Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BOLI
INFECIOASE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
616.9
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o parte
din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
4
Cuvnt nainte
5
6
Capitolul I
IMPORTANA ACTUAL A BOLILOR INFECIOASE
9
Tabel 1.3. Ageni infecioi ce cauzeaz afeciuni neoplazice la om
Agent infecios Afeciune neoplazic
Virus Epstein-Barr Carcinomul nazofaringian (nedifereniat)
Limfomul Burkitt
Boala limfoproliferativ posttransplant
Limfomul cu celule B
Helicobacter pylori Carcinomul gastric
Limfomul esutului limfoid asociat
mucoasei
S. pneumoniae (pneumococ)
S. bovis (grup D)
13
Tabel 1.4 (continuare)
Bacili Gram- negativ anaerobi Actinomyces israelii
Clostridium perfringens
Cl. tetani
Cl. botulinum
Cl. difficile
Lactobacillus
Propionibacterium acnes
Eubacterium
Bacili Gram- negativ aerobi Enterobacterii
Fermentativi Escherichia coli
Proteus mirabilis
Salmonella typhi, para- A, - B, - C
Shigella (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei)
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
Citrobacter sp.
Serratia sp.
Providencia, Morganella morganii
Yersinia sp.
Aeromonas sp.
Vibrio sp.(V. cholerae, V. parahaemolyticus)
Nonfermentativi Pseudomonas (Ps. Aeruginosa)
Stenotrophomonas multophila
Acinetobacter(A. baumannii)
Moraxela sp.
Alti bacili Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Gram-negativ Capnocytophaga, Eikinella, Kingella(grup HACEK)
Brucella, Pasteurella, Bordetella pertusis, Legionella,
Camphylobacter, Helicobacter, Gardenella vaginalis
Bacili Gram- negativ anaerobi Bacteroides sp. (B. fragilis)
Prevotella sp.
Fusobacterium sp. (F. nucleatum, F. neoformans)
Alte bacterii Mycoplasme (M. pneumoniae, M.hominis, Ureoplasma
urealyticum)
Specii intracelulare
Chlmydia (trachomatis, psittaci, pneumoniae)
Rikettsia sp. (conorii, prowazeki)
Coxiella burnetti, Bartonella henselae,R. quintana
Spirochete Treponema sp. (T. palidum,T. pertenue)
Borrelia sp. (B. recurentis, B. burgdorferi)
Leptospira (L. interogans, L. biflexa)
Mycobacterium tuberculosis(B. Koch), My.bovis
Micobacterii My. leprae
Micobacterii atipice(.M. avium, M. kansassi, M.
murinum, M. xenopi)
14
Mecanisme de aprare nespecifice:
Eficacitatea ariei cutaneo-mucoase depinde de: integritatea anatomic a
tegumentului, integritatea mucoaselor, prezena de mucus, a aparatului mucociliar,
secreii (ocular, salivar, nazal- conin lizozim), prezena Ig A secretorii, alfa1-
antitripsina, pH acid (sucul gastric, urina, secreie conjunctival), microflora
normal a organismului care se opune prin antagonism bacterian la substratul nutriional.
Fagocitele
Microorganismul este preluat in organism de fagocite(circulante si fixe),
proces care are loc n mai multe faze:
a. aderarea fagocitelor la endoteliul vascular;
b. traversarea endoteliului prin diapedeza i atragerea lor prin
chemotactism spre agentul patogen, datorit unor substane eliberate de
agenii patogeni- chemotactine;
c. opsonizarea, recunoaterea i pregtirea agentului patogen de proteine
plasmatice denumite opsonine (Ig G, C3) rezultnd fagozom;
d. digestia i distrugerea intraleucocitar sub aciunea unor enzime:
hidrolaze, proteaze, lizozim, C3, ageni oxidanti;
e. curirea terenului la locul infeciei prin pinocetoz.
Sistemul complement este un complex de 18 proteine care au rol n:
distrugerea celulelor ncarcate cu antigen, stimularea limfocitelor B pentru producerea
anticorpilor (Ac), favorizarea opsonizrii, activarea chemotactismului, citoliza unor
microorganisme patogene. Poate fi activat pe cale clasic, prin intermediul complexelor
antigen-anticorp sau altern - nu necesit prezena anticorpilor specifici.
Indiferent de modul de activare, complementul are rol bactericid astfel c
agenii patogeni nu se pot multiplica n snge.
Citochinele
Se cunosc pn n prezent peste 30 citochine din care unele au rol
inflamator, altele au rol antiinflamator avnd rol cheie n rspunsul inflamator
sistemic al organismului (SIRS- Systemic Inflammator Response Syndrome)
(Tabel 1.5.).
Dintre acestea, cele mai importante sunt:
Interferonii au aciune antiinfecioas: interferonii alfa i beta se produc n
infecii virale foarte rapid, aproape concomitent cu infectarea; n mod
normal nu se gsesc n snge i lichidul cefalorahidian (l.c.r.). Sunt
substane imunomodulatoare - prin macrofage i celule natural killer i au
efect antiproliferativ - se manifesta n leucemie i unele forme tumorale;
Interleukinele (IL) - polipeptide secretate de macrofage i limfocite.
IL 1- produs de macrofagele activate, are multiple roluri:
apariia febrei, efect chemotactic, creste IL 2, stimuleaz
limfocitele B pentru sinteza de anticorpi, produce creterea
sintezei hepatice proteice (predominant pentru proteine de faz
acut-fibrinogen, haptoglobin);
15
IL 2 - produs de limfocitele B are rol central n rspunsul
imun.
TNF- - are rol central impreun cu IL1: rol proinflamator cu situaie
central n SIRS i ocul endotoxinic, efect antiviral.
INF-
Limfocite T Aparare antivirala
TNF- Macrofage Apararea celulelor efectoare
TNF- Limfocite T Aparare antiviral
G- CSF Macrofage, fibroblasti, Factor de cretere
celule endoteliale
GM- CSF Macrofage, celule Factor de maturare a polimorfonuclearelor i
endoteliale, limfocite T monocitelor
TGF- Macrofage activate, Imunomodulare
limfocite T
Exotoxinele i endotoxinele
Exotoxinele sunt excretate de celule vii, au concentraii mari n mediul
lichid i sunt produse de bacteriile Gram-pozitiv i Gram-negativ. Sunt polipeptide
relativ instabile, cu toxicitate distrus de caldur (> 60C). Ele stimuleaz formarea
de antitoxin care neutralizeaz toxina sub aciunea formolului, acizilor, cldurii,
fiind astfel, convertite n toxoizi netoxici, antigenici. Toxoizii sunt utilizai pentru
imunizare (toxoidul tetanic). Exotoxinele sunt toxice, ele fiind fatale n cantiti de
micrograme. n general, ele se fixeaz de receptori celulari specifici fr s produc
febra n mod obinuit. Sunt controlate de gene extracromozomiale (plasmide).
Endotoxinele sunt componente ale peretelui celular al bacteriilor Gram-
negativ. Pentru exercitarea activitii biologice nu necesit a fi eliberate, fiind de fapt
nite complexe lipopolizaharidice relativ stabile care nu-i pierd toxicitatea dup ore
de expunere la > 60C. Sunt slab imunogenice, moderat toxice (nu pot fi convertite
n toxoizi) i nu au receptori celulari specifici. Ele produc febr prin eliberarea IL 1
i a altor mediatori, sinteza lor fiind controlat de gene cromozomale.
Exemple de sindroame toxemice stafilococice:
Sindromul ocului toxic (TSS) (TSST- 1, enterotoxine B, C);
Sindromul stafilococic de piele oparit (SSSS) (datorat exfoliantinelor);
Toxiinfecia stafilococic (datorat enterotoxinelor stafilococice serotip
A-R);
Purpura fulminans stafilococic (TSST- 1, enterotoxina B, C).
17
Boala rspunsul organismului la infecie i poate evolua: clinic,
infraclinic sau inaparent.
Infecia manifest clinic se caracterizeaz printr-o anumit succesiune a
perioadelor afectiunii:
incubaie - perioada de la ptrunderea agentului patogen n organism,
pn la apariia primelor simptome de boal;
perioada de stare - care ncepe odat cu debutul clinic al bolii i dureaz
pn la retrocedarea manifestrilor clinice i paraclinice i apariia
semnelor de recuperare total a funciilor organelor afectate.
Infecia inaparent dei manifestrile clinice i paraclinice sunt absente,
acest tip de infecie duce la apariia anticorpilor specifici n organism, asigurnd
imunitatea ulterioar, dar avnd risc epidemiologic important. Astfel, se apreciaz
c hepatita acut cu virus A (HAV. A) evolueaz inaparent pn la 50% din cazuri,
explicnd numrul mare de aduli cu anticorpi specifici prezeni, n absena unei
anamneze pentru HAV. A manifestat clinic.
Infecia infraclinic nu are manifestri clinice subiective sau obiective,
dar datele paraclinice sunt sugestive pentru afeciunea respectiv.
Infecia latent este o infecie asimptomatic al crei agent etiologic este
cantonat la poarta de intrare(ex.: ganglioni limfatici),nivel la care se poate activa n
anumite condiii. Un exemplu n acest sens este infecia cu virusurile hepatice,
infecia cu HIV.
Starea de purtator cronic sntos este consecina unei infecii manifeste
clinic sau nu, n urma creia germenul rmne n organism, avnd potenial de
contagiozitate ridicat.
Purttorii sntoi de Ag HBs, de virus hepatic C, reprezint surse
importante de infecie.
19
veziculoas enteroviral cu exantem). Sindromul eruptiv infecios este precedat de
fenomene generale (febra, cefalee) sau aspect i dispoziie topografic
caracteristic n contrast cu erupiile alergice, toxice.
Sindroamele: respirator, cardiovascular, digestiv, urinar, meningean, encefalitic -
sunt descrise specific la fiecare boal.
21
Disfuncia renal, ntlnit n special n infecii grave, ca: leptospiroza,
sepsis, febra tifoid, hepatite acute virale grave.
Dup reechilibrarea volemic, se administreaz diuretice: Furosemid,
Manitol (10-20%) n perfuzie intravenoas. n cazurile cu insuficien renal acut
se impune iniierea edinelor de hemodializ.
Prezena disfunciei renale impune ajustarea dozelor antibioticelor potenial
nefrotoxice (aminoglicozide, polipeptide, rifampicin) care se impune a fi utilizate
dup formula:
24
Vrsta (ex. clearance-ul de creatinin poate fi sczut la vrstnici)
Anomalii genetice sau metabolice
Sarcina.
25
Terapia iniial a pacienilor neutropenici, sau, dac natura exact a
infeciei nu este clar);
Pentru scderea toxicitii.
Alegerea unei ci adecvate de administrare:
Terapia intravenoas trebuie administrat n infecii severe
Absorbia oral poate fi diminuat n condiiile scderii motilitii
gastrointestinale (comun n sepsis).
Proprietile farmacologice ale antibioticelor. Distribuia antibioticelor este
reglat de gradientul de concentraie dintre snge i esuturi, de legarea de proteine i
de difuzibilitate (care depinde de mrimea moleculei, liposolubilitate i de gradul de
ionizare).
26
Clasele de antibiotice sunt:
1. BETALACTAMINE: PENICILINE, MONOBACTAMI,
CEFALOSPORINE, CARBAPENEME.
2. LINCOSAMIDE
3. AMINOGLICOZIDE
4. CICLINE
5. MACROLIDE
6. GLICOPEPTIDE
7. FENICOLI
8. QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN
9. FOSFOMICINA
10. QUINOLONE
11. KETOLIDE
12. OXAZOLIDINONE
13. METRONIDAZOL I ALI NITROIMIDAZOLI
14. SULFONAMIDE I TRIMETOPRIM
15. LIPOPEPTIDE
16. GLICILCICLINE
17. RIFAMICINE
18. POLIPEPTIDE
1. Bectalactamine
1.A. Peniciline
Clasificarea penicilinelor:
Peniciline naturale (Penicilina G i V)
Peniciline rezistente la penicilinaze (Peniciline de grup M)
Aminopeniciline (Grup A)
Peniciline antipseudomonas (carboxipeniciline i acil peniciline)
Peniciline naturale
Mecanism de aciune: inhib sinteza de peptidoglican antrennd liza i
moartea celular.
Mecanisme de rezisten: producerea de beta-lactamaze, diminuarea
permeabilitii parietale i modificarea intei (PBP).
Tabel 1.9. Dozele de peniciline naturale
ANTIBIOTIC DOZE-ADULT/ZI DOZE-COPIL/ZI
PENICILINA G 1-20 mil.UI, im/iv, 4/6/12h 50000-200000 UI/kg
Aminopenicilinele
1.B. Monobactami
Din aceast clas AZTREONAM este un antibiotic beta-lactam.
Tabel 1.16 Spectrul antimicrobian al aztreonam
SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL AZTREONAM INDICAII
Coci Gram negativ aerobi:
- N. gonorrhoeae Infecii severe cu germeni
- N. meningitidis sensibili
Bacili Gram negativ aerobi: Infecii polimicrobiene: biliare,
- Salmonella, Shigella digestive, genito-urinare.
- Haemophilus
- E. coli
Sensibilitate inconstant sau moderat:
Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter
Klebsiella
1.C. Carbapeneme
Din aceast clas reprezentanii sunt prezentai n tabelul:
1.D. Cefalosporine
Exist 4 generaii de cefalosporine. Cefalosporinele (antibiotice beta-lactam) sunt
clasificate n generaii, corespunztor proprietilor lor antibacteriene i farmacocinetice.
Cefalosporine de prima generaie:
Tabel 1.19. Dozele de cefalosporine de prima generaie (C1G)
ANTIBIOTIC DOZE-ADULT DOZE-COPIL
CEFAZOLIN 1-6 g/zi IV, im (la 6-8h) 60mg/kg/zi (la 8 h)
CEFADROXIL 1-2 g/zi po 30 mg/kg/zi (la 12 h)
CEFALEXIN 1-2g/zi po (la 6 h) 25-50 mg/kg/zi (la 6 ore)
32
Tabel 1.20. Activitatea antibacterian i indicaiile C1G
SPECTRUL ANTIMICROBIAN INDICAII
S. pneumoniae Infecii respiratorii, ORL
Streptococcus (excepie enterococcus) Infecii urinare
Staphylococcus oxa-S Infecii ale pielii
Reacii adverse:
Hipersensibilizare primar - la cefalosporine (1-2%); ncruciat - la
pacienii cu hipersensibilizare la penicilin (5-10%);
Reacii locale: durere, flebit;
Reacii gastrointestinale: greuri, vrsturi diaree, hepatotoxicitate (creteri
ale TGO, TGP, FA);
Nefrotoxicitate,
Reacii hematologice: neutropenie, trombocitopenie, test Coombs (+)
Efect Disulfiram-like pentru unele cefalosporine.
34
Tabel 1.26. Activitatea antibacterian i indicaiile C4G
SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL C4G INDICAII
CEFEPIME:
- Pseudomonas INFECII SEVERE:
- Serratia Sepsis
Infecii neuro-meningee
- C. freundii rezistente la ceftazidim, aztreonam Infecii bronhopulmonare
- Mai activ pe S.aureus dect C3G Infecii nosocomiale
CEFPIROM: Infecii la neutropenici
- enterobacteriaceae Infecii urinare
- Pseudomonas
- Bacterii GP
- Mai puin activ pe anaerobi dect cefoxitin
CEFTOBIPROL
CEFTAROLIN
2. Lincosamide
Staphylococcus aureus
Profilaxia endocarditei infecioase n caz de
Streptococcus (excepie Enterococcus) alergie la penicilin.
Mecanism de aciune
Lincosamidele inhib sinteza bacterian prin fixare de subunitatea 50S a
ribozomilor microorganismelor sensibile.
Reacii adverse: Diaree mediat de toxina C. difficile (colita pseudo-
membranoas sau megacolon toxic).
35
3. Aminoglicozide
Mecanism de aciune
Acioneaz n principal la nivelul ribozomului bacterian, consecina fiind
perturbarea lecturii codului genetic cu inhibarea tuturor etapelor sintezei proteice.
Aminoglicozidele sunt antibiotice rapid bactericide, iar asocierea cu beta-
lactaminele, fluoroquinolonele i antibioticele polipeptidice este sinergic.
4. Ciclinele
Tabel 1.31. Dozele de cicline
ANTIBIOTIC DOZE-ADULT DOZE-COPIL (>8 ani)
Prima generaie:
TETRACICLINA 1-2g/zi (6h), po 25-50 mg/kg/zi
OXITETRACICLINA 1-2g/zi (12h),iv 10-20 mg/kg/zi
ROLITETRACICLINA 300mg/zi,im
A 2-a Generaie:
LIMECICLINA 10-30 mg/kg/zi (12h) 10-15 mg/kg/zi
METACICLINA 10-30 mg/kg/zi (12h)
A 3- a generaie:
DOXICICLINA 200 mg (1 zi), apoi 100 mg 2-4 mg/kg/zi
MINOCICLINA 200 mg (1 zi), apoi 100 mg 2-4 mg/kg/zi
5. Macrolide
Mecanism de aciune
Macrolidele inhib sinteza proteinelor prin fixare pe subunitatea 50S a
ribozomilor bacterieni.
Reacii adverse:
Anorexie, greuri, vrsturi ( mai rar cu azithromicina/claritromicina)
hepatit colestatic (1/1000 administrri)
alungirea QT/tahicardie ventricular .
38
Tabel 1.34 (continuare)
H. influenzae Pneumonia cu Legionella
Bordetella pertussis Infecii ale pielii
Corynebacterium diphteriae Infecii digestive (Campylobacter,
Erysipelotrix Criptosporidium),
Campylobacter Infecii genitale,
Treponema Toxoplasmoz (n sarcin)
Legionella Angiomatoza bacilar
Mycoplasma Pelioza hepatic
Chlamydia Infecii n stomatologie
Rickettsia
cocci GN
Bartonella
Vibrio sp.
Toxoplasma gondii (spiramicina,
roxitromicina, claritromicina)
Mycobacterii atipice, Helicobacter pylori
(claritromicina)
SINERGISTINE:
Staphylococcus oxa-R
Pneumococ
anaerobi GP
GP=Gram-pozitiv; GN=Gam-negativ
6. Glicopeptide
Tabel 1.35. Dozele de glicopeptide
ANTIBIOTIC ADULT COPIL
VANCOMCINA 1,5-2 g/zi iv (12h) 0-30 zile (vrst): 15 mg/kg/zi
> 30 zile:10 mg/kg/zi
3 mg/kg/zi
TEICOPLANIN 200 - 400 mg/zi (doz de ncrcare =
12mg/kg la 12hx3)
ORITAVANCIN 200 mg/zi
DALBAVANCIN In studiu
Spectrul antibacterian
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent (PRP)
Enterococcus
Clostridium difficile
Reacii adverse:
Dureri locale, endoflebit
Eliberare brutal de histamin - risc de oc anafilactic i deces;
red man syndrome (rash generalizat).
39
7. Fenicoli
Cloramfenicol
Mecanism de aciune
Cloramfenicolul inhib sinteza proteic la nivel bacterian. Este bacteriostatic
pentru majoritatea agenilor bacterieni listai n tabelul 1.36, dar este bactericid pentru
cei implicai n meningite: N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae.
Doze:
>28 zile: 12,5-25 mg/kg/zi la 6h;
copii mari i aduli: 50 mg/kg/zi (la 6 ore interval);
copii mari i aduli cu meningit: 100mg/kg/zi (la 6 ore interval).
Reacii adverse
sindromul cenuiu (la nou nscui i prematuri): vrsturi, letargie,
cianoz, hipotensiune, respiraie neregulat - datorit acumulrii de
drog nemetabolizat;
toxicitate hematologic: inhibiie medular reversibil, toxicitate
medular idiosincrazic (frecvent fatal) (dup 3 sptmni reacii
alergice);
reacii de hipersensibilizare: reacii dermatologice;
reacie Herxheimer.
40
8. Quinupristin / Dalfopristin
Quinupristin i dalfopristin sunt derivai din streptograminele pristinamicin I A
i II B i aparin familiei de antibiotice macrolide-lincosamide-streptogramine.
Aceste antibiotice inhib sinteza proteic bacterian prin fixarea ireversibil de
diferite situsuri ale unitii ribosomale 50 S.
Doz: 7,5 mg/kg/zi i.v. (la 8h).
Tabel 1.37. Activitatea antibacterian i indicaiile quinupristin/dalfopristin
SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL
INDICAII
QUINUPRISTIN I DALFOPRISTIN
E. faecium Infecii ale pielii
S. aureus (inclusiv MRSA) Pneumonia nosocomial
S. pneumoniae (inclusiv PRP) Infecii urinare
Lactobacillus spp, Infecii osteo-articulare
Leukonostoc spp Endocardite
Bacteroides spp Infecii de cateter
Moraxella
L. monocytogenes
Prevotella
My. pneumoniae
9. Fosfomicina
Fosfomicina este activ pe Staphylococcus (inclusiv pe Staphylococcus
meticilino-rezistent), bacili gram negativ.
Doze: - 8-12 g/zi iv (aduli)
- 100-200 mg/kg/zi (copii).
Reacii adverse: diaree, flebit chimic, hiperNa i hypoK-emia hiper-
osmolaritate (atenie n insuficiena cardiac/renal).
