NEUROPSIHOLOGIE

SINDROMUL DE DISCONEXIUNE INTEREMISFERICCele dou emisfere par morfologic identice (imagine n oglind), dar, graie tehnologiei moderne i a metodelor de investigaie neuropsihologic, s-a delimitat clar conceptul de asimetrie morfologic i funcional cerebral (exist o disociaie schizoid ntre cele emisfere) Cele dou emisfere se deosebesc n primul rnd prin repartiia centrilor pentru limbaj. Centrii pentru limbaj sunt n emisfera stng, patrulaterul Broca - Wernicke (aria 44 - 39,40) Pentru c integreaz centrii limbajului, emisfera stng se numete emisfer dominant (major), sau emisfer lider (este o denumire convenional). mult mai abstract, mult mai bine organizat, funcii cognitive mai concrete Emisfera dreapt integreaz percepia vizuo - spaial (tridimensional), circuitul emoional i percepia fizionomiilor; este denumit convenional emisfer nedominant (minor). reprezentarea funciilor mult mai difuz, funcii creative, intuiia, esteticul Legtura dintre cele dou emisfere se face prin intermediul corpului calos (comisura), care este o asociere de fibre albe (axoni), care unete cele dou emisfere. Prin el se plimb informaiile (prin axoni) (fibre mielinice). Nu se pot departaja clar funciile cognitive, pentru c ele au o proiecie bilateral. La individul dreptaci, centrii limbajului sunt 75% situai n emisfera stng. Emisfera dreapt poate ajuta sau supleia emisfera stng. Funciile limbajului sunt strict localizate, mai strict dect alte funcii cognitive (gnoziile, praxia). Emisferele se caracterizeaz prin asimetrie: morfologic funcional Exist conexiuni: interemisferice intraemisferice Secionarea corpului calos (conexiune interemisferic) prin metode neurochirurgicale duce la funcionarea asimetric i independent a fiecrei emisfere. Asimetria funcional dup ntreruperea conexiunilor interemisferice (secionarea corpului calos) se numete SINDROM DE DISCONEXIUNE INTEREMISFERIC. Primele cercetri au fost efectuate n anii '50 - '60 de ctre echipe de neurochirurgi n SUA la pacieni epileptici, care nu se puteau trata medicamentos. Deoarece n epilepsie informaia epileptogen se transmite de la o emisfer la alta, crend noi centri epileptici, premisa operaiei (calosotomie) a fost c ntreruperea circuitului via corpul calos va duce la stoparea crizelor de epilepsie. Aceti pacieni cu calosotomie subtotal au fost testai neuropsihologic. La testri s-a observat funcionarea independent a celor dou emisfere i s-a departajat clar sediul pentru funcia limbajului. Pacienii au avut un comportament ciudat: dac au inut un obiect n mna dreapt, l-au putut denumi, dar nu l-au putut descrie (n-au putut enumera caracteristicile obiectului) dac au inut un obiect n mna stng, l-au putut descrie, dar nu l-au putut denumi Creierul: - stng: vorbete (denumire) - drept: recunoate (identificare) Este vorba de sindromul de disconexiune emisferic vera. Pentru acest split - brain (SDE), Roger Sperry a luat n 1980 premiul Nobel. Testarea celor dou emisfere se mai poate face printr-o metod: testul WADA: testul pentru stabilirea dominanei pentru limbaj (metod neinvaziv) Acesta const n injectarea de amobarbital sodic n artera carotid la pacientul contient i urmrirea limbajului. Dac injectarea se face n carotida stng, aceasta duce la inactivarea limbajului n prim faz (pacientul nu vorbete), apoi adoarme. Operaiile de calosotomie sunt metode barbare; ele au fost folosite n anii 1960 - 1970, deoarece atunci medicaiile erau la nivel redus (arsenal redus) pentru epilepsie. La un moment dat, aceste operaii se fceau "pe band rulant"; ca efect principal, nu a vindecat epilepsia, dar s-au rrit crizele.
1

NEUROPSIHOLOGIE

Efectul secundar a fost ns faptul c pacienii nu mai puteau integra informaiile de la cele dou emisfere. Din cauza acestor efecte secundare, astzi nu se mai practic aceste operaii.

NEUROPSIHOLOGIE

APRAXIILE Pentru executarea unor acte mai complexe, nu este suficient ca micrile elementare s fier normale doar ca for i coordonare, ci se impune ca ele s se desfoare ntr-o anumit form i succesiune. Execuia corect a micrilor, a gesturilor ntr-o form i succesiune adecvat scopului constituie eupraxia. Apraxia este o tulburare a gestualitii, care const din imposibilitatea de a efectua micri adecvate unui scop, dei bolnavul nu prezint parez, tulburri de sensibilitate, ataxie, micri involuntare sau tulburri psihice (dezordini ale activitii, gestuale sau comandate, mpiedicnd realizarea corect a unui act motor n absena tulburrilor de coordonare i sensibilitate sau a unui deficit motor). Ataxie - nesiguran n micare. Realizarea unei aciuni voluntare n vederea ndeplinirii unui scop adecvat se desfoar n mod gradat la 3 nivele succesive: 1. Nivelul contractual: n care individul i propune i stabilete un anumit scop al aciunii motorii voluntare i i elaboreaz o schi, schem anticipatorie a actului respectiv. 2. Nivelul formulrii kinetice a actului, a gestului n care individul procedeaz la destocarea, din cadrul stocului mnezic, a formulelor kinetice nvate, a acelor formule care sunt cele mai adecvate realizri ale aciunii sau ale gestului propus. 3. Nivelul inervaiei motorii centrale i periferice, care const la realizarea aciunii voluntare a gesturilor Dup schema imaginat de Charles Foix, ar exista nite centri ai eupraxiei care sunt situai n emisferul dominant stng, care ar controla prin fibre transcaloase centrul ideomotor din emisferul drept. FORME CLINICE ALE APRAXIEI Se consider c orice micare voluntar este precedat de un plan general anticipator, de o schi ideatoare care se elaboreaz n lobul parietal stng (aria 40 - girus supramarginal)) i se transmite centrului ideomotor care este situat n lobul frontal stng (aria 6) n regiunea premotorie (teoria lui Liepmann) n centrul ideo-motor iau natere reprezentrile motorii elementare (engrame kinetice), care au rol n dirijarea asocierii contraciilor musculare necesare producerii acestor micri. Ulterior se transmit scoarei motorii rolandice de aceeai parte i de partea opus (prin corpul calos), avnd rol n efectuarea micrii. De aceea, leziunile emisferului major (stng) vor genera o apraxie bilateral, pe cnd leziunile corpului calos sau a emisferului minor (drept) realizeaz o leziune unilateral stng. TIPURI DE APRAXII (apraxia este foarte puin ntlnit) 1) APRAXIA IDEATORIE (apraxie global) - incapacitatea de a executa corect un act avnd o finalitate n aceast form de apraxie este perturbat nsui planul general, reprezentarea general a execuiei actului, cu incapacitatea de a utiliza corect obiectele uzuale este aproape ntotdeauna bilateral (dac este pe stnga) i se caracterizeaz prin alterarea probelor care implic utilizarea de obiecte (micri tranzitive - micri ce implic manipularea de obiecte) Exemple: bolnavul care are aceast form de apraxie nu poate s deschid robinetul nu tie s se lege la iret, s bage cheia n broasc; poate executa acte simple, dar nu poate executa acte complexe recunoate obiectele n general, dar nu le tie folosi, poate executa gesturile prin imitare deoarece de multe ori leziunea se afl nivelul emisferului stng aria 40, aceti bolnavi sunt i afazici leziuni bilaterale lobi parietali
3

