Sunteți pe pagina 1din 382

Carmen Mihaela Dorob

Mihaela Ctlina Luca

Egidia Gabriela Miftode

Daniela Leca

Carmen Doina Manciuc

Mihnea Hurmuzache

BOLI
INFECIOASE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT

Editura Gr.T.Popa, U.M.F. Iai


2012

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Boli infecioase : diagnostic i tratament / Carmen Mihaela
Dorob, Mihaela Ctlina Luca, Egidia Gabriela Miftode, .... - Iai :
Editura Gr.T. Popa, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-111-8
I. Dorob, Carmen Mihaela
II. Luca, Mihaela Ctlina
III. Miftode, Egidia Gabriela
616.9

Coperta: Marius ATANASIU

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o parte
din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

CUPRINS
Cuvnt nainte ........................................................................................................... 5
Capitolul I. Importana actual a bolilor infecioase ........................................... 7
I.1. Boli infecioase emergente i reemergente ............................................... 7
I.2. Etiopatogenia bolilor infecioase ............................................................ 10
I.3. Diagnosticul bolilor infecioase .............................................................. 18
I.4. Tratamentul bolilor infecioase ............................................................... 20
I.4.1. Principiile terapiei antiinfecioase ............................................. 20
I.4.2. Terapia antibacterian (antibiotice) ........................................... 26
I.4.3. Terapia antiviral ....................................................................... 50
I.4.4. Terapia antifungic .................................................................... 51
Capitolul II. Boli eruptive ..................................................................................... 54
II.1. Rujeola................................................................................................... 54
II.2. Rubeola.................................................................................................. 63
II.3. Varicela ................................................................................................. 68
II.4. Herpes zoster ......................................................................................... 73
II.5. Scarlatina ............................................................................................... 78
Capitolul III. Boli cu poart de intrare respiratorie .......................................... 84
III.1. Infecii ale cilor respiratorii superioare .............................................. 84
III.2. Tusea convulsiv .................................................................................. 91
III.3. Parotidita epidemic (oreionul) ............................................................ 97
III.4. Mononucleoza infecioas.................................................................. 104
III.5. Gripa................................................................................................... 110
III.5.1. Gripa aviar........................................................................... 112
III.6. Difteria ............................................................................................... 117
Capitolul IV. Boli cu poart de intrare digestiv ............................................. 123
IV.1. Boala diareic acut ........................................................................... 123
IV.2. Toxiinfeciile alimentare .................................................................... 132
IV.3. Holera................................................................................................. 136
IV.4. Poliomielita ........................................................................................ 139
IV.5. Infeciile cu enterovirusuri ................................................................. 143
IV.6. Febra tifoid ....................................................................................... 148
IV.7. Botulismul .......................................................................................... 153
IV.8. Trichineloza ....................................................................................... 155
Capitolul V. Infecii cu virusurile hepatitice ..................................................... 159
V.1. Infecia cu virusul hepatitic A ................................................. ........... 159
V.2. Infecia cu virusul hepatitic B ............................................................. 167
V.2.1. Insuficiena hepatic acut (IHA) .......................................... 174

V.2.2. Hepatita cronic cu VHB ....................................................... 177


V.3. Infecia cu virusul hepatitic C ............................................................. 183
V.3.1. Hepatita cronic cu VHC ...................................................... 187
V.4. Infecia cu virusul hepatitic D ............................................................. 190
V.5. Infecia cu virusul hepatitic E.............................................................. 193
V.6. Alte virusuri cu tropism hepatic .......................................................... 195
V.6.1. Virusul hepatitic G (VHG)..................................................... 195
V.6.2. Virusul hepatitic TT ............................................................... 196
V.6.3. Virusul SEN ........................................................................... 196
Capitolul VI. Boli cu poart de intrare cutanat.............................................. 197
VI.1. Leptospiroza....................................................................................... 197
VI.2. Bruceloza ........................................................................................... 200
VI.3. Antraxul ............................................................................................. 207
VI.4. Malaria ............................................................................................... 212
VI.5. Rabia .................................................................................................. 217
VI.6. Boala Lyme (borelioza) ..................................................................... 223
VI.7. Toxoplasmoza .................................................................................... 225
VI.7. Erizipel ............................................................................................... 226
VI.8. Erizipeloidul Rosenbach .................................................................... 230
Capitolul VII. Rickettsioze ................................................................................... 231
VII.1. Febra Q ............................................................................................. 231
VII.2. Tifosul exantematic .......................................................................... 232
VII.3. Ehrlichioza ........................................................................................ 234
Capitolul VIII. Infecii ale sistemului nervos central ....................................... 235
VIII.1. Meningite ........................................................................................ 235
VIII.1.1. Meningite bacteriene .......................................................... 239
VIII.1.2. Meningite acute virale........................................................ 252
VIII.1.3. Meningita tuberculoas ...................................................... 254
VIII.1.4. Meningita fungic .............................................................. 259
VIII.2. Encefalite virale .............................................................................. 262
Capitolul IX. Sepsis. oc septic. Sindromul de disfuncie
multiorganic................. ............................................................... 269
Capitolul X. Endocardite .................................................................................... 315
Capitolul XI. Infecia cu HIV ............................................................................. 327
Capitolul XII. Infecii nosocomiale ................................................................... 363
Capitolul XIII. Consilierea pacientului cu patologie infecioas .................... 367
Bibliografie .......................................................................................................... 373
Anexa 1 ............................................................................................ .................... 379

Cuvnt nainte

Odat cu descoperirea penicilinei i ulterior cu diversificarea


antibioterapiei s-a crezut c problema bolilor infecioase este rezolvat
fals; mai mult, OMS situeaz bolile infecioase pe locul al doilea n cauzele
mortalitii mondiale, dup patologia cardio-vascular. Asistm la noi faete
ale unor boli infecioase cunoscute, aa-zise reemergente i apariia de noi
entiti clinice boli emergente.
Exist aspecte: multirezistena la antibiotice, infecia cu HIV, infecia
cu virusurile hepatice, pe lng eventualele posibile vrfuri epidemiologice
(epidemia SARS, gripa A(H1N1)) care reprezint numai cteva laturi ce
constituie provocri permanente pentru practica medical n bolile
infecioase.
Cursul de fa realizat n cadrul Clinicii de Boli Infecioase Iai, sub
coordonarea d-nei Prof.dr. Dorob Carmen, se adreseaz studenilor, dar i
medicilor rezideni de boli infecioase i nu numai, fiind o baz solid
pentru problemele actuale de etiopatogenie, de clinic, de tratament ce
preocup n prezent aria patologiei infecioase.

Acad.Prof.Dr. Adrian Streinu Cercel

Capitolul I
IMPORTANA ACTUAL A BOLILOR INFECIOASE
I.1. BOLI INFECIOASE EMERGENTE I REEMERGENTE
Succesele obinute ntr-un secol de lupt mpotriva bolilor infecioase au
dus la o viziune optimist cu privire la prezentul i viitorul lor. Fr a nega acest
fapt, trebuie analizat n mod realist ct adevr exist n aceast afirmaie, pentru a
preciza care este situaia actual a bolilor infecioase. Aceast atitudine realist de
pruden este justificat de situaia actual i tendinele din patologia infecioas,
care departe de a fi disprut, prezint aspecte noi, dificil de tratat i combtut.
Ponderea morbiditii prin bolile infecioase rmne crescut pe glob; de exemplu, n
SUA se apreciaz c aproximativ un sfert din consultaii, aparin bolilor infecioase
i reprezint cam o cincime din internrile n spital. De exemplu, n Frana peste o
jumtate din activitatea medicilor generaliti este consacrat bolilor infecioase.
Mortalitatea prin bolile infecioase continu s reprezinte o problem, mai
ales n anumite zone ale globului: febra galben n America de Sud i Central; a
VII- a pandemie de holer determinat de biotipul El Tor, n special n Africa i
Asia de Sud- Est; malaria n Africa, India. S-au descris noi entiti infecioase ca
sindromul Kawasaki, boala Lyme, sindromul Reye.
Sindromul Kawasaki - sindromul cutaneo-adeno-mucos se caracterizeaz
prin:
- febr de cauz necunoscut cu durat de 5 zile, rebel la tratament cu
antibiotic i antipiretic la care se adaug cel putin 4 din urmtoarele elemente:
a. conjunctivita bilateral nepurulent;
b. afectarea mucoaselor (limba zmeurie);
c. edem i eritem al minilor i picioarelor;
d. exantem polimorf la nivelul trunchiului, urmat de descuamare sacrat
i perineal;
e. adenopatie cervical mai mare de 1,5 cm.
Boala Lyme este o antroponoz cauzat de Borelia burgdorferi, o spirochet
transmis la om de cpuse. Infecia are un caracter sistemic i evolueaz n trei stadii:
1. eritem cronic migrator;
2. diseminare hematogen cu manifestri cutanate, neurologice (radiculit,
meningit), cardiovasculare (endocardit, vasculit), articulare (artrit);
3. manifestri cutanate (acrodermit cronic atrofiant), neurologice
(encefalomielita cronic progresiv, polineuropatia tardiv), articulare
(artrit cronic).

Sindromul Reye constituie o entitate clinic ce asociaz fenomene de


encefalopatie acut cu degenerare hepatic gras. Este asociat cu administrarea de
acid acetil salicilic.
Criterii clinice (CDC):
- encefalopatie acut neinflamatorie asociat cu alterarea strii de contien;
- disfuncie hepatic exprimat prin creterea transaminazelor, alterri
histologice, degenerescena gras, hiperamoniemie;
- absena reaciei inflamatorii n lichidul cefalorahidian;
- absena leziunilor inflamatorii cerebrale la examenul anatomopatologic.
Astfel c, n prezent, se poate vorbi att de emergen: boli infecioase care
acum apar, dar i de reemergen: boli cunoscute care revin (holera, febra tifoida),
n patologia infecioas.
O nou problem care se ridic, n ciuda terapiei antiinfecioase
(antibacterian, antifungic, antiviral), este multirezistena germenilor care apare
odat cu folosirea pe scar larg i uneori fr discernmnt a acestor droguri.
S-au obinut rezultate spectaculoase n profilaxia general nespecific
(igien, educaie sanitar) i profilaxia specific (imunizri).
Cu toate progresele obinute, lupta cu infeciile (noi sau cunoscute)
continu. nsi prin faptul c omul nu trieste ntr-un mediu steril, conduita
corect const ntr- o vigilen permanent n lupta mpotriva infeciilor i a noilor
lor aspecte etiologice, clinice i epidemiologice. S-au dezvoltat metode rapide de
diagnostic de laborator i s-au clarificat noi aspecte clinice i etiologice:
- faa invizibil a spanacului: n perioada septembrie-octombrie 2006 in
SUA i Canada s-au nregistrat 199 de cazuri de toxiinfecie alimentar cu
E. coli O 157Z : H7. Unii pacieni au dezvoltat forme grave de sindrom
hemolitic-uremic i s-au nregistrat 3 decese. Ancheta epidemiologic a artat
c sursa de infecie este reprezentat de frunzele proaspete de spanac.
- cazuri de botulism semnalate n 2006 de CDC n Florida i Georgia au
evideniat 4 pacieni la care sursa de infecie a fost sucul de morcov.
- se semnaleaz o seroprevalen crescut de 25%-30% n Europa i Marea
Britanie pentru lucrtorii din ferme i aproximativ de 10% n populaia
general pentru antocorpii anti Coxiella burnetti, ceea ce sugereaz
posibilitatea riscului de transmitere aerogen pentru febra Q.
- legioneloza (agent patogen Legionella pneumophylla), boal transmis prin
contaminarea sistemului de aer condiionat predominant n sezonul cald; sa constatat o triplare a numrului de cazuri n Olanda i Marea Britanie,
fapt ce s-ar putea corela cu modificrile globale ale climei terestre.
Aceast nou abordare a dus la noi descoperiri pe plan terapeutic, curativ i
profilactic. n faa profilaxiei i terapiei bolilor infecioase rmne un cmp imens
de cercetri de laborator, de supraveghere clinic i epidemiologic.
Bolile infecioase emergente sunt cele descrise pentru prima dat la om, apar
n noi arii geografice, au o cretere rapid n inciden sau sunt determinate de patogeni
ce dezvolt noi mecanisme de rezisten.

Exist numeroase exemple de boli emergente i reemergente, iar SIDA este


exemplul cel mai dramatic de boal infecioas nou, cu o emergen rapid n cursul
ultimilor 25 de ani.
n tabelul 1.1. sunt prezentate bolile infecioase emergente.
Boli infecioase reemergente sunt acele boli complet sau relativ eradicate
ntr-o arie geografic, dar care reapar cu o inciden crescut n respectiva regiune.
n tabelul 1.2. sunt prezentate bolile infecioase reemergente.
n ultimele dou decade s-a demonstrat c numeroase afeciuni neoplazice au
ca implicare etiologic un agent infecios tabelul 1.3.
Tabel 1.1. Boli infecioase emergente
Infecii emergente
1. Bartonella henselae
2. Ehrlichia caffeensis/equi
3. Virusul Fakeeh
4. Virusul Hepatitic G
5. Herpesvirus uman-8
6. Virusul Andes, v. Bayou v. Laguna
negra, v. New York, v. Oran
7. Nipah virus
8. Helicobacter pylori
9. Mycobacterii nontuberculoase
10. Proteina prionic
11. Cryptosporidium, Cyclospora,
Microsporidia
12. HIV
13. Coronavirus
14. virusul gripal H5N1

Boli asociate
1. Boala zgrieturii de pisic
2. Ehrlichioza uman monocitar / granulocitar
3. Febra haemoragic - Arabia Saudit
4. Semnificaie incert
5. Sarcom Kaposi
6. Sindrom pulmonar Hantavirus n America de S/N
7. Encefalit
8. Gastrit/ulcer
9. Infecii la pacieni HIV
10. Encefalopatii spongiforme
11. Gastroenterite
12. Infecia HIV/boala SIDA
13. Sindrom sever de detres respiratorie
14. Gripa aviar

Tabel 1.2. Boli infecioase reemergente


Agent infecios
Borrelia burgdorferi
Virusul Dengue
Virusul Ebola
Echerichia coli O157:H7
Encefalita Japonez
Leishmania donovani
virus Machupo
virus Marburg
virusul febrei Vii Rift
virus Toscana
Yersinia pestis
Virusul Chikungunya

Boal asociat
Boala Lyme
Febra hemoragic Denga /oc
Febra hemoragic n Gabon/Congo
Gastroenterit/sdr. hemolitic uremic
Encefalita n Nepal
Leischmaniaza visceral
Febra Haemoragic
Febra Haemoragic
Febra Haemoragic
Encefalita in Italia
Pesta
Febra hemoragic Chikungunya

Tabel 1.3. Ageni infecioi ce cauzeaz afeciuni neoplazice la om


Agent infecios
Virus Epstein-Barr

Helicobacter pylori

Virusurile hepatitice B i C
Herpesvirusul uman 8
Virusul imunodeficienei umane
Papilomavirusul uman
Virusul leucemiei umane cu celule T
Schistosoma haematobium

Afeciune neoplazic
Carcinomul nazofaringian (nedifereniat)
Limfomul Burkitt
Boala limfoproliferativ posttransplant
Limfomul cu celule B
Carcinomul gastric
Limfomul esutului limfoid asociat
mucoasei
Carcinomul hepatocelular
Sarcomul Kaposi
Limfoame
Carcinomul de col uterin
Leucemia cu celule T a adultului
Cancerul de vezic urinar

Bolile infecioase vor continua s fie emergente, reemergente sau


submergente, dar, continua dezvoltare a metodelor de diagnostic, supraveghere, a
metodelor terapeutice sau dezvoltare a vaccinurilor va avea un rol deosebit n controlul
acestora.
n plus trebuie s ne pregtim pentru tot ce este mai neateptat, aa cum a fost
cazul infeciei SIDA.

I.2. ETIOPATOGENIA BOLILOR INFECIOASE


Agenii infecioi sunt organisme din mediul exterior, capabile s patrund
i s se multiplice n organismul uman ori animal, provocnd reacii patologice. Cu
unele microorganisme fiina uman triete n contact strns (microflora normal a
organismului); din flora normal, n anumite condiii, germenii pot deveni patogeni
(microorganisme condiionat patogene). Microorganismele patogene sunt cele care
ptrunznd n organismul gazd se multiplic i determin tulburri morfologice i
funcionale.
Agenii infeciosi ai bolilor infecioase
Virusurile unitti nucleoproteice infectante, potenial patogene,
posednd un tip de acid nucleic(ARN sau ADN) reproduse din materialul lor
genetic, incapabile de cretere i de diviziune prin fisiuni binare. Dimensiunile
virusurilor variaz ntre 20 nm (virusul poliomielitic) pn la 250-300 nm
(paramixovirusuri, virusul variolic).
Ca structur, virusurile sunt formate din miez (nucleotid) format din ARN
sau ADN i la exterior(capsida) care conine nvelis proteic format din subunitti

10

denumite capsomere. n funcie de acidul nucleic coninut, virusurile pot fi:


virusuri ARN i virusuri ADN.
Virusurile ARN:
familia Reoviridae - genul Rotavirus, care determin enterocolite acute,
n special n sezonul rece la copil;
familia Picornaviridae - genul Enterovirus (virusul poliomielitic, virusurile
Coxsackie, virusurile ECHO), virusul hepatitei acute virale A (HAV
A); genul Rhinovirus, ageni ai unor infecii usoare;
familia Togaviridae: genul Alphavirus si Flavivirus, determin encefalite
virale; genul Rubivirus, are un singur virus patogen, virusul rubeolic;
familia Bunyaviridae conine agenti ai febrelor hemoragice, grupate n
4 genuri: genul Bunyavirus, genul Phlebovirus, genul Nairovirus,
genul Unkuvirus;
familia Coronaviridae cuprinde un singur gen ce determin infecii
respiratorii sau digestive;
familia Orthomixoviridae conine un singur gen patogen pentru om,
reprezentat de virusurile gripale (A, B, C);
familia Paramixoviridae: genul Paramixovirus(virusul Newcastle,
virusul urlian, virusurile paragripale), genul Morbilivirus (genul
rujeolic), genul Pneumovirus (virusul sincitial respirator);
familia Rhabdoviridae are ca agent reprezentativ virusul rabic;
familia Arenaviridae din care face parte virusul coriomeningitei
limfocitare benigne;
familia Retroviridae are 3 subfamilii: Oncoviridae, Spumaviridae i
Lentiviridae. Virusurile HIV 1 i HIV 2 fac parte din lentivirusuri.
Virusuri ADN:
familia Parvoviridae - sunt cele mai mici virusuri ADN, cu un singur
gen patogen pentru om, ce determin enterocolite acute;
familia Papovaviridae: genul Papiloma determin veruca plan i este
implicat n etiopatigenia neoplasmului de col uterin, genul Polyoma,
agentul leucoencefalopatiei multifocale progresive la imunodeprimai;
familia Adenoviridae, determin tablouri clinice variate:infecii de ci
respiratorii superioare i inferioare, conjunctivite, encefalite i
meningoencefalite, cistite;
familia Herpesviridae: conine virusurile herpetice notate de la 1 la 8,
virusul varicelo- zosterian, virusul citomegalic, virusul Epstein-Barr;
familia Poxviridae; genul Orthopoxivirus (virusul variolic), genul
Parapoxivirus;
familia Hepadnaviridae: cu virusul hepatitei virale B (HAVB).
O alt categorie de ageni patogeni sunt aa numitele bacterii atipice,
care prin unele caractere se aseaman cu virusurile, prin altele cu bacteriile:
genul Chlamydia: denumit odinioar virusuri mari datorit

11

parazitismului exclusiv intracelular, au fost scoase din categoria


virusuri pentru ca au ambii acizi nucleici, se multiplic prin diviziune
binar, au dimensiuni mari (250-500 nm), sensibilitate la antibiotice,
antigene fixatoare de complement i perete de peptidoglican,
caracteristic bacteriilor, situndu-se ntre virusuri i bacterii. Genul
acesta cuprinde doua specii:
Chlamydia psitaci, agentul patogen pentru ornitoz, boal transmis
de la papagali i pneumonii atipice;
Chlamydia trachomatis, care determin trahom, uretrite, limfogranulomatoz benign;.
genul Mycoplasma: organisme extrem de mici, care pot tri
extracelular, nu au perete bacterian (nu rspund la betalactamine) dar
sunt sensibile la macrolide. Cresc pe medii acelulare. Din acest gen
face parte Mycoplasma pneumoniae care este cert patogen pentru om;
genul Rickettsii: sunt situate ntre virusuri i bacterii: au dimensiuni
mari (300- 1000 nm), au perete bacterian, sunt sensibile la antibiotice,
sunt microorganisme obligator intracelulare. Genul Rickettsia
cuprinde: R. prowazeki, agentul tifosului exantematic, R. mooseri, R.
akari, R. conori, R. Orientalis.
genul Coxiella: are ca agent reprezentativ C. Burnetti, care determin
febra Q.
Bacteriile - sunt microorganisme care structural prezint perete celular,
membran citoplasmatica, citoplasma, nucleotid. n cazul bacteriilor, factorii care
duc la dezvoltarea unui proces patogen sunt:
infeciozitatea - capacitatea unui germene de a ptrunde n organism i
de a se multiplica;
patogenitatea - capacitatea de a declana fenomene morbide n organism;
virulena - indic pe lang infeciozitate i patogenitate, capacitatea de
a dezvolta efecte patogene cu un numr mic de microorganisme;
capacitatea toxigen - elaborarea de exotoxine sau endotoxine (substane
care in de corpul bacterian i se elibereaz liza bacterian) - Tabel 1.4.
Fungi (ciuperci) - o alt categorie de ageni infeciosi care i datoresc
patogenitatea mai puin efectului toxic i mai mult efectului mecanic al
multiplicrii lor.
Se pot clasifica:
micoze:
endogene - Candida albicans;
exogene - Hystoplasma, Nocardia
micoze:
superficiale (cutanate);
profunde (sistemice).
n general sunt slab patogene pentru om, capabile de a determina infecii
sistemice la organismele imunodeprimate.

12

Protozoare organisme unicelulare cu structur complex i localizare


divers:
intestinal: Entamoeba hystolitica, Giardia- Lamblia;
snge: Plasmodium, Leishmania,
profunde: Toxoplasmoza gondii, Pneumocystis carinii.
Metazoare (viermi): Trichinella spiralis (trichineloza), Schistosoma
(schistosomiaza).
Agentului patogen, indiferent de natura sa, organismul uman i se opune cu
o serie de mecanisme de aprare: nespecifice i specifice.
Tabel 1.4. Principalele bacterii ntlnite n practica medical
Grupa de germeni
Coci Gram- pozitiv aerobi

Genul
Staphylococcus
Stafilococul auriu
Stafilococul coagulo- negativ
(S. Epidermidis, S. Saprophyticus)
Streptococus
Streptococi piogeni(S Beta hemolitic grup A.)
S. agalactiae (S.beta hemolitic grup B)
Streptococi la nivelul cavitatii bucale:
S. salivarius (grup viridans)
S. mutans (grup viridans)
S. sanguinus (grup viridans)
S. pneumoniae (pneumococ)
S. bovis (grup D)

Coci Gram- pozitiv anaerobi

Enterococcus faecalis, faecium, durans, avium


Peptococcus niger
Peptostreptococcus sp.

Coci Gram- negativ aerobi

Neisseria meningitidis (meningococul)


Neisseria gonorrhoeae (gonococul)

Coci Gram- negativ anaerobi

Branhamella catharals
Veillonella parvula

Bacili Gram- pozitiv aerobi


(facultativ anaerobi)

Bacillus antracis
Bacillus cereus
Corynebacterium diphtheriae
Erysipelothrix rhuseppathie
Listeria monpcytogenes
Nocardia (N. asteroides, N. braziliensis)

13

Tabel 1.4 (continuare)


Bacili Gram- negativ anaerobi

Bacili Gram- negativ aerobi


Fermentativi

Nonfermentativi

Alti bacili
Gram-negativ

Bacili Gram- negativ anaerobi

Alte bacterii

Spirochete

Micobacterii

Actinomyces israelii
Clostridium perfringens
Cl. tetani
Cl. botulinum
Cl. difficile
Lactobacillus
Propionibacterium acnes
Eubacterium
Enterobacterii
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Salmonella typhi, para- A, - B, - C
Shigella (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei)
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
Citrobacter sp.
Serratia sp.
Providencia, Morganella morganii
Yersinia sp.
Aeromonas sp.
Vibrio sp.(V. cholerae, V. parahaemolyticus)
Pseudomonas (Ps. Aeruginosa)
Stenotrophomonas multophila
Acinetobacter(A. baumannii)
Moraxela sp.
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Capnocytophaga, Eikinella, Kingella(grup HACEK)
Brucella, Pasteurella, Bordetella pertusis, Legionella,
Camphylobacter, Helicobacter, Gardenella vaginalis
Bacteroides sp. (B. fragilis)
Prevotella sp.
Fusobacterium sp. (F. nucleatum, F. neoformans)
Mycoplasme (M. pneumoniae, M.hominis, Ureoplasma
urealyticum)
Specii intracelulare
Chlmydia (trachomatis, psittaci, pneumoniae)
Rikettsia sp. (conorii, prowazeki)
Coxiella burnetti, Bartonella henselae,R. quintana
Treponema sp. (T. palidum,T. pertenue)
Borrelia sp. (B. recurentis, B. burgdorferi)
Leptospira (L. interogans, L. biflexa)
Mycobacterium tuberculosis(B. Koch), My.bovis
My. leprae
Micobacterii atipice(.M. avium, M. kansassi, M.
murinum, M. xenopi)

14

Mecanisme de aprare nespecifice:


Eficacitatea ariei cutaneo-mucoase depinde de: integritatea anatomic a
tegumentului, integritatea mucoaselor, prezena de mucus, a aparatului mucociliar,
secreii (ocular, salivar, nazal- conin lizozim), prezena Ig A secretorii, alfa1antitripsina, pH acid (sucul gastric, urina, secreie conjunctival), microflora
normal a organismului care se opune prin antagonism bacterian la substratul nutriional.
Fagocitele
Microorganismul este preluat in organism de fagocite(circulante si fixe),
proces care are loc n mai multe faze:
a. aderarea fagocitelor la endoteliul vascular;
b. traversarea endoteliului prin diapedeza i atragerea lor prin
chemotactism spre agentul patogen, datorit unor substane eliberate de
agenii patogeni- chemotactine;
c. opsonizarea, recunoaterea i pregtirea agentului patogen de proteine
plasmatice denumite opsonine (Ig G, C3) rezultnd fagozom;
d. digestia i distrugerea intraleucocitar sub aciunea unor enzime:
hidrolaze, proteaze, lizozim, C3, ageni oxidanti;
e. curirea terenului la locul infeciei prin pinocetoz.
Sistemul complement este un complex de 18 proteine care au rol n:
distrugerea celulelor ncarcate cu antigen, stimularea limfocitelor B pentru producerea
anticorpilor (Ac), favorizarea opsonizrii, activarea chemotactismului, citoliza unor
microorganisme patogene. Poate fi activat pe cale clasic, prin intermediul complexelor
antigen-anticorp sau altern - nu necesit prezena anticorpilor specifici.
Indiferent de modul de activare, complementul are rol bactericid astfel c
agenii patogeni nu se pot multiplica n snge.
Citochinele
Se cunosc pn n prezent peste 30 citochine din care unele au rol
inflamator, altele au rol antiinflamator avnd rol cheie n rspunsul inflamator
sistemic al organismului (SIRS- Systemic Inflammator Response Syndrome)
(Tabel 1.5.).
Dintre acestea, cele mai importante sunt:
Interferonii au aciune antiinfecioas: interferonii alfa i beta se produc n
infecii virale foarte rapid, aproape concomitent cu infectarea; n mod
normal nu se gsesc n snge i lichidul cefalorahidian (l.c.r.). Sunt
substane imunomodulatoare - prin macrofage i celule natural killer i au
efect antiproliferativ - se manifesta n leucemie i unele forme tumorale;
Interleukinele (IL) - polipeptide secretate de macrofage i limfocite.
IL 1- produs de macrofagele activate, are multiple roluri:
apariia febrei, efect chemotactic, creste IL 2, stimuleaz
limfocitele B pentru sinteza de anticorpi, produce creterea
sintezei hepatice proteice (predominant pentru proteine de faz
acut-fibrinogen, haptoglobin);

15

IL 2 - produs de limfocitele B are rol central n rspunsul


imun.
TNF- - are rol central impreun cu IL1: rol proinflamator cu situaie
central n SIRS i ocul endotoxinic, efect antiviral.
Tabel 1.5. Principalele citochine, celule producatoare i funciile lor
Citochine
IL 1
IL2
IL4
IL 5
IL 6
IL12
INF-
INF-

Sinteza
Monocite, macrofage,
limfocite, celule epiteliale
Limfocite TH
Limfocite TH
Limfocite T
Monocite, limfocite T,
celule endoteliale
Monocite, macrofage,
limfocite B
Leucocite
Fibroblasti

Principalele funcii
Activarea celulelor T

Limfocite T
Macrofage
Limfocite T
Macrofage, fibroblasti,
celule endoteliale
Macrofage, celule
endoteliale, limfocite T
Macrofage activate,
limfocite T

Aparare antivirala
Apararea celulelor efectoare
Aparare antiviral
Factor de cretere

Activarea celulelor T, B, a macrofagelor


Sinteza Ig E
Activarea limfocitelor B, a eozinofilelor
Sinteza de anticorpi
Sinteza de IL 1, INF- g
Aparare antiviral

INF-
TNF-
TNF-
G- CSF
GM- CSF
TGF-

Factor de maturare a polimorfonuclearelor i


monocitelor
Imunomodulare

Mecanisme de aprare specifice


Apararea umoral cuprinde intervenia limfocitelor B activate de
citokine; limfocitele T helper duc la sinteza de imunoglobuline (G, M, A, D, E) cu
rol n recunoaterea, fixarea i distrugerea antigenului i activarea sistemului
complement.
IgG - reprezint 70% din totalitatea gamaglobulinelor, apar mai tarziu i
asigur imunitatea de lung durat; traverseaz placenta;
Ig M - reprezint 5-10%, apar primele n cursul unei boli infectoase
constituie markerul de infecie acut; titrul lor scade odat cu apariia Ig G;
Ig A - reprezint 15- 20%; asigur predominant protecia mucoaselor;
Ig D - rolul su n aprarea antiinfecioas este nc puin elucidat.
Ig E - intervin n declanarea fenomenelor alergice.
Apararea celular - se realizeaz prin intermediul limfocitelor T i
cuprinde:
LT helper - stimuleaz limfocitele B, pentru producerea de anticorpi;

16

LT supressor - inhib rspunsul imun, prevenind un rspuns imun


exagerat;
LT citotoxic - distruge celulele ncrcate cu antigene strine;
LT natural killer - distruge celulele tumorale;
LT killer - aciunea lor de distrugere depinde de prezena anticorpilor (Ac).
Superantigenele stimuleaz nespecific un numr mare de celule T; prin
fixarea de complexul major de histicompatibilitate de clasa II determin eliberarea
unei cantiti masive de citokine de ctre macrofage (IL- 1 beta, TNF alfa) i de
ctre celulele T (IL- 2, IFN- gama, TNF- beta).
Toxinele superantigenice pirogenice (TPSAg) au urmtoarele proprieti:
superantigenicitate;
cresc sensibilitatea gazdei la endotoxin;
induc pierderi capilare mediate de citokine;
ntrzie clearence-ul endogen al endotoxinelor pierderi capilare mediate
de TNF- alfa;
hipersensibilitate la endotoxin.
Exotoxinele i endotoxinele
Exotoxinele sunt excretate de celule vii, au concentraii mari n mediul
lichid i sunt produse de bacteriile Gram-pozitiv i Gram-negativ. Sunt polipeptide
relativ instabile, cu toxicitate distrus de caldur (> 60C). Ele stimuleaz formarea
de antitoxin care neutralizeaz toxina sub aciunea formolului, acizilor, cldurii,
fiind astfel, convertite n toxoizi netoxici, antigenici. Toxoizii sunt utilizai pentru
imunizare (toxoidul tetanic). Exotoxinele sunt toxice, ele fiind fatale n cantiti de
micrograme. n general, ele se fixeaz de receptori celulari specifici fr s produc
febra n mod obinuit. Sunt controlate de gene extracromozomiale (plasmide).
Endotoxinele sunt componente ale peretelui celular al bacteriilor Gramnegativ. Pentru exercitarea activitii biologice nu necesit a fi eliberate, fiind de fapt
nite complexe lipopolizaharidice relativ stabile care nu-i pierd toxicitatea dup ore
de expunere la > 60C. Sunt slab imunogenice, moderat toxice (nu pot fi convertite
n toxoizi) i nu au receptori celulari specifici. Ele produc febr prin eliberarea IL 1
i a altor mediatori, sinteza lor fiind controlat de gene cromozomale.
Exemple de sindroame toxemice stafilococice:
Sindromul ocului toxic (TSS) (TSST- 1, enterotoxine B, C);
Sindromul stafilococic de piele oparit (SSSS) (datorat exfoliantinelor);
Toxiinfecia stafilococic (datorat enterotoxinelor stafilococice serotip
A-R);
Purpura fulminans stafilococic (TSST- 1, enterotoxina B, C).
Etapele procesului infecios
Contaminarea prezena germenului pe tegumente i mucoase.
Infecia ataarea germenului n zone specifice, multiplicare local i
eventual ptrunderea n alte esuturi.

17

Boala rspunsul organismului la infecie i poate evolua: clinic,


infraclinic sau inaparent.
Infecia manifest clinic se caracterizeaz printr-o anumit succesiune a
perioadelor afectiunii:
incubaie - perioada de la ptrunderea agentului patogen n organism,
pn la apariia primelor simptome de boal;
perioada de stare - care ncepe odat cu debutul clinic al bolii i dureaz
pn la retrocedarea manifestrilor clinice i paraclinice i apariia
semnelor de recuperare total a funciilor organelor afectate.
Infecia inaparent dei manifestrile clinice i paraclinice sunt absente,
acest tip de infecie duce la apariia anticorpilor specifici n organism, asigurnd
imunitatea ulterioar, dar avnd risc epidemiologic important. Astfel, se apreciaz
c hepatita acut cu virus A (HAV. A) evolueaz inaparent pn la 50% din cazuri,
explicnd numrul mare de aduli cu anticorpi specifici prezeni, n absena unei
anamneze pentru HAV. A manifestat clinic.
Infecia infraclinic nu are manifestri clinice subiective sau obiective,
dar datele paraclinice sunt sugestive pentru afeciunea respectiv.
Infecia latent este o infecie asimptomatic al crei agent etiologic este
cantonat la poarta de intrare(ex.: ganglioni limfatici),nivel la care se poate activa n
anumite condiii. Un exemplu n acest sens este infecia cu virusurile hepatice,
infecia cu HIV.
Starea de purtator cronic sntos este consecina unei infecii manifeste
clinic sau nu, n urma creia germenul rmne n organism, avnd potenial de
contagiozitate ridicat.
Purttorii sntoi de Ag HBs, de virus hepatic C, reprezint surse
importante de infecie.

I.3. DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECIOASE


Realizarea unui diagnostic corect n bolile infecioase presupune parcurgerea
unor etape:
Anamneza: istoric, antecedente personale patologice i heredo- colaterale.
Date epidemiologice: se refer la sursa de agent patogen, mod i ci de
transmitere.
Examenul clinic obiectiv.
Diagnosticul de laborator, care cuprinde:
examene specifice:
evidenierea agentului patogen se poate realiza prin: examen
direct, cultura pe medii de cultur, animal de experiena,
evidenierea toxinelor, evidenierea antigenelor sale cu anticorpi
marcai cu fluorescein (imunofluorescena direct sau
indirect) sau radioactiv: ELISA (Enzyme-Linked Immuno-

18

Sorbent Assay), EIA (Enzymatic Immuno Assay).


evidenierea anticorpilor specifici prin: reacii serologice
(reacia de glutinare, de aglutinare-liz, de precipitare, de fixare
a complementului, de neutralizare).
examene complementare:
probe pentru testarea SIRS (hemoleucograma, fibrinogen VSH ,
proteina C reactiva);
PCR (polymerase chain reaction)-metod foarte sensibil care
pune n eviden proteinele specifice agentului patogen;
reactia Quantiferon TB Gold - cu specificitate de 98% pentru b.
Koch;
teste rapide de evideniere a Ac-streptococ beta hemolitic, HIV,
Ag Hbs;
testarea sensibilitii: antibiograma V. Epstein- Barr;
teste hepatice;
teste renale;
electrocardiograma, electroencefalograma;
radiografia pulmonar, radiografie de sinusuri i mastoide;
echografia (echografia abdominal, pelvin, echocardiografia);
tomografia computerizat.
Examenul clinic obiectiv n bolile infecioase trebuie s se refere i la
sindromul febril ntlnit n majoritatea bolilor infecioase. Febra constituie reacia de
aprare a organismului, reglare la alt nivel a temperaturii corpului. Cldura rezult din
procesele metabolice: ficat (40%), din muchii striai (30%) i se pierde n cea mai
mare parte (60-70%) la nivelul tegumentelor i mucoaselor. Centrul termoreglator
se afl n hipotalamus. Pirogenii exogeni (microbi, toxine) actioneaz asupra
fagocitelor pe care le stimuleaz i acestea produc pirogeni endogeni(IL 1) care
acioneaz pe hipotalamus, ducnd la sinteza PGE 2 care actioneaz pe
hipotalamusul anterior determinnd febra. Aspirina i ali antiinflamatori
nonsteroidieni (AINS) inhib sinteza PGE2, mpiedicnd apariia febrei.
Tipuri de febr:
continu: cu variaii mici vesperale (febra tifoid, tifos exantematic);
remitent: pusee febrile de cteva ore la interval de 2- 3 zile (malarie);
bifazic: cu 2 vrfuri "M" (viroze);
ondulant: cretere lent, platou de 7- 8 zile, scdere n lizis, apoi apirexie
de 7- 8 zile i reluare (bruceloz);
recurent: perioade de febr ntretiate de apirexie, perioadele febrile scad
progresiv iar apirexia crete (febra recurent);
neregulat: nu urmeaz nici o regul.
Sindromul eruptiv cuprinde: exantemul (erupie pe piele) i enantemul
(erupie pe mucoase: oro-faringian, conjunctival, vaginal, anal). Bolile eruptive
majore pot asocia erupie macular sau papular (scarlatin, rujeol, megaleritemul
infecioas), erupie veziculoas (variol, varicel, zona zoster, stomatita

19

veziculoas enteroviral cu exantem). Sindromul eruptiv infecios este precedat de


fenomene generale (febra, cefalee) sau aspect i dispoziie topografic
caracteristic n contrast cu erupiile alergice, toxice.
Sindroamele: respirator, cardiovascular, digestiv, urinar, meningean, encefalitic sunt descrise specific la fiecare boal.

I.4. TRATAMENTUL BOLILOR INFECIOASE


I.4.1. Principii ale terapiei antiinfecioase
Terapia bolilor infecioase, din care multe reprezint urgene medicale,
are dou obiective importante:
1. Vindecarea rapid i complet a bolnavului.
2. Prevenirea transmiterii bolii in comunitate.
Tratamentul are n mod curent pe primul loc: (1) tratamentul etiotrop (adresat
agentului patogen) care poate fi specific (seruri, imunoglobuline, vaccinuri) i
nespecific (antibioticoterapia, terapia antifungic i antiviral) care se adaug (2)
tratamentul patogenic (mult diversificat azi), incluznd pe lng susinerea
funciilor vitale, reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic i terapia cu AINS
(antiinflamatoare nonsteroidiene, cortizon, anticitokine, anticorpi monoclonali),
(3) tratament simptomatic i (4) igieno-dietetic.
Tratamentul igieno-dietetic se refer la necesitatea repaosului fizic relativ sau
absolut, a dietei. n unele cazuri bolnavii au nevoie de o alimentaie normal, n alte
cazuri, cu intoleran digestiv, este necesar o diet de cruare, preferndu-se o alimentaie
hidrozaharat, n alte cazuri (boal diareic) sunt necesare msuri dietetice stricte.
Tratamentul simptomatic se refer la terapia durerii (antialgice), a tusei
(inhibitori centrali ai tusei, fluidifiante, expectorante), sedare (pentru pacienii cu
agitaie psihomotorie), atenuarea febrei (antipiretice).
Tratamentul patogenic cuprinde o serie de msuri necesare combaterii unor
efecte produse de prezena agentului patogen n organism sau reechilibrrii unor
disfuncii organice.
Disfuncia cardiac, necesit administrarea de substane inotrop pozitive
(dopamin, dobutamin), tonicardiacele digitalice fiind mai putin utilizate din
cauza efectului batmotrop pozitiv. Pentru meninerea debitului cardiac (Dc),
combaterea hipoperfuziei tisulare i creterea aportului de oxigen, se instituie
terapia de reechilibrare hemodinamic. Aceast terapie se realizeaz pe baza unui
algoritm clinic de tratament, stabilit de Shoemaker urmrind parametrii:
indexul cardiac (peste 4, 5 l/ min/ m2);
DO2 (cantitatea global de oxigen consumat n esuturi), peste 170 ml/
min/m2;
volemia cu 500 ml peste normal ( 3> 2 /l/m2 la brbai i 2, 8 l/m2 la
femei).
Aceste valori sunt necesare pentru a asigura un DO2 suficient n faa unor

20

necesiti crescute ale organismului (febr, hipermetabolism). Se ncepe


reechilbirarea volemic: perfuzii cu substane macromoleculare (Dextran 40, 70,
Hemacel), soluii cristaloide (Ringer lactat, Hartman, ser fiziologic), necesarul la
adult fiind 30-50 ml/kg corp/zi. Dac hematocritul este sub 32% se administreaz
snge integral (500 ml).
Dac tensiunea arterial sistolic (Tas) nu crete peste 100 mmHg se ncepe
administrarea de dobutamin: perfuzie constant n glucoz 5% sau ser fiziologic n
doze crescnde (de la 2 g/kg corp/min pn la 20 p.g/ kg corp/ min); dac TA
sistolic rmne sub 110 mmHg se administreaz dopamin (perfuzie continu 215 g/ kg corp/ min). Unii autori prefer dopamina pentru c asigur diureza i
vasodilataia splahnic, dei are efect tahicardizant mai important ca dobutamina.
Disfuncia respiratorie. Funcia respiratorie este frecvent afectat n bolile
infecioase. Suportul funciei pulmonare vizeaz o ct mai buna oxigenare a sngelui.
Disfuncia respiratorie se apreciaz estimnd:
oxigenarea, msurat prin PaO2 (presiunea oxigenului n sngele
arterial);
ventilaia msurat prin Pa CO2 (presiunea bioxidului de carbon n
sngele arterial) i FR (frecvena respiratorie).
Indiferent de metoda de terapie aplicat, prezena unei disfuncii
respiratorii importante impune n primul rnd controlul cilor aeriene asigurat prin
intubaie oro-traheal sau intubaie naso-traheal.
n cazuri de disfuncie respiratorie minor (PaO2< 60 mmHg i PaCO2
normal) este suficient administrarea de O2 prin metode simple (sonda nazal,
masc), n cazuri grave (PaO2 < 60 mmHg i Pa CO2> 30-40 mmHg) se impune
supleerea funciei respiratorii cu ajutorul ventilatorului.
Ventilatorul este un aparat ce funcioneaz automat i suplinete funcia
respiratorie sau o ajut intermitent, pstrnd funcia respiratorie spontan sau
prelund-o i amplificnd-o pn la anumii parametri anterior stabilii, n funcie de
starea clinic a bolnavului, modalitatea de respiraie oferit de bolnav i afeciunea sa.
Disfuncia hepatic, prezena nu numai n hepatitele acute virale, dar n
multe alte afeciuni de etiologie viral (virusurile herpetice, virusul HIV), bacterian
(leptospiroz, febra tifoid, sepsis, etc.), parazitar i fungic. Modificarea ficatului
la examenul clinic obiectiv (hepatomegalie sau dimpotriv, ficat mic) i prezena
testelor biologice hepatice modificate, impun susinerea principalelor funcii ale
ficatului. Se administreaz soluie de glucoz 10%-20%, cu vitamine i
hepatoprotectoare, administrate oral (Silimarina, Hepabionta) sau intravenos
(Arginina, Rochmalin). Prezena tulburrilor de coagulare impune administrarea de
hemostatice (Vitamina K, Etamsilat) i n caz de hemoragii importante: snge i
derivai (plasma congelat, concentrat leuco-plachetar).
Odat cu apariia disfunciei renale se instaleaz sindromul hepato-renal
prezent, n special, n infecii sistemice grave. Aceti pacieni necesit forarea
diurezei cu Furosemid (10-20 fiole/ zi), dar numai dup asigurarea unui aport volemic
corespunztor; dac se instaleaz oliguria sau anuria se impune hemodializa.

21

Disfuncia renal, ntlnit n special n infecii grave, ca: leptospiroza,


sepsis, febra tifoid, hepatite acute virale grave.
Dup reechilibrarea volemic, se administreaz diuretice: Furosemid,
Manitol (10-20%) n perfuzie intravenoas. n cazurile cu insuficien renal acut
se impune iniierea edinelor de hemodializ.
Prezena disfunciei renale impune ajustarea dozelor antibioticelor potenial
nefrotoxice (aminoglicozide, polipeptide, rifampicin) care se impune a fi utilizate
dup formula:
140 vrsta (ani)
% doza uzual
Creatinina seric

Echilibrul acido-bazic i hidro-electrolitic, poate suferi modificri n


infeciile grave de disfuncie respiratorie sau renal.
n ceea ce privete tipul de fluid folosit n resuscitarea unui astfel de
bolnav, exista nc controverse. Cel mai des sunt folosite seruri izotone (cristaloizi) i
soluie de albumina umana 5% sau 20%. Se prefera soluia de Ringer - lactat, att ca
terapie iniial, ct i ulterior, deoarece este izoton i nu apar fenomene alergice.
Deficitul de Na se corecteaz dup formula:

Na (mEq) = G x 0, 2 x deficit de Na.


Se administreaz soluia de Na Cl 9% tiind c 1g CL Na = 17 mEq;
Necesarul de potasiu este dat de formula:

K = 1, 2 mEq/ kg corp/ zi.

Pe lng ionogram, este necesar determinarea rezervei alcaline; necesarul


de bicarbonat se determin dup formula:
deficit de baze x G x 0,35, se obine necesarul de bicarbonat (ml) ce
trebuie administrat.
Echilibrul fluido - coagulant. Dezechilibrele acestea, datorate cel mai frecvent
unei disfuncii hepatice severe, sau aprute n contextul ocului infecios, necesit
administrarea de snge integral sau substitueni de snge. Substituientul natural cel
mai des folosit este plasma uman congelat. Riscul de transmitere a virusului HIV i a
virusurilor hepatitice a mrit interesul pentru substituienii artificiali: perfluorodecalin
(FLUOSOL-DA), preparatul de hemoglobin liber Hemoglobina nalt purificat
(SFH - Highly Purified Stroma - Free Haemoglobi). Exist i substituieni artificiali
de plasm: Hidroxietil Stareti (HETA-STARCH) i Dextran 40, 70.

22

Suportul nutriional. Stabilirea unei diete corespunztoare este esenial n


tratamentul corect al unei boli infecioase. La pacienii ce se pot alimenta enteral,
regimul se stabilete n funcie de tolerana digestiv i funcia ce trebuie protejat
(hepatite acute, leptospiroz, boal diareic acut). La pacienii ce nu pot fi hrnii
enteral, se poate utiliza sonda naso-gastric sau n unele cazuri gastrostom.
Pentru bolnavii ce nu pot primi alimentaia enteral - cum este cazul pacienilor
cu infecii sistemice severe, n special cu poart de plecare oral - se utilizeaz
dieta parenteral (TPN: nutriia total parenteral). Utilizarea TPN necesit o linie
de abord venos central i utilizeaz preparate comerciale Intralepid 10-20 %). Se
apreciaz c din calorii neproteice 60% trebuie obinute din lipide.
Cheltuielile energetice bazale (BEE - Bazal Expenditure Energy) sunt date
de reacia Harris Benedict:
BEE (barbati) = 66, 47 + 13, 75 x G (kg) + 5 x I (cm) - 6, 76 x V (ani).
BEE (femei) = 65, 51 + 9, 56 x G (kg) + 1, 85 x I (cm) 6, 68 x V (ani)
Terapia antiinflamatoare este prezent n aproape toate cazurile pe lng
terapia etiotrop, sau de sine sttatoare. n prezent se folosesc antiinflamatoare
nonsteroidiene (AINS): n cazurile cnd se urmrete o aciune mai lung sau mai lent,
sau steroizii (AIS) au contraindicaii. Aceste preparate prezint riscul unor efecte
adverse: intoleran digestiv (pn la ulceraii, perforaii i hemoragie digestiv
superioar); alergie, leucopenie, anemie, trombocitopenie, parotidite, retenie hidrosalin,
hepatotoxicitate Corticoterapia are multe efecte: stabilizeaz membrana lizozomal;
inhiba sistemul kininic; reduce exsudatul inflamator; reduce colagenogeneza;
inhib migrarea limfocitelor; aciune antipiretic central; scade sinteza IL1.
Corticoterapia are i efecte adverse: scade aprarea antiinfecioas, de aceea,
administrarea poate fi discutabil n unele boli; crete aciditatea gastric cu redeschiderea
sau apariia de ulcere noi; provoac hipokaliemie, determin retenie hidrosalin
cushingoid, ntrzierea creterii copiilor n caz de administrarea n cure de peste 2 ani.
Tratamentul etiologic nespecific. Aciunea antibioticelor asupra germenilor
sensibili poate fi bactericid (lezare ireversibil cu omorrea agentului patogen) i
bacteriostatic (mpiedic multiplicarea germenilor).
Mecanismele de aciune ale antibioticelor sunt prezentate n tabelul 1.6.:
Inhibiia sintezei sau a funciei peretelui celular bacterian (penicilina G,
penicilinele de semisintez i cefaloporinele, vancomicin, bacitracin).
Penicilinele i cefalosporinele blocheaz sinteza prin mpiedicarea ncorporrii
acidului N-acetil muramic - rezult sferoblati neviabili. Aceste antibiotice
acioneaz numai n faza de multiplicare a germenilor. Afectarea integritii
membranei citoplasmatice, permite ca nucleotizii s ias din celul (colistina,
polimixina B, amphotericina B) - aciunea se exercit att n faza de multiplicare
ct i n cea de repaos.
- Inhibiia sintezei proteinelor bacteriene: aminoglicozide, cloramfenicol,
tetracicline, macrolide.
- Inhibiia enzimeii giraz care intervine n replicarea ADN viral: quinolonele.

23

- Inhibiia creterii, intervenind ca fali metabolii eseniali analogi


(biseptolul-analog structural cu acidul paraaminobenzoic), interfernd cu lanul
metabolic, creind ca urmare, inhibarea creterii bacteriene.
Tabel 1.6. Mecanismele de aciune ale agenilor antimicrobieni
1. Inhibarea sintezei peretelui de peptidoglican:
- betalactamine (peniciline, cefalosporine, carbapeneme, monobactami)
- glicopeptide (vancomicin, teicoplamin);
- bacitracin;
2. Inhibarea sintezei proteice la nivel ribosomal:
- aminoglicozide (gentamicin, kanamicin, tobramicin, streptomicin,
netilmicin neomicin, amikacin);
- macrolide (eritromicin, claritromicin, azitromicin);
- lincosamide (clindamicin, lincomicin);
- cloramfenicol;
- tetracicline;
- mupirocin.
3. Inhibitori ai metabolismului acidului folic:
- sulfonamide (sulfizoxazol, sulfametoxazol);
- trimetoprim;
4. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici:
- rifampicin;
- nitrofurantoin;
- metronidazol;
5. Modificarea permeabilitii membranei celulare:
- polimixina B,E
- gramicidin;
6. Inhibarea enzimei denumite giraz:
- fluorochinolone (norfloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin)
7. Acioneaz ca fali metabolii:
- cotrimoxazolul

Alegerea agentului antimicrobian adecvat


Pentru alegerea antibioticului adecvat este necesar parcurgerea urmtoarelor
etape:

Identificarea microorganismului infectant, sau, dac este imposibil de a


determina natura exact a acestuia utilizarea statisticii bacteriologice
(aplicarea cunotinelor privind etiologia cea mai probabil, de a cauza
infecia cu o anumit localizare, ntr-o anumit circumstan);
Determinarea sensibilitii la antimicrobiene a agentului etiologic
(sensibil, cu rezisten intermediar, rezistent);
Identificarea factorilor care in de gazd ce pot influena eficiena i
toxicitatea antibioticelor:
Antecedente de reacii adverse la antibiotice

24

Vrsta (ex. clearance-ul de creatinin poate fi sczut la vrstnici)


Anomalii genetice sau metabolice
Sarcina.
Tabel 1.7. Medicaie antimicrobian ce poate fi administrat n sarcin
Antibiotic
Peniciline
Cefalosporine
Macrolide
Polipeptide
Tetracicline
Aminoglicozide
Fenicoli
Rifampicina
Sulfonamide
Quinolone
Nitrofurantoin
Imidazoli

I-ul trimestru
+
+
+
+

Al II-lea trimestru
+
+
+
+
+
+
+

Al III-lea trimestru
+
+
+
+
+
+

Funcia renal i hepatic (ci majore de eliminare a


medicamentelor)
Dac funcia renal este afectat doza total trebuie redus.
metod de apreciere a funciei renale i, implicit a dozei de
administrat este estimarea clearance-ului de
creatinin
(ml/min)=(140 - vrsta n ani) x greutatea n kg/ Creatinina
seric n mg/dl x 72.
La pacienii cu afectare renal urmtoarele antibiotice trebuie
utilizate cu precauie: amikacina, gentamicina, imipenem,
polimixina B, vancomicina, ticarcilina.
Localizarea infeciei. La locul infeciei trebuie asigurat o
concentraie adecvat a drogului mai mare dect CMI pentru
organismul infectant. LCR-ul, vegetaiile din endocardita
bacterian i esuturile devitalizate sunt situsuri n care
penetrarea antibioticelor poate fi inadecvat sau borderline;
prezena corpurilor strine poate diminua activitatea agenilor
antimicrobieni.

Asocierile de antibiotice pot fi justificate n urmtoarele situaii:


Dac se suspecteaz infecii polimicrobiene (intraperitoneale, pelvine, etc);
Pentru prevenirea emergenei rezistenei (tuberculoz, dac se utilizeaz
unele antibiotice ca de exemplu vancomicina, aminoglicozidele,
fosfomicina);
Pentru obinerea sinergismului (ex. penicilina + aminoglicozidele
pentru tratamentul infeciilor cu enterococi);

25

Terapia iniial a pacienilor neutropenici, sau, dac natura exact a


infeciei nu este clar);
Pentru scderea toxicitii.
Alegerea unei ci adecvate de administrare:
Terapia intravenoas trebuie administrat n infecii severe
Absorbia oral poate fi diminuat n condiiile scderii motilitii
gastrointestinale (comun n sepsis).
Proprietile farmacologice ale antibioticelor. Distribuia antibioticelor este
reglat de gradientul de concentraie dintre snge i esuturi, de legarea de proteine i
de difuzibilitate (care depinde de mrimea moleculei, liposolubilitate i de gradul de
ionizare).
I.4.2. Terapia antimicrobian (antibiotice)
Antibiotic - noiune care, ad literam, nseamn mpotriva vieii, desemneaz,
n mod paradoxal, un grup de medicamente care au salvat milioane de viei n ultima
jumtate de secol.
Antibioticele au revoluionat medicina permind tratamentul unor infecii ce
erau altdat fatale i derularea n siguran a unor proceduri de neimaginat n urm cu
ani de zile.
Sunt cunoscute pn n prezent aproximativ 5000 de antibiotice.
Doar aproximativ 1000 dintre acestea au fost riguros investigate i aproximativ
100 sunt folosite n mod curent n terapia infeciilor.
Tabel 1. 8. Istoria introducerii n practic a antibioticelor
Anul introducerii
1935
1941
1944
1949
1950
1952
1956
1957
1959
1962
1968
2000
2003

Clase de antibiotice
Sulfonamide
Beta-lactamine (Penicilina)
Aminoglicozide
Cloramfenicol
Tetracicline
Macrolide/lincosamide/streptogramine
Glicopeptide
Rifamicine
Nitroimidazoli
Quinolone
Trimetoprim
Oxazolidinone
Lipopeptide

26

Clasele de antibiotice sunt:


1. BETALACTAMINE: PENICILINE, MONOBACTAMI,
CEFALOSPORINE, CARBAPENEME.
2. LINCOSAMIDE
3. AMINOGLICOZIDE
4. CICLINE
5. MACROLIDE
6. GLICOPEPTIDE
7. FENICOLI
8. QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
9. FOSFOMICINA
10. QUINOLONE
11. KETOLIDE
12. OXAZOLIDINONE
13. METRONIDAZOL I ALI NITROIMIDAZOLI
14. SULFONAMIDE I TRIMETOPRIM
15. LIPOPEPTIDE
16. GLICILCICLINE
17. RIFAMICINE
18. POLIPEPTIDE

1. Bectalactamine
1.A. Peniciline
Clasificarea penicilinelor:
Peniciline naturale (Penicilina G i V)
Peniciline rezistente la penicilinaze (Peniciline de grup M)
Aminopeniciline (Grup A)
Peniciline antipseudomonas (carboxipeniciline i acil peniciline)
Peniciline naturale
Mecanism de aciune: inhib sinteza de peptidoglican antrennd liza i
moartea celular.
Mecanisme de rezisten: producerea de beta-lactamaze, diminuarea
permeabilitii parietale i modificarea intei (PBP).
Tabel 1.9. Dozele de peniciline naturale
ANTIBIOTIC
PENICILINA G

DOZE-ADULT/ZI
1-20 mil.UI, im/iv, 4/6/12h

DOZE-COPIL/ZI
50000-200000 UI/kg

PENICILINA V
EXTENCILLINE
(BENZATHINE
PENICILINA G)

3- 4 mil. UI, po , la 6/8h


1,2 mil. UI/15 zile sau
2,4 mil.UI/lun

50000-100000 UI/kg
600000 UI/15 zile sau
1,2 mil.UI/lun

27

Tabel 1.10. Activitatea antibacterian i indicaiile terapeutice ale penicilinelor


naturale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

SPECTRUL ANTIMICROBIAN
Streptococcus group A, B, C, D
Str. pneumoniae
Str. viridans
N. meningitidis
C. diphteriae
B. anthracis
Clostridium (excepie C. difficile)
Peptostreptococcus sp

9.
10.
11.
12.

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Treponema pallidum
Leptospira
Borrellia
Listeria monocytogenes

9)
10)
11)
12)

INDICAII
Angine, scarlatin
Pneumonie, meningit, sepsis
Endocardit
Sepsis, meningit
Difterie
Antrax
Infecii de pri moi
Diferite infecii cutanate sau
sistemice
Sifilis
Leptospiroz
Boala Lyme
Meningit, sepsis

Penicilinele G i V sunt inactive pe bacilii gram negativ i pe stafilococii


productori de penicilinaze (>90% din stafilococi).
Enterococii sunt mai puin sensibili la penicilina G.
Eliminarea este renal.
Reaciile adverse cele mai frecvente:
- Reacii de hipersensibilizare: reacii anfilactice (hipotensiune, laringospasm
/bronhospasm), febr medicamentoas, rash, sindrom Steven Johnson,
boala serului;
- Reacii la nivelul SNC: convulsii;
- Hematologice: anemie hemolitic rar;
- Reacia Herxheimer (datorit unei distrucii masive a spirochetelor): febr
nalt i agravarea leziunilor cutanate.
Peniciline-rezistente la penicilinaze
Activitate antibacterian: Staphylococcus aureus (meticilino-sensibil).
Indicaii: infecii stafilococice localizate / generalizate.
Tabel 1.11. Dozele penicilinelor rezistente la penicilinaze
ANTIBIOTIC
DOZE-ADULT
OXACILINA / NAFCILINA 2-4 g/zi (po:6/8h;im,iv:
CLOXACILINA
4-12h)
DICLOXACILINA
4-12 g/zi (im,iv: 4-6h)
1-4 g/zi (6-8h)

DOZE-COPIL
50-100 mg/zi
100-200 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi

Meticilina nu se mai utilizeaz datorit nefrotoxicitii sale.


Tulpinile oxa-R trebuie considerate ca fiind rezistente la ansamblul
betalactaminelor.

28

Reacii adverse:
- hematurie cu albuminurie,
- disfuncie hepatic (oxacilina),
- neutropenie reversibil (nafcilina)
Contraindicaii: perioada tardiv a sarcinii i la nou-nscui (poate precipita
icterul nuclear).
Aminopenicilinele
Tabel 1.12. Dozele aminopenicilinelor
ANTIBIOTIC
AMPICILINA
AMOXICILINA
BACAMPICILINA
METAMPICILINA
PIVAMPICILINA
AMOXICILINA- acid clavulanic
AMPICILINA-sulbactam

DOZE-ADULT
Po: 2-4 g/zi
Im, iv: 4-12 g/zi
Po,im,iv: 1-8 g/zi
0,8-2,4 g/zi
2-12 g/zi
1-3 g/zi
2-3 g/zi
3-4,5 g/zi

DOZE-COPIL
100 mg/zi
100-300 mg/zi
25-200 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-200 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
30-40 mg/kg/zi
30-40 mg/kg/zi

Tabel 1. 13. Activitate antibacterian i indicaii terapeutice


SPECTRUL ANTIMICROBIAN
Mai activ dect penicilina G pe:
Enterococcus spp.
Mai puin activ dect penicilina G pe:
S. pyogenes
Neisseria spp
Clostridium spp
Activ pe:
C. diphteriae
B. anthracis
Bordetella pertussis
Treponema pallidum, Leptospira
Borrellia
Listeria monocytogenes
Yersinia pestis, H. influenzae
Anumite specii de enterobacterii neproductoare de betalactamaze:
- E.coli, Proteus mirabilis, Salmonella typhi/non
typhi, Sghigella spp, Vibrio spp.

INDICAII
Pneumonie
Meningit
Sepsis
Endocardit
Antrax
Difterie
Leptospiroz
Boala Lyme
Profilaxia
unor
stomatologice

infecii

Ampicilina este inactiv pe speciile de enterobacterii productoare de betalactamaze de clas I: Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia marcescens,
Morganella morganii.

29

Reacii adverse: Amoxicilina/Ampicilina pot determina apariia unui rash


maculopapular, frecvent asociat cu mononucleoza infecioas (65-100%), leucemia
limfatic cronic, administrarea de alopurinol.
Amoxicilina - acid clavulanic: diaree, candidoz, hepatit colestatic.
Peniciline antipseudomonas (Carboxipeniciline i Ureidopeniciline) - sunt
prezentate n tabelul 1.14.
Tabel 1.14. Dozele de peniciline antipseudomonas
ANTIBIOTIC
TICARCILINA
TICARCILINA+ acid clavulanic
MEZLOCILINA
PIPERACILINA
PIPERACILINA+tazobactam

DOZE-ADULT
250 mg/kg/zi
12,4-18,6g/zi
6-15 g/zi
6-15 g/zi
4,5-13,5 g/zi

DOZE-COPIL
75-100 mg/kg/zi
150-300mg/kg/zi
100-300 mg/kg/zi
100-300 mg/kg/zi
100-300 mg/kg/zi

Tabel 1.15. Activitatea antibacterian i indicaiile penicilinelor antipseudomonas


SPECTRUL ANTIMICROBIAN
INDICAII
AL PENICILINELOR ANTIPSEUDOMONAS
TICARCILINA:
Proteus
Enterobacter
Infecii severe cu germeni sensibili
Serratia
Infecii polimicrobiene: biliare,
Pseudomonas
digestive, genito-urinare, etc.
PIPERACILINA: spectrul ampicilinei + Serratia
marcescens
Enterobacter cloacae
Citrobacter
Bacteroides fragilis
Pseudomonas
Proteus
Klebsiella

Piperacilina este mai activ dect ticarcilina pe P.aeruginosa i Klebsiella.


Acestea sunt molecule rezervate uzului intraspitalicesc.
Reacii adverse:
- diaree (ticarcilin clavulanat),
- leucopenie,
- reacii anafilactice,
- colit.
Inhibitorii de beta-lactamaze (n asociere)
- Oxapename: acidul clavulanic (asociat amoxicilinei i ticarcilinei);
- Penicilin-sulfone: sulbactam (n asociere cu ampicilina) i tazobactam
(asociat piperacilinei).
Activitatea antibacterian const n inhibiia ireversibil a beta-lactamazelor
produse de: enterobacterii, N. gonorrhoeae, P. aeruginosa, H. influenzae, Moraxella

30

catarrhalis, Bacteroides fragilis, Staphylococcus oxa-S. Activitatea acestor molecule


este absent sau foarte redus pe cefalosporinazele cromozomale a BGN responsabile
de infeciile asociate ngrijirilor medicale (Pseudomonas, Enterobacter, Serratia,
Citrobacter, Proteus indol +, Providencia) (tazobactam are o activitate moderat).
1.B. Monobactami
Din aceast clas AZTREONAM este un antibiotic beta-lactam.
Tabel 1.16 Spectrul antimicrobian al aztreonam
INDICAII

SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL AZTREONAM


Coci Gram negativ aerobi:
- N. gonorrhoeae
- N. meningitidis
Bacili Gram negativ aerobi:
- Salmonella, Shigella
- Haemophilus
- E. coli
Sensibilitate inconstant sau moderat:
Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter
Klebsiella

Infecii severe cu germeni


sensibili
Infecii polimicrobiene: biliare,
digestive, genito-urinare.

Aztreonam nu este activ pe bacterii Gram - pozitiv i pe anaerobi.


Doze: 3g-8g/zi (adult) (la 6-8 ore), i.v, i 50-100mg/kg/zi (copil).
Reacii adverse: foarte rar.
1.C. Carbapeneme
Din aceast clas reprezentanii sunt prezentai n tabelul:
Tabel 1.17. Dozele de carbapeneme
ANTIBIOTIC
IMIPENEM
MEROPENEM
ERTAPENEM

ADULT
2 g/zi, iv
3-6 g/zi, iv
1g/zi, im, iv

COPIL
30-60 mg/kg/d
40 mg/kg/d

Carbapenemele (sunt beta-lactamine) pot fi utilizate n monoterapie sau n


asociere, frecvent cu aminoglicozidele (n scopul evitrii emergenei de tulpini rezistente,
pentru creterea vitezei de bactericidie i pentru extinderea spectrului antibacterian).
Reacii adverse:
convulsii (mai ales la imipenem) dozele trebuie reduse la pacienii
vrstnici, la cei cu afectarea funciei renale i cu afeciuni
cerebrovasculare.
Foarte rare la meropenem.
Rar cefalee, greuri, vrsturi la ertapenem.

31

Tabel 1. 18. Activitatea antibacterian i indicaiile carbapenemelor


SPECTRUL ANTIMICROBIAN
INDICAII
COCI GP (excepie S. aureus meti-R)
- Streptococcus gr A, B, C, G
Infecii severe cu germeni
- Streptococcus pneumoniae
multirezisteni (infecii intrabdo- Streptococcus viridans
minale severe, infecii osteoarticulare, respiratorii, subcutanate,
- S. aureus Oxa-S
etc)
- Enterococcus faecalis (Imipenem)
Infecii nosocomiale
COCI I BACILI GN
Infecii polimicrobiene
- N. gonorrhoeae
- N. meningitidis
Meningite (meropenem)
- H.influenzae
- M. catarrhalis
- E.coli
- Salmonella sp
- Shigella sp
- Serratia sp
- Ps. aeruginosa,
- Acinetobacter
- Aeromonas sp
- Klebsiella,
- Enterobacter
- Citrobacter
- Proteus mirabilis, vulgaris
- Burkholderia cepacia (meropenem)
- Xantomonas maltophilia (imipenem)
- Providencia sp
- Morganella sp
ANAEROBI GP (Peptostreptococcus, Clostridium sp)
ANAEROBI GN (Bacillus fragilis)
GP=Gram pozitiv, GN=Gram negativ

1.D. Cefalosporine
Exist 4 generaii de cefalosporine. Cefalosporinele (antibiotice beta-lactam) sunt
clasificate n generaii, corespunztor proprietilor lor antibacteriene i farmacocinetice.
Cefalosporine de prima generaie:
Tabel 1.19. Dozele de cefalosporine de prima generaie (C1G)
ANTIBIOTIC
CEFAZOLIN
CEFADROXIL
CEFALEXIN

DOZE-ADULT
1-6 g/zi IV, im (la 6-8h)
1-2 g/zi po
1-2g/zi po (la 6 h)

32

DOZE-COPIL
60mg/kg/zi (la 8 h)
30 mg/kg/zi (la 12 h)
25-50 mg/kg/zi (la 6 ore)

Tabel 1.20. Activitatea antibacterian i indicaiile C1G


INDICAII
Infecii respiratorii, ORL
Infecii urinare
Infecii ale pielii

SPECTRUL ANTIMICROBIAN
S. pneumoniae
Streptococcus (excepie enterococcus)
Staphylococcus oxa-S

Reacii adverse:

Hipersensibilizare primar - la cefalosporine (1-2%); ncruciat - la


pacienii cu hipersensibilizare la penicilin (5-10%);

Reacii locale: durere, flebit;


Reacii gastrointestinale: greuri, vrsturi diaree, hepatotoxicitate (creteri
ale TGO, TGP, FA);

Nefrotoxicitate,
Reacii hematologice: neutropenie, trombocitopenie, test Coombs (+)
Efect Disulfiram-like pentru unele cefalosporine.
Cefalosporine de a 2-a generaie:
Cefalosporinele de a 2-a generaie (C2G) includ molecule cu spectru
antibacterian limitat, dar cu o stabilitate la hidroliza prin beta-lactamaze cu
spectru extins superioar cefalosporinelor de prim generaie.
Tabel 1.21. Dozele de cefalosporine de a 2-a generaie
ANTIBIOTIC
CEFAMANDOL
CEFUROXIM
CEFPROZIL
Cefamicine
CEFOTETAN
CEFOXITIN

DOZE-ADULT
3-6 g/zi
1,5-4,5 g/zi, iv,im
500 mg/zi, po

DOZE-COPIL
50-100 mg/kg/zi
50mg/kg q8h iv, 10-15mg/kg x2 po
10-15mg/kgx2 (max 1 g/zi)

2-6 g/zi, iv (la 12 h)


3-6 g/zi, iv (la 4-8h)

30-60 mg/kg/zi
80-160 mg/kg/zi (la 6h)

Tabel 1.22. Activitatea antibacterian i indicaiile C2G


SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL C2G

INDICAII

Spectrul C1G + :
H. influenzae
N. gonorrhoeae
E. coli, Klebsiella (inconstant sensibile)
Pentru cefoxitin: GN anaerobi (Bacteroides fragilis)
activitate moderat

Otite
Sinuzite
Angine (n caz de eec al
terapiei cu penicilina G sau
recurene)

Difuziunea meningee este insuficient pentru terapia meningitelor.

33

Cefalosporine de a 3-a generaie


Tabel 1.23. Dozele de cefalosporine de a 3 -a generaie
ANTIBIOTIC
CEFOPERAZONA
CEFOTAXIMA
CEFTAZIDIMA
CEFTRIAXONA
CEFTIZOXIMA
LATAMOXEF
Orale
CEFIXIMA
CEFPODOXIMA
CEFTIBUTEN
CEFDINIR

DOZE-ADULT
4 g/zi
3-8 g/zi
3-6 g/zi
2 g/zi(<65ani), 1g/zi (>65ani)
2-12 g/zi
2-6 g/zi

DOZE-COPIL
30-60 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-75 mg/kg/zi
30-60 mg/kg q8h

400 mg/zi po
200-400 mg/zi
400 mg/zi
600mg/zi (div 1 sau 2 prize)

8 mg/kg/zi div 2 prize


10mg/kg div 2 prize
4,5 mg/kg 2 prize

Tabel 1.24. Activitatea antibacterian i indicaiile C3G


SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL C3G
BACTERII AEROBE GN:
E. coli, Shigella, Proteus, Salmonella
- Activitate inconstant pe:
Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter
- Activitate modest pe ANAEROBI (numai
CEFTIZOXIMA)
- Activitate antipseudomonas: CEFTAZIDIME
- Mai puin active dect C1G pe COCII GP

INDICAII
C3G parenterale
INFECII SEVERE:
Sepsis
Meningite
Infecii bronhopulmonare
Infecii nosocomiale
Infecii la neutropenici
Antibioprofilaxie n chirurgie
C3G orale:
Infecii ORL recidivante
Infecii bronhopulmonare
recidivante
Infecii urinare

GN=Gram negativ; GP=Gram pozitiv

C3G sunt inactive pe: Listeria, enterococ, stafilococ oxa-R, Chlamydia,


Mycoplasma, Bacteroides fragilis.
Cefalosporine de a 4-a generaie
Tabel 1.25. Dozele de cefalosporine de a 4--a generaie
ANTIBIOTIC
CEFEPIME
CEFPIROM

DOZE-ADULT
2-4g/zi, iv
2-4g/zi, iv

34

DOZE-COPIL
150mg/kg/zi (la 8 h)

Tabel 1.26. Activitatea antibacterian i indicaiile C4G


SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL C4G
CEFEPIME:
- Pseudomonas
- Serratia
- C. freundii rezistente la ceftazidim, aztreonam
- Mai activ pe S.aureus dect C3G
CEFPIROM:
- enterobacteriaceae
- Pseudomonas
- Bacterii GP
- Mai puin activ pe anaerobi dect cefoxitin

INDICAII
INFECII SEVERE:
Sepsis
Infecii neuro-meningee
Infecii bronhopulmonare
Infecii nosocomiale
Infecii la neutropenici
Infecii urinare

Cefalosporine de a 5-a generaie cu actiune pe MRSA


CEFTOBIPROL
CEFTAROLIN

2. Lincosamide
Tabel 1. 27. Dozele de lincosamide
ANTIBIOTIC
CLINDAMICINA

DOZE-ADULT
0,6-2,4 g/zi, po, im, iv (la 6-8h)

LINCOMICINA

0,6-1,8g/zi im., iv po (la 8h)

DOZE-COPIL
8-25 mg/kg, po
15-40 mg/kg, parenteral
30-60 mg/kg/d, po
10-20 mg/kg/d, im/iv

Tabel 1.28. Activitatea antibacterian i indicaiile lincosamidelor


SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL
LINCOSAMIDELOR
Bacterii anaerobe GP i GN (Clostridii,
Bacteroides fragilis)

Infecii osoase i articulare


Infecii cu anaerobi (excepie meningita)

Staphylococcus aureus
Streptococcus (excepie Enterococcus)

Profilaxia endocarditei infecioase n caz de


alergie la penicilin.

INDICAII

Mecanism de aciune
Lincosamidele inhib sinteza bacterian prin fixare de subunitatea 50S a
ribozomilor microorganismelor sensibile.
Reacii adverse: Diaree mediat de toxina C. difficile (colita pseudomembranoas sau megacolon toxic).

35

3. Aminoglicozide
Mecanism de aciune
Acioneaz n principal la nivelul ribozomului bacterian, consecina fiind
perturbarea lecturii codului genetic cu inhibarea tuturor etapelor sintezei proteice.
Aminoglicozidele sunt antibiotice rapid bactericide, iar asocierea cu betalactaminele, fluoroquinolonele i antibioticele polipeptidice este sinergic.
Tabel 1.29. Dozele de aminoglicozide
ANTIBIOTIC
1. AMIKACINA
2. DIBEKACINA
3. GENTAMICINA
4. NETILMICINA
5. SISOMICINA
6. TOBRAMICINA
7. KANAMICINA
8. STREPTOMICINA
9. ISEPAMICINA

DOZE-ADULT
15 mg/kg/zi (12-24h)
3 mg/ kg/zi (12-24h)
3 mg/kg/zi (8, 12, 24h)
4-7 mg/ kg/zi (8, 12, 24h)
3 mg/ kg/zi (8, 12, 24h)
3-5 mg/ kg/zi (8, 12, 24h)
15 mg/kg/zi (12h)
0,5-1 g/zi (24h)
15 mg/kg q24h

DOZE-COPIL
15 mg/kg/zi
2-4 mg/kg/zi
6-9 mg/kg/zi
3-5 mg/kg/zi
3 mg/kg/zi
15mg/kg/zi
30-50 mg/kg/zi
-

Tabel 1.30. Activitatea antibacterian i indicaiile aminoglicozidelor


SPECTRUL ANTIMICROBIAN
AL AMINOGLICOZIDELOR
NETIL.,GENTA.,TOBRA.,SISO.,DIBEK
ACINA:
- Staphylococcus
- E.coli
- Listeria monocytogenes
Inconstant: Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia
AMIKACINA:
- Staphylococcus
- Bacili aerobi GN: E.coli, Serratia
Enterobacter, Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella
Acinetobacter
STREPTOMICINA:
M. tuberculosis, Brucella
KANAMICINA: M. tuberculosis

INDICAII
! N ASOCIERE!
- Infecii urinare
- Endocardita infecioas
- Infecii bronho-pulmonare
- Infecii cu Listeria
- Infecii cu germeni multirezisteni (terapie
de primo intenie)
- Bruceloz
- Tuberculoz

Aminoglicozidele sunt inactive pe bacteriile strict anaerobe, pe streptococ,


treponeme i pe pneumococ.
Reacii adverse:
nefrotoxicitate (necroz tubular i insuficien renal) - reversibil
dup ntreruperea terapiei i accelerat de administrarea simultan de

36

diuretice de ans.

ototoxicitate: hipoacuzie (datorit toxicitii cohleare), vertij, nistagmus


(datorit leziunilor vestibulare);
blocaj neuromuscular rar, dar cu potenial letal (paralizie respiratorie,
stop respirator).

4. Ciclinele
Tabel 1.31. Dozele de cicline
ANTIBIOTIC
Prima generaie:
TETRACICLINA
OXITETRACICLINA
ROLITETRACICLINA
A 2-a Generaie:
LIMECICLINA
METACICLINA
A 3- a generaie:
DOXICICLINA
MINOCICLINA

DOZE-ADULT

DOZE-COPIL (>8 ani)

1-2g/zi (6h), po
1-2g/zi (12h),iv
300mg/zi,im

25-50 mg/kg/zi
10-20 mg/kg/zi

10-30 mg/kg/zi (12h)


10-30 mg/kg/zi (12h)

10-15 mg/kg/zi

200 mg (1 zi), apoi 100 mg


200 mg (1 zi), apoi 100 mg

2-4 mg/kg/zi
2-4 mg/kg/zi

Ciclinele prezint o excelent penetrare intracelular i intrabacterian.


Reacii adverse:
greuri, vrsturi, diaree,
hepatotoxicitate,
hipertensiune intracranian benign,
depuneri n dini, agenezia smalului,
dismicrobism i enterit, stafilococic,
fototoxicitate,
trombocitopenie / anemie hemolitic (mai rar n cazul roli / doxi /
minociclinei),
la minociclin: simptome vestibulare (vertij, ataxie, greuri, vrsturi).
Tetraciclina este interzis la copii (<8 12 ani) i n cursul sarcinii.
Tabel 1.32. Activitatea antibacterian i indicaiile ciclinelor
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
AL CICLINELOR
N. gonorrhoeae,
Yersinia
Brucella
Pasteurella
Legionella pneumophila
Vibrio cholerae

INDICAII

Bruceloz
Infecii bronho-pulmonare cu
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia

37

Tabelul 1.32 (continuare)


Holer
Infecii genitale cu Chlamydia
Profilaxia i tratamentul malariei
Boala Lyme
Boala zgrieturii de pisic

Erlichia canis
Mycoplasma pneumoniae
Rickettsiae, Chlamydia
Treponema
Borrelia
Nocardia
Leptospira
Propionibacterium acnes

5. Macrolide
Mecanism de aciune
Macrolidele inhib sinteza proteinelor prin fixare pe subunitatea 50S a
ribozomilor bacterieni.
Tabel 1. 33. Dozele de macrolide
ANTIBIOTIC
14 atomi C:
ERITROMCINA
CLARITROMCINA
DIRITROMICINA
ROXITROMCINA
15 atomi C
Azalide:
AZITROMICINA
16 atomi C:
SPIRAMICINA
JOSAMICINA
SINERGISTINE:
PRISTINAMICINA
VIRGINIAMICINA

DOZE-ADULT

DOZE-COPIL

2-3 g/zi po, iv


0,5-2 g/zi, po
0,5 mg/zi, po
300 mg/zi

25-50 mg/kg/zi
300-600 mg/zi
5-8 mg/k/zi

500 mg/zi, po

10 mg/kg/zi

2-3 g/zi; 4,5-9 mil.UI/d


1-2 g/zi

50000 UI/k/zi
30-50 mg/k/zi

3 g/zi, po
3g

50-100 mg/kg
50-100 mg/kg

Reacii adverse:
Anorexie, greuri, vrsturi ( mai rar cu azithromicina/claritromicina)
hepatit colestatic (1/1000 administrri)
alungirea QT/tahicardie ventricular .
Tabel 1.34. Activitatea antibacterian i indicaiile macrolidelor
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
AL MACROLIDELOR
Streptococcus A,C,G
Staphylococcus oxa-S
Moraxella catarrhalis

INDICAII
Bronit
Pneumonie atipic

38

Tabel 1.34 (continuare)


H. influenzae
Bordetella pertussis
Corynebacterium diphteriae
Erysipelotrix
Campylobacter
Treponema
Legionella
Mycoplasma
Chlamydia
Rickettsia
cocci GN
Bartonella
Vibrio sp.
Toxoplasma gondii (spiramicina,
roxitromicina, claritromicina)
Mycobacterii atipice, Helicobacter pylori
(claritromicina)

Pneumonia cu Legionella
Infecii ale pielii
Infecii digestive (Campylobacter,
Criptosporidium),
Infecii genitale,
Toxoplasmoz (n sarcin)
Angiomatoza bacilar
Pelioza hepatic
Infecii n stomatologie

SINERGISTINE:
Staphylococcus oxa-R
Pneumococ
anaerobi GP
GP=Gram-pozitiv; GN=Gam-negativ

6. Glicopeptide
Tabel 1.35. Dozele de glicopeptide
ANTIBIOTIC
VANCOMCINA

ADULT
1,5-2 g/zi iv (12h)

TEICOPLANIN

200 - 400 mg/zi (doz de ncrcare =


12mg/kg la 12hx3)
200 mg/zi
In studiu

ORITAVANCIN
DALBAVANCIN

COPIL
0-30 zile (vrst): 15 mg/kg/zi
> 30 zile:10 mg/kg/zi
3 mg/kg/zi

Spectrul antibacterian
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent (PRP)
Enterococcus
Clostridium difficile
Reacii adverse:
Dureri locale, endoflebit
Eliberare brutal de histamin - risc de oc anafilactic i deces;
red man syndrome (rash generalizat).

39

7. Fenicoli
Cloramfenicol
Mecanism de aciune
Cloramfenicolul inhib sinteza proteic la nivel bacterian. Este bacteriostatic
pentru majoritatea agenilor bacterieni listai n tabelul 1.36, dar este bactericid pentru
cei implicai n meningite: N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae.
Doze:
>28 zile: 12,5-25 mg/kg/zi la 6h;
copii mari i aduli: 50 mg/kg/zi (la 6 ore interval);
copii mari i aduli cu meningit: 100mg/kg/zi (la 6 ore interval).
Tabel 1. 36. Activitatea antibacterian i indicaiile cloramfenicolului
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
Coci GP:
S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae
Peptococcus/Peptostreptococcus
Coci GN i cocobacili:
N. gonorrhoeae
Pasteurella multocida
H. influenzae, Brucella spp
Bordetella pertussis
Bacili GP:
Corynebacterium diphteriae
Listeria monocytogenes
Clostridium spp
Propionibacterium acnes
Actinomyces israelii
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Bacili GN:
E. coli,S.typhi,Proteus mirabilis(alte enterobacteriaceae
au sensibilitate variabil)
Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsii

INDICAII

abces cerebral
empiem subdural
meningit
febr tifoid
infecii determinate de
rickettsii, Chlamydii,
Mycoplasme

Reacii adverse
sindromul cenuiu (la nou nscui i prematuri): vrsturi, letargie,
cianoz, hipotensiune, respiraie neregulat - datorit acumulrii de
drog nemetabolizat;
toxicitate hematologic: inhibiie medular reversibil, toxicitate
medular idiosincrazic (frecvent fatal) (dup 3 sptmni reacii
alergice);
reacii de hipersensibilizare: reacii dermatologice;
reacie Herxheimer.

40

8. Quinupristin / Dalfopristin
Quinupristin i dalfopristin sunt derivai din streptograminele pristinamicin I A
i II B i aparin familiei de antibiotice macrolide-lincosamide-streptogramine.
Aceste antibiotice inhib sinteza proteic bacterian prin fixarea ireversibil de
diferite situsuri ale unitii ribosomale 50 S.
Doz: 7,5 mg/kg/zi i.v. (la 8h).
Tabel 1.37. Activitatea antibacterian i indicaiile quinupristin/dalfopristin
SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL
QUINUPRISTIN I DALFOPRISTIN
E. faecium
S. aureus (inclusiv MRSA)
S. pneumoniae (inclusiv PRP)
Lactobacillus spp,
Leukonostoc spp
Bacteroides spp
Moraxella
L. monocytogenes
Prevotella
My. pneumoniae

INDICAII
Infecii ale pielii
Pneumonia nosocomial
Infecii urinare
Infecii osteo-articulare
Endocardite
Infecii de cateter

Reacii adverse: dureri locale, inflamaie, flebit, reacii gastrointestinale.

9. Fosfomicina
Fosfomicina este activ pe Staphylococcus (inclusiv pe Staphylococcus
meticilino-rezistent), bacili gram negativ.
Doze: - 8-12 g/zi iv (aduli)
- 100-200 mg/kg/zi (copii).
Reacii adverse: diaree, flebit chimic, hiperNa i hypoK-emia hiperosmolaritate (atenie n insuficiena cardiac/renal).

10. Quinolonele
Exist 3 grupe de quinolone prezentate n tabelul 1.38:
Tabel 1.38. Clasificarea i activitatea antibacterian a quinolonelor
CLASIFICARE BIOLOGIC
A QUINOLONELOR
Grupa I: Spectru limitat
Acid nalidixic
Flumequine
Acid oxolinique
Acid piromedique
Acid pipemidique
Cinoxacine

CLASIFICARE MICROBIOLOGIC
Enterobacteriacee

41

Tabelul 1.38 (continuare)


Enterobacteriaceae i:
H. influenzae
Neisseria spp
Staphylococ coagulazo negativ
Patogeni intracelulari (Mycoplasma spp)
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Vibrio holerae
M. tuberculosis, M. leprae
Spectrul Grupei II
+
S. pneumoniae
Streptococcus spp
+/Anaerobi

Grupa II: Spectru larg (fluoroquinolone)


Pefloxacin: 400mg la 12-24h iv, po
Norfloxacin: 400mg la 12h, po
Ciprofloxacin: 500-750mg la 12h iv, po
Lomefloxacin: 400mg/zi
Ofloxacin: 200-400mg la 12h, po
Enoxacin

Grupa III: Spectru extins -florochinolone


Moxifloxacina: 400mg la 24h iv, po
Levofloxacina: 250-500mg la 24h iv
Gemifloxacina: 320mg la 24h po
Gatifloxacin: 400-600mg la 24h iv, po
Sparfloxacina: 400mg apoi 200mg la 24h
Trovafloxacina: 100-200mg la 12h

Indicaii: pneumonii, infecii genito-urinare, meningite, sepsis, endocardite,


etc, n asociere cu betalactamine, aminoglicozide, glicopeptide, etc.
Reacii adverse:
toxicitate SNC: variaz de la cefalee, insomnie, obnubilare, comaruri,
agitaie, la convulsii i psihoze toxice;
reacii cutanate i hipersensibilizare: fotosensibilitate (de evitat expunerea
la soare), rash, prurit;
reacii gastrointestinale: greuri, vrsturi, dureri abdominale, anorexie;
toxicitate hepatic; toxicitate medular;
reacii cardiovasculare: hipertensiune, flebit;
artropatie, tendinit (tendonul lui Achile); cristalurie (Ciprofloxacina).
pruden la copii.

11. Ketolide
Telitromicina nu se mai foloseste n prezent din cauza toxicitii.
Activitatea antibacterian:
Coci Gram pozitiv, inclusiv Streptococcus pyogenes., S.pneumoniae
rezisteni la macrolide, S. aureus,
patogeni Gram negativ: H. influenzae, Moraxella catarrhalis,
Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae.
Doza: 800 mg/zi (doz unic/zi).

42

12. Oxazolidinone
Oxazolidinonele aparin unei noi familii de ageni antimicrobieni.
Primul compus introdus n terapie este linezolid, antibiotic bacteriostatic.
Activitatea antibacterian este reprezentat n principal de patogeni bacterieni
Gram pozitiv:
S. aureus meticilino - rezistent (MRSA),
S. epidermidis,
pneumococ penicilino - rezistent (PRP),
enterococ vanco- rezistent (VRE),
tulpini de enterococ vanco - intermediare (VISA).
Indicaii:
pneumonia comunitar i nosocomial
infecii ale pielii
alte infecii cu germeni Gram pozitiv - rezisteni.
Doze: 600 mg x 2 / zi, sau 25 mg/kg/zi.
Excreie: hepatic 70% + renal 30%.
Reacii adverse: Linezolid este n general bine tolerat. Cele mai frecvente
reacii adverse implic tractul gastrointestinal: greuri, diaree, decolorarea limbii,
candidoz oral; rar- trombocitopenie, diaree determinat de C. difficile.

13. Metronidazol i ali nitroimidazoli


Metronidazolul este un agent bactericid a crui aciune const n: activarea
oxireducerii, efect toxic al produilor intermediari redui, eliberarea produilor
finali inactivi.
Doza depinde de infecie:
Giardiaz: 250 mg x2/zi 5-7 zile, sau 2g/zi 3 zile.
Infecii cu anaerobi:
i.v.: 15 mg/kg apoi 7,5 mg/kg/zi (administrare la 6h)
p.o.: 1-2 g/zi n 2-4 doze .
Activitate antimicrobian: Bacteroides fragilis, B. melaninigenicus,
Prevotella, Fusobacterium spp, anaerobi, coci gram-negativ i gram-positiv, Cl.
perfringens, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis.
Reacii adverse:
Majore: convulsii, encefalopatie, disfuncie cerebeloas, neuropatie
periferic, colit pseudomembranoas.
Minore: tulburri gastrointestinale, rash, urticarie, ginecomastie.
Tinidazolul este eficient n doz unic pentru tratamentul trihomoniazei i
al giardiazei.
Ali compui nitroimidazolici sunt ornidazolul, carnidazolul i
secnidazolul.

43

14. Sulfonamide i Trimetoprim


Sulfonamidele sunt antibacteriene bacteriostatice care inhib creterea
bacterian prin interferarea cu sinteza acidului folic microbian.
Tabel 1. 39. Activitatea antibacterian a sulfonamidelor
ANTIBIOTIC
Sulfadiazina
Sulfisoxazol
Sulfametoxazol
Sulfadoxina

ACTIVITATE ANTIMICROBIAN
Organisme Gram - pozitiv (S. aureus, S.
pneumoniae, S. pyogenes, Enterococcus
fecalis, Corynebacterium diphteriae, Listeria
monocytogenes, Bacillus antracis)
Organisme Gram - negativ (E. coli, Klebsiella,
Salmonella, Serratia, Shigella, H. influenzae,
N. meningitidis)
Alte: Chlamydia trachomatis, Nocardia
asteroides.

Reacii adverse: greuri, vrsturi, diaree, rash, febr, depresie, icter,


necroz hepatic, sindrom boala serului-like, necroz tubular, anemie hemolitic
(dac deficiene ale glucozei-6-fosfat dehidrogenazei eritrocitare), anemie
aplastic, agranulocitoz, sindrom Steven-Johnson, trombociopenie, leucopenie.
Trimetoprim este un inhibitor al dihidrofolat reductazei, disponibil att ca
agent izolat ct i n combinaie cu sulfametoxazolul (trimetoprim 80 mg;
sulfametoxazol 400 mg).
Indicaii clinice:
infecii ale tractului urinar
infecii ale tractului respirator (bronita acut)
infecii ale tractului gastrointestinal (febra tifoid, diareea cauzat de
E. coli enterotoxigen)
gonoree, bruceloz, infecii periodontale, nocardioz
infecii cu Pneumocystis.

15. Lipopeptide
Daptomicina este primul antibiotic aparinnd unei noi clase de antibiotice,
lipopeptidele ciclice.
Mecanism de aciune: partea lipofilic se inser n membrana celular
bacterian i determin formarea unor canale ce faciliteaz efluxul ionilor de
potasiu ducnd n final la depolarizarea membranei celulare cu inhibiia sintezei
macromoleculare i moartea celulei bacteriene dei structura celular rmne intact.
Daptomicina este bactericid i activ pe majoritatea cocilor Gram-pozitiv,
inclusiv pe S. aureus meticilino-rezistent, vancomicin-rezistent, enterococi

44

vancomicin-rezisteni.
Este indicat n infecii complicate ale pielii i esuturilor moi (4 mg/kg/24
ore, i.v. doz unic), endocardite (6 mg/kg/24 ore i.v.).

16. Glicilcicline
Tigeciclina este primul antibiotic al clasei, derivat din minociclin.
Este activ pe:
majoritatea bacililor Gram-negativ (cu excepia P. aeruginosa,
Proteus spp, Providentia spp) incluznd i tulpinile productoare de
ESBL i Acinetobacter spp multirezistente;
Coci Gram-pozitiv multi-drog rezisteni: MRSA i enterococ rezistent
la glicopeptide;
Bacterii intracelulare (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella),
Anaerobi i Bacteroides fragilis,
Mycobacterii cu cretere rapid (M. abscesus, M. chelonae, M.
fortuitum).
Mecanism de aciune: att tetraciclinele ct i glicilciclinele se leag de
subunitatea ribozomal 30S, n plus, glicilciclinele previn ncorporarea aminoacizilor
n lanurile peptidice i elongarea acestora.

17. Rifamicine
Rifampicina are o bun penetrabilitate n aproape toate esuturile corpului.
Mecanism de aciune: rifampicina este bactericid prin inhibarea ARNpolimerazei ADN dependent interfernd, astfel, sinteza proteic (previne iniierea
lanului i nu elongarea acestuia).
Doze:
pentru tuberculoz: 10 mg/kgc/zi
pentru infecii stafilococice: 20 mg/kgc/zi.
Interaciuni medicamentoase cu creterea timpului de njumtire pentru:
digoxin, fluconazol, glucocorticoizi, teofilin, propranolol.
Tabel 1.40. Activitatea antibacterian a rifamicinelor
SPECTRU ANTIMICROBIAN
AL RIFAMPICINEI
S. aureus (inclusiv MRSA)
S. epidermidis
L. monocytogenes
Streptococcus pyogenes
Clostridium difficile
Peptostreptococcus
Propionibacterium acnes

INDICAII
Infecii stafilococice
Infecii osteo-articulare
Infecii cu Legionella, Brucella etc.

45

Tabelul 1.40 (continuare)


N. gonorrhoeae
N. meningitidis
Branhamella catharralis
M. tuberculosis
M. kansaii
C. trahomatis
C. psittaci
Coxiella burneti
Brucella spp.

Rifabutin (ansamicina) este activ pe


Mycobacterium-avium complex (MAC),
Mycobacterium fortuitum.

18. Polipeptide
Polimixine
Polimixina E (Colistinul) este activ pe BGN (cu excepia Proteus sp).
Se recomand n infecii cu germeni multirezisteni: Pseudomonas aeruginosa i
Acinetobacter baumannii.
Doza p.os (n infecii digestive cu Salmonella, Shigella): 100 000UI/kg/zi
(la 6 ore).
Doza i.m.: 50 000 UI/kg/zi; doza i.v.: 30 000UI/kg/zi

Rezistena la antibiotice
Microorganismele ne copleesc prin fora i numrul lor mare. Acestea
evolueaz mai repede dect Homo sapiens, adaptndu-se la schimbrile mediului
lor de via prin mutaii, printr-o selecie natural rapid sau prin achiziionarea de
plasmide i transpozomi din vasta bibliotec genetic mobil (Laurrie Garrett).
Din momentul introducerii antibioticelor n practica clinic (anii 40-50)
utilizarea acestora nu a fost constant. Iniial au fost folosite doar n tratamentul
infeciilor existente.
Rapid clinicienii i-au dat seama de beneficiile utilizrii n profilaxie a
antibioticelor, folosindu-le chiar i n cazuri n care nu i-au dovedit eficiena. Ani
i ani de utilizare neadecvat a antibioticelor a dus la emergena unor bacterii
rezistente nu doar la un antibiotic, ci la multiple antibiotice.
Ca urmare, suntem confruntai, astzi, cu tulpini sensibile doar la un singur
antibiotic, i nu sunt puine situaiile cnd se moare din cauza unor infecii
bacteriene care nu pot fi tratate. Rezistena reprezint un factor critic n apariia
infeciilor reemergente.
Principalele cauze ale rezistenei:
Utilizarea antibioticelor ca stimulatori ai creterii la animale: folosirea
extensiv a avoparcinei a fost asociat cu creterea rezistenei
enterococilor la vancomicin; genele Van A au putut fi transferate de
la Enterococcus faecalis la S.aureus fenomen asociat cu rezistena de

46

nalt nivel la vancomicin/teicoplanin.

Accesul liber la antibiotice,


Administrarea nejustificat a antibioticelor,
Absena unor ghiduri de utilizare a antibiticelor specifice fiecrei
regiuni,
Creterea numrului de proceduri invazive i a infeciilor nosocomiale
consecutive.
Tabel 1.41. Principalele probleme de rezisten la antibiotice
ANTIBIOTIC
PENICILINE

INHIBITORI DE BETALACTAMAZE
CEFALOSPORINE
CARBAPENEME
AMINOGLICOZIDE

FLUOROQUINOLONE

PROBLEME DE REZISTEN
S. aureus meti-R,
S. pneumoniae penicilino-R
H. influenzae ampicilino-R
Enterobacterii hiperproductoare de beta-lactamaze (BL)
Enterobacterii i P. aeruginosa hiperproductoare de BL
cromozomale
Carbapanemaze metaloenzime-care hidrolizeaz toate
beta-lactaminele cu excepia aztreonam
Microorganisme ce produc enzime - acetil transferaza
(AAC), nucleotidil transferaz (ANT), fosfotransferaz
(APH): Klebsiella, Enterobacter, E. coli
Rezistena Pseudomonas prin modificarea permeabilitii
E. coli, S. aureus rezistente la quinolone

Tabel 1.42 Rezistena la antibiotice: probleme emergente


MICROORGANISME
Bacterii Gram-pozitiv
S. pneumoniae
Str. beta-hemolitic
Enterococcus spp.
S. aureus
Bacterii Gram-negativ
Enterobacteriaceae

PROBLEME DE REZISTEN
Rezistena la C3G
Rezistena joas la macrolide
2Rezistena la eritromicin
3Rezistena la vancomicin-teicoplanin
Hetero-rezisten la vancomicin (VISA)

Noi ESBL (OXA i derivate cromozomal)


BL rezistente la inhibitori
Carbapenemaze mediate plasmidic
P. aeruginosa
Mecanisme de multirezisten prin eflux
Noi
enzime de hidroliz a AB beta-lactam
Acinetobacter baumanii
Diseminarea
rezistenei la multiple antibiotice
Stenotrophomonas maltophilia
Bacteroides fragilis
Enzime de hidroliz a noilor carbapeneme

BL=beta-lactamaze

47

Tabel 1.43. Antibiotice afectate de ESBL


Cefalosporine (cefepime*)
Monobactami
Cefamicine (subgrup al cefalosporinelor)
Carboxipeniciline
Ureidopeniciline
Carbapeneme
* relativ mai stabile. rezisten mai rar raportat

Farmacocinetica i farmacodinamia antibioticelor


Agenii antimicrobieni se pot clasifica n funcie de parametrii farmacocinetici
i de farmacodinamie (PK-PD) care s fie predictori pentru eficien.
Cei mai importani parametri PK-PD sunt:
durata de timp pe parcursul creia concentraia de antibiotic rmne
mai mare dect CMI (T>CMI),
raportul dintre concentraia maxim a antibioticului i CMI
(Cmax:CMI),
raportul dintre aria de sub curba timp-concentraie la 24 ore i CMI
(AUC0-24:CMI).
Parametrul PK-PD care evalueaz cel mai bine eficiena este dependent de
tipul de aciune (activitatea bactericid) i de prezena i durata unor efecte persistente.
Activitatea bactericid a antibioticelor este fie dependent de timp fie
dependent de concentraie. Aciunea bactericid dependent de timp se refer la
durata de timp necesar pentru omorrea unui microorganism expus la agentul
antimicrobian i este caracteristic urmtoarelor antibiotice:
beta-lactam (peniciline, cefalosporine, monobactami i carbapeneme)
macrolide
clindamicina.
Efectul postantibiotic este intervalul de timp din momentul expunerii
microorganismului la un antibiotic pn cnd supravieuitorii ncep s se multiplice n
mod semnificativ (persistena aciunii antimicrobiene dup ndeprtarea antibioticului).
La aceast categorie de antibiotice efectul postantibiotic este minim. Parametrul PKPD care se coreleaz cel mai bine cu eficiena clinic i bacteriologic a acestor
antibiotice este durata de timp pe parcursul creia concentraia seric depete CMI
a patogenului. Aceast durat de timp depinde de agentul patogen, de locul infeciei i
de antibiotic, dar este, n general, 40-50% din intervalul dintre doze.

48

Tabel 1. 44. Pattern-ul activitii bactericide in vitro i parametrii PK-PD care se


coreleaz cu eficiena
AGENT
ANTIMICROBIAN
Aminoglicozide
Beta-lactamine
-Peniciline
-Cefalosporine
-Carbapeneme
-Monobactami
Clindamicina
Glicopeptide/lipopeptide
-Daptomicina
-Oritavancin
-Vancomicina
Macrolide
- Azitromicina
- Claritromicina
- Telitromicina
Metronidazol
Oxazolidinone
-linezolid
Quinolone
Tetraciclina
-Doxiciclina
-Tigeciclina

TIPUL DE ACTIVITATE
BACTERICID
Dependent de concentraie

AUC:CMI, Cmax:CMI

Dependent de timp
Dependent de timp
Dependent de timp
Dependent de timp
Dependent de timp

T>CMI
T>CMI
T>CMI
T>CMI
AUC:CMI

Dependent de concentraie
Dependent de concentraie
Dependent de timp

AUC:CMI, Cmax:CMI

PARAMETRII PK-PD

T>CMI, Cmax:CMI
AUC:CMI

Dependent de timp
Dependent de timp
Dependent de concentraie
Dependent de concentraie

AUC:CMI
AUC:CMI
AUC:CMI
AUC:CMI, Cmax:CMI

Dependent de timp
Dependent de concentraie

AUC:CMI
AUC:CMI, Cmax:CMI

Dependent de timp
Dependent de timp

AUC:CMI
AUC:CMI,

Aciunea bactericid dependent de concentraie


n cazul acestor tipuri de antibiotice se urmrete maximizarea concentraiei cu
atingerea unor nivele ct mai mari ale agentului antimicrobian la locul infeciei.
Efectul postantibiotic este frecvent prelungit, chiar dac concentraia este <CMI.
Bactericidia dependent de concentraie este caracteristic urmtoarelor
antibiotice:
aminoglicozide
quinolone
azalide (azithromicina)
ketolide
vancomicin.
Parametrii farmacodinamici majori care se coreleaz cu eficiena clinic i
bacteriologic sunt AUC:CMI i Cmax:CMI. Valorile acestor parametri trebuie s
fie AUC:CMI > 25-30 la pacienii imunocompeteni i >/=100-125 la cei
imunocompromii i Cmax:CMI >/=10-12.

49

Monitorizarea rspunsului la terapia antimicrobian:


determinarea concentraiei serice a antibioticului (aminoglicozide);
determinarea nivelului de bactericidie al serului (pentru monitorizarea
terapiei endocarditei, osteomielitei, artritei, sepsisului). Un nivel de
bactericidie al serului de cel puin 1:8 se poate corela cu o evoluie
favorabil.
1.4.3. Terapia antiviral
n tabelul 1.45 sunt redate principalele antivirale (cu excepia antiretroviralelor
care sunt expuse n capitolul Infecia cu HIV/boala SIDA i a antiviralelor utilizate n
hepatite care sunt detaliate n capitolul corespunztor), mecanismele se aciune,
indicaiile i efectele adverse.
Tabel 1.45 Caracteristicile antiviralelor
VIRUS
DOZE
AFECTAT
H. simplex, varicella 10 mg/
ACYCLOVIR
-zoster, cytomegalo- kg/zi, po/iv.
virus (CMV)
!EFECTE ADVERSE: nefropatie reversibil, tulburri GI, flebit, cefalee, encefalopatie.
La fel ca Acyclovir
La fel ca Acyclovir
VALACYCLOVIR
! E.A.: La fel ca Acyclovir + microangiopatia trombotic.
Ganciclovir trifosfat
CMV,
5 mg/kg/zi
GANCICLOVIR
inhib ADN polimeraza posibil: HS, VZ,
viral.
HHV8
! E.A.: supresia mduvei osoase (granulocitopenie) frecvent, insuficien renal, febr,
cefalee, encefalopatie, flebit, rash.
Pencicl.trifosfat inhib
PENCICLOVIR
ADN polimeraza viral.
Topic, fr absorbie sistemic important!
! E.A.: fr.
La fel ca Penciclovir
Herpes
simplex,
FAMCICLOVIR
varicella-zoster
! E.A.: cefalee, greuri, diaree, interaciuni cu medicamente ce inhib sau necesit oxidare
hepatic rar.
inhib ADN polimeraza CMV,
60mg/kg/zi
FOSCARNET
viral,
HSV rezistent la
la 8h
revers transcriptaza.
acyclovir, VZV
! E.A.: Insuficien renal, dezechilibre electrolitice (hipocalcemie-frecvent), greuri,
vrsturi frecvent, anemie, ulcere genitale, convulsii rar.
Interfereaz cu ARN Febra Lassa,
0.5/0.6 g
RIBAVIRINA
mesager viral
hantavirus,
x2 /zi, po
hepatita C (cronic)
! E.A.: Anemie frecvent, iritaii ale ochilor, pielii, CRS (bronhospasm frecvent)
PRODUS ANTIVIRAL

MECANISM
DE ACIUNE
Acycl. trifosfat inhib
ADN polimeraza viral

50

Tabelul 1.45 (continuare)


inhib ADN viral i VHB
(Hepatita 100 mg/zi, po
revers transcriptaza
cronic), HIV - 1
! E.A.: Acidoz lactic, hepatomegalie cu steatoz rar.
Blocheaz o protein a
Virusul gripal A
100mg/zi,
AMANTADINA
canalului ionic, alternd
2.2mg/k/zi
pH-ul intracelular
! E.A.: greuri i anorexie frecvent, disfuncie SNC rar, deces prin hiperdoz rar.
La fel ca amantadina
La fel ca
200mg/zi,
RIMANTADINA
amantadina
5mg/kg/zi
! E.A.: greuri i anorexie frecvent, disfuncie SNC mai rar dect amantadina
cu
sinteza Hepatita B i C Vezi
cap.
INTERFERON ALFA/ Interfer
proteinelor virale.
(posibil D), HHV8, Hepatite
Peginterferon
Papillomavirus
! E.A.: simptome influenza-like, tulburri GI, depresie, supresia mduvei osoasefrecvent, fenomene autoimune- rar.
LAMIVUDINA

E.A.= efecte adverse

1.4.4. Terapia antifungic


Tabel 1.46. Clasificarea antifungicelor
CLASIFICARE
Inhibitori ai mitozei fungilor
Poliene
Substitute de pirimidin
Azoli
- Imidazoli
- Triazoli
Alilamine
Tiocarbamai
Inhibitori de beta -1,3 glucan sintetaz
Inhibitori ai sintezei chitinei
Dimetil morfoline

REPREZENTANI ANTIFUNGICI
Griseofulvina
Nistatin, amfotericina B
Flucitozina
- Miconazol, clotrimazol, ketoconazol
- Fluconazol, itraconazol, voriconazol,
posaconazol
Naftifina, terbinafina
Tolnaftat
Caspofungin
Nikomicina
Amorolfina

Mecanismul de aciune al azolilor antifungici


Inhib C14-alfa-demetilaza fungic 3A-dependent de citocromul P450, avnd
ca rezultat:
Scderea ergosterolului
Acumularea de steroli toxici
Deteriorarea membranei citoplasmatice (Excepie: Voriconazolul CYP2C19 este principalul citocrom implicat n metabolismul
voriconazolului).