10. Quinolonele
Exist 3 grupe de quinolone prezentate n tabelul 1.38:
Tabel 1.38. Clasificarea i activitatea antibacterian a quinolonelor
CLASIFICARE BIOLOGIC
CLASIFICARE MICROBIOLOGIC
A QUINOLONELOR
Grupa I: Spectru limitat Enterobacteriacee
Acid nalidixic
Flumequine
Acid oxolinique
Acid piromedique
Acid pipemidique
Cinoxacine
41
Tabelul 1.38 (continuare)
Grupa II: Spectru larg (fluoroquinolone) Enterobacteriaceae i:
Pefloxacin: 400mg la 12-24h iv, po H. influenzae
Norfloxacin: 400mg la 12h, po Neisseria spp
Ciprofloxacin: 500-750mg la 12h iv, po Staphylococ coagulazo negativ
Lomefloxacin: 400mg/zi Patogeni intracelulari (Mycoplasma spp)
Ofloxacin: 200-400mg la 12h, po P. aeruginosa
Enoxacin Acinetobacter spp
Vibrio holerae
M. tuberculosis, M. leprae
Grupa III: Spectru extins -florochinolone Spectrul Grupei II
Moxifloxacina: 400mg la 24h iv, po +
Levofloxacina: 250-500mg la 24h iv S. pneumoniae
Gemifloxacina: 320mg la 24h po Streptococcus spp
Gatifloxacin: 400-600mg la 24h iv, po +/-
Sparfloxacina: 400mg apoi 200mg la 24h Anaerobi
Trovafloxacina: 100-200mg la 12h
11. Ketolide
42
12. Oxazolidinone
Oxazolidinonele aparin unei noi familii de ageni antimicrobieni.
Primul compus introdus n terapie este linezolid, antibiotic bacteriostatic.
Activitatea antibacterian este reprezentat n principal de patogeni bacterieni
Gram pozitiv:
S. aureus meticilino - rezistent (MRSA),
S. epidermidis,
pneumococ penicilino - rezistent (PRP),
enterococ vanco- rezistent (VRE),
tulpini de enterococ vanco - intermediare (VISA).
Indicaii:
pneumonia comunitar i nosocomial
infecii ale pielii
alte infecii cu germeni Gram pozitiv - rezisteni.
Doze: 600 mg x 2 / zi, sau 25 mg/kg/zi.
Excreie: hepatic 70% + renal 30%.
Reacii adverse: Linezolid este n general bine tolerat. Cele mai frecvente
reacii adverse implic tractul gastrointestinal: greuri, diaree, decolorarea limbii,
candidoz oral; rar- trombocitopenie, diaree determinat de C. difficile.
43
14. Sulfonamide i Trimetoprim
15. Lipopeptide
16. Glicilcicline
17. Rifamicine
18. Polipeptide
Polimixine
Polimixina E (Colistinul) este activ pe BGN (cu excepia Proteus sp).
Se recomand n infecii cu germeni multirezisteni: Pseudomonas aeruginosa i
Acinetobacter baumannii.
Doza p.os (n infecii digestive cu Salmonella, Shigella): 100 000UI/kg/zi
(la 6 ore).
Doza i.m.: 50 000 UI/kg/zi; doza i.v.: 30 000UI/kg/zi
Rezistena la antibiotice
46
nalt nivel la vancomicin/teicoplanin.
Accesul liber la antibiotice,
Administrarea nejustificat a antibioticelor,
Absena unor ghiduri de utilizare a antibiticelor specifice fiecrei
regiuni,
Creterea numrului de proceduri invazive i a infeciilor nosocomiale
consecutive.
47
Tabel 1.43. Antibiotice afectate de ESBL
Cefalosporine (cefepime*)
Monobactami
Cefamicine (subgrup al cefalosporinelor)
Carboxipeniciline
Ureidopeniciline
Carbapeneme
* relativ mai stabile. rezisten mai rar raportat
48
Tabel 1. 44. Pattern-ul activitii bactericide in vitro i parametrii PK-PD care se
coreleaz cu eficiena
AGENT TIPUL DE ACTIVITATE
PARAMETRII PK-PD
ANTIMICROBIAN BACTERICID
Aminoglicozide Dependent de concentraie AUC:CMI, Cmax:CMI
Beta-lactamine
-Peniciline Dependent de timp T>CMI
-Cefalosporine Dependent de timp T>CMI
-Carbapeneme Dependent de timp T>CMI
-Monobactami Dependent de timp T>CMI
Clindamicina Dependent de timp AUC:CMI
Glicopeptide/lipopeptide
-Daptomicina Dependent de concentraie AUC:CMI, Cmax:CMI
Dependent de concentraie
-Oritavancin Dependent de timp T>CMI, Cmax:CMI
-Vancomicina AUC:CMI
Macrolide
- Azitromicina Dependent de timp AUC:CMI
- Claritromicina Dependent de timp AUC:CMI
- Telitromicina Dependent de concentraie AUC:CMI
Metronidazol Dependent de concentraie AUC:CMI, Cmax:CMI
Oxazolidinone
-linezolid Dependent de timp AUC:CMI
Quinolone Dependent de concentraie AUC:CMI, Cmax:CMI
Tetraciclina
-Doxiciclina Dependent de timp AUC:CMI
-Tigeciclina Dependent de timp AUC:CMI,
49
Monitorizarea rspunsului la terapia antimicrobian:
determinarea concentraiei serice a antibioticului (aminoglicozide);
determinarea nivelului de bactericidie al serului (pentru monitorizarea
terapiei endocarditei, osteomielitei, artritei, sepsisului). Un nivel de
bactericidie al serului de cel puin 1:8 se poate corela cu o evoluie
favorabil.
52
Tabel 1. 47. Indicaii i doze ale agenilor antifungici sistemici
ANTIFUNGIC DOZE INDICAII
Poliene
-Amfotericina B 1mg/kg (T=2-2,5g) Micoze profunde: Candida
spp, Cryptococcus
neoformans, Aspergillus,
Histoplasma, Blastomyces
53
Capitolul II
BOLI ERUPTIVE
II.1. RUJEOLA
Etiologie
Boala este produs de virusul rujeolic ce face parte din familia
Paramyxoviridae, genul Morbillivirus. Este un virus ARN, sferic, iar n structura sa
exist 6 proteine principale care regleaz funcia virusului; are un singur tip
antigenic. S-a dovedit ca n cazul n care din structura virusului rujeolic lipsete o
protein principal, polipeptidul M, virusul devine defectiv, declannd, n timp,
panencefalita sclerozant subacut (PESS).
Se suspicioneaz implicarea virusului rujeolic n declanarea sclerozei
multiple i a lupusului eritematos sistemic. Este inactivat rapid de cldur, lumin,
UV, pH acid, dezinfectante obinuite, avnd rezisten sczut n mediul extern.
Epidemiologie
Dup introducerea vaccinrii, rujeola evolueaz sporadic-endemic, cu un
numr mai mare de cazuri n urban fa de rural, grupa de vrst cea mai afectat
fiind 0-1 an, urmat de 1-14 ani.
Sursa de infecie - exclusiv omul bolnav cu diverse forme de boal. Nu
exist purttori sntoi.
Calea de transmitere - prin contact direct (prin picturi de secreie nazo-
faringian eliminate prin tuse sau strnut) sau indirect, printr-o ter persoan
(contagiozitate de scurt durat) sau prin cureni de aer.
Contagiozitatea bolnavului - ultimele dou zile de incubaie i pn n ziua
a 5-a de la apariia erupiilor cutanate (n cazul pneumoniei - pn n ziua a 10-a).
Receptivitatea - general; copiii n vrst pn la 4-6 luni posed anticorpi
materni (transmisi transplacentar i prin lapte); indicele de contagiozitate - 100%.
Sezonalitatea - lunile reci ale anului (februarie-mai).
Patogenie
La poarta de intrare, mucoasa nazo-faringian sau conjunctival, virusul
54
ptrunde n esutul limfoid, unde se multiplic (perioada de incubaie), dup care
disemineaz, realiznd viremia primar, corespunztoare primelor manifestri
clinice de boal.
Secundar viremiei primare, n zilele 5-7 dup inoculare, virusul se
localizeaz n esutul reticuloendotelial al diferitelor organe (splin, ficat, ganglioni
limfatici, mduva) unde se multiplic i disemineaz - viremia secundar, ajungnd
n toate tesuturile i organele ce au receptori fa de virus (virusul are tropism
pentru mucoasa respiratorie i digestiv, tegument, esut nervos).
Prezena erupiei este urmarea aciunii virusului asupra endoteliului
capilarelor tegumentare; urmare a leziunilor endoteliale,se produce creterea
permeabilitii vasculare i extravazare de elemente figurate,expresia clinic fiind
apariia elementelor cutanate caracteristice bolii, respectiv macule.n apariia
erupiei se discut i existena unui mecanism alergic (conflict ntre antigenul
rujeolic i anticorpii antirujeolici, cu eliberare de substane de tip histaminic).
Apariia leziunilor interstiiale se datorete fixrii i multiplicrii virusului
la nivelul plamnului. La nivelul mucoasei digestive, virusul determin producerea
unui enantem, exteriorizat clinic prin apariia fenomenelor de limfadenit
mezenteric. La nivelul SNC-ului, virusul poate determina declanarea
fenomenelor clinice de encefalit n perioada de stare (prin aciunea direct a
virusului asupra neuronilor, cu apariia de infiltrat inflamator). Apariia
encefalitelor postinfecioase, este consecina unor mecanisme imunologice
(fenomene de demielinizare instalate datorit apariiei anticorpilor fa de proteina
de baz a mielinei din SNC).
Declanarea PESS-ului este urmarea pierderii polipeptidului M din
structura virusului rujeolic, care devine astfel defectiv; n aceasta situaie, nu mai
poate fi eliminat prin fenomenele de imunitate umoral i rmne cantonat la
nivelul SNC-ului; ulterior, n timp, virusul ncepe s se multiplice fiind responsabil
de declanarea PESS-ului.
Important n patogenia rujeolei este i prezena unei anergii severe
(exprimat hematologic prin limfopenie), urmare a scderii masive a limfocitelor
Tc, datorit creia pot surveni suprainfecii bacteriene sau reactivarea proceselor TBC.
Manifestri clinice
Perioada de incubaie este de 8-14 zile.
Perioada preruptiv: este de 3-4 zile i se caracterizeaz printr-un debut
brusc cu:
febra, precedat de frisoane, ajunge la 39C i peste; poate diminua la
sfritul perioadei prodromale i crete din nou n perioada eruptiv
(tendin bifazic);
modificri catarale manifestate prin catar conjunctival, al tractului
respirator i al mucoasei digestive element caracteristic pentru debutul
rujeolei:congestia conjunctival i edemul pleoapelor cu lcrimare
intens, rinorea abundent, apoas sau muco-purulent, dau copilului un
55
aspect caracteristic cu facies de copil plns;
catarul respirator poate afecta laringele ducnd la laringit cu
tuse, disfonie, uneori foarte intens, realiznd ,,crupul rujeolic,
interesarea traheei i broniilor duc la traheobronit cu tuse
productiv i raluri ronflante i sibilante stetacustic;
inflamaia cataral a mucoasei digestive poate duce la apariia
vrsturilor, epigastralgiilor, scaunelor diareice muco-apoase
sau muco-sangvinolente.
modificrile buco-faringiene sunt de asemenea caracteristice:
enantem congestiv difuz al vlului, amigdalelor i faringelui, cu
puncte hemoragice de 3-5 mm i contur neregulat enantem
stropit;
limba este sabural cu depozit albicios i marginile roii.
semnul Koplik, patognomonic pentru rujeol:
apare n ultimele 24-48h ale perioadei preruptive i dispare
treptat n primele 2-3 zile din perioada eruptiv;
exprimat prin micropapule de 1-2 mm, albicioase sau albastru
deschis cu aspect de ,,grune de gri, pe un fond eritematos,
izolate sau grupate; localizate pe mucoasa jugal, gingival n
apropierea ultimilor molari sau n antul jugo-maxilar; sunt
aderente la mucoas;
tulburri nervoase: iritabilitate, cefalee, convulsii tonico-clonice (la
sugar i copilul mic).
Perioada eruptiv:dureaz 4-6zile; se anun de obicei printr-o nou
ascensiune febril (39-40C), cu alterarea strii generale; persist fenomenele
catarale i chiar se accentueaz.
Exantemul: are de obicei o apariie nocturn elementele eruptive - maculo-
papuloase apar iniial retroauricular, la liziera prului; se extind apoi pe prile
laterale ale gtului, pe frunte, obraji, aripile nasului i gt; n ziua a doua apare pe
torace i la rdcina membrelor pentru ca n ziua a treia s se generalizeze; erupia
este etapizat (generalizarea dureaz n medie 3 zile), centrifug i descendent,
uneori pruriginoas;cnd apare pe extremiti ncepe s pleasc pe fa erupia
disprnd n ordinea n care a aprut elementele eruptive fiind floride 2-3 zile;
rmne n urma ei o pigmentaie armie care dureaz nc 3-4 zile.
Exantemul este alctuit din maculo-papule congestive care dispar la
digitopresiune, de culoare roz, cu dimensiuni variabile - 2-4 mm pn la 1-3 cm
diametru i cu contur neregulat sau dantelat, uor reliefate, izolate sau confluente n
placarde, lsnd poriuni de tegument sntos. Aspectul general este de tegument
ptat sau stropit, cu senzaie de catifelat la palpare.
Limba, care n stadiul prodromal era sabural, n perioada eruptiv se
descuameaz i devine roie, uneori asemntoare cu limba zmeurie.
Se poate constata o adenopatie cervical sau generalizat.
Perioada de convalescen (posteruptiv) este scurt (3-6 zile) cu scderea
56
febrei, dispariia fenomenelor toxice generale.
Erupia e nlocuit de pigmentaia armie, poate s apar o descuamaie
fin, furfuracee pe fa, trunchi, NU pe palme, plante.
n urma bolii rezistena imunologic e sczut, existnd o predispoziie la
infecii bacteriene (streptococice, pneumococice, chiar tuberculoase).
Forme clinice
Rujeola modificat apare dup administrare de gamaglobuline n perioada
de incubaie sau la 3-5 luni de la natere, la sugarii care sunt parial imunizai prin
anticorpii materni; are aspect atipic, frust, simptomele catarale pot lipsi, iar erupia
const dintr-un numr redus de pete risipite pe corp.
Rujeola atipic survine la copiii cu administrare prealabil de vaccin rujeolic:
perioada de incubaie este de 10-14 zile;
perioada prodromal cu febr ce debuteaz brusc, cefalee i o durat
de 1-3 zile;
de obicei semnul Koplik lipsete;
exantemul poate fi diferit- urticarian, peteial, vezicular ce debuteaz
periferic i progreseaz cranial;
evoluie sever cu sindrom de depresie respiratorie acut (SDRA),
febr nalt, edeme;
nivelul anticorpilor este foarte crescut, ns virusul nu poate fi izolat.
Rujeola i sarcina: rujeola aparut n primele 3 luni de sarcin poate
provoca malformaii congenitale la ft; riscul de malformaii se apreciaz la 50%
pentru rujeola aparat n prima lun de sarcin, scaznd apoi n lunile urmtoare.
Moartea fetal i naterile premature rmn pe primul plan n lunile urmtoare.
Rujeola la imunodeprimai: evoluia este sever cu frecvente complicaii
si mortalitate mare (pana la 50%); la acetia viremia este persistent,virusul
rujeolic putnd fi izolat pn la a-13-a zi; n limfocite se gsesc cantiti mari de
antigen viral, iar anticorpii hemaglutinai i neutralizani sunt n titru foarte cobort
n snge.
Rujeola hemoragic cu trombocitopenie, erupie hemoragic, gingivoragii,
epistaxis, metroragii; evolueaz grav, adesea mortal.
Rujeola hipertoxic apare la copii mici sub 2 ani: se manifest cu febr
mare, dispnee accentuat, cianoz, insuficien circulatorie, din cauza unui catar
bronic intens broniolita capilar sau rujeola sufocant.
Tuberculoza este agravat de rujeol, secundar depresiei imunitare
mediate celular produse de virus. Testul la tuberculin este negativ timp de o lun
dup rujeol sau vaccinarea antirujeolic.
Complicaii
Complicaiile se datoresc:
fie virusului rujeolic, acestea fiind: crup rujeolic, broniolita capilar,
meningoencefalita (n perioada de stare), PESS;
fie suprainfeciei bacteriene, aprnd: pneumonii, bronhopneumonii,
57
conjunctivite purulente,stomatite, angine, otite supurate, sinusite,
reactivarea proceselor TBC.Germenii frecvent implicai sunt:
Staphylococcus aureus, H.influenzae, Streptoccocus pyogenes.
Complicaiile neurologice survin fie n cursul bolii acute, fie n luni sau
ani de zile de la episodul acut. Acestea sunt reprezentate de:
a. Encefalomielita postinfecioas (EPI). Are ca mecanism patogenetic
hipersensibilizarea esutului cerebral la virusul rujeolic, iar aceasta poate fi
ndreptat att mpotriva antigenului viral, ct i a antigenului cerebral al gazdei.
Leziunile anatomo-patologice cuprind demielinizarea, glioza, i infiltrarea macrofagelor
n apropierea pereilor vasculari.
debutul se realizeaz n ziua a patra sau a aptea de la erupie, cnd
exantemul cutanat i febra din cursul infeciei ncep s diminue; mult
mai rar fenomenele de meningism apar naintea manifestrilor clinice
ale rujeolei;
manifestrile clinice debuteaz n general cu febra care evolueaz ciclic,
apoi se instaleaz cefaleea, meningismul i fatigabilitatea, putndu-se
ajunge, n cazurile netratate, la com;
semnele clinice cuprind semne de atingere cerebral difuz, semne
cerebeloase,semne de leziuni nervoase n focare multiple sau de leziuni
difuze i sindroame medulare;
semnele de atingere cerebral difuz sunt reprezentate de fenomenele de
meningism;
starea de contien a bolnavului se agraveaz treptat, n decurs de
cteva zile i poate merge pn la intrarea n starea de com; semnele
meningeene i convulsiile pot s apar chiar n cursul primelor ore de la
debutul clinic al encefalomielitei;
manifestrile motorii includ hemipareza sau tetrapareza i rspunsul
extensor plantar;iniial reflexele osteotendinoase sunt abolite sau diminuate,
dar mai trziu ele devin exagerate; se ntlnesc grade variate de pierdere
a sensibilitii i uneori semne de afectare a trunchiului cerebral;
semnele de leziuni difuze se completeaz cu apariia semnului Babinski
uni sau bilateral, cu retenie de urin, paraplegii, hemiplegii sau monoplegii;
starea de com se poate prelungi pn la 1-2 sptmni;
tulburrile psihice sunt des ntlnite n aceast form de encefalomielit,
manifestndu-se ca agitaie, iritabilitate crescut, pierderea controlului
emoional i chiar semne de schizofrenie care pot s se ntind pe
perioade de sptmni sau luni de zile; aceste tulburri psihice nu sunt
definitive, ele dispar complet dup vindecarea encefalomielitei;
n cadrul sindroamelor cerebeloase, se poate ntlni o ataxie cerebeloas
care devine mai evident n cursul mersului.
Caracteristic pentru encefalomielita secundar rujeolei este vindecarea ei
complet i fr sechele sub tratament la majoritatea pacienilor n cazul formelor
58
uoare i medii. n cazurile grave de encefalomielit rujeolic, mortalitatea poate
merge de la 5% pn la 20%, iar sechelele neurologice permanente intereseaz
peste jumtate din pacieni.
Diagnostic pozitiv:
antigenul CD 8 (limfocite T CD 8) este crescut n lichidul cefalo-
rahidian traducnd activarea celulelor efectoare citotoxice, asemenea
celulelor autologe formatoare de mielin;
anomalii EEG se observ la 50% dintre bolnavii de rujeol, fr
simptomatologie sugestiv de afectare cerebral, cea ce pledeaz pentru
invazia viral a SNC n cursul bolii, dei numai 1/1 000 pn la 1/2 000
bolnavi dezvolt semne clinice de encefalit.
Diagnosticul diferenial se face cu meningita tuberculoas i unele forme
de poliomielit.
Prognosticul encefalomielitei secundare rujeolei este bun n cazurile
uoare, vindecarea fcndu-se fr sechele, cazurile grave ntlnindu-se ntr-un
procent de sub 10%.
Incidena encefalitei rujeolice la copiii vaccinai cu virus viu atenuat este
de 1/1milion.
b. Encefalita rujeolic cu incluzii (ERI) este determinat de invazia
virusului la nivelul sistemului nervos central, cu evoluie spre deces:
apare la persoane imunodeprimate, n 6 luni de la atacul rujeolic;
uneori survine o diseminare multivisceral intens a virusului rujeolic,
acompaniat de celule gigante sinciiale.
Toate formele clinice se acompaniaz de mortalitate mare, pe fond de
ntrziere a clearance-ului viral i de un titru redus de anticorpi serici.
c. Panencefalita sclerozant subacut (PESS) - boal lent progresiv
inflamatorie care apare ntr-un interval de 6 luni pn la 18 ani (cu o medie de 7
ani) ntre rujeol i debutul PESS.
Vaccinarea antirujeolic a sczut dramatic incidena PEES, prin prevenirea
rujeolei naturale. Incidena PESS dup vaccin antirujeolic atenuat a fost estimat la
0,5-1,1/milion comparativ cu incidena de 5,2-7/milion dupa rujeola natural. Rata
sexului este M/F=3/1 sau mai mult.
Au fost demonstrate niveluri nalte de anticorpi antirujeolici n ser si LCR
i antigen rujeolic n esutul cerebral.
Manifestrile clinice evolueaz n trei stadii:
Debutul insidios cu declin intelectual i comportament anormal;
Dup sptamni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulburri vizuale
cu deteriorare intelectual sever, paralizii de nervi cranieni,
corioretinit; rigiditate, reflexe exagerate, rspuns extensor plantar,
tulburri profunde de contien pn la decorticare, frecvent cu
mioclonus multifocal. Decesul, obinuit dup o infecie intercurent
apare n luni la copii, sau ani la adolesceni.