NEUROPSIHOLOGIE

2) APRAXIA IDEOMOTORIE (apraxie global) - nu poate imita sau realiza un ordin cu o mn sau cu ambele mini poate fi: unilateral: leziuni la nivelul corpului calos (sau leziuni parietale drepte) bilateral: de cele mai multe ori (leziuni lob parietal stng - plica supramarginal) aceast form de apraxie cuprinde att actele complicate ct i pe cele simple, dar numai pe cele executate la ordin (nu i pe cele executate spontan i automat) Exemple: bolnavul care are aceast form de apraxie nu salut, se ncurc, nu ncheie nasturii (se poate uor confunda cu ataxia) dac i se cere, dar poate executa aceste aciuni n mod automat (se ncheie la nasturi dac i se face frig) este cea mai sever form de apraxie, interesnd mai ales micrile intranzitive (gest ft obiect, simbolic, abstract) (care nu includ manipularea de obiecte) se deosebesc dou forme: apraxie ideomotorie de evocare: nu pot evoca formula kinetic pentru efectuarea unor gesturi uzuale, dar le execut corect (NU poate executa act voluntar) apraxie ideomotorie de executare: cunoate formula kinetic a micrilor pe care trebuie s le execute, dar este incapabil de a efectua actul motor respectiv - act de imitare (poate eventual executa acte spontane sau automate) (NU poate executa act de imitare) 3) APRAXIA MOTORIE (MIELOKINETIC) (apraxie localizat) intereseaz de obicei un teritoriu mai restrns, fiind limitat mai ales la membrul superior sau la extremitatea cefalic const ntr-o tulburare a formulei kinetice pentru micrile intenionate, micri spontane, la ordin sau imitate, fiind urmarea unei leziuni la nivelul scoarei cerebrale sunt afectate micrile intranzitive leziune frontal, cortico sau subcortical Exemplu: apraxia membrului superior cu imposibilitatea efecturii unor micri elementare (flexia, extensia degetelor, rsfirarea degetelor) apraxia micrilor gestuale cu caracter convenional, simbolic (salut, aplaudare) apraxia micrilor descriptive gestuale complexe (pieptnatul, vorbitul la telefon) apraxie facial: imposibilitatea de a executa la ordin o serie de micri ale feei (nu tie s-i umfle obrajii, s-i ncreeasc fruntea, s fluiere) apraxia buco - lingual: imposibilitatea de a efectua acte legate de masticaie i deglutiie (nu tie s scoat limba, s soarb printr-un pai) 4) APRAXIA TRUNCHIULUI bolnavul are dificultate de a se culca i ridica din pat (ridic picioarele i trunchiul n acelai timp), de a se ntoarce de pe o parte pe alta, de a pi nainte i napoi se asociaz cu apraxia membrelor apare n leziuni de diverse naturi - form frecvent n tumori de corp calos frontale 5) APRAXIA MERSULUI (specifice unei funcii) se caracterizeaz prin pierderea iniiativei i a ndemnrii mersului (bolnavii merg cu pai mici, pe vrful degetelor, trunchiul rmne n urm, i ncrucieaz picioarele) apare n leziuni de lob fronto-prefrontal: tumori la acest nivel i n leziuni n partea anterioar de corp calos 6) APRAXIA DE MBRCARE (specifice unei funcii) nu tie s se mbrace i s se dezbrace singur (nici spontan, nici prin imitare) se asociaz cu apraxia de orientare (dreapta - stnga), cu tulburri vizuo - constructive i/sau tulburri de schem corporal, precum i cu tulburri gnozice (neglijena spaiului stng), cu hemianopsie omonim stng emisfer deapt: parietal posterior sau parieto-occipital situate la nivel parietal (parieto - occipital, cu hemianopsie omonim stng)
4

