CAPITOLUL IV

2.

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE I A PLANURILOR DE

NGRIJIRE
4.1. CAZUL CLINIC NR. 1
NGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE ACUT

I.

CULEGEREA DATELOR

1).INFORMAII GENERALE:
Numele: C
Prenumele: I
Vrsta:19 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civil: Necstorit
Ocupaia: Elev
Domiciliul: Sibiu
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Cetenie: Romn
Grupa sanguin: BIII, Rh
Data Internrii: 02.02.2016
Data Externrii: 08.02.2016
2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
mama: nu prezint interes;
tata: HTA.
b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
menarha la 12 ani, cicluri regulate, flux normal: 4-5 zile;
Ultima menstruaie 22.01.2016
1

b) patologice:
rujeol;
otit;
oreion.
c) Condiii de via i de munc:
este elev la liceu;
locuiete ntr-un cmin colar n condiii bune.
d) Comportament fa de mediu:
este comunicativ;
nu fumeaz;
nu consum alcool ;
bea 1 cafea/zi;
nu se tie alergic.
3). MOTIVELE INTERNRII:
de aproximativ 2-3 zile pacienta acuz:

cefalee; ameeli, insomnii; oboseal;

iritabilitate; scderea randamentului intellectual;

subfebrilitate; transpiraie abundent;

dispnee; palpitaii;

purpur, peteii, echimoze.

4).ISTORICUL BOLII:
Din relatarea pacientei reiese c boala actual a debutat insidios n urm cu mai sptmni
prin apariia unor petii la nivelul toracelui i abdomenului. n timp, pacienta acuz dificulti de
respiraie, palpitaii, insomnie, oboseal, febr (37-38C), transpiraii abundente. Pacienta
prezentndu-se la urgen, medicul din urgen decide internarea pacientei n secia de Hematologie,
pentru investigaii i tratament.
5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:
Leuemie Acut.
2

6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)

1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE
a) respiraia:
aspectul toracelui: normal conformat;
simetria micrilor;
tipul respiraiei abdominal;
frecven, ritm, amplitudine: R = 20-22 respiraii/minut;
nu prezint tuse, expectoraie ;
prezint tahipnee;
prezint dispnee accentuat la efort, sete de aer;
nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
b) circulaia:
puls, frecven, ritm: AV = 80-100 pulsaii/minut;
TA sistolic/diastolic: TA = 130 / 70-140/70 mmHg;
nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare;
nu prezint zgomote cardiace aritmice;
prezint palpitaii;
nu prezint cianoz, paloare;
nu prezint turgescena venelor jugulare;
prezint oboseal la mers;
nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, st mult n picioare;
stress, anxietate: mediu;
alimentaia echilibrat.
ANALIZE DE LABORATOR
Tabel. 10 - Analize de laborator hematologice, biochimice
3

Nr.

Denumire

Rezultat

Investigaie

Interval biologic de

Crt
1

Glicemie

Valori Obinute
118

U.M.
mg/dl

referin
70-105

Colesterol

146,02

mg%

< 200

Calciu seric total

3,7

mg/dl

8,4 10,2

Acid uric seric

4,22

mg/l

3,0-8,2

Creatinin

0,5

mg/dl

0,6-1,2

10

GPT

30

u/l

8-40

12

WBC Leucocite

27

10^3/dl

4 - 10

13

NEUT% - Neutrofile %

20

54 - 62

14

Limfocite (LYM%)

55

25 - 33

15

Monocite (MO%)

3-7

16

Eozinofile (EO%)

13

17

Bazofile (BY%)

01

18

RBC# - Eritrocite

5,6

10^3/dl

3,8 5,1

19

HGB Hemoglobina

8,0

g/dl

11,7 15,5

20

HCT% Hematocrit

24,1

35 - 45

21

RDW%

10

11,5 14,5

22

eritrocitare
PLT Trombocite

140

10^3/dl

150 - 400

23

APTT

30,7

sec

25-40

24

VSH

84

mm/h

4 - 15

25

Proteina C Reactiv

26

Ig. A - 0,27 g/l ; Ig. G 6,21 g/l ; Ig. M 0,48 g/l

Variaia

distribuiei

Pozitiv

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I A SE HIDRATA

Obinuine alimentare:
orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
alimente preferate: toate;
nu prezint aversiune fa de anumite alimente;
mod de preparare al alimentelor (prjit, fiert);
lichide consumate: 1000-2000 ml/zi;
restricii alimentare impuse de diet;
nu consum alcool;
4

 refuz de a se alimenta, prezint inapeten;

utilizare de vitamine i sruri minerale;
incapacitate de hidratare alimentar.
Experiene alimentare:
nu prezint alergii alimentare;
alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii absente.
Cunotinele pacientului:
necesitile organismului de hran i lichide i sunt cunoscute;
modul de alimentaie uor dezechilibrat ;
i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal:
anterioar i actual: G = 53 kg, 170 cm. nlime;
modul n care pacientul percepe valorile obinute, raportate i la nlime.
Starea de nutriie:
satisfctoare;
deficit de volum lichidian.
Dificulti n alimentare:
nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gur;
fr dificultate de nghiire;
prezint o masticaie bun;
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
reacie spontan fiziologic, miciuni spontane;
urina: 1000-1500 ml/zi, miciuni normale 4-5 /zi;
culoarea urinei este galben citrin;
reacia urinei este acid;
pH-ul urinei = 5-7;
scaune 1/ zi;
nu prezint constipaie;
transpiraii abundente;
5

 reacia este acid uor alcalin.

EXAMEN COMPLET DE URIN
Tabel. 11 - Examen compet de urin
Nr.

Aspecte

Rezultat

Crt.

Urmrite

Valori Obinute

Densitate

pH

Interval biologic de
U.M.

referin

1033

1015 1030

5,5

5-7

Nitrii

Negativ

Negativ

Glucoz

Negativ

mg/dl

<50 Normal

Proteine

30

mg/dl

<30 Normal

Corpi cetonici

Negativ

mg/dl

<15 Normal

Urobilinogen

Normal

mg/dl

<2 Normal

Bilirubina

Negativ

mg/dl

<1 Normal

Culoare

Yellow

10

Leucocite

Negativ

leu/ul

<25 Negativ

11

Eritrocite

1+

ery/ul

<5 Negativ

12

Turbiditate

Negativ

13

Sediment urin

Frecvente celule epiteliale, 4-5 hematii pe cmp

4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR

Sistemul osteoarticular i muscular:
prezint probleme la nivelul aparatului locomotor;
intoleran la efort fizic;
integritate;
amplitudinea micrilor;
mobilitate articular bun;
for muscular: tonus muscular sczut.
Mersul:
mod de deplasare: singur.
Echilibrul:
gradul de stabilire n timpul deplasrilor sau micrilor: efortul fizic normal.
6

Poziia corpului i a membrelor:

atitudini n funcie de viciile de conformitate i de micrile efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafa pe alta;
nu prezint dificulti n adaptarea unor poziii (durere, rigiditate, oboseal, slbiciune).
Efectele imobilizrii:
absente
a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

b) psiho-sociale:

depresia;

modificri de comportament.

Tegumente i mucoase:
La inspecie se pot vedea tegumente cu peteii.
5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
Obinuine de somn:
durata somnului n 3-4ore: pacienta prezint insomnie datorit nelinitei;
insuficiena orelor de somn: doarme n medie 3-4 ore/noapte;
mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn nelinitit;
capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': nu folosete somnifere;
calitatea somnului: nesatisfctoare;
pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului.
Manifestri ale tulburrilor de somn:
treziri frecvente;
ochii ncercnai, astenie;
aipiri n timpul zilei;
stare de oboseal, somnolen;
7

 dificultate de concentrare n timpul zilei;

irascibilitate.
Factori care pot influena somnul:
suprasolicitarea senzorial;
mediu necunoscut;
durere,
efort fizic;
stresul emoional;
medicamentele.
Msuri de ameliorare
metode utilizate (psihoterapie, relaxare, somnifere).
6. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA.
Capacitatea de a te mbrca i dezbrca:
este capabil s o fac singur;
nu se mbrac cu greutate;
nu refuz s se mbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANT.
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaa i seara: 37 C - 38 C;
subfebrilitate;
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adapteaz la temperaturi sczute/ridicate.
Semne i simptome:
hipertermia prezent;
hipotermia absent.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE
Pielea:
8

 coloraie;
umiditate;
turgor;
prezint peteii, echimoze;
mod de ngrijire (baie, du): pacienta prezint interes n acordarea ngrijirilor igienice.
Cavitatea bucal:
igiena cavitii bucale: prezint leziuni bucale, gingivoragii, ulceraii;
alterarea integritii mucoasei bucale.
Prul:
aspect: este aranjat i splat .
Unghiile:
aspect: tiate scurt, ngrijite;
culoare roz.
Atitudine fa de ngrijirile personale:
preocupare fa de ngrijirile igienice;
ngrijiri repetate i nejustificate;
Dificulti n efectuarea ngrijirilor igienice:
fr incapacitatea sau dificultatea de a-i spla tegumentele, prul, de a-i tia unghiile, de a- i
efectua toaleta intim;
Cunotinele pacientei:
cunoate importana ngrijirilor igienice i modul de meninere a sntii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunotine despre securitate;
gradul de contien;
stare emoional: anxioas;
durere;
mobilitate: bun;
percepia senzorial (vz, auz);
aprecierea riscului de accidente n mediul spitalicesc;
9

 respectarea normelor de asepsie.

