Sunteți pe pagina 1din 108

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Universitatea Aurel Vlaicu Arad Facultatea de Inginerie Secia: Automatizri si informatic industriala

LUCRARE DE DIPLOMA

Coordonator tiinific: Conf. dr. ing. Marius Bla Absolvent:


Anamaria Moroan

-2006-

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Universitatea Aurel Vlaicu Arad Facultatea de Inginerie Secia: Automatizri si informatic industriala

Sistem expert pentru diagnosticarea supraponderii si a obezitaii ,implementat in Matlab i Visual C#

Coordonator tiinific: Conf. dr. ing. Marius Bla Absolvent:


Anamaria Moroan

-20062

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Cuprins:
I.INTRODUCERE 1.1. TEMATICA PROIECTULUI. 1.2.STUDIU TEMATIC I BIBLIOGRAFIC. 1.2.1 Sisteme expert medicale 1.2.2. Modelare i simulare 1.3.STRUCTURA PROIECTULUI. 1.3.1.Obiectivele urmrite 1.3.2Medii software folosite II.SISTEME EXPERT 2.1.SCURT ISTORIC, DEFINIII. 2.2STRUCTURA UNUI SISTEM EXPERT. 2.2.1SISTEMUL PRINCIPAL. 2.2.1.1Baza de cunotine. 2.2.2Mecanismul sau motorul de inferen. 2.2.3Baza de fapte. 2.2.2SISTEMUL SECUNDAR. 2.2.2.1Interfaa de dialog. 2.2.2.2Baza de cunotine. 2.2.2.3Motorul de inferen. 2.3AVANTAJELE DEZVOLTRII N TREI MODULE. 2.4.TIPURI I EXEMPLE DE SISTEM EXPERT 2.4.1TIPURI DE SISTEM EXPERT. 2.4.2EXEMPLE DE SISTEM EXPERT. 2.5.EVALUAREA I RSPNDIREA SISTEMELOR EXPERT 2.5.1. Evaluarea sistemelor expert pentru diagnoz. 2.5.1.1.Complexitatea de cunoatere 2.5.1.2.Complexitatea tehnologic 2.5.2. Rspndirea sistemelor expert 2.6. REALIZAREA SISTEMELOR EXPERT 2.6.1. METODOLOGII DE LUCRU SPECIFICE. 2.6.2. CONDIIILE NECESARE DEZVOLTRII UNUI SISTEM EXPERT. III.PROBLEMATICA SUPRAPONDERII I A OBEZITII 3.1. DEFINIIA OBEZITII. 3.2. EPIDEMIOLOGIE. 3.2.1. Prevalena obezitii. 3.2.2. Obezitatea i mortalitatea 3.3. ETIOPATOGENIA OBEZITII. 3.3.1. Factorii genetici (istorie familial de obezitate). 3.3.2. Metabolismul trofinelor calorigene. 3.3.3. Compoziia regimului i efortul fizic.
3

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

3.3.4. Ritmul alimentaiei. 3.3.5. Tulburri ale comportamentului alimentar. 3.3.6. Consumul de alcool. 3.3.7. Balana energetic. 3.3.8. Reglarea neuro endocrin a obezitii 3.3.9. Termogeneza redus. 3.3.10. Metabolismul de baz diminuat. 3.3.11. Sedentarismul. 3.3.12. Stresul psiho-social. 3.3.13. Vrsta. 3.3.14. Factorii fiziologici. 3.3.15. Factorii endocrini. 3.3.16. Utilizarea unor medicamente. 3.3.17. Factori psihici. 3.3.18. Abandonarea fumatului. 3.3.19. Influenele de mediu, culturale, 3.4. FIZIOPATOLOGIA OBEZITII I MECANISMELE OBEZOGENE 3.4.1. Balana energetic i obezogeneza. 3.4.2. Calcularea nevoilor energetice 3.5. ROLUL ESUTULUI ADIPOS. 3.6. METODE I FORMULE DE ESTIMARE A OBEZITII 3.7. DIAGNOSTICUL I CLASIFICAREA OBEZITII 3.7.1. Depistarea i evaluarea iniial 3.7.2. Diagnosticul i evaluarea final a obezitii 3.7.3. PRINCIPALELE CLASIFICRI ALE OBEZITII. 3.7.3.1. Dup criteriul clinic (dup distribuia esutului adipos). 3.7.3.2. n funcie de clasa clinic de risc. 3.8. COMPLICAII I ASOCIERI MORBIDE. 3.8.1. Obezitatea i diabetul zaharat. 3.8.2. Dislipidemii. 3.8.3. Sindromul X metabolic. 3.8.4. Sindromul Y metabolic. 3.8.5. Alte complicaii. 3.9. MANAGEMENTUL CLINIC AL OBEZITII. 3.9.1. PRINCIPII GENERALE. 3.9.2. OBIECTIVE. 3.9.3. Program terapeutic 3.9.3.1. Optimizarea stilului de via. 3.9.3.2. Medicaia specific. 3.9.3.3. Intervenii chirurgicale. 3.9.3.4. Metode adjuvante 3.9.4. EDUCAIA TERAPEUTIC 3.9.4.1. Definiie, componente. 3.9.4.2. Monitorizarea

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

IV.PREZENTAREA SISTEMULUI EXPERT FUZZY 4.1.Alegerea marimilor de intrare iesire 4.2.Stabilirea bazei de reguli. 4.3.Testarea n Simulink. V IMPLEMENTAREA SISTEMULUI EXPERT N VISUAL C# 5.1.Structura programului 5.1.1Structura form-ului MeniuObezitate 5.1.2.Structura form-ului DatePacienti. 5.1.3.Structura form-ului Statistici 5.2. Prezentarea functiilor implementate 5.2.1.Functiile Click. 5.2.2 .Functiile KeyDown. 5.2.3.Functiile KeyPress. 5.2.4.Functiile pt calculul IMC-ului VI.CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

I. INTRODUCERE 1.1. TEMATICA PROIECTULUI. Tema general a proiectului este realizarea unui sistem expert care s determine, pe baza parametrilor antropometrici i a parametrilor clinico-biologici ale unui pacient, ce boal metabolico-nutriional cu dezechilibru ponderal poate avea pacientul respectiv, gradul i tipul de obezitate i clasa clinic de risc Se propune un sistem expert implementat att n Visual C#, ct i n Matlab (mai precis sistem expert fuzzy de tip Sugeno creat n FIS). Eforturile care trebuiesc depuse sunt n vederea nelegerii i implementrii sistemului expert, mai precis, alegerea mrimilor de intrare-ieire, respectiv crearea unei interfee care s fie att prezentabil, ct i foarte uor de utilizat. 1.2. STUDIU TEMATIC I BIBLIOGRAFIC. Dup cum se observ, acest proiect este obiectul unui studiu interdisciplinar. Soluia propus este o combinaie armonioas format din teoria sistemelor expert, medicin, teoria mulimilor fuzzy i programarea n Visual C#. La acestea se adaug o parte de modelare i simulare n cazul sistemului expert implementat n Matlab. n privina modelrii i simulrii s-a optat pentru versiunea Matlab 6.5 cu mediul de dezvoltare fuzzy FIS i interfa de simulare Simulink. Iat o scurt introducere n problematica teoriei sistemelor expert, modelare i simulare, adaptat pentru raionamentul specific i folosina n domeniul medical. 1.2.1 Sisteme expert medicale Sistemele expert medicale sunt produse ale inteligenei artificiale, ramur a tiinei calculatoarelor ce urmrete dezvoltarea de programe inteligente, dar cu utilizare n practica medical. Mai exact, sistemul expert este un program uor accesibil, care pe baza cunotinelor de specialitate, reinute ntr-o baz de cunotine, raioneaz pe fondul unui anumit algoritm, pentru obinerea de rezultate ntr-o activitate complex de evaluare a unei
6

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

stri patologice, ntreprins n mod uzual doar de medicii cu experien. n medicin luarea unei decizii apare ntr-un mod foarte important atunci cnd trebuie pus un diagnostic deoarece la stabilirea unui diagnostic, apar mai multe alternative, dei toate datele medicale au fost colectate. Se poate construi astfel un sistem expert care s sugereze cea mai plauzibil alternativ. 1.2.2. Modelare i simulare Modelarea unui sistem expert se realizeaz exclusiv pe cale tiinific, prin construirea a mai multe modele ale sistemului de referin i studierea proprietilor fiecruia din acestea. De obicei, modelele au un caracter formal, dar principala lor proprietate const n aceea c ele ncearc s lege observaiile experimentale de anumite premize care sunt deja cunoscute. Modelul sistemului caut s furnizeze informaii despre sistem. Astfel, primul pas n construcia sistemului expert l reprezint modelarea mrimilor cu care lucreaz sistemul. n situaia de fa s-a utilizat abordarea analitic, n defavoarea abordrii experimentale, deoarece sistemul beneficiaz de facilitile mediului FIS din Matlab. Se folosete metoda proiectrii lingvistice. Specificul acestei metode este posibilitatea de a caracteriza procesul prin reguli de tipul if premiz then concluzie. Cu ajutorul acestora se construiete sistemul expert pentru diagnosticarea i evaluarea clinic final a supraponderii i a obezitii, program care va putea fi mai departe supus evalurilor i testrilor. 1.3. STRUCTURA PROIECTULUI. Capitolele 1 i 2 reprezint o fundamentare teoretic a prezentei lucrri. n capitolul 2 sunt descrise noiuni generale din teoria sistemelor expert pornind de la un scurt istoric i definiii elaborate de-a lungul timpului, i continund cu clasificarea, evaluarea principalelor atribute, complexitatea, condiiile necesare dezvoltrii unui sistem expert i rspndirea sistemelor expert, mai ales, a celor de mare complexitate.

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

n capitolul 3 sunt prezentate noiunile medicale de specialitate metaboliconutriionale referitoare la suprapondere i obezitate, cu importan pentru formularea unui diagnostic corect i a unei evaluri adecvate. Capitolul 4 gzduiete descrierea amnunit a pailor urmai (ncepnd cu faza de documentare, continund cu proiectarea i simularea) n vederea dezvoltrii sistemului expert pentru diagnosticarea excesului ponderal implementat n Matlab, iar n capitolul 5 se prezint varianta sistemului expert implementat n Visual C#. n capitolul final, sunt formulate concluziile rezultate din cercetarea personal, dar respectnd ndeaproape cadrul teoretic interdisciplinar citat. 1.3.1. Obiectivele urmrite Obiectivul prezentei lucrri este construirea sistemului expert att n Matlab, ct i n Visual C# i compararea celor dou implementri. Etapele respectate pentru ndeplinirea obiectivului propus sunt dup cum urmeaz: 1. stabilirea datelor de intrare - ieire ale sistemului expert; 2. dezvoltarea sistemului expert fuzzy n Matlab; 3. dezvoltarea sistemului expert n Visual C#; 4. comparaia celor dou sisteme. 1.3.2. Medii software folosite Principalul mediu software folosit este Visual C#. Modelrile sistemului expert fuzzy s-au realizat n mediul Matlab respectiv uitlitarul FIS. S-a utilizat, de asemenea, i utilitarul Simulink.

Anamaria Moroan II. SISTEME EXPERT 2.1. SCURT ISTORIC, DEFINIII.

Lucrare de diplom

Interesul pentru inteligena artificial a crescut n ultimii ani datorit rspndirii aplicaiilor comercializate, n sensul c, din ce n ce mai multe ntreprinderi i organizaii au nceput s foloseasc aceast tehnologie i dispun de personal specializat n domeniu. O perspectiv relativ complet asupra aplicaiilor inteligenei artificiale este artat n diagrama din figura 2.1.

Fig. 2.l. Aplicaiile inteligenei artificiale. RGP = rezolvitoare generale de probleme SE RF R = sisteme expert = recunoaterea formelor = robotica PLN = prelucrarea limbajului natural

IAC = nvmntul asistat de calculator Sistemele expert pot fi considerate ca rezultatul celor mai importante aplicaii practice din domeniul inteligenei artificiale (Artificial Intelligence AI).
9

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Dezvoltarea Sistemelor expert a nceput la sfritul anilor 50. ns majoritatea sistemelor iniiate n acest timp au rmas n faz de dezvoltare, aplicarea lor ne avnd loc. La nceput s-a dorit realizarea unui sistem expert universal care s poat fi folosit general. n scurt timp s-a dovedit ns insuficiena capacitii calculatoarelor care, pentru cazul calculatoarelor moderne, nu atinge nc o capacitate i o vitez suficient pentru a simula doar funcia vizual i capacitatea de recunoatere a formei. Astfel s-a trecut la micorarea extensiei aplicaiilor spre domenii concrete, restrnse, unde pot fi utilizate cu succes. n anii 60 n domeniul sistemelor expert era deja caracteristic dezvoltarea unor aplicaii concrete. Deoarece n aceast perioad programele ajuttoare, generatoare de sisteme expert sau Sisteme Cadru Expert, nu erau nc accesibile (Expert System Shells), n cursul dezvoltrii programelor pentru realizarea unui sistem era nevoie de dezvoltarea complet a lor. Aceasta consuma un timp ndelungat i implicit costul lor era foarte ridicat. Cercetrile au luat o amploare deosebit n anii 70 ca urmare a succesului sistemului expert elaborat n domeniul diagnosticii medicale (MYCIN urmat de RITA, TEIRESIAS, EMYCIN, PUFF, KS300, GUIDON, ROSIE, SAL, LDS, PROSPECTOR, KAS din aceeai categorie). Aceast perioad poate fi caracterizat prin faptul c existau deja sisteme cadru de dezvoltare pentru sisteme expert. Utilizndu-le, cheltuielile de timp i lucru au sczut mult. ncepnd cu aceast dat s-a pornit o cercetare intens n diverse domenii de aplicabilitate. Astfel: realizarea diferitelor sisteme bazate pe cunotine tiinifice; simularea artificial a anumitor funcii specifice omului (vedere, auz, vorb); proiectare de proces. Sistemele expert n sine sunt bazate pe tiin, sunt realizate pentru rezolvarea unor probleme concrete dintr-un domeniu dat, sunt capabile s rspund logic la diferite ntrebri i totodat pot justifica rspunsul sau decizia dat. Pentru definirea lor s-au propus diferite formulri. Astfel Tau consider sistemele expert ca i programe de calculator care utiliznd definiii tiinifice i cunotinele unor experi umani (nglobate n baza de cunotine i reguli) caut rezolvarea unei situaii concrete.

10

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Conform afirmaiilor lui Hayes-Roth sistemele expert, folosind reguli logice i informaii, simuleaz cu ajutorul calculatorului aciunile unui expert uman, prezentnd o interfa de acest tip. Cea mai rspndit i mai larg acceptat este ns definiia dat de Societatea Britanic de tiine ale Calculatoarelor, conform creia sistemul expert este constituit din programe de calculator care modeleaz i ntr-o anumit msur nlocuiesc tiina expertului uman ntr-un domeniu dat i sunt capabile s ia decizii la acest nivel n domeniul respectiv. Acestea n unele cazuri sunt capabile s-i justifice deciziile date. Un enun definitoriu este dat de ctre Ivan Bratko, un specialist n limbajul PROLOG. Ideile centrale ale acestui enun le regsim n mai toate enunurile din lucrrile care abordeaz aceast tem. Un sistem baz de cunotine este un program, care rezolva probleme dintr-un domeniu ngust de aplicaii, asemeni unui expert uman. Pentru noiunea de sistem expert, cercettorii ne ofer n principal definiii fundamentale, pragmatice. De pild, Edward Feigenbaum de la Stanford University arat c sistemele expert sunt programe concepute pentru a raiona n scopul rezolvrii problemelor pentru care n mod obinuit se cere o expertiz uman considerabil. Edward Feigenbaum este pionerul n inteligen artificial care a definit sistemul expert ca pe un program inteligent pentru calculatorul electronic, care utilizeaz cunoaterea i proceduri de inferen pentru soluionarea problemelor, care sunt suficient de dificile pentru a necesita o expertiz uman semnificativ pentru soluionarea lor. Louis E. Prenzel scrie c sistemul expert este un program particular care ncorporeaz o baz de cunotine i un motor de inferene. Programul se comport ca un consilier inteligent ntr-un domeniu particular. Farreny H. prezint i el o definiie interesant i anume: sistemele expert sunt programe, dar pot fi tot att de bine maini cu software, destinate s nlocuiasc sau s asiste specialistul n domeniile unde este recunoscut necesitatea expertizei umane. O definiie de-a dreptul original, aparine profesorilor J. Uiarratano i G. Riley (NASA): Un sistem expert este un sistem care emuleaz abilitatea de a lua decizii a expertului uman. Termenul emuleaz nseamn c sistemul este menit s acioneze n toate privinele ca expertul uman. Emularea este ceva mai mult dect simularea,
11

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

care cere doar s se acioneze prin imitarea condiiilor realizate. Sistemul expert acioneaz foarte bine n domenii bine delimitate. n esen, soluioneaz probleme n mod normal rezolvate de ctre experii umani, dar, n virtutea acestui scop, ele solicit acces la o baz de cunotine, ele trebuie s ofere diferite medii de raionament i s-i justifice concluziile la care ajung. Din toate aceste definiii rezult urmtoarele principii i idei succesive care contureaz suficient noiunea de sistem expert: - din punct de vedere conceptual sistemele expert vizeaz reconstituirea raionamentului uman pe baza expertizei obinut de la experi; - sistemele expert dispun de cunotine i de capacitatea de a desfura activiti intelectuale umane; - sistemele expert sunt organizate pentru achiziia i exploatarea cunoaterii dintrun domeniu particular numit domeniul problemei; - sistemele expert dispun de metode de invocare a cunoaterii i exprimarea expertizei, comportndu-se ca un asistent inteligent; - ca nivel de realizare informatic, sistemele expert se bazeaz pe principiul separrii cunoaterii (bazei de cunotine) de programul care o trateaz (motorul de inferene); - sistemele expert sunt capabile s memoreze cunoaterea, s stabileasc legturi ntre cunotine i s infereze concluzii, soluii, recomandri, sfaturi, respectiv cauzele unor fenomene i situaii pe baza faptelor i prelucrrii cunoaterii incerte. 2.2. STRUCTURA UNUI SISTEM EXPERT. n structura unui sistem expert trebuie s fie coninute obligatoriu trei module principale, care formeaz un sistem principal (aa-numitul sistem esenial), i nc trei module care formeaz un sistem secundar.

12

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Fig. 2.2. Modulele principale i secundare din structura unui sistem expert. 2.2.1. SISTEMUL PRINCIPAL. 2.2.1.1. Baza de cunotine. Este format din ansamblul cunotinelor specializate introduse de expertul uman. Cunotinele stocate aici sunt n principal descrierile obiectelor i ale relaiilor dintre acestea. Baza de cunotine face parte din sistemul cognitiv, cunoaterea fiind memorat ntr-un spaiu special organizat. Forma de stocare trebuie s asigure cutarea pieselor de cunoatere specificate direct prin simboluri identificatoare sau indirect, prin proprieti asociate sau inferene care pornesc de la alte piese de cunoatere. 2.2.1.2. Mecanismul sau motorul de inferen. Reprezint noutatea sistemelor expert. El preia din baza de cunotine faptele utilizate pentru construirea raionamentului. Mecanismul de inferen urmrete o serie de obiective majore, cum ar fi: alegerea strategiei de control n funcie de
13

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

problema curent, elaborarea planului de rezolvare a problemei dup necesiti, comutarea de la o strategie de control la alta, executarea aciunilor prevzute n planul de rezolvare. Dei mecanismul de inferen este constituit dintr-un ansamblu de proceduri n sensul obinuit al termenului, modul n care utilizeaz cunotinele nu este prevzut prin program, ci depinde de cunotinele pe care le are la dispoziie. 2.2.1.3. Baza de fapte. Reprezint o memorie auxiliar care conine toate datele utilizatorului (faptele iniiale care descriu enunul problemei de rezolvat) i rezultatele intermediare produse n cursul raionamentului. 2.2.2. SISTEMUL SECUNDAR. Interfaa utilizator este cea care asigur dialogul dintre utilizator i sistem. Modulul de achiziie al cunotinelor preia cunotinele specializate furnizate de expertul uman sau inginerul de cunotine ntr-o form ce nu este specific reprezentrii interne (fiiere). Modulul de explicaii permite trasarea drumului de urmat n raionare de ctre sistemul rezolutiv i emiterea justificrilor pentru soluiile obinute, evideniindu-se n acest mod cauza greelilor sau motivul eecurilor. 2.2.2.1. Interfaa de dialog. Dezvoltarea interfeei i integrarea cu mediul lor de aciune nu sunt aceleai pentru toate sistemele expert. De aceea sunt necesare interfee diferite n funcie de intrrile i ieirile necesare mediului n care opereaz. Interfaa cu utilizatorul trebuie s fie prietenoas, uor de accesat. n toate cazurile o interfa de dialog trebuie s permit trei moduri de lucru cu utilizatorii: 1. modul de lucru cu utilizatorii obinuii, cei ce beneficiaz de sfaturile sistemului, de consultaii sau de rspunsuri. n acest mod de lucru sistemul expert lucreaz prin sesiuni de consultare executive.

