Introducere

Disciplina de baz pe care trebuie s i-o nsueasc asistentul medical cuprinde nursingul bolnavului att n spital ct i la domiciliu sau n condiii de campanie. Calitatea muncii lui este oglindit n cunoaterea tehnicii corecte de ngrijire a bolnavului n toate afeciunile i n orice condiii, de profesionalismul, umanitatea, continciozitatea i rbdarea lui. La ora actual asistentul medical este un cadru medical cu pregtire multilateral , cu studii superioare avnd i cunotine de fiziologie, fiziopatologie al fenomenelor morbide care s le aplice tuturor nevoilor fundamentale ale ngrijirii corecte la orice bolnav. Mai mult dect att, nelegerea procesului patologic corespunztor de disfuncia organo-sistemic i recunoaterea timpurie a simptomelor i complicaiilor a fcut ca asistentul medical s devin mna dreapt a medicului. Studiile superioare prin care asistentul medical este pregtit, prin materiile pe care le parcurge de-a lungul pregtirii sale profesionale (anatomie, fiziologie, fiziopatologie, medicin intern, chirurgie, medicin de urgen, informatic, limbi strine etc.) asigur aportul de cunotine de patologie i clinic necesare, pe care s le mbine cu noiunile de sociologie i psihologie ale bolnavului. Metodele moderne de tratament aprute n prezent, cercetarea tiinific, proiecte n domeniu, ct i schimbul de experien profesional au fcut ca n prezent asistentul medical s devin un pilon important n echipa medical care s duc la ridicarea calitii actului medical. Procesul de nursing nu este static, ci dinamic care trebuie s se adapteze la cerinele fiecrui individ i la necesitile societii, avnd ca obiectiv principal, obinerea unei stri de sntate ct mai bune. Asistentul medical cu cunotiine complexe va ine cont n ngrijirea bolnavului de necesitile lui fizice, emoionale, sociale, psihologice, intelectuale, spirituale i nu l va trata n mod simplist, ci va ine cont de structura sa individual i de personalitatea lui. De aceea este nevoie de un nursing adaptat, personalizat pentru fiecare bolnav care s in cont de reaciile specifice individuale , manifestrile i tririle lui, cu relaiile interpersonale i se va comporta n aa fel nct s se adapteze profilului su psihic. Nu este uoar munca de asistent medical dar este frumoas i plin de satisfacii, uneori dezamgiri dar toate cuprinse, ntr-un cadru relaional i profesional l marcheaz i l face necesar i important. Cursul se adreseaz studenilor Facultii de Medicin General, Specializarea Asisteni Medicali generaliti i cuprinde numai o parte din vastul capitol de ngrijiri. n ncheiere a putea afirma faptul c nu se poate practica medicina fr msuri de nursing efectuate la un nalt nivel profesional care stau la baza susinerii tiinifice ale nevoilor fundamentale individuale. Autorul
1

Cap. I.
1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE I LOCUL DE MUNC Asistentul medical, reprezint un substitut pentru ce i lipsete pacientului ca for fizic, voin sau cunotine pentru a-i recupera capaciti depline i a aciona independent (Virginia Henderson), ceea ce explic drepturile sale izvorte din aceste atribute. Pe lng activitatea de nursing general ct i special, asistentul medical are rol organizatoric la locul de munc i atribuii sanitaro-igienice. Nevoia de asistent medical o gsim la domiciliul bolnavului, la dispensarul medical, la cabinete private, policlinici i spitale. Munca cea mai complex, asistentul medical o desfoar n spital la patul bolnavului. Ea trebuie s posede cunotiine generale medicale care sunt completate cu specialiti medicale i chirurgicale. Rolul lui este, s supravegheze permanent bolnavii, s efectueze tratamente, s execute unele manevre medicale sau chirurgicale, s urmreasc complicaiile care intervin la un bolnav pe parcursul internrii ct i accidentele care pot surveni n cadrul tratamentului. Asistentul medical trebuie s fie bine pregtit profesional, s cunoasc patologia i terapia de urgen, pentru a putea acorda primul ajutor, pn la venirea medicului. Rolul lui este bine definit, n spital avnd urmtoarele sarcini: primete bolnavul la unitatea de primire urgene, efectueaz toaleta i igienizarea bolnavului, nainte ca acesta s fie trimis la salon, primete bolnavul n salon, efectueaz tehnici curente ale examinrilor complementare stabilirii diagnosticului, recolteaz produse biologice i patologice, efectueaz tratamentul prescris de ctre medic, pregtete bolnavul pentru examene paraclinice (endoscopice, radiologice, EKG, etc.), nsoete bolnavul la examenele paraclinice, alimenteaz bolnavul, efectueaz anumite sondaje (vezical, gastric, etc.), ajut medicul la efectuarea unor manevre medicale sau chirurgicale, ntocmete formele legale de internare sau externare a bolnavilor din spital, pstreaz evidena administrativ a bolnavilor. n ultimul timp seciile fiind dotate cu computer, evidenele bolnavilor se pstreaz n suport electronic, noteaz n F.O. (foaia de observaie) toate datele despre bolnav,
2

 formuleaz regimul dietetic i stabilete regimul bolnavului, mpreun cu medicul, controleaz personalul subaltern i d indicaii acestuia, supravegheaz i monitorizeaz permanent bolnavul, anun medicul, la apariia unor complicaii sau efecte secundare ale unor medicamente, ine evidena dezinfeciilor saloanelor. Asistentul medical, trebuie s posede cunotiine medicale profesionale vaste, ct i caliti morale aparte, n aa fel nct bolnavul s-i ctige ncrederea fa de el, s nu regrete c i-a ncuviinat viaa n minile unui necunoscut. El trebuie, s fie demn, exigent, contiincios, punctual i cu personalitate. El trebuie n permanent, s-i mbunteasc cunotinele medicale, s efectueze reciclri profesionale i cursuri de specialitate. Activitatea pe care o desfoar, trebuie s arate profesionalism i nu superficialitate, pentru a fi mereu convins c a fcut totul pentru ca bolnavul s fie ct mai rapid reintegrat n familie, mediul social. Trebuie s fie ct mai apropiat de bolnav, s-i neleag suferina i s caute toate mijloacele prin care s-i cupeze suferina. n spital exist mai multe secii. Asistentul medical care lucreaz pe fiecare secie, pe lng cunotiinele generale medicale, trebuie s fie specializat pe profilul seciei. Manevrele de specialitate, trebuie s fie executate cu promtitudine, profesionalism, corect, rapid i curat. Cunotiinele profesionale acumulate n colegiu, trebuie mereu completate cu noiuni de actualitate. n permanen apar medicamente noi, aparatur medical performant, tehnici noi de tratament, toate acestea asistentul medical trebuie s le cunoasc pentru a le putea aplica ct mai corect la orice bolnav. Un exemplu plauzibil, este schimbarea antibioterapiei pentru apariia de antibiotice noi cum sunt cefalosporinele de diferite generaii, pe care asistentul medical trebuie s le cunoasc. Tot o datorie care ine de asistentul medical, este aceea de a nva un cadru sanitar mai tnr, artndu-i experiena sa. Alturi de munca sa de zi cu zi, mai are obligaia de activitate tiinific, publicnd din activitatea sa, cazuri mai deosebite i aportul su adus pentru rezolvarea ct mai corect a cazurilor tratate. Munca de asistent medical presupune i un sacrificiu de multe ori, care este recompensat, prin satisfacii morale, (ex. redarea vieii unui muribund, unuia care i pierdu-se orice speran de via). Aceasta dovedete devotamentul asistentului medical, care este gata oricnd s ajute bolnavul suferind. Prescripiile medicale ct i orarul tratamentului prescris de ctre medic trebuie respectat cu strictee.

Alturi de medic, asistentul medical, trebuie s pstreze secretul profesional. Acest secret, poate fi divulgat numai la cererea organelor judectoreti. Deasemenea, familia bolnavului, trebuie s cunoasc diagnosticul real. Dac aceast munc, nu o faci cu pasiune i dragoste, ea va deveni o rutin, care nu-i va da satisfacie profesional, i n acest caz profesiunea se va banaliza, devenind adeseori obositoare. S nu uitm i demnitatea cadrului medical care este permanent urmrit de ctre bolnav i care ajut mult la ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medical. Munca asistentului medical este grea. Cnd o persoan a luat decizia s devin asistent medical, deja a renunat la multe alte activiti uoare, deoarece serviciul de 8 ore, se desfoar mai mult n micare, n picioare, grzile de noapte, serviciul prelungit, mediul infecios i poluat n care triete, suferina bolnavului. inuta asistentului medical, trebuie s fie decent, iar curenia s l stpneasc permanent. El trebuie s cunoasc toate metodele de asepsie pe care s le respecte cu strictee att la serviciu ct i la domiciliul lui. Splarea minilor, dup orice manevr efectuat, schimbarea mbrcmintei de spital, cnd prsete acest loc, dezinfecie permanent, duul zilnic. Pentru a putea fi ct mai eficient, asistentul medical, trebuie s se prezinte la serviciu odihnit, cu putere mare de munc, iar n cazul n care starea lui prezint oboseal, va anuna medicul pentru a putea fi ajutat de alt coleg. mbrcmintea asistentului medical, trebuie s fie adecvat locului de munc. Personalul medical pe secii, va purta costum alb, format din fust i bluz alb sau pantalon, plus halat scurt alb. Pe cap va purta bonet. Al doilea mod de mbrcminte este halatul alb i bonet. La slile de operaie, personalul medical va purta costum alb format din fust sau pantalon i bluz alb, albastre sau verzi, bonet, masc, mnui de protecie. La buzunarul de la bluz, se va purta obligatoriu ecusonul, care are pe el specificat numele, prenumele, profesia, gradul, secia i spitalul. Inclmintea, va fi de culoare alb, confecionat din material care nu produce zgomot, s fie comod, bine ancorat de picior, cu toc jos. Se recomand, purtarea ghetelor pe glezn, cu toc jos, care asigur stabilitatea piciorului i a coloanei vertebrale. n cazul n care asistentul medical, servete i bolnavii din salon septic, este necesar mbrcarea celui de al 2-lea halat peste mbrcmintea obinuit, care la ieirea din salon l dezbrac. Munca medicului i a asistentului medical, nu este o munc ca orice munc. Ea trebuie fcut cu pasiune, devotament, ndemnare, dragoste i profesionalism. Aceast munc se desfoar pentru bolnavi sensibili, irascibili, care au rupt relaia cu mediul extern i de aceea trebuie mare pricepere i perseveren pentru a nu i dezamgi sau a nu le accentua suferina.

2. CIRCUITUL BOLNAVILOR N SPITAL Dup ce bolnavul s-a internat n spital, psihicul lui se schimb. Din acel moment bolnavul simte o stare de infirmitate, viaa lui este n minile celor care l-au primit. De aceea personalul medical care l preia, att medicul ct i asistentul medical, trebuie s in cont de aceast stare. Dac se fac greeli de primire, de tehnic medical, acestea sunt greu de recuperat, sperana bolnavului n vindecare scznd, i totodat ncrederea n personalul medical. nc de la nceputul internrii, se simte aceasta i anume: dezbrcarea bolnavului, igienizarea sa, primirea hainelor, deparazitarea (dac este cazul), comunicarea personalului medical cu bolnavul, toate acestea contribuind la sigurana locului n care a ajuns bolnavul. La fel se acord importan i siguran aparintorilor, n caz c bolnavul este nsoit, explicndu-i-se c se afl la locul potrivit, i c i se va acorda tot profesionalismul pentru ca bolnavul s fie ct mai rapid redat familiei. Aparintorilor li se va comunica diagnosticul, gravitatea sau complicaiile posibile care pot aprea, vis-a-vis de un diagnostic mai grav. Internarea bolnavilor se face n mai multe feluri: prin bilet de trimitere, de ctre medicul de familie din dispensar, bilet de trimitere de ctre medicul specialist din policlinic, bilet de trimitere de la cabinetele private, transfer de la alt spital, primire direct a urgenelor care sunt aduse de ctre salvare sau familie fr bilet de internare. n cazul n care bolnavul este adus de urgen i profilul spitalului nu corespunde bolii lui, se va verifica starea bolnavului i diagnosticul, iar dac starea bolnavului este critic, i se va acorda primul ajutor apoi va fi ndreptat spre locul care i se cuvine. Dup ce bolnavul s-a prezentat la unitatea de primire urgen, i se iau datele personale, care se nscriu ntr-un registru de internri, urmeaz apoi completarea datelor personale n foaia de observaie (F.O.), nume, prenume, adres. n cazul n care sunt adui de urgen bolnavi care nu au identificare, se va anuna poliia pentru identificarea lor. Odat ajuni n spital, dup ce sunt luate datele personale i nregistrate, se trece la dezbrcarea bolnavului i examinarea sa, consultul bolnavului de ctre medicul de ambulan, stabilirea diagnosticului, efectuarea primului tratament n caz c este nevoie (analgetice, tranchilizante, soluii perfuzabile), recoltarea de analize medicale. Pentru stabilirea diagnosticului, se fac i cteva investigaii paraclinice dac este nevoie: electrocardiogram (EKG), electroencefalogram (EEG), ecografie (ECO), radiografie toracic, etc.

Unitatea de primire urgen trebuie s cuprind urmtoarele: un pat (cu suprafa tare) de consultaie, dulap cu instrumente medicale (tensiometru, termometru, vacutainere, stetoscop), trus de urgen pentru resuscitare cardio-respiratorie format din: laringoscop, pip Guedel, sond de intubaie orotraheal, balon Ruben (pentru respiraie artificial), trus pentru traheostomie, surs de O2, dulap cu medicamente de urgen, materiale sanitare (branule, ace,seringi, perfuzoare,etc.), garou, leucoplast termometre, glucometru, pulsoximetru, cntar, soluii pentru reechilibrare hidroelectrolitic ecograf, electrocardiograf, casetofon pentru nregistrarea anamnezei, tvie renale, aleze, sonde(nazogastrice, urinare, de intubaie oro sau nazotraheal, Faucher), defibrilator, ventilator, negatoscop, brancard, crucioare,etc. Unitatea de primire urgene trebuie s fie bine nclzit i aerisit, dotat cu lumin natural i artificial. La dezbrcarea bolnavului va participa asistentul medical care va fi instruit despre felul cum trebuie dezbrcat bolnavul. La bolnavii cu segmente de corp dureroase, se va ine cont de acestea, manevrele n aceste segmente vor fi mai blnde. Se va ncepe dezbrcarea ntotdeauna cu segmentele de corp sntoase. n caz c sunt mai multe segmente afectate, se vor tia hainele de pe bolnav de-a lungul custurii, ca acestea s poat fi din nou folosite. Se trece apoi la anamneza bolnavului care va fi consemnat n rezumat n foaia de observaie (F.O.) a bolnavului, datele fiind nregistrate pe band de casetofon. Urmeaz prelevarea de probe biologice: snge, urin, materii fecale, exudat faringian, secreie din plag etc.
6

Se trece apoi la consultul bolnavului de ctre medic, care i stabilete diagnosticul, verific concordana cu diagnosticul de trimitere. n cazul n care bolnavul se poate trata ambulator, i se prescrie un tratament,iar dac acesta necesit internare, medicul va lua legtura cu secia unde urmeaz s fie internat bolnavul i trimis la secia respectiv. Hainele bolnavului vor fi inventariate, i se va da bolnavului sau aparintorilor bon de preluare i apoi hainele vor fi mpachetate i depuse la garderoba spitalului. Dac bolnavul prezint obiecte de valoare (bani, bijuterii, acte etc.), acestea vor fi predate aparintorilor sau dac acetia nu exist, se va ntocmi un proces verbal i se vor depune la administraia spitalului. Un exemplar din procesul verbal se va da bolnavului. n caz c bolnavul nu are nsoitor i este n stare grav, un exemplar din procesul verbal se va ataa la foaia de observaie (F.O.). Dac bolnavul prezint parazii, hainele lui vor fi deparazitate, apoi splate i depozitate. Hainele bolnavului vor fi aezate pe un umera, iar cele mai mici ntr-un scule ataat umeraului. Se eticheteaz apoi umeraul i se depune la garderob sau magazie. Dup ce bolnavul a fost dezbrcat, consultat, va fi trecut n camera de igienizare unde va fi mbiat, iar dac este cazul i deparazitat. Baia de preferin este duul efectuat n picioare sau n ezut, iar dac starea bolnavului este grav va fi pusn poziie eznd pe un grtar de lemn. Bolnavii venii n com, n oc sau cu fracturi grave nu vor fi mbiai i li se va face igienizarea splnd cu un burete pe rnd segmentele corpului. Dac starea bolnavului este foarte grav se va anuna secia unde urmeaz a fi trimis bolnavul, unde se vor lua msurile de igienizare dup echilibrarea parametrilor vitali, bolnavul necesitnd izolare pn la aceast manoper. Dup ce bolnavul a fost igienizat va fi mbrcat, cu pijama, ciorapi i papuci de spital. Peste pijama n sezonul rece vor primi un halat gros. Apoi bolnavul este dirijat spre seciile cu profilul bolii de care sufer, unde este primit i repartizat de ctre asistentul medical ef n salon, predat apoi asistentului medical de salon. Copiii mici i sugarii vor fi internai cu mamele lor, dar acestea nu pot dormi cu copiii n pat ci n saloane alturate. Dac starea copilului este extrem de grav, se va permite asistena mamei n acelai salon dar cu paturi separate. Acestea vor primi de la asistentul medical, indicaii n legtur cu regulamentul din spital. Internarea unui bolnav n spital, presupune din punct de vedere fizic i psihic, scoaterea sa din mediul familial i profesional, ncetarea activitilor sale de zi cu zi i izolarea sa n alt mediu, care i provoac alt stare, o stare de tensiune, de team. Aceast stare de team poate fi eliminat dac bolnavul gsete la internare o atmosfer cald, cu profesionalism care i d sperana c acest loc l va ajuta s revin n mediul su cu o stare de sntate bun. Dac va gsi un mediu plcut, el se va simi protejat de condiiile negative care i-au pricinuit boala i va avea ncredere n serviciul unde s-a internat. Spitalul
7

trebuie construit n locuri ferite de poluare sonor i fizic, s prezinte parcuri cu verdea. Exist spitale monobloc i pavilioane. Saloanele, este bine s nu fie mari, ci s cuprind doar 2-4 paturi cu spaiu adecvat ntre ele (6 mp). Salonul trebuie s fie dotat cu grup sanitar, care este dezinfectat zilnic, ferestrele cu perdele uor de splat i lumin artificial la pat. Mobilierul salonului s fie cu suprafa neted care se spal i se dezinfecteaz cu mult uurin. Acesta se acoper cu erveele i fee de mas de unic folosin sau uor de splat. Foile de observaie, se vor pstra ntr-un dosar care nu are voie s ajung n minile bolnavului sau aparintorilor, pentru a nu fi interpretate greit anumite date n legtur cu bolnavul. Doar foaia de observaie (F.O.) a bolnavului de terapie intensiv st la patul bolnavului pentru a putea fi la ndemna medicului i asistentului medical, aceasta dnd n mod cronometric indicaii despre tratament sau apariia complicaiilor imediate. Personalul sanitar bine instruit, n legtur cu discuiile cu bolnavii, nu are voie s dea relaii despre diagnostic, nu vor susine discuii, dialoguri cu voci tari, vor efectua manevre de tratament ct mai silenioase, pentru a nu deranja bolnavul. Utilizarea telefoanelor se va face cu sonorizare minim, discuiile vor fi cu voce sczut. Telefoanele mobile vor fi direcionate cu zgomot silenios sau vibrator. Se interzic telefoanele mobile la bolnavi cu stri grave. Se vor nltura i efectele vizuale nefavorabile ale vecinilor de pat (plgi deschise, hemoragii mari, agitaia unui bolnav, etc.) prin msuri de izolare a acestor bolnavi fie n saloane mici, fie cu paravane. Personalul medical nu trebuie s comenteze diagnosticul bolnavului i rezultatele paraclinice ale bolnavului. Distribuirea mtilor i a echipamentului special de protecie se face de ctre asistentul medical. Este vorba despre halat de protecie alb, bonet, mnui de a. Alimentaia este diversificat n funcie de regimul prescris de medic. Dac este posibil e bine s se in cont de preferinele bolnavilor n funcie de regimul dietetic sau nu prescris. Masa poate fi servit la pat la bolnavii imobilizai sau n sala de mese pentru bolnavii care se deplaseaz. Masa va fi servit de asistentul medical dieteticean care se ocup numai de gospodrirea seciei. Nu este permis s serveasc masa persoana care efectueaz munca de curenie a saloanelor i grupurilor sanitare. Aeroclimatul saloanelor trebuie n permanen verificat. Se va aerisi de cteva ori pe zi salonul. Dup recoltarea unor produse patologice sau fiziologice (plosca cu urin, materii fecale, puroiul din plag, vrstura etc. ) se va aerisi imediat salonul.
8

Nu se vor folosi pentru dezinfecie substanele cu miros neptor i iritant. n caz c se vor folosi acestea, bolnavii vor fi ndeprtai din salonul respectiv, iar salonul se va spla i aerisi. Colectarea cantitativ i calitativ a unor produse de evacuare (urin, materii fecale etc. ) se va efectua n afara salonului, se vor verifica i nota n foaia de observaie (F.O.), vor fi prelevate probe de laborator apoi se vor arunca. Tratamentul la patul bolnavului, se efectueaz corect, comfort indicaiilor prescrise de ctre medic.. De aceea la anumite manevre dureroase (incizii, drenaje, ndeprtarea pansamentului) se va folosi i anestezia local. Instrumentarul folosit la anumite manopere va fi pentru unele manevre, de unic folosin (seringi, ace, pungi, sonde etc.), iar alt instrumentar va fi splat, dezinfectat i sterilizat, introdus n casete etichetate cu data sterilizrii. La orice manevr medical sau chirurgical bolnavul va fi linitit psihic, i va fi nevoie s-i dea consimmntul c este de acord cu manopera (n scris). Patul n care este aezat bolnavul va fi ct mai comod, curat i cu lenjerie curat care se schimb la 2-3 zile sau ori de ct ori este nevoie. Somnul bolnavilor intr n tratamentul terapeutic i trebuie respectat cu strictee. Nu se vor trezi bolnavii pentru termometrizare, dect pentru efectuarea tratamentului de antibiotice care trebuie s respecte orarul stabilit. Tratamentul de noapte se va efectua la lumina de veghe a fiecrui pat, fr a deranja ceilali bolnavi bolnavi. Nu este permis a se ncepe curenia n timp ce bolnavii dorm. Aceasta se va ncepe cu camerele anexe, coridoare i numai dup ce bolnavii s-au trezit se va ncepe curenia n saloane. Bolnavii obezi care necesit ngrijiri speciale pe timp de noapte, se vor izola n saloane mai mici pentru a nu deranja sau speria ceilali bolnavi din jur. Somnul fiziologic nu trebuie ntrerupt dect n mod special, tratamentul dac este antibiotic putndu-se efectua i la trezirea lui (aceasta se notez pentru a nu se uita de tratament). Se poate introduce n completare dac bolnavul este operat i somnul postprandial, care completeaz somnul nocturn. n unitile sanitare cu spitalizare lung (sanatorii, spitalele de boli cronice, recuperare) exist locuri de agrement, unde bolnavii sunt supravegheai la activitile pe care le execut i unde li se stabilete un anumit program de odihn. Deasemenea , exist biblioteci sau cluburi unde bolnavii i pot completa cunotinele care-i intereseaz, dar acetia trebuie verificai de ctre personalul sanitar. Ascultarea unor programe radioficate, se permite numai anumitor bolnavi i cu cti individuale pentru a nu deranja restul bolnavilor. Acetia vor fi interogai despre programele pe care le audiaz. Asistentul medical va sta tot timpul printre bolnavi fr s aibe alte preocupri extraspitaliceti i de comportamentul lui depinde atmosfera de care se bucur bolnavul.
9

De la unitatea de primire urgene bolnavii sunt repartizai pe seciile de specialitate n funcie de afeciunea pe care o prezint. Bolnavii cu afeciuni medicale vor fi repartizai n secii medicale: medicin intern, hematologie, neurologie, cardiologie, reumatologie, recuperare, psihiatrie, boli infecioase, TBC, etc. La bolnavii cu infecii contagioase, trebuie avut mare grij la internare, se va acorda o atenie deosebit pentru a fi repartizai ct mai corect, n seciile de specialitate , n felul acesta s se previn infeciile nozocomiale. Bolnavii cu afeciuni chirurgicale vor fi internai pe secii chirurgicale: chirurgie, ORL, oftalmologie, neurochirurgie, chirurgie cardiac i toracic, ginecologie, etc. Pentru copii, exist spitale de pediatrie care respect acelai circuit spitalicesc ca i la aduli. Dup ce bolnavii au ajuns n secia unde au fost repartizai, sunt notai n condica seciei unde se noteaz: numele i prenumele, numrul foii de observaie ( F.O.) diagnosticul data internrii n spital data externrii din spital starea la externare observaii Condica este sub controlul asistentului medical ef. Asisteni au obligaia de a raporta zilnic numrul bolnavilor internai n saloanele lor ct i numrul paturilor libere. Dup ce aceste date sunt centralizate de asistentul medical ef, el face repartizarea lor la serviciul administrativ i biroul de internare. Aceste date se raporteaz dimineaa nainte de raportul de gard. Foaia de observaie este actul juridic al bolnavului. Acest document conine toate datele despre bolnav i dirijeaz tratamentul terapeutic fiecrui bolnav. Este i act medico-legal ct i document tiinific, care se pstreaz o perioad ndelungat la arhiva spitalului. n foaia de observaie (F.O.) se consemneaz: numele i prenumele bolnavului, adresa, ocupaia, diagnosticul, istoricul bolii, antecedente personale fiziologice i patologice, examenul obiectiv, valorile parametrilor vitali (tensiunea arterial, puls, respiraie, temperatura ), rezultatele probelor biologice,
10

tratamentul prescris de medic, evoluia bolii, complicaiile care apar, pe parcursul spitalizrii manevre terapeutice efectuate (puncii, paracenteze, drenaj, excizii, etc.), epicrize la externare. n caz c intervine decesul, asistentul medical are urmtoarele obligaii: pregtete i verific foaia de observaie (F.O.) pe care o prezint medicului, pregtete cadavrul pentru prosectur (scoate sonde, perfuzii, l spal, l fixeaz), completeaz biletul pentru trimiterea cadavrului la morg, anun administraia spitalului pentru a fi anunai aparintorii, anun morga spitalului pentru a fi pregtit pentru autopsie, organizeaz transportul cadavrului spre morg, nsoit de foaia de observaie (F.O.). Nu se nmneaz niciodat foaia de observaie (F.O.) la aparintor, ci este trimis prin asistentul medical, scoate bolnavul din evidenele seciei, adun bunurile bolnavului pentru a fi nmnate familiei, scoate bijuteriile i bunurile pe care le purta bolnavul, ntocmete proces verbal cu acestea i le nmneaz familiei cu semntura lui, a familiei i doi martori, cadavrul bolnavului va rmne pe secie acoperit timp de 2 ore.

11

3. INSTRUMENTARUL MEDICAL I APARATURA MEDICAL n practica curent de ngrijire a bolnavilor se utilizeaz diferite instrumente medicale i aparatur medical. Instrumentarul medical trebuie ntreinut n condiii perfecte, verificat permanent i utilizat numai n scopurile pentru care a fost destinat. De aceea instruciunile, pstrarea i conservarea lui trebuie respectate. Ele trebuie curate, dezinfectate i sterilizate n aa fel nct s nu existe posibilitatea infectrii lor. Instrumentele medicale din metal sunt confecionate din material de calitate superioar: oel sau oel carbon acoperit cu nichel sau crom sau oel inoxidabil, fiind polizat. Ele trebuie s fie netede, pentru a nu leza esuturile, bine polizate, cu marginile teite pentru a nu provoca traumatisme. n prezent exist i instrumente medicale din diferite materiale plastice care nu se pot steriliza i sunt de unic folosin. S-ar putea face o clasificare a instrumentelor medicale n funcie de scopul n care sunt folosite: A. Instrumente pentru diagnostic 1. Spatula lingual - este format dintr-o lam metalic de 12-15 cm, i prezint dou unduiri uoare ca s se poat adapta pe suprafaa limbii cnd se examineaz cavitatea bucal i faringele. Exist i spatule ndoite n unghiuri drepte i care asigur o mai bun vizibilitate pn n faringe. Spatula lingual este confecionat din metal cromat sau nichelat, dar exist i spatule confecionate din material plastic sau lemn. 2. Termometrul medical - aparat care msoar temperatura cutanat, expresie a volumului de snge cu care tegumentele sunt irigate n unitate de timp. 3. Panglica metric - este o panglic de 150 cm i divizat pe scar milimetric. Se utilizeaz pentru msurarea circumferinei toracice, abdominale, a membrelor i a perimetrelor la nou nscui. Sunt confecionate din material plastic. 4. Oglinda frontal - se folosete pentru reflectarea luminii n cavitile preformate care comunic cu exteriorul. Se folosete la examinrile otorinolaringiene. Forma ei este rotund cu suprafa concav i cu o distan focal de 15 cm. n centru are un orificiu pentru vizibilitatea examinatorului. Ea se articuleaz cu o band din material plastic reglabil cu care se fixeaz pe capul examinatorului. Este protejat de un capac de aluminiu care se d la o parte cnd se folosete.
12

5. Ciocanul de reflexe - este folosit n neurologie. El este format dintr-un mner metalic la care se adapteaz ciocanul confecionat din cauciuc tare. Pentru copii ciocanul este mai mic, confecionat n ntregime din metal, dar cu garnitur de cauciuc la suprafeele de lovire. 6. Speculul nazal - instrument destinat dilatrii orificiilor nazale pentru a vizualiza regiunile profunde ale cavitiilor nazale. Este format din dou brae care n poziie nchis au form conic cu vrful rotunjit. Braele fac corp comun cu cele dou mnere care se mic n jurul unui ax. Dup introducerea braelor ntr-una din orificile nazale se strng mnerele, iar braele se deprteaz i se vizualizeaz cornetele i meatele nazale. 7. Speculul auricular - se folosete pentru vizualizarea conductului auditiv extern i a timpanului. Este confecionat din garnituri, de 2-4 plnii cu diametrul vrfului de 4-7 mm, din argint sau oel nichelat. 8. Pelvimetrul - este un compas metalic, fin, polizat, cu dou brae ovale lungi de 40 cm, articulate la extremitatea superioar. Se folosete pentru msurarea diametrelor bazinului. La 10 cm de axul articulaiei se gsete o scar gradat de la 0-50 cm. 9. Valva vaginal - este utilizat la examinri i tratamente ginecologice pentru ndeprtarea pereilor vaginali. Are form dreptunghiular sau n form de U. Cele dreptunghiulare se numesc simple, sunt canelate la una din ramuri, cealalt ramur fiind fasonat pentru mner. Cele n form de U sunt numite duble i sunt canelate la ambele ramuri n msuri diferite. Dac sunt reunite cte dou se formeaz speculul ginecologic bivalv. 10. Stetoscopul - este folosit pentru ascultarea organelor intratoracice i a zgomotelor vasculare precum i la msurarea tensiunii arteriale. Se folosete n mod uzual stetoscopul biauricular. Este format dintr-un cornet sau pavilion de metal sau material plastic prelungit cu dou tuburi de cauciuc de 40-50 cm. La aceste tuburi se adapteaz cte un tub metalic arcuit, legate ntre ele cu o plac elastic. La cele dou extremiti libere tuburile de metal sunt prevzute cu o oliv pentru a proteja urechea celui care ascult. Dac se nlocuiete cornetul cu o cutie de rezonan nchis ntr-o membran elastic din material plastic se obine fonendoscopul. n obstetric pentru ascultarea zgomotelor cardiace ale ftului se folosete stetoscopul monoauricular format dintr-un tub de lemn sau metal de 15-18 cm , care la un capt are form de plnie, iar la cellalt capt se lrgete, adaptabil pentru urechea asculttorului.
13

11. Mnuile de cauciuc - izoleaz mna examinatorului de mediul nconjurtor. Rolul lor: - mpiedic vehicularea infeciei de pe minile personalului pe suprafaa sau n organismul bolnavului - protejeaz examinatorul de infecii contactabile de la bolnav Sunt confecionate din cauciuc foarte subire i rezistent. Mnuile de cauciuc pot fi sterile sau nesterile. Ele se folosesc o singur dat i nu se resterilizeaz. B. Instrumente pentru injecii i puncii 1. Seringile - folosite pentru injectarea soluiilor medicamentoase sau aspirarea soluiilor patologice din organism. Seringile sunt formate dintrun corp de pomp i un piston. Corpul de pomp este confecionat dintrun cilindru de sticl sau plastic, gradat cu zecimi de milimetru la seringile mici i jumti de milimetru la seringile mari. La una din extremiti cilindrul rmne deschis pe unde se introduce pistonul, iar la cealalt extremitate corpul de pomp este parial nchis, lumenul cilindrului continundu-se cu un tub scurt numit ambou, pe care se fixeaz acul de injecie. Pistonul este prevzut cu un mner, care se adapteaz perfect la suprafaa cilindrului ca s culiseze n interiorul cilindrului. Seringile pot fi de mai multe dimensiuni: 1, 2, 5, 10, 20, 50 i 60 ml. Exist i seringa dentar prevzut cu dou mnere i seringa de tuberculin cu o capacitate de 1ml mprit n 100 diviziuni. 2. Acele de injecie - sunt tuburi metalice fine i subiri adaptabile la o extremitate de amboul seringilor, cealalt extremitate folosindu-se pentru injectarea soluiilor medicamentoase. Acele sunt de diferite grosimi i lungimi, calibrul lor se exprim n uniti de msur G (gauge), iar diametrul exterior n milimetri i zecimi de milimetri. Acele de uz curent sunt de calibru 27-15 G. C. Instrumente utilizate n tratamentul curent 1. Pensa simpl - este o prghie de gradul trei care se folosete pentru prinderea i manipularea obiectelor i esuturilor. Este format din dou brae metalice sudate la una din extremiti.
14

2. Pensele anatomice - capetele de apucare ale acestor pense sunt prevzute n partea lor interioar cu mici crestturi care intr exact n anurile corespunztoare din partea opus. Suprafaa exterioar a braelor este neted sau crestat. Sunt de dimensiuni variabile 10 i 30 cm. Se folosesc pentru scoaterea firelor, manipularea unor obiecte, tamponare, etc. 3. Pensa chirurgical - pe partea interioar a extremitii braelor are dini lungi de aproximativ 2 mm. Are o lungime de 10-20 cm. Se folosete pentru apucarea esuturilor, pentru susinerea marginilor plgii n timpul suturii, etc. 4. Pensa lingual - se folosete pentru apucarea limbii la pacienii incontieni, comatoi sau sub narcoz. 5. Pensa pentru urechi - are brae curbe i se folosete pentru introducerea tampoanelor n urechi. 6. Pensa ginecologic - este o pens cu dini ascuii. Este folosit pentru apucarea i tragerea colului uterin. 7. Pensele hemostatice - sunt pense cu dini (Koher) i pensele cu flci ovale prevzute cu crestturi transversale (pensa Pean). Braele pensei hemostatice cu dini sunt mai lungi. Ele sunt prevzute cu un dispozitiv de blocare cu cremalier. 8. Foarfecele - au o dimensiune de 14-17 cm lungime i pot fi drepte, curbe sau frnte. 9. Prestuburile - sunt dispozitive care servesc pentru nchiderea i reglarea tuburilor de cauciuc de la trusa de perfuzie, transfuzie, aspiraie, alimentaie artificial. Cele mai des folosite sunt Mohr i Hoffmann. 10. Bisturiul - este un instrument tios format din mner i lam, ambele metalice. n prezent exist bisturiu cu mner de plastic i lam metalic i sunt de unic folosin. 11. Lanete de vaccinare - se folosesc pentru scarificarea pielii n vederea vaccinrii. 12. Sondele - sunt instrumente destinate pentru explorarea conductelor i traiectelor pre sau neoformate pentru evacuarea unor caviti sau pentru introducerea unor medicamente sau lichide n caviti. Sondele sunt de diferite tipuri:
15

- Sonda uretral folosit pentru evacuarea vezicii urinare la spltura vezical i la drenarea vezicii urinare. Sondele uretrale pentru femei sunt din metal, cauciuc sau material plastic. Cele mai uzuale sonde vezicale pentru femei sunt sondele Petzer sau Malecot care sunt confecionate din cauciuc moale. Extremitatea care se introduce n vezic este lrgit, iar cealalt are form de plnie. Introducerea n vezic se face prin folosirea unui mandren introdus n partea lrgit a sondei. Mai eficiente sunt sondele Foley care sunt prevzute cu un balona gonflabil. Aceste sonde prezint dou lumene paralele, unul larg care reprezint sonda propriu zis, iar cel strmt servete pentru umflarea balonaului din apropierea vrfului sondei, mpiedicnd ieirea din vezic. Sondele Foley se folosesc pentru sondajele vezicale la brbat. Lungimea lor variaz ntre 24-36 cm, iar grosimea sondei se exprim n unitile scrii de gradaie Charier, o gradaie echivalnd cu mm din diametrul extern. Gradaia a treia are diametrul 1mm, gradaia a asea 2 mm, gradaia 18 are 6 mm. Sonda Nelaton are form dreapt fr frnturi sau ngustri. Sonda Mercier are un cioc care face cu corpul sondei un unghi obtuz, care asigur angajarea mai uor a sondei spre vezic. Sonda Tieman are ciocul curbat, subiat aproape ascuit cu o foarte uoar umfltur la vrf care trece uor prin prile strmte ale uretrei. - Sondele gastrice sunt tuburi de cauciuc sau material plastic lungi de 75-150 cm, cu un diametru de 8-12 mm, unul din capete este nchis i rotunjit, iar orificiile de deschidere aezate lateral. La 45 cm de la acest capt tubul este marcat. Cnd marcajul 45 ajunge la arcada dentar sonda este n stomac. Sonda Levin este confecionat din material plastic, este flexibil, prezint indicatoare circulare i este bine tolerat de bolnav. Sondele intestinale au o lungime mare, de trei metri. Sonda Miller - Abbott are o lungime de trei metri i are dou canale, unul mai larg prin care se face drenajul intestinal i unul mai subire prin care se umfl aer sau ap. 13. Deschiztorul de gur sau deprttorul de maxilar - este folosit pentru deschiderea forat a cavitii bucale i meninerea maxilarelor n stare
16

ndeprtat, n cursul manevrelor de investigaie i tratament, n gur, faringe, esofag, etc.. 14. Casoletele - sunt cutii rotunde sau dreptunghiulare de metal, nchise cu un capac n care se mpacheteaz materialele moi pregtite pentru autoclavare (tampoane, fei, cmpuri, perii, instrumente, etc.). 15. Tvia renal - este o tav sau farfurie n form de rinichi cu marginile rotunjite, confecionat din metal emailat, inox sau material plastic. Se folosete pentru colectarea salivei, tampoanelor, pansamentelor, etc. 16. Clepsidra (ceasul de nisip) - este format din dou recipiente de sticl ovale sau cilindrice, unite ntre ele printr-un canal ngust i fixate pe un stativ. Unul dintre cilindri este umplut cu nisip care curge n cellalt cnd este aezat deasupra , n timp de 2-5-10 minute i 15-20-30 minute. Folosite pentru msurarea edinelor de iradiere, bilor, durata sterilizrii, etc. Nu se mai folosesc instrumente, exist sisteme de msurat audiovizuale electronice. 17. Tuburile de cauciuc i material plastic - sunt folosite ca i accesorii pentru diferite dispozitive, ca i irigatoare, aparate de alimentaie artificial, aspiraia secreiilor, etc. 18. Tuburile de sticl sunt utilizate pentru legarea tuburilor de cauciuc, pipete, etc. 19. Pipetele - sunt tuburi de sticl, drepte sau cu bul, cu o extremitate efilat, iar la cellat capt sunt prevzute cu o mic par de cauciuc. Cu ele se aspir i se picur soluiile medicamentoase n ochi, nas i urechi. Toate instrumentele medicale se sterilizeaz printr-o anumit form care nseamn distrugerea sau ndeprtarea tuturor formelor de existen a microorganismelor. D. Aparatura medical 1. Spirometrul - aparat care determin volumul aerului circulant, aerul complementar, aerul de rezerv, precum i capacitatea vital a plmnilor. Cu ajutorul lui se efectueaz spirografia care permite urmrirea dinamicii ventilatorii i cu ajutorul ei se pot executa toate msurtorile ventilatorii statice i dinamice. 2. Oximetrele - determin gradul de saturaie a sngelui n oxigen, obinut pe cale nesngernd i care funcioneaz pe principiul absorbiei
17

speciale, absorbia fcndu-se n dou zone ale spectrului infrarou apropiat i rou. 3. Compliance test - msoar compliana i elastana pulmonar. 4. Aparatul Villaret - msoar presiunea venoas prin efectuarea unei legturi directe ntre sngele venos i n manometru aneroid sau aparatul Moritz von Tabora, care este prevzut cu un manometru cu ap umplut cu ser fiziologic heparinat. 5. Determinarea presiunii venoase centrale (PVC) - se face cu un manometru cu ap, cu un cateter introdus pe cale subclavicular sau jugular intern n atriul drept. 6. Monitorul electrocardiografic Hollter care red electrocardiograma dinamic pe o perioad mai lung de timp. 7. Oscilograful cardiac - red reprezentarea grafic a variaiilor poziiei vectorilor spaiali sub form de vectocardiogram. 8. Fonocardiograful - nregistreaz fenomenele acustice ale inimii prin reprezentarea grafic a zgomotelor produse n cursul unui ciclu cardiac numit fonocardiogram. 9. Balistocardiograful - prin balistocardiografie, care este o metod de examinare a activitii inimii, care nregistreaz micrile de recul ale corpului cauzate de contracia cardiac i de ejecia sngelui n aort. Curba obinut n acest fel poart numele de balistocardiogram. 10. Sfigmograful - aparatul care nregistreaz pulsul arterial. 11. Oscilometrul - este utilizat pentru determinarea tensiunii arteriale i folosit la stabilirea permeabilitii arterelor de la extremiti. 12. Ecograful Doppler - furnizeaz informaii despre modul circulaiei sanguine n artere i vene: laminar sau turbulent, determinnd existena, locul i gradul unei eventuale obstrucii. 13. Electrocardiograful (cardiovizor) - aparat care arat reprezentarea grafic a rezultantei manifestrilor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. El amplific i nregistreaz manifestrile electrice de un potenial foarte redus ale miocardului.

18

14. Ecograful - aparat care red imaginea unui esut cu ajutorul ultrasunetelor. Ultrasunetele ptrund n esuturile organismului i la locul de ntlnire a dou medii cu densiti diferite. O parte a vibrailor corpusculare sunt reflectate realiznd un efect similar ecoului sonor, un ecou ultrasonic, de unde numele de ecografie. 15. Endoscopul - examineaz organele cavitare prin vizibilitate direct, cu ajutorul unor instrumente specifice. 16. Bronhoscopul - aparat care exploreaz arborele traheobronic, sub vizibilitate direct cu scop diagnostic i terapeutic. Ca scop de diagnostic pune n eviden tumori, supuraii bronhopulmonare, malformaii congenitale. Aparatele cu care se execut examinarea arborelui traheobronic sunt de dou feluri: a. cu tub explorator rigid, numite bronhoscoape b. cu tub explorator flexibil numite bronhofibroscoape 17. Esofagoscopul - aparat utilizat pentru explorarea lumenului esofagian sub vizibilitate direct. Esofagoscopia se execut n primul rnd cu scop diagnostic punnd n eviden inflamaia esofagului, leziunile tuberculoase, cicatricile, stenozele, traumatismele prin corpi strini, ulceraii, etc. 18. Panendoscopul - aparat care exploreaz starea mucoasei stomacale i duodenale sub vizibilitate direct, printr-un sistem optic cu surs de lumin proprie care se introduce prin esofag n stomac i apoi prin canalul piloric n duoden pn la prima poriune a jejunului. 19. Rectoscopul - aparat care exploreaz endoscopic segmentul inferior al tubului digestiv. Scopul examinrii este punerea n eviden a modificrilor poriunii terminale a tubului digestiv pn la o adncime de 30 cm de la orificiul anal: rectul, ampula rectal i ultima poriune a colonului sigmoid. 20. Colonoscopul - vizualizeaz mucoasa intestinului gros n toat lungimea lui trecnd prin valvula ileocecal n ileonul terminal. Are ca i scop : - explorator - inspecie, prelevri de biopsii. - curativ - extirpri i cauterizri de polipi, injectare de medicamente citostatice intratumoral, hemostaz, extragere de corpi strini, etc.
19

21. Cistoscopul - este un aparat optic de examinare a mucoasei vezicii urinare. Are ca i scop: identificarea proceselor inflamatorii i tumorale ale vezicii urinare, prezena calculilor i a corpilor strini, cauza hemoragiilor vezicale i alte modificri de alt natur a vezicii urinare. 22. Colposcopul - este un aparat cu dispozitiv optic, cu puteri de mrire diferite, utilizat n ginecologie, pentru depistarea leziunilor precanceroase i canceroase ale colului uterin. Scopul examinrii cu acest aparat este de punere n eviden a epiteliului colului uterin i a eventualelor modificri ale acestuia. 23. Pleuroscopul - aparat prevzut cu un sistem optic prin care se vizualizeaz cavitatea pleural, dup o prealabil umplere a cavitii pleurale cu aer sau oxigen. Scop diagnostic pentru depistarea proceselor inflamatorii ale pleurelor, localizarea i extinderea aderenelor, tumori cu localizri pleurale i recoltri pentru examinri biopsice. 24. Laparoscopul - aparat optic care exploreaz cavitatea peritoneal, n prealabil destins prin pneumoperitoneu, introdus transparietal printr-un trocar. Scop: intervenii chirurgicale, puncii curativ biopsice a ficatului i splinei. Scop explorator a tuturor organelor abdominale. 25. Scintigraful - este un aparat care detecteaz cu ajutorul izotopilor radioactivi structurile morfofuncionale a diferitelor funcii i organe. Efectueaz scintigrafia radioizotopic care este o metod imagistic de explorare morfofuncional. Prin scintigram se depisteaz zonele hiper, normo i hipofuncionale din cuprinsul organului detectat. 26. Aparatul de Rentgen- radiodiagnostic care utilizeaz radiaii X produse printr-un generator reprezentat de un tub catodic cu curent de nalt tensiune i care red imagini scopice i grafice ale organelor i esuturilor. 27. Tomograful - obine imagini radiografice a mai multor straturi secvenializate ale esuturilor i organelor. 28. Computer tomograful (CT) - este un aparat care realizeaz n straturi subiri imagini n orice parte a organismului cu ajutorul ordinatoarelor. Imaginile unor seciuni tomografice efectuate n plan axial de ctre unul sau dou tuburi radiogene, care se rotesc n jurul corpului omenesc sunt reconstituite matematic de aparatul de calcul i afiate pe un ecran de televiziune.
20

29. Aparatul de rezonan magnetic nuclear (RMN) - utilizeaz un cmp magnetic foarte intens de douzeci de mii de ori mai mare dect cmpul terestru la 1T (Tesla) combinat cu unde radio care permit vizualizarea esuturilor umane. Se folosete n scop explorator. 30. Aparatul de anestezie - este realizat pentru obinerea anesteziei generale a bolnavului n timpul actului operator. El are o surs de oxigen i un debitmetru care conine gazul inhalator. Gazul inhalator n amestec cu oxigenul asigur o parte din anestezie care se combin cu medicaia terapeutic intravenoas din anestezia general. 31. Capnograful - este un aparat care urmrete saturaia de CO2 din sngele bolnavului. 32. Defibrilatorul - este un aparat cu ajutorul cruia se obin ocuri electrice de diferite intensiti n scopul cuprii disociaiei electromecanice. 33. Aparatul de respiraie artificial - este un aparat care menine ventilaia mecanic a bolnavului. 34. Seringa automat - aparat cu ajutorul cruia se poate doza la cantiti de micrograme substanele medicamentoase. 35. Betatronul - este un accelerator electromagnetic de particule care este folosit pentru distrugerea tumorilor maligne profunde. 36. Accelerator liniar de particule - furnizeaz electroni de nalt energie. Este folosit pentru distrugerea tumorilor profunde. 37. PET-CT (positron electron transmission computer tomografie) este un aparat utilizat n radiodiagnostic combinat cu injectarea unui izotop de glucoz hiperton marcat radioactiv care are tropism pentru esuturile cu metabolism foarte activ (tumori, inflamaii, infecii). 38. Monitor pentru funciile vitale - care monitorizeaz tensiunea arterial, saturaia de oxigen, traseul electroencefalografic, respiraiile. 39. Uretroscopul - aparat care asigur explorarea nemijlocit sub vizibilitate direct a mucoasei uretrale. 40. ESWL (litotriie extracorporeal cu unde de oc) - aparat care sfrm calculul renal i apoi este eliminat spontan prin jetul de urin.
21

41. NLP - nefrolitotriie percutanat care folosete vizualizarea cavitii renale cu jet ultrasonic sau cu laser cu ajutorul cruia calculul renal este sfrmat i extras cu o pens. 42. Aparatul de hemodializ sau rinichiul artificial - epureaz sngele din sistemul arterial, cu ajutorul unei pompe i dup epurare este reintrodus n organism printr-o ven. 43. Autoclavul - aparat electric necesar pentru nclzirea sngelui i proba de determinare a grupelor sanguine la cald. 44. Pantostatele - aparat care utilizeaz cureni electrici, fr transformarea lor n forme de energie, cu scopuri curative i profilactice. 45. Aparatele de unde scurte - care trateaz afeciunile inflamatorii. 46. Aparatele medicale de ultrasunete - care acioneaz asupra strilor reumatice cronice, spondiloze i spondilite etc. 47. Aparatura utilizat n fizioterapie - n scopul tratrii afeciunilor reumatice i inflamatorii. 48. Microscopul - aparat care pune n eviden la dimensiuni mai mari structurile histologice ale celulelor i esuturilor. 49. Hemoglobinometru Sahli - aparat care determin dozarea hemoglobinei. 50. Termistorul - aparat care sesizeaz variaiile de temperatur de 0,1C. 51. Goniometru - aparat care msoar gradul de mobilitate al articulaiilor. 52. Manometru Claude - aparat care msoar tensiunea lichidului cefalorahidian. 53. Cronoximetru electronic - aparat care definete timpul minim necesar unui curent galvanic, de o intensitate dubl reobazei pentru a determina excitaia la prag a esutului neuromuscular. 54. Elecromiograful - aparat care nregistreaz potenialele de aciune
22

muscular aprute n cursul contraciei voluntare. 55. Electroencefalograful - aparat care deceleaz i nregistreaz curenii de aciune ai scoarei cerebrale, ai nucleilor subcorticali, a cerebelului, precum i altor structuri din sistemul nervos central i le amplific.

4. MONITORIZAREA BOLNAVULUI INTERNAT N SPITAL Bolnavul internat n spital, necesit ngrijiri speciale i permanente, evaluare i monitorizare permanent. Indicaia principal la internarea bolnavului este RESTABILIREA FUNCIILOR VITALE. Aprecierea clinic a pacienilor internai n spital se bazeaz pe metode care determin severitatea bolii i prognosticul. Monitorizarea bolnavului n spital cuprinde monitorizarea funciilor vitale, precum i toi parametrii funcionali prin care se urmrete comportamentul bolnavului, evoluia i prognosticul bolii cu care a fost internat. Toate datele referitoare la starea bolnavului pe parcursul internrii sunt culese de medic i asistenta medical, consemnate n foaia de observaie (FO) a bolnavului, prin reprezentare grafic n aranjare cronologic i n evoluie zilnic. Parametrii vitali care se urmresc la bolnavul internat n spital sunt:
23

1. Tensiunea arterial, 2. Pulsul (alura ventricular = AV), 3. Respiraia, 4. Diureza, 5. Starea de contien, 6. Culoarea i aspectul tegumentelor, 7. Temperatura, 8. PaO2 (presiunea parial a oxigenului din snge), 9. PaCO2 ( presiunea parial a bioxidului de carbon din snge), 10.EKG ( electrocardiograma), Ali parametrii urmrii la bolnavul internat n spital 11.Manifestrile patologice, 12.Vrsturile, 13.Expectoraia, 14.Abordul venos, 15.Greutatea corporal, 16.Scaunul, 17.Scurgeri patologice ale organelor genitale feminine, 18.Complicaiile care apar pe parcursul internrii, 19.Examenele paraclinice, 20.Monitorizarea comportamentului bolnavului, 1. Tensiunea arterial (TA) Factorii care modific valorile TA sunt: cardio-vasculari, renali, umorali, endocrini, neurovegetativi, hematologici, neuropsihici, menopauza, dezechilibrele hidroelectrolitice, oc, etc. Tensiunea arterial este monitorizat cu ajutorul unor aparate: tensiometre clasice, tensiometre electronice i monitoare. 2. Pulsul (AV = alura ventricular) reflect starea funcional a inimii i arterelor, dnd indici asupra strii anatomice al arborelui arterial i al inimii. n bolile infecioase acute pulsul oglindete gravitatea infeciei. Modificrile caracterului pulsului determin conduita terapeutic n unele cazuri. Frecvena pulsului variaz dup sex, vrst, nlimea corpului, efort, emoii, poziia corpului, stri fiziologice i stri patologice. n funcie de vrst valorile normale ale frecvenei pulsului, variaz n felul urmtor: nou nscut 130-140 b/min copil mic 100-120 b/min la 10 ani 90-100 b/min la 20 ani 60-80 b/min peste 60 ani 72-84 b/min
24

n mod fiziologic pulsul se accelereaz n caz de efort fizic i psihic, emoii, digestie, iar n timpul somnului frecvena pulsului scade. Pulsul tahicardic este determinat de boli cardiace i extracardiace i stri febrile. Pentru fiecare grad de temperatura pulsul crete cu 8-10 pulsaii/min. Tahicardia apare i ca mecanism de compensare a deficitului de oxigenare a esuturilor (miocardite, endocardite, leziuni valvulare, colaps circulator, anemii severe, hemoragii abundente, unele intoxicaii, tulburri cardiace de natur nervoas sau endocrin). Pulsul bradicardic determinat tot de cauze cardiace sau extracardiace (miocardite acute, mixedem, icter, intoxicaia cu digital, mercur, hemoragia cerebral, tumorile intracraniene, meningite, inaniie, tulburri de conducere n sistemul excitoconductor,etc.). Pulsul poate fi ritmic sau aritmic. Aritmia poate fi urmarea unei suferine a sistemului nervos central, cerebrospinal sau simpatic. n aprecierea pulsului se monitorizeaz: ritmicitatea pulsului (ritmic, aritmic) amplitudinea pulsului (mare sau mic) tensiunea pulsului (dur sau moale) viteza pulsului (tahicardie, bradicardie) celeritatea pulsului (celer sau tard) 3.Respiraia Elementele care se urmresc la monitorizarea respiraiei sunt: tipul respirator: costal superior la femei, costal inferior la brbai, abdominal la copii i btrni simetria micrilor respiratorii amplitudinea micrilor respiratorii frecvena micrilor respiratorii: n funcie de sex, vrst, poziie, activitate muscular, temperatur, stare de veghe/somn. - brbai 16 R/min - femei 18-20 R/min Dispneea a. tahipnee sau polipnee b. bradipnee c. dispnee cu perturbare ritmic i periodic a respiraiei dispneea Cheyne-Stokes se caracterizeaz printr-o succesiune ciclic a unor perioade de respiraie accelerat ntrerupt de scurte perioade de apnee dispnee Kussmal se caracterizeaz printr-o perioad de bradipnee foarte accentuat, cu o inspiraie profund i zgomotoas urmat de o pauz lung i apoi de o expiraie tot aa de lung ca i inspiraia

25

 dispnee Biot se caracterizeaz prin micri respiratorii ritmice, de amplitudine normal dar desprite de pauze mai lungi de 10-30 secunde dispnee Bouchut se caracterizeaz prin inversarea timpului respiraiei normale, n sensul prelungirii inspiraiei fa de o expiraie mult scurtat dispnee dezordonat - cnd respiraia nu mai prezint nici o ritmicitate (de efort, de decubit, paroxistic, accidental) 4. Diureza Se va urmri : a. tulburrile de emisie urinar b. cantitatea de urin emis/zi c. caracterele calitative ale urinii Tulburrile de emisie urinar polakiurie ischiuria sau retenia de urin disuria incontinen urinar Cantitatea de urin emis/zi variaiile patologice ale diurezei poliuria oliguria anuria Caracterele calitative ale urinii culoarea (galben deschis) aspectul (clar, transparent) mirosul (asemntor cu al bulionului) reacia (Ph = 6,5; reacie acid) densitatea (determinat imediat 1015 1020 ) 5. Starea de contien bolnav contient orientat n timp i spaiu confuz somnolent agitaie psiho-motorie convulsii com (diferite grade) 6. Culoarea i aspectul tegumentelor Culoare :
26

 paloare (anemii, irigare insuficient a pielii) cianoz (tulburri de hematoz cu Hb redus n snge) roea intens (pneumonie, febr) icteric (icter) Aspect : a. edem de culoare alb a pleoapelor, apoi la organe genitale = afeciuni renale edemul albastru (cianoz) situat n prile declive ale corpului = staza venoas (tromboze, tumori) edemul caectic = neoplasme, tumori edemul inflamator = procese inflamatorii edem angioneurotic = alergii, oc anafilactic b. descuamaii (boli infecioase) furfuracee lamelar lambouri c. erupii cutanate (boli infecioase, reacii alergice, aciune toxic) d. hemoragii cutanate (stri septice, stri hemoragipare) 7. Manifestri patologice a. parezele i paraliziile (tulburri de motricitate) b. micri involuntare tremurturile (oscilaii musculare ritmice = boli ale SNC) miocloniile (contracii musculare aprute brusc = suferine SNC) coreea (micri ample involuntare dar contiente dezordonate lipsite de logic = encefalita, meningita tuberculozic) micri atetozice (ca i coreice, brute involuntare = patologia SNC) ticurile (contracii involuntare ale unor grupuri musculare care se repet stereotip) carfologia (micri necoordonate de aprare, rsucire = boli infecioase grave, delirante) convulsiile (boli infecioase, boli ale SNC, toxicoza gravidic, febr) c. Durerile cefalee (hipertensiune arterial, viroze respiratorii, spondiloz cervical, tumori intracraniene, etc.) dureri toracice (jen, presiune, lovituri de pumnal, junghi, constricie = pneumonie, infarct miocardic, embolie pulmonar, etc.) dureri abdominale (crampe, rupturi, arsuri, sfiere, torsiune, tenesme = ocluzie intestinal, perforaie de organ, abdomen acut)
27

 dureri lombare (crize dureroase violente unilaterale cu iradieri n organele genitale = colica renal) durerile extremitilor (reumatism acut, boli vasculare) d. transpiraiile (continue i periodice) 8. Temperatura Normal : 36- 37 C. Producia i pierderea de cldur sunt n echilibru. Msurarea temperaturii corpului se face cu : a. termometru maximal obinuit care determin temperatura n : axil (timp de 10 minute) plica inghinal (bolnavii slbii, copii i sugari) cavitatea bucal (5 minute) rect ( 5 minute, bolnavul n decubit lateral cu membrele inferioare n semiflexie) vagin b. termometru termoelectric (efect termoelectric care i-a natere dintr-un sistem de dou metale diferite sudate mpreun) c. termometru cu rezisten (o arter de platin cuprins ntr-un nveli flexibil de 20 cm lungime i 3 mm grosime) d. termisoarele - termometre electronice pe baz de termisoare Dup gradul de hipertermie msurat n axil, reacia febril se mparte n urmtoarele categorii : temperatura normal 36-37 C subfebrilitate 37- 38 C febr moderat 38-39 C febr ridicat 39- 41 C hiperpirexie 41- 42 C 9. PaO2(SO2) = saturaia de O2 (la tineri 96-100 % mmHg, la vrstnici 7983% mmHg) hipoxemie cnd PaO2<60% mmHg PaO2 sub 45% mmHg = msuri de reanimare respiratorie PaO2 sub 35% mmHg = risc letal 10. PaCO2 = presiune parial CO2 n snge N = 35-45% mmHg PaCO2 = 46-70%mmHg = hipercapnie uoar PaCO2 = 70%mmHg = hipercapnie grav 11. EKG (electrocardiograma) indicaii asupra activitii electrice a inimii. Se efectueaz cu electrocardiografe n mai multe derivaii.
28

12. Vrsturile se va urmri: frecvena orarul vrsturilor - matinale - postprandiale - tardive cantitatea mirosul coninutul vrsturilor - alimentare - mucoase, apoase - biliare - fecaloide - purulente - sangvinolente sau snge pur 13. Expectoraia (eliminarea sputei din cile respiratorii) Se va urmri: a. cantitatea b. aspectul - mucoas (alb cenuie) - purulent (glbuie verzuie) - seroas (trasparent, uor rozat) - pseudomembranoas ( exudat cu fibrin sub form de membrane albe) - hemoptizia (snge rou-deschis, spumos din faringe, arborele traheobronsic sau din alveolele pulmonare) - muco-purulent (mucus amestecat cu puroi) - sero-muco-purulent (puroi i mucus ntr-o mas seroas) - sangvinolent (mucoas, purulent sau seroas amestecat cu snge) c. culoarea d. mirosul 14. Abordul venos - periferic sau central - se monitorizeaz ritmul perfuziei - cantitatea de lichide perfuzate ( bilanul hidric i electrolitic) - complicaiile 15. Greutatea corporal apreciaz: - starea de nutriie a bolnavului
29

- stabilirea dozei terapeutice de medicamente - necesarul caloric - evoluia bolnavului 16. Scaunul (urmrete tranzitul intestinal) - frecvena scaunelor - orarul - cantitatea - consistena - forma - culoarea - mirosul - aspectul patologic scaune muco grunjoase scaune lichidiene i semilichidiene scaune mucoase scaune mucopurulente scaune mucosangvinolente 17. Scurgeri patologice ale organelor genitale feminine leucoreea patologic Se va urmri: - cantitatea - culoarea - aspectul - ritmul scurgerilor 18. Complicaiile care apar pe parcursul internrii - se vor urmri complicaiile bolii de fond, alturi de bolile asociate - complicaiile care apar n urma tratamentului medicamentos - accidente, incidente

19. Examenele paraclinice - parametrii biologici se vor repeta zilnic i se vor urmrii n evoluie 20. Monitorizarea comportamentului bolnavului - poziia vicioas n pat n funcie de afeciune - expresia feei - starea psihic
30

- pofta de mncare - somnul

5.REECHILIBRAREA HIDRO-ELECTROLITIC Reechilibrarea hidro-electrolitic este meninerea volumului i compoziiei normale ale organismului, cnd ingestia este insuficient sau pierderile sunt prea mari. Metabolismul apei i al electroliilor este o funcie vital a organismului alturi de funcia cardiovascular, respiratorie i renal. Pentru meninerea acestei funcii n echilibru este nevoie de corectarea permanent i
31

echilibrat, prin aport de ap i electrolii. Bolnavul va fi urmrit permanent clinic, biologic i prin bilan hidric. Apa total din organism - 55 % sex masculin - 47 % sex feminin Organismul uman conine 45 80 % ap, n funcie de vrst, sex i grad de obezitate. Vrstnicul i obezul conin un procent mai mic de ap avnd i riscul de deshidratare sau hiperhidratare mai crescut. n organismul uman apa este dispus n 3 sectoare: 1. Sectorul intracelular (I.C) = 30-40 % din G 2. Sectorul extracelular (E.C) = 20 % din G 3. Sectorul transcelular (apa din tubul digestiv, bil, LCR, sistemul limfatic (15 mlkg/corp) Sectorul extracelular - sector interstiial (I.T) 15 % - sector intravascular (I.V.) 5 % ntre aceste sectoare exist un schimb permanent. Echilibrul hidro-electrolitic este reglat hormonal prin hormonii: aldosteron i antidiuretic. A. Aldosteronul este un hormon mineralocorticoid sintetizat n zona glomerular a cortexului suprarenalei. El acioneaz la nivelul celulelor renale tubulare distale resorbnd i reinnd Na, astfel corecteaz hipovolemia. n condiii de stres exist trei tipuri de reglri prin aldosteron. 1. Reglarea scurt : cnd hipovolemia i hiponatremia stimuleaz rapid secreia i eliberarea de aldosteron. 2. Reglarea medie: hipoperfuzia renal i hiponatremia elibereaz renina, care acioneaz pe angiotensinogen. Angiotensinogenul se transform n angiotensin I, care se convertete n angiotensin II stimulnd vasoconstricia i eliberarea de aldosteron. 3. Reglarea lung: ACTH stimuleaz secreia i eliberarea de aldosteron. B. Hormonul antidiuretic (ADH) este sintetizat de nucleii supraoptici neurohipofizari-talamici. Reglarea ADH se face prin stimulare de ctre o serie de factori: hipovolemie, osmolaritate, durere, stres, droguri. Sistemul antidiuretic (ADHs) permeabilizeaz tubul contort distal i tubul colector i realizeaz trecerea apei n interstiiu urin concentrat, iar volumul urinii eliminate scade. Senzaia de sete se produce prin excitarea centrului setei din hipotalamus prin deshidratare celular. Consumul de NaCl crete necesarul de ap. Reglarea eliminrii de ap i electrolii se face cu ajutorul rinichiului. Diureza = 500-1500ml/24ore Diureza se produce, n funcie de aportul de Na. Diureza poate fi mai puin prin lips de Na sau poate fi o diurez salin (exces de Na). Bilanul hidric
32

Necesarul pentru o reechilibrare hidric corect, aceasta realizndu-se printr-un raport dintre INTRRI i IEIRI. Intrri - apa ingerat 1000 ml - apa alimentar 1200 ml - apa din oxidri 300 ml Total intrri 2500 ml Ieiri - diurez 1500 ml - perspiraie insensibil 850 ml (12-15ml/kgcorp/24ore) - scaun 150 ml Total 2500 ml Perspiraia insensibil rezult din: - perspiraia tegumentelor (500ml/24ore) - expiraie (350ml/24ore) Pierderile insensibile care cresc n: hiperventilaie pulmonar, temperatur crescut n sala de operaie, febr (pentru fiecare grad peste 37C se pierde 500ml ap) - expunerea organelor interne direct la aer - transpiraia (2g NaCl/l de transpiraie). Substane folosite pentru rehidratare i remineralizare: 1. Soluia izoton de clorur de sodiu 9 denumit i ser fiziologic 2. Bicarbonatul de Na, soluie izoton 14 sau 8,4% 3. Lactatul de Na, soluie izoton 1,9% 4. Soluia de glucoz hipoton 5% , hiperton 10, 20, ....50% 5. Soluia de KCl 7, 45% 6. Soluia Ringer (clorur de potasiu o,3g, clorur de calciu 0,5g, clorur de sodiu 8,5g, ap la 1000ml) 7. Soluie Darow (clorur de potasiu 2,8g, clorur de sodiu 4g soluie de lactat de sodiu 20% 29,0g, ap la 1000ml) 8. Soluia Hartmann are aceeai compoziie ca i soluia Ringer cu un adaos de lactat de sodiu 3,1g la 1000ml, se cunoate sub numele de soluie Ringer lactat 9. Soluia antidiareic (glucoz 8g, clorur de potasiu 4g, acetat de sodiu 6,5g sau lactat de sodiu 5,4g, ap distilat apirogen 1000ml ). Se folosete n cazul deshidratrilor prin diaree. 10.Soluia Tham este o baz aminat care se combin cu bioxidul de carbon formnd bicarbonat. Se folosete la combaterea acidozei metabolice 11.Dextran 40 i 70, n soluie de clorur de sodiu sau n glucoz 12.Reomacrodexul 13.Marisang
33

14.Plasma sanguin 15.Snge izogrup izoRh Cile de hidratare a organismului Cile de administrare a lichidelor sunt: - oral - duodenal - rectal - subcutanat - intramuscular - intravenoas - intraosoas Calea oral este cea mai comod i mai uoar fiind i calea fiziologic de administrare a lichidelor. Prin aceast metod se declaneaz reflex funcia normal a tubului digestiv i a glandelor anexe, funcie necesar pentru absorbia lichidelor. Administrarea lichidelor se va face n funcie de necesitile bolnavului avnd grij de aportul de sruri minerale, pentru a asigura presiunea osmotic normal n vederea meninerii lichidului n organism i a pH-lui la valori normale. n cursul hidratrii orale asistentul medical va cuta s mbine necesitiile organismului cu preferinele bolnavului, adminstrndu-i lichide pe care bolnavul le consum cu plcere, dac acestea nu duneaz organismului. Temperatura lichidelor administrate poate varia de cele mai multe ori dup preferina bolnavului, dac acesta nu consum i alimente solide, este important s consume o parte a lichidelor n stare cald. Calea duodenal - n unele situaii este necesar hidratarea organismului pe cale intestinal prin sonda duodenal. Aceasta se introduce pn n duoden i apoi se racordeaz la rezervorul unui aparat de perfuzie, sau la un alt rezervor cu scurgere inferioar cu ajutorul unui tub de cauciuc pe parcursul cruia se intercaleaz un robinet sau un prestub reglabil i un picurtor Martin. Lichidul se administreaz pictur cu pictur. Calea rectal hidratarea organismului pe acest cale se face n condiii excepionale prin clisme, pictur cu pictur. Tehnica este asemntoare cu administrarea soluiilor medicamentoase pe cale rectal necesitnd aceeai aparatur (irigator). Prin rect se resorb numai soluiile izotone de aceea pe aceast cale se va utiliza numai clorur de sodiu 9 i glucoz 47. Instalarea clismei hidratante este precedat de o clism evacuatorie. Asistentul medical n aceast situaie trebuie s aib grij ca tubul aparatului s nu conin aer. Calea subcutanat hidratarea organismului se face prin perfuzii, dar are dezavantajul c lichidele perfuzate n cantiti mari se resorb greu. Aceast cale subcutanat este o form de administrare excepional, pentru cazurile
34

n care nu se pot aborda venele periferice i pn la transportul bolnavului la o instituie corespunztoare, pentru abordarea venei subclaviculare sau jugulare. Bolnavul cruia i s-au administrat lichide prin perfuzie subcutanat va fi inut sub supraveghere pn la resorbia complet a lichidului. n zilele urmtoare nu se vor mai face perfuzii n zona respectiv. Calea intravenoas este singura cale judicioas pentru reechilibrarea hidroionic i volemic. Introducerea lichidelor n ven se poate face direct prin flexule, fixate n ven, care sunt din material plastic, introduse transcutanat prin lumenul acelor care apoi se retrag sau prin denudare de ven i introducerea unui cateter de plastic (tehnic depit). Flexulele fixe de material plastic pe lng perfuzie permit i controlul presiunii venoase centrale (PVC). Perfuzia intravenoas pictur cu pictur poate fi utilizat n urmtoarele scopuri: - hidratarea i mineralizarea organismului n stri de dezechilibru hidromineral - administrarea medicamentelor n perfuzii continue i doza la care se urmrete un efect prelungit - n scop depurativ, dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici, microbieni i de autoliz - pentru completarea proteinelor sanguine n caz de hipo i disproteinemie - pentu alimentaia pe cale parenteral - pentru transfuzie de snge Venele utilizate pentru acest tip de perfuzie sunt venele de la plica cotului: cefalic sau bazilic, vena safen intern i mai puin venele retromaleolare. La bolnavii critici este preferabil s se abordeze venele profunde: vena subclavie, vena jugular intern sau vena femural. La sugari i nou nscut se folosesc venele cefalice. Pe aceast cale se pot administra toate tipurile de medicamente i soluii. Accidente, incidente i complicaii: introducerea brusc a unei mari cantiti de lichide n circulaie poate suprancrc inima, dnd semne de insuficien circulatorie, cu dispnee i dureri precordiale. n acest caz se ntrerupe imediat curentul de lichid i se continu, dup ce au disprut semnele de suprancrcare a inimii. Hiperhidratarea manifestat prin tuse, expectoraie, nelinite, polipnee, creterea tensiunii arteriale se combate prin reducerea la minimum a ritmului de hidratare, a administrrii de diuretice (furosemid, cardiotonice, papaverin). Pstrarea flexulei n ven pe timp mai ndelungat necesit introducerea soluiei de heparin. n cursul hidratrilor i alimentrilor parenterale pot s apar septicemii de cateter, de aceea cateterul trebuie n permanen supravegheat. O alt complicaie este revrsarea lichidului de perfuzie n esuturile perivenoase care pot da natere la flebite sau n cazul soluiilor hipertone la necroze. n aceste cazuri se va infiltra regiunea respectiv cu ser fiziologic pentru a dilua lichidul extravazat i a readuce prin aceasta tonicitatea lui. O alt complicaie ar fi coagularea sngelui pe cateter sau flexul. n aceast situaie se va schimba flexula.
35

