Elemente de Hemodinamica

Hemodinamica are ca obiect studiul fenomenelor fizice ale circulatiei (mecanica inimii si hidrodinamica curgerii sngelui prin vase elastice), aparatele, modelele precum si dispozitivele experimentale folosite pentru acest studiu. Studiul circulatiei sanguine foloseste modele mecanice datorita numeroaselor analogii care exista ntre functionarea inimii si cea a unei pompe, ntre artere si tuburile elastice etc. Inima este un organ cavitar musculos care pompeaza snge (lichid nenewtonian pseudoplastic) n tot organismul prin contractii ritmice (datorita ciclului cardiac) n vasele de snge de diametre diferite, avnd pereti nerigizi si partial elastici. Inima are aproximativ !"#!! batai $minut, si aproximativ #!!.!!! batai $ zi. %ataile inimii sunt accelerate de activitatea musculara si de temperatura mai ridicata a corpului. Rolul de pompa al inimii

Fig. 22 Compartimentele inimii &olul principal al inimii consta n expulzarea sngelui n circulatie, prin nchiderea si deschiderea n mod pasiv a valvulelor care au rol de supapa. Inima este constituita din doua pompe ('ig. ((), conectate prin circulatiile pulmonara si sistemica) " pompa dreapta care are rolul de a pompa spre plamni sngele dezoxigenat colectat din organism (circulatia pulmonara) " pompa stnga colecteaza sngele oxigenat din plamni si l pompeaza n corp (circulatia sistemica) 'iecare parte a inimii este echipata cu doua seturi de valvule care, n mod normal, impun deplasarea sngelui ntr"un singur sens, cele doua pompe ale inimii avnd fiecare cte doua camere) atriul este un rezervor care colecteaza sngele adus de vene si ventriculul care pompeaza sngele n artere. Septul este peretele care desparte att atriile ct si ventriculele si care mpiedica trecerea sngelui dintr"un atriu$ventricul n celalalt. *tanseitatea pompelor este determinata de musculatura cardiaca. +iscarea valvulelor este reglata de diferenta de presiune dintre atrii, ventricule si vase sanguine, ele mpiedicnd sngele sa curga n directie gresita. +usculatura cardiaca asigura att variatia volumului inimii si presiunii sngelui precum si energia necesara functionarii prin procesele biofizice si chimio" mecanice din miocard. Fazele ciclului cardiac

,ctivitatea de pompa a inimii se poate aprecia cu a-utorul debitului cardiac, care reprezinta volumul de snge expulzat de fiecare ventricul ntr"un minut. *l este egal cu volumul de snge pompat de un ventricul la fiecare bataie (volum"bataie), nmultit cu frecventa cardiaca. .olumul"bataie al fiecarui ventricul este, n medie, de /! ml, iar frecventa cardiaca normala este de /!"/0 batai$min.1 astfel, debitul cardiac de repaus este de aproximativ 0 l $min. Inima trebuie sa puna n miscare n fiecare minut, n medie 2 l n repaus, iar n timpul exercitiilor fizice, pna la (! l. 3n somn, debitul cardiac scade, iar n stari febrile, sarcina si la altitudine, creste. 'iecare bataie a inimii consta ntr"o anumita succesiune de evenimente, care reprezinta ciclul cardiac. ,cesta cuprinde 4 faze) " sistola atriala consta n contractia celor doua atrii, urmata de influxul sanguin n ventricule. 5nd atriile sunt complet golite, valvulele atrioventriculare se nchid, mpiedicnd ntoarcerea sngelui n atrii. " sistola ventriculara consta n contractia ventriculelor si e-ectia din ventricule a sngelui, care intra astfel n sistemul circulator. 5nd ventriculele sunt complet golite, valvula pulmonara si cea aortica se nchid. " diastola consta n relaxarea atriilor si ventriculelor, urmata de reumplerea atriilor. 3nchiderea valvulelor atrioventriculare si a celor aortice produce sunetele specifice batailor inimii si pot fi ascultate cu a-utorul stetoscopului ('ig. (4).

Fig. 23 Pozitia valvelor n timpul diastolei si a sistolei 'azele ciclului cardiac, din punct de vedere mecanic, cu referire la ventriculul stng sunt) umplerea (diastola ventriculara), contractia atriala, contractia izovolumica sau izometrica, e-ectia si relaxarea izovolumica (izometrica). Umplerea corespunde diastolei ventriculare care dureaza !,0!s. 6atorita relaxarii miocardului, presiunea intracavitara scade rapid pna la ctiva mm7g. 3n momentul n care devine mai mica dect presiunea atriala, se deschide valvula mitrala ducnd la scurgerea sngelui din atriu. &elaxarea continua a miocardului, permite scaderea n continuare a presiunii, genernd umplerea rapida a ventriculului, urmat de un aflux mai lent, datorita scaderii diferentei de presiune. Contractia atriala este faza n timpul careia se umple complet ventriculul. 3n timpul acestor faze, valvula sigmoida este nchisa, iar presiunea aortica este mai mare dect cea ventriculara. 3n timpul contractiei izovolumice (la volum constant), ambele valvule sunt nchise, ventriculul contractndu"se ca o cavitate nchisa, asupra unui lichid incompresibil, fapt care duce la o crestere foarte rapida a presiunii intracavitare. 6eoarece musculatura se contracta, forma ventriculului se modifica, dar