Atitudinea pacientului:
satisfacerea nevoilor i meninerea sntii;
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorial:
integritate;
nu prezint diminuare sau absen a reaciilor senzoriale (vz, auz);
nu poart ochelari pentru corectarea viciilor de refracie.
Comunicarea verbal:
limba vorbit: romn;
mod de exprimare: limbaj adecvat, coeren, ritm,intonaie.
Comunicarea nonverbal:
expresii faciale;
gesturi.
Dorina de a comunica:
modul n care pacienta comunic cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de ngrijire:
comunicarea verbal se face cu uurin.
Percepia mesajului:
msura n care este n concordan cu realitatea.
Starea mental:
orientat temporo-spaial;
capacitatea de concentrare: bun;
memorie bun.
11. NEVOIA DE A ACIONA DUP CREDINELE I VALORILE SALE,
NEVOIA DE A-I PRACTICA RELIGIA
Comportamente i atitudini:
pacienta este credincioas, de religie ortodox;
respect restriciile impuse de religie;
nu exprim conflictul ntre credina sa i practica medical;
10

 solicit asisten medical n anumite momente;

nu percepe boala ca pe o pedeaps.
Implicaii asupra ngrijirilor determinate de:
fr refuzul asistenei medicale calificate;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performana rolului:
rolul asumat n familie, societate, profesie i importana lui pentru pacient, este preocupat de
familia ei i cei din jur;
modul n care este capabil s l ndeplineasc.
Atitudinea pacientului:
solicitarea i acceptarea ajutorului;
recunoaterea progreselor, mulumit de ceea ce a realizat pn acum;
participarea la ngrijiri.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activitilor: citete cri de literatur;
frecvent cu efectul relaxant.
Reaciile pacientului fa de activiti recreative:
prezint interes;
hobby: excursii, muzic.
14. NEVOIA DE A NVA, CUM S-I PSTREZI SNTATEA
Nivel actual de cunotine:
pacienta are cunotine insuficiente despre boal, tratament;
voina de a nva cum s-i menin sntatea;
factori care motiveaz nvarea, pune ntrebri, este receptiv la recomandrile fcute de medic;
se informeaz, ntreab des despre explorri, tratament i evoluia bolii.

11

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN LA INTERNARE 02.02.2016

Tabel. 12 - Grila de stabilire a gradului de dependen
Nr.
Crt.
1.

Nevoia fundamental

Dependent

Independent

Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.

2.

Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.

3.

Nevoia de a elimina.

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

6.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

7.

Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.

8.

Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i

X
X
X
X

mucoasele.
9.

Nevoia de a evita pericolele.

10.

Nevoia de a comunica.

11.

Nevoia de a aciona dup credinele i valorile sale,

nevoia de a-i practica religia.

12.

Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se

13.

realiza.
Nevoia de a se recrea.

14.

Nevoia de a nva, cum s-i pstrezi sntatea.

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR:

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (02.02 - 08.02.2016)
1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.
2. Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.
3. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.
4. Nevoia de a dormi i a se odihni.
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE:
1. Alterarea funciilor vitale, manifestat prin dispnee i anxietate.
2. Proces infecios, manifestat prin transpiraie, sete, nelinite.
12

3. Dificultatea de a se alimenta, manifestat prin inapeten, scdere n greutate.

4. Somn perturbat, din cauza mediului spitalicesc, manifestat prin insomnie, durere, disconfort
fizic.
Tabel. 13 - Obiective i intervenii
III. Obiective

IV. Intervenii

V. Intervenii

VI. Evaluare

1- Pacienta s-i diminueze

autonome
- am aerisit salonul (3 ori/zi);

delegate
- la indicaia

- prin aerisirea

anxietatea i dificultatea de

- am asigurat pacientei poziia

medicului

salonului,

a respira n termen de5 zile.

semieznd;

administrez oxigen

administrarea

- am nvat pacienta s fac

prin masc de

oxigenoterapiei,

exerciii respiratorii;

oxigen, la nevoie.

pacienta dup 4

- am asigurat un aport suficient

- la indicaia

zile prezint o

de lichide;

medicului

stare general mai

- am pregtit psihic pacienta n

administrez:

bun i a disprut

vederea oricror tehnici la care

Hidrocortizon.

dificultatea de

va fi supus.

respiraie.

2- Pacienta s-i menin

- am monitorizat R, P, TA,
- la orele 8:30 i 20:30 comunic

- La indicaia

- starea pacientei

temperatura corpului n

cu bolnav despre boal,

medicului

a evoluar bine n

limite normale.

importana interveniilor i a

administrez

decursul a 2 zile

tratamentelor;

medicamentul

de la nceperea

- aerisesc salonul i menin o

prescris

tratamentului

temperatur adecvat n salon.

prescris de medic.

3- Pacienta s nu mai

- am monitorizat T.
- am asigurat pacientei suport

- la indicaia

- pacienta dup 7

prezinte inapeten.

nutriional

medicului

zile i-a recptat

- am explicat pacientei

administrez:

pofta de mncare.

importana vitaminelor i

vitaminoterapia:

consumul de fructe proaspete,

importana hidratrii, consum
de 2l de ap /zi.

vit. B1, B2, B6,

B12 dizolvat n ser
fiziologic (i.v.).
Clorur de Ca.

- am recomandat pacientei
preparate din lapte i
brnzeturi, ou, carne.
13

III. Obiective

IV. Intervenii

V. Intervenii

autonome

delegate

VI. Evaluare

- am efectuat bilanul hidric

(ingesta-excreta)..
4 - Pacienta s nu mai

- am asigurat un mediu adecvat,

- la indicaia

-prin aerisirea

prezinte insomnie, durere

fr zgomote n salon;

medicului

salonului,

din cauza bolii..

- am discutat cu pacienta despre

administrez:

reducerea

evoluia bolii

Diazepam

zgomotelor i

- am aerisit salonul;

1tb/seara.

administrarea

- am stabilit un program de

Tramadol 1fl/zi.

somniferelor

somn i odihn;

pacienta dup 3

- favorizarea ritualilor

zile are un somn

adormirii:citit,

mai linitit i mai

privit la TV;

odihnitor.

- am nvat pacienta s fac

- Pacienta are o

exerciii de relaxare;.

stare

general

bun

7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016)

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (08.02.2016)
1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.
2. Nevoia de a se alimenta i hidrata
DIAGNOSTIC DE NGRJIRE:
1. Dispnee manifestat prin dificultate de a respira din cauza anxietii.
2.

Deshidratare, legat de vrsturi, consum insuficient de lichide, manifestat prin scdere

ponderal
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN LA EXTERNARE (08.02.2016)
Tabel. 14 - Grila de stabilire a gradului de dependen
Nr.
Crt.
1.

Nevoia fundamental
Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.

Dependent

Independent

X
14

Nr.
Crt.
2.
3.

Nevoia fundamental

Dependent

Independent

Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.

Nevoia de a elimina.

X
X

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

6.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

7.

Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.

8.

Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i

mucoasele.
9.

Nevoia de a evita pericolele.

10.

Nevoia de a comunica.

11.

Nevoia de a aciona dup credinele i valorile sale, nevoia

de a-i practica religia.

12.

Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se realiza.

13.

Nevoia de a se recrea.

14.

Nevoia de a nva, cum s-i pstrezi sntatea.

Tabel. 15 - Obiective i intervenii

III. Obiective

IV. Intervenii

V. Intervenii

VI. Evaluare

1- Pacienta s nu mai

autonome
- am nvat pacienta s fac

delegate
- la indicaia

- prin aerisirea

prezinte dispnee, s aib o

exerciii respiratorii;

medicului

salonului,

respiraie adecvat.

- am asigurat un aport suficient

administrez oxigen

administrarea

de lichide;

prin masc de

oxigenoterapiei,

- am pregtit psihic pacienta n

oxigen.

pacienta prezint

vederea oricror tehnici la care

- la indicaia

o stare general

va fi supus.

medicului

mai bun.

- am monitorizat R, P, TA.

administrez:
Vibrocil pic.

