Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Car Tea or Top Edie Traumatologi e
Car Tea or Top Edie Traumatologi e
ORTOPEDIE
I TRAUMATOLOGIE
Sub redacia profesorului universitar
F. Gornea
Chiinu
2010
0
ORTOPEDIE
I TRAUMATOLOGIE
Sub redacia prof. univ. F. Gornea
Ediia a doua
Chiinu
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina
1
2010
CZU
O
Aprobat de Consiliul metodic central al USMF
Nicolae Testemianu, proces-verbal nr. 6 din 19.05.2005
ISBN
2
CUPRINS
Prefa....................................................................................
Partea I
NOIUNI GENERALE DESPRE ORTOPEDIEI I
TRAUMATOLOGIE
Capitolul I. Noiunile de ortopedie i traumatologie. Scurt
istoric al dezvoltrii ortopediei i traumatologiei (prof.
univ. F. Gornea)....................................................................
Capitolul II. Metodele de investigaie a bolnavilor cu patologii ale aparatului locomotor (prof. univ. F. Gornea)..........
Capitolul III. Traumatismele aparatului locomotor (generaliti) (prof. univ. F. Gornea).......................................
Leziunile deschise ale esuturilor moi (prof. F. Gornea,
conf. univ. P. apu)............................................................
Leziunile tendoanelor (conf. univ. P. apu).......................
Leziunile traumatice ale nervilor periferici (dr. med., asistent univ. I. Vacarciuc)........................................................
Leziunile vaselor sangvine n traumatismele aparatului locomotor (prof. univ. F. Gornea, conf. univ. P. apu)................
Leziunile traumatice nchise ale aparatului locomotor (generaliti) (prof. univ. F. Gornea)........................................
Fracturile oaselor aparatului locomotor (generaliti)
(prof. univ. F. Gornea).......................................................
Politraumatismele. Maladia traumatic (prof. univ. F. Gornea)......................................................................................
ocul traumatic (prof. univ. F. Gornea)..............................
Capitolul IV. Embolia grsoas traumatic (prof. univ. F.
Gornea)....................................................................
Capitolul V. Sindromul de strivire (crush syndrome)
(prof. univ. F. Gornea)......
Partea II
TRAUMATOLOGIE SPECIAL: TRAUMATISMELE
OSTEOARTICULARE ALE APARATULUI
3
LOCOMOTOR
Capitolul I. Traumatismele osteoarticulare ale membrului superior (prof. univ. F. Gornea, conf. univ. P. apu).........
Fracturile omoplatului.........................................................
Luxaiile articulaiei acromioclaviculare.........................
Luxaia sternoclavicular...................................................
Fracturile claviculei............................................................
Luxaia umrului (scapulohumoral).................................
Fracturile extremitii proximale a humerusului................
Fracturile diafizei humerale................................................
Fracturile extremitii distale a humerusului......................
Luxaiile antebraului..........................................................
Fracturile extremitii proximale a radiusului....................
Fracturile extremitii proximale a cubitusului: olecranului
i coronoidei.......................................................................
Fracturile diafizelor oaselor antebraului........................
Fracturile extremitii distale a radiusului..........................
Luxaiile articulaiei pumnului.........................................
Fracturile scadoidului carpian...................................
Fracturile oaselor metacarpiene II, III, IV, V. Tracturile
falangelor degetelor minii....................................................
Capitolul II. Fracturile membrului inferior (conf. univ. Gr.
Verega)...................................................................................
Fracturile femurului............................................................
Fracturile extremitii proximale a femurului....................
Fracturile capului femural...................................................
Fracturile colului femural...................................................
Fracturile masivului trohanterian........................................
Fracturile diafizei femurale.................................................
Fracturile femurului distal...................................................
Fracturile rotulei.................................................................
Fracturile oaselor gambei...................................................
1. Fracturile platoului tibial.................................
2. Fracturile
diafizare
ale
tibiei
i
4
fibulei...............................
3. Fracturile maleolare i ale pilonului
tibial.........................
Fracturile tarsului................................................................
- Fracturile astragalului.........................................................
- Fracturile calcaneului.........................................................
Luxaiile oldului................................................................
Luxaiile genunchiului........................................................
Luxaiile tibiotalare.............................................................
Capitolul III. Leziunile coloanei vertebrale i vertebromedulare (prof. univ. N. Capro)........................................
Traumatismele coloanei cervicale.......................................
Traumatismele coloanei toraco-lombare............................
Capitolul IV. Fracturile oaselor pelvene (prof. univ. F.
Gornea)..................................................................................
Capitolul V. Complicaiile i consecinele traumatismelor osteoarticulare (prof. univ. F. Gornea).........................
Redorile i anchilozele posttraumatice...............................
Consolidarea lent a fracturilor i pseudoartrozele.............
Osteita posttraumatic.........................................................
Osificatele heterotopice posttraumatice............................
Capitolul VI. Amputarea segmentelor membrelor i protezarea (prof. univ. F. Gornea)............................................
Partea III
ORTOPEDIA
Capitolul I. Malformaiile i diformitile congenitale ale
aparatului locomotor (prof. univ. F. Gornea, conf. univ. A.
Moraru).............................................................................
Torticolisul congenital........................................................
Sindromul Klippel-Feil.......................................................
Displazia de old.................................................................
Piciorul strmb....................................................................
Piciorul echino-varus congenital............................
Coxa valga..........................................................................
Coxa vara............................................................................
5
Capitolul II. Patologiile ortopedice ale coloanei vertebrale (prof. univ. N. Capro)......................................................
Diformitile coloanei vertebrale: dereglrile inutei, scoliozele..................................................................................
Osteocondroza coloanei vertebrale.....................................
Osteocondroza cervical.....................................................
Osteocondroza toracal.......................................................
Osteocondroza lombar......................................................
Spondilolisteza i spondiloliza............................................
Capitolul III. Osteonecroza ischemic idiopatic (prof.
univ. I. Marin).......................................................................
Osteonecroza avascular a apofizelor corpilor vertebrali...
Osteonecroza avascular a tuberozitii tibiene..................
Osteonecroza avascular a capului oaselor metatarsiene II
i III..................................................................................
Capitolul IV. Coastele cervicale (prof. univ. I. Marin)......
Capitolul V. Tumorile osoase (prof. univ. I. Marin)..........
Clasificarea histologic a tumorilor osoase........................
Principiile de tratament.......................................................
Osteomul.............................................................................
Osteomul osteoid................................................................
Tumoarea cu celule gigante................................................
Condromul..........................................................................
Condroblastomul................................................................
Fibromul condromixoid......................................................
Osteosarcomul.....................................................................
Sarcomul Ewing..................................................................
Condrosarcomul..................................................................
Hemangioendoteliomul.......................................................
Adamantinomul oaselor lungi............................................
Exostozele osteocartilaginoase...........................................
Chistul osos solitar.............................................................
Capitolul VI. Patologiile degenerativ-distrofice ale articulaiilor (prof. univ. F. Gornea, conf. univ. S. Ojog)...........
Procesele articulare degenerativ-distrofice (conf. univ.
6
S. Ojog)...............................................................................
Clasificarea osteoartritelor................................................
Manifestrile clinice n artioze......................................
Tratamentul artrozelor.......................................................
Maladiile inflamatorii cronice ale articulaiilor (artritele)
(conf. univ. S. Ojog)........................................................
Artroza deformant a articulaiei oldului (coxartroza)
(prof. univ. F. Gornea)................................................
Artroza
deformant a articulaiei genunchiului
(gonartroza) (prof. univ. F. Gornea)...............................
Necroza avascular a capului femural (prof. univ. F. Gornea.......................................................................................
Capitolul VII. Tuberculoza osteoarticular (prof. univ. F.
Gornea, conf. univ. I. Tofan)................................................
Spondilita tuberculoas sau morbul Pott..........................
Tuberculoza articulaiei coxofemurale..............................
PREFA
De la publicarea ultimului manual de ortopedie i traumatologie (autori: prof. univ. S. Stamatin, prof. univ. I. Marin i conf.
P. Pulbere; 1993) au trecut deja 17 ani perioad n care au survenit semnificative schimbri n aceast valoroas tiin i art.
Anume n ultimii ani se implementeaz pe larg noi metode de
diagnosticare a diverselor traumatisme i maladii ale aparatului
locomotor, cum ar fi ecografia sistemului muscular i osos, tomografia computerizat, rezonana magnetic-nuclear (RMN), termografia computerizat, artroscopia i altele, care, n mod radical,
au perfecionat i aprofundat determinarea patologiilor osteoarticulare.
n aceast perioad, tratamentul patologiilor aparatului locomotor s-a completat cu noi tehnologii, principii, metode i procedee fondate pe noi i profunde studii ale etiopatogeniei, morfopatologiei, manifestrilor clinice i paraclinice, al cror scop este
bine determinat spre a obine o maxim recuperare a sntii bolnavului cu afeciuni osteoarticulare i o rapid reabilitare anatomic i funcional a regiunilor anatomo-funcionale traumatizate sau
bolnave ntr-o perioad ct mai scurt de disconfort.
La momentul actual, serviciul ortopediei traumatologice din
ara noastr trebuie adaptat la standardele europene, care au drept
scop de a unifica principiile de diagnostic i tratament al patologiilor osteoarticulare, metodele, procedeele de tratament chirurgical cu aceleai seturi de instrumente etc.
Aceast tendin continental, care, concomitent, devine i internaional, este viitorul ortopediei i traumatologiei contemporane.
Din aceste considerente, colaboratorii catedrei Ortopedie i
traumatologie au decis s alctuiasc un nou manual pentru preg8
tirea studenilor facultii Medicin general la disciplina ,,Ortopedie i traumatologie. Familiarizarea viitorilor medici de profil general cu bazele patologiilor aparatului locomotor, cu particularitile diagnosticului contemporan al acestor afeciuni, cu volumul
necesar de acordare a asistenei medicale prespitaliceti i cu posibilitile moderne de tratament al acestor traumatisme i maladii la
bolnavi de diverse vrste, precum i cu necesarele aciuni pentru
profilaxia lor, constituie scopul final al colectivului de autori al
acestui manual.
n fiecare capitol ne-am expus propria experien n diagnosticarea i tratamentul patologiilor aparatului locomotor, nsoit de o
larg reflectare a datelor actuale din literatura de specialitate din
ar i universal din ultimii 1520 ani. n linii generale, iar n
unele cazuri detaliat, expunem i principiile tratamentului
ortopedic sau chirurgical al traumatismelor i maladiilor aparatului
locomotor.
Sperm c materialele clinico-tiinifice expuse n manual vor
fi de ajutor medicilor-rezideni n ortopedie i traumatologie, n
chirurgia general, n specialitatea Medicina de familie. De asemenea, manualul poate fi util i tnrului medic ortoped-traumatolog n aplicarea noilor clasificri, principii, metode i procedee de
diagnosticare i tratament al patologiilor aparatului locomotor.
Realizarea acestor sperane ale noastre ne-ar oferi satisfacia
atingerii scopului scontat n pregtirea serioas i profund n dificila, dar interesanta i frumoasa specialitate Ortopedie i traumatologie.
Filip Gornea,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar
Partea I
NOIUNI GENERALE
DESPRE ORTOPEDIE
I TRAUMATOLOGIE
10
14
z aparatele ghipsate pentru imobilizarea rniilor n timpul transportrii la etapele de evaluare (n rzboiul ruso-turc din Crimeea).
2. Morton, n 1846, descoper eterul i cloroformul pentru
anestezie general, deschiznd imense posibiliti de tratament
chirurgical al diverselor patologii umane, inclusiv ale aparatului
locomotor.
3. Descoperirea microorganismelor (1857) de L. Pasteur i, n
baza acestei descoperiri, elaborarea principiilor de asepsie de Lister (1860) au fost un imbold pentru tratamentul chirurgical diversificat al multor patologii, cu profilaxie maxim a complicaiilor
septice.
4. n 1895, fizicianul german Wilhelm Conrad Roentgen descoper razele X, care apoi i poart numele. Razele roentgen au
permis de a studia n detalii nu numai structura osului i a articulaiilor, dar i diverse maladii ale oaselor n statu nascendi, nainte
de manifestarea lor clinic, ale fracturilor pentru diagnosticarea
lor, pe parcursul consolidrii lor, determinarea complicaiilor n
consolidare, complicaiilor septice i multe altele.
5. La sfritul secolului XIX i nceputul secolului XX se
utilizeaz diverse construcii metalice pentru osteosinteza fragmentelor oaselor fracturate. William Jane (1890) fixeaz fragmentele tibiei cu plac i uruburi; fraii Elie i Albin Lambotte (1905)
utilizeaz n osteosintez firul metalic, plci, uruburi, ca mai apoi
metaloosteosinteza s se extind pentru toate segmentele aparatului locomotor.
Aceste i alte momente cruciale au pregtit baza delimitrii
treptate a ortopediei i traumatologiei de disciplina-mam chirurgia general, fapt ce a anticipat nceputul unui nou secol XX.
Astfel, spre exemplu, la 24 martie 1900, n
Sankt Petersburg, n cadrul Academiei MedicoMilitare, se deschide prima clinic ortopedic i
catedra respectiv, conduse de renumitul chirurg
ortoped Henric Turner. Tot n Petersburg, n
1906, se nfiineaz o alt coal de ortopedie
Institutul de Ortopedie, n fruntea cruia este
Henric Turner
Ghenrih Turner
(18581914)
(1858-1941)
17
lare grave, care n trecut erau invalidizai, iar muli dintre ei intuii la pat.
n Moldova, dezvoltarea ortopediei i traumatologiei, ca specialitate de sine stttoare, ncepe odat cu deschiderea seciei specializate, cu 40 de paturi (1959) condus de dna Larisa Iacunin,
profesoar n cadrul Spitalului Clinic Republican. Bolnavii cu
traumatisme mai complicate ale aparatului locomotor se internau
aici din seciile chirurgie general, unde pn la acel moment se
tratau toate patologiile aparatului locomotor.
O mare nsemntate n dezvoltarea ortopediei i traumatologiei a avut i are catedra Ortopedie i traumatologie, fondat la 1.09.1962.
n primii 3 ani (19621965), catedra a fost condus de profesorul N. Gladrevski; la catedr
se pregteau programele de studii n ortopedie
i traumatologie, punndu-se bazele serviciului ortopedie-traumatologie din republic.
Nicolae Gladrevski
(18961973)
cundariat clinic, doctorantur la catedr i, n special, n centrele medicale prestigioase din URSS.
n renumitele centre tiinifice din Uniunea Sovietic erau
pregtii tineri savani, care, dup rentoarcerea n ar, aplicau noi
tehnologii, metode de diagnostic i tratament al aparatului locomotor. La Moscova, n Institutul Central de Ortopedie, Traumatologie N. Pirogov au fcut doctorantura viitorii profesori V. Beior, P. Moroz, F. Gornea, S. Vetril, Gh. Croitoru, confereniarii
V. Babiuc, A. Manea, A. Moraru; la Kiev prof. P. Ciobanu, I.
Priscaru, conf. C. Cozub; la Leningrad prof. M. Corlteanu,
conf. Gh. Soroceanu; la Harkov prof. N. Capro, conf. O.
Pulbere, Gh. Pavelescu.
ncepnd cu anul de studii 19671968, la catedr, din iniiativa profesorului N. Testemianu, s-a inclus predarea chirurgiei de
campanie, disciplin de mare valoare medical i social, care de
facto este chirurgia de urgen n situaii extreme dezastre naturale, tehnogene i sociale.
Timp de 21 ani, catedra a fost condus de profesorul universitar S. Stamatin, dumnealui fiind concomitent i specialistul principal al Ministerului Sntii n ortopedie-traumatologie. n aceast
perioad, serviciul ortopedie-traumatologie din Republica Moldova s-a aflat n continu dezvoltare. S-au deschis secii specializate
cu 3050 paturi n toate oraele i centrele raionale, s-au organizat cabinete specializate n policlinicile raionale i oreneti, s-au
pregtit cadrele naionale de activitate practic n specialitate, s-au
nzestrat cu cele necesare i i-au nceput activitatea punctele traumatologice n orae (Chiinu 5, Tiraspol 1, Bender 1, Bli
1 etc.). La nivelul necesar, a fost organizat activitatea de profilaxie a traumatismelor, dispensarizarea bolnavilor cu maladii ortopedice, cu consecine ale traumatismelor, a invalizilor cu afeciuni
ale aparatului locomotor.
Se creeaz o coal autohton n ortopedie-traumatologie, se
efectueaz investigaii profunde n specialitate i se ncurajeaz
susinerea tezelor de o mare valoare tiinific de ctre prof.
S. Stamatin, prof. I. Marin, prof. L. Iakunin, prof. V. Remizov,
20
Bibliografie
1. D. Antonescu, D. Barbu, D.L. Niculescu i alii. Elemente
de ortopedie i traumatologie (curs pentru studeni). Bucureti, Ed.
Publistar, 1999, 411 p.
2. S. Stamatin, I. Marin, P. Pulbere. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, Ed. Universitas, 1993, 379 p.
3. Ch. Tomoaia. Curs de traumatologie osteoarticular. ClujNapoca, Editura Medical Universitar ,,Iuliu Haieganu, 1999,
332 p.
21
4. .. . . .: o .
, . , 1967, o I, . 1850.
Capitolul II. METODELE DE INVESTIGAIE A BOLNAVILOR
CU PATOLOGII ALE APARATULUI LOCOMOTOR
Cu falanga distal a degetului II poate fi palpat focarul dureros, proeminent fa de sectoarele nvecinate (olecranul n luxaiile posterioare de oase antebra; apofiza spinal n fracturile tasate de corp vertebral i altele).
Apsnd cu un deget pe focarul unei tumefieri, timp de 10 secunde, vom constata formarea unei amprente, semn ce poate fi utilizat n diagnosticarea patologiei care a cauzat aceast edemaiere
(proces inflamator, staz venoas, fractur, patologie cardiac, renal etc.).
Auscultaia n ortopedie i traumatologie este utilizat rar.
Prin auscultaie pot fi determinate unele fragmente n articulaii,
cauzate de procese degenarativ-distrofice.
Cu stetofonendoscopul pot fi determinate unele sunete n articulaiile discongruente, mai des la copii.
Antropometria include efectuarea msurtorilor membrelor,
segmentelor lor ntre proeminenele osoase fixe, luate drept puncte
de reper. Diformitile membrelor sunt determinate n comparaie
cu dimensiunile, axa membrului controlateral sntos. Msurrile
se efectueaz cu un centimetru de croitorie.
Axa membrului toracic n
norm trece prin centrul capului
humeral, capielul humeral, capul osului radial i procesul stiloid al osului ulnar. Dereglarea
axei sub un unghi spre lateral de
la osul normal este caracteristic
unei deformri n valgus, iar dac acest unghi este deschis spre
Fig. 2. Axa membrului toracic: mediu diformitatea este n vaa normal; b deviere n
rus (fig. 2).
valgus; c deviere n varus.
Lungimea membrului toracic se msoar astfel: de la acromion pn la epicondilul lateral sau de la epitrohlea pn la stiloida radial sau cubital.
25
b pelin c
a . Axul membrului
a) normal
Fig.b)4 deviere
. Axanmembrului
pelvin: Fig. 5 . Determinarea dimensiunilor
valgus
deviere n varus
a c) normal,
b deviere n
membrului pelvin.
valgus, c deviere n varus.
Fig.
Dimensiunile femurului se determin de la apexul trohanterului mare pn la spaiul intercondilian lateral al articulaiei genunchiului (fig. 6, a); dimensiunile gambei de la acest spaiu intercondilian al genunchiului pn la apexul maleolei laterale (fig. 6,
b).
oase a acestuia din motivul redorii, rigiditii, anchilozei n articulaiile nvecinate. Aceste situaii se ntlnesc adesea n timpul examenului bolnavului cu patologie a membrului pelvin. Rezolvarea
problemei ncepe cu instalarea bolnavului n decubit dorsal cu
linia bispinal perpendicular pe axul corpului. Lungimea sumar a
membrului se msoar de la spina iliac anterosuperioar pn la
apexul maleolei mediale a membrului sntos, apoi i a celui bolnav (fig. 5). n flexia membrului n articulaia oldului, n genunchi, lungimea sumar poate fi mai mic dect a membrului sntos. Aceast scurtare este relativ, cauzat de flexie n una sau ambele articulaii numite. Msurarea dimensiunilor veridice, anatomice ale femurului, gambei poate demonstra c segmentele au
aceleai dimensiuni ca i cele sntoase.
Msurarea circumferinei segmentelor membrelor se efectueaz cu scopul de a determina gradul de atrofie, edemaiere a esuturilor etc. Neaprat, aceast msurare trebuie efectuat la acelai nivel al segmentului bolnav i al celui sntos.
Mobilitatea articulaiilor se studiaz prin efectuarea angulometriei cu ajutorul unui dispozitiv special goniometru (micri
active i pasive n articulaiile inspectate) (fig. 7). Dup traumatisme intraarticulare i imobilizare de durat, pot avea loc dereglri
morfologice n esuturile moi i articulaie, care limiteaz micri28
dup zero se noteaz, n grade, micrile de flexie, adducie, rotaie intern. De exemplu, volumul normal al micrilor n
articulaia cotului se noteaz: 0/0/140.
n acele situaii cnd, din cauza unor patologii, poziia neutral (zero) nu se obine, cifra zero (0) se noteaz sau la nceput, sau
dup cifrele existentelor valori de micare. De exemplu: bolnavul
are redoare abductorie (25) cu limitarea abduciei (15); din acest
motiv, poziia neutral (zero) nu exist, iar volumul se noteaz
25/15/0.
Msurarea amplitudinii micrilor n articulaia umrului.
Articulaia scapulo-humeral este o articulaie sferic, cu o suprafa articular aproape plat a glenei scapulare i o sfer mare a
suprafeei articulare a capului humeral. n aceast articulaie se
efectueaz cea mai mare amplitudine de micri: flexie, extensie,
adducie, abducie, rotaie intern i extern. Amplitudinea se studiaz cu goniometrul, o bran a cruia se situeaz pe suprafaa
posterioar a braului, iar cealalt pe corp, paralel cu axa coloanei vertebrale, i se determin abduciaadducia braelor. Pentru
examinarea flexieiextensiei, goniometrul se aaz n plan sagital,
cu o bran pe corp cranio-caudal, iar cu alta pe axa braului.
Flexie
Rotaie extern
30
60
Rotaie extern
Rotaie intern
120
140
Flexie
Flexie
Hiperextensie
90
Supinaie
Supinaie
150
Hiper
Hiperextenzie
extensie
180
F ig. . V o lu m u l n o rm al d e m icri n
Fig. 12 . Volumul
de
articu laia conormal
tu lu i
micri n articulaia cotului.
articulaia cotului.
Deviere
ulnar
Extensie
Flexie
n articulaiile radio-ulnare (proximal i distal) i n articulaia capitelo-radial, antebraul efectueaz i micri de rotaie
pronaie i supinaie. Poziia neutral (zero) a antebraului flectat
la 90 n cot este o poziie medie ntre supinaie i pronaie. Goniometrul se instaleaz n plan frontal cu centrul de rotaie la vrful degetului III: o bran se fixeaz n poziie orizontal, iar alta
se mic mpreun cu mna n rotaie de pronaie i supinaie.
n articulaia pumnului se fac micri de flexieextensie i abducieadducie. Poziia neutral (0) este continuarea axa antebraului pe axa minii. Din aceast poziie se msoar flexiaextensia
i abducia radialadducia ulnar.
n norm, micrile acestei articulaii sunt:
extensieflexie 90/0/90;
34
35
Flexie
Hiperextensie
Rotaie
intern
Abducie
Adducie
Rotaie
intern
Rotaie
extern
Hiperextensie
Flexie
Bibliografie
1. S. Stamatin, I. Marin, P. Pulbere. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, Ed. Universitas, 1993, p. 1724.
2. Ortopedietraumatologie practic (sub redacia profesorului Gh. Panait). Bucureti, 2002, p. 1137.
3. ( .
.. a). , . , 1997, I, .
3187.
39
Clasificarea traumatismelor
n funcie de condiiile, circumstanele n care s-a produs traumatizarea, traumatismele se mpart n urmtoarele grupe:
I. Traumatismele produse n timpul activitii de producere
organizat, numite traumatisme profesionale:
a) n industrie suportate de muncitorii uzinelor, fabricilor,
antierelor de construcie; din organizaiile de transport, sectoare,
ntreprinderi industriale mici sau particulare etc.;
b) n sectorul agricol cooperative, asociaii, gospodrii rneti etc.;
c) n alte domenii de activitate, unde cel traumatizat i exercit profesia (spre exemplu, artitii de balet, muzicienii, operatorii
mainilor de calcul, medicii etc.).
II. Traumatismele produse n munca neorganizat:
a) casnice sau habituale;
b) de strad, adic produse pe strad n timpul mersului;
c) de transport, produse de mijloacele de transport.
III. Traumatismele sportive, produse n timpul orelor de educaie fizic n instituiile de nvmnt, antrenamentelor, cantonamentelor, competiiilor sportive, campionatelor, olimpiadelor etc.
IV. Traumatismul intenionat, autoprovocat de persoana traumatizat (automutilare, suicid, nec etc.) sau de alte persoane.
V. Traumatismele la copii se deosebesc de ale adultului,
deoarece organismul copilului are particulariti proprii. Aceste
traumatisme pot avea provenien habitual, de strad, de
transport, sportive, intenionate i altele.
n funcie de numrul leziunilor i focarelor lor la unul i
acelai traumatizat, traumatismele se mpart n trei grupe.
I. Traumatismu izolat sau solitar leziune, produs printr-o
aciune mecanic, a unui organ dintr-o cavitate mare din cele 3 ale
corpului uman (cerebral, toracal, abdominal), a unui sistem
funcional al organelor interne sau a unei regiuni anatomo-funcionale a aparatului locomotor. La etapa actual, aceast form de
42
Traumatismul combinat, n care unul din factorii traumatizani este energia nuclear (explozii nucleare n timpul conflictelor
militare, explozii la staiile nucleare, electrice i altele), traumatismul manifestndu-se printr-o maladie actinic i (sau) contaminare a leziunilor deschise cu substane radioactive, se numete traumatism combinat radiaional. n traumatismul combinat chimic
unul din factorii traumatizani este factorul chimic, mai ales arma
chimic (n conflictele militare sau dezastrele chimice la uzinele
respective etc.).
n aceste forme de traumatisme combinate (radiaionale sau
chimice), n combinaie cu leziunile termice, mecanice, de regul,
se manifest sindromul de agravare reciproc, sindrom care,
conform teoriei lui Wiliams (1961), poate fi de form aditiv i
sinergic, agravnd toate traumatismele i provocnd, deseori,
stri grave sau chair decesul.
Bibliografie
1. S. Stamatin, I. Marin, P. Pulbere. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, Ed. Universitas, 1993, p. 1214.
2. A.M. . . . .: . , . , 1967, I, . 5188.
3. .. , .. , .. .
. , . , 1984, . 336,
5759.
45
49
administrarea preparatelor antibacteriene, enteral sau parenteral, pentru profilaxia proceselor septice din focarul plgii;
imobilizarea segmentului traumatizat.
Tratamentul plgilor este chirurgical toaleta chirurgical.
Nu se efectueaz tratamentul chirurgical (toaleta chirurgical)
al plgilor:
superficiale (excoriaii);
punctiforme (nepate, tiate, contuzionate etc.), fr manifestri clinice de lezare a structurilor profunde importante (vase
sangvine magistrale, nervi periferici, tendoane, organe viscerale
etc.);
prin arm de foc cu orificiu mic (punctiform) de intrare i
ieire, fr manifestri clinice de lezare a structurilor nobile i valoroase;
mucate, cu un mic defect tegumentar.
n aceste cazuri se efectueaz numai toaleta plgii:
splarea tegumentelor n jurul plgii;
prelucrarea tegumentelor i a plgii cu soluii antiseptice
(alcool, tinctur de iod, verde de briliant, betadin etc.);
aplicarea pansamentului aseptic.
n celelalte cazuri se efectueaz toaleta chirurgical a plgii
un act chirurgical efectuat n cadrul tratamentului plgii, cu scopul
de a crea condiii optime de regenerare a esuturilor traumatizate.
Nici o toalet chirurgical nu are scopul de a steriliza plaga contaminat de microorganisme, ci de a le lipsi pe cele rmase n plag
de condiii favorabile de declanare a unui focar septic. Prin componentele sale, toaleta chirurgical a plgii prevede micorarea
numeric a florei microbiene din plag i, cel mai principal, lichidarea condiiilor n care aceast flor s-ar putea dezvolta.
Toaleta chirurgical poate fi:
primar (actul chirurgical se efectueaz pentru prima dat
la bolnavul cu aceast plag);
secundar (actul chirurgical se efectueaz a doua oar la
bolnavul cu aceast plag, din cauza unor leziuni nediagnosticate
51
Fr antibioprofilaxie
preoperatorie
52
53
tardive peste 14 zile dup toaleta chirurgical; este necesar de a efectua excizia maselor cicatrizate, pentru a apropia marginile plgii i a le sutura.
Favorizarea cicatrizrii plgii dup toaleta chirurgical presupune imobilizarea segmentului afectat, antibioterapia, fizioterapia.
Bibliografie
1. . . . . .: . ., . , I, 1984, . 253
288.
2. A. Denischi, I. Ionescu, V. Neagu, E. Papanagi. Traumatologia practic. Bucureti, 1983, p. 1624.
54
LEZIUNILE TENDOANELOR
Mna constituie segmentul terminal al membrului toracic i
este cel mai des traumatizat. Din punct de vedere anatomo-clinic,
mna are o mare importan prin faptul c reprezint elementul cel
mai mobil al membrului toracic, cu un deosebit rol funcional.
Aceast funcie se efectueaz prin aciunea muchilor i tendoanelor muchilor flexori i extensori.
La nivelul treimii distale a antebraului, muchii flexori i
extensori trec n tendoane. n zonele n care tendoanele se mic
fr s-i schimbe direcia ele sunt acoperite de paratenon, care are
dou straturi: intern (sinovial) i extern, format din esut friabil i
adipos. Stratul intern al paratenonului se mic mpreun cu tendonul. Prin paratenon, tendonul este aprovizionat cu snge. n zonele n care tendonul efectueaz micri de flexie i extensie
(scripete) el este acoperit cu teci sinoviale. Pereii tecilor sunt
alctuii din dou straturi extern (fibros) i intern (sinovial). Ultimul strat trece n epitenon, formnd o dublicatur; prin mezotenon, vasele sanguine i nervul ptrund n tendon.
Tendoanele flexorilor trec, la nivelul pumnului, prin canalul
osteofibros carpian, divizndu-l n dou septuri. Poriunea central
este rezervat pentru tendoanele flexorilor degetelor, cea radial
pentru flexorii policelui i nervului median. La nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene, tendoanele degetelor II, III, IV, V trec
prin canalele osteofibroase i continu calea pe sub ligamentele
inelare la nivelul articulaiilor interfalangiene, apoi se insereaz n
modul urmtor:
la nivelul degetelor IIV, tendoanele flexorilor superficiali
sunt perforate de cele ale flexorilor profunzi; pe locul de inserie la
falanga medie formeaz doua piciorue;
flexorii profunzi se insereaz pe baza falangei distale a
degetului.
Traiectul tendoanelor flexorilor, din muchi i pn la inseria
pe falanga distal, din punct de vedere anatomo-clinic, include
55
cteva zone. Conform clasificrii Federaiei internaionale a chirurgilor minii, degetele IIV au cinci zone, iar policele trei.
Zona I spaiul dintre locul de inserie al flexorului superficial i al celui profund.
Zona II spaiul de la articulaia interfalangian proximal
pn la plica palmar distal (canal osteofibros).
Zona III de la bordul distal al ligamentului caprian pn la
plica distal a palmei.
Zona IV spaiul dintre canalul carpian cu 9 tendoane i nervul median.
Zona V spaiul de la trecerea muchiului n tendon pn la
bordul proximal al canalului carpian.
Zonele policelui pentru tendoanele flexoare:
T1 inelul anular distal se afl pe locul de inserie a tendonului flexor lung;
T2 de la colul primului os metacarpian i mai distal;
T3 trece prin partea tenarian a policelui, se unete cu zona
a treia a flexorilor degetelor lungi i se termin n zona a cincea.
Pentru realizarea activitii muchilor extensori ai degetelor,
tendoanele lor sunt meninute pe planul osos dorsal al pumnului.
Aici se afl canalele osteofibroase, care sunt realizate de ligamentul inelar posterior (retinaculum extensorum). n continuare le
expunem, din lateral spre medial:
1) canalul abductorului lung i extensorului scurt ale policelui;
2) canalul celor doi radiali externi;
3) canalul extensorului lung al policelui;
4) canalul extensorului comun al degetelor i propriu-zis al
indexului;
5) canalul extensorilor degetului mic;
6) canalul cubitalului posterior.
Pe partea dorsal a minii, tendoanele muchilor extensori se
lesc i formeaz aponevroza dorsal (aparatul extensor), care
ader la toate cele trei falange.
56
58
59
Bibliografie
1. Teodoriu T., Bor P. Chirurgia traumatismelor minii. Bucureti, 1958.
2. . . , 1966.
3. . , . , . , . -.
. , 1971.
4. . . ..,
, 1978.
61
64
1
2
3
4
5
67
69
70
Deseori, nervul radial se lezeaz la nivelul 1/3 distal a humerusului, unde trece n
imediata apropiere de os, prin canalul spiroidal, cu tabloul clinic expus n punctele a,
b, d, e.
Fig. 27. Dereglri
senzitive n leziunea
nervului radial.
1. Leziunea joas a nervului cubital este la nivelul articulaiei pumnului. Ca rezultat, apare paralizia muchilor hipotenorului,
interosoi, lombricali III i IV, fasciculului profund al flexorului
scurt i adductorului policelui.
Clinic se determin:
a. Dereglarea abduciei-adduciei active a degetelor IIV,
ndeosebi a degetului V.
b. Dereglarea flexiei active a falangelor de baz ale degetelor
IIV. n mna sntoas flexia degetelor IIV ncepe cu flexia
falangelor de baz, i numai dup aceea a falangelor medii i
distale.
n paralizia mm. interossei la nceput are loc flexia falangelor
distale i medii, i numai la sfrit flexia falangei proximale.
Lipsa flexiei iniiale a falangei proximale deregleaz grav funcia
de apucare a minii.
c. Apare diformitatea minii sub form de
grif cubital (fig. 31), care se caracterizeaz
prin hiperextensia n articulaiile metacarpo-falangiene lV i V, cu flexia n articulaiile interfalangiene proximale i distale.
d. Dereglri senzitive (fig. 32) pe partea
palmar n regiunea hipotenorului, degetului
V i pe partea ulnar a degetului lV. Pe par- Fig. 31. Diformitatea
tea dorsal zona de anestezie cuprinde dege- grif cubital n leziunea
nervului ulnar.
tele lV i V i partea ulnar a degetului III,
jumtatea ulnar a dosului minii.
2. Leziunea nalt a nervului cubital
este la nivelul articulaiei cotului.
La clinica expus mai sus se adaug
paralizia m. flexor carpi ulnaris, mm. flexor
digitorum profundus IV i V. Clinic, lipsete
flexia activ a falangei distale a degetelor
IV i V.
Fig. 32. Dereglri senzitive n leziunile
nervului ulnar.
73
Tratamentul conservator
Este indicat n leziunile de tip neuropraxis i axonotmesis,
dup clasificarea Seddon, sau n cele de gradele I, II, III, dup
Sunderland, sau n contuzia nervului i ntreruperea axonal din
clasificarea Corlteanu.
Pentru recuperarea eficient n asemenea cazuri se indic un
tratament n complex, ce cuprinde 3 perioade.
Perioada I ncepe imediat la adresarea bolnavului i determinarea leziunii. Din primele zile, se indic preparate medicamentoase: vitaminele grupei B, care amelioreaz schimbul metabolic
intracelular: sol. vit. B1 (6%) 1ml n alternare cu sol. vit. B6
(5%) 1ml, vit. B1250010001ml. Se indic spasmolitice: sol.
dibazol (1%) 2 ml, sol. acid nicotinic (1%) dup schem n
cretere pn la 10 ml, preparate ce influeneaz procesele neuromediatoare ale sinapselor neuromusculare: sol. prozerin (0,05%)
1ml, sol. galanthamini (1%) 1ml.
Pentru ameliorarea circulaiei sanguine se indic: de la a 2-a
a 3-a zi RUS (raze ultrascurte), electroforez cu novocain, KI.
La cuparea sindromului algic se indic kinetoterapia. Durata cursului cuprinde 3045 de zile.
Perioada a II-a. Dup o ntrerupere n tratamentul activ de 3
4 sptmni, se repet cursul de terapie medicamentoas. El cuprinde: vitaminele grupei B, dibazol, acid nicotinic etc. ns pe primul plan n aceast perioad este tratamentul fizioterapeutic. Elementele de baz sunt:
a) electroforeza cu prozerin, KI; proceduri a cte 2030 min.,
cte 15 edine;
b) electrostimularea muchilor expunerea fiecrui muchi
paralizat; intensitatea cursului este individual pentru fiecare bolnav;
c) masajul (muchilor paralizai) 1014 edine;
d) aplicaiile cu parafin (ozocherit) se indic la membrul cu
civa cm mai proximal de zona denervat (la aceste zone parafina
nu se aplic, pentru a exclude combustiile); 1014 edine;
75
un nerv secionat direct, fr elemente de strivire sau avulsionare, care ar pune sub semnul ntrebrii viabilitatea unui segment nervos;
contaminare bacterian minim;
absena leziunilor asociate, cum ar fi: instabilitatea scheletic, leziunile vasculare, defectele cutanate;
condiii operatorii corespunztoare, inclusiv microscopul
operator sau lupe;
starea pacientului s permit intervenia chirurgical.
n prezent sunt dou tehnici de baz pentru efectuarea neurorafiei:
1) sutura epineural;
2) sutura perineural (fascicular).
Exist i sutur epiperineural, care cuprinde ambele tehnici.
Reparaia neural este o metod tradiional. Scopul acesteia
este restabilirea continuitii nervului, fr tensiune exagerat i cu
o aliniere corect a fasciculelor.
