Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MSC
Bucureti, 2013
medic primar ORL, Membru al Academiei de tiinte Medicale, Doctor n tiine medicale,
IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot, UMF Carol Davila, Bucureti
medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Scriitori:
Linaru Ileana i Mitran Loredana
Carte editat de:
MSC
CEO
Alina NICOLEANU
Administrative & financial manager
Andreea DINC
Production manager
Bogdan LABER
ART DIRECTOR
Cristian CONSTANTINESCU
ISBN: 978-973-0-15391-0
Coautori:
Dr. Mihai Alexe, medic primar pneumolog, competen endoscopie bronic, doctorand,cercetator
tiinific gradul III, Serviciul de Bronhologie, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti
Prof. Dr. Traian Ataman, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin
Hociot Bucureti, UMF Carol Davila, Bucureti
Dr. Alina Bacalbaa, medic primar ORL, , Doctor n tiinte medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot
Bucureti
Dr. Cristian Balahura, medic specialist gastroenterolog , Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Dr. Irina Boagiu, rezident ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Anca Ciobotariu, medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Gabriel Constantinescu, medic primar gastroenterolog , Doctor n tiinte medicale, Spitalul Clinic
de Urgen Bucureti, sef de lucrari UMF Carol Davila Bucureti
Dr. Cristina Corneci, medic primar ATI, doctorand, Institutul Naional de Endocrinologie C. I. Parhon
Bucureti
Dr. Veronica Epure, medic specialist ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot,
asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti
Dr. Ileana Gavril, medic primar ORL, doctorand, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Dr. Mdlina Georgescu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin
Hociot Bucureti, ef lucrri UMF Carol Davila Bucureti
Florentina Gheorghe, iconograf, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Dr. Irina-Maria Gheorghiu, medic primar stomatologie, Doctor n tiine medicale, asistent universitar
UMF Carol Davila, Bucureti
Dr. Loredana Ghiuzan, medic specialist ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Iulia Grecu, medic primar ORL, , Doctor n tiinte medicale, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Ioana Grecu, student UMF Carol Davila, Bucureti
Dr. Mdlina Ilie, medic specialist gastroenterolog, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Dr. Anca Iliescu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot
Bucureti
Dr. Carmen Ion , medic primar ORL, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot Bucureti
Dr. Ileana Linaru, medic primar ORL, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Dr. Daniel Mirea, medic primar ORL, Doctor n tiinte medicale, Spitalul Universitar de Urgen Elias
Bucureti
Dr. Loredana Mitran, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, Spitalul Universitar de Urgen
Elias Bucureti
Dr. Mihai Mitran, medic primar OG, Doctor n tiine medicale, Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu,
asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti
Dr. Bogdan Mocanu, medic primar ORL, Doctor n tiine medicale, IFACF-ORL Prof. Dr. Dorin Hociot
Bucureti, asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti
Dr. Gheorghe Tiberiu Silaghi - medic primar chirurgie OMF, Clinica de Chirurgie OMF Dan
Theodorescu Bucureti
Dr. Rducu Stnciulescu, medic primar ORL, Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti
Dr. Bogdan Stnescu, medic primar chirurg, , Doctor n tiinte medicale, Institutul Naional de
Endocrinologie C. I. Parhon Bucureti, Sef de lucrari UMF Carol Davila Bucureti
Cuprins
1. Ligatura arterei carotide primitive
2. Ligatura arterei carotide externe
3. Ligatura arterei carotide interne
4. Ligatura i rezecia venei jugulare interne
5. Ligatura arterei maxilare interne
6. Traheotomia
7. Tirotomia cordectomia
8. Laringectomia total (procedeu clasic)
9. Cordopexia
10. Faringotomia
11. Esofagotomia cervical
12. Evidarea ganglionar cervical
13. Cura radical a sinusului maxilar (Caldwell-Luc)
14. Cura chirurgical radical a sinusului frontal
15. Cura chirurgical a sinusului sfenoidal
16. Submaxilectomia
17. Parotidectomia
18. Hemitiroidectomia sau Istmlobectomia
19. Traheobronhoscopia
20. Esofagoscopia rigid
21. Esofagoscopia flexibil
22. Recalibrarea foselor nazale pentru ozen
23. Descoperirea nervului facial n poriunea mastoidian
24. Evidarea timpanomastoidian reconstructiv
Cuvnt nainte
Numeroasele examene i concursuri pe care trebuie s le susin fiecare medic dup
terminarea facultii solicit din partea fiecrui cadru medical o susinut i continu
documentare. n sprijinul acestora, periodic s-au publicat diferite materiale, ce au
folosit la buna desfurare a acestor examene.
n acest context, ne-am gndit s venim n ajutorul colegilor mai tineri, cu experiena
noastr, acumulat n decursul anilor, n activitatea clinic, dar i n pregtirea pe
care noi nine a trebuit s o facem, cnd am fost nevoii s susinem diferite examene
i concursuri.
Tematica, stabilit de minister, pe specialitile cu profil chirurgical, implic,
obligatoriu, o prob practic, cu diferite operaii, ce trebuie susinut i practicat
de ctre candidat.
Lucrarea de fa are, n primul rnd, un caracter didactic, dar vrea s fie un
ajutor i o orientare pentru toi colegii din specialitate, neepuiznd datele tehnice i
documentarea continu din literatur. Nu excludem faptul c n cadrul modernizrii
continue a specialitii pot s apar i alte metode i tehnici operatorii care va trebui
adugate celor cu care noi am fost familiarizai.
Pentru parcurgerea ntregii tematici am colaborat cu mai muli specialiti ORL cu
experien, dar i cu colegi din specialitile chirurgie buco-maxilo-facial, chirurgie
endocrinologic, gastro-enterologie, chirurgie toracic.
Ne-am inspirat din experiena vast a colii romneti de chirurgie, reprezentat de
lucrrile lui Thoma Ionescu, Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu, Theodor
Burghele i Tiberiu Ghiescu, precum i din lucrri din domeniul ORL, publicate de
Vasile Artenie, tefan Grbea, Virgil Racoveanu.
Sperm c lucrarea de fa va fi un ajutor efectiv pentru colegii din specialitate ce
pregtesc examene i concursuri, dar i pentru activitatea curent a fiecrui specialist
ORL.
Date anatomo-clinice
Carotida primitiv pstreaz n scara animal cea mai mare dezvoltare la om.
n numr de dou se detaeaz din convexitatea arcului aortic, direct pentru
partea stng i prin intermediul trunchiului brahio-cefalic pentru partea
dreapt. Segmentul intratoracic este deci diferit. Artera stng are un segment
mediastinal, element ce lipsete din partea dreapt. De la nivelul articulaiei
sternoclaviculare i pn la marginea superioar a cartilajului tiroid, ambele se
Figura 2 A.
Muchi, vase i nervi regiunea
laterocervical superioar
(stratul profund, aspect lateral);
A: seciune-cadavru
comport identic. Carotida stng este mai lung dect cea dreapt cu 20-25
mm, avnd foarte frecvent i un calibru mai mare. Traiect oblic n sus i n afar
pn n dreptul articulaiei sterno-claviculare, unde devine vertical.
Rapoarte intratoracice
B
Figura 2 B. B: schema seciunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul
mandibular; 4. Artera maxilar; 5. Nervul bucal; 6. Muchiul ridictor al vlului palatin; 7. Partea
pterigofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringian a
muchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera i nervul alveolar inferior; 10. Muchiul
stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facial; 13. Muchiul milohioidian; 14. Artera
lingual; 15. Artera tiroidian superioar; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotid
comun dreapt; 18. Muchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervul
glosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervical (lamina prevertebral); 24. Artera
occipital; 25. Fosa mandibular; 26. Nervul auriculotemporal
10
nervul vag. Ansa hipoglosului coboar uneori sub bifurcaie, alteori trimite
numai cteva ramificaii inferioare.
Omo-hioidianul ncrucieaz artera n poriunea mijlocie, delimitnd arterei
2 segmente cu rapoarte anterioare diferite:
1. Segmentul superior: carotida tinde ca direcie spre marginea anterioar
sau intern a muchiului sternocleidomastoidian; ce merge n sus i n afar
spre mastoid. Astfel, artera tinde s devin superficial, situndu-se n anul
dintre musculatura subhioidian i sternocleidomastoidian (locul chirurgical),
fiind acoperit numai de piele, esut celular subcutanat cu vena jugular extern
i lateral, pielos, fascia cervical superficial ce formeaz teca pentru muchiul
sternocleidomastoidian.
n aceast poriune, artera este nconjurat de vena tiroidian i lingual
superioar, ansa hipoglosului ram cervical descendent.
2. n poriunea inferioar, sub omo-hioidian, artera este situat profund,
fiind acoperit i de aponevroza cervical mijlocie, cu elemente din musculatura
subhioidian, vene tiroidiene, glanda tiroid.
Posterior, pe toat ntinderea sa, artera corespunde apofizelor transverse C4,
C5, C6, acoperite de musculatura prevertebral (lungul capului, lungul gtului,
scalenul anterior) i aponevroza cervical profund, lanul simpatic, plexul
cervical, artera cervical ascendent i cervical profund din subclavie, artera
i vena tiroidian inferioar, ganglioni limfatici.
Intern: rapoarte viscerale cu lobul tiroidian i prin intermediul acestuia cu
cartilajul tiroid, cricoid, trahee nainte, iar n profunzime cu esofagul i nervul
recurent.
Proiecie chirurgical la tegumente: o linie ce unete articulaia sternoclavicular cu scobitura carotidian (anul maxilo-mastoidian).
Posibilitile de restabilire a circulaiei: teoretic dup ligatur, scznd
presiunea la nivelul bulbului, din carotida extern prin reeaua anastomotic
cu vascularizaia de partea opus, curentul sangvin s-ar modifica retrograd spre
carotida intern.
Indicaii
I) Absolute:
1. Plgi traumatice prin corpi strini, arme. De obicei, hemoragie masiv cu
sincop i exitus la locul accidentului.
2. Plgi mici cu hematoame difuze sau tendin de localizare - unii recomand
intervenia tardiv la 2-3 sptmni, dup resorbia hematomului, a elementelor
inflamatorii i dup un timp suficient care s permit restabilirea circulaiei
colaterale. Intervenia reprezint ns o urgen, deoarece o hemostaz
spontan nu se poate produce. n orice traumatism se va ncerca sutura simpl
sau cu manon venos sau grefarea segmentului traumatizat cu ven sau protez
plastic (dacron) i numai excepional ligatur, by-pass.
11
Figura 3.
Loja parotidian: seciune lateral dreapt - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid;
3. Nervul facial (VII) (secionat); 4. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat); 5. Muchiul
digastric (pntec posterior) (secionat); 6. Artera occipital i ramura pentru muchiul
sternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervical: ram superior; 9. Ansa
cervical: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringian ascendent; 12. Sinus carotic
i glomusul carotidian; 13. Artera carotid intern; 14. Vena jugular intern; 15. Artera
temporal superficial; 16. Artera facial; 17. Artera maxilar; 18. Artera carotid extern;
19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muchiul stilohioid;
22. Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facial; 24. Artera lingual; 25. Muchiul milohioid;
26. Muchiul hioglos; 27. Muchiul digastric (pntecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram
nervos pentru muchiul tirohioid (din ansa cervical); 30. Artera laringian superioar;
31. Artera tiroidian superioar; 32. Artera carotid extern; 33. Artera carotid comun
12
Contraindicaii
Clasificarea tehnicilor
13
14
Figura 4.
Ramurile arterei carotide extern: schematic - 1. Artera temporal superficial; 2. Muchiul
digastric; 3. Artera occipital cu ramul pentru muchiul sternocleidomastoidian i ramul
descendent; 4. Artera carotid intern; 5. Artera carotid extern; 6. Artera carotid
comun; 7. Trunchiul tirocervical; 8. Artera facial; 9. Artera maxilar; 10. Artera auricular
posterioar; 11. Artera facial; 12. Artera lingual; 13. Artera faringian ascendent;
14. Artera tiroidian superioar i braul laringian superior; 15. Muchiul omohioidian
- existena unor vene tiroidiene n poriunea inferioar sau a trunchiului tirolingo-facial n poriunea superioar implic necesitatea ligaturii acestora.
Dac hemoragia sau ruptura vasului este mare, firul plasat se nnoad rapid.
Dac i cazul permite, naintea diseciei propriu-zise se recomand infiltrarea
atmosferei periarteriale cu xilin 0,5-1% pentru ntreruperea reflexelor cardiocirculatorii declanate de traciunea pe vas i n special asupra bulbului.
15
I) Cu caracter general:
- hemoragii: hematoame, infiltraii sangvinolente prin lezarea vaselor mici n
special a venelor tiroidiene i care mascheaz reperele plgii;
- lezarea jugularelor interne;
- lezarea canalului toracic;
- lezarea sau cuprinderea n ligatur a vagului;
- sincope, tulburri de ritm cardiac i tensionale n momentul diseciei vaselor
i exercitarea de traciuni pe bulbul carotidian (accident evitat prin infiltrarea
cu xilin 0,5-1%);
- incompatibiliti sau supradozaj de substane anestezice.
II) Dificulti anatomice:
- gt scurt, gros, cu panicul adipos bogat;
- deflectare cervical dificil;
- vicii de poziie ale vaselor.
16
Accidente post-operatorii
ngrijire post-operatorie
17
Complicaii tardive
1. Cerebrale, care apar dup un interval ce variaz ntre 2 ore i 6 zile cu:
tulburri vasomotorii, cefalee, diminuarea memoriei, a auzului, lipotimii repetate sau fenomene majore ca hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie,
paralizie facial. Fr tratament, evoluia spre sfrit letal este frecvent.
2. Tulburri oculare tardive: strabism, amauroz trectoare sau definitiv,
scderea acuitii vizuale, inegalitate pupilar, embolia arterei centrale a
retinei.
Apariia accidentelor intra i post-operatorii se datoreaz:
- diminurii brute a circulaiei ntr-un teritoriu cerebral n care colateralele
sunt incapabile s asigure irigarea necesar;
- anomalii anatomice preexistente n poligonul Willis i sistemul carotidian
operat.
Fenomenele tardive se datoreaz, n general, unei tromboze cu punct de plecare
la nivelul firului de ligatur. Dac circulaia prin sistemul carotidei externe nu
se restabilete repede, trombusul se mrete progresiv pn la artera silvian i
cerebral anterioar.
Dup restabilirea circulaiei, din trombusul format n jurul nodului, se detaeaz
microtrombi care dau embolii cu tulburri cerebrale foarte variate (2,3).
Prognostic
Bibliografie
18
19
Definiie
Istoric
Date anatomice
Traiect
20
Figura 1.
Triunghiul lui Farabeuf
1. Vena jugular intern
2. Trunchiul tiro-lingo-facial
3. Nervul hipoglos
4. Artera carotid extern
5. Artera carotid intern
6. Artera tiroidian superioar
7. Artera lingual
8. Artera facial
9. Nervul laringeu superior
10. Osul hioid
11. Artera occipital
12. Muchiul digastric
13. Muchiul
sternocleidomastoidian
14. Aponevroza cervical
superficial
15. Muchiul platisma
21
Proiecia ACE
22
Indicaii
Contraindicaii
Absolute
Nu exist n cazul de ligaturii curative pentru hemoragii severe.
Relative - generale:
1. afeciuni cronice cu risc operator: diabet, lues, TBC, hipertensiune
arterial, cardiopatie ischemic. Acestea necesit tratament preoperator pentru
restabilirea unui echilibru biologic i avizul medicului de specialitate.
23
2. afeciunile acute bronho-pulmonare, infeciile intercurente, bolile infectocontagioase necesit temporizarea interveniei pn la vindecare;
3. vrsta bolnavului nu este o contraindicaie, dac starea biologic este
bun.
Relative locale:
1. afeciuni ale tegumentelor din regiunea cervical: foliculite, erizipel,
eczeme;
2. tumorile mari, fixate n profunzime, cu ulceraii i sfacelri (la care tehnic
exereza este imposibil), nu permit ligatura.
Pregtirea preoperatorie
Clasificare:
24
Timpii operatori
25
1. Accidente anestezice
2. Hemoragie prin lezarea vaselor superficiale, cu infiltraii sangvinolente i
hematoame n planul muscular, care mascheaz reperele plgii
3. Lezarea venei jugulare interne
4. Lezarea arterei carotide interne sau ligatura accidental a acesteia
5. Lezarea sau prinderea nervului vag n ligatur
6. Lezarea nervului hipoglos
7. Perforaii faringiene (rar)
8. Lezarea glandei submaxilare sau a glandei parotide
9. Tulburri de ritm cardiac, tensionale, determinate de traciuni pe bulbul
carotidian, dac nu s-a infiltrat n prealabil zona cu xilin 1%
10. Dificulti anatomice: gt scurt i gros cu panicul adipos bogat, deflectare
cervical dificil, vicii de poziie ale vaselor
11. Dificulti patologice: formaiuni tumorale mari, aderente la planurile
profunde i superficiale.
ngrijiri post-operatorii
26
Complicaii
Evoluie
Prognostic
Bibliografie
1. Testut L., Jacob O. Cou. Traite DAnatomie Topographique avec Aplications MedicoChirurgicales. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I: 768-769.
2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic
Bucureti 1974; p 542-543.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119.
27
Ernest Juvara
Definiie
Date anatomice
28
Rapoarte
29
Figura 2 A.
Muchi, vase i nervi regiunea
laterocervical superioar
(stratul profund, aspect lateral);
A: seciune-cadavru.
Indicaii
Absolute:
- plgi traumatice tiate, nepate cu hemoragii mari (uneori cu exitus la locul
accidentului);
- plgile nepate pot da hematoame difuze ce tamponeaz orificiul, hemostaz
relativ, se poate preta la intervenie;
- n orice traumatism recent se va ncerca sutura simpl sau cu manon venos,
grefarea cu ven sau protez din material plastic.
30
B
Figura 2 B. B: schema seciunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul
mandibular; 4. Artera maxilar; 5. Nervul bucal; 6. Muchiul ridictor al vlului palatin; 7. Partea
pterigofaringian a muchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringian a
muchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera i nervul alveolar inferior; 10. Muchiul
stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facial; 13. Muchiul milohioidian; 14. Artera
lingual; 15. Artera tiroidian superioar; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotid
comun dreapt; 18. Muchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervul
glosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervical (lamina prevertebral); 24. Artera
occipital; 25. Fosa mandibular; 26. Nervul auriculotemporal
31
Figura 3.
Loja parotidian: seciune lateral dreapt - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid; 3.
Nervul facial (VII) (secionat); 4. Muchiul sternocleidomastoidian (secionat); 5. Muchiul
digastric (pntec posterior) (secionat); 6. Artera occipital i ramura pentru muchiul
sternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervical: ram superior; 9. Ansa
cervical: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringian ascendent; 12. Sinus carotic
i glomusul carotidian; 13. Artera carotid intern; 14. Vena jugular intern; 15. Artera
temporal superficial; 16. Artera facial; 17. Artera maxilar; 18. Artera carotid extern;
19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muchiul stilohioid; 22.
Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facial; 24. Artera lingual; 25. Muchiul milohioid; 26.
Muchiul hioglos; 27. Muchiul digastric (pntecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram nervos
pentru muchiul tirohioid (din ansa cervical); 30. Artera laringian superioar; 31. Artera
tiroidian superioar; 32. Artera carotid extern; 33. Artera carotid comun
Relative:
- hemoragii cronice prin tumori cervicale sau auriculare nechirurgicale iradiate
ulcerate;
- anevrisme arteriale sau arteriovenoase.
Preventive i de oportunitate:
- se practic foarte rar n neurochirurgie pentru anevrisme intracraniene
inoperabile;
32
Contraindicaii
Pregtire operatorie
33
Figura 4.
Ramurile arterei carotide externe: schematic - 1. Artera temporal superficial; 2. Muchiul
digastric; 3. Artera occipital cu ramul pentru muchiul sternocleidomastoidian i ramul
descendent; 4. Artera carotid intern; 5. Artera carotid extern; 6. Artera carotid
comun; 7. Trunchiul tirocervical; 8. Artera facial; 9. Artera maxilar; 10. Artera auricular
posterioar; 11. Artera facial; 12. Artera lingual; 13. Artera faringian ascendent;
14. Artera tiroidian superioar i braul laringian superior; 15. Muchiul omohioidian
34
Cu caracter general:
1) hemoragii, hematoame prin lezarea arteriolelor i venelor regionale;
2) lezarea jugularei interne;
3) lezarea nervului vag i hipoglos;
4) perforaii faringiene;
5) lezarea glandei parotide sau submaxilare;
6) sincope sau tulburri de ritm cardiac prin traciune pe bulbul carotidian. Se
pot preveni prin infiltraii cu xilin 0,5-1%;
7) lezarea carotidei externe.
