OBSTETRICA Intreb Rasp

Release from Medtorrents.
com
Obstetric i Ginecologie
3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra
labiilor mari,pr gros spiralat; sub tegumente se afl esut adipos; e o zon cu
sensibilitate crescut character erogen
formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura vulvar;
labiile mari dou proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub
muntele Venus, n partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare,
esut fibroelastic, esut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labial anter.,poster.comisura labial posterioar; deasupra comisurii posterioare-frul labiilor mici, iar
ntre acestea i hymen este fosa navicular.comis.anter.continu cu muntele Venus,
iar poster. se afl n apropierea orif.anal. labile sunt desprite prin vestibulul vaginal.
Labiile mici(nimfe)-dou pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n
jos, nuntrul labiilor mari, culoare roie-roz ssau brun; mpreun cu labile mari
delimiteaz vestibulul vaginal;conin glande sebacee i corpusculi tactili; pe mucoasa
labiilor se gsete un nr.mare de glande care secret mucus, care mpreun cu
secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor i
vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. Deasupra
comis.se gsesc prepuiul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta-frul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior la nivelul su
se deschide orificiul extern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior se
gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. n interior labiile sunt
tapetate cu mucoas ce conine glande vestibulare mici care secret un mucus
particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este nconjurat de o proeminen a
mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membran
perflorat):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport
sex din himen rmn doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul
ileoinghinal i nervul pudend. La niv.labiilor mici se gsesc diveri receptori(corpusculi
Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, i un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii plcute, realizarea
actului sexual; reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici i bulbii
vestibulari. Clitoris organ impar median situate n partea anter.a vulvei, napoia
comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi cavernoi cu volum
redus, nvelit ntr-o membran fibroelastic; bulbii vestibulului organe erectile
imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baza labiilor
mici, lungimea 4 cm, limea 1-2cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin extremitile
lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erecie+m.constrictor al vaginului, la
ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeaz orificiul
uretral i actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar.
Interne:
vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar i
median care topographic se continu n partea de sus cu uterul, jos se deschide n
vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior n raport cu uretra i vezica
urinar; poster-rectul i excavaia recto-uterin Douglas; servete la copulaie, la
trecerea fluxului menstrual, trecerea secreiilor normale i patologice. Superior se
insereaz n jurul colului uterin formnd fundurile de sac vaginale:anterior, posterior,
dou laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung
dect cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginal nu are glande. Rol: stabilirea pH
vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint modificri
morfologice i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni.
1
Release from Medtorrents.com
Examenul colpo-citologic fiind o metod de apreciere a funciei ovariene. pH vaginal e

de 4 n momentul ovulaiei, 4,8-5n faza luteinic, 8- n menstruaie. Flora gr.IbaciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii i difteroizii, pH5-5,3; gr.III lipsit de
b.Doderlein, dar are flor microbian mixt polimorf. Secreia vaginal: transsudat
transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul organ musculo-cavitar. Modificri periodice ce realizeaz menstruaia. Situate
n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral- regiunile
anexe ale uterului. Form de par, turtit ventro-dorsal, cu partea caudal inclavat n
extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i peretele ventral al
rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo uterin fund de sac Douglas.
Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lime,2-2,5cm grosime.
Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterin(endometriu)-epiteliu simplu,
ciliat dispune de glande tubulare care au secreie sczutn cavit.corpului uterindar
mai activ n cavitatea cervical.
Tubele uterine salpinga, trompele-2, conducte n form de trompet, mobil de
consisten moale, lungime 10-12 cm, descriptive: 4 pri: interstiial, istmic,
ampular, pavilionar, n form de plnie cu fimbre. Tuba are dou orificii: internuterin, extern-abdominal
Ovarele glande perechi cu dubla funcie excretorie(gametogen), de producere a
celulelor germinale feminine ovulul i secretorie; form ovoid, 3cm lungime,3cm
lime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare alb-glbuie,
consisten elastic, de mrimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt vezicule
foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conine la natere 400000 foliculi. Atrofia
folicular este un proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc i secret un lichid,
pn la o vezicul cu diametrul de 1cm . n funcie de fecundarea sau nefecundarea
oului corpul galben evolueaz diferit:ovulul poate s rmn nefecundat timp de 24
ore, dup care se elimin sau este resorbit. n acest caz corpul involueaz n 11-12 zile
i se numete corp galben menstrual. Dac fecundaia a avut loc corpul galben crete
pn la 2-3 cm n diametru, rmnnd astfel pn n luna 5-6 sarcin corp galben de
sarcin, indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele
vestibulare i mamare.
5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic.
-ale organelor genitale:uter: masa se mrete spre sf.sarcinii de 20 ori i mai mult
pn la1000 g. Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse mrete de
la 4-5 pn la 25-26cm. Volumul cavitii uterine crete, depind de 500 ori volumul
din stare negravid. Factorul care determin creterea uterului este hipertrofia i
hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterin se transform n membran decidual.
Colul uterin devine flasc i suculent, se lungesc vasele, venele se lrgesc, colul de
culoare violacee. Se nmoaie i se ntinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcin
mpreun cu o poriune din regiunea inferioar a uterului se transform n segmentul
uterin inferior. n timpul naterii istmul +colul particip la formarea canalului de
natere. Reeaua vascular uterin se mrete, venele sunt sinuoase, voluminoase,
numeroase. Dezv.enorm a reelei limf. infecii. n peretele uterului crete cantitatea
de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinin, necesar pt.contractilitatea
uterului n timpul sarcinii. Musculatura uterului crete cantitatea de acizi nucleici,
enzime se intensific sinteza proteinelor contractile cu rol important n timpul naterii.
Trompele au o poziie vertical, iar la sf.sarcinii atrn n jos la marginile uterului.
Ovarele se mresc devin moi, ovulaia nceteaz, iar n unul dinte ovare se gsete
corpul galben de sarcin. n urma creterii uterului ovarele se ridic din micul bazin n
abdomen. Vaginul: crete irigaea pereilor lui cu snge, se produce imbibiia seroas a
tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare
2
i conjunctive vaginale vaginul se lungete, se lrgete, pliurile mucoasei devin mai

pronunate.
modificri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporit, sensibilitate
excesiv a mirosului, somnolen. Sistem endocrin: dup eliberarea ovulului fecundat
n ovare are loc o hipertrofie, n legtur cu dezvoltarea unei noi glande de secreie
endocrin corp galben de sarcin, hormonul cruia progesteronul, creaz condiii
pt.implantarea oului i evoluia normal a sarcinii. Apariia placentei se manifest prin
secreie n circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni,
progesteroni, gonadotropina corial, lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiaz i
atinge un volum aproape dublu i se mrete producerea hormonilo hipofizari
gonadotropi. Glanda tiroid: n timpul sarcini rol important n metabolismul apei,
metabolismul bazal i mrirea coninutului de iod n snge. Glanda paratiroid
influeneaz asupra metab.calciului, funcioneaz intens. Insuf.paratiroid.duce la criz
de tetanie la gravide. Epifiza n timpul sarcinii prezint semne de involuie.
Metabolismul bazal se intensific cu 10-20 % n a doua jumtate a sarcinii.
Met.proteic: retenie azotat. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate
pt.creterea uterului i a glandelor mamare, ftului, ca rezerv pt.alptarea copilului.
Glucidele form.materialul genetic n timpulsarcinii, se simileaz uor,
concentr.zahrului n snge se menine normal, ns se mrete n timpul travaliului.
Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dup luna 5-a, factroii care influeneaz asupra
met.apei: cloruri coninute n esuturi i nervi vaso-motori care acioneaz asupra
sistemului capilar. Retenia clorurilor duce la retenia apei. Metab.mineral: cresc ionii
de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia i dilatarea cordului, care se
explic prin cretere volumului total a sngelui, prin intercalarea unei circulaii noi i
respiraii mai frecvente i prin pomparea n o unitate de timp a unui volum de snge
mai mare. n 30% cazuri, la finele sarcinii sufluri extracardiace, accent yg.II sau
dedublare. Arterele, venele sufer o dilatare pronunat. Sngele crete
protrombina, nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lrgire
transversale a bazei toracelui. Scad diametrele anteroposterior, vertical. Crete
frecvena respiraiilor. TGI: greuri, vome matinale, se modific senzaia de gust,
constipaii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleac s mrii rinichii, micii
frecvente n primele luni de sarcin: uterul apas pe vezicu urinar. Sistemul osos,
articulaiile: mobilitate crescut. Chelea: pete de culoare brun: frunte, fa,
sni,abdomen, vulv, perineu. Apar vergeturi, folosii AVON pt.vergeturi. Glandele
mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaz, n epiteliul alveolar apar picturi
de grsime. Glandele se mresc se pigmenteaz mpreun cu areola. La nceputul
sarcinii se poate stoarce colostru.
6. Metodele contemporane de investigaie n obstetric.
Starea ftului depinde de activitatea cardiac a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul
vaselor uterine, suflu funicular,
Ecografia :
de rutin :n I-l trimestru de sarcin( prezena sarcinii, ft
viu /mort, prezentaie fetal),fetobiometria (malformaii fetale, congenitale a uterului,
nodulii miomatoi)
- selectiv : staea ftului, uterului,colului uterin, placentei,gradul
ei de maturizare. Oul fetal se vizualizeaz n uter de la 2-3spt., embrionul de la 45spt., craniul de la 8-9spt., pulsaia tubului cardiac 4-5spt., micrile fetale -78spt., mic.resp.de la 32spt. Devin regulate cu frecvena 30-70/min ; sexul ftului18-20spt. Permite stabilirea d-g de sarcin multipl, exclude anembrionia, sarcina
ectopic, creterea dinamic a ftului, retard de cretere i/uter a ftului, vitalitatea
ftului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminenei avort, sexul ftului. Din
trimestrul II sarcin se efectuiaz fetobiometria cu truncometria, craniometria,
diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal i circumferinele respective, lungimea
3
femurului, se calculeaz greutatea probabil a ftului la vrsta respectiv a sarcinii.

Aprecierea ultrasonor a strii placentei i circulaiei sanguine placentare presupune
determinarea localizrii i structurii placentei i efectuarea placentometriei (grosimea
suprafaa volumul placentei). In jum.Iigestaie fiziologic grosimea placentei,
determinat prin USG trebuie s corespund vrstei sarcinii n spt. (.)ecografic sunt 4
grade de maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului
i stratului bazal. In timpul sarcinii USG se efectuiaz de trei ori : I-pn la 12 spt. ; II18-22 spt. ; III-32-35 spt.. USG ofer informaii despre hemoragii, localizarea
patologic a placentei, dezlipirea prematur a placentei normal inserate, starea
cicatricei pe uter dup cezarian, starea cordonului ombilical, supravegherea
procesului de detaare a placentei, depistarea reteniei resturilor esutului placentar n
uter ;
metode de apreciere a btilor cordului fetal :
fono- electrocardiografia. ECG permite nregistrarea BCC din
spt.16-18 sarcin. Sunt 2 feluri ECG : indirect(abdominal)folosit n timpul sarcinii
i direct (intrauterin) : nregistrarea n natere de pe partea prezentat a ftului.
FCG- nregistrarea fenomenelor sonore ale cordului fetal care indic FCC, aritmia,
zgomotele cardiace.
electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele
abdominal matern n regiunea localizrii capului fetal sau direct pe capul prezentat,
transvaginal.
cardiomonitoring pt. evaluarea strii ftului n natere,
diagnosticarea strilor iminente ale ftului
cardiotocografia nregistrarea continu i concomitent a
BCF,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirect se utilizeaz n
sarcin i n timpul naterii (n prezena pungii amniotice integre). Cea direct e
folosit n cazul ruperii pungii amniotice. Se efectueaz la vrsta de peste 34 spt.
probe funcionale, pt.determinarea reactivitii i posibilitilor
de compensare ale ftului. Sunt 2 categorii :contractile (n cazul lor modificrile
activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului proba cu
oxitocin i testul mamar) ; necontractile(nestresante )dinamica contraciilor cor se
controleaz ca rspuns la micrile fetale, stimularea mecanic, fizic, efort fizic
matern, efort respirator, medicamente
n probele funcionale se includ: probele termice-excitarea termic a pielii gravidelor
timp de 3 min , n norm proba la rece(punga cu ghea)-reducerea FCC cu 8-10
bti/min ; iar la cald sporete cu 13-15 bti/min. Proba sonor : bazat pe
schimbrile FCC ftului n cazul aciunii directe asupra lui cu sunetul. Proba cu efort
fizic (genuflexiuni)se mrete FCC cu 10-12 bti/min. Proba cu atropin :se
administreaz i/v 0,0015 0,002g sulfat de atropiin n 10 ml sol.glucoz5%, (n
norm la 4-10min dup administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, n hipoxie reacia
apare peste20-30min). Teste contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca
rspuns la contracia reflectorie a uterului n cazul excitaiei mameloanelor glandelor
mamare sau administrarea cu oxitocin(i/v 0,2 U dizolvate cu 20 ml glucoz 5%).
profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, micrile
respirtorii, tonusul muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
examenul Doppler al circulaiei sanguine fetale n sistemul mam-placent-ft :
msurarea neinvaziv a vitezei circulaiei sanguine n vasele cerebrale fetale, artera
carotis intern, aort, vasele ombilicale, artera uterin. Sunt 2 metode de evaluare a
doplerogramelor circulaiei vasului investigat : calitativ, cantitativ.
metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus n canalul
cervical vizualizeaz polul inferior al ftului(membranele fetale, lichidul amniotic,
partea prezentat a ftului), Prin amnioscopie se apreciaz transparena culoarea
circulaia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului diagnosticul prenatal al
4
afeciunilor ereditare i congenitale. n trimestrul I de sarcin se aplic biopsia prin

aspiraie transcervical sau transabdominal a corionului(placentei). Procedura se
execut cu ghidaj ecografic. Amniocenteza const n puncia cavitii amniotice cu
aspirarea lichidului amniotic. Cordocenteza puncia vaselor cordonului ombilical
pt.prelevarea i examinarea sngelui fetal. Se efectueaz transabdominal+USG n
trim. II-IIIsarcin. Fetoscopia.- vizualizarea direct a ftului n uter cu scopul excluderii
patologiilor congenitale i ereditare.
- metodele evalurii strii placentei i ftului : dozarea alfa-fetoproteinei
evidenierea gravidelor cu risc sporit al complicaiilor de gestaie, depistarea
afeciunilor ereditare i congenitale. Se efect.la15-18spt. Dozarea hormonale i
enzimatice(n serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru
precizarea funciei placentare lactogen placentar, progesteron, iar pt.ft estriol i
alfa-fetoproteina. Funcia hormonal a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei
de gestaie excreia gonadotropinei coriale. n trimestrul I de sarcin dozarea
progesteronului. Cu valoare diagnostic prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi.
Coriogonadotropina n serul sanguin al gravidelor imediat dup implantarea oului
fetal, concentraia max la 8-10 spt.gestaie. lactogenul placentar de la 5-6 spt. de
sarcin n snge, permite precizarea strii ftului i placentei. Fosfataza termostabil
ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza,
hialuronidaza.
7.Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei
probabile a naterii. Concediul antenatal.
Interogarea gravidei:
date de paaport (grupa sang., Rh, infecii, intoxicaii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greuri, vome,
edeme, HTA, tulburri urinare, febr, modificri ale strii generale
antecedente personale fiziologice: vrsta la care a aprut menarha, caracterul ciclului,
intervalul, durata, data ultimei menstruaii; nceputul vieii sexuale, intervalul de la
primul contact sexual pn la prima sarcin; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau
provocate; evoluia altor sarcini; nr.de nateri, premature sau la termen, naturale, sau
cu intervenii ; fiziologic, sau patologic( hemoragii, infecii), felul alptrii; copii
nr.total, nscuti vii, mori, masa corpului la natere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcin :
- modificri ale poftei de mncare, gustului, greuri, vome matinale
modificri de senzaii olfactive
modificri din partea SNC
pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcin (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul
cu valve, tactul vaginal i examenul bimanual.
-ncetarea menstruaiei
-coloraia violacee a mucoasei vaginale i colului uterin
-modificri de form, volum i consistena uterului
-apariia colostrului.
Prezena sarcinii este indicat de :
-mrirea uterului din a 5-6-a spt.
-semnul Hegar, se bazeaz pe diferena dintre consistena segmentelor uterului. Se
distinge o rmolire pronunat a istmului uterin.
-semnul Piscacek const n palparea unei deformri unilaterale pronunate a
uterului ; se datroete faptului c peretele uterin este, prin aciunea direct a
hormonilor placentari, deosebit de moale i lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului
5
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanic n timpul, n timpul examenului bimanual,

uterul i schimb consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea excitrii el i
recapt cosistena moale.
- Semnul Gubarev-Gauss n I-a luna de sarcin se depist.mobilitatea accentuat a
colului uterin legat de nmuierea pronunat a istmului
- Semnul Genter n timpul tactului bimanual se observ o flexie anterioar a uterului
- Semnul Ahlfeld la luna III de sarcin se observ spasme neregulate ale
segmentului uterului
Reacii bilogice de sarcin :
- reacia Ascheim-Zondek se recolteaz urina de diminea a gravidei, se amestec
cu o cantiate de 2-3ori mai mare de eter, n care subst.toxice se dizolv, se introduce
s/c oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori n decurs de 6 zile, peste 90-100 ore
animalele se sacrific, se examineaz organele genitale, se disting trei tipuri reacii :
1)creterea n volum a uterului i foliculelor n ovare ; 2)apariia punctelor hemoragice
hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi
galbeni. In tipul II, III diagnostic de sarcin pozitiv.
- Reacia Friedman iepuroiaca impubere care suport dintr-o dat o cantitate sporit
de urin, i se infecteaz n vena marginal a urechii 20ml urin. Rezultatul se observ
peste 24 ore.
- Reacia Galli- Mainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor specii de
broate , sub aciunea hormonului gonadotropic elimin spermatozoizi. Urina filtrat
(25ml), se introduce n sacul doral al broatei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se
recolteaz din cloaca broatei 2-3picturi de lichid care se examineaz la microscop.
Spermatozoizii se recunosc dup forma circular i mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazeaz pe reacia dintre gonadotropina corionic i ser, se
determin formarea de complex Ag-Ac cu apariia de precipitate. Etapele principale a
metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropin corionioc i prepararea serului
antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea
gonadotropinei corionice n urina recoltat.
Diagnosticul sarcinii avansate : n a II-a jumtate a sarcinii : palparea prilor fetale,
auscultaiaBCF 120-140/min, la 18-19 spt. ; micri fetale, USG.
Prezentaiile ftului n cavitatea uterin : longitudinal, transversal, oblic.
Poziia ftului : I-a : spatele ftului e orientat spre partea stng a uterului ; II-a
poziie, spre dreapta.
Varietatea poziiei ftuluin uter: poziia anterioar, posterioar.
Partea prezentat : occipital, deflectate: bregmatic, frontal, facial;
Diagnosticul n trimestrul II de sarcin :
Palparea abdomenului dup Leopold n 4 timpi, auscultaia abdomenului : din partea
ftului(BCF, suflul cordonului ombilical, micrile ftului), din partea mamei(puls, suflu
uterin, zgomote intestinale) ; exanmne vaginal cu valve i tact vaginal(explorarea
colului, segmentului, colului uterin, prilor moi, i a bazinelor osos i moale,
explorarea ftului.
Sarcina dureaz 280 zile, 40spt.. vrsta sarcinii i data naterii se stabilete dup
criteriile : coitul fecundat, ultima menstruaie, nlimea fundului uterin, micrile
active ale ftului, luarea la eviden a gravidelor.
Coit fecundat : deorece n caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaia, se vor
scdea14zile din 280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul
concepiei. Durata de la coitul fecundat periodada de gestaie 266 zile, durata
ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaie : la I-a zi a ultimei menstruaii se adaug 7 zile i se scad 3 luni.
Micrile active a ftului : la primipare la 20spt., la multiipare la 18spt..
6
Msurarea volumului uterului : n primele luni se determin prin tactul vaginal ; dup
trei luni se determin nlimea fundului uterin, mai trziu se msoar circumferina
abdomenului. La 4spt. oul de gin ; la 8 spt.- ou de gsc ; la 12spt.-atinge
dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a se palpeaz prin pereii abdomenului
fundul uterului, i vrsta sarcinii se determin n raport cu vrsta lui. La 16 spt.
fundul uterin se situeaz la jum.distanei dintre simfiz i ombilic. La 20spt.- la dou
laturi de deget mai jos de ombilic. La 24spt.- la nivelul ombilicului. La 28 spt.- 23laturi de degete mai sus de ombilic. La sfr.32spt.- la jum.distanei dintre ombilic i
apofiza xifoid. Circumferina abdomenului=80-85cm. La 36spt.se ridic pn la
apendicele xifoid i rebordul costal, circumferina=90cm. La 40spt.-fundul uterin
coboar pn la nivelul la care se gsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic i
apendicile xifoid), circumferina 95-98cm. Lunile 8-10, fundul rmne la acela nivel.
Inlimea fundului uterin se determin cu pelvimetru sau centimetru. Se msoar
distana dintre marginea superioar a simfizei i punctul cel mai proeminent al
fundului uterin.
Stabilirea concediului prenatal :are importan deosebit pt.femeile angajate n
munca de producie. Se calculeaz pe baza tuturor datelor anamnestice i a
examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului concediului prenatal e foarte
important examenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei i depistarea precoce a
sarcinii. Femeia care lucreaz obine concediul prenatal de la termenul de 30spt.. La
eliber.concediului prenatal se ine cont de schema ce determin sarcina de 30 spt.
(USG diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea
femurului, tlpii.
8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul
perinatal.
Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical,
anamn.gneral, familial, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluie a sarcinii. Factorii
genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, vrsta, statut familial i condiiile de
via.
Fumatul micoreaz greutatea n-n cu 127-274g; nateri premature 22-37spt.; avort
spontan habitual placenta previa, puin lapte.
Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare,
anomalii faciale, articulaiilor. Complicaiile abuzului: avort habitual, natere
prematur, malnutriia n-n. De culoarea placentei.
Anamneza medical general (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie
arterial, infecii, intervenii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familial (boli cu predispoziie) HTA indus sau asociat de sarcin, DZ,
anomalii conganitale.
Particulariti fiziologice nlimea gravidei 150cm, bazin strmtat 180cm.
Particularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin 110, HTA, DZ, anomalii de
prezentaie a ftului, anomalii de cretere a ftului (macrosom, microsom), sarcina
multipl, anomalii de inserare a placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la
natere, prematuri n anamnez, moartea intrauterin a ftului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinri obligatorii:
1-a pn la 12spt.
2-a de la 16-18spt.
3-a de la 22-24spt.
4-a de la 28-30spt.
5-a ........35-36 spt.
6-a de la 38 spt.
7
n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s evite fumatul, alcoolul,

contactul cu bolnavii infecioi, lucru fizic greu, raze, medicamente fr indicaiile
medicului. Manifestri: prurit cutant (form rar de gestoz), febr (infecii virale, a
cilor urinare), vome, greuri, diaree, edeme, oboseal, discomfort, vertij, cefalee
(HTA).
Urgent! eliminri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere n
abdomen n primul trimestru iminen; edeme care progreseaz rapid, dereglri de
vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioare; antecedente n familie i
personale a femeii tbc, operaii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezent - a cta
sarcin, prima zi a ultimei menstruaii, starea civil, condiiile de trai, condiiile de
munc, starea sntii tatlui (45 ani).
Primul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arterial, examenul
gl.tiroide,mamare, consultaia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen
vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine,
sntatea soului, recomandri n privina aliment., igienei, i comportamentului
sexual. Se determin: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, nlimea fundului uterin, examenul de
laborator, USG, masa corpului, tensiunea arterial, Hb, AGU.
Al III-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale,
perimetrul abdomenului, hemoragii, eliminri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei,
cantitatea lichid amniotic.
Al IV-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale,
perimetrul abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, coala prinilor, oferirea
concediului de maternitate. Acest concediu de maternitate la 30 spt.pt.126 zile
dintre ele : 70 concediu prenatal; 56 concediu postnatal; n nateri cu complicate,
hemoragii +14zile. 2,3 edine psihoemoionale.
Al V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale,
atitudinea i prezentaia ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control,
fizioprofilaxia, coala prinilor, consultaia obstetricianului.
Partea prezentat de la 28-30spt.. BCF cu stetoscopul la 20 spt.. ftul nu-i mai
shimb partea prezentat la primipare dup 36 spt., multipare dup 38spt..
Al VI-lea masa corpului, TA, nlimea fundului uterin, circumferina abd., BCF, partea
prezentat, AGU, oxigen.
Naterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul
copilului masa, nlimea, sorul Apgar, respiraia, lactaia.
Examen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea arterial, temperatura,
starea glandelor mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea
membranelor.
Metode de contracepie n perioada de luzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea ftului,spitalizarea,
USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW II
dinamica, TA, i BCF, (120-160 bti/min), TA >130mmHg
evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin
dinamica greutii pe parcursul sarcinii.
9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea.
Alimentaia n timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut n trim.II-III sarcin.
Trebuie s cuprind produii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca
din carne, pete, unt, lapte, cartofi, cereale,ou,roii, spanac, morcov, varz, elin,
fructe proaspete sau uscate(prospt preparate). Se evit conservele de carne,
condimente, murturi, cafea, buturile alcoolice, tutun, care duc la modificri neuropsihice la n-n. se evit constipaia prin micare, alimentaie i laxative uoare la
necesitate. Aliment.n travaliu se reduce la minim fiind rezumat la lichide uor
8
zaharate i vitaminizate. Necesit.energetice se asigur prin administrarea parenteral

de soluie glucozat i vitamine. n luzie solicitrile alimentaiei cresc cu 8001000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de
120ccal. Aport de lichide nu trebuie s depeasc 1500-2000ml att n sarcin ct i
n luzie. Alimentaia necorespunztoare duce la toxemii, anemii careniale,
complicaii:avort, prematuritate, malformaii.
Igiena corporal i vestimentar. mbrcmintea trebuie s fie lejer i comod, s nu
produc compresiuni, sutien lat, lejer, s nu comprime snii, se interzic centurile care
comprim abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edeme i varice.
nclmintea comod, tocuri joase. Igiena corporal du, baia n cad se interzice,
cu ap cldu spun. Nu se face cu abur sau apfierbinte sau rece, ce pot produce
contracii uterine. Dinii se spal de 2-3/zi. Snii - zilnic cu ap i spun, se freac cu o
pnz aspr pt.a ntri epiteliul, dup care se ung cu lanolin. Gimnastic
mamelonului prin apucare i traciune. Gravida poateavea leucoree de sarcin- se
spal zilnic cu ap, spun. Nu se fac irigaii vaginale, doar n cazul unor afeciuni,
folosindu-se canul scurt. Dup luna 5-a leucoreea abundent se poate trata
medicamentos. Plimbri la aer liber, sport, care nu solicit excesiv cpacitatea fizic a
femeii. Se permite n primele 6 luni de sarcin, dac evolueaz N.
Comportament sexual: e N n trimestrul I-II. n al III se reduce, n ultimele 2 luni se
evit.
Igiena muncii. Se evit oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de
noapte. Se d concediu prenatal: e la 7 luni i 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregtirea psiologic a femeii. Supravegherea n timpul gestaiei de cadrele medicosanitare, trebuie s fie linitit.se interzice fumatul. Plimbri....
10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea
malformaiilor fetale.Tactica obstetrical n natere n cazul malformaiilor
fetale (hidrocefalia).
Periodele critice (dup Furdui):
perioda gametogenezei
perioda formrii garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotenei zigotului
perioada diferenierii biochimice a celulelor i esuturilor
perioada diferenierii precoce a esuturilor i primordiului organelor
perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul interaciunii lor
perioada independenei relative a dezvoltrii ftului de funcia hormonal a sistemului
hipofiz-ovrare i de alte sisteme endocrine i dependenei de funcia hormonal a
placentei i sistemului hormonal propriu
perioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie i debutul funcionrii pariale a
sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a ftului i reteniei masei organelor vitale
perioada stresului fetal i expulziei ftului din uter.
Mesajul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentaie, care
dureaz aproximativ pn n zilele 12-13 de la fecundaie, celulele s nu se
deosebeasc prin eprimri fenotipice particulare. Orice nox n aceast period care
acioneaz asupra ADN din o celul sau mai multe, cu distrugerea ireversibil a
acestora, nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor
poate fi luat de alte celule identice. Dup zilele12-13, cnd din celulele rezultate n
urma segmentaiei va ncepe diferenierea capetelor de serie, celule n care mesajul
genetic se transmite selectiv,strict specific generaiilor de celule viitoare prin
activitatea coordonat a unor gene i inhibarea altora. Noxele care vor distruge n
perioada diferenierii i specializrii organoformatoare clonele celulare germinative,
vor deveni malformaii mai mult sau mai puin grave n funcie de unitatea genetic
9
sau celular afectat datroit imposibilitii sistemului biologic, de a-i mai reface
aceste celule cap de serie.
Patologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de via e determinat de influena
mediului extern n perioada intrauter.: hipoxie, suprarcire, supranclzire,
rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor,
afeciuni grave ale mamei.
I-a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul care precede
implantaia sau coincide cu ea. n aceast period sensibilitatea ovulului fecundat la
factorii nocivi crete, ceea ce provoac moartea intrauterin a embrionului.
II-a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile ftului.
n perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac efecte embriotoxice
sau teratogene. Reacia ftului e determinat de gradul de maturitate a organelor i
sistemelor fetale, asupra crora acioneaz factorul dat.
Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan circulaia uteroplacentar,
tulburarea creia apare n cazul numeroaselor boli i intoxicaii ale org.matern,
patologiei sarcinii i naterii. Acesta duce la insuficien placentar, hipoxia i
hipotrofia ftului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale),
cariotip fetal, investigaii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaii moleculargenetice), lichidul amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigaie - I trimestru,2-a - 18-20spt., III dup 20 spt.n centre
specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i vicii congenitale:
biopsia corional transcervical la 8-11spt.
aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 spt.
biopsia transabdominal a corionului (placentocenteza) 11-22 spt.
amniocenteza - 16-22 spt.
cordocenteza - 18-22 spt.
biopsia muchilor - 18-22 spt.
biopsia pielii i altor esuturi fetale - 14-16 spt..
Hidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius,
foramenului ventriculului IV, sau spaiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical
eficacitate minim.
11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele
nemedicamentoase de tratament n obstetric.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind rezultatul
strict al motivaiei medicale .motivaii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecii grave,
diabet,cancer, lues, epilepsie)sau ft. Gravida are o reacie modificat la
medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia, metabolizarea, detoxifierea, i
eliminarea medicamentelor, modificnd receptivitatea fa de medicamente. Totodat
medicamentele pot aciona direct asupra dezvoltrii produsului de concepie,
provocnd avort, tulburri grave de dezvoltare, malformaii, deces. Efectele negative
ale medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de
mortinatalitate i morbiditate , malformaii, fei hipotrofice, tulburri endocrine).
Suferina fetal crete potenialul efectului nociv al medicamentului administrat
mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea crete i ea sensibilitatea
produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune depresiv (anestezice),
datorit att creterii repartiiei substanei medicamentoase pe kg corp, ct i
imaturitii SNC,care are o reactivitate modificat la drog. Privind medicamentele
10
administr.nainte de instalarea perioadei de gestaie, unele medicamente (citostatice)

