Sunteți pe pagina 1din 14

TERMOGRAFIERE IN MEDICINA

TERMOGRAFIE: METODA DE MASURARE A TEMPERATURII DE LA DISTANTA

Termografia (termoviziunea) este masurarea campului termic prin inregistrarea radiatiilor infrarosii si vizualizarea distributiei de temperatura pe suprafetele observate. Termoviziunea este o metoda nedistructiva si non-contact utila pentru depistarea defectelor in timpul operarii sistemelor industriale, fara intreruperea procesului tehnologic. Metoda de masurare a temperaturii de la distanta - termografia (termoviziunea) - a aparut ca o aplicatie a unor tehnici militare in domeniul vietii civile (tehnica, stiinta, medicina) dupa mijlocul anilor 50. Activitatile de conservare a energiei, incluzand utilizarea optima a resurselor energetice primare si secundare, constituie cele mai urgente si eficiente masuri in dezvoltarea unei economii sanatoase. Aceste activitati necesita obtinerea unor informatii corecte asupra performantelor energetice ale echipamentelor, instalatiilor si utilajelor. Informatiile sunt obtinute prin realizarea unor bilanturi sau analize energetice cu suport stiintific si tehnic, pe baza datelor culese la inspectarea obiectivelor respective. Sistemele astfel optimizate pot obtine un certificat energetic ce atesta functionarea eficienta. Echipamentele industriale in care procesele tehnologice impun nivele termice mai inalte in raport cu mediul inconjurator prezinta pierderi energetice care depind de topologia instalatiilor, precum si de calitatea si starea izolatiei acestora. Evaluarea acestor pierderi de energie, care reduc randamentul sistemelor, implica cunoasterea distributiei termice a tuturor componentelor acestora. Aceasta se realizeaza cu ajutorul sistemului de termografie care vizualizeaza distributia temperaturii pe suprafata echipamentelor, prin masurarea radiatiilor IR (infrarosii).

Termografia medicala

TERMOGRAFIA este o metoda de investigatie imagistica neinvaziva, fara efecte secundare si fara contraindicatii pentru pacient. Spre deosebire de alte metode de investigatie imagistica, termografia medicala este complet lipsita de riscuri pentru pacient si pentru medicul termografist.

Cum functioneaza termograful medical?

Aparatul folosit in aceste investigatii are o functionare oarecum asemanatoare unui aparat de fotografiat clasic, cu deosebirea ca imaginile captate de acesta se afla in spectrul de radiatie

luminoasa infrarosie. Radiatia infrarosie exista in mod natural insa nu este vizibila ochiului uman, in cazul pacientilor investigati ea fiind emisa chiar de catre caldura corpului pacientului.

Fiind deosebit de sensibil la diferentele de temperatura ale diverselor parti ale corpului, termograful acest aparat poate sa puna in evidenta zone cu temperatura usor modificata, temperatura care din punct de vedere medical poate sa fie rezultatul unui proces inflamator sau de alta natura.

Pe baza informatiilor pe care le furnizeaza termograful, medicul care efectueaza investigatia imagistica poate sa puna un diagnostic cu o acuratete comparabila cu cea furnizata si de celelalte aparate de imagistica medicala folosite in prezent, insa la un cost mult mai redus decat acestea.

Termografia ca metoda de diagnostic medical

In cadrul centelor medicale se foloseste termografia pentru diagnosticul si tratamentul bolilor de natura osteoarticulara, neurologica si circulatorie pentru care am pefectionat metode naturiste de tratament deosebit de eficiente.

Cu ajutorul termografului medical se pot diagnostica peste 150 de boli, cele mai frecvente utilizari fiind pentru bolile osteoarticulare (coxartroza gonartroza, hernie de disc, spondiloze, afectiuni ale coloanei vertebrale), boli ale tiroidei (hipertiroidismul, hipotiroidismul, cancer de tiroida), tumori canceroase in diverse stadii de evolutie (cancer de san, tiroida, etc), alte boli inflamatorii.