Calea intraosoas este mai rar folosi, n situaia n care nu se pot aborda venele bolnavului. Canula prin care se face perfuzia se introduce n spongioasa oaselor superficiale (manubriul sau corpul sternului, condilii femurali, creasta iliac, etc.). n aceast situaie lichidul de perfuzie se mprtie n lacurile sanguine a esutului osos de unde ptrunde n circulaia general. Reechilibrarea hidroelectrolitic este stabilit de medic, iar asistentul medical administreaz soluiile dup prescripiile acestuia. Asistentul medical supravegheaz n permanen administrarea tratamentului pe orice cale, fiind obligat s posede cunotine necesare pentru a aprecia eficacitatea sau eecul aportului hidroionic, precum i eventualitatea unui aport exagerat de ap i sruri sau a unui deficit a acestora. DESHIDRATAREA, reprezint pierderea volumului de ap din organism, care se produce prin: - pierdere de Na - aport redus de ap - pierdere de ap Tabloul clinic al deshidratrii: - sete (la deficit de 1,5 l ap) limba aspr - oligurie dificulti de deglutiie - densitate urinar crescut voce sczut, rguit - hipernatremie hipotonia globilor oculari (peste 150 mEg Na) hipotensiune cu puls filiform - scderea n greutate crampemusculare i abdominale - scderea elasticitii pielii confuzii mintale i turgorului halucinaii - uscciunea gurii i buzelor agitaie psihomotorie. Cnd apa din organism scade sub 20% din greutatea corporal apare decesul. - proteinele plasmatice - ureea sanguin - Na Cl n urin Tratamentul - hidratare cu soluii izotone: S.F 9 - glucoz 5 % - hidratare oral, cu soluii izotone + ap plat HIPERHIDRATAREA Reprezint retenia de ap, fr Na = intoxicaie cu ap. Cauze: - ingestia normal de ap, dar cu eliminare sczut - ingestie excesiv i absena diurezei (vol. LEC) Asistm la o hiperhidratare celular i Na seric scade, pn la 123 mEg/l.
36

Clinic: -

delir halucinaii convulsii hipertensiune intracranian crampe

- hemoragii cerebrale - insuficien ventricular stng - hiponatremie - com

Tratament: - restricii de ap - soluii hipertone: o glucoz 10 %, o manitol 10 %, 20 % - tratamentul aparatului renal TULBURRILE METABOLISMULUI ELECTROLITIC Electrolii Sector - intracelular : K, Mg, fosfai, proteine = cationi - extracelular : Na, Cl, Bicarbonat de Na = anioni Distribuia apei n organism este determinat de concentraia electroliilor. Procentul de 95 % din presiunea osmotic este dat de Na, care guverneaz cele trei sectoare. Deficitul de Na (Na+) i Cl se calculeaz n funcie de rezultatul ionogramei sanguine i urinare. Formul de calcul Deficit de Na = (mEq Na+ normal Na+ actual) x G x 0,6. Valorile normale ale Na = 140- 142 mEq/l Necesarul zilnic de Na este : 1- 4 mmol/kg/24ore aproximativ 100 mEq/24ore (6 -7 g Cl). 1 g NaCl = 16 mEq Na i 16 mEqCl. Exist situaii cnd concentraia plasmatic a glucozei, protidelor i lipidelor este crescut i apare fals hiponatremie. n aceast situaie se folosete formula : Na corectat = Na actual +
glicemia( mmol / l ) 5 3

HIPONATREMIA: Na scade sub 135 mEg/l Etiologie - vrsturi - diaree - fistule digestive
37

- transpiraii - acumulri de lichide intraperitoneale - n postoperator, prin aport insuficient - hemoragii - traumatisme - arsuri Biologic - ureea, creatinina crescute - ionograma sanguin (Na sub 135 mEg/l) - Ht i Hb (hemoconcentraie) Pierderea 1/4 -1/3 din LEC insuficien circulatorie cu TA , i D

RETENIE de Na

1.Na + retenie echivalent de ap

2.retenie de Na = hipernatremie (insuficien renal, hiperaldosteronism)

P.osmotic = normal

P.osmotic a LCR

Edeme (G ) (insuficien cardiac)

Tratament - aport de Na i.v. : Na Cl 9%o, dup formula: Deficit de Na (mmol) = 0,6 x G x 140 (natremie) - tratamentul cauzei HIPERNATREMIA - se produce cnd pierderile de ap, sunt mai mari dect cele de Na, n aceast situaie Na crete. Clinic: - tulburri de contien - crize convulsive Diagnosticul se pune, pe examenul clinic, dar mai ales, pe ionograma sanguin, care arat valori crescute ale Na. Etiologie
38

Pierdere mare de ap (transpiraii, febr) - pierderi renale: poliurie osmotic, dup o com hiperglicemic - administrare de manitol - pierderi digestive (vrsturi, diaree, fistule) Tratament - se face lent n 2-3 zile Se administreaz: - glucoz 5 % - dextran HIPOKALIEMIA Valorile normale ale K+ = 3,5 4,5 mEq/l. Necesarul zilnic de K+ este de 0,7-3 mmol/kg/24ore sau 2 - 4 g/24ore. 1 g KCl = 12 mEqK+ + 12 mEqCl Parenteral se administreaz soluie molar de KCl 7,4% n care 1 ml = 1mEq Contraindicaiile administrrii - oligurie (diurez sub 500 ml/24ore) - n ziua operaiei cnd K+ intracelular trece n spaiul extracelular i concentraia sa dup ionograma sanguin este crescut - administrarea rapid a soluiei molare Hipokaliemia K < 3,5 mmol/l 98 % din K, se gsete n celul Deficitul de K, este periculos la un bolnav cardiac digitalizat sau cu tratament antiaritmic. DeficituI de K, l pune in eviden ionograma sanguin. Semne EKG: - unda U ampl - segment ST prelungit - intervalul QU alungit Etiologie - pierdere renal - tratament cu corticoizi - hiperaldosteronism primar - vrsturi, diaree Tratament - administrare de K per os 3 5 g/zi - soluie KCI 7,4 % 6 - 8 g/zi - aldacton sub monitorizare EKG HIPERKALIEMIA, este o urgen major, care dac se produce i nu este cupat rapid, poate antrena decesul.K > 5,5 mmol/ l Ionograma sanguin, pune diagnosticul i traseul EKG
39

- segmentul ST n S italic - lrgirea QRS - bloc A-V Etiologie - medicamentoas (diuretice, sare medicinal, intoxicaie cu digital) - insuficiena renal acut sau cronic terminal - insuficiena suprarenal acut Simptomatologie - tahicardie ventricular (n forme grave avansate) - fibrilaie ventricular Tratament - bicarbonat de Na 8,4 % 50 -100 ml, n 5 -10 min. - glucoz 10 % + 10 U.I insulin - polistiren sulfat de sodiu (Kayexalate) - hemodializ - tratarea alcalozei Pentru corectarea hiperpotasemiei se administreaz 500 ml glucoz 10% i.v. + 20-30 U.I insulin n 30 minute HIPOCALCEMIA Calciu Valori normale 2,2 mmol/ l 2,6mmol/l Necesar 0,1- 0,4 mmol/ l 1 ml Ca gluconic 10 % = 0,48 mEq Ca < 2,2 mmol/ l = hipocalcemie Clinic: - tetanie (favorizat de - contractura muchilor striai i alcaloizi) netezi - convulsii - facies anxios - spasm laringian - palpitaii - EKG = QT lrgit - transpiraii Tratament: Administrarea de calciu sub form de clorur sau gluconat de calciu 10% i.v., foarte lent pn la dispariia contracturii musculare. Doz 1-2 fiole Diazepam 5mg = 1f. i.m. HIPERCALCEMIA Ca > 2,7 mmol/l pentru o proteinurie normal Peste 3mmol / l = periculos
40

Etiologie - neoplasme - hiperparatiroidism - hipotiroidism Boala Haimoto Simptomatologie clinic - semne digestive: constipaie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, anorexie - semne cardio-vasculare: tulburri de ritm cardiac, QT scurtat, - semne neurologice: tulburri de vigilen, de comportament, slbiciuni musculare, com - semne urinare: poliurie cu sete, deshidratare global, insuficien renal Tratament - internare rapid n Terapia - administrarea de fosfor per Intensiv os (3g/zi) - limitarea aportului de Ca - diurez forat cu - reechilibrare furosemid - hemodializ hidroelectrolitic HIPOMAGNEZEMIE Magneziul Scderea lui n snge alturi de calciu produce contracturi musculare. Simptomatologia este asemntoare i nsoit cu hipocalcemia. Necesarul zilnic 0,1 - 0,4 mmol /24ore, 10 - 20 mEq/24ore 1 f MgSO4 = 4,1 mEq

HIPOFOSFATEMIE Fosfai n nutriia parenteral ndelungat fosfaii scad producnd polinevrit. Necesarul zinic 25-40 mmol/24h Nu se administreaz mai mult de 0,02 mmol/kgc/h Se administreaz n fiole de 20mmol sub form de fosfat de K sau Na. APORTUL CALORIC Este strns legat de aportul azotat i hidric. Necesarul de calorii/zi la aduli este 30 - 40 kcal / kgc /24h (Elwyn)
41

- 50 % din calorii se realizeaz din glucide (glucoz, fructoz, sorbitol) - 30 % din calorii se realizeaz din proteine (soluii din aminoacizi: Infesol, Aminomel) - 20 % calorii se realizeaz din lipide (lipofundin, intralipid) Necesarul de azot N = 0,15 0,30 g/kg/24 ore Minimul necesar este 5,2 g/24 ore Necesarul de protide 1-2 g/kg/24 ore Nevoile energetice ale unui bolnav se calculeaz dup formula: Necesarul de calorii/24ore = MB x 1,25 x factorul de stress MB = metabolismul bazal care se calculeaz dup formula Harris Benedict i este: - Pentru femei: 665,096 + 9,563 G + 1,850 J 4,676 V - Pentru brbai: 66,473 + 13,752 G + 5,003 J 6,755 V G = greutatea I = nlimea (n cm) V = vrsta n ani Factorul de stress Pentru starea de repaus stabil - 1,05 1,10 stare postoperatorie - 1,10 1,45 malnutriie, neoplasm - 1,25 pentru peritonit - 1,30 1,35 politraumatism sever, sepsis Nutriia parenteral 1 kcal = cantitatea de energie necesar pentru a crete temperatura unui kilogram de H2O de la 14,5C la 15,5C. 1 kcal = 4,1868 K J (kilojouli) 1 g glucide(G) = 4,1 kcal 1 g proteine(P) = 4,2 kcal 1 g lipide (L) = 9,3 kcal 1 g alcool = 7,1 kcal Travaliul intern e convertit n cldur i necesarul energetic msoar cldura de repaus care rezult din oxidarea G,P,L (consum de O2 i producie de CO2). Nutriia parenteral este nutriia indicat la bolnavul critic. Nutriia parenteral se realizeaz pin administrare i.v. de preparate : glucide de diferite concentrate, preparate de aminoacizi,lipide emulsionate. Dar acest tip de alimentaie se completeaz cu alimentaia enteral. Nutriia parenteral singur induce atrofia mucoasei intestinale, este imuno-supresiv, scade IgA (imunoglobulina A), accentueaz rspunsul la injurie cu
42

hiperglicemie necontrolat, cresc citokinele proinflamatorii i eliberarea de hormoni de stress. Nutriia enteral se realizeaz prin administrarea per os, pe sonda oro sau nazogastric, stome (gastro, jejuno-stome) de diferite alimente n special preparate care conin elemente nutritive, minerale i vitamine. Acest tip de alimentaie se efectueaz cu ajutorul pompelor, seringilor automate sau perfuzoarelor. DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE pH = concentraia ionilor de H+, din lichidele organismului pH = 7,35-7,40, uor alcalin, deoarece protejeaz agresiunile acide, din metabolismul celular. Creterea concentraiei de ioni de H+ > pH > acidoz Scderea concentraiei de ioni de H+ > pH > alcaloz Echilibru A-B = meninerea constant a pH-ului. Acest echilibru se realizeaz prin dou mecanisme compensatorii: 1) mecanisme mediate (tamponare) = sistemele tampon ale plasmei, care neutralizeaz orice modificare rapid, n concentraia de ioni de H+, cu ajutorul acizilor slabi sau srurile lor cu baze puternice. Rolul cel mai mare, 75%, n meninerea echilibrului A-B, l are tamponul bicarbonat/acid carbonic 2) mecanisme finale (definitive), de eliminare a excesului de H+ sau OH, prin intervenia plmnilor sau a rinichilor. Acidoza = acumulare de acizi Acidul, este neutralizat, de bicarbonatul de sodiu > H2CO3(acidul carbonic) care se elimin pulmonar, dup ce disociaz n CO2 i H2O. Cnd baza invadeaz fluidul organismului >alcaloz, intervine acidul carbonic, care o neutralizeaz rapid (n condiii fiziologice), prin convertire n NaHCO2. Aici intervine rinichiul, care elimin excesul de bicarbonat. Valori normale ale bicarbonatului 27 mEq/l, iar valorile acidului carbonic 1,35 mEq/l,raportul lor este: 27/1,35 sau 20/1. Echilibrul A-B = funcia renal/ventilaie ACIDOZA METABOLIC Apare cnd: - cantitatea de bicarbonat scade - pH 7,38 sau - pH normal dac acidoza este compensat prin hiperventilaie compesatorie - hiperkaliemie Clinic: hiperventilaie compensatorie, prin polipnee
43

Etiologie Anionii nedozai GAUR ANIONIC se calculeaz dup formula: (Na+K) (HCO3) + Cl- = 17 mmol/l, Gaura anionic, n cazul acidozei metabolice, este: peste 20 mmol/l - acidocetoz diabetic (prnz prelungit, ingestii de alcool) - acidoz lactic (oc sever, hipoxii grave, com hepatic, DZ = diabet zaharat, pancreatit acut) - intoxicaii cu aspirin, antigel - pierderi de baze prin diaree, fistule digestive Tratament Se administreaz bicarbonat de sodiu molar 8,4 % sau 14 1 ml NaHCO2 = 1 mmol Na+ i 1 mmol HCO2 Cantitatea de bicarbonat administrat, se calculeaz dup formula: Deficit de bicarbonat = 0,4 x G x (20 - nivelul bicarbonat plasmatic) 1 g bicarbonat de natriu conine: 12 mmol bicarbonat 12 mmol sodiu THAM 36 g n 500 ml Sorbitol ALCALOZA METABOLIC Se produce cnd bicarbonatul > 27 mmol/l pH > 7,42 Pa O2 (o cretere moderat), care ncearc s menin pH normal. Hipo K + hipo Cl Clinic - hipoventilaie - manifestri neuromusculare Etiologie pierdere de acizi n: vrsturi aspiraii digestive diuretice corticoizi hiperaldosteronism hipercalcemie exces de alcaline Tratament eliminarea cauzei mai rar acidifiant restabilirea deficitului de K i Cl corectarea deshidratrii
44

ACIDOZA RESPIRATORIE PaCO2 > 42 mmHg pH < 7,38 Clinic Tablou de insuficien respiratorie Etiologie Hipoventilaie alveolar, de origine central sau periferic (muchi, perete, pleur) Tratament tratament etiologic ventilaie mecanic THAM sau bicarbonat ALCALOZ RESPIRATORIE Hipocapnee PaCO2 > 38 mmHg pH > 7,42 Diminuarea bicarbonailor, are ca obiectiv meninerea pH spre valori nomale Clinic -manifestri neuromusculare Etiologie - secundar unei hipoventilaii pulmonare - leziuni ale trunchiului cerebral - intoxicaie cu acid salicilic - ventilaie asistat - asociat unei acidoze metabolice Tratament tratarea bolii de baz care a determinat alcaloza reechilibrare H-E

45

6. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS. CI DE ADMINISTRARE Cea mai mare parte din tratamentul medicamentos o face asistentul medical. Unele tratamente cum sunt infiltraiile, introducerea medicamentelor n caviti, n conjunctiva ocular etc., o face numai medicul. Medicamentele sunt folosite n scop de a preveni, vindeca sau a ameliora boala respectiv. Aciunea unui medicament depinde de: structura sa chimic doza de administrare calea de administrare Acelai medicament poate fi att aliment ct i medicament: exemplu - Na, acizi aminai, vitamine sau orice medicament care nu respect DOZA. Astfel aciunea unui medicament depinde de: doza terapeutic, este chiar doza de medicament folosit pentru obinerea efectului terapeutic doza maxim, este doza maxim pe care o poate suporta organismul fr a produce reacii toxice doza toxic, este doza periculoas pentru organism ducnd la o reacie toxic doza letal, este doza care omoar organismul Doza pe care o absoarbe organismul este diferit i n funcie de calea de administrare. Astfel un medicament introdus n organism per os se absoarbe mai puin dect pe cale intramuscular sau cutanat, deoarece o parte din efect este anihilat de efectul sucurilor digestive, iar o parte se elimin pe cale digestiv. Exist o barier de absorbie. Administrarea medicamentelor pe cale venoas este cea mai rapid i cea mai eficient, ea ajungnd rapid n tot organismul. De asemenea nu se fac cocteiluri de medicamente deoarece aciunea lor se poate modifica, rezultnd anumite reacii chimice, care pot da ocuri anafilactice de intensitate mai mic sau mai mare. Medicaia este prescris de medic i administrarea se face de ctre asistentul medical care trebuie s cunoasc o serie de reguli pentru administrarea corect a lor, astfel: s cunoasc calea de administrare corect i indicat de medic s stpneasc bine manopere de administrare (tehnica)
46

 s cunoasc dozele uzuale, terapeutice, maxime i limita inferioar a dozelor toxice s cunoasc incompatibilitile medicamentoase s cunoasc efectele secundare i s le tie cupa n situaiile extreme de urgen s cunoasc modul de preparare a medicamentelor s cunoasc modul de pstrare a medicamentelor s cunoasc timpul dup care medicamentul i face efectul (exemplu un calmant) s cunoasc fenomenul de acumulare al medicamentului s cunoasc fenomenul de hipersensibilitate (alergie) s anune medicul despre felul cum suport bolnavul medicamentul respectiv s cunoasc calea de eliminare a medicamentului respectiv s cunoasc antidotul medicamentului n caz de intoxicaie sau doz prea mare DISTRIBUIREA MEDICAMENTELOR Medicaia o va prescrie medicul curant n foaia de observaie. El trebuie s scrie cantitatea, calea de administrare, doza, orarul i numrul dozelor pe zi. Asistentul medical i preia tratamentul din caietul de predare i din foaia de observaie i efectueaz tratamentul prescris. La ieirea din tur pred colegului toat prescripia medical i eventual efectele adverse survenite pe timpul tratamentului. n seciile de terapie intensiv exist foaia de observaie clinic de terapie intensiv unde sunt consemnate dozele, ora de administrare, cantitatea i calea de administrare. n funcie de unitatea unde se lucreaz, medicamentele sunt stocate diferit. Astfel n serviciul de salvare medicamentele sunt pstrate n trusa de urgen. La fel exist truse de urgen pe seciile de terapie intensiv dotate cu aparatur de resuscitare cardio-respiratorie i medicamente de urgen. n dispensare, secii din spitale, policlinici exist dulapuri de urgen unde sunt stocate medicamentele de urgen. Dulapul de urgen cuprinde un barem care este fixat n funcie de specificul seciei respective (baremul este afiat pe dulapul respectiv). Pe msur ce se consum din acest dulap se completeaz cu medicaia respectiv.

47

Toate medicamentele consumate se notez n FO (foaie de observaie) i se scad n condica de medicamente pentru a putea fi nlocuite. Medicamentele se eticheteaz astfel: soluiile injectabile vor purta etichete cu chenar galben cu meniunea injectabil medicamentele destinate uzului intern poart etichete albe cu chenar albastru cu meniunea intern medicamentele destinate uzului extern poart etichete cu chenar rou cu meniunea extern substanele toxice poart eticheta cu meniunea otrav Prospectele medicamentoase care cuprind modul de administrare sunt incluse n ambalajul fiecrui medicament i se vor citi cu atenie. Trebuie cunoscut i modul de pstrare a medicamentului pentru a nu-i pierde din efect sau a se altera. nainte de administrarea unui medicament asistentul medical trebuie s verifice foarte bine nscrisul de pe medicament, culoarea i valabilitatea medicamentului. n spitale medicamentele se pstreaz n farmacii. De aici n funcie de prescripia medical fiecare secie i ridic pe condica de medicamente, medicaia de care are nevoie. La ridicarea medicamentelor din farmacie asistenta medical trebuie s verifice toat medicaia care a fost prescris i eliberat. De aici medicamentele se transport n couri speciale pe fiecare secie unde este repartizat pe fiecare bolnav i unde se mai verific nc odat de ctre asistenta ef sau asistenta de salon: aspectul, cantitatea, culoarea, valabilitatea medicamentului. n caz de neconcordan a eliberrii medicamentului se anun medicul care va lua msurile de rigoare. Pentru fiecare bolnav exist o pung sau cutie pe care este nscris numele lui. n caz c medicamentele sunt eliberate n cantiti mai mari n ambalajul original, asistentul medical va face distribuirea lor la bolnavi. Medicamentele n saloane se mpart pe bolnav, care trebuie s posede fiecare trus compartimentat sau pahare de 25-30 g i numerotate dup numrul patului n caz c medicaia este oral. n cazul soluiilor injectabile acestea se pstreaz la frigider i se folosesc numai dup o prealabil nclzire la termostat. La efectuarea tratamentului asistentul medical i aeaz pe o tav sau pe msua mobil medicaia, cu trusa sau paharelele numerotate dup pat, i verific nc o dat prescripia din F.O. i apoi se deplaseaz de la pat la pat pentru nmnarea medicaiei. Medicaia va fi pregtit n camera de tratamente, apoi dus pe masa de tratament mobil i acoperit cu un erveel la fiecare bolnav. Medicaia injectabil va fi pregtit n salon la patul bolnavului. Medicaia lichid se administreaz n phrele de unic folosin, iar cea solid cu linguria.
48

Bolnavul contient este obligat s i ia doza de medicament n faa asistentului medical. n caz de refuz, asistentul medical va aplica terapia psihic pentru a-l convinge de efectul benefic al tratamentului. Pentru unii bolnavi mai irascibili asistentul medical trebuie s dovedeasc mult rbdare, perseveren i perspicacitate pentru a-i convinge s-i nghit medicamentele. Nu se permite lsarea medicamentelor pe noptier i bolnavul trebuie instruit s i i-a singur medicaia. n caz c bolnavul are medicaia lui prescris de alt specialist pentru o alt afeciune, medicul va verifica dac este compatibil sau necesar cu cea prescris de el pentru afeciunea respectiv i i va ajusta doza. APARATUL DE URGEN Este o mic farmacie specific fiecrei secii, dispensar sau policlinic i este aezat ntr-o camer bine aerisit, uscat, ferit de razele de soare. De obicei este aezat n camera asistenilor. Dulapul este cu dou ui, iar n interiorul lui se afl un spaiu mai mic, nchis cu dou ui, pentru stupefiante i medicamente toxice VENENA care va fi ncuiat, iar cheia o va ine asistentul medical. Medicamentele de uz intern, uz extern i injectabile se plaseaz fiecare separat n dulap. Prafurile, tabletele, drajeurile i capsulele se pstreaz n sticlue cu gt larg i se eticheteaz fiecare medicament separat. La fel i supozitoarele. Medicamentele mai puin cunoscute se pstreaz n cutia original. Nu se amestec niciodat medicamentele. Pe flacon este obiglatoriu s existe: numele medicamentului coninutul n substana activ doza terapeutic unic/zi Medicamentele n dulapurile de urgen se aeaz fie n ordinea alfabetic sau n ordinea efecturii lor. Exemplu: analgetice hipnotice antipiretice spasmolitice, etc. Medicamentele se aeaz pe rafturi pentru a putea fi privite i luate cu rapiditate. Aparatul de urgen este administrat de ctre asistentul ef sau de ctre un asistent care este destinat pentru a rspunde de acest aparat. Cheile dulapului, dou la numr, una pentru substane toxice i una pentru ntreg dulapul, vor fi purtate n permanen n buzunarul asistentului respectiv sau s existe un loc cunoscut de ctre ntreg
49

personalul. Nu se permite ca s existe nici un medicament n care personalul s nu cunoasc locul unde se pstreaz cheia dulapului. Exist medicamente n acest dulap care trebuie s fie protejate de razele de lumin (nitrat de argint, ap oxigenat, etc.). Sunt i medicamente care se altereaz dac sunt inute n condiii necorespunztoare n acest dulap. Unele medicamente trebuie pstrate la rece: soluia de morfin, perfuziile, decocturile, siropurile, etc., pentru a nu se altera sau degrada. Alte substane care sunt volatile sau explozibile, se pstreaz n sticle etane de culoare nchis (eter, cloroform, etc.). Serurile, vaccinurile, unele antibiotice se pstreaz n frigider. n dulapul de urgen medicamentele vor fi rulate permanent, prin nlocuirea lor cu altele noi, pe msur ce se consum. Medicamentele vor fi n permanen verificate i meninute n condiii de igien. Asistentul ef le va schimba tot mereu n caz c ele staioneaz mai mult timp. Se va controla sptmnal dulapul de urgen. Igiena local a aparatului se va face zilnic prin tergerea lui cu soluii dezinfectante. Medicamentele rmase de la ali bolnavi se introduc n aparat, se consemneaz n condic i se vor administra altor bolnavi. Reguli generale de administrare a medicamentelor 1. Se vor administra numai medicamentele prescrise de medic: nu se vor schimba medicamentele cu alt medicament, dar cu acelai efect, numai dup anunarea medicului la administrarea medicamentului asistentul medical trebuie s verifice prescripia din F.O. 2. Se va verifica identitatea medicamentului: asistentul medical va verifica eticheta de pe flacon, iar n caz c nu exist sau este ters de pe flacon numele medicamentului, acesta nu se va administra asistentul medical va pstra flaconul pn dup ce acesta i va face efectul asistentul medical trebuie s recunoasc n cazul tabletajului forma, culoarea, grosimea, mirosul medicamentului 3. Se va verifica calitatea medicamentului: asistentul medical va verifica dac medicamentul nu este expirat, alterat, sau dac este modificat culoarea soluiilor 4. Se va respecta calea de administrare:
50

 nu se va schimba calea de administrare pentru c exist substane care dac se schimb calea de administrare nu au efect : exemplu: clorura de calciu nu se absoarbe pe cale intestinal nerespectarea cii de administrare duce la alterarea efectului, diminuarea efectului, reacii locale, efecte nedorite, etc. 5. Se va respecta doza prescris de medic: n cazul cnd medicul nu respect doza prescris n prospectul medicamentului asistentul medical va ntreba motivaia 6. Se va respecta orarul administrrii: nerespectarea orarului poate duce la cumulaj, intoxicaii sau absena pentru o perioad de timp din organism a medicamentului, concentraia sa scznd sub nivelul terapeutic. (Exemplu: administrarea antibioticelor i crearea antibiorezistenei) 7. Se va respecta incompatibilitatea de medicamente: dac ntr-un flacon de perfuzie se introduc mai multe medicamente pot aprea efecte duntoare, pot precipita, se pot degrada sau pot avea efect toxic 8. Se va respecta administrarea instantanee a medicamentului. nu se vor pstra i administra medicamente care au fost deschise deoarece acestea se infecteaz rapid din aeromicroflor 9. Se va respecta ordinea succesiv de administrare: se vor adminstra n ordine: tabletele, soluiile, picturile, injeciile, apoi supozitoarele 10.Se va respecta administrarea medicaiei per os de ctre asistentul medical sub supraveghere: cu paiul cu linguria
51

 prin soluii buvabile 11.Se va respecta administrarea medicamentului n doz unic: asistentul medical va respecta dozele prescrise de medic 12.Se va respecta administrarea medicamentului n condiii de asepsie perfect pentru a preveni infeciile nozocomiale (intraspitaliceti): se vor folosi recipiente i tacmuri individuale asistentul medical se va spla pe mini i se va dezinfecta seringi de unic folosin 13.Se va respecta anunarea medicului n caz de greeli: dac apare o greeal de administrare, un efect local patologic se va raporta medicului 14.Se va respecta convingerea bolnavului de a lua tratamentul prescris: se va explica bolnavului efectul medicamentului 15.Se va respecta somnul bolnavului: bolnavul va fi trezit numai pentru a lua medicamentele care trebuie s respecte orarul fix, medicamentele fiind efectuate dup un orar prestabilit care s nu perturbe somnul bolnavului. nu va fi trezit pentru tratamentul simptomatic Ci de administrare a medicamentelor bucal parenteral percutanat prin aplicaii locale rectal
52

 prin mucoasa respiratorie Administrarea lor este indicat de medic n funcie de boala pentru care este tratat bolnavul, scopul, capacitatea de absorbie, tolerana individual, aciunea rapid, starea general a bolnavului, combinaiile de medicamente administrate i preferinele bolnavului. 1. Calea bucal este cea mai preferat de bolnav cu condiia ca bolnavul s nu sufere de o afeciune major a tubului digestiv. Per os se vor administra: medicamente lichide (infuzii, siropuri, decocturi, etc.) tablete capsule granule n urmtoarele situaii nu se alege administrarea medicamentelor per os: bolnavul refuz calea bucal medicamentul se descompune sub aciunea sucurilor digestive este nevoie de aciune rapid n stri comatoase medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiv se dorete s se ocoleasc calea portal Pe aceast cale se urmrete un efect local i unul general. Medicamente cu efect local sunt: medicamente care dizolv mucozitiile de pe mucoasa gastro-intestinal (ape minerale, substane alcaline, etc.) medicamente care protejeaz mucoasa gastro-intestinal (ulcerotrat, magneziu usta, etc.) medicamentele care dezinfecteaz tubul digestiv (antibiotice neresorbabile, chimioterapicele) medicamente care scad procesul de fermentaie din tubul digestiv (crbunele animal)
53

Medicamente cu efect general: Ptrund n snge, n circulaia general, se resorb prin mucoasele tubului digestiv (antibiotice, hipnotice, analgetice, analeptice) sau numai asupra unor organe (cardiotonicele, antiasmatice, etc.) Medicamente lichide: siropuri tincturi uleiuri Asistentul medical trebuie s cunoasc cantitatea de medicament administrat n grame sau submultipli gramului. Per os medicaia lichid se administreaz: cu linguria picturi prin aspiraie cu paiul n capsule Unele medicamente se administreaz direct, iar altele se dilueaz. Medicamente n stare solid prafurile sunt puse pe limba bolnavului la baza acesteia, apoi bolnavul le nghite cu lichide preferabile tabletele se administreaz ntregi, fragmentate sau nmuiate n ap majoritatea medicamentele cu administrare oral sunt protejate de o capsul de keratin, rezistent la sucul gastric, iar n situaia cnd sunt fragmentate, acestea sunt descompuse de sucul gastric.. Este interzis desfacerea capsulei i ingerarea substanei din capsul. la bolnavii comatoi medicaia oral se face prin sonda gastric Einhorn

2. Calea parenteral

54

Ocolete tubul digestiv. Se face prin intermediul injeciei care reprezint introducerea substanelor lichide n organism prin intermediul acului ataat la sering. Administrarea sub aceast form se face prin injecie: intradermic subcutanat intramuscular intravenos i intraarterial intracardiac intraosos intramedular (spaiul subarahnoidian) Prin calea subcutanat se introduc substane uor resorbabile unde resorbia ncepe dup 5-10 minute. Dac densitatea substanei care trebuie introdus crete se alege calea intramuscular. Aici vascularizaia este mai bogat i resorbia ncepe n 35 min. Nu se introduc pe aceast cale medicamente uleioase deoarece produc embolii grsoase. Cnd aciunea medicamentului trebuie s fie rapid se alege calea intravenoas. Dac nu se poate aborda rapid calea intravenoas se recurge la calea intramedular. n stopul cardiac se recurge i la calea intracardiac (administrare efectuat de ctre medic, dar la care n ultimul timp se renun). Calea de administrare prin injecii are avantaje: aciune rapid absorbie uoar dozaj precis se administreaz n caz de intoleran digestiv Medicamentele injectabile se gsesc n fiole nchise ermetic, n condiii de asepsie. Pe ele sunt nscrise numele medicamentului, gramajul, data fabricaiei i a expirrii medicamentului. Cele care se altereaz mai rapid sunt pstrate n flacoane sub form de pulbere care se dizolv n momentul administrrii. Ele au i solventul pentru diluie care poate fi apa distilat sau ser fiziologic. O parte din medicamentele injectabile pot fi preparate i n farmacii (soluie Ringer, soluii glucozate, etc.). Soluiile de perfuzat se pstreaz n pungi de material plastic sau n flacoane de sticl.
55

Pregtirea i administrarea injeciilor Se face n mod ealonat i anume: 1. Se verific instrumentele folosite: seringi sterile unifolosibile ace substane dezinfectante tvie renale pil de metal cmpuri sterile anestezic local garou pens Pean muama mnui de protecie 2. Despachetarea seringii i montarea acului la ea 3. Verificarea soluiilor de injectat 4. ncrcarea seringii cu substane din fiole i/sau flacoane 5. Injectarea imediat a substanei introduse n sering 6. Dezinfectarea locului unde se face injecia 7. Anestezia local njeciile intradermice Scop: explorator (intradermoreacia) anestezic (infiltraie dermic)
56

 curativ Tehnica: se dezinfecteaz regiunea respectiv. Se imobilizeaz pielea cu policele i indexul minii stngi, iar cu mna dreapt se ine seringa ntre police i degetul mijlociu i se introduce vrful acului n grosimea pielii, uor oblic cu amboul acului n sus, pn cnd amboul dispare complet, apoi infiltrm lichidul din sering. Injeciile subcutanate Se fac cu seringi obinuite cu ac hipodermic ascuit cu tietura lung. Nu se administreaz n regiunea gtului, cap, faa intern a braului, plica cotului, faa antero-intern a coapsei, perineu i organele genitale. Se efectueaz n regiunile cu esut celular subcutanat bogat (regiunea extern a braelor, a coapselor, regiunea pectoral, fosele iliace). Tehnica: se dezinfecteaz regiunea, se fixeaz cu policele i indexul minii stngi pielea, apoi se cuteaz o poriune mai mare de piele care se ridic de pe planurile profunde. Se introduce acul cu for n tegumentul vizat, n profunzimea stratului subcutanat de-a lungul axului longitudinal al cutei fixate pn la o adncime a acului de 2-3-4 cm paralel cu suprafaa regiunii. Trecerea de stratul dermic i ajungerea n esutul subcutanat se simte cnd s-a trecut de senzaia de nvingere a rezistenei i vrful acului poate fi micat liber. Se injecteaz substana apoi se retrage acul i se tamponeaz locul injectat. Accidente i incidente durere la locul injeciei (lezarea unei terminaii nervoase) ruperea acului (se anun rapid medicul) injectarea unui vas sanguin mare hemoragii necroza esuturilor (prin injectare de substane iritante sub piele) injectitele, abcesele, flegmoanele (deficiene de asepsie) Injeciile intramusculare Locul de elecie: regiunea supero-extern a muchilor fesieri muchii anteriori ai coapsei muchii externi ai coapsei Aceste regiuni sunt mai srace n vase sanguine. Poziia bolnavului:
57

 decubit dorsal decubit ventral eznd n ortostatism Cnd poziia bolnavului este n decubit dorsal pentru injecia intramuscular se pune n eviden punctul Barthelemey, care se gsete la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne ale liniei care unete spina iliac antero-superioar cu extremitatea superioar a anului fesier sau n cadranul supero-extern al fesei. Scopul acestui loc al injeciei este de a ocoli nervul sciatic. Punctul Smirnov, situat la un lat de deget deasupra trohanterului mare i napoia lui. Zona situat deasupra liniei care unete spina iliac postero-superioar, cu marele trohanter. n poziie vertical injecia intramuscular se va administra n cadranul supero-extern al regiunii fesiere, rezultat din ntretierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioar a marelui trohanter, care taie pe cea orizontal la mijlocul ei. Incidente i accidente: - atingerea nervului sciatic (durere vie i se scoate acul, alegnd alt loc) - ptrunderea ntr-un vas sanguin (se scoate acul i se alege alt loc) - embolii (injectarea unei soluii uleioase n vas) - dureri mari, vii (neparea unei ramuri arteriale mari care cauzeaz lezarea plexului nervos periarterial, rezultnd spasm arterial) - abcese locale i/sau flegmon fesier (absena asepsiei corecte) Injeciile intravenoase Se execut n decubit dorsal, cu braul n extensie i antebraul n supinaie. Injecia intravenoas se compune din dou acte, care pot fi separate ntre ele: a. puncia venoas b. injectarea propriu/zis a medicamentului n ven a. Puncia venoas ptrunderea cu acul montat la sering n lumenul vasului, se execut la fel ca i puncia venoas obinuit. Locurile de predilecie pentru injecii, realizarea stazei venoase i ptrunderea cu acul n ven se fac exact la fel ca i n cazul punciilor venoase. Acele utilizate pentru injecia intravenoas pot fi mult mai subiri. Soluiile cristaline administrate pe cale intravenoas pot fi introduse sub presiunea pistonului mult mai uor dect extragerea sngelui mult mai vscos, care se coaguleaz foarte uor. Din acest motiv, se va putea intra cu acele de injecie i n lumene de vase mult mai fine dect cu acele de puncie venoas, utilizate pentru recoltri. Aspirarea medicamentului din fiol se va face cu alt ac dect acela cu care se face introducerea lui n ven. Trebuie s se utilizeze totdeauna seringi de mrime adecvat
58

cantitii de substan destinat injectrii. Seringile cu ambou excentric sunt preferate pentru injeciile intravenoase. Verificarea situaiei acului n ven se face prin micarea de retragere a pistonului. Dac poziia acului este bun, atunci sngele reflueaz n soluia injectabil, rspndindu-se imediat n ea, i va fi reinjectat mpreun cu coninutul seringii n ven. b. Injectarea substanei medicamentoase n lumenul venos trebuie fcut cu foarte mare precauie. In primul rnd se va ndepart cu mna dreapt garoul prin care s-a realizat staza venoas, concomitent se solicit bolnavul s-i deschid pumnul apoi, innd seringa cu mna stng i fixnd-o cu indexul i degetul mijlociu al minii stngi sub form de igar, se apas cu policele asupra pistonului, introducnd foarte ncet substana medicamentoas n ven. Injecia executat rapid poate s provoace o hipotensiune pe cale reflex, cu punctul de plecare de la suprafaa intern a venelor care poate s duc pn la colaps. Nu se injecteaz niciodata aer n lumenul vaselor. Aerul va fi eliminat din sering nainte de nceperea injeciei. Cantitile mici de aer nu produc tulburri sesizabile sau apreciabile. Ptrunderea lui brusc n cantitate mai mare produce ns uneori embolii gazoase mortale. Dac venele nu sunt accesibile datorit situaiei lor anatomice sau sunt complet golite prin colaps periferic, stare de oc sau dup hemoragii abundente, se va descoperi vena pe cale chirurgical, pentru a putea introduce acul, sau se va utiliza pentru injecii vena subclaviculara. La acest nivel exist un lac venos, rezultat din unirea venelor axilare, subclaviculare, confluena venoas Pirogov i extremitile trunchiului brahiocefalic. Injecia n vena subclavicular va fi executat totdeauna de medic, asistentul medical avnd rolul de a pregti materialele necesare i de a asista intervenia. Pregtirea pentru injecia subclavicular se face ca i pentru orice alt injecie intravenoas, acele utilizate ns vor fi lungi de cte 8 cm i de grosime de cel puin 0,8 mm. Calea intraclavicular de obicei nu se utilizeaz pentru o singur injecie, din acest motiv, dup abordarea venei, se introduce n ea prin lumenul acului o canul de material plastic, care rmne pe loc, acul fiind retras i ndeprtat. Asistentul medical va ngriji ca fluxul de lichide hidratante n intervalele dintre injecii s nu se ntrerup, pentru ca sngele refluat s nu se coaguleze n canul. Exist situaii n care medicamentul trebuie administrat sub forma unui flux continuu pentru asigurarea efectului permanent cu aceeai concentraie de medicament. Administrarea acestor medicamente sub form de perfuzii intravenoase n soluie de glucoz, clorura sodic sau de alt natur trebuie reglat la un debit nainte stabilit, uniform, adesea cu cantiti ct mai mici de solvent. In caz de injecii intravenoase n serie, se va cuta s nu se repete injeciile n acelai loc la intervale scurte. Vena are nevoie, pentru refacere de un repaus de cel puin 24 de ore. Dac bolnavul are numai o singur ven accesibil i injeciile trebuie repetate
59

n aceeai ven, punciile urmtoare se vor face totdeauna mai central fa de cele anterioare i niciodat mai periferic. Incidente i accidente tumefierea brusc a esutului perivenos dureri foarte accentuate datorit revrsrii soluiilor iritante n esutul perivenos strpungerea venei sau retragerea acului din lumen cu garoul meninut pe loc d natere la revrsri de snge, hematoame, mprejurul locului injeciei. flebalgia Accidentele din cursul injeciilor intravenoase pot fi i de ordin general. Din acest motiv, dac n cursul injeciei bolnavul semnaleaz dureri mari pe traiectul venei, se plnge de slbiciune, ameeli, sau se declaneaz o stare de lipotimie sau colaps, se va ntrerupe imediat injecia, retrgnd acul i lund msurile de prim ajutor n consecin, pentru care asistentul medical trebuie s fie ntotdeauna pregtit cu instrumente i medicamente. Injecia intraarterial Se face cu scopul de a injecta spre periferie substanele medicamentoase (vasodilatatoare, antibiotice, substane radioopace, etc.), pentru obinerea unei concentraii ridicate din materia injectat la nivelul teritoriului deservit de trunchiul arterial n care se face injecia. Pe cale arterial se mai fac transfuzii de snge (uneori contra curentului sanguin) n caz de oc grav. Injecia intraarterial este executat de medic. Pentru puncie se folosete acul de rahianestezie, iar asistentul medical va pregti la indicaia medicului instrumentarul necesar pentru descoperirea chirurgical a arterei (bisturiu, deprttor, pense chirurgicale, pense hemostatice, materiale i instrumente de sutur, precum i cele necesare pentru anestezie local). Injecia se execut n decubit dorsal. Arterele utilizate n mod curent sunt artera femural i artera humeral. Injecia intracardiac Este o intervenie de extrem urgen, prin care se introduc n sistemul circulator, prin organul central, substane medicamentoase de importan vital. Ea se aplic n strile de sincop cardiac, unde miocardul nu a fost n prealabil alterat n msur prea intens, cum sunt: accidentele anesteziei, ocul traumatic i hemoragic, unele intoxicaii, etc. Injecia este executat totdeauna de ctre medic. Se utilizeaz o sering de 1-2 ml, narmat cu un ac lung de 8-10 cm, ct mai subire, dar rezistent i elastic. Bolnavul este n decubit dorsal cu membrele superioare n abducie. Puncia se face n spaiul al patrulea intercostal stng, la marginea superioar a coastei aV-a, la o distan de 2cm de la marginea stng a sternului. Injecia intracardiac se aplic mpreun cu celelalte mijloace curente de reanimare.
60

Injecia intramedular Este o metod de a introduce soluii medicamentoase n curentul circulator prin mduva roie a oaselor. Ea se utilizeaz n cazurile n care administrarea medicamentelor pe cale intravenoas nu este posibil. Metoda ideal de administrare este pictur cu pictur. Injecia intrarahidian Este o metod de administrare a unor medicamente n spaiul subarahnoidian. Scopul introducerii intrarahidiene a substanelor medicamentoase poate fi anesteziant sau terapeutic. Injecia intrarahidian comport dou faze deosebite: a. puncia intrarahidian (dorsal sau lombar) b. injecia substanei medicamentoase ntruct spaiul subarahnoidian nu are posibiliti de destindere, injecia intrarahidian este precedat totdeauna de recoltare de lichid celaforahidian. Pregtirea instrumentelor i a materialelor, alegerea locului punciei, pregtirea bolnavului i aezarea lui n poziie adecvat se fac la fel ca i n cazul punciilor rahidiene. Condiiile de sterilitate trebuie perfect pstrate, deoarece infectarea sau suprainfecia membranelor meningiene d natere la complicaii foarte grave, uneori chiar fatale. Medicamentele se vor injecta ntotdeauna n diluii mari. Injectarea substanei medicamentoase, ca i puncia spaiului subarahnoidian sunt efectuate de ctre medic. Se va evacua o cantitate de lichid cefalorahidian egal cu cantitatea lichidului injectat. ngrijirea bolnavului dup injecia intrarahidian se face la fel ca i dup puncie rahidian. 3. Administrarea medicamentelor pe cale percutanat a. Introducerea medicamentelor n organism prin fricionare Suprafaa tegumentului, n care urmeaz s se introduc medicamentul prin fricionare, va fi splat cu ap cald i apoi bine uscat. Medicamentul nglobat n lipoizi sub form de alifii, uleiuri sau emulsii uleioase se aplic pe piele i prin micri circulare efectuate sub o uoar presiune, executate cu vrful degetelor sau cu toat suprafaa palmei i se maseaz. Operaia este terminat atunci cnd medicamentul dispare n aparen, rmnnd doar un slab luciu de grsime. n general, durata de fricionare pe o suprafa de 2-3 decimetri este de 20-25 minute. Se va avea o deosebit grij ca alifia sau uleiul care se introduc n piele s nu ajung n ochiul bolnavului sau al asistentului medical, deoarece pot s conin diferite substane iritante. Dup terminarea fricionrii, suprafaa tratat cu substana gras va fi bandajat, pentru a proteja lenjeria de corp i pat.
61

Cantitatea medicamentului introdus, suprafaa aleas pentru tratament, ca i ntinderea acesteia, durata fricionrii, precum i frecvena i orarul tratamentului vor fi stabilite totdeauna de medic. b. Iontoforeza Este introducerea medicamentelor n organism cu ajutorul curentului galvanic. Aplicat ca metod de tratament poart numele de ionoterapie. Curentul galvanic atrage ionii de sens contrar polului curentului galvanic i respinge ionii cu aceeai sarcin. Aceast din urm proprietate creeaz posibilitatea de a introduce n organism ioni medicamentoi cu scop terapeutic. Se nelege c prin iontoforez se pot introduce n organism numai acele substane medicamentoase care n soluii se ionizeaz: iodul, magneziul, salicilatul de sodiu, novocaina, etc., precum i alcaloizi ca: histamina, stricnina, cocaina, etc. Pentru introducerea ionilor metalici, n general a ionilor electropozitivi n organism, se mbib un electrod activ cu soluia medicamentoas i se leag de polul pozitiv al generatorului de curent continu. n cazul ionilor metaloidici, n general electronegativi, electrodul activ mbibat n soluia medicamentoas se leag de polul negativ al generatorului. Pentru introducerea substanelor alcaloide se va utiliza ca pol activ totdeauna electrodul pozitiv. Polul activ sau straturile de tifon mbibate n substane medicamentoase, cu electrodul fixat deasupra, se aplic n regiunea aleas pentru introducerea ionilor medicamentoi. Polul opus se d n mna bolnavului, nchizndu-se astfel circuitul electric. Intensitatea curentului utilizat trebuie s fie de 20-100 mA, n funcie de suprafaa electrozilor. Ionii introdui n organism prin iontoforez se elimin mult mai lent dect cei introdui prin injecii subcutanate. 4. Aplicarea medicamentelor pe suprafaa tegumentelor Pe suprafaa tegumentelor, medicamentele se aplic sub form de: - pudre, - comprese, - badijonri, - unguente, - paste, - linimente, - sprayuri, - mixturi agitante, - produse presurizate, - spunuri terapeutice, - stilete caustice, - emplastre, - bi medicamentoase.
62

Pudrajul este presrarea unui medicament sub form de praf pe suprafaa pielii. El se execut de obicei cu prafuri indiferent de origine mineral sau vegetal, ca: talc, oxid de zinc, kaolin, fin de orez, de gru, etc., n care se pot ngloba diferite substane active: chimioterapice, antibiotice, etc. Pudrajul se execut cu tampoane de tifon umplute cu vat, pudriere cu capac perforat sau confecionat din sit, sau aparate pulverizatoare. Pudrele absorb excesul de grsimi de pe suprafaa tegumentelor, usuc i rcoresc pielea. Compresele medicamentoase sunt comprese obinuite reci, calde, prinie, etc., ns n loc de ap utilizeaz diferite soluii medicamentoase, ca soluia Burov, acetatul de aluminiu, apa de plumb, ceai de mueel, rivanolul sau alte substane dezinfectante, etc. Badijonrile reprezint o form de aplicare local a unor medicamente lichide pe suprafaa corpului. Badijonrile se execut cu ajutorul unor tampoane de vat montate pe beioare sau pe pense lungi hemostatice, nmuiate n substana medicamentoas lichid. Soluia se toarn peste tampon. Cea mai obinuit substan folosit pentru badijonare este tinctura de iod. Unguentele au la baz o substan gras. Ele vor fi inute la rece, unde i pstreaz o consisten mai tare. Unguentele pot fi aplicate pe piele (ex. alifia protectoare sub comprese), pot fi fricionate n piele (ex. unguentul contra scabiei), sau se ntind pe pansamente (ex. n rni, ulceraii, piodermite, etc.). Pastele sunt mai consistente dect unguentele, coninnd o cantitate mai mare de pudre. Ele se ntind cu ajutorul unor spatule de metal sau de material plastic pe pansamente, cu ajutorul crora se aplic pe piele. Linimentele au o consisten lichid. Ele se ntind pe suprafaa corpului cu mna sau cu tampoane. Mai nou unele linimente sunt preambalate n rezervoare cilindrice, prevzute la una din extremiti cu o sferul sau bil, care prin rotaie aduce din rezervor la suprafa i l ntinde pe tegumente. Mixturile agitante sunt formate dintr-un amestec de substane lichide i solide (pudre), nemiscibile. Pudra se depune pe fundul sticlei. nainte de utilizare mixturile vor fi bine agitate i ntinse ntr-un strat subire pe suprafaa pielii, unde sunt lsate s se usuce. Mixturile linitesc foarte bine pielea iritat, inflamat, pruriginoas. Spray-urile sunt forme medicamentoase lichide care se pulverizeaz pe suprafaa tegumentelor, ulceraiilor, escarelor de decubit, cu ajutorul unei pompe care funcioneaz fie cu gaz propulsor precomprimat, fie cu pomp de mn. Produsele presurizate cuprind medicamentele sub form de spum, care se ntind pe suprafaa tegumentelor, ceea ce permite aplicarea substanelor active ntr-o concentraie mai mare. Ele sunt cuprinse n vase nchise din care sunt expulzate sub aciunea presiunii unei substane gazoase. Spunurile terapeutice conin diferite substane medicamentoase, ca: gudron, sulf, ihtiol, etc., nglobate ntr-un spun neutru. Efectul pe care l va produce depinde de
63

felul spunului, concentraia i timpul lsat s acioneze pe suprafaa pielii dup ce s-a uscat. ndeprtarea spunului se va face printr-o baie simpl cu ap cldu. Spunurile adugate la clisme au aciune purgativ. Creionarea cu stilete caustice se practic cu bastonae solide, formate din substane caustice, cuprinse n general n tuburi aprtoare, cu care se ating suprafeele exulcerate, cu esut granulos sau alte formaiuni patologice de la suprafaa pielii sau a mucoaselor vizibile, n scopul distrugerii formaiunilor patologice sau pentru favorizarea epitelizrii. Creioanele caustice vor fi pstrate n stare uscat. Cele mai cunoscute sunt creioanele de nitrat de argint i de sulfat de cupru. Aplicarea emplastelor medicamentoase ele se lipesc de suprafaa pielii ca i emplastrele obinuite, fiind formate dintr-o substan vscoas, aderent, neiritant, care n unele cazuri este lipit pe o bucat de pnz. n compoziia lor pot intra diferite substane medicamentoase. Emplastrele se gsesc n stare lichid i solid. Bile medicinale - sunt procedee hidroterapice, combinate cu aplicaii externe de medicamente. Pe lng aciunea termic i mecanic, bile medicinale au un rol i ca factor chimic. Dup natura substanelor medicamentoase pe care le conin, ele se mpart n: - bi dezinfectante - bi cu substane chimice anorganice - bi cu droguri - bi gazoase Bile dezinfectante - se utilizeaz n caz de infecii cutanate cu germeni piogeni sau cu ciuperci. Pentru pregtirea lor se utilizeaz numeroase substane dezinfectante, ca hipermanganatul de potasiu, bromocetul, spunul verde de potasiu, etc. Bile medicinale cu substane chimice anorganice se efectueaz la temperatura corporal de 35-37C. Durata lor este de 10-20 minute. Baia cu sare se pregtete din 6-10 kg de sare, care se dizolv n aproximativ aceeai cantitate de ap fierbinte. Soluia se strecoar printr-o pnz i se toarn n cada cu ap. Bile de sare se recomand n afeciunile reumatice i ginecologice. Se mai utilizeaz bi de sulf, iod, sublimat, permanganat de K, bi feruginoase, bi cu carbonat de calciu, etc. Bile medicinale cu droguri se prepar cu plante medicinale i substane organice nrudite. Unele dintre ele acioneaz prin uleiurile eterice pe care le conin, asupra terminaiilor nervoase din piele, ca bile aromatice, bile de fn, cu extract de brad, cu mal, cu tre de gru sau cu amidon. Ele au aciune calmant i sedativ. Baia cu tanin sau coaj de castan are aciune astringent. Baia de mutar are o aciune revulsiv. Bile gazoase se fac cu ap coninnd pn la saturaie substane gazoase. Alturi de temperatur, presiune i aciune chimic, n cazul bilor gazoase mai intervine i aciunea gazelor din ap, care ader la piele, excitnd prin masaj mecanic, terminaiile nervoase.
64

Bile gazoase se prepar cu CO2 , cu H2S, cu emanaii de radiu, cu oxigen i cu bule de aer. Primele trei se gsesc i n natur. Bile carbo-gazoase conin cel puin 1g de CO2 liber la litru de ap i pot fi preparate pe cale chimic sau fizic. Bile sulfuroase se prepar prin amestecul sulfurii de sodiu cu acid clorhidric n apa de baie, n concentraii variabile, dup efectul urmrit. Din combinarea lor rezult clorur de sodiu i H2S, care se degaj sub form de bule de gaz. Bile radonice, radioactive se prepar cu radonul obinut din cantiti mici de radiu, radonul fiind emanaie de radiu. Aceste bi se aplic numai n instituii de specialitate Bile cu bule de aer se realizeaz cu ajutorul unui generator de bule metalic, format dintr-un sistem de tuburi turtite i prevzute cu orificii lunguiee sub form de crpturi triple. Durata bii este de 5-20 de minute. Bile cu spum se prepar cu ajutorul aparatului bii cu bule de aer, adugndu-se apoi o substan cleioas, care stabilizeaz bulele sub form de spum. Substana cleioas se obine din rdcina plantei Saponaria officinalis (spunel), din care 250g se fierb cu 2-3 litri de ap, timp de 2-3 ore, pn cnd se transform ntr-o mas cleioas. Presiunea hidrostatic a acestor bi este foarte mic, de aceea este bine suportat i n strile de insuficien circulatorie, unde creno-terapia este n general contraindicat. 5. Aplicarea medicamentelor pe suprafaa mucoaselor Instilaii pe mucoasa conjunctival se face cu ajutorul unei pipete, prevzut la un capt cu un balon lunguie de cauciuc. Bolnavul st culcat sau aezat pe un scaun cu capul aplecat pe spate. Cu degetul mare i indexul minii stngi, folosind dou tampoane mici umede de vat se deschide fanta palpebral i se picur cte 1-3 picturi n ambii ochi, succesiv, avnd grij ca lichidul instilat s cad pe sclerotic, i nu pe cornee. Instilaia pe mucoasa conjunctival se face numai cu soluii izotonice sau apropiate de acestea. Aplicarea pomezilor pe mucoasa conjuctival unguentele se introduc n sacii conjunctivali sau se aplic pe marginea pleoapelor cu ajutorul unei baghete de sticl rotunjite fin pe toate laturile i lit sub form de lopat la una din extremiti. Bolnavul st n poziie eznd, cu capul aplecat pe spate, cu privirea n sus. Aplicarea pulberilor pe mucoasa conjunctival pulberile se introduc n sacul conjunctival cu ajutorul unor tampoane montate pe bagheta de sticl. Se ncarc fin tamponul cu pudr, cu policele minii stngi se trage n jos pleoapa inferioar i pe suprafaa sacului conjunctival inferior descoperit se presar pudra prin uoare lovituri exercitate asupra baghetei. nchiderea ochiului i micrile ulterioare ale pleoapelor asigur ntinderea pulberii pe toat suprafaa sacilor conjunctivali. Instilaia nazal se execut cu o pipet identic cu cea cu care se fac instilaiile n sacul conjunctival sau direct cu sticla picurtoare care conine medicamentul. Bolnavul este aezat n poziie eznd, cu capul aplecat pe spate i puin lateral de
65

partea opus nrii n care se face instilaia, pentru ca aceasta s fie ndreptat n sus. Se introduce vrful pipetei n vestibulul fosei nazale, fr s se ating pereii ei, se picur medicamentul n cantitatea dorit i se execut i n partea opus, aplecnd capul de data aceasta de partea cealalt. Dac instilaia s-a executat corect i nu exist obstacole anatomice, picturile trebuie s ajung pn n faringe. Aplicarea alifiilor n nas se introduc cu ajutorul unor tampoane de vat montat pe beioare subiri sau stilete de metal. Se ncarc tamponul de vat cu alifie n cantitate ct un bob de gru. Alifia se depunde pe suprafaa intern a vestibului nazal ridicnd uor cu policele minii stngi vrful nasului, pentru a vizualiza mai bine orificiul extern al fosei nazale. Se scoate tamponul descrcat, se nchide nara opus i cu capul aplecat uor nainte se aspir medicamentul n prile superioare ale fosei nazale. Operaia se repet la fel i n partea opus. Instilaia n conductul auditiv extern se poate face cu aceleai instrumente ca i instilaia nazal. innd cont de inervaia deosebit a urechii, precum i de rolul ei n meninerea echilibrului, instilaiile n ureche se vor face ntotdeauna cu lichide cldue, apropiate de temperatura corpului, pentru a nu provoca bolnavului ameeli. Bolnavul este aezat n decubit, sau la nevoie n poziie eznd, cu capul i trunchiul aplecat lateral de partea opus urechii n care se face instilaia, pentru ca conductul auditiv extern s fie ndreptat vertical, cu orificiul extern n sus. Introducerea alifiilor n ureche se introduc cu ajutorul unui tampon de vat nfurat pe un stilet de metal sau pe un beior. Se introduce tamponul cu alifie n conductul auditiv extern i se va avea grij s nu se intre n ureche peste limita vizibilitii, deoarece exist riscul de a leza membra timpanului. Dup terminarea operaiei se introduce un mic tampon steril n ureche. Badijonarea mucoasei bucale i buco-faringiene se face cu un tampon de vat steril, montat pe un stilet de metal sau beior de lemn. Bolnavul este aezat n poziie eznd, cu capul aplecat pe spate i este solicitat s i deschid gura. Se nmoaie tamponul steril n substana medicamentoas, se descoper poriunea de mucoas afectat cu ajutorul spatulei inute n mna stng i cu mna dreapt se atinge sau se pensuleaz regiunea interesat. Tamponul de vat nu se reintroduce n soluia medicamentoas, el se arunc i dac este nevoie se folosete altul. Pentru badijonarea orofaringelui, se apuc limba cu un tifon sau cu ajutorul unei pense linguale, innd-o n mna stng i cu mna dreapt se pensuleaz pilierii, peretele posterior al faringelui i amigdalele, la nivelul crora se rsucete uor tamponul pentru a asigura, prin stoarcere, ptrunderea medicamentului n criptele amigdaliene. Badijonarea mucoasei meatului foselor nazale se face dup aceeai tehnic, ridicnd cu policele minii stngi uor vrful nasului n sus, pentru a avea o mai bun vizibilitate. Gargara se face cu soluii medicamentoase sau fierturi de droguri la temperatura corpului. Gargara se execut n dou faze: splarea gurii i splarea orofaringelui (gargara proriu-zis).
66

Splarea gurii se execut lund lichidul de gargar n gur, transpunerea rapid a lichidului dintr-o parte n alta a cavitii bucale, iar dup cteva micri se scuip. Pentru splarea orofaringelui, bolnavul i-a soluia medicamentoas n gur, apleac capul napoi, lsnd lichidul de gargar n faringe. Prin pronunarea prelungit a vocalei a se relaxeaz o parte a musculaturii faringelui, permind soluiei medicamentoase s ptrund la o profunzime mai mare. Tampoanele vaginale prin tampoane se introduc n vagin medicamente sub form de soluii sau alifii, ndeprtnd peretele vaginului cu valvele vaginale, iar aa tamponului s rmn fr s atrne n afara vaginului. Globulele vaginale sunt forme medicamentoase solide, care introduse n vagin se lichefiaz sub influena cldurii corporale, elibernd medicamentul activ din compoziia lor. nainte de introducere vaginul va fi splat de secreii i mucoziti. Introducerea se va face cu mnui de cauciuc, bolnava fiind aezat n poziie ginecologic. Pentru tratamentul la domiciliu, bolnavele pot fi instruite s i introduc singure globulele vaginale. Exist globule i splturi vaginale preambalate prevzute cu o canul care se introduce n vagin. Medicamentele pot fi aplicate pe mucoasa vaginal i sub form de comprimate cu dezagregare ultrarapid sau comprimate efervescente. Se utilizeaz i produse presurizate. 6. Administrarea medicamentelor pe cale rectal Calea rectal de administrare a medicamentelor se utilizeaz dac: - bolnavul prezint intoleran digestiv (grea, vrsturi, hemoragii gastrice) - medicamentul are o aciune iritant asupra mucoasei stomacale - bolnavul are tulburri de deglutiie - s-au practicat intervenii chirurgicale asupra tubului digestiv superior - bolnavul refuz nghiirea medicamentelor - medicul dorete s evite trecerea medicamentelor prin ficat, care reine, conjug i neutralizeaz o serie de substane medicamentoase resorbite pe cale intestinal - exist o staz n sistemul portal, care mpiedic resorbia substanelor i astfel medicamentele administrate rmn ineficace. Supozitoarele sunt forme medicamentoase n care substana activ este cuprins ntro mas solid (de preferin unt de cacao), care se topete la temperatura corpului. Ele au form conic sau ovalar, cu o extremitate mai ascuit. Aciunea lor poate fi local, urmrind golirea rectului, calmarea durerilor, atenuarea peristaltismului intestinal, sau general cum sunt supozitoarele cu morfin, efedrin, digital, antibiotice, etc. Supozitoarele care servesc pentru golirea rectului sunt formate din gelatin cu glicerin sau glicerin cu stearin.
67

Supozitoarele utilizate cu scop purgativ se introduc n rect, fr nici o pregtire n prealabil. Bolnavul st n decubit lateral, cu membrele inferioare flectate. Asistentul medical cu mnui de cauciuc, cu mna stng ndeprteaz fesele bolnavului, iar cu mna dreapt introduce supozitorul cu partea ascuit nainte. Supozitoarele medicamentoase sunt utilizate pentru scopuri terapeutice locale sau generale i vor fi precedate de o clism evacuatoare sau golirea prilor inferioare ale colonului dac bolnavul nu a mai avut nainte scaun. Este bine s se introduc i tubul de gaze. Clismele medicamentoase se administreaz sub form de microclisme sau clisme pictur cu pictur, dup tehnica descris la capitolul clisme. Exist pentru anumite tratamente intrarectale clisme preambalate n care substana sau amestecul medicamentos se gsete ntr-un rezervor compliabil care se continu cu o canul proprie. Canula este acoperit cu o teac protectoare. n momentul utilizrii se ndeprteaz teaca de protecie, se introduce canula n rect i se comprim rezervorul ambalajului, n urma creia coninutul lui se descarc n rect. Ambalajul, dup ndeprtarea canulei din rect se arunc. 7. Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie Oxigenul poate fi administrat sub form de injecii, ns calea principal de administrare rmne cea fiziologic calea respiratorie. Oxigenul din sursa central a spitalului, rezervorul de oel sau din balon poate fi administrat bolnavului dup metode diferite: Aspirarea direct a oxigenului din balon de robinetul balonului se racordeaz un tub de cauciuc, care se termin printr-o pies tubular de ebonit. Captul liber al acestui tub se introduce n gura bolnavului sau ntr-una din nri, se deschide robinetul i se comprim uor balonul. Aceast metod nu d rezultate suficiente i nu poate fi aplicat pentru un tratament de durat, deoarece balonul conine o cantitate prea mic de oxigen, care se consum repede. Administrarea intranazal prin sonda Nelaton se poate face prin balonul de oxigen sau din bomb. Se introduce ntr-una din nrile bolnavului o sond fiart, pn la o adncime de 6-8 cm, pn cnd vrful sondei apare n faringe. Dac bolnavul prezint semne de intoleran se vor anestezia cavitatea nazal i faringele prin badijonare cu soluie de cocain 2%. Sonda se fixeaz cu leucoplast i se racordeaz la sursa de oxigen. Ochelarii de oxigen reprezint un dispozitiv format din 2 tuburi subiri de cauciuc, prevzute cu cte o oliv de sticl sau ebonit la capete, care se introduce n vestibulul foselor nazale. Tuburile sunt alimentate prin reductorul de presiune i umidificator cu ajutorul unei conducte de distribuie n form de Y. Aparatul are un suport de metal, care se fixeaz pe faa bolnavului ca nite ochelari. Masca de oxigen realizeaz inhalarea gazului n cantitate de 100%. Masca este de tip inspirator-expirator, care printr-un sistem de ventilaie asigur, pentru aerul
68

expirat, o alt cale dect pentru cel inspirat. Masca este confecionat din material plastic i asigur o nchidere ermetic a cilor respiratorii. Alimentaia cu oxigen se face din reeaua central sau dintr-o bomb de oxigen. Dup ce gazul a fost umidificat prin barbotor ptrunde n masc, de unde este inspirat de bolnav. Aparatul trebuie reglat foarte bine, sub controlul permanent al manometrelor. Administrarea oxigenului prin plnie n lipsa aparaturii adecvate oxigenul poate fi administrat i cu ajutorul unei plnii de sticl sau de carton improvizat astfel nct s acopere gura i nasul i se izoleaz pe margini cu ajutorul unui prosop. Tubul subire al plniei se racordeaz prin intermediul umidificatorului cu o conduct de cauciuc la reductorul de presiune al bombei de oxigen, iar partea lat se aplic pe faa bolnavului. Cortul de oxigen este format dintr-un material plastic transparent, care acoper patul n ntregime sau eventual numai extremitatea cefalic a bolnavului, fiind susinut de un suport metalic. Bolnavul inspir i expir liber sub cort n acelai mediu. Oxigenul introdus din sursa central de oxigen sau rezervor prin reductorul de presiune sub cort va fi trecut printr-un vas metalic umplut cu ghea, care l rcete nainte de a ajunge la bolnav. Vasul cu ghea este aezat sub cort. Inconvenientele cortului de oxigen pot fi n mare msur nlturate prin utilizarea aparatelor cu sistem de condiionare a aerului. Aparatele de oxigen, sonda Nelaton, ochelarii de oxigen, plnia, masca i ntreaga suprafa a cortului trebuie bine curite dup fiecare bolnav, iar la nevoie ele vor fi dezinfectate cu vapori de formol sau prin splare cu substane dezinfectante. Bioxidul de carbon se inhaleaz la fel ca i oxigenul, fie din bomba de oel prin reductorul de presiune, fie din baloane de pnz cauciucat. Se administreaz n cazul pericolului de paralizie a centrului respirator n colaps periferic cu paralizia centrilor vasomotori, etc. Substanele narcotice eterul, cloroformul, clorura de etil se inhaleaz sub form de vapori. Protoxidul de azot i ciclopropanul sunt introduse n cile respiratorii ale bolnavului printr-un sistem de tuburi i manometre din butelii speciale, unde se gsesc sub presiune. Se administreaz de ctre medicul anestezist. Unele substane antiasmatice se introduc n organism prin inhalare. Pot fi utilizate i sub form de igri. Numeroase substane medicamentoase se inhaleaz cu ajutorul vaporilor de ap cu scopul de a decongestiona mucoasele inflamate ale cilor respiratorii. Inhalarea vaporilor de ap nu se utilizeaz niciodat n stare pur, ci li se vor aduga uleiuri i esene aromatice antiseptice volatile, unele sruri minerale, substane alcaloide sau de alt natur. Soluiile medicamentoase pot fi introduse n cile respiratorii prin inhalare n stare pulverizat. Pulverizarea poate fi fcut att la cald ct i la rece. Se utilizeaz inhalatorul de vapori pentru ap i soluii medicamentoase calde, iar pentru lichide reci pulverizatorul. Mai recent se utilizeaz inhalatoare sub presiune.
69

Inhalarea de aerosoli prin aerosoli se nelege un amestec de gaz cu un medicament dispersat n particule sferice de ordinul micronilor, amestec cu proprieti fizicochimice identice cu acelea ale sistemelor coloidale. Prin aerosoli se pot introduce n organism antibiotice, substane anesteziante, antialergice, bronhodilatatoare, hemostatice locale, vaccinuri, vitamine, fluidificante, expectorante, etc., cu scopul de a aciona local sau dup resorbia lor, general. Aparatele generatoare de aerosoli sunt construite dup principii diferite, astfel deosebim: - aerosoli prin pulverizaie gazoas sub presiune - aerosoli prin pulverizaie mecanic - aerosoli prin ultrasunete Aparatele cel mai des folosite la noi utilizeaz pulverizaia gazoas sub presiune. Ele se compun din urmtoarele piese: - generatorul de particule dispersat - sistemul de nclzire - selectorul - sursa de presiune - amboul de utilizare sau racordul la bolnav Tratamentul cu aerosoli nu necesit pregtirea prealabil a bolnavului. Se umple rezervorul generatorului cu medicamentul dizolvat n ap distilat, se regleaz aparatul de nclzire la temperatura dorit i se aplic amboul pe faa bolnavului. Bolnavul va fi aezat n poziie eznd sau semieznd. Generatorul de presiune va fi reglat la presiune corespunztoare, n funcie de mrimea particulelor i viteza de dispersare dorit. Printr-un adaos de glicerin, dispersarea medicamentului va fi i mai fin, ajungnd ntr-o concentraie mai mare la alveole. Instilaia intratraheal - reprezint introducerea medicamentelor lichide n cile respiratorii cu ajutorul unei seringi laringiene. Scopul este acelai ca i n cazul aerosolilor. Injecia intratraheal se face cu ajutorul unei seringi narmate cu un ac subire, dar rezistent cu care medicul ptrunde prin ligamentul tirocricoidian n hipofaringe. Injecia intratraheal nu este o injecie adevrat deoarece medicamentul administrat nu ptrunde printre esuturi, ci ntr-o cavitate natural a organismului. Tehnica ei aparine mai mult punciilor. Sondajul traheo-bronic introducerea medicamentului se face direct n focarele supurative (se execut dup tehnica descris anterior). Aspirarea prafurilor solide se face cu ajutorul unor tuburi ncurbate n form de S la ambele extremiti. Tubul se introduce prin cavitatea bucal pn la peretele posterior al faringelui, se fixeaz pe faa dorsal a limbii i se trage nainte tubul, pn cnd curbura intern se adapteaz la baza limbii. Bolnavul nchide gura, fixeaz ermetic buzele pe tub, inspirnd brusc prin tub.
70