51

Mecanismul de aciune al Amphotericinei B


Se cupleaz de ergosterolul din membrana celular fungic conducnd la:
Creterea permeabilitii membranei celulare
Golirea de coninutul citoplasmatic
Moartea fungilor.
Inhibitorii sintezei de glucan se clasific n 3 familii:

Echinocandinele/pneumocandinele:
Caspofunginul
Anidulafunginul
Micafunginul
Papulacandinele
Terpenoizii acidici.

(1,3)-D-glucan este parte integral a peretelui celulei fungice.


Este specific fungilor si nu se gsete n celulele mamiferelor.
Este component important al peretelui celulei la numeroase specii de fungi:
la speciile de Candida

-1,3)
Pneumocystis jiroveci (forma de chist)
C. neoformans.
Echinocandinele au activitate:
puternic pe speciile de Candida, Aspergillus, Saccharomyces
cerevisiae;
intermediar pe Histoplasma capsulatum, Coccidiodes imitis, Blastomyces
dermatitidis, Sporothrix schencki, Epidermophyton;
slab pe Cryptococcus neoformans,speciile de Fusarium, Trichosporon
Pseudallescheria boydii.
Reacii adverse:
Amfotericina B: tromboflebit, nefrotoxicitate, efecte hematologice
(anemia, leucopenia)
Flucitozina: rash, diaree, disfuncie hepatic, i, n prezena azotemiei
au fost semnalate leucopenia, trombocitopenia i enterocolita.
Ketoconazol: anorexie, greuri, vrsturi, hepatit.
Itraconazol: greuri, disconfort abdominal, hipokalemia, edeme.
Fluconazol: rar-cefalee, alopecie, anorexie.

52

Tabel 1. 47. Indicaii i doze ale agenilor antifungici sistemici


ANTIFUNGIC
Poliene
-Amfotericina B

1mg/kg (T=2-2,5g)

Micoze profunde: Candida


spp,
Cryptococcus
neoformans,
Aspergillus,
Histoplasma, Blastomyces

Flucitozina

150 mg/kg/zi (n 4 doze

Criptococoze,
candidoz
(renal, SNC, ocular),
cromomicoz

400 mg/d (>400mg/zi n


infecii severe)

Candidoza cutanat cronic,


coccidioidomicoza,
histoplasmoza, blastomicoza

-Itraconazol

200 mg/zi x 2
200mgx3/zi primele 3 zile

Candidoza vaginal
Micoze profunde

-Fluconazol

100 mg/ zi
100-400 mg
400 mg/ zi -2 luni (dup
terapia iniial cu Amf
B+flucitozin

Candidoza orofaringian
Candidoza esofagian
Meningita criptococozic

-Voriconazol

doza ncrcare: 6mg/kg la 12


ore 1 zi (po 400mg la 12
ore) apoi 4mg/kg iv (po
200mg ) la 12 ore
400mg x 2/zi

aspergiloz, infecii cu Candida


krusei, Fusarium sp.

Aspergillus sp (i rezistent la
AmfB), Candida, Fusarium sp

70mg o doz apoi 50mg iv


la 24 orex2-4 sptmni
250 mg/zi

Candidoz, aspergiloz, infecii


cu Saccharomyces cerevisiae

Imidazoli
-Ketoconazol

-Posaconazol

-Caspofungin

DOZE

INDICAII

Terbinafina

53

Candidoza

Capitolul II
BOLI ERUPTIVE

II.1. RUJEOLA
Rujeola este o boal infecioas acut, foarte contagioas, determinat de
virusul rujeolic, caracterizat prin febr, catar oculo-nazal, modificri buco-faringiene
i exantem maculo-papulos generalizat i enantem caracteristic semnul Koplik.
Este o boal eruptiv deosebit de sever, constituind o cauz major de morbiditate
i mortalitate la sugari i copii nevaccinai, nsoit de numeroase complicaii.
Etiologie
Boala este produs de virusul rujeolic ce face parte din familia
Paramyxoviridae, genul Morbillivirus. Este un virus ARN, sferic, iar n structura sa
exist 6 proteine principale care regleaz funcia virusului; are un singur tip
antigenic. S-a dovedit ca n cazul n care din structura virusului rujeolic lipsete o
protein principal, polipeptidul M, virusul devine defectiv, declannd, n timp,
panencefalita sclerozant subacut (PESS).
Se suspicioneaz implicarea virusului rujeolic n declanarea sclerozei
multiple i a lupusului eritematos sistemic. Este inactivat rapid de cldur, lumin,
UV, pH acid, dezinfectante obinuite, avnd rezisten sczut n mediul extern.
Epidemiologie
Dup introducerea vaccinrii, rujeola evolueaz sporadic-endemic, cu un
numr mai mare de cazuri n urban fa de rural, grupa de vrst cea mai afectat
fiind 0-1 an, urmat de 1-14 ani.
Sursa de infecie - exclusiv omul bolnav cu diverse forme de boal. Nu
exist purttori sntoi.
Calea de transmitere - prin contact direct (prin picturi de secreie nazofaringian eliminate prin tuse sau strnut) sau indirect, printr-o ter persoan
(contagiozitate de scurt durat) sau prin cureni de aer.
Contagiozitatea bolnavului - ultimele dou zile de incubaie i pn n ziua
a 5-a de la apariia erupiilor cutanate (n cazul pneumoniei - pn n ziua a 10-a).
Receptivitatea - general; copiii n vrst pn la 4-6 luni posed anticorpi
materni (transmisi transplacentar i prin lapte); indicele de contagiozitate - 100%.
Sezonalitatea - lunile reci ale anului (februarie-mai).
Patogenie
La poarta de intrare, mucoasa nazo-faringian sau conjunctival, virusul

54

ptrunde n esutul limfoid, unde se multiplic (perioada de incubaie), dup care


disemineaz, realiznd viremia primar, corespunztoare primelor manifestri
clinice de boal.
Secundar viremiei primare, n zilele 5-7 dup inoculare, virusul se
localizeaz n esutul reticuloendotelial al diferitelor organe (splin, ficat, ganglioni
limfatici, mduva) unde se multiplic i disemineaz - viremia secundar, ajungnd
n toate tesuturile i organele ce au receptori fa de virus (virusul are tropism
pentru mucoasa respiratorie i digestiv, tegument, esut nervos).
Prezena erupiei este urmarea aciunii virusului asupra endoteliului
capilarelor tegumentare; urmare a leziunilor endoteliale,se produce creterea
permeabilitii vasculare i extravazare de elemente figurate,expresia clinic fiind
apariia elementelor cutanate caracteristice bolii, respectiv macule.n apariia
erupiei se discut i existena unui mecanism alergic (conflict ntre antigenul
rujeolic i anticorpii antirujeolici, cu eliberare de substane de tip histaminic).
Apariia leziunilor interstiiale se datorete fixrii i multiplicrii virusului
la nivelul plamnului. La nivelul mucoasei digestive, virusul determin producerea
unui enantem, exteriorizat clinic prin apariia fenomenelor de limfadenit
mezenteric. La nivelul SNC-ului, virusul poate determina declanarea
fenomenelor clinice de encefalit n perioada de stare (prin aciunea direct a
virusului asupra neuronilor, cu apariia de infiltrat inflamator). Apariia
encefalitelor postinfecioase, este consecina unor mecanisme imunologice
(fenomene de demielinizare instalate datorit apariiei anticorpilor fa de proteina
de baz a mielinei din SNC).
Declanarea PESS-ului este urmarea pierderii polipeptidului M din
structura virusului rujeolic, care devine astfel defectiv; n aceasta situaie, nu mai
poate fi eliminat prin fenomenele de imunitate umoral i rmne cantonat la
nivelul SNC-ului; ulterior, n timp, virusul ncepe s se multiplice fiind responsabil
de declanarea PESS-ului.
Important n patogenia rujeolei este i prezena unei anergii severe
(exprimat hematologic prin limfopenie), urmare a scderii masive a limfocitelor
Tc, datorit creia pot surveni suprainfecii bacteriene sau reactivarea proceselor TBC.
Manifestri clinice
Perioada de incubaie este de 8-14 zile.
Perioada preruptiv: este de 3-4 zile i se caracterizeaz printr-un debut
brusc cu:
febra, precedat de frisoane, ajunge la 39C i peste; poate diminua la
sfritul perioadei prodromale i crete din nou n perioada eruptiv
(tendin bifazic);
modificri catarale manifestate prin catar conjunctival, al tractului
respirator i al mucoasei digestive element caracteristic pentru debutul
rujeolei:congestia conjunctival i edemul pleoapelor cu lcrimare
intens, rinorea abundent, apoas sau muco-purulent, dau copilului un

55

aspect caracteristic cu facies de copil plns;


catarul respirator poate afecta laringele ducnd la laringit cu
tuse, disfonie, uneori foarte intens, realiznd ,,crupul rujeolic,
interesarea traheei i broniilor duc la traheobronit cu tuse
productiv i raluri ronflante i sibilante stetacustic;
inflamaia cataral a mucoasei digestive poate duce la apariia
vrsturilor, epigastralgiilor, scaunelor diareice muco-apoase
sau muco-sangvinolente.
modificrile buco-faringiene sunt de asemenea caracteristice:
enantem congestiv difuz al vlului, amigdalelor i faringelui, cu
puncte hemoragice de 3-5 mm i contur neregulat enantem
stropit;
limba este sabural cu depozit albicios i marginile roii.
semnul Koplik, patognomonic pentru rujeol:
apare n ultimele 24-48h ale perioadei preruptive i dispare
treptat n primele 2-3 zile din perioada eruptiv;
exprimat prin micropapule de 1-2 mm, albicioase sau albastru
deschis cu aspect de ,,grune de gri, pe un fond eritematos,
izolate sau grupate; localizate pe mucoasa jugal, gingival n
apropierea ultimilor molari sau n antul jugo-maxilar; sunt
aderente la mucoas;
tulburri nervoase: iritabilitate, cefalee, convulsii tonico-clonice (la
sugar i copilul mic).
Perioada eruptiv:dureaz 4-6zile; se anun de obicei printr-o nou
ascensiune febril (39-40C), cu alterarea strii generale; persist fenomenele
catarale i chiar se accentueaz.
Exantemul: are de obicei o apariie nocturn elementele eruptive - maculopapuloase apar iniial retroauricular, la liziera prului; se extind apoi pe prile
laterale ale gtului, pe frunte, obraji, aripile nasului i gt; n ziua a doua apare pe
torace i la rdcina membrelor pentru ca n ziua a treia s se generalizeze; erupia
este etapizat (generalizarea dureaz n medie 3 zile), centrifug i descendent,
uneori pruriginoas;cnd apare pe extremiti ncepe s pleasc pe fa erupia
disprnd n ordinea n care a aprut elementele eruptive fiind floride 2-3 zile;
rmne n urma ei o pigmentaie armie care dureaz nc 3-4 zile.
Exantemul este alctuit din maculo-papule congestive care dispar la
digitopresiune, de culoare roz, cu dimensiuni variabile - 2-4 mm pn la 1-3 cm
diametru i cu contur neregulat sau dantelat, uor reliefate, izolate sau confluente n
placarde, lsnd poriuni de tegument sntos. Aspectul general este de tegument
ptat sau stropit, cu senzaie de catifelat la palpare.
Limba, care n stadiul prodromal era sabural, n perioada eruptiv se
descuameaz i devine roie, uneori asemntoare cu limba zmeurie.
Se poate constata o adenopatie cervical sau generalizat.
Perioada de convalescen (posteruptiv) este scurt (3-6 zile) cu scderea

56

febrei, dispariia fenomenelor toxice generale.


Erupia e nlocuit de pigmentaia armie, poate s apar o descuamaie
fin, furfuracee pe fa, trunchi, NU pe palme, plante.
n urma bolii rezistena imunologic e sczut, existnd o predispoziie la
infecii bacteriene (streptococice, pneumococice, chiar tuberculoase).
Forme clinice
Rujeola modificat apare dup administrare de gamaglobuline n perioada
de incubaie sau la 3-5 luni de la natere, la sugarii care sunt parial imunizai prin
anticorpii materni; are aspect atipic, frust, simptomele catarale pot lipsi, iar erupia
const dintr-un numr redus de pete risipite pe corp.
Rujeola atipic survine la copiii cu administrare prealabil de vaccin rujeolic:
perioada de incubaie este de 10-14 zile;
perioada prodromal cu febr ce debuteaz brusc, cefalee i o durat
de 1-3 zile;
de obicei semnul Koplik lipsete;
exantemul poate fi diferit- urticarian, peteial, vezicular ce debuteaz
periferic i progreseaz cranial;
evoluie sever cu sindrom de depresie respiratorie acut (SDRA),
febr nalt, edeme;
nivelul anticorpilor este foarte crescut, ns virusul nu poate fi izolat.
Rujeola i sarcina: rujeola aparut n primele 3 luni de sarcin poate
provoca malformaii congenitale la ft; riscul de malformaii se apreciaz la 50%
pentru rujeola aparat n prima lun de sarcin, scaznd apoi n lunile urmtoare.
Moartea fetal i naterile premature rmn pe primul plan n lunile urmtoare.
Rujeola la imunodeprimai: evoluia este sever cu frecvente complicaii
si mortalitate mare (pana la 50%); la acetia viremia este persistent,virusul
rujeolic putnd fi izolat pn la a-13-a zi; n limfocite se gsesc cantiti mari de
antigen viral, iar anticorpii hemaglutinai i neutralizani sunt n titru foarte cobort
n snge.
Rujeola hemoragic cu trombocitopenie, erupie hemoragic, gingivoragii,
epistaxis, metroragii; evolueaz grav, adesea mortal.
Rujeola hipertoxic apare la copii mici sub 2 ani: se manifest cu febr
mare, dispnee accentuat, cianoz, insuficien circulatorie, din cauza unui catar
bronic intens broniolita capilar sau rujeola sufocant.
Tuberculoza este agravat de rujeol, secundar depresiei imunitare
mediate celular produse de virus. Testul la tuberculin este negativ timp de o lun
dup rujeol sau vaccinarea antirujeolic.
Complicaii
Complicaiile se datoresc:
fie virusului rujeolic, acestea fiind: crup rujeolic, broniolita capilar,
meningoencefalita (n perioada de stare), PESS;
fie suprainfeciei bacteriene, aprnd: pneumonii, bronhopneumonii,

57

conjunctivite purulente,stomatite, angine, otite supurate, sinusite,


reactivarea proceselor TBC.Germenii frecvent implicai sunt:
Staphylococcus aureus, H.influenzae, Streptoccocus pyogenes.
Complicaiile neurologice survin fie n cursul bolii acute, fie n luni sau
ani de zile de la episodul acut. Acestea sunt reprezentate de:
a. Encefalomielita postinfecioas (EPI). Are ca mecanism patogenetic
hipersensibilizarea esutului cerebral la virusul rujeolic, iar aceasta poate fi
ndreptat att mpotriva antigenului viral, ct i a antigenului cerebral al gazdei.
Leziunile anatomo-patologice cuprind demielinizarea, glioza, i infiltrarea macrofagelor
n apropierea pereilor vasculari.
debutul se realizeaz n ziua a patra sau a aptea de la erupie, cnd
exantemul cutanat i febra din cursul infeciei ncep s diminue; mult
mai rar fenomenele de meningism apar naintea manifestrilor clinice
ale rujeolei;
manifestrile clinice debuteaz n general cu febra care evolueaz ciclic,
apoi se instaleaz cefaleea, meningismul i fatigabilitatea, putndu-se
ajunge, n cazurile netratate, la com;
semnele clinice cuprind semne de atingere cerebral difuz, semne
cerebeloase,semne de leziuni nervoase n focare multiple sau de leziuni
difuze i sindroame medulare;
semnele de atingere cerebral difuz sunt reprezentate de fenomenele de
meningism;
starea de contien a bolnavului se agraveaz treptat, n decurs de
cteva zile i poate merge pn la intrarea n starea de com; semnele
meningeene i convulsiile pot s apar chiar n cursul primelor ore de la
debutul clinic al encefalomielitei;
manifestrile motorii includ hemipareza sau tetrapareza i rspunsul
extensor plantar;iniial reflexele osteotendinoase sunt abolite sau diminuate,
dar mai trziu ele devin exagerate; se ntlnesc grade variate de pierdere
a sensibilitii i uneori semne de afectare a trunchiului cerebral;
semnele de leziuni difuze se completeaz cu apariia semnului Babinski
uni sau bilateral, cu retenie de urin, paraplegii, hemiplegii sau monoplegii;
starea de com se poate prelungi pn la 1-2 sptmni;
tulburrile psihice sunt des ntlnite n aceast form de encefalomielit,
manifestndu-se ca agitaie, iritabilitate crescut, pierderea controlului
emoional i chiar semne de schizofrenie care pot s se ntind pe
perioade de sptmni sau luni de zile; aceste tulburri psihice nu sunt
definitive, ele dispar complet dup vindecarea encefalomielitei;
n cadrul sindroamelor cerebeloase, se poate ntlni o ataxie cerebeloas
care devine mai evident n cursul mersului.
Caracteristic pentru encefalomielita secundar rujeolei este vindecarea ei
complet i fr sechele sub tratament la majoritatea pacienilor n cazul formelor

58

uoare i medii. n cazurile grave de encefalomielit rujeolic, mortalitatea poate


merge de la 5% pn la 20%, iar sechelele neurologice permanente intereseaz
peste jumtate din pacieni.
Diagnostic pozitiv:
antigenul CD 8 (limfocite T CD 8) este crescut n lichidul cefalorahidian traducnd activarea celulelor efectoare citotoxice, asemenea
celulelor autologe formatoare de mielin;
anomalii EEG se observ la 50% dintre bolnavii de rujeol, fr
simptomatologie sugestiv de afectare cerebral, cea ce pledeaz pentru
invazia viral a SNC n cursul bolii, dei numai 1/1 000 pn la 1/2 000
bolnavi dezvolt semne clinice de encefalit.
Diagnosticul diferenial se face cu meningita tuberculoas i unele forme
de poliomielit.
Prognosticul encefalomielitei secundare rujeolei este bun n cazurile
uoare, vindecarea fcndu-se fr sechele, cazurile grave ntlnindu-se ntr-un
procent de sub 10%.
Incidena encefalitei rujeolice la copiii vaccinai cu virus viu atenuat este
de 1/1milion.
b. Encefalita rujeolic cu incluzii (ERI) este determinat de invazia
virusului la nivelul sistemului nervos central, cu evoluie spre deces:
apare la persoane imunodeprimate, n 6 luni de la atacul rujeolic;
uneori survine o diseminare multivisceral intens a virusului rujeolic,
acompaniat de celule gigante sinciiale.
Toate formele clinice se acompaniaz de mortalitate mare, pe fond de
ntrziere a clearance-ului viral i de un titru redus de anticorpi serici.
c. Panencefalita sclerozant subacut (PESS) - boal lent progresiv
inflamatorie care apare ntr-un interval de 6 luni pn la 18 ani (cu o medie de 7
ani) ntre rujeol i debutul PESS.
Vaccinarea antirujeolic a sczut dramatic incidena PEES, prin prevenirea
rujeolei naturale. Incidena PESS dup vaccin antirujeolic atenuat a fost estimat la
0,5-1,1/milion comparativ cu incidena de 5,2-7/milion dupa rujeola natural. Rata
sexului este M/F=3/1 sau mai mult.
Au fost demonstrate niveluri nalte de anticorpi antirujeolici n ser si LCR
i antigen rujeolic n esutul cerebral.
Manifestrile clinice evolueaz n trei stadii:
Debutul insidios cu declin intelectual i comportament anormal;
Dup sptamni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulburri vizuale
cu deteriorare intelectual sever, paralizii de nervi cranieni,
corioretinit; rigiditate, reflexe exagerate, rspuns extensor plantar,
tulburri profunde de contien pn la decorticare, frecvent cu
mioclonus multifocal. Decesul, obinuit dup o infecie intercurent
apare n luni la copii, sau ani la adolesceni.

59

EEG este caracteristic, cu vrfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de


voltaj nalt 1-4/secund i unde ascuite la fiecare 3-10 secunde (complexe
paroxistice Rademeker). Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de tomografia
computerizat i cercetrile cu izotopi radioactivi.
Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate ncurajatoare, dei s-a utilizat o
varietate de ageni antivirali i imunomodulatori, incluznd bromodeoxiuridin,
iododeoxiuridin, amantadin, corticosteroizi, factorul de transfer i interferonul.
Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul convulsiilor, ca i ngrijirea
corespunztoare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a condiiei pacientului.
Tabelul 2.1. Caracteristicile celor trei forme de encefalit n rujeol
Tablou
clinic

Interval

Encefalita
Sfritul
1/103
acut
erupiei
Encefalita cu n 6 luni de
3%-9%
incluzii
la erupie
(copii
(MEI)
leucemici)
Panencefalita Mai muli
7/106
sclerozant
ani
subcutanat
(PESS)

Ac
n
LCR
0

CD8
n
LCR
++

Slab sau
nul

++

++

Virus
n SNC

Ac
n ser

20%
(+sechele)
15%

Nu

Norma 1

Da

100.00%

Da
(defectiv)

Inciden1 Mortalitate

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor:


epidemiologice- antecedente vaccinale, contact cu bolnavi de rujeol;
clinice- sindrom infecios (febr peste 38C), facies de copil plns,
semn Koplik prezent, erupia specific;
paraclinice:
nespecifice: VSH normal, hemoleucograma (leucopenie iniial cu
neutrofilie, apoi cu limfocitoz);
specifice, care evideniaz virusului rujeolic: direct prin imunofluorescen i indirect prin:reacii serologice efectuate n
dinamic (HAI-hemaglutinoinhibare, RFC-reacia de fixare a
complementului, metoda ELISA de detectare a anticorpilor IgM).
Anticorpii apar la 1-3 zile de la apariia erupiei i ating nivelul maxim 3-4
sptmni mai trziu, astfel nct serurile recoltate la 7-14 zile permit decelarea
unei creteri de 4 ori a titrului anticorpilor.
Diagnosticul diferenial

n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate infecii


1

n raport cu numarul de cazuri de rujeol; Ac = anticorpi

60

respiratorii acute, care prezint febr, catar al cilor respiratorii i tuse:


gripa, guturai, adenoviroze, laringite, rinofaringite, traheobronite,
adenoidite, tuse convulsiv.Datele epidemiologice i semnul Koplik, de
obicei duc la stabilirea corect a diagnosticului;
n perioada eruptiv, diagnosticul diferenial se poate face cu urmtoarele
boli:
boli infecioase, n care erupia este manifestarea principal:
rubeola, scarlatina, megaleritem infecios;
boli infecioase virale cu erupie rujeoliform secundar: infecii
cu virus ECHO sau Coxsackie, mononucleoza infectioas, gripa,
boala zgrieturii de pisic, hepatita viral acut, encefalite cu
arbovirusuri;
boli infecioase bacteriene, cu erupie rujeoliform secundar:
septicemii, febra tifoid i paratifoid, tifosul exantematic,
leptospiroza, lues secundar, febra recurent;
boli infecioase determinate de protozoare, cu erupie, malarie,
toxoplasmoz;
boli de etiologie variat cu erupie rujeoliform: eritem polimorf,
lupus eritematos deseminat,poliarterita nodoas, dermatomiozita,
poliartrita reumatoid, sarcoidoza, leucemii, limfoame;
erupii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase
(barbiturice, aminofenazona, diazepam, beladona, chinina,
sulfamide, penicilina, ampicilina, rifampicina, cotrimoxazol etc.)
boala serului.
Prognosticul este bun, mai ales la copiii cu stare de nutriie bun i n
condiiile actuale de ngrijire. Letalitatea este mic, n medie 0.03 la 100 de
bolnavi. Este influenat de vrst (mai grav la copii sub 2 ani), de starea de nutriie
(distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide (scarlatina, tuberculoza), de
sarcin i n general de complicaiile bronhopulmonare i encefalitice care
agraveaz prognosticul.
Tratament
Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea
condiiilor de igien, alimentaie, medicaie simptomatic i de susinere general.
Spitalizarea este indicat pentru formele severe, complicate sau n situaii de
necesitate.
Tratament igienodietetic:
repausul la pat n perioada febril i cteva zile dup aceasta;
igiena tegumentelor i mucoaselor, cu splturi oculare, gargar cu ceai de
museel;
dieta, n perioada febril: lichide, ceaiuri, limonad, sucuri de fructe, ap
mineral, lapte. n convalescen, regimul alimentar este complet, fr restricii.

61

Tratament medicamentos:
febra se combate cu antipiretice (aminofenazon);
tusea se calmeaz cu siropuri expectorante i ceaiuri calde;
mpotriva vrsturilor se pot da poiuni calmante sau antiemetice;
n caz de agitaie, se dau sedative (fenobarbital, Romergan, Diazepam);
vitamina C i cele din grupul B sunt recomandate la cei cu carene
anterioare.
Antibioticele nu sunt indicate n tratamentul rujeolei necomplicate.
Folosirea acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene,
are mai degrab un rol nefavorabil, prin selectarea unei flore rezistente i apariia
de complicaii grave.
Tratamentul complicaiilor:
laringita acut obstruant se trateaz cu comprese calde cervicale,
sedative, iar n formele severe se adaug: hemisuccinat de hidrocortizon
(i.v.), oxigenoterapie, aspiraia secreiilor,antibiotice. La nevoie, se
practic traheostomia.
bronhopneumopatiile acute se trateaz cu antibiotice, n doze
corespunzatoare, alese n funcie de bacteria cauzal i de antibiogram;
encefalita se trateaz cu doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon
(i.v.) sau dexametazon, soluii hipertone de manitol 20%, glucoz 5%
i 10%, furosemid, sedative, corectarea dezechilibrelor acidobazice i
hidroelectrolitice, alimentaia pe sond nazo-gastric,terapie intensiv.

Prevenie
Prevenirea actual a bolii se face prin administrarea vaccinului cu virus
viu atenuat n prima parte a celui de-al doilea an de viat.
Exist cteva ocazii n care se utilizeaz imunizarea pasiv cu
gammaglobuline:
persoane cu risc nalt de dezvoltare a rujeolei severe sau fatale,
receptive i care au fost expuse la infecie;
copii cu boli maligne, mai ales sub chimioterapie i/sau radioterapie;
copii cu imunitate mediat celular deficitar;
sugari cu vrsta sub un an, expui la rujeol, inclusiv nou-nscui din
mame cu rujeol.
Eficacitatea imunizrii pasive rezid n administrarea sa n primele 6 zile
de la expunere.Doza la sugari este de 0,25 ml/kg imunoglobuline (IG) administrate
intramuscular.
Imunizarea activ. Se recomand 2 doze de vaccin: prima doz trebuie
administrat la vrsta de 12-15 luni, iar a doua doz, la vrsta de 4-6 ani; cei
nevaccinai vor primi doua doze la minimum o lun de zile interval.

62

II.2. RUBEOLA
Boala infecto-contagioas, produs de virusul rubeolic, caracterizat clinic
prin erupie maculo-papuloas, febr, micropoliadenopatie generalizat i
manifestri catarale respiratorii. La copii evoluia este benign, ns rubeola n
timpul sarcinii poate conduce la infecii fetale, cu apariia de malformaii
(sindromul rubeolei congenitale) ntr-o proporie ridicat a feilor infectai.
Etiologie
Virusul rubeolic face parte din familia Togaviridae, genul Rubivirus.
Virusul ARN, are diametru de 60 nm i o rezisten sczut n mediul extern.
II.2.1. Rubeola dobndit
Epidemiologie
Rubeola este o boal specific copilariei i adolescenei, incidena maxim
fiind la grupa de vrst 6 - 14 ani, mai ales n sezonul rece (iarna, primavara).
Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii de rubeol i nou-nscuii cu
rubeola congenital care elimina virusul rubeolic prin secreiile nasofaringiene,
materii fecale i urin pn la 1-3 ani de la natere.
Calea de transmitere este cel mai frecvent aerogen, prin secreiile
nasofaringiene eliberate n aer i mai rar prin contact direct cu obiecte contaminate.
Contagiozitatea este mare dar mai mic dect a rujeolei i intereseaz de
obicei copiii si persoanele nevaccinate contra rubeolei. Perioada de contagiune
dureaz aproximativ 2 sptmni: una nainte de debutul clinic al rubeolei i nc
una dupa acesta.
Receptivitatea este universal, fiind afectate toate grupele de vrst care nu
au fost vaccinate mpotriva rubeolei sau care nu au avut rubeol n antecedente.
Grupa de vrst cel mai frecvent afectat este cea colar.
Patogenie
Virusul rubeolic ptrunde prin nazofaringe la nivelul mucoasei cilor
respiratorii superioare, unde se multiplic i disemineaz realiznd viremia
primar. Datorit tropismului limfotrop, virusul se fixeaz la nivelul ganglionilor
limfatici (aprnd hipertrofia acestora i stimularea formrii leucocitelor tinere i a
plasmocitelor), se multiplic i disemineaz din nou (viremie secundar).
Consecina a viremiei secundare, virusul ajunge la:
ficat i splin;
plmn (determinnd leziuni interstiiale);
SNC (apar fenomene inflamatorii, responsabile de instalarea encefalitei,
n perioada de stare a bolii sau, virusul poate persista n stare laten, cu
apariia n timp a PESS);
tegument (determinnd leziuni ale endoteliului capilar, cu extravazare de
elemente pericapilare, fapt ce explic apariia erupiei maculo- papuloase);
articulaii (virusul a fost identificat n lichidul sinovial).

63

Manifestri clinice
Incubaia bolii este de 14-21 zile (boala este frecvent inaparent clinic).
Perioada prodromal: dureaz aproximativ 2-3 zile i se manifest clinic prin:
debutul insidios cu stare general modificat, febr(care poate lipsi),
manifestri catarale respiratorii minime i tumefacia generalizat a
ganglionilor ;
poliadenopatia este mai evident la nivelul regiunilor cefalice i
cervicale, cu palparea ganglionilor occipitali, retroauriculari, laterocervicali, axilari, bilateral, sensibili la palpare, bine delimitai, neadereni pe
planurile profunde. Afectarea ganglionar este generalizat, apare cu 410 zile anterior erupiei i persist 4-6 sptmni (prima i ultima
manifestare clinic a bolii).
bolnavii pot prezenta i o angin microveziculoas cu evidenierea unui
picheteu hemoragic.
Perioada de stare (eruptiv):dureaz 3-5 zile (Anexa 1, fig. 2):
exantemul apare ntr-un singur puseu, debuteaz la nivelul feei i se
generalizeaz, avnd caracter centrifug i dispare n cteva ore, maxim
1 zi( vine i pleac repede ); erupia este discret, maculo-papuloas,
de culoare roz, cu zone de tegument ndemn, dispare la digitopresiune;
este nsoit ntotdeuna de poliadenopatii caracteristice i uneori de febr;
bolnavii pot prezenta artralgii (fenomene de artrit ce afecteaz
articulaiile mici de la degete), purpur (n cazul instalrii fenomenelor
de trombocitopenie).
La adult, febra, manifestarile catarale i exantemul sunt mai exprimate.
Complicaii. Dei rar ntlnite, pot aprea:
artrita rubeolic-survine frecvent la aduli, concomitent cu apariia
exantemului i persist nc 2-3 sptmni dupa aceasta; afecteaz
articulaiile mici ale minilor i pumnilor, cu tumefieri i dureri la
mobilizarea acestora;
artrita cronic juvenil-apare la tineri, virusul rubeolic fiind izolat din
lichidul sinovial; este prezent n cazul instalrii unei infecii rubeolice
persisente;
purpura trombocitopenic rubeolic-apare n perioada eruptiv i
rspunde bine la corticoterapie; este mai frecvent la copil dect la
adolescent i adult;
meningo-encefalita rubeolic-este cea mai sever complicaie care poate
apare n perioada posteruptiv dar i n plin perioad de stare; se
manifest clinic prin:cefalee, vrsturi, com, convulsii, agitaie
psihomotorie marcat, ataxie (tulburare a coordonrii miscrilor
voluntare). Evoluia clinic poate fi nefavorabil, cu deces n pn la
20% dintre cazurile de rubeol complicate cu meningoencefalit.
Vindecarea este de obicei fr sechele.

64

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor:

epidemiologice (contact cu un caz de rubeol clinic manifest sau


subclinic, sau cu un sugar cu rubeol congenital);
clinice (subfebriliti, sindrom ganglionar generalizat, erupie fugace,
hepato-splenomegalie);
paraclinice:
a) leucopenie cu limfocitoz relativ i prezena limfocitelor
atipice, a celulelor Trck i a plasmocitelor;
b) evidenierea virusului rubeolic prin imunofluorescen, i/sau
creterea titrului anticorpilor n dinamic de cel puin 4 ori (prin
efectuarea reaciilor serologice: HAI, RFC);
c) prin metoda ELISA, evidenierea anticorpilor IgM sau creterea,
n dinamic, a titrului IgG; identificarea prezenei IgM la un nounscut, confirm existena infeciei rubeolice transmis transplacentar;
d) Anticorpii IgM persist maximum 6 sptmni, iar cei IgG
persist toat viaa i sunt transferai de la mam la ft, care este
astfel protejat timp de 4-6 luni.
e) prin tehnica anticorpilor monoclonali i biopsie placentar este
posibil confirmarea rubeolei congenitale la gravide cu sarcin
peste 12 sptmni.
Diagnosticul diferenial se face cu:
celelalte boli eruptive (rujeola, scarlatina, varicela);
erupii alergice (postmedicamentoase sau postalimentare);
pitiriazis rozat Gilbert;
infecii cu adenovirusuri, enterovirusuri (ECHO, Coxsackie).
Tratament
Tratament igieno-dietetic:
regim hidrolactozaharat,
repaus pe perioada febril i eruptiv.
Tratament simptomatic:
antitermice: algocalmin, paracetamol,
antiinflamatorii: ibuprofen, paracetamol,
antialgice: algocalmin.
Tratament patogenic rezervat,de obicei formele severe de boala complicate
cu meningoencefalit:
internare n secie de terapie intensiv;
oxigenoterapie;
corticoterapie: dexametazon 0, 5 mg/kgc/zi;
manitol;
anticonvulsivante (diazepam, fenitoin etc.).

65

II.2.2. Rubeola congenital


Patogenie. Virusul rubeolic strbate bariera transplacentar, determinnd
perturbarea organozenezei fetale (mpiedicnd mitozele celulare), rupturi cromozomiale,
necroze tisulare i vasculopatii. La nivelul placentei, se produc leziuni ale
endoteliului capilar(circulaie deficitar), fapt ce determin necroza esutului
embrionar i a placentei.
n funcie de luna de sarcin n care mama a contactat rubeola, se apreciaz
felul malformaiilor congenitale ce vor apare la ft, astfel:
n prima lun de sarcin, produsul de concepie prezint (60-90%)
malformaii severe cardio-vasculare sau oculare;
n luna a doua de sarcin, procentul malformaiilor scade la 50-60%,
fiind afectat prevalent nervul acustico-vestibular;
n luna a treia, apar microcefalie, paralizii spastice sau ntrzieri
mintale;
din luna a patra, rata malformaiilor scade evident.
Infecia persist n timpul sarcinii, iar dupa natere, virusul poate fi
evideniat din secreia faringian, urin sau diferite esuturi ale nou- nscutului sau
sugarului, timp de 1-2 ani.
Imunitatea nu este pe via, femeia gravid, chiar vaccinat dac
contacteaz infecia, poate avorta.
Manifestri clinice. Exist 2 tipuri de rubeol congenital:
rubeola cu malformaii asociate;
rubeola congenital evolutiv (virusul este prezent n organism i
chiar n faringe).
Nou-nscutul cu rubeol congenital prezint la natere:
fenomene de meningo-encefalit,
hepato-splenomegalie,
purpura trombocitopenic;
se nate prematur i prezint de regul urmtoarele malformaii (cu
manifestri clinice dominante): oculare, cardiace, auditive.
Malformaiile congenitale frecvent observate sunt:
oculare: cataract nuclear, microftalmie, retinopatie;
cardio-vasculare:defect de sept interventricular, interatrial, coarctaia
aortei, persistena canalului arterial, stenoza arterei pulmonare;
auditive: pierderea auzului neuro-senzorial cu tulburri vestibulare
i/sau surdo-mutitate;
sangvine: purpur trombocitopenic, anemie hemolitic;
osoase: hipoplazie mandibular, anomalii dentare;
neuropsihice: microftalmie, paralizii spastice;
digestive: atrezie intestinal;
metabolice: diabet zaharat, tulburri de cretere.

66

Decesul survine frecvent.


Diagnostic de laborator. Prezena anticorpilor antirubeolici tip IgM la
natere i persistena lor peste 6 luni; (anticorpii IgM nu traverseaz placenta, deci
prezena lor semnific sinteza acestora de ctre nou-nscut, in utero).
Diagnosticul diferenial se face cu alte infecii congenitale:
toxoplasmoza;
infecia cu citomegalovirus;
infecia herpetic;
lues.
Tratament. Nu exist tratament specific pentru rubeola congenital.
Numeroase defecte pot fi corectate chirurgical sau rspund la terapia
medicamentoas.
Prevenie. Pentru eliminarea rubeolei i rubeolei congenitale este necesar
imunizarea copiilor i a femeilor de vrst fertil: toi copiii cu vrsta ntre 12 i 15
luni, trebuie vaccinai cu monovaccin rubeolic. Dac aceast vaccinare nu a fost
facut, atunci se vaccineaz, cu bivaccin (rujeolic-rubeolic), numai femeile n
perioada fertil!
n cazul contractrii rubeolei de ctre o femeie n primul trimestru de
sarcin, dat fiind efectul teratogen al virusului, se indic obligatoriu, ntreruperea
terapeutic a sarcinii.
Bolnavul trebuie izolat pe perioada de contagiozitate (la domiciliu sau n
spital pentru copiii institutionalizai). Trebuie avut n vedere evitarea contactului
femeilor gravide care nu au avut rubeol n antecedente sau nu au fost vaccinate
contra rubeolei cu bolnavii de rubeol sau cu sugarii cu rubeol congenital.
Profilaxia pasiv - administrarea de imunoglobuline standard n primele 2
-3 zile de la contactul infectant. Administrarea acestora dup aceea poate prelungi
perioada de incubaie a rubeolei, iar la gravidele, care nu au fost vaccinate
antirubeolic i nici nu au avut rubeol n antecedente, imunoglobulinele standard
nu au nici un efect (previn simptomatologia dar nu i viremia). Singura metod
eficient de prevenire a rubeolei este vaccinarea.
Profilaxia activ se face prin vaccinare cu vaccinul antirubeolic n forma
simpl sau combinat cu alte vaccinuri (antirujeolic, antiurlian).Vaccinul
antirubeolic conine virus rubeolic viu atenuat cultivat pe celule umane diploide i
se administreaz o singur dat subcutanat sau intramuscular, de preferat la vrsta
de 12-15 luni. Reaciile adverse sunt rare i includ: febr, rash rubeoliform,
artralgii, artrit, purpur trombocitopenic.
Vaccinul induce imunitate la cel puin 95% din cei vaccinai i asigur
protecia cel puin 10 ani.

67

II.3. VARICELA
Varicela este o boal acut, benign, foarte contagioas, specific uman,
caracterizat clinic prin exantem vezicular generalizat, cu evoluie autolimitant, cu
excepia cazurilor aprute la imunodeprimai, gravide i nou-nscui care pot evolua
sever, uneori fatal.
Etiologie
Virusul Varicella-Zoster (VZV) aparine familiei Herpesviridae avnd n
structura sa:
nucleocapsid cu ADN dublu-catenar;
un nveli lipidic (derivat din membrana nucleului celulei gazd).
Doar virionii cu nveli sunt infecioi; i pierd infectivitatea n mediu extern,
fiind sensibili la uscciune i detergeni.
Relaia varicel - herpes zoster (HZ)
1888 - von Bokay a menionat pentru prima dat relaia varicel - HZ
1964 - Edgar Hope Simpson i Albert Wander au realizat un studiu
pe cazuri de HZ timp de 16 ani, concluziile fiind valabile i azi:
1. n zonele temperate varicela predomin la copii;
2. HZ este surs de infecie pentru varicel, situaia invers nu e
posibil;
3. HZ nu poate fi transmis de la alte cazuri de HZ sau varicel i nu
apare n focare epidemice, ceea ce sugereaz reactivarea infeciei
latente cu VZV;
4. Cazurile de HZ la copii mici denot o infecie matern prenatal;
5. Reactivarea este intermitent, dar bine controlat de rspunsul imun;
6. Scderea imunitii determin reactivarea virusului i migrarea
lui ctre dermatoamele aferente ducnd la apariia HZ, eventual
varicelizarea HZ.
Stadiul de laten al VZV n ganglionii nervoi senzitivi a fost confirmat
n momentul decelrii particulelor virale prin Imunofluorescenta sau
microscopie electronica la nivelul acestor ganglioni.
Epidemiologie. Varicela reprezint primoinfecia cu VZV.
Sursa de infecie - bolnavii cu varicel care sunt contagioi prin secreii
nazofaringiene i mai puin prin coninutul veziculelor i bolnavii cu herpes zoster
prin coninutul leziunilor cutanate.
Calea de transmitere poate fi aerogen sau vertical (transplacentar) - risc
maxim trimestrul II.
Contagiozitatea - cu indice 85-95%.
Durata ultimele zile ale incubaiei, cu 48 ore naintea apariiei veziculelor,
pn n faza de cruste, n total 14 zile (crustele nu sunt infectante).
Copiii din colectiviti necesit izolare 3 sapt pn la cderea complet a
crustelor.

68

Forma de manifestare - endemic/focare epidemice n colectiviti nchise.


Receptivitatea:
general pentru contacii receptivi (neimunizai)
de la > 6 luni (vrst pn la care exist anticorpi materni).
Vrsta medie:
n ri temperate ~ 10 ani (copii/adolesceni).
n ri tropicale ~ 30 ani (aduli).
Forme severe:
la copii/aduli receptivi imunodeprimai (leucemie, transplante medulare,
cancere, infecie HIV, corticoterapie)
femei gravide.
Patogenie
VZV ptrunde prin mucoasa nazofaringian, conjunctival sau respiratorie.
Dup o replicare iniial n ganglionii limfatici are loc o viremie primar
cu diseminarea n SRE i celulele epiteliale din diverse organe.
Viremia secundar survine la ~7 zile de la viremia primar; dureaz 3-5
zile pn apare rspunul imun umoral i celular.
Virusul disemineaz n celulele endoteliale din capilarele cutanate, n
celulele epiteliale ale epidermului unde are loc o replicare intens cu formarea de
vezicule caracteristice ce apar n 2-5 valuri eruptive.
Prezena VZV n leziunile cutanate este cheia contagiozitii, astfel, un
tratament antiviral precoce reduce incidena cazurilor secundare de boal.
Eficacitatea tratamentului antiviral se bazeaz pe reducerea viremiei secundare,
obiectivat clinic prin limitarea extinderii exantemului i diseminrii VZV n viscere.
Manifestri clinice
Perioada de incubaie: 15 zile (10-20 zile)
Perioada preeruptiv (1-2 zile): febr, disconfort, cefalee, inapeten
Perioada eruptiv (~3 sptmni):
Exantemul apare n prima sptmn, n 2-5 valuri eruptive care se succed la
interval de 1-3 zile, fiecare val eruptiv fiind nsoit de un croet febril;
Elementul caracteristic varicelei este vezicula care are urmtoarele caractere:
superficial
coninut clar -pictur de rou
nconjurat de o areol hiperemic
nu conflueaz.
Exantemul varicelos caractere (Anexa 1, fig. 1):
Polimorf (pluristadial)
Generalizat
Centripet (cea mai mare concentraie a veziculelor este ntlnit pe
trunchi i n regiunile proximale ale extremitilor.
Evoluie rapid leziunilor (8-12 ore);

69

Pe o suprafa afectat sunt prezente simultan leziuni aflate n toate


stadiile evolutive;
Formarea noilor leziuni continu timp de 2-4 zile; concomitent pacientul
prezint prurit, febr, cefalee, anorexie;
Numrul mediu al leziunilor este de 250-500, fiind mai numeroase la
copiii mai mari i mai puine la cei <5 ani.
Enantem - la nivelul mucoaselor veziculele sunt rapid decapate rezultnd
ulceraii superficiale (afte).
Copiii prezint stare general relativ bun, adenopatii laterocervicale,
inconstant - splenomegalie.
Adolescenii, adulii evolueaz cu stare general influenat.
Elementele eruptive au evoluie ciclic:
macul (ore) papul(~ 24h) vezicul (~48h) fals pustul aseptic
(2-4 zile) crust pe parcusul a 3 sptmni se desprind fr a lsa
cicatrici;
unele elemente rmn n stadiu de papul (elemente abortive);
pustula este aseptic (conine limfocite-monocite).
Forme clinice severe
Grupe de risc:
Imunocompeteninou-nscuii, sugarii, copiii cu astm bronic
corticodependent sau eczeme cronice, adolescenii i adulii, femeia gravid,
cazurile secundare i teriare dintr-un focar epidemic.
Imunodeprimai deficite imune congenitale sau dobndite
Forme severe cu afectare cutanat extensiv i determinri multiviscerale:
forma necrotico-hemoragic veziculele au coninut hemoragic,
evolueaz spre necroz cutanat i uneori CID;
forma gangrenoas suprainfecii cutanate cu bacterii anaerobe;
forma buloas;
forma visceralizat (encefalit, pneumonie, hepatit etc).
Varicela la femeia gravid
Consecinele varicelei asupra gravidei: riscul apariiei pneumoniei variceloase
severe, cu detres respiratorie acut prin hemoragie intraalveolar (mortalitate ridicat).
Survine preferenial n trimestrul al III-lea de sarcin (mortalitatea de 3-10%).
Pneumonia variceloas este asimptomatic n 75% din cazuri i survine la 2-5
zile de la debutul erupiei (tuse seac, dispnee, dureri toracice, rar hemoptizie)
Consecinele varicelei asupra sarcinii: avort spontan, moarte in utero, risc de
natere prematur (mai frecvent n primele 20 sptmni de amenoree).
Consecinele varicelei asupra ftului:
varicela congenital (afectare cutanat, neurologic, scheletic i ocular,
retard de cretere)
varicela neonatal,
herpes zoster n primii ani de via.

70

Varicela neonatal
Risc maxim cnd erupia matern apare cu 5 zile naintea naterii i 2 zile
dup natere.
Clinic:
erupie cutaneo-mucoas generalizat (uneori cu elemente ulceronecrotico-hemoragice)
afectare cerebral, pulmonar.
Mortalitatea este de 0-30%.
Complicaii
suprainfecii bacteriene:
sunt cele mai frecvente;
bacteriile implicate: streptococ grup A, stafilococ;
foliculite, impetiginizare superficial, erizipel, celulite (faciale,
periorbitare), abcese, flegmoane etc. Aceste leziuni se pot
complica cu sepsis cu risc de instalare a ocului septic.
pneumonia variceloas primar:
frecvent are evoluie favorabil
examenul radiografic: pneumonie interstiial difuz/ miliariform/
noduli mari / adenopatie hilar / revrsat pleural.
complicaii neurologice;
Cerebelita cu ataxie acut cerebeloas cea mai frecvent
complicaie neurologic (<5 ani, >20 ani) (2-3/1000 cazuri);
- survine, de regul, n prima sptmn de erupie;
- clinic - tulburri de echilibru i mers, vertij, vrsturi;
- LCR pleiocitoz limfocitar, hiperalbuminorahie, ADNVZV (PCR)
- evoluie favorabil cu aciclovir.
- Encefalita variceloas - mai puin frecvent (<1 an, >20 ani)
(1-2/10000 cazuri)
- debut n prima sptmn de erupie;
- clinic: febr, cefalee, vrsturi, convulsii, tulburri ale strii de
contien, hemipareze;
- Mortalitate 5-35%, sechele 10-20%.
Mielita transvers hipotonie muscular a membrelor inferioare,
tulburri sfincteriene, ROT modificate,
Meningita aseptic: LCR pleiocitoz limfocitar.
Sindromul Reye encefalopatie acut i degenerescen hepatic
acut (edem cerebral progresiv i sindrom hemoragipar) (vezi cap.
III.5 Gripa);
Sindromul hemoragipar prin trombocitopenie poate apare la copilul
imunocompetent cu varicel durat scurt, evoluie favorabil.

71

Hepatita - frecvent asimptomatic; 10% din pacieni prezint ALAT


crescute de 3x valoarea normal.
Alte complicaii rare glomerulonefrita cu sindrom nefrotic, complicaii
oculare, pancreatit, artrit, sindrom Lyell.
Diagnostic de laborator
Diagnostic virusologic
cultura VZV din vezicule: efecte citopatice observabile n 7 zile;
evidenierea antigenelor VZV prin imunofluorescen pe frotiu utiliznd
Ac monoclonali specifici anti VZV marcai cu fluorescein (rezultat
rapid: 2-3 ore) ;
detectarea antigenelor VZV n produsul obinut prin raclarea bazei
veziculei;
PCR cu evidenierea ADN-VZV (utilizat n special n afeciunile
neurologice).
Diagnostic serologic: IgM anti VZV i IgG anti VZV.
Teste nespecifice de diagnostic:
citodiagnosticul Tzanck: prezena celulelor gigante cu incluzii
eozinofilice intracelulare observate la microscopul optic (pe frotiu din
produs raclat de la baza veziculei - colorat Tzanck);
microscopie electronic;
dozarea interferonului alfa n: LCR, snge, lichid amniotic.
Diagnostic diferenial. Exanteme veziculare determinate de de v. Coxackie,
infecie diseminat cu HSV, impetigo difuz, infecii cu rickettsii.
Tratament
Tratament antiviral:
Indicaii:
copilul peste 12 ani;
copiii cu boli cronice cutanate sau pulmonare;
copiii aflai sub tratament cronic cu aspirin sau corticoizi;
cazurile secundare de boal dintr-un focar epidemic;
adolesceni, aduli.
Doze:
Aciclovir
copii: 20mg/kgc (n 4 prize/zi), timp de 5 zile, ncepnd din prima zi de
exantem;
adolesceni/aduli tineri 800mg de 5x/zi, timp de 5-7 zile;
Valacyclovir 1000 mg x3/zi, 5 zile, Famciclovir 500 mg x3/zi;
forme severe aciclovir i.v.
Tratament simptomatic:
antitermice (paracetamol, NU aspirin);

72

antihistaminice;
aplicaii locale cu alcool mentolat 1% sau soluii apoase cu clorhexidin;
se contraindic: talc, creme, antipruriginoase, topice cu antibiotice;
meninerea igienei unghiilor pentru profilaxia suprainfeciilor bacteriene.

Profilaxie. Vaccinul antivaricelic viu atenuat este bine tolerat, determin


seroconversie dup 6 sptmni de la vaccinare la peste 95% dintre copiii sntoi
(administrat la vrsta de peste 1 an).
n SUA se recomand vaccinarea universal a copiilor sntoi cu vrsta 12
luni-12 ani i a adolescenilor i adulilor fr antecedente de varicel.
n alte ri se recomand vaccinarea copiilor cu risc de a dezvolta forme severe
(imunodeprimai).

II.4. HERPES ZOSTER


Definiie. Herpes Zoster este o boal infecto-contagioas determinat de
virusul Varicella-Zoster. Varicela reprezint manifestarea de primoinfecie, iar
dup vindecarea ei, virusul se cantoneaz n ganglionii nervoi senzitivi. Herpesul
zoster este rezultatul reactivrii virusului existent n stare de laten pe fondul unei
reduceri a imunitii specifice a gazdei.
Factorii considerai favorizani sau declanatori ai herpesului zoster sunt:
traumatisme, intervenii neuro-chirurgicale, administrare de citostatice, neoplasme,
limfoame, leucemii, infecia cu HIV/SIDA.
Epidemiologie. Contagiozitatea herpesului este sigur. Un bolnav de
herpes zoster poate declana o epidemie de varicel, daca se afl n contact cu copii
receptivi la varicel.
Herpesul zoster apare sporadic i de obicei, la aduli i la btrni (peste
90% din cazuri apar dup vrsta de 20 de ani). Apare foarte rar la copii (5% din
totalul cazurilor).
Patogenie. Virusul se replic intens local determinnd o reacie
inflamatorie, cu infectarea fibrelor nervoase senzitive i o propagare nervoas
centrifug a virusului spre tegumente, cu apariia leziunilor caracteristice pe aria
dermatomului aferent. Consecutiv se pot produce i fenomene de necroz
ganglionar, ce determin nevralgii importante. Uneori, infecia se poate propaga i
la coarnele anterioare ale mduvei spinrii ce va decurge cu paralizii. Efectele
citopatice specifice determin apariia incluziilor intranucleare eozinofilice i a
celulelor gigante multinucleate.
Examenul histopatologic relev inflamaie important, necroz neuronal
i a celulelor de suport i hemoragii focale n ganglionii spinali dorsali. Extinderea
inflamaiei i necrozei la rdcinile anterioare ale mduvei determin fenomene de
neuropatie motorie localizat. Caracteristica histopatologic a infeciei oculare n
herpes zoster este o infiltrare cronic nongranulomatoas n jurul nervilor ciliari
posteriori i a vaselor. Vasculita ocluziv poate duce la necroza irisului i corpului

73

ciliar, ca i la hemoragia camerei anterioare. Perivasculita i vasculita vaselor


retinei pot duce la retinopatie hemoragic. S-au descris incluzii virale n retinopatia
necrozant din zona oftalmic. Nevrita optic poate aprea secundar periarteritei.
VVZ este cel puin una dintre cauzele sindromului necrozei retiniene acute.
Manifestri clinice
Incubaia nu poate fi precizat, fiind vorba de reactivarea unei infecii latente.
Perioada prodromal dureaz cteva zile (2-3 pn la 7-10) i asociaz
simptome moderate ca intensitate: cefalee, febr, mialgii difuze, prurit i dureri vii,
fulgurante, percepute sub form de arsur sau neptur i/sau hiperestezie
cutanat, avnd o topografie tributar rdcinilor nervoase afectate (senzaia
dureroas se oprete pe linia median). Se poate evidenia i adenopatie regional.
La 2- 3 zile de la instalarea durerii nevralgice i a hiperesteziei cutanate,
apare erupia caracteristic care:
apare pe o arie cutanat delimitat, funcie de numrul de metamere
afectate, fiind unilateral, pe traiectul unui nerv senzitiv i nedepind
linia median a corpului;
iniial, apar macule congestive, uor indurate, care devin papule i apoi
vezicule (in 1-2 zile) care apar n valuri, timp de 3-4 zile, concomitent
fiind prezente toate tipurile de leziuni;
coninutul veziculelor se tulbur, apoi prin desicare, n 4 - 5 zile se
formeaz cruste care se desprind n ziua 14 - 15 lsnd cicatrici uor
deprimate, depigmentate central i nconjurate de un halou brun care
poate persista mai mult timp;
caracteristic este topografia radicular a erupiei n band sau centur
(zona n limba greac nsemnnd centura feminin, iar zoster - centura de
lupttor) (Anexa 1, fig. 3);
leziunile au tendina la grupare acolo unde sunt ramuri ale nervului
senzitiv cutanat (parasternal, paraspinos, medio-axilar);
la nivelul mucoaselor se formeaz ulcere eritematoase superficiale;
erupia dureaz 3-5 zile, cu durata total a bolii de 10-15 zile, dar
revenirea la normal a pielii va dura 1 lun.
Cele mai frecvente forme clinice topografice sunt:
zonele rahidiene (intercostale, cervico-brahiale, sacrate, lomboabdominale);
zonele cefalice (oftalmic, otica, buco-faringian);
n funcie de aspectul clinic, se descriu urmtoarele tipuri de zona zoster:
zona zoster eritematoas n care erupia veziculoas este absent sau
minor;
zona zoster hemoragic caracterizat prin vezicule cu un coninut
hemoragic; apare de obicei la persoanele n vrst;
zona zoster necrotic n care leziunile au aspect necrotic, sunt
acoperite de cruste brune, au tendina slab la epitelizare i las

74

cicatrici. Apare la subiecii imunodeprimai, nsoind cancere viscerale


(manifestare paraneoplazic).
Durerea poate persista sptmni i chiar luni, mai ales la vrstnici la care
poate determina i tulburri psihice.
Constant, erupia se nsoete de sindrom neurologic: nevralgie intens,
hiperestezie cutanat, simptome ce domin tabloul clinic i pot persista sptmni sau
luni dup remisiunea erupiei. Mai pot s apar i tulburri vegetative (vasomotorii, de
temperatur local sau de sudoraie). Dac sunt afectate i coarnele anterioare ale
mduvei apar i semne motorii (pareze sau paralizii). Uneori se constat i o
participare meningeal (meningita seroas, meningo-encefalita, cerebelita).
Forme clinice, n functie de topografia nervoas afectat:
Herpes zoster ophtalmicus (Anexa 1, Fig. 4) - afecteaz ramura
oftalmic a nervului trigemen, aprnd la 10% din bolnavi;
manifestrile oculare includ apariia veziculelor pe pleoape,
conjunctive; pot apare iridociclita, glaucom secundar, oftalmoplegie,
neuroretinita, nevrita optic, ocluzie vascular retinal.Cercetarea
corneei releveaz hiposensibilitatea cornean, keratit subepitelial
punctat, aspecte dendritice, keratit disciform i segmentar.
Afectarea corneei poate surveni dup vindecarea erupiei i poate fi
prelungit.Piederea vederii poate rezulta din afectarea stromal
periferic i central.
Herpes zoster al ramurii maxilare a trigemenului erupia apare
pe un hemifacies, fiind tradus prin leziuni intraorale pe palat, fosa
tonsilar, planeu bucal i limb.
Sindrom Ramsay-Hunt - apare rar, n urma afectrii ganglionului
geniculat al nervului senzitiv intermediarul lui Wrisberg (perechea VII
bis), cu dureri i vezicule n meatul auditiv extern i pe membrana
timpanului, piederea gustului n 2/3 anterioare ale limbii i paralizie
facial ipsilateral (paralizia lui Bell). Manifestrile asociate sunt
nevrita acut i nevralgia postherpetic tardiv, cu o frecven de 2550% dintre bolnavii cu vrsta peste 50 ani, cu o durat de peste 1 lun.
Uneori apar i tulburri vestibulare.
Zoster sine herpete este o afeciune rar, fr rash veziculos, dar cu
dureri nevralgice, al crei diagnostic este susinut de probele
serologice efectuate n dinamic.
Zona-zoster diseminat - erupie de tip varicelos, ce survine la
persoane cu teren imunocompromis la care viremia poate determina o
afectare visceral cu prognostic sever.
Herpesul zoster la imunocompromii (hemopatii tratate cu chimioterapie,
corticoterapie, nefropatii, transplante de organe, SIDA) - evolueaz cu
formarea de leziuni timp de 2 sptmni a cror vindecare dureaz 3-4
sptmni, ducnd la apariia zonei zoster generalizate cu risc de
diseminare visceral pulmonar, hepatic i meningoencefalic.

75

Complicaii
Encefalita cu VVZ este rar, dar trebuie considerat la bolnavii prezentnd
cefalee i status mental alterat, cu posibile semne cerebeloase, ataxie, convulsii i
com, n timpul a 1 pn la 12 sptmni dup debutul zosterului localizat.
Afectarea meningian asimptomatic este frecvent i se manifest prin modificri
ale LCR cu pleiocitoz i niveluri ridicate ale proteinorahiei. Se poate ntlni i o
encefalit cronic la bolnavii cu SIDA care prezint o depleie marcat de CD4.
Angeita granulomatoas, manifestare rar care cuprinde artera carotid
intern, fiind o complicaie tardiv, cu evoluie progresiv i mortalitate nalt.
Paralizii motorii apar prin afectarea celulelor coarnelor anterioare ale
mduvei. De asemenea se citeaz mielita transvers care se manifest prin
slbiciune muscular, scderea sensibilittii, disfuncie sfincterian, asimetria
reflexelor osteo-tendinoase i miozit.
Nevralgia postherpetic (etapa de durere cronic) este cea mai comun
complicaie a zonei zoster, dureaz cel puin 30 zile i continu luni sau chiar ani;
simptomele sunt: senzaie de arsur, durere nteptoare n zona afectat n cazul
erupiei recente, durere persistent, sensibilitate extrem la atingere.
Durerea asociat cu nevralgia postherpetic afecteaz cel mai des fruntea
sau pieptul i face dificil alimentarea, somnul i activitatea zilnic a pacientului.
De asemenea poate duce la depresie.Medicaia util este reprezentat de:
analgezice opioide, antidepresive triciclice, gabapentin.
Nevralgia poate fi nsoit i de prurit postherpetic care nu rspunde la
antihistamince.
Hemipareza controlateral la cei cu herpes oftalmic, datorit invaziei arterelor
cerebrale mari de ctre virus cu producerea de tromboze vasculare i hemoragii;
tulburri de auz i echilibru n zosterul localizat pe traiectul nervului facial.
Leziuni oculare n zosterul oftalmic: uveit, keratit, conjunctivit,
paralizii ale muchilor oculari, retinit care poate evolua cu necroz retinian
rapid la pacienii HIV cu depleie de CD4.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor:
1. epidemiologice (epidemie de varicel, contact infectant cu un bolnav
cu varicel sau herpes zoster);
2. clinice (dureri cu distribuie la nivel de dermatom i aspectul
erupiei veziculoase);
3. paraclinice:
a) depistarea virusului prin PCR;
b) imunofluorescena (IF) direct i indirect, pentru
determinarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate
(metod rapid, cu rezultate n cteva ore), coroborate cu
diagnosticul serologic: RFG, hemaglutinarea, anticorpii
fluoresceni la antigenul de membran (FAMA) sau ELISA;
c) izolarea VVZ n culturi de celule, dificil de efectuat.
Diagnosticul diferenial se face prin excluderea unor afeciuni ca:

76

impetigo cu streptococ betahemolitic de grup A;


herpes simplex zosteriform;
dermatita herpetiform Duhring-Brocq;
eczema acut cu dispoziie liniar;
erizipel;
nepturi de insecte.

Tratament. Are ca obiective:


combaterea durerii i inflamaiei;
prevenirea infeciilor secundare;
evitarea complicaiilor (algiile postzosteriene).
Tratamentul general: se recomand a se administra ct mai precoce de la
debutul bolii, i utilizeaz:
antivirale
- aciclovir 2-3 g/zi;
- valaciclovir (Valtrex) cp 500mg; 3g/zi;
- brivudin (Helpin) cp 125mg; 500mg/zi;
- rodilemid, fiole 10ml; 1f/zi.
Durata tratamentului este n medie 7-10 zile.
antiinflamatoaresteroidiene (prednison 30mg/zi, n cure scurte pentru
prevenirea
algiilor
postzosteriene),nesteroidiene(
de
tipul
fenilbutazon, indometacin, diclofenac), administrate per os sau sub
forma de supozitoare;
analgezice: aspirina tamponat, algocalmin, paracetamol;
antibioterapia: se utilizeaz curativ numai n caz de suprainfecie i
preventiv n formele grave la imunodeprimai;
medicaia adjuvant: vitaminoterapie grup B, cimetidin, interferon
leucocitar;
medicaie deprimant a SNC: neuroleptice (clorpromazin,
levomepromazin), anticonvulsivante (carbamazepin), antidepresive
triciclice (amitriptilin, doxepin).
Tratamentul local const n aplicaii locale de:
creme, unguente sau soluii care conin antivirale: aciclovir 5% (Zovirax,
Euvirox, Avyclor); foscarnet sodic 20%; moroxidin (Herpestop);
pudraje cu talc sulfamidat 20% sau past cu ap;
badijonri cu colorani (violet de genian);
antibiotice i epitelizante.
Pentru algiile post zosteriene se recomand:
infiltraii subcutanate cu xilin 2% i triamcinolon;
injecii intradermice cu ap distilat pe traseul durerii;
aplicaii topice cu capsaicin 0,025%;
vibromasaje; acupunctur; radioterapie antiinflamatoare.

77

II.5. SCARLATINA
Scarlatina este o boal infecioas acut, contagioas, endemo-epidemic
caracterizat clinic prin febr, angin, exantem caracteristic, urmat de descuamaie.
Agentul etiologic: streptococ -hemolitic grup A, orice tulpin care
elibereaz toxinele eritrogene A, B i C.
Epidemiologie. Sursa de infecie este reprezentat de purttori de
streptococ -hemolitic grup A productori de toxin eritrogen,bolnavi cu angin
streptococic sau cu scarlatin.
Calea de transmitere: direct, pe cale aerogen prin intermediul picturilor
Flugge sau indirect,prin obiecte proaspt contaminate,alimente (lapte).
Poarta de intrare - orofaringe, leziuni tegumentare, plgi chirurgicale,
infecii puerperale (post-partum sau post-abortum) unde are loc:
multiplicarea agentului patogen dnd un proces inflamator: anginaeritematoas, eritemato-pultacee, pseudomembranoas;
eliberarea de toxin eritrogen local => difuzeaz n organism i
determin sindromul toxic: febr, cefalee, fenomene digestive, erupie
scarlatiniform!
descuamarea straturilor superficiale ale tegumentului;
sindrom septic: extindere loco-regional, bacteriemie, septicemie;
sindrom toxic:miocardit, nefrit, hepatit, artralgii (artrit), encefalit,
oc toxic.
sindrom alergic: RAA, glomerulonefrit difuz, eritem nodos,
polimorf, peteii, purpur.
Receptivitatea la boal este rar sub 3 ani, maxim ntre 5-15 ani,
predominant la sexul masculin. Mortalitatea este foarte scazut, mai ales la copii
sub 5 ani.
Distribuia geografic: universal.
Sezonalitate: toamna, iarna, nceput de primvar.
Imunitatea este de lung durat, antibacterian, specific tipului de toxin
eritrogen.
Patogenie. n patogenia scarlatinei se implic mai multe mecanisme:
septic, toxic i imuno-alergic (autoimun).
Mecanismul septic. La poarta de intrare, streptococul ader de celulele
epiteliale ale mucoasei faringiene (prin intermediul proteinei M i a acidului
lipoteichoic); la acest nivel se multiplic, realiznd fenomene inflamatorii de
diferite intensiti (expresie a gradului de multiplicare al streptococului); aceste
fenomene inflamatorii sunt exteriorizate clinic prin enantemul bucal.
Sub aciunea hialuronidazei, infecia difuzeaz n ganglionii limfatici
satelii, constituindu-se adenite. n urma diseminrii prin contiguitate, pot apare,
concomitent: sinusite, otite, adenoidite sau chiar sepsis(diseminare hematogen).

78

Mecanism toxic: streptococul (n stare de lizogenitate), elibereaz toxina


eritrogen(la nivelul porii de intrare); aceasta disemineaz pe cale hematogen,
fiind responsabil de apariia:
febrei (efect pirogen);
erupiei (efect capilarotoxic cu lezarea endoteliului vascular);
leziunilor toxice; miocardice (miocardita toxic), hepatice (hepatita toxic),
articulare (reumatism toxic), renale (glomerulonefrita acut n focar).
Mecanism imuno-alergic (autoimun): complicaiile poststreptococice pot
fi: RAA, glomerulonefrita acut difuz, eritem nodos, eritem polimorf, coree; apar
frecvent la 14 - 21 zile de la debutul scarlatinei.
n explicarea apariiei acestor complicaii, exist mai multe ipoteze:
polizaharidul C i proteina M, actioneaz direct asupra anumitor esuturi,
la nivelul crora rmne fixat (inducnd leziuni) timp ndelungat;
polizaharidul C, mpreun cu peptidoglicanul, formeaz un complex
care determin leziuni la nivelul valvelor cardiace i miocardului, un
efect similar avndu-l proteina M care ar avea similitudini cu
sarcolema fibrei musculare.
Cea mai acceptat ipotez este cea a mecanismului imun, conform cruia ntre
structurile antigenice ale streptococului i structurile unor esuturi (endocard, fibra
muscular, membrana bazal a glomerulului), exist similitudini antigenice, datorit
crora apar reacii ncruciate cu formarea unor complexe imune antigen-anticorp,
care se depun la nivelul esuturilor amintite mai sus i induc apariia leziunilor.
Tablou clinic
Incubaie: 3-6 (1-10) zile
Debut: brusc, uneori brutal cu: febr, frisoane rar, cefalee, fenomene digestive:
greuri, vrsturi, cu sau fr dureri abdominale, odinofagie cu disfagie intense.
Examen obiectiv: hiperemie faringian aprins, delimitat, amigdale tumefiate
cu sau fr exsudat purulent, adenopatie submandibular, limb sabural. Bolnavul
are un facies caracteristic cu paloare perioral ce contrasteaz cu roea pomeilor
obrajilor, facies cunoscut sub numele de masca Filatovsau faa palmuit.
Perioada de invazie (preeruptiv): 36-48 ore persist aceast simptomatologie.
Perioada de stare (de erupie): se instalez n maxim 48 ore de la debut.
Persist febra i starea general alterat.
Patognomonic pentru diagnosticul scarlatinei este apariia exantemului
(erupiei) scarlatiniforme (Anexa 1, fig. 5):
are un caracter centrifug, respect faa (cu excepia persoanelor de
culoare, la care este prezent i la nivelul feei), este simetric, nu las
zone de tegument indemn i este alctuit din micropapule (ct un vrf
de ac) pe un pat eritematos difuz, care dispar la digitopresiune;
mai pot fi erupii hemoragice, miliare, maculo-papulare;
erupia este mai intens pe partea flexorie a membrelor, pe trunchi (pe
flancuri), plicile de flexiune (axilare, inghinale, poplitee); semnul
Pastia - dungi hemoragice orizontale pe piele n plicile de flexiune;

79

la palpare erupia este rugoas i tegumentul uscat;


exantemul este pruriginos cu urme de grataj;
dureaz 3-5 zile, dup care dispare treptat aspectul eritematos (n

ordinea apariiei), persistnd ns rugozitatea tegumentului.


Concomitent, bolnavii pot prezenta tahicardie, tendina la scderea
tensiunii arteriale, oligo-anurie (mai ales n formele grave).
Fenomenele inflamatorii din cavitatea bucal i faringe se amplific,
aprnd enantemul care consta n angina roie sau eritemato-pultacee, bine
delimitat la nivelul amigdalelor i stlpilor faringieni, cu aspect n flacr.
Modificrile limbii - ciclul lingual" sau al glositei exfoliative (Anexa 1,
fig. 6):
n prima zi limba este acoperit cu depozit sabural alb (limb de
porelan");
a 2-3 zi-depozitul alb se detaeaz de pe limb, de la vrf spre baz
(V-ul lingual);
a 5-7 zi limb zmeurie" (roie cu papilele proeminente);
a 10-12 zi - limba se reepitelizeaz lund aspectul de limb lacuit
sau limba de pisic;
a 14-15 zi - aspect normal.
Perioada de descuamaie(convalescena): dup 7-15 zile de la debutul bolii:
starea general se remite treptat, astenie, fatigabilitate, subfebrilitate
trectoare;
descuamare furfuracee pe trunchi i n lambouri (deget de manu)
la nivelul palmelor i plantelor care dureaz 7-10 zile, pielea
reparndu-se fr urme, limba lcuit", rest de semn Pastia, scdere a
capacitii de aprare la infecii pentru 7-14 zile.
Recderile i rembolnvirile sunt posibile:
recderile constau n reapariia simptomelor in primele 6 sptmani de
convalescen (datorit,de regul reinfeciei cu acelai tip de
streptococ);
reimbolnvirile-dup luni sau ani de la prima mbolnvire,datorate
unei noi infecii cu streptococ betahemolitic; apar mai ales la cei tratai
cu antibiotice.
Forme clinice. Formele clinice se clasific:
dup poarta de intrare:
forma clasic de scarlatin (cu poart de intrare oro-faringian);
scarlatina chirurgical sau puerperal (cu poart de intrare o
plag chirurgical). n scarlatina chirurgical, bolnavii nu
prezinta angin i ciclul limbii, ci numai erupia caracteristic i
eventual fenomene supurative la poarta de intrare.
dup gravitatea evoluiei clinice:
forma frust (cea mai frecvent, cu debut estompat, exantem

80

discret, dar cu enantem caracteristic);


forme grave n variantele:forma grav toxic (cu manifestri
toxice grave,toxemie sever i erupie hemoragic/cianotic) i
forma grav septic (cnd exist diseminare sistemic a
streptococului, cu angina ulcero-necrotica i adenita submaxilar).
Forma tipic clasic este rar n zile noastre. Predomin formele atipice
uoare, uneori nesesizate de prinii copiilor. Aceti copii sunt expui la complicaii
ulterioare n absena tratamentului.

Diagnostic pozitiv:
Date epidemiologice: contact cu pacienii cu angine, scarlatin sau
purttori de streptococ beta-hemolitic grup A.
Date clinice: sindrom infecios, ciclul limbii prezent, erupie care
respect faa, simetric, cu caracter micropapulos.
Date de laborator:
VSH crescut, proteina C reactiv pozitiv,fibrinogen crescut;
leucocitoz crescut cu neutrofilie;
exsudat faringian evideniaz streptococul beta-hemolitic grup A;
determinarea titrului ASLO (n dinamic), la 10 zile i la 21 de
zile de boal; o cretere de cel puin 4 ori este semnificativ;
imunofluorescen indirect (evideniaz Ac specifici).
Diagnostic diferenial:
alte boli eruptive: rubeola (nu exist febr mare,erupie la nivelul feei,
adenopatii generalizate), rujeola (debut gradat, catar oculo-nazal, tuse,
erupii eritemato-maculoase), mononucleoza infectioas:
alte cauze infecioase de angin: virusul herpes simplex, virusul
Coxsackie, adenovirusuri, virusul Epstein-Barr, Corynebacterium diphterie;
alergie postmedicamentoas (nu exist ciclul limbii, contact cu un
medicament)
erupii toxico-alergice;
boala Kawasaky (sindrom cutaneo-mucos ganglionar)-vasculita acut
multisistemic,de etiologie necunoscut,caracteristic copiilor sub
vrsta de 5 ani. Tabloul clinic nu este patognomonic, iar ncadrarea
bolnavului n acest diagnostic presupune prezena a 5 dintre
urmtoarele 6 semne clinice principale:
febr de etiologie necunoscut,care dureaz mai mult de 5 zile
i nu se remite dup administrarea de antibiotice.
modificri ale gurii i mucoasei bucale:
- hiperemie mucoas difuz,buze fisurate;
- limba roie cu papile proeminente;
- roea difuz a faringelui i obrajilor.
conjunctivita bilateral neexudativ.
eritem polimorf al trunchiului (rash, exantem morbiliform sau
scarlatiniform); niciodat vezicule sau cruste.

81

modificri ale extremitilor:


- roeaa palmelor i plantelor,n prima sptmn;
- edem indurativ al minilor i picioarelor;
- descuamaie membranoas a degetelor, n faza de
comvalescen.
Adenopatie acut nesupurativ cervical(1,5 cm sau peste).
Alte semne i simptome semnificative: cardita (miocardit, pericardit), diaree,
dureri abdominale, artralgie i artrita, meningita septic, uveita, laringita supraglotic.
Complicaii. Complicaiile scarlatinei pot surveni:
precoce, fiind:-septice (otit, adenit, otomastoidit, sinuzit, flegmon
amigdalian sau de planeu bucal); toxice (miocardit, hepatit, nefrit,
oc toxic, encefalit).
tardive, alergice: RAA, glomerulonefrit acut difuz, eritem nodos,
eritem polimorf, coree.
Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic se manifest clinic prin
febr, hematurie, edeme, HTA, sindrom inflamator prezent, examen sumar de urin
modificat (prezena hematiilor i proteinelor), retenie azotat. Apare dup un
interval de 2-3 sptmni de la infecia streptococic, timp n care se formeaz complexe
circulante antigen-anticorp ce se fixeaz pe membrana bazal glomerular.
Majoritatea pacientilor se recupereaz complet, unii pacieni putnd dezvolta
glomerulonefrit cronic i n final insuficien renal.
Reumatismul articular acut - manifestat clinic prin:febr, poliartrit migratorie
nonsupurativ (rosea, caldur, tumefacie, durere, impoten functional, ce
afecteaz n special articulaiile mari-genunchi, coate, glezne, pumn), coreea
reumatic Sydenham (micri involuntare de mimic facial, trunchi i extremiti, cu
ataxie, incoordonare motorie, hipotonie muscular i tulburri de comportament),
cardit (manifestat prin miocardit, endocardit sau pancardit), noduli subcutanai
Meynet (nedureroi, formaiuni nodulare dure, rotunde, de 0,5-2 cm), iar biologic
prezena unui sindrom inflamator. Uneori sunt prezente numai o parte dintre
semnele i simptomele de mai sus,
Prognostic: favorabil, mortalitate 0,01%.
Tratament. Scarlatina face parte din bolile care necesit internare
obligatorie, declarare epidemiologic nominal i izolare minimum 7 zile.
Tratament igieno-dietetic:
izolare i repaus la pat n spital cel puin 7 zile;
regim alimentar: hipoproteic n cazul complicaiilor renale
intrainfecioase.
Tratament etiologic:
Pentru persoanele care nu sunt alergice la penicilin, tratamentul de elecie
a rmas cu Penicilina G injectabil (de preferat), sau penicilina V, oral timp de 7 10 zile, urmat de benzatin penicilin, o doz pe sptmn, 3 sptmni consecutiv.
Dozele de penicilin ce pot fi utilizate sunt:

82

copil: Penicilina G inj. 50.000 UI/Kgc/zi, i.m. sau i.v. , n 3-4 prize
sau Penicilina V 100.0000 UI/Kgc/zi, oral n 3 - 4 prize, cu o or
nainte de mas sau la 2 - 3 ore dup mese.
benzatin penicilina se administreaz o dat pe sptmna n doz de:
600.000 UI i.m. la copilul cu G < 25 Kg sau 1.200.000 U.I. la
copilul cu G > 25 Kg i adult.
n caz de alergie la penicilin se pot utiliza alte antibiotice active pe
streptococul beta-hemolitic de grup A, putndu-se folosi:
macrolide (eritromicin: 30-40 mg/kgc/zi, claritromicin: 2 x 250
mg/zi) - 10 zile;
asocierea Amoxicilinei + acid clavulanic (Augmentin);
cefalosporine de generaia a II-a.
Tratament patogenetic: forme severe, hipertoxice
corticoterapie: Prednison 1 mg/kgc/zi timp de 10-14 zile, sub control
clinic i ECG;
imunoglobuline, i.v.
Tratament simptomatic:
antipiretice (paracetamol, aspirin, metamizol = algocalmin);
antiinflamatorii: ibuprofen, paracetamol;
antialgice: algocalmin;
vitamine.

83

Capitolul III
BOLI CU POART DE INTRARE RESPIRATORIE
III.1. INFECII ALE CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE
Infeciile cilor respiratorii au importan deosebit, datorit incidenei
crescute, a contagiozitii ridicate, diversitii etiologice i complicaiilor prin
suprainfecii.
Infeciile cilor respiratorii se clasific n: infecii ale cilor respiratorii
superioare, mijlocii i inferioare (tabel 3.1).
Tabel 3.1. Infeciile respiratorii acute
Tablou clinic
Tractul respirator superior
- rinoree
- faringe congestiv
- exudat purulent

Tractul respirator mijlociu


- tuse
- disfonie
- dispnee

Tractul respirator inferior


- tuse
- dispnee
- raluri - bronice
- crepitante
-btile aripilor
nasului
- tahipnee
- cianoz

- rinit
- rinofaringit
- angin

- laringit
- epiglotit
- laringit subglotic
- traheobronit
broniolit
- pneumonii interstiiale
- bronhopneumonia
- pleurodinia

84

Etiologie
Rinovirusuri 90%
Rinovirusuri 3%+
Coronavirusuri
Adenovirusuri
Enterovirusuri
v. Ebpstein Barr,
Streptococ
B. difteric
B. difteric
v. paragripale
H. influenzae
v. scinial respirator
v. gripale
v. paragripale
v. gripal
v. scinial respirator
v. rujeolic, v. gripal B
v. paragripale
Mycoplasma,
adenovirus,
v. gripal, v. scinial respirator,
Coxiella burnetti, pneumococ
Chlamidii, BGN, Legionella,
stafilococ, M.tuberculosis.,
Histoplasma
enterovirusuri

Infeciile tractului respirator superior


Rinita acut (coriza) sau guturaiul. Incubaia este de 2-4 zile, debutul cu
catar nazal (obstrucia nazal, strnut, rinoree apoas) n absena febrei. Etiologia
este predominat de rinovirusuri (90%).
Rinofaringita acut apare mai frecvent la copii, n sezonul rece.
Incubaia este de 2-3 zile, debut cu febr, obstrucie nazal, strnut, rinoree apoas,
adenopatie submaxilar.
Etiologia este reprezentat de: rinovirusuri, adenovirusuri, coronavirusuri,
virusuri gripale, paragripale, virusul scinial respirator, enterovirusuri.
Angina- interesarea faringo- amigdalian poate fi de etiologie viral, dar
frecvent i bacterian.
Infeciile tractului respirator mijlociu
Laringita. Laringita reprezint extinderea edemului inflamator la corzile
vocale, epiglot i faringe, cu ngustarea cilor respiratorii. Este frecvent la copii
(subglotite edematoase).
Etiologie: virusurile paragripale 1, 2 (crupul paragripal), virusul sinciial
respirator, adenovirusuri, bacilul difteric (laringita subglotic).
Clinic, se poate nsoi de traheit sau traheobronit. ncepe dup o rinit,
cu voce rguit, tuse ltrtoare, coriz i/sau tiraj n formele severe.
La copilul mic, n cteva ore, se trece de la faza disfonic la cea dispneic
sau direct la faza asfixic, fa de laringita difteric n care evoluia este mai lent
(2-3 zile) i nsoit de stare toxic.
La copilul mare i adult, laringita viral se manifest n form disfonic..
Epiglotita acut
Etiologie: H.influenzae tip B are tablou clinic dramatic cu risc letal n 25%
din cazuri. Apare la copii sub 5 ani i n cadrul septicemiei, cu stare general grav,
toxic, cu hiperpirexie, dureri faringiene spontane. Obstrucia sever a cii aeriene
poate apare cu asfixie.
Diagnosticul se pune prin laringoscopie: epiglota apare roie i mrit de circa
10 ori, ca o cirea la baza limbii, iar corzile vocale sunt normale. Un semn
sugestiv pentru diagnostic este ameliorarea parial a dispneei prin mpingerea
limbii nainte (aceast manevr lrgete cile aeriene).
Tratament: spitalizarea este necesar pentru majoritatea cazurilor, deoarece
obstrucia cilor aeriene poate surveni rapid, necesitnd intubaie endotraheal sau
traheostomie mai ales n epiglotita acut, n care se va recurge obligatoriu i la
antibioterapie, de preferat cu cloranfenicol, din cauza apariiei de tulpini de H.
influenzae rezistente la ampicilin.
Traheobronita. Etiologia este predominant traheobronitelor.
Clinic, traheobronita apare dup rinofaringita acut cu: jen retrosternal,
tuse seac dureroas, chintoas, apoi tuse umed (sput seromucoas sau
mucopurulent), cu durata de 7-10 zile.

85

La bolnavii cu BPOC i tabagism cronic, evoluia este prelungit.


La sugar i copilul mic, virusul sinciial respirator i v. paragripale produc
broniolite capilare (catar sufocant), manifestat prin: febr, tuse, wheezing, dispnee,
hipoxemie, cianoz cu evoluie sever ctre insuficien respiratorie acut.
Infeciile tractului respirator inferior. Pneumonii
Pneumonia acut infecioas
Definiie. Procese inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar, alveolar
i/sau interstiial, produse de diferii ageni patogeni (tabel 5).
n ultimele decenii au avut loc modificri n spectrul etiologic al
pneumoniilor infecioase: a crescut incidena pneumoniilor nebacteriene, ajungnd
aproape egal cu cea a pneumoniilor bacteriene; a sczut incidena pneumococului,
stafilococului auriu i bacililor gram negativi (BGN).
Tabel 3.2. Ageni etiologici ai pneumoniilor acute
Germeni
Bacterii

Frecvent implicai
Str. pneumoniae, S.aureus,

BGN (H. influenzae, Klebsiella pneumoniae,


E.coli, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas aeruginosa,
Legionella pneumophila)
Bacterii anaerobe (Bacteroides,
Fusobacterium, Peptococcus,
peptostreptococi)
Virusuri
La copii:
- virusul sinciial respirator
- v. paragripale, v. gripale
- adenovirusuri (tip 4, 7)
La aduli:
- v. gripal
Mycoplasme Mycoplasma pneumoniae
Chlamydii Ch. Psittaci
Ch. pneumoniae (TWAR)
Rickettsii
Coxiella Burnetti (febra Q)
Mycobacterii M. tuberculosis

Rar implicai
Branhamella catarrhalis,
Acinetobacter, Actinomyces,
Nocardia,
Proteus, Salmonella,
Streptococcus pyogenes
Yersinia pestis

adenovirusuri (tip 1,2,3,5)


v. rujeolic, v. varicelozosterian, v. Herpes simplex, v.
citomegalic
rinovirusuri

Ch. trachmomatis (pneumonii


la nou-nscut)
Micobacterii atipice,
M. Kansasii, M. avium

Fungi
Protozoare
Metazoare

Candida
Aspergillus
Pneumocystis carinii
Ascaris lumbricoides
Strongyloides stercoralis

Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum

86

Pneumoniile bacteriene reprezint 2/3 din totalul cazurilor. n ultimul timp a


crescut mult numrul pneumoniilor cu Mycoplasma, stafilococ, BGN i cu fungi.
Pneumonia lobar sau segmentar, produs de obicei de pneumococ,
afecteaz lobii inferiori, mai des drept, cu evoluie n 4 stadii: stadiul congestiv
(alveolita difuz), hepatizaie roie, hepatizaie cenuie i resorbie (sau hepatizaie
galben n pneumoniile cu abcedare). Este determinat de Str. pneumoniae i este
mai frecvent la brbai i vrsta adult. Sursa de infecie este endogen (infecia
cilor respiratorii superioare) i exogen (prin picturi Flgge).
Boala apare preferenial n sezonul rece, mai frecvent n epidemiile de
grip i la subiecii imunodeprimai.
Tablou clinic. Debut brutal, cu frisoane, febr, dureri pleurale i tuse
productiv, cu sput ruginie. La alcoolici i vrstnici pot apare agitaie
psihomotorie, delir sau torpoare, somnolen. Apare congestia obrazului i/sau
herpes labial. Stetacustic: se constat suflu tubar i raluri crepitante, radiologic:
semne de condensare pulmonar i, uneori, pleurezie seroas sau purulent.
Examen laborator: cultivarea Str. pneumoniae din sput, hemocultura
pozitiv (n 33% din cazuri).
Tratament: Penicilin (2-4 mil. UI/zi) sau eritromicin la alergici.
Complicaii: sunt rare, pleurezie seroas, mai rar purulent, meningit,
pericardit.
Bronhopneumonia este produs de stafilococ, streptococ, BGN: const din
focare de alveolit abcedate n jurul unor bronhii mici, cu coninut purulent.
Pneumonia cu stafilococ survine dup rujeol, viroze respiratorii, tuse
convulsiv, iar la adult dup grip sau n cursul septicemiei stafilococice.
Radiologic: bronhopneumonie cu bule mari, de civa centimetri diametru care pot
da pneumotorace i empiem, sau abcese la distan. Tratament: peniciline de tip M,
eritromicin, gentamicin, rifampicin, cefalosporine.
Pneumonia cu BGN (H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Ps.
aeruginosa .a.) se produce la extreme de vrst i la tarai, asociind la tabloul
clinic menionat semne determinate de endotoxine: colaps vascular sau oc, icter,
insuficien renal acut, tulburri de coagulare.
Terapia se face cu ampicilin, cloramfenicol, carbenicilin, n asociere cu
aminozide sau cu ureidopeniciline, cefalosporine de generaia a III-a sau cu
fluorochinolone.
Pneumonia cu H. influenzae este ntlnit la adultul peste 50 de ani, la
bolnavii cu BPOC sau dup infecii virale. Debutul este insidios, dar boala se
agraveaz progresiv, spre bronhopneumonie, adesea complicat cu empiem.
Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae este rar i sever, localizat mai
ales n lobul superior drept. Debutul este brusc, cu febr, junghi violent i tuse cu
expectoraie purulent sau hemoragic. Evolueaz frecvent spre abces pulmonar,
empiem, supuraie cronic. Radiologic are imagine de bloc negru.
Pneumonia cu Legionella pneumophila (boala legionarilor).
Etiologie. Legionella este un bacil Gram negativ cu 6 serotipuri, L. pneumophila

87

fiind serotipul 1, cea mai frecvent. A fost descoperit n 1976, ntr-o izbucnire
epidemic cu impresionant letalitate printre participanii la un congres al fotilor
combatani din Legiunea american. Bacilul se gsete n noroi i n ape cu alge
verzi-albastre.
Rspndirea este prin picturi, mai rar de la bolnav sau purttor i mai
frecvent prin sistemele de aer condiionat. Este mai frecvent la brbai de vrst
medie, fumtori, butori sau cu tare organice.
Tabloc clinic. Debut cu febr, frison, junghi toracic, tuse, dispnee, vrsturi,
diaree i confuzie, amnezie, afazie, tulburri cerebeloase i paralizii. Formele
severe dezvolt nefrit interstiial cu insuficien renal.
Diagnostic - laborator: radiografia (iniial, apare infiltrat ca o pneumonie
lobar, care se extinde spre bronhopneumonie); hematologic (leucocitoz, polinucleoz,
hiponatremie, disfunie hepatocelular); serologic (evidenierea germenilor prin
anticorpi fluoresceni sau sput -rar).
Tratament: iniial Eritromicin i.v. rifampicin, apoi numai eritromicin
2-4 sptmni sau fluorochinolone.
Pneumonia cu anaerobi.
Etiologie: bacili gram negativ (Bacteroides, Fusobacterium, Coci gram
negativ Veillonella -, Coci gram pozitiv Peptococcus, Peptostreptococcus).
Sunt de obicei mixte (polimicrobiene) i se produc prin aspirarea florei oro-nazofaringiene n bronhii i pulmon i apar la imunodeprimai etc.
Tablou clinic de pneumonie bacterian sever.
Tratament asociere Penicilin G 4-6 mil./zi +Metronidazol 2-3 g/zi;
Cloramfenicol, Augmentin, Ciprofloxacin.
Pneumonia viral (interstiial)
Dup predominana procesului inflamator, pneumoniile sunt interstiiale sau
alveolare, adesea ns i cu afectarea simultan a bronhiilor. Expresiile anatomoclinice sunt de: pneumonie interstiial, pneumonie lobar sau segmentar, sau
bronhopneumonie. Dup terenul pe care survin, pneumoniile pot fi: primare (la
organisme anterior sntoase) sau secundare (n cadrul unei boli sistemice sau unei
leziuni anterioare pulmonare).
Definiie. Inflamaia predominant a interstiiului pulmonar cu infiltrate limfomonocitare i macrofage, mai ales peribronhovascular i perilobular, rezultnd
atelectazii.
Etiologie: adenovirusuri, virusuri gripale, paragripale i virusul sinciial
respirator (la sugar).
Tablou clinic. Debut insidios, fr semne de severitate, cu febr fr frison
i tuse seac, cefalee intens i leucopenie.
Examen de laborator: - radiologic (infiltrate unice sau multiple micro- sau
macronodulare mai ales perihilare);
- examen bacteriologic (cultura sputei, aspiraie bronic, hemocultur, cultura
lichidului pleural).
Tratament. Nu exist antibioticoterapie.

88

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae


Etiologie. Mycoplasma pneumoniae este un microorganism aflat la grania
dintre bacterii i virusuri, lipsit de perete celular, rigid, cu afinitate crescut pentru
mucoasa respiratorie unde produce leziuni distructive. Pneumoniile cu mycoplasma
reprezint peste 50% din pneumoniile interstiiale i aproximativ 205 din totalul
pneumoniilor. Determin frecvent infecii ale cilor respiratorii superioare
(rinofaringit, sinuzite, timpanite buloase) i mai rar pneumonii. Afecteaz cu
predilecie copiii, adolescenii i tinerii. Boala survine n mici focare epidemice n
colectivitile de copii i tineri, mai ales n sezonul rece. calea de transmitere este
aerogen, contagiozitatea fiind redus.
Tablou clinic: de pneumonie interstiial. Incubaia 7-21 zile, debut cu
disfagie, tuse uscat apoi umed i mucosanguinolent. Deseori prezint
manifestri extrapulmonare: localizare cutanat (eritem polimorf), localizri
neurologice, localizri digestive etc. (apar prin mecanism imunologic).
Radiologic: infiltrate reticulo-nodulare uni- sau bilaterale. Rareori apar
opaciti lobare/segmentare sau revrsat pleural.
Biologic: leucocitoz cu polinucleoz (50% din cazuri); VSH mult crescut;
prezena aglutininelor la rece (n 50-70% din cazuri) care este evocatoare pentru
etiologie la un titru mai mare de 1/64.
Evoluia este benign i autolimitant cu vindecare spontan n 2-4 zile
sptmni.
Complicaiile (rare):
Pleuropulmonare: detres respiratorie acut, pleurezii serofibrinoase;
Extrapulmonare: hematologice (anemii hemolitice, purpur
trombocitopenic); neurologice (meningite, encefalite, mielite
transverse, neuropatii periferice); cutanate (eritem polimorf, sindrom
Stevens Johnson, eritem nodos, erupii); cardiace (mio- sau
pericardie); artrite; renale (glomerulonefrite); digestive (hepatite,
pancreatite); sindrom febril prelungit cu sau fr adenohepatosplenomegalie.
Diagnosticul etiologic: serologic - RFC (titru izolat peste 1/64 sau o
cretere de 4 ori a titrului ntre dou determinri succesive), cultur din secreiile
bronice (lavaj bronhoalveolar).
Tratament: Etiologic: macrolide: Eritromicina (30-50 mg/kgc/zi), roxitromicin
(300 mg/zi); alte antibiotice active: doxiciclina, rifampicina, cloramfenicol.
Tratamentul dureaz 10-15 zile.
Pneumonii cu Chlamydii
Etiologie. Chlamidiile sunt microorganisme la grania dintre bacterii i
virusuri, parazite intracelulare care posed perete propriu, care afecteaz mai
frecvent adulii tineri. Ele sunt mprite n trei specii:
Ch. Trachomatis care determin trahomul i unele afeciuni venerice.
Ch. psittaci are rezervor aviar: psri exotice (papagali, canari) i psri
domestice (rae, curcani, porumbei, gini). Boala are caracter profesional, afectnd

89

persoanele care vin n contact cu psri. Boala transmis de papagali se numete


psittacoz, iar cea transmis de alte psri se numete ornitoz. Transmiterea
interuman este excepional.
Ch. pneumoniae (tulpina TWAR) are rezervor uman i transmitere interuman
pe cale aerian, determinnd pneumoniile interstiiale.
Tablou clinic:
Ch. psittaci determin un tablou de pneumonie interstiial cu: incubaie
1-2 sptmni; debut pseudogripal cu cefalee intens; mialgii
intense; angin i manifestri extrapulmonare (vasculit multivisceral;
splenomegalie).
Ch. pneumoniae determin frecvent infecii ale cilor respiratorii superioare
i mai rar pneumonii interstiiale nsoite de angin, cu evoluie trenant.
Radiologic: iniial apare un aspect de pneumonie interstiial, iar dup o
sptmn - opaciti sistematizate, cu aspect de geam mat.
Biochimic: creterea TGP.
Evoluia este de obicei trenant, cu convalescen prelungit.
Forme clinice: uoare pseudogripale i forme severe pseudotifoidice.
Complicaii: pulmonare (insuficien respiratorie acut) i extrapulmonare
(pericardite, miocardite, meningite, encefalit, poliradiculonevrit, hepatonefrit).
Diagnostic pozitiv: epidemiologic (contact cu psri); clinic evoluie
trenant, cefalee intens, absena rspunsului la betalactamine); laborator
serologic (RFC, imunofluorescen indirect).
Tratamentul etiologic: tetraciclina (3 g/zi), timp de 10-15 zile sau
doxiciclina (200 mg/zi), aceeai durat. Alte antibiotice active: eritromicin 30
mg/kgc/zi, cuprofloxacin 1,5 g/zi, cloramfenicol 3g/zi.
Pneumonia cu Coxiella Burnetti (febra Q)
Coxiella Burnetti face parte din familia rickettsiilor microorganisme la grania
dintre bacterii i virusuri, parazite intracelulare, transmise la om prin nepturile
unor artropode. Ele produc boli febrile cu afectarea vascular, stare tific i exantem.
Se deosebete de Ricketsii prin transmiterea rareori de la artropode, rezisten n
mediul exterior i reacia Weil felix negativ. Boala are caracter profesional,
afectnd mai ales agricultorii, veterinarii, zootehnitii, ngrijitorii de animale.
Tablou clinic: pneumonie interstiial cu: incubaia 10-20 zile; debut
pseudogripal cu febr, cefalee, mialgii i artralgii intense; sindrom respirator
discret (tuse seac); evoluie trenant; hepatosplenomegalie.
Radiologic: aspect de pneumonie interstiial. Biochimic: creterea ALAT
n majoritatea cazurilor. Diagnostic serologic prin RFC.
Evoluia este spontan favorabil n 8-15 zile. Uneori are evoluie trenant
manifestat prin: hepatit cronic granulomatoas; endocardit subacut.
Complicaii rare: meningite, encefalite, pericardite, miocardite.
Tratament etiologic: tetraciclina, ciprofloxacina.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii. Apare la imunodeprimai; debutul
este progresiv cu febr, tuse seac, dispnee i netratat determin insuficien

90

respiratorie. Radiologic se evideniaz: opaciti nesistematizate (nodulare, interstiiale,


geam mat). Poate avea localizri extrapulmonare, pericardit, hepatit. Tratamentul
etiologic se face cu: trimetoprim-sulfametoxazol timp de 14 zile; pentamidin;
pirimetamin (aerosoli); dapson + pirimetamin. Tratamentul nespecific cuprinde:
corticoterapie, oxigenoterapie, respiraie asistat, reechilibrare hidroelectrolitic i
acidobazic.

III.2. TUSEA CONVULSIV


Definiie. Este o boal infecioas acut, contagioas, cauzat de bacteria
Bordetella pertussis i caracterizat clinic prin accese paroxistice de tuse spasmodic,
repetitive, mai frecvente n cursul nopii, avnd o evoluie de cteva sptmni.
Este una dintre cele mai grave maladii infecioase a copilului sub 2 ani, n
special prin procentul de letalitate destul de ridicat la sugari.
Etiologie. Agentul etiologic al tusei convulsive este Bordetella pertussis,
fiind izolat pentru prima dat n 1900 de Bordet i Gengou. Omul este singura
gazd cunoscut pentru B. pertussis.
Alte specii ale genului Bordetella includ B. parapertussis, care la om este
asociat cu o form de boal respiratorie mai uoar i B. bronchiseptic, un patogen
animal care n rare ocazii poate determina infecii respiratorii sau oportuniste la
oameni.
Bordetella pertussis este un cocobacil gram-negativ mic, imobil,care crete
ncet, coloniile fiind evideniate dup 3-16 zile de cretere la 36C pe mediu
special, cum ar fi Bordet-Gengou-agar, i au un aspect reliefat strlucitor cu zone
de hemoliz n jurul lor. Prin treceri repetate pe acest mediu, B. pertussis trece prin
mai multe faze: faza I, cu tulpini virulente i imunogene, faza a II-a i a III-a, cu
tulpini intermediare i faza a IV-a, cu tulpini nevirulente, netoxice. Vaccinul se
prepar numai din tulpini n faza I.
Factorii de virulen produi de B. pertussis sunt numeroi i explic gravitatea
bolii. Cinci factori sunt codificai de locusul genetic bvg (Bordetella virulence
genes) i sunt sub controlul unor proteine reglatoare care rspund la stimuli externi:
hemaglutinina filamentoas (FHA) cu rol n adezivitatea bacteriei la
cilii epiteliului respirator;
toxina pertussis (PT) este o toxin A-B; polipeptidul B este ligand la
receptori membranari i mitogen nespecific al limfocitelor T
citotoxice i T supresoare, iar polipeptidul A are triplu efect: activator
al adenilat ciclazei membranare, sensibilizare la histamina i
hipersecreie de insulin;
adenilat ciclaza calmodulin-dependenta stimuleaz secreia epiteliului
respirator, l permeabilizeaz pentru toxina pertussis i inhib funciile
fagocitelor, inclusiv ale macrofagelor alveolare;

91

toxina dermonecrotic termolabil, determin contracia fibrelor


musculare netede din vasele de snge i determin necroza ischemic;
hemolizina.
Codificate de gene din afara locusului bvg sunt fimbriile, necesare
colonizrii traheale i o citotoxin traheal care determin ciliostaza, inhibarea
sintezei ADN n celulele ciliate i n final distrugerea celulelor epiteliale traheale.
Lipopolizaharidul peretelui bacterian contribuie i el la lezarea celulelor epiteliului
respirator. Aglutinogenele au rol n ataarea la epitelii, aglutinogenul K fiind
utilizat pentru serotipare. Cile reglatorii includ:inhibarea adenilat ciclazei,
activarea fosfolipazelor i activarea canalelor ionice.
Patogenie. Poarta de intrare - mucoasa respiratorie; local - inflamaie
cataral; toxina acioneaz asupra terminaiilor nervoase producnd excitaia
receptorilor vagali, declannd reflexul de tuse; centrii respiratorii tusigeni din
encefal devin hiperexcitabili, reactionnd i la excitani nespecifici. Menin
caracterul spastic al tusei chiar i dup dispariia toxinei din circulaie. La sugar
centrii respiratori sunt hipoexcitabili - accesele de tuse nu sunt tipice, dar sub form
de apnee. Hipoxia ce se instaleaz n urma acceselor de tuse spastic determin
leziuni degenerative, microhemoragii la nivelul encefalului.
B. pertussis iniiaz colonizarea tractului respirator prin aderarea la celulele
epiteliale ciliate, se multiplic n numr mare producnd leziuni mucoase locale i
induce tuse paroxistic favoriznd astfel expulzia i transmiterea la contaci.
O serie de toxine altereaz aprarea local (citotoxina traheal prin
inducerea ciliostazei i adenil ciclaza prin inhibarea fagocitozei) i produc leziuni
tisulare locale (citotoxina traheal i toxina dermonecrotic), favoriznd astfel
aportul de substane nutritive i probabil facilitnd absorbia sistemic a toxinei.
Toxina pertussis produce o serie de efecte biologice, incluznd limfocitoza
(factorul promotor al limfocitozei), creterea secreiei de insulin, ca rspuns la
semnalele reglatoare, cum ar fi stimularea -adrenergic, sensibilizarea la histamina i
serotonina (factorul de sensibilizare la histamin) i intensificarea anumitor funcii
imune, cum ar fi producerea de anticorpi din clasele IgG i IgE. Germenul nu ptrunde
n snge, manifestrile sistemice caracteristice bolii sunt determinate de PT.
Accesele paroxistice de tuse sunt determinate de aciunea excitant a B.
pertussis asupra terminaiilor nervoase din cile respiratorii, care declaneaz
tusea; spasmul musculaturii bronice d caracterul spastic al tusei.
Epidemiologie. Tusea convulsiv este rspndit pe ntregul glob, mai ales
n zonele temperate unde este endemo-epidemic. Frecvena bolii este mai mare
iarna i primvara.
Sursa de infecie este constituit de omul bolnav i de purttori, iar
transmiterea se face direct, aerogen, cu ocazia tusei.
Contagiozitatea bolii este mare, mai ales n perioada cataral, dar persist
i n perioada de stare, scznd apoi treptat. Practic, perioada de contagiune ncepe
la 7 zile de la contactul infectant, meninndu-se timp de 3-4 sptmni de la

92

debutul bolii, n cazurile netratate cu antibiotice, i 8-10 zile, n cazurile n care se


aplic precoce terapia cu antibiotice.
Receptivitatea este general. Sugarii fac boala la primul contact infectant,
chiar n primele sptmni de via, deoarece nu primesc anticorpi (Ig M)
transplacentar de la mame imune.
n general, tusea convulsiv este o boal a copilriei. Majoritatea copiilor
fac boala pn la intrarea la coal, dar sunt persoane adulte sau mai n vrst, care
pot face boala.
Tusea convulsiv las o imunitate durabil. Rembolnvirile sunt posibile,
uneori fiind determinate de B. parapertussis.
Simptomatologie clinic. Perioada de incubaie variaz ntre 5 i 14 zile,
dar de obicei este de 7-10 zile. Durata bolii in forma comun, este de aproximativ
6-8 sptmni.
Perioada prodromal sau stadiul cataral dureaz 7 14 zile. Debutul este
insidios, cu semne de catar moderat al cilor respiratorii: tuse necaracteristic,
moderat, guturai, indispoziie, scderea apetitului. Pulmonar, nu se constat nimic
deosebit sau cel mult cteva raluri bronice. n continuare, caracterul tusei, care
rmne uscat, se modific i devine din ce n ce mai spastic, mai frecvent n
timpul nopii i spre diminea; tusea nu cedeaz la tratamentul obinuit. n acest
stadiu, bolnavii prezint o stare general bun. La copii mici, debutul poate fi i
sub form de pseudocrup, cu dispnee accentuat i stridor laringian, care se
amendeaz dup cteva zile, rmnnd o uoar rgueal i tuse de tip spastic.
Perioada convulsiv (de chinte sau accese de tuse spasmodic) dureaz 2-4
sptmni. Accesul are 3 componente: secusa expiratorie, repriza i expectoraia.
Secusele expiratorii de tuse sunt expiraii scurte, forate (prin care se elimin o
cantitate mare de oxigen), urmate de o inspiraie zgomotoas i prelungit,
profund, uiertoare (recupereaz parial aerul expirat), repriza.
Accesul de tuse este prevestit, de mai multe ori, de o senzaie particular n
gt, care i solicit s tuseasca (senzaie de gdilitur), alteori, accesul se anun
printr-o aur cu senzaie dureroas retrosternal, sufocare, stare de anxietate,
cscat ori strnut repetat; bolnavul i caut o poziie de protecie; poate fi
declanat de stimuli externi, cum ar fi zgomotele puternice i contactul fizic.
n forma comun de boal, apar pn la 20 30 de accese de tuse n 24 de
ore. Fiecare acces poate fi scurt sau mai lung, de la cteva secunde pn la 2-4
minute, cuprinznd uneori 10-15 i chiar mai multe reprize. Cvintele de tuse sunt
mai frecvente i mai grele n cursul nopii i spre diminea (orar nocturn).
n cursul accesului de tuse, faciesul este congestionat, chiar cianotic n
accesele prelungite, ochii lcrimeaz i au conjunctivele hiperemiate, uneori cu
microhemoragii, salivaia este abundent, limba este proiectat n afar i cu vrful
orientat n sus, astfel c se pot produce ulceraii ale frului lingual (la sugarul de 6
luni care are doar 2 incisivi inferiori).
La sfritul accesului, bolnavul elimin o sput filant, vscoas, sticloas,
asemntoare albuului de ou, nsoit uneori de mult saliv sau de coninut

93

stomacal. Vrsturile se pot repeta dup fiecare acces de tuse. La copil, mai ales la sugari,
un acces de tuse violent se poate nsoi de convulsii pariale sau generalizate, cu
pierderea urinei i a materiilor fecale.
ntre accese: stare satisfctoare, temperatur normal.
n formele severe - excitaie sau somnolen, paliditate, cianoz, acrocianoz,
tahicardie, hipertensiune arterial, tulburri de somn.
Perioada de convalescen (declin) - numrul i intensitatea acceselor
diminu treptat, copilul este obosit, slbit. Caracterul spastic al tusei mai persist
revenind i n cazul unei infecii respiratorii acute supraadaugat.
Forme clinice dup gravitate
Forme uoare- la aduli i la btrni, pot s apar forme fruste i atipice,
care prezint o scurtare a fazei prodromale, tuse spastic, absena reprizei.
Forma benign prezint un numr redus de accese de tuse (pn la 20) n
cursul unei zile, accesele nu sunt prelungite, cu reprize puine, nsoite uneori de
vrsturi, cu stare general bun.
Forma grav prezint peste 50-60 de accese/24 de ore; acestea sunt
puternice, prelungite, ntrerupte de mai multe reprize (10-15 n cursul unui acces),
nsoite de cianoz, vrsturi. De multe ori, accesele de tuse sunt urmate de
perioade de apnee, convulsii. Starea general este alterat, chiar i n intervalul
dintre accesele de tuse.
Forma larvat: criza de sughi, coriza convulsiv.
Forme clinice dup vrst
Forma sugarului. Tusea convulsiv este grav la sugar, accesele de tuse
fiind intense i prelungite, nsoite sau urmate de convulsii; vrsturile sunt
obinuite, constituind o cauz de subalimentare, care duce la distrofie.
Chiar accesele scurte se nsoesc de cianoz i de apnee, care dureaz timp
ndelungat, nct asfixia pare iminent. Se pare c aceste semne se datoresc unui spasm
glotic concomitent. n timpul unui astfel de acces, se poate produce moartea copilului.
La sugar, se pot ntlni i forme atipice: uneori lipsete repriza, fiind
nlocuit de o inspiraie profund dar nezgomotoas, alteori cvintele sunt precedate
sau chiar nlocuite de accesele de strnuturi, urmate sau nu de vrsturi.
Forma adultului este descris la formele uoare i atipice. Uneori, diagnosticul
se stabilete numai pe baza apariiei cazurilor de tuse convulsiv la copiii din jur i
pe date de laborator.
Complicaii
Complicaii mecanice sunt datorate creterii brute i accentuate a presiunii
intracraniene, intratoracice i intraabdominale, n timpul acceselor de tuse,
determinnd: hemoragii (intracerebrale, conjunctivale, pulmonare, nazale), prolaps
rectal, hernie ombilical, pneumotorax, emfizem subcutanat sau mediastinal.
Complicaii respiratorii sunt cele mai frecvente:
bronhopneumopatii acute prin suprainfecie (stafilococ, pneumococ,
bacili gramnegativi), care apar mai ales la rahitici, distrofici;

94

tulburri de ventilaie, mai ales atelectazie pulmonar, la care diagnosticul


este pur radiologic;
tulburri funcionale respiratorii, relativ frecvente i cele mai grave la
sugar, care se caracterizeaz prin crize de apnee spasmodic (apare la
sfritul unui acces sau n afara acceselor; toracele rmne fixat, apare
cianoza important, dar de obicei copilul iese spontan din apnee) sau
prin crize de apnee paralitic (la sfritul unei crize de apnee, copilul
devine palid, hipoton, pierde contiena i poate deceda).
Complicaii ale sistemului nervos
Encefalita pertussis, cea mai important complicaie nervoas, apare n a 3a sau a 4-a sptmn de boal, manifestndu-se prin hipertermie, agitaie,
convulsii sau somnolen i com. Uneori, apar paralizii de membre, strabism,
ptoza palpebral. Evoluia este grav, cu o mortalitate mare i sechele.
Complicaii O.R.L. sunt frecvente, datorit scderii rezistenei la infecii,
determinat de tusea convulsiv: otite medii, sinuzite.
Sechele: tusea convulsiv netratat poate fi urmat de bronectazii i, uneori,
de emfizem pulmonar. Formele severe cu accese repetate i crize prelungite de
apnee sau cele cu encefalit pot fi urmate de defecte psihice sau motorii.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor:
epidemiologice (contact cu bolnavul de tuse persistent);
anamnestice (nu a suportat boala i nu a fost vaccinat);
clinice - n perioada cataral: tuse obinuit, dar insistent, nocturn,
starea bolnavului nemodificat, subfebrilitate; n perioada spastic:
tuse n chinte, emetizant, predominant nocturn, instalat de mai
multe sptmni;
Diagnosticul de laborator:
hemoleucograma-leucocitoz
important
(40000-60000
de
3
leucocite/mm ) cu limfocitoz (60-80%), VSH nemodificat, n absena
complicaiilor bacteriene;
radiografia pulmonar evideniaz o imagine caracteristic, cu infiltraie
perihilar, dnd imaginea de cord n flacar (triunghiul lui Getke);
izolarea B.pertussis prin cultura exudatului faringian pe mediul
Bordet-Gengou, mai frecvent n perioada cataral i primele 10-12
zile a perioadei spasmodice;
teste serologice: imunofluorescena direct (evideniaz antigenele
bacteriene n secreiile nazofaringiene n perioada cataral i n
debutul acceselor; reacia de hemaglutinare indirect i RFCrezultatele sunt tardive (3 sptmni). Diagnosticul serologic rmne
util numai n cazurile atipice la aduli, ca i pentru cercetarea
tiinific. Titrul anticorpilor aglutinai crete de la 1/320 la 1/1256.
Evidenierea genomului bacterian n serul bolnavilor prin hibridizare
ADN i PCR se face numai n scopuri de cercetare.