Dup Millesi, tehnica chirurgical ar putea s fie definit prin
descrierea a 4 timpi:
I prepararea bonturilor nervoase prin secionarea capetelor
nervului pn la vizualizarea esutului nervos sntos;
II aproximarea capetelor nervului lezat i, n caz de defect,
se va estima cu exactitate lungimea defectului dintre capete;
III coaptarea. Pn n prezent, coaptarea este realizat prin
unul din urmtoarele procedee:
1) coaptare direct:
a) truncular (epineural);
b) fascicular (perineural);
c) grup fascicular la grup fascicular (axonal);
2) coaptare indirect (prin interpoziia unei grefe de nerv):
a) gref de nerv liber;
b) gref de nerv pediculat;
c) gref de nerv liber cu revascularizare prin anastomoze
microchirurgicale;
77
Bibliografie
1. Teodor Stamate. Microchirurgia reconstructiv a nervilor
periferici. Tehnopress, Iai, 1998.
2. .., .. a. ., , 1988.
3. ..
. ., , 1981.
4. .. . ., ,
1979.
5. ..
. , ,,, 1969.
6. ..
. , , 1988.
78
durere intens la micri i palpare, limitarea micrilor, simptomul pozitiv de fluctuen. n hemartroza genunchiului este pozitiv
i simptomul de balotare a rotulei.
Hemoragiile secundare tardive deseori sunt provocate de
infecia rnii, care provoac liza trombului sau a peretelui vasului
sangvin. Pentru a preveni aceste complicaii, este necesar de a
efectua un tratament chirurgical activ al plgii.
O mare importan n evoluia hemoragiei au volumul i viteza de scurgere a sngelui, starea general a organismului, starea
sistemului cardiovascular.
n orice hemoragie, organismul reacioneaz la volumul sczut de snge circulant. Mecanismul acestui proces este complicat
i include: a) spasmul vaselor; b) accelerarea activitii cardiace i
a respiraiei; c) mobilizarea sngelui din organele de rezerv i a
lichidului interstiial. Prin urmare, evoluia hemoragiei depinde nu
doar de volumul sngelui pierdut. O mare importan are, de asemenea, capacitatea organismului de a activa reaciile de compensare a deficitului sanguin.
n funcie de volumul circulator al sngelui (VCS), exist
urmtoarea clasificare a hemoragilor:
a) mici 510% VCS (0,5l);
b) medii 1020% VCS (0,51l);
c) pronunate 2140% VCS (12l);
d) masive (grave) 4170% VCS (23,5l);
e) mortale 70% VCS (3,5l).
Hemostaza provizorie n hemoragii se realizeaz prin aplicarea pansamentului compresiv, poziie ridicat a extremitii, flexiunea maxim a membrului n articulaie cu un dispozitiv compresiv, comprimarea digital a vasului ctre un pat osos sau aplicarea pensei hemostatice pe capetele vasului lezat etc. Aplicarea
unei metode de hemostaz provizorie trebuie s prevad transportarea de urgen a traumatizatului la etapa de asisten chirurgical
calificat, specializat. Hemostaza provizorie n leziunile vaselor
magistrale ale extremitilor se efectueaz prin aplicarea garoului,
81
fie a celui standard (Esmarh, bandelet de gum), fie a celui improvizat, dar cu respectarea regulilor de aplicare corect.
Aplicarea garoului include urmtoarele reguli:
1) garoul se aplic numai proximal de
leziunea vasului magistral arterial sau venos,
cu scopul de a compresa complet vasul, care
asigur circulaia sangvin a acestui segment;
2) se recomand aplicarea garoului pe
un segment cu un singur os humerus sau
femur i compresarea vasului arterial. La
nivelul segmentelor cu 2 oase (antebra,
gamb), eficiena aciunii garoului este incomplet: hemoragia devine mai puin n
expresivitatea sa, dar continu prin vasele
spaiului interosos, membranei interosoase
(fig. 36);
3) garoul trebuie aplicat n imediata
apropiere de plag, dar pe segmentul monoosal:
a) n prezena plgii cu leziunea vascular n fosa cubital, garoul se aplic pe Fig. 36. Nivelurile
tipice de aplicare a
bra, la 12 cm proximal de plag;
unui garou
b) n leziunea vascular la nivelul treimii
hemostatic.
inferioare a antebraului, garoul se aplic pe treimea
inferioar a
antebraului;
4) nainte de a aplica garoul, pe sectorul respectiv se aplic
un strat de materiale moi (un scutec, un ervet, tifon cu vat) sau
garoul se aplic pe haina bolnavului (dac haina este groas), cu
scopul:
a) de a mri distana dintre garou i osul din centrul segmentului dat, pentru a evita compresiunea exagerat a trunchiurilor
nervilor periferici, ndeosebi la nivelul braului;
b) de a preveni compresiunea cutelor de piele ntre tururile
garoului aplicat uneori n grab; spaiile dintre tururi stranguleaz
82
Bibliografie
1. .. . .
., 1984.
2. .., ..
o- .
., 1984.
3. .., ..
. ., 1985.
86
iei, cu limitarea afluxului de snge arterial i staza sngelui n venele dilatate, provoac dereglarea metabolismului, pn la o acidoz local evident. Acest mediu de acidoz local provoac aceeai excitaie local a terminaiunilor nervoase, de acum fost traumatizate. Sindromul algic se va diminua numai cnd se va restabili
microcirculaia local i se va lichida acidoza local, fapt ce are
loc spre ziua a 4-aa 6-a dup traumatism.
2. Dereglarea funciei regiunii anatomice contuzionate. Acest
simptom este mai pronunat n contuzia esuturilor moi ale articulaiilor, cutiei toracice i a altor segmente, foarte necesare pentru
existena i autoservirea bolnavului.
3. Echimoza, rezultatul lezrii vaselor mici (capilare, precapilare, venule), a dermei, mai ales a vaselor superficiale ale ei. Din
aceste mici vase lezate se revars o cantitate, de regul, mic de
snge, care prin stratul superficial al dermei i epidermisul transparent are o culoare brun-rocat, violacee, care apoi, odat cu
metabolizarea hemoglobinei, va deveni albastr, apoi glbuieverzuie, pn la dispariie.
Apariia rapid a echimozei indic o contuzie superficial, de
grad uor.
4. Hematomul consecin a lezrii concomitente a esuturilor moi i a vaselor sangvine cu lumenul mai mare dect al vaselor
capilare, precapilare. Din acest vas (vase), evident, se revars o
cantitate de snge ce poate forma o cavitate. Sngele revrsat n
articulaie, n contuzia capsulei, ligamentelor articulaiei formeaz
hemartroz. Clinic, hematomul se evideniaz dup o or sau cteva ore de la traumatism, deoarece este situat mai profund dect nivelul echimozelor. De regul, hematomul se formeaz n contuziile esuturilor moi, bogate n vase sangvine i cu o ampl vascularizaie (a capului, feei, articulaiilor etc.). Prezena hematomului e
dovada unei contuzii profunde, de un grad nalt.
5. Tumefacia dureroas la palpare, cauzat de starea nervoas, de dereglri circulatorii. Volumul tumefaciei, edemaierii locale este variabil, n funcie de energia ce provoac contuzia, regiunea anatomic traumatizat. Tumefacia va fi mai evident
88
dup traumatizare i va disprea mai rapid n regiunile bine vascularizate ale capului, feei, articulaiilor.
6. Seromul traumatic Morel-Lavallee o acumulare de snge
i limf din vasele respective lezate, cnd fora traumatic acioneaz asupra esuturilor sub un unghi, cu decolarea acestor esuturi de la structurile subadiacente. n spaiul format se acumuleaz
revrsat hemoragic-limfatic, care dup formarea cheagurilor
devine sero-limfatic i reprezint o tumoret, tumoare dureroas,
moale, care, cu timpul, se poate absorbi. n alte situaii se mrete,
deoarece capsula acestei caviti ncepe s produc lichid seros,
fapt ce necesit un tratament chirurgical.
n perioada posttraumatic, manifestrile enumerate se micoreaz treptat n volum i apoi dispar. n alte situaii, n focarul contuziei esuturilor moi pot avea loc i unele complicaii:
necroza cutanat, datorat ischemiei dermale la ambele
niveluri de vascularizare;
flictena posttraumatic, cauzat de edemaierea esuturilor,
staza venoas pronunat, rapid dezvoltat, cu necrotizarea evident a stratului epidermal i acumularea sub el a lichidului sero-limfatic;
infectarea hematomului, seromului limfatic Morel-Lavallee pe cale hematogen sau chiar din exterior prin esuturile contuzionate. Sngele acumulat n caviti nchistate poate fi un mediu
favorabil de dezvoltare a diverilor ageni microbieni, care pot
provoca diferite complicaii.
Primul ajutor n contuzia esuturilor moi este simplu, dar nu
ntotdeauna bine acordat. El include urmtoarele msuri:
1. Administrarea celor mai accesibie analgezice: analgin,
baralgin, pentalgin, oxadol i altele.
2. Asigurarea unei hipotermii locale a focarului contuzionat,
scopul ei fiind spasmatizarea vaselor sangvine (n primul rnd, a
celor lezate) cu profilaxia creterii echimozelor, hematoamelor,
adic a revrsatului sangvino-limfatic pe parcursul primelor 24 ore
dup traumatism. Acest component al asistenei poate fi efectuat
89
sunt entorsele articulaiilor gleznei, genunchiului, pumnului, articulaiilor degetelor, apoi ale cotului, umrului i altele.
n funcie de implicarea n acest traumatism a aparatului capsulo-ligamentar i structurilor periarticulare, entorsele pot fi de:
gradul I ntindere (elongaie) ligamentar, fr lezarea
anatomo-morfologic a ligamentului; o distorsiune a terminaiilor
nervoase ale structurilor implicate n traumatism;
gradul II ruperea parial a aparatului capsulo-ligamentar, fibrele cruia se ntrerup n diferite planuri, la diferite profunzimi;
gradul III ruperea total a aparatului capsulo-ligamentar,
dar fr luxaia (subluxaia) suprafeelor articulare.
Manifestrile clinice
1. Ca i n alte leziuni traumatice, primul simptom sunt durerile n articulaia afectat, care apar brusc, dar dup un timp, uneori chiar destul de scurt, se pot atenua i articulaia i continu
funcia. ns, peste cteva ore, durerea revine, fiind cu mult mai
intens dect la nceput i nteindu-se la orice tentativ de micri
pasive i active.
2. Din cauza durerii, se instaleaz o contractur muscular,
care blocheaz articulaia i se manifest prin impoten funcional de divers grad, n funcie de gradul entorsei.
3. Creterea n volum a articulaiei, cauzat de edemul esuturilor periarticulare i hemartroza din structurile lezate, fapt evident
n entorsele de gradele II i III.
4. Edemaierea, creterea n volum a articulaiei provoac
tergerea reliefurilor osoase ale articulaiei.
5. n entorsele ligamentelor uor de palpat (lig. deltoid, colaterale ale genunchiului .a.), la palpare se pot determina, pe parcursul lor, locul i segmentul maximelor dereglri morfologice.
6. Prezena sau apariia, dup diminuarea sindromului algic, a
micrilor anormale n articulaie instabilitate, laxitate articular,
valoarea crora este direct proporional cu gradul de lezare a
aparatului capsulo-ligamentar.
91
3. Diminuarea sindromului algic prin administrarea analgizicelor (analgin, baralgin, tramadol etc.), antiinflamatoarelor nesteroide.
4. Peste 12 zile RUS, magnitoterapie i altele.
5. Dup abandonarea imobilizrii este necesar o terapie de
recuperare (masaj, antrenarea micrilor, proceduri fizioterapeutice, balneoterapie).
92
93
Incidena luxaiilor
1. Luxaia humerusului 5060%.
2. Luxaia oaselor antebraului 1825%.
3. Luxaia falangelor minii, piciorului 89%.
4. Luxaia femurului 56%.
5. Luxaia oaselor gambei 0,50,8%.
6. Luxaia oaselor trunchiului corpului uman 3%.
n literatura medical contemporan romn luxaia poart
denumirea articulaiei n care ea s-a produs: luxaia umrului,
luxaia cotului, luxaia oldului etc. Desigur, i prin aceste denumiri se subnelege c s-a luxat segmentul osos distal ce formeaz
articulaia dat.
Clasificarea luxaiilor
A. n funcie de gradul deplasrii segmentului luxat:
1) luxaie complet extremitile osoase n aceast articulaie i-au pierdut completamente contactul suprafeelor articulare
(fig. 41);
2) luxaie incomplet extremitile osoase i-au pierdut parial contactul suprafeelor articulare (fig. 42).
n activitatea cotidian luxaia complet este numit luxaie,
iar cea incomplet subluxaie.
94
c) durabilitatea, gradul de dezvoltare a structurilor capsuloligamentare, a muchilor i a altor elemente, care, n mod normal,
stabilizeaz articulaia.
Cauza determinant este traumatizarea prin mecanism direct
(mai rar) sau indirect (mai frecvent).
Anatomia patologic
Orice luxaie se produce concomitent cu lezarea elementelor
articulare (capsula sinovial, ligamentele i, adesea, cartilajul suprafeelor articulare ale oaselor acestor articulaii) i a esuturilor
periarticulare. Capsula sinovial, ligamentele se rup, iar uneori se
smulg cu un fragment osos (de exemplu, ligamentul rotund al
capului femural).
esuturile periarticulare (muchii, tendoanele, vasele sangvine magistrale, nervii periferici i altele) pot fi smulse, rupte, supuse compresiunilor. n unele situaii, luxaiile pot fi deschise.
Manifestrile clinice
Clinica luxaiilor cuprinde manifestrile clinice subiective i
obiective, care permit a stabili diagnosticul. La nceput, bolnavul
manifest dureri violente n articulaie apoi ele devin difuze. Durerea se nteete la orice micare, orict de mic, a segmentului luxat. Treptat, durerea scade i, chiar dac luxaia (din unele motive)
nu a fost redus, spre sptmna a 2-aa 3-a se atenueaz. Concomitent cu durerea, se evideniaz i dereglarea funciei articulaiei
traumatizate, cauzele ei fiind lipsa articulaiei ca atare, durerea i
blocajul muchilor, care, n mod normal, efectueaz aceste
micri.
Manifestri clinice obiective pot fi:
a) deformarea regiunii traumatizate (comparnd-o cu cea
sntoas, controlateral), gradul deformitii fiind n funcie de
gradul deplasrii segmentului luxat, de direcia acestei deplasri;
b) poziia vicioas a segmentului luxat, caracteristic pentru
fiecare variant de luxaie (spre exemplu: humerusul luxat anterior
va produce o abducie i o uoar extensie a braului; coapsa n
adducie n luxaia iliac de cap femural);
97
2) imobilizarea articulaiei;
3) tratamentul de recuperare funcional.
Reducerea segmentului luxat necesit o strict respectare a
ctorva reguli:
1. Reducerea s se efectueze dup principiul de urgen dup examinarea necesar, se recurge la reducere. n literatura romn este bine cunoscut aforismul acad. Al. Rdulescu: Luxaia
produs n timpul zilei s fie tratat nainte de apusul soarelui, iar
cea aprut noaptea s nu atepte rsritul.
2. Reducerea s fie asigurat de o anestezie adecvat. n reducerea segmentului luxat n articulaiile mari (ale umrului, cotului, pumnului, oldului, genunchiului, gleznei) este necesar o
anestezie general, pentru a obine o relaxare muscular i a evita
traumatismele. Alte feluri de anestezii (intraarticular, truncular
etc.) se recomand numai n reducerea segmentelor articulaiilor
mici.
3. n reducere este necesar ca extremitatea luxat s parcurg
n sens invers calea luxaiei; adic, segmentul s fie rentors n
articulaie prin aceeai ruptur de capsul. Acest element poart
denumirea de lege a lui Gun.
4. Reducerea s se efectueze prin extensia segmentului luxat
i controextensia segmentului proximal, cu rotaie (n cazurile necesare).
5. Traciunea segmentului luxat s se fac treptat: cu o for
mic, apoi n uoar cretere, fr brutalitate, smulgere.
6. S se respecte etapele, fazele reducerii, caracteristice pentru diverse luxaii n articulaiile locomotorului.
Semnele unei reduceri reuite n luxaiile traumatizate sunt urmtoarele:
1) apariia unui cracment n articulaie: segmentul readus se
lovete de suprafaa articular proximal i se produce un sunet, o
crepitaie, sesizat prin palpare de medicul care efectueaz reducerea; uneori, sunetul este auzit de toi participanii la aceast manipulaie;
99
Bibliografie
1. Stamatin S., Marin I., Pulbere V. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, Ed. Universitas, 1993, p. 5273.
2. D. Antonescu, D. Barbu, D. Niculescu . a. Elemente de
ortopedie i traumatologie. Bucureti, 1999, p. 230256.
3. Gh. Tomoaia. Curs de traumatologie osteoarticular. ClujNapoca, 1999, p. 255303.
101
b) plurifragmentare:
cu 3 fragmente: unul mic ntre cele de baz, n form
de triunghi (arip de fluture);
bi- sau trifocare, cu formarea fragmentului intermediar
(etajate) (fig. 48);
cominutive multe, uneori mici fragmente n focar, cu
lipsa de contact ntre ele i cu fragmentele de baz (fig. 49).
106
Pot fi fracturi fr deplasarea fragmentelor, n cazul celor incomplete; n cele produse de aciunea unei energii mici deplasare moderat; n fracturile uor telescopate, angrenate fr deplasare.
Cele mai frecvente sunt fracturile cu deplasarea fragmentelor.
Deplasat se consider fragmentul distal al osului fracturat moment esenial n elaborarea conduitei de reducere a acestei dislocri. Deplasarea fragmentului distal se produce prin aciunea energiei factorului traumatizant, ea fiind completat de contracia muscular.
Exist urmtoarele forme de deplasare:
a) prin translare, n care fragmentul distal, deplasndu-se, se
situeaz ad latum (alturi) fa de cel proximal (fig. 50);
107
b) prin ascensiunea fragmentului distal pe alturi de cel proximal, de-a lungul axului, cu scurtarea segmentului fracturat;
c) prin rotaie, cu deplasarea segmentului distal n jurul axului longitudinal al osului fracturat;
d) prin angularea fragmentelor cu unghi deschis medial (n
varus), lateral (n valgus), n extensie, n flexie;
e) prin impactarea (telescoparea, angrenarea) fragmentului
distal diafizar n esutul spongios al fragmentului metafizar proximal;
f) complex, prin asocierea ctorva forme de deplasare din
cele enumerate (fig. 51).
108
110
asemenea, i de fragmentele osului fracturat n cadrul dislocalizrii lor, pe parcursul transportrii fr imobilizarea necesar a
membrului. Concomitent cu fractura osului, se traumatizeaz i
periostul acestui focar, cu ruptur, decolarea de pe os. Acest fapt
are o importan determinant n evoluia procesului de consolidare: cu ct mai deperiostate vor fi fragmentele osoase, cu att mai
dificil i mai lent va decurge osteogeneza reparatorie. Se traumatizeaz i esutul muscular din focarul fracturii, complicnd restituirea anatomic i, mai ales, a viitoarei funcii a segmentului traumatizat.
AO a elaborat urmtoarea clasificare a muchilor traumatizai
n fracturi:
1) fr leziuni evidente;
2) cu leziuni circumscrise la o singur grup de muchi;
3) cu leziuni extensive, ce vizeaz dou sau mai multe grupe
de muchi;
4) avulsia sau pierderea unei grupe de muchi;
5) sindromul compartimental tibial anterior.
Traumatizarea vaselor sangvine magistrale, mai periculoas
fiind a celor arteriale, are o frecven de cca 2% din toate fracturile. Ea poate fi provocat nemijlocit de agentul traumatic, dar i de
aciunea marginilor fragmentelor osoase deplasate (de exemplu: a.
poplitee n fractura supracondilian de femur).
Conform datelor lui V. Kornilov (1971), n leziunile vaselor
sangvine magistrale pot avea loc manifestri ale ischemiei de
2 grade:
I ischemie compensat, cu o durat de pn la 4 ore dup
traumatizarea vasului;
II ischemie decompensat, care poate avea dou stadii:
1) cu dereglri de sensibilitate, ale funciei motorii a segmentului ischemizat, ns fr contracturi musculare ischemice (durata
ischemiei pn la 68 ore);
2) cu declanarea contracturii musculare ischemice (durata ischemiei peste 68 ore).
112
114
3. Cauzele enumerate i altele (deperiostarea mai grav, defectele de tegumente etc.) sunt motivul consolidrii mai lente (de
1,5 ori) a fracturilor deschise.
4. Sunt frecvente (cca. 1011%) complicaiile septice ale esutului osos n focarul fracturii osteita posttraumatic.
5. Din cauza dereglrilor circulatorii, defectelor de tegumente, de esut osos, a complicaiilor septice, fractura deschis se consolideaz lent sau nu se consolideaz deloc; n acest caz se dezvolt pseudoartroza, adesea septic i greu de tratat.
Consolidarea fracturilor
Procesele reparatorii n focarul fracturii evolueaz n cteva
faze, stadii, n funcie de factorii de ordin general i local.
Factorii de ordin general:
a) vrsta traumatizatului: n perioada vrstei a III-a consolidarea decurge mai lent i dificil;
b) starea general a bolnavului: dup hemoragii grave, cu leziuni multiple ale organelor viscerale i altele, osteogeneza evolueaz timp ndelungat;
c) dereglrile metabolice cauzate de diferite boli cronice (tuberculoz, diabet etc.) complic evoluia normal a osteogenezei;
d) starea sistemului endocrin n perioada pretraumatic i la
momentul traumatizrii;
e) hipo- i avitaminozele (A, B, C, D i alt.) sunt n defavoarea osteogenezei normale;
f) subalimentaia, dereglrile de nutriie nu favorizeaz evoluia normal a consolidrii fracturilor.
Factorii de ordin local:
a) gradul de traumatizare a periostului fragmentelor osului
fracturat: o deperiostare grav defavorizeaz consolidarea;
b) forma i gradul dereglrii sistemului neurovascular n focarul fracturii;
116
re ferm, rigid a fragmentelor osului fracturat (plci cu compresie, aparate externe etc.);
II consolidarea secundar, care cuprinde toate fazele, inclusiv a calusului moale de esut conjunctiv, cu o mas osoas mult
mai mare (periostal, interfragmentar i endostal).
119
b) osteosinteza extracortical se efectueaz cu plci de diverse configuraii, dimensiuni, situate pe stratul cortical al fragmentelor i se fixeaz cu uruburi, dimensiunile crora sunt n funcie de
dimensiunile osului, cu o condiie obligatorie: ca urubul s treac
prin ambele corticale ale fragmentelor sintezate, cte 3 i mai multe prin fiecare fragment;
c) osteosinteza cortical fixarea cu uruburi n fracturile
lungi oblice, spiroidale ale unor segmente, cu condiia ca uruburile s treac prin ambele corticale ale fragmentelor n focarul fracturii n diverse direcii optime (12 uruburi perpendicular pe
axa osului fracturat).
Bibliografie
1. D. Antonescu, D. Barbu, D. Niculescu, Gh. Panait, Fl. Pulger, D. Stnculescu, C. Stoica, St. Cristea. Elemente de ortopedie
i traumatologie (curs pentru studeni). Bucureti, 1999, 412 p.
124
2. S. Stamatin, I. Marin, P. Pulbere. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, Ed. ,,Universitas, 1993, 379 p.
3. Gh. Tomoaia. Curs de traumatologie osteoarticular. ClujNapoca, 2004, 402 p.
4. Antonescu D.M. Patologia aparatului locomotor. Editura
Medical, Bucureti, 2006, vol. I, p. 243304.
125
traumatismele asociate ale organelor interne i ale aparatului locomotor, cu predominarea leziunilor viscerale 23,7%;
traumatismele asociate ale organelor interne i ale organelor interne, cu predominarea leziunilor scheletare 36,3%;
Prof. Gh. Panait (1999, 2006) menioneaz c n politraumatisme pot fi implicate 11 variante de leziuni, dintre care, n funcie
de principalele dereglri anatomo-clinice, pot fi:
politraumatisme cu dominan cranio-spinal;
politraumatisme cu dominan toracic:
a) lezarea cilor respiratorii, pulmonilor, peretelui toracelui;
b) lezarea cordului i a pericardului;
politraumatisme cu dominan abdominal;
leziuni traumatice dominante ale membrelor;
politraumatisme cu dominan hemoragic.
n absoluta majoritate a cazurilor, politraumatismele se manifest prin stare grav a bolnavilor, decompensarea funciei organelor i sistemelor, care destul de frecvent (18,6% V. Pojariski,
1989; 20% Gh. Panait, 1999) se termin cu decesul traumatizailor.
La stabilirea diagnosticului unui traumatizat trebuie s se in
cont de trei obiective principale:
determinarea gradului traumatizrii i a strii bolnavului;
bilanul rapid, dar complet, al leziunilor;
ierarhizarea leziunilor i determinarea ordinii n care vor fi
tratate (Gh. Panait, 1999).
Pentru a organiza i efectua un tratament corect, a alctui un
prognostic argumentat i a studia obiectiv rezultatele la distan, o
importan deosebit are determinarea gradului de gravitate al
politraumatismului. n acest aspect, sunt valoroase studiile colilor
ruse din Sankt Petersburg (bin Iu. N., Galeva V.I., 1986), Moscova (V.F. Pojariski, 1989; Nazarenko G.I., 1997), care au propus
i aplicat n practica cotidian aprecierea n puncte gradelor de
gravitate ale politraumatismelor. Fiecare leziune din componena
politraumatismului este apreciat de la 0,1 pn la 10 puncte.
127
Puncte
1
Traumatismele abdomenului, cu lezarea a dou sau mai multor organe parenchimatoase
Fracturi multiple sau bilaterale ale coastelor, cu sau fr
lezarea pulmonului
Traumatismele abdomenului, cu lezarea unui organ parenchimatos. Fractur deschis de femur, dezmembrarea femurului. Contuzie cerebral, fractura boltei i bazei craniene.
Traumatismele cutiei toracice, cu lezarea pulmonului (hemo-pneumotorace)
Fracturi multiple ale oaselor pelvine. Traumatismele abdomenului, cu lezarea intestinelor, stomacului, vezicii urinare
Fractur deschis a oaselor gambei, dezmembrarea gambei.
Plag scalpat imens, hematom enorm. Fractur nchis de
femur, fractura ambelor oase ale gambei. Fracturi nchis i
deschis ale humerusului, dezmembrarea braului
Fracturi nchis i deschis ale scheletului feei, fracturi
multiple i unilaterale de coaste, fr lezarea pulmonului
Dezmembrarea antebraului. Fractura unei vertebre sau a
vertebrelor dintr-un segment al coloanei vertebrale, cu sau
fr lezarea medulei spinale
Dezmembrarea i destrucia piciorului propriu-zis. Fractur
deschis a oaselor antebraului
Fracturi izolate ale oaselor pelvine. Fractur nchis a unui
os al gambei, a oaselor piciorului propriu-zis, antebraului,
minii. Destrucia i dezmembrarea minii. Fractura claviculei, scapulei, patelei
128
10,0
6,0
5,0
4,0
2,0
1,5
1,0
0,5
0,1
1 punct Combustii
Abdomenu
l i coloana
lombar
Scheletul
membrelor,
pelvisului
129
amnezie
Traumatism Fracturi multi- Hemoragii Amputarea decerebral cu ple de coaste, retroperitone
getelor
pierderea cu- ruptur de dia- ale, leziune Fracturi simple
notinei
fragm
extraperitone fr deplasarea
15 min. i amal a vezicii
pelvisului
nezie pn
urinare, a Luxaii n artila 3 ore
uretrei
culaiile mari
Fractur a bolFractura ver- Lezarea nervitei craniene ftebrelor tora- lor periferici
r deplasare,
co-lombare Lezarea vasefracturi ale veramielice lor magistrale
tebrelor cerviFractur descale amielice
chis simpl
(tip III)
4 puncte Hemoragii Pierderea cu- Fracturi multi- Lezarea spli- Amputarea
din esutu- notinei peste ple de coaste nei, rinichi- membrelor
rile moi; 15 min., amne- Hemopneumolor
Fracturi multicombustii zie 312 ore
torax
Lezarea in- ple ale memgr. IIIBIV Fracturi multi- Contuzie car- traperitobrelor
3050% ple de oase ale
diac
neal a veziboltei craniene
cii urinare
Fracturi multiple de vertebre toracale sau lombare
5 puncte Combustii Piederea cu- Traumatisme Lezarea fica- Amputarea
gr. IIIV, notinei peste grave, deregla- tului, intesti- membrelor
peste 50%
24 ore
rea funciei nelor, stoma- Fracturi multiHematom in- cardiace, respi- cului, orga- ple deschise
tracranian
ratorii
nelor parenFracturi grave Leziuni ale chimatoase
ale vertebrelor miocardului
cervicale
amielice
3 puncte Traumatizarea esuturilor moi
a 34 segmente;
combustii
gr. IIIII
2030%
tatea politraumatismului:
130
131
132
Metabolismul proteinelor n maladia traumatic se caracterizeaz prin declanarea hipoproteinemiei, hipoalbuminemiei i hipoglobulinemiei. Predominarea proceselor catabolice asupra celor
anabolice n debutul maladiei provoac o azotemie metabolic
posttraumatic, mai pronunat ctre ziua a 3-a, ca apoi, spre sfritul primei sptmni a 2-a sptmn, s ajung la valori normale.
Metabolismul lipidelor n maladia traumatic se manifest
printr-o lipoliz accelerat a esutului lipidic, concomitent cu formarea acizilor grai liberi, care interacioneaz cu albuminatele
plasmei ca o surs de energie a organismului. Acest fenomen natural este salvator pentru organismul traumatizat, fiind o surs de
energie. Pe de alt parte ns, lipoliza agraveaz acidoza i cetoza
patologice.
n stadiul tardiv al fazei anabolice se termic fibrotizarea esutului granulos i epitelizarea plgilor dermale, sclerozarea esutului conjunctiv n leziunile organelor interne, ale esutului muscular. Durata acestei faze este de la cteva sptmni pn la cteva
luni i ani dup traumatism.
n perioada a II-a a maladiei traumatice cca 3045% din pacieni (Gh. Nazarenko, 1997) decedeaz din cauza diverselor complicaii: 1) septice-inflamatorii n afara zonei de leziune (pneumonii, pleurite, traheobronite, inflamaii ale cilor urinare, sepsis); 2) toxice (dereglri ale psihicului, insuficiene renale, hepatice); 3) dereglri postcirculatorii i trofice (escarii, embolie grsoas, tromboembolie, tromboze, edem cerebral, edem pulmonar).
S-a constatat (I. Dereabin, O. Nasonkin, 1987) c exist cu
certitudine o corelaie: cu ct mai grav decurge perioada I a maladiei traumatice, ndeosebi a ocului traumatic, cu att mai frecvente i mai grave sunt complicaiile n perioada a II-a. Spre exemplu,
raportul complicaiilor la bolnavii politraumatizai, care au avut un
oc traumatic de gr. I, II i III, este de: 1:1,5:2. La bolnavii cu
leziuni multiple i asociate complicaiile sunt de 23 ori mai frecvente dect la cei cu traumatisme izolate.
Perioada a III-a de reabilitare dureaz de la o lun pn la
cteva luni sau chiar civa ani, cu o recuperare anatomic i funcional complet (nsntoire complet) sau incomplet (invalidizare), reabilitare social i profesional.
n funcie de gradul traumatizrii, al manifestrilor clinice,
maladia traumatic poate avea 3 grade (bin Iu.N. i coaut.,
1976; Pojariski V.F., 1989):
gradul I uor; suma punctelor traumatismelor suportate
pn la 2,9;
gradul II grav; suma punctelor 36,9,
gradul III extrem de grav; suma punctelor mai mult de
79.
Bibliografie
1. .. . , , 1985, 207 .
2. .., .. .
., , 1987, 304 .
3. .. . .: o ( . . . ). ., , I, . 217252.
4. Niculescu Gh., Baciu D., Danciloiu Al., Diaconescu S. Politraumatismele membrelor n condiii de catastrofe. Bucureti,
1982, 610 p.
5. .. -
. .,
, 1989, 256 .
138
139
OCUL TRAUMATIC
Termenul choc a fost propus de francezul Le Dran n 1737,
care specifica prin el o stare de lovitur, un stres. n 1738, n literatura de specialitate englez apare termenul shock, care s-a bucurat de o larg utilizare internaional.
ocul traumatic este un proces patologic tipic, ce s-a format la
om evolutiv, cauzat de leziuni corporale grave, i se dezvolt n
perioada acut a maladiei traumatice (Gh. Nazarenko, 1997). Din
prezenta definiie se pot evidenia unele poziii-cheie:
ocul traumatic este un proces patologic tipic, deoarece el
are multe caracteristici comune cu alte ocuri, cauzate de alte etiologii (combustional, compresional, hemoragic, alergic etc.), i este
un component stereotipic al reaciei organismului la aciunea grav a factorilor extremi externi i interni;
ocul traumatic este un proces patologic ce s-a format la
fiina uman evolutiv, faptul fiind datorat evoluiei sistemului nervos central al omului;
ocul traumatic este o manifestare clinic a leziunilor corporale grave: traumatisme multiple, asociate, combinate cu decompensarea funciei organelor vitale n diverse forme i grade;
ocul traumatic se dezvolt n perioada acut a maladiei
traumatice; odat cu el, ncepe i discordana dintre intensitatea
proceselor metabolice n organe, esuturi i asigurarea lor circulatorie cu oxigen.
Frecvena ocului traumatic este n funcie de gravitatea
leziunilor suportate de traumatizat. n traumatismele izolate ocul
traumatic are o frecven de 13%, preponderent la bolnavii cu
fracturi de femur, de oase pelviene i altele. n traumatismele multiple (subgrupa A din politraumatisme) el se determin la cca 25%
din traumatizai, iar n traumatismele asociate (subgrupa B din
politraumatisme) pn la 50% din toi traumatizaii.
140
traumatic sunt legate de funcia sistemului nervos central al traumatizatului. Focarele leziunilor, n care au fost traumatizate i terminaiunile nervoase ale tuturor esuturilor lezate, provoac o aferentaie masiv a impulsaiilor spre scoara cerebral, unde apare
un focar de excitaie cu extinderea ei (a exitaiei) rapid asupra ntregii scoare. Practic, prin aceast hiperfuncie cerebral ncepe,
pe o scurt perioad, tendina de a menine n compensare funcia
organelor vitale. Aceast faz, de compensare rapid a activitii
cerebrale (clipe-minute), se epuizeaz; se declaneaz faza de decompensare a funciei scoarei cerebrale, iar funcia ei de
coordonare a centrelor subtalamice de dirijare a organelor i
sistemelor dispare.
Un rol important n patogenia ocului traumatic are i endoxemia, cauzat de dereglrile metabolice i de hipoxemie; i acest fenomen, probabil, este mai important n evoluia ocului.
La momentul actual patogenia ocului traumatic, pe bun
dreptate, este considerat polifactorial la declanarea i evoluia
ocului traumatic particip toi cei 3 factori:
hemoragia i hipovolemia;
sindromul neuroreflector;
endotoxemia i toxemia microbian (n leziunile deschise).
Clinica
Primul care a descris tabloul clinic al pacienilor n stare de
oc traumatic a fost James Latta (1795). n 1854 N. Pirogov a
fcut o descriere mai ampl i mai exact, care a fost publicat n
1861.
n forma clasic, ocul traumatic se manifest clinic prin 2 faze: erectil i torpid.
n faza erectil bolnavul i menine cunotina, acuz spectaculos dureri n focarele de traumatizare, se comport neadecvat i
nu este comunicabil. El d dovad de logoree i excitaie motorie:
face eforturi disperate s se deplaseze undeva, s caute ceva. n
popor se spune c cel traumatizat a clcat din fierbineal pe piciorul fracturat, se trte cu ajutorul membrelor traumatizate. Vocea i este rguit, vorba sacadat, privirea halucinant. Se
143
P
TAsist = 0,50,6.
n norm, ind. Allgower =
n ocul traumatic, la ind. Allgower de:
0,60,8 gradul I;
0,91,2 gradul II;
mai mare de 1,2 gradul III.
Pentru determinarea gradului de gravitate al ocului traumatic, concomitent cu indicele hemodinamicii sistemice, mai pot fi
utilizate i alte criterii: hematocritul, tensiunea venoas central
(TVC), indicele macrocirculaiei, diureza pe parcursul unei ore
147
Indicii
Gr. I (uor)
1.
Starea general
2.
Cunotina
Gravitate
medie
Pstrat,
orientat
3.
Tegumentele
Palide
4.
Transpiraia
Temperatura
pielii
Uoar
Palide cu pete
cianotice
Pronunat
Normal
Sczut
Normale sau
uor slbite
Sczute
Uor sczut
Sczut
Foarte redus
Pn la 7C
Pn la 10C
23 sec.
35 sec.
5.
6.
7.
8.
9.
Reflexele
Tonusul
muscular
GTRD
Simptomul
petei albe
Tensiunea
10. arterial sistolic
11.
Pulsul
12.
Indicele
Allgower
Gr. II (grav)
Grav
Extrem de grav
Obnubilat
Grav obnubilat
n limitele de la
100 pn la
70 mm Hg
De la 100 la 130
bti/min.
0,60,8
0,91,2
Mai mic de
70 mm Hg, dar se
determin n arterele periferice
Mai frecvent de
130150 slab,
filiform
Mai mare de 1,2
saturarea organismului traumatizat cu lichide (de dorit, alcalin soluie 24% NaHCO3);
preparate cardiotonice i altele.
blocaje cu anestezice;
cetamine, oxibuterat de sodiu i altele;
3) meninerea sistemului de transportare a oxigenului:
sngele i preparatele lui celulare;
plasma i preparatele din ea;
soluii coloidale i cristaloide, substitueni ai plasmei;
4) compensarea activitii cardiace i vasculare:
preparate cardiotonice (clorur de calciu, glucozide cardia
ce);
151
152
Bibliografie
1. .., .. .
. , 1995, 32 .
2. .. . .: (
.. ). ., , 1997, I, . 217252.