pot afecta structura genetic a gameilor, putnd determina malformaii sau avort.
Administrarea medicmentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate
determina malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin efecte nedorite n
perioada travaliului sau n postpartum imediat la mam i ft. Sunt contraindicate
citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substane
tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaii chininei, unele
antibiotice (tetraciclin, streptomicin, doxiciclin)administrate n I-l trimestru de
sarcin ncetinesc creterea osos;hormonii sexuali, nlocuitori de plasm, AINS,
anestezice. Administrarea profilactic de medicamente chiar i preparate de fier i
vitamine la gravide cu sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei
alimentaii i regim de via N. medicamentele se administreaz numai la indicaiile
medicului.
12. Mortalitatea perinatal. Nivelul, structura i profilaxia IS. Ocrotirea
antenatal a ftului. Factorii de risc n patologia obstetrical i
perinatal.Grupele de risc major n obstetric.
Ocrotirea antenatal a ftului. 3 etape de organizare a profilaxiei i ajutor medical:
organizarea profliaxiei prenatale i intranatale i asistena medical acordat n-n.
toate gravidele pn la 12spt.se supun dispensarizrii. Se recomand s frecventeze
consultaia peste 7-10zile dup prima adresare, apoi n timpul primei perioade de
sarcin 1 dat n lun, dup 20spt.- 2ori/lun, dup 32 spt.de 3-4ori/lun. n
perioada graviditii trebuie s fie n nr.de 14-15. n caz de maladie sau o decurgere
patologic a graviditii frecventare consultaiei se determin individual. Femeia
gravid trebuie s frecveneze regulat medical, n special timpul concediului
antenatal. Femeia gravid trebuie s consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist,
terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20spt. Urmtorul la 25-29spt., n
caz de necesitate la 33-36spt. n reducerea numrului de patologii prenatale i
neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a ftului. Complexul curative de
msuri de profilaxie antenatal a ftului este baza activitii consultaiilor pentru
femei i seciilor de patologie a graviditii ale staionarelor obstetricale. n legtura
cu aceasta eficiena ajutorului medical n multe cazuri este determinat de nivelul de
organizare a acestor instituii. Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a artat c
calitatea i eficiena lui crete odat cu creterea eficienei consultaiei, determinat
de nr.circumscripiilor medicale i nr.de vizit. n cosultaiile mari, ce include 10-15
circumscripii i mai mult, mai buni au fost indicii de baz care caracterizau nivelul
dispensarizrii gravidelor, mrirea nr.de observaii a gravidelor n timpul primelor
12spt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive n primul trimestru de graviditate, i n
legtur cu aceasta depistarea mai exact a maladiilor extragenitale i a procentului
de devieri n determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat
mbuntirea decurgerii graviditii. Analiznd calitatea i eficiena profilaxiei
antenatale n consultaiile pt.femei dar i repartizarea diferit n sistemul instituiilor
curative, s-a ajuns la concluzia c consultaiile care se gsesc mpreun cu policlinicile
mari au mai multe posibiliti de a asigura examinarea clinic deplin i tratamentul
gravidelor (diagnosticul funcional, laborator). Anume aceste perspective determin
msurarea indicelor ce caracterizeaz mrirea nr.de gravide examinate pn la
12spt.i mrirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaiile pt.femei. Examinarea
frecvent a gravidelor i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm a
graviditii i luarea la timp a msurilor pt.lichidarea lor determin nivelul mortalitii
perinatale, la femeile deservite de consultaiile, care intr n componena staionarelor
de obstetric i ginecologie sau care funcioneaz separat. n reducerea nr.de maladii
i a mortalitii perinatale un mare rol revine organizrii proteciei muncii i ocrotirii
sntii femeilor. Se asigur asistena curativ-profilactic n dependena de domeniul
lor de activitate. n sporirea calitii i eficienei asist.med.acordate gravidelor i
11
parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama

assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat n profilaxia
ntreruperii graviditii i dirijarea raional a naterii premature, deoarece se tie c
ntreruperea graviditii rmne patologia de baz ce determin nivelul morbiditii i
mortalitii perinatale. n organizarea asist.curativ profilactice acordate n-n se
determin 2ci: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic a n-n i ngrijirii copilului;
2) curativ tratarea i ngrijirea bolnavilor i copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele i parturientele din gr.de risc major trebuie s fie n
centrul ateniei obstetricianului. Gravidele sunt incluse n acest grup pe baza: indici
social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine, complicaiile graviditii i
nateri precedente, starea ftului, vrsta mamei. La gravidele primipare n etate se
constat mbtrnirea celulelor genitale vicii nscute + complicaii: ntreruperea
graviditii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micorarea forelor
de expulzie, infecie n timpul naterii, hipoxie i/uter.a ftului. Asupra nivelului
morbidit.i mortalit.perinatale acioneaz fumatul, alcoolul hipotrofie intrauterin,
avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate
ndelungat, legat de patologie endocrin avorturi spontane, nateri premature,
patologia forelor de contracie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. ntreruperea graviditii i
naterea ftului mort sunt factori de risc pt.sfr.gravidit.actuale nateri premature.
Patologia extragenital SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine
(gl.tiroid, s/ren, DZ), anemie hipoxie i/uter.a ftului, hipotrofie; gestoze tardive
(nefropatie grav, eclampsie). ntreruperea gravidit.determin un nivel nalt al
mortalit.copiilor n perioada perinatal i n-n.. Sarcina prelungit e nsoit de
patologia circualiei utero-placentar, acidoz, hipoxie, af.SNC, !BHNN, infecii i/uter
(rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaiile graviditii, nateri cu
poziia incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaie
placentar, dcolare de placent normal inserate, bazin ngust, prezentaia i
prolabarea ombilicului. Se aplic interveniile obst.(forceps, cezarian). Nivelul
mortalit.perinatale n cezarian e determinat de asfixia ftului, depinde de caracterul
patologiei, efectuarea la timp a operaiei, tipul narcozei, metodica operaiei, miestria
chirurgului. Un interes prezint posibilitatea aciunii asupra unui ir de factori din gr.de
risc major n consultaiile pt.femei, n staionarul obstetr.specializat i folosirea pe larg
a metodelor moderne de diagnostic astrii mamei i ftului, iar n conformitate cu
aceasta i folosirea metodelor moderne de reanimare i terapie intensiv a n-n, care
s-au nscut n stare de asfixie i traumatisme i infecii i/uter..
13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii.
Prognozarea posibilitii naterii.
Bazin anatomic strmtat (BAS) bazin n care cel puin una din dimensiuni este
micorat cu 2sau mai muli cm n comparaie cu cea normal. !scurtarea conjugatei
vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa anatomic, mai ales prin
form i dimensiuni. Bazin clinic sau funcional strmtat disproporia cefalo-pelvin.
Etiologie: !perioadele de via intrauterin, copilrie i pubertate, pn la terminarea
procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoas, traumatismele coloanei
vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaz deformaiile bazinului, munca
fizic grea n copilrie, condiii nefavorabile de trai, alimentarea insufcient, rahitism,
poliomielit.
Evoluia graviditii n bazin strmtat. Influena nefavorabil BS, asupra sarcinii se
simte n ultimile luni cnd se observ o lips de spaiu n cavitatea abdominal, cnd
capul ftului nu ocup micul bazin al mamei ci se menine sus. Uterul la gravidele cu
BS, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit greutii sale repet
cu uurin micrile gravidei, fapt care mpreun cu prezentaia median, predispune
la prezentaie patologic oblice, transversale. BS influeneaz asupra angajrii
craniului. Devierea nainte a fundului uterin i a feselor ftului nlesnete asinclitismul.
12
Mobilitatea craniului deasupra strmturii superioare ngustate nlesnete i deflexia lui

prezentaiile deflectate a craniului (bregamtic, frontal, facial), complic naterea
n BS. O complicaie frecvent n BS este scurgerea prematur a lichidului amniotic.
Varietatea de BS poate fi divizat dup dou semne principale: dup gr.de strmtare
i dup forma bazinului:
1)clasificarea dimensional:
a)canal dur strmtat de gr.I: diamterul util ntre 9 i 10,5cm;
b) ............gr.II - ntre 9-7cm
c).............gr.III sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologic:
a) osteopatii ale scheletului n general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
Dup diametre, forma i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporional strmtat,
unde toate diametrele sunt proporional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit
anteroposterior, n care diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic dect cel
normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul, strmtoarea superioar este
strmtat;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, n care diametrul transversal
este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
Dup planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic,
infantil,condrodistrofic, viril mare, proporional strmtat, plat turtit anteroposterior i
cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaie unilateral
coxofemural, coxalgic, de chioptare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin
fractura sau amputaia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism,
osteomalacia, sunt bazine n general strmtate. Osteopatii ale centurii pelviene:
congenitale sau dobndite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de
configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei
vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare:
unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric
prin scurtarea unui picior(amputaia genu valvum); bazin asimetric din paralizia
infantil, coxalgie, luxaie unilateral a oldului; bazin turtit transversal din luxaia
coxofemural bilateral.
Mecanismul naterii n bazinele distocice:
bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face
dintr-o flexiune mai pronunat. Coborrea i rotaia se face ca la bazin normal, ns
ntr-un timp mai lung solicitnd efort dinamic mai mare, copilul se va nate mai
traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul anteroposterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n diametrul transversal,
cu diametrul bitemporal la nceput, apoi biparietal, basculnd lateral, pt.a se angaja i
a depi strmtoarea superioar. Va reui s coboare, numai dac se va angaja n
asinclitism succesiv. Coborrea i rotaia se produce ca n bazinul precedent dar mai
dificil i urmri mai pronunate. Capul dolicocefalic. n caz de micorarea a
diametrelor anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce i atunci la
strmtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital n diametrul transversal.
Astfel n clipa aceasta naterea se oprete , se termin cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare i va continua
respectnd acela principiu de natere n general.
Bazin strmtat transversal,angajarea capului e efectuat prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alptrii,
vrsta,evoluia mersul n copilrie, vrsta primei menstruaii, traumatismele la
natere. Examen obiectiv inspecia (talia), n poziie culcat, n care putem depista
stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femural, tibial), evazarea toracelui, stigamte
13
de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale i tibiale), macrocefalie. Inspecia

gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantil), mers de ra (luxaie coxo-femural),
mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversal (luxaia dubl a
oldului). Palparea minuioas a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului
membrelor inferioare. Examen obstetrical i vaginal, msurarea diametrelor strmtorii
inferioare.
Dirijarea travaliului n BS:
n BS de gr.III se va extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e viu sau mort,
embriotomia neputndu-se efectua n acest situaie
n BS de gr.II, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e mort
gr.I, se indic proba de natere, care const n aprecierea permeabilitii canalului
obstetrical pt.mobilul fetal.
Proba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe uter cicatricial, n
placenta previa, sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului, prezentaie
pelvian.
Proba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei I, respectndu-se condiiile:
membranele rupte, colul dilatat cel puin 4cm, ftul viu, fr semne de suferin
fetal, dinamica uterin N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, ftului,
evoluia naterii, mecanismul de natere. n timpul probei de natere dilataia colului
i situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar a canalului dur se costat prin
examene locale repetate (externe i interne), condiii de asepsie. Situaii posibile n
natere: 1)craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv(4-6 ore) proba de
natere este pozitiv naterea are loc pe cale vaginal spontan. 2)craniul fetal nu
se angajeaz proba negativ cezarian.
Poziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la strmtoarea
superioar parturienta trebuie culcat n decubit lateral, care corespunde siturii
capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat proeminarea n vagin a
pungii amniotice n timpul contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia
orizontal a pacientei n pat.
Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr dureri.
Starea forelor expulsive: epuizarea forelor expulsive duce la endometrit, lezarea i
mortificarea esuturilor moi, pt.ft duce la hipoxie.
Starea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior i a inelului de
contracie
Starea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor,
modul de angajare a prii prezentate n bazin, BCF, gr.de activitate a ftului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.bombrii capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dup Vasten):
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n jos, unde se
palpeaz partea anterior mai bombat a capului fetal=volumul capului e mai mic
dect strmtoarea superioar a bazinului, i nu exist o disproporie cefalo-pelvin
semnul Vasten negativ.
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, ntlnesc suprafaa
anterioar a capului, care se gsete la acela nivel cu smfiza pubian. =>ntre
craniul fetal i bazinul matern e o disproporie n dimensiuni=>semn Vasten la nivel
dac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre
craniu i bazin disproporie pronunat =>Vasten pozitiv.
Dac Vasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel pronosticul se
clarific n timpul naterii. Dac e pozitiv cezarian.
Profilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian.
14
Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a

uterului naterea devine trenant, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei
cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor expulsive n cursul
travaliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.ft pot aprea infecii, asfixii
cu cordonul ombilical.
Perioada de delivren a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a
placentei.
Perioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
n perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale,
lezarea articulaiilor bazinelor.
14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical.
Bazin funcional (clinic) strmtat bazinul dimensunile cruia nu permit trecerea
ftului prin el. Naterea 0,5 1,7%. n acest caz discordana dintre dimnsiunile
bazinului parturientei i capul ftului este constatat n 25 27% cazuri.
Cauzele apariiei disproporiei:
1. bazin anatomic strmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, ft macrosom)
3. angajarea asinclitic (prezentaia median a suturii sagitale, asinclitism posterior),
prezentaia
deflectat a capului (frontal, varietatea anterioar, prezentaia facial).
Aprecierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma supravegherii n dinamica
naterii, angajrii i efecturii rotaiei capului, gradului configurrii n prezena unor
contracii uterine suficiente. n cazul aplatizrii bazinului strmtat de gr.II-IV, precum i
prezenei n anamnez a datelor privind discordana dintre dimensiunile bazinului
matern i capul fetal naterile precedente putem aprecia bazinul clinic strmtat deja
din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporiei dimensiuniloreste gr.relativ de
aplatizare anatomic a bazinului i capul mare al ftului sau disproporia ntre
dimensiunile normale ale bazinului i dimensiunile exagerate ale unui ft macrosom.
Situaia este agravat de angajarea incorect a capului sau hidrocefalee (prezentaie
median a suturii sagitale, prezentaie frontal sau facial, n varietatea anterioar)
precum i de mrimea considerabil a capului care chiar n dimensiuni normale a
bazinului sunt cause principale a disproporiei.
bazin anatomic strmtat. ngustarea absolut a bazinului gr.III-IV, practice nu se
ntlnete. n gr.I-II de strmtare e posibil evoluie favorabil a naterii.
Distocii de origine fetal
ft macrosom ftul masa cruia depete 4000g, care se ntlnesc la multipare,
mame cuDZ, boala hemolitic, obezitate. Naterea ftului macrosom se poate
complica cu scurgerea prematur a lichidului amniotic, insuf.forelor de contracie
primar i secundar. Craniul fiind prea mare, angajarea coborrea i degajarea sunt
dificile. Pronosticul pt.ft e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul
ftului; pentru mam: lezarea organelor nvecinate, traume, fistule, rupture uterului,
deces.
hidrocefalie: dezv.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii lichidului
cefalorahidian, partea prezentat capul la palpare depete simfiza pubian fiind
foarte mobil. n prezenaie cranian prin tueu vaginal n cursul dilataiei i scurgerii
lichidului amniotic se palpeaz capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi,
oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naterea spontan e imposibil.
Hidrocefalie n prezentaie pelvian se ntlnete mai des. Corpul se nate fr
dificulti, iar naterea se stopeaz deoarece capul se reine n strmtoarea
superioar a bazinului mic. Conduita sarcinii n hidrocefalie: craniotomie, la
deschiderea complet a colului uterin se face perforaia capului i se elibereaz
lichidul.
15
Angajarea sinclitic
prezentaia median a capului fetal. Anomalie a angajrii caracterizat prin angajarea
suturiisagitale n diametrul anteroposterior a strmturii superioare care e cel mai mare
diametru n un bazin strmtat transversal. Diagnosticul: semen de baz: diametrul
transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde
dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia median deasupra simfizei n
varietate posterioar a anului cervicooccipital n varietate anterioar. Natere per
vias naturalis e posibil numai dup rotaia capului n diametrul oblic. Se finalizeaz
cu cezarian.
Angajarea asinclitic posterioar (parieto-posterioar). Distingem angajare cranian
sinclitic i asinclitic. Sinclitic sutura sagital se gsete la distan egal ntre
simfiza pubian i promontoriu. n asinclitic sutura sagital se situeaz mai aproape
de promontoriu sau simfiz. Asinclitism anterior cnd I-l os parietal care coboar
este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene. Posterior cnd I-l os parietal
cae coboar e cel aflat n faa promontoriului.
Evaluarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu diagnosticul bazinului
clinic strmtat poate fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor uterine, scurgerea
lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului ftului
fixat n strmtoarea superioar a bazinului mic i apariia semnelor disproporiei.
Simptome de baz:
lipsa angajrii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului mic la nceputul
travaliului
dereglarea activitii contractile a uterului (insuficiena sau discordana forelor de
contracie),
scurgerea intempestiv a lichidului amniotic
dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i naintrii ftului prin cile
de natere
lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a colului
uterin
configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de hipoxie intrauterin a ftului.
Conduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.I de disproporie dezvoltarea formelor
favorabile de angajare a capului fetal i mecanismul naterii specific pt.o anumit
form a bazinului, configurarea satisfctoare a capului; gr.II:se indic cezarian.
particularitile angajrii capului i mecanismului naterii specifice diverselor forme a
bazinului
configurarea pronunat a capului
situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic
anomalia forelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezarian)
particularitiile angajrii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin
strmtat, dar adesea mecanismul naterii nu e specific pt.forma dat de bazin
lipsa angajrii capului
lipsa naintrii capului
configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterin, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenei de rupere a uterului.
16
Pronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de gr.disproporiei. Complicaii:

dereglarea circulaiei sanguine cerebrale i asfixia intrauterin a ftului, survin
hemoragii intravetriculare i n alte organe, cefalohematom.
15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile placentei.
Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloas, faza prelacunar. n cursul
ovoimplantaiei, imediat dup orientarea blastocistului, dup penetraia cu zona
butonului embrionar spre decidu, apar citotrofoblastul primitiv i sinciiotrofoblastul
primitiv mas protoplasmatic lipsit de caviti. Acest stadiu ncepe din momentul
penetraiei blastocistului n decidu pn n ziua 9-a dup fecundaie; b) perioada
previlooas, faza lacunar. Sinciiotrofoblastul prolifernd creaz o serie de prelungiri
trofoblastice ntre care apar lacune care nu comunic ntre ele apoi conflueaz, form.
Precursorii spaiilor interviloase. ntre zilele 12-13 sist.lacunar e bine dezvoltat. c)
perioada viloas: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai
multe stadii:
ntre zilele13-18 apar viloziti primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate
spre cavitile lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax
celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciial
ntre zilele 18-21 apare un al treilea element axa mezoblastic, cu formarea
vilozitilor secundare. Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea
citotrofoblastului ramificarea vilozitilor. Din ziua 21 pn la sf.lunei 4-a apariia i
dezvoltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer modificri induse de
zigot n momentul ovoimplantaiei: caduca bazal, reflectat, parietal.
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast i mezenchimul
extraembrionar i pierde vilozitile care dispar spre sf.lunei a2-a corion pleuv. El
formeaz stratul corial a membranelor fetale.
Placa corial reg.profund a placentei de origine pur ovular, corionul aici
ntotdeauna e dublat de amnios.
Placa bazal partea exterioar a placentei, mixt, ovular, uterin, compus din
stratul trofoblastic i caduca bazal. n timpul lunei 3 de gestaie apar septurile
intercotiledonare ele se ntind de la nivelul plcii bazale spre placa corial, pe care no ating septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite (maturarea
placentei) de la sf.lunei 4-a pn la termen.
Structura microscopic a placentei fetale: membrana amniotic, corion bazal,
viloziti coriale, situate n spaiul intervilos, delimitat de cele 2 foie: corion ovular,
caduca bazal matern.
Structura microscopic a vilozitilor: nveli epitelial(trofoblast), oax vascular,
o strom conjunctiv. Structura macroscopic: forma rotund sau ovular, din profil
discoidal, mai groas n centru. Marginile continu cu membranele fetale, diametru
15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din greutatea ftului. Are dou fee i o
circumferin: faa matern(uterin), ader la peretele uterin, neregulat, brzdat de
anuri, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faa matern e
acoperit de membran decidual, culoare roietic, cu mici orificii vasculare vase
utero-placentare. Faa fetal corespunde cavitii ovulare, acopeit cu membran
amniotic de culoare gri albstrie, transparent, se vd vasele cordonului ombilical.
Pe faa fetal se insereaz cordonul.
Circulaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale endometriului,
ramure ale arterelor radialee, venele plcii bazale, sinusul venos marginal de la
periferia placentei. Circulaia e asigurat de 2 artere ombilicale transport sngele
venos de la ft la placent, sistemul intracapilar intravilozitar, ven ombilical care
duce sngele arterial de la placent la ft. La nivelul placentei sunt dou sisteme
circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator
feto-placentar sau intravilozitar nchis. Schimburile placentare sunt posibile datorit
unor factori fizici: a)suprafaa f-ional a placentei, e apropiat de cea a intestinului
17
subire la adult 14m2 b)lungimea total a reelei capilar sanguine din vilozitile
coriale 50km ; c)presiunea hidrostatic -60-70 mmHg la nivelul arterelor uteroplacentare, 10mm la spaiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul
spaiului placentar intervilos 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min,
75% revin circulaiei placentare.
Fiziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin difuziune
pe baza gradientului tensiunii pariale a gazelor din sngele matern i fetal, care
constituie 70mmHg . factroii ca re influeneaz transferul O2 prin placent: curba de
disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcional a placentei,
adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de O2 prin schimbarea lumenului
vaselor uterine. Funcia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor nutritive.
Glucidele lipidele, proteinele sufer la nivelul placentei un proces de absorbie i
filtrare i un proces complex de prelucrare digestiv, datorit enzimelor exist.la nivelul
membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traverseaz placenta dup ce au fost
transformate n fructoz, prot.-n AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de
excreie: o serie de catabolii rezultai din metab.fetal i placentar: ureea, ac.uric,
creatinina trec n sngele matern prin difuziune sau sunt excretai prin ren, pulmon,
tegumente. Funcia endocrin:particip la sinteza horm.steroizi, proteici i
produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide
secreia de sestrogeni e asigurat precoce de ctre corpul galben gestativ, dup
spt.6-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii feto-placentar. Sursa estrogenic
principal e reprezent.de colesterolul care provine din compartimentul matern i se
transform n pregnenolon la nivel placentar trece n compartimentul fetal. La
niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O parte trece
n placent, se transform n estrton, i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului:
principala surs este corpul galben, maxim n primele 4 spt.dup care e form.n
placent la niv.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza
androgenilor, sunt sintetizai n palcent din dihidroepiandrosteron, sunt ca produi
intermediari la biositeza estrogenilor. Funcia de protecie:filtru pt.microbi i toxine.
Placenta poate fi depit de: spirochete, toxoplasmos, b.Koh, poliomielit, rubeol,
antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.
17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. Evoluia i dirijarea
travaliului pe parcursul perioadei I i II.
Perioadele naterii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivren a placentei.
Prima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cu debutul
contraciilor uterine regulate i finalizeaz cu deschiderea complet a colului uterin.
Contraciile uterine reprezint contracii spontane a muchilor uterului. Intervalul
dintre contraciile uterine se numete pauz. Perioada dilatrii colului uterin are loc
datorit contraciilor i retraciilor fibrelor musculare ale corpului i fundului uterin n
raport unele fa de altele, precum i pe contul extensiunii muchilor colului uterin i
parial a segmentului inferior al uterului. Pereii uterului se ngroa, iar pereii
segmentului inferior i colului se subiaz. n norm: contraciile ncep n regiunea
fundului uterin, apoi se propag n jos, pn la segmentul inferior al uterului. Ambele
jumti a uterului: dreapt i stg se contract concomitant. Crete tensiunea
intrauterin. n scopul negistrrii activitii contractile a uterului se folosete
histerografie extern. Activitatea contractil a uterului n natere se caracterizeaz
prin urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia,
intervalul dintre contracii, ritmicitatea, frecvena, iar n perioada a doua de natere i
prin prezena contraciilor expulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n
prima perioada variaz ntre 30-50mm Hg. ntre contracii, se menine 10mmHg.
18
Durata contraciilor uterine crete odat cu progresarea lor de la 30-100sec. Pauza

dintre contraciile uterine se micoreaz pe msura progresrii procesului de natere,
constituind la sfr.primei perioade a naterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea
contraciilor uterine se folosesc unitile Montevideo=forele de contracie a uterului x
nr.contracii n 10minute. Activitatea contractil a uterului crete progresiv
concomitent cu evoluia naterii de la 120-150 pn la 200-250UM. Pt.caracterizarea
strii contractile a uterului se folosete coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se
asociaz cu creterea forelor contraciilor uterine. Acest coeficient se calculeaz prin
dou modaliti: 1)raportul dintre durata fazei de contracie i durata fazei de
relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracie i durata contraciei. Coeficentul
de asimetrie n perioada I de natere=0,4-0,45; n perioada II=0,35.
n timpul fiecrei contracii i creterii tensiunii intrauterine coninutul uterului este
tensionat (membranele fetale, apele amniotice, ftul). n urma acestei tensionri n
conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orienteaz n direcia rezistenei
minime orificiul intern al canalului cervical, tensionnd membranele. Punga
amniotic tensioneaz suprafaa intern a colului uterin unde sunt localizai numeroi
receptori i, ca urmare a excitrii acestora se intensific contracia spontan a uterului
i progreseaz dilatarea colului uterin.
Datorit angajrii craniului n planl strmtorii superioare a bazinului mic se formeaz
centura intern de aderare inelul de contact cnd segmental uterin inferior este
circumplex prii prezentate a ftului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice
sunt divizate n anterioare i posterioare. n cazul contactului compact a pereilor
pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentat se formeaz
centura extern de contact. Fiind influenat de propria tensiune, punga amniotic
mpinge sngele din spaiile cavernoase ale colului uterin, colul se subiaz i
concomitent se terge, iar orificiul se deschide (proces de tergere, nivelare a colului
uterin).
tergerea colului uterin i dilatarea orificiului uterin la nulipare i multipare decurg n
mod divers. La nulipare iniial are loc procesul de tergere apoi de dilatare a colului
uterin. La multipare procesele decurg paralel.
n momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe
punga amniotic. Deci I-a perioad de dilatare a colului uterin ncepe odat cu
apariia contraciilor uterine regulate este nsoit de tergerea i dilatarea colului
uterin i se ncheie cu deschiderea complet a acestuia i scurgerea lichidului
amniotic.
Evoluia clinic n perioada I: la primipare acest period e de 10-11ore, la multipare
6-7ore, la unele gravide naterea e precedat de prodroamele travaliului. Contraciile
musculaturii uterine se asociaz la unele parturiente cu senzaii puternice de durere.
Fazele: I (de laten) ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate i se
ncheie cu tergerea colului uterin i deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la
multipare 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/or. Faza II (activ) travaliu intens,
deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III dureaz 12ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea complet a orificiului uterin. Tempoul
deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractil a miometrului, rezistena
colului uterin. Punga amniotic se rupe n vrful unei contracii n prezena colului
deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce pn la deschiderea
colului de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a ftului: este intervalul de timp din momentul dilatrii
complete a colului uterin pn la naterea ftului. La deschiderea complet a colului
uterin i scurgerea lichidului amniotic, volumul cavitii uterine se micoreaz n mod
neesenial, pereii uterine sunt n contact cu ftul. Segmental uterin inferior
extensionat i colul ters cu orificiul deschis formeaz mpreun cu vaginul canalul de
natere, care corespunde cu dimensiunile craniului i corpului fetal.
19
la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei

abdominale(peretele abdominal, difragmul i planeul pelviperineal) au loc eforturi de
screamt. n perioada II-a intesitatea contraciilor uterine scade dar n asociere cu
contraciile muchilor striai 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza ntre contracii40sec.ca rezultat a intensificrii contraciilor expulsive se majoreaz i mai mult
tensiunea intrauterin duce la deplasarea ftului n direcia rezistenei minime, la
coborrea lui n bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explic prin faptul c
craniul dur excit mai puternic terninaiile nervoase n comparaie cu punga
amniotic. Ftul efectueaz micri complexe, se apropie cu capul de planeul
pelviperineal i-l tensioneaz.
Contraciile reflectorii a presei abd., provoac i amplific senzaiile parturientei la
scremete care devin tot mai frevente. n acest moment capul ftului extinde fanta
genital i se nate.
Evoluia clinic n perioadaII: se datorete fenomenelor: contraciile musculaturii
uterine i a peretelui abdominal, mecanismul de natere a ftului, dilataia perineului,
orificiului vulvar, eforturilor de screamt. Eforturile expulsive sunt involuntare i sunt
dirijate de medic +parturienta. n timpul unei contracii parturienta efectuiaz 2-3
efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. dup cteva
scremete perineul posterior se dilat, se bombeaz, distana dintre anus i coccis se
mrete din ce n ce mai tare , anusul se deschde. Se dilat perineul anterior, se
mrete distana ano-vulvar la 8-10cm. urmeaz dilatarea inelului vulvar. n timpul
eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvar din ce n ce mai mult, iniial
retrgndu-se n intervalul dintre contracii. Apoi el se degajeaz din canalul dur, apoi
cel moale, care e dirijat de ctre moa. Marginea perineului e depit succesiv de
ctre occiput, partea bregmatic, fruntea, nasul, gura i brbia fetal. Extensia fantei
vulvare de ctre prezentaie duce la apariia, degajarea i naterea capului. Urmeaz
rotaia extern a capului, cauzat de rotaia intern a umerilo. Direcia rotaiei
depinde de poziie: dac occiputul a fost iniial orientat spre st.(poziia I), atunci
occiputul va roti spre stnga cu faa ctre coapsa dreapt a mamei; n poziia II
occiputul s eva roti spre dreapta. Cnd rotaia intern a trunchilui fetal e finalizat,
umrul anterior se afl n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde.
I-l se va nate umrul posterior, apoi cel anterior. Corpuli membrele inferioare sunt
expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1or la multipare.
18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a
placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sngelui pierdut.
Dup naterea ftului i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada III a
naterii n timpul creia se produce dezlipirea placentei i a membreanei oului fetal de
pe peretele uterului i expulzia lor n cavitatea uterului. Dup expulzia ftului din
cavitatea uterului se contract i micoreaz dimensiunile, capt o form rotund,
findul lui se plaseaz la nivelul ombilicului. Dup cteva minute ncep contraciile de
delivren, n timpul crora se contract esutul muscular al uterului. Cu fiecare
contracie suprafaa placentar se micoreaz, iar placenta are proprieti de a se
contracta, a se dezlipi de pereii uterului n limitele stratului spongios a mucoasei
acestuia. Pe suprafaa interioar a uterului pe straturile suprafeei placentare rmne
stratul bazal a mucoasei uterului i prticele a stratului spongios. Dereglarea legturii
dintre placent i peretele uterin, provoac ruperea vaselor utero-placentare i
sngele se acumuleaz ntre placent i peretele uterin contribuind la dezlipirea
complet a placentei de suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele uterin
ncepe de la placent, mai rar de la periferie. Dac de la centru ntre suprafaa
dezlipit i peretele uterului se formeaz hematom retroplacentar, creterea cruia
duce la dezlipirea complet i coborrea n cavitatea uterului. Dup dezlipirea
complet sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate placenta, eliminndu-se
20
din cile de natere suprafaa fetal. Placenta nscut duce dup sine membranele
oului inversate (membrana amniotic se angajeaz de afar, cea decidual din
interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin acest mod de expulzie
a placentei hemoragia extern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia, i a anexelor
ei din cile naterii. Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea
placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele sanguine traumate nu
formeaz hematomul placentar dar se scurge n jos ntre pereii uterului i membran,
i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea complet,
placenta alunec n jos, trage dup sine membranele i iese din cile de natere cu
marginea inferioar nainte fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale:
amnionul nuntru i decidua nafar. La procesul de eliminare a placentei dezlipite
din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i scremetele aprute ca
rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i iritarea
receptorilor regiunilor indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii
dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce numai n a III-a perioad a
naterii. Decolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de
presiunea intrauterin i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou
perioade ale naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului.
Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge prin vasele
placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge variaz de la 100-300ml, n medie
250ml nu acioneaz negativ asupra organismului femeii. Dup expulzia placentei
uterul revine n o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic
comprim vasele i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei.
Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat, este necesar
msurarea minuioas a cantitii sngelui eliminat (se aterne scutec steril i se
introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu
volumul 1-2 litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a
placentei de la uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul reder.
Imediat dup expulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin - la nivelul
ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclin spre
dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal. 2)alungirea poriunii
externe a cordonului ombilical semn Alfred. Dup dezlipirea complet de pe pereii
uterului, placenta i membranele coboar n segmentul uterin inferior, poriunea
extern a cordonului ombilical se lungete. Pensa aplicat pe cordonul ombilical la
nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele
parturientei semnul Klein. La scremetele parturientei poriunea extern a cordonului
ombilical se alungete. Dac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit,
dac se retrage nu s-a dezlipit. 4)apariia unei tumori deasupra simfizei. Dac
placenta s-a delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai
subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al
abdomenului se ridic formnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul
Ciucalov-Kiustner. Dac cu rebordul se apas pe regiunea pubian i se mic uterul n
sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n vagin,
dar se mic n afar, iar dac placenta nu s-a delivrat se retrage n vagin. Placenta
se delivreaz n timp de 15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz semnele
de delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune s se scream.
Metode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul
Abuladze: dup golirea vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele abdominal
anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi se apuc cu ambele mini n pliu
longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme i placenta complet
dezlipit se elimin dup 1-2 scremete, n urma micorrii volumului cavitii
abdomnale i folosirii raionale a forelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, medicul se
21
plaseaz ntr-o parte cu faa spre picioarele parturientei, degetele minilor strnse n
pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n
regiunea proieciei unghiurilor anexelor i treptat apas n jos n direcie median ;
3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc cnd celelalte procedee nu sunt eficiente:
dup golirea vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz uor
pt.a intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre
picioarele ei. Cu mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel
nct patru degete s fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului,
degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea placentei i
a anexelor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i nainte. Pt.a nltura
contraciile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest
procedeu, ndeosebi cnd nu se ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de
atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite complcet sunt expulzate uor.
Dac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu ambele mini
i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele.
Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea
matern n sus, i atent se studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios marginile
placentei: trebuie s fie netede i de la ele nu trebuie s porneasc vase sanguine
traumatizate. Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea matern n
jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de marginile rupturii i se ndreapt
restabilindu-se camera oului fetal. Se acord atenie integritii membranelor
amniotice i corionale, pt.a exclude prezena ntre membrane a vaselor sanguine
traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezena acestor vase indic
exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd
anexele se stud.locul rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii placentei de
peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea placentei se gsete locul rupturii
anexelor, cu att mai jos a fost inserat placenta de peretele uterin. Reinerea n
cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice postnatale.
n cazul depistrii defectului placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub
analgezie, pentru a nltura restul de cotiledoane. Bucele de anexe rmase n
cavitatea uterului se elimin mpreun cu lohiile i nu necesit intervenii intrauterine.
Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g.
Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup expuzia placentei i anexelor, organele
genitale externe i perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se
examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului. Cicatricele vechi a colului se
secioneaz i se restabilesc din nou.
19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul.
Tratamentul.
10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne,
fetale, provocnd complicaii n perioada de luzie i neonatal precoce. Fiecare a
treia cezarian este efectuat din cauza anomaliilor forelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr
expulsive(hipochinezia sau ineria uterului): insuficiena primar; insuf.secundar,
insuf.scremetelor(primar secundar), intensitate excesiv a travaliului(hiperchinezia
uterului), contracii uterine asimetrice (discoordonate):discordana, hipertonusul
segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circular(inelul de
contracie), contracii uterine convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos i
vegetative, evoluia complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu,
supraextensia pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft
macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani; patologia congenital a
miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal i
22
placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia suprarenalelor,

prezentaia sau inseria joas, maturizarea precoce sau ntrziat a placentei, infarcte
sau chisturi placentare; obstacole mecanice n calea naintrii ftului prin canalul de
natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul mic; prezentaie fetal
transversal, oblic, pelvian; prezentaii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea
excesiv a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentat i incorect
a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i spasmolitice; amniotomie
intempestiv; cauzele enumerate implic urmtoarele dereglri: modificarea corelaiei
sintezei estrogenilor i progesteronului; blocarea sintezei n cascad a PG i eliberarea
pulsatorie a oxitocinei la mam i ft; modificarea echilibrului ntre PG fetale i
materne; diminarea proceselor biochimice n cellule i sintezei proteinelor contractile;
Perioada preliminar patologic. Contraciile uterine neregulate 6 ore, nu
provoc dureri, apar mai frecvent noaptea i contribuie la maturizareaa colului
uterin. Clinc: apariia contraciilor uterine neregulate, dureroase i lipsa modificrilor
structurale n colul uterin nainte de nceperea travaliului.durata acestei peioade:68ore-cteva zile. Colul uterin rmne imaturdur, lung, excentric, orificiile extern i
intern fiind nchise. Din cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior e
imposibil palparea prilor prezentate, care se situeaz n partea de sus. Contraciile
uterine nrutesc circulaia uteroplacentar hipoxie fetal. Complicaii ruperea
precoce a pungii amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. Astfel scade
tonusul uterin care contribuie la creterea amplitudinii contr.uterine i n prezena unui
colmaturapare posibilitatea instalrii unui travaliu normal. Tratament: scop:
reducerea perioadei de maturizarea colului uterin i stoparea contr.uterine
neeficiente i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii
uterine terapia medicamentoas. Pe noapte se administreaz i/m sol.Tramadol 100mg,
Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Cnd colul uterin este matur se indic
amniotomia precoc i conducerea naterii pe cale natural. Cnd colul rmne imatur
se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa24ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n
fornixul posterior cu scopul pregtirii colului uterin ctre natere. Cu scop curativ,
pt.sistarea contraciilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal i a
excitabilitii uterine, stoparea activitii contractile pt.o perioad oarecare se indic
tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
insuficiena forelor expulsive (hipochinezia uterin). Insuf.travaliului
starea cnd intensitatea, durata, frecvena contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluie
normal a naterii. Ca rezultat sunt ncetinite procesul de tergere i deschidere a
colului uterin precum i naintarea ftului prin canalul de natere. Insuf.primar stare
patolog.cu activitate contractil insuficient i ineficace din momentul declanrii
naterii, care persist n prima i a doua jumtate de natere. Insuf.secundar apare
pe fundalul unei activiti contractile uterine iniial satisfctoare care ulterior se
epuizeaz parial sau total. Insuficiena scremetelor redcuerea activitii de travaliu
n perioada a doua de natere. etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de risc,
cu extindere excesiv a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamnez, cu
dereglri ale ciclului menstrual, i dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare
uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglri neuropsihice, istovirea femeii;
2)modificri funcionale ale uterului 3)modificri organice ale uterului .
Insuficiena primar a contraciilor uterine (hipotonie primar)contraciile
uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naterii crete
semnificativ. Ruperea prematur a membranelor amniotice, lungirea perioadei
alichidiene, infectarea cilor de natere, hipoxia i moartea ftului cteva moduri
posibile evolutive ale naterii n acest caz. n perioada de delivren, drept consecin
a dereglrii a capacitii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu
hemoragie ulterioar. Aceeai cauz poate favoriza apariia hemoragiilor n perioada
de luzie precoce.
23
Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea

fazei latente a naterii mai mult de 8 ore i reducerea tempoului de dilatare a colului
uterin n perioada fazei active pn la1,2 cm /or la primipare, 1,5cm/or la
multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale colului uterin i avansrii
ftului prin cile de natere. Tratamentul: contraciile uterine pot fi stimulate prin
efectuarea amniotomiei i administrarea de uterotonice(oxitocin, PG), dac peste 11,5ore dup amniotomie contraciile nu se intensific se admin.i/v oxitocin, n
perfuzie, care acioneaz asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii
netede, sincroniznd activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele
deciduale i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de
cel puin 5 cm, n prezena unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi
admin.concomitent cu anestezia epidural. Pe fundal de admin.dozat de oxitocin,
activit.de natere va trebui s ating3-5 contr./10min. naterea stimulat
medicamentps va fi monitorizat. Cotraindicaii pt.stimularea naterii:disproporii fetopelvin, prezentaii i angajri patologice ale ftului, sarcin gemelar, multiparele,
polihidramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei normal inserate, placenta
previa, hipoxia fetal. Sunt folosite i pastille vaginale cu PG, care stimuleaz travaliul
(mezoprostol).
Insuficiena secundar a contraciilor uterine (hipotonie secundar). Diminuarea
intensitii contraciilor, rrirea i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la
sfritul fazei active sau scremetelor n perioada de expulzie. Contraciile expulsiilor,
fiind anticipate de un travaliu intens treptat slbesc sau nceteaz complet. Se
majoreaz durata perioadei respective, ncetinete sau se stopeaz naintea prii
prezentate. Complicaii: infecie, hipoxie, moartea ftului. Se deregleaz circulaia
intracranian(hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se
ncepe cu somn medicamentos, dup care se efectueaz stimularea naterii prin
administrarea i/v a substanelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
contracii uterine convulsive: contracii puternice i frecventecu amplitudine de
peste 8-10mmHg cu o durat mmare de 60sec.i intervalul dintre contracii mai mic
de 1,5min. se ntlnete la femeile cu hiperexcitabilitate nervoas general. Natere
fulgertoare dac se ncheie timp de 2 ore la secundipare i n 3ore la primipare.
Natere rapid se finalizeaz timp de 6 ore la primipare i 4 ore la secundipare. Se
constat dilatarea fulminant a colului uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul
de natere. Clinic: debut rapid al naterii nefiind precedat de perioada preliminar.
Contraciile foarte frecvente provoac deschiderea rapid a colului uterin. Dup
scurgerea lichidului amniotic, prin cteva contracii expulsive (2-3) se nate ftul i
imediat placenta. Datorit naintrii rapide a ftului capul nu reuete s se
configureze traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent),
sau antagonitii calciului. Se recomand administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat
Mg+2ml No-spa, pentru micorarea activitii contractile a uterului. Se
admin.tocolitice(partusisten) din doza curativ se dizolvn 300ml sol.izotonic de
clorur de Na 9%, sau 5%sol.glucoz, se admin.n primele5min cu viteza de 8
picturi/min, la fiecare 10min se va mri viteza cu nc 8 pic.pn la reducerea nr.de
contracii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depi 40/min.
disfuncia hipertonic uterin. 1)naterea n contracii uterine discoordonate
lipsa de concordan a contraciilor n diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali:
vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga amniotic plat, obstacole n procesul
naintrii ftului, derglrile enervaiei, modif.inflamatorii, degenerative,
tumorale.clinica se caracterizeaz prin contracii spastice algice, nelinitea
partirientei. Senzaiile algice sunt localizate cu preponderen n regiunea lombar.
Prin palpare se constat contractarea neuniform a uterului n diverse segmente ca
rezultat al contraciilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, betaadrenomimetice, spasmolitice. n distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
24
2)tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz i se menine permanent

ntr-o stare de ncordare tonic. Clinic: dup contracii spastice foarte dureroase
survine o perioad de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei amintete faza
torpid a ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls frecvent, micii spontane
imposibile. La examen obstetrical exten: ngust.transvers a uterului din cauza
contraciilor tetanice a tuturor muchilor circulari. Naterea se finalizeaz prin
cezarian cu anestezie general, sau embriotomie n caz de ft mort.
Factori de risc ce provoac anomalii a forelor de contracie: vrsta primiparelor sub18
sau peste 30 ani, anamneza obstetrical complicat, infecii cornice, boli somatice,
neuroendocrine, psihoneurologice, modificri structurale ale miometriului, insuf.fetoplacent.cronic, anomalii de dezvoltare a bazinului.
20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic n
determinarea strii intrauterine a ftului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al ftului. Cantitatea de lichid
variaz pe parcursul sarcinii 30-40ml n spt.8-10, pn la 1000ml n spt.22-26, ca la
termen s scad pn la 600-800ml. Are un gust srat, miros characteristic de
sperm, reacia lui este alcalin. Funcii: protector(protejeaz ftul, placenta, cordonul
ombilical de traumatisme), termic (menine constant temperatura ftului), permite
micrile ftului, are aciune bacteriostatic, rol nensemnat n nutriie. La analiza
calitativ i cantitativ soluie compus din 90%ap 2% reziduuri solide cu
repartizarea prioritar pt.proteine i substane organice i un coninut mic de
electrolii. Substane organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi grai->aminoacizi,
albumine, globuline, IgG.
Circulaia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic n sarcin la termen se
face timp de trei ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei
placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluiei sarcinii originea LA este diferit:
pn la nidarea oului LA este format din lichid interstiial embrionar;
dup nidare, pn la stabilirea circulaiei placentare (zilele 28-30), LA se formeaz
prin dializa transmembranic;
problema genezei LA dup zilele 28-30 e mult contraversat. Se consider c LA
provine din 3 surse: anexial( prin secreia lichidului de ctre amniosul placentar),
matern (exist o serie de asemnri n privina componenei chimice a serului
sanguine matern i a LA), fetal (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor ombilicale;
secreia traheo-bronho-pulmonar, originea urinar a LA, controversat mult;
transsudatul prin tegumente pn la spt.27, cnd ncepe cheratinizarea epidermului
i apare vernix cazeosa).
Sarcina gemelar dezvoltarea concomitent n uter a doi fei.
A. Dizigot sau biovular - bicorial i biamniotic -fecundarea a dou ovule de ctre
doi spermatozoizi n cursul aceluiai ciclu menstrual. Dou ou fetale in uter, care
sunt separate, fiecare avnd propria placent, nveliuri diferite i circulaie sangvin
independent. Feii cu condiii de dezvoltare egal, aceiai greutate i talie. Sexul lor
poate fi acelai sau diferit.
B. Monozigot rezult dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid i duplicarea
zigotului. n primele dou sptmni dup fecundare, n dou jumti genetice
identice. Gemenii monozigoi ntotdeauna sunt de acelai sex, grup de snge. monozigot monoamniotic,monocorial: placent unic, corion i amnios unic;
monozigot biamniotic monocorial: placenta unic, dou amniosuri i un singur
corion;
monozigot biamniotic bicorial: placent i pungi amniotice diferite.
Etiologia i patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
25
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai

multor ovule.
Factorii favorizani:
monozigot stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen i scderea
temperaturii; ovulaia tardiv; predispoziie eriditar;
2)dizigot : factorul rasial (populaia de culoare); vrsta matern mai naintat;
multiparitatea; malnutriia reduce frecvena sarcinei gemelare; tratamentul cu
inductori ai ovulaiei; implantarea mai multor embrioni n cazul fertilizrii n vitro.
Diagnosticul.
Anamnez suficient - gravida, soul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni;
stimulrea ovulaiei sau fecundaie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vrsta sarcinii. Circumferina abdominal i
nlimea fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. n sarcin
apropiat de termen datele- cercumferina abdomenului depete 100 cm, iar
nlimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpm un numr mare de pri mici ale ftului i doi sau mai muli poli fetali (capul i
fesele fetale). Auscultaie - dou focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare i
frecven diferit - ntre ele exist aa numita zon a linitii. Diferena frecvenei 8-10
bti/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult
crescut.
Eco vizualizarea n cavitatea uterin a ctorva ou sau embrioni, de la 6-7 sptmni
Placentografia ultrasonor permite a stabili numrul placentelor, poziionarea,
structura lor, prezena septurilor ntre cavitile amniotice, volumul lichidului amniotic,
poziia i prezentaia ftului
Dopplerografia -nregistrrii micrilor fetale, hemodinamicii placentare i fetale,
monitorizarea a strii ftului.
Evoluia i conduita obstetrical. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiaz mai
greu.
Gravidele acuz oboseal, dispnee, pirozis, constipaii, dereglri de miciune,apar
varice ale membrelor inferioare, disgravidiile; se nregistreaz anemie provocat de
hemodiluie, necesitate crescut de fier i acid folie.
Complicaii
avortul spontan i naterea prematur,
polihidramniosul unuia dintre fei, cu mrirea considerabil i supraextinderea
uterului, dispnee
retardul unui ft
4. moartea de sindromul geamnului transfuzionat = secvena polihidramnios/
oligoamnios", rezultatul unui transfer sangvin de la ftul donor ctre ftul recipient
prin intermediul unor anastomoze vasculare existente n placentele monocorionice( in
infecia uniu geamn, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronic a ftului
recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie,
polihidramnios i macrosomie.
5. insuficienei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din fei
7.sdr.geamnului tranzitor = moartea unui ft n sem II, III.- se declaneaz nasterea
la 36 spt sau dependent de maturitatea pulmonar fetal (MAI DEVREME)
Se face
Lrgirea indicaiilor pentru repausul la pat i incapacitate temporar de munc;
Alimentaie corespunztoare cu predominarea proteinelor animale;
n funcie de tonusul uterului se recomand, ncepnd cu sptmna a 20
administrarea profilactic a tocoliticelor (cte 2-4 sptmni cu pauz de 1-2
sptmni);
26
Preparate cu fier, ncepnd cu 16-20 sptmni timp de 3 luni -per os;

Supravegherea sistematic a strii ftului i a uterului (examenul ultrasonor,
cardiomonitoringul), indicilor sistemului de coagulare a sngelui, glicemiei al mamei
Controlul n valve a colului uterin n scopul diagnosticrii precoce al posibilei
insuficienei istmicocervicale;
n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple (sptmnile 18-20 i 31-34)
spitalizate n scopuri profilactice. Spitalizarea prenatal se face la 36 de sptmni de
sarcin.
Nastere prograamt prin Cezarian pn la 38spt.
n complicaii preeclampsie, col imatur dup 38 spt., situs transversus unu din fei,
macrosomi, hipoxia feilor, afec. extragenitale dup 36 spt.
n iminena de natere prematur, paralel cu tratamentul acesteia - msuri complexe
n vederea maturrii feilor (n primul rnd, profilaxia detresei respiratorii)
-corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.
Dac decesul unui singur geamn are loc dup 34 de sptmni - declanarea
imediat a naterii
2 PREZENTAIA FETAL PELVIAN
Angajarea extremitii pelviene n strmtoarea superioar a bazinului mic. patologic
complicaii asupra ftului --asfixie intrauterin, hemoragie intracerebral, luxaii ale
articulaiei coxofemurale tc.
mamei traumatizarea cilor de natere moi, afeciuni puerperale
Clasificarea
prezentaiile fesiere (n flexiune)
pelvian pur (incomplete) -----picioarele sunt ntinse de-a lungul corpulu
pelvian mixt (complete)----- picioarele orientate spre strmtoarea superioar
prezentaii podalice (n deflexiune)
complet -2 picioare
incomplet un picior
modul genunchilor----- genunchii flexai
Diagnosticul
poziia nalt a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentat a ftului de form neregulat i de dimensiuni mari.
Btile cordului fetal n -----superior de ombilic,
tueu vaginal: n fornixuri se palpeaz partea fetal
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar i patologiile cordonului ombilical.
Conduita n cursul sarcinii 36-37 sptmni , n afara travaliului, versiunea extern-transformarea prezentaiei pelviene n cranian numai prin manevre externe,
executate pe abdomen
-------Prin gimnastic Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicaii
insuficien utero-placentar;
hipertensiune de sarcin;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentaie pelvian angajat.
n travaliu
Operaia cezarian
Indicaiile
bazine mici sau moderat micorate, cu fei normoponderali
27
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare sever;
diabet;
amputaie de col sau conizaie;
cerere de sterilizare chirurgical;
primipare n vrst (tratamente de sterilitate, copil preios),
prob de travaliu negativ n prezentaie pelvian (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lips de declanare a travaliului;
fei mari (peste 3500 g);
prematuri (peste 26 sptmni de gestaie - peste 700 g);
hipotrofie fetal sever;
suferin fetal acut;
antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urma" traumatismelor
obstetricale;
deflexiune primitiv a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordon;
prezentaie pelvian incomplet
Naterea pe cale vaginal
bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al strmtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strmtorii mijlocii -10 cm;
sarcin peste 36 sptmni;
greutate fetal estimat ntre 2500 i 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamic uterin bun;
progresiunea dilataiei;
de asemenea, se indic monitorizarea cordului fetal, posibiliti de intervenie
prin operaie cezarian de urgen;
ftul mort sau cu malformaii congenitale majore (anencefal) se va nate doar pe
cale vaginal)
Conduita n natere pe cale vaginal presupune:
urmrirea dinamicii uterine i a dilatrii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilataie complet;
lipsa efortului de screamt pn la dilataie complet (anestezie regional de
conducie n acest scop);
perfuzie ocitocic n expulzie (4 UI ocitocin n 250 ml soluie glucoza 5%: 8-10
picturi pe minut);
anestezie locoregional;
epifiziotomie larg.
Manevra Bracht----susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers
Manevra clasicfixarea picioarelor ftului, degajarea miinilor
Manevra ovianov---susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers,
impiedicarea expulziei brute a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra ervet steril i transformarea prez. podalice n pelvian
complet
Riscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian
28
1.Traumatismul fetal
hemoragiile cerebrale, declanate de creterea depresiunii venoase la nivel
cerebral datorit aminrii trunchiului n mecanismul naterii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracie i deflexiunii
capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale i intraventriculare, prin diastaza occipital dat
de hipertensiunea intracranian;
pareze i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaiilor;
traumatisme musculare;
trecerea rapid a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, mduva spinrii, ficatul, glandele suprarenale, splina,
plexul brahial, faringele, muchiul sternocleidomastoidian, vezica urinar dac este
plin.
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatal
Ruperea prematur a membranelor implic dificulti: declanarea travaliului,
stpnirea infeciei amniotice, posibilitatea prolabrii de cordon
Dezlipirea prematur de placent, frecvent favorizat de expulzia pelvisului de
trunchiul fetal cnd volumul uterin scade brusc.
6.
Aspiraia lichidului amniotic, prin reflex de respiraie, declanat de
compresiunea cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reteniei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este legat de frecvena
crescut a operaiei cezariene cu posibile complicaii ale acesteia. Prognosticul fetal
nefavorabil:
nateri la primipare;
mama peste 35 de ani;
ftul sub sau supraponderal;
distocie mecanic sau dinamic n travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - i postpartum s-a mbuntit n ultimii ani, mortalitatea de 35% i morbiditatea de 5-10%, rmnnd totui mai ridicate dect n cazul prezentaiei
craniene.
23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC
ALE FTULUI
Mare parte a ftului (capul, extremitatea pelvian, fesele) deviaz de la linia median
a corpului gravidei i este situat superior de creasta iliac----- prezentaia
transversal,
oblic ----- partea mare a ftului este situat inferior de creasta iliac.
Etiologia. bazin strmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori
n bazinul mic, hidrocefalie la ft, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului
hipotonusul muchiului uterin, excitabilitatea i hiperextensia pereilor; insuficiena
presei abdominale, modificri cronice inflamatorii i degenerative n muchiul uterin,
dup intervenii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferina mai mare dect n norm
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se afl mai jos dect norma
La palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e laterale
29
Btile n regiunea ombilical.

ultrasonorvaginal
Complicaii
Materne - imediate - ruptura prematur a mebranelor;
ruptura uterului;
tardive - infecii puerperale;
b.
Fetale
- prematuritate (frecvent prin ruperea prematur a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infecii intraamniotice.
Tactica obstetrical--ft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotransversal la nceput de travaliu.
Ruperea spontan a membranelor cezarian de urgen.
Excepie de la cezarian :
multiparele - ateapt declanarea travaliului, ------- poate produce versiunea
spontan, sau cu dilataie complet i membrane intacte, fr modificri la bazin,
----.> versiunea intern
al doilea ft n prezentalie transversal se preteaz la versiune intern cu mare
extracie, cu rezultate bune. n cazuri extreme se poate practica operaie
cezarian pentru al doilea ft n transversal;
fei mori macerai - pn Ia 1200 g -+ avortoni la care se ateapt naterea pe caie
natural;
fei la termen mori (n transvers neglijat)----->embriotomie cervical, n

earf sau evisceraie.
Versiunea extern se poate ncerca n urmtoarele condiii:
multipare
n afara travaliului;
sarcin unic;
bazin matern normal;
membrane intacte;
ft uor mobilizabil;
monitorizarea BCF.
Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placent;
ruptiir uterin;
tendina la recidiv n transvers.
Naterea spontan este excepional. Ea se ntlnete numai la fei mici {sub 1500
g), neviabili sau mori.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dat de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetrical (utere malformate, cicatriceale, placent praevia). Fetai - este
sever
- imediat prin: - prematurtate;
traumatism obstelrical;
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: clavicul, humerus;
sechele neuropsihice prin:
prematurtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.
30
24GESTOZA PRECOCE
Definiie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii (patologie indus de
sarcin) i dispar odat cu ntreruperea ei sau naterea ftului. =gestoz= disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasific n precoce i tardive.
Disgravidiile precoce apar n primele sptmni de sarcin,
cele tardive, dup 20 de sptmni.
factorii de risc patologia extragenital obezitatea ,afeciunile renale , hipertensiunea
arterial , patologia extragenital asociat, noxele profesionale, condiiile nefavorabile
sociale i de trai, prezena disgravidiei, morbiditii i mortalitii perinatale n timpul
sarcinilor precedente, sarcina multipl, vrsta sub 17 i mai mare de 30 de ani a
gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflex, dereglarea reaciilor reflexe ale organismului matern la excitarea
terminaiilor nervoase uterine de ctre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele:
unele schimbri patologice ale aparatului receptor uterin, dereglrile echilibrului
hormonal, procesele ce epuizeaz SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul
periferic, cile conductoare, cortexul cerebral) e urmat de reacia organismului la
sarcin, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezena unui focar de excitaie n centrii de vom i salivaie sub influena
impulsurilor patologice de la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt
rezultatul unor tulburri survenite n sistemul neuroendocrin, n care rolul de baza i
aparine dereglrii strii funcionale a SNC.
Clinica.
Voma
Voma uoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hran se reine n stomac, nu se
observ repulsie fa de hran, masa corpului nu scade evident, starea generala a
gravidei rmne satisfctoare. Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient,
iar n multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderat (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerat, totui, se reine. Are loc o
scdere ponderal (pn la 5 kg/lun), se reduce diureza (pn la 300-400 ml/24 ore),
urina devine concentrat, se observ o tahicardie moderat, temperatura corpului
poate fi subfebril, apare o acetonurie tranzitorie, scade nensemnat T.A., pielea
devine uscat. La instituirea tratamentului (uneori i fr tratament) voma
regreseaz, starea femeii se amelioreaz, gravida se nsntoete i sarcina
evolueaz pn la termen.
Voma grav sau incoercibil (20 i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se rein n
stomac, pulsul frecvent (circa 120 i mai multe bti/min), temperatura subfebril,
iar n caz de agravare apare febra. Gravida pierde n greutate, pielea devine uscat i
i pierde elasticitatea, coloraia icterica a tegumentelor, hipotonia. Gravida acuz
slbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, n cazuri foarte grave se
constat dereglri de contiin pn la delir, n urina se determin aceton i corpi
cetonici, protein i cilindri, e caracteristic oliguria. Crete coninutul de bilirubin n
snge, n cele mai dese cazuri se reuete tratamentul vomei grave fr ntreruperea
sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv a vomei grave,
este necesar ntreruperea sarcinii. Uneori dup remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate i grave se efectueaz n condiii de staionar. Principiile
terapiei complexe a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie n SNC;
alimentaia raionala (mese frecvente n porii mici) n combinaie cu
psihoterapia i indicarea preparatelor antivomitive;
corecia dereglrilor metabolice i endocrine, n particular a echilibrului
hidrosalin i vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
31
tratamentul patologiei asociate.

somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizani minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidratrii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasm, albumin, soluie
Ringer-Lock. Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indic vitamine, cocarboxilaz. n caz
de hipokaliemie se administreaz preparate de kaliu, iar n acidoz - soluie 5% Na
bicarbonat, n terapia complex sunt incluse preparate antihistaminice, metionin,
splenin.
n absena efectului de la terapia complex a vomei grave timp de trei zile este
indicat ntreruperea sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). nsoete, de obicei, voma gravidica, sau spt independent.
pn la l l de saliv n 24 de ore i acest proces poate continua pn n lunile IV-V de
sarcin. Tratamentul eel, salvie, soluiei 1% de mentol, poate fi utilizat i atropin.
Dermatozele gravidice reprezint afeciuni ale pielii, ce apar n timpul sarcinii i dispar
dup terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic
este pruritul vulvei care poate sa se rspndeasc pe toat suprafaa corpului.
Tratamentul dermatozelor consta n indicarea terapiei desensibilizante, iradieri cu
lampa de cuar, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezint decalcinarea oaselor scheletului i ramolirea lor ca urmare a
dereglrii metabolismului. Intreruperea sarcinii.
25,
HTA indus de sarcin
Clasificare
I
Preeclampsia/eclampsia, o stare patologic hipertensiv ce evolueaz numai n
timpul sarcinii (dup sptmna 20 de gestaie) i asociaz proteinurie.
Preeclampsia la rndul su se clasific n:
preeclampsie uoar;
preeclampsie sever.
II.
Hipertensiunea cronic (preexistent sarcinii, sau care este diagnosticat nainte
de sptmna a 20-a de gestaie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronic, n care poteinuria sau alte simptome
caracteristice preeclampsiei debuteaz n timpul sarcinii la gravida cu HTA cronic.
Hipertensiunea indus de sarcin n care mrirea tensiunii arteriale se atest n
ultimele 20 sptmni ale perioadei de gestaie (alte semne de preeclampsie sau HTA
cronic lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limit superioar admis.
Albuminuria 0,30 g n 24 ore.
Edemele --ctig n greutate peste 2 kg/lun),
a.
Forma uoar:
.- tensiunea arterial 140-100 mmHg sau tensiunea arterial sistolic crescut cu cel
puin 30 mmHg, TA distolic crete cu cel puin 15 mmHg;
proteinurie mai mic de 5 g/24 ore;
edeme pe mini i/sau pe fa.
b.
Forma grav, sever (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarm):
tensiunea arterial mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe mini i/sau fa.
++++
oligurie (mai puin de 400 ml/24 ore);
alterarea contientei, apatie, scotoame, vedere nceoat);
32
cianoz;
epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bar
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low
platelits)
hemoliz, confirmat prin dozarea hemoglobinei i hemoglobinuriei;
alterarea semnificativ a funciei hepatice, creterea enzimelor hepatice
(transaminazele i gama-glutamil-transferazele);
trombocitopenie semnificativ, sub 100.000 trombocite.
Evoluie i prognostic
formele uoare = vindecare dup natere, fr sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematur de placent normal inserat;
hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene i hemoragii retiniene cu cecitate;
anurie
tulburri psihice: este "nebunia post-eclamptic" clasic form, adesea sever,
a psihozei puerperale,o confuzie mintal i manifestri depresive (tentative de
sinucidere), amnezie retrograd
Prognosticul fetal sever:
mori intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
Conduita profilactic
profilactic :supravegherea obstetrical, dispensarizare, diagnosticul precoce al
tulburrilor vasculorenale;
regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
Tratamentul curativ
Trebuie subliniate trei direcii importante ale terapeuticii moderne n hipertensiunea
arterial indus de sarcin:
1.
Regimul normosodat,
2.
diuretice n:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz la repaus, fiind doar un mijloc
de a controla excesele volemice;
prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esenial i sarcina
3.
Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200
mg/24h n regim cronic (per os) 5-10 mg, dac TA trece de 150-110 mmHg, repetat la
20 minute la nevoie i-v in crize
Conduita obstetrical
Naterea pe ci naturale dac este posibil (forceps n expulzie) sau operaie
cezarian n caz de travaliu care nu se declaneaz , dar .n afara convulsiilor sau
comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest clinic prin
insuficiena poliorganic, pe fondalul crora se dezvolt unul sau mai multe crize
convulsive, ce n-au atribuie etiologic la alte stri patologice ale SNC (epilepsia,
dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolt la gravide fr HTA sau
proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureaz 1-2 minute i const din patru faze ce se succed.
33
I faz (fibrilaiilor musculare) dureaz 30 secunde.