Dificulti anatomice:
Dificulti patologice:
Accidente post-operatorii
35
Prognostic:
Bibliografie
36
37
Ligatura i rezecia
venei jugulare interne
Carmen Ion , Dimitriu T., Ileana Linaru, Loredana Mitran
J.L. Faure
Definiie
Istoric
Date anatomice
38
Raporturi
39
Ramuri colaterale
Indicaii operatorii
Contraindicaii
Generale
n leziunile hemoragice nu exist contraindicaii, operaia avnd caracter
vital.
n afeciunile septicemice, ligatura VJI trebuie rezervat numai cazurilor
rebele la orice tratament. Nu se va ligatura vena naintea evidrii mastoidiene
largi, denudrii i tratrii leziunii vasculare sinusale (n cazul afeciunilor de
origine otic).
Bolile generale, diabet, HTA, cardiopatie ischemic etc. trebuie echilibrate
preoperator, iar afeciunile acute intercurente trebuie depite.
Locale: boli ale pielii
Pregtire preoperatorie:
1. testarea recent a constantelor biologice ce se pot modifica n evoluia strii
septicemice;
2. susinerea strii generale, cu corectarea pe ct posibil a elementelor gsite
deficitare;
3. hemocultura i antibiograma din secreia plgii mastoidiene cu antibiotera
pie specific;
4. toaletarea plgii mastoidiene cu chiuretarea granulaiilor, aspirarea
secreiilor, splturi cu antibiotice;
40
41
42
Anestezia
Puncte de reper
Timpi operatori
43
elemente. n treimea superioar, VJI primete confluentul venos tiro-lingofacial ce trebuie izolat i secionat n funcie de necesiti. Uneori, izolarea venei
este dificil datorit procesului de periflebit care antreneaz i nervul vag.
3. Ligatura i rezecia
Ligatura venei n procesele supurative trebuie practicat la marginea infe
rioar a trombusului care se simte prin palpare sau sub procesul de periflebit.
Dac extremitatea inferioar a trombusului ptrunde retroclavicular, vena se
leag n plin trombus, sub muchiul omohioidian cu atenie pentru a nu leza n
aceast regiune artera tiroidian inferioar.
Dac nu se gsesc leziuni, vena se leag deasupra trunchiului tiro-lingo-facial.
Dup secionare ntre dou ligaturi, extremitatea superioar a venei se ridic cu
grij de jos n sus, ligaturndu-se emergenele musculare i izolndu-se succesiv de
ACI i de nervul vag. n treimea superioar, vena este traversat de ansa nervului
hipoglos i de ramul extern al nervului spinal, ce trebuie izolate i conservate.
Artera auricular posterioar i artera occipital, care ncrucieaz spre
posterior vena, se izoleaz i se ligatureaz.
Vena se disec ct mai sus posibil, retrodigastric.
Pentru siguran, se puncioneaz vena n cazul n care se presupune existena
unui canal permeabil. Vasul se deschide n lung, eliminndu-se trombusul format.
n poriunea superioar, chiuretarea trebuie fcut cu grij pentru a nu
mobiliza trombusul din sinusul petros inferior i din sinusul petro-occipital. Nu
se va insista subdigastric pentru a nu leza nervul facial.
Captul distal al venei se ligatureaz cu dou puncte distanate pentru a preveni
derapajul n efortul de tuse cu aspiraie de aer i risc de embolie gazoas.
4. nchiderea plgii
Se face n dou planuri cu drenaj aspirativ sau pasiv.
1. Complicaii anesteziologice.
2. Dificulti n descoperirea venei:
n anatomice: gt scurt, gros, greuti n flectarea capului, anomalii vasculare;
n patologice: procese supurative sau cicatriceale tegumentare, torticolis,
leziuni ganglionare supurative, tumori voluminoase i aderente, hipertrofii
tiroidiene sau parotidiene, abcese latero-cervicale.
3. Lezarea elementelor anatomice nvecinate: ACC, ACI, nervii cranieni VII,
IX, X, XI, XII.
4. Lezarea glandei parotide i/sau a glandei submaxilare cu fistul salivar
post-operatorie.
ngrijiri post-operatorii
44
Complicaii post-operatorii
Evoluie i prognostic
Bibliografie
1. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 26, 27.
2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic
Bucureti 1974; p 548-551.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia vascular; p 87-119.
45
Artera are un traiect orizontal, nconjoar gtul condilului dinafar nuntru peste
marginea sa posterioar, situndu-se pe faa sa intern paralel i mai jos de nervul
auriculo-temporal i vena maxilar. Trece anterior ntre gtul mandibulei i ligamentul
sfenomandibular (butoniera retrocondilian a lui Juvara orificiul alungit ovalar
situat ntre gtul mandibulei i marginea posterioar a aponevrozei interpterigoidiene
ntrit de ligamentul sfenomandibular ce se ntinde de la baza craniului linia temporosfenoidal i marginea inferioar a mandibulei). n continuare ncrucieaz marginea
inferioar a muchiului pterigoidian extern i se aaz n mod obinuit pe faa extern a
sa, fiind acoperit de terminaiile muchiului temporal.
Ramuri colaterale:
- artera timpanic i auricular profund;
- artera meningee mijlocie;
46
Figura 1.
47
48
49
Colaterale anterioare:
Colaterale posterioare
Ram terminal
50
Varieti anatomice:
- Artera maxilar intern i facial (maxilara extern) pot lua natere uneori
dintr-un trunchi comun;
- Meningeea medie poate proveni din oftalmic;
- Temporala profund anterioar ca i meningeea mijlocie pot da oftalmica sau
numai ramuri ale acesteia, cel mai frecvent artera lacrimal;
- n lipsa arterei faciale, teritoriul acesteia poate fi vascularizat de: bucal,
alveolare i suborbitare.
51
52
53
54
Bibliografie
1. Anderson RG, Shannon DN, Schaefer SD, Raney LA. A surgical alternative to internal
maxillary ligation for posterior epistaxis. Otolarygology Head and Neck Surgery, 1984; 92:
427-433.
2. Breda SO, Choi IS, Persky MS, et al. Embolization in the treatment of epistaxis after failure
of internal maxillary ligation. Laryngoscope 1988; 99:809-13.
3. Chandler JR, Serrins AJ. Transantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis.
Laryngoscope 1965; 75: 1151-1159.
4. Choi, J. & Park, H. S. The clinical anatomy of the maxillary artery in the pterygopalatine
fossa. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003, 61(1):72-8.
5. El-Guindy A. Endoscopic transseptal sphenopalatine artery ligation for intractable posterior
epistaxis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998; 107: 1033-1037.
6. McDonald TJ, Pearson BW: Follow-up on maxillary artery ligation for epistaxis. Arch.
Otolaryngol. 1980, 106:635-638.
7. Metson R, Lane R. Internal maxillary artery ligation for epistaxis. An analysis of failures.
Laryngoscope, 1988; 98: 760-764.
8. Morton AL, Khan A. Internal maxillary artery variability in the pterygopalatine fossa.
Otolaryngology Head and Neck Surgery 1991; 104: 204-209.
9. Nair KK. Transantral ligation of the internal maxillary artery. Laryngoscope 1982; 92:
1060-1063.
10. OFlynn PE, Shadaba A. Management of posterior epistaxis by endoscopic clipping of the
sphenopalatine artery. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2000; 25: 374-347.
11. Pearson BW, MacKenzie RG, Goodman WS. The anatomical basis of transantral ligation of
the maxillary artery in severe epistaxis. Laryngoscope 1969; 79: 969-984.
12. Ram B, White PS, Saleh HA, Odutoye T, Cain A. Endoscopic endonasal ligation of the
sphenopalatine artery. Rhinology. 2000; 38:147-149.
13. Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M. Treatment of intractable epistaxis using
arterial embolization. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2001; 26:307-309.
14. Schwartzbauer, H. R.; Shete, M. & Tami, T. A. Endoscopic anatomy of the sphenopalatine
and posterior nasal arteries: implications for the endoscopic management of epistaxis. Am.
J. Rhinol., 2003, 17(1): 63-6.
15. Standring, S.; Berkovitz, B. K. B.; Hackney, C. M.; Ruskell, G. L.; Collins, P. & Wigley, C. In:
Standring, S. (Ed.). Head and Neck, Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice.
39th ed. Barcelona, Elsevier Churchill Livingstone, 2005. pp. 521-3.
16. Strong EB, Bell DA, Johnson LP, Jacobs JM. Intractable epistaxis: transantral ligation
vs. embolization: efficacy review and cost analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery.
1995; 113:674-678.
17. Tor Chiu. A study of the maxillary and sphenopalatine arteries in the pterygopalatine
fossa and at the sphenopalatine foramen. Rhinology, 2009, 47, 264-270.
18. Wormald P.J., Wee D.T., van Hasselt C.A. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery
for refractory posterior epistaxis. Am. J. Rhinol. 2000; 14:261-264.
55
Traheotomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T.,
Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
Atunci cnd pari mai sigur pe tine, atunci poi avea cele mai
mari eecuri i dezamgiri.
1. Definiie
2. Istoric
56
3. Date anatomice
Generaliti
Traheea este un organ unic i median care asigur pasajul aerului inspirat
i expirat. Este situat att la nivelul regiunii cervicale, ct i n torace,
descriindu-i-se astfel dou segmente, separate de un plan imaginar ce trece
prin marginea superioar a sternului.
Are forma unui cilindroid turtit posterior (pe seciune avnd forma litereiD)
i este orientat de sus n jos i din fa n spate, devenind progresiv mai
profund.
Cranial se continu cu laringele, cruia i urmeaz micrile, fiind unit de
cartilajul cricoid prin membrana crico-traheal, iar caudal se bifurc n cele
dou bronhii principale. Limita superioar, cu capul meninut n poziie de
57
58
59
Inervaie
Este asigurat de simpaticul cervical i de nervul vag (componenta
parasimpatic).
Triunghiul de atac al traheei
Este delimitat de marginea superioar a cartilajlui tiroid (superior) i de
marginile anterioare ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni (lateral). Vrful se
afl la nivelul incizurei sternale(5).
4. Indicaii(6,7,8,9,10)
Absolute:
- obstrucia cilor respiratorii superioare i a cavitaii bucale (afeciuni
congenitale, corpi strini, procese tumorale, edeme inflamatorii i alergice,
arsuri, traumatisme nchise sau deschise ale gtului, paralizia corzilor vocale,
apnee obstructiv n somn etc.).
Relative:
- ventilaia mecanic prelungit;
- previne leziunile laringiene cauzate de sonda de intubaie traheal;
- evit riscul detubrii accidentale;
- asigur un abord mai facil al cilor respiratorii pentru aspiraia secreiilor,
lavaj i explorare (bronhoscopie pentru diagnostic i prelevare de produse
patologice etc.);
- crete confortul pacientului intubat prin eliberarea cavitii bucale (igien
corespunztoare, alimentaie oral, posibiliti de comunicare) i prin
ameliorarea nursing-ului (pacientul poate fi mobilizat i toaletat mai uor);
60
5. Contraindicaii
6. Pregtirea preoperatorie
61
7. Instrumentar:
8. Anestezia
9. Tehnic operatorie(2,4,5,6,11)
Clasificare:
- traheotomia de mare urgen;
- traheotomia de necesitate;
- traheotomia percutanat.
Din punct de vedere anatomic (raportul cu istmul glandei tiroide), traheotomia
poate fi:
- traheotomie supraistmic;
- traheotomie transistmic;
- traheotomie subistmic.
Tehnica aleas: Traheotomia transitmic de necesitate
62
63
Timpi operatori:
I. Incizia tegumentului i a esutului subcutanat se poate efectua fie vertical (de
la marginea superioar a cartilajului cricoid la furculia sternal), fie orizontal
subcricoidian ntr-un pliu cutanat (figura 4).
II. Incizia liniei albe cervicale i separarea muchilor subhioidieni, care se
tracioneaz n afar.
III. Identificarea istmului tiroidian, urmat de decolarea acestuia de pe peretele
traheal (facilitat de infiltrarea cu xilin a capsulei tiroidiene), secionarea sa
ntre pense i ligatura bonturilor. n cazul tumorilor exteriorizate decolarea este
mult mai dificil, cu risc hemoragic (figurile 5 i 6).
IV. Traheea este deschis la nivelul peretelui su anterior, inelele 2-3 sau 3-4.
Se descriu mai multe tipuri de incizie traheal: n H, n T sau T inversat, n
U cu crearea unui lambou cu balama inferioar (lambou Bjrk), a crui margine
liber se ancoreaz la tegumente, permind astfel o canulare mai uoar
(figura 7), incizie vertical pe centrul unuia sau a dou inele traheale (uneori
este dificil prin calcificarea inelelor traheale), incizie orizontal ntre dou inele
traheale (are risc de angulare anterioar a traheei dup decanulare).
Indiferent de metoda aleas, brea traheal nu trebuie s afecteze mai mult
de dou inele traheale, iar defectul cartilaginos creat s fie minim; totui,
orificiul traheal trebuie s fie suficient de mare pentru a permite introducerea
canulei, ct i schimbarea acesteia n perioada post-operatorie. Se consider
c diametrul canulei traheale trebuie s reprezinte din diametrul traheal.
Traheea poate fi ulterior ancorat la piele (realizndu-se traheostomia) sau nu,
n cazul traheomalaciei datorate intubaiei prelungite sau cnd se preconizeaz
o decanulare precoce.
V. Controlul i toaleta plgii cervicale urmate de sutur (plaga nu trebuie
suturat etan pentru a evita apariia emfizemului subcutanat).
64
12. Complicaii(4,5,6,11,12,13,14)
Complicaii intraoperatorii:
- Imposibilitatea descoperirii traheii din motive constituionale sau patologice
ale pacientului (gt scurt i gros, coloan cervical rigid, adenopatii voluminoase
i/sau ulcerate, leziuni ale prilor moi cervicale etc.);
- Hemoragia este cel mai important i mai frecvent incident, avnd n vedere
bogaia elementelor vasculare ale regiunii. De cele mai multe ori sngerarea este
mic sau medie i poate fi stpnit, dar pot exista cazuri cu sngerri masive,
foarte greu sau imposibil de oprit care pot duce la deces (leziuni ale a. tiroidiene
ima, ale a. nenumite, ale v. jugulare interne, ale plexului venos subistmic sau
ale a. carotide primitive drepte). Din acest motiv, trebuie evitate neglijenele
de tehnic, ct i efectuarea traheotomiei la un nivel prea cobort (sub inelele
4-5);
- Pneumotoraxul, prin lezarea domului pleural, este mai frecvent la copii
(datorit poziiei sale nalte); mai poate aprea i n cazul tulburrilor
respiratorii, care creeaz presiuni negative intratoracice (mai ales n situaia
65
66
Figura 8.
67
Figura 9.
(figura 8), stomale, prin ruperea arcului anterior traheal i prbuirea pereilor
laterali (figura 9) i substomale. Acestea din urm survin la nivelul balonaului
canulei (figura 8), prin necroza ischemic provocat de presiune i la nivelul
vrfului canulei (figura 8);
- Fistula traheocutanat se realizeaz prin nchiderea incomplet a orificiului
de traheotomie, cu generare de tulburri de fonaie, de prezena permanent a
secreiilor i de iritarea tegumentelor;
- Cicatricea post-operatorie este vizibil i frecvent are aspect inestetic.
Complicaiile funcionale ale traheotomiei constau n tulburri de deglutiie
datorate fixrii laringelui cu reducerea micrii sale rostro-caudale, prezenei
balonaului umflat n trahee care proemin spre esofag, ct i parezei funcionale
a laringelui, cu dispariia funciei sale sfincteriene.
13. Evoluie
14. Prognostic
68
Bibliografie
1. Borman J, Davidson JT. A history of tracheotomy: Si Spiritum Ducit Vivit (Cicero).Br J Anesth,
1963; 35: 388-390.
2. Jackson C: Tracheotomy: Laryngoscope, 1909;19: 285-290.
3. Testut L, Jacob O: Trait danatomie topografique, 1929: 706-713.
4. Zainea V: Chirurgia i ngrijirea traheostomelor, 2005.
5. Arteni V: Chirurgie otorinolaringologic, 1957: 162-171.
6. Jonathan P Lindman: Tracheostomy. emedicine 2006 oct 27.
7. Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin W Jr: Prolonged intubations vs. tracheotomy: complications,
practical and psychological considerations. Laryngoscope; 98: 1165-1169.
8. Finucane BT, Santora AH: Principles of airway management 2nded. 1996, 1-18 Mosby, Boston.
9. Streitz JM, Shapshey SM (1991): Airway injury after tracheotomy and endotracheal intubation.
Surg Clin North Am 71: 1211-1230.
10. Alberti PW: Tracheotomy versus intubation. A 19th century controverse. Ann
OtloRhinolLaryngol 1984;93.
11. Grbea St: Chirurgir ORL, 1974: 658-667.
12. Durbin Jr CG: Techniques for performing tracheostomy.Respir Care 2005; 50(4): 488-496.
13. Chew JY, Cantrell RW: Tracheostomy: complications and their management. Archives of
Otolaryngology 1972; 35: 538-545.
14. Glas WW, King OJ Jr, Lui A: Complications of tracheostomy Archives of Surgery 1962; 85:
72-79.
15. Stock MC, Woodward CG, Shapiro BA, Cane RD, Lewis V, Pecaro B: Perioperative complications
of elective tracheostomy in critically ill pacients. Crit Care Med 1986; 12: 861-863.
16. Wood DE, Matheson DJ: Late complications of tracheostomy. Clin Chest Med 1991; 12: 597609.
17. Lang FJW, Pache P, Monnier P: Stnoses laryngotracheales. EMC 6-035-A-20.
69
Tirotomia - cordectomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T.,
Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
Definiie
Date anatomice
Generaliti, raporturi(1,2,3)
Laringele, poriunea superioar, difereniat a conductului aerian, cu funcie
respiratorie, fonatorie i sfincterian, este situat n regiunea antero-median a
gtului, fiind fixat superior de faringe (prin continuitate) i de osul hioid (prin
membrana i ligamentele tiro-hioidiene) i inferior de trahee, prin membrana
crico-traheal. Feele laterale corespund regiunii cervicale anterioare, fiind
acoperite de musculatura subhioidian i de lobii laterali ai glandei tiroide.
Anterior, unghiul proeminent al cartilajului tiroid se exteriorizeaz la nivelul
liniei albe cervicale (care unete pe linia median musculatura subhioidian),
fiind acoperit numai de piele, muchiul platysma, esut celular subcutanat i
de aponevroza cervical superficial (planuri ce trebuie strbtute n timpul
70
Laringe - fa
Figura 1.
Structur
71
Figura 2.
72
Figura 3.
73
Figura 4.
74
- etajul glotic este practic lipsit de limfatice, ceea ce explic evoluia lent a
tumorilor cordale.
N.B. Limfaticele supraglotice nu comunic cu cele subglotice (Rouvire), iar etajul
glotic este o barier n diseminarea procesului neoplazic.
Inervaia laringelui(7) este asigurat de nervul vag i de simpaticul cervical:
- inervaia motorie este realizat de n. laringeu recurent, care inerveaz toi
muchii intrinseci ai laringelui, cu excepia m. crico-tiroidian, care este inervat
de n. laringeu extern, ram al n. laringeu superior;
- inervaia senzitiv este asigurat de n. laringeu superior (ram nervos
desprins din ggl. plexiform al pneumogastricului), n principal prin ramura
sa intern. Receptorii senzitivi sunt foarte bine dezvoltai i numeroi att la
nivelul mucoasei corzilor vocale, ct i al m. vocal;
- inervaia simpatic se produce prin ramurile nervoase din periarteriale sau
prin ramuri provenind din plexul laringian Haller.
Corzile vocale reprezint elementele nobile ale laringelui(8,9).
Sunt dou formaiuni musculo-ligamentare pereche, cu o lungime de 20-22
mm la brbat i 18-20 mm la femeie, alctuite din ligamentele vocale (tiroaritenoidiene inferioare) i din muchii vocali (tiro-aritenoidieni interni).
Ligamentul vocal ocup partea intern a corzii vocale, conferindu-i elasticitatea
i rezistena. Se fixeaz posterior la nivelul apofizei vocale a cartilajului
aritenoid, iar anterior se insereaz prin intermediul tendonului comisurii
anterioare Broyles n unghiul diedru tiroidian, la jumtatea distanei dintre
incizura tiroidian i marginea inferioar a cartilajului tiroid (aproximativ 8 mm
de marginea inferioar a cartilajului tiroid).
Muchiul vocal (tiro-aritenoidian intern) se afl n grosimea corzii vocale, n
afara ligamentului vocal, asigurndu-i acesteia volumul, forma i relieful.
Pe seciune, coarda vocal are forma unei prisme triunghiulare cu 3 fee:
superioar (liber, formnd planeul ventriculului laringian), infero-intern (liber,
delimitnd subglota) i extern (aderent) i 3 margini, din care numai cea intern
este liber (figura 4). Aceasta din urm delimiteaz cu cea de pe partea opus glota,
cu cele dou segmente ale sale: glota fibro-elastic, n anterior i glota cartilaginoas
(corespunztoare apofizelor vocale aritenoidiene), n posterior.
Mucoasa corzii vocale, format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, nu este
aderent de ligamentul vocal, la acest nivel existnd un spaiu virtual, denumit
spaiul decolabil Reinke, dezvoltat mai ales la nivelul marginii libere i a feei
superioare. Elementele glandulare ale mucoasei sunt absente la nivelul marginii
cordale libere, fiind ns prezente la nivelul feelor superioar i inferioar.