3. . ., . . . M. , 1983, 296
.
4. .. -
. .,
, 1989, 380 .
5. .. .
: ,, . ., , 1980, 272 .
153
mentarea componentelor protezelor (Neuderk F. etc., 1996), precum i la bolnavii n stare de oc traumatic, la bolnavii cu destrucie masiv a stratului adipos (Mironov N.P. i coaut., 1996).
Conform datelor lui Kuzmenko V.V. (1988) i Kroupa I.
(1988), EGT are loc mai frecvent la traumatizaii cu fracturi de
tibie, preponderent n treimea proximal, apoi la cei cu fracturi de
femur, cu traumatisme concomitente sau asociate cu alte leziuni.
I. Dereabin i O. Nasonkin (1987) au constatat c EGT se
ntlnete de 5 ori mai frecvent n leziunile asociate dect n cele
izolate.
Chiar i n terapia intensiv, n instituiile specializate, letalitatea n EGT este foarte mare. Kroupa I. (1988) a constatat c letalitatea n EGT este, n medie, de 53% (45% la brbai i 68%
la femei); Burleva L., Pasciuk A. Iu. (1993) de 47% i 67%.
Aadar, EGT este un sindrom foarte frecvent n leziunile mecanice, interveniile chirurgicale pe oasele aparatului locomotor,
combustii, dar nu de fiecare dat pot avea manifestri clinice spectaculoase, evidente, fapt ce complic diagnosticarea clinic.
Etiologia
Factori predispozani pentru EGT se consider ocul traumatic, hemoragia, destrucia masiv a stratului adipos, hipoxia.
Vasoconstricia cauzat de hipovolemie, de sindromul neuroreflector, de catecolamine provoac dereglarea microcirculaiei i
o hipoxie tisular. Aceast hipoxie i acidoza metabolic activizeaz lipaza, cu mobilizarea lipidelor din organism (Salnikov A.
D. i coaut., 1989).
Creterea presiunii intramedulare n diverse intervenii chirurgicale sporete riscul apariiei EGT (Heim D. i coaut., 1994; Hiss
I. i coaut., 1996).
Un rol important n etiologia EGT au i aciunile toxic i termic n polimerizarea polimetilmetacrilatului utilizat n protezarea
articulaiilor mari (Orsini E.C. i coaut., 1986).
Patogenia
155
Sunt cunoscute mai multe teorii privind elucidarea complexitii reaciilor patologice care se formeaz n organism n sindromul EGT.
Teoria mecanic (clasic), propus de L. Assochoff
(1893), explic fenomenul EGT prin faptul c globulele grsoase
din focarul traumatismului nimeresc n lumenul venelor lezate i
apoi sunt transportate de torentul sangvin n vasele pulmonare pe
care le obtureaz. Acest moment a fost confirmat ulterior prin
depistarea n globulele din vasele pulmonare a trigliceridelor
identice cu grsimea neutral a medulei osoase, ce difer de
trigliceridele plasmatice. Mai mult, n formele fulger de EGT, la
necropsie, n vasele pulmonare s-au descoperit i celule ale
medulei osoase (Gelin L.E. i coaut., 1993).
Conform teoriei fermentative, n traumatisme, surs pentru
formarea globulelor grsoase sunt lipidele sngelui, care, sub
aciunea lipazei, trec dintr-o form subemulgat n globule. Embolii de grsime din medula osoas activizeaz lipaza plasmei, iar hiperproducia ei (lipazei) mobilizeaz grsimea din depouri cu
dezemulgarea ulterioar a ei. Acest fapt a fost confirmat experimental, dar ulterior s-a constatat c nivelul majorat al lipazei plasmei nu este factorul determinant n manifestarea clinic a EGT
(Carr I.B. i coaut., 1990).
i studiile morfologice au demostrat c n EGT are loc o superutilizare a factorilor de coagulare a sngelui. Concomitent cu
embolii grsoi, n vasele sangvine, inclusiv n capilare, s-au
determinat i trombi de fibrin. Un rol important n dereglarea strii de agregare a sngelui are heparina endogen, care provoac o
hipercoagulare, ce devine apoi coagulopatie de consum. Prin acest
fenomen se explic unele manifestri clinice ale EGT (peteiile,
microemboliile, hemoragiile etc.).
S-a constatat c prezena n snge doar a globulelor de lipide
libere nu poate confirma o embolie grsoas. Spre exemplu, D.
Levy (1990) a determinat globulinemie grsoas n 90% din cazurile de fracturi de femur i ale oaselor gambei, iar manifestri clinice ale EGT n doar 34% din cazuri. Nici pn azi nu este clar
156
159
160
cazuri i examenul radiologic al craniului, ecografia, electroencefalografia, reoencefalografia, tomografia computerizat i altele.
Profilaxia EGT
Momentul esenial n profilaxia EGT este tratamentul corect
al patologiilor care se pot complica cu EGT: ocul traumatic, hemoragiile interne i externe, hipoxia, detoxicarea adecvat etc.
Perfuzie cu soluie glucoz-novocain (soluie novocain
0,25% i soluie glucoz 5% 1:1) n volum de 2002000 ml/24
ore, care favorizeaz lichidarea spasmului vaselor periferice, a
agregrii hematiilor i are o aciune de lipostabilitate.
Perfuzie cu soluii antioc (dextrane cu greutate molecular
medie) n strile de oc traumatic; cu soluii cristaloide pentru
corecia hipovolemiei, nceput n perioada prespitaliceasc (n
cabinetul medicului-generalist, la policlinic, echipa de urgen
medical etc.) i continuat pe parcursul evacurii.
Imobilizarea perfect a segmentelor, membrelor fracturate
cu mijloace standard sau improvizate, iar apoi cu atele, aparate
ghipsate. Deoarece tracia scheletic nu asigur stabilitatea necesar, se impune necesitatea de a stabiliza fragmentele oaselor fracturate prin diferite tehnologii de osteosintez, pentru profilaxia
EGT.
Actualmente sunt mult mai muli adepi ai tratamentului chirurgical al fracturilor pentru profilaxia EGT. Mai preferat este
osteosinteza extrafocal cu aparate externe broate, tijate. Mai rar
se efectueaz, n acest scop, osteosinteza extracortical i cortical; este absolut interzis osteosinteza precoce centromedular.
Tratamentul EGT
Tratamentul acestei extrem de grave i periculoase maladii
pentru via este complex, fiecare component fiind efectuat cu un
scop bine determinat patogenic.
Corecia dereglrilor microcirculatorii i ameliorarea calitilor reologice ale sngelui presupun: perfuzie cu reopoliglucin,
hemodez, neocompensan, reomarodex, soluie de manit (10%)
etc.
164
Restabilirea condiiilor fiziologice de solubilizare, repartizare a lipidelor sangvine i de stabilizare a complexelor proteine
lipide prin administrarea lipostabilului n doz de 40150 ml/24
ore, timp de 710 zile. Lipostabilul este un component eficient i
n profilaxia EGT: se recomand 2040 ml pe zi. n lipsa lipostabilului, acesta poate fi nlocuit cu eseniale, care au acelai component de baz estere complexe de gliceride ale acidului clorinofosforic cu unii acizi grai;
n scopul inhibiiei lipazei plasmei, se recomand perfuzie
intravenoas cu soluie de alcool (5%) i dextroz (5%) (raport
1:1).
Pentru dezagregarea structurilor celulare ale sngelui (hematii, trombocite) se administreaz curantil (100 mg/zi) + acid acetilsalicilic (2040 mg/zi) + reopoliglucin (400 ml/zi) (V. Beior,
V. Goian, 1995).
Pentru activarea lipazei sngelui i profilaxia sindromului
trombohemoragic se administreaz heparin 5000 un x 4 ori/zi.
Concomitent cu aciunea de anticoagulant dezagregant, heparina
activeaz lipoproteidele plasmei i accelereaz reaciile de hidroliz fermentativ a trigliceridelor.
Fibrinolizina (plasmina) sporete activitatea fibrinolitic a
plasmei. n acelai scop se introduce acid nicotinic 13 mk/kg/zi,
compolamin (acid nicotinic + teofilin) 1530 mk/kg/zi.
165
Bibliografie
1. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D. L. i alii. Elemente
de ortopedie i traumatologie. Curs pentru studeni. Bucureti,
1999, p. 35.
2. ., .
. , iva,
1995, 32 .
3. .., .., .. . //
. .. , 1998,
2, . 6673.
4. . ., . ., . . . ., , 1984, . 5154.
5. . ., .. // , , 1993, 2,
. 1820.
166
Sindromul de strivire, sindromul de zdrobire, toxicoza traumatic, crush syndrome i sindromul Bywaters sunt sinonime ele
denumesc una i aceiai patologie, cauzat de compresiunea de
lung durat a esuturilor moi ale membrelor, cavitii pelvine i
capului. Accentum c aceast patologie cuprinde doar esuturile
moi ale cavitii pelvine, fr leziuni osoase masive i distrucia
organelor, care pot provoca decesul cu mult nainte de cele 2 ore
timp dup care este valabil noiunea ,,de lung durat i dup
expirarea cruia poate avea loc declanarea sindromului de strivire. Analogic necesit de a fi neleas i compresiunea esuturilor
moi ale capului, adic numai situaiile de compresiune, fr fracturi grave, regiuni cerebrale distruse, care pot provoca decesul traumatizatului cu mult nainte de cele 2 ore timpul minim de compresiune tisular, dup care poate avea loc clinica sindromului de
strivire.
Este discutabil includerea n noiunea ,,compresiune de lung
durat a cazurilor de compresiune a cutiei toracice i a abdomenului, deoarece se tie c compresiunea brusc a cutiei toracice
(elemente ale construciilor, cldirilor deteriorate n seisme, maluri
de pmnt n mine, ntre tampoanele vagoanelor, sub automobile,
vagoane rsturnate etc.) provoac o form specific de traumatizare toracal asfixia traumatic. n aceste situaii, majorarea brusc
a presiunii intratoracale cauzeaz formarea unei unde inversate n
sistemul venei cave superioare spre v. inominat, jugular i alte
vene de calibru mai mic. Valvulele venoase nu rezist acestei unde
retrograde, venulele i capilarele se lezeaz, cauznd hemoragii, la
nceput, punctiforme. n aceste traumatisme, concomitent cu staza
grav n sistemul v. cave superioare, se deregleaz circulaia sangvin n circuitul mic sangvin, cu diverse dereglri respiratorii. Pe
parcurs, se agraveaz respiraia, apar hemoragii nazale, pulmonare, otoree, din care motive bolnavul poate deceda pn la expirarea celor 2 ore, i nu din cauza compresiunii esuturilor moi ale
cutiei toracice, ci a dereglrilor respiraiei i funciei cardiace.
167
senzaii de sufocare;
creterea K n plasm pn la 6 mmoli/l.
II. Perioada intermediar perioada insuficienei renale acute
dureaz din ziua a 3-a a 4-a pn n ziua a 18-a, dup
eliberarea din compresiune.
Insuficiena renal este cauzat de intoxicaia survenit n ischemia toxic i de mioglobina care blocheaz canaliculele renale.
Mioglobina, protein solubil a esutului muscular, absorbit de
patul sangvin din esutul muscular compresat i necrotizat dup
filtrarea renal, pomenindu-se n canaliculele renale cu urina primar cu reacie acid, devine insolubil. Sedimentndu-se n cantiti mari, ea nchide, blocheaz canaliculele renale, prin formarea
unei structuri specifice a renului, numit de morfologi ren mioglobinic.
Pe fond de insuficien renal acut se creeaz o insuficien
poliorganic: distrofie miocardic, pneumonie, nefropatie toxic,
anemie etc.
Concomitent cu aceste procese, n focarul de compresiune
foarte frecvent apar complicaii septice de ordin local sau chiar general.
Spre ziua a 5-aa 7-a se poate constata o cretere a numrului
celor decedai din cauza:
uremiei;
hiperkaliemiei;
strii septice.
Insuficiena renal acut poate fi de 4 grade: uoar, medie,
grav i extrem de grav. Letalitatea n perioada insuficienei
renale constituie 8590% (E. . Neceaev i coaut., 1993).
III. Perioada tardiv de recuperare, n care predomin manifestrile locale ale crush syndrome:
se restabilete, adesea incomplet, funcia organelor interne,
sau procesele devin cronice (insuficiena renal cronic, pielonefrita cronic i altele);
176
l.
n cazul unei compresiuni de 15 ore i mai mult, cu destrucie
evident a segmentului compresat, se aplic garoul i nu se mai
nltur, deoarece exist absolute indicaii pentru viitoarea amputare.
Asistena medical se acord n scopul de a preveni sau a trata
insuficienele cardiovascular i renal acute.
Medicul este obligat:
s le acorde primul ajutor celor crora nu le-a fost acordat;
s amelioreze hipovolemia prin perfuzie cu soluii antioc
(poliglucin, reopoliclicin, gelofuzin i altele) n volum de 400
800 ml;
s administreze intravascular (n acelai perfuzor pentru
soluiile antioc) preparate analgezice;
s efectueze profilaxia, iar n unele cazuri tratamentul
hiperkaliemiei prin administrarea intravascular a preparatelor de
Ca++(clorur de calciu, gluconat de calciu de 10% 10 ml) (procedura poate fi repetat de 34 ori n 24 de ore) sau a preparatelor de
Na+ (clorur de sodiu de 10% 2040 ml, intravenos);
s continue hipotermia local;
s urgenteze transportarea la etapa chirurgical.
Tratamentul complex al crush syndrome include:
1. Detoxicarea organismului prin:
perfuzie cu substitueni ai sngelui coloidali i cristaloizi;
hemosorbie, enterosorbie;
hemodializ.
2. Restituirea volumului de snge circulant:
transfuzia sngelui i componenilor lui.
3. Restabilirea funciei renale:
administrarea diureticelor n perioada I;
hemodializa.
4. Diminuarea sindromului algic:
administrarea analgezicelor;
179
180
Bibliografie
7. . ., . ., . .
e ( ). ., ,,, 1993, 208 .
8. . ., .., .
., .. . .:
( . a . .). ., ,,, 1997, I , . 288305.
9. Stamatin S.I. Sindromul compresiunii ndelungate. n:
Traumatologie i Ortopedie. Chiinu, 1993, p. 209212.
181
Partea II
TRAUMATOLOGIE SPECIAL:
TRAUMATISMELE
OSTEOARTICULARE ALE
APARATULUI LOCOMOTOR
182
Membrul toracic, prin valoarea sa, este un component principal al aparatului locomotor. Traumatismele membrului toracic
constituie cca 5055% din toate traumatismele osteoarticulare ale
scheletului uman.
Fracturile oaselor ce formeaz scheletul membrului superior
au manifestri clinice specifice, atitudinea terapeutic fiind orientat doar spre o reducere ortopedic sau chirurgical corect, n
funcie de indicaiile respective, de stabilizarea fragmentelor reduse prin metode, procedee ce ar asigura o recuperare precoce a
funciei membrului traumatizat.
Luxaiile i fracturile-luxaii ale oaselor membrului toracic
sunt foarte frecvente, cu un diagnostic i tratament specific, care le
asigur o refacere funcional complet.
FRACTURILE OMOPLATULUI
Fracturile omoplatului sunt rare (cca 1% din totalitatea fracturilor), deoarece este un os mobil, bine protejat de musculatura
periscapular.
Cel mai frecvent mecanism de producere a traumatismelor
este unul direct, printr-o for pronunat. Uneori, fracturile scapulare, fiind componente ale unui politraumatism, pot fi neglijate,
din cauza leziunilor organelor funcionale vitale.
n funcie de traiectele de fractur, exist urmtoarea clasificare topografic (fig. 60):
a) fracturi ale corpului scapular cu diferite traiecte;
b) fracturi ale colului scapulei;
c) fracturi ale glenei scapulare;
d) fracturi de acromion i ale coracoidei.
Fracturile corpului scapular se evideniaz prin tumefacia
regiunii, echimoze, puncte fixe de durere la micri sau palpare,
183
prezena simptomului Comolli (1932) un hematom de form triunghiular, care coincide cu forma scapulei, deoarece fasciile ataate de marginile scapulei nu permit rspndirea larg a acestui
hematom. El se observ uor la examinare vizual i la palpare.
Tratamentul este, de regul, ortopedic. n fracturile fr deplasare se efectueaz o imobilizare ghipsat Desault pe 23 sptmni; n continuare, urmeaz tratamentul fizioterapic i gimnastica
curativ. n cazuri de fracturi cu deplasarea fragmentelor se aplic
atele speciale (CiTO) cu fixarea n abducie a braului la 60,
anteropoziie 3040 i flexie n articulaia cotului la 90.
Fracturile colului scapulei i ale glenei au un caracter articular
(20%) i se produc n urma unei lovituri directe sau indirecte.
Fractura, de regul, este impactat i se prezint printr-un punct
fix dureros subglenoidal, prin impoten funcional total n articulaia umrului.
De obicei, tratamentul este ortopedic, prin imobilizare n abducie sau pansament Desault de scurt durat (3 sptmni). n
continuare se efectueaz un curs sau cteva cursuri de tratament
fizioterapic i gimnastic funcional. n cazurile de insucces n
reducerea glenei, a colului scapulei, ortopedic sau prin tracie
scheletar, se efectueaz tratamentul chirurgical.
Fracturile coracoidei i acromionului se produc prin mecanism direct i mai rar indirect. Diagnosticul se stabilete la prezena tumefaciei, echimozei, durerii acute la palpare i presiune
local i se confirm radiografic.
n fracturile fr deplasare, tratamentul este ortopedic prin
bandaj ghipsat. Cele cu deplasare i ireductibile se trateaz prin reducere sngernd i fixare cu broe, uruburi, hobane.
LUXAIILE ARTICULAIEI
ACROMIOCLAVICULARE
Luxaiile claviculei sunt prezente mai des la tineri (sportivi,
muncitori). Mecanismul de producere este cderea pe umr sau cu
braul n abducie, cu o contracie violent a muchiului trapez. n
urma acestei fore, cel mai des se produce lezarea ligamentelor
acromioclaviculare. n cazul n care fora este foarte mare, pot fi
lezai muchii deltoid i trapez ataai de clavicul, ligamentele
coracoclaviculare.
185
Tip II.
Tip
Tip
TipIIII.
Tipul III ruperea ligamentelor acromioclaviculare, coracoclaviculare i a punctului de inserie al m. deltoid, cu deplasarea
claviculei n cranial cu 25100%. Clinic: poz de umilin, dere186
glare funcional, deformaia umrului n trepte de scar; semnul clap de pian pozitiv (fig. 64, a).
Tipul IV lezarea acelorai structuri anatomice, ns capul
claviculei se deplaseaz posterior i cranial cu 100200% prin
aciunea m. trapez, care nu este rupt n locul de inserie (fig. 64, b,
65).
Tip
III.
Tip III
Tip
Tip IV.
IV
a
Tipul V lezarea ligamentelor acromioclaviculare, coracoclaviculare i a punctului de inserie la clavicul al muchilor deltoid
i trapez. n acest caz, clavicula se deplaseaz cranial cu 200
300%. Semnele clinice sunt mai accentuate dect n leziunile (tipurile) descrise mai sus (fig. 66, a).
Tipul VI o leziune foarte rar. n acest traumatism, clavicula
se deplaseaz sub procesul acromial i dup tendoanele muchilor
biceps i coracobrahial. Vizual, se observ c umrul este aplatizat, iar acromionul reliefat (fig. 66, b).
187
Tip
TipV.
V
Tip
TipVI.
VI
a
188
LUXAIA STERNOCLAVICULAR
189
Aceast leziune se ntlnete rar, datorit elasticitii aparatului ligamento-capsular al articulaiei sternoclaviculare. Ca forme
clasice se disting entorsele, subluxaiile sau luxaiile, care pot fi
incomplete sau complete prin ruperea ligamentului sternoclavicular. Ele pot fi anterioare sau posterioare, superioare sau suprasternale, posterioare sau retrosternale, ultimele fiind cele mai grave.
Tratamentul este chirurgical i presupune restabilirea anatomic a articulaiei prin artrosinteza cu broe i sutur neabsorbabil, cu formarea ligamentelor lezate.
FRACTURILE CLAVICULEI
Fracturile claviculei constituie cca 1012% din fracturile
scheletului. Datorit siturii ei la unirea membrului toracic cu
trunchiul i servind ca element-tampon n cderile de umr i n
flexarea cotului, clavicula este supus traumatismelor directe
(20%) i indirecte (80%).
Majoritatea fracturilor de clavicul sunt nsoite de deplasarea
ei, cauzat de aciunea antagonist a muchilor inserai (ataai) pe
ea. Deplasarea este caracteristic, de regul, fracturilor localizate
n treimea medie: sub influena muchiului sternocleidomastoidian, fragmentul proximal se deplaseaz cranial i dorsal, iar cel distal, sub aciunea muchilor pectorali i a greutii membrului toracic, se deplaseaz caudal i anterior (fig. 69).
190
192
193
extern. Cotul este susinut de mna sntoas. Trebuie descoperite semnele de compresiune vascular sau nervoas. La ncercarea
de a apropia braul de trunchi, el revine ca un resort la poziia iniial (semnul Berger). n articulaia umrului lipsesc micrile active.
195
196
a.
Luxaia subclavicular sau superioar capul
humerusului se deplaseaz n regiunea subclavicular.
b.
Foarte frecvent se produc luxaii anteroinferioare pe
bisectoarea unghiului anteroinferior (fig. 76).
2. Luxaie posterioar (rar) capul humerusului se palpeaz
retroglenoidal i subacromial. Drept cauz pot fi crizele de epilepsie, convulsiile etc.
3. Luxaie inferioar (axilar) cu deplasarea capului humeral
sub marginea glenei (fig. 77).
n toate cazurile este indicat radiografia, pentru a depista i a
confirma clinic luxaiile i posibilele fracturi concomitente de cap,
col humeral i glen.
Tratamentul n cazurile recente este cel ortopedic. Procedeul
chirurgical este excepional i se recurge la el n luxaiile vechi
ireductibile sau recidivante.
198
Procedeul Mothes se execut n urmtorul mod (fig. 79): toracele se nfoar din partea luxaiei cu un cearaf, cu ajutorul cruia un asistent efectueaz contraextensia. Medicul efectueaz tracia i rotaia membrului luxat pn la reducerea articulaiei. Dup
reducere, se face un examen radiografic. Pentru a evita recidivele,
membrul toracic se imobilizeaz pentru 46 sptmni la sportivi, lucrtori cu efort fizic mare, sau pentru 34 sptmni la pacienii cu o activitate fizic obinuit.
199
200
2 pri
2 pari
3 pri
3 pari
Col
Col
anatomic
anatomic
Col chirurgical
Col
chirurgic
al Marea
Marea
tuberozitate
tuberozita
te
Mica
Mica
tuberozitate
tuberozita
te
Fractura
luxaie -
203
4 pri
4 pari
Suprafaa
articular
Suprafaa
articular
Fractur-luxaie deplasat
anterior
Deplasat
posterior
204
Este important depistarea precoce a unei complicaii frecvente, i anume: lezarea sau compresiunea n. radial de ctre fragmentele osoase n fractura treimii medii-inferioare. Tratamentul preferat, dac nu-i lezat n. radial i nu-s evidente deplasri, este cel ortopedic. Humerusul are o capacitate mare de consolidare, chiar
dac reducerea nu este complet. Imobilizarea se face cu atel
ghipsat nalt, aparat ghipsat toraco-brahial, atel tip Sarmiento
pe 810 sptmni.
Tratamentul chirurgical este indicat n fracturile deschise, ireductibile, cu interpoziia esuturilor moi, n cele etajate i complicate cu lezarea n. radial. n aceste cazuri se efectueaz reducerea
deschis a fragmentelor i osteosinteza cu tij centromedular,
plac nurubat (fig. 85 a, b), osteosinteza extrafocal cu aparat
extern (Ilizarov, tijat sau combinat).
Termenul de consolidare circa 810 sptmni.
206
207
208
bile urmtoarele variante de deplasare a fragmentului distal: n flexie, n extensie, medial i lateral.
Diagnosticul clinic n aceste fracturi se face prin urmtoarele
examinri: n fracturile prin extensie, plica cotului este adncit,
prezentnd o echimoz liniar, iar olecranul este deplasat i proeminent n posterior. Cotul este tumefiat. Deformitatea se reduce
prin tracie pe axa humerusului i apare din nou la ncetarea traciei. Braul este scurtat. Raportul dintre reperele osoase ale cotului
nu se modific (triunghiul Ginter epitrohlee, epicondil i olecran). Acest simptom este un semn diagnostic important, deoarece
ne permite diferenierea clinic a unei fracturi supracondiliene a
humerusului de luxaia posterioar a antebraului, n care triunghiul Ginter i pierde forma.
n deplasrile laterale sau mediale ale fragmentului distal se
produc, uneori, leziuni sau compresiuni ale nervilor periferici i
vaselor sanguine. O examinare radiografic ne va preciza caracterul fracturii (fig. 87).
Tratamentul fracturilor supracondiliene ale humerusului, fr
deplasarea fragmentelor, n majoritatea cazurilor, este ortopedic
prin imobilizare cu o atel ghipsat braantebramn, pe 45
sptmni.
209
n fracturile cu o deplasare moderat n extensie a fragmentelor, reducerea se efectueaz n modul urmtor: se face anestezie
general. Bolnavul este culcat pe mas cu mna traumat n abducie. Un asistent fixeaz braul pe o pernu dur pe msu, iar
alt asistent apuc atent braul i l trage n extensie. Chirurgul, apsnd uor fragmentele, nltur mai nti deplasarea lateral, apoi
apuc cu ambele mini metafiza braului n aa fel, ca degetele
mari s se spijine n partea posterioar de fragmentul distal al humerusului, pe care-l apsa nainte. Antebraul flexat pn la un unghi de 6070 se imobilizeaz cu un bandaj ghipsat pna la 45 sptmni. Bolnavul trebuie s fie supravegheat n urmtoarele 2448
de ore, pentru a controla posibila apariie a fenomenelor de compresiune, care se prezint prin cianoz, edeme i tulburri eseniale
de mobilitate a degetelor, semne de ischemie.
210
LUXAIILE ANTEBRAULUI
Luxaiile traumatice ale antebraului, dup frecvena lor
(1825%), ocup locul al doilea printre luxaiile altor articulaii,
cednd primul loc luxaiilor humerusului. Clasic se consider c
luxaia cotului se produce prin cderea pe mn i antebraul n hiperextensie. Exagerarea valgusului rupe ligamentul colateral intern i capsula adiacent sau cauzeaz smulgerea epitrohleei.
Clasificarea: practic, se deosebesc dou forme clinice bine
determinate:
I. Luxaii convergente, n care scheletul antebrahial rmne
ntreg i se deplaseaz n bloc fa de paleta humeral posterior.
Variantele luxaiilor: cu deplasare posterioar, anterioar,
posteriomedial i posteriolateral.
A. Luxaia cu deplasare posterioar este cea mai frecvent.
Diagnosticul este, de regul, uor de formulat. Relieful cotului
este mult schimbat, tumefacia global, olecranul proeminent posterior, antebraul se afl n semiflexie (60) i este susinut de
mna oprit n poziie de umilin. Antebraul se blocheaz n
flexie i extensie i apar micri anormale de lateralizare, datorit
smulgerii ligamentelor colaterale ale cotului.
La palpare, olecranul este proeminent posterior i situat deasupra liniei epitrohleo-epicondiliene, iar paleta humeral se palpeaz nainte. Mobilitatea cotului lipsete i orice tentativ de micare pasiv este foarte dureroas. Examenul radiografic obligatoriu confirma deducia clinic (fig. 89).
213
215
TipulI I
Tipul
Tipul II
Tipul
III
Tipul III
217
lor, este indirect cdere pe palm, rsuciri forate etc. Mai rar se
observ fracturi n urma traumatismului direct, care acioneaz
transversal pe axa antebraului. n aceste cazuri, fractura este
transversal, spiroidal i se afl la acelai nivel cu ambele oase.
Diagnosticul clinic se stabilete relativ uor n fracturile ambelor oase. n aceste cazuri sunt prezente: deformarea axei, mobilitate patologic n locul neflexibil i crepitaie. n fracturarea doar
a unui os, deformaia lipsete. Sunt prezente dureri n locul neflexibil, la palpare se apreciaz ntreruperea axei osului fracturat i
un prag subcutanat. Micrile de rotaie prezint, local, crepitaie i dureri acute. Datorit aciunii divergente a muchilor supinatori i pronatori, majoritatea fracturilor de antebra sunt nsoite de
rotaia, angulaia i suprapunerea (nclecarea) fragmentelor.
Pentru a determina tipul fracturii, se efectueaz un examen
radiografic cu includerea articulaiei apropiate de locul fracturii
(fig. 97).
Tratamentul ortopedic este indicat n fracturile fr deplasare
sau cu deplasare minim, n fracturile n care trebuie redus numai
angulaia. Toate fracturile cu deplasare necesit un tratament chirurgical, cu efectuarea urmtoarelor manopere:
1) restabilirea curburilor normale ale radiusului;
2) meninerea anatomiei de lungime ntre cubitus i radius;
3) pstrarea axei de rotaie a antebraului.
Pentru fixarea fragmentelor se folosesc: tije centromedulare n
combinaie cu aparatul Ilizarov din 2 inele. Cea mai recomandabil
este osteosinteza funcional-stabil cu plci cu uruburi (fig. 98).
220
Fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu
Este o traum a antebraului proximal, compus din fractura
treimii proximale-medii a diafizei cubitale, asociat cu luxaia
capului radiusului (fig. 99). Prezint dou forme: cu luxaie anterioar i cu luxaie posterioar a capului radiusului. Prima form se
ntlnete mai frecvent. Mecanismul de producere poate fi: lovirea
suprafeei cubitale a antebraului proximal-mediu de (cu) un corp
dur sau cderea cu antebraul pe o margine ascuit.
Diagnosticul clinic: deformaie prin angulaie a diafizei cubitale n treimea proximal i luxaie anterioar sau posterioar a
capului radial, deformarea cotului n sens anteroposterior. Apare
durere la palpare, limitarea evident a funciei pronosuprinatorii.
Examenul radiografic este obligatoriu i eficace pentru confirmarea diagnosticului (fig. 100).
222
Tratamentul ortopedic este indicat n fracturile-luxaii reductibile i stabile, cu o ulterioar aplicare a aparatului ghipsat pe un
termen de 1,5 luni.
Tratamentul chirurgical include: reducerea fracturii cubitusului i osteosinteza cu plac cu urub, tij centromedular i aparat
extern. Capul osului radial redus n articulaie se fixeaz prin
artrosinteza cu broe Kirshner.
Fractura-luxaie Galleazzi
Reprezint fractura diafizei distale a osului radial cu luxaia
capului cubital (fig. 101).
223
Clinica este asemntoare cu cea a leziunii Monteggia-Stnciulescu, dar inversat examinare radiografic a treimii distale
de antebra i articulaiei pumnului (fig. 102).
Tratamentul ortopedic este dificil. Mai accesibil i mai eficient este cel chirurgical reducerea deschis a fragmentelor osului radial i osteosinteza cu plac cu uruburi, iar capul cubitusului
redus cu bro prin metafiza radiusului. Imobilizarea ghipsat
dureaz 1,5 luni, cu continuarea tratamentului fizioterapeutic.
n prezent se folosete pe larg clasificarea propus de A. Kapangi (1987), care conine i recomandri de tratament pentru fiecare tip de fractur.
Tiupul 0. Fractur fr deplasare. Se recomand tratament
ortopedic, imobilizare n atel ghipsat.
Tipul 1. Fractur extensoric cu sau fr fractura stiloidei
ulnei. Fractura tip Pouteau-Colles. Fractura cu compresieextensie i deplasare posteriodorsal a fragmentului distal. Se re225
,,inversat cu broe, dar numai cu respectarea i protejarea anatomiei topografice a pachetului neurovascular.
Tipul 9. Fractur supraarticular ,,n cruce, cu dou planuri ncruciate. Se recomand osteosintez deschis cu plac nurubat, n unele cazuri folosind chiar i dou ci de acces.
Tipul 10. Fractura extremitii inferioare a ambelor oase
ale antebraului. Fractura supra-intraarticular cominutiv a
metaepifizei distale a osului radial concomitent cu fractura
extremitii distale a ulnei. Se recomand osteosintez deschis a
ambelor oase ale antebraului.
Tipul 11. Fractur vicios consolidat a osului radial. Se
recomand osteotomie (osteoclazie) cu osteosintez osteoplastic
a fragmentelor.
Tratamentul ortopedic este metoda de elecie n majoritatea
cazurilor. Fracturile fr deplasare se trateaz prin imobilizare cu
atel ghipsat, cu fixarea minii n poziie funcional pe 4 sptmni. n cazul deplasrii fragmentelor, se efectueaz reducerea ortopedic stabil i acelai tratament, propus n alineatul precedent.
Reducerea ortopedic se efectueaz sub anestezie intrafocar
cu soluie de novocain (lidocain) 1% 1015 ml, introdus n
hematomul interfragmentar prin tracie longitudinal, cu flexia sau
extensia minii, n funcie de tipul deplasrii (fig. 104).
227
Dup controlul prin palparea reducerii, se aplic atel ghipsat pe partea dorsal, de la articulaiile metacarpofalangiene pn la
cot. Controlul radiografic ne va preciza starea de reducere a fragmentelor.
n primele 2448 de ore, bolnavii cu fracturi de radius reduse
trebuie s se afle sub supravegherea medicului, deoarece exist
pericolul de comprimare a nervilor i vaselor de edemul esuturilor
moi. Metoda de reducere n fracturile cu deplasare n flexie este
invers celei din fracturile cu deplasare n extensie.
Tratamentul chirurgical const n reducerea sngernd a
fragmentelor i osteosinteza cu broe, uruburi n fracturile stiloidiene i marginale.
n fracturile Colles i Smith instabile prioritatea n tratament i
revine osteosintezei intrafocare Kapangi (1986) (fig. 105), urmat
de reeducarea funcional imediat. Aceast metod previne i
tasarea epimetafizei radiale dup consolidare, din cauza resorbiei
esutului osos din fractur.
230
2
3
1
Fig. 110. Variantele de fractur a osuluii scafoid: 1 oblic-vertical
instabil; 2 oblic-orizontal stabil; 3 transversal stabil.
Tratamentul ortopedic const n imobilizarea cu aparat ghipsat, care cuprinde policele n poziie de abducie. Imobilizarea se
pstreaz, n medie, 23 luni. Tratamentul chirurgical include:
232
osteosinteza cu urub special, foraj, extirparea fragmentului necrotizat, stiloidectomie, plastie cu transplant osos.
n cazurile de necroz i deformare chistoas masiv a scafoidului, se efectueaz scafoidectomia i artrodeza a patru oase (capitat, semilunar piramidal i osul cu crlig), dup care urmeaz un
tratament ndelungat de recuperare a funciei articulaiei pumnului.
II
III
IV
233
Clinic, luxaia semilunarului se manifest prin durere puternic, uneori pe traiectul ramurilor nervului median, accentuat la
micri i palparea anterioar a regiunii; impoten funcional
marcat; deformarea pumnului n dos de furculi; micrile n
deget imposibile.
Examinarea radiografic este necesar pentru a depista poziia
osului semilunar (fig. 112).
Tratamentul ortopedic n luxaiile recente const n reducere
sub anestezie general de scurt durat i imobilizare ghipsat pe
34 sptmni.
n cazurile nvechite sau ireductibile se efectueaz reducerea
deschis n 2 etape:
I distracia articulaiei pumnului cu aparatul Ilizarov, timp
de 57 zile (n cretere), pn la scderea edemului i deformaiei
articulaiei;
II reducerea deschis a osului semilunar, sutura ligamentelor i artrosinteza cu broe Kirshner. Aparatul Ilizarov se nltur
i se aplic o atel ghipsat pe 3 sptmni.
Perioada de recuperare va contribui la restabilirea funciei n
articulaia pumnului.
234
lor, formnd un unghi deschis posterior. Aceast angulare se produce sub aciunea muchilor interosoi palmari i lombricali, care
flecteaz fragmentul proximal i extind fragmentul distal.
Bibliografie
1. Tomoaia Gh. Curs de traumatologie osteoarticular. ClujNapoca, 1999, p. 7082.
2. .., . . . , 1994, . 155186.
238
Membrul inferior este format din cele mai masive oase ale
scheletului. Fracturarea lor se produce sub aciunea unei energii
cinetice mari, a unor vectori ai forelor distrugtoare. Acioneaz
din direcii diferite, ntlnindu-se pe os. Acest mecanism explic
apariia la nivelul ntlnirii vectorilor a unui punct de mare energie, ce provoac fractura.
Corpul uman, fiind purtat de membrele inferioare, servete
drept contrafor pentru forele din afara lui, care l agreseaz.
Aceste fore rezult mai frecvent din accidente rutiere, cderi de la
nlime, accidente industriale, catastrofe naturale etc. Astfel,
membrul inferior, situat fiind ntre aceste fore, deseori primete
ntreaga lovitur asupra sa, de unde rezult fracturile cu mari dislocri i cominuii masive.
Clasificarea fracturilor membrului inferior
1. Fracturile femurului.
2. Fracturile rotulei.
3. Fracturile oaselor gambei.
4. Fracturile tarsului.
5. Fracturile razelor digitale.
FRACTURILE FEMURULUI
1. Fracturile extremitii proximale (cap, col, masiv trohanterian).
2. Fracturile diafizei.
3. Fracturile extremitii distale.
Fracturile extremitii proximale a femurului
239
Generaliti
Dei capul femural, colul i regiunea trohanterian sunt situate ntr-o imediat vecintate i constituie extremitatea proximal a
femurului, din punctul de vedere al mecanismelor de producere, al
particularitilor de vascularizare i arhitectonic osoas, al modalitilor de tratament, al consecinelor i, n sfrit, al rezultatelor
tratamentului, ele sunt diferite i vor fi explicate separat.
Frecvena fracturilor i complicaiilor acestei regiuni este influenat direct de structura osoas, vascularizaie i poziionarea
fracturii intra- sau extraarticular.
