Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
OBSTETRICA Intreb Rasp
OBSTETRICA Intreb Rasp
com
Obstetric i Ginecologie
3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra
labiilor mari,pr gros spiralat; sub tegumente se afl esut adipos; e o zon cu
sensibilitate crescut character erogen
formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura vulvar;
labiile mari dou proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub
muntele Venus, n partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare,
esut fibroelastic, esut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labial anter.,poster.comisura labial posterioar; deasupra comisurii posterioare-frul labiilor mici, iar
ntre acestea i hymen este fosa navicular.comis.anter.continu cu muntele Venus,
iar poster. se afl n apropierea orif.anal. labile sunt desprite prin vestibulul vaginal.
Labiile mici(nimfe)-dou pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n
jos, nuntrul labiilor mari, culoare roie-roz ssau brun; mpreun cu labile mari
delimiteaz vestibulul vaginal;conin glande sebacee i corpusculi tactili; pe mucoasa
labiilor se gsete un nr.mare de glande care secret mucus, care mpreun cu
secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor i
vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. Deasupra
comis.se gsesc prepuiul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta-frul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior la nivelul su
se deschide orificiul extern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior se
gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. n interior labiile sunt
tapetate cu mucoas ce conine glande vestibulare mici care secret un mucus
particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este nconjurat de o proeminen a
mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membran
perflorat):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport
sex din himen rmn doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul
ileoinghinal i nervul pudend. La niv.labiilor mici se gsesc diveri receptori(corpusculi
Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, i un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii plcute, realizarea
actului sexual; reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici i bulbii
vestibulari. Clitoris organ impar median situate n partea anter.a vulvei, napoia
comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi cavernoi cu volum
redus, nvelit ntr-o membran fibroelastic; bulbii vestibulului organe erectile
imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baza labiilor
mici, lungimea 4 cm, limea 1-2cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin extremitile
lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erecie+m.constrictor al vaginului, la
ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeaz orificiul
uretral i actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar.
Interne:
vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar i
median care topographic se continu n partea de sus cu uterul, jos se deschide n
vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior n raport cu uretra i vezica
urinar; poster-rectul i excavaia recto-uterin Douglas; servete la copulaie, la
trecerea fluxului menstrual, trecerea secreiilor normale i patologice. Superior se
insereaz n jurul colului uterin formnd fundurile de sac vaginale:anterior, posterior,
dou laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung
dect cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginal nu are glande. Rol: stabilirea pH
vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint modificri
morfologice i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni.
1
Msurarea volumului uterului : n primele luni se determin prin tactul vaginal ; dup
trei luni se determin nlimea fundului uterin, mai trziu se msoar circumferina
abdomenului. La 4spt. oul de gin ; la 8 spt.- ou de gsc ; la 12spt.-atinge
dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a se palpeaz prin pereii abdomenului
fundul uterului, i vrsta sarcinii se determin n raport cu vrsta lui. La 16 spt.
fundul uterin se situeaz la jum.distanei dintre simfiz i ombilic. La 20spt.- la dou
laturi de deget mai jos de ombilic. La 24spt.- la nivelul ombilicului. La 28 spt.- 23laturi de degete mai sus de ombilic. La sfr.32spt.- la jum.distanei dintre ombilic i
apofiza xifoid. Circumferina abdomenului=80-85cm. La 36spt.se ridic pn la
apendicele xifoid i rebordul costal, circumferina=90cm. La 40spt.-fundul uterin
coboar pn la nivelul la care se gsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic i
apendicile xifoid), circumferina 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rmne la acela nivel.
Inlimea fundului uterin se determin cu pelvimetru sau centimetru. Se msoar
distana dintre marginea superioar a simfizei i punctul cel mai proeminent al
fundului uterin.
Stabilirea concediului prenatal :are importan deosebit pt.femeile angajate n
munca de producie. Se calculeaz pe baza tuturor datelor anamnestice i a
examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte
important examenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei i depistarea precoce a
sarcinii. Femeia care lucreaz obine concediul prenatal de la termenul de 30spt.. La
eliber.concediului prenatal se ine cont de schema ce determin sarcina de 30 spt.
(USG diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea
femurului, tlpii.
8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul
perinatal.
Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical,
anamn.gneral, familial, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluie a sarcinii. Factorii
genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, vrsta, statut familial i condiiile de
via.
Fumatul micoreaz greutatea n-n cu 127-274g; nateri premature 22-37spt.; avort
spontan habitual placenta previa, puin lapte.
Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare,
anomalii faciale, articulaiilor. Complicaiile abuzului: avort habitual, natere
prematur, malnutriia n-n. De culoarea placentei.
Anamneza medical general (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie
arterial, infecii, intervenii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familial (boli cu predispoziie) HTA indus sau asociat de sarcin, DZ,
anomalii conganitale.
Particulariti fiziologice nlimea gravidei 150cm, bazin strmtat 180cm.
Particularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin 110, HTA, DZ, anomalii de
prezentaie a ftului, anomalii de cretere a ftului (macrosom, microsom), sarcina
multipl, anomalii de inserare a placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la
natere, prematuri n anamnez, moartea intrauterin a ftului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinri obligatorii:
1-a pn la 12spt.
2-a de la 16-18spt.
3-a de la 22-24spt.
4-a de la 28-30spt.
5-a ........35-36 spt.
6-a de la 38 spt.
7
sau celular afectat datroit imposibilitii sistemului biologic, de a-i mai reface
aceste celule cap de serie.
Patologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de via e determinat de influena
mediului extern n perioada intrauter.: hipoxie, suprarcire, supranclzire,
rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor,
afeciuni grave ale mamei.
I-a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul care precede
implantaia sau coincide cu ea. n aceast period sensibilitatea ovulului fecundat la
factorii nocivi crete, ceea ce provoac moartea intrauterin a embrionului.
II-a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile ftului.
n perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac efecte embriotoxice
sau teratogene. Reacia ftului e determinat de gradul de maturitate a organelor i
sistemelor fetale, asupra crora acioneaz factorul dat.
Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan circulaia uteroplacentar,
tulburarea creia apare n cazul numeroaselor boli i intoxicaii ale org.matern,
patologiei sarcinii i naterii. Acesta duce la insuficien placentar, hipoxia i
hipotrofia ftului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale),
cariotip fetal, investigaii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaii moleculargenetice), lichidul amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaie - I trimestru,2-a - 18-20spt., III dup 20 spt.n centre
specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i vicii congenitale:
biopsia corional transcervical la 8-11spt.
aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 spt.
biopsia transabdominal a corionului (placentocenteza) 11-22 spt.
amniocenteza - 16-22 spt.
cordocenteza - 18-22 spt.
biopsia muchilor - 18-22 spt.
biopsia pielii i altor esuturi fetale - 14-16 spt..
Hidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius,
foramenului ventriculului IV, sau spaiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical
eficacitate minim.
11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele
nemedicamentoase de tratament n obstetric.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind rezultatul
strict al motivaiei medicale .motivaii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecii grave,
diabet,cancer, lues, epilepsie)sau ft. Gravida are o reacie modificat la
medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia, metabolizarea, detoxifierea, i
eliminarea medicamentelor, modificnd receptivitatea fa de medicamente. Totodat
medicamentele pot aciona direct asupra dezvoltrii produsului de concepie,
provocnd avort, tulburri grave de dezvoltare, malformaii, deces. Efectele negative
ale medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de
mortinatalitate i morbiditate , malformaii, fei hipotrofice, tulburri endocrine).
Suferina fetal crete potenialul efectului nociv al medicamentului administrat
mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea crete i ea sensibilitatea
produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune depresiv (anestezice),
datorit att creterii repartiiei substanei medicamentoase pe kg corp, ct i
imaturitii SNC,care are o reactivitate modificat la drog. Privind medicamentele
10
Angajarea sinclitic
prezentaia median a capului fetal. Anomalie a angajrii caracterizat prin angajarea
suturiisagitale n diametrul anteroposterior a strmturii superioare care e cel mai mare
diametru n un bazin strmtat transversal. Diagnosticul: semen de baz: diametrul
transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde
dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia median deasupra simfizei n
varietate posterioar a anului cervicooccipital n varietate anterioar. Natere per
vias naturalis e posibil numai dup rotaia capului n diametrul oblic. Se finalizeaz
cu cezarian.
Angajarea asinclitic posterioar (parieto-posterioar). Distingem angajare cranian
sinclitic i asinclitic. Sinclitic sutura sagital se gsete la distan egal ntre
simfiza pubian i promontoriu. n asinclitic sutura sagital se situeaz mai aproape
de promontoriu sau simfiz. Asinclitism anterior cnd I-l os parietal care coboar
este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene. Posterior cnd I-l os parietal
cae coboar e cel aflat n faa promontoriului.
Evaluarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu diagnosticul bazinului
clinic strmtat poate fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor uterine, scurgerea
lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului ftului
fixat n strmtoarea superioar a bazinului mic i apariia semnelor disproporiei.