NEUROPSIHOLOGIE

7) APRAXIE "SIMPATETIC" este un sindrom mai complex, asociaz o apraxie a membrelor stngi, hemiparez dreapt i afazie motorie Broca este dat de leziuni de corp calos (prin ocluzia arterei cerebrale anterioare) i n tumori fronto - caloase 8) APRAXIA MIELOKINETIC (apraxie localizat) este de obicei unilateral i se poate limita chiar la un singur departament muscular exemple: nu poate s-i flecteze (ntind) degetele, ntruct succesiunea contraciilor este ru organizat (sunt afectate att micrile automate ct i cele imitate). este dat de leziuni de cortex motor 9) APRAXIA AMUZIC (apraxie localizat) este o form foarte rar de apraxie (tot un gen de apraxie mielokinetic) este localizat la muchii laringelui 10) APRAXIA CONSTRUCTIV (apraxie global) const n imposibilitatea de a ordona spaial actele motorii necesare creaiei unei forme exemple: nu tie desena la comand un cerc, un triunghi; dac i se cere s deseneze o fa, totul este aezat aiurea poate fi dat de leziuni de: emisfer drept: intereseaz desenele complexe (ex. faa) - bolnavul neglijeaz partea stng a desenului respectiv - noiuni spaiale se asociaz cu apraxia de mbrcare, tulburri de memorie topografic, neglijena spaiului stng) emisfer stng - intereseaz desenele simple - cerc, triunghi, plus, minus, cruce se asociaz cu afazie senzorial Wernicke, apraxie ideatorie i agrafie ALTE TIPURI DE APRAXII apraxia tactil - asociat cu astereognozie apraxie videomotorie apraxia pleoapelor apraxia vorbirii (afemie) - este afectat vorbirea articulat (o form de disartrie) - faz intermediar spre afazia Broca apraxia frontal a mersului PROBE DE EXAMINARE A APRAXIILOR 1. micri intranzitive (care nu implic manipulri de obiecte): a) micri intranzitive elementare: nchiderea i deschiderea ochilor, scoaterea limbii, deschidere a gurii, flexia i extensia diferitelor segmente de membre b) micri intranzitive mimice - sursul, gestul de a amenina, ncruntarea (la ordin i prin imitaie) c) micri intranzitive descriptive - gestul de bate un cui, de a suna la sonerie, de a se brbieri d) micri care fac apel la simbolica convenional: salutul militar, aplaudatul, gestul jurmntului 2. micri tranzitive (care implic manipulri de obiecte): mbrcatul, dezbrcatul, s fac nod la cravat, s-i aprind igara, s ncuie ua 3. apraxia constructiv s deseneze copia unei figuri geometrice din memorie. Toate aceste teste trebuie testate separat dreapta - stnga. Trebuie s fie siguri c bolnavul nelege - ATENIE AFAZICI! Ne orientm asupra prezenei de deficiene motorii i/sau ataxie, tulburri de comportament, de atenie, de iniiativ, proprii unor afeciuni neuropsihice.

NEUROPSIHOLOGIE

SCHEMA LUI CHARLES FOIX: centrul ideator - este unic, este localizat n emisfera stng i se suprapune zonelor limbajului aici se face anticipaia planului de aciune - aria40 lob parietal - girus supramarginalis (arie de nelegere a limbajului - Wernicke) centrul ideomotor: este bilateral, se afl n lobul frontal i poate fi legat de centrul ideator fie de aceeai parte, fie de partea opus - aria 6 lob frontal aici se stabilete planul aciunii (engrame kinetice) centrul motor. aria 4 lob frontal aici se comand aciunea centrul motor - aria 4 - motilitatea voluntar primar x x centrul ideomotor - aria 6 . arie inhibat (prehensiunea) x x x

centrul ideator corp calos Apraxiile se difereniaz n funcie de lezarea centrilor. Ele sunt foarte frecvente, dar nu se pot pune n eviden, pentru c pacientul este afazic Apraxia poate fi: unilateral: dac este dat de lezarea emisferei drepte bilateral: dac este dat de lezarea emisferei stngi n apraxii aciunea din aproape n aproape este foarte greu de realizat. Apraxiile ideomotorii se evideniaz prin testul desenului: lezarea emisferei stngi: desenul este deformat de la nceput lezarea emisferei drepte: nu respect proporiile, hemineglijare spaial (tot desenul este ngrmdit n partea stng) Apraxia minii: nu tie s-i foloseasc mna, dei nu este paralizat; micrile devin grosolane Apraxiile date de lezarea emisferei stngi sunt ntotdeauna asociate cu tulburrile de limbaj. LEZIUNILE: centrului ideator duc la apraxie ideatorie centrului ideo - motor duc la apraxie motorie ntreruperea cilor de legtur ntre centrul parietal ideator i centrul ideo-motor duc la apraxie ideo-motorie CLASIFICARE A. apraxii globale a) ideo-motorii: bilaterale - asociate cu tulburri de schem corporal unilateral stnga - hemiasomatognozie i hemianopsie omonim afecteaz micri intranzitive execut acte spontane i automate b) ideatorii: bilaterale: afecteaz micrile tranzitive execut prin imitare c) constructive B. apraxii specifice unei funcii a) de mbrcare b) a mersului C. apraxii localizate a) buco - faical b) amuzic (muchii laringelui) c) mielokinetic
6

