absorbabile. La nivel rectal absorbie este redus, putnd chiar aprea efecte adverse. Nu se
aplic pe seroase, mucoas nazal.
Sunt indicate n pneumonie cu pneumococ, infecii streptococice, stafilococice, tifos,
tularemie, psitacoz, bruceloz,, holer, antrax, gonoree. Mai poate fi utilizat i n tratarea
posibilei infecii[2] cu Helicobacter Pylori, o bacterie identificat la bolnavii cu ulcer gastric.
- mecanismul de rezisten
Tetraciclinele inhib dezvoltarea bacterian prin legarea de subunitile 30S ale
ribozomilor, (secvena 16S ), mpiedicnd astfel legarea aminoacil-ARNt de complexul ARNmribozom. Celulele bacteriene devin rezistente la aciunea tetraciclinelor prin 3 mecanisme:
Enzimatic-modificarea enzimatic a nucleului tetraciclinelor (printr-o reacie de
acetilare)
Eflux-mecanism de aprare a organismului, care "respinge" substanele toxice sau
antibioticele.O gen codeaz o proteina care activeaz pompa de tetraciclin
Protecie ribozomal. O gen activeaz o protein , care poate avea diverse efecte n
funcie de gen:
- blocarea legrii tetraciclinei de ribozomi
- legarea de ribozomi, concomitent cu deformarea steric ceea ce permite legarea de
ARNt
- legarea de ribozomi concomitent cu deslocuirea tetraciclinei.
- farmacocinetica
Profilul tetraciclinelor difer ntre cele 2 generaii: Tetraciclinele de prima generaie au
un timp de injumtire scurt, absorbie de circa 80% la nivelul stomacului, duodenului.
Absorbia este influenat de alimente, de prezena cationilor divaleni (Ca ++, Fe
trivaleni (Al
+++
++
)sau
mai mare (20 ore n cazul doxiciclinei),o biodisponibilitate mult mai bun, (minociclina
difuzeaz foarte bine n LCR).Datorit liposolubilitii crescute realizeazz concentraii mari
n plmni, saliv, bil, organe genitale.
- toxicologie
300
301
tractului respirator superior i inferior: episoade acute ale bronitei cronice, pneumonia
interstiial cauzat de Chlamydia, Rickettsia sau Mycoplasma; sinuzit. Infecii urogenitale:
uretrite cu Mycoplasma sau Chlamydia, prostatit, anexit, gonoree, sifilis (dac bolnavul
este hipersensibil la peniciline), limfogranulom inghinal. Infecii ale cilor biliare: colecistite.
Infecii ale tractului gastrointestinal: holer, infecii cu Campylobacter, Shigella (antibiograma
este obligatorie), maladia Whipple. Forme severe de acnee vulgar i rozacee. Conjunctivite
cu Chlamydia, trahom, alte infecii cauzate de bacterii sensibile. Alte afeciuni: bruceloz,
rickettsioz, listerioz, borrelioz, actinomicoz, leptospiroz.
-
mic de lichide. Pentru a evita recidivele, tratamentul se va continua 2-3 zile dup dispariia
simptomelor: durata minim este de 8 zile. Dac nu apare o ameliorare dup 2-3 zile de la
debut, continuarea administrrii tetraciclinei este inutil. Doza uzual este de 1 g/zi, n cazuri
grave 2 g/zi, mprit n 2-4 prize. Copiii peste 14 ani vor primi doza adultului. n acnee se
vor folosi 500 mg/zi. Bruceloz: 500 mg la 6 h, timp de 3 sptmni, paralel cu administrare
de streptomicin 1 g, i.m., la fiecare 12 h, prima sptmn, i 1 g i.m., o dat pe zi,
sptmna a doua. Gonoree: 500 mg la 6 h, timp de 5 zile. Sifilis: 500 mg la 6 h, timp de 1530 zile. Copiii ntre 8 i 14 ani: 6,25-12,5 mg/kg corp la 6 ore sau 12,5-25 mg/kg corp la 12
ore. n caz de insuficien renal se vor reduce dozele n funcie de clearance-ul renal.
-
provocnd la copii o discromie dentar (colorarea dinilor n galben sau brun) i hipoplazia
definitiv a emailului. Aceste reacii adverse apar mai frecvent n cazul administrrii
tetraciclinei pe perioade lungi, dar au fost observate i n cazul unor tratamente scurte, dar
repetate.La nou-nscut s-a observat o retardare reversibil a creterii osoase. Exist riscul
agravrii unei insuficiene renale preexistente.
-
se poziia culcat dup o priz. Au fost semnalate ulceraii esofagiene n cazul unor
administrri incorecte. Posologia i durata tratamentului se vor fixa cu mare atenie la
bolnavii cu insuficien hepatic sau renal. n insuficiena renal, chiar i doze uzuale pot
provoca o acumulare excesiv n organism. Se va evita expunerea la soare i mai ales la
raze UV pe tot parcursul tratamentului, care va fi oprit la apariia primelor semne de eritem
solar.
- interaciuni: Tetraciclinele poteneaz aciunea sulfonilureelor i a insulinei;
influeneaz aciunea anticoagulantelor cumarinice, putnd fi necesar o reducere a dozelor
acestora din urm. Toxicitatea metotrexatului este mrit prin administrare concomitent de
tetraciclin. Interfereaz dozarea glucozei i urobilinogenului prin metode neenzi-matice. n
tratamentul concomitent cu preparate pe baz de fier, prizele vor fi separate de un interval pe
ct posibil de larg. Laptele, colestiramina i antiacidele coninnd sruri de aluminiu, calciu
sau magneziu diminueaz absorbia tetraciclinei. Pierderea de ap i electrolii indus de
diuretice poate accentua nefrotoxicitatea tetraciclinelor. S-a semnalat diminuarea aciunii
contraceptive a progestativelor n decursul tratamentului cu tetraciclin. Aciunea bactericid
a beta-lactaminelor poate fi inhibat de tetracicline.
Clortetraciclina
Oxitetraciclina
Demeclociclina
b. Tetracicline de a II-a generaie
Doxiciclina ste un antibiotic aparinnd generaiei a doua de tetracicline, activ i fa
de unele tulpini bacteriene rezistente la tetraciclinele clasice. Este o tetraciclin semisintetic,
cu un grad ridicat de liposolubilitate i o afinitate sczut pentru ionul de calciu, foarte stabil
n serul uman. Spectrul antimicrobian este asemntor celui al tetraciclinei. Pneumococii,
streptococii i stafilococii sunt sensibili la concentraii mici de antibiotic, numrul tulpinilor
303
rezistente fiind mai redus. Este mai activ dect tetraciclina fa de bacilii gramnegativi
aerobi, de gonococi, de Bacteroides fragilis i este eficace n infeciile cu Chlamydia i
Legionella. Dezvoltarea rezistenei bacteriene este comparativ puin important.
Microorganisme sensibile la Doxiciclin:
Escherichia
coli
(anumite
Streptococcus pneumoniae
Enterobacter spp
Streptococcus pyogenes
Klebsiella spp
Streptococcus faecalis
Bacteroides spp
Haemophilus influenzae
Clostridium spp
Neisseria gonorrhoeae
Rickettsia
Neisseria meningitidis
Chlamydia psitacci
Listeria monocytogenes
Chlamydia trachomatis
Brucella spp
Mycoplasma spp
Majoritatea tulpinilor de Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia i Mycobacterium
tuberculosis sunt rezistente la doxiciclin (CMI: 10-100 mcg/ml).
- farmacocinetic:
Absorbie: Dup administrarea per os, doxiciclina se absoarbe aproape complet din
intestin. Absorbia nu este influenat de prezena alimentelor sau a laptelui. n prezena
metalelor bi- sau trivalente formeaz chelai inactivi. Ca atare se va evita administrarea
simultan a doxiciclinei cu antiacide sau cu preparate pe baz de fier. Doza de 200 mg
administrat oral realizeaz o concentraie plasmatic maxim de 2-3 mcg/ml dup 2 ore.
Dup 24 de ore concentraiile medii ating 1,5 mcg/ml. Distribuie: Se leag de proteinele
plasmatice n proporie de 89-91 %. Timpul de njumtire plasmatic este de 12-22 de ore
pentru o doz unic i de 18-22 de ore pentru doze multiple. Volumul de distribuie exprimat
n procente de greutate corporal este de 158 % (1,58 l/kg corp). Datorit faptului c este de
5 ori mai liposolubil dect tetraciclina, doxiciclina are o penetrabilitate tisular superioar.
304
Concentraiile realizate sunt de 3-5 mcg/ml pentru esutul bronic, pulmonar i secreiile
respiratorii; concentraia n esutul renal, chiar i n cel alterat patologic este mare, ajungnd
la valori duble fa de nivelul plasmatic.
Metabolizare i excreie: Doxiciclina nu se metabolizeaz ntr-un procent semnificativ.
Totui, n cazurile n care s-a administrat concomitent un inductor enzimatic s-a constatat o
scdere a timpului de njumtire biologic. Excreia doxiciclinei se face n majoritate prin
retrodifuziune n colon, cu formare de chelai inactivi, care se elimin prin scaun (nu
influeneaz flora bacterian intestinal). Aproximativ 40% din doza absorbit se elimin pe
cale renal. Nu exist o diferen semnificativ ntre timpul de njumtire la omul sntos i
la cel cu insuficien renal grav. La acesta din urm, excreia intestinal devine
preponderent, asigurnd eliminarea doxiciclinei.
-
aparatului respirator: este antibioticul de elecie n episoadele acute ale bronitelor cronice
provocate de pneumococi, streptococi, Haemophilus influenzae i n pneumonii atipice, cnd
agentul patogen este Chlamydia sau Mycoplasma. Infecii ale aparatului urogenital: antibiotic
de prim alegere n infeciile provocate de Chlamydia, Calymmatobacterium granulomatis
(granulom inghinal), Ureaplasma urealyticum. Ca alternativ la tratamentul cu penicilin, n
infeciile provocate de gonococi (gonoree, uretrite), Haemophilus ducrey (ancrul moale) i
Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului. Infecii gastrointestinale: gastroenterite cu
Shigella, enterite cauzate de Campylobacter - ca alternativ pentru eritromicin; holer,
maladia Whipple. Infecii oculare, ale pielii i esuturilor moi. Numeroase tulpini de stafilococi
sunt rezistente la tetracicline Alte infecii: rickettsioze, febr tifoid, maladia Brill-Zinsser,
borrelioze, leptospiroze, artrita Lyme, bruceloze (asociat cu streptomicina), actinomicoze,
endocardite cu Listeria, tularemie. Acnee juvenil polimorf, cauzat de Propionibacterium
acnes. La Clinica de Obstetric i Ginecologie din Iai, Doxiciclina s-a folosit cu succes
pentru antibioprofilaxie n ntreruperea legal de sarcin, n schema recomandat de
Conferina de Consens asupra antibioprofilaxiei de la Paris din 1992: 200 mg (2 capsule) cu
2 ore nainte de intervenie, urmate de 200 mg la 12 h.
- mod de administrare:
Doza obinuit la adult este de 200 mg doxiciclin n prima zi (ntr-o singur priz sau
n dou prize egale), urmat de 100 mg/zi. n infeciile grave, doza de ntreinere va fi de 200
mg. Tratamentul se va continua cel puin 2 zile de la dispariia simptomelor bolii. n infeciile
305
streptococice, tratamentul va dura min.10 zile pentru prevenirea reumatismului articular acut
sau a glomerulonefritei.
La copiii peste 8 ani: 4 mg/kg corp n prima zi (doz unic sau fracionat n dou prize),
urmat de 2 mg/kg corp /zi - ntr-o singur priz sau n dou prize egale. n infeciile grave se
vor folosi 4 mg/kg corp /zi.
La copiii cu greutatea corporal mai mare de 50 kg se va utiliza doza pentru adult.
Posologie particular: Uretrita gonococic acut la brbat: O doz unic de 300 mg sau
100 mg de 2x/zI, timp de 2-4 zile. Infecii gonococice acute la femei: 2 x 100 mg/zi, pn la
vindecare. ancrul primar, sifilisul secundar: 300 mg/zi (fracionat n mai multe prize), cel
puin 10 zile. Uretrita cu Chlamydia: 2 x 100 mg/zi timp de 7 zile. Trahom: 200 mg/zi timp de
40 de zile
- contraindicaii: Hipersensibilitate la doxiciclin. Copiii sub 8 ani. Sarcin i perioada
de alptare.
-
nivelul tractului gastrointestinal sunt rare. Pot s apar totui: anorexie, grea, vrsturi,
diaree, glosit, enterocolite sau colit pseudomembranoas. S-au semnalat suprainfecii cu
Candida, cu apariia unor leziuni inflamatorii n regiunea anogenital. Reacii cutanate: erupii
maculo-papulare, eritem, dermatit exfoliativ. Reaciile alergice se pot manifesta prin
urticarie, edem angioneurotic, anafilaxie, pusee acute de lupus eritematos diseminat. S-a
observat bombarea fontanelei la nou-nscut, dup ingestia unei doze terapeutice complete.
Oprirea medicaiei duce la dispariia rapid a acestei manifestri.