95

Diagnosticul diferenial
n stadiul cataral cu: virozele respiratorii acute (rinofaringita, adenoidita,
laringita, bronita, bronhopneumopatii), gripa, adenoviroze, rujeola n perioada de
invazie.
n stadiul convulsiv cu: rujeola n invazie, adenoviroze, adenoidita,
bronite, bronhopneumonii, tuberculoza ganglionar, laringita obstruant viral,
corp strin intralaringian sau intrabronic, spasmul laringian i stridorul congenital,
formaii mediastinale compresive (tumori, hipertrofie de timus).
Prognostic. La copii sub 2 ani, prognosticul este sever; n primele luni de
via, este foarte sever (mortalitate 510%). Formele grave, cu encefalit sau
bronhopneumonie au un prognostic rezervat, att imediat, ct i tardiv. Cu ct
vrsta este mai mare, cu att riscul de mortalitate i de complicaii scade.
Tratament. Cazurile uoare i medii se trateaz la domiciliu, n condiii de
izolare. Formele grave, cele complicate, ca i cazurile la sugari se trateaz n spital.
Bolnavii trebuie s fie inui n camere cu mult aer, eventual aer rece sau chiar aer
liber, cnd este posibil. Regimul alimentar trebuie s fie bogat, repartizat n mai
multe prnzuri mici, care se repet, n general dup accese.
Tratament etiologic, cu antibiotice, este cu att mai eficace, cu ct este
aplicat mai precoce. El reuete s sterilizeze organismul de B. pertussis.
Se folosete de obicei Eritromicina n doze de 30 mg/kgcorp/zi, per os.
Cnd nu se poate folosi calea oral (vrsturi) se folosete Ampicilina injectabil
100 mg/kgcorp/zi. La copilul mare i la adult, se pot administra Tetraciclina sau
Spiramicina (Rovamicyn).
Durata tratamentului cu antibiotice este de 612 zile.
Imunoglobulinele umane specifice antipertussis pot fi administrate cu
efecte bune, n doze de 0,2 ml/kg corp, n formele severe, mai ales la sugari.
Corticoterapia se aplic n formele severe ca i n cele complicate cu
encefalita sau bronhopneumonie.
Sedarea tusei este necesar, atunci cnd este foarte frecvent i obositoare;
ea se poate obine cu barbiturice (Fenobarbital), prometazina (Romergan). Cnd
tusea se nsoeste de vrsturi, se administreaz clorpromazina (Clordelazin), 2
mg/kg corp/zi. Sedativele sunt contraindicate n formele asfixiante de boal,
nsoite de apnee.
Tratamentul complicaiilor bronhopulmonare, prin suprainfecie bacterian
se trateaz cu asocieri de antibiotice, care s acopere germenii mai frecvent
incriminai (stafilococ i bacili gramnegativi) i de obicei se utilizeaz asocierea
Eritromicina+Gentamicina (sau Kanamicina) sau Oxacilina+Gentamicina.
Encefalita pertussis se trateaz cu corticoizi, soluii hipertonice de glucoz
i de manitol, sedative.
Izolarea bolnavilor se face 4 sptmni, de la nceputul perioadei convulsive.
Profilaxie. Profilaxia general se realizeaz prin vaccinarea cu vaccin
antipertussis. Exist 2 tipuri de vaccin:

96

vaccin corpuscular (celular) inactivat combinat cu toxoid difteric i


tetanic, care se utilizeaz n Romnia; eficacitatea este de peste 80%.
Imunitatea postvaccinal dureaz 12 ani i are reactogenitate mare,
determinnd reacii locale - durere, tumefiere i generale - febr,
anorexie, vrsturi, encefalopatie cu sechele neurologice;
vaccin acelular conine PT i FHA i aglutinogene; este obinut prin
recombinare genetic. Are reactogenitate mai mic i eficacitatea este
n curs de evaluare.
Prima vaccinare se face la vrsta de 39 luni; primul rapel se face dup 6-9
luni, iar al doilea, dup 1824 luni.

III.3. PAROTIDITA EPIDEMIC (OREIONUL)


Definiie. Oreionul este o infecie viral generalizat, produs de virusul
urlian, care afecteaz predominant colarii i adolescenii, fiind caracterizat prin
tumefacia nesupurativ a glandelor salivare, mai ales parotide, uni sau bilateral.
Etiologie. Virusul urlian face parte din familia Paramyxoviridae, genul
Paramyxovirusuri, alturi de virusurile paragripale i virusurile bolii Newcastle.
Virionul complet are o forma rotund neregulat, cu un diametru de 90-300 nm, n
medie de 200 nm. Nucleocapsida este nchis de o anvelop cu 3 straturi de 10 nm.
Suprafaa extern este dotat cu glicoproteine care au activitate de hemaglutinin,
neurominidaz i fuziune celular. Antigenul V, la care apar anticorpi detectabili
tardiv prin RFC este asociat cu acest strat. Stratul mediu lipidic este ctigat de la
celula gazd, n momentul nmuguririi virusului din membrana citoplasmei. Stratul
intern al anvelopei este o membran proteinic non-glicozilat, care menine
structura virusului.
Genomul este coninut n nucleocapsida cu structur helicoidal, compus
din ARN, nconjurat de subuniti proteice repetate simetric. Proteinele capsidei au
activitate de ARN polimeraz. Nucleocapsida reprezint antigenul solubil S, anticorpii
fa de acest antigen fiind detectabili precoce prin RFC. Exist un singur serotip.
Virusul este cultivat ntr-o varietate de culturi celulare: ou embrionat,
rinichi de maimu, rinichi embrionar uman, He La. Efectele citopatice apar sub
form de incluzii intracitoplasmatice eozinofilice sau de fuziune celular, n sinciii
gigante multinucleate. Prezena virusului urlian este confirmat prin reacia HAI
(de hemadsorbie-inhibiie) care utilizeaz ser de convalescent pentru inhibiia
adsorbiei eritrocitelor de pui de gin, adugate celulelor epiteliale infectate cu
virus urlian.
Epidemiologie. Pe tot globul oreionul este endemic, epidemiile apar la 2-5
ani, cu un vrf de inciden ntre ianuarie i mai. Epidemiile apar, n special, n
colectiviti nchise. Este neobinuit la sugari, din cauza transferului transplacentar
de anticorpi materni. Apare n peste 50% dintre cazuri la copiii n vrst de 5-9 ani,

97

iar 90% din toate cazurile apar la copiii sub 14 ani. Dup vaccinarea antiurlian,
peste 50% dintre cazuri apar la adolesceni.
Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav cu forme manifeste i
forme inaparente. Nu exist purttori sntoi de virus. Transmiterea natural se
produce prin contact direct aerogen, prin picturi de secreii, care ptrund prin nas
i gur, contact cu obiectele de uz recent contaminate, transplacentar - excepional.
Durata contagiozitii: ultimele 2-3 zile de incubaie i 9-10 zile de boal.
Imunitatea dup boal este durabil, rembolnvirile fiind excepionale.
Boala este benign, autolimitat, 30% dintre cazuri evolund ca infecii
subclinice.
Patogenie. Poarta de intrare a virusului urlian este mucoasa nazofaringian, de
unde difuzeaz n snge (viremia primar), atinge apoi glandele salivare, n care se
multiplic; urmeaz viremia secundar i ptrunderea n alte esuturi glandulare
(pancreas, gonade) i sistemul nervos central (meningita, meningoencefalita).
Anatomie patologic. Glandele parotide prezint edem interstiial difuz,
cu exudat serofibrinos, iniial format din leucocite mononucleare. n lumenul
canalului se acumuleaz neutrofile i detritusuri necrotice, iar epiteliul prezint
schimbri degenerative. Celulele glandulare pot prezenta edem i reacie
inflamatorie propagat din esuturile interstitiale. Acelai aspect apare n orhit sau
pancreatit, dar n orhit mai apar hemoragie interstiial i leucocite PMN. Se
produc arii de infarct din cauza presiunii crescute a edemului, n interiorul tunicii
albuginee neelastice, care compromite vascularizaia. n cazul leziunilor severe
rezult atrofia epiteliului germinativ, acompaniat de hialinizare i fibroz.
Encefalita postinfecioas este caracterizat prin demielinizare perivenoas,
infiltrat perivascular mononuclear, o cretere a celulelor microgliale, cu neuroni
relativ intaci.
Encefalita primitiv prezint neuronoliz diseminat, dar fr demielinizare.
Manifestri clinice. Perioada de incubaie dureaz 11-21 zile, cu extreme
de 2-4 sptmni.
Perioada prodromal poate fi urmrit numai n 25-30% din cazuri; are
durata de 1-2 zile, cuprinznd febra redus, anorexie, stare general modificat,
cefalee, dureri n zona retromandibular.
Perioada de stare: febra urc la 37-40C, timp de 3 zile.
Localizri salivare:
Parotidita:
debuteaz cu tumefacia rapid a unei glande parotide, care
progreseaz n 2-3 zile (unica manifestare la 25% dintre bolnavii cu
afectarea glandelor salivare), acompaniat de senzaia de tensiune
dureroas n loja parotidian i durere otic;
examenul clinic al bolnavului din spate releveaz unghiul mandibulei
acoperit de tumefacie, cu tergerea anului retromaxilar;

98

la 1-2 zile apare tumefacia glandei parotide opuse, rezultnd aspectul


de "par" al faciesului (n 10% din cazuri);
orificiul canalului Stenon este frecvent eritematos i edemaiat simptomul Mourson, cu dureri n momentul stimulrii secreiei
salivare - semnul Trousseau;
apare trismus cu dificulti de masticaie i pronunie;
pielea supraiacent tumefaciei este lucioas, neinfiltrat, destins i
de culoare normal;
consistena parotidei afectate este pstoas;
n 7 zile glanda parotid revine la normal, iar febr, durerea i tensiunea
local dispar;
complicaii rare: alectazia rezultat din sialadenita acut i cronic.
Afectarea glandelor submandibulare (submaxilarita) cu tumefacie, frecvent
bilateral, elastic, pstoas, nedureroas nsoit de edem periglandular, uneori cervical.
Afectarea glandelor sublinguale rar afectate, sunt tumefiate de ambele
pri ale fremului lingual i asociate cu edemul lingual.
Localizri extrasalivare
Orhiepididimita este cea mai frecvent manifestare extrasalivar la brbat,
aprnd la 20-30% dintre pacienii infectai cu virus urlian, dup pubertate i este
bilateral la 1 din 6 bolnavi cu orhit. Poate fi manifestarea unic sau poate s
precead afectarea parotidian.
apare n prima sptmn a parotiditei (2/3 dintre cazuri) sau n a dou
sptmn la 1/4 dintre bolnavi;
debut brutal, cu febr 39-41C, frisoane, vrsturi, cefalee i dureri vii
testiculare. La examenul clinic, testiculul apare net mrit de volum, n
tensiune, cu scrotul intens congestionat, iar tegumentele sunt calde. La
85% dintre bolnavi apare epididimita, eventual precednd orhita.
Tumefacia testicular poate depi volumul normal de 3-4 ori. Febra
i simptomatologia sunt paralele cu severitatea bolii;
n 4-5 zile, febra scade la 84% dintre bolnavi i odat cu defervescena
se produce reducerea tumefaciei, asociat cu dispariia durerii, dar la
peste 20% dintre bolnavi persist jena local; la 50% dintre cazuri la
luni sau ani de zile dup orhit, apare un anumit grad de atrofie;
sterilitatea este rar, chiar dac afeciunea este bilateral, dar au fost
raportate tumori maligne testiculare la 28 cazuri de atrofie postorhit
urlian.
Ooforita apare la 50% dintre infeciile urliene postpubertare la femei i se
manifest cu febr, greuri, vrsturi i dureri n partea inferioar a abdomenului.
Rar este urmat de infertilitate sau menopauz precoce.
Afectarea SNC, apare la 51% dintre infeciile urliene, cu sau fr eviden
a sindromului meningian, dar cu pleiocitoz LCR, ca dovad a neurotropismului
remarcabil al virusului urlian.

99

Meningita viral: semnele meningeale apar nainte, n timpul i


dup apariia parotiditei, sau n absena ei, de obicei la 4 zile dup
afectarea parotidian, sexul masculin fiind afectat de 3 ori mai
frecvent dect cel feminin.
Se manifest tipic cu cefalee, vrsturi, febr, redoarea cefei. Puncia
lombar evideniaz LCR clar, uor hipertensiv cu 10-2000
leucocite/mmc, n majoritatea limfocite, dar 20-25% dintre bolnavi
prezint predominant polimorfonucleare. Proteinorahia este normal
sau uor mai ridicat, la 90-95% dintre pacieni depistndu-se cifre
< 70 mg/dl, hipoglicorahia < 40 mg/dl este raportat la 6-30% dintre
bolnavi.
Modificrile LCR persist 5 sptmni sau mai mult. Rezoluia
febrei i a simptomelor se produce n 3-10 zile de la debutul
meningitei, care este benign i fr sechele.
Encefalita urlian variaz n diverse statistici de la 1/400 la 1/6000
cazuri de parotidit epidemic. Exist 2 forme clinice de encefalit:
cu debut precoce, n care leziunile neuronilor se produc ca
rezultat al invaziei virale i coincide cu parotidita;
cu debut tardiv, la 7-10 zile de la afectarea parotidian, ca un
proces de demielinizare postinfectioas legat de rspunsul
gazdei la infecie.
Bolnavii evolueaz eventual letal dup invazia viral primar a SNC, iar
cei care supravieuiesc dezvolt o reacie "autoimun" prin producia anticorpilor
antivirali i/sau contra produselor de dezintegrare nervoas.
Tabloul clinic: alterarea contienei, convulsii, pareze, afazie i micri
involuntare; modificrile LCR sunt asemntoare meningitei aseptice; febr foarte
nalt 40-41C; ameliorare n 1-2 sptmni;
Sechele cu retardare psihomotorie i convulsii, hidrocefalie tardiv.
Mortalitate 1,4%.
Sindroame neurologice rare sunt:
ataxie cerebeloas;
paralizie facial;
mielita transvers;
poliradiculita ascendent (sindrom Guillain-Barr).
Se mai citeaz n cadrul infeciei urliene:
pancreatita, n general este benign, manifestndu-se cu durere
marcat n epigastru sau n centur, febr, greuri i vrsturi,
amilaze n snge i urin crescute; semnele clinice dureaz 10-12
zile, iar funcia pancreasului se restabilete n 3-4 sptmni;
modificri ECG apar la 15% dintre bolnavi: denivelarea ST, unde T
plate sau inversate i interval PR prelungit;
ca afectare renal, apare uneori nefrita cu evoluie letal, dar este

100

extrem de rar.
extrem de rar mai apar: tiroidita (febr, tahicardie, tumefacie a
tiroidei), mastita (dureri i tumefacie a glandelor mamare),
prostatita, hepatita i trombocitopenie.
Complicaii:
Miocardita urlian apare rar, dar poate evolua letal.
Poliartrita migratorie este forma cea mai frecvent a afeciunii articulare,
care n ansamblu este rar citat. Uneori apar monoartrita sau
artralgiile, att la articulaiile mari, ct i la cele mici, iar semnele
clinice apar la 10-14 zile dup parotidit, cu durata de 5 sptmni.
Surditatea tranzitorie, la frecvente nalte, la 4,4% i surditatea
permanent unilateral, cu frecven de 1/20.000 cazuri. Debutul
otologic poate fi brutal, cu vertij, care este pasager.
Purpura trombocitopenic.
La copii mici (sub 2 ani) complicaii cu suprainfecii bacteriene (otita,
pneumonie, stomatita).
Infecia viral gestaional, mai ales n primul trimestru prezint risc de
avort sau malformaii congenitale (20% din cazuri); este controversat
etiologia urlian a fibroelastozei endocardice, n cazul infeciei
intrauterine, ca i a diabetului zaharat juvenil.
Forme clinice
Clasificarea oreionului conform tipului bolii:
Forme clinice:
Tipic:
glandular: cu afectarea numai a esutului glandular (parotidita,
submaxilita, pancreatita, orhita);
cu afectarea SNC (meningita, meningoencefalita seroas);
neuroglandular, sau mixt: cu afectarea glandelor salivare i
SNC, diferite variante, la fel i cu afectarea altor organe
glandulare (parotidita, pancreatita, orhita, meningita seroas).
Atipic (n focare constituie 20-30% din cazuri):
frust (febra absent, tumefacie parotidian slab pronunat,
evoluie rapid);
asimptomatic (semne clinice absente, detectarea anticorpilor
specifici clasa IgM n serul sanguin).
Clasificarea oreionului conform severitii bolii:
Forme clinice:
uoar;
medie;
grav.
Criteriile de severitate:

101

Generale:
afectarea SNC (simptome de intoxicaie, de afectare a
meningelor i esutului encefalic);
durata i mrimea febrei.
Locale:
implicarea n procesul patologic n afar de glandele salivare i
a altor organe glandulare (pancreasul, gonadele etc.);
gradul de tumefiere a glandelor parotide:
- Gradul I tumefierea glandelor parotide se apreciaz numai
prin palpare;
- Gradul II tumefierea glandelor parotide se determin nu
numai palpator, ci i vizual;
- Gradul III tumefierea glandelor parotide este nsoit de
edem cervical.
Clasificarea oreionului conform evoluiei bolii:
Forme clinice:
Ciclic fr complicaii;
Cu complicaii.
Diagnosticul se bazeaz pe :
date epidemiologice - contact infectant, epidemie;
date clinice - tumefacia parotidian cu semne clinice medii;
date de laborator:
VSH normal;
leucopenie uoar cu limfocitoz relativ;
leucocitoza i neutrofilia apar n caz de orhit, pancreatit,
meningit;
amilazemia crescut apare n meningit, parotidit, pancreatit,
n absena afectrii glandelor salivare cu durata de 2-3
sptmni;
modificri caracteristice ale LCR n meningit, dar si la 50%
dintre bolnavii cu parotidit, i fr meningita evident clinic;
izolarea virusului din secreia salivar, urin, LCR, edemul
scrotal, snge prin imunofluorescen;
teste serologice: prezena anticorpilor IgM prin ELISA, creterea
de 4 ori n dinamic a titrului anticorpilor IgM prin RFC, HAI, sau
neutralizani, n seruri pereche din faz acut i convalescen.
Diagnosticul diferenial:
infecii ale glandelor salivare;
parotidita viral: V. Parainfluenze tip 3, V. Coxsackie, V. Influenza A
(izolare viral, serologie);
parotidita supurat cu S. aureus sau germeni Gram-negativi-

102

postoperator, nou-nscui prematur, debiliti i deshidratai; glanda este


cald la palpare, de consisten dur, lemnoas i cu tegumentele roii;
masajul parotidei exprim puroi din canalul Stenon;
tumefacia parotidian prin medicamente i afeciuni metabolice, este
bilateral i asimptomatic i apare la: fenilbutazon, tiouracil, iod,
fenotiazine, ca i n: diabet zaharat,malnutriie, ciroz, uremie, tumori,
obstrucii prin calculi sau stricturi-unilaterale;
rare: sindrom Miculitz, sindrom Parinaud, febr uveoparotidian a
sarcoidozei, sindrom Sjgren.
Evoluia i prognosticul:
n formele glandulare, durata bolii este de 7-10 zile cu vindecare
complet;
n formele cu afectarea SNC boala dureaz 2-3 sptmni, evoluie
frecvent benign, cu excepia meningoencefalitei, care poate solda
cu sechele i deces;
n formele asociate, boala are o evoluie ondulant, caracterizat prin
apariia similar a formelor clinice prelungind durata bolii.
Tratamentul. Pacienii trebuie izolai pn la retrocedarea tumefaciei
parotidiene pentru a evita transmiterea infeciei la receptivi. Se vor evita alimentele
care necesit o forare a masticaiei i cele acide.
Nu exist tratament antiviral specific, tratamentul oreionului adresndu-se
simptomatologiei, putndu-se folosi analgezice cum ar fi acetaminofen i ibuprofen
pentru cefalee i disconfort, aplicaii reci externe.
Cei cu inflamaia testiculelor necesit repaus la pat timp de 14 zile, iar
scrotul trebuie susinut de o band adeziv conectat ntre coapse; pentru a
ameliora durerea se pot aplica comprese cu ghea.
Dac pancreatita determin grea i vrsturi severe se administreaz
fluide intravenos, iar alimentaia pe cale oral trebuie evitat pentru cteva zile.
Copii cu meningit sau encefalit pot necesita fluide intravenoase i
acetaminofen sau ibuprofen pentru febr i cefalee. Dac se instaleaz convulsii
sunt necesare anticonvulsivante.
Profilaxie. Imunizare activ cu vaccin cu virus viu atenuat (tulpina Jeryl
Lynn) preparat n culturi celulare de embrion de gin, care induce anticorpi care
protejeaz mpotriva infeciilor n peste 95% din cazuri. Vaccinul administrat
subcutanat poate fi dat copiilor mai mari de 1 an, dar nu este recomandat sugarilor
mici datorit posibilei interferri cu anticorpi materni pasivi.
Vaccinul antiurlian este administrat de obicei ca parte a vaccinului anti
rubeol-oreion-rujeol (ROR) la vrsta de 15 luni i repetat mai trziu n decursul
copilariei. Se poate administra i vaccin monovalent.
Nu este recomandat femeilor gravide, pacienilor ce primesc glucocorticoizi
sau altor gazde imunodeprimate.

103

III.4. MONONUCLEOZA INFECIOAS


Mononucleoza infecioas (MNI) denumit i boala srutului este o
afeciune uman, contagioas, cu evoluie autolimitant, care mbrac diverse
manifestri clinice (febr, angin, adenopatie, i mai rar, hepatosplenomegalie,
exantem), caracterizat hematologic prin sindromul mononucleozic i imunologic, prin
apariia anticorpilor specifici i a celor heterofili.
Virusul Epstein-Barr (VEB) a fost descoperit de ctre Epstein, Achong i
Burkitt n urm cu 36 de ani, n celulele limfomului Butkitt, prin metoda de
microscopie electronic.
Patru ani mai trziu, n 1968, s-a dovedit cu certitudine c virusul EB este
agentul etiologic al mononucleozei infecioase. ADN-ul virusului EB a fost detectat n
esuturile pacienilor cu carcinom nasofaringian n 1970, iar pe parcursul anilor 1980,
acest virus a fost asociat cu limfomul non-Hodgkin i cu leucoplazia proas a limbii la
pacienii cu sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA).
Virusul EB infecteaz aproximatv 90% din populaie persistnd pe ntreaga
durat a vieii sub forma unei infecii latente.
Etiopatogenie. Virusul EB face parte din familia herpesvirusurilor.
Genomul viral (ADN) este situat n interiorul nucleocapsidei, care, la rndul ei,
este nconjurat de nveliul viral. nainte de ptrunderea virusului n limfocitul B,
glicoproteina de nveli gp 350, se fizeaz pe receptorul viral molecula CD21 de
pe suprafaa celulei B. Moleculele complexului major de histocompatibilitate
(MHC) de clas II joac rol de cofactor n infecia celulelor B.
Molecula de ADN codific aproximativ 100 proteine virale. n cursul
multiplicrii virale aceste proteine intervin n: reglarea expresiei genelor virale,
replicarea ADN-ului viral, formarea componentelor structurale ale virionului i n
modularea rspunsului imun al gazdei.
La om, infecia cu virusul EB survine n urma contactului cu secreiile
orale. Virusul, odat ptruns n organism, se multiplic direct n limfocitele B sau
n celulele epiteliului orofaringian (limfocitele B fiind ulterior afectate prin
contactul cu aceste celule).
1. Infecia primar. n cursul infeciei primare limfocitele B infectate dezvolt
fie o infecie caracterizat prin multiplicare activ cu producere de virus i liza
celulelor, fie o infecie latent (prin exprimarea unor proteine virale latente). Celulele
NK (natural killer) i celulele T citotoxice CD4+ i CD8+ controleaz proliferarea
limfocitelor B infectate cu virusul EB n cursul infeciei primare. Celulele T
prolifereaz (inducnd leucocitoza) i se modific morfologic (celule mari, cu contur
neregulat, cu citoplasm bazofil, vacuolar, cu cromatin difuz). Aceste celule
reactive, denumite i virocite (limfocite atipice), se gsesc n circulaie, dar i n
unele esuturi cum ar fi cel hepatic, splenic, ganglionar i n meninge. Afectarea

104

celulelor imunitare T i B determin o depresie a imunitii celulare, fapt demonstrat


prin negativarea tranzitorie a rspunsului la unele stimulri intradermice.
2. Infecia latent. Dup convalescen VEB este prezent n sngele periferic,
n limfocitele B de memorie cu infecie latent care prezint proteina latent
membranar LMP-2 i, eventual, antigenul nuclear (EBNA1).
Infecia latent este caracterizat prin persistena celulelor infectate.
Genomul liniar al virusului EB devine circular, formnd un episom, care, de regul,
rmne latent n interiorul celulelor B. Reactivarea VEB se produce atunci cnd
sunt exprimate i alte proteine membranare care permit recunoaterea i distrugerea
celulelor infectate de ctre limfocitele T citotoxice.
Din cele 100 de gene exprimate n cursul multiplicrii virale, doar 10 sunt
exprimate n limfocitele B cu infecie latent, fiind astfel redus numrul proteinelor
virale care permit recunoatere celulelor infectate de ctre limfocitele T citotoxice.
Uneori, celulele infectate latent pot urma calea multiplicrii litice n
orofaringe, fenomen urmat de producerea virusului i eliminarea acestuia n saliv
sau de infectarea celulelor epiteliale cu eliberare consecutiv de VEB.
La om, infecia cu VEB este urmat de un rspuns imun att umoral ct i celular.
Prezena anticorpilor direcionai mpotriva proteinelor structurale virale i a
antigenului nuclear (EBNA) este important pentru diagnostic, n timp ce rspunsul
imun celular este foarte important n controlul infeciei cu virusul EB.
Activarea celulelor B de ctre VEB are ca rezultat producia de anticorpi
monoclonali, determinnd creterea titrului de anticorpi heterofili, i, ocazional,
creterea aglutininelor la rece, crioglobulinelor, anticorpilor antinucleari, sau a
factorului reumatoid.
Capacitatea VEB de a persista, n ciuda rspunsului imun efector direcionat
mpotriva sa, indic faptul c virusul i-a dezvoltat unele strategii de eludare a
sistemului imun:
codificarea unor proteine care blocheaz aciunea interferonului-gama i a
interferonului alfa, citokine cu rol de inhibare a celulelor B infectate cu
VEB;
codificarea a dou proteine membranare latente (LMP-1 i LMP-2);
LMP-1 acioneaz ca oncogen, iar LMP-2 previne reactivarea virusului
din celulele cu infecie latent prin blocarea fosforilrii tirozin-kinazei.
EBNA1 blocheaz degradarea viral de ctre proteozomii intracelulari
mpiedicnd, astfel, activarea celulelor T citotoxice.
Manifestri clinice. Incubaia variaz ntre 3 i 7 sptmni, uneori ajungnd
la 60 de zile.
Debutul bolii este, de regul, insidios (4-5 zile), cu manifestri generale: febr,
cefalee, stare general influenat, astenie important, mialgii.
Triada caracteristic const n febr, faringit, limfadenopatie.
Perioada de stare se caracterizeaz prin:
Febr - este o manifestare constant (80%), care se poate prezenta ca
febr n platou, septic, remitent sau intermitent, cu valori de 38-40C

105

avnd o durat de 7-28 de zile.

Angin prezent la 80-95% din pacieni, poate fi eritematoas, eritemato-

pultacee i pseudomembranoas (se difereniaz de angina difteric prin


facilitatea cu care se poate ndeprta exudatul inflamator cu ajutorul
unui tampon sau cu spatula). Persist aproximativ 2 sptmni.
Adenopatie - este, de asemenea frecvent (80%); poate interesa orice grup
ganglionar, dar, mai ales, ganglionii laterocervicali i submandibulari.
Acetia sunt de consisten ferm, nedureroi i nesupurativi.
Splenomegalie - prezent n 50% din cazuri, este friabil, cu risc de
ruptur datorit hemoragiilor lacunare, subcapsulare.Persist 2-3
sptmni i chiar mai mult.
Hepatomegalie - ntlnit n 20-30% din cazuri, are o durat de 2-4
sptmni i se nsoete mai rar de icter. Modificrile histologice i
prezena sindromului de citoliz fac ca afectarea hepatic s fie o
manifestare constant a mononucleozei.
Exantem maculo-papulos, rujeoliform sau scarlatiniform, generalizat, este
nepruriginos i necaracteristic. Rar, poate fi de tip urticarian, durata acestuia
fiind, n general, 7-10 zile. Poate apare spontan la 10% din pacieni, dar
mult mai frecvent (90%) apare dup administrarea de ampicilin.
Enantem palatin const n pete hemoragice semnalate la 20-30% din
pacieni.
Mai rar- pot apare manifestri renale, pulmonare, cardiace, orhite

Forme clinice. Infecia congenital i neonatal se manifest prin


micrognaie, cataract, trombocitopenie.
La sugari i copii pn la vrsta de 4 ani, infecia este asimptomatic, sau se
manifest prin simptome nespecifice (diaree, dureri abdominale, infecii ale cilor
respiratorii superioare).
Adolescenii i adulii tineri dezvolt mononucleoza infecioas cu caracterele
descrise anterior.
Complicaii.
Hematologice: anemia hemolitic, trombocitopenia, anemia aplastic;
Respiratorii- infiltrate interstiiale;
Neurologice: sindromul Guillain-Barr (slbiciune muscular simetric i
progresiv, poate evolua cu paralizie complet, deficite senzitive), encefalita (survine la
1-3 sptmni dup debut), meningita aseptic, mielita, nevrite de plex brahial, paralizii
de nervi cranieni. Recuperarea acestor manifestri se realizeaz n sptmni sau luni.
Cardiace: miocardit, pericardit.
Hepatit, ruptur splenic.
Examene de laborator
Manifestri hematologice:
Sindromul mononucleozic const din leucocitoz (10000-20000/mmc),
limfomonocitoz i apariia celulelor atipice, de tip Downey (virocite,

106

celule albastre cu caracterele descrise anterior); aceast ultim categorie


de celule se gsete n proporie de 10-40%, i cu o durat de >7-10 zile,
n mononucleoza infecioas, dar, pot exista n proporii mai mici,
perioade scurte i n alte afeciuni (infecii cu citomegalovirus, hepatite
virale acute, rubeol, rujeol, toxoplasmoz, etc).
Manifestrile hematologice pot persista de la 4-6 sptmni pn la 6-12
luni de la infecia acut.
Trombocitopenia este prezent la aproximativ 50% din pacieni.
Anomalii ale testelor hepatice: creteri moderate ale transaminazelor i ale
bilirubinei.
Biopsia ganglionar evideniaz hiperplazie simpl, proliferare histiocitar i
celule hiperbazofile.
Puncia biopsie hepatic relev hepatit interstiial cu proliferare histiocitar
i monocite hiperbazofile n spaiile porte cu discrete leziuni hepatocitare.
Aceste date orienteaz diagnosticul ctre mononucleoza infecioas (MNI),
diagnostic care necesit confirmare prin examen serologic.
Teste serologice
Evidenierea anticorpilor nespecifici, heterofili.
Reacia Paul Bunnel-Davidson-Hngnuiu permite evidenierea anticorpilor
heterofili fa de eritrocitele de oaie. Aceti anticorpi apar n titru semnificativ n cursul
MNI, i n titruri mici la persoanele normale, la cele care au primit ser de cal, sau n alte
situaii. Anticorpii heterofili sunt produi ca urmare a stimulrii virale a celulelor B de
ctre VEB sau a agresrii lor de ctre celulele T.
Anticorpii din MNI sunt specific adsorbii de ctre hematiile de bou, n timp ce
anticorpii heterofili aprui n alte situaii sunt adsorbii de rinichii de cobai.
Testul prezumptiv de MNI const n producerea hemaglutinrii n amestecul
reprezentat de serul bolnavului cu hematiile de oaie.
Testul pozitiv pentru MNI este indicat de persistena aglutinrii dup tratarea
cu rinichi de cobai i de negativarea aglutinrii dup adsorbia pe hematii de bou.
Titrul de la care se consider reacia pozitiv este de 1/40, cu cretere n dinamic n
cursul infeciei acute.
Evidenierea anticorpilor specifici anti VEB
Anticorpii anti capsid viral (VCA) de tip IgM i IgG pot fi decelai
din faza acut a bolii ( IgM persist 3 luni);
Anticorpii anti antigen precoce (EA) sunt decelai din perioada de stare
(dispar dup 6-36 luni de la boala acut);
Anticorpii anti antigen nuclear (EBNA) i anticorpii fixatori de
complement apar n periada de convalescen.
Se menin n circulaie, pe toat durata vieii: anticorpii IgG anti VCA, anti
EBNA i cei fixatori de complement.
Testele utilizate sunt ELISA i testul de imunofluorescen indirect.
Seroconversia (creterea de 4 ori a titrului de anticorpi n serul I fa de serul II) este
semnificativ pentru diagnostic.

107

Tabel 3.3. Teste de diagnostic utilizate n MNI


ANTICORPI
Heterofili
VCA-IgM
VCA-IgG
EBNA
EA

APARIIE
Anterior apariiei simptomelor
Anterior/la momentul apariiei simptomelor
Anterior/la momentul apariiei simptomelor
3-4 sptmni. dup debut
maximum la 3-4 sptmni dup debut

DURAT
Sptmni-luni
4-8 sptmni
toat viaa
toat viaa
luni-ani

Izolarea patogenului:
cultura EBV nu este o metod de rutin;
PCR permite evidenierea i cuantificarea ADN EBV n limfocitele
circulante i n saliv.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face n funcie de manifestrile clinice:
Angina - cu anginele bacteriene, adenovirale, angina difteric, anginele
secundare (din agranulocitoze, post ingestie de substane caustice);
Adenopatia - cu adenopatiile determinate de coci patogeni, din boala
zgrieturii de pisic, toxoplasmoz, tuberculoz ganglionar, limfoame;
Sindromul eruptiv - cu erupia din rubeol, rujeol, scarlatin,
toxoplasmoz, alergia medicamentoas, boala serului, sifilis;
Febra - cu febrele prelungite din sepsis, febr tifoid, bruceloz, infecii
de focar, etc;
Hepatita - cu hepatitele virale, hepatita medicamentoas, alcoolic etc;
Sindromul mononucleozic - poate apare n infecia cu: citomegalovirus,
HIV, virusuri herpetice, v. rubeolic, v. hepatitice A, B, C, Listeria
monocytogenes, Mycoplasma, Treponema palidum, Toxoplasma gondii,
i n leucozele acute sau cronice.
Evoluie i prognostic. Mononucleoza infecioas este o boal benign, cu
evoluie spontan spre vindecare i cu imunitate durabil dup boal. n condiii de
imunodepresie, virusul EB persistent n limfocite, se poate reactiva determinnd
apariia unor afeciuni neoplazice i limfoproliferative.
Alte sindroame clinice asociate infeciei cu virusul EB
Infecia cronic activ cu VEB
Este o entitate foarte rar, definit prin prezena urmtoarelor trei caracteristici:
form sever de boal cu o durat de peste 6 luni,
evidene histologice de afectare organic cum ar fi pneumonia, hepatita,
hipoplazia de mduv osoas, uveita,
prezena antigenelor VEB sau prezena ADN-VEB n esuturi.
Frecvent, se deceleaz titruri foarte crescute ale anticorpilor specifici antivirali.
Sindromul de oboseal cronic este o afeciune diferit, pacienii avnd titruri
uor crescute de anticorpi anti-VEB i fa de alte virusuri.

108

Boala limfoproliferativ legat de cromozomul X


Pacienii cu afeciunea limfoproliferativ X-linked - o boal congenital a
sexului masculin - sunt incapabili de a controla infecia cu VEB.
Cancere asociate cu EBV
Carcinomul nazofaringian. Carcinomul nazofaringian este prevalent n sudul
Chinei, nordul Africii i la eschimoii din Alaska. Genomul viral este prezent precoce,
n celulele epiteliale n cazul leziunilor displazice, preinvazive sau n carcinomul in
situ, fapt care sugereaz c infecia cu VEB precede dezvoltarea tumorilor invazive
maligne.
Msurarea anticorpilor IgA specifici anti VEB este o metod de screening a
pacienilor utilizat pentru detectarea carcinomului nazofaringian.
Limfomul Burkitt. n Africa ecuatorial limfomul Burkitt este asociat
infeciilor cu Plasmodium falciparum. Se pare c protozoarul diminu controlul
celulelor T asupra proliferrii celulelor B infectate cu VEB determinnd o proliferare
necontrolat a acestora.
Boala Hodgkin. ADN-ul VEB a fost detectat n esutul tumoral la 40-60%
din pacienii cu boal Hodgkin, cu o frecven mai mare n tumorile cu celularitate
mixt, sau n subtipurile cu depleie limfocitar.
Bolile limfoproliferative. Infecia cu VEB este asociat unor afeciuni
limfoproliferative la pacienii cu imunodeficiene congenitale i dobndite (pacieni
transplantai, cei cu SIDA, sau cu imunodeficiene severe combinate). Pacienii se
prezint cu simptome de mononucleoz infecioas, sau doar cu febr i
limfoproliferri diseminate ce implic ganglionii limfatici, ficatul, plmnii,
rinichii, mduva osoas, sistemul nervos central sau intestinul subire.
Alte cancere. ADN-ul sau proteinele VEB au rol patogenic i n producerea
urmtoarelor tumori: limfomul nazal cu celule T/natural killer, granulomatoza
limfomatoid, limfadenopatia angioimunoblastic, limfoamele SNC la pacieni
imunocompeteni, tumori de muchi neted la transplantai i limfoame gastrice.
Infecia cu VEB la pacienii HIV:
leucoplazia proas a limbii - se caracterizeaz prin existena replicrii
virale i prin exprimarea proteinelor litice ale VEB;
limfomul non-Hodgkin-aproximativ 50-60% din aceste tumori conin
ADN-VEB.
Tratament. Nu exist o terapie specific pentru mononucleoza infecioas.
Dei aciclovirul inhib multiplicarea i reduce eliminarea virusului, nu are nici un
efect asupra simptomelor din MNI, nefiind, deci, recomandat.Aciclovirul este
eficient doar n terapia leucoplaziei proase a limbii, dar recderil sunt frecvente
dup stoparea terapiei.
Corticosteroizii scurteaz durata febrei i a simptomelor orofaringiene, dar, nu
sunt recomandai dect n formele complicate de MNI: obstrucii ale cilor respiratorii

109

superioare, anemie hemolitic acut, afectare cardiac sever, sau afectare neurologic.
Studii preliminare sunt n curs pentru evaluarea eficienei vaccinului ce
conine gp350 purificat a VEB sau cu virusul vaccinia ce exprim gp350.

III.5. GRIPA
Istoria natural a gripei cunoate cteva momente marcante:
1530 - se descrie prima pendemie care a cuprins Europa, Asia, Africa;
mortalitate crescut la Roma i Madrid;
1580 - a II- a pandemie. S-au semnalat 10. 000 cazuri la Londra;
1782 - a III- a pandemie n China;
1889 - 1890- a IV- a pandemie cu debut n Turkestan. n 2 ani
cuprinde ntreg globul; sunt semnalate 90.000 decese n Frana;
1918 - 1919- a V- a pandemie considerat mai grav dect epidemia
de pest sau holer;
1957 - 1958- a VI- a pandemie de " grip asiatic". Cuprinde globul n
5 luni i afecteaz peste 50 % din populaie la nivel mondial;
1968 - a VII- a pandemie n Hong Kong.
Din 1997 - 1998 n Hong Kong se ridic problema unei noi pandemii de
gripa aviar, motiv pentru care i- am dedicat un subcapitol special.
Etiopatogenie. Virusul gripal, Mixovirus, virus ARN de form sferic cu
diametrul de 80 - 120 nm, prezint un nveli proteic - Ag S - pe baza cruia s-au
mprit tipurile: A, B, C.
Peste nucleocapsid se afl un strat lipidic cu o grosime de 60 strbtut de
550 spiculi de natur glicoproteic care conine: Ag H (hemaglutinina) i Ag N
(neuraominidaza). Aceste antigene sufer schimbri antigenice majore (antigenic
shift) i minore (antigenic drift). Schimbrile antigenice majore sunt responsabile
de apariia noilor subtipuri i deci cauza noilor epidemii.
Virusul gripal transmis pe cale aerogen ptrunde n celulele mucoasei
respiratorii unde utilizeaz mecanismul de sintez a celulei gazd pn la
distrugerea celulei. Virionii eliberai vor infecta alte celule.
Afeciunea este deosebit de contagioas; poate afecta 100% din subiecii
neimunizai n epidemii. Imunitatea este asigurat de anticorpii anti-hemaglutinin;
anticorpii anti-neuraminidaz atenueaz simptomatologia, mpiedicnd rspndirea
virusului.
Tablou clinic. Incubaia dureaz 1- 3 zile.
Debutul este brutal cu febr (39-40o C), frisoane, cefalee, mialgii.
Perioada de stare dureaz 2-7 zile i cuprinde:
sindromul febril (persistena febrei peste 10 zile indic prezena
complicaiilor);

110

sindromul algic: cefalee, mialgii, artralgii;


sindromul nervos: astenie, ameeli, apatie;
sindromul respirator: coriza, congestie lacrimal, disfagie, disfonie, tuse;
manifestri cardio- vasculare: tahicardie;
manifestri digestive: inapeten, greuri, vrsturi;
manifestri renale: oligurie;
manifestri hemoragice: epistaxis, sput hemoptoic.
Exist i forme clinice grave: gripa malign", care se caracterizeaz prin
debut brusc, febril cu edem pulmonar acut i manifestri de insuficien respiratorie
acut. Pot apare i manifestri de insuficien respiratorie acut. Pot apare i
manifestri extrapulmonare: miocardita, pericardita, hepatita, insuficiena renal,
meningo-encefalita.
Complicaii
Respiratorii:
a) virale - laringita acut: prezent n special la copilul mic, este anunat
de disfonie, tuse ltrtoare, asfixie, laringo- traheit; broniolita,
pneumonie- poate apare n a 2- a zi de boal i manifestat prin
dispnee, cianoz, tuse;
b) viro-bacteriene: pneumonii bacteriene, pleurezii, bronhopneumonii
prin suprainfecii bacteriene.
Nervoase: encefalita i meningita sunt rare; mielite, poliradiculonevrite.
Sindromul Reye (2 - 6 cazuri la 100.000 cazuri) care poate apare i datorit
altor virusuri (herpes simplex, adenovirus Coxsackie A i B, virusul sinciial
respirator, virusul paragripal), se manifest prin vrsturi, convulsii, com; n l.c.r.
exist pleiocitoz cu limfocitoz la care se adaug hipoglicemie, hiperamoniemie,
teste hepatice modificate.
Cardiovasculare: miocardita, pericardit.
Renale: nefrita interstiial.
O.R.L.: otomastoidit, otit, sinuzit.
Diagnostic. Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe tabloul clinic i paraclinic.
Diagnosticul paraclinic:
izolarea virusului din secreiile naso-faringiene pe membrana
corioalantoid de ou embrionat;
teste serologice, cu determinarea anticorpilor specifici n dinamic.
Tratament. Tratamentul este predominant simptomatic. Susinerea respiraiei
i a funciei cardio-vasculare este necesar n formele severe. n prezena
suprainfeciilor bacteriene se vor administra antibiotice.
Tratamentul profilactic. Vaccinarea antigripal se poate realiza cu vaccin
inactivat (0,5 ml la adult i 0,25 ml la copil, administrat subcutan sau intramuscular)
format dintr-un amestec de virusuri gripale A i B, din tulpinile care au produs cele
mai frecvente epidemii; se folosete n special, la persoanele cu risc de a dezvolta
complicaii grave (copii, gravide, btrni). Vaccinul cu virus viu atenuat se

111

administreaz uor, prin instilare nazal la persoane cu risc crescut de a contracta


boala (personal medical, elevi, studeni).
Gripa beneficiaz i de chimioprofilaxie: Amantadina sau Rimantadina
(100-200 mg/zi) se administreaz la persoane nevaccinate, aflate n focar i care
prezint risc crescut de a instala complicaii. Se indic numai pentru infecia cu
virus gripal A.
Oseltamivir (Tamiflu) este folosit n prevenia gripei n urmtoarele situaii:
prevenie postexpunere pentru adult, adolesceni peste 13 ani - 1 tb/zi
(75 mg/zi) timp de 7 zile. Terapia trebuie nceput precoce la maxim
48 ore postexpunere;
prevenia n timpul unei epidemii: 75 mg/zi timp de 6 sptmni;
sub aspectul tratamentului curativ se administreaz ct mai precoce,
optim n primele 2 zile de debutul simptomatologiei.
aduli i adolesceni > 13 ani - 75 mg x 2 zi timp de 5 zile;
copii > 1 an n funcie de greutate.
Dozele de Oseltamivir administrate la copii > 1 an.
III.5.1. Gripa aviar
Boala la psri: impact i msuri de control.
Gripa aviar este o boal infecioas a psrilor cauzat de tulpinile de tip
A ale virusului gripal. Boala, care a fost identificat pentru prima oar n Italia cu
peste 100 de ani n urm, se ntlnete n toat lumea n prezent.
Toate psrile sunt susceptibile la infecia gripei aviare, dei unele specii
sunt mai rezistente la infecie dect altele.
Infecia produce un spectru larg de simptome la psri, variind de la o
form uoar la una foarte contagioas i fatal n timp scurt, ducnd la epidemii
severe. Cea din urm form este cunoscut ca "grip aviar nalt patogenic".
Aceast form se caracterizeaz prin debut brusc, forma sever i moarte rapid, cu
o mortalitate care se apropie de 100%.
Sunt cunoscute 15 subtipuri de virus gripal care produc infecie la psri,
n acest fel oferind un rezervor extins al virusurilor gripale potenial circulante n
populaiile de psri. Pn n prezent, toate izbucnirile cu form de nalt
patogenicitate au fost cauzate de virusurile gripale A de subtipuri H5 i H7.
Psrile migratorii de ap - n mod notabil raele slbatice - sunt rezervorul
natural al virusurilor gripale aviare i aceste psri sunt de asemenea cele mai
rezistente la infecie. Psrile de curte, incluznd pui i curcani, sunt n mod
specific susceptibile la epidemii de grip fatal.
Contactul direct sau indirect al psrilor domestice cu psrile de ap
slbatice migratorii a fost cauza frecvent a epidemiilor. Pieele de psri vii au
jucat, de asemenea, un rol important n rspndirea epidemiilor.
Cercetri recente au artat ca virusurile de joas patogenitate pot, dup
circulaia pe perioade scurte uneori, ntr-o populatie de psri de curte, s sufere

112

mutaii n virusuri de nalt patogenitate. n timpul epidemiei din 1983-1984, n


S.U.A., virusul H5N2 a fost iniial cu mortalitate de 90%. Controlul epidemiei a
necesitat distrugerea a peste 17 milioane psri cu un cost de 65 milioane USD. n
timpul epidemiei din 1999-2001, n Italia, virusul H7N1, iniial cu patogenicitate
joas, a suferit mutaii i n 9 luni, a devenit nalt patogenic. Peste 13 milioane
psri au murit sau au fost distruse.
Punerea n carantin a fermelor infectate i distrugerea psrilor infectate
sau potenial expuse reprezint msuri de control standard n scopul prevenirii
rspndirii la alte ferme i stabilirii eventuale a virusului ntr-o populaie de psri
de curte dintr-o ar. n afar de faptul c sunt foarte contagioase, virusurile gripei
aviare sunt transmise de la o ferm la alta, prin mijloace mecanice, cum ar fi
echipamentul, vehicule, hran, cuti sau mbrcminte. Virusurile nalt patogenice
pot supravieui lungi perioade n mediu, n special la temperaturi sczute. Msuri
sanitare stringente luate de ferme pot totui s confere un anumit grad de protecie.
n absena msurilor de control prompt, precedate de o bun supraveghere,
epidemiile pot dura ani de zile. De exemplu, o epidemie de grip aviar cu H5N2,
care a nceput n Mexico, n 1992, a avut la nceput o patogenitate joas i a evoluat
apoi la forme sever fatale i a rmas necontrolat pn n 1995.
Un virus cu mutant constant: dou consecine
Toate virusurile gripale tip A, incluznd acelea care produc n mod regulat
epidemii sezoniere de grip la om, sunt labile genetic i bine adaptate pentru a
eluda aprarea gazdei. Virusurilor gripale le lipsesc mecanismele pentru
corectarea i repararea erorilor produse n timpul replicrii. Ca rezultat al acestor
erori necorectate, compoziia genetic a virusurilor se schimb ntruct acestea se
replic la oameni i la animale i tulpina existent este nlocuit cu o noua variant
antigenic. Aceste schimbri constante, permanente i de obicei mici ale
compoziiei antigenice ale virusurilor gripale A sunt cunoscute ca drift antigenic.
Tendina virusurilor gripale de a suferi schimbri antigenice frecvente i
permanente, necesit monitorizarea constant a situaiei gripale i ajustarea anual
a compoziiei vaccinurilor gripale. Ambele activiti au constituit piatra unghiular
a Programului gripal global al OMS, de la perioada sa de nceput n 1947.
Virusurile gripale au o a doua caracteristic de mare importan pentru
sntatea public: virusurile gripale A, incluznd subtipurile de la diverse specii,
pot s transfere material genetic i s se uneasc. Acest proces are ca rezultat un
nou subtip diferit de ambii prini- virui. ntruct populaiile nu au imunitate la
noul subtip i nu exist vaccinuri care s confere protecie schimbrii antigenice se
ajunge la pandemii cu letalitate nalt. Pentru a se ntmpla acest lucru, noul subtip
trebuie s aib gene de la virusurile gripale umane care s l fac transmisibil de la
o persoan la alta pentru o perioad durabil.
Condiiile favorabile apariiei modificrii antigenice au fost considerate de
mult vreme a implica indivizii umani care au contact strns cu psrile de curte i
porci. Deoarece porcii sunt susceptibili att infeciei cu virusurile aviare ct i cu
cele ale mamiferelor, incluznd tulpinile umane, acetia pot servi ca un rezervor

113

mixt pentru obinerea materialului genetic de la virusurile acestea, evenimente


recente au identificat un al doilea posibil mecanism. Dovezile arat c, pentru cel
puin unele dintre cele 15 virusuri ale gripei aviare care circul n populaiile de
psri, indivizii umani pot servi ei nii ca rezervor mixt.
Infecia uman cu virusurile gripei aviare: cronologie
n mod normal, virusurile gripei aviare nu infecteaz alte specii dect
psrile i porcii. Prima infecie documentat a indivizilor umani cu un virus al
gripei aviare s-a produs la Hong Kong n 1997, tulpina H5N1 cauznd boala
respiratorie grav la 18 indivizi dintre care 6 au decedat. Infecia uman a coincis
cu o epidemie de grip aviar de nalt patogenicitate, cauzat de aceeai tulpin, n
populaia de psri de curte din Hong Kong.
Investigaia extins a epidemiei a artat c sursa infeciei umane a fost
contactul strns cu populaia de psri de curte vii infectate. Studiile la nivel
genetic au artat ulterior c virusul a trecut direct de la psri la oameni.
Transmiterea limitat la personalul sanitar a avut loc, dar nu a cauzat o boal sever.
Distrugerea rapid - n trei zile - a ntregii populaii de psri de curte din Hong
Kong, estimat a fi n jur de 1,5 milioane psri, a redus posibilitatea transmiterii
directe ulterioare la indivizii umani i este posibil s fi evitat o pandemie.
Acest eveniment a alarmat autoritile de sntate public, deoarece a fost
prima dat cnd virusul gripei aviare a fost transmis direct la indivizii umani i a
cauzat boala sever cu mortalitate nalt. Un alt moment alarmant a fost din nou n
februarie 2003, cnd o epidemie de grip aviar cu H5N1, n Hong Kong a cauzat 2
mbolnaviri i un deces la membrii unei familii care a cltorit recent n sudul
Chinei. Alt copil din familie a decedat n timpul acelei vizite, dar cauza decesului
nu este cunoscut.
Alte dou virusuri ale gripei aviare au cauzat recent mbolnviri la indivizii
umani. O epidemie de grip aviar cu H7N7 de nalta patogenicitate, care a nceput
n Olanda n februarie 2003, a cauzat decesul unui medic veterinar dou luni mai
trziu i mbolnvire uoar la 83 de persoane.
mbolnviri uoare de grip aviar H9N2, la copii, au avut loc la Hong
Kong n 1999 (2 cazuri) i la mijlocul lunii decembrie 2003 (1caz). H9N2 nu este
nalt patogenic la psri.
Cea mai recent cauz de alarm a avut loc n ianuarie 2004, cnd testele
de laborator au confirmat prezena virusurilor gripei aviare H5N1 la indivizii
umani cu boal respiratorie sever, n Vietnam.
De ce este H5 N1 de interes special?
Din cele 15 subtipuri ale virusului gripei aviare, H5N1 este de un interes
special din mai multe motive. H5N1 sufer mutaii rapide i are a nclinaie de a
dobndi gene de la virusurile care infecteaz alte specii de animale. Abilitatea sa de
a cauza boal sever la oameni a fost dovedit n dou cazuri, n plus, studiile de
laborator au dovedit c extrase din acest virus au o patogenicitate nalt i pot
cauza boala sever la oameni. Psrile care supravieuiesc infeciei, excret virusul
cel puin 10 zile, oral i prin fecale, astfel facilitnd rspndirea ulterioar n pieele

114

de psri vii i la psrile migratorii.


Epidemia de grip aviar de nalt patogenicitate cu H5N1 care a nceput la
mijlocul lunii decembrie 2003 n Republica Corean i care se ntlnete acum n
alte ri asiatice este de un interes special pentru sntatea public. Variantele
H5N1 au demonstrat capacitatea de a infecta direct indivizii umani n 1997 i s-au
comportat la fel din nou n Vietnam n ianuarie 2004. Rspndirea infeciei la
psri crete posibilitatea de infecie direct la oameni. Dac mai muli oameni se
infecteaz de- a lungul timpului, crete de asemenea probabilitatea ca n cazul n
care indivizii umani s-au infectat simultan cu tulpini ale gripei aviare i umane, s
poat servi ca "rezervor mixt" pentru apariia unui nou subtip cu suficiente gene
umane ce vor fi uor de transmis de la o persoan la alta. Un asemenea eveniment
ar putea marca nceputul unei pandemii gripale.
Pandemiile gripale pot fi prevenite?
Bazat pe modelele istorice, putem s ne ateptm ca pandemiile gripale s
se produc in medie de trei pn la patru ori n fiecare secol cnd apar noi tipuri de
virus i sunt uor de transmis de la o persoan la alta. Totui, apariia pandemiilor
gripale nu este predictibil. n secolul 20, marea pandemie gripal din 1918-1919
care a cauzat un numr estimat de 40 pn la 50 milioane decese n ntreaga lume,
a fost urmat de pandemiile din 1957-1958 i 1968-1969.
Experii sunt de acord c alt pandemie gripal este inevitabil i posibil
iminent.
Majoritatea experilor din domeniul gripei sunt de asemenea de acord c
distrugerea prompt a ntregii populaii de psri de curte din Hong Kong n 1997,
probabil a evitat o pandemie.
Mai multe msuri pot ajuta la minimizarea riscurilor globale de sntate
public, care pot aprea din epidemiile ntinse de grip aviar cu H5N1 de nalt
patogenicitate la psri. O prioritate imediat este oprirea rspndirii ulterioare a
epidemiei la populaiile de psri de curte. Vaccinarea persoanelor cu risc mare de
expunere la psrile de curte infectate, utiliznd vaccinuri existente eficace
mpotriva tulpinilor gripale umane care circul n prezent, poate reduce
probabilitatea co-infeciei indivizilor umani cu tulpini gripale i aviare i astfel
reduce riscul schimbrii genelor. Lucrtorii implicai n distrugerea populaiilor de
psri de curte trebuie s fie protejai de mbrcaminte i echipament corespunztor
mpotriva infeciei. Aceti lucrtori trebuie, de asemenea, s primeasc medicamente
antivirale ca masur profilactic.
Cnd se produc cazuri de mbolnviri cu grip aviar la indivizii umani,
sunt necesare informaii urgente privind extinderea infeciei gripale la animale
precum i la oameni i virusurile gripale aflate n circulaie pentru evaluarea
riscurilor de sntate public i pentru a lua cele mai bune msuri de protecie.
Investigaia detaliat a fiecrui caz este esenial. n timp ce OMS i membrii
reelei sale globale de grip mpreun cu celelalte agenii internaionale pot ajuta
multe dintre aceste activiti, oprirea cu succes a riscurilor de sntate public
depinde de asemenea de sistemele de supraveghere existente.

115

Dac toate aceste activiti pot reduce probabilitatea apariiei unei tulpini
pandemice, la ntrebarea dac o alt pandemie gripal poate fi prevenit nu se poate
rspunde cu certitudine.
Evoluia clinic i tratamentul cazurilor de mbolnviri umane cu
grip aviar H5N1
Informaiile publicate privind evoluia clinic a infeciei umane cu grip
aviar cu H5N1 sunt limitate la studiile cazurilor epidemiei din 1997 de la Hong
Kong. n acea epidemie pacienii au prezentat simptome de febr, usturime n gt,
tuse i n mai multe cazuri fatale, detres respiratorie grav, secundar pneumoniei
virale. Au fost afectai aduli i copii anterior sntoi precum i cei cu afeciuni
cronice.
Testele pentru diagnosticul tuturor tulpinilor gripale de la animale i
oameni sunt rapide i sigure. Multe laboratoare din reeaua global a OMS, au
facilitile necesare de nalt securitate i reactivi pentru efectuarea acestor teste
precum i experien considerabil. Testele rapide la patul bolnavului pentru
diagnosticul gripei umane sunt de asemenea disponibile, dar nu au precizia testrii
mult mai aprofundate din laboratoare care este necesar n prezent pentru
nelegerea deplin a majoritii cazurilor recente i determinrii infeciei umane
direct de la psri sau de la persoan la persoan.
Medicamentele antivirale, dintre care unele pot fi utilizate att pentru
tratament ct i pentru prevenire, sunt eficace clinic mpotriva tulpinilor virale
gripale A la aduli i copii anterior sntoi, dar au unele limite. Unele dintre aceste
medicamente sunt de asemenea scumpe i stocurile limitate.
Experiena n producerea vaccinurilor gripale este de asemenea considerabil,
n special pentru schimbrile compoziiei vaccinului n fiecare an pentru a se potrivi
modificrilor virusului aflat n circulaie din cauza modificrii antigenice. Cu toate
acestea sunt necesare cel puin 4 luni pentru producerea unui nou vaccin n cantiti
semnificative, capabil s confere protecie mpotriva unui nou subtip viral.
Gripa pandemic AH1N1 (2009-2010) este determinat de virusul gripal
AH1N1 de origine porcin, numit de de OMS virusul AH1N1 /09, dup anul de
apariie; este un descendent al virusului gripei spaniole care a determinat pandemia
devastatoare: 1918-1919. Tulpina conine material genetic rearanjat din trei surse:
virusul gripal aviar, porcin i uman ceea ce i-a dat posibilitatea acestui salt ntre
specii. Primul caz anunat: n aprilie 2009 n Mexic (Veracruz); o lun mai trziu
sunt semnalate cazuri n SUA i Canada.
n iunie 2009, OMS anun alert pandemic de nivel 6 (se refer la
extinderea geografic i nu la gravitate) care se nchide n august 2010. Vrful
pandemiei localizat n august 2010, corespunde celor 622.482 cazuri declarate i
confirmate serologic. Mortalitatea la nivel mondial a ajuns la aproape 19.000 pacieni.
Modalitatea de transmitere aerogen; nu are legatur cu consumul de carne
de porc.
Simptomatologia are tablou clinic clasic pentru grip; s-au descris cazuri
de insuficien respiratorie acut care au necesitat ventilataie mecanic.

116

Tratamentul antiretroviral a constat n administrare de Oseltamivir (TAMIFLU)


2-3 tb/zi sau Zanamivir (Relanza) sub form de aerosoli.
Cazurile grave au primit antibioterapie.

III.6. DIFTERIA
Definiie. Difteria este o boal infecioas acut, transmisibil, provocat
de Corynebacterium diphteriae, care rmne la poarta de intrare, se multiplic i
determin fenomene locale (edem i false membrane) i elaboreaz o toxin care
difuzeaz n organism, determinnd fenomene toxice la distan, n diferite organe.
Etiologie. Agentul etiologic este Corynebacterium diphtheriae, bacil
gram-pozitiv, aerob, imobil, nesporulat, care se coloreaz neomogen. Bacteriile
msoar 2 pn la 6 mm n lungime, 0,5 pn la 1 mm n lime, au aspect de
mciuc, sunt frecvent dispuse n mnunchiuri (litere chinezeti) sau n linii
paralele (palisade); au rezisten medie n mediul extern.
Pe medii selective coninnd telurit de potasiu, C. diphtheriae formeaz
colonii de culoare gri spre negru. Pe baza morfologiei coloniilor i a altor teste
biochimice, se difereniaz trei biotipuri desemnate gravis, mitis i intermedius.
Unele tulpini de C. diphtheriae produc toxina difteric, format din dou
fragmente: fragmentul A i B. Fragmentul B este responsabil de fenomenele
inflamatorii locale, iar fragmentul A produce leziunile nervoase. O singur molecul de
fragment A ptruns n citoplasm, poate ucide celula. Difteria respiratorie este
determinat frecvent de tulpini toxinogene (tox+) de C. diphtheriae, dar difteria
cutanat este frecvent cauzat de tulpini nontoxinogene (tox-).
Prin tratarea toxinei difterice cu formaldehid se obine conversia acesteia
la un produs nontoxic, denumit anatoxina difteric. Imunizarea cu anatoxin
determin formarea de anticorpi (antitoxin) care neutralizeaz toxina i previn
difteria. Protecia este de durat numai cnd titrul anticorpilor antidifterici este mai
mare de 1 unitate/mL.
Epidemiologie. Sursa de infecie - bolnavul cu form tipic (contagios
nainte de debutul clinic, timp de 10-30 zile, uneori n convalescen pn la 3 luni;
antibioticele scurteaz perioada de contagiozitate), bolnavul cu form atipic si
purttorii aparent sntoi (1-5% din populaie), faringieni, nazali; sunt de obicei
persoane cu infecii ale cilor respiratorii superioare. Indicele de contagiozitate
variaz n jurul valorii de 20%; copiii sub 6 luni, nscui din mame imune, nu se
mbolnavesc.
Receptivitatea la infecie este maxim ntre 2 i 5 ani i scade treptat pn la
vrsta adolescenei, fie ca urmare a vaccinrii, fie ca o consecin a infeciei naturale.
Cale de transmitere: aerogen prin picturi,direct, prin contact cu persoane
infectate sau indirect prin obiecte de uz contaminate, alimentara- excepional.

117

Patogenie. Poarta de intrare este reprezentat de mucoasele


faringoamigdalian (96-98%), laringean (l-2%), nazal (0,5%) - excepional
conjunctival, genital, pielea lezat, urechea -, unde toxina produce edem i
hiperemie ce sunt frecvent urmate de necroz epitelial i inflamaie acut;
coagularea exsudatului dens fibrinopurulent produce o pseudomembran, de
culoare alb-glbuie spre brun, alctuit din 3 straturi: stratul I cu detritusuri
celulare, stratul II cu fibrin i stratul III format din leucocite, bacili difterici i
celule moarte; este foarte aderent de esuturile subjacente.
Toxina difteric acioneaz att local, ct i sistemic. Toxina absorbit
poate produce miocardit, nevrit i necroz focal n diferite organe, incluznd
rinichii, ficatul i glandele suprarenale. Aceste modificri sunt urmate n cteva
sptmni de degenerarea granular a fibrelor musculare (uneori cu degenerarea
gras a miocardului), progresnd ctre mioliza i, n final, nlocuirea fibrelor
musculare distruse cu esut de fibroz. Astfel, difteria poate produce afectare
cardiac ireversibil, iar n polinevrita difteric, modificrile patologice includ
pierderi zonale ale tecilor de mielin ale nervilor periferici i vegetativi. Alte
alterri n celulele intoxicate sunt secundare inhibiiei sintezei proteice.
Diagnostic clinic. Incubaia: 2-6 zile.Tabloul clinic este dependent de
localizarea i intensitatea procesului difteric.
Angina difteric (faringita):
debut treptat cu febr moderat care crete gradat, astenie intens,
grea nsoit sau nu de vrsturi, anorexie i dureri faringiene.
Examenul obiectiv evideniaz roea de nuan nchis, cu exudat
opalin care se transform rapid n false membrane alb-sidefii foarte
consistente;
faza de stare: falsele membrane se extind rapid, n cteva ore cuprind
tot faringele, sunt foarte aderente, iar dac sunt smulse cu penseta
las o ulceraie sngernd cu refacerea membranelor n 24 ore; sunt
constituite din mucoas faringian necrozat sub aciunea toxinei
difterice, cu producere de inflamaie i tromboz n submucoas.
Sunt nsoite de edem faringian intens, care se poate exterioriza.
La examenul obiectiv se constat adenit submandibular i laterocervical
cu periadenit i edem inflamator ce deformeaz aspectul gtului (mult ngroat,
moale i sensibil)- gt de taur. Concomitent apar semne generale de toxemie:
febr 38-39C, grea, vrsturi, astenie, facies palid, ncercnat, puls slab tahicardic,
hipotensiune arteriala. Laboratorul evideniaz leucocitoz (peste 10.000 elemente/mm3)
cu neutrofilie i devierea la stnga a formulei leucocitare; apar chiar i mielocite. n
caz de afectare renal se constat:oligurie, albuminurie, cilindrurie.
Difteria laringian (crup difteric): poate fi primar, ca manifestare izolat
a difteriei sau secundar, prin extinderea procesului de la nivel faringian; apare la
20-30 % din cazurile de difterie, fiind mai frecvent la copiii mici cu rezisten
sczut. Se manifest clinic ca o laringit obstruant.

118

Debut cu febr, disfonie, tuse aspr, spastic, stridor, tiraj, dispnee, accese
de sufocare, uneori afonie. Examenul obiectiv evideniaz false membrane pe
mucoasa epiglotei, glotei i a coardelor vocale, care sunt inflamate.
Prezint o evoluie etapizat, n trei etape, cu durat de cte 1-3 zile:
etapa disfonic: debuteaz n a 3-5-a zi de boal, cu disfonie, tuse
spasmodic, ltrtoare, zgomotoas, dup care vocea i tusea se sting
pn la afonie i apare o uoar jen la respiraie; laringoscopia
evideniaz mucoas epiglotic i laringian congestionate, exudat
fibrinos care strmteaz glota i acoper corzile vocale;
etapa dispneic: apare dispneea constant, inspiratorie cu cornaj
(inspir zgomotos, uiertor), apoi i expiratorie, cu tiraj, polipnee
progresiv, cianoz, accese paroxistice de sufocaie periodice, agitaie,
anxietate; laringoscopia constat obstruarea complet a spaiului glotic
cu predominena edemelor;
etapa asfixic: se caracterizez prin somnolen, polipnee superficial,
semne de oc i encefaloz hipoxic (convulsii, com), care duce la
deces n acces de sufocaie dac nu se realizeaz intubare sau
traheostomie.
Procesul difteric se poate extinde de la laringe la ntreg arborele traheobronic, realiznd traheo-bronit difteric, cu caracter obstructiv i eliminarea de
false membrane, sub form de mulaj bronic.
Rinita difteric: este foarte contagioas i se caracterizeaz prin catar,
obstrucie nazal, adenopatie submaxilar monolateral, uneori epistaxis, false
membrane, secreie sero-sanguinolent, care poate eroda narina.
Difteria cutanat: apare de obicei ca o infecie cu C. diphtheriae a unor
dermatoze preexistente afectnd n ordine descresctoare a frecvenei, membrele
inferioare, membrele superioare, capul sau trunchiul. Aspectele clinice sunt
similare cu cele ale unei infecii bacteriene cutanate secundare. n regiunile
tropicale, modalitatea de prezentare a difteriei cutanate include ocazional aspectul
morfologic distinct de ulcere perforate, acoperite de cruste sau membrane
necrotice, prezentnd margini bine delimitate.
Localizri rare: difterie conjunctival: lacrimare, edem intens conjunctival
i palpebral, constituire de membrane ce se detaeaz cu greutate lsnd zone
sngernde i care se refac cu mare rapiditate;
otita difteric: este rar, afecteaz canalul auditiv extern i este
nsoit de exudat purulent;
difterie anal i vulvovaginal prezint leziuni ulcerative i cu
formare de false membrane la nivelul regiunii perineale.
Complicaii specifice:
A. Cardiovasculare:
miocardita toxic precoce, apare n primele 10 zile de boal, la 2555% din pacieni i se caracterizeaz prin anomalii

119

electrocardiografice ce includ modificri de ST i und T, grade


variabile de bloc i aritmii, incluznd fibrilaie atrial, extrasistole
ventriculare, tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular, iar
semnele clinice includ asurzirea zgomotelor cardiace, ritm de galop,
sufluri sistolice i astenie progresiv, dispnee, insuficien cardiac
congestiv cu progresie acut sau insidioas, i uneori stop cardiac;
miocardita toxic tardiv, apare n sptamna a 2-3-a de boal cu
simptome clinice mai uoare.
B. Neurologice:
paralizie de vl palatin, apare n timpul primelor 2 sptmni cu
tulburri de deglutiie i fonaie (deglutiia devine dificil, voce
nazonat i lichidele ingerate pot fi regurgitate pe nas);
dup cteva sptmni pot aparea semne bulbare adiionale,
paralizia muchilor oculomotori i ciliari aprnd mai frecvent, cu
strabism, ptoz palpebral, nistagmus; acestea pot fi urmate de
afectarea altor nervi cranieni;
polinevrita periferic apare n mod tipic la 1-3 luni dup debutul
difteriei, cu slbiciunea poriunilor proximale ale extremitilor, care
se propag distal; pot aprea parestezii, cel mai frecvent cu
distribuie n mnu-oset; aproximativ jumtate din pacienii cu
neuropatie difteric prezint semne de denervare vagal cardiac i o
proporie mai mic din acest grup prezint anomalii ale funcionrii
baroreceptorilor. De obicei, polinevrita se vindec n totalitate,
timpul necesar ameliorrii fiind aproximativ egal cu cel cuprins ntre
expunere i apariia simptomelor.
C. Renale:
nefroza toxic prin leziuni degenerative, hemoragice i necrotice;
necroza tubular, putnd merge pn la insuficiena renal (rar).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor:
epidemiologice (focar sau contact cunoscut, situaie epidemic n zon);
anamnestice (absena vaccinrii);
clinice (aspectul caracteristic cu pseudomembrane nedetaabile la
nivelul mucoasei orofaringelui, palatului, nazofaringelui, nasului sau
laringelui, edem faringian i cervical, complicaii precoce caracteristice,
crup). Orice suspiciune oblig un examen de laborator imediat. Nu
se va atepta rezultatul acestor cercetri bacteriologice pentru
iniierea tratamentului.
paraclinice: - izolarea C. diphtheriae din leziunile locale (tampon
nazal, faringian sau alte leziuni suspectate a fi infectate), cultura pe
mediu selectiv cu telurit, mediu Tinsdale, Loeffler. Trebuie testat
toxicitatea tuturor tulpinilor de C.diphtheriae izolate, tulpinile

120

principale putnd fi rapid monitorizate pentru toxinogenitate prin


reacia de polimerizare n lan;
examen microscopic direct (bacilii apar lungi, aezai frecvent izolat
sau n perechi de forma literelor unghiulare, cu aspect mciucat).
Diagnosticul diferenial:
pseudomembranele difterice trebuie deosebite de alte exsudate
faringiene, incluznd cele din infecia cu streptococi -hemolitici de
grup A, mononucleoza infecioas, faringite virale, infecii cu
fuzospirili i candidoz, angina ulcero-membranoas Vincent,
angina herpetic;
limfadenita cervical, peritonsilita, abcesul retrofaringian;
localizare laringian: epiglotita (H.influenzae), alte laringite
(virusuri gripale, paragripale), corpi strini;
localizare traheal: traheita (bacterian, viral), aspiraie corpi strini;
localizare tegumentar - escare;
localizare vaginal - candidoz, gonococ.
Tratament
Etiologic: decizia de a administra antitoxina difteric trebuie s se bazeze
pe diagnosticul clinic de difterie, fr a atepta confirmarea definitiv a
laboratorului, fiecare zi de ntrziere fiind asociat cu creterea mortalitii.
Doza de antitoxin difteric recomandat n prezent de Comitetul pentru
Boli Infecioase al Academiei Americane de Pediatrie se bazeaz pe localizarea
infeciei primare i pe durata i severitatea bolii:
ntre 20.000-40.000 UI pentru boala aparut de 48 ore sau mai puin
i afectnd faringele sau laringele,
ntre 40.000-60.000 UI pentru infeciile nazofaringiene,
ntre 80.000-100.000 UI pentru boala care este extins, prezent de
trei sau mai multe zile sau care este acompaniat de edem cervical.
Antitoxina se administreaz intravenos n soluie salin, n 60 de
minute pentru a neutraliza rapid toxina nelegat. Alergia la
antitoxina difteric se testeaz prin efectuarea unui test conjunctival
sau intradermic cu antitoxin pentru hipersensibilitatea imediat.
Antibioterapie: scopul principal al acesteia pentru pacieni sau pentru
purttori este de a eradica bacilul difteric i de a preveni transmiterea de la pacieni
la contacii susceptibili.
Se recomand utilizarea eritromicinei, penicilinei G, rifampicinei sau
clindamicinei, timp de 14 zile. Distrugerea bacilului difteric trebuie dovedit prin
culturi negative din probe luate n dou sau trei zile succesive, ncepnd cel puin
dup 24 de ore de la terminarea tratamentului antibiotic.
Tratament suportiv, monitorizarea funciei respiratorie i cardiac, n caz
de obstrucie a cilor respiratorii, intubarea precoce sau traheostomia.

121

Profilaxia se face prin administrarea trivaccinului DTP (diftero-tetanopertusis). La copilul mic se administreaz n total 3 doze de vaccin, intramuscular,
la interval de o lun, urmate de revaccinare la 1,5 ani i la 6 ani. Periodic, dup
vaccinare se poate administra anatoxin difteric, pentru meninerea imunizrii.
La pacienii cu plgi murdare, se administreaz obligatoriu anatoxin
tetanic sub form de vaccin DTP; astfel este meninut imunitatea n faa
tetanosului dar i a difteriei. Infecia difteric nu confer neaprat imunitate, de
aceea toi pacienii vindecai vor fi ulterior vaccinai.
De asemenea, vor fi evaluai i supravegheai timp de o sptmn, toi
indivizii aparent sntoi care au intrat n contact cu bolnavii difterici. Contacii
apropiai vor fi revaccinai; se poate administra acestora i un regim preventiv cu
antibiotice pentru a prentmpina declanarea bolii.

122

Capitolul IV
BOLI CU POART DE INTRARE DIGESTIV
IV.1. BOALA DIAREIC ACUT
Boala diareic acut (BDA) continu s reprezinte o important cauz de
morbiditate i mortalitate n ntreaga lume att la copii ct i la aduli. BDA este a doua
cauz de deces dup bolile cardiovasculare.
n cadrul florei bacteriene enterice 99,9% sunt bacterii anaerobe (1011
organisme/gram de materii fecale normale): Bacteroides, peptostreptococi, peptococi,
clostridii. Aerobii sunt E. coli (108 /g), Klebsiella, Proteus, enterococi i alte specii (105
-107 /g).
Tabel 4.1. Etiologia BDA
MICROORGANISMELE IMPLICATE N BDA
Bacterii
Virusuri
Rotavirusuri
Shigella
E. coli (tulpini enteroinvazive, enterohemoragice, Astrovirusuri
Calicivirusuri
enterotoxigene)
Salmonella sp
Adenovirusuri
Vibrio cholerae
Parvovirusuri (Norwalk, Hawaii,
Vibrio parahaemolyticus
etc)
Clostridium difficile
Coronavirusuri
Clostridium perfringens
Campylobacter jejuni
Parazii
S. aureus
Entamoeba histolytica
Bacillus cereus
Giardia lamblia
Yersinia enterocolitica
Cryptosporidium

Patogenie
Exist trei tipuri de infecii enterale:
Tip I prin mecanism neinflamator (secreie de enterotoxin sau aderen/
invazie superficial).
Pierderile lichidiene de la nivelul intestinului subire sunt rezultatul unuia din
urmtoarele mecanisme:
aciunea toxinelor bacteriene (toxina Vibrio cholerae sau enterotoxina
E. coli) la nivelul epiteliului intestinal determin creterea nivelului de
AMP ciclic prin intermediul adenil ciclazei, fiind astfel stimulat
secreia de ap i electrolii.

123

malabsorbia

carbohidrailor, mai ales n intestinul subire


(rotavirusuri).
Afeciunea se caracterizeaz prin pierderea unui volum mare de ap i
electrolii (intestinul subire proximal) n absena leucocitelor n scaun.
Etiologia acestui tip de diaree:
S. aureus
Clostridium perfringens
Vibrio cholerae
Rotavirus, v. Norwalk-like
Bacillus cereus
Giardia lamblia
E. coli (enterotoxigen) -ETEC
Cryptosporidium.
Tip II - caracterizat prin distrucie inflamatorie a mucoasei ileale sau colice
(prin invazie sau citotoxin), producnd o afeciune dizenteriform. Examinarea
materiilor fecale relev leucocite polimorfonucleare i un nivel crescut de lactoferin.
Etiologie:
Shigella
Vibrio parahaemolyticus
E. coli (enteroinvaziv - EIEC i
Clostridium difficile
enterohemoragic - EHEC)
Campylobacter jejuni
Salmonella enteritidis
Entamoeba histolytica.
Tip III - caracterizat prin penetrarea mucoasei intacte pn la sistemul
reticuloendotelial. Procesul este localizat la nivelul intestinului subire distal.
Afeciunea produs se caracterizeaz prin febr (afeciune sistemic febril)
cu/fr diaree.
Examinarea materiilor fecale relev leucocite mononucleare.
Etiologie:
Salmonella typhi
Yersinia enterocolitica
Factorii intestinali ai gazdei care sunt implicai n protecie/susceptibilitatea de
a dezvolta boala sunt:
Vrsta (ex. predispoziia copiilor pentru sindrom hemolitic-uremic);
Igiena personal. Doza infectant pentru Shigella este de doar 10 - 100
microorganisme, dar pentru ali ageni patogeni este mult mai mare,
condiie realizat prin ingestia alimentelor contaminate (100.000100.000.000 microorganisme).
Aciditatea gastric distruge bacteriile enterice. La un pH gastric normal
(< 4), peste 99,9% din bacteriile coliforme ingerate sunt omorte n 30
minute.
Motilitatea intestinal favorizeaz absorbia fluidelor i ajut la
meninerea unei distribuii normale a microflorei.
Flora bacterian normal acioneaz n competiie pentru spaiu i
nutriente cu microorganismele patogenice. Acizii grai cu lanuri scurte
produi de o parte din flora intestinal pot inhiba patogenii. Diareea
asociat utilizrii de antibiotice este consecina alterrii echilibrului n
cadrul microflorei enterice normale.
Imunitatea intestinal este reprezentat de elemente celulare (fagocite)

124

i umorale (anticorpi provenii din snge IgM i IgG i anticorpi


produi local - IgA). Anticorpii intestinali pot interaciona cu antigenele
bacteriene cum ar fi: endotoxina, capsula, exotoxinele.
Laptele uman este protector deoarece reduce expunerea la mediul
nconjurtor contaminat i conine factori protectori de tipul: lactoferin,
lizozim, lactoz, fagocite, fosfai n cantitate redus, pH sczut
(bifidobacterii) i fracii de oligozaharide.
Factorii microbieni implicai n producerea bolii sunt:
Toxine:
Neurotoxine (Clostridium botulinum, S. aureus, B. cereus)
Enterotoxine (V. cholerae, E. coli, Salmonella, Shigella
dysenteriae, B. cereus);
Citotoxine (Shigella, C. perfringens, V. parahemolyticus, S.
aureus, EHEC, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni);
Capacitatea de aderare;
Capacitatea de invazie;
Ali factori de virulen: motilitate, chemotaxie, producerea de
mucinaz.
Tabel 4.2. Etiologia prezumptiv a diareei infecioase raportat la perioada de
incubaie
Perioada de incubaie
Germeni

< 6 ore
S.aureus
B.cereus

6-24 ore
C.perfringens
B.cereus

16-72 ore
Norovirus, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, E.coli (ET,
productoare de toxin Shiga),
Vibrio, Giardia, Cyclospora,
Cryptosporidium

Nu se recomand investigaii la pacienii cu diaree n primele 24 ore de la


debut.
Investigaiile de laborator se impun n urmtoarele situaii:
Diaree cu durata >1 zi;
Deshidratare;
Diaree sever;
Scaune cu snge;
Diaree de tip inflamator (suspectat pe baza prezenei febrei,
tenesmelor i a scaunelor cu snge i confirmat prin examenul
microscopic al materiilor fecale cu decelarea PMN sau prin testul
lactoferinei);
Diaree survenit n cursul spitalizrii;
Izbucniri epidemice.

125

Tabel 4.3. Manifestri clinice n funcie de agentul etiologic implicat


Patogen

Febr

Salmonella
Campylobacter
Shigella
E.coli
productoare de
toxin Shiga

+
+
+
+/-

C. difficile
Vibrio
Yersinia
E. histolytica

Manifestri clinice
Greuri Scaun
Dureri
Vrscu
abdominale
turi
snge
+
+/+/+
+/+/+
+
+/+
+/+

Prezena
PMN n
m.f.
+
+
+
-

+/-

+/-

ic

+/-

+/+
+/-

+/+
+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

nc

+/-

ic

ic

+/-

+/-

+/-

ic

+/-

+/-

+/-

+/-

ic

ic

+/-

ic

ic

Giardia
Cryptosporidium
Cyclospora
Norovirus

Modaliti de
transmitere
alimente
Carne pui
Interuman
Hamburger
insuficient
preparat, etc
Nosocomial
trat. cu Ab
Fructe de mare
lapte
Cltorii la
tropice
Ap infestat
/transmitere
interuman
Ap infestat,
imunodepresie
Alimente infestate, cltorii
interuman

ic-inconstant

Examene de laborator:
Examenul microscopic al materiilor fecale (m.f.) pentru decelarea PMN
are o sensibilitate i specificitate pentru stabilirea diagnosticului de
diaree inflamatorie de 73% i, respectiv, 84%;
Etiologia diareei inflamatorii: Shigella, E. coli (enteroinvaziv,
enterohemoragic), Salmonella, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium
difficile, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolitica, Yersinia
enterocolitica;
Etiologia diareei neinflamatorii: Vibrio cholerae, E.coli productoare de
toxin shiga, Rotavirus, Norovirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium;
Testarea lactoferinei n m.f. (marker al prezenei neutrofilelor n
M.F); sensibilitatea i specificitatea testului pentru diareea
inflamatorie este de 92%, respectiv, 79%;
Coproculturi: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7,
Yersinia, rotavirusuri, Norovirus. Rezistena la ampicilin,
ampicilin/sulbactam, ceftriaxon, fluoroquinolone a Salmonella
spp. (n estul Romniei) este de 42,7%, 28%, 8% i, respectiv 3%, a

126

Shigellei, pentru aceleai antibiotice 57,8%, 28%, 0% i, respectiv


0%, a E. coli 73%, 31%, 10% i, respectiv, 1,5%;
Examene coproparazitologice: Giardia, Entamoeba histolytica,
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli;
Detectarea toxinelor n m.f. (toxina Shiga a E. coli sau toxina A i B
a C. difficile);
Serologie: Yersinia enterocolitica, Vibrio holerae;
Teste adiionale de evaluare a sindromului diareic: determinarea
constantelor biochimice n ser, hemoleucogram, hemoculturi, sumar
de urin, radiografie abdominal, eventual, rectoscopie, endoscopie,
colonoscopie, detectarea serotipurilor i subtipurilor de E. coli n caz
de epidemii.

Recomandri pentru diagnosticul sindromului diareic:


Diaree comunitar/diareea cltorilor (n special dac este asociat
cu febr i snge n m.f.) se recomand culturi/teste pentru:
Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7, C. difficile
(dac tratament recent cu antibiotice);
Diareea nosocomial (debut dup 3 zile de spitalizare): testarea
toxinelor A/B a C. difficile i evaluarea sindromului diareic ca la
punctul A.
Diareea persistent>7 zile: teste parazitologice, eventual, dac HIV
pozitiv, teste pentru Microsporidii i M. avium-complex; se asociaz
i testare ca la punctul A.
Tratament
Tratament etiologic
Tabel 4.4. Terapia de primo-intenie
Forma clinic
Diareea cltorilor

Recomandri pentru aduli

Ciprofloxacin
Norfloxacin
Levofloxacin1-5 zile
Diaree febril, n
Ciprofloxacin
colectiviti
Norfloxacin
Suspiciune de infecie
Levofloxacin
sistemic
1-5 zile
Diaree nosocomial sever ntreruperea Ab.
MDZ 1-1,5g/zi
10 zile dac toxina C.difficile +
Diaree persistent MDZ: 250-750 mg x3/zi
suspiciune Giardia
7-10 zile
Form medie-sever

127

Comentarii
FQ precoce-reduc durata
simptomelor (de la 3-4 zile la
1-2 zile) Copii: TMP
E. coli produs de Shiga-toxin:
evitarea agenilor antiperistaltici
Tratamentul cu MDZ se
ntrerupe dac toxina C. difficile
este absent

Tabel 4.5. Tratament n funcie de etiologie


Recomandri la adult
FQ (ciprofloxacina 1g/zi/po, norfloxacina 800 mg/zi, levofloxacina
Shigella
500 mg/zi) 1-3 zile,
Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 3 zile
Trimetoprim-sulfametoxazol sau FQ, sau ceftriaxon 100
mg/kgcorp/zi timp de 5-7 zile
Salmonella nontifoidice
Infecii severe/ vrsta sub 1 an i peste 50 ani/ proteze/ valvulopatii/
ASC sever/ cancer/ uremie
FQ (ciprofloxacina 1g/zi/po, norfloxacina 800 mg/zi, levofloxacina
E. coli (ET, EP, EI)
500 mg/zi) 1-3 zile,
Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 3 zile
E.coli productoare de Evitarea agenilor antiperistaltici i a antibioticelor (n special FQ i
toxin Shiga (0157:H7) trimetoprim-sulfametoxazol)
Antibioticele nu sunt absolut necesare
Yersinia
In infeciile severe: doxiciclina + aminoglicozide/ trimetoprimsulfametoxazol/ FQ
Doxiciclin, 300 mg doza unic/ tetraciclin 2 g/zi sau FQ doz
Vibrio cholerae O1/O139
unic
ntreruperea antibioticului ce a determinat infecia; metronidazol 1C.difficile toxigen
1,5 g/zi, 10 zile
Giardia
Metronidazol, 250-750 mgx3/zi, 7-10 zile
Infecie sever/pacieni imunocompromii: paromomicina +
azitromicina/ nitazoxanid
Cryptosporidium
SIDA: terapie antiretroviral
Copii imunocompeteni: nitazoxanid
Isospora
Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 7-10 zile
Cyclospora
Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 7-10 zile
Albendazol 800 mg/zi 3 sptmni,
Microsporidia
SIDA: terapie antiretroviral
Metronidazol 750 mgx3/zi, 5-10 zile +Iodochinol 750 mgx3/zi, 20
E.histolytica
zile / paromomicin 500 mgx3/zi, 7 zile
La imunocompeteni: eritromicina n primele 4 zile de la debutul
simptomelor (reduce portajul)
Campylobacter
La imunocompromii/ gravide/ infecii severe, prelungite/ recderi:
tratament antimicrobian (NU FQ )
Etiologie

Regimul igieno-dietetic include supe srate, utilizarea dietei BRAT (banane,


orez, mere rase, pine prjit) i evitarea preparatelor de lapte (dat fiind posibilitatea
instalrii unui deficit tranzitor de lactoz).
Tratament simptomatic
Loperamida are aciune antiperistaltic i antisecretorie i nu determin
dependen. Este contraindicat n cazul diareei cu snge sau atunci cnd se
suspecteaz o diaree inflamatorie.

128

Subsalicilatul de bismut poate reduce durata diareei, greurilor i durerilor


abdominale la cei cu diareea cltorilor.
Tratament patogenic
Tabel 4.6. Evaluarea gradului de deshidratare
Date clinice
Puls central
Puls periferic
Turgor
Globi oculari
Musculatur
Contient
Flux urinar
Aspect mucoase
Tensiunea arterial

0-5%
Bine btut
Bine btut
N
N
N
N
N
N
N

Scdere n greutate
5-10%
10-15%
Bine btut
Slab/tahicardie
Slab/tahicardie
Absent
Diminuat
Foarte sczut
Uor ncercnat
Enoftalmie
Crampe discrete
Crampe severe Tulburri de
N
contient
Diminuat
Absent
Uscate
Uscate
N
Sczut

Principiile terapiei de rehidratare


Tabel 4.7. nlocuirea pierderilor lichidiene
Scderea greutii corporale
<5%
5-10%
10-15%

Volum de lichide de administrat


50 ml/kg
50-100 ml/kg
100-150 ml/kg

Tabel 4.8. Acoperirea necesitilor metabolice


Greutatea corporal
1-10 kg
11-20 kg
21-80 kg

Volum de lichide de administrat


100 ml/kg
1000 ml+(50 ml/kg x nr kg>10 kg)
1500 ml+(20 ml/kg x nr kg > 20 kg)

Cantitatea de NaCl care trebuie administrat este de 3 mmol/kg/zi, iar cea de K


este de 2 mmol/kg/zi, indiferent de vrst.
Administrarea de lichide n funcie de pierderile prin scaun: maximum 50
ml/kg/zi.
Cantitatea total de lichide (A+B+C) se administreaz dup cum urmeaz:
1/3 n primele 8 ore;
2/3 n urmtoarele 6 ore;
Dac sunt prezente semne de oc : 10-20 ml/kg n 10-15 minute.
Administrarea intravenoas a lichidelor este indicat n cteva situaii:
Deshidratare sever;
La pacieni cu vrsturi crora nu li se pot administra soluii orale de
rehidratare;
La pacieni care elimin cantiti mari de lichide prin scaun > 10
ml/kg/or.

129

Soluiile recomandate pentru corectarea deficitelor iniiale sunt: Ringer lactat,


soluii normo saline (doar pentru o scurt perioad):
Dac exist deshidratare izoton: soluii ce conin 50 mmol Na +
gucoz (5-10%) n proporie de 1:3;
Dac exist deshidratare hipoton: glucoz (10%) + soluii de 75 mmol
Na/l (1:2);
Cantitatea de bicarbonat (ml soluie 8,4%) care trebuie administrat =
EB x Greutatea corporal x 0,3 (EB=exces baze);
Dac exist deshidratare hiperton: soluii izotonice (Ringer lactat,
soluii normo saline ) pn cnd Na <145 mEq/l, i apoi, Na 50mmol n
soluie de glucoz 5-10% (1:3).
DIAREEA VIRAL
Infecia cu rotavirusuri se manifest, n general, prin diaree acut, apoas,
voluminoas, nsoit sau nu de vrsturi.
Diagnosticul se poate stabili prin microscopie electronic, detecia antigenului
sau detecia genomului (RT-PCR) - ultima metod fiind cea mai sensibil i pentru
genotipul viral.
Infecia cu astrovirusuri reprezint a doua cauz, ca frecven, a diareei la
copiii spitalizai. Manifestrile clinice sunt similare cu cele ale rotavirusurilor, dar, n
general, sunt mai puin severe.
Caliciviridaele umane au o morfologie tipic de stea a lui David, fiind
virusuri mici i rotunde. Infecia cu calicivirusuri determin diaree/vrsturi epidemice
sau sporadice.
DIZENTERIA BACTERIAN
Shigella spp. este principala cauz a dizenteriei n ntreaga lume, fiind
asociat i cu sindromul hemolitic - uremic. Exist 4 specii de Shigella (A-D):
Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei i Shigella boydii. Shigella
este o bacterie facultativ intracelular.
Dizenteria se caracterizeaz prin emisia frecvent de materii fecale cu mucus
i snge n cantitate mic i prin prezena tenesmelor i a durerilor abdominale.
Riscul transmiterii interumane a acestui patogen este foarte mare.
Patogenie. Invazia Shigellei la nivelul colonului determin o colit
inflamatorie a crei severitate poate fi variabil. Asociat fenomenelor invazive produce
o toxin shiga care inhib ireversibil funcia ribozomal de sintez a proteinelor.
Manifestri clinice. Perioada de incubaie variaz de la 6 ore la 9 zile (de
regul <72 ore).
Debutul se manifest prin febr, urmat de instalarea diareei: cantitate mic de
materii fecale (m.f.) cu snge i mucus.
Pacienii prezint dureri abdominale, tenesme i dureri la defecaie.

130

Manifestrile extraintestinale sunt: astenie, cefalee, meningism, uneori convulsii.


Complicaii:
Sindromul hemolitic-uremic;
Colita pseudomembranoas;
Artrita reactiv (10%) la 2 - 5 sptmni dup episodul de dizenterie;
Prolaps rectal;
Sindrom Reiter (artrit, uretrit i conjuntivit);
Megacolon toxic;
Enteropatia cu pierdere de proteine.
Diagnostic diferenial
Procese infecioase specifice: Dizenteria amoebian, dizenteria cu
Schistosoma, febra tifoid, febra enteral (Salmonella cholerae suis, paratyphi),
yersinioza, giardiaza, trichineloza, tuberculoza intestinal.
Proctite: Chlamidial, herpetic (virus herpes simplex), gonococic i
cauzat de Treponema palidum.
Alte sindroame:
Enterocolita necrozant;
Enterita necrotic;
Enterocolita pseudomembranoas (Clostridium difficile);
Diverticulita;
Tiflita.
Intoxicaia cu metale grele (As, Sn, Fe, Cd, Hg, Pb)
Sindroame fr o cauz infecioas cunoscut:
Colita ulcerativ idiopatic;
Boala Chron;
Colita ischemic;
Enterita de iradiere.
Cauze endocrine neinfecioase:
Carcinom medular de tiroid;
Tumori carcinoide;
Alte tumori benigne sau maligne asociate cu creterea seric a
prostaglandinelor, peptidelor intestinale vasoactive;
Sindromul Zollinger-Elison;
Tireotoxicoza.
Tulburri de absorbie la nivelul intestinului subire: sprue tropical,
deficite enzimatice, ncrcare salin.
Diaree cronic neinflamatorie i neinfecioas: sindroame de deficiene
congenitale (deficit de dizaharidaze, enteropatia la gluten, alcaloza hipercloremic
familial), alergii alimentare (lapte).
Tumori, polipoza.
Principii de tratament ale diareei infecioase (vezi tratamentul bolii
diareice acute). Tratamentul const n:

131

Corectarea i meninerea hidratrii;


Eliminarea agentului etiologic dac este posibil;
Meninerea unei nutriii adecvate.
IV.2. TOXIINFECIILE ALIMENTARE
Toxiinfeciile alimentare (TIA) sunt afeciuni acute, care apar dup consumul
de alimente contaminate cu microorganisme sau cu toxinele lor, cu caracter
epidemic sau sporadic, manifestate clinic prin fenomene gastrointestinale sau
neurologice, cu debut brutal i evoluie frecvent autolimitant.
Tabel 4.9. Etiologia i mecanismul patogenic al TIA
Toxina preformat
S.aureus
Bacillus cereus
C.botulinum

Toxina produs in
vivo
C.perfringens
Bacillus cereus
ETEC
V.cholerae
E.coli productoare
de toxin Shiga
C.botulinum (la
sugari)

Invazie tisular
EIEC
Salmonella
Shigella
Campylobacter
jejunii

Producie de toxin
i/sau invazie tisular
V.parahemoliticus
Yersinia enterocolitica

Etiologia poate fi adesea suspectat pe baza datelor anamnestice: alimentul


consumat, perioada de incubaie, istoric de cltorie (vezi IV.1. Boala diareic
acut) i a unor caracteristici clinice i evolutive. Astfel:
Prezena febrei sugereaz o infecie invaziv;
Vrsturile domin tabloul clinic n toxiinfeciile alimentare cu
stafilococ auriu i Bacillus cereus;
Asocierea artritei reactive poate fi ntlnit n TIA cu Salmonella,
Campylobacter i Yersinia;
Sindromul hemolitic uremic poate fi indus de E.coli O157:H7;
Sindromul Guillain- Barre este determinat de Campylobacter;
Simptome de apendicit pot fi mimate n infecia cu Yersinia
enterocolitica;
Eritemul nodos este sugestiv pentru infecia cu Yersinia.
Pentru definirea unui focar de TIA trebuiesc ndeplinite dou criterii:
Apariia unei simptomatologii similare la dou sau mai multe
persoane dup consumul unui aliment comun;
Evidenierea prin anchet epidemiologic a alimentului incriminat,
ca surs de infecie.
A. Toxiinfeciile alimentare cu Campylobacter
Campylobacter jejuni determin 80-90% din totalul infeciilor digestive

132

cauzate de campylobacterii;

Sunt afectai mai ales copiii sub 2 ani i adulii tineri;


Sursa de infecie: contactul direct cu animale (vaci cu infecii inaparente),

cu omul bolnav sau convalescent, consum de pui de gin insuficient


preparai i lapte nefiert,
Cauz de diaree a cltorului n rile n curs de dezvoltare.
Tablou clinic:
Perioada de incubaie este de 16-72 ore;
Prodrom (12-48 ore) cu febr, cefalee, milagii, malez;
Perioada de stare - cu dureri abdominale difuze sau localizate cu
aspect pseudoapendicular, diaree apoas cu deshidratare sau diaree
mucosanguinolent cu aspect dizenteriform;
Uneori bacteriemie;
Evoluie benign, autolimitant, cu durat sub 1 sptmn, cu recderi
(5-10%) la pacienii netratai.
Complicaii: artrit reactiv, sindrom Guillain- Barre la cteva sptmni
de la episodul diareic.
Tratament: eritromicin sau ciprofloxacin timp de 5-7 zile.

B. Toxiinfeciile alimentare cu Vibrio parahaemolyticus


Acioneaz prin intermediul unei enterotoxine care determin
hipersecreie n intestinul subire i a unei toxine hemolitice (rar) cu
efect letal;
Gastroenterita apare dup consum de fructe de mare;
Doza infectant este foarte mare (107 109 germeni);
Perioada de incubaie 8-24 ore.
Tablou clinic: diaree apoas, dureri abdominale, greuri, vrsturi, uneori
febr i transpiraii (1/4 din cazuri) sau sindrom dizenteriform cu scaune mucopiosanguinolente;
Evoluie autolimitant n 3-5 zile;
Diagnosticul de certitudine izolarea n culturi pe medii speciale.
Tratament: reechilibrare hidroelectrolitic, rolul antibioterapiei este incert
(fluorochinolone sau doxiciclin).
C. Toxiinfeciile alimentare cu Yersinia enterocolitica
Acioneaz prin invazie direct i producerea unei enterotoxine
termostabile i determin enterocolite i adenit mezenteric;
Transmitere fecal-oral de la om sau animal;
TIA survine dup consumul de lapte sau ngheat.
Tablou clinic:
la sugar i copilul mic determin o diaree apoas cu durat de 3-14
zile, rar sanguinolent (5%);
La copiii mari i aduli simptome pseudoapendiculare (febr, dureri

133

n fosa iliac dreapt, leucocitoz);

La imunodeprimai septicemie cu Y.enterorocolitica;


Eritemul nodos i poliartrita reactiv apar la 1-3 sptmni dup

episodul diareic, n special la persoanele din rile scandinave.


Tratament. Antibioticele nu sunt utile (afeciuni frecvent autolimitante)
dect n cazurile severe (fluorochinolone, cefalosporine de generaia III-a, cotrimoxazol,
doxiciclin).
D. Toxiinfeciile alimentare cu Clostridium perfringens
Clostridium perfringens produce enterotoxine termolabile, cu
hipersecreie de ap i electrolii la nivelul intestinului subire
(enterotoxine de tip A) sau efect citotoxic (enterotoxina de tip C);
TIA apare dup consum de carne (vit, pui) insuficient preparat termic;
Perioada de incubaie 8-16 ore.
Clinic: dureri abdominale, diaree apoas, rar vrsturi, febr (enterotoxina
A), durata 1 zi, sau enterit necrozant cu diaree sanguinolent, evoluie letal
(perforaia intestinului) asociat cu producerea de enterotoxin de tip C.
Diagnostic: cultura din alimentele incriminate i materiile fecale;
enterotoxinele pot fi determinate prin ELISA sau latexaglutinare..
Tratamentul este simptomatic.
E. Toxinfeciile alimentare cu Escherichia coli
Recunoscut ca agent etiologic al diareei infantile din anul 1920,
Escherichia coli este astzi implicat n boala diareic acut ntr-un
procent de 1-5% n Occident i 30% n rile tropicale.
Din punct de vedere patogenic, tulpinile de E.coli se clasific n :
E.coli enterotoxigen (ETEC) determin diareea cltorului i secret
dou enterotoxine: termolabil, care produce boala diareic sever
de tip holeriform i enterotoxin termostabil, care realizeaz o
diaree uoar, cu o incubaie i durat mai scurte;
E.coli enteroaderent (EAEC) cauzeaz gastroenterite n colectiviti
de copii i diareea cltorului;
E.coli enteroinvaziv cu invazia mucoasei intestinale, apariia unui
rspuns inflamator local i diaree febril de tip dizenteriform (mucopio-sanguinolent) cu leucocite, polimorfonucleare n scaun;
E.coli enterohemoragic (EHEC)- n special tulpina 0.157: H7 acioneaz
prin secreia unei toxine Shiga-like care are efect citotoxic i produce o
colit hemoragic afebril (dup consum de hamburgeri sau lapte
nefiert) la copii i adolesceni i colit ischemic, uneori letal la
vrstnici. Este implicat n apariia sindromului hemolitic-uremic.
F. Toxiinfecia cu Salmonella
Reprezint cea mai frecvent cauz a toxiinfeciilor alimentare (60-70%);

134

Doza infectant este mare (105 106 bacterii/gram materii fecale);


Apare dup consum de ou (n special de ra) contaminate cu
S.typhimurium, lapte nefiert, carne, vegetale (tomate);

Perioada de incubaie este de 12-48 ore;


Debut brusc cu febr, cefalee, greuri, vrsturi, crampe abdominale,

scaune diareice fecaloid-apoase, sindrom de deshidratare, acidoz


metabolic, insuficien renal;
Pot s apar bacteriemii cu determinri pulmonare, endocardice,
hepatice, renale (abcese), articulare, etc.
Severitatea bolii depinde de masivitatea infeciei i statusul imunitar al
pacientului (forme severe, sistemice la sugari, vrstnici, imunodeprimai);
Portajul cronic se descrie n 20% din cazuri (cu eliminarea salmonelelor
n scaun 2-3 sptmni, favorizat de administrarea de antibiotice.
Tratament: flurochinolone (norfloxacin sau ciprofloxacin, 5-7 zile),
cotrimoxazol, ceftriaxon n formele severe, sistemice, la imunodeprimai.
G. Toxiinfecii alimentare cu stafilococ
Este produs de toxine termorezistente (enterotoxine A-F), preformate
n alimente (carne, unc, brnz srat, ou, ngheat);
Sursa de infecie: persoane cu infecii cutanate stafilococice sau purttori
nazofaringieni de stafilococ auriu, care contamineaz alimentele n
timpul manipulrii i preparrii lor;
Perioada de incubaie este foarte scurt (30 minute-6 ore);
Debut brusc cu cefalee, greuri, vrsturi, crampe abdominale, rar
diaree, n afebrilitate; uneori vrsturi incoercibile, cu hipotensiune,
deshidratare sever;
Dureaz cteva ore - o zi.
Diagnostic de laborator:
Examenul microscopic al materiilor fecale pentru decelarea PMN, care
permite diferenierea dintre o diaree inflamatorie i una neinflamatorie
(neinvaziv);
Culturi din materiile fecale (la bolnavi i persoanele care au manipulat
i preparat alimentele), lichidul de vrstur i alimentul incriminat;
Testarea toxinei n alimente i materii fecale (prin RIA, ELISA, difuzie
n gel);
Examene serologice pentru Yersinia enterocolitica, E.coli productoare
de toxina Shiga;
Hemoculturi la pacienii febrili;
Determinarea constantelor biochimice serice pentru aprecierea
dezechilibrelor metabolice i acidobazice consecutive.
Diagnostic diferenial:
Alte cauze de diaree acut infecioas: holera, dizenteria;
Intoxicaia cu metale grele (zinc, cupru, cadmiu);

135

Intoxicaia cu ciuperci,
Afeciuni chirurgicale: apendicita acut, peritonita, invaginaia intestinal
(la copii).
Tratament: antibioterapie cu actiune antistafilococic (biseptol, fluorochinolone);
pentru tulpini posibil MRSA antibioterapia trebuie adecvat.