Aspirarea prafurilor utilizate pentru anestezierea laringelui dureros se face cu praf de cocain, nglobat n zahr lactic sau gum arabic. Aspirarea prafului produce un acces uor de tuse, care elimin cantitatea de medicament n plus. 7. METODE FIZICE DE TRATAMENT GENERAL Frigul i cldura au gsit o larg aplicare n medicin nc din antichitate. Ambele i manifest efectul terapeutic ntr-o serie de tulburri funcionale i organice ale organismului. Ele i gsesc i azi o larg aplicare n terapia multor mbolnviri pe lng subtanele chimioterapice i antibiotice care s-au introdus n tratamentul medicamentos al bolnavului. Temperatura periferic este cu cteva grade sub temperatura axilar. Temperatura sczut cu un grad fa de aceasta se consider rece, iar mai nalt cu un grad, mai cald. Astfel apa la 32-36 C este socotit indiferent, sub 30 C este rece, de la 3638 C cald, ntre 38-40C fierbinte. Efectul frigului i al cldurii asupra organismului este complex. Aciunea temperaturii este n primul rnd local, dar cu repercursiuni i asupra esuturilor i organelor din profunzime, subiacente locului de aplicare. Totodat efectul ei se manifest i pe cale reflex asupra regiunilor ndeprtate ale organismului. Aciunea terapeutic a frigului i cldurii este n funcie de reactivitatea organismului i variaz de la persoan la persoan. Unii reacioneaz mai bine la cldur, alii dimpotriv mai bine la frig. Exist persoane care prezint intoleran fie fa de unul, fie fa de cellalt sau chiar fa de ambii factori termici. Att frigul ct i cldura se vor aplica n mod judicios n terapeutic numai n cazul anumitor limite restrnse pentru a nu periclita viaa celular. Frigul are un efect tonifiant, stimulant i regenerator asupra organismului. Aplicaiile de frig de scurt durat asupra muchilor epuizai i regenereaz (ntr-o oarecare msur ) refcndu-le fora de contracie. Frigul aplicat pe suprafaa tegumentelor provoac vasoconstricie local care se nsoete de ischemie. n esuturile subiacente se produce n acelai timp o vasodilataie compensatorie, iar dup o aciune ndelung, ischemia local este nlocuit de hiperemie activ persistent. Frigul acioneaz si asupra sistemului nervos scznd excitabilitatea nervilor periferici prin aceasta avnd i efect anesteziant. Asupra cordului are o aciune de bradicardizare (bti mai rare), mrind i fora de contracie a inimii crete tensiunea arterial i scade viteza de circulaie. Respiraia devine de asemenea mai rar, micrile respiratorii se amplific crescnd volumul respirator. Aplicarea la nivelul regiunii epigastrice, provoac o diminuare a secreiei gastrice. Avnd un efect vasoconstrictor n aplicaii locale, frigul are efect hemostatic. Aplicat n regiunea cefei frigul are acelai efect asupra circulaiei i respiraiei ca i n
71

aplicaiile generale, acionnd pe cale reflex. Asupra mucoasei nazale are efect vasoconstrictor oprind hemoragiile nazale. Frigul se utilizeaz n practica curent ca i hipotermizant, antiinflamator i hemostatic. El poate fi aplicat n orice parte a organismului: la cap, gt, torace, abdomen, organe genitale, extremiti sau asupra ntregului organism. Cldura are o aciune stimulant, resorbant, antispastic, calmant, hipotensiv. Cnd ptrunde n esuturi cldura influeneaz n mod direct metabolismul celular prin hiperemia pe care o produce, stimulnd vitalitatea celulelor. Local, cldura ridic temperatura esuturilor cu 2-4 C, prin hiperemia activ pe care o produce. Asupra esuturilor profunde, cldura are o aciune mult mai slab. Cldura, aplicat timp mai ndelungat scade excitabilitatea musculaturii, dar nu prelungete timpul de contracie. Musculatura se relaxeaz, avnd i aciune antispastic. Cldura moderat excit nervii motori, pe cnd cldura intens scade excitabilitatea lor. De asemenea sub influena cldurii excitabilitatea nervilor senzitivi se reduce de unde rezult aciunea ei calmant. Asupra vaselor sanguine cldura acioneaz prin dilatare n urma creia scade tensiunea arterial. Dac temperatura din mediu este mai ridicat se excit nervii efectori ai glandelor sudoripare i produce transpiraie abundent cu efect antitermic, hipotensiv i efect depurativ. Excreia renal i secreia gastric se intensific sub aciunea ei. HIPOTERMIA n terapie frigul este folosit sub dou forme: forma uscat i forma umed. 1. Forma uscat se realizeaz cu pung cu ghea n recipiente speciale de cauciuc, material plastic, metal, precum i cu aparate rcitoare. Punga cu ghea este confecionat din cauciuc sau material plastic care se modeleaz mai uor pe regiunea unde se aplic. Este sub form circular sau ovalar i are un orificiu larg, prin care se umple i se golete punga. Orificiul se nchide n mod ermetic cu un capac prevzut cu urub. nainte de introducerea n pung, gheaa trebuie frmiat n buci mici ct o nuc sau o alun. Bucile de ghea sunt frmiate ntr-un scule cu ajutorul unui ciocan sau cu maini speciale pentru frmiarea gheei. Pe gheaa sfrmat se presar sare pentru a crea un amestec rcitor i se introduce n pung umplnd-o pn la jumtate. Punga nu se umple complet deoarece nu se poate adapta la formele regiunii pe care se aplic i apas prea putenic asupra regiunii patologice. Dup ce s-a introdus gheaa, nainte de a nchide punga cu urubul se va scoate aerul din pung, strngnd-o cu mna sau apsnd punga pe o suprafa neted i rigid, apoi se strnge urubul i se verific dac nu curge la locul de nchidere. Punga de ghea va fi ntotdeauna izolat de piele printr-o flanel groas sau un prosop mpturit cu care va fi mbrcat. Este bine ca din or n or punga cu ghea s se ndeprteze pentru cteva minute pentru a preveni congelarea pielii, n funcie dup cum dispune medicul de la caz la caz asupra orarului de aplicare.
72

Conintul pungii trebuie schimbat din 3 n 3 ore deoarece n acest interval de timp gheaa se topete i efectul ei se poate inversa. Exist cazuri n care greutatea pungii poate povoca dureri bolnavului i de aceea n acest caz punga se va atrna de un suport deasupra patului n aa fel nct punga s ating numai suprafaa corpului. n caz c bolnavul este agitat punga se poate deplasa de la locul stabilit, situaie cnd trebuie fixat pe loc cu o fa sau de cearceaf i de cmaa bolnavului cu ace de siguran, care trebuie supravegheate s nu se deschid. Dac nu exist ghea la ndemn, punga sau recipientele speciale vor fi umplute cu zpad sau ap rece. Aparatele rcitoare sau hidrofoarele sunt formate dintr-un sistem de evi, prin care circul ap rece. Exist mai mule tipuri de rcitoare: Winternitz care are tuburi de cauciuc, Leiter din plumb, Gstern din aluminiu. Toate sunt n aa fel construite pentru a se putea adapta pe regiunea corpului avnd i o oarecare flexibilitate. Tubul de cauciuc aferent al aparatului se racordeaz la robinetul de ap, iar tubul eferent asigur scurgerea apei n canal prin tuburi. Dup ce tuburile s-au umplut i apa a nceput s curg prin canalul eferent, robinetul se regleaz astfel ca viteza curentului de ap s fie ct mai mic n aa fel nct apa nclzit este nlocuit mereu cu ap rece de la robinet. n caz c nu mai exist ap curent se poate nlocui sursa de ap rece cu ap din gleat, iar apa folosit se colecteaz n alt gleat. i aceste aparate vor fi mbrcate le fel ca i punga de ghea. Dup regiunile unde se aplic, hidrofoarele sunt confecionate n diferite forme: - hidrofoare pentru cap sub form de casc sau cciul - hidrofoare pentru gt i coloana vertebral sub form dreptunghiular - hidrofoare pentru inim i abdomen sub form de disc cu diametru de 15-20cm - hidrofoare adaptate pentru unele caviti ale organismului: vagin, rect, uretr, n cazul proceselor inflamatoare locale Hidroforul vaginal este format dintr-o sond groas vaginal mprit n dou compartimente concentrice avnd un tub aferent n compartimentul interior pe care apoi l prsete printr-o serie de orificii de la vrf ajungnd n compartimentul exterior. nainte de introducerea hidroforului n vagin se va evacua vezica urinar , se va face toaleta vulvei i a vaginului i apoi se va introduce hidroforul pn la nivelul colului uterin. Hidroforul rectal este format dintr-o sond de aproximativ 10cm lungime nchis i rotunjit la vrf dup forma tuburilor sale. Hidroforul are dou orificii laterale pentru intrarea i ieirea apei. nainte de a se introduce hidroforul n rect se va face o clism evacuatorie. Psihoforul uretral se bazeaz pe acelai principiu al canalului dublu ca i hidroforul vaginal i rectal . nainte de aplicare se golete vezica urinar. Pentru folosirea lui se sterilizeaz si apoi se introduce prin canalul uretral pn la nivelul prostatei care nu trebuie niciodat depit.
73

Avantajele hidrofoarelor fa de punga cu ghea este c temperatura lor poate fi reglat i meninut constant un timp ndelungat. Pturile rcitoare sunt folosite pentru refrigerarea organismului n ntregime unde sistemul de tuburi de cauciuc este aplicat n form de serpentine pe o muama mai mare, prevzut la exterior cu mai mute straturi de flanel. Lungima total a tubului poate s ating 100m. Bolnavul pote fi culcat pe aceste pturi rcitoare sau poate fi nvelit cu ele fiind un contact mai intim cu suprafaa corpului. Tuburile de cauciuc din serpentine pot fi legate la sursa de ap sau racordate una dup alta n serie. i aici este folosit apa de robinet care trece prin sistemul de tuburi, sau apa poate fi trecut printr-un vas unde exist cuburi de ghea i rcit pn la 1-4 C. O form particular de aplicare local a frigului este hipotermia gastric cu circuit nchis. Ea se realizeaz cu ajutorul unui balon endo-gastric racordat la o sond dubl coaxial prin care circul un lichid rcitor. Aciuna ei este hemostatic provizorie n cazul hemoragiilor mari digestive, pn bolnavul ajunge ntr-un serviciu specializat. Crioterapia este o metod prin care se folosete temperatura foarte sczut, sub 0C. Se aplic cu aparate rcitoare care funcioneaz dup principiul congelatoarelor de la frigidere. Aceast tehnic se utilizeaz numai n instituii de specialitate. mpachetarea crioterapic se face cu o compres nmuiat ntr-o soluie concentrat de sare, sau n lichidul obinut din elementele rcitoare (baterie termofix) i adunate ntr-un sac de material plastic care se aeaz n congelatorul frigiderului pn scade temperatura la valorile dorite. Aceste pungi se pot mula pe suprafeele aplicate. Aceste mpachetri crioterapice se aplic pe articulaii n perioada acut a inflamaiilor sau se pot folosi n locul pungii cu ghea. Pungile nu se in mai mult de 5-6 minute pe loc deoarece se nclzesc destul de repede. Crioterapia este contrandicat la bolnavii cu hipersensibilitate la frig, infecii urinare, glomerulonefrit acut, spasme vasculare i insuficien cardiac decompensat. 2. Forma umed se realizeaz prin: comprese, mpachetri, friciuni, loiuni i bi. Compresele sunt confecionate din materiale textile, umede, aplicate pe suprafaa corpului. Ele se realizeaz prin mpturirea unei pnze nmuiat n ap i stoars parial care reine o cantitate apreciabil de ap. Deasupra straturilor umede de pnz se aplic un nveli uscat n scop de a evita evaporarea rapid a apei din compres. Compresele pot fi reci, cldue, calde i fierbini. Compresele reci au aciune hipotermizant, antiflogistic, analgetic, hemostatic i revulsiv ajutnd n acelai timp i la procesele de resorbie. Se folosesc n cazurile de hiperemie i inflamaie, n stri de hipertermie pentru combaterea durerii i hemoragiei. Compresele se schimb dup 5-10 minute deoarece preiau temperatura regiunii peste care s-au aplicat i se face schimbarea lor de 3-6 ori pn la scderea temperaturii la valoarea dorit. n cazul n care nu se obine efectul dorit se poate asocia cu medicaie antipiretic sau cu medicamente ganglioplegice prin aciunea de deconectare a centrului termoreglator, favoriznd hipotermizarea. n caz de hiperpirexie schimbarea compreselor trebuie
74

fcut din minut n minut. n congestie i inflamaii durata de schimbare a compreselor este de la jumtate de or pn la dou ore. Efectul compreselor reci poate fi mult prelungit dac peste acestea se aplic un aparat rcitor. Aplicate timp mai ndelungat, compresele reci provoac maceraia tegumentelor favoriznd nsmnarea sau exacerbarea florei microbiene locale existente (stafilococi sau candida). Pentru a prentmpina aceasta nainte de aplicare se va badijona pielea cu vaselin. Aplicarea compresei pe torace pentru torace se folosete o band de pnz lung de 3 m i lat de 40cm, i o band de flanel mai lat cu 5 -10cm i mai lung cu jumtate de metru. La unul din capetele benzii de flanel sunt cusute ireturi cu care se va fixa compresa dup aplicare. Banda de pnz va fi nmuiat ntr-o gleat i se va lsa cteva minute sub nivelul apei i nu sub robinet. Urmeaz apoi stoarcerea benzii de pnz. Aplicarea compresei se poate face sub mai multe forme: - prin nfurare simpl - n form de cruce - dup sistemul scoian nfurarea simpl - banda de comprese este nmuiat n ap la 10-15 C , stoars i mpturit n zig zag. nfurarea cu pnz umed se face de sub una din axile, se trece n faa toracelui pe sub cealalt axil i aa mai departe pn la epuizarea materialului. Peste ea se aplic o flanel. Compresa toracic n cruce sau compresa cruciat se face cu aceleai materiale. Se face la fel ca i nfarea simpl ncepndu-se de sub axila dreapt de unde merge obligatoriu spre faa anterioar a toracelui spre umrul stng apoi este condus mai departe peste spatele bolnavului la axila dreapt, iar de aici transversal peste torace la axila stng i apoi oblic peste spate, peste umrul drept n aa fel nct compresa s aib form de cruce. Compresa toracic dup sistemul scoian este asemntoare cu compresa n cruce, dar se aplic rapid la bolnavii culcai n decubit dorsal. Aplicarea compresei se ncepe de la mijlocul spatelui i prin eliberarea progresiv a cutelor din ambele mini, compresa este adus pe sub cele dou axile pe faa anterioar a toracelui, unde cele dou pri se ncrucieaz, ducndu-le spre cei doi umeri. Peste ele se aplic o flanel uscat. Compresele cu benzi de pnz i flanel pot fi nlocuite cu veste confecionate dintr-o pnz groas n dou trei straturi. Dac nu avem materialul croit pentru comprese putem folosi i cearceafuri mpturite sau trei prosoape cusute unul peste cellalt. Compresele reci sunt folosite la bolnavii febrili, fiind i sedative, reconfortnd bolnavii. Se folosesc mai frecvent la copii i btrni. Aplicarea compreselor pe gt - se folosesc benzi de pnz lat de 6-8cm mpturite n 3-4 straturi nmuiate n ap la temperatura camerei. Peste ele se aplic un strat uscat de flanel. Modul de aplicare:
75

- n form de cravat n jurul gtului complet circular i aderent de forma gtului fr a mpiedica circulaia sanguin i fr s ajung la unghiul mandibulei - pe faa anterioar a gtului pornind de sub brbia bolnavului, trece n fa sau peste urechi i se fixeaz pe cretetul capului - compresa n jurul gtului poate fi dubl, cravat i compresa anterioar Aplicarea compreselor pe cap se pot aplica pe frunte, n jurul capului sau pe cretetul capului. Au efect linititor. Compresa aplicat pe cap este format dintr-o bucat de pnz sau prosop mic care se mpturete n patru straturi. Dou din ele se nmoaie i se storc n ap rece, iar urmtoarele dou se aplic peste ele i se fizeaz cu o fa. Aplicarea compreselor pe trunchi nfoar trunchiul de la axile, pn la arcadele crurale (ligamente inghinale). Pe un pat unde exist o ptur de ln se aplic un cearceaf uscat, mpturit de dou sau trei ori. Peste cearceaful uscat se aplic un cearceaf cu lungime de 80cm i apoi unul umed n aa fel ca cel uscat s l depeasc pe cel umed cu civa cm n sus i n jos. Bolnavul se culc pe cearceaful umed care apoi este ndoit la stnga i la dreapta peste trunchi. La fel se procedeaz i cu cel uscat peste cel umed. Cearceaful uscat se fixeaz apoi cu un nur sau ace de siguran. n cazul bolnavilor febrili compresa se va schimba din 10 n 10 minute sau la nevoie i mai repede. Aplicarea compreselor pe organele genitale sunt numite comprese n T care se execut cu dou benzi de pnz i cu una din flanel, lungi de 120 cm i late de 20 cm cu excepia benzii de flanel care trebuie s fie mai lat cu civa cm. Banda de pnz se nmoaie n ap la 10C n treimea ei mijlocie, iar banda uscat de pnz se fizeaz mprejurul oldurilor, deasupra crestelor iliace. Compresele genitale pot fi realizate prin introducerea ntre ramura vertical a legturii i piele a unui ervet nmuiat n ap, care poate fi aplicat fie la nivelul anusului n caz de hemoroizi, fie la nivelul vulvei n caz de vulvit, sau la testicole n caz de orhit. Aplicarea compreselor pe ochi se aplic n caz de procese congestive, inflamatoare ale polului anterior i ale anexelor. Ochiul fiind foarte sensibil, compresele se vor face cu soluii izotone sau de concentraie apropiat de punctul izotonic, utiliznd n acest scop medicamente ca: acid boric 3%, ceai de mueel, etc. Pentru protejarea tegumentelor mai sensibile din jurul pleoapelor acestea se ung cu vaselin sau cu o alifie protectoare. Ca materil de compres se ntrebuineaz vata, tifonul sau pnza tiate i mpturite sub form de ptrele mici de 5/5 sau 6/6 cm care se nmoaie n soluia medicamentoas, se stoarce parial i se aplic pe ochii nchii ,la bolnavul stnd n decubit dorsal fr pern. Nu se acoper cu un strat uscat, ci dup ce se nclzesc sunt schimbate. Compresele utilizate la un ochi nu se pot aplica i la cellat. Dac este necesar s se aplice la ambii ochi, se va lucra fie cu dou vase i dou garnituri de comprese separate, fie compresa odat scoas de pe ochi se va arunca nlocuind-o cu o compres nou.
76

 Aplicarea compreselor pe ureche compresa trebuie s depeasc pavilionul urechii n toate direciile, ajungnd n jos pn la unghiul mandibulei. Ca material de compres se folosete vata mbrcat n tifon. Compresa umed se acoper cu vat uscat sau flanel i se fixeaz cu o fa n form de band. Se folosesc n procesele inflamatoare locale, n faza lor incipient, tromboflebite, etc., i se combin de mule ori cu aplicarea unor substane medicamentoase sau antiseptice cum ar fi: soluia de acetat de plumb, acetat de aluminiu, acid boric, rivanol, permanganat de potasiu, etc., n care se nmoaie compresa n loc de ap. mpachetrile reprezint nvelirea complet a corpului n cearceafuri umede, peste care se aplic unul uscat de flanel. Efectele lor sunt: - hipotermizante - rcoritoare - calmante - stimulante - reglatoare ale circulaiei Indicaii: - stri febrile - hiperexcitabilitate nervoas - tulburri uoare de respiraie - tulburri uoare de circulaie Contraindicaii: - bolnavi n stare grav - debili - astenici - bolnavii cardiaci decompensai - bolnavii pulmonari cronici decompensai Tehnic: patul bolnavului se acoper cu o muama peste care se ntinde o flanel dubl care acoper complet muamaua, iar peste flanel un cearceaf umed nmuiat n ap i stors parial care trebuie s fie folosit pentru a nveli complet bolnavul, ns mai mic dect flanela. Se izoleaz patul bolnavului, de restul bolnavilor,cu un paravan, bolnavul este dezbrcat complet i culcat pe patul pregtit cu cearceaful umed. Bolnavul ridic minile i asistentul medical nvelete trunchiul dedesubtul axilei cu jumtatea stng a cearceafului umed, introducnd partea rmas n plus sub spate. Rugm apoi bolnavul s ridice membrul inferior drept i asistentul medical acoper cu partea inferioar a aripii stngi a cearafului aplicat pe trunchi , membrul inferior stng , care rmne pe loc pe suprafaa patului. Ceea ce rmne din aceat parte a cearceafului se aplic pe suprafaa patului, sub membrul inferior drept pe care bolnavul l aaz la loc, ntre cele dou membre rmnd poriunea din cearceaful umed. Punem bolnavul s aeze braele ridicate napoi de-a lungul trunchiului i apoi se acoper n ntregime pn la gt cu aripa dreapt a cearcefului. Stratul umed trebuie s se lipeasc bine de corp, s nu existe spaii de aer ntre cearceaf i suprafaa
77

corpului, iar cearceaful umed s nu fie cutat. n caz de hiperpirexie mpachetarea trebuie schimbat din 5 n 5 minute. n cazurile grave se vor utiliza dou cearceafuri umede. Dup terminarea mpachetrii bolnavul va fi ters cu prosoape uscate. Efectul dorit este scderea temperaturii cu 2-3 grade n timp de 10 minute. Friciunile - metod hidroterapeutic efectuat prin intermediul unor nvelitori umede, care asigur contactul apei cu tegumentele. Efecte: - excitant asupra circulaiei, respiraiei i metabolismului celular Indicaii: - n unele tulburri ale aparatului cardio-vascular - afeciuni catarale ale cilor respiratorii Contraindicaii: - afeciuni cutanate inflamatoare,supurative i dureroase - hiperexcitabilitatea nervoas Tehnic tot corpul se nvelete ntr-un cearceaf umed dup tehnica descris la mpachetri, fr a se nveli pe deasupra cu flanel. Cearceaful umed trebuie s fie bine strns i ntins pe suprafaa corpului. Friciunea se execut cu palma deschis, prin micri largi ale ntregii suprafee ale corpului i cu o durat de 1- 4 minute. Dup friciune tegumentele se usuc bine, iar bolnavul este culcat ntr-un pat prenclzit. Loiunile au efect stimulant asupra organismului. Loiunea se execut cu ajutorul unui burete (ervet sau pnz) care se nmoaie n ap i fr s se stoarc, se trece cu micri largi pe toat suprafaa corpului. Buretele se mbib cu ap la temperatura de 10-18C, se apas pe suprafaa toracelui, apoi n regiunea cefei lsnd ca apa stoars din burete s se preling pe toat suprafaa corpului. n situaia n care bolnavii sunt imobilizai la pat loiunea general trebuie mprit n loiuni regionale, pe care bolnavii anemici, cronici, astenici, caectici, neurotici sau febrili le suport mult mai uor. Se poate folosi i ap cu oet n proporie de 1 la 3 care accentueaz aciunea excitant a apei asupra pielii. Prin aplicarea apei calde naintea celei reci se poate sensibiliza pielea fa de excitantul rece, i se obine o puternic reacie termic. Bile curative se aplic n scop terapeutic acionnd n mod termic, chimic i mecanic asupra organismului influennd vasomotricitatea i metabolismul.Aciunea lor este n funcie de gradul de reactivitate a organismului care se reflect prin modificrile de calibru ale vaselor, fie prin vasoconstricie sau vasodilataie exteriorizndu-se prin paliditate sau roea a tegumentelor. Aceste bi pot fi complete, generale i pariale. Ceea ce este important este ca baia s fie fcut n cantitatea de ap necesar pentru o baie corespunztoare, astfel: - baia general 200-300l ap - baia de jumtate de corp 140-160l ap - baia de ezut 40 l ap - baia membrului inferior 15-20 l de ap - baia membrului superior 10-15l de ap
78

Dup temperatura lor bile se mpart n: - reci - indiferente - calde - fierbini - alternante - ascendente - descendente n scopuri curative se utilizeaz bile reci la 33C. Pentru scderea temperaturii la bolnavii febrili se utilizeaz bi indiferente la 35C. Pentru calmarea sistemului nervos la persoane hiperexcitabile bi calde la 36-38C . La bolnavii renali bi fierbini peste 38C. Bile alternante se fac la temperatur de 18 C, respectiv 40C. Bile ascendente de la temperaturi indiferente de 35C pn la 40-45C. Bile descendente de la 35-36C la 20-25C. Dup durata lor se mpart n: - bi scurte cu durat de pn la 10 minute - bi prelungite ntre jumtate de or pn la cteva ore - bi permanente sau paturile baie cnd bolnavul rmne n ap nentrerupt una sau mai multe zile Ca form de aplicaie a frigului se utilizeaz baia rece sau temperat care provoac vasoconstricie cutanat cu centralizarea sngelui spre organele interne nsoit de bradicardie, amplificarea micrilor respiratorii, creterea forelor musculare i mbuntirea dispoziiei. Bile temperate se aplic n caz de hiperpirexie, delir, stri de obnubilaie. Durata acestor bi este de 8-10 minute i trebuie terminat cnd pielea este roie din cauza vasodilataiei i nu cnd aceasta devine cianotic. Aceast baie coboar temperatura corpului cu 1-2 grade ameliornd pulsul i respiraia, mbuntete starea general, asftel de multe ori bolnavul i recapt cunotina. Baia poate fi repetat de 2-3 ori n decurs de 24 ore. Pe parcursul acestor bi temperate bolnavii febrili trebuie inui sub supraveghere controlnduli-se n permanen pulsul, respiraia, culoarea feei i starea de cunotin. Baia descendent este o modificare a bilor reci i temperate prin care scderea temperaturii corpului nu se produce att de brusc. Indicaii: - bolnavi astenici - caectici - n stare foarte grav Tehnic bolnavul este aezat ntr-o baie n care temperatura este cu 4-5C mai sczut dect temperatura lui. Se fricioneaz energic pielea bolnavului adugnd ncontinu, dar ntr-un ritm rar ap rece n cald, aa nct n decurs de 10-15 minute
79

temperatura apei s scad pna la 30-25C. Durata total a bii este de 20-30 de minute. Dac bolnavul prezint frison dup friciune, baia va fi ntrerupt. Baia de ezut se execut ntr-o cad special care cuprinde regiunea fesier, lombar, prile superioare ale coapselor i organele genitale. Prile corpului care rmn n afar se acoper cu o ptur. Indicaii: - hemoroizi - afeciuni ale rectului - afeciuni ale organelor genitale Bile locale pentru cot, mini, picioare se execut n vase speciale confecionate din zinc, material plastic sau porelan. Pot fi improvizate recipiente cum ar fi ligheanul sau gleata. Membrele bolnave se introduc n aceste recipiente i se susin cu ajutorul unor bandaje deasupra recipientului. Indicaii: - afeciuni articulare - infecii chirurgicale localizate Bile alternative sunt bi pariale pentru extremiti care se fac n dou vase, unul care conine ap rece de 15-18C, cellalt ap cald la 40C. Extremitile bolnave se introduc nti n ap cald unde se in 2-3 minute cnd se produce vasodilataie intens n poriunea de sub ap, apoi sunt trecute n ap rece unde se menin 20-60 secunde. Alternarea bilor la temperaturi diferite se face de 5-6 ori ntr-o edin i se repet 45 edie pe zi. Tratamentul se termin ntotdeauna cu imersiunea n ap rece. Indicaii: - tulburri circulatorii ale extremitilor - tratamentul plgilor atone DEGERTURILE Totalitatea tulburrilor locale i generale produse, prin aciunea frigului (temperaturi sczute). Factorii declanani: frigul umezeala mbrcminte neadecvat mediul existent nclminte strmt imunosupresia boli asociate (anemia, subnutriia, tulburri de circulaie, etc)
80

debilitate general

Gradele degerturilor: Gradul I: tegumente palide, reci, furnicturi, Faza 1 durere = ischemie local Faza 2 eritem, edem, piele rece, rou violacee, dispare sensibilitatea tactil sau se diminu = vasodilataie Sub msuri urgente, cedeaz n 10-12 zile Gradul II: flictene localizate sau generalizate, cu coninut apos, sangvinolent = staz sanguin > apariia transudatului prin permeabilizarea pereilor capilarelor Gradul III: se accentueaz secreia de ADRENALIN > spasm capilar > ischemie local > gangren uscat, de culoare gri-albastru, prin tromboza vaselor Gradul IV: coloraie negru cafeniu, rapid, n cteva ore, gangrena uscat > gangrena umed, cu miros fetid, care s-a infectat (anaerobioz). Procesele enzimatice celulare nu se mai desfoar. Efecte generale Deziderate 1) 2) 3) Scoaterea bonavului de sub aciunea frigului, dup o durat scurt, vindecarea este integr fr urmri. Neglijarea lor i tratarea lor cu indiferen > vindecarea cu sechele, tulburri de circulaie, sensibilitate marcat la frig, mutilri, impoten funcional segmentar sau total. Evoluia lor poate avansa, de la grade inferioare spre superioare, dac sunt neglijate.
81

apare decompensarea general a organismului, prin pierderi mari de cldur, care nu poate fi compensat. temperatura corpului scade sub 28-26 0C frisoane oboseal somnolen deces (dac intensitatea i durata frigului depete limita suportabil compensatorie)

4)

Neglijate > complicaii majore ca: abcese, flebite, flegmoane, limfangit, gangren, tetanos, oc hipocaloric, oc septic.

Msuri de nursing - Tratament 1) Renclizerea bolnavului i prevenirea ocului - se transport bolnavul la spital, acoperit cu pturi. Urmeaz renclizera ascendent, n dou moduri: a) n camer la 6-80 C pentru nceput, urmat de nclzirea ascendent (treptat), controlat cu termometrul de camer, pn la 300 C, timp n care se poate activa circulaia, cu un masaj uor sau friciuni, n cazul n care nu exist flictene. b) n baie ascendent, pornind de la temperatura de 320 C pna la 420 C, sub controlul termometrului.

Durerea, va fi tratat terapeutic, cu analgetice minore (algocalmin, ketonal, tramadol), iar mbuntirea circulaiei se face cu cardiotonice, analeptice (pentru respiraie) . Pentru calmarea durerii, n cazul cnd degerturile se afl la membrele inferioare, se fac infiltraii lombare cu xilin sau novocain 1%. 2) Monitorizarea bolnavului, se face prin monitorizarea parametrilor vitali (TA tensiunea arterial, AV alura ventricular, SO 2 saturaia de oxigen, respiraie, temperatur) din 15 n 15 minute, cu ajutorul monitorului, care indic aceti parametri. ngrijirea leziunilor locale se desfoar n funcie de gradul degerturilor: a) n cazul leziunilor superficiale: - nclzirea bolnavului - masaj local (cu mnui sterile) - administrarea de vasodilatatoare (hydergin, nifedipin etc) iradiaii cu ultraviolete, etc. b) n cazul leziunilor profunde locale: - se cur leziunea i se panseaz (asepsie perfect) - flictenele se incizeaz i se panseaz steril
82

3)

4)

gangrenele se panseaz uscat i steril gangrenele extinse i avansate, se amputeaz chirurgical.

Prevenirea complicaiilor - pstrarea asepsiei n ngrijirile locale - administrarea de antibiotice, cu spectru larg - antibiograma din leziune - gimnastic terapeutic, 1-2 ori/zi - bi alternante

83

8. METODE FIZICE DE TRATAMENT PRIN CLDUR Terapia prin cldur este limitat de gradul de toleran al esuturilor. Ea poate fi aplicat ca i cea prin frig sub form uscat i umed. Tolerana organismului fa de apa cald este pn la 40-50C, iar fa de aerul uscat pn la 85-90C. 1. Cldura sub form uscat se aplic prin: - lmpi radiatoare - cutiile cu aer cald - aparatul cu du de aer cald Sau prin contact direct cu esuturile: - bile calde cu nisip uscat - mpachetri uscate - termofoare - perne electrice - cataplasme uscate n primul caz cldura nu vine n mod direct cu suprafaa corpului ci radiaz cldura asupra esuturilor. n al doilea caz sursa de cldur se aplic direct pe suprafaa corpului. Lmpile radiatoare de cldur constituie un mijloc simplu de aplicare a cldurii pe suprafaa corpului emind raze calorice specifice cu unde lungi, n special roii i infraroii care ptrund n profunzime pn la o distan de civa cm acionnd i asupra esuturilor subiacente. Ca surs de radiaii infraroii se utilizeaz lmpile Solux. Acestea funcioneaz cu fir Wolfram fiind umplute cu azot i sunt de la 500 la 2000W, iar n partea posterioar a becului se gsete o oglind reflectoare care concentreaz radiaiile pe o zon mai restrns. Ele emit radiaii cu spectru larg. Pentru razele infraroii prezint nite filtre transparente de mangan, cele cu cobalt au transparen mai larg. Cldura radiant emis de lmpile Solux produce o vasodilataie puternic i accelereaz procesele biochimice din esuturi favoriznd nutriia i troficitatea lor. Indicaii pentru efectul lor resorbtiv: - edemele inflamatoare - inflamaii interstiiale - sinuzite
84

- furunculi - carbunculi - hidrosadenite - otite externe i medii - tulburri locale ale circulaiei periferice Durata de iradiaie cu lmpile Solux este de 10-30-45 de minute o dat sau de dou ori pe zi la o distan ct mai mic de esuturile iradiate. Bile de aer cald (bi de lumin) reprezint utilizarea aerului cald supranclzit stabil i se execut n camere speciale, dulapuri sau cutii special confecionate n care se nchid prile supuse tratamentului i sunt prevzute cu dispozitive de nclzire a aerului din interior. Bile de aer cald pot fi complete sau pariale. Cele complete se execut n dulapuri hexagonale sau dreptunghiulare nalte de 1,5m i care se deschid la unul din pereii pe unde intr bolnavul. Peretele superior al dulapului prezint un orificiu circular prin care bolnavul scoate capul. n dulap bolnavul st n poziie eznd. Pereii interiori ai dulapului sunt cptuii cu azbest, pe care sunt montate 40 de becuri electrice de 60w care eman o cantitate mare de cldur, iar n spatele becurilor se gsesc oglinzi reflectoare de aluminiu i un termometru de control. Pentru bile pariale exist cutii special confecionate prevzute cu orificii de form i dimensiuni adaptabile capului, membrului superior, inferior, etc. Surplusul de orificii se nchide cu ajutorul unor cearceafuri sau pturi pentru ca s nu se piard surplusul de cldur. Cldura poate fi furnizat i de serpentine sau radiatoare supranclzite cu ap fierbinte sau de radiatoare electrice. Cldura maxim pentru tratament poate atinge 80-90C, iar durata aplicrii este de la 5 la 20 de minute i se poate prelungi pn la o or. Scoaterea bolnavului din aerul supranclzit se va face prin reducerea treptat a aerului din dulap. Indicaii: - n leziuni articulare i osoase - n procese exudative - n atonii - pentru stimularea peristaltismului intestinal - relaxarea spasmelor Aparate cu du de aer cald - nclzesc aerul pe care apoi l expulzeaz sub form de aer cald. Prototipul acestora este aparatul Poehn, care are ca pri principale o turbin de aer, nchis ntr-o tob i acionat de un motor electric i un dispozitiv pentru nclzirea aerului. Turbina nvrtindu-se absoarbe aerul prin orificiile din pereii tobei i dup ce acesta s-a nclzit n interiorul aparatului l expulzeaz sub forma unui curent de aer cald printr-un tub. mpachetarea general uscat - este o metod de reinere a cldurii organismului prin frnarea proceselor de pierdere de cldur. Are efect terapeutic nsemnat i se utilizeaz naintea aplicaiilor reci. Se folosete cearceaful nclzit, o nvelitoare dubl
85

de flanel sau o ptur mai mare de ln, material de compres rece pe cap i cteva termofoare. Pe durata tratamentului bolnavul va fi hidratat cu ceai, limonade cldue. mpachetrile se fac la fel ca i n cazul mpachetrilor umede, n jurul corpului se pun cteva termofoare, iar pe fruntea bolnavului o compres rece. Pentru bolnavii mai sensibili care tolereaz greu mpachetarea se va pune pe regiunea precordial o pung cu ghea. Transpiraia ncepe la jumtate pn la o or de la mpachetare. n timpul tratamentului bolnavul va fi hidratat cu lichide cldue. nclzirea bolnavului n timpul mpachetrii se face prin propria sa cldur care este reinut. mpachetarea cu parafin este un procedeu terapeutic cu aciune intens. Tehnic - se rade cu briciul suprafaa cutanat propus pentru tratament. ntr-un vas de metal se topete la 60-70C, o cantitate necesar de parafin n funcie de ntinderea regiunii tratate. nainte de a se ncepe procesul de solidificare a parafinei cu ajutorul unei pensule late se aplic pe suprafaa de tratat. Parafina se pensuleaz strat peste strat, pn cnd atinge grosimea de 0,5-1cm. Aplicarea parafinei trebuie fcut foarte rapid, pentru a preveni solidificarea ei precoce. Durata meninerii mpachetrilor este de 10-20 pn la 30-60 de minute, timp n care bolnavul st nemicat. ndeprtarea straturilor de parafin se face prin mijloace mecanice. Se aplic comprese cu parafin i la nivelul articulaiilor prin manoane de materiale cu suprafee netede lucioase. Parafina se toarn n partea superioar a manonului prin orificiul acestuia printr-o plnie. Termofoarele sunt rezervoare confecionate din cauciuc i metal cu un orificiu larg de umplere care se nchide ermetic cu ajutorul unui dop prevzut cu urub. Termoforul de cauciuc are form ovalar, rotund i dreptunghiular. Pe oricare din ele, pe marginea scurt se gsete orificiul de umplere i de golire n form de plnie. De-a lungul celeilalte margini se gsete un dispozitiv cu ajutorul cruia se poate fixa termoforul pe loc sau poate fi suspendat pentru golire. nainte de aplicare pe piele se mbrac ntro flanel sau prosoape i se verific dac nu este gurit i dac este bine nchis. Se folosete pentru nclzirea patului, a toracelui i a abdomenului sau orice alt parte a corpului umplndu-se de trei sferturi cu ap. Asistentul medical va ntreba bolnavul dac nu l arde i dac nu i produce dureri i se fixeaz de regiunea respectiv. Cele mai folosite sunt termofoarele plate, abdominale numite termofoare de Karlsbad. Termofoarele pot fi nlocuite cu sticle din material plastic umplute cu ap cald sau fierbinte bine nchise. Pernele electrice (termofoarele electrice) sunt formate dintr-o rezisten electric n form de circumvoluii izolate i cuprinse n grosimea unui sac de flanel care se poate conecta la reeaua electric. Conducta de legtur la reea este prevzut cu un alter ntreruptor cu ajutorul cruia se poate regla intensitatea curentului electric din pern, gradul de cldur de la 40 la 70C. Pernele electrice trebuie ferite de umezeal deoarece pot s provoace scurtcircuit. Asistentul medical va veghea ca bolnavul s nu adoarm cu termoforul n funciune.
86

Cataplasmele uscate sunt aplicaii calde de diferite substane organice i anorganice cu scop terapeutic. Cataplasmele uscate se prepar din tre de gru, secar, semine de in, fin sau porumb. Materialul utilizat se nclzete pn la temperatura indicat apoi se introduce n sculee din material subire dar dens pentru a nu pemite trecerea prafului. Cataplasmele uscate se pot face din nisip nclzit sau sare nclzit (1-2 kg) care se introduc ntr-un scule de pnz i se leag. 2. Cldura sub form umed Cldura se poate aplica i sub form umed prin urmtoarele procedee: - mpachetri calde - comprese calde - prinie - cataplasme - duuri sub presiune - duuri cu aburi - bi de aburi - bi calde mpachetarea general cald - are ca scop nclzirea corpului. Indicaii: - afeciuni renale i reumatismale - afeciuni nervoase. mpachetarea se face ntr-un cearceaf nmuiat n ap fierbinte peste care se aplic una sau dou pturi de ln. Cearceaful se mpturete de trei ori de-a lungul i o dat de-a latul nr-un vas peste care se toarn ap cald la 80C. Stoarcerea cearceafului se va face cu rulou de metal fr s fie atins cu mna pn se rcete la 45-50C. Pe patul bolnavului se pune o ptur de ln, peste el cearceaful nclzit i se procedeaz ca i la mpachetrile reci. nainte de mpachetare bolnavul va fi invitat s-i goleasc vezica urinar. Durata mpachetrii este de la jumtate de or pn la o or i jumtate. Bolnavul va fi transpirat i astfel va ndeprta o parte din substanele toxice care nu pot fi eliminate de rinichiul bolnav. n acest timp se administreaz bolnavului lichide, ap , ceai, limonad pentru a uura transpiraia. Nu se va uita niciodat s se aplice pungi cu ghea pe capul bolnavului. Dup mpachetare se face un du bolnavului, se terge cu un prosop cald, se aeaz n pat i se nvelete. Compresele calde - se fac dup mai multe tehnici i anume: - comprese calde propiu zise, cu temperatura ntre 38-40C - comprese fierbini, cu temperatura ntre 45-55C. Tehnic: materialul de compres se mpturete n 4-6 straturi, se nmoaie n ap i se stoarce puternic, apoi se aplic pe locul care urmeaz s fie tratat. Pe straturile umede se aplic un strat impermeabil i slab conductor de cldur cum ar fi pnza Bilroth, muama, celofan, i se acoper totul cu vat sau flanel. Stratul impermeabil va depi stratul umed cu 2-3 cm la fiecare margine, iar stratul extern protector s
87

depeasc i stratul impermeabil. Compresa aplicat se fixeaz cu fa. Toat manopera se va face rapid pentru a nu se rci compresa. De recomandat a se nmuia compresa ntr-un amestec de ap i alcool n pri egale pentru a-i crete aciunea vasodilatatoare. n caz c bolnavul prezint frisoane, compresa va fi rapid ndeprtat. Durata meninerii acestor comprese variaz de la 10-20 minute pn la 6-8-10 ore. Dup ndeprtarea compreselor bolnavul va fi splat , aezat n pat i acoperit. Indicaii: - procesele inflamatorii ale pielii - afeciunile faringiene i laringiene (se aplic pe gt) - resorbia proceselor inflamatoarii - efect calmant - grbesc supuraia Compresele alternante se aplic n scop de a sensibiliza tegumentele fa de aciunile termice, la indivizii a cror reactivitate este sczut. Astfel o compres cald la 40-45C se alterneaz cu o compres rece la 12-16C, la intervale stabilite de medic. Compresele stimulatoare sau compresele Priessnitz sunt asemntoare cu compresele reci, dar care se deosebesc prin faptul c sunt lsate pe loc timp mai ndelungat, n urma crora ele se nclzesc. Se folosesc la persoane cu reacie tegumentar prompt. Tehnic se aplic pe regiunea n cauz o compres rece cu ap sttut, din camer, bine stoars. Peste stratul umed se aplic o nvelitoare dintr-un material gros dar permeabil. Nu se pune material impermeabil, ci se las evaporarea continu, dar ncetinit, prin stratul gros de izolare. Ea are efect de stimulare i provocare a unei hiperemii active dedesubtul compresei i se aplic 2-4 ore. Indicaii: - febr - traumatisme articulare - traumatisme ale prilor moi - accelereaz resorbia hematoamelor si sufuziunilor - n procesele inflamatorii ale pielii i esutului subcutanat - mobilizarea articulaiilor anchilozante (mai rar) Comprese cu aburi - sunt o combinaie a compreselor fierbini i stimulante. Tehnic pe regiunea tratat se aplic un strat de flanel uscat, iar peste aceasta un prosop nmuiat n ap fierbinte i se acoper la suprafa cu al doilea strat de flanel uscat. Compresele cu aburi pot fi efectuate i cu ajutorul termofoarelor prin care se va trece la ap fierbinte n loc de ap rece. Indicaii pentru combaterea spasmelor musculare i calmarea durerilor. Compresele Kenny se aplic n patru straturi. Primul este format dintr-o flanel de ln nmuiat n ap fierbinte, peste ea se aplic stratul impermeabil de muama,
88

urmeaz un strat de flanel uscat, iar la exterior se nvelete ntr-o estur uscat de bumbac. Tehnic flanela de ln va fi fiart n ap ca s se mbibe bine cu ap fierbinte, apoi stoars n stare fiebinte i se aplic pe musculatura regiunii de tratat lsnd libere articulaiile. Flanela uscat se aplic peste muama, fiecare strat depind cu 1-2 cm stratul subiacent. Ultimul strat de bumbac va acoperi ntreg membrul i poate trece i peste articulaii. Tehnica se va efectua cu mare grij pentru a nu produce arsuri. Indicaii n spasmele musculare cnd activeaz circulaia din musculatura bolnav i calmeaz durerile i starea de excitaie a bolnavului. Compresele uleioase se aplic ca i compresele calde, dar n loc de ap se utilizeaz ulei de msline. Tehnic se nclzete uleiul de msline n baia de ap i se mbib materialul de compres cu uleiul nclzit i se ateapt pn cnd compresa preia temperatura uleiului. Se procedeaz ca i n cazul compreselor Kenny. Cataplasmele umede reprezint o form de aplicare a cldurii umede. Ele se execut cu diferite substane pstoase de obicei de natur vegetal, dup o prealabil nclzire. Au avantajul c pstreaz cldura un timp mai ndelungat dect compresele calde, apoase. Se prepar din miez de pine, tre de gru, secar, porumb, fin integral sau brnz de vaci, cu mueel, flori de in, frunze de malva, de ment, cu fin de mutar sau rdcin de hrean. Cele mai utilizate sunt cataplasmele preparate din fin de in, care au o putere caloric mare. Tehnic- pasta se face ntr-un vas de ceramic n care se pune jumtate de litru de ap clocotit n care se adaug 50g fin de in nclzit i se amestec pn ce i-a o consisten de past care cade de pe lingura ridicat. Cataplasma pregtit se ntinde repede cu ajutorul lingurei pe o pnz pregtit ntr-un strat de grosimea unui deget. Pasta trebuie s ocupe numai jumtate din suprafaa pnzei n aa fel nct s mai rmn spaiu liber la margini, care se ndoaie deasupra pastei, iar cu jumtatea liber a pnzei se nvelete cataplasma care astfel va avea aspectul unui pacheel. Cataplasma pregtit se va duce n salon pe un termofor cald acoperit cu o flanel. nainte de aplicare se va verifica temperatura ei pe regiunile mai sensibile ale pielii de pe mna asistentului pentu a nu produce arsuri. Se trece apoi la aplicarea cataplasmelor pe pielea intact, aezarea ei se va face ncet cu precauie, pentru ca bolnavul s se obinuiasc cu temperatura cataplasmei, apoi se acoper cu o flanel, peste care se aplic un strat impermeabil i se fixeaz pe corp. Dac tipul de aplicare indicat este mai mare atunci schimbarea se va face din jumtate n jumtate de or. Cataplasma de in se poate amesteca cu fin de mutar, pentru a-i accentua efectul prin aciunea chimic a mutarului. Dup orice cataplasm se unge pielea cu vaselin i se acoper cu o flanel timp de 4-6 ore, ct dureaz reacia vascular fa de cataplasm. Indicaii: - afeciunile orofaringelui care evolueaz spre supuraie
89

- mialgii - nevralgii - altralgii - artrite subacute i cronice - spasme musculare etc. Aciune: - aciune antispastic - revulsiv - hiperemizant - rezolutiv Duurile - sunt coloane de ap de temperatur i presiune diferite, care acioneaz asupra suprafeei corpului de la distane i din direcii variabile, exercitnd o aciune combinat termic i mecanic asupra organismului. Aciune: - aciune hiperemizant i rezolutiv Ele se utilizeaz la diferite temperaturi sub form de du simplu, du gigant, du sul, du scoian, du alternant, du de ezut, du masaj (jacuzzi). Bile calde se fac cu aceeai tehnic ca i bile reci, temperatura lor poate fi de 3640C cnd vorbim de bile calde, sau peste 40C cnd vorbim de bi fierbini. Durata bilor fierbini este de 15-20 minute. Baia ascendent este o form special a bilor fierbini. Temperatura inial a bii este de 35C, bolnavul fiind scufundat n ap pn la gt cu o compres pe cap. Prin adugare de ap fierbinte, temperatura apei se ridic pn la 40-45C. Ridicarea temperaturii apei se face sub controlul respiraiei i circulaiei bolnavului. Baia cald acioneaz pe toat suprafaa corpului provocnd pe cale reflex cu punct de plecare cutanat, o dilataie general a vaselor cutanate, urmat de refluxul sngelui din organele interne spre periferie. Astfel se produce o reacie vascular puternic i nutriia organelor interne se nrutete, activitatea inimii i a plmnilor scade. Scderea aportului de snge la nivelul sistemului nervos central scade excitabilitatea acestuia ,ceea ce explic efectul calmant i sedativ al acestora. Dac se aplic cu o durat mai lung de 15-20 de minute baia fierbinte reine cldura n organism ceea ce excit sistemul nervos central i aparatul cardio-vascular i crete metabolismul obosind bolnavul. Baia fierbinte are i aciune diaforetic. Prin transpiraia pe care o produc aceste bi favorizeaz eliminarea din organism a produilor de dezasimilaie reinui n cazul unor afeciuni renale care ar putea s mbolnveasc organismul. Bile fierbini au aciune relaxant asupra spasmelor musculare. Bile calde i fierbini de scurt durat se indic la bolnavii car se plng de senzaia continu de hipotermie. Bile calde sau fierbini sunt folosite i n cazurile de hipotermie controlat. Indicaii: - ulcere ale tegumentelor
90

- n afeciuni cronice articulare - escare - eczeme uscate - aciune calmant asupra durerilor Aciune: - amelioreaz metabolismul - favorizeaz resorbia exudatelor - asupra spasmelor canalelor ureterale i biliare Bile de aburi - acioneaz asupa organismului provocnd o transpiraie abundent. Ele realizeaz o atmosfer suprasaturat cu vapori de ap la o temperatur de 40-5055C i pot fi generale sau pariale. Bile generale se execut n camere special amenajate, unde, printr-o instalaie special se introduc n camer vapori de ap pn cnd atmosfera devine suprasaturat. n camer se afl bolnavul pentru edina de tratament. Aceste bi se pot face i n dulapuri i au avantajul c protejeaz capul lsndu-l afar din atmosfera umed. ncrcarea atmosferei din dulapuri cu aburi de ap se face prin serpentine de metal gurite aezate n spatele dulapului prin care circul vapori de ap. Durata tratamentului este n funcie de starea general, fora fizic a bolnavului precum i de diagnosticul pentru care s-a fcut indicaia de tratament. O edin dureaz ntre 5-15 minute. Bile cu aburi se pot efectua i la patul bolnavului. Tehnic peste patul bolnavului se aeaz un coviltir care se acoper cu un cearceaf i dou trei pturi. Lng patul bolnavului cu o surs de energie se nclzete ap pn la vaporizare. Peste vas se aeaz o plnie cu gura n jos de la care printr-un tub se dirijeaz sub coviltir aburii. Bile pariale cu aburi - pentru aceste bi exist instalaii speciale cu dulapuri adaptabile la membrele superioare i inferioare, umr, etc. De cele mai multe ori aceste bi se fac cu aparate improvizate care constau dintr-un vas mai mare pevzut cu un grtar sub care se toarn ap fierbinte la temperatura de 180C. Bolnavul aeaz membrul bolnav pe grtar care apoi este acoperit cu un cearceaf i o ptur. Pentru cap i gt bolnavul se apleac asupa unui vas fierbinte i i acoper capul cu un cearceaf. La ora actual exist aparate speciale care dirijeaz vaporii lichidului direct spre locul afeciunii destinate. Pentru bile de aburi ale perinelui i prile inferioare ale abdomenului se utilizeaz aceeai cad,ca i pentru bile de ezut. Bolnavul se aeaz n cad pe un scunel sub care se toarn ap fierbinte de 80 C fr ca nivelul apei s ajung pn la grtar i apoi este acoperit. Pentru bile de aburi ale regiunii lombosacrate bolnavul va fi culcat pe spate deasupra unui vas cu ap fierbinte i acoperit cu un cearceaf i pturi.

91

9. PRIMUL AJUTOR N CAZ DE NEC I INSOLAIE NECUL necul, este aspiraia lichidian n plmni. Hidrocuia este stopul cardio-respirator, fr inhalarea de ap prin laringospasm , iar respiraiile agonice post hidrocuie, pot introduce ap n plmni. Etiologie A. Aspiraia de ap dulce produce: Hemodiluii: n 3-4 minute, trec 500 ml ap prin membrana alveolo-capilar Hemoliz Hiperkaliemie Fibrilaie ventricular Aspiraia de ap srat (ap de mare), este hiperton, favorizeaz trecerea unei cantiti de lichid din plasm n plmni, i alveolele se umplu rapid cu lichid. Rezult: edem pulmoar acut creterea electrolitemiei o Diagnostic i simptomatologie hipercapnee plus apnee i/ sau hipoventilaie hipoxemie acidoza metabolic tulburri cardio-vasculare

Tratament i ngrijire: se face la locul necului (se respect secvenializarea): 1. scoatera rapid a victimei din ap,
92

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

respiraie gur la gur (se practic i n ap, ridicnd victima la suprafa), compresiuni energice 30-60 sec, pe plan nclinat, la baza plmnului sau pe abdomen, victima fiind inut n decubit lateral (plus respiraie), resuscitarea cardio-respiratorie cu intubaie orotraheal, abord venos rapid, combaterea edemului pulmonar acut (tonicardiace, diuretice,hemisuccinat de hidrocortizon), combaterea hipertoniei (soluii hipotone, glucoz 5%, SF 9), combaterea edemului cerebral (manitol 20%), combaterea acidozei mixte (bicarbonat de sodiu 14), diuretice (furosemid, manitol 10%, 20%), oxigenoterapie, monitorizarea parametrilor vitali (respiraie, tensiune arterial, alur ventricular, temperatura, diureza), monitorizarea presiunii din capilarul pulmonar (sond Swan-Gantz), tratamentul simptomatic general.

INSOLAIA Insolaia, reprezint totalitatea tulburrilor cerebrale, cu rsunet generalizat, produse de razele solare. Ea cuprinde dou forme: 1) 2) Sincopa caloric produs prin anemie cerebral, cu inhibiie corticosuprarenal. Atacul de insolaie cu edem cerebral, hipertensiune arterial intracranian, prin lezarea direct a meningelui.

Diagnostic i simptome cefalee intens fotofobie hipertensiune arterial, urmat de hipotensiune arterial absena transpiraiei com

Msuri imediate de ngrijire se aeaz bolnavul pe spate, la umbr sau ntr-o camer rcoroas,
93

se stropete bolnavul sau i se aplic comprese cu ap rece (moderat) sau ap cu alcool, mpachetri reci, aplicaii de comprese reci pe craniu, pungi cu ghea, n regiunea axilei i regiunea inghinal.

Se transport apoi bolnavul la spital unde se continu tratamentul nceput la locul faptei i urmeaz: oxigenoterapia abord venos cu reechilibrare hidroelectrolitic (glucoz 10%, 20%, ser fizologic 9) corectarea acidozei (bicarbonat de sodiu 14 + THAM) monitorizarea parametrilor vitali (temperatur, tesiune arterial, puls, respiraie, presiunea venoas central, diureza, saturaia de O2 ) sedative (diazepam, hidroxizin) terapia tulburrilor echilibrului fluido-coagulant (heparine fracionate: clexan, inohep, fraxiparin) rahicentez cu extragerea de 15-20 ml lichid cefalorahidian administrarea de hipotensoare (sulfat de magneziu) administrarea de vasopresoare (nicetamid)

94

10. TERAPEUTICA ELECTRICE

BOLNAVILOR

CU

AJUTORUL

ENERGIEI

Curentul electric are efect terapeutic direct de la surs sau transformat n alte forme de energie caloric, ultrasonic, radiant i magnetic. n terapeutic curentul electric se folosete direct sau transformat n alte forme de cldur: caloric magnetic radiant ultrasonic Folosirea energiei electrice n tratament dup form se clasific n: electroterapie actinoterapie terapie prin ultrasunete magnetoterapie rntgenterapie Electroterapia este utilizarea curenilor electrici, fr transformarea lor n alte forme de energie n scopuri curative i profilactice. Dup felul curentului electric se deosebesc: terapia prin cureni galvanici
95

 terapia prin cureni de joas frecven terapia prin cureni de medie frecven terapia prin cureni de nalt frecven Galvanoterapia Folosete curentul continuu de tensiune uniform i intensitate variabil dup scopul urmrit. Ca surs de curent continu sunt utilizate aparate electro medicale speciale care sunt alimentate direct de la reea i se numesc pantostate care sunt cu : motor generator care transform curentul alternativ n curent continu cu ajutorul unui generator cu lmpi cu 2 electrozi cu curent electric ntr-o singur direcie de la filament la plac Pantostatele sunt prevzute cu o bobin cu inducie care servete la producerea curentului faradic din curentul continu furnizat de aparat. Pantostatul poate s alimenteze lmpile electrice ale aparatelor endoscopice ct i aparatele electrice de cauterizare. Pantostatul este prevzut cu aparat de msurat curentul electric, un comutator pentru inversarea curentului i ntreruptoarele necesare. Legarea bolnavului de aparat se face cu ajutorul unor cabluri prevzute cu cleme care se fixeaz pe de o parte de aparat, iar pe de alt parte de electrozi metalici legai pe suprafaa corpului bolnavului. Aceti electrozi sunt confecionai din plumb sau staniu. Electrozii sunt mbrcai ntr-un material steril, mbibai cu ap cald sau soluie salin. Electrozii trebuie s fie fixai cu fee de pnz sau de cauciuc, iar deasupra lor se aeaz un sac cu nisip. Electrozii trebuie s fie bine fixai pentru a nu produce arsura tegumentelor. Bolnavul trebuie s aib o poziie comod n timpul tratamentului. Electrozii se leag prin cabluri de aparatul galvanic. Legtura cablului cu electrozii se izoleaz. Deschiderea curentului la aparat se face foarte lent, gradat, iar la terminarea edinei ntreruperea se face n mod treptat. Galvanoterapia este indicat n: nevrite paralizii faciale paralizii posttraumatice
96

 paralizii spastice sciatic (aciune sedativ i analgetic) mialgii nevralgii afeciuni vasculare periferice (efect vasodilatator) Baia galvanic are aciune analgetic i sedativ. Iontoforeza sau galvanoiontoterapia introducerea n organism a unor medicamente ca xilin, clorur de calciu, salicilatul de Na, iodura de K, heparin, hidrocortizon, adrenalin. Curentul circul de la electrodul pozitv spre cel negativ. Substana medicamentoas are o anumit polaritate i este atras de electrodul de sens opus penetrnd esuturile. Are utilizare n reumatologie, dermatologie, afeciuni vasculare i oftalmologice. Terapia cu cureni de joas frecven ntreruperea ritmic a curentului galvanic cu un dispozitiv mecanic sau electronic d natere la un curent cu impulsuri cu efect excitator. Prin reglare electronic se pot obine pn la 2000 de impulsuri pe secund, ns aparatele de electroterapie pentru frecven joas furnizeaz curent a crei frecven variaz ntre 500 impulsuri pe secund i 5 impulsuri pe minut. Curentul diadinamic Este un curent cu impulsuri. Este un curent galvano-faradic ntrerupt, de form sinusoidal, la care s-a anulat faza negativ prin trecerea lui printr-o lamp redresoare. Frecvena impulsurilor este de 50-100/secund. Impulsurile pot fi modulate i aranjate n mod diferit obinnd apte feluri de cureni diadinamici. Legarea bolnavului se face la aparat cu electrozi la fel ca i n galvanoterapie. Este cu intensitate i frecven diferit. Durata tratamentului 4-5 minute i se fac 6-8 edine. Aciune terapeutic: analgetic antispastic hiperemizant Se folosete n urmtoarele afeciuni: reumatice atrofii musculare
97

 anchiloze osteoporoze dureroase nevralgii migrene sindroame vasculare cu tulburri de circulaie Curentul neofaradic Folosete curent alternativ de frecven joas pn la 100 de perioade/secund. Se obine prin ntreruperea ritmic a curentului continu, n circuitul primar al unei bobine de inducie. Curentul obinut n circuitul secundar este curentul faradic utilizat pentru tratamente. Curentul neofaradic se aplic cu o frecven de 50Hz, durata impulsurilor, a pauzelor precum i intensitatea curentului putnd fi modulate. Electrozii la acest aparat se fixeaz la capetele de inserie a muchilor. Se pune bolnavul n legtur cu curentul prin electrozi mbrcai n pnz. Se utilizeaz sub form de bi electrice pariale sau generale. Faradoterapia Se bazeaz pe proprietatea curentului neofaradic de a mri tonusul i excitabilitatea muscular i de a scdea sensibilitatea dureroas. Este indicat n : atrofii musculare atonii gastrice i intestinale mialgii reumatismale cu pruden n paralizii flasce

Terapia cu cureni de frecven medie Sunt cureni alternativi, sinusoidali, cu frecven 1000-100000Hz. Forma cea mai preferat a curenilor de frecven medie este curentul interferenial care rezult din ncruciarea a doi cureni de frecven medie cu frecvene diferite la nivelul esuturilor. Are efect excitant asupra musculaturii striate i netede cu aciune decontracturant, vasculotrop, hiperemiant, analgetic i resorbtiv. Se utilizeaz n : afeciuni ale aparatului locomotor, afeciuni vasculare periferice
98

 maladii ginecologice nevralgii afeciuni interne Nu se utilizeaz la bolnavii febrili, tuberculoi , neoplazi, procese purulente i afeciuni cardiace. Tratamentul cu cureni de nalt frecven sunt cureni alternativi a cror periodicitate depete 100000 de oscilaii pe secund i ajungnd pn la cteva milioane. Aparate de unde scurte folosesc tuburi catodice cu trei electrozi a cror funcionalitate necesit o tensiune de 4000-5000de voli, furnizat de un transformator. Aceste aparate funcioneaz cu o frecven de 10 milioane pn la 300 de milioane perioade pe secund care au o lungime de und de 1-12m. Aparatul are un circuit oscilant primar sau circuitul generator alctuit din tubul electronic i un circuit oscilant secundar sau circuitul rezonator, care are o pies principal numit condensator alctuit din electrozi care vin n contact cu bolnavul. Aparatul este prevzut i cu un voltmetru care indic tensiunea curentului de nclzire a filamentului i care nu trebuie s depesc 22 de voli. Aplicarea undelor scurte se face cu ajutorul unor electrozi formai din discuri metalice aezate ntr-o cutie de ebonit i acoperite cu sticl. Pentru aplicaii n axil sau vagin forma electrozilor este adaptat regiunilor respective. Tratamentul cu raze scurte oblig bolnavul s scoat obiectele metalice de pe corp (lnior, chei, agrafe, ceas) care pot cauza arsuri. Pentru aplicarea acestor unde ultrascurte bolnavul nu trebuie s fie dezbrcat. Undele scurte se aplic fie pe ntreg corpul fie pe o regiune limitat. n general se aplic tratament local. Indicaii terapeutice: afeciuni ale aparatului locomotor (artroze, periartrite, spondiloze, mialgii, lombago, entorse) furunculoz hidrosadenite panariii empiem toracic broniectazii afeciuni inflamatorii ale organelor genitale feminine
99

 spasme vasculare angina pectoral endarterita obliterant Tratamentul cu raze scurte este contraindicat n tumori maligne i hemoragii mari. Tratamentul cu cureni de nalt tensiune pulsatil - aceast metod acioneaz prin impulsuri create de curenii de nalt frecven. Curenii de nalt frecven sunt generai de aparatul Diapulse care acioneaz sub form de impulsuri cu o frecven de 80-160-300-400-500-600 impulsuri pe secund. Durata impulsurilor este mult mai mic dect durata pauzelor, n aa fel nct efectele calorice ale pulsailor au timp s se disperseze mai ales dac se lucreaz cu o frecven mai joas. Indicaii: osteoporoz posttraumatic favorizarea calusurilor osoase resorbia hematoamelor i inflamaiilor cronice accelerarea proceselor de reepitelizare tratamentul arsurilor tratamentul ulcerelor varicoase Tratamentul cu unde decimetrice sunt unde electromagnetice cu frecven foarte mare ntre 300-3000 Hz. Ele sunt radiate de o anten, care sunt apoi reflectate de un proiector de unde, motiv pentru care se i numete metoda de radiaii. Undele decimetrice sunt de dou feluri: lungi i scurte denumite microunde. Ele acioneaz prin producie de cldur n esuturile tratate prin frecare molecular, absorbia undelor electromagnetice i reflexie intratisular a radiailor la limita dintre esuturi. n timpul tratamentului bolnavul st n decubit sau eznd pe un pat sau un scaun izolator. Indicaii: tratamentul afeciunilor reumatismale
100

 mialgii ulcere varicoase afeciuni ginecologice Metoda nu se aplic la bolnavii febrili cu proteze metalice, limfangite cronice, neoplazii, afeciuni ginecologice i ORL. Diatermia chirurgical este singura form a curentului diatermic. Se utilizeaz pentru distrugerea unor esuturi patologice prin coagulare. Procedeul se mai numete i electrocoagulare. Indicaii: cauterizarea epitelioamelor cauterizarea hemoroizilor cauterizarea nevilor teleangiectazia arderea aderenelor intracavitare Actinoterapia (fototerapia sau terapia cu lumin) Este aplicarea n scop terapeutic a radiailor luminoase vizibile i invizibile. Este ntrebuinat lumina natural (razele solare) i artificial produs de aparate speciale care transform energia electric n energie radiant. Helioterapia raze solare, reprezint sursa de lumin cea mai valoroas care cuprinde raze ultraviolete i infraroii. Intensitatea radiaiilor solare este n funcie de orarul zilei, de condiiile atmosferice, geografice i anotimp. Trecerea razelor solare prin atmosfer este nsoit de pierderea unui procentaj de energie radiant , care intereseaz n special radiaiile ultraviolete. Aceast pierdere este n funcie de grosimea stratului de aer i de ncrcarea lui cu diferite substane strine. Din acest motiv n timpul orelor de amiaz cnd razele de lumin trec perpendicular prin atmosfer, radiaiile sunt mai intense i mai bogate n raze ultraviolete. Tratamentul se va ncepe cu expunere scurt de 5 minute, crescnd progresiv durata de expunere zilnic cu 5-10 minute/zi 1-2-3 ore/zi. Se fac 15-20 de edine cu protecia capului, a ochilor cu ochelari colorai. n caz de temperatur , palpitaii, ameeli edina trebuie amnat. Razele infraroii au o lungime mai mare de und i produc n organism
101

efecte calorice, iar razele ultraviolete cu lungime de und mai scurt produc efecte chimice i biologice. Indicaii: intensificarea proceselor de metabolism mbuntirea hematopoezei intensificarea funciei mezenchimului aciune bactericid apreciabil Bile de soare se aplic n : rahitism anemii afeciuni reumatice tuberculoz osteoarticular afeciuni cronice ale organelor genitale la femei Razele ultraviolete Frecvena undelor 400-280m. Au efect biologic i fotochimic asupra corpului omenesc. Se obin i din curent electric cu ajutorul lmpilor de cuar. Se mai pot obine i prin ionizarea vaporilor de mercur. La expunere lung apare eritem: gr.I- roea uoar care dispare n 24 ore gr II roea mai intens care persist peste 24 ore gr. III roea +tumefacia pielii, vezicule i edem, asemntoare unei arsuri de gradul III Razele ultraviolete acioneaz pe cale biochimic i biologic asupra organismului. Sub influena lor ergosterolul se transform n vitamina D2 i mobilizeaz fosforul anorganic. n acelai timp i-au natere substane asemntoare histaminei care se resorb i desensibilizeaz organismul n cursul strilor alergice. Suprafaa iradiat se mbogete n pigment cutanat, melanin care apar straturile mai profunde ale pielii. Indicaii:
102

 rahitism osteomalacie osteopatii careniale fracturi osoase greu vindecabile tuberculoza osteoarticular reumatism afeciuni dermatologice plgi atone Razele infraroii Sunt radiaii electromagnetice cu lungimi de und de peste 0,7-0,8. n funcie de lungimea lor de und , pe baza crora ele se mpart n raze infraroii A, B, i C. Razele terapeutice au o lungime de 5. Razele artificiale sunt produse de lmpi speciale iradiatoare numite SOLUX. Iradiaia cu aceste lmpi se face de la o distan de 3060cm timp de 15-30-45 minute. Razele A ptrund n organism la profunzimea de civa cm i au aciune asupra metabolismului i a esuturilor subcutanate. Indicaii: favorizeaz resorbia infiltratelor i exudatelor previn formarea aderenelor aciune asupra reacilor inflamatorii ale esuturilor superficiale aciune asupra tulburrilor locale ale circulaiei periferice abcese dentare sinusite otite medii Baia de lumin Este aplicarea radiaiilor infraroii n spaii nchise. Pentru acest scop se utilizeaz dulapuri i cutii prevzute cu becuri. Acestea sunt identice cu dulapurile i cutiile pentru bile cu aer cald. Se face timp de 10-20 minute cu temperaturi de 70-80 C, ceea ce provoac transpiraii abundente.
103

Indicaii: bolile de metabolism sczut reumatism articular i muscular inflamaii cronice ale organelor genitale intoxicaii cronice cu metale grele astmul bronic Ultrasonoterapia Metod care folosete aplicarea n terapeutic a ultrasunetului. Ultrasunetul sau undele ultrasonice sunt vibraii sonore, cu o frecven ce depete pragul de excitabilitate a urechii omului. Undele sonore sunt perceptibile omului pn la 20.000 de Hz. ,cele utilizate n terapie sunt de 500.000-800.000 Hz. Undele ultrasonore pot fi produse cu ajutorul unor cristale de quar aezate ntr-un cmp electric. Aparatele medicale de ultrasunete sunt formate dintr-un emitor de nalt frecven legat printr-un conductor de proiectorul ultrasonic numit i cap de tratament care conine cristal vibrant. Regiunea tratat va fi uns cu ulei de parafin. Tratamentul se face 5-10-15 minute i edinele se repet zilnic sau la dou zile. n total se aplic 20 de edine. Rezultatul apare n general dup primele 10-12 edine. Ultrasunetul produce un puternic masaj intern, destrmnd esuturile patologice dense i elibereaz o serie de gaze din esuturi. Indicaii: spondilite i spondiloze reumatismul cronic periartrita scapulo humeral entorse sechele posttraumatice nevralgii Magnetoterapia Cmpurile magnetice influeneaz procesele biologice din organism prin activarea metabolismului de la nivel celular. Alte aciuni:
104

 crete permeabilitatea membranei celulare i difuziunea oxigenului mbuntete vascularizaia oaselor accelereaz procesul de vindecare al plgilor crete capacitatea de sintez a colagenului mbuntete circulaia periferic n terapeutic sunt utilizate cmpuri magnetice de joas frecven care se realizeaz cu ajutorul aparatului Magnetodiaflux, care funcioneaz cu dou tipuri de bobine de inducie adaptate la particularitile anatomice ale organismului uman. Dintre aceste bobine dou sunt de form circular, care nconjoar corpul bolnavului, cel mai mare la nivelul coloanei lombare, cel mai mic la nivelul coloanei cervicale. Indicaii: tratamentul proceselor reumatismale sechele posttraumatice unele afeciuni neuropsihice boli vasculare periferice arterioscleroz cerebral hipertensiune arterial afeciuni ginecologice unele afeciuni ale organelor digestive Rentgenterapia Razele rentgen au proprietatea de a fi absorbite parial cnd traverseas corpul omenesc. Prin absorbia lor exercit un efect fizic, chimic i biologic asupra celulelor absorbante . Efectul se realizeaz prin ionizarea celulelor (dislocarea unui electron din structura atomului celulelor). Cele mai sensibile sunt celulele n dezvoltare, ceea ce explic efectul favorabil al rentgenterapiei asupra tumorilor maligne, care se dezvolt foarte rapid. Razele rentgen aplicate n scop terapeutic sunt produse de aparatele de rentgenterapie, formate dintr-un transformator de nalt tensiune care
105

produce curentul necesar de circa 200000de voli i de o intensitate de 4-1020miliamperi. Cu ajutorul acestui curent razele rentgen iau natere n tubul Rentgen, tub care este protejat mpotriva razelor i curentului de nalt tensiune putnd fi aplicat direct pe suprafaa iradiat. Dozele de raze se msoar n uniti internaionale. Se deosebete doza de expunere, care reprezint debitul sursei de iradiaie i doza de absorbie care reprezint cantitatea de energie absorbit de volumul iradiat. Unitatea dozei de expunere este rentgenul sau r , iar unitatea dozei de absorbie este rad . Aplicarea razelor se poate face att pe suprafaa corpului ct i asupra organelor interne, iradierea fcndu-se n ambele cazuri transcutanat. Indicaii: distrugerea celulelor tumorale maligne mbolnviri ale organelor hematopoetice i limfopoetice mbolnviri ale glandelor cu secreie intern unele afeciuni ale pielii afeciuni micotice afeciuni supurative ale suprafeelor proase epilaie temporar n procese articulare cronice spondiloze afeciuni reumatismale Terapia cu raze rentgen va fi controlat periodic prin tabloul sanguin deoarece razele rentgen acioneaz inhibitor asupra organelor hematopoetice. Aciunea nociv a razelor rentgen apare deobicei dup iradiaii cu doze masive. Razele rentgen i exercit aciunea lor nociv i asupra personalului sanitar. Pericolul este cu att mai mare cu ct lucrnd n acest mediu, aciunea dozelor mici contractate zilnic se nsumeaz, plus aciunea razelor emanate de tuburile rentgen i razele secundare provenite de la bolnavi i obiectele provenite din camer. Personalul care lucreaz n acest mediu trebuie s fie bine instruit n legtur cu regulile de protecie a muncii att din punct de vedere a iradierii ct i a electrocutrii deoarece se lucreaz la nalt tensiune.
106