volumul sngelui continut ramne acelasi. 8resiunea sngelui creste rapid depasind"o pe cea din aorta, n acest moment deschizndu"se valvula sigmoida. 3n timpul ejectiei, datorita contractiei miocardului ventricular, sngele este expulzat n aorta, cu viteza mare, la nceput avnd loc o e-ectie rapida (aproximativ ($4 din debitul sistolic este expulzat n prima -umatate a sistolei). 8rin urmare, presiunea aortica si cea ventriculara devin foarte apropiate ca valoare, la o diferenta de ("4 mm7g. +usculatura se relaxeaza dupa -umatatea perioadei de e-ectie si presiunea din ventricul scade, la nceput mai ncet dect cea aortica, expulzarea sngelui continuind mai lent. 5nd presiunea ventriculara scade sub cea aortica, se nchide valvula sigmoida. 9rmeaza o perioada scurta n care cele dou: ventricule devin cavitati nchise (diastola izovolumica sau relaxare izovolumica). 3n acest timp, presiunea intraventricular: continua sa scad: pn: la valori inferioare celei din atrii, permitnd deschiderea valvelor atrio"ventriculare. 3n acest moment, ncepe umplerea cu snge a ventriculelor. ,ceast: relaxare este foarte rapid:, a;ezarea fibrelor musculare n straturi cu orientare diferita si energia elastica nmagazinata n tesutul con-unctiv ce leaga straturile reprezentnd factori deosebit de importanti. Structura muschiului cardiac Cele trei straturi din care este alcatuit muschiul inimii au fiecare cte o alta orientare a fi relor musculare !Fig" #$% si participa &n mod diferit la etapele ciclului cardiac si anume' ( stratul intern cuprinde fi re rasucite elicoidal) ( stratul median este alcatuit din fi re circulare care ajuta la micsoarea volumului ventricular &n sistola) el este foarte ine dezvoltat &n ventriculul stng) ( stratul extern are de asemenea fi re rasucite elicoidal* dar &n sens invers celor din stratul intern 1 compunnd forta generata de fibrele elicoidale din stratul intern (' # din 'ig. (2) cu forta generata de fibrele elicoidale din stratul extern ('( din 'ig. (2) se obtine o rezultanta (&) paralela cu axul longitudinal al inimii, prin urmare sub efectul fortelor dezvoltate de fibrele spiralate baza inimii se

apropie de apex. Fig. 24 Orientarea diferita a fibrelor musculare ale inimii 6eoarece prezinta avanta-e energetice si de rezistenta, structura elicoidala este ntlnita la multe forme vii. +ucrul mecanic al inimii ,intre fenomenele fizice care se desfasoara &n cursul activitatii inimii* o importanta deose ita o are efectuarea de lucru mecanic de catre inima prin expulzarea sngelui* la fiecare ciclu !aproximativ -*./%" +ucrul mecanic reprezinta produsul scalar dintre forta si deplasare" ,aca nu exista deplasare !de exemplu* variatie nula de volum &n cazul functionarii unei pompe%* nu se poate

vor i despre efectuare de lucru mecanic" 3n fazele ciclului cardiac n care variatia de volum este nula (contractia si relaxarea izovolumice sau izometrice) nu se efectueaza lucru mecanic, spre deosebire de etapa de e-ectie ('ig. (0). 'aza de umplere reprezinta un aport de lucru mecanic datorat presiunii mai mari a sngelui din atriu. +ucrul mecanic este cu att mai mare cu ct numarul contractiilor cardiace creste* ca &n cazul efortului fizic"

Fig. 25 Lucrul mecanic efectuat de inima n timpul unui ciclu cardiac 5onform legii de conservare a energiei, lucrul mecanic al inimii se va regasi sub alte forme de energie n) " energia potentiala a sngelui (careia i corespunde o presiune efectiva asupra peretilor vasului), " n energia cinetica a sngelui care masoara miscarea sngelui, " n ncalzirea sngelui ca urmare a frecarilor dintre straturile de snge. +ucrul mecanic generat de inima &n sistola se acumuleaza partial su forma de energie potentiala si este cedat apoi coloanei de snge &n timpul diastolei . 6eoarece arterele au pereti elastici, n conditiile regimului pulsatil n care lucreaza inima, acestea permit curgerea sngelui si n perioada n care inima este n diastola1 astfel, debitul este cu mult mai mare dect debitul ce ar exista n vase cu pereti neelastici (vezi +ecanica <ichidelor"5urgerea prin pereti elastici, experimentul lui +are=). Schema generala a patului vascular 0n Fig" #. este reprezentata schema generala a patului vascular" ,inspre aorta* unde presiunea este cea mai mare !presiunea medie este de -11 mmHg%* sngele curge spre locul cu presiunea cea mai joasa* vena cava !presiunea medie este de -1 mmHg%" Se poate face o analogie cu sensul curentului electric de la un potential mai mare la un potential mai scazut* de itul sanguin reprezentnd echivalentul intensitatii curentului electric" ,rumul se ramifica* ramificatiile fiind legate &n paralel" 2resupunnd ca rezistenta* &n unitati ar itrare* a fiecarei cai este 1*- ! R1 3 R2 3 R3 3

1*-%* se poate calcula rezistenta echivalenta a gruparii serie !Fig"#4% comparativ cu a gruparii paralel !Fig" #5%"

Fig" #. Schema generala a patului vascular

Fig" #4 6ruparea capilarelor &n serie

serie - echivalent

"

"
3

! #$3
paralel - echivalent

iar n cazul gruparii paralel) #$

serie - echivalent

>#$

" %&

"%&

!3&#$%!'