La prima vedere de ansamblu asupra femurului, constatm c
el reprezint o perfect modalitate de a dirija vectorii forelor din
direcie vertical n sagital, formnd n extremitatea sa proximal
un unghi de nclinaie al capului i colului de 125 n plan frontal
i 15 n plan sagital. Forma lui la acest nivel fiind asemenea unui
,,baston femural, impune o structur osoas deosebit, traveele
sunt situate n mai multe sisteme: sistemul trabecular de susinere,
care se opune forelor de compresiune i este format din travee ce
pornesc de pe corticala superioar portant a capului, mergnd n
jos ctre corticala inferioar a colului, unde se condenseaz i formeaz cu corticala pintenul lui Adams (fig. 115).
Sistemul trabecular de traciune ce se opune forelor de tensiune pornete de pe corticala inferioar a capului asemenea unui
arc, atinge tangenial corticala superioar a colului, formnd la
acest nivel o ngroare, i penetreaz la baza trohanterului mare.
Locul unde aceste dou sisteme se intersecteaz la nivelul capului
femural sporete rezistena esutului osos. Ambele sisteme trabeculare descrise mai sus formeaz arcul cefalic. Arcul trohanterian,
la rndul su, cunoate o structur asemntoare: sistemul lui trabecular de presiune descinde de la marginea intern a trohanterului mare i merge spre corticala intern a diafizei sub trohanterul
mic.
Sistemul trabecular de traciune pornete de la marginea
extern a trohanterului i merge n aceeai direcie.
240
a.circumflex
femural
anterioar
lui i permite operaia, iar ntre fragmentele fracturate mai continu hemoragia ce contureaz hematomul fracturar.
Majoritatea fracturilor acestei regiuni se produc la persoane
de vrst naintat, unde de fiecare dat este prezent un grad anumit de osteoporoz. De gradul osteoporozei depinde stabilitatea
fracturii, ceea ce dicteaz anumite metode de fixare i conduit
postoperatorie. Singh a introdus metoda evalurii gradului osteoporozei bazat pe examinarea radiografic a femurului proximal. n
acest sens, autorul propune o scar de la 1 la 7 grade, unde gradul
1 este o osteoporoz sever, iar gradul 7 reprezint osul normal.
Aceast constatare poate fi fcut n funcie de aspectul traveelor
arcului cefalic i ale celui trohanterian (fig. 116).
Mecanismul de producere
Luxaia de femur provoac fractura capului prin smulgerea
mpreun cu ligamentul rotund i a unei poriuni osoase din cap.
Unii autori nu evideniaz separat aceste fracturi, menionnd c
ele ,,complic luxaia de old, adic sunt un element al unei luxaii complicate.
Simptomatologie
Semne probabile: durere i impoten funcional. ncercarea
de a mobiliza membrul traumatizat acutizeaz brusc durerile, acestea devenind insuportabile. Drept semn de certitudine servete
examenul radiografia, ce evideniaz fragmentul articular detaat
i spaiul articular mrit. Uneori, cnd fragmentul osos este mic,
pentru precizarea diagnosticului e necesar RMN sau tomografia
computerizat (CT).
Tratamentul
La locul accidentului cu un diagnostic neclar imobilizare,
analgezice, transportare n secia ortopedie.
n staionar puncia articulaiei, blocaj analgezic, imobilizare.
n cazul unei fracturi fr deplasare, se trateaz conservator, cu imobilizare pe 3 luni.
Cnd este prezent deplasarea, se face o reducere chirurgical a fragmentului dislocat i fixarea lui concomitent cu ngroparea subcondral a materialului de osteosintez.
toate fracturile oaselor lungi. Incidena dup sexe cunoate un nivel egal pn la 50 de ani, ca apoi, la vrsta de 80 de ani, majoritatea acestor fracturi s aparin sexului feminin n proporie de
7080%.
Factorii ce condiioneaz importana acestor fracturi:
frecvena sporit, ndeosebi la vrstnici;
varietatea formelor anatomice;
gravitatea prognosticului vital i funcional;
dificultile de tratament;
frecvena i gravitatea sechelelor tardive (necroz avascular, coxartroz, pseudoartroz, infecii);
specificul vascularizaiei acestei regiuni.
Mecanismul de producere
Fractura se obine prin cdere direct pe old. n momentul
cderii se produce o rsucire brusc a membrului. Femurul cedeaz la nuvelul colului, capul lui fiind fixat n cotil. Unii autori susin c cedeaz, mai nti, corticala superioar a colului, impactn245
b
c
246
III
II
IV
Garden I fracturi incomplete. Corticala superioar se fractureaz, impactndu-se n capul femural, iar corticala inferioar rmne ntreag. Traveele osoase formeaz un unghi n valgus. Sunt
considerate relativ stabile, cu prognostic favorabil pentru regenerare. Hematomul fracturar este pstrat ntre fragmentele compresate. n acelai timp, cortexul nefracturat asigur vascularizarea
fragmentului proximal.
Garden II fracturi complete fr dislocare. Traveele osoase
i pstreaz direcia normal. Din acest motiv, uneori sunt greu de
diagnosticat i necesit examinri suplimentare. Vascularizaia
fragmentului proximal este realizat prin sistemele vasculare retinacular i acetabular. Prognosticul pentru regenerare este favorabil.
Garden III fracturi complete cu angulaia traveelor n varus,
la care se mai sper c fragmentul proximal s-ar nutri prin vasele
sinoviei parial rmase ntregi, deoarece deplasarea la acest grad
de fractur nu este total. Hematomul postfracturar este dizolvat n
lichidul sinovial. Acestea ne fac s fim rezervai n declararea
prognosticului de regenerare.
247
Garden IV fracturi cu dislocare total, unde sinovia este distrus mpreun cu sistemele vasculare retinacular i endostal. Traveele osoase apar normale sau paralele, ns lungimea colului este
scurtat. Speranele de regenerare se pierd pe fundalul unei vascularizaii compromise total i cu un hematom postfracturar splat de
lichidul sinovial.
Clasificarea biomecanic (Pawels) (fig. 120) mparte fracturile colului femural dup unghiul format de traiectul fracturii cu
axul orizontal n 3 tipuri:
cu unghi de pn la 30;
cu unghi ntre 30 i 50;
cu unghi ntre 50 i 70.
Aceast clasificare este important, deoarece, n funcie de
unghiul format cu axul orizontal, la nivelul fracturii predomin
forele de compactare sau cele de dezangrenare. Cu ct unghiul
format este mai avansat, cu att fractura este mai instabil.
Simptomatologie
Semne probabile:
durere n regiunea coxofemural, accentuat la mobilizarea
membrului;
impoten funcional prin imposibilitatea bolnavului de ai tr piciorul pe planul patului, cu excepia fracturilor angrenate
n valgus, cnd bolnavul poate chiar i s mearg.
248
Semne de certitudine:
abducia membrului inferior;
scurtarea aparent a membrului inferior;
rotaia extern a piciorului pe planul patului;
ntreruperea liniei suprasimfizare (Peter), care unete vrfurile celor dou trohantere mari i trece pe marginea superioar a
simfizei pubiene;
imposibilitatea ridicrii membrului ntins de pe planul patului;
semnul Laugier, care const n bombarea triunghiului Scarpa prin orientarea anterioar a colului femural;
ntreruperea liniei Roser-Nelaton, care unete spina iliac anterosuperioar, vrful marelui trohanter cu tuberozitatea ischiadic;
radiografia.
Profilaxia se face, n primul rnd, la vrstnici, prin combaterea osteoporozei senile. Este bine cunoscut c, odat cu vrsta, cedeaz i vzul. Muli oameni btrni poart ochelari, fac micri
nesigure, devenind nendemnatici la mers. Ei au nevoie de condiii care ar evita obstacolele, scrile, drumurile cu gropi, iar obiectele de prim necesitate s fie expuse ntr-o apropiere accesibil.
Tratamentul la locul accidentului const din aplicarea unei
imobilizri, analgezice, transportare n secia ortopedie. n timpul
transportrii, planta se va menine n poziie vertical uor rotat
n exterior (1015). Transportarea pacientului cu piciorul rotat
extern pn la ,,culcat cauzeaz dereglarea circuitului vascular
retinacular la nivelul colului fracturat, prin traumatizarea n plus a
sinoviei articulare de fragmentele colului.
n staionar se recomand imobilizare temporar prin traciune
scheletic ori botin derotatorie, blocaj analgezic. Starea general
a pacientului determin tactica de tratament n continuare. n cazul
n care starea general a pacientului este compromis de mai multe maladii concomitente, care fac imposibil intervenia chirurgical, medicul va decide n favoarea unui tratament ortopedic,
axat pe urmtoarele principii:
249
250
a
b
Fig. 121. Osteosinteza fracturii de col femural cu uruburi pentru os
spongios: a preoperator; b postoperator.
uruburi AO canulate;
lam-plac;
Tipul I:
1) fracturi fr deplasare, cu linia de fractur oblic de jos n
sus la nivelul regiunii trohanteriene; sunt fracturi stabile;
2) fracturi cu deplasare, reductibile; sunt stabile datorit meninerii integritii corticalei interne;
3) fracturi cu deplasare, ireductibile; sunt instabile din cauza
pierderii rezistenei corticalei interne;
4) fracturi cominutive; instabile, deoarece corticalele sunt
fragmentate.
Tipul II: fracturi cu oblicitatea liniei de fractur invers tipului I. Sunt instabile.
Tipul I
5
Tipul II
Simptomatologie
Semne probabile:
durere intens n regiunea trohanterian;
impoten funcional.
Semne veridice:
scurtarea membrului;
abducia coapsei;
rotaia extern a piciorului;
deformarea bazei coapsei n cros cu convexitate extern;
mobilitate patologic la palpare;
253
crepitaii osoase.
Radiografia n 2 proiecii va completa diagnosticul.
Tratamentul
Majoritate fracturilor trohanteriene se trateaz operator i prin
aceasta se obine:
mobilizare rapid;
nursing fr efort;
scderea mortalitii;
restabilirea mai bun a funciei oldului.
Operaia are drept scop reducerea cu precizie a fragmentelor
i stabilizarea fracturii. De aici tratamentul chirurgical al fracturilor regiunii trohanteriene ncepe cu reducerea fragmentelor pe masa ortopedic, verificat apoi prin radiografia n dou incidene. n
cazul n care reducerea nchis a fragmentelor este imposibil, se
recurge la reducerea sngernd a fragmentelor.
A doua etap a actului chirurgical este fixarea fragmentelor
reduse. n acest scop se folosesc:
plac-lam AO (fig. 123, 124);
plac i uruburi prin compresiune;
cuiul Gama;
HDS (High Dinamic Screw);
tije elastice Ender.
254
a
b
Fig. 123. Fractur trohanterian tip I Evans. Osteosintez cu plac-lam:
a preoperator, b postoperator.
255
b
258
Complicaii
Locale imediate:
1) deschiderea focarului fracturii;
2) vasculo-nervoase;
3) oc traumatic;
4) embolie grsoas;
5) interpunerea prilor moi ntre fragmente;
6) deschidere secundar a focarului de fractur.
Locale tardive:
1) consolidare vicioas;
2) consolidare ntrziat;
3) pseudoartroz;
4) osteite cronice.
259
Mecanismul interpunerii esuturilor moi n fractura ireductibil a femurului distal este cauzat de alunecarea n jos i nainte a
fragmentului proximal, care neap capsula articular i sinovia
(fundul de sac subcvadricipital), transformnd fractura n una intraarticular, perfornd uneori aponevroza sau chiar i pielea, devenind astfel fractur deschis dinuntru n afar. Fragmentul inferior, la rndul su, ascende, fiind tras de muchii coapsei. ntre ele
se formeaz o angulaie cu interpunerea muchilor capsulei articulare i ai sinoviei.
Mecanismul de producere
Fractura, de obicei, este provocat de un mecanism indirect,
printr-o for care acioneaz cu o sever deplasare n valgus sau
varus, cu o component de compresiune axial i rotaie. Mult mai
rar poate fi depistat un mecanism direct, cum ar fi strivirea segmentului cu roata unui camion sau cu alte obiecte.
Clasificarea fracturilor supracondiliene:
fr deplasare;
cu dislocare;
cu impactare;
cominutive.
Clasificarea fracturilor condililor femurali:
260
261
xie moderat a gambei. n fracturile condiionate de aceleai situaii, dar fr dislocarea fragmentelor, imobilizarea ghipsat este indicat chiar de la nceput.
Mijloacele de osteosintez n fracturile femurului distal:
plac-lam AO la 90;
plac condilian la 95;
osteosintez combinat (plac-lam cu uruburi i, suplimentar, uruburi pentru os spongios);
uruburi pentru os spongios.
Complicaii
Locale imediate:
deschiderea focarului;
lezarea nervului sciatic popliteu extern;
lezarea arterei poplitee.
Locale tardive:
consolidare vicioas;
redoare de genunchi;
pseudoartroz;
osteite cronice.
263
Simptomatologie
Semne probabile: durere, tumefiere, limitarea micrilor active de extensie a gambei, echimoz.
Semne certe: fragmente fracturate, depresiune interfragmentar, crepitaii osoase, mobilitate patologic n focar, hemartroz
marcant.
Tratamentul
La locul accidentului se face imobilizare, se administreaz
analgezice, apoi se transport la ortoped.
n staionar: n fracturile fr deplasare se efectueaz puncia
articulaiei prin evacuarea sngelui, anestezie intraarticular, bandaj ghipsat iniial n form de atel, iar dup o perioad de calmare
a procesului inflamator i cedarea edemului, se pune bandaj ghipsat circular. n fracturile cu dislocare se impune reducerea fragmentelor cu refacerea aparatului extensor i osteosinteza rotulei n
poziie redus a fragmentelor.
Mijloace de osteosintez n fractura patelei:
broe cu hoban din fir metalic (procedeul Mller) (fig. 128);
uruburi pentru os spongios;
nlturarea polului inferior al patelei cu restabilirea aparatului extensor, favorizarea cruia poate fi efectuat prin blocajul
ligamentului patelar (procedeul Mller) (fig. 129).
Complicaii: redori articulare, artroz deformant, osteite.
264
c
Fig. 128. Fractura patelei (a), ale crei fragmente sunt osteosintezate
prin procedeul Mller: b aspect anteroposterior; c n profil.
265
c
Fig. 129. a Fractura polului inferior al patelei, ablaia segmentului
distal, restabilirea aparatului extensor al gambei i blocajul ligamentului
patelar prin procedeul Mller; b aspect anteroposterior (firul metalic
trecut prin patela restant, ncruciat n 8 pe partea anterioar a
ligamentului patelar, ale crui capete sunt fixate de un urub introdus
transtuberozitar de tibie); c n profil.
266
Simptomatologie
Semne probabile: durere la palparea genunchiului pe ambele
pri, impoten funcional totala a membrului, tumefiere considerabil (genunchi globulos), escoriaii.
Semne de certitudine:
devierea gambei n valgus sau varus;
hemartroz;
mobilitate lateral sporit;
crepitaii osoase;
testul instabilitii genunchiului este pozitiv.
Tratamentul
La locul accidentului imobilizare, analgezice, transportare la
ortoped.
n staionar puncia articulaiei genunchiului, blocaj analgezic, traciune scheletic. n fracturile fr deplasarea fragmentelor
se aplic tratament conservator bandaj ghipsat. n cazul
fracturilor cu dislocare, tratamentul chirurgical este obligatoriu i
ne impune refacerea pn la ideal a suprafeelor articulare, prin
reducerea fragmentelor i osteosinteza lor n poziie redus.
Mijloace de osteosintez n fracturile platoului tibial:
plac metalic n ,,T (fig. 131) ;
uruburi pentru os spongios.
Asocieri:
plac n ,,T + uruburi pentru os spongios;
plac n ,,T + plac n ;
plac n ,,T + broe+ uruburi pentru os spongios.
269
Complicaii
Locale imediate: deschiderea focarului de fractur, leziuni
asociate ale meniscurilor i ligamentelor ncruciate, fractura capului fibulei, leziuni vasculonervoase.
Locale tardive: consolidare vicioas, redori de genunchi, osteite, artroze.
endostal. O alt cale de vascularizare este periostal. Periostul primete mai multe ramuri de la a. tibiale anterioar i posterioar,
ns este dovedit c vascularizarea diafizei tibiale se face majoritar
pe cale endostal. ntreruperea continuitii mduvei osoase n cazul unor fracturi cominitive, bi/trifocale sau simple, cu dislocare
major, deregleaz mult nutriia osului, lsnd unele eschile sau
chiar poriuni osoase fr potenial de regenerare. Tratamentul
acestor leziuni este de lung durat, cu repetate intervenii chirurgicale. Uneori, la final, osul rmne mult mai scurt, deoarece, pentru a obine consolidare, chirurgul este nevoit s recurg la nlturarea fragmentelor compromise vascular. Rmne actual aici teoria ,,regenerrii esuturilor prin compresiune ori distensie dirijat
(Ilizarov). Metodele elaborate n baza acestei teorii permit ,,creterea unei noi poriuni osoase, pe care o posed plexurile vasculare
endostal i periostal refcute, n schimbul fragmentului tibial
,,pierdut.
Mecanismul de producere traumatisme de mare energie n
fracturile grave cominutive sau prin rsuciri cu planta fixat n
fracturile spiroidale sau oblice. Cel mai frecvent, fracturile rezult
din accidentele rutiere, unde impactul direct provoac fractura.
Deseori, aceste fracturi se asociaz cu lezarea esuturilor moi, cu
deschiderea focarului fracturii.
Clasificarea fracturilor diafizei tibiale dup aspectul liniei de
fractur:
transversal (aici sunt incluse i fracturile oblice scurte);
spiroidal;
oblic;
cominutiv;
etajat (bi/trifocal).
Simptomatologie
Semne probabile: durere cu localizare la nivelul regiunii fracturate, impoten funcional total, tumefiere.
Semne de certitudine:
micri patologice ale fragmentelor;
diformitate cu angulaie, rotaie sau scurtare;
272
crepitaie osoas;
la palpare se determin ntreruperea continuitii tibiei.
Radiografia precizeaz n detalii diagnosticul.
Tratamentul se face n funcie de traiectul fracturii, cominuie, stabilitatea fragmentelor, prezena deplasrilor i a leziunilor
vasculare i nervoase.
La locul accidentului se va aplica o imobilizare, analgezice,
garou (n cazul unor fracturi deschise i cu hemoragii), pansament
compresiv pe plag i transportare n staionar.
n staionar puncia hematomului, cu anestezierea ulterioar
a locului fracturii. n cazul fracturilor nchise analgezice, antibiotice, profilaxia ocului. n cazul unor fracturi deschise se va
nltura garoul i se va face hemostaza provizorie cu pense. Leziunile vasculare i nervoase asociate sporesc gradul de urgen chirurgical.
Intervenia chirurgical are drept scop major restabilirea integritii vaselor i nervilor i reducerea fragmentelor osului fracturat. Stabilizarea n poziie redus a fracturii se face cu materiale de
osteosintez. Etapele consecutive ale interveniei chirurgicale:
1) reducerea fragmentelor;
2) osteosinteza;
273
Generaliti
Maleolele formeaz pensa tibioperonier, cu rol de stabilizare
a piciorului. Leziunile care au loc aici contureaz un spectru larg
de la leziuni ligamentare, ce destabilizeaz piciorul, pn la fracturi severe, cu distrugerea balamalei tibiotalice.
Prin pensa tibioperonier nelegem un complex osteoligamentar, alctuit din: lateral maleola extern i cele trei fascicule
ale ligamentului lateral extern; medial maleola medial i ligamentul deltoidian, iar superior de plafonul tibial i sindesmoza
tibiofibular. Un rol de stabilizare n pensa tibioperonier l au
muchii i tendoanele extraarticulare. Maleola lateral este considerat un garant al stabilitii astragalului n articulaia talocrural
i de aceea ultimele clasificri ale fracturilor acestei regiuni au la
baz aspectul fracturii maleolei externe.
Mecanismul de producere rotaie forat a talusului n ortez cu gamba fixat i compresiune vertical a articulaiei talocrurale.
Clasificarea Weber-Danis (fig. 133)
Tipul A rezult prin rotaia intern a talusului:
A1 fractura vrfului maleolei fibulare ori a ntregii maleole;
A2 A1+ fractura maleolei mediale;
A3 A1 + fractura vertical a maleolei mediale la jonciune
epifizo-maleolar.
Tipul B rezult prin rotaia extern a talusului, provocnd
leziuni transsindesmoziene:
B1 alongarea sau smulgerea apical a ligamentului deltoid i
fractura oblic transsindesmozian a maleolei externe;
B2 B1 + fractura transversal a maleolei mediale;
B3 B1 + fractura oblic a maleolei mediale la nivelul jonciunii epifizo-maleolare i asociat cu smulgeri osoase din plafonul tibial.
Tipul C fracturi instabile ce se extind extraarticular prin
fracturarea nalt a fibulei i lezarea de fiecare dat a sindesmozei
tibio-peroniere:
275
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C
C2
C1
C3
Simptomatologie
Manifestrile clinice n fracturile maleolare sunt constituite
din simptome probabile i simptome de certitudine.
Simptomele probabile:
dureri violente n sectorul articulaiei gleznei traumatizate,
care se vor agrava la orice tentativ de micare pasiv i activ;
276
limitatea funciei articulare, din cauza durerilor, i deteriorarea articulaiei ca atare n fracturile-luxaii;
tumefierea esuturilor paraarticulare, hemartroza mresc n
volum articulaia gleznei;
echimozele, n sectorul articulaiei gleznei i plantei, uneori pot aprea (se exteriorizeaz) ceva mai trziu (la a 3-a a 5-a zi
dup traumatism).
Simptomele de certitudine:
prezena micrilor anormale ale maleolei (maleolelor)
fracturate uor determinate, mai ales pentru maleola medial;
crepitaia osoas a fragmentului maleolar de loja matern
n timpul examinrii micrilor anormale;
dezaxarea plantei fa de axa gambei n fracturile-luxaii
(subluxaii) maleolare;
Pentru obiectivizarea diastazisului tibioperonier distal, care
poate avea loc n fracturile de tipul C Weber-Danis, este obligatorie radiografia articulaiei gleznei cu rotaie intern la 20.
Tratamentul n fracturile fr dislocare este conservator.
Fracturile cu dislocare necesit reducere ideal a fragmentelor,
deoarece cunt componente articulare. n cazul fracturilor de tipurile B i C, reducerea se face obligator i cu restituirea lungimii normale a maleolei fibulare; n caz contrar, funcia articulaiei rmne
compromis. Deoarece orice deplasare rezidual a talusului sau
instabilitile lui genereaz leziuni degenerative tardive, devine
important metoda radiologic de verificare a rezultatului reducerii maleolelor (Joy) (fig. 134). Pentru aceasta, o linie vertical este
trasat n jos din centrul tibiei pe o radiografie anteroposterioar
standard i trebuie s treac prin centrul talusului. Dac nu, nseamn c a survenit o schimbare a direciei talusului intern sau extern. Mrimea deplasrii este reprezentat de distana dintre linia
de mijloc a platoului tibial i linia talusului, care nu poate fi mai
mare de 0,5 mm. Oscilarea talusului se evalueaz prin msurarea
distanei dintre proeminenele osoase mediale i laterale ale talusului pe radiografia anteroposterioar i plafonul tibial. Difirena
277
278
279
b
Fig. 136. Fracturi maleolare (a). Osteosinteza maleolei laterale cu plac
cu urub; osteosinteza maleolei mediale cu hoban; fixarea pilonului
posterior cu uruburi (b).
FRACTURILE TARSULUI
Cele mai importante fracturi ale tarsului sunt fracturile astragalului i ale calcaneului. Avnd n vedere vascularizaia precar a
talusului i posibilitatea apariiei complicaiilor, ele se consider
de gravitate nalt.
Fracturile astragalului
Generaliti
Astragalul este unul din oasele importante ale piciorului. Formnd o balama anteroposterioar cu tibia, permite un volum de
280
moi mai mult de 24 ore ar provoca o necroz local, cu deschiderea secundar a focarului. De aceea, n sitiuaii de acest gen, printr-o manevr terapeutic, n primul rnd se va nltura luxaia
piciorului, scondu-se de sub compresiune esuturile moi, apoi, la
cteva zile dup depirea perioadei de tulburri vasculare locale,
se va realiza o reducere deschis cu osteosinteza fragmentelor reduse (fig. 137).
Complicaii
Imediate: deschiderea focarului de fractur, leziuni vasculonervoase, necroza esuturilor moi.
Tardive: consolidri vicioase, necroz avascular, artroz.
Fracturile calcaneului
Generaliti
Calcaneul are o structur osoas compus din mai multe sisteme de travee. La nivel subtalar se delimiteaz o zon de minim
rezisten. Aici, de obicei, se produce o nfundare subtalamic.
Calcaneul este format dintr-o cortical, a crei grosime variaz pe
diferite suprafee, fiind mai groas la nivelul talamusului. Talamusul este un masiv osos compact, de 45 mm, opac la razele X. Ultimul este rezistent, dar, fiind situat pe un esut fragil, cedeaz.
Mecanismul de producere cdere de la nlime.
Clasificare
Fracturi talamice:
fr deplasare;
282
cu nfundare orizontal;
cu nfundare vertical;
cu nfundare mixt;
cu cominuie grav.
Fracturi extratalamice:
marea apofiz;
tuberozitatea calcaneului (izolat sau asociat cu cele talamice);
procesul medial;
sustentaculum tali.
Simptomatologie
Durere spontan i, la palpare n regiunea submaleolar, impoten funcional (fr a se putea sprijini pe picior), diformitate,
echimoze.
Mobilitatea piciorului este dureroas.
Veridic: lirea regiunii calcanee, tergerea reliefului maleolar
i a tendonului Ahile, dispariia boltei plantare, micorarea distanei de la vrful maleolelor pn la podea.
Radiografic, unghiul bituberozitar Bhler, constituit prin intersectarea a dou linii una unete marginea superioar a tuberozitii posterioare cu punctul cel mai nalt al suprafeei calcaneene,
iar alta unete marginea superioar a marii apofize cu punctul cel
mai nalt al suprafeei calcaneene are o valoare la piciorul netraumat de 35 i este deschis posterior (fig. 138).
pe 68 sptmni. Dac reducerea nchis nu reuete, este indicat reducerea deschis i fixarea cu material de osteosintez.
Complicaii
Locale imediate:
deschiderea focarului de fractur;
leziuni vasculonervoase;
asociere cu alte fracturi.
Locale tardive:
consolidare vicioas;
picior plat posttraumatic;
redori articulare;
artroz subtalar;
osteite;
edem cronic posttraumatic.
285
LUXAIILE OLDULUI
Generaliti
Sunt definite drept o pierdere permanent a relaiilor cotiloidofemurale normale i const n deplasarea capului femural din
cotil. Articulaia coxofemural posed o form sferic i are un
volum de micri n trei planuri diferite: flexie-extensie, abducieadducie i rotatorii interne-externe. Spre deosebire de articulaia
humerusului, care posed aceeai configuraie, articulaia coxofemural este mult mai stabil. Stabilitatea este cauzat att de aparatul capsuloligamentar, ct i de cel muscular foarte dezvoltat.
Aceasta face ca luxaiile femurului s se produc mult mai rar,
avnd drept cauz traumatisme de mare energie, cum ar fi cele rutiere. Astfel se explic incidena sporit a luxaiilor oldului la categoriile de vrst ntre 2045 ani, preponderent la brbai cu
76%.
Mecanismul de producere
Luxaia femurului apare n urma aciunii indirecte a unui
mecanism. Lovitura vine peste picior cu membrul n extensie i se
transmite prin genunchi la capul femural sau prin patel i femur.
Mai rar traumatismul poate veni din spate cu membrul inferior
poziionat i flectat n genunchi. n momentul traumatizrii, femurul este surprins n atitudini diferite fa de cotiloid. Poziia lui determin tipul luxaiei. Cnd traumatismul ,,prinde femurul n poziie de adducie, capul trece peste marginea posterioar a cotilului. n cazul unei adducii moderate, capul femurului poate iei n
posterior din cotil doar dac fractureaz marginea lui posterioar,
rezultnd de aici fractura-luxaie posterioar. i invers, poziia de
abducie produce luxaii anterioare. Astfel, ntr-o abducie
pronunat, forat de traumatism, femurul trece peste peretele
anterior al cotiloidului, cauznd o luxaie anterioar, iar o poziie
medie a capului femural poate fractura cotilul concomitent cu mpingerea lui n bazin, din care rezult o luxaie central. n afara
acestor direcii de deplasare, numite i tipice, capul femurului se
poate deplasa n orice alt direcie, cauznd o luxaie netipic. De
286
Simptomatologie
Semne probabile: dureri vii i impoten funcional total.
Semne de certitudine: atitudine vicioas a membrului.
n luxaia anterioar nalt: rectitudine, rotaie extern i abducie accentuat. Capul femural se palpeaz sub arcada femural,
membrul este scurtat cu cca 23 cm, iar micrile de adducie i
rotaie intern sunt imposibile.
n luxaia anterioar joas membrul este n flexie accentuat,
abducie i rotaie extern cu genunchiul proiectat n afar. Membrul inferior este alungit, iar micrile sunt rigide.
n luxaia posterioar nalt capul femurului se deplaseaz n
fosa iliac extern, provocnd o scurtare a membrului cu cca 67
cm pe contul deplasrii lui proximale. Alunecarea capului napoia
crestei iliace plaseaz membrul ntr-o rotaie intern, adducie i o
uoar flexie.
n luxaia posterioar joas membrul este n flexie, rotaie intern i adducie. Genunchiul atinge coapsa opus. Capul femural
se palpeaz deasupra ischionului, iar scurtarea atinge 34 cm.
n luxaiile netipice de femur, poziia vicioas a membrului
difer de la caz la caz i depinde de direcia de deplasare a capului
femural. Pentru elucidarea tipului luxaiei i prezenei unei fracturi
de cotil asociate este obligatorie radiografia oaselor bazinului,
completat cu o inciden postero -extern sau postero-intern. Pentru fracturile acetabulului cu luxaia central a femurului,
este necesar o imagine radiografic cu capul femural rotat intern
cu 15.
Tratamentul
Const n reducerea de urgen a luxaiei sub anestezie general. Dac luxaia nu poate fi redus sub anestezie general, nseamn c n calea capului femural exist un obstacol i este necesar reducerea lui sngernd. n cazul fracturilor-luxaii, dup reducerea luxaiei se va interveni chirurgical, dac fragmentele
osoase vor rmne deplasate sau dac capul femural nu-i va menine poziia redus. Operaia, n acest caz, are drept scop reducerea
fragmentelor i osteosinteza lor, obinndu-se totodat aducerea n
288
scop profilactic a unei surse vasculare noi spre cap. n acest scop
se folosete grefonul osos vascularizat pe pedicul muscular, recoltat din regiunea trohanterian. Luxaiile, care pot fi reduse nchis,
au un prognostic funcional mai favorabil.
Metodele recomandate pentru reducerea luxaiilor:
anterioare cele propuse de Allis, Bigelow, Stimson, Geanelidze;
posterioare cele propuse de Allis, Bigelow, Stimson,
Kohler, Kefer.
Complicaii
Locale imediate:
compresiunea nervului obturator n luxaiile anterioare;
compresiunea nervului sciatic n luxaiile posterioare;
leziuni capsulo-ligamentare ale oldului;
comprimarea vaselor femurale; fracturi ale sprncenei cotiloide, ale acetabulului i ale femurului;
retenie de urin.
Locale tardive:
luxaii recidivante, datorit unor bree n capsula articular;
necroz avascular de cap femural;
coxartroz;
osificri periarticulare.
LUXAIILE GENUNCHIULUI
(23% din totalul luxaiilor)
Generaliti
Luxaia genunchiului este o pierdere permanent a raporturilor dintre condilii femurali i platoul tibial. Ca i majoritatea leziunilor membrului inferior, ele apar n urma unor traumatisme severe directe, provocate, de obicei, n cadrul accidentelor rutiere, de
munc sau sportive.
Luxaiile anterioare se produc mai frecvent n raport cu celelalte i constau n deplasarea gambei spre anterior. n timpul deplasrii se rup consecutiv capsula posterioar, ligamentele ncruci289
290
294
LUXAIILE TIBIOTALARE
Generaliti
Luxaia tibiotalar este o simpl luxaie a talusului cu ntreg
piciorul, fr fracturi concomitente ale maleolelor. Luxndu-se,
scheletul rmas ntreg provoac leziuni extinse capsulo-ligamentare. Prin ruperea lor se deregleaz nutriia astragalului, provocnd,
n consecin, necroza avascular a lui. Ieit de sub furca tibiofibular, talusul apas puternic pielea piciorului, provocnd tulburri
circulatorii locale pronunate, uneori pn la necroza pielii cu deschiderea osului.
Clasificare
1. Luxaii posterioare (talusul se deplaseaz napoia pilonului
tibial).
2. Luxaii anterioare (talusul se deplaseaz naintea pilonului
tibial).
Simptomatologie
Semne probabile: durere i impoten funcional total, contururile achiliene terse.
Semne veridice: o diformitate marcant a articulaiei talocrurale, cu poziionarea anormal a piciorului fa de axul gambei. La
palpare, n luxaiile anterioare se determin talusul naintea tibiei,
iar n cele posterioare maleolele sunt avansate nainte.
Radiografia n dou proiecii concretizeaz n detalii diagnosticul.
Tratamentul
Reducerea luxaiei sub anestezie general, cu centrarea normal a talusului n furca gambier. Poziia redus este meninut
prin aplicarea unui bandaj ghipsat pe 4 sptmni. Iniial se aplic
297
o atel ghipsat pe 10 zile, apoi, dup scderea edemului, imobilizarea este perfectat prin transformarea ei ntr-o cizmuli adaptat la mers.
Complicaii
Imediate:
deschiderea luxaiei cu riscul infectrii osului;
interpoziionarea esuturilor moi;
asocierea cu fracturi.
Tardive:
necroz avascular;
redori articulare;
artroz tibiotalar i talocalcanean.
Bibliografie
1. D. Antonescu, D. Barbu, D. Niculescu, Gh. Panait, Fl. Pulger, D. Stnculescu, C. Stoica, St. Cristea. Elemente de ortopedie
i traumatologie (curs pentru studeni). Bucureti, 1999.
2. Tomoaia Gh. Curs de traumatologie osteoarticular. ClujNapoca, 1999.
3. N. Georgescu, O. Alexa, T. Cozma. Ortopedie i traumatologie. Iai, 1996.
4. M.E. Mller, M. Algwer, R. Schneider, H. Willenger. Manual der Osteosynthese. Heidelberg, 1992.
298
ader la discul intervertebral, pe cnd ligamentul longitudinal posterior ader intim la prile dorsale ale inelului fibros. Discul intervertebral (fig. 144) nu are vase sangvine.
Ele persist n copilrie, ulterior se oblitereaz, alimentaia discului intervertebral realizndu-se prin difuzie i osmoz din esuturiile corpului vertebral.
Elasticitatea discului intervertebral
asigur amortizarea coloanei vertebrale
n traumatisme i eforturi majore. Un
rol important n biomecanica coloanei
Fig. 144. Structurile
vertebrale are aparatul ligamentar, n
intervertebrale.
primul rnd, ligamentul galben, care fixeaz lamele a 2 vertebre adiacente, cu o grosime de la
2 pn la 10 mm; ligamentele supra- i interspinoase, ligamentele
longitudinale, discul intervertebral, articulaiile i carcasa costal
formeaz elementul stabilizator de baz al coloanei vertebrale.
Mduva spinrii (fig. 145) la adult are o lungime de 4050 cm
i o mas de 3438 g. La nivelul primei vertebre lombare formeaz conusul medular, apexul cruia corespunde, la brbai, cu partea inferioar LI, iar la femei cu mijlocul vertebrei LII, care se
continu n cauda equina. Lungimea mduvei spinrii este mai mic dect lungimea coloanei vertebrale. Din aceast cauz, segmentele mduvei spinrii nu corespund, la numerotare, cu poziia vertebrelor. Segmentele cervicale i toracale superioare sunt situate
cu o vertebr mai cranial dect corpurile vertebrelor corespunztoare. n regiunea toracal medie diferena dintre segmentul medular i corpul vertebral este de 2 vertebre, iar n cea toracal inferioar de 3. Segmentele lombare sunt dispuse la nivelul corpilor
ThX-ThXI, iar segmentele sacrale i coccigiene la nivelul vertebrelor ThXI i LI. Vascularizaia mduvei spinrii (fig. 146) se realizeaz, dup G. Lazorthes (1973), din bazinele cervico-toracal
sau superior, toracal mediu sau intermediar i inferior (toracal
i lombo-sacral).
301
turi fiziologice. Prin instabilitate precoce subnelegem instabilitatea vertebral ce se dezvolt imediat dup traumatism; prin instabilitate tardiv cea
care se dezvolt dup un timp oarecare de
la traumatism. Drept instabilitate neurologic este considerat instabilitatea vertebral care provoac compresiunea formaiunilor
nervoase. Instabilitate mecanic sau osteo-muscular nseamn
instabilitatea ce scade tolerana la eforturi axiale asupra coloanei
vertebrale. Se cunosc cteva concepii biomecanice, care apreciaz
coloana vertebral ca un sistem stabilizator integral, n baza cruia
se efectueaz evaluarea instabilitii segmentului vertebral.
Holdsworth, n 1963, propune concepia a dou coloane vertebrale de sprijin (fig. 147): zidul anterior b, alctuit din elementele
vertebrale anterioare (ligamentul longitudinal anterior, corpul i discul intervertebral i ligamentul longitudinal posterior), i zidul
posterior a, alctuit din arcurile vertebrale, apofizele transversale
i spinoase, articulaiile intervertebrale, ligamentele galbene, interi supraspinoase i intertransversale, acordnd rolul esenial complexului ligamentar posterior, de a crui integritate depinde stabilitatea unei
leziuni a coloanei vertebrale.
