MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Durerea lombar
la adult
Protocol cl!c !a"o!al
PCN#$%&
C'(!u) $%&*
2
Aurel Bodu d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurochirurgie, USMF Nicolae
Testemianu
Vctor +'ca,- d.h..m., rofesor universitar, ef Catedr! farmacologie i farmacologie
clinic!, USMF Nicolae Testemianu
Vale!t! +udumac d.h..m.,rofesor universitar, ef Catedr! medicina de la"orator, USMF
Nicolae Testemianu
+r.ore B,ol d.h..m., rofesor universitar, ef Catedr! medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Ale/a!dru Coma! director, #genia Medicamentului i $iso%itivelor Medicale
Mara Cum0! director e&ecutiv, Consiliul Naional de 'valuare i #creditare (n
S!n!tate
Iure O1oa!u vicedirector, Comania Naional! de #sigur!ri (n Medicin!
A0robat la (ed!"a Co!1lulu de e/0er" al M!1terulu S!t" al Re0ublc Moldo,a
d! $23&%3$%&*) 0roce1 ,erbal !r32
A0robat 0r! ord!ul M!1terulu S!t" al Re0ublc Moldo,a !r3 333 d! 333&$3$%&*
4Cu 0r,re la a0robarea Protocolulu cl!c !a"o!al 5Durerea lombar la adult6
Elaborat de colect,ul de autor7
Domd +'erma! d.h..m., rofesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu, academician al #) din *M
M'al +a,rluc d.h..m., rofesor universitar, ef Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu
Vtale L1!c d.h..m., rofesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu
Io! Moldo,a!u d.h..m., rofesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu, director, +nstitutul de Neurologie i Neurochirurgie
S,etla!a Ple(ca d..m., cercet!tor tiinific suerior, ef al ,a"oratorului
-erte"roneurologie, +nstitutul de Neurologie i Neurochirurgie
Mar!a Sa!.'el d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae
Testemianu
Rece!8e!" o9cal7
3
CUPRINS
ABREVIERILE :OLOSITE ;N DOCUMENT
PRE:A
A3 PARTEA INTRODUCTIV
#... $iagnosticul
#./. Codul "olii 0C+M .12
#.3. Utili%atorii
#.4. Scourile rotocolului
#.5. $ata ela"or!rii rotocolului
#.6. $ata urm!toarei revi%uiri
#.7. ,ista i informaiile de contact ale autorilor i ale ersoanelor ce au articiat
la ela"orarea rotocolului
#.8. $efiniiile folosite (n document
#.9. +nformaia eidemiologic!
B3 PARTEA +ENERAL
:... Nivelul instituiilor de asisten! medical! rimar!
:./. Nivelul consultativ seciali%at de am"ulatoriu
0neurolog2 :.3. Nivelul de staionar 0raional, municial2
:.4. Nivelul consultativ seciali%at 0neurolog reu"lican2
:.5. Nivelul de staionar seciali%at 0secia verte"roneurologie reu"lican!2
C3 &3 AL+ORITMII DE CONDUIT
C..... #lgoritm de diagnostic i tratament de "a%! a $,
C.../. #lgoritmul durerii radiculare
C3 $3 DESCRIEREA METODELOR) TE<NICILOR =I A PROCEDURILOR
C./... Clasificarea
C././. Factorii de risc
C./.3. Conduita acientului cu $,
C./.3... #namne%a
C./.3./. '&amenul fi%ic
C./.3.3. +nvestigaiile araclinice
C./.3.4. $iagnosticul diferenial
C./.3.5. Criteriile de sitali%are
C./.3.6. Tratamentul
D3 RESURSELE UMANE =I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
$... +nstituiile de #M;
$./. +nstituiile de consultativ<diagnostice
$.3. Seciile de neurologie=teraie ale sitalelor raionale
$.4. Seciile de neurologie ale sitalelor municiale=reu"licane
$.5. Secia seciali%at! a +NN
E3 INDICATORII DE MONITORI>ARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
ANE?E
#ne&a .< +nterretarea algoritmului de diagnostic i tratament de "a%! al $,
#ne&a / < +nterretarea algoritmului dureri radiculare
#ne&a 3 < Monitori%area ;sihosocial! i +nstrumente de 'valuare
#ne&a 4 < Chestionarul s!n!t!ii acientului
#ne&a 5 < Chestionar entru arecierea evenimentelor e care acienii (ncearc! s! le evite din
cau%a fricii fa! de declanarea durerii
#ne&a 6 < Chestionarul *oland > Morris de 'valuare a $i%a"ilit!ii datorate $urerii ,om"are
#ne&a 7 < +erarhia dove%ilor i uterea recomand!rilor
#ne&a 8 > ?hidul entru acieni
BIBLIO+RA:IE
4
ABREVIERILE :OLOSITE ;N DOCUMENT
AINS #ntiinflamatorii nesteroidiene
ATC #ntideresive triciclice
CO?#$ Cicloo&igena%a < /
DIV $isc interverte"ral
DL $urere lom"ar!
DLa $urere lom"ar! acut!
DLcr $urere lom"ar! cronic!
DLN $urere lom"ara nesecific!
D> $ia"et %aharat
ECN '&amenul conducerii nervoase
EM+ 'lectromiografie
<L+ @emoleucogram!
<TA @iertensiune arterial!
INN +nstitutul de Neurologie i Neurochirurgie
INR *aort normali%at internaional
IRM +magerie rin re%onan! magnetic!
IRSN +nhi"itori ai recat!rii serotoninei i noradrenalinei
L2) L@ -erte"re lom"are 4 i 5
MS RM Ministerul S!n!t!ii al *eu"licii Moldova
NICE National +nstitute for @ealth and Clinical '&cellence
NAS Ne<secificat altfel 0not otherBise secified2
ROT *efle&ele osteotendinoase
S Serotonergic
S& Segment verte"ral sacral .
S#NA Serotonergic<noradrenergic
SNC Sistem nervos central
SVA Scala vi%ual! analog!
TC Tomografie comuteri%at!
TCC Teraie cognitiv comortamental!
USM: Universitatea de Stat de Medicin! i Farmacie
VS< -ite%a de sedimentare a hematiilor
PRE:A
#cest rotocol clinic naional a fost ela"orat de gruul de lucru al Ministerului
S!n!t!ii al *eu"licii Moldova 0MS *M2, constituit din secialitii +nstitutului de
Neurologie i Neurochirurgie i Universit!ii de Stat de Medicin! i Farmacie Nicolae
Testemianu.
;rotocolul clinic naional este ela"orat (n conformitate cu ghidurile clinice
internaionale actuale rivind durerea lom"ar! i va servi dret "a%! entru ela"orarea
rotocoalelor instituionale 0e&tras din rotocolul clinic naional aferent entru instituia
dat!, f!r! schim"area structurii, numerotaiei caitolelor, ta"elelor, figurilor, casetelor etc.2,
(n "a%a osi"ilit!ilor reale ale fiec!rei instituii (n anul curent.
,a recomandarea MS *M entru monitori%area rotocoalelor instituionale ot fi
folosite formulare sulimentare, care nu sunt incluse (n rotocolul clinic naional.
5
A3 PARTEA INTRODUCTIV
A3&3 Da.!o1tcul7 Durerea lombar
Exemple de formulare a diagnosticului:
C ,om"algie acut! verte"rogen! 0modific!ri degenerativ<distrofice2 cu deregl!ri de
ortostaiune i mo"ilit!ii, sindrom miofascial locali%at.
C ,om"osciatic! su"acut! e dreata de origine verte"ral! 0anterosondiloliste%! ,4,
steno%a canalului verte"ral2, cu sindrom algic moderat i dereglari de ortostaiune,
evoluie recurent!.
C *adiculoatie ,5<S. e stDnga verte"rogen! 0modific!ri degenerativ<distrofice2,
discogen! 0e&tru%ii ale nuclecului ulos $+- ,4<,5 re<intraforaminal! e stDnga<8
mm, $+- ,5<S. aramedian e stDnga /1&.3 mm transligamentar2 cu sindrom algic
ersistent, deregl!ri de ortostaiune ronunate i de mers. 'voluie trenant!, stadiu de
acuti%are.
A3$3 Codul bol ACIM &%B7
M51.1 Tul"ur!rile discului lom"ar i ale altor discuri interverte"rale cu radiculoatie
0?55..E2
Sciatica datorit! unei afeciuni a discului interverte"ral
Exclude: *adiculita lom"ar! NAS 054..62
M51.2 #lt! delasare a unui alt disc interverte"ral secificat
,um"ago datorit! delas!rii unui disc interverte"ral
M54.1 *adiculoatia lom"ar!
*adiculoatia lom"o<sacral!
Exclude: *adiculoatia cu afeciune a discului lom"ar i a altor discuri interverte"rale
054..2
M54.3 Sciatica
Exclude: le%iunea nervului sciatic 0?57.12
sciaticaF < datorit! afeciunii discului interverte"ral 0M5...2
< cu lum"ago 0M54.42
M54.4 ,um"ago cu sciatic!
Exclude: cea datorit! afeciunii discului interverte"ral 0M5...2
M54.5 $orsalgie Goas!
$urere muscular! lom"ar!
Hntindere a %onei inferioare a satelui
,um"ago NAS
Exclude: lum"agoF
< datorit! delas!rii unui disc interverte"ral 0M5../2
< cu sciatic! 0M54.42
A3*3 Utl8ator7
C centrele de s!n!tate, oficiile medicilor de familie 0medici de familie i asistentele
medicilor de familie2I
C centrele consultative seciali%ate de am"ulator raionale=municiale=reu"licane 0medici
neurologi2I
C seciile de "oli interne ale sitalelor raionale=municiale=reu"licane 0medici "oli interne,
medici neurologi2I
seciile de neurologie ale sitalelor municiale i reu"licane 0medici neurologi, medici
neurochirurgi2I
Numele :u!c"a
$iomid ?herman d.h..m., rofesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu,
academician al #) din *M
Mihail ?avriliuc d.h..m., rofesor universitar, ef Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu
-italie ,isnic d.h..m., rofesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu
+on Moldovanu d.h..m., rofesor universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu,
director, +nstitutul de Neurologie i Neurochirurgie
Svetlana ;leca d..m., cercet!tor tiinific suerior, ef al ,a"oratorului -erte"roneurologie, +nstitutul
de Neurologie i Neurochirurgie
Marina Sangheli d..m.,confereniar universitar, Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu
De!umrea Per1oa!a re10o!1abl 1em!tura
Catedra Neurologie USMF Nicolae Testemianu
Societatea neurologilor din *M
Comisia tiinifico<metodic! de rofil Neurologie
#genia Medicamentului i $iso%itivelor Medicale
Consiliul de '&eri al Ministerului S!n!t!ii
Consiliul Naional de 'valuare i #creditare (n S!n!tate
Comania Naional! de #sigur!ri (n Medicin!
6
Not: #cest rotocol, la necesitate, oate fi utili%at i de ali secialiti.
A323 Sco0urle 0rotocolulu7
..Hm"un!t!irea evalu!rii i reevalu!rii acienilor aduli 0este .8 ani2 cu durere
lom"ar! i radiculoatie discogen!.
/.Atimi%area rocesului de dignostic imagistic (n funcie de durata i evoluia maladiei
0semne de alarm! stegulee roii2.
3.Creterea gradului de utili%are a tratamentului de "a%! dret tratament de rim! linie.
4.Creterea utili%!rii scalelor validate de areciere a gradului de durere i st!rii
funcionale entru diferenierea a"ord!rilor de tratament cu sco de a (m"un!t!i
caacitatea funcional! a acientului.
5. #meliorarea rocesului curativ la acienii cu dureri lom"are.
6.*educerea ratei comlicaiilor la acienii cu dureri lom"are.
7.;erfecionarea metodicii de rofila&ie a e&acer"!rilor la acienii cu dureri lom"are i
radiculoatie discogen!.
8. *educerea ratei invalidi%!rii rin dureri lom"are i comlicaii neurologice.
A3@3 Data elaborr 0rotocolulu7 /1.3
A3C3 Data re,8ur7 /1.5
A3D3 L1ta ( !9orma"le de co!tact ale autorlor ( ale 0er1oa!elor care au 0artc0at
la elaborarea 0rotocolulu7
Protocolul a 9o1t d1cutat) a0robat ( co!tra1em!at7
7
A3E3 De9!"le 9olo1te -! docume!t
Durerea lombar acut > durerea lom"ar! cu durata Dn! la ase s!t!mDni. Faza acut
timpurie se consider! erioada cu durere mai uin de dou! s!t!mDni i faza acut tardiv
este durerea de la dou! Dn! la ase s!t!mDni secundar! recuer!rii (ntDr%iate oteniale sau erioada de risc entru de%voltarea durerii lom"are cronice. $urerea lom"ar! oate avea
evoluie recurent!. Hn ca%ul (n care a e&istat recuerare comlet!, durerea instalat! (ntre
eisoadele recurente se consider! ca recurent! acut!.
Durerea lombar 1ubacut > durerea lom"ar! cu durata de la 6 Dn! la ./ s!t!mDni de la
de"utul simtomelor.
Durerea lombar cro!c < durerea lom"ar! cu durata mai mult de ./ sat!mDni. $urerea
lom"ar! cronic! se caracteri%ea%! rin re%ena simtomelor cronice, care sunt suficient de
imortante entru afectarea funciei sau calit!ii vieii, avDnd evoluie ciclic! cu e&acer"!ri
intermitente. #ceste e&acer"!ri sunt acute e fundalul simtomelor cronice.
Durerea lombar recure!t este definit! dret un eisod nou du! o erioad! f!r! simtome
de 6 luni, dar nu o e&acer"are a unei dureri lom"are cronice.
Attud!ea de 9rc#e,tare < convingerea c! durerea este d!un!toare, re%ultDnd (n frica de
micare sau reafectare i, astfel, comortament de roteGare i evitare.
C'e1to!arul Rola!d F Morr1 de E,aluare a D8ablt" datorate Durer Lombare
0,oB :acJ ;ain $isa"ilitK Luestionnaire of *oland and Morris2 este un instrument de
evaluare a acienilor cu durere de sate cu sco de a determina nivelul de di%a"ilitate i
m!surarea re%ultatelor du! intervenia teraeutic!.
C'e1to!arul 1!t 0ace!tulu 0;@L 9 > ;atient @ealth Luestionnaire2 este un
instrument multifuncional de evaluare entru screening<ul, diagnosticul, monitori%area i
m!surarea gradului de severitate de deresie (n asistena medical! rimar!.
;!.rGre co!1er,at, < m!suri de tratament non<chirurgicale, cum ar fi e&erciiile,
fi%ioteraia i teraia maniulativ! a coloanei verte"rale.
Radculo0ate < disfuncia radicular! cau%at! de comresie, fiind asociat! de durere, deregl!ri
sen%oriale i motorii, sau diminuarea refle&elor osteotendinoase segmentare.
Recu0erare tard, < creterea erioadei de revenire la activit!ile normale (n comaraie cu
recuerarea atetat! (n evoluia natural! a durerii radiculare sau durerii lom"are nesecifice. E,aluarea recu0err tard,e 1au E,aluarea d8ablt"Hr1culu durer cro!ce <
identificarea factorilor de risc care duc la cronici%area durerii lom"are sau di%a"ilitate. #ceti
factori deseori includ steguleele gal"ene sau factori de risc sihosociali. $e asemenea,
evaluarea oate include factorii administrativi i de la locul de munc!.
Scala ,8ual a!alo. < o scar! constDnd dintr<o linie de .1 cm cu dou! uncte e&treme de la
1 > nici o durere Dn! la .1 < durere ma&imal!, imaginar insuorta"il!. ;acientii sunt
rugai s! indice durerea lor, rin lasarea unui marcaG e linia coresun%!toare la nivelul
durerilor lor actuale.
Scatc F dureri (n distri"uia nervului sciatic 0artea osterioar! sau lateral! a mem"rului
inferior, Dn! la gle%n! sau c!lcDi2 datorat! (n general unei radiculoatii a r!d!cinilor care
contri"uie la formarea nervului sciatic 0,4,,5,S.2.
S0ecal1t -! 0atolo.a coloa!e ,ertebrale < medic, care ofer! evaluare i tratament non<
chirurgical al durerii lom"are folosind metode de tratament "a%ate e dove%i.
Ste.ule"e .albe!e > indicatorii factorilor de risc sihosociali i de munc!, recum i altor
factori care cresc riscul de a de%volta dureri lom"are ersistente.
Ste.ule"e ro > semne clinice remarcate (n istoricul maladiei i e&amenul o"iectiv, care ar
utea indica re%ena atologiei sinale grave i necesit! investigaii sulimentare. #cestea suntF vDrsta este 51 de ani, ierderea ine&lica"il! (n greutate, antecedente de cancer, lisa
amelior!rii durerilor lom"are tim de o lun!, traum! recent! i utili%area relungit! a
corticosteroi%ilor.
8
Tera0a co.!t, com0ortame!tal < o a"ordare sihoteraeutic!, care are dret sco
re%olvarea ro"lemelor referitoare la emoii disfuncionale, comortament i cogniie.
Tera0a ma!0ulat, a coloa!e ,ertebrale < intervenii teraeutice alicate rin teraie
manual!, care includ maniularea i mo"ili%area coloanei verte"rale.
A3I3 I!9orma"a e0demolo.c7
$urerea lom"ar! este cea mai costisitoare condiie "enign! (n !rile industriali%ate
M/7N. '&erii de domeniu au estimat c! circa 81O din oulaia SU# sufer! e arcursul
vieii de $, cau%at! de atologia coloanei verte"rale M..N. ;revalena anual! a $, este de
.5<45O. Circa 33,/O din acieni cu durere (n sate re%int! simtomatologie entru o
erioad! mai uin de o lun!, 33O raortea%! durere entru .<5 luni i 3/,7O acieni > mai
mult de 6 luni. Cronici%area simtomatologiei se o"serv! la circa /<7O acieni M/N.
$, ocu! locul doi du! motivele de adresare la medic entru o "oal! cronic!, este a
cincea cau%! de sitali%are i al treilea cel mai frecvent motiv entru o intervenie
chirurgical!, imactul socio<economic fiind unul maGor M4/N.
$urerea (n sate rere%int! un simtom, cau%a c!ruia este comle&!, imlicDnd
afectarea muscular!, articular!, verte"ral! i=sau a structurilor sinale i nervilor eriferici.
Una din cele mai frecvente cau%e ale durerii (n sate este hernia discal!, afectDnd .=3 din
oulaia mai mare de /1 ani. Hn 3O ca%uri este o"srervat! imlicarea radicular!.
Sondilo%a (n asociere cu degenerarea discului interverte"ral, la fel ca i steno%area
canalului sinal 03O2 este o alt! cau%! a durerii locale sau radiculare. Unele studii clinice
demonstrea%! rolul imortant al atologiei faetelor articulare (n declanarea durerii la .5<
67O de acieni i al articulaiilor sacro<iliace > (n /<31O ca%uri. Sindroamele mio<fasciale,
fi"romialgia, artroatia inflamatorie i tul"ur!rile osoase meta"olice 0fracturi comresive
osteoorotice < 4O2 la fel ot cau%a durerea lom"ar! cronic! M7,9,59N.
B3 PARTEA +ENERAL
B3&3 N,elul de a11te!" medcal 0rmar
De1crere Am1urB Mot,e Are0ereB Pa( Amodalt" ( co!d" de real8areB
I II III
&3 Pro9la/a
.... ;rofila&ia rimar!
C3$3$3
;revenirea aariiei durerilor
lom"are.
Obl.atoru7
C +dentificarea i reducerea factorilor de risc rin
educaia rimar! rin intermediul materialelor
educative cu rivire la dureri de sate, revenirea
i (ngriGirea unui sate s!n!tos.
C #ccentul ar tre"ui us e resonsa"ilitatea
acientului, ergonomia la locul de munc! i
tratamentul de auto<(ngriGire a durerii
lom"are acute Aa!e/a EB) Aca1eta *)$&B3
../. ;rofila&ia secundar! ;revenirea reaariiei durerilor
lom"are.
Obl.atoru7
< ostura corect! (n timul mersului, (n ortostatism
sau (n o%iie e%Dnd!I
< e&ecutarea (n mod regulat a e&erciiilor fi%iceI
< urtarea (nc!l!mintei comode, cu toc GosI
< saltea ortoedic! entru somnI
< evitarea i igiena ridic!rii greut!ilorI
< monitori%area greut!ii cororaleI
< renunarea la fumatI
< controlul osturii cororaleI
< igiena locului de munc!.
$3 Da.!o1tcul
/... 'fectuarea
screening<ului medical
al acienilor cu $, 0la
rima vi%it!2
Controlul durerii i revenirea
invalidit!ii.
$eterminarea factorilor de
alarm! i st!rilor de urgen!
entru consult sau referire la
medicul secialist.
Sta"ilirea diagnosticului
reventiv i iniierea
tratamentului.
Obl.atoru7
C #namne%a Aca1eta 2B
C '&amenul o"iectiv Aca1etele E) IB
C Considerarea factorilor sihosociali Aca1etaDB
C +dentificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave
factorii de alarm! Aca1eta CB
C $eterminarea st!rilor de urgen! Aca1eta @B
C +nvestigaii araclinice > nu sunt necesare, cu
excepia cazurilor de prezen a factorilor de
alarm
C @emoleucograma > (n ca%ul susect!rii unui
cancer sau infecieiP
/./. $eciderea
consultului
secialistului=sitali%!rii
Obl.atoru7
C Consultul secialistului cDt de reede osi"il al
acienilor cu factori de risc ai afeciunilor grave
i st!ri de urgen! Aca1etele @) CB.