2. Pacientul s se poat

- am administrat pacientului Am administrat la

- pacientul a

alimenta fr team.

dieta de protecie gastric

indicaia

nceput s

medicului:

mnnce mai

- vitamine B 1, B

bine

6
15

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016):

1. NEVOIA DE A RESPIRA I DE A AVEA O BUN CIRCULAIE
a) respiraia:
aspectul toracelui;
simetria micrilor;
tipul respiraiei abdominal;
frecven, ritm, amplitudine: R = 20 respiraii/minut;
nu prezint tuse, expectoraie;
prezint uoar dispnee,
pacienta prezint durere;
nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
b) circulaia:
puls, frecven, ritm; AV = 80 pulsaii/minut;
T.A. sistolic, diastolic; TA =130/70 mmHg;
nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare;
nu prezint zgomote cardiace aritmice;
nu prezint palpitaii;
nu prezint cianoz, paloare;
nu prezint turgescena venelor jugulare;
prezint oboseal la mers;
nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: sedentarism mediu prin munc sedentar;
stres, anxietate: mediu.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I A SE HIDRATA
Obinuine alimentare:
orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
alimente preferate: ciocolata, fructe;
16

 are aversiune fa de anumite alimente: brnzeturi;

mod de preparare al alimentelor (prjit, fiert);
lichide consumate 1000-2000 ml/zi;
restricii alimentare impuse de diet;
urmeaz regim alimentar lacto-finos;
nu consum alcool ;
fr ingestie de lichide i alimente interzise;
nu refuz de a se alimenta;
nu utilizeaz vitamine i sruri minerale.
Experiene alimentare:
fr alergii alimentare.
Cunotinele pacientului:
nu sunt alimente pe care le consider benefice pentru sntate;
necesitile organismului de hran i lichide i sunt cunoscute;
modul de alimentaie echilibrat;
nu i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal:
anterioar i actual: G = 53 kg;
pacienta percepe valorile obinute, raportate i la nlime.
Starea de nutriie:
normal.
Dificulti n alimentare:
nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gur;
prezint o masticaie bun.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
prezint miciuni spontane nedureroase;
urina: 1000-1500 ml/zi, culoare galben citrin;
materii fecale: scaun normal;
transpiraie redus.
17

Motilitatea gastro-intestinal:
zgomote intestinale: absente.
4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR
Sistemul osteoarticular i muscular:
integritate;
amplitudinea micrilor;
mobilitate articular: mobilitate bun, for muscular.
Mersul:
mod de deplasare: singur, fr mijloace auxiliare (baston,crj, cadru, personal).
Echilibrul:
gradul de stabilire n timpul deplasrilor sau micrilor.
Poziia corpului i a membrelor:
atitudini n funcie de viciile de conformitate i de micrile efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafa pe alta;
dificulti n adaptarea unor poziii (durere, rigiditate, oboseal, slbiciune).
Efectele imobilizrii:
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
depresia;
modificri de comportament: nu.
5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
Obinuine de somn:
durata somnului n 24 ore: pacientul este odihnit, doarme 6-7 ore / noapte;
nu mai prezint insomnii;
18

 mod de alternare a ritmului somn-veghe;

calitatea somnului: satisfctoare;
pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului.
Manifestri ale tulburrilor de somn:
fr treziri frecvente;
aipiri n timpul zilei;
odihnit;
irascibilitate absent;
nu prezint scderea memoriei.
Factori care pot influena somnul:
suprasolicitarea senzorial;
mediu necunoscut;
efort fizic;
stresul emoional.
Msuri de ameliorare:
metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).
6. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA.
Capacitatea de a te mbrca i dezbrca:
este capabil s o fac singur;
nu necesit ajutor;
nu refuz s se mbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANT
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaa i seara: 36,5-37 C.
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adapteaz la temperaturi sczute/ridicate;
normal.
Semne i simptome:
19

 hipertermia absent;
hipotermia absent.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE
Pielea:
coloraie: normal colorat;
umiditate;
turgor;
integritate;
mod de ngrijire (baie, du): are grij de aspectul fizic.
Cavitatea bucal:
igiena cavitii bucale: nu prezint leziuni bucale.
Prul:
aspect: prul este aranjat, ngrijit.
Unghiile:
aspect: tiate scurt, ngrijite;
culoare roz.
Atitudine fa de ngrijirile personale
preocupare fa de ngrijirile igienice;
ngrijiri repetate i justificate;
refuz de a se ngriji.
Dificulti n efectuarea ngrijirilor igienice
nu prezint incapacitate sau dificultate de a-i spla tegumentele, prul, de a-i tia unghiile, de
a-i efectua toaleta intim.
Cunotinele pacientei:
cunoate importana ngrijirilor igienice i modul de meninere a sntii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunotine despre securitate;
gradul de contien;
20

 stare emoional: nu mai este anxioas deoarece durerea s-a diminuat;

mobilitate bun;
percepia senzorial (vz, auz);
aprecierea riscului de accidente n mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
nu prezint neglijen n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii;
nu refuz tratamentului;
nu prezint violen.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorial:
integritate;
nu prezint diminuarea sau absena reaciilor senzoriale (vz, auz);
nu prezint utilizarea protezelor auditive;
nu poart ochelari pentru corectarea viciilor de refracie.
Comunicarea verbal:
limba vorbit: romna
mod de exprimare: limbaj adecvat, coeren, ritm, intonaie.
Comunicarea nonverbal:
expresii faciale;
gesturi.
Dorina de a comunica:
modul n care pacienta comunic cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de ngrijire:
comunicarea verbal se face cu uurin.
Percepia mesajului:
msura n care este n concordan cu realitatea.
Starea mental:
orientarea n timp i spaiu;
capacitatea de concentrare bun;
memorie bun.
21

11. NEVOIA DE A ACIONA DUP CREDINELE I VALORILE SALE, NEVOIA DE A-I

PRACTICA RELIGIA
Comportamente i atitudini:
particip la serviciul religios;
respect restriciile impuse de religie;
nu exprim conflictul ntre credina sa i practica medical;
solicit asisten medical n anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeaps.
Implicaii asupra ngrijirilor determinate de:
nu refuz asisten medical calificat;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performana rolului:
rolul asumat n familie, societate, profesie i importana lui pentru pacient: este preocupat de
familia ei i cei din jur;
modul n care este capabil s l ndeplineasc.
Atitudinea pacientului:
solicitarea i acceptarea ajutorului;
recunoaterea progreselor: mulumit de ceea ce a realizat pn acum.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activitilor: se uit la TV, citete;
frecvent, efect relaxant.
Reaciile pacientului fa de activiti recreative:
prezint interes;
nu prezint incapacitate.
14. NEVOIA DE A NVA, CUM S-I PSTREZI SNTATEA
22

Nivel actual de cunotine:

voina de a nva;
pacienta are cunotine despre starea de sntate actual, tratament;
factori care motiveaz nvarea: este receptiv la recomandrile fcute de medic;
se informeaz, ntreab despre explorri, tratament i evoluia bolii.
Factorii care influeneaz nvarea:
fora fizic;
starea general;
Epicriza:
Pacienta internat n secia de hematologie cu diagnosticul menionat, a prezentat, astenie,
fatigabilitate, subfebrilitate, palpitaii, tahipnee, care sub tratament specific a avut o evoluie uor
ameliorat. n data de 08.02.2016 se externeaz.
Recomandri la externare:
S se prezinte la control n termenul stabilit de medic.
S urmeze tratamentul prescris de medic.
S in regimul stabilit i s nu fac efort fizic mare.
PLAN TERAPEUTIC
Tabel. 16 - Plan Terapeutic
Nr.

Medicamente

Crt.

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

1
02.02.
X

2
03.02.
X

3
04.02.
X

4
05.02
X

5
06.02
X

6
07.02
X

7
08.02
X

1.

Data
Tramadol fl

2.

Vibrocil pic.

3.

Clindamicyn tb.

4.

Paracetamol tb

5.

Clorur de Ca. fl.

6.

Prendinson tb.

7.

Vitamina: B1, B2,

8.

B6, B12 (i.v.)

O2 prin masc

23

Nr.

Medicamente

Crt.

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

1
02.02.
X

2
03.02.
X

3
04.02.
X

4
05.02
X

5
06.02
X

6
07.02
X

7
08.02
X

Data
Vinkristina (i.v)

10

Mercaptopurina (i.v)

11

Methotrexat (i.v)

4.2. CAZUL CLINIC NR.2

NGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE LIMFOBLASTIC ACUT.
I

CULEGEREA DATELOR

1).INFORMAII GENERALE:
Numele: R
Prenumele: M
Vrsta: 16 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civil: Necstorit
Ocupaia: Elev
Domiciliul: Sibiu
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Cetenie: Romn
Grupa sanguin: AB IV, Rh +
Data Internrii: 12.02.2016
Data Externrii: 18.02.2016
2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
mama: sntoas;
tata: decedat.
24

b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
menarha la 14 ani, flux normal: 4-5 zile, la 26 zile;
Ultima menstruaie 06.01.2016
b) patologice:
rujeol;
oreion.
c) Condiii de via i de munc:
este elev;
locuiete, cu prinii, ntr-un apartament cu 2 camere n condiii bune.
d) Comportament fa de mediu:
nu este comunicativ;
nu fumeaz;
nu consum alcool;
bea 1 cafea/zi;
nu se tie alergic.
3). MOTIVELE INTERNRII:
- reevaluare psio-biologic;
- continuare chimioterapie cefalee;
4).ISTORICUL BOLII:
Pacient n vrst de 16 ani n evidena seciei de Hematologie acuz cefalee, se interneaz pentru consult clinic i
continuare chimioterapie.
5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:
Leucemie acut Limfoblastic.
6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)
1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE
25

a) respiraia:
aspectul toracelui: normal conformat;
simetria micrilor;
tipul respiraiei abdominal;
frecven, ritm, amplitudine: R = 20-25 respiraii/minut;
nu prezint tuse, expectoraie ;
nu prezint tahipnee;
prezint dispnee accentuat la efort, sete de aer;
nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
b) circulaia:
puls, frecven, ritm: AV =70-80 pulsaii/minut;
TA sistolic/diastolic: TA = 110/70-130/80 mmHg;
nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare;
nu prezint zgomote cardiace aritmice;
nu prezint palpitaii;
nu prezint cianoz, paloare;
nu prezint turgescena venelor jugulare;
prezint oboseal la mers;
nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, st mult n picioare;
stress, anxietate: mediu;
alimentaia echilibrat.
ANALIZE DE LABORATOR
Tabel. 17 - Analize de laborator hematologice, biochimice
Nr.