F. Denis (1983) a propus, n baza
cercetrilor biomecanice, concepia a
trei coloane de sprijin (fig. 148):
coloana anterioar (A), alctuit din
ligamentul longitudinal anterior, inelul
fibros i poriunea ventral a corpului
vertebral, coloana mijlocie (B), alctuit
din ligamentul longitudinal posterior,
inelul fibros i poriunea posterioar a Fig. 147. Concepia biomecacorpului
vertebral,
i
coloana nic a 2 coloane vertebrale de
posterioar (C), format din arcurile sprijin (dup Holdsworth).
vertebrale posterioare i complexul de
ligamente posterioare
303
(banda de tensiune dorsal). Dup Denis, leziunile coloanei vertebrale se consider stabile, dac sunt lezate structurile anatomice n
limita unei coloane de sprijin, relativ stabile, dac leziunile au loc
n limita a 2 coloane de sprijin, i absolut instabile, dac au fost
lezate structurile anatomice a 3 coloane.
304
n funcie de mecanismul de producere a traumatismului, leziunile coloanei vertebrale pot avea diferite forme: contuzie vertebral; lezarea parial sau total a aparatului capsulo-ligamentar;
lezarea discului intervertebral; fractura apofizelor articulare, spinoase; fractura apofizelor vertebrale; fractura lamelor vertebrale;
fractura corpului vertebral; luxaii vertebrale; fracturi-luxaii vertebrale; luxaii cu reducere spontan; fracturi multiple ale formaiunilor vertebrale osoase.
Leziunile mduvei spinrii se clasific n: 1. Comoie medular. 2. Contuzia mduvii spinrii. 3. Compresiunea mduvei
spinrii. 4. Hematomielie. 5. Hematorahis. 6. Sindrom radicular.
305
Comoia mduvei spinrii este o form funcional reversibil de leziune medular, fr substrat morfologic lezional. Clinic,
se manifest prin dereglri segmentare, prin scderea forei musculare i a reflexelor, dereglri de sensibilitate n zona inervat de
segmentele medulare traumatizate. Uneori, dereglrile segmentare
se pot asocia cu dereglri uoare de conductibilitate a mduvei
spinrii sub form de dereglri tranzitorii de miciune i defecaie,
cu dereglri de sensibilitate, sub form de hipoestezie. Funcia mduvei spinrii se restabilete complet timp de 57 zile (V.. Parfionov i coaut., 2002).
Contuzia mduvei spinrii
constituie un traumatism asociat
cu leziuni morfologice ale esutului medular, ale celulelor aparatului segmentar i cilor conductoare. Se deosebesc 2 tipuri de ntrerupere morfologic a mduvei spinrii: seciune anatomic deprtare macroscopic vizibil a marginilor medulare lezate, cu formarea
diastasisului (fig. 150); seciune
axonal dereglri de integritate Fig. 150. Seciune anatomic
medular, imagine RMN.
medular la nivel microscopic
(distrugerea axonilor cu o
Fig. 151. Compresiune
aparent integritate medular exmedular, imagine la
terioar).
mielografie.
Compresiunea medular poate fi
cauzat de: 1) fragmentele osoase n
fracturi vertebrale (fig. 151), 2) luxaiile vertebrale cu instabilitate vertebral
i stenoza canalului vertebral, 3) fragmentele discului intervertebral lezat,
4) hematomul epidural, 5) hidrom post-
306
vertebrei (Andersen-Alonso).
4. Hiperflexie-compresie
Fracturile maselor laterale ale atlasului (compresiune prin flexie lateral).
II. Traumatismele prin hiperextensie
l'. Hiperextensie + compresiune.
A". Fractura odontoidei cu deplasare posterioar (tipurile I, II
i III).
309
3. Tipul III. Fractura pediculilor axisului, lezarea ligamentelor vertebrale anterior i posterior, a discului intervertebral i luxaia C2-C3 cu deplasare anterioar.
C". Avulsia arcului posterior al axisului.
D". Fractura arcului posterior al atlasului.
E". Luxaia direct posterioar CI-C2.
F". Smulgerea cuneiform corporeal anterioar.
310
2'. Hiperextensie-rotaie.
Luxaia rotatorie posterioar a atlasului. Apare dup fractura
odontoidei, mai frecvent la copii, prin hiperlaxitate ligamentar
(lig. transvers, sindr. Grisel) sau printr-o malformaie congenital.
Luxaia poate s fie ireductibil.
III. Traumatismele prin compresiune
Fractura-separare a atlasului (Jefferson) (fig. 156). Este o
fractur bilateral a celor dou arcuri (anterior i posterior).
b
Fig. 156. Fractura atlasului tip Jefferson: a schem, b imaginea CT.
Compresiune
AI
AII
AIII
Flexie-distensie
BI
BII
BIII
Fig. 158. Schema fracturilor-luxaii ale coloanei vertebral cervicale
de tipul B.
Extensie-distensie
CI
CII
CIII
Rotaie
DI
DII
DIII
317
d
d
cc
a
a
e
e
ff
Fig. 164. Fractur-luxaie vertebral prin mecanism cominutivrotativ: a imagine anteroposterioar, b n profil.
A1. Fractur prin tasare (wedge fracture): l) fracturi ale platoului vertebral; 2) tasare cuneiform a corpului vertebral; 3) tasare circumferenial.
A2. Fractur prin despicarea corpului vertebral fractur-separare coronal (split fracture), cu o varietate particular, fractur
en diabolo: 1) sagital; 2) coronal; 3) prin strivire n pens.
A3. Fractur cominutiv a corpului vertebral (burst fracture)
fractur n care exist o ruptur a zidului posterior: 1) fractur
321
Compresiune medular total nseamn manifestarea caracteristic prin paratetraplegie senzitiv i motorie sub nivelul leziunii, tulburri sfincteriene iniial, retenie, apoi incontinen. Paralizia este spastic, cu hipertonus muscular n form de lam de
briceag, cu reflexe osteotendinoase vii. La instalarea lent-progresiv a compresiunii, putem evidenia semnul Babinski i simptomele automatismului spinal. n cazurile cu compresiune acut se
determin la nceput o perioad de tetraparaplegie flasc (fig. 150,
151), cauzat de ocul medular (dezaferentarea brusc a neuroni325
327
Pentru a determina gravitatea leziunilor medulare, au fost propuse o serie de scoruri, cu ajutorul crora putem aprecia caracterul leziunii.
Scala Frenkel (1969)
Scorul A pierderea complet a funciilor motorii i senzitive
mai jos de nivelul leziunii.
Scorul B dereglri senzitive incomplete mai jos de nivelul
leziunii, dar cu lipsa total a motilitii.
Scorul C motilitate voluntar, dar nefuncional; dereglri
senzitive incomplete.
Scorul D motilitate diminuat, dar funcional; dereglri
senzitive incomplete.
Scorul E fr dereglri de motilitate i senzitive mai jos de
nivelul leziunii.
Scala ASIA/ IMSOP
n 1992, ASIA (American Spinal Injury Association) mpreun cu IMSOP (International Medical Society of Paraplegia) public standardele internaionale pentru clasificarea neurologic i
funcional a leziunilor mduvei spinrii (International Standards
for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury), care se bazeaz pe clasificarea Frenkel n modificarea lui
Tator i Waters.
328
kolskii, 1990) prevede activizarea i reabilitarea precoce a pacienilor cu leziuni stabile, necomplicate, cu fracturi cuneiforme de
corp vertebral cu localizare lombar i toracal. La spitalizarea n
staionar, bolnavul este aezat pe un pat cu scut, n poziie strict
orizontal. Dup 34 zile i se indic gimnastic curativ cu un
complex special, cte 1015 minute, de 34 ori pe zi. La finele
primei sptmni de la traumatism, bolnavul efectueaz poziia
,,rndunic; culcat pe spate, efectueaz poziiile de semiarc i arc,
cu sprijin pe omoplai, apoi pe mini i clcie.
Peste 1014 zile, bolnavilor cu musculatura bine dezvoltat li
se permite verticalizarea, iar celor n vrst peste 3 sptmni, cu
continuarea gimnasticii curative n sala de gimnastic. La 4 sptmni, bolnavii sunt externai, cu continuarea tratamentului ambulator i cu continuarea complexului de exerciii nc 34 luni. Lucrul fizic uor se permite dup 6 luni de la traumatism.
Analiza rezultatelor la distan ale tratamentului funcional,
cu complexitatea metodelor i abordare individual, are o eficien
modest.
3. Metoda de reducere unimomentan cu imobilizare ulterioar n corset ghipsat este indicat persoanelor tinere cu fracturi
tasate, stabile de corp vertebral. Metoda dat are un ir de contraindicaii: leziunea complexului posterior al coloanei vertebrale,
fracturi prin extensie, spondilolistezis traumatic, fractura coastelor, maladie hipertonic, cardiopatie ischemic, obezitate, insuficien cardio-respiratorie, contuzia organelor cavitilor toracic i
abdominal etc. Principiul metodei: reducerea sau restabilirea
nlimii corpului vertebral prin hiperextensie unimomentan a
coloanei vertebrale. Timpul optimal pentru reducere este a 6-aa
10-a zi de la traumatism. nainte de reducere se efectueaz anestezia focarului fracturii dup Schnek, cu sol. promedol (12%) i dimedrol (21%). n literatur sunt descrise mai multe metode de reducere. Metoda Davis: reclinarea coloanei vertebrale pe o mas
orizontal, bolnavul este aezat cu faa n jos, membrele pelvine
fiind suspendate deasupra mesei cu 3040 cm. Metoda Watson-Jones: repoziia se face cu ajutorul a 2 mese de diferit nlime. Me331
6. Metodele de tratament chirurgical, dup rezultatele funcionale i anatomice, sunt superioare celor conservatoare. Ele permit activizarea i reabilitarea precoce a pacienilor, n majoritatea
cazurilor nu necesit aplicarea unor metode incomode de imobilizare extern. Actualmente, pentru tratamentul chirurgical sunt
folosite dispozitive de stabilizare a coloanei vertebrale i sisteme,
333
334
Distractoare (Harington).
Sisteme de fixare sublaminar cu serclaj metalic (Luque).
Instrumentaia Cotrell-Dubusset (folosete crlige laminare
i uruburi transpediculare care se ataeaz de tije metalice).
Sisteme de fixare transpedicular (TENOR, Diapazon, Malaga etc.).
Sisteme complexe de stabilizare a structurilor osoase posterioare (Horizon, Colorado).
335
336
C
A
337
Metodele de stabilizare a coloanei vertebrale completeaz operaiile osteoplastice ndreptate spre obinerea unei stabilizri definitive a fragmentelor vertebrale lezate, din contul formrii blocului vertebral anterior sau posterior. Ca material plastic, de obicei,
este folosit autoosul sau alogrefa.
338
Fracturile oaselor pelvine constituie 37% din totalitatea fracturilor aparatului locomotor. Preponderent sunt afectai tinerii i
adulii n diverse accidente grave de circulaie, n catatraumatisme,
adesea avnd i alte traumatisme corporale.
Pelvisul este format din 2 oase coxale i sacrum, unite ntre
ele prin 2 articulaii sacroiliace i simfiza pubian. Articulaiile
sacroiliace sunt stabilizate de ligamentele sacroiliace anterioare,
posterioare i ligamentele intraosoase. Pe partea posterioar sacrumul este unit cu ischionul prin ligamentele sacrotuberale i sacrospinoase.
Stabilitatea inelului pelvin este asigurat de complexul posterior sacroiliac i sacroischiatic:
articulaiile sacroiliace;
ligamentele sacroiliace, sacrotuberozitare, sacrospinoase;
muchii i fascia planeului pelvin.
Clasificarea
La etapa contemporan este utilizat clasificarea fracturilor
oaselor pelvine propus de M. Tile (1987), care apoi a fost completat de grupul AO (fig. 181).
Conform clasificaiei M. Tile, toate fracturile pelvine sunt divizate n 3 tipuri:
Tipul A fracturi stabile cu deplasarea minim a fragmentelor:
A1 fracturi ce nu intereseaz inelul pelvin: smulgerea spinei
iliace antesuperior sau a tuberozitii ischiatice interior (fig. 182);
A2 fracturi stabile, cu deplasare minim a inelului pelvin:
fracturi uni- sau bilaterale ale oaselor pubiene, ischiatice, fr deplasarea fragmentelor;
A3 fracturi transversale de sacrum, ale vertebrelor coccigiene, fr dereglarea inelului pelvin.
339
A
B
Tipul B fracturi instabile n rotaie orizontal i stabile vertical, cauzate de aciuni de compresiune lateral sau de aciuni rotatorii asupra pelvisului:
B1 carte deschis ruptur a simfizei pubiene i a articulaiei sacroiliace sau fracturi ale complexului posterior;
B2 compresiune lateral, de aceeai parte, asemntoare cu o
carte deschis (fig. 183);
B3 compresiune lateral-controlateral n toart de gleat.
Tipul C fracturi pelvine cu instabilitate n rotaie i vertical. Se caracterizeaz prin dereglarea complet a inelului pelvin,
fracturi ale complexului anterior i posterior, prin leziuni ale articulaiilor sacroiliace uni- sau bilateral, ale simfizei pubiene etc.:
C1 fracturi unilaterale, cu instabilitate orizontal i vertical;
C2 fracturi bilaterale ale oaselor pelvine, cu instabilitate orizontal i vertical;
C3 fracturi C1 i C2 concomitente cu fracturi ale acetabulumului.
340
Fracturile acetabulumului
Acetabulumul este constituit dintr-o coloan anterioar i una
posterioar, care se unesc ntre ele, formnd plafonul acetabular.
Coloana anterioar formeaz peretele anterior al cotilului
i este constituit din osul iliac i ramura orizontal a pubisului.
Coloana posterioar include peretele posterior al cotilului
i se ntinde de la marea scobitur ischiatic, ischion pn la ramura ascendent a pubisului.
Plafonul fosei acetabulare este constituit din os cortical,
care suport toat greutatea corpului.
341
La momentul actual este utilizat clasificarea M. Tile modernizat de grupul AO, care divizeaz fracturile de acetabulum n
3 tipuri:
Tipul A fractura unei coloane, cealalt rmnnd intact:
A1 fractura marginii posterioare a cotilului;
A2 fractura coloanei posterioare;
A3 fractura marginii anterioare a cotilului i a coloanei
anterioare.
Tipul B fracturi transversale, n care plafonul este fixat cu
osul iliac:
B1 fracturi transversale cu fractura marginii posterioare a cotilului (fig. 184);
B2 fractura n T a cotilului;
B3 fracturi ale coloanei anterioare, concomitent cu
fractura transversal a coloanei posterioare.
dene anteroposterioar, cranial i caudal de inel pelvin. n cazuri dificile se efectueaz i tomografia computerizat, ndeosebi n
unele forme de fracturi de cotil.
Complicaiile n fracturile oaselor pelvine
Concomitent cu fracturarea oaselor pelvine sau a unor fragmente ale acestor oase, pot fi lezate i alte organe din aceast regiune anatomic.
Circa 5% din fracturile oaselor pelvine se pot complica cu
leziuni de vezic urinar i uretr, ultima fiind mai frecvent traumatizat dect vezica. Clinic, aceste leziuni se diagnosticheaz
prin prezena hemoragiei din uretr, echimoz perineal. Cateterizarea vezicii urinare este posibil doar dac uretra este intact.
Vezica urinar poate fi lezat intraperitoneal i extraperitoneal. Iuria paradoxal, simptomul Zeldovici pozitiv (evacuarea din
vezic, prin cateter, a unui volum mai mare dect al antisepticului
introdus 200300 ml), prezena datelor clinice cu referire la peritoneu sunt n favoarea rupturii intraperitoneale a vezicii urinare.
Cistografia cu contrast n 2 incidene i cistoscopia completeaz examinrile pentru instalarea diagnosticului corect. Tratamentul acestor leziuni este cel chirurgical.
Traumatizarea intestinelor cu fragmentele oaselor pelvine,
mai frecvent a rectului pelvin i mai rar a intestinului subire, care
se diagnosticheaz destul de dificil. Ea se poate manifesta prin abdomen acut, semne de peritonit, ce necesit laparoscopie, laparotomie, att pentru diagnostic, ct i pentru tratament.
Fracturile de acetabulum sunt concomitente, destul de frecvent, cu luxaia de cap femural, reducerea creia trebuie efectua
de urgen cu anestezie general. n aceste fracturi-luxaii poate fi
traumatizat i nervul sciatic (neuropraxie, axonotmesis, neurotmesis), tratamentul cruia depinde de tipul leziunii.
Asistena medical i tratamentul fracturilor oaselor pelvine
Asistena medical trebuie s includ:
administrarea anestezicelor;
344
instalarea bolnavului n poziie Volkovici (fig. 185): decubit dorsal cu un subinstalar sub articulaiile genunchilor flextate i
cu abducie uoar a coapselor;
transportarea n aceeai poziie pe un scut, pe o brancard
dur.
Bibliografie
1. Purghel Fl. Fracturile de pelvis i acetabulum. n: Elemente de ortopedie i traumatologie. Bucureti, 1999, p. 203
215.
2. Tomoaia Gh. Curs de traumatologie osteoarticular. ClujNapoca, 1999, p. 7082.
3. .., .. . . 1994, . 155186.
4. ., ., .
. , . ,,Sirius, 2006, 143 .
346
Etiologie
Redorile survin dup traumatisme, inflamaii ale articulaiilor
i ale structurilor extraarticulare implicate n efectuarea micrilor.
n fracturile intraarticulare se deregleaz, temporar sau pe mai
mult timp, congruena suprafeelor articulare, fapt ce limiteaz
volumul micrilor. Consolidarea incorect a acestor fracturi, prezena calusului exuberant, dezvoltarea osificrilor intraarticulare
cauzeaz limitarea micrilor sau a unor componente din volumul
normal de mobilitate articular. Redorile pot fi rezultatul imobili349
353
354
355
lidarea traumatizrii brutale a esuturilor n timpul actului chirurgical, larga deperiostare a fragmentelor sintezate. Cauz a pseudoartrozei poate deveni i lipsa fixaiei externe ghipsate n osteosintezele interne instabile.
Factorii trofici:
Prezena focarului septic deregleaz procesul de osteogenez care decurge cu ntrziere, apoi i se stopeaz. esuturile moi
adiacente focarului septic al fracturii, implicate i ele n inflamaie, cu circulaia sangvin dereglat, minimalizeaz evoluia consolidrii fracturii, care pn la urm devine pseudoartroz.
Dereglrile neurotrofice, cauzate de traumatizarea nervilor
periferici i a terminaiilor lor, afecteaz circulaia sangvin, cu
ntrzierea consolidrii fracturii i formarea pseudoartrozei.
Dereglrile vasculare n segmentul fracturat, ndeosebi n
unele sectoare slab vascularizate (colul i capul femural, osul scafoid al minii, 1/3 interioar a tibiei i alt.), ncetinesc consolidarea
fragmentelor, care poate evolua n pseudoartroz.
Anatomie patologic
Dereglarea procesului normal al consolidrii fracturii se manifest prin:
consolidare ntrziat (lent);
pseudoartroz.
Consolidarea lent se caracterizeaz prin afeciune morfologic minim n focarul fracturii i se manifest prin ntrzierea formrii calusului i transformrii calusului moale n calus osos primar.
Morfologic, esuturile din focarul fracturii sunt asemntoare
cu cele din fazele iniiale ale osteogenezei, fractura avnd deja o
durat de cteva luni. Capetele fragmentelor pe unele segmente se
niveleaz, ncepe formarea unor osteofite mici; calusul periostal
slab format. Dac la etapa aceasta se vor efectua unele aciuni de
ordin local (tunelizarea Beck, perfectarea imobilizrii externe, povara dozat axial, fizioterapie i alt.) i general (vitaminoterapie,
preparate anabolice, alimentare bogat n proteine, calciu, fosfor,
356
3. Pseudoartroza flotant (fig. 196) se caracterizeaz prin defect de mas osoas, ajungnd la 812 cm. Acest defect se poate
semnala n fracturile cominutive deschise, produse prin arm de
foc, n osteitele posttraumatice sau postchirurgicale, cu formarea
sechestrelor. ntre fragmente se formeaz esut fibros. Extremitile osoase sunt subiate, n alte cazuri eburnificate, cu obliterarea
canalului medular.
n funcie de aspectul morfologic i de vascularizare, pseudoartrozele se divizeaz n:
hipertrofic: cu potenial redus de consolidare, dar nc
pstrat; pentru a obine consolidarea, e suficient doar stabilizarea
adecvat a fragmentelor (fig. 197 a);
oligotrofic (fig. 197 b): vascularizarea fragmentelor neconsolidate este destul de dereglat, procesele de osteogenez
aproape blocate, grav suprimate; pentru obinerea consolidrii este
necesar osteosinteza osteoplastic stabil;
359
atrofic (fig. 197 c): blocarea complet a proceselor reparatorii osoase i paraosale; pentru tratarea lor este necesar osteosinteza stabil, preferabil extrafocal; plastia osoas a focarului pseudoartrozei cu gref spongioas cu un prognostic mai favorabil n
cazurile de grefare vascularizat microchirurgical.
Simptomatologie
La inspecie se determin diformitate n focarul fracturii neconsolidate sau pseudoartrozei, atrofia musculaturii segmentului
dat i a ntregului membru.
Imobilizarea ndelungat provoac redori n articulaiile membrului afectat. Se constat dereglarea funciei ntregului membru
traumatizat. Bolnavul acuz dureri n focarul fostei fracturi, prezena micrilor patologice n focarul pseudoartrozei.
Clinic se pot constata cicatrice posttraumatice i postchirurgicale adesea aderate la periostul fragmentelor, nfundate n spaiul
interfragmentar. Dup o durat mai ndelungat a pseudoartrozei,
mobilitatea devine mai pronunat i nedureroas.
n pseudoartroza fibroas strns micrile anormale sunt minime i numai examenul radiologic favorizeaz diagnosticul corect.
Manifestrile radiografice n pseudoartroze sunt:
1) prezena diastazisului ntre fragmentele osoase, fr manifestri de consolidare;
2) atrofierea extremitii fragmentului distal i sclerozarea celui proximal;
3) obliterarea canalului medular;
4) prezena defectului osos ntre fragmentele osoase.
n precizarea diagnosticului de dereglare a consolidrii conteaz i termenul expirat dup traumatism:
lipsa calusului osos bine exprimat n termenul mediu de
consolidare a fracturii fractur cu consolidare ntrziat;
lipsa manifestrilor clinice i radiografice ale consolidrii
n perioada de peste un termen mediu (pn la 2 termene medii) de
consolidare fractur neconsolidat;
360
361
OSTEITA POSTTRAUMATIC
Este o complicaie septic a unei fracturi deschise sau a unui
tratament chirurgical al fracturii nchise, cauzat de dezvoltarea n
acest focar a florei microbiene patogene cu care a fost contaminat.
Flora microbian ptrunde n focarul fracturii deschise primar n
timpul lezrii oaselor i esuturilor moi. n unele situaii, cnd bolnavului nu i se aplic pansament aseptic pe focarul leziunii deschise, contaminarea microbian este secundar.
Microorganismele constatate cel mai frecvent n focarele traumatismelor deschise (plgi, fracturi deschise i alt.) sunt diverse
saprofite de pe suprafaa pielii pn la cele mai virulente forme.
Conform datelor literaturii (V. Melnikova, 1997) i studiilor noastre (2004), osteitele postfracturale sunt provocate de Staphylococcus aureus, epidermidis .a. n 58,370,5% din cazuri: n monocultur 42,3% i n asociere cu alte microorganisme 28,2%. n
focarele septice osteitice s-au determinat i bacterii gramnegative
(enterobacterii, pseudomonii, acidobacterii i alt.) 35,544,4%.
Pentru declanarea complicaiilor septice sunt necesare unele
condiii locale i generale care ar defavoriza microorganismele
inoculate n focarul leziunii deschise, sau macroorganismul nu
reuete suficient s se opun i se declaneaz procesul septic.
Factorii de ordin general care favorizeaz procesul inflamator
n fractura deschis:
bolnavul n stare de oc, cu grav hipovolemie, anemie
posthemoragic;
prezena altor focare de infecie cronic, uneori chiar segmentul traumatizat (ulcere trofice, unghie ncarnat .a.);
malnutriia (insuficien de proteine i hidrai de carbon);
diabetul zaharat;
363
364
Radiografic, n osteita acut, n afar de manifestrile caracteristice pentru fractura asistat chirurgical (fragmente reduse sau
nereduse, material de osteosintez .a.), peste 34 sptmni de la
debut se constat i o reacie osteogen periostal, prezena sechestrelor i adesea formarea cavitii sechestrale (fig. 199).
Treptat, osteita acut trece n forma cronic, cu formarea fistulelor (fig. 200), delimitarea sechestrelor, blocarea proceselor de
osteogenez.
365
Osteita cronic posttraumatic este rezultatul unei osteite acute tratate incomplet sau incorect. Focarul osteitic comunic cu exteriorul prin fistul (fistule), deseori cu acutizarea inflamaiei.
366
Fractura deschis complicat cu osteit acut, apoi cu osteit cronic regenereaz lent. Deseori, acest proces este totalmente compromis i se termin cu pseudoartroz (fig. 201).
Tratamentul osteitei posttraumatice este dificil i de lung
durat. Principalul tratament este cel chirurgical.
n osteita acut asistena chirurgical include deschiderea
focarului septic cu o nou evaluare a tuturor esuturilor, cu excizia
celor necrotizate, prelucrarea cavitii focarului cu antiseptice,
antibiotice, instalarea lavajului continuu al focarului (n cazurile
de sutur a esuturilor moi) sau pansamente frecvente cu preparate
antibacteriene, iar mai apoi, dup diminuarea procesului, de aplicat suturi amnate sau secundare (precoce sau tardive). Concomitent se efectueaz tratament infuzional-transfuzional de detoxicare, corecie a strii imunologice reactive, antibioterapie.
n osteita postfractural cronic, fistulosechestrectomiile, adesea repetate, pot asigura o stabilizare (remisie) a procesului inflamator. Urmtoarele acutizri vor necesita administrarea imunocorectorilor, antibioticelor, deschiderea flegmoanelor cu sechestrectomie.
Este dificil tratamentul pseudoartrozei septice, n care sanarea
procesului pentru viitoarea consolidare necesit adesea osteoectomia fragmentelor neconsolidate, cu formarea defectelor osoase
(fig. 202).
Tehnologia Ilizarov i aparatele de fixare extern pn la final
pot asigura o consolidare a acestor pseudoartroze. n acutizrile
frecvente cu o masiv distrucie a esutului osos se efectueaz amputaii.
367
Bibliografie
1. D. Vereanu. Infeciile osului. n Tratat de patologie chirurgical (sub redacia E. Proca). Bucureti, 1988, vol III, p. 132
162.
2. . . . ., , 1977, . 151.
3. P. Ciobanu, G. Lavrisceva, A. Gozliuc. Stimularea osteogenezei prin celule osteomedulare. Chiinu, Ed. ,,tiina, 1980 (monografie, 180 p.).
4. I. Ababii, I. roit .a. Stimularea imunitii n tratamentul
procesului inflamator. Chiinu, Centrul Editorial-Poligrafic ,,Medicina, 2004 (monografie, 331 p.).
5. V. Nacu. Optimizarea regenerrii osoase posttraumatice dereglate. Chiinu, 2010 (monografie, 185 p.).
368
OSIFICRILE HETEROTOPICE
POSTTRAUMATICE
Formarea esutului osos fr participarea elementelor osteogene (a osului, periostului i endostului) este numit osificare heterotopic. Astfel de osificri se pot forma n toate esuturile corpului uman, dar mai ales n derma traumatizat, muchi, tendoane,
esutul adipos, ligamente, capsula articular, pereii vasculari etc.
Osificrile heterotopice n esuturile moi adesea sunt cauza diverselor dereglri funcionale ale aparatului locomotor: redori articulare, anchiloze extraarticulare, hipo- i atrofii musculare etc.
Dimensiunile acestor osificri variaz de la mici corpi osoi
(punctiformi) pn la osificarea complet a unor muchi, tendoane, articulaii etc. (fig. 203).
La unele etape, evoluia tipic n formarea osificrilor posttraumatice este asemntoare cu procesul de regenerare a fracturii
i formrii calusului osos. Dac aceste procese sunt asemntoare
la primele 23 etape, n celelalte se deosebesc cardinal.
Calusul osos din consolidarea fracturii se include ulterior n
funcia osului consolidat, transformndu-se funcional, n timp ce
osificrile posttraumatice, spre finalul formrii lor, suport schimbri distrofice, intensitatea crora este indirect proporional cu
implicarea lor n funcia segmentului, membrului n care sunt
situate. Spre exemplu, osificarea unui tendon, asupra cruia acioneaz forele musculare statice i dinamice, suport reacii de restructurare funcionale evidente: treptat, trabeculele osoase se
orienteaz longitudinal fa de axa tendonului. n osificrile care
nu suport fore funcionale trabeculele sunt orientate haotic, adesea cu caviti, chisturi.
n diagnosticarea osificrilor posttraumatice sunt importante
datele anamnezei, manifestrile clinice, funcia segmentelor, articulaiilor, esuturile crora sunt supuse procesului de osificare i,
uneori, cel mai valoros este examenul paraclinic: radiografia, tomografia computerizat, ecografia, rezonana magnetic nuclear.
Radiografic, primele manifestri ale osificrii posttraumatice
se pot constata dup 1621 zile de la traumatism; rareori, dup
2530 zile.
Pe primele radiografii se poate constata imaginea slab, neclar a unui nucleu (nuclee) al viitoarei osificri (fig. 204). Peste un
timp, n evoluia osificrii contururile ei devin mai clare; ea poate
s se mreasc n volum, devine mai dens. Spre sptmna a 6-a
a 8-a dup traumatism, osificarea are manifestri radiografice de
esut osos. Maturizarea osificrii continu timp de 46 luni (fig.
205).
371
Pentru osificarea matur este caracteristic formarea pe suprafaa ei a unei zone de os sclerozat strat osos subire, asemntor
372
373
Dup structura morfologic, unele forme de osificri au specificul lor. De exemplu, osificrile musculare n tendoane sunt de
dimensiuni mai mari, cu prezena pe imaginea radiografic a unui
desen specific, de mozaic. n ele se determin i multe chisturi.
Particularitile osificrilor posttraumatice foarte des se aseamn
cu procesele tumorale (osteocondroame, osteoame).
Osificrile esuturilor paraarticulare destul de frecvent complic luxaiile cotului, dar pot fi diagnosticate dup luxaiile i a
altor articulaii ale oldului, genunchiului, acromio-clavicular,
umrului.
O frecven mai mare a acestor osificri n sectorul articulaiei
cotului este cauzat de particularitile anatomice ale acestei articulaii:
vascularizarea sporit a sectorului anteromedial al cotului;
adiacena strnsa a m. brahialis pe suprafaa anterioar a
humerusului i lezarea lui frecvent n luxaiile de antebra, cu formarea hematomului;
frecvena mai mare a luxaiilor, fracturilor n articulaia
cotului, n comparaie cu articulaia oldului, genunchiului.
374
Tratamentul chirurgical
Se aplic n situaiile n care osificrile provoac compresiunea nervilor, vaselor magistrale i limiteaz activitatea segmentelor, articulaiilor.
Excizia osificrilor posttraumatice se admite dup maturizarea lor, la cca 46 luni dup traumatism.
Indicaiile pentru extirparea osificrilor:
1) limitarea micrilor n articulaii;
2) compresiunea i iritarea nervilor periferici;
3) dimensiunile mari ale osificrilor i lipsa pericolului anatomic la extirparea lor;
4) cnd nu poate fi stabilit diagnosticul corect (la suspecie de
tumoare, malignizarea osificrilor).
Metoda principal de tratament n osificrile posttraumatice
este cea chirurgical, fiind completat de tratamentul conservator,
pentru profilaxia noilor osificri.
Bibliografie
1. Antonescu D., Barbu D., Niculescu D. .a. Elemente de ortopedie i traumatologie. Bucureti, 1999, p. 3540.
2. Stamatin S., Marin I., Pulbere P. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, 1993, p. 162208.
3. Tomoaia Gh. Curs de traumatologie osteoarticular. ClujNapoca, 2004, p. 7378.
376
Amputarea este o intervenie chirurgical, prin care se sacrific un segment sau ntregul membru (dezarticulaia), n scopul de a
salva viaa pacientului sau pentru a ameliora funcia unui membru
bolnav. Acest act chirurgical este cunoscut nc din antichitate, dar
principiile, regulile de efectuare a lui au fost determinate n epoca
lui Hipocrate (460377 .Hr.). n secolul I dup Hristos, Aurelius
Cornelius Celsus (cca 60 . Hr. 20 d. Hr.) a propus efectuarea
amputrii n limitele esuturilor sntoase prin incizie circular
(ghilotin), procedeu care se utilizeaz i pn n zilele noastre, n
cazuri extraordinare.
Pe parcursul secolelor, metodele, procedeele de efectuare a
amputaiilor i dezarticulaiilor s-au completat, perfecionat, dar se
realizau foarte rar, deoarece nu erau clare indicaiile pentru
efectuarea lor.
n 1922, cunoscutul chirurg rus N. Bogoroz scria: ...La
aceast puin studiat operaie act antifiziologic ne impun numai unele situaii extreme.
La momentul actual, amputarea este considerat o chirurgie
reconstructiv, care are scopul de a forma un membru funcional
prin protezare corect. Pentru realizarea acestui nobil scop, dup
amputare, pentru o protezare eficient, bontul trebuie s corespund urmtoarelor cerine:
s fie acoperit completamente cu esuturi de bun calitate
(sntoase), cu suficient troficitate local, cu o bun inervare;
s aib o lungime optim, astfel ca braul de prghie s se
sprijine suficient n manonul protezei i s-l dirijeze;
mobilitatea bontului n articulaia adiacent lui s fie normal sau aproape de aceast valoare, pentru a asigura funcionalitatea protezei;
s aib o form ct mai regulat, pentru o optim adaptare
la el a manonului protezei contemporane cu sprijin total;
377
378
II. Relative:
1) ulcere neurotrofice de lung durat, incurabile conservator
i chirurgical sau cu suspecie la malignizare;
2) osteomielit (osteit) cronic a oaselor membrelor cu pericol de amiloidoz a organelor viscerale;
3) consecine grave cu diformiti incurabile posttraumatice i
paralitice;
4) grave artrite tuberculoase, ndeosebi la persoanele n vrst, la care rezecia articulaiei nu va asigura efectul scontat;
5) anomalii n dezvoltarea membrelor, corecia crora prin
procedee ortopedice i chirurgicale nu este eficient.
Contraindicaii absolute: formele grave de insuficien pulmonar i renal, formele grave generalizate de infecii septice, starea
de agonie a bolnavului i altele.
Contraindicaii: ocul traumatic, anemia, lezarea organelor
interne, n primul rnd a celor vitale.
Clasificarea amputrilor
n funcie de timpul efecturii i criteriile de realizare, amputaiile se mpart n:
primare: se efectueaz n cazurile de evident neviabilitate
a segmentului n cadrul asistenei chirurgicale de extrem urgen;
secundare: se efectueaz n situaii de ineficien a metodelor, tentativelor conservatoare de a salva viabilitatea segmentului
traumatizat sau bolnav, cu scopul de a nltura focarul de intoxicaie i infecie n prezena evidentelor manifestri de pericol pentru
via;
repetate (reamputarea): se efectueaz n cazurile de nereuit a amputaiilor precedente concomitent cu crearea unui bont
acceptabil, funcional pentru protezare.
Amputarea (dezarticulaia) este o operaie mutilant i i provoac bolnavului nu numai o traumatizare fizic grav, dar i psihic, moral i de aceea trebuie efectuat doar n cazuri excepio379
a
b
c
d
Metodele de amputare
Exist 2 metode de amputare.
1. Circular:
a) ghilotin unimomentan (fig. 210): excizia tuturor esuturilor moi i a osului la acelai nivel. Este mai simplu de efectuat,
poate i mai rapid, dar cu multe consecine nefavorabile: cicatrizarea lent a plgii, foarte frecvent bontul este conic neprotezabil
etc.; metoda nu este recomandat de a fi utilizat;
b) bimomentan (fig. 211) secionarea esuturilor moi se
efectueaz la un nivel pn la os (momentul I), apoi ele se detaeaz uor de pe os proximal i la un alt nivel (cu 25 cm proximal)
se secioneaz osul (momentul II);
c) trimomentan, propus de N. Pirogov secionarea stratului dermal, stratului subcutanat, fasciei profunde (momentul I) i
se ridic proximal; la alt nivel se secioneaz esuturile musculare
(momentul II), ceva mai proximal la al III nivel se secioneaz
381
382
tureaz n mod obinuit, sau se sutureaz mpreun cu fibrele musculare. Hemostaza minuioas este obligatorie n fiecare caz.
Pentru a evita formarea nevroamelor, secionarea nervilor se
efectueaz la 34 cm mai proximal de nivelul secionrii osului.
Nervul se separ atent din esuturi, fr tracie, i se aplic o ligatur din fir de catgut subire; subepineural, mai proximal de
aceast ligatur, se infiltreaz 35 ml de anestezic (soluie
lidocain 2%, novocain 2% i alt.), apoi i 1 ml de alcool etilic
(procedeul
N. Burdenko). Cu un bisturiu bine ascuit sau cu o
lam se secioneaz unimomentan nervul deasupra ligaturii.
Vasele sangvine ce-l acompaniaz se ligatureaz separat.
Secionarea osului este un component valoros al amputrii.
Osteotomia poate fi efectuat transperiostal periostul i osul se
secioneaz la acelai nivel:
subperiostal periostul se las cu surplus pe tot perimetrul
osului secionat, pentru acoperirea bontului osos;
aperiostal periostul se secioneaz cu 0,30,5 cm mai
proximal de marginea bontului osos.
Mai raional este recunoscut metoda transperiostal de secionare a osului amputat. La nivelul gambei, dup secionarea
tibiei, se efectueaz osteotomia fibulei, mai proximal de nivelul
tibiei cu 12 cm (fig. 213), iar n cazuri de amputare nalt a oaselor gambei, fragmentul mic fibular se nltur. Marginea anterioar a bontului tibiei (creasta tibial) se secioneaz n form de
triunghi, apoi se rotunjete (22,5 cm) cu rapa.
384
385
Exist cteva tipuri de proteze: curative, cosmetice, funcionale, mecanice, electromecanice, bioelectrice, miotonice, pneumatice i altele. Protezele sunt constituite din: manon, segmentul de
nlocuire, dispozitivele de suspendare a protezei de segmentul superior sau de corp (manete, curele, chingi etc.).