14

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

2. modul de lucru cu utilizatorii experi, singurii autorizai pentru introducerea de cunotine sau pentru actualizarea cunotinelor din sistem. Asemenea utilizatori trebuie s fie obligatoriu dintre cei interesai direct n buna funcionare a sistemului expert. 3. modul de lucru cu utilizatorii colari, studeni sau personal. Acestor utilizatori li se pune la dispoziie cunoaterea, i testeaz i n final i evalueaz. La sistemele expert prezente se remarc interfee de dialog ce lucreaz cu meniuri, linie comand, pictograme sau icoane, exist i sisteme expert care dispun de uniti de sintez i recunoatere a vorbirii sau a formelor i procesarea imaginilor. Aceste sisteme sunt utilizate foarte intens. 2.2.2.2. Baza de cunotine. Baza de cunotine conine informaii, fapte sau piese de cunoatere prelucrate de la experii umani n legtur strns cu domeniul problemei i care descriu situaii evidente, fapte reale sau ipotetice, reguli, etc. O baz de cunotine pentru un sistem expert bazat pe reguli de producie poate fi compus dintr-o baz de reguli i o baz de fapte. Faptele sunt aseriuni despre un anumit aspect al obiectelor sau relaiilor de reprezentat. Ansamblul faptelor memorate n sistemul expert se numete baza de fapte. Faptele sunt accesibile i general acceptate de ctre unul sau mai muli experi n domeniu. Regulile arat legturile dintre fapte n funcie de care se pot desfura procesele infereniale. Ele se nregistreaz n baza de reguli ntr-o ordine nesemnificativ. Regulile reflect judecile expertului n prelucrarea faptelor i modul cum se pun n relaie pentru a ajunge la concluzii sau aciuni. Metodele de reprezentare a cunoaterii sunt de dou categorii: (1) metode declarative i (2) metode procedurale. La fiecare metod corespunde un model numit structura de cunoatere care poate fi procesat de ctre motorul de inferene n activitile de cutare i comparare. Metodele declarative sunt reele semantice, cadrele, obiecte structurate i calculul predicatelor. Toate acestea se utilizeaz la reprezentarea faptelor i aseriunilor.
15

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Metodele procedurale include n principal regulile de producie i se utilizeaz pentru reprezentarea aciunilor sau proceselor. Pentru descrierea relaiei IF-THEN (dac - atunci) s-au stabilit cteva perechi de termeni: IF antecedent THEN aciune IF condiie THEN aciune IF premis THEN concluzie

n implementrile informatice ale sistemelor expert cele dou baze vor fi realizate i accesate cu ajutorul unui sistem informatic de gestiune a bazelor de date. 2.2.2.3. Motorul de inferen. Componenta de raionare este caracteristic sistemului expert care trebuie s raioneze, adic sistemelor care pot s deduc ce anume are nevoie, s foloseasc ceva din ceea ce el tie deja. La rndul su motorul de inferen are dou componente principale: A. Sistemul de administrare a bazei de cunotine care efectueaz operaii de organizare automat, control i actualizare a cunotinelor, iniiaz cutri pentru controlul relevanei pe liniile de raionament pe care lucreaz procesorul de inferene simbolic. B. Procesorul de inferene simbolic ofer o metod de prelucrare prin care se furnizeaz liniile de raionament. O baz de reguli constituie o mulime static de cunotine, motorul de inferen avnd un rol dinamic de a descoperi cunotinele noi acionnd asupra bazelor de reguli i fapte.

16

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

2.3. AVANTAJELE DEZVOLTRII N TREI MODULE. Dup toate cele prezentate mai sus, putem observa cu uurin c este extrem convenabil s se dezvolte un SE n trei module principale: o baz de cunotine; o main de inferen i o interfa cu utilizatorul. [LUGE91]

Fig. 2.3. Structura general a unui sistem expert. Baza de cunotine cuprinde cunoaterea specific domeniului, cruia i este dedicat sistemul expert i care const din fapte, reguli i proceduri, ce conduc la rezolvarea problemelor specifice. Maina de inferen este modulul de program, care are implementat strategia de cutare, i care activeaz cunotinele din baza de cunotine, cu scopul gsirii unei soluii (unui set de soluii posibile). Iar, interfaa utilizator realizeaz o legtur facil, ntre sistem i utilizator, oferindu-i totodat acestuia, o imagine asupra procesului de rezolvare, realizat de maina de inferen. Schema de alctuire a SE separ baza de cunotine de maina de inferen. Aceast separare este necesar deoarece, fondul de cunotine este legat de domeniul de aplicaie i este util s poat fi modificat.

17

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

O alt descriere a structurii sistemelor expert este redat n figura 2.4.

Fig. 2.4. Structura unui sistem expert Elementele care o compun sunt urmtoarele: baza de cunotine (cunotine generale despre problem, fapte i reguli); baza de date (informaii despre problema curent); maina de inferen; componenta explicativ (este dispozitivul, care poate informa utilizatorul despre modul n care s-au obtinut concluziile); interfaa cu utilizatorul i componenta de achiziie a cunoaterii; spaiul de lucru (este o zon de memorie n care se pstreaz o descriere a problemei).

18

Anamaria Moroan 2.4. TIPURI I EXEMPLE DE SISTEM EXPERT 2.4.1. TIPURI DE SISTEM EXPERT.

Lucrare de diplom

Tipurile de sistem expert se deosebesc ntre ele pe baza funciilor ce le-au fost atribuite i domeniile de utilizare: 1. Sistem expert pentru diagnostic i ntreinere sunt programele cele mai utilizate n practic, analiznd defectele i recomandnd soluii pentru remedierea acestora pe baza cunotinelor ce sunt adesea structuri euristice. S.E. de diagnostic i ntreinere proceseaz ntrebri care reprezint problema de rezolvat. 2. Sistem expert pentru depanare i reparare sunt folosite n aplicaiile de reparare, oferind diagnostic, pentru care dezvolt un plan de reparaii i controleaz decizia. 3. Sistem expert de instruire sunt sistemele utilizate n nvmnt i conin cunotine privind materiile de instruire, utiliznd de obicei diagnoza i clasificarea. 4. Sistem expert de interpretare sunt utilizate la analiza informaiilor pentru a le determina semnificaia; conin scenarii cu modele cunoscute, fiind folosite n supravegherea proceselor industriale, analiza imaginilor, nelegerea vorbirii i altele. 5. Sistem expert pentru prognoz sunt folosite n predicie pentru a determina viitoarele condiii din anumite situaii, deducnd cu tehnici de probabilitate consecinele fenomenelor observate. 6. Sistem expert pentru proiectare i planificare sunt utilizate n aplicaii inginereti i de management pentru minimizarea restriciilor materialelor, condiii i altele. 7. Sistem expert de monitorizare i control sunt utilizate n aplicaii de timp real, de monitorizare i control a proceselor complexe de fabricaie, unde nu pot fi utilizai oamenii. 8. Sistem expert de simulare sunt utilizate n aplicaii care simuleaz diferite condiii i pentru care realizarea practic ar costa foarte mult. Cea mai des utilizat este funcia de diagnostic de ntreinere, dar pentru diverse domenii care nu au fost enumerate mai sus se utilizeaz n mod combinat. privind timpul, costul

19

Anamaria Moroan 2.4.2. EXEMPLE DE SISTEM EXPERT.

Lucrare de diplom

DENDRAL. Primul sistem expert a fost dezvoltat ncepnd din 1965, la Stanford, de ctre Edward Feigenbaum i laureatul premiului Nobel, geneticianul Joshua Lederberg. DENDRAL, chimistul computerizat, este primul program bazat pe cunotine destinat raionamentului tiinific. El reuea s determine structura unor compui chimici organici pe baza analizei spectroscopice a moleculelor. Pe msur ce setul su de reguli a crescut, sistemul a devenit ns dificil de meninut i dezvoltat n continuare. [BUCH78], [GRAY80], META-DENDRAL. Meta-Dendral (1970-1976) [BUCH78] este un program care formuleaz reguli pentru Dendral, aplicabile domeniului spectroscopiei de mas. El a reuit s redescopere reguli cunoscute despre compui chimici, dar a formulat i reguli complet noi. Experienele cu Meta-dendral au confirmat c inducia poate fi automatizat ca un proces de cutare euristic i c, pentru eficien, cutarea poate fi desprit n doi pai: o faz de aproximare a soluiei i una de rafinare a ei. MYCIN. Un alt sistem expert celebru este MYCIN, creat n 1972 de Edward H. Shortlife, tot la universitatea Stanford. n dizertaia sa de doctorat, el a demonstrat puterea sistemelor bazate pe reguli pentru reprezentarea cunoaterii i inferene n domeniul diagnosticului i tratamentului medical. Sistemul diagnostica infecii bacteriene ale sngelui i propunea tratamente corespunztoare, cu dozajul antibioticelor calculat n funcie de greutatea pacientului. MYCIN dobndea informaii suplimentare prin ntrebri adresate utilizatorului, precum: A suferit recent arsuri pacientul? sau Are pacientul alergii cunoscute la medicamentul X? Se remarc de asemenea tratarea cunotinelor n condiii de incertitudine, spre deosebire de sistemul DENDRAL, care nu putea realiza acest lucru. Programul folosea reguli de tipul: Dac microorganismul este Gram pozitiv i morfologia microorganismului este Cocci i modul de organizare a microorganismului este lan, atunci este destul de evident (cu probabilitatea 0,7) c microorganismul este un streptococ. MYCIN + TEIRESIAS. [BUCH88] Cnd a fost construit MYCIN, muli doctori nu aveau ncredere n diagnosticele sale, deoarece nu puteau verifica dac raionamentul pe care se baza concluzia era corect. De aceea, sistemului expert i-a fost adugat un modul numit

20

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Teiresias, care putea rspunde la comanda why (de ce), listnd regulile pe care s-a bazat procesul de decizie. EMYCIN. Ca rezultat al experienei dobndite cu Mycin, Bill Van Melle a demonstrat posibilitatea de generalizare a reprezentrii cunoaterii n programul su EMYCIN (Empty MYCIN, 1979), care a devenit un model pentru multe shell-uri de sisteme expert comerciale (adic o structur de baz pe care se pot impune reguli noi). PROSPECTOR. O legend a sistemelor expert este Prospector, un program construit pentru identificarea formaiunilor geologice. Corelnd date obinute din foraj asupra straturilor geologice parcurse, acestea trebuia s depisteze diverse depozite de minerale. El a prezis existena unui depozit de molibden n valoare de 150 de milioane de dolari, ns s-a dovedit mai apoi c depozitul fusese descoperit anterior, iar Prospector a fost construit ca prin acelai raionament s ajung la aceeai concluzie. XCON. n 1980, XCON (eXpert CONfigurer) a devenit primul sistem expert utilizat pe scar larg din punct de vedere comercial. Scopul su era de a asista utilizatorii de calculatoare VAX n configurarea acestora, adic ncerca s determine ce schimbri erau necesare fa de configuraia standard de 50-100 de componente, astfel nct sistemul s fie complet i adecvat nevoilor utilizatorilor. Proiectul nceput de John McDermott la universitatea Carnegie Mellon s-a dezvoltat continuu, numrul de reguli crescnd de la 750 (n 1979) la 5500 (n 1995). PUFF. [HASL84], [AIKI83]Puff este primul sistem construit cu EMYCIN, dedicat interpretrii testelor funcionale pulmonare pentru bolnavii cu afeciuni de plmni, n folosin la Pacific Medical Center din San Francisco. VENTILATOR MANAGER. Ventilator Manager este un program de interpretare a datelor cantitative n unitile de terapie intensiv din spitale, capabil s monitorizeze un pacient n evoluia lui i s modifice tratamentul n sens corespunztor. GUIDON. [HASL84] Guidon este un sistem utilizat n structurarea cunoaterii reprezentate prin reguli pentru scopuri didactice, n realizarea de sesiuni interactive cu studenii, domeniu cunoscut sub numele de Instruire Inteligent Asistat de calculator (ICAI). Foarte multe sisteme expert au fost folosite cu succes n discipline ale pmntului, ca geologia, geofizica ori pedologia.

21

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

COAMES. Mult mai recent, COAMES (COAstal Management Expert System) este un sistem expert dezvoltat de Plymouth Marine Laboratory cu intenia de a studia zonele de coast de o manier holistic, prin coroborarea datelor de natur biologic, chimic i fizic ce completeaz tabloul riveran, maritim i atmosferic al acestora. Se ateapt ca acest sistem s contribuie la dimensionarea corect a managementului mediului. 2.5. EVALUAREA I RSPNDIREA SISTEMELOR EXPERT 2.5.1. Evaluarea sistemelor expert pentru diagnoz n privina diagnozei, cele mai valoroase atribute sunt adaptarea la explicaii, funcionare cu reguli de producie i facilitile de explicare (necesare ofertei de explicaii date utilizatorului), nsumnd capacitatea de a putea realiza un prototip n timp scurt. Alte atribute principale ale SE destinate pentru diagnoz sunt dup cum urmeaz [STYL95]: - cutare napoi; - suport pentru microcomputere; - documentare condensat; - editare; depanare; instruire; - cutare exhaustiv; - legtura cu baza de date; - tracing. Accesul la limbajul de baz i ofer utilizatorului posibilitatea s efectueze modificri i completri la codul programului. Aceast facilitate este real n cazul utilizatorului instruit corespunztor n domeniul programrii. Documentarea condensat i facilitile de editare, depanare, instruire sunt cotate foarte bine, deoarece se dorete o rapid atingere a performanelor de exploatare a sistemului expert. Facilitatea de tracing nseamn rularea programului pas cu pas, eventual cu afiarea valorii curente a variabilelor. Aprecierea complexitii unui sistem expert este necesar pentru a afla necesarul de resurse i pentru a cunoate tendinele actuale din domeniu [MEYE95]. .Conceptul de complexitate determin un plan al complexitii sistemelor, mprit n patru zone:
22

Anamaria Moroan 1. Sisteme de productivitate personal; 2. Sisteme de decizie intensiv; 3. Sisteme tehnologice intensive; 4. Sisteme strategice.

Lucrare de diplom

Evaluarea complexitii pornete de la stabilirea elementelor definite ca i componente eseniale. Utilitatea nelegerii complexitii tehnologice i de cunoatere depete aplicaiile cu cunotine formale de baz, dezvoltate cu SE Shell sau cu alte limbaje. 2.5.1.1. Complexitatea de cunoatere Complexitatea de cunoatere se refer numai la caracteristicile informatice ale SE. Atributele luate n considerare la evaluarea complexitii de cunoatere sunt urmtoarele: - dimensiunea domeniului de luare a deciziilor P1; - profunzimea domeniilor de luare a deciziilor P2; - rata de schimbare a domeniului de luare a deciziilor P3; - gradul de penetrare al sistemului n domeniu P4; - numrul categoriilor generice de ieire P5; - dimensiunea intrrilor P6; - interpretarea informaiilor de intrare P7. Pentru aprecierea sintetic a complexitii de cunoatere se propune urmtoarea expresie: Cc =(Pl * 20 + P2 * 20 + P3 * 20 + P4 * 12 + P5 * 15 + P6 * 20 + P7 * 20) / 4,2 O caracteristic de evaluare, n acest sens, este numrul categoriilor generice de ieire. Tipurile specifice de ieiri ale SE sunt urmtoarele: - diagnoze ale problemei; - aciuni recomandate; - soluii; - testarea ipotezelor. 2.5.1.2. Complexitatea tehnologic
23

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Complexitatea tehnologic exprim efortul fcut de creatorii SE, n scopul adaptrii produselor lor, la un numr ct mai mare de maini. Complexitatea tehnologic nu exprim complexitatea i diversitatea hardware, ci consecinele acesteia, asupra produselor soft. Criteriile luate n considerare la evaluarea complexitii tehnologice, sunt urmtoarele: - diversitatea hardware i a sistemului de operare P8; - fluxul de informaii P9; - conectarea la reea P10; - msura efortului de programare P11; - diversitatea surselor de informaie P12; - nivelul de difuzie P13; - nivelul de integrare n sistemele existente P14. Aprecierea sintetic a complexitii tehnologice se face cu relaia urmtoare: Ct = (P8*10 + P9*5 + P10*10 + P11*10 + P12*10 + P13*6 + P14*6) / 2,4 Diversitatea hardware i a sistemelor de operare este o msur a gradului de portabilitate, pe diverse arhitecturi de calculator i pe diferite sisteme de operare. n acelai context tehnologic se include un bogat set de instrumente soft folosite la dezvoltarea SE, dintre care se prezint cele mai cunoscute: Shell-uri i limbaje pentru dezvoltarea bazelor de cunotine; reele neuronale; biblioteci grafice; sisteme de gestionare a bazelor de date; programe; vedere artificial. Diversitatea surselor de informare marcheaz constatarea c, o cretere a numrului de surse de informare conduce la o cretere a complexitii, cci numrul surselor de informare determin numrul modulelor de acces. Nivelul de difuzie al unui sistem informaional poate mri complexitatea tehnic a efortului de dezvoltare, prin porionarea datelor distribuite i prin cerinele procesului programat. 2.5.2. Rspndirea sistemelor expert
24

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Folosind metodele de evaluare n context general se obine o imagine asupra distribuiei SE n lume, dup complexitate. Aceast distribuie demonstreaz efortul depus pentru dezvoltarea softului. Distribuia pe continente n funcie de domeniul de aplicaie, este redat procentual n tabelul i ilustraia grafic din fig. 2.5. Examinnd cifrele se trag urmtoarele concluzii: Fabricaia este domeniul cel mai bine dotat cu SE, cele mai multe SE care funcioneaz n domeniul fabricaiei fiind n Japonia; Domeniul cel mai puin dotat cu SE este cel guvernamental; Al doilea domeniu de interes pentru dezvoltarea SE este cel al finanelor, iar cele mai multe SE, care funcioneaz n acest domeniu, se afl n Japonia; Al treilea domeniu de interes pentru dezvoltarea SE este cel al ingineriei, iar cele mai multe SE, care funcioneaz n acest domeniu, se afl n Europa; Cele mai multe SE n domeniul transporturilor sunt dezvoltate n Europa; America de Nord nu deine nici o prioritate numeric n dezvoltarea SE (se except aplicaiile militare i rspndirea n mas a metodei).

25

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Fig. 2.5 Distribuia SE n funcie de domeniul de aplicaie Specialitii din Europa i Japonia s-au orientat cu predilecie spre dezvoltarea SE de complexitate sczut, iar cei din America spre SE strategice, dup cum se observ n graficul din fig.2.6.

Fig.2.6. Distribuia SE n funcie de complexitate

26

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Cele mai multe SE strategice (economic) sunt dezvoltate n Japonia i Asia, la fel i sistemele expert simple. Rspndirea SE, cu o complexitate mai mare dect media, este redat n fig2.7.