Simptome de baz:
lipsa angajrii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului mic la nceputul
travaliului
dereglarea activitii contractile a uterului (insuficiena sau discordana forelor de
contracie),
scurgerea intempestiv a lichidului amniotic
dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i naintrii ftului prin cile
de natere
lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a colului
uterin
configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de hipoxie intrauterin a ftului.
Conduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.I de disproporie dezvoltarea formelor
favorabile de angajare a capului fetal i mecanismul naterii specific pt.o anumit
form a bazinului, configurarea satisfctoare a capului; gr.II:se indic cezarian.
particularitile angajrii capului i mecanismului naterii specifice diverselor forme a
bazinului
configurarea pronunat a capului
situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic
anomalia forelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezarian)
particularitiile angajrii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin
strmtat, dar adesea mecanismul naterii nu e specific pt.forma dat de bazin
lipsa angajrii capului
lipsa naintrii capului
configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterin, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenei de rupere a uterului.
16
subire la adult 14m2 b)lungimea total a reelei capilar sanguine din vilozitile
coriale 50km ; c)presiunea hidrostatic -60-70 mmHg la nivelul arterelor uteroplacentare, 10mm la spaiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul
spaiului placentar intervilos 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min,
75% revin circulaiei placentare.
Fiziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin difuziune
pe baza gradientului tensiunii pariale a gazelor din sngele matern i fetal, care
constituie 70mmHg . factroii ca re influeneaz transferul O2 prin placent: curba de
disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcional a placentei,
adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de O2 prin schimbarea lumenului
vaselor uterine. Funcia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor nutritive.
Glucidele lipidele, proteinele sufer la nivelul placentei un proces de absorbie i
filtrare i un proces complex de prelucrare digestiv, datorit enzimelor exist.la nivelul
membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traverseaz placenta dup ce au fost
transformate n fructoz, prot.-n AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de
excreie: o serie de catabolii rezultai din metab.fetal i placentar: ureea, ac.uric,
creatinina trec n sngele matern prin difuziune sau sunt excretai prin ren, pulmon,
tegumente. Funcia endocrin:particip la sinteza horm.steroizi, proteici i
produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide
secreia de sestrogeni e asigurat precoce de ctre corpul galben gestativ, dup
spt.6-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii feto-placentar. Sursa estrogenic
principal e reprezent.de colesterolul care provine din compartimentul matern i se
transform n pregnenolon la nivel placentar trece n compartimentul fetal. La
niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O parte trece
n placent, se transform n estrton, i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului:
principala surs este corpul galben, maxim n primele 4 spt.dup care e form.n
placent la niv.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza
androgenilor, sunt sintetizai n palcent din dihidroepiandrosteron, sunt ca produi
intermediari la biositeza estrogenilor. Funcia de protecie:filtru pt.microbi i toxine.
Placenta poate fi depit de: spirochete, toxoplasmos, b.Koh, poliomielit, rubeol,
antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.
17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. Evoluia i dirijarea
travaliului pe parcursul perioadei I i II.
Perioadele naterii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivren a placentei.
Prima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cu debutul
contraciilor uterine regulate i finalizeaz cu deschiderea complet a colului uterin.
Contraciile uterine reprezint contracii spontane a muchilor uterului. Intervalul
dintre contraciile uterine se numete pauz. Perioada dilatrii colului uterin are loc
datorit contraciilor i retraciilor fibrelor musculare ale corpului i fundului uterin n
raport unele fa de altele, precum i pe contul extensiunii muchilor colului uterin i
parial a segmentului inferior al uterului. Pereii uterului se ngroa, iar pereii
segmentului inferior i colului se subiaz. n norm: contraciile ncep n regiunea
fundului uterin, apoi se propag n jos, pn la segmentul inferior al uterului. Ambele
jumti a uterului: dreapt i stg se contract concomitant. Crete tensiunea
intrauterin. n scopul negistrrii activitii contractile a uterului se folosete
histerografie extern. Activitatea contractil a uterului n natere se caracterizeaz
prin urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia,
intervalul dintre contracii, ritmicitatea, frecvena, iar n perioada a doua de natere i
prin prezena contraciilor expulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n
prima perioada variaz ntre 30-50mm Hg. ntre contracii, se menine 10mmHg.
18
din cile de natere suprafaa fetal. Placenta nscut duce dup sine membranele
oului inversate (membrana amniotic se angajeaz de afar, cea decidual din
interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin acest mod de expulzie
a placentei hemoragia extern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia, i a anexelor
ei din cile naterii. Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea
placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele sanguine traumate nu
formeaz hematomul placentar dar se scurge n jos ntre pereii uterului i membran,
i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea complet,
placenta alunec n jos, trage dup sine membranele i iese din cile de natere cu
marginea inferioar nainte fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale:
amnionul nuntru i decidua nafar. La procesul de eliminare a placentei dezlipite
din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i scremetele aprute ca
rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i iritarea
receptorilor regiunilor indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii
dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce numai n a III-a perioad a
naterii. Decolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de
presiunea intrauterin i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou
perioade ale naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului.
Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge prin vasele
placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge variaz de la 100-300ml, n medie
250ml nu acioneaz negativ asupra organismului femeii. Dup expulzia placentei
uterul revine n o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic
comprim vasele i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei.
Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat, este necesar
msurarea minuioas a cantitii sngelui eliminat (se aterne scutec steril i se
introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu
volumul 1-2 litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a
placentei de la uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul reder.
Imediat dup expulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin - la nivelul
ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclin spre
dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal. 2)alungirea poriunii
externe a cordonului ombilical semn Alfred. Dup dezlipirea complet de pe pereii
uterului, placenta i membranele coboar n segmentul uterin inferior, poriunea
extern a cordonului ombilical se lungete. Pensa aplicat pe cordonul ombilical la
nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele
parturientei semnul Klein. La scremetele parturientei poriunea extern a cordonului
ombilical se alungete. Dac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit,
dac se retrage nu s-a dezlipit. 4)apariia unei tumori deasupra simfizei. Dac
placenta s-a delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai
subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al
abdomenului se ridic formnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul
Ciucalov-Kiustner. Dac cu rebordul se apas pe regiunea pubian i se mic uterul n
sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n vagin,
dar se mic n afar, iar dac placenta nu s-a delivrat se retrage n vagin. Placenta
se delivreaz n timp de 15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz semnele
de delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune s se scream.
Metode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul
Abuladze: dup golirea vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele abdominal
anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi se apuc cu ambele mini n pliu
longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme i placenta complet
dezlipit se elimin dup 1-2 scremete, n urma micorrii volumului cavitii
abdomnale i folosirii raionale a forelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, medicul se
21
plaseaz ntr-o parte cu faa spre picioarele parturientei, degetele minilor strnse n
pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n
regiunea proieciei unghiurilor anexelor i treptat apas n jos n direcie median ;
3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc cnd celelalte procedee nu sunt eficiente:
dup golirea vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz uor
pt.a intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre
picioarele ei. Cu mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel
nct patru degete s fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului,
degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea placentei i
a anexelor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i nainte. Pt.a nltura
contraciile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest
procedeu, ndeosebi cnd nu se ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de
atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite complcet sunt expulzate uor.
Dac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu ambele mini
i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele.
Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea
matern n sus, i atent se studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios marginile
placentei: trebuie s fie netede i de la ele nu trebuie s porneasc vase sanguine
traumatizate. Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea matern n
jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de marginile rupturii i se ndreapt
restabilindu-se camera oului fetal. Se acord atenie integritii membranelor
amniotice i corionale, pt.a exclude prezena ntre membrane a vaselor sanguine
traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezena acestor vase indic
exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd
anexele se stud.locul rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii placentei de
peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea placentei se gsete locul rupturii
anexelor, cu att mai jos a fost inserat placenta de peretele uterin. Reinerea n
cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice postnatale.
n cazul depistrii defectului placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub
analgezie, pentru a nltura restul de cotiledoane. Bucele de anexe rmase n
cavitatea uterului se elimin mpreun cu lohiile i nu necesit intervenii intrauterine.
Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g.
Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup expuzia placentei i anexelor, organele
genitale externe i perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se
examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului. Cicatricele vechi a colului se
secioneaz i se restabilesc din nou.
19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul.
Tratamentul.