Fibrilaiile musculare ncep de la pleoape, muchii feei si se rspndesc rapid pe
membrele superioare. Respiraia se pstreaz.
II faz (convulsii tonice) dureaz 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strng, faa este palid,
devine fix, ochii lcrmeaz, pupilele se dilat i se ascund dup pleoape, nct se
vd numai sclerele. Capul este lsat pe spate, corpul se afl n opistotonus. Pulsul
este imperceptibil, respiraia lipsete. Limba poate fi mucat.
III faz ( convulsii clonice) - bolnava ncepe sa se zbat n convulsii clonice, ce se
rspndesc de sus n jos pe tot corpul una dup alta, fr ntrerupere, mic violent
din mini i picioare. Faa execut grimase, ochii - micri de tip nistagmic. Venele
jugulare sunt ncordate, faa cianotic, pulsul devine imperceptibil, respiraia lipsete.
Convulsiile devin treptat mai slabe i mai rare i, n sfrit, dispar. Bolnava face o
inspiraie adnc i zgomotoas. Aceast perioad dureaz 30-90 secunde, rareori
mai mult.
IV faz (coma i convalescena)
Dup un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
ntre accese gravida poarte fi contient i s prezinte doar amnezie retrograd
limitat la momentul accidentului eclamptic.
complicaii
Cea mai serioas complicaie a eclampsiei este hemoragia intracranian care n 5060% provoac decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administrrii necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Insuficiena poliorganic,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiraiei (ca urmare a sedrii excesive),
* Suferina fetal acut, moartea ftului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea cilor respiratorii
resuscitarea cardio-pulmonar
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situaiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de elecie pentru terapia convulsiilor n eclampsie este sulfatul de
magneziu.
Doza iniial de sulfat de magneziu este preparat dilund n 20 ml de ser fiziologic 2
fiole a cte 10 ml de 25% de preparat. Volumul obinut se introduce intravenos lent,
timp de cel puin 5 minute, de dorit timp de 10-15 minute.
Ulterior se instaleaz o infuzie intravenoas cu sulfat de magneziu.
Se prepar un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de soluie
de Glucoz de 5%.
Concentraia obinut de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml i se administreaz cu
viteza de 40 ml pe or sau 1g/or.
Infuzia se prelungete 24 de ore dup ultimul acces de convulsii i cel puin 24 ore
dup natere.
Soluia se prepar din nou fiecare 12 ore.
Infuzia se ntrerupe dac dispar reflexele rotuliene sau frecvena respiraiei este mai
mic de 16 pe minut.
34
Dac diureza scade pn la 25 ml pe or i lipsesc alte semne de toxicitate viteza

infuziei se reduce pn la 0,5 g/or (20 ml/or).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreaz intravenos lent n caz de apariie a
semnelor supradozrii Mg.
Cnd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreaz intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectiv se aplic la reapariia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu
500 ml de soluie salin normal. Administrarea Diazepamului este asociat cu un risc
crescut de depresie respiratorie neonatal, deoarece acest preparat traverseaz uor
bariera placentar.
Doza zilnic maximal constituie 100 mg.
Este periculoas administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o or.
Conduita obstetrical------------------Se consider c naterea conservativ e asociat cu
o mortalitate i morbiditate matern i perinatal mai redus comparativ cu operaia
cezarian.
n travaliu poate fi folosit stimularea cu oxitocin pentru a mri posibilitatea
survenirii naterii joase.
Exist opinia c naterea per vias naturalis prezint un efort prea mare pentru
pacienta cu eclampsie. Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova se practic
operaia cezarian n toate cazurile de eclampsie cu rezultate favorabile att pentru
mam, ct i pentru ft.
27Perioada de luzie
este etapa final a gestaiei. durat de 6-8 sptmniLuzia imediata (primele 2 ore
dup natere)
Luzia propriu-zis are o durat de 10 zile dup natere
Luzia tardiv 4-6 sptmni
Modificri n organismul luzeiOrganele genitale.
Involuia uterin
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi ombelic, 10 zi suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu
Dup natere vaginul este larg deschis. Pereeii vaginali sunt hiperemiai, nuan
cianotic; pe suprafaa lor se observ excoriaii i fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8
zile ale perioadei de luzie.
trompele uterine, hiperemia i edemul treptat dispar. Trompele, mpreuna cu uterul,
coboar n cavitatea bazinului mic i ctre ziua a 10-a se situeaz n poz orizontal
obinuit.
n sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor n lobul anterior al hipofizei, eea ce duce la regresul
corpului galben, restabilirea ovogenezei n ovare. La majoritatea femeilor care nu
alpteaz, funcia menstrual se restabilete spre finele perioadei de luzie. La
femeile care alpteaz concentraia nalt a prolactinei condiioneaz inhibiia funciei
gonadotrope a hipofizei i amenoreea fiziologic de lactaie n cursul a cteva luni sau
ntregii perioade de alptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secreia laptelui;
galactogeneza - meninerea secreiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de dup natere mamare produc colostru ( secret apropiat dup
caliti de lapte). Colostrul are un coninut bogat de proteine, grsimi, substane
minerale. Dup compoziia aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseaz pe o
intermediar ntre fraciile laptelui i cele din serul sangvin. Se presupune it fapt
35
faciliteaz adaptarea. Valoarea caloric a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a
laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactaia este reglat de rpolactina, de hormonii tiroizi i suprarenali, acetia
acionnd prin intermediul hipofizei. Suptul are influen reflectorie lactaiei. n multe
aciuni ce provoac secreia ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului i
ai areolei mamare condiioneaz secreia reflectorie al ocitocinei de ctre
neurohipofiz) are loc i producerea prolactinei. Estrogene stimuleaz, iar
progesteronul inhib producerea ocitocinei. n virtutea acestui restabilirea ciclurilor
menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaiei.
Metabolismul n primele sptmni ale perioadei de luzie se intensific; devenind
normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeaz n poziie normal, coborrea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborrii diafragmului, capacitate pulmonar se
mrete.
. Evoluia clinic i conduita perioadei de luzieIn primele 2 ore dup naterepericolul apariiei hemoragiilor rezultate din perturbrile hemostazei n vasele lojei
placentare, dereglarea capacitii contractile a uterului - "va afla n sala de natere,
fiind supravegheat de obstetrician.
Evidena strict a volumului hemoragiei permite evaluarea oportun i corect a
acesteia: 250-300 ml reprezint hemoragia fiziologic, iar 400 ml i mai mult va fi
estimat ca hemoragie patologic Peste 2 ore, n absena complicaiilor, luza este
transferat n secia de luzie Zilnic luza este examinat de medic i de moa. Se
apreciaz starea general a femeii (somnul, apetitul, dispoziia), minim de 2 ori pe zi
(dimineaa i seara) se msoar temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial.
Starea mameloanelor, prezena fisurilor (dup alptarea copilului), prezena sau
absena tumefierii snilor.
De regul, n a 3-a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea snilor, n cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. pn la alptare se administreaz o pastil
de no-pa (0,04 g) i cu 15 min. o injecie 0,25 ml de oxitocin. Laptele rmas dup
fiecare alptare trebuie stors.
Inlimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistena,sensibilitatea la durere
Involuia corect a uterului este condiionat de golirea la timp a vezicii urinare i a
intestinului, n cazul n care luza nu poate urina n poziie culcat, ea trebuie puin
ridicat. Mai rar apare necesitatea cateterizrii vezicii i administrrii medicamentelor
care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerin, aciclidin etc.).
n aceeai ordine de idei poate fi utilizat i fizioterapie.In caz de constipaii, n
absena suturilor pe perineu se aplic clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluie
de 25% de magneziu sulfat), n prezena suturilor pe perineu (n rupturile de gradul I
i II) n ziua a 4-a se elibereaz intestinul, iar n ziua a 5-a se scot suturile.
subinvoluie (contracia insuficient a uterului) se administreaz oxitocin
ergometrin, ergotal etc.). n contracii uterine algice se administreaz remedii
antiprostaglandinice (indometacin) i spasmolitice (no-pa).
In primele zile lohiile, ca i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conin
adaos de snge (lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia
serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin
albicioase, lichide, fr adaos de snge (lohia alba). Peste 3 sptmni acestea devin
scunde (conin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 sptmni
secreiile uterine nceteaz totalmente.
regim Ridicarea precoce, micri active n pat. Din a 2-a zi la acestea se adaug
exerciii fizice n decubit dorsal (micri articulare), din a 4-a zi - exerciii pentru
planeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr i
spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimentaia luzei va fi raional, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide 310-325 g). Cantitatea nictemeral a lichidului - 2000 ml. n raia alimentar vor fi
36
incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic i sruri minerale (fier, calciu, magneziu,
fosfor).
Dup posibiliti se va prefera aflarea mamei i copilului n acelai salon
Toaleta nou-nscutului este efectuat de sora medical mpreun cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea luzei i nou-nscutului i va
contribui la evoluia normal a perioadei de luzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi luza va efectua toaleta intim, n prezena suturilor pe
perineu, acesta se vor prelucra n sala de pansamente cu soluie 0,1% betadini,
soluie 1% albastru de metilen.
Plgile puerperale vor fi protejate de infecie cu mare precauie, n aceste scopuri n
cursul primele 3 zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluie
dezinfectant slab de permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului i
materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluie alcoolic de verde de
briliant.
Se recomand toaleta a sinilor dup fiecare alptare. Mameloanele se prelucreaz cu
cteva picturi de lapte stors i se usuc cu un tampon de tifon, n vederea prevenirii
tumefierii excesive a snilor, se recomand a purta sutien, n cazul lactostazei vom
limita cantitatea lichidului, se prescriu n doze unice purgative sau diuretice. Dup
fiecare alptare laptele rmas n sn va fi stors.
28 Patologia CV i sarcina
Clasificare
Clasa Icardiopatie fr limitarea activitii fizice
Clasa II limitarea usoar a act. Fizice
Clasa III limitarea marcat act. fizice
Clasa IV: incapabile s execute activitate fizic obinuit (
clasele I i II un prognostic favorabil ,III sufer decompensar n sarcin,IV trebuie
tratate pentru insuficiena
Spitalizare obligatorie
1.
la 7-10 sptmni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2.
la 28-32 de sptmni - suprancrcrea maxime a cordului;
3.
cu 3 sptmni nainte de natere - pentru pregtirea ctre
Atitudinea n sarcin
1.
Consultul cardiologului.
2.
Evitarea excesului ponderal.
3.
Evitarea reteniei lichidiene anormale.
4.
Prevenirea infeciilor.
5.
Evitarea efortului fizic.
6.
Prevenirea i tratamentul anemiei.
7.
Prevenirea i tratamentul variaiilor tensionale mari.
8.
Evitarea stresului i fumatului.
Atitudinea n natere
Travaliul trebuie s nceap spontan
indolor.
nu se daclaneaz naterii (oxitocin).
gravida trebuie inut n decubit lateral micora compresiunea pe vena cav i a mri
ntoarcerea venoas.
continuu administrarea oxigenului,
oxitoccele doar in nastere prelungit cu apariia decompensrii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioomie larg
aplicarea dup natere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea
sngelui i a facilita refluxul lui spre cord
primele 5 zile dup natere - pn la sfritul primei sptmni
37
Externarea dup lichidarea semnelor de insuficien cardiac, 2 sptmni dup

natere.
Diagnostic
ECG
Ecocardiografia - metoda de elecie pentru aprecierea anatomiei i funciei cardiace.
Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea nenvaziv
a bolii ischemice sau a capacitii de funcionare.
Cateterismul cardiac - necesar n cazul decompensrilor cardiace severe la gravidele
cu valvulopati,
Rezonanta magnetic nuclear Explorarea gazelor sanguine.
................................................................................................Vatvulopatiile
reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 sptmni gestaionale, a 20-a - a 32a.
particularitile evoluiei sarcinii i a travaliului
avorturilor spontane i a prematuritii;
distocii dinamice i anume creterea numrului naterilor rapide (cauza - excesul de
prostaglandine);
hipoxiei intrauterine, retenie de dezvoltare intrauterin.
Hemoragia n natere
indicaii pentru ntreruperea sarcinii
1.
Cardita reumatismal activ, cardta reumatismal recidivant, endocardita
bacterian.
2.
Insuficiena cardiac III - IV NYHA.
3.
Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonar, stenoza
aortic cu dilatarea ventriculului stng.
4.
Insuficiena valvei tricuspidale.
5.
Aritmiile paroxistice.
6.
Infarctul miocardului i accesele de stcnocardie frecvente.
Operaia cezarian se va efectua n urmtoarele cazuri:
1.
Proces reumatismal activ.
2.
Valvulopatie de grad naintat cu insuficien evident a ventriculului stng i
lipsa efectului de la tratament.
3.
Valvulopatia este asociat cu o patologie obstetrical care necesit finisarea
sarcinii prin operaie.
Aplicarea la sn este contraindicat n forma activ
Efortul fixic trebuie
Naterea cardioonicelor, oxigenoterapiei i profilaxiei hemoragiei patologice.
Cardiopatiile congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale
constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt stnga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistena canalului arterial.
II.CC cu sunt dreapta-slnga:
a)
sindromul Eisenmengher;
b)
tetrada Faltot.
III.
Leziuni congenitale obstructive;
a)
coarcaia de aort;
b)
stenoza valvei pulmonare.
38
Contraindicaiile pentru sarcin ---intrerupere la 12spt.

1.
C. congenitale cu cianoz primar (triada, tetrada, penada Fallot).
2.
C. congenitale de tip palid, nsoite de hipertensiune pulmonar.
3.
C. congenitale de tip palid, cu cianoz secundara(complex Eizenmengher,
sindrom Lutembashe).
4.
Defecte septale, canalul arterial persistent.
5.
Coarctaia aortei de gr.IMII cu TA nait, tulburri de circulaie cerebral.
6.
Stenoza arterei pulmonare de grad mediu i nalt cu semne de hipertrofie a
inimii drepte.
7. .C. congenital n caz de prezen a semnelor de decompensare i tulburri de
hemodinamic.
8. Cardita reumatismal concomitent sau endocardta bactcrian subacut.
9- Combinarea c. congenitale i a valvufopatiilor dobndite.
10. Modificri secundare evidente n sistemul vaselor pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetrical.
12. Reacia neadecvat sau negativ (apariia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa
efotr
Conduita naterii;
a)
Naterea pe cale natural :
1
Canal arterial persistent necomplicat.
2
Lipsa insuficienei circulaiei n circuitul mare sau mic.
Indicaii pentru cezarian:
1.
Coarctaia aortei de gradele II-III (n legtur cu pericolul hemoragiei craniene
sau ruperea peretelui vascular subiat mai sus de ngustare).
2.
Anevrisme vasculare.
3.
Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricai.
....................................................................................Sarcina i naterea pe cord
operat
1.
dup comisurotomie;
2.
dup protezarea valvelor;
3.
dup corecia chirurgical a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitral
Contraindicaii pentru sarcin :
1.
Restenoza.
2.
Efectul nesatisfctor al comisurotomiei.
3.
Prezena valvulopatiior concomitente necorijate.
4.
Cardita reumatismala recurent.
5.
insuficiena cardiovascular.
6.
Fibrilaia sau fluterui alrial.
cezarian combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cal bazin strmt, prezenaie
pelvian
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicaii
1.
Dereglarea funciei protezei.
2.
Insuficiena cardiovascular gr. I1I-IV NYHA.
3.
Endocardita bacterian.
4.
Cardiomegalia.
5.
Fibrilaia i fluterui atrial.
6.
Semnele reziduale dup tromboembolii suportate.
7.
Cardita reumatismal.
8.
Starea dup protezarea multivalvular.
*****************3. Corecia viciilor congenitale
Contraindicaii pentru sarcin :
39
Insuficiena cardiac gr. II A-III

Endocardita septic.
Prezena modificrilor secundare ireversibile n organe.
Conduita naterii: este binevenit naterea pe cale natural.
Excluderea scremetelor este indicat :
a)
Restabilirea comunicaiilor vicioase dup corecia defectelor septale, tetrada
Fallot, nchiderea duetului arterial.
b)
Pstrarea hipertensiunii pulmonare naite.
c)
nlturarea incomplet a stenozei arterei pulmonare.
d)
Dereglri grave de ritm.
e)
Operaii paliative din cauza tetradei Fallot.
Msuri generale-----Tratamentul infeciilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaie atrial cronic, valve protezate sau
trombocmbolie.
tratamentul insuficienei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardie nfecioase.
29 Sistemul Hepato biliar si sarcina posibile devieri n probele
funcionale hepatice chiar i la o sarcin normal. Aceste devieri indic modificarea
scindrii proteinelor i grsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar i al altor
substane.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al
gravidelor, ficatul lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita viral acut i maladiile hepatice
cronice.Colestaza intrahepatic a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea
mecanismului de formare a bilei i de eliminare a ei.- creterea secreiei
progesteronului i a unor proteine placentare ce inhib sinteza hormonilor gonadotropi
ai hipofizei i duce la o sintez mrit a colesterolului n ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeaz printr-un prurit de lung durat
i icter nepronunat .
Boala apare n prima sau a II perioada a sarcinii i dispare dup natere. Poate fi o
cretere uoar a fosfatazei alcaline, colesterolului i bilirubinei conjugate n serul
sanguin; urobilinei i acizilori biliari n urin.
Hepatoza colestatic gravidic poate fi agresiv i evolueaz asemntor hepatitei cu
sindrom colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglri funcionale hepatice
pronunate, mai frecvent la a doua sarcin, apar la termen precoce i pot recidiva pe
parcursul fiecrei dintre sarcinile urmtoare (icterul gravidic recurent).
Intoxicaie evident a organismului cu dereglarea probelor funcionale hepatice:
creterea bilirubinei generale a serului sanguin, scderea proteinei cu disproteinemie,
scderea capacitilor de coagulare a sngelui i apariia hemoragiilor nazale, care
pot fi considerate ca o insuficien hepatic. Dup natere icterul se micoreaz puin,
dar uneori persist mult timp (pn la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminrii bilei (ulei de msline, sondaj orb,
almagel); enterosorbeni (crbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea
acizilor biliari, de la 6 luni de gestaie, se indic cvantalen - 50, colestiramin, hepatral;
antihistaminice i sedative; hepatoprotectoare (eseniale), metionin, lipocain,
vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetrical. n ineficienta terapiei aplicate este indicat declanarea naterii
premature, prin cile naturale de natere.
Distrofla lipidic acut a ficatului la gestante (sindromul ihen).
Distrofic lipidic difuz a parenchimului ficatului, fr inflamaie i necroz. Ca urmare
a insuficienei hepatice se observ letalitate nalt a gravidelor.
40
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.

Clinica. frecvent dup 36 sptmni de gestaie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, grea, vom. Pe parcurs apare icterul,
bilirubinemia, hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se
micoreaz n dimensiuni Se dezvolt sindromul CID, anuria, stuporul, moartea
antenatal a ftului. Dup natere la mam se dezvolt coma.
Diagnosticul se confirm numai histologic: se determin focare hemoragice multiple n
toate organele, hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea
galben a ficatului.
Conduita obstetrical. Sarcina trebuie ntrerupt urgent n condiiile seciei de
reanimare. Distrofia lipidic acut a ficatului induce o mortalitate matern i
perinatal nalt, n absena cilor de natere pregtite se recurge la operaie
cezarian. Sunt posibile nateri spontane, de obicei cu ft mort.
Hepatoza adipoza acut rar ,constituie un pericol pentru viaa mamei i ftului,
evoluiaz pe fundal de gestoz. Durata ei variaz ntre cteva zile i 8 sptmni.
Clinica -dereglri dispeptice: sete, grea, vom, pirozis - Ulterior apare icterul, se
intensific semnele de intoxicare: slbiciuni, cefalee, somnolen, adinamie, dispnee,
tahicardie, n acelai timp temperatura corpului se menine n limitele normei, n final
se instaleaz insuficiena hepatorenal, sindromul CID, moartea antenatal a ftului,
coma hepatic.
Investigaiile de laborator indic hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea
protrombinei, fbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoz neurofil, limfopenie, VSH
sczut.
Conduita obstetrical. Dat fiind mortalitatea matern i perinatal nalt n cazul
hepatozei adipoase acute, patologia respectiv se refer la strile terminale,
necesitnd spitalizare de urgen, natere imediat n condiiile seciei de reanimare
prin operaia cezarian.
Hepatita viral. A,B,C,D,E. Sarcina nrutete evoluia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice pn la 3
sptmni
Perioada preicteric sdr. dispeptice (grea, vom, senzaia de greutate n epigastru),
febra, astenovegetativ (fatigabilitate, oboseal), agitaie, dereglarea somnului,
scderea capacitii de munc fizic i intelectual, n unele cazuri culoarea
ntunecat a urinei i icterul tegumentelor se manifest fr prevestitori clinici. Poate
fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita mrete riscul iminenei de ntrerupere a sarcinii (avorturi spontane, nateri
premature), ntreruperea sarcinii nu amelioreaz starea pacientei, cu nrutire
progresant. n natere i n perioada luziei precoce crete riscul hemoragiilor
patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vrst mic se indic
ntreruperea sarcinii n legtur cu imposibilitatea excluderii dereglrii procesului de
embriogenez la ft. Sarcina nrutete evoluia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate i s acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecvena disgravidiilor att precoce ct i tardive. Patologia
hepatic duce la dereglarea evolurii fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza general a sngelui, analiza urinei (sumar i
pigmeni biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenal.
Sondarea duodenal se face cu scop diagnostic i de tratament, ncepnd cu vrsta
gestaional mic, pn la 32 sptmni de sarcin. La o vrst mai avansat
sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1),
disproteinemie (scderea albuminelor sub 45% relativ) i coeficientului albumine41
globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) i indicelui
protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creterea lipidelor generale ale
serului sanguin (norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma
5,0-8,0 mmol/1) scderea formrii eterilor colesterolului (sub 60% referitor fa de
colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezaz prin scderea concentraiei
-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,10,7 mkmol/ml), se intensific activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care
indic prezena sindromului colestatic.
Scintigrafia
Indicaii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatit cronic (n faz de remisiune
instabil) trebuie s fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3
ori:
La vrst precoce de sarcin (pn la 12 sptmni) pentru a preciza diagnsticul, a
stabili formele i stadiile bolii, a determina starea funcional a ficatului, a hotr
posibilitatea pstrrii sarcinii sau necesitatea ntreruperii ei,
alctuirea planului de conduit i tratament.
La 22-26 sptmni gestaionale n perioada de presiune maxim asupra ficatului,
cnd se observ mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funciei ficatului,
se dezvolt preeclampsiile i apare iminena ntreruperii sarcinii.
La 37-38 sptmni gestaionale se face pregtirea antenatal cu indicarea unei
terapii raionale, ndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaiilor
obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc), protejarea
antenatal a ftului.
La orice vrst de sarcin se spitalizeaz n caz de: 1) acutizarea procesului
inflamator al ficatului i cilor biliare i agravarea strii generale (febr, dureri,
dispepsie, icter, prurit, mrirea ficatului, dereglarea strii funcionale a lui; 2) apariia
complicaiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminena ntreruperii
sarcinii); 3) suferina ftului (hipoxia, hipotrofia fetal).
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii. Decizia despre ntreruperea sarcinii n cazul
bolilor hepatobiliare se ia n fiecare caz strict individual, dup un examen minuios
clinic i de laborator.
n cazul colecistitelor, colangitelor i hepatocolecistitelor cu clinic benign-sarcina nu
se ntrerupe.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii la o vrst precoce sunt:
Hepatit cronic n faza activ cu evoluie progresiv (hepatita cronic n
faza replicai v);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febc i icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, nsoite de derglarea pronunat a
strii funcionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaii pentru ntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronic
progresiv n faza activ, pericolul dezvoltrii distrofici ficatului sau decompensarea
hepatic marcat.
Planul conduitei naterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% 20,0; insulina - 5 un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0
(sub controlul echilibrului acido-bazic), sigetin 2% - 1,0; complex de vitamine din
grupul B.
Dieta proteine n 2 g/kg mas corp/24 ore. Grsimile: sunt excluse'grsimile de vac i
oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
42
Coleretice : allohol (tablete ce conin bil animalier uscat, extract de usturoi, extract
de urzic, crbune activat) - cte 1-2 tabl.x3 ori/zi, dup mncare; colenzim (preparat
ce conine bil uscat, praf uscat din pancreas i intestinul vitelor) - cte 1-2 tabl.xS
ori/zi, dup mncare. Preparate vegetale: decoct i extract din imortele (flores
Helichrysi arenarie l g la 250 ml ap) cte Vi pahar de 2-3 ori pe zi dup mas;
colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, ment, fructe de coriandru) - cte 1A pahar
x 3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; flamin (concentrat uscat de imortele cte l tabl.x
3 ori/zi, cu 30 min nainte de mas; holosas (sirop din extractul de ap concentrat al
fructelor de mcie i zahr (cte o linguri de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea
reteniei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de msline (l
lingur de mas) sau cu sorbit sau xilit (10-15g la jumtate de pahar de ap cald).
Acest sondaj normalizeaz funcia intestinal.
Terapia antibacterian un proces inflamator n cile biliare cu temperatur febril,
semne de intoxicaie, VSM crescut: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) i oxacillin sarea de
natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.
analgetice i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilin hidrotartrat (0,2% - lml)s/c,
eufillin (2,4% - 10,0 i/v), analgin (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor grai, includeriea lor n
lipoproteine, ceea ce prentmpin infiltraia cu grsimi a ficatului; se recomand
metionin (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid
(20% - l linguri de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Msurile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice i restabilirea funciilor
organelor: Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxin (5%lml), cianocobalamin (200mkg) o dat la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridic rezistena mamei i ftului ctre aciuni negative, stimuleaz
reactivitatea organismului, ntresc mecanismele celulare de protecie. Ctre aceast
grup se refer: pentoxil (0,2gx3 ori/zi dup mas) i metiluracil (0,5-1,0 n timpul
mesei).
La o intoxicare evident se face dezintoxicarea: - infuzii de plasm, albumin, manitol
(20%-200,0), reopoliglucin - 400ml i/v.
30 Diabetul zaharat
Intoleran la glucoza, care necesit administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie
cronic, afeciune a metabolismului matern cu efecte negative asupra creterii i
dezvoltrii fetale.
Insulina intensific consumul de glucoza de ctre esuturi, reduce nivelul glicemiei,
(celulele pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimuleaz neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhib secreia insulinei i a glucagonului.
Somatotropina i glucocorticoizii frneaz utilizarea glucozei de ctre esuturi -aciune
diabetogen.
H. tiroidieni intensific glicogenoliza n ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obinute la 2 ore dup consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dup mas - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleran la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaz dimineaa, Glicemia este
determinat pe nemncate, dup care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluie de
glucoza n 500 ml de ap. Repetat glicemia este determinat peste 1,2 i 3 ore.
Clinica
uscciune n gur, sete, poliurie, poft de mncare sporit i n acelai timp pierderea
n greutate, slbiciune general, prurit cutanat, preponderent n regiunea organelor
43
genitale, furunculoz, care n timpul sarcinii, n legtur cu schimbrile fiziologice se