!#$#33

Se o serva ca rezistenta echivalenta la curgerea &n paralel este mult mai mica dect &n cazul serie"

Fig. 2( )ruparea capilarelor n paralel 2rin urmare* desi are loc o ramificare din ce &n ce mai complexa a vaselor de snge* cu cresterea sectiunii transversale a patului vascular !sectiunea totala a capilarelor fiind de cca" 471 de ori mai mare dect aria sectiunii transversale a aortei%* rezistenta la &naintare a sngelui scade* viteza de curgere fiind invers proportionala cu suprafata sectiunii vasului"

+egea lui +aplace sta ileste ce cali ru va avea vasul de snge* care se comporta ca o mem rana elastica de forma cilindrica* atunci cnd sngele are o anumita presiune" 8ensiunea T depinde de structura peretelui vasului sanguin" <egea lui <aplace se scrie matematic astfel ) Dp=T/R, unde p este presiunea arteriala, * este tensiunea exercitata de snge asupra peretilor arteriali iar este raza arterei. Se observa ca pentru o diferenta de presiune data Dp, tensiunea n vas * depinde de raza. 8entru aceeasi presiune de distensie rezistenta peretilor vasculari este invers proportionala cu raza vasului de snge. +egea lui +aplace are o importanta deose ita &n iofizica aparatului circulator" Cu ajutorul ei se pot explica unele particularitati anatomo(functionale fiziologice si patologice ale inimii si ale vaselor de snge si anume' ( daca scade raza de cur ura R a stratului median al muschiului inimii , avnd constanta tensiunea parietala *, conform legii <aplace, se constata ca presiunea la care are loc expulzarea sngelui creste 1 ( &n regiunea apicala peretele ventricular se su tiaza* raza de cur ura a cordului fiind mai mica* la aceeasi presiune a sngelui* tensiunea din perete este mai mica) ( &n cazul hipertrofiei cardiace* cresterea razei de cur ura duce la diminuarea presiunii sistolice* asadar la o expulzare deficitara* pentru aceeasi tensiune &n fi rele musculare ) ( &n cazul cardiomiopatiei dilatative* muschiul cardiac este sla it* raza ventriculului creste"Cardiomiopatia dilatativa este o afectiune severa in care muschiul cardiac este sla it si nu mai are putere sa pompeze sangele in intreg organismul" Inima sla ita nu poate sa pompeze mult sange* astfel incat ramane mai mult sange la acest nivel dupa fiecare ataie de inima" 2e masura ce cantitati mai mari de sange raman in camerele inferioare din inima !ventriculi%* acestea se dilata" In timp* muschiul cardiac isi pierde forma !se dilata% si devine tot mai sla " 9ajoritatea pacientilor cu cardiomiopatie dilatativa dezvolta in final insuficienta cardiaca" Insuficienta cardiaca nu semnifica oprirea inimii* ci mai degra a este o afectiune in care ventriculii sunt incapa ili sa pompeze suficient sange pentru a intruni necesarul de oxigen si nutrienti al organismului" ( &n cazul anevrismelor* deoarece creste raza vasului !Fig" #:%* la aceeasi presiune distala* vom avea o crestere a tensiunii parietale si* &n consecinta* o crestere a riscului de rupere a peretelui vascular"