Fig. 2.7. Rspndirea SE de o complexitate mare Domeniile abordate cu predilecie de ctre proiectanii i utilizatorii din Europa sunt ingineria, transporturile i fabricaia. 2.6. REALIZAREA SISTEMELOR EXPERT 2.6.1. METODOLOGII DE LUCRU SPECIFICE. Realizarea sistemelor expert impune utilizarea unor metodologii de lucru specifice, care s in cont de particularitile acestor sisteme inteligente, n raport de sistemele software convenionale i anume: a) construirea unui sistem inteligent presupune considerarea problemei de rezolvat n sens mult mai larg dect simpla rezolvare a acesteia. Acest lucru se explic prin faptul c definirea problemei i a posibilitilor de rezolvare sunt mai greu de realizat dect n cazul sistemelor convenionale. b) la realizarea unui sistem expert schemele de rezolvare convenionale trebuie s fie incluse n mulimea posibilitilor de rezolvare a problemelor, alturi de cele specifice inteligenei artificiale. Ceea ce caracterizeaz, n ansamblul lor metodologiile de realizare a sistemelor expert este faptul c ele se bazeaz pe paradigma realizrii evolutive a sistemelor software (fig. 2.8.), care difer de modelul liniar, al trecerii o singur dat
27

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

printr-o serie de etape, faze, activiti etc. Coninutul diferitelor etape i modul n care este dirijat reluarea acestora reprezint elementele specifice fiecrei metodologii n parte. Realizarea sistemelor expert impune desfurarea urmtoarelor tipuri de activiti: investigare , n scopul cunoaterii ct mai detaliate a domeniului pentru care se realizeaz sistemul; analiz, n principal pentru identificarea i formalizarea cunotinelor; proiectare, de ansamblu i de detaliu a sistemului expert; programare a componentelor de sistem; evaluare a sistemului expert i/sau componentelor acestuia; activiti de punere n funciune, exploatare i ntreinere a sistemului expert. Specific metodologiilor de realizare a sistemelor expert este mbinarea acestor tipuri de activiti, pe parcursul ntregului ciclu de realizare. Concomitent cu investigarea se realizeaz att analiza, ct i proiectarea preliminar a sistemului. Pentru fazele ulterioare, proiectarea se mbin cu analiza i cu programarea. n acest fel, nu se pot pune n eviden etape orientate n exclusivitate pe un singur tip de activitate.

Fig. 2.8. Realizarea evolutiv a sistemelor software Realizarea evolutiv a sistemelor software a determinat definirea modelului n spiral al ciclului de via al sistemelor expert. Paradigma realizrii evolutive a sistemelor s-a impus n domeniul sistemelor inteligente ntruct, pe de o parte reprezint o metod
28

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

mai ieftin, iar pe de alt parte, de multe ori este singura abordare care permite tratarea cerinelor nestructurate ale utilizatorilor finali, precum i depirea dificultilor legate de achiziionarea cunotinelor. S-a constatat c n cazul sistemelor software complexe este, n principiu mai ieftin, n termenii unor consumuri mai mici de resurse s se nceap cu o soluie aproximativ, care s fie apoi treptat mbuntit dect s se urmreasc obinerea, nc de la nceput a soluiei perfecte. Realizarea evolutiv a sistemelor asigur posibilitatea lucrului cu cerine prost definite. Atunci cnd domeniul este prost structurat i extrem de dinamic, utilizatorii ntmpin frecvent dificulti n definirea cerinelor fa de sistemul ce trebuie realizat. Abordarea evolutiv, n iteraii succesive asigur un grad ridicat de interactivitate ntre utilizatorii i realizatorii sistemului, fiind posibil astfel formularea cerinelor ntr-un mod gradat. Utilizatorii nva s-i formuleze cerinele, i mbuntesc posibilitile de comunicare cu echipa de realizare a sistemului. Prin realizarea unor versiuni succesive ale sistemului, modalitatea de satisfacere a cerinelor de ctre sistem se poate valida naintea finalizrii activitii de realizare a acestuia, ceea ce face posibil ameliorarea funcionalitii lui, precum i creterea gradului de acceptare a sistemului de ctre utilizatori, concomitent cu reducerea costurilor de realizare. n ceea ce privete achiziionarea cunotinelor, prin realizarea evolutiv a sistemelor este posibil o dezvoltare incremental a bazei de cunotine, proces favorizat i de caracterul declarativ al majoritii schemelor de reprezentare a cunotinelor. Versiunile succesive ale sistemului sunt considerate drept cel mai important instrument de achiziionare a cunotinelor de care dispun analitii. S-a constatat c ritmul de achiziionare a cunotinelor se accelereaz dup construirea primei versiuni a sistemului. O variant operaional, chiar imperfect a sistemului produce o mbuntire a mediului de lucru n procesul achiziionrii cunotinelor, mediu care devine mai structurat i stimuleaz astfel procesele de exprimare, formalizare a cunotinelor

29

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

2.6.2. CONDIIILE NECESARE DEZVOLTRII UNUI SISTEM EXPERT. Proiectarea, realizarea i utilizarea unui Sistem Expert este posibil atunci cnd, se ndeplinesc cteva condiii minimale, care sunt prezentate n continuare. Pentru a putea fi mai uor percepute i luate n considerare, ele au fost ordonate n grupe de condiii i anume: (1) strategice, (2) informatice, (3) de specialitate i (4) de procedur. 1. Condiii strategice: - delimitarea domeniului de aciune a sistemului; - definirea scopului global i a scopurilor pariale; - definirea funciilor de baz ale sistemului; - demonstrarea perspectivei progresului (progres = succes, ctig, putere); - asigurarea resurselor materiale. 2. Condiii informatice: - deinerea i cunoaterea soft-ului specific; - cunoaterea metodelor de reprezentare a cunoaterii; - existena metodelor de control a consistenei bazei de cunotine. 3. Cunotine de specialitate: - detinerea de cunotine de amnunt n domeniu; - deinerea de cunotine de teoria cunoaterii; - posibilitatea extragerii parametrilor necesari. Parametri de performan tehnic: - viteze; - puteri; - fiabilitate. - mas; - randament; - gabarit; Parametri de performan economic: - pre de fabricaie; - consumuri specifice; - cost de ntreinere; - aspect estetic, etc.
30

Anamaria Moroan Parametri ecologici i sociali: - emisia de noxe; - nivelul de zgomot; - pericolele de utilizare, etc. 4. Condiii de procedur:

Lucrare de diplom

- stabilirea fazelor din procesul de proiectare care sunt adecvate abordrii n aceast manier; - stabilirea fazelor ce urmeaz s fie rezolvate, cu ajutorul Sistemului Expert; - definirea restriciilor de proiectare i extragerea cunotinelor. Surse pentru extragerea cunotinelor: - din experiena de proiectare; - din experiena de producie; - din experiena de programare a calculatoarelor; - din experiena utilizrii calculatoarelor; - din experiena matematic n domeniu; - din experiena economic a societilor comerciale.

31

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

III. PROBLEMATICA SUPRAPONDERII I A OBEZITII 3.1. DEFINIIA OBEZITII. n definirea modern i complex a termenului de obezitate se apeleaz la o multitudine de abordri. Abordarea fiziologic vizeaz creterea peste normal a procentului de mas gras. Abordarea fiziopatologic, mai actual, presupune definirea unui sindrom poligenic heterogen, rezultat din pozitivarea balanei energetice. Abordarea medical subliniaz prezena comorbiditilor i complicaiilor bolii i include n diagnostic i tratament cele mai noi achiziii ale tiinelor medicale. Abordarea statistic privete obezitatea la nivel populaional, i o caracterizeaz prin abaterile pozitive de la o greutate considerat normal (greutatea corespunztoare celei mai lungi durate de via). Abordarea psiho-social se bazeaz pe criterii estetice, atingerea lor devenind un obiectiv important i suficient uneori pentru a motiva obezul s-i modifice stilul de via. Pentru marea majoritate a oamenilor termenul obezitate nseamn s fii foarte, foarte gras. Medicii definesc aceast noiune ca fiind un exces de greutate care include muchi, oase, grsime i ap. Mai precis, obezitatea este definit ca o cretere a greutii corporale cu peste 20% peste greutatea ideal. Obezitatea n mod special se refer la un exces de grsime al organismului. Altfel spus, supragreutatea i obezitatea nseamn prea mult grsime n corp, ceea ce se manifest prin creterea n greutate. n absena metodelor fiabile de msurare direct a masei de esut adipos, n practica clinic sa recurs la o estimare indirect, antropometric, numit indice de mas corporal. Acesta se definete ca raportul dintre greutatea actual a persoanei, exprimat n kg, i ptratul nlimii, exprimat n m2: IMC=Greutatea(kg)/nlime(m) Aceast formul de calcul a fost propus n 1869 de ctre Quetelet, dar a devenit uzual n clinic doar n 1972, graie adoptrii ei de ctre Keys. Din definiie rezult c se va exclude creterea ponderal prin retenie hidric sau prin creterea masei musculare. De exemplu, unele persoane, cum sunt atleii i cei care fac bodybuilding au o mas muscular foarte dezvoltat, depesc o greutate normal i totui nu sunt obezi.

32

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Termenul de obezitate implic existena esutului adipos n exces, dar nelesul cuvntului exces este greu de definit. Oricine are nevoie de o rezerv de grsime pentru energia stocat, absorbia ocurilor i alte funcii. Lsnd la o parte consideraiile estetice, obezitatea se definete cel mai bine ca fiind orice grad de adipozitate care comport un risc pentru sntate. Ca o regul, femeile au mai mult grsime pe corp dect brbaii. National Institute of Healt a fost de acord cu aceast definiie i a tras concluzia c o cretere de 20% a greutii relative sau a IMC cu peste 85% pentru aduli constituie un risc major pentru sntate. Prin prezentarea clinic, prin modul de evoluie i prognostic, obezitatea este o cauz important a morbiditii i mortalitii. n aceast ordine de idei, obezitatea morbid este n continuare definit ca: G = 2 x G ideal sau un IMC > 35 Ea reprezint o problem de sntate public att n rile dezvoltate ct i n cele n curs de dezvoltare. Tratamentul actual de prim intenie const din dietoterapie ce trebuie strict adaptat psihicului i nivelului socio-cultural al pacientului. 3.2. EPIDEMIOLOGIE. 3.2.1. Prevalena obezitii. Caracteristica epidemiologiei obezitii este prevalena ei crescut att n rile dezvoltate industrial, ct i n zonele defavorizate, prin subdezvoltare, ale lumii. Se poate chiar discuta despre o pandemie de obezitate. Realitatea contemporan recunoate globezitatea drept cea mai frecvent boal de nutriie, cu tendina de a nlocui treptat patologia dominant a secolului trecut bolile infecto-contagioase i malnutriia. Obezitatea este inclus ntre primele zece cauze preventibile de mortalitate, fiind una din cele mai vizibile, dar neglijate, probleme de sntate public (OMS, 2002). Se estimeaz c n 2040 peste jumtate din populaia globului va avea un IMC de peste 30, adic se va nscrie n categoria obezilor, avnd n vedere dinamica, care arat o dublare a numrului de tineri supraponderali sau obezi fa de acum 30 de ani. Prevalena obezitii n rile vest europene, potrivit OMS, oscileaz ntre 10 i 25%, cu o cretere extrem de rapid, odat cu creterea IMC mediu: ntre 1994 i 1998 acesta a crescut cu 0,44 Kg/m2 pentru brbai i 0,57 Kg/m2 pentru femei.

33

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Potrivit companiei farmaceutice Abbott Laboratories, la ora actual, n occident se estimeaz c aproximativ 35% din populaie sufer de obezitate, iar n cazul persoanelor care au depit vrsta de 50 de ani, procentul crete la peste 50%. Conform statisticilor europene, Romnia se afl pe locul III n ceea ce privete prevalena acestei boli, dup Iugoslavia i Grecia. Aproximativ 60% din populaia Romniei cu vrsta peste 18 ani sufer de o form de supraponderalitate sau obezitate, n ciuda faptului c numrul celor care au fost diagnosticai de medicii de specialitate este de doar 3,7 milioane. Cert este c obezitatea a devenit o problem de sntate major i la noi n ar, aa cum este pe tot mapamondul. Dac n Romnia anului 1973, supraponderea i obezitatea reprezentau 30% din populaia urban i 28,83% din populaia rural, respectiv n anul 1990 supraponderea ajungea la 53%, iar obezitatea la 22%, n prezent se estimeaz pe baza unor studii epidemiologice locale, realizate pe eantioane de subieci selectai aleatoriu din toate categoriile de vrst, un procent de 32% pentru suprapondere i 21% pentru obezitate. ns, se remarc variaii importante ale acestor procente n funcie de regiunile geografice de referin, de distribuia pe sexe a lotului studiat, de predominana uneia sau mai multor categorii de vrst ntr-o comunitate dat, de comunitile etnice i confesionale prezente ntr-o proporie reprezentativ. De pild, prevalena excesului ponderal este de 55-60% la populaia din Banatul de es, iar 20-22% din populaie sufer de obezitate cu rat nalt de morbiditate, 5% dintre cazuri necesitnd tratament i terapie urgente. n localitatea Lechina (judeul Satu Mare), la o populaie compus n proporie de aproximativ 78% din femei, pe baza datelor din evidena Dispensarului Medical se nregistreaz o prevalen mai redus a excesului ponderal (circa 23%) fa de media pe ar, dar mult mai crescut n cazul obezitii (depete 50%). Aceste din urm date, confirm teoria c surplusul ponderal este mai frecvent la brbai, iar obezitatea mai des ntlnit la femei. De asemenea, actualmente, se constat o cretere alarmant a obezitii n rndul copiilor. OMS apreciaz c exist 22 de milioane de copii obezi cu vrste sub 5 ani. Un studiu efectuat n vestul Romniei pe 5.220 de copii ntre 3 luni i 16 ani, relev o pondere a obezitii de 14,7 %. Unul din trei copii obezi va deveni un adult obez, prognosticul fiind mai alarmant n situaiile n care obezitatea apare precoce, subliniaz specialitii OMS.

34

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Dincolo de dimensiunea estetic cauzatoare de dizarmonie afectiv, obezitatea se impune pe plan medical prin asocierea cu numeroase afeciuni cronice: boli metabolice i cardiovasculare, suferine endocrine i articulare, anumite tipuri de neoplazii. Prin complicaiile pe care le produce, obezitatea scurteaz durata de via cu cca 9-10 ani. 3.2.2. Obezitatea i mortalitatea Anchetele societilor de asigurri americane, au artat c sperana de via este mult mai mare la cei la care greutatea este uor inferioar mediei, la o populaie de aceiai vrst. Acest lucru a dus la stabilirea noiunii de greutate ideal sau de dorit. Cea mai mare parte a studiilor efectuate au stabilit o relaie pozitiv exponenial ntre riscul mortalitii la 10 ani i indexul masei corporale. Aceast mortalitate crescut se explic i prin surplusul de cazuri n care bolile cardio-vasculare sunt legate de obezitate. Puini sunt cei care-i dau seama c obezitatea este n realitate o boal cu consecine mecanice, metabolice, mecano-metabolice i perioperatorii foarte grave. Ca dovad, n urmtorul tabel, mortalitatea obezilor n comparaie cu a celor cu greutate normal, notat cu 100, este redat n procente, n funcie de gradul obezitii. Surplus ponderal 5-14% 15-24% Peste 25% Mortalitate 122% 144% 174%

Tabel nr. 3.1. - Mortalitatea i surplusul ponderal Aceasta nseamn c i pentru un surplus ponderal de numai 10% n medie, riscul de moarte crete cu 22% fa de cel al indivizilor cu greutate normal. Obezii, chiar dac prezint o form moderat a bolii, sunt ntr-adevr mai expui la riscul morii premature, al apariiei diabetului zaharat, hipertensiunii, aterosclerozei, afeciunilor veziculei biliare i al anumitor tipuri de cancer. Mortalitatea general crete direct proporional cu gradul obezitii, fiind de trei ori mai mare la un IMC > 45 kg/m2 fa de cea ntlnit la un IMC de 20 kg/m2 . Obezitatea
35

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

acioneaz ca factor de risc independent sau cauzal al unei patologii care, la rndul ei, reprezint un important factor de risc pentru multe afeciuni. 3.3. ETIOPATOGENIA OBEZITII. Vindecarea obezitii depinde n primul rnd de cunoaterea cauzelor care duc la acumularea kilogramelor n plus. De aceea, nainte de toate, pentru a putea preveni ngrarea peste msur sau pentru recptarea echilibrului ponderal e bine s tim exact care sunt cauzele obezitii. Obezitatea apare n contextul unui dezechilibru pozitiv ntre cantitatea de calorii asimilate i cantitatea de energie cheltuit de individ. Apariia ei este influenat de factori genetici, sociali, culturali, de mediu i economici. Factorii de risc i/sau cauzali ai obezitii sunt genetici i ctigai, acetia asociindu-se de cele mai multe ori. 3.3.1. Factorii genetici (istorie familial de obezitate). Genetica obezitii recunoate interaciunea a multiple gene care individual ar avea un efect relativ sczut (gene de susceptibilitate), dar care, interacionnd cu alte gene i diveri factori de mediu se vor exprima clinic. n cercetarea genelor implicate n obezitatea comun au fost utilizate dou abordri: studiul genelor candidate i studiul genomului uman. Factorii genetici par s joace un rol important, dar fr a fi determinani. Este cunoscut c n familiile cu obezi riscul de obezitate este mai mare. Un studiu n Canada a urmrit 12 perechi de gemeni crora li s-a administrat cte 100 de calorii suplimentare pe zi timp de 3 sptmni. Toi subiecii au ctigat n greutate dar n proporii diferite. Interesant este ns c la fiecare pereche de gemeni, ambii subieci au ctigat acelai surplus ponderal. Factorul genetic reprezint un rol decisiv n inducerea obezitii fie prin motenirea unor defecte genetice propriu-zise, fie printr-un anumit comportament alimentar (tendin ctre un aport caloric crescut), fie printr-un comportament cinetic particular (activitate static, via sedentar). Se observ c afeciunea intereseaz familii ntregi, membrii acestora avnd chiar aceeai dispoziie a adipozitii. Importana factorului ereditar rezult i din agregarea familial a cazurilor de obezitate care poate atinge 100% pentru gemenii monozigoti, 80% cnd ambii prini sunt obezi dar numai 10% cnd nici unul din prini nu este obez.
36

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Predispoziia genetic a fost dovedit n familiile de obezi i de cercetrile autohtone. Copiii ce provin din familii cu prini sau bunici obezi au susceptibilitate crescut de a fi la rndul lor obezi (40% dac unul dintre prini este obez, 80% dac ambii parinti sunt obezi), se arat pe baza studiilor efectuate pe pacienii care s-au prezentat la consultaii n clinicile PULS, studii care au mai demonstrat c i copiii macrozomi (cu greutate mare la natere) sau cei provenii din prini cu diabet zaharat au de asemenea susceptibilitate crescut de a fi obezi (25% dac unul dintre prini este diabetic i 50% dac ambii prini sunt diabetici). 3.3.2. Metabolismul trofinelor calorigene. Trofinele calorigene sunt substane organice donatoare de energie pentru organism. Ele provin din alimente i sunt reprezentate prin glucide, lipide i proteine. Metabolismul constituie funcia fundamental a vieii. ncetarea metabolismului determin moartea organismului. Mai exact, prin metabolism se nelege totalitatea transformrilor biochimice care au loc n organismul uman n scopul meninerii funciilor sale n limite fiziologice. Cnd glucidele, lipidele i proteinele sunt n exces, ele se pot transforma i n grsimi i se depun ca atare n organism. 3.3.3. Compoziia regimului i efortul fizic. Dezvoltarea reelelor de supermarketuri, a restaurantelor tip fast-food, dar i reducerea efortului fizic prin utilizarea pe scar larg a autoturismelor duce i n Romnia, ca n ntreaga lume, la apariia obezitii. Omul nu se mai duce s-i fac cumprturile la pia, ci intr n magazinele tip supermarket, unde are acces la alimente, dar la cele de proast calitate. Una din cauze, foarte important, este consumul mare de buturi ndulcite. Sunt persoane care beau i cte doi litri pe zi de astfel de buturi, acumulnd n acest fel jumtate din necesarul de calorii. O alt cauz a creterii obezitii o reprezint faptul c profesiunile cu efort fizic mare au disprut. Multe persoane confund agitaia cu educaia fizic. Obezitatea provine ntotdeauna dintr-un dezechilibru ntre consumul alimentelor i efortul fizic pe care l facem zi de zi.

37

Anamaria Moroan 3.3.4. Ritmul alimentaiei.