- precauii: Se va evita administrarea capsulelor de Doxiciclin la bolnavii prezentnd
alterri funcionale ale esofagului. Pot s apar ulceraii esofagiene prin reinerea capsulelor
la acest nivel. Pasajul normal spre stomac poate fi favorizat de o cantitate adecvat de
alimente sau lichide. Doxiciclina poate provoca la copii o discromie dentar ireversibil
(colorarea dinilor n galben sau brun) sau hipoplazia definitiv a emailului. Aceste reacii
adverse apar mai frecvent n cazul administrrii doxiciclinei pe perioade lungi. La nou-nscui
s-a constatat o retardare reversibil a creterii osoase. Se va opri tratamentul cu Doxiciclin
la apariia primelor semne de eritem datorat unei reacii de fotosensibilizare. Efectul
antianabolic al tetraciclinelor poate duce la creterea azotului ureic n snge. Experiena
clinic a demonstrat c acest fenomen nu reprezint un pericol pentru cei cu insuficien
renal.
306
4. MacrolideIe
Macrolidele au proprieti antibacteriene unele, iar altele au proprieti antifungice. Prin
introducerea n terapeutic a unui numr mare de macrolide naturale sau de semisintez,
acestea se mpart n: macrolide adevrate, azalide i sinergistine.
a. Macrolidele adevrate
Eritromicina are proprieti bacteriostatice sau bactericide n funcie de concentraia
antibioticului, specia microbian, faza de cretere i densitatea inoculului. Este activ i fa
de germenii intracelulari. Antibioticul ptrunde n bacteriile grampozitive n concentraii mult
mai mari dect cele realizate n bacteriile gramnegative. Aciunea eritromicinei se datoreaz
fixrii de subunitatea ribozomial 50 S, cu blocarea reaciilor de transpeptidare i/sau
translocare i mpiedicarea sintezei polipeptidelor. Acioneaz asupra cocilor i bacililor
grampozitivi, cocilor aerobi gramnegativi (Branhamella catarrhalis, gonococi, meningococi),
bacililor gramnegativi aerobi (Bordetella pertussis, Legionella pneumophila) i asupra bacilior
gramnegativi anaerobi: Campylobacter jejuni. Ali germeni sensibili la eritromicin:
Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma
urealyticum.
307
difuzeaz
uor
majoritatea
lichidelor
biologice,
exceptnd
lichidul
cefalorahidian unde, chiar i n cazul unei infecii, nivelul eritromicinei este foarte sczut.
Trece bariera placentar i se excret n laptele matern. Se fixeaz de proteinele plasmatice
n proporie de 42-90%. Timpul de njumtire biologic este de aprox. 2 h. Metabolizare i
excreie: Eritromicina se acumuleaz n ficat i se elimin prin bil n concentraii mari. Este
inactivat n mic msur prin demetilare la nivelul ficatului. Eliminarea urinar, n forma
nemodificat, cuprinde 5% din doza administrat oral.
- indicaii:Tratamentul infeciilor cauzate de microorganisme sensibile: infecii bronhopulmonare, ORL, cutanate, genitale, osoase. Poate fi utilizat de ctre bolnavii alergici la
peniciline. Infecii ale tractului respirator cu Streptococcus pyogenes (streptococ A betahemolitic), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Infecii acute ale pielii i
esuturilor moi, cauzate de Staphylococcus aureus (numeroase tulpini sunt rezistente),
Streptococcus pyogenes. Este medicaia de ales n pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae.
Difterie (indicaie de prima alegere): eradicarea bacilului la purttori i profilactic. Tratamentull
pneumoniei cu Chlamydia trachomatis, mai ales la femeia nsrcinat i la copiii la care
tetraciclina este contraindicat. Forme grave de enterocolit cu Campylobacter fetus jejuni,
infecii cu Bordetella pertussis. Ca alternativ pentru tratarea tulburrilor inflamatorii pelviene
cauzate de Neisseria gonorrhoeae la pacienii hipersensibili la penicilin. Este ns din ce in
ce mai puin folosit n gonoree, din cauza frecvenei mari a recderilor. Sifilis. Infecii cu
308
hepatic grav. Nu se asociaz cu alcaloizi vasoconstrictori provenii din secar cornut, mai
ales cu ergotamina i dihidroergotamina.
- reacii adverse: Eritromicina nu provoac dect rareori efecte secundare, iar atunci
cnd apar, acestea nu prezint gravitate. Cel mai adesea s-au semnalat tulburri
gastrointestinale: greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale. Dei aceste efecte sunt
minore, uneori este necesar o diminuare a dozelor. n cazul unui tratament ndelungat cu
doze mari, exist riscul suprainfeciei cu microorganisme rezistente la eritromicin.
Simptomele unei colestaze hepatice pot s apar dup 10 zile de tratament: greuri,
vrsturi, dureri abdominale, febr, prurit, icter i eozinofilie. n cazul unei reacii alergice
manifestate prin urticarie i erupii cutanate, se va recurge la ntreruperea tratamentului. La
cei hemodializai sau la bolnavii cu insuficien renal grav, eritromicina poate duce la
apariia unei hipoacuzii tranzitorii i reversibile.
-
renal sau la cei cu funcia hepatic alterat, urmrind cu atenie rezultatele testelor hepatice
i reducnd eventual dozele. La pacienii astmatici tratai cu teofilin se vor controla
concentraiile plasmatice ale antiastmaticului, urmrind o eventual apariie a simptomelor
caracteristice intoxicaiei cu teofilin. Dei nu s-au observat pn astzi efecte teratogene
309
ischemice
la
asociere
cu
ergotamin
sau
DH-ergotamin.
Medicamentele
metabolizate prin citocromul P450 vor avea nivele plasmatice mai ridicate (ex:
carbamazepina, ciclosporina, hexobarbitalul, fenitoina). Dac se asociaz cu bromocriptina,
se va ine cont de o eventual cretere a activitatii antiparkinsoniene, putnd s apar
semnele unei supradozri dopaminergice (diskinezia). Macrolidele par s modifice
metabolismul terfenadinei, putnd provoca astfel aritmii cardiace. Poate inhiba aciunea
bactericid a penicilinelor i a cefalosporinelor. In vitro exist un antagonism ntre
eritromicin i clindamicin, lincomicin respectiv cloramfenicol.
Supradozare: Simptomele sunt de obicei cele ale unei tulburri gastrointestinale.
Oprirea tratamentului va duce la dispariia lor. Nu se elimin prin hemodializ sau dializ
peritoneal.
Claritromicina este un antibiotic aparinnd familiei macrolidelor. Claritromicina i
exercit activitatea antibacterian prin inhibarea sintezei proteice legate de subunitatea
ribozomal 50S. Klacid este activ in vitro mpotriva urmtoarelor microorganisme:
Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria gonorrhoeae,
Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter
pylori, Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis, Brahmanella catarrhalis, Bordetella
pertussis, Staphylococcus aureus, Propionibacterium acnes. Studiile clinice au demonstrat
apariia nivelelor plasmatice maxime la dou ore de la administrarea oral a unei doze unice
de Claritromicin, cu valori de 0,35 mcg/ml dup o doz de 100 mg, i respectiv de 3,97
mcg/ml dup o doz de 1.200 mg. Timpul de njumtire al drogului pare a fi dependent de
doz. Mai mult, alimentaia nu s-a dovedit a avea o influen semnificativ asupra
biodisponibilitii acestei forme farmaceutice. Dup absorbie, Claritromicina difuzeaz rapid
n majoritatea esuturilor, mai puin n SNC, fr diferene semnificative de concentraie.
Claritromicina este metabolizat de ficat, metabolitul cel mai important fiind 14-hidroxi-Ndesmetil-claritromicina, care atinge nivele plasmatice maxime de 0,5 0000mcg/ml i de 1,2
310
mcg/ml la 2-4 ore dup administrarea unei doze de 250 i, respectiv, de 1.200 mg Numai
dup administrarea unei doze de 1.200 mg au putut fi identificate nivelele plasmatice sczute
de descladinozil-claritromicin. Procesul metabolic tinde la saturaie la doze mai mari. La 5
zile de la administrarea oral sau i.v. de Claritromicin marcat cu C14, 35% din doz a fost
excretat n urin i 52% n materiile fecale.
-
311
5. Cloramfenicolul
Cloramfenicolul este un antibiotic de sinteza cu spectru larg de actiune. Fiind solubil in
apa, poate fi utilizat in injectii intramusculare si intravenoase. In organism este absorbit rapid
si sufera un proces de hidroliza (in special la nivelul ficatului), prin care se pune in libertate
cloramfenicol activ. Se elimina in cea mai mare parte prin rinichi, in forma biologic inactiva.
Este eficace in infectii biliare. Are un spectru antibacterian larg, avand actiune bacteriostatica
asupra multor germeni gramnegativi si grampozitivi.
- indicatii: Infectii severe provocate de germeni sensibili la cloramfenicol: febra tifoida,
meningite purulente, peritonite purulente, pneumonii si bronhopneumonii; septicemii cu
germeni sensibili la cloramfenicol si rezistenti la alte atibiotice.
- contraindicatii: Leucopenie, anemie, agranulocitoza, boli hepatice grave; in
insuficienta renala si la nou-nascuti la femei gravide, in ultima perioada de sarcina; in
profilaxia infectiilor.
- reactii adverse: La tratamente prelungie si repetate se pot produce: deprimarea
severa a hematopoiezei, anemie aplastica, purpura trombopenica, agranulocitoza (la doze
mari), uscaciunea gurii, greata, eruptii cutanate, reactii neurotoxice (cefalee, confuzie
312
mintala, nevrita optica); la nou-nascuti, mai ales prematuri, dozele obisnuite pot provoca un
sindrom toxic mortal (sindromul cenusiu).
- precautii: Se vor evita curele repetate (chiar cele scurte), fiind posibila aparitia unor
depresiuni ale maduvei hematogene. Se va administra cu prudenta la hepatici si renali, la
gravide, la sugari.
- mod de administrare: Continutul unui flacon se dizolva in 10 ml solutie izotonica de
clorura de sodiu.
Adulti: 0,5 g cloramfenicol la 6-8 ore;
Copii: 25-50 mg/kg corp/zi; Nou nascuti: 10 mg/kg corp/zi.
6. Lincosamidele
Lincosamidele sunt nrudite ca structur chimic cu eritromicina, fapt care explic
mecanismul dee aciune comun al celor dou antibiotice. Dei utilizarea lor practic este
limitat datorit reaciilor adverse frecvente i importante, ele prezint interes terapeutic prin
eficacitatea fa de becteriile gram i fa de germenii anaerobi. Au efect bactericid prin
fixarea pe subunitile 50S cu inhibarea sintezei proteice bacteriene.
Clindamicina (klimcin) Activitatea antibacterian a clindamicinei rezult din inhibarea
sintezei proteice bacteriene i a scderii ratei de sintez a acizilor nucleici. n funcie de
concentraie i de susceptibilitatea microorganismelor, antibioticul poate avea fie o aciune
bacteriostatic, fie una bactericid.
Dup administrare parenteral, fosfatul de clindamicin este rapid hidrolizat n
clindamicin activ. Biodisponibilitatea clindamicinei din fosfat este de peste 75%. Timpul de
njumtire este de 2,7 ore. Nivelele serice ale clindamicinei pot fi meninute deasupra
concentraiilor minime inhibitorii pentru cele mai sensibile microorganisme prin administrarea
de fosfat de clindamicin la fiecare 8 - 12 ore la aduli i la fiecare 6 - 8 ore la copii.
Clindamicina nu traverseaz meningele chiar dac acesta este inflamat.
Clindamicina administrat peroral este absorbit n proporie de 87%. Administrarea
concomitent de mncare nu afecteaz absorbia clindamicinei. Ptrunde uor att n
fluidele, ct i n esuturile organismului (inclusiv n oase). Concentraia seric maxim este
313
atins dup 45 min. Este biotransformat n ficat. Att clindamicina, ct i metaboliii acesteia
sunt eliminai n special prin urin, parial i prin fecale.
Clindamicina este indicat n tratarea infeciilor anaerobe, inclusiv a celor provocate de
Bacteroides spp. Are o aciune antibacterian asupra microorganismelor Gram pozitive
(exceptnd enterococii), asupra Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis (inclusiv
asupra tulpinilor productoare de penicilinaze i respectiv meticilinorezisteni), Streptococcus
pneumoniae i Streptococcus pyogenes.
Este necesar ca tratarea infeciilor provocate de streptococul beta - hemolitic s dureze
cel puin 10 zile.
Clindamicina este foarte activ mpotriva Propionibacterium acnes, astfel se explic
utilitatea sa n tratarea acneei.
Au fost demonstrate reacii de rezisten ncruciat ntre clindamicin i lincomicin,
iar ntre clindamicina i eritromicin s-au evideniat reacii de antagonism.
Clindamicina s-a artat eficient n reducerea leziunilor din acneea vulgar prin dou
mecanisme: aciune antibacterian i reducerea acizilor grai din sebum care au o aciune
comedogenic.
Dup administrare local clindamicina este absorbit ntr-un procent mic. Dup aplicri
locale multiple ale soluiei de Klimicin 1%, nivele foarte sczute sunt prezente n ser (0 3ng/ml) i mai putin de 0,2% din doz se regsete n urin sub form de clindamicin.
-
microorganisme sensibile: infecii ale cilor respiratorii; infecii ale pielii i esuturilor moi (rni
infectate, abcese, celulit); osteomielit acut i cronic;
bacteriemii
(ndeosebi
cele
provocate
de
microorganisme
anaerobe);
infecii
concomitent
de
blocani
neuromusculari
crete
blocada
neuromuscular.
Clindamicina inactiveaz aminoglicozidele in vitro. Administrarea concomitent de
antidiareice crete riscul colitei pseudomembranoase.
Administrarea concomitent de preparate locale cu aciune descuamant (peroxid de
benzoil, tretinoin, rezorcinol, acid salicilic, sulf) trebuie efectuat cu pruden pentru ca poate
provoca iritarea pielii. Atenie trebuie avut i la folosirea concomitent de cosmetice care
conin alcool pentru c pot cauza iritarea pielii afectate.