intensific.
diabet al gravidelor -- predispoziie genetic, apariia primelor semne ale bolii anume
n timpul sarcinii, dup 26-28 sptmni de sarcin,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERAN pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de
risc
- supraponderabilitate 15% i mai mult nainte de sarcin, DZ prinilor, naterea fat
mort decedat n perioada neonatal, ntreruperea intempestiv, eclampsie,
macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infecia, DZ n sarcinile anterioare;
vrsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),
insulinoindependent (DZIID, tip II)
de gestaie (DZG)
Gradul I (forma uoar) <7,77 mmoli/1. lipsete cetoza, iar normalizarea glicemiei i a
glucozuriei exclusiv prin diet.
(gradul II) se observ n cazul cnd glicemia pe nemncate pani la tratament este de
cel mult <13,9 mmoli/1, lipsete cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei
per os.
(gradul III) se atest cnd glicemia pe nemncate >13,9 mmoli/1, cetoz, evoluie
labil a bolii i insulinorezisten, totodat compensarea DZ dificil.
Evolutie:
labil, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziia la
cetoacidoz. n lipsa tratamentului pot surveni strile de precom i de com.
Coma hipercetonemic se caracterizeaz prin deshidratarea organismului, oligurie,
adinamie, scderea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunotinei, colaps.
Strile hipoglicemice -dereglri de vorbire, tulburri de contiin, convulsii, excitaie
psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru
graviditate
Intreruperea intempestiv
Preeclampsiile spt 26-28 , determinat de angiopatiile care provoac leziuni ale
placentei i tulburri metabolice.
Polyhidramniosul + malformaii ale ftului.
Infeciei urogenitale , angionefropatia diabetic i pielonefrita cronic,
Ruperea intempestiv a pungii amniotice
Contracii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni esuturi la nivelul cilor de natere ( macrosom).
Influena DZ asupra dezvoltrii ftului i a nou-nscutului:
macrosomie frecvent (creterea transferului de glucoza prin placenta), uneori
microsomie
malformaii ale dezvoltrii intrauterine.
disproporia dintre dimensiunile capului i trunchiului ftului -dificulti la naterea
centurii scapulare, provoac fractura claviculei,
hipoxia ftului ce trece n asfixia nou-nscutului,
traumatismul cerebral i al mduvei spinrii ca urmare a imaturitii ftului.
nou-nscui - hipoglicemie condiionat de secreia redus de glucagon i de
hiperplazia celulelor beta pancreatice ale ftului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul,
neuropatologul, nefrolo este indicat un examen la Centrul de consultaii genetice.
O dat la 1-2 sptmni, iar n perioada a doua, n flecare sptmn. Nivelul glucozei
din urin urmeaz a fi apreciat o dat la 4 sptmni n trimestrul I de sarcin, o dat
44
la 3 sptmni n trimestrul II i o dat la 2 sptmni trimestrul III. Gravidele cu DGS

sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulin!!!!!! i diet .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate n sarcin - efect teratogen
,imposibilitatea obinerii unui control optim, probabilitate nalte a strii hipoglicemice
la ft i nou-nscut.
caloric de 1600-2000 kkal/24 ore, totodat 55% carbohidrai, 30% de grsimi i 15%
de proteine.
Pacienta se spitalizeaz de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de sptmni
Naterea cezarian. naterea pe cile naturale posibil n caz de bazin d.normale, cu
ft relativ mic, prezentaie cranian, cnd exist posibiliti de control al strii ftului
i fundul de ochi fara semne de hemoragii recente. Pregtirea colului uterin - 10-14
zile de natere cu prostaglandine i spasmolitice, apoi la maturizarea biologic al
colului uterin amniotonic. In insuficien de contracii uterine se administreaz i/v
ocitocin cu analgezic medicamentoas.
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-nscut ca urmare a dificultilor la
naterea umerilor, capul va fi extras n intervalul ntre contracii, dup efectuarea
epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, n caz de indici stabili se
introduc doze de insulina i lichid o dat la 1-2 ore.
Contraindicaiile pu sarcina:
diabet la ambii soi;
rezistena la insulina i forma labil a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mam;
naterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnscui n anamnez,
complicaii vasculare
semne pronostice nefavorabile de natere a copilului n stare grav sau morii lui
perinatale sunt:
nivelul glicemiei n medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depit 9
mmol/1;
n perioada de gestaie majorarea de lung durat (peste 3 sptmni) a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
mmol/1;
diabet zaharat decompensat n trimestrul III de sarcin
31 BOLILE APARATULUI URINAR I SARCINA
Bacteriuria asimptomatic
Cistit acut
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jen supra-pubian. Febra absent. Urinile reduse
cantitativ, tulburi, leucociturie, bacteriurie .
Forme clinice: cistit acut simpl , cistit acut hemoragic. Tratament: ampicilina
2g/zi 3-7 z,amoxicilin 3 g, n doz unic.
Evoluia favorabil. Cistit cronic se caracterizeaz printr-un tablou clinic ters.
Tratamentul este identic cu cel al cistitei acute.
Pielonefrita acut (PNA)
E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febr de 39-40 C, frisoane, alterarea strii generale, dureri
lomboabdominale, disurie, poiakiurie, urin tulbure ,Giordani+
45
leucociturie important, cilindri leucocitari n sediment, uroculturi pozitive cu flor

abundent (peste 100000 germeni/lml de urin), VSH este accelerat ( peste 100
mm/or), proteina C reactiv - crescut.
complicaii severe ca: insuficien respiratorie, tulburri hematopoetice i dis-funcie
hepatic.
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilin 0,5 g x 4 ori/zi parentcral.
cefalosporine (in special de generaia a treia), macrolide, vancomicin.7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodez 400 ml, reopoliglucin 200-300 ml.
Pielonefrita cronic (PNC) n sarcin
febril prelungit ( peste 37 C, rareori peste 38 C).
Urocultura bacteriurie
complicaii pionefroz, abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul I - risc minor - prezint pielonefrita necomplicat, instalat n timpul sarcinii
(pielonefrita gestaional);
gradul II - risc moderat - prezint pielonefrita cronic preexistent sarcinii, dar fr
complicaii;
gradul III - risc major - prezint pielonefrita cronic, care evolueaz cu hipertensiune
arterial sau cu azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicat
Litiaza urinar
lombalgie de tip colicatv, hematurie , infecie urinar trenant, recidivant,
clinic evideniaz sensibilitatea lombar unilateral la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureteral antispastice, repaus la pat, hidratare adecvat.
infecie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 i 49.
Tabloul clinic --- tulburri urinare, apar n timpul unui proces infecios: grip,
pneumonie, apendicit etc.
Hematuria proeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicii natere prematur, moarte intrauterin a ftului, eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,+
+KCl 3g-zi
Veropiron 0,25mg-zi
Insuficiena renal acut
I - stadiul incipient, insuficien vascular acut i dereglarea funciei organelor
arenchmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficien renal;
III
- stadiul de restabilire a diurezei, cnd se dezvolt poliuria i tulburrile
hidroelectrolitice;
IV
- staduil de ameliorare (vindecare),
Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuric 120g-24h,
saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veropiron 0,25mg-zi
Dializa trebuie s fie instituit precoce, ureea sub 60 mg%.
Insuficienta renal cronic
sarcina se dezvolt cu HTA severe, proteinurie , ins. renal
46
complicaii--avorturi spontane, ntrziere n dezvoltarea intrauterin, prematutate,

moartea intrauterin a ftului, detres respiratorie a NN, deces la scurt timp dup
natere,
*******sarcina este contraindicat
32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feripriv (AF) se caracterizeaz prin reducerea coninutului fierului n
serul sangvin, mduva osoas i depouri, n urma crui fapt este perturbat sinteza
hemoglobinei, apar anemia hipocrom i tulburri trofice n esuturi.
La finele gestaiei volumul sangvin total se mrete cu 32%, hematocritul se reduce
pn la 35% , reducerea relativ
Pentru formarea hemoglobinei ftului este folosit fierul organismului matern, el este
transformat n feritin, aceasta trecnd la ft. 2/3 din cantitatea de fier este folosit
pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depoziteaz n ficatul fetal.
Necesitatea crete trimestrul I de sarcin crete cu l mg/24 ore; n trimestrul II - cu 2
mg/24 ore; n trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore.
nivel nalt al estrogenilor,
disgravidiile precoce, ce defavorizeaz absorbia Fe,
utilizarea de complexul fetoplacentar
de factorii alimentari (reducerea ingerrii fierului cu hrana), administrarea
medicamentelor (antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice
genez,
afeciuni gastrointestinale,
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare).
perturbrilor reglrii neuroendocrine, imunologice, dereglrilor hepatice i renale.
Clinica
Acuze slbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaii, dispnee, sincope, reducerea capacitii
de munc etc fierodermia, dereglarea integritii epidermului, stratificarea i
fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul
I 91 - 110 g/1,
II 71-90 g/1,
III 70-51 g/l, IV -mai
puin de 50 g/1.
Numrul eritrocitelor este redus (mai puin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 i mai
jos), fierului serul mai puin de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite i anizocite. transferinei cu fier
pn la 15% i mai puin (n norm 35-50%).
Ht 0,3 i mai puin.
Feritina mai puin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticat la vrsta precoce preexistent perioadei de gestaie. Anemia de
sarcin apare n jumtatea a doua de gestaie.
Tratamentul i profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maxim absorbit din hran e 2,5 mg/24h: produsele din
carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6
luni, cu sptmnile a 12-14-a de sarcin, 60-100 mg de fier o dat pe zi n trimestrele
II i III de sarcin> hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier
(heferol),
Combinate- Sorbifer i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon
l pastil de 2 ori pe zi. - Conferonul conine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest
preparat se indic cte l capsul de 3 ori pe zi.
Reticulocitozpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8
sptmni.
transferina i feritina indici de eficacitate
Conduita obstetrical.
47
Complicaii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii n natere i n post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mic a corpului.
hipoxia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n natere sau n post-partum
neonatal sunt posibile anemia i infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID
ocului hemoragie
complicaiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane n
antecedente; cu hemoragii n anamnez; cu evoluia agravat a sarcinii actuale; cu
anemii anterioare; donatoarele; cu afeciuni extragenitale cronice; cu vom gravidic;
cu hemoragii repetate, mai cu seam n caz de placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 i cu 7-10 zile nainte de natere. Msurile:
fieroterapie - preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 sptmni, vitaminoterapie,
diet, msuri profilactice de prevenire a complicaiilor sarcinii.
Spitalizarea planic (28-32 de sptmni) i cu 2-3 sptmni nainte de natere
pregtirii gravidelor - seriei roii a sngelui i sistemului de hemostaz; conform
indicaiilor - tratament anticoagulant i tratamentul disgravidiilor; msurile
antianemice complexe
Conduita naterii conservatoare, deoarece naterea prin cezarian ntotdeauna este
nsoit de hemoragie. Este necesar fi exclude naterea prelungit, a asigura profilaxia
hemoragiilor, incepnd cu perioada a IlI-a de natere. Vom reine c hemoragia
individual admis 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani
33.
INSUFICIENA
FETO- PLACENTAR.
Rezultat al reaciei complexe a ftului i placentei la diverse stri patologice ale
organismului matern n form de perturbri ale funciilor de transport, trofic,
endocrin i metabolic.
Clasificarea, placentar:
insuficien placcntar-membranoas reducerwea funciei de transport ;
insuficien placentar celuloparenchimatoas
insuficien hemodinamic.
primar (pn la 16 spte)
secundar
mixt
relativ
absolut
compensat
decompensat
Insuficiena acut ---infarct, tromboz, dezlipirea precoce a placentei normal
inserate, placenta praevia central i placenta jos inserat
Clinica.
afectarea ftului.--modificarea activitii cardiace a ftului, tulburarea micrilor
fetale. Diagnosticul insuficienei nrutirea acut i progresiv a strii ftului, inclusiv
moartea acestuia.----- examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Insuficiena placentar cronic
alimentaia necalitativ, alcoolul, fumatul, hipoxia matern de divers etiologic,
incompatibilitatea izoserologic.
Evaluarea creterii i dezvoltrii ftului
48
activitii motorii i btilor cordului

msurarea nlimii fundului uterin n raport cu circumferina abdominal, greutatea
corpului i nlimea gravidei
biometria ultrasonor a ftului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de vitez ale fluxului sangvin n arterele uterine i artera
ombilical.
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologic i analiza
histochimic. coeficientului fetoplacentar pn la 0,1-0,13 (n sarcina normal la
termen acest coeficient constituie 0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari i al a-fetoproteinei
colpocitologia
agregrea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidrii cu peroxid a lipidelor,
carboxihemoglobinei n snge n trimestrele II i III de sarcin.
fermenilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei
alcaline, hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei,
glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentar specific
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraiei glucozei, lactatului, ureei,
kaliului, natriului
diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic i virusologie la 8-12 i la
24-26 , un screening hormonal la 8-12 i la 24-28 sptmni, examen ultrasonor la 812, 18-22 i 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti amendarea acesteia;
tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluie 5% de glucoza cu
v.de 8-15 pic pe minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore
(durata administrrii - minim 3 sptmni)
sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5% de glucoza sau
soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice (e 2 ori n 24 ore).
b. Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg (momentan dimineaa) timp
de 14-21 zile.
c. Trental soluie 2% 5 ml cu 500 ml soluie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dat la 3
zile (3-5 infuzii) n combinaie cu administarea intern a preparatului (O, l g) de 3 ori
pe zi (10-14 zile).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau
cocteil cu oxigen.
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi;
Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza;
Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice n serii de 2-3 sptmni cu pauz de 2 sptmni.
5.
n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de apariia hipoxiei
intrauterine fetale decompensate).
34 Avortul spontan, febril, clandestin.
Intreruperea intempestiv a sarcinii de la concepie i 22spt.
28-37 spt-natere prematur
sunt clasificate n
49
precoce (pn la 3 luni)

tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii n cavitatea uterin,
insuficien istmicocervical, hipoplazie uterin, miom); anomalii ale aparatului
cromozomial ( aberaii ); perturbri imunologice (Rh-confloct); patologie endocrin
(hipofuncie ovarian); infecie persistent a organismului matern (afeciuni
infecioase acute i
cronice generale, aparatului genital) afeciuni somatice i intoxicaii; evoluia agravat
a perioadei de gestaie; factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanatoare
pe fondalul aciunii altor cauze predispozante.
Clinica
trimestrul I s----------------------------secreiile sangvinolente.
trimestrul II manifestrile --------- durerile paroxistice n hipogastru, hemoragia se
asociaz dup expulsia produsului de concepie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal i pstreaz legtura cu uterul
-amplificarea activitii contractile a uterului,
dureri slabe, scitoare n hipogastru i n regiunea sacral.
hemoragia lipsete.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nchis, hipertonus uterin, dimensiunea
uterului corespunde perioadei de gestaie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detaeaz pe o poriune limitat.
dureri n regiunea hipogastric,
contracii uterine slabe,
secreii sangvinolente nensemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern ntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur i
se contract n timpul examenului.
Avortul n evoluie . -------------expulsia oului fetal detaat prin canalul cervical dilatat
dureri spastice, hemoragie abundent, uneori cu cheaguri colul scurtat, canalul
cervical nregistreaz diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea parial a coninutului; ---- eliminarea
fragmentelor oului fetal -------- n uter se menin, membranele amniotic, corional,
decidual i placenta sau fragmentele lor. deschise orificiul intern i cel extern
uterului flasc.
Retenia fragmentelor ---->hemoragie masiv i infecie.
Avort complet eliberarea deplin a cavitii uterine ,uterul este contractat, canalul
cervical e nchis, hemoragia nceteaz sau devine nensemnat.
Diagnosticul investigaiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinrilor
colpocitologice ---mrirea indicelui cariopicnotic denot iminen de avort,
hormonale--- coriogoninei, estradiolului i progesteronului, ultrasonore.
Tratamentul
in eminen
tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic---0,5 mgpartusisten,
genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200
mg/24h n pastile
sau supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg. Durata
tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in
2-3 zile survine naterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal----50
la etapele precoce ale gestaie! este binevenit administrarea gonadotrofinei coriale

(500-1000 U.I. zilnic sau 2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe sptmn+++++ posibil
combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 sptmni de gestaie: formarea
placentei, funcia hormonal a creia acoper totalmente necesarul n progesteron,
face iraional administrarea lui dup 13-16 sptmni de sarcin.
***n insuficiena istmicocervical corecia chirurgical: suturarea colului uterin
In alte forme de avort **** avortul incomplet, evoluie n trimestrul I de sarcin, liberarea cavitii uterine
****rimestrul II --------- administrarea intravenoas a prostaglandinelor sau ocitocinelor
stimulare natere,chiuretajul pereilor cavitii uterine cu o chiuret mare boant, n
reinerea detarii i expulsiei placentei - cu ajutorul aborangului i chiuretei.
**** hemoragia persist----- uterotonice (metilergometrin, ergotal, ergotamin).
---injecteaz n colul uterin. Concomitent este necesar a implica msuri orientate la
compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul eventualelor complicaii
infecioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complic frecvent cu Hemoragie, infecie,
oc, gangren uterin, abcese, flegmon, ins poliorganic, deces
Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor n cavitatea uterin
2. complicatinfecie uterin+ la nivelul bazinulu mic
3. septic inf. generalizat
Stare grav, febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru
larg de aciune bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt
indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avnd un
spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline
semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III
(cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol pentru
administrare parenteral sau clindamicin
*** restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza cu
insulina i kaliu, lactosol, soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul
mediu al lichidului introdus nictemeral n sptmna nti constituie 3250 ml, n
sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglrilor
volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.
***
administrarea i/v a heparinei,
***
corticosteroizi (doze mari),
***
corecia acidozei,
***
vasodilatatoare.
35. Naterea prematur
Nateri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37
spt.Fatul nascut este subponderal, sub 2500, dar viu.
Clinica
1. * iminenei de natere -----durere n hipogastru, n regiunea lombar, tensionarea
uterului, modificarea micrilor fetale,polachiurie.
poziionarea joas a prii prezentate, tahicardie fetal.
vaginal ---scurtarea i ntredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificrile colului uterin, neconcordana grosimii i structurii
placentei cu norma gestaional, diminuarea profilului biofizic
51
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc.

cardiotahograma hipertonus uterin, pe fondalul cruia pot aprea semne de hipoxie
fetal.
Profilaxia, Tactica obstetrical n iminena de natere prematur.
n staionar
*tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic---0,5 mgpartusisten,
genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200
mg/24h n pastile
sau supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg. Durata
tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in
2-3 zile survine naterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita n timpul travaliului
***perioada de dilataie se vor evita hipertonia i hipokinezia, meninnd o dinamic
uterin normal..-----> blocaje anestezice cu procain, ca efect relaxarea orificiului
uterin, scurtarea perioadei de dilataie i diminuarea traumatismului fetal.
-***evitrii diferenei de presiune intrauterin i vaginal---- recomand pstrarea
integritii membranelor pn la o dilataie ct mai mare
*** corecia metabolic prin oxigenoterapie i administrarea intravenoas de glucoza
hiperton 33% i vitamine bi, C, ca i administrarea profilactic de vitamina K i E,
avnd n vedere hipoprotrombinemia i fragilitatea vascular particular a
prematurului.
*** perioada de expulzie, administrrea de oxigen,evitnd att o expulzie prelungit
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de ctre musculatura perineal, ca i
pentru scurtarea expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactic dup
efectuarea unei anestezii locale.
****Pensarea cordonului ombilical i secionarea lui se vor face mai trziu (dup 45-60
de secunde) pentru ca nou-nscutul s mai primeasc snge placentar.
*** preferin naterii pe cale natural
indicaia operaiei cezariene
prezentaia pelvian, mai ales varietatea incomplet,
n cazul feilor foarte mici (500-1.500),
n caz de rupere prematur a membranelor cu fei viabili i lipsa de eficacitate a
declanrii,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongat i supramaturat
Gestaia ce dureaz peste 42 de sptmni (294 zile),
+++copilul nscut avnd semne de supramaturare
+++modificri ale placentei (petrifcare, distrofic adipoas etc.).
Naterea = ntrziat.
Se clasific n *adevrat
*prelungit----- copilul fr semne de supramaturare, n placent
lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipsete smegma embrionar,
c descuamarea evident a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloraiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie i traume natale.
cu masa marit, capul mare,
creterea duritii oaselor craniene, suturi i fontanele nguste
52
complicaii sindromul dereglrilor respiratorii i pneumopatiile (aspirarea intrauterin

a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului n plmnii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interaciunea unui ir de factori
devierile funcionale n sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activitii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redus a receptorilor colului uterin.
modificrile produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa formrii oportune a dominantei de naterepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine
coriale; lactogenului placentar, ocitocine, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei,
chininelor, histaminelor, microelementelor, vitaminelor
dereglrile metabolice n sistemul fetoplacentar.
Clinica i diagnosticul.
Vrsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= ncetarea creterii sau reducerea greutii
corpului femeii, diminuarea circumferinei abdominale i nlimii fundului uterin.
Prin tueu vaginal se palpeaz capul prin fornixul anterior, creterea duritii oaselor
craniene, suturi i fontanele nguste.
Lipsa pregtirii colului uterin n sarcina la termen 38-40 de sptmni
hipoxia cronic. - ritm monoton nregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloraia lui verzuie, cantitatea
mic (sau lipsa) fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redus, opalescent,
Desprinderea pungii fetale minim.
amniocenteza concentraie mrit de creatinin, uree, protein total, acid lactic,
glucoza, fosfotaz alcalin, modificarea raportului licetin/sigmomielin.
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea coninutului n snge a estradiolului, lactogenului placentar,
corticosteroizilor, beta-globulinei trofoblastice.
ultrasonografia. micorarea grosimii placentei, calcinoza i mrimea dimensiunilor ei,
oligohidramniosul, lipsa creterii diagonalei biparietale a capului fetal, ngroarea
oaselor craniene, dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar i fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare metoda adecvat de stimulare a naterii.
Tactica obstetrical.
* Pregtirea coluli
estrogene cte 30.000-60.000 un.,++++soluie glucoza cu vitamine C (5,0 ml soluie
5% de acid ascorbic, 2 ml soluie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilaz)
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele
prostaglandinei E2 (preptidil-gel),
acid folie cte 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol cte 30 mg o dat pe zi.
* gulerul erbak, galvanizarea anodic a encefalului. Gravida necesit somn timp de
8-10 ore prin administrare de seduxen, relanium.
*stimulrii naterii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocin--6 UI 500ml glucoza 5% gifotocin, sau combinaia acestora dup ruperea prealabil a
pungii fetale.
*operaia cezarian planificat vrsta primiparei peste 30 de ani,
ft macrosom sau hipotrofc,
nepregtirea cilor de natere,
hipoxie fetal cronic,
prezentaie pelvian a ftului,
bazin strmtat,
53
anamnez obstetrical sau ginecologic agravat (sterilitate, sarcin indus,

mortinatalitate
37. Particularitile NN la termen.
Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0500 g cu variaii, ncepnd de la 2500
l.48-53 cm, m/l 60 si mai mult
Craniul, n funcie de specificul mecanismului de natere, poate avea o form
dolicocefalic sau brahicefalic. Circumferina craniului este de 34-36 cm,
circumferina cutiei toracice este cu 1-2 cm mai mic. Dimensiunile fontanelei mari
sunt de 2,5-3 cm, celei mici pn la 0,5 cm. Ftul nscut la termen posed un strat
subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate n roz (dar pot fi i puin
cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distan egal ntre
simfiz i procesus xifoideus. La bieei testiculele sunt coborte n scrot, iar la fetie
labiile mici sunt acoperite de ctre cele mari. Tonusul muscular este bun; predomin
tonusul flexorilor (poza flexorie tipic a nou-nscutului sntos); reflexele sunt vii.
Copilul poate suge activ, ns, din cauza stresului, toate componentele acestui reflex
se restabilesc n primele 8-12 ore de via. Strigtul nou-nscutului sntos este
puternic. Copilul traumat geme, sau are un strigt dureros. Copiii nscui la termen
pot avea o greutate corporal de peste 4000 grame (n 5-11% cazuri). Aceti copii
sunt numii macrosomi sau supraponderali. Exist i o categorie de copii nscui la
termen, cu unii sau toi parametrii fizici (greutatea, dimensiunile) mai mici dect cele
indicate. Aceasta se ntmpl n caz de hipotrofie f etala (sindromul retardului
intrauterin fetal). Copilul imatur, nscut ntre 22 i 37 de sptmni de gestaie are o
greutate mic(sub 2500 grame) i un ir de particulariti legate de imaturitatea
organelor isistemelor sale. Exist i nou-' nscui supramaturai (sau suprapurtai),
cu o vrst gestaional de peste 41 de sptmni i semne specifice de dereglri
trofice (turgor cutanat sczut, descuamaia pielei, "minile" i "picioarelespltoresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor i suturilor,
"manichiur" la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-nscutului este apreciat
dup scorul Apgar.
SR
Prima inspiraie a unui nou-nscut la termen i sntos apare la 30-90 secunde dup
natere, expiraia se asociaz cu primul strigt. Primele micri respiratorii sunt
haotice, apoi se instaleaz ritmul de inspiraie-expiraie, care rmne de tip periodic.
Frecvena micrilor respiratorii n prima sptmn de via postnatal variaz ntre
30-60 de respiraii pe minut.
SCV
Creterea presiunii njumtea stng a cordului contribuie la nchiderea foramenului
oval (nchiderea funcional are loc timp de cteva ore),
nchiderea ductului arterial are loc prin ngustarea lumenului su. n unele cazuri, n
primele ore de via duetul arterial poate s persiste.
La o presiune nalt n aort, sngele trece din aort n artera pulmonar prin ducul
deschis. Acest sunt (n sensul de la stnga spre dreapta) poate s persiste n perioada
de tranziie a hemocirculaiei pn la 4 zile; se manifest clinic printr-un suflu
continuu n partea stng a toracelui, concomitent cu tonul al II-lea al cordului.
Volumul sngelui n circulaie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulaie sangvin
este de 2 ori mai mare dect la omul matur.
SN insuficient dezvoltat. esuturile encefalului conin o cantitate mai mare de lichid,
de aici i greutatea creierului nou-nscutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa
corporal (la aduli acest raport este de 1/40). Bariera bematoencefal are o
permeabilitate sporit, de aceea o hiperhidratare moderat se poate solda la nounscut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posed nc posibilitatea controlului
54
funcional al celorlalte structuri subcorticale. Reaciile imprevizibile ale nou-nscuilor

la excitani externi: convulsii, dispnee, diverse dereglri ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-nscutului este asigurat de ctre mduva osoas. Se ojbserv o
hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% l constituie hemoglobina fetal.
Numrul hematiilor este peste 5 1012/1 (reacie compensatorie C8 rspuns la hipoxia
n natere). Numrul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se
micoreaz de dou ori i mai mult. Numrul trombocitelor este, fi medie, de 200
109/1, timpul de coagulare a sngelui este de 4-10 min., durata sngerrii - 2-4 min. n
prima sptmn de via numrul bazofilelor i eozinofilelor crete pn la 4-5%, a
monocitelor - pn la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-nscutului este tot urmare a
reaciilor de stres la natere, dar este legat i de particularitile sistemelor
fermentative i de interaciunea normonal (insulina, hormonul somatotrop,
glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-nscutului are i el un ir de particulariti: activitatea
fermentativ redus sau absena total a fermenilor, imaturitatea morfofuncional
De aceea, alimentaia corect cu laptele matern este o condiie principal pentru
creterea i dezvoltarea normal a nou-nscutului. Prima alptare se face imediat
dup natere, n salonul de travaliu. Frecvena alimentrii este dictat de necesitile
i starea nou-nscutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bil, epiteliu
intestinal, lichid amniotic, lanugo, celule epidermice). Alptarea copilului este urmat
de apariia scaunului de tranziie (verde, mucos) ctre zilele a treia, a cincea, apoi
apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar ctre momentul naterii este n general format. Greutatea rinichilor
nou-nscutului la termen este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat dup natere
volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul lichidului consumat, n trei zile acest
volum se dubleaz, iar n 5 zile crete de 4 ori. Capacitatea vezicii urinare este de 5080 ml.
Stri tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologic" a greutii (pn la 10% din masa corporal lanatere), care
dureaz timp de 3-4 zile (se explic prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaie corect greutatea
serestabilete ctre ziua a 6-a 8-a de via postnatal.
Mumificarea i detaarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire
corect), iar epitelizarea complet a plgii ombilicale are n 10-20 ziledup natere.
Criza hormonal a nou-nscutului este o serie de manifestri legate detrecerea
hormonilor materni la ft i de oprirea brusc a acestei treceri n momentul naterii,
iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Att la fetie, ct i la bieei, n zilele a 810 poate s apar tumefierea glandelor mamare, nsoit de o secreie de colostru. La
circa 10% din fetie, n zilele a 4-6 se observ o congestie
vulvar, nsoit de o secreie vaginal, filant, mucoas, rareori
sangvinolenta.Aceste stri nu necesit tratament special.
Hiperbilirubinemia, care se manifest n zilele a 2-3 de via prin aa-umitul "icter
fiziologic" al nou-nscutului se datoreaz acumulrii n esuturi a bilirubinei libere
lipofile, care s-a format n urma degradrii hemoglobinei fetale,imaturitii funcionale
a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea bilirubinei libere; unei
sinteze excesive a bilirubinei n sistemul reticulo-endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare n primele 2-3 zile de via i este urmat de
descuamarea pielei "n solzi". Eritemul toxic se manifest prin eritem i
erupii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fr
tratament special. Starea general nu este afectat.
38 Infecii sexual transmisibile i sarcina
55
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseaz placenta i infecteaz ftul, cel
mai devreme la 6 sptmni de gestaie.
Efecte asupra ftului
naterea ftului mort;
naterea unui copil prematur (nainte de termen i/sau cu masa joas).
prematuritatea,
naterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul n perioada neonatal poate fi sever
Masa joas, infecii intercurente
Erupii cutanate (sifilide),Rinit Sifilitic,Paloare (anemie),Umflarea ncheieturilor cu
sau fr pseudopareze; radiografia oaselor distrucia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
naterea copil sntos, dar cu de infecie pe parcursul a ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n copilrie ori adolescen
(form tardiv).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau n spital). Penicilin V 1/2 tablet n prima
zi, o tablet n ziua a doua, iar n ziua a 3-a i a 4-a cte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a
se ncepe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000 UI la 3 zile, n doza total de 12 MU,
pauz de 2 luni, dup care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilin G cristalin,
n prima zi - 2 x 10 UI;
n ziua a doua - 2 x 100 UI;
n ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
n ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
n ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doz care se administreaz timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 sptmni.
La sugarii peste 4 kg se continu cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile fcndu-se 3
serii separate prin pauze de 2 sptmni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra ftului:
Conjunctivita, eliminri seropurulente, afectat conjunctiva pleoapelor, inflamarea
conjunctivei bulbare,bilateral Nu rezult pierderea vederii. Nu necesit spitalizare.
Poate dura sptmni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultur.
profilaxia ocular cu unguent de tetracilin 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu
eritromicin 0,5% dup natere, testarea mamelor prin inspecie cervical i tratarea
celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicin
HIV
Efecte asupra ftului infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica,
carcinom hepatic, moarte prematur.
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea
feilor pu diagnosticul HIV
HEPATITA B
Efecte asupra ftului: infectare, purttor, hepatit, ins.hepatic
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-nscui este prevenirea statutului
de HBV purttor.- imunoglobulina, vaccina,combinaie de vaccin i imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
56
Efectele Oftalmia gonococic - 1-13 zile dup natere, bilateral, purulent, edem
epitelial difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclin 1%;
unguent de ochi cu eritromicin 0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminrile colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2
ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalit, corioretinit, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe
piele, infecie diseminat, inclusiv plmnii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 7 spt.
40. Sindromul retardului fetal
patologie de insuficien fetoplacentar cronic, ce se manifest prin intirzierea
creterii intauterine a ftului in asociere posibil cu suferina fetal i malformaii.
clasificri
Varianta simetric (tipul I) micorarea proporional a tuturor dimensiunilor corpului
(talie, greutate, circumferinele cranian, toracic, abdominal). La exterior NN=un
prematur, afectrea in faza hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociaz la
anomaliile cromozomiale sau malformaiile congenitale.
asimetric (tipul II) dimensiuni normale ale capului i micorarea diametrului
abdomenului. macrocefalie moderat (frunte lat, fa cu trsturi nsprite de form
triunghiular, lipsa estitului celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), n
faza hipertrofiei celulare (de regul, la finele trimestrului II - nceputul trimestrului III).
afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele, pancreasul). Creierul i cordul
nu sufer modificri. apare, , n insuficiena circulaiei uteroplacentare.
formele: uoara, moderata i grav
Categoria A: apare tardiv, dup 32 de sptmni, semne clinice minime, curba
creterii se apropie de 10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, naterea i
tratamentul nou-nscutului creeaz un prognostic ndeprtat favorabil.
B: apare la 26-32 de sptmni, cliniccorespunde variantei asimetrice de
dezvoltare.Diagnosticul oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice
(glucoza, aminoacizi), metabolice faciliteaz un rezultat favorabil. Este important
prevenirea situaiilor ce provoac dereglri acute ale strii ftului.
C: apare pn la 24 de sptmni de gestaie. Mai des este diagnosticat clinic la 2224 sptmni, manifestndu-se prin retardarea creterii fetale, tip simetric. Deseori se
nregistreaz moartea intrauterin a ftului la vrsta sarcinii de 25-27 sptmni.
Gradul I --- retardarea dezvoltrii intrauterine cu 2 sptmni;
gradul al II-lea - cu 2-3 sptmni;
gradul al III-lea -cu 4 sptmni.
Cauze materne:
predispoziie ereditar; masa i talia corpului mici (sub 50 kg i 153 m); subnutriie;
hipoxie; dereglri vasculare; aciuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structur; anomalii funcionale; anomalii de inserie; infarct lacentar;
arter ombilical izolat; sarcin multipl.
Cauze fetale:
afeciuni cromozomiale; afeciuni metabolice congenitale; infecii cronice; vicii
congenitale de dezvoltare.
evaluarea indicilor nlimii fundului uterin i circumferinei abdomenului cu luarea n
calcul a cantitii lichidului amniotic. Rmnerea n urm a nlimii fundului uterin cu
2 i mai muli cm n raport cu indicii normali sau lipsa creterii acesteia n cursul a 2-3
sptmni denot hipotrofie fetal.
sporirea nensemnat a greutii corpului gestantei.
57
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proporional a tuturor parametrilor de