Topografic, coarda vocal prezint un unghi de desfurare diferit de cel al
cartilajului tiroid. n treimea anterioar, ntre cartilaj i coarda vocal spaiul este
aproape inexistent. Posterior, acest spaiu se mrete, ceea ce face ca tumorile
dezvoltate n treimea medie i posterioar s aib un timp de evoluie mai
ndelungat dect tumorile localizate n treimea anterioar, care, prin intermediul
75
Indicaii
A. Tirotomia este indicat n orice leziune n care calea de acces natural este
insuficient pentru efectuarea unui tratament complet i de calitate:
1. Extirparea unor corpi strini care, prin volumul i/sau prin felul lor de
inclavare, nu pot fi extrai pe ci naturale;
2. Ablaia unor tumori benigne laringiene voluminoase (tumori vasculare,
condroame, laringocele etc.);
3. Traumatismele laringelui cu fracturi i zdrobiri de cartilaj - permite
explorarea, toaleta laringelui i poziionarea elementelor fracturate;
4. Stenozele i diplegiile laringiene - cale de abord pentru efectuarea tehnicilor folosite.
B. Tirotomia cu cordectomie este indicat n ablaia unei corzi vocale ce prezint o
formaiune tumoral malign, de dimensiuni reduse, de preferin vegetant, exofitic
(stadiul T1 a), situat n treimea medie a corzii, fr interesarea apofizei vocale i/sau a
comisurii anterioare. Coarda vocal trebuie s-i pstreze mobilitatea normal.
Contraindicaii
76
Figura 5.
Pregtire operatorie:
77
Figura 6.
8. Tehnic operatorie:
Clasificare:
1. Cordectomia simpl: tirotomie urmat de decolarea subpericondral a corzii
vocale i ablaia ei la nivelul apofizei vocale a aritenoidului (figurile 5 i 6);
2. Cordectomia lrgit (Saint Clair-Thompson sau Ogura): ablaia corzii vocale
mpreun cu un segment corespunztor din aripa cartilajului tiroid, cu pstrarea
integritii pericondrului extern;
3. Cordectomia bilateral.
Tehnica aleas: Tirotomia cu cordectomie simpl(10).
Poziia bolnavului: decubit dorsal, cu capul n hiperextensie, prin introducerea
unei perne sub regiunea scapular.
Fixarea cmpului operator, de preferin prin sutur, pentru pstrarea
mobilitii capului.
Timpii operatori:
I. Incizia: median, dar cel mai frecvent se practic incizie Kocher sau Paul
Andr (ce faciliteaz i explorarea lojelor vasculare).
Se decoleaz un lambou cervical anterior pn la nivelul osului hioid. Incizia
muchilor subhioidieni pe linia alb. Dup ndeprtarea acestora n lateral, se
78
Figura 7.
79
Figura 8.
80
81
82
Bibliografie
1. t.Grbea, P.Miloescu, Al.tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed.didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.313-315.
2. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique,1929, pg.684-686.
3. Carl E.Silver, Alfio Ferlito: Surgery for cancer of the larynx and related structures, 2nd ed,
1996, pg.15-16.
4. Carl E.Silver, Alfio Ferlito: Surgery for cancer of the larynx and related structures, 2nd ed,
1996, pg.23-24.
5. t.Grbea, P.Miloescu, Al.tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed.didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.315-316.
6. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique, 1929, pg.694-702.
7. t.Grbea, P.Miloescu, Al. tefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed. didactic i pedagogic Bucureti, 1980, pg.325-327.
8. L.Testut, O.Jacob: Trait dAnatomie topographique, 1929, pg.698-700
9. Carl E Silver, Alfio Ferlito: surgery for cancer of the larynx and related structures, 2 nd ed,
1996, pg.16-19, pg.25.
10. Henri Laccourreye, Daniel Brasnu, Madeleine Menard, Eric Chabardes, Ollivier
Laccourreye: La chirurgie partielle des epitheliomas du pharyngo-larynx, Hpital Laennec Universit Ren Descartes, 1991, pg.39 - 42.
83
R. Leriche
Definiie
Istoric
Date anatomo-topografice
84
85
86
Figura 2.
Scheletizarea
laringelui:
A. Secionarea
straturilor
musculare dup
ridicarea lamboului
musculocutanat;
B. Secionarea
musculaturii
suprahioidiene
Indicaiile interveniei
87
Contraindicaii
Locale:
a. extinderea tumorii cu interesarea n bloc a musculaturii prelaringiene, a
glandei submaxilare, parotide, a glandei tiroide. Tumoare voluminoas fix att
n profunzime, ct i superficial, cu interesarea tegumentelor ce se infiltreaz
neoplazic i se ulcereaz (neoplasmul exteriorizat);
b. extinderea tumorii cu interesarea n bloc a ganglionilor latero-cervicali, ce la
rndul lor se fixeaz la pachetul vasculo-nervos laterocervical i la musculatura
prevertebral. Tumoare voluminoas care, din punct de vedere tehnic nu poate
fi extirpat;
c. extinderea tumorii n jos, cu interesarea traheii, pe o ntindere mai mare de
3-4 inele traheale;
d. extinderea tumorii n sus, cu interesarea regiunilor faringiene superioare,
amigdaliene, peretelui lateral al sinusului piriform sau pe linia median a bazei
limbii dincolo de foramen cecum (limita de exerez lingual);
e. extinderea tumorii posterior spre faringe, cu interesarea regiunii
retrocricoidiene, a gurii esofagului, a peretelui posterior al faringelui.
Generale:
a. metastaze constituite i depistate prin metode clinice uzuale;
b. deficiene grave cardio-circulatorii, hepatice, renale, sangvine sau de
coagulare ce nu pot fi remediate n cadrul pregtirii preoperatorii.
Relative i de moment:
a. afeciuni acute bronho-pulmonare, contagioase etc. Hepatita acut se
poate opera la 6 luni de la normalizarea probelor hepatice, electroforezei i
transaminazei;
b. diabetul zaharat se poate opera cu avizul medicului specialist dup
stabilizarea glicemiei. ngrijirea i evoluia post-operatorie dificil;
c. sifilisul activ se poate opera dup tratament de specialitate;
88
Pregtirea preoperatorie
Tehnica operatorie
Anestezie
Considernd c este o operaie mare, cu decolri ntinse, ce declaneaz
multiple reflexe nocive, din acest motiv anestezia general este salutar. Ea
creeaz confort chirurgical att pentru bolnav, ct i pentru operator. Intubaia
transglotic ntr-o laringectomie total este ns mai greu de realizat, tumorile
prezentnd un volum mare. n majoritatea cazurilor, intervenia trebuie
nceput cu traheotomia cu anestezie local, urmat de intubaie joas, traheal
i anestezie general.
Instrumentar
Cel chirurgical general: bisturiu, foarfece, pense, deprttoare, instrumentar
de sutur cu ace de diferite dimensiuni completat cu o foarfec puternic de
89
90
Figura 3.
Scheletizarea
laringelui aspect
lateral
Figura 4.
Ptrunderea n laringe A. Mobilizarea sinusurilor piriforme;
B. Disecia traheei
Traheotomie
Evidarea ganglionar
91
a. Procedeul Perrier
Disecia i secionarea muchilor sterno-hioidieni la 3-4 cm de hioid cnd
acesta este pstrat. De preferin, se scoate osul hioid pentru completarea evidrii
cu ablaia lojei tiro-hio-epiglotice (obligatoriu n localizarea supraglotic).
Scoaterea hioidului ajut la colmatarea plgii, grbind cicatrizarea i la efectuarea
unei suturi convenabile n faringografie.
Secionarea ligamentelor i a membranei hio-tiroidiene cu izolarea marginii
superioare a cartilajului tiroid i a coarnelor tiroidiene superioare. Disecia
i ligaturarea pediculilor laringieni superiori. Secionarea muchilor hiotiroidieni i sterno-tiroidieni ce se recomand a fi extirpai mpreun cu
laringele.
Izolarea lobilor laterali a glandei tiroide. Se descoper nervii recureni, se
descoper, se secioneaz i se ligatureaz colateralele arterelor tiroidiene
superioare i inferioare care formeaz arcade arteriale prelaringiene inferioare.
Se evideniaz marginile laterale ale cartilajului tiroid. Se secioneaz muchii
constrictori ai faringelui i se elibereaz sinusurile piriforme pe ambele pri,
decolndu-se pericondrul tiroidian intern. Manevra este uurat dac se
dezarticuleaz cartilajul tiroid de cricoid.
Secionarea membranei tiro-cricoidiene sau crico-traheale n funcie de
extinderea tumorii n jos. Invadarea membranelor inferioare i prezena
ganglionilor Engel sau Poirier sunt de ru augur. Aceasta reprezint o staie de
diseminare oncologic pre- i latero-traheal spre mediastinul superior.
Se extinde incizia traheal posterior, cutnd decolarea i obinerea unui
spaiu de clivaj inter-traheo-esofagian. n acest spaiu se descoper nervii
recureni i ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare ce trebuie
ligaturate (pediculul laringian posterior). Se continu disecia retro-cricoidian
pn la nivelul comisurii posterioare (inter-aritenoidian). Deschiderea faringelui
se practic n funcie de extinderea leziunii: inter-aritenoidian sau de partea
sinusului piriform ce nu este afectat. Se izoleaz laringele, detandu-l din
mucoasa faringian, lrgindu-se incizia spre ligamentele ariteno-epiglotice,
faringo-epiglotice i, n continuare, anterior la nivelul membranei glosoepiglotice i valeculelor. n funcie de extinderea tumorii, izolarea superioar
poate interesa un segment din musculatura lingual. Se creeaz astfel, la nivelul
peretelui anterior al faringelui, o bre de form triunghiular, cu baza la nivelul
bazei limbii i vrful spre gura esofagului.
b. Izolarea laringelui, procedeul Glck-Tapia.
Disecia laringelui se execut invers, din partea cranial spre cea caudal.
Se secioneaz membrana hio-tiroidian i n continuare se izoleaz laringele
prin seciunea repliurilor i a sinusurilor faringiene. Procedeul este indicat n
laringectomiile reconstructive, cnd se caut izolarea i meninerea pe loc a
unui aritenoid.
92
Formarea traheo-stomei
Se realizeaz prin fixarea cricoidului sau a inelului traheal la piele, prin fire
separate transfixiante, ce acoper inelul cartilaginos cu capitonaj de piele.
Drenajul
Capitonarea plgii
Procedeu simplu, ce poate competa drenajul, se realizeaz prin aplicarea unui fir
de sutur ce apropie marginile anterioare ale muchilor sternocleidomastoidieni,
solidariznd musculatura lateral la cea subhioidian i fixarea acestora la
peretele anterior al faringelui. Firul este exteriorizat transfixiant prin lamboul
tegumentar i nnodat anterior pe o compres.
93
Pansament compresiv
Introducerea canulei traheale
Variante tehnice n funcie de localizarea tumorii
1. Localizarea supraglotic implic obligatoriu exereza lojei tiro-hio-epiglotic
i a hioidului i o explorare atent a lojelor jugulo-carotidiene, cu evidare
funcional simpl, bilateral sau evidare de principiu.
2. Interesarea valeculelor i a bazei limbii impune o rezecie ntins n
musculatura lingual, ce nu trebuie s depeasc Foramen Caecum.
3. Extinderea tumorii n jos impune extirparea a 3-4 inele traheale sau numai
a peretelui anterior al acestora, o traheostom inferioar sau foarte larg, ce se
va menine ulterior n mod obligatoriu prin canul.
4. Extinderea n jos impune o evidare ganglionar, bilateral, insistnd asupra
ganglionilor pre- i peritraheali, precum i a celor recureniali.
5. Extinderea n jos implic, frecvent, interesarea membranei tiro-cricoidiene
i impune o extirpare larg a istmului tiroidian, a piramidei Laluoette, iar
dac lobii tiroidieni sunt mrii de volum, intervenia se completeaz cu o
tiroidectomie parial sau total.
6. Extinderea tumorii nainte, forme exteriorizate, ca i recidivele dup
intervenii pariale, implic extirparea n bloc, izolndu-se la distan laringele
mpreun cu musculatura sub-hioidian n totalitate, hioidul, loja pre-epiglotic,
glanda tiroid, iar n suprafa, a unui segment larg de piele, care s cuprind
i incizia precedent (laringectomia Carr). Refacerea planurilor superficiale
se realizeaz prin decolri tegumentare locale sau migrri de lambouri de la
distan.
7. Extinderea tumorii lateral, cu interesarea sinusurilor piriforme. Decolarea
sinusurilor de partea leziunii se face incomplet, necesitnd ablaii mari din
mucoasa faringian. Pentru refacerea faringelui se vor practica decolri
latero- i retro-faringiene de partea neafectat, cu refacerea breei faringiene
paramediene.
94
7. Dificulti patologice:
a. tumoare mare exteriorizat, fistulizat, infectat, fixat profund sau superficial;
b. invadarea sinusurilor piriforme, a peretelui lateral al faringelui, a bazei
limbii, a peretelui traheal, a gurii esofagului;
c. adenopatie tumoral voluminoas cu periadenit sau fixare la vasele sau
musculatura latero-cervical.
ngrijirea post-operatorie
95
Evoluie i prognostic
96
Bibliografie
97
Cordopexia
Alina Bacalbaa, R. Clrau, Carmen Ion , T. Dimitriu,
Anca Ciobotariu, Ileana Linaru, Loredana Mitran
Albert Einstein
1. Definiie
Tratamentul chirurgical prin care se urmrete fixarea unei corzi vocale ntr-o
poziie de abducie n scopul corectrii tulburrilor respiratorii legate de paralizia
muchilor dilatatori ai glotei, dar asigurnd totodat i o fonaie satisfctoare.
2. Date anatomo-topografice
Glota este spaiul cuprins ntre cele dou corzi vocale. De form triunghiular,
este format dintr-o poriune anterioar, glota fonatorie sau interligamentar,
ce se ntinde de la comisura anterioar a corzilor pn la apofizele vocale, i glota
respiratorie sau segmentul interaritenoidian, n posterior. Lungimea glotei
fonatorii este de 20-25 mm la brbat i de 12-16 mm la femeie.
La cadavru, distana dintre apofizele vocale este de 7-8 mm la brbat i de
5-6 mm la femeie. Aceste dimensiuni sunt echivalente cu spaiul glotic existent
ntr-o diplegie laringian n poziie intermediar.
n poziie respiratorie, glota este mai larg dect n poziia cadaveric, depind
linia median cu 2-3 mm de fiecare parte. Acesta este spaiul ce trebuie obinut
prin cordopexie.
Coarda vocal, cu o inserie fix anterioar, are motilitatea asigurat numai de
micrile cartilajului aritenoid (figura 1).
Acesta are forma unei piramide triunghiulare cu vrful n sus (ce se continu
cu cartilajul corniculat) i o baz prevzut cu dou prelungiri, orientat n jos,
care se articuleaz cu cartilajul cricoid (pecetea). Cele dou apofize aritenoidiene
sunt orientate una anterior, apofiza vocal (pe care se insereaz coarda vocal),
i cealalt postero-lateral, apofiza muscular (figura 2).
98
Figura 1.
Mobilitatea laringelui
1. glota interligamentar, 2. glota
intercartilaginoas, 3. cartilaje
aritenoide, 4. corzi vocale,
5. cartilaj tiroid. a. aciunea
m. crico-aritenoidian lateral,
b. aciunea m. crico-aritenoidian
posterior, c. aciunea
m. interaritenoidian, d. aciunea
m. crico-tiroidian.
99
Figura 2.
Cartilajul cricoid i
cartilajele aritenoide
100
Figura 3.
Muchii intrinseci ai
laringelui(1)
101
Figura 4.
Muchii intrinseci
ai laringelui(2)
glotei (Sd. Gerhardt), n care corzile vocale sunt situate n poziie paramedian,
afrontndu-se n fonaie i, cu o inciden mai redus, paralizia global a
laringelui (Sd. Riegel).
I. Cauze centrale:
a) Corticale: sunt excepionale, fiind cauzate de anemia cerebral acut,
sindromul hipoxic prelungit, intoxicaiile grave, come (mai ales cele barbiturice),
encefalitele virale grave.
b) Bulbare: pot fi simple, dar cel mai frecvent sunt asociate cu paralizii ale altor
nervi cranieni.
- leziuni acute: virale, hipoxice, vasculare, toxice;
- leziuni progresive: sifilisul, boli degenerative (scleroza lateral amiotrofic,
atrofia olivo-ponto-cerebeloas, poliomielita anterioar cronic);
- malformaii: siringobulbie, Sd. Arnold-Chiari;
- tumori;
- idiopatic (congenital).
II. Cauze periferice:
a) Traumatismul chirurgical: chirurgia tiroidei, chirurgia cervical cu abordul
esofagului i al traheei i, mai rar, chirurgia toracic i vascular (endarterectomia
carotidian).
102
Figura 5.
Laringoplastia
Payr-Nasta
(tirotomie +
grefon)
4. Indicaii
103
5. Contraindicaii:
a) Absolute:
- paraliziile recente care nu au fost tratate medical i recuperator;
- paraliziile consecutive unor afeciuni maligne tiroidiene, esofagiene, cervicale
sau toracice n curs de evoluie;
- paralizii laringiene de origine central, consecutive unor tumori sau
ramolismente cerebrale ntinse, asociate cu paralizia altor nervi cranieni;
- vrsta naintat la pacieni cu afeciuni cronice asociate (neurologice, cardiovasculare, toraco-pulmonare sau metabolice);
- paralizia laringian unilateral;
- lipsa consimmntului pacientului.
b) Temporare (generale i/sau locale):
- boli intercurente acute;
- boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat
etc.), care trebuie echilibrate; intervenia se poate practica dup avizul medicului
de specialitate;
- leziuni cutanate ale regiunii.
104
Figura 8.
Cordopexia endolaringian
Ejnell 1 i 2: punctele de
penetrare transtiroidian
prin care trec firele de pexie
Figura 9. Aritenoidectomie Thrner coarda vocala detaat devine mobil, flasc i se retrage
105
Figura 10.
Aritenoidectomie
endoscopic Langnickel
106
107
108
Figura 14.
Ventriculocordectomia
(evisceraia laringelui),
procedeu Jackson
7. Pregtire preoperatorie:
8. Investigaii speciale:
109
tiroidian (un cartilaj tiroid prea nchis nu creeaz premise suficiente pentru o
ndeprtare convenabil a corzii vocale);
b) Fibroscopie rino-faringo-laringian cu examinarea laringelui n dinamic;
c) Studiul clinic al articulaiei crico-aritenoidiene cu evidenierea gradului de
mobilitate (palpare n LSS) pentru diagnosticul diferenial al artrozelor cricoaritenoidiene i al stenozelor glotei posterioare;
d) ngrijirea stomei traheale, dac aceasta a fost instituit, sau efectuarea
traheostomiei;
e) Examen bacteriologic nazal, faringian i din stoma traheal (cnd aceasta exist);
f) nregistrarea vocii pacientului.
9. Anestezie
10. Instrumentar:
110
111
Figura 17.
Aritenoidopexia procedeu Kelly
112
113
6. Complicaii bronho-pulmonare;
7. Abducia insuficient a corzii vocale, cu obinerea unui spaiu insuficient
pentru o respiraie convenabil ce mpiedic decanularea, este secundar:
- unghiului de deschidere tiroidian prea mic, n special la copii i femei; necesit
completarea interveniei cu cordopexie contralateral;
- dezarticulrii incomplete crico-aritenoidiene ce nu permite o abducie
suficient;
- cedrii pexiei aritenoidiene prin fracturarea aripii tiroidiene, pericondrit,
hematom sau infecie local.
Tehnica aleas - varianta II
Cordopexie endo-laringian, procedeu Rethi-Aubry
Timpi operatori:
1. Incizie: median cervical anterioar, arcuat cu concavitatea superioar (Kocher),
intereseaz pielea, esutul celular subcutanat i fascia cervical superficial.
114
115
116
117
Avantajele metodei:
- metod mai puin invaziv;
- decanulare rapid;
- prejudiciu minor asupra fonaiei prin faptul c n 1/2 anterioar corzile
vocale rmn n acelai plan i nchid glota n fonaie;
- nu necesit obligatoriu practicarea traheotomiei, dar intervenia este mai
dificil datorit prezenei sondei de intubaie la nivelul glotei posterioare.
Metoda a fost ameliorat prin folosirea LASER-ului CO2.
Bibliografie
118
119
Faringotomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Loredana Ghiuzan, Dimitriu T.,
Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
Petre uea
Definiie
Istoric
Date anatomice
Generaliti
Faringele este un conduct musculo-aponevrotic cu forma unui jgheab deschis
anterior, completat n poriunea sa inferioar de laringe. Este situat vertical
naintea coloanei vertebrale, de la baza craniului pn la nivelul vertebrelor C5C6, nivel corespunztor orificiului superior al esofagului.