C 'valuarea criteriilor de sitali%are Aca1etele &@)&CB3
*3 Tratame!tul
3... Tratament
medicamentos
C ;aracetamol
C #+NS
C Miorela&ante
3./. Tratament
nemedicamentos
C M!suri de auto<(ngriGire Aa!e/a I) ca1eta $&B
23 Su0ra,e.'erea
4... Suravegherea #recierea evoluiei $, i
revenirea cronici%!rii
sindromului algic.
C ;revenirea acuti%!rilor de $, > rofila&ia
secundar! Aca1etele *) $&) a!e/a IB
C #recierea necesit!ii consultului medicului
9
neurolog i altor secialiti la necesitate
0ca1etele 2)EB
C Suravegherea eficacit!ii tratamentului
@3 Recu0erarea ;revenirea di%a"ilit!ii
funcionale.
C '&erciii fi%ice
C Tratament sanatorial
B3$ N,el de a11te!" medcal co!1ultat,#10ecal8at de ambulator A!eurolo.B
De1crere Am1urB Mot,e Are0ereB Pa( Amodalt" ( co!d" de real8areB
I II III
&3 Da.!o1tcul
....
Confirmarea
diagnosticului
C3$3*
$iagnosticul cert urmat de
administrarea unui tratament
comle& va minimali%a
de%voltarea di%a"ilit!ilor
funcionale i cronici%area
durerii.
Obl.atoru7
C #namne%a Aca1eta 2B
C '&amenul o"iectiv Aca1eta E)IB
C Considerarea factorilor sihosociali
C +dentificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave
factori de alarm! Aca1eta CB
C $eterminarea st!rilor de urgen! Aca1eta@B
C +nvestigaii araclinice i imagistice
Aca1etele &%)&&)&$)&*B
C $iagnosticul diferenial Aca1eta &2B
C +ndicaiile entru consultaia secialitilor
0urolog, ginecolog, oncolog, traumatolog,
reumatolog, hematolog2.
../. $eci%ia asura
tacticii de tratamentF
staionar versus
am"ulator C3$3*3@3
$eterminarea necesit!ii sitali%!rii conform
criteriilor de sitali%are
Aca1etele &@)&CB
$3 Tratame!tul
/... Tratament
medicamentos
C3$3*3C3
C ;aracetamol > adresare rimar!
C #+NS
C Miorela&ante
C #ntideresante
C #nticonvulsivante
/./. Tratament
nemedicamentos i
de rea"ilitare
C M!suri de auto<(ngriGire Aa!e/a I) ca1eta $&B
C Tratament fi%ioteraic
*3 Su0ra,e.'erea
3... Suravegherea #recierea eficacit!ii
tratamentului administrat (n
evoluia $,.
C ;revenirea acuti%!rilor $, > rofila&ia secundar!
Aca1eta *B
C #recierea necesit!ii consultului medicului
secialist (n atologia coloanei verte"rale i
altor secialiti la necesitate Aca1etele 2)EB
C Suravegherea eficacit!ii tratamentului
23 Recu0erarea ;revenirea di%a"ilit!ii
funcionale.
C '&erciii fi%ice
C Tratament sanatorial
B3*3 N,el de a11te!" medcal 10talcea1c A1ec"le de !eurolo.e) !,el rao!al ( mu!c0alB
De1crere Am1urB Mot,e Are0ereB Pa( Amodalt" ( co!d" de real8areB
I II III
&3 S0tal8area Sta"ilirea diagnosticului cert i
ela"orarea tacticii de
tratament la acienii cu
evoluia rogresiv! sau (n
lisa r!sunsului adecvat la
C Sitali%are (n seciile neurologie
raionale, municiale
C 'valuarea criteriilor de sitali%are Aca1etele &@)&CB
10
tratamentul administrat.
*evi%uirea diagnosticului.
$3 Da.!o1tcul
/... Confirmarea clinic!
i araclinic! a
diagnosticului
$iagnosticul cert urmat de
administrarea unui tratament
comle& va minimali%a
de%voltarea di%a"ilit!ilor
funcionale i cronici%area
durerii.
Obl.atoru7
C #namne%a Aca1eta 2B
C '&amenul o"iectiv Aca1etele E)IB
C Considerarea factorilor sihosociali Aca1eta DB
C $eterminarea st!rilor de urgen! Aca1eta @B
C +nvestigaii araclinice i imagistice Aca1etele
&%)&&)&$)&*B
C #recierea necesit!ii consultului secialistului
(n atologia coloanei verte"rale,
neurochirurgului.
*3 Tratame!tul
3... Tratament
medicamentos
C #+NS
C Aioide
C Miorela&ante
C #ntideresante
C #nticonvulsivante
C Corticosteroi%i > administrare intramuscular!
local! 0araverte"ral2 Aca1eta &E) tabelele &) $B
3./. Tratament
nemedicamentos i de
rea"ilitare
C Tratament fi%ioteraic
C #cuunctur!
C Qinetoteraie Atabelul $B
23 E/ter!area
4... '&ternarea i
referirea c!tre nivelul
rimar de asisten!
medical!
Continuarea tratamentului=
suraveghere acienilor cu $,
E/tra1ul obl.atoru ,a co!"!e7
C $iagnosticul definitiv desf!urat Aca1etele &) $B.
C *e%ultatele investigaiilor i a
consultaiilor efectuate
C *ecomand!rile entru acient
C *ecomand!rile entru medicul de familie
B323 N,elul de a11te!" medcal 10talcea1c A1ec"e 10ecal8atB
De1crere Am1urB Mot,e Are0ereB Pa( Amodalt" ( co!d" de real8areB
I II III
&3 S0tal8area Su"diagno%a rin
articulari%area structurilor
imlicate (n rocesul atologic
i ela"orarea tacticii de
tratament individuali%ate la
acienii cu evoluia rogresiv!
sau (n lisa r!sunsului adecvat
la tratamentul administrat.
*evi%uirea diagnosticului.
C Sitali%area (n secia seciali%at! reu"lican!
C 'valuarea criteriilor de sitali%are Aca1etele &@) &CB
$3 Da.!o1tcul
/... Confirmarea clinic!
i araclinic! a
diagnosticului
Su"diagno%a i tratamentul
individuali%at va minimali%a
cronici%area durerii i num!rul
interveniilor chirurgicale rin
urmare va reduce num!rul de
ersoane cu handica
funcional.
Obl.atoru7
C #namne%a Aca1eta 2B
C '&amenul o"iectiv Aca1etele E)IB
C Considerarea factorilor sihosociali Aca1eta DB
C $eterminarea st!rilor de urgen! Aca1eta @B
C +nvestigaii araclinice, electrofi%iologice
i imagistice Aca1etele &%)&&)&$)&*B
C #recierea necesit!ii consultului neurochirurgului.
11
*3 Tratame!tul
3... Tratament
medicamentos
C #+NS
C Aioide
C Miorela&ante
C #ntideresante
C #nticonvulsivante
C Corticosteroi%i > administrare
eidural!, erineural!, intraarticular!,
local! 3./. Tratament
nemedicamentos i de
rea"ilitare
C Tratament fi%ioteraic
C #cuunctur!
C Qinetoteraie
23 E/ter!area
4... '&ternarea i
referirea c!tre nivelul
raional i rimar de
asisten! medical!
Continuarea tratamentului=
suraveghere acienilor cu $,
E/tra1ul obl.atoru ,a co!"!e7
C $iagnosticul definitiv desf!urat Aca1ete &)$B.
C *e%ultatele investigaiilor i a
consultaiilor efectuate
C *ecomand!rile entru acient
C *ecomand!rile entru medicul neurolog de
circumscriie i=sau medicul de familie
12
13
terapiei manipulative
spinale
da
da
C. .. #,?A*+TM+ $' CAN$U+TR
C.1.1.Algoritm de diagnostic i tratament de !a" a #$
1
Adresarea pacienilor cu
dureri lombare sau
sciatic/radiculopatie
Educarea 0ace!tulu cu 0r,re la
0ro9la/a 0rmar) !clu8J!d
modul 1!to1 de ,a" (
e/erc"le 98ce3
Acce!t 0e7
C *esonsa"ilitatea acientului entru
(ngriGirea calitativ! a satelui
C 'rgonomia locului de munc!
5
nu
Program de tratament
de
auto-ngrijire la
domiciliu
6
Ameli
A
o
m
rar
e
e
l
?
iorare?
nu
da
3
Indicaii
pentru
ealuare
da
nu
!
"rgen
imediat
sau
da
#
$aluare la etapa
de
asisten medical
primar
%
Identi&icarea
&actorilor de
risc ai
a&eciunilor
grae
'
(onsult sau
re&erire
C Tratamentul de auto<(ngriGire la
domiciliu
.4a Durere
Lombar Acut durata
simtomelor K 6 s!t.
Durere Lombar Subacut
durata simtomelor 7 > ./ s!t.
Durere Lombar Cro!c
durata simtomelor L./ s!t.
nu
)
(ontinuarea
programei de auto-
ngrijire
1*
$+uare
a
tratamentului
da
de auto-
ngrijire
nu
da
11
Ameliorare
?
nu
1!
,eealuare +i
considerarea
redirecionrii
da
13
Ameliorare
?
-!
spt.
!-6
spt.
15
/ratamentul n &a0a acut timpurie
C Planul de tratament de baz
C Considerarea terapiei manipulative spinale
C Reomandarea ativit!ii"e#eri!iilor
C $u se evalueaz risul de reuperare %nt&rziat
C Reevaluare %ntr'o perioad de 1 ( 2 sptm&ni
16
/ratamentul n &a0a acut tardi
C Planul de tratament de baz
C Revizuirea tratamentului e)etuat p&n %n
prezent
C *valuarea risului de reuperare %nt&rziat
C +#area asupra ativit!ii")un!iei
C Considerarea re)eririi la speialistul %n
patolo,ia oloanei
vertebrale
1)
nu
1#
nu
1urere
nu
)-1!
spt.
/ratamentul n &a0a subacut
C Planul de tratament de baz
C *valuarea risului de reuperare %nt&rziat
C -a.orarea planului de e#eri!ii )izie
C Considerarea re)eririi la/
10 terapia manipulativ
spinal
cronic ?
da
20 1erapia omportamental o,nitiv
30 evaluarea ondi!iilor de mun
40 speialistul %n patolo,ia oloanei
vertebrale
1%
12 cronic
!1
3e0i
Algoritmul
C ,eealuarea &i0ic +i psi4osocial
comple5
C ,adiogra&ia lombar dac este
indicat
,adiculopat
ie
1urerii ,adiculare
1'
,eabilitarea acti
!!
nu (orelarea
I,6/(/ cu
simptomel
e
!*
!3
da/nesigur
Ameliorare
(onsiderarea
in&iltraiilor epidurale cu
14
trat
corticosteroi0i
nainte de
interenie
c4irurgical
nu
(onsiderarea
!5
amentului
!#
c4irurgical sau
continuarea
tratamentului 12
cronice
nu
Ameliorare?
da
C.1.2. Algoritmul #urerii %adiculare
!6
2urere
radiular
!%
Planul de /ratament de
7a0
C *dua!ia
C 1ratament u aetamino)en 3i
!)
nu
2urere inapaitant 42
spt0 3i"sau
simptome neurolo,ie
pro,resive5
da
31
Reevaluarea adi!ional6 da este
neesar7 onsiderarea investi,a!iilor
ima,istie6 in)iltra!iilor epidurale sau
ontinuarea tratamentului plani
8nvesti,a!ii ima,istie nu sunt
reomandate %n primele 6 sptm&ni7
utilizarea planului de tratament de
baz9 R:*
!'
Persisten!a simptomelor
timp de 6 sptm&ni
nu
3*
+meliorarea
simptomelor
5
+8$;
C <pioide se vor utiliza rar6 la
neesitate
C Cldur
C Pstrarea ativit!ii6 repaus
la pat nu este reomandat
C Rezolvarea onvin,erilor de
evitare a lurului determinat
de )ria )a! de delansare a
durerii
C +preierea apait!ii de mun
C *#amen ima,isti nu
se e)etueaz
3!
1este
nu
da
33
,7$ = Reomandri bazate
pe
dia,nosti
e
ulterioare
5
da
Continuarea planului
de 1ratament de
:az9
eviden>e
8ot9 nu toate asetele
numerotate au on>inut adnotat
3#
Rezultatele testelor
nu
dia,nostie
orespund
simptomelor5
da
35
nu
8n)iltra!ie
epidural
da
e)etuat5
da
nu
: 1! sptm;ni de la
instalarea simptomlor
36
8n)iltra!ie
epidural

e)etiv
5
da
3)
Reevaluarea
strii
biomeanie
3i
tratamentului
3%
;imptom
e
reurente
3'
?n a)ara
,@idului
nu
- 1! sptm;ni de la
#*
instalarea simptomelor
2e onsiderat re)erirea la
speialistul %n
patolo,ia oloanei
vertebrale
:onsell S, ?il"ert T, Cam"ell *, Qramer C, @uddleston ;, ?oert% M, -o #, @echt S, Thorson $, :uttermann ?. +nstitute for Clinical SKstems
+mrovement. #dult ,oB :acJ ;ain. Fourteenth 'dition=Novem"er /1.1.
?oert% M, Thorson $, :onsell S, :onte :, Cam"ell *, @aaJe :, Sohnson Q, Qramer C, Mueller :, ;eterson S, Setterlund ,, Timming *.
+nstitute for Clinical SKstems +mrovement. #dult #cute and Su"acute ,oB :acJ ;ain. h tt F== " it. lK ., :;.../ . Udated Novem"er /1./.
15
C3 $3 DESCRIEREA METODELOR) TE<NICILOR =I A PROCEDURILOR
C3$3&3 Cla19carea
Ca1eta &3 Clasificarea C&M'1(
M51.1) Tul"ur!ri ale discului lom"ar i ale altor discuri interverte"rale cu radiculoatie
0?55..E2
Sciatica datorit! unei afeciuni a discului interverte"ral
Exclude: *adiculita lom"ar! NAS 054..62
M51.2 #lt! delasare a unui alt disc interverte"ral secificat
,um"ago datorit! delas!rii unui disc interverte"ral
M54.1 *adiculoatia lom"ar!
*adiculoatia lom"o<sacral!
Exclude: *adiculoatia cu afeciunea discului lom"ar i a altor discuri interverte"rale 054..2
M54.3 Sciatica
Exclude: le%iunea nervului sciatic 0?57.12
sciaticaF < datorit! afeciunii discului interverte"ral 0M5...2
< cu lum"ago 0M54.42
M54.4 ,um"ago cu sciatic!
Exclude: cea datorit! afeciunii discului interverte"ral 0M5...2
M54.5 $orsalgie Goas!
$urere muscular! lom"ar!
Hntindere a %onei inferioare a satelui
,um"ago NAS
Exclude: lum"agoF
< datorit! delas!rii unui disc interverte"ral 0M5../2
< cu sciatic! 0M54.42
Ca1eta $3 Clasificarea #$
.. ;! 9u!c"e de durata 1m0tomelor7
C #cut!
C Su"acut!
C Cronic!
/. Du0 caracterul e,olu"e bolF
C 'voluie recurent!F
Durerea lombar poate avea evoluie recurent. n cazul n care a existat recuperare complet, durerea
instalat ntre episoadele recurente se consider ca recuren acut.
C 'voluie cronic!F useuri de acuti%are ce survin e fundalul unei evoluii ractic continue
C3$3$3 :actor de r1c
Ca1eta *3 *actorii de risc
C Nemodifica"ili
C Modifica"ili
Nemodifica!ili
C vDrsta miGlocie 0riscul scade du! 65 de ani2
C se&ul masculin
C istoric (n familie de dureri lom"are
C e&istena unei dureri lom"are (n trecut
C sarcina
16
C e&istena, (n anamne%!, a unei fracturi comresive a coloanei verte"rale
C o intervenie chirurgical! la nivelul coloanei verte"rale
C atologii congenitale ale coloanei verte"rale
Modifica!ili
C lisa e&erciiilor fi%ice regulate, sedentarismul
C lucru fi%ic greu, ridicarea de o"iecte grele, alec!ri sau r!suciri frecvente, mic!ri reetitive
sau vi"raii continue
C fumatul
C o"e%itatea
C o%iia corului 0ostura2
C stresul, erioadele lungi de deresie
C utili%area e termen lung a medicamentelor ce scad densitatea osoasa, cum ar fi corticosteroi%ii
C3$3*3 Co!duta 0ace!tulu cu DL
C.2.3.1. Anamne"a
Ca1eta 23 %ecomandri +n colectarea datelor anamnestice
Caracter1tca durer7
C ,ocali%area durerii 0diagrama2F
< $ureri lom"are 0nu iradia%! mai Gos de genunchi2
< *adiculoatie 0$, cu iradiere mai Gos de genunchi2
C Factori de e&acer"are i atenuare,
C Calitatea dureriiF ulsatil!, aas!toare, Gunghi, (ne!tur!, sfredelitoare, lovitur! de cuit, lancinant!,
taioas!, resant!, cram!, %dro"ire, arsur!, enetrant!, erforant!, strDngere.
C +radierea durerii
$urata simtomelor, inclusiv data le%iunii sau de instalare a simtomelorF
< mai uin de ase s!t!mDni > $, acut!
<7<./ s!t!mDni > $, su"acut!
< mai mult de ./ s!t!mDni < $, cronic!
C Severitatea i intensitatea durerii conform Scalei -i%uale #naloge 0S-#2
C gradul di%a"ilit!ii 0ane&a 62
I1torcul medcal7
C #lte afeciuni=accidente suortate (n antecedente, durata acestora i e&istena manifest!rilor asociate
C +storicul de dureri de sate sau intervenii chirurgicale anterioare
C #namne%a secific! e sisteme sau afeciuniF
T musculo<scheletale,
T neurologice,
T ginecologice i o"stetricale,
T urologice,
T gastro<intestinale,
T sihologice 0caseta 7, ane&a 32
C +dentificarea st!rilor de urgen! 0caseta 52
C +dentificarea factorilor de risc ai afeciunilor grave, aa numii factori de alarma, care s!
determine trimiterea la medicul secialist de rofil 0caseta 62
Ca1eta @3 ,trile de urgen-
Ur.e!" medat F 1ec"a de ur.e!" 0e!tru e,aluare medat
C +nstalarea acut! a deregl!rilor sfincteriene intestinale sau a ve%icii urinare 0retenie sau incontinen!2
C $ureri de sate osttraumatice
C +nstalarea acut! ine&lica"il! a sl!"iciunii (n icioare
17
C #moreal! su" form! de a
Ur.e!" relat, # co!1ulta"e -! terme! de $2 de ore7
C Fe"r! 38 U C cu durata mai mult de 48 de ore
C $urere sever! nocturn! sau durere (n reaus
C $urere sever! necontrola"il! de sate sau (n icior
C $urere rogresiv! cu amoreal! sau sl!"iciune (n icior=icioare distal 0mai Gos de genunchi2
C $eficit neurologic rogresiv
Ca1eta C3 .*actorii de alarm/
T Sindromul co%ii de cal
T Traumatismele imortante
T ;ierderea (n greutate, f!r! a ine un regim secial de sl!"ire
T Neola%iile (n antecedente
T Fe"ra V 38C, mai mult de 48 de ore
T $rogurile inGectate intravenos
T Tratamentul cu steroi%i
T -Drsta V 51 de ani
T $urerea severa, care nu cedea%a (n timul noii
T $urerea care se accentuea%a atunci cDnd acientul st! (ntins e at
,emnele sau simptomele sindromului co"ii de cal:
C incontinen! urinar! acut!
C retenie urinar! 0dac! nu este retenie urinar!, ro"a"ilitatea de sindromul de cauda eWuina este
mai mic! decDt . din .1.1112
C aneste%ie su" form! de a, sciatic! unilateral! sau "ilateral!, deficite sen%oriale i motorii,
re%ena semnelor de elongaie 0,asegue2.
*actori de risc pentru cancer:
C vDrsta V 51 ani
C istoricul de cancer
C sc!derea ine&lica"il! (n greutate
C lisa eficacit!ii a tratamentului conservator a $, tim de atru >ase s!t!mDni.
$ac! toi cei atru factori de risc entru cancer sunt a"seni, otrivit studiilor, cancerul oate fi e&clus cu
.11O certitudine.
*actorii de risc pentru infec-ia spinal posi!il:
C consumul de droguri intravenos
C imunosuresia
C infecia urinar!
C istoricul de tur"erculo%! sau tu"erculo%! activ!
Ca1eta D3 *actori de risc psi0osociali M/3,5.,6.N
C Convingerea c! durerea i activitatea sunt d!un!toare
C Comortamentul dureros, cum ar fi reausul relungit
C St!rile deresive sau comortamentul negativ, de retragere social!
C Tratamentul care nu coresunde racticilor medicale standarde
C ;ro"lemele legate de comensaii 0des!gu"iri2 i alte reclamaii
C +storicul de dureri (n sate, "uletin medical sau alte reclamaii
C ;ro"leme la locul de munc! sau satisfacia redus! a muncii
C Munc! grea, ore de munc! nesocia"ile
18
C Status familial cu rotecie e&agerat! sau lis! de sriGin
C *efu%ul de a acceta tratamentul
C.2.3.2. Examenul fi"ic
Ca1eta E3 Examenul fi"ic
Examenul fi"ic include:
< +nsecia general! a acientului,
< '&aminarea regiunii satelui,
< '&aminarea semnelor neurologice,
< Testele de elongaie a sciaticului.