59
EEG este caracteristic, cu vrfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de
voltaj nalt 1-4/secund i unde ascuite la fiecare 3-10 secunde (complexe
paroxistice Rademeker). Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de tomografia
computerizat i cercetrile cu izotopi radioactivi.
Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate ncurajatoare, dei s-a utilizat o
varietate de ageni antivirali i imunomodulatori, incluznd bromodeoxiuridin,
iododeoxiuridin, amantadin, corticosteroizi, factorul de transfer i interferonul.
Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul convulsiilor, ca i ngrijirea
corespunztoare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a condiiei pacientului.
Diagnosticul diferenial
n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate infecii
1
n raport cu numarul de cazuri de rujeol; Ac = anticorpi
60
respiratorii acute, care prezint febr, catar al cilor respiratorii i tuse:
gripa, guturai, adenoviroze, laringite, rinofaringite, traheobronite,
adenoidite, tuse convulsiv.Datele epidemiologice i semnul Koplik, de
obicei duc la stabilirea corect a diagnosticului;
n perioada eruptiv, diagnosticul diferenial se poate face cu urmtoarele
boli:
boli infecioase, n care erupia este manifestarea principal:
rubeola, scarlatina, megaleritem infecios;
boli infecioase virale cu erupie rujeoliform secundar: infecii
cu virus ECHO sau Coxsackie, mononucleoza infectioas, gripa,
boala zgrieturii de pisic, hepatita viral acut, encefalite cu
arbovirusuri;
boli infecioase bacteriene, cu erupie rujeoliform secundar:
septicemii, febra tifoid i paratifoid, tifosul exantematic,
leptospiroza, lues secundar, febra recurent;
boli infecioase determinate de protozoare, cu erupie, malarie,
toxoplasmoz;
boli de etiologie variat cu erupie rujeoliform: eritem polimorf,
lupus eritematos deseminat,poliarterita nodoas, dermatomiozita,
poliartrita reumatoid, sarcoidoza, leucemii, limfoame;
erupii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase
(barbiturice, aminofenazona, diazepam, beladona, chinina,
sulfamide, penicilina, ampicilina, rifampicina, cotrimoxazol etc.)
boala serului.
Tratament
Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea
condiiilor de igien, alimentaie, medicaie simptomatic i de susinere general.
Spitalizarea este indicat pentru formele severe, complicate sau n situaii de
necesitate.
Tratament igienodietetic:
repausul la pat n perioada febril i cteva zile dup aceasta;
igiena tegumentelor i mucoaselor, cu splturi oculare, gargar cu ceai de
museel;
dieta, n perioada febril: lichide, ceaiuri, limonad, sucuri de fructe, ap
mineral, lapte. n convalescen, regimul alimentar este complet, fr restricii.
61
Tratament medicamentos:
febra se combate cu antipiretice (aminofenazon);
tusea se calmeaz cu siropuri expectorante i ceaiuri calde;
mpotriva vrsturilor se pot da poiuni calmante sau antiemetice;
n caz de agitaie, se dau sedative (fenobarbital, Romergan, Diazepam);
vitamina C i cele din grupul B sunt recomandate la cei cu carene
anterioare.
Antibioticele nu sunt indicate n tratamentul rujeolei necomplicate.
Folosirea acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene,
are mai degrab un rol nefavorabil, prin selectarea unei flore rezistente i apariia
de complicaii grave.
Tratamentul complicaiilor:
laringita acut obstruant se trateaz cu comprese calde cervicale,
sedative, iar n formele severe se adaug: hemisuccinat de hidrocortizon
(i.v.), oxigenoterapie, aspiraia secreiilor,antibiotice. La nevoie, se
practic traheostomia.
bronhopneumopatiile acute se trateaz cu antibiotice, n doze
corespunzatoare, alese n funcie de bacteria cauzal i de antibiogram;
encefalita se trateaz cu doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon
(i.v.) sau dexametazon, soluii hipertone de manitol 20%, glucoz 5%
i 10%, furosemid, sedative, corectarea dezechilibrelor acidobazice i
hidroelectrolitice, alimentaia pe sond nazo-gastric,terapie intensiv.
Prevenie
Prevenirea actual a bolii se face prin administrarea vaccinului cu virus
viu atenuat n prima parte a celui de-al doilea an de viat.
Exist cteva ocazii n care se utilizeaz imunizarea pasiv cu
gammaglobuline:
persoane cu risc nalt de dezvoltare a rujeolei severe sau fatale,
receptive i care au fost expuse la infecie;
copii cu boli maligne, mai ales sub chimioterapie i/sau radioterapie;
copii cu imunitate mediat celular deficitar;
sugari cu vrsta sub un an, expui la rujeol, inclusiv nou-nscui din
mame cu rujeol.
Eficacitatea imunizrii pasive rezid n administrarea sa n primele 6 zile
de la expunere.Doza la sugari este de 0,25 ml/kg imunoglobuline (IG) administrate
intramuscular.
Imunizarea activ. Se recomand 2 doze de vaccin: prima doz trebuie
administrat la vrsta de 12-15 luni, iar a doua doz, la vrsta de 4-6 ani; cei
nevaccinai vor primi doua doze la minimum o lun de zile interval.
62
II.2. RUBEOLA
64
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor:
epidemiologice (contact cu un caz de rubeol clinic manifest sau
subclinic, sau cu un sugar cu rubeol congenital);
clinice (subfebriliti, sindrom ganglionar generalizat, erupie fugace,
hepato-splenomegalie);
paraclinice:
a) leucopenie cu limfocitoz relativ i prezena limfocitelor
atipice, a celulelor Trck i a plasmocitelor;
b) evidenierea virusului rubeolic prin imunofluorescen, i/sau
creterea titrului anticorpilor n dinamic de cel puin 4 ori (prin
efectuarea reaciilor serologice: HAI, RFC);
c) prin metoda ELISA, evidenierea anticorpilor IgM sau creterea,
n dinamic, a titrului IgG; identificarea prezenei IgM la un nou-
nscut, confirm existena infeciei rubeolice transmis trans-
placentar;
d) Anticorpii IgM persist maximum 6 sptmni, iar cei IgG
persist toat viaa i sunt transferai de la mam la ft, care este
astfel protejat timp de 4-6 luni.
e) prin tehnica anticorpilor monoclonali i biopsie placentar este
posibil confirmarea rubeolei congenitale la gravide cu sarcin
peste 12 sptmni.
Diagnosticul diferenial se face cu:
celelalte boli eruptive (rujeola, scarlatina, varicela);
erupii alergice (postmedicamentoase sau postalimentare);
pitiriazis rozat Gilbert;
infecii cu adenovirusuri, enterovirusuri (ECHO, Coxsackie).
Tratament
Tratament igieno-dietetic:
regim hidrolactozaharat,
repaus pe perioada febril i eruptiv.
Tratament simptomatic:
antitermice: algocalmin, paracetamol,
antiinflamatorii: ibuprofen, paracetamol,
antialgice: algocalmin.
Tratament patogenic rezervat,de obicei formele severe de boala complicate
cu meningoencefalit:
internare n secie de terapie intensiv;
oxigenoterapie;
corticoterapie: dexametazon 0, 5 mg/kgc/zi;
manitol;
anticonvulsivante (diazepam, fenitoin etc.).
65
II.2.2. Rubeola congenital
Patogenie. Virusul rubeolic strbate bariera transplacentar, determinnd
perturbarea organozenezei fetale (mpiedicnd mitozele celulare), rupturi cromozomiale,
necroze tisulare i vasculopatii. La nivelul placentei, se produc leziuni ale
endoteliului capilar(circulaie deficitar), fapt ce determin necroza esutului
embrionar i a placentei.
n funcie de luna de sarcin n care mama a contactat rubeola, se apreciaz
felul malformaiilor congenitale ce vor apare la ft, astfel:
n prima lun de sarcin, produsul de concepie prezint (60-90%)
malformaii severe cardio-vasculare sau oculare;
n luna a doua de sarcin, procentul malformaiilor scade la 50-60%,
fiind afectat prevalent nervul acustico-vestibular;
n luna a treia, apar microcefalie, paralizii spastice sau ntrzieri
mintale;
din luna a patra, rata malformaiilor scade evident.
Infecia persist n timpul sarcinii, iar dupa natere, virusul poate fi
evideniat din secreia faringian, urin sau diferite esuturi ale nou- nscutului sau
sugarului, timp de 1-2 ani.
Imunitatea nu este pe via, femeia gravid, chiar vaccinat dac
contacteaz infecia, poate avorta.
Manifestri clinice. Exist 2 tipuri de rubeol congenital:
rubeola cu malformaii asociate;
rubeola congenital evolutiv (virusul este prezent n organism i
chiar n faringe).
Nou-nscutul cu rubeol congenital prezint la natere:
fenomene de meningo-encefalit,
hepato-splenomegalie,
purpura trombocitopenic;
se nate prematur i prezint de regul urmtoarele malformaii (cu
manifestri clinice dominante): oculare, cardiace, auditive.
Malformaiile congenitale frecvent observate sunt:
oculare: cataract nuclear, microftalmie, retinopatie;
cardio-vasculare:defect de sept interventricular, interatrial, coarctaia
aortei, persistena canalului arterial, stenoza arterei pulmonare;
auditive: pierderea auzului neuro-senzorial cu tulburri vestibulare
i/sau surdo-mutitate;
sangvine: purpur trombocitopenic, anemie hemolitic;
osoase: hipoplazie mandibular, anomalii dentare;
neuropsihice: microftalmie, paralizii spastice;
digestive: atrezie intestinal;
metabolice: diabet zaharat, tulburri de cretere.
66
Decesul survine frecvent.
Diagnostic de laborator. Prezena anticorpilor antirubeolici tip IgM la
natere i persistena lor peste 6 luni; (anticorpii IgM nu traverseaz placenta, deci
prezena lor semnific sinteza acestora de ctre nou-nscut, in utero).
Diagnosticul diferenial se face cu alte infecii congenitale:
toxoplasmoza;
infecia cu citomegalovirus;
infecia herpetic;
lues.
Tratament. Nu exist tratament specific pentru rubeola congenital.
Numeroase defecte pot fi corectate chirurgical sau rspund la terapia
medicamentoas.
Prevenie. Pentru eliminarea rubeolei i rubeolei congenitale este necesar
imunizarea copiilor i a femeilor de vrst fertil: toi copiii cu vrsta ntre 12 i 15
luni, trebuie vaccinai cu monovaccin rubeolic. Dac aceast vaccinare nu a fost
facut, atunci se vaccineaz, cu bivaccin (rujeolic-rubeolic), numai femeile n
perioada fertil!
n cazul contractrii rubeolei de ctre o femeie n primul trimestru de
sarcin, dat fiind efectul teratogen al virusului, se indic obligatoriu, ntreruperea
terapeutic a sarcinii.
Bolnavul trebuie izolat pe perioada de contagiozitate (la domiciliu sau n
spital pentru copiii institutionalizai). Trebuie avut n vedere evitarea contactului
femeilor gravide care nu au avut rubeol n antecedente sau nu au fost vaccinate
contra rubeolei cu bolnavii de rubeol sau cu sugarii cu rubeol congenital.
Profilaxia pasiv - administrarea de imunoglobuline standard n primele 2
-3 zile de la contactul infectant. Administrarea acestora dup aceea poate prelungi
perioada de incubaie a rubeolei, iar la gravidele, care nu au fost vaccinate
antirubeolic i nici nu au avut rubeol n antecedente, imunoglobulinele standard
nu au nici un efect (previn simptomatologia dar nu i viremia). Singura metod
eficient de prevenire a rubeolei este vaccinarea.
Profilaxia activ se face prin vaccinare cu vaccinul antirubeolic n forma
simpl sau combinat cu alte vaccinuri (antirujeolic, antiurlian).Vaccinul
antirubeolic conine virus rubeolic viu atenuat cultivat pe celule umane diploide i
se administreaz o singur dat subcutanat sau intramuscular, de preferat la vrsta
de 12-15 luni. Reaciile adverse sunt rare i includ: febr, rash rubeoliform,
artralgii, artrit, purpur trombocitopenic.
Vaccinul induce imunitate la cel puin 95% din cei vaccinai i asigur
protecia cel puin 10 ani.
67
II.3. VARICELA
69
Pe o suprafa afectat sunt prezente simultan leziuni aflate n toate
stadiile evolutive;
Formarea noilor leziuni continu timp de 2-4 zile; concomitent pacientul
prezint prurit, febr, cefalee, anorexie;
Numrul mediu al leziunilor este de 250-500, fiind mai numeroase la
copiii mai mari i mai puine la cei <5 ani.
Enantem - la nivelul mucoaselor veziculele sunt rapid decapate rezultnd
ulceraii superficiale (afte).
Copiii prezint stare general relativ bun, adenopatii laterocervicale,
inconstant - splenomegalie.
Adolescenii, adulii evolueaz cu stare general influenat.
Elementele eruptive au evoluie ciclic:
macul (ore) papul(~ 24h) vezicul (~48h) fals pustul aseptic
(2-4 zile) crust pe parcusul a 3 sptmni se desprind fr a lsa
cicatrici;
unele elemente rmn n stadiu de papul (elemente abortive);
pustula este aseptic (conine limfocite-monocite).
Forme clinice severe
Grupe de risc:
Imunocompeteninou-nscuii, sugarii, copiii cu astm bronic
corticodependent sau eczeme cronice, adolescenii i adulii, femeia gravid,
cazurile secundare i teriare dintr-un focar epidemic.
Imunodeprimai deficite imune congenitale sau dobndite
Forme severe cu afectare cutanat extensiv i determinri multiviscerale:
forma necrotico-hemoragic veziculele au coninut hemoragic,
evolueaz spre necroz cutanat i uneori CID;
forma gangrenoas suprainfecii cutanate cu bacterii anaerobe;
forma buloas;
forma visceralizat (encefalit, pneumonie, hepatit etc).
Varicela la femeia gravid
Consecinele varicelei asupra gravidei: riscul apariiei pneumoniei variceloase
severe, cu detres respiratorie acut prin hemoragie intraalveolar (mortalitate ridicat).
Survine preferenial n trimestrul al III-lea de sarcin (mortalitatea de 3-10%).
Pneumonia variceloas este asimptomatic n 75% din cazuri i survine la 2-5
zile de la debutul erupiei (tuse seac, dispnee, dureri toracice, rar hemoptizie)
Consecinele varicelei asupra sarcinii: avort spontan, moarte in utero, risc de
natere prematur (mai frecvent n primele 20 sptmni de amenoree).
Consecinele varicelei asupra ftului:
varicela congenital (afectare cutanat, neurologic, scheletic i ocular,
retard de cretere)
varicela neonatal,
herpes zoster n primii ani de via.
70
Varicela neonatal
Risc maxim cnd erupia matern apare cu 5 zile naintea naterii i 2 zile
dup natere.
Clinic:
erupie cutaneo-mucoas generalizat (uneori cu elemente ulcero-
necrotico-hemoragice)
afectare cerebral, pulmonar.
Mortalitatea este de 0-30%.
Complicaii
suprainfecii bacteriene:
sunt cele mai frecvente;
bacteriile implicate: streptococ grup A, stafilococ;
foliculite, impetiginizare superficial, erizipel, celulite (faciale,
periorbitare), abcese, flegmoane etc. Aceste leziuni se pot
complica cu sepsis cu risc de instalare a ocului septic.
pneumonia variceloas primar:
frecvent are evoluie favorabil
examenul radiografic: pneumonie interstiial difuz/ miliariform/
noduli mari / adenopatie hilar / revrsat pleural.
complicaii neurologice;
Cerebelita cu ataxie acut cerebeloas cea mai frecvent
complicaie neurologic (<5 ani, >20 ani) (2-3/1000 cazuri);
- survine, de regul, n prima sptmn de erupie;
- clinic - tulburri de echilibru i mers, vertij, vrsturi;
- LCR pleiocitoz limfocitar, hiperalbuminorahie, ADN-
VZV (PCR)
- evoluie favorabil cu aciclovir.
- Encefalita variceloas - mai puin frecvent (<1 an, >20 ani)
(1-2/10000 cazuri)
- debut n prima sptmn de erupie;
- clinic: febr, cefalee, vrsturi, convulsii, tulburri ale strii de
contien, hemipareze;
- Mortalitate 5-35%, sechele 10-20%.
Mielita transvers hipotonie muscular a membrelor inferioare,
tulburri sfincteriene, ROT modificate,
Meningita aseptic: LCR pleiocitoz limfocitar.
Sindromul Reye encefalopatie acut i degenerescen hepatic
acut (edem cerebral progresiv i sindrom hemoragipar) (vezi cap.
III.5 Gripa);
Sindromul hemoragipar prin trombocitopenie poate apare la copilul
imunocompetent cu varicel durat scurt, evoluie favorabil.
71
Hepatita - frecvent asimptomatic; 10% din pacieni prezint ALAT
crescute de 3x valoarea normal.
Alte complicaii rare glomerulonefrita cu sindrom nefrotic, complicaii
oculare, pancreatit, artrit, sindrom Lyell.
Diagnostic de laborator
Diagnostic virusologic
cultura VZV din vezicule: efecte citopatice observabile n 7 zile;
evidenierea antigenelor VZV prin imunofluorescen pe frotiu utiliznd
Ac monoclonali specifici anti VZV marcai cu fluorescein (rezultat
rapid: 2-3 ore) ;
detectarea antigenelor VZV n produsul obinut prin raclarea bazei
veziculei;
PCR cu evidenierea ADN-VZV (utilizat n special n afeciunile
neurologice).
Diagnostic serologic: IgM anti VZV i IgG anti VZV.
Teste nespecifice de diagnostic:
citodiagnosticul Tzanck: prezena celulelor gigante cu incluzii
eozinofilice intracelulare observate la microscopul optic (pe frotiu din
produs raclat de la baza veziculei - colorat Tzanck);
microscopie electronic;
dozarea interferonului alfa n: LCR, snge, lichid amniotic.
Diagnostic diferenial. Exanteme veziculare determinate de de v. Coxackie,
infecie diseminat cu HSV, impetigo difuz, infecii cu rickettsii.
Tratament
Tratament antiviral:
Indicaii:
copilul peste 12 ani;
copiii cu boli cronice cutanate sau pulmonare;
copiii aflai sub tratament cronic cu aspirin sau corticoizi;
cazurile secundare de boal dintr-un focar epidemic;
adolesceni, aduli.
Doze:
Aciclovir
copii: 20mg/kgc (n 4 prize/zi), timp de 5 zile, ncepnd din prima zi de
exantem;
adolesceni/aduli tineri 800mg de 5x/zi, timp de 5-7 zile;
Valacyclovir 1000 mg x3/zi, 5 zile, Famciclovir 500 mg x3/zi;
forme severe aciclovir i.v.
Tratament simptomatic:
antitermice (paracetamol, NU aspirin);
72
antihistaminice;
aplicaii locale cu alcool mentolat 1% sau soluii apoase cu clorhexidin;
se contraindic: talc, creme, antipruriginoase, topice cu antibiotice;
meninerea igienei unghiilor pentru profilaxia suprainfeciilor bacteriene.
Profilaxie. Vaccinul antivaricelic viu atenuat este bine tolerat, determin
seroconversie dup 6 sptmni de la vaccinare la peste 95% dintre copiii sntoi
(administrat la vrsta de peste 1 an).
n SUA se recomand vaccinarea universal a copiilor sntoi cu vrsta 12
luni-12 ani i a adolescenilor i adulilor fr antecedente de varicel.
n alte ri se recomand vaccinarea copiilor cu risc de a dezvolta forme severe
(imunodeprimai).
80
discret, dar cu enantem caracteristic);
forme grave n variantele:forma grav toxic (cu manifestri
toxice grave,toxemie sever i erupie hemoragic/cianotic) i
forma grav septic (cnd exist diseminare sistemic a
streptococului, cu angina ulcero-necrotica i adenita submaxilar).
Forma tipic clasic este rar n zile noastre. Predomin formele atipice
uoare, uneori nesesizate de prinii copiilor. Aceti copii sunt expui la complicaii
ulterioare n absena tratamentului.
Diagnostic pozitiv:
Date epidemiologice: contact cu pacienii cu angine, scarlatin sau
purttori de streptococ beta-hemolitic grup A.
Date clinice: sindrom infecios, ciclul limbii prezent, erupie care
respect faa, simetric, cu caracter micropapulos.
Date de laborator:
VSH crescut, proteina C reactiv pozitiv,fibrinogen crescut;
leucocitoz crescut cu neutrofilie;
exsudat faringian evideniaz streptococul beta-hemolitic grup A;
determinarea titrului ASLO (n dinamic), la 10 zile i la 21 de
zile de boal; o cretere de cel puin 4 ori este semnificativ;
imunofluorescen indirect (evideniaz Ac specifici).
Diagnostic diferenial:
alte boli eruptive: rubeola (nu exist febr mare,erupie la nivelul feei,
adenopatii generalizate), rujeola (debut gradat, catar oculo-nazal, tuse,
erupii eritemato-maculoase), mononucleoza infectioas:
alte cauze infecioase de angin: virusul herpes simplex, virusul
Coxsackie, adenovirusuri, virusul Epstein-Barr, Corynebacterium diphterie;
alergie postmedicamentoas (nu exist ciclul limbii, contact cu un
medicament)
erupii toxico-alergice;
boala Kawasaky (sindrom cutaneo-mucos ganglionar)-vasculita acut
multisistemic,de etiologie necunoscut,caracteristic copiilor sub
vrsta de 5 ani. Tabloul clinic nu este patognomonic, iar ncadrarea
bolnavului n acest diagnostic presupune prezena a 5 dintre
urmtoarele 6 semne clinice principale:
febr de etiologie necunoscut,care dureaz mai mult de 5 zile
i nu se remite dup administrarea de antibiotice.
modificri ale gurii i mucoasei bucale:
- hiperemie mucoas difuz,buze fisurate;
- limba roie cu papile proeminente;
- roea difuz a faringelui i obrajilor.
conjunctivita bilateral neexudativ.
eritem polimorf al trunchiului (rash, exantem morbiliform sau
scarlatiniform); niciodat vezicule sau cruste.