IV.3. HOLERA
Holera este o boal infecioas acut, endemo-epidemic, determinat de
endotoxina vibrionului holeric, care se caracterizeaz clinic prin diaree sever, apoas,
vrsturi, dureri musculare, deshidratare important, rapid progresiv spre colaps algid.
Holera a fost descris pentru prima dat de Sydenham n 1817.
Etiologie. Vibrio cholerae este un bacil aerob Gram negativ, mic (1,5-30,5 nm) curbat, mobil, crete foarte bine n mediul alcalin n prezena srurilor
biliare, nu este invaziv i produce o neurominidaz care are capacitatea de a
degrada gangliozidele n forma monosialosil, care este receptorul specific pentru
toxina holeric.
Structura antigenic include:
Antigenul flagelar (H); antiserul preparat mpotriva acestuia nu permite
diferenierea vibrionului ce cauzeaz boala epidemic uman de
vibrionii prezeni n ap.
Antigene somatice (O) fac distincia ntre V. cholerae Ogawa, Inaba
i Hikojima, responsabile de epidemii.
n era modern au fost 7 epidemii; ultima a nceput n 1961 n Indonezia,
fiind cu biotipul El Tor.
Patogenie. Vibrionul holeric ptrunde n tractul digestiv prin intermediul
apei sau alimentelor i dup pasajul gastric colonizeaz intestinul subire prin
intermediul unor factori determinani reprezentai de motilitate, chemotaxie,
producerea de toxin i factorul de aderen al colonizrii.
Consecutiv ptrunderii n epiteliul intestinal este stimulat secreia unei
soluii alcaline, cu coninut crescut de bil care constituie mediul ideal de cretere
pentru vibrioni. Acetia elibereaz o enterotoxin care:
Este responsabil de principalele manifestri clinice ale holerei;
Acioneaz ca un factor iritativ asupra stomacului i intestinului, cu
sechestrarea fluidelor din circulaia sanguin la nivelul capilarelor;
Stimuleaz secreia activ de cloruri n intestinul subire;
Crete nivelul de AMP ciclic prin creterea activitii adenilciclazei
n mucoasa intestinal i n alte esuturi care posed aceast enzim;
Dezorganizeaz sistemele umorale i nervoase integrate care coordoneaz
funciile intestinale normale; mucusul este eliminat n scaun care va
avea aspect de spltur de orez.

136

Rspunsul umoral precoce fa de antigenul somatic dup infecia natural


const n producerea de anticorpi de tip IgM.
Epidemiologie. Holera se transmite pe cale fecal-oral, prin mini murdare,
sau indirect, prin ingestia de ap, produse marine i alimente contaminate.
Boala este endemic n regiuni din Asia,Orientul Mijlociu, Africa, America
Central i de Sud, unde apar izbucniri epidemice mai ales n lunile clduroase i la
copii. n ariile nou infectate epidemiile survin n orice anotimp, receptivitatea fiind
general. Purttorii elimin vibrionii 2-19 zile de la contactul infectant, uneori luni
sau ani (biotipul El Tor).
Manifestri clinice. Incubaia variaz ntre 4 ore i 7 zile (media 3 zile).
Debutul este brusc, cu diaree, vrsturi, inapeten, astenie, ameeli.
Perioada de stare se caracterizeaz prin:
accentuarea diareei, cu emisia de scaune nefetide, apoase, cu mucus,
cu aspect de spltur de orez (riziforme), abundente, se elimin n
jet, fr tenesme, numeroase (20-50/24 ore), cu pierderi lichidiene
de 3-15 litri;
semne de deshidratare: nas subiat, ochi nfundai n orbite, mucoase
i piele uscate (mini de spltoreas), abdomen escavat, voce
optit (vox holerica), crampe musculare (muchii se pot rupe
datorit contracturilor intense produse de dezechilibrele electrolitice
de la nivelul plcii motorii);
n colaps: hipotensiune arterial, puls filiform, polipnee, oligoanurie,
tegumente livide, reci, cu transpiraie lipicioas (sindromul algid);
durerile abdominale sunt de mic intensitate sau lipsesc;
bolnavii sunt lucizi, dar anxioi sau apatici; tulburrile de contient
apar n stadiul final;
hipokaliemia are ca expresie clinic: slbiciune muscular, ileus
paralitic, aritmii cardiace.
Holera poate fi rapid fatal. O persoan anterior sntoas poate deveni
hipotensiv ntr-o or de la debut i poate deceda n 2-3 ore n lipsa tratamentului. Mai
frecvent, progresia de la primul scaun lichid la starea de oc se realizeaz n 4-12 ore.
Boala necomplicat este autolimitat, iar recuperarea se obine n 3-6 zile.
Forme clinice:
forme uoare: vrsturi i scaune riziforme n numr redus, evoluie
rapid favorabil (cteva zile), chiar fr tratament;
forme atipice: scaune fecaloide, evoluie spontan favorabil;
forme severe (supraacute) n afar de cea descris anterior, includ:
holera sicca sau siderans ileus paralitic de la debutul bolii, cu
oc i deces n cteva ore, fr pierderi importante de lichide;
forme pseudotifoidice, rare, cu hiperpirexie, rapid letale;
la copii, holera poate evolua cu convulsii, febr, tulburri de
contient, hipoglicemie.

137

Pronostic. Letalitatea este de 1% dac reechilibrarea hidro-electrolitic este


prompt i adecvat, dar poate crete la 50-80% n cazurile severe, netratate.
Prognosticul este negativ la gravide (rata de deces a ftului ajunge la 50%)
i la vrstnici.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice( proveniena dintr-o
zon endemic sau epidemic de holer), clinice (diaree apoas, profuz, afebril, cu
scaune riziforme, nefetide, fr tenesme, deshidratare rapid, algiditate) i de laborator.
Diagnostic de laborator
Examenul coprocitologic evideniaz un numr mic de leucocite.
Diagnosticul bacteriologic se stabilete prin:
examenul microscopic pe fond ntunecat evideniaz motilitatea
caracteristic a vibrionilor cu aspect de stele cztoare (pozitiv n
80% din cazuri): este o metod rapid i specific;
izolarea i identificarea vibrionului holeric se realizeaz prin nsmnarea
produsului patologic (materii fecale, tampon rectal sau lichid de vrstur)
pe medii de mbogire ap peptonat alcalin i apoi pe medii
selective (dup 5-6 ore): BSA (bil, sare, agar), TSBS (thiosulfat bisalt
sucrose). Dup 12 ore se cerceteaz coloniile cu seruri specifice.
Diagnosticul serologic. Anticorpii fa de antigenul O somatic pot fi evideniai
prin testul de aglutinare direct anticorpii aglutinani apar n ser n a 4-6 a zi de
boal, ating titruri de 1/100- 1/600 i scad la 2-3 luni de la vindecare, persistnd la
nivel ridicat n caz de portaj cronic.
Examene de laborator complementare: hematocrit crescut (prin hemoconcentraie), leucocitoz moderat cu polinucleoz, hipopotasemie, natremie
normal, acidoz metabolic, creterea ureei i a creatininei serice.
Diagnostic diferenial: toxiinfeciile alimentare severe (cholerae nostras),
enterocolitele infecioase acute severe (E.coli n special), intoxicaiile cu ciuperci, arsenic.
Tratament. Bolnavul de holer se interneaz obligatoriu n secia de boli
infecioase, n compartiment separat, cu circuite separate.
Tratamentul patogenic (corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic i acidobazic, a insuficienei circulatorii i renale) primeaz fa de tratamentul etiologic i
reprezint o mare urgen.
Reechilibrarea hidro-electrolitic trebuie s in cont de pierderile de lichide,
necesarul metabolic de baz i pierderile ulterioare (vezi IV.1. Boala diareic acut).
n cazul pacienilor cu deshidratare sever, cu intoleran digestiv sau cu
pierderi prin scaun care depesc 100 ml/kgc/24 ore, rehidratarea se va iniia pe
cale endovenoas, cu soluie Ringer-lactat sau NaCl 0,9%, 10-20 ml/kgc n ritm
rapid (1-2 ml/kgc/min sau 1000 ml n 10-15 min). Deoarece deshidratarea din
holer este de tip izoton, rehidratarea se va continua cu soluii care s conin 50
mmol Na i glucoz 5-10% n proporie de 1:3.
Corectarea hipopotasemiei se va ncepe dup reluarea diurezei, pe cale
endovenoas cu soluie de clorur de potasiu (10-15 mEq/L) sau pe cale oral cu

138

bicarbonat de potasiu (1 ml/kgc din soluia care conine 100 g/l).


Pacienii cu deshidratare uoar sau medie vor fi hidratai pe cale oral cu
soluie OMS (Gesol), 75 ml/kg n 24 de ore.
Alimentaia solid se va administra dup oprirea vrsturilor.
Tratamentul etiologic scurteaz durata diareei, a pierderilor de lichide i,
implicit, evoluia bolii. Se indic n toate formele clinice de holer i se instituie la
2-4 ore de la iniierea rehidratrii bolnavului:
Tetraciclin: 500 mg la 6 ore, 3-5 zile; se contraindic la copiii sub 8 ani;
Ampicilin: 250 mg la 6 ore, 5 zile; este antibioticul cel mai sigur la
gravide;
Trimetoprim-sulfametoxazol: 5/25 mg/kgc de 2 ori pe zi, n cazul
tulpinilor rezistente la tetraciclin i la copii;
Furazolidon: - aduli- 100 mg p.o. la 6 ore, 3 zile;
- copii- 5 mg/kgc/zi mprite n patru doze, timp de 3 zile;
Doxiciclin: o singur doz (aduli -300 mg p.o.; copii- 6 mg/kgc);
Fluorochinolone: ciprofloxacin (1 g/zi), norfloxacin (800 mg/zi),
ofloxacin (400 mg/zi), cel puin 3 zile.
Purttorii vor fi tratai la fel ca bolnavii.
Profilaxie. Cele mai eficiente msuri de control a holerei nu difer de cele
de prevenire a oricrei infecii digestive. n plus, n zonele endemice se impune:
consumul de ap fiart, evitarea consumului de legume nepreparate termic sau a
produselor marine inadecvat preparate termic. Orice caz de holer (sau suspiciune)
se interneaz obligatoriu n spital i se declar telefonic la Ministerul Sntii,
dup care se efectueaz dezinfecia primar i final riguroas. Contacii vor fi
supravegheai clinic i bacteriologic timp de 7 zile.
Chimioprofilaxia contacilor se efectueaz cu tetraciclin (500 mg la 6 ore
p.o., la adult i 12 mg/kgc la 6 ore la copilul peste 8 ani) timp de 2 zile.
Chimioprofilaxia de mas nu este indicat.
Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinarea antiholeric, cel mai
frecvent cu vaccin oral inactivat, 2 doze la interval de dou sptmni, care confer o
protecie relativ (50-65%), pe timp limitat (3-6 luni), dar nu mpiedic difuziunea
infeciei, nu previne portajul i infecia asimptomatic i nu influeneaz severitatea bolii.

IV.4. POLIOMIELITA
Poliomielita este o boal infecto-contagioas sistemic ce afecteaz primordial
sistemul nervos central i determin uneori paralizii. Tabloul clinic poate varia de
la manifestri nespecifice respiratorii sau digestive, pn la mbolnviri severe,
encefalite sau menigoencefalite cu paralizii i tulburri respiratorii. Infecia cu virusul
polio atinge, n mod tipic, pragul maxim n lunile de var n rile cu clim temperat.
n rile cu clim tropical nu exist difereniere pe anotimpuri. Frecvena manifestrilor
severe este de 1 caz de paralizie la 200 de infecii subclinice. n ara noastr nu s-a mai

139

nregistrat nici un caz de poliomielit cu virus slbatic ci doar cu cel vaccinal,


incidena acesteia fiind de 0,03/100.000 locuitori. In anul 1988, OMS a luat iniiativa
eradicrii poliomielitei de pe planeta noastr pn n anul 2000. La acest program
de eradicare a poliomielitei a aderat i Romnia. n legtur cu cele menionate,
rmne destul de important cunoaterea mai detaliat a diferitor particulariti ale
acestei boli i a msurilor de protecie fa de ea, nu numai de lucrtorii medicali,
dar i de masele largi ale populaiei. Cuvintele polio (gri) si myelon (mduv,
coloan vertebral) provin din limba greac. Efectul pe care virusul poliomielitei l
are asupra coloanei vertebrale duce la manifestarea clasic de paralizie.
Documente din antichitate mentioneaz existena unor boli deformante care
pot fi comparate cu poliomielita. Michael Underwood a descris pentru prima dat o
debilitate a extremitilor inferioare la copii, recunoscut ca poliomielita n Anglia
n 1789. Primele epidemii din Europa au fost raportate la nceputul secolului 19, iar n
Statele Unite n 1843. n urmtorii 100 de ani s-au raportat epidemii de poliomielit
n rile dezvoltate din emisfera nordic n fiecare var i toamn. Aceste epidemii au
devenit din ce n ce mai grave, iar vrsta medie a persoanelor afectate a crescut. Vrsta
din ce n ce mai naintat a persoanelor cu infecie primar a crescut gravitatea bolii
i numrul de decese cauzate de poliomielit. Poliomielita a atins un prag superior
n Statele Unite n 1952, cu peste 21.000 de cazuri de paralizie. Cu toate acestea,
dup introducerea vaccinurilor eficiente, incidena poliomielitei a sczut rapid.
Ultimul caz de poliomielit cu virus slbatic din Statele Unite a fost nregistrat in
1979, iar n urmatorii 10 ani se poate atinge eradicarea globala a poliomielitei.
Etiologie:
virusurile poliomielitice, tip 1,2,3, familia Picornaviridae, gen Enterovirus;
sunt rezistente la alcool, detergeni cationici (Bromocet), frig (la
700C, rezist nelimitat);
sunt sensibile la: ageni oxidani, cldur, UV, clorinare.
Diagnostic
Diagnostic clinic. Incubaia este n medie 7-14 zile dar poate varia ntre 3
i 21 de zile.
Prodromul sau boala minor, dureaz 2-4 zile i este caracterizat prin febr,
semne catarale respiratorii (coriz, faringit), dureri musculare ("gripa de var"),
sindrom digestiv cu anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale, afectare nervoas cu
cefalee, iritabilitate, insomnie sau somnolen.
Infecia se poate opri la acest stadiu (forme abortive). n 5-10 % din cazuri,
mai frecvent la copii, lipsete prodromul, poliomielita ncepnd cu "paraliziile de
diminea" (forme decapitate).
Perioada de laten: 2-4 zile
Perioada de stare sau boala major ce se caracterizeaz prin febr nalt i
fenomene nervoase ncadrate ntr-un stadiu preparalitic i un stadiu paralitic.
Stadiul preparalitic care dureaz ntre cteva ore pn la 5 zile i se
manifest prin febr, cefalee, indispoziie, iritabilitate, nevralgii, mialgii, parestezii,

140

hiperestezie cutanat. Pot fi prezente fasciculaii cutanate; exist o stare de adinamie cu


scderea forei musculare segmentare i a rezistenei la micrile pasive, "ineria
cefei". Reflexele cutanate pot s dispar, iar reflexele osteotendinoase sunt modificate
(hiper sau hipo-reactivitate). Contiena este pstrat (nu n encefalita polio). Este
prezent sindromul meningean.
Stadiul paralitic n care se menine sindromul meningean, concomitent cu
instalarea unor paralizii flasce, hipotone, cu reducerea pn la abolire a ROT care
sunt asimetrice, inegale i predomin la rdcinile membrelor. De asemenea, apar
tulburri neurovegetative ca transpiraii abundente, rcirea membrelor, parez vezical
cu retenie de urin nsoite de durere care nu cedeaz la antalgice ci la comprese
calde, i care duce la poziii antalgice sau la schimbri frecvente ale poziiei. Mai
sunt prezente spasme musculare n muchii antagoniti celor paralizai (contractur
reflex i exagerat prin leziuni de ganglio-radiculit), incoordonare psihomotorie,
micri paradoxale, atitudini vicioase, deformante. Contiena este pstrat, dar
bolnavul este anxios i sufer de insomnie. Afectarea cardiovascular se manifest
prin tahicardie, extrasistolie, dureri precordiale i modificri ECG de miocardit.
Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare ncepe dup 10-14 zile
de la debutul bolii majore i dureaz luni pn la 1-2 ani; se ncheie cu vindecare
sau cu sechele definitive. Retrocedarea paraliziilor se face n ordine invers
apariiei lor; muchii de la nivelul extremitilor i revin mai repede dect cei de la
nivelul rdcinilor membrelor. Recuperarea este maxim n primele 3 luni.
Perioada de sechele cu paralizii definitive, atrofii musculare, deformaii,
tulburri trofice ca: picior varus ecvin, valgus, deformaii ale coloanei i ale bazinului.
Tulburrile trofice, duc la scurtarea membrului la copii n cretere; se manifest
prin tegument subire, atrofiat, palid, rece, cu tulburri sudorale i edem. Dup 1020 de ani de la boala acut se poate instala un sindrom post poliomielitic de atrofie
muscular progresiv.
Diagnostic de laborator. Produsele patologice: exudat faringian sau preferabil
lichid de spltur nasofaringian recoltat steril, fecale (deoarece excreia de virus
poate fi intermitent, recoltarea materiilor fecale se repet n cazul unui rezultat
iniial negativ), snge, lichidul cefalorahidian.
Recoltarea acestora se face la internarea bolnavului cu suspiciune de
poliomielit i se repet examenul serologic la 2 sptmni de la internare. Transportul
probelor la laboratorul de referin se face ct mai rapid ntr-un container cu ghea.
Examenul LCR este important, dar modificrile constatate nu sunt caracteristice,
deoarece pot s apar i n alte meningite virale (LCR clar, uor hipertensiv;
citologie: 5-6-100 elemente/mm3, iniial domin PMN, apoi limfocitele n proporie
mai mare de 80 %; albuminorahie uor crescut, iniial disociaie cito-albuminoas,
apoi disociaie albumino-citologic).
Diagnosticul specific este un diagnostic de certitudine i const n:
1. Cultivarea se realizeaz pe culturi celulare specifice umane sau simiene,
deoarece doar celulele primatelor prezint receptori specifici pentru enterovirusurile
umane. Efectul citopatic este de tip litic. Identificarea virusului se realizeaz prin teste

141

de seroneutralizare, folosind seruri standard hiperimune ce conin anticorpi specifici


de tip.
Boala experimental la animalele de laborator este posibil prin inocularea
intramedular, intracerebral sau prin administrarea oral la unele specii de maimue
(cimpanzeu, Macaccus rhesus). Se observ apariia de paralizii flasce i rspuns
imun umoral specific.
2. Diagnosticul serologic se bazeaz pe testarea n dinamic, pe seruri pereche,
a anticorpilor specifici de tip, prin reacii de seroneutralizare, fixare a complementului
i ELISA. O cretere de patru ori a titrului de anticorpi, constatat la cele dou
determinri, este sugestiv pentru diagnosticul de boal actual. Pe de alt parte
descoperirea la bolnav a anticorpilor protectori la prima determinare ne oblig la
considerarea implicrii altor virusuri paralitogene (celelalte grupuri de enterovirusuri).
Pentru clinician, diagnosticul trebuie s fie prezumtiv neuroviroz
paralitic, probabil poliomielit. Confirmarea etiologic se face de o comisie
ministerial care ia n considerare toate elementele de diagnostic.
3. Biologie molecular. Diagnosticul este posibil prin detectarea antigenelor
virale prin teste de hibridizare sau de amplificare genomic (PCR).
4. Testul de difereniere a tulpinilor slbatice de cele vaccinale (van Wezel
i migraia oligonucleotidelor).
Date epidemiologice. Factorii epidemiologici principali:
1. Izvorul de infecie este reprezentat de bolnavi (forme paralitice, fruste,
abortive) sau de infectaii inaparent.
La sfritul perioadei de incubaie (2-5 zile), contagiozitatea este maxim
prin secreii nazo-faringiene i materii fecale, eliminarea virusului realizandu-se n
aproximativ 5-10 zile prin secreiile nazo-faringiene i 2-3 sptmni pn la 4-6
luni prin materiile fecale.
Purttori sntoi, exist frecvent n jurul focarului, de obicei copii, durata
portajului fiind de 1-3 sptmni.
2. Cile de transmitere sunt aerian (picturi) i digestiv, prin intermediul
minilor murdare sau indirect prin: obiecte, ap, alimente, vectori, etc.
3. Receptivitatea este general, foarte crescut pentru formele inaparente i
redus pentru cele paralitice.
4. Imunitatea este de lung durat, specific de tip, rembolnvirile fiind
posibile teoretic cu cele 3 serotipuri virale. Anticorpii materni se menin la nounscut 3-4 pn la 6 luni de la natere.
Printre factorii epidemiologici secundari (favorizani) amintim factorii naturali
de mediu: anotimpul cald var-toamn favorizeaz apariia infeciilor cu enterovirusuri
i factorii economico-sociali: aglomeraiile, condiiile igienico-sanitare precare etc.
Profilaxie i combatere
Msuri fa de izvorul de infecie. Orice caz de PAF aprut la copilul pn
la 15 ani este declarat n primele 24 h, nominal i izolat n termen de 24h. Se vor
recolta probe de materii fecale i secreii nazo-faringiene care vor fi expediate n
recipiente cu ghea la laboratorul de referin. Recoltarea i expedierea probelor

142

trebuie s se efectueze n maxim primele 14 zile de la debut (2 probe la interval de


24-48h una de alta). Se recomand recoltarea de probe de materii fecale de la 5
copii n vrst de pn la 5 ani, pentru fiecare caz de PAF.
n cazul poliomielitei cu virus slbatic izolarea este de 6 sptmni i se
realizeaz n seciile de boli infecioase. Este recomandat supravegherea contacilor
timp de 21 de zile. Copiii vor fi izolai la domiciliu, indicndu-se repaus, evitarea
aglomeraiilor, a tratamentelor parenterale. Vor fi recoltate materii fecale pentru
diagnostic virusologic. Adulii care lucreaz n sectoare cu risc vor fi scoi pe durata
incubaiei maxime. n funcie de caz se va face vaccinarea sau revaccinarea acestora.
Reintrarea n colectivitate a copiilor se va face la 1 lun de la externare, iar a
adulilor la 3 luni de la debut (cei din sectoare cu risc avnd obligaia decontaminrii
scaunelor timp de 6 luni).
Msurile fa de cile de transmitere vor include dezinfecia continu pentru
secreiile nazo-faringiene, materiile fecale i obiectele bolnavului (pe baz de clor),
dezinfecia terminal prin curenie i formolizare; dezinsecie, eventual deratizare.
Msuri fa de populaia receptiv vizeaz imunizarea activ cu vaccin
antipolio viu atenuat (VPOT), oral sau vaccin inactivat, parenteral (la imunosupresai,
gravide).
Educaia sanitar urmrete adoptarea unui comportament igienic
corespunztor i a unei alimentaii sntoase. Apariia de cazuri de poliomielit cu
virus slbatic de import i o acoperire vaccinal cu VPOT de sub 80% la nivel de
jude constitue situaii de risc epidemiologic, cand se procedeaz la vaccinarea cu 2
doze de VPOT a tuturor copiilor pn la 5 ani, din poart n poart (mopping-up).
Tratament. Bolnavii cu deficit de neuron motor periferic se interneaz
obligator i se anun nominal. Nu exist tratament antiviral eficient.
igieno-dietetic: repaus la pat, alimentaie bogat n lichide i zaharuri;
simptomatic: antitermice, antalgice, compresele umede i calde pot
ameliora durerea din perioada de stare;
patogenic: vitamine din grup B administrate oral sau intravenos (se
contraindic injeciile i.m.), tratamentul meningitei virale.

IV.5. INFECII CU ENTEROVIRUSURI


Enterovirusurile sunt un grup major de picornavirusuri, cu dimensiuni mici
(22-30 nm), care au o simetrie icosaedric, conin ARN monocatenar i includ
virusurile poliomielitice, Coxsackie grup A, grup B, echovirusurile i enterovirusurile
noi.
Dac virusurile poliomielitice determin poliomielita, celelalte enterovirusuri
au o expresie clinic variat de la boala febril nespecific pn la manifestri
neurologice (meningita aseptic, paralizia flasc, encefalita), cardiace (miopericardita)
exanteme etc.

143

Epidemiologie. Enterovirusurile au o distribuie global. Boala apare la 2100% dintre indivizii infectai, n funcie de serotipul sau tulpina implicat, statusul
imun anterior i vrsta pacientului (dou treimi din cazuri apar la copii sub 9 ani).
Epidemiile au o predominan sezonier (vara i toamna n zona temperat,
cu extindere pn iarna n regiunile tropicale i subtropicale). Cea mai frecvent
cale de transmitere este cea fecal-oral prin contact direct sau indirect. Virusul
persist n orofaringe timp de 1-4 sptmni dup infecie, cu o eliminare fecal
pn la 18 sptmni.
Patogenie. Dup ptrunderea la nivelul orofaringelui, enterovirusurile se
replic n submucoasa tractului respirator superior i digestiv, apoi n esuturile
limfoide regionale, de unde, pe cale sanguin (viremie) disemineaz n diferite
organe int n funcie de tropismul tulpinii virale (SNC, cord, ficat, pancreas,
gonade, plmni, muchi scheletici, articulaii, tegumente).
Eradicarea infeciei enterovirale este controlat de imunitatea umoral.
Rspunsul imun precoce const n apariia de imunoglobuline specifice de tip M
care dispar dup 2-3 luni i sunt nlocuite de anticorpi specifici de tip IgG.
Imunitatea este specific de tip, reinfeciile sunt posibile, dar cu manifestri
uoare sau infecie subclinic.
Tablou clinic. Peste 90% dintre infeciile determinate de enterovirusurile
nepoliomielitice sunt asimptomatice sau evolueaz ca o boal febril nespecific.
1. Exanteme. Exantemele descrise n infeciile cu virusurile Coxsackie i
ECHO au fost asociate sau nu cu afectarea SNC i prezint aspecte variate, dup
cum urmeaz:
a. exanteme maculare i maculo-papuloase, rubeoliforme, rozeoliforme
(rozeola infantum like) sau cu aspect de rash similar cu cel din ocul toxic
stafilococic sau streptococic, sifilis.
b. stomatita vezicular enteroviral cu exantem sau boala gur-mn-picior
este o boal foarte contagioas (cu izbucniri epidemice la fiecare 3 ani), cauzat de
virusul Coxsackie A16 i enterovirusul 71, care apare predominant la copiii cu
vrsta sub 10 ani;
perioada de incubaie este de 3-6 zile;
perioada prodromal de 12-36 de ore se caracterizeaz prin febr,
transpiraii, tuse, inapeten;
vezicule nconjurate de un halou eritematos la nivelul cavitii orale
i linguale, mini, picioare, asemntoare celor din infecia herpetic
i varicel;
evoluie benign, cu vindecare n 5-7 zile;
infeciile cu Enterovirusul 71 se pot nsoi de afectare neurologic
sever (encefalit, meningit, paralizie).
c. erupii veziculare generalizate apar n infeciile cu echovirusul 11, la aduli
imunodeprimai i n cele determinate de Coxsackie A9, sunt similare leziunilor din
boala gur-mn-picior, dar cu localizare la nivelul extremitilor i trunchiului.

144

d. erupii peteiale i purpurice - au fost descrise n infeciile cu echovirusul


9 i Coxsackie A9.
2. Herpangina. Afecteaz n special copii de 3-10 ani, este cauzat de
virusurile Coxsackie A (1-10, 16,22) i enterovirusul 71; debut brusc cu febr (2-4
zile), disfagie; enantem reprezentat iniial de macule mici, ce evolueaz ntr-o zi ctre
vezicule de 1-2 mm i apoi ulceraii dureroase, nconjurate de halou eritematos,
localizate la nivelul palatului moale i pilierii anteriori, cu o durat de 4-7 zile. Se
pot asocia: dureri abdominale, vrsturi, mialgii.
Diagnostic diferenial cu stomatita herpetic, faringita rujeolic sau cu
adenovirus.
3. Pleurodinia epidemic (boala de Bornholm). Este cauzat cel mai frecvent
de virusurile Coxsackie B. Epidemiile au fost raportate la 10-21 ani. Debutul este
brusc, cu durere spastic la nivelul toracelui i abdomenului superior care limiteaz
inspirul profund i poate fi declanat de presiunea la nivelul muchilor implicai.
Respiraiile sunt superficiale i rapide.
Febra crete n paralel cu accentuarea durerii, cu un maxim (38-39 C) la o
or de la debutul paroxismului i regreseaz odat cu cedarea durerii.
Simptomele respiratorii lipsesc. Ascultaia pulmonar este normal. Durata
bolii este de 3-6 zile.
4. Boli ale aparatului respirator. Afeciuni similare cu rceala comun sau
guturaiul sunt produse de virusul Coxsackie A21 i A24 i ECHO 11 i se manifest
cu coriz, dureri faringiene, tuse, rar febr i crup.
- Laringotrahebronita acut virusurile Echo 8,11,18.
- Pneumonie interstiial Coxsackie B1 i A15, la sugari i copii.
5. Boala febril nespecific (gripa de var). Febra este continu sau bifazic
i dureaz o sptmn.
Se pot asocia mialgii, cefalee, transpiraii, greuri, vrsturi, dureri abdominale,
diaree, congestie faringian moderat.
6. Miopericardita. Enterovirusurile reprezint cea mai comun cauz de
miocardit viral, fiind implicate n peste 50% dintre toate miopericarditele acute.
Infecia enteroviral este predominant miocardic la nou-nscut, n timp ce copiii
mai mari i adulii prezint simptome de pericardit.
- Simptomele cele mai frecvente sunt: febra, dispneea, durerea toracic i
alterarea strii generale, rar frectur pericardic tranzitorie. Precedate de infecii
de ci respiratorii superioare (cu 7-14 zile), miocardita enteroviral se poate prezenta
ca un infarct miocardic acut asociat cu aritmii i insuficien cardiac. Enzimele
cardiace au nivele serice crescute.
- Prognosticul este bun, complicaii apar doar n cazurile mai severe:
cardiomiopatie dilatativ, persistena anomaliilor EKG, insuficien cardiac congestiv,
pericardit constrictiv cronic (dup 5 sptmni- 1 an de la dispariia fenomenelor
acute).
- Riscul de sechele este mai crescut la copii. Mortalitatea este de 0-4%.

145

- Diagnosticul diferenial se face cu alte miocardite virale (cu virus gripal


A, urlian, Epstein-Barr, adenovirusuri, varicelo-zosterian, rujeolic), infarctul miocardic
acut.
7. Conjunctivita acut hemoragic
- Este o infecie ocular contagioas, boala este epidemic sau pandemic.
Este cauzat de Enterovirusul 70 i Coxsackie A 24.
- Debut brusc, cu dureri oculare, edemul pleoapelor, hemoragie subconjunctival,
senzaie de corp strin, fotofobie, lcrimare. Simptomele se extind la cellalt ochi
n cteva ore. Febra, cefaleea, alterarea strii generale- pot fi prezente.
- Vindecare n 7-10 zile.
- Diagnostic diferenial: keratoconjunctivit epidemic, adenoviral, conjunctivit
bacterian sau chlamidial.
8. Meningita acut aseptic
- Virusurile Coxsackie B i ECHO sunt implicate n peste 90% din cazurile
de meningit aseptic la sugari i peste 50% la copiii mari i aduli.
- Debut brusc sau insidios cu febr, frisoane, cefalee, manifestri de infecii
de ci respiratorii superioare, semne de iritaie meningean.
- Evoluie bifazic uneori, cu reluarea febrei i a cefaleei i instalarea
sindromului meningean dup o perioad asimptomatic de 2-10 zile de la debut.
- LCR este clar, cu numr de 10-500 elemente/mmc.
- n sedimentul LCR predomin iniial PMN, iar dup 2 zile de boal, limfocitele.
- Glicorahie normal, proteinorahie normal sau crescut.
- Febra i semnele meningeene se reduc n 2-7 zile.
- 5-10% din copii pot prezenta convulsii febrile, mioclonii, com.
- Pleiocitoza LCR poate persista 7-10 zile dup remiterea semnelor clinice
de meningit.
- Evoluie favorabil fr sechele. Prognostic benign n 90% din cazuri.
- La pacienii cu hipo sau agammaglobulinemie, virusul poate persista n LCR
luni sau ani, producnd o encefalit progresiv sau polimiozita. Enterovirusurile
pot fi izolate precoce din LCR, chiar n absena unei pleiocitoze semnificative.
- Diagnostic diferenial: meningita cu virusul urlian, virusul poliomielitei,
encefalita cu arbovirusuri, virusul coriomeningitei limfocitare, HIV, leptospiroz,
boala Lyme, meningita bacterian tratat incomplet cu antibiotice.
9. Encefalita
- Este o manifestare rar a infeciei enterovirale. Enterovirusurile determin
10-20% din cazurile de encefalit viral, serotipurile cel mai frecvent implicate
sunt ECHO 6 i 9 i Coxsackie A9, B0 i B5.
- n encefalita difuz, tabloul clinic include ameeli, letargie, tulburri de
comportament, convulsii, pareze, com.
- n encefalita focal apar convulsii motorii pariale, hemicoree i ataxie
cerebeloas acut.
- Modificrile LCR sunt similare cu cele din meningita aseptic.
- Encefalita enteroviral poate complica evoluia unei meningite aseptice.
146

- Diagnostic diferenial: alte encefalite virale (herpes simplex, arbovirusuri,


urlian), encefalite postinfecioase (din convalescena rujeolei, rubeolei, varicelei,
tusei convulsive), boala Lyme, sindromul Reye, encefalopatie.
10. Paralizii. Boala paralitic asemntoare poliomielitei este determinat
de enterovirusul 71 i Coxsackie A7; a produs epidemii n Europa de Est, Rusia,
Thailanda; evoluie sever n unele cazuri, cu encefalit, edem pulmonar noncardiogenic
i deces.
Paralizia unilateral complet de oculomotor este cauzat de alte nonpoliovirusuri dect enterovirusul 71; evoluie mai puin sever.
Sindromul GuillainBarr i mielita transvers pot apare n infecia cu
virusurile Coxsackie A2, A5 i A9 i ECHO 5,6 i 22.
11. Enterita de var este provocat de virusurile ECHO 11 ,14, 18, 20; are
caracter epidemic n colectivitile de copii i evoluie benign.
12. Hepatita i pancreatita pot s apar n infeciile cu virusurile
Coxsackie B la copiii mari i aduli.
13. Nefrita acut a fost descris n infeciile cu Coxsackie B.
14. Orhita poate fi forma de manifestare a infeciei cu Coxsackie B.
Forme clinice. Se pot clasifica dup vrst. Infeciile cu enterovirusuri mai
frecvent ntlnite la copil sunt boala gur-mn-picior, meningita aseptic, miocardita.
La aduli se ntlnesc predominant faringite cu exantem, pericardit, conjunctivit i
mai rar boala paralitic. Evoluia este favorabil n majoritatea cazurilor, cu excepia
persoanelor cu imunodeficien, care dezvolt forme severe, uneori letale (meningoencefalita, mielit).
La nou-nscui, infeciile enterovirale cu unele serotipuri (Coxsackie grup
B, 2-5 i Echovirusul 11) pot avea un caracter sistemic (boala enteroviral generalizat
la nou-nscut), cu afectare miocardic, hepatic, meningoencefalitic i evoluie
fulminant, fatal. Unele enterovirusuri pot fi implicate n patogeneza diabetului zaharat
insulino-dependent, artritei acute, polimiozitei, sindromului hemolitic uremic i
nefritei acute idiopatice.
Diagnostic de laborator
- Izolarea virusului din exudatul faringian, materii fecale, snge, LCR; enterovirusurile produc un efect citopatic caracteristic n culturile de celule, care este
confirmat prin imunofluorescen indirect, cu anticorpi monoclonali.
- PCR permite detectarea ARN enteroviral n LCR i esuturi; este cel mai
rapid i specific test.
- Serodiagnosticul - creterea de cel puin 4 ori a titrului anticorpilor neutralizani
n serul de convalescent fa de faza acut.
- VSH i numrul de leucocite sunt uor crescute.
- TGP, bilirubinemie, fosfataz alcalin crescute (n hepatit).
- Enzime cardiace crescute - n miopericardit.
- Examen LCR - pleiocitoz cu predominan limfocitar (n meningita aseptic).

147

- Radiografia toracic - normal n pleurodinie.


- EKG - tulburri de ritm i de conducere, microvoltaj.
Profilaxie i tratament. Msurile de igien personal riguroas, carantin
i izolare pot contribui la prevenirea rspndirii infeciilor enterovirale.
Tratamentul este simptomatic i suportiv. Agenii antivirali disponibili n mod
curent nu sunt eficieni n infeciile enterovirale. Imunoglobulinele intravenoase au
fost eficiente n unele cazuri de infecie ale SNC la nou-nscui i pacieni
imunodeprimai .Glucorticoizii sunt contraindicai.

IV.6. FEBRA TIFOID


Febra tifoid este o boal infecioas sistemic transmisibil, specific uman,
produs de Salmonella typhi, caracterizat clinic prin febr prelungit, stare tific,
exantem, splenomegalie i tulburri digestive, cu potenial letal.
Epidemiologie:
Febra tifoid este rspndit pe tot globul, predominant n rile n curs
de dezvoltare, cu sistem sanitar deficitar; este endemic n Asia, Africa, America Latin,
Caraibe i Oceania, infectnd anual 21,6 milioane de oameni, cu 200.000 decese.
Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav i purttorul sntos.
Calea de transmitere este digestiv, prin contact direct sau indirect
cu produse contaminate (ap, alimente etc.) i cu material infecios (materii fecale,
urin, bil).
Receptivitatea este general.
Imunitatea dup boal este durabil, dar nu absolut, putnd apare
reinfecii.
Etiologie. Salmonella typhi familia Enterobacteriaceae, genul Salmonella,
serogrupul D, sunt bacili Gramnegativ, mobili, nesporulai i conin 3 antigene:
- Antigenul H flagelar;
- Antigenul O polizaharidul de suprafa, responsabil de specificitatea
serotipurilor;
- Antigenul Vi cu proprieti antifagocitare.
Patogenie. Salmonella typhi ptrunde n organismul gazdei la nivelul ileonului
distal. Bacteria prezint fimbrii specializate care ader la epiteliul plcilor Peyer
(locul principal pe unde macrofagele trec din intestine n sistemul limfatic). Salmonella
typhi are un antigen capsular Vi care mascheaz AMP, evitnd inflamaia bazat pe
neutrofile. Apoi bacteria induce atragerea de ctre macrofagele gazd de noi macrofage,
coopteaz mecanismul celular al macrofagelor pentru propria reproducere, trece
din ganglionii limfatici mezenterici n ductul toracic i limfatice i apoi n esutul
reticulo-endotelial din ficat, splin, mduva osoas i ganglionii limfatici. Aici
bacteriile continu s se multiplice pn cnd ating o densitate critic, dup care

148

induc apoptoza macrofagelor, intr n torentul sanguin i invadeaz restul organismului.


Vezica biliar este infectat pe cale sanguin sau prin extensia direct a Salmonella
typhi, rezultnd o bil infectat. Reintr astfel n tractul gastrointestinal i reinfecteaz
plcile Peyer. Bacteriile care nu reinfecteaz gazda sunt eliminate prin fecale i pot
infecta alte gazde.
Tablou clinic
Perioada de incubaie are o durat de 14 zile (limite 7-21 zile).
Debutul dureaz 7 zile i poate fi:
Lent, cu febr care crete treptat, cefalee persistent, astenie,
anorexie, disconfort abdominal, constipaie sau diaree;
Brusc, cu febr nalt 39-40C;
Atipic - respirator, nervos, digestiv, articular.
Perioada de stare dureaz 2-3 sptmni la cei netratai i se
caracterizeaz prin:
Febr n platou, 39-40C;
Stare tific cu tulburri neuropsihice (apatie, bradipsihie, obnubilare,
delir oniric, micri carfologice, psihoz schizoid, convulsii sau
com), surditate temporar, cefalee intens.
Tulburri digestive: abdomen meteorizat, dureros difuz, n special
n fosa iliac dreapt, scaune diareice galben-verzui (40-50% din
cazuri) sau constipaie, borborisme;
Angina Duguet: ulceraii simetrice, nedureroase la nivelul pilierilor,
faringe hiperemic difuz;
Splenomegalia este constant;
Exantemul (rozeola tific sau petele lenticulare) const n apariia
(n a 7-9-a zi de boal) a 10-20 elemente maculopapuloase de
2-4 mm diametru la nivel subcostal i periombilical, care dispar
la presiune digital, plesc n 3-5 zile; concomitent apar noi
elemente care pot prelungi durata exantemului la 10-14 zile;
uneori elementele eruptive sunt numeroase i localizate pe trunchi
i membre (typhus polonicus);
Tulburri cardiovasculare: disociaie sfigmo-termic (bradicardie
relativ n discordan cu temperatura), puls slab, dicrot, hipotensiune arterial.
Perioada de declin const n scderea treptat a febrei i ameliorarea
simptomatologiei n decurs de o sptmn.
Perioada de convalescen: dureaz 2-4 sptmni; pot apare
recderi, care sunt mai uoare i mai scurte dect boala iniial.
Forme clinice
Dup intensitate:
Forme uoare - mai ales la vaccinai;
Form medie - cea descris;
Forme severe - encefalitice, heteroforme (diaree, deshidratare),

149

hemoragice.

Dup vrst:

La sugar i copilul mic - forme septicemice cu fenomene

gastroenteritice i extradigestive (respiratorii, meningiene);


La copilul de 2-15 ani evoluie uoar i atipic;
La vrstnici- evoluie sever, cu complicaii cardiace.

Complicaii se nregistreaz n 10% din cazuri, fiind reprezentate de:


Complicaii digestive:
Hemoragia intestinal apare cu o frecven de 2-8 % la
netratai, n a 10-16 a zi de boal, n special la aduli i n
formele severe;
Perforaia intestinal survine n 0,5-3% din cazuri, n a 3-4 a
sptmn de boal i poate fi stenic, cu aspect de peritonit
(dureri abdominale violente, aprare muscular), n formele
uoare i medii de febr tifoid i astenic n formele grave,
cu puls filiform, sughi, vrsturi.
Colecistit, hepatit sunt rare.
Complicaii cardiovasculare
Modificri electrocardiografice n 10-15% din cazuri;
Miocardit toxic 1-5% din cazuri;
Pericardit rar;
Tromboflebite, arterite.
Complicaii respiratorii
Ulceraia faringelui posterior,
Pneumonie lobar.
Complicaii nervoase
Encefalomielit (leucoencefalopatie demielinizant),
Polineuropatie, nevrite de nervi cranieni,
Mielit transvers,
Meningit,
Poliradiculonevrit.
Complicaii genito-urinare: pielonefrit, sindrom nefrotic, orhit.
Complicaii hematologice:
Coagulare intravascular diseminat,
Sindrom hemolitic uremic rar.
Complicaii musculare i osteo-articulare
Polimiozite,
Periostite (tibiale, costale), osteite, dup luni sau ani,
Abcese spinale rare.
Diagnostic de laborator:
examene bacteriologice pentru izolarea Salmonella typhi din
produse patologice prin:
hemoculturi sunt pozitive n 90-100% din cazuri n primele

150

dou sptmni de boal i n 50% n sptmna a 4-a;


medulocultura mai frecvent pozitiv n sptmna a 4-a;
coprocultura pozitiv din ultimele zile ale perioadei de
incubaie, n special n sptmna a 2-a i a 3-a;
culturi din aspiratul duodenal;
urocultura pozitiv n 10-30% din cazuri, n speial n
sptmna a doua.
Examene serologice:
Reacia Widal evideniaz anticorpii aglutinani antiantigen H i O;
Titrul semnificativ pentru diagnostic este > 1:320 i respectiv >
1:640 sau o cretere de cel puin 4 ori a titrului n serul de
convalescent fa de serul din faza acut.
ELISA: pentru anticorpii IgM i IgG fa de polizaharidele S.typhi,
anticorpii monoclonali antiantigen flagelar.
Rezultatele testelor serologice trebuie confirmate prin culturi
sau detectarea ADN prin: PCR.
Examene de laborator nespecifice
Leucopenie, limfopenie relativ, trombocitopenie;
Anemie moderat;
Absena eozinofilelor pe frotiul periferic;
Creterea VSH;
Creterea moderat a transaminazelor i bilirubinemiei;
Examenul de urin : proteinurie, cilindrurie;
Coprocitograma relev prezena celulelor mononucleare;
Radiografia toracic: infiltrate pulmonare;
Examen CT: abcese abdominale, osoase, etc.

Diagnostic diferenial:
Sindroame enterice cauzate de alte bacterii: Yersinia enterocolitica,
Y.pseudotuberculosis, Campylobacter
Infecii sistemice ce pot mima febra tifoid:
Infecii bacteriene: leptospiroza, legioneloza, tuberculoza intestinal,
pesta septicemic, antraxul intestinal, bartoneloza acut, bruceloza,
endocardita;
Infecii parazitare: malaria, amebiaza, toxoplasmoza, trichineloza,
schistosomiaza acut;
Infecii virale: hepatita, mononucleoza infecioas, denga;
Infecii micotice: histoplasmoza diseminat;
Infecii rickettsiene: tifos exantematic, febra Q, erlichioza, febra
ptat a Munilor Stncoi;
Infecii localizate: ORL, respiratorii, urinare, hepato-biliare, SNC
(meningit, encefalit, abces cerebral), supuraii ale prilor moi
sau ale organelor profunde (abces perirenal, flegmon ischio-rectal);
Boli autoimune: LED, artrit reumatoid sistemic;

151

Afeciuni maligne: limfoame, leucemii, neoplazii.

Tratament. Instituirea precoce a antibioterapiei n febra tifoid permite


obinerea defervescenei n 3-5 zile. Apariia de tulpini rezistente la antibioticele
clasice (cloramfenicol, ampicilin, cotrimoxazol) impune individualizarea terapiei
iniiale n funcie de sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor din zona geografic
unde a aprut infecia, astfel:
n febra tifoid cu tulpini sensibile, se utilizeaz:
Cloramfenicol, 50 mg/kgc/zi la copil, 3 g/zi la adult, n perioada
febril (nu sub 5 zile), cu reducerea ulterioar a dozei la 30 mg/kgc/zi,
respectiv 2 g/zi nc 7 zile de afebrilitate;
Amoxicilin 4-6 g/zi la adult, 100 mg/kgc/zi la copil, 10-14 zile;
Trimetoprim-Sulfametoxazol 10-14 zile.
n febra tifoid cu tulpini rezistente la Cloramfenicol, Ampicilin,
Trimetoprim i n rile unde au aprut tulpini multirezistente la antibiotice:
Fluorochinolone (ciprofloxacin, 500 mg x 2/zi, timp de 10 zile)
sunt antibioticele recomandate de OMS (2003) pentru tratamentul
de primointenie al febrei tifoide, complicate i necomplicate.n
Asia de sud-est i la imigrani din aceast zon s-au raportat
tulpini rezistente la Ciprofloxacin.
Ceftriaxon 2g/zi la adult, 75 mg/kgc/zi la copil, timp de 14 zile.
Azitromicin, 1 g/zi prima zi, apoi 500 mg/zi nc 6 zile la adult,
20 mg/kgc/zi la copil.
Dexametazona se utilizeaz n cazurile severe, cu complicaii
neurologice (delir, com), oc, meningit etc.
n caz de perforaie intestinal se recomand tratament conservator
i asocierea de antibiotice active pe germenii anaerobi.
Pentru tratamentul purttorilor de S.typhi se utilizeaz fluorochinolonele
(ciprofloxacina, ofloxacina), amoxicilina sau cotrimoxazol timp de
4-6 sptmni.
Evoluie:
n lipsa tratamentului antibiotic, febra se menine timp de 3-4 sptmni.
Recderile apar la 20% dintre pacienii tratai i 5-10% la cei netratai
(terapia antibiotic precoce mpiedic dezvoltarea unui rspuns imun
adecvat). Recderile sunt mai uoare i au a durat mai scurt dect
boala iniial.
Purttorii cronici intestinali i urinari de S.typhi au o frecven de 36%. Pacienii netratai pot elimina S.typhi prin materiile fecale pn
la 3 luni. Pentru depistarea purttorilor de S.typhi sunt necesare 3
coproculturi (la interval de 1 lun) dup vindecare.
Mortalitatea n febra tifoid s-a redus astzi la 1%.
Prevenie. Vaccinarea antitifoidic se recomand cltorilor n zone endemice.

152

IV.7. BOTULISMUL
Botulismul este o afeciune caracterizat prin apariia de paralizii (iniial de
nervi cranieni apoi paralizii periferice) cauzate de neurotoxina bacteriei
Clostridium botulinum.
Botulismul debuteaz cu paralizii de nervi cranieni ce determin diplopie,
pupile cu midriaz fix, dizartrie, disfagie, pacientul acuznd uscciunea mucoaselor.
Ulterior pot fi afectai muchii scheletici; n absena tratamentului specific boala poate
evolua cu paralizii flasce, insuficien respiratorie i deces.
Etiologie. Genul Clostridium include bacili gram-pozitiv, anaerobi.
C. botulinum produce toxine desemnate ca fiind de tip A, B, C, D, E, F i G.
Botulismul uman este cauzat cel mai frecvent de tipurile A, B, and E. Tipul E
este asociat consumului de produse marine sau de ap dulce.
Toxinele ce cauzeaz aceast boal sunt printre cele mai potente substane
bioactive cunoscute (doza letal oral la om este de 0,05-0,5 g).
Sporii de C. botulinum sunt ubicvitari. Metodele sigure de conservare a
alimentelor distrug sporii sau le inhib germinarea i creterea. Condiiile care predispun
la germinare i multiplicare sunt: absena oxigenului (condiiile de anaerobioz),
aciditatea sczut (pH > 4,6) i temperatura > 39C.
Patogenie. Exist 4 tipuri clinice de botulism.
Botulismul alimentar caracterizeaz infecia la adult i copilul mare i apare n
urma ingestiei alimentelor contaminate cu toxin botulinic preformat. De la nivelul
regiunii superioare a intestinului subire toxina trece n torentul sanguin i se fixeaz
ireversibil de urmtoarele situsuri (interfernd eliberarea de acetilcolin):
receptorii fibrelor nervoase colinergice de la jonciunea neuromuscular;
la captul axonal al nervilor parasimpatici postganglionari;
ganglioni autonomi.
Botulismul de plag rezult n urma germinrii sporilor i a producerii de
toxin n plaga contaminat cu absorbia sistemic ulterioar a toxinei.
Botulismul nou-nscutului rezult n urma ingestiei sporilor care germineaz i
produc toxin n tractul gastrointestinal al nou-nscutului.
Botulismul infecios se dezvolt dup ingestia sporilor i formarea ulterioar
a toxinei n tractul gastrointestinal.
Manifestri clinice. Perioada de incubaie are o durat de 12-36 ore (variind
ntre 6 ore - 10 zile). Pacientul este afebril n absena complicaiilor.
Simptomele sunt:
Gastrointestinale - greuri, vrsturi, crampe abdominale, diaree (iniial)/
constipaie (ulterior), uscciunea mucoaselor;
Neurologice - manifestndu-se prin disfuncii ale nervilor cranieni: vedere
nceoat, diplopie, dizartrie, disfagie, disfonie, ptoz palpebral,
slbiciunea muchilor faciali, slbiciunea limbii;

153

obnubilare, fatigabilitate;
slbiciune muscular progreseaz descendent (este tipic simetric); n

cazuri severe sunt prezente paralizii flasce ale extremitilor superioare


i inferioare i dispnee prin prinderea muchilor intercostali;
manifestri ale disfunciei sistemului nervos parasimpatic: uscciunea
mucoasei orale, ileus paralitic i hipotensiune ortostatic.
pupilele pot fi dilatate sau areactive.
n botulismul de plag nu apar semnele gastrointestinale. Tonusul muscular
permite diferenierea de tetanos.
Botulismul nou-nscutului se manifest prin apatie, plns stins, suciune dificil,
ptoz palpebral i constipaie.
Simptomele i semnele de botulism sunt reversibile, dar, disfuncia nervilor
cranieni i disfuncia autonom uoar pot persista i peste 1 an.
Complicaiile includ otita medie, pneumonia de aspiraie, sindromul de
detres respiratorie acut.
Diagnostic de laborator:
Detecia i identificarea toxinei botulinice n snge, materii fecale, i n
alimentul incriminat. Testarea pe oarece const n inocularea intraperitoneal a prelevatelor mai sus menionate (test pozitiv: deces n 2448 ore a tuturor oarecilor cu excepia celor protejai cu - ser polivalent
sau specific de tip).
Izolarea C. botulinum din materii fecale.
Examenul LCR este normal.
Diagnostic diferenial. Afeciunile de care trebuie difereniat sunt: encefalita
de cpue, difteria, poliomielita, sindromul Guillain-Barre, miastenia gravis, toxiinfeciile alimentare, scleroza n plci, intoxicaiile cu beladon, cu ciuperci, sau cu
alcool metilic.
Pentru botulismul nou-nscutului diagnosticul diferenial include: sepsisul,
deshidratarea, pneumonia, infecia cu virusul Epstein-Barr, difteria, miastenia gravis
congenital, distrofia muscular, hipotiroidismul, condiiile metabolice i toxice
care pot determina slbiciune muscular i hipotonie.
Tratament:
Asigurarea suportului nutriional i hidric;
Prevenirea infeciilor nosocomiale pulmonare i urinare;
Antitoxin botulinic trivalent (neutralizeaz doar toxina circulant) trebuie administrat ct de repede este posibil cu testarea prealabil
a hipersensibilizrii:
Pentru testarea cutanat: 0,1 ml antitoxin n 1/100 diluie n
ser fiziologic, intradermic;
Pentru testarea ocular: o pictur de antitoxin n 1/10 diluie
cu ser fiziologic este instilat ntr-un ochi i n cellalt ochi o
pictur de ser fiziologic (SF) - lcrimarea i conjunctivita ce

154

survin dup 10-30 minute atest hipersensibilizarea;


ocul anafilactic trebuie tratat cu epinefrin, steroizi sau ACTH.
Antitoxina trebuie administrat intravenos, ntr-o singur priz
(dac nu exist semne de hipersensibilizare). Reaciile de hipersensibilizare pot fi evitate dac se utilizeaz imunoglobuline
botulinice umane. Desensibilizarea la antitoxina botulinic const
n: injecii seriate subcutanate de antitoxin la 20 minute interval:
- 0,05 ml n 1/20 diluie (SF);
- 0,1 ml n 1/10 diluie (SF);
- 0,3 ml n 1/10 diluie (SF);
- 0,1 ml nediluat;
- 0,2 ml nediluat;
- 0,5 ml nediluat doze terapeutice intramuscular.
Guanidina hidrocloric;
Doze mari de penicilin sunt, n general, recomandate;
Alte antibiotice (cefalosporine, etc) dac exist complicaii;
Debridarea plgilor.
Dac se suspecteaz botulismul alimentar, att clinicienii ct i investigatorii
din reeaua de sntate public trebuie s se informeze asupra modului de
preparare/conservare (conservare prin afumare, marinare, mbidonare, saramur,
fermentare) a alimentelor la domiciliu. Sporii de C. botulinum nu sunt distrui prin
fierbere la 100 C. Toxina este termo-labil, deci, poate fi inactivat prin fierberea
alimentelor nainte de a fi consumate.
Mortalitatea este de 25-30%.

IV.8. TRICHINELOZA
Trichineloza este o boal infecioas acut produs de Trichinella spiralis,
transmis omului prin consumul de carne (porc, mistre, urs) insuficient prelucrat
termic i care se caracterizeaz prin manifestri clinice proteiforme: febr, dureri
musculare difuze i fenomene alergice.
Parazitoza este rspndit pe tot globul, cu excepia Australiei.
Etiologie. Trichinella spiralis este un vierme nematod, mic (1,5- 4 mm),
rotund i alb care se ntlnete la porc i obolan (principalele gazde n natur), urs,
mistre, cal i mai rar la vulpe, cine, pisic, att sub forma adult (n intestin), ct
i sub form larvar (muscular).
Patogenie. La om, ciclul biologic evolutiv al parazitului i respectiv infecia,
ncepe dup ingerarea de carne insuficient prelucrat termic ce conine larve viabile
i parcurge dou faze:
Faza intestinal ce include:
Penetrarea larvelor nchistate n mucoasa intestinal (2-4 ore);

155

Maturarea n viermi aduli (36-48 ore);


Acuplarea n ileon, dup care masculii mor i se elimin prin
scaun;
Femelele depun larve (500-1500), apoi sunt eliminate prin scaun.
Prezena paraziilor la nivel intestinal n diferite stadii de evoluie, determin
un proces inflamator local cu hiperactivitate secretorie a vilozitilor intestinale i
apariia diareei.
Faza de invazie muscular:
Din intestin, noile larve trec n circulaia general i apoi se fixeaz
la nivelul muchilor striai scheletici (intercostali, abdominali,
pectorali, diafragm), muchii limbii, maseteri, laringieni, musculatura
extrinsec ocular, unde se mresc de 10 ori, determin iritaie
local i infiltrat inflamator (miozit), apoi se nchisteaz n 3
sptmni.
Calcificarea chistului n 6-18 luni, dup care larvele mor (la
animale, larvele rmn vii tot restul vieii; prin ingerarea crnii
infestate de ctre om sau alte animale se reia ciclul biologic evolutiv
al parazitului).
Larvele se pot localiza i n SNC, miocard, globi oculari, unde
nu se nchisteaz, dar sunt distruse prin reaciile de aprare ale
esuturilor parazitate.
La nivelul vaselor sanguine, organelor i esuturilor parazitate larvele exercit
aciuni patogenice multiple: mecanic, iritativ, inflamatorie i toxico-alergic,
responsabile de apariia miozitei, a capilaropatiei eozinofilice i a unei stri de
hiperergie care explic durerile musculare, fenomenele alergice, simptomatologia
miocardic, nervoas, pulmonar.

Tablou clinic. Incubaia este de 2- 30 zile (media 9-14 zile).


Manifestrile clinice depind de cantitatea de larve ingerat i de reactivitatea
organismului i pot fi sistematizate n trei stadii:
stadiul intestinal (de debut) se caracterizeaz prin:
Dureaz 7 zile;
Fenomene digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree).
stadiul de invazie muscular (de stare):
Dureaz 3-6 sptmni;
Febr 38-40 C;
Dureri musculare, tumefacie: muchii extraoculari, maseteri, ai
gtului, flexorii membrelor, ai spatelui, cu dificulti n mers,
deglutiie, masticaie, respiraie;
Edeme periorbitale i faciale;
Erupii urticariene, scarlatiniforme, rujeoliforme sau peteiale;
Prurit;
Hemoragii subconjunctivale, conjunctivite.
Manifestri mai rare, dar severe:

156

Miocardita - dup a 3-a sptmn de boal;


Com;
Tulburri neuropsihice 10-24%- nespecifice: (cefalee, apatie,
somnolen, confuzie, delir), encefalita;
Afectare pulmonar: infiltrate Lffler, reacii pleurale;
Afectare renal: nefrite, glomerulonefrite.
stadiul de convalescen:
ncepe dup 3-4 sptmni de boal;
retrocedarea progresiv a manifestrilor clinice;
mialgiile i manifestrile alergice pot persista luni de zile.

Diagnostic de laborator:
Hipereozinofilie sanguin din a doua sptmn de boal valori de
peste 20%, chiar 50-80 %;
Leucocitoz: 20.000- 30.000/mmc;
VSH normal sau moderat crescut;
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, 1 i 2 globuline crescute;
Hipoglicemie;
Hipokaliemie;
Creterea enzimelor musculare: creatinfosfokinaza, LDH, miokinaza,
din a doua sptmn;
Creterea uoar a ALAT.
Teste serologice:
Imunofluorescena indirect;
Testul imunoenzimatic EIA , utilizat ca test screening;
Testul de floculare cu bentonit - test de confirmare pentru
probele EIA pozitive.
Aceste teste devin pozitive dup 3-5 sptmni de boal i pot rmne
astfel mai muli ani.
PCR deceleaz ADN de Trichinella n muchii striai i snge;
Biopsia muscular:
cea mai sigur metod de diagnostic;
examen parazitologic direct al larvelor n muchi;
se efectueaz n a 3-4 a sptmn de boal;
n muchiul deltoid, biceps brahial, gastrocnemian.
Electromiograma evideniaz alterarea funciei motorii;
Electrocardiograma evideniaz tulburri de ritm i de conducere.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date:
Epidemiologice: consum de carne crud sau insuficient prelucrat
termic, infestat sau netestat i existena altor cazuri de boal care
au consumat acelai produs;
Clinice: febr, edeme palpebrale, erupii precedate de diaree;
Paraclinice: eozinofilie, teste serologice i biopsie muscular pozitive.

157

Diagnostic diferenial:
n stadiul intestinal: toate bolile diareice acute;
n stadiul de invazie muscular:
Mialgii: gripa, infecia cu virusuri Coxsackie, leptospiroza,
dermatomiozita;
Febra: febra tifoid, sepsis;
Edeme palpebrale: celulita periorbitar, edem angioneurotic;
Afectarea neurologic: polinevrita, poliomielit, miastenia gravis,
meningita, encefalita viral;
Afectarea cardiac: miocardita viral sau bacterian, endocardita,
cardiomiopatia ischemic.
Boli cu eozinofile i febr: boala Hodgkin, leucemia cu eozinofile,
periarterita nodoas.
Tratament:
Igieno-dietetic: repaus la pat n formele medii i severe, diet
hipocaloric, hiperglucidic, cu vitamine;
Etiologic: Albendazol 400 mg p.o. n 2 prize, 14 zile; Mebendazol 5
mg/kgc/zi n 2 prize, 10-13 zile;
Patogenic: Prednison 40-60 mg/zi, maxim 10-15 zile n cazurile
severe, cu febr persistent sau recurent, manifestri alergice
intense, afectare cardiac, neurologic sau pulmonar.
Prognosticul este benign n formele uoare i medii. Letalitatea este de 510% n formele severe.

158

Capitolul V
INFECII CU VIRUSURILE HEPATITICE
V.1. HEPATITA ACUT VIRAL A
Etiologie. Virusul hepatitei A (VHA) este un virus ARN, cu genom
monocatenar, care determin o infecie autolimitant asociat unei inflamaii
hepatice acute.
Fiind un virus cu transmitere enteral, prezint o replicare iniial n
hepatocite, dup care este secretat n canaliculii biliari, iar de aici n tractul
intestinal. Absena nveliului lipidic este un factor important pentru virusurile cu
transmitere fecal oral (VHA i VHE), acestea nefiind inactivate de bil.
VHA este clasificat ca fiind unicul membru al genului Hepatovirus, familia
Picornaviridae. Virionul VHA, analizat prin microscopie electronic, este o particul
rotund, relativ neted, cu diametrul de 27-30 nm.
Tulpinile virale VHA au doar un singur serotip, de aceea, infecia cu
oricare tulpin confer protecie fa de toate celelalte. Replicarea VHA pe culturi
celulare poate fi detectat numai prin tehnici imunologice, sau prin metode de
hibridizare a acidului nucleic.
Epidemiologie. Virusul hepatitei A poate supravieui perioade ndelungate
n mediul nconjurtor, contaminarea apei sau a alimentelor fiind sursa principal a
izbucnirilor epidemice. Transmiterea VHA se poate produce i prin produse de
snge, dar situaia aceasta este rar ntlnit.
n funcie de nivelul de endemicitate al infeciei cu VHA, zonele geografice
pot fi clasificate ca fiind cau endemicitate nalt, intermediar i sczut. Nivelul
endemicitii se coreleaz cu condiiile de igien i sanitare din fiecare zon
geografic (tabelul 5.1)
Tabel 5.1: Caracteristicile epidemiologice ale infeciei cu virusul hepatitei A
Zone de endemicitate
nalt
Intermediar
Sczut

Vrsta frecvent afectat


< 5 ani
5-15ani

Izbucniri epidemice
Rare
Frecvente: rspndite n comunitate
Ocazional: centre de ocrotire, n
comunitate

> 20 ani

Fiziopatologia infeciei cu VHA. Dei la primate infecia cu VHA se


produce fie pe cale oral, fie intravenoas, de regul, hepatita cu virus A survine n

159

cazul expunerii persoanelor la VHA att printr-un contact direct cu un individ


infectat ct i n urma ingestiei de alimente sau ap contaminate.
VHA se replic n cea mai mare msur n hepatocite, dar, exist date care
indic i existena unei replicri n celulele epiteliului intestinal. Secreia virusului
n bil este urmat de eliminarea unor mari cantiti de virus n materiile fecale (108
particule/gram). Cantiti mari de virus circul n snge timp de 2-3 sptmni, i,
concomitent, poate fi gsit n saliv.
La persoanele care dezvolt boala clinic aparent, excreia unor cantiti
importante de virus n materiile fecale ncepe cu 2-3 sptmni anterior debutului i poate
continua timp de cteva sptmni dup instalarea icterului (dar la titruri sczute).
Rspunsul imun celular. Virusul hepatitei A nu este citopatic in vivo, iar
hepatita A este o boal mediat imunopatologic. Limfocitele T citotoxice sunt
capabile s lizeze celulele infectate cu VHA.
n plus, celulele T specifice virale produc interferon-gama, care, mpreun cu
alte citokine, sunt capabile s recruteze alte celule inflamatorii, mai puin specifice,
responsabile de o accentuare a leziunilor hepatice. Mecanismele prin care infecia este
eliminat sunt incomplet definite, acestea constnd probabil n neutralizarea infeciei
mediat de anticorpi, inhibarea replicrii virale mediat de interferon i apoptoza
celular indus de limfocitele T- citotoxice.
Rspunsul imun umoral. n cursul stadiilor tardive ale infeciei, exist un
important rspuns umoral, anticorpii fiind direcionai mpotriva epitopilor
conformaionali sau a capsidei virale. Anticorpii serici neutralizani protejeaz
mpotriva reinfeciei cu VHA, n timp ce imunitatea mediat celular pare a fi
implicat n clearence-ul viral odat ce infecia s-a produs.
Anticorpii apar odat cu debutul simptomelor i sunt reprezentai de IgM, IgG
I IgA. Anticorpii IgM i IgG sunt neutralizani; rspunsul n IgG este durabil i
confer protecie mpotriva reinfeciei, totui, nivelul acestora poate s scad la valori
nedetectabile dup zeci de ani de la infecie. Anticorpii secretori joac un rol neglijabil
n protecia mpotriva hepatitei A.
Manifestri clinice. Incubaia este de 2-6 sptmni.
Perioada preicteric (prodromal) are o durat de 1-2 sptmni, fiind
caracterizat prin urmtoarele sindroame:
Sindromul digestiv - frecvent ntlnit (70-90%) - se manifest prin:
anorexie, greuri, vrsturi, dureri intermitente n hipocondrul drept i
epigastru, balonri abdominale, dezgust pentru fumat, diaree (ntlnit
la copii - n 20% din cazuri);
Sindromul neuropsihic: astenie marcat, cefalee, vertij, irascibilitate;
Sindromul pseudogripal: febr, cefalee, mialgii, catar respirator;
Sindromul pseudoreumatismal const n artralgii care afecteaz
articulaiile mari i care cedeaz odat cu instalarea icterului;
Sindromul eruptiv: erupii de tip urticarian, rujeoliform, scarlatiniform, sau purpuric;

160

Alte tipuri de debut: pseudomeningean, cu prurit, tip abdomen acut


sau direct cu icter.
Perioada icteric (de stare):
Icterul sclerotegumentar, precedat de urini hipercrome, se extinde de
la mucoase la tegumente n 1-3 zile. Odat cu apariia icterului
fenomenele digestive regreseaz progresiv.
Icterul dureaz 7-17 zile la copii i 10-28 zile la aduli fiind nsoit
uneori de prurit.
Icterul se asociaz cu urini hipercrome i scaune decolorate.
La examenul fizic se constat hepatomegalie de consisten normal
sau discret crescut, sensibil la palpare sau spontan. Revenirea la
normal a dimensiunilor ficatului se face, n medie, n 4 sptmni.
Splenomegalia este prezent la aproximativ o treime din cazuri, iar
adenomegalia este inconstant.
Evoluie. Intensificarea icterului pn la momentul de apogeu se realizeaz n
decurs de o sptmn, se menine constant timp de aproximativ 10 zile i dispare, de
regul, dup 3 sptmni.
Severitatea simptomelor asociate infeciei cu VHA este strns corelat cu
vrsta. Astfel, infecia acut, simptomatic, icteric se ntlnete cel mai adesea la
aduli i la adolescenii cu vrsta peste 16 ani, n timp ce copiii sub 2 ani se prezint
foarte rar cu o hepatit manifest clinic.
Perioada de convalescen este prelungit, recuperarea fiind lent.
Boala nu progreseaz spre un stadiu cronic.
Forme clinice. Hepatite anicterice - ntlnite n 95-98% din cazuri.
n funcie de intensitatea fenomenelor clinice i mai ales a icterului se descriu
urmtoarele forme: uoare, medii i severe (tabelul 5.2).
Tabel 5.2. Forme clinice n funcie de intensitatea icterului
Forme clinice
Uoare
Medii
Severe

Bilirubinemia (mg/dl)
Adult
<5
5 - 15
> 15

Copil
<3
3-8
>8

Modalitile evolutive mai rar ntlnite sunt:


- Hepatita fulminant - este ntlnit n proporie de 1/100000 din cazurile
de infecie cu VHA. Au risc crescut de a dezvolta aceast entitate clinic
devastatoare persoanele cu vrsta de peste 50 de ani.
- Hepatita colestatic se caracterizeaz prin persistena icterului asociat cu
prurit, anorexie i scdere n greutate. Recuperarea poate dura sptmni sau luni.
- Recderea hepatitei A se caracterizeaz printr-o cretere secundar a
enzimelor hepatice, prin persistena IgM anti VHA, i, posibil, printr-o viremie
recurent i eliminarea virusului prin materiile fecale. Recderile se produc, de

161

regul, la 1-3 luni de la recuperarea aparent dup o hepatit acut A. Patogeneza


recderilor hepatitei A este necunoscut, dar, ar putea fi implicat o scpare a
virusului de sub supravegherea mecanismelor imune.
Complicaii. Complicaii hematologice: anemie i trombocitopenie moderat.
Rar ntlnite: anemia hemolitic, anemia aplastic, pancreatita acut,
tulburrile funcionale (diskinezia biliar, vertj n ortostatism) i suprainfeciile
bacteriene (n formele colestatice).
Diagnostic. Diagnosticul clinic este sugerat de:
Vrsta pacientului (copiii, adolescenii i adulii tineri);
Noiunea de contact sau proveniena din focar;
Debutul digestive;
Aspectul benign al bolii.
Diagnostic de laborator
I. Teste funcionale hepatice
I.1. Teste de citoliz: Alaninaminotransferaza (ALT), enzim cu o mare
specificitate pentru afectarea hepatic, prezint creteri de 20-50 ori valoarea
normal. ncep s creasc n faza prodromal, precednd debutul icterului.
Scderea treptat se asociaz cu ameliorarea clinic, n timp ce scderea
brusc caracterizeaz deteriorarea strii clinice.
Creteri ale ALT pot fi ntlnite n urmtoarele situaii:
Alte infecii care implic ficatul (mononucleoza infecioas,
tuberculoza etc);
Toxice i medicamente (creteri moderate ale ALT);
Boli cronice ale parenchimului;
Tumori;
Reducerea perfuziei hepatice (insuficiena cardiac congestiv,
pierderi lichidiene prin diaree i vrsturi).
I.2. Teste de insuficien hepatocelular
Timpul de protrombin (10-12 s) - poate fi prelungit datorit absorbiei
reduse a vitaminei liposolubile K - rezultat al colestazei sau al reducerii sintezei de
protrombin i a altor factori ce contribuie la timpul de protrombin. Indicele Quik
scade puin n forma obinuit (50-80%), valoarea sub 30% fiind ntlnit n forma
fulminant.
Albumina seric este normal sau puin sczut n infecia cu VHA. Durata
de semivia a albuminei n circulaie este de aproximativ 3 sptmni, deci,
concentraia sa este insensibil la modificrile pe termen scurt ale ratei de sintez.
Proalbumina seric - (valori normale 0,25-0,30 g/l), scade progresiv din
prima zi de icter, apoi revine treptat la valori normale n 4 sptmni.
I.3. Teste de retenie biliar (colestaz)
Bilirubina neconjugat i conjugata cresc datorit afectrii captrii de ctre
hepatocite, afectrii conjugrii i excreiei biliare a bilirubinei conjugate.

162

Bilirubina apare n urin n faza prodromal i scade progresiv n convalescen.


Urobilinogenul urinar - normal numai urme, este crescut cnd producerea
bilirubinei este crescut. Capacitatea de a reexcreta urobilinogenul este mai mic dect
cea de excreie a bilirubinei; o cretere a urobilinogenului urinar, este, deci, un
indicator mai sensibil al scderii incipiente a funciei hepatice dect bilirubina seric.
Fosfataza alcalin - 40-120 U/l la adult, 40-400U/l la copii. Creterea FA serice
este un indicator sensibil de colestaz att intra ct i extrahepatic, de orice cauz.
Gamaglutamitranspeptidaza (3-59 U/l). Creteri ale acestei enzime sunt
ntlnite n diferite boli hepatice, obstrucii ale tractului biliar, n situaia unui abuz
de medicamente sau de alcool.
I.4. Teste de inflamaie (disproteinemie)
Ionograma imunoglobulinele de tip M evolueaz paralel cu necroza hepatic.
II. Examene de laborator specifice. Anticorpii IgM anti VHA certific
diagnosticul de hepatit acut. Vrful titrului IgM anti VHA este atins n faza acut
a bolii sau n faza precoce a convalescenei dup care scade. Aceti anticorpi pot
persista > 6 luni la > 25% din pacieni.
Anticorpii VHA-IgG antiVPO, VP1 I VP3 sunt responsabili de imunitatea
pe termen lung.
n caz de excreie prelungit fecal de VHA-RNA se poate utiliza ca
metod de detecie RT-PCR.
Diagnosticul direct prin izolarea virusului i a materialului genetic viral
rmne de domeniul cercetrii.
Diagnostic diferenial. n perioada prodromal VHA trebuie difereniat
de: gastrita acut, toxiinfeciile alimentare, colecistita, pancreatita, apendicita acut,
viroze respiratorii, afeciuni eruptive, RAA, nevroza astenic, meningite virale.
n perioada de stare se impune diferenierea VHA de falsele ictere produse
de atebrin, acid picric, carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer, de paloarea
(galben ca ceara) din anemia pernicioas, precum i de icterele de alt etiologie:
Ictere hepatice
1. Hepatite virale secundare
1.a. Virusul Epstein-Barr. Mononucleoza infecioas se caracterizeaz prin
angin, febr prelungit, adenopatii, sindrom mononucleozic, creteri
moderate ale ALAT, dar sunt prezeni IgM anti VEB, iar testul Paul
Bunnel este pozitiv.
1.b. Citomegalovirusul (CMV). La nou nscut infecia se manifest prin icter,
purpur trombocitopenic, anemie hemolitic, leziuni cerebrale. La aduli,
majoritatea infeciilor evolueaz asimptomatic, dar cu prezena sindromului
mononucleozic. Diagnosticul se bazeaz pe detectarea IgM anti CMV n
cazul infeciei primare i a IgG anti CMV n situaia reactivrii.
1.c. HIV - sindromul mononucleozic i cel citolitic sunt prezente precoce,
testele serologice fiind pozitive dup 1-10 sptmni de la boala acut.

163

1.d. Virusurile herpes simplex 1 i 2 hepatita acut survine att n cursul


infeciei primare ct i n situaia reactivrii mai ales la persoanele
imunodeprimate. Icterul nu este o manifestare comun a hepatitei herpetice.
Diagnosticul serologic i puncia biopsie hepatic traneaz diagnosticul.
1.e. Virusurile Coxsackie i ECHO- pot produce o hepatit care se nsoete
de alte manifestri clinice cum ar fi exantemul, paraliziile etc. Diagnosticul
de laborator se bazeaz pe detectarea anticorpilor de tip IgM.
1.f. Virusul varicelo-zosterian - atingerea hepatic n varicel este mai frecvent
asimptomatic, sau poate fi ntlnit n cadrul afectrii multisistemice.
1.g. Virusul rubeolic. n cazul rubeolei congenitale pot fi ntlnite: hepatosplenomegalia, hepatita neonatal cu celule gigante, atrezia biliar.
Icterul i citoliza pot persista pn la 2 luni.
1.h. Virusul rujeolic. Afectarea hepatic este frecvent dar asimptomatic.
1.i. Virusurile febrei galbene, Marburg i Ebola determin afeciuni severe
n cadrul crora hepatita se nsoete de insuficien renal, erupii,
tendin la sngerri, miocardit, fenomene digestive i nervoase.
1.j. Adenovirusurile- rar determin afectare hepatic.
2. Hepatite bacteriene
Tabel 5. 3. Etiologia bacterian a hepatitelor

leptospiroza;
febra tifoid, salmoneloze sistemice;
sepsis cu BGN, coci Gram pozitiv,

anaerobi;
Listeria monocytogenes;
pneumonii bacteriene;

granulia TBC;
infecii sistemice cu mycobacterii atipice;
bruceloza;
sifilisul secundar sau cel congenital.

3. Hepatite produse de parazii. Lambliaza, malaria, amoebiaza (abcesul hepatic


amoebian sau hepatita difuz), toxoplasmoza, hidatidoza, schistosomiaza, strongiloidoza
i fascioloza hepatic sunt boli parazitare care pot evolua cu afectare hepatic.
4. Hepatite medicamentoase. Afectarea hepatic poate fi produs prin dou
mecanisme:
Dup o supradoz a unui hepatotoxic dependent de doz (paracetamol,
salicilai, tetraciclin, azathioprin, metotrexat) - cnd capacitatea de
detoxifiere este depit;
Cu doze terapeutice ale unor medicamente: izoniazid, clorpromazin,
halotan, metil-dopa.
Medicamentele cu potenial hepatotoxic sunt:
Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina, pirazinamida,
tetraciclina, sulfonamide, nitrofurantoin.
Anticonvulsivante i antispastice: carbamazepin, fenobarbital, fenitoin,
acid valproic;
Antimetabolii: azathioprina, metotrexat etc;

164

Analgezice i antireumatice: sruri de aur, indometacin, paracetamol,


fenilbutazon etc;
Tranchilizante i antidepresive: benzodiazepine, antidepresive triciclice,
fenotiazine;
Anestezice: halotan;
Antitiroidiene: propiltiouracil;
Droguri cardiovasculare: amiodaron, hidralazin, verapamil, nifedipin;
Hipoglicemiante: glibenclamid, tolbutamid.
Determin colestaz urmtoarele droguri: acidul fusidic, rifampicina,
eritromicina, ketoconazolul, contraceptivele orale, srurile de aur, fenilbutazona,
hipoglicemintele, nifedipina, verapamilul, benzodiazepinele, antidepresivele triciclice.
Ciroza - alcoolic, postnecrotic, biliar, din hemocromatoz, boala
Wilson, deficiena de alfa 1 antitripsin
Hepatopatii infiltrative: amiloidoze, limfoame, lipoidoze, granulomatoze
(sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.
Mase tumorale: hepatom, tumori metastatice, abcese (piogenic,
amoebian), chisturi.
Ictere obstructive:
1. Obstrucie biliar extrahepatic: calculi (litiaza biliar, coledocian,
sindromul Mirizzi - de migrare intrahepatic a calculilor din coledoc), tumori
(ale veziculei biliare, ale cilor biliare i cancerul de cap de pancreas),
ascarizi, stricturi (postinflamatorii, postoperatorii), torsiuni ale veziculei biliare;
2. Colangit septic, colangit sclerozant primar, toxic, medicamentoas;
3. Anomalii ale cilor biliare la nou-nscui: atrezie, dilataie chistic.
Ictere prehepatice
1. Hemolitice: sferocitoz ereditar, enzimopatii eritrocitare (deficit de
glucoz 6-fosfat-dehidrogenaz), hemoglobinopatii (siclemia), sepsis (cu
bacili gram-negativ, streptococ, stafilococ), tuberculoz, sifilis, malarie,
infarcte pulmonare, n caz de izoimunizare. Icterul hemolitic se caracterizeaz
prin anemie, reticulocitoz i creterea urobilinogenului fecal.
2. Disenzimatice ereditare:
Sindromul Gilbert se caracterizeaz prin producie inadecvat de
bilirubin conjugat datorit deficitului de transport. Intensitatea
icterului crete dup eforturi intense, posturi prelungite, intervenii
chirurgicale, infecii, ingestie de alcool.
Sindromul Crigler-Najjar. Tipul I, forma sever, se datoreaz absenei
bilirubin-glucuronil transferazei, iar tipul II - compatibil cu viaa - se
datoreaz deficitului parial de bilirubin-glucuronil transferaz. Att
sindromul Crigler-Najjar ct i Gilbert evolueaz cu hiperbilirubinemie
neconjugat.
Sindromul Dubin-Johnson este o afeciune rar, autosomal, benign,
avnd drept cauz inabilitatea de a excreta bilirubina n bil.

165

Sindromul Rotor este similar sindromului Dubin-Johnson i const


n fluctuaii cronice ale bilirubinei conjugate n relaie cu alterarea
capacitii de stocare a ficatului.
3. Colestaza recurent benign familial este o afeciune benign caracterizat
prin atacuri recurente de prurit i icter.
4. Eritropoiez ineficient: talasemie, anemie pernicioas, porfirie congenital
eritropoetic.
Icterul de sarcin
1. Colestaza recurent din sarcin - cu icter moderat i prurit intens.
2. Colestaza intrahepatic din sarcin. Colestaza apare n cursul sarcinii i
se remite spontan dup natere (n maximum 2 sptmni).
3. Degenerescena gras acut a ficatului n sarcin se dezvolt ntre
sptmnile 35-40 ale sarcinii, fiind asociat frecvent toxemiei, dar
poate apare i la 30 sptmni dup natere. Examenul anatomo-patologic
deceleaz modificri accentuate de ncrcare gras microvezicular.
Ficatul mamei revine la normal dup natere.
4. Pre-eclampsia diagnosticul se stabilete prin decelarea unor valori
moderate ale bilirubinei serice i ALAT. Afectarea hepatic sever este
rar i ia forma infarctelor hepatice, hematoamelor i rupturilor hepatice.
5. Sindromul HELLP este o variant a eclampsiei ce const n hemoliz,
citoliz, trombocitopenie.
Tratament
Regim igieno-dietetic
Scopul tratamentului este meninerea confortului digestiv i a echilibrului
nutriional.
Se recomand izolarea n spital a pacienilor pn la dispariia icterului i
scderea transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 sptmni).
Pe toat perioada de hepatocitoliz i sindrom icteric se recomand repaus la
pat (poziia eznd scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) i evitarea efortului
intelectual i a traumelor emoionale.
n convalescen reluarea activitii se va face gradat.
Dieta este larg, echilibrat n principii alimentare i trebuie s asigure 20003000 calorii /zi.
n faza digestiv acut se recomand fructe (cu excepia: cpuni, nuci verzi,
alune etc) sub form proaspt, compoturi sau sucuri, legume (cu excepia: conopid,
castravei, varz, vinete), paste finoase, iaurt, lapte. Dup 2-3 zile se adaug brnza de
vaci i uleiul crud.
Cnd icterul ncepe s regreseze se poate introduce n alimentaie carnea de
pasre, vit, pete (grtar sau fiart).
Dup dispariia icterului se pot introduce oule i smntna.
Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindic consumul de grsimi

166

prjite, conservele, sosurile i alcoolul.


Tratament simptomatic. Combaterea vrsturilor, administrarea de soluii
perfuzabile de glucoz 10% la cei cu intoleran alimentar, vitamine.
Pacientul va fi urmrit clinic i biologic dup externarea din spital, la o lun, la
3 luni i la 6 luni.
Profilaxia. Msurile igieno dietetice rmn pe primul plan, dar, profilaxia se
poate realiza cu vaccin anti virus hepatitic A (sub form de monovaccin sau de vaccin
combinat cu cel anti virus hepatitic B- Twinrix).

V.2. INFECIA CU VIRUSUL HEPATITIC B


Virusul hepatitei B afecteaz n prezent 300 milioane de persoane n
ntreaga lume; 2 miliarde avnd markeri serologici ce indic trecerea prin boal.
Anual, hepatita acut i cea cronic cu virus B sunt rspunzatoare de un milion de
decese, ceea ce face ca VHB s fie considerat una dintre cauzele majore de
morbiditate i mortalitate, reprezentnd o important problem de sntate public.
Termenul de hepatit B a fost introdus de MacCallum n 1947 i adoptat de
Organizaia Mondial a Sntii n 1973. O nou er n istoria hepatitelor virale a
nceput o dat cu descoperirea antigenului Australia, denumit ulterior antigenul de
suprafa al hepatitei B (AgHBs), de ctre Blumberg, n 1965.
Perioada care a urmat s-a caracterizat printr-o explozie de informaii viznd
virusul hepatitei B (VHB): dezvoltarea testelor serologice i moleculare, nelegerea
mecanismelor fiziopatologice i a istoriei naturale a infeciei VHB, introducerea
unor terapii antivirale, i, cel mai important moment, introducerea vaccinurilor
recombinante pentru profilaxia VHB.
Epidemiologie. n funcie de prevalena (antiHBc) i incidena (AgHBs)
infeciei cu VHB, se poate face o clasificare a ariilor de endemicitate (tabel 5.4) n
arii cu endemicitate crescut, medie i joas.
Tabel 5.4. Clasificarea ariilor de endemicitate pentru VHB
Crescut

Prevalen (anti
Inciden
HBc)
(AgHBs)
> 50%
>10%

Medie

20 - 55%

2-7%

Joas

< 20%

<1%

Endemicitate

Zone geografice
-Asia S-E, Africa sub-Saharian,
Bazinul Amazonian
-Europa E,S, Asia central,
America S
-Europa N, America N, Australia

Modaliti de transmitere
Transmiterea parenteral. Sursa de infecie este reprezentat de: snge i
produsele de snge, ace contaminate, echipament dentar sau alte echipamente medicale.
Infecia poate fi transmis n cursul efecturii de tatuaje, manopere dentare, prin

167

penetrarea pielii sau mucoaselor cu un obiect infectatat. Datorit unui titru infecios
foarte mare, de >108 /ml de ser, VHB poate fi transmis chiar i prin intermediul
unor cantiti foarte mici de ser sau a altor fluide biologice (saliv, sperm, secreii
vaginale) care pot conine un titru VHB de>106 /ml. Rata de transmitere prin ace
infectate este de 7-30%.
Transmiterea orizontal se realizeaz prin intermediul unor mici cantiti
de snge la nivelul soluiilor minime de continuitate (leziuni de impetigo, scabie
eczeme etc).
Transmiterea perinatal.
Riscul transmiterii variaz n funcie de markerii serologici de infectivitate
i de momentul debutului bolii n cursul sarcinii:
1. mamele cu AgHBs-prezent, cu un test de hibridizare a ADN VHB
negativ nu transmit VHB la nou nscut;
2. mamele cu AgHBs i AgHBe prezent transmit virusul nou nscuilor n
proporie de 80-90%; 90% din aceti copii devin purttori cronici, iar
25% dintre purttorii cronici decedeaz;
3. dac AgHBs este prezent iar AgHBe absent rata transmiterii infeciei la
nou nscut este de <25%;
4. prezena doar a antiHBe este urmat de infecia nou nscutului n
aproximativ 12% din cazuri.
Transmiterea sexual - riscul transmiterii crete n situaia unui numr
mare de parteneri sau a prezenei unor afeciuni cu transmitere sexual. S-a estimat
c 16-40% din partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu VHB se pot infecta la
rndul lor.
Caracteristici virusologice. VHB aparine unei familii de virusuri nrudite,
denumite hepadnaviridae, virusuri ntlnite att la psri ct i la mamifere. Toate
hepadnvirusurile sunt hepatotrope determinind o infecie persistent i, frecvent, i
carcinom hepatocelular.
Virionul, sau particula Dane, este o structur sferic, de 42 nm. Aceasta
prezint:
- un nveli viral (AgHBs), de natur glicoproteic; materialul de nveli,
sub form cilindric sau sferic se gsete n exces n circulaie. Acesta conine trei
proteine distincte: S, preS1 si preS2, ultimele dou reprezentnd cele mai imunogenice
structuri ale AgHBs;
- o nucleocapsid care conine antigenul central (core) (AgHBc), din care
se desprinde antigenul HBe (AgHBe);
- un genom viral care este un lan circular de ADN, dublu catenar,
constituit din 3200 nucleotide perechi dispuse n patru gene:
S, pentru structurile de nveli;
C, pentru proteinele core;
X, codific dou proteine care au rol de transactivatori transcripionali,
ce accentueaza replicarea viral. Aceste proteine sunt implicate i n
dezvoltarea carcinomului hepatocelular.

168

P, codific ADN polimeraza.


ADN polimeraza conine o secven de amino-acizi foarte conservat
(YMDD: tirozin, metionin, aspartat); o mutaie n acest secven inactiveaz
polimeraza viral.
Datorit produciei mari de VHB pot apare erori n procesul de replicare.
Deoarece replicarea VHB se realizeaz printr-un intermediar ARN (ARN pregenomic)
iau natere un numr mare de variante genetice care confer virusului un potenial
imens de adaptare.
Se cunosc 8 genotipuri de VHB: A, B, C, D, E, F, G i H.
Populaiile virale heterogene genetic, aprute ca urmare a defectelor de
copiere a VHB polimerazei, sunt denumite cvasispecii.
Variabilitatea mare a cvasispeciilor permite evoluia flexibil a infeciei cu
VHB:
virusul poate eluda mecanismele imune ale gazdei,
poate deveni rezistent la tratamentul antiviral,
poate scpa imunoprofilaxiei.
Se cunosc urmtoarele variante i mutante ale VHB (avnd importan n
terapia hepatitei cronice VHB):
A. Tipul slbatic: hepatita cu AgHBe pozitiv;
B. Mutante S (AgHBs negativ);
C. Mutant precore cu abolirea produciei AgHBe (forme cu AgHBe negativ);
D. Mutaia core promotor bazal cu scderea sintezei de AgHBe (forme cu
AgHBe negativ);
E. Mutante selectate sub presiunea terapiei antivirale (ale genelor P):
- mutante rezistente la lamivudin (YMDD),
- mutante rezistente la adefovir.
Determinanii antigenici specifici: a (comun tuturor AgHBs), d, y w, i r au
importan pentru stabilirea celor 4 serotipuri: adw, ayw, adr, ayr.
Patogenie. Exist dou mecanisme implicate n patogenia infeciei cu VHB:
I. Mecanismul imun
I.A. Hepatocitoliza mediat de LT citotoxice. Eliminarea celulelor infectate cu
VHB n cursul hepatitei acute are la baz rspunsul imun mediat celular care implic n
special celulele T CD8 + direcionate mpotriva proteinelor HBc, HBe i HBs.
Celulele CD8 citotoxice stimuleaz celulele inflamatorii nespecifice, consecina
direct fiind formarea de focare necroinflamatorii cu inducerea necrozei hepatocitare.
Eliminarea VHB este condiionat de un rspuns imun suficient de energic;
n hepatita cronic, numrul redus de celule CD8+ poate explica persistena VHB
i a unei inflamaii moderate i continue.
I.B. Mecanismul non-citolitic. Un rol important n clearence-ul viral l
reprezint i mecanismul non-citolitic asociat produciei de citokine. Celulele CD8
activate secret interferon-gama i interleukin 2, care, la rndul lor, stimuleaz sinteza
de factor de necroz tumoral alfa (TNF-alfa). TNF-alfa diminueaza stabilitatea

169

ARNm al VHB fr s induc n mod obligatoriu i citoliz sau apoptoz hepatocitar.


Identificarea proteinelor virale de ctre celulele CD4+ determin stimularea
proliferrii limfocitelor T i sinteza de citokine cu un rspuns consecutiv al celulelor B.
Eficiena rspunsului imun depinde de confruntarea dintre peptidele VHB
prezentate de moleculele complexului major de histocompatibilitate i receptorii
celulelor T ale gazdei. n situaia unei recunoateri i activri suficiente toate celulele
infectate sunt distruse, replicarea viral este stopat, iar reinfecia hepatocitelor este
mpiedicat prin apariia anticorpilor HBs.
II. Mecanismul citopatic direct
n general VHB nu este un virus citopatic, neexistnd o corelaie direct ntre
ncrctura viral i severitatea leziunilor hepatice (Exemplu: infecia perinatal).
Totui, mecanismul citopatic direct a fost pus n eviden la persoane cu o ncrctur
viral foarte mare cum ar fi cei hepatit B recurent post-transplant hepatic.
Hepatocarcinogeneza. Asocierea dintre infecia cu VHB i carcinomul
hepatocelular (CHC) a fost fcut nc de la nceputul anilor 1980, cnd s-a descoperit
ADN-ul VHB integrat n genomul hepatocitelor celor cu CHC i AgHBs prezent.
Mecanismele ipotetice ale oncogenezei sunt:
- activarea proto-oncogenelor celulare;
- supresia genelor de reglare a creterii de ctre ADN-ul VHB integrat;
- transactivarea altor oncogene celulare (transactivatori celulari: proteina
HBx i proteina preS/S).
Mutante virale. Selecia mutantelor VHB ar putea fi explicat prin existena
unor avantaje fa de virusul slbatic:
- eludarea mecanismelor imune ale gazdei;
- obinerea unei replicri mai intense.
Mutaiile au fost detectate n toate regiunile genomului VHB la pacienii
infectai, cele mai frecvente fiind cele la nivelul genelor precore, S i P.
Mutante precore. Mutaia predominant este o schimbare G-A la nivelul
nucleotidei A 1896 care determin o terminare prematur a proteinei precore
prevenind astfel producerea AgHBe.
Mutanta A1896 a fost iniial pus n eviden la pacieni cu hepatit
fulminant i la cei cu hepatit cronic activ. Mai trziu, aceast mutant a fost
pus n eviden i la purttori asimptomatici.
n numeroase studii s-a stabilit c hepatita cronic AgHBe negativ este
mai frecvent dect cea cu AgHBe prezent, stabilindu-se astfel prevalena mai
mare a mutantei fa de virusul slbatic.
Pn n prezent semnificaia patogenic a mutantei A1896 rmne controversat.
Mutante S. Mutaiile la nivelul genei S a VHB au fost raportate la:
- nou nscuii din mame purttoare de AgHBs, acetia dezvoltnd infecia
cu virusul hepatitei B n ciuda vaccinrii;
- persoanele cu transplant hepatic care au prezentat o reinfecie VHB dei

170

au fost profilactizai cu imunoglobuline anti hepatit B (HBIG).


VHB se replic n prezena unui titru protector al anticorpilor antiHBs,
mutanta viral neputnd fi neutralizat de acetia.
Stadii evolutive ale infeciei cu VHB. Infecia cu VHB poate fi considerat
ca evolund n patru stadii (tabelul 5.5) primele dou reprezentnd faza replicativ,
iar urmtoarele dou-faza integrativ:
Stadiul 1. Este caracterizat prin fenomenul de toleran imun.
- Corespunde perioadei de incubaie, sau se poate prelungi indefinit la cei
cu replicare viral activ dar cu forme infraclinice.
- n ser sunt prezeni AgHBs/HBe i ADN VHB n cantiti mari.
Stadiul 2. Are o durat de 3-4 sptmni n hepatita acut i de >10 ani la
cei cu hepatit cronic.
- Apariia rspunsului imunologic (citokine, liz celular i proces inflamator)
determin scderea numrului de celule infectate i, n consecin,
diminuarea ncrcturii virale (ADN VHB).
- n ser se constat prezena AgHBs/HBe, ADN-ul VHB i a anticorpilor
HBc.
Stadiul 3. Corespunde ncetrii replicrii virale i normalizrii ALAT.
- n ser se deceleaz prezena anticorpilor HBe concomitent cu cea a
AgHBs (prezena AgHBs ar putea fi explicat prin integrarea genei S n
genomul hepatocitelor).
Stadiul 4. Acest stadiu definete starea de imunitate natural caracterizat
prin apariia anticorpilor HBs i HBc, reinfecia sau reactivarea VHB fiind puin
probabil din acest moment.
Tabel 5.5. Stadiile evolutive ale hepatitei cu virus B
Marker
serologic
AgHBs
Ac antiHBs
Ac antiHBc
ADN VHB
AgHBe
Ac antiHBe
ALAT
* dup Lee.

Faza replicativ
Stadiul 1
Stadiul 2
+
+
+
+
++
+
+
+
normal
crescut

Faza integrativ
Stadiul 3
Stadiul 4
+
+
+
+
+
+
normal
normal

Manifestri clinice ale VHB. Evoluia hepatitei B pote mbrca forme din
cele mai diverse.
Perioada de incubaie: 45-180 zile (variabil n funcie de modalitile de
contaminare, mrimea inoculumului, patogenicitatea virusului, etc).
Hepatita cu virus B poate avea o evoluie simptomatic sau asimptomatic.
I. Hepatita acuta simptomatic. Aceast form se clasific la rndul ei n:
anicteric i icteric. Icterul este prezent doar la aproximativ 25% din adulii cu

171

infecie VHB simptomatic.


Perioada prodromal - are o durat de aproximativ o sptmn. 10% din
pacieni au un prodrom cu durata de >4sptmni.
Debutul este de regul insidios cu:
- simptome gastrointestinale anorexie, greuri vrsturi, dureri abdominale ,
- simptome pseudogripale febr moderat mialgii,
- astenie,
- sindrom boala-serului - like:
poliartrit (simetric, migratorie, implic numeroase articulaii simultan)
periarterit nodoas,
urticarie,
glomerulonefrit ( hematurie, proteinurie)
acrodermatita papuloas (sindromul Gianotti-Crosti) - erupie maculopapuloas, eritematoas, nepruriginoa pe fa i extremiti.
Aceste simptome pot precede instalarea icterului cu cteva zile pn la 4
sptmni, sau pot fi unica manifestare a VHB.
Perioada icteric. Icterul este precedat cu cteva zile de apariia urinilor
hipercrome i a scaunelor decolorate. Icterul persist 2-3 sptmni.
De regul, simptomele perioadei prodromale retrocedeaz rapid odat cu
instalarea icterului.
n general, durata perioadei icterice este mai mare n hepatita B dect n
cea cu virus A.
II. Hepatita asimptomatic. Formele asimptomatice se ntlnesc la 60-70%
din persoanele cu hepatit B, aceast evoluie fiind tipic nou-nscuilor i copiilor mici.
Hepatita asimptomatic poate fi subclinic sau inaparent.
A. Infecia subclinic se caracterizeaz prin absena simptomelor i a icterului,
dar prin prezena unor anomalii biochimice i serologice.
B. Infecia inaparent - se definete prin absena simptomelor sau a anomaliilor
biochimice putnd fi identificat pe baza investigaiilor serologice.
Persoanele cu astfel de infecie sunt detectate cu ocazia donrii de snge, n
situaia unor locuri de munc cu risc sau preoperator.
Hepatita colestatic: persistena icterului - pn la 3 luni - n condiiile
normalizrii ALAT.
Hepatita prelungit: durat > 6 sptmni.
Factori predispozani: colestaza, spasmul sfincterului Oddi, suprainfecia
bacterian, giardiaza.
Diagnosticul de laborator. Datele biochimice nu permit diferenierea ntre
diferite virusuri hepatitice.
Valoarea ALT reprezint un indicator al afectrii hepatocitelor.
Acestea cresc la sfritul fazei prodromale, atingnd nivele maxime imediat
naintea instalrii icterului.
AgHBs este primul marker identificabil (ELISA, RIA);

172

- Persist 2-3 luni;


- Mutaiile la nivelul genei S mpiedic producerea normal de
AgHBs n ciuda nivelelor detectabile de ADN viral.
AgHBc este nucleocapsida din jurul ADN-ului viral;
- este absent n ser;
- cnd peptidele derivate din AgHBc sunt exprimate pe suprafaa
hepatocitului, este iniiat un rspuns imun celular crucial pentru distrugerea celulelor
infectate.
AgHBe este un peptid circulant, codificat de gena core i apoi modificat i
exportat din hepatocite;
- reprezint un marker al replicrii virale acute;
- prezena sa n circulaie a fost asociat cu un rspuns imun
sczut (fenomen de toleran imun);
- este prezent doar la persoanele cu ADN VHB n ser;
- poate fi detectat la cteva zile sau sptmni de la apariia AgHBs;
- dispare naintea AgHBs; n cazurile cu evoluie favorabil
negativndu-se n 4-6 sptmni;
- exist mutante virale AgHBe negative.
ADN polimeraza este prezent n ser concomitent cu AgHBs.
ADN VHB reprezint cel mai bun indicator al replicrii virale (detectat prin
metode de hibridizare, PCR).
- este utilizat pentru aprecierea rspunsului la terapie.
Ac anti-HBc sunt detectai la toi pacienii care au fost expui la VHB (la cei
cu VHB persistent i la persoanele vindecate).
IgM anti-HBc reprezint cel mai sensibil test pentru infecia acut; persist 48 luni de la infecia acut.
Ac anti-HBs confer protecie imunitar,
- sunt detectabili dup declinul AgHBs;
- pot fi decelai la persoanele vindecate/imunizate prin vaccin;
- scad n perioada de convalescen tardiv;
- sunt detectabili zeci de ani.
Tabel 5.6. Semnificaia markerilor serologici n VHB
Markeri serologici
1. AgHBs+, IgMantiHBc+, antiHBs2. AgHBs+, antiHBc+, antiHBs3. AgHBs-, antiHBc+, antiHBs4. AgHBs-, antiHBc+, antiHBs+
5. AgHBs-, antiHBc-, antiHBs+
6. AgHBe+, antiHBe-, ADN+
7. AgHBe-, antiHBe+, ADN8. AgHBe-, antiHBe+, ADN+

Semnificaie clinic
1. Hepatit acut/Reactivarea unei epatite cronice B
2. Purttor cronic de VHB
3. Hepatit acut(fereastr serologic)
4. Imunizare natural cu VHB
5. Imunizare prin vaccinare
6. Replicare activ / infeciozitate mare
7. Absena replicrii virale/infeciozitate sczut
8. Infecie cu o mutant precore

Persistena AgHBs > 6 luni dup debutul hepatitei poate avea urmtoarele
semnificaii:

173

- evoluie spre cronicizare a hepatitei acute;


- preexistena unei infecii cronice cu VHB pe care s-a supraadugat o hepatit
acut;
- afeciunea reprezint o exacerbare a unei hepatite cronice.
Terapia hepatitei acute cu VHB
Criterii de includere n tratament:
biochimic: valori ale ALT de 5 ori valoarea normal;
virusologic: AgHBs pozitiv; IgM antiHBc pozitiv; AgHBe pozitiv sau
negativ; IgG antiVHD negativ; ADN-VHB pozitiv.
Schema de tratament. Entecavir 0,5 mg/zi timp de 6 luni, cu repetarea
ADN-VHB la 12 sptmni precum i urmrirea seroconversiei Ag/Ac Hbe i
respectiv Ag/Ac HBs. Dac AcHBs nu apar pn la 6 luni de zile de terapie, atunci
pacientul se va evalua ca pentru o hepatit cronic.
Evoluia posibil a infeciei cu VHB:
1. Vindecarea complet poate fi afirmat atunci cnd ALT ajung la valori
normale/cvasinormale, iar AgHBs dispare din ser.
2. Insuficiena hepatic acut.
3. Viremie persistent asimptomatic.
4. Purttor cronic sntos de AgHBs, cu genom VHB latent care prin
reactivare ar putea conduce la viremie persistent asimptomatic sau la hepatit cronic.
5. Hepatita cronic, ciroz, carcinom hepatocelular.
V.2.1. Insuficiena hepatic acut (IHA)
Hepatita fulminant (sau IHA) este un sindrom clinic caracterizat printr-o
disfuncie hepatocitar masiv i brutal, n absena unei afectri hepatice cronice
preexistente, care are drept consecin encefalopatia hepatic.
Insuficiena hepatic acut poate fi clasificat astfel:
a. Hepatita fulminant - survine n primele 2-3 sptmni de la apariia
icterului
b. Hepatita subfulminant - survine la > 4 sptmni (4-12 sptmni) de
la debutul debutul icterului.
O clasificare mai recent, este cea elaborat de OGrady (1993):
IH hiperacut survine n primele 7 zile de la debutul icterului; se
caracterizeaz printr-o inciden a edemului cerebral de aproximativ 70% i are
un prognostic relativ bun (supravieuire n 36% din cazuri);
IH acut se instaleaz la 8-28 zile de la apariia icterului. Incidena edemului
cerebral este similar (56%), dar rata de supravieuire este foarte sczut (7%).
IH subacut (29-72 zile). Edemul cerebral este rar ntlnit (14%), rata de
supravieuire fiind, de asemenea, sczut (14%).
Fiziopatologie. Hepatita fulminant are o evoluie progresiv ctre disfuncie
organic multipl cu impact dramatic asupra creierului. Instalarea hipertensiunii

174

intracraniene reprezint principala cauz de deces n insuficiena hepatic acut.


n cursul ultimilor 20 de ani au fost emise dou teorii, care, n mod
independent, au permis explicarea patologiei edemului cerebral i a hipertensiunii
intracraniene (HIC) n cursul hepatitei fulminante acute.
I. Ipoteza glutaminei se bazeaz pe faptul c amoniacul este detoxifiat la
nivel cerebral n glutamin, substan cu efect osmotic asupra astrocitelor.
Balonizarea astrocitelor constituie principala explicaie neuropatologic a
hepatitei fulminante.
Funciile astrocitelor:
- asigur un echilibru adecvat ntre energia neuronal consumat i captarea
glucozei din capilare;
- menin constant compoziia lichidului extracelular;
- intervin n recaptarea neurotransmitorilor (glutamatul) i a ionilor (K);
- determin detoxifierea amoniacului. Amoniacul este eliminat pe calea
amidrii glutamatului cu formarea de glutamin (proces catalizat de glutamin
sintetaz localizat exclusiv n celulele gliale). Efluxul de glutamin din
astrocite n spaiul extracelular i LCR survine prin difuziune pasiv,
fiind afectat de modificrile de pH intracelular. Asfel, n cursul hiperamoniemiei acute, glutamina se acumuleaz n astrocite determinnd
balonizarea acestora i, consecutiv, edem cerebral, hipertensiune
intracranian i herniere.
II. Ipoteza vasodilataiei progresive. Aceast ipotez se bazeaz pe studiile
experimentale n care s-a observat absena abilitii arteriolelor cerebrale de a
rspunde prin vasoconstricie la scderea PaCO2. Mecanismele responsabile de
variaiile importante ale fluxului sanguin cerebral (FSC) se datoreaz probabil
pierderii capacitii de autoreglare vascular cerebral.
Modificrile FSC sunt consecina a dou mecanisme: periferice i centrale.
a. Vasodilataie cerebral indus de modificrea circulaiei sistemice:
La pacienii cu HF endotoxinele din intestin trec direct n circulaia
sistemic i determin:
- creterea concentraiei TNF-alfa, IL1-beta i 6;
- stimularea rspunsului inflamator al gazdei.
Citokinele stimuleaz sinteza de oxid nitric (NO) care este rspunztor de
creterea debitului cardiac (la care contribuie i substanele pro-inflamatorii
eliberate de ficatul hipofuncional) i de scderea rezistenei vasculare.
Totui, rmne nc incomplet definit rolul necrozei hepatice n patogenia
edemului cerebral i a vasodilataiei.
b. Hiperemia cerebral indus local ar putea fi consecina hipoxiei (cu
acumularea consecutiv a lactatului, substan vasodilatatoare) i a prostaglandinelor.
Manifestri clinice:
- Icterul intens (>15 mg/dl la adult sau peste 7 mg/dl la sugar);
- Persistena fenomenelor dispeptice n cursul perioadei icterice;

175

- Prezena febrei;
- Apariia hemoragiilor (consecina fibrinolizei, CID, scderii trombocitelor,
a factorilor de coagulare V, VII, XIII);
- Prezena infeciilor (endotoxinemie, creterea citokinelor-IL1 i TNF,
bacteriemie, sepsis);
- Tahicardia nlocuind bradicardia la un bolnav icteric, afebril;
- Encefalopatie hepatic - clasificat n 4 grade:
Gradul 1. Confuzie minor; scderea capacitii de concentrare; inversarea
ritmului somn-veghe;flapping tremor;
Gradul 2. Tulburri de comportament; agravarea strii confuzionale,
dezorientare;
Gradul 3. Pacientul doarme tot timpul, dar poate fi trezit la comand
(com superficial);
Gradul 4. Com profund; nu rspunde la stimuli verbali; cu/fr rspuns
la stimuli dureroi.
n acest stadiu sunt prezente manifestrile clinice ale edemului cerebral:
hiperventilaie i alcaloz respiratorie consecutiv;
anomalii pupilare;
opistotonus;
reflex plantar n extensie;
tulburri de ritm respirator.
- Hipotensiune - datorit scderii rezistenei vasculare sistemice i pulmonare;
- Complicaii respiratorii: infecii datorate aspirrii coninutului gastric, edem
pulmonar, hipoxemie;
- Insuficien miocardic;
- Insuficien renal (necroz tubular acut) - n 50% din cazuri;
- Hipotermie;
- Sepsis - frecvent cu germeni gram pozitiv; infecii fungice (>30% din
cazuri). Se impune urmrire permanent deoarece febra i leucocitoza pot lipsi.
Tabel 5.7. Date de laborator

scderea brutal a ALAT


cretera amoniemiei
leucocitoz
scderea IQ
hipoglicemie
creterea amilazemiei

anomalii electrolitice:
hipopotasemie
hiponatremie
hipofosfatemie
hipocalcemie
hipomagneziemie

Alte cauze ale insuficienei hepatice acute:


virusuri: Epstein-Barr, CMV, HSV, HZV;
medicamente (paracetamol, halotan);
toxice: Amanita phalloides (ciuperci), tetraclorura de carbon, fosfor;
vasculare: ischemie , afeciuni veno-ocluzive;
sindromul Reye;

176

steatoza microvezicular din sarcin;


Boala Wilson.
Diagnostic diferenial:
1. Encefalopatii metabolice (hipoglicemie, cetoacidoz, hipoxie)
2. Encefalopatii toxice (alcoolic, metale grele, salicilai)
3. Leziuni intracraniene (hemoragii, infarcte, tumori, abcese, meningite,
encefalite)
4. Disfuncii neuropsihice.
Conduit:
Repaus complet, cu evitarea stimulilor dureroi, a luminii puternice i a
hipoxiei. Poziie a capului la aproximativ 20 grade fa de orizontal.
Antiedematoase cerebrale: manitol 20% 1g/kg-30 minute; Dexametazona
nu are efect asupra HIC din hepatita fulminant.
Barbiturice.
Intubaie endotraheal n cazul pacienilor cu encefalopatie gradul 3 sau 4.
Administrarea de glucoz 10%.
Prevenirea hemoragiilor: plasm proaspt congelat, antagoniti de H2,
sucralfat, concentrat plachetar, hemostatice.
Antibiotice administrate ct mai precoce.
O2.
Soluii de aminoacizi, soluii coloide/cristaloide.
Evitarea i corecia oricror factori care ar putea duce la agravarea
encefalopatiei hepatice: hipoglicemia, hipoxia, hemoragiile, sepsis, medicamentele
toxice, dezechilibrele elctrolitice i acido-bazice.
Transplantul ortotopic de ficat (TOF). Rata de supravieuire la 1 an
dup transplantul ortotopic de ficat este de 40-80%.
V.2.2. Hepatita cronic cu VHB
Hepatita cronic B se caracterizeaz prin:
- nivele crescute ale ALT > 6 luni;
- prezena/absena simptomelor hepatopatiei cronice;
- modificri histologice evaluate prin puncie biopsie hepatic.
Persistena VHB este mai frecvent la cei cu disfuncii/imaturitate a sistemului
imunitar.
Dintre persoanele infectate cu VHB, 5-10% devin purttori cronici i 4%
dezvolt hepatit cronic.
40 pn la 50% din cei cu hepatit cronic B decedeaz prin ciroz, carcinom
hepatocelular sau alte afeciuni hepatice.