Lucrare de diplom

Ritmul alimentaiei se refer la mesele rare (1-2 mese pe zi), dar bogate n calorii. Faptul de a mnca 2 sau 3 mese mari, favorizeaz, de asemenea, ngrarea, crescnd secreia de insulin, responsabil de transformarea caloriilor n grsime. Dac pe parcursul zilei se mnnc de mai multe ori, cte puin la fiecare mas, producia de insulin este mai mic iar stocajul grsimii mai mic. 3.3.5. Tulburri ale comportamentului alimentar. Tulburrile comportamentului alimentar sunt frecvent declanate de emoii, stress, stri depresive, anxietate, consum de alcool. Supraalimentarea poate fi, uneori, o form de mimetism, un rspuns la stress, sau la emoii negative precum plictiseala, tristeea sau suprarea. Obezitatea nu este ns o consecin a unor tulburri psihiatrice ci, mai degrab, ea poate predispune la astfel de tulburri. Pot fi ntlnite: - Accese de foame exagerat i consum crescut de alimente timp scurt; - Foame de dulciuri, nsoit i de o stare de nervozitate exagerat, care dispare la ingestia de glucide; - Ingestie alimentar n special seara, chiar i noaptea (mnctorii de noapte) - cercetri recente au demonstrat c persoanele obeze au tendina de a mnca mai mult seara dect n timpul zilei. Ori seara, activitatea fiziologic este mic sau inexistent. Deci aproape c nu exist un consum al caloriilor. S-a constatat o pierdere n greutate de 15% dup ce aportul alimentar a fost redistribuit, la anumii obezi (30% dimineaa, 50% la prnz i 20% seara). A sri peste micul dejun i masa de la prnz, pentru a mnca mai mult seara, este cea mai mare greeal i totodat este comportamentul cel mai des ntlnit la persoanele supraponderale. Din pcate, acest comportament are ca rezultat transformarea caloriilor n grsime; - Hiperfagia. 3.3.6. Consumul de alcool. Consumul de alcool acioneaz ca factor obezogen, att prin aportul caloric (1g alcool =7 kcal), ct i prin creterea apetitului i a dezinhibiiei. Frecvent, consumul de

38

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

alcool combinat cu o alimentaie hipercaloric apare la sfritul sptmnii ca modalitate greit aleas de relaxare. 3.3.7. Balana energetic. Specia uman supravieuiete graie energiei obinute prin metabolizarea alimentelor. Doar plantele pot ncorpora energie solar prin intermediul procesului de fotosintez. Omul nu poate ncorpora energie radiant, deci singura surs disponibil este aportul exogen prin alimente. Balana energetic reprezint aportul energetic necesar meninerii greutii corporale constante. n cadrul alimentaiei sntoase balana energetic trebuie s fie echilibrat. Practic, este vorba despre un echilibru ntre aporturile i cheltuielile de energie. Cnd aporturile energetice depesc cheltuielile apare supraponderea i obezitatea. 3.3.8. Reglarea neuro endocrin a obezitii. Balana energetic recunoate o reglare pe termen scurt, care se refer mai ales la aportul alimentar i efectele imediate i directe ale ingestiei, i o reglare pe termen lung, care urmrete meninerea unei cantiti normale de depozite nutritive n organism. Centrii nervoi implicai n reglarea balanei aport/ cheltuieli energetice sunt situai la nivelul hipotalamusului. Ei sunt reprezentai prin centrul foamei, situat n nuclei hipotalamici laterali i centrul saietii, n nuclei hipotalamusului ventro median. 3.3.9. Termogeneza redus. De asemenea, obezii au o termogeneza redus, avnd tendina de a transforma energia n grsime, n loc s o transforme n cldur. Ceea ce explic, c anumite persoane pot mnca mult i s rmn slabi, n timp ce pentru aceeai cantitate de mncare ali indivizi se ngra. 3.3.10. Metabolismul de baz diminuat. Se crede c la obezi, metabolismul de baz este diminuat. Metabolismul de baz este responsabil de cea mai mare parte a energiei consumate de ctre un adult sedentar. Se estimeaz c 60-75 % din consumul energetic este legat de 2 factori principali care
39

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

compun metabolismul de baz: masa esutului slab i eficacitatea acestuia. O persoan la care masa muscular este mai mare dect masa adipoas, consumul energetic pentru aceeai activitate fizic, este mult mai important dect la o persoan cu masa adipoas mai mare dect masa muscular. Pentru aceste dou persoane care sunt de acelai sex, aceeai vrst, metabolismul de baz poate varia pn la 20%. Aceast diferen reprezint aproximativ 400 de calorii. Persoanele cu metabolismul de baz redus, sunt mult mai succeptibili de a suferi de obezitate. 3.3.11. Sedentarismul. Necesarul caloric zilnic se nscrie n mod normal ntre valorile 110 pn la 130 kj (27 pn la 32 kcal) pe kg corp; aceste cifre sunt mai ridicate la indivizii activi i mai mici la cei sedentari. Activitatea fizic moduleaz chiar balana caloric total, iar indivizii obezi tind s fie mai puin activi. Acest fapt poate contribui la meninerea excesului de greutate, dar activitatea fizic sczut este puin probabil s prezinte o cauz important a creterii majore n greutate la cea mai mare parte a subiecilor obezi. Mai degrab obezitatea este cea care duce la inactivitate. Modesta cretere n greutate care nsoete de obicei vrsta mijlocie poate fi legat mai direct de activitatea fizic redus. Sedentarismul poate fi: - Habitual, determinat de lipsa de timp sau obiceiuri nesntoase (comoditate, circulaia cu automobilul, timp ndelungat petrecut n faa televizorului sau a calculatorului). - Forat-determinat de handicapuri fizice, vrsta naintat, accidentele, mbolnvirile, imobilizarea postoperatorie pot duce la restrngerea activitii i s predispun la ngrare, dac nu se supravegheaz strict numrul de calorii consumate. 3.3.12. Stresul psiho-social. Stresul psiho-social duce frecvent la tulburri de comportament alimentar, de cele mai multe ori n sens abuziv. Toi acei factori ai stilului de via nesntos pot fi decelai prin anamnez i deci modificai n sens pozitiv.

40

Anamaria Moroan 3.3.13. Vrsta.

Lucrare de diplom

Dei obezitatea poate aprea la orice vrst, se descriu perioade obezogene la vrste de 12-18 luni i la 12-16 ani (pubertatea), la menopauz i la andropauz. Ali autori consider c primul interval n care obezitatea poate s apar este la vrsta de 2-3 ani, fiind de asemenea i cel mai greu de tratat. 3.3.14. Factorii fiziologici. Factorii fiziologici sunt reprezentai n general de sarcin, lactaie, menopauz. Este greit concepia supraalimentrii gravidei i luzei n scopul dezvoltrii ftului i sugarului. Cretarea ponderal din aceast perioad adeseori se perpetueaz. 3.3.15. Factorii endocrini. Factorii endocrini sunt mai rar implicai n mod primar n producerea obezitii. Aceasta dac apare, se remite prin tratamentul endocrinopatiei. Obezitatea poate apare i n contextul unor boli precum hipotiroidismul, sindromul Cushing, i unele boli neurologice. 3.3.16. Utilizarea unor medicamente. n principal anticoncepionale i antidepresivele triciclice, rezerpina, clorprimazina, fenotiazina, corticoizi, izoniazida, pot fi implicate n patogeneza obezitii, n prezena predispoziiei genetice. Totodat poate fi consecina administrrii anumitor droguri, precum steroizii. Bolile i administrarea anumitor medicamente sunt responsabile de obezitate doar n 1% din cazuri. 3.3.17. Factori psihici. Factorii psihici incriminai n determinismul obezitii sunt depresia, insatisfacia i traume psihice. 3.3.18. Abandonarea fumatului. Abandonarea fumatului poate fi nsoit de o cretere ponderal de 4-6 kg care poate fi prevenit printr-un aport caloric redus.

41

Anamaria Moroan 3.3.19. Influenele de mediu, culturale,

Lucrare de diplom

Influenele culturale i de mediu contribuie la obezitate i n studiile asupra populaiei este imposibil cuantificarea impactului individual al acestor factori. 3.4. FIZIOPATOLOGIA OBEZITII I MECANISMELE OBEZOGENE 3.4.1. Balana energetic i obezogeneza. Balana energetic este una dinamic. Dac ecuaia Energie ingerat Energie consumat = Energie stocat/ economisit este real n condiii staionare, ea nu ine cont de faptul c energia stocat antreneaz o contrareglare care duce la creterea pierderilor energetice. Este necesar un dezechilibru cronic, exprimat prin ecuaia dinamic: Schimbri n energia ingerat Schimbri n energia pierdut = Schimbri n energia stocat/economisit. Prin mecanisme complexe, incomplet cunoscute, aceti factori de risc determin perturbri ale comportamentului alimentar, ale reglrii aportului i cheltuielilor energetice, ceea ce are drept rezultat un dezechilibru energetic: aportul energetic depete cheltuiala de energie. Acest surplus energetic se acumuleaz sub forma de trigliceride n adipocite, forma major de nmagazinare a energiei la om. Implicit apare creterea masei grase i a greutii. Acumularea selectiv a esutului adipos n regiunea intraabdominal este cauza obezitii abdominale. n mare parte factorii de risc pot fi corectai, prevenind astfel asimilarea n exces a esutului adipos. De regul, la aceeai persoan sunt prezeni cel puin doi factori. 3.4.2. Calcularea nevoilor energetice Aprecierea ratei metabolismului bazal (BMR) se face dup urmtoarele formule: Brbai: 18-30 ani =(0,0630 x greutatea actual + 2,8957) x 240 kcal/zi 31-60 ani =(0,048 x greutatea actual + 3,6534) x 240 kcal/zi Femei: 18-30 ani =(0,062 x greutatea actual + 2,0357) x 240 kcal/zi 31-60 ani =(0,0342 x greutatea actual + 3,5377) x 240 kcal/zi -totalul nevoilor energetice =BMR x indice de activitate
42

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Nivel de activitate Sczut (sedentar ) Intermediar Crescut

Indice de activitate 1,3 1,5 1,7

Tabel 3.2. Valori indice de activitate. Cnd aportul de energie depeste utilizarea ei surplusul de calorii este stocat n esutul adipos i dac acest echilibru net pozitiv se prelungete apare obezitatea. Scderea consumului energetic i o anomalie metabolic asociat cu utilizarea supraeficient a caloriilor au fost de asemenea postulate ca fiind implicate n patogeneza obezitii. Cu rare exceptii, nu s-au depistat anomalii metabolice majore la subiecii obezi, dei defecte subtile pot rmne indetectabile. 3.5. ROLUL ESUTULUI ADIPOS. n organismul uman se gsesc dou tipuri de esut adipos: alb i brun. esutul adipos alb este majoritar reprezentat, fiind format din adipocite albe i avnd drept scop esenial depistarea de calorii sub form de trigliceride care se depoziteaz n citoplasme. El este distribuit n toate regiunile corpului uman. Ele se dezvolt din precursori (preadipocite ), tocmai pentru a ncorpora excesul de calorii nutriionale. Stimulul care duce la diferenierea preadipocitelor n adipocite nu este cunoscut. Ar putea fi implicat lipoproteinlipaza esutului adipos. Aceasta acioneaz asupra chilomicronilor i lipoproteinelor cu densitate foarte joas din circulaie, activnd degradarea trigliceridelor n glicerofosfat acizi grai liberi. Acetia din urm pot intra n adipocite, se reesterific n trigliceride i se depun. Activitatea LPL este crescut n obezitate, fenomen despre care nu se tie dac este primar sau secundar. n medie, un om stocheaz la nivelul esutului adipos 10 kg de trigliceride comparativ cu 150 g glicogen la nivelul ficatului.

43

Anamaria Moroan Tabel 3.3. Stocarea energiei la un brbat de 70 kg. TRIGLICERIDE Locul de stocare Cantitate stocare Tip de energie Acizi grai Glucoza forma glicerol sub de Celula adipoas 10 kg 9 kg 0,5 kg

Lucrare de diplom

GLICOGEN Ficat, miocite 0,15 kg 0,15 kg

Celula adipoas joac un rol important n metabolismul lipidic, liniile metabolice cele mai reprezentative sunt lipogeneza i lipoliza, ambele aflate sub influena unor complexe mecanisme reglatoare. Histologii au considerat c celula adipoas este de fapt o celul ce are rol de depozit, fiind inert din punct de vedere metabolic, dar mai nou aceast opinie s-a schimbat. De fapt, este o celul foarte activ metabolic reprezentnd att calea de conversie a glucozei i acizilor grai n trigliceride ct i dezintegrarea lor. Dezintegrarea trigliceridelor din adipocie se afl sub control hormonal, fiind reglat de nivelul acizilor grai liberi din snge, depinznd de necesitile energetice ale altor esuturi precum muchi sau inim. Glicerolul eliberat n circulaie ajunge la nivelul ficatului unde este folosit la sinteza glucozei pe calea gluconeogenezei, astfel celula adipoas conine glicerol ca alternativ de depozitare a glucozei. Eliberarea acizilor grai i glicerolului contribuie la suplimentarea substraturilor necesare oxidrii la nivelul inimii, muchilor scheletali, rinichi. Aceast eliberare este stopat cnd prin alimentare se ofer esuturilor substraturile necesare oxidrii prin intermediul nutrienilor provenii din intestin. Cel mai puternic stimulator al lipogenezei este insulina, iar al lipolizeicatecolaminele. n ultimii ani s-a evideniat rolul adipocitului alb ca celul endocrin. Astfel s-a demonstrat capacitatea sa de a secreta leptina, angiotensinogen, adipsina, rezistina, citochine (factor de necroz tumoral alfa), inhibitorul I al activatorului plasminogenului

44

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

(PAI I), lipoproteinlipaza. n felul acesta rolul esutului adipos devine mult mai complex, depind funcia de depozit energetic. esutul adipos brun este format din adipocite brune, fiind foarte slab reprezentat la omul adult. Rolul predominant este n termogenez. 3.6. METODE I FORMULE DE ESTIMARE A OBEZITII Marea majoritate a nutritionitilor sunt de acord c brbaii care au mai mult de 25% grsime corporal i femeile care au mai mult de 30% grsime corporal sunt persoane obeze. S msori exact cantitatea de grsime a unei persoane nu este un lucru deloc uor. O evaluare mai precis a obezitii poate fi fcut prin msurtori ale densitii corpului sau cu ajutorul metodelor de diluie izotopic, dar acestea nu sunt potrivite utilizrii de rutin. Pentru c msurarea grsimii unei persoane este un proces destul de dificil, practica medical se bazeaz pe alte principii de diagnosticare a obezitii. n practica curent ea se exprim prin valoarea indicelui de mas corporal (Body Mass Index - BMI). Metoda de estimare a obezitii prin indicele masei corporale (IMC) este folosit cel mai mult n studiile populaionale: IMC=G(kg)/T(m) Acesta reprezint greutatea individului n kilograme raportat la nlime exprimat n metri ptrai suprafa corporal. Tabel 3.4. - Standardul Societii Americane de Chirurgie Bariatric pentru clasificarea obezitii. Statutul ponderal Subponderal Normal Supraponderal Obezitate Obezitate Gr.I Gr.II IMC < 18,5 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 - 34,9 35 - 39,9

45

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Obezitate morbid

Gr.III

> 40

La adulii de 20 pn la 29 de ani, 85% din valorile IMC sunt de 27,8 la sexul masculin i 27,3 la femei. Dei greutatea relativ i IMC se coreleaz cu gradul de adipozitate, greutatea n exces e reprezentat fie de esutul muscular, fie de esutul gras. De exemplu, indivizii cu o musculatur foarte dezvoltat ar fi considerai obezi dup aceste msurtori. Totui aceste estimri se coreleaz destul de bine cu riscul reaciilor adverse asupra sntii i longevitii. Cea mai exact msurtoare este cea n care o persoan este cntrit sub ap sau testul cu raze X, numit Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA). Aceste metode nu sunt practicate pentru orice persoan i sunt folosite numai n centrele de cercetare cu un echipament special. Exist i metode mai simple pentru a estima grsimea corpului. Una este s se msoare grosimea stratului de grsime sub piele pe diferite pri ale corpului. Estimarea grosimii pliului tegumentar n diverse zone ale corpului, mpreun cu nlimea, greutatea i vrsta pot fi folosite n estimarea gradului de adipozitate. Cele mai folosite sunt pliul tegumentar de la nivelul abdomenului, tricepilor i cel subscapular. Rezultatele acestei metode pot fi inexacte dac sunt executate de persoane neexperimentate sau la un pacient cu obezitate sever. De asemenea, obezitatea poate fi uor stabilit n funcie de nlime i greutate. Cea mai simpl metod de depistare este corelarea greutii cu valoarea medie stabilit pentru nlime i vrst. Aceast msurare a greutii relative poate duce la o subestimare a incidenei obezitii. Tabelele cu greutile ideale i dezirabile sunt bazate pe estimri statistice pe baza legturilor cu caracterele speranei de via ridicate. Astfel de tabele sunt mai folositoare dac sunt adaptate diferenelor structurale ale organismului. Tabelele greutate/nlime, care sunt folosite de decade ntregi de timp, au de obicei un grad de greutate acceptabil pentru o nlime dat. O problem cu aceste tabele ar fi aceea c nu fac distincia ntre masa muscular i excesul de grsime. O persoan foarte musculoas poate aprea obez cnd de fapt nu este aa.

46

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

3.7. DIAGNOSTICUL I CLASIFICAREA OBEZITII Abordarea obezitii att n practica medicului specialist, ct i n cea a medicului de familie, cuprinde dou mari etape: abordarea iniial i abordarea continu. Ele sunt componente ale procesului de ngrijire care ar trebui s se desfoare practic toat viaa (tabel nr. 3.4.). Tabel 3.5. Abordarea iniial i continu a pacientului

cu exces ponderal. 3.7.1. Depistarea i evaluarea iniial Depistarea obezitii se recomand a se realiza la toate controalele periodice de sntate, consult medical n orice specialitate, situaii speciale sau prin screening dirijat intit. Strategia unei depistri active i continue const n evideniarea IMC-ului 25 kg/m i a circumferinei taliei 80 cm la femei i 94 cm la brbai, la ntreaga populaie adult, prin msurarea greutii, a nlimii, a circumferinei taliei i calcularea indicelui de mas corporal. La evaluarea iniial, persoanele cu IMC < 25 kg/m i o circumferin a taliei mic, sunt considerate n limite normale. n schimb, vor fi ndrumate spre diagnostic toate persoanele la care se deceleaz: IMC 25 kg/m + circumferina taliei crescut; IMC < 30 kg/m + circumferina taliei mic; IMC 30 kg/m circumferina taliei crescut;

47

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

De asemenea, se are n vedere un grup special de persoane normoponderale cu IMC < 25 kg/m, dar cu o circumferin a taliei cu valori peste limitele normale, care, n funcie de posibiliti, trebuie s fie explorai n continuare. 3.7.2. Diagnosticul i evaluarea final a obezitii Diagnosticul obezitii va preciza: tipul abdominal/gluteofemural, clasa clinic de risc i condiii morbide asociate: hipertensiune arterial, diabet zaharat, dislipidemie, precum i orice alt comorbiditate. n acest fel, obiectivele i metodele de diagnostic vor fi realizate n funcie de valoarea IMC, a circumferinei taliei, a acuzelor clinice cardiovasculare, respiratorii, osteoarticulare, etc. Cel mai important obiectiv este stabilirea clasei clinice de risc, deoarece n funcie de acestea se vor selecta metodele managementului clinic n perioada de slbire, dar nu numai. n acest scop, este necesar corectarea indicelui de mas corporal. La subiecii cu IMC-ul iniial ntre 25 29 kg/m se va face o prim corectare n funcie de valorile circumferinei taliei (tabelul nr. 3.5.), apoi o a doua corectare avndu-se n vedere parametrii clinico-biologici din tabelul nr. 3.6. Dac valorile iniiale ale IMC sunt 30 kg/m se va face numai cea de-a doua corectare. Tabel 3.6. Prima corecie a IMC.

Tabel 3.7. A doua corecie a IMC.