Faringele este mprit n trei etaje (figura 1):
- rino-faringele (epifaringele sau cavumul) este segmentul superior, situat
n spatele foselor nazale. Se extinde de la baza craniului pn la nivelul unui
plan orizontal ce trece tangent la marginea superioar a arcului anterior al
vertebrei C1 i lamele orizontale ale oaselor palatine (plan ce corespunde vlului
palatin);
- oro-faringele, segmentul intermediar, este situat n spatele cavitii bucale,
de care este separat prin istmul faringian; se extinde de la vlul palatin pn la
un plan ce trece prin coarnele mari ale osului hioid;
120
Figura 1.
Etajele faringelui:
1. rino-faringe, 2. orofaringe, 3. hipofaringe
(Glen T. Porter, Shawn D
Newlands,
Surgical Approaches to
the pharynx, 2003)
121
Figura 2.
Muchii faringelui - vedere posterioar: 1. ap. bazilar a osului occipital, 2. tubercul faringian,
3. amigdala faringian, 4. tuba auditiv (segm. cartilaginos), 5. fascia faringo-bazilar, 6.
choana, 7. m. ridictor al vlului palatin, 8. m. constrictor superior al faringelui, 9. m. salpingofaringian, 10. lueta, 11. m. palato-faringian, 12. m. constrictor mijlociu al faringelui, 13. m.
stilo-faringian, 14. plica faringo-epiglotic, 15. plica ariteno-epiglotic, 16. m. constrictor
inferior al faringelui (secionat), 17. fibrele musculare faringiene longitudinale, 18. cornul
superior al cartilajului tiroid, 19. membr. tiro-hioidian, 20. ram. intern a n. laringeu superior,
21. aponevroza faringian, 22. m. crico-faringian (parte a m. constrictor inferior al faringelui,
23. marginea posterioar a aripii cartilajului tiroid, 24. inseria cricoidian a m. longitudinal
esofagian, 25. m. circular esofagian, 26. m. longitudinal esofagian, 27. m. crico-faringian,
28. m. crico-aritenoidian post, 29. m. inter-aritenoidian, 30. cartilaj corniculat, 31. cartilaj
cuneiform, 32. m. constrictor inferior al faringelui, 33. epiglota, 34. m. constrictor mijlociu al
faringelui, 35. cornul mare al osului hioid, 36. m. constrictor superior al faringelui, 37. rafeul
faringian, 38. fascia faringo-bazilar, 39. m. pterigoidian intern, 40. fibre musculare accesorii
pentru inseria temporal, 41. m. stilo-faringian, 42. m. stilo-hioidian, 43. m. digastric (pntece
post), 44. ap. Stiloid (Frank H. Netter, MD, Atlas af human anatomy, 1994)
122
Raporturile faringelui
123
Figura 3.
Muchii faringelui - vedere lateral: 1. fascia faringo-bazilar, 2. m. tensor al vlului palatin,
3. m. ridictor al vlului palatin, 4. ap. pterigoid (lama lateral), 5. crligul pterigoidian,
6. m. buccinator, 7. rafeul pterigo-mandibular, 8. creasta buccinatorie a mandibulei, 9. linia
oblic a mandibulei, 10. m. digastric (pntece ant), 11. m. milo-hioidian, 12. hioid,
13. m. stilo-hioidian, 14. cartilaj tiroid, 15. membr. crico-tiroidian, 16. m. crico-tiroidian,
17. cartilaj cricoid, 18. trahee, 19. esofag, 20. m. crico-faringian, 21. zon slab muscular,
22. arc fibros, 23. m. constrictor inferior al faringelui, 24. membr. tiro-hioidian,
25. cornul superior al cartilajului tiroid, 26. cornul mare al osului hioid, 27. m. hioglos,
28. m .constrictor mijl. al faringelui, 29. m. stilo-faringian, 30. lig. stilo-hioidian, 31. m.
stilo-glos, 32. m. constrictor sup. al faringelui, 33. ap. stiloid, 34. m. digastric - pntece
post (Frank H. Netter, MD, Atlas af human anatomy, 1994)
124
Figura 4.
Raporturile faringelui n segmentul cefalic: A. m. pterigoidian intern, B. m. maseter, C. ap.
stiloid cu buchetul Riolan, D. gl. parotid, E. m. sterno-cleido-mastoidian, F. m. digastric,
H. mm. prevertebrali, J. amigd. palatin, K. ap. perifaringian, L. m. constrictor superior
al farigelui: 1. canal Stenon, 2. n. facial, 3. ggl. parotidian superficial, 4. a. carotid extern,
5. v. jugular extern, 6. ggl. parotidian profund, 7. esut celulo-adipos al spaiului laterofaringian, 8. v. jugular intern, 9. a. carotid intern, 10. ggl. latero-faringian,
11. n. spinal, 12. n. vag, 13. simpatic cervical - ggl. superior, 14. n. hipoglos,
15. n. glosofaringian, 16. aripioara faringian, 17. septul sagital, 18. spaiul prestilian,
19. spaiul retrofaringian (L. Testut, O. Jacob, Trait dAnatomie topographique, 1929)
125
Figura 5.
Vascularizaia faringelui:
1. a. faringian ascendent,
2. a. palatin ascendent,
3. a. tiroidian superioar,
4. a. tiroidian inferioar,
5. ggl. jugulo-omohioidieni (grup
lateral), 6. arcada venoas laterofaringian, 7. v. jugular intern,
8. colectorul limfatic al etajului
infraglotic (Danielle Dehesdin,
Olivier Choussy, EMC, 2000,
20-491-A-10)
Figura 6.
Abordul faringelui pe cale
transvelopalatin (1) (Glen T.
Porter, Shawn D. Newlands,
Surgical Approaches to the
pharynx, 2003)
Indicaii
126
Figura 7.
Abordul faringelui pe
cale transvelopalatin(2)
(Glen T. Porter, Shawn
D. Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
Figura 8.
Calea cervico-transoral
- incizia (D. Stoll, H.
Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
6. Prim timp n tratamentul leziunilor cicatriciale stenozante (postcaustice, post-traumatice) faringiene sau n intervenii chirurgicale laringiene
(laringectomia orizontal supraglotic pe cale lateral).
Contraindicaii
A. Absolute
1. Locale:
- procese tumorale extinse, depite chirurgical.
2. Generale:
- afeciuni care genereaz alterarea strii generale (toxemie neoplazic,
deproteinizare masiv, deshidratare important, insuficiene de organ n faz
terminal);
- metastazele locale i la distan.
B. Relative i temporare
1. Locale:
- leziuni cutanate ale regiunii cervico-mentoniere.
127
Figura 9.
Calea cervico-transoral:
1. m. milo-hioidian,
2. n. lingual,
3. m. pterigoidian intern,
4. m. stiloglos,
5. a. carotid extern,
6. n. hipoglos (D. Stoll,
H. Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
Figura 10.
Faringotomia
transmandibulo-lingual
Trotter - osteotomia
(D. Stoll, H. Chambrin,
G. Dolilet, EMC, 2000,
46-270)
2. Generale:
- boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat
etc.), care trebuie echilibrate; intervenia se poate practica dup avizul medicului
de specialitate.
NB: n cazul n care intervenia trebuie practicat n scopul extragerii unor corpi
strini voluminoi inclavai, cu risc major de perforaie a peretelui faringian, practic
nu exist contraindicaii.
128
Figura 11.
Faringotomia transmandibulo-lingual
Trotter - abordul limbii i planeului bucal
(D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC,
2000, 46-270)
Figura 12.
Faringotomia transmandibulo-lingual
Trotter - abordul leziunii (D. Stoll,
H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000,
46-270)
Explorri preoperatorii
Pregtire preoperatorie
129
Figura 13.
Faringotomia median
hioidian: 1. baza limbii,
2. epiglota (faa lingual),
3. hioid, 4. v. jugular
intern, 5. n. hipoglos (cu
ansa sa descendent),
6. a. carotid intern,
7. a. lingual,
8. a. carotid extern,
9. a. tiroidian
superioar, 10. a. carotid
comun (Glen T. Porter,
Shawn D. Newlands,
Surgical Approaches to
the pharynx, 2003)
Figura 14.
Faringotomia median
hioidian Rethi
- desolidarizarea
coarnelor de corpul
hioidului prin seciunea
mm. suprahioidieni
deasupra coarnelor mari
i a mm. subhioidieni
sub corp (D. Stoll, H.
Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
Anestezia
Local (potenat intravenos), este posibil, dar incomod att pentru pacient,
ct i pentru operator.
General, cu intubaie glotic sau traheal, asigur confortul necesar att
pentru pacient, ct i pentru operator.
Instrumentar
130
Figura 15.
Calea transmandibular:
1. mandibula (secionat),
2. baza limbii, 3. hioid,
4. mm. subhioidieni,
5. m. SCM (rabatat n
afar), 6. v. jugular
intern, 7. a. carotid
extern, 8. ansa
descendent a n.
hipoglos, 9. n. hipoglos,
10. m. digastric (pntece
posterior), 11. loja
amigdalian (D. Stoll, H.
Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
Figura 16.
Abordul orofaringelui pe cale
transmandibular (Glen
T. Porter, Shawn D.
Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
Tehnic operatorie
Clasificarea tehnicilor:
I. Rinofaringe:
a) abord median:
131
Figura 17.
Calea transmandibular
- excizia leziunii (Glen
T. Porter, Shawn D.
Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
Figura 18.
Faringotomia lateral
(Glen T. Porter, Shawn
D. Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
A - incizia Mac Fee;
B - incizie pe marginea
m. SCM
faringotomia
lateral nalt (incizia m.
constrictor superior)
faringotomia
lateral joas (incizia
mm. constrictori
superior i inferior)
132
Figura 19.
Faringotomia lateral nalt
(incizia m. constrictor
superior):
1. mm. digastric (pntece
posterior) i stilohioidian,
2. m. hioglos, 3. cornul mare
al osului hioid,
4. mm. subhioidieni,
5. cornul mare al cartilajului
tiroid,
6. gl. tiroid (pol superior),
7. m. SCM (rabatat n afar),
8. a. tiroidian superioar,
9. v. jugular intern, 10.
a. carotid extern, 11.
n. laringeu superior, 12.
trunchiul venos tiro-lingofacial, 13. n. hipoglos. (D.
Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
b) abord lateral:
- calea infratemporal, destinat chirurgiei osului temporal i a spaiului
retrostilian, poate fi utilizat n abordarea rino-faringelui pentru ablarea
tumorilor extinse (U. Fisch);
- calea cervico-transoral cu mandibulectomie median (figurile 8 i 9),
prezentat de H.F. Biller, permite abordarea cavumului, a spaiilor parafaringiene
i a fosei infra-sfeno-temporale.
II. Orofaringe:
Abord cervical:
a) median:
- calea transmandibulo-lingual Trotter, indicat n exereza tumorilor de la
nivelul bazei limbii i al valeculelor, ct i pentru amplasarea acelor cu radiu
(figurile 10, 11 i 12);
- calea hioidian este utilizat pentru leziunile aflate la limita oro-hipofaringian.
n funcie de raportul cu osul hioid, care poate fi sacrificat parial sau total,
faringotomia poate fi: suprahioidian (descris de Kocher i perfecionat de HayesMartins), subhioidian - Malgaigne (figura 13) i transhioidian, tehnicile Vallas (n
care osul hioid este secionat vertical) i Rethi (figura 14).
b) lateral:
- calea transmandibular (descris de Billroth, Krnlein, Mikulicz i apoi de
Vallas i Latarget) permite un abord larg asupra ntregului orofaringe, fiind
indicat n chirurgia tumorilor extinse, ulcerate i infiltrante cu punct de plecare
amigdalian i baza limbii (figurile 15, 16 i 17);
133
Figura 20.
Faringotomia lateral
nalt - disecia regiunii:
1. m. stilohioidian,
2. trunchi venos
tiro-lingo-facial,
3. m. digastric (pntece
posterior), 4. m. SCM,
5. a. carotid extern,
6. v. jugular intern,
7. n. hipoglos,
8. n. laringeu superior,
9. a. facial,
10. m. digastric (pntece
anterior),
11. m. milohioidian
(Glen T. Porter, Shawn
D. Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
Tehnica aleas
Varianta 1
Faringotomia lateral joas (retrotiroidian Qunu-Sbileau)
Definiie: este intervenia chirurgical prin care se realizeaz o deschidere
vertical n peretele lateral al hipofaringelui, crend astfel un acces larg ctre
baza limbii, epiglot, repliurile hipofaringiene, sinusul piriform i aditusul
laringian.
134
Figura 21.
Faringotomia lateral
nalt: A. Abordul
faringelui dup palparea
bimanual (cervicotransoral) a epiglotei;
B. Protejarea prin
tracionare cranial a n.
hipoglos (1) i caudal a
n. laringeu superior (2)
(Glen T. Porter, Shawn
D. Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
Figura 22.
Faringotomia lateral
nalt - deschiderea
faringelui (Glen T. Porter,
Shawn D. Newlands,
Surgical Approaches to
the pharynx, 2003)
135
Figura 23.
Abordul hipofaringelui:
latero-cervical i
subhioidian (D. Stoll, H.
Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
Timpi operatori:
I. Incizia (figura 18):
-vertical lateral pe marginea anterioar a m. sterno-cleido-mastoidian, de la
nivelul unghiului retromandibular pn cartilajul cricoid;
- n J (Paul Andr), cu disecia lamboului cervical, asigur un cmp operator
larg, cu posibilitatea efecturii la nevoie a traheotomiei i/sau a evidrii
ganglionare latero-cervicale;
- orizontal-arcuat de la nivelul vrfului mastoidei, la circa 4 cm sub unghiul
mandibulei i pn la mijlocul mentonului (Mac Fee), are efect estetic superior,
dar nu asigur un cmp operator suficient de larg.
Se incizeaz pielea, m. platysma, esutul celular subcutanat; v. jugular extern
se ligatureaz i se secioneaz.
II. Descoperirea m. sterno-cleido-mastoidian care este rabatat n afar cu un
deprttor i a marginii externe a muchilor subhioidieni care sunt tracionai
spre linia median; disecia foiei profunde a fasciei m. sterno-cleido-mastoidian
cu evidenierea mnunchiului vasculo-nervos al gtului i palparea punctelor
de reper: cornul mare al osului hioid i marginea postero-lateral a cartilajului
tiroid.
III. Largirea abordului ctre faringe (figura 20):
- secionarea i ligaturarea trunchiului venos tiro-lingo-facial;
- identificarea a. carotide externe (n anumite situaii se poate sacrifica),
urmat de ligaturarea i secionarea a. faciale, a. linguale i la nevoie a a.
tiroidiene superioare;
- rabatarea n afar a mnunchiului vasculo-nervos al gtului;
- identificarea n partea superioar a plgii a nervului hipoglos i protejarea
acestuia prin tracionare cranial mpreun cu m. digastric;
- identificarea pachetului vasculo-nervos laringeu superior i protejarea
nervului ce are un traseu oblic n jos i nainte aplicat pe peretele faringian.
Acesta este situat profund, pe membrana tiro-hioidian pe care o perforeaz, la
jumtatea distanei tiro-hioidiene, n afara muchilor subhioidieni. Ramura sa
136
Figura 24.
Faringotomia lateral
joas - disecia:
1. n. hipoglos,
2. n. laringeu superior,
3. a. Carotid comun,
4. a. carotid extern,
5. a. lingual
(secionat), 6. trunchiul
venos tiro-lingo-facial
(secionat) (Glen
T. Porter, Shawn D.
Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
137
138
Figura 25.
Faringotomia lateral
joas - seciunea mm.
constrictori mijlociu i
inferior pe marginea
posterioar a aripii
tiroidiene.
1. n. hipoglos,
2. n. laringeu superior
(protejat prin
tracionare cranial),
3. a. carotid extern,
4. a. carotid intern,
5. a. carotid comun,
6. m. SCM (Glen T.
Porter, Shawn D.
Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
139
Uzual, se rezec corpul osului ntre coarnele mici (cu freza circular,
costotomul sau o foarfec puternic), dar acesta poate fi extirpat i n totalitate,
fr repercusiuni asupra fonaiei i deglutiiei, cu condiia refacerii continuitii
muchilor supra- i subhioidieni la sfritul interveniei. Hioidectomia produce
sngerare printr-o arteriol intraosoas ce se electrocoaguleaz sau sngerare
masiv prin lezarea a. linguale.
Vallas indic seciunea vertical a osului hioid, cu incizia rafeului median al
muchilor supra- i subhioidieni.
Rethi propune o desolidarizare a corpului de coarnele mari ale hioidului
prin secionarea muchilor suprahioidieni deasupra coarnelor mari i a celor
subhioidieni sub corp, manevr ce permite bascularea hioidului (figura 14).
VI. Abordul i secionarea mucoasei faringelui:
- dup secionarea ligamentelor tiro-hioidiene i a membranei tirohioidiene (indiferent de atitudinea fa de hioid), se ptrunde n loja tirohio-epiglotic care este disecat, crendu-se astfel posibilitatea reperrii
mucoasei valeculei prin palparea feei anterioare a epiglotei fie direct, fie
bimanual cervico-oral (figura 21). La acest nivel, mucoasa faringian se
incizeaz orizontal, brea lrgindu-se funcie de necesiti.
VII. nchiderea plgii:
- sutura mucoasei cu fire separate neresorbabile sau lent resorbabile, eversate
intraluminal;
- refacerea musculaturii subhioidiene pe linia median. n situaiile n
care s-a efectuat rezecia parial a hioidului, sutura muscular trebuie s
asigure apropierea pe ct posibil a fragmentelor osoase restante, iar n cazul
hioidectomiei totale, trebuie realizat continuitatea musculaturii supra- i
subhioidiene.
De menionat:
- dac n urma rezeciei leziunii lipsa de substan rezultat la nivelul mucoasei
faringiene este considerabil, se practic o sutur de apropiere, brea mucoas
refcndu-se secundar;
- dup rezecii mari, nsoite de hioidectomie, care genereaz defecte
importante la nivelul musculaturii supra- i subhioidiene i a limbii, nchiderea
plgii impune coborrea bazei de limb i fixarea acesteia cu 3 fire resorbabile la
cartilajul tiroid;
- n anumite cazuri refacerea pt. reconstrucie se recomand utilizarea unui lambou
musculo-cutanat migrat sau migrarea unei anse intestinale revascularizate.
VIII. Toaleta chimic i mecanic a plgii:
- Drenaj aspirativ (tip Redon) exteriorizat la piele prin contraincizie.
IX. Sutur n dou planuri: musculo-aponevrotic i tegumentar
X. Pansament:
- montarea sondei alimentare naso-gastrice;
- montarea canulei de traheotomie n cazul existenei stomei traheale.
140
Figura 26.
Faringotomia lateral
joas: 1. cornul mare al
osului hioid, 2. membr.
tiro-hioidian, 3. cornul
superior al cartilajului
tiroid, 4. n. hipoglos,
5. n. laringeu superior,
6. a. tiroidian
superioar, 7. a. carotid
comun, 8. v. jugular
intern, 9. m. SCM,
10. gl. tiroid (lob
superior) (D. Stoll, H.
Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
141
Figura 27.
Faringotomia lateral
joas: 1. baza limbii,
2. aditus laringis, 3.
cartilaj cricoid (pecete),
4. trahee, 5. gl. tiroid,
6. margine posterioar
arip cartilaj tiroid
(Glen T. Porter, Shawn
D. Newlands, Surgical
Approaches to the
pharynx, 2003)
ngrijiri post-operatorii:
142
Evoluie i prognostic
Bibliografie
143
Esofagotomia cervical
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T.,
Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
Dan Gavriliu
1. Definiie
2. Istoric
3. Date anatomo-clinice
144
Structur
145
146
147
4. Indicaii
a. Absolute:
- corpi strini inclavai care nu pot fi extrai pe cale endoscopic;
- perforaii esofagiene spontane (esofagite, tumori ulcerate) sau traumatice
(corpi strini, plgi externe sau iatrogene, secundare manevrelor endoscopice).
b. Relative:
- ca prim timp n intervenia pentru extirparea unui diverticul esofagian, a
miotomiei crico-faringiene extramucoase i a curei chirurgicale a fistulei esotraheale.
- n scopul realizrii anastomozei superioare n esofagoplastie;
- extirparea tumorilor benigne ce nu pot fi rezolvate endoscopic.
5. Contraindicaii:
148
b. Generale:
- Deficiene cardio-circulatorii, hepatice, renale, sangvine etc., ce trebuie
remediate n colaborare cu medicul internist;
- Afeciuni acute intercurente;
- Boli cronice (lues, TBC) ce trebuie n prealabil rezolvate n alte servicii;
- Malnutriie i deficite metabolice cauzate de disfagie ntlnite frecvent la
aceti bolnavi. n aceste cazuri esofagotomia este temporizat, practicndu-se
gastrostomia, urmat de echilibrarea deficitelor pacientului;
149
6. Clasificarea tehnicilor:
7. Explorri preoperatorii:
8. Pregtire operatorie:
150
Figura 4. Anatomie
topografic
1. esofagul depind
n stnga traheea;
2. traheea;
3. n. laringeu recurent
stng; 4. a. tiroidian
inferioar; 5. a. carotid
comun; 6. v. jugular
intern; 7. gl. tiroid;
7. gl. paratiroid;
8. m. omohioidian;
9. m. sternotiroidian;
10. m. steno-cleidohioidian; 11. fascia
cervical mijlocie;
12. m. steno-cleidomastodian; 12. m.
steno-cleido-mastodian,
fascicul sternal;
13. v. jugular extern;
14. m. platysma; 15.
ggl. limfatic; 16. fascia
cervical superficial
9. Anestezia
151
12.Tehnica
I. Descoperirea esofagului:
- Incizie:
a. pe marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian, ntre
un punct situat la 2 cm deasupra articulaiei sterno-claviculare i marginea
superioar a cartilajului tiroid;
b. n J(Paul - Andr).