T Aspectul general < o"servareaF osturii, e&resiei, a modului cum suort! durerea, evidenierea
emacierii, a unor formaiuni tumorale decela"ile la e&amenul fi%ic i sugestive entru atologia
neola%ic!I
T Examinarea fi"ic general < cu atenie secial! entru %onele indicate de anamne%!I
T Examinarea spatelului < la acest nivel sunt de o"servatF
C Modific!ri de consisten! ale coloanei 0contractura2, decelate rin alare i=sau ercuie <
sugestive entruF infecii, neola%ii, fracturi 0osttraumatice2.
C ;alarea regiunii arasinale entru identificarea %onelor sensi"ile sau a sasmului muscular.
Sensi"ilitatea dureroas! la alarea anului sciatic, cu iradiere sre icior, indic! frecvent
iritarea sciaticului sau a r!d!cinilor nervoase.
C 'valuarea volumului mic!rilor sau contractura dureroasa.
C Xinuta (n timul mersului.
C $eform!rile coloanei.
C Mo"ilitateaF fle&ia anterioar!, e&tensia, fle&ia lateral! i rotaia lateral! a trunchiului.
T E1aluarea neurologic > e&aminare neurologic!, entru evidenierea deficitelor sen%itive i
motorii actuale i a evoluiei lor (n timI
C Testarea forei
< fora (n e&tensia lantei 0este caa"il s! mearg! (n c!lcDi2
< fora de e&tensie a degetului mare a lantei iciorului
< fle&ia lantar! 0caa"il s! mearg! e degete2
< fle&ia coasei
C Testarea refle&elor
< refle&ele achilian i rotulian, lantar
< la necesitateF cremasterian, sfincterului anal
C Testarea sen%orial!
< e&amenul sen%orial include evaluarea regiunilor medial!, dorsal! i lateral! ale lantei iciorului,
medial! i lateral! ale gam"ei.
C Semnele de elongaie 0ase!ue, "assermann, #ats$evic%2 se efectuea%! "ilateral. Testele o%itive
reroduc simtomele sau semnele asociate. #ceste informaii, (mreun! cu istoricul i alte
constat!ri o"iective ot Gustifica afectarea radicular! sau atologia discal!.
C Testarea refle&ului :a"insJi 0entru diagnostic diferen ial (ntre deficitul motor eriferic, (ntDlnit (n
$, secific! 0:a"insJi <2 i deficitul motor central 0:a"insJi Y2.
Rdc!a
!er,oa1
L2 L@ S&
Traiectul
durerii
iradiate
$urerea iradia%! o"lic, ostero<
lateral, (n regiunea fesier! i artea
lateral! a coasei suerioare,
co"oar! antero<lateral (n .=3 medie
i inferioar! a coasei, aoi e faa
anterioar! a gam"ei, sre gle%n!
$urerea iradia%!
o"lic este regiunea
fesier! i co"oar! e
faa latero<
osterioar! a coasei
i gam"ei, Dn! la
gle%n!.
$urerea iradia%! e faa
osterioar! a regiunii
fesiere, co"orDnd de<a
lungul feei osterioare a
coasei i gam"ei, Dn!
la gle%n! i artea lateral!
a lantei.
Sen%atia de
amoreal!
,ocali%at! (n .=3 inferioar! a
coasei, antero<medial.
,ocali%at! la nivelul
regiunii laterale a
gam"ei, (ntre
genunchi i gle%n!
,ocali%at! e faa
osterioar! a gam"ei i la
nivelul marginii
e&terne a lantei
$eficit
motor
0sl!"iciune2
'&tensia muchiului
cvadrices femural
$orsifle&ia ante<
iciorului i a lantei
Fle&ia lantar! a
ante<iciorului i a
lantei
Testul
e&aminator
?enofle&iune i ridicare Mers e c!lcDi Mers e vDrfuri
*AT *efle& rotulian diminuat Modific!ri nesecifice *efle& achilean diminuat
19
Ca1eta I3 Sem!ele 1au 1m0tomele de a9ectare !eurolo.c A*adiculoatii discogene2
*adiculoatia lom"ar! este un sindrom clinic secundar comresiei sau irit!rii r!d!cinii
nervoase lom"are. Simtomele clinice caracteristiceF
C.2.3.3. &n1estiga-ii paraclinice
Ca1eta &%3 &n1estiga-iile paraclinice M.5,.8,3.N
A!al8a .e!eral a 1J!.elu va fi luat! (n consideraie (n ca%ul susect!rii unui cancer=infeciei.
Rado.ra9a coloa!e lombare 0(n dou! incidene2 F stegulee roii
Hn st!rile acute 0Z4 s!t!mDni2 radiografia lom"ar! nu este informativ!, cu e&ceia ca%urilor cDndF
C e&ist! durere nocturn! sever!=durere (n reaus 0inciden! crescut! de atologie clinic! semnificativ!2,
C istoric sau susiciune de cancer 0e&cluderea rocesului metastatic2,
C fe"r! este 38 UC entru mai mult de 48 de ore,
C osteooro%!,
C alte "oli sistemice,
C steroi%i administrai tim (ndelungat,
C risc crescut de fracturi 0cum ar fi osteooro%a sau antecedente de utili%area a steroi%ilor2,
C imunosuresie,
C accident grav sau traumatism 0c!dere de la (n!lime, traumatism deschis .a.2 > acestea nu includ
traume rin r!sucire sau ridicare, cu e&ceia ca%urilor cu re%ena factorilor de risc 0de e&emlu,
osteooro%a2,
C susiciune clinic! de sondilit! anchilo%ant!,
C a"u% de alcool sau de droguri 0inciden! crescut! a osteomielitei, traumatismelor, fracturilor2.
Ca1eta &&3 &ndica-ii C2 3 C2 mielografie M.5,.8,/4,63NF
C $eficit neurologic maGor sau rogresiv 0de e&emlu, sl!"iciune funcional! cu limitarea
e&tensiei lantei, e&tensiei genunchiului i fle&iei oldului2.
C Sindrom de cauda eWuina 0ierderea controlului intestinului=ve%icii urinare sau aneste%ie su" fom! de
a2.
C $urere sever! i sl!"iciune rogresiv!, (n ofida teraiei conservative.
C $ureri ronunate lom"are sau (n icior, care necesit! sitali%are, limitea%! (n mod semnificativ mersul
20
e Gos sau activit!ile cotidiene.
C Susiciune clinic! sau radiologic! de neolasm 0de e&emlu, le%iuni litice sau sclerotice e
radiografiile de ansam"lu, antecedente de cancer, ierdere ine&lica"il! (n greutate sau simtome
sistemice2.
C Susiciune clinic! sau radiologic! de infecie 0de e&emlu, distrugerea latourilor discale, istoric
de a"u% de droguri sau alcool, sau simtome sistemice2.
C Tumori osoase 0entru a detecta sau caracteri%a2.
C Trauma 0e&cluderea sau caracteri%area fracturii, evaluarea evoluiei2.
C $ureri lom"are sau radiculare moderate sau severe, care nu r!sund la teraia conservativ!, cu
indicaii entru intervenie chirurgical! sau infiltraii teraeutice.
A,a!taGele CT7
C A mai "un! vi%uali%are a structurilor calcifiate.
C -i%uali%are direct! a fracturilor.
C -i%uali%are direct! a gradului de consolidare a fracturii i maselor fu%ionate.
C 'valuare mai recis! a liniilor de limit! sau a tumorilor "enigne active.
C $isoni"ilitate mai mare i mai uin costisitoare.
C ;ermite investigarea acienilor cu greutatea cororal! este .51 Jg i a acienilor cu claustrofo"ie.
C +nofensivitate entru acienii cu diso%itive electrice imlantate sau coruri metalice str!ine.
C ,imitarea mo"ilit!ii acientului > este util entru acientii care nu ot !stra o%iia nemicat!
sau entru acienii care nu cooerea%! entru investigarea rin *MN.
Ca1eta &$3 &ndica-ii &%M M.,5,.8,/4,63NF
C $eficit neurologic maGor sau rogresiv 0de e&emlu, sl!"iciunea funcional! cu limitarea
e&tensiei lantei, e&tensiei genunchiului i fle&iei oldului2
C Sindromul de cauda eWuina 0ierderea controlului intestinului sau ve%icii urinare sau aneste%ie su"
fom! de a2
C $urere sever! i sl!"iciune rogresiv!, (n ofida teraiei conservative$ureri ronunate
lom"are sau (n icior, care necesit! sitali%are, limitea%! (n mod semnificativ mersul e Gos sau
activit!ile
cotidiene.
C Susiciune clinic! sau radiologic! de neolasm 0de e&emlu, le%iuni litice sau sclerotice e
radiografiile de ansam"lu, antecedente de cancer, ierdere ine&lica"il! (n greutate sau
simtome sistemice2
C Susiciune clinic! sau radiologic! de infecie 0de e&emlu, distrugerea latourilor discale, istoric
de a"u% de droguri sau alcool, sau simtome sistemice2
C Trauma 0fractur! cu deficit neurologic, fracturi comresive la acienii vDrstnici cu susiciune de
malignitate, evaluarea anticiat! entru verte"rolastie=chifolastie, fractur! de stres sau
sondilo%! su"acut! la un acient cu vDrsta su" .8 ani2
C $ureri lom"are sau radiculare moderate sau severe, care nu r!sund la teraia conservativ!,
cu indicaii entru intervenie chirurgical! sau infiltraii teraeutice
;acienilor cu claustrofo"ie uoar! sau moderat!, se recomand! administrarea "en%odia%einelor cu
o or! (nainte de investigare. ;acienii care rimesc "en%odia%eine nu vor conduce vehiculele.
A,a!taGele IRM7
C vi%uali%are mai "un! a atologiei esuturilor moiI contrastarea mai "un! a esuturilor moi
21
C vi%uali%are direct! a structurilor neurologice
22
C sensi"ilitate crescut! entru atologia medular! i entru rocesele atologice intratecale
C sensi"ilitate crescut! entru infecii i neolasme
C lis! a e&unerii la radiaie
C inofensivitate mai mic! decDt CT entru femeile gravide, mai ales (n rimul trimestru, (n urma
a"senei e&unerii la radiaie
Ca1eta &*3 Examenul electrodiagnostic M49NF
C Sl!"iciune de fle&ie dorsal! a lantei iciorului
C Susiciu de neuroatie eriferic!
C Susiciu de olineuroatie
'valuarea minimal! include o e&aminare motorie i sen%orie a conducerii nervoase Ai e&aminarea rin
'M? cu ac electrod la mem"rul afectat.
C.2.3.4. #iagnosticul diferen-ial
Ca1eta &23 #iagnosticul diferen-ial
1. Cau"e mecanice:
#. Sindromul miofascial dolor
:. @ernie de disc 0hernie de nucleu ulos2
C. Fractur! comresiv! verte"ral!
$. Steno%a verte"ral! lom"ar!
.. +nclude sindromul co%ii de cal
'. Sondiloliste%a
F. Sondiloli%a
?. Sondilo%a
.. $egenerarea cronic! a discului interverte"ral
/. #rtroatia faetelor articulare
$urerea radicular! sau a&ial! cau%at! de reacie "iochimic! sau inflamatorie (n cadrul le%iunii
sinale
@. Fracturile structurilor segmentului motor verte"ral
+. Sondilo%a cu sau f!r! steno%a canalului verte"ral
S. Macro< sau microinsta"ilitate a coloanei verte"rale
2. Cau"e: sistemice
#. Maladiile esutului conGunctiv
:. Sondiloartroatia
.. sondilita anchilo%ant!
/. sindromul *eiter
C. Cancer 0metasta%e verte"rale2
$. +nfecia coloanei verte"rale
.. discita
/. osteomielita
3. Cau"e: referite
#. -asculare
.. #nevrism aortic a"dominal
:. ?astrointestinale
.. ;ancreatita
/. Ulcer etic
3. Colecistita
C. *enale
.. Nefrolitia%a
/. ;ielonefrita
$. ?enito<urinare
Sm0tomele cl!ce E,aluarea
0re10talcea1c (
tratame!t
Crterle de
10tal8are
Ma!a.eme!tul 10talce1c
+ru0 I
Durere lombar
!e10ec9c
#2 ,isa istoricului de
traumatisme maGore
recente.
=I
:2 ;acientul re%int!
dureri de sate, cu sau
f!r! iradiere (n icioare.
Aca%ional, acienii vor
acu%a simtome (n
secial (n mem"rele
inferioare, dar la
e&amenul o"iectiv se
constat! c! acestea nu
sunt cau%ate de
radiculoatie lom"ar!.
=I
C2 ,isa evidenelor de
deficit neurologic acut
sau rogresiv.
#2 #"sena datelor
entru traumatism
acut al coloanei
verte"raleI
=I
;re%ena durerilor de
sate f!r! semne
neurologice acute sau
rogresive
#2 Hn ca%ul (n care
medicul curant iniia%!
sitali%area unui acient
am"ulatoriuF
.2 Medicul curant va
re%enta argumente
documentate c!
acientului i<a fost
administrat un tratament
medicamentos adecvat
entru controlul
sindromului algic Ai c!
acientul a f!cut o
(ncercare real! de a
gestiona activit!ile
cotidiene la domiciliu.
:2 Hn ca%ul sitali%!rii de
urgen!F
.2 investigaia imagistic!
erformant! este rar
indicat!.
$eci%ia efectu!rii
investigaiei imagistice
va aarine medicului
care iniia%! sitali%area.
#2 ;re%ena indicaiilor
entru tratament rin
infiltraii cu
corticosteroi%i.
:2 Severitatea
sindromului algic nu
ermite gestionarea
activit!ilor cotidiene la
domiciliu. $e e&emlu,
acientul locuiete
singur Ai nu este caa"il
s! se delase%e de
sinest!t!tor.
C2 Hn ca%ul (n care un
acient este internat
rin deartamentul de
urgen!, deci%ia de
internare tre"uie s! fie
coordonat! cu medicul
curant, cu e&ce>ia
ca%ului cDnd medicul
curant nu oate fi
contactat.
#2 $urata de sitali%are va
fi decis! (n funcie de lanul
de investigaii i tratament.
:2 A"iectivele lanului de
tratament.
.2 Strategia general! < 'ste
imortant! evaluarea
caacit!ii acientului de
autodeservire Ai
identificarea "arierelor de
mediu entru a reveni la
domiciliu.
a2 'valuarea acestor
factori se iniia%! imediat
du! sitali%are. ,ista
cau%elor entru care
acientul evit! e&ternarea
tre"uie s! fie men>ionat! (n
fiAa medical! a
acientului.
"2 Caacitatea acientului
de autodeservire se
evaluea%! eriodic < de
e&emlu, delasarea la "aie.
c2 ;lanificarea e&tern!rii
va deinde de evoluia
sindromului algic i
re%olvarea ro"lemelor de
autodeservire.
/2 Managementul durerii >
revi%uirea tratamentului
medicamentos cu #+NS,
antideresive, oioide,
deci%ia tratamentului rin
infiltraii cu corticosteroi%i.
Tratamentul fi%ioteraeutic
> tre"uie s! fie intensiv, cel
u>in de dou! ori e %i.
32 $iagnosticul imagistic i
consultul seciali%at.
a2 Se efectuea%! la deci%ia
23
.. 'ndometrio%a
/. :oala inflamatorie elvina
3. ;rostatita
'. ;iele
.. @eres %oster
C.2.3.5. Criteriile de spitali"are
Ca1eta &@3 Criteriile de spitali"are +n #$N M48NF
medicului curant.
"2 Sitali%area acientului
nu se va efectua entru a
facilita investigarea
imagistic! sau consultul
seciali%at, aciuni care ot
fi efectuate (n condiii de
am"ulator.
C2 Un acient nu tre"uie s!
fie admis la un sital care
nu are osi"ilitatea de a
evalua caacitatea de
autodeservire, de a ela"ora
un lan de tratament
adecvat, i de a oferi
sectrul necesar de
fi%ioteraie.
Ca1eta &C3 Criteriile de spitali"are +n #$ specific M48NF
Sm0tome cl!ce E,aluarea
0re10talcea1c (
tratame!t
Crter de 10tal8are Ma!a.eme!tul 10talce1c
+ru0 $
Durere radcular
Traumat1mul acut
e1te e/clu1
Pace!tul 0re8!t
de9ct !eurolo.c act,
1au 0ro.re1,
#2 ,isa istoricului de
traumatisme maGore
recente.
=I
:2 $urere radicular!
de%a"ilitant!, re%istent!
la tratamentul
medicamentos, (n lisa
semnelor de alarm!.
SAU
C2 ;acientul acu%!
simtome care indic!
deficit neurologic acut
sau rogresivF
.2 sl!"iciune sau
amor>eal! rogresiv!
(ntr<un icior,
0oca%ional, (n
am"ele icioare2.
SAU
/2 ;ierderea
controlului funciilor
#2 ,a etaa am"ulatorie
evaluarea Ai
tratamentul acientului
sunt individuali%ate.
:2 ,a nivelul
deartamentului de
urgen!F
.2 +nvestigarea imagisti<
c! de erforman!
oate fi indicat! (n ca%ul
adres!rii acientului la
deartamentul de
urgen!. Se va ine cont
de documentarea
medical! desre datele
investigaiilor efectuate
anterior.
/2 Hn ca%ul (n care datele
imagistice nu
demonstrea%! o le%iune
acuta, entru care este
indicat! intervenia
chirurgical!, acientul
tre"uie s! fie gestionat ca
un acient din grua +.
#2 ;re%ena indicaiilor
entru tratament rin
infiltraii cu
corticosteroi%i.
:2 Hn ca% de deficit
neurologic nou sau
rogresiv, sitali%area
se efectuea%! cu sco
de facilitare a deci%iei
tratamentului
chirurgical, de evaluare
a gradului de rogresie
a deficitului neurologic
sau entru a aGuta
acientul (n
comensarea
deficitului
neurologic.
C2 Hn ca%ul a"senei
deficitului neurologic
nou sau rogresiv,
acientul tre"uie s! fie
tratat ca un acient din
?rua +.
$2 Hn ca%ul (n care un
acient este internat
rin deartamentul de
urgen!, deci%ia de
#2 $urata de sitali%are va
fi decis! (n funcie de lanul
de investigaii i tratament
0chirurgical sau rin
infiltraii cu
corticosteroi%i2.
:2 A"iectivele lanului de
tratament.
.2 Strategia general! < 'ste
imortant! evaluarea
caacit!ii acientului de
autodeservire Ai
identificarea "arierelor de
mediu entru a reveni la
domiciliu.
a2 'valuarea acestor
factori se iniia%! imediat
du! sitali%are. ,ista
cau%elor entru care
acientul evit! e&ternarea
tre"uie s! fie men>ionat! (n
fiAa medical! a
acientului.
"2 Caacitatea acientului
de autodeservire se
evaluea%! eriodic < de
e&emlu, delasarea la "aie.
c2 ;lanificarea e&tern!rii
va deinde de evoluia
sindromului algic i
23
24
sfincteriene intestinale
sau ale ve%icii urinare
SAU
32 amor>eal!
rogresiv! (n regiunea
erineului.
=I
$2 '&amenul o"iectiv
indic! deficit
neurologic acut sau
rogresiv.
internare tre"uie s! fie
coordonat! cu medicul
curant, cu e&ce>ia
ca%ului cDnd medicul
curant nu oate fi
contactat.
autodeservire.
/2 Managementul durerii >
revi%uirea tratamentului
medicamentos cu #+NS,
antideresive, oioide,
deci%ia tratamentului rin
infiltraii cu
corticosteroi%i.
Tratamentul fi%ioteraeutic
> tre"uie s! fie intensiv, cel
u>in de dou! ori e %i.
32 Managementul
deficitului neurologic >
gestionarea deregl!rilor
sfincteriene i deficitului
motor.
C2 $iagnosticul imagistic,
consultul seciali%at i
deci%ia de lanificare a
interveniei chirurgicale <
sunt individuali%ate.
$2 NATRF reausul
relungit 0mai mult de 5
%ile2 la at nu este
recomandat, deoarece oate
influena negativ starea
acientului cu dureri
lom"are. +nternarea (n sco
de reaus la at nu este
acceta"il!.
Ca1eta &D3 Criteriile de spitali"are pentru inter1en-ie c0irurgical M/4,59NF
A3 I!dca" ab1olute
< Sindromul caudei eWuina
< $e"utul recent, cu deficit motor sever i rogresiv
B3 I!dca" relat,e
< 'uarea tratamentului conservator adecvat entru durerea radicular! entru o erioad! de la 6 Dn! la ./
s!t!mDni 0erioada de tim varia%! de la un chirurg la altul2.
< $urerea radicular! sever!, incaacitant! necontrolat! medicamentos
< @ernia discal! locali%at! (ntr<un canal radicular sau sinal ree&istent steno%at
< $eficitul motor semnificativ asociat de semne de elongaie o%itive
< '&tru%iile discale cu fragmente mari
< $urerea radicular! recurent! frecvent! du! un tratament conservartor reuit.
;re%ena unui deficit motor uor=moderat nu influenea%! nea!rat indica>iile entru tratamentul chirurgical.