baz
f. asimetrice retardarea preponderent a dimensiunilor organelor cavitii
abdominale a ftului, n urma crui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt
micorate, iar raportul circumferinei craniului amniocenteza i obinerea culturii de
celule tisulare pentru analiza cromozomial sau pentru investigaii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei n lichidul amniotic permite a determina viciile
de dezvoltare a ftului, precum i sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului
amniotic putem stabili gradul de maturare a ftului. E vorba de determinarea n
acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea dereglrilor circulaiei sangvine pe seama dilatrii vasculare n
sistemele uterin i uteroplacentar;
mbuntirea calitilor reologice i de coagulare ale sngelui n sistemul
microcirculator al complexului mam-placent-ft;
normalizarea metabolismului gazos n sistemul mam-ft;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea funciei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
Stabilirea cauzei apariiei complicaiei; dup posibiliti - amendarea
acesteia; tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare.
A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg n perfuzie intravenoas cu 400
ml soluie 5% de glucoza cu viteza de 8-15 picturi pe minut (timp de 3-5 zile)
concomitent cu administrarea intern a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata
administrrii - minim 3 sptmni)
Infuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituit cu administrarea n perfuzie
intravenoas a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml soluie 5% de
glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice (minim de 2 ori n
24 ore).
b.
Curanii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirin 80-120 mg (momentan dimineaa)
timp de 14-21 zile.
c.
Trental soluie 2% 5 ml n perfuzie intravenoas cu 500 ml soluie 5% de glucoza
sau NaCl 0,9% o dat la 3 zile (3-5 infuzii) n combinaie cu administarea intern a
preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
Infuzia trentalului va fi precedat obligatoriu de amendarea hipovolemiei
i umplerea patului sangvin (soluie Ringer 400 ml sau soluie de reopoliglucin 400
ml).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin masc timp
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dat pe zi;
Metionin 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluie 5% 5-10 ml cu soluie concentrat de glucoza;
Conform indicaiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice urmeaz a fi administrate n serii de 2-3 sptmni cu pauz
de 2 sptmni.
5. n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea (nainte de apariia hipoxiei
intrauterine fetale decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4,
diatermia regiunii lombare, decompresiunea abdominal, laseroterapia etc.
58
41
Hipoxia fetal.
stri patologice complexe, ce apar n urma sistrii sau micorrii volumului necesar de
oxigen, acumulrii n organism a bioxidului de carbon i produilor insuficient oxidai
ai metabolismului.
Apare ca rezultat al dereglrii transportului de oxigen ctre esuturi i/sau utilizrii lui
n esuturi.
Clasificare :
patogenetic:
hipoxic (grad sczut al saturaiei sngelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturaiei cu oxigen, n schimb se atest
tulburarea funciei de transport spre esuturi);
hipoxemic (condiionat de dereglrile de fixare a oxigenului de ctre
hemoglobina sau de micorarea cantitii de hemoglobina n snge);
tisular (reducerea capacitii esutului de a asimila oxigenul).
momentul instalrii:
hipoxia n timpul sarcinii;
hipoxia n timpul naterii
persisten:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistent
durata patologiei:
hipoxie acut;
hipoxie cronic
evoluie:
hipoxie iminent;
hipoxie incipient;
hipoxie progresiv
hipoxia cronic:
afeciunile gravidei care au drept consecin hipoxia organismului matern (vicii
cardiace decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonar,
intoxicaii) i condiiile nefavorabile de munc (noxe profesionale);
complicaiile sarcinii (nsoite de tulburri ale dezvoltrii placentei) i dereglarea
circulaiei teroplacentare (preeclampsiile, sarcin supramaturat, oligo- i
polihidramnios);
afeciunile ftului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecii uterine generalizate,
dereglri de dezvoltare etc.).
Hipoxia acut:
perfuzie insuficient a sngelui ctre ft din placenta matern;
decolarea prematur a placentei normal nserate;
sistarea circulaiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimrii lui;
epuizarea reaciilor compensate adaptive ale ftului i incapacitatea lui de a rezista la
hipoxia legat de activitatea contractil a uterului chiar i n condiiile actului fiziologic
al naterii. redistribuirea sngelui cu alimentarea prioritar a creierului, cordului,
Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singeluimecanisme de
compensare si adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba----acidoza sangvina-----extravazare vascular-------edeme,formarea radicalelor liberi---necroze ..
simptomatologia srac
modificri patologice ale funciei cordului fetal,
meconiu n lichidul amniotic n cazul prezentaiei craniene,
59
nrutirea indicilor strii acidobazice a sngelui fetal din partea prezentat).

Reducerea esenial a mobilitii ftului
FCC peste valoarea de 160 bti/min., ncetinirea lui sub 120 bti/min., asurzirea,
aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, mrirea duratei lui mai mult de 0,07 sec.,
mrirea intervalului PQ pn la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contraciei asincronice (n norm 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (n norm 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la norm mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiogram: variaia amplitudinii i duratei zgomotelor, dedublarea acestora,
uneori apariia suflului sistolic.
Cardiotahografia ------ nregistrarea continu a FCC, cu sau fr nregistrarea
concomitent a contraciilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (pn la 170
b./min.) sau bradicardia moderat (pn la 100 b./min.), diminuarea variabilitii
ritmului cardiac, monotonia de scurt durat (pn la 100 b./min.), diminuarea
variabilitii ritmului, diminuarea (slbirea) reaciei la probele funcionale.
Despre hipoxia sever a ftului vorbete o cardiotahogram apreciat cu 4 puncte sau
mai puin.
Testele funcionale cardiotahografice
1) contractile (n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns
la contraciile uterului - proba cu oxitocina i testul mamar);
2) necontractile (dinamica contraciilor cardiace se cerceteaz ca rspuns la micrile
fetale (nestresant), stimularea mecanic, fizic (sunet, lumin, cldur, efortul fizic
matern, efortul respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a micrilor respiratorii, activitii motorii i tonusului muscular
fetal, volumului lichidului amniotic i gradului de maturare a placentei, a ftului i de a
o aprecia cantitativ n puncte dup F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea
satisfctoarea a ftului; 7-6 puncte indic starea dubioas a ftului i posibilitatea
apariiei complicaiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimat i necesitatea naterii urgente
n condiiile maturizrii esutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanrii
urgente a naterii.
dopplerometria n vasele fetale, ombilicale i n artera uterin------ diminuarea
componentului diastolic al fluxului sangvin i creterea corespunztoare a raportului
sistol-diastol n artera uterin i n cea ombilical.
Simptome periculoase ale suferinei fetale
componentului diastolic 0 alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezisten n artera
cerebral medie i indicele analogic n artera cordonului ombilical) egal cu l i mai
mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 i pO2. -amnioscopia, --- 36 de sp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminrile
meconiului la ft -,micorarea cantitii lichidului amniotic, citologic, biochimic,
hormonal i imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu urina i coninutul lor n
sngele gravidei.----- estriolului n iminena de moarte antenatal, se reduce .
strii acidobazice a sngelui fetal.
n vederea determinrii gradului de acidoz sunt propuse valorile de mai jos ale pHului sngelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidoz;
7,19-7,15 - acidoz uoar;
7,14-7,10 - acidoz moderat;
7,09-7,00 - acidoz progresiv;
sub 7,00 - acidoz grav.
Algoritmul aciunilor medicului n tratamentul hipoxiei fetale acute n natere
60
Dup posibiliti a nltura cauza hipoxiei fetale acute.

Parturienta se culc pe partea stng.
Saturarea sngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin
masc sau sond nazal (la fiecare 10-15 minute cu pauz de 10-15 minute pn la
naterea copilului).
Sesizarea anesteziologului n vederea anesteziei adecvate a naterii.
Normalizarea circulaiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetin sub form de soluie 1% n 10 ml soluie 40%
de glucoza, intravenos). Administrrile repetate sunt admise la fiecare or. Folosirea
estrogenelor n hipoxia condiionat de decolarea placentei este contraindicat;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) n hiperactivitate uterin 0,5 mg cu 250 ml
soluie 5% de glucoza cu viteza de 8-12 picturi pe minut; administrarea intravenoas
n jet sau intramuscular a spasmoliticelor (10 ml soluie 2,4 % de eufelin,
intramuscular lent), 2 ml soluie 2% de papaverin (intravenos, intra-muscular), 2 ml
soluie de no-pa (intravenos, intramuscular);
soluie de curanil (30 mg), intravenos lent sau n perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoas a 10 ml de soluie
5% de acid ascorbic (vitamina C) cu 20 ml soluie 40% de glucoza, 50- 100 mg de
cocarboxilaz, 10 ml soluie 10% de gluconat de calciu (contraindicat n hipertonus,
hiperactivitate uterin i activitate uterin necoordonat), l ml soluie
6% de bromur de tiamin (vitamina Bj) intramuscular.
n perioada a doua de natere cu 15-20 minute pn la naterea copilului se va repeta
administrarea intravenoas a soluiei 40% de glucoza (20 ml), soluiei 5% de acid
ascorbic (5 ml), cocarboxilaz (50-100 mg), soluie 10% de gluconat de calciu (10 ml).
(Nota: n toate cazurile de administrare a soluiilor de glucoza este necesar
administrarea insulinei (l UI/4g de substan uscat de glucoza).
n lipsa efectului msurilor conservatoare este indicat naterea de urgen: n
perioada I de natere - operaia cezarian; n perioada a Il-a aplicarea forcepsului
obstetrica!, vacuum-extraciei, sau procedeului manual n cazul prezentaiei pelviene
a ftului
42 Asfixia nou-nscutului
Def. Stare patologic, condiionat de tulburarea metabolismului sub form de
insuficien de oxigen, exces de bioxid de carbon i acidoz metabolic ca rezultat al
acumulrii produilor metabolici.
apare n urma dereglrilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la
existena intrauterin la cea extrauterin.
nivelul nalt al mortalitii perinatale i invalidizarea copiilor.
Se clasific
Dup timpul apariiei: a) antenatal, b) intranatal.
Dup timpul de aciune: a) acut (mai frecvent este intranatal), b) care apare pe
fond de hipoxie intrauterin cronic a ftului
Dup gravitatea manifestrilor clinice: a) grav medie, b) grav.
Dup cauza etiopatogenic:
Asfixia primar apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) n urma aspiraiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogen (depresia medicamentoas).
Asfixia secundar condiionat de dereglrile circulatorii cerebrale, pneumopaii,
aspiraia coninutului gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolic pronunat sau mixt (pH < 7,0) n sngele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
61
complicai neurologice n perioada neonatal: convulsii, com, hipotonie;

disfuncii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice,
respiratorii, renale etc.
Etiologia i patogenia
Factorii
antenatal: sarcina supramatur; preeclampsia sever sau de lung durat;
sarcina multipl; iminena de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile i bolile
infecioase n trimestrele II - III ale sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul i
administrarea drogurilor la gravid; retardul fetal sau alte boli depistate la scanarea
ultrasonor sau alte examinri ale ftului.
Factori intranatal : prezentaia podalic sau alte poziii anormale ale ftului; naterea
prematur; perioada alichidian prelungit (24 ore i mai mult); naterea rapid - mai
puin de 4 ore la primipare i 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a
placentei sau rupturi ale uterului; disproporia pelviocranian; dereglarea circulaiei
fetoplacentare (ombilicale), cauzat de circulara de cordon, noduri veritabile ale
cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia general la
mam, narcotice i alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puine ore
nainte de natere; hipoxia acut a mamei la natere (oc etc.); lichid amniotic
meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie cardiovascular, pulmonar i
cerebral la ft.
5 mecanisme de baz ale asfixiei acute la nou-nscut:
Tulburarea sau ntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvat uteroplacentar.
Oxigenarea limitat a sngelui matern.
Insuficiena efortului respirator al nou-nscutului
de necroz, apare hipoxia tisular. Are loc diminuarea debitului cardiac, scderea TA,
se perturbeaz funcia excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia sever perinatal cauzeaz multiple disfuncii organice i funcionale
(tab. 15).
scorului Apgar (FCC, respiraie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul
Apgar de 8-10 normal --- regim de ngrijire obinuit;
6-7 ------ asfixiei uoare.
5-4 ------asfixie moderat;
1-3 ------- asfixie grav.
reevaluat la interval de 5 min. Creterea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de via - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10
puncte.
Asfixie grav - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sntoi pH-ul sangvin din vena ombilical constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 i 13-18 mmol/1,
asfixia grav - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie uoar
prima inspiraie n cursul a 1-2 min. dup natere, respiraia slab,acrocianoza,
cianoza triunghiului nazolabial, tonus muscular sczut
asfixia de gravitate medie prima inspiraie n cursul primului minut de via,
respiraia i iptul fiind slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza
facial, a palmelor i plantelor, pulsaia cordonului ombilical.
asfixiei grave respiraia este neregulat (inspiraie separat) sau lipsete, nounscutul nu ip, uneori geme, se apreciaz bradicardie exprimat sau contracii unice
cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe contul spasmului
62
periferic vascular, lipsete pulsaia cordonului ombilical, frecvent se instaleaz

insuficiena suprarenal.
A.
Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecvenei cardiace fetale. Bradicardia i decelerarea periodic a
frecvenei cardiace indic dereglarea funciei miocardului.
Scanarea ultrasonor relev micorarea activitii motorii, micrilor respiratorii i
tonusului muscular la ft (profilul biofizic).
B.
Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecvenei contraciilor cordului fetal.
Depistarea meconiului n lichidul amniotic.
Determinarea pH i pO2 n sngele din partea prezentat a ftului.
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- i intranatale sunt descrise
detaliat n Capitolul 4.
C.
Diagnosticul asfixiei nou-nscutului se bazeaz pe urmtorii indici:
Scorul Apgar n primele 10 min. de via.
Indicii pO2, pCO2, pH sngelui din artera ombilical n timpul sau imediat dup
executarea manevrelor de resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravitii acidozei metabolice i gradului de compensare,
obinut ca rezultat al resuscitrii primare.
Tratamentul. Resuscitarea primar n sala de natere:
Permeabilizarea cilor respiratorii (aspiraia coninutului nazo-oro-faringelui din
momentul degajrii capului, n cazul asfixiei grave - intubare urgenta traheei);
toaleta nou-nscutului finalizeaz cu aspiraia coninutului gastric.
Protecia termic a copilului (plasarea sub o surs de cldur radiant, capul copilului
n extensiune uoar la 15).
Stimularea tactil a respiraiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei
toracice, cu dezobturarea cilor respiratorii, n cazul aspirrii dificile sub controlul
laringoscopului).
n lipsa sau respiraiei spontane timp de 20 sec. dup natere sau la o bradicardie (<
100 bt./min.) ---.> VAP prin masc cu oxigen 90-100% cu frecvena de 40/1 min.,
asanarea traheei, n ineficienta VAP prin masc n cursul primului minut, n respiraie
spontan neadecvat se efectueaz intubarea traheei i VAP prin tubul endotraheal.
FCC 80 bt./min., se efectueaz masajul cardiac extern (3 apsri pe torace-1
inspiraie, pn la instalarea ritmului cardiac de 100 bt./min.). n ineficienta
masajului extern timp de 30 sec., se administreaz soluie adrenalin (1:10000) n
doz de 0,12-0,3 ml/kg n vena
ombilical sau endotraheal; este posibil administrarea repetat peste 5 minute.
bradicardia 80 bt./min. ------oc hipovolemic i acidoz metabolic decompensat,
----VAP i masaj cardiac extern, n vena ombilical soluiile de restabilire a volumului
sangvin circulant (soluie 5% de albumin, soluie izotonic de clorur de sodiu sau
soluie Ringer n doz de 10 ml/kg timp de 5-10 min.; soluie 4% de hidrocarbonat de
sodiu n doz de 4 ml/kg timp de 2 min.), n senine de insuficien suprarenal hidrocortizon n doz de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
n inhibiia medicamentoas a respiraiei antagoniti ai analgezicelor narcotice:
naloxon n doz de 0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluie 1,5%.
9. n ineficena msurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraiei spontane
i btilor cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibil a creierului nounscutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - pn la, n timpul i la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilitii copilului,
vom, nelinite, regurgitri, convulsii,
63
volumul laptelui supt de sine stttor, volumul de staz n stomac (la alimentarea prin
lavaj nainte de fiecare alimentare);
concentraiei O2 n amestecul inspirat (dac copilul se afl sub respiraie artificial
dirijat);
coloraiei tegumentelor; participrii musculaturii auxiliare n actul de respiraie,
simptomatologiei auscultative n plmni; volumului i componenei lichidului
administrat (alimentaia, perfuzia);
eliminrilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumental :
frecvenei contraciilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii pariale a O2; simptomului de "pat alb" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativ;
ecocardiografia: micorarea capacitii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s depistm mrirea limitelor
cordului, aspiraia de meconiu;
ultrasonografa creierului - ictus ischemic i vascular (hemoragie) cerebral;
examenul radiologie al organelor cavitii abdominale permite s excludem
enterocolita ulceronecrotic perforativ;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm edemul sau hemoragia
cerebral.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanei acidobazice; pO2 i CO2 n snge;
frotiului din nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar n
urmtoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei; electroliilor , proteinei , bilir, ureei n
serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolaritii plasmei i urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaiei; 2) sindromul inhibiiei; 3)
sindromul convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame
43
Incompatibilitatea ABO, RH sangvin fetomatern este bazat pe
heterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.
trei varieti principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E i trei varieti de
antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitic a ftului i nou-nscutului apare
sngele mamei este Rh-negativ, iar a ftului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tatlui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".
post imunizare Rh preventiv, care poate avea loc la ptrunderea, cel puin, a unui
numr mic de eritrocite, ce conin Rh-pozitiv, : transfuzii
sarcini anterioare ,
dereglri ale integritii vilozitilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destrucie eritrocitar-----anemia i hiperbilirubinemia. ----------dereglrile proceselor de metabolism-----------se
modific presiunea osmotic a plasmei sangvine, crete permeabilitatea tisular, se
intensific insuficiena cardiac, progreseaz edemul generalizat, apare encefalopatia
bilirubinic.-------- CID sub aciunea factorilor tromboplastici, ce se elimin la
dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemic,
icteric,
hidrops generalizat (anasarc)fat mort
Evoluia sarcinii n caz de conflict izoserologic.
complicaiile ntreruperea sarcinii,
anemia
dereglri funcionale n ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivren i post-natal precoce - hemoragiile.
64
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologic.--------- cantitatea i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvin i snge heterogrup la so,
antirezus(reacia Coombs direct i indirect,---------- probabilitatea mbolnvirii ftului
i despre necesitatea ntreprinderii msurilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi n dinamic: pn la 32 de sptmni - o dat pe
lun; 32-35 de sptmni - o dat n dou sptmni, apoi fiecare sptmn
USG
dinamic creterea i dezvoltarea ftului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indic forma edematoas a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabil a bolii. Dac grosimea
placentei este mai mare de 5cm i se observ zone cu goluri sferice, aceasta denot o
form grav a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (n boala hemolitic crete) i nivelul estriolului (n
boala hemolitic scade).
amniocenteza, dup 18-20, la 28 de spt
prezena sensibilizrii organismului la o sarcin avansat,
analiza spectrofotometric a densitii optice a apelor fetale. norm pn la 0,15 unit
puncia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul i grupa sangvin Hb,
Ht, bilirubinei, proteinelor serice i hematocritul, a efectua reacia direct Coombs.
Metoda este preferabil amniocentezei, n special pentru estimarea gradului de
anemie fetal, fiind mai exact dect aceasta n cazul sarcinilor sub 28 de sptmni.
Conduita obstetrical i tratamentul.
La toate gravidele determin grupa sangvin i factorul rezus.
La cele cu grupa O(I) de snge prezena anticorpilor imuni de grup
prezena factorului Rh la tat.
reaciei Coombs indirect, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circul n snge:
complei sau incomplei.
strea ftului pe baza datelor biofizice i ultrasonografice ce face n fiecare
sptmn, ncepnd cu 31-32 de sptmni de gestaie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitic
(gravide Rh-negative ce au n anamnez avorturi tardive, nateri premature, nateri
cu fei mori, boal hemolitic a nou-nscutului, transfuzii de snge fr a ine cont de
Rh - apartenen), USG trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezena de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea n dinamic a strii sntii mamei i ftului n condiii de policlinic
i staionar;
examinarea periodic imunologic a gravidelor;
spitalizri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 sptmni, 24 de sptmni, 28-32 de
sptmni de gestaie, pentru investigaii mai desfurate i tratament.
Terapia desensibilizant
soluie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
soluie sighetini 1% - 2ml i cocarboxilaz lOOmg zilnic;
peroral: rutin 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionin 0,25g i
gluconat de calciu 0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori
pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina E) o capsul. Pe noapte se recomand de
administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g; suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la so
ALTE in sem.II sarc.
plasmofereza,
hemosorbia.
infuzare a eritrocitelor splate (prin cordocentez sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterin este indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub 34 de
sptmni ( de la 18 sptmni) cu anemie grav i Ht sczut (sub 30%). Aceast
65
metod const n administrarea de hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt

compatibile att cu cele materne, ct i cu cele fetale i sunt negative pentru virusul
hepatitei B, citomegalovirus i HIV. Cile de administrare a transfuziei intrauterin pot
fi intraperitonial i intravascular
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care acioneaz favorabil asupra
metabolismului, scad permeabilitatea vaselor, inhib formarea de anticorpi i reaciile
alergice. Prednizolonul se indic cte 0,005g zilnic.
In formele grave---provocarea nateii
Cezariana in prezena complicaiilor.Se prefer naterea pa ci naturale, la termen.
44. Moartea intrauterin a produsului de concepie
Etiologie
cauze materne, afeciuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afeciuni
renale, diabet, boli infecioase etc;
cauze fetale (malformaii fetale);
cauze materno-feale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetal);
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungit, sarcina
gemelar, ruptura prematur de membrane).
Clasificare
Cauze previzibile, aa-zisele mori previzibile, care se produc n sarcinile cu risc
(disgravidii, diabet etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca n infeciile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamic
1.
Anamnez
-dispariia micrilor active fetale;
apariia unei secreii lactate (i nu de colostru) cu dispariia tensiunii mamare -.
2.
Examenul
oprirea creterii n volum a uterului la msurarea nlimii uterului;
diminuarea consistenei corpului uterin, cu creterea consistenei colului,
crepitaie osoas;
absena BCF
3.
Investigaiile paraclinice
a.
Ecografia este de un real folos: evidenierea sub ecran a cavitilor cardiace
lipsite de activitate
b.
Electrocardiograma fetal, aliaturi de ecografic nu deceleaz BCF
c.
Investigaiile radiologice ale coninutului uterin :
dislocarea i nclecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian ntre tegumente i oasele bolii craniene;
bule gazoase n corpul ftului, n cord i n marile vase aprute prin putrefacie
(semnul Roberts);
angularea, ncurbarea coloanei vertebrale, care imprim o poziie anormal
ftului, "poziie de Budha".
d.
Dozri hormonale, care confirm:
scderea estrioluriei; .
e.
Amioscopia sau amiocenteza, aspect rou sangvinolent al lichidului amniotic.
f.
Investigaii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravid n caz de febr i prelevri vaginale i din col pentru culturi i
antibiogram;
un bilan metabolic matern:
cercetarea n sngele matern i n urin a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF:
glicemia r jeun" i post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
66
bilan hepatic n funcie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen

HBs, 5' - nucleotidaze, acizi biliari.
Anchet genetic, consult genetic: studiul cariotipului n caz de malformaii fetale.
Evoluie, complicaii
Durata reteniei n cavitatea uterin variaz, de la 24-48 ore, pn la cteva
sptmni sau luni.
Travaliul, n cazurile de MIUF, are cteva particulariti:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataie dificil;
punga apelor piritbrm, producnd u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicaii ale pericaditei de dclivren (retenia de placent de cotiledoane i
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente n periodul IV
Complicaiile frecvente sunt:
infecii amniotice, datorit ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea naterii nainte ca fibrinogenul s scad sub 50-200mg/IOO
ml snge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declana spontan n 15 zile de la oprirea sarcinii n evoluie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificial a membranelor i administrarea
de antispasmodice majore (opiacee)
***** bilanul de coagulare se degradeaz rapid i naterea nu se produce, se va
proceda la efectuarea unei operaii cezariene
****reanimare adecvat va fi instituit pentru corijarea tulburilor de cras sangvin
(plasma proaspt congelat, fibrinogen, concentrate globulare).
Declanarea naterii
***tehnici de maturare cervical prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de
perfuzii ocitocice (2-4 u.i. ocitocin n 250 ml ser glucozat 5%), n adminsitrarea lent,
cu debit progresiv pe minut, n funcie de contractilitatea uterin
45. Infeciile puerperale
Procese patologice aprute n urma infectrii cailor de natere dup expulzia
placentei.
Etiologia infeciilor puerperale
n anii 1940-1950 au predominat pn la 80% streptococii
n anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
n prezent locul nti l deine flora gram-negativ facultativ patogen (E.coli, Proteus
vulgaris, Clebsiella, .a.)
infecia anaerob (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent n asociaii de microorganisme aerobe i anaerobe n care predomin
anaerobii
infeciile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infeciilor puerperale:
(dup Bartels-Sazonov)
Etapa I - infecia se limiteza n regiunea plgii,
(porii de ntrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperal
Etapa II - infecia depete plaga rmnnd localizat n
limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelvian,
67
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa III - infecia depete limitele bazinului mic,
apropiat clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperal difuz,
Tromboflebita progresiv,
ocul septic.
Etapa IV - infecia generalizat:
Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului,
vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectat starea general.
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infeciei:
Semne locale:
- febr
- subinvoluia uterului
- tahicardie
- uter flasc
- leucocitoz
- uter dureros la palpaie
- cefalee
- lohii purulente cu miros
- slbiciuni, .a.
- col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)
I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.)
68
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)