Se incizeaz: pielea, esutul celular subcutanat, m. platysma i aponevroza
cervical superficial i se ligatureaz la nevoie v. jugular extern.
- Disecia marginii anterioare a m.sterno-cleido-mastodian cu evidenierea
pachetului vasculo-nervos al gtului.
- Secionarea muchiului omohioidian.
- Ligatura venelor tiroidiene mijlocii cu tracionarea pachetului vasculo-nervos
n afar i rabatarea medial a lobului tiroidian.
- Izolarea arterei tiriodiene inferioare i secionarea ei la nevoie (dup
identificarea n. laringeu recurent).
- Descoperirea planului prevertebral i a tuberculului Chassaignac, reper al
gurii de esofag.
- Izolarea plgii n poriunea inferioar cu o me mbibat n betadin (pentru
protecia mediastinului).
- Descoperirea esofagului, situat profund sub trahee, pe coloana vertebral,
dup ncrcarea n deprttor a lobului tiroidian care tracioneaz astfel
cricoidul i traheea. Identificarea este facilitat de prezena sondei alimentare
sau a corpului strin inclavat ce se palpeaz prin perete.
Existena unei perforaii sau unui abces ce trebuie evacuat conduce disecia la
organ.
II. Esofagotomia propriu-zis:
- Fixarea locului de incizie cu dou pense fine sau dou fire tractoare plasate la
o distan de 4-5 cm unul de cellalt (figura 6).
- Incizie longitudinal de 2-3 cm ntre cele dou repere. Se secioneaz ncet,
plan cu plan, pentru a lsa mucoasa s se retrag.
- Dup deschiderea lumenului, se trateaz dup caz patologia existent:
extragerea corpului strin, extirparea unei tumori benigne pediculate sau a unui
152
153
Figura 6.
Incizia
peretelui
esofagian
154
Figura 7.
Sutura plgii de
esofagotomie
155
Bibliografie
1. Frank H. Netter M. D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor Atlas of
Human Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994, plate 26, 27, 29.
2. Testut L., Iacob O. Cou. Traite DAnatomie Topographique avec Aplication MedicoChirurgicale. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I.
3. Girbea S., Miloseccu P., Stefaniu Al., Olariu B.: Patologie ORL, Ed didactica si pedagogica
Bucuresti 1980.
4. Arteni V. Chirurgie otorinolaringologica, 1957.
156
157
Edward A. Murphy
Definiie
Istoric
158
Figura 1.
mprirea topografic a
regiunii limfatice cervicale
preluare dup Functional
and Selective Neck
Dissection, Javier Gaviln,
Jess Herranz, Lawrwnce
W. DeSanto, Csar Gaviln 2001
159
Date anatomo-topografice
160
Figura 2.
mprirea topografic a reelei
limfatice a gtului (American
Academy of Otolaryngology
Head and Neck Surgery)
preluare dup Functional and
Selective Neck Dissection,
Javier Gaviln, Jess Herranz,
Lawrence W. DeSanto, Csar
Gaviln - 2001
161
Pregtirea preoperatorie
162
Figura 3.
Incizie arciform preluare
dup Practical guide to Neck
Dissection, Marco Lucioni
Springer - Verlag Berlin
Heidelberg, 2007
163
Tehnica operatorie
Anestezia
Cu toate c, cu ani n urm, intervenia se putea realiza cu anestezie local, n
prezent, aceasta se face numai cu anestezie general, fiind laborioas, n cursul
acesteia fiind expuse zone extrem de delicate, cum ar fi bulbul carotidian, a crui
atingere poate determina tulburri de ritm cardiac.
Instrumentar
Instrumentarul este cel specific interveniilor chirurgicale cervicale:
- bisturiu;
- foarfece;
- pense anatomice i chirurgicale;
- deprttoare de tip Farabeuf;
- pense hemostatice Pean;
- instrumentar specific chirurgiei vasculare;
- instrumentar i material de sutur;
- material de drenaj, preferabil din material moale, pentru a nu leza vasele ce
rmn denudate.
Poziia bolnavului
Decubit dorsal, cu capul uor plecat spre partea sntoas i exprimarea
regiunii de operat prin ridicarea umerilor pe un sac de nisip.
Poziia medicului
Medicul operator principal se plaseaz de partea zonei de operat, n timp ce
medicul ajutor se plaseaz de partea opus.
Timpii operatori
Incizia exist mai multe incizii ce pot fi utilizate:
- Incizia n Y inversat braul lung se proiecteaz pe marginea anterioar a mu;chiului
SCM, unind vrful mastoidei cu articulaia sternoclavicular, n timp ce braul scurt se
proiecteaz de-a lungul liniei ce unete mentonul cu cornul mare al osului hioid;
- Incizia Ducuing incizie arciform ce pleac din spatele vrfului mastoidian,
trece peste muchiul SCM, terminndu-se la mijlocul claviculei. Aceast incizie
faciliteaz disecia posterioar i inferioar (figura 3);
- Incizia Fortman presupune completarea inciziei clasice cu o incizie
orizontal peste marginea superioar a claviculei;
- Incizia n Z Aubry i Jost completarea inciziei clasice cu o nou incizie ce
pleac dintr-un punct situat la unirea treimii superioare cu dou treimi inferioare
spre incizia lung i se ndreapt perpendicular spre mijlocul claviculei;
- Incizia stelat Morestin, format din trei incizii ce se unesc la nivelul cornului
mare al cartilajului tiroid:
- incizie pe marginea anterioar a sternocleidomastoidianului de la vrful
mastoidei la cornul tiroidianului;
- incizie ce urc de la acest punct la menton;
- incizie ce coboar de la cornul tiroidian spre mijlocul claviculei.
164
165
166
Figura 4.
Posibile locuri de
secionare i ligatur
ale venei jugulare
externe preluare
dup Functional
and Selective Neck
Dissection, Javier
Gaviln, Jess Herranz,
Lawrwnce W. DeSanto,
Csar Gaviln - 2001
- dac este necesar ligatura arterei carotide comune sau interne, pot aprea
complicaii circulatorii, cerebrale i oculare;
- lezarea peretelui faringian. Dac este identificat brea intraoperator, aceasta
trebuie suturat, obligatoriu trebuind montat o sond de alimentaie. Dac
brea faringian nu este identificat intraoperator, post-operator poate aprea
flegmon salivar;
- lezarea nervului spinal, ce determin tulburri de static i motilitate scapulohumeral;
- lezarea nervului facial inferior;
- lezarea nervului hipoglos cu tulburri n motilitatea limbii;
- leziuni ale nervului vag cu tulburri de ritm i frecven cardiace;
- lezri ale nervului frenic cu paralizia diafragmei i posibile tulburri
respiratorii;
- lezarea canalului toracic n momentul evidrii supraclaviculare stngi.
Complicaia este foarte grav, presupune disecia canalului i ligatura acestuia.
Ligatura nu este ns tot timpul posibil, urmrile post-operatorii fiind
importante: fistul limfatic cu hipoproteinemie consecutiv;
- imposibilitatea de a ligatura vena jugular intern n spaiul stilian. n
aceast situaie se rezec vrful mastoidei i se aplic un tampon strns ctre
gaura rupt posterioar, cu posibiliti de comprimare a nervului facial,
glosofaringian, spinal sau hipoglos. n aceste cazuri, se prefer trepanarea
mastoidei i excluderea sinusului lateral.
167
ngrijiri post-operatorii
Bibliografie
1. Gavillan J., Herranz J., DeSanto L., Gavilan C. Functional and selective neck dissection,
Thieme Medical Publishers 2002.
2. Lucioni Marco. Practical Guide to Neck Dissection, Springer Verlag Berlin Heidelberg
2007.
168
169
Definiie
Date anatomice
170
171
N.B.: Limita dintre pereii posterior i inferior este nesemnificativ, motiv pentru
care de cele mai multe ori se descrie un singur perete, postero-inferior.
e) Vrful sinusului este trunchiat, orientat n afar i corespunde peretelui
intern al osului malar.
f) Baza sinusului (figurile 5, 7, 8 i 9), dispus intern, este peretele intersinuso-nazal, care prezint o mare scobitur central, de form triunghiular,
cu baza orientat superior. Aceasta este delimitat anterior de osul lacrimal i
de apofiza montant a osului maxilar, superior de masa lateral a etmoidului i
posterior de lama vertical a osului palatin. Este barat oblic de cornetul inferior,
realizndu-se astfel dou triunghiuri: antero-inferior, corespunztor meatului
inferior, la nivelul cruia se afl orificiul canalului lacrimal (la 1 cm de capul
cornetului inferior) i apofiza maxilar a cornetului inferior (locul de elecie
pentru puncionarea sinusului maxilar) i postero-superior, corespunztor
meatului mijlociu n care se afl ostiul sinusului maxilar (n partea superioar)
i orificiile accesorii de drenaj ale sinusului (Giraldes).
g) Canalul de deschidere a sinusului maxilar, cu o lungime de 6-8 mm, o lrgime
de 3-5 mm i o direcie din afar nuntru i de jos n sus, are un orificiu sinusal
situat la intersecia peretelui superior cu cel intern, la unirea 1/3 anterioare
cu 2/3 posterioare, i un orificiu meatal (meatul mijlociu), situat n triunghiul
posterio-superior al feei interne sinusale.
N.B.: Regiunea cuprins ntre peretele superior (orbitar) i cel intern (nazal) al sinusului
maxilar este n raport cu masele laterale ale etmoidului (figurile 10 i 11). Zona de contact
etmoido-maxilar are o form triunghiular, cu vrful situat la nivelul ostiului sinusal i cu
baza orientat posterior, spre apofiza orbitar a osului palatin, este ngust anterior i se
172
lrgete n posterior datorit nclinaiei n afar a peretelui orbitar. Aceste date anatomice
stau la baza tehnicilor de abord ale etmoidului pe cale transmaxilar.
h) Cavitatea sinusului, plin cu aer n mod normal, este acoperit de o mucoas
de tip respirator, cu un epiteliu cilindric ciliat stratificat, care este o prelungire a
mucoasei nazale. Rareori se descrie existena unor septuri osoase intracavitare,
de cele mai multe ori incomplete. Planeul sinusului, la nivelul cruia se
vizualizeaz proeminenele alveolelor dentare, se afl ntr-un plan decliv planului
fosei nazale. Sinusurile mari prezint o serie de prelungiri ce trebuie cunoscute,
pentru a fi explorate i chiuretate n timpul interveniei: prelungirea orbitar
(n ramura montant a maxilarului), malar, alveolar, palatin inferioar (spre
bolta palatin) i palatin superioar (n unghiul postero-superior al sinusului).
Indicaii:
a) de urgen:
- sinuzite supurate acute, rebele la tratamentul medical;
- procese sinusale cronice acutizate, ce pot genera o serie de complicaii:
orbitare, meningiene, meningo-encefalice, trombo-flebitice sau exteriorizare;
- sinuzit post-traumatic cu hematom voluminos endosinusal sau cu plag
penetrant.
b) de oportunitate:
- sinuzite supurate cronice cu numeroase acutizri, rebele la tratament, la care
s-au practicat numeroase puncii;
173
174
Contraindicaii:
a) Absolute:
- afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale;
- lipsa consimmntului pacientului.
b) Relative i temporare:
1. Locale:
- sinuzite acute i subacute incomplet tratate medical;
- sinuzitele acute la copilul mic, deoarece sinusul maxilar este incomplet
maturat, iar intervenia risc s distrug mugurii dentari;
- furuncul, impetigo, eczeme ale feei;
- afeciuni dentare acute, parodontoze, care trebuie tratate anterior interveniei
chirurgicale.
2. Generale:
- afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase;
- boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat
etc.), care trebuie echilibrate preoperator. Intervenia se poate practica dup
avizul medicului de specialitate.
N.B.: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie, att timp ct starea biologic
este conservat.
Explorri preoperatorii:
175
- CT cranio-facial;
- endoscopie flexibil rino-faringo-laringian.
Pregtire preoperatorie:
Anestezia:
176
Instrumentar:
177
Procedeul Caldwell-Luc
Este metoda cea mai utilizat, deoarece asigur o adevrat cur chirurgical
a sinuzitei maxilare, permind o chiuretare atent a mucoasei i abordarea
tuturor prelungirilor cavitii, cu riscuri minime de lezare a pereilor osoi.
Poziia pacientului: decubit dorsal, cu capul n flexie de 30-45, rotat spre
partea sntoas.
Cmpul operator: toaleta chimic a feei cu soluie iodat i alcool, montarea
cmpurilor chirurgicale i evidenierea regiunii jugale prin introducerea unui
tampon ntre arcada dentar i obraz.
178
Timpi operatori:
179
180
Figura 12.
Cura chirurgical a sinusului
maxilar Calwell-Luc; Incizia n
anul gingivo-labial la 1 cm de
rebordul alveolar (t. Grbea:
Chirurgie ORL, 1974; pg. 375)
Figura 13.
Cura chirurgical a sinusului
maxilar Calwell-Luc; Trepanarea
peretelui anterior sinusal la
nivelul fosei canine (t. Grbea:
Chirurgie ORL, 1974; pg. 375)
N.B.: Trebuie evitat lrgirea prea anterioar a orificiului pentru a nu leza canalul
lacrimo-nazal.
5. Drenajul sinusal const n introducerea prin brea creat a unui tub gros
ce se exteriorizeaz n fosa nazal, sub cornetul inferior. Acesta are sarcina de a
drena sngele i secreiile i de a calibra orificiul de comunicare.
6. Tamponamentul sinusului
n majoritatea cazurilor nu este necesar, deoarece cavitile sinusale corect
chiuretate nu sngereaz, dar exist situaii n care trebuie efectuat, datorit
unor mici arteriole intraosoase sau a leziunilor de osteit. n cazurile n care se
practic, tamponamentul se efectueaz cu me simpl sau mbibat cu soluie
antiseptic, exteriorizat prin incizia jugal, i se suprim dup 24 de ore.
7. Sutura se execut cu fire separate sau surget, cu material resorbabil (figura 15).
181
Figura 14.
Cura chirurgical a sinusului
maxilar Calwell-Luc; Realizarea
comunicrii ntre cavitatea
sinusal i meatul inferior al fosei
nazale (t. Grbea: Chirurgie
ORL, 1974; pg. 376)
Complicaii, sechele:
182
Figura 15.
Cura chirurgical a sinusului
maxilar Calwell-Luc; Sutura
inciziei (t. Grbea: Chirurgie
ORL, 1974; pg. 376)
ngrijiri post-operatorii:
Evoluie i prognostic
Bibliografie
1. Testut L., Latarjet A., Trait d Anatomie topographique, 1928; vol I, p 142, 237, 240, 284.
2. Testut L., Jacob O., Trait d Anatomie topographique, 1929; p 273.
3. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic
Bucureti 1974; p 375-376.
4. Sinelnicov, 1972; vol I, p 83, 105, 107, 108.
183
1. Definiie
Cura radical a sinusului frontal este intervenia chirurgical prin care cavita
tea sinusului frontal este deschis pe cale extern (prin traversarea peretelui
fronto-orbitar), n scopul nlturrii mucoasei sale modificate i a altor
formaiuni patologice endosinusale i asigurrii unui drenaj sinusal eficient,
prin lrgirea canalului fronto-nazal.
2. Date anatomice:
184
Figura 1.
Tipuri de sinusuri frontale
A. sinusuri largi, B. sinusuri nalte, C. sinusuri de dimensiuni medii, D. sinusuri mici (orbitare)
1. sinus frontal stng, 2. sinus frontal drept, 3. sept intersinusal
(L. Testut, A. Latarjet: Trait danatomie humaine, 1928; vol.I, pg. 134)
185
e) Canalul fronto-nazal, cu o lungime de cca 20-30 mm, coboar oblic, anterointern, spre extremitatea antero-superioar a anului uncibular al meatului
mijlociu.
Forma, traiectul i calibrul canalului fronto-nazal sunt variabile n funcie
de dezvoltarea celulelor etmoidale anterioare.
Mucoasa cavitii este de tip respirator (o prelungire a mucoasei foselor
nazale) i are vascularizaia asigurat de ramuri ale arterei etmoidale
anterioare, arterei sfenopalatine i arterei frontale (ram din a. oftalmic);
inervaia este asigurat de ramuri ale nervului supraorbitar, ram al nervului
oftalmic.
3. Indicaii:
4. Contraindicaii:
a) Absolute:
- afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale;
- lipsa consimmntului pacientului.
b) Relative i temporare:
1. Locale:
- sinuzita frontal acut/cronic nesupurat;
- sinuzita frontal acut la copii cu vrsta sub 12-14 ani;
- furuncul, impetigo, eczeme ale feei;
- afeciuni dentare acute, parodontoze, care trebuie tratate anterior interveniei
chirurgicale.
2. Generale:
- afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase;
- boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat
etc.), care trebuie echilibrate preoperator. Intervenia se poate practica dup
avizul medicului de specialitate.
N.B.: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie att timp ct starea biologic
este conservat.
186
Figura 2.
Regiuni anatomice
ale sinusului frontal
1. reces lateral,
2. perete posterior,
3. planeu,
4. regiunea
infundibular
5. Explorri preoperatorii:
6. Pregtire preoperatorie:
7. Anestezia:
187
8. Instrumentar:
Abordarea sinusului frontal pe cale extern se poate realiza prin mai multe
procedee:
a) Procedeul Jansen, cu trepanarea ntregului perete anterior sinusal.
b) Procedeul Jacques-Durand, care abordeaz peretele inferior (obitar) al
sinusului frontal.
c) Procedeul Ogston-Luc: abordarea sinusului frontal la nivelul peretelui
sau anterior, cu o deschidere limitat, att ct s asigure o bun vizibilitate
intracavitar; autorii americani descriu acest procedeu ca metoda Killian.
d) Procedeul Ogston-Taptas: deschiderea sinusului frontal se continu n jos,
n procesul frontal al maxilarului, abordnd i sinusul etmoidal. Se realizeaz
astfel o cur radical etmoido-frontal, tehnic operatorie ce este rezervat
proceselor tumorale dezvoltate la acest nivel.
e) Procedeul Killian: ridicarea unei pri din pereii anterior i inferior ai
sinusului frontal.
f) Procedeul Riedel: ridicarea n totalitate a pereilor anterior i inferior ai
sinusului frontal, lsnd pe loc numai pe cel posterior.
g) Procedeul Lothrop-Sbilleau: abordarea ambelor sinusuri frontale printr-o
incizie unic, rezecia septulului intersinuzal median i drenajul ambelor canale
fronto-nazale.
h) Procedeul Unterberger: abordarea ambelor sinusuri frontale printr-o
incizie la nivelul liniei suprasprncenoase sau al liniei de inserie a prului,
unind cele dou regiuni temporale (calea bicoronal) i crearea unui volet osos
la nivelul peretelui anterior sinusal care se repune la sfritul interveniei prin
osteosintez.
Tehnica Toto-Sheldon presupune crearea unui volet osos ataat de periost, cu
balama inferioar sau superioar, ce se repune peste brea sinusal. Procedeul
este numit tehnica osteoplastic a sinusului frontal i se aplic n cazurile
sinusurilor frontale bine pneumatizate.
188
Figura 3.
Raporturile sinusului
frontal
1. meninge, 2. lobul
frontal, 3. sgeat artnd
calea de propagare a
infeciilor sinusale
intracranian, 4. sinusul
frontal, 5. canalul
nazo-frontal, 6. celule
etmoidale, 7. cornetul
mijlociu, 8. sept nazal,
9. peretele anterior al
sinusului frontal - sgeat
artnd calea de abord
chirurgical la acest nivel,
10. m. sprncenei,
11. sgeat indicnd locul
de exteriorizare a tubului
de dren din sinusul frontal
n meatul mijlociu al fosei
nazale.
(L. Testut, A. Latarjet:
Trait danatomie
humaine, 1928; vol. I,
pg. 134)
189
Figura 4.
Zona de debut a
trepanrii sinusului
frontal: sutura nazofronto-maxilar
Timpii operatori:
1. Incizie intrasprncenar, de la jumtatea intern a sprncenei, prelungit
aproximativ 15 mm pe faa lateral a nasului, pn aproape de marginea liber
a osului propriu nazal, la egal distan de orbit i de linia median. Incizia
se practic tranant, strbtnd pielea, esutul subcutanat i muchii, pn la
nivelul planului osos (figura 4). Hemostaz.