Recomandari pentru pacientii programati la scanarea termografica

Inaintea unei sedinte de scanare termografica pacientii trebuie sa respecte cateva cerinte minime, pentru a nu vicia rezultatul investigatiei:

Cu o seara inainte se poate face baie sau dus, dar nu si in dimineata in care are loc

scanarea (deoarece prin aceasta se modifica temperatura organismului si vom avea un rezultat eronat) Cu 24 de ore inainte de scanare nu se va aplica pe corp nici un fel de unguent, crema sau

lotiune Cu 24 de ore inainte nu se consuma alcool, cafea si nu se fumeaza

Cu 24 de ore inainte de scanare nu se face masaj

Este indicat sa nu mancati cu 6 ore inainte de efectuarea termografiei

Daca faceti tratament pentru HTA (hipertensiune arteriala) sau orice alta afectiune, nu-l

intrerupeti! Daca este vorba de scanarea sanului, este indicat ca doamnele sau domnisoarele sa fie

intre ziua 10 si 15 a ciclului menstrual, numarate de la prima zi a ciclului Din momentul in care ati ajuns in centrul medical, trebuie asteptat cca. 30 minute pentru

acomodarea corpului la temperatura din interior In sala de asteptare se recomanda sa nu stati cu spatele lipit de scaun sau perete, deoarece si in aceasta situatie se poate modifica temperatura corpului si se poate obtine un rezultat eronat

Se recomanda ca orice bijuterie sa fie lasata acasa

Desfasurarea unei sedinte de scanare termografica

In momentul in care ajungeti la cabinet, o sa fiti invitati sa luati loc si sa asteptati cca. 30 minute, timp necesar pentru acomodarea la temperatura cu care lucreaza termograful.

Scanarea termografica presupune captarea unor imagini de la distanta, fara ca pacientul sa fie atins cu nici un obiect in timpul preluarii imaginilor. Se face mai intai o scanare generala, urmarindu-se depistarea tuturor afectiunilor posibile. Din anumita zone evidentiate de termograf se preiau imagini care vor fi mai apoi analizate. Dupa toate acestea, se face interpretarea tuturor termogramelor obtinute in timpul scanarii si se trage o concluzie, stabilindu-se diagnosticul final.

Rezultatul precizeaza afectiunile depistate, recomandarile de tratament. De la caz la caz, acesta poate fi un tratament pe care sa-l urmati acasa (daca boala dumneavoastra poate fi tratata acasa), dar exista si afectiuni care nu se pot trata acasa si este necesar un tratament de recuperare medicala executat in clinica medicala. Pot exista si situatii in care o afectiune diagnosticata prin termografie necesita interventie chirurgicala, caz in care veti fi indrumati catre clinicile si medicii care va pot ajuta in acest sens.

Depistarea Cancerului de san prin Termografie

Depistarea precoce a cancerului de san , si in general a cancerului, este principala metoda de lupta impotriva acestei maladii. In faza incipienta orice cancer neoplasm poate fi tratat cu vindecare suta la suta.

Prin anii 60 perfectionarea radiologiei a impus ca metoda de depistare a cancerului /mamografia. Pornind de la aceasta s-a ridicat problema depistarii prin mamograrfie a cancerului de san in faza incipienta. Astfel s-a recurs la screeningul populatiei adica la femei aparent sanatoase s-au efectuat mamografii pt a depista cancerul mamar incipient. Totusi tehnica mamografica ca orice expunere la radiatii ionizante ( radiatii cu penetrare mare in organisme si structuri vii ) poate modifica structura ADN generand mutatii care pot duce la aparitia cancerului ( N.B. Acesta este si motivul pentru care se masoara in orice clinica de radiologie , nivelul de expunere la radiatii a pacientilor si se elibereaza o fisa care este foarte importanta si care trebuie pastrata cu mare atentie si expunerile urmatoare necesita adunate pentru a vedea cand s-a atins limita maxima de expunere). Astfel, dupa screening, s-a constatat o crestere procentuala a cazurilor de cancer de san, explicatia fiind aceea ca practic o parte din acestea au fost generate chiar de metoda de depistare. Astfel s-a renuntat la depistarea prin screening a cancerului de san. Mamaografia insa ramine o metoda redutabila de diagnosticare prezumtiva indispensabila momentan ! Alta metoda de screening care se poate folosi fara nici un risc din punct de vedere al aparitiei/ generarii cancerului este termografia. Aceasta nu interactioneaza cu organismul ci doar culege

informatiile termice radiatiile IR emise de corp. Cancerul fiind un proces biologic activ necesita multe resurese hrana si produce multa energie reziduala caldura . Aceste considerente fiziologice stau la baza depistarii precoce a acestuia prin termografie . Sanul, fiind un organ extern , este ideal pentru supravegherea prin screening a cancerului de san Totusi si alte boli inflamatiile / mastitele / fibrozele , variatiile hormonale pot produce caldura la nivelul sanului, acestea fiind practic diagnosticele diferentiale care trebuiesc excluse prin termografie. De cele mai multe ori acestea pot fi depistate in timp prin comparatia mai multor termografii succesive evidentiindu-se diferentele aparute !