3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5.
Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol.
Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii
Parametrita Semne generale i locale apar la a 7-10 zi dup natere.
generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.)
Tratament conservativ, puncia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie mai frecvent este provocat de gonococi
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie mai frecvent este de provenen gonococic
Semne generale de infecie (febr, tahicardie, .a.)
locale (de iritare a peritoneului, .a.).
Tratament complex, conservativ.
Peritonita
Mai mult de 90% de cazuri dup operaie cezarian.
Etiologia E.Coli i flora asociat gram-negativ.
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dup operaia
cezarian:
peritonita precoce - infectarea peritoneului n timpul operaiei (corioamnionit),
peritonit dup o parez intestinal ndelungat cu hiperpermeabilitatea peretelui
intestinal pentru bacterii i toxinele acestora,
peritonit dup dehiscena suturilor pe uter
Evoluia clinic a peritonitei
Trei faze:
I. reactiv
II. toxic,
III. terminal.
Tabloul clinic:
dureri n abdomen,
greuri, vome, metiorism,
parez progresant intestinal,
febr,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t,
Tratamentul peritonitei
Chirurgical:
69
nlturarea focarului de infecie (histerectomie total cu trompe)

laparostom
drenarea cavitii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masiv,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
parez recidivant.
ocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Patogeneza ocului septic
Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce
la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza
hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu extravazarea
lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o perioad de compensare
spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la
hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien respiratorie acut,
insuficien renal acut, hepatic, cardiovascular, .a.)
Tabloul clinic al ocului septic
frisoane,
febr,
tahicardie,
paliditate,
TA sczut,
leucopenie.
Tratamentul ocului septic
Chirurgical:
Conservativ:
antibioticoterapie masiv,
restituirea VSC,
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
46.Endometrita puerperal
Proces patologic aprute n urma infectrii endometriului dup expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent ntlnit 18-20%.
Formele endometritei:
- clasic,
- abortiv,
70
- latent (subacut),
- dup operaie cezarian. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infeciei:
Semne locale:
- febr
- subinvoluia uterului
- tahicardie
- uter flasc
- leucocitoz
- uter dureros la palpaie
- cefalee
- lohii purulente cu miros
- slbiciuni, .a.
- col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restane placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiv,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalin, -GFDH,SDH,LDH,.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina general, globulinele, .a.)
Examen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
nseminare masiv a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbeni)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.) 5.
Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj i electrostimulare a uterului
electroforez cu Zn, Cu, .a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraia coninutului cavitii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavitii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol.
Hlorfilipt, sol. Metragil, antibiotice, .a.)
3. Iradierea cavitii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roii
47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizat a infeciei puerperale post
partum ,post abortum, cu toxemia de genez microbian i tisular, ptrunderea
permanent sau periodic n fluxul sangvin general a microbilor din focarul patologic
(focarul septic) i formarea, ntr-un ir de cazuri, a metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
71
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Septicemia reprezint o afeciune septic general, ce evolueaz cu bacteriemie i
intoxicare pronunat a organismului.
Clinica
hipertermie (pn la 40-41 C),
frisoane repetate,
intoxicaie progresiv, ce provoac dereglri de cunotin, iniial inhibiie, apoi delir
de intoxicaie.
tahicardie pronunat, tahipnee, cianoz
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoz accentuat, deviere n stnga a formulei leucocitare, mrirea VSH,
reducerea numrului de trombocite.
limba este saburat, uscat,
abdominal moderat,
diaree de genez toxic.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezint sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urmtoare a septicemiei
starea general a pacientelor fiind grav., inhibiie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficiena cardiac (tahicardie 120-140 bti/minut), se constat tahipnee (25-45
respiraii/ minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoz, devierea neutrofil a seriei albe a sngelui, VSH este
accelerat, se constat disproteinemie, hipoglicemie.
evoluia cu remisiuni de scurt durat, reluate de agravarea strii.
afectri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul
intoxicrii grave, evolueaz pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria,
hepatomegalia i splenomegalia. Afectarea poliorganic respectiv este semnul
esenial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febr,
depistarea agentului patogen n snge.
Tratamentul
Chirurgical:
nlturarea focarului de infecie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereilor uterini. n unele cazuri se
efectueaz histerectomia. Indicaii pentru histerectomie sunt: peritonita dup operaia
cezarian, ineficacitatea tratamentului conservator al ocului infecios-toxic i al
sepsisului, asociat cu insuficien hepatorenal, endometrit necrotic.
Conservativ:
antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru
larg de aciune bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt
indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avnd un
spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline
semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III
(cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol pentru
administrare parenteral sau clindamicin
72
restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza cu

insulina i kaliu, lactosol, soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul
mediu al lichidului introdus nictemeral n sptmna nti constituie 3250 ml, n
sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglrilor
volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
48 ocul bacterio- toxic
Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un
metabolism tisular adecvat, de a satisface necesitatile esutului in oxigen si produse
energetice si de a elimina produsele finale, toxice ale metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, .a.
Patogeneza ocului septic
Endotoxina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce
la agregarea trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, .a.) cu hemoliza
hematiilor, spasm a vaselor, sporete permeabilitatea vaselor cu extravazarea
lichidului i micorarea volumului sngelui circulant. Dup o perioad de compensare
spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la
hipoxie, acidoz i o insuficien poliorganic (insuficien respiratorie acut,
insuficien renal acut, hepatic, cardiovascular, .a.)
Tabloul clinic al ocului septic
puls frecvent i slab (110 bti i mai mult n minut)
presiune arterial joas (cea sistolic mai mic de 90 mm a coloanei de mercur) ;
respiraie frecvent (30 respiraii in minut i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai mic de 30 ml n or) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
tegumente reci i transpirate ;
agitaie, anxietate, sau pierderea cunotinei
frisoane,
febr,
tahicardie,
leucopenie.
Tratamentul ocului septic
Chirurgical:
Conservativ:
antibioticoterapie masiv, ---combinaie de preparate antibacteriale, eficiente pentru
flora aerob i anaerob i prelungii-le pn la momentul cnd pacienta va avea
temperatur normal timp de 48 de ore :
de exemplu Ampicilin 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicin 5 mg la kg
masei intravenos fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore
73
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei
infuzia cu viteza 1 litru n 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei
pentru constatarea semnelor de ameliorare a strii generale pe baza :
Stabilizrii pulsului frecvena 90 bti sau mai puin;
Ridicrii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majorrii diurezei 30 ml urin n 1 or;
Ameliorrii statutului psihic micorarea anxietii sau strii de confuzie;
Diminurii frecvenei respiraiei;
Dac starea s-a ameliorat :
reducei viteza infuziei intravenoase pn la 1 l timp de 6 ore;
continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei ocului.
Ameliorarea contractilitii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol;
calciu, glucoz,
Corecia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. II);
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 n piv.
Restabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea volemic, vasodilatatoare,
(dopamin n doze mici), diuretice eficiente n stadiul de insuficien renal acut
funcional (prerenal). Tubulonecroza acut necesit tratament ca pentru insuficiena
renal acut organic;
Suportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv + sol. de aminoacizi;
Controlul i prevenirea infeciei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimai;
49. Placenta previa
Definiia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, ea acoperind parial
sau total orificiul intern al canalului cervical.
Gradul I (placenta previa lateral sau jos nserat implantat lng orificiul intern
II (placenta previa marginal) : atinge marginea orificiului intern
III (placenta previa parial) : acoper parial orificiul intern al colului
IV (placenta previa total) : placenta acoper complet orificiul intern
Complicaii
complicaiile hemoragia matern cu consecinele
prematuritatea.
Manifestri clinice
hemoragia indolor.
Apariia este brusc, fr semne premonitorii.
Sngele scurs rou-aprins, repede se coaguleaz.
hemoragia r poate fi indus de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolv spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
74
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguin,
examenul n valve
Tueul vaginal
Interzis
Investigaii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopic, arteriografia, rezonana magnetic nuclear, dei au o
valoare diagnostic ridicat, se folosesc rar
Conduita
Placenta previa n sarcin
Hemoragia iniial neabundent,neericuloas
Conduita expectativ --- pn 37 sptmn de gestaiefat prematur,lipsesc
contracii uterine regulate, starea ftului este stabil i hemoragia nu este
sever.spitalizare, regim
Naterea vaginal n placenta previa
placenta previa lateral, mai rar marginal
prezentaie cranian, varietatea anterioar
hemoragia puin important sau absent
lipsa disproporiei feto-pelvine
activitate contractil normal a uterului
***amniotomia precoce - permite cpuorului s se angajeze bine n bazin i s
comprime masa placentar, realiznd efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5UI in 500 ml glucoz 5%, 10 picmin, metilergometrina sau alte substane uterotonice.
Operaia cezarian n placenta previa
38 sptmn de gestaie... declanarea abdominal a naterii este indicat n:
placenta previa total i parial
prezentaie pelvian i transversal
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufern fetal
alte indicaii obstetricale: primipar n vrst, copii obinui dup tratament pentru
sterilitate, utere cicatriciale etc
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferenial
*** n hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine i/sau uteroovariene, plasarea suturilor
n form de Z pe zona de dezinserie placentar.,compresia bimanual a uterului,
compresia aortei, tamponada uterin, aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor
iliace interne i histerectomia.
50. Decolarea prematur a placentei normal inserate
Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri premature(n timpul sarcinii, n
perioada dilatrii sau de expulsie) de placent normal inserat,
cu formarea n majoritatea cazurilor unui hematom ntre placent i peretele uterin.
Fiziologic- placenta rmne inserat la peretele uterului pn n perioada a III de
natere. Ea decoleaz numai dup naterea ftului.
Etiologia.i patogenia
alterarea aparatului vascular. - traum, lovitur n abdomen etc.
patologia extragenital (boala hipertonic, glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, cnd ntre organismul matern i esutul complexului fetoplacentar apare respingerea.
preeclampsii i eclampsie
sarcina multipl,
75
polyhidramniosul,
persistena contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau naterea primului ft,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.
Mecanismul - formarea hematoamelor n vasele membranei deciduale. Ce separa
placenta de pa peretele uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea total -decolarea progresiv a placentei ,uterse umple cu snge i i
pierde capacitatea de excitabilitate i contractibilitate
b. parial poate fi determinata post partum,
Consecinte:
Imbibiia miometrului
dereglarea coagulrii sngelui.
CID
extinderea pereilor uterini.
apoplexie uterin-placentar (uterul Couvelaire----------l tot uterul se mbib cu snge,
iar uneori prin fisurile parametrului sngele ptrunde n cavitatea abdominal.
---------hipotonia, ---------------hemoragie masiv.
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia i durerea.
Celelalte: durerea local i general la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau
moartea ftului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafaa decolrii placentei i volumul hemoragiei (dimensiunile
hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea uoar: doar secreii sangvinolente ntunecate din cile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a 1/4 din suprafaa placentei.
Apar dureri permanente n abdomen i secreii din cile genitale, snge ntunecat cu
cheaguri, iar uneori cu snge purpuriu. Uterul este n hipertonus, ntre contracii
relaxarea nu survine, ceea ce face dificil auscultaia btilor cordului fetal. Apar
simptome de oc (paliditatea tegumentelor i mucoaselor vizibile, pielea rece i
umed la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterial sczut, respiraie
frecvent).
Forma grav (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeaz prin nrutirea
brusc a strii generale, apar dureri n abdomen, rapid se dezvolt semnele ocului
hemoragie. Obiectiv abdomenul este mrit n volum, ncordat, se observ asimetria
uterului din cauza proeminrii zonei peretelui uterin. Se determin hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi intern, extern i mixt
Dac hematomul n centrul placentei, hemoragia extern poate lipsi sau apare mai
trziu , sngele i face drum printre peretele uterin i membrana fetal i se
ndreapt ctre canalul cervical al ulterului, n urma cruia la hemoragia intern
deseori se asociaz cea extern
Dac decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia extern apare mai
precoce.
Culoarea sngelui eliminat poate fi: ntunecat (dac a trecut un anumit timp din
momentul decolrii pn la apariia sngerrii),
(cnd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observ
secreii sero-hemoragice cu cheaguri ntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombar,
simfiz, coaps.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbib i extinde pereii uterini,
excitndu-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeaz.
Decolare 1/3 din placent apare hipoxia ftului, iar n 1/3 i mai mult ftul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafaa decolrii placentei, dimensiunile hematomului
retroplacentar, starea ftului.
76
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului

Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduit expectativ
decolare nu mare
nu are tendin ctre excrescen
nu este nsoit de hemoragii pronunate
strii generale a gravidei la o vrst 34-35 de sptmni de gestaie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate
antianemice, la indicaii transfuzii cu plasm proaspt congelat, mas eritrocitar.
Este necesar examenul ultrasonor i cercetarea n dinamic a strii ftului
(dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapid a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia ftului,
hemoragie i nrutirea strii generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps,
embriotomie sau cezarian +/ - cu histerectomia total.La finele naterii decolarea
manual a placentei, iar dup decolare, se face controlul manual al uterului pentru a
determina integritatea pereilor.
51 Cauzele hemoragiei n luzia precoce.Hemoragiile hipotonic i atonic
Definiie, probleme
Pierderea a 500 ml i mai mult snge dup naterea copilului ---- brusc, caracterul
masiv .
Atonie starea uterului cnd miometrul este privat de capacitatea de contracie
Hipotonia reducerea tonusului i capacitatea insuficient de contracie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regul se subestimeaz (se amestec cu urina, lichidul
amniotic .a.) i reprezint 50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care poate fi fatal pentru o
femeie anemic.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra
n oc.
Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofal
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dup natere)
Atonia uterului --- sarcin gemelar, polihidramnios, ft macrosom, afeciuni
inflamatoare ale uterului, cicatrice pe uter , nateri precedente sau prelungite cu
administrarea neraional a remediilor uterotonice
Retenii de fragmente placentare
Traumatism al prilor moi materne
Ruptura uterului
Inversia uterin
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore 6 sptmni dup natere)
Infeciile
Subinvoluia lojei placentare
Retenii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Clinica
Varianta I: imediat dup expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractil,
hemoragia cu caracter perfuz, luza - oc.
Varianta II: uterul se relaxeaz periodic, hemoragia intermitent ( n poriuni cte 100200 ml), cu epuizarea capacitilor compensatoare ---- oc hemoragic.
Atonia uterului
77
contraciilor i reducerea considerabil a tonusului uterului

nu reacioneaz la excitaii mecanice i farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenie chirurgical
Hipotonia uterin
hemoragia patologic periodic
este un proces reversibil.
Msurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern i nlturarea
cheagurilor, uterul i recapt rapid tonusul.
Principiile de baz a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzat
Masaj uterin extern: -------mna dreapt se aplic pe peretele abdominal n regiunea
fundului uterin, iar cea stng puin mai jos. , uterul se deplaseaz n poziie median,
apoi cu vrful degetelor se efectueaz micri circulare pe partea anterioar a
uterului. dozat: cte 20-30 sec. cu pauz de l min (timp de 10-15 min). Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru 60 pic/min nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.
La necesitate 0,2 mg I/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i nu mai mult de 5 doze
(1 g) Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viaa femeii.
Dac hemoragia continu:
Examen n valve, evaluarea coagulabilitii
Compresie bimanual extern / intern
Compresia aortei
Examinarea repetat a placentei
Tamponada uterului i alte manipulri este ineficient i duce la pierderea timpului
preios !
n lipsa efectului - efectuai histerectomia subtotal
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzat
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mna dreapta n cavitatea
uterin pn la fund. cu mna stng n pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai
aproape de simfiza pubian. Mna extern cuprinde fundul uterului i efectueaz
micri circulare lente. Comprimarea brutal a peretelui uterin cu ambele mini poate
condiiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale i hemoragie atonic.
Apariia contraciilor uterine se simte de mna intern. De regul, este necesar a
reine mna n cavitatea uterin timp de 2-3 contracii. Ea se retrage cnd nceteaz
hemoragia.
Uterotonice (Oxitocin 10 UA im, dac nu a fost utilizat n cadrul conduitei active a
perioadei III)
Nu folosii Metilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic
eliminarea placentei
Golirea vezicii i tracia controlat de cordon
Decolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)
La depistarea inseriilor anormale i continuarea hemoragiei se recurge la
histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de hemostaz.
52
Patologia inserrii a placentei
dou forme
78
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des ntlnit i relativ uoar form a reinerii placentei vilozitile coriale se rspndesc n stratul spongios i nu ptrund n miometru. n
acest caz manevra de decolare manual a placentei se efectueaz fr dificulti i
placenta, se dezlipete uor.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei n peretele uterin, cnd ntre stratul
muscular i vilozitile coriale lipsete stratul spongios al membranei deciduale,
vilozitile coriale ajungnd pn la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extras
integral prin manevra de decolare manual a placentei.Pot fi hemoragii profuze.
increta cptrunderea a vilozitilor chiar pn la nivelul seroasei
percreta invadrea placentei prin toate straturile uterine. ++Modificri histologice de
degenerare
n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ n sistemul acid hialuronic hialuronidaza ntre vilozitile coriale i membrana decidual;
Clinica.
Placenta adhaerens i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
pariale, cnd placenta nu ader compact de loj doar n unele poriuni.
Semnul hemoragia, dupa decolare vasele nu se contract.
In placenta accreta -----lipsesc semnele decolrii placentei n perioada a IlI-a de
natere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafaa lojei placentare, starea aparatului
neuromuscular al uterului i proprietile de coagulare ale sngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dup naterea copilului lipsesc seninele de decolare
a placentei i nu se nregistreaz hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la
decolarea manual a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manual i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie i antisepsie
Cu mna stng se desfac labiile genitale, n vagin se introduce mna dreapt
strns n form de con. Mna stng este trecut pe fundul uterin, mna din interior
ptrunde n cavitatea uterin, naintnd de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la
locul de inserie a acestuia n placent, iar ulterior spre marginea placentei, n
continuare mna din interior, prin micri stiloide, dezlipete placenta de loj pn la
detaarea complet a acesteia. Manipularea respectiv se efectueaz cu degetele
ntinse strns unite, suprafeele palmare fiind orientate spre placent, iar cele dorsale
spre loja placentar. Aciunile minii din interior sunt controlate de mna din exterior.
Cu ea, de asemenea, se maseaz uterul n vederea contractrii lui. Dup dezlipirea
placentei, prin traciune de cordonul ombilical, aceasta se degaj. Mna din interior se
extrage din uter doar dup revizia integritii placentei degajate. Introducerea
repetat a minii n uter nu este recomandabil, dat fiind sporirea iminenei infectrii.
In placenta accreta manevra de decolare manual a placentei este contraindicat.
D.Dif...cu hemoragia provocat de retenia sau incercerarea placentei .In ncarcerarea
placentei n regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativ timp de 30 min.----- stare satisfctoare i lipsa hemoragiilor abundente
(peste 250 ml), control minuios al semnelor de decolare a placentei i al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze
i Henter.
n lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. nainte de manevr se va evacua vezica
urinar. numai n prezena semnelor de decolare a placentei
contraidicate traciuni de cordonul ombilical.
79
Decolare manual a placentei--------cind

manevra Crede-Lazarevici este ineficient-hemoragie abundent peste limita fiziologic
- lipsa semnelor de decolare a placentei.
In placenta accreta ----------laparotomia de urgen cu histerectomie pe fondul unei
terapii intensive adecvate.
Placenta expulzat fiziologic sau artificial necesit examinare minuioas n vederea
excluderii defectelor.
n retenia fragmentelor de placent sau n suspiciunea lor, sau n cazul dubiului n
ceea ce privete integritatea pereilor uterini, n urma interveniilor obstetricale este
necesar a efectua inspecia manual a cavitii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavitii uterine. Cu mna stng se desfac labiile genitale,
mna dreapt strns n form de con se introduce n vagin, iar apoi n cavitatea
uterin. Mna prin exterior fixeaz pereii uterini prin peretele abdominal anterior.
Mna din interior inspecteaz pereii uterini pe tot traiectul lor. Fragmentele esutului
placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se nltur cu mna; n caz
de ruptur uterin se efectueaz laparotomia de urgen, n cazul n care prin
inspecia manual a cavitii uterine nu au fost depistate fragmente de esut
placentar i integritatea uterului este indiscutabil, iar hemoragia continu, se va
efectua masajul intern-extern al uterului. Cu acest scop mna din interior se
strnge n pumn i cu ajutorul minii din exterior se execut masajul uterului pe
pumn. Masajul va fi ncetat dup stabilirea unui grad suficient de contracie uterin.
Parenteral se administreaz uterotonice.(metilergometrin sau oxitocin) si prep. pu
rest. V cirulant.
Semnele de decolare a placentei sunt:
Semnul Shreder - uterul i modific forma, devine mai ngust, se deplaseaz n
dreapta. Fundul uterin se afl mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra
simfizei apare o proeminen moale n urma coborrii placentei n vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei
se observ dou proeminene cu un an ntre ele. Proeminena superior corespunde
cu fundul i corpul uterin ridicate n sus, iar proeminena inferioar cu segmentul
uterin inferior i canalul cervical cu placenta aflat n ele (nu vom confunda cu vezica
urinar plin).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea coborrii pensei sau ligaturii aplicate la
nivelul fantei genitale cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiraie adnc cordonul ombilical cu pensa aplicat nu se
va retrage n vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se
lungete. Dac dup scremete poriunea extern a cordonului ombilical nu se retrage
n vagin, placenta a decolat i viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - n cazul n care vom apsa cu muchia palmei asupra
simfiziei, iar cordonul ombilical se va retrage n vagin, este un semn c placenta nu
este decolat.
Semnul Shtrasman - dac placenta se afl n legtur intim cu peretele uterin (nu a
decolat), micrile oscilante ale sngelui n placent n percuia uteruui se transmit
sub form de und n direcia minii cu cordonul ombilical. Dac placenta a decolat,
acest semn lipsete. Totodat, vena ombilical este tensionat, iar cordonul ombilical,
ca rezultat al supraumplerii (suprancrcrii) venei ombilicale cu snge, se rsucete
n form de spiral.
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apuc cu ambele mini n pliu
longitudinal astfel, nct muchiul abdominal s fie apucat compact, propunem
80
parturientei s se scream, i placenta dezlipit se va expulza fr dificulti n urma

micorrii volumului cavitii abdominale i mririi tensiunii intraabdominale ce se
propag i pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se afl
lateral de parturient, cu faa spre picioarele ei. Minile strnse n pumni se aplic cu
suprafeele dorsale ale falangelor principale pe fundul uterin (n regiunea unghiurilor
tubare) i, treptat, se apas n direcie interioar; n acest moment parturient nu se
va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplic doar n cazul n care procedeul
Abuladze este ineficient, n mod consecutiv se efectueaz urmtoarele aciuni:
cateterizarea vezicii urinare; uterul se plaseaz n poziie median; uterul se maseaz
uor pentru a intensifica contraciile lui; cu mna dreapt se apuc uterul prin
peretele abdominal anterior astfel, nct patru degete s fie situate pe peretele
posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului;
se stoarce placenta i anexele, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i anterior
spre simfiz pn la naterea placentei.
Analgezia se folosete numai n cazul n care se presupune c placenta dezlipit se
reine n uter n urma contraciilor spastice ale orificiului uterin. n asemenea caz,
pentru analgezic se administreaz subcutanat l ml de atropin 1% sau 2 ml 2% nopa.
53 Sindromul microcoagulrii intravasculare diseminate
Noiune. Sindromul CID este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminat, generalizat a sngelui,
formarea n microcirculaie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blocheaz hemocirculaia n organe i esuturi,
determinnd ischemia i alterarea funciilor
favorizeaz apariia hemoragiei coagulopatice.
n timpul sarcinii= cretere de fibrinogen (f.coagulare) scderea activitii
anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice n perioadele de delivren i puerperal precoce, stri septice,
sarcin Rh-incompatibil,
traumatizarea uterului i cilor moi de natere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatal a ftului,
afeciuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet
zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acut ----- ocuri, hemoliz intravascular acut, hemotransfuzii incompatibile,
taumatizarea masiv a esuturilor n timpul interveniilor chirurgicale, embolia
amniotic, stri septice.
oc hemocoagulant ---- scderea TA tahicardie, apnee, cianoz, vom, frisoane,
transpiraie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanent i nu se reduce n urma masajului uterului,
intracutanate,. hematoame imense
poliorganic>Ins CR acut-- edem pulmonar .(apnee, cianoz);
hepatic,
suprarenal,.
subacut hemoragiile puin intense, dereglrile n organe sunt unice.
cronic dereglrile hemostazei depistam intimplator
81
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontan a cheagurilor, timpul trombinic,

produsi dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei
(CSMF),N trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelor
Hipercoagulare --- rapid (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor
Hipocoagulare +++ fibrinoliz creste timpului de coagulare a sngelui, testului
trombinic , timpului trombinic, scade trombocitelor ,liza rapid a cheagului format.
Necoagulare total: cheaguri nu se formeaz, testul trombinic mult de 60 de sec, N.
trombocite mai mic de 60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CID.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice n caz de mol vezicular,
ft mort n uter,
apoplexie utero-placentar,
HTA indus de sarcin,
nltur focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei -----mas eritrocitar , reologice reopoliglichin,-- 500ml
****normalizarea potenialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++
plasma prospt congelat: 500-600ml (12001500 ml nictemeral) de crioplasm cu
2500-10000 UA de heparin(. timpului coagulare de 1,52 ori TIII mai mult de 89%.
*** antiagregante (curantil, aspirin)
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermeni: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000
Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CID.
Alctuirea planului asistenei obstetricale i tratamentului de transfuzie.
Msuri terapeutice n funcie de faza sindromului CID:
n hipercoagulare - crioplasm + heparin + dezagregani + reopoliglucin;
n hipocoagulare - crioplasm + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol
etc.). Dup indicaii transfuzia masei eritrocitare.
5.
Intervenii obstetricale cu luarea n calcul a factorilor etiologici ai sindromului
CID (apoplexie uteroplacentar, hipo- i atonia uterului, sepsis etc.).
54.OCUL HEMORAGIC N OBSTETRIC
caracterizeaz starea extrem, aprut n urma unei hemoragii acute i masive n
timpul sarcinii, naterii i n perioada puerperal aciuni maxime ca putere sau ca
durat i care se manifest printr-un complex de devieri patologice n activitatea
tuturor sistemelor fiziologice i prin dereglarea funciilor vitale ale organismului, n
primul rnd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin, SNC i
hemocoagulrii
Cauzele ---apoplexie uteroplacentar, placenta praevia i sarcina cervical, ruptura
uterin, dereglrile de decolare a placentei n perioada de delivren, retenia lobilor
placentari n uter, hemoragie hipotonic , atonic
Clinica
stadiul I - oc hemoragie compensat;
stadiul al II-lea - oc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al III-lea - oc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie i oligurie moderate,
hipotonie venoas n lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
82
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimat, acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a

tegumentelor, despnee, transpiraie rece, nelinite, oligurie (mai puin de 30 ml/ or),
scderea PVC. Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: msuri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea oxitocinei, masajul
uterului, comprimarea bimanual a uterului, comprimarea aortei. intervenie
chirurgical.
Reumplerea volemic (cristaloide/snge pierdut - 3:1; coloide/snge pierdut- 1:1):
deficit sub 30% din volumul sanguin:
Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15
ml/kg/zi) i/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
i/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
i/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30%
din volumul sanguin (suplimentar se administreaz):
Mas eritrocitar 200-400 ml i/v n perfuzie;
Plasm proaspt congelat 200 ml i/v n perfuzie.
In caz de eec i hemostaz adecvat:i
Dopamin 5-10 mcg/kg/min i/v n perfuzie. Tratamentul suplimentar: n prezena
seninelor de detresa vital:
Intubaia traheal i ventilaia mecanic dirijat. Hemostaz:
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v n bolus n 1-2 prize. Analgezia suficient:
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramin 10 mg i/v n bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i
Protecia gastric:
Famotidin 20 mg i/v lent.'
Reechilibrarea acido-bazic:
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electrolitic:
Soluie polarizant (Clorur de Potasiu 3 gr i Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v n perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v n perfuzie. Profilaxia insuficienei renale acute:
Dopamin 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie.
Manitol 150-200 ml soluie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza ------- ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al II-lea 100-200 ml/min.
55. Organizarea asistenei de urgen n hemoragiile obstetricale. Serviciul
de transfuzie al singelui.
mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiraia, temperatura, diureza (drenai
vezica urinar );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canul de dimensini mari -14G sau 16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea ntoarcerii vasculare la
inim;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecia.
snge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate i cea a funciei
sistemului de coagulare la patul bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1
litru n 15-20 min.
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
83
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 3 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut ;ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara
200ml i/v, plasma proaspat congelata 200 ml i/v
n stare de oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul mtii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- msuri pentru oprirea hemoragiei :
ntroducerea oxitocinei
masajul uterului,
comprimarea bimanual a uterului,
comprimarea aortei. intervenie chirurgical.
Utilizarea sngelui, componenilor lui i substituenilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate, comport prin sine riscul
de infectare (HIV, sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau soluia cu componena balansat de ioni de Na este considerat cel
mai eficient substituent sngelui.
Soluia de dexstroz (glucoz ) este un substituent prost i nu se folosesc n terapia
hipovolemiei, dect n situaiile cnd nu exist alt alternativ.
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individual, din timp a donatorilor investigai la agenii infecioi;
transfuziei de snge de aceeai grup, cu termenul minimal de pstrare;
separarea sngelui n componeni i pstrarea lor corect;
utilizarea numai la indicaii a sngelui i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
Minimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de sngerare