Avertizri speciale: Clindamicina administrat oral sau parenteral a fost asociat cu
colita pseudomembranoas. Dup aplicare local, clindamicina este absorbit n cantiti
315
foarte mici; chiar i n aceste condiii au fost raportate diaree, diaree sangvinolent i colit
(inclusiv pseudomembranoas). Simptomele pot apare la cteva zile, sptmni sau luni
dup nceperea tratamentului cu clindamicin sau dup ntreruperea lui. Cnd apare diareea,
administrarea trebuie oprit imediat.
Metronidazolul
sau
vancomicina
s-au
dovedit
eficace
tratamentul
colitei
316
ndeprtarea clindamicinei din ser. n cazul supradozrii pot apare reacii adverse
gastrointestinale (grea, vrsturi, durere abdominal, diaree).
-
7. Antibioticele glicopeptidice
Vancomicina (vanmixan) este un antibiotic cu structur glicopeptidic. Activitatea sa
bactericid se exercit prin inhibarea biosintezei peretelui bacterian. Nu exist rezisten
ncruciat ntre vancomicin i alte clase de antibiotice. Activitate antibacterian: spectrul
antibacterian al vancomicinei este urmtorul: Specii obinuit susceptibile (CMI < 4 mcg/ml):
Stafilococi, Staphylococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi, inclusiv tulpinile meticilinrezistente, streptococi, inclusiv Enterococi, Pneumococi, Clostridium (cu excepia unor tulpini
de Clostridium ramosum), Listeria, Corinebacteria, Rodococcus equi. Specii inconstant
susceptibile: Lactobacili, Actinomyces. Specii rezistente (CMI > 16 mcg/ml): bacili gramnegativi, Mycobacteria, Pediococcus, Nocardia, Erysipelothrix, Leuconostoc. Pentru testarea
sensibilitii la vancomicin tehnica difuziei, folosind discuri impregnate cu antibiotic, ofer
cele mai precise informaii. Cu un disc impregnat cu 30 mcg de antibiotic, o zon de inhibiie
>=17 mm indic sensibilitatea tulpinilor. Dac aceast zon este < 17 mm, atunci ntre zona
de inhibiie i CMI nu se poate face o conexiune i CMI va fi determinat.
317
- farmacocinetic:
Distribuie: Administrarea intravenoas a unei doze de 1 g permite obinerea unor
concentraii serice de 25 mcg/ml la 2 ore dup injectare. Timpul de njumtire plasmatic
variaz considerabil de la o persoan la alta (3 - 12 ore). Legarea de proteinele plasmatice
este de 55% la concentraii terapeutice. Difuziunea vancomicinei este bun n lichidele
pleural, sinovial, peritoneal i pericardic; este nul n lichidul cerebrospinal, cnd meningele
este sntos, i ntmpltoare, cnd este inflamat. Biotransformare: Vancomicina nu este
metabolizat n organism.
Eliminare: Aproximativ 90% din doza administrat se elimin pe cale renal.
-
indicaii:
Acestea
rezult
din
activitatea
antibacterian
caracteristicile
farmacocinetice ale vancomicinei i in cont de rezultatele studiilor clinice la care a fost supus
medicamentul i de locul pe care l ocup n clasificarea substanelor antibacteriene
existente. Calea de administrarea este totdeauna cea intravenoas. Indicaiile sunt limitate la
infecii produse de germeni sensibili la vancomicin (cu excepia meningitei), n special
infecii stafilococice severe, inclusiv stafilococi meticilin-rezisteni (infecii respiratorii comune,
osteit, endocardit, septicemie), streptococi (inclusiv Enterococi), sau la pacienii alergici la
beta-lactamine. S-a determinat c vancomicina este activ singur sau n asociere cu
aminoglicozide pe S. viridans sau n endocardita cu S. bovis. n cazul endocarditei cu
Enterococcus (inclusiv S. faecalis), vancomicina trebuie asociat cu un aminoglicozid.
-
anafilactic manifestat prin prurit, erupie pe fa i gt, umeri i spate, sau durere pulsatil
n muchii spatelui i gtului. n cele mai multe cazuri, aceste reacii pot fi evitate prin
perfuzarea lent (pe durata a cel puin 60 de minute). Nefrotoxicitate Ototoxicitate: la
pacienii cu insuficien renal, riscurile ototoxicitii i nefrotoxicitii sunt considerabil
crescute cnd concentraiile vancomicinei n snge sunt ridicate, sau cnd tratamentul este
prelungit. Altele: la unii pacieni care au primit vancomicin, s-au observat grea, vom,
febr, urticarie i erupii maculare cutanate. Au fost raportate cazuri de neutropenie, rapid
reversibile la ntreruperea tratamentului.
-
Aduli: 2 g/zi (sau aproximativ 30 mg/kg corp/zi). Doza uzual este 500 mg la fiecare 12
ore.
Copii i sugari: 40 mg/kg corp/zi (10 mg/kg corp la fiecare 6 ore). n cazul afectrii
sistemului nervos central, doza poate fi crescut la 15 mg/kg corp la fiecare 6 ore (60 mg/kg
corp/zi).
Nou-nscui (la termen sau prematuri): 0 - 7 zile: 30 mg/kg corp/zi (15 mg/kg corp n
perfuzie de 30 de minute, la fiecare 12 ore) ca doz de atac, apoi 10 mg/kg corp la fiecare 12
ore. 7 - 30 zile: 45 mg/kg corp/zi (15 mg/kg corp n perfuzie, la fiecare 8 ore), cu monitorizare
simultan a concentraiei serice a antibioticului.
Pacieni cu insuficien renal: la pacienii cu anurie sau la cei cu insuficien renal n
stadiul final, doza iniial este 1 g, urmat, la fiecare 7 - 10 zile, dependent de rezultatele
obinute dup controlarea concentraiei serice, de 1 g sau de 500 mg. La pacienii cu
insuficien renal, doza rmne aceeai, dar se mresc intervalele de administrare. Datorit
variabilitii foarte mari a parametrilor farmacocinetici la pacienii cu insuficien renal,
intervalul de administrare trebuie stabilit n funcie de monitorizarea concentraiilor serice.
319
320
U.I./kg corp/zi, in 3-4 prize. Sugari - 100.000-150.000 U.I./kg corp/zi, in 3-4 prize. Copii intre
1 si 12 ani de 3-4 ori pe zi cate 1.000.000 U.I. Copii peste 12 ani si adulti de 4 ori pe zi cate
2.000.000 U.I.
- reactii adverse: Nu se semnaleaza dupa administrarea per os
Bacitracina este activ pe majoritatea bacteriilor gram pozitive precum i pe gonococ,
meningococ, Troponema pallidum. Are aciune de tip degenerativ-bactericid, prin
mpiedicarea formeii peretelui bacterian. Nu se folosete pe cale sistemic, ci doar n
aplicaii locale pentru afeciuni oftalmologice sau cutanate, n asociere cu noemicin.
9. Griseofulvin
Griseofulvinul este un antibiotic fungistatic activ mpotriva dermatofiilor din genul
Epidermophyton, Microsporum i Tricophyton.
- indicaii: Dermatofiii ale regiunilor proase ale pielii capului i feei - favus, tricofiie,
microsporie, sicozis parazitar-, dermatofiii ale unghiilor (cu excepia candidozei); toate
tipurile de dermatofiii cutanate (n epidermomicoze se va asocia obligatoriu medicaie
antifungic extern).
- contraindicaii: Alergie specific, porfirii hepatice, insuficien hepatic grav, lupus
eritematos diseminat, nefropatii. Nu se folosete n primul trimestru de sarcin.
- reacii adverse: Sunt de obicei minore i trectoare (cefalee, rash, uscciunea gurii,
modificarea percepiei gustative, tulburri gastrointestinale). Ocazional, s-au semnalat
angioedem, eriteme multiforme, dermatit exfoliativ, proteinurie, leucopenie i alte discrazii
sanguine, candidoz, parestezii, fotosensibilitate i cefalee sever; s-au mai raportat
depresie, confuzie, ameeli, insomnie i oboseal. n special la copii, n unele cazuri au
aprut anormaliti ale organelor sexuale i ale snilor.
321
interaciuni
medicamentoase:
Griseofulvina
poate
diminua
efectele
mese.
Aduli: 500 mg/zi (1 comprimat de 4 ori pe zi sau 4 comprimate o dat pe zi), zilnic (timp
de 4-8 sptmni pentru micozele superficiale, 6-8 luni n onicomicoze ale degetelor minii,
12-18 luni n onicomicoze ale degetelor picioarelor); n cazurile grave, doza se poate crete
la 1 g/zi.
Copii: 10 mg/kg corp/zi, dup vrst.
10. Sulfamidele
Sulfamidele sunt chimioterapice cu aciune bacteriostatic i cu spectru larg de aciune.
Absorbia lor digestiv este bun, cu excepia celor neresorbabile ( formol ). Difuzeaz bine
n esuturi, concentrndu-se n ficat i rinichi. Difuzeaz bine n lichidul cefalorahidian.
Sulfamidele solubile se elimin prin urin. Sunt bine tolerate pe cale digestiv. Pot produce
fenomene adverse ca: greuri, vrsturi, hemoliz. Principala indicaie a sulfamidelor o
constituie infeciile urinare acute. Nu sunt administrate bolnavilor sensibilizai la sulfamide,
infecii cu germeni rezisteni, insuficien hepatic i renal acut, sau la gravide.
Datorit ngustrii importante a spectrului antibacterian, ct i a reaciilor adverse,
toxice i alergice, foarte frecvente, sulfamidele sunt din ce n ce mai rar folosite azi.
Mecanismul de aciune este bacteriostatic, prin interferarea procesului de sintez a
acidului folic la nivelul microorganismelor sensibile. Molecula sulfamidelor antagonizeaz
competitiv acidul para- aminobenzoic datorit asemnrii structurale cu acesta.
Au un spectru de actiune larg: coci gram-pozitivi (streptococ, pneumococ), coci gramnegativi (meningococ, gonococ), bacili gram-negativi (dizenteriei, salmonele, coli). Exista
rezistenta incrucisata intre diferitele sulfamide, dar nu si fata de alte antibiotice. Toleranta
digestiva si i.m. este mediocra, dar cea i.v. este relativ buna. Administrarea intrarahidiana
322
323
meningit
meningococic
(cnd
germenii
sunt
sensibili),
nocardioz,
trahom,
mod de administrare: Aduli: oral, n infecii urinare iniial 4 comprimate (2000 mg),
apoi cte 2 comprimate (1000 mg) la 6 ore; n infecii sistemice iniial 6 comprimate (3000
mg), apoi cte 2 comprimate (1000 mg) la 4 ore; copii: iniial 50 mg/kg corp, apoi cte 25
mg/kg corp la fiecare 6 ore.
-
reacii adverse: Uneori erupii cutanate, febr, cefalee, grea, vom, diaree; rareori
sau renal grav, hemopatii cu leucopenie, eritem exsudativ multiform, sarcin (primul
trimestru i ultimele sptmni), nou-nscui (n prima sptmn), perioada de lactaie.
-
324
Seara
1 cp
spt.
II
1cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
spt
III
spt
IV
spt i
325
dup
Dac nu apare un rspuns dup 2 luni, doza poate fi crescut la 3 g pe zi. Copii: n
prezent nu se recomand tratamentul cu Salazopyrin n artrita cronic juvenil.
-
intermitent.
-
fost raportate depresie medular i leucopenie, de obicei n primele trei luni de la nceperea
tratamentului. n marea majoritate a pacienilor, acestea au fost reversibile la ntreruperea
medicamentului. Hemoleucograma va fi efectuat nainte de iniierea tratamentului i
urmrit atent n primele trei luni de tratament. n continuare pacienii vor fi urmrii dac
situaia lor se modific sau dac prezint simptome de infecie, chiar i forme uoare clinic. O
evaluare global a hemoleucogramei este un indicator mai bun dect valorile singulare.
Numrtoarea eritrocitelor i a trombocitelor va fi efectuat periodic nainte i n timpul
tratamentului. Salazopyrin va fi utilizat cu precauie la pacienii cu funcie hepatic sau
renal redus. Teste funcionale hepatice i sumarul de urin vor fi efectuate nainte i
periodic n timpul tratamentului. n caz de reacie toxic sever sau hipersensibilitate, se va
ntrerupe imediat administrarea medicamentului. Pacienii cu deficien de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz vor fi atent supravegheai pentru eventuala apariie a semnelor de anemie
hemolitic.
Sarcin i alptare: Folosirea pe perioade lungi i studiile clinice au artat c nici un fel
de risc teratogenic nu se asociaz sulfasalazinei. Cantitatea de sulfasalazin ce trece n
laptele matern este neglijabil. Concentraia sulfapiridinei din laptele matern este n jur de
40% fa de cea din ser. Totui, riscul de icter la copilul sugar sntos a fost apreciat ca fiind
sczut la doze terapeutice, deoarece sulfapiridina are o capacitate redus de dislocare a
bilirubinei.