Denumire

Rezultat

Interval biologic de

Crt
1

Investigaie
Glicemie

Valori Obinute
103

U.M.
mg/dl

referin
70-105

Colesterol

120

mg%

< 200
26

Nr.

Denumire

Crt
4

Investigaie
Calciu seric total

Rezultat

Interval biologic de

Valori Obinute
3,9

U.M.
mg/dl

referin
8,4 10,2

Acid uric seric

4,37

mg/l

3,0-8,2

Creatinin

0,6

mg/dl

0,6-1,2

10

GPT

20

u/l

8-40

12

WBC Leucocite

25

10^3/dl

4 - 10

13

NEUT% - Neutrofile %

20

54 - 62

14

Limfocite (LYM%)

58

25 - 33

15

Monocite (MO%)

3-7

16

Eozinofile (EO%)

13

17

Bazofile (BY%)

01

18

RBC# - Eritrocite

4,6

10^3/dl

3,8 5,1

19

HGB - Hemoglobina

8,5

g/dl

11,7 15,5

20

HCT% Hematocrit

23,2

35 - 45

21

RDW%

10,2

11,5 14,5

22

eritrocitare
PLT Trombocite

140

10^3/dl

150 - 400

23

APTT

30,7

sec

25-40

24

VSH

70

mm/h

4 - 15

25

Proteina C Reactiv

26

Ig. A - 0,25 g/l ; Ig. G 6,23 g/l ; Ig. M 0,47 g/l

Variaia

distribuiei

Pozitiv

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I A SE HIDRATA

Obinuine alimentare:
orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
pacienta prefer toate tipurile de alimente;
nu prezint aversiune fa de anumite alimente;
mod de preparare al alimentelor (prjit, fiert);
lichide consumate: 1500-2000 ml/zi;
nu prezint restricii alimentare;
consum alcool ocazional;
refuz de a se alimenta, prezint inapeten,1 2 mese/zi.
utilizare de vitamine i sruri minerale;
27

Experiene alimentare:
nu prezint alergii alimentare;
alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii: absente.
Cunotinele pacientului:
necesitile organismului de hran i lichide i sunt cunoscute;
modul de alimentaie uor dezechilibrat ;
i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal:
anterioar i actual: G = 49 kg, 164 cm. nlime;
modul n care pacientul percepe valorile obinute, raportate i la nlime.
Starea de nutriie:
satisfctoare.
Dificulti n alimentare:
nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gur;
prezint o masticaie bun.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
reacie spontan fiziologic, miciuni spontane;
urina: 1000-1100 ml/zi, miciuni normale 4-5 /zi;
culoarea urinei este galben citrin;
reacia urinei este acid;
pH-ul urinei = 5-7;
scaune 1/ la 3 zile;
prezint constipaie;
transpiraii abundente;
reacia este acid uor alcalin.
EXAMEN DE URIN
Tabel. 18-Examen complet de urin
28

Nr.

Aspecte

Crt.

Urmrite

Densitate

pH

Rezultat
Valori Obinute

Interval biologic de
U.M.

referin

1035

1015 1030

5,7

5-7

Nitrii

Negativ

Negativ

Glucoz

Negativ

mg/dl

<50 Normal

Proteine

30

mg/dl

<30 Normal

Corpi cetonici

Negativ

mg/dl

<15 Normal

Urobilinogen

Normal

mg/dl

<2 Normal

Bilirubina

Negativ

mg/dl

<1 Normal

Culoare

Yellow

10

Leucocite

Negativ

leu/ul

<25 Negativ

11

Eritrocite

2+

ery/ul

<5 Negativ

12

Turbiditate

Negativ

13

Sediment urin

Frecvente celule epiteliale, 3-4 hematii pe cmp

4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR

Sistemul osteoarticular i muscular:
nu prezint probleme la nivelul aparatului locomotor;
integritate;
amplitudinea micrilor;
mobilitate articular bun;
for muscular: tonus muscular.
Mersul:
mod de deplasare: singur.
Echilibrul:
gradul de stabilire n timpul deplasrilor sau micrilor: efortul fizic normal.
Poziia corpului i a membrelor:
atitudini n funcie de viciile de conformitate i de micrile efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafa pe alta;
nu prezint dificulti n adaptarea unor poziii (durere, rigiditate, oboseal, slbiciune).
29

Efectele imobilizrii:
absente
a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

b) psiho-sociale:

depresia;

modificri de comportament.

Tegumente i mucoase:
La inspecie se pot vedea tegumente normal colorate;
La nivelul tegumentelor apar peteii.
5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
Obinuine de somn:
durata somnului n 3-4ore: pacienta prezint insomnie datorit nelinitei;
insuficiena orelor de somn: doarme n medie 3-4 ore/noapte;
mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn nelinitit;
capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': nu folosete somnifere;
calitatea somnului: nesatisfctoare;
pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului.
Manifestri ale tulburrilor de somn:
insomnie din cauza problemelor de sntate;
pacienta are un somn nelinitit
treziri frecvente;
ochii ncercnai
stare de oboseal, somnolen;
dificultate de concentrare n timpul zilei.
Factori care pot influena somnul:
suprasolicitarea senzorial;
30

 mediu necunoscut;
durere,
efort fizic;
stresul emoional;
medicamentele.
Msuri de ameliorare
metode utilizate (psihoterapie, relaxare).
6. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA.
Capacitatea de a te mbrca i dezbrca:
este capabil s o fac singur;
nu se mbrac cu greutate;
nu refuz s se mbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANT.
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaa i seara: 37,5 C - 38 C;
subfebrilitate;
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adapteaz la temperaturi sczute/ridicate.
Semne i simptome:
hipertermia absent;
hipotermia absent.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE
Pielea:
coloraie ;
umiditate;
turgor;
integritate;
31

 mod de ngrijire (baie, du): pacienta prezint interes n acordarea ngrijirilor igienice.
Cavitatea bucal:
igiena cavitii bucale: prezint leziuni bucale (ulceraii).
Prul:
aspect: este aranjat i splat.
Unghiile:
aspect: tiate scurt, ngrijite;
culoare roz.
Atitudine fa de ngrijirile personale:
preocupare fa de ngrijirile igienice;
ngrijiri repetate i nejustificate;
Dificulti n efectuarea ngrijirilor igienice:
fr incapacitatea sau dificultatea de a-i spla tegumentele, prul, de a-i tia unghiile, de a- i
efectua toaleta intim;
Cunotinele pacientei:
cunoate importana ngrijirilor igienice i modul de meninere a sntii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunotine despre securitate;
gradul de contien;
stare emoional: anxioas;
durere;
mobilitate: bun;
percepia senzorial (vz, auz);
aprecierea riscului de accidente n mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
satisfacerea nevoilor i meninerea sntii;
10. NEVOIA DE A COMUNICA
32

Capacitate senzorial:
integritate;
nu prezint diminuare sau absen a reaciilor senzoriale (vz, auz);
nu poart ochelari pentru corectarea viciilor de refracie.
Comunicarea verbal:
limba vorbit: romn;
mod de exprimare: limbaj adecvat, coeren, ritm,intonaie.
Comunicarea nonverbal:
expresii faciale;
gesturi.
Dorina de a comunica:
modul n care pacienta comunic cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de ngrijire:
comunicarea verbal se face cu uurin.
Percepia mesajului:
msura n care este n concordan cu realitatea.
Starea mental:
orientat temporo-spaial;
capacitatea de concentrare: bun;
memorie bun.
11. NEVOIA DE A ACIONA DUP CREDINELE I VALORILE SALE,
NEVOIA DE A-I PRACTICA RELIGIA
Comportamente i atitudini:
pacienta este de religie ortodox,
respect restriciile impuse de religie;
nu exprim conflictul ntre credina sa i practica medical;
solicit asisten medical n anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeaps.
Implicaii asupra ngrijirilor determinate de:
fr refuzul asistenei medicale calificate;
acceptarea unor proceduri medicale.
33

12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA

Performana rolului:
rolul asumat n familie, societate, profesie i importana lui pentru pacient, este preocupat de
familia ei i cei din jur;
modul n care este capabil s l ndeplineasc.
Atitudinea pacientului:
solicitarea i acceptarea ajutorului;
recunoaterea progreselor, mulumit de ceea ce a realizat pn acum;
participarea la ngrijiri.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activitilor: se uit la emisiuni TV;
frecvent cu efectul relaxant.
Reaciile pacientului fa de activiti recreative:
prezint interes;
hobby: dans, excursii.
14. NEVOIA DE A NVA, CUM S-I PSTREZI SNTATEA
Nivel actual de cunotine:
pacienta are cunotine insuficiente despre boal, tratament;
voina de a nva cum s-i menin sntatea;
factori care motiveaz nvarea, pune ntrebri, este receptiv la recomandrile fcute de medic;
se informeaz, ntreab des despre explorri, tratament i evoluia bolii.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN LA INTERNARE (12.02.2016)
Tabel. 19 - Grila de stabilire a gradului de dependen
Nr.
Crt.
1.

Nevoia fundamental
Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.

Dependent

Independent

X
34

Nr.
Crt.
2.

Nevoia fundamental
Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.

Dependent

Independent

3.

Nevoia de a elimina.

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

6.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

7.

Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.

8.

Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i

X
X

mucoasele.
9.

Nevoia de a evita pericolele.

10.

Nevoia de a comunica.

11.

Nevoia de a aciona dup credinele i valorile sale,

nevoia de a-i practica religia.