Medca"a a0lcat Obect,ele +radul de e,de!"
#ne&a 7
Tratame!t medcame!to17
1. Analge"ice:
< acetaminohen<=Ycodein!
2. A&N,:
< $e r iv a ii ac id u lu i r o io ni c F
i"urofen
Jetorofen
de&Jetorofen
< $e r iv a i de a c id ace t icF
diclofenac
aceclofenac
etodolac
< $e r iv a ii o &ica m ilo rF
iro&icam
melo&icam
lorno&icam
< #lteleF nimesulid
co&i"i
*3 Morela/a!te
23 A!tde0re1,e
@3 Cortco1tero8
C3 O0ode
+n ca%ul $, cu durere uoara se recomand! iniierea
tratamentului cu aracetamolI (n ca% de durere mode<rat!
sau sever! se administrea%! aracetamol Y codein!.
A
#+NS se recomand! (n tratamentul durerii de
scurt! durat! din $, acut!=cronic!
A
$ac! se asocia%a i o comonent! inflamatorie,
#+NS ot fi teraia iniiala, avDnd efecte
analge%ice similare aracetamolului.
B
#legerea medicamentuluiF nu e&ist! diferene
semnificative (ntre diferitele tiuri de #+NS
rivind eficacitatea (n tratamentul $, acute.
A
'fectele secundare difer! cu do%a i tiul
medicamentului, iar aariia lor tre"uie evitat! rin
asocierea cu gastrorotectoare.
A
Hn tratamentul $, tre"uie evitat! asocierea a dou! sau
mai multe rearate de #+NS
0indiferent de mecanismul lor de aciune2.
A
+nhi"itorii selectivi de en%ime Co&</ ot fi administrai
(n ca% de intoleran! la #+NS, avDnd efecte
analge%ice similare.
A
Miorela&antele sunt eficiente (n tratamentul $, acute i
tre"uie administrate (n rimele %ile de manifestare ale
eisodului durerosI dac! se asocia%! cu un
analge%ic=antiinflamator crete eficiena
tratamentului.
A
Miorela&antele tre"uie administrate e durat!
scurt! de tim, entru a evita aariia
efectelor adverse.
A
#ntideresivele tre"uie recomandate (n tratamentul $,
cronice asociate cu o comonent! neuroatic!,
sihogen! sau somatoform!.
A
+n alegerea tiului de medicament tre"uie s! se in! cont
de fatul c! su"grua antideresivelor S<N# este mai
eficient! decDt su"grua S (n ameliorarea durerii (n $,
cronic!, efectul analge%ic o"inDndu<se cu do%e mici de
medicament.
A
+nGectarea eidural! de corticosteroi%i nu este utili%at! (n
$, acut! f!r! radiculoatie.
'ste re%ona"il de a utili%a inGectarea eidural! a
steroi%ilor la acien>ii cu durere radicular! cu durata mai
mult de 6 s!t!mDni, care nu au r!suns la tratamentul
de rima linie.
B
Aioidele ot fi recomandate (n tratamentul $, cronice
atunci cDnd euea%! tratamentul cu #+NS sau
cDnd acestea sunt contraindicate.
Aioidele cresc eficiena analge%icelor (n $, acut! dar
re%int! efecte secundare multile.
#
#
25
C.2.3.4. 2ratamentul
Ca1eta &E3 Metodele de tratament recomandate M6,.6,/1,/9,34,53,57,59NF
C
o
n
s
i
d
e
r
a
r
e
a
#
n
t
i
d
e

r
e
s
a
n
t
e
l
o
r

t
r
i
c
i
c
l
i
c
e

+
+
+

l
i
n
i
e
>

v
e
%
i

$
u
r
e
r
e
a
n
e
u
r
o

a
t
!
O
P
I
O
I
D
E
Tabelul & M/4N
T0ul durer Medca"a Do8e Co!tra!dca"H Precau" E9ecte ad,er1e Mo!tor8area -!
d!amc
$, acut! sau
acuti%area $,
cronice
I l!e < #cetaminofen ;Dn! la .111 mg & 4 ori=%i 0ma& 4111
mg=%i2
Strategiile se reduc la o erioad!
de la cDteva %ile Dn! la o
s!t!mDn!, rar Dn! la o lun!
Monitori%are Gudicioas!
NegliGa"ile -e%i #cetaminofen mai Gos
II l!e >
#+NS
+"urofen ;Dn! la 811 mg & 3 ori=%i 0ma& 811 mg
& 4 ori=%i2
;Dn! la 51 mg & 3 ori=%i
-e%i #+NS mai Gos -e%i #+NS mai Gos
$iclofenac
Adu.a"F miorela&ant entru
(ncordare muscular! ronunat!
.1 < 31 mg e %iI "eneficiu ma&imal
o"servat (n termen de o s!t!mDn!I
teraia Dn! la / s!t!mDni oate fi
Gustificat!
Sedare, usc!ciunea
lim"ii
*aortat! la #TC, dar f!r!
dove%i solide entru utili%are
e termen lung
$ac! sunt utili%ate oioide cu eli"erare
controlat! 0'C2, se recomand!
ad!ugarea oioidelor de aciune scurt!
sau creterea do%ei de oioide 'C cu
/1</5O.
-e%i oioide mai Gos -e%i oioide mai Gos -e%i oioide mai Gos
$, cronic! I l!e < #cetaminofen ;Dn! la .111 mg & 4 ori=%i 0ma& 4111
mg=%i2
;atologia ficatului. Utili%area
concomitent! de lung! durat! cu
#+NS crete riscul ulcerului
0recomandat ma&. 3111 mg=%i2
NegliGa"ile Hn utili%area de lung! durat! a
do%elor mari < efect to&ic
rimar asura ficatului.
*isc crescut de @T# asociat
utili%!rii de lung! durat!.
II l!e >
#+NS
+"urofen ;Dn! la 811 mg & 3 ori=%i 0ma& 811 mg
& 4 ori=%i2
;Dn! la 51 mg & 3 ori=%i
*isc crescut de comlicaii
gastrointestinale 0?+22,
modific!ri de coagulare
,a do%e mari < efecte
rimare ?+, reinerea
osi"il! a lichidului,
efecte asura SNC,
cum ar fi ameeala i
sl!"iciunea
;rotecie gastric! cu
+nhi"itorii omei de rotoni.
Monitori%area factorilor de
risc cardiovasculari i funciei
renale (n utili%area de lung!
durat!
$iclofenac
III l!e >
oioide sla"e
Codein!
Codein! cu 'C
31<61 mg fiecare 3<4 ore
Codein! cu 'C 51</11 mg fiecare 8<./
ore
.1O de acieni nu r!sund la
codein!
Constiaii, grea!,
efecte adverse asura
SNC
Monitori%area constiaiilor
IV l!e < Tramadol Titrarea lent!I ma&. 411 mg=%i, forma
cu aciune scurt! (n com"inare cu
#cetaminofen
Titrare lent! cu trecerea
ulterioar! la rearate cu 'C.
;osi"il! ierderea analge%ie la
#meeal!,
somnolen!, astenie,
acu%e
$isfuncie heatic! i=sau
renal! sau risc ree&istent de
convulsii
26
No t ! > Monitori%are de do%! com"inat!
%ilnic! de #cetaminofen
com"inarea cu do%e (nalte de
oioi%i.
;recauie la com"inarea cu #TC
sau cu +*SN
V l!e >
Aioide
uternice 0'C2
Sulfat de morfin!

.5 < .11 mg / ori=%i 'valuarea adiciei oteniale
Utili%area acordului la oioide
A"servarea i evaluarea relaiei
do%!<r!suns 0efect2
#nticiarea
constiaii lor i
greei, tratament
coresun%!tor
'fecte adverse asura
SNC
Se formea%! toleran!
$urere, funcie, comortament
Monitori%are entru efect de
sfDrit de do%!I unii acieni
ot necesita do%are la fiecare 8
ore
@idromorfon!
clorhidrat
3 < /4 mg / ori=%i
A&icodon!
clorhidrat
.1 < 41 mg / < 3 ori=%i
Fentanil sistem
teraeutic
transdermic
/5 < 51 [g . dat! la 3 %ile
$urere
neuroat! (n
asociere cu
durere
musculo<
scheletal!
+ sau a ++ linie
#ntideresante
triciclice
#mitritilin! .1 > .11 mg e noate +niiere cu do%e mici cu
creterea tretat!
#TC au efect o%itiv asura
arhitecturii somnului
Somnolen!, efecte
anticolinergice
;recauie la acienii cu
atologii cardiace i cu
glaucom
Nortritilin!
efecte adverse mai
uine
+ sau a ++ linie
#nticonvulsivani 0?a"aentin! sau
;rega"alin!2
?a"aentinF .11 mg e noate Dn! la
do%a ma&. de ./11 mg & 3 ori=%i
;rega"alinF 75 > 311 mg & / ori=%i, la
acienii vDrstnici sau sensi"ili se va
iniia cu do%a de /5 mg.
Hn afectare renal! semnificativ!
> aGustarea do%ei
Titrare lent! este necesar!
entru ;rega"alin!
Sedare, ameeal! i
alte efecte adverse
asura SNC
Aca%ional testarea funciei
renale
+++ linie > ad!ugare oioide sau
tramadol
-e%i oioide sau tramadol mai sus -e%i oioide sau tramadol mai
sus
-e%i oioide sau
tramadol mai sus
-e%i oioide sau tramadol mai
sus
Tul"ur!ri de
somn e
fundal de
durere cronic!
#mitritilin! .1 > .11 mg cu / ore (nainte de somn $o%a tre"uie individuali%at!,
tratamentul tul"ur!rilor afective
concurente
Somnolen!, efecte
anticolinergice
;recauie la acienii cu
atologii cardiace i cu
glaucom
M/4N. ?uideline for the 'vidence<+nformed ;rimarK Care Management of ,oB :acJ ;ain. +nstitute of health economics, the #l"erta @eritage Foundation for Medical *esearch and #l"erta @ealth
Services<CalgarK @ealth *egion, /119.
;rodusele menionate nu sunt (nregistrate (n *eu"lica Moldova, dar sunt incluse (n standardul de tratament al durerii lom"are recomandat (n ghidurile interna ionale M.9,/3,/4,48,51N.
27
28
Ca1eta &I3 ,electarea pacien-ilor pentru infiltra-ii epidurale M8,..,.4,/4,47,54,61,6/NF
\ ;acienii care manifest! dureri radiculare cu iradiere (n mem"rul inferior cu distri"uie (n
segmentele imlicate, clinic diagnosticate 0modificarea refle&elor, osi"il sl!"iciune muscular!,
semne de elongaie2. Se va lua (n consideraie severitatea durerii, care va afecta semnificativ
activitatea i calitatea vieii, re%istent! la tratament conservator.
\ 'ste necesar! anali%a corelativ! a re%ultatelor +*M sau CT 0hernia de disc sau steno%a de canal2, care
coresund sindromului clinic i e&clud alte cau%e ale durerii 0e&. infecia, cancerul .a.2.
\ +nGectarea corticosteroi%ilor nu oate fi efectuat! tim de dou! s!t!mDni du! vaccinarea contra
griei. $e asemenea, se recomand! efectuarea vaccinului cel uin este o lun! du! ultima infiltraie.
+nfiltraiile teraeutice cu corticosteroi%i ot temorar surima r!sunsul imun al organismului i
oate comromite caacitatea de a de%volta r!sunsul imun de rotec>ie aAtetat la un vaccin grial.
\ ,isa contraindicaiilor la teraia de inGectare,
inclusivF
< a"sena semnelor sau simtomelor de infecie activ!, fie la nivel local sau sistemicI
< a"sena antecedentelor de hemoragii sau utili%area actual! a anticoagulantelor, cum ar
fi Barfarina sau cloidogrelI
< ghidarea administr!rii anticoagulantelorF
\ infiltraii la nivel lom"ar Z.,4
\ stoarea tratamentului cu Cloidogrel entru o s!t!mDn!I cu Ticloidin > entru
dou! s!t!mDniI #+NS < nu se sistea%!I
< a"sena reaciei alergice la aneste%icul local, su"stane de contrast sau corticosteroi%iI
< a"sena comlicaiilor la utili%area anterioar! de corticosteroi%i.
\ Sarcina este o contraindicaie entru utili%area
fluoroscoiei.
\ Utili%are cu recauie la acienii cu dia"et %aharat 0modificarea controlului glicemic, care este de
o"icei tran%itoriu2. ;acienii cu dia"et %aharat tre"uie s! fie informai i contieni de fatul c! nivelul
glicemiei oate crete, ceea ce va necesita corectarea schemei de tratament al dia"etului %aharat.
\ ;acienii cu insuficien! cardiac! congestiv! tre"uie s! fie contieni de retenia hidric! steroid<
indus!.
\ $ei utili%area #+NS nu este o contraindicaie entru infiltraii, uneori tratamentul cu #+NS se
(ntrerue entru cDteva %ile (nainte de inGectare.
Ca1eta $%3 5lanul tratamentului de !a"
\ 'ducaia acienilor de c!tre medici va fi considerat! adGuvant! la alte tratamente. Nu e&ist! o
form!
standardi%at! de educaie M/8,39N.
\ Medicamentele anti<inflamatorii non<steroidiene ot fi folosite entru ameliorarea durerii e
termen
scurt, la acienii cu durere lom"ar! acut! i su"acut! M34,57,68N.
\ *ela&antele musculare ot fi folosite ca o oiune (n tratarea durerii lom"are acute. Se vor lua
(n
considerare efectele adverse osi"ile M6,53,64N.
\ Utili%area rudent! i resonsa"il! a oioidelor se recomand! la acienii cu durere sever! acut! care
nu cedea%! la administrarea de acetaminofen i #+NS. -a fi utili%at! do%a minim! eficace entru o
erioad! limitat! de tim, de o"icei, mai uin de una sau dou! s!t!mDni M/9,.6,.9,55N. \ C!ldura oate fi utili%at! entru ameliorarea durerii lom"are
M31N.
\ ;acienilor cu durere lom"ar! acut! i su"acut! se va recomanda s! r!mDn! activi i s!
continuie
29
activit!ile %ilnice, (n limitele ermise de simtomele lor
M/6N.
\ '&erciiile sunt recomandate entru a reduce recurena durerilor lom"are. Cu toate
acestea,
nu sunt e&erciii secifice de referin! M.3N.
\ *eausul la at nu este recomandat acienilor cu dureri lom"are
M/6N.
\ Traciile scheletale nu sunt rescrise sau recomandate entru tratamentul durerilor lom"are acute
M/.N.
30
\ +nvestigaiile imagistice 0inclusiv TC, +*M i radiografia2 nu sunt recomandate (n durerea lom"ar!
nesecific! M.7,.8,3.N.
;lanul de tratament de "a%! a"ordea%! necesitatea de educaie a acientului, de reasigurare i
atet!rile acestuia. Satisfacia acientului deinde de un diagnostic clar cu informaii i instruciuni rivind modul de gestionare a durerii lom"are M/8,38,5/N.
;lanul de (ngriGire include urm!toareleF
\ *!sunsuri la (ntre"!rile adresate de c!tre acient.
#ceasta tre"uie s! includ! discuia desre cau%alitatea i evoluia natural! a durerilor lom"are,
fiind e&licate i motivele entru care nu sunt necesare teste de la"orator sau investigaii imagistice.
\ +nstruciuni rivind gestionarea durerii i activit!ii.
\ +nstruciuni rivind recomand!rile de tratament, inclusiv medicamente i=sau alte teraii.
\ #verti%area acientului entru evaluare sulimentar! mai recoce (n ca% de semne secifice, cum ar
fiF
< $urerea nu se ameliorea%! (n dou! < trei s!t!mDni
< $urerea descendea%! mai Gos de genunchi
< #moreal! (n mem"rele inferioare, %ona inghinal! sau erianal!
< Fe"r! ine&lica"il!, grea!=vom!, dureri gastrice, sl!"iciune sau transiraii
< +ncontinen! de urin! sau scaun
< $urerea este atDt de intens! (ncDt acientul nu se oate delasa
< #ariia semnelor locale de inflamaie 0hieremie i tumefiere2 (n regiunea satelui sau coloanei
verte"rale.
Ca1eta $&3 60idul medicului pentru informarea pacientului
&3 I!1trurea 0ace!tulu 1 9ac urmtoarele7
\ *e(ntoarcerea la activit!ile %ilnice odat! cu cedarea sindromului algic lom"ar rin
introducerea lucrului uor i mersului e Gos.
\ #licarea achetelor de ghea! sau c!ldurii e %ona dureroas! entru a micora rocesul inflamator, i
!strarea o%iiei conforta"ile entru o erioad! scurt! de tim.
\ Utili%area medicamentelor antiinflamatorii 0de e&emlu, asirina, i"urofen, naro&en sodiu2
sau acetaminofen entru ameliorarea sindromului algic i inflamator.
\ Continuarea activit!ilor, care nu agravea%! simtomele.
\ +dentificarea i gestionarea factorilor de stres.
$3 Pace!tul 1e ,a adre1a re0etat) dac7
\ Nu e&ist! nici o im"un!t!ire la tratamentul la domiciliu (n erioada Dn! la trei sat!mDni.
\ $urerea sau sl!"iciunea rogresea%a sau ersist! mai mult de o s!t!mDn!.
\ Se de%volt! disfunciile sfincteriene.
*3 Auto#!.rGrea la domclu7
\ ,a maGoritatea acienilor durerea de sate se va ameliora semnificativ (n termen de la dou! Dn!
la atru s!t!mDni M4N.
\ #ro&imativ dou! treimi din ersoanele care s<au recuerat de la rimul eisod de dureri
lom"are acute, va avea un alt eisod (n termen de ./ luni M/3,59N.
\ 'ste recomandat! folosirea agentului termic M31N.
\ 'ste util! administrarea rela&antelor musculare entru cDteva %ile M/7N.
\ ;ot fi folosite medicamentele analge%ice e termen scurt 0mai uin de trei luni2.
\ #nalge%icele oioide sunt rareori indicate (n tratamentul durerii lom"are acute. Nu e&ist! dove%i
suficiente care ar susine administrarea oiaceelor M.6N. Hn ca% de necesitate, se vor utili%a doar
entru
31
un termen scurt 0mai uin de dou! s!t!mDni2, (n asociere cu un lan de tratament comle&.
\ Se vor lua (n consideraie riscurile i "eneficiile oric!rui medicament i rescrierea do%ei
minimale efective osi"ile M/4N.
23 Recoma!dr de act,tate
;acienilor cu dureri lom"are acute se va recomanda s! r!mDn! activi i s! continuie activitatea
o"inuit!, (n limitele (n care ermite durerea. ;!strarea activit!ii duce la o recuerare mai raid!
i di%a"ilitate cronic! mai mic!.
C Modificarea acti1it-ii
< Se recomand! continuarea activit!ii %ilnice cu atenia secial! asura osturii corecte.
< ;acieniilor cu durere lom"ar! acut! se recomand! evitarea activit!ii care rovoac! creterea
stresului mecanic asura coloanei verte"rale, (n secial ederea relungit! f!r! suort,
ridicarea greut!ilor, (ndoirea sau r!sucirea satelui, (n secial (n timul ridic!rii greut!ilor
M58,65N.
< Se va lua (n consideraie vDrsta i starea general! a acientului, la fel ca i cerinele fi%ice ale
locului de munc! entru acientul angaGat cu simtome de dureri lom"are acute M4.N.
< Se va recomanda (ntreruerea oric!reia activit!i care rovoac! r!sDndirea simtomelor.
C %egim la pat
< Adihna la at nu este recomandat! M51N.
< *e(ntoarcerea tretat! la activit!ile normale este mult mai eficient! i duce la recuerarea
mai raid! cu di%a"ilit!i cronice minimale M.1N.
C Exerci-ii
< Modificarea activit!ii sau e&erciiilor care rovoac! r!sDndirea simtomelor M45,51N.
< Se recomand! consultarea secialistului (n domeniul rea"ilit!rii coloanei verte"rale, care va
evalua simtomele individuale i va ela"ora un rogram de e&erciii secifice M9,67N.
@3 Recoma!drle 10ec9ce !clud7
\ #"sena unei maladii grave atunci cDnd steguleele roii nu sunt re%ente.
\ $urerea nu este echivalent! gravit!ii "olii.
\ $urerile lom"are au un rognostic "un. MaGoritatea acienilor menionea%!
(m"un!t!ire semnificativ! (ntr<o erioad! de la dou! Dn! la atru s!t!mDni M4N.
\ *eaosul la at nu este recomandat i tre"uie s! fie limitat la nu mai mult de dou! %ile.
\ #ctivitatea uoar! nu va influena negativ evoluia maladiei, dar contrar va accelera
recuerarea acientului.
\ Se recomand! e&cluderea activit!ilor care ot rovoca durere, cum ar fi o%iia e e%ute, ridicarea
greut!ilor i mic!ri de alecare.
C3 Re-!toarcerea la locul de mu!c7
\ +nformarea acientului desre fatul c! durerea lom"ar! nu este invalidi%ant! i are rognostic de
ameliorare. #meliorarea comlet! a durerii are loc de o"icei du!, decDt (nainte de reluarea
activit!ilor o"inuite, recum i revenirea lor la locul de munc! oate fi (nainte de disariia
comlet! a durerii M7,/4N.
\ Contienti%area de c!tre acieni, c! durerile lom"are ot avea evoluie remitent!, cu acuti%!ri
eriodice, care ot fi recuerate (n acelai mod ca durerile recedente.