177

Fiziopatologie. La purttorii cronici de VHB poate apare un rspuns imun


citotoxic care ar putea fi cauza hepatitei cronice. Acest rspuns imun citotoxic este
direcionat mpotriva proteinei HBc i a ADN-polimerazei, proteina HBs fiind o
int minor n hepatita cronic.
Rspunsul celulelor T direcionat specific mpotriva HBc poate suprima
replicarea VHB cu eliminarea celulelor infectate rezultnd un alt stadiu al infeciei
persistente caracterizat prin:
- scderea numrului de virioni;
- dispariia AgHBe;
- persistena AgHBs/sau chiar dispariia acestuia.
Manifestrile clinice pot fi moderate i nespecifice: fatigabilitate, disconfort
abdominal, greuri, scdere n greutate, icter intermitent, la care se pot asocia, n situaia
unei replicri virale masive, i mialgii, artralgii, rash, febr.
A. Hepatita cronic persistent (HCP). Din punct de vedere histologic se
caracterizeaz prin prezena infiltratului inflamator n spaiile porte (fr a depi lama
limitant). n funcie de replicarea viral se disting dou situaii:
1. HCP fr markeri de replicare viral detectabili, cu antiHBe prezeni
(stadiul 3 al evoluiei hepatitei cu VHB).
2. HCP asociat replicrii virale, care evoluez spre hepatit cronic activ i
ciroz n >30% din cazuri (stadiul 2).
B. Hepatita cronic activ. Dignosticul histologic se bazeaz pe asocierea
infiltratelor inflamatorii (celule mononucleare) care erodeaz lama limitant cu necroza
hepatocitar n spaiile porte i periportal (piecemeal necrosis).
Diagnosticul serologic se bazeaz pe prezena markerilor de replicare activ:
AgHBe (AgHBe - absent n caz de mutante virale), ADN.
La cei cu infecie cronic AgHBe dispare n timp la aproximativ 50% din
pacieni, cu apariia antiHBe. Seroconversia este precedat de un scurt episod de
citoliz. Cnd AgHBe a disprut, replicarea VHB nceteaz i nivelul ALT tinde s se
normalizeze (faza nonreplicativ a infeciei VHB).
C. Reactivarea unei infecii cronice se poate produce spontan sau n cursul
perioadelor de imunosupresie fiind caracterizat prin:
- reapariia AgHBe,
- VHB i IgM antiHBc redevin detectabili.
Tratament. Scopul tratamentului hepatitei cronice cu VHB const n:
- supresia permanent sau eliminarea virusului (cu eliminarea markerilor
virali: AgHBe, ADN-VHB);

178

- clearence-ul AgHBs;
- rezoluia procesului inflamator hepatic;
- prevenirea carcinomului hepatocelular.
Pentru tratamentul hepatitei cronice cu virus B pot fi utilizate urmtoarele
antivirale:
a. Interferonul-alfa (IFN) convenional induce un rspuns susinut doar n 1030% din cazuri. Are efect antiviral i imunomodulator i durat finit a terapiei.
Interferonul pegilat (180 microg/sptmn) poate fi administrat ntr-o singur
injecie sptmnal i determin o rat de rspuns combinat (negativarea AgHBe,
supresia replicrii virale, normalizarea ALT) de aproximativ 2 ori mai mare comparativ
cu interferonul standard (28% vs 12%).
Este recomandat de primo intenie n terapia hepatitei cronice VHB, n
urmtoarele situaii:
- aspect histologic de hepatit cronic
- prezena markerilor serologici: AgHBs, AgHBe sau Ac anti-HBe,
- ADN-VHB (>10.000 copii/ml);
- valori ale ALT>2 ori valoarea normal.
Schema de tratament: 180 g/sptmn 48 sptmni (la cei AgHBe negativ)
i 24 sptmni (la cei cu AgHBe prezent).
Punctul final al tratamentului este reprezentat de dispariia markerilor de
replicare, eventual seroconversia n sistemul HBs.
Factorii predictivi pentru rspunsul favorabil la IFN sunt:
- valorile crescute ale ALT;
- nivelele sczute de ADN-VHB.
Tratamentul cu IFN este urmat de clearence-ul AgHBe n 33% cazuri i al
ADN-VHB n 37% cazuri.
Efectele adverse ale IFN sunt:
manifestri generale: febr, astenie, dureri musculare i articulare,
scdere n greutate, greuri, vrsturi, alopecie, dermatite, reacii alergice;
psihiatrice: depresie, anxietate, dificulti de concentrare, anomalii ale
somnului, confuzie;
neurologice: vertij, tinitus, modificri ale acuitii vizuale;
hematologice: leucopenie, trombocitopenie, anemie;
autoimune/imunologice: hipo/hipertiroidism, diabet zaharat, anemie
hemolitic, trombocitopenie autoimun, manifestri LES-like;
diverse: creteri ale enzimelor hepatice, aritmii cardiace, insuficien
renal.

179

b. Lamivudina este un analog nucleozidic cu administrare oral care inhib


sinteza ADN-VHB (prin inhibarea ADN-polimerazei).
Este recomandat n urmtoarele situaii:
1. ciroza hepatic cu virus B clasa Child A i posibil B;
2. tratamentul pacienilor care nu au rspuns la IFN;
3. tratamentul pacienilor cu hepatit B recurent dup transplant hepatic;
4. prevenirea reinfeciei cu virus B dup transplant hepatic .
5. glomerulonefrita membrano-proliferativ cu AgHBs prezent.
Schema de tratament: 100 mg/zi timp de 1 an, sau 2, 3 ani n funcie de
rspunsul la terapie.
Puncte finale: seroconversia n sistemul HBe (dispariia AgHBe i evidenierea
anti-HBe) i absena detectrii n ser a ADN-VHB. Aceste puncte finale ale terapiei se
asociaz cu o normalizare a ALT i cu scderea activitii histologice.
Tratamentul cu lamivudin determin seroconversia AgHBe la aproximativ
18% din cazuri dup 1 an i la 27% dup 2 ani de tratament.
O problem major a tratamentului cu lamivudin este reprezentat de
dezvoltarea mutantelor rezistente la acest antiviral. Genotipul rezistent a fost raportat la
15-25% din pacienii care au primit lamivudin 1 an i la 49% din cei tratai 3 ani.
Alte medicamente antivirale sunt analogii nucleozidici/nucleotidici clasificai
n 3 clase:
1. L- nucleozide: lamivudina, telbivudina, emtricitabina;
2. Analogi de deoxiguanozin: entecavir;
3. Fosfonai aciclici: adefovir, tenofovir.
Adefovirul dipivoxil este un analog nucleotidic de adenosin monofosfat
care inhib ADN polimeraza viral i care acioneaz ca un inhibitor competitiv cu
deoxiadenosina 5trifosfat. Este activ asupra tulpinilor de VHB rezistente la
lamivudin, emtricitabin i famciclovir. Rata apariiei rezistenei este foarte mic.
Se administreaz 48 sptmni.
Entecavirul este analog de ciclopentil guanosin i inhib selectiv ADN
polimeraza viral. Prin intermediul kinazelor celulare este fosforilat n trifosfat, ce
reprezint forma activ. Este activ att asupra VHB slbatic ct i asupra
mutantelor rezistente la lamivudin.
Pentru includerea n tratament sunt obligatorii urmtoarele investigaii:
ALT, AST, AgHBs (pozitiv n ultimele 6 luni), AgHBe, AntiHBe, ADN-VHB,
puncie biopsie hepatic, Ac anti HDV, Ac anti HCV, hemogram, timp de
protrombin, ecografie abdominal.

180

Criterii de includere n tratament:


biochimic: ALT de 2 ori valoarea N
virusologic:AgHBs pozitiv; ADN- VHB 20.000 UI/ ml (dac AgHBe
pozitiv i antiHBe negativ) i ADN- VHB 2.000 UI/ml (dac AgHBe negativ i
antiHBe pozitiv), IgG antiHVD negativ.
evaluarea fibrozei i a activitii necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax
- pacienii cu criteriile de mai sus nu necesit evaluarea fibrozei i a
activitii necroinflamatorii
- la pacienii cu ALT<2xN i vrsta > 40 ani, se efectueaz puncie biopsie
hepatic sau Fibromax i se trateaz dac este boal semnificativ;
Indicaii terapeutice n funcie de vrst:
- la pacienii peste 50 de ani se recomand tratament cu entecavir, adefovir
sau interferon pegylat.
- Interferonul pegylat se recomand la pacienii tineri cu valori moderate ale
ALT i ale viremiei.
- la pacienii > 50 de ani dar < 65 ani este de preferat tratamentul cu analogi
nucleotidici/nucleozidici.
- la pacienii > 65 de ani - de preferat tratamentul cu lamivudin.
Schema de tratament
Entecavir 0,5 mg/zi timp de > 1 an, sau 1 mg/zi dac a fost pretratat cu lamivudin
sau
Adefovir 10 mg/zi timp de > 1 an
sau
Lamivudina 100 mg/zi timp de > 1 an
sau
Interferon pegylat -2a:180 g/sptmn timp de 48 de sptmn.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudin.
Evaluarea rspunsului iniial se face la 6 luni de terapie prin determinarea ALT i a
ADN-VHB.
Profilaxia hepatitei cu VHB
Primul vaccin, disponibil pe pia la nceputul anilor 1980, a fost un vaccin
derivat din plasm, ce coninea AgHBs. n ciuda imunogenicitii i a eficienei
excelente nu a fost acceptat pe scar larg datorit riscului transmiterii unor ageni
infecioi. Vaccinurile derivate din plasm au fost rapid nlocuite de vaccinurile
recombinante care conin antigenul major de suprafa, purificat, al virusului B.
Doza de 10 micrograme este destinat administrrii la copii (<15 ani), iar cea
de 20 micrograme pentru aduli.
Schema de primovaccinare const n trei administrri intramusculare.

181

Tabel 5.8. Scheme de vaccinare


Schema de primovaccinare
Rapel
0, 1 i 6 luni
Cnd titrul anti HBs<10UI/l
(de regul la intervale>5ani)
0, 1 i 2 luni
La 12 luni
0, 7 i 21 zile
La 12 luni de la I doz

Observaii
- schema uzual (asigur un
titru mai nalt de anti HBs)
- confer mai rapid protecie
- pentru situaii excepionale
(situaii cu risc imediat)

Profilaxia nou nscuilor din mame cu AgHBs i AgHBe prezent:


- Administrarea a 0,5 ml de imunglobulin uman specific VHB (HBIG)
imediat dup natere i repetat la 3 i 6 luni este urmat de o eficien a prevenirii
infeciei cu VHB de 75%.
- Administrarea concomitent a HBIG cu vaccinul recombinant (n primele 7
zile, la 1 i 6 luni respectiv) are o eficien de 90%.
Testarea AgHBs la nou nscut se efectueaz la 6 luni i ulterior la 12-15 luni.
Anticorpii anti HBc materni pot persista cel puin un an, interpretarea acestora
fiind dificil o lung perioad.
90

80

Anti HBc totali


70

Anti HBc-IgM
60

Ag HBs
50

40

Anti HBs

30

Ag HBe

20

Anti HBe

10

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10


ALAT

luni dup
expunere

SIMPTOMATIC
ADN HVB , ADN polimeraza

MARKERI SEROLOGICI - HEPATITA CU HVB


Figura 5.1.

182

V.3. INFECIA CU VIRUSUL HEPATITIC C


Virusul hepatitic C (VHC) este principala cauz a afeciunilor hepatice cronice
peste tot n lume. Estimativ, 3% din populaia globului (170 milioane persoane) este
cronic infectat cu VHC; infecia cu VHC este responsabil de aproximativ 20% din
hepatitele acute i de 70% din hepatitele cronice. Mai mult dect att, stadiile finale ale
hepatitei cu VHC reprezint principala cauz a transplantelor hepatice.
Etiologie. Virusul hepatitei C a fost descoperit n anul 1989 de ctre Choo
i colaboratorii. Identificarea VHC ca fiind o cauz a hepatitei non-A non-B a
reprezentat un tur de for tehnic al medicinei moleculare. VHC este membru al
familiei Flaviviridae care include flavivirusurile, pestivirusurile i hepacivirusurile.
Acesta are cel puin 6 genotipuri i peste 50 de subtipuri.
Genomul viral codific un singur lan poliproteic de aproximativ 3000 de
aminoacizi:
treimea terminal-N (genele de la captul 5) cuprinde proteinele
structurale: C (core), E1 i E2 (regiunile nveliului). Gena netradus de la captul 5 i
gena pentru miez sunt foarte bine conservate n cadrul diferitelor genotipuri, n timp ce
proteinele de nveli sunt codificate de regiunea hipervariabil.
dou treimi terminale-C este fragmentul ce conine proteinele nestructurale
NS (1-5): proteaze (NS2/3 i NS3), helicaze (NS3) i ARN polimeraza ARN dependent.
Componentele rspunsului imun antiviral. Mecanismele prin care VHC
eludeaz rspunsul imun determinnd o infecie persistent rmn nc incomplet
elucidate.
Rspunsul imun umoral. n numeroase infecii virale celulele B produc
anticorpi care duc la eliminarea virusului circulant protejnd organismul de o eventual
reinfecie. VHC scap de rspunsul imun umoral dac replicarea viral masiv nu
permite completa neutralizare a VHC de ctre anticorpii specifici dup o infecie primar.
Dei anticorpi specifici au rol n mpiedicarea ptrunderii virusului n celule,
acetia nu sunt capabili de a-l elimina din celulele infectate.
Cea mai probabil explicaie pentru ineficiena anticorpilor de a elimina VHC
este rata mare a mutaiilor, n special n regiunile cu variabilitate mare (E1 i E2).
Rspunsul imun celular. Calitatea rspunsului imun are un rol major n
evoluia infeciei cu VHC datorit abilitii sale de a recunoate i elimina virusul
din celulele infectate.
Acest rspuns imun este mediat de celulele T helper CD4+ i celule T
citotoxice CD8+.
Rspunsul celulelor T CD4+ este difereniat n funcie de celulele T helper
tip 1 (Th1) i celulele T helper tip 2 (Th2):
- celulele Th1 secret IL-2 i interferon-gama (IFN), citokine care
reprezint stimuli importani pentru dezvoltarea rspunsului imun antiviral
incluznd generarea de limfocite T citotoxice (CTL) i activarea celulelor NK;
- celulele Th2 produc IL-4 i IL-10 care stimuleaz producia de anticorpi

183

i inhib rspunsul Th1 (alte IL secretate de Th2 sunt: IL-5, IL-6, IL-9, IL-13).
Progresia bolii sau eliminarea infeciei depinde de ponderea pe care o are
rspunsul celulelor Th1 sau Th2:
- pacienii cu infecie acut cu VHC care prezint o evoluie autolimitant
dezvolt un rspuns Th1 foarte intens i un rspuns Th2 slab/chiar absent;
- pacienii cu infecie cronic cu VHC prezint un rspuns Th2 predominant i
rspuns Th1 slab.
Manifestri clinice. Incubaia variaz intre 14-120 zile (n medie 50 zile).
Evolueaz frecvent asimptomatic sau cu simptome nespecifice: astenie,
greuri, anorexie. Un numr mai mic de 15-25% din persoanele cu infecie acut
VHC sunt simptomatice. Din punct de vedere clinic nu se poate face distincia ntre
VHC i hepatitele acute de alt etiologie.
Formele icterice sunt rare.
Unii pacieni dezvolt rash, urticarie i artralgii care dispar odat cu
apariia icterului.
Pacienii care au dezvoltat icter au o probabilitate mai mic de a evolua
spre hepatit cronic.
Hepatita fulminant apare ntr-o proporie mic din cazuri (3%). Prezena
ARN-ului HCV este frecvent n cazurile de hepatit fulminant AgHBs-pozitive
(20%). Anti-HCV sunt abseni n aceast situaie.
Valorile ALT sunt n general moderate comparativ cu cele din hepatita cu
virus B.
Manifestri extrahepatice ale virusului hepatitei C
Implicarea VHC n producerea diferitelor manifestri extrahepatice poate fi
etichetat ca fiind cert, probabil i posibil (tabelul 5.9).
Tabel 5.9. Manifestrile extrahepatice ale VHC
Afeciuni n care implicarea
VHC este cert

Afeciuni n care rolul


VHC este incomplet
stabilit
1. Crioglobulinemii mixte
1. Distiroidii auto-imune
2. Glomerulonefrite membrano- 2. Diabet zaharat
proliferative
3. Limfoame non3. Sialadenita
hodgkiniene
4. Porfiria cutanat tardiv
4. Neuropatii periferice
5. Lichen plan
6. Periarterita nodoas
7. Sindromul antifosfolipide

Afeciuni asociate sporadic


infeciei cu VHC
1. Urticarie
2. Eritem nodos
3. Polimiozite, dermato-miozite
4.Poliartrita reumatoid
5.Sindromul Behcet
6.Purpura trombocitopenic
7.Ulcer cornean, uveite
8.Artralgii, artrite

Diagnosticul de laborator. Clonarea genomului VHC i analiza secvenial a


dus la evidenirerea a numeroase antigene i peptide sintetice utilizate n testele
imune pentru detectarea anticorpilor anti VHC.

184

Tabel 5.10. Manifestri clinice ale crioglobulinemiilor


Manifestri cutanate:

Afectare renal:
Manifestri reumatismale:
Simptome generale:
Manifestri neurologice:

Manifestri digestive:
Afectare cardiac:
Sindrom sec:

- Purpura vascular; sindrom Raynaud, ulcere gambiere,


urticarie
- Glomerulonefrit membrano-proliferativ
- Poliartralgii, poliartrite, mialgii
- Astenie
- periferice: polineuropatie senzitiv a membrelor inferioare,
mono/multinevrite
- centrale: deficit focal, epilepsie;
- Dureri abdominale
- Miocardopatie ischemic, pericardit
- Xerostomie, xeroftalmie

I. Detectarea anticorpilor. Testele utilizate sunt:


- ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assays) - utilizat ca test de primo
intenie;
- RIBA (Recombinant ImmunoBlot Assays) - test de confirmare.
Teste de prim generaie. Acestea detecteaz anticorpi direcionai mpotriva
antigenelor c100-3 i 5-1-1. Anticorpii sunt detectabili la 2-3 luni de la debutul
hepatitei acute (15-22 sptmni de la expunere).
Teste de a 2-a generaie. Conin 4 antigene: 5-1-1, c100-3, c22 i c33c. Sunt
teste mai sensibile i mai specifice dect cele de prim generaie. Cu aceste teste se
detecteaz anticorpi (anti c22, c33c) mai precoce cu 30-90 zile fa de primele.
Teste de a 3-a generaie. Testele ELISA de a 3 a generaie includ antigene
NS5, sunt mai sensibile i detecteaz seroconversia mai precoce, cel mai devreme
la 8 sptmni dup infecie.
Exist numeroase teste de confirmare.
Testul RIBA-3 utilizeaz:
2 antigene recombinante (c33-c din NS3 i o protein derivat din
regiunea NS5);
3 peptide derivate din regiunea NS4 (c 100 i c 5-1-1);
o protein structural c22p.
Dac testul este reactiv fa de cel puin 2 din cele 4 benzi (c100, c33, c22,
NS5) se consider serul pozitiv.
Absena rectivitii se consider test negativ (deci un test ELISA fals pozitiv),
Prezena reactivitii fa de o singur band - rezultat incert.
Rmne, totui, o perioad considerabil ntre momentul expunerii i apariia
anticorpilor detectabili prin cele mai noi teste (30-90 zile).
Aproximativ jumtate din pacienii cu infecie acut simptomatic au anticorpi
detectabili n momentul prezentrii la medic.
Dezvoltarea anticorpilor este ntrziat la cei cu infecie subclinic.
II. Detectarea ARN VHC n ser. Testele utilizate sunt clasificate n cantitative
i calitative.

185

Testele cantitative de detectare a ARN VHC se bazeaz pe tehnici PCR i


au o limit de detecie de 600 UI/ml (RocheAmplicor) sau 15 UI/ml (Taq Mann).
Acestea sunt testele de elecie pentru confirmarea viremiei i evaluarea rspunsului
la tratament.
Testul PCR calitativ ar trebui utilizat la pacienii cu test imuno-enzimatic
negativ dar la care se suspecteaz infecia, la pacienii cu hepatit de cauz neidentificat
i la cei care au motive cunoscute pentru rezultate fals negative n ELISA.
Dup infecie, ARN-HCV este detectabil n ser dup cteva zile pn la 8
sptmni.
Detectarea ARN-VHC ser prin PCR este indicat n urmtoarele situaii:
Serologie VHC discordant
Serologie VHC pozitiv:
- ALAT normale
- ALAT crescute dar de alt cauz
Serologie VHC negativ:
- hepatit acut seronegativ (diagnostic
- hepatit cronic
precoce, anterior apariiei anticorpilor)
- manifestri extrahepatice
- hepatit fulminant
- contaminare accidental
- copii din mame VHC pozitive
- pacieni imunodeprimai
Transplant hepatic
Supravegherea tratamentului cu interferon.
Evoluia markerilor selologici i ARN-VHC
ARN-ul VHC i creterea nivelelor ALT se constat, de regul, la
aproximativ 50 zile dup expunerea la VHC.
Testele ELISA de a treia generaie se pozitiveaz odat cu creterea
transaminazelor n aproximativ 60% din cazuri, i n momentul vrfului
ALT - n 90% din cazuri.
sensibilitate perfect a testelor ELISA este obinut la 2 luni dup prima
cretere a transaminazelor.
Dezvoltarea ulterioar a hepatitei cronice este indicat de persistena
viremiei i de fluctuaiile ALT.
HVC i sarcina. Prevalena anticorpilor la femeia gravid se apropie de 1%
(0,9-4,6%). Nu se recomand depistarea sistematic a infeciei virale C la femeia
gravid, n absena factorilor de risc.
Influena sarcinii asupra infeciei cu VHC. La femeile cu hepatit cronic cu
virus C s-au constatat variaii ale activitii serice ale ALT, ritmate de diferitele faze ale
sarcinii, cu normalizarea sau scderea important n al doilea i al treilea trimestru, contrar
ncrcturii virale care are tendina la cretere. Dup natere se constat o cretere a
nivelelor serice ale ALT i revenirea ARN-ului VHC la valorile anterioare sarcinii.
Influena infeciei VHC asupra sarcinii. Au fost raportate cazuri sporadice de
moarte in utero sau decese precoce fr s fie descris o morbiditate particular sau o

186

mortalitate excesiv.
Concentraiile mari ale VHC n cursul sarcinii cresc mult riscul de transmitere
vertical a virusului.
Diagnostic. Transmiterea VHC de la mam la ft poate fi evocat pe baza
persistenei anticorpilor anti-VHC la copil mai mult de 18 luni dup natere i afirmat
n situaia prezenei ARN-VHC n serul copilului la distan de momentul naterii
(ncepnd din a treia lun de via).
Istoria natural a bolii. Din totalul pacienilor infectai cu virusul hepatitei C 85% dezvolt hepatit cronic. La aproximativ 30% din cei cu hepatit cronic,
ciroza survine ntr-un interval de 20 de ani.
Incidena anual a cancerului hepatic la persoanele cu ciroz este de 1-4% .
Factorii de prognostic nefavorabil pentru hepatita cronic C sunt: consumul
de alcool, sexul masculin, vrsta avansat n momentul infectrii i coinfecia cu HVB
sau HIV.
Criteriile cele mai importante pentru aprecierea riscului de a dezvolta o boal
hepatic sever sunt examenul histologic i durata bolii.
Tratamentul cu peginterferon i ribavirin iniiat la 3 luni de la debutul
infeciei VHC acute a determinat obinerea unui rspuns virusologic susinut la
aproximativ 80% dintre pacieni. Dac au fost tratai doar pacienii ce au rmas ARNVHC pozitiv dup 3 luni de la debutul infeciei acute, terapia de inducie cu IFN-alfa a
permis obinerea unei rate globale a clearence-ului de aproximativ 91% (clearence viral
spontan i cel indus de tratament).
V.3.1. Hepatita cronic cu VHC
Investigaii anterior introducerii terapiei:
Serologie VHC, eventual confirmare printr-un test calitativ de detectare
seric a ARN-VHC;
Excluderea pacienilor ce prezint contraindicaii pentru tratament:
- sarcina
- hepatita autoimun
- afeciuni cardiace i renale severe
- anemii severe, hemoglobinopatii
- afeciuni hepatice decompensate
- leucopenia (L<1500/mmc, PN<750/mmc)
- disfuncii ale SNC/epilepsia
- trombocitopenia (T<50000/mmc)
Evaluarea datelor histologice;
Determinarea genotipului viral.
Recomandri pentru tratamentul hepatitei cronice cu virus C la adult
Tratamentul se recomand n urmtoarele situaii:
- ARN-VHC detectabil n ser;
- ALT peste limita superioar a normalului/chiar ALT normale;
- absena contraindicaiilor;
- la examenul anatomo-patologic se evideniaz fibroz stadiu 2 (scor Ishak,

187

Metavir) i inflamaie n curs de constituire, sau fibroz stadiul 1 i un grad de


inflamaie 2.
Schema de tratament
ARN - VHC se determin:
la nceputul terapiei;
la 4 sptmni de terapie;
la 12 sptmni de terapie dac ARN-VHC a fost detectabil la 4 sptmni;
la 24 sptmni de terapie dac nu s-a obinut negativarea dar s-a obinut
scderea cu 2 logi10 a ARN VHC dup 12 sptmni de terapie;
la terminarea terapiei (48 sptmni de terapie din momentul negativrii
ARN- VHC);
la 24 sptmni de la terminarea terapiei.
Rspuns
RVR
EVR complet
EVR

EVR parial

Non-EVR

Definiii
ARN VHC negativ (<50 ui/mL) la 4 sptmni
ARN VHC pozitiv la 4 sptmni dar negativ la12 sptmni
ARN VHC pozitiv la 4 i la 12 sptmni dar cu o scdere de
2 log10 fa de viremia iniial la 12 sptmni
Scdere < 2 log10 fa de viremia iniial la 12 sptmni

Durata tratamentului:
- 24 de sptmni pentru genotipul 2-3 (+ ribavirin 800mg/zi);
- 24, 48 sau 72 de sptmni pentru genotipul 1-4 - dup cum urmeaz:
Dac ARN-VHC iniial este < 600.000 ui/ml i se obine RVR (ARNVHC nedetectabil la 4 sptmni), se efectueaz 24 de sptmni de
tratament.
Dac la 12 sptmni de la nceperea terapiei ARN-VHC este
nedetectabil, se continu tratamentul pn la 48 de sptmni.
Dac la 12 sptmni de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil,
dar a sczut cu >2log fa de nivelul preterapeutic, se continu terapia
pn la 24 de sptmni, cnd se face o nou determinare a ARN-VHC.
Dac ARN-VHC este pozitiv la 24 de sptmni, terapia se oprete.
Dac ARN-VHC este negativ la 24 de sptmni, se continu tratamentul
pn la 72 de sptmni.
Regimul combinat interferon + ribavirin este urmat de un rspuns virusologic
susinut n 38-43% din cazuri.
Interferonul alfa este o citokin cu funcii importante n rspunsul imun
nnscut antiviral. Interferonul alfa a fost aprobat pentru terapia VHC n 1991.
Interferonul alfa acioneaz prin urmtoarele mecanisme:
1. Ataarea de receptorii celulari de la suprafaa membranei hepatocitare,
2. Determin activarea tirozin-kinazei i a kinazei Janus (care fosforileaz
transductorii semnalului citoplasmatic) i a activatorilor proteinelor de transcripie (STAT);

188

3. Este iniiat transcripia unui numr mare de gene stimulate de IFN pe


ARNm (ISG) (>100) ce prsesc nucleul i codific proteine care au urmtoarele aciuni:
a) altereaz metabolismul celular;
b) interfer cu replicarea viral, sinteza de proteine i asamblarea
virionilor.
4. Cele mai importante ISG implicate n inhibarea replicrii VHC sunt:
a) 2,5oligoadenilat-sintetaza ce activeaz ribonucleazele (RN)
antivirale;
b) adenosin-desaminaza ARN-specific;
c) proteinkinaza R ce inactiveaz translarea proteinelor de la nivelul
ARNm.
Complexul replicativ VHC (a crui formare este inhibat de IFN) este asociat
membranei citoplasmatice a hepatocitului i cuprinde: intermediari replicativi ARN,
ARNm viral, proteine structurale i nestructurale virale, virioni n curs de asamblare.
IFN induce i expresia unor gene implicate n RI rezultnd: activarea celulelor
NK, maturarea celulelor dendritice, proliferarea celulelorT de memorie, prevenirea
apoptozei celulelor T.
Peginterferon alfa-2a. Peginterferon alfa-2a este un compus obinut prin
ataarea polietilen glicolului la interferonul alfa-2; acesta are o absorbie constant, o
eliminare lent i un timp de njumtire mai lung dect al interferonului nemodificat.
Meninerea constant a unor concentraii plasmatice mari de peginterferon alfa-2a este
asociat unui efect antiviral constant, ceea ce face posibil administrarea o dat pe
sptmn.
Ribavirina este un analog nucleozidic. Mecanismul de aciune mpotriva VHC
este incomplet elucidat. Are efect direct minim anti-replicare viral dar, poate determina:
mutaii rapide i letale ale virionilor
depleia guanosin trifosfat-ului intracelular necesar sintezei ARN viral
(inhib enzima inozin-monfosfat-dehidrogenaza);
modularea rspunsului imun.
Rata rspunsului virusologic susinut cu diferite tipuri de terapii a fost
semnalat n diferite studii ca variind n limite largi:
20% (IFN monoterapie);
40-45% (IFN+ribavirin);
29% (PegIFN monoterapie);
54-56% (PegIFN+ribavirin 48 sptmni);
81-84% pentru G2, 3 (PegIFN+ribavirin 24 sptmni);
85%-hepatita acut HCV ( PegIFN+ribavirin 24 sptmni).
Alte antivirale n studiu sunt: telaprevir i boceprevir (inhibitori de proteaz).

189

V.4. INFECIA CU VIRUSUL HEPATITIC D


Existena virusului hepatitic D (VHD) a fost luat n discuie pentru prima dat
n anul 1977, cnd s-a considerat c exacerbrile afeciunilor hepatice ale pacienilor
infectai cronic cu virusul hepatitic B se datoreaz unui alt virus cu tropism hepatic.
Etiologie. VHD este un virus ARN defectiv care necesit pentru replicare
ajutorul funcional al VHB. Astfel, AgHBs al VHB este utilizat pentru ncapsularea
genomului VHD.
Particula VHD are diametrul de 38-43 nm.
Virionul HD este o particul hibrid format din AgHD i genomul ARN,
nvelite n AgHBs derivat din VHB. Genomul are dimensiuni foarte mici i codific
doar AgHD nefiind capabil s codifice nici o funcie enzimatic complex necesar
replicrii.
Virusurile ARN convenionale se replic cu ajutorul unei ARN -polimeraze
ARN-dependent codificat de virus.
VHD exploateaz VHB (de la care mprumut AgHBs) i funciile celulare
redirecionnd ARN polimeraza celulelor gazd pentru citirea i copierea propriului ARN.
AgHD are funcii cruciale i foarte complexe: faciliteaz replicarea i
asamblarea virionilor.
Fosforilarea, acetilarea, metilarea, prenilarea i alte cteva modificri posttranslaionale ale antigenului HD sunt implicate n orchestratrea ciclului de via al
virusului.
Participarea proteinelor VHD la reglarea expresiei genetice celulare poate
iniia leziunea hepatic asociat VHD.
Modaliti de transmitere. Modalitile de transmitere ale VHD sunt
similare cu cele ale VHB, expunerea percutan fiind cea mai eficient cale de
transmitere. Transmiterea sexual i cea perinatal a VHD sunt rar ntlnite.
Persoanele infectate cu VHB, contaci intimi ai unor purttori VHB-VHD perioade
de timp ndelungate, sunt supuse unui risc crescut de a contracta infecia cu VHD.
Epidemiologie. n general, dispunerea global a infeciei cu VHD corespunde
cu prevalena infeciei cronice cu VHB, cu unele particulariti:
n rile cu prevalen joas a infeciei cronice cu VHB, prevalena
VHD este, de regul, sczut att n rndul purttorilor VHB
asimptomatici (<10%), ct i la pacienii cu afeciuni hepatice cronice
produse de virusul hepatitic B (<25%).
n ri cu prevalen moderat sau crescut a infeciei cronice cu VHB
(Romnia, Rusia, sudul Italiei) prevalena VHD este crescut att la
purttorii asimptomatici de VHB (>20%), ct i la cei cu boli hepatice
cronice cu VHB (>60%).
Un factor ce poate influena cursul bolii este genotipul de VHD. Sunt
descrise 8 genotipuri majore care difer ntre ele prin cel mult 40% din secvenele
nucleotidice. Genotipul I este cel mai frecvent rspndit n ntreaga lume i are o

190

patogenicitate variabil (n general se caracterizeaz printr-o mai mic rat a remisiunilor


i o evoluie mai nefavorabil dect cea a genotipului II). Genotipurile II i IV (mai
frecvente n Asia de Est) determin o afeciune relativ uoar. Genotipul III este
asociat cu genotipul F al VHB i este implicat n apariia hepatitei fulminante n
America de Sud. Genotipul VHD poate influena eficiena asamblrii AgHBs n
virioni spre deosebire de genotipul de VHB care nu pare implicat n interaciunea
AgHBs cu HDV. O mai mare eficien a interaciunii ntre genotipul I al VHD i
VHB ar putea juca un rol n distribuia extins a VHD n ntreaga lume.
Manifestri clinice. Infecia cu VHD poate fi dobndit simultan cu infecia
cu VHB (coinfecie), sau, ca suprainfecie, la persoanele infectate cronic cu VHB.
Coinfecia este urmat, de regul, de o hepatit autolimitat.
Perioada de incubaie este de 6-12 sptmni.
Persoanele cu coinfecie VHB-VHD pot dezvolta o boal acut mai sever, i
au un risc mai mare de a evolua cu hepatit fulminant (2-20%) comparativ cu cei
infectai doar cu VHB.
n caz de suprainfecie cu VHD a unui purttor cronic de VHB, replicarea
VHD poate surveni imediat, iar infecia se poate manifesta dup 2-6 sptmni. Aceti
pacieni dezvolt, de regul, hepatit cronic cu VHD cu progresie frecvent spre
ciroz (70-80% comparativ cu 15-30% rata de cronicizare la pacienii infectai doar cu
VHB). Dup transplantul hepatic motivat de existena unei boli hepatice cronice VHBVHD, poate surveni o infecie latent cu VHD (genomul se replic, dar nu sunt produse
particule virale), chiar n absena recurenei infeciei VHB.
Evoluia markerilor serologici
Coinfecia VHB-VHD. La majoritatea pacienilor coinfectai VHB-VHD
se detecteaz n ser att IgM anti VHD ct i IgG anti VHD. n general, anti-VHD
scad pn la nivele nedetectabile dup vindecarea infeciei, astfel nct nu exist
nici un marker serologic indicator al unei infecii VHD n antecedente.
Antigenul Delta (AgHD) poate fi detectat n ser doar la aproximativ 25% din
pacienii coinfectai VHD-VHB i dispare, n general, odat cu dispariia AgHBs
(fig.5.2).
Suprainfecia VHB-VHD. Pacienii infectai cronic VHB, care se
suprainfecteaz cu VHD prezint urmtoarele caracteristici serologice.
1. nivelul AgHBs scade odat cu apariia AgHD n ser;
2. AgHD i ARN-VHD rmn detectabile n ser deoarece majoritatea
pacienilor dezvolt o infecie cronic VHD;
3. Ambele tipuri de anticorpi: IgM I IgG anti-VHD n titruri crescute pot fi
detectai pe toat perioada vieii (fig. 5.2).
Profilaxia hepatitei D. Coinfecia VHB-VHD poate fi prevenit prin
aceleai msuri enunate la hepatita cu virus B.
Nu exist nici un produs care s previn suprainfecia VHD a unei persoane
infectate cu VHB. Deci, profilaxia suprainfeciei se bazeaz doar pe msurile educative
de reducere a riscurilor transmiterii.

191

80

Ag HBs
70

60

Anti HBc-IgG

50

40

Anti HD-IgG
30

20

ALAT

Anti HD-IgM

10

10

12

Ag HD

24

32

sptmni
dup expunere

ARN-HDV

MARKERI SEROLOGICI N SUPRAINFECIA HBV-HDV


( EVOLUIE ACUT )

Figura 5.2.
80

Ag HBs
70

Anti HBc-IgG
60

50

40

Anti HD

30

ALAT
20

10

10

12

24

32

Sptmni dup expunere

Ag HD
ARN-HDV
MARKERI SEROLOGICI N SUPRAINFECIA
HDV-HBV (EVOLUIE CRONIC)

Figura 5.3.

192

80
70
60
50
40
30
20
10
0

simptome
icter
Anti HBc-IgG
ALAT
Anti HBc-IgM
Anti HD-IgM
0

10

12

Ag HBs

18

24

26

28

32

sptmni
dup expunere

Ag HD
ARN-HDV
MARKERI SEROLOGICI N COINFECIA HBV-HDV

Figura 5.4.

V.5. INFECIA CU VIRUSUL HEPATITIC E


Virusul hepatitei E a fost recunoscut n 1983 ca fiind responsabil de epidemii
importante de hepatit ce nu puteau fi atribuite virusului hepatitei A.
Statutul de entitate nosologic autonom a hepatitei E a fost acordat dup
stabilirea modului su de transmitere fecal-oral, a originii virale i a structurii
genomului agentului responsabil.
Etiologie. Virusul hepatitei E (VHE) este un virus ARN, mic, de aspect sferic,
cu diametrul de 27-34 nm, prezentnd spiculi pe suprafaa sa. Este lipsit de nveli viral.
A fost clasificat ca fcnd parte din familia Caliciviridae.
Replicarea VHE a putut fi obinut n culturi, pe hepatocite simiene sau
umane.
ARN-ul VHE, detectat prin amplificare genomic, este prezent n circulaia
sanguin cteva zile anterior debutului bolii pn la 100 de zile de la apariia icterului.
Hepatotrop, virusul se replic n citoplasma hepatocitelor, unde antigenul su
poate fi pus n eviden.
Izolatele cu origini geografice diferite se caracterizeaz printr-un grad crescut
de omogenicitate. Au fost descrise, totui, variaii ale suelor indiene cu apariia mai
multor genotipuri.
Epidemiologie. Rezervorul de virus este uman i probabil animal (porc,
obolan, pui, macaque).
Virusul este excretat n materiile fecale, unde prezena sa precede primele

193

simptome cu cel puin 4 zile, persist n cursul perioadei icterice (aproximativ 12 zile),
fiind detectat n materiile fecale nc aproximativ 50 de zile dup debutul icterului.
Principalul mod de transmitere al VHE este cel indirect, pe cale fecal-oral,
prin ingestia de ap sau alimente contaminate.
Transmiterea interuman direct ese posibil, dar foarte rar.
Transmiterea vertical este responsabil de o mortalitate i o
morbiditate deloc neglijabil la copil. Decesele fetale i avorturile sunt
observate cu o frecven anormal de mare la gravida contaminat cu
VHE, chiar i n absena unei evoluii fulminante.
Distribuia geografic VHE. Boala afecteaz regiunile cu o igien precar
a apei. Epidemii importante sunt descrise n: Asia de Sud-Est, India, Sudul Siberiei,
Mexic, o parte a Africii.
Aceste epidemii au urmtoarele caractere:
Amploare mare;
Frecven mai mare n cursul/ sau imediat dup perioadele ploioase;
In aceste regiuni contaminarea cu fecale a apei este masiv;
Evoluia este unimodal, cu puine cazuri secundare;
Nu se repet n aceeai regiune timp de mai muli ani;
Afecteaz preferenial adolescenii i adulii tineri;
Mortalitate crescut la femeia gravid.
Prevalena anticorpilor n populaia general din aceste regiuni variaz
ntre 5-25%.
Hepatite acute sporadice cu VHE sunt ntlnite n numr mare n regiuni ca
Asia tropical, Orientul-Mijlociu, Africa, America de Sud.
n rile cu un nivel de igien ridicat cum ar fi Europa occidental, America de
Nord, Australia, infecia cu VHE este rar, aceasta survenind la persoanele care au
cltorit n zonele endemice. Sunt excepionale cazurile de infecie la persoanele
care nu au cltorit n regiuni endemice. Prevalena anticorpilor n populaia general
este de 1-2%.
Manifestri clinice
Perioada de incubaie variaz ntre 15 i 75 zile cu o medie de 36 zile.
Faza prodromal poate fi foarte scurt (sau absent) sau poate dura i peste
2 sptmni. Ca i n hepatita cu virus A, manifestrile sunt variate, mai frecvent
fiind asocierea unui sindrom infecios cu alur gripal la manifestrile digestive
(dureri hepatice sau abdominale, greuri, vrsturi). Artralgiile sunt semnalate de
regul la copil i n cursul epidemiilor din Mexic i China.
Perioada de stare. Simptomele perioadei precedente persist uneori cteva zile
n cursul fazei icterice. Exantemul a fost notat n 5% din cazuri. Splenomegalia este rar.
Diagnostic de laborator:
IgM VHE dispar n prima parte a perioadei de convalescen;
IgG VHE persist perioade de timp nc necunoscute;
RT-PCR deceleaz virusul n materii fecale i ser.

194

Evoluia este de regul benign.


Perioada de regresie a icterului este aceeai ca i n cazul HAV.
Normalizarea ALAT se produce, n medie, mai rapid dect n HAV.
Dei s-au descris forme prelungite, nu se poate vorbi de cronicizare.
Boala la gravide se caracterizeaz prin frecvena mare a formelor fulminante
cu o rat a mortalitii de 15-25%.

V.6. ALTE VIRUSURI CU TROPISM HEPATITIC


V.6.1. Virusul hepatitic G (VHG)
n 1995 a fost descoperit genomul unui virus ARN necunoscut pn n acel
moment. Acesta a fost extras din serul unui chirurg cu hepatit acut i a fost desemnat
ca fiind virusul GB. n 1996 s-a raportat descoperirea unui nou virus asociat cu
afectarea hepatic la om, fiind denumit virusul hepatitic G.
Studiile ulterioare au demonstrat c VHB i VHG sunt dou genotipuri ale
aceluiai virus.
Etiopatogenie. VHG este un virus ARN ce aparine familiei Flaviviridae i
care are cel puin 4 genotipuri.
VHG se poate replica n celulele mononucleare din sngele periferic uman, n
celulele endoteliale, n hepatocite, splin i mduva osoas.
Prevalena viremiei cu VHG la persoanele sntoase este de 1-4 % n Europa
i America de Nord, fiind de 10-33% n America de Sud i Africa.
Manifestri clinice. Majoritatea adulilor prezint o infecie tranzitorie cu
obinerea clearence-ului viral i apariia anticorpilor anti - E2 (glicoprotein de suprafa).
Viremia VHG dup transmiterea vertical sau perinatal poate persista cel
puin 36 luni.
VHG poate produce hepatit acut, cronic sau fulminant nonA-nonE, dar, n
majoritatea cazurilor infecia este inofensiv i asimptomatic.
Infecia cu VHG instalat precoce n cursul vieii persist adesea civa ani fr
s produc semne de afectare hepatic.
n hepatita fulminant prevalena VHG este mai mare dect la adulii sntoi,
dar asocierea poate fi accidental.
Deoarece persoanele infectate cu VHG sunt adesea coinfectate cu alte virusuri
hepatotrope, importana clinic a acestui virus este dificil de interpretat.
Diagnostic
PCR este singura metod de stabilire a infeciei actuale
Detectarea anticorpilor specifici anti E2 ai VHG este o metod care
indic o infecie n antecedente.
Biopsia hepatic evideniaz steatoz i inflamaie portal uoar la
donatorii cu VHG, dar nu au fost detectate semne de fibroz.

195

V.6.2. Virusul hepatitic TT


Virusul TT (VTT) - transfusion transmitted virus - este un virus ADN
circular, monocatenar, lipsit de nveli ce aparine familiei Circinoviridae.Virusul
se transmite parenteral, cel mai frecvent, post-transfuzional. Dei titrurile de ADNVTT sunt strns corelate cu nivelul transaminazelor serice la unii pacieni cu
hepatit post-transfuzional, nu s-a stabilit, pn n prezent, o asociere clar ntre
infecia cu VTT i afectarea hepatic la om.
Prevalena VTT la cei cu hemofilie, politransfuzai este de 75%, la
hemodializai este de 84%, iar n populaia general de 2% (Marea Britanie) 12% (Japonia).
Este incert implicarea VTT n hepatita fulminant i n hepatita cronic.
Adesea se constat o coinfecie VTT cu alte virusuri (VHC, VHG), VHC fiind
responsabil de leziunile necroinflamatorii. Sunt posibile i alte modaliti de
transmitere ale VTT, care, ns, rmn s fie determinate.
V.6.3. Virusul SEN
Virusul SEN a fost descoperit n 1999, fiind un virus post-transfuzional,
mic, cu ADN monocatenar, lipsit de nveli.
A fost evideniat la 30% din pacienii transfuzai i la 3% dintre cei
netransfuzai (ceea ce sugereaz existena unui alt tip de transmitere: nosocomial,
vertical, reactivarea unui virus latent). Virusul a fost asociat doar hepatitelor
cronice, nefiind dovedit implicarea sa n hepatitele acute.

196

Capitolul VI
BOLI CU POART DE INTRARE CUTANAT

VI.1. LEPTOSPIROZA
Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de microorganisme din
genul Leptospira caracterizate clinic prin febr i mialgii la care se asociaz, n
grade variabile, afectarea hepatic, renal i meningian.
Etiologie. Agenii cauzali ai leptospirozelor fac parte din genul Leptospira
care cuprinde 2 specii:
Leptospira biflexa care grupeaz tipurile saprofite;
Leptospira interrogans care grupeaz tipurile patogene (peste 170
serotipuri submprite n 18 grupe).
Tabelul 6.1. Principalele serotipuri de leptospire n Romnia
Serotipul
Rezervor animal
Boala
L.pomona
Porc
Boala porcarilor
L.hebdomadis
oarece
Febra de 7 zile de cmp
L.tarassovi (hyos)
obolan
Febra de 7 zile de cmp
L.icterohaemorrhagiae obolan
Leptospiroza icterohemoragic
L.canicola
Cine
Febra canicola
L.australis
Vulpe
Febra orezarilor
L.bataviae
obolan
Febra orezarilor
L.grippotyphosa
oarece de cmp
Febra de cmp (de mlatin, de ap)
Morfologic, leptospirele apar n cmpul ultramicroscopic ca microorganisme
strlucitoare, foarte mobile, cu lungime de 4-40 m, cu spire. Se coloreaz prin
metoda Giemsa i impregnaie argentic. Conin o endotoxin comun de natur
lipopolizaharidopeptidic i un antigen fixator de complement. Cultiv n medii
aerobe, pe medii speciale (Fletcher sau Korthoff) sau pe membrana corioalantoid
a oului embrionat.
Patogenie. Leptospirele ptrund n organism prin leziuni tegumentare sau prin
mucoase: conjunctival, nazal sau bucal.
n evoluia bolii se disting dou faze:
Faza de leptospiremie (diseminare) de circa 5-6 zile cnd leptospirele se
gsesc n snge.
Faza tisular (de localizare organic) de circa 7-8 zile n cursul creia
leptospirele dispar din snge, fixndu-se n diverse esuturi i organe: rinichi, ficat,

197

splin, muchi striai, meninge. Ulterior leptospirele se elimin prin urin timp de
cteva sptmni sau luni.
Anatomie patologic. Se produc leziuni cu caracter difuz inflamator: n
hepatocite, degenerescen fr afectarea interstiiului. Renal, degenerescen tubular
i infiltraie neutrofil a zonelor cortical i medular. La nivelul SNC se constat edem
i congestie, iar la nivelul musculaturii striate fenomene de vacuolizare a sarcoplasmei.
Tablou clinic:
Incubaia este de 7-10 zile.
Debutul este brusc cu febr, frison, cefalee, mialgii.
Evoluia bolii este bifazic:
faza de leptospiremie (diseminare);
faza de localizare organic (tisular).
n faza de leptospiremie bolnavii prezint febr, cefalee, mialgii puternice,
prostraie, congestie conjunctival i, caracteristic, hemoragie conjunctival. Faciesul
este congestionat iar pe tegument pot aprea erupii, manifestri pulmonare (tuse i
expectoraii), manifestri digestive: anorexie, grea, vrsturi, hepatosplenomegalie.
Manifestri renale: oligurie, albuminurie i cilindri hematici n sediment. Sindromul
meningean se poate instala la sfritul acestei faze. Dup 4-10 zile febra scade i
dup o scurt perioad de ameliorare (1-3 zile) boala intr n faza organic.
n faza organic, reapare febra (aspect bifazic) concomitent cu diferite
manifestri de localizare de organ.
Meningita se manifest prin: cefalee, fotofobie, rahialgii i modificri n l.c.r.
n funcie de forma clinic pot apare: icter, manifestri hemoragice (hemoptizie,
melen, epistaxis, echimoze, chemozis); fenomene renale severe (anurie, azotemie
i albuminurie de 2-3 g/l). Dup o evoluie de 2-4 sptmni, bolnavul intr n
convalescen.
Forme clinice
Forme benigne (anicterice): pseudogripal, sindrom meningean i renal
discret forma mialgic, forme fruste i infecii inaparente (diagnosticate prin
serologie).
Forma comun (cea descris).
Forme severe (cu icter i hemoragii) care sunt determinate cel mai adesea
de L .icterohaemorrhagiae i, mai rar, de alte leptospire (L. canicola, L. pomona
etc.).
Leptospiroza icterohemoragic (boala Weil, 1886) are un debut brusc cu
frison, febr, cefalee, rahialgii, mialgii generalizate, adinamie i apoi alterarea strii
generale. Faciesul bolnavului este congestionat, conjunctivele hiperemiate iar pe
tegumente poate apare o erupie. Digestiv, se remarc limba sabural, inapeten,
grea, vrsturi, hepato-splenomegalie. Renal: oligurie, albuminurie, azotemie. La
sfritul acestei faze (de leptospiremie) care dureaz 5-6 zile apare i sindromul
meningean.
Dup o perioad de acalmie de 1-3 zile urmeaz perioada de stare (organic) a

198

bolii, cnd apar:


icterul sclerotegumentar;
leziunea renal se accentueaz, instalndu-se insuficiena renal acut;
oligurie (chiar anurie), albuminurie (2-3 g/l), cilindrurie, azotemie;
sindromul hemoragic cu epistaxis, gingivoragii, purpur, hemoptizii,
hemoragii n suprarenale i meningiene.
Sindromul meningean este accentuat.
Forma meningian apare cel mai adesea la ngrijitorii de porci (meningita
tinerilor porcari) fiind cauzat de L. pomona i de alte tipuri. Se manifest ca o
meningit seroas acut cu l.c.r. clar sau xantocrom cu pleiocitoz de cteva sute
elemente/mm3 (mai rar cteva mii), formate din limfocite i mononucleare i
hiperalbuminorahie moderat.
Complicaii:
Oculare: iridociclita, nevrite (rar).
Neurologice: encefalita, encefalomielita, nevrite.
La gravide leptospiroza duce, de obicei, la avort.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
date epidemiologice (contactul cu animalele bolnave i mbierea n
lacuri, ruri sau ape contaminate);
date clinice (asocierea de sindroame: febril, algic, cutaneo-mucos,
meningean, hepatic i renal);
examene de laborator.
Investigaii de orientare (nespecifice):
VSH accelerat: 50-80 mm/or;
leucocitoz, cu polinucleoz neutrofil;
examenul de urin: albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;
hiperazotemie;
probe hepatice: TGP crescut de 2-5 ori valoarea normal, hiperbilirubinemie direct: 50-150 g/l i peste;
l.c.r.: clar sau xantocrom cu 20-300 elemente/mm3, glicorahie i
clorurorahie n limite normale.
Investigaii specifice
Bacteriologice:
evidenierea leptospirei n snge, urin, l.c.r., ntre lam i lamel, la
microscop cu contrast de faz (cmp ntunecat);
cultivarea leptospirei (medii Fletcher sau Korthoff) din snge (n
primele 5-6 zile de boal), din l.c.r. i din urin n a 2-a sptmn
de boal.
Examene serologice:
reacia de aglutinare-liz (RAL) este cea mai sensibil i specific de
tip; titrul semnificativ pentru diagnostic este 1/400 care crete n
dinamic la 1/10.000 1/30.000;
reacia de fixare a complementului (RFC) cu antigen Patoc (provenit de

199

la o tulpin de L. biflexa) este specific de grup i indic infecia


recent (anticorpi tranzitori), titrul semnificativ ncepe de la 1/16.
Diagnosticul diferenial se face n funcie de forma clinic de boal:
n formele anicterice sau nainte de apariia icterului trebuie excluse:
viroze respiratorii, RAA, septicemii, febra tifoid, rickettsioze, bruceloza,
febra recurent, mononucleoza infecioas, trichineloza, colecistita,
bolile eruptive;
n formele icterice se face cu: hepatita viral (crete TGP), angiocolita,
ictere hemolitice, obstructive etc.;
n forma meningitic cu meningitele virale, meningita tuberculoas.
Prognostic. n formele anicterice vindecarea este obinuit, dar n cele
icterice i ndeosebi n leptospiroza icterohemoragic letalitatea este mare. Moartea
survine prin insuficien hepato-renal.
Tratament. Bolnavii sunt internai n spital n condiii de izolare iar
formele severe n secii de terapie intensiv.
Tratamentul etiologic se face cu: penicilina G - 2-4 milioane U.I./zi - n
formele medii; 4-6 milioane U.I./zi n cele grave, pe o durat de 7 zile, sau cu
ampicilin (3-4 g/zi).
Antibioticoterapia este eficient numai cnd este instituit n primele 3-4
zile de boal (perioada de leptospiremie); dup a 6-a zi, nu mai este eficace.
Terapia patogenic: soluii de glucoz, vitamine din grupul B, vitamina C
i K, insulin.
n insuficiena renal acut se recurge la diuretice: manitol 20%, furosemid
(200-400 mg/zi) pe cale i.v. i la soluie glucozat hiperton. Dac bolnavul nu-i
reia diureza sau ureea depete 400 mg/dl se recurge la hemodializ sau la dializ
peritoneal.
Tratamentul dietetic are ca obiectiv protejarea ficatului i rinichiului.

VI.2. BRUCELOZA
Bruceloza este o antropozoonoz determinat de bacterii din genul Brucella,
caracterizat printr-un tablou clinic proteiform cu febr neregulat, mio-artralgii,
transpiraii, cu evoluie acut sau cronic, cu numeroase recidive.
Dei existent de mult vreme n bazinul mediteranean, boala a fost descris
pentru prima dat de Marston, iar agentul etiologic a fost izolat n 1886 de catre
Bruce.
n Romnia, primele cazuri de bruceloz bovin au fost raportate dup anul
1920, n urma importului de bovine infectate cu Brucella abortus. Primele cazuri
de bruceloz uman au fost diagnosticate n 1932.
Etiologie. Brucelele sunt cocobacili mici, Gram negativ, cu o lungime de

200

0,4-3 m, polimorfi, imobili, nesporulai i cultiv pe medii speciale (mediul


Castaneda); sunt distruse n 10 minute la 60C sau prin pasteurizare, radiaii
ionizante, dezinfectante obinuite, fiind foarte rezistente n mediul extern.
Genul Brucella cuprinde 6 specii, cu mai multe serotipuri, care pot trece de
la un animal la altul. Brucelele patogene pentru om sunt: Brucella melitensis (de la
capre i oi), B.abortus (la bovine), B.suis (la porcine), B.canis (la cine).
Din punct de vedere antigenic, brucelele au o structur comun, reprezentat
de antigenele A i M i de un complex lipopolizaharidic asemntor endotoxinei
bacililor Gram negativ, cu care d reacii serologice ncruciate.
Epidemiologie. Bruceloza este rspndit pe tot globul i mai ales n bazinul
mediteranean, Peninsula arabic, India, Mexic, America Central i de Sud.
Bruceloza la animale evolueaz ca o infecie cronic genital, a crei
expresie clinic dominant este avortul i sterilitatea. Animalele bolnave elimin
brucele prin secreii vaginale i placent, snge, urin i lapte.
Transmiterea la om se realizeaz prin:
contactul direct cu animalele bolnave i secreiile acestora la nivelul
unor soluii de continuitate (60% din cazuri) sau al mucoaselor
(conjunctival, prin autoinocularea accidental cu vaccinuri vii de
Brucella), mai ales la persoanele cu risc: fermieri, ngrijitori de
animale, medici veterinari (boal profesional).
contact indirect (25% din cazuri), predominant pe cale digestiv,
(prin consum de lapte sau produse din lapte nepasteurizat) sau pe
cale respiratorie (prin aerosoli, in abatoare).
Transmiterea interuman este extrem de rar, prin transfuzii de snge
proaspt provenit de la persoane cu bruceloz cronic.
Patogenie. In patogenia brucelozei intervin trei mecanisme principale:
reacii inflamatorii de tip granulomatos;
fenomene de sensibilizare de tip ntrziat;
fenomene toxice datorate endotoxinei bruceloase.
Dup ptrunderea n organismul uman pe cale digestiv, cutanat sau
respiratorie, brucelele trec n snge (bacteriemie primar), unde sunt fagocitate de
polinuclearele neutrofile i, ulterior, n esutul reticulo-endotelial din splin, ficat,
ganglioni limfatici, mduva osoas i rinichi. Fiind germeni facultativ intracelulari,
brucelele pot supravieui i chiar multiplica n fagocite. Multiplicarea brucelelor n
macrofage stimuleaz intervenia imunitii mediate celular, prin intermediul
limfocitelor T specifice i a secreiei de citokine pentru activarea mecanismelor
bactericide ale macrofagelor. Concomitent, apar fenomene de hipersensibilitate de
tip ntrziat la antigenele brucelelor, cu formarea de granuloame tisulare care limiteaz
rspndirea brucelelor n organism. n condiii de scdere a rezistenei organismului, de
la nivelul granuloamelor se pot produce noi diseminri hematogene (bacteriemie
secundar, teriar) cu localizarea brucelelor n coloana vertebral, oase lungi,
testicul, endocard, sistem nervos central, plmni i rinichi.

201

Prin aciunea bactericid a serului asupra brucelelor, este eliberat n snge


endotoxin bruceloas (factorul major de virulen al brucelelor), responsabil de
apariia unor fenomene toxice generale (chiar oc endotoxinic).
Rspunsul imun umoral n bruceloz se caracterizeaz prin apariia iniial a
anticorpilor IgM i apoi, la 7-14 zile, a anticorpilor IgG, cu creterea ulterioar
continu a celor dou tipuri de imunoglobuline, n special a IgG.
n caz de vindecare, titrul anticorpilor IgG scade pn la dispariie n
cteva luni, n timp ce anticorpii IgM pot persista n ser, la niveluri sczute, mai
muli ani dup infecia acut. Persistena anticorpilor IgG sau o nou cretere a
titrului acestora demonstreaz apariia de recderi sau infecie cronic.
Tablou clinic
Perioada de incubaie este n medie de 10-14 zile (cu limite ntre 5 zile i
cteva luni).
Debutul este brusc sau insidios, cu febr, frisoane, cefalee, astenie, artromialgii,
adenopatii, transpiraii nocturne abundente, cu o durat de 1-4 sptmni.
Perioada de stare are o simptomatologie proteiform (boala cu o sut de
fee) i se caracterizeaz prin:
Febr, cu aspecte diferite: ondulant (hipertermie 10-20 zile i apirexie 812 zile), remitent (septicemic), intermitent (pseudomalaric), neregulat
(febra nebun). Ea poate dura cteva luni sau ani, fiind bine tolerat.
Sindromul sudoroalgic care asociaz transpiraii abundente nocturne, cu
miros caracteristic i dureri musculare, articulare, osoase, tendinoase,
migratorii.
Afectare digestiv: dureri abdominale, inapeten, greuri, constipaie,
splenomegalie, hepatomegalie, subicter.
Simptomele neuropsihice, adesea dominante: anxietate, apatie, depresie,
iritabilitate, iar n formele toxice - somnolen, halucinaii i delir.
Simptomatologie cardio-vascular: zgomote cardiace asurzite, hipotensiune arterial i bradicardie relativ.
Erupii cutanate de tip lenticular, papulos sau urticarian.
Adenopatii cu localizare predominant cervical i axilar.
Amenoree, scderea libidoului.
Forme clinice
Acut (descris).
Subacut la pacienii cu recderi, datorit tratamentului incomplete sau
parial.
Cronic (bruceloza cronic) este secundar stadiului acut sau subacut, are
o durat de pn la 25 ani i se caracterizeaz prin manifestri clinice polimorfe,
nespecifice: stare subfebril prelungit de sptmni, luni sau ani, astenie, cefalee,
artralgii, transpiraii, splenomegalie, simptome neuropsihice. Deoarece debutul
simptomatologiei n bruceloz poate fi insidios, uneori este dificil de difereniat o
form acut de una cronic. Unii pacieni prezint o stare prelungit de astenie,

202

depresie, fr substrat organic, asemntoare sindromului de oboseal cronic,


denumit altdat sindrom postbrucelozic.
n afara formelor clinice clasice (acut, subacut, cronic) se descriu i
forme clinice particulare. Acestea pot fi benigne i maligne.
Formele benigne de bruceloz, majoritare, cuprind forma inaparent (subclinic
sau latent), care apare mai ales la personalul din sectorul zootehnic i forma frust
cu tablou clinic pseudogripal sau dispeptic.
Formele maligne de boal pot fi precoce (supraacut), cu aspectul unei
febre tifoide ataxoadinamice (tifoz melitococic) sau tardive, cu evoluie sever
prin localizrile multiple (endocardice, hepatice, splenice, renale).
Complicaii:

Hepatita bruceloas, cu aspect de hepatit granulomatoas, nsoit uneori


de icter, cu creterea moderat a ALT i mai evident a fosfatazei alcaline.

Rar colecistite, pancreatite, peritonite, asociate sau nu hepatitei.


Osteoarticulare (10-85% din cazuri) sunt cele mai frecvente complicaii

ale brucelozei i includ artrite monoarticulare, spondilite (predominant


lombare), osteomielite, tenosinovite i bursite.
Afectarea sistemului nervos central (neurobruceloz) include meningita
acut sau cronic, encefalita, meningoencefalita, hemoragii subarahnoidiene,
neuropatii periferice, rar sindrom Guillain-Barr, abcese intracerebrale
sau epidurale i psihoze.
Cardio-vasculare: endocardit ulcerovegetant (predominant pe valva
aortic), miocardite i pericardite.
Pulmonare: bronit, pneumonii, bronhopneumonie, abcese pulmonare,
pleurezie, leziuni miliare (ftizia melitococic), limfoadenopatie hilar.
Oculare: uveite, nevrite optice, edem papilar.
Afectarea genito-urinar (rar): orhiepididimit unilateral, anexit, nefrit
interstiial, glomerulonefrit exudativ, pielonefrit i abces renal.
Cutanate (5% din cazuri), tranzitorii: eritem nodos, erupii papuloase,
peteiale, purpurice, rash, leziuni ulcerative, vasculite cutanate.
Hematologice sunt rare i includ anemie, leucopenie, trombocitopenie,
pancitopenie, anemie hemolitic.
La gravide, bruceloza uman poate duce la avort, dar frecvena acestuia nu
este mai mare dect n alte infecii bacteriene, deoarece, spre deosebire de animale,
placenta uman nu conine eritrol care s favorizeze localizarea preferenial i
multiplicarea brucelelor.
Evoluie. Evoluia i durata brucelozei depind de forma clinic i de
momentul instituirii tratamentului antibiotic.
n general, forma acut are o durat de 1-3 luni, forma subacut dureaz 412 luni, iar cea cronic peste 1 an (ani sau zeci de ani). Vindecarea se instaleaz n
majoritatea cazurilor (90-95%), indiferent de stadiu, spontan sau consecutiv tratamentului
antibiotic, cu sau fr sechele, n strns corelaie i cu intervenia fenomenelor

203

imunologice. Durata i nivelul imunitii, n general mai sczute n bruceloz


comparativ cu cea produs de ali germeni, favorizeaz tendina la recidive i
posibilitatea apariiei de reinfecie dup vindecare. Proporia sechelelor, consecutive
determinrilor viscerale i tisulare, este de aproximativ 10%, fiind reprezentate de
artroze, ciroze hepatice, atrofie testicular cu sterilitate, paraplegii sau parapareze,
tulburri postencefalitice cu spasme sau ticuri, nevrite, hipoacuzie pn la surditate,
diminuarea acuitii vizuale etc.
Mortalitatea n bruceloza netratat este n medie de 2-6%, fiind mai crescut n
infecia cu B. melitensis (5-10%). Moartea poate surveni n 5-20 zile n formele
maligne supraacute (prin com sau insuficien de organ).
Instituirea ct mai precoce a tratamentului etiologic scurteaz evoluia bolii
la 3-4 sptmni pn la 3 luni, decesele survenind extrem de rar.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele clinice, epidemiologice i de
laborator.
Datele clinice sugestive, dar nepatognomonice pentru bruceloz, sunt febra
ridicat, prelungit, neregulat sau ondulant, relativ bine tolerat, nsoit de
transpiraii profuze, poliadenopatie, manifestri osteo-articulare, viscerale (hepatosplenomegalie).
Datele epidemiologice importante pentru diagnostic sunt reprezentate de
profesiune (ngrijitori de animale, zootehnicieni, veterinari) sau apariia bolii la
aduli din mediul rural, provenii din regiuni cu endemie brucelozic, contacte cu
animalul bolnav sau consumator de produse lactate neprelucrate termic, n sezon
favorabil (martie-iunie).
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul bacteriologic, cel mai important n bruceloz, se bazeaz pe
izolarea brucelelor prin culturi din sngele venos, aspirat de mduva osoas, aspirat
ganglionar, exudate din diferite localizri, mai rar urin, LCR, lichid seminal, resturi
placentare i prin inoculri la animale sau pe oul embrionat.
Hemoculturile sunt pozitive n formele acute i subacute de boal i
excepional n bruceloza cronic. Mai nou se utilizeaz tehnici rapide de izolare
(Bactec) i tehnici de concentrare-liz care detecteaz bacteria chiar n concentraii
reduse. Rezultatele preliminare ale studiilor de biologie molecular (PCR) par
promitoare pentru diagnosticul rapid al brucelozei.
Diagnosticul serologic. n absena confirmrii bacteriologice se utilizeaz
teste serologice, care permit ns stabilirea unui diagnostic prezumtiv de bruceloz.
Se folosesc urmtoarele teste serologice:
Testul de aglutinare lent sau reacia Wright pune n eviden prezena n
ser a anticorpilor IgM i IgG. Reacia devine pozitiv din prima sptmn de
boal (titrul minim care se ia n consideraie pentru diagnostic este 1/100), atinge
maximum la sfritul celei de a doua sptmni (cnd titrul variaz ntre 1/4001/25000) i rmne ridicat timp de cteva luni. Reacia are valoare mai mare dac
titrul crete n dinamic de cel puin 4 ori.
n faza subacut titrul scade la 1/200-1/100, iar n bruceloza cronic la

204

1/50-1/25.
Pentru diferenierea unei infecii acute (cu Ac IgM) de o infecie subacut sau
cronic (cu Ac IgG) se utilizeaz metode de inactivare chimic (cu 2-mercaptoetanol) a
anticorpilor IgM. Dac ntr-o reacie Wright pozitiv, titrul de anticorpi se reduce
mult dup tratare cu 2-mercaptoetanol, nseamn c erau de tip IgM, deci infecie
acut, iar dac titrul rmne ridicat, nseamn prezena n ser a anticorpilor de tip
IgG, deci infecie cronic sau subacut. n unele situaii, n infecia acut, pe lng
Ac IgM cu titru crescut, sunt prezeni i Ac IgG. Scderea n timp a anticorpilor
IgG este predictiv pentru un rspuns bun la tratament, n timp ce o nou cretere a
titrului acestora semnific o recdere bacteriologic. Reacii fals pozitive pot apare
n malarie, tuberculoz, tifos exantematic, tularemie, holer, yersinioz.
Testul de aglutinare pe lam cu antigen acid tamponat i colorat cu roz
bengal este o reacie specific, sensibil i rapid i evideniaz anticorpi IgM i
IgG, fiind util n investigaii de teren.
Testul de aglutinare rapid pe lam (Huddleson) cu antigen specific ofer
doar date orientative, fiind indicat n studii epidemiologice de teren.
Testul Coombs (aglutinare indirect cu globulin antiuman preparat pe
iepure) evideniaz toate cele trei tipuri de imunoglobuline, fr a le putea diferenia.
Reacia de fixare a complementului este pozitiv n toate stadiile de boal,
atta timp ct germenul este prezent n organism. Este util n stadiul cronic cnd
reacia Wright este negativ n 12-50% din cazuri. Titrul semnificativ pentru diagnostic
este de 1/8.
Testul imunofluorescenei indirecte este mai sensibil i mai specific dect
testele precedente. n faza acut titrul variaz ntre 1/12000-1/900000, iar n cea
cronic, ntre 1/400-1/1300.
Testul radioimun i testul imunoenzimatic (ELISA) permite detectarea
difereniat a celor 3 tipuri de anticorpi, fiind cele mai sensibile i fidele teste pentru
diagnosticul formelor clinice de bruceloz, inclusiv n cazurile n care celelalte teste
serologice rmn negative.Titruri mari de anticorpi IgM indic o bruceloz acut,
n timp ce titruri crescute de anticorpi IgG i IgA pledeaz pentru o infecie cronic.
Testele de precipitare (imunodifuzia n gel prin contraimunoelectroforez sunt
metode utile, specifice i sensibile, dar mai puin folosite pentru diagnosticul brucelozei.
Leucograma evideniaz un numr de leucocite normal sau leucopenie cu
limfocitoz relativ, rareori leucocitoz peste 10000/mmc.
VSH este uor crescut n bruceloza acut i normal n cea cronic.
Diagnosticul diferenial. Polimorfismul tabloului clinic i similitudinea
brucelozei cu foarte multe boli fac ca diagnosticul diferenial al determinrilor viscerale
sau tisulare s devin nelimitat, extinzndu-se n cea mai mare parte a patologiei.
Sindromul febril prelungit din bruceloz trebuie difereniat de febra tifoid (tifoza
melitococic), tuberculoza, septicemia, malaria, leptospiroza, endocardita subacut,
boala Hodgkin, supuraii profunde, neoplasme (stomac, ficat, plmn).
Artralgiile, nsoite sau nu de tumefieri articulare, pot pune probleme de
diagnostic diferenial cu reumatismul articular acut, artritele infecioase (din infeciile

205

de focar) sau secundare din scarlatin, erizipel, infecii pneumococice, meningococice,


febr tifoid, septicemii etc.), boala Still, sifilis secundar. Artrita sacro-iliac
trebuie difereniat de spondilite, spondiloze lombare, spondilistezis, hernii de disc,
sacralizarea vertebrei L5.
Diagnosticul diferenial al mialgiilor se face cu dermatomiozita, mialgia
epidemic, leptospiroza. Cnd adenopatiile domin tabloul clinic, se impune diferenierea
de boala Hodgkin, tularemia, mononucleoza infecioas, TBC ganglionar, hemopatii
maligne, sifilis teriar, sarcoidoz etc.
n neurobruceloz, diagnosticul diferenial se face cu meningita tuberculoas,
meningococic, encefalite, parkinsonismul postencefalitic, mielite difuze, polinevrite,
scleroza multipl, tumori medulare, poliradiculonevrit, psihonevroze etc.
Determinrile oculare trebuie difereniate de iridociclitele banale, keratita
luetic, panuveita tuberculoas etc.
Orhiepididimita bruceloas se difereniaz de cea tuberculoas.
Tratament. Tratamentul antimicrobian atenueaz simptomatologia, scurteaz
evoluia bolii i reduce incidena complicaiilor. Este indicat n formele acute,
subacute i n perioadele de acutizare ale brucelozei cronice.
Datorit persistenei intracelulare ndelungate a brucelelor, sterilizarea
organismului cu antibiotice este dificil, cu o frecven crescut a recderilor,
motiv pentru care antibioticele trebuie administrate n asociere i pe o durat de
timp suficient de lung.
Cea mai adecvat schem terapeutic a fost mult vreme asocierea
tetraciclinei, 2-3 g/24 ore (n 4 prize, timp de 6 sptmni) cu streptomicin (1 g/24
ore, pentru primele trei sptmni).
Din 1986, OMS a recomandat asocierea doxiciclinei (200 mg/zi) cu
rifampicina (600-900 mg/zi) timp de cel puin 6 sptmni. Studiile ulterioare cu
doxiciclin i streptomicin au demonstrat o eficacitate comparabil cu a schemei
OMS, n special n cazurile cu spondilit.
CMI-ul i CMB-ul sczute ale fluorochinolonelor fa de brucele au inclus
n ultimii ani aceste substane antimicrobiene (ciprofloxacina 1 g/zi, n dou prize)
n schemele terapeutice ale brucelozei, dar numai n asociere cu rifampicina (timp
de 6 sptmni).
La copiii n vrst de peste 8 ani se recomand asocierea de doxiciclin (5
mg/kgc/zi) sau oxitetraciclin (30 mg/kgc/zi) timp de 3 sptmni cu gentamicin
(5 mg/kgc/zi) n primele 5 zile de tratament.
La copiii cu vrsta sub 8 ani se indic asocierea de cotrimoxazol (3-4
sptmni) cu gentamicin (timp de 5-10 zile).
La gravide i la pacienii sensibilizai la tetraciclin se utilizeaz cotrimoxazol
n monoterapie sau n asociere cu rifampicin sau gentamicin.
Complicaiile meningiene i endocardice trebuie tratate cu doxiciclin n
asociere cu rifampicin sau cotrimoxazol sau ambele (triterapie) pe o durat de mai
multe luni n funcie de rspunsul clinic.
n spondilite se recomand una din schemele terapeutice amintite (doxiciclin

206

+ aminoglicozid, rifampicin + doxiciclin/ciprofloxacin/cotrimoxazol) administrate


timp de 6-12 sptmni. Unii autori recomand dup 6 sptmni de tratament cu
schema standard, continuarea terapiei pn la 2-4 luni cu doze mai mici de
doxiciclin (100 mg/zi) cu scopul de a preveni recderile.
Corticosteroizii pe durat scurt (3-5 zile) n asociere cu terapia antibiotic,
sunt indicai n formele severe de boal, n special n neurobruceloz.
Tratamentul chirurgical, alturi de cel etiologic, este indicat n abcesele
viscerale sau vertebrale i n unele cazuri de endocardit sau splenomegalie
accentuat cu trombopenie (splenectomie).
Tratamentul simptomatic se face cu sedative i antiinflamatoare nesteroidiene.
Un aport suplimentar de vitamine i preparate de fier sunt utile.
Profilaxie. n Romnia, bruceloza este o boal de declarare obligatorie
nominal, precum i de internare i tratament obligatoriu n formele acute i
perioadele de acutizare ale formei cronice. Dup izolarea bolnavului n spital, se va
proceda la dezinfecia excretelor, dezinfecia curent i terminal. Msurile generale de
profilaxie constau n suprimarea rezervorului de infecie animal i imunizarea activ a
animalelor. Msurile individuale de profilaxie uman constau n msuri de protecie
sanitar i de igien individual i de educaie pentru sntate a personalului cu risc
profesional; controlul serologic periodic al persoanelor expuse; consumul laptelui
i al produselor lactate numai dup fierbere sau pasteurizare.

VI.3. ANTRAXUL
Antraxul este o boal infecioas acut, determinat de Bacillus anthracis,
transmis de la animale la om (zooantroponoz), caracterizat clinic prin dou
forme: cutanat i visceral.
Denumirea bolii provine din limba greac, antrakis = crbune.
Antraxul este prima boal uman i animal la care s-a demonstrat
etiologia microbian (Devaine, 1850), studiul acestora stnd la baza teoriei
microbiologice (Pasteur, 1870 i Koch, 1876) i a preparrii primului vaccin
antimicrobian (Pasteur, 1881).
Etiologie. B.anthracis este un bacil Gram pozitiv, de dimensiuni mari (3-8
m), sub form de bastona, imobil, aerob, dispus izolat sau n lanuri scurte.
Cultiv pe medii uzuale (nutrient sau agar-snge) pe care coloniile realizeaz un
aspect caracteristic de cap de meduz.
In vivo i n anumite condiii de cultur, formele virulente formeaz o
capsul cu aciune antifagocitar. n condiii nefavorabile dezvolt spori foarte
rezisteni n natur (ani de zile).
B. anthracis este sensibil la Penicilin G, doxiciclin, ciprofloxacin,
amoxicilin, rifampicin, claritromicin, clindamicin, vancomicin, cloramfenicol
i are sensibilitate intermediar la eritromicin, azitromicin, ceftriaxon.

207

Patogenie. Virulena bacilului crbunos este determinat de prezena a doi


factori:

Capsula format din acid poly-D-glutamic, cu aciuni antifagocitare;


Complex toxinic care acioneaz la nivelul macrofagelor i include

trei componente cu aciune nociv doar cnd acioneaz combinat i nu izolat:


Factorul edemaiant care determin creterea intracelular de
AMP ciclic i inhib astfel aciunea antifagocitar a PMN;
Factorul letal cu efect citotoxic asupra macrofagelor;
Antigenul protector este o protein comun de transport pentru
ceilali doi factori, care faciliteaz aciunea acestora la nivelul
celulelor. Antigenul protector se ataeaz de receptorul de
suprafa al macrofagelor i se fixeaz de celelalte dou toxine
printr-o protein (PA63) formnd un complex care ptrunde
intracelular printr-un fenomen de endocitoz mediat de receptor.
Prin aciunea citolitic a factorului letal se produce moartea
macrofagelor, cu eliberarea de citokine (TNF i interleukina 1)
care vor declana coagularea intravascular diseminat, instalarea
ocului septic i apariia edemelor.
Sporii ptruni n organism prin leziuni tegumentare sau la nivelul
mucoasei respiratorii sau intestinale germineaz i dau natere
formelor vegetative care se multiplic i produc complexul toxinic.
Leziunile locale rezult din aciunea toxinei asupra esuturilor din jur cu
producerea de necroz tisular. Toxina i/sau microorganismele pot fi diseminate
pe cale vascular cu apariia de bacteriemie, semne de toxicitate sau simptome
sistemice sau pe cale limfatic cu producerea de limfangit i limfadenopatii.
n antraxul pulmonar, multiplicarea germenilor nu se realizeaz n plmn,
ci la nivelul ganglionilor limfatici mediastinali unde sporii sunt transportai de ctre
macrofagele alveolare.
Epidemiologie. Boala are o larg rspndire pe glob. Incidena este mare
n zonele tropicale i subtropicale, cu izbucniri epizootice n Africa, Asia, sudul
Europei, Australia, America de Sud, ultima epidemie fiind descris n Zimbabwe
ntre 1979 i 1985, cu peste 10.000 de cazuri.
Sursa de infecie: animale domestice (ovine, caprine, bovine, equine, porcine)
sau ierbivore slbatice bolnave.
Cile de transmitere:
Cutanat contact direct cu germenul sub form vegetativ de la
animalul bolnav la nivelul unei soluii de continuitate;
Respiratorie inhalarea de spori n timpul prelucrrii industriale a
produselor provenite de la animale bolnave (ln, piele, oase);
Digestiv prin ingestia de carne sau lapte contaminat (cu spori sau
forme vegetative).
Receptivitatea este general, dar forma clinic depinde de tulpin i de

208

poarta de intrare.
Imunitatea este specific (postinfecioas sau dup vaccinare).
Tablou clinic
Antraxul cutanat
este cea mai frecvent form de boal (95%);
se localizeaz de obicei la nivelul feei, gtului, membrelor superioare,
rar - trunchi, membre inferioare, exclusiv - nas, barb, scalp.
Incubaia = 3-10 zile (media 5 zile).
pustula malign - evolueaz n mai multe stadii:
papula la locul inoculrii (soluii de continuitate) de dimensiuni
mici, nedureroas, pruriginoas;
vezicula cu coninut sero-sanguinolent care se rupe spontan sau
prin grataj,
escar caracteristic necrotic, neagr, care se nconjoar dup
cteva zile de
inel de vezicule (coroana Chaussier) de 4-6 cm; veziculele se
transform n cruste care se unesc cu escara central realiznd
extinderea centrifug a leziunii;
crusta n ansamblu este nconjurat de edem gelatinos, nedurereos,
fr congestie sau limfangit;
adenopatie regional dureroas;
fenomenele sistemice se asociaz n 30% din cazuri;
evoluie autolimitant n 10 zile (crusta se usuc i se separ de
esuturile vecine, lsnd o cicatrice permanent);
antibioticele nu modific progresia natural a leziunii, dar pot diminua
sau mpiedica dezvoltarea edemului i a fenomenelor sistemice.
edemul malign:
form grav;
edem masiv, deformant care se poate extinde n regiunea cervical i
determin asfixie prin edem glotic;
escara este discret sau absent;
fenomenele generale sunt severe: febr, frisoane, stare toxic;
evoluie letal n 20% din cazurile netratate i 1% la cei tratai.
antraxul cutanat bulos se caracterizeaz prin:
flictene cu coninut sero-hemoragic;
evoluie spre ulceraie i necroz, pe fond de edem ntins.
Antraxul visceral
antraxul pulmonar:
rar (5% din cazurile de antrax);
cea mai sever form de boal;
caracter profesional (la lnari prin inhalare de aerosoli);

209

incubaia este de 3-5 zile;


evoluie bifazic:
i. iniial fenomene pseudogripale: febr, mialgii, tuse seac,
astenie care se amelioreaz n 2-4 zile;
ii. a doua faz: sindrom de detres respiratorie acut (febr,
raluri crepitante discrete, semne de pleurezie, oc), edem
subcutanat toracic i cervical.
examen radiologic pulmonar: lrgirea mediastinului cu/fr pleurezie;
hemoculturi pozitive;
deces n 24-48 ore.
antraxul gastrointestinal:
apare prin ingestia de alimente contaminate;
incubaie de 2-5 zile.
dou forme clinice:
intestinal, care debuteaz cu febr, anorexie, greuri, vrsturi,
ulterior cu aspect de enterocolit hemoragic, abdomen acut
sau pseudoholeric, frecvent cu evoluie sever, cu oc i
deces n 2-5 zile;
orofaringian cu febr, disfagie, edem i ulceraii la nivelul
amigdalelor i peretelui posterior al faringelui, limfadenopatie
regional, uneori cu progresie spre sepsis, oc septic i deces.
meningita crbunoas:
Survine rar (5%), ca manifestare izolat sau poate complica orice
alt form clinic de antrax;
LCR este hemoragic,
Evoluia este sever, frecvent letal n 2-3 zile.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
Date epidemiologice: contact cu animale bolnave sau produse contaminate,
context profesional (veterinari, agricultori, tbcari, ciobani).
Date clinice: vezicul sau flicten pruriginoas, nedureroas, pe fond de
edem gelatinos;
Date de laborator:
Examen microscopic direct, utiliznd coloraia Gram sau cu anticorpi
imunofluoresceni, al lichidului vezicular, al sngelui, LCR,
lichidului de vrstur, lichidului pleural, scaunului;
Culturi din lichidul vezicular, snge (hemocultura se practic n
toate formele de boal), LCR;
Examene imunocitochimice - identific bacilul n culturile de esuturi
recoltate la necropsie prin utilizarea de anticorpi monoclonali (fa
de polizaharidul peretelui celular);
Examene serologice (ELISA) ce evideniaz anticorpii antitoxici cu
un titru sugestiv pentru diagnostic de 1:32 sau o cretere de 4 ori a

210

titrului n serul de convalescent;

Reacia de termoprecipitare (Ascoli-Cornelson-Toma) const n formarea


unui inel opalescent la interfaa dintre mixtura ce conine macerat de
crust sau lichid de edem i serul anticrbunos;
Radiografia pulmonar - lrgirea mediastinului n antraxul pulmonar;
Leucocitoz cu polinucleoz n formele severe de boal.

Diagnostic diferenial:
Antraxul cutanat: edem Quincke, abces dentar, leziuni stafilococice,
leishmaniaza cutanat, herpes zooster, nepturi de insecte.
Antraxul gastrointestinal: toxiinfecia alimentar, abdomen acut,
dizenteria, yersinioza.
Antraxul pulmonar: alte pneumopatii.
Antraxul meningian: meningita tuberculoas, meningita cu Listeria,
hemoragia meningian.
Tratament. Penicilina a reprezentat antibioticul de elecie n tratamentul
antraxului.
Inducerea rezistenei la penicilin n timpul rzboiului rece, cu scopul utilizrii
ca arm biologic, precum i demonstrarea producerii unei cefalosporinaze constitutive
de ctre unele tulpini slbatice (cu rezisten rar la penicilin) a fcut ca, astzi,
terapia de primointenie a antraxului s fie reprezentat de fluorochinolone. n
cazul confirmrii sensibilitii la penicilin se recomand ns remanierea terapiei
cu o penicilin (Penicilina G, Penicilina V, Ampicilin, Amoxicilin).
Ca alternativ se pot utiliza: doxiciclina, minociclina, eritromicina, clindamicina,
vancomicina i cloramfenicol. Cotrimoxazolul nu este activ, iar cefalosporinele de
generaia a III-a nu sunt recomandate.
Dozele recomandate sunt urmtoarele:
Penicilina G - 600.000 ui im la 6 sau 8 ore
Penicilina V - 500 mg x3/zi pe cale oral
Doxiciclina -100 mg x3/zi pe cale oral
Ciprofloxacina - 500 mg x 2/zi.
Durata tratamentului n antraxul cutanat necomplicat este de 7 zile.
n antraxul pulmonar se recomand asocierea de ciprofloxacin/ rifampicin
cu clindamicin sau vancomicin sau penicilin, timp de 60 de zile pentru protecia
mpotriva posibilitii unei germinri tardive a sporilor.
Tratamentul antraxului sistemic const n administrarea de doze mari, i.v. de
penicilin plus streptomicin sau fluorochinolone i tetracicline (cu excepia copiilor).
Pacienii se spitalizeaz pn la vindecarea clinic i eliminarea crustei
(care va fi incinerat dup desprinderea spontan). Leziunile crbunoase nu se
excizeaz; se pot utiliza pansamente uscate. Utilizarea serului anticrbunos este
rezervat cazurilor grave.
Profilaxie. Persoanele care au fost expuse pot fi imediat protejate prin
administrarea profilactic de penicilin i ulterior vaccinare.

211

Vaccinarea anticrbunoas se recomand pentru pacienii cu risc crescut de


expunere (veterinari i personal militar) i se realizeaz cu vaccin obinut din
culturi filtrate i adsorbite, cu protecie total mpotriva tulpinilor slbatice, dar nu
i mpotriva celor utilizate n atacurile bioteroriste. n prezent sunt n faz de studiu
vaccinuri pe baz de ADN.

VI.4. MALARIA
Malaria afecteaz peste 300 milioane de persoane n ntreaga lume i peste 1
milion de persoane sunt afectate anual.
Malaria rmne una din cele mai importante probleme globale de sntate ale
secolului 21, planurile de eradicare lovindu-se de dificultile regionale economice, de
instabilitatea politic, de rezistena la insecticide a speciilor de Plasmodium i de
investiiile insuficiente n descoperirea de noi medicamente.
Malaria a avut un impact rsuntor n istoria umanitii fiind responsabil de
evoluia rzboaielor, de migrarea populaiilor i de dezvoltarea diferitelor naiuni.
Speciile cele mai importante care infecteaz omul sunt:
Plasmodium vivax poate atinge 80% din totalul infeciilor;
Plasmodium falciparum n general ntlnit la tropice;
Plasmodium malariae are o distribuie sporadic;
Plasmodium ovale ntlnit mai ales n centrul Africii de vest.
Numrul cazurilor de malarie de import a crescut progresiv. narii infectai
pot ajunge n diferite zone geografice prin intermediul avionului.
Ciclul de via i morfologie
Vectorul pentru malarie este femela de nar anofel.
Odat cu prnzul de snge al vectorului, sporozoiii coninui n
glandele salivare sunt deversai n plaga nepat;
Sporozoiii sunt transportai la ficat (via torentul sanguin), unde penetreaz
n hepatocite, cresc i iniiaz ciclul preeitrocitar (primar exoeritrocitar);
Sporozoiii ncep s se divid; aceast schizogonie d natere unui
numr mare de merozoii exoeritrocitari;
Dup ce merozoiii prsesc ficatul, ei invadeaz hematiile, iniiind
astfel, ciclul eritrocitar;
O schizogonie dormand (secundar) poate rmne n ficat rezultnd
hipnozoiii; acest stadiu survine doar n cazul tulpinilor de P. vivax
i P. ovale;
n hematii merozoiii (sau tineri trofozoii) sunt vacuolai, n form
de inel, ameboid i uninucleat; pigmentul malaric este prezent n
interiorul hematiei;
Odat ce nucleul ncepe s se divid, trofozoitul este denumit schizont
n dezvoltare;
Schizontul matur conine merozoii (al cror numr depinde de specie)

212

care vor fi eliberai n torentul sanguin;

O parte din merozoii este distrus de sistemul imun, iar alta

invadeaz hematiile n care vor iniia un nou ciclu al schizogoniei


eritrocitare;
Unii merozoi nu devin schizoni, dar, se dezvolt sub form de
gametocii masculini i feminini;
Gametociii, ingerai de nari, se matureaz n gamei (n intestinul
narului);
Microgameii masculini penetreaz microgameii feminini rezultnd
un zigot;
Zigotul devine mobil i este denumit ovokinet care secret un perete
gros transformndu-se n ovochist;
n cteva zile pn la 2 sptmni, ovochistul se matureaz cu
formarea a sute de sporozoii: unii din ei ajung n glandele salivare.
Recrudescena este situaia n care infecia din hematii nu este eliminat i
numrul de hematii scade cu apariia consecutiv a manifestrilor clinice.
Recurena sau adevrata recdere (survine doar n cursul infeciei cu P. vivax
i P. ovale) este situaia n care infecia eritrocitar a fost eliminat, da, survine o nou
invazie a hematiilor de ctre hipnozoiii din ficat.
Patogenie. Dezvoltarea parazitului n hematii determin anomalii ale
metabolismului hemoglobinei cu formarea de pigment malaric i, consecutiv,
depleia de Fe i anemie.
Mecanismele anemiei sunt:
Liza direct a eritrocitului ce survine n cursul ciclului de via al
parazitului;
Distrucia splenic a hematiilor;
Liza autoimun a hematiilor;
Diminuarea produciei eritrocitare la nivelul mduvei osoase;
Creterea fragilitii globulelor roii.
Distrugerea unui numr mare de hematii i eliberarea produilor de metabolism
n torentul sanguin precipit paroxismul din malarie.
Sindromul nefrotic, comun n infecia cu P. malariae, poate fi rezultatul
depunerii de complexe antigen-anticorp la nivel glomerular (n situaia excesului de
antigen ntlnit n infecia cronic).
Ischemia cauzat de obstrucia vaselor splenice, hepatice sau a mduvei
osoase de ctre eritrocitele parazitare determin diferite simptome n funcie de
organul implicat.
Factorul de necroz tumoral alfa i alte citokine pirogenice joac un rol n
reglarea densitii parazitului la nivelul gazdei (malaria cerebral este asociat cu
un exces de tumor necrosis factor alfa).
Imunitate. Unele alterri genetice ale hematiilor confer imunitate natural la
malarie: modificrile suprafeei eritrocitare interfer cu ataarea i invazia merozoiilor,
iar modificrile hemoglobinei sau ale enzimelor intracelulare interfer cu creterea

213

i multiplicarea parazitului. Rezistena la infecia cu P. falciparum este ntlnit la


cei cu deficit de glucoz 6-fosfat dehidrogenaz. Copiii n primul an de via sunt
relativ imuni la infecia malaric (prezena unui procent mare de HbF).
Manifestri clinice
Perioada de incubaie variaz ntre 8 i 40 zile, n funcie de specie
(tabelul 6.2). Uneori poate fi prelungit luni sau ani de zile.
Paroxismul clasic: stadiul de frisoane, febr i transpiraii; febra
poate fi absent n stadiile precoce ale infeciei. Paroxismul ncepe
cu frisoane stadiul rece (cu durata de 1-2 ore) urmat de febr
nalt. n ultimele ore ale paroxismului temperatura corpului scade
la valori normale sau subnormale. Periodicitatea ciclului ar putea s
nu fie stabilit n cursul stadiilor precoce.
Anemia
Splenomegalia
Alte simptome: letargie, vrsturi, diaree, cefalee.
Tabel 6.2. Caracteristici clinice ale diferitelor tipuri de malarie
Caracteristici

Pl. vivax

Pl. ovale

Pl. malariae

Pl. falciparum

Incubaie (zile)
Simptome

10-17

10-17

18-40

08/11/12

prodromale

++
neregulat,
cotidian

+
neregulat,
cotidian

++
Regulat, 72h

+
Continu,
remitent,
cotidian

-Severitate
-aspect iniial al
febrei
Periodicitate (ore)
Paroxism iniial
-Severitate
- durat aprox.(ore)
Durata atacului
primar netratat (spt)
Durata infeciei
netratate
Anemia
Implicarea SNC
Sindrom nefrotic
Recderi

48
Moderatsever
10

48
Uoar
10

72
Moderatsever
11

36-48
Sever
16-36

3-8+

2-3

3-24

2-3

5-7 ani

12 luni

20 ani

6-17 uni

++
+
+/++

+
++
++++
+/+
++++
+
++++
+
Posibile, dar de Nu, dar exist Nu recderi pe
regul
recrudescene termen lung
recuperare
pe termen lung
spontan

214

Complicaii:
Coagularea intravascular diseminat - este asociat cu edem
pulmonar, complicaii cerebrale i renale;
Malaria cerebral cel mai adesea n infecia cu P. falciparum;
Debutul este progresiv: dezorientare, violen, cefalee i com;
Exist i situaia debutului brusc, cu com;
Fr tratament pacientul decedeaz.
Febra biliar remitent evolueaz cu: dureri abdominale, greuri,
vrsturi persistente cu bil i snge, icter, hepatomegalie, diaree;
Malaria algid se manifest prin: colaps circulator, hipotermie, puls
rapid i depresibil, paloare, tegumente reci i umede, dureri
abdominale, vrsturi, diaree, crampe musculare. Datorit afectrii
glandelor suprarenale pacienii care se recupereaz dezvolt semne
similare celor din boala Addison.
Febra biliar hemoglobinuric se manifest prin hemoglobinurie,
consecina hemolizei intravasculare masive. Cel mai frecvent apare
n infecia cu P. falciparum.
Insuficiena renal acut este o consecin a anoxiei renale i a
necrozei tubulare asociate sau nu cu febra biliar hemoglobinuric
sau cu anemia hemolitic.
Factorii de prognostic negativ sunt: detresa respiratorie, afectarea contientului,
disfuncia hepatic i renal.
Diagnostic de laborator:
Hemoleucograma evideniaz: anemie, leucopenie/ocazional leucocitoz,
i, mai rar, eozinofilie i trombocitopenie.
Examene microbiologice:
Examenul frotiului sanguin sau examenul sngelui n pictur
groas (coloraia Giemsa este cea preferat);
Alte metode utilizate sunt examenul fluorescent cu benzotiocarboxipurin care intensific acizii nucleici; avantajele acestei
metode alternative sunt rapiditatea colorrii i nivelul relativ
sczut de pregtire/experien necesar;
Detecia antigenului P. falciparum;
Testul Dot blot;
Amplificare PCR: sensibilitate nalt i rapiditate.
Malaria este una din puinele infecii parazitare considerate a fi imediat
amenintoare de via, iar pacientul cu infecie determinat de P. falciparum trebuie
considerat urgen medical datorit ratei crescute a mortalitii.
Diagnostic:
Malaria este asociat cu un istoric de cltorie ntr-o arie endemic, sau,
mai rar, cu transfuzii recente sau dependen de droguri;
Febr, frisoane, splenomegalie, anemie;
Examen n pictur groas i frotiu sanguin pozitive.

215

Tabel 6.3. Caracteristicile speciilor de Plasmodium


Organism
Caracteristici
Plasmodium vivax
Ciclu de via de 48-ore
(malaria benign ter)
Tendin la infectarea celulelor tinere
Hematii mari
Inel delicat
Schizontul matur conine 12-24 merozoii
Plasmodium malariae
o Ciclu de 72-ore
(malaria quart)
o Tendin la infectarea celulelor vrstnice
o Dimensiuni normale ale hematiei
o Inel gros
o Schizontul matur conine 6-12 merozoii
Plasmodium ovale
Ciclu de 48 ore
Infecteaz celulele tinere
Hematii mari
Schizontul matur conine aprox. 8 merozoii
Ciclu de 36-48-ore
Plasmodium falciparum
Infecteaz hematiile de orice vrst (rezult o
infecie sever)
Hematii de toate dimensiunile
Multiple inele/celule (n sngele periferic doar inele
tinere, gametocite, i, ocazional, schizoni maturi)
gametocite n form de semilun.
Diagnostic diferenial. Malaria trebuie difereniat de:
Boli cu sindrom febril prelungit: febra tifoid, febra recurent, TBC, sepsisul,
infecii urinare i biliare, supuraii profunde, MNI, pneumonii, etc.
Afeciuni cerebrale: meningoencefalite, insolaie, hemoragie cerebral,
intoxicaie acut cu alcool, epilepsie, psihoze.
Gastroenterite, hepatite.
Principii de tratament. Drogurile antimalarice sunt clasificate n funcie
de stadiul bolii asupra cruia sunt eficiente:
Ciclul eritrocitar (schizont): sulfonamide, sulfone, proguanil,
pirimetamin, colchicin, amodiachin, quinin, quinidin, cloroquin
mefloquin, artemisinine;
Ciclul eritrocitar (gametocite): proguanil, primaquin;
Ciclul exoeritrocitar: primaquin, pirimetamin;
Stadiul hepatocitar: primaquin, proguanil.
Profilaxie. Este indicat persoanelor care cltoresc n arii n care malaria
este endemic. Aceste medicamente sunt eficiente doar mpotriva formelor eritrocitare
i nu previn intrarea n hepatocite a sporozoiilor i iniierea ciclului preeritrocitar.
Pentru ariile fr rezisten la chloroquin a P. falciparum: cloroquin

216

500 mg po/sptmn ncepnd cu 1-2 sptmni nainte de cltorie,


n cursul cltoriei, i 4 sptmni post-cltorie; pentru copii 5mg/kg/sptmni o priz.
Pentru ariile cu rezisten la chloroquin a P. falciparum:
mefloquin 250mg po/sptmn aceeai schem
doxyciclin 100 mg po zilnic pentru aduli i copii>12 ani,
atovaquon 250mg proguanil 100mg (Malerone).
Tratament curativ:
Cloroquina este tratamentul de elecie pentru P. vivax, P. ovale, P.
malariae i pentru malaria cu falciparum - necomplicat (sensibil la
cloroquin), 1g cloroquin po (= 600mg baz), 0,5g la 12 h, 24 i 36 h
+ primaquin 26 mg (15mg baz) x 14 zile.
Tratamentul P. falciparum rezistent la cloroquin:
oral: Quinin sulfat 600 mg x 3/zi + doxiciclin 100 mg x 2
timp de 7 zile/pirimetamin-sulfadoxin 3 tb o priz n ultima zi
de quinin sulfat;
parenteral: Quinin gluconat 10 mg/kg iv timp de 1-2 h, apoi
0,02 mg/kg/min pn la nceperea terapiei orale (monitorizare
EKG 72h) - utilizat n SUA;
Quinin dihidrochlorid 20 mg/kg doz de ncrcare n 10
mg/kg 5% glucoz - 4 h apoi 10 mg/kg timp de 2-4 h la 8h
(max. 1800 mg/zi) pn la nceperea terapiei orale.
Terapia parenteral este indicat n formele severe de malarie cu P. falciparum.
Prevenia recderilor (P. vivax, P. ovale):
Primaquin fosfat 26 mg (15 mg baz) x 14 zile;
pentru copii: 0,3 mg baz/kg/zi 14 zile.
La pacienii cu infecie sever trebuie suspectat ntotdeauna prezena P.
falciparum chiar dac la examenul sngelui periferic sunt vizualizate alte specii de
parazit. Rata mortalitii este n direct legtur cu nivelul parazitemiei i debutul
complicaiilor, cu o mortalitate semnificativ la o parazitemie de >5%. Transfuziile
totale de snge au unele avantaje: reducerea parazitemiei, scderea riscului
hemolizei severe intravasculare, mbuntirea fluxului sanguin i a capacitii de
transport a sngelui.

VI.5. RABIA
Rabia (n latin: rabiere, derivat din rabhas; n sanscrita veche: a fi violent)
este o boal infecioas viral a mamiferelor provocat de virusul rabic, un virus
neurotrop din genul Lyssaviridae, familia Rhabdoviridae, care se gsete n saliva
animalelor infectate. Alte denumiri ale bolii sunt turbare sau hidrofobie (n limba
greac fric de ap). Cuvntul grecesc lyssa, utilizat pentru desemnarea rabiei,
nseamn nebunie.

217

Rabia este o maladie identificat nc din antichitate. n prezent se cunoate c


este o meningoencefalit difuz.
Boala poate fi rspndit de ctre animale prin intermediul salivei sau
contactului cu esutul cerebral. Oamenii pot dobndi boala n urma mucturilor de
animale slbatice ct i domestice. Mucturile care afecteaz faa, capul, gtul sau
minile sunt considerate cu risc crescut.
Programele largi de vaccinare mpotriva rabiei au determinat scderea
semnificativ a afeciunii, cazurile fiind din ce n ce mai rare n rile dezvoltate, i
mult mai comun n statele n curs de dezvoltare.
n prezent, aceast maladie este practic disprut la om n majoritatea
rilor dezvoltate, dar continu s reprezinte o problem major de sntate public
n multe ri din Asia i n Africa.
Etiologie. Cauza o reprezint infecia cu un virus, care apare de cele mai
multe ori ca urmare a contactului cu saliva animalelor infectate.
Cauze i factori de risc de turbare:
Expunerile de risc nalt constau din contacte cu saliva sau esut cerebral
infectat, incluzind transplantul cornean prin:
muctura unui animal cu rabie;
contact cu piele lacerat;
contact cu membrane mucoase;
expunere la secreii aerosolizate de la animale cu rabie.
Contactul cu laptele nepasteurizat este o modalitate de transmitere.
Pacienii transplantai: - statusul de imunosupresie a acestor bolnavi favorizeaz
replicarea viral;
transplantul cornean - corneea nu este acceptat dac donorul a
decedat de rabie;
transpantul renal i hepatic;
donarea de organe.
Se recomand anunarea autoritilor medicale ori de cte ori au loc atacuri
ale animalelor, mai ales dac acestea sunt slbatice. n acest fel, persoana sau
persoanele respective pot fi informate despre posibilitatea infestrii cu rabie i dac
se impun sau nu msuri profilactice.
Programele de vaccinare eficiente determin transmiterea ct mai rar a
virusului prin intermediul animalelor de companie. Animalele de companie care nu
prsesc niciodat apartamentul au un risc foarte mic de a fi expuse virusului care
determin rabia.
Glicoproteina viral rabic din vaccinul folosit pentru a controla animalele
salbatice bolnave este un agent autoreplicant. A existat doar un singur caz al unei
femei gravide care a dezvoltat o infecie cutanat dup ce a fost mucat de cinele
su. A fost mucat i infectat cu virusul rabic din vaccinul oral administrat animalului
de ctre veterinar. Vaccinul antirabic oral poate determina efecte adverse la gazdele
cu sistem imun alterat i la persoanele la care vaccinarea pentru variol este
contraindicat: gravide, pacieni cu condiii cutanate exfoliative. Exist situaii extrem

218

de rare cnd unele persoane se pot infecta fr a fi mucate de un animal infestat,


fie prin manipularea unui animal care e infestat, fie prin inhalarea virusului, mai
ales n locuri n care acesta se gsete n cantitate foarte mare (peterile n care
triesc lilieci de exemplu).
Manifestri clinice. Primele simptome pot aprea ntr-un interval cuprins
ntre cteva zile i aproape un an, ns n majoritatea cazurilor simptomele se
dezvolt n 4-6 sptmni de la momentul infeciei.
Apariia simptomatologiei marcheaz un stadiu evolutiv al bolii care de cele
mai multe ori este fatal. Virusul atac i lezeaz sistemul nervos central care include
att encefalul (creierul) ct i mduva spinrii. Pentru a preveni rabia, persoanele
infectate trebuie tratate nainte de apariia vreunui simptom. Tratamentul afeciunii
este indicat i n cazul n care simptomatologia nu debuteaz la scurt timp de la
expunerea la virusul ce produce boala.
Simptome la animale
Animalele infestate pot manifesta simptome vizibile sau tulburri de
comportament. Animalul care a mucat o persoan i care s-a comportat sau se
comport ciudat poate fi infectat cu virusul rabic. Este important urmrirea, pe ct
este posibil, a animalului respectiv pentru a putea oferi un tratament corespunztor i
la momentul oportun oricrei persoane care a intrat n contact cu animalul respectiv.
Este foarte posibil ca un animal s aib rabie dac nu prezint fric, este
nelinitit, excitabilitate crescut. Agresivitatea, schimbarea brusc de comportament,
salivarea n exces, sau dimpotriv o atitudine timid la un animal care este prietenos,
sunt manifestri care trebuie luate n calcul. Uneori observm c animalele active
noaptea (lilieci, ratoni i sconci), devin active n timpul zilei sau c ele consum
substane care n mod normal nu sunt comestibile.
Paralizia poate constitui uneori unicul semn.
Simptome la oameni
Perioada de incubaie a virusului rabic este de 4-6 sptmni. De obicei nu
este prezent nici un simptom al bolii. Primele simptome care apar includ durerea i
amoreal la locul mucturii, urmate apoi de simptomatologie vag, care poate
apare n multe alte afeciuni i care includ: febr, tusea sau senzaia de gt uscat,
durere, arsur, mncrime, furnicturi sau amoreal la locul mucturii sau al
expunerii iniiale, durere abdominal, anxietate sau nelinite care se accentueaz i
poate evolua spre agitaie extrem.
Simptomatologia ulterioar este mai specific i poate include: perioade
alternante de comportament normal i comportament bizar sau neobinuit (anxietate,
halucinaii, delir), fric de ap (hidrofobie) sau fric de aer (aerofobie), spasme
musculare la nivelul muchilor feei, gtului sau diafragmului, urmate de convulsii.
Paralizia, care este adesea singurul simptom, se dezvolt n cazul unei forme de
rabie mai puin obinuit, rabia paralitic, care apare dup muctura liliecilor
vampir, fluctuaii mari ale temperaturii corporale, pulsului i presiunii sangvine,
coma, insuficiena cardiac i respiratorie.