10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne,
fetale, provocnd complicaii n perioada de luzie i neonatal precoce. Fiecare a
treia cezarian este efectuat din cauza anomaliilor forelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr
expulsive(hipochinezia sau ineria uterului): insuficiena primar; insuf.secundar,
insuf.scremetelor(primar secundar), intensitate excesiv a travaliului(hiperchinezia
uterului), contracii uterine asimetrice (discoordonate):discordana, hipertonusul
segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circular(inelul de
contracie), contracii uterine convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos i
vegetative, evoluia complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu,
supraextensia pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft
macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani; patologia congenital a
miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal i
22
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare sever;
diabet;
amputaie de col sau conizaie;
cerere de sterilizare chirurgical;
primipare n vrst (tratamente de sterilitate, copil preios),
prob de travaliu negativ n prezentaie pelvian (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lips de declanare a travaliului;
fei mari (peste 3500 g);
prematuri (peste 26 sptmni de gestaie - peste 700 g);
hipotrofie fetal sever;
suferin fetal acut;
antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urma" traumatismelor
obstetricale;
deflexiune primitiv a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordon;
prezentaie pelvian incomplet
Naterea pe cale vaginal
bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al strmtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii mijlocii -10 cm;
sarcin peste 36 sptmni;
greutate fetal estimat ntre 2500 i 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamic uterin bun;
progresiunea dilataiei;
de asemenea, se indic monitorizarea cordului fetal, posibiliti de intervenie
prin operaie cezarian de urgen;
ftul mort sau cu malformaii congenitale majore (anencefal) se va nate doar pe
cale vaginal)
Conduita n natere pe cale vaginal presupune:
urmrirea dinamicii uterine i a dilatrii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilataie complet;
lipsa efortului de screamt pn la dilataie complet (anestezie regional de
conducie n acest scop);
perfuzie ocitocic n expulzie (4 UI ocitocin n 250 ml soluie glucoza 5%: 8-10
picturi pe minut);
anestezie locoregional;
epifiziotomie larg.
Manevra Bracht----susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers
Manevra clasicfixarea picioarelor ftului, degajarea miinilor
Manevra ovianov---susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers,
impiedicarea expulziei brute a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra ervet steril i transformarea prez. podalice n pelvian
complet
Riscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian
28
1.Traumatismul fetal
hemoragiile cerebrale, declanate de creterea depresiunii venoase la nivel
cerebral datorit aminrii trunchiului n mecanismul naterii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracie i deflexiunii
capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale i intraventriculare, prin diastaza occipital dat
de hipertensiunea intracranian;
pareze i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaiilor;
traumatisme musculare;
trecerea rapid a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, mduva spinrii, ficatul, glandele suprarenale, splina,
plexul brahial, faringele, muchiul sternocleidomastoidian, vezica urinar dac este
plin.
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatal
Ruperea prematur a membranelor implic dificulti: declanarea travaliului,
stpnirea infeciei amniotice, posibilitatea prolabrii de cordon
Dezlipirea prematur de placent, frecvent favorizat de expulzia pelvisului de
trunchiul fetal cnd volumul uterin scade brusc.
6.
Aspiraia lichidului amniotic, prin reflex de respiraie, declanat de
compresiunea cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reteniei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este legat de frecvena
crescut a operaiei cezariene cu posibile complicaii ale acesteia. Prognosticul fetal
nefavorabil:
nateri la primipare;
mama peste 35 de ani;
ftul sub sau supraponderal;
distocie mecanic sau dinamic n travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - i postpartum s-a mbuntit n ultimii ani, mortalitatea de 35% i morbiditatea de 5-10%, rmnnd totui mai ridicate dect n cazul prezentaiei
craniene.
23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC
ALE FTULUI
Mare parte a ftului (capul, extremitatea pelvian, fesele) deviaz de la linia median
a corpului gravidei i este situat superior de creasta iliac----- prezentaia
transversal,
oblic ----- partea mare a ftului este situat inferior de creasta iliac.
Etiologia. bazin strmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori
n bazinul mic, hidrocefalie la ft, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului
hipotonusul muchiului uterin, excitabilitatea i hiperextensia pereilor; insuficiena
presei abdominale, modificri cronice inflamatorii i degenerative n muchiul uterin,
dup intervenii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferina mai mare dect n norm
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se afl mai jos dect norma
La palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e laterale
29
24GESTOZA PRECOCE
Definiie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii (patologie indus de
sarcin) i dispar odat cu ntreruperea ei sau naterea ftului. =gestoz= disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasific n precoce i tardive.
Disgravidiile precoce apar n primele sptmni de sarcin,
cele tardive, dup 20 de sptmni.
factorii de risc patologia extragenital obezitatea ,afeciunile renale , hipertensiunea
arterial , patologia extragenital asociat, noxele profesionale, condiiile nefavorabile
sociale i de trai, prezena disgravidiei, morbiditii i mortalitii perinatale n timpul
sarcinilor precedente, sarcina multipl, vrsta sub 17 i mai mare de 30 de ani a
gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflex, dereglarea reaciilor reflexe ale organismului matern la excitarea
terminaiilor nervoase uterine de ctre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele:
unele schimbri patologice ale aparatului receptor uterin, dereglrile echilibrului
hormonal, procesele ce epuizeaz SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul
periferic, cile conductoare, cortexul cerebral) e urmat de reacia organismului la
sarcin, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezena unui focar de excitaie n centrii de vom i salivaie sub influena
impulsurilor patologice de la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt
rezultatul unor tulburri survenite n sistemul neuroendocrin, n care rolul de baza i
aparine dereglrii strii funcionale a SNC.
Clinica.
Voma
Voma uoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hran se reine n stomac, nu se
observ repulsie fa de hran, masa corpului nu scade evident, starea generala a
gravidei rmne satisfctoare. Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient,
iar n multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderat (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerat, totui, se reine. Are loc o
scdere ponderal (pn la 5 kg/lun), se reduce diureza (pn la 300-400 ml/24 ore),
urina devine concentrat, se observ o tahicardie moderat, temperatura corpului
poate fi subfebril, apare o acetonurie tranzitorie, scade nensemnat T.A., pielea
devine uscat. La instituirea tratamentului (uneori i fr tratament) voma
regreseaz, starea femeii se amelioreaz, gravida se nsntoete i sarcina
evolueaz pn la termen.
Voma grav sau incoercibil (20 i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se rein n
stomac, pulsul frecvent (circa 120 i mai multe bti/min), temperatura subfebril,
iar n caz de agravare apare febra. Gravida pierde n greutate, pielea devine uscat i
i pierde elasticitatea, coloraia icterica a tegumentelor, hipotonia. Gravida acuz
slbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, n cazuri foarte grave se
constat dereglri de contiin pn la delir, n urina se determin aceton i corpi
cetonici, protein i cilindri, e caracteristic oliguria. Crete coninutul de bilirubin n
snge, n cele mai dese cazuri se reuete tratamentul vomei grave fr ntreruperea
sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv a vomei grave,
este necesar ntreruperea sarcinii. Uneori dup remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate i grave se efectueaz n condiii de staionar. Principiile
terapiei complexe a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie n SNC;
alimentaia raionala (mese frecvente n porii mici) n combinaie cu
psihoterapia i indicarea preparatelor antivomitive;
corecia dereglrilor metabolice i endocrine, n particular a echilibrului
hidrosalin i vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
31
cianoz;
epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bar
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low
platelits)
hemoliz, confirmat prin dozarea hemoglobinei i hemoglobinuriei;
alterarea semnificativ a funciei hepatice, creterea enzimelor hepatice
(transaminazele i gama-glutamil-transferazele);
trombocitopenie semnificativ, sub 100.000 trombocite.
Evoluie i prognostic
formele uoare = vindecare dup natere, fr sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematur de placent normal inserat;
hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene i hemoragii retiniene cu cecitate;
anurie
tulburri psihice: este "nebunia post-eclamptic" clasic form, adesea sever,
a psihozei puerperale,o confuzie mintal i manifestri depresive (tentative de
sinucidere), amnezie retrograd
Prognosticul fetal sever:
mori intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
Conduita profilactic
profilactic :supravegherea obstetrical, dispensarizare, diagnosticul precoce al
tulburrilor vasculorenale;
regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
Tratamentul curativ
Trebuie subliniate trei direcii importante ale terapeuticii moderne n hipertensiunea
arterial indus de sarcin:
1.
Regimul normosodat,
2.
diuretice n:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz la repaus, fiind doar un mijloc
de a controla excesele volemice;
prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esenial i sarcina
3.
Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200
mg/24h n regim cronic (per os) 5-10 mg, dac TA trece de 150-110 mmHg, repetat la
20 minute la nevoie i-v in crize
Conduita obstetrical
Naterea pe ci naturale dac este posibil (forceps n expulzie) sau operaie
cezarian n caz de travaliu care nu se declaneaz , dar .n afara convulsiilor sau
comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest clinic prin
insuficiena poliorganic, pe fondalul crora se dezvolt unul sau mai multe crize
convulsive, ce n-au atribuie etiologic la alte stri patologice ale SNC (epilepsia,
dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolt la gravide fr HTA sau
proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureaz 1-2 minute i const din patru faze ce se succed.
33
faciliteaz adaptarea. Valoarea caloric a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a
laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactaia este reglat de rpolactina, de hormonii tiroizi i suprarenali, acetia
acionnd prin intermediul hipofizei. Suptul are influen reflectorie lactaiei. n multe
aciuni ce provoac secreia ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului i
ai areolei mamare condiioneaz secreia reflectorie al ocitocinei de ctre
neurohipofiz) are loc i producerea prolactinei. Estrogene stimuleaz, iar
progesteronul inhib producerea ocitocinei. n virtutea acestui restabilirea ciclurilor
menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaiei.