11. GIMNASTICA TERAPEUTIC I MASAJUL TERAPEUTIC Alturi de tratamentul medicamentos nursingul bolnavului cuprinde gimnastica terapeutic i masajul terapeutic. Definiie gimnastica terapeutic reprezint un ansamblu de micri fizice dirijate care influeneaz respiraia, circulaia i nutriia. Gimnastica terapeutic se practic organizat n sli speciale, la patul bolnavului i la domiciliu. Scopul gimnasticii terapeutice este urmtorul: asigur dezvoltarea armonioas a organismului previne complicaiile care apar datorit repausului ndelungat combate poziia antalgic combate unele poziii vicioase ndeprteaz unele dereglri fizice Se practic la toate vrstele ncepnd de la sugari i terminnd cu omul n vrst. Gimnastica terapeutic regleaz funciile organismului. Efectele gimnasticii terapeutice se pot vedea imediat sau tardiv. Efectele imediate: activeaz circulaia, repartiznd mai judicios masa sanguin crete debitul cardiac crete ventilaia pulmonar normalizeaz ritmul respiraiei Efecte tardive: crete rezistena, fora i viteza de micare a organismului restabilete valorile normale ale tensiunii arteriale intensific organismul i l tonific crete capacitatea funcional a inimii i plmnului
107

Gimnastica medical este folosit att n prevenirea bolilor ct i n tratamentul curativ al acestora. Gimnastica terapeutic se face specific pentru fiecare aparat sau sistem. Metodele folosite n gimnastica terapeutic depind de scopul urmrit, acesta putnd fi preventiv sau curativ. 1. Gimnastica pentru aparatul respirator Scop: - creterea capacitii vitale - mbuntirea ventilaiei pulmonare - activeaz schimburile gazoase la esuturi i organe - corecteaz devierile cutiei toracice i ale coloanei vertebrale - mbuntete ventilaia i perfuzia plmnului - corecteaz poziiile vicioase Terapeutul efectueaz asupra bolnavului exerciiile de respirat cu toate elementele respiratorii spontane i apoi elementele respiratorii de rezisten cu strngerea treptat a bazelor pulmonare. Respiraia poate s fie: superficial, profund, diafragmatic i abdominal. La respiraia pulmonar particip membrele superioare, inferioare i trunchiul. Respiraia dirijat se face n toate poziiile, dar cu preferin n ortostatism i decubit dorsal. Contraindicaii: - hemoragii - afeciuni inflamatorii - fracturi - neoplasme n stadiu avansat 2. Gimnastica pentru aparatul cardio-vascular Scop: - activarea circulaiei generale i combaterea stazei sanguine - prevenirea emboliilor - evitarea escarelor de decubit Gimnastica pentru aparatul cardio-vascular se ncepe cu micri pasive lente ale membrelor, capului i trunchiului. La toate micrile se indic pauze dup care urmeaz micrile active, care const n mobilizarea bolnavului dac medicul indic aceasta n funcie de stadiul afeciunii cardio-vasculare a bolnavului. Durata edinei este ntre 5-10 minute pe zi, la patul bolnavului la bolnavii cu afeciuni cardiace acute. La bolnavii n faza de compensare cardio-vascular gimnastica terapeutic se prelungete la 15-20 de minute pe zi, urmat de plimbri uoare.
108

3. Gimnastica pentru abdomen Scop: - combaterea hipotoniei musculare care are tendin la distensie - acioneaz asupra diafragmului i perineului Se practic n: - obezitate - constipaii cronice - ptoze viscerale Se ncepe cu exerciii de contractare urmate de relaxare a musculaturii abdominale bolnavul stnd n poziie dorsal, apoi se efectueaz flexia i extensia membrelor inferioare pe abdomen. Durata acestor exerciii este de 20-30 de minute, timp n care se dirijeaz respiraia bolnavului. Din 10 n 10 minute poziia bolnavului va fi schimbat din decubit dorsal n decubit lateral stng , drept, ventral, eznd , ortostatism, coate i genunchi. Gimnastica se poate efectua i prin alergatul pe loc, srituri uoare i nurubarea capului. Se interzice gimnastica n afeciunile abdominale i ginecologice. 4. Gimnastica pentru aparatul locomotor Scop: - ntrirea funcionalitii muchilor, ligamentelor i articulaiilor Aceast gimnastic se face prin micri dirijate, ritmice, alternative care mobilizeaz articulaiile, musculatura, normalizeaz excitabilitatea i crete elasticitatea. Nu se face n perioade de boal. Indicaii: - poliartritele cronice cnd este nevoie de micri ample ale articulaiilor - pentru afeciunile coloanei vertebrale prin micri de rotaie a trunchiului n toate direciile nsoite de micri de respiraie i circulaie supravegheate. Bolnavul este aezat clare pe scaun, n coate i genunchi, sau pe genunchi. n afeciuni cu contracturi se fac micri cu amplitudine mic n jurul axei fiziologice a articulaiilor. Micrile se repet n cursul aceleiai edine i se combin cu masaj, raze ultraviolete i fizioterapie. Amplitudinile se mresc progresiv urmate apoi de relaxare n extensie cu for mic. La gimnastic particip membrul n ntregime pentru ca funcia s se restabileasc ca un organ ntreg. Dac membrul a fost imobilizat mai mult timp sau dup procese inflamatorii se ncepe gimnastica sub ap, ncepnd de la degete spre rdcina membrului. Pentru creterea forei musculare se fac exerciii mpotriva rezistenei mecanice (prin ngreunare). 5. Gimnastica pentru tratamentele sechelelor dup mbolnvirea SNCului (pareze, paralizii)
109

Gimnastica terapeutic n aceste afeciuni se face dup o perioad care s exclud repetarea evenimentului. Paraliziile spastice dup traumatisme cerebrale necesit: - exerciii lente, pasive cu amplitudine mic, apoi amplitudine moderat - urmeaz creterea amplitudinii micrilor dup o perioad stabilit de medic - muchii contractai spastic se ntind treptat cu mare atenie fr a produce dureri bolnavului - membrul lezat se mic cu ajutorul celui sntos - la nceput se fac micrile pasive, urmate de micrile active - se trece apoi la micri obinuite: mersul lent, nchiderea nasturilor, uoare micri de aplecare, etc. Dup encefalite se fac micri coordonate, mersul lent, aplecri lente, n ncperi bine aerisite cu ionizaii dirijate ale aerului. Toate micrile bolnavilor se fac n funcie de deficitul motor pe care l prezint. Bolnavul trebuie mobilizat n toate poziiile din or n or pentru prentmpinarea escarelor i a pneumoniei hipostatice. Dup paralizii flasce din poliomielit se las s treac perioada congestiv de 2-3 sptmni, apoi se fac micri pasive a membrelor de ctre personalul medical. Se prinde membrul paralizat i se fac micri fine n jurul axului membrului fr a produce dureri mari, micrile efectundu-se foarte lent i la temperatura de 37 C. Toate aceste micri sunt urmate de masajul superficial, urmate apoi de micri contientizate cu aprobarea bolnavului. 6. Gimnastica medical n timpul sarcinii i lehuziei Scop: - ntrirea tonusului muscular abdominal i genital cu prevenirea relaxrii lor - restabilirea funcionalitii fiziologice a tubului digestiv i a vezicii urinare n prima jumtate de sarcin se aplic exerciii de respiraie, mobilizarea articulaiei coxo-femurale i tonifierea muchilor micului bazin. La lehuze se ncepe din prima zi a naterii dac naterea a decurs normal, cu micri n pat, prin exerciii de respiraie diafragmatic, cu flectarea coapsei pe bazin, abducia membrelor inferioare, n poziia flectat pe bazin. Din ziua a patra de lehuzie exerciiile se fac n poziie eznd, iar la 7 zile exerciiile se fac n ortostatism. 7. Gimnastica terapeutic la copil Scop: - corectarea devierilor patologice ale coloanei vertebrale (scolioz, lordoz) Indicaii: - malformaii congenitale ale toracelui - picioare strmbe sau plate
110

- torticolisul congenital La aceste afeciuni se fac micri progresive ale muchilor i articulaiilor, urmate apoi de masaj i gimnastic respiratorie. Pentru coloana vertebral se fac exerciii locale pentru regiunea deviat i exerciii generale la spaliere. Pentru luxaia congenital coxo-femural copilul va fi imobilizat n aparat gipsat, apoi vor urma micri de mers nainte, napoi, lateral pentru musculatura fesier i a coapselor. Se completeaz prin meninerea echilibrului pe un singur picior urmat apoi de masaj. Alte indicaii ale gimnasticii terapeutice la copii: - rahitism - distrofie - obezitate - stare postpoliomielit - dup scoaterea aparatului gipsat, etc. Copii mici trebuie antrenai la gimnastic prin diferite jocuri: Exemplu: pentru afeciuni pulmonare se invit copilul s umfle baloane, s sting lumnri sau jocuri cu mingea. La copil mersul se face pe suprafee netede mprite n carouri colorate. La picior plat este indicat mersul pe biciclet sau joc prin umblat pe vrfuri. ntre jocuri se fac pauze de 10 minute, iar la exerciiile de corectare a deficienelor pauza va fi de 45 de minute. Masajul terapeutic Definiie este o aciune exercitat sistematic asupra prilor moi ale corpului, efectuat cu minile sau cu diferite aparate speciale destinate acestuia pentru activarea funciilor esuturilor. Masajul acioneaz asupra circulaiei sanguine pe cale mecanic i aciune chimic prin creterea descrcrii de acetilcolin la nivelul plcii neuromusculare. Scop: - mobilizeaz sngele din rezerve - resoarbe exudatele i infiltratele i produii de catabolism din oboseala fizic i intelectual - stimuleaz procesele oxidative i este trofic asupra nervilor Masajul mecanic - se mai numete i masaj instrumental. Se face n camere bine aerisite, nclzite, luminoase, cu bolnavii dezbrcai complet. Masajul medical se face de ctre asistentul medical care ngrijete bolnavul. Tehnica masajului general: - bolnavul st culcat pe o banchet acoperit cu un material impermeabil. Asistentul medical st n picioare sau n poziie eznd. Pentru masajul capului, cefei i gtului bolnavul are poziie eznd, la fel i pentru membrele
111

superioare. Pentru masajul piciorului i gambei asistentul medical le va susine pe genunchii ei. Musculatura bolnavului va fi relaxat n permanen n timpul masajului i de aceea va trebui asigurat o poziie ct mai comod. Articulaiile bolnavului vor fi n semiflexie. Articulaia scapulo humeral va fi meninut n abducie, antebraul n pronaie, iar articulaiile minii n extensie. Articulaia coxofemural va fi n flexie de 120 , articulaia piciorului n flexie plantar. Masajul se face cu bolnavul dezbrcat sau dac bolnavul nu accept se admite i dezbrcatul parial cnd se pstreaz o parte din mbrcminte care s nu fie strns pe bolnav. Pielea bolnavului trebuie s fie curat, fr inflamaii, iar regiunea prea proas se depileaz. Minile asistentului medical trebuie s fie curate, fr inele, btturi sau unghii mari. Regiunea unde se face masajul se badijoneaz cu talc sau se lubrefiaz cu diferite creme. Orarul masajului trebuie respectat, acesta fcndu-se la 2-3 ore postprandial sau cu jumtate de or nainte de mas. Masajul poate fi efectuat zilnic sau la 2 zile. Dup masaj urmeaz odihn de cel puin jumtate de or. Tipuri de masaj 1. Netezirea (mngierea sau efleurajul) Tehnic acest tip de masaj se efectueaz cu ambele mini ncepnd de la periferie n sensul rentoarcerii sngelui spre inim. Se face cu pulpa degetelor, palma sau marginea cubital a minii. Se poate efectua i cu ambele mini. Este indicat n dureri locale intense, edeme, staz local, hipersensibilitate. Activeaz circulaia i duce la eliminarea produilor de catabolism. Dac este nevoie s se fac cu intensitate mai mare se utilizeaz pumnul sau palmele aplicate una peste alta. 2. Frecarea (friciunea) Eate un masaj mai puternic prin apsare cu pulpa degetelor, palma sau dosul minii pentru a mobiliza pielea. Se efectueaz prin micri liniare, semicirculare, circulare i n spiral. Scop: - nmuierea esuturilor Indicaii: - cicatrici - infiltrate 3. Frmntarea (petrisajul) Se face prin micri de apucare, presare i stoarcere cu una sau ambele mini dup mrimea muchiului. Muchiul este prins transversal i apoi se stoarce, se ciupete profund i se nainteaz cu mna n direcia circulaiei venoase. Scop:
112

- mbuntete nutriia esuturilor - asigur o troficitate mai bun a esuturilor 4. Tocarea (baterea, taponamentul) Se face prin lovirea ritmic i succesiv cu marginea cubital a minilor sau cu a ultimilor degete. Minile se in fa n fa i acioneaz alternativ, perpendicular pe suprafaa muchilor. Tocarea se mai poate face i cu degetele rsfirate. Scop: - mbuntete circulaia i nutriia esuturilor

5. Vibraia Se face prin micri de tremurare, fine, executate rapid cu muchii antebraului care se transmit bolnavului prin pulpa degetelor. Acioneaz superficial sau profund asupra inervaiei senzitive i motorii i mbuntete circulaia local. Scop: - resorbia infiltratelor i edemelor - mobilizeaz articulaiile - crete metabolismul bazal - asigur calitatea somnului - calmeaz durerile Masajul abdomenului duce la reducerea congestiei organelor intraabdominale, amelioreaz atoniile intestinale, reduc spasmele abdominale i previn constipaia. Masajul terapeutic sa face numai la indicaia medicului. Vibroterapia mecanic este un micromasaj de profunzime care se efectueaz cu aparate speciale. Aceste aparate emit oscilaii mecanice (trenuri de unde vibratorii) de diferite frecvene i amplitudini care se propag n esuturi. Scop: - crete metabolismul general - tonific sistemul nervos - troficizeaz esuturile - acioneaz vasomotricitatea - mobilizeaz stazele locale - uureaz schimburile nutritive - stimuleaz activitatea glandelor endocrine Efectele vibroterapiei variaz n funcie de frecven, amplitudine i durat. Undele vibratorii se obin prin dezechilibrarea micrii rotative al unui motor electric pe
113

pielea bolnavului. Durata edinei de vibroterapie este de 2 pn la 4 minute cu pauz de 1 minut. Masajul subacvatic se face prin jet de ap aplicat subacvatic cu o presiune a jetului de 1, 5-3,5 atmosfere.

12. SONDAJELE I SPLTURILE Prin sondaj se nelege introducerea unei sonde sau tub de cauciuc, metal sau material plastic ntr-o cavitate natural a organismului n scop explorator sau terapeutic. Acest tub se numete sond. Aceast manevr se face cu un anumit scop: evacuarea coninutului recoltarea produsului urmrirea cantitii extrase felul produsului introducerea de substane de contrast, alimentare, medicamentoase, soluii antiseptice etc. Att pentru sondaje ct i pentru splturi se va efectua pregtirea psihic a bolnavului, i se va explica scopul i necesitatea manoperei, ct i beneficiul adus prin aceast manoper. Pentru uurarea i reuita tehnicii, bolnavul este sftuit de ctre asistentul medical s coopereze. n caz de refuz a bolnavului, asistentul medical va anuna medicul, va consemna n foaia de observaie i va invita bolnavul s semneze refuzul. Este interzis obligaia bolnavului la o manevr pe care el nu i-o dorete. n cazul persoanelor incontiente, decizia de sondaj sau spltur o va lua medicul.

114

n caz c se introduce n cavitate ap sau soluii medicamentoase care vor fi evacuate, vorbim de spltur i se face n scop de a curii cavitatea respectiv. Instrumentarul folosit n acest scop trebuie s ndeplineasc urmtoarele proprieti: suprafaa materialului din care sunt confecionate s fie net materialul din care sunt confecionate s fie rezistent s fie uor de dezinfectat i sterilizat vrful lor s fie bont, neted pentru a nu leza cavitatea. Pentru ca sondele s fie utilizate indiferent de cavitatea unde vor fi introduce, ele trebuie s fie folosite dup reguli bine stabilite pe care orice asistent sau cadru medical care le folosete s le respecte: la introducerea sondei, vrful ei se umidific cu ap sau se unge cu un ulei sau cu un anestezic local sondele s fie sterile, de unic folosin i utilizate n condiii de asepsie perfect bolnavilor li se va cere consimmntul (bolnavi cooperani) pentru efectuarea manoperei bolnavii vor fi instruii asupra modului de desfurare a procesului de sondare i asupra scopului acestuia, precum i asupra felul cum trebuie s se comporte n timpul manoperei bolnavii agitai sau cei cu team vor fi sedai sau calmai uor n aa fel nct s se poat colabora cu ei sondajul se va face cu profesionalism i rbdare pentru a nu face cale fals la naintarea sondei introducerea sondei se face cu mare atenie i tact pentru a nu obosi bolnavul la efectuarea de splturi cantitatea de lichid de splat va fi mai mic dect cavitatea unde o introducem n caz de orice accident (mici hemoragii, dureri locale, scderea TA) se va anuna medicul
115

 coninutul cavitilor se va arta medicului i va fi trimis n caz de nevoie la laborator persoana care a efectuat sondajul trebuie s fie protejat cu echipament de protecie (or, mnui de cauciuc i masc) persoana care a efectuat manopera va fi notat n foaia de observaie i se va consemna ora, durata i materialul extras nu va efectua sondajul dect personalul medical calificat care rspunde n faa organelor de rspundere profesional TUBAJUL I SPLTURA GASTRIC Prin tubaj gastric se nelege introducerea unei sonde de cauciuc sau material plastic n cavitatea stomacului n scop de evacuare a coninutului stomacal. Dup evacuarea stomacului se pot efectua splturi gastrice (intoxicaii, hemoragii, etc.). Scopul tubajului gastric este: explorator terapeutic alimentaie Tubajul n scop explorator se efectueaz pentru recoltarea sucului gastric, investigarea funciei evacuatorii a stomacului i pentru determinarea chimismului gastric. Se va face la bolnavii contieni, dar i la bolnavii incontieni care sunt n com. Dup ce s-a extras coninutul stomacal se fac diferite investigaii: examenul citologic al coninutului gastric examenul macroscopic al coninutului gastric examenul microscopic aspectul coninutului gastric, miros, culoare, cantitate coninutul ingerat de bolnav Tubajul gastric cu scop terapeutic se nsoete ntotdeauna de spltura gastric. Dup ce s-a extras coninutul stomacal se cur mucoasa gastric de substanele strine, exudate, etc. Aceasta se face n intoxicaiile cu substane toxice, alimentare, n procese fermentative intrastomacale din staza gastric i n pregtirea pentru intervenii chirurgicale sau fibroscopie.
116

Nu se efectueaz aceast manoper la bolnavii critici n special la bolnavii cardiovasculari, insuficiene respiratorii decompensate, bolnavi psihici agitai sau n intoxicaii cu substane caustice (se poate perfora mucoasa gastric), la bolnavi cu varice esofagiene deoarece provoac hemoragii prin ruptur de vase esofagiene. Materiale necesare pentru tubajul gastric Sonda Faucher: este confecionat din cauciuc semirigid cu dimensiuni 1,5m i grosime 10-12mm, nchis la un capt i rotund. Partea rotunjit prezint dou orificii laterale. Partea distal este lrgit n scop de a se putea adapta la ea o plnie pentru splturi sau alimentaie. La o distan de 40, 45, 50 cm de vrful rotunjit i nchis se gsesc marcaje cu tu negru pentru a se putea orienta distana pn unde este introdus sonda. Cnd acest marcaj este la nivelul arcadei dentare sonda este n stomac. Marcajul de 40-50 este distana medie dintre centrul stomacului i arcada dentar. Sonda Leube este o sond de cauciuc mai moale, de 75 cm cu lrgime de 8mm. La fel o extremitate este rotunjit i are 3-4 orificii laterale, iar cellalt capt se prelungete cu o poriune de tub de sticl continuat cu un tub de cauciuc. Pe aceast poriune de sticl se poate vizualiza coninutul i direcia coninutului din cavitatea stomacal. Sonde din material plastic sunt sondele Levin, Ventral, Salem etc. Ele au calitatea c sunt transparente , moi i sunt de unic folosin. Sonda Einhorn este cea ma folosit sond i este confecionat din material plastic. Materiale adjuvante: muama o tvi renal recipiente pentru colectarea coninutului stomacal dou oruri de cauciuc lungi un scaun rotativ o plnie de sticl (cu D =20-25cm) o can de 5 kg cu ap nclzit la 25-26 C o gleat pentru golirea lichidului evacuat mnui de cauciuc medicaie specific (antihistaminice, antiemetice, anestezice locale, sedative, O2, etc.)
117

Pregtirea bolnavului Pentru manoper este nevoie de doi asisteni medicali: unul care introduce i dirijeaz sonda gastric, iar altul care capteaz sucul gastric. Manopera se execut n sala de tratament sau la patul bolnavului dac starea lui este mai precar. Poziia bolnavului este eznd sau dac este incontient se aaz n decubit lateral stng cu capul flectat pe spate. Se face pregtirea psihic a bolnavului explicndu-i cum decurge manopera i rugndu-l s ajute la manoper prin respectarea indicaiilor care se dau. Bolnavul trebuie s stea pe scaun cu spatele drept rezemat de speteaza scaunului. Se acoper bolnavul cu orul de cauciuc sau un material plastic, i se d n mini o tvi renal pentru a scuipa saliva i pe care o va ine sub brbie (se va ndeprta proteza dac o are). Tubajul gastric se efectueaz dimineaa ajeun n cazul n care se urmrete funcia glandelor stomacale la excitaiile alimentare i se pot administra i substane excitante ale secreiei gastrice. Tehnic Se umezete sonda gastric sau se lubrefiaz cu un ulei, se face anestezia local a faringelui cu un spray anestezic cu cocain. Asistentul medical sau medicul care efectueaz manopera i mbrac orul de cauciuc, mnuile de cauciuc i se aeaz n partea dreapt a bolnavului. Fixeaz capul bolnavului cu mna stng i l ine ntre mna stng i torace. Cu mna dreapt i-a sonda gastric apucnd-o de extremitatea rotunjit ca i pe un creion. Bolnavul este invitat s-i deschid larg gura, s respire adnc. Sonda gastric se poate introduce att pe gur ct i pe o nar a nasului. Dup ce se introduce captul rotunjit pn la peretele posterior al faringelui, ct mai aproape de rdcina limbii i se spune bolnavului s nghit. Cu ajutorul deglutiiei sonda va aluneca pe calea natural spre esofag. Asistenta mpinge uor sonda, care nainteaz spre stomac. Dac apare greaa se invit bolnavul s inspire profund pentru a inhiba centrul vomei din bulb. Dac prin aceast manoper nu se reuete s se introduc sonda se practic manevra Moskovkin. Se umple sonda cu ap, se penseaz la captul distal. Se introduce sonda i cnd ajunge n faringe se depenseaz sonda. n acest moment apa din sond se scurge n faringe i declaneaz refluxul de deglutiie. Manevra se face de ctre doi asisteni medicali. Cnd marcajul sondei gastrice de 40-50 cm ajunge la arcada dentar sonda este n stomac. n acest moment dispare rezistena naintrii sondei i apare uneori un zgomot uiertor de aer care iese din stomac , apoi apare coninutul stomacal. Coninutul se colecteaz ntr-un balon Erlenmeyer . n cazul cnd coninutul stomacal ntrzie s apar i suntem siguri c sonda gastric este n stomac se aspir coninutul gastric cu o sering de 20-30ml. Extragerea sondei se face cu aceeai mn cu care s-a introdus printr-o manevr rapid i prin pensarea captului distal. Dac s-a introdus o sond Faucher n scop de spltur gastric la captul distal se adapteaz o plnie. Pe plnie se introduce ap steril. nainte ca plnia s se goleasc complet este lsat n jos cu 30-40cm sub nivelul epigastrului n poziie vertical. Dup ce plnia s118

a umplut se golete coninutul ei prin rsturnare n gleat sau lighean. Procesul se repet de 5-6 ori. n caz de intoxicaii, spltura se face de cteva ori, bolnavul fiind aezat n poziie decubit dorsal. Bolnavii agitai i n stare de oc, se imobilizeaz de ctre brancardier i li se va efectua spltura. n cele mai multe cazuri sonda gastric rmne n stomac pentru a i se putea repeta manoperele, i este fixat ntre arcadele dentare ale bolnavului prin garnituri de protecie metalice acoperite cu cauciuc. Data, ora, coninutul, numele celui care a efectuat manopera, aspectul macroscopic, cantitatea extras se consemneaz n foaia de temperatur a bolnavului. Sondele de cauciuc se spal, se dezinfecteaz i se sterilizeaz pentru a putea fi refolosite. Sondele de plastic sunt de unic folosin i se arunc la extragerea lor. Tubajul gastric cu sonde Einhorn Se face n scop de a menine sonda n stomac un timp mai ndelungat (ore sau zile). Este confecionat dintr-un tub de cauciuc elastic lung de 1,5m i 4-5mm grosime, prevzut la o extremitate cu o oliv metalic care prezint orificii. Oliva comunic cu exteriorul prin aceste orificii. Exist sond Einhorn confecionat din material plastic dar care nu are la capt aceast oliv. Este sonda care este tolerat cel mai bine de bolnavi i poate fi pstrat n stomac o perioad de timp mai ndelungat. Pe sonda de cauciuc este marcat lungimea sondei din 5 n 5 cm distan pentru cunoaterea profunzimii ei n stomac. Materiale necesare Aceleai ca i pentru celelalte sondaje, iar n plus mai este nevoie de: dou seringi de 20ml o pens hemostatic pentru nchiderea sondei un cilindru gradat un stativ cu 10 eprubete vat hidrofil dejunul de prob Pregtirea bolnavului se face la fel ca i pentru celelalte sonde. Tehnica de execuie Se introduce sonda la fel ca i celelalte sonde pe gur sau pe orificiul nazal. Prezena sondei n stomac o arat existena sucului gastric pe captul distal al sondei. Dup verificarea sondei care a ptruns n stomac se vor injecta 20ml lichid n stomac, pe sond care se aspir napoi. Se introduc apoi pe sond stimulente ale secreiei gastrice. Se extrag apoi fraciuni de suc gastric care se introduce n eprubete.

119

Incidente i accidente: grea vrstur intoleran gastric colaps strnut ncolcirea sondei introducerea sondei n cile respiratorii tuse tulburri de respiraie obstruarea sondei cu secreii vscoase Tubajul cu balon endogastric se face cu ajutorul unei sonde duble cu un balona prin care circul un lichid rece i se folosete n scop de hemostaz prin refrigeraie. Tubajul duodenal Reprezint introducerea unei sonde Einhorn n duoden dincolo de pilor cu diferite scopuri: explorator terapeutic alimentar n scop explorator din duoden se extrag: o parte din sucul gastric suc pancreatic bil suc duodenal
120

Tubajul duodenal ofer relaii despre funcia cilor biliare, puterea de concentrare a veziculei. n scop terapeutic: pentru introducerea unor medicamente locale n duoden drenarea cilor biliare n scopul alimentaiei artificiale: se introduc lichide i alimente pasirate dup intervenii chirurgicale pe stomac la bolnavii incontieni i la cei cu afeciuni gastrice n scopul aspiraiei continue: n ocluziile intestinale Materiale necesare: sond duodenal Einhorn un stativ cu 10 eprubete dou seringi de 20ml o tvi renal o pern cilindric soluie sulfat de Mg 33% ulei de msline medii de cultur plus celelalte materiale necesare tubajului gastric Pregtirea bolnavului se face pregtirea psihic. Tubajul se execut n patul bolnavului sau n sala de tratamente. Bolnavul este izolat de ceilali bolnavi prin paravane, n cazul efecturii tubajului duodenal sau gastric n salon Cu 24 ore naintea tubajului duodenal bolnavul nu mnnc alimente solide numai lichide, apoi n ziua tubajului el rmne nemncat
121

 Se face la ora dejunului Execuia tehnicii la bolnavul contient se aeaz bolnavul pe muama la marginea patului dup care i se pune un or de cauciuc i i se d o tvi renal care i-o ine sub brbie se introduce sonda ca i la tubajul gastric, apoi se aeaz bolnavul n decubit lateral drept cu capul i trunchiul uor aplecate n jos, coapsele flectate pe bazin. El este aezat cu hipocondrul drept pe o pern rotund, pentru ca sonda Einhorn s se adapteze curburii mici a stomacului i pentru a putea naintea spre pilor. Sonda se introduce n 2-3 minute. La dimensiunea 6T n dreptul arcadei dentare sonda este n faa pilorului, iar la dimensiunea 7T n dreptul arcadei dentare, oliva sondei este n D2 (poriunea a 2 - a duodenului) dup ce sonda a ajuns n duoden prin ea curge n cteva minute sucul duodenal format din suc duodenal i bil galben aurie Pentru a verifica existena sondei n duoden se practic: insuflarea cu aer cu o sering de 20ml. Cnd sonda este n stomac bolnavul simte aerul n stomac injectarea cu lapte: se introduce 10 ml lapte pe sond. Dac sonda este n stomac se poate extrage napoi n sering laptele, dac este n duoden nu se poate extrage controlul radiologic: se vizualizeaz oliva bulbar pe ecranul radiologic (n cazul n care tubajul duodenal se face cu sonda Einhorn cu oliv) Incidente i accidente: ncolcirea sondei n stomac spasmul pilorului. n acest caz se introduce 20-30 ml bicarbonat de sodiu 10% sau lapte obstacol anatomic pe cile extrahepatice spasmul sfincterului Oddi coagularea bilei
122

 lipsa secreiei biliare (hepatite) Proba Meltzer-Lyon Urmrete separarea bilei vezicale de cea hepatic din sucul duodenal pentru a putea vedea unde sunt localizate procesele patologice. Dimineaa pe nemncate se introduce sonda Einhorn n duoden. n cteva minute se scurge pe sond bila A care este un lichid clar galben auriu (bil coledocian). Se injecteaz pe sond 40ml soluie cldu de MgSO4 33% i se nchide captul distal al sondei. Dup 15-20minute se deschide sonda i pe ea se scurge bil din vezica biliar de culoare castanie, este vscoas (30-40 ml) i se numete bila B. Apoi urmeaz dup evacuarea bilei B, o bil cu aspect clar, transparent, galben aurie care este bila C sau hepatic. Toate aceste bile se depisteaz separate una de alta i se trimit la laborator. Tubajul pentru alimentare La sonda Einhorn se adapteaz la captul distal un rezervor care conine alimentul lichid, iar pe tubul de legtur se monteaz un picurtor Martin i o clem Hoffman. Splturile duodenale se fac pe aceeai sond cu ser fiziologic 9, ap mineral, bicarbonat de sodiu, etc.. Tubajul intestinal Reprezint introducerea unei sonde de cauciuc sau material plastic dincolo de duoden n scop de alimentaie n unele afeciuni gastrice sau n scop de aspiraie continu (ocluzie intestinal). Captul distal al sondei se racordeaz la un aspirator n cazul aspiraiei continue. Este un tratament eficace n ileusul paralitic. Aceast aspiraie se practic ntotdeauna sub reechilibrare hidroelectrolitic a bolnavului. Materiale necesare Sonda Miller Abbott format din dou tuburi de cauciuc paralele lipite ntre ele cu lungimea de 3m i unul de calibru mai mic, altul de calibru mai mare. Tubul de calibru mai mic se termin cu un balon de 50ml care asigur prin umflarea lui naintarea n intestin. Prin tubul mai gros se aspir aerul i lichidele din intestin. Recipientul de colectare este un balon de 5-10l Plus materialele care se folosesc la orice tubaj CLISMELE Clisma este tot un fel de tubaj prin care se introduc diferite lichide n intestinul gros cu mai multe scopuri: evacuator, medicamentos, examene paraclinice. Dup efectul urmrit clismele sunt: 1. Clisme evacuatorii:
123

 simple nalte prin sifonaj purgative uleioase 2. Clisme baritate pentru explorare 3. Clisme terapeutice medicamentoase cu efect local anestezice 4. Clisme alimentare hidratante Clismele evacuatorii Clisma evacuatorie simpl are scop de a evacua intestinul gros n vederea unei intervenii chirurgicale, a rectoscopiei, irigoscopiei, etc.. Se execut cu ajutorul irigatorului cu ap cldu la temperatura de 22-30C cu 0,751,5l ap. Efectul ei este s acioneze asupra materiilor fecale solidificate prin deshidratare care s-au acumulat n ampula rectal. n apa clismei se pot aduga: 2-3 linguri glicerin 1-2 lingurie spun lichid ulei de msline, etc., cu scop de nmuiere i lubrefiere asupra cilor evacuatorii

Materiale necesare
124

 irigator metalic sau de sticl de 0,5-3l capacitate un tub de cauciuc sau material plastic canul metalic sau din material plastic unifolosibil, steril, lung de 12-15cm pentru clisme nalte canule lungi de 30cm din cauciuc o plosc acoperit pentru evacuarea coninutului colonului muama nvelitoare din flanel pentru bolnav ulei pentru lubrefierea canulei ap pentru clism or din plastic mnui de cauciuc tvi renal Tehnic: Se suspend irigatorul pe un stativ i se umple cu soluia respectiv. Se monteaz tubul de cauciuc, iar n captul lui canula,apoi se penseaz tubul cu o pens. Pregtirea bolnavului pregtire psihic se aeaz bolnavul n decubit lateral stng cu membrul stng n flexie forat a coapsei pe abdomen, iar membrul inferior drept este ntins sub capul bolnavului se aeaz o pern bolnavii imobilizai se las n poziie decubit dorsal Clisma se poate face i n poziie genu-pectoral. Patul bolnavului va fi izolat de restul bolnavilor cu un paravan. Se va cere bolnavului s rein lichidul n colon 10-15 minute pentru ca materiile fecale s fie nmuiate. Canula se unge cu soluie uleioas, se deschide pensa (Mohr), se scoate aerul de pe tub i prima coloan de ap n tvia renal. Dup ce asistentul medical a mbrcat mnuile de cauciuc deprteaz fesele cu degetele de la mna stng. Cu mna dreapt introduce canula prin anus n rect prin
125

micri de rotaie. Vrful canulei se ndreapt uor nainte n direcia vezicii urinare. Se introduce pn la distan de 10-12cm. Nu se foreaz introducerea ei dac ntlnete obstacole mari. Irigatorul se fixeaz la 0,5-1,5 m nlime de unde soluia din irigator ptrunde n colon n timp de 5 minute. Dac apar dureri sau crampe se oprete manopera cteva minute apoi se continu. Dup scoaterea canulei bolnavul este aezat n decubit dorsal, apoi peste 2-3 minute ntors n decubit lateral drept. Bolnavul este rugat s rein soluia 10-15 minute dup care apare scaunul. Cnd bolnavul anun c apare defecaia se pune plosca i se ateapt expulzarea coninutului intestinal dup care se face toaleta anal. Se ndeprteaz apoi toate materialele folosite i se aeaz bolnavul n pat. Se deschid geamurile salonului pentru aerisire dup ce bolnavul a fost acoperit. Clisma nalt Se face pentru a evacua materiile fecale (excremente) din poriunea superioar a colonului. Se folosete o canul flexibil care se introduce n rect pn la nlimea de 30-40cm. Se execut cu 2-3l ap la temperatur de 15-16C i cu o presiune mai mare cu irigatorul ridicat la 1,5m. Bolnavul este aezat n decubit lateral stng cnd se introduce 0,75l ap, apoi se aeaz n decubit dorsal i se introduce restul de soluie. Se ntoarce apoi bolnavul n poziie lateral dreapt ca s ptrund apa pn la valvula Bauhin. Acest gen de clisme se fac pentru pregtirea bolnavilor care se opereaz pe colon. Clisma prin ifonaj Se face pentru ndeptarea puroiului, a toxicelor, a toxinelor microbiene de pe suprafeele mucoaselor n ocluziile intestinale i n parezele intestinale. Se folosesc sonde rectale de 30-40cm cu diametrul de 1,5cm din cauciuc semirigid i prevzut cu orificii largi. n loc de rezervor se pune o plnie pe care se toarn soluia. Se umple plnia cu ap la 35 C. Apa din irigator este vrsat n plnie care apoi ajunge n colon. Se ridic plnia pn la nimea de 1m. Cnd bolnavul acuz dureri se coboar plnia pn sub nivelul colonului i se las s se scurg ntr-o gleat coninutul colonului. Operaia se repet de 3-4 ori. Clismele prin sifonaj sunt precedate de clismele evacuatorii. Clismele uleioase Se fac n cazul constipaiilor cronice care sunt nsoite de dureri abdominale i cnd clismele obinuite sunt ineficiente. Se folosesc uleiuri vegetale n cantitate de 200400g nclzite la temperatura de 38C. Se fac cu un irigator sau cu o sering de 50ml adaptate direct la canul (sering Janet) i se apas cu o presiune moderat pe piston. 1. Clismele terapeutice (medicamentoase ) Introducerea de medicamente cnd nu se pot lua pe cale oral sau n scop de tratament local i se practic la: bolnavii incontieni
126

 cei care refuz tratamentul, sau bolnavii care sufer de afeciuni gastrice Prin mucoasa rectal se absorb: anestezicele antiinflamatoarele digitalicele clorura de calciu opiu chinina, etc. Aceste substane se dizolv n ap i cu ele se efectueaz clismele. Se fac la 1-1,5 ore de la clisma evacuatoare. Se fac i sub form de clism pictur cu pictur sau microclisme care se repet de 2-3 ori/zi i se efectueaz cu substane dizolvate n 1015ml ap, ser fiziologic 9%, glucoz 5%. Clisma se face cu sonda Nelaton la captul creia se adapteaz o sering cu soluia medicamentoas. Se poate face i cu irigatorul. Scopul clismelor terapeutice i clasificarea acestora este: 1. pentru anestezia general a copilului mic (inducia anestezic) 2. cu ceai de mueel (infuzie) pentru tratamentul afeciunilor inflamatorii ale intestinului pentru absorbia gazelor intestinale. 3. cu soluii de bicarbonat de sodiu 5, 8% pentru dizolvarea mucusului intestinal. 4. pentru calmarea durerilor locale cu soluii de xilin 1%. 5. dezinfectante cu sulfamide: 2-3g sulfamid n 250ml ceai de mueel soluie cu albastru de metilen 1% 6. clisme cu cortizon (antiinflamatoare) 7. clisme epitelizante cu vitamina A soluie 5ml de 30.000U 8. clisme cu decoct de usturoi pentru oxiuri: n 300ml de ap se fierb 3 cpni de usturoi. Clismele alimentare i hidratante Se fac cnd exist o intoleran gastric sau refuz alimentar. Se practic pictur cu pictur dup o clism evacuatorie i apoi la interval de o or se ncepe clisma alimentar. Se fac numai cu soluii izotonice. Se administreaz:
127

 ser fiziologic 9 hidrolizate de proteine (aminoven, aminosteril) alcool n soluie 3-4 % hidrani de carbon sruri minerale soluii Ringer glucoz 5% n caz de intoleran se rrete ritmul de administrare sau se adaug n clism 5-10 picturi de opiu. Clismele exploratoare Aici se includ clismele baritate pentru explorarea colonului. Se fac cu : substane de contrast radioopac sulfat de bariu (suspensie) Aceste clisme se fac dup clisme evacuatorii i un regim hidric. Clismele la sugari i copii mici Se fac n funcie de vrst: la sugari pn la 6 luni se vor face cu o par de capacitate 50-60ml Sugarii se aeaz pe masa de nfat n decubit dorsal cu genunchii flectai sau n decubit lateral stng cu membrul stng flectat pe abdomen, iar cel drept ntins. Cu mna stng se ndeprteaz fesele, iar cu mna dreapt se introduce vrful perei de cauciuc lubrefiat n anus. Lichidul din par se introduce ncet n rect. Se scoate apoi vrful perei i cu degetele se strng cteva minute fesele pentru meninerea clismei n rect. Se las 5-10minute copilul nfat apoi se evacueaz coninutul intestinal i apoi i se face toaleta local. Clismele medicamentoase se fac cu sonde Nelaton numrul 10 i 12 cm n ritm de 3-6 picturi pe minut. Cantitatea de lichid n clism nu va depit 50ml la sugari i 150ml la copii mai mari. TUBUL DE GAZE Este un tub din cauciuc sau material plastic semirigid de lungime 30-35cm cu diametrul 8-10mm i are ca scop eliminarea gazelor din colon. La captul proximal el este rotunjit i prezint guri. Tubul de gaze steril i lubrefiat se introduce prin anus n
128

rect pe o poriune de 15-20 cm i se las o perioad de 2 ore. Nu se ine mai mult pentru c produce compresiune pe vase. SONDAJUL I SPLTURA VEZICAL Introducerea unei sonde prin uretr n vezica urinar. Scop de golire a vezicii urinare de a efectua unele procedee de tratament i terapeutic de a descoperi anumite afeciuni ale uretrei i vezicii urinare Sondajul vezical se face diferit la femeie i la brbat, datorit dispoziiei anatomice diferite pe sexe. Sondajul evacuator la femeie Materiale i tehnic dou sonde vezicale sterile (de metal nichelat cu vrful ndoit la un capt, vrful rotunjit n extremitatea proximal i prezint 1-2 orificii) cateter din material plastic sonde Petzer sonde Foley o tvi renal, glicerin muama, 2 pense sterile mnui de cauciuc vaselin, oxicianur de mercur Tehnic Bolnava este pregtit psihic, explicndui-se ce i se va face. Manopera se efectueaz n pat, care este protejat cu un paravan. Bolnava este aezat n decubit dorsal cu genunchii ridicai, flectai i coapsele ndeprtate. Sub fese se aeaz o pern, apoi se acoper bolnava rmnnd descoperit numai regiunea vulvar. Asistentul medical i mbrac mnui sterile. Ia n mn sonda steril , o lubrefiaz, o prinde ntre degetul mediu i inelar a minii drepte cu ciocul ndreptat n jos. Policele i indexul minii drepte apuc dou tampoane nmuiate n soluie de oxicianur de mercur.
129

Asistentul medical st n partea dreapt a bolnavei . Cu policele i indexul minii stngi se ndeprteaz labiile, punndui-se n eviden meatul urinar uretral care se alf sub clitoris. Se terge cu tampoanele orificiul uretral de mai multe ori de sus n jos, n direcia anusului. Tamponul se utilizeaz numai la o singur tergere apoi se arunc. Dup dou trei tergeri asistentul medical ntoarce sonda dintre degetele mediu i inelar, aducnd-o cu ciocul n sus i va fi prins ca un creion. Introduce apoi sonda prin meat la o adncime de 4-5cm. Paralel cu naintarea sondei extremitatea distal a sondei va fi lsat arcuind n jos. Prezena sondei n vezic o confirm apariia urinei pe ea. Este bine ca sonda vezical s fie prelungit cu tubul de la punga urinar colectoare. Extragerea sa se face cu ridicarea extremitii libere. Sondajul vezical la brbai Materiale necesare - la fel ca i la femei Pregtirea bolnavului - la fel ca i la femei Asistentul medical se aeaz n partea dreapt a bolnavului. El nu va mnui sonda vezical metalic deoarece poate face cale fals, aceasta fiind numai la latitudinea medicului. El va mnui numai sonde de cauciuc. Sonda va fi uns cu o substan lubrefiant. Se dezinfecteaz meatul urinar, degajeaz glandul de prepu, terge fin meatul de cteva ori cu oxicianur de mercur, apoi fixeaz glandul ntre police, index i mediu al minii stngi, desfurnd meatul uretrei cu primele dou degete. ntre degetul inelar i mic al minii drepte se prinde sonda vezical la extremitatea deschis. Apoi cu o pens se apuc sonda n vecintatea ciocului. Se introduce ciocul n meat, apoi cu ajutorul pensei se mpinge sonda nainte, iar paralel cu mna stng se ntinde penisul ca s dispar cutele transversale. Cnd sonda ajunge n vezica urinar se scurge pe ea lichidul urinar. Dac la mpingerea sondei asistentul medical ntlnete obstacole anatomice el renun i anun medicul. Incidente i accidente lezarea mucoasei uretrale imposibilitatea de a monta sona ntlnnd obstacole crearea de ci false nfundarea sondei hemoragie local Spltura vezicii urinare Se face n scop terapeutic i const n introducerea de soluii medicamentoase n vezica urinar. Materiale: materialele prezentate pentru sondajul vezical
130

 o sering Janet un irigator soluii de splat: soluie de acid boric 3%, soluie nitrat de Ag 1-4, soluie Rivanol 0,1-2 %. Toate se nclzesc la 36C Pregtirea bolnavului se face ca i la sondajul vezical. Tehnic La sonda vezical se adapteaz o sering Janet sau irigatorul din care se umple ncet vezica urinar. Cnd vezica s-a umplut se ndeprteaz seringa sau irigatorul i se las s se scurg lichidul de spltur (la femei). Accidente: accidentele sondajului vezical supraumplerea vezicii urinare Pentru brbai se folosesc sonde Foley, Nelaton sau Tieman.

13. REPAUSUL FIZIC, PSIHIC I INTELECTUAL AL BOLNAVULUI Alturi de tratamentul medicamentos repausul fizic, psihic i intelectual al bolnavului are un mare rol n nsntoirea bolnavului. El este supravegheat att de ctre medicul curant, dar mai ales de asistentul medical care supravegheaz bolnavul n permanen.
131

Repausul fizic Dei este neglijat de o mare parte dintre bolnavi acesta este necesar deoarece scade necesitiile metabolice ale organismului, care n aceste condiii poate fi satisfcut cu cantiti mai reduse de principii energetice, scznd producerea de catabolii i astfel organismul este scutit de procesele de dezintoxicare, ferindu-l astfel de o serie de ageni vulnerabili externi. Repausul bolnavului la pat are un efect sedativ asupra organismului, linitind astfel bolnavul i ajutndu-l s se refac mai repede. Repausul poate s cuprinde mai multe forme: repausul absolut repausul fizic relativ repausul fizic parial Repausul absolut const n servirea bolnavului la pat, asistentul medical efectundui toate manevrele medicale la pat. n aceast situaie bolnavul nu are voie s se mobilizeze deloc. Alimentaia, tratamentul prescris de medic, toaleta, igienizarea zilnic, i evacurile fiziologice se desfoar n pat fiind servit n mod adecvat de ntreg personalul de ngrijire. Patul bolnavului trebuie s fie confortabil, poziia bolnavului adecvat bolii respective pe care i-o stabilete singur n funcie de preferina sa. Anturajul din jurul bolnavului trebuie s fie plcut, semnalizatoarele audio-video s fie la ndemna bolnavului, servirea lui trebuie s fie elegant i civilizat la fel ca i atitudinea ntregului personal medical cu care vine n contact bolnavul. Repausul fizic relativ se deosebete de cel absolut prin faptul c oblig bolnavul s stea la pat majoritatea timpului ct este bolnav, avnd voie s prseasc patul doar pentru anumite manopere: alimentaie, toalet zilnic, evacuri fiziologice i unele mobilizri active efectuate prin plimbri. Nu toi bolnavii trebuie s aib un repaus fizic relativ standard ci acest repaus este stabilit de ctre medic de la caz la caz n funcie de gravitatea bolii ct i de stadiul mbolnvirii. Acest tip de repaus care este combinat cu mobilizarea bolnavului contribuie n mod direct la reconfortarea lui. Exist un raport ntre timpul petrecut la pat i cel petrecut prin mobilizare, unul din ele putnd s fie n favoarea celuilalt. Prin acest repaus bolnavul nu are voie s efectueze munci care presupun eforturi fizice. Repausul fizic parial presupune o stare de inactivitate relativ numai anumitor pri ale organismului. Ca i exemplu putem lua imobilizarea membrelor fracturate prin aparate gipsate montate n ambulatoriu sau a coloanei vertebrale cu leziuni tuberculoase prin corsete speciale care nu necesit repausul bolnavului la pat, dar pune n repaus partea bolnav. Am putea spune c o form a repausului fizic parial ar putea fi i regimurile de cruare (pauza alimentar din mbolnvirile tubului digestiv, ale glandelor anexe, ale rinichilor, etc.). De asemenea interzicerea vorbirii n procesele inflamatoare ale laringelui, sau purtarea ochelarilor de protecie n anumite afeciuni
132

oftalmologice. Bolnavul este obligat s pstreze repausul fizic i n convalecena multor boli medicale sau chirurgicale. n general bolnavul nelege necesitatea meninerii repausului fizic n cursul perioadei acute a bolii, dar l neglijeaz dup trecerea simptomelor alarmante ale bolii. Pentru a convinge bolnavul de necesitatea obiectiv a acestui repaus asistentul medical trebuie s lmureasc bolnavul, s i explice n ce const acest repaus, care este beneficiul lui i s i ctige ncrederea bolnavului pentru a-l putea ine la pat. Bolnavul dup ce prsete patul i este necesar rencadrarea lui n munc trebuie s neleag c activitatea fizic trebuie s o fac progresiv printr-o perioad intermediar de readaptare a crei durat variaz de la caz la caz. Repausul psihic Cea mai grea boal pe care trebuie s o trateze personalul medical este suferina psihic. Repausul psihic este foarte important pentru protecia sistemului nervos. Acest repaus este necesar datorit rolului su preponderent pe care l are sistemul nervos n toat patologia uman. n numeroasele mbolnviri corticoviscerale cum ar fi boala hipertonic, ulcerul gastro-duodenal, etc., o schimbare a mediului nconjurtor, a mediului ambiant aduce mari ameliorri n starea bolnavului. n situaii de tensiune nervoas, agitaie, discomfort bolnavul trebuie scos din mediul respectiv (familial sau de munc) pentru a nu da nateri la stri conflictuale, bolnavul trebuie ferit de veti rele surprize neplcute, conflicte. De asemenea trebuie avut mult discernmnt din partea personalului medical privind persoanele care l viziteaz i care ar putea s-i produc o indispoziie bolnavului. Din acest motiv se va vedea de la caz la caz dac primirea vizitelor familiale, a colegiilor de munc sau a prietenilor vor fi admise sau nu. n anumite cazuri este contraindicat chiar i citirea ziarului de ctre bolnav. Repausul intelectual Exist anumite afeciuni n care acest repaus nu este contraindicat, totui n anumite afeciuni cum ar fi hepatita viral, boala hipertonic, nevrozele, depresiile, etc. Este nevoie de un repaus intelectual absolut deoarece n aceste cazuri bolnavul efectueaz un efeort intelectual care este contraindicat afeciuni respective. n schimb o lectur uoar sau muzica terapeutic pot fi permise tuturor bolnavilor. n perioada de convalescen a bolilor cnd bolnavii ncep s fie nerbdtori i doresc neaprat s-i prseasc patul, repausul intelectual nu mai este obligatoriu. n aceste situaii bolnavul trebuie antrenat n mod organizat i progresiv la aciuni intelectuale. Readaptarea intelectual a unui bolnav cruia i s-a interzis efortul intelectual, se va face n mod progresiv concomitent cu cea fizic. Preluarea muncii zilnice cu caracter intelectual nu se poate face dintr-o dat fr pericolul recidivei. n cadrul repausului o parte integrant o constituie i somnul bolnavilor, o mare parte din bolnavi
133

schimbndu-i modul de via prin regimul de spital cu restriciile i programul spitalului i de aceea au nevoie de o perioad de acomodare i de tratament. O alt parte dintre bolnavi sufer de insomnie din cauza suprasolicitrilor psihice sau intelectuale sau din cauza durerilor sau discomfortului cauzat de boal. Ali bolnavi ar putea s doarm dar sunt deranjai de personalul medical, sau de programul de munc a personalului medical de pe secie. Necesitiile privind durata somnului sunt foarte diferite de la caz la caz, de la vrst la vrst acestea trebuind cunoscute de ctre personalul care i ngrijete i trateaz, aceste necesitii trebuind respectate i asigurate. Organizarea corect a programului de munc a ngrijitoarelor de curenie, a asistenilor medicali, efectuarea tratamentelor de noapte cu lumin local, utilizarea aparatelor de radio i televiziune excluziv cu casc individual, excluderea oricrui factor care ar deranja somnul bolnavului, contribuie la asigurarea odihnei de noapte i a unui somn linitit. Tulburrile de somn sunt foarte diferite, asistentul medical fiind obligat prin supravegherea bolnavului s transmit medicului simptomele pe care le posed bolnavul pentru ca aceast insomnie s poat fi interpretat i s primeasc tratament complet. Exist bolnavi care datorit afeciunilor grave (bolnavii cardiaci) le este team s adoarm avnd n permanen teama de moarte, iar prezena asistentului medical lng ei le creaz o siguran, linitind astfel bolnavul pentru a-i oferi un somn linitit. Este interzis cu desvrire administrarea de somnifere bolnavilor de ctre asistentul medical fr cunotina medicului curant.

14. INGRIJIREA BOLNAVILOR LA DOMICILIU O serie de bolnavi prefer tratamentul bolii la domiciliu. O parte din bolnavii spitalizai necesit la domiciliu ngrijiri speciale care sunt efectuate de cadre medicale cu cunotiine de specialitate.
134

Mediul familial confer bolnavului o siguran mai mare, fiind n mediul mai plcut alturi de persoanele dragi. ngrijirile generale ale unui bolnav la domiciliu, alimentaia, igiena, mediul ambiant o poate face unul sau mai muli membri ai familiei, care au fost instruii de ctre asistentul medical. n schimb injeciile i pansamentele , anumite drenaje le face personalul medical. Msurile generale de ngrijire la domiciliu sunt: baia bolnavului schimbarea lenjeriei intime schimbarea lenjeriei de pat aplicarea compreselor alimentaia bolnavului (pregtire i administrare) mobilizarea bolnavului igiena bolnavului n ngrijirea unui bolnav la domiciliu particip: medicul asistentul medical persoane familiale Medicul este cel care stabilete conduita terapeutic , orarul tratamentului, conduce i controleaz activitatea de ngrijire a bolnavului. Medicul i instruiete personalul mediu asupra tuturor msurilor de ngrijire, iar asistentul medical la rndul su i instruiete membrii familiei. La domiciliu bolnavii sunt ngrijii de medicul de familie i de asistentul medical de dispensar medical. Exist o serie de boli care se pot trata la domiciliu: gripa necomplicat viroza respiratorie necomplicat infecia urlian catarurile respiratorii bolile contagioase (formele uoare care nu necesit izolare special)
135

 rujeola tusea convulsiv varicela o fractur imobilizat amigdalita acut otit necomplicat convalecena unor boli dup spitalizare bolile din evidena special a dispensarului medical nefrita colecistita cronic unele boli la care se contraindic transportul n primele zile (IM = infarct miocardic) bolile cronice reumatismele neoplasmele inoperabile plgile superficiale etc. Sarcina asistentului medical n tratamentul la domiciliu este de a creea condiii de ngrijire ct mai apropiate de cele din spital, dar n acelai timp s nu perturbe prea mult desfurarea normal a vieii familiei. Asistentul medical trebuie s cunoasc att psihologia membrilor familiei ct i a bolnavilor, prin aceasta trind n mediul ambiant suportabil reciproc ntre membrii familiei i bolnav. Nu are voie s impun anumite principii pe care le cunoate iar familia nu le accept sau nu are posibiliti de a le crea. Prin cunotinele profesionale pe care le posed asistentul medical trebuie s se opun anumitor metode retrograde i empirice de tratament pe care le impune familia, cunotine pe care le-a aplicat n scop terapeutic.
136

ngrijirea corect a bolnavilor la domiciliu necesit urmtoarele aspecte din partea asistentului medical: cunoaterea corect a diagnosticului bolnavului crearea i asigurarea condiiilor igienice i de mediu ambiant asigurarea bazei materiale a ngrijirii bolnavului asigurarea i meninerea igienei personale, a camerei i a mediului ambiant monitorizarea parametrilor vitali i a complicailor care pot s apar n urma tratamentului respectarea efecturii tratamentului corect prescris de medic CAMERA BOLNAVULUI I MEDIUL AMBIANT Se va alege camera din locuin cea mai luminoas i mai cald prevzut cu lumin natural i artificial. Patul va fi aezat n partea cea mai luminoas a camerei. temperatura din camer va fi pstrat n jurul a 20-22C, iar pentru btrni , anemici i pentru copii 22-24C pe timpul verii n canicul se monteaz la geamuri cearceafuri umede pentru a pstra umiditate i a feri bolnavul de curenii de aer nclzit nu se va fuma n camera bolnavului nu se vor prepara alimente n camera bolnavului nu vor staiona vizitatori, iar numrul lor va fi redus innd cont doar de dorina bolnavului preferenial pentru anumite persoane se vor ndeprta din camer covoarele groase, perdelele groase, florile artificiale pentru c sunt depozite de praf nu se va mtura n camer, ci se va terge cu o crp ud i se va aspira umed patul bolnavului va fi cu suprafa dreapt, tare, elastic, aezat n apropierea ferestrei accesibilitatea la pat s fie din trei pri cearceaful s fie n permanen bine ntins i fixat de saltea
137

 se folosete o muama sau celofan n cazul cnd bolnavul este imobilizat la pat dac bolnavul dorete o muzic n surdin sau televizor , acestea pot fi oferite acestuia dar cu pauze mari se pot monta i unele sisteme de semnalizare sau alte mijloace de comunicare la distan dac bolnavul dorete Materiale i instrumentar folosite la domiciliu: sunt procurate de asistentul medical n colaborare cu familia asistentul medical va avea la ndemn n permanen trusa de urgen dotat cu medicamente i aparatur necesar pentru tratament sau pentru a cupa unele efecte secundare survenite n urma tratamentului trusa asistentului medical va cuprinde: seringi de mai multe mrimi ct i vacutainere de recoltat analize medicale, recipiente pentru recoltare de produse biologice i medii de cultur Toate acestea trebuie s fie sterile, ambalate n ambalajul su original. Trusa va mai conine: dou trei pense o foarfec un irigator cu dou trei canule rectale sterile sond Foley i sond Petzer de 2- 3 mrimi termometru mnui de cauciuc substane dezinfectante locale: alcool, tinctur de iod sau betadin perie de unghii un burete de baie o muama garou
138

 spun prosop medicamente de urgen (efedrin, adrenalin, hemisuccinat de hidrocortizon, glucoz 33%,cofeina,etc.) halat, ort de material plastic In caz c se vor indica splturi gastrice, clisme, asistentul medical se va dota n trus cu sonde Nelaton, plnie, ser fiziologic plus materialul de spltur gastric. Nu se permite s se foloseasc seringi sau alte materiale sanitare care au fost folosite de bolnav. Totul va fi numai de unic folosin, dup care se vor aduna i vor fi predate crematoriului. Bolnavii ngrijii la domiciliu vor avea un regim de via asemntor celor din spital. Aerisirea camerei se va face de 2-3 ori pe zi, baia parial la pat sau baia general va fi efectuat cu mare atenie. Se vor ngriji i tia unghiile, prul, se vor spla cavitile (bucal i vaginal). Se va folosi pentru bolnavii imobilizai plosca care va fi splat i dezinfectat. Pentru prevenirea escarelor se va mobiliza bolnavul pasiv i activ, se va folosi colacul cu aer. n funcie de posibiliti bolnavii pot fi aezai pe saltele cu ap sau aer care previn escarele. Alimentaia bolnavului va ine cont de regimul prescris de medic, de preferinele posibile ale bolnavului. Deoarece asistentul medical i medicul nu sunt n permanen lng bolnav, acetia au obligaia de a instrui membrii familiei despre nursingul necesar bolnavului cu excepia tratamentului. Monitorizarea parametrilor vitali Acetia (TA, AV, temperatur, respiraie, diureza, fecale) trebuie s fie consemnai n foaia de observaie clinic a pacientului la domiciliu. Aceti parametri pot fi consemnai la intervale de timp regulate i de ctre membrii familiei care ngrijesc bolnavii. Efectuarea tratamentului tratamentul prescris de medic este efectuat cu mare profesionalism de asistentul medical i cu ajutorul aparintorilor. asistentul medical va raporta zilnic medicului curant despre tratament, evoluia bolii sau complicaiile care survin. El va prelua noile indicaii date de medic, tratamente suplimentare sau adjuvante pe care o parte le va efectua ea i o parte le va transmite aparintorilor.

139

 Asistenta medical va verifica felul i locul de pstrare a medicamentelor, va numra tabletele rmase, va doza medicamentele, va verifica numele medicamentului. Se va putea verifica i ntrebnd bolnavul cum i administreaz medicamentul. Va procura cutii compartimentate pe ore i zile unde va aeza medicamentele. injeciile, sondajele, pansamentele le va face personal asistentul medical chiar dac va fi nevoie s l viziteze de 2-3 ori/zi. la domiciliu asistentul medical va avea n tratament mai muli bolnavi pe care i va vizita pe rnd. n primul rnd i va efectua tratamentul la bolnavii mai gravi i apoi la cei cu afeciuni contagioase. Pregtirea profesional ct i starea psihic particip foarte mult la tratamentul bolnavului att la domiciliu ct i n spital. Asistentul medical trebuie s fie demn, s ctige ncrederea bolnavului, a familiei care a solicitat-o. nu va manifesta atitudine negativ sau absena unui medicament fa de bolnav, dar va cuta s mbine starea psihic pozitiv cu tratamentul medicamentos i cu manevrele terapeutice asistentul medical va respecta regulile de asepsie, va urmri desfurarea msurilor de nursing de ctre aparintori i va da sfaturi familiei corectnd eventualele greeli n timpul tratamentului la domiciliu asistentul medical va fi mbracat n halat curat care l va proteja de anumite contaminri , dar n acelai timp va impune mai mult respect i ncredere din partea bolnavului , care va avea o mai mare garanie c se afl pe minile unui cadru calificat. El se va spla pe mini att nainte ct i dup efectuarea tratamentului. n caz c bolnavul sufer de o afeciuni contagioas, asistentul medical i va lsa halatul la domiciliul bolnavului i l va lua la sfritul tratamentului, va purta masc i bonet. Asistentul medical va arde pansamentele infectate, va folosi soluii dezinfectante ale suprafeelor, va efectua dezinfecia curent, iar la sfrit dezinfecia terminal. Dac exist o colaborare profesionist i corect ntre medicul de familie i asistentul medical tratamentul este mai uor de efectuat i cu rezultate mai bune.

15. NGRIJIREA BOLNAVILOR VRSTNICI

140

Btrneea este inevitabil i se poate spune c se instaleaz n jurul vrstei de 65 de ani, cnd ultimul punct de osificare din stern este finalizat. mbtrnirea reprezint o uzur a organelor i esuturilor organismului uman sau vegetal. Exist bolnavi la care vrsta biologic nu corespunde cu vrsta cronologic. Aceti bolnavi au o suferin cronic, care i pune amprenta pe biologicul bolnavului, chiar dac numrul anilor nu este aa mare. Omul btrn sau vrstnic are o serie de particulariti : are o sensibilitate marcat fa de pierderile de proteine i tulburrile electrolitice are o frecven mai mare a bolilor degenerative: ateroscleroz, osteoporoz, bolile articulare scade capacitatea de regenerare a organismului se accentueaz imunodepresia cu creterea riscului la infecii scad forele de rezerv a organismului scade reactivitatea fa de noxele mediului nconjurtor capacitatea de acomodare scade, se reduce pn la dispariie total circulaia general este mai ncetinit scade necesarul caloric metabolismele sunt diminuate decompensrile bolilor sunt mai rapide Datorit impotenelor fizice bolnavul nvrst se subalimenteaz, avitaminozele sunt tot mai frecvente i bolnavii ajung de obicei la spital n urgene cu pluriafeciuni. Deoarece reactivitatea organismului este modificat omul nvrst poate contracta toate bolile att ale copilriei ct i ale vrstei naintate dar cu debut mai insidios care pot marca o boal acut. Din cauza aterosclerozei , circulaia cerebral este deficitar, irigaia SNC fcndu-se tot mai precar, aparnd astfel tulburri de memorie. Din aceast cauz cnd schimb mediul lor familial se dezechilibreaz mai ales n orele de sear cnd devin agitai, nelinitii, nemulumii sau dezorientai n timp i spaiu. De aceea este recomandat pentru aceti bolnavi ca spitalizarea s fie ct mai scurt. Pentru aceti bolnavi personalul sanitar trebuie s aib mai mult nelegere i rbdare.
141

Cum ne comportm cu bolnavul vrstnic la primirea pe secie s fie primit cu mult amabilitate i cldur nu i se vor scoate n eviden deficienele de nici un fel dezbrcarea i mbrcarea sa cu pijamaua de spital se va face cu mult rbdare n primele ore i zile bolnavul vrstnic va fi condus de ctre asistentul medical la sala de mese, la sala de tratament, la WC, la plimbare, etc. n saloane se va evita zgomotul va fi internat n funcie de afeciune i sex, de preferin cu bolnavi ct mai apropiai de vrsta lor, n nici un caz cu persoane tinere care s i derenjeze deoarece termoreglarea lor este influenat i se face mai precar vor fi ferii de frig, nu vor fi plasai n paturile de lng fereastr sau u vor fi nsoii la examenele paraclinice, ajutai s coboare din pat i nu vor fi lsai s coboare singuri scrile asistentul medical trebuie s aib mult rbdare cu omul vrstnic, s i urmreasc micrile, obiceiurile, tabieturile i s l ajute la anumite micri pe care el nu le poate duce la bun sfrit unii bolnavi nvrst i neleg boala, caut s o primeasc i s o trateze disciplinat alii nu i recunosc boala, se complexeaz i devin nelinitii i bnuitori, refuznd tratamentul i ajutorul n ceea ce privete importana investigaiilor paraclinice bolnavul vrstnic trebuie convins mai mult dect tinerii, deci psihologia lui este mult modificat, mai labil. Igiena bolnavului vrstnic va fi supravegheat de asistentul medical. Pielea lor este uscat, atrofiat i nu tolereaz baia zilnic. De aceea baia general se face de 2-3 ori pe saptmn cu spun neutru, apa s nu fie fierbinte. Bolnavul nvrst va fi nsoit de ctre asistentul medical i ajutat n timpul bii generale. La baia parial la pat se va ine cont de adaptarea grea la frig a bolnavului i de cum vor fi acoperite imediat dup splare prile organismului care au fost splate. Brbieritul la brbai i pieptnatul la femei are un mare rol i trebuie efectuat cu mare atenie acestea dnd un confort mai mare bolnavului. Se vor spla protezele i se vor
142

dezinfecta. Se va efectua zilnic masajul parial sau general pentru mbuntirea circulaiei i tonificarea pilelii. Nu se va badijona pielea cu alcool care o usuc mai tare. Odihna pasiv Se va desfura n pat, care este fcut dup dorina bolnavului (cu pern mai nalt sau fr pern, salteaua mai moale sau mai tare, etc.). Poziia i-o stabilete singur fr a i se impune o anumit poziie, el avnd nc din viaa lui cotidian o poziie preferat. Deoarece nutriia pielii este tot mai precar, bolnavul vrstnic are predilecie pentru escare. De aceea el va fi mereu ridicat din pat, plimbat sau aezat n fotoliu. Somnul bolnavului vrstnic este modificat. El adoarme ziua, iar noaptea se trezete mereu. Unii vrstnici reacioneaz la medicamente sedative sau calmante. La cei cu dureri care se accentueaz noaptea se vor administra alturi de sedative i analgetice. Vizitarea bolnavilor de mai multe ori seara nainte de a adormi de ctre asistentul medical i creaz o siguran mai mare a bolnavului. Alimentaia bolnavului vrstnic: Apetitul bolnavului vrstnic este diminuat att datorit vrstei ct i bolii care a aprut, sau datorit schimbrii mediului. Aici intervine perspicacitatea asistentului medical care i creaz un mediu ambiant plcut, i respect suferinele n limita regimului care trebuie respectat n funcie de afeciuni. Deasemenea insistena pentru a-i asigura alimentele i lichidele necesare organismului la vrsta respectiv. Se va respecta necesarul caloric ct i cantitatea de alimente i lichide. Se va respecta n primul rnd necesarul de proteine care va fi completat cu glucide i lipide. Bolnavul vrstnic este labil i se dezhidrateaz foarte repede. De aceea este necesar a se pstra corect echilibrul hidroelectrolitic prin urmrirea bilanului hidroelectrolitic. Bolnavii care se deshidrateaz dintr-un anumit motiv i nu au toleran gastric, sau refuz hidratarea vor fi hidratai artificial prin perfuzie cu soluii hidroelectrolitice molare. Tranzitul intestinal i urinar Este foarte important i se supravegheaz atent. Ei nu rein exact numrul scaunelor sau a emisilor de urin. De aceea se noteaz fiecare emisie urinar. Ei pretind purgative care nu sunt justificate. Tranzitul intestinal ncetinit sau absent se caracterizeaz prin diet echilibrat. Stabilirea diagnosticului Simptomatologia bolnavului vrstnic este mai diminuat dei boala poate fi destul de avansat. Pentru stabilirea diagnosticului ntreg personalul sanitar trebuie s investigheze bolnavul cu mare rbdare i cu ajutorul examenelor paraclinice i clinice s stabileasc diagnosticul. Dup stabilirea diagnosticului i n timpul tratamentului, complicaiile bolnavului vrstnic sunt mult mai frecvente i rapide datorit particularitilor descrise la aceti bolnavi. i poziia n pat a bolnavului vrstnic i ngreuneaz circulaia, ventilaia
143

pulmonar, infeciile sunt mai frecvente, tranzitul intestinal modificat, pneumonia hipostatic mai frecvent. Recuperarea bolnavului vrstnic ine de mbinarea corect a medicaiei, msurilor de ngrijire, alimentaiei ct i a mediului ambiant n care triete.