219

Diagnosticul paraclinic. Diagnosticul rabiei la oameni poate include: testul


direct cu anticorpi fluoresceni. Este un test uzual, rapid, care detecteaz proteinele
ce alctuiesc virusul rabic. Testul se face prin prelevarea unei mostre de esut din
zona potenial infectat, testul de polimerizare n lan. Acest test detecteaz
materialul genetic (ADN) al proteinelor din virusul rabic, este foarte exact i poate
fi fcut din saliv, lichid cefalorahidian sau oricare alt esut.
Dac o persoan a fost mucat sau expus n alt fel virusului rabic, se pot
administra o serie de vaccinuri, ca i profilaxie postexpunere, pn la sosirea
rezultatelor testelor care s confirme boala i care au ca scop prevenirea instalrii
bolii nainte ca diagnosticul s fie confirmat prin teste specifice. Dac un animal cu
risc mic de a fi infectat cu virusul rabic, cum ar fi animalele de companie, ca
pisicile sau cinii, muc pe cineva, se impune capturarea acestuia de ctre
autoritile special pregtite pentru a prinde animalele infestate cu rabie, inerea
acestora n carantin i urmrirea lor pentru aproximativ 10 zile dac:
animalul nu prezint semne de boal n acest interval, se presupune c
nu a fost infestat n momentul mucturii i ca persoana mucat nu
necesit tratament;
animalul dezvolt semne de boal, atunci se va ncepe tratament preventiv.
Animalul infestat va fi omort (eutanasiat) iar esutul su cerebral va fi
supus unor teste care s confirme existena bolii. Dureaz doar cteva ore pentru a
se efectua aceste teste. Dac rezultatul este negativ, se poate opri tratamentul prevenitv.
Dac o persoan este mucat de un animal cu risc mare de a fi infectat cu
virusul rabic, trebuie contactat imediat Departamentul de Sntate Public local.
Animalul infestat va fi capturat de personalul special antrenat pentru aceasta. n
funcie de protocoalele urmate de departamentul respectiv, animalul poate fi observat
sau eutanasiat. n cazul eutanasierii, esutul cerebral al animalului va fi supus testrii
pentru confirmarea diagnosticului. n tot acest timp, persoana mucat va fi supus
tratamentului. Dac testele sunt negative, tratamentul se oprete. Dac testele sunt
pozitive, tratamentul se continu. Uneori, animalul suspectat de a avea rabie nu
poate fi capturat. n acest caz, este indicat contactarea Departamentului de Sntate
Public local, pentru a afla care specii de animale din zona respectiv au un risc
crescut de a fi infectate i de a determina astfel dac trebuie sau nu iniiat un
tratament. Infecia cu virusul rabic poate fi suspicionat i cnd nu este decelabil o
muctur de animal. Liliecii n special, dat fiind c au dimensiuni reduse, pot provoca
mucturi sau zgrieturi ce nu sunt uor observabile. Atunci cnd exist persoane sau
copii care au venit n contact direct cu un liliac sau acest animal este gsit n ncperi n
care se afla persoane care dorm sau care nu sunt contiente, trebuie contactat un
medic, iar copiii trebuie nvai s evite contactul cu liliecii sau alte animale salbatice.
Tratament. Dup o expunere posibil la virusul rabic, se impune curirea
rnii i vaccinarea pentru c acestea sunt cele mai eficiente metode de a stopa
rspndirea infeciei.
ngrijirea rnii: rana trebuie curaat imediat cu mult ap i spun pentru a
reduce riscul unei infecii. Este indicat efectuarea unui consult medical de

220

specialitate pentru a se stabili un tratament mai complex al rnii.


Comportamentul n faa unei plgi, produse prin muctur de cine sau
animal slbatic
a. Dac animalul este sntos i poate fi inut sub observaie (2 sptmni).
Tratamentul plgii (splare cu ap i spun, cu ap oxigenat, cu soluie
1/1000 compui cuaternari de amoniu, fr suturare), vaccinare sau revaccinare
antitetanic i vaccinare antirabic numai dac apare boala la animal; dac plaga
survine la cap, organe genitale sau mucturile sunt profunde, multiple, se
administreaz ser antirabic sau imunoglobuline specifice antirabie, dup care se
continu vaccinarea numai dac survine boala la animal.
b. Dac animalul este suspect, se ncepe imediat vaccinarea; dac nu apare
boala, dup 5 zile se ntrerupe; n plus la mucturile grave situate la cap, sau la
cele profunde sau multiple aflate la trunchi sau membre, se administreaz ser
antirabic sau imunoglobuline specifice.
c. Dac animalul este turbat, mort neexaminat sau disprut, se ncepe
imediat vaccinarea complet; n plus la mucturile grave situate la cap, la cele
profunde sau multiple aflate la trunchi sau membre i la cele produse de animale
slbatice, se administreaz ser antirabic sau imunoglobuline specifice.
La mucturile profunde, multiple sau cu localizare periculoas, produse
de un animal turbat, sau la cele produse de animale slbatice, se fac infiltraii n
jurul plgii cu ser antirabic.
Vaccinarea. In cazul expunerii la virusul rabic este necesar administrarea
unor vaccinuri. Acestea constituie terapia post expunere. Vaccinarea ajut sistemul
imun s combat boala n stadiile timpurii. Cnd se administreaz vaccinurile
naintea apariiei simptomelor severe, ele previn de obicei dezvoltarea infeciei i
cresc ansele de recuperare. Dac apar simptomele bolii vaccinurile nu mai sunt
eficiente i persoana infectat decedeaz. Vaccinul este administrat n funcie de
riscul de expunere la virusul rabic. Medicii din cadrul Directiei de Sntate Public
locale pot evalua acest risc i pot stabili dac este necesar vaccinarea. Printre
factorii luai n calcul n determinarea riscului se numr:
tipul expunerii expunerea la virusul rabic se poate realiza prin
intermediul unei mucturi sau a altor rni. Rnile (infecia apare
cnd o leziune deschis a pielii sau mucoaselor este expus
virusului) duc rar la apariia bolii, tratamentul fiind necesar;
tipul animalului implicat unele animale au un risc mai mare de a fi
infestate cu virusul rabic. Purttorii comuni ai acestui virus sunt
liliecii, sconci, ratonii, vulpile i coioii.
Profilaxia postexpunere
Tipurile de vaccin antirabic includ:
injectarea de anticorpi injectarea de anticorpi (imunoglobuline)
antirabie inactiveaz virusul rabic care se gsete n apropierea rnii
(porii de intrare n organism), dar i cel care s-a rspndit n organism
pn cnd organismul i poate sintetiza singur anticorpii;

221

vaccinarea n serie injectarea unor vaccinuri n serie determin


sistemul imun s i creasc rspunsul mpotriva virusului rabic.
Vaccinurile antirabice folosite includ vaccinul cu celule diploide
umane, vaccin cu virus rabic atenuat, vaccinul din celule de
embrioni de pui purificai.
n prezent, vaccinurile recomandate de OMS sunt preparate din diferite substraturi
celulare, cum ar fi, celulele diploide umane, celulele primare sau fibroblastele de
embrion de pui i celulele cu linii continue (celulele VERO). Aceste vaccinuri de
cultur celular sunt vaccinuri inactivate cu virus ntreg.
Vaccinarea profilactic. Anumite profesii, hobby-uri sau cltorii frecvente
efectuate n ri n curs de dezvoltare au un risc crescut de expunere la virusul rabic.
Vaccinarea profilactic sau profilaxia preexpunere este recomandat n aceste cazuri.
Vaccinurile antirabice sunt recomandate i n cazul cltoriilor n zonele rurale ale
rilor cu risc de infecie. n multe din rile n curs de dezvoltare din Asia, Africa
i America de Sud, rabia este o afeciune frecvent, majoritatea persoanelor
infectndu-se prin mucturi de cine. Deoarece copiii au un risc mai mare dect
adulii de a fi mucai, iar mucturile la copii tind s fie mai severe, se recomand
vaccinarea profilactic a acestora naintea cltoriilor.
Faza tardiv a bolii. Odat ce apar simptomele, funciile inimii, plmnilor i
a altor organe vitale pot fi meninute pentru un timp prin msuri medicale
intensive, dar n cele din urm pacientul va deceda. n cazuri extrem de rare, cu
ajutorul vaccinurilor, pacientul se poate vindeca. Dup orice contact cu un animal
ce poate fi infectat este necesar instituirea tratamentului.
Tratament ambulatoriu. Tratamentul ambulator se rezum la evitarea
contactului cu virusul, tratamentul imediat i adecvat al rnii urmat de consultul
medical de specialitate pentru a determina dac exist riscul unei infecii.
Pentru a evita contactul cu virusul rabic se recomand:
vaccinarea mpotriva virusului rabic a animalelor de companie cum
sunt pisicile si cinii;
dac animalul de companie a avut un alt proprietar, noul proprietar
trebuie s i cear acestuia fia de vaccinri a animalului. Veterinarii
elibereaz un certificat dup vaccinarea animalelor. Cnd nu exist astfel
de documente este necesar ca medicul veterinar s confirme vaccinarea;
evitarea oricrui contact cu liliecii. n anumite zone geografice prezena
rabiei la oameni este asociat cu contactul persoanelor infectate cu
liliecii;
evitarea contactului sau a tentativelor de a mblanzii animale
slbatice ca vulpi, sconci, ratoni sau coioi. Copii trebuie instruii s
evite aceste animale.
depozitarea gunoiului trebuie s se fac n containerele special
amenajate, n pungi de plastic astfel nct s nu atrag animalele
salbatice;
blocarea tuturor posibilelor ci de acces ale animalelor slbatice n

222

domiciliu;
evitarea contactului cu cadavrele animalelor i mai ales cu esutul
cerebral al acestora.
Concluzii. Rabia cauzeaz anual ntre 50.000 i 70.000 de mori, iar 4
milioane de persoane, din peste 80 de ri unde este prezent maladia, recurg anual
la un tratament dup expunere. Rabia se plaseaz astfel pe plan mondial, pe locul al
zecelea din maladiile infecioase mortale.

VI.6. BOALA LYME (BORELIOZA)


A fost descoperit n 1975 n Connecticut Lyme la copii. Este o boal
multisistemic care apare vara.
Etiologie. Agentul etiologic este spirocheta Borrelia burgdorferi din familia
Spirochetaceae, genul Borrelia, transmis prin neptur de cpu. Borrelia
burgdorferi este cea mai lung spirochet (30 nm), este format din: protoplasm
cilindric, membran celular i la capete 7-11 flageli.
Spirocheta cultiv pe medii de cultur speciale (Barlour-Stoenner-Kelly) i
poate fi cultivat din snge, l.c.r., lichid sinovial etc.
Structura antigenic cuprinde:
component lipopolizaharidic de perete (identic endotoxinei i cu
efect pirogen);
componente ale membranei lipoproteice din peretele extern (proteina
A, B, C, D, E, F);
polipeptide ce reprezint antigenul flagelar;
antigenul din protoplasm; toxinele ocului termic;
fragmente extracromozomiale plasmatice.
Tablou clinic. Boala Lyme evolueaz n 3 stadii:
Stadiul I infecie localizat - dureaz 3-21 zile, cu eritem migratoriu
situat la nivelul nepturii de cpu. Dup o incubaie de 5-30 zile apare eritem
migrator cronic localizat asociat sau nu cu fenomene de infecie acut.
Stadiul II infecie diseminat - apare la cteva zile pn la sptmni de
la stadiul I cu apariia de leziuni similare dar mici, eritemul se extinde i apar
leziuni cutanate secundare diseminate, manifestri de coafectare sistemic: astenie,
febr, cefalee, frisoane, tuse seac, limfadenopatie local sau generalizat, dureri
musculare, artralgii, hepatit. Semnele neurologice survin la 15% din cazuri: meningit,
encefalit, radiculonevrite, coree, mielite (meningite cu l.c.r. clar cu limfocitoz i
albuminorahie crescut dar nivel normal ale glicorahiei). 5% dintre pacienii netratai
pot dezvolta interesare cardiac.
Stadiul III - infecie cronic persistent - survine la interval lung de la
debutul bolii (luni, ani) cu dureri articulare, artrite, sinovite, osteomielite, miozite.

223

Clinic se caracterizeaz prin suferin multiorganic (neuropatie periferic, encefalopatie


cronic, meningoencefalit, cardiomiopatie, manifestri la nivelul ficatului, ochiului,
plmnului).
Manifestri cutanate
Eritemul migrator cronic( Anexa 1, fig.7) apare la 2-14 zile de la neptura
de cpu, ca o macul papul ce se extinde treptat, cu centru dur i periferie
eritematoas, cu localizare n axil, pe coapse, abdomen sau cervical. Dup cteva
zile se extinde ca numr cu apariia de leziuni secundare cu centru indurat (corespunde
fazei de spirochetemie). Acum exist i manifestri sistemice generale: febr, frison,
conjunctivit i manifestri clinice i limfadenopatie, hepatosplenomegalie, miocardit,
hepatit etc.
Limfocitomul Borrelia apare la luni de la infecia acut, ca noduli violacei
pe lobul urechii sau membrane.
Acrodermatita cronic atrofic apare tardiv (stadiul III) la sexul feminin
cu localizri pe extremiti i trunchi. n plus exist i polineuropatie i artrite.
Manifestri musculo-scheletice artralgii, artrite.
Manifestri neurologice n:
stadiul I: astenie, fatigabilitate, cefalee;
stadiul II: meningit acut nevrit;
stadiul III: radiculonevrit, neuropatie periferic, encefalopatie (tulburri
de memorie), encefalomielit.
Manifestri cardiace: miocardit, tulburri de ritm, sincop cardiac,
insuficien cardiac, cardiomiopatie.
Alte manifestri: oculare, hepatice, miozite.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv se bazeaz pe:
date epidemiologice: proveniena din zon endemic, anotimpul cald,
profesii care expun la contact cu rezervorul de cpu;
date clinice: prezena eritemului migrator cronic i pusee de artrit
(cel puin dou articulaii mari afectarea SNC i/sau miocardic);
date paraclinice:
evidenierea spirochetei n leziunea eritemului migrator sau
perilezional (numai n faza acut a bolii);
examene serologice prin determinarea IgM, IgG, IgA prin
testele ELISA, imunofluorescen, indirect prin Western-Blot,
proteina C reactiv;
examene nespecifice complementare: VSH, leucogram,
proteina C reactiv, TGP crescute, electrocardiogram, electroencefalogram, tomografie computerizat (CT) cerebral, rezonan
magnetic nuclear (RMN); examen neurologic, oftalmologic,
examenul l.c.r., teste hepatice (TGP, TGO crescute), anemie,
LDH crescut, hematurie microscopic.

224

Diagnosticul diferenial se face cu:


leziunile cutanate din diferite afeciuni dermatologice;
afectarea muscular din reumatismul articular acut, poliartrita
reumatoid, colagenoze;
afectarea meningian din leuconevraxita, sindromul Guillain-Barr,
paralizia de nerv facial Bell, afeciuni psihice;
afectarea miocardic cu miocardita viral.
Evoluie i prognostic. Evoluia bolii este prelungit. Prognosticul este
rezervat cnd:
tratamentul se instituie tardiv;
exist factori de prognostic rezervat (moarte subit, tulburri de ritm
cardiac, deteriorare motorie i psihic).
Tratament
Tratamentul etiologic administrare oral cu excepia neuroboreliozei
unde se indic tratament intravenos se face cu:
doxiciclin 2 x 100 mg/zi timp de 14-21 zile (excepie copiii i
femeile gravide);
amoxicilina 2 g/zi (50 mg/kgc/zi) timp de 21 zile.
n eritemul migrator durata terapiei este de 10 zile.
n formele sistemice:
penicilina G 10-20 milioane U.I./zi, sau la alergici;
cefalosporine de a III-a generaie: ceftriaxona/cefotaxima 3 g/zi
timp de 30 zile.
Tratament patogenic: antiinflamatorii, corticoterapie (cur scurt) hemisuccinat
de hidrocortizon, prednison.
Tratament simptomatic: antialgice, antitermice.

VI.7. TOXOPLASMOZA
Infecia cu T.gondii face parte din zoonoze; agentul este prezent la
organismele ierbivore,omnivore i carnivore i infecia se transmite de obicei prin
carne insuficent preparat termic (porci, oi), care conine esut cu cisterci prezeni
sau ap, fructe de mare cu ovochiti; n forma congenital transmisia se face
transplacentar de la mama infectat.
Etiologie. T. gondii este un parazit grupat n trei genotipuri: tip III este
frecvent la animale; tipul II este asociat cu infecia cronic la om (65% din cazurile
AIDS); tipul I n special n toxoplasmoza congenital.
Pisica inger unul din aceste genotipuri, iar ciclul de replicare ncepe la
nivelul epiteliului intestinului subtire.
Patogenie. Exist sub 3 forme:
trofozoid - forma congenital, responsabil de manifestrile acute ale bolii;

225

chist responsabil de infecia latent;


oochist - prezent la gazda intermediar - pisica.
Toxoplasmele ingerate se multiplic la nivel intestinal ducnd la
gametocii (mascului i femele) care vor da natere la oochiti ce se elimin prin
materiile fecale. Oochistul se matureaz i formeaz sporozoii ce vor infecta alte
animale. n esut, prin nmulire asexuat apar trofozoiii.
Indiferent de modul de dobndire (digestiv, transplacentar) paraziii se
rspndesc pe cale sanguin i limfatic i se multiplic n special n ganglionul
limfatic. Urmeaz o faz imunologic i fixare n ochi, SNC a chisturilor.
Tablou clinic
Toxoplasmoza dobndit
Incubaia: 10- 21 zile.
Limfadenita: adenopatie predominant a extremitii cefalice, astenie, erupie
cutanat; pot apare: pneumonie, miocardit, hepatit, splenomegalie, febr (inconstant).
Meningoencefalita toxoplasmozic.
Corioretinita prin hemoragii retiniene.
Forma cronic se manifest atipic: stare subfebril, astenie, cefalee.
La organismul imunodeprimat evolueaz grav - de regul cu o meningoencefalit.
Toxoplasmoza congenital - infecie transmis de la gravida asimptomatic.
Se manifest grav, prin hidrocefalie, calcificri intracerebrale, corioretinite; mai pot
fi prezente megaencefalit, microcefalie.
Evoluia este grav i poate duce la deces.
Diagnostic:
teste serologice:determinarea de Ig G (reacie de imunofluorescen
indirect RFC) i Ig M (imunofluorescen indirect);
examenul LCR;
examene imagistice cerebrale.
Tratament:
rovamicin 3 g/zi 3 sptmni n 3 cure cu pauze de 15 zile, folosit
n special pentru profilaxia toxoplasmozei la gravide;
pirimetamin antagonist de acid folic cu efect inhibitor medular, motiv
pentru care se recomand adminstrarea mpreun cu acid folic: se
adminstreaz pentru o perioad de 2-4 sptmni la imunocompetent
i pentru o durat mai mare la imunodeprimat (pn la 6 luni);
biseptol, doze mari (X-XII tb./zi).

VI.7. ERIZIPELUL
Definiie. Erizipelul este o boal infecioas acut a tegumentelor (excepional
i a mucoaselor), caracterizat clinic prin apariia unui placard dermitic nsoit de

226

fenomene generale. Boala are o evoluie ciclic, tendin la vindecare spontan i


nu confer imunitate.
Etiologie. Agentul etiologic este reprezentat de streptococul hemolitic de
grup A.
Patogenie. Infecia tegumentelor se poate produce prin:
soluii de continuitate ale pielii (plgi, dermatomicoze, arsuri, ulcer
varicos al gambei);
contiguitate, de la mucoasa nvecinat infectat cu streptococ (angin,
rinofaringit, otit medie supurat);
propagare limfatic (limfangite streptococice);
diseminare hematogen, n mod excepional (septicemii).
Factorii favorizani generali sunt deficienele imunologice nnscute sau
dobndite (diabet, alcoolism, carene de vitamine, viroze etc.) i starea de purttor
de streptococ piogen.
Factorii favorizani locali sunt reprezentai de edemul de origine renal sau
limfatic i de leziuni cutanate preexistente.
Streptococii se multiplic n spaiile limfatice ale dermului, realiznd o
dermit acut, caracterizat prin hiperemie, vasodilataie, edem i infiltraii celulare.
Placardul dermitic are tendin extensiv, propagarea fcndu-se centrifug, din
aproape n aproape. Exudatul inflamator poate ptrunde ntre straturile epidermului,
determinnd un clivaj al acestora, cu formarea de flictene. Uneori, epidermul se poate
necroza, n special n zona central a placardului. Propagarea infeciei n hipoderm
duce la edem masiv i/sau procese supurative (celulite, abcese, flegmoane).
Localizarea procesului infecios n spaiile limfatice explic limfangita i
adenita din erizipel, ca i raritatea tromboflebitelor i a septicemiilor, mult mai
frecvente n infecia stafilococic. n patogenia erizipelului este incriminat i
intervenia unei componente alergice, legat de sensibilitatea organismului fa de
streptococul beta-hemolitic.
Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii de boli streptococice i
purttori sntoi de streptococ.
Transmiterea este direct prin picaturi Flugge, sau indirect, prin obiecte
contaminate. Contagiozitatea este foarte redus.
Incidena maxim a bolii este toamna i vara i apare mai ales la btrni.
Semne si simptome:
Perioada de incubaie este de 3-5 zile.
Debutul bolii este brusc, cu frison intens i febr ridicat (39-40C).
Perioada de stare a bolii se caracterizeaz prin prezena placardului erizipelatos,
a adenopatiei i a fenomenelor generale.
Placardul erizipelatos:
apare dup 6-12 ore de la debut, fiind precedat, uneori, de senzaie
de tensiune, n zona respectiv, precum i tumefierea dureroas a

227

ganglionilor limfatici afereni regiunii respective;

poate s apar n orice parte a corpului, n vecinatatea unei soluii de


continuitate a tegumentelor sau a unei mucoase infectate; de obicei,
este unic;
tumefacia este uniform, placardul fiind uor reliefat fa de esuturile
sntoase nvecinate;
pielea i pierde supleea, este destins i lucioas;
culoarea placardului este roie-nchis, adesea crmizie;la bolnavii
cu tulburri grave, placardul poate deveni cianotic (erizipel albastru);
temperatura local este cu 2-3C mai ridicat dect a pielii sntoase;
durerea local este puin accentuat, suportabil, palparea placardului
fiind posibil; fac excepie erizipelul pavilionului urechii i cel al
pielii capului;
se extinde n suprafa destul de repede (ctiva cm pe zi), din aproape n
aproape, n pat de ulei; viteza i direcia de extindere depind de
structura tesutului conjunctival subcutanat: acolo unde acesta este dens,
la nivelul plicelor, placardul se oprete sau i ntrzie extinderea;
prin modul de extindere, erizipelul poate fi migrator sau eratic.
Erizipelul feei, foarte acut i dureros, placard simetric, pe ambii obraji i
piramida nazal cu aspect de fluture;
edem masiv al pleoapelor cu ngustarea fantei palpebrale;
respect buza superioar;
nu sunt indicate inciziile care pot duce la diseminarea infeciei cu
apariia meningite streptococice.
Erizipelul gambei, mai frecvent, se traduce printr-o cretere n volum a
gambei cu o incubaie de 1-3 zile, maxim 1 sptmn, debut cu sindrom infecios
(frison, febr 39-40C), asociat cu adenita ganglionilor (inghinali, axilari) i
traiecte de limfangit; dup 24-48 h apare placardul erizipelatos, unic, cu tendin
de extensie rapid.
Erizipelul pavilionului urechii este nsoit de dureri foarte mari.
Erizipelul post partum, periombilical al nou-nscutului este o form grav
de erizipel ce se poate complica cu septicemie.
Forme clinice:
primar, repetat (se manifest peste 2 ani de la prima mbolnvire,
avnd localizare diferit), recidivant (n 25-30% din cazuri, procesul
reapare pe acelai loc ntr-un interval de peste cteva zile pn la 2 ani),
acut i cronic;
n funcie de intensitate:forme uoare,medii i severe (cefalee
insuportabil, convulsii, semne meningiene, alterarea contiinei);
dup caracterul modificrilor locale se deosebesc:
forma eritematoas (hiperemie pronunat cu margini bine
delimitate i edem mai pronunat la periferie) - Anexa 1. fig.8;

228

forma eritemo-buloas (la 2-3 zile de la apariia placardului apar


vezicule pe suprafaa acestuia, cu coninut serocitrin care dac
se sparg, las eroziuni acoperite de cruste) - Anexa 1. fig. 9;
forma eritemato-hemoragic (pe suprafaa placardului apar
hemoragii de diferite dimensiuni); se poate complica cu
flegmoane sau necroze profunde n cazul ruperii veziculelor;
n funcie de modul de extindere: fix, migrator, serpiginos, eratic.
Complicaii:
1. local:extinderea procesului inflamator: celulite, abcese,
flegmoane, fasciita necrozant, elefantiazis (n erizipelul recidivant
al membrelor inferioare);
2. generale: - diseminare hematogen: septicemii
limfangite, adenite supurate,
abces cerebral, meningita, bronhopneumonie, glomerulonefrita difuz.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor:
1. epidemiologice;
2. date clinice - prezenta placardului;
3. examene de laborator:
sindrom inflamator: VSH crescut, fibrinogen crescut, PCR prezent;
leucocitoz cu neutrofilie;
izolarea streptococului n cultura lichidului din vezicule, din
snge, din puroiul flegmonului;
exudate nazale i faringiene.
Diagnostic diferenial:
eczema feei (nu exist sindrom infecios, sensibilitatea dureroas
este minim sau absent, leziuni polimorfe);
stafilococia malign a feei (placard cu tent roie -violacee,
respect linia median, prinde buza superioar, asemntor cu
buza de tapir);
LES (izolarea celulelor lupice);
herpes-zoster, n faza de debut (placard eritematos n primele
ore, ulterior vezicule);
flebite i tromboflebite (nu exist sindrom infecios);
erizipeloid Rosenbach (localizat la nivelul degetelor-nepare cu
oase de porc, edem gelatinos, culoare roz a tegumentelor,
extindere lent).
Prognostic:
bun sub tratament,
risc de recidive multiple - edem cronic asemntor cu
elefantiazisul.

229

Tratament
Tratament etiologic:
Penicilina G: primul episod: 2 milioane UI/zi;
urmtoarele episoade: 4-6-10 milioane UI/zi.
durata medie 10 zile; pentru erizipelul localizat la nivelul membrelor
inferioare - pn la 3 sptmni; n ultima zi se administreaz o doz
de Moldamin;
n caz de alergie la penicilin-eritromicin 2 g la adult i 30-50
mg/kg/zi la copil.
Tratament simptomatic:
antialgice;
sedative;
tratament local - comprese cu soluii antiseptice;
procese supurative(apariia fluctuenei) - tratament chirurgical.

VI.8. ERIZIPELOIDUL ROSENBACH


Entitate clinic care se manifest cu un placard erizipelatos ce apare de
regul dup neptura de os de pete sau dup manipulare de carne de animale
bolnave.
Bacil Gram-pozitiv, nesporulat aerob i facultativ anaerob, descoperit de
Robert Koch (1878) la oarece i mai trziu de Luis Pasteur (1881); pot apare i
Gram-negativ din cauza decolorrii rapide. Este comensal sau patogen la multe
animale dar rezervorul principal l reprezint porcul; este prezent i la oi, pete,
unde este cantonat la nivelul solzilor, sau crabi.
Tablou clinic:
leziune cutanat - erizipeloid Rosenbach;
leziuni cutanate diseminate cu manifestri sistemice;
bacteriemie, ce poate fi urmat de endocardite.
Cea mai frecvent form, erizipeloidul are o perioad de incubaie 2- 7 zile
de la momentul manipulrii de carne, dup care apare la nivelul de degetelor un
placard de celulit subacut dureros ro-violaceu, bine determinat; 10% din pacieni
pot avea stare subfebril i artralgii.
Forma cutanat difuz apare cu leziuni de culoare violacee, care se extind
de la nivelul porii de intrare.
Forma sistemic, complicat cu endocardit, poate apare pe valv normal
(60 %) sau pe valvulopatii. La gazda imunocompromis pot apare abces cerebral,
fasciit necrozant, meningit, peritonit.
Tratament. Bacilul este susceptibil la penicilin, ciprofloxacin, clindamicin.
In leziunile de endocardit se impune i.v. pentru 4- 6 sptmni.

230

Capitolul VII
RICKETTSIOZE

Definiie. Boli infecioase determinate de rickettsii i transmise prin vectori


sau pe cale aerogen, cu potenial evolutiv grav.
Etiologie. Rickettsiile sunt microorganisme intermediare ntre virusuri i
bacterii, cu dimensiuni ntre 300-1000 nm, cu perete celular i enzime cu rol n
metabolismul lor. Sunt sensibile la tetracicline i cloramfenicol.
Clasificare
Tabel 7.4.Clasificare n funcie de agentul etiologic
Agent etiologic
Rickettsii
R.prowazeki
R.mooseri
R.conori
R.rickettsii

Vector
pduche
purice
cpu
cpu

Gazda

Boala

omul
roztoare
roztoare
roztoare

R.tsutsugamushi
R.akari
R.japonica
Coxiella burnetti
Rochalimae quintana
Ehrlichia sp.

larve acarieni
acarieni

Ehrlichia chafensis

cpu

aerosoli, cpu
pduche
cpu

Tifos exantematic
Tifos murin
Ferba butunoas
Febra ptat a Munilor
Stncoi
roztoare
Rickettsioza
variceliform
Febra ptat oriental
cpue, mamifere Febra Q
vine, caprine
Febra de tranee
necunoscut
Ehrlichioza uman
granulocitic
necunoscut
Ehrlichioza uman
monocitic

VII.1. FEBRA Q
Etiopatogenie. Coxiella burnetii este cea mai mic rickettsie (unica
filtrabil), deosebit de rezistent n mediul extern. Se ntlnete la majoritatea
mamiferelor (n placent i glandele mamare) i la psri.
De la poarta de intrare: digestiv, respiratorie sau cutanat, rickettsia trece
n circulaia general pentru o scurt perioad, determinnd simptomele generale i
frecvent afecteaz pulmonul (pneumonia atipic), ficatul(hepatita granulomatoas)
i, mai rar, arterele, venele, endocardul sau sistemul nervos central. Rickettsiemia
la om dureaz 6-7 zile.

231

Tablou clinic. Incubaia: 10- 28 zile.


Debutul este brusc, cu frison, febr (39- 40C), cefalee intens, dureri
musculare, uneori epistaxis, fotofobie, transpiraii, astenie, care pot persista 8-14
zile, mai rar 3-4 sptmni. La 50 % din bolnavi, n a 2-a sptmn de boal,
survine o tuse seac, fr semne stetacustice; radiologic se constat condensri
pulmonare (geam mat). Atingerea hepatic este curent cu hepatomegalie dureroas,
creterea transaminazelor i, rar, icter. Localizri mai rare sunt miocardita, pericardita i
encefalita.
Complicaia cea mai sever este endocardita, care poate surveni i dup o
infecie acut inaparent, fiind rebel la tratament i lsnd sechele valvulare (cu
infecie cronic). Convalescena dureaz cteva luni, chiar n cazurile necomplicate.
Diagnostic pozitiv. Febra Q trebuie suspectat n orice febr prelungit i
ndeosebi la persoanele care vin n contact cu animale (oi, bovine, caprine etc.) sau
cu produsele lor (ln, piei).
Diagnosticul diferenial se face cu gripa, mononucleoza infecioas, bruceloza,
febra tifoid, infecii cu virus citomegal, leptospiroza, toxoplasmoza. Pneumonia
va fi difereniat de pneumonia viral, cu micoplasme, psitacoza i legioneloza.
Hepatita va fi difereniat de hepatitele virale primare.
Examenele de laborator: leucopenie cu limfocitoz, VSH uor accelerat i
l.c.r. normal. Izolarea C. burnetti din snge sau urin, n primele 6 zile de boal,
inoculare la cobai, oarece sau ou embrionat de gin.
Diagnosticul se bazeaz pe serologie i n special, pe RFC care devine
pozitiv la 65 % dup a 2-a sptmn de boal i la 90 % dup a 4-a sptmn.
Titruri nalt persistente (> 1/1200) n convalescen la antigen de faza I, sugereaz
infecie cronic( hepatit, endocardit).
Tratament. Tratamentul etiologic se efectueaz cu tetraciclin 30-50 mg/
kgc/zi n 4 prize, timp de 7 zile, chiar dac apirexia apare dup 2 zile. Recderile se
trateaz la fel. Mortalitatea este redus, (1 %) la netratai i mai mic la cei tratai,
dar prognosticul este rezervat la cei care fac endocardit: tetraciclina administrat
luni de zile + nlocuirea de valve a redus mortalitatea la 30%. Tratamentul de
elecie n endocardit este cortizon+ tetraciclin.

VII.2. TIFOSUL EXANTEMATIC


Definiie. Rickettsioz determinat de R. prowazekii, transmis prin pduche
i caracterizat clinic prin: febr, stare tific, exantem i tulburri circulatorii.
Patogenie. Poarta de intrare poate fi tegumentar (muctura de pduche)
sau respiratory (aerosoli). Rickettsiile se multiplic n intestinul pduchelui; materiile
lui fecale infecteaz omul prin leziuni cutanate sau aerosoli. Multiplicarea n celulele
endoteliale ale vaselor de snge duce la necroza celulelor cu eliberare de germeni.

232

Se formeaz infiltrate fagocitare i limfoplasmocitare (nodulii Popov- Frankel)


prezeni n SNC.
Leziunile vasculare diseminate determin: exantem, hipotensiune arterial,
gangren i coagulare intravascular diseminat.
Tablou clinic. Incubaie - 7 zile; debut brusc (hiperpirexie, frisoane,
cefalee, mialgii, stare general alterat, fotofobie, obnubilare, tuse seac, hipoacuzie);
perioada de stare: ncepe n a 5-7 zi de boal cu: exantem macular pe torace, axile,
membre superioare i generalizat dup 24 de ore (aspect de cer instelat) care
dispare dup 10- 12 zile de boal. Exantemul poate lipsi n 10 % cazuri. n a doua
sptmn de boal apare: tahicardie, puls slab, hipotensiune arterial, colaps i
simptome neurologice (agitaie psihomotorie, disfonie, stupor ntrerupt de perioade
de delir, surditate, semne meningiene, com). Febra poate scdea dup 14 zile cu
recuperarea bolnavului.
Diagnostic pozitiv: epidemiologic, clinic i de laborator.
Examene de laborator:
examen hematologic (leucocitoza cu neutrofilie), hiperazotemie, transaminaze
i bilirubinemie crescute, examen urin (oligurie, proteinurie), pleiocitoza in l.c.r.;
teste specifice - cultivare pe ou de gin embrionat;
examen serologic: reacia Weil-Felix (de aglutinare a bacilului Proteus;
se pozitiveaz a 7-a zi, cu maxim n a 15-a zi i negativare n 30 zile), RFCmetod de referin (titru= 1/64); reacia cu 2-mercaptoetanol (difereniaz Ig M
de IgG - n boala Brill-Zinsser); hemaglutinare pasiv; intradermoreacia cu antigen
rickettsian (prezent n covalescen).
Diagnostic diferenial cu boli febrile: gripa, pneumonia, leptospiroza, meningite,
sepsis, trichineloza.
Complicaii:
prin rickettsii: miocardita, arterita, encefalite;
prin suprainfecii bacteriene: otite, bronhopneumonii.
Evoluie: mortalitatea este de 20- 50 % n epidemii.
Tratament - etiologic: Tetraciclina, Cloramfenicol (30-50 mg/kgc/zi sau
Doxiciclina 100-200 mg/zi, pn la obinerea apirexiei.
Tifosul de recdere (boala Brill-Zinsser)
Boala apare la persoane care au avut tifos primar n urm cu 2550 ani,
bolnavul constituind rezervor de riskettsii de la care se transmit prin pduchi.
Clinic se caracterizeaz prin febr mai mic dect n tifosul primar, cu
durata de 8-10 zile; exantem macular care dispare n 3 zile i semne neurologice
discrete. Examenul l.c.r arat pleiocitoz (care lipsete n 50% cazuri); serologic prezena anticorpilor aglutinai IgG.
Complicaiile i letalitatea sunt foarte sczute, iar tratamentul este identic
cu al tifosului primar.

233

VII.3. EHRLICHIOZA
Definiie. Boal infecioas, potenial letal, determinat de un microorganism
Gram negativ, Ehrlichia, cu transmitere prin cpu.
Etiopatogenie. La om, boala este determinat de speciile: E. chaffensis, E.
sennetsu i o ehrlichie granulocitic, nencadrat taxonomic. Agentul etiologic
ptrunde pe cale tegumentar (neptur de cpu) i disemineaz pe cale
limfatic i sanguin n celulele int (macrofage, monocite, limfocite). Ehrlichia a
fost identificat n: ganglioni, snge periferic, l.c.r., rinichi, pericard i n special, n
mduva osoas.
Tablou clinic. Ehrlichioza este o boal sever, multisistemic. Incubaia
este de 7 zile, debutul este insidios (cu febr, frisoane, anorexie, cefalee, mialgii,
stare de curbatur). Perioada de stare: grea, vrsturi, cefalee, diaree, dispnee,
rash, confuzie, adenopatii i edeme ale extremitilor la copii.
Diagnostic pozitiv: epidemiologic - neptura de cpu; clinic; examen de
laborator: hematologic (anemie, leucopenie, trombocitopenie, creterea transaminazelor,
ureei i creatininei); examen l.c.r. (pleiocitoz moderat, albuminorahie crescut);
examen serologic (imunofluorescen indirect, PCR pentru detectarea ADN-ului
n sngele periferic).
Diagnostic diferenial: boli virale, febra Munilor Stncoi, septicemie,
meningite, encefalite, pneumonii, gastroenterite, boala Lyme, infecii urinare.
Complicaii: insuficien renal, insuficien respiratorie, hemoragii digestive,
tulburri nervoase.
Tratament etiologic: Tetraciclin - 25 mg/kgc/zi; Doxiciclin - 100-200
mg/zi, durata terapiei fiind de 7 zile.

234

Capitolul VIII
INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

VIII.1. MENINGITE
Meningitele acute sunt inflamaii ale membranelor care nvelesc axul
cerebrospinal, determinate de diferii ageni etiologici, caracterizate clinic prin:
febr, algii i contractur muscular, iar biologic prin modificri cito-chimice ale
lichidului cefalorahidian (l.c.r.).
Etiologia meningitelor bacteriene este diferit n funcii de vrste, zone
geografice i terenul pe care evolueaz (tabelul 8.1).
Tabelul 8.1. Etiologia meningitelor purulente funcie de vrst
Vrst
Aduli, copii > 5 ani
Sugari i copii < 5 ani

Nou-nscut

Etiologie
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus agalactiae (B)
Enterobacterii
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes

Patogenic se precizeaz momentul afectrii meningelui i implicarea direct a


agentului etiologic sau a toxinelor acestuia sau contactul meningelui cu un focar
infecios parameningean. Exist:
Meningita primar este expresia clinic a localizrii meningiene a unui
agent infecios;
Meningita secundar reprezint afectarea meningelui n cursul evoluiei
unei boli infecioase (meningita din sepsis, din febra tifoid, din leptospiroz);
Meningita nosocomial cu stafilococ sau bacil piocianic apare dup
rahianestezie, puncie rahidian sau dup intervenii neurochirurgicale.
Meningita recurenial se manifest la persoane ce prezint defecte anatomice
sau leziuni ale axului cerebro-spinal ce favorizeaz infecii repetate.
Reacia meningian reprezint o afectare meningian n absena sindromului
meningean, cu pleiocitoza moderat 10-15 elemente/mm3, uoar cretere a albuminorahiei
i absena germenului n lichidul cefalorahidian.
Meningita simpatic se realizeaz prin contactul meningelui cu un focar

235

infecios sinusal, otomastoidian i fa de care meningele reacioneaz fie printr-o


reacie meningian, fie printr-o meningit supurativ localizat prin nsmnare cu
germeni piogeni.
Meningism reprezint prezena sindromului clinic de contractur meningian
(cefalee intens, vrsturi, redoarea cefii), ns cu l.c.r. normal.
Dup aspectul l.c.r. exist:
Meningit purulent, cu celularitate cuprins ntre 2.000-30.000 elemente/mm3,
alctuit exclusiv n majoritate din polimorfonucleare; etiologia este bacterian.
Meningita cu lichid clar prezint de la cteva zeci pn la 2.000 elemente/mm3,
n majoritate limfocite. Aceast meningit are o mare diversitate etiologic
(virusuri, b. Koch, spirochete, fungi sau poate fi debutul unei meningite bacteriene).
Meningita cu lichid hemoragic este rar; poate fi cauzat de bacterii
(Listeria monocytogenes, Bacillus anthracis, Pasteurella pestis).
Consideraii anatomofiziologice ale SNC
Creierul i mduva spinrii sunt protejate de mediul nconjurtor de structuri
osoase, rigide (cutia cranian i canalul vertebral), de lichidul cefalorahidian, precum i
de cele 3 nveliuri meningiene: pia mater, arahnoida i dura mater.
Pia mater este o foi ce ader direct la mduv i creier, prelungindu-se n
canalul ependimar (canalul central al mduvei) i n ventriculul IV prin gurile
Luschka i Magendie.
Arahnoida, nveliul mijlociu este format din 2 foie, parietal i visceral
i mpreun cu pia mater alctuiesc leptomeningele. ntre pia mater i arahnoid
se afl spaiul subarahnoidian ocupat de l.c.r., spaiu neuniform, ce formeaz 2
cisterne sau locuri: cisterna mare, la baza creierului i locul medular inferior.
Dura mater, foia extern este lipit de arahnoid i totodat ader de
periost. Se pare c pia mater este eficient ca barier, astfel nct abcesul cerebral
apare rar ca o complicaie a meningitei, pe cnd empiemele subdurale i epanamentele
subdurale sterile sunt mai frecvente.
La nivel cranian infeciile subdurale se pot propaga cu uurin de-a lungul
spaiului subdural, determinnd empiem, n timp ce procesele inflamatorii epidurale
sunt localizate, datorit aderenei durei la os. n schimb, la nivel medular, orice
proces supurativ, subarahnoidian, subdural sau epidural poate difuza longitudinal.
Lichidul cefalorahidian (l.c.r.) este un produs de secreie al plexurilor
coroide localizate n ventriculii laterali i mai puin de ventriculii III i IV, iar 3040% i are originea n lichidul interstiial al SNC, de unde se disperseaz prin
foramenul Magendie i Luschka n cisterna Magna i locul medular inferior. Este
resorbit prin granulaiile Pachioni din sinusul venos longitudinal, granulaii care
funcioneaz cu rol de valve, deschizndu-se cnd presiunea l.c.r.-ului este mai
mare dect a sngelui din sinus. Exist un echilibru dinamic ntre formarea l.c.r.-ului
(400-600 ml/zi la adult i 10-60 ml/zi la nou-nscut) i rezorbia lui. Sensul unic al
circulaiei l.c.r.-ului, explic slaba eficien a inoculrii antibioticelor intrarahidian.
Constantele normale ale l.c.r.:
aspect clar, ca apa de stnc;

236

tensiunea n decubit 7-16 ml ap, iar n poziie eznd 30-45 ml


ap (la nivel lombar);
densitatea: 1006-1009 mg/cm3;
celularitate: 0-5 elemente/mm3, cu limfocite;
proteinorahie 0,2-0,5 g;
glicorahie 0,4-0,6 g ( din glicemie);
clorurorahie 6,80-7,20 g;
pH 7,29-7,33;
acid lactic 0,99-2,88 mEq%;
acid piruvic 0,087-0,143 mEq%.
Patogenie
Infecia meningelui se poate realiza pe 4 ci:
- hematogen: meningita meningococic, pneumococica sau stafilococic.
- prin contiguitate de la focarele infecioase juxtameningiene (otomastoidit,
colesteatom, sinuzit, abces cerebral, osteomielit, tromboflebit);
- transetmoidal prin trecerea agentului patogen de pe mucoasa nazofaringian
de-a lungul tecilor neurale olfactive, a tecilor limfatice sau vaselor sanguine.
- direct, prin ptrunderea agenilor patogeni n spaiul subarahnoidian,
mecanism realizat n urmtoarele circumstane:
fracturi cranio-cerebrale la nivelul osului etmoid sau stnca temporalului;
pierderile de substan osoas (meningite recurente);
defecte congenitale ale sistemului osos cranio-vertebral: spina bifida,
sinus pilonidal, meningocel;
manopere exploratorii sau terapeutice: rahicentez, rahianestezie,
ventriculografie, mielografie, intervenii neurochirurgicale.
Tablou clinic
Tabloul clinic la adult
Incubaia este 3-5 zile.
Debutul este brusc cu febr, frison, alterarea strii generale, cefalee intens,
vrsturi, uneori disfagie, coriz, herpes labial. De multe ori bolnavul intr rapid n com.
Perioada de stare se instaleaz rapid dup debut, de la cteva ore pn la
48 ore i reunete 3 sindroame majore i modificri ale l.c.r.-ului:
Simptome de afectare a meningelui;
Simptome de lezare a nevraxului;
Simptome generale.
Modificri ale lichidului cefalorahidian.
Simptomele de afectare a meningelui cuprind:
sindromul algic alctuit din: cefalee, rahialgii i hiperestezie cutanat;
sindromul de contractur determin atitudini caracteristice. La unii
predomin contractura musculaturii cervicale paravertebrale,
realizndu-se crampa cefei, situaie n care datorit hiperextenziei
capului, occipitalul este fixat de coloana vertebral. Contractura patent

237

este exprimat de poziia coco de puc. Contractura latent este


pus n eviden printr-o serie de semne meningiene;
redoarea cefii, semnul Kernig I, semnul Kernig II, semnul lui
Amoss, semnul Brudzinski al cefii, semnul Brudzinski controlateral.
Simptome de lezare a nevraxului
Afectarea encefalului este concomitent cu interesarea meningelui i se
manifest prin:
fenomene psihice (delir, stare confuzional, agitaie sau depresie);
fenomene motorii (convulsii tonico-clinice, mioclonii, paralizii);
fenomene senzoriale: oculare (fotobie, diplopie, inegalitate pupilar) i
auditive (hipo sau hiperacuzie, acufene);
modificri ale reflexelor: reflexele osteotendinoase pot fi exagerate
sau abolite;
dunga meningitic (semnul lui Trousseau).
Simptome generale:
febr constant, neregulat;
simptome cardiocirculatorii: iniial tahicardie, apoi bradicardie;
simptome digestive: anorexie, vrsturi de tip central (neprecedate
de grea), constipaie;
simptome respiratorii: dispnee;
simptome renale: albuminurie pasager;
manifestri cutanate: erupie herpetic precoce peribucal. Meningita
cu meningococ cnd se nsoete de meningococcemie are erupie cu
caracter peteial purpuric, sau purpuro-necrotic.
Lichidul cefalorahidian este hipertensiv, cu aspect purulent, clar sau hemoragic.
n sedimentul l.c.r. pot predomin polimorfonuclearlele 50% (meningita bacterian),
limfocitele 80-90% (meningit tuberculoas, meningita listerian, meningita viral.
Tabloul clinic la nou-nscut i sugar
La aceste grupe de vrst predomin manifestrile generale, digestive sau
respiratorii, n timp ce sindromul meningian lipsete, este ters sau apare tardiv. La
nou-nscut: febr refuzul snului; tulburri digestive (anorexie, vrsturi, diaree);
tulburri respiratorii (cianoz, apnee, dispnee); fenomene encefalitice (ipt encefalitic,
apatie sau agitaie;).
Sindromul meningian (bombarea fontanelei i semnul Lesage) sau i
encefalitic (plafonarea ochilor, nistagmus, letargie, convulsii) apare mult mai tardiv.
i la sugarul mai mare, semnele meningiene sunt mai puin exprimate.
Complicaii
A. Complicaii meningiene
Sunt n general complicaii mecanice:

cloazonarea se produce la orice nivel. Blocajul gurilor comunicante


dintre ventriculii laterali, al III-lea i al IV-lea determin acumularea
de lichid sub tensiune (hidrocefalie) sau de puroi (piocefalie);

238

colecia subdural apar n special la copil dup meningita cu


H.influenzae, fiind foarte rar n meningitele cu ali germeni. Apar
la sfritul perioadei de stare, fiind nsoit de reluarea febrei,
vrsturi, accentuarea sindromului meningian, convulsii i semne
neurologice de focar.
B. Complicaii ale sistemului nervos central:
abcesul cerebral trebuie suspectat n momentul apariiei semnelor
neurologice de focar;
paralizii de tip central;
paralizia nervilor cranieni (perechile a III-a, a VI-a, a VII-a i a
VIII-a de nervi cranieni), manifestndu-se prin ptoz palpebral,
strabism, paralizie facial sau surditate. Foarte rar poate apare
cecitate, consecina atrofiei nervului optic sau de tip central;
complicaii senzoriale: hipoacuzie sau surditate.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al meningitei acute este epidemiologic, clinic i de laborator.
Confirmarea diagnosticului clinic se realizeaz prin practicarea punciei lombare.
Examenul l.c.r.-ului:
Aspectul macroscopic al l.c.r.-ului poate fi tulbure sau purulent
(meningita bacterian), clar sau opalescent (meningita viral, meningita
tuberculoas sau hemoragic (meningita crbunoas, meningita cu
P.pestis, hemoragie subarahnoidian);
Citorahia cantitativ i sedimentul l.c.r.-ului variaz n funcie de
etiologie. Leucocitoz cu polinucleoz se ntlnete n meningita
bacterian. Sute de elemente pn la 2000/mm3 cu predominana
mononuclearelor (limfocite, monocite) cu aspect polimorf semnific
meningita viral, iar o celularitate ntre 200-400 elemente/mm3 cu
limfocitoz (80%) sugereaz etiologia tuberculoas;
Parametrii biochimici al l.c.r.-ului au valoare orientativ etiologic.
Albuminorahia mult crescut, glicorahia sczut i pH-ul acid prin
creterea acidului lactic i acidului piruvic sunt argumente ale meningitei
bacteriene. Disociaia albumino-citologic, hipoglicorahie concomitent
cu continua scdere a clorurorahiei orienteaz meningita tuberculoas.
n meningita viral proteinorahia este moderat, se nsoete de disociaie
cito-albuminic, iar glico- i clorurorahia sunt cvasinormale.
VIII.1.1. MENINGITE BACTERIENE
VIII.1.1.1. Meningita meningococic
Etiologie. Agentul etiologic este Neisseria meningitidis, diplococ Gram
negativ, de 0,6-1 m, aerob cu aezare caracteristic n boabe de cafea, de
mrime variabile cu localizare intra- i extracelular. Din punct de vedere structural
prezint la suprafa o capsul de natur polizaharidic i 2 membrane celulare interne

239

ce conin lipopolizaharide identice cu endotoxin. Pe baza structurii antigenice a


capsulei au fost identificate 13 serogrupe: A, B, C, D, H, I, K, L, X, Y, Z, W 135, E29
i 20 serotipuri n funcie de structura proteinelor din membran, ce au importan
epidemiologic. Exist o mare variabilitate a calitilor patogene a meningococilor.
Principalii factori de virulen sunt:
pilii, prezeni numai la suprafaa bacteriei proaspt izolate, joac rol
n ataarea germenului de celulele nazo-faringiene;
capsula polizaharidic cu rol antifagocitar;
endotoxina ce este eliberat joac rol de activare a complementului,
inducnd apariia formelor toxice de boal, a purpurei meningococice
cu CID;
proteaze extracelulare prezente numai la tulpinile cu patogenitate crescut.
Meningococul cultiv pe medii cu snge (agar-ocolat, agar-ser, mediul
Meller-Hinton). Meningococul este sensibil n mediul exterior, fiind distrus rapid la
frig, cldur, uscciune, dezinfectante, raze ultraviolete. Este sensibil la betalactamine,
cloramfenicol, rifampicin i fluorochinolone.
Epidemiologie. Infecia meningococic are o rspndire universal, sporadic
n tot timpul anului i epidemic iarna i primvara.
Sursa de infecie este bolnavul cu rinofaringit, cu meningit sau cu alte
infecii meningococice sau purttorii rinofaringieni de meningococ.
Mecanismul de transmitere este aerogen, direct sau prin picturi de secreie
nasofaringian. Contagiozitatea este mare. Receptivitatea este maxim la copii.
Imunitatea postinfecioas este specific de tip.
Patogenie. Meningococul transmis pe cale aerian se fixeaz cu ajutorul
pililor pe receptorii specifici de membran ai celulelor epiteliale ale mucoasei
rinofaringiene, rezultnd frecvent fie starea de purttor asimptomatic.
n 1 0/00 din cazuri meningococul disemineaz de la poarta de intrare
rinofaringian n snge, realiznd o mbolnvire general: meningit sau septicemie. La
apariia bolii generale concur mai muli factori: prezena capsulei meningococului prin
care acesta rezist atacului polimorfonuclearelor neutrofile (PMN) i macrofagelor,
deficiena n IgM i scderea componentelor complementului (C3, C5, C7, C8).
Afectarea meningelui se realizeaz pe 3 ci: calea sanguin, calea limfatic i de-a
lungul tecilor neuronale olfative, ce strbat lama etmoidului. Uneori meningita se
asociaz i cu septicemia meningococic (meningococcemia), n care leziunile
predominante sunt cele vasculare, cu lezarea peretelui vascular, necroz i
tromboz, rezultnd purpura peteial sau necrotic. Erupia este deci rezultatul
embolusurilor septice i a sindromului de coagulare diseminat intravascular.
Forma supraacut de meningococcemie denumit purpura fulminans sau
sindromul Waterhouse-Friderichsen este o form de oc infecios.
Tablou clinic
Incubaia este n medie de 3 zile.
Debutul, de regul brusc cu frison, febr (39-40oC), cefalee violent, vrsturi,

240

convulsii (la copil i sugar). Dup 48 ore simptomele se pot ameliora pentru o
scurt perioad de timp (12 ore), ceea ce determin o evoluie n 2 timpi.
Perioada de stare instalat rapid dup debut la cteva ore pn la 48 ore se
caracterizeaz prin reunirea a 3 sindroame: meningean, encefalitic i infecios.
Febra (39-40oC), frisoane, somnolen, facies vultuos, anorexie, vrsturi de
tip central. Suferina meningian este exprimat prin: cefalee, rahialgii i hiperestezie
cutanat. Contractura muscular poate fi manifest sau latent. l.c.r. este purulent.
Forme clinice. Formele clinice ale meningitei meningococice se clasific
dup mai multe criterii:
Dup intensitatea simptomelor i evoluie:
forma subacut;
forma acut;
forma supraacut are aspectul clinic al unei infecii toxico-septice
fulgertoare, fiind ntlnit n meningita asociat cu meningococcemia sau n sepsisul
meningococic (Anexa 1, fig. 10). Realizeaz asocierea precoce a semnelor de oc
endotoxinic cu CID, erupie hemoragic cutaneo-mucoas, sindrom meningian,
manifestri neuropsihice i multiple insuficiene de organ. Lichidul cefalorahidian
poate fi clar sau opalescent, cu reacie celular minim, dar cultur pur de
bacterii. Stiehm-Damrosch i Niklasson au stabilit factorii de prognostic ai
meningococcemiei (tabelul 8.2).
Tabelul 8.2. Factorii de scor prognostic n meningococcemie
- Reacia n l.c.r. < 20 elemente/mm3 sau chiar absena reaciei, ns cultur pur de germeni
- Hipotensiune arterial
- Erupie aprut n primele 12 ore de la debutul afeciunii
- VSH normal
- Hiperpirexie rectal
- Trombocitopenie
- Absenta leucocitozei sanguine.

Prognosticul este favorabil cnd sunt prezeni pn la 2 factori, rezervat la


3 i grav, letal peste aceast cifr.
Forma decapitat sau pretratat prezint un sindrom meningean slab manifest,
l.c.r. clar sau opalescent cu cteva sute de elemente/mm3, dar n majoritate mononucleare;
Complicaii
complicaii meningiene: cloazonare (i/sau colecii subdurale);
complicaii ale SNC: abcesul cerebral, ventriculit, paralizii de tip central
(hemiplegie) sau prin afectare medular (monoplegii, paraplegii);
paralizii de nerv optic, auditiv sau facial;
complicaii senzoriale: otice (hipoacuzie sau surditate printr-un proces
de meningonevrit sau labirintit), oculare (conjunctivit, iridociclit,
papilit, cecitate);
complicaii toxice: miocardit, hepatit, nefrit, suprarenalit;

241

complicaii septice: pericardit, endocardit, artrite.


Sechele: pot s apar la 10% dintre bolnavi: comiialitate, pareze, paralizii,
hidrocefalie, deficit intelectual, nanism, diabet insipid, adipozitate diencefalo-hipofizar.
Evoluie i prognostic. Cazurile tratate se vindec n proporie de peste
90%. Meningita netratat evolueaz spre deces.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de meningit meningococic coroboreaz: a - elemente
clinice (febr, cefalee, vrsturi, semne meningiene); b - context epidemiologic (cnd
se poate preciza); c - date de laborator.
Datele de laborator:
evidenierea meningococului n lichidul cefalorahidian i/sau izolarea
acestuia din l.c.r., snge, exsudat faringian, erupie. Hemocultura este
pozitiv la 30% din bolnavii cu meningit meningococic.
evidenierea antigenelor meningococice n l.c.r. prin contra-imunoelectroforeza (CIE) sau latex-aglutinare i mai recent cercetarea
ADN-ului microbian prin PCR. Modificrile l.c.r. sunt similare cu
cele ntlnite n meningitele purulente. Hematologic: leucocitoz cu
neutrofilie, VSH accelerat.
Diagnosticul diferenial. La debut, diagnosticul diferenial se va face cu:
virozele respiratorii, angine, reumatism, apendicita acut, toxiinfecii alimentare.
n perioada de stare: alte meningite purulente. Meningita meningococic
decapitat, cea aflat n stadiul iniial sau forma toxic, fulgertoare i care se
nsoesc de un lichid cefalorahidian clar vor trebuie s fie difereniate de restul
meningitelor cu lichid clar (virale, tuberculoas, simpatice, leptospirotic). n cazul
meningitei concomitente sau consecutive meningococcemiei se impune diferenierea
de restul septicemiilor.
Tratament
Tratamentul meningitei meningococice este o urgen.
Tratamentul etiotrop. Penicilina G i ampicilina, care dei au penetraie
redus n l.c.r., sunt eficiente datorit marii sensibiliti a meningococului la aceste
antibiotice. Sunt foarte active pe majoritatea tulpinilor de meningococ.
Penicilina G: doz de 250.000 U.I./kgc/zi, iar ampicilina 100 mg/kgc/zi la
adult i 200-400 mg/kgc/zi la sugar. Durata terapiei este 7 zile. n cazul alergiei la
betalactamine se administreaz cloramfenicol 50 mg/kgc/zi la adult i 100 mg/kgc/zi la
sugar, cu aceeai durat. Cefalosporinele de generaia III ceftriaxon n doz
unic de 2-4 g/zi la adult i 50-100 mg/kgc/zi la copil. n meningita meningococic
cu meningococcemie (n lipsa criteriilor de gravitate stabilite de Stiehm-Damrosch)
se recomand aceeai posologie. n formele supraacute doza de penicilina G va fi
de 5.000.000-10.000.000 U.I. administrat intravenos la 6 ore.
Terapia patogenic se instituie concomitent cu cea etiotrop:
antiedematoase cerebrale (manitol 10-20%, glucoz hiperton,
furosemid i dexametazon);

242

combaterea colapsului prin utilizarea de plasm, snge, albumin sau


soluii macromoleculare (dextran);
combaterea CID-ului administrnd heparin;
combaterea acidozei metabolice cu soluii de bicarbonat de sodiu;
combaterea insuficienei respiratorii oxigen, aspirarea secreiilor
faringiene.
Tratamentul simptomatic combate febra, vrsturile, constipaia.
Tratamentul igieno-dietetic. Rspunsul la pat se menine pn la normalizarea
clinic a l.c.r. Alimentaia se va prescrie n funcie de gravitatea formei clinice.
Tratamentul profilactic. Contacii din focarul familial ca i cei din
colectivitile de copiii i purttorii nasofaringieni de meningococ vor fi supui
antibioprofilaxiei, cu: rifampicina 5 zile.

VIII.1.1.2. Meningita pneumococic


Etiologie. Streptococcus pneumoniae, diplococ Gram-pozitiv.Aceast
meningit este apanajul vrstei adulte; deine primul loc ntre meningitele purulente
la adult i meningitele recureniale.
Patogenie. Factori favorizani: focare primare (pneumonii, sinuzite,
endocardite); existena de bree n cutia cranian sau medular prin care meningele
comunic cu exteriorul (fracturi, spin bifid, meningioame, sinus pilonidal);
rezisten sczut la infecie (boli cronice, splenectomie, alcoolism).
Tablou clinic.
Debut brusc cu com instalat n primele 24 ore; sindrom intens de
contractur meningian; lichid cefalorahidian purulent; tendine la recurente.
Rata mortalitii foarte mare (30- 60 %).
Factori de prognostic negativ: vrsta avansat , prezena pneumococului.
Complicaii extraneurologice i evoluia prelungit a bolii anterior iniierii
terapiei.
Pentru pneumococul rezistent la Penicilina:
Vancomicin 30-40 mg/kgc/zi;
Rifa 10-20 mg/kgc/zi;
Cloramfenicol 75-100 mg/kgc(copii) 3 g/zi (adult).
Tratament etiologic:
Penicilin G: adult - 16 mil. U.I/zi; copil - 400.000 ui/kgc/zi;
Ampicilina: adult-10-12g/zi; copil-400mg/kgc/zi;
Cefalosporine generaia III: Ceftriaxona sau Cefotaxima - 3-4g/zi;
Pentru pneumococul rezistent la Penicilin:
Vancomicin 30-40 mg/kgc/zi

Rifa 10-20 mg/kgc/zi


Cloramfenicol 75-100 mg/ kgc(copii), 3 g/zi (adult).
Durata terapiei este de 14 zile, iar terapia patogenic este identic cu a

243

meningitei meningococice.
VIII.1.1.3. Meningita cu Haemophilus Influenzae
Meningita cu Haemophilus influenzae apare ndeosebi la copilul sub 5 ani,
n special la sugar i, rareori, la adultul cu deficit imun.
Etiologie. Haemophilus influenzae face parte din familia Brucellaceae,
genul Haemophilus; este un cocobacil Gram negativ, pleiomorf, imobil, aerob,
patogen strict uman i cu dimensiunea de 0,2-0,5 m. Prezint o capsul
polizaharidic specific, ale crei antigene au stat la baza clasificrii n 6 tipuri
serologice denumite cu litere de la a la f. Serotipul b este prezent n meningita la
nou-nscut, sugar i copilul pn la 5 ani.
Factorii de patogenitate sunt reprezentai de:
capsula polizaharidic i lipopolizaharidele din peretele celular;
IgA proteaza;
endotoxina (LPZ);
proteine bacteriene membranare.
Cultiv pe medii cu snge (bacterie hemoglobinofil), geloz-chocolat.
Coloniile sunt mici, transparente, netede pentru forma S (virulent) i granuloase
pentru forma R (non-virulent).
Sensibilitatea la antibiotice prezint o deosebit importan practic, din
cauza modificrilor de sensibilitate aprute de-a lungul anilor.
Tabel 8.3. Sensibilitatea la chimioterapice i la antibiotice a Hib
Substana
antimicrobian
Ampicilin
Cloramfenicol
Cefalosporine de a 3-a
generaie:
- cefotaxim
- ceftriaxon
Chinolone sistemice:
-ciprofloxacina

Sensibilitate

Observaii

n scdere, existnd n SUA i


Spania 30% -50% tulpini rezistente
n scdere,fiind semnalate n
Spania 50% tulpini rezistente

Erau antibiotice de elecie.


Asocierea clasic:
ampicilin+cloramfenicol

Foarte sensibile

Tind s ia locul
antibioticelor clasice

Foarte sensibil

-idem-

Epidemiologie. Meningita este determinat de serotipul b al H.influenzae,


deosebit de virulent.
Sursa de infecie este strict uman, reprezentat de bolnavi sau purttori
sntoi de H. influenzae.
Transmiterea este aerogen.
Receptivitatea este maxim la sugar, copil pn la 5 ani, dup care
descrete datorit imunizrilor oculte sau ncruciate determinate de infecii
subclinice sau produse de ali bacili Gram negativi. Foarte rar, meningita cu

244

H.influenzae se poate manifesta i la adult, aproape ntotdeauna asociat cu deficit


imunologic (etilism, corticoterapie, splenectomie).
Patogenie. Agentul patogen ptrunde pe cale aerogen la nivelul mucoasei
oro i nazofaringiene, unde ader i se multiplic, i datorit factorilor de
patogenitate determina strbaterea barierei hematomeningiene.
Tablou clinic. Debutul este insidios printr-o infecie respiratorie sau otit
cu progresia spre meningit, iar dup 24 ore apar vrsturi i refuzul alimentaiei.
n perioada de stare, apare sindrom meningian i fenomene respiratorii,
digestive (vrsturi i diaree), erupie i convulsii. L.c.r. este purulent, hipertensiv
cu celularitate de mii de elemente/mm3, polimorfonucleare neutrofile peste 90%,
proteinorahie crescut, glicorahie sczut i clorurorahie normal. Evoluia este
trenant cu recderi i complicaii.
Complicaii i sechele. Complicaia cea mai frecvent este hematomul
subdural (hipertensiune endocranian, convulsii, bombarea fontanelei anterioare,
creterea perimetrelor craniene, edem papilar sau hemoragie retinian obiectivat la
examenul fundului de ochi). Alte complicaii: tromboflebite cerebrale, hidrocefalie,
surditate, paralizii periferice, scderea acuitii vizuale.
Diagnostic. Diagnosticul pozitiv: vrsta sub 5 ani, absena vaccinrii; clinic:
meningit purulent i examene laborator; evidenierea H.influenzae prin: bacterioscopie
direct; evidenierea antigenelor bacteriene prin CIE i latex-aglutinare; - hemocultur i
cultura l.c.r.
Diagnosticul diferenial se va face cu celelalte meningite purulente.
Tratament
Tratamentul etiologic de primointenie se realizeaz cu urmtoarele scheme:
ampicilin - 100 mg/kgc/zi la copil i 50 mg/kgc/zi la adult +
cloramfenicol 50 mg/kgc/zi la nou-nscut i adult, 100 mg/kgc/zi la
sugar. Pentru tulpinile de H.influenzae rezistente la ampicilin i
cloramfenicol se utilizeaz cefalosporinelor de generaia a III-a;
ceftriaxona (50 mg/kgc/zi i.v., n doz unic);
cefotaxima (100-200 mg/kgc/zi la sugar i.v. la 6 sau 8 ore);
fluorochinolone (Ciprofloxacina 400 mg/zi i.v. la 12 ore (la adult).
Durata terapiei este 21 zile.
Tratamentul patogenic este similar cu al celorlalte meningite purulente. Se
recomand administrarea dexametazonei anterior introducerii antibioticului, n scopul
reducerii riscului surditii.
Tratamentul complicaiilor hematomul subdural necesit puncii evacuatoare
repetate sau intervenie neurochirurgical.
Terapia profilactic: vaccinare.
VIII.1.1.4. Meningita stafilococic
Este o meningit rar ntlnit, care se constituie primar la pacienii cu

245

defecte congenitale ale SNC (incluznd pacieni cu manopere neurochirurgicale


sau traumatisme cerebrale). Frecvent se constituie ca o meningit secundar unor
infecii sistemice stafilococice, unor infecii de vecintate (afeciuni ORL, sinuzite,
otomastoidite, osteite, osteomielite vertebrale, abces cerebral, tromboze de sinus
cavernos) sau unor infecii la distan (endocardite, procese trombembolice).
Etiologie. Stafilococii coci Gram pozitiv nesporulai, facultativ anaerobi,
aezai n ciorchine, foarte rezisteni n mediul extern, cresc bine pe mediile uzuale
de cultur.
Se difereniaz n: a) stafilococi coagulazo-pozitiv patogeni (S.aureus care
produce pigment auriu, hemoliz i coagulaz); b)stafilococi coagulazo - negativ
(S.epidermidis i S.saprophiticus).
Stafilococii patogeni coagulazo-pozitiv elaboreaz:
enzime (coagulaz, fibrinoliz, catalaz, hialuronidaz, proteaz, lipaz,
betalactamaz);
toxine (-toxina cu aciune dermonecrotic, -toxina component a
membranei celulare, -toxin rol n boala diareic, leucocidin
induce granulopenie, enterotoxine, toxine exfoliante cu rol de
superantigene, care induc SSSS Staphylococcal Scalded Skin
Syndrome i TSS ocul toxic stafilococic).
Epidemiologie. Transmiterea stafilococilor se face aerogen sau prin contact
direct i indirect. Stafilococii colonizeaz tegumentele, fcnd parte din flora saprofit,
mai ales la foliculul pilos i prin glandele sebacee i uneori tractul intestinal. 80%
din copii i frecvent adulii sunt purttori sntoi de stafilococ nazal sau faringian.
Patogenie. Apariia meningitei stafilococice se face cel mai frecvent
secundar unui focar supurativ de vecintate sau unui focar la distan asociat cu
bacteriemie sau septicemie stafilococic.
Factori favorizani: infecii localizate de vecintate (abcese epidurale, abcese
subdurale); existena de focare ORL (abces, sinuzit, otite, otomastoidit); efectuarea
de manevre neurochirurgicale (infecii pe unt ventriculo-peritoneal, craniotomie) sau
traumatisme craniene; existena defectelor congenitale (spina bifida, meningomielocel,
fistule congenitale, chist dermoid); meningite metastatice n cursul unei septicemii
stafilococice sau endocardite stafilococice.
Terenul pe care survine meningita stafilococic sunt: diabetul zaharat, boli
maligne, insuficiena renal, imunosupresia, sinus pilonidal.
Propagarea stafilococului spre meninge se realizeaz pe diferite ci: calea
hematogen (rar, cel mai frecvent secundar bacteriemiei); calea limfatic; prin
contiguitate (de la focare supurate de vecintate); calea direct: iatrogen (rahianestezii,
postoperatorie, pe unt ventriculo-peritoneal), postraumatic, osteomielita corpilor
vertebrali.
Meningita stafilococic se constituie ca frecven a doua cauz de infecie
pe untul ventriculo-peritoneal (fiind responsabil de 12-30% cazuri) iar ntre
meningitele nozocomiale pn la 20% dintre cazuri.

246

Tablou clinic. Sindromul meningian este bine exprimat clinic: sindromul


encefalitic este frecvent, concretizndu-se n pareze, paralizii, convulsii i tulburri
de contient. Meningita stafilococic are o evoluie clinic sever mai ales n
contextul semnelor de septicemie n care survine de obicei.
Forme clinice:
Meningita stafilococic pe unt ventriculo-peritoneal este o meningit
iatrogen, cu stafilococi de spital, multiplurezisteni la antibiotice, avnd o evoluie
sever i necesitnd nlocuirea valvei.
Meningita stafilococic din septicemiile stafilococice, cu oc infecios poate
prezenta erupie cutanat.
Meningita stafilococic secundar trombozei de sinus cavernos din stafilococia
malign a feii, prezint simptomatologie sever, echimoze i protruzie de glob ocular.
Meningita stafilococic la copil, are n 80% din cazuri, din factori predispozani
(> 50%) un unt ventriculo-peritoneal.
Diagnostic. Diagnosticul este sugerat de existena focarului iniial (furuncul,
stafilococia feei etc.).
Diagnostic pozitiv: epidemiologic (cnd se poate preciza), clinic (febr, cefalee,
vrsturi, sindrom meningian asociat cu tabloul clinic de septicemie stafilococic) i de
laborator (l.c.r. hipertensiv, purulent, cu mii de elemente/mm3, cu PMN 100%,
glicorahie sczut, albuminorahie crescut (> 1 g/l) iar examenul direct evideniaz
coci Gram pozitivi n ciorchine sau grmezi, cultura l.c.r.).
Diagnosticul diferenial: alte meningite bacteriene cu l.c.r. purulent.
Complicaii: abcesul cerebral caracterizat prin: febr, cefalee intens, semne
de hipertensiune intracranian (vrsturi, bradicardie, examenul fundului de ochi cu
staz papilar) i semne de focalizare; uoar celularitate; albuminorahie moderat.
Tratamentul este neurochirurgical.
Prognostic. Mortalitatea la aduli este > 50%. Meningita stafilococic
constituie ca frecven a 2-a cauz de infecie pe unt ventriculo-peritoneal.
Prognosticul abcesului pe unt este mai favorabil, mortalitatea mai redus (18%),
n cazul meningitelor postoperatorii fa de cele cu ptrundere hematogen.
Tratament. Terapia etiologic: oxacilin (6-12 g/zi) + rifampicin (15-20
mg/kgc/zi la copil i 10 mg/kgc/zi la adult) + ceftazidim (100 mg/kgc/zi);sau
ceftazidim+ciprofloxacina.
Pentru stafilococii meticilino-rezisteni (MRS): vancomicina 2 g/zi adult i
15 mg/kgc/zi la copil, administrat i.v. + rifampicin; rifampicin + fluorochinolone
(pefloxacina sau ciprofloxacina); cefotaxima + fosfomicina.
Durata tratamentului meningitei este de 14 zile.
VIII.1.1.5. Epidurita stafilococic
Definiie. Localizarea infeciei la nivelului esutului gras dintre canalul
vertebral i dura mater; situat la orice nivel al canalului rahidian, dar mai frecvent

247

lombar. Poarta de intrare poate fi: furuncul, sepsis stafilococic sau osteomielita
corpilor vertebrali.
Clinic evolueaz n 4 stadii: 1. rahialgii; 2. dureri radiculare; 3. tulburri de
sensibilitate i sfincteriene; 4. paralizii membre inferioare.
Diagnostic pozitiv: orice pacient cu dureri ale coloanei lombare i
simptome radiculare, o infecie stafilococic n antecedentele recente, ex. laborator
(puncie lombar n 2 timpi: leucocitoz, albuminorahie crescut, cultur pozitiv
pentru stafilococ), computer tomograf cerebral, RMN.
VIII.1.1.6. Meningita determinat de Enterobacteriaceae
Meningita determinat de enterobacterii este o afeciune sever prin
germenii implicai, terenul pe care evolueaz, multipla rezisten la antibiotice a
germenilor determinani, complicaii i mortalitatea ridicat.
Etiologie. Familia Enterobacteriaceae cuprinde: E.coli, Enterobacter,
Salmonella, Proteus, Klebsiella pneumoniae.
Patogenie. Din punct de vedere patogenic meningita poate fi: primitiv
(rar), cu E.coli la vrstnici; secundar (frecvent) posttraumatic sau nosocomial
(intervenie neurochirurgical, puncie rahidian) sau n cursul unei septicemii.
Factori favorizani: teren imunodeprimat (nou-nscui, sugari cu distrofie,
vrstnici, alcoolici, splenectomizai, infectai HIV/SIDA, cu hemopatii maligne,
corticoterapia prelungit).
Tablou clinic. Meningit primitiv la vrstnici are tablou clinic silenios,
iar la nou-nscui cu instalare rapid a comei. n meningita secundar simptomele
pot fi interpretate n contextul bolii de baz.
Diagnosticul pozitiv este funcie de vrst i imunodepresie. Examen de
laborator (izolarea agentului cauzal prin culturi pe medii selective din l.c.r., snge).
Evoluie. Prognosticul meningitelor determinate de enterobacterii este
foarte grav, mortalitatea fiind 50%.
Tratament. n meningita primitiv cu E.coli: cefalosporine de gen. III:
cefotaxim 100 mg/kgc/zi sau ceftriaxon 50 mg/kgc/zi.
n meningita secundar (cu BGN multiplurezisteni): cefalosporine gen. III
(ceftriaxon sau ceftazidima 100 mg/kgc/zo i.v. la 8 ore) + fluorochinolone;
ciprofloxacin 400 mg i.v. sau pefloxacin 800 mg, la 12 ore, i.v. +
ureidopeniciline (azlocilina: 200 mg/kgc/zi la 8 ore, i.v.).
Durata tratamentului este 3-5 sptmni.

248

VIII.1.1.7. Meningita cu Pseudomonas aeruginosa


Meningita cu Pseudomonas aeruginosa este rar i are evoluie sever.
Patogenie. Interesarea meningelui se produce prin: inoculare direct a bacilului
piocianic n spaiul subarahnoidian(prin puncie rahidian, rahianestezie, mielografie,
intervenie neurochirurgical); contiguitate de la un focar septic de vecintate (otit
medie cronic, sinuzit); diseminare hematogen n cursul unei septicemii.
Tablou clinic. n cazul meningitelor de inoculare, fenomenele clinice apar
dup un interval de 1-5 zile de la manopera exploratorie sau terapeutic. Debutul
este brusc prin febr, frisoane, cefalee violent, semne de contractur meningian i
fenomene encefalitice (convulsii, agitaie psihomotorie). Meningita de propagare
ca i cea metastatic are simptome clinice mai dificil de difereniat, ele intricnduse cu cele ale afeciunii iniiale.
Diagnostic pozitiv: anamneza (explorare neurochirurgical, focar septic
ORL sau infecie sistemic); examen clinic; examen de laborator (l.c.r., hemoculturi).
Evoluie. Evoluia meningitei cu bacil piocianic este sever. Complicaii:
cloazonare, arahnoidit i pioventriculit. Mortalitatea este ridicat ( 50%) i
sechelele sunt: hidrocefalie, atrofie cerebral, pareze, paralizii.
Tratament
Tratamentul etiologic utilizeaz mai multe scheme:
ceftazidima + aminoglicozid este tratament de primointenie i
pentru tulpini de Ps.aeruginosa productoare de cefalosporinaz;
ciprofloxacina 400 mg/zi i.v. la 12 ore sau 8 ore + piperacilina 200
mg/kgc/zi la adult i 250 mg/kgc/zi la copii i.v. la 8 ore.
VIII.1.1.8. Meningite bacteriene neonatale
Au gravitate deosebit, mai ales la prematuri, avnd o mortalitate de 50%.
Etiologie. Bacteriile frecvent ntlnite n meningitele neonatale reflect
flora matern (vaginal sau perineal); streptococi grup A,B,C,D i G, bacili
enterici Gram negativi, Listeria monocytogenes.
n ordinea frecvenei, agenii etiologici sunt: L.monocytogenes, streptococul
din grupul D, BGN (Klebsiella sp., Enterobacter sp.), H. influenzae, Streptococcus
pneumoniae, N.meningitidis, Staphylococcus aureus i S.epidermidis (mult mai rar
implicai).
Epidemiologie. Meningita, n perioada neonatal, nu este dect excepional
secundar difuzrii infeciei, plecnd de la un focar acut; ea survine sau se asociaz
unei bacteriemii.
Factori favorizani
Factori fetali. Greutatea la natere < 2500 g, imundepresia, infecii nosocomiale,
n care sunt implicai Staphylococcus epidermidis i bacili Gram negativi non-fermentativi.

249

Tabelul 8.4. Etiologia meningitelor nou-nscutului

Bacterii Gram pozitive

Bacterii Gram negative

Ageni etiologici
Streptococ: grup A, B, C, D, G
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Escherichia coli
Klebsiella,Enterobacter i Serratia
Pseudomonas spp.
Acinetobacter
Haemophilus influenzae
Citrobacter diversus
Salmonella spp

Factori materni: sindrom febril la mam, ruptura prematur de membrane.


Factori ce in de mediu sau echipament medical contaminat.
Factori de virulen ai microorganismelor ce le confer capacitate invaziv.
Stafilococii. S.epidermidis i S.aureus sunt dobndii n spital n urma
utilizrii cateterelor endovenoase.
Listeria monocytogenes. Sursa de infecie a nou-nscutului este colonizarea
tractului genital sau infecia subclinic a mamei, care o transfer copilului n timpul naterii.
Bacili Gram negativi. E.coli (virulent prin capsula de carbohidrat);
Enterobacter spp; Ps.aeruginosa; N.meningitidis, H.influenzae.
Patogenie:
nsmnare bacterian n uter sau dup natere;
colonizarea, ptrunderea i multiplicarea germenilor n celulele
epiteliale intestinale, pulmonare, cutanate;
bacteriemie;
localizarea n plexurile coroide;
rspuns inflamator - meningit.
Tablou clinic
Exist 2 forme:
Meningita precoce se manifest n prima sptmn de via n cadrul
septicemiei materno-fetale prin: semne neurologice (hipotonie, apnee, nistagmus,
hemiplegie, dispariia reflexelor arhaice); semne encefalitice (ipt encefalitic,
somnolen, convulsii); semne meningiene (bombarea fontanelei, semnul Lesage).
Prognosticul este rezervat.
Meningita tardiv se manifest dup a 7-a zi de via, n prezena unei infecii
localizate extrameningiene (pneumonie, osteomielit, otit), n prezena somnolenei i
convulsii, refuzul alimentaiei, febr, simptome neurologice (iritabilitate, bombarea
fontanelei anterioare, hipertonie muscular, paralizii de nervi cranieni).
Evoluie. Prognosticul este rezervat, iar mortalitatea variaz ntre 1520%.

250

Complicaii: edemul cerebral, ventriculit, abces cerebral, hidrocefalie.


Sechele: retard psihomotor, epilepsie, cecitate cortical, surditate, paraparez
spastic, hipoacuzie, retard mental.
Diagnosticul pozitiv: anamneza (infecia matern, prematuritatea, naterile
dificile); clinic; ex. laborator (ex. l.c.r.: bacterioscopia direct, izolarea germenilor
prin culturi pe medii selective din l.c.r., snge etc.; determinarea antigenelor
bacteriene prin CIE sau latex-aglutinare). Examene complementare: IgM crescute
n ser, neutropenia, trombocitopenia.
Diagnosticul diferenial: hemoragia meningee, malformaii cardiace, infecii
cu v. citomegalic sau v. herpetic, lues congenital.
Prognosticul este rezervat.
Tratament
Meningita cu Listeria monocytogenes: ampicilina 100-300 mg/kgc/zi
asociat cu gentamicin 7,5 mg/kgc/zi. Pacienii alergici la penicilin vor primi ca
tratament alternativ cotrimoxazol. Durata tratamentului variaz ntre 3-6 sptmni.
Meningita cu E.coli: ampicilina 200-300 mg/kgc/zi i.v. asociat cu gentamicin
5-7,5 mg/kgc/zi sau cloramfenicol. n cazul rezistenei la ampicilin: ceftriaxon
100 mg/kgc/zi sau cefotaxim 100 mg/kgc/zi. Durata tratamentului este 21 zile.
VIII.1.1.9. Meningita pe shunt
Meningitele survenite pe shunt (ventriculo peritoneal, ventriculo- atrial
sau ventriculo- pleural au o inciden 0, 15- 39 % survenind de regul postoperator
ca infecie nosocomial.
Cateterele intraventriculare permit monitorizarea presiunii intracraniene i
drenaj extern de lcr i se pot complica cu meningit i ventriculite.
Ca i etiologie, aceste infecii sunt determinate de regul de bacterii Gram
pozitiv (stafilococi coagulazo negativ, S. aureus), Bacili Gram negativi (E.
Coli, Klebiella, Proteus, Pseudomonas).
Mai rar implicai sunt: Propioni bacterium, Clostridium, Listeria,
Corynebacterium, Haemphilus, Neisseria, Mycobacterium tuberculosus, Mycobacterium
fortuitum; fungi (Candida spp, Criptococcus neoformans, Coccidioides Immitis).
Manifestri clinice:
febra- inconstant anorexie, apatie, astenie;
manifestri locale: dureri peritoniale (la captul distal al shuntului
sau la plaga operatorie);
secreie purulent la nivelul sau semne de inflamaii de-a lungul
traiectului subcutanat al shuntului;
semne de hipertensiune intracranian cefalee, vrsturi, tulburri
de contient;
semne de infecie la captul proximal al shuntului;
semnele meningiene lipsesc de regul.

251

Diagnostic
Diagnostic de laborator:
ex. LCR evideniaz pleiocitoz moderat;
hemocultur (pentru diagnosticul infeciei pe shunt ventriculo-atrial);
serologic: determinarea titrului Ac anti S epidermidis;
teste nespecifice (hemoleucograma, echografie abdominal, CT
cerebral/abdominal, proteina C reactiv).
Tratament
Antibiotice: Vancomicin (2 g/zi, i.v) + Rifampicin (600 mg/ zi) sau
Meropenem/ Ceftriaxon/ Cefotaxim.
VIII.1.2. MENINGITE ACUTE VIRALE
Se caracterizeaz prin: debut brusc, sindrom meningian moderat, pleiocitoz
variabil, predominan limfocitar i evoluie benign.
Etiologie n ordinea frecvenei:
Frecvente
Enterovirusuri
v.Herpes simplex tip 2

Arbovirusuri

Mai puin frecvente


Rare
v.urlian
v.Herpes simplex tip 1
v.herpetic tip 6
Cytomegalovirus
v.Epstein-Barr
v.gripale A,B
v.Amstrong
v.rujeolic
Rotavirus
Parvovirus

Patogenie. Poarta de intrare poate fi:


digestiv (pentru enterovirusuri);
respiratorie (mixovirusuri, v.herpetice);
cutanat (arbovirusuri).
Virusurile se multiplic la poarta de intrare, trec n snge (viremie) i apoi
trec n meninge.
Tablou clinic. Debutul este brusc cu febra, cefalee, fotofobie, vrsturi,
constipaie; iar perioada de stare ncepe cu tabloul clinic de meningita acut n
prezena febrei, uneori cu mialgii (v.Coxachie) sau cu erupie maculopapuloas
(v.ECHO).
Diagnostic pozitiv:
examenul l.c.r.: (clar, 50-1000 elemente/mm3, limfocitoz 90-100%,
albuminorahie crescut, glicorahie i clorurorahie normale; cultur);
examen serologic (R.C.F, reacii de neutralizare, imunoflorescena direct);

252

teste complementare (viteza de sedimentare a hematiilor, leucograma:


leucopenie cu limfomonocitoz, fund de ochi, CT cerebral, RMN,
radiografii de sinusuri i mastoide).
Meningitele cu enterovirusuri (v.Coxachie, Echovirus, enterovirusurile)
Clinic asociaz: diaree, erupie rujeoliform, rubeoliform, mialgii (Coxachie),
fenomene encefalitice, herpangin sau stomatit enteroviral vezicular cu exantem
(Enterovirusul 71).
Examenul l.c.r.: 100-1000 elemente/mm3, limfocite > 50%, albumina
normal sau crescut; glicorahie normal sau crescut.
Durata bolii este de circa o sptmn.
Meningita herpetic
Meningita herpetic este determinat de v.Herpes simplex tip 1 i 2,
v.varicelo-zosterian, v.Epstein-Barr, cytomegalovirus, herpes virus tip 6.
Coriomeningita limfocitar Amstrong
Incubaie: 7-14 zile.
Are debut gripal; poate fi i asimptomatic sau cu manifestri minore.
Examenul l.c.r. este identic cu al meningitelor virale, pleiocitoza putnd
persista cteva sptmni.
Durata bolii este prelungit.
Meningita multirecurenial a lui Mollaret
Apare la tineri, n interval foarte scurt (< 1 or), cu febr i convulsii, n
episoade recurente. L.c.r. este clar, cu 1000-2000 elemente/mm3, cu limfocitoz
50% i polinucleoz 50% i celule mononucleare. n 24 ore monocitele i
polinuclearele dispar iar dup 7 zile, lichidul se normalizeaz. Recurenele survin
la intervale mari iniial, iar apoi la intervale mai scurte.
Diagnosticul diferenial al meningitelor virale
Meningite
Meningit Meningit
bacteriene
t.b.c.
fungic
Purulen la
Cryptoccocu
debut
s neoformans
decapitate
Candida sp.
Brucella
Coccidioides
imitis
Mycoplasma
Histoplasma
Borrelia
burgdorferi

Meningit cu Meningite de Procese expansive


spirochete
vecintate
endocraniene
Leptospire
Otite
Tumori
Treponeme

Otomastoidite Leucoze
Sinuzite

Tratament: antiedematoase cerebrale, antinflamatorii, imunomodulatori.

253

VIII.1.3. MENINGITA TUBERCULOAS


Meningita tuberculoas reprezint localizarea meningian a tuberculozei,
infecie determinat de ptrunderea i multiplicarea n organism a bacilului
Mycobacterium tuberculosis, n condiii de scdere a imunitii organismului.
Epidemiologie. Meningita tuberculoas rmne o boal de o gravitate
deosebit n pofida progreselor metodelor de diagnostic, rapiditii acestora precum
i antibioticoterapiei. Frecvena destul de ridicat a meningitei tuberculoase precum
i mortalitatea crescut de datoreaz i altor factori:
lipsa (n Romnia) a unei metode rapide i sigure de diagnostic;
prescrierea de antituberculoase naintea examenelor bacteriologice;
creterea incidenei tuberculozei pe glob i interaciunea dintre
epidemia infeciei cu bacilul Koch i infeciei cu HIV;
factorii demografici: creterea populaiei;
debutul atipic.
Clasic, meningita tuberculoas nu are predilecie sezonier, incidena bolii
fiind similar n toate anotimpurile. Meningita tuberculoas este considerat boala
copilriei, ca o complicaie a primoinfeciei cu maximum n primii 3 ani de via.
Etiologie. n etiologia meningitei tuberculoase sunt implicate mycobacteriile
de tipul M.tuberculosis i mai rar M.bovis i M.africanum.
Mycobacteriile implicate sunt bacili acido-alcoolo-rezisteni cu structur
complex i dimensiuni cuprinse ntre 1-5/0,2-0,3 m. La microscopia optic
(coloraia Ziehn-Nielsen) bacilii apar izolai sau dispui n grmezi, uneori cu
structur granular. Microscopia electronic a bacilului Koch evideniaz peretele
celular, membrana citoplasmatic lipoproteic i nucleul. n structura peretelui
intr lipide, proteine i polizaharide care i confer patogenitate i antigenitate.
M.tuberculosis este relativ rezistent n mediul extern. n produsele
patologice, el supravieuiete pn la un an la ntuneric i cteva luni la lumin.
Cultiv numai pe medii complexe mbogite (Lowenstein-Jensen). La temperaturi
optime de 37oC cultiv foarte lent; dup 2-4 sptmni apar colonii rugoase
conopidiforme de culoare crem-bej. n raport de capacitatea patogen, bacilul Koch
formeaz corzi stufoase (cord factor).
Patogenie. M.tuberculosis ajunge n nevrax prin:
diseminare hematogen n cadrul primoinfeciei (granulie sau miliara
tuberculoas);
de la un focar tuberculos preexistent, situat la distan de nevrax;
prin nsmnare direct, intrarahidian de la un morb Pott.
Infecia tuberculoas cerebrospinal are loc la nivelul pia mater, arahnoid,
plexurile coroide i structurile superficiale ale SNC.
Factorii favorizani: condiii socio-economice precare; bolile consumptive
cronice (diabet, ciroz, etilism, neoplazii, boli hematologice, boli autoimune);
infecia HIV; terapia imunosupresoare; focarele tuberculoase neglijate.

254

Tuberculoza sistemului nervos central la adult este aproape ntotdeauna


secundar unui focar tuberculos latent sau a unei tuberculoze pulmonare active. La
copil, meningita este secundar complexului primar care disemineaz hematogen.
B.Koch din snge pot ajunge n l.c.r. prin traversarea barierei hematomeningee, n
meninge sau din plexurile coroide i sunt transportate din ventriculi, n spaiile
subarahnoidiene i nevrax.
Exist dou mecanisme:
1. activarea sistemului monocite/macrofage i al limfocitelor T cu
eliberare de citokine (TNF-, IL1, IL6)n l.c.r.:
2. deprimarea temporar i reversibil a imunitii celulare prin
scderea numrului limfocitelor T CD4.
Anatomie patologic. Meningita tuberculoas este o meningit granulomatoas
cu: inflamaia meningian cu exsudat serofibrinos i mici tuberculi diseminai;
inflamaia plexurilor coroide i a epiteliului ventricular i ependimar; inflamaia
arterelor cerebrale (arterite cu necroz fibrinoid); tuberculoamele cerebrale (se
comport ca procese expansive intracerebrale); edemul cerebral. n formele grave
se produc tulburri severe ale hemodinamicii l.c.r., cu apariia hidrocefaliei.
Macroscopic, leziunea n meningita tuberculoas apare la nivelul
leptomeningelui i este de tip exsudativ. Uneori, pot apare leziuni necrotice i/sau
proliferative pe meningele bazal (leptomeningita bazal).
Encefalita tuberculoas i tuberculomul sunt forme de tuberculoz cerebral.
Encefalita nsoete de obicei meningita tuberculoas. Tuberculomul cerebral poate
nsoi meningita tuberculoas, localizndu-se n cerebel, trunchiul cerebral i
emisferele cerebrale.
Microscopic, exist zone de cazeum eozinofil de mrime variabil, nconjurate
de celule epiteloide, celule gigante (tip Langhans) i macrofage.
Leziunile arahnoidiene se localizeaz n regiunea optochiasmatic bazal,
fiind responsabile de cecitate.
Tabloul clinic. Tabloul clinic clasic are 4 stadii: stadiul prodromal; stadiul
de iritaie meningian sau de debut; stadiul de suferin encefalic (perioada de
stare); stadiul terminal.
Tabel 8.5. Stadiile evolutive ale meningitei tuberculoase
Stadiul
I. Prodromal
II. De iritaie meningian
sau debut
III. De suferin encefalic
IV. Terminal

Simptome
- astenie
- subfebrilitate
- modificri de comportament
- semne de iritaie meningian
- alterri uoare ale strii de contien (confuzie)
- semne de deficit focal neurologic (pareze de nervi
cranieni)
- atingeri majore ale strii de contien (com)
- paralizii, micri involuntare, convulsii, exitus

255

Stadiul prodromal. Stadiul prodromal este insidios, meningita tuberculoas


poate apare n condiiile scderii rezistenei generale a organismului (grip, tuse
convulsiv, rujeol, otit, tuberculoz), durata variind ntre 7-10 zile, mai rar 2-3
sptmni. Prodromul: la copii este cu: iritabilitate, apatie, cefalee, scderea
apetitului i a interesului pentru joac, agitaie, vrsturi, dureri abdominale; la
adult cu: stare de oboseal, depresie sau schimbri ale comportamentului.
Stadiul de debut (de iritaie meningian): febr, vrsturi, contractur
meningian i fenomene algice (cefalee rebel, rahialgii, parestezie cutanat).
Contractura poate fi intens, realiznd posturi caracteristice: crampa cefei sau
contractura generalizat (coco de puc) sau latent. Uneori se asociaz i
fenomene din stadiul III, confuzii i semne neurologice.
Se descriu debuturi: 1. pseudotifoidic; 2. convulsii; 3. paralizii; 4. pseudotumoral;
5. bronhopneumonie; 6. tulburri gastrointestinale; 8. manifestri spinale; 9. debut
asimptomatic.
Perioada de stare. Apar fenomene de afectare a encefalului manifestate
prin: tulburri de contient, sindrom de trunchi cerebral, convulsii, paralizii de
nervi cranieni, com.
Sdr. encefalitic la copil se traduce prin ipt encefalitic, bruxism, convulsii,
paralizii de nervi cranieni, iar la adult prin agitaie psihomotorie, stare
confuzional, delir, halucinaii, somnolen, com, paralizii de nervi cranieni i
nervi periferici (monplegii, hemiplegii), tulburri sfincteriene i ale organelor de
sim (fotofobie, diplopie, hipoacuzie, hiperacuzie, acufene).
Simptomele generale sunt: febr, fenomene cardio-respiratorii (puls iniial
tahicardic, apoi bradicardic, tendin la hipotensiune); fenomene respiratorii (respiraie
neregulat, dispnee); fenomene digestive (anorexie, vrsturi, constipaie), fenomene
renale (albuminorahie pasager); monplegii, hemiplegii, diplegii, paralizii ale
nervilor cranieni cu strabism i diplopie; tulburri sfincteriene; tulburri vegetative.
Stadiul terminal se caracterizeaz prin com profund, decorticare,
decerebrare, rigiditate, pupile midriatice, fixe puls tahicardic (> 120/minut), uneori
neregulat, respiraie neregulat tip Cheynne-Stokes, convulsii generalizate.
Forme clinice:
Dup vrst: la copil, la adolescent, la vrstnic;
Meningita tuberculoas n infecia HIV/SIDA;
Manifestri clinice i l.c.r. atipic: l.c.r. puriform (>500 elememte/mm3,
PMN > 60%), l.c.r. xantocrom, meningit seroas (l.c.r. normal).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv: epidemiologic (context anamnestic, noiune de
contact, provenien din focar, alte localizri tbc), clinic i de laborator.
Examen de laborator:
Examenul l.c.r. este cel mai important pentru diagnostic. Clasic, n
meningita tuberculoas l.c.r. este clar, incolor, hipertensiv cu un grad moderat de
pleiocitoz (ntre 50 i 300-400 elemente/mm3), majoritatea limfocite (80-90%);

256

hiperalbuminorahie (> 1 g/l), hipoglicorahie i hipoclorurorahiei (< 650 mg/dl).


Identificarea bacilului Koch n l.c.r., cultura pe mediul Lwenstein-Jensen n circa
3 sptmni.
Metode imunologice: intradermoreacie la tuberculin.
Examenul fundului de ochi: tuberculi coroidieni n 3-10% din cazuri.
Examene imagistice: radiografia toracic art caracteristice tuberculoase
(granulie, complex primar sau leziuni fibrocavitare); angiografia carotidian;
tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear.
Electroencefalograma evideniaz focare de unde lente i disritmice mai
ales la copil. Datele electroencefalografice se coreleaz cu severitatea meningitei i
gradul comei.
Metode moderne rapide de diagnostic: cromatografia gazoas (determin
prezena acidului tuberculostearic), testul bioluminiscenei (se bazeaz pe
infectarea M.tuberculosis viabile cu un fag purttor al genei luciferazei).
Examene serologice: testul ELISA (pentru detectarea antigenului 5 al
M.tuberculosis n l.c.r.); PCR (pentru determinarea anticorpilor specifici n l.c.r.).
Determinarea TNF.
Testul lacto-dehidrogenazei n l.c.r
Diagnosticul diferenial a meningitei tuberculoase se face n primul rnd
cu meningitele cu l.c.r. clar. La pacienii cu debut neurologic de focalizare meningita
tuberculoas va fi difereniat de: epidurite, hematoame, tumori, ischemii vasculare
etc., mai ales cu ajutorul tomografiei axiale computerizate.
Tabel 8.6. Diagnosticul diferenial al meningitei tuberculoase
1. Meningite virale
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Meningite purulente
Meningite bacteriene
Meningite cu protozoare
Meningite fungice
Abcese cerebrale
Infecii de vecintate
Sarcoidoza SNC
Neoplazie SNC

CMV, V.urlian, V.herpes simplex, v.Epstein-Barr,


v.rujeolic, enterovirusuri
n primele ore sau decapitate
Listeria, Leptospira, Salmonella, Spirochete
Toxoplasma, Naegleria
Criptosporidium, Hystoplasma,Coccidioidium
Otomastoidite

Evoluie. Evoluia este sever, cu complicaii i sechele neurologice i sfrit


letal n absena tratamentului. Evoluia meningitei tratate depinde de precocitatea terapiei.
Prognostic. Prognosticul meningitei tuberculoase care asociaz, de regul, i
suferin cerebral (encefalita) rmne nc rezervat, fiind dependent de urmtorii
factori:precocitatea diagnosticului; stadiul neurologic al bolii la instituirea terapiei;
iniierea precoce a terapiei; prezena miliarei t.b.c.; etilismul cronic; vrsta foarte
tnr; stadiul avansat al infeciei HIV; complicaiile vasculare; sensibilitatea
M.tuberculosis la drogurile antituberculoase; capacitatea de aprare a gazdei; gradul de
complian.

257

n ceea ce privete vrsta, mortalitatea cea mai ridicat se nregistreaz la


copiii sub 3 ani.
Tabel 87.Elemente de prognostic
Favorabile
Vrsta medie: 3-15 ani
Forma clinic medie
Absena tulburrilor psihice
Ameliorarea constant a clorurilor (iniial
peste 6 g/l) i a pleiocitozei

Defavorabile
Vrsta < 3 ani
Forma clinic grav la nceputul
tratamentului
Lipsa de ameliorarea a clorurilor i a
pleiocitozei
Infecia tuberculoas generalizat

Complicaii. Complicaiile meningitei tuberculoase i expresia lor clinic


sunt redate n tabelul urmtor.
Tabelul 8.8. Complicaiile meningitei tuberculoase i expresia lor clinic
Complicaii
- Hipertensiune intracranian
- Afectarea bazei sau trunchiului cerebral
- Tulburri cerebral metabolice
- Hiponatremie

Expresia clinic
- Tulburri de atenie
- Hipopituitarism
- Nanism
- Hipogonadism
- Diabet insipid
- Afectarea de nervi cranieni (perechile
III,VI,VII) n 20-40% din cazuri
- Hipoxemie
- Edem papilar
- Tulburri neurovegetative
- Tulburri endocrine
- Convulsii generalizate sau focalizate
- Deficite neurologice

- Arterita bazei sau a trunchiului cerebral


- Fibroza leptomeningelui

- Afectarea bazei sau a trunchiului


- Arahnoidit optochiasmatic
- Vascularite
- Tuberculoame
- Arahnoidit
- Encefalit
- Encefalit
- Tulburri metabolice iatrogene (HIN)
- Fibroza leptomeningelui

- Tulburri psihice, de comportament


- Hidrocefalie cu presiune normal

Tratament
Terapia etiologic
Antibioticoterapia se ncepe nu la certitudine, ci la suspiciunea ei, sugerat
de clinic i de modificrile lichidului cefalorahidian; se utilizeaz cvadrupla
asociere de droguri antituberculoase. Exist antituberculoase majore (de prim
linie) i de linia a doua.
Durata terapiei este de 9 luni; din care 2 luni n spital cu 4 droguri, n
regim 7/7 i apoi doar cu: HIN + rifampicin, n regim 2/7. n cazul M.tuberculosis
este rezistent, tratamentul se continu pn la 18 luni.
Tratamentul patogenic corticoterapia - se face cu dexametazon (0,15
mg/kgc) pentru cazurile cu tulburri neurologice (hidrocefalie, paralizii de nervi
cranieni, com).

258

Tabel 8.9. Antituberculoase


de prim linie

de a doua linie

Drog
Izoniazid HIN (bactericid)
Rifampicin (bactericid)
Pirazinamid (bactericid)
Etambutol (bacteriostatic)
Streptomicin (bactericid)
Etionamid (bacteriostatic)
Cycloserina (bacteriostatic)
Acidul p-aminosalicilic (PAS) (bacteriostatic)
Kanamicin
Ciprofloxacin

Doz
5-10 mg/kgc/zi
10 mg/kgc/zi
20-40 mg/kgc/zi
15-25 mg/kgc/zi
25-50 mg/kgc/zi
15 mg/kgc/zi
750-1500 mg/zi
200 mg/kgc/zi
15 mg/kgc/zi
20 mg/kgc/zi

VIII.1.4. MENINGITA FUNGIC


Definiie. Meningita fungic este o infecie rar a spaiului subarahnoidian
determinat de fungi patogeni sau condiionat patogeni, ce afecteaz n special
persoanele imunodeprimate.
Fungii implicai n producerea meningitei sunt: Cryptococcus, Coccidioides
immitis, Blastomyces dermatitis, Paracoccidiodes brasiliensis ,Sporothrix schenckii,
Histoplasma capsulatum, Pseudollescheria boydii, Candida spp., Aspergillus.
Patogenie. Apariia meningitei fungice depinde de imunodeficiena gazdei,
existnd o relaie direct ntre agentul implicat i anumii factori predispozani:
prematuritate, defecte imune congenitale, corticoterapie, infecia HIV, droguri i.v.,
traumatisme.
VIII.1.4.1. Meningita cu Cryptococcus neoformans
Definiie. Reprezint cea mai frecvent meningit fungic aprut, n
special, n infecia HIV, boli renale cronice, hemopatii maligne.
Cryptococcus neoformans este o levur care se transmite pe cale
respiratorie, digestiv sau tegumentar i este sensibil la amphotericina B, 5fluorocitozin, ketaconazol.
Patogenie. Boala apare sporadic, fiind n legtur cu prezena factorilor
favorizani, cum ar fi deficitul imunitii celulare i umorale.
Tablou clinic. Criptococoza neuromeningee este o meningoencefalit cu debut
insidios i progresiv, putnd evolua subacut sau cronic pe o perioad de luni de
zile. Tabloul constituit este al unei meningite limfocitare cu lichid cefalorahidian
clar sau opalescent, sediment cu formul mixt, ns cu proteinorahie crescut i
hipoglicorahie, concomitent cu fenomene encefalitice.
Diagnostic pozitiv. Sindrom febril asociat cu meningit cu l.c.r. clar cu 20500 elemente/mm3 cu limfocitoz > 50%, proteinorahie > 1 g/l i hipoglicorahie.
Punerea n eviden a levurii este singurul criteriu cert pentru diagnostic.
Evidenierea fungului se face prin:

259

examen direct pe lam a sedimentului l.c.r. centrifugat, colorat cu tu


de China;
latex-aglutinare (pozitiv n 70-90% din cazuri).
izolarea fungului pe mediul Sabouraud.
Tratament. Terapia etiotrop utilizeaz schemele:
amfotericina B - 0,5-1 g/kgc/zi i.v. 4 sptmni;
amphotericina B + 5-fluorocitozin 100 mg/kgc/zi 2 sptmni,
continuat cu fluconazol 400 mg/zi la adult.