-
reacii adverse: Este dificil de evaluat o reacie advers n cazuri individuale, att
timp ct multe din semnele i simptomele ce apar n timpul tratamentului cu Salazopyrin pot fi
manifestri ale bolii. Cteva efecte adverse sunt dependente de doz i simptomele pot fi
326
frecvent atenuate prin reducerea dozei. Efectele adverse cele mai comune sunt: Grea;
Anorexie; Creterea temperaturii; Eritem i prurit; Cefalee. Urmtoarele efecte au fost
raportate foarte rar i sunt legate de doz: Reacii hematologice: anemie hemolitic,
macrocitoza, cianoza; Reacii gastro-intestinale: tulburri gastrice i dureri abdominale;
Reacii SNC: ameeala i tinitus; Reacii renale: proteinurie i hematurie; Reacii
dermatologice: piele galben. Urmtoarele reacii nu sunt legate de doz: Reacii
hematologice: depresie medular cu leucopenie, agranulocitoz sau trombocitopenie; Reacii
gastro-intestinale: hepatit, pancreatit; Reacii SNC: neuropatie periferic, meningit
aseptic; Reacii dermatologice: exantem, urticarie, eritem multiform/sindrom StevensJohnson, dermatita exfoliativ, sindrom Lyell, fotosensibilitate. Reacii pulmonare: complicaii
pulmonare (alveolit fibroas cu dispnee, tuse, febr, eozinofilie). Afectarea funciilor:
oligospermie cu infertilitate (modificrile sunt reproductive reversibile la ntreruperea
tratamentului).
Alte
reacii
de
edem
periorbital,
boala
serului,
sindrom
nefrotic,
327
vrsturi, diaree, stomatite, glosite, pancreatite, afectri hepatice, tranzitoriu niveluri crescute
ale transaminazelor i bilirubinei. Manifestri alergice: exantem, conjunctivite, fotofobie,
dermatit exfoliativ, eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson, miocardit alergic, foarte
rar epidermoliz toxic (sdr. Lyell). Manifestri neurologice: cefalee, slbiciune, insomnie,
ataxie. Manifestri hematologice: trombocitopenie, neutropenie, leucopenie, agranulocitoz,
anemie aplastic, anemie hemolitic. Reaciile adverse hematologice sunt rare i reversibile.
328
interaciuni
medicamentoase:
Anticoagulante
orale
(potenarea
efectului
anticoagulant); fenitoina (nivelurile plasmatice ale fenitoinei pot crete pn la nivelul toxic);
antidiabetice orale (riscul apariiei hipoglicemiei); metotrexat (nivelurile plasmatice ale
metotrexatului pot atinge valori toxice); salicilai, fenilbutazon, naproxen (nivelurile
plasmatice ale sulfametoxazolului pot atinge valori toxice).
-
indicatii: Infectii ale cailor respiratorii, bronsita cronica, sinuzita, infectii ale rinichilor
si ale cailor urinare, pielonefrita cronica, infectii ale traiectului digestiv provocat de
329
Salmonella, Shigella si Escherichia coli. Infectii genitale, inclusiv uretrita gonococica, alte
infectii bacteriene sistemice, infectii cutanate, septicemii.
- contraindicatii: Hipersensibilitate, fata de sulfamide sau fata de trimetoprim, sarcina
si perioada de alaptare. La modificari importante ale tabloului sanguin se recomanda
precautii in caz de insuficienta hepatica sau renala, precum si la predispozitie marcanta la
alergii, la astmul bronsic. Sa nu se administreze la nou-nascuti si la prematuri.
- reactii adverse: Modificari ale tabloului sanguin: agranulocitoza, anemii, leucopenii.
Infectii cutanate alergice, Erythema multiforme, urticarii, prurit, dermatita exfoliativa. Tulburari
digestive. Inflamatii ale parenchimului hepatic, cefalee, tulburari temporare ale sistemului
nervos central
- posologie: Adulti. Doza initiala 1-3 comprimate Biseptol 480, de 2 ori pe zi. Doza de
intretinere: 1 comprimat de 2 ori pe zi. Copii de la 1-3 ani: 1-2 comprimate Biseptol 480, de 2
ori pe zi. Peste 14 ani ca la 1-2 comprimate Biseptol 120, de 2 ori pe zi. De la 12-14 ani:
adulti.
330
mcg/ml
Mycobacterium
tuberculosis
Mycobacterium
kansasii
0,005-0,2
0,1-1
0,00050,001
Staphylococcus
aureus
0,0030,005
Staphylococcus
epidermidis
M. leprae este de asemenea sensibil. Antibioticul este activ i fa de tulpinile de
stafilococi rezistente la penicilin G, la meticilin i/sau vancomicin. Ali germeni sensibili la
concentraii mici de rifampicin: Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Enterococcus,
Neisseria gonorrhoeae i N. meningitidis, Haemophilus influenzae, Clostridium difficile,
Legionella pneumoniae. Unele tulpini de Klebsiella, E. coli i Shigella sunt sensibile la
concentraii mai mari de antibiotic. Rifampicina are aciune bactericid, fiind eficace
ndeosebi fa de bacteriile n diviziune rapid. Este activ asupra germenilor extracelulari i
asupra celor cuprini n fagocite. Antibioticul formeaz un complex stabil cu ARN-polimeraza
celulei bacteriene, dependent de ADN, blocnd consecutiv iniierea procesului de formare a
ARN. Rezistena la rifampicin se dezvolt repede att in vitro, ct i in vivo, fiind mediat
cromozomial. n tuberculoza rezistent primar este foarte rar, dar administrarea
rifampicinei ca medicaie unic selecioneaz germenii rezisteni, antibioticul devenind
ineficace la circa 25 % din bolnavii cu tuberculoz dup 45 de zile de tratament. Asocierea cu
izoniazida micoreaz mult frecvena dezvoltrii rezistenei.
-
unei doze de 600 mg la adult realizeaz dup 1-4 ore o concentraie plasmatic maxim de 7
mcg/ml. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 89 %. Timpul de njumtire
biologic variaz ntre 2-3 ore. Se distribuie larg n esuturi i n lichidele organismului.
331
Realizeaz niveluri superioare celor plasmatice n plmni, ficat, bil i urin. Trece n lichidul
cefalorahidian, atingnd concentraii n jurul a 1 mcg/ml la bolnavii cu meningit. Ptrunde n
cazeumul tuberculos i n abcesele stafilococice. Rifampicina este treptat dezacetilat n
ficat, metabolitul pstrnd activitatea antituberculoas. Se elimin prin bil, intrnd n circuitul
enterohepatic. Ca urmare a dezacetilrii, reabsorbia intestinal este redus treptat, fiind
facilitat eliminarea. 30% din doza administrat se elimin prin urin (jumtate sub form
neschimbat).
-
(administrare zilnic): Izoniazid (300 mg/zi la adult; 10-20 mg/kg/zi la copii) + rifampicin
(600 mg/zi la adult, 10-20 mg/kg/zi la copii, fr a depi 600 mg), timp de 9 luni. Regim
intermitent
supravegheat:
Schema
standardizat
de
tratament
intermitent,
strict
332
absolut necesitate i sub strict supraveghere medical. Dac apar semnele alterrii
funciei hepatice, se va sista administrarea rifampicinei. Un nivel ridicat al bilirubinemiei
i/sau al transaminazelor nu constituie o indicaie pentru ntreruperea tratamentului. Decizia
va fi luat dup repetarea testelor i urmrind evoluia strii pacientului. Tratamentul
intermitent se efectueaz sub strict supraveghere medical, datorit posibilitii apariiei
reaciilor imunoalergice.
Sarcin i alptare: Nu se va administra la femeia nsrcinat dect n caz de strict
necesitate. Rifampicina, excretndu-se n laptele matern, nu se va administra pe timpul
alptrii, dect n cazul n care medicul consider c beneficiul potenial pentru pacient
justific eventualul risc pentru sugar.
-
la copiii sub 13 ani, la btrni, la cei cu acuitate vizual redus, cu cataract sau retinopatie
diabetic, n insuficiena renal, la alcoolici i la marii fumtori. Bolnavii tratai concomitent
cu: antiinflamatorii nesteroidiene, disulfiram sau antimalarice de sintez trebuie urmrii cu
atenie existnd riscul nevritei optice. Apariia tulburrilor de vedere n timpul tratamentului
impune oprirea acestuia. Preventiv, se va face controlul oftalmologic nainte de nceperea
tratamentului.
-
luni dac se suprim tratamentul imediat), febr, artralgii, erupii cutanate alergice, prurit,
cefalee, greuri, vrsturi, dureri abdominale, parestezii, stri confuzive, rareori nevrite
periferice sau alterri pasagere ale funciei hepatice, hiperuricemie.
334
mod de administrare: Aduli: oral, 15 mg/kg corp/zi, priz unic, pe stomacul gol,
zilnic sau 40-50 mg/kg corp/zi de 2 ori pe sptmn asociat cu alt tuberculostatic
(izoniazida, rifampicina, streptomicina). n insuficien renal: 10 mg/kg corp/zi, pentru un
clearance al creatininei de 70 ml/min. Copii: oral, 25 mg/kg corp/zi.
Pirazinamida este un himioterapic antituberculos cu aciune antibactericid intens i
rapid. Se absoarbe practic n ntregime, dup administrarea oral i se distribuie larg n
esuturi. Traverseaz bariera hematencefalic numai n meningit. Este epurat n mare parte
prin metabolizare. Timpul de njumtire plasmatic este de aproximativ 9 ore.
-
hepatice, boal ulceroas. Hiperuricemie, gut, porfirie. Pruden n dibet zaharat. Se evit
sau se administreaz cu pruden n sarcin i nu se administreaz n timpul alptrii. Se va
administra cu pruden la copii.
-
reacii adverse: Relativ frecvente leziuni hepatice, icter (se recomand controlul
funciei hepatice, nainte de a ncepe tratamentul i n timpul acestuia, pentru evitarea lor).
Uneori greuri, vrsturi, anorexie, febr, artralgii, urticarie, fotosensibilizare, disurie, anemie
sideroblastic, hiperuricemie i gut.
-
mod de administrare: Aduli: oral, 30 mg/kg corp - 1,5-2 g /zi, n 3-4 prize,
postprandial sau 60 mg/kg corp (fr a depi doza de 4 g) de 2 ori pe sptmn. Copii:
20mg/kg corp pe zi.
Izoniazida este un medicament utilizat n tratamentul tuberculozei, administrat de
obicei pe cale bucala. Deoarece bacilii tuberculozei devin rapid rezistenti la izoniazida,
aceasta se administreaza frecvent n asociatie cu alte antibiotice. Efectele sale adverse
includ: tulburari digestive si uscarea mucoasei bucale; dozele mari sau tratamentul prelungit
pot produce inflamarea nervilor, care poate fi combatuta prin includerea piri-doxinei (vitamina
B6) n preparat. Sinonime: INH, hidrazida acidului izonicotinic.
335
13. Chinolonele
Acidul nalidixic (negram) este un chimioterapic de sinteza, foarte activ impotriva unor
germeni gram negativi (Proteus mirabilis, Proteus morgani, Proteus vulgaris, Escherichia coli,
Aerobacter, Klebsiella si unele tulpini de Pseudomonas). Dupa administrare per os,
preparatul se resoarbe rapid din tractul digestiv, este metabolizat partial in ficat si se elimina
rapid in urina (numai 4% prin fecale) impreuna cu un metabolit al sau - acidul hidroxinalidixic
- dotat cu activitate antibacteriana similara. Valorile maxime ale concentratiei serice sunt
atinse la aproximativ 2 ore dupa administrarea a 1 g de preparat. Acidul nalidixic isi mentine
activitatea bactericida indiferent de pH-ul urinar. Administrarea preparatului nu este urmata
de cristalurie, nici de micoze. Nu s-a constatat rezistenta incrucisata cu alte preparate
antibacteriene.
-
cerebrala.
-
diaree), fenomene alergice (rasuri cutanate, prurit, urticarii, eozinofilie, redoare articulara),
reactii cutanate de fotosensibilizare. Mai rar se observa somnolenta, cefalee, ameteli,
colestaza, parestezii, trombopenie sau anemie hemolitica. Uneori se inregistreaza tulburari
de vedere (modificari in perceptia coloratiei obiectelor, diplopie, scaderea acuitatii vizuale),
336
reversibile la diminuarea posologiei. Psihoze toxice sau convulsive pot aparea la doze mari la
persoane predispuse (cu epilepsie s.a.). La sugari si la copii se observa (rar) semne de
hipertensiune intracraniana (bombarea fontanelei, edem pailar, cefalee) care dispar rapid,
fara sechele, dupa intreruperea tratamentului.
- mod de administrare:
Adulti: 4 g/zi in primele 1-2 saptamani (de 4 ori pe zi cate 2 capsule), apoi daca este
nevoie sa se continue tratamentul cate 2 g/zi (de 4 ori pe zi cate o capsula).
Copii: 0,055 g/kg corp/zi in 4 prize egale. In caz de terapie prelungita se impune
scaderea dozei la 0,033 g/kg corp/zi. Se va evita asocierea cu nitrofurantoina care ii reduce
activitatea.
Daca tratamentul se continua peste 14 zile, se impune efectuarea periodica a
examenului hematologic si a probelor functionale hepatice si renale. In cursul tratamentului
bolnavii vor evita expunerea la soare (la aparitia fotosensibilitatii se intrerupe tratamentul). Se
impune, de asemenea, testarea periodica a sensibilitatii germenilor la acid nalidixic
(rezistenta se instaleaza relativ rapid).
Norfloxacin Agent antimicrobian oral cu spectru larg de activitate din grupa
fluorochinolonelor. Spectrul su antimicrobian cuprinde o mare varietate de bacterii
gramnegative incluznd Pseudomonas aeruginosa i enterobacteriacee (E. coli, Klebsiella
spp., Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Citobacter, Seratia, Pseudomonas,
Salmonella spp.), bacterii grampozitive (Staphylococcus spp., incluznd S. aureus, S.
saprophyticus), tulpini rezistente la acidul nalidixic i ali ageni antimicrobieni. Nu este activ
fa de streptococi i anaerobi, cu excepia Bacteroides ureolyticus, Clostridium perfringens
i unele specii de Eubacterium. Are aciune slab fa de Acinetobacter i enterococi.