Prezentam mai jos cateva cazuri in care s-a aplicat Termografia la san

Termografie san normal:

informatiile termice – radiatiile IR – emise de corp. Cancerul fiind un proces biologic activ necesita

Termografie mamara normala pre-post menstruala ( s-au folosit alte gradiente de contrast fata de cazul precedent )

informatiile termice – radiatiile IR – emise de corp. Cancerul fiind un proces biologic activ necesita

Fibromatoza mamara discreta:

informatiile termice – radiatiile IR – emise de corp. Cancerul fiind un proces biologic activ necesita
Carcinom gigant Diagnostic termografic- hernie de disc In Centrul Medical Medreflex Line s-a efectuat o scanare

Carcinom gigant

Carcinom gigant Diagnostic termografic- hernie de disc In Centrul Medical Medreflex Line s-a efectuat o scanare

Diagnostic termografic- hernie de disc

In Centrul Medical Medreflex Line s-a efectuat o scanare termografica , ocazie cu care s-au observat modificari de tip degenerativ avansate, localizate la nivelul coloanei vertebrale lombare in stadiul 4 radicular compresiv, cu osteofitoza (ciocuri) marcata, complicate cu hernie de disc lombara joasa, la nivelul L4 si L5. Ceea ce vreau sa mentionez este ca aceasta hernie de disc a fost confirmata si prin examen RMN ( Rezonanta Magnetica Nucleara )

S-a trecut imediat la un tratament de recuperare medicala constand intr-un masaj reflex de pregatire, urmat de o tehnica numita mezoterapie aplicata in punctele de pe meridianele energetice ce corespundeau acestei afectiuni. In perioada recomandata a efectuat cate doua sedinte pe zi , urmate apoi de sedintele de intretinere in ritmul de doua la doua saptamani.

Mezoterapia a fost efectuata sub ghidaj termografic , ceea ce i-a conferit o precizie si o eficienta foarte mare.

Imagine termografica din 06.12.2010

Imagine termografica din 18.12.2010

Imagine termografica din 18.12.2010

Imagine termografica din 18.12.2010

Diagnostic termografic- spondiloza cervical

Stadiul 1 - local al spondilozei cervicale

Este faza in care procesul de degradare incepe la nivelul discului intervertebral, deci exista fenomene localizate doar la nivelul unui disc. Se poate spune ca in acest stadiu avem doar o discopatie.

Simptomele care apar in acest stadiu al spondilozei se rezuma la o durere de mai mica sau mai mare intensitate, localizata doar la nivelul discului bolnav (discopatie). Ar fi foarte bine daca cei care simt o asemenea durere s-ar prezenta imediat la medic pentru o scanare termografica, pentru un diagnostic corect si un tratament corespunzator. In aceasta etapa, recuperarea este mai rapida si mai putin costisitoare.

Spondiloza cervicala in stadiul 2 , miotonic

In aceasta faza, procesele degenerative cuprind doua sau mai multe discuri intervertebrale, precum si structurile adiacente. Procesul depaseste zona coloanei cervicale si cuprinde si musculatura paravertebrala, de aici si denumirea de "miotonic".

Diagnostic termografic- spondiloza cervical Stadiul 1 - local al spondilozei cervicale Este faza in care procesul

In acest stadiu al spondilozei cervicale durerea este de mai mare intensitate si cuprinde o zona mai extinsa, de obicei coborand pana la nivelul vertebrei C7. Daca nu se intervine cu un tratament in aceasta faza, boala isi continua drumul, afectand structura si rezistenta coloanei vertebrale cervicale si se ajunge in stadiul 3.