81
modificri ale extremitilor:
- roeaa palmelor i plantelor,n prima sptmn;
- edem indurativ al minilor i picioarelor;
- descuamaie membranoas a degetelor, n faza de
comvalescen.
Adenopatie acut nesupurativ cervical(1,5 cm sau peste).
Alte semne i simptome semnificative: cardita (miocardit, pericardit), diaree,
dureri abdominale, artralgie i artrita, meningita septic, uveita, laringita supraglotic.
Complicaii. Complicaiile scarlatinei pot surveni:
precoce, fiind:-septice (otit, adenit, otomastoidit, sinuzit, flegmon
amigdalian sau de planeu bucal); toxice (miocardit, hepatit, nefrit,
oc toxic, encefalit).
tardive, alergice: RAA, glomerulonefrit acut difuz, eritem nodos,
eritem polimorf, coree.
Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic se manifest clinic prin
febr, hematurie, edeme, HTA, sindrom inflamator prezent, examen sumar de urin
modificat (prezena hematiilor i proteinelor), retenie azotat. Apare dup un
interval de 2-3 sptmni de la infecia streptococic, timp n care se formeaz complexe
circulante antigen-anticorp ce se fixeaz pe membrana bazal glomerular.
Majoritatea pacientilor se recupereaz complet, unii pacieni putnd dezvolta
glomerulonefrit cronic i n final insuficien renal.
Reumatismul articular acut - manifestat clinic prin:febr, poliartrit migratorie
nonsupurativ (rosea, caldur, tumefacie, durere, impoten functional, ce
afecteaz n special articulaiile mari-genunchi, coate, glezne, pumn), coreea
reumatic Sydenham (micri involuntare de mimic facial, trunchi i extremiti, cu
ataxie, incoordonare motorie, hipotonie muscular i tulburri de comportament),
cardit (manifestat prin miocardit, endocardit sau pancardit), noduli subcutanai
Meynet (nedureroi, formaiuni nodulare dure, rotunde, de 0,5-2 cm), iar biologic
prezena unui sindrom inflamator. Uneori sunt prezente numai o parte dintre
semnele i simptomele de mai sus,
Prognostic: favorabil, mortalitate 0,01%.
Tratament. Scarlatina face parte din bolile care necesit internare
obligatorie, declarare epidemiologic nominal i izolare minimum 7 zile.
Tratament igieno-dietetic:
izolare i repaus la pat n spital cel puin 7 zile;
regim alimentar: hipoproteic n cazul complicaiilor renale
intrainfecioase.
Tratament etiologic:
Pentru persoanele care nu sunt alergice la penicilin, tratamentul de elecie
a rmas cu Penicilina G injectabil (de preferat), sau penicilina V, oral timp de 7 -
10 zile, urmat de benzatin penicilin, o doz pe sptmn, 3 sptmni consecutiv.
Dozele de penicilin ce pot fi utilizate sunt:
82
copil: Penicilina G inj. 50.000 UI/Kgc/zi, i.m. sau i.v. , n 3-4 prize
sau Penicilina V 100.0000 UI/Kgc/zi, oral n 3 - 4 prize, cu o or
nainte de mas sau la 2 - 3 ore dup mese.
benzatin penicilina se administreaz o dat pe sptmna n doz de:
600.000 UI i.m. la copilul cu G < 25 Kg sau 1.200.000 U.I. la
copilul cu G > 25 Kg i adult.
n caz de alergie la penicilin se pot utiliza alte antibiotice active pe
streptococul beta-hemolitic de grup A, putndu-se folosi:
macrolide (eritromicin: 30-40 mg/kgc/zi, claritromicin: 2 x 250
mg/zi) - 10 zile;
asocierea Amoxicilinei + acid clavulanic (Augmentin);
cefalosporine de generaia a II-a.
Tratament patogenetic: forme severe, hipertoxice
corticoterapie: Prednison 1 mg/kgc/zi timp de 10-14 zile, sub control
clinic i ECG;
imunoglobuline, i.v.
Tratament simptomatic:
antipiretice (paracetamol, aspirin, metamizol = algocalmin);
antiinflamatorii: ibuprofen, paracetamol;
antialgice: algocalmin;
vitamine.
83
Capitolul III
BOLI CU POART DE INTRARE RESPIRATORIE
84
Infeciile tractului respirator superior
Rinita acut (coriza) sau guturaiul. Incubaia este de 2-4 zile, debutul cu
catar nazal (obstrucia nazal, strnut, rinoree apoas) n absena febrei. Etiologia
este predominat de rinovirusuri (90%).
Rinofaringita acut apare mai frecvent la copii, n sezonul rece.
Incubaia este de 2-3 zile, debut cu febr, obstrucie nazal, strnut, rinoree apoas,
adenopatie submaxilar.
Etiologia este reprezentat de: rinovirusuri, adenovirusuri, coronavirusuri,
virusuri gripale, paragripale, virusul scinial respirator, enterovirusuri.
Angina- interesarea faringo- amigdalian poate fi de etiologie viral, dar
frecvent i bacterian.
M. Kansasii, M. avium
Fungi Candida Cryptococcus neoformans
Aspergillus Histoplasma capsulatum
Protozoare Pneumocystis carinii
Metazoare Ascaris lumbricoides
Strongyloides stercoralis
86
Pneumoniile bacteriene reprezint 2/3 din totalul cazurilor. n ultimul timp a
crescut mult numrul pneumoniilor cu Mycoplasma, stafilococ, BGN i cu fungi.
Pneumonia lobar sau segmentar, produs de obicei de pneumococ,
afecteaz lobii inferiori, mai des drept, cu evoluie n 4 stadii: stadiul congestiv
(alveolita difuz), hepatizaie roie, hepatizaie cenuie i resorbie (sau hepatizaie
galben n pneumoniile cu abcedare). Este determinat de Str. pneumoniae i este
mai frecvent la brbai i vrsta adult. Sursa de infecie este endogen (infecia
cilor respiratorii superioare) i exogen (prin picturi Flgge).
Boala apare preferenial n sezonul rece, mai frecvent n epidemiile de
grip i la subiecii imunodeprimai.
Tablou clinic. Debut brutal, cu frisoane, febr, dureri pleurale i tuse
productiv, cu sput ruginie. La alcoolici i vrstnici pot apare agitaie
psihomotorie, delir sau torpoare, somnolen. Apare congestia obrazului i/sau
herpes labial. Stetacustic: se constat suflu tubar i raluri crepitante, radiologic:
semne de condensare pulmonar i, uneori, pleurezie seroas sau purulent.
Examen laborator: cultivarea Str. pneumoniae din sput, hemocultura
pozitiv (n 33% din cazuri).
Tratament: Penicilin (2-4 mil. UI/zi) sau eritromicin la alergici.
Complicaii: sunt rare, pleurezie seroas, mai rar purulent, meningit,
pericardit.
Bronhopneumonia este produs de stafilococ, streptococ, BGN: const din
focare de alveolit abcedate n jurul unor bronhii mici, cu coninut purulent.
Pneumonia cu stafilococ survine dup rujeol, viroze respiratorii, tuse
convulsiv, iar la adult dup grip sau n cursul septicemiei stafilococice.
Radiologic: bronhopneumonie cu bule mari, de civa centimetri diametru care pot
da pneumotorace i empiem, sau abcese la distan. Tratament: peniciline de tip M,
eritromicin, gentamicin, rifampicin, cefalosporine.
Pneumonia cu BGN (H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Ps.
aeruginosa .a.) se produce la extreme de vrst i la tarai, asociind la tabloul
clinic menionat semne determinate de endotoxine: colaps vascular sau oc, icter,
insuficien renal acut, tulburri de coagulare.
Terapia se face cu ampicilin, cloramfenicol, carbenicilin, n asociere cu
aminozide sau cu ureidopeniciline, cefalosporine de generaia a III-a sau cu
fluorochinolone.
Pneumonia cu H. influenzae este ntlnit la adultul peste 50 de ani, la
bolnavii cu BPOC sau dup infecii virale. Debutul este insidios, dar boala se
agraveaz progresiv, spre bronhopneumonie, adesea complicat cu empiem.
Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae este rar i sever, localizat mai
ales n lobul superior drept. Debutul este brusc, cu febr, junghi violent i tuse cu
expectoraie purulent sau hemoragic. Evolueaz frecvent spre abces pulmonar,
empiem, supuraie cronic. Radiologic are imagine de bloc negru.
Pneumonia cu Legionella pneumophila (boala legionarilor).
Etiologie. Legionella este un bacil Gram negativ cu 6 serotipuri, L. pneumophila
87
fiind serotipul 1, cea mai frecvent. A fost descoperit n 1976, ntr-o izbucnire
epidemic cu impresionant letalitate printre participanii la un congres al fotilor
combatani din Legiunea american. Bacilul se gsete n noroi i n ape cu alge
verzi-albastre.
Rspndirea este prin picturi, mai rar de la bolnav sau purttor i mai
frecvent prin sistemele de aer condiionat. Este mai frecvent la brbai de vrst
medie, fumtori, butori sau cu tare organice.
Tabloc clinic. Debut cu febr, frison, junghi toracic, tuse, dispnee, vrsturi,
diaree i confuzie, amnezie, afazie, tulburri cerebeloase i paralizii. Formele
severe dezvolt nefrit interstiial cu insuficien renal.
Diagnostic - laborator: radiografia (iniial, apare infiltrat ca o pneumonie
lobar, care se extinde spre bronhopneumonie); hematologic (leucocitoz, polinucleoz,
hiponatremie, disfunie hepatocelular); serologic (evidenierea germenilor prin
anticorpi fluoresceni sau sput -rar).
Tratament: iniial Eritromicin i.v. rifampicin, apoi numai eritromicin
2-4 sptmni sau fluorochinolone.
Pneumonia cu anaerobi.
Etiologie: bacili gram negativ (Bacteroides, Fusobacterium, Coci gram
negativ Veillonella -, Coci gram pozitiv Peptococcus, Peptostreptococcus).
Sunt de obicei mixte (polimicrobiene) i se produc prin aspirarea florei oro-nazo-
faringiene n bronhii i pulmon i apar la imunodeprimai etc.
Tablou clinic de pneumonie bacterian sever.
Tratament asociere Penicilin G 4-6 mil./zi +Metronidazol 2-3 g/zi;
Cloramfenicol, Augmentin, Ciprofloxacin.
Pneumonia viral (interstiial)
Dup predominana procesului inflamator, pneumoniile sunt interstiiale sau
alveolare, adesea ns i cu afectarea simultan a bronhiilor. Expresiile anatomo-
clinice sunt de: pneumonie interstiial, pneumonie lobar sau segmentar, sau
bronhopneumonie. Dup terenul pe care survin, pneumoniile pot fi: primare (la
organisme anterior sntoase) sau secundare (n cadrul unei boli sistemice sau unei
leziuni anterioare pulmonare).
Definiie. Inflamaia predominant a interstiiului pulmonar cu infiltrate limfo-
monocitare i macrofage, mai ales peribronhovascular i perilobular, rezultnd
atelectazii.
Etiologie: adenovirusuri, virusuri gripale, paragripale i virusul sinciial
respirator (la sugar).
Tablou clinic. Debut insidios, fr semne de severitate, cu febr fr frison
i tuse seac, cefalee intens i leucopenie.
Examen de laborator: - radiologic (infiltrate unice sau multiple micro- sau
macronodulare mai ales perihilare);
- examen bacteriologic (cultura sputei, aspiraie bronic, hemocultur, cultura
lichidului pleural).
Tratament. Nu exist antibioticoterapie.
88
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Etiologie. Mycoplasma pneumoniae este un microorganism aflat la grania
dintre bacterii i virusuri, lipsit de perete celular, rigid, cu afinitate crescut pentru
mucoasa respiratorie unde produce leziuni distructive. Pneumoniile cu mycoplasma
reprezint peste 50% din pneumoniile interstiiale i aproximativ 205 din totalul
pneumoniilor. Determin frecvent infecii ale cilor respiratorii superioare
(rinofaringit, sinuzite, timpanite buloase) i mai rar pneumonii. Afecteaz cu
predilecie copiii, adolescenii i tinerii. Boala survine n mici focare epidemice n
colectivitile de copii i tineri, mai ales n sezonul rece. calea de transmitere este
aerogen, contagiozitatea fiind redus.
Tablou clinic: de pneumonie interstiial. Incubaia 7-21 zile, debut cu
disfagie, tuse uscat apoi umed i mucosanguinolent. Deseori prezint
manifestri extrapulmonare: localizare cutanat (eritem polimorf), localizri
neurologice, localizri digestive etc. (apar prin mecanism imunologic).
Radiologic: infiltrate reticulo-nodulare uni- sau bilaterale. Rareori apar
opaciti lobare/segmentare sau revrsat pleural.
Biologic: leucocitoz cu polinucleoz (50% din cazuri); VSH mult crescut;
prezena aglutininelor la rece (n 50-70% din cazuri) care este evocatoare pentru
etiologie la un titru mai mare de 1/64.
Evoluia este benign i autolimitant cu vindecare spontan n 2-4 zile
sptmni.
Complicaiile (rare):
Pleuropulmonare: detres respiratorie acut, pleurezii serofibrinoase;
Extrapulmonare: hematologice (anemii hemolitice, purpur
trombocitopenic); neurologice (meningite, encefalite, mielite
transverse, neuropatii periferice); cutanate (eritem polimorf, sindrom
Stevens Johnson, eritem nodos, erupii); cardiace (mio- sau
pericardie); artrite; renale (glomerulonefrite); digestive (hepatite,
pancreatite); sindrom febril prelungit cu sau fr adenohepato-
splenomegalie.
Diagnosticul etiologic: serologic - RFC (titru izolat peste 1/64 sau o
cretere de 4 ori a titrului ntre dou determinri succesive), cultur din secreiile
bronice (lavaj bronhoalveolar).
Tratament: Etiologic: macrolide: Eritromicina (30-50 mg/kgc/zi), roxitromicin
(300 mg/zi); alte antibiotice active: doxiciclina, rifampicina, cloramfenicol.
Tratamentul dureaz 10-15 zile.
Pneumonii cu Chlamydii
Etiologie. Chlamidiile sunt microorganisme la grania dintre bacterii i
virusuri, parazite intracelulare care posed perete propriu, care afecteaz mai
frecvent adulii tineri. Ele sunt mprite n trei specii:
Ch. Trachomatis care determin trahomul i unele afeciuni venerice.
Ch. psittaci are rezervor aviar: psri exotice (papagali, canari) i psri
domestice (rae, curcani, porumbei, gini). Boala are caracter profesional, afectnd
89
persoanele care vin n contact cu psri. Boala transmis de papagali se numete
psittacoz, iar cea transmis de alte psri se numete ornitoz. Transmiterea
interuman este excepional.
Ch. pneumoniae (tulpina TWAR) are rezervor uman i transmitere interuman
pe cale aerian, determinnd pneumoniile interstiiale.
Tablou clinic:
Ch. psittaci determin un tablou de pneumonie interstiial cu: incubaie
1-2 sptmni; debut pseudogripal cu cefalee intens; mialgii
intense; angin i manifestri extrapulmonare (vasculit multivisceral;
splenomegalie).
Ch. pneumoniae determin frecvent infecii ale cilor respiratorii superioare
i mai rar pneumonii interstiiale nsoite de angin, cu evoluie trenant.
Radiologic: iniial apare un aspect de pneumonie interstiial, iar dup o
sptmn - opaciti sistematizate, cu aspect de geam mat.
Biochimic: creterea TGP.
Evoluia este de obicei trenant, cu convalescen prelungit.
Forme clinice: uoare pseudogripale i forme severe pseudotifoidice.
Complicaii: pulmonare (insuficien respiratorie acut) i extrapulmonare
(pericardite, miocardite, meningite, encefalit, poliradiculonevrit, hepatonefrit).
Diagnostic pozitiv: epidemiologic (contact cu psri); clinic evoluie
trenant, cefalee intens, absena rspunsului la betalactamine); laborator
serologic (RFC, imunofluorescen indirect).
Tratamentul etiologic: tetraciclina (3 g/zi), timp de 10-15 zile sau
doxiciclina (200 mg/zi), aceeai durat. Alte antibiotice active: eritromicin 30
mg/kgc/zi, cuprofloxacin 1,5 g/zi, cloramfenicol 3g/zi.
Pneumonia cu Coxiella Burnetti (febra Q)
Coxiella Burnetti face parte din familia rickettsiilor microorganisme la grania
dintre bacterii i virusuri, parazite intracelulare, transmise la om prin nepturile
unor artropode. Ele produc boli febrile cu afectarea vascular, stare tific i exantem.
Se deosebete de Ricketsii prin transmiterea rareori de la artropode, rezisten n
mediul exterior i reacia Weil felix negativ. Boala are caracter profesional,
afectnd mai ales agricultorii, veterinarii, zootehnitii, ngrijitorii de animale.
Tablou clinic: pneumonie interstiial cu: incubaia 10-20 zile; debut
pseudogripal cu febr, cefalee, mialgii i artralgii intense; sindrom respirator
discret (tuse seac); evoluie trenant; hepatosplenomegalie.
Radiologic: aspect de pneumonie interstiial. Biochimic: creterea ALAT
n majoritatea cazurilor. Diagnostic serologic prin RFC.
Evoluia este spontan favorabil n 8-15 zile. Uneori are evoluie trenant
manifestat prin: hepatit cronic granulomatoas; endocardit subacut.
Complicaii rare: meningite, encefalite, pericardite, miocardite.
Tratament etiologic: tetraciclina, ciprofloxacina.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii. Apare la imunodeprimai; debutul
este progresiv cu febr, tuse seac, dispnee i netratat determin insuficien
90
respiratorie. Radiologic se evideniaz: opaciti nesistematizate (nodulare, interstiiale,
geam mat). Poate avea localizri extrapulmonare, pericardit, hepatit. Tratamentul
etiologic se face cu: trimetoprim-sulfametoxazol timp de 14 zile; pentamidin;
pirimetamin (aerosoli); dapson + pirimetamin. Tratamentul nespecific cuprinde:
corticoterapie, oxigenoterapie, respiraie asistat, reechilibrare hidroelectrolitic i
acidobazic.
92
debutul bolii, n cazurile netratate cu antibiotice, i 8-10 zile, n cazurile n care se
aplic precoce terapia cu antibiotice.
Receptivitatea este general. Sugarii fac boala la primul contact infectant,
chiar n primele sptmni de via, deoarece nu primesc anticorpi (Ig M)
transplacentar de la mame imune.
n general, tusea convulsiv este o boal a copilriei. Majoritatea copiilor
fac boala pn la intrarea la coal, dar sunt persoane adulte sau mai n vrst, care
pot face boala.
Tusea convulsiv las o imunitate durabil. Rembolnvirile sunt posibile,
uneori fiind determinate de B. parapertussis.
Simptomatologie clinic. Perioada de incubaie variaz ntre 5 i 14 zile,
dar de obicei este de 7-10 zile. Durata bolii in forma comun, este de aproximativ
6-8 sptmni.
Perioada prodromal sau stadiul cataral dureaz 7 14 zile. Debutul este
insidios, cu semne de catar moderat al cilor respiratorii: tuse necaracteristic,
moderat, guturai, indispoziie, scderea apetitului. Pulmonar, nu se constat nimic
deosebit sau cel mult cteva raluri bronice. n continuare, caracterul tusei, care
rmne uscat, se modific i devine din ce n ce mai spastic, mai frecvent n
timpul nopii i spre diminea; tusea nu cedeaz la tratamentul obinuit. n acest
stadiu, bolnavii prezint o stare general bun. La copii mici, debutul poate fi i
sub form de pseudocrup, cu dispnee accentuat i stridor laringian, care se
amendeaz dup cteva zile, rmnnd o uoar rgueal i tuse de tip spastic.
Perioada convulsiv (de chinte sau accese de tuse spasmodic) dureaz 2-4
sptmni. Accesul are 3 componente: secusa expiratorie, repriza i expectoraia.
Secusele expiratorii de tuse sunt expiraii scurte, forate (prin care se elimin o
cantitate mare de oxigen), urmate de o inspiraie zgomotoas i prelungit,
profund, uiertoare (recupereaz parial aerul expirat), repriza.
Accesul de tuse este prevestit, de mai multe ori, de o senzaie particular n
gt, care i solicit s tuseasca (senzaie de gdilitur), alteori, accesul se anun
printr-o aur cu senzaie dureroas retrosternal, sufocare, stare de anxietate,
cscat ori strnut repetat; bolnavul i caut o poziie de protecie; poate fi
declanat de stimuli externi, cum ar fi zgomotele puternice i contactul fizic.
n forma comun de boal, apar pn la 20 30 de accese de tuse n 24 de
ore. Fiecare acces poate fi scurt sau mai lung, de la cteva secunde pn la 2-4
minute, cuprinznd uneori 10-15 i chiar mai multe reprize. Cvintele de tuse sunt
mai frecvente i mai grele n cursul nopii i spre diminea (orar nocturn).
n cursul accesului de tuse, faciesul este congestionat, chiar cianotic n
accesele prelungite, ochii lcrimeaz i au conjunctivele hiperemiate, uneori cu
microhemoragii, salivaia este abundent, limba este proiectat n afar i cu vrful
orientat n sus, astfel c se pot produce ulceraii ale frului lingual (la sugarul de 6
luni care are doar 2 incisivi inferiori).