48

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Tabel 3.8. Clasa clinic de risc n funcie de IMC corectat.

n practica medicului de familie, metodele de diagnostic ale obezitii se bazeaz pe (A) datele anamnestice i pe (B) datele examenului fizic. De asemenea, pentru a obine un diagnostic corect i complet, sunt obligatorii determinarea glicemiei i a profilului lipidic. Se va evalua greutatea corporal (peste 20% fa de normal) actual i n dinamic. Se vor calcula IMC i TSF, se va determina TA (crescut cu 20-30 mm Hg fa de normal). Datele anamnestice vor urmri aspecte de obezitate familial, comportament alimentar particular, dezechilibre psihologice, leziuni ale sistemului nervos central. n cadrul anamnezei se vor investiga: - regimul alimentar prin prisma aportului caloric, lipidic, glucidic i de alcool, orarul i numrul meselor; - regimul de activitate fizic, cauzele sedentarismului, posibiliti de nlturare ale acestora; - statusul de fumtor, nefumtor, ex-fumtor; - existena situaiilor conflictuale i de stres n familie; - istorie familial patologic, alturi de obezitate, de boli cardiovasculare aterosclerotice, hipertensiune arterial, mori subite (< 55 de ani la brbai i < 65 de ani la femei), diabet zaharat i dislipidemie;
49

Anamaria Moroan - nivel educaional general i referitor la obezitate; - apartenen etnic i confesional;

Lucrare de diplom

- dorina de a slbi n balan cu posibilitile fizice, materiale, profesionale i suportul familial; - particulariti ale profesiei (sedentarism, stres, acces la alimente i alcool); - istoria personal de obezitate: vrsta i circumstanele de debut ale obezitii, numrul i metodele curelor de slbire anterioare; - prezena tulburrilor de comportament alimentar, factorii care le produc (stres, emoii, ciclu menstrual); - consumul de medicamente; - prezena complicaiilor asociate obezitii, sau a comorbiditii. Datele examenului fizic vor oferi informaii asupra esutului adipos crescut, cu distribuie particular, date antropometrice (nlime, greutate, IMC), modificri tegumentare, xantoame, xantelasm, arc cornean, statusul gonadal, prezena cordului pulmonar, a hipertensiunii pulmonare, a hipertrofiei ventriculare stngi, a cardiopatiei ischemice i a unor tulburri funcionale cardiovasculare i respiratorii. Evaluarea final a obezitii va cuprinde: corectarea IMC dup tabele nr. 3.5. i nr. 3.6., calcularea riscului cardiovascular [HANC98] (diagramei Euro 98, figurile nr. 3.1. i 3.2.), i stabilirea clasei clinice de risc (tabel nr. 3.7.).

50

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Fig. 3.1. Diagrama de risc coronarian Euro 98 pentru persoane fr diabet zaharat

51

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Fig. 3.2. Diagrama de risc coronarian Euro 98 pentru persoane cu diabet zaharat

52

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

3.7.3. PRINCIPALELE CLASIFICRI ALE OBEZITII. 3.7.3.1. Dup criteriul clinic (dup distribuia esutului adipos). Obezitatea android (tip Falstaff) - const n distribuirea abdominal a esutului adipos, depozitarea grsimii poate fi subcutanat, visceral. Se ntlnete mai frecvent la brbai. esutul adipos se dezvolt n regiunea superioar a corpului (ceaf, gt, umeri, abdomenul superior supraombilical), respectndu-se partea inferioar a corpului. Musculatura este puternic, iar esutul adipos mai puin dezvoltat dect n forma precedent. Sunt oameni care se plng mereu de foame i care mnnc mult. Frecvent apar complicaii. Obezitatea ginoid (tip Rubens) - cu acumularea predominant a esutului adipos n jumtatea inferioar a corpului, diametrul bitrohanterian este mai mare dect cel biacromial. Se ntlnete mai frecvent la femei, dar poate aprea i la brbatul adult i la copilul de ambele sexe. Musculatura scheletic este slab dezvoltat, iar esutul adipos se localizeaz pe abdomenul inferior (subombilical), pe flancuri, olduri, coapse, genunchi, gambe. Bolnavul se mic greu, obosete uor i se ngra foarte repede. Consum puine calorii, dar slbete foarte greu. Apar rapid complicaii respiratorii, cardiace, osteomusculare etc. Unele forme rein mult ap i sare. Nu rspunde la tratamentul dietetic sau diuretic, dar unele rezultate se obin prin corticoterapie. O form special este celulita Dercum, n care infiltraia adipoas este dureroas. Boala are caracter familial. Obezitatea metabolic normoponderal. Obezitatea metabolic normoponderal (OMEN) se caracterizeaz prin distribuia abdominal a esutului adipos fr modificarea greutii corporale (IMC 25 kg/m). Este mai frecvent n diabet, dect n populaia general. Obezitatea generalizat. Obezitatea generalizat care nsoete unele sindroame genetice: sindromul Lawrence-Moon-Beidl, cu polidactilie, strabism, nefropatie, cardiopatie congenital, degenerescena retinian, retardare mintal i hipogenitalism; sindromul Prader-Labhart-Willi asociat cu hipotonie, retard mintal i o predilecie pentru diabet zaharat. n ambele cazuri obezitatea i hipogonadismul sunt considerate de origine hipotalamic; sindromul Alstrom, sindromul Morgani-Stewart-Morel, boala stocajului de trigliceride.

53

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Obezitate cu depunere particular. Obezitate cu depunere particular de esut adipos se ntlnesc n paralipodistofii i lipomatoza nodular. 3.7.3.2. n funcie de clasa clinic de risc. Pe baza datelor clinice i paraclinice se formuleaz diagnosticul final i se calculeaz riscul cardiovascular global, ceea ce va permite ncadrarea n clasele clinice de risc i elaborarea unui management clinic eficient particularizat pentru fiecare caz n parte. Clasele clinice de risc, n funcie de indicii antropometrici, a celorlali factori de risc, a prezenei sau absenei bolii cardiovasculare i a comorbiditii, sunt urmtoarele: Clasa clinic cu risc sczut - IMC = 25 29,9 kg/ m + Talie < 94 cm la brbai sau < 80 cm la femei; - fr ali factori de risc, iar riscul cardiovascular < 10%. Clasa clinic cu risc moderat - IMC = 25 29,9 kg/ m + Talie 94 - 101 cm la brbai sau 80 87 cm la femei; - mai puin de 2 factori de risc; - absena bolii cardiovasculare; - risc cardiovascular ntre 10-20%. Clasa clinic cu risc crescut - IMC > sau egal cu 30 kg/ m cu Talie peste limitele normale n toate cazurile; - IMC = 25 29,9 kg/m + Talie > sau egal 102 cm la brbai, > sau egal 88 cm la femei; - 2 sau mai mult de doi factori de risc cardiovasculari; - patologie cardiovascular aterosclerotic prezent; - risc cardiovascular peste 20%; - prezena comorbiditii. Clasa clinic cu risc foarte crescut sau extrem - IMC peste 40 kg/m; - Talia este peste limitele normale n toate cazurile; - sunt prezeni mai muli de doi factori de risc cardiovasculari; - boala cardiovascular aterosclerotic prezent; - risc cardiovascular peste 40%; - comorbiditate multipl prezent, hadicapant.
54

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Prezena a doi sau mai muli factori factori de risc ori a riscului cardivascular global, mai mare sau egal cu 20%, ori a istoriei familiale de obezitate, crete riscul cu o clas. Prezena bolilor cardiovasculare aterosclerotice crete riscul clinic cu dou clase. 3.8. COMPLICAII I ASOCIERI MORBIDE. Sugarul i copilul mic obez au risc moderat de a deveni obezi la vrsta de adult. Acest risc crete cnd obezitatea apare n adolescen i dac factorii ereditari sunt bine reprezentai. Evoluia obezitii poate antrena n timp o serie de complicaii: 3.8.1. Obezitatea i diabetul zaharat. Riscul diabetogen este unanim admis, deoarece se tie c 80% din persoanele cu diabet zaharat au fost sau sunt obezi. Se consider c cel mai bun mijloc de a preveni diabetul zaharat este prevenirea i tratamentul obezitii. Obezitatea, n principal cea abdominal, determin insulinorezisten, moment important n patogeneza diabetului zaharat de tip 2. Riscul de apariie a diabetului zaharat crete de aproape 40 de ori la un IMC de 30 kg/m fa de un IMC ntre 18,5 - 24,9 kg/m. Prin scdere ponderal apariia diabetului zaharat este redus la jumtate. Exist i posibilitatea ca factori cauzali comuni, genetici sau de mediu s predispun att la obezitate, ct i la diabet. Din punct de vedere genetic poate fi alterat aciunea insulinei la nivelul musculaturii scheletice, ceea ce duce la insulinorezisten-hiperinsulinism, mijlocind astfel depozitarea trigliceridelor n esutul adipos, mai ales, n condiiile unui stil de via nesntos caracterizat prin alimentaie hipercaloric, sedentarism, fumat i consum de alcool. Corelaia ntre obezitate i insulinorezisten se explic prin aciunea acizilor grai liberi care dup ce sunt eliberai de adipocite reduc utilizarea glucozei la nivel muscular n cadrul Ciclului Randle i cresc producia hepatic de glucoz. La aceasta, se mai adaug aciunea factorului de necroz tumoral TNF-, care induce insulinorezisten, a leptinei i a altor substane eliberate tot de adipocite. Ca i impact, putem afirma cu certitudine c obezitatea exacerbeaz insulinorezistena, predispunnd la apariia diabetului zaharat de tip 2, a diabetului gestaional, crete riscul instalrii definitive a diabetului dup un diabet gestaional, crete necesarul de insulin sau medicaie oral i altereaz controlul glicemic. Predispune, de
55

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

asemenea, la complicaii macrovasculare i microvasculare ale diabetului, precum i la ali factori de risc cardiovasculari. 3.8.2. Dislipidemii. Excesul caloric poate determina nu numai obezitate dar i hipertrigliceridemie n aproximativ 50% din cazuri. Aceasta poate fi implicat n sinteza la nivelul ficatului a lipoproteinelor i trigliceridelor, secreia i transportul spre esutul adipos i stocarea lor sub form de grsimi, implic creterea morbiditii i mortalitii de natur coronarian atunci cnd cele dou se asociaz, datorit mai mult lipoproteinelor circulante i anomaliilor hormonale dect a stocrii grsimii n esuturile adipoase. Obezitatea reprezint una din condiiile patologice cel mai frecvent asociate cu perturbrile metabolismului lipidic. Aceasta se explic prin intervenia mai multor mecanisme: existena stocurilor de grsime din esutul adipos din care pot trece n plasm cantiti crescute; abuzurile alimentare reprezint un factor etiologic important. Este vorba, n mod deosebit de abuzurile privind alimentaia bogat n grsimi saturate, colesterol, glucide rafinate i proteine animale, acestea ducnd la ridicarea nivelului trigliceridelor plasmatice. Din categoria alimentelor bogate n grsimi saturate i colesterol semnalm: untul, untura, slnina, carnea gras, organele, mezelurile grase, smntn, brnza gras, oule, ntre alimentele bogate n glucide rafinate se afl produsele zaharoase i dulciurile concentrate. Abuzul de alcool induce o stimulare a sintezei de trigliceride n ficat i prelungete hiperlipemia postprandial. Fumatul favorizeaz creterea lipemiei prin mobilizarea grsimilor din stocurile adipoase. La subiecii sedentari, adic care i restrng prea mult activitatea fizic, se remarc o tendin de cretere a lipoproteinelor plasmatice, ndeosebi a acelora bogate n colesterol. Se constat totodat o scdere a lipoproteinelor cu densitate mare (HDL), care au rol protector antiaterogen. Obezitatea abdominal n principal cea visceral este recunoscut ca fiind asociat cu dislipidemmile aterogene. Stresul, prin sporirea secreiei de catecolamine, glucocorticoizi i glucagon, produce mobilizarea lipidelor din stocurile existente. Se realizeaz mai ales o hipertrigliceridemie i, mai rar, o hipercolesterolemie.

56

Anamaria Moroan 3.8.3. Sindromul X metabolic.

Lucrare de diplom

Sindromul metabolic este recunoscut n prezent ca o entitate clinic ce genereaz un important risc cardiovascular prin factorii cumulai: hipertensiune arterial, dislipidemiile, diabetul zaharat, hiperuricemia, hiperfibrinogenemia i tendina la tromboze. Elementul comun al acestora este obezitatea abdominal, care favorizeaz insulinorezistena i hiperinsulinismul, determinnd tabloul clinic al sindromului X metabolic. [HANC99] Obezitatea, n special n forma abdominal, este considerat un puternic determinant al riscului cardio-vascular, astfel nct complicaiile cardiovasculare n obezitate sunt cele mai frecvente i cu cel mai mare impact asupra strii de sntate. Studiul efectuat de Framingham, corelat cu alte rezultate, a permis demonstrarea c obezitatea este un factor de risc independent de boala coronarian, care se exercit de la primele depuneri ponderale n surplus. S-a demonstrat c obezitatea reprezint un risc coronarian independent. Cu fiecare kg adugat peste greutatea normal riscul coronarian crete cu 3,1%. De asemenea, numeroase studii epidemiologice au demonstrat c HTA este mai frecvent la indivizii obezi, n special dac obezitatea afecteaz predominant partea superioar a corpului. Cei mai vulnerabili sunt copii i adolescenii obezi. ntre HTA i obezitate exist interrelaii complexe care intereseaz mecanismele centrale de reglare vasculo-metabolic, precum i rezistena la insulin i hiperinsulinemia. Sedentarismul deoarece se asociaz frecvent cu obezitatea crete riscul de apariie a HTA. n HTA esenial se constat, relativ frecvent,creterea concentraiei plasmatice de insulin, n primul rnd la persoanele obeze, cu obezitate de tip troncular. La persoanele obeze hiperinsulinemia este rezultatul creterii secreiei pancreatice de insulin comun tuturor formelor de obezitate, reducerii degradrii renale i a clearence-ului hepatic al insulinei. Hiperinsulinemia este prezent ns i la persoanele non-obeze cu HTA, atribuit rezistenei periferice la insulin. Presiunea exercitat de o greutate excesiv asupra picioarelor poate ajuta la dezvoltarea varicelor, slbete articulaiile genunchilor, ale soldurilor i gleznelor i favorizeaz artroza. Alte complicaii cardio-vasculare ce pot aprea pe fondul supragreutii sau a obezitii, mai ales, cu distribuie abdominal a esutului adipos, sunt:

57

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

accidentele vasculare cerebrale, infarct miocardic, angin pectoral, hemoroizi, insuficiena venoas, tromboza profund, etc. Aa se explic creterea mortalitii de cauze cardiovasculare corelat cu obezitatea.

3.8.5. Alte complicaii. Obezitatea este corelat cu multiple alte condiii, dintre care cele mai importante sunt: complicaii perioperatorii, gut, lumbago acut i cronic, gonartroza, coxartroza, litiaz biliar, sindroame icterice obstructive, refluxul esofagian, constipaie, disconfort abdominal, steatohepatit nonalcoolic, pseudotumori cerebrale, necroza aseptic de cap femural, picior plat, sindrom de tunel carpian, steatoza hepatic, hernia hiatal, hernia inghinal i ombilical, pancreatite, insuficiena respiratorie i apneea obstructiv de somn, tulburri de ciclu menstrual, operaii cezariene cu frecven crescut, defect de tub neural, celulit, limfedem, intertrigo, micoze, incontinena urinar de efort, micro i macroproteinurie i tulburri ale rspunsului imunitar, declin al capacitilor intelectuale i de memorare, accidente profesionale sau rutiere, mbtrnirea organismului, infertilitate, impoten i anti-erotism, complexele de insatisfacie, frustrare, izolare social, depresie, complexele de inferioritate, dificultile colare, cancerul de prostat, de colon, de sn, uterin i ovarian . Aceste riscuri sunt corelate cu gradul, vechimea i tipul abdominal al obezitii.

3.9. MANAGEMENTUL CLINIC AL OBEZITII. 3.9.1. PRINCIPII GENERALE. Managementul greutii presupune totalitatea aciunilor prin care se realizeaz obiectivele terapeutice impuse de situaia clinico-biologic, social i psihologic a pacientului. Studiile arat c reducerea cu doar 10% a greutii, scade mortalitatea total cu mai mult de 20% i mortalitatea din cauza cancerului asociat cu obezitatea cu mai mult de 40%. Prin prisma acestui fapt principalele obiective propuse sunt: scdere ponderal, meninerea noii greuti, profilaxia obezitii, alturi de controlul complicaiilor i al
58

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

condiiilor asociate. Abordarea modern n managementul clinic al obezitii recunoate o strategie care se bazeaz pe cicluri scdere ponderal meninere. Scderea ponderal dureaz aproximativ 3 6 luni i se obine prin diet hipocaloric, activitate fizic moderat, dar constant, dac se impune medicaie, educaie terapeutic specific i terapie comportamental, monitorizarea obiectivelor i evaluarea eficienei managementului clinic al pacientului la 3, 6, respectiv 9 luni. Scderi ponderale moderate, de aproximativ 5-10%, sunt relativ uor de obinut i sunt urmate de beneficii att asupra sntii, ct i asupra prevenirii recidivelor. 3.9.2. OBIECTIVE. Slbirea unui obez ncepe prin stabilirea de la bun nceput a unei bune colaborri ntre medic i pacient. Este foarte important s fie stabilite i nelese mecanismele care au dus la obezitate. Obiectivele managementului clinic al obezitii se cer a fi individualizate i s fie stabilite mpreun cu pacientul prin negociere, n funcie de clasa clinic de risc, asocierile morbide i complicaiile diagnosticate. De aceea controlul greutii ncepe printr-un examen medical complet care include o anamnez amnunit legat de obiceiurile alimentare, stilul de via (pentru a putea determina necesarul caloric), examen clinic general, determinarea IMC (indice de mas corporal) care permite ncadrarea ntrun anumit grad de obezitate, determinarea i a IMC corectat pentru ncadrarea ntr-o anumit clas de risc, identificarea oricrei afeciuni care ar putea determina creterea n greutate i a oricror afeciuni care ar putea reprezenta complicaii ale obezitii i, nu n ultimul rnd, identificarea factorilor emoionali care ar putea, de asemenea, determina creterea n greutate sau ar putea scdea ansele de succes n ceea ce privete controlul greutii. De exemplu, spre deosebire de obezitatea survenit la maturitate, care se datoreaz creterii volumului celulelor adipoase (hipertrofie), obezitatea survenit la pacient nc din copilrie se datoreaz unui numr crescut de celule adipoase (hiperplazie), fiind astfel foarte greu de tratat (numrul de celule rmne permanent acelai, fixat din perioada copilriei).

59

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Dup toate acestea, se stabilesc obiective pe termen scurt (primul ciclu de scdere meninere ponderal) i pe termen lung. Tabel 3.9. Obiective ponderale pe termen scurt.

Abordarea de lung durat este esenial n managementul obezitii i presupune realizarea obiectivelor stabilite pe termen lung prin adaptarea ciclurilor scdere meninere. Atingerea obiectivelor pe termen lung, obinerea beneficiilor rezultate din scderea ponderal i meninerea acesteia sunt posibile numai prin aplicarea continu a Programelor TEME, adaptate pentru faza de scdere ponderal i de meninere.

3.9.3. PROGRAM TERAPEUTIC. Metodele managementului clinic al obezitii sunt: optimizarea stilului de via, medicaia specific, intervenii chirurgicale i intervenii specifice, reunite sub acronimul TEME, adic Terapie Educaie Monitorizare Evaluare. De la nceput, trebuie avut n vedere c ntotdeauna exist anumite mecanisme psihologice care stau la baza unor obiceiuri alimentare nesntoase, care trebuie demontate. Factorii implicai sunt multiplii: sociali, economici, profesionali, familiali i individuali. Unii dintre aceti factori vor fi greu de modificat. Dar, potrivit principiilor ce stau la baza programelor TEME,
60

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

important este ntreruperea cercului vicios al obezitii: din punct de vedere al evoluiei, apariia obezitii trece printr-o prim faz dinamic, progresiv, caracterizat prin supraalimentare i acumularea de esut gras i o a doua faz static, staionar, n care obezitatea se stabilizeaz la condiiile noi de via i de consum alimentar, putnd vorbi n aceast faz de o endocrinizare secundar, n care mecanismele endocrino-metabolice sunt deja modificate. Uneori n aceast faz sunt necesare msuri de urgen care includ medicamente anorexigene (care scad apetitul) sau medicamente care scad absorbia intestinal a lipidelor sau a glucidelor. De reinut este, ns, faptul c medicaia anorexigen, hormonal i tratamentul chirurgical, nu sunt oportune pentru tineri. 3.9.3.1. Optimizarea stilului de via. Optimizarea stilului de via presupune dietele hipocalorice, exerciiu fizic, terapie comportamental, abandonarea fumatului i a consumului de alcool. Managementul igieno-dietetic Dieta va fi personalizat, adaptat la posibilitile pacientului i apropiat de obiceiurile sale alimentare. Este recomandat ca familia pacientului s fie, i ea, implicat n schimbarea regimului alimentar. Aceast recomandare este bazat pe evidena avantajelor apropierii familiei pentru schimbarea dietei. Apropierea familiei are un avantaj adiional prin mrirea ansei de aplicaie a unei diete sntoase. Aceast apropiere este important ntr-un mod particular, deoarece dac un adult supraponderal are copii, atunci ei sunt predispui s ctige un exces de greutate. Prin rezultatele obinute, se arat cu certitudine c supragreutatea i obezitatea sunt mult mai bine controlate pe termen lung cu implicarea familiei, dect ntr-un mod independent. Este recomandat ca dietele s fie aplicate adulilor obezi i supraponderali, astfel nct acetia s intre ntr-un program de pierdere n greutate de rutin. Aceast metod produce o viitoare scdere n greutate de aproximativ 5 kg la pacienii cu IMC ntre 30-43, dar presupune i o schem dietetic bazat pe un deficit de 600 kcal. pe zi, cu meninea c numai coninutul dietei, nu i deficitul caloric sugerat ar trebui aplicat celorlali membri ai familiei, cu vrst de peste 2 ani.