Norfloxacina acioneaz prin afectarea replicrii ADN din celula microbian ca urmare a
inhibrii specifice a subunitilor A ale ADN-girazei (efect bactericid)
-
absorbit din tractul gastrointestinal, picul concentraiilor serice de 1,5 -2 mcg/ml atingnduse n 1-2 ore dup o doz de 400 mg. Absorbia este puin ntrziat cnd administrarea se
face odat cu alimentele. Circul slab legat de proteinele plasmatice (14%). Este larg
distribuit n organism realiznd concentraii terapeutice n ser, esuturi i urin. n bil,
parenchimul renal i prostatic realizeaz concentraii ridicate (2 -14 ori) fa de concentraiile
plasmatice simultane. Este metabolizat n ficat, metaboliii fiind excretai n urin
337
neconjugai. Se elimin n urin ca atare (cca 30%) prin secreie tubular i filtrare
glomerular. Clearance-ul renal ridicat i T1/2 de aproximativ 4 ore conduc la nivele
terapeutice ale medicamentului n urin pentru 12 -24 ore dup administrarea unei singure
doze de 400 mg. n disfunciile renale, T1/2 variaz de la 6,5 ore (forme uoare i medii) la
7,7 ore (forme severe) ceea ce impune ajustarea dozelor.
-
se recomand: infecii urinare acute: 400 mg/zi, timp de 7-10 zile: la femei cu cistite
necomplicate: 3 zile; infecii urinare cronice: 400 mg/zi timp de 12 sptmni; dac n primele
4 sptmni rezultatele obinute sunt bune, doza poate fi redus la 400 mg/zi; infecii
gonococice acute (uretrite, faringite, cervicite): 800 mg ca doz unic sau 400 mg x 2/zi timp
de 3-7 zile; gastroenterite bacteriene acute: 400 mg x 2/zi timp de 5 zile. n scop profilactic se
recomand n: profilaxia strilor septice la pacienii cu neutropenie: 400 mg x 2/zi timp de 8
sptmni; profilaxia diareei (de turism, cltorie): 400 mg/zi cu 24 ore nainte i 48 ore n
timpul cltoriei; profilaxia infeciilor recurente urinare: 200 mg seara timp de 1-2 ani. Se
poate administra pacienilor cu insuficien renal dac se menine diureza. n disfuncie
renal sever (clearance-ul creatininei < 20 ml/min) dozele se reduc la jumtate sau
intervalele se dubleaz. Nu se administreaz la copii pentru c eficacitatea i sigurana nu
sunt suficient testate.
-
reacii adverse: n general este bine tolerat; reaciile adverse cresc cu creterea
dozei i de obicei apar n primele 4 zile de tratament. Cele mai comune sunt:
gastrointestinale: grea, vom, dureri abdominale, constipaie, diaree; neurologice: cefalee,
ameeal, insomnie, depresie, agitaie, somnolen, tremor, tulburri de vedere (mai rar);
reacii alergice i dermatologice: erupii, eritem, urticarie, sindrom Stevens-Johnson (foarte
rar); creteri ale transaminazelor, fosfatazei alcaline, ureei i creatininei serice; leucopenie,
eozinofilie, scderea valorilor hematolitului (foarte rar).
-
338
mirabilis.
Proteus
vulgaris.
Tulpinile
de
Enterococcus,
Pseudomonas
reacii adverse:
Gastrointestinale: Greaa a fost raportat cel mai frecvent i apare la cel puin 3 pacieni
din 100. Alte efecte adverse, mai rar ntlnite (1 din 100), au fost: anorexia, vrsturile,
colici/dureri abdominale, gust neplcut i diaree. Sistem nervos central: Cele mai frecvente
efecte adverse au fost cefaleea i ameelile, raportate la 1 pacient din 100. Alte efecte
adverse posibil legate de administrarea cinoxacinei au fost: insomnia, ameelile,
tremurturile, fotofobia i tinnitus. Acestea au fost raportate la mai puin de 1 la 100 de
pacieni.
Hipersensibilitate: Eritem cutanat, urticarie, prurit, edeme, angioedeme i eozinofilie, au
fost raportate la mai puin de 3 pacieni din 100. Cazuri rare de reacii anafilactice au fost, de
asemenea, raportate. Necroliza toxic tegumentar a fost extrem de rar raportat. Eritemul
multiform i sindromul Stevens-Johnson au fost raportate att la cinoxacin ct i la alte
antibiotice din aceast clas.
Hematologice: Rare cazuri de trombocitopenie.
Alte reacii: Ocazional au fost raportate creteri tranzitorii ale transaminazelor, fosfatazei
alcaline, ureei, clearance-ului la creatinin. Toate reaciile adverse observate la aceast clas
de medicamente sunt reversibile.
Supradozare:
342
multiple,
interaciunile
medicamentoase
neobinuit
cinetic
posologie: Doza uzual pentru tratarea infeciilor urinare la adult este de 1 g/zi,
administrat pe cale oral n 2 sau 4 prize (500 mg respectiv 250 mg), timp de 7 pn la 14
zile. Doza pentru infeciile de tract urinar recurente, cronice sau complicate este de 1 g/zi
administrat n dou doze a 500 mg fiecare sau patru doze a 250 mg fiecare. Uroculturi
frecvente i aprecierea strii clinice sunt necesare n cursul tratamentului infeciilor cronice
de tract urinar i pot fi necesare nc cteva luni dup ncheierea tratamentului. Cu toate c
microorganismele susceptibile pot fi eradicate la cteva zile dup iniierea tratamentului,
acesta va fi continuat respectnd indicaiile. Afeciuni renale: Cnd funcia renal este
compromis, reducerea dozelor este necesar. Dup o doz iniial de 500 mg va fi utilizat
o terapie de ntreinere. Dozarea se va face funcie de valoarea clearance-ului la creatinin,
mergnd de la 250 mg de 3 ori pe zi (insuficiena renal moderat: Cl creatinin= 80-50
ml/min.), pn la 250 mg o dat pe zi (insuficiena renal sever: Cl creatinin= < 20 ml/min).
343
mod de administrare: Aduli: n infeciile acute 1/2-1 comprimat (50 sau 100 mg de
4 ori/zi, la mese), 1-2 sptmni; pentru profilaxie 1/2-1 comprimat n fiecare sear, timp
ndelungat. Copii (mai mari de 1 an): 4-5 mg/kg corp i zi n 4 prize, n infeciile acute; 2,5
mg/kg corp i zi n infeciile cronice.
-
reacii adverse: Uneori grea, vom, diaree, colici abdominale, erupii cutanate,
edem angioneurotic, reacii antifilactoide, febr, infiltraii pulmonare alergice, cefalee, ameeli,
nistagmus, somnolen, dureri musculare; rareori parestezii, polinevrite (mai ales la bolnavi
cu insuficien renal, diabet, hipovitaminoz B, dezechilibru electrolitic, debilitate marcat),
anemie megaloblastic, anemie hemolitic (la cei cu deficit de glucoz-6-fosfatdihidrogenaz), leucopenie, parotidit, hepatit, icter colestatic, fibroz pulmonar, sindrom
lupoid.
-
344
14. Antifungicele
Fungii sunt un mare grup de organisme multinucleate, cu nuclei de tip eucariot,
dispersai ntr-un unocit micelial lipsit de pigmeni fotosintetici i acoperit cu un perete celular
polizaharidic, adesea septat. Structura celular i nutriia absorbtiv individualizeaz suficient
aceste organisme pentru a forma un regn separat, regnul Fungi. Majoritatea fungilor sunt
organsme saprofite care triesc pe materie organic moart. n mediul umed se multiplic
bine la temperatura camerei, unii i la temperatura frigiderelor, dar creterea este sensibil
accelerat n atmosfera cald. Prezena zaharurilor n mediu le favorizeaz creterea. n
aceste condiii pot acapara i medii acide defavorabile dezvoltrii bacteriilor.
Studiul substanelor antibiotice antifungice este n plin dezvoltare datorit necesitii
de a combate mbolnvirirle micotice de suprafa sau viscerale care sunt n deplin cretere
datorit utilizrii pe scar larg a antibioticelor, corticosteroizilor, citostaticelor i
imunosupresivelor. Dup modul i locul de aciune aceste substane pot fi mprite n
fungicide care acioneaz local i fungicide care pot aciona i sistemic.
Antimicoticele sunt substane active fa de diferite ciuperci patogene, avnd un spectru
ngust sau larg; multe au toxicitate mare i sunt folosite doar local.
Amfotericina B (amphotericin B, fungizone) este un antibiotic macrolidic polienic
produs de Streptomyces nodosus. Structura chimic este caracterizat printr-un inel lactonic
de dimensiuni mari (cu 38 atomi de carbon) i prin prezena a 7 duble legturi conjugate
(hepten). Foarte eficace fa de civa fungi patogeni, ndeosebi fa de levurile din genul
Candida, este folosit intravenos pentru tratamentul infeciilor sistemice grave. Toxicitatea
mare, mai ales pentru rinichi, reprezint un factor limitativ important. Administrat oral sau
topic, amfotericina B poate fi util pentru tratamentul i profilaxia candidozelor cutaneomucoase, fiind lipsit de riscurile toxice ale administrrii sistemice, deoarece nu se absoarbe
practic prin mucoase i piele.
Spectrul antimicotic cuprinde, pentru concentraii inhibitorii de
0,03-1g/ml (care
345
348
N
H
N
F
O
N
NH2
N
CH2
O
O
CH2O
Flucitozina
N CO CH3
Ketoconazol
OH
N
N
N HC C CH2 N
N
N
F
F
Fluconazol
Structura chimic a flucitozinei, ketoconazolului i fluconazolului
Ketoconazolul (ketoconazole, fungicide, nizoral, sostatin) este un antimicotic din
grupa derivailor de imidazol, eficace oral n micozele sistemice.
Are activitate antimicotic cu spectru larg. Este activ, in vitro, fa de numeroase fungii
i mucegaiuri, dar rezultatele nu pot ti ntotdeauna transpuse n terapeutic. Miconazolul s-a
dovedit eficace clinic n infecii sistemice cu Blastomyces dermatitidis, Candida sp.,
349
350
saliv, sput i secreia vaginal corespunde aproximativ celei plasmatice. Este epurat n
majoritate prin eliminare renal - se elimin 80% sub form neschimbat prin urin. Timpul
de njumtire este de circa 30 ore, fiind prelungit de insuficiena renal.
Fluconazolul se administreaz obinuit pe cale oral. Este indicat n candidoza
digestiv superioar - dup o doz iniial de 200 mg se recomand 100 mg o dat/zi, timp
de cel puin 2 sptmni pentru localizarea orofaringian i cel puin 5 sptmni pentru cea
esofagian. Rezultatele obinute la bolnavii cu SIDA i candidoz orofaringian asociat, au
artat o vindecare clinic a micozei n 88-100% din cazuri i negaivarea culturilor n
proporie de 50-90%, eficacitatea fiind similar cu cea a ketoconazolului. n candidoz
vaginal acut o singur doz oral de 150 mg provoac vindecare la aproximativ 80% din
femei (evaluare dup 1-2 luni de la terminarea tratamentului), rezultat comparabil cu cel
obinut prin clotrimazol intravaginal 3 zile sau ketoconazol oral 5 zile. n candidoz sever se
administreaz o doz iniial de 400 mg, apoi cte 200 mg o dat/zi (la nevoie 400 mg), timp
de cel puin 4 sptmni, n meningita criptococic se recomand aceleai doze mari, timp
de 10-12 sptmni dup negativarea culturilor din lichidul cefalorahidian; la bolnavii cu SIDA
se continu cu 200 mg/zi, ca tratament supresiv. Pentru aceast indicaie s-au obinut
vindecri sau ameliorri nete n aproximativ 60% din cazuri, comparabil cu rezultatele
realizate de amfotericina B. Exist i preparate injectabile - doza intravenoas este aceeai
cu cea oral, n caz de insuficien renal cantitatea de medicament pentru 24 ore se scade
la 1/2 sau la 1/4 pentru un clearence al creatininei de 21-50 ml, respectiv 11-20 ml/ minut.
Fluconazolul este relativ bine suportat. Frecvena global a reaciilor adverse este n
jurul a 16%; n 1,5% din cazuri ele fac necesar ntreruperea tratamentului. Se pot produce
grea, vom, diaree, dureri abdominale, cefalee, erupii cutanate, pozitivarea testelor
hepatice. Rareori apar fenomene hepatotoxice, favorizate de starea general alterat sau de
asocierea cu alte medicamente potenial toxice pentru ficat. La bolnavii cu SIDA au fost
semnalate cteva cazuri de dermatit exfoliativ, dar legtura cu medicamentul nu este
cert.
Fluconazolul poate crete concentraia plasmatic a fenitoinei, anticoagulantelor orale,
sulfamidelor antidiabetice, ciclosporinei. Rifampicina poate micora concentraia plasmatic a
fluconazolului (prin inducie enzimatic), iar diureticele tiazidice o pot crete. Aceste asocieri
trebuie evitate sau dozele trebuie ajustate corespunztor.
352
353
354
Aduli i copii
peste 10 ani
Nu se aplic formularea.
sau
sulfadoxin
914 ani
4-8
ani
tablete
(50
mg
1000 mg
(25
mg
500 mg
250 mg
pyrimetamin)
1
tablet
pyrimetamin)
sub
4 ani
pyrimetamin)
Vrstnici: Nu exist informaii despre efectul produs de Daraprim la pacienii n vrst.
n doza recomandat pentru prevenirea sau tratarea malariei este puin probabil ca Daraprim
s aib efecte adverse asupra pacienilor normali sntoi.