La sfritul accesului, bolnavul elimin o sput filant, vscoas, sticloas,
asemntoare albuului de ou, nsoit uneori de mult saliv sau de coninut
93
stomacal. Vrsturile se pot repeta dup fiecare acces de tuse. La copil, mai ales la sugari,
un acces de tuse violent se poate nsoi de convulsii pariale sau generalizate, cu
pierderea urinei i a materiilor fecale.
ntre accese: stare satisfctoare, temperatur normal.
n formele severe - excitaie sau somnolen, paliditate, cianoz, acrocianoz,
tahicardie, hipertensiune arterial, tulburri de somn.
Perioada de convalescen (declin) - numrul i intensitatea acceselor
diminu treptat, copilul este obosit, slbit. Caracterul spastic al tusei mai persist
revenind i n cazul unei infecii respiratorii acute supraadaugat.
Forme clinice dup gravitate
Forme uoare- la aduli i la btrni, pot s apar forme fruste i atipice,
care prezint o scurtare a fazei prodromale, tuse spastic, absena reprizei.
Forma benign prezint un numr redus de accese de tuse (pn la 20) n
cursul unei zile, accesele nu sunt prelungite, cu reprize puine, nsoite uneori de
vrsturi, cu stare general bun.
Forma grav prezint peste 50-60 de accese/24 de ore; acestea sunt
puternice, prelungite, ntrerupte de mai multe reprize (10-15 n cursul unui acces),
nsoite de cianoz, vrsturi. De multe ori, accesele de tuse sunt urmate de
perioade de apnee, convulsii. Starea general este alterat, chiar i n intervalul
dintre accesele de tuse.
Forma larvat: criza de sughi, coriza convulsiv.
Forme clinice dup vrst
Forma sugarului. Tusea convulsiv este grav la sugar, accesele de tuse
fiind intense i prelungite, nsoite sau urmate de convulsii; vrsturile sunt
obinuite, constituind o cauz de subalimentare, care duce la distrofie.
Chiar accesele scurte se nsoesc de cianoz i de apnee, care dureaz timp
ndelungat, nct asfixia pare iminent. Se pare c aceste semne se datoresc unui spasm
glotic concomitent. n timpul unui astfel de acces, se poate produce moartea copilului.
La sugar, se pot ntlni i forme atipice: uneori lipsete repriza, fiind
nlocuit de o inspiraie profund dar nezgomotoas, alteori cvintele sunt precedate
sau chiar nlocuite de accesele de strnuturi, urmate sau nu de vrsturi.
Forma adultului este descris la formele uoare i atipice. Uneori, diagnosticul
se stabilete numai pe baza apariiei cazurilor de tuse convulsiv la copiii din jur i
pe date de laborator.
Complicaii
Complicaii mecanice sunt datorate creterii brute i accentuate a presiunii
intracraniene, intratoracice i intraabdominale, n timpul acceselor de tuse,
determinnd: hemoragii (intracerebrale, conjunctivale, pulmonare, nazale), prolaps
rectal, hernie ombilical, pneumotorax, emfizem subcutanat sau mediastinal.
Complicaii respiratorii sunt cele mai frecvente:
bronhopneumopatii acute prin suprainfecie (stafilococ, pneumococ,
bacili gramnegativi), care apar mai ales la rahitici, distrofici;
94
tulburri de ventilaie, mai ales atelectazie pulmonar, la care diagnosticul
este pur radiologic;
tulburri funcionale respiratorii, relativ frecvente i cele mai grave la
sugar, care se caracterizeaz prin crize de apnee spasmodic (apare la
sfritul unui acces sau n afara acceselor; toracele rmne fixat, apare
cianoza important, dar de obicei copilul iese spontan din apnee) sau
prin crize de apnee paralitic (la sfritul unei crize de apnee, copilul
devine palid, hipoton, pierde contiena i poate deceda).
Complicaii ale sistemului nervos
Encefalita pertussis, cea mai important complicaie nervoas, apare n a 3-
a sau a 4-a sptmn de boal, manifestndu-se prin hipertermie, agitaie,
convulsii sau somnolen i com. Uneori, apar paralizii de membre, strabism,
ptoza palpebral. Evoluia este grav, cu o mortalitate mare i sechele.
Complicaii O.R.L. sunt frecvente, datorit scderii rezistenei la infecii,
determinat de tusea convulsiv: otite medii, sinuzite.
Sechele: tusea convulsiv netratat poate fi urmat de bronectazii i, uneori,
de emfizem pulmonar. Formele severe cu accese repetate i crize prelungite de
apnee sau cele cu encefalit pot fi urmate de defecte psihice sau motorii.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor:
epidemiologice (contact cu bolnavul de tuse persistent);
anamnestice (nu a suportat boala i nu a fost vaccinat);
clinice - n perioada cataral: tuse obinuit, dar insistent, nocturn,
starea bolnavului nemodificat, subfebrilitate; n perioada spastic:
tuse n chinte, emetizant, predominant nocturn, instalat de mai
multe sptmni;
Diagnosticul de laborator:
hemoleucograma-leucocitoz important (40000-60000 de
leucocite/mm ) cu limfocitoz (60-80%), VSH nemodificat, n absena
3
complicaiilor bacteriene;
radiografia pulmonar evideniaz o imagine caracteristic, cu infiltraie
perihilar, dnd imaginea de cord n flacar (triunghiul lui Getke);
izolarea B.pertussis prin cultura exudatului faringian pe mediul
Bordet-Gengou, mai frecvent n perioada cataral i primele 10-12
zile a perioadei spasmodice;
teste serologice: imunofluorescena direct (evideniaz antigenele
bacteriene n secreiile nazofaringiene n perioada cataral i n
debutul acceselor; reacia de hemaglutinare indirect i RFC-
rezultatele sunt tardive (3 sptmni). Diagnosticul serologic rmne
util numai n cazurile atipice la aduli, ca i pentru cercetarea
tiinific. Titrul anticorpilor aglutinai crete de la 1/320 la 1/1256.
Evidenierea genomului bacterian n serul bolnavilor prin hibridizare
ADN i PCR se face numai n scopuri de cercetare.
95
Diagnosticul diferenial
n stadiul cataral cu: virozele respiratorii acute (rinofaringita, adenoidita,
laringita, bronita, bronhopneumopatii), gripa, adenoviroze, rujeola n perioada de
invazie.
n stadiul convulsiv cu: rujeola n invazie, adenoviroze, adenoidita,
bronite, bronhopneumonii, tuberculoza ganglionar, laringita obstruant viral,
corp strin intralaringian sau intrabronic, spasmul laringian i stridorul congenital,
formaii mediastinale compresive (tumori, hipertrofie de timus).
Prognostic. La copii sub 2 ani, prognosticul este sever; n primele luni de
via, este foarte sever (mortalitate 510%). Formele grave, cu encefalit sau
bronhopneumonie au un prognostic rezervat, att imediat, ct i tardiv. Cu ct
vrsta este mai mare, cu att riscul de mortalitate i de complicaii scade.
Tratament. Cazurile uoare i medii se trateaz la domiciliu, n condiii de
izolare. Formele grave, cele complicate, ca i cazurile la sugari se trateaz n spital.
Bolnavii trebuie s fie inui n camere cu mult aer, eventual aer rece sau chiar aer
liber, cnd este posibil. Regimul alimentar trebuie s fie bogat, repartizat n mai
multe prnzuri mici, care se repet, n general dup accese.
Tratament etiologic, cu antibiotice, este cu att mai eficace, cu ct este
aplicat mai precoce. El reuete s sterilizeze organismul de B. pertussis.
Se folosete de obicei Eritromicina n doze de 30 mg/kgcorp/zi, per os.
Cnd nu se poate folosi calea oral (vrsturi) se folosete Ampicilina injectabil
100 mg/kgcorp/zi. La copilul mare i la adult, se pot administra Tetraciclina sau
Spiramicina (Rovamicyn).
Durata tratamentului cu antibiotice este de 612 zile.
Imunoglobulinele umane specifice antipertussis pot fi administrate cu
efecte bune, n doze de 0,2 ml/kg corp, n formele severe, mai ales la sugari.
Corticoterapia se aplic n formele severe ca i n cele complicate cu
encefalita sau bronhopneumonie.
Sedarea tusei este necesar, atunci cnd este foarte frecvent i obositoare;
ea se poate obine cu barbiturice (Fenobarbital), prometazina (Romergan). Cnd
tusea se nsoeste de vrsturi, se administreaz clorpromazina (Clordelazin), 2
mg/kg corp/zi. Sedativele sunt contraindicate n formele asfixiante de boal,
nsoite de apnee.
Tratamentul complicaiilor bronhopulmonare, prin suprainfecie bacterian
se trateaz cu asocieri de antibiotice, care s acopere germenii mai frecvent
incriminai (stafilococ i bacili gramnegativi) i de obicei se utilizeaz asocierea
Eritromicina+Gentamicina (sau Kanamicina) sau Oxacilina+Gentamicina.
Encefalita pertussis se trateaz cu corticoizi, soluii hipertonice de glucoz
i de manitol, sedative.
Izolarea bolnavilor se face 4 sptmni, de la nceputul perioadei convulsive.
Profilaxie. Profilaxia general se realizeaz prin vaccinarea cu vaccin
antipertussis. Exist 2 tipuri de vaccin:
96
vaccin corpuscular (celular) inactivat combinat cu toxoid difteric i
tetanic, care se utilizeaz n Romnia; eficacitatea este de peste 80%.
Imunitatea postvaccinal dureaz 12 ani i are reactogenitate mare,
determinnd reacii locale - durere, tumefiere i generale - febr,
anorexie, vrsturi, encefalopatie cu sechele neurologice;
vaccin acelular conine PT i FHA i aglutinogene; este obinut prin
recombinare genetic. Are reactogenitate mai mic i eficacitatea este
n curs de evaluare.
Prima vaccinare se face la vrsta de 39 luni; primul rapel se face dup 6-9
luni, iar al doilea, dup 1824 luni.
99
Meningita viral: semnele meningeale apar nainte, n timpul i
dup apariia parotiditei, sau n absena ei, de obicei la 4 zile dup
afectarea parotidian, sexul masculin fiind afectat de 3 ori mai
frecvent dect cel feminin.
Se manifest tipic cu cefalee, vrsturi, febr, redoarea cefei. Puncia
lombar evideniaz LCR clar, uor hipertensiv cu 10-2000
leucocite/mmc, n majoritatea limfocite, dar 20-25% dintre bolnavi
prezint predominant polimorfonucleare. Proteinorahia este normal
sau uor mai ridicat, la 90-95% dintre pacieni depistndu-se cifre
< 70 mg/dl, hipoglicorahia < 40 mg/dl este raportat la 6-30% dintre
bolnavi.
Modificrile LCR persist 5 sptmni sau mai mult. Rezoluia
febrei i a simptomelor se produce n 3-10 zile de la debutul
meningitei, care este benign i fr sechele.
Encefalita urlian variaz n diverse statistici de la 1/400 la 1/6000
cazuri de parotidit epidemic. Exist 2 forme clinice de encefalit:
cu debut precoce, n care leziunile neuronilor se produc ca
rezultat al invaziei virale i coincide cu parotidita;
cu debut tardiv, la 7-10 zile de la afectarea parotidian, ca un
proces de demielinizare postinfectioas legat de rspunsul
gazdei la infecie.
Bolnavii evolueaz eventual letal dup invazia viral primar a SNC, iar
cei care supravieuiesc dezvolt o reacie "autoimun" prin producia anticorpilor
antivirali i/sau contra produselor de dezintegrare nervoas.
Tabloul clinic: alterarea contienei, convulsii, pareze, afazie i micri
involuntare; modificrile LCR sunt asemntoare meningitei aseptice; febr foarte
nalt 40-41C; ameliorare n 1-2 sptmni;
Sechele cu retardare psihomotorie i convulsii, hidrocefalie tardiv.
Mortalitate 1,4%.
Sindroame neurologice rare sunt:
ataxie cerebeloas;
paralizie facial;
mielita transvers;
poliradiculita ascendent (sindrom Guillain-Barr).
Se mai citeaz n cadrul infeciei urliene:
pancreatita, n general este benign, manifestndu-se cu durere
marcat n epigastru sau n centur, febr, greuri i vrsturi,
amilaze n snge i urin crescute; semnele clinice dureaz 10-12
zile, iar funcia pancreasului se restabilete n 3-4 sptmni;
modificri ECG apar la 15% dintre bolnavi: denivelarea ST, unde T
plate sau inversate i interval PR prelungit;
ca afectare renal, apare uneori nefrita cu evoluie letal, dar este
100
extrem de rar.
extrem de rar mai apar: tiroidita (febr, tahicardie, tumefacie a
tiroidei), mastita (dureri i tumefacie a glandelor mamare),
prostatita, hepatita i trombocitopenie.
Complicaii:
Miocardita urlian apare rar, dar poate evolua letal.
Poliartrita migratorie este forma cea mai frecvent a afeciunii articulare,
care n ansamblu este rar citat. Uneori apar monoartrita sau
artralgiile, att la articulaiile mari, ct i la cele mici, iar semnele
clinice apar la 10-14 zile dup parotidit, cu durata de 5 sptmni.
Surditatea tranzitorie, la frecvente nalte, la 4,4% i surditatea
permanent unilateral, cu frecven de 1/20.000 cazuri. Debutul
otologic poate fi brutal, cu vertij, care este pasager.
Purpura trombocitopenic.
La copii mici (sub 2 ani) complicaii cu suprainfecii bacteriene (otita,
pneumonie, stomatita).
Infecia viral gestaional, mai ales n primul trimestru prezint risc de
avort sau malformaii congenitale (20% din cazuri); este controversat
etiologia urlian a fibroelastozei endocardice, n cazul infeciei
intrauterine, ca i a diabetului zaharat juvenil.
Forme clinice
Clasificarea oreionului conform tipului bolii:
Forme clinice:
Tipic:
glandular: cu afectarea numai a esutului glandular (parotidita,
submaxilita, pancreatita, orhita);
cu afectarea SNC (meningita, meningoencefalita seroas);
neuroglandular, sau mixt: cu afectarea glandelor salivare i
SNC, diferite variante, la fel i cu afectarea altor organe
glandulare (parotidita, pancreatita, orhita, meningita seroas).
Atipic (n focare constituie 20-30% din cazuri):
frust (febra absent, tumefacie parotidian slab pronunat,
evoluie rapid);
asimptomatic (semne clinice absente, detectarea anticorpilor
specifici clasa IgM n serul sanguin).
Clasificarea oreionului conform severitii bolii:
Forme clinice:
uoar;
medie;
grav.
Criteriile de severitate:
101
Generale:
afectarea SNC (simptome de intoxicaie, de afectare a
meningelor i esutului encefalic);
durata i mrimea febrei.
Locale:
implicarea n procesul patologic n afar de glandele salivare i
a altor organe glandulare (pancreasul, gonadele etc.);
gradul de tumefiere a glandelor parotide:
- Gradul I tumefierea glandelor parotide se apreciaz numai
prin palpare;
- Gradul II tumefierea glandelor parotide se determin nu
numai palpator, ci i vizual;
- Gradul III tumefierea glandelor parotide este nsoit de
edem cervical.
Clasificarea oreionului conform evoluiei bolii:
Forme clinice:
Ciclic fr complicaii;
Cu complicaii.
Diagnosticul se bazeaz pe :
date epidemiologice - contact infectant, epidemie;
date clinice - tumefacia parotidian cu semne clinice medii;
date de laborator:
VSH normal;
leucopenie uoar cu limfocitoz relativ;
leucocitoza i neutrofilia apar n caz de orhit, pancreatit,
meningit;
amilazemia crescut apare n meningit, parotidit, pancreatit,
n absena afectrii glandelor salivare cu durata de 2-3
sptmni;
modificri caracteristice ale LCR n meningit, dar si la 50%
dintre bolnavii cu parotidit, i fr meningita evident clinic;
izolarea virusului din secreia salivar, urin, LCR, edemul
scrotal, snge prin imunofluorescen;
teste serologice: prezena anticorpilor IgM prin ELISA, creterea
de 4 ori n dinamic a titrului anticorpilor IgM prin RFC, HAI, sau
neutralizani, n seruri pereche din faz acut i convalescen.
Diagnosticul diferenial:
infecii ale glandelor salivare;
parotidita viral: V. Parainfluenze tip 3, V. Coxsackie, V. Influenza A
(izolare viral, serologie);
parotidita supurat cu S. aureus sau germeni Gram-negativi-
102
postoperator, nou-nscui prematur, debiliti i deshidratai; glanda este
cald la palpare, de consisten dur, lemnoas i cu tegumentele roii;
masajul parotidei exprim puroi din canalul Stenon;
tumefacia parotidian prin medicamente i afeciuni metabolice, este
bilateral i asimptomatic i apare la: fenilbutazon, tiouracil, iod,
fenotiazine, ca i n: diabet zaharat,malnutriie, ciroz, uremie, tumori,
obstrucii prin calculi sau stricturi-unilaterale;
rare: sindrom Miculitz, sindrom Parinaud, febr uveoparotidian a
sarcoidozei, sindrom Sjgren.
Evoluia i prognosticul:
n formele glandulare, durata bolii este de 7-10 zile cu vindecare
complet;
n formele cu afectarea SNC boala dureaz 2-3 sptmni, evoluie
frecvent benign, cu excepia meningoencefalitei, care poate solda
cu sechele i deces;
n formele asociate, boala are o evoluie ondulant, caracterizat prin
apariia similar a formelor clinice prelungind durata bolii.
Izolarea patogenului:
cultura EBV nu este o metod de rutin;
PCR permite evidenierea i cuantificarea ADN EBV n limfocitele
circulante i n saliv.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face n funcie de manifestrile clinice:
Angina - cu anginele bacteriene, adenovirale, angina difteric, anginele
secundare (din agranulocitoze, post ingestie de substane caustice);
Adenopatia - cu adenopatiile determinate de coci patogeni, din boala
zgrieturii de pisic, toxoplasmoz, tuberculoz ganglionar, limfoame;
Sindromul eruptiv - cu erupia din rubeol, rujeol, scarlatin,
toxoplasmoz, alergia medicamentoas, boala serului, sifilis;
Febra - cu febrele prelungite din sepsis, febr tifoid, bruceloz, infecii
de focar, etc;
Hepatita - cu hepatitele virale, hepatita medicamentoas, alcoolic etc;
Sindromul mononucleozic - poate apare n infecia cu: citomegalovirus,
HIV, virusuri herpetice, v. rubeolic, v. hepatitice A, B, C, Listeria
monocytogenes, Mycoplasma, Treponema palidum, Toxoplasma gondii,
i n leucozele acute sau cronice.
Evoluie i prognostic. Mononucleoza infecioas este o boal benign, cu
evoluie spontan spre vindecare i cu imunitate durabil dup boal. n condiii de
imunodepresie, virusul EB persistent n limfocite, se poate reactiva determinnd
apariia unor afeciuni neoplazice i limfoproliferative.
Alte sindroame clinice asociate infeciei cu virusul EB
Infecia cronic activ cu VEB
Este o entitate foarte rar, definit prin prezena urmtoarelor trei caracteristici:
form sever de boal cu o durat de peste 6 luni,
evidene histologice de afectare organic cum ar fi pneumonia, hepatita,
hipoplazia de mduv osoas, uveita,
prezena antigenelor VEB sau prezena ADN-VEB n esuturi.
Frecvent, se deceleaz titruri foarte crescute ale anticorpilor specifici antivirali.
Sindromul de oboseal cronic este o afeciune diferit, pacienii avnd titruri
uor crescute de anticorpi anti-VEB i fa de alte virusuri.
108
Boala limfoproliferativ legat de cromozomul X
Pacienii cu afeciunea limfoproliferativ X-linked - o boal congenital a
sexului masculin - sunt incapabili de a controla infecia cu VEB.
Cancere asociate cu EBV
Carcinomul nazofaringian. Carcinomul nazofaringian este prevalent n sudul
Chinei, nordul Africii i la eschimoii din Alaska. Genomul viral este prezent precoce,
n celulele epiteliale n cazul leziunilor displazice, preinvazive sau n carcinomul in
situ, fapt care sugereaz c infecia cu VEB precede dezvoltarea tumorilor invazive
maligne.
Msurarea anticorpilor IgA specifici anti VEB este o metod de screening a
pacienilor utilizat pentru detectarea carcinomului nazofaringian.
Limfomul Burkitt. n Africa ecuatorial limfomul Burkitt este asociat
infeciilor cu Plasmodium falciparum. Se pare c protozoarul diminu controlul
celulelor T asupra proliferrii celulelor B infectate cu VEB determinnd o proliferare
necontrolat a acestora.
Boala Hodgkin. ADN-ul VEB a fost detectat n esutul tumoral la 40-60%
din pacienii cu boal Hodgkin, cu o frecven mai mare n tumorile cu celularitate
mixt, sau n subtipurile cu depleie limfocitar.
Bolile limfoproliferative. Infecia cu VEB este asociat unor afeciuni
limfoproliferative la pacienii cu imunodeficiene congenitale i dobndite (pacieni
transplantai, cei cu SIDA, sau cu imunodeficiene severe combinate). Pacienii se
prezint cu simptome de mononucleoz infecioas, sau doar cu febr i
limfoproliferri diseminate ce implic ganglionii limfatici, ficatul, plmnii,
rinichii, mduva osoas, sistemul nervos central sau intestinul subire.
Alte cancere. ADN-ul sau proteinele VEB au rol patogenic i n producerea
urmtoarelor tumori: limfomul nazal cu celule T/natural killer, granulomatoza
limfomatoid, limfadenopatia angioimunoblastic, limfoamele SNC la pacieni
imunocompeteni, tumori de muchi neted la transplantai i limfoame gastrice.