NEUROPSIHOLOGIE

AGNOZIILE Agnozia: deficit al recunoaterii n lipsa tulburrilor de percepie (canal senzorial via scoara cerebral) i tulburrilor de limbaj (nu funcioneaz conexiunile, zonele de asociaie) Pentru gnozie nu exist o lateralizare precis (centri precii) proiectarea este difuz. n plus, gnozia face apel permanent la memorie. Agnoziile se clasific n funcie de canalul senzorial. AGNOZIILE VIZUALE (faculti mintale conservate, canal optic - senzorial -. nemodificat) Cele mai frecvente i mai uor de identificat tipuri de agnozie dintre toate modalitile senzoriale (canalul senzorial vizual). Exist o disput ntre cercettori cu privire la dezordinea perceptiv (canalul senzorial i aspectul lingvistic al identificrii stimulului) Exemplu: dac un pacient este afazic Broca (nu poate s vorbeasc), nu este obligatoriu s fie i agnostic; poate face identificarea obiectului, dar nu poate vorbi. Sindromul afazic nu este obligatoriu nsoit de agnozie. n prezent, agnoziile sunt considerate entiti separate att n neurologie, ct i n neuropsihologie. Metodologia folosit n evidenierea pacienilor agnostici nu este uniform. Unii cercettori consider c exist un test distinctiv, primitiv, pentru identificarea agnoziilor, alii consider c acest test nu este important, ba poate fi chiar omis. n general, agnoziile nsoesc sindromul demenial Demena se caracterizeaz prin cei trei A - afazie, apraxie, agnozie, indiferent de etiologia ei. n general, agnoziile vizuale apar n cazul unui sindrom amnestic sever (amnezie - pierderea memoriei, dismnezie -. tulburare de memorie). n ceea ce privete agnoziile vizuale, exist dou consideraii: 1) AGNOZIA VIZUAL APERCEPTIV Pacienii sunt capabili s recunoasc parial unele obiecte, analiznd pe rnd fiecare element. Analiza este lent i inexact. De obicei, recunosc mai uor un obiect real dect o reprezentare n desen. De obicei, aceast form de agnozie apare n recunoaterea formelor i a configuraiilor. 2) AGNOZIA VIZUAL ASOCIATIV Percepia pe canalul senzorial a avut loc, dar stimulul nu este corect identificat i nici denumirea verbal nu este bine efectuat. Pacienii au performan mai bun la probele de indicare dect la cele de denumire - caut indici auditivi, tactili, olfactivi, eventual coninutul emoional al intei. Dac nu identific obiectul, apare confabularea (rspuns pe lng, minciun) sau fenomenul de perseverare (repet acelai lucru de mai multe ori) i confuzia. Clasificarea agnoziilor vizuale 1) AGNOZIA PENTRU OBIECTE I IMAGINI SIMPLE Pacientul nu face identificarea obiectului real sau desenat Testarea: se prezint mai multe categorii de obiecte: mulaje sau plane, pe care trebuie s le recunoasc. PROSOPAGNOZIA: este o tulburare de recunoatere a fizionomiei n cadrul agnoziei pentru obiecte i imagini. Pacienii nu-i recunosc rudele apropiate prin modalitatea vizual i atunci recurg la alte modaliti: voce, miros, tactil. Exist forme grave: nu-i recunosc propria imagine n oglind. Aceast agnozie este rar i apare cu o frecven mai mare n leziunile emisferei drepte. 2) AGNOZIA PENTRU CULORI (ACROMATOPSIA) Pacientul nu face deosebire ntre culori, confund culorile. Uneori deficitul este genetic i nu o consecin a unei boli dobndite. Testarea: se prezint plane colorate n cabinetul oftalmologic sau la psiholog (diferene de nuane). Exist i forme mai grave: pacientul distinge numai culorile alb - negru.
7

NEUROPSIHOLOGIE

Unii autori consider c agnozia este o tulburare lingvistic (se face identificarea culorii, dar denumirea este greit). Dac acest tip de agnozie este dobndit, se asociaz de obicei cu alexie fr agrafie (nu tie, a uitat s citeasc, dar poate s scrie). Una dintre principalele caracteristici ale pacientului agnostic este confabulaia convingatorie (umplerea golului de alte cuvinte, care pot fi analogii formale sau analogii cromatice). Exemplu: pacientul nu recunoate culoarea verde de pe plan, el susine c este albastru; nu poate fi convins c este culoarea verde, el explic viziunea lui. Uneori, printre rspunsuri apare i rspunsul corect. Alteori rspunsurile sunt bizare, nu pot fi legate de nici un stimul anterior. 3) AGNOZIA VIZO - SPAIAL Se refer la agnozia de localizare a obiectelor n spaiu (asociat demenei) Localizarea poate fi: localizare absolut: n care nu determin poziia n spaiu a obiectului (nu tie ct reprezint 5m) localizare relativ: este vorba de o apreciere greit a distanei i a direciei (greete inta, chiar dac tie ct reprezint 5 m) Bolnavii au dificulti n recunoaterea volumului i a dimensiunilor obiectului (nu pot diferenia un creion lung de un creion scurt, nu pot mpri o linie n pri egale, nu pot gsi centrul unui cerc), au dificulti n evitarea obstacolelor n timpul mersului, nu apreciaz distanele, au dezorientri topografice (direcie greit), nu recunosc repere semnificative. Pacientul cu demen adevrat dac este lsat singur ntr-un loc cunoscut, familiar, se rtcete pentru el totul este strin, nou. n acest tip de agnozie cmpul vizual este n general normal i analizatorul vizual este normal. 4) DEFICITUL SAU PIERDEREA MEMORIEI TOPOGRAFICE Pacientul nu poate descrie verbal caracteristicile spaiale ale mediului sau familial (cum este aezat patul: lng u, lng geam), nu poate s descrie o cltorie chiar n oraul unde locuiete, nu poate identifica oraele pe hart. Aceti bolnavi i fac un traseu din aproape n aproape, au repere de ei stabilite, dac sunt contieni de deficit. AGNOZIILE AUDITIVE (canalul senzorial auditiv) 1) AGNOZIA AUDITIV VERBAL Acest tip de agnozie este de fapt surditatea verbal din afazia Wernicke, care se nsoete cu alexie (Cum te cheam? Afar plou). Bolnavul nu face identificarea verbal i scris a stimulului. 2) AGNOZIA AUDITIV NON - VERBAL Bolnavul nu recunoate semnificaia zgomotelor, n absena afectrii analizatorului auditiv. Aceast agnozie nsoete de obicei surditatea verbal. Pacientul nu recunoate de la: zgomote simple (zgomot de motor, plnsul unui copil), pn la zgomote complexe - zgomotele dintr-o pdure, sau o fabric 3) AGNOZIA PENTRU MUZIC (AMUZIA) Poate s fie: expresiv - dac a cntat, nu mai tie s cnte (ca la limbaj) receptiv (comprehensiv) - nu mai recunoate melodia Ca o form particular a acestei agnozii: AGNOZIA AUDITIV AFECTIV - se refer la muzicalitatea limbajului - PROZODIE: nerecunoaterea intonaiei emoionale a frazei, a cuvntului (bolnavul este indiferent la intonaie - este perturbat circuitul emoional) 4) SURDITATEA CORTICAL
8

NEUROPSIHOLOGIE

Se obine prin leziune cerebral, de obicei bilateral - aria 52 - pacientul devine surd dei urechea este intact. El este contient de deficit i nu-i explic cauza. De obicei ajunge la neurolog de la ORL unde i s-a fcut o audiogram fr rezultat.