56. Ruptura uterin
Forma cea mai grav a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masiv i
instalarea ocului traumatic-mortalitate matern.
Etiologia i patogenia
sporirea numrului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
intervenii chirurgicale pe corpul uterin (operaie cezarian 2 ani n urm, extirparea
nodulilor miomatoi, suturarea perforaiei uterine),
n timpul travaliului este constatat bazinul clinic strmtat,
poziia incorect a ftului
multipare
Nateri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterin (polihidramnios, sarcin multipl)
Versiunea intern
Extragerea n prezentaie pelvian
Naterea prin aplicaie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru naterea pe cale vaginal
Clasificarea L.Persianinov
I.
Din punctul de vedere al apariiei:
Rupturi n timpul sarcinii;
Rupturi n timpul naterii.
II.
Din punctul de vedere al etiologiei i patogeniei:
84
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic n calea naintrii ftului i n uter sntos);
Rupturi histopatologice (modificri patologice n peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:
Rupturi traumatice (intervenii brutale n natere n lipsa supraextinderii
segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii i naterii n urma traumei
accidentale);
Rupturi mixte (influen extern n prezena supraextinderii segmentului
inferior al uterului).
III.
Din punct de vedere clinic:
Ruptur iminent;
Ruptur nceptoare;
Ruptur constituit.
IV.
Dup caracterul leziunii:
Fisur (ruptur superficial);
Ruptur incomplet (nu ptrunde n cavitatea abdominal);
Ruptur complet (cu ptrundere n cavitatea abdominal).
V Dup localizare:
Ruptur pe fundul uterin;
Ruptur pe corpul uterin;
Ruptur pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent n perioada de expulsie, cnd apar obstacole n avansarea ftului prin
canalul pelvigenital. Mai rar ruptura are loc n perioada de dilataie, la parturientele cu
leziuni ale peretelui uterin (cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau
chiar n cursul sarcinii.
Clinica
a. Iminenta de ruptura----n prezena obstacolelor mecanice n calea avansrii ftului,
-- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contracii foarte dureroase, uneori convulsive;
contracii expulsive premature, cnd capul este numai fixat n strmtoarea superioar
a bazinului; segmentul uterin inferior este n distensie extrem, dureros la palpare;
inelul de contracie se afl n poziie nalt, ajungnd la nivelul ombilicului i fiind
situat oblic, se determin cu uurin la palpare;'
uterul este n form de clepsidr;
ligamentele uterine sunt tensionate i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin i perineu;
n prezentaia median primitiv i n perioada a Il-a de natere de lung durat se
formeaz bosa serosangvin;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinar este plin, se determin clar
deasupra simfizei pubiene i necesit cateterizare.
lipsa naintrii prii prezentate
Semne generale:
agitat, pulsul accelerat, temperatura subfebril, buzele i limba sunt uscate, se
constat asfixia intrauterin a ftului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminena de ruptur uterin.+++ secreii
sangvinolente din vagin, semnelor de hipoxie fetal.
D.Diferencial USG definitiv- in apendicit limba este sabural, cu depuneri albe, se
determin leucocitoz pronunat.
- dezlipirea prematur a placentei normal inserate,
a crei diagnosticare prezint deseori dificulti, deoarece sunt prezente simptome
85
similare: dureri abdominale, ncordare uterin cu creterea continu a intensitii,

hipoxia ftului.
Tratamentul. narcoz profund.- uterul se relaxeaz complet ,laparotomie.
Iminena de ruptur uterin naterea finalizeaz prin cezarian, pruden maxim n
vederea excluderii lezrii plexului vascular.
Ruptura constituit- durere sever, stoparea travaliului- linite ingrozitoare, soc
traumatic- paliditate, puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea
abdominal.Palprea extern: uterul (fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar prile
fetale se contureaz evident prin peretele abdominal izolat de uter; btile cordului
fetal lips.
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe
traiectul cicatricei postcezariene n segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate,
hemoragia e mai mic, ocul se instaleaz mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru
ruptura limitat de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a rspndit pe muchiul intact.
Acelai lucru .se observ n ruptura acoperit de epiploon ce ader la regiunea
cicatricei, intestin.
Ruptura uterului n timpul sarcinii - urmare a modificrilor histopatologice n
miometru, din interveniile chirurgicale anterioare sau consecin a proceselor
inflamatoare grave n uter. Atipic. Acuz senzaii neplcute n hipogastru, slbiciuni,
vertijuri. Obiectiv
anemie,
sensibilitate local la durere n regiunea cicatricei,
se determin fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoz endotraheal
Histerectomie total + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotalrupturi de fund, corp
.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
n cazul rupturilor incomplete, n primul rnd se secioneaz peritoneul deasupra
hematomului, se evacueaz lichidul, sngele i cheagurile, apoi se sutureaz uterul
sau se efectueaz histerectomia.
Suturile pe plag dup o hemostaz definitiv, care uneori este dificil, mai ales dac
ruptura este amplasat pe rebordul uterului i prezint un hematom n parametru, n
dificultile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se recomand ligaturarea arterei
iliace (este dificil de a gsi artera uterin n caz de hematom n parametru), n primul
rnd se gsete artera iliac comun, apoi cea intern, care se ligatureaz cu ae de
mtase.
Profilaxia - evidena riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin strmtat,
poziii vicioase,
ft macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dup cezarian sau alte intervenii
pe uter, infecii puerperale) etc
Internate o sptmn nainte de natere pentru examenul clinic i elaborarea
planului de conduit n natere.
57 Operaia cezarian
Definiie Operaia cezarian const n extragerea ftului prin incizia peretelui
abdominal i a peretelui uterin.
caedere - a tia.
86
Prima in 1610.
Indicaii
n general naterea pe cale vaginal nu este posibil sau ar fi nsoit de un risc prea
mare
a.
disproporia cefalo-pelvic manifestat bazin viciat
b.
distocia de dinamic uterin primar sau secundar unei distocii mecanice, care
nu a putut fi rezolvat prin edicaie ocitocic;
c.
placenta praevia cnd apare o sngerare important sau cnd aceasta ocup
mai mult de 30% din surpafaa orificiului uterin;
d.
dezlipirea prematur de placent normal inserat cnd:
apare suferina fetal;
travaliul nu ncepe imediat dup ruperea membranelor;
naterea pe cale vaginal nu se poate produce n maximum dou ore;
n formele severe cu ft viu;
e.
prezentaii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
bregmatica;
frontala;
f.
prezentaia pelvian n anumite condiii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetal;
membrane rupte n afara travaliului;
stagnarea dilataiei;
sarcin depit;
patologie matern asociat;
suferin fetal acut sau cronic;
g.
suferina fetal
h. preeclampsia - eclampsia - n cazurile n care declanarea travaliului eueaz;
i. prolabarea de cordon
j. patologia matern : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcin prelungit,
neoplasmul uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recent a incontinenei urinare; hipoplazie perineal marcat; boli cardiace
decompensate; lupus eritematos diseminat n puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendina actual este
naterea pe ci naturale. Aceste situaii ar fi:
o cicatrice uterin de bun calitate care, ns, de cele mai mutle ori este greu de
apreciat (incizie uterin segmento-tansversal, absena complicaiilor infecioase n
postoperator);
nceperea travaliului nainte de termen;
o situaie favorabil, la nceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicaii relative sarcina prelungit, primipara n vrst, sarcina obinut dup
tratament pentru sterilitate, membrane rupte n afara travaliului.Pregtirea pentru
operaia cezarian const n:
USG--- poziia i mrimea ftului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcin
gemelar, localizarea placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi general, rahidian sau epidural.
Tehnica
laparotomie fie median, fie suprapubian,
urmat de incizia uterin, care este segmento-transversal,
apoi extracia ftului i a placentei.
87
Urmeaz sutura trntei uterine i peritonizarea ei i controlul hemostazei.

incizia medio-corporeal uor de practicat, dar mai sngernd si care las o
cicatrice m puin solid-------in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) i
pentru prezentaia transversal in care ofer un acces mai bun la extragerea ftului.
Complicaii i prognostic
hemostaza, materialul de sutur folosit, afrontarca corect a marginilor plgii,
evitarea necrozei esuturilor prin suturi prea strnse i evitarea infeciei.---- scad rata
complicatiilor
ruptrii uterine
expulzarea ftului n cavitatea abdominal
hemoragie intern cu oc consecutiv.
infecii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicaii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea i mortalitatea matern de dou ori mai mari dect n cazul naterilor pe
cale vaginal.: durata scurt de la ruperea membranelor,
cantitatea de lichid amniotic i snge scurs n cavitatea abdominal,
dificulti la scoaterea copilului,
importana sngerrii,
rspunsul pacientei la anestezie, ncercrile nereuite de natere pe cale vaginal
anterioare operaiei
prezena rupturii uterine,
aspiraia de lichid amniotic i hipoxia fetal
Tipuri particulare de operaie cezarian
exiraperitoneal --------coninutul uterin infectat i care const m deschiderea uterului
extraperitoneal prin disecarea spaiului Retzius.
postmortem ---------se anticipeaz moartea mamei, vrsta sarcinii este mai mare de 28
de sptmni i avem echipa pregtit pentru resuscitarea prompt a nou-nscutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din
vasele mari, carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
59.Asistena n natere la domiciliu
Principii
1.Prigatirea psihologic a prinilor pu nateri la domiciliu curs gimnastic
+respiraie+conducerea travaliului
2.Gravida absolut snptoas
3. Parioada de dilatare pin la 6-8 cm asistat de so. Poziia parturientei n picioare,
sau ezind.
4.Asistena moaei monitorizarea strrii pacientei
Perioada de dilatere frecvena contraciilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea tergerii colului i dilataiei prin tact vaginal, stabilirea raportului
prezentaiei cu strmtoarea superioar
Starea apelor amniotice
Expulziadirijarea distensiei perineului pu meninerea parineului intact
Manevre de dilataie manual a vulvei i a vaginului
Efectuarea rotaiei dependent de poziia de angajare
Delivren- delivrena placentei spontan, secionarea cordonului ombelical
Controlul cavitii uterine postpartum, controlul integritii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medical in momentul apriiei complicaiilor
60.ANALGEZIA N NATERE
Metode de analgezic nemedicamentoas n natere
88
Principiile pregtirii psihoprofilactice a gravidelor pentru natere.

Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere const din urmtoarele pri
componente:
Cultura fizic complex;
Stimularea sistemic i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic
n organism (IUV, iradierea laser-magnetic, tratamentul cu microunde etc.);
Discuii, lecii prenatale.
Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere ncepe la o vrst precoce a
sarcinii i continu pe parcursul ntregii perioade de gestaie, n procesul naterii i n
perioada de luzie.
antrenarea respiraiei gravidei.
Stimularea biofizic a organismului
Numrul leciilor-discuii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecii vor avea
forma unor discuii individuale n momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar,
cnd se precizeaz i atitudinea fa de sarcin i natere. De asemenea, este
explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizat n dou variante:
a) n timpul perioadei de gestaie se efectueaz edine pregtitoare, dup care
naterea are loc n stare de veghe, dar sub aciunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecut n stare de "somn" hipnotic adnc, n timpul cruia are loc
naterea.
Pentru analgezia travaliului se folosete acupunctura, care prevede introducerea unui
numr redus de ace (2-3) pe o perioad ntre 30 min. i 12-18 ore.
Electroanalgezia cazul aciunii cu cureni de impulsuri dup metoda de
electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contraciilor
uterine i a funciilor vegetative ale organismului, se reduce intensitatea senzaiilor
algice, se amelioreaz starea general a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoas n natere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia naterii vor fi administrate ncepnd cu
prima perioad a travaliului, n prezena conraciior regulate i dilatarea colului uterin
de 3-4 cm.
Cerine specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensiv pentru mam i ft.
Va lipsi aciunea inhibitoare asupra contraciilor uterine i, dup posibiliti, va
accelera procesul naterii.
Va preveni i nltura spasmul musculaturii colului uterin i segmentului inferior al
uterului.
Parturienta i va pstra cunotina i va contacta cu cei din jur, va participa activ la
procesul naterii.
Lipsa aciunii nocive asupra lactaiei i evoluiei perioadei puerperale.
6.
Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiaz
Analgezia naterilor normale sau patologice - anestezia peridural (AP) i spinal; n
cazul ontraindicailor - administrarea combinat a analgezicelor narcotice centrale i
a analgezicelor nenarcotice, n asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
Asistena anesteziologic n operaia cezarian - anestezia peridural i spinal pur
sau n combinare cu analgezia central; n contraindicaii anestezia general cu
reglarea miorelaxrii.
Analgezia interveniilor obstetricale mici (aplicaie de forceps, inspecia manual a
cavitii uterine, suturarea perineului etc.) - dac naterea a fost efectuat sub AP,
aceasta rmne metoda de baz, n alte cazuri este indicat aplicarea narcozei
superficiale n combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, dup posibiliti, poate fi
nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
89
Dintre combinaiile contemporane ale analgezicelor cele mai rspndite sunt

urmtoarele:
fentanil + clofelin + baralgin;
pentazocin + clofelin + analgin;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelin + ketanov + ketamin (n doze analgezice);
tramal + baralgin; tramal + fentanil + analgin.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizani, neuroleptice dup
indicaii speciale
Se pot recomanda urmtoarele combinaii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-pa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverin 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-pa 40 mg. Pentru a obine un efect mai rapid
aceste preparate vor fi administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asisten anesteziologic n obstetric:
1.
Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate n combinare cu anestezia local i
regional):
administrarea analgezicelor narcotice i nenarcotice n doze ce nu provoac
depresiune narcotic nsemnat a nou-nscutului;
aplicarea narcozei inhalatorii pn la realizarea efectului analgezic fr inhibarea
cunotinei;
folosirea exclusiv a analgezicelor nenarcotice cu aciune central i periferic.
Anestezia general cu miorelaxare artificial
Anestezia periduaral (epidural).Anestezia periduralAnestezia peridural reprezint
o varietate a anesteziei regionale. Ea este bazat pe aciunea direct asupra
trunchiurilor i plexurilor nervoase, ce traverseaz spaiul peridural ,permite a asigura
analgezia complet la orice etap a naterii, blocnd conducerea impulsurilor
dureroase la nivelul rdcinilor posterioare ale mduvei spinrii.Introducerea
preparatelor se face fracionat sau in cezariene anestezice de lung durat-ropivacaina
Metoda combinat de anestezie general i AP este indicat gravidelor cu risc sporit
al naterii abdominale.
Indicaii pentru AP:
naterea normal (depinde de dorina gravidei);
natere sau intervenii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare
(emfizem, astm bronic, scleroz pulmonar etc.);
natere la parturientele cu afeciuni hepatice,
renale i ale altor organe, ce necesit aciuni farmacologice minime asupra
organismului;
n majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac grav, att congenital,
ct i dobndit;
maladii pentru care este contraindicat administrarea miorelaxanilor (miotonie,
miastenie);
operaii de urgen cu risc sporit al sindromului de aspiraie:
n cazul necesitii hipotoniei dirijate n timpul naterii.
Contraidicaii:
a)
absolute:
afeciuni inflamatorii: infecie local a tegumentelor cutanate n regiunea punciei,
osteomielit, septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; ocul de
divers etiologic; hipotonia (tensiunea arterial mai mic de 80 mm Hg); dereglri n
sistemul de coagulare a sngelui (CID-sindrom, trombcitopenie); tratament
anticoagulant intensiv.
b)
relative:
90
afeciuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute i cronice de genez infecioas,
precum i afeciuni organice ale mduvei spinrii i ale coloanei vertebrale;
administrarea ndelungat a tranchilizanilor i neurolepticelor, din motivul reducerii n
aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale; cefalee grav
sau dureri n spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie necompensatorie,
caexie sau deshidratare accentuat; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregional
Blocajul paracervical este o form de anestezie prin infiltraie, substana anestezic
fiind injectat n vecintatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase
de la corpul uterin i cervix. Metoda este folosit pentru analgezia primei perioade a
travaliului. Dac metoda se folosete dup o dilataie de 8 cm a colului, realizarea
tehnic este mai dificil, blocajul nervos este mai puin eficient, iar efectele negative
asupra ftului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice uoare (ntr-un procent
ce depete 90 la sut din cazuri) i instalarea rapid a analgezici. Nu produce
simpaticoliz, scderea tensiunii arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii
asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului. Indicaiile
principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin n natere i
necoordonarea activitii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruinos intern) este o anestezie prin infiltraie care const
n injectarea soluiei anestezice locale n jurul nervului pudendal, lanivelul spinei
sciatice i care are ca efect analgezia poriunii inferioare a canalului naterii, vulvei i
perineului. Aplicarea metodei este rezervat perioadei a doua a travaliului cnd poate
realiza o anestezie satisfctoare pentru unele intervenii obstetricale, cum sunt
aplicaia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este
binevenit n cazul naterii premature pentru prevenirea traumatismului nounscutului, condiionat de hipertonie muscular intern i extern a bazinului.
Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii erectori, infiltraia se
face pe cale recto- sau latero-rectal pn la I-III gaur sacral. Nu este folosit n
practic fiind incomod.
60. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie.
Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ine cont de starea SCV, SR i
renal.
Se ia n consideraie durata interveniei, locul de interesare a chirurgului i gradul de
profunzime.
Se alege o tactic individual.
n dependen de modul de aplicarea aciunii anestetecului, deosebim: anestezie
local i general.
An. local se mparte n : terminal(aciunea asupra terminaiilor nervoase) i
conductoare(aciunea asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metod inofensiv, cu % mic de complicaii uoare.
Contraindicaii:
intolerana anesteticului,refuzul pacientei, boala psihic, starea de excitare nervoas.
An local-2 tipuri: infiltrativ i superficial
Superficial acioneaz la suprafaa pielii i mucoaselor, se ut. Novocain 0,5 2 %,
dicain 0,25 -3%.
Infiltrativ introducerea anesteticului n straturile profunde se infiltreaz strat cu
strat, ncepnd cu pielea- coaj de lmie. Se ut. Novocain sau lidocain 0,25 -0,5 %.
Se adm. i adrenalina ca vasoconstrictor p/u potenarea efectului.
Complicaiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori
tehnice nimerirea n vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conductoare se bazeaz pe aciunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul
poate fi ntrodus endoneural sau perineural. Aceast metod se aplic n cazul
91
operaiilor plastice n regiunea planeului pelvian, blocnd nervii pudendali ai

perineului ce conin fibre senzitive.
An. Presacral blocarea sensibilitii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de
reper coccisul. Se ut. n operaii vaginale uoare.
An sacral introducerea n partea distal a canalului sacral- novocain 1-2%, 30-40
ml, ntre coarnele sacrale sub unghi de 45 grade.
An epidural n spaiul epidural. Se folosete sol trimecain 3%, lidocain 1-2%,
dicain 0,3 %. Spaiul epidural ntre periostul vertebral i dura mater. Substana
introdus se distribuie n sus i n jos, trece prin orificiile intervertebrale. n
sol.anestetic adrenalina 0,1%. P/u operaii ginecologice n vertebrele L I-II, p/u
operaii vaginale- L II-III-IV.
An. Cefalorahidian n spaiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Puncia
se face ntre vertebrele II i III sau III-IV.
Contraindicaii : refuzul femeii, sepsis, stri de coagulopatie- preeclaptice, decolarea
placenrtei, avort spontan,; afectarea SNC, oc, hipotensiune.
Complicaii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pn la colaps, mai
trziu cefalee, semne meningiane, meningit purulent.
An. General. Ci de introducere- inhalatorie, venoas, rectal.
p/u inhalare eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect
hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindicaii : stri toxice, septice, dereglarea funciei hepatice i renale.
Analgezia Naterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot lipsa efectului de cumulaie, influenei
negative asupra ftului, dirijare uoar. Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronunat, efect spasmolitic
deschiderea colului uterin. E administrat n prima perioad a naterii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie droperidol+ fentanil talomonal. Are loc funciilor
psihomotorie.
Predion sau Viadril anestetic i/v p/u anelgezia slab, cu el se face narcoza
obstetrical curativ , cnd parturienta e obosit n timpul naterii. Are efect
hipotensiv pronunat. Are aciune spasmolitic- se folosete n distocii dinamice,
hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza 8-10 mg/ kg.
Complicaiile anesteziei naterii: dereglarea forelor de contracii uterine, insuficiena
forelor, depresia narcotic a ftului prin dereaglarea funciilor respiratorii, sindrom de
aspiraie a coninutului stomacal, hipotensiune, reacii alergice.
74. Avortul ca problem medico-social
Avortul terminarea sarcinii prin orice mijloace, nainte ca ftul s fie suficient
dezvoltat pentru a supravieui. OMS- terminarea sarcinii nainte de 22 spt.de
gestaie i expulzia unui ft ce are mai puin de 500g.
Sunt urmtoareale legislaii cu privire la avort chirurgical:
- restrictiv nu se permit, doar pentru salvarea vieii mamei Afganistan, Brazilia,
Egipt, Nigeria, Irlanda
- semirestrictiv motive p/u salva viaa femeii, sntate mental, motive socioeconomice Australia, India, Marea Britanie, Japonia
- permisiv Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.
nainte de efectuarea avortului, este important consilierea cuplurilor pentru a fi
siguri c acetia doresc terminarea sarcinii.
Clasificare: Dup cauze:
- Avort spontan-sfritul natural al sarcinii inainte de 12spt ( precoce), inainte de 2022spt (tardive)
- Avort indus-ntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, cdere, oc
emotiv), medical, criminal (efectuat n afara instituiei medicale)
92
Dup gradul de evoluie clinic:

- avort iminent, -incipient, -n evoluie, -incomplet(se expulzeaz numai fragmente din
produsul de concepie), -complet( expulzia total), -retenie de avort( produsul
concepiei rmne n uter mai mult timp).
Avort spontan
Cauze:
1. materne: genitale (malformaii uterine, endometrioz, tumori uterine, cervicite,
inflamaii uterine, toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infecioase,
intoxicaii grave, hipovitaminoze, alergii)
2. legate de produsul de concepie: nidaie anormal, agenezii a ftului, malformaii,
anomalii ale cordonului ombilical
3. factori imunitari
4. factori de mediu
Tratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent,
partusisen),sulfat de Mg 25% - 10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirin 0,5, metindol
0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corecia chirurgical a insuficienei istmicocervicale ( se face la 13-18 spt.)
Avort medical. Metode:
- chiuretajul cavitii uterine pn la 12-14 spt. Se efectueaz dilatarea, fixarea
colului uterin, raclarea cavitii uterine. Complicaii: perforaie, hemoragie, leziune
cervical, infecii, sterilitate.
- vacuum-aspiraia - pn la 12 spt. Complicaii mai puine.
- dilatarea i evacuarea dup 16 spt. Ftul se extrage pe poriuni cu pensa
Schultze. Risc mare de perforaie uterin, pentru c pereii sunt mai subiri.
- avort medicamentos se utilizeaz: prostaglandine E i F,
antiprogestative( mifepriston-RU-486), combinare prostaglandine+antiprogestative
(misoproston+mifepriston).
85. Sarcina extrauterin.
Este sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar
al uterului, cervical, cavitatea abdominal)
Clasificare:
1.Sarcina tubar: bilateral, concomitent (n tomp i uter), gemelar, pe bont
restant de tromp; dup sediu: interstiial, istmic, ampular, pavilionar sau
fimbric; dup evoluie: n curs de evoluie i ntrerupt (prin ruperea peretelui
trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovarian: intern (intrafolicular), extern (pe suprafaa ovarului)
3.Sarcina intralegamentar: primar (ntre foiele lig. lat), secundar (oul rupe
peretele trompei i nideaz n foiele lig. lat)
4.Sarcina abdominal: primar, secundar.
5.Sarcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migraiei externe a
ovului fecundat sau a spermatozoidului.
Etiopatogenie:
1.Cauze tubare: congenitale (malformaii), modificri biochimice locale, tulburri
mecanice (aderene, plastii tubare), tulburri neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormal a oului (cantitatea sczut de vitelin), modificri
cromozomiale, factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale acioneaz asupra mutilitii i biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine, sarcin extrauterin
n antecedente, inducerea sarcinii in vitro, reconstituirea plastic a trompelor,
contracepie hormonal, dispozitiv intrauterin.
Clinica:
93
1.Sarcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin uterin, poate

progresa fr manifestri pn la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice,
disconfort, dureri colicative n una din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei, ultima
are caracter neobinuit (cantitate mic, cul.ntunecat). Semnul Hegar negativ sau
slab pozitiv (nu are loc o ramolire complet a istmului cervical i a uterului). Uterul
are form piriform (n sarcina uterin form de glob). Dimensiunile uterine sunt mai
mici. Semnul Piskacek, Genter negativ. La palparea bimanual trompele mrite n
volum sau se determin o formaiune tumoral.
2.Sarcina tubar ntrerupt triada clasic:
- ntrzierea menstruaiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominal;
Clinica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea cu caracter de
acces, intense. Localizat n abdomenul inferior, iradiaz n rect, n regiunea lombar.
Slbiciune general, grea, vom. ntre accese starea se amelioreaz. Poate aprea
metroragie, dup cteva ore de la acces, sngerrile sunt mici, culoare brun.
Simptomele iritaiei peritoniale pozitive. Se determin strigtul Douglasului.
Diagnostic diferenial:
1.Hemoragie n I trimestru avort spontan, provocat, mola hidatiform
2.Sdr. algic litiaza reno-uretral, apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apoplexie ovarian
4.Formaiunea latero-uterin salpingita acut, abces tuboovarian, endometrioza
Tratament:
1.Medicamentos metotrixal, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie total sau parial, rezecie
segmentar cu anastomoz termino-terminal) i prin laparotomie aceleai operaii.
86.Miom uterin.
Este tumoare benign, mezenchimal, se dezvolt, de regul, n miometru. Sunt 3
tipuri:
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom
Etiologie:
1.Predispoziie ereditar
2.Infantilism somatic i genital la femei, asociat cu dereglarea funciei menstruale.
3.Dereglarea funciei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.
4.Procese inflamatorii recidivante.
5.Chiuretaje uterine
n patogenie rol important hipofuncia gonadotrop i dereglarea aparatului receptor
n uter.
Clasificare:
1.Forme tipice (n corpul uterin)
- subseroase; - interstiiale; - submucoase;
2.Forme atipice (nu n corpul uterin)
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; intraligamentar;
Clinica:
- hemoragii uterine;
- dureri n regiunea inferioar a abdomenului, n regiunea lombar,
- uneori semne dizurice, constipaii, leucoree.
De regul, miomul crete lent, uneori rapid.
Dimensiunile miomului uterin variaz ntre 7- 16 sptmni de graviditate.
Diagnostic:
Anamneza + acuzele.
94
Ex. paraclinic histerosalpingografia ( evidenierea cavitii uterine, permiabilitatea

trompelor uterine, polipoza), radiografia cu contrast (evideniaz nodulii submucoi),
histeroscopia, laparoscopia, culdoscopia,
Diagnostic diferenial: se face cu tumoare uterin, tumoare ovarian, graviditate.
Tratament chirurgical:
Indicaii:
1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 spt.
2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.
3.Cretere rapid i masiv.
4.Noduli subseroi pedunculai ce pot torsiona abdomen acut.
5.Localizare submucoas hemoragii abundente.
6.Localizare intraligamentar sindrom dolor pronunat (compresia plexurilor
nervoase)
7.Localizare n colul uterin
8.Prezena patologiilor concomitente hiperplazia endometrului, tumori ovariene.
9.Necroza nodului miomatos
Sunt 2 tipuri de intervenii:
- radical histerectomie subtotal cu/fr anexe, histerectomie total;
- conservatorie miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie,
defundarea uterului.
Tratament conservator:.
Indicaii:
1.Noduli interstiiali i subseroi. 2.Volumul nu mai mare ca 12 spt. 3.Absena
meno-, metroragiilor.
4.Stare inoperabil.
La baz:
1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a
ciclului menstrual),turinal.
2.n miom mic estrogeni gestageni (exclud ovulaia i proliferarea nodulilor, prin
inhibiia sintezei i secreiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
3.n premenopauz androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului
menstrual)
4.Fizioterapie, vitaminoterapia.
87.Endometrioza genital. Clinica. Diagnostic.Tratament
Maladie hormonal dependent ce se caract. prin creterea esutului asemntor
endometrului, cu localizare anormal.
Etiologie.
1.teorie embrionar- se dezv. din rmiele ducturilor Muller, Wolf.
2.teorie endometrial din endometriu.
3.teorie metaplastic n urma metaplaziei peritoneului embrionar.
4.teorie dishormonal cea mai veridic. Boala se dezv. pe fondul hiperestrogenemiei
absolute sau relative i hipofuncia corpului galben i suprarenalelor.
Clasificarea:
1.Extragenital
2.Genital de 2 tipuri: intern(uter i poriunea interstiial a trompei); i extern
(ovare, trompe, vagin, col uterin, vulv)
Dup structur nodular, infiltrativ, chistic.
Clinica:
1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree.
2.Creterea volumului uterin pre- i n timpul menstruaiei.
n endometrioza vaginului sau localizare retrocervical apar: dureri n abdomenul
inferior, lombare, nainte i n timpul menstruaiei, dereglri de defecaie. Mucoasa
vaginului de culoare albstrie. Dup menstre secret maroniu.
95
n endometrioza ovarelor chisturi de ciocolat.

Diagnostic
Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TC
Tratament
- inhibiia endometriozei clinic active;
- nlturarea chirurgical a focarelor;
1.Progestine fr estrogeni
Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual)
2.Progestin-estrogene
Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon.
3.n insuficiena fazei luteinice, anovulaie- preparate antiestrogene clostrilbegit
4.Preparate antigonadotrope danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoac atrofia
endometriului)
5.Imunomodulatori
Tratament chirurgical. Indicaii:
- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale;
- chistadenomul ovarelor+endometrioza;
- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni;
- progresarea stenozrii lumenului;
- supurarea anexelor afectate de endometrioz;
Dac e afectat colul uterin extirparea uterului.
Operaii crutoare: rezecie parial a ovarelor, nlturarea prii posterioare a
istmului uterin+suturarea colului, nlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer
n regim de coagulare.
94. Boala trofoblastic mola hidatiform, corionepiteliom. Etiopat.Clinica.Terapia.
Mola hidatiform se caract.printr-o degenerescen chistic a vilozitilor coriale.
Este transformarea vilozitilor coriale n forma de ciorchine, formate din vezicule
umplute cu lichid de culoare deschis. Veziculele se unesc printr-un peduncul subire.
MH poate fi complet, cnd ocup toat placenta, i parial. Dac e lezat mai mult
de 1/3 de placent fatul moare.
Etiologie
1. Infecioase: virui, toxoplasma.
2. Insuficiena primar hormonal (a estrogenilor)
3. Patologia genetic
4. Imunologic(reacii imune mama-fat).
Clinica:
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
Semne generale:grea, vom, cefalee, insomnie.
Semne funcionale:dup 2-3 luni de amenoree, apare metroragia far cauze
aparente, indolor, abundent, persistent i duce la hipotensiune arterial,
tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt nsoite de eliminarea de vezicule
molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori n raport cu vrsta
gestaional. Uterul prezint variaii de volum de la o zi la alta (uter n acordion),
form regulat i consisten moale. BCF absente.
n 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvolt din cauza
supraproduciei hormonului corial gonadotrop n viloziti. Dup expulzia molei sau
golirea uterului, aceste chisturi dispar. Uneori vilozitile ptrund adnc n peretele
uterului i n venele esuturilor materne, cavitatea abdominal. Evadnd vasele mari
hemoragii (mola hidatiforma distructiv).
Diagnostic : n baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordana dintre mrimea
uterului i vrsta sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de
96
laborator (dazarea gonadotropinelor urinare i plasmatice arat valori crescute);

ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea coninutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiraie.Uneori dilatarea i
evacuarea digital a vilozitilor. Dup evacuarea coninutului uterin punga cu
ghea, uterotonice, AB, antianemice. Pentru excluderea malignizrii, la a 7-a zi se
face chiuretaj cu ex.histologic.
n caz de hemoragii abundente histerectomie.
Corionepiteliom tumoare epitelial malign, derivat din proliferarea celulelor
trofoblastice.
esutul malign invadeaz rapid miometrul i vasele sangvine uterine i metastazeaz
n plmni, vagin, creier, rinichi, ficat, vulv.
Poate fi localizat n uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - natere prematur
Perioada latent cteva luni pn la 1 an. Manifestrile clinice depind de localizarea
metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.
Boala progreseaz activ i rapid, peste cteva luni moatrea.
Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat,
dactinomicin, clorambucil.
97

OBSTETRICA Intreb Rasp

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

OBSTETRICA Intreb Rasp

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Release from Medtorrents.

Release from Medtorrents.com

Examenul colpo-citologic fiind o metod de apreciere a funciei ovariene. pH vaginal e

Release from Medtorrents.com

i conjunctive vaginale vaginul se lungete, se lrgete, pliurile mucoasei devin mai

Release from Medtorrents.com

femurului, se calculeaz greutatea probabil a ftului la vrsta respectiv a sarcinii.

Release from Medtorrents.com

afeciunilor ereditare i congenitale. n trimestrul I de sarcin se aplic biopsia prin

Release from Medtorrents.com

- semnul Snighiriov, la excitarea mecanic n timpul, n timpul examenului bimanual,

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s evite fumatul, alcoolul,

Release from Medtorrents.com

zaharate i vitaminizate. Necesit.energetice se asigur prin administrarea parenteral

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

administr.nainte de instalarea perioadei de gestaie, unele medicamente (citostatice)

Release from Medtorrents.com

parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama

Release from Medtorrents.com

Mobilitatea craniului deasupra strmturii superioare ngustate nlesnete i deflexia lui

Release from Medtorrents.com

de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale i tibiale), macrocefalie. Inspecia

Release from Medtorrents.com

Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Pronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de gr.disproporiei. Complicaii:

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Durata contraciilor uterine crete odat cu progresarea lor de la 30-100sec. Pauza

Release from Medtorrents.com

la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia suprarenalelor,

Release from Medtorrents.com

Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea

Release from Medtorrents.com

2)tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz i se menine permanent

Release from Medtorrents.com

-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai

Release from Medtorrents.com

Preparate cu fier, ncepnd cu 16-20 sptmni timp de 3 luni -per os;

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Btile n regiunea ombilical.

fei la termen mori (n transvers neglijat)----->embriotomie cervical, n

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

tratamentul patologiei asociate.

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

I faz (fibrilaiilor musculare) dureaz 30 secunde.

Release from Medtorrents.com

Dac diureza scade pn la 25 ml pe or i lipsesc alte semne de toxicitate viteza

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com

Release from Medtorrents.com