Ortezare nseamn utilizarea diverselor dispozitive proteticoortopedice cu scop curativ (fixare, reducerea sprijinului, corecie
etc.). Sunt orteze pentru diferite segmente, regiuni ale locomotorului i din diverse componente:
aparate fixatoare din piele i ine metalice (n consecine de
poliomielit, maladia Little etc.);
tutore dure, mobile (n pseudoartroze incurabile, n consolidare lent a unor fracturi etc.);
corsete moi, semidure, dure (n scolioze, instabiliti ale coloanei vertebrale etc.);
suspensorii;
susintori plantari de corecie;
orteze fixe i mobile pentru articulaia genunchiului, pumnului i altele.
386
Bibliografie
1. O. Medrea. Amputarea membrelor i protezarea. n:
Tratat de patologie chirurgical (sub redacia E. Proca).
Bucureti, 1988, vol III, p. 273282.
2. Stamatin S., Marin I., Pulbere P. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, Ed. ,,Universitas, 1993, p. 4347.
3. .., ..
. ., . , 1984, . 159.
4. Georgescu N. Amputaiile i protezarea la adult. n: Patologia aparatului locomotor (sub redacia D. Antonescu).
Bucureti, Editura ,Medical, 2006, vol. I, p. 763790.
Partea III
ORTOPEDIE
387
Alungirile congenitale ale membrelor (boala Marfan) se caracterizeaz prin prezena unor membre lungi i subiri, ele fiind
componente ale unui unic sindrom cu manifestri de afectare a sistemului cardiovascular, globului ocular (miopie, nistagmus etc.).
Gigantismul poate fi al unui membru ntreg sau al unor segmente ale lui, cel mai frecvent fiind la membrul pelvin. Concomitent, la membrele afectate sunt dereglate sistemele vasculare sangvine i limfatice (limfangioame, hemangioame, aplazia venelor su390
perficiale i profunde cu staz grav elefantismul membrului ntreg sau al segmentului distal).
De provenien congenital este i scurtarea unui membru, de
regul, a celui pelvin, cu dezvoltare neuniform a segmentelor lui.
Pseudoartrozele congenitale se caracterizeaz prin prezena
defectului esutului osos al unuia sau al mai multor oase tubulare.
Ele pot s se dezvolte la toate oasele tubulare, dar mai frecvent
la oasele gambei. Sunt cauzate de procesul osteodisplaziei fibroase
a unor oase, declanat intrauterin, cu fracturarea i neconsolidarea
ei pn la natere (M.V. Volkov, 1980).
Diagnosticul patologiei nu este dificil: prezena micrilor patologice la nivelul diafizelor, artrofia muchilor gambei; gamba i planta sunt mai mici n comparaie cu membrul controlateral sntos.
Pe radiografia segmentului se determin semne caracteristice
pseudoartrozei: defect de mas osoas la ambele fragmente,
sclerozarea lor, canal medular obliterat etc.
Tratamentul este dificil i poate fi efectuat numai chirurgical,
prin utilizarea osteoplastiei, osteosintezei cu aparate de fixare extern etc.
TORTICOLISUL CONGENITAL
Torticolisul (gt rsucit) indic o poziie vicioas i permanent a coloanei vertebrale cervicale i a capului: nclinare lateral
spre umr a capului i rotaia lui n direcie opus. Aceast maladie poate fi cauzat de afeciunile esuturilor moi, mai frecvent a
m. sternocleidomastoidian, sau de anomaliile coloanei vertebrale
cervicale, n diverse patologii de genez traumatic.
Clasificarea
Tipurile de torticolis:
a) congenital;
b) dobndit.
Torticolisul congenital poate avea 2 forme:
muscular;
391
Asimetria feei i capului, scapula i centura scapulo-humeral sunt ridicate, n comparaie cu cele sntoase. La palpare se determin o retracie a ntregului muchi, a ambelor piciorue ale
muchiului sternocleidomastoidian, mai rar numai a unui picioru.
S-a observat c, cu ct este mai pronunat scurtarea picioruului
sternal, cu att mai evident va fi rotaia capului, i cu ct este mai
scurt picioruul clavicular, cu att capul va fi mai aplecat lateral.
Cu trecerea timpului, n cazurile netratate, schimbrile tegumentare provoac dereglri n dezvoltarea coloanei cervicale i
toracale. La nceput, apare i se dezvolt intensiv scolioza cervical n direcie contrar torticolisului, ca apoi, la vrsta adolescenei
i la maturitate, s se determine o scolioz n S a coloanei cervicale, toracale i lombare.
Retracia muchiului sternocleidomastoidian provoac deformarea claviculei, procesul mastoideus, care devine mai intens, iar
lacunele lui mai mari; se deregleaz axul aparatului auditiv.
Jumtatea feei pe partea deformaiei devine mai plat i lat,
iar sprnceana lsat n jos, comparartiv cu partea sntoas.
393
SINDROMUL KLIPPEL-FEIL
Este una din formele de torticolis osos i se caracterizeaz
prin deformarea coloanei vertebrale cervicale i toracale superioare. Apare n urma dereglrii dezvoltrii intrauterine a acestor regiuni, cu sinostoza corpilor vertebrali i spinei bifida.
Sindromul Klippel-Feil poate avea dou forme:
1) consolidarea atlantului cu epistazisul ntre ele i cu alte
vertebre cervicale, numrul crora s fie mai mic de 7;
2) sinostoza atlantului cu osul occipital, consolidarea celorlalte vertebre ntre ele, prezena semivertebrelor, spinei bifid la
acest nivel.
Clinica: de obicei, bolnavii au gtul scurt i capul nclinat pe
o parte, de parc ar fi situat direct pe trunchi. Brbia este apropiat
de stern, asimetric cu centrul corpului.
Micrile la nivelul gtului sunt limitate. Din cauza scurtrii
gtului, nivelul prului este cobort pn la omoplai. Este pronunat scolioza cervical, toracal. Se dezvolt asimetria feei, craniului. Concomitent, se dezvolt dereglri ale vzului, apar nistagmus, pareze, paralizii, dereglri ale sensibilitii.
Tratamentul este foarte dificil: n primii 5 ani ortopedic, iar
cel chirurgical se efectueaz rar mobilizarea vertebrelor sinostozate, mioplastii i altele.
Torticolisul osos poate fi cauzat i de coaste cervicale, semivertebre cervicale suplimentare etc.
Torticolisul dobndit poate fi dermatogen (dup combustii,
plgi supurative, adenoflegmoane ale gtului), miogen (dup o
miozit viral) i sindrom Grisell (dup o afeciune inflamatorie
rinofaringian).
395
Bibliografie
1. Tratat de patologie chirurgical (sub redacia E. Proca).
Bucureti, Editura Medical, 1988, vol III, p. 880884.
2. .. , .. . . ., .
, 1980, . 4860.
396
DISPLAZIA DE OLD
Displazia articulaiei coxofemurale este cauza apariiei luxaiei de femur, care se trateaz cu greu i are un grad nalt de invaliditate. Deseori, malformaia nu este observat i devine evident
abia cnd copilul ncepe s mearg, marcnd o grav invalidizare.
Foarte rar luxaia femurului poate aprea de la natere. De
regul, ea este continuarea displaziei oldului i, n majoritatea cazurilor, este nsoit de picior strmb congenital, torticolis osos i
se numete luxaie teratogen.
Displazia se depisteaz mai des la fetie. Dac e localizat
unilateral, se descoper mai uor. Printre factorii de risc pot fi luai
n considerare antecedentele familiale prezena displaziei n
familie, evoluia sarcinii legat de constituia fizic a mamei,
anomalii ale organelor genitale, la copiii nscui n prezentaie
fesier, la prematuri.
Se deosebesc urmtoarele forme de displazii:
a) old potenial luxabil capul femurului se afl n fosa acetabular; printr-o manevr a examinatorului, el iese uor din cotil
i intr din nou, dac manevra nceteaz;
b) old luxabil luxaia se produce spontan; examinatorul l
reduce, dar dup ncetarea manevrei el se reluxeaz;
c) luxaie capul femurului se afl permanent mai sus de rebordul superior al acetabulumului.
Displazia este un viciu care apare n urma ntrzierii n dezvoltare a elementelor articulaiei coxofemurale i conduce la adaptarea incorect a suprafeelor articulare. n oldul displazic rebordul superior al acetabulumului este nedezvoltat, fundul cotilului
este ngroat, cavitatea lui este mic, colul femural se afl n
poziie de anteversie mai mare de 40, aparatul ligamentar este
laxat, capsula articular este destins.
397
Instabilitatea oldului este semnul clinic de certitudine; celelalte semne sunt de probabilitate, fiindc se identific i n alte patologii.
n oldul instabil, capul femural luxat i redus cu uurin n
cotil d senzaia tactil de resort (sritura capului peste un obstacol), adesea nsoit i de o crepitaie (cracment). Ortolani (1936)
considera c semnul resortului este constant i patognomonic pentru displazia luxant de old (semnul Ortolani).
Pentru determinarea instabilitii, Ortolani a propus urmtoarea manevr: copilul este culcat n decubit dorsal cu extremitile
pelvine flectate n articulaiile coxofemurale i ale genunchiului la
90. Medicul se aaz cu faa spre el, cu o mn fixeaz femurul i
bazinul din partea opus, iar cu cealalt cuprinde articulaia genunchiului, aeznd policele pe partea medial a coapsei, celelalte
degete le fixeaz pe partea lateral. Coapsa este dus n abducie i
se resimte o uoar presiune n ax, iar cu policele mpinge femurul
n afar. n caz de instabilitate n articulaie, apare semnul de resort, nsoit de un cracment. La micarea n adducie, capul femural intr n cotil i din nou apar semnul de resort i cracmentul.
Micrile se repet cu blndee de cteva ori (fig. 217).
Manevra descris de Ortolani deseori conduce la traumatizarea epifizei poriunii proximale a femurului, avnd drept consecin necroza aseptic a acestui cap. Deseori se efectueaz manevra
atraumatic, descris de Barlow, de provocare a instabilitii oldului. Copilul este aezat pe spate, cu coapsele i gambele flectate
sub un unghi de 90o i n uoar abducie 20o. Medicul cuprinde
genunchiul ntre police, aezat pe partea medial a coapsei, i
celelalte degete, aezate pe partea lateral a ei. Apas cu policele
pe partea medial a coapsei n afar. n oldul instabil sau luxabil
apare o micare vizibil i palpabil de resort, care poate fi auzit
(cracment). Dac apsm asupra trohanterului mare cu mediaul,
capul femural reintr n cotil i apar din nou semnul de resort i
cracmentul (fig. 218).
401
403
Bolnavii se interneaz n seciile de ortopedie, se aplic o tracie continu n poziie orizontal sau vertical, timp de 23 sptmni. Dup reducerea luxaiei, bolnavilor li se aplic aparatul
ghipsat coxofemural cu fixarea extremitilor n poziia Lorentz-1.
Peste o lun se scoate partea anterioar a aparatului, aplicat n
regiunea abdomenului, i se prescrie un tratament funcional
copilului i se recomand s se ridice pe ezute i s se culce. Peste
2 luni de la aplicarea aparatului ghipsat se nltur ghipsul i se
aplic diferite dispozitive de abducie, pe o perioad de 45 luni.
Dup nlturarea dispozitivului de abducie se recomand un curs
de proceduri fizioterapeutice, masaj, gimnastic medical.
Clcatul cu acest picior se admite numai dup 6 luni de zile de la
terminarea tratamentului. Rezultatele la distan sunt
satisfctoare numrul de complicaii avasculare de cap femural
s-a micorat.
La bolnavii de pn la 2 ani, la care nu a fost posibil reducerea deschis, i la cei mai mari de 2 ani se recomand numai reducerea sngernd, cu scopul de a corecta anteversia osteotomia
de derotaie, reconstrucia rebordului superior al acetabulumului i
reducerea luxaiei.
Bibliografie
1. C.. , .. .
e . , 1986.
2. Dinulescu I. Luxaia congenital a oldului. n: Patologia
aparatului locomotor. Bucureti, Editura Medical, 2006, vol. II,
p. 482492.
404
Piciorul strmb
Picior strmb poziie vicioas congenital, permanent a piciorului n raport cu gamba. Se depisteaz urmtoarele varieti de
picior strmb:
varusul piciorul se sprijin pe marginea extern, planta
execut o poziie de supinaie (marginea intern a piciorului este
deplasat n sus, iar marginea extern n jos);
valgusul marginea intern a piciorului se sprijin pe sol
(micare de pronaie plantar);
echinul flexie plantar; axa piciorului se afl n prelungirea axei gambei (sprijinul se face pe antepicior, care reprezint o
continuare a gambei);
talusul piciorul este flexat dorsal spre gamb i se sprijin pe clci.
Aceste 4 tipuri de diformiti pot fi izolate sau asociate ntre
ele.
Cea mai frecvent este deformaia echino-varus, urmat de talus-varus i de echin.
n marea majoritate a cazurilor de echino-varus, cauza nu este
cunoscut. S-a observat c sexul masculin este mai afectat; deci,
factorul ereditar joac un rol important. Deseori, piciorul strmb
se asociaz cu alte deformaii ale locomotorului: spina bifid, artrogripoza, displazia de dezvoltare a oldului i altele. Cauzele
acestor diformiti nu sunt complet elucidate.
Diagnosticul se stabilete relativ uor. Tratamentul trebuie
efectuat imediat dup natere, cnd deformaia se corecteaz uor.
Odat cu creterea copilului, schimbrile din esuturile moi i
osoase progreseaz treptat, iar deformaiile devin ireductibile.
Calcaneul este deplasat napoi i pe marginea lateral a astragalului se afl n poziie de echin; scafoidul se deplaseaz pe partea intern a colului astragalului, uneori ia contact cu maleola medial; cuboidul plasat pe marginea extern a piciorului se rsucete
cu faa dorsal n afar, se hipertrofiaz.
Ligamentele sunt retractate n partea intern (concav) i
alungite n partea extern (convex).
Musculatura piciorului este dezechilibrat prin retracia unor
grupe musculare i inactivitatea altora.
Muchii tibialis posterior, flexorul hallucis longus sunt n
hipertonus i retractai, iar pe de alt parte extensorul comunis al
degetelor, peronierii sunt hipotonici i alungii.
Tricepsul sural este retractat i prin inseria sa pe partea intern a calcaneului desfoar o aciune de supinaie-adducie, fiind
cauza principal n instalarea poziiei de echin.
406
Dezechilibrul dintre grupele musculare supinatoriiadductoare i pronatoareabductoare explic recidivele survenite n unele
cazuri, dup tratamentele ortopedice sau chirurgicale, chiar i
executate corect.
Musculatura gambei este atrofiat, iar tegumentele pe partea
lateral a piciorului sunt ngroate, formnd caloziti sau burse
seroase.
Cauzele apariiei piciorului echino-varus nu sunt elucidate
complet. Max Bhm consider c geneza patologiei este stoparea
dezvoltrii acestuia n perioada embrionar. Pierre Lombard este
de prerea c piciorul echino-varus este cauzat de dezechilibrul
dintre grupele de muchi ce stabilizeaz piciorul.
Muchii ce produc echinul (tricepsul sural), supinaia (muchii gambei) i adducia (muchii lojei interne a piciorului) sunt
hipertonici, n timp ce extensorii degetelor i peronierii sunt hipotonici. Acest dezechilibru al musculaturii gambei este de origine
central.
Diagnosticul se stabilete relativ uor. La inspecie, poziia
piciorului este caracteristic pentru aceast deformaie. Se depisteaz urmtoarele semne:
adducia piciorului n raport cu axa gambei i adducia
antepiciorului fa de retropicior (fig. 223, a): n norm, axa
gambei corespunde cu axa piciorului, iar axa retropiciorului cu
axa antepiciorului; n caz de adducie a piciorului, axa gambei i a
piciorului formeaz un unghi deschis nuntru, axa retropiciorului
formeaz un unghi cu axa antepiciorului;
supinaia: piciorul se sprijin pe marginea extern, iar marginea intern a lui este deplasat n sus (fig. 223, b);
echinul sau flexia plantar: clciul este deplasat n sus,
antepiciorul n jos, spijinul se efectueaz pe antepicior.
Odat cu nceperea spijinului pe plant, supinaia i adducia
se accentueaz. Cnd copilul ncepe s mearg, apare treptat rotaia intern a gambei.
407
a
Fig. 223. Tabloul clinic al piciorului echino-varus bilateral netratat: a
adducie; b supinaie.
I
b
408
Tratamentul precoce permite reducerea progresiv a componentelor deformitii prin utilizarea manipulaiilor manuale blnde, care se efectueaz de cteva ori pe zi i sunt urmate de meninerea reducerii obinute cu bandaje moi (fig. 225).
Pentru corectarea adduciei, piciorul se cuprinde cu ambele
mini, astfel nct policele ambelor mini s fie situate pe partea
dorso-lateral a piciorului, n dreptul gibozitii. Cu o mn se
fixeaz clciul, iar cu cealalt mn antepiciorul (fig. 225 a).
Supinaia se corecteaz prin fixarea cu o mn a regiunii maleolelor, iar cealalt mn i imprim piciorului o micare de rsucire n pronaie (fig. 225 b). Aceste manevre pot fi completate cu o
aciune direct asupra astragalului, n scopul corectrii antepoziiei
acestui os. Pentru corectarea echinului, o mn menine gamba la
nivelul maleolelor, iar cealalt apuc piciorul de plant i efectueaz micarea de flexie dorsal (fig. 225 c). Aceste redresri se
efectueaz de mama copilului de cteva ori pe zi, apoi se aplic un
bandaj moale.
Medicul de familie sau asistenta de patronaj trebuie s controleze, dac mama cunoate manevrele de reducere a componentelor
deformaiei i de meninere a reducerii.
Unii autori recomand, la externarea copilului din maternitate
(n a 5-aa 6-a zi), corectarea componentelor de ctre ortoped i
fixarea n aparat ghipsat timp de 34 zile. Dup nlturarea aparatului ghipsat, se administreaz proceduri fizioterapeutice (bi cldue, aplicaii de parafin sau ozocherit, masaj al musculaturii
gambei i piciorului), dup care componentele deformaiei se corecteaz mai uor (2 ori pe sptmn). La vrsta de 34 sptmni, mama se adreseaz ortopedului, care efectueaz corectarea manual a deformaiei i aplic cizmulie ghipsate, ce se schimb
peste 34 zile. Dup cteva redresri, se face un repaus, se efectueaz proceduri fizioterapeutice, masaj al musculaturii gambei i
piciorului. Apoi se efectueaz din nou redresri manuale i se aplic cizmulie ghipsate.
Copiilor care nu au beneficiat anterior de tratament ortopedic
i celor tratai, dar fr rezultatul scontat li se recomand intervenii chirurgicale la vrsta de 78 luni.
Exist mai multe procedee chirurgicale ce pot fi utilizate n
aceast perioad, cnd nc nu s-au produs modificri osoase, dar
cel mai frecvent se utilizeaz procedeul descris nc n anul 1903
de Codivilla. Calea de acces pe partea medioposterioar a gambei
ncepe mai sus de maleola medial, pe care o ocolete i se prelungete pe partea medial a piciorului pn la primul metatarsian,
mobilizeaz tendoanele muchiului triceps sural, gambierul anterior, gambierul posterior, flexorul lung al degetelor i flexorul propriu al halucelui, pe care le lungete n form de Z. Se secioneaz
capsula i ligamentele pe partea medial a articulaiei metatarsocuneiform, cuneiformo-scafoid, scafoido-astragalian, astragalo-calcanean i tibio-astragalian posterioar, se secioneaz ligamentul deltoid i aponevroza plantar.
Se reduc componentele deformaiei, se sutureaz supinatorii
alungii, apoi se sutureaz i tegumentele.
411
Bibliografie
1. A. Denischi, D. Medrea, N. Popovici. Bolile piciorului.
Bucureti, Editura Medical, 1964.
2. Ombredome L. Precis clinique et opratoire de chirurgie
infantile. Paris, 1923.
3. .. . o e . , 1976.
4. .. . a
- . , . ,
1989, . 2325.
5. .. a .
. II. M., . , 1968, . 681698.
412
Coxa valga
Coxa valga mai des se depisteaz la adolesceni, n cazul n
care unghiul cervico-diafizar depete 140. n majoritatea cazurilor, se manifest la vrsta de 12 ani cu un col nalt i subire.
Bolnavul are dureri n regiunea articulaiei coxo- femurale n timpul mersului, dup mersul ndelungat, obosete. La inspecie se
observ atrofia musculaturii fesiere pe partea afectat, membrul
pelvin se afl n poziie de abducie i rotaie extern a piciorului,
este mai lung cu 12 cm. Radiografia articulaiilor coxo-femurale
confirm diagnosticul unghiul cervico-diafizar este mai mare de
140. Bolnavului i se administreaz un regim de pat, proceduri
fizioterapeutice, masaj, tracie cu ajutorul manonului. n formele
avansate, este indicat osteotomia de varizare, fixarea cu plci metalice.
Coxa vara
Patologia articulaiei coxofemurale apare n urma micorrii
unghiului. n norm, unghiul cervico-diafizar oscileaz ntre 120
i 130, n medie el alctuiete la adult 126. Din diferite cauze,
acest unghi se identific la diferite niveluri ale poriunii proximale
de femur: la nivelul jonciunii cervico-capitale coxa vara epifizar, la nivelul colului femural coxa vara cervical, la nivelul bazei
colului femural cu diafiza coxa vara cervico-diafizar.
Diminuarea unghiului cervico-diafizar are origine congenital: coxa vara congenital de origine distrofic, coxa vara distrofic de origine rahitic; n urma consolidrii vicioase a unei fracturi bazale de col femural se dezvolt coxa vara posttraumatic.
Tabloul clinic al coxa vara congenitale este identic cu cel al
displaziei de old limitarea abduciei n articulaiile coxofemurale; la palpare, trohanterul mare se afl la nivelul liniei NelatonRozer; linia Schumaher trece mai jos de ombilic; semnul Trendelenburg este pozitiv; n timpul mersului chiopteaz; radiografia
413
Tratamentul
n caz de micorare moderat a unghiului cervico-diafizar,
scurtarea extremitii se compenseaz cu ajutorul nclmintei
ortopedice; n cazuri severe, bolnavilor le este indicat o intervenie chirurgical osteotomie intertrohanterian de valgizare, fixarea fragmentelor cu uruburi i plci metalice.
414
inuta lordotic se caracterizeaz prin mrirea lordozei lombare, bazinul este nclinat anterior mai mult de 60, suprasolicitarea formaiunilor posterioare ale coloanei vertebrale. Ca rezultat,
se formeaz o predispunere pentru apariia unei instabiliti lombare degenerative, dezvoltarea spondilartrozelor, spondilolizei i
spondilolistezelor, formarea neoartrozelor interspinoase (simptomul Baastrup).
inuta scoliotic implic ncurbarea funcional a coloanei
vertebrale n plan frontal; se caracterizeaz prin asimetria omoplailor, triunghiurilor taliei, deviaie nensemnat a axei coloanei
vertebrale n plan frontal. n poziie culcat, diformitatea dispare
complet; radiografic, lipsete rotaia sau torsia vertebral; se identific o dereglare funcional ce se supune coreciei.
Tratamentul n dereglrile de inut este, n primul rnd, profilactic. Copiii cu dereglri de inut necesit o supraveghere medical; acestora le este indicat gimnastica curativ, notul, formarea unei inute corecte n timpul mersului i ederii. n timpul leciilor, nvtorul trebuie s urmreasc meninerea unei poziii corecte n banc a elevilor si.
SCOLIOZA
Scolioza este o diformitate complex a coloanei vertebrale
cu ncurbare lateral stabil i torsie vertebral (fig. 226), schimbri n esuturile neuromuscular i conjunctiv, distopia organelor
interne, cu dereglri funcionale i organice de gravitate diferit,
cu afectarea psihicului i cu handicap psihosocial.
Incidena scoliozelor la copii constituie 10,227,6% din patologia ortopedic (N.V. Kornilov, 2001). Dup datele lui Soucacos
(1997), n Grecia central i de nord incidena scoliozei la copiii
de 914 ani este de 1,51,7%, inclusiv cu grad avansat 0,8%. n
Japonia, incidena scoliozelor, confirmate radiografic, este de
1,37% la elevii claselor primare (A. Shioto, 1977). n Norvegia de
nord scoliozele structurale au o frecven de 1,3% (A. Miller,
1978).
416
2. Scoliozele neuromusculare:
a) neuropatice:
1) prin afectarea motoneuronului superior:
paralizie cerebral infantil;
seringomielie;
tumori ale mduvei spinrii;
traumatism vertebro-medular;
maladia Friedrich;
maladia Charcot-Marie;
maladia Roussy-Levy;
altele.
2) prin afectarea motoneuronului inferior:
poliomielit;
mielite de origine viral;
traumatism;
420
atrofii vertebro-musculare: maladia Werdnig-Hoffman; maladia Kugelberg-Welander; mielomeningocelul (sindromul RileyDay (dizautonomia) i altele);
b) miopatice:
1) artrogripoze;
2) distrofii musculare;
3) hipotonie muscular congenital;
4) miotonie distrofic;
5) altele.
3. Scoliozele congenitale (fig. 229):
a) dereglri ale morfogenezei:
1) vertebre cuneiforme;
2) hemivertebre;
b) dereglri de segmentare vertebral, uni- sau bilateral;
c) anomalii mixte.
421
4. Neurofibromatoza.
5. Patologia mezenchimal:
a) sindromul Marfan;
b) sindromul Ehlers-Danlos;
c) altele.
6. Afeciunile reumatoide:
a) artrita reumatoid juvenil;
b) altele.
7. Scoliozele posttraumatice (inclusiv iatrogene) (fig. 230):
a) dup fracturi vertebrale;
b) dup intervenii chirurgicale (laminectomie, toracoplastie);
c) postactinice (postiradiaionale).
Scoliozele nestructurale
I. Posturale (poziionale).
II. Isterice.
III. Antalgice.
IV. Inflamatorii (de ex: n apendicit).
V. Radiculare (n hernia de disc, n afeciunile tumorale).
VI. Scurtare de membru.
VII. Redorile articulaiilor mari ale membrului pelvin.
n funcie de gradul diformitii scoliotice, radiografic, sunt
propuse aproximativ 17 clasificri (.V. ihailovskii, 1990), ns
departe de a fi ideale, fiindc nu permit o alegere ferm a metodelor de tratament att conservator, ct i chirurgical. Cel mai des se
folosesc urmtoarele clasificri:
423
Cobb-Lippmann
(1948)
Gradul I unghiul de- Gradul I unghiul Gradul I unghiul
formaiei scoliotice deformaiei scolioti- deformaiei scoliotice
sub 5.
ce 010.
015.
Gradul II 625.
Gradul II 1025. Gradul II 1630.
Gradul III 2680.
Gradul III 2550. Gradul III 3160.
Gradul IV peste 80 Gradul IV peste Gradul IV peste
(dup N.V. Kornilov,
50.
60.
2001).
M.I. ulutko (1963)
V.D. Ceaklin
Radiografiile funcionale n poziie lateral ne permit s stabilim mobilitatea diformitilor cifotice, cifo-scoliotice i n hiperlordoze. Pentru a determina cifoscolioza, bolnavul se plaseaz n
poziie orizontal, cu decubit dorsal, cu aplicarea unui scule cu
nisip (de 1020 cm) sub vrful diformitii cifotice, la nivelul vertebrelor apicale. n diformiti scoliotice cu hiperlordoz lombar
se efectueaz radiografii funcionale n flexie i extensie maxim,
n decubit lateral (dup Lonstein, 1995).
430
431
433
unghiul Cobb
unghiul cifotic ventral
C unghiul cifotic dorsal
Metoda Nash-Moe (1969) (fig. 243a) se bazeaz pe determinarea poziiei proiecionale a istmului vertebral, comparativ cu partea
lateral a corpului vertebral de partea concav. Prin mijlocul corpului vertebral se traseaz o linie vertical, urmnd ca jumtatea
corpului vertebral, de partea concav, s fie mprit n 3 pri
egale. n torsiunea vertebral de gradul I determinm asimetria istmului, n limita treimii externe. n torsiunele de gradele II i III,
istmul vertebral se proiecteaz pe treimile medie i medial, iar n
cea de gradul IV pe jumtatea controlateral a corpului vertebral.
Dup metoda Cobb (1948) (fig. 243b), torsiunea vertebral
este determinat de poziia apofizei spinoase n raport cu prile
laterale ale corpului vertebral. O metod de determinare mai exact
a torsiunii vertebrale este metoda Pedriolle (1979), efectuat cu
ajutorul unui dispozitiv special, numit torsiometru (fig. 244).
2 3 4
1
1
436
Testul Risser
R0R1
R2R4
22%
1,6%
68%
23%
Radiografic, dup semnul Mehta (1972) (fig. 246) se determin posibilitatea progresrii diformitii scoliotice n funcie de mrimea unghiului costo-vertebral la nivelul vertebrei apicale. Dac diferena dintre unghiurile i este n limita a 20 , posibilitatea progresrii deformaiei scoliotice este de 1520%; dac diferena este
mai mare de 20, progresarea deformaiei este n limita a 80%.
Pentru prognosticarea evoluiei diformitii scoliotice, examenul radiografic servete drept dovad obiectiv. n scoliozele cu
evoluie lent, pacientul trebuie s fac radiograma o dat n an i
s consulte medicul specialist dup fiecare 6 luni. n cazul unei
progresri a deformaiei, examenul radiografic se efectueaz la
fiecare 46 luni, concomitent cu consultarea medicului specialist
la fiecare 3 luni.
Tratamentul. Scoliozele trebuie depistate i tratate n formele incipiente. Tratamentul conservator este axat pe mobilizarea coloanei vertebrale, cu corecia diformitii scoliotice i meninerea
coloanei vertebrale n poziie corect, mrirea tonusului muscular.
Aceasta se obine prin gimnastic curativ, masaj, not nc n
perioada precolar, electrostimularea muchilor paravertebrali
etc. Copilul trebuie s doarm pe un pat semidur, care s corespund vrstei. Copiilor de vrst precolar i colar cu scolioz
de gradele II i III, paralel cu tratamentul fizioterapeutic, li se indic purtarea permanent a corsetelor ortopedice. n scolioza de gr. I
i incipient de gr. II tratamentul se aplic sub supravegherea medicului de familie, cu indicaii de gimnastic curativ. Pentru formarea unei inute corecte i a corsetului muscular, se indic masajul muchilor toracelui, spatelui i abdomenului, electro-stimulare,
proceduri fizioterapeutice. n scoliozele de gr.II gimnastica curativ prevede exerciii speciale de corecie, viziotrening; se indic
purtarea corsetelor n timpul leciilor la coal i plimbrilor. n
scoliozele de gradele II i III progresive este indicat tratamentul n
sanatoriu specializat pentru copiii cu afeciuni ale aparatului locomotor, frecventarea colilor-internat speciale pentru copiii cu scolioze sau un tratament conservator complex n staionare ortopedice o dat n 68 luni.
Corsetoterapia este indicat n scoliozele cu curbura deformaiei mai mare de 25 sau cu deformaii mai mici, dar cu un risc
nalt de progresare. Mrirea unghiului deformaiei cu 5 dup
Cobb, timp de 810 luni, evideniaz o progresare semnificativ.
Limita superioar a diformitii n care se indic corsetoterapia
438
este de 4045 (A. Nachemson, 1995). Cel mai frecvent se utilizeaz 2 categorii de corsete: CTLSO (cervico-toraco-lombosacrale
orthoses aparate cervico-toraco-lombosacrale: corsetul Milwaukee, Blount sau modificrile acestora) i TLSO (toraco-lombosacrale orthoses aparate toraco-lombosacrale corsetele Boston, tip
lionez Stagnara, Shede) (fig. 247, 248, 249). Dup modul de corecie a diformitii vertebrale, corsetele se clasific n active i
pasive. Corsete active permit corecia forat a diformitii, prin
contracii musculare active ale pacientului (corsetele Boston i
Milwaukee). Corsetele pasive permit contactul deplin; n interiorul lor nu este loc liber pentru o corecie activ a diformitii
(corsetul Willmington). Sunt corsete ce se poart permanent i
corsete nocturne (tip Charleston). Corsetul Charleston (toracolombosacral) a fost propus pe la mijlocul anilor 80 ai sec. XX. El
se deschide n anterior, este confecionat din material termoplastic,
se mbrac i se scoate uor de pacient; se poart numai n timpul
somnului. Aparatul produce extensia coloanei vertebrale spre partea concav a curburii scoliotice. n 50% din cazuri, tratamentul
scoliozelor prin corsetoterapie este eficient. n scoliozele cu o diformitate de 2530 corsetoterapia nu are succes; n scoliozele cu
o diformitate mai mare de 45 este indicat tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical este indicat n caz de euare a tratamentului conservator i de progresare a scoliozelor pn la gradele
II, III i IV (cu unghiul deformaiei mai mare de 30).
Principalele metode de tratament chirurgical:
1. Operaii pe muchi i tendoane: tendomiotomie, ligamentoosteotomie, operaii de transpoziie muscular, scheletizarea coloanei vertebrale de partea concav a curburii primare, secionarea ligamentelor intertransversale, capsulotomie sau seciona440
443
e
Fig. 254. a, b secvene intraoperatorii; c radiografie preoperatorie; d
radiografie postoperatorie; e rezultatul clinic dup de 7 ani de la
operaie).
Bibliografie
1. .., .. ,
, . -, -, 2002, 185 .
2. .., .. . ,
. , -, 1998,
442 .
3. .., ..
- . 1998.
4. .., .. . , , 2002, 430 .
5. .. . 2- . ,
, 1993, 363 .
6. .. . , 1987.
7. Panait Gheorghe. Ortopedie-traumatologie practic. Publistar, Bucureti, 2002, 332 p.
8. Zaharia Corneliu. Elemente de patologie a aparatului locomotor. Ed. ,,Paideia, Bucureti, 1994, 427 p.
9. Pana Ion, Roveni Nicolina. Radiologia I. Ed. Didactic,
Bucureti, 1999, 285 p.
10. Cotrel Yves, Dubousset Jean. C-D Instrumentation in
Spine surgery, Sauramps medical, Montpellier, 1992, 159 p.
445
446
449
451
3
Fig. 260. Bolnav cu osteocondroz lombar. Tensionarea musculaturii
paravertebrale cu limitarea reflectorie a micrilor.
Pentru compensarea instabilitii segmentare are loc o tensionare permanent a musculaturii vertebrale intrinsece i extrinsece,
rezultnd de aici insuficien static i disconfort. La pacieni pot
fi identificate poziii antalgice (fig. 260). Perioadei II i sunt
caracteristice dereglrile ortopedice. n perioada II, pe parcursul a
23 ani, are loc sau fibrotizarea discului, ce realizeaz o stabilizare i limitare patologic a micrilor n segmentul vertebral, sau
evolueaz n perioada III leziunea total a discului intervertebral, cu apariia herniei discale dislocarea nucleului pulpos i
a fragmentelor discului intervertebral n afara spaiului intervertebral (fig. 261). Hernia discal poate comprima o rdcin nervoas, cauda equina sau medula spinal, n funcie de localizare
(fig. 262); poate comprima vasele sangvine (de ex., una din a. radiculare, a. Deproj-Getteron sau a. Adamchevici), care vascularizeaz mduva spinrii. Ca urmare, pot avea loc diferite simptome
452
neurologice de la radiculopatie la mielopatii compresive sau discirculatorii, sindrom compresiv caudal etc.
453
Deoarece n aceast perioad se manifest majoritatea dereglrilor neurologice i funcionale, anume n acest timp apare necesitatea unui tratament chirurgical (Iumaev .S., 1993; Luik
.., 1997).
Perioada IV dezvoltarea proceselor degenerative n alte
elemente ale segmentului vertebral (artroz unco-vertebral, spondiloartroz). Se manifest clinica unei mielopatii cervicale discogene, sindromul spinal cerebro-vascular, sindromul radicular compresiv. Pentru diagnosticul acestor sindroame, se efectueaz examenul neurologic, radiografii de ansamblu, CT, mielografii,
RMN.
455
Tabloul clinic
Evoluia osteocondrozei este lent, cu acutizri cauzate de
traumatism vertebral, efort fizic, purtarea greutilor etc. Clinica
depinde de localizare.
Osteocondroza cervical
Osteocondroza cervical are o simptomatologie local i la
distan, n forme avansate cu rsunet radicular (fig. 264).
Simptomul dominant este durerea, nsoit de diferite grade de
impoten funcional. Uneori poate aprea limitarea brusc a
mobilitii coloanei cervicale i apar blocuri funcionale.
Durerea poate iradia cefalic sau n regiunile interscapular,
scapular i supraspinoas. n perioada acut putem depista la
bolnavi o contractur acut a gtului, cu durere pronunat, care
mpiedic orice deplasare a capului. Sindromul algic poate fi nsoit
de ameeli, insomnie, dureri precordiale, stri depresive, dereglri
de deglutiie i oculare; la nivelul degetelor minii apar parestezii
uni- sau bilateral.
n dezvoltarea mielopatiei cervicale apar algii difuze sau cu
traiect radicular n membrele superioare, parestezii, dificultatea
mersului; obiectiv putem nregistra sindromul piramidal.
456
c
Fig. 265. Osteocondroz cervical: a tablou radiografic; b RMN
cervical (hernii de disc CV i CVI); c CT (semne de stenoz a
canalului vertebral).