NEUROPSIHOLOGIE

AGNOZIILE TACTILE (leziuni lob parietal drept) (la analizatorul cutanat). Se refer la pierderea discriminrii a dou puncte, a localizrii unui punct, ca senzaie elementar. Pacientul, fiind atins pe mn, crede c e atins pe picior sau susine c nu a fost atins - caz mai grav). Explorarea acestei agnozii tactile este important: ea este dat de leziuni parietale ale locului parietal drept. Pacientul prezint tulburri de sensibilitate profund. Testare: bolnavul nchide ochii, iar examinatorul atinge diferite pri din hemicorp (examinrile se fac bilateral simetric) - se mic degetul n sus i n jos. ASTEREOGNOZIA: incapacitatea pacientului de a recunoate, cu ochii nchii, un obiect plasat n palm de ctre examinator ADERMOLEXIA: incapacitatea pacientului de a recunoate, cu ochii nchii, dac este desenat n palm o cifr sau un numr AMORFOGNOZIA: incapacitatea pacientului de a recunoate, cu ochii nchii, forma obiectului - rotund, ptrat AHILOGNOZIA: incapacitatea pacientului de a recunoate, cu ochii nchii, materialul din care este alctuit obiectul - lemn, porelan TULBURRILE DE SCHEM CORPORAL La analizarea propriei scheme corporale particip toi analizatorii. Dezvoltarea ei se face treptat i este complet definitivat la 11 ani. Se pot produce diverse tulburri: atopognozie - loc atins hemiasomatognozie - hemicorp atins membru fantom - proiecie care dureaz fr obiect, reprezentare cortical care face legtura cu analizatorii heautoscopie . proiecia propriului eu n faa ta, asemntor dar nu obligatoriu identic - poate fi i un copil (trebuie lsat s evolueze - nu trebuie tratat prin metode sedative)- este o tulburare la limit n lobul temporal exist zone profunde care adpostesc memoria ancestral (este obiectivat) aici avem informaii care sunt disconexionate, disparate, nu sunt activate n mod normal.

10

NEUROPSIHOLOGIE

TULBURRILE DE MEMORIE Memoria este capacitatea organismelor vii de a deine, reine i a utiliza informaii. Din punct de vedere neuropsihologic sunt implicate mai multe circuite cerebrale. Tulburrile memoriei se numesc amnezii. Clasificarea didactic a memoriei: memoria recent sau a prezentului, n care informaia recent devine amintire; poate fi: incidental (zilnic) intenional (proiectat n viitor) voluntar (nvarea pe de rost). memoria imediat, pe termen scurt sau primar (Baddeley) - se mai numete "memorie de lucru"; face apel la rememorare + informaii noi percepute. Aceast memorie se testeaz prin repetiia unor serii de cifre (msur atenional) - de scurt durat 15 - 20 secunde memorie veche (a trecutului) reprezint rezultatul tuturor experienelor, cu un coninut variat greu de explorat: biografie temporo - spaial, cunotinele colare, profesionale, socio-culturale. Aceast memorie cuprinde i cunoaterea semantic (vezi DEX - cunoaterea organizat asupra cuvintelor codul lingvistic), sensul obiectului, conceptul i abstractizarea. - de lung durat episodic: evenimente cotidiene i evenimente deosebite semantic - n care sunt structurate n mod logic toate cunotinele acumulate, mai mult sau mai puin sistematic, grupate ns DUP SEMNIFICAIE CLASIFICAREA didactic memorie global - le cuprinde pe toate memorie electiv - cuprinde una singur Semiologia (arta semnelor) Amnezia sau uitarea poate s afecteze: 1) memoria recent - amnezie anterograd 2) memoria veche - amnezie retrograd. Aceast funcie mnezic se apreciaz n funcie de capacitatea cognitiv global. 1) Amnezia anterograd: nu sunt reinute informaiile actuale dect parial i nu se face nvarea - deficit de fixare Testare: evenimentele biografice recente, s recunoasc dup cteva minute informaiile pe care le dm noi - informaii verbale, vizuale, tactile. 2) Amnezia retrograd: apare cu o frecven mai redus, pentru c amintirile vechi sunt cele mai rezistente, mai puternice (uitarea trecutului - memoria explicit - voluntar i memoria implicit - automat) TULBURRI asociate amneziei: nu sunt ntotdeauna direct dependente: fabulaii sau confabulaii (reconstrucii anarhice n care amintirile vechi sunt amestecate cu cele recente). falsa recunoatere (i se pare c a mai vzut o persoan sau a mai trit un eveniment) fabulaia este legat de anosognozie (nerecunoaterea deficitului) dezorientarea temporo-spaial secundar (nu mai tie unde se afl) Analiza neuropsihologic a tulburrilor de memorie trebuie orientat spre CELE TREI STADII ALE ACTIVITII MNEZICE: 1) memorizare - ntiprirea - informaia ser traduce ntr-un cod s ptrund n sistemul memoriei 2) stocare: presupune consolidarea de cunotine i reconstrucia, pentru c altfel se cheam "nvare de pe rost" - reinerea informaiilor o perioad mai lung sau mai scurt de timp 3) rememorare. nseamn utilizarea urmelor mnezice: reamintire (recuperare) i selecie. (cutare)
11