16. PREGTIREA CHIRURGICALE

BOLNAVILOR

VEDEREA

INTERVENIILOR

Pentru pregtirea bolnavilor n vederea interveniilor chirurgicale asistentul medical este cel care are sarcina important prin colaborare cu medicul curant. Desigur examenul preoperator i preanestezic l va efectua medicul, dar asistentul medical are urmtoarele atribuii: - acord ajutor medicului i bolnavului n timpul examinrii clinice, - degreveaz bolnavul de o parte din eforturile fizice - previne o serie de suferine fizice inutile - creeaz un climat favorabil ntre bolnav i medic - ajut medicul la explorarea tuturor regiunilor organismului Ajutorul asistentul medical la pregtirea i examinarea bolnavilor n pregtirea preoperatorie este indispensabil i n cazul bolnavilor n stare agravat: bolnavi astenici, adinamici, somnoleni, incontieni, imobilizai, precum i la toi bolnavii care necesit intervenie chirurgical. Sarcinile asistentului medical n pregtirea bolnavului pentru intervenii chirurgicale sunt: 1. Pregtirea psihic a bolnavului 2. Pregtirea bolnavului pentru examinarea clinic 3. Verificarea i pregtirea instrumentarului necesar 4. Dezbrcarea i igienizarea bolnavului 5. Izolarea bolnavului de traumatisme i rceal 6. Regimul igieno-dietetic 7. Administrarea medicaiei prescris de medic 8. Clisma evacuatorie 9. Asigurarea regimului de somn i odihn 10.Reechilibrarea hidroelectrolitic i hematic
144

11.Sondaje i splturi 12.Pregtirea foii de observaie a bolnavului i rezultatele examenelor paraclinice 13.Asigurarea abordului venos periferic sau central 1. Pregtirea psihic a bolnavului are rol de a reduce stresul psihic n faa interveniei chirurgicale. Atitudinea asistentului medical fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajuta, crearea climatului favorabil, atitudine apropiat care constituie factori importani ai unei bune pregtiri psihice. Asistentul medical trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor cutnd s reduc la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manopere simple ca : palparea abdomenului dureros, efectuarea clismei, recoltarea analizelor medicale, etc. Bolnavul nu va fi niciodat indus n eroare, deoarece astfel i va pierde ncrederea n personalul medical. n cazul ctigrii ncrederii n asistentul medical i n medic, el va trece mai uor peste intervenia chirurgical, va ctiga ncrederea n personalul medical, va trece mai uor peste suferin i i va oferi cooperarea lui activ n reuita actului operator. Nu trebuie neglijat nici simul pudorii, de aceea asistentul medical va izola patul bolnavului, n special la prima internare n spital, desprindu-l cu un paravan de celelalte paturi ceea ce linitete muli bolnavi. 2. Pregtirea bolnavilor pentru examinarea clinic asistentul medical va avea grij ca naintea nceperii examinrii clinice a bolnavului, el s i goleasc vezica urinar, pentru c globul vezical s nu l induc n eroare pe medicul examinator. Examinarea se ncepe prin luarea anamnezei. n acest timp bolnavul va sta n poziia cea mai comod pentru el. n schimb la examenul obiectiv el trebuie adus ntotdeauna n poziiile cele mai adecvate observaiei. Astfel inspecia general se va face punnd bolnavul n decubit dorsal, iar la nevoie asistentul medical va ajuta bolnavul s se ntoarc n poziie ventral pentru a putea fi observate i tegumentele de pe faa posterioar a corpului. Examinarea capului, gtului i a cavitii bucale se poate face n decubit dorsal sau n poziie eznd. Pentru examenul mucoasei cavitii bucale, limbii, faringelui i amigdalelor, bolnavul va flecta capul napoi fiind sprijinit de asistentul medical. Dac va fi nevoie asistentul medical va asigura i iluminarea cavitii examinate cu ajutorul unei lanterne electrice i aezat la stnga medicului sau dac acesta examineaz cu oglind frontal, atunci napoia i la stnga bolnavului la nlimea urechilor lui. Examinarea organelor toracice la bolnavul grav se va ncepe n decubit dorsal. Dup terminarea feelor anterioare i laterale ale toracelui examinarea se va continua n poziie eznd. Bolnavul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei care se va aeza pe marginea patului fa n fa cu bolnavul i l va sprijini din regiunea omoplailor cu ambele mini, ridicndu-l
145

n poziie eznd. La nevoie el va sprijini capul pe umrul asistentului medical. Odat ridicat, aisitentul medical coboar minile din regiunea omoplailor pe treimea superioar a braelor, innd bine bolnavul i elibernd prin aceasta suprafaa toracelui pentru examinrile medicale. n cazuri foarte grave, bolnavul va fi ridicat n poziie eznd mpreun cu pernele sub care asistentul medical introduce, de o parte i de alta ambele mini. n nici un caz nu se admite ca bolnavul s fie ridicat trgndu-l de una sau de ambele mini. n cazuri extreme cum ar fi hemoragia intern, infarct miocardic, pericol de embolii, etc. se va renuna la examinarea feei posterioare a toracelui i a regiunii renale. n acest caz medicul va examina numai faa anterioar a toracelui, bolnavul stnd n decubit dorsal cu o pern sub cap. La femei grase cu glande mamare ptozate, ridicarea snilor se va face cu ajutorul unui prosop curat. n cursul examinrii, asistentul medical va veghea ca bolnavul s ntoarc capul lateral, pentru a nu respira n faa lui sau a medicului examinator. Bolnavilor tuberculoi cu leziuni deschise n timpul examinrii li se va pune o masc la gur i nas. Examinarea organelor toracice se completeaz cu msurarea tensiunii arteriale, a pulsului periferic i central, a saturaiei de oxigen i a numrului respiraiilor pe minut. Examinarea organelor abdominale se face n decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului i membrele inferioare ndoite din genunchi pentru a relaxa musculatura abdominal. Pentru examinare se va ruga bolnavul s nu ncoarde muchii pereilor abdominali, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matitii ficatului i a splinei asistentul medical va ntoarce bolnavul la cererea medicului n decubit lateral stng, respectiv drept, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Examinarea sistemului nervos, va cere asistentului medical s sustrag la nevoie atenia bolnavului de la ncercrile medicului de punere n eviden a reflexelor osteotendinoase. Asistentul medical va ajuta bolnavul s aduc membrele n poziia adecvat lurii reflexelor. Pentru punerea n eviden a echilibrului i motricitii membrelor, el v-a ajuta bolnavul s se ridice din pat i l v-a sprijini n timpul micrilor pe care medicul i le va cere. Pentru tactul rectal asistentul medical va culca bolnavul n decubit lateral stng cu coapsele flectate pe abdomen, sau, dac starea general a bolnavului o permite, n poziie genu - pectoral. Servete medicul cu mnui sterile, l ajut la dezbrcarea acestuia, lubrefiaz cu vaselin degetul cu care face tactul i solicit bolnavul s i relaxeze musculatura anal respirnd profund n cursul examinrii. n acest timp bolnavul va fi acoperit cu o nvelitoare de flanel, lsnd libere numai prile strict necesare pentru examinare. Pentru examenul ginecologic, bolnava va fi aezat n poziie ginecologic n decubit dorsal, cu genunchii ndoii i coapsele ndeprtate. Pentru aceast examinare se folosete masa ginecologic de examinare, dar se poate face i la
146

3.

patul bolnavei. Examenul ginecologic trebuie precedat de golirea vezicii urinare i a rectului fie spontan, fie prin sondaj sau clism. Bolnava se acoper cu nvelitoarea de flanel, lsnd libere numai organele genitale externe i abdomenul. Asistentul medical ajut medicul la mbrcarea mnuilor sterile de cauciuc i solicit bolnava s i relaxeze musculatura pereilor abdominali prin respiraie profund. Dup efectuarea examenului digital, medicul va cere la nevoie valvele vaginale, cu care va ndeprta pereii vaginali n vederea crerii vizibilitii ctre colul uterin i fundurile de sac ale vaginului. Asistentul medical va prelua valvele vaginale fixndu-le n poziia cerut, pn ce medicul va cerceta cu ajutorul tampoanelor i oglinzilor pereii vaginali, colul uterin i fundurile de sac ale vaginului. Dup terminarea examinrii asistentul medical va ajuta la ndeprtarea mnuilor de cauciuc de pe mna medicului. Verificarea i pregtirea intrumentarului medical asistentul medical pregtete tot instrumentarul pe care l folosete medicul pentru examinarea bolnavului att pentru medicul chirurg ct i pentru medicul anestezist. Acestea sunt : stetoscopul i tensiometrul monitorul care msoar parametrii vitali (electrocardiograma, saturaia de oxigen, pulsul, respiraiile) spatule linguale sterile oglind frontal mnui sterile sonde gastrice sonde vezicale ciocanul de reflexe ace i ecteziometre (pentru cercetarea pielii) lantern electric pentru examinarea reflexului pupilar i cerectarea cavitilor accesibile termometrul creion dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor anumitor organe, produse patologice sau pentru delimitarea cmpurilor destinate operaiei o panglic metru pentru msurarea circumferinei abdomenului n caz de ascit, a extremitilor n caz de edeme, diferite segmente ale corpului, etc. instrumente speciale n funcie de natura examinrii i de recomandrile examinatorului (valve vaginale, specul nazal, etc.) medii de cultur lame de sticl ans de examinare dou prosoape curate sau prosoape de unic folosin spun lichid
147

4.

soluii dezinfectante ace, seringi de diferite mrimi , ace pentru puncii eprubete pentru recoltri branule, flexule recipiente sterile pentru recoltri de produse fiziologice i patologice aparatur medical specific Dezbrcarea i igienizarea bolnavului n situaia n care intervenia chirurgical este programat asistentul medical va pregti bolnavul nainte cu 12 sau 24 de ore. Din punct de vedere al igienizrii n cazul n care bolnavul este deplasabil va fi condus la baie pentru a-i efectua igienizarea prin efectuarea unui du complet (cap, trunchi, membre, orificii). Bolnavii cardiaci vor fi asistai n baie de ctre asistentul medical, eventual vor fi aezai pe un scaun i splai cu duul. Baia nu va depi 15 minute. Dup splare bolnavul va fi mbrcat ntr-o pijama curat adecvat sexului (din dou piese sau cma). Dup baie bolnavului i se vor scurta unghiile dac este cazul, tergerea lacului de pe unghii dac exist. Persoanele feminine care au n obinui s se cosmetizeze vor fi sftuite s nu se fardeze, rimeleze, rujeze n ziua interveniei chirurgicale. Dup igienizarea bolnavului regiunea unde urmeaz s se desfoare intervenia chirurgical va fi dezinfectat cu betadin i izolat cu un cmp steril care va fi aplicat local. 5. Izolarea bolnavului de traumatisme i rceal toate manevrele care se fac asupra bolnavului n pregtirea preoperatorie se vor face cu mult profesionalism i cu blndee pentru a nu traumatiza bolnavul nici fizic nici psihic. Asistentul medical va trebui s cunoasc perfect manoperele pe care le efectueaz i pe care trebuie s le execute cu mult blndee i rbdare. Ajutorul acordat de asistentul medical n cursul manoperelor efectuate trebuie s fereasc bolnavul de traumatisme i oboseal. Executarea unor examene nesistematice, care cer bolnavului repetate eforturi pentru aezarea i ridicarea din pat, utilizarea forelor sale fizice peste msur, neglijarea sprijinirii bolnavului n poziiile necesare cerute de reuit a examenului, obosesc bolnavul repede putnd provoca i o agravare a bolii sale. Att examinrile bolnavului, ct i toate actele medicale se vor face n saloane nclzite la temperatur corespunztoare, cu geamurile nchise. Se va evita circulaia n timpul cnd bolnavul este dezbrcat mai ales dac coridoarele nu sunt nclzite sau temperatura aerului din salon este mai rece. n aceste situaii bolnavul va fi acoperit cu o flanel lsnd descoperite numai prile din corp care sunt examinate. Dup pregtirea preoperatorie bolnavul va fi aezat ntr-un pat comfortabil, curat, pentru odihn. 6. Regimul igieno-dietetic bolnavul care urmeaz a fi operat are nevoie de pauz alimentar cu 6-12 ore nainte de intervenia chirurgical, n cazul interveniilor chirurgicale programate. n situaii de urgen imediat se va trece la un sondaj gastric dac bolnavul a ingerat alimente solide cu 1-2 ore nainte sau la
148

provocarea vrsturii. n ultimele 24 de ore se va trece la un regim de cruare fr alimente bogate n celuloz i se va institui un regim uor cu lichide, sucuri de fructe, iar cu 6-8 ore naintea interveniei chirurgicale se va trece la o pauz total de alimente i lichide. 7. Administrarea medicaiei prescris de medic- sedarea bolnavului are o mare importan. n faa actului operator orice persoan contient are mari emoii, teama de durere, de diagnostic, de perspicacitatea echipei operatorii i de perioada postoperatorie. Asistentul medical administreaz medicaia sedativ prescris de medic i urmrete starea bolnavului. n caz c acesta este nelinitit sau asupra lui planeaz teama, el va anuna medicul pentru completarea tratamentului. Pe lng afeciunea de baz pentru care vine bolnavul s se opereze unii bolnavi mai prezint i afeciuni asociate pentru care ei sunt n tratament de specialitate de un timp mai ndelungat. n aceast situaie medicul curant este cel care verific tratamentul i decide dac este compatibil cu medicaia din timpul actului operator. Alt categorie de bolnavi dup ce medicul curant i consult, dup examenul obiectiv i paraclinic descoper noi afeciuni, acesta solicit consult de specialitate n vederea interveniei chirurgicale. 8. Clisma evacuatorie este efectuat de ctre asistentul medical la indicaia medicului, sau pregtete intestinul n cazul interveniilor chirurgicale pe tubul digestiv. Modalitatea de efectuare i tehnica propriu-zis a fost descris la capitolul sondaje i splturi. 9. Asigurarea regimului de somn naintea interveniilor programate o condiie esenial pentru reuita actului operator este ca bolnavul s aibe n cazul interveniilor programate un somn linititor, care trebuie asigurat prin condiiile pe care asistentul medical i le creaz n salonul n care este internat bolnavul. n acest sens ultimul tratament al bolnavului i se va face cu 6 ore nainte de intervenia chirurgical, n salon se va asigura un climat linitit, i nu se va conturba bolnavul prin efectuarea tratamentului la ali bolnavi. n caz de insomnie asistentul medical va anuna medicul care i va administra bolnavului un sedativ. 10. Reechilibrarea hidroelectrolitic i hematic n preoperator bolnavului trebuie s i se asigure un echilibru hidroelectrolitic. Se va face bilanul hidric i electrolitic, conform ionogramei prestabilite. n caz de deficit hidric i electrolitic bolnavul va fi reechilibrat cu soluii cristaloide i/sau macromoleculare la indicaia medicului. La bolnavii anemici se va face transfuzie sanguin cu snge izogrup izoRh n funcie de hemoglobin i hematocritul existent, n aa fel nct bolnavul s prezinte o valoare de minim 11g/l. n situaiile n care se preconizeaz o intervenie chirurgical cu risc de sngerare se vor pregti la indicaia medicului cteva uniti de snge izogrup izoRh.
149

11. Sondaje i splturi exist unele afeciuni (ocluzia intestinal, stenoza piloric, s.a) care necesit n preoperator sondaj gastric pentru a prentmpina vrstura n timpul actului operator i pentru a evita pneumonia de aspiraie. La ali bolnavi pentru intervenie chirurgical este nevoie s se monteze sonda vezical (n afeciunile pe abdomenul inferior) pentru monitorizarea i controlul diurezei. Tehnica este descris la capitolul sondaje i splturi. 12. Pregtirea foii de observaie a bolnavului i rezultatele examenelor paraclinice la examinarea preoperatorie asistentul medical are obligaia s pun la dispoziia medicului foaia de observaie clinic a bolnavului care trebuie s fie completat cu datele generale ale bolnavului, diagnostice, examenul obiectiv, examene paraclinice, temperatur i parametrii vitali. Orice procedur sau manoper medical trebuie s fie consemnat n foaia clinic de observaie a bolnavului i nu se permite desfurarea actului operator fr integritatea foii de observaie. 13. Asigurarea abordului venos periferic sau central orice intervenie chirurgical nu se poate desfura fr prezena liniei venoase care asigur introducerea soluiilor i a medicaiei corespunztoare interveniei chirurgicale. n situaia n care bolnavul este echilibrat hidroelectrolitic i situaia venelor periferice este bun, iar actul operator se presupune a fi de durat scurt, se pot folosi venele periferice abordate printr-o flexul cu dimensiunea indicat de medic. n situaii n care intervenia chirurgical se presupune a fi mai laborioas, iar abordul chirurgical mai dificil, bolnavul fiind decompensat i cu un risc anestezico chirurgical mai mare, este nevoie de abord venos central pe vena subclavie sau jugular intern, manoper pe care o va efectua medicul. Exist situaii n care abordul venos poate s fie complex: att pe vene periferice ct i pe ven central, n acest caz medicul anestezist va decide care va fi abordul venos necesar.

150

17. PRIMUL AJUTOR N CAZUL MUCTURILOR DE ANIMALE Animalele care agreseas omul sunt cele slbatice, dar i unele domestice cum sunt: pisica, cinele, calul, bovinele i porcinele. Dintre animalele slbatice muctura de arpe este cea mai periculoas cu evoluie rapid spre deces. Dintre insecte mai periculoase sunt: albinele, viespii, pienjenii i cpuele. Plgile mucate pot fi: - zgrieturi - nepturi - plgi penetrante - striviri de esuturi - hemoragii Plgile mucate sunt infectate cu microbi i virui. nepturile de insecte sunt nsoite de injectri de veninuri toxice, alergene sau hemolizante. Plgile mucate de erpii veninoi intoxic organismul cu veninul lor ducnd rapid la moarte dac nu se intervine de urgen. Tratament i msuri Tratamentul se face rapid att la locul faptei ct i n spital i cuprinde: - toaleta plgii (ap i spun, ser fiziologic, detergeni cationici) - ndeprtarea corpilor strini - profilaxia antitetanic - antibiograma din plag - antibioterapie dup antibiogram (pn la venirea antibiogramei se face tratamentul cu antibiotice cu spectrul ct mai larg) - profilaxia antirabic i urmrirea animalului (animal domestic) Infecia rabic depinde i de locul mucturii. Plgile de la fa, gt care sunt infectate cu virus rabic ajung rapid la creier unde au tropism i duc rapid la deces. n cazul
151

mucturii de animale la spital se face profilaxia cu ser imun antirabic i imunoglobulina specific antitetanic, plus vaccinarea antirabic. Muctura de viper este periculoas prin veninul ei care este un amestec de proteine toxice i enzime (hialuronidaz i enzime proteolitice) cu efect neurotoxic sau necrozant, asociat cu hemoliz, tulburri de coagulare a sngelui, tulburri cardice i alterarea rezistenei vasculare. Factorii care influenez negativ severitatea mucturii de viper sunt: - localizarea mucturii: grave sunt mucturile pe vas, fa, trunchi - vrsta i starea de sntate a victimei (cazuri fatale sunt la copii) - mrimea arpelui - starea glandelor veninoase (pline sau recent descrcate) - prezena unor bacterii (clostridii ) n gura arpelui Simptomatologie - tumefacie local cu difuziune n toate direciile - echimoze i bule pe toat aria plgii - gangrena pielii i a esutului subcutanat - febr - greuri i vrsturi - sngerri pe tegumente i orificii - colaps circulator - crampe musculare - mioz - delir - convulsii Examene paraclinice - leucocitoz cu polimorfonucleare - anemie progresiv - trombocitopenie - fibrinogen crescut - teste de coagulare alterate - proteinurie - azotemie Tratament i ngrijiri - garou elastic deasupra mucturii (la locul faptei) - internare rapid n spital - locul mucturii se incizeaz sau excizeaz - aspirarea veninului din plag (cu gura, cu ventuze, cu paharul) - toaleta plgii
152

- admnistrarea de ser imun antiviperin polivalent (pudr liofilizat) care se dizolv n 10 ml ap distilat i se administreaz i.v. 5 fiole = 50 ml n formele severe de muctur se adminstreaz 15-20 fiole i.v. - profilaxia antitetanic - reechilibrare hidroelectrolitic - antibioterapie cu spectru larg - glucocorticoizi - tratamentul tulburrilor fluido-coagulante - repaus la pat - nclzirea bolnavului - ngrijirea coafectrilor (respiratorii, circulatorii, renale, nervoase) ngrijirea acestor bolnavi se face n seciile de terapie intensiv. nepturile de insecte produc ocul anafilactic, iar dac au localizare n gur sau laringe produc edemul local care cauzeaz asfixia. Rolul asistentului medical n ngijirea bolnavilor cu mucturi de animale este major prin msurile de nursing special de care trebuie s beneficieze aceti bolnavi.

153

18. NGRIJIREA DE URGEN A FRACTURILOR O serie de evenimente cotidiene neplcute care se succed de-a lungul vieii prin accidente rutiere, accidente de munc, sportive, prin agresiune sau accidental la domiciliu i la locul de munc pot cauza fracturi i/politraumatisme. Definiia fracturilor fractura reprezint ntreruperea complet sau incomplet a soluiei de continuitate a unuia sau mai multor oase. Traumatismul este cauza principal a ntreruperii continuitii osului. Traumatismul poate s fie minim n situaia n care osul este bolnav prin osteoporoz, tumor osoas, metastaze osoase, proces infecios, etc. n aceste cazuri este vorba de fracturi patologice, spre deosebire de fracturile care se produc numai sub aciunea traumatismelor i poart numele de fracturi traumatice. Clasificarea fracturilor Dup cum ntreruperea soluiei de continuitate intereseaz toat seciunea osului sau numai o parte a acestuia, fractura poate fi: complet incomplet Fracturile care comunic cu exteriorul printr-o plag cutanat sunt: deschise Dac pielea care acoper locul traumatizat este integr fracturile sunt: nchise Linia de fractur poate fi: - oblic - transversal - longitudinal - spiral
154

Aceste linii pot fi unice sau s prezinte variate combinaii, care s realizeze n fractur numeroase fragmente osoase de dimensiuni variabile. n acest caz vorbim de fractur cominutiv. Traumatismul care a provocat fractura poate s lezeze esuturile vecine i s provoace: - hemoragii mari - secionarea nervilor - traumatizarea esuturilor moi vecine Pentru ngrijirea unei fracturi este foarte important s se cunoasc ce fel de fractur este, fractura deschis avnd un potenial mai mare de infecie prin ptrunderea germenilor patogeni i multiplicarea lor la locul fracturii. De aceea este foarte important s se recunoasc rapid tipul de fractur pentru a putea primi tratamentul i ngrijirile necesare i specifice. Mai puin periculoase sunt fracturile incomplete deoarece ele nu lezeaz esuturile nvecinate. Fractura incomplet este mai frecvent ntlnit la tineri deoarece oasele sunt mai elastice i plesnesc ca i o creang verde de unde i numele lor de fractur n creang verde . Este foarte important i pentru asistentul medical s recunoasc tipul de fractur pentru a putea proceda la imobilizarea oricrui tip de fractur pn la clarificarea diagnoticului de fractur pn cnd bolnavul ajunge la medicul specialist ortoped. Pentru a putea ngriji corect orice tip de fractur asistentul medical trebuie s cunoasc foarte bine att semnele de probabilitate a unei fracturi ct i semnele de certitudine ale fracturii. Semnele de probabilitate ale unei fracturi sunt: - durerea care apare odat cu traumatismul i care se accentueaz prin palpare la locul fracturii - impotena funcional cnd bolnavul ncearc s fac anumite micri - deformarea segmentului fracturat, scheletul rigid al osului fiind rupt - scurtarea membrului datorit deplasrii n sens convergent a segmentelor fracturate - sufuziunile sanguine care apar dup 24-48 de ore, timp necesar pentru ca sngele din focarul de fractur s ajung sub piele Toate aceste semne de probabilitate nu certific diagnosticul de fractur, aceste semne putnd apare i n traumatismele care nu prezint fracturi, aceste semnele putnd s apar i n luxaii. De aceea este necesar stabilirea semnelor de certitudine care sunt urmtoarele: - micarea anormal a segmentului fracturat. Dac bolnavul ncearc s fac o micare activ sau chiar o micare pasiv (micri lente) se produc micri unde nu exist articulaii. - crepitaia osoas. Dac se palpeaz la locul fracturii cu palma examinatorului se simt crepitaii la locul fracturii n timpul micrilor anormale, prin atingerea fragmentelor osoase fracturate
155

- radiografia segmentului fracturat pune n eviden cu certitudine diagnosticul fracturii i stabilete dac fractura este cu deplasare osoas - ocul traumatic care se produce att prin durere la locul fracturii , ct i prin sistemul neurovegetativ, bolnavul intrnd n panic ngrijiri de urgen a bolnavilor cu fracturi osoase: ngrijirea acestor bolnavi ncepe de la locul accidentului prin combaterea ocului dureros i psihic i imobilizarea rapid a segmentului fracturat. 1. Combaterea ocului n regiunea fracturat i n segmentele de vecintate apare o durere foarte puternic care trebuie cupat ct mai rapid. Aceast manoper o efectueaz medicul prin indicaiile pe care le prescrie, iar asistentul medical efectueaz tratamentul. Se administreaz analgetice majore cum ar fi petidina, morfina, pentazocina sau infiltrarea focarului de fractur cu xilin 1% sau novocain 1%. Asistentul medical are obligaia s pregteasc toate materialele necesare i medicaia pentru aceste intervenii: seringi de 2ml, 5ml i 10ml, soluie de xilin 1% sau novocain1%, fiolele de analgetic indicate de medic. Totodat asistentul medical va anuna spitalul, serviciul de urgen telefonic despre sosirea bolnavului cu fractur pentru a se putea lua msurile necesare de deocare sau pregtirea slii de operaie pentru intervenie chirurgical. n caz c nu exist medic la locul fracturii, asistentul medical va imobiliza provizoriu fractura i va administra medicaie analgetic pentru combaterea durerii cu analgetice minore: algocalmin, sedalgin, antinevragic, ketoprofen, ketonal, etc. 2. Imobilizarea provizorie a fracturilor se face rapid nainte de a mica bolnavul de pe loc i al aeza pe targ pentru a efectua transportul la spital. Pentru aceasta se vor folosi atele din metal, srm, plastic, tabl, lemn. n lipsa acestora se pot utiliza orice obiecte solide din care se pot improviza aparate de imobilizare cum ar fi : crengi, scnduri, bastoane, coaj de copac, picioare de scaune, tblii de mese, ui, cartoane, etc. Atelele, att cele prefabricate ct i cele improvizate vor fi cptuite i mbrcate cu vat peste care se pune pnz, cearafuri, cmi sau orice materiale care exist la locul accidentului pentru a nu leza pielea sau a nu provoca escare de decubit. Dup ce atela a fost cptuit i acoperit, ea se fixeaz pe segmentul fracturat cu fei de tifon, buci de haine, benzi de pnz avnd grij ca prin procesul de fixare s nu se tranguleze circulaia. ntotdeauna lungimea atelelor trebuie s depeasc lungimea segmentului fracturat i imobilizarea provizorie s cuprind articulaiile vecine segmentului fracturat sau chiar ntreg membrul. n prezent exist atele speciale gomflabile sau atele cu tije de metal combinate cu burete i care se strng cu curele care imobilizeaz segmentul fracturat i care se muleaz pe regiunea respectiv, putnd fixa segmentul fracturat pn la sosirea la spital. Atelele din srm au form de jgheab i pot s fie curbe sau drepte, acestea numindu-se jgheaburi cu cot. Se
156

folosesc pentru membrele superioare i inferioare. Cele folosite pentru membrul superior au form de cot, n acestea membrul se imobilizeaz n caz de fractur a antebraului sau a minii. n caz de fractur a braului sau a umrului se ndoaie din jgheaburi drepte o form triunghiular care se aeaz cu vrful n axil, braul fracturat fiind ntins pe jgheabul oblic. Pentru membrul inferior se folosesc jgheaburi care la nivelul clciului fac un unghi drept pentru a asigura poziia corect a piciorului fa de gamb. Nu se folosete jgheabul de srm pentru imobilizarea fracturii de femur, acesta fiind imobilizat n aparate speciale sau n atele de lemn. n caz c nu exist la ndemn nici o atel, la fractura femurului sau a gambei se poate folosi ca i atel al doilea membru, iar membrul superior de torace. Atelele de srm pot fi nlocuite cu atele din material plastic sau din lemn. Atelele din material plastic sunt rigide i sub influena cldurii se nmoaie i se muleaz bine pe suprafaa segmentului fracturat, iar prin rcire devin din nou rigide n forma iniial. Atelele din lemn nu pot fi modelate dup forma corpului i de aceea suntem nevoii s apelm la atele improvizate. Imobilizri specifice: Pentru mn i antebra se utilizeaz dou atele improvizate una pe faa dorsal cealalt pe faa palmar a minii, care trebuie prelungite pn la articulaia cotului. Ambele atele vor fi capitonate cu vat i fei de tifon sau cu alt material textil pe toat lungimea lor, apoi se fixeaz antebraul pe faa anterioar a toracelui n poziie de flexie de 90 cu ajutorul unei earfe care se trece dup gt. Pentru bra se utilizeaz o atel improvizat care se aplic pe faa posterioar a lui, cu nc una pe faa lateral n aa fel nct atelele s formeze un jgheab. i aici antebraul se flecteaz n unghi de 90 i se leag cu earf, iar braul se fixeaz mpreun cu atelele de torace prin bandaje, cearafuri, pnz sau alte materiale care vor fi gsite la ndemn. Clavicula se imobilizeaz prin susinerea membrului superior de torace cu ajutorul unei earfe sau bandaj triunghiular. Membrul inferior fracturat se imobilizeaz cu dou atele improvizate, aezate pe faa intern, respectiv extern a membrului. Piciorul se fixeaz n unghi drept cu ajutorul unei scnduri care se prinde ntre cele dou atele care depesc distal piciorul. n caz de fractur a tibiei atela trebuie s depeasc cu mult genunchiul, dar mai corect este s ajung pn la rdcina coapsei. n caz de fractur de femur atela extern trebuie s ajung cel puin pn la creasta iliac, dar mai corect pn n axil. Pentru imobilizarea provizorie a femurului fracturat se poate aplica de-a lungul suprafeei posterioare a membrului inferior o scndur care trebuie s depeasc obligatoriu regiunea fesier. Bolnavii cu fracturi de craniu, coloan vertebral i bazin se aeaz i se transport pe o u.
157

Fracturile mandibulei se imobilizeaz provizoriu printr-un pansament n pratie sau se leag dinii apropiai de linia de fractur cu srm subire. Transportul bolnavului cu fractur deplasarea bolnavului cu fractur sau cu fracturi se face n aa fel nct ambele pri ale segmentelor fracturate s fie sprijinite de aceeai persoan cu o mn dedesubt, iar cealalt deasupra liniei de fractur. Trasportul bolnavului cu fractur cu autosanitara sau cu alte mijloace de transport spre spital se face pe trgi, n poziie culcat exceptnd bolnavul cu fractura mandibulei, coastelor i antebraului cnd se prefer poziia eznd. Algoritmul la spital - consultul bolnavului de ctre un medic specialist prin examenul clinic i paraclinic - se suprim durerea prin tratament de deocare cu analgetice majore (petidin, fortral, morfin, etc.) - vaccinul antitetanic - radiografia segmentului fracturat - reducerea fracturii prin aezarea celor dou capete n linie dreapt. Aceasta se face prin traciune manual, fie prin extensie continu care se realizeaz cu ajutorul unor greuti fixate de membrul fracturat - montarea aparatului gipsat - dac este cazul intervenie chirurgical pentru repunerea segmentului n poziie anatomic Asistentul medical va pune la dispoziie toate materialele necesare repunerii fracturii i va efectua tratamentul prescris de medic. Asistarea imobilizrii definitive a fracturilor Fractura dup ce s-a redus trebuie s fie meninut n poziie corect pn la formarea calusului, propriu zis pn la vindecarea fracturii. Aceasta se poate face prin meninerea extensiei continue transosoase sau cu benzi adezive cu ajutorul aparatului gipsat sau prin metode chirurgicale. Metodele chirurgicale constau n imobilizare definitiv (legarea osului, sutur osoas, plci metalice, uruburi, cuie, tije metalice introduse n canalul medular ) care scurteaz timpul de imobilizare i previn o serie de complicaii i consecine ale fracturii cum ar fi: tromboze venoase, embolii, atrofia muscular, pneumonii hipostatice, escare, etc., dar nu rezolv toate formele de fractur, de aceea tot personalul care lucreaz n secia respectiv trebuie s fie instruit prin cunotine profesionale specifice. Aparatele gipsate Reprezint cea mai uzual form de imobilizare definitiv a fracturilor, metod folosit i n tratamentul osteoartritei tuberculoase. Aparatele gipsate se confecioneaz din gips de calitate superioar. Asistentul medical trebuie s cunoasc foarte bine modul de pstrare a gipsului, pregtirea feelor gipsate,
158

confecionarea atelelor gipsate, ct i modul de aplicare a diferitelor aparate gipsate. Tot n sarcina asistentului medical intr i : - supravegherea aparatului gipsat - msurile de nursing general ale acestui bolnav - ndeprtarea aparatului gipsat dup vindecare 1. Pregtirea materialelor pentru confecionarea unui aparat gipsat vor fi pregtite urmtoarele materiale: - gipsul n cantitate suficient pentru ntreg volumul aparatului. Gipsul este un praf alb, unsuros la pipit i foarte fin. Ca i structur chimic gipsul conine sulfat de calciu a crei molecul fixeaz n stare de pulbere cte dou molecule de ap. Cnd se amestec cu ap gipsul se transform ntr-o past care se ntrete n cteva minute. Gipsul este o substan hidrofil, motiv care necesit pstrarea lui n magazii ferite de umezeal, n recipiente de sticl, metal sau material plastic. n caz c nu este bine pstrat el i pierde capacitatea de a se ntri i devine inutilizabil. Orict de bine ar fi pstrat gipsul unele poriuni ale lui se pot degrada transformndu-se n grunji, de aceea gipsul trebuie cernut. - materialul de suport pentru gips acesta poate s fie reprezentat prin fei de tifon sau tarlatan. Feile sunt confecionate dintr-un tifon cu o estur mai rar i sunt late de circa 10cm. Feile sunt bogat presrate cu praf de gips. Prile gipsate fiind rsucite cnd sunt moi. Feile astfel pregtite trebuie pstrate n aceleai condiii uscate i nchise etan ca i praful de gips, sau utilizate n scurt timp, pentru a nu se mbiba cu umiditatea atmosferic. - tarlatanul este o estur de bumbac cu ochiuri rare, ntrit prin apretare cu soluie de amidon. El se utilizeaz pentru confecionarea atelelor sau cravatelor de ntrire ale aparatelor gipsate. n funcie de rezistena dorit tarlatanul se va mpturi n 8-14 straturi, n lungimi dorite. Straturile se prind la mijloc cu cteva fire de a i se croiesc n forma lor definitiv, i se mpregneaz cu praf de gips. Ele se confecioneaz numai instantaneu trecndu-le n stare ud i stoars printr-un amestec fluid de gips cu ap - ap ntr-un lighean de mrime corespunztoare care conine ap de robinet nclzit la temperatura corpului ca s nu produc reflexe neplcute bolnavului. Dac temperatura apei este mai mare gipsul se ntrete mai repede. Dac n ap se adaug clorur de sodiu sau alaun se grbete ntrirea gipsului, iar dac n ap se introduce amidon sau glicerin se prelungete timpul de ntrire. - smntna (ciulamaua ) de gips pregtit ntr-o tvi renal mai mare trebuie s fie ct mai subire, iar prin adugare de gips se poate ngroa. Dac este prea groas nu se mai poate dilua cu ap - un cuit pentru gips - un foarfece puternic - un clete pentru scos gipsul - un fierstru pentru tierea gipsului
159

- trei oruri de muama, unul pentru medic i dou pentru ajutoarele lui - dac aparatul gipsat va fi cptuit, la cererea medicului se va pregti o estur deas de bumbac, pnz sau flanel, vat ntins n straturi subiri precum i fei de tifon pentru fixarea lor. n caz c gipsul va fi aplicat direct pe piele se va folosi vaselin sau lanolin care vor unge tegumentele, pentru ca firele de pr s nu fie prinse de gips n timpul ntririi lui. Pregtirea bolnavului Dup ce durerea a fost calmat urmeaz reducerea fracturii, timp n care trebuie acordat o atenie deosebit bolnavului. Suprimarea durerii i reducerea fracturii sunt manopere care sunt obligatoriu executate de medic. n cazul n care fractura este deschis se va trece la tratamentul plgilor. Pentru efectuarea acestui tratament asistentul medical este cel care va pune la dispoziie toate materialele sanitare necesare. n prima faz urmeaz pregtirea psihic a bolnavului pe care o face att medicul ct i asistentul medical n scopul de a-l convinge pe bolnav de necesitatea aplicrii aparatului gipsat i beneficiile care i le va aduce montarea aparatului gipsat. n situaia n care bolnavul refuz montarea aparatul gipsat, se va duce o munc de lmurire cu bolnavul pn la convingerea lui folosind toate metodele psihice terapeutice. Tot de asistentul medical ine i punerea bolnavului n poziia adecvat montrii aparatului gipsat ct i meninerea segmentului fracturat imobilizat. Rolul asistentului medical n timpul aplicrii aparatelor gipsate Obligatoriu pentru montarea aparatului gipsat medicul are nevoie de dou ajutoare: unul care asigur poziia adecvat a segmentului imobilizat i cellalt care nmoaie feile gipsate, pregtete atelele i servete medicul cu acestea, precum i cu instrumentele necesare. Segmentul care va fi imobilizat se unge cu o substan gras. Feile gipsate pregtite anterior se cufund n numr corespunztor n ligheanul cu ap fr s se exercite o presiune asupra lor. n acest fel apa ptrunde printre straturile de tifon i nmoaie toat cantitatea de gips din fa. Faa este bine nmuiat cnd nu mai scap bule de aer. Atunci se scoate faa apucnd-o de capete cu cele dou mini i cu o uoar micare de rsucire se apropie capetele. Se va avea grij ca prin stoarcere alturi de ap s nu se ndeprteze i gipsul. Stoarcerea se face n poziie vertical, o persoan o ine atrnat, iar cealalt o stroace ntre cele dou palme ntinse. Dup stoarcere se ntinde faa gipsat pe o suprafa de sticl unde se netezete i se presar cu pudr de gips. Cnd ncepe s se consolideze nc nainte de ntrire poate fi aplicat i modelat la segmentul respectiv. Aparatele gipsate pot fi fcute din fei sub form de aparate circulare, sau din atele, sub form de jgheaburi. Sunt preferate aparate circulare care asigur o mai bun imobilizare. Aparatele gipsate se confecioneaz cu fei gipsate nmuiate i aplicate n form de spiral pe toat lungimea planificat a aparatului. Nu este voie ca spiralele s prezinte ndoituri sau ncreituri care ar putea jena bolnavul, de aceea aplicarea feii trebuie s mearg paralel cu modelarea ei. La
160

dou, trei straturi de fa gipsat se aplic un strat de smntn de gips netezind toate neregularitiile subiacente dup care se continu aplicarea de noi straturi pn se obin 8-12 straturi. Poziia de imobilizare definitiv este identic cu cea de imobilizare provizorie. Cotul se pune n flexie de 90, piciorul face cu gamba un unghi drept, etc. Degetele se las ntotdeauna libere asigurnd micrile lor, avnd astfel posibilitatea de a controla circulaia periferic a membrului respectiv. Pentru fracturile coloanei vertebrale se confecioneaz corsete gipsate din fei, reducerea fracturii fcndu-se n hiperextensia coloanei. n cazul fracturilor deschise trebuie asigurat ngrijirea plgii, accesul la plag se face prin ferestre tiate n gips sau prin aplicarea de aparate gipsate armate. Fereastra n aparatul gipsat se taie imediat dup ntrirea gipsului. Rana se acoper de la nceput peste pansament cu un strat de vat de aproximativ 1cm apoi se aplic apartul gipsat, n mod obinuit, nsemnnd la fiecare dou trei ture faa de gips cu o pictur de iod pentru a putea tii unde va fi decupat fereastra. Deschiderea ferestrei se face cu un cuit de gips. Aparatele gipsate armate se fac n caz de rni extinse, care ar necesita ferestre mari care ar periclita soliditatea gipsului. Aparatele armate se fac din dou pri circulare distincte legndu-le cu trei patru bare metalice n form de U, ale cror capete se prind n masa gipsului. Printre aceste bare de metal se poate realiza accesul comod la ran. Complicaii aparatele gipsate ale membrelor inferioare imobilizeaz bolnavul, ceea ce necesit servirea bolnavului la pat avnd nevoie de nsoitor n permanen. Poziia static a bolnavului favorizeaz atrofiile musculare i formarea trombozelor i a emboliilor. Din acest motiv, se caut s se aplice aparate gipsate pentru mers, care au efect benefic att asupra metabolismului ct i asupra psihicului bolnavului favoriznd i formarea calusului. Indiferent de natura aparatului gipsat marginile lui trebuie modelate i protejate cu benzi de leucoplast care mpiedic frmiarea lui i cderea bucilor rupte ntre peretele de gips i pielea bolnavului. Supravegherea bolnavului dup aplicarea aparatului gipsat Asistentul medical este cel care supravegheaz aparatul gipsat, ofer indicaii bolnavului asupra modului cum va trebui s se comporte acesta, toleran fa de aparat ct i necesitatea lui. Asistentul medical va supraveghea n permanen att bolnavul ct i aparatul gipsat, modul cum este suportat de bolnav aparatul gipsat deoarece un aparat incorect aplicat poate duce la mari complicaii cum ar fi: escare de decubit, paralizii sau vindecri n poziii vicioase, necroze, dureri la locul gipsului. n aceste situaii se va repeta radiografia, iar n caz de aparat gipsat incorect aplicat acesta va fi nlturat i montat un altul. n permanen trebuie verificat culoarea degetelor care n caz de staz sunt cianotice, iar n caz de ischemie sunt palide. Monitorizarea pulsului arterei pedioase n cazul fracturii membrului inferior sau a arterei radiale n cazul fracturii membrului superior, este
161

obligatorie i permanent. De asemenea va fi monitorizat i micarea degetelor la ambele membre care n caz de tulburri n micarea lor arat o compresiune sau lezarea trunchiurilor nervoase. ndeprtarea aparatelor gipsate Se face dup vindecare sau dac trebuie nlocuit n caz c nu este corespunztor. Se mai face ndeprtarea precoce dup ce radiografia arat c reducerea fracturii nu a reuit. ndeprtarea gipsului se face prin nmuiere cu ap srat, apoi tierea lui cu un foarfece masiv special de gips, pe toat lungimea lui, pe faa sa anterioar. n lipsa foarfecelui se poate utiliza i un cuit care protejeaz pielea cu o spatul metalic.

Cap. II 1. NGRIJIREA BOLNAVILOR N STARE DE OC ocul este un proces hemodinamic i metabolic cu alur acut prezentat printr-un DEZECHILIBRU dintre lichidul intravascular i patul vascular. Etiologie: infecii traumatisme hemoragii deshidratri intoxicaii,etc. n declanarea ocului intervine un agent agresor. Capacitatea de aprare a organismului asigur meninerea sau reechilibrarea funciilor interesate de agentul agresor, reuind cel puin temporar s asigure aportul de oxigen esuturilor i reversibilitatea ocului. Aceast capacitate include o serie de reacii neurovegetative, biochimice i endocrine care mpreun constituie reacia sistemic postagresiv. Cnd agresivitatea este prea puternic i depete ca i intensitate sau dezvolt posibilitatea de reactivitate a organismului sau organismul interesat nu i poate desfura mecanismele sale de aprare i reechilibrare din cauza unor deficiene funcionale sau organice se instaleaz starea de oc. Apar astfel consecinele hemodinamice i metabolice care duc la distrucii celulare dereglnd toate funciile organismului care se repercuteaz asupra metabolismelor deja n dificultate. Acest proces patologic ntreine sau agraveaz starea de oc. n situaia n care acest cerc vicios este ntrerupt prin orice mijloc (ndeprtarea agentului etiologic, tratament medical sau chirurgical), ocul este reversibil i
162

organismul revine la starea fiziologic. n schimb n situaia n care ocul evolueaz prin autontreinere sau autoagravare i nu se intervine ocul devinde ireversibil. Exist mai multe tipuri de oc: ocul hipovolemic ocul traumatic ocul postoperator ocul hemoragic ocul infecios ocul cardiogen ocul alergic ocul neurogen ocul hemolitic Agravarea i evoluia ocului este favorizat de strile de denutriie, oboseal, insomnie, imunodepresive, stres, frig, cldur prea mare. Simptomatologia general a ocului : bolnav agitat tegumentele sunt palide modificarea tensiunii arteriale (iniial crescut apoi prbuit) modificri ale pulsului care devine filiform, aritmic modificri ale respiraiei (dispnee, tahipnee, bradipnee, etc.) sindrom dispeptic (greuri, vrsturi) modificri ale pupilei (mioz) Prima faz dureaz cteva minute sau ore, fiind faza de compensaie a ocului sau faza reversibil a ocului. Dac se intervine rapid n aceast faz organismul are capacitatea de aprare, aceast evoluie a ocului este spre reversibilitate. n cazul n care nu se intervine rapid sau se adaug factori agravani (frigul, hemoragia, traumatisme, etc.) ocul devine ireversibil sau decompensat. n aceast faz bolnavul este apatic, adinamic, somnolent, indiferent, privirea este incert, pierdut, tegumentele i mucoasele sunt palide sau icterice, extremitiile reci, cianotice, tensiunea arterial scade pn la prbuire, pulsul tahicardic, respiraia este superficial dispneic, oligurie, anurie, tulburri ale contienei, iar probele biologice alterate. Msurile de urgen la locul accidentului i nursingul lor Starea de oc a unui bolnav poate s apar oriunde: pe strad, la servici, la domiciliu sau la spital. Orice form de oc se poate instala :oc traumatic, oc hemoragic, oc
163

cardiogen, oc anafilactic, oc postoperator, etc. n aceste situaii este nevoie de a se recurge de urgen la o serie de msuri. 1.Sustragerea bolnavului de sub aciunea agentului provocator, agresional (ntreruperea curentului electric, eliberarea segmentului traumatizat, nlturarea agentului termic, etc.). Aceast manoper o efectueaz asistentul medical ajutat de alte persoane necalificate (de preferat n aceste situaii sunt persoanele calificate). Atitudinea asistentului medical n aceste momente trebuie s fie ferm, cu profesionalism i mult nelegere, grij i menajament pentru a atenua suferina bolnavului. n prezent echipajul de urgen SMURD este calificat i instruit pentru a acorda primele ngrijiri la locul accidentului, dar i pentru a instrui alte persoane dac este nevoie. 2. Hemostaza provizorie se va face dac este cazul cu orice mijloace chiar i rudimentare (fei, cordoane), pn la venirea pesonalului calificat pentru a impiedica evoluia ocului. 3. Resuscitarea cardio respiratorie prin msuri de resuscitare cu eliberarea cilor respiratorii superioare, asigurarea respiraiei gur la gur, cu balon Ruben sau cu aparat de ventilaie. Masajul cardiac extern i administrarea de droguri (adrenalin, atropin, etc.), msuri care se vor continua i n timpul transportului. 4. Combaterea durerii se va face cu analgetice minore i majore la indicaia medicului (algocalmin, ketonal, mialgin, fortral), infiltraii locale. Asistentul medical va pregti materialele sanitare i medicamentele necesare. Asistentul medical nu va administra medicaia analgetic fr indicaia medicului, aceasta fiind depresoare respiratorie i cardiac. 5. Autohemotransfuzia la locul accidentului nu este alt posibilitate n caz de hipovolemie cu hipotensiune arterial, dect ridicarea sau nfurarea membrelor inferioare pentru a umple mai bine vasele sanguine, dirijnd astfel circulaia spre organele vitale. 6. Transportul bolnavului oca la spital se va face cu mult precauie pentru a evita agravarea ocului, asigurndu-i bolnavului un confort. Pe timpul transportului se va continua dac este necesar resuscitarea cardio-respiratorie, reechilibrarea hidric i hematic dac este cazul, supravegherea strii de contien, a poziiei corecte pe targ, parametrii vitali i oxigenoterapie. Asistentul medical trebuie s fie pregtit cu aparatura i medicaia de urgen pentru a putea cupa orice complicaie care intervine pe perioada transportului. Tratamentul major se va efectua la sosirea bolnavului n spital. 7. Asigurarea condiiilor materiale de ngrijire Dup ce bolnavul ajunge la spital, la serviciul primire urgene se trece rapid la msurile de deocare a bolnavului. Aici se vor continua msurile de resuscitare cardiorespiratorie, se va efectua de urgen consultul clinic, se vor face de urgen
164

examenele paraclinice i se vor susine n continuare funciile vitale. Se va trece de urgen la reevaluarea etiologiei ocului; dac este nevoie se va efectua tratament chirurgical, dup care bolnavul va fi amplasat n secia corespunztoare. Temperatura din salonul unde va fi amplasat va fi de 18-20C, n camere bine aerisite. Cazurile cu form de oc grav vor fi internate n seciile de terapie intensiv unde exist personal calificat n ngrijirea acestor bolnavi. Patul va fi prevzut cu toate anexele speciale (vezi unitatea de terapie intensiv). Pe aceste secii exist toat aparatura necesar cuprii oricrei complicaii i la fel i medicaia. Pe secii se va ntocmi foaia de observaie clinic de terapie intensiv unde se vor nota toate manevrele i terapeutica bolnavului. Se va recolta de urgen grupul sanguin al bolnavului i se va pregti snge izogrup izoRh n caz de nevoie. 8. Asigurarea volumului sanguin este necesar pentru asigurarea hemodinamicii echilibrate, i pentru nlturarea hipoxiei i acidozei. La sosirea bolnavului n spital acesta are o ven periferic abordat, iar n caz contrar se va asigura de urgen abordul venos periferic i sau central. Pentru a putea controla hemodinamica lui se prefer venele membrelor superioare, vena bazilic sau cefalic, dar dac nu sunt abordabile se vor aborda vena subclavicular, vena jugular sau vena femural, care au calibru mai mare. Modul de reechilibrare hidro-electrolitico-metabolic i hematic l stabilete medicul curant att din punct de vedere al cantitii i al felului de soluie, ct i ritmul de administrare. Bolnavul va fi evaluat din or n or asupra strii de sntate n care se afl i n funcie de evoluie se va administra cantitatea de lichide micro i macromoleculare. Se va ine cont n efectuarea reechilibrrii hidrice de tensiunea arterial i de presiunea venoas central (PVC). 9. Hemostaza definitiv se va efectua concomitent cu restabilirea volumului circulant. Hemostaza definitiv poate fi efectuat prin terapeutic medical sau uneori numai prin intervenie chirurgical. 10. Resuscitarea cardio-respiratorie n spital dac este nevoie se va continua prin protezarea ventilatorie cu respiraie artificial dup ce bolnavul a fost intubat orotraheal (IOT) sau traheostomizat. Dac este nevoie vor fi aspirate periodic secreiile de pe sonda de intubaie orotraheal, se vor monta n caz de nevoie sonde: gastric i vezical. La apariia stopului cardiac vor fi puse de ctre asistentul medical la dispoziie n stare de funcionare aparatura necesar defibrilator, balon Ruben, trusa de resuscitare cardio-respiratorie-cerebral, etc.. 11. Oxigenoterapia asigur saturaia sngelui n oxigen. Oxigenul poate fi administrat pe sonda nazal, pe cort sau prin sonda IOT. n cazurile de oc toxicoseptic, gangren posttraumatic, oc cardiogen se utilizeaz oxigenoterapie hiperbar, n camere speciale, anexate camerelor de deocare unde bolnavul primete oxigenul, sub o presiune de 1-3 atmosfere, o parte din oxigen dizolvndu-se n plasm. Oxigenul va fi ntotdeauna umidificat.
165

12. Corecia tulburrilor biochimice ocul produce tulburri hemodinamice i metabolice. Ca atare la nivel celular se produc o serie de modificri patologice din cauza suferinei hipoxice produs prin hipoirigaie care determin tulburri metabolice la nivel celular cu acumulri de produi toxici. Apar astfel o serie de modificri biochimice: acidoz metabolic (corectat cu soluii de bicarbonat de sodiu, THAM) irigaie deficitar a rinichiului oligurie, anurie (rinichi de oc) cu retenie azotat, corectat prin diuretice, manitol tulburri de coagulare sanguin (se vor administra anticoagulante fracionate i nefracionate: clexan, fraxiparin, heparin, etc.) 13. Medicaie vasopresoare de urgen n situaiile de oc cu prbuirea tensiunii arteriale se vor administra substane vasoactive (dopamin, dobutamin, etc.) n prima or a ocului, urmnd ca n continuare medicul s prescrie medicaia compensatoare de restabilire a hemodinamicii. De remarcat faptul c orice medicaie va fi prescris numai de ctre medic i administrat de asistentul medical sub monitorizarea parametrilor vitali (tensiune arterial, alur ventricular, respiraie, circulaie, diurez, etc.). Pentru a prentmpina suferina celular dup administrarea vasoconstrictoarelor se vor administra vasodilatatoarele n vederea ameliorrii circulaiei capilare n celule. 14. Antibioterapia Este necesar instituirea ei rapid, nc de la constituirea ocului n scop preventiv cu excepia ocului toxicoseptic unde antibioterapia primeaz. n starea de oc rezistena organismului este n continu scdere i de aceea este necesar instituirea antibioterapiei, bolnavul fiind vulnerabil la orice infecie. Administrarea antibioticelor se va institui dup efectuarea recoltrilor i a nsmnrilor bacteriologice. Se vor cuta i identifica pe ct posibil focarele de infecie i se vor ndeprta. 15. Medicaia complet a ocului Dup evaluarea bolnavului i stabilirea etiologiei ocului se va face de ctre medicul curant sau echipa care conduce tratamentul o schem corect a medicaiei specific cauzei declanatoare a ocului i specific fazei n care se afl ocul declanat. Schema de tratament va fi nscris n foaia de observaie clinic i n funcie de evoluie sau complicaii se va completa sau reduce din ea. Asistentul medical va urmri eventualele complicaii care apar de-a lungul tratamentului. De asemenea n cazul n care bolnavul necesit intervenie chirurgical, acesta va fi pregtit pe ct posibil ct mai rapid i cu parametri vitali stabilizai. 16. ngrijirile generale ale bolnavului ocat Medicul curant va controla bolnavul ori de cte ori este nevoie n cursul celor 24 de ore, va completa tratamentul prescris i va indica msurile de nursing impuse.
166

Asistentul medical va efectua cu profesionalism toate msurile de nursing care se cuvin bolnavului n stare critic: meninerea igienei corporale i a patului n cele mai bune condiii mobilizarea pasiv i activ a bolnavului la indicaia medicului prevenirea i ngrijirea escarelor de decubit asigurarea unei alimentaii specifice afeciunii astfel nct s fie asigurate caloriile necesare . Alimentaia va fi predominant n prima faza a ocului cu lichide, administrate intravenos, iar la ameliorarea simptomatologiei ocului va fi administrat alimentaia mixt (per os + intravenoas) alimentaia va cuprinde proteine, glucide, electrolii i vitamine. n unele situaii acestea vor fi completate i cu cantiti mici de lipide. 17. Supravegherea bolnavului Este de apanajul asistentului medical care va supraveghea ntreaga stare a bolnavului cu mult vigilen, continciozitate notnd toate observaiile care intervin n evoluia bolii n foaia de observaie clinic a bolnavului. Asistentul medical va supraveghea permanent toi parametrii vitali (tensiunea arterial, alura ventricular, respiraia, presiunea venoas central, circulaia, diureza, temperatura, starea de contien, SpO2). Orice modificare patologic care intervine pe parcursul evoluiei bolii va fi anunat medicului. La intervale regulate stabilite de medic (4 ore, 6 ore, .a.) se vor repeta unele probe biologice (hematocrit Ht, rezerva alcalin RA, Ph-UL, ionograma sanguin, hemoleucograma cu formula leucocitar HLG, creatinina, timpul de sngerare i coagulare). Se va monitoriza diureza cu toi parametrii ei, cantitate, culoare, aspect, densitate, etc. La indicaia medicului se va monta o sond vezical. n cazul n care bolnavul are tulburri de tranzit fr o cauz stabilit i tranzitul este ntrziat, tot la indicaia medicului i se va face o clism evacuatorie. Tot asistentul medical este cel care va supraveghea starea flexulei montate sau a cateterului de subclavie i va ntreine calea venoas prin evitarea tromboflebitei. n situaia cnd bolnavul este protezat respirator se va ntreine sonda de intubaie care va fi regulat aspirat. Vor fi supravegheai toi parametrii respiratori din aparatul de ventilaie. Poziia bolnavului n pat va fi supravegheat i se vor respecta toate msurile de nursing (schimbarea poziiei n pat, masaj i gimnastic terapeutic, asigurarea unui climat ct mai plcut pentru bolnav,etc.). Efectuarea tratamentului fr durere pe ct posibil i comunicarea asistentului medical cu bolnavul n condiii morale ct mai adecvate, uureaz suferina bolnavului.

167

2. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU HEMORAGII Extravazarea sngelui din vas poart numele de hemoragie. Etiologie: traumatisme intervenii chirurgicale erodarea unor vase sanguine n urma unor afeciuni gastrice (ulcer gastroduodenal, cancer gastric, colit ulceroas), a ficatului (hipertensiune portal, varice esofagiene rupte), a plmnilor (tuberculoz pulmonar, neoplasm bronhopulmonar, gangren pulmonar), neurologice (accident vascular cerebral, anevrisme vasculare), etc. Clasificarea hemoragiilor 1. n funcie de vasul lezat: arteriale venoase capilare (parenchimatoase) 2. dup cantitatea sngelui pierdut: mici, 200ml mijloci, 500-800ml grave, peste 1500ml mortale, peste 50-60%, 3000-3500ml 3. dup locul unde se revars sngele Viaa bolnavului este pus n pericol cnd se pierde 30-50% din cantitatea total (4000-5000ml) sau cnd hemoragia este mic, dar se repet de multe ori sau puin cte puin. n ngrijirea acestei afeciuni asistentul medical trebuie s cunoasc bine modul de ngrijire, tratamentul ct i complicaiile care apar n timpul hemoragiei.
168

Deasemenea trebuie s cunoasc i alte afeciuni care s-ar putea complica cu hemoragia i simptomele premonitorii unei hemoragii. Hemoragia prezint dou grupe de simptome locale: - simptome locale de exteriorizare la care urmeaz vizualizarea sngelui (hemoragiile mici, hemofilia, hipoprotrombinemia) - simptome generale secundare pierderii masive de snge 1. Simptomele locale de exteriorizare Se recunosc uor, prin vizualizarea sngelui la exterior. Se deosebesc: hemoragii arteriale care se recunosc uor prin culoarea roie deschis (snge oxigenat) i nesc ca i o fntn artezian, cu caracter pulsatil sincron cu btile inimii hemoragiile venoase recunoscute prin snge mai nchis la culoare, cantitate moderat i se revars ncet, continu hemoragia capilar, este difuz i n cantitate mai mic, dac nu este nsoit de tulburri de coagulare hemoptizia, cnd hemoragia este exteriorizat din plmni i eliminarea este pe cale aerian (snge oxigenat rou aprins cu bule de aer) hematemez cnd hemoragia se exteriorizeaz din stomac prin vrstur (culoare brun nchis) melen, sngerarea are loc din duoden sau intestin i se elimin odat cu fecalele (snge negru ca i pcura) hematurie, cnd hemoragia are loc din rinichi sau cile urinare (snge amestecat cu urin) Semne generale n hemoragiile exteriorizate ele preced apariia lor i se remarc prin: ameeli astenie adinamie vjituri n urechi paloare frison lipotimie Sau agitaie nelinite convulsii extremiti reci
169

 puls filiform i tahicardie hipotensiune arterial hipotermie oligurie dispnee cu tahipnee sau respiraie superficial senzaie de sete febr subicter retenie azotat Exist i unele hemoragii unde nu apare nici unul din aceste simptome, sngele n cantitate mai mic revrsndu-se ntr-o cavitate, n spaiu nchis, hemoragia manifestndu-se prin fenomene de compresiune (hemoragiile cerebrale, hematoamele intraarticulare, etc.). Asistentul medical cnd constat unul din simptomele descrise mai sus va anuna de urgen medicul care va lua msurile necesare i va indica schema terapeutic sau indicaia chirurgical. Nursingul hemoragiilor n general va cuprinde: stabilirea etiologiei hemoragiei proveniena sngelui hemostaza compensarea pierderilor de snge prevenirea complicaiilor recuperarea pierderilor Toate aceste msuri de nursing se iau cu maxim rapiditate i eficien, pentru a putea preveni pierderile mari de snge. Etiologia hemoragiei este n apanajul medicului, ajutat de asistentul medical. La hemoragiile exteriorizate dup un traumatism se poate descoperi cauza hemoragiei prin simpla schimbare a poziiei bolnavului, cnd acesta este ntors, sngele va fi vizualizat. n cazul bolnavilor internai pe una din secii gastroenterologie sau terapie intensiv asistentul medical va urmri permanent: foaia de observaie a bolnavului datele de laborator (probele biologice) n evoluie va recolta probele biologice la indicaia medicului probele de coagulabilitate timpul de sngerare i coagulare parametrii vitali
170

starea de contien a bolnavului bilanul hidric transfuzia sanguin sondele montate bolnavului, coninutul i permeabilitatea lor temperatura

Hemostaza poate s fie spontan, provizorie sau definitiv. Hemostaza spontan Hemostaza spontan aa cum i spune i numele se realizeaz spontan prin vasoconstricie local nsoit de coagularea sngelui la nivelul leziunilor. i n acest caz este nevoie de ngrijiri speciale din partea asistentului medical. ngrijirile sunt speciale n funcie de afeciune, de locul de sngerare. Exemplu: n cazul hemotoracelui, a hemoptiziei sau apoplexiei, bolnavul va fi pus n repaus fizic i psihic cu toracele ridicat i monitorizat permanent Sau n cazul hemoragiilor mici n micul bazin bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, iar toracele i capul vor fi lsate mai jos hemoragiile gastro-duodenale impun bolnavului o poziie orizontal Poziia i repausul bolnavului influeneaz circulaia sngelui n privina vitezei de circulaie ct i cantitii, putndu-se efectua hemostaza provizorie. Tot n msurile de nursing intervin i alte tipuri de repaus, repausul vocal i absena stresului n cazul hemoragiilor intratoracice, repausul alimentar n cadrul hemoragiilor gastro-intestinale, urmate de lichide reci, dac hemoragia se oprete (per os). Transportul bolnavilor cu hemoragie trebuie fcut cu mult atenie n aa fel nct s nu agraveze starea bolnavului, hemoragia s fie ct mai mic i s se ia toate msurile de hemostaz. Refrigeraia local este necesar att la hemoragia extern ct i intern, refrigeraia avnd rol de vasoconstricie i micorarea debitului sanguin. n cazul hemoptiziei refrigeraia local se face pe scrot sau vulv loc care provoac reflex vasoconstricie pulmonar. Pe lng msurile de nursing la aceti bolnavi baza tratamentului este tratamentul medical, care se va face prin reechilibrare hidroelectrolitic, hemostatice (adrenostazin, etamsilat, fitomenadion),vasoconstrictoare n cantitate mic (adrenalin, efedrin), produse de calciu (gluconic sau clorat), vitamine (vitamina C), transfuzie sanguin cu snge izogrup izoRh n vederea nlocuirii masei de snge pierdut sau n scop de aport al factorilor plasmatici. Deasemenea bolnavii vor fi sedai uor (extraveral, doze mici de dormicum), dar nu n doze mari pentru a nu scdea tonusul muscular. Bolnavii trebuie s beneficieze i de procedee speciale n funcie de natura i originea hemoragiei. Sonda gastric va fi montat n cazul hematemezei avnd rol de evacuare a stomacului, iar stomacul
171

evacuat i colabat poate s-i fac mai bine hemostaza. Deasemenea pe sonda gastric se poate face i tratament local. Hemoragiile din varicele esofagiene rupte pot fi oprite prin montarea sondei Sengstaken-Blackmore sau prin ligatur sau cauterizare endoscopic. Alt procedeu pentru hemoptizie este administrarea de oxigen subcutan, care acioneaz n mod reflex asupra circulaiei intrapulmonare. n cazul hemoragiilor cerebrale la indicaia medicului se vor administra soluii hipertonice de glucoz sau manitol pentru reducerea tensiunii intracraniene, sau emisie de 200-300 ml snge. n situaia n care hemoragia de orice natur ia amploare sau nu se oprete spontan la toate msurile amintite, la indicaia medicului asistentul medical va pregti bolnavul pentru intervenia chirurgical.