\ ;acienii ot reduce riscul reaariiei durerilor (n sate rin efectuarea e&erciiilor i modifica<rea
stilului de via!.
Subectul Caltatea
e,de!"elor
Recoma!darea :or"a
recoma!dr
Re9er!"e rele,a!te
#ctivitate Moderat ;acienilor cu $, acute sau
su"acute se va recomanda s!
r!mDn! activi i s! continuie
activitatea o"inuit!, (n
limitele (n care ermite
durerea.
;uternic! $ahm, /1.1
#cuunctur! Sos #cuunctura oate fi utili%at!
ca tratament sulimentar (n $,
su"acut!
Sla"! Chou, /117"I Chou,
/119aI Furlan, /118
*eaos la at Moderat *eaosul la at nu este
recomandat acienilor cu $,
su"acute
;uternic! $ahm, /1.1
;rognostic clinic Sos ,a moment dove%ile nu sunt
suficiente entru efectuarea
rognosticului clinic. Cu toate
acestea, studiile sunt (n curs de
desf!urare, ceea ce va acord!
mai mult! sus inere. $e
aceea, se recomand!
considerarea rognosticului
clinic (n categoria de acien>i
cu $, la etaa iniial!.
Sla"! :rennan, /116I
Childs, /114I Frit%,
/115I Qent, /1.1
Teraia
cognitiv!
comortamental!
Moderat Clinicienii vor lua (n
consideraie teraia cognitiv!
comortamental! (n
tratamentul $, su"acute.
Sla"! @ansen, /1.1I
QarGalainen, /113I
,am", /1.1
Teraia cu ageni
termici reci
Sos Teraia cu ageni termici reci
nu este recomandat! (n
tratamentul $,.
Sla"! French, /116
'valuarea
recuer!rii
tardive
Sos 'valuarea recuer!rii tardive
nu a fost de%voltat! e delin,
(ns! au fost (nregistrate
re%ultate suficiente entru a
recomanda utili%area uneia sau
a mai multe metode entru a
identifica acienii cu risc Ai a
alica interven>ii secifice.
Sla"! @aKden, /1.1I
@eKmans, /114I
@ilfiJer, /117I
;incus, /11/I
Steenstra, /115
'ducaia Moderat 'ducarea acienilor de c!tre
medici este comlementar!
altor tratamente. Nu e&ist!
nici o form! standardi%at! de
educa>ie.
;uternic! 'ngers, /118I
@eKmans, /114
+nfiltraii
eidurale cu
steroi%i
Moderat +nfiltraiile eidurale cu
steroi%i ot fi utili%ate entru
ameliorarea $, radiculare.
Sla"! ,aiW, /119I
ManchiJanti, /1.1I
;arr, /119I SaKegh,
/119I Staal, /118
'&erciii entru Moderat '&erciiile sunt recomandate ;uternic! Choi, /1.1
Tabel $. Recoma!drle ba8ate 0e do,e8 0e!tru e,aluarea < tratame!tul DL acute < 1ubacute
31
32
rofila&ie entru reducerea recurenelor
$,, (ns! nu sunt referine
entru e&erciii secific.
'&erciii entru
tratament
Moderat '&erciiile sunt recomandate
entru tratamentul $,
su"acute.
;uternic! @aKden, /115I Qool,
/117I Schaafsma,
/1.1I ]right, /115
C!ldur! Moderat C!ldura oate fi utili%at!
entru reducerea sindromului
algic.
;uternic! French, /116
+nvestigaii
imagistice entru
$,N
Moderat +nvestigaiile imagistice nu
sunt recomandate entru $,N.
;uternic! Chou, /1..I Chou,
/119"I French, /1.1
+nvestigaii
imagistice entru
sta"ilirea
factorului
etiologic causal
Moderat +nvestigaiile imagistice ot fi
considerate entru sta"ilirea
factorului etiologic cau%al sau
(n ca%ul unei eventuale
intervenii chirurgicale sau
susiciune de fractur!.
;uternic! Chou, /1..I Chou,
/119"I French, /1.1
*ela&ante
musculare
Moderat *ela&antele musculare ot fi
utili%ate dret o oiune (n
tratamentul $, acute, (ns!
tre"uie de luat (n consideraie
efectele adverse osi"ile.
Sla"! :ernstein, /114I
Malanga, /119I
;areeJ, /119I *alh,
/118I Toth, /114I van
Tulder, /113
#+NS Moderat #+NS ot fi folosite entru
ameliorarea durerii e termen
scurt la acienii cu $, acute
Ai su"acute.
Sla"! @ancocJ, /119I
*oelofs, /118I
^aJhno, /116
Aioide Sos Utili%area rar! de oiacee
oate fi luat! (n consideraie
entru acienii cu dureri
severe incaacitante (n ca%ul (n
care acestea nu sunt controlate
cu acetaminofen Ai #+NS, la o
do%! minim!, entru o
erioad! limitat! de tim.
;uternic! Chou, /117aI Chou,
/117cI Cifuentes,
/1.1I FranJlin, /118I
;alangio, /11/I
;errot, /116I *hee,
/117I -olinn, /119I
]e"ster, /117
Teraia
maniulativ! a
coloanei
verte"rale
Moderat Teraia maniulativ! a
coloanei verte"rale este
recomandat! (n erioada
timurie de tratament a $,.
;uternic! #ssendelft, /118I
$agenais, /1.1I Suni,
/119I Santilli, /116I
]alJer,/1.1
Tracii scheletale Sos Traciile scheletale nu sunt
recomandate entru
tratamentul $, acute.
Sla"! ClarJe, /117
?oert% M, Thorson $, :onsell S, :onte :, Cam"ell *, @aaJe :, Sohnson Q, Qramer C, Mueller :, ;eterson S, Setterlund ,, Timming *. +nstitute for
Clinical SKstems +mrovement. #dult #cute and Su"acute ,oB :acJ ;ain. h tt F ==" it. l K .,: ; .../ . U dated Novem"er /1./.
D3&3 I!1ttu"le de
a11te!" medcal
0rmar
Per1o!al7
\ medic de familie certificatI
\ asistent! medical!I
\ la"orant cu studii medii i=sau medic de la"orator.
A0arataG) utlaG7
\ tonometruI
\ fonendoscoI
\ electrocardiografI
\ cDntarI
\ la"orator clinic standard entru determinareaF hemoleucogramei,
sumarului urinei.
Medcame!te7
\ #nalge%ice
\ #+NS
\ Miorela&ante
\ #ntideresante
\ Aioide
D3$3 I!1ttu"le
co!1ultat,#
da.!o1tce
Per1o!al7
\ Neurolog certificat.
\ #sistente medicale.
\ Medic de la"orator.
\ ,a"orant cu studii medii.
\ Medic imagist=radiolog.
\ Qinetoteraeut.
\ Fi%ioteraeut.
\ #cces la consultaiile medicilor calificaiF reumatolog, urolog, ginecolog,
traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist, sihoteraeut.
A0arataG) utlaG7
\ tonometruI
\ fonendoscoI
\ electrocardiografI
\ radiografI
\ la"orator clinic standard entru determinareaF
hemoleucogramei, sumarului urinei, roteinei C reactive,
creatininemiei, uremiei, "iliru"inemiei, #,T, #ST, fosfata%ei alcaline
Medcame!te7
\ #nalge%ice
\ #+NS
\ Miorela&ante
\ #ntideresante
\ Aioide
33
D3 RESURSELE UMANE SI MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D3*3 Sec"le de
!eurolo.eH tera0e
ale 10talelor
rao!ale
Per1o!al7
\ Neurolog certificat.
\ Medic de la"orator.
\ ,a"orant cu studii medii.
\ Medic imagist=radiolog.
\ Qinetoteraeut.
\ Fi%ioteraeut.
\ #cces la consultaiile medicilor calificaiF reumatolog, urolog,
ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist,
sihoteraeut. A0arataG) utlaG 7
\ tonometruI
\ fonendoscoI
\ electrocardiografI
\ radiografI
\ la"orator clinic standard entru determinareaF hemoleucogramei, sumarului
urinei, roteinei C reactive, creatininemiei, uremiei, "iliru"inemiei,
#,T, #ST, fosfata%ei alJaline
Medcame!te7
\ #nalge%ice
\ #+NS
\ Miorela&ante
\ #ntideresante
\ Aioide
\ Corticosteroi%i
D323 Sec"le de
!eurolo.e ale
10talelor
mu!c0aleH
re0ublca!e
Per1o!al7
\ Neurolog certificat.
\ Medic de la"orator.
\ ,a"orant cu studii medii.
\ Medic imagist=radiolog.
\ Qinetoteraeut.
\ Fi%ioteraeut.
\ #cces la consultaiile medicilor calificaiF neurochirurg, reumatolog,
urolog, ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog, infecionist,
sihoteraeut.
A0arataG) utlaG7
\ tonometruI
\ fonendoscoI
\ electrocardiografI
\ ca"inet radiologicI
\ tomograf comuteri%atI
\ re%onan ! magnetic! nuclear!I
\ la"orator radioi%otoicI
\ la"orator clinic standard entru determinareaF hemoleucogramei, sumarului
urinei, roteinei C reactive, creatininemiei, uremiei, "iliru"inemiei,
#,T, #ST, fosfata%ei alJalineI
\ secie de fi%ioteraie i rea"ilitare rin metode fi%ice.
Medcame!te7
\ #nalge%ice
\ #+NS
34
\ Miorela&ante
\ #ntideresante
\ Aioide
\ #nticonvulsivante
\ Corticosteroi%i
D3@3 Sec"a
10ecal8at a INN
Per1o!al7
\ Neurolog certificat.
\ Medic de la"orator.
\ ,a"orant cu studii medii.
\ Medic imagist=radiolog.
\ Qinetoteraeut.
\ Fi%ioteraeut.
\ #cces la consultaiile medicilor calificaiF neurochirurg, reumatolog,
urolog,
ginecolog, traumatolog, gastrolog, chirurg, oncolog,
infecionist, sihoteraeut. A0arataG) utlaG7
\ tonometruI
\ fonendoscoI
\ electrocardiografI
\ ca"inet radiologic dotat cu diso%itiv C<armI
\ tomograf comuteri%atI
\ re%onan ! magnetic! nuclear!I
\ la"orator radioi%otoicI
\ la"orator clinic standard entru determinareaF
hemoleucogramei, sumarului urinei, roteinei C reactive,
creatininemiei, uremiei, "iliru"inemiei, #,T, #ST, fosfata%ei alJalineI
\ osteodensitometrieI
\ secie de fi%ioteraie i rea"ilitare rin metode fi%ice.
Medcame!te7
\ #nalge%ice
\ #+NS
\ Miorela&ante
\ #ntideresante
\ Aioide
\ #nticonvulsivante
\ Corticosteroi%i
35
E3 INDICATORII DE MONITORI>ARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Nr3 Sco0ul I!dcatorul Metoda de calculare a !dcatorulu
Numrtor Numtor
..
# (m"un!t!i evaluarea i reevaluarea acienilor
cu diagnostic de dureri
lom"are acute i
su"acute.
.... ;rocentul de acieni cu diagnostic de dureri
lom"are, care au toate caracteristicile urm!toare
la vi%ita iniial! a mediculuiF
\ 'valuarea durerii rin scala vi%ual! analogic!,
diagrama de durere sau alt instrument de
evaluare
\ Starea funcional! folosind chestionarul de
di%a"ilitate *oland > Morris sau alt instrument
de evaluare
\ +storicul acientului, inclusiv menionarea
re%enei sau a"senei steguleelor roii
\ 'valuarea tratamentului anterior i re%ultatul
acestuia
\ ,ocul de munc! i alte activit!i
\ Screening<ul siho<social, care include deresia
i deendena medicamentoas!.
../. ;rocentul de acieni cu diagnostic de $,
care se reevaluea%! la vi%itele urm!toare, care
includeF
\ 'valuarea durerii rin scala vi%ual!
analogic!, diagrama de durere sau alt
instrument de evaluare
\ Starea funcional! folosind chestionarul de
di%a"ilitate *oland > Morris sau alt instrument
de evaluare
\ 'valuarea clinic! o"iectiv!
\ Screening<ul siho<social, care include deresia
i deendena medicamentoas!.
.... Num!rul de acien>i care la vi%ita
iniial! la medic au documentate
urm!toarele ase comonenteF
.2 'valuarea durerii
/2 Starea funcional!
32 +storicul acientului, inclusiv
menionarea re%enei sau a"senei
steguleelor roii
42 'valuarea tratamentului anterior i
re%ultatul acestuia
52 ,ocul de munc! i alte activit!i
62 Screening<ul siho<social, care include
deresia i deendena medicamentoas!.
../. Num!rul de acieni care la vi%ita de
reevaluare a medicului au evaluate
urm!toarele atru comonenteF
.2 evaluarea durerii,
/2 evaluarea st!rii funcionale,
32 evaluare clinic! o"iectiv!,
42 Screening<ul siho<social, care include
deresia i deendena medicamentoas!.
Num!rul de acien>i cu
diagnosticul de dureri lom"are
acute sau radiculoatie.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o creAtere a ratei.
Num!rul de acien>i cu
diagnosticul de dureri lom"are
acute sau su"acute sau
radiculoatie.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o creAtere a ratei.
36
/. *educerea sau
eliminarea
investigaiilor
imagistice la acienii
cu diagnosticul de $,
nesecifice (n lisa
indicatorilor de
stegulee roii.
/... ;rocentul de acieni cu diagnosticul de $,
nesecifice entru care medicul a indicat
investigaie imagistic! (n tim de ase s!t!mDni
de la de"utul sindromului algic, (n lisa
steguleelor roii.
/./. ;rocentul de acieni cu diagnosticul de $,
nesecifice care au fost investigai imagistic
reetat neargumentat, (n a"sena steguleelor roii sau simtomelor neurologice rogresive.
/... Num!rul de acienti cu diagnosticul
de $, nesecifice entru care medicul a
indicat investigaie imagistic! (n tim
de
ase s!t!mDni de la de"utul sindromului
algic, (n lisa steguleelor roii. /./. Num!rul de acien>i cu diagnosticul
de $, nesecifice care au fost investigai
imagistic reetat neargumentat, (n
a"sena steguleelor roii sau
simtomelor neurologice rogresive.
Num!rul de acieni cu
diagnosticul de $, nesecifice.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o sc!dere a ratei.
Num!rul de acien>i cu
diagnostic de $, nesecifice.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o sc!dere a ratei.
3. #mDnarea
investigaiilor
imagistice la acienii
cu diagnosticul de $,
radiculare Dn! la
erioada du! ase
s!t!mDni entru a
ermite re%olvarea
simtolamtologiei
clinice care de o"icei
are loc (n aceast!
erioad!.
3... ;rocentul de acieni cu dureri radiculare,
entru care medicul a indicat investigaia
imagistic! (n erioada de ase s!t!mDni de la
de"utul durerii.
Num!rul de acieni cu dureri radiculare,
entru care medicul a indicat investigaia
imagistic! (n erioada de ase s!t!mDni
de la de"utul durerii.
Num!rul de acien>i cu
diagnostic de durere lom"ar!
radicular!.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o sc!dere a ratei.
4. Creterea gradului de
utili%are a lanului de
tratament de "a%! ca
tratament de rima
linie, care include
activitatea, folosirea
agentului termic,
educaia, e&erciiile
fi%ice i analge%ice
entru acienii cu
$,.
4... ;rocentul de acieni care au fost informai
cu rivire la meninerea sau reluarea activit!ilor,
contrar regimului de at, utili%area agentului
termic, educarea imortanei stilului de via!
activ i a e&erciiilor fi%ice, la fel i
recomandarea utili%!rii medicamentelor anti<
inflamatorii sau analge%ice (n rimele ase
s!t!mDni de la de"utul durerii (n a"sena
steguleelor roii.
4... Num!rul de acieni care au fost
informai cu rivire la meninerea sau
reluarea activit!ilor, contrar regimului de at, utili%area agentului termic, educarea
imortanei stilului de via! activ i a e&erciiilor fi%ice, la fel i recomandarea utili%!rii medicamen<telor anti<
inflamatorii sau analge%ice (n rimele
ase s!t!mDni de la de"utul durerii (n
a"sena steguleelor roii.
Num!rul de acieni cu
diagnosticul de dureri lom"are
acute sau radiculoatie, 0cu
e&ceia steguleelor roii2.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o creAtere a ratei.
37
5. Utili%area rudent! i
resonsa"il! de
oiacee, (n re%ena
$, acute sau
su"acute.
5... ;rocentul de acieni cu diagnostic de $,,
la care s<au rescris oioide.
5... Num!rul de acieni cu diagnostic de
$,, la care s<au rescris oioide.
Num!rul de acieni cu
diagnosticul de dureri lom"are
acute sau su"acute sau
radiculoatie.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o sc!dere a ratei.
6. Creterea utili%!rii a
scalelor validate de
areciere a durerii i
st!rii funcionale
entru a facilita
a"ordarea
tratamentului
difereniat cu scoul
(m"un!t!irii
caacit!ii
funcionale a
acientului.
6... ;rocentul de acieni cu diagnostic de $,,
starea funcional! a c!rora a fost evaluat!
folosind chestionarul di%a"ilit!ii *oland >
Morris sau alt instrument de evaluare.
6./. ;rocentul de acieni cu diagnostic de $,,
la care grdaul de durere a fost evaluat rin Scala
vi%ual! analogic!, diagrama durerii sau
alt instrument de evaluare.
6... Num!rul de acieni cu diagnostic de
$,, starea funcional! a c!rora a fost
evaluat! folosind chestionarul di%a"ilit!ii
*oland > Morris sau alt instrument de
evaluare.
6./. Num!rul de acieni cu diagnostic de
$,, la care grdaul de durere a fost
evaluat rin Scala vi%ual! analogic!,
diagrama durerii sau alt instrument
de evaluare.
Num!rul de acieni cu
diagnosticul de dureri lom"are
acute sau su"acute sau
radiculoatie.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o creAtere a ratei.
Num!rul de acieni cu
diagnosticul de dureri lom"are
acute sau su"acute sau
radiculoatie.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o creAtere a ratei.
7. Creterea gradului de
utili%are a deci%iilor
cola"orative entru a
ermite acientilor s!
ia deci%ii mai
informate cu rivire la
(ngriGirea lor. #ccent
se va une e deci%ii
comune legate de
investigarea
imagistic!, a"ordul
teraeutic i
intervenia
chirurgical! (n ca%ul
durerii radiculare.
7... ;rocentul de acieni cu diagnostic de $,
nesecifice, care au luat deci%ii cola"orative
cu rivire la referire la secialistul (n
atologia coloanei verte"rale.
7./. ;rocentul de acieni cu diagnostic de $,
radiculare, care au luat deci%ii cola"orative
cu rivire la investigaia imagistic!, a"ordul
teraeutic i=sau intervenia chirurgical!.
7... Num!rul de acieni cu diagnostic de
$, nesecifice, care au luat deci%ii
cola"orative cu rivire la referire
la secialistul (n atologia
coloanei verte"rale.
7./. Num!rul de acieni cu diagnostic de
$, radiculare, care au luat deci%ii
cola"orative cu rivire la
investigaia imagistic!, a"ordul
teraeutic i=sau intervenia
chirurgical!.
Num!rul de acieni cu
diagnosticul de dureri lom"are
nesecifice.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o creAtere a ratei.
Num!rul de acieni cu
diagnosticul de
radiculoatie.
Not7 (m"un!t!>irea este
men>iona! ca o creAtere a ratei.
38
45
I!ter0retarea al.ortmulu de da.!o1tc ( tratame!t de ba8 al DL
ANE?E
A!e/a&3
&3 Adre1area 0ace!"lor cu DL 1au 1catcHradculo0ate3 Se va face o evaluare diagnostic!
reliminar! a acienilor cu $, rin intermediul triaGului.
Screening<ul entru $, va includeF
\ ;roceduri recente efectuate (n regiunea satelui sau aneste%ie eidural!
\ ,ocali%area dureriiF
< $ureri lom"are 0nu iradia%! mai Gos de genunchi2
< *adiculoatie 0$, cu iradiere mai Gos de genunchi2
\ $urata simtomelor, inclusiv data le%iunii sau de instalare a simtomelorF
< Z 6 s!t!mDni > durere acut!
< 7 < ./ s!t!mDni > durere su"acut!
< V ./ s!t!mDni < durere cronic!
\ Hn ca%ul (n care este o le%iuneF Care este mecanismul ei_
\ Severitatea durerii i gradul di%a"ilit!ii
\ #lte afeciuni medicale
\ +storicul de dureri de sate sau intervenii chirurgicale anterioare
\ +ndicaii sihosociale 0a!e/a *, Monitori%area ;sihosocial! i +nstrumente de 'valuare2.
$3 Ur.e!" medat 1au relat,3 'valuarea de triaG va scoate (n eviden! st!rile de urgen!, care
cer consult imediat, cum ar fi sindromul de cauda eWuina. Hn ca% dac! nu este o urgen!, dar se
imune < totui < o evaluare diagnostic!, se identific! eventuale semne de alarm! Aca1eta CB3
*3 E,alur !dcate3 '&aminarea acienilor este indicat! (n termen de la dou p7n la apte "ile
(n ca%ul (n careF
\ durerile de sate durea%a mai mult de ase s!t!mDni
\ este ierdere ine&lica"il! (n greutate
\ vDrsta acientului este 51 de ani
\ istoric de cancer
\ dureri de sate sau (n icior, moderate sau severe (n intensitate, instalate reetat.