2. Decolarea n bloc a tegumentului i a periostului (ele trebuie meninute
mpreun i la sutur pentru a nu deforma regiunea).
n cazul n care nervul supraorbitar se vizualizeaz i nu poate fi evitat, acesta
este tracionat i secionat, permindu-i retragerea n canal, evitnd astfel
nglobarea nervului n esutul cicatriceal, cu riscul producerii nevralgiilor postoperatorii.
3. Evidenierea cmpului operator: se descoper peretele anterior sinusal,
suturile fronto-nazale i fronto-maxilare, evitnd lezarea trohleei muchiului
marele oblic (superior) i a cilor lacrimale (inferior).
4. Trepanarea cu dalta sau cu freza a peretelui anterior se ncepe ntr-un punct
situat deasupra suturii fronto-nazo-maxilare, la nivelul unghiului supero-intern
al orbitei (figura 5). Dimensiunile breei sunt n raport cu mrimea cavitii
sinusale (cunoscut anterior prin investigaii imagistice), iar orificiul va fi mrit
190
Figura 5.
Procedeul Ogston - Luc:
Incizia
n dauna peretelui anterior sinusal, att ct este necesar pentru a asigura o bun
vizibilitate intracavitar (figura 6).
5. Toaleta: aspirarea secreiilor, ndeprtarea mucoasei modificate i a
formaiunilor patologice endosinusale cu chiureta, pensa i aspiratorul, pn la
vizualizarea osului sntos. Lavaj cu soluii antiseptice i saline.
Reperarea orificiului canalului nazo-frontal, care poate fi ca o fant, ascuns i
comprimat de proeminena celulelor etmoidale, cu ajutorul unui stilet butonat.
N.B. Se recolteaz probe din secreii pentru ex. bacteriologic i micologic cu
antibiogram, respectiv antimicogram.
6. Drenajul se efectueaz dup lrgirea canalului nazo-frontal cu o pens
muctoare sau cu freza; se va ridica o parte din osul propriu nazal i din apofiza
ascendent a maxilarului pentru a permite un acces mai facil spre celulele
etmoidale anterioare, care se pot chiureta la nevoie.
Tubul de dren se plaseaz cu captul superior intrasinusal, strbate canalul
nazo-frontal i ptrunde n fosa nazal la nivelul meatului mijlociu (figura
3, pct. 11). Se exteriorizeaz la nivelul narinei, unde se fixeaz cu un fir
transseptal.
N.B.: Apariia tubului de dren n meatul mijlociu al fosei nazale se poate controla
endoscopic.
Se asigur astfel un bun drenaj, care permite prevenirea obstrurii comunicrii
dintre sinus i fosa nazal, vindecarea i epitelizarea cavitii.
7. Sutur n dou planuri, estetic.
191
- Dificulti n deschiderea sinusului: sinusul poate lipsi sau este redus numai
la poriunea lui infundibular, cu risc de ptrundere n endocraniu (dac nu s-a
efectuat preoperator o explorare imagistic).
- n cazul n care exist o bre n peretele intersinusal (realizat prin proces
de osteit), cu riscul transmiterii infeciei la sinusul contralateral, se va lrgi
comunicarea, dup care se va toaleta i cellalt sinus. Drenajul se efectueaz ns
numai la nivelul sinusului patologic, primul abordat.
- Efracia peretelui posterior al sinusului i lezarea meningelui, cu producerea
unui hematom subdural i posibilitatea extinderii infeciei n endocraniu (figura
3, pct. 3).
- Lezarea lamei ciuruite a etmoidului cu risc de complicaii endocraniene.
- Hemoragie abundent prin lezarea unor arteriole intraosoase sau prin nde
prtarea incomplet a mucoasei endosinusale patologice, intens vascularizat.
- Lezarea cilor lacrimale.
- Lezarea trohleei sau a muchiului marele oblic.
- Localizarea incorect a cavitii sinusale, n cazul efecturii tehnicii osteoplastice.
192
Figura 6.
Procedeul Ogston-Luc:
Trepanarea peretelui anterior al
sinusului frontal
Bibliografie
193
Tiberiu Ghiescu
Definiie
Date anatomice
194
Sinusul cavernos
Ostiumul
sinusului
sfenoid
Gland pituitar
Figura 1.
Perete lateral sinus sfenoid
195
- afeciuni inflamatorii acute sau cronice izolate sau asociate cu suferina altor
sinusuri;
- corpi strini intrasinusali;
- decompresia nervului optic;
- fistule LCR;
- tumori maligne sau benigne sinusale;
- abordul glandei hipofize.
Pregtire preoperatorie:
- evaluare clinic i paraclinic;
- corectarea deficienelor ntlnite;
- consult anesteziologic;
- examen bacteriologic al secreiilor nazale;
- examen CT pentru sinusurile feei;
- examen neurologic;
- examen oftalmologic.
Anestezie
Local potenat, ce presupune pulverizaii sau badijonaj cu substane
anestezice i vasoconstrictoare (xilin cu adrenalin), infiltraie local a septului
196
Tehnica operatorie
197
Figura 2.
Specul nazal autostatic
tip Segura:
1. sept rezecat
2. dalt
3. specul
198
Definiie:
Reprezint deschiderea peretelui anterior al sinusului sfenoidal la nivelul
recesului sfenoetmoidal.
Indicaii:
Aceast cale de abord este indicat n patologiile izolate ale sinusului sfenoidal,
precum i n chirurgia hipofizei, atunci cnd se utilizeaz abordul transnazal
transfenoidal mononarinar.
199
Figura 5.
Perete anterior sfenoidal
Date anatomice:
Vezi anatomia sinusului sfenoidal peretele anterior.
Instrumentar necesar:
- endoscop rigid de 0 i 30 de grade, surs de lumin, camer video;
- specul nazal Hartmann;
- canul aspiraie Frasier, marcat;
- decolator tip Freer;
- pens Blakesley dreapt cu sau fr canal de aspiraie;
- pens Stammberger circular pentru sfenoid;
- chiurete;
- cauter bipolar cu canal de aspiraie;
- mojare;
- soluii efedrinate pentru anemizare/hemostaz;
- mee sterile;
- soluie antiaburire.
Anestezia:
Este preferat anestezia general ce confer confort att pacientului, ct i chirurgului.
Pregtire preoperatorie:
- recoltare analize uzuale: HLG, glicemie, uree, creatinin, TGO, TGP,
ionogram, teste coagulare, grup snge Rh;
- EKG, radiografie pulmonar;
- CT cranio-facial cu sau fr substan de contrast;
- Consult preanestezic.
Poziia medicului i a pacientului:
n sala de operaie, medicul st n dreapta pacientului, ajutorul st vizavi de
operator, monitorul este poziionat la capul pacientului (figura 3). Pe masa de
operaie, pacientul este aezat astfel:
200
201
- dificulti anatomice;
- lezarea nervului optic.
Complicaii postoperatorii:
- hemoragii;
- complicaii ocular.
ngrijiri post-operatorii:
- tamponamentul nazal de regul nu este indicat;
- antibioterapia post-operatorie este necesar dac patologia a fost de tip
inflamator-infecios;
- antiinflamatoarele de tip nesteroidian sunt de evitat n primele 7-10 zile post
operator, deoarece cresc riscul de sngerare;
- pacientul este informat c nu trebuie s fac efort fizic, nu trebuie s sufle
nasul 10 zile post-operator;
- prima vizit de control este indicat la 7 zile post-operator, cnd se face o
prim toalet a cavitilor nazale, preferabil sub control endoscopic, pentru
ndeprtarea crustelor. Vindecarea este cu att mai rapid cu ct mucoasa
ndeprtat intraoperator a fost n cantiti minime. Reepitelizarea se produce
la 2-3 sptmni post-operator;
- post-operator sunt indicate spray-urile nazale cu ap salin, corticoterapia
fiind rezervat pacienilor cu polipoz nazal alergic.
Definiie:
Reprezint deschiderea sinusului sfenoidal la nivelul peretelui su anterior n
poriunea lateral, cea care vine n contact cu etmoidul posterior.
Indicaii:
Aceast metod este indicat atunci cnd exist patologie comun etmoidosfenoidal.
Date anatomice:
Vezi anatomia sinusului sfenoidal peretele anterior.
Instrumentar necesar:
- endoscop rigid de 0 i 30 de grade, surs de lumin, camer video;
- specul nazal Hartmann;
- canul aspiraie Frasier, marcat;
- decolator tip Freer;
- pens Blakesley dreapt cu sau fr canal de aspiraie;
- pense Blakesley angulate;
- pens Stammberger circular pentru sfenoid;
- bisturiu semilun;
- chiurete;
- cauter bipolar cu canal de aspiraie;
- mojare;
202
203
2. Transmaxilar transetmoidal
3. Transetmoidal extern
204
Bibliografie
1. Cummings C., Fredrickson J., Harker L., Krause C., Richardson M., Schuller D.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 3rd edition, Mosby Year Book, 1998.
2. Grbea ., Dimitriu A., Firic D. Chirurgie ORL, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti 1983; p 374-387.
3. Levine H., Clemente P. Sinus Surgery Endoscopic and microscopic approaches.
Thieme Medical Publishers NY. 2005: p. 312-5.
4. Sarafoleanu C., sub redacia. Rinologie, Editura Medical, Bucureti 2003.
5. Stammberger H. FESS. Endoscopic diagnosis and surgery of the paranasal sinuses
and anterior skull base. Braun Druck and Medien GmbH.
6. Wigand M. E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base,
2nd edition, Thieme, 2008.
7. Wormald P. J. Endoscopic sinus surgery: anatomy, three-dimensional reconstruction,
and surgical technique, Thieme, 2005.
8. Arteni V., Chirurgie otorinolaringologic, 1957. Chirurgia rinosinusal; p. 325-411.
205
Submaxilectomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T., Loredana Mitran, Mihai Mitran
Tiberiu Ghiescu
1. Definiie
2. Istoric
3. Date anatomice
A) Generaliti
Glanda submandibular este o gland salivar coninut n loja cu acelai
nume, situat n regiunea suprahioidian, sub planeul bucal. Are o culoare rozcenuie, forma unei migdale cu o lungime de aproximativ 4 cm i o greutate de
7-8 grame, fiind a doua ca dimensiuni dup glanda parotid.
B) Loja submandibular (figura 1) este o loj osteofibroas, delimitat de
mandibul i de aponevroza cervical superficial, care, dup ce se dedubleaz
la nivelul osului hioid, trece pe faa profund a glandei, are un traiect ascendent
i se insereaz pe linia milohioidian a mandibulei.
206
Figura 1.
Lojile submandibular i parotidian separate prin septul interglandular
1. osul hioid, 2. m. SCM acoperit de aponevroza sa, 3. m. maseter, 4. gl. parotid, 5. loja
parotidian, 6. loja submandibular, 7. septul interglandular, 8. pntecele anterior al m.
digastric, 9. mm. subhioidieni, 10 i 10. artera i vena facial, 11.v. jugular extern,
12. anastomoz ntre v. jugular i v. facial, 13. aponevroza cervical superficial.
(L. Testut, o. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 663)
207
C) Glanda submandibular
Din punct de vedere anatomic se descriu: glanda submandibular propriuzis, prelungirea anterioar a acesteia i ductul submandibular Wharton.
I. Glanda submandibular propriu-zis (figurile 2 i 3), form i raporturi:
Are forma unei prisme triunghiulare, descriindu-se trei fee i doi poli.
1. Faa extern, osoas, este n raport cu:
- faa intern a mandibulei (care prezint la acest nivel o foset) i n posterior
cu m. pterigoidian intern, la nivelul inseriei acestuia pe unghiul mandibulei;
- vasele submentale i ganglionii limfatici submandibulari preglandulari.
2. Faa supero-intern (profund) este n raport cu:
a) planul muscular (figurile 2 i 5), reprezentat de: m. digastric, m. milohidian
(formeaz diafragma gurii, separnd astfel loja submandibular de cea
sublingual) i m. hioglos.
Prin hiatusul format de aceti ultimi doi muchi (figura 2), urmtoarele
elemente anatomice trec din loja submandibular n cea sublingual:
- n. hipoglos (figurile 3 i 5), aplicat pe m. hioglos, strbate loja dinapoi nainte,
descriind o curb cu concavitate superioar;
- v. lingual (figura 5), situat inferior de nerv, se ndreapt spre v. jugular
intern, participnd la formarea trunchiului venos tiro-lingo-facial;
- ductul submandibular Wharton (figurile 2 i 4);
- m. lingual (figurile 4 i 5), ram al n. mandibular, ptrunde n loj n partea
superioar a feei profunde a glandei. Este situat inial deasupra ductului
Wharton, trece apoi inferior de acesta, ncrucindu-i faa extern, pentru ca
n poriunea final s se situeze intern. Din nervul lingual se desprind filete
nervoase ce cuprind i fibre din n. coarda timpanului, care nainte de a ajunge la
glanda submandibular strbat un mic ganglion, ganglionul submandibular.
b) a. facial ptrunde (figurile 1, 2, 3, 4 i 5) n loj n apropierea polului posterior
al glandei, dup ce ncrucieaz faa profund a m. digastric (pntecele posterior) i a
m. stilohioidian. Are un traiect oblic de jos n sus i dinapoi nainte pe faa profund
a glandei, efectund o bucl (cotul a. faciale). Glanda prezint un an sau chiar un
canal n care primete artera, care se exteriorizeaz la nivelul marginii inferioare a
mandibulei, anterior de v. facial i naintea inseriei m. maseter.
Traiectul a. faciale poate prezenta unele variante anatomice n loja
submandibular:
- transglandular;
- bifurcare la polul posterior al glandei, cele dou ramuri avnd traiect retro-,
trans- sau supraglandular, mpreun sau separat;
- supraglandular - foarte rar, fiind n acelai plan cu v. facial.
n aceast regiune a. facial emite o serie de ramuri importante: a. palatin
ascendent (care se ndreapt ctre amigdala palatin i vlul palatin),
a. pterigoidian (destinat m. pterigoidian intern), 3 sau 4 artere submandibulare
(care se distribuie glandei) i a. submental.
208
Figura 2.
Regiunea suprahioidian, plan subaponevrotic
1 i 1. lambou cutanat, 2. m. platysma (secionat), 3 i 3. pntecele anterior i posterior al
m. digastric, 4 i 4. tendonul intermediar al m.digastric, 5. expansiunea fibroas a m. digastric,
6. m. stilohioidian, 7. m. milohioidian, 8. m. hioglos, 9 i 9. glanda submandibular cu
prelungirea ei anterioar i canalul Wharton, 10. artera i vena facial, 11. a. submental, 12.
n. hipoglos, 13. v. lingual, 14. traiectul profund al a. linguale (+++), 15. ggl. limfatic, 16. osul
hioid. (L. Testut, o. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 665)
209
4. Indicaii:
5. Contraindicaii:
A. Absolute
1. Locale:
- procese tumorale extinse, depite chirurgical.
2. Generale:
a) afeciuni care genereaz alterarea ireversibil a strii generale;
b) metastaze locale i la distan;
c) lipsa consimmntului pacientului.
210
Figura 3.
Glanda submandibular n loja sa
1. gl. submandibular, 2. aponevroza cervical superficial (secionat), 3. a. submental,
4 i 4. v. facial, 5. a. facial, 6. ggl. submandibulari, 7. osul hioid, 8 i 8. m.digastric,
9. n. hipoglos, 10. m. platysma.
(L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg.667)
B. Relative i temporare
1. Locale:
- submaxilit n puseu acut;
- leziuni ale regiunii cervico-mentoniere de cauz dermatologic sau postradice.
2. Generale:
- afeciuni intercurente acute respiratorii i digestive, stri febrile, boli infectocontagioase (n hepatita acut se poate interveni chirurgical dup 4-6 luni de la
normalizarea tabloului umoral);
- boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat
211
etc.), care trebuie echilibrate. Intervenia se poate practica dup avizul medicului
de specialitate.
NB: Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie att timp ct starea biologic
este conservat.
6. Explorri preoperatorii:
7. Pregtire preoperatorie:
Anestezia:
9. Instrumentar:
212
Clasificarea tehnicilor:
- Submaxilectomia pe cale extern (prin cervicotomie);
- Submaxilectomia pe cale endobucal (folosit extrem de rar n chirurgia
maxilo-facial).
Tehnica aleas:
Submaxilectomia pe cale extern.
Poziia pacientului: decubit dorsal, cu capul n hiperextensie (prin introducerea
unei perne sau a unui scule cu nisip sub regiunea scapular), rotat de partea
opus interveniei.
Puncte de reper: mentonul, mandibula (pe toat ntinderea), depresiunea
maxilo-mastoidian, marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian (2/3
superioare), osul hioid, regiunea suprahioidian (n totalitate), regiunea
subhioidian (parial).
Timpi operatori:
1. Incizia trebuie s fie suficient de joas pentru a nu leza ramul cervical al
n. facial, dar ndeajuns de nalt pentru a fi mascat de umbra mandibulei.
Din punct de vedere topografic, incizia intereseaz pielea, esutul celular
subcutanat, m. platysma i aponevroza cervical superficial. Se creeaz astfel
un lambou gros care se ridic treptat spre marginea mandibulei, antrennd
ramul cervical al n. facial.
NB: n scopul protejrii ramului n. facial, Pech descoper vena facial napoia
arterei, la nivelul marginii m. maseter, i o urmrete de sus n jos pn cnd aceasta
nconjoar marginea mandibulei. La acest nivel nervul ncrucieaz vena, fiind vizibil
pe fondul albastru.
Se descriu mai multe tipuri de incizii:
- incizia clasic, Sbileau-Carrega: curb cu concavitatea orientat n sus, de
6-8 cm lungime, care coboar pn la nivelul liniei de proiecie a osului hiod.
Incizia unete un punct situat la 1 cm sub menton cu un punct situat la 2 cm sub
unghiul mandibulei;
- incizia orizontal ntr-un pliu cutanat la nivelul marginii inferioare a osului
hioid. Extremitatea anterioar atinge cornul mic hioidian, iar posterior se
prelungete pn la marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian;
- incizia arcuat cervical care dep[ete m. sternocleidomastoidian i atinge
lobulul auricular (Conley) este indicat n cazurile n care submaxilectomia este
asociat evidrii latero-cevicale.
2. Pentru descoperirea glandei submandibulare, se identific v. facial la nivelul
marginii posterioare a inciziei. Aceasta este ligaturat, secionat i ridicat de
pe faa superficial a glandei, mpreun cu aponevroza cervical superficial.
3. Decolarea glandei submandibulare i ligatura pediculilor vasculari:
- fixarea glandei cu o pens cu gheare sau cu un fir i tracionarea ei n sus permite
decolarea marginii inferioare de pe osul hioid i musculatura suprahioidian.
213
214
Figura 4.
Planeul bucal A i A. ramul mandibular secionat,
B. m. maseter, C. m. digastric (p.anterior), D. m. milohioidian.
1. gl. sublingual, 2. partea superioar a gl. submandibulare, 2. prelungirea anterioar a gl.
submandibulare, 3. canalul Wharton (reprezentat punctat n zona mascata de gl. sublingual),
4. caruncula sublingual, 5 i 5. ggl. limfatici submandibulari,
6, 6 i 6. a. facial, 7. a. submental, 8. ram arterial din a. facial destinat gl. sublinguale,
9. a. renin, 10 i 10. v. facial, 11. vasele i n. alveolar inferior, 12. v. renin, 13. n. lingual,
13. ramificaiile linguale ale n. lingual, 14. can. Stenon situat pe m. maseter, 15. orificiile
canalelor sublinguale, 16. repliu mucos gingivo-lingual.
(L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 668)
215
14. Evoluie
216
Figura 5.
Regiunea submandibular (plan profund)
1. pielea i aponevroza secionate, 2. m. maseter, 3 i 3. m. milohioidian (secionat i ridicat),
4 i 4. m. digastric (pntece anterior i posterior), 5. m. stilohioidian,
6 i 6. m.hioglos, 7. m. genioglos, 8. m. constrictor superior al faringelui, 9. m. SCM,
10. a. carotid extern, 11. v. jugular intern, 12. artera i vena facial, 12. ramuri vasculare
submentale, 13. a. lingual, 14. v. lingual, 15. tr. venos tiro-lingo-facial,
16 i 16 fragment de gl. submandibular cu prelungirea anterioar, 17. gl. sublingual,
18. n. lingual i ggl. submandibular, 19. n. hipoglos i ramul su descendent.
(L. Testut, O. Jacob: Trait danatomie topographique, 1929, pg. 670)
15. Prognostic
Bibliografie
1. Testut L., Jacob O., Trait d Anatomie topographique, 1929; p 663,665, 667, 668, 670.
2. Grbea S., Dimitriu I., Firica D., Grbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactic i Pedagogic
Bucureti 1974; p 563-564.
217
Parotidectomia
G. T. Silaghi
Tiberiu Ghiescu
A. Generaliti
A1. Definiie
A2. Istoric
A3. Anatomie
A4. Indicaii
A5. Contraindicaii
B. Parotidectomia
A. Generaliti
218
Figura 1. Anatomia
glandei parotide
219
220
221
Figura 6. SMAS
B. Parotidectomia
222
223
224
muchiului master (pentru obiectivarea ramurilor nervului facial care ies din
glande anterior spre muchii feei);
- prin disecie se desprinde glanda parotid de conductul auditiv extern,
apofiza mastoidi muchiul sternocleidomastoidian;
- identificarea i disecia nervului facial. Se va evita orice traumatism mecanic
sau electric asupra nervului.