Hemostaza provizorie Se refer la hemostaza care nu se oprete, este vorba de hemoragiile externe care sunt vizualizate. Ea se face prin comprimarea vasului lezat pe o suprafa osoas cu pansamente compresive, tampoane cu degetul sau pumnul, pentru a prentmpina extravazarea sngelui prin exanghinare i deces. Hemostaza provizorie la membrele superioare sau inferioare se face prin compresiuni circulare cu band Esmach, maneta tensiometrului sau orice material textil. Atenie la timpul ct se in aceste compresiuni. De preferat ca aceste compresiuni s fie aplicate ct mai puin i nu mai mult de 2 ore. Ridicarea compresiei se face ncet pentru a nu se produce un colaps circulator sau oc hipovolemic mortal. Asistentul medical este cel care trebuie s cunoasc toate complicaiile care pot s apar la ridicarea garoului i s fie pregtit cu toat aparatura i medicaia de reanimare. n cazul cnd garoul a fost aplicat pe o durat scurt complicaiile la ridicarea lui sunt mai puine sau nu exist. Hemostaza definitiv urmeaz dup hemostaza provizorie prin diferite metode: hemostaz chirurgical prin ligaturarea vaselor rupte, cauterizare electric i medicaie hemostatic. Aceste manevre le efectueaz medicul, iar asistentul medical pregtete instrumentarul, materialele sanitare i medicaia necesar. Reechilibrarea hematic pentru compensarea deficitului de snge se va face ct mai rapid deoarece aceasta duce la tulburri de circulaie, respiraie i nutriie celular. De aceea concomitent cu hemostaza se va efectua i compensarea pierderilor de snge i aportul de oxigen. Deficitul hematic produce tulburri de respiraie, circulaie i nutriie tisular. Compensarea pierderilor sanguine se va face concomitent cu hemostaza. Se va asigura
172

rapid un abord venos prin montarea unei flexule sau cateter i administrarea de oxigen umidificat. Se va avea grij s se asigure circulaia cerebral , celula nervoas fiind foarte sensibil la deficitul de oxigen. n acest sens se va aeza bolnavul n poziie Trendelenburg i pn la pregtirea masei circulante se vor ridica membrele inferioare pentru a controla sngele din periferie spre central. n situaii deosebite se pot i bandaja membrele inferioare cu o fa elastic (autotransfuzie). Ridicarea feelor elastice se va face numai n prezena medicului i foarte lent. n situaia cnd bolnavul este n oc hemoragic este necesar nclzirea bolnavilor cu termofoare, pungi calde, buturi calde, pturi aplicate pe extremiti. ntre timp pn la pregtirea bolnavului pentru transfuzie sanguin, ct i a sngelui izogrup, izoRh, bolnavul trebuie s fie reechilibrat hidroelectrolitic cu ser fiziologic 9, glucoz 5%, 10%, soluie Ringer. Acestea sunt soluii cristaloide. Se mai pot administra dup efectuarea grupului sanguin, perfuzii cu soluii macromoleculare care sunt substitueni artificiali ai sngelui: plasm, dextrani, polivinilpiralidon, macrodexul, reomacrodexul, marisangul, etc., care au caracter macromolecular i pstreaz osmolaritatea spre deosebire de soluiile cristaloide care prsesc rapid patul vascular. Dac bolnavul are toleran gastric se va putea hidratare i pe cale oral, cea mai eficient reechilibrare hidroelectrolitic fiind cea mixt (per os plus endovenos). Dar cea mai eficient cale de tratament rmne compensarea volumului sanguin pierdut cu snge integral , izogrup izoRh, care aduce i factori de coagulare. Transfuzia sanguin se va face n funcie de pierderile suferite, de cantitatea pierdut. n ocul hemoragic cu pierderi de peste 50, 60% din masa sanguin se va face transfuzie masiv, dar cu respectarea cantitii i vitezei de administrare la indicaia medicului. Cantitatea de snge pierdut o va aprecia medicul prin examenul clinic i paraclinic efectuat. Bolnavul se prezint cu tegumente i mucoase palide, deshidratate, senzaie de sete, hipotensiune arterial, puls tahicardic, stare de lipotimie, colaps vascular periferic. Dup reechilibrarea hidroelectrolitic i hematic se va face bilanul biologic pentru a putea evalua starea n care se afl bolnavul. Toat evaluarea bolnavului se va face cu mare atenie i se vor urmri complicaiile care apar. Dac sngele extravazat din vase nu se exteriorizeaz, hemoragia este intern. Peste cteva ore ncepe resorbia lui care este nsoit de febr, hiperbilirubinemie (icter hemolitic), retenie azotat, iar dac sngele este nchistat n caviti pot s apar aderene de vecintate sau s se suprainfecteze, iar dac se extravazeaz i formeaz hematoame apare pericolul emboliilor. Bolnavul n oc hemoragic este un bolnav apatic, adinamic imobilizat care ntr-un timp destul de scurt este sortit escarelor. n cazul unei hemoragii din stomac medicul indic montarea sondei gastrice pe care se aspir sngele extravazat i se face tratament local. n situaia cnd bolnavul prezint hematoame, sarcina asistentului medical este de a supraveghea bolnavul s nu se mobilizeze pentru a preveni embolia. Asistentul medical va supraveghea i monitoriza parametrii vitali (tensiune arterial, puls, respiraie, diurez, temperatur, culoarea
173

tegumentelor, starea de contien, va asigura alimentaia cu lichide reci). Tot asistentul medical va monitoriza cantitatea de urin care s nu fie mai puin de 8001000ml n 24 ore. Pentru prevenirea suprainfeciilor asistentul medical va asigura condiiile maxime de igien personal a bolnavului, dar cu maxim atenie pentru a nu declana o nou hemoragie sau de a o agrava pe cea care exist. Lenjeria de corp i de pat va fi schimbat tot timpul, iar dac este posibil i steril n cazul n care exist pericolul infectrii. La indicaia medicului cnd exist pericolul infeciei se vor administra i antibiotice cu spectru larg. Alimentaia bolnavului cu hemoragie va fi alctuit pe ct posibil n limita preferinelor bolnavului. Dup ce bolnavul a recuperat o parte din pierderi i organismul permite o alimentaie mai diversificat, acesta va fi alimentat la indicaia medicului, cu principii alimentare necesare refacerii masei sanguine. Transfuziile mici i repetate, cu efect de stimulare asupra hematopoezei, vor fi nsoite de administrarea preparatelor medicamentoase antianemice, cu condiia ca bolnavul s le tolereze. Asistentul medical va supraveghea permanent bolnavul n aa fel nct s evite orice infecie nozocomial. 3. NGRIJIREA BOLNAVILOR POLITRAUMATIZAI ngrijirea bolnavilor politraumatizai prezint particulariti deosebite dat fiind faptul c n urma politraumatismului intervin dezechilibre ale funciilor vitale care duc la apariia ocului reversibil sau ireversibil. Dup impact, se ntrerupe continuitatea structurilor morfologice i se produc alterri ale funciilor celulare. Dac se intervine rapid i prompt, i dac msurile de nursing sunt bine cunoscute, exist anse de salvare a bolnavilor care au suferit politraumatisme, dar de cele mai multe ori intervenia salvatoare depinde de factori multipli care o pot mpiedica: severitatea leziunilor debut brusc al evenimentelor lipsa de materiale sanitare, medicamente i aparatur la locul accidentului traumatisme colective .a. Accidentele de circulaie sau de munc cauzeaz de multe ori leziuni multiple care intereseaz deodat mai multe organe sau aparate: craniul, toracele, abdomenul, membrele, etc. ngrijirea bolnavilor politraumatizai difer de ngrijirea bolnavilor cu traumatisme izolate deoarece interrelaia dereglrilor funcionale survine n urma leziunilor multiple i cointeresrii celor mai variate organe i care mpiedic aplicarea msurilor obinuite de ngrijire. ngrijirea bolnavilor politraumatizai trebuie s cuprind: ngrijirea prespitaliceasc ngrijirea pentru recuperarea medical ngrijirea acestor bolnavi ncepe de la locul accidentului. Se va efectua controlul cilor aeriene superioare i inferioare, se va verifica leziunea coloanei cervicale, stomacul
174

plin, parametri vitali. Se va trece rapid la evaluarea hemodinamicii prin identificarea pulsailor la arterele mari, se va verifica tensiunea arterial, starea de contien i locul unde exist hemoragii pentru a se trece rapid la hemostaz. Se va anuna de urgen salvarea antioc unde bolnavul va fi aezat dup ce parametri vitali au fost stabilizai. Msurile de reanimare se continu i n timpul transportului pn la spital. De multe ori bolnavii politraumatizai ajung la spital n stare de oc sau n iminena ocului traumatic. Bolnavii sunt palizi, obnubilai sau n com de diferite grade cu extremiti cianotice, tensiunea arterial prbuit. Ajuns bolnavul la serviciul de primire urgen ngrijirile care se acord trebuie s respecte o serie de reguli necesare care se impun: dezbrcarea i mbrcarea bolnavului se va face cu mare precauie pentru a nu agrava sau mobiliza esuturile lezate toaleta general i local se va face dup reguli bine stabilite n serviciul de urgen cu mare atenie pansamentele efectuate corect imobilizrile segmentelor fracturate se va face cu mare profesionalism oprirea hemoragiilor (o mare atenie se va da hemostazei provizorie urmat de cea definitiv pe care o efectueaz medicul) calmarea durerii se face la indicaia medicului recoltarea de probe biologice indicate de medic montarea aparaturii pentru meninerea funciilor vitale examenele paraclinice indicate de medic vor fi efectuate cu mare atenie montarea liniei venoase periferice sau central pe care o va efectua medicul, iar asistentul medical i va pune la dispoziie materialele sanitare i l va ajuta la manoper recoltarea grupei sanguine punerea la dispoziie a medicamentelor i materialelor sanitare necesare asigurarea oxigenului pe sonda nazal sau cort nazal punerea la dispoziie a trusei de urgen complet calmarea durerilor cu medicaie la indicaia medicului prevenirea infeciilor prin toalete aseptice a plgilor, curarea de eschile sau alte materiale ncorporate efectuarea nsmnrilor bacteriologice pe mediu de cultur din plgi la indicaia medicului administrarea medicaiei la indicaia medicului profilaxia antitetanic n funcie de gradul de imunizare a bolnavului cu anatoxina tetanic la cei vaccinai complet sau cu ser antitetanic sau i ser antigangrenos n funcie de indicaie
175

Amplasarea bolnavilor n saloane Bolnavii contieni i cu funcii vitale stabile sunt amplasai n saloanele din seciile de chirurgie i ortopedie. Bolnavii cu stare de oc, cu alterarea major a funciilor vitale sunt amplasai n saloanele din terapie intensiv. La cei contieni se va ine cont de starea lor i de ambiana psihic a saloanelor deoarece bolnavii n afar de traumatismele corporale au i pierderi materiale sau morale importante. Unii bolnavi i-au pierdut aparintorii, pe cei apropiai, alii sunt victimele tentativelor de sinucidere. Unii bolnavi contientizeaz c vor rmne infirmi pe via i asta le afecteaz foarte mult psihicul i n aceste situaii pot aprea i boli psihice cu repercursiuni dramatice. Asistentul medical n aceste situaii trebuie s fie aproape de bolnav, s l consoleze, s i asigure maxim de confort i s le imprime ideea strii de siguran perfect. Asistentul medical este obligat s prezinte o atitudine hotrt i serviabil, o prezentare i inut corect care s conving bolnavul traumatizat asupra faptului c se va face tot posibilul pentru vindecarea i reabilitarea lui. Pe parcursul internrii cu spitalizare lung asistentul medical trebuie s ajute medicul pentru a imprima bolnavului ct mai mult optimism, pentru ncadrarea lui n viaa social. Starea psihic influenat a bolnavului l face mai agitat, mai nemulumit sau chiar are perioade n care jignete personalul medical datorit complexului suferinei sale. Toate aceste manifestri nu trebuie s influeneze nici asistentul medical nici medicul. Amplasarea corect n saloane a bolnavilor are o mare importan i pentru restul bolnavilor existeni n salon. Bolnavii nelinitii, agitai, cu insomnii trebuie amplasai n saloane ct mai mici pentru a deranja ct mai puin ceilali bolnavi. Pentru aceti bolnavi se solicit consult de specialitate. ngrijiri speciale ale bolnavilor politraumatizai Bolnavii politraumatizai critici sunt internai n secii de terapie intensiv, iar cei cu constantele vitale pstrate i care nu sunt n stare critic sunt internai n seciile de ortopedie sau chirurgie n funcie de afeciune. Saloanele cuprind 3-4 paturi. Patul bolnavului va fi adaptat dup natura i gravitatea traumatismelor. Exist paturi speciale destinate acestor bolnavi i se numesc paturi mobile articulare care pot fi mobilizate n mai multe poziii, cu anexe corespunztoare. Somiera patului este articular i este acionat cu motoare electrice cu turaie redus, care pot fi mnuite chiar de bolnavi fr a recurge tot timpul la personalul de ngrijire. Saltelele sunt speciale cu pern de aer sau ap antiescare care se mobilizeaz ncet tot timpul. Peste saltea se aeaz o hus resistent din pnz. Pernele au dimensiunea de 55/75cm. Se folosesc de obicei dou perne n funcie de necesiti sau dorinele bolnavului. Lenjeria de pat se compune dintr-un cearceaf, dou fee de pern, o hus de ptur, o muama i o alez sau travers.
176

Ca i anexe ale patului pot fi folosite i rezemtoarele de spate, saci de pr de cal de form cilindric care se aeaz sub genunchi. Colacul de cauciuc se introduce sub bolnav pentru a preveni escarele de decubit n situaia cnd nu exist saltele pneumatice. Se mai folosesc i colaci de vat, spum de latex care servesc la prevenirea escarelor la nivelul clcielor, coatelor, regiunea occipital, maleole externe. Pernele elastice se utilizeaz pentru asigurarea unor poziii forate. Agtoarele sunt anexe importante sau prefabricate de care se ajut bolnavii pentru efectuarea unor micri active n pat. Cele mai folosite paturi sunt cele cu somier tare i cu saltele antidecubit sau cu ap. Bolnavii cu fracturi tratate prin extensie nu vor fi culcai niciodat pe suprafee elastice deoarece orice micare amplificat de suportul elastic, va provoca dureri mari. Aceti bolnavi vor fi aezai pe saltele antidecubit. Dup ce perioada critic a bolnavului politraumatizat a trecut i bolnavul are parametrii vitali stabili, el va trebui mobilizat ct mai repede pentru a prentmpina complicaiile care apar n decubit dorsal prelungit: pneumonia hipostatic, cistita, cistopielita, escare de decubit, tromboflebita. Poziia bolnavului n pat este determinat de natura, extinderea i multiplicarea traumatismelor, ct i de metoda de tratament care s-a aplicat sau se mai aplic. Bolnavul va fi mobilizat n pat din decubit dorsal n lateral drept i stng la intervale de cteva ore. Pentru o bun respiraie a bolnavului se prefer poziia semieznd cu ajutorul rezemtoarelor. Gimnastica medical este indicat tot n aceast perioad, cu exerciii de respiraie cu destinderea cutiei toracice( pacientul va fi pus s tueasc), va fi tapotat pe spate i se efectueaz masaj combinat cu gimnastic a membrelor dac nu sunt fracturate. Se vor mobiliza pasiv i activ toate articulaiile libere. Suprafeele patului vor fi n permanent netede, schimbarea lenjeriei patului i bolnavului va fi fcut cu mare pruden i ncet pentru a nu provoca dureri bolnavului. Toaleta zilnic a bolnavului se va face la pat. Se va ncepe cu extremitatea cefalic, torace, abdomen, membre superioare, spate, membre inferioare i organele genitale. O mare atenie trebuie acordat igienei interdigitale ale picioarelor care sunt predispuse la micoze. Nu vor fi mobilizate membrele care prezint tromboze pn la tratarea lor, iar igiena local se va face cu mare precauie. Bolnavii vor fi servii la pat cu bazinetul sau plosca n condiii de igien perfect dup care se va face toaleta organelor locale. O parte din bolnavi cu fracturi ale bazinului prezint sond vezical care va fi ntreinut i schimbat n condiii de asepsie pentru a prentmpina infecile urinare. Alimentaia bolnavilor politraumatizai Se va calcula permanent cantitatea de calorii necesar politraumatizatului care este apanajul medicului curant.
177

Asistentul medical va administra hrana, va urmri modul cum o primete bolnavul, cantitatea ingerat, apetitul ct i tranzitul intestinal. Dac funciile vitale ale bolnavului sunt echilibrate compoziia i valoarea caloric a alimentelor nu necesit indicaii deosebite. Se va avea grij pe ct posibil s se respecte preferinele individuale, iar pentru a preveni inapetena, alimentele vor fi servite calde i apetisante. P e bolnavii care nu se pot alimenta singuri, asistentul medical i va ajuta sau va face manopera integral, n caz de imposibilitate de alimentaie (traumatism facial, intubaie orotraheal) sau intoleran gastric, acetia vor fi alimentai parenteral. n cele mai multe cazuri bolnavii politraumatizai vor fi alimentai mixt: per os sau pe sonda de aspiraie gastric i parenteral. i n situaia alimentaiei parenterale se vor asigura toate principiile alimentare (proteine, lipide, glucide). Supravegherea bolnavilor Asistentul medical va fi cel care va monitoriza permanent bolnavul ncepnd de la internare pentru a ti s recunoasc rapid o complicaie sau apariia ocului, care trebuie s o comunice medicului. Parametrii vitali vor fi monitorizai permanent (tensiunea arterial, pulsul, respiraia, diureza, temperatura, culoarea tegumentelor). Va fi monitorizat zilnic diureza, deoarece exist riscul instalrii rinichiului de oc care este prevestit de instalarea oliguriei. Densitatea urinii va fi luat n considerare din fiecare urin. Tot asistentul medical va efectua i nota n fiecare foaie de observaie clinic bilanul hidric (intrrile de lichide i ieirile). Bolnavul politraumatizat este susceptibil permanent la dezechilibre hidroelectrolitice i de aceea el va fi urmrit i prin ionograma sanguin care se va efectua zilnic pn la echilibrare hidroelectrolitic. Pe parcursul internrii bolnavul traumatizat este vulnerabil la orice complicaie pe care asistentul medical trebuie s o sesizeze i s anune medicul: hemoragii interne, ruptur de splin n doi timpi, insuficiene de organe, oc, pneumo sau hemotorace, embolii pulmonare sau cerebrale, pareze, paralizii, emfizem subcutanat, sindrom dispeptic, incontinen urinar, retenie urinar, hematurie posttraumatic, stupor, com, etc. Reabilitarea funcional Dup ce a trecut perioada critic i bolnavul s-a reechilibrat biologic, hemodinamic i funcional urmeaz perioada de reabilitare funcional. Este necesar gimnastica medical prin micri active care s previn atrofiile i s mbunteasc circulaia general. Pe lng gimnastica medical sunt necesare aplicaii de ergoterapie, diferite forme adecvate de fizioterapie i balneoterapie pentru recuperarea funciilor motorii. Bolnavul politraumatizat este vulnerabil la infecii nozocomiale. De aceea se vor lua toate msurile pentru a prentmpina orice infecie, manoperele vor fi efectuate atent i cu mare profesionalism. Msurile de nursing pentru aceti bolnavi sunt extrem de importante i asistentul medical trebuie s le cunoasc foarte bine i s le aplice cu mult profesionalism.
178

Personalul medical care ngrijete aceti bolnavi trebuie s cunoasc bine normele de protecie a muncii pentru a evita pericolul de infecie att pentru el ct i pentru bolnavi.

4. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU ARSURI Arsurile reprezint un ansamblu de modificri funcionale i lezionale produse prin aciunea unui agent termovulnerant. Ele sunt leziuni patologice produse prin aciunea temperaturii ridicate. Leziunile termice profunde distrug pielea, care este o barier protectoare a organismului fa de mediul nconjurtor. Pielea are un rol vital i n termoreglare, n homeostazia hidroionic i n aprarea organismului de infeciile exterioare. Un agent vulnerant termic produce asupra pielii urmtoarele: dislocare masiv de ap din mai multe spaii lichidiene pierderi mari de cldur pierderi de proteine predispoziie la infecii bacteriene Agenii care produc arsuri sunt: lichidele (ap fierbinte, substane chimice, acizi, baze) solide (corpuri incandescente) gaze (vapori, aerosoli supranclzii) curentul electric razele ultraviolete, razele Rntgen i razele solare Gravitatea arsurilor depinde de: gradul de nclzire al agentului cauzal concentraia substanelor chimice durata de aciune a agentului vulnerant
179

 starea de sntate sau de boal a persoanei mediul n care se afl persoana n cauz timpul de aciune al agentului termovulnerant Dup aspectul i profunzimea leziunilor se pot deosebi patru grade de arsuri, fiecare necesitnd ngrijiri speciale deosebite. Arsura de gradul I se prezint cu aspect de tegument inflamat superficial . Se prezint prin hiperemie local dureroas i edemaierea pielii. Evoluia arsurii de gradul I dureaz cteva ore, dup care regiunea pielii revine la normal fr s lase cicatrici. Tulburrile generale cu modificrile specifice nsoitoare sunt efemere i apar numai dac arsura intereseaz o suprafa mare. Aceast arsur intereseaz numai stratul superficial al epidermului. Arsura de gradul II cuprinde aspectul arsurii de gradul I, iar n plus apar vezicule care se transform n flictene umplute cu un exudat seros sau serosangvinolent. Acestea pot s apar la cteva minute de la arsur sau la cteva ore i au un potenial mai mare de infecie. Leziunea este mai profund i cuprinde toate straturile epidermului pn la membrana bazal germinativ. Spargerea veziculelor provoac dureri vii, iar suprafeele descoperite se infecteaz foarte uor. Arsura de gradul II dac este corect tratat i ngrijit evolueaz fr complicaii i se vindec n decurs de 1-2 sptmni. Arsura de gradul III se caracterizeaz prin distrugerea complet a epidermului i parial a dermului. Este lezat i plexul capilar dermic intermediar. Apar flictene cu coninut sangvinolent i se infecteaz foarte uor. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale. Arsura de gradul IV intereseaz toat grosimea tegumentului i se instaleaz necroza sau carbonizarea esuturilor. Astfel apar escare care se vindec foarte greu i se pot infecta foarte uor. Procesul de vindecare ncepe numai dup ce s-au desprins esuturile necrozate i dureaz de la cteva sptmni la cteva luni. Dac suprafaa ars este mare se poate instala decesul. Arsurile afecteaz ntreg organismul, fiind nsoite de grave tulburri generale. n funcie de profunzimea i suprafaa cuprins, arsurile pot declana starea de oc cu tulburri renale cu oligurie pn la anurie, tulburri circulatorii cu extravazarea plasmei sanguine i hemoconcentraie. Este afectat i sistemul nervos cu exprimare clinic prin agitaie psihomotorie, nelinite, urmate de somnolen i apatie la care se adaug i infecia general. ngrijirea bolnavilor cu arsuri este selectat n funcie de: gradul arsurii profunzime extindere localizare vrsta bolnavului
180

 starea general a organismului starea sistemului nervos Prognosticul arsurilor (se face abstracie de la sugari, copii mici i vrstnici i eventual tare organice cu boli asociate) se exprim prin indicele de prognostic al arsurii. Pentru a putea calcula suprafaa ars se folosete REGULA LUI NOU (Wallace) valabil numai la aduli: cap i gt 9% faa anterioar i posterioar a corpului 18% membrul toracic 9% membrul pelvin 9% perineu 1% Profunzimea arsurii se apreciaz prin cunoaterea etiologiei, inspeciei i palparea plgii i aprecierea funciei senzitive a terminaiilor nervoase. Se exprim n grade de arsur. coala romneasc calculeaz indicele de prognostic nmulind procentul de suprafa ars cu profunzimea arsurii. IP = Psuprafa% X Profunzimea arsurii Indicele de prognostic (IP) se interpreteaz 0-40 - prognostic bun 50-80 - apar complicaii la 50% cazuri 80-100 - complicaii majoritare 100-140 - toate cazurile evolueaz cu complicaii 140-180 - decese 50% din cazuri Peste 200 - decese n toate cazurile ngrijirea acestor bolnavi presupune cunoaterea amnunit a celor expuse mai sus, perseveren, profesionalism, disciplin i rbdare. Primele ngrijiri imediate dup producerea arsurii Are un caracter de urgen medical cu rapiditate i cunotine tehnice temeinice, de calitatea lor depinznd de multe ori viaa bolnavului. 1. Extragerea bolnavului de sub aciunea agentului cauzal 2. Administrarea unui analgetic major: petidin (mialgin) sau minor: algocalmin, ketoprofen, tramadol 3. Bolnavul va fi nvelit ntr-un tifon steril sau cearceaf curat, clcat recent sau steril 4. Transportat rapid la spital cu monitorizarea parametrilor vitali 5. La spital sub narcoz sau analgezie se ndeprteaz mbrcmintea cu mare atenie de pe suprafeele arse pentru a nu traumatiza suprafeele lezate 6. ngrijirile locale: se spal cu ap i spun sau cu un detergent amfolitic, iar suprafeele arse cu ser fiziologic steril sau soluie de bromocet. Se ndeprteaz epiteliul dezinfectat i resturile de mbrcminte arse n plag (atenie la
181

mbrcmintea din material plastic care se topete n plag i ndeprtarea sa este mai dificil) 7. Pregtirea perfuziei, montarea flexulei i nceperea reechilibrrii hidroelectrolitice i hematice dac este cazul pentru constatarea ocului caloric 8. Montarea sondei vezicale pentru a putea monitoriza diureza 9. n cazul arsurii feei cu cile respiratorii superioare arse prima msur este asigurarea libertii cilor respiratorii sau intubaie oro sau nasotraheal 10.n cazul arsurilor cu substane chimice se va face neutralizarea lor dac exist neutralizant 11.Aplicarea unui pansament steril pe plag, mbibat cu soluie de cloramin 2 i acid boric 2%. Deasupra pansamentului umed se aplic un pansament uscat compresiv cu mult vat hidrofil care s absoarb umezeala din pansamentul umed 12.Profilaxia antitetanic indiferent de ntinderea sau profunzimea arsurii este obligatorie. Profilaxia se va face cu ser antitetanic sau anatoxin tetanic n funcie de gradul de imunizare anterioar a accidentatului 13.Pregtirea medicaiei indicat de medic (antibiotice, soluii perfuzabile, snge izogrup, izoRh) i a instrumentarului necesar 14.Transportul bolnavului n salon. Asigurarea odihnei bolnavului Bolnavii cu arsuri grave sunt internai n seciile de terapie intensiv sau chirurgie estetic unde exist saloane speciale pentru ngrijirea acestora, saloane dotate special cu aparatur i grup sanitar unde exist van pentru baia bolnavului. Salonul acestor bolnavi trebuie nclzit cu 4-5 C mai mult dect alte saloane i temperatura s fie pstrat constant, deoarece ei pot deveni hipotermici. Patul va fi pregtit cu lenjerie steril i utilaje auxiliare care s asigure membrelor o poziie comod n funcie de localizarea arsurii. n cazul arsurilor ntinse, deasupra patului sub nvelitoare se aeaz coviltirul pentru susinerea pturii, sub care se ntinde un cearceaf steril. Coviltirul protejeaz bolnavul de greutatea nvelitorii i bolnavul are posibilitatea de a-i stabili o poziie ct mai acceptabil, deoarece staionarea lui n pat va fi mai ndelungat. Cearceafurile sterile vor fi schimbate zilnic. Poziia bolnavului va fi i ea schimbat des, pentru prevenirea escarelor sau altor tulburri de circulaie sau complicaii pulmonare. Durerile bolnavului vor fi combtute tot timpul cu doze adecvate de morfin sau mialgin. Toaleta bolnavului Se va avea n vedere faptul c bolnavul ars are un potenial mare de infecie, fiind vulnerabil la orice infecie nozocomial sau complicaii. De aceea se va ine cont de asigurarea unei igiene permanent riguroase. Regiunile indemne se vor spla zilnic cu ap i spun, mucoasele vor fi ngrijite ca i n cursul unor mbolnviri grave. Bolnavii
182

care prezint arsuri ale membrelor superioare i nu au posibilitatea s i efectueze singuri toaleta, aceasta va fi efectuat zilnic de ctre asistentul medical. O atenie deosebit va fi acordat toaletei organelor genitale i regiunii perianale, la bolnavii ari n aceste regiuni, materiile fecale i urina reprezentnd surse periculoase de infecie pentru suprafeele lezate. Dup fiecare miciune sau defecare se va face splarea i dezinfectarea tegumentelor i mucoaselor respective i a tegumentelor din jur. Dac pansamentul s-a murdrit sau udat, va fi schimbat i acesta. Plosca i urinarul folosite la aceti bolnavi vor fi sterile. n cazul arsurilor extinse n regiunea fesier, se vor utiliza bazinet de cauciuc, pudrat cu talc, steril, pentru evitarea leziunii marginilor de plag. Unghiile bolnavului vor fi scurtate permanent. Pentru copii se vor utiliza mnui sau manoane sau se vor fixa membrele superioare, pentru evitarea scoaterii pansamentului. Supravegherea bolnavului Bolnavul ars trebuie supravegheat permanent, cu mult profesionalism pentru a recunoate rapid orice complicaie, intrarea n oc i conducerea tratamentului. Asistentul medical va monitoriza permanent: parametrii vitali (TA, puls, temperatur, diurez, respiraie, tranzit intestinal, stare de contien) va recolta probele biologice indicate de medic (hemoleucogram, proteinemie, creatinin, uree, ionograma sanguin, rezerva alcalin, probele hepatice) va supraveghea transfuzia sanguin cu snge, plasm sau ali derivai ai sngelui va monta i supraveghea perfuziile cu soluii cristaloide i macromoleculare indicate de medic va supraveghea bilanul hidric (intrri-ieiri) a lichidelor mpreun cu medicul pentru ca acesta s poat calcula necesarul hidric. se va urmri apariia durerii sau a altor manifestri patologice (tuse, dispnee, febr, icter, oligurie, sngerri dup injecii, reacii adverse la diferite tratamente, frisoane, mbibarea pansamentului cu exudat, mirosul pansamentului) i se raporteaz rapid medicului. Asistentul medical raporteaz orice complicaie, medicului cum ar fi: suprainfecia plgii cu germeni piogeni agravarea strii generale apariia febrei septicemia edem pulmonar acut coagulopatie intravascular diseminat bronhopneumonii infecii urinare
183

 complicaii hepatice complicaii renale dezechilibre psihice, etc. Alimentaia bolnavului cu arsuri Este deosebit de important modul cum trebuie alimentat bolnavul ars. Alimentaia lui se face n raport cu starea lui general. Regimul alimentar va fi bogat n lichide, proteine, vitamine i sruri minerale. Alimentaia poate fi per os dac bolnavul tolereaz sau n caz de arsuri grave alimentaia va fi endovenoas. Alimentaia va fi administrat tot de asistentul medical cu precauie. Se va monitoriza tolerana alimentaiei i tranzitul intestinal. ngrijire locale Pansamentul bolnavului ars va fi urmrit zilnic de mai multe ori: dac este sau nu mbibat cu plasm sau snge, dac nu este prea compresiv ca s mpiedice circulaia sngelui. Pansamentul se va schimba ct mai rar pentru a proteja esuturile noi formate prin procesul de vindecare. Dezlipirea pansamentului se face cu mare grij pentru a nu produce sngerri. Dac suprafaa ars este ntins ndeprtarea pansamentului se va face n baie. n acest caz vana va fi dezinfectat. Baia se va pregti introducnd n ap soluie concentrat de permanganat de potasiu pn se coloreaz apa n roz. Introducerea i scoaterea bolnavului din baie se va face cu ajutorul unui cearceaf steril. Bolnavul dezbrcat este culcat pe mijlocul cearceafului, aezat pe targ, se nvelete bine i se transport n baie, unde dou persoane l introduc n van ridicndu-l mpreun cu cearceaful. Baia poate dura 20-30 minute. n acest timp se dezlipesc pansamentele. Dup baie se ridic bolnavul tot cu ajutorul cearceafului, se usuc cu cearceafuri sau cmpuri sterile i se transport n sala de pansamente, unde i se aplic noul pansament. Flictenele se deschid chirurgical i se panseaz steril. Dac la nivelul plgilor sunt lambouri de piele, sfaceluri de esuturi sau necroze acestea se ndeprteaz de medicul chirurg mpreun cu medicul anestezist care i administreaz bolnavului o anestezie intravenoas pentru a preveni ocul dureros. Prevenirea sechelelor Pentru a preveni sechelele articulare trebuie din timp s se nceap gimnastica terapeutic a muchilor i articulaiilor. Gimnastica terapeutic o face asistentul medical i se ncepe dup ce febra bolnavului este mai mic de 38C. Se va ncepe cu micri pasive ale extremitilor i se merge spre centru. Se va ajunge treptat la micri active n articulaia membrului ars. Micrile articulare ale membrului ars se pot face i sub ap, ceea ce uureaz mult executarea lor.
184

Dac micrile sunt limitate ele vor fi executate pasiv. Dac articulaiile sunt pansate, micrile se vor face cu ocazia schimbrii pansamentului, iar ntre pansamente se va solicita bolnavului s execute exerciii de contractare i relaxare a musculaturii sub pansament. La arsurile grave de gradul III i IV se fac i intervenii chirurgicale sub anestezie general, efectundu-se transplante de piele, bypas, etc. Bolnavii care au suferit arsuri prin electrocutare sau arsuri chimice i sunt n stare de oc, beneficiaz de msuri de resuscitare cardiorespiratorie imediate. n cazul arsurilor pulmonare provocate de inhalarea de aer fierbinte, fum, flacr sau gaze toxice gravitatea arsurii este mare i poate produce deces n primele minute ale accidentului. Aerul fierbinte i flacra afecteaz n special laringele, traheea i bronhiile mari. Fumul i gazele toxice lezeaz bronhiolele i parenchimul pulmonar n toate gradele arsurilor. Edemul esuturilor arse poate obstrua cile aeriene sau produce bronhopneumonii, adesea mortale. La bolnavii cu arsuri pulmonare ngrijirea este mult mai dificil deoarece asistentul medical trebuie s pregteasc aparatele speciale de respirat (ventilatoarele) , aparatele de monitorizat parametrii respiratori i circulatori (saturaia de oxigen, bioxidul de carbon, parametrii ASTRUP, puls, TA). La bolnavii traheostomizai se va avea n vedere ngrijirea traheostomei care revine tot asistentului medical la fel ca i respiraia controlat mecanic pe ventilatoare. Bolnavii care prezint fenomene de insuficien respiratorie cu scderea saturaiei de oxigen, beneficiaz de aplicarea cortului sau sondei de oxigen pentru mbuntirea n oxigen. Tot asistentul medical va face la indicaia medicului nsmnri bacteriologice zilnice din sput i secreii bronice, pentru a se putea face antibioterapia intit n vederea prevenirii sau tratrii bronhopneumoniei. Deasemenea aparatul de urgen trebuie bine administrat pentru a fi dotat cu toat medicaia de urgen (cardiotonice, diuretice, bronhodilatatoare, sedative, preparate de cortizon, anticolinergice, analgetice, antibiotice, etc.)

185

5. NGRIJIREA BOLNAVILOR N SECIILE DE CARDIOLOGIE Secia de cardiologie ngrijete bolnavi cu afeciuni diferite. Aceast secie cuprinde bolnavi cu afeciuni care se compenseaz mai uor, n care bolnavii se pot deplasa la diferite proceduri i secia de terapie coronarian unde bolnavul este n pericol permanent de moarte i unde bolnavii sunt permanent monitorizai de ctre personalul medical i cu aparatura de specialitate (monitoare electronice). Pe secia propriu zis bolnavii primesc ngrijiri cu caracter cronic i intermitent. Aceti bolnavi n seciile de cardiologie sunt vulnerabili permanent la complicaii, pe care personalul medical trebuie s le cunoasc foarte bine, s tie s intervin promt i cu mare profesionalism. Particularitile de ngrijire la aceti bolnavi iau natere din consecinele tulburrilor de irigaie sanguin i a aportului de oxigen consecutiv, asupra muchiului cardiac, a vaselor sanguine, ct i asupra ntregului organism. Din motivaia hipoxiei cerebrale prin modificri ale aparatului cardiovascular bolnavii cardiaci sunt bolnavi dificili, nemulumii, agitai, nelinitii uneori chiar certrei, de care este bine s se in seama pentru a-i nelege. Modul de via din spital, condiiile, anumite reguli interne ale spitalului sunt greu de neles pentru aceti bolnavi fiind n permanen nesatisfcui de realizrile lor, de tot ce-i nconjoar , ei sunt opuleni i exigeni.
186

Condiiile de mediu Saloanele pentru aceti bolnavi sunt amplasate n partea cea mai linitit a spitalului ferii de zgomote. Protecia antifonic att din exterior ct i din partea personalului medical trebuie respectat cu strictee pe aceast secie. Saloanele vor fi mari, spaioase, luminoase, bine nclzite i aerisite. Temperatura din saloane s nu depeasc 19-20C, posibiliti permanente de aerisire cu umiditate permanent i o ionizare corespunztoare a aerului. Paturile bolnavilor vor fi ct mai confortabile cu posibiliti de mobilizare i de transformare n fotoliu. Ele trebuie prevzute cu somiere, rezemtoare de spate. n saloane vor fi obligatoriu plasate i fotolii confortabile care sunt prevzute cu rezemtoare de picioare. Obligatoriu n saloane vor fi i mese rabatabile adaptabile la patul bolnavului care sunt folosite att la servitul mesei ct i ca rezemtoare cu punct fix n cursul unei dispnee accentuat. La patul bolnavului cardiac vor fi amplasate semnalizatoare audio-vizuale, la mna bolnavului pentru anunul strii de necesitate sau de ru. ngrijiri generale Poziia bolnavului n pat trebuie lsat la discreia bolnavului fr a-i fi impus de ctre personalul medical. Bolnavul i alege empiric poziia n perioadele de dispnee, fiind poziia convenabil pentru el n vederea asigurrii hematozei. Bolnavii cardiovasculari respir mai uor n poziie eznd, semieznd pe marginea patului cu picioarele atrnate sau n fotolii. Scopul msurilor de nursing din partea asistentului medical este reducerea cauzelor care oblig la luarea acestor poziii vicioase. Mobilizarea bolnavului n pat sau lng pat va fi fcut numai la indicaia medicului curant. Exist afeciuni n care bolnavul cardiac va rmne n repaus absolut cum este cazul infarctului miocardic, emboliei pulmonare, tamponada cardiac, etc. Igiena bolnavului cardiac grav va fi efectuat la patul bolnavului i se va face segmentar, baia parial sau total cu mijloace mai blnde pentru evitarea efortului din partea bolnavului sau pentru a evita traumatismul. Pielea bolnavului cardiac este edemaiat fiind mai fragil i mai vulnerabil la escare. Dac simptomatologia acut a trecut i medicul permite baia bolnavului aceasta va fi efectuat la temperatura indiferent, plcut pentru bolnav, la temperatura de 34-36C, temperatur la care se evit reaciile vasomotorii i creterea masei circulante care este contraindicat la bolnavii cardiaci. De preferat la aceti bolnavi este baia prin du, bolnavul va sta pe un scunel. Timpul de efectuare pentru baia bolnavului va fi ntre 10-20 de minute care nu se permite a fi depit. n situaia n care bolnavul cardiac staioneaz prea mult n pat fr a fi mobilizat pasiv sau activ este predispus flebitelor i tromboflebitelor care sunt generatoare de embolii.

187

Pentru activarea circulaiei n ntreg corpul asistentul medical va efectua masajul extremitilor. n cazul cnd flebita s-a constituit masajul va fi interzis pentru evitarea emboliilor la distan. Alimentaia bolnavului cardiac Bolnavul cardiac impune un regim dietetic, dar care s asigure un aport caloric corespunztor nevoilor reale i s cuprind toi compuii principali ai alimentaiei, vitaminele i electroliii necesari. Dieta va fi specific pe afeciuni . Exemplu: n infarctul miocardic i insufuciena cardiac agravat se va administra o diet hipocaloric. n ateroscleroz se elimin alimentele bogate n colesterol, iar alimentele grsoase se elimin din alimentaie. n general la bolnavii cardiaci regimul indicat este cel hiposodat nu desodat. Bolnavul cardiac are nevoie i de sodiu, acesta intrnd n constituia celulei umane, fiind indispensabil vieii, dar cantitatea necesar bolnavului cardiac o stabilete medicul n funcie de retenia de lichide i de bilanul hidric. Alimentaia bolnavului trebuie s fie apetisant, cu gust plcut pentru ca bolnavul s o primeasc uor. Tot alimentaia bolnavului cardiac mai are nevoie i de potasiu (ceaiuri, banane, mere, etc.), mai ales dac bolnavul este n tratament cu digitalice i diuretice. Mesele bolnavului cardiac vor fi fracionate n mese mai mici i mai dese, iar masa de sear mai srac n lichide care se administreaz cu 2-3 ore nainte de somn. Se va urmri i tranzitul intestinal care va fi meninut pe ct posibil la ore fixe, zilnic, iar n caz de constipaie se va face clism. Nu se vor administra purgative care pot provoca stri de colaps. Supravegherea bolnavului cardiac Bolnavul cardiac va fi monitorizat permanent urmrinduse: tensiunea arterial pulsul saturaia de oxigen respiraia diureza transpiraia culoarea tegumentelor dispnea expectoraia cianoza edemele greutatea corporal pulsaia venelor jugulare starea de contien
188

starea psihic temperatura tranzitul intestinal apetitul poziia n pat

Parametri vitali ( tensiunea arterial, pulsul, saturaia de oxigen), vor fi monitorizai electronic cu ajutorul monitorului pe timpul cnd bolnavul este n pat i cu ajutorul holtterelor pentru tensiuni arteriale i puls cnd se deplaseaz. Bolnavul cardiac critic va fi permanent supravegheat la pat de ctre asistentul medical, iar n caz de urgen va solicita medicul specialist. Asistentul medical care supravegheaz bolnavul cardiac trebuie s prevad i s recunoasc din timp semnele agravrilor i complicaiilor posibile precum i instalarea strilor de insuficien cardiac acut, edemul pulmonar, strile de ischemie miocardic i periferic, embolia pulmonar, tromboflebita, sindromul Adam Stocks, angorul pectoral, etc. n situaia cnd apar complicaiile sau agravarea strii bolnavului asistentul medical va avea pregtit instrumentarul, aparatura de specialitate precum i medicaia necesar. n timpul monitorizrii parametrilor vitali, n timpul efecturii igienei personale, asistentul medical va observa eventualele flebite sau tromboze venoase aprute pe timpul spitalizrii sau chiar la bolnavii tratai la domiciliu pe care trebuie s le anune medicului. Recoltarea probelor de laborator Dup ce bolnavul a fost internat, igienizat i aezat n patul din salon asistentul medical va completa analizele medicale indicate de medic, primele fiind recoltate la unitatea de primire urgene. Analizele de laborator: hemoleucograma viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) probele de coagulabilitate analiza complet de urin fibrinogenul lacticodehidrogenaza (LDH) creatinfosfochinaza (CPK) colesterolul lipemia creatinina probele hepatice etc.
189

Dac bolnavul este deplasabil asistentul medical va nsoi bolnavul la probele de imagistic: ecografie, radiologie, computer tomograf, electrocardiogram, fonocardiogram, spirometrie sau alte investigaii imagistice indicate de medic. n cazul n care bolnavul are saturaia de oxigen sczut, pe parcursul transportului el va primi oxigen pe un suport mobil. n situaia cnd bolnavul este critic i nemobilizabil aparatele necesare vor fi aduse la patul bolnavului n salon. Administrarea medicamentelor la bolnavul cardiac Se face de ctre asistentul medical la prescrierea medicului. Administrarea medicamentelor se face cu mare puctualitate, deoarece orice ntrziere ct de mic provoac emoie bolnavilor anxioi. n situaii de urgen cnd intervin complicaii pn la venirea medicului, asistentul medical va administra numai oxigen i nitroglicerin. Se interzice administrarea altor medicamente de ctre asistentul medical fr indicaia medicului. Medicaia analgetic i cardiotonic se va administra numai la indicaia i dozajul medicului. Asistentul medical va trebui s observe ct mai devreme supradozajul, efectul nefavorabil sau efectele secundare care apar dup administrarea medicamentelor (vrsturi, grea, inapeten, bradicardie, dispnee, dureri precordiale sau n epigastru, hemoragii, etc.). n situaia respectiv asistentul medical va anuna de urgen medicul. n perioada de convalecen bolnavul va fi instruit asupra modului de via pe care este necesar s i-l nsueasc, cum i va administra medicaia prescris, modul de preparare a alimentelor permise i interzise, cte ore s se odihneasc la pat, ce fel de eforturi are voie s execute. La ieirea din spital bolnavul trebuie s tie i cum s i recunoasc unele efecte secundare ale medicamentelor pe care i le administreaz, supradozrile sau doza insuficient. Bolnavul va fi instruit i asupra semnelor alarmante pentru care trebuie s se prezinte la control i n afar de programare. Pregtirea bolnavilor pentru probele funcionale ale aparatului cardiovascular Explorarea aparatului cardiovascular are scopul de: stabilire a capacitii funcionale posibilitile de adaptare la eforturi a inimii i vaselor sanguine de a evidenia tulburrile funcionale incipiente tulburrile clinice latente de a preciza gradul i intensitatea tulburrilor manifestate stabilete mecanismul prin care s-a instalat deficitul funcional constatat Aparatul cardiovascular este n simbioz cu toate aparatele i sistemele organismului. De aceea de multe ori mbolnvirea altor organe au rsunet asupra aparatului cardiovascular. n special mbolnvirea aparatului respirator (emfizem pulmonar, fibroz pulmonar, afeciunile pleurei, pneumotoraxul, etc.) influeneaz n mod agresiv aparatul cardiovascular la fel aparatul renal, sistemul hormonal, aparatul digestiv, etc.
190

Activitatea aparatului cardiovascular este influenat i de o serie de factori externi cum ar fi: surmenajul nicotina emoiile abuzul de alcool antrenamentele fizice nedirijate i nesupravegheate De aceea pentru efectuarea probelor funcionale ale aparatului cardio-vascular bolnavul trebuie bine pregtit cu odihn, relaxare fizic i psihic. Probele funcionale se efectueaz n secia de explorri funcionale n prezena medicului i a asistentului medical. Probele mai uoare fr risc se pot efectua i n salonul bolnavului sau chiar la pat. n orice loc unde se efectueaz probele funcionale ale aparatului cardio-vascular trebuie pstrat linitea sau se permite n surdin o muzic terapeutic adecvat. Locul unde se execut acestea va fi ferit de cureni de aer, va fi luminos, cald i cu umiditate. n camera de explorri funcionale nu se introduc mai muli bolnavi deodat, ci numai unul singur cruia i se va face pregtirea psihic, explicndu-i n ce constau probele pentru a reduce factorii emoionali. Explorrile paraclinice se execut pe nemncate sau cu dou trei ore dup mas cutndu-se s fie ct mai aproape de condiiile bazale. La camera de explorri funcionale bolnavul va fi transportat cu cruciorul sau cu fotoliul rulant, iar dup sosire el se va odihni 10-15 minute, de preferat n decubit dorsal. nsoirea lui de ctre asistentul medical cu care s-a obinuit i creeaz o siguran mai mare, iar odihna l face s se aclimatizeze cu mediul din camera de explorri. Exist unele afeciuni care contraindic efectuarea probelor funcionale, cardiace mai ales probele de efort cum ar fi hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac manifest, infarctul miocardic recent, etc. Probele hemodinamice const n determinarea: masei sanguine circulante debitului cardiac timpului de circulaie cateterismul cardiac presiunii arteriale presiunii venoase determinarea presiunii venoase centrale Pentru determinarea activitii electrice a cordului se fac probele grafice de nregistrare a electrocardiogramei, nregistrarea pulsului arterial, nregistrarea pulsului venos. Dintre investigaiile imagistice care dau relaii morfofuncionale despre cord amintim: radioscopia, radiografia, ecografia, ecografia Doppler i scintigrafia radioizotopic.
191

6. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFARCT MIOCARDIC (I.M) Infarctul miocardic este o urgen medical care este determinat de un accident coronarian acut, survenit n urma obstrurii unei ramuri a arterelor coronariene care reduce sau suprim fluxul sanguin n teritoriul irigat de vasul obstruat, cu necroz consecutiv. ngrijirea acestor bolnavi presupune din partea asistentului medical un profesionalism desvrit cu cunotine teoretice i o practic bazat pe aptitudini tehnice i cu un nivel nalt de continciozitate. Fiind o urgen major deosebit de grav se pretinde din partea asistentului medical dac nu recunoaterea bolii, suspectarea infarctului n cazurile corespunztoare i ntinarea imediat a medicului. Afeciunea poate s apar n plin sntate a omului sau s prezinte semne prodromale cum ar fi: angor pectoral, astenie, ameeli, hipotensiune arterial, etc. Debutul infarctului miocardic se manifest printr-o durere precordial sau retrosternal care are caractere diferite: constricie, arsur, pumnal, junghi, asfixiere, lovitur de pumnal, avnd o durat de la cteva ore la cteva zile. Durerea poate s iradieze n epigatru, umrul stng i drept, de-a lungul traiectului nervului cubital, interscapular sau de-a lungul arterelor carotide.
192

Specific infarctului miocardic este faptul c nu cedeaz la medicaie coronaro dilatatoare (nitroglicerin), care este i o prob de recunoatere. Durerea este nsoit de hipotensiune arterial (poate i lipsi) care poate ajunge pn la stare de colaps. Pe lng aceste simptome apar i simptome vegetative: transpiraii, agitaie psihomotorie, teama de moarte, modificri ale respiraiei. La 12-24 h apar subfebriliti sau chiar febr moderat. Rolul asistentului medical la aceste simptome este de a pune bolnavul n repaus absolut i s anune medicul. Dac accidentul s-a produs n spital, asistentul medical dup anunarea medicului va monta electrozii monitorului EKG, maneta tensiometrului pentru msurarea tensiunii arteriale i la indicaia medicului va recolta probele biologice de urgen: hemoleucugram fibrinogen glicemie VSH creatinfosfokinaza (CPK) lacticodehidrogenaza (LDH) probele hepatice (GOT, GPT) troponina (T) Dac accidentul se produce n afara spitalului bolnavul dup ce este stabilizat hemodinamic va fi transportat la spital cu salvarea antioc care are echipa de urgen i care i poate acorda primul ajutor pe parcursul deplasrii spre spital. Salvarea este dotat cu aparatura de urgen: monitor EKG, defibrilator, aparat de ventilaie, stimulator cardiac, medicaie de urgen, O2, etc. Bolnavii cu infarct miocardic sunt internai de urgen n seciile de terapie coronarian a seciei de cardiologie care este organizat pentru urgenele cardiovasculare i reanimare. Seciile de terapie coronarian sunt dotate cu personal medical calificat n asemenea urgene precum i cu aparatura de specialitate: instalaii de monitorizare electrocardiografic i hemodinamic pulsoximetrie defibrilatoare ventilatoare sistem de aspiraie centralizat aparat de radiodiagnostic portativ aparatura i instrumentar pentru determinarea echilibrului acido-bazic surs de oxigen Dulapul de urgen cu va fi completat la zi cu toat medicaia, soluiile, seringile i perfuzoarele necesare. Saloanele din seciile de Terapie Coronarian vor fi luminoase , bine nclzite, cu sistem de ventilaie i cu o linite perfect. De preferat rezerve de 12 paturi dotate cu toat aparatura.
193

Bolnavul va fi aezat n pat la repaus absolut. Dezbrcarea se va face cu menajarea maxim a bolnavului fr ca el s depun efort . Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, el putnd fi ridicat pasiv cu ajutorul somierelor reglabile, n poziie semieznd de 30-40C, poziie care amelioreaz circulaia i respiraia. Se trece rapid la calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore cum ar fi: morfin, petidin, fortral (e bine s fie asociate cu atropin dac bolnavul prezint bradicardie), medicaie care se va repeta la 20-30 minute sau se administreaz n bolus pe sering automat. Concomitent se administreaz oxigen umidificat pe cort nazal sau sond nazal. n situaii cnd respiraia este ineficient se trece rapid la intubaie orotraheal, aspiraie i ventilaie mecanic pe suport ventilator. Pentru evitarea extinderii cheagului n vasul trombozat se trece rapid la medicaie anticoagulant cu heparin. n situaia cnd diagnosticul este rapid stabilit att la domiciliu ct i la spital n primele 6 ore idealul este de a face rapid liza cheagului din artera coronarian obstruat cu streptokinaz sau urokinaz manoper pe care o efectueaz medicul. Medicul psiholog din spital este extrem de important pentru bolnav. Acesta trebuie s i inspire bolnavului ncredere n tratament i nsntoire. Se vor limita vizitele aparintorilor i se vor evita pe ct posibil strile care pot influena negativ bolnavul (problemelor familiale sau profesionale). Alimentaia bolnavului cu infarct miocardic Va fi fracionat n cantiti mici, repetate. n primele zile va fi alctuit din lichide i piureuri , ceaiuri, compoturi, supe, lapte, fructe, ou moi, etc. Este bine s se pstreze un regim ct mai lung pentru a evita meteorismul abdominal sau ncetinirea tranzitului intestinal. n general imobilizarea bolnavului la pat presupune ncetinirea tranzitului intestinal ceea ce trebuie combtut cu clisme uleioase sau cu laxative uoare. Supravegherea bolnavului cu I.M. Va fi permanent i cu profesionalism deoarece n orice moment pot s apar complicaii majore. Astfel asistentul medical va monitoriza permanent parametrii vitali: tensiunea arterial puls saturaia de oxigen culoarea tegumentelor starea general traseul EKG respiraia
194

 diureza Sistemul de semnalizare audio video de la patul bolnavului trebuie s fie n perfect stare i s fie montat la monitoarele electronice pentru a semnaliza orice modificare hemodinamic. Dar sistemul de alarm al aparaturii de monitorizare electronic nu scutete asistentul medical de a sesiza la timp prodromul sau instalarea complicaiilor: ocul cardiogen aritmiile cardiace (tulburrile de ritm sau de conducere) insuficiena cardiac global edemul pulmonar acut stopul cardiac La cea mai mic modificare observat asistentul medical va anuna medicul i va ndeplini dispoziiile date de acesta. Durata ct bolnavul va sta la pat n repaus absolut sau relativ va fi stabilit numai de medic. Ea variaz de la dou la patru sptmni. Exist cazuri care dup una dou sptmni sunt aezai n fotoliu. Dac la primele mobilizri ale bolnavului apar complicaii bolnavul va fi inut n repaus absolut cu deservirea complet a bolnavului la pat (alimentaie, plosc, igien, etc.). Dup ce a expirat perioada de imobilizare trecerea la mobilizare se va face lent prin micri pasive urmat de micri active pn la ridicarea bolnavului din pat. Se vor face i micri fizice, gimnastic medical, masaj al segmentelor cu efort dozat sub conducerea asistentului medical cu micri progresiv crescnde. Cnd bolnavul nu mai are nevoie de calmarea durerilor acesta devine nervos, agitat, perioad cnd trebuie sedat medicamentos. Nu trebuie uitat i odihna bolnavului prin acoperirea orelor de somn cu hipnotice (dormicum, diazepam, etc.). Abstinena de la fumat a unui mare fumtor creaz probleme fcnd bolnavul s fie agitat, nervos. Se va anuna medicul n aceast situaie care va dispune. 7. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIEN CARDIAC Insuficiena cardiac este o afeciune grav a inimii n care fora contractil a inimii nu mai poate asigura debitul de snge necesar pentru funcia normal a organismului. Rezult c toate organele i esuturile organismului intr n deficit de oxigen. Asistentul medical are o mare importan n ngrijirea acestor bolnavi, pentru a favoriza mobilizarea mecanismelor compensatoare pentru a readuce debitul cardiac la valori normale. Insuficiena cardiac se instaleaz n momentul n care se epuizeaz fora de rezerv a inimii, aceasta nemaiputnd s satisfac nevoile circulatorii ale esuturilor i organelor. Astfel apare un deficit de irigaie cu, raport ineficient de substane nutritive i oxigen la nivelul celulei unde apar tulburri n metabolismul tisular, care intrnd ntr-un cerc vicios, reduce i mai mult fora de contracie a muchiului cardiac. Factorii etiologici care duc la instalarea insuficienei cardiace sunt multipli: cardiopatia ischemic, insuficiena aortic sau mitral, infarctul miocardic,
195

traumatisme toracice, miocardit, etc. Oricare ar fi etiologia ei ngrijirea acestor bolnavi are aceleai scopuri: de reducere a nevoile energetice a organismului pentru a atenua sarcina cordului de a crete fora de contracie a inimii (inotropism pozitiv) mrind capacitatea funcional ngrijiri speciale Asigurarea repausului fizic Aceti bolnavi sunt dificili deoarece au o suferin major prin simptomatologia pe care o prezint: dispneici, ceea ce necesit o poziie ct mai ortopneic. Staza n circulaia pulmonar reduce mult capacitatea vital a plmnilor, care se accentueaz n poziie decliv, poziie care favorizeaz afluxul sngelui venos din abdomen i membrele inferioare ctre inima dreapt[. n poziie decubit dorsal diafragmul se ridic spre torace i astfel reduce din amplitudinea micrilor toracice. Toate acestea duc la accentuarea simptomelor respiratorii ct i circulatorii. De aceea aceti bolnavi vor fi inui n pat n poziie eznd sau n fotolii. Patul acestor bolnavi va fi unul care se poate ridica, prevzut cu utilaj auxiliar i un numr mai mare de perne pentru asigurarea poziiei eznde. Sub bolnav se va aeza un colac de cauciuc mbrcat pentru a nu fi rece. Pentru a nu aluneca spre extremitatea patului se va pune un sprijinitor care s mpiedice alunecarea bolnavului. Dar de preferat sunt acele paturi care se pot transforma n fotolii. Patul va fi prevzut cu o msu sau un suport acoperit cu o pern pe care bolnavul s i poat sprijini membrele superioare. Patul se poate nlocui cu un fotoliu care s nu fie prea nalt, pentru prevenirea stazei din circulaia membrelor i apariia edemelor la membrele inferioare. Repausul fizic ndelungat prin reducerea vitezei de circulaie favorizeaz apariia trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare de unde riscul unor embolii pulmonare. De aceea este bine ca aceti bolnavi s beneficieze de profilaxia acestor tromboze prin administrare de heparin nefracionat n doze mici profilactice sau heparin. Asistentul medical va asigura zilnic masajul gambei i al piciorului pentru prevenirea trombozelor, cu for moderat n direcia curentului venos. Bolnavul va fi invitat s fac de mai multe ori pe zi micri de flexie-extensie. Asistentul medical va controla zilnic starea membrelor i dac eventual observ apariia trombozelor va opri micarea sau masajul deoarece exist pericolul mobilizrii trombilor care ar putea provoca apariia emboliilor pulmonare. Staionarea ndelungat a bolnavului la pat nu este benefic avnd i dezavantaje prin faptul c provoac hipotensiune arterial, constipaie habitual, stri depresive, sau nelinite i complex al bolnavului. De aceea intervine perspicacitatea asistentului medical pentru a nltura toate acestea. La indicaia medicului poziia bolnavului va fi schimbat mereu, vor fi urmrite edemele declive care apar, i se indic ridicarea temporar a membrelor cu edeme. n cazul bolnavului cu insuficien cardiac cu etiologie de infarct miocardic, miocardit reumatic sau difteric, bolnavul va fi meninut n decubit dorsal.
196

Repausul psihic Din cauza aportului insuficient de oxigen la celula nervoas aceti bolnavi sunt nelinitii, agitai i nemulumii. De aceea psihologia acestor bolnavi este influenat de mediul ambient, de modul cum se comport asistentul medical i infirmiera , bolnavul fiind labil i susceptibil n orice moment. De aceea se vor evita strile tensionante, nenelegerile familiale, problemele acute de la locul de munc. Discuiile personalului medical cu aceti bolnavi vor fi optimiste, linititoare i cu mult rbdare. Terapia psihic mpreun cu cea medicamentoas ajut mult bolnavul cu aceast afeciune. Vizita aparintorilor va fi scurtat i se vor evita persoanele nedorite la vizit. Trebuie s se in cont de faptul c aceti bolnavi sunt irascibili, au o stare de nesiguran, perspectiva viitorului lor social i profesional este modificat, la fel i sentimentul inutilitii, de aceea trebuie mult perspicacitate n comunicarea cu aceti bolnavi din partea ntregului personal medical. Dac se vor crea legturi de ncredere cu aceti bolnavi se va putea ajunge la crearea sau meninerea unui echilibru emoional i psihic. Durerile acestor bolnavi vor fi calmate medicamentos, iar tratamentul va fi efectuat punctual pentru a nu-i crea bolnavului o nesiguran. Igiena personal Datorit poziiei impus de afeciune bolnavii cardiaci au limitat posibilitatea pstrrii igienei personale i de aceea asistentul medical trebuie s i acorde o atenie mai mare acestui sector. Toaleta zilnic trebuie respectat, dar cu eforturi ct mai mici. Dup efectuarea toaletei se va face o frecie cu alcool pentru activarea circulaiei periferice. Pielea edemaiat a bolnavului cu insuficien cardiac este vulnerabil i se infecteaz foarte uor. Escarele, piodermitele, flecmoanele, erizipelul sunt destul de frecvente dac nu este pstrat o igien riguroas. Prile edemaiate trebuie ntreinute n permanen uscate i curate, iar pliul va fi tamponat cu talc. Lenjeria de corp i de pat va fi schimbat ct mai des. Se va evita lenjeria din material plastic n care se transpir foarte uor. Aparintorii nu vor staiona pe patul bolnavului cardiac, ei putnd fi vectori de transmitere a infeciei. Poziia bolnavului decliv este favorabil i stazei pulmonare, pacientul contractnd foarte uor infecii pulmonare i de aceea n perioada de viroze respiratorii personalul medical va purta mti de protecie , i la fel i aparintorii. Alimentaia bolnavului cu insuficien cardiac Bolnavul cu insuficien cardiac va avea un regim alimentar care s urmreasc meninerea greutii corporale corespunztoare nlimii sale. Valoarea caloric a alimentelor se va calcula raportat la greutatea corpului, pe kilogram corp n funcie de nlime. n perioada acut a bolii se va administra bolnavului un regim hipocaloric i se va mbunti n funcie de ameliorarea simptomatologiei.
197

Regimul va fi hiposodat pentru a nu se reine apa n organism i pentru a nu produce edeme. n alimente, legume, zarzavaturi, carne exist o anumit cantitate de sare care este suficient fr a se mai aduga surplus de sare cnd va fi preparat mncarea. n situaiile mai grave regimul impune excluderea srii din pine. Un regim mai strict pentru bolnavul cu insuficien cardiac este format din 300g orez, fructe, zarzavaturi i dulciuri care nu aduc mai mult de 0,5g Na Cl pe zi i se vor evita i medicamentele care conin sodiu (salicilatul de Na, sulfatul de Na, bicarbonatul de Na, etc.). Pentru a fi mai apetisant alimentaia, sarea va fi nlocuit cu alte substane sapide: lmie, oet. Consumul de lichide poate varia ntre 1,5 i 2 l pe 24 ore. Consumul mai mare de lichide scade vscozitatea sngelui, uureaz lucrul mecanic al inimii i favorizeaz eliminrile din organism. Se va interzice consumul de ape minerale care aduc cantiti mari n ionii de sodiu. Mesele vor fi fracionate n 4-5 mese pe zi, iar ultima mas va fi administrat cu 2-3 ore nainte de culcare. Se mai pot suplimenta la masa de sear fructe. O mare atenie va fi acordat pstrrii ct mai fiziologice a tranzitului intestinal deoarece repausul la pat favorizeaz diminuarea tranzitului i apariia constipaiei, care presupune un efort neindicat la bolnavul cardiac. Efortul la defecarea dificil duce la suprasolicitarea inimii. De aceea n alimentaie trebuie s predomine alimente bogate n fibre vegetale i reziduri. Un tranzit intestinal ncetinit care favorizeaz constipaia, presupune efort cu creterea presiunii intraabdominale care disloc inima prin ridicarea diafragmului mpiedicndu-i funcia i reducnd capacitatea vital a plmnilor. n caz c apare constipaia se va combate prin clism, iar n cazuri mai grave cu purgative, dar aceasta s nu devin o obinuin sau o regul. Se va face zilnic i bilanul hidric, bolnavul cardiac necesitnd un bilan corect pentru a putea calcula ct mai corect necesarul de lichide. Bilanul hidric va fi foarte strict urmrit de ctre asistentul medical care va consemna n foaia de observaie clinic a bolnavului. Diureza trebuie monitorizat zilnic prin msurare volumetric i nu apreciere. La bilanul hidric vor fi adunate toate pierderile lichidiene: diurez, scaun, transpiraie, vrsturi, drenuri, perspiraie, fistule. Bolnavul cu edeme trebuie cntrit zilnic dup evacuarea scaunului i a urinii. Administrarea medicamentelor tonicardiace Principalul medicament administrat bolnavilor cu insuficien cardiac este tonicardiacul sub form de digital. Acest medicament este inotrop pozitiv i crete fora de contracie a muchiului cardiac. Forma de administrare i doza o stabilete medicul, iar administrarea o face asistentul medical. Calea natural de administarea este cea oral. Preparatele uzuale, digoxina, acetildigoxina, digitoxina, .a, se administreaz sub form de tablete, prafuri, picturi, fiole. Calea de administrare este oral, intramuscular, intravenoas i intrarectal. Digitala se acumuleaz n organism i produce fenomene de intoxicaie cu simptomatologie: greuri, vrsturi, cefalee, insomnie, tulburri vizuale cu vedere
198

colorat n verde sau n galben, halouri n jurul obiectelor, bradicardii (puls sub 60bti pe minut), tulburri de ritm cardiac (extrasistole, bigeminism, trigeminism, tahicardie paroxistic, etc.) Toate aceste efecte secundare asistentul medical trebuie s le sesizeze i s anune medicul, iar pna la sosirea medicului va amna urmtoarea doz de administrare. n timpul i dup administrarea digitalei se va verifica frecvena pulsului central i celui periferic. Monitorizarea circulaiei Reducerea masei sngelui circulant n urgene se poate face prin lsarea membrelor inferioare s atrne, metod prin care se reduce afluxul sngelui venos spre inim i acumularea edemelor n prile declive sau se poate aplica un garou elastic la rdcina membrelor inferioare care va mpiedica circulaia de ntoarcere spre inima dreapt. Dar cea mai eficient metod de reducere a masei circulante, eliminarea lichidelor acumulate n organism, suprimarea barajelor periferice, edemele i coleciile din cavitile seroase se fac prin medicaie diuretic, cu condiia s evite o tensiune peste 100mmHg. Diuretice de ans Henle sunt cele mai indicate de tip furosemid care mpiedic resorbia sodiului i diureticele care inhib eliminarea potasiului tip spironolacton. Furosemidul se administreaz per os intramuscular i intravenos. El spoliaz organismul de ionul de potasiu i provoac hipotensiune arterial. Aciunea lui este rapid. Spironolactona acioneaz mai lent, efectul maxim se obine la trei zile de la nceputul tratamentului i cru ionul de potasiu. Cele dou diuretice se pot combina potenndu-se aciunea. Indicat este ca la administrarea celor dou diuretice s se efectueze ionograma sanguin pentru a se putea cerceta deficitul sau surplusul de electrolii. Exist cazuri care sunt rebele la tratamentul cu diuretice i la care tensiunea arterial crete punnd viaa n pericol. n aceste situaii se practic i azi o sngerare de 300500ml snge, care uureaz imediat munca inimii. Eliminarea edemelor este extrem de important. Pe lng administrarea diureticelor se mai practic masajul prilor edemaiate. Revrsatele pleurale i peritonitele sunt evacuate prin toracocentez sau paracentez, manopere pe care le efectueaz medicul, iar asistentul medical va pregti tot instrumentarul necesar. Dac exist i staz hepatic i n sistemul venei porte se vor administra purgative. ngrijiri speciale Orice bolnav cu insuficien cardiac se poate complica sau poate s fie rebel la tratament cu tonicardiace, diuretice, repaus. Medicul este cel care prescrie medicaia n funcie de etiologie i simptomatologie adugnd medicaie adjuvant cum ar fi arteriodilatatoare (Nifedipina) sau venodilatatoare (Nitroglicerina) sau mixte (Captoprilul).
199

Deoarece n insuficiena cardiac asistm la o hipoxemie (scderea oxigenului din sngele arterial), marcat i un aflux consecutiv crescut spre inima dreapt, este necesar administrarea de oxigen n proporie de 50%, amestecat cu aer i administrat sub cort, masc sau sond nazal dup o trecere prin barbotor care l umidific. Indiferent de etiologia insuficienei cardiace n tratament se mai adaug i anticoagulante cu heparin nefracionat (Fraxiparin, Clexan, etc.). n cazurile refractare la tratament cnd edemele se accentueaz, iar inima este pus n pericol se trece la efectuarea dializei extrarenale sub form de hemodializ, dializ peritoneal sau hemofiltrare pentru eliminarea lichidelor i a ionului de sodiu sau a ionilor de potasiu reinut n urma tratamentului cu spironolacton. Supravegherea bolnavilor Bolnavul cu insuficien cardiac va fi monitorizat permanent de ctre asistentul medical i o monitorizare electronic vizualizeaz permanent traseu EKG, saturaia de O2, respiraia, tensiunea arterial i temperatura. Asistentul medical va monitoriza ntreaga comportare a bolnavului, starea lui general, tratamentul, complicaiile, bilanul hidric, culoarea tegumentelor, starea de oxigenare, starea psihic. El va recunoate din timp manifestrile precoce ale intoxicaiei cu digital, a complicaiilor care pot s apar, infeciile pulmonare, retenia de urin, infeciile urinare, complicaiile tromboembolice, .a. Asistentul medical este cel care i va explica bolnavului necesitatea repausului fizic i psihic, a regimului dietetic, restriciile impuse de boal, abandonarea fumatului .a. n perioada cnd bolnavul este internat n spital, asistentul medical l va educa asupra noulului regim de via i munc, iar dup ce bolnavul se va externa, se indic reducerea eforturilor fizice ct i psihice, modul cum va trebui s i administreze medicaia, recunoaterea simptomatologiei care l va duce la medic, controalele perioadice pe care trebuie s i le efectueze. Dac este cazul, bolnavul cu insuficien cardiac se va prezenta la medicul de medicina muncii care i va indica schimbarea locului de munc dac acesta are o munc cu eforturi mai mari.

200

8. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIEN RESPIRATORIE Insuficiena respiratorie reprezint imposibilitatea plmnilor de a face fa schimburilor normale de gaze respiratorii, la nivelul membranei alveolocapilare. Prin respiraie se asigur aprovizionarea organismului cu oxigen i eliminarea bioxidului de carbon. Transportul acestor gaze se asigur de ctre hematii. Respiraia include totalitatea fenomenelor fiziologice care intervin n transportul oxigenului (O2), din aerul atmosferic pn la nivelul esuturilor (celulei) i bioxidului de carbon (CO2) de la nivelul esuturilor pn la exterior. Respiraia fiziologic cuprinde patru etape: pulmonar sanguin circulatorie tisular
201

Pentru ngrijirea bolnavilor cu insuficien respiratorie ne vom axa asupra tulburrilor etapei pulmonare a respiraiei. Pentru etapa sanguin este important calitatea i cantitatea hematiilor (globulele roii) i a hemoglobinei (Hg). Pentru etapa circulatorie este interesat dinamica circulaiei sanguine. n etapa tisular procesele oxidative din esuturi (celul) sunt blocate parial sau total. Procesele determinate de fenomenele histotoxice sunt determinate de infecii virotice, toxine microbiene sau substane chimice. Etiologia insuficienei respiratorii: 1. hipoventilaia alveolar prin corpi strini, tumori ale gurii sau nasului, spasm laringian, bronic, abcese pulmonare 2. patologia centrilor respiratori intoxicai, supradozaj anestezic, traumatisme, tumori 3. paralizia muchilor respiratori prin : curarizare, anestezie de conducere nalt 4. patologia integritii cutiei toracice: volet costal, fracturi costale, toracoplastie 5. mpiedicarea expansiunii toracice: pleurezii, pneumotorax, hematom, tumori abdominale, ascit, etc. 6. reducerea parenchimului pulmonar, pneumonie, chisturi, tumori, atelectazie, .a. Obligativitatea asistentului medical care ngrijete aceast afeciune este de a-i cunoate etiologia acestei afeciuni, iar la primele manifestri cu simptome de insuficien respiratorie asistentul medical va anuna medicul. ngrijirea bolnavului cu insuficien respiratorie impune din partea asistentului medical: recunoaterea simptomelor cunotine tehnice i de patologie a bolii perseveren n munc capacitatea de intervenie rapid i energic continciozitate n secia unde este ngrijit bolnavul (terapie intensiv sau pneumologie) trebuie s existe n permanen : aparatur medical adecvat (ventilatorie) surse de urgen pentru laringoscopie, bronhoscopie , traheostomie oxigenoterapie aspiratoare ale secreiei materialele sanitare De preferat aceti bolnavi s fie plasai n rezerve bine aerisite, luminate, moderat nclzite (16-18C). Aparatura special, respiratoarele pentru ventilaie mecanic s fie verificate permanent i n bun funcionare, iar persoanele care lucreaz cu ele s tie cum s le foloseasc.
202

ngrijirea bolnavilor cu obstrucia cilor respiratorii Obstrucia cilor respiratorii poate fi provocat de: corpi strini procese inflamatorii procese alergice i edematoase acumulare de secreii depozite de produse patologice aspiraia sucului gastric spasm laringian spasm bronic paralizia corzilor vocale n cazul obstruciei cilor respiratorii superioare este afectat calea respiratorie a respiraiei, care este prelungit, dificil, zgomotoas, nsoit de cornaj i tiraj. Bolnavul devine agitat, nelinitit, vorbete rguit sau este afon. Dac obstrucia se prelungete i nu se intervine medical extremitile bolnavului devin cianotice, bolnavul se agit psihomotor, prezint tahicardie i hipertensiune arterial cu dispnee marcat. De aceea n aceste situaii se trece la eliberarea i permeabilizarea cilor respiratorii superioare.Se va efectua laringobronhoscopia n scopul diagnosticului, la care asistentul medical va pregti aparatura, materialele sanitare i camera unde se va efectua manopera. Pentru laringo-bronhoscopie bolnavul va fi aezat pe masa de examinare n decubit dorsal, sub umerii lui se aeaz o pern, fa cu o nlime de 8-10 cm sau antebraul asistentului medical. Capul se aeaz n hiperextensie, bolnavul va fi invitat s deschid gura larg, iar medicul efectueaz laringo-bronhoscopia. Bolnavii cu insuficien respiratorie sunt agitai, nelinitii din cauza hipoxiei , iar de aceea este bine ca ei s fie izolai n rezerve, n paturi rabatabile, putnd oferi posibilitatea de poziie semieznd, cu repaus absolut pentru a reduce nevoile de oxigen. n camer se va crea o atmosfer umed i pe gt se pot aplica comprese calde. Supravegherea bolnavilor cu insuficien respiratorie este permanent deoarece starea lor se poate agrava, din moment n moment, decompensndu-se. Din cauza eforturilor mari respiratorii, ei se deshidrateaz uor, i de aceea trebuie permanent hidratai per os sau pe cale endovenoas. La eforturi mari sau la bolnavi n stare grav se poate produce golirea stomacului n plmni i apariia pneumoniei de aspiraie sau sindromul Mendelson cu repercusiuni grave asupra parenchimului pulmonar din cauza aciditii sucului gastric. n situaia n care bolnavul prezint paralizia muchilor deglutiiei n cursul poliomielitei i encefalitelor, afectarea stri de contien sau spasmul musculaturii buco-faringiene, bolnavul va fi aezat n poziia drenajului postural cu capul mai jos.
203

Drenajul postural poate fi i ventral cnd patul este n poziie, orizontal i sub torace i abdomen se aeaz un sul, capul fiind lsat pe suprafaa patului. Pentru ndeprtarea secreiilor se folosesc aspiratoarele de secreii (electrice sau cu oxigen). n seciile de terapie intensiv aspiratoarele sunt activate central. Aspiratoarele sunt prevzute cu sonde de aspiraie de diferite mrimi care se introduc n faringe sau laringe pe cale oarb sau prin control laringoscopic cnd se poate aspira i coninutul de secreii din trahee. n cazul n care secreiile sunt vscoase, aderente, acestea vor fi fluidificate cu medicamente (bronhexim, iodur de potasiu), aerosoli cu fermeni proteolitici ( tripsin). ntotdeauna aspiraia pulmonar se face numai cu materiale sterile deoarece pulmonul este un bun mediu de cultur pentru multiplicarea microbilor. La bolnavii incontieni se poate realiza cderea limbii pe glot ( n come sau la bolnavii epuizai). La aceti bolnavi asistentul medical va deschide gura, la nevoie i cu deprttorul de maxilare i cu ajutorul pensei de limb va trage limba n afar, elibernd glota, sau se poate mpinge mandibula nainte printr-o simpl manevr manual, care deschide glota prin ndeprtarea bazei limbii. Spasmul glotic din tetanos poate provoca asfixia bolnavului. n aceast situaie se va administra medicaia spasmolitic cu diazepam, se va deschide gura, se trage limba cu pensa de limb i se administreaz oxigen. Dac este nevoie se va face n acest caz i respiraie artificial. n cazul astmului bronic cnd se produce spasmul bronhiolelor se va administra bolnavului bronhodilatatoare sub form de aerosoli, per os sau prin injecii (Teofilin). ngrijirea bolnavilor cu suprafa alveolar redus Este cazul cnd se scoate din funciune o poriune din plmn, n atelectazie pulmonar, n procesele inflamatorii pulmonare cnd alveolele pulmonare sunt inundate cu exudate (pneumonii) sau n edemul pulmonar cnd alveolele sunt inundate cu transudat. n aceste cazuri suprafaa alveolar afecteaz hematoza. La fel se ntmpl i n cazul comprimrii unei pri a plmnului prin procese: mediastinale pericardice pleurale intraabdominale Comprimarea cavitilor alveolare prin procese inflamatorii interstiiale (pneumonie atipic, tuberculoz miliar). n aceste cazuri tratamentul i ngrijirile se vor adapta tratamentului etiologic. Exemple: n procese inflamatorii se vor administra antibiotice n coleciile lichidiene pleurale sau pericardice se va extrage lichidul
204

 n edemul pulmonar se va susine cordul cu cardiotonice (digitalice) i diuretice Aceti bolnavi vor fi internai n saloane bine aerisite, luminoase, cu terase pentru aeroterapie. Se va recurge la msuri de nursing cu gimnastica medical, tapotaj pentru desprinderea secreiilor bronice, medicaie expectorant, aerosoli, fermeni proteolitici, medicaia revulsiv i igiena perfect. ngrijirea bolnavilor cu insuficiena micrilor respiratorii Insuficiena micrilor respiratorii ine de suprimarea parial a micrilor respiratorii ale toracelui i diafragmului n urma paraliziei centrului respirator, a muchilor respiratori sau prin contracia lor patologic. Este important de a recunoate ct mai rapid etiologia i simptomatologia afeciunii. De aceea este nevoie s se urmreasc: caracterul respiraiei frecvena respiraiei amplitudinea respiraiei participarea musculaturii respiratorii la respiraie btile aripilor nazale Afeciunea se poate complica cu extinderea paraliziei la membrele superioare, dispariia reflexului de deglutiie, abolirea reflexului de tuse, accentuarea anoxiei i hipercarbiei care denot apariia cianozei, insomniei i a transpiraiei nocturne, tahicardiei i hipertensiunii arteriale. Bolnavul cu aceste afeciuni va fi internat n secia de terapie intensiv, iar asistentul medical l va supraveghea permanent i va consemna starea lui din or n or. n cadrul tratamentului acestor bolnavi medicul va indica respiraia asistat cu ajutorul aparatelor artificiale de respirat, unde se vor stabili toi parametrii i bolnavul va beneficia de respiraie asistat sau controlat. Bolnavul care este asistat ventilator va fi monitorizat permanent prin parametrii: tensiune arterial, puls, respiraie, stare de contien, saturaie de oxigen, temperatur, permeabilitatea cilor respiratorii superioare, transpiraia, starea de hidratare a pielii, coloraia extremitilor,etc.. La indicaia medicului se vor recolta probele biologice (snge, urin, secreii, aer expirat, parametrii Astrup, SaO2). Tot asistentul medical va supraveghea starea de funcionare a aparatelor (ventilatoare, monitoare, defibrilatoare), iar n caz de defeciune se va trece pe respiraie manual. Din 20 n 20 de minute bolnavul va fi ntors de pe o parte pe alta, tapotat i igienizat. Mobilizarea bolnavului de pe o parte pe alta va ajuta la drenajul secreiilor din toate zonele pulmonare i previne formarea atelectaziei. Se vor urmri emisiile de urin i fecale. n caz de imposibilitate de a monitoriza urina se va monta sonda vezical, iar n caz de constipaie se vor face clisme uoare. Pentru prevenirea dilataiei gastrice se va introduce sonda Einhorn prin care se va aspira coninutul gastric. Aspiraia se va face la intervale de 4-6 ore sau la nevoie. Alimentaia Dac bolnavul este contient i prezint reflux de deglutiie de preferat este alimentaia per os. Se vor administra alimente sub form lichid, administrate cu
205

linguria, sub supraveghere permanent. Dac nu are prezent reflexul de deglutiie bolnavul va fi alimentat pe sonda de aspiraie sau mixt pe sond plus endovenos. Se vor ine cont de asigurarea cantitii de lichide i de necesarul de calorii pentru fiecare afeciune. Bolnavii asistai respirator sunt monitorizai permanent de ctre asistentul medical , dar i de medic, care adapteaz parametrii respiratorii n funcie de evoluia bolii. Dac respiraia spontan se reia bolnavul va fi lsat s respire spontan pe sonda de intubaie orotraheal, sub monitorizarea saturaiei de oxigen, iar la meninerea respiraiei spontane eficiente o perioad mai lung de timp, bolnavul poate fi detubat, monitorizndui-se eficiena respiraiei. Aceast manevr o face numai medicul.