Toxoplasmoz: Daraprim trebuie administrat simultan cu sulfadiazina sau o cu alt
sulfonamid similar. Utilizarea unei sulfonamide alternative poate necesita o ajustare a
dozei. Tratamentul trebuie s dureze 3-6 sptmni. Dac este necesar continuarea
terapiei, ntre cele dou tratamente este necesar o perioad de pauz de dou sptmni.
Aduli i copii peste 6 ani: Daraprim: O doz iniial de dou tablete (50 mg
pirimetamin) urmat de o tablet (25 mg pirimetamin) zilnic. Sulfadiazin: 150 mg/kg corp
(maxim 4 g) zilnic n 4 doze separate.
355
pirimetamin.
- precauii: Rezistena la medicamente transmis prin plasmide: n zonele cunoscute
sau suspectate ca fiind cu organisme rezistente la pirimetamin sau compui similari trebuie
utilizat un alt medicament profilactic. Daraprim trebuie administrat cu atenie la pacienii cu
afeciuni hepatice sau renale sau cu deficien de acid folic datorat fie unei boli congenitale,
fie malnutriiei. n tratamentul toxoplasmozei, la toi pacienii care primesc Daraprim trebuie
administrat i un supliment de folai pentru a reduce riscul unei depresii a mduvei osoase.
De cte ori este posibil, trebuie administrat calciu folinat sau, alternativ, acid folic.
Monitorizarea elementelor figurate sanguine trebuie fcut sptmnal n timpul terapiei i se
continu nc 2 sptmni dup ncetarea tratamentului. Dac apar semne de deficien de
acid folic, tratamentul trebuie oprit i trebuie administrat calciu folinat. Cnd se administreaz
i sulfonamid, trebuie asigurat un regim hidric adecvat pentru a se reduce riscul de
cristalurie.
-
358
Provoac Hta i aritmii severe dup injectarea i.v, iar n doze mari sau la idiosincrazici
poate dezvolta un cinconism acut, manifestat prin tinitus, vertij, surditate, cefalee, tulburri de
vedere, grea, diaree, febr, erupii cutanate diverse.
359
perfuzie i.v. lent (peste aprox.30 min.). A se utiliza doar soluiile clare.
-
dozaj:
Trichomoniaz: Aduli: 500 mg la 12 ore (de 2 ori pe zi) timp de 7 zile, sau o singur
doz de 2,000 mg. Vaginit nespecific (infecie cu Gardnerella vaginalis): Aduli: 500 mg la
360
12 ore (de 2 ori pe zi) timp de 7 zile, sau o singur doz de 2,000 mg ce poate fi repetat,
dac este necesar, n ziua urmtoare Giardiaz: Aduli si copii peste 12 ani: 250 mg la 8 ore
(de 3 ori pe zi) timp de 5-10 zile. Copii sub 12 ani: 250 mg o data pe zi sau la fiecare 12 ore
(depinznd de vrsta copilului) timp de 5-10 zile. Amoebiaz, dizenterie acut amoebian:
Aduli: 500-750 mg la fiecare 8 ore (de 3 ori pe zi) timp de 5-10 zile. Copii: 50 mg/kg corp
zilnic divizate in 3 doze egale timp de 5-10 zile. Abcese hepatice amoebiene: Aduli: 500-750
mg la fiecare 8 ore (de 3 ori pe zi) timp de 5-10 zile. Copii sub 12 ani: 250 mg la fiecare 8 ore
(de 3 ori pe zi) timp de 5-10 zile . Infecii bacteriene anaerobe: Aduli: cu o greutate corporal
de aproximativ 70 kg, o doz oral de 500 mg la fiecare 8 ore (de 3 ori pe zi) (100 ml la
fiecare 8 ore prin perfuzie) este de obicei suficient. Dac este necesar, tratamentul poate fi
nceput cu o doz de atac de 15 mg/kg corp (aproximativ 1 g pentru 70 kg). Anumite forme
severe de boal necesit doze zilnice crescute. Dar nu trebuie s depeasc nivelul de 4 g
n 24 ore. Copii sub 12 ani se administreaz 7,5 mg/kg corp la fiecare 8 ore (de 3 ori pe zi),
oral sau i.v. (7,5 mg = 1,5 ml). Profilaxie perioperatorie antibacterian: Aduli: 15 mg/kg corp
(aproximativ 1 g pentru 70 kg) preoperator prin perfuzie i.v.ce trebuie oprit cu 1 or nainte
de operaie i 2 doze de 7,5 mg/kg corp (aproximativ 500 mg pentru 70 kg) postoperator la
un interval de 6-8 ore. Copii: se administreaz doze sczute n funcie de greutatea
corporal.
Mod de administrare i dozaj la pacienii cu reducerea funciei renale: n timp ce
farmacocinetica moleculei nemetabolizate de metronidazol este neafectat de insuficiena
renal, reducerea funciei renale poate duce la o acumulare a metaboliilor. La pacienii cu un
clearance al creatininei de 30 ml/min sau mai puin, intervalul de administrare trebuie deci
prelungit i doza zilnic nu trebuie s depeasc 500 mg la fiecare 12 ore (administrate de
2 ori pe zi). Trebuie monitorizate concentraiile serice ale metronidazolului i metaboliilor.
Pacienii cu hemodializ: Att metronidazolul ct i cei 2 metabolii sunt rapid dializai.
Clearance-ul dializei depinde de timpul de dializ i de membranele folosite. Clearance-ul
ureei i creatininei al sistemului de dializ nu se coreleaz cu cel al metronidazolului. Cum
hemodializa poate reduce substanial timpul de njumttire al metronidazolului (ex: la
aproximativ 3 ore), dup dializ poate fi necesar administrarea unei doze suplimentare.
Mod de administrare i dozaj la pacienii cu insuficien hepatic: La pacienii cu
insuficien hepatic doza i intervalul de dozaj trebuie adaptat la severitatea afectrii
funciei.
361
acute SNC; Boli ale sistemului hematopoietic; Primul trimestru de sarcin; Lactaie; Ingestie
de alcool n timpul tratamentului; Atenie la pacieni cu boli hepatice.
Sarcin i alptare: Metronidazolul este mutagen pentru bacterii i cancerigen pentru
unele tulpini. La oameni nu a fost stabilit un efect teratogen. Concluzia este c
metronidazolul nu trebuie folosit niciodat n primul trimestru de sarcin. Administrarea n
trimestrul doi sau trei de sarcin trebuie facut doar n caz de indicaii vitale. Metronidazolul
trece n laptele matern. De aceea, nu trebuie administrat n timpul alptrii. Femeile care
alpteaz, dac au infecii cu Trichomonas pot primi o singur doz i trebuie atenionate s
ntrerup alptarea pentru cel puin 3 zile.
- reacii adverse:
Tract gastrointestinal: Dintre toate reaciile adverse, cele care aparin tractului
gastrointestinal sunt cele mai frecvente: inapeten, grea, vrsturi, diaree sau constipaie.
Excepional, pot aprea dureri n epigastru sau crampe abdominale. Au fost descrise cteva
cazuri de colit pseudomembranoas.
Reacii de hipersensibilitate: urticarie, eritem, ocazional chiar febr. Sistemul nervos
central: vertij, ataxie, confuzie, depresie, convulsii, cefalee, fatigabilitate, insomnie, la fel ca i
cele periferice, majoritatea neuropatiilor senzoriale sunt rare i apar numai dup tratamente
prelungite cu doze mari.
Cavitatea bucal i nas: Gust neplcut, metalic arztor; uscciunea gurii, limb
ncrcat, nas nfundat; glosit sau stomatit asociat cteodat infeciei cu Candida
albicans.
Sistem hematopoietic: Neutropenie reversibil (leucopenie), trombocitopenie i anemia
plastic.
Sistem cardiovascular: Tromboflebit dup administrare parenteral; aplatizarea undei
T pe EKG.
362
Tract urinar: Disurie, cistit. Culoarea urinii mai nchis, brun-rocat datorit eliminrii
metaboliilor.
Ficat: Hepatita poate apare sporadic.
- interaciuni: Consumul de alcool poate produce manifestri disulfiram-like cu grea,
vrsturi, roea i scderea tensiunii arteriale. Buturile alcoolice capat gusturi
neobinuite. Adugndu-se la efectul citotoxic i teratogen al aldehidei acetice, consumul de
alcool la gravide cu tratament cu metronidazol poate determina sindrom alcoolic fetal.
Folosirea combinaiei de metronidazol i disulfiram poate produce simptome psihotice.
Folosirea combinaiei de metronidazol i aztreonam reduce concentraiile serice maxime ale
aztreonamului cu aproximativ 10%. Administrarea concomitent de doxiciclin poate crete
activitatea metronidazolului mpotriva organismelor anaerobe. Cimetidina poate inhiba
metabolismul hepatic al metronidazolului i n consecin produce creterea nivelurilor serice
de metronidazol. Metronidazolul poteneaz aciunea anticoagulant a warfarinelor racemice.
Tratamentul ndelungat cu medicamente care stimuleaz enzimele microsomale ex:
fenobarbital, poate modifica farmacocinetica metronidazolului, astfel nct concentraiile
adecvate nu mai pot fi obinute prin folosirea dozelor uzuale standard: Efecte asupra
parametrilor de diagnostic. Metronidazolul poate modifica nivelele de laborator ale ASAT
(GOT), ALAT (GPT), LDH i trigliceride.
16. Antihelmiticele
Antihelmiticele sunt chimioterapice active fa de diferii viermi ce paraziteaz intestinul
omului precum i alte esuturi i organe.
Mebendazolul (vermox) acioneaz asupra formrii tubulinei celulare a viermelui,
perturbnd att absoria glucozei ct i funciile digestive normale ale viermelui, astfel nct
apare un proces autolitic.
-
363
- indicaii: Vermox este indicat pentru tratamentul infestrilor simple sau mixte cu
Enterobius vermicularis (oxiuroza), Trichuris trichiura (tricocefaloza), Ascaris lumbricoides
(ascaridioza), Ancylostoma duodenale, Necator americanus (ankilostomiaza), Strongyloides
stercoralis (strongiloidioza), Taenia spp. (teniaz).
-
medicament.
-
an, i cum n aceast grup de vrst s-au raportat n mod excepional cazuri de convulsii,
Vermox trebuie administrat copiilor la aceast vrst doar dac infeciile helmintice
interfereaz semnificativ cu starea nutriional i dezvoltarea fizic.
- interaciuni cu alte substane: Tratamentul concomitent cu cimetidina poate inhiba
metabolismul mebendazolului la nivelul ficatului, ceea ce duce la creterea concentraiilor
plasmatice ale mebendazolului mai ales n tratamentul prelungit. n acest caz, este
recomandat
determinarea
concentraiilor
plasmatice,
pentru
permite
ajustarea
corespunztoare a dozei.
Sarcin i alptare: La obolani i oareci n doze orale unice, Vermox exercit o
activitate embriotoxic i teratogenic. Aceste efecte nu au fost observate la iepuri, cini, oi
sau cai. Dei pn n prezent experiena la oameni a dovedit c administrarea Vermoxului n
timpul sarcinii nu comport riscuri, trebuie puse n balan beneficiile terapeutice i riscurile
posibile ale prescrierii medicamentului n special n primul trimestru al sarcinii. Nu se
cunoate dac mebendazol este excretat n laptele uman. De aceea, administrarea de
Vermox femeilor care alpteaz trebuie fcut cu pruden.
- dozaj i administrare:
Enterobiaz: 1 tablet sau 5 ml de suspensie administrate ca singur doz. De vreme
ce reinfeciile cu Enterobius vermicularis sunt foarte frecvente, se recomand ca tratamentul
s fie repetat dup 2 i 4 sptmni, mai ales n cadrul programelor de eradicare.
Ascaridioz, tricocefaloz, ankilostomiaz i infecii mixte: 1 tablet de 2 ori pe zi sau 5
ml suspensie dimineaa i seara timp de 3 zile consecutiv. Acest dozaj se aplic att la copii
ct i la aduli.
Teniaz i strongiloidioz: Aduli: dei au fost obinute rezultate favorabile i la doze mai
mici, este recomandabil a se prescrie 2 tablete de 2 ori pe zi sau 2 x 5 ml dimineaa i seara
timp de 3 zile consecutiv, pentru a obine vindecarea complet. Chiar i la aceast doz
364
ridicat, efectele secundare sunt rare. Doza pentru copii este meninut la 1 tablet de 2 ori
pe zi sau 1 x 5 ml de dou ori pe zi timp de 3 zile consecutiv. Nu sunt necesare msuri
speciale cum ar fi regimul dietetic sau folosirea laxativelor. Flaconul cu suspensie se agit
nainte de folosire.
- reacii adverse: La administrarea de Vermox, au fost raportate numai reacii adverse
minore. Dureri abdominale tranzitorii i diaree au fost raportate rar, n cazul unor infestri
masive i al expulzrii viermilor. Reacii de hipersensibilitate ca exantem, rash, urticarie i
angioedem au fost rar observate.
Supradozare:
Simptome: n cazul unei supradozri accidentale, pot aprea crampe abdominale,
grea, vrsturi sau diaree. Dei durata maxim recomandat a tratamentului cu Vermox
este de 3 zile, au fost semnalate cazuri rare i reversibile de disfuncii hepatice, hepatit i
neutropenie la pacienii cu hidatidoz care au fost tratai cu doze masive pentru perioade
prelungite de timp.