12.

Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se

13.

realiza.
Nevoia de a se recrea.

14.

Nevoia de a nva, cum s-i pstrezi sntatea.

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR:

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (12.02 - 18.02.2016)
1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.
2. Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.
3. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.
4. Nevoia de a evita pericolele.
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE:
1

Dispnee, manifestat prin dificultatea de a respira, senzaie de sufocare.din cauza anxietii.

Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale, manifestat prin subfebrilitate,
transpiraii din cauza temperaturii corporale ridicate.

Dificultatea de a se alimenta manifestat prin inapeten.

Riscul apariiei unor complicaii manifestat prin sistem imunitar sczut, durere, fatigabilitate.
35

Tabel. 20 - Obiective i intervenii

III. Obiective

IV. Intervenii

V. Intervenii delegate

VI. Evaluare

1- Pacienta s-i

autonome
- am aerisit salonul (3 ori/zi);

- la indicaia medicului

- prin aerisirea

diminueze dificultatea

- am umezit aerul din

administrez oxigen

salonului,

de a respira n termen de

ncpere cu ap alcoolizat;

prin masc de oxigen,

administrarea

5 zile.

- am asigurat pacientei

la nevoie.

oxigenoterapiei,

poziia semieznd;

- la indicaia medicului

pacienta dup 4

- am nvat pacienta s fac

administrez:

zile prezint o

exerciii respiratorii;

Vibrocil pic

stare general mai

- am pregtit psihic pacienta

bun i a disprut

n vederea oricror tehnici la

dificultatea de

2- Pacienta s-i

care va fi supus.
- comunic cu bolnav despre

- la indicaia medicului

respiraie.
- prin

diminueze subfebrilitatea

boal, importana

administrez

administrarea de

i transpiraia abundent

interveniilor i a

antipiretice:

antipiretice,

n termen de 3zile.

tratamentelor;

Paracetamol 3x1 tb/zi

aerisirea salonului

- Pacienta s-i menin

- aerisesc salonul i menin o

(p.o.), Algocalmin 3x1

i tratament cu

temperatura corpului n

temperatur adecvat n

tb/zi (p.o.); Prendinson

antibiotic bolnava

limite normale,

salon.

2x2mg/zi (i.v.);

devine afebril.

- schimb lenjeria de pat la

- asigur lichide prin

nevoie.

perfuzie (1000ml ser

3- Pacienta s nu mai

- servesc mncrurile de 5

fiziologic/zi, orele:10).
- la indicaia medicului

- pacienta dup 7

prezinte inapeten.

ori/zi.

asigur regim lacto-

zile i-a recptat

- am educat pacienta s aib

finos;

pofta de mncare.

un regim echilibrat.

Vitaminoterapie: B1,

- am monitorizat funciile

B2, B6, B12 (i.v).

4 - Pacienta s nu mai

vitale i vegetative.
- am educat pacienta s

- la indicaia

- pacienta

prezinte durere,

adopte poziii antalgice.

medicului am

prezint o stare

diminuarea procesului

- am pregtit pacient pentru

administrat:

ameliorat, boala

infecios, prevenirea

explorri radiologice.

Vinkristina,

pacientei intr n

apariiei complicaiilor.

- am ncurajat pacienta s-i

Mercaptopurina,

remisie.

exprime strile psihologice.

Methotrexat n soluie
perfuzabil (i.v.).
36

7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (18.02.2016)

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (18.02.2016)
1

Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.

Nevoia de a evita pericolele.

DIAGNOSTIC DE NGRJIRE:
1

Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale datorit subfebrilit ii,
transpiraie abundent din cauza temperaturii ridicate.

. Riscul apariiei unor complicaii manifestat prin sistem imunitar sczut, durere, fatigabilitate.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN LA EXTERNARE (18.02.2016)

Tabel. 21 - Grila de stabilire a gradului de dependen
Nr.
Crt.
1.

Nevoia fundamental

Dependent

Independent

Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.

2.

Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.

3.

Nevoia de a elimina.

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

6.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

7.

Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.

8.

Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i

9.
10.

mucoasele.
Nevoia de a evita pericolele.
Nevoia de a comunica.

11.

Nevoia de a aciona dup credinele i valorile sale,

12.

nevoia de a-i practica religia.

Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se

13.

realiza.
Nevoia de a se recrea.

14.

Nevoia de a nva, cum s-i pstrezi sntatea.

X
X
X
X

37

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (18.02.2016):

1. NEVOIA DE A RESPIRA I DE A AVEA O BUN CIRCULAIE
a) respiraia:
aspectul toracelui;
simetria micrilor;
tipul respiraiei abdominal;
frecven, ritm, amplitudine: R = 16 respiraii/minut;
nu prezint tuse, expectoraie;
nu prezint dispnee,
nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
b) circulaia:
puls, frecven, ritm; AV = 64 pulsaii/minut;
T.A. sistolic, diastolic; TA =130/80 mmHg;
nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare;
nu prezint zgomote cardiace aritmice;
nu prezint palpitaii;
nu prezint cianoz, paloare;
nu prezint turgescena venelor jugulare;
prezint oboseal la mers;
nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: sedentarism mediu prin munc sedentar;
stres, anxietate: mediu.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I A SE HIDRATA
Obinuine alimentare:
orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
alimente preferate: fructe, legume;
mod de preparare al alimentelor (prjit, fiert);
lichide consumate 1500-2000 ml/zi;
38

 restricii alimentare impuse de diet;

urmeaz regim alimentar lacto-finos;
nu consum alcool ;
fr ingestie de lichide i alimente interzise;
nu refuz de a se alimenta;
nu utilizeaz vitamine i sruri minerale.
Experiene alimentare:
fr alergii alimentare.
Cunotinele pacientului:
nu sunt alimente pe care le consider benefice pentru sntate;
necesitile organismului de hran i lichide i sunt cunoscute;
modul de alimentaie echilibrat;
nu i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal:
anterioar i actual: G = 49 kg;
pacienta percepe valorile obinute, raportate i la nlime.
Starea de nutriie:
normal.
Dificulti n alimentare:
nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gur;
prezint o masticaie bun.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
prezint miciuni spontane nedureroase;
urina: 1000-1100 ml/zi, culoare galben citrin;
materii fecale: scaun normal;
transpiraie abundent.
Motilitatea gastro-intestinal:
zgomote intestinale: absente.
39

4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR

Sistemul osteoarticular i muscular:
integritate;
amplitudinea micrilor;
mobilitate articular: mobilitate bun, for muscular.
Mersul:
mod de deplasare: singur, fr mijloace auxiliare (baston,crj, cadru, personal).
Echilibrul:
gradul de stabilire n timpul deplasrilor sau micrilor.
Poziia corpului i a membrelor:
atitudini n funcie de viciile de conformitate i de micrile efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafa pe alta;
dificulti n adaptarea unor poziii (durere, rigiditate, oboseal, slbiciune).
Efectele imobilizrii:
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
depresia;
modificri de comportament: nu.
5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
Obinuine de somn:
durata somnului n 24 ore: pacienta este odihnit, doarme 6-7 ore / noapte;
nu mai prezint insomnii;
mod de alternare a ritmului somn-veghe;
calitatea somnului: satisfctoare;
pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului.
40

Manifestri ale tulburrilor de somn:

fr treziri frecvente;
aipiri n timpul zilei;
odihnit;
irascibilitate absent;
nu prezint scderea memoriei.
Factori care pot influena somnul:
suprasolicitarea senzorial;
mediu necunoscut;
efort fizic;
stresul emoional.
Msuri de ameliorare:
metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).
6. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA.
Capacitatea de a te mbrca i dezbrca:
este capabil s o fac singur;
nu necesit ajutor;
nu refuz s se mbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANT
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaa i seara: 36,5-36,9 C.
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adapteaz la temperaturi sczute/ridicate;
normal.
Semne i simptome:
hipertermia absent;
hipotermia absent.
41

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE

Pielea:
coloraie: normal colorat;
umiditate;
turgor;
integritate;
mod de ngrijire (baie, du): are grij de aspectul fizic.
Cavitatea bucal:
igiena cavitii bucale: nu prezint leziuni bucale.
Prul:
aspect: prul este aranjat, ngrijit.
Unghiile:
aspect: tiate scurt, ngrijite;
culoare roz.
Atitudine fa de ngrijirile personale
preocupare fa de ngrijirile igienice;
ngrijiri repetate i justificate;
nu prezint refuz de a se ngriji.
Dificulti n efectuarea ngrijirilor igienice
nu prezint incapacitate sau dificultate de a-i spla tegumentele, prul, de a-i tia unghiile, de
a-i efectua toaleta intim.
Cunotinele pacientei:
cunoate importana ngrijirilor igienice i modul de meninere a sntii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunotine despre securitate;
gradul de contien;
stare emoional: nu mai este anxioas deoarece nu mai prezint dispnee;
mobilitate bun;
percepia senzorial (vz, auz);
42

 aprecierea riscului de accidente n mediul spitalicesc;

respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
nu prezint neglijen n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii;
nu refuz tratamentului;
nu prezint violen.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorial:
integritate;
nu prezint diminuarea sau absena reaciilor senzoriale (vz, auz);
nu prezint utilizarea protezelor auditive;
nu poart ochelari pentru corectarea viciilor de refracie.
Comunicarea verbal:
limba vorbit: romna
mod de exprimare: limbaj adecvat, coeren, ritm, intonaie.
Comunicarea nonverbal:
expresii faciale;
gesturi.
Dorina de a comunica:
modul n care pacienta comunic cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de ngrijire:
comunicarea verbal se face cu uurin.
Percepia mesajului:
msura n care este n concordan cu realitatea.
Starea mental:
orientarea n timp i spaiu;
capacitatea de concentrare bun;
memorie bun.
11. NEVOIA DE A ACIONA DUP CREDINELE I VALORILE SALE, NEVOIA DE A-I
PRACTICA RELIGIA
43