9. NGRIJIRI GENERALE ALE BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV ngrijirea acestor bolnavi cu afeciuni ale tubului digestiv, prezint unele particulariti comune, dat fiind patogenia, simptomatologia i mijloacele terapeutice care sunt asemntoare pentru aceste afeciuni. n afeciunea bolilor tubului digestiv exist mai muli factori care declaneaz simptomatologia: infecioi alimentari parazitari nervoi
206

Toi aceti factori modific funcia de digestie i absorbie producnd perturbri ale tubului digestiv. Pe lng modificrile fizice produse la nivelul tubului digestiv, se produc i tulburri ale psihicului bolnavilor. Astfel bolnavul sufer modificri ale apetitului, ale tranzitului intestinal,fiind afectat starea general a bolnavului. Apar astfel manifestri asupra creierului i a altor organe vitale care pot fi agravate prin aciunea toxic a substanelor rezultate din putrefacia intestinal, n urma tulburrilor de absorbie. Msuri de ngrijiri generale Bolnavii vor fi amplasai n saloane comune mai mari, avnd grij s nu alturm bolnavi cu temperamente prea diferite. Bolnavii irascibili i mai agitai sunt de preferat s se interneze n saloane mai mici, iar cei cu simptomatologie digestiv acut (vrsturi, diaree, flatulen suprtoare ) s fie internai n rezerve. n saloane trebuie s existe o temperatur ambiant , 22- 24C, n aa fel nct s se poat aerisi ct mai frecvent fr s se scad temperatura aerului. Paturile vor fi prevzute cu mese adaptabile la pat pentru bolnavii care nu se pot deplasa n oficiul seciei. Grupul sanitar trebuie plasat n saloane, cu posibiliti de aerisire permanent i s fie n stare de funcionare i igien ireproabil, s fie dotate cu toate anexele necesare (hrtie igienic, spun lichid, erveele, etc.). De asemenea trebuie s existe posibiliti de igienizare dup fiecare scaun. Este necesar i dotarea saloanelor cu bazinete la nevoie care trebuie pstrate n condiii deosebite de igien. Pentru bolnavii care prezint afeciuni digestive de etiologie infecioas trebuie luate msuri de profilaxie pn la stabilirea diagnosticului pozitiv.

Alimentaia bolnavilor cu afeciuni digestive n asigurarea alimentaiei acestor bolnavi trebuie s existe msuri speciale dat fiind faptul c fiecare afeciune digestiv are un regim dietetic propriu, dar trebuie s inem cont de alimentele administrate n aa fel nct s fie uor digerabile, fr coninut iritant i multe reziduri. De asemenea se va ine cont i de tolerana individual a bolnavului i pe ct posibil de preferinele alimentare ale bolnavului cu condiia de a se ncadra n regimul indicat. n perioada explorrilor funcionale ale tubului digestiv asistentul medical este cel care la indicaia medicului va administra bolnavului un regim de prob pentru ca tubul digestiv s fie ct mai corect pregtit i are obligaia de a explica bolnavului necesitatea acestui regim care este de cele mai multe ori greu acceptat de bolnav. De
207

preferat ca alimentaia s fie fragmentat n mese mici i dese ct mai apetisante care s in cont de regimul indicat de medic. Bolnavii trebuie educai asupra modului corect de alimentaie deoarece bolnavii cu afeciuni digestive nu au rbdare s mnnce. Pentru aceste afeciuni trebuie respectat riguros orarul meselor i modul cum sunt masticate i impregnate cu saliv alimentele , aceasta fiind prima faz a digestiei care este foarte important. Exist bolnavi interpretai ca fiind dificili, care refuz anumite regimuri alimentare, iar pentru aceti bolnavi este necesar mult putere de convingere i o bun comunicare a asistentului medical cu bolnavul. Se va exclude alimentaia care conine aditivi alimentari i se vor ntocmi regimurile cu alimente ct mai ecologice. Este preferabil ca alimentaia s fie preparat i servit individual n recipiente de unic folosin[ pentru fiecare bolnav. Aceste recipiente vor fi colectate, depozitate i distruse conform legii. Supravegherea bolnavilor cu afeciuni digestive Supravegherea acestor bolnavi include urmrirea alimentaiei, poftei de mncare sau inapetenei, cantitile de alimente consumate, preferinele alimentare ale bolnavului, modul de masticaie ct i eliminarea rezidurilor alimentare, acuzele subiective legate de alimentaie, greurile i vrsturile, durerile abdominale, meteorismul, tranzitul intestinal (diaree, constipaie) calitatea scaunelor emise prezena elementelor patologice n scaun (parazii intestinali, snge, puroi, etc.) culoarea tegumentelor, a mucoaselor i sclerelor (icter, remiterea icterului, pruritul, culoarea scaunelor, fetorul hepatic) culoarea i cantitatea urinii greutatea corporal aportul de lichide bilanul hidric edemele (apariia i dispariia lor)
208

 comportamentul starea general la cirotici se msoar zilnic circumferina abdominal Asistentul medical va urmri n permanen att modul de alimentaie ct i coninutul scaunelor fr a se mulumi cu relatarea pacientului. De asemenea va urmri coninutul vrsturilor i a lichidelor de pe tubul de dren n cazul bolnavilor operai. Toate acestea vor fi consemnate n foaia de observaie clinic a bolnavului i trimise la laboratorul de analize medicale. Igiena bolnavului cu afeciuni digestive trebuie pstrat n condiii deosebite deoarece pielea lor este vulnerabil la escare de decubit dat fiind circulaia deficitar. La bolnavul deplasabil se va efectua baia general supravegheat. La bolnavul imobilizat la pat se va efectua toaleta general pe segmente ale corpului ncepnd cu extremitatea cefalic, trunchi, membre, abdomen, organe genitale. Se va avea n vedere n mod deosebit igiena cavitii bucale i a anusului, iar la bolnavii operai se va urmri n permanen plaga operatorie i pansamentul plgii care va fi schimbat ori de cte ori este nevoie. Se vor urmri tegumentele i mucoasele: culoare, pliul cutanat, escarele, gratajale. Unghile se vor tia rotund, scurt i pilite pentru a impiedica apariia gratajelor. Bolnavii necesit efectuarea toaletei bucale deoarece prezint gust amar n gur i o toalet riguroas a orificiului anal post defecaie. Administrarea medicamentelor la bolnavii cu afeciuni digestive Trebuie fcut punctual, respectnd orarul fa de alimentaie. n situaile n care apar fenomene secundare ale medicamentelor (arsuri gastrice, eructaii, uscciunea mucoaselor, tulburri vizuale, etc.) trebuie semnalate medicului. n administrarea antibioticelor se prefer calea oral prin care se resorb mai greu, pentru a exercita efectul local n tubul digestiv. n situaia n care apar micozele bucale n cursul terapiei cu antibiotice se face igiena riguroas a cavitii bucale i se administreaz medicamente antifungice. Bolnavii cu afeciuni digestive beneficiaz de diferite forme de fizio i balneoterapie (aplicaii calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medical). Bolnavii care prezint afeciuni digestive grave cu intoleran digestiv pentru administrarea oral i cei deshidratai global vor beneficia de o terapie perfuzabil n primele ore sau zile urmnd o terapie mixt oral i perfuzabil la reluarea toleranei digestive. Se va avea n vedere respectarea orelor de odihn calculndu-se n aa fel nct bolnavul s nu fie deranjat cel puin ase ore din timpul destinat odihnei.
209

La administrarea medicaiei vor fi urmrite complicaiile care pot s apar n urma efectelor secundare administrrii medicaiei. Efectuarea tratamentului se va face n primul rnd la bolnavii critici, iar apoi la ceilai bolnavi. Explorarea bolnavilor cu afeciuni digestive Dup efectuarea anamnezei, i examenului clinic urmeaz investigaiile paraclinice care const n: recoltarea sucurilor digestive prin sondaje recoltarea scaunului pregtirea bolnavilor pentru explorarea radiologic a organelor cavitare golirea organelor cavitare n vederea explorrilor endoscopice recoltarea probelor biologice (hematologice, biochimice, urin, etc.) la indicaia medicului efectuarea examenelor imagistice la indicaia medicului Pentru pregtirea explorrilor funcionale se va atrage atenie bolnavului c sunt interzise: alimentaia, fumatul, oprirea medicaiei, care ar putea modifica valorile rezultatelor inducnd n eroare diagnosticul. Tehnica sondajelor i splturilor trebuie foarte bine cunoscut de ctre asistentul medical ct i toate procedeele terapeutice necesare acestora (aspiraia gastric continu, hidratarea bolnavului, administrarea substanelor de contrast, etc.). Exist bolnavi care prezint diferite particulariti (anus artificial, fistule digestive, etc.) care necesit cunoaterea amnunit a diagnosticului i tehnicii de pregtire, la acetia fiind necesar permanentizarea toaletei, n funcie de locul unde a fost abordat tubul digestiv. Dup colectomie descendent sau sigmoidian, evacurile au o anumit ritmicitate, scaunele fiind mai consistente. Segmentul exteriorizat sub forma anusului contra naturii decide sarcinile de ngrijire ale bolnavului, iar evacurile din segmentele superioare ale tubului digestiv au caracter continu, i se ngrijesc cu pungi colectoare, n care se adun coninutul intestinal (fecalele). Pungile colectoare obligatoriu trebuie s fie de unic folosin i nu este permis reutilizarea lor. Prentru pregtirea bolnavului n vederea explorrilor funcionale n cazul anusului contra naturii se pot efectua clisme evacuatoare foarte lente, lichidul introdus cu irigatorul se rentoarce mai ncet n 30-40 de minute. n cazul fistulelor digestive i a anusului contra naturii, bolnavul va fi instruit la externarea din spital n vederea cunoaterii modului de ngrijire corect. n pregtirea bolnavului pentru explorri funcionale asistentul medical trebuie s recunoasc orice modificare att asupra strii psihice ct i fizice, a diferitelor complicaii care pot s apar: deshidratri n cursul diareelor i vrsturilor nsoite de acidoz sau azotemie extrarenal, hemoragii digestive nc nainte de exteriorizare, perforaiile din cavitatea peritoneal, melen, fistule sau orice modificare patologic aprut.
210

nainte de efectuarea oricrei manopere asistentul medical va anuna i explica bolnavului modul de efectuare i importana explorrii respective, n vederea stabilirii diagnosticului, iar n cazul n care bolnavul refuz, acesta va fi rugat s semneze refuzul tehnicii exploratorii. La orice tehnic exploratorie care necesit deplasarea bolnavului de la pat la compartimentele pentru explorri funcionale ct i pe perioada desfurrii explorrii, acesta va fi nsoit de asistentul medical de salon. Educaia sanitar a bolnavilor cu afeciuni digestive Bolnavii cu afeciuni digestive sunt tratai n spital n seciile de gastroenterologie, dar unele afeciuni digestive mai uoare pot fi tratate i la domiciliu sub tratamentul medicului de familie i a asistentului medical. Pentru bolnavii internai n spital regimul de via al spitalului este greu de suportat, internarea fiind un prilej de a reeduca ritmul i felul de via al bolnavului i de a-l dezobinui de anumite deprinderi care i le-a format de-a lungul vieii n legtur cu alimentaia i care pot s i fie duntoare. Pe parcursul spitalizrii bolnavii vor fi instruii asupra importanei igienei bucale (ntreinerii danturii i eventual a completrii ei), a ndeprtrii focarelor de infecie (ngrijirea corect a protezelor dentare fixe sau mobile). De asemenea bolnavii vor fi instruii asupra importanei toaletei dup defecare, a respectrii periodicitii evacurii materilor fecale. Regimul alimentar prescris de medic adecvat afeciunii respective trebuie respectat cu strictee, ct i orele de alimentaie. Pe perioada spitalizrii regimul de via trebuie s fie punctual i individualizat dup natura bolii i starea bolnavului i hotrt ntotdeauna de ctre medic (ex. imobilizarea la pat n cazul hemoragiilor digestive, repaus relativ strict n perioada acut a bolii, plus tratamentul prescris). n cazul bolnavilor cu afeciuni digestive infecioase (salmoneloze, hepatit viral acut, dizenterie, etc.), se vor lua toate msurile de securitate prinvind profilaxia infeciilor nozocomiale precum i protecia muncii. Pregtirea bolnavilor pentru examinarea radiologic a tubului digestiv Tubul digestiv beneficiaz de o larg gam de investigaii. Examinrile radiologice au o mare importan alturi de celelalte explorri paraclinice. Vom enumera care sunt cele mai importante investigaii radiologice: Radioscopia pe gol a abdomenului Pregtirea bolnavului pentru aceast investigaie nu presupune msuri speciale. Investigaia se efectueaz mai mult n situaii de urgen care nici nu au timp s
211

permit pregtirea. Este vorba despre bolnavii cu abdomen acut chirurgical cnd investigaiile cu substan de contrast sunt contraindicate. Radioscopia sau radiografia simpl a abdomenului poate pune n eviden corpi strini radioopaci n tubul digestiv sau n organele extradigestive. Organele abdomenului au aceeai putere de absorie fa de razele Rntgen i nu pot fi difereniate. n perforaiile tubului digestiv (ex. ocluzia intestinal) i-au natere transparene patologice prin ptrunderea aerului n cavitatea peritoneal sau prin formarea de niveluri de lichide n ansele intestinale destinse care realizeaz contraste radiologice care au mare valoare de diagnostic, pentru a stabili o decizie de intervenie chirurgical ct mai simpl. Examenul radiologic al stomacului i intestinelor Tubul digestiv prezint organe cavitare i parenchimatoase. Organele cavitare ale abdomenului nu pot fi puse n eviden pe gol dect cu ajutorul substanelor de contrast care intr i umplu organele respective i care se proiecteaz pe ecranul sau filmul radiologic. Este contraindicat aceast investigaie la bolnavi caectici, adinamici, cei cu afeciuni cardiovasculare, abdomen acut, peritonite, hemoragii digestive, tromboz i sarcin. Pentru examenul radiologic al tubului digestiv pregtirea bolnavului se ncepe cu 2-3 zile naintea examenului cu sistarea medicaiei care conine iod, fier, calciu, bismut, bariu, pe cale oral. Regimul alimentar uor nefermentabil va fi aplicat bolnavului, care conine: supe de zarzavat, paste finoase, ou, produse lactate, i pine prjit. Pauza alimentar va fi impus cu 6-10 ore naintea examinrii. n seara care precede investigaia se va efectua o clism evacuatorie care se va repeta dimineaa. n ziua examinrii bolnavul nu se va alimenta nici cu alimente solide nici cu lichide i nu va fuma. Nu este indicat nici primirea alimentelor n dimineaa efecturii examinrii deoarece se declaneaz la vederea mncrii de pe secie secreia gastric care va dilua substana de contrast. n situaia cnd exist lipsa secreiei gastrice sau o stenoz piloric se va goli stomacul printr-un sondaj gastric. Pentru investigaia tubului digestiv ca i substan de contrast se folosete sulfatul de bariu chimic pur care are o putere de absorbie mare. Pentru examenul mucoasei gastrice sau a esofagului se folosete o suspensie mai concentrat de bariu, 3/2, pentru examenul gastric se folosete o suspensie mai subire de bariu/ap cu .

Pregtirea suspensiei de bariu ntr-un pahar se introduc 150g sulfat de bariu peste care se adaug o mic cantitate de ap cald, apoi se amestec pn la obinerea unei paste groase, omogen, fr grunji care se amestec cu o lingur de lemn.
212

Tehnica investigaiei Bolnavul dezbrcat se introduce sub ecran i i se d cu mna stng cana cu bariu, rugndu-l s in la nivelul capului lng urechea stng pentru a nu acoperi cu cana organele examinate. Se invit bolnavul de ctre medic s nghit cantitatea de bariu. n caz c bolnavul prezint greuri va fi invitat s respire adnc pn greurile dispar. Evacuarea bariului din stomacul sntos ncepe imediat i se termin n 2-3 ore i umple ansele intestinului subire. Dup 6-8 ore coloana de bariu ajunge n cec, iar dup 24 de ore umple colonul n ntregime. Bolnavul va fi chemat la 2 - 8 i 24 de ore la control pentru a urmri evacuarea stomacului, umplerea intestinului subire i a colonului. La dou ore dup nceperea examinrii bolnavul poate mnca. La terminarea examinrii se va administra bolnavului un purgativ pentru a elimina ct mai repede bariul. Bariul se poate introduce i pe sond n situaiile cnd se investigheaz intestinul subire, pe o sond duodenal introdus pn la dimensiunea 75-80cm de arcada dentar. i apendicele se poate examina prin aceast metod urmrind naintarea bariului n colon. Stomacul se mai poate examina i prin realizarea contrastului gazos, prin umflarea de aer n stomac printr-o sond, fie prin administrarea unui amestec gazogen, acid tartric cu bicarbonat de sodiu. Examinarea radiologic a colonului Pentru a putea efectua aceast examinare colonul trebuie complet evacuat i umplut cu substana de contrast. Colonul se opacifiaz complet la 24 de ore dup ingerarea substanei de contrast. Umplerea colonului cu substana opacifiant se poate face i pe cale rectal cnd vorbim de irigoscopie, respectiv irigografie. Pregtirea bolnavului pentru aceste investigaii se ncepe cu 24 de ore nainte, cu regim hidric mbogit cu pireuri nefermentabile. Dup mas i se face o clism evacuatorie, urmat apoi de un purgativ (dou linguri ulei de ricin). Se repet clisma evacuatorie dimineaa. Cu substan de contrast se folosete suspensia de bariu n concentraie obinuit folosind 300-500g bariu n 1000-1500ml ap nclzit la temperatura corpului. Irigoscopia se execut n decubit dorsal. Introducerea substanei de contrast se face dup evacuarea colonului prin clism sub ecranul radiologic. Metoda investigaiei cu ajutorul substanei de contrast nu se mai practic frecvent, locul ei lundu-l investigaia endoscopic. Pregtirea bolnavilor pentru colecistografie i colecistocolangiografie Vezica biliar normal nu d o imagine radiologic dect cu excepia cazurilor cnd se impregneaz cu sruri calcare sau dac conine calculi radioopaci.
213

n cazul cnd se umple vezica biliar cu substan de contrast ea este vizibil radiologic i avem atunci o colecistografie prin radiografiere. Dac se opacifiaz ntregul sistem al cilor biliare n vederea radiografierii lor, avem o colecistocolangiografie. Pentru colecistografie substana de contrast se poate administra per os sau intravenos. Pentru colecistocolangiografie substana de contrast se introduce n organism numai pe cale intravenoas. Colecistografia Se mai practic doar mai rar aceast investigaie. Se face cu tablete de Razebil care conin o substan de contrast pe baz de iod care umple vezica biliar n 14-16 ore. Se mai folosete i acid iopanoic care opacifiaz vezica n 10-14 ore dup administrare. Substana de contrast administrat per os se resoarbe pe calea venei porte i ajunge n ficat, care o excret mpreun cu bila. Pregtirea bolnavului pentru colecistografie Pentru aceast investigaie bolnavii vor fi pregtii cu 2-3 zile nainte cu un regim din care s lipseasc alimentele bogate n celuloz i hidrocarbonate concentrate, pentru a evita apariia gazelor n colon. Cu 24 ore naintea investigaiei se administreaz bolnavului un regim coleretic format din smntn, unc i unt cu pine, care provoac contracii puternice n vezica biliar i deci golirea ei. Regimul se poate nlocui cu unul mai comod i mai plcut care const n administrarea a 50g ciocolat. Se pot nlocui aceste prnzuri i cu sondaj duodenal evacuator. Pentru reducerea gazelor din colon se mai administreaz i de trei ori cte dou tablete de crbune animal, iar n preziua examinrii se va face clism evacuatorie la orele 12. Dup mas la orele 16 se vor administra 6 tablete de Razebil. Deoarece exist sensibilitate crescut la substana iodat de Razebil se va face testul. Prima tablet va fi sfrmat i lsat s se dizolve pe limb. La bolnavii hipersensibili la iod apare reacie alergic cu eritem generalizat, urticarie, furnicturi generalizate, senzaie de arsur, ameeli, stare de ru, tahicardie, hipertensiune arterial. n aceaste situaii se renun la investigaie i se administreaz bolnavului antihistaminice i adrenalin dizolvat n ser fiziologic. Dac bolnavul tolereaz substana de contrast, peste 20-30 minute primete i restul de 5 tablete Razebil pe care le nghite cu ap sau ceai, n decurs de 5 minute, se aeaz apoi n decubit lateral drept timp de 30-60 minute. Pn la terminarea examinrii bolnavul nu va mai ingera nimic. naintea efecturii radiografiei se mai poate face o clism evacuatorie. Se trece apoi la efectuarea radiografiei. Dac vezica biliar nu se opacifiaz se mai pot administra nc 4 tablete de Razebil, iar examinarea se repet a treia zi. n cazul administrrii de acid iopanoic acesta se va administra ntre orele 18,oo-20,oo i se administreaz 4-6 tablete, cte una din 10 n 10 minute. Dac vezica biliar nu se
214

opacifiaz se mai pot administra 6 tablete de acid iopanoic i radiografia se va repeta a treia zi. Colecisto-colangiografia Reprezint opacifierea vezicii biliare pe cale intravenoas cnd se opacifiaz ntregul sistem al vezicii i al cilor biliare. Pentru aceast investigaie cu substan de contrast se folosete Pobilanul n concentraie de 30-50%. Pentru colecisto-colangiografie administrarea pobilanului se face intravenos fr nici o pregtire dietetic. n dimineaa investigaiei se va efectua o clism evacuatorie nalt. Dup clism se va monta o flexul pe care se va injecta substana de contrast. nainte de administrarea integral a pobilanului se va face testarea la tolerana lui prin injectarea unui mililitru substan de contrast intravenos (fiol test). n situaia cnd exist sensibilitate la iod, bolnavul prezint reacie caracterizat prin eritem, prurit edem al feei, cefalee, dispnee, greuri i vrsturi. Dac exist aceast sensibilitate (alergie) la pobilan se va renuna la efectuarea investigaiei. n urma sensibilitii crescute apare reacia hiperergic care se va combate rapid cu antihistaminice: adrenalin diluat n ser fiziologic, romergan i hemisuccinat hidrocortizon ca i stabilizator de membran, oxigenoterapie. Reacia hiperalergic poate s dispar i cnd s-au efectuat testri i bolnavul nu a avut reacie. n aceast situaie se ntrerupe administrarea substanei de contrast i se administreaz antihistaminice. n situaia cnd apare ocul alergic cu prbuirea factorilor vitali se trece rapid la msuri de resuscitare cardiorespiratorie cu intubaie orotraheal (I.O.T). Dac tolerana organismului este bun se va injecta substana de contrast nclzit la temperatura corpului, una dou fiole de 20ml din soluie 30-50%. La copii doza este de 1ml sau 0,45g substan de contrast activ. Injectarea substanei de contrast se va face foarte lent n timp de 10 minute, pe masa de radiografie n decubit dorsal. Cile intra i extrahepatice se opacifiaz n 15-30 minute, timp n care se efectueaz radiografiile. Dac pe cliee nu apar cile biliare, la 40 minute dup terminarea injectrii substanei de contrast, se va administra ntr-o singur doz 2-3 linguri sirop de codein 2. Pentru evidenierea motricitii vezicii biliare, dup efectuarea radiografiilor necesare se va face proba Bayden. Proba Bayden const n administrarea prnzului Bayden format din 2 glbenuuri de ou crud amestecat cu zahr i lapte rece. Dac bolnavul nu primete acest prnz, el va fi nlocuit cu 50g ciocolat sau un pahar cu ap de la ghea. Prnzul Bayden are scopul de a provoca contracia vezicii biliare. Aprecierea capacitii contracilor se va face prin radiografii n serie asupra regiunii de investigat peste 30-60 i 90 minute. Se poate amesteca 50g sulfat de bariu, combinat cu prnzul Bayden pentru a urmri substana colecisto-kinetic i examinri concomitente a stomacului i duodenului. Contraindicaiile colecistografiei sunt la:
215

insuficiena renal acut, icterul avansat, boala Basedow, hipertermie, bolnavi senili, etc.. Metoda de investigaie cu pobilan nu se mai folosete dect n cazuri foarte rare. Metoda este nlocuit cu ecografia, metod neinvaziv, computer tomograf sau rezonan magnetic nuclear. Pentru aceste investigaii pregtirea bolnavului este minimal. n ecografia abdominal imaginea poate fi deranjat prin nterpunerea gazelor din tubul digestiv. De aceea este bine ca n preajma examinrilor cu ultrasonografie, bolnavului s i se administreze o medicaie absorbant a gazelor sau la inducie un purgativ, iar cu cel puin 12 ore nainte de investigaie bolnavul s nu ingere alimente. Segmentele tractului digestiv superior pot fi explorate separat cu aparate adecvate segmentelor respective: - esofagoscop - gastroscop - duodenoscop - pandoscop care cuprinde toate segmentele tubului digestiv Esofagoscopia este o metod de investigaie a lumenului esofagian sub vizibilitate direct cu ajutorul esofagoscopului. Este folosit pentru diagnostic i terapeutic pentru ligaturarea varicelor esofagiene din ciroza hepatic. Prin metod se pot pune n eviden: - leziunile esofagului - inflamaiile - structurile cicatriciale - afeciunile neoplazice - varicele esofagiene - traumatismele - ulceraii - corpi strini - abcese, etc. Tehnic se efectueaz cu ajutorul fibroendoscopului flexibil sau rigid, ambele avnd o serie de anexe: pens pentru prelevat biopsii, porttampoane, pens pentru corpi strini, pense pentru ligaturi de vase, etc. Pentru efectuarea esofagoscopiei asistentul medical este cel care va pregti tot instrumentarul medical: - esofagoscopul cu toate anexele lui alese de medic - deprttor de gur - oglind frontal cu surs corespunztoare de lumin - porttampoane - tvi renal - aspirator de saliv cu sondele corespunztoare sterile - or de cauciuc
216

comprese de tifon mti pentru medic i asistentul medical substane anestezice: spray de lidocain 1-2%, cocain 2-4% sedative: dormicum, hidroxizin, analgetice majore pentru o preanestezie (mialgin, fortral) Pregtirea bolnavului o efectueaz tot asistentul medical i const n: - pregtirea psihic - administrarea unei medicaii de preanestezie de ctre medic (50mg mialgin) pe cale parenteral - ridicarea protezelor dentare - administrarea anestezicului local, lidocain spray sau cocain spray. Tehnic de execuie Tehnica poate fi efectuat i n anestezie general dac situaia o impune (copii sau persoane emotive). Tehnica se execut dimineaa pe nemncate n laboratorul de endoscopie. Se ncepe cu anestezia regiunii buco i orofaringiene cu un spray pe baz de lidocain. Poziia bolnavului este eznd, dar cea mai recomandat este n decubit dorsal, eventual n decubit lateral stng, cu coapsele flectate, bolnavul fiind sprijinit la spate de ctre asistentul medical. Se urmrete cavitatea bucal a bolnavului, faringele i extremitatea superioar a esofagului s se menin n acelai ax. Capul va fi pus n hiperextensie din articulaia atlanto-occipital. Capul trebuie s depeasc extremitatea mesei de examinare, cnd bolnavul este aezat n decubit dorsal i este susinut de asistentul medical. Al doilea asistent medical va servi medicul cu instrumentele solicitate, care va urmri fazele examinrii. Incidente i accidente Sunt foarte rare fiind o tehnic inofensiv. Acestea sunt: hemoragii i mai rar perforaii. Dup terminarea tehnicii bolnavul va fi dus n salon i urmrit de ctre asistentul medical. O perioad scurt de 2-3 ore nu va ingera nimic, pn la dispariia efectului anestezicului. Timp de 2-3 zile bolnavul va primi alimentaie lichid. Gastroduodenoscopia Este o tehnic care exploreaz starea mucoasei stomacale i duodenale sub vizualitate direct cu ajutorul unui instrument optic, cu surs de lumin proprie, care se introduce prin esofag n stomac i apoi prin canalul piloric n duoden, pn n prima poriune a jejunului. Scop - descoper fazele incipiente ale peretelui stomacal i duodenal - vizualizeaz modificrile anatomopatologice ale aceleai structuri - difereniaz procesele funcionale de cele organice - elucideaz natura modificrilor anatomopatologice - preleveaz biopsie histopatologic
217

- efectueaz polipectomie - ndeprtarea de corpi strini - hemostaz Ca aparat este folosit fibroscopul gastric flexibil cu vedere axial, lung de 120-130cm cu care se poate explora stomacul i duodenul pn n poriunea proximal a jejunului. Imaginea se transmite pe un ecran prin mnunchiul de fibre de sticl. La extremitatea distal a aparatului se adapteaz o par dubl de cauciuc cu care se insufl aer n stomac pentru a destinde pereii acestuia. Fibroscopul (panendoscopul) are o serie de anexe pentru recoltarea de biopsii, aparat pentru fotografierea sau filmarea cmpului vizual endoscopic. Pregtirea aparaturii i a bolnavului pentru intervenie o face tot asistentul medical. Pregtirea materialelor Asistentul medical va pregti materialele sanitare pe o mas pe care se pune un cmp steril unde se va aeza: - fibroscopul indicat de medic cu toate anexele lui - sonda gastric pentru evacuarea coninutului stomacal - soluia anestezic 2 pri : cocain 1% plus adrenalin sau spray cu lidocain - sursa de lumin, o oglind frontal, o oglind laringian, o spatul lingual steril, tampoane de vat, porttampoane - atropin, adrenalin, hemisucinat hidrocortizon, digoxin, soluii perfuzabile - seringi de 2ml i 5ml - glicerin steril pentru lubrefierea sondelor i fibroscopului - truse de urgen, balon Ruben Pregtirea bolnavului i tehnic Bolnavul va fi pregtit cu 12-24 ore nainte prin evacuarea coninutului stomacal i spltura lui cu ap cldu. n ziua investigaiei se interzice i fumatul. Cu 45-50 minute nainte de examinare bolnavul va primi atropin i diazepam pe cale intravenoas. Se ndeprteaz protezele dentare mobile. Dup 15 minute medicul efectueaz anestezia local prin badijonarea sau pulverizarea bazei limbii i faringelui cu amestecul cocain adrenalin sau cu lidocain spray. Se introduce n esofag sonda cu deschizturile laterale, prin care se anesteziaz i pereii esofagului. n cazul hemoragiei digestive superioare nu se mai efectueaz anestezie local. Asistentul medical aeaz bolnavul pe masa de examinare n decubit lateral stng, cu capul lsat mai jos i i introduce sonda gastric pentru evacuarea coninutului gastric (rezidurile). La tehnic particip doi asisteni medicali, unul care asigur poziia capului n extensie forat i ine tvia renal, iar cellalt care ajut medicul la introducerea aparatului, lubrefiind fibroscopul, prezentndu-i instrumente, tampoane sau para de cauciuc. Examinarea cu toat tehnica dureaz 3-5 minute. Extragerea tubului o face medicul foarte ncet. ngrijiri postexaminare
218

Dup examinare bolnavul elimin aerul introdus n stomac prin eructaii zgomotoase. Dac nu-l poate elimina spontan, asistentul medical i va introduce sonda gastric la indicaia medicului. Bolnavul va rmne culcat n laboratorul de endoscopie nc timp de jumtate de or, apoi va fi transportat n salon. n salon asistentul medical l va supraveghea, iar n timp de 2 ore nu va ingera alimente solide sau lichide, deoarece alimentele pot ptrunde n calea respiratorie din cauza anesteziei locale. Pentru senzaiile neplcute din gt va putea face gargar cu ap mentolat. Uneori bolnavii prezint iritaii faringiene i amigdaliene, dar care se amelioreaz n 24 de ore. Rectoscopia i rectosigmoidoscopia Este metoda de explorare endoscopic a segmentului inferior a tubului digestiv cu ajutorul unui aparat numit rectoscop. Scop Pune n eviden i diagnosticul poriunii terminale a tubului digestiv pn la adncimea de 30cm de la orificiul anal, ampula rectal, rectul i ultima poriune a colonului sigmoid. Prile componente ale aparatului - o garnitur de tuburi metalice sau din material plastic intrarectale (cele nguste 16-20mm) destinate pentru explorare, iar unul mai gros (24mm) destinat pentru tratamente Tubul gros este prevzut cu un orificiu lateral prin care se pot executa o serie de intervenii intrarectale sub control endoscopic, pulverizri, biopsii, cauterizri, dilatri ale stenozelor nalte. Tuburile sunt armate cu mandrene cu vrful bont, care se ndeprteaz dup introducerea aparatului n rect. Corpul aparatului se ataeaz pe extremitatea distal a tubului dup ce s-a scos mandrenul. Un bec electric asigur vizibilitatea prin tub, de la extremitatea distal sau proximal. Vizualizarea se face printr-un sistem optic ataat la tub dup ndeprtarea mandrenului, prin care se obine o imagine mrit de trei ori. La corpul aparatului se poate ataa o par de cauciuc pentru insuflarea aerului. Pe lng rectoscoapele obinuite cu tub rigid se mai folosesc i rectosigmoidoscoape flexibile care se numesc fibrosigmoidoscoape cu o lungime de 50-60cm i care pot fi introduse pn n colonul descendent. Pregtirea materialelor Este efectuat tot de asistentul medical i cuprinde aparaturi sterile: - rectoscopul cu tuburile i mandrenul pentru aduli (tubul de 20mm diametru ) i pentru copii (16mm diametru) - un irigator cu ap cldu - ulei de vaselin - tampoane de vat - o nvelitoare cu orificiu corespunztor pentru tubul rectoscopului - mnui sterile de cauciuc
219

- soluie saturat de sulfat de magneziu - medii de cultur pentru nsmnri bacteriologice - medicaie de urgen pentru eventualele incidente: adrenalin, atropin, hemisuccinat de hidrocortizon, soluii perfuzabile Pregtirea bolnavului Cu o zi naintea examinrii bolnavul va primi un regim srac n reziduri. Cu trei ore naintea examinrii se va face o clism evacuatorie pentru curarea colonului de materii fecale. Clisma se va efectua cu ap cldu, srat dup gust. Clisma se poate repeta dac prima nu este eficient. Nu se vor administra purgative. Dac bolnavul prezint scaune diareice cu o zi nainte i se va administra o tablet de codein sau 10-15 picturi tinctur de opiu. Tehnica examinrii Asistentul medical i va explica necesitatea investigaiei, l va lua i l va duce n laboratorul de endoscopie unde l va aeza pe masa de examinare. Poziia este genupectoral, cu uoar lordoz a regiunii lombare cu pieptul pa masa de examinare pe care o poate mbria cu cele dou membre superioare. Dac examinarea se face cu fibrosigmoidoscopul, bolnavul va fi aezat n decubit lateral stng cu coapsele flectate pe abdomen. La bolnavii cardiaci i debili examinarea se va efectua n decubit dorsal cu genunchii flectai i coapsele n abducie. Examinarea se face n laboratorul de endoscopie n camer cu semiobscuritate. Dup ce bolnavul a fost dezbrcat i pus n poziie se va acoperi cu nvelitoarea cu orificiu care s corespund orificiului anal de examinare. Se monteaz corpul aparatului, se racordeaz prin intermediul transformatorului i al cablului optic la reeaua electric i se verific funcionabilitatea dispozitivului optic. Se unge tubul rectoscopului cu ulei de vaselin, apoi medicul introduce tubul rectoscopului n rect. Se extrage mandrenul i se fixeaz corpul aparatului pe tubul intrarectal cu ajutorul vizorului i lunetei. Dac pereii colonului sunt colabai se va introduce aer n colon cu ajutorul perei de cauciuc. Dac apar spasme sau stricturi de-a lungul colonului, ele se ndeprteaz prin introducerea n colon de sulfat de magneziu aplicat local cu ajutorul tampoanelor. Profunzimea la care s-a ajuns cu aparatul se poate citi pe scar gradat n centimetri de pe suprafaa extern a rectoscopului. Dup terminarea investigaiei medicul va scoate tubul i l va preda asistentului medical pentru curire. Dup terminarea examinrii asistentul medical va face toaleta regiunii anale, apoi bolnavul va fi trasnportat n salon i aezat n pat. Se va trece la curirea locului de munc. Rectoscopul va fi curat mecanic, splat la jet de ap, sterilizat i uscat nainte de a-l pune n cutie. Manevrele de curare vor fi fcute cu grij pentru a nu zgria startul opacifiant din interiorul tubului. Contraindicaia tehnicii rmne bolnavul grav, critic i hemoragiile. Colonoscopia
220

Este tot o tehnic endoscopic cu rol n vizualizarea mucoasei intestinului gros n toat lungimea lui . Limita este trecerea prin valvula ileocecal n ileonul terminal. Scop - explorator - biopsic - extirpare - cauterizare de polipi - hemostaz - injectare de medicamente - extragere de corpi strini Tehnic Se execut cu colonoscopul tubular, flexibil, lung de 150-180 cm cu un diametru de 8-10mm i care este prevzut cu un sistem optic i o surs de lumin rece. Asistentul medical va pregti toat aparatura i materialele sanitare sterile care le va pune la dispoziia medicului. Acestea sunt: - colonoscopul cu toate anexele lui - ulei de vaselin pentru lubrefiere - mnui de cauciuc sterile - medii de cultur pentru nsmnri bacteriologice - soluii conservante pentru piesele biopsice sau esuturi recoltate Pregtirea bolnavului i tehnic Pregtirea psihic cu explicaia necesar a tehnicii o face asistentul medical. Urmeaz pregtirea fizic prin golirea colonului. Cu 2-3 zile nainte de examinare bolnavul va primi un regim dietetic fr reziduri, de preferin hidro-zaharat, fr lapte (mai ales dac bolnavul sufer de constipaie cronic). Cu 15-16 ore nainte de examinare bolnavul va primi un purgativ indicat de medic. Seara i se va face o clism cu ap srat, iar dimineaa cu trei ore nainte de examinare se va repeta clisma nalt cu doi litri de ap. Dac bolnavul prezint scaune diareice nu i se va administra purgativ, la fel i n cazul subocluziilor, dar se vor repeta clismele nalte. Se va ntrerupe tratamentul oral cu fier cu 3-4 zile nainte. n ziua examinrii nainte de a-l duce n laboratorul de endoscopie bolnavul va primi o medicaie cu 10mg de diazepam i.v, lent, scobutil sau eventual mialgin dizolvat n ser fiziologic. n laboratorul de endoscopie bolnavul va fi aezat n decubit lateral stng pa masa de examinare cu coapsele flectate pe abdomen. Asistentul medical va pregti colonoscopul prin lubrefiere cu ulei de vaselin, steril, va asigura semiobscuritatea n camer i lumina local a medicului pentru a inspecta regiunea anal a bolnavului. Va respecta indicaiile medicului de a-i schimba poziia bolnavului la nevoie n funcie de avansarea colonoscopului n colon. Va servi medicul cu accesoriile aparatului.
221

Examenul complet pn dincolo de valvula ileocecal dureaz 1-2 minute, timp n care asistentul medical va supraveghea starea general a bolnavului. Dup terminarea examinrii asistentul medical va trasporta bolnavul n salon unde l va supraveghea timp de 24 de ore. n cazul n care bolnavul dup cteva ore simte un discomfort abdominal din cauza gazelor introduse n colon i se va pune un tub de gaze pentru dou ore. Incidente i accidente n foarte rare cazuri se pot produce perforaii de colon care nu trebuie neglijate i s se anune medicul. Alte examinri ale tubului digestiv sunt: examinrile cu computer tomograf multislide, cu substan de contrast i cu reconstrucia tridimensional a aparatului digestiv. n prezent ca investigaie major i de finee este examinarea tubului digestiv prin rezonan magnetic (RMN).

10. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI HEPATO-BILIARE

222

Bolnavii cu afeciuni hepato-biliare sunt internai n seciile de gastroenterologie prezentnd o simptomatologie cu particulariti deosebite care necesit ngrijiri speciale din partea personalului medical. Etiopatogenia afeciunilor hepatice are particulariti deosebite fa de afeciunile biliare, dar uneori este comun celor dou grupe ca i interrelaiile funcionale ale ficatului cu cile biliare. De aceea ngrijirile lor se pot face mpreun deoarece au elemente comune de explorare ct i de tehnic terapeutic care intereseaz direct activitatea asistentului medical. n ngrijirea bolnavilor cu aceste afeciuni este bine s avem n vedere faptul c simptomatologia hepato-biliar adesea ascunde o boal infecioas, de etiologie viral sau consecinele acesteia care pstreaz un grad de contagiozitate mai mult timp dup vindecarea aparent sau real a bolii iniiale. Cele mai multe afeciuni hepatice neglijate sau insuficient tratate evolueaz spre o insuficien hepatic sau hepato-renal care poate evolua spre deces. n cadrul insuficienei hepatice apar tulburri de metabolism, iar produii lor toxici disemineaz n ntreg organismul avnd o influen major asupra tuturor organelor vitale i a creierului. De aceea afeciunile hepato-biliare sunt nsoite de modificri psihice importante cu tulburri ale somnului, bradipsihie, scderea afectivitii care ntr-o evoluie mai lung induce somnolen, obnubilare, com. n schimb n afeciunile cilor biliare tulburrile psihice sunt prezente sub form de anxietate i depresie. ngrijiri generale ale bolnavilor cu afeciuni hepato-biliare Dup internarea n spital bolnavii sunt amplasai n saloane mici, linitite, pe ct posibil izolate n aa fel nct pericolul difuzrii unor infecii s fie ct mai mic, bolnavul s poat beneficia de odihn psihic i s se simt ct mai n siguran. Bolnavii cu ciroz hepatic sunt foarte vulnerabili la infecii i de aceea aceti bolnavi vor fi izolai de ali bolnavi care pot prezenta infecii cutanate, pulmonare, renale, etc. n perioada acut a bolilor hepatice bolnavii sunt obligai s respecte repausul absolut fizic i psihic. De aceea acestor bolnavi li se vor interzice activitile intelectuale (lecturat cri, diferite activiti de la servici, ascultarea televizorului, etc.). Tot interzis este i efectuarea activitilor fizice mari (ridicarea din pat, gimnastica, etc.). Bolnavul poate efectua activiti fizice numai cu aprobarea medicului care hotrte cuantumul micrilor i durata lor prin care bolnavul poate s i prseasc patul nsoit de asistentul medical. Activitatea fizic i psihic precoce n faza acut a bolii poate provoca agravri irecuperabile sau recidive. Poziia n pat cea mai indicat este decubit dorsal care asigur o bun irigare a ficatului. Pentru bolnavii care prezint ciroz hepatic nu este cazul s intervin personalul medical, pentru alegerea poziiei ci i-o aleg singuri n aa fel nct s fie asigurat o respiraie i circulaie eficient, datorit lichidului de ascit prezent.
223

La bolnavul cu pancreatit acut nsoit de oc poziia cea mai eficient este tot decubit dorsal cu condiia de a evita pe ct posibil orice micare activ sau pasiv. n colica hepatic poziiile pe care le i-au bolnavii sunt bizare, prin care consider c i uureaz suferinele, de aceea vor fi lsai s i le aleag singuri. Igiena bolnavilor cu afeciuni hepato-biliare Pentru pstrarea igienei corporale n bune condiii se va ine cont de faptul c aceti bolnavi au o piele edemaiat mai sensibil i vulnerabil la escare. n cursul icterelor bolnavii prezint prurit (cea mai uoar form de durere), pentru care bolnavii apeleaz la grataj. De aceea este indicat ca acestor bolnavi s li se taie unghile ct mai scurt, rotund, pilite i ntreinute foarte curat pentru reducerea pericolului lezrii i infectrii tegumentelor cu ocazia gratajelor. Igiena cavitii bucale trebuie fcut destul de des deoarece aceti bolnavi se plng de gust amar n gur. n insuficiena hepatic igiena corporal se va asigura prin baia parial la pat pentru ca bolnavul s fie meninut n permanen n stare curat i schimbarea lui n pat la intervalele stabilite de medic. Pentru evitarea escarelor bolnavul va fi mobilizat permanent sau se vor folosi saltele antiescare (cu perne de aer, pern de lichid, inele de protecie, etc.) Alimentaia bolnavilor cu afeciuni hepato-biliare Alimentaia acestor bolnavi va fi fracionat n doze mici i consumate mai des permind astfel drenajul biliar permanent i n acelai timp asigurnd aportul de calorii la bolnavii inapeteni. Bolnavii cu afeciuni hepato-biliare se plng mereu de inapeten, meteorism abdominal i constipaie ceea ce ngreuneaz aportul de calorii, de aceea se va avea o mare grij asupra diversificrii dietei care respectnd regimul s poat fi ct mai apetisant innd cont i de preferinele bolnavului. Exist o mare deosebire ntre dieta bolnavului cu afeciuni hepatice fa de dieta bolnavului cu afeciuni biliare. Astfel n perioada acut a hepatitelor bolnavi primesc un regim de cruare a ficatului prin evitarea grsimilor i a alimentelor meteorizante asigurndu-se un aport bogat de hidrai de carbon i vitamine. Proteinele se vor da n cantiti progresive, dup ce dispare inapetena. Proteinele vor fi administrate sub form de: brnzeturi de vaci carne fiart de pasre carne de vit Dac bolnavul prezint o evoluie favorabil a bolii pe msur ce boala se amelioreaz se pot admite n alimentaie untul i grsimile vegetale. Se interzic buturile alcoolice,
224

alimentele prjite i condimentele, iar la bolnavii cu ciroz hepatic se administreaz acelai regim dar pregtit hiposodat. La bolnavii cu afeciuni biliare se vor evita alimentele cu aciune colagoc (grsimile animale, oule, ciocolat) i alimentele meteorizante. n timpul sau dup colica biliar se va administra o diet lichid, iar n perioada de acutizare a colecistitelor se va administra o diet pstoas i pasirat. Alimentaia bolnavului cu insuficien hepatic se va face pe cale intravenoas cu soluii de glucoz 10%, 20% sau prin sond nazo-duodenal cu supe de zarzavat, cocktailuri i siropuri vitaminizante. Aportul energetic trebuie s ajung pn la 2000 de calorii pe 24 de ore, meninnd fluxul continu de lichide n cadrul necesitilor stabilite prin calcul, care ajunge pn la 2500-3000/24 de ore. Insulina nefiind metabolizat de ficatul bolnav, glucoza poate fi administrat ca atare. n cazul n care bolnavul hepatic tolereaz sonda gastric, alimentaia poate fi completat cu sucuri de fructe bogate n potasiu. Este important de meninut sonda de aspiraie gastric ceea ce contribuie la ndeprtarea substanelor toxice provenite din necroza celulelor hepatice. Se vor face clisme nalte cu ap cldu sau cu o soluie de sulfat de sodiu. Flora amoniogenetic poate fi distrus prin introducerea n tubul digestiv prin sond a antibioticelor sau poate fi influenat i cu lactuloz i acid acetohidroxiaminic. Supravegherea bolnavilor cu afeciuni hepato-biliare La bolnavul cu afeciuni biliare se vor monitoriza urmtorii parametrii : tensiunea arterial pulsul respiraia circulaia starea de contien diureza culoarea tegumentelor i mucoaselor (palide, icterice, teroase) pruritul culoarea scaunelor foetorul hepatic bilanul hidric greutatea corporal edemele modificrile de comportament poziia n pat circumferina abdominal (bolnavii cirotici)
225

Explorrile funcionale la bolnavii cu afeciuni hepato-biliare La bolnavii hepatici ca i la oricare afeciune asistentul medicall va efectua: abordul venos periferic sau central (efectuat de medic) recoltarea probelor biologice recoltarea probelor de urin (urina) recoltarea probelor de materii fecale (fecale) recoltarea sucurilor digestive sondajele exploratorii i terapeutice recoltarea probelor funcionale ale ficatului Asistentul medical va efectua transportul bolnavului pentru examenul radiologic i ecografic al ficatului, vezicii biliare, cilor biliare, pancreasului. La indicaia special a medicului va pregti instrumentarul pentru puncia abdominal, laparascopie sau puncie biopsic a ficatului. Tot asistentul medical este cel care efectueaz administrarea substanelor de contrast n situaile n care este nevoie. Toate ngrijirile este bine s fie efectuate n cunotina complicaiilor posibile pe care asistentul medical trebuie s le prevad i s le recunoasc cum ar fi: colica biliar, icterul, hemoragia i semnele prevestitoare ale comei hepatice. n toate aceste cazuri sau la cea mai mic suspiciune ea va anuna medicul n legtur cu simptomatologia aprut. Funciile foarte complexe ale ficatului necesit explorarea lui multilateral pentru a evidenia: tulburrile funciilor metabolice tulburrile funciilor de coagulare tulburrile funciei biliare tulburrile funciei de detoxifiere tulburrile n funcia de excreie fenomenele de citoliz hepatic modificrile morfologice ale ficatului Explorarea funcional a cilor biliare urmrete stabilirea gradului n care vezica biliar ndeplinete rolul de nmagazinare i concentrare a bilei intervenind n procesul digestiei. Probele funcionale ale cilor biliare verific permeabilitatea cilor biliare prin urmtoarele metode: proba Meltzer Lyton sondajul duodenal minutat colecistografia i colangiografia (metode mai puin utilizate)
226

ecografia computer tomografia rezonana magnetic nuclear stabilirea permeabilitii cilor biliare cu izotopi radioactivi analiza sngelui, urinei i fecalelor

Medicaia bolnavului cu afeciuni hepato-biliare La bolnavul cu insuficien hepatic, flora amoniogenetic poate fi distrus prin introducerea n tubul digestiv prin sond a antibioticelor sau poate fi influenat i cu lactuloz i acid acetohidroxiaminic. n limita posibilitilor se asigur aportul de vitamine, n special din grupul B, administrate pe cale enteral, pe sond sau prin injecii intramusculare sau intravenoase. Pentru limitarea procesului de citoliz se vor administra corticosteroizi n doze moderate de preferat hemisuccinat de hidrocortizon n perfuzii intravenoase. Tulburrile de coagulare se corecteaz cu vitamina K, venostat, preparate de calciu i transfuzii de snge proaspt. n caz c se instaleaz coagulopatia intravascular diseminat se va administra heparin. n cazul insuficienelor hepatice cu varice esofagiene se va monta de ctre medic sonda cu balon compresiv Sengstaken-Blackmore pentru hemostaz. Tot n tratamentul insuficienei hepatice se vor administra trofice hepatice cum ar fi arginin, arginin-sorbitol, multiglutin, acid aspartic, glutamat de ornitin i coenzime. n coma hepatic pe lng hidraii de carbon se va administra i plasm sanguin, albumin uman. n comele hepatice din cadul hepatitelor virale B se preconizeaz i tratamentul specific cu ser hiperimun anti-B. Oxigenoterapia i permeabilizarea cilor respiratorii va sta la dispoziia medicului, iar asistentul medical o va supraveghea. Cazurile grave de insuficien hepatic pot beneficia de exangvinotransfuzie, dializ extrarenal, circulaie ncruciat sau oxigenoterapie hiperbar. De asemenea se vor administra antibiotice cu spectru larg dup efectuarea antibiogramei. n terapia bolilor hepato-biliare pot fi utilizate i aplicaiile calde sau reci care mbuntesc circulaia la nivelul ficatului i au un efect spasmolitic asupra vezicii i cilor biliare. Se mai indic i administrarea de medicamente imunosupresive, diuretice i electrolii conform ionogramei sanguine.

Educaia bolnavului cu afeciuni hepato-biliare

227

Se face pe parcursul internrii n spital ct i la externarea lui i necesit o munc susinut de educaia sanitar privind respectarea odihnei, a regimului dietetic precum i a abstinenei la alcool i condimente. Bolnavii i aparintorii vor fi instruii asupra modului de preparare a alimentelor. Este necesar s se cunoasc potenialul de contagiozitate al unor afeciuni hepatice, motiv pentru care este necesar cunoaterea normelor de securitate i protecie a muncii pentru prevenirea infecilor nozocomiale.

228

11. PREGTIREA LAPAROSCOPICE

BOLNAVILOR

VEDEREA

INTERVENIILOR

Laparoscopia i peritoneoscopia sunt tehnici chirurgicale care exploreaz cavitatea peritoneal, care este deschis printr-un pneumoperitoneu. Aparatul cu care se execut laparoscopia se numete laparoscop, fiind un aparat optic, care se introduce n cavitatea peritoneal transparietal cu ajutorul unui trocar. Cu ajutorul acestui aparat se pot explora: suprafaa ficatului vezicula biliar i o parte din cile biliare splina diafragmul unele anse intestinale peretele anterior al abdomenului organele genitale feminine Deasemenea metoda este folosit ca mijloc de diagnostic diferenial sau chiar fiind ultima metod de stabilire a unui diagnostic. Tot cu ajutorul laparoscopului se pot efectua diferite puncii biopsice ale ficatului, splinei sau a altor tumori abdominale. Descrierea laparoscopului Laparoscopul este format din mai multe piese componente: A. Trocarul al crui mandren poate fi nlocuit cu un sistem optic cu surs de lumin proprie. Are o grosime de 8-12mm, n funcie de numrul anexelor i a cmpului vizual al sistemului optic. La extremitatea proximal este prevzut cu un ventil care mpiedic scparea aerului din cavitatea peritoneal. Mandrenul stilet depete lungimea tubului cu aproximativ 1cm i are vrful ascuit, cu dou sau trei tiuri avnd rolul de a crea drumul aparatului n cavitatea peritoneal. Trocarul este prevzut la vrf cu diferite dispozitive de siguran pentru e evita lezarea organelor intrabdominale de pe vrful ascuit i tios al stiletului. B. Sistemul optic format din ocular care se gsete la extremitatea proximal a sistemului optic, iar la extremitatea distal se gsete obiectivul i dispozitivul de luminat, care depete canula trocarului n cavitatea abdominal. Obiectivul poate fi montat n axa canulei sau s alctuiasc cu aceasta un unghi de 90 sau 135. Grosimea lui este ca i a mandrenului pe care l nlocuiete n interiorul tubului. Sistemul de luminat funcioneaz cu o lumin rece, neagresiv, printrun cablu de lumin de la o surs extern. Exist i laparoscoape constituite dup sistemul fibroscoapelor.
229

Laparoscopul este prezent i cu diferite anexe pentru puncia bioptic a ficatului pentru excizii de biopsii, electrocauterizare, fotografiere i cinematografiere. Sterilizarea aparatului (canulei i stiletului) se face prin autoclavare, prin submersie n diferite soluii bactericide i bacteriostatice, dup care se cltesc bine, iar sistemul optic prin vapori de formaldehid sau substane dezinfectante i bactericide. n momentul cnd se ncepe intervenia chirurgical cu acest aparat, intervenie chirurgical noninvaziv i preferat att de medici ct i de pacieni, se va insufla n cavitatea peritoneal un gaz inert aer, bioxid de carbon, sau azot, pentru a avea camera de lucru. Pregtirea instrumentelor i materialelor pentru efectuarea laparoscopiei Asistentul medical este cel care va efectua aceast manoper. El trebuie s fie bine instruit i s posede o oarecare experien n laparoscopie. El va pregti: laparoscopul cu toate anexele n stare de perfect sterilitate ace de insuflat aer n cavitatea peritoneal. Se va utiliza un trocar de insuflaie sau ace Vere 3-4 seringi de 2-10ml de unic folosin soluie de novocain sau lidocain 1% pentru anestezia local (nu este cazul la bolnavul n anestezie general) substane degresante i dezinfectante (alcool medicinal, betadin) cmpuri sterile pentru izolarea abdomenului agrafe i materiale sterile pentru pansament local, mese sterile clipsuri de diferite dimensiuni mnui sterile de cauciuc un bisturiu steril pense hemostatice fire de catgut i a electrocauter o tvi renal Medicaia de urgen revine n pregtirea echipei de anestezie: medic anestezist i asistentul de anestezie soluii perfuzabile tonicardiace anticolinergice antihistaminice analgetice curare hemostatice
230

 grup sanguin pentru snge izogrup izoRh stabilizatoare de membran oxigen antibiotice, etc. Tehnica laparoscopic se execut n sli de operaie aseptice cu personal calificat i bine instruit. n timpul tehnicii chirurgicale n sala de operaie va fi ntuneric sau semiobscuritate . Pentru activitatea anestezic se va folosi un bec albastru sau rou care nu va deranja echipa chirurgical. Bolnavul va fi aezat n poziie dorsal pe masa de operaie, iar instrumentarul pe o mas special destinat instrumentarului care va fi acoperit cu un cmp steril. Pregtirea bolnavului n vederea interveniei laparoscopice Nu exist o deosebire ntre pregtirea bolnavului ca i pentru orice intervenie chirurgical. Se ncepe cu pregtirea psihic, cu susinerea moralului n care se va arta avantajul interveniei chirurgicale laparoscopice. Se va opri alimentaia per os cu cel puin 6-8 ore i se va efectua o clism evacuatorie pentru golirea tubului digestiv. n preziua interveniei laparoscopice bolnavul va primi un regim hidric, iar intervenia chirurgical se va efectua pe nemncate. Clismele evacuatorii se vor face seara i dimineaa interveniei. Bolnavul va fi sedat seara, iar dimineaa i se va administra un antihistaminic sau antimastocitar (romergan sau ketotifen). n preanestezie obligatoriu se va administra o doz de atropin la indicaia medicului care reduce secreia i motilitatea tubului digestiv. Locul unde se va desfura intervenia chirurgical va fi epilat, degresat cu alcool, dezinfectat cu betadin peste care se va aplica un cmp steril care s protejeze regiunea. Efectuarea tehnicii laparoscopice Laparoscopia necesit ajutorul a trei asisteni medicali. Unul servete medicul n condiii sterile, cellalt supravegheaz i susine moralul bolnavului, iar al treilea va fi rezervat pentru completarea gazului din cavitatea peritoneal. Aceasta n situaia cnd se practic laparoscopia n scop diagnostic cu anestezie local. n cazul interveniilor chirurgicale echipa chirurgical este format din 2 3 medici i 3 asisteni medicali. Un asistent medical pregtete instrumentarul, unul servete echipa chirurgical i al treilea este de rezerv pentru a servi la nevoie echipa cu materiale sanitare sau instrumentar sanitar. Introducerea aerului n cavitatea peritoneal se face supraombilical sau n fosa iliac stng la unirea treimei externe cu cea mijlocie, a liniei spino-ombilicale, adic la locul obinuit al paracentezei. Aceasta n situaia cnd laparoscopia se va efectua cu anestezie local i bolnavul este treaz. Asistentul medical va ncrca seringa cu lidocain 1% i o servete medicului. i nmneaz apoi acul de puncie invitnd bolnavul s-i ntreasc musculatura
231

abdomenului sau s i ridice capul n acelai scop. Apoi ncarc o sering de 10-12ml cu soluie izotonic steril de clorur de sodiu, cu care medicul va face verificarea prin aspiraie i injectare, poziia acului sau eventualitatea unor incidente sau accidente de puncie. n situaia n care poziia acului este corespunztoare la cererea medicului asistentul va racorda aparatul de pneumotorax la ac, cu care se va introduce gazul n cavitatea peritoneal dup tehnica cunoscut. Cantitatea de aer necesar pentru pneumoperitoneu este 1-4-6l. Scopul urmrit este realizarea unei presiuni intraabdominale de 10-20mmHg, ceea ce se urmrete pe manometrul aparatului sau pe ecran. Introducerea bioxidului de carbon sau a oxigenului este mai complicat, se face dintr-o butelie prevzut cu manometru. Dup efectuarea pneumoperitoneului se face puncie cu acul de puncie. Punctele de elecie pentru laparoscopie sunt deasupra i dedesubtul ombilicului cu cte 0,5 cm la stnga sau la dreapta liniei mediane n funcie de organul pe care dorete s l abordeze medicul chirurg. Dup efectuarea pneumoperitoneului asistentul medical va servi medicul cu un bisturiu pentru efectuarea unei incizii de 5-10mm ptrunznd prin esuturile conjunctive subcutanate pn la muscular. n caz de hemoragie local asistentul medical va servi medicul cu instrumentar pentru hemostaz local care sunt pregtite (pense, port ac, ac, a, etc.) nainte de a nmna medicului sistemul optic al aparatului, asistentul medical va verifica din nou funcionalitatea sistemului de luminat, dac lentilele sunt bine curate, le va terge din nou cu cmpuri sterile cnd se opacifiaz cu gazele dezinfectante. Apoi se va ngriji de nclzirea sistemului optic, care dac este introdus rece n cavitatea peritoneal se va acoperi cu vapori de ap. Prenclzirea se poate face cu comprese sterile. Dup terminarea laparoscopiei sau a interveniei chirurgicale laparoscopice, medicul ndeprteaz sistemul optic din trocar, deschide ventilul acestuia pentru a da drumul aerului care a efectuat pneumoperitoneul. Dup extragerea laparoscopului medicul chirurg pune 2-3 fire ca s nchid gurile efectuate n abdomen. Presiunile intraabdominale la introducerea aerului pentru pneumoperitoneu se modific, avnd consecine i asupra hemodinamicii bolnavului. Aerul introdus n cavitatea abdominal modific presiunile intraabdominale i o parte se absorb n circulaie. Exemplu bioxidul de carbon se absoarbe n circulaia general a bolnavului i va crete tensiunea arterial. Incidente i accidente La unii bolnavi dup laparoscopie apar subfebriliti care dispar n 1-2 zile. Alte accidente ar fi unele hemoragii prin leziuni vasculare, emfizem subcutanat, leziuni ale ficatului superficiale sau profunde, leziuni ale anselor intestinale, arsur superficial pe suprafaa ficatului, infeciile cavitii abdominale n caz de insuficien, sterilizare a laparoscopului. ngrijiri speciale acordate bolnavului dup laparoscopie
232

Dup terminarea interveniei laparoscopice bolnavul va fi transferat n salon unde se vor acorda ngrijirile speciale. Vor fi monitorizai toi parametrii vitali: tensiunea arterial puls respiraie culoarea tegumentelor starea de contien temperatura diureza starea general reluarea tranzitului intestinal eventual drenurile Timp de 2 ore bolnavul nu va ingera alimente, apoi alimentaie mixt per os i parenteral cu urmrirea toleranei gastrice. n caz c bolnavul prezint sindrom dispeptic cu grea i vrsturi se va opri alimentaia per os pn la dispariia sindromului i reluarea tranzitului intestinal. n caz c s-a efectuat i puncie biopsic sau intervenie chirurgical este recomandat s se aplice pe regiunea respectiv o pung cu ghea pentru refrigeraie local. Asistentul medical din sala de operaie la terminarea interveniei laparoscopice va cura cu grij toate anexele aparatului. n prima faz va fi curirea mecanic, apoi splarea la jet de ap, dezinfecia i apoi sterilizarea. Interveniile laparoscopice sunt preferate de bolnavi deoarece sunt neinvazive, spitalizarea este scurt, 2-3 zile i vindecarea rapid. Dac dup intervenia chirurgical sunt dureri se vor administra analgetice minore i majore, sedative, antiemetice i antispastice.

233

12. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECIUNI RENALE Tratamentul afeciunilor renale se rezum la msurile de nursing i respectarea regimului dietetic, afeciunile renale beneficiaz mai puin de terapie etiologic. Efortul cadrelor medicale n aceste afeciuni este de a elimina cauza care provoac insuficiena renal i meninerea unui echilibru biologic pe o perioad ct mai lung pentru recuperarea funciilor rinichiului. Msurile de nursing n aceast perioad sunt speciale, n condiii adecvate de mediu, cu un regim corect de via, alimentaie dietetic, o hidratare corect, cu efectuarea bilanului hidric i electrolitic, control periodic clinic i paraclinic. n momentul cnd rinichiul are o funcie deficitar se adun catabolii toxici, care sunt reinui n snge, iar repartiia apei i electroliilor produc schimbri n compoziia sngelui, cu aciune toxic asupra creierului i organelor vitale, tendin la edem cerebral, cu afectarea sistemului nervos, de unde rezult tulburri de ordin psihic. n cazurile mai uoare bolnavii prezint cefalee, ameeli, astenie, adinamie sau chiar depresie. n cazurile mai avansate, grave manifestrile se accentueaz i pe lng aceste simptomatologii apar tulburrile de contien, somnolen, obnubilare i retenie azotat care produce leziuni difuze n creier, numite encefaloze azotate. Msuri de nursing generale n cazul afeciunilor inflamatorii acute, bolnavii sunt reinui la repaus n pat pn la dispariia simptomelor, deplasarea lor fiind efectuat numai la aprobarea medicului curant. Efortul fcut de bolnav poate duce la reapariia simptomatologiei sau agravarea sa (hematurie, albuminurie, etc). Staionarea la pat o perioad mai lung modific patologia oricrui bolnav, fcndu-l mai nemulumit, mai agitat. De aceea perspicacitatea asistentului medical intervine n aceste situaii. Bolnavii renali grav trebuie izolai n rezerve i bine supravegheai. n general bolnavii sunt sensibili la temperaturi sczute i de aceea trebuie ferii de scderi de temperatur i crearea unui mediu ambiant plcut. Dezbrcarea i mbrcarea lor trebuie s fie adecvat n camere bine nclzite i cu mbrcminte adecvat mediului n care sunt internai. La igiena personal, m refer la baia bolnavului se acord o mare atenie la temperatura din camer, la temperatura apei, iar dac igiena se va face la pat, cu pri ale corpului acoperite i dezvelite parial. O atenie deosebit se acord poziiei bolnavului la pat deoarece ei prezint edeme declive i ale membrelor. De aceea se va avea grij s se evite escarele de decubit la care bolnavii sunt foarte susceptibili. Se
234

vor folosi saltele cu pern de aer sau lichid, iar bolnavul va fi mobilizat uor i permanent. Toaleta cavitii bucale trebuie respectat n mod deosebit deoarece bolnavii renali au predispoziie la ulceraii bucale, infecii micotice i cu Oidium albicans (candida albicans). Asigurarea unui climat de mediu Saloanele vor fi clduroase, dotate cu termometre de cldur pentru a fi o atmosfer cald permanent. Se vor evita curenii de aer, temperatura fiind constatnt la 10-20C. Vor fi ferii de focare de infecie, evitnd bolnavii care preyint focare de infecie. Saloanele vor fi mici cu 2-3 paturi n prima faz n care sunt internai bolnavii, iar la diminuarea simptomelor se pot transfera n saloane cu 4-5 paturi. Alimentaia bolnavului renal Alimentaia bolnavului renal va fi n funcie de stadiul de boal. n perioada aceasta a bolii regimul alimentar va fi lipsit de sare i proteine de origine animal, raia alimentar fiind asigurat de hidrai de carbon care vor fi completate cu unt. Regimul alimentar va fi distinct pe afeciuni, de exemplu n glomerulonefrit n prima faz a bolii va fi un regim de repaus alimentar absolut att de alimente solide ct i lichide. n perioada ct bolnavul prezint edeme, repausul alimentar va fi ntotdeauna desodat. Dac s-a reluat faza de poliurie, pentru evitarea strilor de deshidratare, bolnavul va primi i cantiti controlate de sare. De asemenea pentru uurarea activitii rinichiului se vor scoate din alimentaie proteinele n prima faz a bolii, iar apoi se vor introduce treptat n funcie de necesar, la indicaia medicului cantiti de proteine pentru evitarea hipoproteinemiei. n schimb dac perioada aceasta a bolii se prelungete se vor introduce cantiti moderate de proteine. n perioada de convalescen, rata zilnic de proteine va crete progresiv. Raia de proteine i sare o stabilete medicul curant i o comunic asistentului medical n grame. n afeciunile cronice renale raia zilnic de proteine se va stabili n funcie de creatinina i urea bolnavului (rezerva azotat). n cadrul nefrozelor pe lng regimul desodat, regimul alimentar va fi hiperproteic. O particularitate la regimul alimentar o prezint gravidele din a doua jumtate a sarcinii. Femeia gravid trebuie supravegheat permanent att clinic ct i paraclinic, mai ales albuminuria care atunci cnd apare va fi nevoie s restrngem cantitile de sare i proteine. Alimentaia bolnavului renal totui trebuie s fie variat, apetisant i bogat n vitamine, s nu fie monoton numai cu hidrai de carbon. n cazul litiazei renale i a cilor urinare regimul dietetic se acomodeaz dup natura clinic a calculilor. Analizeze biochimice, bilanul lichidic vor fi cele care stabilesc raia de lichide necesare bolnavului renal. Dac bolnavul prezint edeme n perioada aceasta se va restrnge cantitatea de lichide sau se va opri complet o perioad. Se va urmri cu mare interes capacitatea de concentrare a rinichiului, eliminarea cataboliilor, starea de hidratare i eliminare a lichidelor organismului.
235

Explorarea bolnavilor renali Bolnavii renali vor fi monitorizai permanent att clinic ct i paraclinic prin recoltri de snge i urin. n aceast monitorizare va fi implicat n mod direct asistentul medical care va urmri: tulburrile de emisie urinar cantitate de urin pe 24 de ore densitatea urinar calitatea urinei examenul sumar de urin albuminuria hematuria piuria examenul microscopic calitativ i cantitativ al sedimentului urinar nsmnrile bacteriologice pe mediile de cultur retenie azotat probele biologice, hematologice analiza calculilor renali nsmnrile bacteriologice pe medii de cultur vor fi efectuate la patul bolnavului. La recoltrile de urin se va evita sondajul vezical care poate declana mai devreme sau mai trziu procese pielorenale. Pentru urmrirea eliminrii cataboliilor din snge asistentul medical va efectua recoltri pentru determinarea ureei, creatininei, indicanului i a xantoproteinemiei, a ionogramei sanguine i urinare, a proteinemiei totale. Tot asistentul medical este cel care pregtete i ajut la investigaiile imagistice necesare n stabilirea diagnosticului la bolnavul renal: investigaii radiologice, endoscopice, ecografice, explorare cu izotopi radioactivi. Asistentul medical va efectua probele de diluie i de concentraie, probele de eliminare provocat sau probele de clereance dup natura mbolnvirilor. Supravegherea bolnavilor renali const n urmrirea diurezei n faza acut a glomerulopatiei, a strilor de insuficien renal, a bilanului hidric. Astfel asistentul medical va supraveghea i monitoriza: bilanul hidric greutatea corporal aspectul clinic emisiile de urin (cantitate, ritm, etc.) determinarea densitii urinare semnele prodromale de insuficien renal (cefalee, greuri, vrsturi, diaree, repulsie la alimentaie, miros urinar al inspiraiei, prurit, tulburri de contiin, convulsii, tulburri ale respiraiei, com) apariia edemelor
236

 complicaii cu edem pulmonar i insuficien respiratorie sau hepatic Toate aceste simptome trebuie monitorizate i anunate medicului. Tot n apanajul asistentului medical intr i pregtirea instrumentarului medical i a materialelor sanitare, a medicaiei specifice i adjuvante prentru unele msuri de nursing speciale care se aplic la bolnavii renali cum ar fi reechilibrarea hidroelectrolitic, transfuzii de snge, oxigenoterapia, dializa extrarenal, transferul bolnavilor gravi n seciile de terapie intensiv, etc. Alturi de nursingul special pe care asistentul medical l acord bolnavului renal, educaia sanitar att pe timpul internrii ct i la externarea bolnavului sunt obligatorii. Este vorba de: modul de via al bolnavului renal alimentaia i regimul dietetic apariia simptomelor care agraveaz starea bolnavului controlul medical periodic bilanul lichidian Pregtirea bolnavilor pentru explorarea paraclinic a rinichilor i a cilor urinare Pregtirile bolnavilor pentru explorrile paraclinice o face tot asistentul medical la indicaia medicului. Explorarea paraclinic a rinichilor i cilor urinare urmrete stabilirea gradului n care aparatul urinar ndeplinete rolul su de homeostazie, asigurnd meninerea constant a parametrilor fizico clinici ai mediului intern mai concret izovolemie, izoionie, izotonia, izohidria i eliminarea cataboliilor azotai. Toate aceastea le efectueaz un rinichi normal printr-o aciune complex datorit capacitii rinichilor de eliminare selectiv a multor substane din organism, n special a produilor de catabolism sau a substanelor care se gsesc n organism n exces. Toate substanele care sunt eliminate din organism sunt dizolvate n ap. Aceast soluie care are o compoziie i o concentraie variat, care se adapteaz tot timpul n stare de sntate la nevoile homeostaziei este urina. Formarea urinei este un proces complex i asigur funcia de eliminare i de economie a rinichiului n funcie de aport i necesiti. La nivelul glomerulilor renali ptrunde sngele care irig abundent rinichii i se filtreaz urina trecnd n capsula Bowman toi componenii cristaloizi ai plasmei. Primul lichid filtrat este urinara primar i conine substanele dizolvate n aceeai concentraie ca i plasma. Sngele este trecut prin sistemul tubular al nefronului unde este filtrat i o parte din substanele necesare organismului sunt reabsorbite, urmnd s se elimine numai substanele inutile organismului. Prin mecanismul de filtraie, excreie, dup reabsorbia apei, sub o form concentrat, urina este mbogit cu noi cantiti de substane, urina primar transformndu-se n urin de filtrare. Examenul paraclinic al rinichilor trebuie s in cont de interrelaiile pe care aparatul renal le are cu:
237

circulaia glomerular presiunea arterial de filtrare tendina variat a esuturilor de a fixa sau a mobiliza apa din ele capacitatea funcional a glandelor endocrine (glanda hipofiz posterioar, glandele corticosuprarenale) capacitatea ficatului Metodele de recoltare a urinii, probele morfologice ale rinichilor i cilor urinare, explorarea capacitii funcionale a rinichilor , explorarea rinichiului cu izotopi radioactivi vor fi studiate n stagiul lucrrilor practice.