VIII.1.4.2. Meningita cu Coccidioides immitis


Definiie. Meningita cu C.immitis este strict localizat pe continentul
american i n special la imunodeprimai. Afectarea meningian n cadrul
coccidioidomicozei visceralizate este prezent la 1/3 1/2 din cazuri.
Agentul etiologic este un fung dimorf, care pe sol se prezint sub forma
unor celule alungite (miceliu) ce se nmulesc prin artrospori i care atunci cnd
ptrund n esuturile mamiferelor, au form sferic cu un diametru de 30-60 m, ce
se divid, realiznd 800 de endospori. Endosporii sunt eliberai prin ruperea
peretelui celular. n laborator, miceliul cultiv cu uurin pe mediul Sabouraud,
unde n 3-4 zile la temperatura de 30oC apar colonii rugoase nchise la culoare.
Rezervorul de infecie l constituie roztoarele slbatice, care dezvolt o
infecie neletal; solul din jurul vizuinilor conine micelii care se fragmenteaz n
spori. Calea de transmitere este aerogen prin inhalarea sporilor de micete de pe
sol, de la persoan la persoan sau n laborator de pe mediul Sabouraud cultivat.
Receptivitatea este crescut n zonele endemice unde 75-79% dintre copiii au testul
cutanat la coccidioidin pozitiv. Boala apare la agricultori sau n laborator.
Patogenie. Dup ptrunderea artrosporilor n cile aeriene prima reacie a
gazdei const n migrarea fagocitelor polinucleare i mononucleare. Fagocitoza fungului
de ctre polinucleare cuprinde mai multe etape succesive (chimiotaxia, motilitatea
direcional), ingestia fungului i nglobarea acestuia n vacuola de fagocitoz numit
fagozom n care intervin i diferitele fraciuni ale complementului (C3a, C5, C6,
C7). Mecanismul fungicid al macrofagelor depinde de producia intracelular de
H202, de ionul superoxid i n aceeai msur de imunitatea mediat celular.
n cazul persoanelor imunodepresive prin corticoterapie, boal SIDA sau
sarcin, endosporii determin infecie pulmonar primar urmat de afectare de
organe i esuturi extrapulmonare, iar la 1/3 dintre bolnavi se asociaz i meningita.
Tablou clinic. Iniial, clinic i radiologic se evideniaz o pneumonie nsoit
uneori de o erupie de tip polimorf i a crei evoluie este trenant. n cazurile cu
imunitate mediat celular compromis infecia afecteaz meningele. Simptomatologia
const n: febr moderat, sindrom meningian moderat i afectare encefalic.
Examen de laborator. L.c.r. este clar cu cteva sute de elemente/mm3 dintre
care 70% polinucleare eozinofile (unicul fung care determin meningit cu eozinofile).
Evoluia este trenant, subacut sau cronic iar fr tratament invariabil

260

spre deces.
Diagnosticul pozitiv. Epidemiologic - este uor de suspectat n zonele endemice;
clinic prezentat anterior; de laborator de certitudine.
Metodele de laborator folosite sunt urmtoarele:
evidenierea sporului de Coccidioides immitis prin examen direct pe
lam din sedimentul lichidului cefalorahidian (rareori) i colorat cu
rou de China;
izolarea fungului prin cultivarea lichidului cefalorahidian pe mediul
Sabouraud la temperatura de 25-30oC; rezultatul se obine n 1-2
sptmni;
detectarea n supernatantul mediului de cultur a antigenelor
micotice extracelulare prin imunodifuzie sau anticorpi fluoresceni;
evidenierea de titruri ridicate de anticorpi produi de antigenul
coccidioidian prin reaciile:
de precipitare ce demonstreaz prezena de precipitin clasa
IgM (imunodifuzie sau latex-aglutinare). Anticorpii apar la 1-3
sptmni de la debut i dispar dup 4 luni. Persistena lor dup
acest interval de timp denot infecie sever, progresiv sau
recdere;
RFC prin care sunt demonstrai anticorpii clasa IgG. Apar
numai n formele severe i medii dup 3 luni de la debutul
afeciunii primare. Creterea titrului peste valoarea de 1/32
1/64 indic un prognostic nefavorabil.
Tratament. Terapia etiotrop utilizeaz urmtoarele preparate:
Amfotericina B n doze cresctoare de la 0,25 mg/kgc/zi pn la
maximum 8 mg/kgc/zi i.v., n perfuzie lent de glucoz. Poate fi
administrat i intratecal, cu doze cresctoare de la 0,1 mg pn la
0,5 mg de 3 ori pe sptmn timp de 3 luni. Efectele secundare ale
terapiei intratecale constau n dureri radiculare, parestezii, paralizii
de nervi cranieni. Se obine vindecarea n 90% din cazuri.
Fluconazol 400 mg/zi la adult timp de luni de zile.
VIII.1.4.3. Meningita cu Candida albicans
Definiie. Candidoza, infecie frecvent a mucoaselor i tegumentului n condiie
de imunodeficien a gazdei, poate deveni invaziv, cu localizri organice i tisulare.
Manifestri clinice: meningita cu Candida poate surveni fie n cadrul
formelor diseminate de boal la pacienii cu imunodeficien, fie prin afectarea
direct a creierului i spaiului subarahnoidian.
Debutul poate fi acut sau insidios cu febr i cefalee, dup care se instaleaz
sindromul meningian asociat frecvent cu semne neurologice de focar (pareze, paralizii de
nervi cranieni). Asocierea encefalitei candidozice este rar i n funcie de calea de
ptrundere a fungului se realizeaz abcese mari (cale direct) sau microabcese (cale

261

hematogen).
Diagnostic pozitiv. Existena modificrilor lichidului cefalorahidian (pleiocitoz
moderat cu polimorfonucleare neutrofile i limfocite) la un bolnav cu imunodeficien, cu terapie cu antibiotice o lung perioad de timp sau care a suferit abord
chirurgical pentru drenaj ventricular, determin suspiciunea unei meningite candidozice.
Ex. laborator: evidenierea fungului prin examen direct l.c.r., evidenierea antigenului
candidozic prin RAL, cultura l.c.r. pe mediul Sabouraud. Diagnostic serologic:
reacii de hemaglutinare i de imunofluorescen.

VIII.2. ENCEFALITE VIRALE


Encefalita const n inflamaia parenchimului cerebral exprimat prin febr,
tulburri de contient, convulsii sau deficite neurologice de focar.
Encefalita este un sindrom neurologic complex, sever, asociat cu o morbiditate
i mortalitate semnificativ, a crui etiologie rmne adesea neidentificat.
Definiii
Encefalita acut este inflamaia esutului cerebral care survine ntr-o perioad
relativ scurt de timp.
Encefalita cronic are o durat de sptmni sau luni.
Infecii virale lente ale SNC (boala kuru, encefalopatia spongiform bovin)
sunt caracterizate printr-o perioad lung de incubaie combinat cu o rat lent de
multiplicare a virusului, avnd drept consecine disfuncii neurologice sau decesul dup
o evoluie de luni sau ani de zile.
Clasificare n funcie de mecanismul de producere a bolii:
1. Encefalita primar - este consecina penetrrii directe a virusului n
SNC (determinnd disfuncie cortical sau de trunchi).
2. Encefalita postinfecioas - exist asocierea temporal cu o infecie,
dar fr dovezi ale invaziei virale directe a SNC. Aceast entitate
patogenic este caracterizat prin prezena demielinizrii i a
agregatelor perivasculare de celule imune, n absena detectrii virusului
sau a antigenelor virale (varicel).
3. Encefalita postvaccinal - poate surveni dup vaccinarea antirabic.
Prezena celulelor imune face distincia ntre encefalit i encefalopatie.
Etiologie. Encefalitele pot fi determinate de ageni virali (70% din cazuri),
bacterieni (20%), prioni (6%), parazii (3%), fungi (1%).
Virusuri.
Flaviviridae-Flavivirusuri :
Virusurile Denga (vector-narul);
Complexul encefalitelor japoneze:
v. encefalitei St. Louis (vector-narul/cpua)
v. encefalitei japoneze (vector-narul)
v. encefalitei Murray Valley (vector-narul)

262

v. West Nile (vector-narul/cpua)


Complexul viral al encefalitelor de cpu (TBEV)
subtipul vestic (encefalita central european)
subtipul estic (encefalita rus de primvar)
Louping ill,
Powassan (vector-narul/cpua)
febra hemoragic Omsk
v. febrei galbene
Togaviridae-Alphavirusuri (arbovirusuri): virusul encefalitei de Venezuela
Bunyaviridae (arbovirusuri)
Herpesviridae:
virusurile herpes-simplex (HSV- 1, 2)
Cytomegalovirus
virusul Epstein Barr
virusul Varicella Zoster (VZV)
virusul herpes uman 6 (HHV6)
Picornaviridae: echovirusuri
Paramyxoviridae: v. rujeolic, virusul urlian
Orthomyxoviridae: v. gripal A, B
Rhabdoviridae: virusul rabic
Retroviridae: HIV-1
Arenaviridae: virusul coriomeningitei limfocitare
Adenoviridae: Adenovirusuri.
Bacterii: Mycoplasma pneumonia, Chlamydia, Mycobacterium tuberculosis,
Bartonella sp., Tropherima whipelii
Parazii: Balamuthia mandrillaris, Baylisascaris procyonis
Fungi: Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis.
Prioni.
Patogenie. Poarta de intrare a virusurilor difer n funcie de familia de
virusuri: tegumente, conjunctiv, mucoas respiratorie, oral, nazofaringian sau
gastrointestinal.
Dup replicarea primar virusurile disemineaz i se replic n ganglionii
limfatici, sau ptrund n torentul circulator afectnd ulterior alte esuturi (arbovirusurile,
enterovirusurile, virusul rujeolic sau virusul varicelo-zosterian).
Ficatul i splina sunt locuri ideale pentru replicarea viral secundar. Exist
dou ci de acces ale SNC: hematogen i neuronal.
Enterovirusurile i arbovirusurile prezint o afectare de tip viremic
a SNC.
Rabia i infecia cu HSV sunt prototipuri de infecie SNC de tip
neuronal.
Poliovirusul i reovirusurile infecteaz SNC att prin viremie ct i

263

pe cale neuronal.
n cazul arbovirusurilor inocularea secreiilor infectate ale insectei-vector
(nar, cpu) se realizeaz subcutanat sau intravenous. Viremia primar survine
dup o replicare iniial la nivelul tegumentelor sau muchilor, virusul fiind preluat
apoi de sistemul reticuloendotelial, eventual, cu invazia direct a SNC. Dup replicarea
reticuloendotelial are loc viremia secundar urmat de implicarea celulelor
endoteliale sau ale celor epiteliale ale plexurilor coroide de la nivelul SNC.
Manifestrile patologice la nivelul creierului uman sunt nespecifice:
hiperemie, microhemoragii, infiltrat inflamator, necroz a celulelor microgliale,
noduli gliali hiperplazici i hipertrofici.
Manifestri clinice:
Simptome generale: febr, cefalee, frisoane;
Simptome de afectare cortical: tulburri de contient (obnubilare,
somnolen, delir, confuzie, com), convulsii, deficit motor, somnolen;
Simptome de afectare a trunchiului cerebral: paralizii de nervi cranieni,
tulburri de deglutiie, fonaie, disfuncie respiratorie i cardiovascular, hemiparez;
Simptome spinale: paraparez i tetraparez;
Semne i simptome meningiene: sindrom de contractur, febr, cefalee,
vrsturi fotofobie; acestea pot fi absente.
Forme clinice. Encefalite cu manifestri focale sau cu manifestri
generalizate:
Manifestri focale:
Modificri de lob temporal: HSV-1, VZV, enterovirusuri (EV), EBV,
ADV, HHV-6, v. rujeolic, WNV, gripal A, M. tuberculosis, B.
mandrillaris, CJD, M. pneumoniae, Chlamydia.
Sindrom extrapiramidal (tulburarea micrii): v. rujeolic, EV, VZV,
HHV-6, VZV, pneumococ, M. pneumoniae.
Sindrom cerebelos: EBV, VHC, EV, rotavirus, ADV, M. pneumoniae.
Hidrocefalie: EV, paragripal, ADV, M. pneumoniae.
Manifestri generalizate:
Edem cerebral difuz: VZV, v. gripal A, B, metapneumovirusuri,
HSV-1, EV, M. pneumoniae.
Convulsii subintrante: EV, EBV, rotavirus, ADV, HHV-6, HSV-1.
Convulsii cu remisiune complet: EBV, EV, ADV, gripal A, B,
Bartonella.
Psihoz la debut: VHC, v. rabic, VZV, EV, WNV, EV, gripal A,
Bartonella, CJD.
Boal inflamatorie SNC cronic /recurent: HSV-1, gripal A, M.
pneumoniae.
Leziuni multifocale ale substanei albe : EBV, HSV-1, WNV, VZV,
rotavirus, v. rujeolic, gripal B, infecia HIV acut, EV, B.

264

mandillaris, Bartonella, M. tuberculosis, M. pneumoniae, S. aureus,


M. pneumoniae, Chlamidia.
Diagnostic de laborator
LCR:
Glicorahia este normal/uor crescut;
Proteinorahia este moderat crescut;
Numr de leucocite: n general <500/mmc (10-50/mmc), cu
predominana celulelor mononucleare (precoce n cursul bolii
aceasta poate fi 1000/mmc, cu predominena neutrofilelor); persist
3-6 sptmni (foarte rar, chiar i 3-4 luni).
Diagnostic specific:
Diagnostic serologic-ser (RFC, NA, IFA, RIH, CIE): v. encefalitei St.
Louis, v. encefalitei equine, v. West Nile (WNV), v. Epstein-Barr
(EBV), EV, M. pneumoniae, v. rujeolic, HSV- 1, 2, VZV, Adenovirus
(ADV), Chlamydia, v. gripal A, B;
LCR reacii serologice (IgM ELISA) : v. rujeolic;
LCR - PCR: v. herpes simplex (HSV- 1, 2), VZV, Mycoplasma
pneumoniae, Enterovirus (EV);
Prelevate respiratorii - PCR: EV, M. pneumoniae, v. gripal A, B, grup
respirator (ADV, metapneumovirus uman, v. sinciial respirator A);
Culturi virale sau detectarea antigenului n creier.
VIII.2.1. Encefalitele de cpu
Encefalita de cpu este o infecie arboviral, zoonotic, endemic n Rusia i
n Europa Central i de Est.
Prevalena cpuei infectate cu virusurile aparinnd complexului TBE
(encefalitelor de cpu) TBEV - n arii endemice din Europa variaz ntre 0,5% i
5%, iar n unele regiuni din Rusia prevalena este de 40%.
Perioada de incubaie este de 7-14 zile (variaz ntre 2 -28 zile).
Principalele sindroame clinice neurologice produse de TBEV sunt:
Cefalee i febr, cu mialgii, fr semne de iritaie meningean sau
pleocitoz n LCR. Are o durat de 3-7 zile, cu prognostic favorabil.
Meningita aseptic: cea mai frecvent form de encefalit determinat de
TBEV: febr nalt, vertij, vrsturi i cefalee. Rar are evoluie sever la
copiii<4 ani;
Meningoencefalit: somnolen sau confuzie, tremurturi ale extremitilor
i fasciculaii ale limbii, transpiraii profuze, paralizii asimetrice ale
nervilor cranieni, nistagmus, delir, psihoz.
Meningoencefalomielit: este forma de boal cea mai sever. Parezele
survin la 5-10 zile de la remisiunea febrei, precedate de dureri
intense la nivelul muchilor spatelui, membrelor superioare i

265

inferioare. Afectarea nucleilor nervilor cranieni i a neuronilor


motori spinali determin paralizii flasce ale muchilor gtului i ale
extremitilor proximale ale membrelor. Extinderea la nivel bulbar
este asociat cu prognostic negativ. Decesul este secundar afectrii
bulbare sau instalrii edemului cerebral difuz i survine la 5-7 zile de
la debutul semnelor neurologice.
Subtipul viral vestic produce o boal febril cu evoluie bifazic:
Faza I febra dureaz 2-7 zile fr semne/simptome de meningoencefalit;
Perioad afebril i relativ asimptomatic - dureaz 2-10 zile;
Faza II (la 1/3 din pacieni): febr, semne/simptome de meningoencefalit.
Subtipul viral estic este caracterizat printr-o evoluie monofazic: erupie
la nivelul feei/gtului, congestie conjunctival, cefalee, somnolen, vrsturi,
obnubilare, mialgii, hiperestezie.
Diagnostic diferenial:
Infecii cu ali patogeni vehiculai de cpu: tularemia, rickettsioze,
babesioze;
Afeciuni febrile cu cefalee: mononucleoza infecioas, gripa, febra
tifoid, shigeloza, legioneloza, febra recurent, erlichioza, bruceloza;
Infecii care evolueaz cu meningit, meningoencefalit sau encefalomielit: sifilis, leptospiroz, borelioza Lyme, tuberculoz, infecii cu
N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, erlichioza, febra Q,
criptococoza, trichineloza, toxoplasmoza, cisticercoza, M. pneumoniae.
Sindroame mediate de toxine bacteriene: botulism, tetanus,
Bordetella pertussis,
Encefalopatii neinfecioase: hipoxice, toxice (barbiturice), traumatice,
atac cerebral, disfuncii metabolice,
Leziuni neoplazice,
Boli autoimune, vasculite,
Sindromul Guillain Barre este o polineuropatie inflamatorie
demielinizant caracterizat prin paralizii simetrice ale extremitilor
rapid progresive, ascendente, cu implicare variabil a bulbului, a
muchilor faciali i oculari i abolirea reflexelor tendinoase
profunde. n LCR exist iniial reacie minim (<50/mmc), iar dup
aproximativ o sptmn crete proteinorahia. Cel mai probabil este
implicat un mecanism autoimun. Apare dup infecii cu v. herpetice,
v. rujeolic, v. gripale, hepatitice (A, B, C), EBV, Listeria, Mycoplasma
pneumoniae, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Brucella, sau dup unele vaccinuri.
Boala Behcet boal inflamatorie caracterizat prin ulcere aftoase
genitale i orale recurente, uveit, leziuni tegumentare i implicarea
SNC (10-30% din cazuri) manifestat prin meningit aseptic,

266

meningoencefalit, paralizii de nervi cranieni, hemiparez;

Sindromul Vogt-Koyanagi-Harada (sindromul uveo-meningoencefalitic)


este o afeciune autoimun direcionat mpotriva melanocitelor
caracterizat prin:
Meningit: confuzie, febr joas, cefalee, edem papilar, paralizii
ale nervilor cranieni III i VII.
Uveit anterioar i posterioar sever
Vitiligo, alopecie
Hipoacuzie i tinitus.
Tratament. Nu exist tratament etiologic pentru encefalitele produse de
virusurile transmise de cpu. Tratamentul este suportiv: medicaie antiedematoas,
hidratare parenteral, corticosteroizi - dexametazon, simptomatice (antiemetice,
anticonvulsivante, antipiretice, etc).
Se recomand repaus la pat cel puin 2 sptmni i regim alimentar (diet
hidro-lacto-carbonat, excluderea alimentelor vasodilatatoare).
VIII.2.2. Encefalita cu virusul herpes simplex
Att infecia primar ct i cea recurent cu HSV pot fi implicate n
producerea encefalitei: HSV-1 la aduli, iar HSV-2 la nou-nscui i sugari dup
infecia genital matern (n cadrul infeciei sistemice severe).
Majoritatea pacienilor cu encefalit determinat de virusul herpes simplex
(HSV) prezint manifestri de encefalopatie focal care includ:
Scderea nivelului de contien cu sindrom neurologic de focalizare;
Uneori, prezena veziculelor pe tegumente;
Pleocitoz n LCR i creterea proteinorahiei;
Absena patogenului bacterian sau fungic n LCR;
Manifestri electroencefalografice focale (unde lente, vrfuri i
descrcri epileptiforme paroxistice laterale), modificri CT i RMN
(aspect pseudotumoral, temporo-frontal).
Manifestrile clinice sunt nespecifice avnd o evoluie subacut, dar, cu
deteriorare progresiv a statusului neurologic. Manifestrile clinice sugestive pentru o
leziune localizat n lobul temporal indic, de regul, encefalita cu HSV.
Infecia viral cerebral este foarte sever; netratat, mortalitatea este de 70%.
Tratament etiologic. Acyclovir n doz de 10mg/kg la fiecare 8 ore
(30mg/kg/zi ), timp de 10-14 zile.
VIII.2.3. Encefalita de West Nile
Virusul West-Nile a fost izolat pentru prima dat n 1973, de la o pacient din
provincia West Nile, Uganda. Virusul este membru al grupului flavivirusuri i survine
n anumite zone: Africa, Asia (Rusia), Israel i Europa de Est.

267

n iulie 1996, virusul West Nile a fost detectat pentru prima dat la oameni n
zona continental european; epidemia a durat cteva sptmni n Bucureti i a
afectat 393 persoane ce au dezvoltat meningoencefalit. Incidena bolii a fost de 12.4 /
100.000 locuitori.
Epidemiologie. Virusul se multiplic n variate specii de psri, dintre care
unele dezvolt o afeciune sever, ca la oameni, n timp ce altele sunt doar gazde
ale virusului, fr a avea semne de boal. Principala cale de transmitere este prin
intermediul narului specia Culex, dar i Aedes, Anopheles etc.
Oamenii, i ocazional, pisicile i caii pot fi infectai. Transmiterea de la om - la
om nu a fost nc demonstrat.
Manifestri clinice. Dup o perioad de incubaie de 3-6 zile, afeciunea
debuteaz fr stadiu prodromal cu:
febr, cefalee, mialgii, artralgii;
erupie tegumentar fugace;
adenopatie.
Febra scade la aproximativ o sptmn de la debutul simptomatologiei.
Ca i n cazul altor flavivirusuri, progresia bifazic tipic a febrei este
observat i n cursul infeciei cu virusul West Nile: dup cteva zile de temperatur
normal, aceasta crete la valori mari.
Complicaiile cerebrale (meningit i encefalit) survin ntotdeauna n cea de-a
doua perioad.
Diagnosticul infeciei cu virusul West Nile se bazeaz pe detecia anticorpilor
specifici i/sau detecia ARN viral prin PCR.
Mortalitatea n aceast boal este de 3-15%. Convalescena poate dura
sptmni.
Nu exist tratament specific, fiind necesare, de regul, msuri de susinere care
variaz n funcie de severitatea bolii.

268

Capitolul IX
SEPSIS. OC SEPTIC. SINDROMUL DE DISFUNCIE
MULTIORGANIC
Infecia sistemic este o problem de fiziopatologie, abord clinic i, n
special, de terapie care se menine. Denumit n anii mai ndeprtai septicemie,
este definit ca o infecie ce prezint:
focar de intrare n organism;
focar septic primar, locul de multiplicare al germenilor;
trecerea n snge a germenilor;
focare septice, secundare.
ncepnd din anii '90 este folosit termenul de sepsis.
Septicemia sau sepsisul rmne i n prezent o cauz important de
mortalitate n clinicile de profil medical, chirurgical i seciile de terapie intensiv.
Dei s-au fcut multe progrese privind ntelegerea mecanismelor cascadei inflamatorii,
nu suntem mai aproape de a rezolva aceti pacieni.
Terminologia este nc confuz n ceea ce priveste afectarea pacientului
septic: infecie, bacteriemie, sepsis, septicemie, sindrom septic. Pentru a
stabili o ordine n acest proces, conferina de consens a ACCT/SCCM a stabilit o
serie de criterii n descrierea acestor termeni, introducnd i noiunea de rspuns
inflamator sistemic (SIRS Systemic Inflamatory Response Syndrome, tabel 9.1).
n felul acesta sepsisul i formele sale clinice trebuie considerate ca stadii
ale aceleiai afeciuni.
Datele clare de epidemiologie sunt compromise de lipsa parametrilor categorici
de definiie pentru formele clinice de sepsis. Se apreciaz c n SUA, disfuncia de
organ apare la 300/100.000 de locuitori, mortalitatea prin sepsis sever este de 28%
(din 93 % mortalitate general aproape jumtate se poate datora infeciei). S-a observat
c pe parcursul a 2 decenii 1979-2000, numrul cazurilor de sepsis a crescut de 4
ori n SUA (mai mult la brbai dect la femei, n special la rasa neagr). Studiile
realizate n Europa au artat c incidena sepsisului n seciile de terapie intensiv
este de 25% (pentru internai) la care se adaug 13% cazurile de infecii nosocomiale.
Majoritatea pacienilor (70-80%) au prezentat multiple contacte cu sectorul sanitar; se
remarc o cretere a implicrii germenilor comunitari cu rezisten crescut la antibiotice.
n prezent, etiologia sepsisului(30- 50 %) este acoperit de coci Grampozitiv (stafilococi coagulazo-pozitiv, coci coagulazo-negativ, enterococi), apoi
sunt implicai bacilii Gram-negativ (Ps. Aeruginosa, Kl. pneumoniae, Proteus
Acinetobacter) i fungi (Candida spp) n proporie de 20%. n ceea ce privete
incidena formelor clinice: sepsisul reprezint 26%, sepsisul sever 18% i ocul
septic 4% n SUA i 6% n Europa.

269

Tabelul 9.1. Terminologie i definiii n sepsis


Afeciune
Infecie

Diagnostic
Valori
Fenomen caracterizat prin rspuns inflamator la
prezena unui micro-organism, sau invazia unei
cavitti obinuite sterile, de microorganisme
Bacteriene
Prezena bacteriei n sange obiectivat sau nu
prin hemoculturi pozitive
SIRS
Sindrom caracterizat de dou sau mai multe din
urmtoarele condiii:
febr;
T. orala <380C sau
>360C
tahicardie;
>90/min
tahipnee;
>24/min
leucocitoz;
>12.000/mm3
leucopenie.
<4.000/mm3 i 10%
forme tinere
Trei criterii: SIRS3, patru criterii: SIRS4
Poate avea etiologie i neinfecioas.
Sepsis
Evidena clinic de infecie i criteriile SIRS
hipertermie sau hipotermie;
<35,60C
>90/min
>20/min*
Hemoculturile pozitive nu sunt obligatorii**
Sepsis cu una sau mai multe din urmtoarele
Sepsis sever
disfuncii de organ:
acidoza metabolic;
<0,5 ml/or***
encefalopatie acut;
PaO2/FiO2<280;
oligurie;
TAS<90 mmHg (sau
hipoxemie, CID sau hipotensiune.
scdere cu 40 mmHg
fa de valoarea
obinuit
oc septic**** Sepsis cu evidena de hipoperfuzie de organ
unul sau mai multe din urmtoarele criterii:
hipoxie;
hiperlactacidemie;
PaO2/FiO2<280;
oligurie;
alterarea statusului mental.
<0,5 ml/min
Diagnostic de sindrom septic plus hipotensiune TAS<90 mmHg (sau
oc septic
scdere cu 40 mmHg
precoce
fa de valoarea
obinuit
Diagnostic de sindrom septic plus hipotensiune TAS<90 mmHg (sau
oc septic
refractar
scdere cu 40 mmHg
refractar
fa de valoarea obinuit
ce rezista >1 or sub
terapie adecvat)
Sindrom de disfuncie organic (MODS)
*
Daca pacientul este ventilat mecanic >10/min
** n absena unei afeciuni cardiace sau pulmonare
*** La pacient cateterizat
**** Poate fi considerat ca o form de oc precoce

270

Un rspuns sistemic la infecie este mediat de citokinele eliberate de macrofage,


care acioneaz asupra receptorilor de organ n timpul unei agresiuni, inclusiv
infecie. Citokinele sunt mediatori primari sau secundari. Mediatorii primari sunt:
factorul de necroz tumoral (TNF-), interleukine: IL1, IL6, IL8. Acetia determin
eliberarea mediatorilor secundari: derivai ai acidului arahidonic (prostaglandina
E2-PgE2, tromboxan A2-TxA2),factorul de activare a plachetelor(PAF), peptide
vasoactive (bradichinina, angiotoxina), amine (histamina, serotonina), o varietate
de produi ai sistemului complement. Tot acest arsenal ncearc s apere organismul de
agresiunea agentului patogen.
Bineineles c tot acest domino are i contraadepi. La cea de-a aptea
Reuniune Anual a OFA (Organ Failure Academy) s-au ridicat ntrebri privind
necesitatea meninerii acestor concepte: SIRS i MODS i dac este cazul s mai
discutm despre SIRS n secolul XXI.
n anul 1997, Vincent i colaboratorii critic acest concept n articolul sugestiv
intitulat Dear SIRS, I dont like you pentru c simplific exagerat un fenomen
deosebit de complex. Se pune ntrebarea dac vom putea vreodat s ntelegem
aceste fenomene i, mai mult, s le putem controla. Lowry i colaboratorii i pun
ntrebarea dac putem nela n acest fel Mama-Natur.
Ulterior s-a revenit asupra acestor critici. Barr redacteaz scrisoarea de
rspuns To SIRS, with love care puncteaz beneficiile meninerii conceptului de
SIRS i MODS, care, incontestabil, ajut la nelegerea acestor fenomene complexe. Pe
msura ce se vor elucida modificrile la nivelul celular, vom putea spera i la gsirea
unor soluii terapeutice optime.
Mai mult, n prezent Cannon i colaboratorii au mers mai departe, pe baza
conceptelor biologiei integrative, neliniare, i au descris acest angrenaj ca pe un joc de
puzzle format dintr-o multitudine de piese dinamice i plastice, n care configuraia
final nu poate fi cunoscut, dei o tim pe cea a prilor componente. Deci nu se
poate preciza funcia ntregului sistem cunoscnd funcia prilor componente. Se pare
c n acest punct ne gsim cu studiul funciei mediatorilor pro- i antiinflamatori,
moment n care trebuie s rspundem i la ntrebarea dac aceti mediatori sunt
factori de dezastru biologic sau funcioneaz ca markeri ai evenimentelor.
Dincolo de toate aceste speculaii teoretice pro sau contra termenilor de
SIRS i MODS i a rolului mediatorilor chimici, fie cu rol pro, fie cu rol
antiinflamator, n organism au loc, n urma aciunii agresiunii, o serie de modificri
fiziopatologice ce vor duce la instalarea ocului circulator.
SIRS, ca rspuns la orice fel de agresiune, este un proces continuu,
reprezentat de un rspuns anormal al gazdei, printr-o reacie inflamatorie
generalizat. Dac agresiunea este o infecie, termenul de sepsis i SIRS, sunt
sinonime. n mod normal, rspunsul citokinelor este reglat printr-un sistem de
mediatori care caut s in sub control rspunsul inflamator initial, contracarnd
producia i efectele citokinelor deja produse. Uneori organismului i este dificil si restabileasc homestazia i se declaneaz o ampla reacie sistemic (tabelul
9.2).

271

Tabelul 9.2. Mediatori endogeni n sepsis


Factorul de necroz tumoral (TNF-a)
Interlukina 1, 2, 4, 6, 8
Factorul de activare plachetar (PAF)
Eicosanoizi:
leucotriene B4, C4, D4, E4
tromboxan A2
prostaglandine E2, I2
Interferon
Factorul de stimulare a
granulocite i a macrofagelor (GMSF)
Factorul eliberat de endoteliu (EDRF)
Endotelina 1
Fraciunile complementului C3a, C5a
Produi ai polimorfonucleelor
radicali liberi oxigen
enzime proteolitice
Molecule de adeziune:
leucocite de adeziune endotelial
molecule de adeziune intracelular
molecule de adeziune vascular
Trombocite
Factorul de cretere i transformare b (CTF-b)
Factorul de permeabilitate vascular
Citochine eliberate de macrofage cu rolprocoagulant i proinflamator
Bradichinina:
Trombina
Factori de coagulare
Fibrina
Inhibitori de plasminogen
Factorul de depresie miocardic (MDF)
b-endorfin
Proteinele ocului cald

Eliberarea acestor vasoreglatori este frecvent local. Cantiti crescute de


substane vasodilatatoare sau vasoconstrictoare se pot produce n diverse zone ale
organismului, determinnd anormaliti n fluxul sanguin.
Din multitudinea mediatorilor chimici eliberai, un loc important l ocup
citokinele, eliberate de macrofage. Sunt primii reprezentani ai cascadei inflamatorii.
Dintre citokinele cu rol proinflamator, rolul principal l au TNF- i IL1.
TNF- a fost prima citokin descris n patogenia ocului septic. Cele dou

272

variante TNF- i TNF- sunt proteine asemntoare ca structur i ca activitate


biologic: TNF- este secretat de monocite i macrofage, iar TNF- de limfocitele T
activate. Rolul predominant l are TNF- polipeptid cu greutate molecular 17 KD.
Sinteza TNF este indus genetic de factorul de transcripie nuclear NF-KB. Receptorii
se prezint sub dou forme: cu greutate de 55KD i 75KD. Se pot gsi fie la
suprafaa membranelor celulare, fie solubili cu rol n neutralizarea TNF-circulant.
TNF-, trimer format din 3 peptide cu greutate de 17 KD, este secretat n
special de macrofage i monocite, dar i de limfocitele T i MK, neutrofile, astrocite,
fibre musculare netede, celule endoteliale, keratinocite. Are efecte imunostimulante
fa de macrofage i neutrofile, activnd i celulele endoteliale i inducnd sinteza
IL1b. Are aciune sistemic pe sistemul cardiovascular i pulmonar determinnd:
hipotensiune arterial, creterea permeabilitii capilare pulmonare, cu apariia edemului
pulmonar. Are efect anoretic i produce leziuni la nivelul mucoasei intestinale.
Intervine n metabolism prin scderea lipoproteinlipazei i efect hipoglicemiant i
de inhibare a ncorporrii glucozei. Efectul este procoagulant i antifibrinoliz. Nu
n ultimul rnd, TNF- are efect pirogen prin aciune direct pe hipotalamus.
Interleukina-1 deine un rol central n interaciunea mediatorilor chimici.
Exist sub dou forme IL1a i IL1b, ambele cu greutatea de 17.500 D. Sunt produse
predominant de celulele mononucleare. Efectele sunt asemntoare cu cele ale
TNF- i n multe privine acioneaz sinergic. IL1 este preluat de dou categorii
de receptori: tip I i tip II, ambii membri ai superfamiliei de imunoglobuline, dar n
timp ce tipul I acioneaz predominant intracitoplasmatic i transmembranar, tipul
II acioneaz, n special, extracelular. Activitatea IL1 este inhibat de antagonistul
receptorului IL1 (IL1-ra) inhibitor solubil circulant, care neutralizeaz IL1 care circul
plasmatic. Este produs de aceleai celule ca i IL1, dar apare mai trziu dect IL1.
n sepsis, IL1 acioneaz similar cu TNF-, stimuleaz proliferarea i maturarea
limfocitelor, activitatea fagocitar a polimorfonuclearelor, favoriznd i adeziunea
leucocitelor la endoteliu, prin activarea moleculelor de adeziune endoteliale. De asemenea,
IL1 are efecte sistemice: febr (prin aciune direct pe hipotalamus), hipotensiune
arterial, anorexie, creterea reactanilor de faz acut, depresia lipoproteinlipazei.
TNF- i IL1 induc, la rndul lor, sinteza altor mediatori proinflamatori.
IL6, proteina cu greutate de 22KD i 29KD, este principalul inductor al
sintezei proteinelor de faz acut n ficat: proteina C-reactiv, fibrinogen, amiloidul
A. Receptorii pentru IL6 au dou forme: o protein cu greutate de 80KD, cu rol de
legare i o fraciune proteic g.p. BO care are rol nu de a lega IL6, ci de a funciona
ca transductor al semnalului. Exist i un receptor solubil al IL6, care, spre deosebire de
cei ai TNF- i IL1, neutralizeaz mediatorul circulant, crete activitatea IL6,
favoriznd transportul sau spre receptorul transductor. IL6 are efecte imunostimulante,
de activare, proliferare i difereniere a limfocitelor T i B.
IL8 este o protein cu greutate de 8KD, produs de macrofage, celulele T,
celulele endoteliale, fibroblati i hepatocite. Face parte din familia chemotactinelor i
are 2 categorii de receptori: tip I, care leag numai IL8 i tip II care leag i ali
factori de activare a neutrofilelor. Aceti receptori aparin unei superfamilii ai crei

273

membri au rol n transmiterea semnalelor transmembranare, fiind cuplai cu


proteinele G (proteine de legare a guanin nucleotidelor). Semnalul transmembranar
mobilizeaz depozitele intracelulare de calciu i acioneaz proteinkinaza C. Aciunea
IL8 este predominant chemotactic.
IL12, sintetizat de mononuclearele sngelui periferic, celulele Lagerhans,
este o protein format din dou subuniti de 40KD (p40) i 35 KD (p35). Dac
p35 inhib aciunea IL6, p40 stimuleaz receptorul pentru IL6. Aciunea IL12 este n
principal imunostimulent pentru limfocitele T i B, dar i pentru sinteza TNF-,
IL8, IL4, IL14.
Din categoria citokinelor antiinflamatorii fac parte IL 4, IL10, IL13. Astfel,
IL4 ca i IL10 si IL13 inhib TNF-, IL1 prin activarea IL1ra, IL6, IL8, IL12 ca i
factorii de cretere a macrofagelor (GM-CSF) i a granulocitelor (G-CSF); de
asemenea, IL4 crete producia metaboliilor acidului arahidonic cu rol antiinflamator
(acidul 15-hidroxieicosatetraenoic), stimulnd 15-lipoxigenaza.
O alt categorie important de mediatori sunt factorii de cretere, din care
fac parte IL3, IL7, IL11 i IL14. Sunt factori de modulare a rspunsului imun. Astfel,
IL12 este secretat de celulele T i intervin n activarea limfocitelor T i B, favoriznd
sinteza de TNF-, IL1, PgE2 i acionarea sistemului complement. Efectele sistemice
ale IL2 includ scderea presiunii arteriale, a rezistenei sistemice i creterea debitului
cardiac.
IL3 este o glicoprotein sintetizat de limfocitele T ce intervin n maturarea
celulelor din formele primordiale pe toate liniile: roii, albe i plachete. Studiile
experimentale au artat c are rol n sinteza moleculelor de adeziune la endoteliu.
IL7 acioneaz n acelai sens pe stroma mduvii spinrii, timusului i
splinei, determinnd proliferarea i maturarea limfocitelor T i B.
IL11 este produs de mduv i plmn, iar IL14 de limfocitele T, ambele
favoriznd diferenierea i maturarea celulelor imunocompetente.
Eicosanoizii, care includ prostaglandine, tromboxani, leucotriene, sunt lipide
active biologic, derivai de acid arahidonic (fig. 9.1).
Metaboliii ciclooxigenazei au efecte hemodinamice. Astfel, tromboxanii intervin
n creterea rezistenei vasculare, n special n teritoriul pulmonar, cresc permeabilitatea
vascular. Studiile experimentale cu inhibitori ai sintezei tromboxanilor au dovedit
efect benefic n restabilirea parametrilor hemodinamici, n special n privina debitului
cardiac i ai rezistenei vasculare pulmonare. Totui TxA2 i PgE2 par a avea i efecte
benefice n sepsis, PgE2 avnd rol vasodilatator, antiagregant plachetar i efect inotrop
pozitiv.
n ansamblu, inhibarea ciclooxigenazei cu ajutorul antiinflamatoarelor
nesteriodiene pare a avea efect pozitiv, dei studiile clinice rmn controversate.
Metaboliii de lipoxigenaz cresc de asemenea n sepsis, avnd rol n perturbrile
hemodinamice. Studiile experimentale realizate cu inhibitorii acestor enzime ce
impiedic sinteza de leucotriene au artat c au ajutat la normalizarea debitului
cardiac, a presiunii arteriale i a rezistenei vasculare periferice. Majoritatea studiilor
clinice efectuate au dovedit creterea nivelului plasmatic de eicosanoizi n sepsis, i

274

Fig. 9.1. Derivai de acid arahidonic


efectul lor de perturbare a hemodinamicii n micro- i macrocirculaie, avnd drept
urmare instalarea deficienei de organ.
Chininele plasmatice sunt peptide ce apar precoce n cursul procesului
inflamator, fiind rspunztoare de apariia manifestrilor cardiace ale inflamaiei:
durere, vasodilataie, edem. Chininele sunt sintetizate sub aciunea unor proteaze,
kalikreinei (plasmatice i tisulare), dintr-un precursor proteic kininogen, fie cu
greutate molecular mare (HK), fie greutate molecular mic (LK). Din forma HK se
obine bradichinina i kalidina, iar forma LK reprezint substratul activrii kalikreinei.
Bradikinina i kalidina sunt mediatori cu timp de njumtire scurt, sub 30 s, deci
greu de detectat, metabolizate n proporie de 80% n plmn; dei rolul lor nu este
bine cunoscut, se pare c au rol n reglarea fluxului renal, favoriznd eliberarea de
TNF-, IL1. Au rol de cretere a permeabilitii capilare, deci n scderea tensiunii
arteriale i, de aici, activarea enzimei de conversie a angiotensinei cu declanarea
sistemului renin-angiotensin-aldosteron.
ntruct majoritatea acestor mediatori determin leziune endotelial, aceasta
pare a fi placa turnant, deoarece, n urma aciunii lor, endoteliul devine permeabil
la ap i electrolii, ducnd la edem pulmonar i periferic, cretere n greutate i
instalarea ocului. Activitatea cordului este afectat datorit unui factor de depresie
miocardic care produce dilatarea ventricular i scderea fraciei de ejecie ventricular.
Instalarea insuficienei cardiace va grabi apariia MODS i va crete rata de mortalitate.

275

La nivelul endoteliului acioneaz factorul eliberat de endoteliu (EDRF) i


endotelina1 care se contrabalanseaz reciproc. Pentru organism este dificil de a
stabili un echilibru ntre producia acestor mediatori. Se fixeaz un alt prag metabolic
n care situaie organismul nu-i poate controla propriul rspuns inflamator.
Dac n anumite situaii organismul dezvolt un rspuns echilibrat la
agresiune, exist agresiuni, inclusiv infeciile, care dac sunt deosebit de intense,
depesc capacitatea reglatorie a rspunsului organismului. Rspunsului proinflamator i este destinat un rspuns compensator cu rol antiinflamator,
caracterizat prin producia de IL10, IL11, receptori solubili TNF-.
Se pare c pacienii cu agresiuni severe au o predominan a rspunsului
compensator antiinflamator. Persistena rspunsului inflamator sau antiinflamator
va genera prognosticul nefavorabil i dezvoltarea MODS.
Iniial exist o compartimentalizare a rspunsului inflamator la organul
agresat. De exemplu, n pneumoniile acute comunitare severe, s-a identificat un
nivel crescut de TNF-, IL1 i IL6 n ser i lavajul bronhoalveolar. De aici
rspunsul inflamator poate avea ecou n plasma, ducnd la un rspuns inflamator
sistemic. La pacienii cu bacteriemie asimptomatic, s-au gasit nivele crescute de
IL6 n urin, pacienii cu pielonefrit acut au avut concentraii crescute de IL6 i n
snge, dovedind astfel prezena reaciei inflamatorii locale versus reacie sistemic.
Organismul este programat s contracareze orice agresiune. Arsenalul su
de aprare include macrofagele i produii lor TNF-, IL1, IL6, IL8; neutrofilele i
produsele de degranulare; plachetele i factorii de coagulare; acidul arahidonic i
derivaii si, ca i limfocitele T i B. Modul n care toi aceti ageni interacioneaz
este departe de a fi n ntregime elucidat, dei multe mecanisme au fost clarificate;
modul de a ajunge la SIRS i MODS mai prezint nc multe necunoscute.
Evoluia fenomenelor se realizeaz schematic n 5 stadii.
Stadiul I reacie local la nivelul agresiunii (infeciei). Att SIRS ct i
MODS se dezvolt numai n prezena unei agresiuni iniiale (infecie, traumatism,
arsur, pancreatit). n urma unei astfel de agresiuni sunt eliberate substane proinflamatorii: TNF-, IL1, IL6. Aceti mediatori acioneaz pentru a localiza agresiunea
i a mpiedica generalizarea efectului su. Pentru a se asigura c rspunsul proinflamator
nu este exagerat, organismul dezvolt i un rspuns compensator antiinflamator: IL4,
IL10, IL11, IL13, receptori solubili de TNF-, factor de cretere i transformare (GTF) i,
fr ndoial, i ali mediatori nc neidentificai. Aceti mediatori reduc sinteza
factorilor proinflamatori, scad expresia anticorpilor monoclonali clasa I i II.
Local, pot fi crescute nivelele att ale mediatorilor proinflamatori, ct i ale
celor antiinflamatori, fapt dovedit de studiile realizate la pacienii cu pneumonii
comunitare acute.
Stadiul II rspunsul sistemic iniial. Dac agresiunea este suficient de sever,
factorii proinflamatori i, mai trziu, cei antiinflamatori, ajung n circulaia sistemic.
Prezena acestor mediatori n circulaie are misiunea de a activa neutrofilele, limfocitele
T i B, trombocitele i de a le atrage spre locul agresiunii iniiale pentru a neutraliza
efectul acesteia. Eventual, ei pot determina un rspuns antiinflamator compensator.

276

Stadiul III inflamaia sistemic masiv. n unele cazuri, controlul reaciei


inflamatorii este pierdut i se produce o ampl reacie sistemic. Iniial, rspunsul
sistemic proinflamator determin modificrile clinice caracteristice SIRS: tahicardie,
tahipnee sau hipotensiune. Modificrile patofiziologice se accentueaz odat cu
accentuarea permeabilitii endoteliale, cu continuarea transudrii lichidului n
spaiul extravascular. Agregarea trombocitelor blocheaz microcirculaia, avnd ca
urmare o distribuie deficitar la nivel tisular, hipoxie tisular, urmat de reperfuzia
zonei cu mobilizarea unor produi toxici i mediatori, odat cu lichidul de
reperfuzie, accentund leziunile la nivel tisular. Activarea sistemului de coagulare
crete deficitul de perfuzie. Dac homeostazia nu poate fi reechilibrat, suferina
celular va evolua spre suferina organelor vitale, disfuncie iniial i apoi
insuficien, pn la stadiul de MODS.
Stadiul IV supresia imun exagerat. Muli dintre pacienii care dezvolt
un astfel de rspuns inflamator, rapid i exagerat, mor prin oc. n cazul celor care
supravieuiesc, rspunsul compensator antiinflamator reuete, de regul, s menin
mecanismul sub control. n alte cazuri, rspunsul antiinflamator este exagerat, ca i
cel proinflamator, necesitnd o supresie imun. Acest rspuns imunologic apare dac
balana dintre rspunsul proinflamator i cel antiinflamator nu poate fi echilibrat.
Acest mecanism imun poate fi descris ca o parez imunologic sau ca o fereastr
de imunodeficien; prezena sa ar putea explica susceptibilitatea bolnavilor ari,
politraumatizai etc. la infecii.
Rspunsul proinflamator cuprins n SIRS i cel antiinflamator CARS
(Compensatory Anti-inflamatory Response Syndrome) pot fi considerate ca dou
componente ale aceluiai fenomen vzut ca un sindrom antagonistic mixt MARS
(Mixed Antagonistic Response Syndrome).
Stadiul V disonana imunologic. Evoluia pacienilor spre SIRS i MODS
este diferit. Unii dezvolt un rspuns inflamator exagerat, cu dezvoltarea rapid a
disfunciei i insuficienei de organ i mor prin MODS. La ali pacieni, disonana
imunologic poate restabili disfuncia de organ i homeostazia organismului. Mortea
poate fi prevenit numai dac att reacia proinflamatorie ct i cea antiinflamatorie
este bine titrat, fapt greu de realizat, n special dac agresiunea este puternic i rapid.
Definim disfuncia de organ ca un stadiu incipient al instalrii insuficienei de
organ reprezentat de o suferin avansat a organului respectiv. Insuficiena de organ
se instaleaz progresiv, iniial la plmn, ulterior n ficat, tractul gastro-intestinal i
rinichi. Numai n cazurile deosebit de grave, fenomenele cuprind simultan toate aceste
organe.
Dezvoltarea acestui angrenaj complex, cu componentele sale pro- i
aniinflamatorii, este greu de controlat terapeutic (Fig. 9.2).
ocul circulator, definit ca un nivel deficitar al perfuziei metabolice celulare,
are drept principal cauz sepsisul. Astfel, n SUA mor anual prin sepsis 400.000 de
oameni. n rile Europei de Vest, dezvolt sepsis sever 2% din bolnavii spitalizai i
9% din pacienii seciilor de terapie intensiv. Chiar n clinici dotate din punct de vedere
tehnic, mortalitatea prin sepsis sever dup 28 de zile de boal este ridicat: 48-60%.

277

RSPUNS PRO-INFLAMATOR

RSPUNS ANTI-INFLAMATOR

Fig. 9.2. Rspunsul sistemic la agresiunea sever


Placa turnant n fiziopatologia ocului, indiferent de originea sa, este
reprezentat de modificrile de la nivelul sistemului cardiovascular. n oc, fiecare
component a acestui sistem sufer o serie de modificri ce vor constitui baza
suferinei celulare i, ulterior, a disfunciei de organ.
a. Volumul intravascular este factorul de reglare a presiunii medii circulatorii,
care asigur n acelai timp, ntoarcerea venoas. n oc, volumul intravascular scade,
fiind principalul factor de insuficien circulatorie, n ocul necardiogen. Diminuarea sa
se datorete pierderii de ap i de elemente figurate ale sngelui din spaiul intravascular,
ca urmare a creterii permeabilitii endoteliale. Urmarea este scderea ntoarcerii
venoase, a volumului end-diastolic, rezultatul fiind scderea debitului cardiac.
b. Cordul, o alt component important a sitemului cardio-vascular, este
afectat. Dac n ocul cardiogen disfuncia cordului este primar, n ocul septic depresia
miocardic se realizeaz sub aciunea agenilor depresani, fie interni (mediatori
chimici), fie externi (aciunea direct a agenilor patogeni), rezultatul fiind ns acelai:
creterea frecvenei cardiace, scderea contractilitii miocardice, ducnd la modificarea
balanei presarcin-postsarcin, avnd drept rezultat o accentuare a scderii debitului
cardiac.
c. Rezistena circulatorie, dat de tonusul arteriolar, crete, ceea ce reprezint un
obstacol pentru ejecia ventricular, accentund deficitul circulator i hipoperfuzia tisular.
d. Sectorul capilar, aria cea mai extins a sistemului vascular, care asigur
schimburile nutriionale i metabolice ntre spaiul intravascular i cel extravascular,
scade. Scderea suprafeei sale se datorete pe de o parte nchiderii de capilare prin
microemboli septici, rezultatul activitii procoagulante a toxinelor bacteriene, pe de
alt parte scderii fluxului sanguin, ca urmare a pierderilor din sectorul intravascular.
Deficitul de irigaie tisular are ca rezultat imediat afectarea metabolismului celular, n
primul rnd datorit scderii ofertei de oxigenare la nivelul esuturilor, care nu
poate fi contracarat dect pn la un punct, prin creterea ratei de extracie a
oxigenului (RE); dincolo de acest valoare se acumuleaz o datorie de oxigen (OSD

278

Oxigen Supply Dependance) care crete pe msura prelungirii suferinei celulare.


e. Venulele intervin n rezistena vascular n proporie de 10-15%. Viteza de
circulaie mai redus favorizeaz apariia de microemboli i a ocluziilor vasculare, cu
creterea presiunii hidrostatice capilare accentund trecerea apei spre spaiul interstiial.
f. unturile arteriovenoase se deschid ca urmare a deficitului de perfuzie,
accentund degringolada de la nivelul micii circulaii.
g. Sistemul venos reprezint componenta capacitiv a aparatului circulator,
ce conine 80% din volumul circulant. Creterea tonusului vascular reprezint un
mecanism compensator fa de scderea debitului cardiac.
h. Reeaua circulatorie sistemic - ocluzia unor vase n circulaia pulmonar i
sistemic mpiedic ejecia ventricular, accentund tulburrile circulatorii.
Toate aceste modificri duc la instalarea ocului circulator al crui tablou
este ilustrativ reunit n ocul septic (tabelul 9.3)
Tabelul 9.3 Clasificarea ocului circulator
Cardiogen
infarcutul miocardic
aritmii
cardiomiopatii
valvulopatii
Obstructiv
embolia pulmonar
tamponada pericardic
Distributiv
sepsis
anafilaxie
arsuri
neurogen
SIRS
Hipovolemic
hemoragic
traumatic
Spre deosebire de formele mecanice de oc (oc cardiogen, prin embolie
pulmonar) care necesit n primul rnd rezolvarea leziunii iniiale, ocul septic n care
rolul primordial este jucat de mediatorii chimici i dezvoltarea SIRS, nu este rezolvat
prin neutralizarea agentului infecios, ntruct este greu de echilibrat degringolada
microcirculaiei, suferina celular i disfuncia de organ determinate de aciunea
mediatorilor.
Rspunsul inflamator i SIRS se pot dezvolta sub aciunea unei multitudini
de ageni patogeni i n strns corelaie cu capacitatea de aprare a organismului
(tabelul 9.4).
Indiferent de agentul patogen implicat, rspunsul organismului la infecie
presupune eliberarea unui numr mare de mediatori. Rspunsul inflamator poate fi
mprit n cele cinci faze:
recunoaterea agentului patogen sau a agresiunii tisulare;
eliberarea moleculelor semnal;

279

Tabelul 9.4. Microorganismele prezente n sepsisul sever i condiiile favorizante


Microorganisme
S. pneumoniae
S. pyogenes
S. aureus
N. meningitidis
C. perfringens
V. vulnificus
A. hydrophila
C. canimorsus
Y. pestis
R. rickettsii
E. chafeenesis
Dengue virus
P. falcifarum
Babesia

Splenectomie
+

Deficit de
complement
+
+

Ciroz

Agresiune
de esuturi
moi

Turism n
zone
endemice

+
+
+

+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

acionarea celulelor efectoare;


distrugerea agentului infecios;
restabilirea integritii tisulate.
Rolul endoteliului n urma agresiunii microbiene, dei nu pe deplin elucidat,
este n prezent recunoscut. Astfel, sepsisul grav este acum recunoscut a fi o boal
a endoteliului, o endotelit generalizat. Celula endotelial este un important situs
de eliberare a mediatorilor chimici, factori de cretere, factorul de agregare a
plachetelor, a endotelinei substane puternic vasoconstrictoare, a oxidului nitric
(NO). Oxidul nitric se obine n ciclul L-argininei sub aciunea unei nitricoxidsintetaz (NOS); exist NOS endotelial, a crei activitate este legat de Ca++
intracelular; NO astfel obinut are rol vasodilatator i antiagregant plachetar.
n condiiile de agresiune apar NOS indus, sub aciunea unor stimuli ca
TNF-, IL1. Activitatea sa nu depinde de Ca++, produce cantiti mari de NO cu
rol vasodilatator (via C-GMP) i antiagregant plachetar, dar i de lezare celular
mpreun cu ceilali radicali liberi de oxigen. Radicalii liberi de oxigen, pe lng
NO, acidul hipocloros, radicalul hidroxil, peroxidul de H2, ionul superoxid, iau
natere n procesele oxidative din mitocondrie i au rol direct citotoxic (acionnd
asupra ADN celular), dar i hemodinamic. n mod normal sunt eliminai n
proporie de 95% odat cu apa - n condiiile unei infecii sever se acumuleaz n
organism, exercitndu-i efectele nocive. Un rol esenial n distrugerea celular l
joac mecanismul de reperfuzie tisular, prin care reluarea perfuzrii unui esut
ischemiat, atrage dup sine mobilizarea radicalilor liberi de oxigen, a altor
mediatori chimici i produi toxici de catabolism cu efect citotoxic.
n distrugerea celular nu trebuie uitat apoptoza, indus sub aciunea
mediatorilor chimici, dar i de unii produi bacterieni. Apoptoza, acea moarte celular

280

programat din interiorul celulei, este o alt cauz a distruciei celulare din sepsisul
sever, dovedit experimental n special la nivelul esutului pulmonar (fig.9.3.)

Fig.9.3. Mecanismul de producere a apoptozei


Sub aciunea acestei multitudini de mediatori i produi ai catabolismului
celular ce se acumuleaz n condiiile hipoxiei i hipoperfuziei tisulare, se declaneaz
acest tablou patogenic care, dac progreseaz, va duce la disfuncie organic
(MODS) i apoi stadiul final al insuficienei multiple de organ (MSOF).
Afectarea pulmonar n sepsis
Insuficiena respiratorie acut n sepsis. n sepsisul grav, se dezvolt n plmni
agresiunea acut pulmonar (ALI Acute Lung Injury) sau sindromul de destres
respiratorie acut (ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome tabelul 9.5).
Aprut fie ca disfuncie respiratorie sub aciunea mediatorilor chimici
eliberai n cursul SIRS, fie prin afectare direct pulmonar prin pneumonie,
bronhopneumonie, abces pulmonar, cu sau fr afectare pleural.
Agenii infecioi ce pot fi implicai sunt variai:
bacterii;
virusuri;
fungi.

281

Bacterii

Virusuri

Fungi

Streptococcus pneumoniae, Staphyloccosus aureus, H.influenzae


b. anaerobi(pneumonie de aspiratie):
- Bacteroides spp.
- Fusobacterium spp.
- Prevotella spp.
Enterobacteriacee
E. coli
Kl. pneumoniae
Serratia spp.
Ps. aeruginosa
Legionella spp.
Acinetobacter spp.
Proteus spp.
Enterococcus spp.
Salmonella spp.
v. gripal
v. sincitial respirator
adenovirusuri(tip 4 si 7)
Histoplasma capsulatum
Coccidoides immitis
Aspergillus spp.
Candida spp.

Tabelul 9.5. Criteriile pentru ALI i ARDS recomandate de Comitetul de consens


americano-european
Criteriu

Debut

Oxigenare

Presiunea n artera
pulmonar
interstiial, 18 mm Hg, fr
semne clinice de
suprasolicitare
atriului stng
interstiial, 18 mm Hg, fr
semne clinice de
suprasolicitare
atriului stng

Rg pulmonar

ALI

acut

PaO2/FiO2300mmHg Infiltrat
bilateral

ARDS

acut

PaO2/FiO2200mmHg Infiltrat
bilateral

Sepsisul sever este cea mai frecvent cauz de ARDS (peste 1/3 din
cazuri); ARDS se dezvolt n 25-42% din pacienii cu sepsis sever, cel mai frecvent
n infeciile pulmonare sau cele intraabdominale. Mortalitatea n ARDS se menine
ridicat, 30-70%, cu valori crescute n ARDS din sepsisul grav i MSOF.
Sindrom complex, definit ca hipoxemie refractar la administrarea de
oxigen 100%, are la baz modificrile vasculare i distruciile tisulare care apar ca
urmare a aciunii mediatorilor chimici: edemul alveolelor care apare prin creterea
permeabilitii endoteliului pentru ap; atelectazia pulmonar rezultat prin

282

inundaia alveolar i degradarea surfactantului alveolar; scderea complianei


pulmonare datorit atelectaziei. Creterea permeabilitii barierei alveolo-capilare
este cauza instalrii edemului pulmonar acut necardiogen (NCE Noncardiogen
Edem) care st la baza apariiei ARDS.
Debutul clinic al bolii este marcat de creterea frecvenei respiratorii i, ulterior,
apariia dispneei. Iniial, tegumentele i mucoasele sunt normal colorate i numai dozarea
gazelor sanguine indic hipoxemia prin scderea PaO2 i creterea PaCO2. Odat cu
progresia leziunii, pacientul devine cianotic, iar dispneea i tehipneea se accentueaz.
La ascultaia plmnului se percep raluri fine (crepitante i subcrepitante)
pe ambele arii pulmonare.
Radiografia pulmonar poate arta cmpuri pulmonare clare iniial, pentru
ca ulterior s fie vizibil infiltrat interstiial hiliobazal bilateral. Criteriile clinice
pentru diagnosticul de ARDS au fost mpritite n majore i minore (tabel 9.6).
Criterii majore

Criterii minore

Tabelul 9.6. Criteriile clinice pentru ARDS


hipoxemie refractar
complian sczut
scderea volumului rezidual
creterea ventilaiei spaiului mort
Rx: desen difuz interstiial
creterea debitului cardiac
hiperventilaie
excluderea edemului cardiogen

Progresia ARDS se realizeaz n mai multe stadii.


Stadiul I: poate trece neobservat clinic i se traduce prin polipnee; prezena
dispneei cu caracter expirator este alarmant. Paraclinic, asistm la scderea
valorilor complianei pulmonare efective (Cef., normal: 50 cm2/cmH2O)
Cef = volum curent / presiunea de vrf n cile aeriene.
Stadiul II: disfuncia respiratorie se accentueaz i se traduce clinic prin:
persistena hiperventilaiei i accentuarea ei;
hipoxemie progresiv;
scderea accentuat a complianei pulmonare;
creterea frecvenei de unt pulmonar.
Astfel, frecvena respiratorie ajunge la 80-90/min, polipnee care nu este
influenat de administrarea de O2 pe sond sau pe masc, indiferent de debit i de
concentraie. Dozarea gezelor sanguine indic o scdere important a PaO2, chiar
sub inhalarea de O2 100%.
Hipoxia, care se asociaz cu alcaloza respiratorie, datorit devierii la
stnga a curbei de disociere a hemoglobiinei, ofer condiii improprii de oxigenare
a esuturilor. Ca urmare, apar semne de disfuncie i la nivelul altor organe. n acest
stadiu apare tahicardia i hipotensiunea arterial care nsoete ntotdeauna ARDS

283

din sepsisul sever. Afectarea hemodinamic duce la disfuncie renal, concretizat


n oligoanurie, cu probe funcionale renale modificate, dar i disfuncie digestiv cu
parez intestinal, staz gastric, eventual afectare hepatic cu modificarea testelor
funcionale hepatice sau, uneori, vrsturi n za de cafea.
Stadiul III: n acest stadiu, funcia respiratorie este mult modificat, PaO2
scade i PaCO2 crete progresiv, se instaleaz acidoza lactic (aprut compensator
pentru refacerea echilibrului acido-bazic) i ulterior, odat cu progresia fenomenelor n
plmn, acidoza mixt: metabolic i gazoas.
Dezechilibrul hemodinamic se accentueaz, ducnd la hipotensiune arterial
cu accentuarea disfunciei de organ. Persistena acestor tulburri vor duce la leziuni
celulare i apariia insuficienei organice multiple (MSOF).
Stadiul IV: se caracterizeaz printr-o funcie respiratorie puternic afectat,
degringolad hemodinamic, com i deces.
Diagnosticul corect, n timp util i pentru o asisten medical corespunztoare,
presupune monitorizarea continu a urmtorilor parametri:
gazele sanguine (PaO2, PaCO2, SaO2)
pH actual i standard;
volumul curent;
frecvena respiratorie;.
ventilaia/minut;
presiunea arterial;
frecvena cardiac.
Supravegherea bolnavului n secii dotate de terapie intensiv, presupune o
monitorizare complex:
a) parametri hemodinamici:
EKG (scopic continuu i grafic de cte ori este necesar);
presiunea arterial medie;
presiunea arterial pulmonar;
presiunea atriului drept;
presiunea n capilarul pulmonar blocat (PCWP Pulmonary
Capillary Wedge Pressure);
debitul cardiac;
indexul cardiac;
indexul rezistenei vasculare sistemice (IRVS);
indexul rezistenei vasculare pulmonare (IRVP).
b) parametri ventilatori:
frecvena ventilaiei mecanice (FVM);
fracia de oxigen inspirat (FiO2);
valoarea PEEP (presiunea pozitiv la sfritul expirului);
volumul curent fixat pe ventilator;
valoarea saturaiei de O2 n sngele arterial (SaO2);
valoarea saturaiei de O2 n sngele venos mixat (SvO2);
valoarea presiunii pariale a CO2 n sngele venos (PvCO2)

284

c) ali parametri:

radiografia pulmonar;
valori ale constantelor echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic;
valorile parametrilor echilibrului fluido-coagulant;
monitorizarea funciei renale;
monitorizarea funciei cardiace;
monitorizarea statusului metabolic i nutriional;
curba termic;
examene bacteriologice (hemocultur, urocultur etc.) i reactanii
de faz acut;
Urmrirea tuturor acestor parametri permite evaluarea corect a funciei
respiratorii i, deci, un diagnostic corect ARDS (tabel 9.7).
Indiferent de cauza care determin dezvoltarea sindromului de detres
respiratorie acut, modificrile anatomo-patologice care apar la necropsie sunt
aceeai. Macroscopic, plmnii sunt gri, rigizi edemaiai cu regiuni hemoragice,
atelectazice i de consolidare.
Microscopic, se constat edem i infiltrat celular polimorf n septurile
interalveolare, cu fisuri ale membranei alveolo-capilare (capillary-leak), fapt ce
explic prezena eritrocitelor n spaiul interstiial. Acesta este stadiul I, n care
infiltratul nu este masiv, permind o funcie respiratorie aparent normal. n acest
stadiu, leziunile sunt reversibile.
Tabelul 9. 7. Limitele funciei pulmonare i prezena ARDS
Funcia
1. Oxigenarea
presiunea O2 n sngele arterial
(PaO2)
presiunea parial a O2 n sngele
arterial raportat la fracia inspirat
de O2 (FiO2))
gradientul alveolo-arterial de O2 (n
respiraia cu O2 100% FiO2=1)
pentru 10-15 min.
2. Ventilaie
presiunea parial CO2 n sngele
arterial;
minut-volumul
3. Mecanic
frecvena respiratorie
compliana efectiv

Limite acceptabile

ARDS

PaO2>90 la FiO2=0,4

PaO2<90 la FiO2=0,4

PaO2/FiO2>250

PaO2/FiO2250

AaDO2=50-200 mmHg AaDO2>50-200 mmHg


PaCO2=35-40 mmHg

PaCO230 mmHg

MV<12 l/min

MV>12 l/min

FR=12-25/min
Cef=50 cm2/cmH2O

FR>25/min
Cef <50 cm2/cmH2O

n stadiul II, leziunile sunt de asemenea, reversibile, dar mai accentuate;


infiltrat n septurile intraalveolare n procent de 40-50%, depozite de fibrin i
exudat proteic n alveole, distrugerea parial a septurilor inter-alveolare; uneori
prezena de membrane hialine. n acest stadiu, rmn alveole funcionale n procent

285

de 50-60%.
n stadiul III apar leziuni ireversibile, date de proliferarea pneumocitelor
tip II, prezena depozitelor de colagen i fibrin cu tendina de dezorganizare a
structurilor normale alveolare, la care se adaug membranele hialine i zone de necroz.
n stadiul IV, plmnul devine nefuncional prin dezorganizasrea structurii
sale, infiltrat organizat conjunctiv, focare extinse de necroz, cu zone hemoragice
i atelectazie.
Disfuncia cardiac n sepsis. n sepsis, cordul este interesat in special
datorit modificrilor circulatorii induse de apariia mediatorilor chimici la care se
adaug factori de depresie miocardic, dar poate fi i interesat direct prin localizarea
infeciei la acest nivel: endocardita, miocardita, pericardita, pancardita.
Cauzele infecioase pot fi: bacterii, virusuri, fungi.
Agenii etiologici implicai n afectarea cardiac/ endocardiac:
Streptococi viridans: 30-40 %
Enterococi: 5-18 %
Stafilococi (S. aureus, S. epidermidis): 10-27 %
Ps. Aeruginosa, E. coli, Kl. pneumoniae: 1, 5-13 %
Fungi: 2- 4 %
Agenii etiologici implicai n afectarea miocardiac i pericardic:
Virusuri: Coxackie A, B
Adenovirusuri
v. gripal A, B
v. herpetice
v. hepatitei B
v. HIV
Bacterii: Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
N. meningitidis
H. influentzae
Pseudomonas
Fungi: Aspergillus spp.
Candida spp.
Prezena suferinei cardiace n sepsis este recunoscut de mai bine de 40 de
ani. n anii 50 Weil i colab. au semnalat faptul c prezena endotoxinei la cine
determin hipotensiune i scderea debitului cardiac. Mai trziu, n 1965, Wilson i
colab. au semnalat prezena unui rspuns hiperdinamic n faza precoce din oc, care
intervine pentru meninerea debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Studiile clinice realizate ulterior au artat c n ocul septic scade rezistena
vascular periferic i, ca urmare, scade tensiunea arterial chiar n prezena unui
debit cardiac normal. Vasodilataia excesiv cu hipotensiune refractar la tratament
par a fi cauzele majore de mortalitate n ocul septic. Urmrirea parametrilor
cardiaci n ocul septic pot avea valoare prognostic (tabel 9.8).

286

Tabelul 9.8. Parametrii hemodinamici n ocul septic


Determinare
la internare
la 24 de ore

Parametri
frecvena cardiac
frecvena cardiac
rezistena vascular sistemic
modificri n cursul frecvena cardiac
a 24 de ore
index cardiac (l/min.m2)

Valoare
106/min
95/min
1529 dy/s/cm2
18
0,5

%
<0,5
<0,01
<0,1
<0,01
<0,5

Astfel s-a constatat c o frecven cardiac iniial sub 106/min i la 24 de


ore sub 95/min cu index cardiac mai mare de 1529 dy/s/cm2 este asociat cu un
prognostic favorabil. De asemenea, ansele de supravieuire sunt mai mari dac
frecvena cardiac scade n primele 24 de ore cu 18 bti/min sau mai mult, iar
indexul cardiac nu scade cu mai mult de 0,5 l/minm2. Rezult c normalizarea
parametrilor hemodinamici n primele 24 de ore sunt de prognostic favorabil.
Dei importana modificrilor hemodinamice n sepsis este de necontestat,
nu este de neglijat rolul depresiei miocardice. n patogenia depresiei miocardice
sunt incriminate dou mecanisme posibile. Pe de o parte scderea fluxului sanguin
cardiac determin o ischemie miocardic difuz, pe de alt parte afectarea
miocardului se realizeaz sub aciunea unui mediator chimic factorul de depresie
miocardic (DMF Depressant Myocardic Factor). Studiile clinice din ultimii ani
au fost realizate cu cateter n sinusul coronarian, cu care s-a msurat fluxul sanguin
i lactatul in sinus. Rezultatele nu au fost cele ateptate. La pacienii cu oc septic
studiai, fluxul coronarian era normal sau crescut, iar concentraia de lactat era mai
mic dect n sngele arterial (tabel 9.9).
n felul acesta, teoria afectrii cardiace prin ischemie dat de fluxul
sanguin sczut nu a fost confirmat de studiile clinice.
Tabelul 9.9. Funcia ventricular n ocul septic
Recuperai
Decedai
Parametru
Iniial
Final
%
Iniial
Final
%
fracie de ejecie Vs
31
47
0,01
40
43
NS*
index de volum
145
106
0,12
124
102
NS
fracie de ejecie Vg
35
51
0,01
41
39
NS
index de volum endo124
88
0,3
120
114
NS
diastolic
* nesemnificativ statistic
S-au realizat studii n vitro privind rolul factorului seric de depresie
miocardic asupra contractilitii fibrei miocardice. Experimentul realizat pe mai
multe grupe de pacieni a artat o scdere a contractilitii fibrei miocardice sub
aciunea factorului de depresie din serul pacienilor cu oc septic aflat n faza de
cretere a reactanilor de faz acut. Aceast scdere nu a fost prezent n cazul n care
s-a folosit serul bolnavilor recuperai dup oc septic sau la pacienii critici neseptici.
Silverman i colab. semnaleaz un deficit de rspuns miocardic la aciunea

287

catecolaminelor n sepsisul grav. Aceast deficien se datorete unei stimulri


insuficiente a -receptorilor adrenergici n ciclul adenozin monofosfat. Se poate
concluziona c aceast disfuncie privind receptorii -adrenergici poate fi una din
cauzele depresiei miocardice n sepsis.
Funcia sistolic ventricular stng. Rspunsul hemodinamic hiperdinamic
dup refacerea volumului circulant, const n apariia tahicardiei, creterea debitului
cardiac i a rezistenei vasculare periferice. Desi este admis c disfuncia cardiac
apare la finalul evoluiei unui sepsis grav, n stadiul terminal, modificarea activitii
cardiace nu trebuie neglijat, ea fiind anunat n primul rnd de scderea debitului cardiac.
S-a constatat c, dei debitul cardiac poate fi normal, travaliul stroke (dat de
produsul dintre stroke volum i presiunea arterial) este sczut, din cauza scderii
ambilor parametri. Studiile au demonstrat c exist o curb de performan a
ventricolului stng normal la supravieuitori, dar sczut la decedai, n ciuda
terapiei inotrop pozitive administrat (fig.9.4).

Figura 9.4 .Consecinele posibile ale afectrii mucoasei intestinale la bolnavul critic
Studiile bazate pe angiografie nuclear au dovedit coborrea curbei stroke
travaliului versus volum endo-diastolic.
Scderea fraciei de ejecie, observat la pacienii cu oc septic cu ajutorul
echocardiografiei sau tehnici nucleare, pare a fi cauza primordial a disfunciei
cardiace. Scderea fraciei de ejeciei apare prococe comparativ cu vasodilataia
sistemic i hipotensiunea, de aceea reabilitarea ei depinde n cea mai mare parte

288

de postsarcin, acest fapt ar putea explica prezena supravieuitorilor chiar cu


fracie de ejecie sczut, compensat prin scderea postsarcinii ventricolului stng.
Funcia diastolic ventricular stng. De fapt, n sepsis, chiar n
prezena scderii fraciei de ejecie, debitul cardiac este restabilit prin scderea
postsarcinii (vasodilataie sistemic) i a presarcinii (dilataie ventricular).
Dilataia ventriculului se datoreaz creterii complianei miocardice i a
volumului end-diastolic, pentru o presiune dat. Creterea complianei miocardului
stng determin o anumit valoare a presiunii de nchidere a arterei pulmonare
pentru a asigura un debit cardiac maximal. Aceast valoare a presiunii de nchidere
a arterei pulmonare trebuie meninut sub 18 mmHg sub administrarea de fluide.
La pacientul septic, valoarea optim se situeaz ntre 12-16 mmHg, pentru a nu
suprasolicita ventriculului stng, motiv pentru care administrarea de lichide se face
cu pruden.
Dei nc controversate, studiile privind compliana ventriculului stng i a
volumului end-diastolic, au ajuns la concluzia c aceti parametri au valori crescute
n faza precoce a ocului i scad n stadiul terminal.
Funcia ventricular dreapt. n afar de scderea global a contractilitii
miocardice, funcia ventriculului drept este afectat de creterea postsarcinii, dei
relaia dintre creterea presiunii n artera pulmonar i scderea fraciei de ejecie a
ventriculului drept nu a fost dovedit cu singuran n sepsis. Studiile au artat c
pacienii cu o cretere important a presiunii n circulaia pulmonar, ca n cazul
bolnavilor cu ARDS, fracia de ejecie este asigurat prin dilatarea ventriculului
drept. Se pare c disfuncia ventriculului drept este legat mai mult de disfuncia
ventricular stng, i mai puin de scderea fraciei de ejecie datorit hipertensiunii
din mica circulaie.
Bineneles c dilataia ventriculului drept presupune o cretere a tensiunii
peretelui cu un necesar mai mare de O2. Dac n condiii normale perfuzia
coronarian a ventriculului drept se realizeaz att n sistol ct i n diastol, nu
numai n diastol ca n cazul ventriculului stng, devine n aceast situaie limitat
n special n sistol, cnd scade presiunea sanguin. Acest dezechilibru creat ntre
oferta i necesarul de O2 ar putea explica scderea fraciei de ejecie a ventriculului
drept n ocul nsoit de hipotensiune.
Aceste observaii au importan terapeutic deosebit pentru c administrarea unei
cantiti excesive de lichide, n prezena unei hipotensiuni pulmonare sau a unei
scderi a performanei inimii drepte, poate duce la suprasolicitare ventricular
dreapt, cu supradilataie, creterea presiunii spre septul intraventricular, cu
mpingerea lui spre ventriculul stng, scderea presiunii ventriculului stng i
scderea debitului cardiac. Ca urmare, n echilibrarea funciei cardiace, ar fi de
interes capital s identificm pacienii cu risc de a dezvolta deficit de O2 la nivelul
miocardului, pentru c la acetia important este infuzia cu vasopresoare care
asigur presiunea n circulaia coronarian, i nu infuzia de fluide.
Afectarea cardiac n sepsis este mai sever n prezena unor afeciuni
cardiace preexistente.

289

La necropsia bolnavilor decedai, s-au constatat leziuni de miocardit i


necroz datorit hipoxiei miocardice. Miofibrilele nu mai au structur normal, ci
au citoplasm dezorganizat, cu absena nucleilor pe zone extinse.
Se poate concluziona c n sepsis, disfuncia cardiac poate accentua
hipotensiunea dac creterea debitului cardiac nu poate face fa vasodilataiei
arteriale. n aceste condiii, oxigenarea tisular nu poate fi asigurat, se instaleaz
disfuncia i apoi insuficiena celulei.
Disfuncia barierei intestinale n sepsis. n mod normal tractul gastrointestinal superior (stomacul i duodenul) este steril sau aproape steril; coninutul
bacterian ajunge la 103-107 bacterii/ml de coninut in intestinul subire; la 1010-1012
bacterii/g de materii fecale din colon. Microflora intestinal saprofit constituie un
ecosistem stabil cu peste 500 de specii care triesc n interrelaie intim cu epiteliul
intestinal. Microorganismele sunt n proporie de 90% anaerobe (Bacteriodes,
Clostridii, Peptostreptococi etc.) i bacterii enterice facultativ anaerobe 40% (n
special E. Coli). Studiile clinice realizate pe pacieni critici, n seciile de terapie
intensiv, au demonstrat c dup 6-10 zile de internare n secia TI, prezentau n
proporie de 80% germeni Gram-negativ n sucul gastric, iar E. coli a fost izolat
din rect n cele mai multe din cazuri.
Produii microbieni ai germenilor din tractul gastro-intestinal conin, printre
altele, o cantitate mare de lipopolizaharid, component important al peretelui bacteriilor
Gram-negativ, dar i mari concentraii de produi bacterieni cu rol proinflamator
cum sunt: oligopeptidele, N-formil-metionil sau polimeri de peptidoglican-polizaharide,
capabile s induc sinteza unor factori ca TNF- i IL1 n celulele Kupffer din ficat.
Se poate spune c, pentru pacientul critic, deci i pentru cel cu sepsis grav,
intestinul reprezint un abces nedrenat, deoarece trecerea bacteriilor sau a
produilor lor n circulaia sistemic, chiar n absena unei disfuncii anatomice a
bacteriei intestinale, poate fi cauza ireversibilitii n ocul chiar corect tratat.
ncepnd din anii 80, a nceput s fie discutat faptul c la bolnavii critici
se instaleaz un sepsis de origine intestinal datorit scderii funciei de barier a
mucoasei intestinale i absorbia de germeni i produi bacterieni n circulaia
sistemic. Pe de alt parte, aceti produi trec i n circulaia portal, determinnd
activarea celulelor Kupffer din ficat, cu sinteza de factori pro-inflamatori. De
aceea, afectarea rolului de barier a mucoasei intestinale, poate fi considerat ca un
generator de mediatori, accentund suferina bolnavului critic (fig. 9.4).
Acest fenomen cuprinde dou aspecte importante: translocaia bacterian
i creterea permeabilitii mucoasei intestinale.
Studiile experimentale realizate pe animale au dovedit c translocaia
bacterian se msoar prin unitile viabile formatoare de colonii (CFUs Colonyformating Units) din noduli limfatici enterici, ficat, splin, plmn i snge.
Studiile cu markeri radioactivi au artat c cele mai multe din bacterii sunt
distruse n cursul acestui proces, n cazul n care mucoasa intestinal este intact.
n condiii normale, epiteliul intestinal prezint o permeabilitate selectiv,
care exclude pasajul transepitelial al germenilor i produilor acestora. n condiii

290

patologice, permeabilitatea mucoasei intestinale crete. Acest fapt a putut fi


demonstrat msurnd concentraia n urin i plasm a dou substane introduse
simultan pe sonda naso-gastric: una ce trece n mod obinuit bariera intestinal i
o alta ce traverseaz bariera n condiii patologice, prezena acesteia atestnd
afectarea permeabilitii barierei intestinale.
Prezente la bolnavul critic, aceste dou procese, translocaia bacterian i
creterea permeabilitii barierei intestinale, explic n multe cazuri prezena
factorului septic i ireversibilitatea unui oc, cu att mai mult al celui septic.
Studiile clinice au dovedit c examenele bacteriologice realizate pe noduli limfatici
enterici preluai intraoperator sau postmortem, au fost pozitive, culturile
identificnd germeni Gram-negativ. S-a ajuns la concluzia c pacienii cu astfel de
culturi pozitive prezint un risc de dou ori mai mare de a dezvolta metastaze
septice intraabdominale dect cei cu culturi negative. De asemenea, prezena
culturilor pozitive din ganglionii enterici cu un prognostic rezervat, dei nu s-a
putut preciza o corelaie cu mortalitatea.
Prezena hemoculturilor pozitive la pacienii cu oc septic este greu de
interpretat, avnd n vedere c agresiunea primar este nsi infecia. De altfel,
studii clinice realizate n secii de terapie intensiv, au dovedit c nu a existat o
preponderen a bacililor Gram-negativ enterici.
n pofida acestor rezultate contradictorii, rolul de pivot al intestinului n
agravarea unui bolnav critic este n unanimitate acceptat. n plus, un alt factor
discutat azi este rolul aciditii sucului gastric, studiile clinice dovedind
mbuntirea prognosticului la pacienii la care acidoza gastric a fost neutralizat.
Rolul intestinului la pacienii critici trebuie neles prin prisma unui sistem
complex anatomo-funcional, n care, pe lng structura anatomic a epiteliului i
coninutul su microbian, trebuie avut n vedere rolul peristaltismului intestinal i
interrelaia funcional dintre intestin, formaiunile limfatice i alte celule
imunocompetente.
n condiii normale, n intestin colonizarea intraluminal nu poate fi
excesiv, deoarece prezena germenilor anaerobi mpiedic dezvoltarea unor specii
aerobe patogene, fenomen denumit rezisten la colonizare. Utilizarea
antibioticelor cu spectru larg, dezechilibreaz flora comensal, favoriznd
dezvoltarea unor astfel de specii patogene, care n urma translocaiei bacteriene,
pot ajunge n circulaia sistemic.
Epiteliul intestinal nsui joac rol important n asigurarea rolului de
barier al intestinului, n mod normal, permeabilitatea este asigurat fie de enterocit
(polul transcelular), fie la nivel interenterocitar (polul paracelular). La nivelul
polului paracelular se realizeaz n condiii normale absorbia de substane
nutritive, ap i electrolii. n condiii patologice, permeabilitatea crete prin
utilizarea polului transcelular, pentru substanele lipido-solubile. S-a demonstrat o
cretere a adezivitii germenilor la nivelul membranei enterocitului, fapt ce
favorizeaz migrarea lor pe cale preponderent transcelular.
Un alt factor ce intervine n modificarea permeabilitii epiteliului

291

intestinal, este modificarea microcirculaiei la nivelul vilozitilor intestinale.


Hipoxia la nivelul celulelor vilozitilor coriale, va determina o suferin celular,
cu reducerea absorbiei de ap i electrolii i prezena unei hiperosmolariti
intraluminale, ce va fora permeabilitatea intestinal, antrennd i germeni i
produi bacterieni. Prelungirea suferinei enterocitului va determina leziuni
anatomice care vor accentua permeabilitatea barierei intestinale. Apariia de noi
factori proinflamatori local, determin accentuarea arteriolo-constriciei la nivelul
vilozitilor intestinale, cu instalarea astfel a unui cerc vicios. Msurnd tensiunea
O2 la nivelul mucoasei intestinale, s-a dovedit c nu este att de sczut pentru a
explica acidoza mucoasei aceasta reprezentnd un fenomen local care indic un
prognostic nefavorabil i a crei apariie nu este pe deplin explicat numai prin
creterea concentraiei ionilor de H+.
n aceste condiii de metabolism anaerob n enterocit are loc o depleie de
ATP, care va determina creterea permeabilitii epiteliale i endoteliale prin
mecanism nc neelucidat, probabil prin modificarea citoscheletului de actin
(mpiedicnd trecerea de la forma monomer G-actin la F-actin).
Depleia de ATP influeneaz i concentraia de Ca++ care intervine n
permeabiliatea epitelial; creterea concentraiei Ca++ extracelular asigur o
jonciune intercelular normal. Creterea concentraiei Ca++ intracelular
determin permeabiliate paracelular. n mod normal gradientul de concentraie
ntre Ca++ extracelular i intracelular este de 10.000, gradient asigurat de pompele
localizate n membrana plasmatic, reticolul endotelial i mitocondrii. n prezena
scderii cantitii de ATP, deci a substratului energetic, aceste pompe nu mai
funcioneaz i se permite acumularea de Ca++ intracelular.
Predominana proceselor catabolice n aceste condiii de hipoxie tisular,
determin acumularea i de radicali liberi de oxigen. Deficitul metabolismului
energetic datorat deficitului de ATP, reprezint un alt factor favorizant pentru
acumularea de radicali liberi de oxigen. n contextul procesului de reperfuzie
tisular, acetia determin distrucie la nivelul mucoasei intestinale. Distrucia ADNcelular activeaz polii ADP-riboz-polimeraz, care intervine n distrucia nuclear.
Acest proces, mpreun cu creterea Ca++ intracelular va duce la moartea celulei.
Un alt factor care intervine n afectarea integritii mucoasei intestinale este
acidoza tisular gastro-intestinal. Acidoza marker al metabolismului predominant
anaerob, poate fi apreciat prin pH tisular ce astfel poate deveni un parametru de
apreciere a hipoxiei celulare. Mai mult, studiile clinice au dovedit c pH-ul gastric
intramural are valoare predictiv pentru riscul de a dezvolta sindrom de disfuncie
multiorganic. Utiliznd pH-ul gastric ca ghid terapeutic, ntr-o secie de terapie
intensiv s-a mbuntit rata supravieuirii la 30 de zile de spitalizare.
n afar de rolul de marker prognostic, acidoza gastro-intestinal afecteaz
direct integritatea anatomic a mucoasei. S-a constatat c exist o relaie direct
proporional ntre pH-ul mucoasei i permeabilitatea crescut a acesteia.
Mecanismul apariiei acestor leziuni anatomice nu este nc pe deplin elucidat se
pare c este vorba tot de o scdere a cantitii de ATP, probabil prin inhibarea

292

fosfofructokinazei, enzim ce intervine n glicoliz.


Nu trebuie uitat rolul monoxidului de azot (NO) n creterea permeabilitii
barierei intestinale. n condiii patologice, enterocitul nsui devine o surs important
de NO, datorit activrii NOSi. Au fost studii care au demonstrat c NO poate avea
efect protectiv asupra integritii mucoasei, ntruct blocnd sinteza de NO la
obolan s-au accentuat procesele de ischemie reperfuzie, accentund distrucia
mucoasei intestinale. n contradicie cu aceste rezultate supraproducia de NO n
enterocit accentueaz depleia de ATP, inhibnd procesele respiratorii mitocondriale i
enzime ce intervin n glicoliz, ca gliceraldehid-3fosfatdehidrogenaza. Se pare c
efectul distructiv al NO este favorizat de prezena acidozei tisulare. Bineneles c
n creterea permeabilitii mucoasei intestinale intervin i citokine: IL4, IFN- care
cresc biosinteza de NO prin stimularea NOSi, IL6, TNF-, care s-a demonstrat c
favorizeaz i creterea permeabilitii mucoasei intestinale i procesul de translocaie
bacterian.
Compoziia dietei este un alt element care intervine n integritatea
mucoasei. Dieta enteral conine o serie de fibre care menin integritatea mucoasei.
Dieta parenteral (TPN-Total Parenteral Nutrition) induce modificri n structura i
funcia normal a enterocitului. Intervine i n scderea sintezei de Ig A secretorii,
a numrului de limfocite din plcile Payer. Rol trofic asupra mucoasei prezint
glutamina, aminoacid ce trebuie asigurat de dieta fie enteral, fie parenteral. Exist
i factori hormonali cum sunt: Insulin-like-Growth-Factor (Ig F-1), Epidermal Growth
Factor.
Rolul intestinului de potenial rezervor de germeni sau produi toxici,
explic influena disfunciei intestinului i la nivelul altor organe. Intestinul, n
special intestinul ischemiat al bolnavului critic, elibereaz un numr mare de
substane vasoactive i mediatori ce acioneaz n trei direcii importante:
a. depresia miocardului, probabil prin factorul de depresie sintetizat n
pancreas n cursul proceselor de proteoliz;
b. plmnul este influenat de radicalii liberi de O2 i ali mediatori
sintetizai la nivelul intestinului;
c. celulele inflamatorii reprezint al treilea teritoriu asupra cruia
acioneaz mediatorii intestinali. Polimorfonuclearele activate
elibereaz o multitudine de mediatori chimici, care vor favoriza
dezvoltarea sindromului de disfuncie multiorganic.
Examenul anatomo-patologic al intestinului bolnavilor decedai prin oc
septic, a evideniat leziuni distructive la nivelul mucoasei (ulcere de stress), leziuni
hemoragice cu distrugeri la nivelul vilozitilor intestinale.
n prezent, rolul intestinului n agravarea pacientului critic este recunoscut.
Datorit rolului su de rezervor de germeni i produi bacterieni se poate explica
prezena factorului septic la aceti pacieni i ireversibilitatea ocului. Ca urmare se
consider c pe lng cascada mediatorilor i procesele hemodinamice, intestinul
este al treilea factor important al patologiei ocului.
Disfuncia hepatic n sepsis. Rolul imunologic, biochimic i metabolic pe

293

care l joac ficatul n economia organismului, este azi recunoscut. Agresiunea


hepatic se asociaz cu un rspuns inflamator sistemic, care deci afecteaz i
celelalte organe. Afectarea hemodinamicii, a structurii i mecanismelor
imunoreglatoare ale ficatului, realizeaz un tablou complex, greu de cuantificat
clinic, ntruct testele hepatice sunt insuficiente pentru a evalua severitatea afectrii
funciei hepatice (tabel 9.10)
1.

2.

3.

4.

Tabelul 9. 10. Mecanismele disfunciei hepatice n sepsis


Hemodinamic
scade fluxul sanguin portal i hepatic arterial;
scade debitul cardiac;
scade selectiv fluxul mezenteric (oc hipovolemic, stimularea
-adrenoreceptorilor);
este afectat rspunsul arterial hepatic;.
Microcirculaia
scade perfuzia sinusoidal;
anomalii preexistente n distribuia sanguin (ciroz);
creterea rezistenei la flux n circulaia sinusoidal (agregarea intrasinusoidal de polimorfonucleare, aciunea mediatorilor chimici);
creterea heterogenitii circulaiei sinusoidale (creterea presiunii intraabdominale: ascit, ileus; creterea presiunii intrahepatice de nchidere,
hipertensiunea atriului drept);
Rspunsul inflamator i imunologic
rspunsul hepatic pro-inflamator (TNF-, NO, eicosanoizi, sistemul complement);
procesul de ischemie reperfuzie intestinal (endotoxemia portal, TNF-, IL6);
oxigenarea hepatic (hipoxia, ischemia i reperfuzia tisular, afectarea
funciei celulelor Kupffer, creterea expresiei moleculelor de adeziune
ICAM 1 i 2);
afectarea fluxului hepatobiliar;
Statusul metabolic i nutriional
anomalii n interfuncia hepatocit-celule Kupffer;
inhibiia excreiei de bilirubin;
complicaii hepato-biliare ale nutriie parenterale.

n sepsis, modificrile hemodinamice la nivelul ficatului afecteaz att


sectorul circulaiei sistemice, ct i cel al circulaiei portale. Fluxul hepatic (Qliv)
este format din dou compartimente: un compartiment cu presiune sczut i flux
crescut este sistemul venos portal care reprezint 60-80% (Qpr) - i al doilea
compartiment cu presiune crescut i flux sczut, reprezentat de circuitul arterial
hepatic (Qha). Fluxul portal reprezint 20-25% din fluxul venos sistemic i este
alimentat cu 25% din debitul cardiac.
n sepsis, hipovolemia datorat scderii debitului cardiac i vasodilataiei
determin scderea att a Qpr ct i a Qha. Modificarea Qliv va avea urmri att
pentru circulaia sistemic ct i pentru cea portal. Astfel, scderea fluxului portal

294

va duce la creterea rezistenei n circulaia portal cu creterea presiunii de ieire a


sngelui din vasele mezenterice, favoriznd edemul intestinal. Pe de alt parte,
scderea fluxului portal va crete rezistena n sistemul venos sistemic, cu scderea
presarcinii i suprasolicitarea cordului drept.
Modificarea Qpr i Qha atrag scderea fluxului nutritiv sinusoidal cu
scderea performanei funciei hepatice. Chiar n prezena unei funcii hepatice
anterior normale, n sepsis se instaleaz un dezechilibru ntre perfuzia sinusoidal pe de
o parte, celulele Kupffer i hepatocite, pe de alt parte. La aceti pacieni, chiar
dac fluxul portal i arterial se corecteaz prin administrarea de fluide, nu previne i
nici nu corecteaz disfuncia celular, ceea ce s-ar putea explica prin trei mecanisme:
a. agregarea leucocitar intrasinusoidal, favorizat de rezistena
sinusoidal crescut i de prezena mediatorilor pro-inflamatori, care
activeaz polimorfonuclearele i moleculele lor de adeziune ICAM 1
i ICAM 2. Fluidul de resuscitare mobilizeaz aceste microagregate n
spaiul sinusoidal periportal, unde elibereaz proteaze (xantin-oxidaza)
ce duc la necroza celulelor din aceast zon, care astfel vor multiplica
eliberarea de produi toxici (NO i radicali liberi de oxigen);
b. statusul procoagulant al pacientului cu sepsis determin apariia de
microemboli septici n teritoriul sinusoidal, care accentueaz suferina
celular, accentund hipoperfuzia dar i eliberarea local de mediatori
chimici;
c. preponderena factorilor vasoconstrictori (endotelin, leucotriene) fa
de cei vasodilatatori (NO, prostaglandin I2 i GI2). Studii experimentale
realizate pe cobai au dovedit c inhibarea biosintezei PgI2 prin
administrarea de aspirin accentueaz necroza hepatocitar.
Un alt factor ce intervine n accentuarea suferinei hepatocitare n sepsis,
este disoxia, dezechilibru ntre necesarul de O2 ce nu poate fi asigurat i datoria de
O2 acumulat care crete i care va favoriza instalarea unui metabolism
predominant anaerob cu suferin celular (fig. 5).
Trebuie subliniat rolul important al hiperproduciei de mediatori proinflamatori la nivelul hepatocitului: TNF-, IL1, care apar n ficat la 60-90 min. de
la agresiunea iniial, aa cum s-a constatat n studiile pe animale.
Celulele Kupffer activate reprezint un rezervor local, care explic
supraproducia de mediatori chimici din ficat: pe lng TNF- i IL1, mediatori
pro-coagulani, radicali liberi de oxigen, molecule de aderare la endoteliu, care
explic apariia edemului n spaiul port, periport i apariia microtrombilor. Toate
acestea vor accentua modificrile microcirculaiei i deci hipoperfuzia i hipoxia
hepatocitar. Permeabilitatea endotelial crescut sub aciunea mediatorilor chimici
favorizeaz apariia edemului inflamator. Procesul de reperfuzie tisular poate
interveni pentru accentuarea suferinei hepatocitului (fig. 9.6).
Suferina celular hepatocitar va avea multiple urmri, afectnd toate cele
trei linii metabolice: metabilismul glucidic, lipidic i proteic (tabel 9.11).

295

Fig. 9.5. Reprezentarea schematic a evenimentelor ce apar odat cu scderea


ofertei de O2
Tabelul 9.11. Modificrile metabolice hepatice n sepsis
1. Metabolismul glucidic
crete glicogenoliza;
crete gluconeogeneza (precoce);
scade gluconeogeneza (tardiv).
2. Metabolismul lipidic
crete oxidarea grsimilor glucozo-independente.
3. Metabolismul proteic
crete sinteza de citokine, proteine de faz acut;
scade sinteza de albumin, prealbumin, transferin;
crete ureogeneza;
scade raportul leucin-tirozin.

296

Fig.9.6. Mecanismele fiziopatologice din sepsis care induc disfuncia hepatic


Predominana -adrenoreceptorilor fa de -receptori pare a fi cauza
modificrilor din metabolismul intermediar, datorit semnalelor neurohormonale ce
sunt trimise hepatocitelor. Astfel, creterea glicogenolizei va duce la apariia
hormonilor controreglatori (epinefrin, norepinefrin, cortizol) care n faza precoce
stimuleaz gluconeogeneza. Apar modificri i n metabolismul aminoacizilor care
favorizeaz sinteza proteinelor pro-inflamatorii, dar nu i a celor de structur.
Suferina hepatic din sepsis se traduce prin modificarea testelor hepatice.
Astfel, tansaminazele cresc (n jur de 40 de ori) n special n 24-48 de ore ale fazei
hipotensive i scad mai repede ca ntr-o hepatit acut viral. Hiperbilirubinemia
crete gradat i modest, datorit interferrii circulaiei bilei cu instalarea colestazei.
Deficitul de sintez proteic se concretizeaz n hipoalbuminemie i modificarea
testelor de coagulare datorit deficitului de factori de coagulare. n ceea ce privete
testele care se refer la funcia imunoreglatoare a ficatului, acestea nu sunt
considerate a fi satisfctoare. Modificarea testelor funcionale hepatice poate servi ca
marker prognostic; astfel bilirubinemia peste 40-60 mg/% i timpul de protrombin
peste 4 s, anun un prognostic nefavorabil.

297

Examenul anatomopatologic al ficatului arat necroz celular iniial


diseminant, iar ulterior organizat predominant centrolobular. Se pun n eviden
microtrombi la nivelul sinusoidelor hepatice, depuneri vasculare hialine i degenerare
vacuolar a canaliculelor biliare.
Aceste modificri susin i explic complexitatea modificrilor ce au loc la
nivelul ficatului n cadrul infeciilor sistemice, cu rsunet nu numai local, dar i
sistemic, favoriznd apariia MODS.
Insuficiena renal acut n sepsis. Definit ca scderea brusc a filtrrii
glomerulare, tradus clinic prin oligurie, hiperazotemie sau prin complicaii datorate
tulburrilor echilibrului hidro-electrolic i acido-bazic, instalarea IRA n sepsis
determin o cretere a mortalitii de 6-8 ori. Prezena mijloacelor terapeutice de
supleere a funciei renale explic aceast cretere a mortalitii numai n contextul
unui sindrom de disfuncie multiorganic (MODS).
IRA poate fi prerenal, renal i postrenal, oricare din aceste forme putnd fi
prezente n sepsis. IRA prerenal apare n: pierderi volemice (ocul hemoragic),
scderea debitului cardiac, vasoconstricie care predomin vasodilataiei, aceste
mecanisme putnd interveni i n sepsis. n mod normal, rinichiul primete mai
mult snge dect ficatul i creierul (aproximativ 600 ml/min). Rezistena fluxului
este asigurat de arteriolele aferente i eferente care flancheaz patul capilar
glomerular. Sistemul arteriolar regleaz presiunea hidrostatic intraglomerular,
factor major n determinarea filtrului glomerular.
Cnd presiunea de filtrare scade, se dilat arteriolele aferente i se contract
cele eferente pentru a asigura presiunea intraglomerular. Autoreglarea asigur
funcia glomerular pn la o presiune arterial medie a pacientului de 80 mmHg,
dup care mecanismele compensatorii sunt depite i hipotensiunea duce la instalarea
insuficienei renale acute. La persoane cu boli vasculare, filtratul glomerular scade
la o hipotensiune puin accentuat.
n situaiile de hipoperfuzie glomerular intervine angiotensina II cu rol de
vasoconstricie arteriolar, pentru a menine fluxul glomerular. Rinichiul reacioneaz
prin creterea reabsorbiei de ap i Na+. Dac n condiii fiziologice, reabsorbia
este de 99%, n condiii de scdere a fluxului glomerular crete conform unei fracii
de excreie renal (FENa) care este sub 1%:

FE Na

Na urinar / Na plasmatic
x100
Creatinina urinar / Creatinina plasmatic

Acest calcul ajut i la deosebirea azotemiei prerenale de cea de origine


renal, parenchimatoas n care FENa nu scade sub 1%.
IRA renal poate apare n glomerulonefrite, nefropatii interstiiale,
vasculare, tubulare care includ i necroza tubular acut ce apare predominant n
sepsis. Aceast afeciune deosebit de grav se datoreaz interesrii segmentelor
terminale ale tubilor proximali i ale ramurilor ascendente ale ansei lui Henle.

298

Funcia renal este pierdut datorit blocrii tubilor renali cu celule necrozate ce
apar ca urmare a hipoxemiei locale. Dei reversibil prin regenerarea epiteliului
tubular, necroza tubular acut conduce la o deteriorare important a funciei renale
care necorectat mult timp va duce la modificri ireversibile ale funciei rinichilor.
IRA postrenal apare n obstrucia cilor urinare care duce la creterea
presiunii n capsula Bowman i tubii renali, producnd astfel scderea filtrrii
glomerulare. n cazurile cu urosepsis i blocaj renal bilateral sau unilateral cu
infecie local apre hiperazotemia postrenal.
Iniial n sepsis are loc o cretere a fluxului glomerular i a debitului urinar,
ca urmare a aciunii vasodilatatoare a unor mediatori locali: prostaglandine, NO.
Ulterior, cascada mediatorilor proinflamatori determin vasoconstricie arteriolar
cu scderea fluxului glomerular.
Trebuie subliniat rolul n arterioloconstricie a unor mediatori cum sunt:
endotelina i tromboxanii. Endotelina izolat pentru prima dat n 1988 la nivelul
epiteliului aortic este un agent puternic vasoconstrictor, care poate determina
insuficien renal acut, chiar n prezena unui debit cardiac normal, datorit
aciunii sale puternic vasoconstrictoare. Tromboxanii, mediatori sintetizai n ciclul
acidului arahidonic, sunt ageni puternic vasoconstrictori, ce acioneaz predominant la
nivelul arteriolei aferente, cu scdere drastic a fluxului glomerular. Ca urmare a
vasoconstriciei, scade nu numai fluxul glomerular, ci se instaleaz o hipoperfuzie
la nivelul tubilor renali hipoxia la care se adaug procesele de ischemie
reperfuzie tisular, cu mobilizare de mediatori, cum sunt radicalii liberi de O2, sunt
cauza afectrii celulei tubului renal. n mod normal, celulele tubului proximal
prezint doi poli care reprezint dou structuri membranare deosebite ca structur
i proprieti biofizice. Celula tubular prezint un pol apical care este n contact cu
urina i un pol bazal n contact cu sngele; exist un factor de transport al Na+,
ATP-dependent localizat n polul bazal care conduce Na+ prin canale ionice spre
snge, creind un gradient de concentraie ntre lumenul tubular i snge. n condiii
de ischemie, acest factor de transport este translocat la nivelul polului apical al
celulei, mpreun cu alte lipide i proteine de structur. Consecina este favorizarea
transportului de Na+ spre lumenul tubular, favoriznd hipernatriuria. Pentru a
micora pierderile de Na+, organismul reacioneaz prin deschiderea de unturi
arterio-venoase care s scurtcircuiteze glomerulii nefuncionali. Urmarea este
scderea cantitii de urin cu instalarea hiperazotemiei. Tubii nefuncionali vor fi
cu timpul obstruai accentund perturbarea funciei renale.
Hipoxia endotelial favorizeaz apariia edemului interstiial. Edemul, asociat
cu apariie de microemboli septici, accentueaz modificrile de la nivelul microcirculaiei,
conducnd spre suferin celular i, n cele din urm, la necroz ireversibil.
Dei n prezent exist mijloace de supleere a funciei renale, instalarea
necrozei tubulare acute n sepsis, duce la o mortalitate de 50%. Prognosticul trebuie
interpretat n viziune posibilitii dezvoltrii MODS dac pe lng rinichi sunt
afectate concomitent alte dou organe, mortalitatea ajunge la 100% (tabelul 9.12).

299

Tabelul 9.12 Mortalitatea n insuficiena renal izolat i asociat cu alte


insuficiene de organ
Numr organe afectate
Mortalitate (%)
1
6
2
30
>2
67
Restabilirea funciei renale se face mai uor n IRA prerenal i postrenal.
Necroza tubular acut necesit pentru revenirea unei funcii tubulare normale o
perioad de peste 1-3 sptmni.
Tulburrile neurologice n sepsis. Dei s-a discutat despre rolul sepsisului n
instalarea oboselii musculare i a unor complicaii neurologice neexplicate, elucidarea
mecanismelor de apariie a tulburrilor neurologice n infeciile sistemice i n
general la bolnavii critici, este rezultatul cercetrilor din ultimii ani. Tulburrile
neurologice n sepsis se pot mpri n dou mari grupe:
a. tulburri la nivelul sistemului nervos central encefalopatia septic;
b. tulburri la nivelul sistemului nervos periferic i muscular
complicaii neuromusculare.
Descris pentru prima dat de Bright n 1827, encefalopatia septic, a
devenit n ultimii ani subiectul cercetrilor. Studii clinice realizate pe loturi de
pacieni critici semnificative statistic, au demonstrat prezena encefalopatiei septice
n peste 25% din cazuri. Pacienii luai n studiu au avut hemoculturi pozitive,
febr, realiznd un grup omogen, din care au fost exclui pacienii cu abcese
cerebrale sau afeciuni ale creierului preexistente, cei cu tratamente sedative sau
care au primit opiacee, pacienii cu traumatisme cerebrale i accidente vasculare
cerebrale. Evaluarea prognosticului pacienilor inclui n studiu s-a realizat pe baza
sistemului de scor prognostic Apache II i s-a observat c prognosticul infast este
anunat de valorile mari de scor i deci de valori mici ale scalei Glasgow,
corelndu-se cu o rat crescut a mortalitii. n dezvoltarea encefalopatiei septice
sunt incriminate mai multe mecanisme (tabelul 9.13).
Tabelul 9.13 Mecanisme incriminate n encefalopatia septic
modificri n metabolismul hepatic al aminoacizilor;
modificri n metabolismul serotoninei;
citokine;
compui endogeni benzodiazepin-like;
creterea presiunii intracraniene;
interferoni;
microabcese cerebrale.
Cu excepia microabceselor cerebrale care afecteaz funcia cerebral prin
localizarea direct a infeciei la nivelul creierului, n patofiziologia encefalopatiei
septice, se subliniaz rolul citokinelor i al interferonilor, care traversnd bariera

300

hemato-meningee determin modificri vasculare ce duc la suferin neuronal.


Studiile experimentale au artat c introducerea de citokine sau interferon n
canalul rahidian este urmat de tulburri de comportament, memorie, atenie.
Modificarea proceselor metabolice hepatice cu acumularea de aminoacizi
aromatici (triptofan, fenilalanin, metionin, amoniu) n plasm i lichidul cefalorahidian, se coreleaz cu prezena encefalopatiei septice. Studiile clinice au artat o relaie
direct proporional ntre creterea valorilor de scor Apache II (prognostic nefavorabil)
i creterea concentraiei aminoacizilor aromatici n snge i lichidul cefalorahidian.
Afectarea mecanismului serotoninei se pare c intervine n acelai sens. Se
discut rolul comuilor endogeni benzodiazepin-like, care s-a dovedit a fi implicai
n encefalopatia septic. Efectul favorabil al flumenazilului, ca inhibitor al acestor
substane la pacienii cu encefalopatie septic congfirm aceast supoziie.
De necontestat este prezena hipertensiunii intracraniene hipoperfuzia i
hipoxia cerebral duc la apariia edemului celular, care accentueaz suferina
neuronal, conducnd spre distrugerea celulei nervoase.
Clinic, aspectul encefalopatiei septice variaz de la dezordini neurologice
minore la com. Datorit acestui vast tablou clinic, diagnosticul se face cel mai des
prin excludere cu att mai mult cu ct prezena disfunciei hepatice i renale ce
pot fi prezente adesea n sepsis, pot duce la fenomene neurologice (tabelul 9.14).

Tabelul 9.14. Diagnosticul diferenial al encefalopatiei septice


meningite;
formaiuni expansive intracraniene (hematom, abces cerebral, neoplazie);
hipoglicemie;
disfuncie hepatic;
disfuncie renal;
status epileptic;
accidente vasculare cerebrale.

De aceea, pentru precizarea diagnosticului este necesar examen CT, de


rezonan magnetic i, bineneles, examenul lichidului cefalorahidian i uneori
EEG. Modificrile neurologice sunt cel mai des cu caracter difuz, rar focalizeaz i
se datoresc edemului cerebral i aciunii directe a mediatorilor chimici asupra
celulei nervoase.
Febra este un alt factor de alterare a funciei sistemului nervos central, n
special la cei vrstnici.
ncepnd din anii 80 s-a observat i studiat afectarea sistemului neuromuscular n sepsis, reunite sub denumirea de complicaii neuro-musculare. n
aceast categorie intr polineuropatia, prezent la 70% din pacienii critici; nervul
frenic este cel mai des afectat, fapt ce explic de ce unii pacieni nu pot fi decuplai
de aparatul de ventilaie mecanic, chiar dac gazele respiratorii prezint valori
normale pe monitor. A mai fost semnalat i modificarea conducerii influxului
nervos la nivelul jonciunii neuro-musculare, n sensul ntrzierii sale. Miopatia
care apare la aceti pacieni este asemntoare ce cea care exist dup administrarea de

301

droguri blocante ale transmiterii nervoase la nivelul jonciunii neuro-musculare.