a+

b+

Fig. 2,. a+ -nevrism al aortei ascendente abdominale. b+ -nevrism al arterei cerebrale Structura peretilor vaselor de snge Structura arterelor si venelor Tunica interna ; intima ; este formata dintr(un rnd de celule endoteliale turtite si captuseste interiorul peretelui* conferindu(i caracter neted) endoteliul prezinta o permea ilitate selectiva pentru diferite su stante" Tunica medie are structura diferita* &n functie de cali rul arterelor" <rterele mari* artere de tip elastic, au &n structura peretilor lor fi re de elastina si pe masura ce diametrul arterial se diminueaza &ncepe sa predomine tesutul muscular neted* care atinge cea mai mare dezvoltare la nivelul arteriolelor" <rterele mijlocii si mici* artere de tip muscular, contin numeroase fi re musculare netede* printre care sunt dispersate fi re de colagen si de elastina" Fi rele de elastina si cele de colagen sunt tesuturi de sustinere) primele sunt foarte usor extensi ile* crend pasiv* adica fara consum de energie* o tensiune elastica &n peretele vasului* conferindu(i acestuia o rezistenta minima la distensia produsa de presiunea sanguina* fi rele de colagen sunt mult mai rezistente la &ntinderi dect fi rele de elastina si confera vasului sanguin rezistenta la presiuni mari" Tunica externa este formata din tesut conjunctiv* cu fi re de colagen si elastina* si de asemenea fi re nervoase vegetative* cu rol vasomotor" Structura capilarelor Capilarele contin la exterior un strat format din tesut conjunctiv cu fi re de colagen si de reticulina* &n care se gasesc si fi re nervoase vegetative* iar la interior un tesut monostrat endotelial" 9uschii netezi care intra &n structura vaselor de snge pot ramne contractati pentru o perioada mai lunga de timp* activitatea lor fiind controlata de sistemul nervos autonom" 0ndeplinesc multiple roluri* cum ar fi' dilatarea si contractarea vaselor sanguine* dar si deplasarea alimentelor ingerate de(a lungul tu ului digestiv* contractia uterului etc" 0n arteriole se afla o cantitate mare de muschi netezi* controlul exercitat de acestia asupra cali rului vascular fiind cel mai reprezentativ la acest nivel" Factorii care intervin &n geneza rigiditatii intra &n actiune la valori de tensiune diferite" Cnd tensiunea este scazuta* este solicitata elastina* la cresterea tensiunii va fi solicitat colagenul" Cu ct diametrul arterei este mai mare* deci artera este mai dilatata* cu att ea va deveni mai rigida* deoarece cresterea diametrului duce la o transmisie progresiva a tensiunii de la elastina la colagen" Elasticitatea arteriala joaca un rol deose it de important &n reologia sngelui* deoarece nu numai ca transforma regimul intermitent de propulsare a masei sanguine &n regim continuu de curgere* dar mareste si de itul sngelui &n vase !vezi experimentul lui 9are=%" ,aca peretii arteriali ar fi rigizi* de itul sanguin ar fi mai mic* iar inima ar tre ui sa efectueze &n timpul sistolei un lucru mecanic mai mare" 5onform legii lui <aplace, n arteriole, deoarece raza acestora este mai mica dect raza arterei, la aceeasi presiune a sngelui, avem o tensiune parietala mult mai mica. >scozitatea sngelui

+a fluidele reale* &n timpul curgerii apar forte de frecare interna &ntre straturile moleculare care curg cu viteze diferite" <ceste forte* numite forte de vscozitate , tind sa anuleze miscarea relativa a straturilor si ele sunt cu att mai mari cu ct viteza relativa a straturilor este mai mare. 3n general, pentru un fluid aflat n curgere laminara, forta de vscozitate este proportionala cu gradientul vitezei' Forta de vscozitate = coeficientul de vscozitate aria !radientul vitezei

3h?S? h > coeficientul de vscozitate (numit si vscozitate)1 / > aria suprafetei de frecare ntre straturi1 ?v > viteza relativa de curgere a straturilor1 ?0 > distanta ntre straturi (masurata pe o directie perpendiculara pe directia de curgere)1 gradientul vitezei > ?v$?0. 5oeficientul de vscozitate se masoara n 8oiseuille) # 8oiseuille (# 8I) > # @s$m (. 9nitatea utilizata frecvent se numeste poise) # poise (# 8) > #!"# @s$m(. .scozitatea apei la temperatura camerei este # c8 > !,!# 8, iar a sngelui (la temperatura corpului) este cuprinsa ntre !,!( si !,!2 8. .scozitatea sngelui variaza cel mai mult cu temperatura si cu numarul de hematii pe unitatea de volum. 'luidele reale care satisfac relatia de mai sus se numesc fluide ne@toniene. .scozitatea acestor fluide (A) nu depinde de viteza de curgere si nici de presiune (A > const.). *xista si fluide reale nene@toniene, care nu satisfac relatia de proportionalitate ntre forta de vscozitate si gradientul vitezei, deoarece vscozitatea lor depinde de viteza de curgere sau de presiune. .scozitatea sngelui depinde de concentratia hematiilor, care, prin forma lor discoidala, maresc rezistenta la curgere (frecarea interna) a sngelui. 3n anemie, concentratia hematiilor este redusa, ceea ce micsoreaza vscozitatea sngelui, n timp ce o concentratie ridicata a hematiilor creste vscozitatea. 3n plus, daca viteza de curgere a sngelui creste, hematiile tind sa se orienteze pe directia de curgere, astfel nct scade rezistenta la curgere. .scozitatea sngelui scade deci atunci cnd viteza de curgere creste. ,ceasta proprietate defineste sngele ca fluid nene@tonian pseudoplastic si se datoreaza faptului ca sngele nu este un fluid omogen, ci o suspensie. 3n componenta sngelui intra plasma sanguina si elementele figurate, cum ar fi globulele rosii (eritrocite sau hematii), mai multe tipuri de globule albe (leucocite) si trombocite. 3n conditii normale, plasma sanguina este de #,( B #, ori mai vscoasa dect apa, iar sngele de ( B 2 ori. 8lasma este un fluid newtonian.