238

13. PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXPLORAREA RINICHILOR I CILOR URINARE Pentru stabilirea diagnosticului n afeciunile renale este necesar examenul clinic i paraclinic. Examenul paraclinic cuprinde investigaiile biologice i examenul imagistic al rinichiului i cilor urinare. Examinarea radiologic a rinichilor i cilor urinare se poate face cu sau fr substan de contrast. Radiografia simpl Este metoda radiologic cu care se ncepe ntotdeauna explorarea radiologic. Pentru a fi concludent investigaia, bolnavul va fi pregtit prin evacuarea coninutului intestinal i a colonului, a cror coninut ar putea crea contraste nedorite i s nu se poat interpreta corect radiografia. De aceea sistentul medical este cel care va efectua pregtirea psihic i fizic a bolnavului. Cu 2-3 ore naintea examinrii se va da bolnavului un regim srac n alimente fermentabile i cu celuloz, se vor administra de trei ori cte dou tablete de crbune animal pentru a mpiedica distensia gazoas a intestinelor. Nu se vor administra medicamente radioopace. Se obinuiete s se administreze cu o zi naintea investigaiei 30g ulei de ricin, iar seara se va administra numai un ceai cu pine prjit. n dimineaa zilei examinrii se va efectua o clism evacuatorie cu ap cald i se golete vezica urinar spontan sau prin sondaj. Se va controla naintea efecturii radiografiei simple renale dac intestinul subire are coninut aerian. n acest caz se va face un abdomen nativ i dac este aer n intestin se va amna efectuarea radiografiei renale simple. n situaii de urgen nu este necesar pregtirea, deoarece numai este timp. Radiografia renal simpl se va efectua n decubit dorsal, lateral sau n ortostatism. Ea pune n eviden conturul rinichilor, calculi renali radioopaci, ureterali sau vezicali, calcificri tuberculoase, eventuale tumori mai consistente, etc. Pielografia Este tot o metod radiologic care const n radiografierea rinichiului dup opacifierea cavitilor renale prin introducerea substanei de contrast n bazinet pe cale ascendent. Se introduce o sond vezical care nainteaz pn n ureter sub controlul cistoscopului i prin introducerea substanei de contrast n bazinet. Substana opac folosit este odistonul 30% sau iodur de sodiu n soluii de 10%. Deoarece aceste substane au potenial alergen n ultimul timp se folosesc ultravistul i urografin.
239

Deoarece exist sensibilitate la substanele de contrast, aceasta se elimin prin efectuarea testrii bolnavului la substana de contrast. Introducerea substanei de contrast se va face n sala de cistoscopie, n condiii de asepsie perfect. Tehnic Se aeaz bolnavul n poziie dorsal. Se dezinfecteaz meatul urinat cu betadin sau oxicianur de mercur. Tehnica o efectuaeaz medicul specialist urolog. n prima faz se efectueaz cistoscopia, apoi medicul introduce sonda uretral n una din uretere prin care se injecteaz T-10ml substan radioopac. Dac este cazul se introduce n ureterul alturat sonda i se injecteaz la fel substana de contrast. Substana de contrast trebuie s fie administrat n stare nclzit la temperatura corpului, pentru a nu produce contracii spastice reflexe ale bazinetului. Injectarea se va face cu mare precauie, fr presiune, pentru a evita ruptura bazinetului sau reflexele pielorenale. Se aeaz apoi bolnavul pe targ cu care va fi transportat n sala de radiografie. Recent sau introdus n slile de operaie aparate Rntgen cu care se pot efectua radiografii i pielografii fr a mai deplasa bolnavul. Urografia Metoda const n umplerea cavitilor renale cu substane de contrast, descendent pe cale intravenoas. Ca substane de contrast se folosete tot ultravistul sau urografinul i mai puin odistonul 30%, 60% sau 75%. Pregtirea bolnavului se face tot prin evacuarea gazelor din intestin la fel ca i n cazul renalei simple, intensitatea imaginii radiologice va fi n funcie de concentraia urinei n substane de contrast, de aceea se va restrnge cantitatea lichidelor administrate. n ziua examinrii bolnavul nu va consuma nici alimente solide nici lichide. n lipsa lichidelor urina se concentreaz i n substana de contrast care se excret prin urin. Tehnic Dimineaa n preajma efecturii urografiei se va face nc o clism evacuatorie (prima se face seara). Se va monta o flexul pentru o ven periferic a bolnavului. Se injecteaz pe flexul substana de contrast (ultravist sau urografin) 2ml/kgcorp, 1fiol = 50ml, 1ml = 370mg. Dup ce bolnavul a fost aezat pe masa radiologic se trece la expunerea radiologic pentru efectuarea urografiei. Unii bolnavi pot prezenta efecte secundare administrrii substanei de contrast: ameeli, greuri sau dureri abdominale, hipotensiune arterial, cefalee, urticarie. I se va explica bolnavului posibilele efecte secundare pentru a fi prevenit de unele complicaii care pot s apar. n unele cazuri pot s apar fenomene severe de intoleran cum ar fi: vrsturi, urticarii, parestezii, bolnavul intrnd destul de repede n stare de oc. n aceste situaii se va ntrerupe administrarea substanei de contrast i se vor aplica msurile de urgen. Se va administra pe ven hemisuccninatul de hidrocortizon, adrenalin n soluii, oxigenoterapie sau dac ocul este n faz avansat i funciile vitale sunt
240

alterate se va trece la intubaia orotraheal i resuscitare cardio respiratorie pe care o va face medicul reanimator care va fi anunat de urgen. Se va renuna la urografie n cazurile de insuficien renal i hepatic, boala Basedow, insuficien cardiac decompensat, stri alergice, anemii hemolitice sau tuberculoz pulmonar evolutiv. n aceste situaii se vor folosi alte metode de investigaie (ecografia renal, tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear). Examenul radiologic al rinichiului prin pneumoperitoneu artificial Retropneumo-peritoneul artificial se realizeaz printr-un contrast invers introducnd o substan gazoas, aer sau oxigen n spaiul retroperitoneal cu scopul de a evidenia contururile rinichilor. Metoda poate fi combinat i cu urografia intravenoas. Tehnic n seara zilei dinaintea interveniei se golete colonul bolnavului printr-o clism evacuatorie. Dimineaa pe nemncate se face insuflarea aerului sau oxigenului n spaiul retroperitoneal prin puncia lojei perirenale, n condiii de perfect sterilitate cu aparatul pneumotorax, se introduc 1000-1200ml aer i se efectueaz radiografiile. Gazul introdus se resoarbe n aproximativ 2 zile. Cistografia este o metod de explorare radiologic a vezicii urinare. Ea poate fi efectuat cu sau fr substan de contrast. Pentru radiografia simpl a vezicii urinare nu este nevoie de o pregtire special. Bolnavul este invitat s i goleasc vezica urinar sau se sondeaz bolnavul dup care se efectueaz radiografia. Prin aceast metod se pun n eviden unii calculi radioopaci intravezicali. Cistografia cu substan de contrast se face dup golirea colonului printr-o clism evacuatorie. Apoi bolnavul va fi aezat pe masa radiologic, i se va goli vezica urinar cu o sond Nelaton i prin aceai sond se spal vezica cu o soluie de betadin. Cu ajutorul unei seringi Guyon se introduc n vezic soluie ultravist n funcie de capacitatea vezicii urinare. Se nchide sonda cu o pens venostatic i se execut imediat radiografia, avnd grij ca pensa s nu acopere regiunea explorat. Vezica urinar se opacifiaz i cu ocazia urografiei intravenoase. La una sau dou ore de la administrarea intravenoas a substanei de contrast aceasta se adun n vezic mpreun cu urina, dnd posibilitatea s fie radiografiat. Bolnavul va fi invitat s nu urineze dect dup terminarea examenului. Pneumocistografia Este metoda de investigaie radiologic care utilizeaz ca substan de contrast aerul combinat cu o substan opacifiant. Pregtirea bolnavului se face la fel ca i pentru urografie. Tehnic Cu 10-12 ore naintea examinrii se restrnge consumul de lichide. naintea examinrii vezica urinar va fi golit cu o sond vezical steril i apoi splat cu ser
241

fiziologic. Pe sonda vezical se vor introduce 100-150ml aer cu ajutorul seringii Guyon. Se nchide sonda cu o pens hemostatic i apoi se injecteaz prin puncionarea sondei cu un ac o cantitate redus de substan de contrast n vezica urinar. Bolnavul va fi aezat pe rnd n toate poziiile obinuite pentru a mprtia substana opacifiant pe toat suprafaa mucoasei, dnd posibilitatea de a studia pe radiografii. Alt metod imagistic de a explora rinichiul i cile urinare este ecografia. Este o metod lipsit de efect nedorit asupra rinichiului. Ecografia utilizeaz pentru formarea imaginii ultrasunetele. Ultrasunetele ptrund n esuturile organismului i la locul de ntlnire a dou medii cu densiti diferite, o parte a vibraiilor corpusculare sunt reflectate realiznd un efect similar ecoului sonor, un ecou ultrasonic, de unde numele de ecografie al procesului de investigaie. Pregtirea bolnavului pentru examinri ecografice este minim. Este o metod noninvaziv. Pentru vizualizarea rinichilor nu este necesar nici o pregtire special a bolnavului doar c se va opri alimentaia lui cu 6-12 h nainte de investigaie. Pentru examinarea vezicii urinare se va administra bolnavului 500-700ml lichide cu 2-3 ore nainte de examinare. n acest mod pot fi vizualizate i organele genitale feminine. Majoritatea examinrilor ecografice vor fi efectuate n decubit dorsal, uneori i decubit lateral stng i drept. Medicul examinator folosete splina, respectiv ficatul ca i fereastr sonic ctre rinichi. Cu ajutorul acestor investigaii se pun n eviden litiaza renal sau vezical, unele malformaii renale. O alt metod de investigaie pentru aparatul renal este endoscopia. Ea este o metod de examinare a organelor cavitare prin vizibilitate direct cu ajutorul unor instrumente numite endoscoape. Scopul investigaiilor endoscopice este dublu explorator i terapeutic, biopsic, etc. Pregtirea bolnavului pentru aceste investigaii const n evacuarea coninutului vezicii cu un cateter renal i uoar anestezie i sedare a bolnavului. Tehnica se numete cistoscopie care este o metod endoscopic de examinare care permite inspecia mucoasei vezicii urinare cu ajutorul cistoscopului. Prin cistoscopie se pot identifica procesele inflamatorii i tumorale ale vezicii urinare, prezena calculilor i a corpilor strini, cauza hemoragiilor vezicale i unele modificri de alt natur ale vezicii urinare. Cistoureteroscopia identific unele procese patalogice la nivelul ureterelor, bazinetelor i calicelor renale, combinat cu alte metode de explorare a strii funcionale a rinichilor. Cistoscopul este format dintr-un tub metalic cu curbur de tip Mercier, n ciocul cruia se gsete sistemul de iluminare proprie a aparatului, reprezentat printr-un bec electric. n tubul cistoscopului se introduce sistemul optic format dintr-un obiectiv situat la captul vezical al cistoscopului, ocularul la captul proximal al tubului, o serie de lentile intermediare i prisma care readuce imaginea de la curbura extremitii cistoscopului n axa longitudinal a acestuia. Cistoscopul de cateterism servete pentru cateterizarea ureterelor i folosete sonde ureterale. Cistoscopul operator are n locul sondelor ureterale un dispozitiv care
242

permite trecerea n vezic a unor instrumente speciale pentru biopsie, prindere, electrocoagulare, etc. Pregtirea instrumentelor i materialelor Pentru executarea cistoscopiei asistentul medical va pregti urmtoarele: cistoscopul de irigaie sau cateterism, n funcie de scopul urmrit la examinare (se vor pregti ambele cistoscoape la cererea medicului) cistoscoapele vor fi pregtite steril dou sonde ureterale radioopace (impregnate cu seruri de bismut) cu o lungime de 60-70cm i o grosime de 4-8 dup scara Charier soluie de novocain sau lidocain de 0,5%, 40-50ml sering Guyon cu oliv ureteral pentru introducerea anestezicului n uretr o clem ureteral soluie de oxicianur de mercur 1/5000 Pregtirea bolnavului I se va explica necesitatea investigaiei sau manoperei terapeutice. Cu jumtate de or naintea tehnicii i se va administra un analgetic major (petidina). nainte de a intra n sala de operaie bolnavul va fi invitat s i goleasc vezica urinar. Examinarea se efectueaz n semiobscuritate pe masa special de cistoscopie. Poziia bolnavului va fi n decubit dorsal. Sarcina asistentului medical n timpul examenului propriu zis asistentul medical va verifica nc o dat funcionarea sistemului de iluminat, curenia lentilelor, claritatea imaginii, etaneitatea asamblrilor pred apoi aparatul medicului care introduce tubul montat cu canula de irigaie n vezic, splnd-o cu o soluie de oxicianur de mercur pn cnd lichidul devine limpede se umple vezica cu 150ml soluie la brbai i 200ml la femei (ser fiziologic) se nlocuiete canula de irigaie cu sistemul optic i se racordeaz sistemul de iluminat la reea dac examinarea se continu cu cateterismul ureterelor, asistentul medical va servi medicului succesiv cateterele de dimensiunile cerute, pe care medicul le va introduce n canalele respective ale aparatului. Cateterismul ureteral permite recoltarea de urin separat din cei doi rinichi i verific permeabilitatea ureterelor, determinarea capacitii bazinetelor i gradul de distensie a lor. Accidente i incidente: traumatisme superficiale ale mucoasei vezicale dureri lombare infecia
243

 mici hemoragii Scintigrafia radioizotopic este o metod imagistic de explorare morfofuncional. Asistenii medicali care lucreaz n serviciul de medicin nuclear sunt instruii n mod special. Ei vor trebui s cunoasc principiile de baz ale metodei, precum i procedeul de examinare pentru ca s: contribuie la pregtirea psihic i fizic a bolnavului pregteasc la nevoie bolnavul fizic, dietetic i medicamentos tie s colaboreze cu echipa de examinare dac concomitent se fac i alte investigaii (tensiune arterial, EKG, etc.) pun la adpost de efectul iradiaiilor cnd nsoete bolnavul la examinare cunoasc modul cum se izoleaz bolnavul pn la excretarea substanei radioactive din organismul lui stpnesc toate msurile de nursing din timpul i dup examinare Cel mai folosit element radioactiv pentru scintigrafie este tecneiul urmat de Iod, Roz Bengal, Fe sub form de citrat de Fe, Ca fixat pe bleomicin, Iridiu, Tc, .a. Pentru examenul rinichilor se pot utiliza substane radiotrasoare marcate cu 99 m Tc, dintre care unele se elimin exclusiv prin filtrare glomerular, iar altele numai prin secreie tubular. Metoda permite stabilirea raportului funcional dintre cei doi rinichi, disfuncia unilateral a rinichiului i a cilor urinare. Importana pregtirii bolnavilor pentru examenele paraclinice asistentul medical are sarcina s conving bolnavul asupra necesitii examinrilor cerute de medic proba se face n interesul bolnavului probele trebuie s reflecte capacitatea funcional, real a organului explorat s nu existe medicaie asociat care s nu modifice rezultatul examinrii pregtirea corect a bolnavului pentru investigaie la prescripia medicului pregtirea medicaiei necesare investigaiei regimuri speciale alimentare i oprirea fumatului pregtirea psihic a bolnavului i administrarea sedativelor ca i premedicaie respectarea locului destinat investigaiilor pregtirea corect a instrumentarului i aparatelor necesare transportul bolnavilor la locul indicat de medic aclimatizarea bolnavului la locul de investigaie absena excitanilor externi asigurarea linitii mediului unde se fac explorrile funcionale asigurarea temperaturii optime la locul investigaiei
244

poziia ct mai comod din timpul investigaiei dotarea dulapului de urgen cu medicaie de urgen nsoirea bolnavului i transportul su la camera de explorri prezena unei persoane din familie crete sentimentul de siguran a bolnavului n timpul examinrii notarea n foaia de observaie a bolnavului, a rezultatelor investigaiilor curirea locului de munc dup terminarea investigaiilor paraclinice asigurarea odihnei pasive a bolnavului dup terminarea investigaiei administrarea unui ceai dup investigaie sau a unui regim alimentar uor, bine tolerabil administrarea medicaiei necesare indicat de medic dup terminarea investigaiei paraclinice pregtirea teoretic i practic a asistentului medical i aplicarea cunotinelor cu profesionalism la efectuarea investigaiilor paraclinice continciozitatea, devotamentul i comunicarea corect cu bolnavul supravegherea corect a bolnavului n pre, intra i postinvestigaie paraclinic respectarea tuturor msurilor de urgen i a nevoilor fundamentale ale bolnavului completarea biletului de trimitere cu toate datele bolnavului sau prezena foii de observaie a bolnavului ntiinarea serviciului de explorare pentru programarea investigaiei

245

14. NGRIJIREA BOLNAVILOR N SECIA DE OFTALMOLOGIE . PARTICULARITI SPECIALE Afeciunile oftalmologice presupun o ngrijire special din partea asistentului medical. Ochiul este un organ important. Este un segment periferic receptor al analizorului vizual care alturi de ceilali analizatori pune n legtur organismul cu lumea nconjurtoare. Afeciunile acestui segment periferic neglijate sau incorect ngrijite pot duce la scderea sau chiar pierderea vederii att de important pentru via. Bolnavii cu afeciuni oftalmologice sunt irascibili, sensibili i obsedai de posibilitatea pierderii vederii. De aceea asistentul medical poate s contribuie la evitarea pericolului infirmitii organului vizual prin ndrumare, supraveghere i ngrijire cu profesionalism al acestor bolnavi. Exist afeciuni dureroase ale ochiului cum ar fi glaucomul acut, sau unele boli ale corneei, dar cele mai multe afeciuni ale ochiului nu dor, dar pot fi asociate cu alte simptome: temperatur, astenie, discomfort cu stare general alterat. Aceti bolnavi nu sunt imobilizai la pat, ei se pot deplasa n salon, sala de mese, i ntrein singuri igiena, i fac patul, se mbrac, se alimenteaz activ. Aceti bolnavi sunt mai uor de ngrijit, rolul asistentului medical este n efectuarea tratamentului curent, supravegherea lor, evoluia sau complicaiile i educaia sanitar. Probleme deosebite pentru ngrijire din partea asistentului medical o pun bolnavii care sunt operai i au acoperit unul sau ambii ochi, cei care i-au pierdut parial sau total vederea sau cei care au afeciuni grave ale organelor vitale i sunt asociate cu afeciuni oculare. n seciile de oftalmologie trebuie s existe anumite particulariti: s lipseasc pragurile uile saloanelor, grupurile sanitare i a slilor de tratament s fie nchise ua salonului larg deschis locul mobilierului din salon s nu se schimbe scaunele s fie n acelai loc s nu existe pe mobilier obiecte casabile Asistentul medical trebuie s explice bolnavului unde este locul mobilierului, al scaunelor, telefonului, i s-l nsoeasc n primele ore de la internare. nelegerea pentru bolnavii recent internai va fi mai mare i mai ales dac infirmitatea este mai
246

recent. Asistentul medical la intrarea n salon se va prezenta cu numele, va ntreba bolnavii cum se simt, de ce au nevoie, i dac apar probleme s li se adreseze nominal. Tehnica aplicrii tratamentului care are ca i particulariti aplicarea tratamentului prescris de medic i urmrirea complicaiilor alturi de evoluie, care este tot apanajul asistentului medical. n situaia cnd indic medicul sau cnd apar secreii abundente patologice, se vor efectua recoltri bacteriologice i nsmnri pe medii de cultur pentru indentificarea germenilor cauzali i determinarea sensibilitii lor fa de antibiotice. Sarcinile asistentului medical n timpul interveniilor chirurgicale oftalmologice: pregtirea complet pentru intervenia chirurgical care include: pregtirea psihic explicndu-i necesitatea interveniei chirurgicale, repaosul alimentar, igiena general pregtirea locului unde are loc intervenia chirurgical verificarea i pregtirea materialelor sanitare i a instrumentarului necesar pregtirea medicaiei specifice corespunztoare interveniei chirurgicale asigurarea ncrederii bolnavului asupra efectului interveniei chirurgicale plasarea bolnavilor operai n saloane corespunztoare la indicaia medicului, n saloane mici izolate de zgomot i ferite de excelaiile mediului nconjurtor. La aceste saloane ferestrele vor prezenta rolete pentru asigurarea semiobscuritii necesare bolnavilor care prezint fotofobie pregtirea patului unde va fi pus bolnavul dup intervenia chirurgical cu ridicarea patului pentru a i se asigura o poziie semieznd cu capul mai ridicat Dup intervenia chirurgical pe globul ocular bolnavul va fi ferit de orice efort fizic. Se va interzice orice micare, deoarece orice efort mic cu contractur muscular provoac o hemoragie la locul interveniei chirurgicale, iar o extravazare a unei cantiti infime de snge extravazat n ochi i poate compromite vederea. De aceea naintea interveniei chirurgicale i se va comunica bolnavului acest lucru i i se vor da toate indicaiile necesare. Dup intervenia chirurgical pe globul ocular bolnavul va fi transportat din sala de operaie n salon, cu patul mobil pentru a-l feri de micri de pe targ n pat i apoi n salon se va pune n poziie semieznd, cu capul rezemat, comod att n stare de veghe ct i n timpul somnului. Dup 5-6 zile cnd pericolul hemoragiei a trecut, i se va face bolnavului o toalet parial evitnd micrile. n cele 5-6 zile dup intervenia chirurgical i se va face igienizarea segmentar parial la pat, iar patul se va schimba de ctre asistentul medical tot cu bolnavul imobilizat. Resturile alimentare vor fi adunate din pat cu o mturic fr a mobiliza bolnavul. Alimentaia bolnavului va consta n primele zile numai din lichide urmate apoi de alimentaia semisolid n aa fel nct s fie scutit de masticaie care va mica regiunea facial. Lichidele vor fi consumate cu paiul sau cu cana cu cioc. n caz c
247

bolnavul solicit ajutor asistentul medical l va ajuta s se alimenteze. Cnd i se servete masa, bolnavul va fi anunat ce meniu are pentru a evita surprizele neplcute. n timpul alimentaiei bolnavului asistentul medical va conversa cu acesta , dar cu mare grij dup timpul de deglutiie. Asistentul medical va urmri tranzitul intestinal al bolnavului. Se recomand n postoperator o clism uoar pentru a evita efortul de defecare al bolnavului care creeaz presiune intracranian. Dup operaie sau la orice bolnav nevztor sau din cauza pansamentului, intervine un complex care l face mai agitat , mai nemulumit. De aceea comportamentul asistentului medical trebuie s fie adecvat i s neleag fr a repezi sau a traumatiza bolnavul n stadiul cnd acesta este mai irascibil sau mai nervos. Pe perioada ct bolnavul are ochii acoperii este nelinitit cu incertitudinea dac va mai vedea i l enerveaz orice zgomot sau cerine adresate care nu sunt n favoarea sa. De aceea se indic linite n salon i pe coridoare. Indicat este o muzic terapeutic linititoare , dar la un volum redus. Mai dificil este noaptea cnd bolnavul trebuie supravegheat s nu se agite pentru a-i da pansamentul jos. Dar atenia asistentului medical n supravegherea bolnavului nu se rezum numai asupra ochiului ci va monitoriza permanent toi parametri vitali: tensiunea arterial pulsul frecvena respiratorie diureza culoarea tegumentelor starea de contien temperatura, etc. Copii spitalizai care sufer o intervenie chirurgical vor fi internai cu nsoitori apropiai: prini, bunici care vor fi instruii de asistentul medical i supravegheai permanent. Copii vor fi internai n saloane separate de aduli pentru a nu-i deranja. La copii vor fi aplicate pe mini manete sau mnui pentru a nu-i smulge pansamentele sau li se vor fixa braele i antebraele pe atele n extensie cu cotul ntins pentru a nu ajunge cu mna la ochi. La persoanele care poart lentile de contact pe timpul nopi li se vor ndeprta lentilele pentru evitarea formrii ulcerului cornean. Explorarea funcional a analizorului vizual Orice bolnav care se prezint n serviciul de oftalmologie este explorat funcional n vederea stabilirii gradului de patologie al analizorului vizual. Acuitatea vizual se determin cu ajutorul optotipurilor. Optotipurile obinuite au zece rnduri de litere sau cifre de mrime descrescnd, ultimele trebuind s fie vzute de ochiul normal de la o distan de 5 metri. Pentru copii mici se utilizeaz optotipuri cu inele sau ptrate cu o parte deschis, ei trebuind s precizeze care parte a figurilor este deschis.
248

Acuitatea vizual Va fi determinat separat pentru fiecare ochi cu ajutorul optotipului. Bolnavul va fi aezat pe un scaun la 5 metri de optotip care este iluminat cu o intensitate de 150 lucxi. Se acoper pe rnd cte un ochi, cu ochiul liber se citesc pe rnd de sus n jos literele i cifrele n ordinea lor descrescnd. n situaia n care bolnavul citete corect n ordine descrescnd i ultimul rnd acuitatea vizual este de 5,5. Se testeaz acuitatea vizual pe rnd la ambii ochi, acoperindu-se pe rnd cte un ochi. De la distana de 5 metri, n dreptul fiecrui rnd al optotipurilor sunt menionai indicii corespunztori ai acuitii vizuale. n cazul n care bolnavul percepe de la distana de 5 metri numai semnele pn la rndul al treilea, acuitatea sa vizual este egal cu 0,30 din 1, acesta din urm considerat ca normal, adic 30%. Valorile obinuite la optotipuri se verific prin examenul refraciei oculare i prin corecia deficienelor cu lentilele corespunztoare. Examinarea cmpului vizual Prin aceasta se determin spaiul de vizibilitate al ochiului n poziie fix. Este necesar s se determine nti cmpul monoocular pentru fiecare ochi n parte urmat de cmpul biocular. Determinarea cmpului vizual se face prin perimetre. Perimetrul este un semicerc cu o raz de 33cm, care este mobil n jurul centrului su pe un stativ metalic fix. Aparatul are o mentonier reglabil, care este aezat n aa fel ca ochiul de examinat al bolnavului s ajung exact n centrul cercului din care face parte semicercul perimetrului. Perimetrul este gradat de la centru spre periferie de la 0-90. Tehnic de examinat Bolnavul este aezat pe un scaun rotativ n faa aparatului de examinat, cu barba pe mentoniera aparatului, ochiul este fixat pe punctul alb din centrul perimetrului, iar cellalt ochi este acoperit. Medicul care examineaz bolnavul aduce un indice alb de 3mm diametru de la periferie spre centrul perimetrului pe suprafaa acestuia. Bolnavul este invitat s spun cnd semnaleaz momentul n care percepe indicele alb, iar medicul noteaz poziia bolnavului pe marginea perimetrului. Urmeaz repetarea pe meridianele verticale, orizontale i oblice de 45, iar dac medicul consider, din 15 n 15 . Se obin nite puncte de percepere ale indicatorului , notate pe o schem care se unesc prin linii i astfel se obine suprafaa cmpului vizual. Aceast examinare se repet i la cellalt ochi. Valorile normale ale cmpului vizual monoocular sunt: temporal 90 nazal 60
249

 vertical superior 60 vertical inferior 70 Deficienele vizuale se depisteaz cu perimetrul (scotoamele) sau cu ecrane campimetrice. Depistarea percepiei colorate Este o metod prin care bolnavul trebuie s identifice culoarea. Pentru aceasta dintr-o grmad de linete n jurubie, colorate bolnavul este pus dup ce i se d o jurubi colorat, s aleag jurubia asemntoare la culoare cu cea care i s-a dat. Lipsa perceperii culorii se numete acromatopsie, iar percepia parial se numete discromatopsie. Determinarea culorilor se mai poate face i cu ajutorul acromatoscoapelor. Bolnavul este invitat s fixeze cmpul inferior al acromatoscopului luminat cu culoare galben, iar n acelai timp cmpul superior al aparatului este luminat n culoarea roie i verde. Bolnavul trebuie s obin cu ajutorul unor dispozitive de dozare a luminilor colorate rou i verde , o culoare galben, identic cu cea din cmpul inferior. Tonometria Tonometria este metoda de determinare a tensiunii oculare cu ajutorul unui aparat numit tonometru. Metode de determinare: bolnavul este aezat n decubit dorsal, se face o anestezie local cu dicain 0,5% pe cornee, apoi se aplic tonometru pe cornee. Sub influena tonometrului prin greutatea sa aplatizat pe cornee se determin tensiunea ocular. Amprentele colorate ale suprafeei de contact poart numele de tonogram. Tensiunea ocular normal este de 18-30 mmHg. Metoda de determinare a fundului de ochi (F.O.) Prin aceasta se obine explorarea straturilor profunde ale ochiului cu ajutorul unui instrument numit oftalmoscop, iar examinarea F.O. se numete oftalmoscopie. Prin oftalmoscopie pot fi observate modificrile anatomice i funcionale ale fundului de ochi, ale papulei, retinei, nervului optic i vaselor retiniene. Oftalmoscopia se efectueaz cu ajutorul oftalmoscopului electric care este prevzut cu o serie de lentile, cu care se corecteaz tulburrile de acomodaie sau vicii de refracie ale bolnavului. De preferat s se execute n camer obscur, dar se poate face i la patul bolnavului unde asistentul medical va acoperi geamurile i va pregti bolnavul. Metoda de determinare Pentru a putea efectua tehnica de examinare a bolnavului pupila trebuie dilatat. n acest sens asistentul medical va instila dou picturi de sulfat de atropin 1% n sacul conjunctival al ambilor ochi, efect benefic pentru determinarea F.O., dar cu efect de 23 zile timp n care este paralizat acomodaia la lumin. De aceea se folosete n
250

prezent n loc de atropin midrium al crui efect este de numai 2-3 ore. Dup efectuarea metodei asistentul medical va conduce bolnavul la salon. Electroretinografia La nivelul retinei exist nite reacii fotochimice care genereaz un curent de aciune, care se transmite nervului optic. Diferena de potenial care se nate, se poate nregistra sub forma unei curbe numit electroretinogram. Ea arat modificrile caracteristice n tulburrile de circulaie local, deslipiri de retin, cataracte, glaucom, etc. Oftalmodinamometria Determin leziunea arterei centrale a retinei. Ea arat modificrile de umplere ale arterelor retinei, care se produc n urma unei presiuni exercitate asupra globului ocular. Aparatul numit oftalmodinamometru este format dintr-un cilindru metalic gradat la exterior care se termin printr-un disc convex. Cilindrul se mic ntr-un manon metalic care poate fi oprit cu un buton de fixare pentru a citi gradaia de pe peretele lui. Examinarea se face tot n camer obscur. Tehnic de efectuare Se recurge la anestezie local a ochiului cu cocain 1% instilat n sacul conjunctival, iar cu ajutorul oftalmoscopului se repereaz artera retinian. Discul convex al oftalmoscopului se fixeaz pe sclera bolnavului i exercit o presiune progresiv pe globul ocular. Cnd apare prima pulsaie arterial se citete valoarea presiunii exercitate asupra globului ocular pe gradaia de pe cilindrul instrumentului. Aceasta este tensiunea minim. Apoi se mrete presiunea executat asupra globului ocular pn ce pulsaia arterei retiniene dispare i artera se golete. Aceasta este tensiunea maxim. Tensiunea normal minim n artera central a retinei este de 30-40mmHg, iar cea maxim 60-80mmHg. Raportul ntre tensiunea arterei centrale a retinei i tensiunea n artera humeral este de 0,45-0,50 care n caz de hipertensiune n circulaia cerebral poate ajunge la 0,80. Pregtirea bolnavului n vederea interveniei chirurgicale oftalmoscopice Bolnavul care sufer orice intervenie chirurgical trebuie pregtit de ctre asistentul medical. Msuri generale: igienizarea general a bolnavului pauza alimentar cu minim 6 ore naintea interveniei chirurgicale sedarea bolnavului i administrarea medicaiei indicat de medic pregtirea psihic a bolnavului prin consilierea acestuia Msuri speciale:
251

 curarea ochilor de secreii i toaleta lor dezinfecia i aplicarea unui pansament local care se va ridica n sala de operaie pregtirea instrumentarului i materialelor sanitare n vederea interveniei chirurgicale pregtirea aparaturii de specialitate necesare interveniei chirurgicale

15. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A BOLNAVILOR N SECIA OTO RINO LARINGOSCOPIE Secia de oto-rino-laringoscopie (ORL) face parte din seciile cu profil chirurgical. ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ORL prezint o serie de particulariti n ceea ce privete ngrijirea, tratamentul i supravegherea lor. ngrijiri generale Saloanele n care sunt internai aceti bolnavi vor fi bine aerisite, cu o temperatur mai ridicat dect n alte saloane cu 1-2C. Umiditatea din saloane s fie de 60-65%. Asistentul medical este cel care va supraveghea tot salonul, iar n cazul n care umiditatea scade, va recurge la mijloace artificiale: pulverizri, evaporare, aparate de umidificare, aerosoli, etc. Saloanele vor fi pe ct posibil izolate de zgomot i fr ferestre la strad. Bolnavul internat n secia ORL va suferi examinri specifice, tratamente i intervenii chirurgicale. Astfel asistentul medical va fi cel care va pregti tot instrumentarul necesar, aparatura i materialele sanitare care trebuie s fie sterile i complete n orice moment i n orice urgen. Igiena urechii - va fi efectuat permanent i special n situaii de examinri ORL sau intervenii chirurgicale. Spltura pavilionului i conductului auditiv extern se va face cu ap cldu i spun, dar cu mare grij pentru a nu se prelungi apa n conduct. Cnd pavilionul urechii este afectat, n afeciunile otice el va fi ters cu tampoane sterile de vat uscat sau nmuiate n ap oxigenat sau alcool. Nu se vor introduce n conductul auditiv extern bee sau obiecte ascuite pentru a nu leza timpanul. Cerumenul se ndeprteaz prin spltur auricular, la fel i corpii strini. Dac n conduct sunt inserate insecte ele vor fi omorte prin asfixiere, turnnd n conduct o substan uleioas (ulei de vaselin, glicerin, ulei de mncare), nclzite la temperatura corpului. Dup spltura auricular bolnavul poate simi o uoar ameeal dac apa nu a fost nclzit corect. n afeciunile supurative ale pavilionului auricular se aplic comprese cu substane antiseptice indicate de medic. Compresele se fac din mai multe straturi de tifon, n aa fel nct s ptrund ntre cutele cartilaginoase ale pavilionului. Tot comprese se mai aplic pe pavilionul urechii n scop antiinflamator i analgetic, n
252

otite, mastoidite, n perioade dureroase, etc. Aceste comprese se fac cu un strat gros de vat ntins n form dreptunghiular i se aplic n jurul pavilionului n form de potcoav, trecnd pe sub lobul urechii, peste mastoid i se acoper cu mai multe straturi de vat uscat peste care se pune un celofan sau nailon. Se va avea n vedere ca urechea sntoas s rmn liber pentru a putea pstra auzul. Peste aceste comprese se pot aplica sculee cu nisip sau cu sare cald sau cu pern electric pe o durat de dou trei ore pentru ridicarea temperaturii de sub compres.

Igiena nasului Trebuie ntreinut permanent i const n suflarea nasului fr brutalitate, pe rnd fiecare nar. Dac secreia este aderent n nri se pot introduce pomezi dezinfectante sau se aspir cu aspiratoare cu ambouri speciale, aplicabile meaturilor pentru extragerea secreiilor. Nu se fac splturi cu ap deoarece apa debrideaz mucoasa nazal i predispune la infecii sau pierderea simului olfactiv. La fel nu se aplic nici dezinfectante ca betadina, alcoolul iodat, etc. Nu se vor epila nici periorii din fosele nazale deoarece acetia opresc o serie de impuriti. Nu se vor folosi erveele sau batiste murdare, de preferat pentru suflarea nasului erveelele de unic folosin. Igiena gtului Toaleta bucal este important deoarece este poarta de intrare n tubul digestiv pe unde pot ptrunde foarte uor infeciile. Toaleta bucal se va face de cel puin dou trei ori pe zi urmat de gargar cu substane antiseptice, neiritante, n concentraie slab. La persoane cu angin se recomand aceast gargar sau bomboane antiseptice locale. Se mai pot efectua i duuri cu jet de ap cu substane antiseptice, dar cu mare grij deoarece jetul poate provoca spasm laringian. n cazul infeciilor i secreiilor purulente medicul va recomanda exudat faringian pentru a pune n eviden microbul care a provocat supuraia. Asistentul medical este acela care va face recoltri pentru frotiuri colorate i nsmnri n vederea identificrii germenilor cauzali i antibiogram din sfera otorinolaringologic. Urechea intern n cazul afeciunilor patologice ale urechii interne acestea sunt nsoite de sindroame vertiginoase numite vertij auricular. Acesta produce o senzaie de ameeal, fals rotire sau deplasarea spaial a obiectelor n jurul bolnavilor sau invers. Vertijul deobicei este nsoit i de greuri, vrsturi, transpiraii, tulburri ale mersului, hipotensiune arterial pn la pierderea contienei. De multe ori apar i epigastralgii nsoite de diaree.
253

n situaia cnd apare aceast simptomatologie bolnavul va fi reinut la pat, tratat, alimentat i igienizat. Dup ce simptomatologia se amelioreaz acest bolnav va fi permanent nsoit la orice deplasare de ctre asistentul medical. Toate examinrile de urgen: tensiunea arterial, examenul fundului de ochi, examenul tensiunii arteriale centrale ale retinei, recoltrile de snge i urin se vor face la patul bolnavului. Probele vestibulare (rotative, caloric, galvanic), radiografiile osoase, arteriografie cerebral, puncie lombar, examen CT, RMN, etc., vor fi temporizate pn la ameliorarea sindromului vertiginos. La indicaia medicului asistentul medical va efectua administrarea de tranchilizante, analgetice, sedative, diuretice, tonicardiace, depletive, antialergice, neuroleptice, antiinflamatoare, antiemetice aplicate injectabil sau supozitoare, etc. ngrijirea bolnavului cu afeciuni ORL dup intervenia chirurgical Sfera ORL n general dup afeciuni chirurgicale este mai sngernd, majoritatea interveniilor chirurgicale provoac hemoragii mai mari. Hemostaza intraoperatorie este mai dificil i de multe ori se las la mijloacele de compensare a organismului. De aceea sarcina asistentului medical de supraveghere este major i trebuie s cunoasc toate complicaiile care pot s apar n postoperator, iar dac este nevoie va anuna medicul. Hemoragiile auriculare numite otoragii dac nu au fost provocate de un traumatism sunt n general uoare, benigne. n acest caz asistentul medical va menine bolnavul n repaus absolut cu capul ridicat, iar n ureche va aplica o me steril urmrind n permanen bolnavul i va anuna medicul. Hemoragiile nazale numite epistaxis pot s apar spontan n unele afeciuni ale sngelui sau dup traumatisme, boli infecioase, hipertensiune arterial, cauze endocrine, etc. Atitudinea asistentului medical este n funcie de etiologia i gravitatea epistaxisului. La bolnavul cu hipertensiune arterial nu se va ncerca de la nceput oprirea hemoragiei, aceasta fiind benefic n cantitate de 200-300ml. n cazul n care bolnavul devine palid i hemoragia continu asistentul medical va aeza bolnavul n poziie eznd, i elibereaz mbrcmintea din jurul gtului i i solicit s i sufle nasul uor, nar cu nar pentru eliminarea cheagurilor. Trece apoi la aplecarea capului bolnavului i exercit cu pulpa degetului,( indexul de la mna corespunztoare), o compresiune pe aripa nasului, pn cnd aceasta vine n contact cu septul nazal pe o durat de 15 minute. Compresiunea poate fi efectuat i de ctre bolnav invitndu-l s comprime cu policele i indexul ambele aripioare nazale. Sub cotul bolnavului se va aeza un suport. Acest procedeu se aplic numai la hemoragii mici fr ca bolnavul s fie ocat. Pentru creterea efectului compresiunii se pot aplica n ambele fose nazale tampoane mbinate cu soluii hemostatice, ap oxigenat, antipirin 1/10, pudr de fibrin, adrenostazin, etc., care se pot menine 24-48 de ore, iar bolnavul va rmne n repaus la pat. n acest timp bolnavul nu i va sufla nasul i va evita poziiile declive ale capului. n situaia cnd aceast metod nu d rezultate se va trece la
254

tamponamentul anterior sau posterior al foselor nazale, la cauterizarea sau ligatura vasului care a produs hemoragia. Rolul asistentului medical n aceast situaie va fi de a pregti materialele sanitare necesare, instrumentarul i bolnavul. Manopera o va efectua medicul. Materiale necesare: spectrul nazal apstor de limb pens nazal dezchiztor de gur sond Nelaton foarfece comprese sterile ptrate cu latura de 10 cm me fir de mtase soluii antiseptice soluii coagulante sonde Folley nr.12-14ch sering de 20ml umplut cu ser fiziologic Tamponamentul se va ine 48 de ore. n cazul hemoragiilor postintervenii chirurgicale faringiene i amigdaliene asistentul medical va anuna imediat medicul specialist. Este mai dificil de observat aceste hemoragii dup anestezia general sau la copii care n timpul somnului pot nghii o mare cantitate de snge. De aceea dup intervenia chirurgical bolnavii vor fi reinui n repaus complet i li se va interzice nghiirea salivei timp de 6 ore, cnd o vor colecta n tvia renal. n caz c hemoragia continu dup 6 ore se va anuna medicul. Alimentaia bolnavilor care au suferit o intervenie chirurgical va consta numai din lichide deoarece alimentele solide la masticaie i degluie vor provoca dureri. Din ziua a doua sau a treia postoperator bolnavul va fi alimentat i cu alimente semisolide (pireuri). Dup amigdalectomie i alte intervenii pe faringe temperatura alimentelor va fi mai redus dect temperatura corpului, pentru evitarea vasodilataiei locale care favorizeaz hemoragia. Dup alimentare se face toaleta cavitii bucale pentru a ndeprta resturile alimentare. n situaiile cnd exist tulburri de deglutiie se vor ndeprta secreiile bucofaringiene cu ajutorul aspiratorului de secreii pentru a evita scurgerea lor n cile respiratorii inferioare. Dac nu exist aspirator, la o sering Guyon se aplic o sond nelaton cu care se aspir secreiile. n cazul intoxicaiilor cu substane caustice n sfera faringo-esofagian, a tumorilor sau a cicatricilor mari bolnavul poate ajunge n situaia n care nu se mai poate alimenta per os. n acest caz bolnavul va fi alimentat mixt prin perfuzii i gastrostom.
255

n afeciunile laringologice se interzice vorbitul deoarece provoac dureri i la aceti bolnavi asistentul medical le va da o hrtie i un creion ca s comunice cu personalul medical. ngrijirea bolnavilor cu traheostom pune probleme specifice personalului medical care ngrijete aceti bolnavi. Unii bolnavi cunosc tehnica de ngrijire, dar numai dup ce au fost instruii de ctre personalul medical. Traheostoma folosete canule de traheostom duble. n aceste canule se adun sputa i secreiile bronice care pot oblitera canalul canulei i astfel bolnavul nu mai poate respira. n aceste situaii tubul intern al canulei se scoate i se cur de secreii cu o perie aspr i tifon, cu ap rece i nu cald care ar putea coagula secreiile. Repunerea tubului interior n cel exterior se va face cu mare pruden pentru a nu i modifica poziia. n cazul cnd canula exterioar cade, orificiul de traheostom n primele zile postoperator se poate obstra i bolnavul poate prezenta insuficien respiratorie prin sufocare. n aceast situaie se anun medicul. Bolnavul se va agita prin hipoxie, dar asistentul medical va fi cel care l va consilia explicndu-i c totul se va rezolva cu profesionalism, bolnavul fiind n siguran deoarece pot exista incidente obinuite. Timpul de repunere al canulei de traheostom trebuie s fie scurt. Asistentul medical trebuie s prezinte tot timpul steril trusa de urgen care va fi folosit i la repunerea canulei. Deasemenea canula nainte de a fi repus va fi sterilizat prin fierbere, uns cu ulei steril, pentru a mpiedica repunerea secreiilor pe pereii interni. Tot procedeul de repunere a canulei trebuie s fie fcut ct mai rapid, pentru a mpiedica scurgerea secreiilor n plmn care ar da complicaii pulmonare. n trusa de urgen pe care o pregtete asistentul medical este necesar s existe mai multe canule sterile din care s poat fi aleas cea de schimb. Odat cu schimbarea canulei va fi schimbat i pansamentul de sub canul. Pentru a prentmpina uscarea secreiilor, pe orificiul extern al canulei se aplic cteva straturi de tifon umed. Educaia sanitar Tot asistentul medical are obligaia de a face educaie sanitar bolnavului n ceea ce privete igiena organelor din sfera ORL i dezobinuirea de unele obiceiuri cultivate de ali bolnavi cu care s-a venit n contact (dopuri de vat n urechi, cel de usturoi, ndeptarea cerumenului cu obiecte ascuite, aspirarea de ap n fosele nazale, etc.). Modul cum trebuie s se spele zilnic bolnavul, modul cum s recunoasc o afeciune ORL, anumite simptome pentru care este nevoie de consult medical, etc., sunt tot n apanajul asistentului medical. ngrijiri speciale a copiilor cu afeciuni ORL Pentru consultul sau tratamentul copiilor asistentul medical va menine poziia corect de examinare: n brae fixnd cu o mn antebraele copilului de torace, iar cu cealalt capul n poziia cerut de medic aplicnd palma pe fruntea copilului. n situaia cnd copilul plnge i este agitat asistentul medical va fixa membrele inferioare ntre genunchi. Masa de operaie va fi nclzit deoarece sugarii i copii mici sunt foarte
256

sensibili la frig. O atenie deosebit trebuie acordat igienei cavitii bucale la copiii mici care este necesar s fie curat de mai multe ori i cu un tampon mbibat cu ap boricat 2% pentru prevenirea infeciilor nozocomiale care la copii apar mult mai uor. Mult rbdare, ndemnare i profesionalism trebuie s posede asistentul medical fa de sugari i copii mici. Ei suport greu tamponamentele, pe care i le smulg, la fel pansamentele i atingerea plgilor. Pentru a preveni aceste manopere efectuate de copii se va trece la fixarea n atele montate n jurul articulaiei cotului pentru a nu putea ajunge la plag. Rolul asistentului medical n asistarea explorrilor funcionale ale analizatorilor Metodele de explorare funcionale a organelor senzoriale din sfera ORL reflect starea anatomofuncional a analizatorului explorat, dar i unele dereglri sau modificri n starea sau funcionarea altor organe sau aparate cu care se gsesc n strns corelaie (sistemul nervos central, sistemul neuroendocrin, etc.). Explorarea funcional a analizatorului olfactiv Este vorba de examinarea mirosului care se face cu ajutorul unor substane mirositoare care se ofer bolnavului separat pentru fiecare nar, iar la ochi bolnavul este legat. Ca i substane mirositoare se utilizeaz: tutun vanilie cafea alcool iaurt, etc. Bolnavul trebuie s recunoasc alimentul respectiv. Acuitatea olfactiv se determin cu ajutorul olfactometrului (olfactometrul Waardemayer) care este format din tuburi de sticl concentrice, suprafaa intern a tubului extern este acoperit cu substane mirositoare, cauciuc, cear de albine s.a. Extremitatea ncurbat a tubului interior se introduce n una din nrile bolnavului i apoi se retrage tubul exterior i se expune suprafaa sa cptuit cu substanele mirositoare curenilor de aer inspirai. Se citete apoi gradul de retragere a tubului exterior pe peretele tubului interior care este gradat n diviziuni de 0,7cm, notndu-se gradaia la care bolnavul percepe mirosul. Valorile se exprim n uniti care se numesc olfactive. Se poate determina i coeficientul olfactiv prin olfactometrie. Aceast metod folosete un aparat care dozeaz cantitatea de aer introdus mpreun cu mirosul folosit n fosele nazale prin insuflaie. Volumul minim necesar recunoaterii substanei mirositoare se numete COEFICIENT OLFACTIV. Dispariia olfaciei se numete anosmie. Scderea acuitii olfactive se numete hiposmie, senzaia pervertit de miros se numete parosmie. Toate acestea sunt simptome n unele tumori craniene.
257

Explorarea funcional a analizatorului gustativ Examinarea sensibilitii gustative se face cu substane corespunztoare senzailor primare gustative: amar dulce acru srat Se folosesc substane rapide cum sunt: chinina zahr acid clorhidric sare Aceste substane rapide se folosesc ca soluii concentrate sau prafuri. Tehnic Soluia care se aplic cu o pipet sau praful cu pensule foarte fine, se aplic pe regiunile corespunztoare cunoscute ale papilelor gustative de pe limb. ntre dou substane rapide cu aciune diferit se va pstra un interval de cel puin 5 minute dup ce gura a fost cltit cu ap distilat. Prin proba diluiilor descrescnde se determin acuitatea gustativ, stabilinduse concentraia minim a celor patru grupuri principale de substane rapide care produc senzaia corespunztoare. Aceast concentraie minim poart numele de pragul senzaiei gustative i este egal pentru zahr cu diluia 1/200, pentru clorura de sodiu cu diluia 1/400, pentru acidul clorhidric 1/15.000, pentru chinin cu diluia 1/ 2.000.000 . Limba mai recepioneaz i senzaii termice, tactile i dureroase care se percep concomitent cu senzaiile olfactive. Dac se combin sub mai multe forme rezult scara senzaiilor gustative. Explorarea funcional a analizatorului auditiv Acumetria reprezint totalitatea metodelor utilizate pentru explorarea funciei auditive. Exist dou tipuri de acumetrie: vocal instrumental Acumetria vocal analizeaz capacitatea auditiv. Se face separat pentru fiecare ureche. Proba se execut ntr-o ncpere fr zgomot, spaioas, linitit. Tehnic de lucru Bolnavul este aezat pe un scaun cu urechea de cercetat spre medic. Cealalt ureche este nchis ermetic cu un tampon de vat umed. Se acoper ochii bolnavului. Medicul examinator se aeaz la o distan ct mai mare de bolnav pe axa conductului auditiv extern i cu voce optit pronun unele cuvinte pe care bolnavul trebuie s le repete.
258

Dac bolnavul nu reproduce corect cuvintele, examinatorul se apropie i repet cuvintele. Se consider auzul normal dac vocea optit este auzit de la o distan de cel puin 6 metri. Activitatea auditiv sczut se exprim prin raportul dintre distana de la care este auzit vocea cu distana necesar n condiii favorabile. Dac vocea optit nu este perceput nici de la distana de 20 metri se va relua proba de la nceput cu vocea n conversaie. Se consider auz normal dac vocea de conversaie este auzit de la o distan de 12 metri, dar ea poate fi auzit i de la 40metri. De remarcat faptul c audibilitatea cuvintelor nu este uniform. Vocalele de tonalitate joas se aud mai greu de ct cele nalte. Exist i cuvinte potrivite pentru acuitatea vocal: mama, cucu, tutun, babac, ase, mere, pere, zece, cinci, etc. Acumetria instrumental Se efectueaz cu diapazonul i audiometre. Diapazoanele sunt gradate n octave, cele mai importante fiind cu 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 vibraii audibile pe secund. Cele mai utilizate i fundamentale se execut cu diapazonul de 128 vibraii. Tehnic de lucru Diapazonul se percut dup care se aeaz la un centimetru de conductul auditiv extern. Se cronometreaz n secunde durata de timp n care bolnavul aude vibraia diapazonului. Pentru vibraia conducerii osoase diapazonul percutat se aeaz pe mastoid cronometrnd durata de percepere a vibrailor la fel ca i cele aeriene. Se face un raport ntre vibraia osoas i cea aerian care normal este 1/3, de trei ori mai mare dect pe cale aerian. Tot cu aceast prob se poate face diferenierea surditii de percepie de cea de transmisie. Proba Weber Tehnic de lucru Dup ce diapazonul a fost percutat se aeaz pe vertex. Bolnavul trebuie s perceap vibraiile bilateral n ambele urechi. n cazul n care bolnavul are tulburri auditive unilaterale, vibraiile se percep (lateralizeaz). Dac se percepe n urechea bolnav rezult o surditate de transmisie cu lezarea urechii externe sau medii. Dac se lateralizeaz spre urechea sntoas rezult o surditate de percepie de partea cealalt cu leziuni n urechea intern. Proba Rinne Dup ce diapazonul este percutat se aeaz pe mastoid. Cnd bolnavul anun c nu mai aude nimic se mut diapazonul n faa conductului autiv extern. n mod normal vibraiile sonore se aud mai departe, transmisia fiind mai lung. Dac n faa conductului auditiv extern vibraiile nu se mai aud este vorba de o leziune a aparatului de transmisie i proba Renne este negativ.
259

Proba Schwarbach Dup ce diapazonul este percutat se aeaz pe mastoida bolnavului i se determin durata de percepere a vibrailor sonore. Durata de percepere dureaz ntre 20 40 secunde. n cazul n care perceperea vibraiei este mai prelungit bolnavul prezint o leziune a aparatului de transmisie, iar dac durata de percepie este mai scurt este vorba despre o tulburare a aparatului de percepie (urechea intern). Capacitatea funcional a analizatorului acustic se determin cu aparate speciale numite audiometre. Ele sunt formate dintr-un generator acustic care emite toate tonurile pure sau compuse pe care le percepe urechea omului i care pot i modifice intensitatea n limite foarte largi. Ele folosesc sunete rostite sau de pe un disc care sunt ndreptate ctre receptorul aplicat pe urechea bolnavului. Se stabilete pentru fiecare ton limita inferioar la care poate fi perceput cuvntul. Rezultatele se exprim grafic. Pe abscis se noteaz frecvena sunetului din octav n octav, iar pe ordonat intensitatea sunetului din 10 n 10 decibeli. Explorarea aparatului vestibular Exist mai multe probe clinice pentru aceast explorare 1. Proba Barre care const n nclinarea capului din poziia vertical spre labirintul bolnav 2. Proba Romberg care const n oscilaii pn la cdere cnd subiectul este n poziie vertical cu o baz de susinere mic i cu ochii nchii 3. Proba Babinski-Weill care const din mersul bolnavului n stea, iar deviaia progresiv este nspre labirintul bolnav Exist probe labirintice provocate care pot compensa tulburrile labirintice a. Proba caloric cu o sering de 10ml se introduc n conductul auditiv extern 5-10ml ap rece la 25C sau cald la 40C,capul bolnavului fiind nclinat pe spate. Dup 20-30 secunde apare nistagmusul care bate spre urechea irigat cu ap cald sau n partea opus urechii n care s-a introdus ap rece. b. Proba rotatorie bolnavul se aeaz ntr-un fotoliu rotator i n timp de 20 secunde este rotit n direcia orar sau antiorar. n timpul rotaiei bolnavul ine ochii nchii. Imediat dup oprire se constat un nistagmus postrotator ale crui oscilaii sunt orientative n direcie invers rotaiei care poate varia ntre 0 - 80 secunde. c. Proba galvanic folosete un generator de curent galvanic. Bolnavul este aezat n poziie eznd i i se aplic naintea tragusului bilateral cte un electrod legat la generator. I se aplic un curent de 2-3mA, iar bolnavul nclin capul de partea polului pozitiv, iar la 8-10mA face un nistagmus spre polul negativ. Asistentul medical este cel care se ocup de bolnav n sensul c i asigur poziia corespunztoare a capului, i observ permanent starea n care se afl. Bolnavul va fi supravegheat n fotoliu pn cnd trece ameeala sau
260

greurile provocate de probe. nregistrarea grafic a frecvenei i amplitudinii nistagmusului se numete electronistagmografie.

16. NGRIJIREA BOLNAVILOR MURIBUNZI, SARCINILE ASISTENTULUI MEDICAL DUP CONSTATAREA DECESULUI ngrijirea bolnavilor muribunzi este o sarcin mai dificil care este destinat asistentului medical, att n spital ct i la domiciliu. Satisfacia asistentului medical n tratarea unei afeciuni grave este major, atunci cnd bolnavul s-a vindecat i poate s spun mulumesc pentru ngrijiri. Opusul este atunci cnd dup o munc asidu cu mult profesionalism, boala este incurabil sau complicat i bolnavul decedeaz. Astfel rsplata moral este negativ, dar asistentul medical trebuie s tie c are datoria moral s ngrijeasc i bolnavii muribunzi. De aceea ngrijirea bolnavilor muribunzi trebuie efectuat cu mare profesionalism, continciozitate i perseveren, la fel ca i la oricare alt bolnav, dei asistentul medical tie c eforturile sunt n zadar. Dreptul la via i la moarte l are orice persoan i se tie c moartea este singurul fapt sigur pe lume. Astfel ngrijirea acestor bolnavi reclam o for moral deosebit, asistentul medical fiind obligat s rmn lng bolnav pn n ultimile sale clipe ale vieii. Sfritul unui bolnav poate fi brusc sau lent. Viaa se poate termina n cteva secunde ca i n cazul unui infarct miocardic extins, al emboliei pulmonare, miocarditelor postdifterice, sau perioada de agonie al unor boli cum ar fi o hemoragie masiv, oc septic care dureaz cteva ore pn la deces. De aceea n spital perioada de agonie care precede moartea este de cteva ore sau zile deoarece la agravarea bolii se mai administreaz medicaie de ntreinere i salvare a vieii. n aceast perioad de agonie funciile vitale se altereaz: debitul cardiac scade, circulaia periferic i central se modific respiraia devine dificil prin dispnee, alterarea ritmului ei i a amplitudinii cutiei toracice activitatea sistemului nervos central se diminueaz, bolnavul devenind apatic, somnolent sau comatos
261

Faa bolnavului se modific prin culoarea pielii care devine palid, nasul ascuit. Urechile i extremitile devin palide , reci sau cianotice prin hipoxie. Pielea i pierde tonusul prin circulaia deficitar. Fruntea devine rece ca i extremitile. Musculatura i pierde tonusul i devine flasc. Poziia n pat a bolnavului este pasiv, dezordonat datorit forei de gravitaie care are influen asupra ei. Mandibula cade asupra bolnavului, rmne interdeschis pe unde circul aerul n cantitate mai mic, limba se usuc. Musculatura obrajilor i buzelor nu mai are tonicitatea dinainte i de aceea prezint umflarea i retragerea obrajilor i buzelor n timpul respiraiei (inspirexpir).Ochii sunt adncii n orbit, devin sticloi i nconjurai de cearcne. Pleoapele sunt ntredeschise n poziie semieznd. Deglutiia se abolete sau diminu. Pulsul periferic devine filiform, aritmic, abia perceptibil, slab i neregulat. Respiraia devine neregulat, zgomotoas, horcit, cu pierderea ritmului respirator. Saliva secretat este concentrat, lipicioas, nu mai poate fi nghiit i se scurge din gur. Unii bolnavi mai vorbesc incoerent alii nu, iar la cei care devin incontieni progresiv, reflexele nervoase diminu sau dispar complet, dispare reflexul pupilar, sfincterele se relaxeaz. Apariia decesului se relev prin cteva respiraii profunde, neregulate, urmate de oprirea respiraiei (stopul respirator). Modul de ngrijire al bolnavilor muribunzi Cnd bolnavul intr n agonie, acesta numai poate fi prsit pe motivul c oricum va muri. Asistentul medical va anuna urgent medicul i va ncerca s lupte cu orice mijloc pn n ultimul moment, iar dac bolnavul este contient acesta va fi mbrbtat i se ncearc s se alunge idea morii n acest moment. Asistentul medical trebuie s fie pregtit cu toat medicaia de urgen i aparatura necesar care le va folosi la indicaia medicului i mpreun vor forma o echip de salvare. O atenie deosebit se va acorda bolnavilor din jurul muribundului unii fiind cuprini de panic, de fric, nelinite. De aceea este bine ca aceti bolnavi s fie mutai n alte saloane sau s fie izolai prin paravane.Comportamentul bolnavilor n cursul agoniei este diferit.Unii sunt cuprini de panic, teama morii, fric i devin nelinitii, alii privesc sfritul vieii cu mult demnitate tiind c este ceva normal. Pentru toi asistentul medical este cel care trebuie s ncurajeze bolnavul pn n ultimul moment.n ultimile clipe ale vieii bolnavul dei nu d semne de contien, aude, pentru c auzul dispare ultimul, perceptnd numai ce se vorbete n jurul su. De aceea n ngrijirea sa se vor evita atitudinile glgioase i mai ales starea bolnavului sau urmtoarele momente care l ateapt. Este indicat ca aceti bolnavi s fie izolai n rezerve, iar dac nu este posibil, cu paravanul pentru a scuti ceilali bolnavi de ocul producerii decesului. Mai exist o metod de izolare prin mutarea celorlali bolnavi din salon n alt salon. Asistentul medical nu va prsi bolnavul muribund nici un moment n afara cazurilor care solicit s rmn singuri. Asistentul medical va rmne lng bolnav i dup ce
262

acesta i-a pierdut cunotina. n general prezena asistentului medical lng bolnav i d o marj de siguran i l linitete. Toi bolnavii muribunzi trebuie ntreinui curai i izolai. Transpiraiile abundente de pe corp vor fi terse n permanen, lenjeria de corp va fi schimbat ori de cte ori se murdrete. De preferat ca sub bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale s se aeze o muama. Protezele dentare vor fi ndeprtate din gur, buzele se vor ntreine n stare umed prin badijonarea lor cu ap. n caz de secreii salivare care se exteriorizeaz sau nu pot fi nghiite prin abolirea reflexului de deglutiie acestea vor fi aspirate i terse mereu. Pe perioada ct reflexul de deglutiie este pstrat, bolnavul va fi hidratat permanent per os cu mare grij pentru a nu ajunge lichidul n trahee. n cazul n care reflexul este absent bolnavul va fi hidratat prin perfuzii endovenoase. Poziia bolnavului n pat va fi supravegheat permanent. Bolnavul va avea o poziie comod, s nu alunece n poziii vicioase, poziia corpului la fel va fi supravegheat n aa fel nct s poat respira i s se poat hidrata dac este cazul. n cazul unei hipersecreii salivare capul va fi aezat ntr-o parte i supravegheat. Medicaia prescris de medic va fi administrat pn n ultimul moment i mai ales medicaia care uureaz durerile bolnavului (medicaie analgetic). Nu va fi sistat medicaia bolnavului la pierderea cunotinei, nu se va administra medicaie din proprie iniiativ, dect la indicaia medicului. La instalarea decesului ntiinarea aparintorilor este tot n sarcina asistentului medical. Diagnosticul i cauza direct a morii o va comunica aparintorilor sau familiei , medicul. Aparintorii bolnavilor vor fi ntinai de ctre asistentul medical asupra modului de comportare a bolnavului. Asistentul medical va permite intrarea aparintorilor n salon numai dac se comport disciplinat n faa bolnavului. n momentul cnd asistentul medical constat c se aproprie decesul bolnavului, el va anuna medicul care este indicat s fie prezent n momentul decesului sau s efectueze msurile de resuscitare cardio-respiratorie. Dup ce bolnavul a decedat exist dou tipuri de semne ale morii: 1. Semne de probabilitate 2. Semne de certitudine 1. Semnele de probabilitate absena pulsului periferic i central absena respiraiei paliditatea cadaveric relaxarea complet a musculaturii abolirea reflexului pupilar 2. Semnele de certitudine rigiditatea cadaveric linie izoelectric a EKG-ului linie izoelectric a traseului EEG petele cadaverice
263

Rigiditatea cadaveric i petele cadaverice se instaleaz mai greu i de aceea bolnavul dup deces se va mai pstra n pat nc dou ore de la deces, urmnd apoi a-l transporta la morg n saci speciali. Asistentul medical este obligat s noteze n foaia de observaie (F.O.) a decedatului toat medicaia administrat, procedeele de tratament care i-au fost aplicate n ultimele momente, comportamentul i simptomele observate i ora exact a decesului. Medicul va consemna n F.O. a bolnavului dac i s-a efectuat resuscitarea cardio-respiratorie-cerebral. Dup constatarea decesului aparintorii bolnavului vor fi invitai s prseasc salonul, deoarece urmeaz toate msurile de pregtire a cadavrului pentru morg. Asistentul medical va mbrca peste uniforma normal de spital un halat de protecie i mnui de cauciuc i va proceda astfel: va ndeprta din pat toat lenjeria, accesorile i utilajul auxiliar cadavrul va rmne culcat numai pe un cearceaf i o muama decedatul va fi dezbrcat complet, se va trece rapid la scoaterea bijuteriilor nainte de a aprea rigiditatea. Hainele i obiecte personale vor fi pstrate ntr-o pung i predate familiei. ochii mortului vor fi nchii cu dou tampoane umede maxilarul inferior sa va lega cu o compres uscat n jurul capului pentru a evita cderei lui membrele inferioare se ntind una lng alta i eventual pot fi legate la glezn cu o fa Membrele superioare se aeaz lng trunchi pn la coapse. Regiunile corpului murdare cu snge sau urme de medicamente, vrsturi, sput trebuie splate. Romplastele, pansamentele lipite de corp se ndeprteaz, iar locul lor se spal cu solveni organici. Se vor scoate sondele, iar flexulele se vor ndeprta. Nu vor fi atinse plgile operatorii sau traumatice care trebuie conservate cu aspectul lor normal, n vederea examenului necroptic. Splarea cadavrului n ntregime nu este sarcina asistentului medical. Cadavrul astfel pregtit va fi nvelit ntr-un cearceaf i apoi n sacul special pentru transport. Lucrurile rmase de la bolnav se predau familiei sau aparintorilor pe baza unui bon. n cazul cnd nu exist aparintori, asistentul medical va inventaria toate lucrurile rmase i le va preda la biroul de internare. Transportul bolnavului la morg va fi efectuat cu targ special de ctre brancardieri care sunt obligai s predea cadavrul. Asistentul medical se va ngriji ca pe coridorul seciei s nu existe bolnavi care ar putea fi influenai negativ la vederea cadavrului care trebuie s beneficieze de tot respectul. Dup ridicarea cadavrului din pat, patul trebuie splat i la nevoie dezinfectat. Accesoriile patului vor fi foarte bine aerisite, iar lenjeria splat separat. Bolnavii care rmn n salon sunt influenai negativ dup un deces. De aceea asistentul medical trebuie s ofere suport psihologic pacienilor, s le spun c i moartea este ceva sigur i fiziologic, dar fiecare trebuie s avem demnitatea morii deoarece un citat spune: prin natere suntem condamnai la
264

moarte. Deci fiecare nceput are un sfrit. Depinde cum privim fiecare sfritul. De aceea pot spune c Moartea este o venicie necesar.

Cuprins
Cap. I. 1. Rolul asistentei medicale i locul de munc 2. Circuitul bolnavilor n spital 3. Instrumentarul medical i aparatura medical 4. Monitorizarea bolnavului internat n spital 5. Reechilibrarea hidro-electrolitic 6. Tratamentul medicamentos. Ci de administrare 7. Metode fizice de tratament general 8. Metode fizice de tratament prin cldur 9. Terapeutica bolnavilor cu ajutorul energiei electrice 10. Gimnastica terapeutic i masajul terapeutic 11. Sondajele i splturile 12. Repausul fizic, psihic i intelectual al bolnavului 13. Ingrijirea bolnavilor la domiciliu 14. ngrijirea bolnavilor vrstnici 15. Pregtirea bolnavilor n vederea interveniilor chirurgicale 16. Primul ajutor n cazul mucturilor de animale 17. ngrijirea de urgen a fracturilor Cap. II. 1.ngrijirea bolnavilor n stare de oc 2.ngrijirea bolnavilor cu hemoragii 3. ngrijirea bolnavilor politraumatizai 4. ngrijirea bolnavilor cu arsuri 5. ngrijirea bolnavilor n seciile de cardiologie
265

6. ngrijirea bolnavilor cu infarct miocardic 7. ngrijirea bolnavilor cu insuficien cardiac 8. ngrijirea bolnavilor cu insuficien respiratorie 9. ngrijirea generale ale bolnavilor cu afeciuni ale aparatului digestiv 10. ngrijirea bolnavilor cu afeciuni hepato-biliare 11. Pregtirea bolnavilor n vederea interveniilor laparoscopice 12. ngrijirea bolnavilor cu afeciuni renale 13. Pregtirea bolnavilor pentru explorarea rinichilor i cilor urinare 14. ngrijirea bolnavilor n secia de oftalmologie. Particulariti speciale 15. Particulariti de ngrijire a bolnavilor n secia oto-rino-laringoscopie 16. ngrijirea bolnavilor muribunzi, sarcinile asistentei medicale dup constatarea desecului

266