Infecia cu VEB la pacienii HIV:
leucoplazia proas a limbii - se caracterizeaz prin existena replicrii
virale i prin exprimarea proteinelor litice ale VEB;
limfomul non-Hodgkin-aproximativ 50-60% din aceste tumori conin
ADN-VEB.
109
superioare, anemie hemolitic acut, afectare cardiac sever, sau afectare neurologic.
Studii preliminare sunt n curs pentru evaluarea eficienei vaccinului ce
conine gp350 purificat a VEB sau cu virusul vaccinia ce exprim gp350.
III.5. GRIPA
III.6. DIFTERIA
117
Patogenie. Poarta de intrare este reprezentat de mucoasele
faringoamigdalian (96-98%), laringean (l-2%), nazal (0,5%) - excepional
conjunctival, genital, pielea lezat, urechea -, unde toxina produce edem i
hiperemie ce sunt frecvent urmate de necroz epitelial i inflamaie acut;
coagularea exsudatului dens fibrinopurulent produce o pseudomembran, de
culoare alb-glbuie spre brun, alctuit din 3 straturi: stratul I cu detritusuri
celulare, stratul II cu fibrin i stratul III format din leucocite, bacili difterici i
celule moarte; este foarte aderent de esuturile subjacente.
Toxina difteric acioneaz att local, ct i sistemic. Toxina absorbit
poate produce miocardit, nevrit i necroz focal n diferite organe, incluznd
rinichii, ficatul i glandele suprarenale. Aceste modificri sunt urmate n cteva
sptmni de degenerarea granular a fibrelor musculare (uneori cu degenerarea
gras a miocardului), progresnd ctre mioliza i, n final, nlocuirea fibrelor
musculare distruse cu esut de fibroz. Astfel, difteria poate produce afectare
cardiac ireversibil, iar n polinevrita difteric, modificrile patologice includ
pierderi zonale ale tecilor de mielin ale nervilor periferici i vegetativi. Alte
alterri n celulele intoxicate sunt secundare inhibiiei sintezei proteice.
Diagnostic clinic. Incubaia: 2-6 zile.Tabloul clinic este dependent de
localizarea i intensitatea procesului difteric.
Angina difteric (faringita):
debut treptat cu febr moderat care crete gradat, astenie intens,
grea nsoit sau nu de vrsturi, anorexie i dureri faringiene.
Examenul obiectiv evideniaz roea de nuan nchis, cu exudat
opalin care se transform rapid n false membrane alb-sidefii foarte
consistente;
faza de stare: falsele membrane se extind rapid, n cteva ore cuprind
tot faringele, sunt foarte aderente, iar dac sunt smulse cu penseta
las o ulceraie sngernd cu refacerea membranelor n 24 ore; sunt
constituite din mucoas faringian necrozat sub aciunea toxinei
difterice, cu producere de inflamaie i tromboz n submucoas.
Sunt nsoite de edem faringian intens, care se poate exterioriza.
La examenul obiectiv se constat adenit submandibular i laterocervical
cu periadenit i edem inflamator ce deformeaz aspectul gtului (mult ngroat,
moale i sensibil)- gt de taur. Concomitent apar semne generale de toxemie:
febr 38-39C, grea, vrsturi, astenie, facies palid, ncercnat, puls slab tahicardic,
hipotensiune arteriala. Laboratorul evideniaz leucocitoz (peste 10.000 elemente/mm3)
cu neutrofilie i devierea la stnga a formulei leucocitare; apar chiar i mielocite. n
caz de afectare renal se constat:oligurie, albuminurie, cilindrurie.
Difteria laringian (crup difteric): poate fi primar, ca manifestare izolat
a difteriei sau secundar, prin extinderea procesului de la nivel faringian; apare la
20-30 % din cazurile de difterie, fiind mai frecvent la copiii mici cu rezisten
sczut. Se manifest clinic ca o laringit obstruant.
118
Debut cu febr, disfonie, tuse aspr, spastic, stridor, tiraj, dispnee, accese
de sufocare, uneori afonie. Examenul obiectiv evideniaz false membrane pe
mucoasa epiglotei, glotei i a coardelor vocale, care sunt inflamate.
Prezint o evoluie etapizat, n trei etape, cu durat de cte 1-3 zile:
etapa disfonic: debuteaz n a 3-5-a zi de boal, cu disfonie, tuse
spasmodic, ltrtoare, zgomotoas, dup care vocea i tusea se sting
pn la afonie i apare o uoar jen la respiraie; laringoscopia
evideniaz mucoas epiglotic i laringian congestionate, exudat
fibrinos care strmteaz glota i acoper corzile vocale;
etapa dispneic: apare dispneea constant, inspiratorie cu cornaj
(inspir zgomotos, uiertor), apoi i expiratorie, cu tiraj, polipnee
progresiv, cianoz, accese paroxistice de sufocaie periodice, agitaie,
anxietate; laringoscopia constat obstruarea complet a spaiului glotic
cu predominena edemelor;
etapa asfixic: se caracterizez prin somnolen, polipnee superficial,
semne de oc i encefaloz hipoxic (convulsii, com), care duce la
deces n acces de sufocaie dac nu se realizeaz intubare sau
traheostomie.
Procesul difteric se poate extinde de la laringe la ntreg arborele traheo-
bronic, realiznd traheo-bronit difteric, cu caracter obstructiv i eliminarea de
false membrane, sub form de mulaj bronic.
Rinita difteric: este foarte contagioas i se caracterizeaz prin catar,
obstrucie nazal, adenopatie submaxilar monolateral, uneori epistaxis, false
membrane, secreie sero-sanguinolent, care poate eroda narina.
Difteria cutanat: apare de obicei ca o infecie cu C. diphtheriae a unor
dermatoze preexistente afectnd n ordine descresctoare a frecvenei, membrele
inferioare, membrele superioare, capul sau trunchiul. Aspectele clinice sunt
similare cu cele ale unei infecii bacteriene cutanate secundare. n regiunile
tropicale, modalitatea de prezentare a difteriei cutanate include ocazional aspectul
morfologic distinct de ulcere perforate, acoperite de cruste sau membrane
necrotice, prezentnd margini bine delimitate.
Localizri rare: difterie conjunctival: lacrimare, edem intens conjunctival
i palpebral, constituire de membrane ce se detaeaz cu greutate lsnd zone
sngernde i care se refac cu mare rapiditate;
otita difteric: este rar, afecteaz canalul auditiv extern i este
nsoit de exudat purulent;
difterie anal i vulvovaginal prezint leziuni ulcerative i cu
formare de false membrane la nivelul regiunii perineale.
Complicaii specifice:
A. Cardiovasculare:
miocardita toxic precoce, apare n primele 10 zile de boal, la 25-
55% din pacieni i se caracterizeaz prin anomalii
119
electrocardiografice ce includ modificri de ST i und T, grade
variabile de bloc i aritmii, incluznd fibrilaie atrial, extrasistole
ventriculare, tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular, iar
semnele clinice includ asurzirea zgomotelor cardiace, ritm de galop,
sufluri sistolice i astenie progresiv, dispnee, insuficien cardiac
congestiv cu progresie acut sau insidioas, i uneori stop cardiac;
miocardita toxic tardiv, apare n sptamna a 2-3-a de boal cu
simptome clinice mai uoare.
B. Neurologice:
paralizie de vl palatin, apare n timpul primelor 2 sptmni cu
tulburri de deglutiie i fonaie (deglutiia devine dificil, voce
nazonat i lichidele ingerate pot fi regurgitate pe nas);
dup cteva sptmni pot aparea semne bulbare adiionale,
paralizia muchilor oculomotori i ciliari aprnd mai frecvent, cu
strabism, ptoz palpebral, nistagmus; acestea pot fi urmate de
afectarea altor nervi cranieni;
polinevrita periferic apare n mod tipic la 1-3 luni dup debutul
difteriei, cu slbiciunea poriunilor proximale ale extremitilor, care
se propag distal; pot aprea parestezii, cel mai frecvent cu
distribuie n mnu-oset; aproximativ jumtate din pacienii cu
neuropatie difteric prezint semne de denervare vagal cardiac i o
proporie mai mic din acest grup prezint anomalii ale funcionrii
baroreceptorilor. De obicei, polinevrita se vindec n totalitate,
timpul necesar ameliorrii fiind aproximativ egal cu cel cuprins ntre
expunere i apariia simptomelor.
C. Renale:
nefroza toxic prin leziuni degenerative, hemoragice i necrotice;
necroza tubular, putnd merge pn la insuficiena renal (rar).
120
principale putnd fi rapid monitorizate pentru toxinogenitate prin
reacia de polimerizare n lan;
examen microscopic direct (bacilii apar lungi, aezai frecvent izolat
sau n perechi de forma literelor unghiulare, cu aspect mciucat).
Diagnosticul diferenial:
pseudomembranele difterice trebuie deosebite de alte exsudate
faringiene, incluznd cele din infecia cu streptococi -hemolitici de
grup A, mononucleoza infecioas, faringite virale, infecii cu
fuzospirili i candidoz, angina ulcero-membranoas Vincent,
angina herpetic;
limfadenita cervical, peritonsilita, abcesul retrofaringian;
localizare laringian: epiglotita (H.influenzae), alte laringite
(virusuri gripale, paragripale), corpi strini;
localizare traheal: traheita (bacterian, viral), aspiraie corpi strini;
localizare tegumentar - escare;
localizare vaginal - candidoz, gonococ.
Tratament
Etiologic: decizia de a administra antitoxina difteric trebuie s se bazeze
pe diagnosticul clinic de difterie, fr a atepta confirmarea definitiv a
laboratorului, fiecare zi de ntrziere fiind asociat cu creterea mortalitii.
Doza de antitoxin difteric recomandat n prezent de Comitetul pentru
Boli Infecioase al Academiei Americane de Pediatrie se bazeaz pe localizarea
infeciei primare i pe durata i severitatea bolii:
ntre 20.000-40.000 UI pentru boala aparut de 48 ore sau mai puin
i afectnd faringele sau laringele,
ntre 40.000-60.000 UI pentru infeciile nazofaringiene,
ntre 80.000-100.000 UI pentru boala care este extins, prezent de
trei sau mai multe zile sau care este acompaniat de edem cervical.
Antitoxina se administreaz intravenos n soluie salin, n 60 de
minute pentru a neutraliza rapid toxina nelegat. Alergia la
antitoxina difteric se testeaz prin efectuarea unui test conjunctival
sau intradermic cu antitoxin pentru hipersensibilitatea imediat.
Antibioterapie: scopul principal al acesteia pentru pacieni sau pentru
purttori este de a eradica bacilul difteric i de a preveni transmiterea de la pacieni
la contacii susceptibili.
Se recomand utilizarea eritromicinei, penicilinei G, rifampicinei sau
clindamicinei, timp de 14 zile. Distrugerea bacilului difteric trebuie dovedit prin
culturi negative din probe luate n dou sau trei zile succesive, ncepnd cel puin
dup 24 de ore de la terminarea tratamentului antibiotic.
Tratament suportiv, monitorizarea funciei respiratorie i cardiac, n caz
de obstrucie a cilor respiratorii, intubarea precoce sau traheostomia.
121
Profilaxia se face prin administrarea trivaccinului DTP (diftero-tetano-
pertusis). La copilul mic se administreaz n total 3 doze de vaccin, intramuscular,
la interval de o lun, urmate de revaccinare la 1,5 ani i la 6 ani. Periodic, dup
vaccinare se poate administra anatoxin difteric, pentru meninerea imunizrii.
La pacienii cu plgi murdare, se administreaz obligatoriu anatoxin
tetanic sub form de vaccin DTP; astfel este meninut imunitatea n faa
tetanosului dar i a difteriei. Infecia difteric nu confer neaprat imunitate, de
aceea toi pacienii vindecai vor fi ulterior vaccinai.
De asemenea, vor fi evaluai i supravegheai timp de o sptmn, toi
indivizii aparent sntoi care au intrat n contact cu bolnavii difterici. Contacii
apropiai vor fi revaccinai; se poate administra acestora i un regim preventiv cu
antibiotice pentru a prentmpina declanarea bolii.
122
Capitolul IV
BOLI CU POART DE INTRARE DIGESTIV
Patogenie
Exist trei tipuri de infecii enterale:
Tip I prin mecanism neinflamator (secreie de enterotoxin sau aderen/
invazie superficial).
Pierderile lichidiene de la nivelul intestinului subire sunt rezultatul unuia din
urmtoarele mecanisme:
aciunea toxinelor bacteriene (toxina Vibrio cholerae sau enterotoxina
E. coli) la nivelul epiteliului intestinal determin creterea nivelului de
AMP ciclic prin intermediul adenil ciclazei, fiind astfel stimulat
secreia de ap i electrolii.
123
malabsorbia carbohidrailor, mai ales n intestinul subire
(rotavirusuri).
Afeciunea se caracterizeaz prin pierderea unui volum mare de ap i
electrolii (intestinul subire proximal) n absena leucocitelor n scaun.
Etiologia acestui tip de diaree:
S. aureus Clostridium perfringens
Vibrio cholerae Rotavirus, v. Norwalk-like
Bacillus cereus Giardia lamblia
E. coli (enterotoxigen) -ETEC Cryptosporidium.
Tip II - caracterizat prin distrucie inflamatorie a mucoasei ileale sau colice
(prin invazie sau citotoxin), producnd o afeciune dizenteriform. Examinarea
materiilor fecale relev leucocite polimorfonucleare i un nivel crescut de lactoferin.
Etiologie:
Shigella Vibrio parahaemolyticus
E. coli (enteroinvaziv - EIEC i Clostridium difficile
enterohemoragic - EHEC) Campylobacter jejuni
Salmonella enteritidis Entamoeba histolytica.
Tip III - caracterizat prin penetrarea mucoasei intacte pn la sistemul
reticuloendotelial. Procesul este localizat la nivelul intestinului subire distal.
Afeciunea produs se caracterizeaz prin febr (afeciune sistemic febril)
cu/fr diaree.
Examinarea materiilor fecale relev leucocite mononucleare.
Etiologie:
Salmonella typhi
Yersinia enterocolitica
Factorii intestinali ai gazdei care sunt implicai n protecie/susceptibilitatea de
a dezvolta boala sunt:
Vrsta (ex. predispoziia copiilor pentru sindrom hemolitic-uremic);
Igiena personal. Doza infectant pentru Shigella este de doar 10 - 100
microorganisme, dar pentru ali ageni patogeni este mult mai mare,
condiie realizat prin ingestia alimentelor contaminate (100.000-
100.000.000 microorganisme).
Aciditatea gastric distruge bacteriile enterice. La un pH gastric normal
(< 4), peste 99,9% din bacteriile coliforme ingerate sunt omorte n 30
minute.
Motilitatea intestinal favorizeaz absorbia fluidelor i ajut la
meninerea unei distribuii normale a microflorei.
Flora bacterian normal acioneaz n competiie pentru spaiu i
nutriente cu microorganismele patogenice. Acizii grai cu lanuri scurte
produi de o parte din flora intestinal pot inhiba patogenii. Diareea
asociat utilizrii de antibiotice este consecina alterrii echilibrului n
cadrul microflorei enterice normale.
Imunitatea intestinal este reprezentat de elemente celulare (fagocite)
124
i umorale (anticorpi provenii din snge IgM i IgG i anticorpi
produi local - IgA). Anticorpii intestinali pot interaciona cu antigenele
bacteriene cum ar fi: endotoxina, capsula, exotoxinele.
Laptele uman este protector deoarece reduce expunerea la mediul
nconjurtor contaminat i conine factori protectori de tipul: lactoferin,
lizozim, lactoz, fagocite, fosfai n cantitate redus, pH sczut
(bifidobacterii) i fracii de oligozaharide.
Factorii microbieni implicai n producerea bolii sunt:
Toxine:
Neurotoxine (Clostridium botulinum, S. aureus, B. cereus)
Enterotoxine (V. cholerae, E. coli, Salmonella, Shigella
dysenteriae, B. cereus);
Citotoxine (Shigella, C. perfringens, V. parahemolyticus, S.
aureus, EHEC, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni);
Capacitatea de aderare;
Capacitatea de invazie;
Ali factori de virulen: motilitate, chemotaxie, producerea de
mucinaz.
125
Tabel 4.3. Manifestri clinice n funcie de agentul etiologic implicat
Manifestri clinice
Greuri Scaun Prezena Modaliti de
Patogen Dureri
Febr Vrs- cu PMN n transmitere
abdominale
turi snge m.f.
Salmonella + + +/- +/- + alimente
Campylobacter + + +/- +/- + Carne pui
Shigella + + + +/- + Interuman
E.coli +/- + +/- + - Hamburger
productoare de insuficient
toxin Shiga preparat, etc
+/- +/- ic +/- + Nosocomial
C. difficile
trat. cu Ab
Vibrio +/- +/- +/- +/- +/- Fructe de mare
Yersinia + + +/- +/- +/- lapte
+/- +/- +/- +/- +/- Cltorii la
E. histolytica
tropice
nc + +/- ic ic Ap infestat
Giardia /transmitere
interuman
Cryptospori- +/- +/- +/- ic +/- Ap infestat,
dium imunodepresie
+/- +/- +/- ic ic Alimente in-
Cyclospora
festate, cltorii
Norovirus +/- + + ic ic interuman
ic-inconstant
Examene de laborator:
Examenul microscopic al materiilor fecale (m.f.) pentru decelarea PMN
are o sensibilitate i specificitate pentru stabilirea diagnosticului de
diaree inflamatorie de 73% i, respectiv, 84%;
Etiologia diareei inflamatorii: Shigella, E. coli (enteroinvaziv,
enterohemoragic), Salmonella, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium
difficile, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolitica, Yersinia
enterocolitica;
Etiologia diareei neinflamatorii: Vibrio cholerae, E.coli productoare de
toxin shiga, Rotavirus, Norovirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium;
Testarea lactoferinei n m.f. (marker al prezenei neutrofilelor n
M.F); sensibilitatea i specificitatea testului pentru diareea
inflamatorie este de 92%, respectiv, 79%;
Coproculturi: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7,
Yersinia, rotavirusuri, Norovirus. Rezistena la ampicilin,
ampicilin/sulbactam, ceftriaxon, fluoroquinolone a Salmonella
spp. (n estul Romniei) este de 42,7%, 28%, 8% i, respectiv 3%, a
126
Shigellei, pentru aceleai antibiotice 57,8%, 28%, 0% i, respectiv
0%, a E. coli 73%, 31%, 10% i, respectiv, 1,5%;
Examene coproparazitologice: Giardia, Entamoeba histolytica,
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli;
Detectarea toxinelor n m.f. (toxina Shiga a E. coli sau toxina A i B
a C. difficile);
Serologie: Yersinia enterocolitica, Vibrio holerae;
Teste adiionale de evaluare a sindromului diareic: determinarea
constantelor biochimice n ser, hemoleucogram, hemoculturi, sumar
de urin, radiografie abdominal, eventual, rectoscopie, endoscopie,
colonoscopie, detectarea serotipurilor i subtipurilor de E. coli n caz
de epidemii.
Tratament
Tratament etiologic
127
Tabel 4.5. Tratament n funcie de etiologie
Etiologie Recomandri la adult
FQ (ciprofloxacina 1g/zi/po, norfloxacina 800 mg/zi, levofloxacina
Shigella 500 mg/zi) 1-3 zile,
Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 3 zile
Trimetoprim-sulfametoxazol sau FQ, sau ceftriaxon 100
mg/kgcorp/zi timp de 5-7 zile
Salmonella nontifoidice
Infecii severe/ vrsta sub 1 an i peste 50 ani/ proteze/ valvulopatii/
ASC sever/ cancer/ uremie
FQ (ciprofloxacina 1g/zi/po, norfloxacina 800 mg/zi, levofloxacina
E. coli (ET, EP, EI) 500 mg/zi) 1-3 zile,
Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 3 zile
E.coli productoare de Evitarea agenilor antiperistaltici i a antibioticelor (n special FQ i
toxin Shiga (0157:H7) trimetoprim-sulfametoxazol)
Antibioticele nu sunt absolut necesare
Yersinia In infeciile severe: doxiciclina + aminoglicozide/ trimetoprim-
sulfametoxazol/ FQ
Doxiciclin, 300 mg doza unic/ tetraciclin 2 g/zi sau FQ doz
Vibrio cholerae O1/O139
unic
ntreruperea antibioticului ce a determinat infecia; metronidazol 1-
C.difficile toxigen
1,5 g/zi, 10 zile
Giardia Metronidazol, 250-750 mgx3/zi, 7-10 zile
Infecie sever/pacieni imunocompromii: paromomicina +
azitromicina/ nitazoxanid
Cryptosporidium
SIDA: terapie antiretroviral
Copii imunocompeteni: nitazoxanid
Isospora Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 7-10 zile
Cyclospora Trimetoprim-sulfametoxazol 320 mg-1600 mg/zi, 7-10 zile
Albendazol 800 mg/zi 3 sptmni,
Microsporidia
SIDA: terapie antiretroviral
Metronidazol 750 mgx3/zi, 5-10 zile +Iodochinol 750 mgx3/zi, 20
E.histolytica
zile / paromomicin 500 mgx3/zi, 7 zile
La imunocompeteni: eritromicina n primele 4 zile de la debutul
simptomelor (reduce portajul)
Campylobacter
La imunocompromii/ gravide/ infecii severe, prelungite/ recderi:
tratament antimicrobian (NU FQ )
Tratament simptomatic
Loperamida are aciune antiperistaltic i antisecretorie i nu determin
dependen. Este contraindicat n cazul diareei cu snge sau atunci cnd se
suspecteaz o diaree inflamatorie.
128
Subsalicilatul de bismut poate reduce durata diareei, greurilor i durerilor
abdominale la cei cu diareea cltorilor.