Comportamente i atitudini:
particip la serviciul religios;
respect restriciile impuse de religie;
nu exprim conflictul ntre credina sa i practica medical;
solicit asisten medical n anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeaps.
Implicaii asupra ngrijirilor determinate de:
nu refuz asisten medical calificat;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performana rolului:
rolul asumat n familie, societate, profesie i importana lui pentru pacient: este preocupat de
familia ei i cei din jur;
modul n care este capabil s l ndeplineasc.
Atitudinea pacientului:
solicitarea i acceptarea ajutorului;
recunoaterea progreselor: mulumit de ceea ce a realizat pn acum.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activitilor: se uit la TV;
frecvent, efect relaxant.
Reaciile pacientului fa de activiti recreative:
prezint interes;
nu prezint incapacitate.
14. NEVOIA DE A NVA, CUM S-I PSTREZI SNTATEA
Nivel actual de cunotine:
voina de a nva;
pacienta are cunotine despre starea de sntate actual, tratament;
44

 factori care motiveaz nvarea: este receptiv la recomandrile fcute de medic;

se informeaz, ntreab despre explorri, tratament i evoluia bolii.
Factorii care influeneaz nvarea:
fora fizic;
starea general;
Epicriza:
Pacienta internat n secia de hematologie cu diagnosticul menionat, a prezentat dispnee,
tahipnee, transpiraii, frison, paliditate, astenie, inapeten, insomnie, care sub tratament specific a
avut o evoluie favorabil. n data de 18.02.2016 se externeaz.
Recomandri la externare:
S se prezinte la control n termenul stabilit de medic.
S urmeze tratamentul prescris de medic.
S in regimul stabilit i s nu fac efort fizic mare.
PLAN TERAPEUTIC
Tabel. 22 - Plan Terapeutic
Nr.

Medicamente

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Data
Vibrocil pic.

1
12.02.
X

2
13.02.
X

3
14.02.
X

4
15.02
X

5
16.02
X

6
17.02
X

7
18.02
X

Algocalimin fl.

Paracetamol tb.

Vitamina

B1,

B2,

B12

Crt.

B6,

(i.v.).
Ser
fiziologic

(i.v.)
O2 prin masc

Prendinson tb.

Vinkristina (i.v.)

Mercaptopurina

(i.v.)
45

Nr.

Medicamente

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Data
Methotrexat

1
12.02.
X

2
13.02.
X

3
14.02.
X

4
15.02
X

5
16.02
X

6
17.02
X

7
18.02
X

Crt.
10

(i.v.)

4.3. CAZUL CLINIC NR.3

NGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE MIELOBLASTIC ACUT
I. CULEGEREA DATELOR
1).INFORMAII GENERALE:
Numele: L
Prenumele: M
Vrsta: 20 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civil: Necstorit
Ocupaia: Elev
Domiciliul: Media, Sibiu
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Cetenie: Romn
Grupa sanguin: A II, Rh+
Data Internrii: 22.02.2016
Data Externrii: 28.02.2016
46

2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
mama: diabet zaharat;
tata: nu prezint interes.
b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
menarha la 12 ani, cicluri regulate, flux normal: 4-5 zile;
b) patologice:
rujeol;
varicel.
c) Condiii de via i de munc:
locuiete ntr-un cas cu 2 camere n condiii bune.
d) Comportament fa de mediu:
comunicativ;
nu fumeaz;
nu consum alcool;
bea 1 cafea/zi;
nu se tie alergic.
3). MOTIVELE INTERNRII:

epistaxis; paloare; anemie;

cefalee; ameeli, insomnii; oboseal; iritabilitate;
scderea randamentului intellectual;
subfebrilitat;
dispnee, palpitaii;
purpur, peteii.
4).ISTORICUL BOLII:

47

Pacienta n vrst de 20 ani se interneaz n secia de hematologie cu epistaxis, ameeal, paloare,

anemie, stare general alterat.Se afl n evidena seciei de hematologie de 3 luni de zile cu
diagnosticul de Leucemie mieloblastic acut.
5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:
Leucemie mieloblastic acut
6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)
1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE
a) respiraia:
aspectul toracelui: normal conformat;
simetria micrilor;
tipul respiraiei abdominal;
frecven, ritm, amplitudine: R = 20-22 respiraii/minut;
nu prezint tuse, expectoraie ;
prezint tahipnee;
prezint dispnee accentuat la efort, sete de aer;
nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
b) circulaia:
puls, frecven, ritm: AV = 68-78 pulsaii/minut;
TA sistolic/diastolic: TA = 120/70-130/80 mmHg;
nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare;
nu prezint zgomote cardiace aritmice;
prezint palpitaii;
nu prezint cianoz, paloare;
nu prezint turgescena venelor jugulare;
prezint oboseal la mers;
nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent);
edeme la nivelul membrelor absente;
factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, st mult n picioare;
48

 stress, anxietate: mediu;

alimentaia echilibrat.
ANALIZE DE LABORATOR
Tabel. 23 - Analize de laborator hematologice, biochimice
Nr.

Denumire

Rezultat

Investigaie

Interval biologic de

Crt
1

Glicemie

Valori Obinute
118

U.M.
mg/dl

referin
70-105

Colesterol

146,02

mg%

< 200

Calciu seric total

3,7

mg/dl

8,4 10,2

Acid uric seric

4,22

mg/l

3,0-8,2

Creatinin

0,5

mg/dl

0,6-1,2

10

GPT

30

u/l

8-40

12

WBC Leucocite

27

10^3/dl

4 - 10

13

NEUT% - Neutrofile %

20

54 - 62

14

Limfocite (LYM%)

55

25 - 33

15

Monocite (MO%)

3-7

16

Eozinofile (EO%)

13

17

Bazofile (BY%)

01

18

RBC# - Eritrocite

5,6

10^3/dl

3,8 5,1

19

HGB - Hemoglobina

8,0

g/dl

11,7 15,5

20

HCT% Hematocrit

24,1

35 - 45

21

RDW%

10

11,5 14,5

22

eritrocitare
PLT Trombocite

140

10^3/dl

150 - 400

23

APTT

30,7

sec

25-40

24

VSH

84

mm/h

4 - 15

25

Proteina C Reactiv

26

Ig. A - 0,27 g/l ; Ig. G 6,21 g/l ; Ig. M 0,48 g/l.

Variaia

distribuiei

Pozitiv

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I A SE HIDRATA

Obinuine alimentare:
orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
nu prezint aversiune fa de anumite alimente;
49

 mod de preparare al alimentelor (prjit, fiert);

lichide consumate: 1000-1100 ml/zi;
restricii alimentare impuse de diet: nu;
nu consum alcool;
utilizeaz vitamine i sruri minerale;
prezint inapeten:1 2 mese/zi.
Experiene alimentare:
nu prezint alergii alimentare;
alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii absente.
Cunotinele pacientului:
necesitile organismului de hran i lichide i sunt cunoscute;
modul de alimentaie uor dezechilibrat ;
i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal:
anterioar i actual: G = 55 kg, 187 cm. nlime;
modul n care pacientul percepe valorile obinute, raportate i la nlime.
Starea de nutriie:
satisfctoare.
Dificulti n alimentare:
nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gur;
inapeten;
prezint o masticaie bun.
3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
reacie spontan fiziologic, miciuni spontane;
urina: 1000-1200 ml/zi, miciuni normale 4-5 /zi;
culoarea urinei este galben citrin;
reacia urinei este acid;
pH-ul urinei = 5-7;
scaune 1/ zi;
50

 nu prezint constipaie;
transpiraii abundente;
reacia este acid uor alcalin.
EXAMEN DE URIN
Tabel.23 - Examen complet de urin
Nr.

Aspecte

Rezultat

Crt.

Urmrite

Valori Obinute

Densitate

pH

Interval biologic de
U.M.

referin

1025

1015 1030

5,9

5-7

Nitrii

Negativ

Negativ

Glucoz

Negativ

mg/dl

<50 Normal

Proteine

30

mg/dl

<30 Normal

Corpi cetonici

Negativ

mg/dl

<15 Normal

Urobilinogen

Normal

mg/dl

<2 Normal

Bilirubina

Negativ

mg/dl

<1 Normal

Culoare

Yellow

10

Leucocite

Negativ

leu/ul

<25 Negativ

11

Eritrocite

1+

ery/ul

<5 Negativ

12

Turbiditate

Negativ

13

Sediment urin

Frecvente celule epiteliale, 4-5 hematii pe cmp

4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR

Sistemul osteoarticular i muscular:
nu prezint probleme la nivelul aparatului locomotor;
integritate;
amplitudinea micrilor;
mobilitate articular bun;
for muscular: tonus muscular.
Mersul:
mod de deplasare: singur.
51

Echilibrul:
gradul de stabilire n timpul deplasrilor sau micrilor: efortul fizic normal.
Poziia corpului i a membrelor:
atitudini n funcie de viciile de conformitate i de micrile efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafa pe alta;
nu prezint dificulti n adaptarea unor poziii (durere, rigiditate, oboseal, slbiciune).
Efectele imobilizrii:
absente
a) fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.
b) psiho-sociale:

depresia;

modificri de comportament.