Metabolismul n primele sptmni ale perioadei de luzie se intensific; devenind
normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeaz n poziie normal, coborrea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborrii diafragmului, capacitate pulmonar se
mrete.
. Evoluia clinic i conduita perioadei de luzieIn primele 2 ore dup naterepericolul apariiei hemoragiilor rezultate din perturbrile hemostazei n vasele lojei
placentare, dereglarea capacitii contractile a uterului - "va afla n sala de natere,
fiind supravegheat de obstetrician.
Evidena strict a volumului hemoragiei permite evaluarea oportun i corect a
acesteia: 250-300 ml reprezint hemoragia fiziologic, iar 400 ml i mai mult va fi
estimat ca hemoragie patologic Peste 2 ore, n absena complicaiilor, luza este
transferat n secia de luzie Zilnic luza este examinat de medic i de moa. Se
apreciaz starea general a femeii (somnul, apetitul, dispoziia), minim de 2 ori pe zi
(dimineaa i seara) se msoar temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial.
Starea mameloanelor, prezena fisurilor (dup alptarea copilului), prezena sau
absena tumefierii snilor.
De regul, n a 3-a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea snilor, n cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. pn la alptare se administreaz o pastil
de no-pa (0,04 g) i cu 15 min. o injecie 0,25 ml de oxitocin. Laptele rmas dup
fiecare alptare trebuie stors.
Inlimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistena,sensibilitatea la durere
Involuia corect a uterului este condiionat de golirea la timp a vezicii urinare i a
intestinului, n cazul n care luza nu poate urina n poziie culcat, ea trebuie puin
ridicat. Mai rar apare necesitatea cateterizrii vezicii i administrrii medicamentelor
care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerin, aciclidin etc.).
n aceeai ordine de idei poate fi utilizat i fizioterapie.In caz de constipaii, n
absena suturilor pe perineu se aplic clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluie
de 25% de magneziu sulfat), n prezena suturilor pe perineu (n rupturile de gradul I
i II) n ziua a 4-a se elibereaz intestinul, iar n ziua a 5-a se scot suturile.
subinvoluie (contracia insuficient a uterului) se administreaz oxitocin
ergometrin, ergotal etc.). n contracii uterine algice se administreaz remedii
antiprostaglandinice (indometacin) i spasmolitice (no-pa).
In primele zile lohiile, ca i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conin
adaos de snge (lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia
serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin
albicioase, lichide, fr adaos de snge (lohia alba). Peste 3 sptmni acestea devin
scunde (conin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 sptmni
secreiile uterine nceteaz totalmente.
regim Ridicarea precoce, micri active n pat. Din a 2-a zi la acestea se adaug
exerciii fizice n decubit dorsal (micri articulare), din a 4-a zi - exerciii pentru
planeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr i
spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimentaia luzei va fi raional, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide 310-325 g). Cantitatea nictemeral a lichidului - 2000 ml. n raia alimentar vor fi
36
incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic i sruri minerale (fier, calciu, magneziu,
fosfor).
Dup posibiliti se va prefera aflarea mamei i copilului n acelai salon
Toaleta nou-nscutului este efectuat de sora medical mpreun cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea luzei i nou-nscutului i va
contribui la evoluia normal a perioadei de luzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi luza va efectua toaleta intim, n prezena suturilor pe
perineu, acesta se vor prelucra n sala de pansamente cu soluie 0,1% betadini,
soluie 1% albastru de metilen.
Plgile puerperale vor fi protejate de infecie cu mare precauie, n aceste scopuri n
cursul primele 3 zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluie
dezinfectant slab de permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului i
materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluie alcoolic de verde de
briliant.
Se recomand toaleta a sinilor dup fiecare alptare. Mameloanele se prelucreaz cu
cteva picturi de lapte stors i se usuc cu un tampon de tifon, n vederea prevenirii
tumefierii excesive a snilor, se recomand a purta sutien, n cazul lactostazei vom
limita cantitatea lichidului, se prescriu n doze unice purgative sau diuretice. Dup
fiecare alptare laptele rmas n sn va fi stors.
28 Patologia CV i sarcina
Clasificare
Clasa Icardiopatie fr limitarea activitii fizice
Clasa II limitarea usoar a act. Fizice
Clasa III limitarea marcat act. fizice
Clasa IV: incapabile s execute activitate fizic obinuit (
clasele I i II un prognostic favorabil ,III sufer decompensar n sarcin,IV trebuie
tratate pentru insuficiena
Spitalizare obligatorie
1.
la 7-10 sptmni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2.
la 28-32 de sptmni - suprancrcrea maxime a cordului;
3.
cu 3 sptmni nainte de natere - pentru pregtirea ctre
Atitudinea n sarcin
1.
Consultul cardiologului.
2.
Evitarea excesului ponderal.
3.
Evitarea reteniei lichidiene anormale.
4.
Prevenirea infeciilor.
5.
Evitarea efortului fizic.
6.
Prevenirea i tratamentul anemiei.
7.
Prevenirea i tratamentul variaiilor tensionale mari.
8.
Evitarea stresului i fumatului.
Atitudinea n natere
Travaliul trebuie s nceap spontan
indolor.
nu se daclaneaz naterii (oxitocin).
gravida trebuie inut n decubit lateral micora compresiunea pe vena cav i a mri
ntoarcerea venoas.
continuu administrarea oxigenului,
oxitoccele doar in nastere prelungit cu apariia decompensrii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioomie larg
aplicarea dup natere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea
sngelui i a facilita refluxul lui spre cord
primele 5 zile dup natere - pn la sfritul primei sptmni
37
globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) i indicelui
protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creterea lipidelor generale ale
serului sanguin (norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma
5,0-8,0 mmol/1) scderea formrii eterilor colesterolului (sub 60% referitor fa de
colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezaz prin scderea concentraiei
-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,10,7 mkmol/ml), se intensific activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care
indic prezena sindromului colestatic.
Scintigrafia
Indicaii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatit cronic (n faz de remisiune
instabil) trebuie s fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3
ori:
La vrst precoce de sarcin (pn la 12 sptmni) pentru a preciza diagnsticul, a
stabili formele i stadiile bolii, a determina starea funcional a ficatului, a hotr
posibilitatea pstrrii sarcinii sau necesitatea ntreruperii ei,
alctuirea planului de conduit i tratament.
La 22-26 sptmni gestaionale n perioada de presiune maxim asupra ficatului,
cnd se observ mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funciei ficatului,
se dezvolt preeclampsiile i apare iminena ntreruperii sarcinii.
La 37-38 sptmni gestaionale se face pregtirea antenatal cu indicarea unei
terapii raionale, ndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaiilor
obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc), protejarea
antenatal a ftului.
La orice vrst de sarcin se spitalizeaz n caz de: 1) acutizarea procesului
inflamator al ficatului i cilor biliare i agravarea strii generale (febr, dureri,
dispepsie, icter, prurit, mrirea ficatului, dereglarea strii funcionale a lui; 2) apariia
complicaiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminena ntreruperii
sarcinii); 3) suferina ftului (hipoxia, hipotrofia fetal).
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii. Decizia despre ntreruperea sarcinii n cazul
bolilor hepatobiliare se ia n fiecare caz strict individual, dup un examen minuios
clinic i de laborator.
n cazul colecistitelor, colangitelor i hepatocolecistitelor cu clinic benign-sarcina nu
se ntrerupe.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii la o vrst precoce sunt:
Hepatit cronic n faza activ cu evoluie progresiv (hepatita cronic n
faza replicai v);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febc i icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, nsoite de derglarea pronunat a
strii funcionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronic
progresiv n faza activ, pericolul dezvoltrii distrofici ficatului sau decompensarea
hepatic marcat.
Planul conduitei naterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% 20,0; insulina - 5 un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0
(sub controlul echilibrului acido-bazic), sigetin 2% - 1,0; complex de vitamine din
grupul B.
Dieta proteine n 2 g/kg mas corp/24 ore. Grsimile: sunt excluse'grsimile de vac i
oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
42
Coleretice : allohol (tablete ce conin bil animalier uscat, extract de usturoi, extract
de urzic, crbune activat) - cte 1-2 tabl.x3 ori/zi, dup mncare; colenzim (preparat
ce conine bil uscat, praf uscat din pancreas i intestinul vitelor) - cte 1-2 tabl.xS
ori/zi, dup mncare. Preparate vegetale: decoct i extract din imortele (flores
Helichrysi arenarie l g la 250 ml ap) cte Vi pahar de 2-3 ori pe zi dup mas;
colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, ment, fructe de coriandru) - cte 1A pahar
x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; flamin (concentrat uscat de imortele cte l tabl.x
3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; holosas (sirop din extractul de ap concentrat al
fructelor de mcie i zahr (cte o linguri de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea
reteniei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de msline (l
lingur de mas) sau cu sorbit sau xilit (10-15g la jumtate de pahar de ap cald).