Tratament patogenic
Tabel 4.6. Evaluarea gradului de deshidratare
Scdere n greutate
Date clinice
0-5% 5-10% 10-15%
Puls central Bine btut Bine btut Slab/tahicardie
Puls periferic Bine btut Slab/tahicardie Absent
Turgor N Diminuat Foarte sczut
Globi oculari N Uor ncercnat Enoftalmie
Musculatur N Crampe discrete Crampe severe Tulburri de
Contient N N contient
Flux urinar N Diminuat Absent
Aspect mucoase N Uscate Uscate
Tensiunea arterial N N Sczut
Principiile terapiei de rehidratare
Tabel 4.7. nlocuirea pierderilor lichidiene
Scderea greutii corporale Volum de lichide de administrat
<5% 50 ml/kg
5-10% 50-100 ml/kg
10-15% 100-150 ml/kg
DIAREEA VIRAL
Infecia cu rotavirusuri se manifest, n general, prin diaree acut, apoas,
voluminoas, nsoit sau nu de vrsturi.
Diagnosticul se poate stabili prin microscopie electronic, detecia antigenului
sau detecia genomului (RT-PCR) - ultima metod fiind cea mai sensibil i pentru
genotipul viral.
Infecia cu astrovirusuri reprezint a doua cauz, ca frecven, a diareei la
copiii spitalizai. Manifestrile clinice sunt similare cu cele ale rotavirusurilor, dar, n
general, sunt mai puin severe.
Caliciviridaele umane au o morfologie tipic de stea a lui David, fiind
virusuri mici i rotunde. Infecia cu calicivirusuri determin diaree/vrsturi epidemice
sau sporadice.
DIZENTERIA BACTERIAN
Shigella spp. este principala cauz a dizenteriei n ntreaga lume, fiind
asociat i cu sindromul hemolitic - uremic. Exist 4 specii de Shigella (A-D):
Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei i Shigella boydii. Shigella
este o bacterie facultativ intracelular.
Dizenteria se caracterizeaz prin emisia frecvent de materii fecale cu mucus
i snge n cantitate mic i prin prezena tenesmelor i a durerilor abdominale.
Riscul transmiterii interumane a acestui patogen este foarte mare.
Patogenie. Invazia Shigellei la nivelul colonului determin o colit
inflamatorie a crei severitate poate fi variabil. Asociat fenomenelor invazive produce
o toxin shiga care inhib ireversibil funcia ribozomal de sintez a proteinelor.
Manifestri clinice. Perioada de incubaie variaz de la 6 ore la 9 zile (de
regul <72 ore).
Debutul se manifest prin febr, urmat de instalarea diareei: cantitate mic de
materii fecale (m.f.) cu snge i mucus.
Pacienii prezint dureri abdominale, tenesme i dureri la defecaie.
130
Manifestrile extraintestinale sunt: astenie, cefalee, meningism, uneori convulsii.
Complicaii:
Sindromul hemolitic-uremic;
Colita pseudomembranoas;
Artrita reactiv (10%) la 2 - 5 sptmni dup episodul de dizenterie;
Prolaps rectal;
Sindrom Reiter (artrit, uretrit i conjuntivit);
Megacolon toxic;
Enteropatia cu pierdere de proteine.
Diagnostic diferenial
Procese infecioase specifice: Dizenteria amoebian, dizenteria cu
Schistosoma, febra tifoid, febra enteral (Salmonella cholerae suis, paratyphi),
yersinioza, giardiaza, trichineloza, tuberculoza intestinal.
Proctite: Chlamidial, herpetic (virus herpes simplex), gonococic i
cauzat de Treponema palidum.
Alte sindroame:
Enterocolita necrozant;
Enterita necrotic;
Enterocolita pseudomembranoas (Clostridium difficile);
Diverticulita;
Tiflita.
Intoxicaia cu metale grele (As, Sn, Fe, Cd, Hg, Pb)
Sindroame fr o cauz infecioas cunoscut:
Colita ulcerativ idiopatic;
Boala Chron;
Colita ischemic;
Enterita de iradiere.
Cauze endocrine neinfecioase:
Carcinom medular de tiroid;
Tumori carcinoide;
Alte tumori benigne sau maligne asociate cu creterea seric a
prostaglandinelor, peptidelor intestinale vasoactive;
Sindromul Zollinger-Elison;
Tireotoxicoza.
Tulburri de absorbie la nivelul intestinului subire: sprue tropical,
deficite enzimatice, ncrcare salin.
Diaree cronic neinflamatorie i neinfecioas: sindroame de deficiene
congenitale (deficit de dizaharidaze, enteropatia la gluten, alcaloza hipercloremic
familial), alergii alimentare (lapte).
Tumori, polipoza.
Principii de tratament ale diareei infecioase (vezi tratamentul bolii
diareice acute). Tratamentul const n:
131
Corectarea i meninerea hidratrii;
Eliminarea agentului etiologic dac este posibil;
Meninerea unei nutriii adecvate.
Toxiinfeciile alimentare (TIA) sunt afeciuni acute, care apar dup consumul
de alimente contaminate cu microorganisme sau cu toxinele lor, cu caracter
epidemic sau sporadic, manifestate clinic prin fenomene gastrointestinale sau
neurologice, cu debut brutal i evoluie frecvent autolimitant.
Tabel 4.9. Etiologia i mecanismul patogenic al TIA
Toxina produs in Producie de toxin
Toxina preformat Invazie tisular
vivo i/sau invazie tisular
S.aureus C.perfringens EIEC V.parahemoliticus
Bacillus cereus Bacillus cereus Salmonella Yersinia enterocolitica
C.botulinum ETEC Shigella
V.cholerae Campylobacter
E.coli productoare jejunii
de toxin Shiga
C.botulinum (la
sugari)
133
n fosa iliac dreapt, leucocitoz);
La imunodeprimai septicemie cu Y.enterorocolitica;
Eritemul nodos i poliartrita reactiv apar la 1-3 sptmni dup
episodul diareic, n special la persoanele din rile scandinave.
Tratament. Antibioticele nu sunt utile (afeciuni frecvent autolimitante)
dect n cazurile severe (fluorochinolone, cefalosporine de generaia III-a, cotrimoxazol,
doxiciclin).
F. Toxiinfecia cu Salmonella
Reprezint cea mai frecvent cauz a toxiinfeciilor alimentare (60-70%);
134
Doza infectant este mare (105 106 bacterii/gram materii fecale);
Apare dup consum de ou (n special de ra) contaminate cu
S.typhimurium, lapte nefiert, carne, vegetale (tomate);
Perioada de incubaie este de 12-48 ore;
Debut brusc cu febr, cefalee, greuri, vrsturi, crampe abdominale,
scaune diareice fecaloid-apoase, sindrom de deshidratare, acidoz
metabolic, insuficien renal;
Pot s apar bacteriemii cu determinri pulmonare, endocardice,
hepatice, renale (abcese), articulare, etc.
Severitatea bolii depinde de masivitatea infeciei i statusul imunitar al
pacientului (forme severe, sistemice la sugari, vrstnici, imunodeprimai);
Portajul cronic se descrie n 20% din cazuri (cu eliminarea salmonelelor
n scaun 2-3 sptmni, favorizat de administrarea de antibiotice.
Tratament: flurochinolone (norfloxacin sau ciprofloxacin, 5-7 zile),
cotrimoxazol, ceftriaxon n formele severe, sistemice, la imunodeprimai.
135
Intoxicaia cu ciuperci,
Afeciuni chirurgicale: apendicita acut, peritonita, invaginaia intestinal
(la copii).
Tratament: antibioterapie cu actiune antistafilococic (biseptol, fluorochinolone);
pentru tulpini posibil MRSA antibioterapia trebuie adecvat.
IV.3. HOLERA
136
Rspunsul umoral precoce fa de antigenul somatic dup infecia natural
const n producerea de anticorpi de tip IgM.
Epidemiologie. Holera se transmite pe cale fecal-oral, prin mini murdare,
sau indirect, prin ingestia de ap, produse marine i alimente contaminate.
Boala este endemic n regiuni din Asia,Orientul Mijlociu, Africa, America
Central i de Sud, unde apar izbucniri epidemice mai ales n lunile clduroase i la
copii. n ariile nou infectate epidemiile survin n orice anotimp, receptivitatea fiind
general. Purttorii elimin vibrionii 2-19 zile de la contactul infectant, uneori luni
sau ani (biotipul El Tor).
Manifestri clinice. Incubaia variaz ntre 4 ore i 7 zile (media 3 zile).
Debutul este brusc, cu diaree, vrsturi, inapeten, astenie, ameeli.
Perioada de stare se caracterizeaz prin:
accentuarea diareei, cu emisia de scaune nefetide, apoase, cu mucus,
cu aspect de spltur de orez (riziforme), abundente, se elimin n
jet, fr tenesme, numeroase (20-50/24 ore), cu pierderi lichidiene
de 3-15 litri;
semne de deshidratare: nas subiat, ochi nfundai n orbite, mucoase
i piele uscate (mini de spltoreas), abdomen escavat, voce
optit (vox holerica), crampe musculare (muchii se pot rupe
datorit contracturilor intense produse de dezechilibrele electrolitice
de la nivelul plcii motorii);
n colaps: hipotensiune arterial, puls filiform, polipnee, oligoanurie,
tegumente livide, reci, cu transpiraie lipicioas (sindromul algid);
durerile abdominale sunt de mic intensitate sau lipsesc;
bolnavii sunt lucizi, dar anxioi sau apatici; tulburrile de contient
apar n stadiul final;
hipokaliemia are ca expresie clinic: slbiciune muscular, ileus
paralitic, aritmii cardiace.
Holera poate fi rapid fatal. O persoan anterior sntoas poate deveni
hipotensiv ntr-o or de la debut i poate deceda n 2-3 ore n lipsa tratamentului. Mai
frecvent, progresia de la primul scaun lichid la starea de oc se realizeaz n 4-12 ore.
Boala necomplicat este autolimitat, iar recuperarea se obine n 3-6 zile.
Forme clinice:
forme uoare: vrsturi i scaune riziforme n numr redus, evoluie
rapid favorabil (cteva zile), chiar fr tratament;
forme atipice: scaune fecaloide, evoluie spontan favorabil;
forme severe (supraacute) n afar de cea descris anterior, includ:
holera sicca sau siderans ileus paralitic de la debutul bolii, cu
oc i deces n cteva ore, fr pierderi importante de lichide;
forme pseudotifoidice, rare, cu hiperpirexie, rapid letale;
la copii, holera poate evolua cu convulsii, febr, tulburri de
contient, hipoglicemie.
137
Pronostic. Letalitatea este de 1% dac reechilibrarea hidro-electrolitic este
prompt i adecvat, dar poate crete la 50-80% n cazurile severe, netratate.
Prognosticul este negativ la gravide (rata de deces a ftului ajunge la 50%)
i la vrstnici.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice( proveniena dintr-o
zon endemic sau epidemic de holer), clinice (diaree apoas, profuz, afebril, cu
scaune riziforme, nefetide, fr tenesme, deshidratare rapid, algiditate) i de laborator.
Diagnostic de laborator
Examenul coprocitologic evideniaz un numr mic de leucocite.
Diagnosticul bacteriologic se stabilete prin:
examenul microscopic pe fond ntunecat evideniaz motilitatea
caracteristic a vibrionilor cu aspect de stele cztoare (pozitiv n
80% din cazuri): este o metod rapid i specific;
izolarea i identificarea vibrionului holeric se realizeaz prin nsmnarea
produsului patologic (materii fecale, tampon rectal sau lichid de vrstur)
pe medii de mbogire ap peptonat alcalin i apoi pe medii
selective (dup 5-6 ore): BSA (bil, sare, agar), TSBS (thiosulfat bisalt
sucrose). Dup 12 ore se cerceteaz coloniile cu seruri specifice.
Diagnosticul serologic. Anticorpii fa de antigenul O somatic pot fi evideniai
prin testul de aglutinare direct anticorpii aglutinani apar n ser n a 4-6 a zi de
boal, ating titruri de 1/100- 1/600 i scad la 2-3 luni de la vindecare, persistnd la
nivel ridicat n caz de portaj cronic.
Examene de laborator complementare: hematocrit crescut (prin hemo-
concentraie), leucocitoz moderat cu polinucleoz, hipopotasemie, natremie
normal, acidoz metabolic, creterea ureei i a creatininei serice.
Diagnostic diferenial: toxiinfeciile alimentare severe (cholerae nostras),
enterocolitele infecioase acute severe (E.coli n special), intoxicaiile cu ciuperci, arsenic.
Tratament. Bolnavul de holer se interneaz obligatoriu n secia de boli
infecioase, n compartiment separat, cu circuite separate.
Tratamentul patogenic (corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic i acido-
bazic, a insuficienei circulatorii i renale) primeaz fa de tratamentul etiologic i
reprezint o mare urgen.
Reechilibrarea hidro-electrolitic trebuie s in cont de pierderile de lichide,
necesarul metabolic de baz i pierderile ulterioare (vezi IV.1. Boala diareic acut).
n cazul pacienilor cu deshidratare sever, cu intoleran digestiv sau cu
pierderi prin scaun care depesc 100 ml/kgc/24 ore, rehidratarea se va iniia pe
cale endovenoas, cu soluie Ringer-lactat sau NaCl 0,9%, 10-20 ml/kgc n ritm
rapid (1-2 ml/kgc/min sau 1000 ml n 10-15 min). Deoarece deshidratarea din
holer este de tip izoton, rehidratarea se va continua cu soluii care s conin 50
mmol Na i glucoz 5-10% n proporie de 1:3.
Corectarea hipopotasemiei se va ncepe dup reluarea diurezei, pe cale
endovenoas cu soluie de clorur de potasiu (10-15 mEq/L) sau pe cale oral cu
138
bicarbonat de potasiu (1 ml/kgc din soluia care conine 100 g/l).
Pacienii cu deshidratare uoar sau medie vor fi hidratai pe cale oral cu
soluie OMS (Gesol), 75 ml/kg n 24 de ore.
Alimentaia solid se va administra dup oprirea vrsturilor.
Tratamentul etiologic scurteaz durata diareei, a pierderilor de lichide i,
implicit, evoluia bolii. Se indic n toate formele clinice de holer i se instituie la
2-4 ore de la iniierea rehidratrii bolnavului:
Tetraciclin: 500 mg la 6 ore, 3-5 zile; se contraindic la copiii sub 8 ani;
Ampicilin: 250 mg la 6 ore, 5 zile; este antibioticul cel mai sigur la
gravide;
Trimetoprim-sulfametoxazol: 5/25 mg/kgc de 2 ori pe zi, n cazul
tulpinilor rezistente la tetraciclin i la copii;
Furazolidon: - aduli- 100 mg p.o. la 6 ore, 3 zile;
- copii- 5 mg/kgc/zi mprite n patru doze, timp de 3 zile;
Doxiciclin: o singur doz (aduli -300 mg p.o.; copii- 6 mg/kgc);
Fluorochinolone: ciprofloxacin (1 g/zi), norfloxacin (800 mg/zi),
ofloxacin (400 mg/zi), cel puin 3 zile.
Purttorii vor fi tratai la fel ca bolnavii.
Profilaxie. Cele mai eficiente msuri de control a holerei nu difer de cele
de prevenire a oricrei infecii digestive. n plus, n zonele endemice se impune:
consumul de ap fiart, evitarea consumului de legume nepreparate termic sau a
produselor marine inadecvat preparate termic. Orice caz de holer (sau suspiciune)
se interneaz obligatoriu n spital i se declar telefonic la Ministerul Sntii,
dup care se efectueaz dezinfecia primar i final riguroas. Contacii vor fi
supravegheai clinic i bacteriologic timp de 7 zile.
Chimioprofilaxia contacilor se efectueaz cu tetraciclin (500 mg la 6 ore
p.o., la adult i 12 mg/kgc la 6 ore la copilul peste 8 ani) timp de 2 zile.
Chimioprofilaxia de mas nu este indicat.
Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinarea antiholeric, cel mai
frecvent cu vaccin oral inactivat, 2 doze la interval de dou sptmni, care confer o
protecie relativ (50-65%), pe timp limitat (3-6 luni), dar nu mpiedic difuziunea
infeciei, nu previne portajul i infecia asimptomatic i nu influeneaz severitatea bolii.
IV.4. POLIOMIELITA
140
hiperestezie cutanat. Pot fi prezente fasciculaii cutanate; exist o stare de adinamie cu
scderea forei musculare segmentare i a rezistenei la micrile pasive, "ineria
cefei". Reflexele cutanate pot s dispar, iar reflexele osteotendinoase sunt modificate
(hiper sau hipo-reactivitate). Contiena este pstrat (nu n encefalita polio). Este
prezent sindromul meningean.
Stadiul paralitic n care se menine sindromul meningean, concomitent cu
instalarea unor paralizii flasce, hipotone, cu reducerea pn la abolire a ROT care
sunt asimetrice, inegale i predomin la rdcinile membrelor. De asemenea, apar
tulburri neurovegetative ca transpiraii abundente, rcirea membrelor, parez vezical
cu retenie de urin nsoite de durere care nu cedeaz la antalgice ci la comprese
calde, i care duce la poziii antalgice sau la schimbri frecvente ale poziiei. Mai
sunt prezente spasme musculare n muchii antagoniti celor paralizai (contractur
reflex i exagerat prin leziuni de ganglio-radiculit), incoordonare psihomotorie,
micri paradoxale, atitudini vicioase, deformante. Contiena este pstrat, dar
bolnavul este anxios i sufer de insomnie. Afectarea cardiovascular se manifest
prin tahicardie, extrasistolie, dureri precordiale i modificri ECG de miocardit.
Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare ncepe dup 10-14 zile
de la debutul bolii majore i dureaz luni pn la 1-2 ani; se ncheie cu vindecare
sau cu sechele definitive. Retrocedarea paraliziilor se face n ordine invers
apariiei lor; muchii de la nivelul extremitilor i revin mai repede dect cei de la
nivelul rdcinilor membrelor. Recuperarea este maxim n primele 3 luni.
Perioada de sechele cu paralizii definitive, atrofii musculare, deformaii,
tulburri trofice ca: picior varus ecvin, valgus, deformaii ale coloanei i ale bazinului.
Tulburrile trofice, duc la scurtarea membrului la copii n cretere; se manifest
prin tegument subire, atrofiat, palid, rece, cu tulburri sudorale i edem. Dup 10-
20 de ani de la boala acut se poate instala un sindrom post poliomielitic de atrofie
muscular progresiv.
Diagnostic de laborator. Produsele patologice: exudat faringian sau preferabil
lichid de spltur nasofaringian recoltat steril, fecale (deoarece excreia de virus
poate fi intermitent, recoltarea materiilor fecale se repet n cazul unui rezultat
iniial negativ), snge, lichidul cefalorahidian.
Recoltarea acestora se face la internarea bolnavului cu suspiciune de
poliomielit i se repet examenul serologic la 2 sptmni de la internare. Transportul
probelor la laboratorul de referin se face ct mai rapid ntr-un container cu ghea.
Examenul LCR este important, dar modificrile constatate nu sunt caracteristice,
deoarece pot s apar i n alte meningite virale (LCR clar, uor hipertensiv;
citologie: 5-6-100 elemente/mm3, iniial domin PMN, apoi limfocitele n proporie
mai mare de 80 %; albuminorahie uor crescut, iniial disociaie cito-albuminoas,
apoi disociaie albumino-citologic).
Diagnosticul specific este un diagnostic de certitudine i const n:
1. Cultivarea se realizeaz pe culturi celulare specifice umane sau simiene,
deoarece doar celulele primatelor prezint receptori specifici pentru enterovirusurile
umane. Efectul citopatic este de tip litic. Identificarea virusului se realizeaz prin teste
141
de seroneutralizare, folosind seruri standard hiperimune ce conin anticorpi specifici
de tip.
Boala experimental la animalele de laborator este posibil prin inocularea
intramedular, intracerebral sau prin administrarea oral la unele specii de maimue
(cimpanzeu, Macaccus rhesus). Se observ apariia de paralizii flasce i rspuns
imun umoral specific.
2. Diagnosticul serologic se bazeaz pe testarea n dinamic, pe seruri pereche,
a anticorpilor specifici de tip, prin reacii de seroneutralizare, fixare a complementului
i ELISA. O cretere de patru ori a titrului de anticorpi, constatat la cele dou
determinri, este sugestiv pentru diagnosticul de boal actual. Pe de alt parte
descoperirea la bolnav a anticorpilor protectori la prima determinare ne oblig la
considerarea implicrii altor virusuri paralitogene (celelalte grupuri de enterovirusuri).
Pentru clinician, diagnosticul trebuie s fie prezumtiv neuroviroz
paralitic, probabil poliomielit. Confirmarea etiologic se face de o comisie
ministerial care ia n considerare toate elementele de diagnostic.
3. Biologie molecular. Diagnosticul este posibil prin detectarea antigenelor
virale prin teste de hibridizare sau de amplificare genomic (PCR).
4. Testul de difereniere a tulpinilor slbatice de cele vaccinale (van Wezel
i migraia oligonucleotidelor).
Date epidemiologice. Factorii epidemiologici principali:
1. Izvorul de infecie este reprezentat de bolnavi (forme paralitice, fruste,
abortive) sau de infectaii inaparent.
La sfritul perioadei de incubaie (2-5 zile), contagiozitatea este maxim
prin secreii nazo-faringiene i materii fecale, eliminarea virusului realizandu-se n
aproximativ 5-10 zile prin secreiile nazo-faringiene i 2-3 sptmni pn la 4-6
luni prin materiile fecale.
Purttori sntoi, exist frecvent n jurul focarului, de obicei copii, durata
portajului fiind de 1-3 sptmni.
2. Cile de transmitere sunt aerian (picturi) i digestiv, prin intermediul
minilor murdare sau indirect prin: obiecte, ap, alimente, vectori, etc.