Spondiloza cervicala in stadiul 3, iritativ

In aceasta etapa a spondilozei sunt afectati si nervii care pleaca de la nivelul coloanei vertebrale cervicale, dupa cum se vede in imaginea termografica alaturata. Durerea creste in intensitate si se extinde spre regiunea umerilor. In acest stadiu lucrurile se complica si apar noi afectiuni si anume:

Sindromul muschilor scaleni

Periartrita scapulohumerala

Distonia neurovegetativa

Sindromul Reino

Hipertensiunea arteriala

Diagnostic termografic- spondiloza cervical Stadiul 1 - local al spondilozei cervicale Este faza in care procesul

Din pacate sunt persoane care nici macar in aceasta faza nu merg la medic, ci tot asteapta si sufera, iar boala isi continua drumul si ajunge in stadiul urmator.

Spondiloza cervicala in stadiul 4, radicular

Spondiloza cervicala in stadiul 4, radicular In acest stadiu, in spondiloza cervicala apare fenomenul de compresiuneSindromul de insuficienta circulatorie vertebrobazilara (ICVB ) . Daca spondiloza cervicala ajunsa in stadiul 4 este tratata superficial, necorespunzator si prea tarziu, ea de obicei avanseaza si trece in stadiul : Spondiloza cervicala in stadiul 5, numit si atrofic In acest stadiu al spondilozei apar disfunctii trofice ale segmentului vertebral afectat. Toata simptomatologia pomenita mai inainte se accentueaza, se agraveaza si de cele mai multe ori se ajunge la complicatii. Intre cele 3 segmente ale coloanei vertebrale - cervical, toracal si lombar, pot exista diferente in ceea ce priveste dezvoltarea spondilozei . Intr-un segment vertebral, spondiloza poate fi intr-un anumit stadiu de dezvoltare, in timp ce in altul poate sa fie intr-un stadiu mai avansat, sau invers, sa nu fi ajuns inca in acel stadiu. Acest lucru depinde de gradul in care este solicitat organismul de-a lungul anilor. Cateva exemple date de Mednews Termografie Termografia este o investigatie imagistica matura , aparuta prin anii 60. O data cu dezvoltarea tehnica aparatura a fost tot mai precisa si calitatea imaginilor tot mai buna. Principiul metodei se bazeaza pe masurarea temperaturii de la suprafata pielii prin mai multe metode : contact direct sau telemetrie. Contactul direct are ca principale metode folosirea de cristale lichide ce-si schimba culoarea functie de temperatura locala sau termistoare pozitionate direct pe piele. Telemetria consta in calcularea temperaturii intr-un punct pe baza energiei emise de acel punct in infra rosu ( IR) . Adica realizarea unei poze in IR nu in vizibil. Bazele fiziologice ale metodei pleaca de la principiile hipocratice : durere , caldura, rosata, edem ,impotenta functionala . Practic d.pd.v al termografiei la nivelul pielii in caz de infectie – spre exemplu – caldura maxima este focalizata pe zona de infectie si pe zonele vecine unde se observa extinderea procesului si / sau participarea altor componente biologice – sistem vascular si limfatic. " id="pdf-obj-7-4" src="pdf-obj-7-4.jpg">

In acest stadiu, in spondiloza cervicala apare fenomenul de compresiune a radacinilor nervoase care pleaca de la nivelul coloanei cervicale, ceea ce inseamna ca simptomalogia se raspandeste pe toata zona care e enervata de radacina nervoasa respectiva. Daca e vorba de afectarea radacinilor nervoase de la nivelul C1 - C3, se dezvolta Sindromul de insuficienta circulatorie vertebrobazilara (ICVB ). Daca spondiloza cervicala ajunsa in stadiul 4 este tratata superficial, necorespunzator si prea tarziu, ea de obicei avanseaza si trece in stadiul :

Spondiloza cervicala in stadiul 5, numit si atrofic

In acest stadiu al spondilozei apar disfunctii trofice ale segmentului vertebral afectat. Toata simptomatologia pomenita mai inainte se accentueaza, se agraveaza si de cele mai multe ori se ajunge la complicatii. Intre cele 3 segmente ale coloanei vertebrale - cervical, toracal si lombar, pot exista diferente in ceea ce priveste dezvoltarea spondilozei. Intr-un segment vertebral, spondiloza poate fi intr-un anumit stadiu de dezvoltare, in timp ce in altul poate sa fie intr-un stadiu mai avansat, sau invers, sa nu fi ajuns inca in acel stadiu. Acest lucru depinde de gradul in care este solicitat organismul de-a lungul anilor.