61

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Este important ca orice cur de slbire s fie coordonat de un medic, orice tentativ radical prin post absolut sau cu un aport extrem de mic de calorii, fiind extrem de riscant dac nu se face sub supravegherea medicului. Se recomand o slbire treptat: 2 - 4 kg/lun. n timp, dieta trebuie s devin un regim echilibrat, neles i acceptat de bolnav, care s poat fi meninut timp ndelungat. A. Dietele hipocalorice: 1. Dieta cu deficit caloric moderat Regimul alimentar va fi hipocaloric, adaptat la necesarul caloric n funcie de activitatea care este desfurat (1200 - 1300 kcal/zi n condiii de efort normal sau mai mic n condiii de repaus, aport setat la nivelul de intrare a energiei arbitrare pe zi) cu un aport echilibrat de proteine (1,2 - 1,5 g/kg/zi) importante pentru stimularea ritmului metabolic i n meninerea imunitii, de lipide (40 - 50 g/zi ) cu asigurarea acizilor grai eseniali (grsimi vegetale) i de glucide, n cantitate mic (120 - 150 g/zi) provenite n special din fructe i legume. La un aport de 1300 kcal./zi (plus minus), se poate recomanda dieta cu fibre de la care se poate atepta o cretere de 8% a nivelului de scdere n greutate, ceea ce poate fi obinut n pn la 16 sptmni. Mesele trebuie s fie n cantiti echilibrate, evitndu-se mesele copioase, dar i perioadele de nfometare. Se consider c nici un regim n tratamentul obezitii, nu poate fi eficient dac nu se nltur cu desvrire zahrul i dulciurile concentrate i dac nu se limiteaz finoasele. Aportul de lichide trebuie s fie de 1 - 1,5 l/zi (mai crescut n zilele de var), cu un consum limitat de sare, eliminndu-se alcoolul din alimentaie i respectnd ntocmai cantitile de alimente recomandate. Dieta hipocaloric moderat aduce deficituri variabile de energie la diferii indivizi, dar conduce la o scdere medie n greutate de aproape jumtate de kilogram pe sptmn, pe timpul a 12-24 sptmni. Noua scdere n greutate dup un an este de 6% din greutatea iniial, dar aceasta depinde de un sistem de suport i de urmrirea limitei de greutate rectigat. 2. Dieta cu deficit caloric ridicat. Dietele foarte sczute caloric de obicei furnizeaz un regim cu minim de 800 kcal/zi de proteine, minerale, mncruri i buturi vitaminizate. Aceste regimuri pot s aduc rapid
62

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

scdere n greutate ntr-o perioad de 3 luni, dar nu pare s asigure meninerea greutii pe termen lung. Ar trebui de obicei s fie rezervate pentru uzul din centrele specializate pentru pacientul cu nevoi vitale, n domenii medicale, pentru a da jos din greutate n termen scurt, sau unde n termen efectiv lung meninerea greutii strategice este absolut necesar. B. Alimentele care trebuie evitate. Grsimi animale (unt, slnin, untur, jumri, carne gras), fric, smntn, brnzeturi fermentate, brnz topit, lapte integral, maioneze, creme, produse de patiserie (plcinte, pateuri), ou, ngheat, prjituri, ciocolat, fructe i legume uscate sau conservate prin deshidratare, fructe oleaginoase (nuci, arahide, alune), fructele cu coninut glucidic mare (struguri, prune, banane, curmale, stafide, smochine), cartofi prjii, sucuri ndulcite cu zahr. C. Alimente care se vor consuma cu moderaie. Grsimi vegetale (margarin vegetal, ulei de msline, floarea soarelui, soia), pine integral, preparate de cereale, mmlig, porumb fiert, cartofi fieri sau copi, paste finoase fierte, ovz fiert, sucuri naturale de fructe nendulcite, pete slab, carne alb fr pieli (pui, gin, curcan), iaurt slab, lapte smntnit, brnz de vaci, albu de ou, conserve n ulei. D. Alimente ce se pot consuma fr restricii. Legume proaspete (roii, salat, varz), legume fierte (morcov, gulii, elin, conopid, sfecl), grapfruit, cpuni, kiwi, ceaiuri de plante, buturi nealcoolice hipocalorice (Coca-Cola Light, Pepsi-Max), ap mineral, sifon. Regimul de activitate fizic n afara scderii aportului de calorii, un rol important n tratamentul obezitii l are creterea consumului de calorii: sportul - sedentarismul jucnd un rol important n apariia acestei afeciuni. Exerciiul fizic, este deci, principala modalitate de consum energetic i contribuie la diminuarea esutului adipos prin creterea capacitii sistemului muscular de a utiliza grsimea n scopuri energetice. Pentru a-i atinge obiectivele, trebuie practicat constant. Activitatea fizic moderat, zilnic, duce la meninerea unui tonus muscular bun
63

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

i a unui consum energetic sporit. n plus, respiraia, circulaia general i n special cea venoas i limfatic sunt ameliorate. La toate acestea se adaug i efectul psihologic pozitiv. Aerobicul ofer cele mai bune condiii pentru arderea grsimilor. De asemenea, un bun efect l au plimbrile, joggingul, dansul, notul, mersul pe biciclet. Tipul de efort i intensitatea acestuia se face de asemenea la recomandarea medicului, n functie de prezena sau nu a patologiei asociate. De asemenea, masajul mpiedic hipotonia tisular ce duce la apariia vergeturilor, ce dau un aspect exterior inestetic. Prescrierea exerciiului fizic se face concomitent cu cea a dietei, n urma negocierii cu pacientul, n funcie de dorina/voina pacientului i de posibilitile concrete ale acestuia, de practicare a exerciiului fizic. Terapia comportamental Terapia comportamental are ca i scop creterea motivaiei i aderenei la recomandrile medicale ce privesc dieta, creterea activitii fizice i terapia medicamentoas. De asemenea, terapia comportamental este menit s asigure suportul necesar pentru aplicarea n practic recomandrilor de referin. Psihoterapia, la rndul ei, are un rol foarte important n managementul obezitii, motiv pentru care este necesar colaborarea cu psihologi sau psihiatri, acetia avnd experien adecvat. n acest fel, se urmrete modificarea comportamentului alimentar, restructurarea personalitii obezului i a familiei, contientizarea att a sarcinilor pe care le au cele dou entiti (obezul i familia), ct i a faptului c reuita tratamentului st n primul rnd n modul de cooperare pentru rezultatul final al tratamentului obezitii. Abandonarea fumatului i a consumului de alcool n cadrul unui stil de via sntos se accept (a nu se confunda cu se recomand) un consum moderat, ponderat de alcool. Acesta reprezint echivalentul zilnic a: un pahar (50 ml) de trie (butur alcoolic concentrat) (uic, whisky, coniac etc.) sau un pahar (200 ml) de vin sau o sticl (500 ml) de bere. Dar, consumul de alcool trebuie evitat pe ct se poate, acesta fiind un obstacol n reducerea ponderal i n normalizarea

64

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

comportamentului alimentar, att prin aportul caloric suplimentar, ct i prin dezinhibiie ce favorizeaz ingestia caloric crescut. De asemenea, n terapia supragreutii i a obezitii are o importan major abandonarea fumatului, fiind absolut necesar pentru optimizarea stilului de via i reuita procesului de scdere ponderal. Atenie, abandonarea fumatului trebuie asociat cu un regim alimentar adecvat, care presupune un aport caloric sczut, n aa fel realizndu-se prevenia unei eventuale tendine de cretere n greutate. 3.9.3.2. Medicaia specific. Farmacoterapia trebuie luat n considerare n cazul obezitii cu risc crescut i a formelor rezistente, atunci cnd modificarea stilului de via este ineficient. Dar, Institutul Naional de Snatate din Statele Unite recomand ca aceste medicamente s fie utilizate numai n cadrul unei abordri terapautice globale, n asociere cu modificarea stilului de via. Foarte muli ageni diferii sunt valabili pentru managementul medical al obezitii. Ei pot fi clasificai, dup mecanismul de aciune, n: medicamente care produc acumularea de energie, medicamente care sporesc risipa de energie i ageni nutrieni. Dei cteva dintre aceste medicamente promit n plan terapeutic, n cadrul studiilor pe termen lung nu s-a reuit nc evaluarea morbiditii i a mortalitii generale n rndul pacienilor tratai cu preparatele n cauz. Pentru ca un medicament s fie eficient n tratamentul obezitii trebuie s ntruneasc dou criterii: 1) pierderea medie n greutate la un an s fie cu cel puin 5% mai mare dect n grupul de control i 2) un numr mai mare de pacieni ce primesc medicaie trebuie s piard la un an cel puin 5% din greutate fa de numrul pacienilor din grupul placebo de control, fr a determina apariia unor complicaii i asocieri morbide. Astzi Federal Drug Association a aprobat dou medicamente ce ntrunesc aceste criterii: (1) sibutramina, un inhibitor al reabsorbiei serotoninei i (2) orlistat, un inhibitor al lipazei pancreatice. Aceste medicamente sunt nregistrate i n Romnia. Produc o pierdere n greutate de 6 10% din greutatea iniial la un an, dar cu o cretere semnificativ imediat ce medicaia este oprit. Deoarece obezitatea este o afeciune cronic, utilizarea pe termen scurt a medicaiei nu are efecte.

65

Anamaria Moroan 3.9.3.3. Intervenii chirurgicale.

Lucrare de diplom

La cteva persoane pierderea n greutate este crucial, datorit coexitenei unor condiii patologice. Metodele invazive se aplic exact n asemenea situaii extreme, la pacieni cu acumulare masiv i handicapant a esutului adipos cu deformri consecutive majore sau la cei cu risc clinic foarte crescut, dac acesta, prin patologia specific, permite intervenia chirurgical. Conform recomandrilor conferinelor de consens, chirurgia obezitii trebuie rezervat pacienilor cu IMC > 40 sau IMC > 35 cu comorbiditi asociate. Tratamentul chirurgical trebuie luat n considerare dup eecul terapiei convenionale a obezitii: modificarea dietei i comportamentului, activitatea fizic i farmacoterapia. Conferina de consens francez asupra obezitii recomand ca tratamentul chirurgical s fie aplicat dup cel puin un an n care a fost ncercat tratamentul medical. De asemenea, pentru a beneficia de tratament chirurgical, obezitatea trebuie s fie stabil sau s se fi agravat n ultimii cinci ani. Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele: tulburrile psihiatrice, afeciuni ale glandelor suprarenale sau tiroidei, patologia inflamatorie cronic a tubului digestiv, alcoolismul i toxicomania. Scopul chirurgiei pentru obezitatea morbid este de a obine cu un risc minim (mortalitate, morbiditate), o SEG ct mai important pe termen lung. Trei tipuri principale de intervenii sunt realizate pentru tratamentul obezitii restrictive, malabsorbtive i malabsorbtive/restrictive. Procedurile acceptate i practicate astzi pentru tratamentul obezitii morbide sunt BG, GVC, BPG, DBP cu sau fr SD. SEG la 3 5 ani variaz ntre 40 50% pentru procedurile restrictive, 60 70% pentru BPG i 75 80% pentru procedurile malabsorbtive. GVC pare s aib rezultate comparabile sau chiar mai bune dect BG. Chirurgia obezitii morbide antreneaz o ameliorare a calitii vieii i o reducere a comorbiditilor. Chirurgia laparoscopic pentru obezitatea morbid prezint avantaje fa de cea clasic n ceea ce privete rata morbiditii peri-operatorii, durata spitalizrii i recuperarea postoperatorie. Indicaiile privind o anumit tehnic variaz n funcie de valoarea IMC, modul i comportamentul alimentar (sweet eaters sau nu). Tehnicile malabsorbtive datorit

66

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

eficacitii demonstrate pe termen lung trebuie rezervate pacienilor obezi cu IMC-ul cel mai mare i cu cele mai importante comorbiditi. 3.9.3.4. Metode adjuvante acupunctura este o metod adjuvant, care efectuat de ctre un specialist poate fi util n cura de slbire i de meninere. 3.9.4. EDUCAIA TERAPEUTIC 3.9.4.1. Definiie, componente. n obezitate, educaia terapeutic este specific i reprezint totalitatea activitilor efectuate de medic sau asistenta medical cu scopul de a instrui pacientul asupra bolii, riscului pe care l presupune i modalitilor de terapie. Inducerea de noi cunotine, atitudini i deprinderi, determinarea i meninerea motivaiei, care sunt pri integrante ale procesului de optimizare a stilului de via, se pot face doar prin educaie specific, sistematic i continu. 3.9.4.2. Monitorizarea Monitorizarea pacientului supraponderal i obez este o metod obligatorie pentru realizarea obiectivelor propuse. Este extrem de util pentru comunicarea permanent cu pacientul. Rezultatele arat cu certitudine c intensitatea scderii ponderale este direct proporional cu frecvena controalelor i vizitelor la medic. n condiii obinuite, monitorizarea pacientului trebuie efectuat lunar.

67

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

CAP. 4. PREZENTAREA SISTEMULUI EXPERT FUZZY 4.1.Alegerea mrimilor de intrare iesire Pentru alegerea mrimilor de intrare ct si pentru stabilirea regulilor am fost ndrumat de Prof.Unif.Dr. Afilon Jompan,eful catedrei de Medicina Familiei din cadrul Universitii de Vest Vasile Goldi ,Facultatea de Medicina General. Am folosit proiectarea lingvistica pentru toate marimile de intrare. Ca marimi de intrare pentru sistemul expert am folosit urmatoarele marimi: 1. Gen care poate fi: -feminin-dac valoarea este mai mic de 0.5 -masculin-dac valoarea este mai mare de 0.5 Aceste marimi de intrare nu este considerat marime fuzzy spre deosebire de celelalte,neputnd considera sexul masculin sau feminin un intetrval.Am avut nevoie de diferentierea aceasta pentru marimea de intrare Circumferina Taliei ,aceasta difera de de la barbai la femei. Acest marime am modelat-o n felul urmtor:

Fig.4.1.Modelarea marimii Gen 2.IMC ( Indecede de Mas Corporal ) -se definete ca raportul dintre greutatea actual a persoanei, exprimat n kg, i ptratul nlimii, exprimat n m2: IMC=Greutatea(kg)/nlime(m) Valorile seminificative ale IMC-ului pentru diagnostic: - mai mici dect 18.5 kg/m
68

Anamaria Moroan - intre 18.5-25-30 kg/m - intre 25- 30 kg/m - intre 30-35 kg/m - intre 35-40 kg/m - mai mari dect 40 kg/m Acesta marime am modelat-o n felul urmator:

Lucrare de diplom

Fig.4.2.Modelarea mrimii IMC 3.Circumferina Taliei Aceasta mrime difera de la femei la brbati: Pentru brbai sunt: - valori sub 94 cm - valoari intre 94-101 cm - valaori peste 101 cm Pentru femei sunt: - valori sub 80 cm - valoari intre 80-87 cm - valaori peste 87 cm Aceste doua tipuri de valori au fost grupate intro singura marime de intrare. Valorile seminificative ale Circumferinei taliei pt diagnostic sunt: - mai mici dect 80 cm - intre 80-87 cm - intre 87-94 cm - intre 94-101 cm - mai mari decat 101 cm

69

Anamaria Moroan Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Lucrare de diplom

Fig.4.3.Modelarea mrimii CircumferinaTalie 4 Glicemie-nivelul de glucoz din sange Valorile seminificative ale Glicemiei pt diagnostic sunt: - mai mici dect 110 mg/dl - intre 110-125 mg/dl - valori intre 125-140 mg/dl - valoari intre 140-250 mg/dl - valoari intre 250-350 mg/dl - valaori peste 350 mg/dl Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Fig.4.4.Modelarea mrimii Glicemie 5.HemoglobinaGlicata-reprezint o serie de fraciuni minore ale hemoglobinei care sufera un proces lent nonenzimatic de legare a glucozei la lanurile sale peptidice.Aceasta marime este considerata in procente(%) . Valorile seminigicative ale Hemoglobine glicate pentru diagnostic sunt - mai mici dect 6.5 %
70

Anamaria Moroan - intre 6.5-8.5 % -mai mari decat 8.5 % Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Lucrare de diplom

Fig.4.5.Modelarea mrimii HemoglobinaGlicat 6.Colesterol Seric Total este considerat ca fiind colesterolul total din ser Valorile semnificative ale Colsterolului Seric Total pentru diagnostic sunt: - mai mici dect 185 mg/dl - intre 185-230 mg/dl -mai mari decat 230 mg/dl Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Fig.4.6.Modelarea mrimii Colesterol Seric Total 7.HDL Colesterol-reprezinta colesterolul transportat prin HDL(Hight density lipoproteins) de la esuturi,inclusiv artere, spre ficat,avnd un rol antiaterogen. Valorile semnificative ale HDL ului pt diagnostic sunt: - mai mici dect 39 mg/dl - intre 39-46 mg/dl -mai mari decat 46 mg/dl
71

Anamaria Moroan Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Lucrare de diplom

Fig.4.7.Modelarea mrimii HDL colesterol 8.LDL Colesterol-reprezint colesterolul transportat de LDL(Low density lipoproteins) spre esuturi,inclusiv artere, spre ficat,avnd un rol antiaterogen Valorile semnificative ale LDL-ului pentru diagnostic sunt: - mai mici dect 115 mg/dl - intre 115-155 mg/dl - mai mari dect 155 mg/dl Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Fig.4.8.Modelarea mrimii LDL colesterol 9.Trigliceride Serice Valorile semnificative pentru Trigliceridele Serice pentru diagnostic sunt: - mai mici decat 150 mg/dl - intre 150-200 mg/dl - intre 200-300 mg/dl
72

Anamaria Moroan - intre 300-350 mg/dl -mai mari dect 350 mg/dl Acesta marime am modelat-o n felul urmator:

Lucrare de diplom

Fig.4.9.Modelarea marimii Trigliceride serice 10. Acidul uric poate aveavalori : - mai mici dect 4 mg/dl - intre 4-7 mg/dl -mai mari dect 7 mg/dl Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Fig.4.10.Modelarea mrimii Acid uric 11.Creatinina- Concentratia normala a creatininei sanguine Valorile semnificative ale Creatininei pentru diagnostic sunt: - mai mici dect 0.8 mg/dl - intre 0.8-1.2 mg/dl -mai mari dect 1.2 mg/dl

73

Anamaria Moroan Acesta marime am modelat-o n felul urmator:

Lucrare de diplom

Fig.4.11.Modelarea marimii Craetinina 12.Microalbuminurie-cantitatea de albumina din urina Valorile semnificative ale Microalbuminuriei pentru diagnostic sunt: - mai mici dect 30 mg/dl - intre 30-300 mg/dl - mai mari dect 300 mg/dl Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Fig.4.12.Modelarea mrimii Microalbuminurie 13.Tensiunea arterial Valorile semnificative ale Tensiunii arteriale pentru diagnostic sunt: - mai mici decat 120 mg/dl - intre 120-160 mg/dl - mai mari decat 160 mg/dl Acesta marime am modelat-o n felul urmator:

74

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Fig.4.13.Modelarea marimii Tensiune Arteriala 14.Tip constitutional pate fi -hiposten nu depsete 0.4 -normosten cuprin intre 0.4-0.8 Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Fig.4.14.Modelarea mrimii Tip Constitutional 15.Tesut Conjunctiv Adipos -slab - nu depsete 0.4 -normal- cuprins intre 0.4-0.8 -bogat -peste 0.8 Acesta mrime am modelat-o n felul urmator:

Fig.4.15.Modelarea mrimii Tesut Conjunctiv Adipos


75

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

16.Grosimea Pliului Cutanat Abdominal -valori sum 1 cm -valori cuprinse intre 1-3.5 cm -valori peste 3.5 cm Acesta marime am modelat-o n felul urmator:

Fig.4.16.Modelarea marimii Grosimea Pliului Cutanat Marimea de iesire o reprezint diagnosticul probabil, incluznd aici doar tipurile obezitii si gradul acestora fr s tinem cont de clasele de risc. Aceast mrime este o colectie de boli probabile si este reprezentat n felul urmator:

Fig.4.17.Modelarea mrimii de iesire Diagnostic Probabil

76

Anamaria Moroan Pentru aceste boli am ales urmatoarele valori: 0-NECUNOSCUT 1-SUBPONDERAL 5-GREUTATE NORMALA 10-SUPRAPONDERALI 15-OBEZITATE DE GR I.TIP ABDOMINAL 20-OBEZITATE DE GR I.TIP GINOID 25-OBEZITATE DE GR II.TIP ABDOMINAL 30- OBEZITATE DE GR II.TIP GINOID 35-OBEZITATE DE GR III SAU EXTREMA 40-INCERTITUDINE 4.2.Stabilirea bazei de reguli.