Modificrile neuro-musculare pot aprea n orice moment al evoluiei n sepsis.
Pacienii critici cu complicaii neuro-musculare prezint hiporeflectivitate sau
areflectivitate osteotendinoas. Miopatia pacienilor critici se asociaz cu creterea
concentraiei plasmatice de creatin-kinaz.
Examenul neurologic i examinrile paraclinice trebuie s fac diagnosticul
diferenial cu alte afeciuni neurologice sau cu menifestri neurologice, cum sunt
sindromul Guillan-Barr, botulismul.
Toate aceste modificri neurologice prezente n sepsis fie la nivelul
sistemului nervos central, fie la nivelul sistemului nervos periferic atest suferina
celulei nervoase n sepsis.
Modificrile metabolice n sepsis. Pacienii cu sepsis prezint tulburri
metabolice, care reprezint de fapt substratul instalrii suferinei celulare. Multe
din organele parenchimatoase (creier, rinichi), dar i o serie de sisteme tisulare
(sngele) au necesiti oligatorii n glucoz, care reprezint baza metabolismului
energetic. n absena unui aport corespunztopr de glucoz (oral sau intravenos)
este mobilizat glucoza din ficat i glicogenul muscular, rezerve care se epuizeaz
n 18-24 de ore. Prelungirea perioadei de lips de aport exogen energetic oblig
organismul s apeleze la alte rezerve de energie: grsimile i proteinele. Hidroliza
trigliceridelor duce la acizi grai i glicerol, ce, n ultim instan, poate fi folosit ca
generator de glucoz. n absena unui stress metabolic, acizi grai pot servi ca surs
de energie sub form de corpi cetonici (acetoacetat i -hidroxibutirat).
Glucogenogeneza, sinteza glucozei n ficat din aminoacizi, se realizeaz pe
baza mobilizrii proteinelor din muchii scheletici, ceea ce duce la epuizarea
stocului proteic n 6-8 sptmni. n absena unei agresiuni sau a unui stimul
neuroendocrin, glucaneogeneza i catabolismul proteic este minim. n repaos scade
necesarul metabolic, temperatura organismului i sinteza proteic, dar crete
utlizarea acizilor grai i a corpilor cetonici pentru obinerea energiei. Cantitatea de
2 g glucoz/kgc/zi, acoper gluconeogeneza n condiii de repaos.
La pacientul critic, inclusiv n sepsis, prezena rspunsului reglator
neuroendocrin i a citokinelor, duce la creterea cheltuielilor energetice a raiei
metabolice, care vor avea drept consecin stimularea gluconeogenezei, a
catabolismului proteic i oxidarea acizilor grai. Hiperglicemia care apare n sepsis
i n general n suferina tisular, accentueaz nu deprim gluconeogeneza,
concentraia de insulin i glucagon crete n special a acestuia din urm cu
diminuarea raportului insulin/glucagon. Hiperglicemia apare nu numai prin
stimularea gluconeogenezei hepatice, dar i prin scderea oxidrii glucozei i
utlizarea grsimilor ca surs de energie.
Metabolizarea i oxidarea acizilor grai liberi n vederea utilizrii lor ca
substrat energetic este un aspect caracteristic n sepsis (tabelele 9.15 i 9.16).
Stimularea gluconeogenezei duce la mobilizarea aminoacizilor din care 60-80%
sunt reprezentai de alanin i glutamin. De asemenea aminoacizii sunt folosii ca
surs energetic, asigurnd 15-20% din necesar n condiii de stress. Creterea

302

catabolismului proteic, care reprezint i un substrat pentru gluconeogenez, va


duce la un bilan azotat negativ.
Tabelul 9.15. Valoarea parametrilor metabolici n condiiile bazale i de stress
Parametru
Metabolism bazal
Hipermetabolism
cheltuiala energetic
sczut
crescut
acionarea mediatorilor
minim
maxim
gluconeogeneza
minim
maxim
sinteza proteic
scade
crete
catabolism proteic
minim
maxim
ureogenez
minim
maxim
oxidarea aminoacizilor
minim
maxim
cetoacidoz
minim
maxim
Tabelul 9.16. Modificrile metabolice n sepsis
Condiiii
Cheltuieli
Turnoverul
Turnoverul
Turnoverul
energetice
glucozic
acizilor grai
leucinei
(% bazal) (mmol/kgc/min) (mmol/kgc/min) (mmol/kgc/min)
normal
100
12,41,1
6,70,3
2,780,16
sepsis
120-130
251,8
13,13
4,080,22
Hiperglicemia, hiperinsulinismul, balana de azot negativ, reprezint urmarea
unui rspuns hormonal cu apariia de cortizol, glucagon catecolamine.
Studiile experimentale pe animale au artat c infuzia unui astfel de combinat
hormonal duce la tahicardie, hiperglicemie, balana azotat negativ, hiperinsulinism,
leucocitoz. Dei efectele intime ale prezenei acestor hormoni rmn necunoscute,
se tie c cortizolul este cauza rezistenei la insulin i a apariiei leucocitozei.
Studiile ultimilor ani au artat rolul major al citokinelor pro-inflamatorii
TNF- i IL1. TNF- este cauza rspunsului hiperdinamic, hiperglicemic i a eliberrii
de cortizol. Administrarea experimental de TNF- duce la hiperglicemie, creterea
concentraiei plasmatice de acizi grai liberi i a cheltuielilor energetice.
IL1 i IL6 duc la caexie prin epuizarea rezervelor proteice tisulare,
activarea sintezei de proteine de faz acut cu instalarea unui status procoagulant
(tabelul 9.17).
Prezena modificrilor pe toate cele 3 linii metabolice intermediare:
glucidic, lipidic i proteic, explic suferina celulei. n condiii de stress celular cu
prezena hipoxiei pe de o parte i a creterii consumului de oxigen pe de alt parte,
la nivel mitocondrial, care este baza substratului energetic, celula sufer.
n mod fiziologic, consumul de O2 nu depinde de aport. Chiar atunci cnd
oferta de O2 scade, aa cum se ntmpl n sepsis, datorit scderii debitului
cardiac, consumul de O2 este asigurat de creterea ratei de extracie a O2.
DO2 = DcxSaO2xHbx1,34x10

303

DO2: oferta de O2 (ml/min);


Dc: debitul cardiac (l/min);
SaO2: saturaia arterial a O2;
Hb: concentraia de Hb (g/dl).
Tabelul 9.17. Modificrile metabolice determinate de TNF-a i IL6
Efect
TNF-
IL6
(50 g/kgc)
(150 mg)
Hormoni
cortizol
60
210
catecolamine
205
261
glucagon
45
170
Calorimetrie
cheltuieli energetice
34
25
VO2
ND
22
Concentraii plasmatice
glucoz
23
< 10
lactat
135
53
acizi grai
363
41
corpi cetonici
886
260
VO2 = Dcx(SaO2SvO2)xHbx1,34x10
VO2: consumul de O2 (ml/min);
Dc: debitul cardiac (l/min);
SaO2, SvO2: saturaia arterial/venoas O2;
Hb: concentraia de Hb (g/dl).
ERO2 = VO2x100/DO2

M: 20-30%

ERO2: rata de extracie a oxigenului.


Creterea ratei de extracie a oxigenului se poate realiza pn la o anumit
valoare critic a ofertei de oxigen (DO2 crt.). Studiile experimentale au artat c n
condiii de antestezie la cini, DO2 este 9,8 ml/kgc/min, iar studiile clinice au
relevat c la pacientul aflat sub anestezie, DO2 critic este 8-10-300 mlO2/kgc/min.
Aceste valori sunt valabile n absena unei agresiuni. La bolnavul critic, valorile
cresc. Dei studiile nu au gsit o valoare comun, au ajuns la concluzia c DO2
critic crete semnificativ n sepsis, pn la 700 mlO2/kgc/min. Odat cu creterea
DO2 critic, consumul de O2 devine dependent de oferte (nu mai poate fi de creterea
ratei de extracie) i apare o datorie de oxigen la nivelul esuturilor (OSD Oxigen
Supply Dependance). n sepsis, aceast datorie crete progresiv, explicnd suferina
celulei i instalarea insuficienei organice.
Dei nu au intrat n practic, metodele de apreciare a oxigenrii tisulare:

304

msurarea polarografic a presiunii oxigenului tisular, msurtoarea fluxului


sanguin cu Doppler sau laser (n special pentru circulaia hepatosplenic), ar putea fi de
un real beneficiu nu numai prognostic, dar i n privina interveniei terapeutice.
Modificrile echilibrului fluido-coagulant n sepsis. Coagularea intravascular
diseminat este o complicaie major n sepsis. Se datorete unei activri excesive a
sistemului de coagulare care duce la apariia trombinei, a trombilor de fibrin; n
paralel, consumul excesiv al factorilor de coagulare, crete riscul hemoragiilor. De
aceea, consecina clinic a coagulrii intravasculare poate fi nu numai tromboza,
dar i hemoragia.
n organism exist dou ci de activare a coagulrii:
calea intrinsec: este iniiat de autoactivarea factorului XII (Hageman)
care determin n cascad activarea factorului XI, care, prin combinarea
factorilor IXa i VIIIa, vor duce la obinerea factorului Xa. Factorul
XIIa reprezint un precursor de bradichinin, agent puternic vasculoactiv
prin transformarea zimogenului n kelikrein (care determin trecerea
kininogenului n bradikinin);
calea extrinsec: are la baz un factor tisular care mpreun cu VIIa
duce la activarea factorului X.
Factorul Xa format pe cale intrinsec sau extrinsec duce la transformarea
protrombinei n trombin, enzim ce asigur trecerea fibrinogenului n fibrin. n
ultimii ani, s-a subliniat rolul complexului factor tisular-factor VIIa fa de factorul
Hageman, ntruct nu numai c intervine direct n activarea factorului X, dar poate
activa i factorul IX, dezvoltnd o cale suplimentar de activare a factorului X, fapt
ce pare a fi deosebit de important n sepsis.
Organismul dispune de sisteme de control ale coagulrii: antitrombina III
(AT-III) care inhib activarea factoruilor IX i X i a trombinei. S-a constatat c
scderea concentraiei plasmatice de AT-III sub 40% din valoarea sa, predispune la
tromboze. Sistemul protein C-protein S inhib activarea factorului VIII. Activarea
acestui complex se face dup legarea trombinei de trombomodulin, receptorul de
legare de la nivelul celulei endoteliale, scznd potenialul su coagulant.
Sistemul factor tisular-factor VIIa este inhibat de aa-numitul inhibitor al cii
extrinseci (EPI-Extrinsec Pathway Inhibitor) i de o lipoprotein LACI (Lipoprotein
Associated Coagulatin Inhibitor), asigurndu-se astfel absena factorului Xa.
Fibrinoliza este sistemul care asigur degradarea fibrinei, enzima cheie
fiind plamina obinut din activarea plasminogenului.
Cu excepia zimogenului, celelalte componente ale sistemului coagularefibrinoliz sunt greu de determinat n plasm, ca urmare a timpului de njumtire
extrem de scurt.
n sepsis are loc invariabil o activare a sistemului de coagulare, predominant
pe cale extrinsec (nivel plasmatic sczut de factor XII), fapt dovedit nu numai de
contracia crescut a sistemului factor tisular-factor VIIa, dar i de faptul c
administrarea pe animale a inhibitorului acestui sistem, previne apariia coagulrii
intravasculare diseminate la animale la care s-a injectat endotoxina. Interesant este

305

faptul c dei activitatea coagulrii poate fi astfel inhibat, fibrinoliza este prezent,
deoarece factorul de activare a plasminogenului este prezent. Astfel, s-a observat
c la animalele de experien supuse unei agresiuni bacteriene, exist o perioad
precoce cu fibrinoliz tranzitorie, dup care apare o activare a sistemului de coagulare.
Nivelul sczut al factorului XII se coreleaz i cu hipotensiunea datorat absenei
bradikininei.
n sepsis, s-a constatat un nivel sczut al complexului protein C-protein
S i deci un nivel sczut de activare a factorului VII. Studiile experimentale
realizate pe animale crora li s-a administrat infuzie cu tulpini de E. coli au
demonstrat un nivel sczut al proteinei C cu un consum rapid de fibrinogen i
apariia insuficienei multiorganice se pare c sistemul: protein C-protein S are
i alte roluri n rspunsul gazdei la agresiune, care rmn nc necunoscute.
n realizarea statusului procoagulant al pacientului cu sepsis, un rol
important l au citokinele pro-inflamatorii din care un loc cheie l dein TNF- i IL1.
Se pare c TNF- intervine n dezvoltarea sindromului de coagulare
intravascular diseminat stimulnd proprietile procoagulante ale endoteliului
stimulez expresia factorului tisular al cii extrinseci i, n acelai timp, inhibnd
mecanismele anticoagulante, reduce activitatea trombomodulinei la nivelul suprafeei
celulei endoteliale i influeneaz negativ activitatea complexului protein Cprotein S (fig. 9.7)

Fig.9.7. Efectul TNF- asupra echilibrului homeostatic n organism

306

Injectarea de TNF- are o faz precoce de activare a fibrinolizei marcat de


creterea factorului de activare a plasminogenului, urmat de o etap mai important
de activare a coagulrii reflectat n creterea nivelului fragmentului F1+2 al
protrombinei.
Studiile experimentale au dovedit c n primele 1-2 ore dup administrarea
de TNF-a apare o tendin spre fibrinoliz pantru ca n orele urmtoare s se instaleze o
stare cu statut procoagulant. Administrarea de anticorpi anti-TNF- nu au dus la
inhibarea dezvoltrii coagulrii intravasculare, demonstrnd c dei TNF-
intervine n formarea trombilor intravasculari, nu este factorul esenial de activare a
coagulrii n sepsis i, de fapt, mecanismele rmn nc necunoscute n ntregime.
Suportul metabolic i nutriional n sepsis. n rspunsul inflamator
sistemic, deci i n sepsis se instaleaz un status hipermetabolic cu creterea
consumului energetic i deci a consumului de O2, dar i a produciei de CO2. Apare
un metabolism predominant anaerob, n care se caut noi surse energetice cum sunt
proteinele i acizii grai. Mediile clinice au dovedit c malnutriia prelungete
perioada dependenei de ventilator i nrutete prognosticul prin creterea
riscului de apariie a complicaiilor.
Pn nu demult, aprecierea necesarului caloric se determin prin ecuaia
Harris-Benedict care evalueaz consumul energetic n repaus (REE Rating
Energy Expenditure):
Brbai: REE = 66+[13,7xG] + [5x] [6,6xV]
G = greutatea (kg)
= nlimea (cm)
V = vrsta (ani).
Femei: REE = 665+[9,6xG] + [1,9x] [4,7xV]
S-a constatat c formula nu poate da rezultate reale n cazul pacienilor
aflai n stare de stress, ca cei cu sepsis.
Calorimetria indirect msoar gazele respiratorii concentraia de O2 i
CO2. Dei la pacienii cu oc septic, instalarea hemodinamic limiteaz utilizarea
acestei metode, s-a ajuns la concluzia c aceti bolnavi necesit un aport de 3035% kcal/kgc.
Pacientul septic prezint pn n stadiile preterminale hiperglicemie, prin
stimularea gluconeogenezei i glucozei hepatice. Producia intern de glucoz este
de 250 g glucoz/zi, cantitate suficient pentru condiii de repaos, astfel c
necesarul de glucoz este de 3g/kgc/zi. Indicele respirator tisular (RQ Respiratory
quotient) este sczut la pacientul cu sepsis (sub 0,8) indicnd c principala surs
energetic sunt grsimile; pe de alt parte o valoare RQ peste 1 poate arta
administrarea de glucoz n exces. n general, din totalul caloriilor, glucidele
trebuie s reprezinte 50-60%, administrndu-se 3-8 g/kgc/zi. S-au descris cazuri de
intoleran la glucoz, la pacienii cu sepsis, n special la administrarea de fructoz
(asociat cu acidoz lactic fatal), xiletol (cu potenial heptotoxic) i sorbitol.
Principala surs energetic la pacieni cu sepsis sunt grsimile crete
activitatea lipazei sub aciunea catecolaminelor stimulnd lipoliza. Concentraia

307

plasmatic de acizi grai liberi este n general sczut, sugernd deplasarea lor spre
esuturi (ficat, muchi scheletic, miocard) unde folosesc ca surse de energie. Astfel,
necesarul de lipide este crescut, 9 kcal/g, iar meninerea RQ n jur de 0,8 se pare c
este optim la astfel de pacieni, cu excepia pacienilor ventilai, care au probleme
de decuplare datorit unei retenii crescute de CO2. Administrarea de grsimi se
face sub form de soluii de soia 10-20% sau emulaii de safflower, care trebuire s
acopere 4% din necesarul caloric, n general sub 1 g/kgc/zi.
n sepsis, sinteza proteic este inferioar catabolismului; n plus o mare
parte din aminoacizii circulani sunt folosii n sinteza protienelor de faz acut. La
pacientul cu sepsis rezult zilnic 15 g nitrogen, ceea ce reprezint 0,5 kg din masa
celular.
PRINCIPII TERAPEUTICE IN SEPSISUL SEVER
ncepnd din anii 80 au fost elaborate diverse algoritmuri pentru schemele
terapeutice ce trebuie aplicate n sepsis. Toate aceste algoritmuri reprezint scheme
terapeutice care, odat aplicate n clinic, s asigure obinerea unui prognostic bun
al pacientului. Bazate pe programe computerizate, astfel de protocoale terapeutice
orienteaz rapid decizia terapeutic a medicului ntr-o anumit situaie clinic.
Dei iniial optimismul terapeutic bazat pe astfel de protocoale a fost
exagerat de exemplu n 1984 se aprecia c utilizarea lor a permis scderea
mortalitii prin sepsis sever n seciile de terapie intensiv de la 92% la 61% n
prezent sunt recunoscute dificultile ntmpinate n aplicarea unei astfel de scheme
terapeutice n sepsisul sever. n clinic, astfel de dificulti decurg n primul rnd
din heterogenitatea sindromului, ca i din impreciziile de diagnostic. Utilizarea
unui astfel de algoritm terapeutic presupune o selecie corect a pacienilor, pe baza
unor criterii clinice bine determinate, ceea ce trebuie s se bazeze pe elucidarea clar a
mecanismelor fiziologice, fapt care nu a putut fi realizat n totalitate n sepsis.
n 1992, SCCM (Society of Critical Care Medicine) a stabilit un ghid
terapeutic clinic pentru bolnavii cu sepsis sever instabili hemodinamic (figurile 9.8
i 9.9).
Aplicarea acestor scheme terapeutice trebuie s nceap cu selecia
pacienilor, care ntmpin dou dificulti eseniale: stabilirea diagnosticului de
sepsis sever i nivelul de terapie intensiv ce trebuie abordat.
Stabilirea diagnosticului de sepsis sever (care include ocul septic) se face
ncepnd din 1992, dup parametri fixai de Conferina de consens a American
College and Chest Physicians i SCCM. Dei fixarea unor parametri clinici bine
defini pentru aceti bolnavi cu infecii sistemice grave reprezint un beneficiu n
orientarea pentru alegerea unei scheme terapeutice.
Nivelul de terapie intensiv ce trebuie abordat se apreciaz n funcie de
gravitatea cazului. Exist n prezent o multitudine de sisteme de scor prognostic
care pot evalua gradul de risc al unui pacient cu infecie sever. Modul de terapie
intensiv aplicat depinde i de acceptul pacientului, care poate refuza (el sau
familia sa) o anumit metod invaziv de tratament.

308

Fig. 9.8. Protocol terapeutic pentru sepsisul sever

Fig. 9.9. Protocol terapeutic pentru redresarea hipotensiunii n spesisul sever


Terapia pacientului cu sepsis sever trebuie s se refere n primul rnd la
tratamentul infeciei (tabel 9.18).

309

Tabelul 9.18. Ghid pentru terapia antiinfecioas n sepsisul sever


Tratamentul de prim intenie
Informaii clinice
sursa de infecie (confirmat sau nu)
agent etiologic (izolat sau nu)
alergie medicamentoas
disfuncii ce influeneaz metobolismul drogurilor
Atitudine terapeutic
realizarea examenelor bacteriologice
antibioterapie de prim intenie
terapie chirurgical
Tratament alternativ
Informaii clinice
rezultatele examenelor bacteriologice
sursa de infecie
agent etiologic
alergie medicamentoas
disfuncii ce influeneaz metabolismul drogurilor
nivelul plasmatic de eficien al antibioticului
reacii adverse ale antibioticelor
Atitudine terapeutic
repetarea examenelor bacteriologice (n funcie de situaie)
antibioterapie reconsiderat
doza de antibiotic modificat
terapie chirurgical
Rezultatele examenelor bacteriologice, dei se obin dup 24-48 de ore de
la recoltare, permit orientarea antibioterapiei. Culturile realizate din snge, urin,
sput, diverse colecii tisulare, trebuie prelevate nainte de iniierea antibioterapiei.
n absena unor astfel de rezultate concludente, terapia cu antibiotice se stabilete
n funcie de contextul clinic.
Studiile clinice realizate retrospectiv au dovedit n mod cert rezultate
favorabile obinute la pacienii la care s-a administrat antibioterapie adecvat, pe
baza examenelor bacteriologice i a contextului clinic.
Intervenia chirurgical este un gest terapeutic adjuvant n terapia
sepsisului sever, care se adreseaz n special unui eventual focar septic (primar sau
secundar). Se refer la excizia drenajului sau debridarea esutului infectat.
La pacientul cu sepsis sever, monitorizarea funciei cardio-vasculare i
metabolice este deosebit de important. n funcie de gravitatea cazului se determin la
anumite intervale de timp: tensiunea arterial, frecvena cardiac, respiratorie,
temperatura. La bolnavii instabili hemodinamic se urmrete prin pulsoximetrie
saturaia n oxigen a hemoglobinei (procentul de oxigemoglobin, care normal este

310

de 97-98%). Dac se suspicioneaz instalarea hipoperfuziei, se urmrete diureza i


statusul mental al pacientului. Determinarea pH gastric prin tonometrie poate fi
folosit pentru aprecierea perfuziei regionale la aceti pacieni. Unii autori
recomand acest test pentru orientare terapeutic.
Dei determinarea acestor parametri vitali se poate face prin metode
neinvazive, exist pacieni la care trebuie aplicate metode invazive. n acest sens,
se apreciaz c nivelul lactatului poate fi folosit drept indicator creterea
lactacidemiei poate reprezenta un indiciu pentru astfel de metode invazive.
Cateterizarea arterei pulmonare este utilizat la pacieni instabili hemodinamic,
pentru restabilirea debitului cardiac, dar numai n cazurile n care hipotensiunea i
hipoperfuzia nu a putut fi corectat prin administrarea fluidelor de resuscitare.
Fr ndoial c studiile experimentale ca i cele clinice au adus nenumrate
informaii noi privind terapia ocului septic. Cu toate acestea, sepsisul continu s
reprezinte o problem de sntate la nivel mondial, afectnd cel puin 0,5 milioane
de oameni cu o mortalitate ce se menine i n prezent ridicat, la aproximativ 50%.
Incidena sa n cretere, din multiple considerente (metode invazive de diagnostic i
tratament, creterea duratei medii de via, terapii imunodeprimante) are repercursiuni
socio-economice; costul ngrijirii unor astfel de bolnavi critici fiind ridicat
pretutindeni n lume.
n prezent, cercetrile patofiziologice merg pn la nivel genetic i celular,
astfel c vizeaz terapia cu imunomodulatori.
Organizaiile profesionale mondiale au reunit din anul 2004 experi care au
fixat principiile terapeutice n Surviving sepsis campaign, protocol ce traseaz
principalele linii terapeutice n sepsis:
A. Resuscitare iniial: este important s se intervin n primele 6 ore
pentru a ajunge la urmtorii parametrii:
CVP: 8- 12 mmHg
MAS> 65 mmHg
Debit urinar 0, 5 ml/kgc/h
Saturaie venoas O2 70 %
B. Diagnostic-concomitent se recolteaz cel puin 2 hemoculturi nainte
de administrarea antibioterapiei.
C. Antibioterapia trebuie iniiat imediat dup urmtoarele principii:
administrare n prima or a ocului septic, iv;
terapie combinat cu spectru larg antibacterian (eventual i
antifungic), pn la obinerea rezultatelor examenelor bacteriologice,
dup care se poate dezescalada conform sensibilitii date de
antibiogram sau fungigram;
evaluare zilnic pentru efectele adverse ale antibioterapiei
administrate;
durata terapiei, n general, 7- 10 zile.
Antibioterapia n sepsisul sever i ocul septic este o urgent (1 or = 6-8

311

ore); fiecare or de ntrziere dup 6 ore, scade supravieuirea cu 7,6 %. Se


apreciaz c administrarea corect a antibioticelor n aceste cazuri, cu decizie luat
n echipa de experi, scade mortalitatea de la 54% la 32 %.
Reprezint urgent pentru antibioterapie :
meningita menigococic i pneumococic ;
pacientul instabil hemodinamic;
pacientul neutropenic;
pacientul splenectomizat.
Antibioterapia poate ntrzia 6 ore la pacientul stabil hemodinamic cu
infecie confirmat i pacientul suspect de infecie.
Algoritmul terapiei antibiotice adecvate
Recoltarea produsului biologic. Alegerea regimului antibiotic cu spectru
larg n funcie de locul infeciei, datele microbiologice locale i ghidurile
de tratament

Obinerea i analiza antibiogramelor

Modificarea regimului antibiotic

Re-evaluarea pacientului
Antibioticele de primo intenie utilizate sunt carbapeneme, aminoglicozide,
antibiotice anti MRSA, antifungice:
Carbapeneme: Imipenem
Meropenem
Doripenem
Anti MRSA: Vancomicina(n special pentru afectarea SNC)
Linezolid.
Antifungice-echinocandine (Cancidans midulafungin), azoli (voriconazol),
pentru infecii ale SNC.
Toate acestea pentru a da curs dezideratului:
HIT HARD! HIT FAST!

312

Antibioterapia se oprete n funcie de parametrii clinici, paraclinici i


bacteriologici; durata ct mai scurt scade riscul dezvoltrii rezistenei.
Durata
antibioterapiei

Locul infeciei
Infecii la nivelul aparatului respirator
Pneumonii comunitare cu S. pneumoniae
Ventilaie asociat cu pneumonie
Ventilaie asociat cu pneumonie i
imunodepresie
Pneumonie cu L. pneumophila
Pneumonie cu necroza plmnului
Infecii intra abdominale
Peritonite
Peritonite post-operatorii

8 zile
8 zile
14 zile
21 zile
> = 28 zile

< 8 zile
14 zile

Infecii SNC
Meningococcemie
Meningita cu S. pneumoniae
Meningite postoperatorii cu S. epidermidis sau
Enterobacteriaceae
Meningite cu L. monocytogene
Meningite postoperatorii cu S. aureus sau P.
aeruginosa
Abces cerebral
Infecii pe catere
S. epidermidis sau Enterobacteriaceae
S. aureus (candida spp)
S. aureus (complicate)

< 8 zile
10- 14 zile
14 zile
21 zile
21 zile
> = 28 zile

< 8 zile
14 zile
> 28 zile

a. Controlul sursei de infeciei.


b. Terapia cu fluide (soluii cristaloide sau coloide).
c. Vasopresoare(norepinefrina, dopamine).
d. Terapia inotrop.
e. Corticoterapia - n ocul septic care nu rspunde la administrarea de
fluide i vasopresoare.
Terapia de suport trebuie s fie minim invaziv:
ventilaie mecanic (ARDS);
controlul glicemiei;
suport renal;

313

terapie cu bicarbonat;
profilaxia tromboflebitei;
profilaxia ulcerului de stress.
n 2008, apare termenul de Early Gold Directed Therapy(EGDT) care
fixeaz prioritile tratamentului n ocul septic:
terapia cu fluide;
vasopresoare;
antibioterapie;
transfuzie de snge (cnd este cazul).
Cele trei ferestre ale perfuziei tisulare spre medic sunt:
pielea;
debitul urinar;
statusul mental.
Acestea, monitorizate, pot da informaii medicului despre un prim i rapid
rezultat al terapiei administrate.

314

Capitolul X
ENDOCARDITE
Definiie. Endocardita infecioas (EI) este definit ca i infecie a
suprafeei endocardului, putnd afecta una sau mai multe valve, endocardul mural
sau zona unui defect septal, cu producerea unei palete foarte largi de semne i
simptome, prin mai multe mecanisme (emboli sterili sau infectai i diverse fenomene
imunologice). Denumirea afecunii a fost schimbat de mai multe ori de-a lungul
timpului, pornind de la cea de malign, ulterior bacterian i actualmente
clasificat ca i infecioas, tocmai din cauza obiectivrii i a altor etiologii.
Clasificare i noiuni utilizate n practic
Terminologia actual uzitat cuprinde, n principiu, urmtoarele noiuni:
a. Endocardita pe valv nativ (EVN), acut i subacut (cu delimitare
dificil a celor dou la ora actual);
b. Endocardita pe material protetic valvular (EPV), reprezint, n medie,
aproximativ 25% din totalul E.I, valva aortic fiind cel mai adesea
implicat. Acest tip de E.I se clasific funcie de momentul n care
survine infecia n:
precoce (n intervalul de dou luni de la intervenia chirurgical);
intermediar (2-12 luni de la intervenie);
tardiv (peste 12 luni de la operaie).
c. Endocardita la utilizatorii de droguri intravenoase (UDIV) - cel mai
adesea pe valve indemne anterior, n peste 50% din cazuri afectnd
tricuspida.
Alte noiuni utilizate n practic sunt cele de endocardit infecioas pe
pacemaker i de endocardit infecioas asociat ngrijirilor medicale (adesea
denumit si nozocomial). Aceasta se definete ca fiind endocardita ce survine la
peste 72 de ore dup internarea n spital sau n intervalul 4-8 sptmni dup o
procedur invaziv intraspitaliceasc (unii autori sugereaz ideea unui interval de
timp mult mai lung, mergnd pn la 6 luni de la externare), n care implicarea
stafilococilor coagulazo-negativi i enterococilor este important, comparativ cu
patogenii comunitari. Incidena EI nosocomiale variaz intre 7-29%, fiind n
cretere datorit numrului mare de pacieni internai n seciile ATI sau care sunt
supui unor proceduri invazive.
O abordare sistemic a informaiilor legate de EI poate permite construirea
a dou tipuri de modele n aceast afeciune, utiliznd valorile parametrilor care difer
semnificativ ntre state cu diverse niveluri de dezvoltare socio-economic. Romnia se
situeaz la intersecia celor dou modele, prezentnd n general valori intermediare.

315

a. Modelul occidental
1. Predominan net la sexul masculin;
2. Vrsta medie ridicat;
3. Pondere redus a endocarditelor infecioase cu hemoculturi
negative (EIHN) datorit eficienei diagnosticului etiologic, chiar
i n cazul germenilor greu identificabili;
4. Predominana protezrii i degenerescenei valvulare;
5. Ponderea ridicat a EI nozocomiale, concordant cu invazivitatea
medicinii practicate;
6. Acurateea diagnosticului imagistic;
7. Recrudescenele febrile au drept cauz principal efectele adverse
ale terapiei antimicrobiene;
8. Accesibilitate crescut la terapia chirurgical;
9. Letalitate important, dar adesea diminuat sub 15%.
b. Modelul auster
1. Pondere mai mare a cazurilor la sexul feminin dect cea clasic
descris;
2. Vrsta medie mai redus;
3. Carene importante ale diagnosticului etiologic i ale atitudinii
medicale populaionale (frecvent automedicaie), cu pondere
ridicat a EIHN;
4. Numr mai mare de valvulopatii reumatismale;
5. Invazivitate redus a practicii medicale, sugestiv prin ponderea
mai mic a EI nozocomiale i la protezaii valvular;
6. Diagnostic morfologic neinvaziv deficitar;
7. Recrudescenele febrile sunt mai frecvent infecioase, datorit
terapiei etiologice suboptimale;
8. Letalitate mai mare (aproximativ 30-35%).
Epidemiologie. n rile cu un standard economic peste medie (Europa,
America de Nord, Japonia, Australia) incidena este de aproximativ 2-4 cazuri la
100.000 locuitori/an, neschimbndu-se semnificativ n ultimii 50 de ani. i Romnia
face parte din acelai grup, cu o inciden medie de 3,2-3,4% n ultimile decenii,
uor n cretere. n ceea ce privete utilizatorii de droguri intravenoase (UDIV)
incidena la nivel mondial are valori spectaculos mai mari, variind ntre 150-2000
de cazuri/100.000 utilizatori. EI poate aprea la 0,3-5,5/1000 de bolnavi spitalizai
(media ponderat 1 caz/1000), 10-15% din valvulopai, 0,6-6% din protezaii
valvulari i 0,9-3,9% din pacienii cu alte proteze cardiovasculare.
Vrsta medie difer mult ntre modelul occidental (media peste 55 de ani)
i cel auster (media 43-45 de ani) fiind din ce n ce mai mic pe msur ce statutul
economico-social al zonei este mai precar. n literatura de specialitate se cita o
inciden mai mare la sexul masculin (2,5-4:1), ns, n ultimele decenii, se remarc
o scdere a acestei discrepane, tinznd ctre o valoare medie actual n America de
Nord i Europa, de aproximativ 1,8:1. Romnia se situeaz din acest punct de

316

vedere undeva la mijlocul scalei, cu un raport aproximativ brbai-femei de 2,52,7:1.


Endocardita infecioas este a patra cauz ca i frecven de sindrom
infecios cu potenial fatal (dup urosepsis, pneumonie i sepsis intraabdominal),
ns cea grevat de mortalitatea cea mai mare. Mortalitatea general se situeaz
ntre 2224 %, cu diferene semnificative ntre zonele srace (peste 3840 %) i
sub 1415 % n rile cu standard economic nalt.
Profilul etiologic al Endocarditelor infecioase
Streptococii hemolitici (S. viridans): sanguis, mitis, mutans,
salivarius, milleri, Gemella morbillorum - punct de plecare
cavitatea oral (streptococi orali)
Beta hemolitici: grup A, B, C, G: EI nozocomial
S anginosus, S intermedius, S constellatus: tendin la formare de
abcese i diseminare hematogen frecvent
Grup D: enterococi (faecalis, faecium, equinus, bovis, suis, durans)
- vrstnici cu patologie digestiv cronic, EI nozocomiale adesea
Streptococcus pneumoniae - din ce n ce mai rar ntlnit
Streptococi cu deficiene metabolice (B6) - nutritionally variant
= S defectivus ., S. adjacens la utilizatorii de droguri intravenoase
(UDIV), Eubacterium, Abiotrophia, Granulicatella.
A. Stafilococi (40-45 %)
Coagulazo pozitiv (aureus): EI nozocomial, UDIV
Coagulazo negativ (capitis, lugdunensis - cu virulen particular
crescut, epidermidis, saprophyticus) - imunodeprimai, protezai
valvular, cateterism venos prelungit.
B. BGN (10-15%): E.coli, Pseudomonas aeruginosa i Ps. cepacia,
Legionella spp., Brucella, Bartonella, Salmonella, Campylobacter,
Acinetobacter, Serratia.
- HACEK (4-5 %) cu pondere n cretere la vrstnici, UDIV, nozocomial.
HACEK= BGN incluznd Haemophilus spp (H parainfluenzae, H
influenzae, H aphrophilus, H paraprophilus), Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens i
Kingella spp (kingae i denitrificans).
C. BGP:
Listeria,
Bacillus,
Erysipelotrix,
Corynebacterium,
Propionibacterium, Lactobaccilus
D. Coci Gram negativi: Neisserii, Micrococcus (rar)
E. Mycobacterium (ex. fortuitum, hominis)
F. Chlamydia, Mycoplasma
G. Coxiella burnetti
H. Rochalymaea, Tropheryma Whippeli, Nocardia
I. Infecii mixte (rare), inclusiv cu anaerobi (Peptococi, Bacteroides,
Fusobacterium).
J. Fungi
(Candida,
Aspergillus,
Histoplasma,
Criptococcus,

317

Trichosporon, Torulopsis glabrata) - cretere exploziv n modelul


occidental la UDIV i protezai.
Evoluia istoric cuprinde trei mari etape:
a. n perioada preantibiotic, ntre germenii identificai, streptococul viridans
domina autoritar (aprox. 75% din cazurile cu etiologie cert), iar
endocardita cu hemoculturi negative (EIHN) reprezenta aproximativ
40% din totalul cazurilor.
b. n perioada anilor 50-60 asistm la o scdere a ponderii streptococilor,
legat de eficiena profilaxiei/tratamentului antibiotic asupra germenilor
aflai la poarta de intrare (infecii dentare, respiratorii) i o cretere a
implicrii stafilococului coagulazo-pozitiv (SCP). EIHN reprezentau
nc 30-40% din totalul EI.
c. ncepnd cu anii 70 i mai ales n ultimile dou decenii, ntre agenii
etiologici cu pondere semnificativ, alturi de microorganismele anterior
menionate, apar BGN i fungii; ponderea EIHN difer actualmente
semnificativ ntre modelul occidental (4-13 %) i cel de austeritate
(30-68 %).
EIHN (EI cu hemoculturi negative):
n rile dezvoltate domin germenii cu izolare extrem de dificil:
fungi, HACEK, germeni intracelulari, n general fiind vorba despre
microorganisme rar implicate n etiologia EI.
n rile cu dezvoltare medie sau sczut domin aceeai germeni ca
i n EI cu hemoculturi pozitive: coci gram pozitivi, mai rar BGN; n
acest model, problemelor mari ale laboratoarelor de microbiologie li
se adaug i frecventa automedicaie antibiotic, cu riscul bine
cunoscut al ntrzierii identificrii i izolrii germenului implicat.
Poarta de intrare se regsete n aproximativ 75-80% din cazuri, cel mai
adesea fiind cutanat, urinar, digestiv, dentar, iar n aproximativ 20% (7-29%)
nosocomial. Chiar i atunci cnd anamneza i examenul clinic sunt minuioase,
exist un procent de aproximativ 25% din cazuri n care poarta de intrare rmne
necunoscut.
Factori de risc
A. Locali (cardiaci)
- valvulopatii reumatismale, ce au dominat net pn n anii 70, ns
profilaxia secundar a reumatismului acut i sporirea ponderii celorlali factori de
risc au dus la scderea implicrii lor pn la valori de 10-33% n rile dezvoltate.
- maladiile congenitale de cord (MCC) nu sunt toate corelate cu un
acelai risc, ponderea fiind apreciat la 6-24% din totalul cazurilor, cu valori
evident mai ridicate n studiile efectuate la copii. Frecvena este mai redus n
modelul occidental, fiind datorat unei rate mult mai mari de corecie chirurgical
precoce, care scade riscul de gref microbian.

318

- leziunile valvulare degenerative au rol semnificativ doar n modelul


occidental, atingnd o pondere de 40-50 % din EI pe valv nativ la pacienii peste
60 de ani.
- protezarea valvular reprezint un factor de risc asociat cel mai adesea
modelului occidental, ponderea sa ajungnd n unele statistici la 20-35% din totalul
EI fa de numai 2-5% n modelul de austeritate.
- dispozitive antiaritmice (aproximativ 2,5-3%).
n cazul Romniei s-ar putea descrie un model intermediar al distribuiei
afectrilor cardiace preexistente, cu pondere redus a valvulopatiei postreumatismale,
fr ca protezarea valvular s ajung la procentajul ntlnit n rile dezvoltate
(media pentru Romnia este 10-13%).
B. Generali (extracardiaci)
1. vrsta (peste 60-65 ani)
2. utilizatori de droguri intravenoase
3. vegetaii nebacteriene cu potenial emboligen
4. gazd imunocompromis (neoplazii, SIDA, TBC etc.)
5. mecanisme locale de aprare non-imune compromise (ex. corticoterapie,
citostatice)
6. risc crescut de bacteriemie prin diverse manevre/manopere invazive:
cistoscopii, rezecia transuretral de prostat, bronhoscopii,
intubaie traheal, endoscopii digestive, biopsii, tonsilectomie,
adenoidectomie etc
cateterismul venos i sondajul urinar de lung durat
intervenii chirurgicale i obstetricale laborioase cu concomiten
infecioas
infeciile plgilor post-operatorii
transplantul de organe
extracii dentare, periaj dentar, chirurgie periodontal
infecii nosocomiale
diabet zaharat
pacieni dializai cronic
ciroza hepatic
bolile de colagen
dilataia esofagian sau scleroterapia varicelor esofagiene
explorarea obstruciilor de ci biliare (ERCP)
litotriia
Ponderea diverselor pori de intrare i a manoperelor cu risc bacteriemic
este o alt trstur ce difereniaz cele dou modele de endocardit; EI
nosocomiale i cele la UDIV sunt mult mai frecvente n modelul occidental, n
timp ce porile de intrare uterin i oral rmn frecvente n modelul auster.

319

Factori
Epidemiologici
Ecocardiografici

Microbiologici

Tabel 10.1.Cuantificarea riscului de EI


Risc sczut
Risc nalt
Vrst tnr
Persoane n vrst
Valv nativ
Protez valvular
Leziune valvular moderat
Leziune valvular sever
Vegetaie de mici dimensiuni
Vegetaie de dimensiuni
mari
Streptococcus viridans
Stafilococi, fungi,
germeni nozocomiali

Diagnosticul pozitiv conform criteriilor Duke modificate


A. Criterii majore Duke modificate
Microbiologice
Microorganisme tipice E.I. din dou hemoculturi diferite:
Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK, Staph.
aureus
sau
Enterococi n absena unui focar primar
Microorganisme caracteristice E.I. din hemoculturi pozitive:
Cel puin 2 hemoculturi pozitive, indiferent de germene, la
interval de 12 ore
sau
Toate 3 sau o majoritate din 4 sau mai multe hemoculturi
pozitive (minim o or ntre prima i ultima recolt)
sau
O singur hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau
anticorpi Ig G (anti Coxiella) cu titrul mai mare de 1: 800.
Prezena leziunilor endocardice
Ecocardiograma sugestiv: TEE recomandat la pacienii cu proteze
valvulare clasificai clinic cel puin ca EI posibil sau la cei cu EI
complicat (abces paravalvular) i TTE la ceilali pacieni, sugestive
fiind:
- mas intracardiac oscilant la nivelul valvei sau cordajelor
tendinoase, n calea jeturilor de regurgitare sau pe material
implantat, n absena unei explicaii anatomice alternative
sau
- abces
sau
- dehiscen parial nou a unei proteze valvulare
Regurgitare valvular nou (schimbarea sau intensificarea unui
zgomot preexistent nu este suficient).

320

Dignosticul molecular: utilizat n special la cei cu hemoculturi sau


serologii negative, tehnica folosit fiind PCR.
B. Criterii minore Duke modificate
Condiii predispozante:
a. Cu risc crescut: EI n antecedente, valvulopatii aortice, reumatism
articular cu determinri cardiace, protez valvular, coarctaie
de aort, maladii congenitale cianogene complexe, utilizare de
droguri intravenoase;
b. Cu risc moderat: prolaps mitral, stenoz mitral, valvulopatii
tricuspidiene, stenoz pulmonar i cardiomiopatie hipertrofic;
c. Cu risc sczut sau nul: defect septal atrial, cardiopatie ischemic,
bypass coronarian i prolaps mitral cu absena regurgitrilor.
Febra: peste 380 C.
Fenomene vasculare: embolii majore arteriale, infarct pulmonar,
anevrism micotic, hemoragie intracranian, hemoragii conjunctivale;
nici o leziune periferic nu este patognomonic pentru EI.
Fenomene imunologice: glomerulonefrita, nodulii Osler, petele Roth,
factorul reumatoid prezent.
Microbiologic: hemoculturi pozitive, dar care nu ntrunesc criteriile
majore, cu un germen caracteristic E.I.
Diagnostic serologic al unei infecii active: microorganismele care
determin foarte rar EI i izolatele unice de stafilococi coagulazonegativi sunt excluse din aceast categorie.
Alte criterii minore: propuse de un grup de studiu britanic, dar care
necesit o evaluare mai complex sunt: splenomegalia, creterea
VSH i CRP, peteiile, hematuria microscopic.
Definiia endocarditei conform criteriilor Duke modificate
E.I. sigur
A. Criterii patologice
- Microorganisme izolate n culturi sau prin examenul histologic al
unei vegetaii/a unei vegetaii care a embolizat/a unui abces
intracardiac
sau
- Vegetaii sau abces intracardiac confirmate prin examen histologic
sugernd o endocardit acut.
B. Criterii clinice
- 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 minore sau 5 criterii
minore
E.I. posibil
- 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore

321

E.I. exclus
- diagnostic alternativ sigur sau dispariia sindromului infecios
endocardic prin antibioterapie n mai puin de 4 zile sau nici un
semn patologic de endocardit la examenul chirurgical sau la
autopsie n cazul n care antibioterapia nu a depit 4 zile;
- nu se regsesc nici unul din criteriile de endocardit de mai sus.
Diferene clinice i paraclinice ntre EI acut/subacut
Acut
Subacut
Clinic
Ore-zile; internarea n
Debut n sptmni-luni
Durata iniial a
spital n max. 7 zile de la
simptomelor
debut (media 4 zile).
S. aureus, Ps. aeruginosa, Patogen non-invaziv ex. S.
Etiologie
pneumococ.
viridans
Semne sistemice
Leziuni cutanate
periferice, necrotice
sau pustulare
Metastaze septice
Paraclinic
Anemie
Leucocitoz
VSH crescut
Factor reumatoid
Hemoculturi negative

Severe: febr hectic,


prostraie, sindrom septic.
Frecvent

Frecvent

Uoare sau moderate:


febr, astenie, scdere n
greutate.
Rar

Rar

Puin obinuit
Frecvent
Variabil
Rar prezent

Adesea
Rar
Frecvent
20-40%

Rar(model occidental)
20-25%(model auster)

10-15%(model occidental)
Peste 35%(model auster)

Diagnosticul paraclinic
A. Laborator
Hemoleucograma evideniaz anemie, leucocitoz cu polinucleoz
Diagnosticul microbiologic (hemoculturi)
Diagnosticul serologic: reprezint unul din criteriile minore Duke
(teste n dinamic pentru streptococ, stafilococ, Coxiella, Legionella,
Candida)
Diagnosticul molecular: a devenit unul dintre criteriile majore de
diagnostic, metoda utilizat fiind reacia de amplificare genic,
ducnd adesea la scderea numrului de EIHN.

322

B. Imagistic
Ecografia cardiac furnizeaz date eseniale pentru diagnostic,
evidenierea vegetaiilor valvulare fiind un element de certitudine
pentru afirmarea diagnosticului de endocardit. n afar de acest
fapt, echografia cuantific amploarea leziunilor valvulare induse de
procesul infecios i identific eventualele complicaii. Cel mai
adesea se folosete cea transtoracic, n caz de dubii sau imagini
neclare de elecie fiind ecografia transesofagian.
Complicaii
Complicaiile endocarditei infecioase pot fi grupate n dou categorii:
A. Complicaii cardiace:
1. Insuficiena cardiac
2. Abcese perivalvulare, miocardice i intraventriculare
3. Miocardite
4. Tulburri de conducere
5. Perforri sau distrugeri valvulare
6. Pericardit
7. Rupturi de cordaje tendinoase
8. Embolizare artere coronare
9. Obstrucii valvulare
10. Aritmii
B. Complicaii extracardiace:
11. Embolii
12. Anevrisme micotice (posibil ruptur)
13. Metastaze septice - infarctizri ale pricipalelor organe
14. Tulburri SNC (stroke syndrome)
15. Tulburri musculare, scheletice i cutanate
16. Tulburri renale (glomerulonefrit difuz sau n focar cu complexe
imune)
17. Fenomene imunologice
Tratamentul endocarditei infecioase trebuie instituit precoce, prompt i
adecvat, urmrindu-se eradicarea infeciei prin mijloace medicale (utiliznd
substane antimicrobiene active) i chirurgicale, prin eliminarea valvelor native sau
a protezelor infectate. De asemenea, se va avea n vedere tratamentul complicaiilor
aprute i prevenirea infeciilor sistemice.
Optimizarea terapiei presupune:
Stpnirea procesului septic prin utilizarea corect a substanelor
antimicrobiene cunoscute, dar i dezvoltarea unora noi.
Corectarea manifestrilor neinfecioase i/sau a sechelelor, cu ajutorul
unui tratament patogenic adaptat.
Extinderea indicaiilor tratamentului chirurgical i apropierea ntre
sferele indicaiilor stabilite i a celor efectuate.

323

Sintetiznd, pentru cele mai importante dou etiologii din EI, regimurile
terapeutice includ:
1. Streptococi:
Regim A: valv nativ, sensibilitate mare la penicilin, CMI0,1 mg/l.
- Sub 65 de ani, funcie renal normal: penicilina G 12-20 milioane/
24 ore, 4 sptmni + gentamicin 3 mg/kg/zi, 2 sptmni;
- Peste 65 de ani, funcie renal afectat, alergie la penicilin :
ceftriaxon 3g/zi, 4 sptmni;
- Alergie la betalactamine : vancomicin 30 mg/kg/zi, 4 sptmni.
Regim B: proteze valvulare, sensibilitate redus la penicilin: ceftriaxon
3 g/zi 4 sptmni + aminoglicozid 2 sptmni, apoi ceftriaxon 2
g/zi nc 2 sptmni.
Regim C: rezisten la betalactamine: vancomicin 4-6 sptmni+
aminoglicozid 2 sptmni sau teicoplanin 4-6 sptmni + aminoglicozid
2 sptmni sau ampicilin+aminoglicozid sau rar imipenem.
Enterococi: vancomicin+aminoglicozid 4-6 sptmni, iar n cazul
celor rezisteni (VREF): Quinpristin/Dalfopristin sau Linezolid.
2. Stafilococi:
Regim A: valve native
- sensibil la meticilin, fr alergie la penicilin: oxacilin 8-12 g/zi
4-6 sptmni+ gentamicin 3 mg/kg/zi, o sptmn;
- sensibil la meticilin, pacieni alergici la penicilin: vancomicin
4-6 sptmni + aminoglicozid, o sptmn;
- rezistent la meticilin : vancomicin, 6 sptmni.
Regim B: proteze valvulare
- Sensibil la meticilin: oxacilin 6-8 sptmni + aminoglicozid 2
sptmni + rifampicin 6-8 sptmni;
- Rezistent la meticilin, coagulazo negativ sau alergie: vancomicin
+ aminoglicozid + rifampicin.
3. Endocardite infecioase cu hemoculturi negative:
Trebuie difereniate ca i atitudine terapeutic funcie de calitatea valvei
(nativ/protez valvular), prezena pacemakerilor sau originea nozocomial. La
aceti pacieni se ncearc acoperirea etiologiilor frecvente sau a celor considerate
drept posibile n raport cu anumite consideraii epidemiologice i/sau patogenice
(vrsta, germeni frecvent implicai n infecii nozocomiale n respectiva clinic,
poart de intrare, factori favorizani). Durata tratamentului trebuie s fie de minim
4 sptmni chiar n condiiile unei evoluii clinice rapid favorabile.
Tratamentul chirurgical
A sczut mult mortalitatea (media modelului occidental 12 %) cu
supravieuire de 75% la 5 ani i 61% la 10 ani.

324

Tratamentul empiric al EI cu hemoculturi negative


Localizare
Antibiotice
A. Protez valvular
Vancomicin
Idem
+
Aminoglicozid
Idem
+
Rifampicin FQ (debut
Idem
tardiv >1an) SAU
Penicilin M/CFS III/IV +
Aminoglicozid +
Rifa (suspiciune MSSA)
B. Valv nativ
Aminopenicilin +
Idem
Sulbactam +
Aminoglicozid
sau
Idem
Vancomicin +
Aminoglicozid + FQ
C. EI nozocomial
CFS III/IV + Vanco +
Aminoglicozid
Preferabil nlocuire
D. Purttori pacemaker
Vanco+FQ
implant

Durata (sptmni)
Min. 4
2-4
Min. 4
4-6
2-4
4-6
Min. 4
2-4
4-6
4-6
4

4-6

Indicaii absolute (valve native/protezai valvular n primul an dup


protezare):
Insuficiena cardiac produs de disfuncii valvulare (mai ales insuficiena
aortic i mitral); abcese miocardice sau perivalvulare, fistule, ruptur valvular,
pseudoanevrisme; persitena bacteriemiei i febrei n ciuda tratamentului antimicrobian
la 7-10 zile de la debutul acestuia; recurene ale endocarditei infecioase; infecia
paravalvular invaziv cu dehiscen, pericardit sau fistul intracardiac; proteze
instabile; tulburri de conducere; miocardit; vegetaii care depesc 10 mm la
nivelul mitralei sau tind s o obstrueze(chirurgie precoce).
Indicaii relative:
Embolii multiple recurente; endocardite fungice; EI cu Staph. auriu pe cord
stng; EI cu germeni rari, greu de tratat.
EI pe cord drept are prognostic mai bun, chirurgia fiind recomandat dac
vegetaiile tricuspidiene sunt > 20mm i sunt nsoite de embolii pulmonare
recurente.
Tratamentul patogenic: tratamentul aritmiilor i al decompensrii
hemodinamice; tratamentul fibrinolitic i antiagregant.

325

Profilaxia este considerat n continuare principala cale de a reduce


frecvena EI, ns obinerea unui raport favorabil cost/eficien impune stabilirea
unor indicaii selective.. Cele mai importante jaloane n aceast direcie sunt
reactualizate periodic i publicate de American Heart Association. Profilaxia
uzual include peniciline de tip A, de tip M, cefalosporine orale, azitromicin (3060 minute naintea procedurilor), iar n cazul pregtirii preoperatorii cardiace se
utilizeaz o cefalosporin de generaia 3-a (ceftriaxon) sau n cazuri speciale,
vancomicina, dar nu mai mult de 24 de ore dup intervenie. Este important cui,
cnd i cum facem profilaxia. Rspunsurile deriv din predominana unui anumit
teren patologic (grupe de risc), invazivitatea practicii medicale, etiologia dominant
n anumite circumstane patologice i spectrul rezistenei antimicrobiene a germenilor
dintr-o anumit zon geografic/clinic, de resursele terapeutice disponibile i de
aprecierea ct mai exact a raportului cost/risc/eficien.

326

Capitolul XI
INFECIA CU HIV
Sindromul este descris pentru prima dat n 1981 la tineri homosexuali n
USA (New York, Los Angeles, San Francisco), diagnosticai cu pneumonie cu
Pneumocystis jiroveci (Pn. Carinii) i sarcom Kaposi, informaie aparut n
Morbidity and Mortality Weekly Report; n anii urmtori s-au descoperit noi cazuri
de pneumonie, cryptosporidioz la hemofilici (Pennsylvania, 1982). n 1983, diverse
grupuri de cercettori subliniaz ipoteza existenei unui nou virus T-limfotropic i se
contureaz virusul HIV-1 ca agent etiologic al AIDS (Barr-Sinoussi, 1983; Popovici,
1984). n 2008, grupul de cercettori francezi Luc Montagnier i Franoise BarrSinoussi a primit premiul Nobel pentru Medicin pentru aceast descoperire.
Au trecut dou decenii de la descoperirea sindromului de imunodeficien
uman i evoluia sa a devenit pandemic: din America de Nord pn n Europa,
Africa sub-Saharian, Asia, rspndindu-se rapid.
Tabel 11.1. Date epidemiologice AIDS (UNAIDS, aprilie 2008)
Africa subSaharian
Africa de Nord i Est
Asia de Sud i Sud Est
Asia de Est i Nord
Oceania
America Latin
Caraibe
Europa de Est i Asia
Central
Europa Central i de Vest
America de Nord
Total

Pacieni
infectai
22. 500.000
380.000
4.000.000
800.000
75000
1.600 000
230.000
1 600.000

Prevalena
la aduli
5%
0, 3%
0,3%
0, 1%
0, 4
0, 5
1%
0,9 %

Infecii noi
2007
1. 700. 000
35. 000
340.000
92. 000
14.000
100.000
17.000
150.000

Mortalitate
2007
1. 600. 000
25 000
270.000
32.000
1.200
58.000
11.000
55 000

760 000
1 300 000
33 200 000

0,3%
0, 6%
0, 8%

31 000
46 000
2 500 000

12 000
21 000
2 100 000

n anul 2007, numrul pacienilor cu HIV era de 33,2 milioane la nivel


mondial; n acelai an se infectau pe zi 6800 persoane i 5700 mureau din cauza
acestei infecii. Tot n 2007 apare i primul semn pozitiv: mortalitatea scade de la
2, 2 milioane/an (2005) la 2 milioane/an datorit supravegherii epidemiologice i
tratamentului antiretroviral. Infecia cu HIV 2 a fost descris ca endemie n vestul
Africii n 1986; cazuri severe s-au semnalat n Europa i America.(tabelul 11.2)
n Romnia, primul caz de infecie HIV a fost raportat n 1985 n Viaa
Medical; n urmtorii 4 ani au fost declarate doar 170 de cazuri. ntre anii 19901995 numrul cazurilor raportate a fost de 3.550 i numrul lor crete permanent.

327

Tabel 11.2. Tendine ale infeciei HIV dup anul 1990


Caracteristici ale infeciei HIV1
a crescut numrul copiilor infectai
care provin din familie i nu din
colectiviti;
- a crescut rolul transmiterii verticale,
de la mam la ft;
- numrul cazurilor de infecie cu
transmitere parenteral s-a redus
aproape la zero, datorit msurilor
ce au fost luate privind sterilizarea
materialelor sanitare i utilizarea pe
scara tot mai larg a materialelor de
unica folosin.
-

Caracteristici ale infeciei HIV 2


- rata transmiterii sexuale este mult mai
mic dect in cazurile HIV1;
- transmiterea vertical de la mama
bolnav este sub 10%;
- nivelul viremiei este mult sczut, ceea ce
ar putea explica contagiozitatea mai
mic, evoluia lent i cu o durat de
evoluie mai ndelungat ctre SIDA i a
fazei clinice de SIDA.

n anii 90 peste jumtate din copii infectai cu HIV n Europa se aflau n


ara noastr. Acest fapt i are originea n ultimii ani ai perioadei comuniste, cu
multiple carene n executarea actelor medicale, att n reeaua primar, la nivelul
dispensarelor, dar i in secii de specialitate, mai ales n cele cu profil pediatric.
Epidemia infeciei HIV n ara noastr are unele caracteristici: n primul rnd
numrul deosebit de mare al pacienilor copii. O a doua caracteristic a infeciei cu
HIV n Romnia este extinderea infeciei aproape exclusiv transfuzional, n urma
folosirii materialelor sanitare insuficient sterilizate i a abuzului de transfuzii de
snge.
Infecia a fost introdus n ar prin intermediul unor persoane ce au facut
deplasri n strintate, fiind prezent n special n zona litoralului i a Dunrii, fapt
ce constituie o alt trstur specific. De remarcat c transmiterea bolii la aduli s-a
facut predominant pe cale sexual (hetero sau bisexual), transmiterea prin homosexuali
fiind neglijabil.
n prezent, n ara noastr infecia s-a deplasat ctre celelalte categorii de
grupe de vrst (adolesceni i chiar persoane n vrst). Numrul mare de femei
infectate aflate la vrst fertil (25 40 ani) ridic problema major a transmiterii
materno-fetal i astfel a creterii numrului de nou-nscui infectai (tabel 11.3).
Definiie. Sindromul de imunodeficien dobndit (AIDS-Acquierd Immunodeficiency Syndrom) este manifestarea clinic cea mai grav a infeciei cu HIV i
se caracterizeaz prin apariia infeciilor oportuniste, a neoplaziilor sau a altor
manifestri clinice amenintoare de via datorate imunodepresiei instalate prin
scderea limfocitelor T, purttoare a receptorului specific pentru virus, glicoproteina
CD4. Infecia are o evolutie stadial, debutnd cu manifestri clinice de infecie
benign urmat de o stare de sntate aparent, dup care se instaleaz faza de
remanifestare clinic, progresiv, finalizat cu exitus.
Epidemiologie. Sursa de infecie este reprezentat de indivizi infectai, n
special cei aflai n perioada de laten a bolii, cnd persoanele sunt aparent sntoase.

328

Tabel 11.3. Date generale la 31 decembrie 2009


(Sursa: Centrul naional de monitorizare a infeciei cu HIV- Institutul Naional de Boli
infecioase Prof. Dr. Matei Bal)
Total HIV/ SIDA (cumulativ 1985-2009), din care:
Cazuri HIV/ SIDA copii (0 14 ani la data diagnosticului)
Cazuri HIV/ SIDA aduli (> 14 ani la data diagnosticului)
Total decese SIDA (1985- 2009)
Pierduti din evidenta HIV/ SIDA copii+ aduli
Numr pacieni HIV/ SIDA n via
Total SIDA (cumulativ 1985- 2009)
Cazuri SIDA copii (0- 14 ani la data diagnosticului)
Cazuri HIV aduli (> 14 ani la data diagnosticului)
Total HIV(cumulativ 1992- 2009)
Cazuri SIDA copii (0-14 ani la data diagnosticului)
Cazuri HIV aduli (> 14 ani la data diagnosticului)
Cazuri noi HIV/SIDA, depistate n perioada 01.01- 31 12.2009
Cazuri noi HIV notificate
Cazuri noi SIDA notificate
Total persoane n eviden active HIV+ SIDA (vrsta actual) la 30
iunie 2009
Copii (0- 14 ani)
Aduli (> 14 ani)
Total pacieni beneficiari ai programului de TARV (vrsta actual) la
30 iunie 2009
Copii (0- 14 ani)
Aduli (> 14 ani)
Decese 2009

16.153
9.809
6.344
5.552
561
10.040
11.666
7.805
3.861
4.487
2.004
2.483
415
210
205
8.857
264
8.593
7.560
198
7.362
104

Exist trei ci de transmitere:


contactul sexual;
calea parenteral;
transmiterea perinatal.
Contactul sexual: fie heterosexual (caracteristic pentru Asia, Africa), fie
homosexual (valabil n special pentru Europa i America), este cea mai important
cale de transmitere. S-a constatat c actul sexual anal are risc mai mare fa de cel
vaginal, care la rndul su este mai riscant dect cel oral (tabel 11.4.)
Pacientul cu ncrctur viral mare, aflat n faza de progresie a bolii
reprezint o surs de infecie mai periculoas dect cel aflat n faza de laten; de
asemenea cei cu CD4 < 200 sunt surse de infecie cu risc mare. Prezena leziunilor
genitale sunt un factor favorizant att la brbat ct i la femeie: cel mai des sunt
determinate de ageni infecioi (sifilis i infecia cu virusul herpetic 2) dar i de
iritaia chimic (contraceptive) sau traume mecanice.
Riscul de transmitere sexual este de 0,5% la contactul unic i ajunge la 1030% la convieuirea ndelungat; transmiterea brbat-femeie este mai important
(23,4%) fa de cea femeie-brbat (12,7%).

329

Tabel 11.4. Riscul transmiterii HIV pe cale sexual


Tipul de contact
Probabilitate de infecie
contact sexual anal pasiv neprotejat cu partener
HIV pozitiv
0,82% (0,1- 7,5%)
contact sexual anal pasiv neprotejat cu partener
necunoscut cu status HIV
0,27%
contact sexual anal activ neprotejat cu partener
necunoscut cu status HIV
0,06%
contact sexual vaginal pasiv neprotejat
0,05- 0,15%
contact sexual vaginal activ neprotejat
0,03-5,6
sex oral
Date nc neconcludente
Transmiterea parenteral. n aceast categorie pe primul loc se nscriu cei
cu administrare de droguri i.v.. Aici intervin o serie de factori:
durata injectrii;
frecvena reutilizrii acelor;
frecvena utilizrii acelor mpreun cu ali parteneri;
numrul administrrilor.
Aceast cale de transmitere este mai frecvent n America de Nord la
consumatorii de cocain i heroin.
Transmiterea prin snge i derivai a nceput s scad dup 1985, o dat cu
identificarea anticorpilor specifici i, mai mult, dup 1996 o dat cu identifcarea
Ag. p 24 - n prezent riscul estimat se situeaz ntre 1:200 000 pn la 1:2 000 000
pe unitate transfuzat (SUA). O dat cu utilizarea n 2002 a testului de acid nucleic
(NAT), riscul a devenit 1: 2 135 000. S-au raportat cazuri de infecie dup
transplant de rinichi, ficat, inima, piele, os, nu ns i dup transplant de cornee.
Riscul de transmitere la cadrele medicale expunerea profesional- dup o
neptur este evaluat la 0,3 % i 0,09 % dup contact permucos. Este obligatoriu
tratamentul de profilaxie postexpunere cu antiretrovirale.
Transmiterea perinatal se apreciaz a fi ntre 13% i 50 % n funcie de
corectitudinea msurilor de profilaxie aplicate. Transmiterea de la mama infectat
la ft se poate face: prepartum (in utero), intrapartum, n timpul travaliului i
postpartum prin alptare.
Ca urmare, mama trebuie urmarit i tratat corespunztor pentru a avea un
status imunologic (numr CD4) i virusologic (ncrctur viral) optim; n plus se
recomand cezarian i se interzice alptatul la sn. Copilul este dispensarizat 1,5
ani i tratat cu antivirale de la natere.
S-au mai discutat i alte ci de transmitere: prin muctura unui pacient
HIV pozitiv, deci prin saliv i transmiterea prin intermediul unor insecte cum sunt
narii, care nu au fost dovedite prin studiile realizate
Etiopatogenie. n ceea ce privete receptivitatea organismului este general,
cu o excepie: exist indivizi rezisteni la aceast infecie (11% n populaia alb i

330

1,7 % n populaia neagr), care sunt homozigoi, caracterizai prin mutaia genetic ce
privete chemochina- receptor. Pn n prezent nu exist un vaccin cu eficacitate
dovedit, dei s-au facut pai importani i se lucreaz n acest sens.
Virusul este un virus ARN, care face parte din Retrovirusuri, familie care
se caracterizeaz prin prezena unei reverstranscriptaze.
Retrovirusurile cuprind:
oncovirusurile: HTLV-1 implicat n etiologia unor limfoame i leucemii
cu limfocite T; HTLV-2 este agentul leucemiei cu celule proase i
HTLV-5;
lentivirusurile: HIV1 i HIV2:
spumavirusurile sunt prezente la animale.
Structural, virusul HIV posed o nucleocapsid conic cu structur proteic
(se disting proteinele p 17 i p 24 care sunt importante pentru ataarea virusului la
celula gazd). n interiorul necleocapsidei se gsete ARN-ul viral format din dou
lanuri: nucleoproteinele p7 i p9 ce intervin n reglarea expresiei genice i o serie
de enzime: proteaz, integraz, reverstranscriptaz. La exteriorul necleocapsidei se
gsete o anvelop de natur lipidic strbtut de 72 formaiuni aciculare formate
din 2 glicoproteine: Gp 41 i GP120, importante pentru penetrarea virusului n
interiorul celulei (fig. 11.1).

Figura 11. 1. Virusul HIV


ARN-ul viral este constituit din gene clasice, prezente la toate retrovirusurile,
numite: gag, pol i env i gene specifice: tat, rev, viv, nev, vpr i vpx pentru HIV2.
Genomul conine 9 gene care codific 9 proteine: trei dintre acestea gag, lev i pol
sunt importante: gag i env sunt precursoare pentru proteinele structurale, iar pol
este percursor pentru funcia enzimatic.
Virusul HIV se caracterizeaz printr-o variabilitate deosebit a genomului,
att pe parcursul evoluiei infeciei la acelai pacient, dar i de la un pacient la altul; se
evideniaz n acest sens gena env dintre cele clasice, care codific glicoproteinele

331

anvelopei i gena nev dintre cele specifice.


Pe lng variabilitate, o alt caracteristic a virusului este latena celular,
asemntoare cu strategia calului troian, care se refer la absena exprimrii
antigenelor virale n celul, adic, virusul are capacitatea de a rmne mut antigenic,
fr s stimuleze capacitatea de aprare a organismului.
Mecanismele patogenice ce se deruleaz n urma infectrii organismului cu
virusul HIV cuprind trei aspecte importante:
a. replicarea viral n celula gazd;
b. repercursiunile infeciei asupra sistemului imun de aprare;
c. consecinele prbuirii mecanismelor de aprare ale organismului.
a. Replicarea viral are loc n celulele susceptibile de a fi infectate cu acest
virus, adic cele care prezint receptorul CD4, o glicoprotein, monomer 58 KDa,
receptor responsabil de ataarea virusului la celula gazd. Astfel de celule sunt n
primul rnd limfocitele T-helper (60% din populaia limfocitelor T) aparinnd
sistemului imun, limfocitele B, macrofagele, celule dentritice din ganglionii limfatici,
fibroblatii pulmonari, epiteliul timic. Pe lng acestea, receptorul CD4 este prezent
n celulele nervoase (celule endoteliale ale capilarelor SNC, astrocite, oligodentrocite,
celulele plexurilor coroide, celulele neuroblastomatoase), celule digestive (celule
enterocromafine, celule carcinomatoase intestinale), celule hepatice (celulele Kupffer,
celulele carcinomatoase hepatice) dar i n alte celule: celule retiniene, miocardice, ale tubilor
renali, celulele Lagerhans, celule prostatice, osteosarcomatoase, ale membranei sinoviale.
Replicarea viral ncepe o dat cu ptrunderea virusului n organism. Ataarea
lui are loc la nivelul receptorului CD4, alturi de ali coreceptori: CCR 5 necesar
pentru ptrunderea n macrofage(tulpini M- tropice) cu rol n transmiterea sexual
(Deng, 1996, Doranz,1996) i CXCR 4 care favorizeaz ptrunderea n celulele T
(tulpini T-tropice) (Feng, 1996). Pe lng acetia s-au mai decris i ali coreceptori:
CCR3, CCR 8, CCR 9, STRI 33, APJ dar i unele integrine 4 7 (Arthos, 2008).
Astfel, GP41 intr n membrana celulei gazd asigurnd fuziunea ntre cele
dou membrane. Virusul pierde anvelopa i nucleocapsida intr n celula gazd
unde elibereaz ARN-ul retroviral. Sub aciunea revertranscriptazei, ARN-ul este
transcris n ADN proviral care este integrat n genomul celulei gazd. Din acest
moment, replicarea viral este asigurat de celula gazd. Se sintetizeaz ARN-mesager
ce codific producia de proteine specifice virusului, ce vor forma nucleocapsida,
care ulterior capt nveli lipidic i virionii nou formai prsesc celula prin
nmugurire, fiind gata s infecteze alte celule.
b. Repercursiunile infeciei asupra sistemului imun sunt dezastruoase. n
primul rnd, virusul acioneaz asupra limfocitelor T4, care sunt limfocitele Thelper cu rol de mobilizare i antrenare a limfocitelor B pentru obinerea
anticorpilor specifici. Virusul va determina scderea numrului limfocitelor T4, att
direct - prin distrucia celulei reproductoare, datorit acumulrii de ADN viral
neintegrat i inhibiia sintezei proteice pentru proteinele proprii celulei gazd, dar i
indirect prin distrugerea celulei sub aciunea anticorpilor dirijai ctre Gp120 fixat
la nivelul receptorilor CD4 sau prin mecanism imunologic ncruciat datorit

332

similitudinii structurale ntre Gp 120, Gp 41 i unele structuri de pe membrana


limfocitului. S-au mai emis i alte ipoteze privind mecanismele ce pot concura la
distrugerea limfocitelor T4, cum este apoptoza declanat chiar din momentul
legrii virusului de celul i anergia celular, n sensul c celula infectat emite
unele semnale negative prin care celula nu mai este recunoscut ca fiind o structur
self a organismului.
Scderea numrului de limfocite T4 va avea repercursiuni asupra ntregului
sistem de aprare al organismului. La aceasta se adaug perturbarea funciei altor
celule cu rol n aprarea antiinfecioas, n prezena virusului. Astfel, macrofagele
reprezint rezervoare de virus ce pot infecta limfocitele T 4; n plus exist o
similitudine structural ntre Gp120 i receptorul a HLA.DR al macrofagelor, astfel
c anticorpii dirijai fa de Gp 120 se pot fixa pe aceti receptori inhibnd capacitatea
macrofagelor de a recunoate particulele straine.De asemenea, s-a constat creterea
numrului limfocitelor T8-supresor, cu inversarea raportului T4/T8, caracteristic
pentru faza asimptomatic a infeciei i care scade trziu n fazele terminale. Scade
activitatea celulelor NK (Natural Killer) cu efect citolitic direct asupra agentului
patogen. Pe lng favorizarea propagrii infeciei, toate acestea duc la facilitarea
expansiunilor tumorale.
Sub aciunea mediatorilor chimici, limfocitele B sufer o proliferare
anarhic, policlonal, favoriznd apariia limfoamelor. Ca urmare a acestor
modificri, rspunsul de aprare antiinfecioas este perturbat la toate nivele:
cascada mediatorilor chimici: prin scderea secreiei IL2 la nivelul
limfocitelor T i a numrului receptorilor specifici IL2 de pe celula
infectat, este potenat funcia de supresor a limfocitelor T8;
limitarea funciilor macrofagelor: n privina chemotactismului i a
recunoaterii particulelor strine n secreia IL1 i aprarea fa de
germenii cu dezvoltare intracelular;
scderea considerabil a recunoaterii antigenelor prin scderea numrului
limfocitelor T- helper i a celulelor prezentatoare de antigen, atacat de
anticorpii pentru Gp120;
afectarea imunitii umorale: limfocitele B nu rspund pentru a sintetiza
anticorpi specifici; se produc anticorpi IgG nefuncionali n infeciile
acute, incapabili de a asigura ndeprtarea bacteriilor ncapsulate
(pneumococ, H. influenzae);
afectarea imunitii celulare cu scderea imunitii antiinfecioase i
antitumorale;
scderea citotoxicitii naturale, datorit depresiei limfocitelor NK.
c. Consecinele prbuirii mecanismelor de aprare a organismului sunt
creterea susceptibilitii de a dezvolta infecii (infecii oportuniste) i cancere.
Manifestri clinice. Tabloul clinic al infeciei cu HIV evolueaz n 3 faze:
Infecia acut (primoinfecia), prezent la 20-30% din pacienii HIV
pozitiv, se caracterizeaz prin febr, simptome ce pot sugera o grip

333

sau o mononucleoz infecioas (poliadenopatii, artralgii, astenie, uneori


exantem, angina eritematoas sau ulcerat). Debuteaz la 3-4 sptmni
de la contactul infectant. Rar se descriu manifestri neurologice: neuropatii
periferice, encefalite sau meningite cu lichid clar. Aceast faza dureaz
2-4 sptmni.
Infecia cronic asimptomatic, evolueaz ntre 2-10 ani, n funcie
de o serie de factori:
calea de inoculare i masivitatea infeciei (are importan
transmiterea postransfuzional i vertical);
vrsta (perioada este mai scurt la vrste mici);
tipul i virulena virusului(este mai lung pentru HIV2);
prezena unei alte infecii, a malnutriiei, abuzul de droguri.
n toat aceast perioad, pacientul este contagios; exist prima faz de
laten (de 1-3 luni pn la 4 ani) n care anticorpii circulani nu pot fi decelai prin
teste uzuale i o faz de seroconversie, n care anticorpii devin decelabili.
Perioada simptomatic a infeciei cronice. De cele mai multe ori aceast
perioad ncepe cu un sindrom de limfadenopatie generalizat persistent, care
intereseaz cel puin 2 grupe ganglionare superficiale, periferice, de obicei nedureroas,
dureaz 2-3 luni i se remite spontan. Cel mai frecvent sunt afectai ganglionii
cervicali, axilari i occipitali. Acest sindrom clinic poate lipsi.
La cteva luni, pn la 1 an de la acest sindrom, ncep s apar semne
clinice sugestive, nu definitorii pentru infecia HIV, denumite ARC (AIDS Related
Complex) care cuprind 2 grupe de manifestri clinice sugestive:
a. manifestri nespecifice sugestive:
febr persistent (peste 3-4 sptmni) fr o alt cauz aparent;
scdere ponderal peste 10 %;
diaree persistent de peste 1 lun.
Se pot adauga: astenie,transpiraii nocturne,splenomegalie, cefalee; mai rar
au fost descrise: sindrom Raynaud, Sindrom Sjogren, artrite reactive, trombocitopenie.
La copii trebuie amintite dou aspecte clinice importante: paroditita cronic bilateral
i oprirea n dezvoltarea staturo- ponderal.
b. infecii oportuniste sugestive, aprute ca urmare a scderii rezistenei
organismului:
afectarea aparatului respirator: pneumonii recidivante;
afectri ale mucoasei bucale: candidoza, leucoplazia proas a limbii,
infecii gingivale etc.;
afectri ale pielii: herpes simplex i herpes-zoster recidivant, molusculum
contagiosum, veruci vulgare, condiloma acuminatum perigenitale,
acnee, micoze.
n acest context de alterare a strii generale, infecii recidivante, se instaleaz
stadiul SIDA, ultima faz evolutiv, caracterizat prin prezena manifestrilor
clinice definitorii. Aceste semne considerate definitorii au valoare de diagnostic
chiar n situaia unui examen serologic incert. Una din principalele manifestri

334

definitorii este sindromul caectic (wasting syndrome); infeciile oportuniste sunt


prezente la nivelul tuturor aparatelor si sistemelor.
Tabel 11.5. Lista manifestrilor clinice definitorii pentru SIDA
Aparatul
Manifestri clinice definitorii
Aparat
-pneumonia cu Pn. jiroveci; pneumonia cu virusul citomegal;
respirator
- infecii cu mycobacterii atipice (nontuberculoase);
- infecii recidivante diverse (pneumococ, H. influenzae, fungi,
protozoare: Criptococcus neoformans, Hystoplasma
capsulatum, Candida, Criptosporidium, Toxoplasma gondii);
- manifestri neinfecioase: pneumonia cronic limfocitar,
sarcom Kaposi pulmonar;
Sistem nervos - encefalite cu virus citomegal, HIV;
- leucoencefalita multifocal progresiv;
- meningite cu HIV, fungi (Candida, Criptococcus) dar i cu
bacterii n special BK;
- leziuni focale;
- toxoplasmoza cerebral, limfom cerebral primar, limfom nonhodgkinian i, rar, sarcom Kaposi cerebral;
Aparat
- candidoza esofagian;
digestiv
- ulceraii esofagiene prin virusurile herpetice, citomegal;
- diaree cronic cu Criptosporidium sau Microsporidium;
- colite cronice sau localizate (virusul citomegal, virusurile
herpetice, CI. difficile, micoze);
- infecii bacteriene recidivante cu salmonelle, Camphylobacter
i mycobacterii;
- afectri hepatobiliare (angiocolite micotice, cu virusul citomegal,
hepatite cronice cu virusul B, C, protozoare, fungi)
Piele i
- infecii virale (herpes simplex, herpes-zoster, veruci vulgare i
mucoase
veneriene, leucoplazia proas a limbii);
- infecii bacteriene (staficococii, impetigo streptococic, angiomatoz
bacilar);
- infecii fungice (Candida, Criptococcus);
- tumori (sarcom Kaposi)
- limfoame cu celule B i T, carcinoame epidermoide, carcinom
spino i bazocelular;
- alte dermatoze (dermita seboreic, psoriasis, prurigo, aftoza
recidivant).
Sistem
- sarcom Kaposi cu diverse localizri, de suprafa sau
vascular
sistemice;
- angiomatoza bacilar.
n stadiul de SIDA, infeciile oportuniste se pot dezvolta pe baza unei
palete de ageni patogeni.

335

Tabel 11.6. Ageni patogeni implicai n etiologia infeciilor oportuniste n SIDA


Agent patogen
Localizarea infeciei
Virusuri
- citomegal
- SNC, plmn, retin, tub digestiv, piele i mucoase;
- herpetice
- piele i mucoase
- papiloma
- SNC, piele i mucoase
- papova
Bacterii
- mycobacterii
- predominant pulmonar
atipice,
- digestiv cu potenial septicemic
BK, salmonelle
Fungi
- Candida
- digestive, respiratorii, SNC, sistemice
- Criptococcus
- SNC, respiratorii
- Histoplasma
- diseminat
- Aspergillus
- respiratorii, diseminate
Protozoare
- Pn. jiroveci
- pulmonar
- Toxoplasma gondii - SNC, retin, plmn, septicemie
- respiratorii
- Criptosporidium
- digestive
- Isospora belii
La copii sub vrsta de 13 ani evoluia infeciei cu HIV are unele
particulariti: este mai rapid (evolund pn la SIDA n 2-4 ani), n special, n
cazurile cu transmitere perinatal i cnd infecia este contactat sub 7 ani. n
stadiul de infecie cronic simptomatic, pe lng infeciile oportuniste sunt unele
manifestri sugestive, caracteristice pentru copii:
parotidita epidemic bilateral;
pneumonie limfatic interstiial primar (posibil determinate de virusul
Ebstein Barr);
ntrzierea dezvoltrii staturo-ponderale;
hepato i splenomegalie, uneori n asociere cu limfadenopatie;
simptome neurologice: deficite motorii, ataxie etc., prezente mai des
ca la aduli;
neuropatii cronice;
miocardopatii cronice.
O alt trstur caracteristic este raritatea tumorilor maligne (sarcom
Kaposi) i faptul c infeciile oportuniste sunt rar recidivante - de regul se produc
cu germeni de spital, multiplu rezisteni la antibiotice.
Diagnostic. Diagnosticul infeciei cu HIV se realizeaz pe date
epidemiologice, clinice i de laborator.

336

Datele epidemiologice sugestive pentru aceast infecie sunt: persoane, n


special copii instituionalizai (cmin, leagn); copii la care unul din prini este
seropozitiv; dintre aduli au risc crescut homosexualii, toxicomanii, persoanele cu
via sexual dezordonat sau prezent n anamneza a unei transfuzii realizat n
perioada anilor80, cu snge necontrolat serologic.
Datele clinice cuprind manifestrile clinice sugestive sau definitorii pentru
infecie, att la copii, ct i la aduli.
Boala acut (primoinfecia) - stadiul corespunztor primelor sptmni
de boal (2-4 sptmni), stadiu ascociat cu ncrctura viral nalt i rspuns
imunologic intens.
Sindromul retroviral acut se manifest n 50-75 % din cazuri ca un sindrom
mononucleozic - descris pentru prima dat n 1985 (Cooper i colab.), la homosexuali
HIV-pozitiv, dar i la pacienii infectai parenteral i cadre medicale infectate
profesional. Prezena acestui sindrom nu este obligatorie; studiile arat c se
evideniaz la 55% din homosexuali, frecvent la cei infectai pe cale sexuala i mai
rar la cei cu administrare de droguri.
Debutul clinic se instaleaz la 1-6 sptmni de la infectare i are
simptomatologie variat: febr, transpiraii, cefalee, mialgii, grea, diaree,
faringit, meningism (tabel 11.7.)
Tabel 11.7. Simptomele sindromului retroviral acut
febra
adenopatie
faringita
rush
mialgii/ artraligii
trombocitopenie
leucopenie
diaree
cefalee
greata, varsaturi
hipertransaminazemie
hepatomegalie
tuse
nefropatie
encefalopatie

96 %
74 %
70 %
70 %
54 %
45 %
38 %
32 %
32 %
27 %
21 %
14 %
12 %
6%
6%

(Niu MT, Stein DS, Schnittman SM- Inf. Diseases 1993, 1490- 150- Primary immunodeficiency virus
type 1 infection Review of pathogenesis and earth treatment intervention in human and animal in
retroviruses infection).

Dou treimi din pacieni au exantem maculo-papulos sau urticarian. Un


numr mai mic au fenomene neurologice: meningit cu lichid clar, polineuropatie

337

periferic, sindrom Guillam-Barr.


Examenul clinic obiectiv reliefeaz adenopatie occipital, axilar, cervical
i uneori hepatosplenomegalie, leziuni ulcerative, orale, candidoza oro-faringian.
Mult mai rar apar n acest stadiu: infecii oportuniste (pneumonie cu Pn. jirovecii,
meningita criptocozic) din cauza imunodepresiei severe i scdere important de CD4.
Examenele paraclinice evideniaz: limfopenie, scdere de CD4 i CD8, cu
raport CD4/CD8 normal, dup care numrul limfocitelor CD4 i CD8 ncepe s creasc,
dar raportul se inverseaz i de regul aa rmne. La 75 % din pacieni se izoleaz
antigenul p 24 n ser i LCR (persist cateva sptmani pan la cteva luni).
Markerul impotant este ncrctura viral, de obicei mare (105-106 copii/ml).
Evidenierea Ac specifici (1 test ELISA i 2 Western Bloot) se fac dup 2-6
sptmni de la debutul clinic.
Diagnostic diferenial: sindrom mononucleozic de alt etiologie viral
(grip, hepatit, rujeol, hepex simplex, citomegalovirus).
Infecia cronic (limfoadenopatie persistent generalizat) definit ca
prezena adenopatiei la cel puin 2 grupe ganglionare extrainghinale pentru cel puin 36 luni (fr o explicaie clinic). Apare la 50- 70% din pacieni i intereseaz n
special ganglionii submaxilari, occipitali, cervicali, axilari epitrohleani. n acest stadiu,
limfoadenopatia se poate asocia i cu infecia cu mycobcterii, sarcom Kaposi sau
boala Castelman multicentric (proces angioproliferativ la nivelul ganglionilor
limfatici, dar i ficat, splin - se dezvolt, n special, n prezena unui Kaposi
sarcom asociat cu infecie herpetic tip 8; diagnosticul se pune numai prin biopsie
ganglionar).
Infeciile oportuniste care caracterizeaz stadiul de SIDA, al imunodepresiei.
Tabloul clinic al infeciei cu HIV trebuie s cuprind n prezent alte dou manifestri
importante: sindromul lipodistrofic urmare a terapiei HAART, n special a inhibitorilor
de proteaz; sindromul de reconstrucie imun (IRIS - Immun Reconstruction
Inflamatory Syndrome) care apare dup administrarea HAART n special
regimurile ce conin inhibitori de proteaz. Consecina terapiei este scderea
viremiei plasmatice i creterea CD4, modificri ce paradoxal favorizeaz apariia
unor infecii oportuniste. n etiologia acestui sindrom exist nc multe necunoscute.
Boala constituional. Muli pacieni prezint naintea infeciilor oportuniste,
simptome ca: fatigabilitate, stare subfebril, transpiraii. Scderea ponderal are
peste 10 % din greutate, apare n stadiile avansate. Febra de peste 2 sptmni
orienteaz spre SIDA.
Anxietatea, depresia, sunt simptome ce pot apare. Dezordinile afective sunt
descrise n special la consumatorii de droguri.
Se descrie slim syndrome care asociaz febra, transpiraii, diaree, scdere
ponderal.
Manifestri pulmonare n HIV. Complicaiile respiratorii rmn cea mai
frecvent cauz de mortalitate i morbiditate n HIV, chiar dup introducerea
regimurilor ARV asociate n 1996; continu s reprezinte cauza cea mai frecvent

338

de prezentare n UPU, la persoane nc nediagnosticate.


n HIV, disfuncia respiratorie de cauz infecioas (bronite, pneumonii),
este de 2 ori mai frecvent dect n cazul pacienilor non-HIV. Dup introducerea
profilaxiei cu trimetoprim/sulfametaxazol pentru Pn. Jiroveci i cu macrolide pentru
Mycobacterium avium numrul cazurilor cu interesare pulmonar important a
sczut. Incidena infeciei cu BK depinde de aria geografic - de exemplu, n USA
apare la persoane venite din Africa subSaharian, Caraibe; n Romnia incidena
este crescut. Suspiciunea unei infecii cu BK apare in urmtoarele circumstane:
tablou clinic i radiologic sugestiv;
context epidemiologic(contact cu zone endemice);
reacie la tuberculin pozitiv impune izolarea pacientului respectiv.
Agenii infecioi care pot determina afectare pulmonar sunt numeroi iar
terapia etiologic trebuie s fie corespunztoare (tabel 11.8).
Manifestri gastrointestinale i hepatobiliare n HIV. Apariia acestor manifestri
depinde att de capacitatea de aprare a gazdei dar i de expunerea la unii ageni
patogeni. n stadiile avansate ale bolii, simptomatologia digestiv este legat de
candidoze esofagiene, biliare, colite criptococozice sau determinate de CMV; n stadiile
precoce afectarea digestiv este legat de infecia cu virusul hepatitic B, C sau unele
reacii adverse ale terapiei etiologice. Interesarea esofagului este prezent la 1/3 din
persoanele infectate i se manifest prin disfagie, odinofagie. Agenii infecioi implicai
sunt: Candida spp, virusuri (herpes simplex, cytomegalovirus, virusul varicelo-zosterian)
i mult mai rar Mycobacterium tuberculosis, Pn. Jiroveci, Histoplasma capsulatum.
Esofagitele pot apare prin inducie medicamentoas sau reflux gastro- esofagian.
Afectarea gastric i gastroduodenal este legat mai puin de gradul de
imunodepresie i mai mult de dezvoltare de sarcom Kaposi sau gastrit dat de
CMV. Infecia cu Helicobacter pylori poate fi cauza unei boli ulceroase. Se
apreciaz ca infecia cu Helicobacter pylori are o incidena de aproximativ 5% la
pacienii cu HIV, mai joas dect n populaia general.
Vezica biliar i cile biliare pot fi afectate ca i la pacienii non-HIV: colecistite,
calculoase, necalculoase, colangite aprute, n special, n stadii avansate de boal.
Ficatul n HIV poate fi afectat de cauze infecioase sau neinfecioase (tabel 11.8).
Aproximativ 20% din pacieni au infecie cu virus hepatitic B (fa de 5% n populaia
general). Dei iniial s-a considerat c afectarea hepatic B n HIV este mai puin
zgomotoas din cauza imunodepresiei, studiile ulterioare au demonstrat c riscul de
mortalitate prin boala grav de ficat este de 19 ori mai mare n HIV fa de populaia
HVB non-HIV. Virusul hepatitic C are o inciden la aceti pacieni de 60-95%;
transmiterea pe cale sexual este minim, dominanta fiind transmiterea parenteral.
Pot fi posibile i alte interesri ale ficatului de etiologie infecioas: virusul
citomegal Epstein Barr, herpes simplex, Mycobacterium avium, M. tuberculosis (510%), C. albicans, Histoplasma capsulatum, Coccidoides immitis. P. jiroveci,
Bartonella henselae, sau de etiologie neinfecioas: sarcom Kaposi, limfom nonHodgkin i hepatocarcinom dup infecia cu virusul hepatitic B i C - aflat n
prezent n incidena cresctoare.

339

Tabel 11.8. Etiologia afectrii pulmonare n HIV


Etiologie frecvent
Bacterii
- fr microorganism identificat, cu rspuns la antibioterapie
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Micobacterii
-Micobacterium tuberculosis
Fungi
- Pneumocistis jiroveci
Etiologie rar
- Pseudomonas aeruginosa
Bacterii
- Stphylococcus aureus
- Enterobacteriaceae
- Legionella spp
- Nocardia spp
- Rhodococcus spp
Micobacterii
- M. Kansasi
- M. avium
Fungi
- Cryptococcus neoformans
- Histoplasma capsulatum
- Coccidoides spp
- Aspergillus spp
- Blastomyces dermatidis
Virusuri
- virusul gripal
- Citomegalus virus
- Herpes simplex virus
- Adenovirusuri
- v. sinciial respirator
- v. paragripal
Parazii
- Toxoplasma gondii
- Strongyloides stercoralis
- Microsporidia spp.
- Cryptosporidium parvum
- sarcom Kaposi
Cauze
- limfom non- Hodgkin
neinfecioase
- cancer pulmonar
- hipertensiune pulmonar primar
- insuficiena cardiac congestiv
- pneumonie interstiial limfocitar
- emfizem
- hipersensibilitate la abacavir

Se descriu cazuri de hepatotoxicitate dup administrarea terapiei ARV - n


special dup INNRT, tipranvir, concretizate in hipertransaminazemie. Diagnosticul
este evideniat n etapele de monitorizare a pacientului i impune schimbarea
schemei de ARV.
Afectarea pancreasului poate fi legat de abuzul de alcool, hiperlipidemie
sau de administrarea unor medicamente (didanozin).

340

Afectarea intestinului subire i a colonului evideniat clinic prin dureri


abdominale, diaree, grea, meteorism, ar putea fi nsumat ntr-un proces de panenterita.
Etiologia poate fi infecioas: Salmonella spp., Shigella, Camphylobacter jejuni. E.
coli enterotoxigena, Listeria monocitogenes, parazii (Criptosporidium, Microsporidium
spp. Giardia lamblia, Entamoeba histolytica), cytomegalovirus, calicivirusuri.
Se apreciaz c 20-50 % din pacieni au o diaree cronic explicat printr-o
enteropatie asociat HIV, ce duce la malabsorbie, diaree, scdere ponderal.
Tabel 11.9. Cauzele afectrii hepatice in HIV
Virusuri

Fungi

Protozoare
Bacterii
Afeciuni maligne
Medicamente

- v. hepatitic A
- v. hepatitic B
- v. hepatitic C
- v. hepatitic D
- v. hepatitic E
- v. Epstein- Barr
- Cytomegalovirus
- Herpes simplex
- Adenovirusuri
- Varicella zoster
- Histoplasma capsulatum
- Cryptococcus neoformans
- Coccidoides immitis
- Candida albicans
- Pneumocystis jiroveci
- Toxoplasma gondii
- Cryptosporidium parvum
- Microsporidia spp.
- Mycobacterium tuberculosis
- M. avium complex
- Bartonella henselae
- sarcom Kaposi
- limfom non-Hodgkin
- carcinom hepatocelular
- zidovudina
- didanozina
- nevirapin
- ritonavir
- fluconazol
- macrolide
- izoniazina
- rifampicina
- trimetoprim sulfametoxazol

Boli neurologice n HIV. n era pre-HAART 10% din pacienii diagnosticai


HIV pozitiv se prezentau datorit fenomenelor neurologice i 30-50% dezvoltau

341

complicaii neurologice.
Dup instituirea HAART, cazurile de demen asociat HIV au sczut, dar
au devenit frecvente cazurile cu interesarea sistemului nervos periferic datorate
administrrii medicaiei ARV.
Interesarea meningian poate apare din faza de infecie acut ca meningita
cu lichid cefalorahidian clar sau mai trziu: meningita sifilitic, meningita criptococozic
(cea mai frecvent infecie oportunist ce afecteaz meningele).
Afectarea neurocognitiv asociat HIV, cea mai frecvent complicaie a SNC
(15%), poate determina prezentarea la medic n 3-10% din cazuri. Clinic cuprinde
modificri: cognitive (scderea capacitii de concentrare, amnezie), comportamentale
(apatie, tendin la izolare) i motorii (modificri n coordonarea micrilor, scderea
forei musculare).
Sistemul nervos central este afectat n multe situaii, ce pot fi diagnosticate
n principal prin examene imagistice:
encefalita toxoplasmozic - n SUA, unde T.gondii este prezent la 30%
din pacieni, 3-10 % sunt diagnosticai cu encefalite cu LCR clar i de
regul sub 200 elemente/mm3 cu predominana limfocitelor (90% din
cazuri);
limfom cerebral-frecvent n era pre-HAART;
leucoencefalopatie multifocal progresiv (PML) prezena la aproximativ
5% din pacieni, este determinat de un polyomavirus JCV (dup
numele pacientului la care a fost descoperit);
care poate fi prezent la 90% din indivizii sntoi; este cantonat n
rinichi, fr a da modificri clinice, n timp ce la imunodeprimai
determin ataxie, hemiparez, monoparez, modificri de vedere,
manifestri de focar, ce se datoresc demielinizrii oligodentrocitelor;
leucoencefalopatia multifocal progresiv inflamatorie, ce apare dup
instituirea HAART, n cursul procesului de reconstructie imun n
contextual creterii CD4 i se manifest ca o inflamaie a SNC, cu
prognostic n general favorabil;
encefalita determinat de CMV,apare ca o encefalit necrotic sau o
ventriculoencefalit, la CD4 < 50/mm3 i se manifest ca o demen
grav, frecvent cu debut acut.
Afectarea mduvei spinrii printr-o mielopatie vertebral s-a evideniat la
decedai (17-46%) i clinic se caracterizeaz prin tulburri senzoriale, oboseal
muscular.
Afectarea sistemului nervos periferic n cursul HIV se concretizeaz n
neuropatii periferice determinate de inflamaie cronic cu demielinizare. Clinic
apar: tulburri senzoriale, sindrom Guillan-Barr; simptomele pot fi accentuate n
cursul reconstruciei imune i n perioada de seroconversie.
S-a descris i neuropatie asociat cu infiltrat limfocitar care clinic se manifest
ca un sindrom Sjgren i de regul anun debutul unui limfom cu celule B. La
nivelul sistemului muscular poate fi prezent miopatie mai frecvent la cei care

342

primesc Zidovudin (17%).


Manifestri cardiace n HIV: sunt legate de infecia HIV i de efectul
toxic al antiretroviralelor.
Afectarea cardiac la pacienii HIV poate interesa:
Pericardul:
epaament pericaridic;
pericardite (virale, bacteriene, fungice);
neoplazii (sarcom Kaposi, limfom).
Miocardul:
cardiomiopatie dilatativ;
miocardite acute i cronice;
neoplazii (sarcom Kaposi, limfom).
Endocardul:
endocardite infecioase (bacteriene, fungice);
endocardite neinfecioase.
Boli vasculare:
ateroscleroz;
vasculite, perivasculite.
Clinic, se descrie insuficien cardiac congestiv frecvent n cadrul
miocardiopatiei dilatative HIV, care determin dilatare i scderea contractilitii
cardiace (Dakin, 2006). Virusul poate afecta direct celula cardiac prin intermediul
GL 120 dar i prin apoptoza mediat de citochine; se discut i de o afectare autoimun
prin anticorpii ce apar n cursul diverselor infecii oportuniste (Fiala, 2004).
Studii recente (Pruznak, 2008) ridic ipoteza afectrii cardiace prin reacie
toxic direct n contextul toxicitii mitocondriale induse de ARV. Diagnosticul se
pune clinic (dispnee de efort, tuse cardiac, cianoza periferic) i paraclinic (EKG,
echocardiografie).
Boala cardiac coronarian prezent la aproximativ 25% din pacieni
(Law, 2006) se afl n scdere uoar ca inciden datorit recunoaterii efectului
terapiei ARV ca factor de risc n acest sens i monitorizarea sa. Studiile efectuate
pe pacieni peste 45 ani cu risc (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie) au
subliniat rolul unor ARV n dezvoltarea infarctului miocardic, de exemplu
inhibitori nucleozidici de reverstranscriptaz: abacavir, didanozin (Sabin, 2008).
Tehnica de prevenire a bolii coronariene este aceeai ca la pacienii nonHIV (Smith, 2006, Graham, 2007) i ghidul EACS (Lundgren, 2008) (tabel 11.10).
Aritmii cardiace pot apare dup administrare de efavirenz, methadon, fapt
concretizat n modificri pe EKG. Tulburri de ritm se pot dezvolta n contextul
cardiomiopatiei dilatative.
Valvulopatiile apar n contextul unor endocardite infecioase, care sunt
diagnosticate predominant la utilizatorii de droguri (40%). Agenii infeciosi cel mai
des implicai sunt Staphylococcus aureus, Steptococcus pneumoniae, dar i fungi
(Aspergillus fumigatus, Candida spp.); n cazul acestora din urm, prognosticul este

343

rezervat. Profilaxia cu antibiotice a endocarditelor nu este indicat la pacienii HIV.


Tabel 11. 10. Prevenia bolii coronariene
STOP FUMATULUI
alimentaie raional;
normalizarea lipidelor plasmatice
LDL colesterol:
- risc redus
- (0-1) < 160 mg
- risc intermediar (2 i peste)
< 130 mg %
- risc mare <100 mg %
Prevenia bolii coronariene
HDL colesterol > 35 mg%
trigliceride < 200 mg %
glicemie normal;
reducerea consumului de alcool;
efort fizic corespunztor (1-2 ore/sptmn);
greutate normal;
corectarea hipertensiunii arteriale.
Pericardita se va manifest fie ca epaament pleural (11%) ce evolueaz acut
sau cronic fie ca pericardite infecioase (virale, bacteriene, inclusiv tuberculoase).
Manifestri renale n HIV. Insuficiena renal este de dou ori mai frecvent
la pacienii cu HIV, strns legat i de apariia diabetului zaharat sau a altor tulburri
metabolice.
Nefropatia asociat HIV se manifest clinic astfel:
sindrom nefrotic cu pierdere de proteine;
sindrom nefrotic acut (cu acantocite prezente);
glomerulonefrit rapid progresiv;
proteinurie asimptomatic;
hematurie;
glomerulonefrit cronic.
Nefropatia asociat HIV se caracterizeaz prin pierdere rapid a funciei renale;
prezena ei predominant la afro-americani subliniaz importana factorului genetic.
De regul se asociaz cu ncrctura viral mare i CD4 < 100/mm3.
Manifestarea clinic cea mai important este proteinuria (3,5 g/zi), dar progresiv
poate conduce la dializ n mai puin de 10 luni. Mortalitatea prin afectare renal a
rmas important (30%) chiar dup instituirea terapiei HAART.
Glomerulonefritele postinfecioase sunt date de virusuri (CMV, virusul
Epstein-Barr, virusul varicelo-zosterian, adenovirusuri) sau bacterii (stafilococi,
penumococi, legionella). n particular, glomerulonefrita membranoas se asociaz
frecvent cu cancere, hepatita B si C.

344

Necroza tubular i insuficiena renal acut pot apare dupa utilizarea


unor medicamente ca ganciclovir, aminoglicozide, pentamidina. Antiretrovirale:
tenofovir, didanozina, stavudina, lamivudina pot duce la disfuncie renal; abacavirul
poate fi autorul unei nefrite interstiiale alergic prin reacie de hipersensibilitate.
Diagnosticul de laborator
Teste orientative:
teste hematologice, ce indic leucopenie sub 4000/mm3 i limfopenie
sub 1500/mm3, uneori nsoite de anemie i trombocitopenie;
Teste specifice:
detectarea anticorpilor specifici anti HIV, se poate realiza prin mai
multe metode: imunofluorescena indirect, latexaglutinare; n prezent
se folosesc dou teste care i-au dovedit eficacitatea: ELISA i
Western- blot.
Testul ELISA (Enzime Linked Imuno-Sorbent Assay) folosete antigene
proprii nveliului viral (test de generatia I) sau a nucleocapsulei (test de generaia
a II-a), obinute prin recombinare genetic. Rezultatul are valoare calitativ,
pronunndu-se prin negativ sau pozitiv. Acest test este folosit pentru o prima
etap n depistare i ulterior trebuie confirmat prin Western-blot pentru c:
poate da rezultate fals pozitive (sub 5% din cazuri) prin contaminare
cu auto-anticorpi (n boala Hodgkin, politransfuzie); la nou-nscui
i copii pn la vrsta de 18 luni, datorita transferului transplacentar
de anticorpi de la mama, de tip Ig G;
poate da rezultate fals negative, fie datorit unei perioade de absen
a anticorpilor, fie dispariiei lor; de aceea se recomand ca testul s
se repete dup 3 luni, dac persist prezumia clinico-epidemiologic
pentru infecia HIV.
Se apreciaz c titrul anticorpilor este mai mic la copil fa de adult.
Testul Western-blot este efectuat pentru a confirma 1-2 teste ELISA pozitive,
este mult mai fidel, evideniind prezent de anticorpi specifici fa de anumite
componente virale: glicoproteine, proteine virale.
Alte investigaii:
detectarea virusului sau a componentelor sale (proteinele genomice);
testele se folosesc n faza de contagiozitate, nainte de seroconversie
(n primele 2-4 luni de la contactul infectant) i la nou-nscui la care
testele serologice pentru evidenierea anticorpilor pot da rezultate
fals pozitive datorit anticorpilor primii transplacentar;
cultivarea virusului pe culturi celulare umane (limfocite provenind
de la indivizi sntoi); dup o perioad de incubaie de 4-6 sptmni,
virusul este identificat prin evidenierea antigenului p 24;
metoda ELISA-sandwich, pentru detectarea unor antigene virale p 24
pentru HIV1 i p 25 pentru HIV2. Sunt pozitive n prima faz a infeciei
n proporie de 75%, apoi proporia scade la 20% prin formarea
complexelor antigen-anticorp i ulterior apare o cretere (70-80%) n

345

ultima faz, datorit epuizrii anticorpilor;


tehnici de amplificare genetic a unor gene virale sau a lanului ntreg
de ARN sau de AND proviral prin hibridare genic sau PCR (Protein
Chain Reaction).
Pentru aceste tehnici este necesar consimmntul pacientului; n unele
situaii devin obligatorii:
gravide;
indivizi plecai n zone cu risc endemic;
pacieni cu multipli parteneri sexuali;
homosexuali;
toxicomani;
copii institutionalizai, la care exist manifestri clinice sugestive sau
definitorii de infecie.

Fig. 11.2. Algoritm de diagnostic al infeciei HIV


n afara acestor investigaii de laborator, pentru a urmri eficacitatea
terapiei antiretrovirale, se determin o serie de markeri:
Markeri imunologici:
limfocitele totale (N:1200-3500/mm3); T4: 30-55% din limfocitele
totale (500-1500/mm3); T8:20-40% din limfocitele totale (3001000/mm3); raportul T4/T8 (N: 1/2);
T4 este marker incomplet, cu variaii mari n funcie de vrst, ras;
2microglobulina, proteina care apare la suprafaa celulelor
nucleate activate (N: snge sub 2,4 mg/l, iar la copii 4-5 mg/l; n
urin sub 0,25 mg/l); o valoare peste 7 mg/l indic stadiul de SIDA.
neopterina, metabolit de guanozin trifosfat produs de macrofagele
activate. Este marker tumoral nespecific (N: ser sub 25 mmol/l).

346

Markeri virali:
antigenul p24 poate fi detectat n ser i creterea sa indic evoluie
nefavorabil sub terapie; se determin prin EIA (Enzime Immuno
Assay) sau ICD HIV p 24 (Immune Complex Dissociated);
cultura virusului, metod laborioas, scump i greu de realizat
deoarece viremia este sczut n snge;
cuantificarea ARN viral prin PCR i metode de recombinare genetic,
metode deosebit de sensibile care msoar ARN-ul n interiorul
particulei virale;
determinarea rezistenei virale prin dou categorii de metode: fenotiparea,
metod direct care identific rezistena la un anumit drog pe culturi
virale i genotiparea,metod indirect care evideniaz mutaiile
genice responsabile de apariia rezistenei.
Clasificare
Categoriile clinice ale infeciei HIV la copilul sub 13 ani
Categoria N: fr semne i simptome.
Copii fr semne sau simptome sau care au doar una din manifestrile
enumerate n categoria A.
Categoria A: cu simptome uoare.
Copii cu dou sau mai multe manifestri dintre cele de mai jos i fr nici
una din manifestrile din categoria B i C.
Limfadenopatie
Hepatomegalie
Splenomegalie
Dermita
Paroditita
Infecie respiratorie superioar recurent sau persistent, sinuzit sau
otita medie.
Categoria B: cu simptomatologie moderat.
Copiii care au manifestri compatibile cu infecia HIV, dar care nu aparin
categoriilor A sau C. Numrul acestora nu este limitat i include ntre altele urmtoarele:
Anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mmc) sau trombocitopenie
(<100.000/mmc), care persist peste 30 zile;
Menigite, pneumonie sau septicemie (episod unic);
Candidoza orofaringian persistent (< 2 luni) la copii peste 6 luni;
Cardiomiopatie;
Infecie cu CMV cu debut nainte de 1 lun;
Diaree recurent sau cronic;
Hepatita;
Stomatita cu virus herpes simplex (HSV) recurent (< 2 episoade/an);
Bronit, pneumonie sau esofagit cu HSV cu debut sub vrsta de 1 lun;
Herpes zoster, cel puin dou episoade distincte sau afectnd mai

347

mult de un dermatom;
Leiomiosarcom;
Pneumonie limfoid interstiial sau hiperplazie pulmonar limfoid;
Nefropatie;
Nocardioz;
Febr persistent peste 1 lun;
Toxoplasmoza cu debut naintea vrstei de 1 lun;
Varicela diseminat.
Categoria C - cu simptomatologie sever (SIDA)
Copii care au oricare din manifestrile enumerate n definiia SIDA
din 1987;
Infecii bacteriene multiple sau recurente;
Candidoza esofagian sau pulmonar;
Coccidoidomicoza diseminat;
Criptosporidioza sau isosporidioza cu diaree peste 1 lun;
Infecia cu cytomegalovirus;
Encefalopatie;
Infecie herpetic care determin ulcer cutaneo-mucos care persist
peste 1 lun, sau bronite, pneumonii, esofagit;
Histoplasmoza diseminat;
Sarcom Kaposi;
Limfom Burkitt sau alte forme;
Tuberculoza diseminat sau extrapulmonar;
Infecii cu alte specii de mycobacterii (MAC sau kansasii);
Pneumonia cu Pneumocystis carinii;
Leucoencefalopatia multifocal progresiv;
Septicemia salmonelozic (netifoidic) recurent;
Toxoplasmoza cerebral cu debut la vrsta de 1 lun. Sindrom
caectizant (Wasting sindrom).

Tabel 11.11. Clasificarea infeciei HIV pediatrice (CDC- Atlanta, 1994)

Categorie imunologic

Fr dovezi de supresie
imunologic
Supresie imunologic
moderat
Supresie imunologic

N
Fr semne
sau simptome

Categorii clinice
A
B
Semne sau<