NEUROPSIHOLOGIE

Ca i neurobiologie, circuitul memoriei a fost descris n 1937 de PAPEZ. n principal, el cuprinde sistemul limbic. Circuitul memoriei se suprapune cu circuitul emoional. Ca i neuromediatori indicai: glutamatul - cel mai puternic neuromediator excitator acetilcolina - (activeaz celula nervoas): n anumite boli (epilepsia) pot s declaneze criza. gaba: cel mai puternic neuromediator inhibitor Categoria de memorie procedural sau declarativ (memoria de lucru) Baddeley Aceast memorie nseamn: 1. a ti ce (fapte, cunotine) 2. a ti cum (funcioneaz automat, incontient i se folosete de cunotine nvate) Memoria procedural incontient - reii amnunte fr s vrei SINDROAMELE AMNEZICE Clinic, n general, sunt: Amnezii anterograde este afectat memoria recent, cu cruarea memoriei vechi) presupun lezarea anatomic bilateral subcortical a sistemului limbic. Aceste sindroame pot fi: a) globale b) elective c) amnezii de cauze anatomice necunoscute sau prost precizate. a) AMNEZIILE GLOBALE sunt frecvente n suferinele globale ale creierului (de ex. la alcoolici, toate bolile care afecteaz tulburri de memorie). Caracteristic pentru aceste amnezii este faptul c n caz de amnezia retrograd: bolnavul i pierde identitatea (datele biografice) fabulaia negarea deficitului mnezic (nu recunoate c i-a pierdut memoria) uneori apar dezorientri temporo - spaiale severe, nu-i recunoate casa. b) AMNEZIILE ELECTIVE sindromul de disconexiune interemisferic este tulburare de memorie selectiv gnozia vizuo - spaial (emisfera dreapt) c) AMNEZII DE CAUZE NECUNOSCUTE SAU PROST PRECIZATE: pierderea identitii este rar mai frecvent este amnezia post-traumatic (dup comoia cerebral - apare dup un traumatism cerebral, apare o pierdere de cunotin /5-30 minute/, individul se trezete i are amnezia faptei - nu tie ce s-a ntmplat, dar nu-i pierde memoria) n comoia cerebral creierul este perfect sntos. amneziile din bolile psihice, din depresii, unde apare afectarea circuitului emoional n medicaia cu substane care acioneaz pe creier exist o tulburare - ictus amnezic pacientul prezint brusc o pierdere de memorie - apare n general la persoanele n vrst cu arterioscleroz, dup care i revine complet. comoie cerebral amnezie post - traumatic (creier sntos) depresii afectare circuit emoional ictus amnezic substane care acioneaz pe creier

12

NEUROPSIHOLOGIE

SINDROMUL DEMENIAL Definiia demenei: este o deteriorare a memoriei i a celorlalte funcii cognitive, datorit unei afectri a sistemului nervos central, suficient de sever pentru a compromite autonomia bolnavului n viaa sa social sau profesional alterarea facultilor mintale, intelectuale constituie punctul central al tabloului simptomatic PIERDEREA MEMORIEI (boala Alzheimer) A nu se confunda demena cu sindromul de ntrziere mental congenital (idioia 1-2 ani sau oligofrenia - intelect 6-8 ani, intelect de limit - colarizare 4-6 clase ajuttoare; acest retard congenital apare de la natere sau n copilria mic) Pedopsihiatria - o problem a acestei ramuri - demena. Demena nu este o boal, este un sindrom. Criteriile pentru punerea diagnosticului sunt: DSM III pentru demen i DSM IV pentru demena Alzheimer, care este boal Stabilirea scorurilor de memorie n sindromul demenial se face de ctre psihologi, prin testul MMS (mini-mental-test) Trebuie s facem diferena ntre: demena Alzheimer, ca boal, care nu are un suport morfologic, creierul nu este lezat sindromul demenial secundar altei boli, care se caracterizeaz prin distrugerea morfologic a creierului (mici leziuni care duc la apariia caracteristicilor sindromului demenial) Sindromul demenial este un diagnostic neuropsihologic, care se face pe baz de teste, de ctre psihologi. Acest sindrom demenial nu are tratament; exist puine iniiative terapeutice. n momentul de fa, tratamentul cel mai eficient este DONEPEZIL (ARICEPT), care se d n doz unic de aciune pe 24 de ore. Duce la mbuntirea scorului de memorie, nu vindec, ci doar puin amelioreaz coeficientul cognitiv). Ar trebui administrat fr ntrerupere pentru a se vedea un rezultat. Tratamentul medicamentos are ca obiective principale: tratamentul psihozei, anxietii i agitaiei .- individualizat -. medicaie antipsihotic tratamentul tulburrilor cognitive: medicamente psihoactive: inhibitori de colinesteraz (tacrin i donepezil) vitamina E deprenyl (au efecte secundare) hydergin Putem vorbi despre mai multe corelaii ale bolii Alzheimer: 1) Asocierea sindromului demenial i gradul de instruire (persoanele cu grad de instruire mai mic prezint o frecven mai mare a apariiei bolii Alzheimer; cu ct eti mai elevat spiritual, eti mai "cruat" de boal. 2) Apariia la femei a bolii i protecia pe care o dau estrogenii (hormoni feminini, care dau protecie att vascular - infarct, hipertensiune - ct i la tulburrile n sfera emoional, declinul cognitiv) aceast protecie dispare odat cu menopauza. Atunci se manifest declin n sfera ateniei, a concentrrii, a memoriei - declin fiziologic al coeficientului cognitiv - tratamentul de substituie hormonal (cu estrogeni) a dus la mbuntirea indicelui cognitiv i la o protecie vascular, dar i la nmulirea bolilor de cancer n zona genital. Dup instalarea bolii, acest tratament cu estrogeni nu mai are efect. Boala Alzheimer: pierderea capacitilor mnezice, datorit unor tulburri de tip central (este afectat scoara cerebral), n urma crora pacientul devine: afazic, apraxic i agnostic (boala cu cei trei A)