Lucrare de diplom

Pentru calcularea unei boli probabile pe baza mrimilor de intrare care reprezint simptomele si rezultatele unor teste clinice de laborator ale pacientului am folosit reguli de forma: if simptoma1 and simptoma2 and simptoma16 then diagnostic-probabil X. De exemplu pentru diagnosticul Greutate Normala avem urmatoarea regula: If(Gen is Feminin) and (IMC is18.5-24.9) and (Circumferinta Taliei is 80) and (G;icemie is 110) and (HemoglobinaGlicata is 6.5) and (ColesterolSericTotal is 185) and (HDLColesterol is 39) and (LDLColesterol is 115) and (TriglicerideSerice is 150) and (AcidUric is 4 ) and (Creatina is 0.8) and (Microalbuminurie is 30) and (TensiuneArteriala is 140) and (TipConstitutional is hipersten) and (TesutConjunctivAdipos is slab) and (GrosimeaPliuluiCutanatAbdominal is 2.5) then (Diagnostic Probabil is GreutateNormala) n acest mod au fost stabilite reguli pentru toate celelalte boli.

77

Anamaria Moroan n figura urmatoare este prezentata baza de reguli :

Lucrare de diplom

Fig.4.18 .Editorul de reguli Trebuie mentionat faptul ca regulile n cazul sistemelor expert fuzzy sunt foarte usor de implementat datorita reprezentarii lingvistice a marimilor de intrare si a celor de iesire. Trebuie doar selectate pentru fiecare marime, valorile proprii pentru un anumit caz din lista proprie de valori.

78

Anamaria Moroan 4.3.Testarea n Simulink.

Lucrare de diplom

Schema Simulink corespunzatoare acestui sistem expert este prezentata n figura de mai jos :

Fig.4.19.Schema Simulink corespunzatoare sistemului expert Aceasta este compusa din 16 surse de tip marime constanta care reprezinta intrarile din sistemul expert, un multiplexor 16:1, un bloc FuzzyLogicControler, si un display pe care se vor afisa valorile corespunzatoare diagnosticului obezitatii. Mai este si un bloc Rounding Function care face rotunjirea la valori intregi in cazul in care rezultatul este o valoare zecimala
79

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

CAP. 5 IMPLEMENTAREA SISTEMULUI EXPERT N VISUAL C# 5.1.Structura programului Acest program este format din trei parti, sau mai corect spus, din trei form-uri esentiale : form-ul Meniu Obezitate care este form-ul principal form-ul Fisa Pacientului care este form-ul folosit la introducerea datelor pacientilor form-ul Statistici care este form-ul folosit pentru realizarea statisticilor in functie de anumiti parametrii de intrare 5.1.1Structura form-ului MeniuObezitate Acesta este dupa cum am mai spus form-ul principal, este prezentat n figura Fig. 5.1. si este compus din : meniul principal Obezitate care are urmatoarele meniuri si submeniuri: 1. Pacienti a) Adaugare b) Cautare c)Sterge 2. Diagnostic a) Ruleaz 3.Statistici a)Selecteaza 4. Informatii a)Despre program b)Despre autor 4. Iesire
80

Anamaria Moroan TextBox-ul -datepacienti TextBox-ul -diagnosticpacienti Panel -panelobezitate GrupBox-ul grupobezitate

Lucrare de diplom

Fig.5.1. Fereastra principala a programului(MeniuObezitate) TextBox-urile datepacienti,diagnosticpacienti, nu se observa n figura anterioara deoarece sunt transparente si nu sunt vizibile. Tot ceea ce se observa este textul care este scris n ele la un moment dat. 5.1.2.Structura form-ului DatePacienti. Este prezentat n figura Fig.5.2 . si are n componenta sa urmatoarele controale: - 53 Label-uri - 21 TextBox-uri - 14 ComboBox-uri -1 NumericalUpDown
81

Anamaria Moroan -1 Panel -1 GrupBox -2 Button-uri

Lucrare de diplom

Fig.5.2.Fereastra in care se introduc datele pacientilor(FiselePacientilor) Form-ul contine si un Panel, un GrupBox.Acestea sunt folosite pentru a pute introduce toti parametrii. Cele 52 de Label-uri sunt utilizate pentru etichetarea celorlalte controale care sunt folosite pentru introducerea datelor personale ale pacientului : 1.TextBox-uri: -nr -nume -prenume -varsta -greutate -inaltime -imc -tensiuneS
82

Anamaria Moroan -tensiuneD -glicemie -talia -pliul -hemoglobin_gl -creatinina -albumin_cr -albumina -colesterol -hdl -ldl -trigliceride -risccardio 2.ComboBox-uri: -sex -domiciliu -grupa -ist_fam_Obezitate -ist_personala -factori_cauzali -profesie -fumat -tigari -alcool -cafea -medicamente 3. NumericalUpDown: -varsta

Lucrare de diplom

Cele doua butoane salveaza si iesire sunt folosite pentru salvarea datelor pacientului pe disk ntr-un fisier, respectiv pentru nchiderea form-ului FiselePacientilor si revenirea n form-ul MeniuObezitate.
83

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

5.1.3.Structura form-ului Statistici Este prezentat n figura Fig.5.3 . si are n componenta sa urmatoarele controale: - 79 Label-uri - 31 RadioBox-uri -14 ComboBox-uri -1 Panel -1 GrupBox -2 Button-uri

Fig.5.3.Form-ul Statistici Form-ul contine si un Panel, un GrupBox,acestea sunt folosite pentru a pute introduce toti parametrii pentru statistici.
84

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Dintre cele 79 de Label-uri , un numar de 31 de Label-uri sunt utilizate pentru etichetarea butoanelor,31 Label-uri sunt utilizate pentru vizualizarea procentelor fiecarui parametru in parte iar celelalte in numar de 17 Label-uri sunt folosite pentru grafic . RadioButton-urile sunt folosite pentru selectionarea paramettrului in functie de care se face statistica.Acestea sunt numerotate de la rb1 pana la rb 31. Statisticile se pot face in functie de: -Diagnostic -Domiciliu -Sex -Varsta -Grupa sanguina -Istorie Familiala deObezitate -Factori cauzali ai obezitatii prezenti -Status profesional -Statusul de fumator -Numarul de tigari fumate/ziigari -Consumul de alcool -Consumul de cafea -Consumul de medicamente -Tip constitutional -Tesut conjunctiv-adipos -Imc -Tensiune arteriala sistolica - Tensiune arteriala diastolica -Glicemie -Circumferinta taliei -Grosimea pliului cutanat -Hemoglobina glicata -Acid uric -Trigliceride serice -Colesterol seric total
85

Anamaria Moroan -HDL- colesterol -LDL-colesterol -Creatinina -Raportul albumina/craetininacr -Albumina -Risc cardiovascular

Lucrare de diplom

Cele doua butoane afiseaza si iesire sunt folosite pentru afisarea datelor ,a procentelor in Label-uri si pentru afisarea graficului fiecarui parametru in parte, respectiv pentru nchiderea form-ului Statistici si revenirea n form-ul MeniuObezitate. 5.2. Prezentarea functiilor implementate Functiile implementate de mine sunt functii care trareaza urmatoarele evenimente: 1. Click 2. KeyDown 3. KeyPress 5.2.1.Functiile Click. Sunt functiile care se activeaza cnd se face click pe un anumit buton, meniu sau submeniu: a) Functia care trateaza evenimentul de Click pe submeniul Adaugare este prezentata n cele ce urmeaza: private void adauga_Click(object sender, System.EventArgs e) { FisaPacientului Pacient = new FisaPacientului(); Pacient.Visible = true; Pacient.SetDesktopLocation(200,150); Pacient.Activate();
86

Anamaria Moroan }

Lucrare de diplom

n aceasta functie se creeaza o instanta a form-ulu FiselePacientilor, si se activeaza ca fiind fereastra activa. b) Functia care trateaza evenimentul de Click pe butonul Salveazadin cadrul Form-ului FisaPacientului este functia cu ajutorul caruia se salveaza datele pacientului, care au fost introduse initial n casutele corespunzatoare din fereastra. Ea este prezentata n cele ce urmeaza . Initial pentru a putea salva datele pacientului pe disk, trebuie sa stabilim locatia unde acestea vor fi salvate. Secventa unde se vor creea directorul n care se vor salva datele pacientilor(daca nu existe deja) este introdusa in cadrul : public class meniu : System.Windows.Forms.Form, mai exact in public meniu()inainte de apelarea functiei InitializeComponent()-functie care realizeaza initializarea componentelor din toate formurile care sunt folosite in cadrul acestui meniu. In continuare se prezinta functia pentru creearea directorului unde se vor salva datele pacientilor: string cale_director = @"C:\Fisele Pacientilor\Pacienti\"; if (!Directory.Exists(cale_director)) { DirectoryInfo director = Directory.CreateDirectory(cale_director); } Se declara o variabila de tip string numita cale_director n care se va memora calea de pe disk a directorului n care se vor salva datele pacientilor. n cele ce urmeaza se testeaza daca exista directorul respectiv pe disk iar daca nu exista se va crea cu ajutoru l metodei Directory.CreateDirectory(). Tot in acelasi loc si in aceeasi maniera sunt create directoarele unde se vor salva numele pacientilor, datele despre program respectiv autor(de ultimele doua directoare o sa avem nevoie in continuare in program).

87

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Tot aici este secventa de program unde se realizeaza creearea fisierelor(daca nu exista deja) unde se vor salva datele pacientilor. string nume_fisier_Pacienti = @"C:\Fisele Pacientilor\Pacienti\ ToateNumele\NumelePacientilor.txt"; if (!File.Exists(nume_fisier_Pacienti)) { StreamWriter srp = File.CreateText(nume_fisier_Pacienti); srp.Close(); } Se declara o variabila de tip string numita nume_fisier_Pacienti n care se va memora calea de pe disk a fisierului n care se vor salva datele pacientilor,initial gol. n cele ce urmeaza se testeaza daca exista fisierul respectiv pe disk iar daca nu exista se va crea cu ajutoru l metodei File.CreateText(cale_fisier). Ca si in cazul directoarelor create anterior si in cazul fisierelor se mai creeaza tot in acelasi loc si in aceeasi maniera fisierele unde se vor salva toate numele pacientilor,diagnosticul,complictatiile, numele pacientilor si diagnosticul, codul pacientului,procentele statisticilor pacientilor (de ultimele fisiere o sa avem nevoie in continuare in program). Dupa ce s-a creeat directorul unde o sa se salveze datele pacientului numele fisierului de pe disk va fi format din numele si prenumele pacientului ale carui date vor fi salvate n fisierul respectiv separate printr-un spatiu cu extensia .txt. //exemplu De exemplu un nume de fisier ar putea sa fie Anamaria .txt. // Daca nu se vor introduce toate datele pacientului se va da un mesaj de eroare

88

Anamaria Moroan Fig.5.4. Mesaj de eroare Date incomplete Secventa de cod unde se realizeaza acest lucru este urmatoarea:

Lucrare de diplom

if((Nr.Length==0)||(Nume.Length==0)||(Prenume.Length==0)||(Sex.Length==0)||( Varsta.Length==0)||(Domiciliu.Length==0)||(Grupa.Length==0)||(Ist_fam_obezitate.Lengt h==0)||(Istorie_personala.Length==0)||(Factori_cauzali.Length==0)||(Alcool.Length==0)||( Cafea.Length==0)||(Medicamente.Length==0)||(Tigari.Length==0)||(Fumat.Length==0)||(P rofesie.Length==0)||(Talia.Length==0)||(Constitutie.Length==0)||(Tesut.Length==0)||(Inalt ime.Length==0)||(Greutate.Length==0)||(Imc.Length==0)||(Pliul.Length==0)||(TensiuneS. Length==0)||(TensiuneD.Length==0)||(Hemoglobin_gl.Length==0)||(Acid.Length==0)||(C olesterol.Length==0)||(Ldl.Length==0)||(Trigliceride.Length==0)||(Creatinina.Length==0)|| (Albumin_cr.Length==0)||(Hdl.Length==0) || (Risc_cardio.Length==0)) { MessageBox.Show ("Date incomplete", "Fisele Pacientilor", MessageBoxButtons.OK, MessageBoxIcon.Exclamation); return; } Tot n acest mod am tratat cazul n care un fisier cu acelasi nume cu cel pe care vrem sa l salvam exista deja pe disk. n acest caz ne va aparea un MessageBox prezentat n Fig

Fig.5.5.MessageBox care apare la resalvarea datelor unui pacient Daca se va da click pe butonul Yes fisierul de pe disk va fi rescris iar daca se va da click pe butonul No fisierul va ramne neschimbat.

89

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Crearea fisierelor se face cu ajutorul metodei File.CreateText iar scrierea se va face cu ajutorul functiei WriteLine . c)Functia care trateaza evenimentul de Click pe butonul Iesire din form-ul FisaPacientului. Aceasta realizeaza nchiderea form-ului FisaPacientului si revenirea n fereastra principala, mai exact n form-ul MeniuObezitate. private void iesire_Click(object sender, System.EventArgs e) { } Close();

d) Functia care trateaza evenimentul de Click pe submeniul Cautare este prezentata mai jos: private void cauta_Click(object sender, System.EventArgs e) { Stream myStream; diagnosticpacient.Text = ""; OpenFileDialog openFileDialog1 = new OpenFileDialog(); openFileDialog1.InitialDirectory = "C:\\Fisele Pacientilor\\Pacienti\\" openFileDialog1.Filter = "txt files (*.txt)|*.txt" ; openFileDialog1.FilterIndex = 1 ; openFileDialog1.RestoreDirectory = true ; if(openFileDialog1.ShowDialog() == DialogResult.OK) { if((myStream = openFileDialog1.OpenFile())!= null) { using (StreamReader sr = new StreamReader(myStream)) { String line,date=""; while ((line = sr.ReadLine()) != null) {
90

Anamaria Moroan date+="\n"+line; } datepacienti.Text =date; } myStream.Close(); } } }

Lucrare de diplom

Cu ajutorul acestei functii se ncarca datele unui pacient care a fost initial salvat pe disk si i se copiaza datele din fisier n TextBox-ul diagnosticpacienti din form-ul MeniuObezitate. Pentru cautarea fisierelor pacientilor pe disk am folosit un controler de tipul OpenFileDialog si am setat directorul de pornire directorul n care am salvat initial fisierele cu datele pacientilor si care este: C:\\Fisele Pacientilor\\Pacienti\\" Datorita faptului ca la salvarea datelor unui pacient pe disk acestea se salveaza ntr-un fisier de tip .txt, am limitat tipurile fisierelor care se pot deschide cu acest controler la cele care au extensia .txt. Informatia continuta n fisier este citita cu ajutorul functiei StreamReader linie cu linie pna la sfsitul fisierului, iar apoi memorata n variabila de tipul String date. Dupa aceasta se va seta textul din TextBox-ul diagnosticpacient cu informatia continuta n variabila date. e) Functia care trateaza evenimentul de Click pe submeniul Sterge este prezentata mai jos: private void sterge_Click(object sender, System.EventArgs e) { diagnosticpacient.Text = ""; datepacienti.Text="";
91

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

OpenFileDialog openFileDialog1 = new OpenFileDialog(); openFileDialog1.InitialDirectory = "C:\\Fisele Pacientilor\\Pacienti\\" ; openFileDialog1.Filter = "txt files (*.txt)|*.txt" ; openFileDialog1.FilterIndex = 1 ; openFileDialog1.RestoreDirectory = true ; string sir = "",linie=""; string path = "C:\\Fisele Pacientilor\\Pacienti\\ToateNumele\\"; string pathnume= "C:\\Fisele Pacientilor\\Pacienti\\ToateNumele\\NumelePacientilor.txt"; string nume_fisier_Pacientiaux = @"C:\Fisele Pacientilor\Pacienti\ToateNumele\auxiliar.txt"; if (!File.Exists(nume_fisier_Pacientiaux)) { StreamWriter src = File.CreateText(nume_fisier_Pacientiaux); src.Close(); } StreamWriter sw =File.AppendText(nume_fisier_Pacientiaux); if(openFileDialog1.ShowDialog() == DialogResult.OK) { sir = openFileDialog1.FileName; string nume = sir.Substring(path.Length-12,sir.Length-path.Length+8); StreamReader sr= new StreamReader(path+"NumelePacientilor.txt"); while ((linie=sr.ReadLine())!=null) {if(linie.IndexOf(nume)<0) {sw.WriteLine(linie); } } sw.Close(); File.Delete(sir); sr.Close(); File.Delete(path+"NumelePacientilor.txt"); string s= sir.Substring(0,sir.Length-nume.Length-4)+"ToateNumele\\";
92

Anamaria Moroan File.Move(s+"auxiliar.txt",pathnume); } }

Lucrare de diplom

Cu ajutorul acestei functii se incearca stergerea unui fisier care contine datele pacientilor si a numelui pacientului din interiorul fisierului care contine toate numele pacientilor introduse in acest program. Pentru cautarea fisierelor pacientilor pe disk am folosit un controler de tipul OpenFileDialog. Dupa ce sa reusit deschiderea ferestrei de cautare se incearca stergerea pe mai multe etape. Se incearca extragerea numelui fisierului selectat pentru stergere. Se parcurge tot fisierul cu numele nou gasit, linie cu linie.In momentul in care am citit o linie se verifica daca in interiorul acesteia nu se regaseste numele fisierului cautat.Daca numele nu este gasit linia respectiva este copiata intr-un fisier auxiliar denumit chiar Auxiliar(se creeaza in cazul in care acesta nu exista).Fisier nou format o sa contina toate numele pacientilor mai putin numele pacientului care va urma sa fie sters. Vechiul fisier NumelePacientilor va fi sters iar noul fisier auxiliar il redenumim chiar cu numele vechiului fisier care continea numele pacientilor. Noul fisier obtinut va contine toate numele pacientilor mai putin acela care trebuia sters.Astfel sa realizat stergerea fisierului din interiorul fisierului care contine toate numele pacientilor iar fisierul care contine datele pacientilor cu acest nume a fost sters in felul urmator : File.Delete(sir); -unde sir este calea "C:\\Fisele Pacientilor\\Pacienti\\" unde se afla fisierul. f)Functia care trateaza evenimentul de Click pe submeniul Selecteazadin meniul Statistici: private void selecteaza_Click_1(object sender, System.EventArgs e) { MeniuStatistici Statistic = new MeniuStatistici(); Statistic.Visible = true; Statistic.SetDesktopLocation(200,150);
93

Anamaria Moroan Statistic.Activate(); }

Lucrare de diplom

n aceasta functie se creeaza o instanta a form-ulu Statistici, si se activeaza ca fiind fereastra activa. g)Functia care trateaza evenimentul de Click pe butonul Afiseazadin cadrul Form-ului Statistici este functia cu ajutorul caruia se realizeaza statisticile in functie de parametrul ales iar rezulatul este afisat in functie de procente in Label-ul corespunzator si sub forma de grafic in partea dreapta a Form-ului. Secventa de program care realizeaza statisticile in functie de Sex-ul fiecarui pacient este prezentata in cele ce urmeaza: private void procente_Click(object sender, System.EventArgs e) { string diagnostics; string nume_fisier_Diagnostic_Statistici = @"C:\Fisele Pacientilor\Pacienti\ToateNumele\NumeDiagnostic.txt"; string nume_fisier_pro = @"C:\Fisele Pacientilor\ Pacienti\ToateNumele\ProcenteStatistici.txt"; StreamReader sr_statisticad = newStreamReader (nume_fisier_Diagnostic_Statistici); string linie=""; int i=0,j=0,l=0,m=0,n=0,o=0,p=0,r=0,t=0; string nume_fisier_Statistici = @"C:\FiselePacientilor\Pacienti \ToateNumele\NumelePacientilor.txt"; StreamReader sr_statistica = new StreamReader (nume_fisier_Statistici); .. if(rb2.Checked) { while ( (linie = sr_statistica.ReadLine())!= null) { diagnostics = linie.Substring (linie.IndexOf("- ")+2,linie.Length linie.IndexOf("- ")-2); string nume_prenume = @"C:\Fisele Pacientilor\ Pacienti\"+diagnostics+".txt"; StreamReader numeprenume= new StreamReader(nume_prenume); for(int k=1;k<=2;k++) { numeprenume.ReadLine(); }
94

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

string sex,fem_masc; linie=numeprenume.ReadLine(); sex = linie.Substring(0,3); if(sex.Equals("Sex")) { fem_masc = linie.Substring (linie.IndexOf ("= ")+2,linie.Length - linie.IndexOf("= ")-2); if(fem_masc.Equals("Feminin")) { i++; t++; } if(fem_masc.Equals("Masculin")) { j++; t++; } } } double p1=(i*100)/t,p2=(j*100)/t; int d1=Convert.ToInt32(p1), d2=Convert.ToInt32(p2); //se deseneaza un dreptunghi plin si unul gol System.Drawing.Graphics graph = this.CreateGraphics(); SolidBrush brush = new SolidBrush(Color.Blue); Rectangle rect = new Rectangle( 500,100,200,100); graph.FillRectangle( brush, rect ); System.Drawing.Graphics gr0 = this.CreateGraphics(); Pen pen0 = new Pen(System.Drawing.Color.Black,2); gr0.DrawRectangle(pen0,500,100,200,100); //se deseneaza graficul format din bare in functie de procente System.Drawing.Graphics gr = this.CreateGraphics(); Pen pen = new Pen(System.Drawing.Color.Red,14); gr.DrawLine(pen,508,200-d1,508,200); System.Drawing.Graphics gr1 = this.CreateGraphics(); Pen pen1 = new Pen(System.Drawing.Color.Brown,14); gr1.DrawLine(pen1,508+14,200-d2,508+14,200); string ii=Convert.ToString(p1),jj=Convert.ToString(p2); //se introduc procentele in fisier StreamWriter pr=File.AppendText(nume_fisier_pro); pr.WriteLine("Feminin "+ii+" %"); pr.WriteLine("Masculin "+jj+" %"); pr.Close();
95

Anamaria Moroan //se introduc procentele in Label-uri psex.Text="1.Feminin "+ii+" %\n2.Masculin "+jj+" %"; } .