Clobulele albe) diametru #! mm, concentratie (2"##)D#! 4$mm4. Erombocite) diametru #,0B4 mm, concentratie F(#0"2!)D#! 2$mm4. 6intre elementele figurate, practic numai hematiile influenteaza vscozitatea sngelui (fiind mult mai numeroase B cca. G H). .scozitatea sngelui creste aproximativ exponential cu hematocritul (7). .aloarea optima a hematocritului este definita ca valoarea pentru care cantitatea de hemoglobina ce poate intra n capilare este maxima. ,ceasta cantitate este proportionala cu raportul 7$h. <a om, 7$h este maxim cnd 7 > 2IH (valoarea optima a hematocritului).

9n alt lichid nenewtonian este lichidul sinovial din articulatiile oaselor. Introducerea unui fluid ntre doua corpuri solide aflate n contact micsoreaza mult forta de frecare dintre ele. 'recarea solid " solid este nlocuita cu frecarea interna din fluid. 'luidul devine lu rifiant, iar efectul de micsorare a frecarii se numeste lu rifiere. .scozitatea lichidului sinovial scade odata cu cresterea presiunii (lichid nenewtonian pseudoplastic), ceea ce nlesneste lubrifierea. Sngele reprezinta o suspensie de elemente celulare !71A din volumul sau% &ntr(o solutie apoasa !plasma% de electroliti* neelectroliti si su stante macromoleculare !dispersie coloidala%* fiind asadar un sistem dispers complex" ,in punct de vedere al vscozitatii* sngele este un lichid

nene@tonian* pseudoplastic" 0n cazul unei suspensii vscozitatea sistemului depinde att de mediul de dispersie !plasma &n cazul sngelui%* ct si de particulele aflate &n suspensie* fiind functie de volumul total al acestor particule" >aloarea vscozitatii sngelui la temperatura de B41C este de aproximativ B c2" >scozitatea relativa a sngelui &n raport cu apa !napa 3 1*41 c2%* va fi* &n medie'nrelativ=nsan!e"napa=# >scozitatea sanguina relativa la su iectii sanatosi are valori cuprinse &ntre B*: si $*:* fiind puternic dependenta de vrsta !atinge maximul de $*: la vrste cuprinse &ntre B7 ; $1 de ani%" ,atorita compozitiei neomogene a sngelui* vscozitatea acestuia variaza cu valoarea hematocritului* cu viteza de cur!ere si cu raza vasului de sn!e" Hematocritul reprezinta procentul de elemente figurate* &n special hematii* dintr(un anumit volum de snge" ,eoarece plasma este un lichid ne@tonian* elementele figurate sunt cele care confera sngelui caracterul nene@tonian" 2rin urmare* vscozitatea sngelui va fi mai mare acolo unde densitatea de elemente figurate este mai mare" +a omul sanatos* valoarea hematocritului este de $1 ; $7A* variind &n functie de vrsta si sex" Hematocritul si dozarea hemoglo inei* ajuta la punerea unui diagnostic mai precis de anemie !hematocrit scazut Ci hemoglo inD scDzutD%" >scozitatea sngelui variaza cu viteza de curgere* scaznd cu cresterea acesteia* datorita deformarii elastice a eritrocitelor" Scade* de asemenea* cnd diametrul vasului devine mai mic dect - mm !&n capilare%" >scozitatea serului da indicatii referitoare la proportia si calitatea proteinelor cuprinse &n el" 0n stare normala* la o temperatura de B4oC* vscozitatea specifica a serului uman este constanta* cu fluctuatii mici &n intervalul -*.$ ; -*.:" 0n stari patologice* vscozitatea serului variaza mult* putnd lua valori cuprinse &n intervalul -*7 ; B" 0n timp ce prezenta su stantelor cristaloide &n ser !uree* EaCl% nu modifica sensi il vscozitatea serului* cresterea procentului de proteine duce la marirea vscozitatii acestuia" Fenomenul de acumulare axiala a eritrocitelor ,tunci cnd viteza sngelui creste, hematiile tind sa se acumuleze spre centrul tubului, marind hematocritul n aceasta zona si micsorndu"l la perete. Se formeaza un fel de manson de hematii n regiunea centrala, ncon-urat de plasma, care are vscozitate mica. 3n acelasi timp, ele se aliniaza paralel cu directia de curgere. <a viteze mari de curgere se a-unge la saturatie) hematiile ating gradul maxim de ordonare, rezistenta la curgere devine minima, iar vscozitatea nu mai depinde de viteza sngelui. 5omparnd profilul de curgere cu cel dat de legea lui 8oiseuille se observa ca la margini acest profil este respectat n timp ce n centru hematiile au practic aceeasi viteza. >iteza de curgere a sngelui 6oar n vasele mici curgerea sngelui poate fi considerata laminara, n ma-oritatea vaselor mari curgerea sngelui se face intermediar ntre regimul laminar si cel turbulent. 8rin vasele capilare, care au diametre mai mici dect cele ale hematiilor, se produce o deformare elastica a acestora, ele deplasndu"se una cte una, cu viteza foarte mica, antrenate de plasma ('ig. 4().