Repere de identificare a trunchiului nervului facial: vrful triunghiului
cartilaginos al conductului auditiv extern orientat n jos i apofiza mastoid.
Trunchiul nervului facial se gsete la 1-1,5 cm de vrful triunghiului cartilaginos.
Trunchiul nervului facial are o lungime de 1-2 cm.
- identificarea ramurilor trunchiului nervului facial: ramul cervico-facial n jos
i ramul temporo-facial n sus a cror disecie, prin gland, se face separat prin
procedeul tunelizrii: cu o pens hemostatic fin se ridic esutul glandular de
pe nerv, prin deschiderea pensei i secionarea esutului glandular de-a lungul
nervului din aproape n aproape. Ramurile nervului facial se disec pn la
ieirea lor din gland. n felul acesta, nervul facial se izoleaz complet de esutul
glandular din jur sau de tumorile beligne. n cazul cnd nervul este infiltrat
tumoral sau ptrunde n tumoare, se secioneaz cu repoziionarea i sutura sau
grefarea lui pentru refacerea continuitii sale;
- ndeprtarea esutului glandular dintre ramurile disecate (parotidectomie
superficial). n cazul parotidectomiei totale, dup izolarea ramurilor nervului
facial, acestea se mobilizeaz pentru a putea ndeprta lobul profund al glandei
(parotidectomie total);
- umplerea defectului post-operator se poate face cu grsime abdominal,
derm acelular sau prin rotarea pntecelui posterior al muchiului digastric sau
a unui lambou muscular rotat din muchiul sternocleidomastoidian. Volumul
muscular se reduce n timp.
n cazul rezeciilor extinse, extraglandular, se utilizeaz lambouri cutanate
(cervico-faciale), miocutanate (marele pectoral), lambouri liber vascularizate.
225
- sutura ramurilor nervoase se face cu fire 8-0 sau 9-0 din nylon, trecute prin
perinerv;
- drenaj aspirativ, pansament compresiv;
- sutura n straturi anatomice, cu fire ntrerupte;
B6.Complicaii
n cazul parotidectomiei tumorilor beligne, paralizia nervului facial a fost
raportat n 18 pn la 65% din cazuri. Aceast complicaie trebuie discutat
temeinic cu fiecare pacient n parte n cadrul consimmntului preoperator.
Chiar i cu o tehnic operatorie perfect (experien, tehnic, instrumentar)
leziunile nervului facial se pot produce din motive necunoscute. n cazul
deficitului motor al muchiului orbicular al pleoapelor se va urmri prevenirea
deshidratrii corneei transparente cu lacrimi artificiale, ncperi cu mediu umed.
La nevoie, n urma consultului oftalmologic, se poate practica cantoplastia.
Sindromul Frey. Este o inervare aberant a glandelor sudoripare din tegumentul
regiunii parotideo-maseterinedup parotidectomie. Se manifest prin prezena
congestiei i transpiraiei tegumentului regiunii parotideomaseterine n timpul
masticaiei. Frecvena: 2-80% din cazuri. Sindromul Frey este mai rar ntlnit
dac s-a reuit sutura capsulei parotidiene sau cnd s-a reconstruit defectul
parotidian post-operator. Cu ct cantitatea de esut ndeprtat este mai mare,cu
att incidena sindromul Frey este mai mic. Tratamentul sindromului Frey:
interpoziia ntre resturile de esut glandular i tegument de esut autogen,
dermacelular; aplicarea local de antiperspirante; injectarea de toxin botulinic;
interpoziia de fascie temporoparietal, muchi sternocleidomastoidian,
SMAS.
Fistulasalivar. Frecven: 1-14%. Cauza o reprezint resturile de gland
salivar persistente (acini deschii) ce pot produce retenia subcutanat de
saliv (sialocel) sau scurgeri de saliv prin plaga operatorie (fistul salivar).
Tratamentul fistulei salivare: drenajul sialocelelor i pansament compresiv,
revizia fistulelor salivare, injectarea de toxin botulinic (blocheaz eliberarea de
acteilcolin din fibrele parasimpatice post-glanglionare, reducndu-se secreia
salivar). n cazul fistulelor salivare rebele, se reintervine chirurgical.
Anestezia lobului urechii este o complicaie constant a parotidectomiei.
Durata ei este variabil (luni). n caz de secionare a nervului, se recomand
neurorafia. Disecia, identificarea i mobilizarea nervului sunt eseniale n
prevenirea acestei complicaii.
Asimetria facial post-operatorie este dat de defectul post-operator care
rezult din cantitatea de esut glandular parotidian ndeprtat i de statusul
constituional al pacientului. La pacienii cu esut celular subcutanat abundent,
asimetria facial post-operatorie poate fi mai puin sesizabil. Reconstrucia
acestor defecte este recomandat.
Necroza tegumentului poate fi prevenit prin plasarea incizilor i evitarea
colurilor ascuite ale acestora.
226
Bibliografie
1. www.emedicine.com/article/1891043-overview.
2. www.rightdiagnosis.com.
3. www.surgerydoor.co.uk.
4. www.springerreference.com.
5.www.facialparalysisinstitue.com.
6. www.surgeryplanet.com.
7. www.noseandisnus.net.
227
Pius Brnzeu
Instrumentar
Indicaii
Contraindicaii
228
Figura 1.
Poziionarea
pacientului
Figura 2.
Secionarea
straturilor
superficiale
Tehnica de lucru
229
Figura 3.
a. Secionarea venelor jugulare anterioare i b. Secionarea rafeului median i decolarea
digital a muchilor sternohioidieni de sternotiroidieni
Figura 4.
Decolarea lobului piramidal, secionarea arterei tiroidiene imma i tunelizarea spaiului
interismico-tiroidian
230
Figura 5.
Secionarea venei
medii tiroidiane
Figura 6.
Evidenierea
interseciei
neurovasculare
a. tiroidian
cu n. recurent
231
Figura 7.
Disecia minuioas
a pediculului
tiroidian superior
Figura 8.
Artera tiroidian
inferioar i
ramurile ei
cea superioar, care totodat reprezint clasic indiciu pentru locul de intrare
a n. recurent n membrana cricotiroidian. Paratiroidele ar fi trebuit deja s
fie vizualizate nc de la punctul 2.c, grija chirurgului n acest punct fiind doar
aceea de a ligatura a. tiroidian inferioar pe ramuri (NICIODAT TRUNCHIUL),
pentru a nu devasculariza aceste structuri fragile (figura 8).
5. Disecia final a lobului tiroidian. O dat ce structurile neuro-glandulare au
fost izolate, disecia lobului este n continuare simpl, rmnnd de ligaturat
ramurile mediale ale ligamentului Barry (Grubber) i de secionat parenchimul
tiroidian la marginea traheal opus lobului extirpat (figura 9).
232
Figura 9.
Disecia final a
lobului tiroidian
Anestezia
233
Complicaii
a. Imediate:
- hematomul acut;
- disfonia sau/i dispneea acut inspiratorie;
- criza de tetanie;
- criza tireotoxic;
- pneumotoraxul uni- sau bilateral.
b. tardive:
- hipotiroidismul;
- hipoparatiroidismul tranzitoriu sau cronic;
- supuraiile cervicale;
- recidivele tiroidiene;
- cicatricea cheloid.
Bibliografie
1. Farndon J.R., Endocrine Surgery, second edition, London, Edinburgh, New York,
75-76, 2001.
2. Grewe E.H and Kremer K., Atlas of Surgical operations, Stuttgart, New York;
1980.
3. Horst Eberhard Grewe, Karl Kremer, Georg Thieme, Atlas of surgical operations,
Verlag Stuttgart, New York, pp. 88-90, 1980.
4. Corin Badiu, Bogdan Stnescu, Chirurgie Endocrin Cervical, Editura Academiei
Romne, pp. 96-109, Bucureti 2005.
234
235
Traheobronhoscopia
M. Alexe
Istoric
Ideea de a vizualiza cile aeriene n mod direct a aprut nc din 1847, cnd
Horace Green a ncercat s cateterizeze cile aeriene superioare n efortul de a
extrage corpii strini aspirai. La vremea respectiv, prerile lumii medicale au
fost negative, recomandnd renunarea la o astfel de metod.
n 1885, Joseph ODwyer concepe un tub pentru dilataia stenozelor larin
giene dup difterie.
n 1897, Gustav Killian, considerat printele bronhoscopiei, profesor de
otorinolaringologie la Universitatea din Freiburg (Germania), reuete s extrag
un os de porc din bronhia primitiv dreapt, utiliznd un endoscop rigid. Killian
a continuat s dezvolte noua tehnic i s extind indicaiile bronhoscopiei rigide.
Acesta se pare c a fost momentul de plecare a ceea ce urma s devin o important
i spectaculoas ramur medical endoscopia bronic. Pentru urmtorii 70 de
ani, bronhoscopia rigid a fost singura metod de investigaie i vizualizare direct
a arborelui bronic. Mai trziu, Chevalier Jackson, laringolog n Philadelphia,
dezvoltnd un interes deosebit pentru endoscopie, ncepe s construiasc propriul
su endoscop, realiznd n 1904 un nou tip de bronhoscop rigid cu sistem de
iluminare, sistem de vizualizare direct i tub de aspiraie. Tot el este cel care a
accentuat importana programelor de instruire n endoscopie, existena unui
protocol de siguran i a descris tehnici care sunt folosite i astzi. Dup o oarecare
staionare, bronhoscopia rigid cunoate o nviorare o dat cu apariia fibrelor optice,
iar apoi un declin (pn la 3-4% din totalul investigaiilor diagnostice), datorit
apariiei bronhoscopului flexibil (Shigeto Ikeda, 1966), care asigur o inspecie mai
complet i mai comod a arborelui bronic.
236
Figura 1.1 A.
Bronhoscop
Dumon-Harell
Figura 1.1 B.
Bronhoscop
Storz
1. Bronhoscopia rigid
1.1. Instrumentar
237
1.2. Indicaii
238
1.3. Contraindicaii
1.4. Complicaii
239
- hipoxemie;
- reacie vagal, aritmii;
- alergie la anestezice.
240
241
Pacienii rmn sub observaie n secia de Terapie Intensiv cteva ore dup
procedur. Meninerea pacienilor n spital ine de recuperarea acestora i nu de
bronhoscopia efectuat.
1.6. Anestezia
2. Bronhoscopia flexibil
2.1. Instrumentar
242
Figura 1.4 A, B, C.
Intubaia pe lnga sonda oro-traheal
2.2. Indicaii
243
Canal
de lucru
(mm)
Lentile: dist.
focal (mm)
Unghi de
flexie
2,2
550
Sus: 160
o
Jos: 90
2,8
1,2
550
Sus: 180
o
Jos: 130
3,5
1,2
600
Sus:180
o
Jos: 130
3,6
1,2
550
Sus: 180
o
Jos: 130
4,9
2,2
600
Sus 180
o
Jos 130
5,0
2,2
550
Sus 180
o
Jos 130
5,9
2,8
600
Sus 180
o
Jos 130
6,2
3,2
600
Sus 180
o
Jos 130
3,8
video
1,2
600
Sus 180
o
Jos 130
4,9
video
600
Sus 180
o
Jos 130
5,9
video
2,2
600
Sus 180
o
Jos 130
6,2
video
3,2
600
Sus 1800
o
Jos 1300
6,3
video
600
Sus 1800
o
Jos 1300
Lrgime
cmp
vizual
o
2-50 mm
2-50 mm
3-50 mm
750
950
950
3-50 mm
3-50 mm
3-50 mm
3-50 mm
3-50 mm
2-50 mm
3-50 mm
3-50 mm
2-50 mm
1200
3-50 mm
1000
1000
Adncime
cmp vizual
1200
1200
1200
1200
1200
1200
1200
a) indicaii diagnostice:
- pneumonie recurent sau persistent;
- tuse persistent;
- hemoptizie;
- weezing local;
- stridor;
- aspecte radiologice anormale: adenopatie hilar sau mediastinal, infiltrate,
atelectazii, ascensionarea diafragmului, opaciti pleurale;
- suspiciune de fistul bronho-pleural;
244
Figura 2.2.
Efectuarea bronhoscopiei pe calea nazal
Figura 2.3.
Efectuarea bronhoscopiei pe calea oral
- disfonie;
- pneumopatii interstiiale difuze;
- stadializarea cancerului pulmonar;
- evaluarea leziunilor cilor aeriene n situaie posttraumatic;
- evaluarea i supravegherea transplantului pulmonar;
- examinarea cu autofluorescen (figura 2.1 A-B).
b) indicaii terapeutice:
- tratamentul stenozelor traheo-bronice;
- montarea stenturilor sau protezelor endobronice;
- rezecii tumorale endobronice;
245
2.3. Contraindicaii
2.4. Complicaii
246
Figura 2.4.
Bronhia primitiv
stng divizndu-se
n LSS i LIS
247
a) Traheea
Este vizibil endoscopic dup depirea orificiului glotic, jonciunea cu
laringele fiind situat la nivelul vertebrelor C6-C7. Prezint o poriune cervical
248
Figura 2.5 A.
Arborele traheobronic - pies post-necropsie
Figura 2.5 B.
Arborele traheobronic - schem de lucru
249
Are originea din bronhia primitiv dreapt lateral, fiind scurt (0,5-1 cm);
se divide apoi n trei bronhii segmentare, dnd imaginea de trefl. Cele
trei bronhii segmentare sunt: apicala superioar(1), dorsala superioar(2) i
ventrala superioar(3). n cazul bronhoscopiei rigide, vizualizarea se face cu
o
optica de 90 .
e) Bronhia intermediar (trunchiul intermediar)
Continu primitiva dreapt dup emergena LSD, avnd o lungine de 2-2,5
cm. La acest nivel cartilajele sunt asemntoare cu cele ale primitivei drepte.
Distal i anterior prezint orificiul de emergen i pintenele lobarei medii, locul
de jonciune cu lobara inferioar dreapt.
f) Bronhia lobar medie (LM)
Se desprinde din bronhia intermediar anterior, pintenele LM fiind dispus
orizontal. Are un lumen ngust, relativ lung, orientat anterior. Se bifurc dup
circa 2,5 cm n dou segmentare: lateral(4) i medial(5).
g) Bronhia lobar inferioar dreapt (LID)
Continu trunchiul intermediar dup desprinderea lobarei medii, avnd o lungime
foarte mic (circa 0,5 cm) deoarece posterior, opus orificiului LM, se desprinde
segmentara apical inferioar dreapt - bronhia Nelson(6), cu traiect posterior i uor
ascendent. Dup desprinderea acesteia rmne aa-numitul trunchi bazal drept,
numit romanat DArtagnan i cei trei muschetari, constituit din segmentarele
bazale drepte. Prima bronhie care se desprinde pe peretele medial este segmentara
medio-bazal(7), numit i paracardiac sau infracardiac. Distal se desprind apoi
alte trei segmentare bazale: segmentara bazal anterioar dreapt(8), segmentara
latero-bazal dreapt(9) i segmentara postero-bazal dreapt(10).
h) Bronhia primitiv stng (PS)
Este identic ca structur cu primitiva dreapt, dar este mai ngust i mai
lung (circa 4-6 cm), fiind dublu ncurbat, spre stnga i spre posterior.
o
Formeaz cu traheea un unghi de 120-140 .
Scheletul cartilaginos prezint 8-12 cartilagii care formeaz pereii anterior,
lateral i parial medial.
Distal se divide n dou bronhii lobare: lobara superioar stng (LSS) spre
lateral i lobara inferioar stng (LIS) spre inferior. La zona de bifurcaie se
afl pintenele interlobar dispus sagital, reprezentnd marginea distal a PS i
separnd LSS i LIS. (figura 2.4)
i) Bronhia lobar superioar stng (LSS)
Se desprinde din PS avnd un traiect ascendent i poate fi vizualizat prin
o
o
bronhoscopie rigid doar cu opticile de 90 i/sau 120 , fiind cel mai greu
abordabil.
Se divide dup 0,5-1 cm n dou ramuri: lingula, care se desprinde anterior i
inferior i culmen, superior i posterior. Culmenul se mparte n dou segmentare:
apico-dorsala superioar stng (1-2) i ventrala superioar stng (3). Lingula are
dou subsegmentare: superioar(4) i inferioar(5).
250
2.7. Anestezia
251
252
Bibliografie
1. Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello
D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 83.
2. Reynolds HY. Respiratory structure and function: mechanisms and testing. In:
Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007:chap 85.
3. Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J, eds.
Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2005:chap 22.
4. Duhamel DR, Harrell JH, 2nd.Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin N Am. 2001
Nov; 11(4):769-89.
5. Paleri V, Stafford FW, Sammut MS. Laser debulking in malignant upper airway
obstruction. Head Neck. 2005 Apr; 27 (4):296-301.
6. Moghissi K, Dixon K, Hudson E, et al. Endoscopic laser therapy in malignant
tracheobronchial obstruction using sequential Nd-YAG laser and photodynamic
therapy. Thorax. 1997 Mar; 52(3):281-3.
7. Sagawa M, Sato M, Takahashi H, et al. Electrosurgery with fiber-optic bronchoscope
and a snare for endotracheal/endobronchial tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998
Jul; 116(1):177-9.
8. Morice RC, Ece T, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of
hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest. 2001 Mar; 119(3):781-7.
9. Moghissi K. Role of bronchoscopic photodynamic therapy in lung cancer
management. Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul; 10(4):256-60. Review.
253
10. Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, et al. Fiber-optic bronchoscopic cryotherapy in
the management of tracheobronchial obstruction.Chest. 1996 Sep; 110(3):718-23.
11. Wood D. Airway stenting. Chest Surg Clin N Am. 2003 May; 13(2):211-29.
12. Wood DE, Liu YH, Vallieres E, et al. Airway stenting for malignant and benign
tracheobronchial stenosis. Ann Thorac Surg. 2003 Jul; 76(1):167-72; discussion 173-4.
13. Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, Huber RM. Fiber-optic bronchoscopic balloon
dilatation in malignant tracheobronchial disease: Indications and results. Chest. 2001
Jul; 120(1):43-9.
14. Slonim AD, Ognibene FP. Amnestic agents in pediatric bronchoscopy. Chest
1999;11:18021808.
15. Picard E, Schlesinger Y, Goldberg S, Schwartz S, Kerem E. Fatal pneumococcal
sepsis following flexible bronchoscopy in an immunocompromised infant. Pediatr
Pulmonol 1998;25:390392.
16. Wagener JS. Fatality following fiberoptic bronchoscopy in a two year child. Pediatr
Pulmonol 1987;3:197199.
17. Picard E, Schwartz S, Goldemberg S, Glick T, Villa Y, Kerem E. A prospective study of fever
and bacteremia after flexible fiberoptic bronchoscopy in children. Chest 2000;117:573577.
18. Arul A, Jacob R. A different under vision approach to a difficult intubation.
Pediatric Anaesth 1999;9:260261.
19. Berringer EC. The care and cleaning of the flexible bronchoscope. Anesthesiol
Clin North America 1999;9:3542.
20. Prakash UBS. Does the bronchoscope propagate infections?. Chest 1993;104:552559.
21. Green CG, Eisenberg J, Leong A, Nathanson I, Schnapf BM, Wood RE. Flexible
endoscopy of the pediatric airway. Am Rev Respir Dis 1992;145:233235.
22. Woodcock A, Campbell I, Collins JVC, et al. Bronchoscopy and infection control.
Lancet 1989;:270271.
23. Gannon PFG, Bright P, Campbell M, OHickey SP, Burge PS. Occupational asthma
due to glutaraldehyde and formaldehyde in endoscopy and X ray departments. Thorax
1995;50:156159.
24. F. Midulla, J. de Blic, A. Barbato, A. Bush, E Eber, S Kotecha, E Haxby, C
Moretti, P Pohunek, F Ratjen. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J
2003;22(4):698-708.
25. BTS. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy.
Thorax 2001; 56: (suppl I) i1-i21.
26. Bush A. Bronchoscopy in paediatric intensive care. Pediatric Respirtatory Reviews
2003; 4: 67-73.
27. Prez Ruiza E, Barrio Gmez de Agero M. Broncoscopa flexible en el nio:
indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 354-66.
28. Heyland D, Cook D, Marshall J, Heule M, Guslits B, Lang J, Jaeschke R. The Clinical
Utility of Invasive Diagnostic Techniques in the Setting of Ventilator-Associated
Pneumonia.Chest 1999; 115: 1076-1084.
29. Snchez I, Pesce C, Navarro H, Holmgren L, Bertrand P, Alvarez C. Experiencia en
10 aos de aplicacin de fibrobroncoscopa en pacientes peditricos. Rev Md Chile
2003; 131: 1266-1272.
30. Vialat V, Garca I, Torriente D. Fibroendoscopia respiratoria en pediatra. Rev
Cubana Pediatr 2000; 72:15-20.