Tratament: Nu exist un antidot specific. n prima or de la ingerare, se poate efectua
lavaj gastric i, dac se consider necesar, se poate administra crbune activ.
Albendezol (zentel)
-
parazitozelor cu unul sau mai muli dintre urmtorii parazii: oxiuri, limbrici, tenie, giardioza la
copii.
- posologie i mod de administrare: Cu prescripie medical.
Doza uzual pentru aduli i copii n vrst de peste 2 ani: 400 mg (dou comprimate
de Zentel 200 mg sau 20 ml Zentel suspensie) ntr-o priz unic n cazul parazitozelor cu:
Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Ankylostoma duodenale i
Necator americanus. n caz de strongiloidoz sau teniaz, se administreaz 400 mg Zentel n
prize unice, 3 zile consecutiv. Dac pacientul nu este vindecat la trei sptmni dup
tratament, se indic o a doua cur.
n giardioz (la copii cu vrsta ntre 2-12 ani), o doz zilnic de 400 mg n priz unic,
timp de 5 zile. Comprimatele pot fi mestecate, nghiite sau zdrobite i amestecate cu
alimentele. Nu este necesar s fie administrate jeun sau s se practice purgaia.
- precauii: Folosirea n cursul sarcinii: Deoarece s-a demonstrat c albendazolul este
embriotoxic i teratogen la obolan i la iepure, folosirea sa la femeile gravide sau la cele cu
365
suspiciunea de sarcin este contraindicat. Pentru femeile aflate la vrsta procreerii (15-40
de ani), Zentel trebuie administrat n primele 7 zile de la debutul menstruaiilor normale.
- reacii adverse: S-au raportat cteva cazuri de disconfort gastro-intestinal i cefalee,
fr a se stabili o legtur clar cu medicamentul.
Informaii suplimentare: Eficacitatea Zentelului a fost evaluat la copii sub vrsta de 2
ani, gsindu-se c o singur doz de 200 mg este eficace n infeciile helmintice comune. n
infeciile cu Hymenolepis nana, o doz de 400 mg administrat 3 zile consecutiv s-a dovedit
eficace. n plus fa de proprietile vermicide, s-a demonstrat c albendazolul are la om i
proprieti ovocide i larvicide.
Levamisol (decaris)
-
efecte secundare: Grea, vom, cefalee, diaree. Dup tratament, pot aprea
simptome SNC (uneori, encefalopatie). La doze mai mari ori n tratamente repetate, se pot
instala: leucopenie, agranulocitoz, eritem tegumentar, nefropatie.
-
medinensis. Mintezol determin eliminarea spontan a viermilor din chisturile cutanate sau
uureaz ndeprtarea lor manual. n unele cazuri viermele devitalizat nu este eliminat i se
produce nchistarea cu liz. La unii pacieni medicamentul a fost util n tratamentul
trichinelozei.
-
Dracunculoz: 1 sau 2 viermi vizibili: 25 mg/kg corp de dou ori ntr-o singur zi; 3 sau
mai muli viermi: pn la 100 mg/kg corp n dou doze egal divizate ntr-o singur zi; 10 sau
mai muli viermi: o a doua doz de 50 mg/kg corp la 8 zile dup tratamentul iniial dac se
consider necesar.
Larva migrans visceral: 2 doze pe zi timp de 7 zile succesiv; datele despre siguran i
eficacitate pentru tratamentul de 7 zile sunt limitate.
Trichineloz: 2 doze pe zi timp de 2-4 zile succesiv, n funcie de rspunsul pacientului;
doza optim pentru tratamentul trichinelozei nu a fost stabilit.
Alte indicaii: viermi cilindrici intestinali (incluznd ascaridiaza, uncinarioza i
trichiuriaza) 2 doze pe zi timp de 2 zile consecutiv; o singur doz de 50 mg/kg corp poate fi
folosit ca schem alternativ, dar este de ateptat o inciden crescut a reaciilor adverse.
-
contraindicaii: Hipersensibilitate
la
oricare
dintre
componentele
acestui
medicament.
-
368
reacii adverse: Reaciile adverse cele mai des ntlnite sunt: anorexia, greaa,
vrsturile i ameeala. Mai puin frecvent au aprut: diaree, jen epigastric, prurit,
oboseal, toropeal, confuzie i cefalee. Reacii adverse care au aprut rar sunt: tinitus,
hiperiritabilitate, amoreal, senzaii anormale la nivelul ochilor, nceoarea vederii,
xantopsie, hipotensiune, colaps, enurezis, creteri tranzitorii ale floculrii cefalinei i ale GOT,
icter, colestaz intrahepatic i afectarea parenchimului hepatic, hiperglicemie, leucopenie
tranzitorie, erupie perianal, miros neplcut al urinei, cristalurie, hematurie, apariia de
ascarizi vii n cavitatea bucal sau nas, convulsii, tulburri psihice, uscciunea mucoaselor
(bucal, conjunctival etc.). Reaciile de hipersensibilitate includ: febr, eritem facial,
frisoane, hiperemie conjunctival, angioedem, reacie anafilactic, erupii cutanate, eritem
multiform (incluznd sindromul Stevens-Johnson) i limfadenopatii. Teste de laborator:
Rareori, la pacienii tratai cu Mintezol a aprut o cretere tranzitorie a floculrii cefalinei i a
GOT.
17. Antiviroticele
Virusurile sunt parazii intracelulari a cror replicare depinde n primul rnd de ADN-ul,
ARN-ul i procesele de sintez proteic ale celulei gazd. n consecin, multe
chimioterapice care inhib replicarea viral influeneaz negativ i unele funcii ale celulei
gazd, avnd astfel riscuri toxice majore. n prezent, una dintre cele mai active arii de
investigaii farmacologice este cutarea chimioterapicelor care inhib specific funcionalitatea
virusurilor. Afectarea specific a virusurilor este posibil numai dac se acionez asupra
unor procese proprii acestora:
- legarea de membrana celular i ptrunderea n interiorul celulei gazd;
- comanda sintezei proteice specifice de ctre genomul propriu;
- asamblarea (maturarea) particuleleo virotice cu eliberarea lor din celul.
Majoritatea chimiotearpicelor antivirotice acioneaz prin inhibarea sintezei specifice a
proteinelor i acizilor nucleici i mai puine asupra celorlalte procese metabolice proprii
virusurilor.
369
timp de 4-7 zile, urmata de o doza de intretinere de 200 mg (2 caps.) pe zi administrata dupa
masa; doza zilnica, maxima este de 300 mg (3 caps.) pe zi. Aceasta posologie trebuie
scazuta la o doza minima eficace dupa obtinerea imbunatatirii simptomatologiei. In infectia cu
herpes zoster virus se va administra in doza de 100 mg de 2 ori pe zi timp de 2 saptamani.
-
chiar fenomene psihotice, greata, constipatie, retentie de urina, livedo reticularis si edeme
periferice, insuficienta cardiaca, hipotensiune ortostatica.
-
2.
citomegalic
370
reacii adverse: Pot apare n cursul tratementului creteri temporare ale acidului
ml/min.) este recomandat o doz de 200 mg, la fiecare 12 ore. n multe studii efectuate in
vivo i in vitro, efectul mutagen al aciclovirului nu a fost demonstrat.
-
mod de administrare: n infecii cu Herpes zoster: Aduli: 800 mg, de 5 ori pe zi (la
(la 12 ore). Tratamentul trebuie oprit gradual n 6-12 luni pentru a observa eventualele
schimbri
evoluia
infeciei.
Prevenirea
infeciei
cu
Herpes-simplex:
pacieni
pacienii n vrst numai dac funcia renal este serios afectat. Hidratarea adecvat trebuie
meninut. Utilizarea n afeciuni renale: Doza de Valtrex trebuie modificat la pacienii cu
afectare semnificativ a funciei renale (vezi dozajul n afeciuni renale). Mutagenicitate:
Rezultatul testelor de mutagenicitate in vitro i in vivo indic faptul c valaciclovir nu pare s
prezinte un risc genetic pentru oameni. Carcinogenicitate: Valaciclovir nu este carcinogenetic
n testele biologice efectuate pe oareci i obolani. Teratogenicitate: Valaciclovir nu este
372
interaciuni
medicamentoase:
Nu
au
fost
identificate
interaciuni
clinice
lungi de timp n cursul studiilor clinice. Aceste constatri au fost observate i la pacienii
netratai cu valaciclovir dar care prezentau aceleai condiii concurente.
Supradozare: Semne i simptome: n prezent nu exist date disponibile despre
supradozarea cu Valtrex. Doze pn la 2000 mg administrate de 4 ori pe zi pentru perioade
lungi de timp ( >12 luni) au fost bine tolerate n cadrul studiilor clinice de pacienii cu alt
diagnostic dect herpes zoster. O doz unic intravenoas (pn la 80 mg/kg corp) n urma
administrrii neadecvate a 15 g Valtrex nu a avut efecte adverse. Msuri: n cazul apariiei de
simptome n urma supradozajului cu Valtrex, scderea concentraiei sanguine se poate face
prin hemodializ.
Idoxuridina (dendrid) Virusul Herpes simplex utilizeaz timidina n sinteza acidului
dezoxiribonucleic (ADN), un metabolit necesar pentru reproducere. ldoxuridina este identic
n privina structurii chimice cu timidina, exceptnd faptul c gruparea 5-metil este nlocuit
de iodin. Cnd idoxuridina este nlocuit de timidina n structura ADN, celula devine
incapabil s utilizeze ADN-ul i reproducerea nceteaz.
- indicaii: n tratamentul keratitei cauzate de virusul Herpes simplex.
- contraindicaii: Hipersensibilitate fa de oricare din componentele acestui produs.
Sarcin i alptare: ldoxuridina trebuie administrat cu precauie n timpul sarcinii sau la
femeile n perioada de fertilitate. S-a constatat c idoxuridina traverseaz bariera placentar
i produce malformaii fetale la iepuri, atunci cnd este instilat ocular la femelele gravide, n
doze similare cu cele utilizate clinic. S-a constatat c idoxuridina produce malformaii fetale i
la obolan dup administrarea intraperitoneal i oral, precum i la oarece dup
administrare subcutanat. Nu se va alpta n timpul tratamentului cu idoxuridin, ntruct
medicamentul i metaboliii pot fi excretai n laptele uman.
Potenial mutagenic: S-a constatat c idoxuridina produce aberaii cromozomiale la
oareci i este mutagenic pentru celulele de mamifer n cultur (ex: limfoblaste umane
adipoide i celule limfomatoase de oarece), Drosophila melanogaster i ntr-un sistem de
analiz utiliznd celule de mamifer.
Potenial oncogenic: Studiile efectuate asupra idoxuridinei sunt inadecvate pentru
evaluarea potenialului carcinogenetic. Acest produs citotoxic trebuie privit ca avnd potenial
oncogenic. Poate inhiba sinteza sau funcia ADN i este ncorporat n ADN-ul celulelor de
mamifer, ca i n genomul ADN-ului viral. S-a constatat c idoxuridina induce producerea de
virusuri tumorale ARN (particule tip C) din celule de oarece virus-negative. Gradul activitii
374
herpesul acut, tratamentul continu cu instilri la fiecare dou ore, apoi de patru ori pe zi,
pn la ntrerupere (tratamentul va fi urmat timp de cel puin apte zile).
enzim
care
caracterizeaz
retrovirusurile.
De
asemenea,
se
375
376
Aa cum se poate sesiza din fig. 1 primul grup de medicamente intervine asupra
penetrrii i decapsulrii virusului (pierderea anvelopei); al doilea grup de medicamente
intervine asupra reverstranscriptazei, al treilea grup acioneaz asupra transcripiei i
translaiei virale; al patrulea asupra asamblrii i eliberrii particulei virale.
377
Tabelul 1
Secvene ale replicrii HIV care pot fi inte pentru intervenia terapiei
Secvena
Intervenia posibil
celulari
Medicamente
dezvelirea"AKN-pierderea
similar cu
anvelopei.
antagonitii
infecia cu
care
acioneaz
calmodulinei
pentru
Inhibitori ai ARN-azei II
fost nc descoperii)
Inhibitori specifici pentru
secven
Translaia ARN
Realizarea
i
la
retrovirusuri
aceast
nu
s-au
descoperit nc
Inhibitori ai tat III sau art/trs
asamblarea
Inhibitori ai miristilaiei, glicosilaiei
componentelor virale
Interferoni,
anticorpi
fa
de
antigenele virale
Analogii de guanozin, cei care fac parte din grupul al treilea de substane, acioneaz
asupra translaiei i transcripiei virale i a formrii de proteine virale.
378
dect AZT, dei asa cum se poate observa din tabelul 2 mai exist i alte medicamente n
experimentare clinic dar din diferite motive (efecte limitate, efecte adverse importante) nu au
fost admise pentru practica clinic.
Un
alt
medicament
cu
aciune
mpotriva
HIV,
D-penicilamina
fost
Denumirea
crt
medicamentului
Observaii
.
1.
AL 721
2.
Carrisyn
3.
DDG
adverse
Are efecte antivirale i imunomodulante.
Este studiat n combinaie cu zidovudina (AZT)
381
4.
5.
Doxorubicin
hydrocloride
(adriamicin)
Foscarnet
6.
7.
Ganciclovir
HPA 23
adverse
Este studiat mpreun cu zidovudina (AZT)
Inhib replicarea HIV in vitro prin inhibare. RT
( reverstranscriptaza), reduce RT la bolnavi dar nu
induce modificri imunologice i clinice. Produce
trombocitopenie, are timp de njumtire scurt (2
ore dup administrarea i.v.) i nu trece bariera
8.
hemato-encefalic
Induce supresia replicrii HIV in vitro; beta-
Interferon
beta
9.