Fig.32 1eformarea eritrocitelor la trecerea prin vasele capilare 3n restul vaselor de snge, curgerea este preponderent nelaminara, datorita vscozitatii, neomogenitatii, expulzarii ciclice ale sngelui precum si a dimensiunilor variabile ale vaselor. 5urgerea turbulenta a sngelui n vasele mari (mai accentuata n partea initiala a aortei si arterei pulmonare) este deosebit de importanta deoarece faciliteaza schimburile ntre fluid si peretii vasului si omogenizarea substantelor dizolvate. 3n vase de diferite calibre, viteza sngelui este variabila. 3n vasele mari viteza medie a sngelui are valoarea de aproximativ 40 cm$s, viteza care scade la trecerea n vasele mici pna la # mm$s n capilare ('ig. 44). 6atorita regimului pulsatoriu si deformabilitatii peretilor viteza instantanee variaza n timp.

6eoarece aria totala a capilarelor este de /0! ori mai mare dect aria sectiunii aortei, rezulta ca viteza medie de curgere a sngelui prin capilare este de /0! de ori mai mica dect viteza medie de curgere a sngelui prin aorta. 8entru a aprecia circulatia sngelui prin artere se masoara presiunea arteriala* de itul sanguin si rezistenta la curgere a sngelui (rezistenta periferica). 2resiunea sanguina arteriala !2<% este presiunea exercitata de snge asupra peretilor arterelor mari, cum ar fi artera brahiala. *ste determinata de forta si cantitatea sngelui pompat de inima, precum si de marimea si elasticitatea arterelor. 8resiunea sanguina n celelalte vase de snge este mai mica dect presiunea arteriala. 8resiunea arteriala maxima n timpul ciclului cardiac este presiunea sistolica, iar cea minima este presiunea diastolica, atinsa n faza de repaus a ciclului cardiac. 2< sistolica (maxima) corespunde sistolei ventriculare. ,ceasta depinde de forta de contractie si volumul bataie al vetriculului stng, avnd o valoare normala de #!! B #2! mm7g. 2< diastolica corespunde sfrsitului diastolei ventriculare, depinznd de rezistenta periferica opusa de sistemul arterial. .aloarea normala a 8, diastolice este cuprinsa n intervalul ! B G! mm7g.

Fig. 34 Presiunea arteriala 2P-+ reprezinta forta e0ercitata de s3ngele circulant pe unitatea de suprafata a peretelui vascular *lasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lasa destinse cnd creste presiunea sngelui si de a reveni la calibrul initial cnd presiunea a scazut la valori mai mici. 3n timpul sistolei ventriculare cnd sngele este expulzat n circulatie intermitent, cu o presiune mare, n artere este pompat un volum de /0 ml de snge peste cel continut n aceste vase. 6atorita elasticitatii, unda de soc sistolica este amortizata, curgerea devenind continua n zonele distale. 3n aceasta faza a ciclului cardiac are loc nmagazinarea unei parti a energiei sistolice sub forma de energie elastica a peretilor arteriali, aceasta energie fiind retrocedata coloanei de snge n timpul diastolei. 8rin aceste variatii pasive ale calibrului vaselor mari, se produce transformarea e-ectiei sacadate a sngelui din inima n curgere continua a acestuia prin artere. ,stfel, peretele vascular se ncarca n sistola (proportional cu complianta) si se descarca n diastola, ntocmai ca un acumulator de energie. 3ntre undele de debit si de presiune exista un defaza-. 8resiunea sngelui la nivelul arterei aorte are un nivel oscilant ntre I!"#(! Eorr (mm7g) sau o valoarea medie de #!! Eorr. 8resiunea arteriala, apoi venoasa scad progresiv pna aproape de anulare n vena cava ('ig. 40). Scaderea presiunilor nefiind liniara, nseamna ca rezistenta la curgere nu este constanta, arteriolele opunnd cea mai mare rezistenta, la nivelul lor producndu"se si cea mai mare cadere de presiune. Eot n arteriole se amortizeaza si variatiile ciclice datorate contractiilor cardiace.

Fig. 35 /caderea presiunii n sistemul vascular 3n timpul ciclului cardiac portiunea ascendenta a presiunii sngelui ('ig. 4 ) ncepe n momentul deschiderii valvulei sigmoide aortice datorita patrunderii sngelui n artere. 3n acest moment peretii arterelor sunt destinsi si nmagazineaza energie potentiala elastica.