Osteocondroza toracal
457
Manifestrile clinice sunt cauzate de manifestri locale i radiculare. Sindromul algic poate avea forma unei dorsalgii cronice
sau acute, cu disconfort toracic, contracturi musculare limitate i
atrofii ale musculaturii paravertebrale. Dorsalgiile se pot manifesta prin dureri toracice, difuze sau sub forma unei nevralgii intercostale. La palparea apofizelor spinoase se determic algii locale, care se intensific la efort axial i rotaia corpului. Dereglrile
viscerale corespund nivelului de iritare radicular de la Th1 la
Th12 i se pot manifesta sub form de stenocardie reflectorie,
dureri n regiunea ficatului, dereglri ale funciei tractului gastrointestinal, pot aprea dereglri disurice i n sfera sexual. Se pot
aprecia dereglri de sensibilitate sub form de parestezii, scade
sensibilitatea superficial i profund. Intervine i dereglarea reflexelor abdominale, achilian i patelar. n formele avansate pot
avea loc dereglri neurologice, cu scderea forei musculare n
membrele inferioare, dereglri tranzitorii ale funciei organelor pelvine. Examenul radiografic constat pensarea discului intervertebral, osteofitoz mai pronunat n segmentele Th V-ThIX, reacie
condensant a platourilor, semne de artroz interapofizar, semne
de calcificare a nucleului pulpos (fig. 266). n dereglrile
neurologice este indicat examenul prin tomografie computerizat
sau mielografie cu contrast hidrosolubil, care permit cu certitudine
aprecierea tabloului de compresiune medular. n ultimul timp,
pentru examinarea substratului patologic al coloanei vertebrale se
folosete pe larg rezonana magnetic nuclear (RMN) (fig. 267).
458
Osteocondroza lombar
Se caracterizeaz, n funcie de sediul afectrii i form, prin
lombalgii acute i cronice, cu redoarea musculaturii paravertebrale, sindrom miofascial secundar, poziii antalgice, blocaj lombar
funcional, dereglri psihosomatice. Sindromul algic se accentueaz la efort i iradiaz n regiunea fesier sau spina iliac posteriorinferior.
Afeciunile radiculare se produc la nivelul L IV-LV sau LV-SI,
mai rar la nivelul LIV-LIII. La afectarea radiculei L5, durerea
iradiaz pe faa extern a gambei, pe partea posterioar a
piciorului pn la degetul III, apar dereglri motorii n extensorul
comun al halucelui i n peronierii laterali, cu deficit senzitiv la
afectarea radiculei SI durerea iradiaz pe partea posterioar a
fesei, coapsei, gambei i pe partea posterioar a piciorului, la
dereglri motorii la nivelul tricepsului sural. Bolnavul este
incapabil s stea pe vrful degetelor.
Mobilitatea coloanei lombare n flexie/extensie, nclinaiile
laterale ale trunchiului sunt reduse (fig. 268); durerile se accentu459
eaz la micare i palparea punctelor lui Walleix: proiecia unghiului sacrovertebral la nivelul articulaiilor sacroiliace se rsfrnge n anul ischiotrohanterian, la nivelul gtului peroneului.
La percuie i compresia regiunilor spinoas i paraspinoas
apar dureri locale i sciatice, uneori, ca reacie de aprare la
durere, apare o atitudine particular a oldului de partea bolnav,
care este mai nalt i proeminent n comparaie cu cel sntos.
Manevre de elongaie: semnul Lasegue (fig. 269) bolnavului n decubit dorsal, cu gamba extins pe coaps, i se ridic membrul inferior afectat deasupra planului orizontal, n norm se execut fr nici o acuz pn la un unghi de 90. n hernia de disc,
cu ct discul herniat este mai voluminos, cu att ridicarea membrului inferior este mai dureroas.
Semnul Bechterew la efectuarea probei Lasegue la membrul inferior sntos se reproduc fenomene dureroase lombosciatice n membrul inferior bolnav. Acest simptom se mai numete Lasegue controlateral.
Semnul Neri apariia durerilor n regiunea lombar cu iradiere n membrul inferior afectat la flexia capului pe torace, bolnavul aflndu-se n decubit dorsal.
Manevra Charnley implic apariia durerilor n membrul
inferior afectat la ridicarea spontan. Este considerat pozitiv, cnd
pacientul nu poate ridica membrul mai sus de 3040, mai sus de
orizontala patului.
Manevra Bonnet implic limitarea dureroas a adduciei coapsei pe abdomen, gamba fiind flectat pe coaps.
Manevra Chavany este similar semnului Lasegue, dar se
execut n poziia de abducie a membrului inferior.
Semnul Naffziger conduce la apariia durerilor n regiunea
lombar i faa posterioar a coapselor, la compresiunea venelor
jugulare n poziia bolnavului de decubit dorsal.
Manevra Kernig la anteflexia trunchiului apar dureri lombare cu iradiere sciatic i flexia membrului inferior afectat. Manevra se efectueaz cu membrele inferioare n extensie.
460
n funcie de localizarea procesului de osteocondroz, la bolnavi pot aprea dereglri ale sensibilitii superficiale (tactile, termice i dureroase) i profunde; modificri de reflexe (de ex: reflexul ahilian este modificat la afeciunea radiculelor S1 i S2); hipotrofii musculare, tulburri ale tonusului muscular, dereglri vegetative (paloare, hiperemia tegumentelor, modificri trofice ale unghiilor, hipotermia tegumentelor la nivelul extremitii distale a
membrului); dereglri sfincteriene i sexuale.
Tratamentul
Metodele conservatoare sunt principale n tratamentul osteocondrozelor. Cele chirurgicale sunt indicate n cazul ineficienei
metodelor conservative sau dezvoltrii simptomaticii de dereglri
neurovasculare de origine compresiv sau radiculospinale. Complexul msurilor curative n osteocondroze include: tratamentul
medicamentos, vertebro-neurologic, reflexoterapia, medicaia topic, oxigenarea hiperbaric i tratamentul balnear.
Tratamentul medicamentos
Antiinflamatoarele nesteroide (AINS) voltaren, ortofen, ibuprofen, piroxicam, metindol, diclofenac i altele sunt eficiente la
bolnavii cu extruzii pariale ale discului intervertebral, protruzii
elastice i mai puin eficiente la bolnavii cu hernie liber (prolaps
discal). Aceste preparate stimuleaz procesele reparatorii, inhib
procesele autoimune i de inflamare aseptic local.
Preparatele reologice normalizeaz micro- i limfocirculaia
(cavinton, eufilin, troxivazin, trontal, pentilin, agapurin, complamin), sunt indicate n sindromul vegetovascular, dereglrile
discirculatorii n zona segmentului vertebral afectat.
Terapia de deshidratare (furosemid, lazex, diacarb etc.) este
indicat la bolnavii cu prolabare sau extruzie discal, pentru nlturarea edemului radicular i a discului intervertebral.
Preparatele desensibilizante (taveghil, suprastin, pipolfen)
sunt indicate pacienilor cu instabilitate vertebral segmentar,
pentru suprimarea reactivitii tisulare n esuturile degenerativ
schimbate.
Stimularea proceselor reparatorii (aloe, plasmol, FIBS, romalon) contribuie la stabilizarea organic a discurilor intervertebrale degenerativ schimbate.
Preparatele neurotrope (piracetam, nootropil, ATP, vit. grupei B) sunt bine-venite pentru bolnavii cu dereglri radiculare n
herniile de disc, n instabilitate degenerativ vertebral.
Imunomodulatoarele (timalin, t-activin) amelioreaz starea de
imunodeficien a bolnavilor cu sindrom algic ndelungat.
462
Metodele de reflexoterapie au un spectru destul de vast, incluznd: acupunctur, fizioterapie (cureni biodinamici, inductoterapie, fonoforez, laseroterapie, electrostimulare transcutanat,
electroforez), masaj, kinetoterapie, helioterapie, aplicaii cu parafin i ozokerit. Ele sunt focusate asupra stimulrii proceselor relectorii de protecie.
Metodele vertebro-neurologice implic imobilizarea coloanei vertebrale cu ajutorul ortezelor (cervicostatelor, lombostatelor,
centurilor ortopedice, gulerului Shantz) i terapiei manuale
(ndreptat spre deblocarea articulaiilor interapofizare, relaxarea
postizometric a muchilor coloanei, nlturarea redorii
musculare). Metodele de tracie (tracie uscat i subacvatic)
contribuie la micorarea tensiunii intradiscale, la mrirea nlimii
discului intervertebral, la migrarea n loja matern a nucleului
pulpos n leziunile incipiente ale inelului fibros i ligamentului
longitudinal posterior.
Terapia topic se efectueaz prin administrarea preparatelor
anestezice (novocain, lidocain, trimecain, xilin), prin blocaje
paravertebrale i ale zonelor de spasm muscular reflector, ale
focarelor algice de neuroosteofibroz i prin aplicaii locale cu
dimexid (2% sol. novocain cu dimexid, n raport de 2:1), ce au un
efect antiinflamator i analgezic pronunat.
Tratamentul chirurgical
Actualmente, n tratamentul chirurgical al osteocondrozelor se
folosesc 6 procedee de baz:
1. Interveniile de decompresie posterioar.
2. Interveniile de decompresie i stabilizare posterioar.
3. Operaiile de decompresie i stabilizare anterioar.
4. Operaiile plastice la discul intervertebral.
5. Nucleotomia percutanat (este o tehnic recent ce rezolv prin microaspiraie decompresia intern a discului, prin evacuarea mecanic a unei cantiti mici de material discal; rezultate bune n 50%) (fig. 270)
6. Operaii endoscopice (fig. 271).
463
Bibliografie
1. .. . .:
. 3- . ., -, 2003,
556 .
2. .. . , 1996,
338 .
3. ..
. , 1991, 334 .
4. ., .
. , , 1993, 144 .
5. .., .. ,
. ., , 1995, 428 .
6. ..
. , 1984.
7. ..
. , 1997.
465
Spondilolisteza i spondiloliza
Spondilolistez (gr. spondylos vertebr, olisthanein a
aluneca) alunecare antero-posterioar a corpului vertebral.
Spondiloliza (fig. 272 a) desemneaz un defect osos la nivelul
pediculilor vertebrali, mai frecvent bilateral, cu o inciden de 5%,
din care numai la 20% cu expresie clinic (Peter F. Ullrich Jr.,
2001). Dup datele lui Nordin J.Y. (1991), frecvena spondilolistezelor istmice este de circa 5% (n baza studiilor morfopatologice), iar a celor degenerative de 9,1% la femei i de 5,8% la
brbai. Rowe J. i alii (1993) remarc o inciden a
spondilolistezelor la populaia european de 56% la brbai i 2
3% la femei. Mai frecvent n proces sunt antrenate segmentele
lombare inferioare LIV-LV i lombo-sacrale LV-SI ~ 95% (Ullrich
Jr., 2002) (fig. 272 b).
Termenul de spondilolistez a fost utilizat primar de Herbinaux medic obstetrician, care n 1782 a remarcat c proeminarea
vertebrelor lombare fa de sacru constituie o piedic n travaliu.
n literatura medical acest termen a fost folosit pentru prima dat
de Kilian n 1854, n funcie de gradul deplasrii vertebrei L V i
de presiune, de originea multifactorial a listezelor, inclusiv de
466
originea congenital sau de procesele degenerative n discul intervertebral. Rokitansky descrie, n 1836, deplasarea anterioar a
vertebrei LV pe un preparat al coloanei vertebrale. Robert, n
1855, a creat un model experimental de apariie i evoluie a spondilolistezei. n baza datelor sale experimentale i presupunerilor
teoretice, savantul a conchis c listeza are loc n urma alungirii
arcului vertebral. n 1858, Lambi a depistat defectul arcului
neural n spondilolistezele istmice, numind spondiloliza drept
cauz a apariiei spondilolistezei. Apariia spondilolizei se explic
prin evoluia unui hydrorachis. Chiari (1892) presupune drept
cauz a spondilolistezelor poziionarea anomal a suprafeelor
articulare LV-SI.
Meyer i Burgdoff au efectuat, n 1931, primele descrieri radiografice n spondilolisteze i spondiloliz, care au devenit, cu
timpul, metoda de baz n diagnosticare.
Etiopatogeneza. Teoria displazic. n 1976, W. Taillard
constat dereglri n dezvoltarea istmului vertebral, care, n prezena lordozei lombare, n asociere cu staiunea biped, produce
alungirea istmului cu subluxaie vertebral la persoanele ereditar
predispuse. Teoria dezechilibrului mecanic (Nathan, 1959). n
poziia de hiperextensie, ntre fosetele articulare la nivelul istmului, apare un conflict care i modific orientarea, odat cu apariia
unor fore de forfecare la acest nivel, care determin lizisul istmic.
Farfand (1980) consider drept mecanism posibil n apariia spondilolistezei 3 factori: 1) aciunea forelor de forfecare neechilibrate; 2) micrile de torsiune cu rotaie forat; 3) poziia de flexie n
suprasolicitare.
Studiile recente reliefeaz 2 tendine principale n aprecierea
etiopatogeniei spondilolistezelor: cauze locale (regionale, anatomice sau histo-morfo-biochimice) i cauze generale (n cadrul
unei afeciuni generale a organismului uman, listeza fiind locus
minoris rezistental).
Adepii primului curent analizeaz, de exemplu, influena orientrii suprafeelor articulare la nivelul LIV-LV asupra dezvoltrii
i evoluiei spondilolistezelor. Luczkiewicz P. i Smoczynski A.
467
(2002), n cadrul studiului pe 2 grupuri de pacieni cu spondilolistez degenerativ i o serie de pacieni operai chirurgical n urma
unei stenoze lombare, fr instabilitate segmentar, au determinat
orientarea sagital semnificativ a suprafeelor articulare n 74%
din cazurile de spondilolistez i numai n 8% din eantionul cu
stenoz lombar.
Nadaud MC, McClure S., Weiner BK. (2001) sunt adepii
apariiei spondilolistezelor n cadrul unei afeciuni generale i i
argumenteaz teoria prin influena vrstei, sexului, profesiei, anamnezei ereditare. Ei au studiat influena patogenetic a prezenei
receptorilor la estrogeni n esuturile fosetelor articulare vertebrale
asupra apariiei i evoluiei spondilolistezelor. n cadrul patologiilor articulaiilor mari cu laxitate articular a fost demonstrat prezena receptorilor la estrogeni, care coreleaz direct cu apariia
laxitii articulare. Prin analize de laborator i reacii imunohistologice ale probelor de esut colectate intraoperator de la pacienii
cu spondilolisteze, s-a negat influena estrogenilor asupra frecvenei mai nalte a patologiei spondilolistezice la femei.
Prima clasificare unanim acceptat a fost cea propus de
Newman n 1963. Aceasta a fost revizuit, din care a rezultat clasificarea Wiltse-Newman-McNab (1976), bazat pe considerentele localizrii defectului anatomic i pe etiologia leziunii: displazic, istmic (spondilolitic), degenerativ (senil), traumatic, patologic (tumoral, osteomielitic).
n pezent este acceptat clasificarea Wiltse-Rothmans (1997):
Tipul I. Displazic (congenital):
a) displazia proceselor articulare LV-SI i orientarea lor orizontal;
b) orientarea sagital a art. interapofizare;
c) anomalii congenitale ale vertebrelor regiunii lombo-sacrale.
Tipul II. Istmic:
a) n spondiloliz (leziune tip liz-fractur de suprasolicitare
la nivelul istmului vertebral, cu separarea celor 2 segmente ale arcului neural);
468
a vertebrei deplasate; deasupra ei se observ depresiunea esuturilor moi. Poate fi prezent o hiperlordoz lombar; ca urmare a nclinrii n anterior a segmentului toracal, poate avea loc reliefarea
cifozei toracale. Poate interveni o hipertrofie a musculaturii lombare, gluteale i femurale sau o deformaie lateral a coloanei
vertebrale (scolioz antalgic); n unele cazuri se determin reliefarea anterioar a pubisului simptomul pubisului mndru.
Palpator se determin ncordarea musculaturii paravertebrale, care se poate vizualiza sub forma unor suluri simptomul hurilor (fig. 273). Palpator, prin peretele abdominal, distingem
partea anterioar a corpurilor vertebrale, care provoac dureri sau
disconfort pacientului. La palparea apofizelor spinoase, apar dureri semnul Cirikin. La palpare per vaginum, determinm micorarea diametrului anteroposterior la intrarea n micul bazin. Putem
determina dureri locale la percuia apofizei spinoase
supraadiacente vertebrei luxate. Dereglarea mersului are loc n
spondilolistez de grad avansat; mersul este spastic, cu coloana
lombar fixat. Flexia coapsei pe bazin i genunchi este redus,
ceea ce face mersul dificil, n cazuri grave prin basculri laterale
ale trunchiului. n funcie de nivelul listezei, putem depista un
sindrom radicular L5 la listeza vertebrei LIV sau S1 n alunecare LV.
470
471
Examenul radiografic
n majoritatea cazurilor, pentru stabilirea diagnosticului de
spondilolistez sunt suficiente radiografiile standard: de fa
(fig. 275) i din profil. Radiografiile plane se efectueaz n ortostatism. Dac starea pacientului permite, se efectueaz radiografii
dinamice din profil (fig. 276), n flexie i extensie. Dac diferena
dintre cele 2 poziii este mai mare de 3 mm la nivelul LIII-LIV i de
5 mm la nivelul LV-SI, se instaleaz diagnosticul de spondilolistez
cu instabilitate. Incidena de fa evideniaz o scolioz lombar
postural, o hiperostoz de stres a istmului i pediculului vertebral
i decalajul (lrgirea) apofizelor spinoase subiacente (fig. 275).
473
Pentru determinarea detaliilor articulaiilor intervertebrale, dimensiunii i formei suprafeelor articulare, ct i a spondilolizei,
sunt deosebit de utile spondilogramele n , inciden n dubl
oblicitate, dup tehnica De Seze i Djian (Loder R.T., 2001)
(fig. 277).
Msurri roentgenometrice
Gradul deplasrii vertebrale n spondilolisteze se determin
dup sistemul Mayerding (fig. 278): gr.I <25%; gr.II 2550%;
gr.III 5075%; gr.IV 75100%. Pentru supravegherea n dinamic a evoluiei spondilolistezei este indicat schema Taillard: %
alunecare = a/b x 100, unde: a distana de la marginea posterioar a vertebrei subiacente pn la perpendiculara pe partea posterioar a vertebrei supraadiacente; b diametrul antero-posterior al
plcii terminale a vertebrei subiacente.
Ali parametri cantitativi, ce caracterizeaz relaiile vertebrelor n regiunea lombosacral n spondilolistez, sunt:
Unghiul nclinaiei sacrale (fig. 279) intersecia liniilor trasate pe partea posterioar a corpului vertebrei S 1 cu axa vertical.
Se utilizeaz descrierea i msurarea modificrilor poziiei osului
sacrum, care nsoesc o spondilit progresiv. n norm > 30.
Unghiul rotaiei sagitale (fig. 281) format la intersecia liniei tangente pe partea anterioar a corpului vertebrei LV i pe partea posterioar a vertebrei S I. n norm = 0.
Indexul lombar msoar deformarea n pan a corpului vertebral L5. Se calculeaz prin raportul procentual dintre nlimea
posterioar a corpului vertebral LV (a) i nlimea anterioar (b):
I. L = a/b x 100. Unghiul sacral (unghiul Ferguson) unghiul
format de intersecia tangentei pe platoul superior al corpului vertebrei SI cu linia orizontal.
Computer tomografia (fig. 283) ofer informaii despre articulaiile zigo-apofizare, despre orientarea apofizelor articulare fa
de planul sagital, prezena osteofitelor i starea interliniei articulare. Prezena spondilolizei este stabilit dup Langston i Gavant
(1985), care au descris inelul incomplet ca semn diagnostic al
prezenei spondilolizei la CT cu imagini de nalt rezoluie i cu
felii mici de scanare, ce poate stabili i asocierea herniei de disc.
Rezonana magnetic nuclear (fig. 284) furnizeaz informaii detaliate ce nu pot fi obinute prin alte metode i informaii
particulare referitoare la evoluia stenozei canalelor spinale i
receselor laterale, identific leziunile discale etajate sau bilaterale,
permite aprecierea modificrilor patologice n interiorul canalului
rahidian.
Tratamentul
Tratamentul spondilolistezelor se stabilete n funcie de manifestrile clinice, tipul i gradul spondilolistezei, vrsta pacientului, progresarea alunecrii vertebrei, eficiena msurilor terapeutice conservatoare, stabilitatea/instabilitatea clinic i radiografic.
Scopul tratamentului: 1. Stoparea progresrii spondilolistezei.
2. Stabilizarea segmentului afectat. 3. Excluderea manifestrilor
neurologice, inclusiv a durerii.
Procedeele terapeutice sunt conservatoare, nechirurgical invazive (interventional pain procedures) i operatorii.
Tratamentul conservator este indicat n spondilolisteze de
gradul I, indiferent de vrst, cu manifestri clinice minime sau
moderate, n formele stabile, ce nu progreseaz. n unele cazuri
este indicat ca etap de pregtire pentru un tratament chirurgical
ulterior (Marchetti P.G., Bartolozzi P., 2002) la pacienii vrstnici cu simptomatologie moderat, cu contraindicaii somatice la intervenii chirurgicale; la adolescenii cu spondilolistez de gradul
479
483
485
Bibliografie
1. .., .. ,
c . , , 2001,
288 .
2. .., .. . ,
. -, , 1998,
442 .
3. .., .. ,
, . -, -, 2002, 185 .
4. .. . , ,, , 1986.
5. Bassewitz H., Herkowitz H. Lumbar stenosis with spondylolisthesis: current concepts of surgical treatment. Clin Orthop.
2001 Mar; (384): p.5460.
6. Cagli S., Crawford N.R., Sonntag V.K., Dickman C.A. J.
Neurosurg. 2001 Jan; 94(1 Suppl): 5160. Biomechanics of grade
I degenerative lumbar spondylolisthesis.
7. Curylo L.J., Edwards C., DeWald R.W. Radiographic markers in spondyloptosis: implications for spondylolisthesis progression. Spine. 2002 Sep 15; 27(18): p. 20212025.
8. Hanson D.S., Bridwell K.H., Rhee J.M., Lenke L.G.. Correlation of pelvic incidence with low- and high-grade isthmic spondylolisthesis. Spine. 2002 Sep 15;27(18): p. 20262029.
9. Lamartina C. Eur Spine J. 2001 Oct;10(5): 4448. A square to indicate the unstable zone in severe spondylolisthesis.
10. Slcudeanu Dorin. Principii de diagnostic n traumatismele coloanei vertebrale. Braov, Ed. AULA, 2003, 128 p.
11. White A.A., Panjabi M.M. Clinical Biomechanics of the
Spine. 2nd ed. Lippincott, Williams & Wilkins; 1990: p. 342378.
12. Wiltse L.L., Newman P.H., Macnab I. Classification of
spondylolisis and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976 Jun; (117):
239.
487
Generaliti
Aceast patologie are mai multe denumiri: osteocondropatie,
osteonecroz aseptic, osteonecroz avascular, osteocondroz,
osteocondrit. Etiologia i patogenia acestui proces patologic nu
sunt determinate. Boala afecteaz preponderent copiii i adolescenii. Atac esutul spongios osos din epifize, apofize, care sunt
supuse, de regul, unor eforturi fizice suprasolicitate i au la baz
dereglri displazice, predispoziii ereditare. Efortul fizic exagerat,
traumatismele, mai ales microtraumatismele, favorizeaz dezvoltarea acestei maladii prin dereglri neurovasculare n locus minoris resistentae, cu evoluie distrofic-necrotic i de restabilire.
Trecnd prin mai multe stadii, procesul este reversibil.
S. Reinberg clasific aceast patologie, conform localizrii, n
4 grupe:
1) leziunea epifizelor oaselor tubulare (boala Legg-CalvePerthes etc.);
2) leziunea oaselor spongioase de mici dimensiuni (boala
Kienbck etc.);
3) leziunea apofizelor (boala Osgood-Schlatter etc.);
4) leziunea parial (cuneiform, n form de lentil) n epifizele articulare, care poart denumirea de osteocondrit disecant
(boala Knig etc.).
n evoluia sa, aceast patologie trece prin cteva faze (stadii):
1) ischemie compensat; 2) ischemie decompensat; 3) necroz a
esutului osos afectat; 4) microfracturare n focarul necrozat;
5) fragmentare i absorbie; 6) regenerare i restabilire (refacere);
7) consolidarea regeneratului osteocartilaginos, consecinele finale.
Manifestrile clinice n debut sunt terse, uoare. Apar dureri
surde n locul afectat, care periodic dispar spontan, apoi apar din
nou. Pe parcursul evoluiei procesului patologic, durerile se
intensific, preponderent la efort fizic; n articulaiile respective
micrile devin limitate. Radiografic, n primele faze ale bolii,
schimbri evidente nu se depisteaz. n faza 3 apar semne de ex488
490
491
493
495
Coastele cervicale (fig. 295) sunt o anomalie a dezvoltrii oaselor scheletului i se depisteaz relativ rar, preponderent la persoanele de sex feminin; de regul, la nivelul vertebrei a VII-a cervicale. Ca structur anatomic, ele pot fi complete (au cap, gt, tubercul i articuleaz cu corpul i apofiza transversal a vertebrei
corespunztoare) i incomplete (lipsite de cap i gt, se unesc cu
apofiza transversal n sindesmoz sau prin articulaie). n funcie
de modul dezvoltrii, coastele pot fi de patru tipuri (grade): I corespund dimensiunilor apofizei transversale vertebrale; II cu prelungire de 45 cm; III apar ca nite coaste neveritabile, unite de
prima coast sau de stern printr-un cordon fibros; IV sunt de forma unor coaste mai voluminoase, avnd, n majoritatea cazurilor
pe traiect, deasupra sinostozei osoase cu coasta I, o neoarticulaie.
Studiind fluorogramele a 28 mii de persoane, F. Fikin a depistat coaste cervicale n 45 (0,16%) de cazuri 38 femei i 7 brbai; localizate n dreapta 24 de cazuri; n stnga 13; bilateral
8. De remarcat c manifestarea clinic apare numai la 10% din
purttorii acestei anomalii, n special la vrsta de 1830 de ani,
sindromul fiind produs de osificarea cartilajului coastelor cervica496
498
GENERALITI
Tumorile osoase primare se identific frecvent. Despre acest
fenomen aflm din literatura de specialitate, dar l cunoatem i
din experiena noastr personal de mai mult de 40 ani (peste 2000
de bolnavi operai). De menionat c aceast patologie osteoarticular, spre deosebire de oncologia somatic, ce predomin la vrstnici, afecteaz copiii i persoanele tinere de pn la 40 de ani, iar
dup 50 de ani se depisteaz rar cca 2,53% din numrul total de
tumori la oase. Alt particularitate a tumorilor osoase este c ele,
de regul, se dezvolt n esutul spongios, bogat n mduv roie
bine vascularizat, cu un potenial metabolic nalt, preponderent n
metaepifize. Mai rar afecteaz esutul osos cortical. n majoritatea
cazurilor, sunt afectate femurul, humerusul, oasele gambei (cca
74%), mai rar oasele antebraului, oasele tubulare ale minii i
piciorului, oasele bazinului, vertebrele. Lund n considerare c
scheletul osos al omului este alctuit din 204207 oase, tragem
concluzia c afectarea multor formaiuni osoase rmne n raza
cazuisticii.
Subliniem c aceast patologie osteoarticular, n majoritatea
cazurilor, este localizat n regiunile supuse unor mari eforturi
funcional i fizic: epimetafiza distal a femurului, epimetafiza
proximal a humerusului etc.; cu alte cuvinte, n regiunea articulaiilor mari: genunchiului (fig. 296), scapulohumeral, coxofemural, pumnului, cotului, gleznei.
Procesele tumorale benigne progreseaz lent, deseori cu o simptomatic tears ori chiar asimptomatic (cu excepia condroblastomului i osteomului osteoid). Au delimitri bine determinate i
conturate. Apariia i intensificarea durerilor, evoluia tumefaciei,
fracturile patologice sunt semne de avansare pronunat a tumorii,
nu rareori i a malignizrii.
499
Diagnosticarea tardiv a tumorilor osoase ntr-o msur oarecare depinde de nivelul culturii sanitare a populaiei, de lacunele
respective n cunotinele profesioniste ale medicilor generaliti i
medicilor de familie, iar uneori chiar i ale unor ortopezi. Circa o
treime din pacienii tratai de alte afeciuni fac, pe parcurs, proceduri fizioterapeutice, care sunt interzise bolnavilor cu patologie
oncologic.
Majoritatea tumorilor maligne primare (cu puine excepii) se
dezvolt accelerat, au cretere infiltrativ fr contururi bine determinate. Durerile devin permanente, se intensific noaptea; apar n
faza iniial a procesului patologic, anticipnd schimbrile radiografice imagistice din osul afectat cu o lun de zile i mai mult.
Tumefacia, fractura patologic, metastazele tumorii, preponderent
n ganglionii limfatici regionali i plmni (fig. 297), reflect o
stare avansat a patologiei n cauz i rspndirea extracompartimental a tumorii. Cauzele sunt aceleai: adresarea ntrziat a
pacienilor, investigarea insuficient la diferite etape, tratamentul
neadecvat.
Dintre multe teorii i ipoteze privind apariia tumorilor osoase
merit atenie urmtoarele:
500
Prin urmare, nu exist o teorie universal, care s explice apariia proceselor tumorale n organismul uman, i ea nici nu poate
fi. n dezvoltarea tumorilor particip mai muli factori, inclusiv
predispozani; deci, se poate vorbi de o teorie oncologic polietiologic. Descoperirea genelor D1 i D3 n moleculele ADN-ului,
care, conform interpretrilor de ultim or, joac un mare rol n
dezvoltarea tumorilor maligne, vars lumin i optimism asupra
perspectivelor noilor investigaii pe trmul oncologiei.
n diagnosticarea tumorilor osteoarticulare se folosesc multe
procedee clasice i moderne (clinice, paraclinice etc.), care asigur
eficacitatea determinrii procesului tumoral. Important rmne
anamneza. Pentru a culege de la pacient informaia necesar despre boal, medicul trebuie s posede competen i profesionalism. Lipsa sau insuficiena acestor caliti are consecine tragice,
501
inclusiv n oncologie. Acceptabil pentru medicul de familie, medicul generalist i ali specialiti (vigilena oncologic este obligatorie pentru toi) este investigarea clinic a pacientului, conform
schemei generale, cu detalierea particularitilor dezvoltrii procesului patologic tumoral i status localis. i, n sfrit, o prghie
de decizie i confirmare ori excludere a afeciunii osteoarticulare
prezint examenul radiografic panoramic n 2 sau 3 incidene i
radiografia plmnilor. Avnd aceste trei surse de informaie,
medicul depisteaz focarul patologic i trimite pacientul n instituia respectiv pentru determinarea definitiv a diagnosticului, elaborarea programului de tratament i recuperare ulterioar, ndeplinindu-i astfel misiunea profesional de medic.
n instituiile de specialitate se efectueaz investigaiile necesare pentru diagnosticul definitiv. La indicaie, se folosete tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear (care indic
schimbri nu numai n oase, dar i n esuturile moi), radioimagistica cu substane de contrast (arteriografia (fig. 298), osteoflebografia, venografia, limfografia, artrografia etc.). Au importan
ecografia i termografia. La debutul bolii, cnd pe radiogram
lipsesc semnele de destrucie ori proliferare n osul afectat sau
sunt neclare (i pentru aprecierea gradului de agresivitate n
focar), se efectueaz scintigrafia cu 99mTc metilen difosfonat sau n
502
ndreptai n aceste centre. Pentru medicii de familie, medicii-generaliti i de alte specialiti, pentru ortopezi, investigaia clinic,
suspectarea procesului tumoral, examenul radiografic sunt primordiale. Depistarea unui focar de distrucie intraosoas sau de cretere exofit a unei tumefacii este o indicaie direct pentru trimiterea urgent a pacientului n instituia specializat respectiv. Pacienii cu procese benigne trebuie tratai n centrele ortopedice, iar
cei cu tumori intermediare sau maligne n centrul oncologic.
PRINCIPIILE DE TRATAMENT
Tratamentul tumorilor osoase benigne este chirurgical: rezecie marginal, rezecie parietal intracavitar, rezecie segmentar,
rezecia extremitii articulare cu extirparea focarului patologic n
limitele esuturilor intacte ori extirparea osului n ntregime, n cazurile de distrucie total. Defectele de os rmase dup nlturarea
tumorii, conform indicaiilor standard, n principiu se substituie cu
alogrefe osoase corticale scindate; n unele cazuri cu grefe fasonate, iar defectele extremitilor articulare cu alogrefe similare,
conservate n soluie de formaldehid 0,5%.
Investigaiile clinice, radiografic i morfologice au demonstrat
c transformarea alogrefelor osoase corticale scindate dureaz la
copii 23 ani (dup vrsta de 10 ani acest termen este mai mare) i
se ncheie cu dispariia complet a grefelor, normalizarea structurii
osului i formarea complet a canalului centromedular.
Restructurarea alogrefelor osoase scindate la aduli, cu excepia
celor implantate n oasele tubulare ale minii i piciorului, dureaz
pn la 20 i mai muli ani, ns evolueaz favorabil, se consolideaz cu osul recipient; pacienii se simt sntoi, api de munc,
fac serviciul militar, se ocup cu sportul. Extremitile articulare
alogene se transform foarte ncet, de regul, n zona de contact i
consolidare cu osul recipient i pe suprafaa acoperit cu esuturi
moi. Restul transplantului se menine drept endoprotez biologic,
iar procesul de transformare dureaz pe parcursul ntregii viei a
pacientului. n acelai timp, ele i justific menirea (n afar de
507
interscapulotoracice, interilioabdominale), bolnavilor le este indicat protezarea, protezarea postoperatorie, care n unele clinici ncepe imediat dup operaie (expres-protezare), aplicndu-se dispozitive mecanice provizorii. Pacienilor cu defecte restante osteoarticulare, dup rezecii largi i pstrarea extremitii n timpul interveniei chirurgicale, le este indicat endoprotezarea cu implanturi
standard. Posibilitile aloplastiei osoase la aceast categorie de
bolnavi sunt reduse. Totul este orientat spre recuperarea precoce i
crearea unei caliti favorabile a vieii. Medicina modern a obinut multe rezultate bune i de lung durat n tratamentul bolnavilor cu tumori maligne, chiar i n stadii avansate. Cunoatem cazuri de tumori maligne avansate cu metastaze n plmni, n care s-a
efectuat amputarea sau dezarticulaia extremitii afectate, tratamentul chimioterapeutic, radioterapeutic; pacienii respectivi au
supravieuit de la 5 pn la 16 ani; unii din ei i-au continuat activitatea profesional. ns nu trebuie s uitm: cu ct mai devreme
este depistat patologia, cu att mai mari sunt ansele de nsntoire deplin sau pe un timp ndelungat.
n continuare prezentm cteva tipuri de patologie oncologic
osteoarticular.
OSTEOMUL
Tumoare benign ce se detecteaz foarte rar. Evolueaz foarte
lent, are contururi bine determinate. De regul, se dezvolt n oasele craniene, nu se exclud ns i alte localizri. Conform structurii anatomohistologice, formaiunea poate fi spongioas i compact. Manifestrile clinice ale neoformaiunii sunt n raport direct
cu gradul de compresiune a esuturilor nvecinate. Tratamentul
este chirurgical rezecia tumorii n limitele esutului sntos.
OSTEOMUL OSTEOID
Este o tumoare de dimensiuni mici: 0,52 cm n diametru.
Predomin la copii i la persoanele tinere. Poate s se dezvolte n
esuturile cortical, spongios, subperiostal, ndeosebi la femur, ti509
bie, humerus, fibul, vertebre, colul femural etc. Creterea neoformaiunii poate avea direcie extraosoas sau n interiorul osului,
spre canalul medular. n jurul nucleului tumoral (nidus) se formeaz o zon de osteoscleroz: puternic dezvoltat, cnd sediul tumorii este regiunea cortical, i slab manifestat n cea spongioas.
Simptomul de baz al manifestrilor clinice sunt durerile, care se
intensific noaptea, devenind insuportabile. Dac tumoarea are
sediul n apropierea articulaiei, apar manifestri de artrit: dureri,
tumefacie, revrsat intraarticular, redori articulare. Tratamentul
este chirurgical extirparea focarului patologic. Defectul aprut n
osul afectat, dup nlturarea tumorii, uneori necesit o substituire
cu autotransplant sau grefe de os conservat.
CONDROMUL
Este o tumoare benign, care produce esut cartilaginos.
Atac, de regul, oasele falangiene, mai rar pe cele lungi. ns
evoluia acestei neoformaiuni n oasele lungi, oasele bazinului,
osul sacral poate degenera ntr-un proces malign. n majoritatea
cazurilor, sediul de elecie al tumorii este intraosos
(encondromul), mai rar extraosos (excondromul). La etapa
iniial de dezvoltare este asimptomatic. Durerile, tumefacia,
fractura patologic apar n stadiile avansate ale bolii. Radiograma,
se evideniaz focarul de distrucie al osului afectat, care,
microscopic, const dintr-o mas de esut cartilaginos.
Tratamentul este chirurgical rezecia radical a zonei de
distrucie a osului i, la indicaie, se recurge la auto- sau aloplastie
osoas a defectului aprut.
CONDROBLASTOMUL
Este o neoformaiune benign ce se depisteaz la copiii ni la
persoanele tinere. Atac, de regul, regiunea epifizar a osului i
se dezvolt din elementele cartilajului de conjugare. Mai ales, sunt
afectate humerusul, femurul, tibia. Histologic, tumoarea este alctuit din condroblaste, celule gigante. Durerile surde nsoesc procesul de distrucie chiar de la nceput i iradiaz n articulaie. Are
loc limitarea micrilor, poate aprea un revrsat articular. Radiografic, se observ un focar de intensitate redus, de form oval
sau rotund, neomogen, conine calcificri mrunte. Tratamentul
este chirurgical i presupune nlturarea tumorii printr-o rezecie
radical cu osteoplastia defectului aprut.
roneului; se poate ns dezvolta i n alte oase. Durerile sunt moderate, apar n stadiile avansate ale afeciunii. Histologic, neoformaiunea se manifest prin polimorfism celular, modificri mixoide ale substanei fundamentale; seamn cu condroblastomul. Radiografia pune n eviden un focar de distrucie a osului de intensitate redus, situat excentric. Corticala poate fi lezat complet,
ns ptrunderea esutului tumoral n afara osului este exclus. n
jurul tumorii se observ o linie de demarcaie cu o slab condensare. Reacia periostal lipsete. Biopsia confirm diagnosticul.