Acest sondaj normalizeaz funcia intestinal.
Terapia antibacterian un proces inflamator n cile biliare cu temperatur febril,
semne de intoxicaie, VSM crescut: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) i oxacillin sarea de
natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.
analgetice i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilin hidrotartrat (0,2% - lml)s/c,
eufillin (2,4% - 10,0 i/v), analgin (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor grai, includeriea lor n
lipoproteine, ceea ce prentmpin infiltraia cu grsimi a ficatului; se recomand
metionin (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid
(20% - l linguri de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Msurile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice i restabilirea funciilor
organelor: Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxin (5%lml), cianocobalamin (200mkg) o dat la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridic rezistena mamei i ftului ctre aciuni negative, stimuleaz
reactivitatea organismului, ntresc mecanismele celulare de protecie. Ctre aceast
grup se refer: pentoxil (0,2gx3 ori/zi dup mas) i metiluracil (0,5-1,0 n timpul
mesei).
La o intoxicare evident se face dezintoxicarea: - infuzii de plasm, albumin, manitol
(20%-200,0), reopoliglucin - 400ml i/v.
30 Diabetul zaharat
Intoleran la glucoza, care necesit administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie
cronic, afeciune a metabolismului matern cu efecte negative asupra creterii i
dezvoltrii fetale.
Insulina intensific consumul de glucoza de ctre esuturi, reduce nivelul glicemiei,
(celulele pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimuleaz neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhib secreia insulinei i a glucagonului.
Somatotropina i glucocorticoizii frneaz utilizarea glucozei de ctre esuturi -aciune
diabetogen.
H. tiroidieni intensific glicogenoliza n ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obinute la 2 ore dup consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dup mas - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleran la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaz dimineaa, Glicemia este
determinat pe nemncate, dup care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluie de
glucoza n 500 ml de ap. Repetat glicemia este determinat peste 1,2 i 3 ore.
Clinica
uscciune n gur, sete, poliurie, poft de mncare sporit i n acelai timp pierderea
n greutate, slbiciune general, prurit cutanat, preponderent n regiunea organelor
43
Complicaii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii n natere i n post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mic a corpului.
hipoxia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n natere sau n post-partum
neonatal sunt posibile anemia i infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID
ocului hemoragie
complicaiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane n
antecedente; cu hemoragii n anamnez; cu evoluia agravat a sarcinii actuale; cu
anemii anterioare; donatoarele; cu afeciuni extragenitale cronice; cu vom gravidic;
cu hemoragii repetate, mai cu seam n caz de placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 i cu 7-10 zile nainte de natere. Msurile:
fieroterapie - preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 sptmni, vitaminoterapie,
diet, msuri profilactice de prevenire a complicaiilor sarcinii.
Spitalizarea planic (28-32 de sptmni) i cu 2-3 sptmni nainte de natere
pregtirii gravidelor - seriei roii a sngelui i sistemului de hemostaz; conform
indicaiilor - tratament anticoagulant i tratamentul disgravidiilor; msurile
antianemice complexe
Conduita naterii conservatoare, deoarece naterea prin cezarian ntotdeauna este
nsoit de hemoragie. Este necesar fi exclude naterea prelungit, a asigura profilaxia
hemoragiilor, incepnd cu perioada a IlI-a de natere. Vom reine c hemoragia
individual admis 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani
33.
INSUFICIENA
FETO- PLACENTAR.
Rezultat al reaciei complexe a ftului i placentei la diverse stri patologice ale
organismului matern n form de perturbri ale funciilor de transport, trofic,
endocrin i metabolic.
Clasificarea, placentar:
insuficien placcntar-membranoas reducerwea funciei de transport ;
insuficien placentar celuloparenchimatoas
insuficien hemodinamic.
primar (pn la 16 spte)
secundar
mixt
relativ
absolut
compensat
decompensat
Insuficiena acut ---infarct, tromboz, dezlipirea precoce a placentei normal
inserate, placenta praevia central i placenta jos inserat
Clinica.
afectarea ftului.--modificarea activitii cardiace a ftului, tulburarea micrilor
fetale. Diagnosticul insuficienei nrutirea acut i progresiv a strii ftului, inclusiv
moartea acestuia.----- examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Insuficiena placentar cronic
alimentaia necalitativ, alcoolul, fumatul, hipoxia matern de divers etiologic,
incompatibilitatea izoserologic.
Evaluarea creterii i dezvoltrii ftului
48
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseaz placenta i infecteaz ftul, cel
mai devreme la 6 sptmni de gestaie.
Efecte asupra ftului
naterea ftului mort;
naterea unui copil prematur (nainte de termen i/sau cu masa joas).
prematuritatea,
naterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul n perioada neonatal poate fi sever
Masa joas, infecii intercurente
Erupii cutanate (sifilide),Rinit Sifilitic,Paloare (anemie),Umflarea ncheieturilor cu
sau fr pseudopareze; radiografia oaselor distrucia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
naterea copil sntos, dar cu de infecie pe parcursul a ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n copilrie ori adolescen
(form tardiv).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau n spital). Penicilin V 1/2 tablet n prima
zi, o tablet n ziua a doua, iar n ziua a 3-a i a 4-a cte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a
se ncepe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, n doza total de 12 MU,
pauz de 2 luni, dup care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilin G cristalin,
n prima zi - 2 x 10 UI;
n ziua a doua - 2 x 100 UI;
n ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
n ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
n ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doz care se administreaz timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 sptmni.
La sugarii peste 4 kg se continu cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile fcndu-se 3
serii separate prin pauze de 2 sptmni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra ftului:
Conjunctivita, eliminri seropurulente, afectat conjunctiva pleoapelor, inflamarea
conjunctivei bulbare,bilateral Nu rezult pierderea vederii. Nu necesit spitalizare.
Poate dura sptmni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultur.
profilaxia ocular cu unguent de tetracilin 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu
eritromicin 0,5% dup natere, testarea mamelor prin inspecie cervical i tratarea
celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicin
HIV
Efecte asupra ftului infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica,
carcinom hepatic, moarte prematur.
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea
feilor pu diagnosticul HIV
HEPATITA B
Efecte asupra ftului: infectare, purttor, hepatit, ins.hepatic
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-nscui este prevenirea statutului
de HBV purttor.- imunoglobulina, vaccina,combinaie de vaccin i imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
56
Efectele Oftalmia gonococic - 1-13 zile dup natere, bilateral, purulent, edem
epitelial difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclin 1%;
unguent de ochi cu eritromicin 0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminrile colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2
ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalit, corioretinit, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe
piele, infecie diseminat, inclusiv plmnii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 7 spt.
40. Sindromul retardului fetal
patologie de insuficien fetoplacentar cronic, ce se manifest prin intirzierea
creterii intauterine a ftului in asociere posibil cu suferina fetal i malformaii.
clasificri
Varianta simetric (tipul I) micorarea proporional a tuturor dimensiunilor corpului
(talie, greutate, circumferinele cranian, toracic, abdominal). La exterior NN=un
prematur, afectrea in faza hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociaz la
anomaliile cromozomiale sau malformaiile congenitale.
asimetric (tipul II) dimensiuni normale ale capului i micorarea diametrului
abdomenului. macrocefalie moderat (frunte lat, fa cu trsturi nsprite de form
triunghiular, lipsa estitului celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), n
faza hipertrofiei celulare (de regul, la finele trimestrului II - nceputul trimestrului III).
afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele, pancreasul). Creierul i cordul
nu sufer modificri. apare, , n insuficiena circulaiei uteroplacentare.
formele: uoara, moderata i grav
Categoria A: apare tardiv, dup 32 de sptmni, semne clinice minime, curba
creterii se apropie de 10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, naterea i
tratamentul nou-nscutului creeaz un prognostic ndeprtat favorabil.
B: apare la 26-32 de sptmni, cliniccorespunde variantei asimetrice de
dezvoltare.Diagnosticul oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice
(glucoza, aminoacizi), metabolice faciliteaz un rezultat favorabil. Este important
prevenirea situaiilor ce provoac dereglri acute ale strii ftului.
C: apare pn la 24 de sptmni de gestaie. Mai des este diagnosticat clinic la 2224 sptmni, manifestndu-se prin retardarea creterii fetale, tip simetric. Deseori se
nregistreaz moartea intrauterin a ftului la vrsta sarcinii de 25-27 sptmni.
Gradul I --- retardarea dezvoltrii intrauterine cu 2 sptmni;
gradul al II-lea - cu 2-3 sptmni;
gradul al III-lea -cu 4 sptmni.
Cauze materne:
predispoziie ereditar; masa i talia corpului mici (sub 50 kg i 153 m); subnutriie;
hipoxie; dereglri vasculare; aciuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structur; anomalii funcionale; anomalii de inserie; infarct lacentar;
arter ombilical izolat; sarcin multipl.
Cauze fetale:
afeciuni cromozomiale; afeciuni metabolice congenitale; infecii cronice; vicii
congenitale de dezvoltare.