Spondiloza cervicala in stadiul 4, radicular In acest stadiu, in spondiloza cervicala apare fenomenul de compresiuneSindromul de insuficienta circulatorie vertebrobazilara (ICVB ) . Daca spondiloza cervicala ajunsa in stadiul 4 este tratata superficial, necorespunzator si prea tarziu, ea de obicei avanseaza si trece in stadiul : Spondiloza cervicala in stadiul 5, numit si atrofic In acest stadiu al spondilozei apar disfunctii trofice ale segmentului vertebral afectat. Toata simptomatologia pomenita mai inainte se accentueaza, se agraveaza si de cele mai multe ori se ajunge la complicatii. Intre cele 3 segmente ale coloanei vertebrale - cervical, toracal si lombar, pot exista diferente in ceea ce priveste dezvoltarea spondilozei . Intr-un segment vertebral, spondiloza poate fi intr-un anumit stadiu de dezvoltare, in timp ce in altul poate sa fie intr-un stadiu mai avansat, sau invers, sa nu fi ajuns inca in acel stadiu. Acest lucru depinde de gradul in care este solicitat organismul de-a lungul anilor. Cateva exemple date de Mednews Termografie Termografia este o investigatie imagistica matura , aparuta prin anii 60. O data cu dezvoltarea tehnica aparatura a fost tot mai precisa si calitatea imaginilor tot mai buna. Principiul metodei se bazeaza pe masurarea temperaturii de la suprafata pielii prin mai multe metode : contact direct sau telemetrie. Contactul direct are ca principale metode folosirea de cristale lichide ce-si schimba culoarea functie de temperatura locala sau termistoare pozitionate direct pe piele. Telemetria consta in calcularea temperaturii intr-un punct pe baza energiei emise de acel punct in infra rosu ( IR) . Adica realizarea unei poze in IR nu in vizibil. Bazele fiziologice ale metodei pleaca de la principiile hipocratice : durere , caldura, rosata, edem ,impotenta functionala . Practic d.pd.v al termografiei la nivelul pielii in caz de infectie – spre exemplu – caldura maxima este focalizata pe zona de infectie si pe zonele vecine unde se observa extinderea procesului si / sau participarea altor componente biologice – sistem vascular si limfatic. " id="pdf-obj-7-17" src="pdf-obj-7-17.jpg">

Cateva exemple date de Mednews Termografie

Termografia este o investigatie imagistica matura , aparuta prin anii 60. O data cu dezvoltarea tehnica aparatura a fost tot mai precisa si calitatea imaginilor tot mai buna.

Principiul metodei se bazeaza pe masurarea temperaturii de la suprafata pielii prin mai multe metode : contact direct sau telemetrie. Contactul direct are ca principale metode folosirea de cristale lichide ce-si schimba culoarea functie de temperatura locala sau termistoare pozitionate direct pe piele. Telemetria consta in calcularea temperaturii intr-un punct pe baza energiei emise de acel punct in infra rosu ( IR) . Adica realizarea unei poze in IR nu in vizibil.

Bazele fiziologice ale metodei pleaca de la principiile hipocratice : durere , caldura, rosata, edem ,impotenta functionala . Practic d.pd.v al termografiei la nivelul pielii in caz de infectie spre exemplu caldura maxima este focalizata pe zona de infectie si pe zonele vecine unde se observa extinderea procesului si / sau participarea altor componente biologice sistem vascular si limfatic.

Aparatura folosita este de mai multe tipuri si generatii. S-a folosit o camera FLIR Therma CAM B2 de productie suedeza adusa de Micronix.

Unde si cind este utila ? Practic in medicina de familie este un ajutor universal pentru patologia din sfera ORL, Pulmonara, Reumatismala, Urgenta, Flebologie, Oncologie etc.

Va voi prezenta mai jos citeva cazuri diagnosticate si comfirmate termografic :

CAZUL 1

Regiunea: Termografie spaţiu popliteu si gamba posterioara stg .IR-651

Aparatura folosita este de mai multe tipuri si generatii. S-a folosit o camera FLIR Therma CAM

NOTA : Fata tinara la care nu se observa nicio modificare vizibila a sistemului venos superficial

Descriere : HAT marcata la nivelul de interes intero-posterior gamba stg 1/3 superioara, cu zone HAT lineara descendente centrifuge dar si o zona lineara supraiacenta mai mare in diametru si mai intensa.