23 E,aluarea !"al de a11te!" 0rmar3 'valuarea rimar! include istoricul "olii, e&amenul fi%ic
i considerarea factorilor sihosociali (ntrein!tori Aca1ete 2)D)E)IB3
I1torcul 0ace!tulu !clude7 considerarea factorilor de risc entru cancer, infecie sinal!
osi"il!, evidenierea semnelor sau simtomelor ale sindromului de cauda eWuina sau de afectare
neurologic! Aca1eta CB3
+ndicii sihosociali influenea%! recuerarea acientului. Se vor lua (n considerare aa factori
cum ar fi frica, ro"lemele financiare, deresia, nesatisfacia de locul de munc!, ro"lemele de familie
sau de stres, care ot contri"ui la relungirea di%a"ilit!ii.
Consultul chirurgical este necesar (n ca%ul deficitului neuromotor semnificativ sau
evoluiei
rogresive a simtomatologiei clinice.
\ *adiografiile nu sunt utile (n st!rile acute cu e&ceia ca%urilor cDnd e&ist! indicatori
secifici
stegulee roii Aca1eta &%B3
\ 'valuarea de la"orator < #nali%a sDngelui va fi luat! (n consideraie (n ca%ul susect!rii unui
cancer sau infeciei.
Re9erre
Hn ca%ul (n care acientul re%int! di%a"ilitate sever! cu dureri ersistente (n regiunea lom"ar!
sau=i (n icior, sau atunci cDnd e&ist! o limitare semnificativ! funcional! i a activit!ilor de munc!
este necesar! referirea recoce 0(n termen de .6 %ile2 la teraia fi%ic! sau la consultul seciali%at
non< chirurgical.
@3 Pro.ram de tratame!t 0r! auto#!.rGre la domclu
Me1aGe c'ee7
\ $urerile lom"are, fiind frecvent (ntDlnite, se recuerea%! (n atru > ase s!t!mDni.
\ $e o"icei, este o erioad! de tim acienii cu dureri (n sate revin la activit!ile anterioare.
\ ;acientul se va reevalua (n ca%ul (n care nu e&ist! o (m"un!t!ire semnificativ! (ntr<o erioad! de
.<3 s!t!mDni sau (n ca%ul (n care simtomele rogresea%!.
\ MaGoritatea acienilor care au avut (n anamne%! dureri lom"are vor avea o recuren! (n
termen de ./ luni.
\ ;!strarea activit!ii duce la o recuerare mai raid! i revenirea cronici%!rii durerii.
\ *egimul la at nu este recomandat.
Hn ca%ul (n care acientul nu a fost evaluat anterior, se va face diferenierea (ntre durerea acut!
netratat! i de%voltarea durerii cronice. $ac! durerea unui acient a ersistat tim de ase s!t!mDni
0sau mai mult decDt timul de ameliorare a acuti%!rii recedente2, este Gustificat! evaluarea arofundat!
entru determinarea cau%ei durerii cronice.
#tunci cDnd starea acienilor se ameliorea%!, se recomand! continuarea tratamentului de auto<
(ngriGire Aca1eta $&) a!e/a IB3
7. Co!t!uarea 0ro.ramulu de auto#-!.rGre3 Hn ca%ul amelior!rii st!rii acientului, se
recomand!
continuarea m!surilor de auto<(ngriGire Aa!e/a E)IB3
E3 E,olu"a !e.at, a bol Ade!t9carea 9actorlor de r1c a a9ec"u!lor .ra,eB3
Me1aGe c'ee7
*eferirea acientului la secialistul de domeniu, (n ca% de afeciuni grave, cum ar fi cancerul,
sindromul de cauda eWuina, deficit neurologic rogresiv sau alte "oli sistemice. Fiecare gru medical va
avea indicaii seciale entru referirea la consult seciali%at.
I3 Co!1ult 1au re9erre3
Comletarea rogramului de evaluare sulimentar! entru diagnostic sau referirea la
secialistul (n domeniu entru afeciunile grave 0de e&emlu, cancer, alte "oli sistemice sau deficit
neurologic2. Fiecare gru medical oate avea alte indicaii entru referiri seciali%ate.
&%3 E(uarea tratame!tulu de auto#-!.rGre3
Me1aGe c'ee7
\ 'ste imortant de evaluat factorii non<fi%ici care ot avea imact asura revenirii la locul de
munc! sau (n de%voltarea handicaului.
\ $urerea lom"ar! re%idual! nu este o contraindicaie entru a reveni la activit!ile anterioare.
T $eoarece maGoritatea acienilor cu dureri acute se ameliorea%! tim de dou! s!t!mDni,
este recomandat a"ordul conservativ de tratament.
T $ac! starea acientului nu se ameliorea%!, se imune revi%uirea diagnosticului i
a tratamentului. Se recomand! evaluarea steguleelor roii i factorilor sihosociali la
fiecare
consult ulterior care include o evaluarea su"iectiv! a durerii, gradului de afectare funcional!
i datelor o"iective.
T $ac! la reluarea anamne%ei se evidenia%! semne de alarm!, se va arofunda e&amenul
clinic i se vor face investigaii sulimentare 0de la"orator sau imagistice2 sau se va
solicita
evaluarea interdiscilinar!.
T $ac! nu sunt relevante semnele de alarm!, se reconsider! schema teraeutic!.
T $ac! starea acientului se ameliorea%! Dn! la rima vi%it! de control, rogramat! la sfDritul
rimei s!t!mDni du! consultul iniial, acientul va continua alicarea recomand!rilor de
auto<(ngriGire.
&$3 Ree,aluarea ( Redrec"o!area3
\ Hn termen de atru vi%ite, acientul tre"uie s! re%inte (m"un!t!irea documentat! entru a
continua tratamentul iniiat. $ac! nu se o"serv! nicio (m"un!t!ire, tre"uie s! fie efectuat! o reevaluare
comrehensiv! de c!tre secialistul (n atologia coloanei verte"rale entru alte cau%e ale durerilor de
sate, inclusiv disfuncia articulaiei sacroiliace.
\ Hm"un!t!irea continu! tre"uie s! fie documentat! entru continuarea tratamentului
conservator (n funcie de fa%a de evoluie a durerii AC3&3&3Al.ortm de da.!o1tc tratame!t de
ba8 a DL # ca1ete &@) &C) &DB. $e o"icei sunt suficiente nu mai mult de atru Dn! la ase vi%ite.
\ ;acientul tre"uie s! fie reevaluat aro&imativ (ntre 9 i ./ vi%ite sau (ntre 4 i 6 s!t!mDni.
I!dca"le 0e!tru redrec"o!are !clud7
\ ,isa (m"un!t!irii (n ca% de auto<ingriGire tim de dou! s!t!mDni
\ $urere sever! i incaacitant! lom"ar! i (n mem"rul inferior
\ ,imitarea semnificativ! a activit!ilor funcionale sau de munc!
\ *isc crescut de recuerare (ntDr%iat!
\ ;ersistena deficitului neuromotor du! atru Dn! la Aase s!t!mDni de tratament de
"a%!
0aceasta nu include modific!ri sen%oriale minore sau modific!ri de refle&e2.
&23 Durer lombare cro!ce3
$urerea lom"ar! i sciatica, care ersist! mai mult de ./ s!t!mDni sunt definite ca fiind cronice.
'valuarea acienilor va include gradul su"iectiv al durerii, evaluarea funcional! i o"iectiv!
a clinicianului, reevaluarea factorilor sihosociali Aca1eta DB3
Hn lisa amelior!rii du! ase s!t!mDni, se va considera *adiografia coloanei lom"are (n aceast!
ane&! sau ane&a 9 *adiculoatia, entru considerarea e&amenului imagistic.
$in cele .1O de acieni cu simtome cronice, 91O se (ncadrea%! (n categoria dureri
lom"are cronice i doar .1O (n categoria < sciatic! cronic!.
Factorii fi%ici care ot duce la recuerare tardiv! sau handica relungit includ tumori
maligne, infecii, disfuncii meta"olice sau condiii "io<mecanice 0de e&emlu, disfuncia articulaiei
sacroiliace2.
$ac! acientul nu re%int! ameliorare, se vor lua (n consideraie alte etiologii osi"ile a
durerii lom"areF
\ Fracturi
\ Sondiloartroatii
\ +nfecie
\ Tumora
\ ;atologii a"dominale = elvine
\ #lte cau%e de origine a $, cum ar fi sindromul faetelor intraarticulare, sindromul
muchiului iriform, steno%a sau claudicatia.
Rado.ra9a re.u! lombare a coloa!e ,ertebrale 0inciden! anterioar! i lateral!2.
Urm!toarele modific!ri radiologice au semnificaie clinic! discuta"il! i ot avea leg!tur!
cu durerile lom"areF
\ Hngustarea unui singur saiu de disc
\ Sondiloli%a
\ ,um"ali%area
\ Sacrali%area
\ Noduli Schmorl
\ Sina "ifida oculta
\ Calcifierea discului
\ Scolio%a uoar! Dn! la moderat!
&I3 Reabltarea act,3
Me1aGe c'ee7
\ Teraia rin e&erciii s<a dovedit a fi eficient! (n ca%ul durerii lom"are cronice, dar nu
sunt dove%i concludente (n favoarea unui sau altui e&erciiu.
Hn tratamentul durerilor lom"are cronice se vor includeF
\ materialele educaionale scrise
\ auto<gestionarea activ!
\ reluarea tretat! a activit!ilor
\ rofila&ia < "iomecanica cororal! adecvat!
\ e&erciiile < rogram gradat de e&erciii active entru (nt!rirea corsetului muscular
de sta"ili%are (n dureri lom"are cronice.
\ evaluarea i gestionarea factorilor sihosociali
\ a"ordarea multidiscilinar!
$&3 Radculo0ata
Me1aGe c'ee7
\ +*M<ul este investigaia de elecie entru a evalua acienii cu dureri lom"are cu sau f!r!
radiculoatie. CT<mielografia se efectuea%! la acienii care au o contraindicaie entru utili%area
+*M.
'&amenul acienilor va include evaluarea fi%ic! i sihosocial! comlet!, gradul su"iectiv al
durerii, evaluarea funcional! i o"iectiv! a clinicianului Aca1ete 2)D)E)IB3
+ndicaii entru investigarea imagistic! +*M sau TC a coloanei verte"rale lom"are Aca1ete &&)&$B.
+*M i TC, (n general, nu sunt utile (n evaluarea recoce i tratamentul durerii lom"are sau
radiculoatiei,
cu e&ceia ca%urilor (n care acientul re%int! simtome neurologice rogresive sau e&ist! o
susiciune de cancer sau de infecii. +nvestigarea imagistic! este indicat! atunci cDnd tratamentul
non<inva%iv
conservator nu a avut efect i sunt discutate infiltraiile teraeutice sau intervenia
chirurgical!.
Se va decide necesitatea infiltraiilor eidurale, atunci cDnd acientul (ndelinete criteriile de
referin! chirurgical! Aca1eta &DB3
+*M<ul este testul diagnostic de referin! (n evaluarea acienilor cu dureri lom"are.
CT<mielografia este investigaia util! entru acienii care au o contraindicaie entru +*M, entru care
re%ultatele +*M nu sunt concludente, sau entru care nu e&ist! o corelaie (ntre simtomele i conclu%iile
+*M. CT<mielografia re%int! o e&actitate comara"il! i este comlementar! +*M. Cu toate acestea,
CT< mielografia este inva%iv!, invoc! riscul de reacii alergice la contrast i cefalee ost<mielografic!.
CT de lan este util! entru acienii care au o contraindicaie entru +*M, entru care re%ultatele
+*M nu sunt concludente, sau entru care nu e&ist! o corelaie (ntre simtomele i conclu%iile +*M i
entru care mielograma este considerat! inadecvat!. CT oate fi utili%at! (n evaluarea iniial! a
acienilor cu durere lom"ar! cu=f!r! radiculoatie, atunci cDnd +*M<ul de (nalt! calitate nu este
disoni"il.
$*3 I!9ltra" e0durale cu 1tero8
Me1aGe c'ee7
\ *e%ultatul o%itiv al infiltraiilor eidurale cu steroi%i va ermite acienilor s! continuie
rogramul de tratament conservator.
\ 'fectuarea infiltraiilor eidurale cu steroi%i su" ghidarea fluoroscoic! sau CT.
+nfiltraiile eidurale cu corticosteroi%i vor fi luate (n consideraie du! ini>ierea rogramului
adecvat de tratament conservator. 'taa efectu!rii infiltraiei eidurale va deinde de evoluia clinic!. Hn
ca%uri de simtome severe, infiltraiile se vor efectua mai devreme (n erioada tratamentului. *!sunsul
o%itiv la tratamentul resectiv va ermite relungirea rogramului de tratament non<chirurgical
Ai evitarea interveniei chirurgicale. Hn general, se recomand! evitarea utili%!rii infiltrailor eidurale (n
monoteraie. ;acien>ii tre"uie s! fie informai de riscurile generale de utili%are e termen scurt Ai e
termen lung a steroi%ilor < (n secial modific!rile temorare (n controlul glicemiei.
Hn re%ent, se recomand! dret standard efectuarea infiltraiilor eidurale su" ghidare
imagistic! cu contrast. #ceasta va ermite distri"uirea rearatului cDt mai aroae de hernia de
disc, %ona de steno%! sau locul comresiei radiculare.
'&ist! trei a"ord!ri a saiului eiduralF interlaminar, transforaminal Ai caudal. Nu e&ist!
indicaii certe entru alegerea a"ordului, acesta fiind adatat la ca%ul clinic concret M47N.
Mor"iditatea rocedural! este e&trem de Goas! Ai varia%! (n func>ie de a"ord M47N. Hn
ca%ul a"ordului interlaminar e&ist! un risc oten>ial de inGectare intratecal! 0Z.O2, acien>ii
de%voltDnd o cefalee ost<rocedural! datorat! scurgerii lichidului cefalorahidian. #ceasta, de o"icei, se
re%olv! sontan, simultan cu tratamentul conservator (n termen de 48 de ore. #tunci cDnd
a"ordul este
transforaminal, acien>ii ot raorta agravarea simtomelor radiculare entru cDteva %ile du! inGec>ie.
#cest lucru este datorat efectului comresiv al volumului inGectat asura nervului deGa inflamat sau o
reac>ie la steroi%i. Nu e&ist! nici un risc de cefalee du! aceast a"ord, dar e&ist! un risc e&trem de
mic, dar foarte real entru infarct medular cu de%voltarea simtomatologiei sinale ermanente. Hn toate
dintre cele trei a"orduri < caudal, transforaminal Ai interlaminar < e&ist! riscul de sDngerare, infec>ie,
recum Ai le%iuni ale nervilor 0mai uin de unul la %ece mii2. ;acien>ii ar tre"ui s! fie informa>i
cu rivire la riscurile osi"ile care ar utea a!rea folosind fiecare dintre cele trei a"orduri M8N.
$@3 Co!1derarea tratame!tulu c'rur.cal 1au co!t!uarea tratame!tulu durerlor
lombare cro!ce3
Me1aGe c'ee7
\ ;re%ena herniei de disc nu e&clude osi"ilitatea unui tratament conservator, de care tre"uie s!
"eneficie%e toi acienii, cu e&ceia ca%urilor de re%en! a semnelor de
alarm!.
\ $eci%ia interveniei chirurgicale este o deci%ie clinic! "a%at! e re%ena durerii severe,
necontrolate medicamentos, simtomelor neurologice rogresive sau rofunde, sau eecul la teraia conservativ!.
I!dcat 0e!tru re9errea 10ecal8at7
,pecialist +n tratamentul non'c0irurgical al patologiei coloanei 1erte!rale
\ $, cu durata mai mult de ase s!t!mDni
\ $ureri cronice atiice (n icior
\ $urere cronic!
\ '&cluderea artroatiei inflamatorii, fi"ro%it!= fi"romialgie
\ '&cluderea tul"ur!rilor meta"olice osoase 0de e&emlu, osteooro%a2
,pecialist +n tratamentul c0irurgical al patologiei coloanei 1erte!rale
\ ;acientul este un candidat entru intervenie chirurgical!
\ Sindromul de cauda eWuina
\ $eficitul neuromotor rogresiv 0de e&emlu, are%a lantei iciorului sau a
muchilor fle&ori ai coasei2.
\ $eficitul neuromotor ersistent cu durata de atru < ase s!t!mDni de tratament
conservator 0cu e&ceia modific!rilor refle&elor sau sen%oriale minore2
\ *adiculoatia cu semne de elongaie o%itive entru mai mult de atru < ase s!t!mDni
\ $urere radicular! necontrolat! cu le%iune confirmat! imagistic.
;acienii cu hernii de disc mari sau cu semnal hierintens, cu e&tru%ii sau sechestr!ri discale au
acelai rognostic ca i acienii cu hernii de disc mai mici sau rotru%ii. ;re%ena unei e&tru%ii sau
sechestr!ri a discului interverte"ral nu este o indicaie entru intervenie chirurgical! imediat! M5N. \ ;re%ena imagistic! 0+*M=TC2 a herniei de disc 0inclusiv e&tru%iei sau sechestr!rii discale2 nu
determin! dac! acientul va r!sunde la teraia conservativ!. ;resuunDnd c! durerea acientului oate
fi
controlat! i dac! nu sunt re%ente semne de alarm! sau contraindica ii, toi acienii ar tre"ui s!
fie
suui unui tratament conservator M/3N.
\ $eci%ia interveniei chirurgicale este una clinic!, dar nu radiologic!, Ai se "a%ea%! (n general e
re%en>a durerii severe, necontrolate, simtomelor neurologice rogresive sau rofunde, sau eAec
la tratamentul conservativ M7,/3N.
A!e/a $3
I!ter0retarea al.ortmulu durer radculare
$E3 I!,e1t.a"le ma.1tce !u 1u!t recoma!date -! 0rmele C 10tmJ!M utl8area 0la!ulu de
tratame!t de ba8N
Recoma!dr7
\ investigaiile imagistice 0tomografie comuteri%at!, imagistica rin re%onan>! magnetic! sau
radiografia2 nu sunt recomandate entru $, nesecifice M.8,3.,45N.
A mare arte din acieni cu radiculoatii lom"are confirmate rin e&amen clinic (n
concordan>! cu istoric coresun%!tor se vor recuera (n termen de cDteva s!t!mDni de la de"ut.
MaGoritatea herniilor de disc regresea%! sau se rea"sor" tim de ot s!t!mDni de la de"ut M5N. Hn a"sen>a
semnelor de alarm! sau deficitului neurologic rogresiv, nu sunt dove%i desre ericolul agrav!rii
re%ultatelor (n ca% de amDnare a interven iei chirurgicale M.8N. Se recomand! utili%area lanului de
tratament de "a%! Aca1eta
$%B3
A"inerea datelor imagistice rin re%onan! magnetic! la acienii cu radiculoatie (nainte de
Aase s!t!mDni nu re%int! un "eneficiu, cu e&ceia deficitului neurologic rogresiv sau durerii
ersistente di%a"ilitante M.8N.
*&3 Ree,aluarea ad"o!al) dac e1te !ece1arM co!1derarea !,e1t.a"lor ma.1tce)
!9ltra"lor e0durale 1au co!t!uarea tratame!tulu 0la!c
Recoma!dr7
\ +nvestigaiile imagistice vor fi efectuate entru a e&clude atologia su"iacent! sau acienilor
rev!%ui entru intervenie chirugical!, inclusiv infiltraii eidurale cu steroi%i M.8,3.,45N.
\ +nfiltraiile eidurale cu steroi%i vor fi utili%ate entru durerea lom"ar! acut!, cu un comonent
radicular entru ameliorarea temorar! a durerii M54,61,6/N.
;entru selectarea tiului de investigarea imagistic! +*M sau TC a coloanei verte"rale lom"are
Aca1eta &&)&$B3
+ndicaii, contraindicaii i rinciii de efectuare a infiltraiilor eidurale, la fel rinciiile
de
selectare a acienilor Aca1eta &IB.
*D3 Ree,aluarea 1tr bomeca!ce ( tratame!tulu3
Se va une accent e creterea gradual! a rogramului de e&ercitii, "iomecanica cororal!
adecvat! Ai romovarea stilului s!n!tos de via>! Aca1eta $%B3
*E3 Sm0tome recure!te_
L01a recure!=e
$ac! nu e&ist! reaari>ia simtomelor, acientul va continua lanul de tratament de "a%!,
cu accent e efectuarea e&erci>iilor dret o m!sur! de revenie.
Sm0tome recure!te O &$ 10tmJ! de la debut
;ersoanele cu recurene mai severe cu limitare func>ional! necesit! m!suri teraeutice i
diagnostice sulimentare, inclusiv referirea la un medic secialist (n atologia coloanei verte"rale 0
a!e/a
$) ad!otarea 2% Considerarea referirii la secialistul (n atologia coloanei verte"rale2.
Sm0tome recure!te L &$ 10tmJ! de la debut
$, recurent! cu durata mai mGult de trei luni nu se (ncadrea%! (n acest ghid.
2%3 Co!1derarea re9err la 10ecal1tul -! 0atolo.a coloa!e ,ertebrale3
+ndicatii entru referireF
\ ,isa amelior!rii la tratamentul de "a%! tim de dou! s!t!mDni
\ $urere di%a"ilitant! (n regiunea lom"ar! sau (n icior
\ ,imitarea semnificativ! a activit!ilor funcionale i de munc!