Clinica i diagnosticul.
evaluarea indicilor nlimii fundului uterin i circumferinei abdomenului cu luarea n
calcul a cantitii lichidului amniotic. Rmnerea n urm a nlimii fundului uterin cu
2 i mai muli cm n raport cu indicii normali sau lipsa creterii acesteia n cursul a 2-3
sptmni denot hipotrofie fetal.
sporirea nensemnat a greutii corpului gestantei.
57
41
Hipoxia fetal.
stri patologice complexe, ce apar n urma sistrii sau micorrii volumului necesar de
oxigen, acumulrii n organism a bioxidului de carbon i produilor insuficient oxidai
ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglrii transportului de oxigen ctre esuturi i/sau utilizrii lui
n esuturi.
Clasificare :
patogenetic:
hipoxic (grad sczut al saturaiei sngelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturaiei cu oxigen, n schimb se atest
tulburarea funciei de transport spre esuturi);
hipoxemic (condiionat de dereglrile de fixare a oxigenului de ctre
hemoglobina sau de micorarea cantitii de hemoglobina n snge);
tisular (reducerea capacitii esutului de a asimila oxigenul).
momentul instalrii:
hipoxia n timpul sarcinii;
hipoxia n timpul naterii
persisten:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistent
durata patologiei:
hipoxie acut;
hipoxie cronic
evoluie:
hipoxie iminent;
hipoxie incipient;
hipoxie progresiv
Etiologia i patogenia.
hipoxia cronic:
afeciunile gravidei care au drept consecin hipoxia organismului matern (vicii
cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonar,
intoxicaii) i condiiile nefavorabile de munc (noxe profesionale);
complicaiile sarcinii (nsoite de tulburri ale dezvoltrii placentei) i dereglarea
circulaiei teroplacentare (preeclampsiile, sarcin supramaturat, oligo- i
polihidramnios);
afeciunile ftului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecii uterine generalizate,
dereglri de dezvoltare etc.).
Hipoxia acut:
perfuzie insuficient a sngelui ctre ft din placenta matern;
decolarea prematur a placentei normal nserate;
sistarea circulaiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimrii lui;
epuizarea reaciilor compensate adaptive ale ftului i incapacitatea lui de a rezista la
hipoxia legat de activitatea contractil a uterului chiar i n condiiile actului fiziologic
al naterii. redistribuirea sngelui cu alimentarea prioritar a creierului, cordului,
Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singeluimecanisme de
compensare si adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba----acidoza sangvina-----extravazare vascular-------edeme,formarea radicalelor liberi---necroze ..
Clinica i diagnosticul.
simptomatologia srac
modificri patologice ale funciei cordului fetal,
meconiu n lichidul amniotic n cazul prezentaiei craniene,
59
volumul laptelui supt de sine stttor, volumul de staz n stomac (la alimentarea prin
lavaj nainte de fiecare alimentare);
concentraiei O2 n amestecul inspirat (dac copilul se afl sub respiraie artificial
dirijat);
coloraiei tegumentelor; participrii musculaturii auxiliare n actul de respiraie,
simptomatologiei auscultative n plmni; volumului i componenei lichidului
administrat (alimentaia, perfuzia);
eliminrilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumental :
frecvenei contraciilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii pariale a O2; simptomului de "pat alb" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativ;
ecocardiografia: micorarea capacitii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s depistm mrirea limitelor
cordului, aspiraia de meconiu;
ultrasonografa creierului - ictus ischemic i vascular (hemoragie) cerebral;
examenul radiologie al organelor cavitii abdominale permite s excludem
enterocolita ulceronecrotic perforativ;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm edemul sau hemoragia
cerebral.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanei acidobazice; pO2 i CO2 n snge;
frotiului din nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar n
urmtoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei; electroliilor , proteinei , bilir, ureei n
serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolaritii plasmei i urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaiei; 2) sindromul inhibiiei; 3)
sindromul convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame
43
Incompatibilitatea ABO, RH sangvin fetomatern este bazat pe
heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.
trei varieti principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E i trei varieti de
antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului apare
sngele mamei este Rh-negativ, iar a ftului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tatlui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".
post imunizare Rh preventiv, care poate avea loc la ptrunderea, cel puin, a unui
numr mic de eritrocite, ce conin Rh-pozitiv, : transfuzii
sarcini anterioare ,
dereglri ale integritii vilozitilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucie eritrocitar-----anemia i hiperbilirubinemia. ----------dereglrile proceselor de metabolism-----------se
modific presiunea osmotic a plasmei sangvine, crete permeabilitatea tisular, se
intensific insuficiena cardiac, progreseaz edemul generalizat, apare encefalopatia
bilirubinic.-------- CID sub aciunea factorilor tromboplastici, ce se elimin la
dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemic,
icteric,
hidrops generalizat (anasarc)fat mort
Evoluia sarcinii n caz de conflict izoserologic.
complicaiile ntreruperea sarcinii,
anemia
dereglri funcionale n ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivren i post-natal precoce - hemoragiile.
64
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologic.--------- cantitatea i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvin i snge heterogrup la so,
antirezus(reacia Coombs direct i indirect,---------- probabilitatea mbolnvirii ftului
i despre necesitatea ntreprinderii msurilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi n dinamic: pn la 32 de sptmni - o dat pe
lun; 32-35 de sptmni - o dat n dou sptmni, apoi fiecare sptmn
USG
dinamic creterea i dezvoltarea ftului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indic forma edematoas a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabil a bolii. Dac grosimea
placentei este mai mare de 5cm i se observ zone cu goluri sferice, aceasta denot o
form grav a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (n boala hemolitic crete) i nivelul estriolului (n
boala hemolitic scade).
amniocenteza, dup 18-20, la 28 de spt
prezena sensibilizrii organismului la o sarcin avansat,
analiza spectrofotometric a densitii optice a apelor fetale. norm pn la 0,15 unit
puncia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul i grupa sangvin Hb,
Ht, bilirubinei, proteinelor serice i hematocritul, a efectua reacia direct Coombs.
Metoda este preferabil amniocentezei, n special pentru estimarea gradului de
anemie fetal, fiind mai exact dect aceasta n cazul sarcinilor sub 28 de sptmni.
Conduita obstetrical i tratamentul.
La toate gravidele determin grupa sangvin i factorul rezus.
La cele cu grupa O(I) de snge prezena anticorpilor imuni de grup
prezena factorului Rh la tat.
reaciei Coombs indirect, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circul n snge:
complei sau incomplei.
strea ftului pe baza datelor biofizice i ultrasonografice ce face n fiecare
sptmn, ncepnd cu 31-32 de sptmni de gestaie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitic
(gravide Rh-negative ce au n anamnez avorturi tardive, nateri premature, nateri
cu fei mori, boal hemolitic a nou-nscutului, transfuzii de snge fr a ine cont de
Rh - apartenen), USG trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezena de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea n dinamic a strii sntii mamei i ftului n condiii de policlinic
i staionar;
examinarea periodic imunologic a gravidelor;
spitalizri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 sptmni, 24 de sptmni, 28-32 de
sptmni de gestaie, pentru investigaii mai desfurate i tratament.
Terapia desensibilizant
soluie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
soluie sighetini 1% - 2ml i cocarboxilaz lOOmg zilnic;
peroral: rutin 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionin 0,25g i
gluconat de calciu 0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori
pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o capsul. Pe noapte se recomand de
administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la so
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
hemosorbia.
infuzare a eritrocitelor splate (prin cordocentez sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterin este indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub 34 de
sptmni ( de la 18 sptmni) cu anemie grav i Ht sczut (sub 30%). Aceast
65
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa III - infecia depete limitele bazinului mic,
apropiat clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperal difuz,
Tromboflebita progresiv,
ocul septic.
Etapa IV - infecia generalizat:
Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului,
vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectat starea general.
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infeciei:
Semne locale:
- febr
- subinvoluia uterului
- tahicardie
- uter flasc
- leucocitoz
- uter dureros la palpaie
- cefalee
- lohii purulente cu miros
- slbiciuni, .a.
- col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)
I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.)
68
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infeciei:
Semne locale:
- febr
- subinvoluia uterului
- tahicardie
- uter flasc
- leucocitoz
- uter dureros la palpaie
- cefalee
- lohii purulente cu miros
- slbiciuni, .a.
- col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5.
Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol.
Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii
47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizat a infeciei puerperale post
partum ,post abortum, cu toxemia de genez microbian i tisular, ptrunderea
permanent sau periodic n fluxul sangvin general a microbilor din focarul patologic
(focarul septic) i formarea, ntr-un ir de cazuri, a metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
71
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Septicemia reprezint o afeciune septic general, ce evolueaz cu bacteriemie i
intoxicare pronunat a organismului.