Peptida T
Ribavirina
Rifabutin
13.
Zidovudin
hemato-encefalic
Blocheaz replicarea viral Hiv, pe durata
(singurul
tratamentului
medicament
aprobat
FDA
mbuntete
slarea
clinic,
pentru muli
tratamentul
se
bolnavi
ducnd
la
scdcrea
numrului
bolnavilor cu curs.
SIDA/AIDS i
382
ARC
SUA)
medicamentului
colesterolul
Castanospermina
celula int.
D4C
DDA
mai
VX478 (VERTEX).
385
Aciunea in organism
Observaii
interferon,
celulele
augmenteaz
Imunoglobuin
Antiinterferon
killer
un
aplic
la
antiviral celular
Se leag cu acid-labil
Este
faza
386
de
cu
HIV
SIDA/AIDS),
GM-CSF
(ARC
restaureaz
celulelor
ncetarea
tratamentului
macrofagelor
numrul leucocitelor scade.
Stimuleaz producia de
n ARC i SIDA/AIDS
interleukin 2 interferon i ali modific funcia imun i unele
reglatori biologici i modific semne clinice i scade rata de
capacitatea
funcional
celulelor T helper
Imuthiol
Agent
metal
SIDA/ AIDS.
chelator
Produce modificri clinice la
Alfa-1
interferon
alte
asimptomatice
Mijloc de stimulare a proliferrii
limfocitelor
semnificativ
funcii imune.
Efect anti-HIV ndeosebi
Produce rcducerea parial
anticorpi
Interleukin- 2
modific
i probat
efectul
presupus,
zidovudina (AZT)
Efect imunomodulant i
n
studii
dublu-orb
antiviral in vitro
se
la
creterea
numrului
luni
tratamentului
387
dup
ncetarea
Tumor
necrosis
Nu se cunoale precis
SK.
combinaie
cu
alfa-
interferonul
interferonul, se experimen-teaz
faza I clinic n ARC
Microorganismul
Tratamentul
curent determinate
1. Parazii:
Pneumocystis
Pneumonie
carinii
Toxoplasma gondi
Cotrimoxazol
(Strongyloides
Febr-adenopatie
Diaree cronic
Diaree
Diaree
:
Pentamidin
(Lomidine)
Cerebral
Pneumopatie
Cryptosporidium
Isospora belli
Anquille
sau
SNC
Sulfadiazin
Pyrimethamin mai rar Cotrimoxazol;
Sulfadoxin + Pirimetamin
Nu
Mai
exist
puin
tratament
eficace
eficace
Spiramicin
(Rovamicin)
stercoralis)
Bacterii:
Mycobacterium
tuberculosis
Antituberculoase clasice
pulmo-nar ganglionar
Mycobacterium
avium intracellu-larae
Salmonella
Tuberculoz
non
typhi
sau diseminat.
Tuberculoz
pulmo-nar ganglionar
Ampicilin, Cloramfenicol
sau diseminat
Virusuri
Citomegalovirus
Herpes simplex
Virusul EpsteinBarr
Papovavirus
Diaree Febr
Retinit
Encefalit
Nu exist tratament; n
Pneumonie
experimentare
interstiial
Foscarnet
Enterocolit
Ulceraii
Acyclovir (Zovirax)
cutano-
mucoase
Nu exist tratament
Enterocolit
Nu exist tratament
Febr
Adenopatii
Encefalit
389
DIIPG
Ciuperci:
Cryptococcus
Pneumopatie
neoformmans
Meningoencefalit
Candida albicans
Itraconazol, Amfotericin
(Fungizone)
Septicemie
B
5
(Nizoral)
Spre deosebire de pneumonia cu P. carinii este de notat c terapia curent pentru multe
infecii bacteriene care amenin viaa bolnavilor cu SIDA/ AIDS, de exemplu cele provocate
de Mycobacterium avium, este inadecvat intruct aceast bacterie care provoac infecii de
tip tuberculos este rezistent la medicaia antituberculoas uzual. Un alt parazit oportunist
cumplit este Cryptosporidium care produce o diaree apoas incontrolabil la bolnavii cu
SIDA/AIDS care sfresc prin a muri datorit malnutritiei i deshidratrii.
Aceste infecii evolueaz n maniera citat datorit faptului c sistemul imun este
depresat, incapabil s acioneze asupra acestor ageni infecioi.
interferonul alfa n doze mari cu Etoposide (UP-16) sau Vinblastin, obinndu-se rspuns
favorabil n 30-80%, dar remisiunile sunt incomplete i de scurt durat.
Tratamentul limfomului este dificil, chimioterapia produce remisia unipasager, iradierea
adncete imunodeficiena iar infeciile oportuniste grbesc sfritul.
Metodologia terapeutic care-i face loc este asocierea constant a medicaiei
etiologice anti-HIV sau anti-germeni oportuniti cu medicaie imunomodulant i de
restaurare a imunitii.
391
efect
392
oxidativa sub influenta MAO, cu formare de acid imidazol acetic, sau sub influenta DAO, cu
formare de acid imidazol acetic, care este n parte ribozoconjugat.
n cursul administrrii orale, histamina este practic n ntregime inactivata de flora
intestinala, cu formare de N-acetilhistamina.
- mecanisme de aciune
Mecanismul de aciune este reprezentat de acionarea specifica pe receptorii situai pe
membranele celulare.
Receptorii histaminici sunt de 3 tipuri;
- H1 - localizat la nivelul musculaturii netede endoteliale, n creier (pe membrana
postsinaptic). Sunt cuplai cu o proteina G legata de fosfolipaza C acioneaz prin
creterea ITP i DAG. Un agonist parial selectiv este Fluorofenil histamina.
- H2 - se gsesc n mucoasa gastrica, miocard, mastocite (mecanism de feed-back),
creier (postsinaptic). Acest receptor este cuplat pozitiv cu adenilat cilaza (creste AMPc). Ca
agonist parial selectiv: Dimaprid.
- H3 - se gsesc n creier (presinaptic), plex mienteric. Sunt cuplai cu proteinele Gi
scad concentraia de AMPc.
- efectele histaminei
1. Pe aparatul cardiovascular:
- hipotensiune explicata printr-o vasodilataie directa mediata H 1 (cel mai
important) i H2 la nivelul arteriolelor i sfincterelor precapilare
- tahicardie reflexa i tahicardie prin aciune directa mediata H 2 pe miocard.
- cefalee pulsatila, senzaie de cldur, nroirea tegumentelor, prin efecte
vasodilatatoare prin secreie de EDRF.
- creste permeabilitatea vasculara edem.
2. Pe aparatul digestiv:
- stimuleaz puternic secreia gastrica de HCl, pepsina i factor intrinsec (H 1).
- contracie a musculaturii gastrointestinale - la doze mari se produce diaree
(H1).
- stimuleaz secreia intestinala i cea a colonului.
393
394
2. Aciuni care apar prin alte mecanisme - pentru ca are structura asemntoare cu
substanele care acioneaz pe receptorii colinergici, serotoninergici, 1 adrenergici. Au
urmtoarele efecte:
- sedare de intensitate variabila n funcie de produs (la copii pot sa apar fenomene
de excitaie).
- antiemetic - daca sunt administrate n profilaxia rului de micare
- efect anticolinergic - prin blocarea receptorilor muscarinici. Aceste medicamente pot
avea efecte favorabile i n unele rinite nonalergiceprin efecte parasimpatolitice.
- efect antiparkinsonian - prin efect anticolinergic.
- antagoniti pe 1 adrenergici - Fenotiazine - produc hipotensiune arteriala
ortostatica.
- pot bloca receptorii serotoninergici fr manifestri clinice importante.
- aciune anestezica de tip local: Difenilhidramina i Prometazina blocheaz
receptorii din canalele de Na.
1. Antihistaminice din generaia I:
a. Dimenhidrina - are efect sedativ puternic; se folosete pentru profilaxia rului de
micare.
b. Pirilamina - are efect sedativ moderat, ajutnd la instalarea somnului (nu induce
somnul).
c. Ciclizina i Meclizina - antihistaminice H1 cu efect sedativ slab, cu durata lunga de
aciune, folosita i pentru profilaxia rului de micare.
d. Clorfeniramina - este un sedativ slab, fiind un antialergic puternic; mai este folosit
n asociaii medicamentoase n tratamentul rcelii.
e. Prometazina - este fenotiazina cu efect sedativ destul de puternic. Efectul
antihistaminic se instaleaz lent i este durabil - circa 12 ore. Are efect antiemetic eficace.
Are oarecare aciune anticolinergic i antiserotoninergic; este anestezic local i analgetic.
Se administreaz oral sub forma de clorhidrat, maleat sau teoclat de Prometazina, n
doze de 25 mg seara la culcare. n urgente se dau 50 mg i.m. sau n perfuzie i.v. Este folosit
i ca medicaie preanestezic sau ca sedativ i pentru combaterea insomniei, 25-50 mg
seara.
f. Ciproheptadina - are cea mai marcat aciune antiserotoninergic.
395
396
enzime lizozomale, IL1, etc. Aceste substane acioneaz ca factori chemotactici pentru
PMN, producndu-se astfel amplificarea procesului inflamator n articulaii.
Cele mai eficiente medicamente, ca tratament cronic, de prevenire a recurenelor, sunt
cele care inhib activitatea leucocitelor. Tratamentul se prescrie numai la bolnavii cu gut
i/sau cu litiaz uric. Deci, dac pacientul are hiperuricemie fr manifestri clinice, nu se
d tratament.
Colchicina este un alcaloid care se absoarbe foarte uor i are un efect spectacular
pentru pacient: atenueaz durerea i inflamaia de la nivelul articulaiilor n 12-24 de ore i le
nltur n 2-3 zile. Nu are alte efecte metabolice i nu modific metabolismul acidului uric.
Mecanism de aciune: se leag de tubulin (o protein intracelular) i inhib
polimerizarea sa n microtubuli leucocitele nu mai pot migra la locul inflamaiei i nu se
realizeaz fagocitoza cristalelor de acid uric. De asemenea, diminueaz producerea de acid
lactic scade depunerea uratului (depunerea este favorizat de mediu acid).
Indicaii: se administreaz n atacul acut de gut. Doza este de 0,5 mg, apoi cte 0,5
mg din 2 n 2 ore pn cnd dispare durerea sau apar reaciile adverse. Dac tratamentul
este bine suportat se administreaz i tratament cronic.
Reacii adverse: are un efect toxic mitotic, mpiedicnd formarea fusului de diviziune,
prin legarea de proteina microtubular din structura sa. Astfel, se blocheaz mitoza n
metafaz nucleii devin anormali, iar celulele pot muri toxicitatea ei este mare. Poate
provoca: grea, vom, diaree, colici, gastroenterit acut. n administrarea cronic poate
deprima hematopoieza, cu risc de agranulocitoz i anemie aplastic. Dac apare diaree, se
nlocuiete Colchicina cu un antiinflamator nesteroidian. Se pot folosi toate, dar de obicei se
folosete Indometacina: 50 mg la 6 ore; dup 3-4 prize apare rspuns favorabil se scade
doza: 25 mg de 3-4 ori pe zi, timp de 4-5 zile.
Nu sunt indicai salicilaii, pentru c aspirina la doze mici favorizeaz retenia de acid
uric.
Uricozurice
Probenecid crete secreia urinar a acidului uric, ca urmare a inhibrii sistemului
transportor implicat n reabsorbia tubular a acestuia. Are un efect destul de lung.
397
398
se
administreaz
hipercalcemia
asociat
cu
procesele
maligne,
399
nitrat de galiu (n USA) inhib resorbia osoas; se administreaz n perfuzii i.v. timp
de 5 zile, 200 mg/ zi / m2.
plicamicin
de obicei se dau fosfai cea mai rapid cale: administrare de soluii perfuzabile: 1.5 g
de fosfat elementar n perfuzie i.v. 6-8 ore.
glucocorticoizii.
Hipocalcemia
Are urmtoarele manifestri: tetanie, parestezii, risc de laringospasm, convulsii.
Cauze: hipoparatiroidism, deficit de vitamina D, insuficien renal.
Medicamente administrate:
a). se administreaz Ca i.v., i.m., intern:
gluconat de Ca este preferat pentru perfuzii i administrare i.v. fiind mai puin iritant
pentru vene.
carbonat de Ca preferat pentru uz intern.
b). vitamina D (calcitriol) efectul apare n 24-48 de ore.
c). preparatele ce asociaz Ca i vitamina D se evit pentru c nu se pot doza exact.
Hiperfosfatemia
Apare ca o complicaie a insuficienei renale. Se poate rezolva n cadrul dializei.
Medicamente administrate:
-perfuzii cu glucoz i insulin
-se utilizeaz controlul dietei
-antiacide cu aluminiu - Al(OH)3, ce formeaz fosfat de aluminiu, care nu se absoarbe.
Hipofosfatemia se administreaz oral fosfai.
Osteoporoza:
Este o pierdere anormal a densitii osoase cu predispoziie la fracturi. Este mai
frecvent la femei n perioada menopauzei, dar poate s apar i dup administrarea de
glucocorticoizi, n tireotoxicoz, hiperparatiroidism, alcoolici, astronaui.
Medicamente administrate:
Dup menopauz se dau ciclic estrogeni pe o perioad lung; pentru c exist riscul de
cancer de miometru, se asociaz cu progesteron.
Se mai recomand o diet bogat n Ca i vitamina D.
400
401