13

NEUROPSIHOLOGIE

afazie - tulburare de tip central, produs prin lezarea centrilor de limbaj din emisfera stng (ariile Broca i Wernicke) apraxie: tulburarea gestualitii superioare (afectarea centrilor pentru praxie, care se suprapun peste centrii limbajului) agnozie: deficit al recunoaterii Exist 3 stadii ale demenei: Sindromul demenei din boala Alzheimer: boal foarte urt, care duce la un grad de invaliditate social mare (bolnavul este sortit ngrijirii de ctre familie): Stadiul 1: tulburri de memorie, ale limbajului, automatism ambulatoriu amnezic Uneori, tulburrile de memorie duc la tulburri psihotice (paranoia, agresivitate, autoagresivitate - atunci, medicaia este de tip psihotic) Stadiul 2: sindromul afazic, apraxic i agnostic: bolnavul este dependent social demenial (mai poate s mnnce singur, s se deplaseze singur prin camer) - nu poate fi lsat fr supraveghere Stadiul 3: bolnavul ajunge la un nivel vegetatism (nu mai are automatism sfincterian, nu se mai vegetativ poate alimenta singur, poate face escare de la o singur poziie n care st); nu mai are nici o ans terapeutic. Bolnavii nu mai pot fi lsai singuri n cas. BOALA ALZHEIMER NOIUNI INTRODUCTIVE Trsturile principale ale demenei sunt deficitele cognitive multiple, care includ: alterarea memoriei prezena a cel puin uneia dintre manifestri aaa afazia agnozia apraxia sau o perturbare a funciilor executorii: abilitatea de a planifica, iniia i executa o sarcin complex Demena se manifest printr-un declin al funciilor intelectuale, care este n corelaie cu pattern-ul social i cultural al pacientului. ISTORIC I EPIDEMIOLOGIE Frecvena: 5 - 8% - persoane peste 65 ani 15 - 20% - persoane peste 75 ani 25 - 50% - persoane peste 85 ani BOALA ALZHEIMER - cea mai comun form de demen (50 - 75% din totalul demenelor - mai mult la vrstele mai naintate) n 1907 - neurologul german Alois Alzheimer a descris simptomele i trsturile neuropatologice. Boala afecteaz: funciile mentale superioare pot aprea confuzia, schimbrile de temperament, dezorientarea n timp i n spaiu Nu este o boal infecioas sau contagioas, ci o boal ideopatic (care cauzeaz o deteriorare a sntii generale). Cauza morii: pneumonia infecii de focar (boala scade imunitatea organismului) Factori de risc: vrsta (riscul crete odat cu vrsta, dar btrneea nu provoac neaprat boala) antecedentele familiale (gen care determin boala) - legturi ntre Alzheimer i sindromul Down (cromozom 21) distribuia geografic (excepii: Japonia, unde cele mai rspndite sunt demenele din cauze vasculare i rile n curs de dezvoltare: populaie tnr, boal subdiagnosticat)
14

NEUROPSIHOLOGIE

sexul: prevalena bolii Alzheimer la femeile n vrst (datorit deficienei de estrogeni) tratamentul cu estrogeni reduce incidena bolilor Menopauza: asociat cu: disfuncii subclinice cognitive disfuncii afective nivelul de instruire - prevalena demenei mai ridicat la analfabei dect la persoanele cu studii universitare traumatisme craniene ali factori (cauze controversate) vrsta prinilor la natere tabagism cronic consumare vin MORFOPATOLOGIE atrofie datorat pierderii neuronale, prezent n tot sistemul nervos central regiunile cele mai interesate sunt ariile asociative ale cortexului cerebral (lob frontal, aria parietotemporal) i ariile limbice (hipocamp, nucleu i amigdala) FIZIOPATOLOGIE dereglarea sistemului neurotransmitor colinergic (acetilcolina neurotransmitor pentru memorie, nvare i funcii cognitive) CLINICA SINDROMULUI DEMENIAL A. STADII 1) Stadiul amnezic apar tulburri de memorie (uitare nume, numere telefon) tulburrile de memorie se agraveaz, fiind nsoite de dificulti n meninerea ateniei dificulti n ndeplinirea sarcinilor temporar, semne de dezorientare spaial dezvolt gusturi ciudate, prefer culorile stridente lips de spontaneitate cu sindrom de fixare a privirii probleme cu reprezentarea conceptual (stadiu stresant) 2) Stadiul demenial apar net consecinele declinului intelectual asupra vieii cotidiene probleme de memorie mai pronunate (este afectat memoria de scurt durat) nu mai sunt n stare s fac legtura dintre figur i nume (prosopagnozie) (sindrom confesional: i amintesc de cei mori la vederea unor anumite persoane vii) dificulti n interpretarea stimulilor senzoriali (gust, vedere, auz) repercusiuni n viaa de zi cu zi afectarea noiunii de timp i spaiu, micri tot mai puin precise i coordonate, confuzii, dificulti n manipularea obiectelor pierderea echilibrului (vedere dubl), incontinen (datorat tulburrilor de memorie sau afectrii schemei corporale) sindrom prefrontal (schimbri de stare) sindrom afazic (probleme de limbaj, imposibilitate de a nelege cuvntul scris sau vorbit) dependena bolnavului 3) Stadiul vegetativ instalarea complet a dependenei (incapabili de a se ngriji, de a vorbi, de a se hrni) incontinen total apraxia mersului, disfagie, facies inexpresiv predispus la pneumonie i escare de decubit
15

cel

mai

important

NEUROPSIHOLOGIE

rigid, i pierde reflexele la stimuli, tulburri de comportament (devine necesar supravegherea permanent) recunoate vocile: recunoaterea instinctual B. TABLOUL CLINIC aspect foarte frecvent: manifestri non-cognitive: agitaia psihomotorie, halucinaii, tulburri ale somnului sau apatie depresie (sindrom prefrontal) 1) TULBURRI ALE MEMORIEI simptom caracteristici, cel mai cunoscut tulburri ale: memoriei procedurale (de lucru), retrograde, implicate, semantice (sindrom afazic) memoriei pe termen lung Memoria episodic (conine informaii referitoare la episoadele datate temporar - relaiile spaiotemporale) atins precoce (primul semn de boal: nvarea dificil) dificulti n rememorare i nvare (Probe de rememorare, recunoaterea materialului verbal sau non-verbal, teste de memorie autobiografic - memoria personal) Memoria semantic - memoria necesar utilizrii limbajului conine codul lingvistic reprezint cunoaterea organizat asupra cuvintelor, altor simboluri verbale, semnificaia lor, raporturilor, algoritmii, conceptele, relaii (memoria oamenilor ce vorbesc aceeai limb) se degradeaz progresiv Memoria procedural - intervine n gestualitatea cotidian dificulti n desfurarea activitilor de rutin (mbrcat, gtit), gesturi automate 2) SINDROMUL AFAZIC - APRAXIC -AGNOZIC Afazia: alterarea dobndit a limbajului, ca urmare a unei leziuni organice care afecteaz centrii limbajului (atipic i progresiv ntotdeauna) substituie cuvntul cu altul legat prin coninutul mesajului, folosete un cuvnt similar n rostire sau chiar un cuvnt total diferit ecolalie (repetarea involuntar a cuvintelor rostite de altcineva), repetare construcii sau fraze, mergnd pn la un adevrat jargon Demena uoar (1-3 ani): tulburri de denumire: anomii, limbaj spontan incoerent, afectat comprehensiunea limbajului scris, fluena Demena moderat (2-10 ani): parafazii perseverri (foneme, itemi, cuvinte) utilizare greit semantic a cuvintelor este afectat comprehensiunea oral este afectat scrisul - paragrafii de diferite tipuri Demena sever: afazie global producie vocal cvasilimitat la ecolalie sau palilalie Apraxia: perturbarea gestualitii coordonate central (agiliti motorii ctigate) - apraxii globale sau elective (nu poate lega ireturi, sau cuta posturi la radio)