Clinica
hipertermie (pn la 40-41 C),
frisoane repetate,
intoxicaie progresiv, ce provoac dereglri de cunotin, iniial inhibiie, apoi delir
de intoxicaie.
tahicardie pronunat, tahipnee, cianoz
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoz accentuat, deviere n stnga a formulei leucocitare, mrirea VSH,
reducerea numrului de trombocite.
limba este saburat, uscat,
abdominal moderat,
diaree de genez toxic.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezint sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urmtoare a septicemiei
starea general a pacientelor fiind grav., inhibiie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficiena cardiac (tahicardie 120-140 bti/minut), se constat tahipnee (25-45
respiraii/ minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoz, devierea neutrofil a seriei albe a sngelui, VSH este
accelerat, se constat disproteinemie, hipoglicemie.
evoluia cu remisiuni de scurt durat, reluate de agravarea strii.
afectri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul
intoxicrii grave, evolueaz pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria,
hepatomegalia i splenomegalia. Afectarea poliorganic respectiv este semnul
esenial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febr,
depistarea agentului patogen n snge.
Tratamentul
Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereilor uterini. n unele cazuri se
efectueaz histerectomia. Indicaii pentru histerectomie sunt: peritonita dup operaia
cezarian, ineficacitatea tratamentului conservator al ocului infecios-toxic i al
sepsisului, asociat cu insuficien hepatorenal, endometrit necrotic.
Conservativ:
antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru
larg de aciune bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt
indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avnd un
spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline
semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III
(cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol pentru
administrare parenteral sau clindamicin
72
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei
infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei
pentru constatarea semnelor de ameliorare a strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai puin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;
Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii sau strii de confuzie;
Diminurii frecvenei respiraiei;
Dac starea s-a ameliorat :
reducei viteza infuziei intravenoase pn la 1 l timp de 6 ore;
continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei ocului.
Ameliorarea contractilitii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol;
calciu, glucoz,
Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 n piv.
Restabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea volemic, vasodilatatoare,
(dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul de insuficien renal acut
funcional (prerenal). Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentru insuficiena
renal acut organic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de aminoacizi;
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimai;
49. Placenta previa
Definiia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, ea acoperind parial
sau total orificiul intern al canalului cervical.
Gradul I (placenta previa lateral sau jos nserat implantat lng orificiul intern
II (placenta previa marginal) : atinge marginea orificiului intern
III (placenta previa parial) : acoper parial orificiul intern al colului
IV (placenta previa total) : placenta acoper complet orificiul intern
Complicaii
complicaiile hemoragia matern cu consecinele
prematuritatea.
Manifestri clinice
hemoragia indolor.
Apariia este brusc, fr semne premonitorii.
Sngele scurs rou-aprins, repede se coaguleaz.
hemoragia r poate fi indus de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolv spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
74
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguin,
examenul n valve
Tueul vaginal
Interzis
Investigaii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopic, arteriografia, rezonana magnetic nuclear, dei au o
valoare diagnostic ridicat, se folosesc rar
Conduita
Placenta previa n sarcin
Hemoragia iniial neabundent,neericuloas
Conduita expectativ --- pn 37 sptmn de gestaiefat prematur,lipsesc
contracii uterine regulate, starea ftului este stabil i hemoragia nu este
sever.spitalizare, regim
Naterea vaginal n placenta previa
placenta previa lateral, mai rar marginal
prezentaie cranian, varietatea anterioar
hemoragia puin important sau absent
lipsa disproporiei feto-pelvine
activitate contractil normal a uterului
***amniotomia precoce - permite cpuorului s se angajeze bine n bazin i s
comprime masa placentar, realiznd efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoz 5%, 10 picmin, metilergometrina sau alte substane uterotonice.
Operaia cezarian n placenta previa
38 sptmn de gestaie... declanarea abdominal a naterii este indicat n:
placenta previa total i parial
prezentaie pelvian i transversal
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufern fetal
alte indicaii obstetricale: primipar n vrst, copii obinui dup tratament pentru
sterilitate, utere cicatriciale etc
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenial
*** n hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine i/sau uteroovariene, plasarea suturilor
n form de Z pe zona de dezinserie placentar.,compresia bimanual a uterului,
compresia aortei, tamponada uterin, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor
iliace interne i histerectomia.
50. Decolarea prematur a placentei normal inserate
Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri premature(n timpul sarcinii, n
perioada dilatrii sau de expulsie) de placent normal inserat,
cu formarea n majoritatea cazurilor unui hematom ntre placent i peretele uterin.
Fiziologic- placenta rmne inserat la peretele uterului pn n perioada a III de
natere. Ea decoleaz numai dup naterea ftului.
Etiologia.i patogenia
alterarea aparatului vascular. - traum, lovitur n abdomen etc.
patologia extragenital (boala hipertonic, glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, cnd ntre organismul matern i esutul complexului fetoplacentar apare respingerea.
preeclampsii i eclampsie
sarcina multipl,
75
polyhidramniosul,
persistena contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau naterea primului ft,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.
Mecanismul - formarea hematoamelor n vasele membranei deciduale. Ce separa
placenta de pa peretele uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea total -decolarea progresiv a placentei ,uterse umple cu snge i i
pierde capacitatea de excitabilitate i contractibilitate
b. parial poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Imbibiia miometrului
dereglarea coagulrii sngelui.
CID
extinderea pereilor uterini.
apoplexie uterin-placentar (uterul Couvelaire----------l tot uterul se mbib cu snge,
iar uneori prin fisurile parametrului sngele ptrunde n cavitatea abdominal.
---------hipotonia, ---------------hemoragie masiv.
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia i durerea.
Celelalte: durerea local i general la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau
moartea ftului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafaa decolrii placentei i volumul hemoragiei (dimensiunile
hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea uoar: doar secreii sangvinolente ntunecate din cile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a 1/4 din suprafaa placentei.
Apar dureri permanente n abdomen i secreii din cile genitale, snge ntunecat cu
cheaguri, iar uneori cu snge purpuriu. Uterul este n hipertonus, ntre contracii
relaxarea nu survine, ceea ce face dificil auscultaia btilor cordului fetal. Apar
simptome de oc (paliditatea tegumentelor i mucoaselor vizibile, pielea rece i
umed la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterial sczut, respiraie
frecvent).
Forma grav (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeaz prin nrutirea
brusc a strii generale, apar dureri n abdomen, rapid se dezvolt semnele ocului
hemoragie. Obiectiv abdomenul este mrit n volum, ncordat, se observ asimetria
uterului din cauza proeminrii zonei peretelui uterin. Se determin hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi intern, extern i mixt
Dac hematomul n centrul placentei, hemoragia extern poate lipsi sau apare mai
trziu , sngele i face drum printre peretele uterin i membrana fetal i se
ndreapt ctre canalul cervical al ulterului, n urma cruia la hemoragia intern
deseori se asociaz cea extern
Dac decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia extern apare mai
precoce.
Culoarea sngelui eliminat poate fi: ntunecat (dac a trecut un anumit timp din
momentul decolrii pn la apariia sngerrii),
(cnd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observ
secreii sero-hemoragice cu cheaguri ntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombar,
simfiz, coaps.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbib i extinde pereii uterini,
excitndu-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeaz.
Decolare 1/3 din placent apare hipoxia ftului, iar n 1/3 i mai mult ftul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafaa decolrii placentei, dimensiunile hematomului
retroplacentar, starea ftului.
76
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des ntlnit i relativ uoar form a reinerii placentei vilozitile coriale se rspndesc n stratul spongios i nu ptrund n miometru. n
acest caz manevra de decolare manual a placentei se efectueaz fr dificulti i
placenta, se dezlipete uor.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei n peretele uterin, cnd ntre stratul
muscular i vilozitile coriale lipsete stratul spongios al membranei deciduale,
vilozitile coriale ajungnd pn la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extras
integral prin manevra de decolare manual a placentei.Pot fi hemoragii profuze.
increta cptrunderea a vilozitilor chiar pn la nivelul seroasei
percreta invadrea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificri histologice de
degenerare
Etiologia i patogenia.
n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ n sistemul acid hialuronic hialuronidaza ntre vilozitile coriale i membrana decidual;
Clinica.
Placenta adhaerens i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
pariale, cnd placenta nu ader compact de loj doar n unele poriuni.
Semnul hemoragia, dupa decolare vasele nu se contract.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolrii placentei n perioada a IlI-a de
natere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaa lojei placentare, starea aparatului
neuromuscular al uterului i proprietile de coagulare ale sngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dup naterea copilului lipsesc seninele de decolare
a placentei i nu se nregistreaz hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la
decolarea manual a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manual i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie i antisepsie
Cu mna stng se desfac labiile genitale, n vagin se introduce mna dreapt
strns n form de con. Mna stng este trecut pe fundul uterin, mna din interior
ptrunde n cavitatea uterin, naintnd de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la
locul de inserie a acestuia n placent, iar ulterior spre marginea placentei, n
continuare mna din interior, prin micri stiloide, dezlipete placenta de loj pn la
detaarea complet a acesteia. Manipularea respectiv se efectueaz cu degetele
ntinse strns unite, suprafeele palmare fiind orientate spre placent, iar cele dorsale
spre loja placentar. Aciunile minii din interior sunt controlate de mna din exterior.