Fig. 34 5ariatia presiunii s3ngelui n cursul ciclului cardiac Factori care influenteaza presiunea arteriala' " frecventa atailor' cu ct este mai mare rata de pompare a inimii, cu att creste mai mult presiunea arteriala. ( volumul sanguin total' cu ct acesta este mai mare, cu att trebuie sa creasca si rata de pompare, deci si presiunea arteriala. ( de itul sanguin cardiac (sau produsul cardiac) reprezinta produsul dintre rata inimii si volumul de e-ectie. 8ractic, debitul cardiac reflecta eficienta cu care inima controleaza circulatia sanguina n organism. 8resiunea arteriala creste cu debitul. 8entru un debit de 0 l$min. (n repaus) presiunea arteriala este #(0$I! mm7g. 8entru un debit de #0 l$min. (la efort fizic), presiunea este #I!$#(0 mm7g. " rezistenta la curgere a vaselor de snge este raportul dintre diferenta de presiune de la capetele vasului (?p) si debitul sanguin 67 3n conditii normale, debitul sanguin 6 este constant, deci presiunea arteriala creste odata cu rezistenta la curgere. &ezistenta unui vas de snge depinde de diametrul vasului si de netezimea peretilor vasului. &ezistenta este mai mare daca vasul este mai ngust sau daca peretii vasului sunt mai putin netezi. 6epunerile de grasimi pe peretii arteriali cresc presiunea sanguina. Substantele vasodilatatoare (cum ar fi nitroglicerina) scad presiunea arteriala, n timp ce substantele vasoconstrictoare o maresc. 6atorita presiunii diferite, sistemul arterial contribuie cu G4H din rezistenta totala a patului vascular, n timp ce sistemul venos cu /H. " elasticitatea peretilor arteriali) presiunea arteriala creste cnd rigiditatea peretilor arteriali creste. +a-oritatea medicamentelor antihipertensive reduc rigiditatea arteriala, actionnd ca antagonisti (sau factori de bloca-) la nivelul canalelor de calciu din membrana plasmatica a celulelor musculare aflate n peretii arteriali, ceea ce determina relaxarea fibrelor musculare din peretii vaselor sanguine. *ste prevenita att rigiditatea vaselor de snge, ct si vasoconstrictia. " vscozitatea sn!elui) daca sngele este mai vscos, presiunea arteriala este mai mare. Sngele este un lichid nenewtonian, pseudoplastic, neomogen, reprezentnd un sistem dispers complex. *l reprezinta o suspensie de elemente celulare (0!H din volumul sau) ntr"o solutie apoasa (plasma) de electroliti, neelectroliti si substante macromoleculare.

.scozitatea sngelui la 4/J5 este aproximativ 4 c8, adica de 2 ori vscozitatea apei ( apa > !,/! c8)) r > snge$apa > 2. 3n general vscozitatea sngelui depinde de) hematocrit, viteza de curgere, raza vasului si temperatura. 8lasma este cu aproximatie un lichid newtonian, deci caracterul sngelui de fluid nenewtonian este determinat de prezenta elementelor figurate. .scozitatea sngelui creste n intoxicatiile cu 5K( din cauza cresterii volumului hematiilor. 6in acelasi motiv, venos L arterial &ezistenta la curgere a ) si deci si presiunea arteriala cresc cu vscozitatea.Msngelui ( <a o aceeasi diferenta de presiune ntre capetele vasului, debitul sanguin ntr"un vas de snge 6 > ?p creste. 6e exemplu, n extremitatile corpului expuseM scade cnd M$ la frig vscozitatea sngelui creste mult datorita scaderii temperaturii, deci creste si debitul sanguin scade, determinnd o hipoxie severa, urmata deM necroza tesuturilor periferice (degeraturile). 9asurarea presiunii arteriale 8rimul document care atesta masurarea presiunii arteriale dateaza din secolul al N.III"lea. 3n #//4, cercetatorul englez Stephen 7ales a masurat n mod direct presiunea sngelui unui cal prin inserarea unui tub cu un capat deschis direct n vena -ugulara a animalului. Sngele a urcat n tub pna la naltimea de (,0 m adica pna la naltimea la care presiunea coloanei de snge (greutatea coloanei raportata la suprafata) a devenit egala cu presiunea din sistemul circulator. ,cest experiment sta la baza utilizarii cateterului pentru masurarea directa a presiunii arteriale. 5ateterul este o sonda care se introduce direct n artera, prevazuta cu un manometru miniaturizat care permite monitorizarea continua a presiunii sngelui (metoda este folosita rar, mai ales n urgenta). 3n mod uzual, presiunea arteriala se masoara prin metode indirecte bazate pe principiul comprimarii unei artere mari cu a-utorul unei manson pneumatic n care se realizeaza o presiune masurabila, valorile presiunii intraarteriale apreciindu"se prin diverse metode, comparativ cu presiunea cunoscuta din manseta. 6intre metodele indirecte mentionam) metoda palpatorie, metoda auscultatorie, metoda oscilometrica. 9etoda palpatorie (&iva &occi) masoara numai presiunea sistolica, prin perceperea primei pulsatii a arterei radiale (palparea pulsului) la decomprimarea lenta a mansonului aplicat n -urul bratului. 3n metoda ascultatorie (OorotPow) n loc de palparea pulsului, se asculta cu a-utorul unui stetoscop plasat n plica cotului zgomotele ce apar la nivelul arterei brahiale la decomprimarea lenta a mansonului, datorita circulatiei turbulente, urmndu"se a determena att presiunea sistolica, ct si cea diastolica. Se pompeaza aer n manson pna ce prin stetoscop nu se mai aude nici un zgomot (presiunea din manson este mai mare cu 4!"2! mm 7g peste cea la care dispare pulsul radial), dupa care aerul este decomprimat lent. 5nd presiunea aerului devine egala cu presiunea sistolica, sngele reuseste sa se deplaseze prin artera brahiala dincolo de zona comprimata de manson, iar n stetoscop se aud primele zgomote. 3n acest moment se citeste presiunea pe manometru, ea reprezentnd valoarea presiunii sistolice. Qgomotele provin de la vrte-urile ce apar n coloana de snge care curge cu viteza mare. 5urgerea se face n regim turbulent deoarece se ngusteaza lumenul arterial. 8e masura ce aerul din manson este decomprimat, zgomotele se aud tot mai tare deoarece amplitudinea miscarilor peretilor arteriali creste si odata cu ea se intensifica vibratiile sonore. 3n momentul n care presiunea aerului din manson si presiunea diastolica sunt egale, artera nu se mai nchide n diastola, zgomotele scad brusc n intensitate si dispar.