Nota : imaginea s-a obtinut dupa o discreta compresiune suprapopliteala cu pantalonul evidentiindu-se insuficienta valvulara si comfirmind suspiciunea pe aria de interes Ar1

Diagnostic termografic: Insuficienta valvulara venoasa m inf stg cu discreta zona venectazica subpopliteala

CAZUL 2

Regiunea: Termografie tibiala anterioara picior dr IR 634

CAZUL 2 Regiunea: Termografie tibiala anterioara picior dr IR – 634 NOTA : discret edem perilezional

NOTA : discret edem perilezional , dar nu se observau modificari semnificative in rest cu atit mai putin in zona laterala Ar1

Descriere : Termografic la nivel pretibial anterior in 1/3 medie prezinta o zona de hAT - corespunzatoare plagii / lateral prezinta o forma HAT ovoida cu ax aproximativ perpendicular pe axul tibial / Toata zona tibiala prezinta HAT

Diagnostic termografic: Ulcer de staza prin plaga pe fond de tulburari circulatorii periferice cu Celulita extinsa

CAZUL 3

Regiunea: Termografie a fetei . IR 568

Regiunea: Termografie a fetei . IR – 568 Descriere : Zone HAT periorbital in ochelari /

Descriere : Zone HAT periorbital in ochelari / HAT a nasului cu 1/2dr mult mai calda! / HAT in ½ stg a fruntii

Diagnostic termografic: Rinita acuta alergica / Conjunctivita acuta cu componenta alergica / Reactie sinusala frontala

CAZUL 4

Regiunea: Termografie lombara IR-598

Regiunea: Termografie a fetei . IR – 568 Descriere : Zone HAT periorbital in ochelari /

Descriere : HAT marcata sacrococcigian cu scaderea progresiva a zonei calde spre lombar 5, si o hAT la nivel L3-4. hAT marcata a fesei dr / zona de interes. HAT coresp zonei iliace stg atefact termic de la pantaloni care in dr este ” atenuat ” de procesul patologic intens

Diagnostic termografic: Lombosciatica . Spondiloza Lombosacrata cu tulburare distrofica L3-4 si radiculalgii senzitive ½ dr si sondiloza Lombosacrata algica inflamatorie activa .

CAZUL 5

Regiunea: Termografie toracica posterioara IR 570

Descriere : HAT marcata sacrococcigian cu scaderea progresiva a zonei calde spre lombar 5, si o

Descriere : HAT marcata la nivel Cervical si lombar / HAT diseminata uniforma pulmonara bilateral superior cu o intensificare ( Ar2) in ½ stg cu aspect ovoid linear si o zona HAT moderata ( Ar1) in ½ dr inerior situata intr-o zona hAT / Zone discrete HAT liniare de intensitate moderata descendent centripete la niv D10-12 ( marcate cu L1 si L2)

Diagnostic termografic: Spondiloza diseminata cu radalgii Cervicale si Dorsale D10-12 / Bronşita cronica acutizata ½ stg si Pneumonie bazala dr/

CONCLUZIE: termografia in cabinetul de familie este foarte utila îmbinându-se si completându-se cu celelalte metode de investigaţii paraclinice accesibile in cadrul cabinetului.

HAT = Hiper Activitate Termica echivalentul Hipertermiei din literatura rusa

hAT= hipo Activitate Termica echivalentul Hipotermiei din literatura rusa

Cateva

exemple

de

termografiilor:

aparate

folosite

in

medicina

pentru

realizarea

FLIR ThermaCam B2 Infrared Thermal Imaging Camera

Cateva exemple de termografiilor: aparate folosite in medicina pentru realizarea FLIR ThermaCam B2 Infrared Thermal ImagingCamere in infrarosu Flir Systems pentru medicina " id="pdf-obj-12-24" src="pdf-obj-12-24.jpg">
Cateva exemple de termografiilor: aparate folosite in medicina pentru realizarea FLIR ThermaCam B2 Infrared Thermal ImagingCamere in infrarosu Flir Systems pentru medicina " id="pdf-obj-12-28" src="pdf-obj-12-28.jpg">