Cu ea, de asemenea, se maseaz uterul n vederea contractrii lui. Dup dezlipirea
placentei, prin traciune de cordonul ombilical, aceasta se degaj. Mna din interior se
extrage din uter doar dup revizia integritii placentei degajate. Introducerea
repetat a minii n uter nu este recomandabil, dat fiind sporirea iminenei infectrii.
In placenta accreta manevra de decolare manual a placentei este contraindicat.
D.Dif...cu hemoragia provocat de retenia sau incercerarea placentei .In ncarcerarea
placentei n regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativ timp de 30 min.----- stare satisfctoare i lipsa hemoragiilor abundente
(peste 250 ml), control minuios al semnelor de decolare a placentei i al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze
i Henter.
n lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. nainte de manevr se va evacua vezica
urinar. numai n prezena semnelor de decolare a placentei
contraidicate traciuni de cordonul ombilical.
79
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara
200ml i/v, plasma proaspat congelata 200 ml i/v
n stare de oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- msuri pentru oprirea hemoragiei :
ntroducerea oxitocinei
masajul uterului,
comprimarea bimanual a uterului,
comprimarea aortei. intervenie chirurgical.
Utilizarea sngelui, componenilor lui i substituenilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate, comport prin sine riscul
de infectare (HIV, sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau soluia cu componena balansat de ioni de Na este considerat cel
mai eficient substituent sngelui.
Soluia de dexstroz (glucoz ) este un substituent prost i nu se folosesc n terapia
hipovolemiei, dect n situaiile cnd nu exist alt alternativ.
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individual, din timp a donatorilor investigai la agenii infecioi;
transfuziei de snge de aceeai grup, cu termenul minimal de pstrare;
separarea sngelui n componeni i pstrarea lor corect;
utilizarea numai la indicaii a sngelui i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic n calea naintrii ftului i n uter sntos);
Rupturi histopatologice (modificri patologice n peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:
Rupturi traumatice (intervenii brutale n natere n lipsa supraextinderii
segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii i naterii n urma traumei
accidentale);
Rupturi mixte (influen extern n prezena supraextinderii segmentului
inferior al uterului).
III.
Din punct de vedere clinic:
Ruptur iminent;
Ruptur nceptoare;
Ruptur constituit.
IV.
Dup caracterul leziunii:
Fisur (ruptur superficial);
Ruptur incomplet (nu ptrunde n cavitatea abdominal);
Ruptur complet (cu ptrundere n cavitatea abdominal).
V Dup localizare:
Ruptur pe fundul uterin;
Ruptur pe corpul uterin;
Ruptur pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent n perioada de expulsie, cnd apar obstacole n avansarea ftului prin
canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc n perioada de dilataie, la parturientele cu
leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau
chiar n cursul sarcinii.
Clinica
a. Iminenta de ruptura----n prezena obstacolelor mecanice n calea avansrii ftului,
-- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contracii foarte dureroase, uneori convulsive;
contracii expulsive premature, cnd capul este numai fixat n strmtoarea superioar
a bazinului; segmentul uterin inferior este n distensie extrem, dureros la palpare;
inelul de contracie se afl n poziie nalt, ajungnd la nivelul ombilicului i fiind
situat oblic, se determin cu uurin la palpare;'
uterul este n form de clepsidr;
ligamentele uterine sunt tensionate i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin i perineu;
n prezentaia median primitiv i n perioada a Il-a de natere de lung durat se
formeaz bosa serosangvin;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinar este plin, se determin clar
deasupra simfizei pubiene i necesit cateterizare.
lipsa naintrii prii prezentate
Semne generale:
agitat, pulsul accelerat, temperatura subfebril, buzele i limba sunt uscate, se
constat asfixia intrauterin a ftului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminena de ruptur uterin.+++ secreii
sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetal.
D.Diferencial USG definitiv- in apendicit limba este sabural, cu depuneri albe, se
determin leucocitoz pronunat.
- dezlipirea prematur a placentei normal inserate,
a crei diagnosticare prezint deseori dificulti, deoarece sunt prezente simptome
85
Prima in 1610.
Indicaii
n general naterea pe cale vaginal nu este posibil sau ar fi nsoit de un risc prea
mare
a.
disproporia cefalo-pelvic manifestat bazin viciat
b.
distocia de dinamic uterin primar sau secundar unei distocii mecanice, care
nu a putut fi rezolvat prin edicaie ocitocic;
c.
placenta praevia cnd apare o sngerare important sau cnd aceasta ocup
mai mult de 30% din surpafaa orificiului uterin;
d.
dezlipirea prematur de placent normal inserat cnd:
apare suferina fetal;
travaliul nu ncepe imediat dup ruperea membranelor;
naterea pe cale vaginal nu se poate produce n maximum dou ore;
n formele severe cu ft viu;
e.
prezentaii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
bregmatica;
frontala;
f.
prezentaia pelvian n anumite condiii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetal;
membrane rupte n afara travaliului;
stagnarea dilataiei;
sarcin depit;
patologie matern asociat;
suferin fetal acut sau cronic;
g.
suferina fetal
h. preeclampsia - eclampsia - n cazurile n care declanarea travaliului eueaz;
i. prolabarea de cordon
j. patologia matern : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcin prelungit,
neoplasmul uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recent a incontinenei urinare; hipoplazie perineal marcat; boli cardiace
decompensate; lupus eritematos diseminat n puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendina actual este
naterea pe ci naturale. Aceste situaii ar fi:
o cicatrice uterin de bun calitate care, ns, de cele mai mutle ori este greu de
apreciat (incizie uterin segmento-tansversal, absena complicaiilor infecioase n
postoperator);
nceperea travaliului nainte de termen;
o situaie favorabil, la nceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicaii relative sarcina prelungit, primipara n vrst, sarcina obinut dup
tratament pentru sterilitate, membrane rupte n afara travaliului.Pregtirea pentru
operaia cezarian const n:
USG--- poziia i mrimea ftului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcin
gemelar, localizarea placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi general, rahidian sau epidural.
Tehnica
laparotomie fie median, fie suprapubian,
urmat de incizia uterin, care este segmento-transversal,
apoi extracia ftului i a placentei.
87
afeciuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute i cronice de genez infecioas,
precum i afeciuni organice ale mduvei spinrii i ale coloanei vertebrale;
administrarea ndelungat a tranchilizanilor i neurolepticelor, din motivul reducerii n
aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale; cefalee grav
sau dureri n spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie necompensatorie,
caexie sau deshidratare accentuat; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregional
Blocajul paracervical este o form de anestezie prin infiltraie, substana anestezic
fiind injectat n vecintatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase
de la corpul uterin i cervix. Metoda este folosit pentru analgezia primei perioade a
travaliului. Dac metoda se folosete dup o dilataie de 8 cm a colului, realizarea
tehnic este mai dificil, blocajul nervos este mai puin eficient, iar efectele negative
asupra ftului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice uoare (ntr-un procent
ce depete 90 la sut din cazuri) i instalarea rapid a analgezici. Nu produce
simpaticoliz, scderea tensiunii arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii
asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului. Indicaiile
principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin n natere i
necoordonarea activitii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruinos intern) este o anestezie prin infiltraie care const
n injectarea soluiei anestezice locale n jurul nervului pudendal, lanivelul spinei
sciatice i care are ca efect analgezia poriunii inferioare a canalului naterii, vulvei i
perineului. Aplicarea metodei este rezervat perioadei a doua a travaliului cnd poate
realiza o anestezie satisfctoare pentru unele intervenii obstetricale, cum sunt
aplicaia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este
binevenit n cazul naterii premature pentru prevenirea traumatismului nounscutului, condiionat de hipertonie muscular intern i extern a bazinului.
Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii erectori, infiltraia se
face pe cale recto- sau latero-rectal pn la I-III gaur sacral. Nu este folosit n
practic fiind incomod.
60. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie.
Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ine cont de starea SCV, SR i
renal.
Se ia n consideraie durata interveniei, locul de interesare a chirurgului i gradul de
profunzime.
Se alege o tactic individual.
n dependen de modul de aplicarea aciunii anestetecului, deosebim: anestezie
local i general.
An. local se mparte n : terminal(aciunea asupra terminaiilor nervoase) i
conductoare(aciunea asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metod inofensiv, cu % mic de complicaii uoare.
Contraindicaii:
intolerana anesteticului,refuzul pacientei, boala psihic, starea de excitare nervoas.
An local-2 tipuri: infiltrativ i superficial
Superficial acioneaz la suprafaa pielii i mucoaselor, se ut. Novocain 0,5 2 %,
dicain 0,25 -3%.
Infiltrativ introducerea anesteticului n straturile profunde se infiltreaz strat cu
strat, ncepnd cu pielea- coaj de lmie. Se ut. Novocain sau lidocain 0,25 -0,5 %.
Se adm. i adrenalina ca vasoconstrictor p/u potenarea efectului.
Complicaiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori
tehnice nimerirea n vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conductoare se bazeaz pe aciunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul
poate fi ntrodus endoneural sau perineural. Aceast metod se aplic n cazul
91
97