Agnozia: deficit al recunoaterii n absena tulburrilor de percepie i lingvistice cel mai frecvent: agnozie vizual (pantof n loc de can) prosopagnozie - creierul nu proceseaz informaiile date de ochi
16

NEUROPSIHOLOGIE

agnozia vizuo - spaial - apare precoce (adesea este primul simptom marcant) pacienii sunt dezorientai n timp i spaiu DIAGNOSTIC: DSH IV nu este o boal, ci un sindrom complex, secundar unui proces patologic cu origini primare variate

17

NEUROPSIHOLOGIE

EPILEPSIA DEFINIIE: boal sau sindrom n care reactivitatea cerebral are un prag sczut la stimuli. Exist populaii neuronale (14 miliarde de neuroni n scoara cerebral) care au excitabilitate crescut (burning all - celula care arde) i care la stimuli normali pentru un creier sntos declaneaz criza epileptic. Departajare ntre trei lucruri diferite: a) criza epileptic - poate aprea i la un om normal (75% n soare pentru un om normal) b) epilepsia ca sindrom - epilepsii secundare Factor declanator cicatricea cerebral post traumatic (epilepsia post-traumatic) sau o tumoare cerebral (lng aria 4) Aceste forme pot da clinic forme de epilepsie localizat (jacksonian) (tremur pe jumtate de corp) c) epilepsia ca boal - nu se cunoate cauza - idiopatic, esenial (Nu se tie de ce unii au aceste celule cu grad sczut de excitabilitate) Exist o ipotez genetic (ca la boala Alzheimer) apare de obicei n copilrii, dar se manifest crize majore i la aduli: Pot fi: crize majore de tip grand - mal GM- la aduli crize majore de tip petit - mal PM- la copii MANIFESTAREA GENERAL A CRIZEI MAJORE (LA 20%) 1. 2. 3. 4. aura - pacientul are aure variate pot fi digestive (miros, senzaie de vom, scotoane /lumini/ - de avertisment , pentru a se proteja faza tonic - dureaz cam jumtate de minut contracie brusc a musculaturii corpului (contractur tonic) - se ntinde ca un arc scrnete din dini, poate s-i mute limba faza clonic - dureaz cteva minute prezint convulsii dezorganizate faza de somn patologic adoarme, somn profund cnd se trezete are amnezia complet a crizei Cnd crizele se repet, se ajunge la status epileptic, dup 4-5 crize (pacientul este internat n spital i tratat pentru scderea edemului cerebral: tratament anticonvulsivant, diazepam) PARTICULARITI LA COPIL: criza generalizat - n tot creierul PM - foarte neltor - nu prezint criz tonico - clonic PM - suspendare scurt (cteva secunde pn la un minut a cunotinei - nu a contienei) Un studiu pe colectiviti de copii, cu mai multe crize de PM: copilul este suspendat. Crizele se pot repeta deteriorri cognitive, dac nu este diagnosticat: posibiliti apariie GM (microclonii - alte forme) Epilepsia la copil este 90% vindecabil, dar 5% duc la moarte (sindromul Wert, crize polimorfe mai multe focare de epilepsie) Pacientul cu epilepsie se trateaz, ca i cel cu diabet. Protecia social este diferit de la ar la ar: n Romnia nu li se permit s conduc n Frana li se permite s conduc, dar trebuie s semneze un formular c intr n ap pe rspunderea lor (nu numai n ru i bazin, ci i n van)
18

NEUROPSIHOLOGIE

EPILEPSIA LA ALCOOLICI: este foarte special trebuie tratat o criz este un semnal de alarm c creierul nu suport toxicul (poi avea o asemenea criz i la hipoglicemie) (Alcoolismul este o boal sistemic - atac toate organele, atac mai mult anumite organe) epilepsie benign tratament anticonvulsivant i trebuie s se lase de alcool, ceea ce duce la remisiunea crizelor Epilepsia vascular - epilepsie gama PERSONALITATEA PACIENTULUI CU EPILEPSIE Se caracterizeaz prin: aderen i vscozitate (epilepsia esenial) Pacientul este insistent, se ine dup tine, are idei paranoide - se simte frustrat i ncearc s se apropie de tine (medic) pentru c alii nu-l neleg) lentoare a funciilor cognitive gndire srac n idei (nu poate fi n funcie de conducere) Este cunoscut din vechime: morbus sacer (Alexandru cel Mare, Cesar - fceau crize descrise de istorici - boal rar) tulburri de personalitate de care trebuie inut seama: nu trebuiesc desconsiderai, dar nici s se ajung la relaii foarte apropiate: atitudine neutr Un pacient nu moare de epilepsie ci de complicaiile ei, n funcie de forma de epilepsie sau ce mai pete: hematon format cnd a czut i a dat cu capul poate s-i nghit limba, ceea ce duce la ocluzia cilor respiratorii Creierul nu omoar imediat, ca inima (poi sta 12 ore n com cerebral, dar nu nu mori pn nu ajungi n com profund, poi tri decerebrat, decorticat) Bolnavul nu are voie s moar dintr-o criz epileptic. Intervalul de resuscitare de 5-7 minute dup stopul cardiac este relativ (poate fi chiar mult mai mare). La copil putem vorbi de moarte subit (nu se pune n eviden faptul care a dus la moarte).

19