31. ATS. Care of the Child with a Chronic Tracheostomy.Am J Respir crit. Care Med
2000; 161: 297-308. Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease.
In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007:chap 83.
254
32. Reynolds HY. Respiratory structure and function: mechanisms and testing.
In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007:chap 85.
33. Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J,
eds. Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2005:chap 22.
34. Nayci A, Atis S, Talas DU, Ersoz G. Rigid bronchoscopy induces bacterial
translocation: an experimental study in rats. Eur Respir J 2003; 21: 749752.
35. Saarnivaara L, Tarkkanen J. The effect of instrumentation with a telescope during
bronchoscopy on arterial oxygen tension and acid-base balance.Acta Anaesthesiol
Scand 1983; 27: 242244.
36. Helmers RA, Sanderson DR. Rigid bronchoscopy: the forgotten art. Clin Chest
Med 1995; 16: 393399.
37. Scothorne RJ. The respiratory system. In: Romanes GJ, ed. Cunningham9s
textbook of anatomy. New York, Oxford University Press, 1995; pp. 491529.
38. Prakash UBS, Diaz-Jimenez JP. The rigid bronchoscope. In: Prakash UBS, ed.
Bronchoscopy. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; pp. 5369.
39. Bolliger, CT, Mathur, PN, Beamis, JF, et al. ERS/ATS statement on interventional
pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J
2002; 19:356.
40. Conacher, ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway
obstruction in adults. Br J Anaesth 2003; 90:367.
41. Perrin, G, Colt, HG, Martin, C. Safety of interventional rigid bronchoscopy using
intravenous assisted ventilation. Chest 1992; 102:1526.
42. Ernst, A, Silvestri, GA, Johnstone, D. Interventional pulmonary procedures:
Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003;
123:1693.
43. Ernst, A, Feller-Kopman, D, Becker, HD, Mehta, AC. Central airway obstruction.
Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:1278.
44. Natalini, G, Cavaliere, S, Seramondi, V, et al. Negative pressure ventilation
vs external high-frequency oscillation during rigid bronchoscopy. A controlled
randomized trial. Chest 2000; 118:18.
45. Becker, H.D., Marsh, B.R: History of rigid bronchoscope. Bollinger, C.T., Mathur,
P.N. (eds): Interventional Bronchoscopy. Basil, Karger, p. 2-15, 2000.
46. Boyd, A.D., Jackson, C.: The father of American bronchoesophagology. Ann
Thoracic Surg (1994) 57: 502-505.
47. Beamis, J.F.: Modern use of rigid bronchoscopy. Bollinger, C.T., Mathur, P.N.
(eds): Interventional Bronchoscopy. Basil, Karger, p. 22-30, 2000.
48. Baaklini, W.A., Reinoso, M.A., Gorin, A.B., Sharaffkaneh, A., and Manian, P.: The
diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules.
Chest (2000) 117: 1049.
49. Chechani, V.: Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung
masses in the absence of endobronchial abnormality. Chest (1996) 109: 620.
50. Hanibuchi, M., Yano, S., Nishioka, Y., Miyoshi, T., Kondo, K., Uehara, H., and
Sone, S.: Autof luorescence bronchoscopy, a novel modality for the early detection
of bronchial premalignant and malignant lesions. J. Med. Invest. (2007) 54: 261266.
51. Eberhardt, R., Anantham, D., Ernst, A., Feller-Kopman, D., and Herth, F.:
Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions. A randomized
control trial.Am J Respir Crit Care Med (2007) 176: 36-41.
255
Esofagoscopia rigid
C. Balahura, G. Constantinescu
Istoric
Introducere
Instrumentar
256
Figura 1
Figura 2.
Forceps pentru extragerea
corpilor strini esofagieni
Indicaii
257
Contraindicaii
Complicaii
258
Tehnica de lucru
259
Anestezia
Bibliografie
1. Rose M. Mohr. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Michael M. Paparella,
eds. Otolaryngology: Head and Neck. W B Saunders Co, 3rd ed. 1991: 2401-2412.
2. Endoscopy, Bronchoscopy, and Esophagoscopy. In: Sabiston and Spencer, eds.
Surgery of the Chest.W B Saunders Co, 6th ed. 1995: Chapter 3, 84-97.
3. Bernard R. Marsh. Endoscopy of Tracheobronchial Tree and Esophagus. In:
Cummings, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences,
5th ed. 2010: Chapter 121.
4. Brusis T., Luckhaupt H. History of esophagoscopy. Laryngorhinootologie 1991;
70(2): 105-8.
5. Chevalier Jackson. Bronchoscopy and Esophagoscopy.A manual of peroral endoscopy
and laryngeal surgery. Philadelphia And London W. B. Saunders Company. 1922.
6. Donald J. Annino Jr, Laura A. Goguen. Head and neck diagnostic procedures. In:
Souba WW, editor chairman. ACS surgery online. New York: American College of
Surgeons /WebMD Publishing, 2010. Online: www.acssurgery.com
260
261
Esofagoscopia flexibil
Mdlina Ilie, G. Constantinescu
Feuerbach
2.1. Instrumentar
262
Figura 1.
Design de baz
endoscop. Principalele
caracteristici ale
endoscoapelor flexibile
(cele mai utilizate)
sunt prezentate n
tabelul 1
263
Canal
de lucru
(mm)
Diametrul
extern
(mm)
Unghiul
cmpului
vizual
Fibroscop
2,8
9-11
105-120
Video
gastroscop
2,8
8,8-9,8
140
HD
gastroscop
2,8
9,8
140
Nazogastroscop
2,0
5,8
120
Pediatric
gastroscop
2,2
5,8-8,8
140
Duodenoscop
2,8-4,2
11,5-13
100
Gastroscop
terapeutic:
- un canal
- dou canale
3,2-4,2
2,8/3,74,2
10,8
12,6
140
o
140
Lungime
(cm)
Utilizare
100-105
Endoscopie de
urgen
105-110
EDS de rutin
105-110
NBI,
cromoendoscopie
110
Inserie transnazal
100-110
Pediatric, stenoze
esofagiene
125-140
Vizualizarea papilei,
ERCP
105-110
105-110
- EDS terapeutic
- EMR, ESD
264
Rata complicaiei
Cardiac
1:2000
60%
Respiratorie
1:4000
30%
Perforaie,
hemoragie
1:15000
9%
Infecie
1:50000
1%
Exitus
1:50000
0,01%
265
2.2. Indicaii
266
2.3. Contraindicaii
Absolute:
- cnd riscurile pentru pacient depesc potenialele beneficii ale procedurii;
- cnd nu este obinut consensul pacientului;
- n caz de perforaie digestiv.
Relative:
- disfuncie respiratorie sever/stridor/hipoxemia sever;
- hipotensiune arterial sever/oc;
- coagulopatie sever (INR >3, trombocite <30.000 mmc);
- infarct miocardic recent.
2.4. Complicaii
267
268
Esofagul retrocardiac
Este situat la aproximativ 30-38 de centimetri de AD. La acest nivel, esofagul
prezint o curbur cu concavitatea anterior datorit raportului cu inima. Prezint
un lumen de form eliptic, din cauza vecintii anterioare cu atriul stng i cu
aorta, situat posterior pe o lungime de aproximativ 8 centimetri. La acest nivel
pot fi percepute pulsaiile cardiace.
Esofagul distal i incizura inferioar esofagian
Este situat la o distan de 36-38 cm de AD. Imaginea endoscopic prezint
poriunea distal a esofagului ca un tub rotund i simetric. Contracia muscular
i prezena plexului venos creeaz la acest nivel o imagine tipic, cu aspect de
falduri longitudinale, cu ngustare concentric a lumenului.
Jonciunea esogastric
Situat la 35-41 de centimetri distan de AD, jonciunea esogastric
prezint un interes deosebit, fiind o regiune complex din punct de vedere
anatomic i funcional, greu de neles i evaluat. Endoscopia este metoda
de elecie n evaluarea morfologiei jonciunii gastroesofagiene. Medicul care
realizeaz examinarea endoscopic vizualizeaz sfincterul propriu-zis, hiatusul
diafragmatic i linia Z, care reprezint zona de tranziie de la epiteliul scuamos
esofagian la cel columnar al stomacului.
Sfincterul esofagian inferior i hiatusul diafragmatic
n continuare, endoscopul ajunge la nivelul sfincterului esofagian inferior,
care este un segment de aproximativ 3 centimetri, situat n poriunea distal
a esofagului. Endoscopic, contracia puternic a sfincterului creeaz imaginea
unei rozete cu 4-6 falduri dispuse longitudinal. Poziionarea endoscopului
imediat superior regiunii sfincteriene i insuflarea de aer permite vizualizarea
undelor peristaltice, urmate de deschiderea de scurt durat a sfincterului, ce ne
permite s vedem linia Z i interiorul stomacului.
Examinatorul urmrete morfologia i buna funcionare a sfincterului
i msoar distana fa de arcada dentar. Este important de menionat
integritatea funcional a sfincterului esofagian inferior, dei aceasta variaz
n funcie de medicul examinator. Hiatusul diafragmatic este, de asemenea,
evaluat, n funcie de distana fa de AD, de sfincterul esofagian inferior i
linia Z.
Linia Z
Reprezint linia ce delimiteaz trecerea de la epiteliul scuamos esofagian
la cel columnar gastric i este localizat la aproximativ 40 de centimetri de
arcada dentar. Imaginea endoscopic a mucoasei gastrice de culoare rou
intens apare n contrast cu epiteliul esofagian roz pal sau chiar gri. Linia de
demarcaie dintre acestea poate fi foarte neregulat, existnd situaii cnd
cele dou tipuri de epiteliu se ntreptrund. Ocazional se pot ntlni cazuri
n care linia Z are un aspect ters, ceea ce nu permite delimitarea exact a
acesteia.
269
2.7. Anestezia
270
271
272
Bibliografie
1.Rose M. Mohr. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Michael M. Paparella, eds.
Otolaryngology: Head and Neck. W B Saunders Co, 3rd ed. 1991: 2401-2412.
2.Endoscopy, Bronchoscopy, and Esophagoscopy. In: Sabiston and Spencer, eds.
Surgery of the Chest.W B Saunders Co, 6th ed. 1995: Chapter 3, 84-97.
3.Bernard R. Marsh. Endoscopy of Tracheobronchial Tree and Esophagus. In:
Cummings, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences,
5th ed. 2010: Chapter 121.
4.Brusis T., Luckhaupt H. History of esophagoscopy. Laryngorhinootologie 1991;
70(2): 105-8.
5.Chevalier Jackson. Bronchoscopy and Esophagoscopy.A manual of peroral endoscopy
and laryngeal surgery. Philadelphia And London W. B. Saunders Company. 1922.
6.Donald J. Annino Jr, Laura A. Goguen. Head and neck diagnostic procedures. In:
Souba WW, editor chairman. ACS surgery online. New York: American College of
Surgeons /WebMD Publishing, 2010. Online: www.acssurgery.com.
273
Pius Brnzeu
Definiie
Scurt istoric
Cunoscut din cele mai vechi timpuri, primele relatri dateaz din anul 14001500 .e.n., ozena este o boal larg rspndit i frecvent ntlnit, considerat
tot att de veche ca i istoria medicinei.
Definiia corect a ozenei este dat de Frnckel, care o caracterizeaz prin:
miros dezagreabil caracteristic, atrofia mucoasei nazale, formarea de cruste n
fosele nazale, fr a produce pierdere de substan.
Acest sindrom major al ozenei - triada simptomatic - a fost enunat n anului
1880. Din acest moment ozena este separat de alte afeciuni, ncepe o perioad
de cercetri n care se emit multiple teorii legate de etiopatogenie la care
contribuie Abel i Struging, Lautenschlager, Perez, Wielang, Leroux-Robert,
Taptas etc.
n Romnia, problema ozenei a suscitat mai mult vreme atenia medicilor.
Printre acetia, trebuie amintit Victor Babe, care nc din primii ani ai
acestui secol afirma c ozena este o maladie a ntregului organism, de cauze
necunoscute; o afirma el, ca bacteriolog, ca unul care ar fi putut s susin o
teorie microbian. Tratamentul chirurgical al ozenei ncepe, se pare, n 1912
prin intervenia Brockaert, cu modificrile lui Moure i Brindel care au injectat
parafin n submucoas.
Concomitent se descriu operaiile:
Almeida combaterea uscciunii mucoasei prin dirijarea secreiei lacrimale n
meatul mijlociu.
274
Figura 1
Figura 2
275
Date anatomo-clinice
276
Figura 3
Clasificarea tehnicilor
277
Indicaii
Contraindicaii
278
Pregtirea preoperatorie
Anestezia
279
Poziia bolnavului
Decubit dorsal cu capul n uoar extensie fixat pe o pern elastic sau cerc de
cauciuc.
Instrumentar
Timpi operatori
Timpul I
Abordarea sinusurilor maxilare ca n procedeul Caldwell-Luc.
Tratamentul chirurgical al mucoasei sinusale dac aceasta prezint modificri
(recomandat n procedeul iniial).
Timpul II
Cu o dalt mic se creeaz pe peretele intersinuso-nazal un lambou osteomucos cu balama superioar n form de U. Mobilizarea lamboului prin
presiune cu degetul sau cu o chiuret mare spre linia median ct mai aproape
de sept. Pentru a facilita mobilizarea lamboului se poate completa decolarea
mucoasei nazale n meatul inferior. Manevra va fi executat dinspre sinus cu
grij fr a rupe mucoasa.
Procedeul iniial recomand meninerea lambourilor n aceast poziie prin
tamponament strns al ambelor sinusuri maxilare cu mee ce se pot menine
4-5 zile.
Lantenschlager a preconizat meninerea tamponamentului 15 zile n scopul
formrii de aderene turbino-septale.
Procedeul a fost modificat n ceea ce privete contenia. Se recomand
nlocuirea meelor cu diferii burei resorbabili.
Ramadier a modificat acest tamponament, meninnd apropierea pereilorcu
ajutorul unei suturi n U. Ea se realizeaz cu ajutorul unui ac Reverdin mare,
ncrcat cu fir de mtase gros sau nylon, care traverseaz succesiv peretele
intern al sinusului stng, septul nazal i peretele intern al sinusului drept.
Captul firului existent n sinusul stng se reintroduce cu acul prin peretele
intern al sinusului, prin septul nazal, pn n sinusul maxilar drept. Aici ambele
capete vor fi ncrcate pe ac i aduse pn n fosa nazal dreapt, unde cele dou
capete se strng, apropiind astfel cei doi perei (figura 1). Dac pereii sunt bine
nfundai i sutura n U este solid fcut, nu mai este necesar executarea unui
tamponament al sinusurilor maxilare. Firele se vor scoate dup 15 zile(3).
Hemostaza.
Toaleta local.
Sutura lamboului jugal cu catgut subire.
280
Incidene intraoperatorii
281
Operaia Van-den-Wildenberg
Prezint cale de abord intranazal.
Fracturarea
Procedeul Eyris
282
Pregtire preoperatorie
Tehnica propriu-zis
283
284
Incidente intraoperatorii:
Rezultate
285
Bibliografie
286
287
Definiie
Istoric
288
Figura 1.
Traiectul nervului
facial, sgeat n
poriunea a III-a
289
290
291
Indicaii
Contraindicaii absolute:
292
Contraindicaii relative:
Pregtirea preoperatorie:
293
Procedee descendente:
Procedee ascendente:
294
295
296
Incidente. Accidente:
- Intraoperatorii;
- Incompatibilitate anestezic;
- Anomalii anatomice, cu descoperire dificil a reperelor chirurgicale;
- Lezarea reperelor anatomice: CSO, sinus lateral, nerv facial, golful jugularei,
a lanului osicular;
- Postoperatorii;
- Persistena cauzelor ce au dus la afectarea facialului;
- Suprainfecii;
- Deraparea firelor de neurosutur.
Prognosticul este cu att mai bun cu ct paralizia este mai recent, iar rezultatul
trebuie ncadrat pe scala House-Brackmann. Aceast scal este folosit pentru
prezicerea capacitii de recuperare a nervului afectat. Ea descrie gradul de
afectare a musculaturii mimicii n condiii statice i dinamice.
Bibliografie
1. Ataman T., Nervus facialis, Editura Sitrech, Craiova, 2007, pag. 192-194.
2. Arteni V., Chirurgie oto-rino-laringologic, Editura Medical, Bucureti, 1957, pag. 622-632.
3. Ataman T., Patologia cervicofacial a nervilor cranieni, Editura Lider, Bucureti, 1998.
4. Ataman T. i col., Nervus Facialis, Editura SITECH, Craiova, 2007.
5. Chouard C.H. i col., Anatomie, pathologie et chirurgie du nerf facial, Ed.Masson, Paris, 1972.
6. Epure Veronica, Monitorizarea nervului facial n chirurgia otomastoidian, Editura ESTFALIA,
Bucureti, 2009.
297
Evidarea timpanomastoidian
reconstructiv
Mdlina Georgescu, T. Ataman, Veronica Epure
Tiberiu Ghiescu
Definiie
298
Figura 1.
Procedeul Wolf 1877
Discuie. Istoric
299
Indicaii:
Contraindicaii:
300
Figura 2.
Procedeul Stacke 1891
Pregtirea preoperatorie
Instrumentar:
301
Tehnica operatorie
Calea retroauricular
302
Figura 3.
Procedeul Schwartze
- 1873
- maniera Wolf-Zaufal-Moure - abord transmeatic, este o adito-aticoantrotomie cu rezecia complet a cadrului timpanal, practicabil n caz de
fistula Gelle (caz n care se exclude o reconstrucie ulterioar n acelai timp
operator!) (figura 3).
De obicei se practic o antro-adito-aticotomie n manier anterograd cu
rezecia parial a cadrului timpanal (se rezec peretele postero-superior
al conductului osos). n ceea ce privete abordul cavotimpanului, exist 2
procedee:
- procedeul Sourdille - se conserv membrana timpanic i lanul osicular
(intact preoperator);
- procedeul Ramadier - Eryes - se practic incudectomie i rezecia capului
ciocanului.
Se excizeaz n totalitate leziunile patologice, sub control otomicroscopic,
netezindu-se prin frezare pereii cavitii de evidare, astfel nct s rezulte o
cavitate curat, fr anfractuoziti.
Unii autori sugereaz obliterarea cavitii mastoidiene n vederea excluderii
funcionale, cu materiale sintetice sau lambou muscular, cartilaj (septal, tragal,
rotulian), fragmente osoase/past de os (recoltat posterior de cavitatea
mastoidian n timpul frezrii de la nceputul trepanrii mastoidei, doar pn n
momentul n care se descoper leziuni patologice).
Plastia conductului va fi adaptat pentru a permite reconstrucia n timpul 2.
Cazurile n care s-a practicat evidare cu rezecia peretelui posterior al CAE
(canal-wall down tympanomastoidectomy) necesit refacerea zidului atical cu
ceramic, autogref de cartilaj septal sau de cortical mastoidian recoltat n
timpul trepanrii (reconstrucia canalului osos cu gref de cortical mastoidian
303
Calea endaural
304
Figura 4.
Procedeul Lempert
- 1922
305
ngrijiri post-operatorii
Incidente i accidente:
306
Complicaii post-operatorii:
Evoluie. Prognostic
307
ctigului auditiv) sunt similare att n cazul concomitenei celor doi timpi
operatori, ct i atunci cnd ei sunt decalai, astfel nct chirurgul s se asigure
c reconstrucia nu se efectueaz pe teren supurat.
Bibliografie
1. Ataman T. i col., Tehnici chirurgicale otolaringologice, Ed. Sitech, Craiova, 2005, 63-101.
2. Ataman T., Cofochirurgia, ediia a II-a revizuit, Ed. Tehnica, Bucureti, 1999, 117-124,
152-170, 185-205, 235-237.
3. Ataman T., Chirurgia otologic, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2002, 121-145.
4. Christiansen L., Canal Wall Reconstruction Mastoidectomy, Iowa Head and Neck Protocols,
Aug 2009, versiune internet.
5. De Aquino J.E.A.P., lvares Cruz Filho N., De Aquino J.N.P., Total Reconstruction After Canal
Wall Down Mastoidectomy with Posterior Wall of the External Auditory Canal and Allograft
Ossicular Eardrum. Long Term Observation, International Archives of Otholaryngology
2007, 11 (2), versiune internet.
6. Gantz B.J., Wilkinson E.P., Hansen M.R., Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy
with mastoid obliteration, Laryngoscope, Oct. 2005, 115(10); 1734-40.
7. Harold H.K., Battista R.A., Kumar A., Wiet R.J., Should Ossicular Reconstruction Be Staged
Following Tympanomastoidectomy, Laryngoscope 2006, 116, 47-51.
8. Hirsch B.E., Kamerer D.B., Doshi S., Single stage management of cholesteatoma, Otolaryngol
Head and Neck Surg 1992; 106:351-4.
9. Tos M., Late results n tympanoplasty, Acta Otolaryngol 1976; 82:282-5.
10. Vartianen E., Nuutinen J., Long term hearing results of one stage tympanoplasty for
chronic otitis media, Eur Arch Otolaryngol 1992; 249:329-331.
308
309
310