\ *isc crescut de recuerare (ntDr%iat!
\ $eficitul neuromotor ersistent cu durata de atru < ase s!t!mDni de tratament conservator 0cu
e&ceia modific!rilor refle&elor sau sen%oriale minore2.
;rinciiile de referire la secialiti AA!e/a &) ad!otarea &$)$@B3
A!e/a *3
Mo!tor8area P1'o1ocal ( I!1trume!te de E,aluare
+nstrumentele de monitori%are i evaluare menionate mai Gos ar utea aGuta la identificarea factorilor
sihosociali entru di%a"ilitatea relungit! i durerea cronic!, luarea deci%iei tratamentului de "a%! sau
referirea la secialistul (n domeniul s!n!t!ii mintale, dac! este indicat.
Sem!ele lu Paddell M/3,65N.
Sem!ele lu Paddell fac osi"il! evaluarea durerii sihologice sau simularea, sau am"ele rin
testarea
coerenei i reroducti"ilitatea r!sunsurilor acienilor la semnele fi%ice non<organice.
]addell
demonstrea%! c!, atunci cDnd trei din cele cinci teste sunt o%itive, e&ist! o ro"a"ilitate mare
de
atologie non<organic!. Trei teste o%itive identific! ersoana care are nevoie de o evaluare
ulterioar!
sihologic!.
&3 Se!1bltatea A1e!8aa dureroa1aBF Testul este o%itiv cDnd la ciuirea uoar! sau micarea ielii
aare sen%aia dureroas! generali%at! care curinde toat! regiunea lom"ar!. $3 Smularea7 Scoul acestor teste este de a crea acientului imresia c! se efectuea%! un test
secific,
atunci cDnd, de fat, acesta este fals.
& 'psarea (presiunea) axial: Testul este o%itiv atunci cDnd durerile de sate aar la
a!sarea
0resiunea2 vertical! de c!tre mDinile e&aminatorului e craniul acientului, care se afl! (n
ortostatism.
$urerile cervicale sunt frecvente i nu tre"uie luate (n
consideraie.
& *otaia: Testul este o%itiv dac! aar dureri de sate la mic!ri de rotire asiv! a umerilor i
"a%inului
(n acelai lan, cDnd acientul st! (n icioare rela&at cu taloanele
(mreunate.
*3 D1tra.erea ate!e7 Scoul acestui test este de a distrage atenia acientului (n aa fel (ncDt
un
re%ultat o%itiv (n condiii normale de testare devine negativ la acientul distras. Cel mai util test
este
ridicarea iciorului (ntins 0f!r! flectarea (n genunchi2 (n sus 0Semnul ,asegue2. Testul este o%itiv
atunci
cDnd acientul acu%! dureri (n timul ridic!rii iciorului (ntins afl(ndu<se culcat e sate, dar nu
re%int!
dureri la ridicarea iciorului (n o%iie
e%Dnd!.
*idicarea iciorului (ntins ;o%i ia e%(nd!
A!e/a *3
'&tensia
23 Re.o!al8area7 $istri"uia durerii este (n funcie de cunoaterea c!ilor conductive i
structurilor anatomice. +nterretarea e&amenului deinde de r!sunsurile non<anatomice sau non<
fi%iologice a
acientului la testare.
+ ,lbiciunea: Testul este o%itiv atunci cDnd acientul re%int! o serie de contracii musculare voluntare
reetate, astfel roducDndu<se mic!ri similare cu roata dinat!. ;acientul oate manifesta sl!"iciune (n
timul e&amin!rii, avDnd o for! adecvat! sontan!. + ,ensibilitatea: Modific!rile de sensi"ilitate aar (ntr<o %on! non<anatomic! 0deregl!ri de sensi"ilitate
de
ti ciorai i m!nusi, hemihioeste%ie, hioeste%ie e un cadran a
corului2.
@3 Reac e/a.erate AO,erreacto!B7 ver"ali%are disroorionat!, e&resie facial!,
contracie
muscular!, tremor, transiraii sau colas. Se iau (n consideraie variaiile
culturale.
:actor de r1c 01'olo.c
Urm!torii factori sunt imortani de menionat entru a resuune un rognostic nefavora"ilF
\ Convingerea c! durerea i activitatea sunt d!un!toare
\ Comortament dureros, cum ar fi reaosul relungit
\ $iso%iie deresiv! sau negativ!, i%olare social!
\ Tratamentul care nu se otrivete celor mai "une ractici
\ ;ro"leme legate de reclamaii i comens!ri
\ +storic de dureri (n sate, concedii medicale sau alte reclamaii
\ ;ro"leme sau satisfacia redus! la locul de munc!
\ Munc! grea, ore nesocia"ile
\ ;rotecie e&agerat! din artea familiei sau lisa de sriGin
+ru0ur de :actor de r1c
'valuarea clinic! a factorilor de risc oate identifica ericolul di%a"ilit! ii e termen lung, suferinei i
ierderii locului de munc! din cau%aF
\ #titudinilor i convingerilor legate de durerile (n sate
\ St!rii emoionale
\ Comortamentului
\ St!rii familiale
\ Comens!rilor materiale
\ Condiiilor de munc!
\ ;ro"lemelor de diagnostic i de tratament
CJ!d o 0er1oa! e1te e/0u1 r1culuQ
A ersoan! oate fi e&usa riscului (n ca%ul (n careF
\ e&ist! un gru de cDiva factori foarte imortani, sau
\ e&ist! un gru de mai muli factori mai uin imortan i, care se com"in! (n mod cumulativ.
a1e -!trebr 10ec9ce de 1cree!!.
Sugestii de (ntre"!ri 0care urmea%! s! fie formulate rin intermediul cuvintelor rorii ale medicului2F
\ #i avut concediu de "oal! (n legatur! cu durerile de sate_
\ Ce credei, care este cau%a durerilor $vs. de sate_
\ Ce credeti c! -! va aGuta_
\ Care este atitudinea angaGatorului $vs. referitor la durerile $vs. de sate_ # colegilor $vs. de
serviciu_
# familiei $vs._
\ Ce intrerindei entru a confrunta durerile de sate_
\ Credei c! -! vei (ntoarce la serviciu_ CDnd_
53
C'e1to!arul 1!t 0ace!tulu 0;@L 9 > ;atient @ealth Luestionnaire2
M44N
A!e/a 23
P<R#I APate!t <ealt' Rue1to!!areB
;! ultmele $ 10tmJ!) cJt de de1 a 9o1t
dera!Gat de orcare d! urmtoarele
0roblemeQ
Ncodat U!eor
Ma mult de
Gumtate
d! tm0
A0roa0e
tot tm0ul
.. sc!derea interesului sau l!cerii entru
activit!ile curente
1 . / 3
/. tristee, demorali%are sau lis! de seran! 1 . / 3
3. tul"ur!ri de somn 0insomnie sau somnolen!2 1 . / 3
4. o"oseal! sau lis! de energie 1 . / 3
5. sc!derea sau creterea aetitului 1 . / 3
6. !rere roast! desre sine, sentimente de ratare
sau de%am!gire a familiei
1 . / 3
7. dificult!i de concentrare 0ca de e&emlu cDnd
citeti sau te uii la televi%or2
1 . / 3
8. lentoare (n mic!ri sau vor"it rea (ncet, lucru
sesi%at de cei din Gur sau, dimotriv!, agitaie ori
nelinite
1 . / 3
9. gDndul c! ar fi mai "ine s! mori sau s!<i faci
r!u
1 . / 3
Codare
1 Y Y Y
S Scor total7
CJt de mult te#a a9ectat orcare d! ace1te 0robleme la locul de mu!c) ca1 1au -! relaa cu al oame!Q
Nicio dificultate
Unele dificult!i
Foarte dificil '&trem de dificil
I!ter0retare3 ,imitele scorului ot fi (ntre 1</7. Utili%ai ta"elul de mai Gos entru a intrereta
scorul ;@L 9.
Da.!o1tc Scor total Acu!e
$eresie minim! 1 < 4 Nu necesit! tratament
$eresie uoar! 5 > 9
Medicul tratea%! (n funcie de
durata simtomelor i afectarea
activit!ii %ilnice
$eresie moderat! .1 > .4
$eresie moderat<sever! .5 < .9 Medicul tratea%! deresia cu
antideresive, sihoteraie i=sau
o com"inaie de tratamente.
$eresie sever! /1 < /7
54
A!e/a @3
54
C'e1to!ar 0e!tru a0recerea e,e!me!telor 0e care 0ace! -!cearc 1 le e,te
d! cau8a 9rc 9a de decla!area durer 0Fear<#voidance :eliefs Luestionnaire2 M66N.
Nume, renume $ata = =
Hn continuare sunt roui nite itemi cu scoul arecierii calit!ii durerilor la acieni. ;entru a
determina (n ce m!sur! aa activit!i ca alecarea, ridicarea, mersul e Gos sau ofarea influenea%! sau ar
utea influena durerile de sate, v! rug!m s! (ncercuii entru fiicare afirmaie un num!r de la 1 la 6,
care co resunde cu st area $vs.
+ret Po1bl Corect
&3 $urerea mea este cau%at! de activitatea
fi%ic!.
1 . / 3 4 5 6
$3 #ctivitatea fi%ic! agravea%! durerea
mea.
1 . / 3 4 5 6
*3 #ctivitatea fi%ic! ar utea d!una satelui
meu.
1 . / 3 4 5 6
23 #r tre"ui s! evit activit!ile fi%ice care
0ar utea duce2 duc la agravarea durerii
mele.
1 . / 3 4 5 6
@3 Nu ot indelini activit!ile fi%ice care
(mi agravea%! durerea
1 . / 3 4 5 6
Urm!torii itemi sunt entru a arecia (n ce m!sur! lucrul $vs o"inuit afectea%! sau ar utea afecta
durerea $vs de sate.
+ret Po1bl Corect
C3 $urerea mea a fost cau%at! de lucrul
meu sau de un incident la locul de lucru.
1 . / 3 4 5 6
D3 ,ucrul meu (mi agravea%! durerea. 1 . / 3 4 5 6
E3 ;retind la o comensaie entru durerea
mea.
1 . / 3 4 5 6
I3 ,ucrul meu este rea greu entru mine. 1 . / 3 4 5 6
&% ,ucrul meu duce sau ar utea duce la
agravarea dureri mele.
1 . / 3 4 5 6
&& ,ucrul meu ar utea d!una satelui. 1 . / 3 4 5 6
&$ Cu durearea mea de sate n< ar tre"ui s!<
mi (ndelinesc lucrul o"inuit.
1 . / 3 4 5 6
&* Cu durerea mea din re%ent eu nu<mi ot
(ndelini lucrul o"inuit.
1 . / 3 4 5 6
&2 ;Dn! nu va fi tratat! durerea mea, nu<mi
voi utea (ndelini lucrul.
1 . / 3 4 5 6
&@ Nu cred c! (n urm!toarele 3 luni m! voi
utea (ntoarce la lucrul meu o"inuit
1 . / 3 4 5 6
&C Nu cred c! voi fi (n stare s! m! (ntorc
vreodat! (naoi la lucru
1 . / 3 4 5 6
Calcularea re8ultatelor7
Scala entru arecierea convingerilor de evitare a lucrului determinat de frica fa! de declanare a durerii din cau%a
lucrului 0Scala .2 ` 0item 62 Y 0item 72 Y 0item 92 Y 0item .12 Y 0item ..2 Y 0item ./2 Y 0item .52
Scala entru arecierea convingerilor de evitare a efortului fi%ic determinate de frica fa! de declanare a durerii
din cau%a efortului fi%ic 0Scala /2 ` 0item /2 Y 0item 32 Y 0item 42 Y 0item 52
+temii e&clui din scala . i /F ., 8, .3, .4, .6
I!ter0retr7
Scorul minimal al scalelorF 1
Scorul ma&imal entru scala .F 4/ 07
itemi2 Scorul ma&imal entru scala /F /4
04 itemi2
Cu cDt mai mare este scorul, cu atDt mai mare este gradul de convingere de fric! i evitare la acient.
55
A!e/a C3
C'e1to!arul Rola!d F Morr1 de E,aluare a D8ablt" datorate Durer Lombare
Numele Pace!tulu7
:(er Data7
-! rug!m s! citii instruciunileF CDnd avei dureri de sate, ai utea avea dificult!i (n efectuarea unor
activit!i, e care (n mod normal le efectuai f!r! ro"leme. Marcai numai r!sunsurile care descriu
starea actual!.
Hntre"!ri rivind erceia actual! a acientuluiF
a Stau acas! aroae tot timul din cau%a durerii lom"are.
a Hmi schim" o%iia frecvent, entru a (ncerca s!<mi atenue% durerea lom"arb.
a Merg mai (ncet decDt de o"icei, din cau%a durerii lom"are.
a $urerea lom"ar! m! (miedic! s!<mi desfbor activit!ile casnice o"inuite.
a $in cau%a durerii lom"are, sunt nevoit s! folosesc "alustrada cDnd urc sc!rile.
a $urerea lom"ar! m! determin! s! m! culc frecvent, entru a m! odihni.
a $in cau%a durerii lom"are tre"uie s! m! sriGin de ceva, entru a m! ridica.
a $in cau%a durerii lom"are (ncerc s! g!sesc ersoane care s! m! aGute (n activit!ile curente.
a $urerea lom"ar! m! o"lig! s! m! (m"rac mai (ncet decDt de o"icei.
a $in cau%a durerii lom"are sunt nevoit s! stau (n icioare erioade mai scurte de tim.
a $urerea lom"ar! m! (miedic! s! m! alec i s! (ngenunche%.
a $in cau%a durerii lom"are m! ridic cu greu de e scaun.
a M! doare satele aroae tot timul.
a Hmi este greu s! m! (ntorc (n at, de e o arte e alta, din cau%a durerii lom"are.
a $in cau%a durerii lom"are ofta de mDncare mi s<a diminuat.
a Nu ot s! m! (ncal cu osete 0ciorai2 din cau%a durerii lom"are.
a $in cau%a durerii lom"are nu ot s! arcurg decDt distane scurte.
a $in cau%a durerii lom"are dorm mai uin "ine.
a $in cau%a durerii lom"are am nevoie de aGutorul altei ersoane entru a m! (m"r!ca.
a $urerea lom"ar! m! determin! s! stau toat! %iua e scaun.
a $urerea lom"ar! m! determin! s! evit muncile casnice care necesit! efort fi%ic mare.
a $in cau%a durerii lom"are am devenit mai irasci"il i m! ort urDt cu ceilali.
a $urerea lom"ar! m! determin! s! urc tretele unei sc!ri mai (ncet decDt de o"icei.
a $urerea lom"ar! m! o"lig! s! stau (n at aroae tot timul.
INSTRUCIUNI I INTERPRETARE
.. ;acientul va fi instruit s! "ife%e (n dretul afirmaiei care i se otrivete.
/. Medicul va face suma afirmaiilor "ifate.
3. #meliorarea clinic! (n tim oate fi cuantificat! rin anali%a scorurilor chestionarelor seriale. $e e&emlu, dac!
la (nceutul tratamentului scorul unui acient a fost ./ i la sfDritul tratamentului / 0.1 uncte (m"un!t!ire2, vom
calcula o ameliorare de 83O 0.1=./ & .112.
*#S;UNS ;UNCT'F $# > .I NU < 1
Scor total ` SUM# 0uncte entru toate cele /4 situaii2
+nterretareF \ scor minimF 1I \ scor ma&imF /4
\ Cu cat este mai mare scorul cu atDt este mai sever! di%a"ilitatea asociat! cu durerea de sate.
Un scor de 1 indic! fatul c! nu e&ist! di%a"ilitate, iar un scor de /4 indic! fatul c! e&ist! di%a"ilitate.
\ Un scor V sau ` .4 indic! un acient sever afectat.
NATRF Chestionarul se asocia%! deo"icei cu scala vi%ual! analog! a durerii.
56
Scala ,8ual a!alo. AVASB
< ;acientul lasea%! un cursor e o linie care are la ca!tul stDng marcat! a"sena durerii, iar la ca!tul
dret cea mai cumlit! durere imagina"il!, (n funcie de cDt de intens! este resimit! durerea sa.
< -erso<ul scalei este marcat de la 1 la .1, utDndu<se cuantifica intensitatea durerii raortat! de acient.
% . / 3 4 5 6 7 8 9 &%
Durere
ab1e!t
Durere
!1u0ortabl
,cala descrierii 1er!ale.
I!1truc"u!7 care este cuvDntul care descrie cel mai "ine durerea.
:r U(oar Moderat Se,er I!1u0ortabl
% A&#*B A2#CB AD#IB A&%B
A!e/a D3
57
IERAR<IA DOVE>ILOR =I PUTEREA RECOMANDRILOR ADUP NICEB
;uterea recomand!rilor aare (n dreata te&tului fiec!rei recomand!ri cu caractere (ngroate 0"old2.
IERAR<IA DOVE>ILOR PUTEREA RECOMANDARILOR
NIVEL F TIPUL DOVE>II CLASA F STUDIUL PE BA>A CARUIA
S#A :ACUT RECOMANDAREA
Ia < $ove%i o"inute din recen%ii
sistematice i meta<anali%e de
trialuri 0clinice2 controlate
randomi%ate
Ib < $ove%i o"inute din anali%a a
cel uin un singur trial
controlat randomi%at
# < Cel uin un trial controlat
randomi%at ca arte a literaturii
studiate, foarte "ine reali%at i
cu referiri consistente rivind
recomandarea resectiv!
IIa < $ove%i o"inute din cel uin
un trial clinic nerandomi%at,
"ine f!cut
IIb < $ove%i o"inute din cel uin
un studiu clinic de orice ti,
"ine f!cut, Wuasi<e&erimental
: < Un studiu clinic "ine condus
dar nu un trial clinic randomi%at
a&at e su"iectul recomand!rii
< ;rin e&traolare de la un studiu
de ti +
III < $ove%i o"inute din studii
descritive nee&erimentale,
"ine f!cute, cum ar fi studii
comarative, studii
corelative i studii de ca%
IV < $ove%i o"inute din raoartele
sau oiniile comitetelor de
e&eri, sau cele rovenite
din e&eriena clinic! a
ersonalitailor
C < *aoartele sau oiniile
comitetelor de e&er i. #ceast!
clas! indic! fatul c! sunt
a"sente studiile de calitate i cu
alica"ilitate direct
< ;rin e&traolare de la un studiu de ti +, ++
sau +++
A!e/a E3
58
Recoma!dr 0e!tru 0ace!"
$urerea lom"ar! este foarte frecvent (ntDlnit!. MaGoritatea ersoanelor suort! dureri lom"are e
arcursul vieii. ,a 91 O din acieni durerea de sate se ameliorea%! semnificativ (n termen de la
atru
Dn! la ase s!t!mDni, cu revenirea la locul de munc! (n rimele dou! s!t!mDni de la de"ut. 'ste
imortant! (nelegerea cau%elor ro"lemelor de sate, cDt de simlu oate fi redus! $, rin m!suri de
auto<(ngriGire i ce este necesar de efectuat (n ca%ul (n care durerea nu se ameliorea%a. :roura ofer!
informaii cu rivire la $, i tratamente diverse, recum i e&erciii fi%ice care sunt direcionate entru
ameliorarea i revenirea durerilor lom"are.
Care 1u!t t0urle durer lombareQ
Durerea lombar acut < durerea acut! de sate, care, de asemenea, include (ncordarea
muscular! regional!, cu durata de ase s!t!mDni sau mai uin. $urerea nu se e&tinde mai Gos de
genunchi. Hn ofida intensit!ii mari a sindromului algic, acesta, de o"icei, are tendin! de (m"un!t!ire. Radculo0ata acut < radiculoatia acut! rere%int!, la fel, o durere lom"ar!, dar care se e&tinde
mai Gos de genunchi, cu durata de ase s!t!mDni sau mai uin. #cest ti de dureri de sate, de
asemenea, se ameliorea%! la maGoritatea acienilor.
Care 1u!t cau8ele 9rec,e!te ale durer
lombareQ
Durerea de 10ate de1eor e1te cau8at de 0roce1 inflamator al articulaiilor, muchilor sau
structurilor ale esuturilor moi ale satelui, care oate fi agravat! de ostur! incorect! i activit!i fi%ice,
cum ar fi ridicarea reetitiv!, alecarea i r!sucirea e&cesiv!. *areori aceasta oate fi cau%at! de
ro"leme grave, cum ar fi infecia sau alte afeciuni medicale.
Cum a0rece8 .ra,tatea 0roblemeQ
Hn unele ca%uri, medicul va efectua teste seciale entru a e&clude cau%ele rare ale durerii de
sate. #dresarea la medic este recomandat! (n termen de o s!t!mDn!, (n ca%ul (n care nu se
o"serv! o
(m"un!t!ire v!dit! a durerii. #dresarea imediat! se va efectua atunci cDnd sunt oricare
dintre
urm!toareleF
\ ierderea ine&lica"il! (n greutate
\ dureri nocturne constante
\ fe"r! 38U C cu durata mai mult de 48 de ore
\ de"ut al incontinenei urinare
\ retenie urinar!
\ sl!"iciune sau amoreal! (n icioare.
+storicul de cancer, la fel, oate fi factor de risc (n durerea
lom"ar!.