Tratamentul este chirurgical nlturarea focarului patologic prin
rezecie radical cu aloplastie osoas a cavitii restante.
n mai mic msur n oasele bazinului, scapul i vertebre. Primul simptom sunt durerile n regiunea afectat. Tumefacia apare
mai trziu i coincide cu distrucia osului. Debutul afeciunii este
nsoit de febr (3838,5C). Starea general a bolnavului se agraveaz. Crete leucocitoza, apare anemia, se mrete viteza de sedimentare a hematiilor. Boala poate fi confundat cu un proces inflamator. Radiografia, se evideniaz o ngroare fusiform a diafizei, ca urmare a periostitei suprapuse n straturi longitudinale, ce
seamn cu un bulb de ceap. Tumoarea are ns i alte aspecte
asemntoare cu osteomielita, sarcomul osteogen, reticulosarcomul. n scurt timp apar metastaze n alte oase, ganglionii
limfatici regionali, plmni. Diagnosticul definitiv se confirm
prin biopsie. Tratamentul maladiei este asociat: radioterapie (cobaltoterapie) i chimioterapie. Rareori, cnd procesul patologic
este strict limitat, se recurge la amputare, dezarticulare.
HEMANGIOENDOTELIOMUL
515
Este o tumoare benign de provenien vascular. Se identific la persoane de diferite vrste, dar mai frecvent ntre 20 i 60 de
ani. Sediul preferat: tibia, femurul, peroneul, osul iliac, sternul,
coastele. n stadiile avansate d metastaze n plmni, oase i n
alte organe, au loc fracturi spontane. Radiografia evideniaz n
osul afectat o zon de resorbie fr particulariti specifice. Biopsia confirm diagnosticul. Tratamentul este chirurgical rezecie
larg n stadiul nceptor al bolii i amputare sau dezarticulare n
cazurile nvechite.
EXOSTOZELE OSTEOCARTILAGINOASE
Sunt formaiuni tumorale benigne; se depisteaz frecvent la
copii i adolesceni sub form solitar (fig. 304) sau multiple. Ultimele deseori se transmit prin ereditate. Structura lor const din os
i cartilaj, au evoluie extraosoas. Creterea acestor formaiuni
decurge uniform cu a scheletului, iar n unele cazuri se produce
mai accelerat. Pot comprima vase sangvine, trunchi nervoi i alte
esuturi i organe nvecinate. Uneori provoac diformitatea oaselor, articulaiilor, ndeosebi n cazurile multiple. Au nsuirea de a
se maligniza. Tratamentul este chirurgical extirparea lor. Bolna516
Displazia fibroas este o afeciune pseudotumoral; se depisteaz mai frecvent la persoanele tinere. Atac femurul, tibia, humerusul, peroneul, coastele i se manifest printr-o invadare a osului cu esut fibros, n componena cruia se evideniaz elemente
osoase, cartilaginoase, pseudochistice. Se identific sub trei forme: monoostotic, poliostotic, sindromul Albright (displazie fibroas generalizat, hiperpigmentare cafea cu lapte a tegumentelor, pubertate precoce). Pe parcursul evoluiei bolii apar fracturi
patologice, diformiti; poate avea loc procesul de malignizare.
Radiografic, se constat subierea regiunii corticale a osului
afectat, lrgirea lui n diametru, formaiuni pseudochistice cu
aspect multilocular. Tratamentul este chirurgical extirparea
radical prin rezecie a focarului patologic, cu aloplastie osoas a
defectului restant. n cazurile de displazie fibroas poliostotic,
intervenia chirurgical se indic n mod individual.
518
Bibliografie
1. S. Stamatin, I. Marin, P. Pulbere. Traumatologie i ortopedie. Chiinu, Universitas, 1993.
2. D. Antonescu etc. Elemente de ortopedie i traumatologie.
Bucureti, 1999.
3. R. Baumgartner, P. Ochsner. Orthopdie. Paris, 2001.
4. A. Apley, L. Solomon. Apleys System of Orhopaedics and
Fractures. Great Britain, Butterworth-Heinemann LTD, 1993.
5. D. Dandy, D. Edwards. Essential Orthopaedis and Trauma.
London, 2002.
6. . .
. , , 1981.
7. . , . . . , , 1995.
8. . . . , , 2001.
9. .. . Koc . ,
, 2001.
520
tele osoase ale articulaiei i asigur o suprafa neted, autolubrifiat pentru alunecarea oaselor n interiorul articulaiei. n componena cartilajului intr: matricea proteic, condrocitele (diviziunea
crora este foarte lent) i celulele sinoviale (fig. 307).
Structuri neorganice: hidroxiapatit 56% de calciu.
Structuri organice: colagen tip II 4862%;
proteoglicani 2238%;
matrice proteic necolagen 5%.
a
b
c
g
h
d
e
f
523
Decompensarea se poate produce cnd solicitrile sunt excesive sau cnd rezistena articular e diminuat. n acest caz este evident c un rol extrem de important e ndeplinit de modalitatea n
care sarcinile sunt distribuite pe suprafeele articulare: numai o
cretere inadecvat a presiunii de contact ntre suprafeele care se
articuleaz favorizeaz apariia artrozei. Osteoartrita apare atunci
cnd efortul asupra cartilajului articular depete capacitatea de
rezisten a cartilajului la acest efort. Din aceast cauz sunt afectate mai des articulaiile genunchilor, oldului, gleznei i coloanei
vertebrale.
Vrsta, debutul, sediul i evoluia tabloului clinic al artroziei
sunt principalii factori care favorizeaz apariia artrozei.
n evoluia ei se pot distinge factori sistemici, cu schimbri n
toate sau aproape n toate articulaiile organismului, i factori locali, cu schimbri doar n una sau n cteva articulaii.
Factorii poteniali responsabili de instaurarea i agravarea leziunilor artrozice:
factorii sistemici:
vrsta
ereditatea;
sexul;
factorii vasculari;
obezitatea;
factorii endocrini;
factorii dismetabolici;
factorii climaterici;
factorii locali:
suprasolicitarea funcional;
alterrile arhitecturale articulare:
a) congenitale;
b) dobndite (traumatice, infecioase, distrofice, vasculare,
reumatice);
524
intr n suferin. n acest context pot aprea i unele microtraumatisme, care, inevitabil, conduc la creterea remodelrii n zonele
de cartilaj, subierea zonelor necalcificate i modificri tipice de
artroz. Sarcini excesive pot determina microfracturile trabeculelor subcondrale. Acestea se vindec prin formare de microcalus i
prin modelare. Trabeculele remodelate sunt mai rigide i mai puin
eficiente n absorbia ocului articular.
Cartilajul subcondral este foarte rezistent la forele de forfecare, dar vulnerabil la compresiuni repetate, de exemplu:
artroze de umr i cot la lucrtorii cu ciocanul pneumatic;
artroze de glezn la balerini;
artroze metacarpofalangiene la boxeri etc.
Traumatismele repetate conduc la creterea duritii osului
subcondral, care, la rndu-i, determin creterea uzurii cartilajului
supradiacent.
Obezitatea. Deseori se depisteaz asocierea obezitate-artroz
(anumite forme ndeosebi la coloana vertebral i genunchi).
Obezitatea are o influen negativ asupra articulaiilor, din
cauza suprancrcrii funcionale a articulaiilor portante, deseori
asociat cu alte boli (diabet, dislipidemii etc.).
Factorii endocrini. n acromegalie este frecvent o osteopatie cu aspect similar artrozei.
Modificrile sunt consecina unei producii excesive de hormoni de cretere. Aceast hiperproducie nu apare ns n formele
comune de artroz.
n hipotiroidism, att primitiv, ct i secundar, sunt frecvente
n mod special manifestrile artrozei n raport cu tulburrile metabolismului cartilajului n contextul carenei de hormoni tiroidieni.
Factorii dismetabolici. n afar de producerea artropatiei de
tip neurogen, diabetul melitus favorizeaz apariia i agravarea
manifestrilor artrozei, foarte probabil prin interferarea metabolismului glucidic i sintezei de glicozaminoglicani.
Dismetabolismele lipidice (hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia de diverse tipuri) pot, de asemenea, favoriza apariia ma526
527
CLASIFICAREA OSTEOARTRITELOR
a.Primare:
spondiloz, spondiloartroz;
osteoartroz intervertebral;
osteoartroz endemic;
hiperostoz idiopatic.
b.Secundar.
Artrozele primare (idiopatice) se localizeaz la:
mn: nodulii Heberden i Bouchard;
picior: halux rigidus, artroza primei articulaii metatarso-falangiene;
genunchi: gonartroz, sindromul femuro-patelar;
528
Clasificarea clinico-radiografic
Kellgren i Lawrense (1957), Lequensne (1982) (fig. 311) au
clasificat artrozele primare n patru grade, n funcie de severitatea
afectrii articulare.
Gradul 1 (probabil): distrucie superficial a cartilajului, cu
zone de cartilaj normal, mici eroziuni superficiale.
Gradul 2 (minim): leziuni mai extinse ale cartilajului, dar
mai sunt prezente i zone de cartilaj normal; este prezent hiperplazia marginal.
Gradul 3 (mediu): pierderea total a cartilajului n una sau
mai multe zone portante, cu expunerea osului subcondral, prezena
unui numr mare de osteofite; se modific i coninutul suprafeelor articulare i are loc sclerozarea osului subcondral.
529
530
osului subcondral. Factorii responsabili de creterea presiunii venoase prin reducerea patului vascular n esutul osos spongios consecutiv osteosclerozei sau hiperemiei sunt responsabili i de remodelarea lamelelor osoase n ariile suprasolicitate funcional.
Deformaiile articulare
Nodoziti. Artroza poate conferi articulaiei afectate un aspect grosolan predominant n raport cu procesele distructive ale
capetelor osoase. Osteofitele pot, de fapt, determina apariia nodozitilor, vizibile la inspecie i mult mai bine evideniate la palparea capetelor articulare.
Dezaxri. Diformiti ale capetelor articulare sunt dezaxrile
segmentelor scheletale nite deformri caracteristice cazurilor de
artroz deformant (fig. 312).
532
Zgomote articulare legate de mobilizare. Degenerarea cartilajului articular poate fi relevat de apariia cracmentelor, crepitaiilor sau a altor zgomote articulare, la palpare sau la mobilizarea
articulaiei.
Semne obiective de implicare a sinovialei. Implicarea sinovialei n procesul de dezvoltare a artrozei este sugerat obiectiv de
tumefierea esuturilor periarticulare i nu rareori de prezena unui
revrsat articular (hidrartroz). Dac componenta inflamatorie a
artrozei este deosebit de pronunat, la nivelul articulaiei vizate
apare i creterea temperaturii locale (calor). Roeaa (rubor) la
nivelul unei articulaii artrozice se depisteaz numai n formele
inflamatorii accentuate, mai ales la nivelul articulaiilor mici ale
minilor i picioarelor, care apare cnd artroza se asociaz cu
artropatia microcristalin (guta, pseudoguta).
TRATAMENTUL ARTROZELOR
1. Tratamentul medicamentos. Acest tip de terapie se bazeaz pe folosirea substanelor chimice cu efect condroprotector,
analgezic i antiinflamator.
Substanele antiinflamatorii nonsteroide includ medicamentele care au proprietatea de a reduce sau suprima simptomele
i semnele de inflamaie.
533
534
535
537
AR este o maladie multifactorial, la dezvoltarea creia particip factori exogeni (infeciile) i endogeni (factorii genetici). Infeciile joac rolul trigger (virusurile herpes, Epstein-Barr etc.).
Lipsa datelor de certitudine n dezvoltarea AR, dup o infecie
suportat, las multe ntrebri fr rspuns i nu permite folosirea
terapiei etiotrope la momentul oportun.
Predispunerea ereditar i asocierea cu complexul major de
histocompatibilitate HLA DR1, HLA DR3, HLA DR4 se explic
prin prezena unui epitop comun pe toate moleculele HLA. Acionarea asupra acestei verigi a patogenezei artritei reumatoide constituie viitorul terapiei medicamentoase.
2. Serologia:
a) FR pozitiv;
b) FR negativ.
3. Activitatea procesului inflamator (n majoritatea cazurilor,
conform VSH):
a) 0 VSH 012 mm/or;
b) I VSH 1220 mm/or;
c) II VSH 2140 mm/or;
d) III VSH mai mult de 40 mm/or.
4. Semnele radiografice (Steinbrocker) (fig. 315):
Stadiul I: semne de osteoporoz fr distrucii.
Stadiul II: semne de osteoporoz, distrucie nensemnat a
cartilajului i osului subcondral, chisturi osoase solitare, degradarea fisurii articulare.
Stadiul III: osteoporoz pronunat, distrucie sever a cartilajului i osului subcondral, chisturi osoase multiple, degradarea fisurii articulare, subluxaii i devieri ale componentelor articulare.
Stadiul IV: semnele stadiului III asociate cu anchilozarea articulaiei.
5. Evoluia procesului (lent, rapid-progresiv).
6. Indicele funcional-activ (IFA).
II
III
539
IV
540
Clinica:
durere, edemaiere, rigiditate articular n 3 sau mai multe
articulaii mici ale minii i ale piciorului (IFP, MCF), artrite simetrice;
redoare matinal mai mult de 30 de minute;
,,semnul de presiune palmar i plantar pozitiv.
Testele de laborator:
VSH majorat (> 25 mm/h);
PCR, FR, fosfataza alcalin cu nivel sporit;
anemie.
541
Tratamentul
Se bazeaz pe cunoaterea dereglrilor autoimune, a debutului
i evoluiei bolii i polimorfismului alterrilor osteoarticulare.
Efectul curativ al tratamentului coreleaz cu timpul indicaiei terapiei adecvate, fapt ce este posibil numai n cazul stabilirii unui
diagnostic corect i precoce al bolii.
n prezent, nu exist metode de vindecare deplin a AR i a
spondiloartritelor seronegative; excepie fac doar unele artrite
reactive. Din aceast cauz este foarte important indicaia precoce a tratamentului adecvat, care ar putea preveni afectrile ireversibile ale articulaiilor, coloanei vertebrale, organelor interne.
Managementul antiinflamator include preparate ce modific
simptomele bolii (SMARD) i preparatele ce modific boala tratament remisiv (DMARD) (desease modifing antirheumatic drugs).
Primul grup (SMARD) include urmtoarele preparate:
antiinflamatoarele nesteroide (AINS);
glucocorticoizii (GC), care nu influeneaz dezvoltarea i
ritmul progresrii distruciei cartilajului i oaselor.
Preparatele din grupul al doilea (DMARD) sunt:
metotrexat;
sulfasalazyn;
d-penicillamin;
sruri de aur.
542
543
Psihoterapia este util i are drept scop ca bolnavii s fie informai corect despre natura bolii, mijloacele terapeutice disponibile i durata tratamentului, limitele i impactul acestora asupra
organismului, necesitatea controlului medical periodic etc. Onestitatea, calmul i rbdarea n orice mprejurare asigur o relaie normal ntre medic i pacient. Cooperarea cu membrii familiei i,
uneori, utilizarea mijloacelor medicamentoase auxiliare (de exemplu, barbiturate, anxiolitice, fenotiazine etc.) sunt necesare.
Faza de debut poate fi influenat prin actul chirurgical ce ntrerupe o verig din lanul patogenic al fenomenelor clinice. Sinovectomia precoce este cel mai eficient remediu medical n stadiile
incipiente ale bolii, cnd cartilajul articular nu este afectat.
n fazele tardive i de sechele, cnd pe primul plan apar redorile i diformitile, vor fi indicate debridrile articulare, capsulotomiile, osteotomiile, artrodezele i artroplastiile (fig. 319).
547
Coxartroza secundar, de asemenea, poate fi consecin a proceselor infecioase-purulente, specifice (tbc), precum i a artritei
reumatoide. n funcie de factorii ce pot cauza patologia, coxartrozele pot avea urmtoarele forme (A. A. Korj, 1997):
involutive;
displazice;
postosteocondrozice (consecin a maladiei Legg-CalvePerthes);
dup patologii vasculare (dup necroza avascular de cap
femural);
posttraumatice;
postinfecioase;
artroz metabolic toxic;
idiopatice.
Patogenie
Indiferent de cauza declanrii maladiei, patogenia proceselor
ce au loc n articulaie este relativ unic.
548
Factorii cauzali provoac dereglarea proceselor trofice n sectorul articulaiei oldului prin structurile neurovasculare regionale,
disfuncia crora conduce la dezvoltarea artrozei deformante. Maladia se datoreaz i disproporionalitii dintre cerinele funcionale fa de cartilajul articular i posibilitile lui biologice, care,
treptat, cauzeaz degenerarea i destrucia lui.
n urma schimbrii condiiilor de funcionare a capului femural i a acetabulumului n primul rnd se deregleaz funcia trofic
a aparatului neurovascular a capsulei articulare i a esutului osos
subcondral al oaselor ce formeaz articulaia (femurului i acetabulumului).
Minimalizarea metabolismului cartilajului articular provoac
destrucia lizozomilor condrocitelor, depolimerizarea complexelor
proteopolizaharidelor, ceea ce conduce la necrozarea progresiv a
condrocitelor, la nceput a regiunilor superficiale. n regiunile
capului femural supuse unui efort fizic nalt apar fisuri, ulceraii,
suprafee descuamate, ce deregleaz funcia cartilajului. Treptat,
procesul progreseaz prin diferite stadii n care destrucia i necroza se produc concomitent cu reaciile de adaptare, reparatorii
formarea osteofitelor marginale, pentru a mri suprafaa de sprijin,
a esutului conjunctiv n capsula articular etc.
Clinica
1. Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare dup o
oarecare distan i impune bolnavul s se opreasc pentru cteva
minute, dup care mersul este mai mult sau mai puin uurat. Durerea dispare n repaus.
Din cauza durerii, mersul este chioptat, urcarea i coborrea
scrilor sunt deosebit de dureroase. Durerile de start sunt pronunate, iar pe parcursul mersului se micoreaz, apoi, dup un
repaus, apar din nou. Durerile din regiunea oldului iradiaz n
articulaia genunchiului, alt dat durerea este numai n genunchi,
fapt ce face dificil diagnosticarea coxartrozei n debut.
2. Unii bolnavi pot s perceap uneori, n diferite poziii sau
micri ale membrului pelvin, cracmente n articulaia oldului.
549
2. Alterarea structurii osoase const n osteoscleroz i chisturile capului femural i ale cotilului.
Osteoscleroza se ntlnete n zona de sprijin a capului femural. Aceast zon de condensare osoas poate s aib o form oval sau triunghiular, cu baza superioar i vrful n centrul capului
femural (conul de uzur Trueta). La nivelul cotilului, osteoscleroza se situeaz deasupra sprncenei cotiloidului. n coxartroza cu
pensare articular central osteoscleroza se situeaz pe poriunea
intern a capului femural, n zona fovea capatis i la nivelul fundului cotilului.
Geodele (chisturile) se ntlnesc frecvent n artroza oldului i
se gsesc la nivelul capului femural, n zona portant, precum i la
nivelul cotilului. Ele au o form rotund sau oval, sunt unice sau
multiple, n form de fagure. n tomografii ele pot fi determinate i
comunicri cu cavitatea articular printr-un mic orificiu.
3. Osteofitoza se dezvolt la periferia nveliului femural. La
nivelul cotilului, osteofitoza marginal se prelungete n afara
sprncenei cotilului, iar n cavitate formeaz, ntre capul femurului
551
i fundul cotilului, o lam osoas paralel cu fundul cotilului. Radiografic, are aspect de cotil cu fundul dublu (fig. 322).
Osteofitoza cefalic ia natere la nivelul trecerii capului n col
i n jurul fovei capului. La baza capului, osteofitele se dezvolt n
form de coroan, care nconjoar partea intern a cotilului i i d
capului femural aspectul unei ciuperci.
4. Modificarea formei capului femural i a cotilului este frecvent pe radiografii (fig. 323). Capul femural apare turtit n sens
vertical, ca urmare a unei nfundri produse n zona de sprijin, slbit de prezena geodelor osoase. Cavitatea cotiloid prezint o nclinare mare a plafonului cotiloidian, ceea ce duce la ovalizarea
cotilului.
Conform clasificrii N.S. Kosinskaia (1961), manifestrile radiografice n diferite stadii sunt destul de caracteristice.
n stadiul I (fig. 321) apare o micorare moderat a articulaiei, mici osteofite marginale ale cotilului, mai ales n sprnceana
superioar, fapt ce creeaz impresia de afundare a cotilului. n
regiunea sprncenei superioare a cotilului apare osteoscleroza subcondral, concomitent cu cea din regiunea capului femural. Osteofitoza cefalic se ntlnete foarte rar n I stadiu.
n stadiul II (fig. 322) al coxartrozei, concomitent cu avansarea sindromului algic i limitarea micrilor, radiograma se
constat o pensare evident a spaiului articular, creterea
osteofitozei cotiloidiene i cefalice femurale, care mresc
suprafaa articular a acestor elemente.
Osteofitele de pe sprnceana inferioar a cotilului treptat
mping cranial capul femural, subluxndu-l. Osteofitul masiv al
sprncenei superioare a cotilului i capul femural deformat subluxat formeaz mpreun o neoartroz.
n stadiul III (fig. 323) manifestrile clinice sunt foarte expresive; radiografic, predomin manifestrile de destrucie: distana
articular treptat dispare, suprafeele osoase lipsite de stratul cartilaginos sunt divizate de o interlinie neuniform, subire. Capul femural i fosa cotiloid sunt puternic deformate. Se schimb i
structura osoas: unele sectoare de osteoporoz, chisturi; altele
de scleroz. Masa substanei osoase crete pe contul osteofitozei;
n comparaie cu norma.
Diagnosticul diferenial
Acest diagnostic prezint unele dificulti, mai ales la copii i
adolesceni, n perioadele iniiale ale patologiei. Artroza trebuie
difereniat de artrita cronic, care, concomitent cu manifestrile
553
inflamatorii clinice, radiografic va fi ca o artroz. Dinamica evoluiei maladiei d posibilitatea de a determina caracterul inflamator
al procesului, care tot cu artroz se finalizeaz. Cu necroza aseptic a capului femural (maladia Chandler) diagnosticul diferenial se
face numai prin manifestrile radiografice.
Tratamentul
Conform datelor de ultim or, coxartroza este o boal ce ine
de domeniul chirurgiei ortopedice. Tratamentul poate fi eficient
dac este efectuat n scopul restabilirii echilibrului fiziologic dintre rezistena structurilor tisulare i presiunea suportat de articulaie. Primele necesit s fie ameliorate, celelalte sczute.
n literatura rus (A.A. Korj, 1997) se admite i tratamentul
conservator, care are drept scop diminuarea sindromului algic,
ameliorarea trofic n regiunea articulaiei, n primul rnd a cartilajului articular.
La debutul maladiei, terapia conservatoare poate ameliora sindromul algic, mersul pe o perioad de remisiune. Terapia conservatoare trebuie s se bazeze pe utilizarea preparatelor care vor
ameliora microcirculaia, vor stimula metabolismul i regenerarea
n cartilajul articular.
1. Dintre aciunile nemedicamentoase cele mai importante
sunt masajul i gimnastica curativ, care trebuie efectuate contient i pe o lung durat.
2. Fizioterapia fonoforez cu hydrocortizon, electroforez
cu litiu, fototerapie cu raze laser, bi cu ap ce conine sulf (Cahul) i radon (Hmelnik), aplicaii de ozocherit, parafin, nmol.
3. Dintre preparatele medicamentoase la etapele iniiale III
contrical (inhibitor al proteazelor):
artreparon (mulcatrun) are tropism la cartilajul distrofic
al articulaiei, amelioreaz metabolismul articular, favorizeaz reparaia cartilajului;
antiinflamatoarele nesteroide (diclofenac, naprosin, piroxicam .a.);
analgezice (dexalgin .a).
554
c. Osteotomie subtrohanterian McMurray de varizare, valgizare, detorsie, flexo-extensorie, de medializare, scurtare. Fixarea
cu plci speciale evit imobilizarea ghipsat, cu nceperea precoce
a micrilor.
d. Artroplastia oldului este o intervenie chirurgical radical, care const n nlocuirea articulaiei bolnave cu o endoprotez
total de old. Este indicat n coxartroza de grad avansat i n artroza bilateral la bolnavii de peste 60 ani, crora alte intervenii
nu le vor asigura rezultate bune.
Artroplastiile totale de old pot fi necimentate i cimentate.
n varianta necimentat componentul acetabular i cel femural
se fixeaz prin press-fit n structurile osoase respective, iar n cea
cimentat prin utilizarea cimentului acrilic (polimetilacrildimetil) al unuia sau al ambelor componente (acetabular sau i cel femural) (fig. 325).
556
e. Artrodeza articulaiei oldului poate fi efectuat la persoanele tinere, adultul tnr, n coxartroze unilaterale, cu articulaia
genunchiului la acelai membru i a coloanei lombare normale etc.
Bibliografie
1. Tratat de patologie chirurgical (sub redacia E. Proca).
Bucureti, 1988, vol. III, p. 626643.
2. P. Botez. Artroplastia protetic de old. Iai, 2003, 251 p.
3. . . c e. 1984,
344 .
4. . . . .: . ., , 1997, . III, . 404
414.
557
Se constat deviere axial, determinat pe radiogramele anteroposterioare standard i verificat prin radiograma efectuat n
ortostatism cu mpovrare i pensarea unilateral a spaiului articular (fig. 327). Evident este scleroza subcondral a epifizelor femurale i tibiei, a patelei, sub- i suprarotulian i a anului intercondilian; apar osteofite marginale.
n stadiile avansate, radiologic se constat neregulariti pe
suprafeele articulare osteoscleroza suprafeelor suprancrcate
i osteoporoza zonelor fr ncrctur. Se pot constata corpi osteocondromi, calcificri de menisc etc.
Dup expunerea manifestrilor clinice i celor radiografice, e
necesar de a ne referi la clasificarea clinico-radiografic propus
de N. Kosinskaia (1961), care actualmente se aplic frecvent.
La etapa contemporan, un mare rol n diagnosticarea i aprecierea gradului de dezvoltare a procesului patologic n cartilaj,
meniscuri, capsul, aparatul capsulo-ligamentar i revine examinrii ecografice a articulaiei genunchiului. Examinarea neinvaziv,
uor repetat, pentru a studia n dinamic evoluia procesului patologic, accesibilitatea i, cel mai principal, imaginea ampl a
562
564
Bibliografie
1. A. Denischi. Gonartroza. n: Tratat de patologie chirurgical (sub red. E. Proca). Bucureti, 1988, p. 761771.
2. D. Anuca. Artroza (ghid clinic i terapeutic). Craiova,
2000, p. 200.
3. . . . .: . ., , 1997, III, . 415
419.
567
Acest stadiu poate avea o durat de 23 luni. Prezena manifestrilor clinice (dureri n old, limitarea micrilor etc.) fr focare
patologice n capul femural este o indicaie pentru a repeta examinarea radiografic peste 12 luni (fig. 331). Aceste modificri
ale stadiului I pot fi obiectivizate prin rezonana magnetic nuclear, scintigrafie.
pului femural, ntre ramurile creia se afl, ca un sechestru, sectorul osului necrotizat (fig. 332).
571
Stadiul IV stadiul de implicare n procesul patologic a ntregii articulaii a oldului, cu formarea coxartrozei (fig. 334). Capul
femural deformat, parial distrus, traumatizeaz mecanic cartilajul
cotilului i l deterioreaz, declannd procesul degenerativ-distrofic, manifestat prin artroza articulaiei oldului.
Mai ampl este clasificarea propus de Steinberg M.E. i
coautorii (1984).
Stadiul 0 radiografic, scintigrafic i prin rezonan
magnetic nuclear (RMN) normal.
Stadiul I radiografic normal, iar scintigrafic i RMN pozitiv.
Stadiul II radiografic: scleroz i/sau chisturi cap ptat.
Stadiul III radiografic: colaps subcondral, coaj de ou, dar
nc fr nfundare sectoral, fr deformarea capului femural.
Stadiul IV radiografic: turtirea capului femural, dar fr
pensarea spaiului articular, fr schimbarea imaginii cotilului.
Stadiul V radiografic: turtirea capului femural, pensarea
spaiului articulaiei oldului: chisturi subcondrale, zone de
scleroz subcondrale.
Stadiul VI modificri avansate artrozice ale articulaiei oldului.
Simptomatologie
Manifestrile clinice ale NACF adesea sunt aproape aceleai
ca i n coxartroz, mai ales n stadiile avansate ale ei.
Durere uoar, disconfort n old, care, la etapa de debut a
bolii, l poate jena pe bolnav, dei nu toi bolnavii atrag atenia la
aceasta. Poate fi jenant i mersul, cu unele episoade de nteire a
durerii n timpul mersului.
n unele cazuri, boala poate debuta cu dureri brute n old.
Adesea durerea iradiaz n genunchi, pe partea intern a coapsei,
mai rar pe cea extern. Durerea articular n timpul mersului poate
fi mai accentuat, la nceputul mersului dureri de start.
Din cauza durerilor, mersul devine mai greu, cu chioptare. Se limiteaz treptat micrile n old.
573
b
574
c
Fig. 335. Tomografia computerizat a necrozei avasculare de cap
femural: a stadiul II al NACF zone de scleroz cu zone de rarefiere;
b stadiile IIIII zon de necroz la nivel subcondral; c stadiul III
zon imens de necroz osoas a sectorului proximal (portant) al
capului femural.
Rezonana magnetic nuclear este o metod contemporan de diagnosticare n stadiul preradiografic al NACF.
Cu scop de diagnosticare pot fi utilizate i alte tehnologii
(angiografia special, flebografia intraosoas, manometria intraosoas i alt.), dar rareori aplicate, din cauza dificultii de efectuare a lor. Informaia obinut prin astfel de tehnologii nu este specific numai pentru NACF.
Tratamentul
Tratamentul n stadiile iniiale ale patologiei are scopul de a
ameliora vascularizarea capului femural i de a mri durata fazelor
compensate n evoluia NACF.
Tratamentul conservator poate fi efectuat n stadiile III; el
include:
despovrarea membrului pelvin bolnav prin tracie, prin
manon, mersul n crje, baston, care, conform datelor acad. I. Di575
bolnavii cu o flexie a coapsei nu mai mic de 90, rotaie externintern nu mai mic de 20 i o abducie-adducie de 30. Osteotomiile, n funcie de caz, pot fi de varizare, valgizare, de flexie i
osteotomie rotaional Sugioka (1982).
Bibliografie
1. A. Denischi. Necroza idiopatic a capului femural (boala
Chandler). n: Tratat de patologie chirurgical (sub redacia
E. Proca). Bucureti, 1988, vol. III, p. 602613.
2. A. Pop, I. Dinulescu. Aspecte etiopatogenice ale necrozei
avasculare a capului femural. n: Ortopedie i traumatologie.
Bucureti, 1997, vol 7, p. 3944.
3. T.S. Pop, O.S. Nagy, A. Balint. Necroza avascular a capului femural. Trgu-Mure, 1999, 19 p.
580
n procesul de combatere a tuberculozei n general i a formelor osteoarticulare n particular, o mare importan are diagnosticarea precoce a maladiei, manifestrile creia sunt de competena
medicilor-generaliti, terapeuilor, pediatrilor, neuropatologilor,
chirurgilor din policlinicile i spitalele de circumscripie, crora li
se adreseaz, n primul rnd, prinii cu copiii bolnavi sau bolnavii
nii. Cunoaterea acestei patologii de ctre toate categoriile de
medici permite diagnosticarea precoce i profilaxia multor complicaii ce se soldeaz cu invalidizarea sau chiar cu decesul bolnavilor.
Dintre toate formele de tuberculoz, circa 2/3 revin formelor
pulmonare i 1/3 formelor extrapulmonare. n ultimele forme, cota tuberculozei osteoarticulare este de 30%. Mult timp s-a considerat c tuberculoza osteoarticular este o patologie preponderent a
vrstei copilriei, ns n ultimii 3040 ani, situaia s-a schimbat
radical: tuberculoza aparatului locomotor se ntlnete mai des la
maturi. Acest fapt se datoreaz vaccinaiei obligatorii a copiilor
contra tuberculozei. n os i n articulaie, focarul se poate dezvolta concomitent cu o alt patologie, din alte organe, n primul rnd,
n plmni, ganglionii limfatici i nodulii bronhopulmonari, sau
dup procesele deja declanate.
Bacilul Koch (descoperit n 1882) se infiltreaz n os pe cale
hematogen, pe fondalul diseminrii generale hematogene (A.N.
Cistovici). n studiile sale, Z. A. Lebedeva a dovedit c n perioada infectrii primare, micobacteria tuberculoas, indiferent de cile de contaminare, ptrunde n toate organele i esuturile, inclusiv n os.
Calea hematogen de ptrundere a micobacteriei n os este
cea mai frecvent, dar nu unica. n unele cazuri se admite c infecia tuberculoas ptrunde n os din focarul nvecinat, prin cile
limfatice sau prin continuitate, direct din ganglionii limfatici mediastinali pe corpul vertebral al segmentului toracal al coloanei
vertebrale. De multe ori, procesul tuberculos n os debuteaz dup
581
un mic traumatism, dup unele maladii infecioase la copii (rozeol, variol, scarlatin i altele), care diminueaz imunitatea, rezistena organismului.
Dereglrile anatomice n oasele atacate de tuberculoz se caracterizeaz prin dezvoltarea esutului granulomatos, ce conine
elemente specifice tuberculoase (foliculii Kster), celule epiteloide, celule gigante, celule limfocitare n jurul bacililor Koch. Focarul de osteit tuberculoas se dezvolt, de regul, n esutul spongios al metafizei. Aceasta se motiveaz prin predispunerea nalt a
mduvei osoase roii, osteogene, bogat n substan mielopoietic, n care germineaz bacilul Koch. esutul granulos, spongios
extinde treptat focarul de distrucie a trabeculelor, se rspndete
pe canalele Havers, dar extrem de rar provoac sclerozarea peretelui focarului. Procesul distruge toate componentele osului, inclusiv cortexul (stratul extern).
n cazurile de dezvoltare favorabil, esutul granulos se absoarbe, fiind nlocuit de esutul fibros, care, cu timpul, este nlocuit de esutul osos. Deseori, esutul granulos este supus unei necroze specifice necroza cazeinic, care l transform ntr-o mas de
culoare gri-glbuie, iar osul poate s se prefac n sechestre.
Produsele de distrucie din focar se acumuleaz ntr-un abces
tuberculos, numit ,,abces rece, spre deosebire de cele provocate
de microbii piogeni. n tuberculoz, acest abces avanseaz, se deplaseaz prin esuturile moi, atacndu-le i curgnd printre ele, pe
fascii, pe cile anatomice intermusculare. Uneori, abcesul ajunge
pn la derm i l distruge, formndu-se o fistul (fistule), concomitent cu evacuarea cavitii abcesului de puroi, esut granulos,
mase cazeinice (fig. 341).
Exist i o form neordinar a osteitei tuberculoase caries sicca (osteit tuberculoas uscat). Procesul evolueaz fr s formeze
abcesul tuberculos. Poate avea loc n osteita tuberculoas a metafizei proximale a humerusului; uneori, i n coxita tuberculoas.
Tuberculoza articular poate fi provocat (fig. 342):
1) prin dezvoltarea primar a sinovitei tuberculoase dup infectarea sinovialei cu bacilul Koch forma sinovial;
582
10
5
4
5
6
7
10
583
te, aceste manifestri sunt foarte tardive. Importante sunt manifestrile precoce ale maladiei.
n evoluia spondilitei exist 3 faze.
1. Faza de invazie: bacilul ajunge n esutul spongios al corpului vertebral, supuraie n focar, urmate de formarea unei caviti localizate, fr lezarea discului.
2. Faza de distrucie progresiv: prbuirea corpului vertebral, deformarea cuneiform pe partea anterioar i apariia ghibusului. n aceast perioad, discul se distruge, apar cazeumul, puroiul i abcesele reci migratoare, leziunile nervoase, cu compresiune
medulo-radicular.
3. Faza de reparaie: de obicei, ncepe n al doilea an de evoluie i se termin ctre anul IV. Leziunile se cicatrizeaz, se recalcific; concomitent, apare anchiloza osoas, de regul, cu aspect
vicios de bloc intervertebral.
Tabloul clinic are 3 perioade.
I. Perioada de debut: se caracterizeaz prin semne generale
slbire, lipsa poftei de mncare, oboseal, subfebrilitate i semne
locale:
durere rahidian cu debut nu prea clar, dureri care cedeaz
parial la repaus i persist noaptea; concomitent cu agravarea progresiv i exagerarea n efort i la mers, durerea poate fi ca o nevralgie intercostal, femural sau schiatic;
la examenul clinic se determin contractura antalgic a
musculaturii paravertebrale, cu reducerea mobilitii, ce poate fi
stabilit prin unele teste:
1) n regiunea cervical bolnavul i ine capul cu minile,
apare torticolisul, ce rotete capul mpreun cu corpul;
2) n localizarea dorsolombar la ridicarea unui obiect de pe
sol, bolnavul i flexeaz genunchii, sprijinindu-i minile pe genunchi;
3) n regiunea lombar testul ridicrii copilului din debut
ventral ca pe o scndur, cu tergerea lordozei. P. Kornev a descris semnul hurilor, reprezentat de proeminenele contracturilor musculare paravertebrale n zona de lordoz compensatorie a
587
588
589
592
Concomitent cu formarea abceselor reci, se accentueaz semnele generale i locale: abcesul apare pe partea anterioar a articulaiei, apoi pe femur. El poate s fistuleze.
Distrucia unor suprafee articulare mari determin luxaiile
intra- i extracotiloide, concomitent cu accentuarea chioptrii,
cu semnul Tredelenburg pozitiv. Radiografic, dispar spaiul articular i contururile articulaiei; ntr-o cavitate cotiloid lrgit se formeaz un bont cervical (fig. 349), ca apoi, n stadiile ulterioare,
articulaia s se anchilozeze (fig. 350). Probele de laborator: VSH
sporit moderat, anemie, leucocitoz cu neutrofilie.
593
Bibliografie
1. . . - . . 1967, 142 .
2. Tratat de patologie chirurgical (sub red. E. Proca). Editura Medical, Bucureti, 1988, vol. III Ortopedia (coordonator
prof. A. Denischi), p. 164167, 585589, 912919.
595
596