Tegumente i mucoase:
la nivelul tegumentelor apar peteii.
5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
Obinuine de somn:
durata somnului n 3-4ore: pacienta prezint insomnie datorit nelinitei;
insuficiena orelor de somn: doarme n medie 3-4 ore/noapte;
mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn nelinitit;
capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': folosete somnifere;
calitatea somnului: nesatisfctoare;
pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului.
Manifestri ale tulburrilor de somn:
treziri frecvente;
comaruri;
52

 ochii ncercnai
aipiri n timpul zilei;
stare de oboseal, somnolen;
dificultate de concentrare n timpul zilei;
irascibilitate.
Factori care pot influena somnul:
suprasolicitarea senzorial;
mediu necunoscut;
durere,
efort fizic;
stresul emoional;
medicamentele.
Msuri de ameliorare
metode utilizate (psihoterapie, relaxare, somnifere).
6. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA.
Capacitatea de a te mbrca i dezbrca:
este capabil s o fac singur;
nu se mbrac cu greutate;
nu refuz s se mbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANT.
Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaa i seara: 37,2 C 37,8 C;
subfebrilitate;
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adapteaz la temperaturi sczute/ridicate.
Semne i simptome:
hipertermia absent;
hipotermia absent.
53

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE

Pielea:
coloraie ;
umiditate;
turgor;
integritate;
mod de ngrijire (baie, du): pacienta prezint interes n acordarea ngrijirilor igienice.
Cavitatea bucal:
igiena cavitii bucale: nu prezint leziuni bucale.
Prul:
aspect: este aranjat i splat.
Unghiile:
aspect: tiate scurt, ngrijite;
culoare roz.
Atitudine fa de ngrijirile personale:
preocupare fa de ngrijirile igienice;
ngrijiri repetate i nejustificate;
Dificulti n efectuarea ngrijirilor igienice:
fr incapacitatea sau dificultatea de a-i spla tegumentele, prul, de a-i tia unghiile, de a- i
efectua toaleta intim;
Cunotinele pacientei:
cunoate importana ngrijirilor igienice i modul de meninere a sntii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunotine despre securitate;
gradul de contien;
stare emoional: anxioas;
durere; anxietate;
mobilitate: bun;
54

 percepia senzorial (vz, auz);

aprecierea riscului de accidente n mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
satisfacerea nevoilor i meninerea sntii.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorial:
integritate;
nu prezint diminuare sau absen a reaciilor senzoriale (vz, auz);
nu poart ochelari pentru corectarea viciilor de refracie.
Comunicarea verbal:
limba vorbit: romn;
mod de exprimare: limbaj adecvat, coeren, ritm,intonaie.
Comunicarea nonverbal:
expresii faciale;
gesturi.
Dorina de a comunica:
modul n care pacienta comunic cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de ngrijire:
comunicarea verbal se face cu uurin.
Percepia mesajului:
msura n care este n concordan cu realitatea.
Starea mental:
orientat temporo-spaial;
capacitatea de concentrare: bun;
memorie bun.
11. NEVOIA DE A ACIONA DUP CREDINELE I VALORILE SALE,
NEVOIA DE A-I PRACTICA RELIGIA
Comportamente i atitudini:
pacienta este credincioas, particip la serviciul religios;
55

 respect restriciile impuse de religie;

nu exprim conflictul ntre credina sa i practica medical;
solicit asisten medical n anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeaps.
Implicaii asupra ngrijirilor determinate de:
fr refuzul asistenei medicale calificate;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performana rolului:
rolul asumat n familie, societate, profesie i importana lui pentru pacient, este preocupat de
familia ei i cei din jur;
modul n care este capabil s l ndeplineasc.
Atitudinea pacientului:
solicitarea i acceptarea ajutorului;
recunoaterea progreselor, mulumit de ceea ce a realizat pn acum;
participarea la ngrijiri.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
Obiceiul de a se recrea:
tipul activitilor: se uit la TV;
frecvent cu efectul relaxant.
Reaciile pacientului fa de activiti recreative:
prezint interes;
hobby: muzic popular.
14. NEVOIA DE A NVA, CUM S-I PSTREZI SNTATEA
Nivel actual de cunotine:
pacienta are cunotine insuficiente despre boal, tratament;
voina de a nva cum s-i menin sntatea;
factori care motiveaz nvarea, pune ntrebri, este receptiv la recomandrile fcute de medic;
56

 se informeaz, ntreab des despre explorri, tratament i evoluia bolii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN LA INTERNARE 22.02.2016
Tabel. 24 - Grila de stabilire a gradului de dependen
Nr.
Crt.
1.

Nevoia fundamental

Dependent

Independent

Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.

2.

Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.

3.

Nevoia de a elimina.

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

6.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

7.

Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.

8.

Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i

X
X
X
X

mucoasele.
9.

Nevoia de a evita pericolele.

10.

Nevoia de a comunica.

11.

Nevoia de a aciona dup credinele i valorile sale,

nevoia de a-i practica religia.

12.

Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se

13.

realiza.
Nevoia de a se recrea.

14.

Nevoia de a nva, cum s-i pstrezi sntatea.

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR:

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (22.02 - 28.02.2016)
1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.
2. Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.
3. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.
4. Nevoia de a evita pericolele.
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE:
57

1. Dispnee, manifestat prin dificultatea de a respira, senzaie de sufocare.din cauza anxietii.

2. Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale, manifestat prin subfebrilitate,
transpiraii din cauza temperaturii corporale ridicate.
3. Dificultatea de a se alimenta manifestat prin inapeten.
4. Riscul apariiei unor complicaii manifestat prin sistem imunitar sczut, durere, fatigabilitate.
Tabel. 25 - Obiective i intervenii
III. Obiective

IV. Intervenii

V. Intervenii delegate

VI. Evaluare

1- Pacienta s-i

autonome
- am aerisit salonul (3 ori/zi);

- la indicaia medicului

- prin aerisirea

diminueze dificultatea

- am umezit aerul din

administrez oxigen

salonului,

de a respira n termen de

ncpere cu ap alcoolizat;

prin masc de oxigen,

administrarea

5 zile.

- am asigurat pacientei

la nevoie.

oxigenoterapiei,

poziia semieznd;

- la indicaia medicului

pacienta dup 4

- am nvat pacienta s fac

administrez:

zile prezint o

exerciii respiratorii;

Vibrocil pic

stare general mai

- am pregtit psihic pacienta

bun i a disprut

n vederea oricror tehnici la

dificultatea de

2- Pacienta s-i

care va fi supus.
- comunic cu bolnav despre

- la indicaia medicului

respiraie.
- prin

diminueze subfebrilitatea

boal, importana

administrez

administrarea de

i transpiraia abundent

interveniilor i a

antipiretice:

antipiretice,

n termen de 3zile.

tratamentelor;

Paracetamol 3x1 tb/zi

aerisirea salonului

- Pacienta s-i menin

- aerisesc salonul i menin o

(p.o.), Algocalmin 3x1

i tratament cu

temperatura corpului n

temperatur adecvat n

tb/zi (p.o.); Prendinson

antibiotic bolnava

limite normale,

salon.

2x2mg/zi (i.v.);

devine afebril.

- schimb lenjeria de pat la

- asigur lichide prin

nevoie.

perfuzie (1000ml ser

3- Pacienta s nu mai

- servesc mncrurile de 5

fiziologic/zi, orele:10).
- la indicaia medicului

- pacienta dup 7

prezinte inapeten.

ori/zi.

asigur regim lacto-

zile i-a recptat

- am educat pacienta s aib

finos;

pofta de mncare.

un regim echilibrat.

Vitaminoterapie: B1,

- am monitorizat funciile

B2, B6, B12 (i.v).

4 - Pacienta s nu mai

vitale i vegetative.
- am educat pacienta s

- la indicaia

- pacienta

prezinte durere,

adopte poziii antalgice.

medicului am

prezint o stare
58

III. Obiective

IV. Intervenii

V. Intervenii delegate

VI. Evaluare

diminuarea procesului

autonome
- am pregtit pacient pentru

administrat:

ameliorat, boala

infecios, prevenirea

explorri radiologice.

Vinkristina,

pacientei intr n

apariiei complicaiilor.

- am ncurajat pacienta s-i

Mercaptopurina,

remisie.

exprime strile psihologice.

Methotrexat n soluie
perfuzabil (i.v.).

7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016)

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (08.02.2016)
1. Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.
2. Nevoia de a evita pericolele.
DIAGNOSTIC DE NGRJIRE:
1. Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale datorit subfebrilit ii,
transpiraie abundent din cauza temperaturii ridicate.
2. Riscul apariiei unor complicaii manifestat prin sistem imunitar sczut, durere, fatigabilitate.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN LA EXTERNARE (28.02.2016)

Tabel. 26 - Grila de stabilire a gradului de dependen
Nr.
Crt.
1.

Nevoia fundamental

Dependent

Independent

Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.

2.
3.

Nevoia de a se alimenta i a se hidrata.

Nevoia de a elimina.

X
X

4.

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni.

6.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca.

7.

Nevoia de a-i menine temperatura corpului constant.