Lucrare de diplom

Pentru a putea face statistici in functie de tote datele pacientilor trebuie sa avem acces la fisierul cu numele pacientilor(.In acest fisier avem salvate numele tuturor pacientiilor introdusi de noi pe cate un rand). Deschidem pe rand fisa fiecarui pacient in parte si cautam randul care contine numele parametrului selectat de noi in urma caruia trebuie sa facem statistica. Dupa ce am gasit campul respectiv extragem valoarea pentru care trebuie sa se realizeaze statisticile.Acestea sunt comparate cu anumite valori standarde dupa care se calculeaza procentele. De exemplu pentru parametru Sex se campara cu: if(fem_masc.Equals("Feminin")) { i++; t++; } if(fem_masc.Equals("Masculin")) { j++; t++; } double p1=(i*100)/t,p2=(j*100)/t; Dupa ce procentele sunt calculate acestea sunt afisate in Labe-luri.Ele sunt Scrise si intr-un fisier care contine toate statisticile realizate la accesarea Form-ului de Statistici Pentru realizarea graficelor in functie de procente se procedeaza astfel:se desenaza un dreptungi gol si in interioru lui se traseaza bare verticale in functie de procente obtinute anterior in program. h) Functia care trateaza evenimentul de Click pe butonul Iesire din form-ul Statistici. Aceasta realizeaza nchiderea form-ului Statistici si revenirea n fereastra principala, mai exact n form-ul MeniuObezitate private void iesire_Click(object sender, System.EventArgs e) { Close(); }
96

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

i) Functia care trateaza evenimentul de Click pe submeniul Despre program din meniul Informatii determina aparitia unui MessageBox care va contine urmatorul text: Acest program este un sistem expert care determin un diagnostic probabil unui pacient si il incadreaz in clasa clinic de risc pe baza unor parametrii . Programul mai da posibilitatea realizarii unor statistici sub forma de procente sau grafice in urma selectarii parametrului dorit . Fisa pacientului contine : -parametri generali rezultai in urma intrebarilor puse pacienilor. -parametri rezultati in urma unor analize specifice acestei boli. O parte din parametrii rezulta prin selectare,(sunt acei care au in fata un patratel) iar cealalt parte trebuie introdus de la tastatur. In fisa ce urmeaza sunt trecute si intervale care ne ajuta pentru determinarea diagnosticului. Fisa pacientului arata astfel: 1.Cod pacient: 2.Nume i prenume: 3.Vrst: Sex: Feminin Masculin 4.Domiciliu: Mediu urban Mediu rural 5.Grupa sanguin: 0 I A II B I II ABIV 6.Istorie familial de obezitate: Mam Tat Frai Surori Absent 7.Istorie personal patologic: Prezenta Absenta 8.Factori cauzali fiziologici ai obezitii prezeni: Sarcin
97

Anamaria Moroan Lactaie Menopauz Nici unul 9.Consum de alcool: Nu recunoate (neag) Mai mult de 50 ml trie/zi Mai mult de 200 ml vin/zi Mai mult de 500 ml (o sticl) bere/zi Consum ocazional Un phrel nainte de mas 10.Consum de cafea: Nu recunoate (neag) 1 cafea/zi 2-3 cafele/zi Peste3 cafele/zi Ocazional 11.Statusul de fumtor: Fumtor Nefumtor Ex-fumtor 12.Numr de igarete fumate pe zi: Mai puin de 10 ig./zi ntre 10-20 ig./zi ntre 20-40 ig./zi ntre 40-60 ig./zi Peste 60 ig./zi 13.Consum medicamentos (ocazional): Anticoncepionale Antidepresive Corticoterapie Insulin Sulfonilureice Nu consum 14.Status profesional: Muncitor Funcionar Cadru didactic Cadru medical Cadru militar Funcii de conducere Liber profesionist Patron Pensionar de boal Pensionar de vrst omer/fr ocupaie Alta
98

Lucrare de diplom

Anamaria Moroan 15.Tip constituional: Hiposten Normosten Hipersten esut conjunctiv-adipos: Slab reprezentat Normal reprezentat Bogat reprezentat 16.Grosimea pliului cutanat abdominal: Sub 1 cm ntre 1-3,5 cm Peste 3,5 cm 17.nlime (m): 18.Greutate (kg): 19.Indice de mas corporal:

Lucrare de diplom

Sub 18,5 kg/m


Intre 18,5 - 25 kg/m Intre 25 30 kg/m Intre 30 - 35 kg/m Intre 35 40 kg/m Peste 40 kg/m 20.Circumferina taliei: Sub 80 cm ntre 80 - 94 cm ntre 94 - 101 cm Peste 101 cm 21.Tensiunea arterial (TAS/TAD): Sub 140/90 mm Hg ntre 140/90 160/95 mm Hg Peste 160/95 mm Hg 22.Glicemie: Sub 110 mg/dl ntre 110 - 125 mg/dl ntre 125 - 140 mg/dl ntre 140 - 250 mg/dl ntre 250 - 350 mg/dl Peste 350 mg/dl 23.Hemoglobin glicat (%): Sub 6,5 ntre 6,5 8,5 Peste 8,5 24.Colesterol seric total: Sub 185 mg/dl ntre 185 230 mg/dl Peste 230 mg/dl 25.HDL-colesterol:
99

Anamaria Moroan Sub 39 mg/dl ntre 39 - 46 mg/dl Peste 46 mg/dl 26.LDL-colesterol: Sub 115 mg/dl

Lucrare de diplom

ntre 115 - 155 mg/dl


Peste 155 mg/dl 27.Trigliceride serice: Sub 150 mg/dl ntre 150 - 200 mg/dl ntre 200 - 300 mg/dl ntre 300 - 350 mg/dl Peste 350 mg/dl 28.Acid uric: Sub 4 mg/dl ntre 4 - 7 mg/dl Peste 7 mg/dl 29.Creatinina: Sub 0,8 mg/dl ntre 0,8 1,2 mg/dl Peste 1,2 mg/dl 30.Albumin: Sub 30 mg/24 h ntre 30 300 mg/24 h Peste 300 mg/24 h 31.Raportul albumin/creatinin : Sub 2,5 mg/mmol Intre 2,5-3,5 mg/mmol Peste 3,5 mg/mmol 32.Risc cardiovascular(%):

Sub 10 %
Intre 10-20 % Intre 20-40 % Peste 40 % j) Functia care trateaza evenimentul de Click pe submeniul Despre autor din meniul Informatii determina aparitia unui MessageBox care va contine urmatorul text: Anamaria Moroson Absolvent an 5 AII k)Functia care trateaza evenimentul de Click pe meniul Iesire. Este functia cu ajutorul careia se realizeaza iesirea din program. Cnd se va

100

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

da un click pe acest meniu ne va aparea un MessageBox prezentat n Fig. Fig.5.6. MessageBox care apare la iesirea din program Daca se va da click pe butonul Yes se va iesi din aplicatie. Secventa de cod n care este implementata acesta functie este urmatoarea: private void iesire_Click(object sender, System.EventArgs e) { if (MessageBox.Show ("Doriti sa iesiti din program ?", "Obezitate", MessageBoxButtons.YesNo, MessageBoxIcon.Question)= DialogResult.Yes) { Application.Exit();
} }

5.2.2 .Functiile KeyDown. Evenimentele de tipul KeyDown sunt evenimentele care trateaza ce se ntmpla atunci cnd o anumita tasta este tinuta apasata. Am folosit aceste tipuri de functii n tandem cu cele de tipul KeyPress la toate TextBox-urile din form-ul FiselePacientilor pentru limitarea tipurilor de caractere care pot fi introduse. Astfel, la TextBox-urile folosite la introducerea numelui si prenumelui unui pacient am limitat caracterele care pot fi introduse la litere, nepermitndu-se introducerea de cifre sau alte caractere. De exemplu pentru TextBox-ul folosit la introducerea numelui am urmatoarea functie de tip KeyDown: private bool nonPrenumeEntered = false; private void prenume_KeyDown(object sender, System.Windows.Forms.KeyEventArgs) { nonPrenumeEntered = false; if (e.KeyCode < Keys.A || e.KeyCode > Keys.Z)
101

Anamaria Moroan {

Lucrare de diplom

if(e.KeyCode!=Keys.Back && e.KeyCode!=Keys.Space ) { nonPrenumeEntered = true; }


} }

Am declarat inainte de functie o variabila booleana numita nonNumeEntered pe care am initializat-o cu valoarea false. n interiorul functiei verific daca o anumita tasta care este tinuta apasata la un moment dat este litera sau alta tasta si n functie de acest fapt modific valoarea variabilei nonNumeEntered din false n true. Acelasi lucru se ntmpla si n functia de tipul KeyDown atasata TextBoxul folosit la introducerea prenumelui, doar ca variabila booleana va fi alta. Pentru celelalte TextBox-uri , unde este necesara doar introducerea de cifre functiile KeyDown atasate vor fi similare cu cea atasata TextBox-ului utilizat pentru introducerea greutate prezentata n cele ce urmeaza: private bool nonGreutateNumberEntered = false; private void greutate_KeyDown(object sender, System.Windows.Forms.KeyEventArgse) { nonGreutateNumberEntered = false; if (e.KeyCode < Keys.D0 || e.KeyCode > Keys.D9) { if (e.KeyCode < Keys.NumPad0 || e.KeyCode > Keys.NumPad9) { if(e.KeyCode != Keys.Back) { nonGreutateNumberEntered = true; } } } }

102

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Variabila booleana nonGreutateNumberEntered este declarata anterior. n cadrul acestei functii valoarea variabilei nonGreutateNumberEntered este false, daca tasta tinuta apasata este o cifra sau este tinuta apasata tasta Backspace si true daca tasta tinuta apasata este alta. Celelalte functii KeyDown care sunt folosite in program sunt identice cu cele prezentatemai sus.

5.2.3.Functiile KeyPress. Evenimentele KeyPress sunt evenimentele care trateaza ce se ntmpla atunci cnd este apasata o tasta (este tinuta apasata dupa care i se da drumul). Functiile de acest tip sunt atasate tuturor TextBox-urilor din form-ul FisaPacientului si sunt similare cu cea atasata TextBox-ului utilizat pentru introducerea numelui prezentata n cele ce urmeaza: private void nume_KeyPress(object sender, Systm.Windows.Forms.KeyPressEventArgs) { if (nonNumeEntered == true) { e.Handled = true; } } Practic tot ceea ce se ntmpla n aceasta functie este acordarea permisiunii de a scrie n TextBox daca variabila nonNumeEntered are valoarea false, respectiv contrariul cnd aceasta variabila are valoarea true.
103

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Celelalte functii KeyPress care sunt folosite in program sunt identice cu cea prezentata mai sus. 5.2.4.Functiile pt calculul IMC-ului Pentru calcului IMC-ului sa realizat 2 functii: -private void greutate_Leave(object sender, System.EventArgs e) -private void inaltime_Leave(object sender, System.EventArgs e) In continuare se prezinta prima functie(cealalta este asemanatoare numai ca numele difera): private void greutate_Leave(object sender, System.EventArgs e) { string gr,i; gr = greutate.Text; i = inaltime.Text; if((gr.Length>0)&&(i.Length>0)) { double G = Convert.ToDouble(gr); double I = Convert.ToDouble(i); double IMC; IMC = (G*10000)/(I*I); string s = IMC.ToString(); imc.Text = s.Substring(0,5); } } Aceasta functie se foloseste in momentul in care am introdus inaltimea si greutatea si se doreste completarea automata a IMC-ului. In momentul in care sa parasit cele 2 TextBox-uri se calculeaza IMC-ul dupa formula: IMC=Greutatea(kg)/nlime(m) -iar rezultatul se introduce in TextBox-ul corespunzator IMC-ului

104

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

VI.CONCLUZII Continutul acestei lucrri a ncercat sa fac o prezentare a doua metode de rezolvare a aceleiai probleme care o reprezint construirea unui sistem expert pentru bolile metabolico-nutriionale cu dezechilibru ponderal care sa fie capabil sa determine pentru un pacient, un diagnostic probabilsi sa il incadreze in clasa clinica de risc pe baza unor date introduse de noi, date care reprezinta simtomele si rezultatele unor analize ale pacientului respectiv. Prima metoda de construire a sistemului expert a fost proiectarea sistemului n Matlab, mai exact n utilitarul FIS, rezultnd astfel un sistem expert fuzzy. n acest caz am folosit proiectarea lingvistica a marimilor care intra n componenta sistemului expert, proiectare care este foarte usor de realizat. Marimile de intrare ale sistemului expert fuzzy au fost modelate folosind partitii trapezoidale, iar marimea de iesire o reprezinta o colectie de constante care corespund anumitor boli. Pentru vizualizarea rezultatelor am utilizat utilitarul SIMULINK din Matlab. O a doua metod de construire a sistemului expert a fost implementarea acestuia n Visual C#. Proiectarea n acest caz este mult mai complicat, necesitnd un volum de munca foarte mare, nsa sistemul expert rezultat are o interfata grafica net superioara celui implementat n Matlab, utiliznd ferestre cu meniuri, fapt care duce si la o simplitate n utilizare. O alta calitate a acestui sistem o reprezinta posibilitatea de a salva datele pacientilor n fisiere, fapt care ofera posibilitatea creerii unei baze de date a pacientilor.Cu acest sistem expert ai posibilitatea raelizarii unor statistici in functie de anumiti parametrii i posibilitate de vizualizare procetual si sub forma de garfic.Utilizatorului ii este destul de usor sa observe din grafice sau procente fluctuatiile unor parametrii. Se poate observa n cazul sistemului expert implementat n Matlab uurina modelarii, deci uurina de proiectare, iar n cazul sistemului implementat n Visual C# usurin n utilizare a sistemului expert, ca urmare a dezvoltrii unei interfee grafice foarte simpl, bazat pe meniuri, dar de o complexitate mare de implementare. Sistemele expert pot fi folosite cu succes n medicina pentru diagnosticarea bolilor, nsa ele nu pot sa nlocuiasca complet medicul datorita complexitatii deosebite pe care o reprezinta punerea unui diagnostic corect si datorita faptului ca fiecare pacient trebuie tratat obiectiv. Imbunatatiri viitoare Pentru un diagnostic complet trebuie specificat: -tipul obezitatii -gradul obezitatii -clasa clinica de risc -asociatii morbide -complicatiile

105

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

Diagnosticul probabil dat in cazul sistemului expert impelmentat in Visual C# contine gradul obezitatii, tipul acesteia si incadreaza pacientul in clasa clinica de risc fara a specifica asociatiile morbide si complicatiile care pot aparea. In cazul sistemului expert realizat in Matlab diagnosticul contine numai gradul si tipul obezitatii. Pentru a putea analiza asociatiile morbide , complicatiile (in VisualC#) plus clasa clinica de risc (in Matlab) avem nevoie de un volum mult mai mare de date si informatii in domeniul medical . Cu cat volumul de informatii este mai mare cu atat creste complexitatea sistemelor explert deci sistemul expert poate fi imbunatatit in timp.

106

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

BIBLIOGRAFIE [AIKI83] AIKINS, J. S., KUNZ, J. C. , SHORTLIFFE, E. H. FALLAT, R. J., PUFF: an expert system for interpretation of pulmonary function data, Computers and Biomedical Research, 16, pp. 199-208, 1983. [BLA] MARIUS BALAS -notite de curs Fuzyy -2005 [BUCH78] BUCHANAN, B. G., FEIGENBAUM, E. A., DENDRAL and METADENDRAL: their applications dimensions, Artificial Intelligence, 11, pp. 5-24, 1978. [BUCH88] BUCHANAN, B., SMITH, R., Fundamentals of Expert Systems, Annual Review of Computer Science, 3, 23-58, 1988. [DEHE96] DEHELAN N. M., Evaluarea sistemelor expert, Simpozion MTM Timisoara, 1996. [DEHE98] DEHELEAN NICOLAE MIRCEA, Inteligenta artificiala un instrument rerutabil, Ed. Brumar, Timisoara, 1998. [DUMI] C.P.DUMITRESCU-Secretul greutatii-greutatea corporala.Editura Porus M.Bucureti 1994 [GRAY80]GRAY, N. A. B., SMITH, D. H., VARKONY, T. H., CARHART, R. E., BUCHANAN, B. G., Use of a computer to identify unknown compounds: the automation of scientific inference, Chapter 7 in G. R. Waller and O. C. Denner, eds.,Biomedical Application of Mass Spectrometry, New York, Wiley, 1980. [HANC98] NICOLAE HANCU-Obezitatea si dislipidemiile in practica medicala.Editura Infomedica,Bucuresti 1998 [HANC99] NICOLAE HANCU Diabetul zaharat,Nutritia, Bolile metaboloce, Obezitatea pag.93-143,Editura National Cluj-Napoca 1999 [HASL84]HASLING, D., CLANCEY, W. J., RENNELS, G., Strategic explanations for a diagnostic consultation system, International Journal of Man-Machine Studies, 20 (1), pp. 3-19, 1984. [LEON]FLORIN LEON - Universitatea Tehnic Gh. Asachi Iai Facultatea de Automatic i Calculatoare ,Curs Inteligen artificial http://eureka.cs.tuiasi.ro/~fleon/curs_ia.htm
107

Anamaria Moroan

Lucrare de diplom

[LUGE91] LUGER GEORGE F., STUBBLEFED WILLIAM, Artificial Intelligence and the Design of Expert Systems, Benjamin/Cummings Publ. Company, Inc.,California, 1991. [MEYE95] MEYER H. MARC, CURLEY KATHLEEN FOLEY, The Impact of Knowledge and Technology Complexity of Information Systems Development, Expert Systems with Application vol. 8, nr.1, p. 111, Elsevier Science Ltd., Pergamon, 1995. [SEID] L.C.SEIDEL,Epidemiology,definition and clasification of obesity;Clinical Obesity,Editori P.G.Kopelman,M.J.Stock,Editura Blackwell Science.Ltd.London,1998 [STYL95] STYLIANOU C. ANTHONY, SMITH D. ROBERT, MADEY R., An Empirical Model for the Evaluation and Selection Expert Systems Shells, Expert Systems with Application vol. 8, nr.1, p. 143, Elsevier Science Ltd., Pergamon, 1995.

108