8resiunea citita n acest moment pe manometru este presiunea diastolica. ,sadar, momentul n care se aude n stetoscop primul zgomot marcheazR presiunea sistolica) momentul n care zgomotele nu se mai aud marcheaza presiunea diastolica" 9etoda oscilometrica (8achon) permite determinarea presiunii sistolice, diastolice si medii. ,ceasta metoda urmareste amplitudinea oscilatiilor peretilor arterei brahiale n timpul decomprimarii treptate a aerului din mansonul gonflabil. 8resiunea sistolica se nregistreaza la aparitia oscilatiilor, presiunea diastolica la disparitia acestora, iar presiunea medie n momentul n care amplitudinea oscilatiilor este maxima. <specte iofizice ale patologiei circulatiei sngelui Se refera la modificari ale vscozitatii sanguine, ale dimensiunilor inimii, precum si la modificari aparute &n diametrele si elasticitatea vaselor de snge. Cresterea vscozitatii sanguine duce la o rezistenta vasculara marita. ,pare suprasolicitarea cordului prin cresterea presiunilor arteriale n circulatia sistemica si n special pulmonara, acest lucru favoriznd staza sanguina, aderenta trombocitara, ateroscleroza si accidentele vasculare. 5resterea vscozitatii sanguine se poate datora unui numar anormal de leucocite (de exemplu n leucemii) sau unei cantitati crescute de proteine plasmatice " fibrinogenul (n inflamatii) sau ca lanturile O (proteine ce intra n compozitia anticorpilor) secretate de o linie limfocitara anormala (boala numita macroglobulinemie n care vscozitatea relativa a serului este L2 )..scozitatea sngelui creste n intoxicatiile cu bioxid de carbon. Cresterea hematocritului se ntlneste rar, n cazul deshidratarii (prin transpiratie, prin febra, prin varsaturi) precum si n poliglo ulie (boala care se caracterizeaza prin cresterea exagerata a numarului de globule rosii). 6in cauza valorilor mari ale hematocritului, creste vscozitatea sngelui prin stn-enirea miscarii libere a hematiilor care sunt deformate mecanic si favorizarea aparitiei de aglomerari eritrocitare. ,ceste cresteri ale hematocritului pot aparea ca un mecanism compensator n hipoxie (scaderea presiunii partiale a oxigenului n snge) B de exemplu hipoxia datorata altitudinii sau hipoxia din unele boli ce afecteaza ventilatia pulmonara. 5onform legii lui 8oiseuille, pentru a trece printr"un vas un anumit debit de snge, trebuie sa se actioneze cu o presiune cu att mai mare cu ct vscozitatea lichidului este mai mare. 8rin urmare, cresterea vscozitatii sngelui cere o contractie mai mare din partea inimii pentru a asigura circulatia, ceea ce se traduce prin cresterea tensiunii arteriale. Scaderea vscozitatii sanguine este ntlnita n starile de anemie, &n pierderea de snge sau cnd se consuma multe lichide nainte de recoltarea sngelui, hiperglicemie. 9odificarea dimensiunilor inimii poate sa apara ca urmare a presiunii marite a sngelui care necesita din partea inimii efectuarea unui lucru mecanic mai mare. 3n aceste conditii, inima marindu"si dimensiunile (razele de curbura ale peretilor devenind mai mari), conform legii lui <aplace, pentru a realiza o aceeasi presiune sistolica se produce o tensiune mai mare n pereti. *xemplu hipertrofia mu;chiului cardiac, cardiomiopatia dilatativ:. 5nd peretii arteriali devin rigidizeaza aportul de lucru mecanic al arterei fata de cord dispare sau se micsoreaza foarte mult, inima fiind nevoita sa efectueze un lucru mecanic mai mare dect n mod obisnuit, ceea ce duce la obosirea acesteia. +ai mult, poate sa apara si riscul curgerii turbulente, urmat de cresterea rezistentei la naintare a coloanei de snge si la aparitia unor sufluri.

Fig. 3( 8ngustarea peretelui vascular n ateroscleroza 3n ateroscleroza ('ig. 4I) depozitele de colesterol de pe peretii vaselor de snge, micsoreaza diametrul acestora, aria sectiunii transversale ngustndu"se, creste viteza fluidului prin acea sectiune. K crestere a vitezei de curgere a fluidului atrage dupa sine o crestere a presiunii dinamice, urmate de o scadere a presiunii statice, vasul putndu"se bloca, la fel cum, de asemenea, este posibil ca un cheag de snge sa blocheze vasul ngustat.