8.

Nevoia de a fi curat, de a-i proteja tegumentele i mucoasele.

9.

Nevoia de a evita pericolele.

X
X
X
59

Nr.

Nevoia fundamental

Dependent

Independent

Crt.
10.

Nevoia de a comunica.

11.

Nevoia de a aciona dup credinele i valorile sale, nevoia de a-i

practica religia.
12.

Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se realiza.

13.

Nevoia de a se recrea.

14.

Nevoia de a nva, cum s-i pstrezi sntatea.

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (28.02.2016):

1. NEVOIA DE A RESPIRA I DE A AVEA O BUN CIRCULAIE
a) respiraia:
aspectul toracelui;
simetria micrilor;
tipul respiraiei abdominal;
frecven, ritm, amplitudine: R = 16 respiraii/minut;
nu prezint tuse, expectoraie;
nu prezint dispnee,
pacienta nu prezint durere;
nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
b) circulaia:
puls, frecven, ritm; AV = 68 pulsaii/minut;
T.A. sistolic, diastolic; TA =120/70 mmHg;
nu prezint semne i simptome specifice afeciunilor cardiovasculare;
nu prezint zgomote cardiace aritmice;
nu prezint palpitaii;
nu prezint cianoz, paloare;
nu prezint turgescena venelor jugulare;
prezint oboseal la mers;
nu prezint durere cu sediul n gamb (continu, intermitent);
edeme la nivelul membrelor absente;
60

 factori de risc: sedentarism mediu prin munc sedentar;

stres, anxietate: mediu.
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA I A SE HIDRATA
Obinuine alimentare:
orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
alimente preferate: ciocolata, fructe;
are aversiune fa de anumite alimente: brnzeturi;
mod de preparare al alimentelor (prjit, fiert);
lichide consumate 1000-1200 ml/zi;
restricii alimentare impuse de diet;
urmeaz regim alimentar lacto-finos;
nu consum alcool ;
fr ingestie de lichide i alimente interzise;
nu refuz de a se alimenta;
utilizeaz vitamine i sruri minerale.
Experiene alimentare:
fr alergii alimentare.
Cunotinele pacientului:
nu sunt alimente pe care le consider benefice pentru sntate;
necesitile organismului de hran i lichide i sunt cunoscute;
modul de alimentaie echilibrat;
nu i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal:
anterioar i actual: G = 55 kg;
pacienta percepe valorile obinute, raportate i la nlime.
Starea de nutriie:
normal.
Dificulti n alimentare:
nu prezint incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gur;
prezint o masticaie bun.
61

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
prezint miciuni spontane nedureroase;
urina: 1000-1100 ml/zi, culoare galben citrin;
materii fecale: scaun normal;
transpiraie redus.
Motilitatea gastro-intestinal:
zgomote intestinale: absente.
4. NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR
Sistemul osteoarticular i muscular:
integritate;
amplitudinea micrilor;
mobilitate articular: mobilitate bun, for muscular.
Mersul:
mod de deplasare: singur, fr mijloace auxiliare (baston,crj, cadru, personal).
Echilibrul:
gradul de stabilire n timpul deplasrilor sau micrilor.
Poziia corpului i a membrelor:
atitudini n funcie de viciile de conformitate i de micrile efectuate.
Mobilizare:
capacitatea de a se transfera de pe o suprafa pe alta;
dificulti n adaptarea unor poziii (durere, rigiditate, oboseal, slbiciune).
Efectele imobilizrii:
a) fizice:
muculo-scheletice;
gastro-intestinale;
respiratorii;
urinare.
b) psiho-sociale:
62

 depresia;
modificri de comportament: nu.
5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI
Obinuine de somn:
durata somnului n 24 ore: pacientul este odihnit, doarme 6-7 ore / noapte;
nu mai prezint insomnii;
mod de alternare a ritmului somn-veghe;
calitatea somnului: satisfctoare;
pacienta cunoate necesitile de somn ale organismului.
Manifestri ale tulburrilor de somn:
fr treziri frecvente;
aipiri n timpul zilei;
odihnit;
irascibilitate absent;
nu prezint scderea memoriei.
Factori care pot influena somnul:
suprasolicitarea senzorial;
mediu necunoscut;
efort fizic;
stresul emoional.
Msuri de ameliorare:
metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).
6. NEVOIA DE A SE MBRCA I DEZBRCA.
Capacitatea de a te mbrca i dezbrca:
este capabil s o fac singur;
nu necesit ajutor;
nu refuz s se mbrace/dezbrace.
7. NEVOIA DE A-I MENINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANT
63

Temperatura corpului:
valoarea temperaturii dimineaa i seara: 36,5-37 C.
interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
se adapteaz la temperaturi sczute/ridicate;
normal.
Semne i simptome:
hipertermia absent;
hipotermia absent.
8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE
Pielea:
coloraie: normal colorat;
umiditate;
turgor;
integritate;
mod de ngrijire (baie, du): are grij de aspectul fizic.
Cavitatea bucal:
igiena cavitii bucale: nu prezint leziuni bucale.
Prul:
aspect: prul este aranjat, ngrijit.
Unghiile:
aspect: tiate scurt, ngrijite;
culoare roz.
Atitudine fa de ngrijirile personale
preocupare fa de ngrijirile igienice;
ngrijiri repetate i justificate;
refuz de a se ngriji.
Dificulti n efectuarea ngrijirilor igienice
nu prezint incapacitate sau dificultate de a-i spla tegumentele, prul, de a-i tia unghiile, de
a-i efectua toaleta intim.
64

Cunotinele pacientei:
cunoate importana ngrijirilor igienice i modul de meninere a sntii.
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
Aprecierea riscului de accidente:
lipsa de cunotine despre securitate;
gradul de contien;
stare emoional: nu mai este anxioas deoarece nu mai prezint dispnee;
mobilitate bun;
percepia senzorial (vz, auz);
aprecierea riscului de accidente n mediul spitalicesc;
respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
nu prezint neglijen n satisfacerea nevoilor i meninerea sntii;
nu refuz tratamentului;
nu prezint violen.
10. NEVOIA DE A COMUNICA
Capacitate senzorial:
integritate;
nu prezint diminuarea sau absena reaciilor senzoriale (vz, auz);
nu prezint utilizarea protezelor auditive;
nu poart ochelari pentru corectarea viciilor de refracie.
Comunicarea verbal:
limba vorbit: romna
mod de exprimare: limbaj adecvat, coeren, ritm, intonaie.
Comunicarea nonverbal:
expresii faciale;
gesturi.
Dorina de a comunica:
65

 modul n care pacienta comunic cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de ngrijire:

comunicarea verbal se face cu uurin.
Percepia mesajului:
msura n care este n concordan cu realitatea.
Starea mental:
orientarea n timp i spaiu;
capacitatea de concentrare bun;
memorie bun.
11. NEVOIA DE A ACIONA DUP CREDINELE I VALORILE SALE, NEVOIA DE A-I
PRACTICA RELIGIA
Comportamente i atitudini:
particip la serviciul religios;
respect restriciile impuse de religie;
nu exprim conflictul ntre credina sa i practica medical;
solicit asisten medical n anumite momente;
nu percepe boala ca pe o pedeaps.
Implicaii asupra ngrijirilor determinate de:
nu refuz asisten medical calificat;
acceptarea unor proceduri medicale.
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performana rolului:
rolul asumat n familie, societate, profesie i importana lui pentru pacient: este preocupat de
familia ei i cei din jur;
modul n care este capabil s l ndeplineasc.
Atitudinea pacientului:
solicitarea i acceptarea ajutorului;
recunoaterea progreselor: mulumit de ceea ce a realizat pn acum.
13. NEVOIA DE A SE RECREA
66

Obiceiul de a se recrea:
tipul activitilor: se uit la TV, citete;
frecvent, efect relaxant.
Reaciile pacientului fa de activiti recreative:
prezint interes;
nu prezint incapacitate.
14. NEVOIA DE A NVA, CUM S-I PSTREZI SNTATEA
Nivel actual de cunotine:
voina de a nva;
pacienta are cunotine despre starea de sntate actual, tratament;
factori care motiveaz nvarea: este receptiv la recomandrile fcute de medic;
se informeaz, ntreab despre explorri, tratament i evoluia bolii.
Factorii care influeneaz nvarea:
fora fizic;
starea general;
Epicriza:
Pacienta internat n secia de hematologie cu diagnosticul menionat, a prezentat senzaia de
palpitaii, tahipnee, astenie, fatigabilitate, care sub tratament specific a avut o evoluie favorabil. n
data de 28.02.2016 se externeaz.
Recomandri la externare:
S se prezinte la control n termenul stabilit de medic.
S urmeze tratamentul prescris de medic.
S in regimul stabilit i s nu fac efort fizic mare.
PLAN TERAPEUTIC
Tabel. 27 - Plan Terapeutic

67

Nr.

Medicamente

Crt.
Data

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

Ziua

1
12.02.
X

2
13.02.
X

3
14.02.
X

4
15.02
X

5
16.02
X

6
17.02
X

7
18.02
X

Vibrocil pic.

Algocalimin fl.

Paracetamol tb.

Vitamina B1, B2,

B6, B12 (i.v.).

Ser fiziologic (i.v.)

O2 prin masc

Prendinson tb.

Vinkristina (i.v.)

Mercaptopurina

10

(i.v.)
Methotrexat (i.v.)

68