E1te !ece1ar de e9ectuat rado.ra9aQ
I!,e1t.aa ma.1tc !u e1te recoma!dat. *adiografia, de o"icei, nu este necesar! (n ca%ul
durerii lom"are instalate entru rima
dat!.
;utei avea nevoie de investigaie radiologic!F
\ dac! ai avut un traumatism semnificativ, cum ar fi c!dere sau un accident rutier,
\ vDrsta 51 de ani sau mai mult,
\ dac! avei alte ro"leme medicale sau
\ durerile lom"are durea%! mai mult de ase s!t!mDni.
Ce tratame!t e1te !ece1arQ
\ A0lcarea a.e!tulu termc cald3 A "aie fier"inte sau un comres cald (n regiunea lom"ar! oate
fi
util! (n reducerea durerii i (ncord!rii musculare.
\ ;mbu!trea 0o1tur3 ;ostura corect! menine greutatea corului aliniat! 0drea!2 i reduce stresul
asura muchilor satelui. ;entru a reduce stresul asura coloanei verte"rale (n o%iia e e%ute,
folosii
un scaun cu sriGin entru sate. Schim"ai frecvent o%iiile, de referat la fiecare /1<31 de
minute.
59
\ E,tarea re.mulu de 0at. *egimul de at sau evitarea activit!ii generale oate crete intensitatea
durerii i rigidit!ii. #ctivitatea moderat! care nu agravea%! durerea s<a dovedit a fi "enefic!. \ Co!t!uarea act,tlor 8l!ce3 *eluai activit!ile %ilnice atunci cDnd durerea intens! s<a micorat.
;!strarea regimului activ aGut! la revenirea sl!"iciunii musculare i rigidit!ii. Hn ca%ul aariiei
unui
disconfort, evitai activitatea care agravea%! semnificativ durerea lomar!. Hn funcie de lucrul
$voastr!,
oate fi necesar! modificarea temorar! a resonsa"ilit!ilor sau limitarea orelor de lucru.
'vitai
ridicarea o"iectelor grele, alecarea i r!sucirea reetitiv! sau de lung!
durat!.
\ Utl8area medcame!telor3 Medicamentele antiinflamatorii, cum ar fi i"urofenul aGut! la
ameliorarea
durerii lom"are. Hn ca%ul efectelor adverse aura stomacului, oate fi folosit
acetaminofenul.
\ +e1to!area 1tre1ulu3 ;ro"leme familiale i de serviciu, resiunile financiare i deresia influenea%!
negativ durerea de sate. Hnsuirea m!surilor de gestionare a stresului cotidian oate aGuta la recuerare.
;lanificai tim entru rela&are. Nu fumai.
\ Tera0a ma!0ulat,3 Teraia manual! oate fi util! (n fa%a iniial! i la sfDritul erioadei de
acuti%are a durerilor lom"are la (nceutul i sfDritul fa%ei de simtome acute de sate.
E1te !ece1ar !ter,e!a c'rur.calQ
+ntervenia chirurgical! rareori este necesar! (n ca%ul durerilor lom"are sau radiculoatiei. $oar 5 <
.1O
din ersoanele cu radiculoatie au nevoie de chirurgie. Tratamentele non<chirurgicale i e&erciiile
fi%ice
(n cele mai dese ca%uri sunt utile (n ameliorarea durerii i revenirea
acuti%!rii.
E/erc 98ce3
;entru a sori recuerarea i entru a reveni agravarea ro"lemelor de sate, se recomand!
meninerea
forei musculare a satelui, a"domenului i a icioarelor. Mergei e Gos %ilnic cDt mai curDnd
osi"il.
Tretat ad!ugai alte activit!i fi%ice, cum ar fi (notul i ciclismul, care ot aGuta la fortificarea
regiunii
lom"are. 'vitai e&erciiile care agravea%! durerea. Urm!toarele e&erciii ot aGuta la
ameliorarea
durerilor lom"are.
Rdcarea ba8!ulu *eet!ri ori,
ori=%i.
Hn o%iie culcat! e sate 0sau (n icioare cu satele la erete2, cu genunchii indoii, icioarele e odea,
corul rela&at. Hncordai muchii a"domenului i muchii feselor, ridicDnd "a%inul. Meninei o%iia
resectiv! .1 secunde i aoi rela&ai<v!.
Rdcarea .e!u!c'ulu *eet!ri ori,
ori=%i.
Hn o%iie culcat! e sate, cu genunchii indoii. Tragei (ncet un genunchi cu mDinile la iet. #oi
co"orDi iciorul sre odea, !strDnd genunchiul indoit. Nu (ndretai icioarele. *eetai e&erciiul cu cel!lalt icior.
:lotr 0arale *eet!ri ori,
ori=%i.
60
Hn o%iie culcat e "urt! e o surafa! tare, cu caul (n Gos, "raele sunt (ndoite de la coate
o%iionate
al!turi de cor. *ela&ai<v! tim de cDteva minute. #oi, ridicai artea suerioar! a corului suficient
s!
se sriGine e coate. *ela&ai<v! artea inferioara a satelui i icioarelor cDt mai mult osi"il.
Meninei
aceast! o%iie entru 31 de secunde. Tretat m!rii erioada Dn! la 5 minute. Sau (ncercai s! efectuai
flot!ri lente, meninDnd o%iia 5 secunde, cu reetare de 6
ori.
-ealt% .are /uideline 'dult 'cute and ,ubacute o0 1ac$ 2ain, 3nstitute for .linical ,4stems 3mprovement, Fifteent%
5dition
6ovember 7897, 'ppendix ., p. :;+:<
M/3N.
60
Bblo.ra9e
.. #merican College of *adiologK, The. ;ractice guideline for the erformance of magnetic resonance imaging
0M*+2 of the adult sine. #C* ;ractice ?uideline /116I//9<36.
.. #nderssen ?:S. 'idemiologic features of chronic loB "acJ ain. ancet. .999I354F58.<5.
/. #ssendelft ]SS, Morton SC, ^u '+, et al. Sinal maniulative theraK for loB<"acJ ain 0revieB2. The
Cochrane ,i"rarK /114, +ssue .. #rt. No.F C$111447.
3. #tlas SS, $eKo *#. 'valuating and managing acute loB "acJ ain in the rimarK care setting. S ?en +ntern
Med /11.I.6F./1<3..
4. #utio *#, Qarinen S, NiinimaJi S, et al. $eterminants of sontaneous resortion of interverte"ral disc
herniations. Sine /116I3.F./47<5/.
5. :ernstein ', CareK TS, ?arrett SM. The use of muscle rela&ant medications in acute loB "acJ ain. Sine
/114I/9F.346<5..
6. :onsell S, ?il"ert T, Cam"ell *, Qramer C, @uddleston ;, ?oert% M, -o #, @echt S, Thorson $, :uttermann
?. +nstitute for Clinical SKstems +mrovement. #dult ,oB :acJ ;ain. Fourteenth 'dition=Novem"er /1.1.
7. :otBin Q;, ?ru"er *$, :ouchlas C?, et al. Comlications of fluoroscoicallK guided transforaminal lum"ar
eidural inGections. #rch ;hKs Med *eha"il /111I8.F.145<51.
8. :rennan ?;, Frit% SM, @unter SS, et al. +dentifKing su"grous of atients Bith acute=su"acute cnonse< cificc
loB "acJ ainF results of a randomi%ed clinical trial. Sine /116I3.F6/3<3..
9. :roBnlee S, ]enn"erg S', :arrK MS, et al. +mroving atient decision<maJing in health careF a /1..
$artmouth atlas reort highlighting Minnesota. /1...
.1. Centers for $isease Control and ;revention. ;revalence and most common causes of disa"ilitK among adults
> United States, /115. MM]* /119I58F4/.</6.
... Childs S$, Frit% SM, FlKnn T], et al. # clinical rediction rule to identifK atients Bith loB "acJ ain most
liJelK to "enefit from sinal maniulationF a validation studK. #nn +ntern Med /114I.4.F9/1< /8.
./. Choi :Q,, -er"eeJ S@, Tam ]]S, Siang S^. '&ercises for revention of recurrences of loB<"acJ ain.
Cochrane $ata"ase SKst *ev /1.1FC$116555.
.3. Chou *, #tlas SS, Stanos S;, *osenWuist *]. Non<surgical interventional theraies for loB "acJ ainF
a revieB of the evidence for an #merican ain societK clinical ractice guideline. Sine /119aI34F.178<93.
.4. Chou *, Fu *, Carrino S#, $eKo *#. +maging strategies for loB<"acJ ainF sKstematic revieB and meta<
analKsis. ,ancet /119"I373F463<7/.
.5. Chou *, @uffman ,@. Medications for acute and chronic loB "acJ ainF a revieB of the evidence for an
#merican ain societK=#merican college of hKsicians clinical ractice guideline. #nn +ntern Med
/117aI.47F515<.4.
.6. Chou *, @uffman ,@. Nonharmacologic theraies for acute and chronic loB "acJ ainF a revieB of
the evidence for an #merican ain societK=#merican college of hKsicians clinical ractice guideline.
#nn +ntern Med /117"I.47F49/<514.
.7. Chou *, Laseem #, ABens $Q, et al. $iagnostic imaging for loB "acJ ainF advice for high<value health
care from the #merican college of hKsicians. #nn +ntern Med /1..I.54F.8.<89.
.8. Chou *, Laseem #, SnoB -, et al. $iagnosis and treatment of loB "acJF a Goint clinical ractice guideline
from the #merican college of hKsicians and the #merican ain societK. #nn +ntern Med /117cI.47F478< 9..
.9. Cifuentes M, ]e"ster :, ?enevaK S, ;ransJK ?. The course of oioid rescri"ing for a neB eisode of
disa"ling loB "acJ ainF oioid features and dose escalation. ;ain /1.1I.5.F//</9.
/1. ClarJe S#, van Tulder M], :lom"erg S'+, et al. Traction for loB<"acJ ain Bith or Bithout sciatica
Cochrane $ata"ase SKst *ev /117FC$1131.1.
/.. CoudeKre ', *annou F, Tu"ach F, et al. ?eneral ractitionersd fear<avoidance "eliefs influence their
management of atients Bith loB "acJ ain. ;ain /116I./4F331<37.
//. ?oert% M, Thorson $, :onsell S, :onte :, Cam"ell *, @aaJe :, Sohnson Q, Qramer C, Mueller :, ;eterson
S, Setterlund ,, Timming *. +nstitute for Clinical SKstems +mrovement. #dult #cute and Su"acute ,oB
:acJ ;ain. htt F=="it.l K .,:;.../ . U dated Novem"er /1./.
/3. ?uideline for the 'vidence<+nformed ;rimarK Care Management of ,oB :acJ ;ain. +nstitute of health
economics, the #l"erta @eritage Foundation for Medical *esearch and #l"erta @ealth Services<CalgarK
@ealth *egion, /119.
/4. $agenais S, Tricco #C, @aldeman S. SKnthesis of recommendations for the assessment and manage< ment of
loB "acJ ain from recent clinical ractice guidelines. Sine S /1.1I.1F5.4</9. 0Moderate LualitK 'vidence2
/5. $ahm QT, :rur"erg Q?, Samtvedt ?, @agen Q:. #dvice to rest in "ed versus advice to staK active for acute
loB<"acJ ain and sciatica 0revieB2. The Cochrane ,i"rarK /1.1, +ssue 6.
/6. $eKo *#, Mir%a SQ, Martin :+. :acJ ain revalence and visit ratesF estimates from U.S. national surveKs,
/11/. Sine /116I3.F/7/4</7.
/7. 'ngers #, Sellema ;, ]ensing M, et al. +ndividual atient education for loB "acJ ain. The Cochrane
$ata"ase SKst *ev /118FC$114157.
61
/8. FranJlin ?M, Stover :$, Turner S#, et al. 'arlK oioid rescrition and su"seWuent disa"ilitK among
BorJers Bith "acJ inGuriesF the disa"ilitK risJ identification studK cohort. Sine /118I33F.99</14.
/9. French S$, Cameron M, ]alJer :F, et al. Suerficial heat or cold for loB "acJ ain. Cochrane $ata"ase
SKst
*ev /116FC$114751.
31. French S$, ?reen S, :uch"inder *, :arnes @. +nterventions for imroving the aroriate use of imaging in
eole Bith musculosJeletal conditions. Cochrane $ata"ase SKst *ev /1.1FC$116194.
3.. Frit% SM, Childs S$, FlKnn T]. ;ragmatic alication of a clinical rediction rule in rimarK care to identifK
atients Bith loB "acJ ain Bith a good rognosis folloBing a "rief sinal maniulation interven< tion. :MC
Fam ;ract /115I6F/9.
3/. Furlan #$, +mamura M, $rKden T, +rvin '. Massage for loB<"acJ ain 0revieB2. Cochrane $ata"ase SKst
*ev /118FC$11.9/9.
33. @ancocJ MS, Maher C?, ,atimer S, et al. Can redictors of resonse to NS#+$s "e identified in atients
Bith acute loB "acJ ain_ Clin S ;ain /119I/5F659<65.
34. @ansen e, $aKJin #, ,am" S'. # cognitive<"ehavioural rogramme for the management of loB "acJ ain in
rimarK careF a descrition and Gustification of the intervention used in the "acJ sJills training trial
0:eSTI +S*CTN 547.78542. ;sKsiotheraK /1.1I96F87<94.
35. @aKden S, van Tulder M], Malmivaara #, Qoes :]. '&ercise theraK for treatment of non<secific loB "acJ
ain 0revieB2. Cochrane $ata"ase SKst *ev /115FC$111335.
36. @aKden S#, $unn QM, van der ]indt $#, ShaB ]S. ]hat is the rognosis of "acJ ain_ :est ;ract *es
Clin *heumatol /1.1I/4F.67<79.
37. @enschJe N, Astelo *]S?, van Tulder M], et al. :ehavioural treatment for chronic loB<"acJ ain. Cochrane
$ata"ase SKst *ev /1.1FC$11/1.4.
38. @eKmans M], van Tulder M], 'smail *, et al. :acJ schools for non<secific loB<"acJ ain. Cochrane
$ata"ase SKst *ev /114FC$111/6..
39. Suni ;, :attaglia M, Nuesch ', et al. # randomised controlled trial of sinal maniulative theraK in acute
loB "acJ ain. #nn *heum $is /119I68F.4/1</7.
41. Qendall N#S, :urton #Q, Main CS, ]atson ;. +n TacJling MusculosJeletal ;ro"lemsF # ?uide for Clinic
and ]orJlace > +dentifKing A"stacles Using the ;sKchosocial Flags FrameBorJ. UniversitK of @uddersfield
*eositorK. /119.
4.. Qent ;M, Qeating S,. The eidemiologK of loB "acJ ain in rimarK care. Chiro Asteoat /115I.3F.3.
4/. Qovacs FM, Muriel #, #"riaira -, et al. The influence of fear avoidance "eliefs on disa"ilitK and WualitK of
life is sarse in Sanish loB "acJ ain atients. Sine /115I31F'676<8/
43. QroenJe Q, Sit%er *,, ]illiams S. The atient health Wuestionnaire</F validitK of a tBo<item deression
screener. Med Care /113I4.F./84<./9/.
44. QuuJJanen T, MalJia ', Qautiainen @, ;ohGolainen T. 'ffectiveness of a home e&ercise rogramme in loB
"acJ ainF a randomi%ed five<Kear folloB<u studK. ;hKsiother *es +nt /117I./F/.3</4
45. ,aiW N, Qhan MN, +W"al MS, Qhan S. Comarison of eidural steroid inGections Bith conservative
management in atients Bith lum"ar radiculoathK. S Coll ;hKsicians Surg ;aJ /119I.9F539<43.
46. Mc,ain *F, Qaural ,, MeJhail N#. 'idural steroid theraK for "acJ and leg ainF mechanisms of
action and efficacK. Sine S /115I5F.9.</1..
47. Medical Treatment ?uidelines. ]ashington State $eartment of ,a"or and +ndustries. ?uideline for
hositali%ation for loB "acJ ain. htt F= = BB B .lni. B a . go v =clai m s i n s=ro v id e rs= t r e atin g atie n ts=t r e atg u id e =
48. Nerve Conduction Studies 0NCS2 and 'lectromKograhK 0'M?2 Studies. :lue Cross and :lue Shield of
#la"ama, SanuarK /1.3. httsF== B B B ."c"sa l.o r g =rovid e rs = o lic i e s=fi n al=// 8 . df
49. NeB eealand ?uidelines ?rou. NeB eealand acute loB "acJ ain guideF incororating the guide to
assessing sKchological KelloB flags in acute loB "acJ ain. Acto"er /114.
51. Nicholas MQ, ,inton SS, ]atson ;S, et al. 'arlK identification and management of sKchological risJ factors
0cKelloB flagsc2 in atients Bith loB "acJ ainF a rearaisal. ;hKs Ther /1..I9.F757<53.
5.. NKiendo S, @aas M, ?old"erg :, Se&ton ?. ;ain, disa"ilitK, and satisfaction outcomes and redictors of
outcomesF a ractice<"ased studK of chronic loB "acJ ain atients attending rimarK care and chiroractic
hKsicians. S Maniulative ;hKsiol Ther /11.I/4F433<39.
5/. ;areeJ #, ChandurJar N, ChandanBale #S, et al. #ceclofenac<ti%anidine in the treatment of acute loB "acJ
ainF a dou"le<"lind, dou"le<dummK, randomi%ed, multicentric, comarative studK against aceclofenac alone.
'ur Sine S /119I.8F.836<4/.
53. ;arr #T, $iBan S, #"di S. ,um"ar interlaminar eidural inGections in managing chronic loB "acJ and loBer
e&tremitK ainF a sKstematic revieB. ;ain ;hKs /119I./F.63<88.
54. ;errot S, Qrause $, Cro%es ;, et al. 'fficacK and tolera"ilitK of aracetamol=tramadol 03/5 mg=37.5 mg2
com"ination treatment comared Bith tramadol 051 mg2 monotheraK in atients Bith su"acute loB "acJ ainF
a multicenter, randomi%ed, dou"le<"lind, arallel<grou, .1<daK treatment studK. Clin Ther /116I/8F.59/<616.
55. ;incus T, :urton #Q, -ogel S, Field #;. # sKstematic revieB of sKchological factors as redictors of
chronicitK=disa"ilitK in rosective cohorts of loB "acJ ain. Sine /11/I/7F'.19</1
62
56. *oelofs ;$$M, $eKo *#, Qoes :], et al. Non<steroidal anti<inflammatorK drugs for loB "acJ ain.
Cochrane $ata"ase SKst *ev /118FC$111396.
57. *offeK $M, ]ai 'Q, :isho ;, et al. Causal assessment of aBJBard occuational ostures and loB "acJ
ainFresults of a sKstematic revieB. Sine Sournal /1.1I.1F89<99.
58. SavignK ;, Qunt%e S, ]atson ;, UnderBood M, *itchie ? , Cotterell M, @ill $, :roBne N, :uchanan ',
CoffeK ;, $i&on ;, $rummond C, Flanagan M, ?reenough,C, ?riffiths M, @allidaK<:ell S, @ettinga $,
-ogel S, ]alsh $. ,oB :acJ ;ainF earlK management of ersistent non<secific loB "acJ ain. ,ondonF
National
Colla"orating Centre for ;rimarK Care and *oKal College of ?eneral ;ractitioners. MaK /119.
59. SaKegh F', Qenanidis '+, ;aavasiliou Q#, et al. 'fficacK of steroid and nonsteroid caudal eidural
inGections for loB "acJ ain and sciaticaF a rosective, randomi%ed, dou"le<"lind clinical trial. Sine
/119I34F.44.<47.
61. ShaB ]S, ;ransJK ?, ]inters T, et al. $oes the resence of sKchosocial cKelloB flagsc alter
atient<
rovider communication for BorJ<related, acute loB "acJ ain_ S Accu 'nviron Med /119I5.F.13/<41.
6.. Staal S:, de :ie *, de -et @C], et al. +nGection theraK for su"acute and chronic loB<"acJ ain. Cochrane
$ata"ase SKst *ev /118FC$11.8/4.
6/. Thorn"urK S*, FrK"acJ $?, TursJi ;#, et al. $isJ<caused nerve comression in atients Bith acute loB<"acJ
ainF diagnosis Bith M*, CT mKelograhK, and lain CT. *adiologK .993I.86F73.<38.
63. van Tulder M], TouraK T, Furlan #$, et al. Muscle rela&ants for non<secific loB<"acJ ain. Cochrane
$ata"ase SKst *ev /113FC$114/5/.
64. ]addell ?, McCulloch S#, Qummel ', et al. Nonorganic hKsical signs in loB<"acJ ain. Sine
.981I5F..7</5.
65. ]addell ?, NeBton M, et al. # fear<avoidance "eliefs Wuestionnaire 0F#:L2 and the role of fear<
avoidance
"eliefs in chronic loB "acJ ain and disa"ilitK. ;ain .993I5/F.57<68. 0#endi& age .662.
66. ]ai 'Q, *offeK $M, :isho ;, et al. Causal assessment of occuational lifting and loB "acJ ainF results of a
sKstematic revieB. Sine S /1.1"I.1F554<66.
67. ^aJhno N, ?ueJht #, SJoromets #, et al. #nalgesic efficacK and safetK of lorno&icam WuicJ<
release formulation comared Bith diclofenac otassiumF randomised, dou"le<"lind trial in acute loB "acJ
ain. Clin $rug +nvest /116I/6F/67<77.