3. Receptivitatea este general, foarte crescut pentru formele inaparente i
redus pentru cele paralitice.
4. Imunitatea este de lung durat, specific de tip, rembolnvirile fiind
posibile teoretic cu cele 3 serotipuri virale. Anticorpii materni se menin la nou-
nscut 3-4 pn la 6 luni de la natere.
Printre factorii epidemiologici secundari (favorizani) amintim factorii naturali
de mediu: anotimpul cald var-toamn favorizeaz apariia infeciilor cu enterovirusuri
i factorii economico-sociali: aglomeraiile, condiiile igienico-sanitare precare etc.
Profilaxie i combatere
Msuri fa de izvorul de infecie. Orice caz de PAF aprut la copilul pn
la 15 ani este declarat n primele 24 h, nominal i izolat n termen de 24h. Se vor
recolta probe de materii fecale i secreii nazo-faringiene care vor fi expediate n
recipiente cu ghea la laboratorul de referin. Recoltarea i expedierea probelor
142
trebuie s se efectueze n maxim primele 14 zile de la debut (2 probe la interval de
24-48h una de alta). Se recomand recoltarea de probe de materii fecale de la 5
copii n vrst de pn la 5 ani, pentru fiecare caz de PAF.
n cazul poliomielitei cu virus slbatic izolarea este de 6 sptmni i se
realizeaz n seciile de boli infecioase. Este recomandat supravegherea contacilor
timp de 21 de zile. Copiii vor fi izolai la domiciliu, indicndu-se repaus, evitarea
aglomeraiilor, a tratamentelor parenterale. Vor fi recoltate materii fecale pentru
diagnostic virusologic. Adulii care lucreaz n sectoare cu risc vor fi scoi pe durata
incubaiei maxime. n funcie de caz se va face vaccinarea sau revaccinarea acestora.
Reintrarea n colectivitate a copiilor se va face la 1 lun de la externare, iar a
adulilor la 3 luni de la debut (cei din sectoare cu risc avnd obligaia decontaminrii
scaunelor timp de 6 luni).
Msurile fa de cile de transmitere vor include dezinfecia continu pentru
secreiile nazo-faringiene, materiile fecale i obiectele bolnavului (pe baz de clor),
dezinfecia terminal prin curenie i formolizare; dezinsecie, eventual deratizare.
Msuri fa de populaia receptiv vizeaz imunizarea activ cu vaccin
antipolio viu atenuat (VPOT), oral sau vaccin inactivat, parenteral (la imunosupresai,
gravide).
Educaia sanitar urmrete adoptarea unui comportament igienic
corespunztor i a unei alimentaii sntoase. Apariia de cazuri de poliomielit cu
virus slbatic de import i o acoperire vaccinal cu VPOT de sub 80% la nivel de
jude constitue situaii de risc epidemiologic, cand se procedeaz la vaccinarea cu 2
doze de VPOT a tuturor copiilor pn la 5 ani, din poart n poart (mopping-up).
Tratament. Bolnavii cu deficit de neuron motor periferic se interneaz
obligator i se anun nominal. Nu exist tratament antiviral eficient.
igieno-dietetic: repaus la pat, alimentaie bogat n lichide i zaharuri;
simptomatic: antitermice, antalgice, compresele umede i calde pot
ameliora durerea din perioada de stare;
patogenic: vitamine din grup B administrate oral sau intravenos (se
contraindic injeciile i.m.), tratamentul meningitei virale.
147
- Radiografia toracic - normal n pleurodinie.
- EKG - tulburri de ritm i de conducere, microvoltaj.
Profilaxie i tratament. Msurile de igien personal riguroas, carantin
i izolare pot contribui la prevenirea rspndirii infeciilor enterovirale.
Tratamentul este simptomatic i suportiv. Agenii antivirali disponibili n mod
curent nu sunt eficieni n infeciile enterovirale. Imunoglobulinele intravenoase au
fost eficiente n unele cazuri de infecie ale SNC la nou-nscui i pacieni
imunodeprimai .Glucorticoizii sunt contraindicai.
Diagnostic de laborator:
examene bacteriologice pentru izolarea Salmonella typhi din
produse patologice prin:
hemoculturi sunt pozitive n 90-100% din cazuri n primele
150
dou sptmni de boal i n 50% n sptmna a 4-a;
medulocultura mai frecvent pozitiv n sptmna a 4-a;
coprocultura pozitiv din ultimele zile ale perioadei de
incubaie, n special n sptmna a 2-a i a 3-a;
culturi din aspiratul duodenal;
urocultura pozitiv n 10-30% din cazuri, n speial n
sptmna a doua.
Examene serologice:
Reacia Widal evideniaz anticorpii aglutinani antiantigen H i O;
Titrul semnificativ pentru diagnostic este > 1:320 i respectiv >
1:640 sau o cretere de cel puin 4 ori a titrului n serul de
convalescent fa de serul din faza acut.
ELISA: pentru anticorpii IgM i IgG fa de polizaharidele S.typhi,
anticorpii monoclonali antiantigen flagelar.
Rezultatele testelor serologice trebuie confirmate prin culturi
sau detectarea ADN prin: PCR.
Examene de laborator nespecifice
Leucopenie, limfopenie relativ, trombocitopenie;
Anemie moderat;
Absena eozinofilelor pe frotiul periferic;
Creterea VSH;
Creterea moderat a transaminazelor i bilirubinemiei;
Examenul de urin : proteinurie, cilindrurie;
Coprocitograma relev prezena celulelor mononucleare;
Radiografia toracic: infiltrate pulmonare;
Examen CT: abcese abdominale, osoase, etc.
Diagnostic diferenial:
Sindroame enterice cauzate de alte bacterii: Yersinia enterocolitica,
Y.pseudotuberculosis, Campylobacter
Infecii sistemice ce pot mima febra tifoid:
Infecii bacteriene: leptospiroza, legioneloza, tuberculoza intestinal,
pesta septicemic, antraxul intestinal, bartoneloza acut, bruceloza,
endocardita;
Infecii parazitare: malaria, amebiaza, toxoplasmoza, trichineloza,
schistosomiaza acut;
Infecii virale: hepatita, mononucleoza infecioas, denga;
Infecii micotice: histoplasmoza diseminat;
Infecii rickettsiene: tifos exantematic, febra Q, erlichioza, febra
ptat a Munilor Stncoi;
Infecii localizate: ORL, respiratorii, urinare, hepato-biliare, SNC
(meningit, encefalit, abces cerebral), supuraii ale prilor moi
sau ale organelor profunde (abces perirenal, flegmon ischio-rectal);
Boli autoimune: LED, artrit reumatoid sistemic;
151
Afeciuni maligne: limfoame, leucemii, neoplazii.
Tratament. Instituirea precoce a antibioterapiei n febra tifoid permite
obinerea defervescenei n 3-5 zile. Apariia de tulpini rezistente la antibioticele
clasice (cloramfenicol, ampicilin, cotrimoxazol) impune individualizarea terapiei
iniiale n funcie de sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor din zona geografic
unde a aprut infecia, astfel:
n febra tifoid cu tulpini sensibile, se utilizeaz:
Cloramfenicol, 50 mg/kgc/zi la copil, 3 g/zi la adult, n perioada
febril (nu sub 5 zile), cu reducerea ulterioar a dozei la 30 mg/kgc/zi,
respectiv 2 g/zi nc 7 zile de afebrilitate;
Amoxicilin 4-6 g/zi la adult, 100 mg/kgc/zi la copil, 10-14 zile;
Trimetoprim-Sulfametoxazol 10-14 zile.
n febra tifoid cu tulpini rezistente la Cloramfenicol, Ampicilin,
Trimetoprim i n rile unde au aprut tulpini multirezistente la antibiotice:
Fluorochinolone (ciprofloxacin, 500 mg x 2/zi, timp de 10 zile)
sunt antibioticele recomandate de OMS (2003) pentru tratamentul
de primointenie al febrei tifoide, complicate i necomplicate.n
Asia de sud-est i la imigrani din aceast zon s-au raportat
tulpini rezistente la Ciprofloxacin.
Ceftriaxon 2g/zi la adult, 75 mg/kgc/zi la copil, timp de 14 zile.
Azitromicin, 1 g/zi prima zi, apoi 500 mg/zi nc 6 zile la adult,
20 mg/kgc/zi la copil.
Dexametazona se utilizeaz n cazurile severe, cu complicaii
neurologice (delir, com), oc, meningit etc.
n caz de perforaie intestinal se recomand tratament conservator
i asocierea de antibiotice active pe germenii anaerobi.
Pentru tratamentul purttorilor de S.typhi se utilizeaz fluorochinolonele
(ciprofloxacina, ofloxacina), amoxicilina sau cotrimoxazol timp de
4-6 sptmni.
Evoluie:
n lipsa tratamentului antibiotic, febra se menine timp de 3-4 sptmni.
Recderile apar la 20% dintre pacienii tratai i 5-10% la cei netratai
(terapia antibiotic precoce mpiedic dezvoltarea unui rspuns imun
adecvat). Recderile sunt mai uoare i au a durat mai scurt dect
boala iniial.
Purttorii cronici intestinali i urinari de S.typhi au o frecven de 3-
6%. Pacienii netratai pot elimina S.typhi prin materiile fecale pn
la 3 luni. Pentru depistarea purttorilor de S.typhi sunt necesare 3
coproculturi (la interval de 1 lun) dup vindecare.
Mortalitatea n febra tifoid s-a redus astzi la 1%.
Prevenie. Vaccinarea antitifoidic se recomand cltorilor n zone endemice.
152
IV.7. BOTULISMUL
IV.8. TRICHINELOZA
155
Maturarea n viermi aduli (36-48 ore);
Acuplarea n ileon, dup care masculii mor i se elimin prin
scaun;
Femelele depun larve (500-1500), apoi sunt eliminate prin scaun.
Prezena paraziilor la nivel intestinal n diferite stadii de evoluie, determin
un proces inflamator local cu hiperactivitate secretorie a vilozitilor intestinale i
apariia diareei.
Faza de invazie muscular:
Din intestin, noile larve trec n circulaia general i apoi se fixeaz
la nivelul muchilor striai scheletici (intercostali, abdominali,
pectorali, diafragm), muchii limbii, maseteri, laringieni, musculatura
extrinsec ocular, unde se mresc de 10 ori, determin iritaie
local i infiltrat inflamator (miozit), apoi se nchisteaz n 3
sptmni.
Calcificarea chistului n 6-18 luni, dup care larvele mor (la
animale, larvele rmn vii tot restul vieii; prin ingerarea crnii
infestate de ctre om sau alte animale se reia ciclul biologic evolutiv
al parazitului).
Larvele se pot localiza i n SNC, miocard, globi oculari, unde
nu se nchisteaz, dar sunt distruse prin reaciile de aprare ale
esuturilor parazitate.
La nivelul vaselor sanguine, organelor i esuturilor parazitate larvele exercit
aciuni patogenice multiple: mecanic, iritativ, inflamatorie i toxico-alergic,
responsabile de apariia miozitei, a capilaropatiei eozinofilice i a unei stri de
hiperergie care explic durerile musculare, fenomenele alergice, simptomatologia
miocardic, nervoas, pulmonar.
Tablou clinic. Incubaia este de 2- 30 zile (media 9-14 zile).
Manifestrile clinice depind de cantitatea de larve ingerat i de reactivitatea
organismului i pot fi sistematizate n trei stadii:
stadiul intestinal (de debut) se caracterizeaz prin:
Dureaz 7 zile;
Fenomene digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree).
stadiul de invazie muscular (de stare):
Dureaz 3-6 sptmni;
Febr 38-40 C;
Dureri musculare, tumefacie: muchii extraoculari, maseteri, ai
gtului, flexorii membrelor, ai spatelui, cu dificulti n mers,
deglutiie, masticaie, respiraie;
Edeme periorbitale i faciale;
Erupii urticariene, scarlatiniforme, rujeoliforme sau peteiale;
Prurit;
Hemoragii subconjunctivale, conjunctivite.
Manifestri mai rare, dar severe:
156
Miocardita - dup a 3-a sptmn de boal;
Com;
Tulburri neuropsihice 10-24%- nespecifice: (cefalee, apatie,
somnolen, confuzie, delir), encefalita;
Afectare pulmonar: infiltrate Lffler, reacii pleurale;
Afectare renal: nefrite, glomerulonefrite.
stadiul de convalescen:
ncepe dup 3-4 sptmni de boal;
retrocedarea progresiv a manifestrilor clinice;
mialgiile i manifestrile alergice pot persista luni de zile.
Diagnostic de laborator:
Hipereozinofilie sanguin din a doua sptmn de boal valori de
peste 20%, chiar 50-80 %;
Leucocitoz: 20.000- 30.000/mmc;
VSH normal sau moderat crescut;
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, 1 i 2 globuline crescute;
Hipoglicemie;
Hipokaliemie;
Creterea enzimelor musculare: creatinfosfokinaza, LDH, miokinaza,
din a doua sptmn;
Creterea uoar a ALAT.
Teste serologice:
Imunofluorescena indirect;
Testul imunoenzimatic EIA , utilizat ca test screening;
Testul de floculare cu bentonit - test de confirmare pentru
probele EIA pozitive.
Aceste teste devin pozitive dup 3-5 sptmni de boal i pot rmne
astfel mai muli ani.
PCR deceleaz ADN de Trichinella n muchii striai i snge;
Biopsia muscular:
cea mai sigur metod de diagnostic;
examen parazitologic direct al larvelor n muchi;
se efectueaz n a 3-4 a sptmn de boal;
n muchiul deltoid, biceps brahial, gastrocnemian.
Electromiograma evideniaz alterarea funciei motorii;
Electrocardiograma evideniaz tulburri de ritm i de conducere.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date:
Epidemiologice: consum de carne crud sau insuficient prelucrat
termic, infestat sau netestat i existena altor cazuri de boal care
au consumat acelai produs;
Clinice: febr, edeme palpebrale, erupii precedate de diaree;
Paraclinice: eozinofilie, teste serologice i biopsie muscular pozitive.
157
Diagnostic diferenial:
n stadiul intestinal: toate bolile diareice acute;
n stadiul de invazie muscular:
Mialgii: gripa, infecia cu virusuri Coxsackie, leptospiroza,
dermatomiozita;
Febra: febra tifoid, sepsis;
Edeme palpebrale: celulita periorbitar, edem angioneurotic;
Afectarea neurologic: polinevrita, poliomielit, miastenia gravis,
meningita, encefalita viral;
Afectarea cardiac: miocardita viral sau bacterian, endocardita,
cardiomiopatia ischemic.
Boli cu eozinofile i febr: boala Hodgkin, leucemia cu eozinofile,
periarterita nodoas.
Tratament:
Igieno-dietetic: repaus la pat n formele medii i severe, diet
hipocaloric, hiperglucidic, cu vitamine;
Etiologic: Albendazol 400 mg p.o. n 2 prize, 14 zile; Mebendazol 5
mg/kgc/zi n 2 prize, 10-13 zile;
Patogenic: Prednison 40-60 mg/zi, maxim 10-15 zile n cazurile
severe, cu febr persistent sau recurent, manifestri alergice
intense, afectare cardiac, neurologic sau pulmonar.
Prognosticul este benign n formele uoare i medii. Letalitatea este de 5-
10% n formele severe.
158
Capitolul V
INFECII CU VIRUSURILE HEPATITICE
159
cazul expunerii persoanelor la VHA att printr-un contact direct cu un individ
infectat ct i n urma ingestiei de alimente sau ap contaminate.
VHA se replic n cea mai mare msur n hepatocite, dar, exist date care
indic i existena unei replicri n celulele epiteliului intestinal. Secreia virusului
n bil este urmat de eliminarea unor mari cantiti de virus n materiile fecale (108
particule/gram). Cantiti mari de virus circul n snge timp de 2-3 sptmni, i,
concomitent, poate fi gsit n saliv.
La persoanele care dezvolt boala clinic aparent, excreia unor cantiti
importante de virus n materiile fecale ncepe cu 2-3 sptmni anterior debutului i poate
continua timp de cteva sptmni dup instalarea icterului (dar la titruri sczute).
Rspunsul imun celular. Virusul hepatitei A nu este citopatic in vivo, iar
hepatita A este o boal mediat imunopatologic. Limfocitele T citotoxice sunt
capabile s lizeze celulele infectate cu VHA.
n plus, celulele T specifice virale produc interferon-gama, care, mpreun cu
alte citokine, sunt capabile s recruteze alte celule inflamatorii, mai puin specifice,
responsabile de o accentuare a leziunilor hepatice. Mecanismele prin care infecia este
eliminat sunt incomplet definite, acestea constnd probabil n neutralizarea infeciei
mediat de anticorpi, inhibarea replicrii virale mediat de interferon i apoptoza
celular indus de limfocitele T- citotoxice.
Rspunsul imun umoral. n cursul stadiilor tardive ale infeciei, exist un
important rspuns umoral, anticorpii fiind direcionai mpotriva epitopilor
conformaionali sau a capsidei virale. Anticorpii serici neutralizani protejeaz
mpotriva reinfeciei cu VHA, n timp ce imunitatea mediat celular pare a fi
implicat n clearence-ul viral odat ce infecia s-a produs.
Anticorpii apar odat cu debutul simptomelor i sunt reprezentai de IgM, IgG
I IgA. Anticorpii IgM i IgG sunt neutralizani; rspunsul n IgG este durabil i
confer protecie mpotriva reinfeciei, totui, nivelul acestora poate s scad la valori
nedetectabile dup zeci de ani de la infecie. Anticorpii secretori joac un rol neglijabil
n protecia mpotriva hepatitei A.
Manifestri clinice. Incubaia este de 2-6 sptmni.
Perioada preicteric (prodromal) are o durat de 1-2 sptmni, fiind
caracterizat prin urmtoarele sindroame:
Sindromul digestiv - frecvent ntlnit (70-90%) - se manifest prin:
anorexie, greuri, vrsturi, dureri intermitente n hipocondrul drept i
epigastru, balonri abdominale, dezgust pentru fumat, diaree (ntlnit
la copii - n 20% din cazuri);
Sindromul neuropsihic: astenie marcat, cefalee, vertij, irascibilitate;
Sindromul pseudogripal: febr, cefalee, mialgii, catar respirator;
Sindromul pseudoreumatismal const n artralgii care afecteaz
articulaiile mari i care cedeaz odat cu instalarea icterului;
Sindromul eruptiv: erupii de tip urticarian, rujeoliform, scarlatini-
form, sau purpuric;
160
Alte tipuri de debut: pseudomeningean, cu prurit, tip abdomen acut
sau direct cu icter.
Perioada icteric (de stare):
Icterul sclerotegumentar, precedat de urini hipercrome, se extinde de
la mucoase la tegumente n 1-3 zile. Odat cu apariia icterului
fenomenele digestive regreseaz progresiv.
Icterul dureaz 7-17 zile la copii i 10-28 zile la aduli fiind nsoit
uneori de prurit.
Icterul se asociaz cu urini hipercrome i scaune decolorate.
La examenul fizic se constat hepatomegalie de consisten normal
sau discret crescut, sensibil la palpare sau spontan. Revenirea la
normal a dimensiunilor ficatului se face, n medie, n 4 sptmni.
Splenomegalia este prezent la aproximativ o treime din cazuri, iar
adenomegalia este inconstant.
Evoluie. Intensificarea icterului pn la momentul de apogeu se realizeaz n
decurs de o sptmn, se menine constant timp de aproximativ 10 zile i dispare, de
regul, dup 3 sptmni.
Severitatea simptomelor asociate infeciei cu VHA este strns corelat cu
vrsta. Astfel, infecia acut, simptomatic, icteric se ntlnete cel mai adesea la
aduli i la adolescenii cu vrsta peste 16 ani, n timp ce copiii sub 2 ani se prezint
foarte rar cu o hepatit manifest clinic.
Perioada de convalescen este prelungit, recuperarea fiind lent.
Boala nu progreseaz spre un stadiu cronic.
Forme clinice. Hepatite anicterice - ntlnite n 95-98% din cazuri.
n funcie de intensitatea fenomenelor clinice i mai ales a icterului se descriu
urmtoarele forme: uoare, medii i severe (tabelul 5.2).
Tabel 5.2. Forme clinice n funcie de intensitatea icterului
Bilirubinemia (mg/dl)
Forme clinice
Adult Copil
Uoare <5 <3
Medii 5 - 15 3-8
Severe > 15 >8
Ictere hepatice
1. Hepatite virale secundare
1.a. Virusul Epstein-Barr. Mononucleoza infecioas se caracterizeaz prin
angin, febr prelungit, adenopatii, sindrom mononucleozic, creteri
moderate ale ALAT, dar sunt prezeni IgM anti VEB, iar testul Paul
Bunnel este pozitiv.
1.b. Citomegalovirusul (CMV). La nou nscut infecia se manifest prin icter,
purpur trombocitopenic, anemie hemolitic, leziuni cerebrale. La aduli,
majoritatea infeciilor evolueaz asimptomatic, dar cu prezena sindromului
mononucleozic. Diagnosticul se bazeaz pe detectarea IgM anti CMV n
cazul infeciei primare i a IgG anti CMV n situaia reactivrii.
1.c. HIV - sindromul mononucleozic i cel citolitic sunt prezente precoce,
testele serologice fiind pozitive dup 1-10 sptmni de la boala acut.
163
1.d. Virusurile herpes simplex 1 i 2 hepatita acut survine att n cursul
infeciei primare ct i n situaia reactivrii mai ales la persoanele
imunodeprimate. Icterul nu este o manifestare comun a hepatitei herpetice.
Diagnosticul serologic i puncia biopsie hepatic traneaz diagnosticul.
1.e. Virusurile Coxsackie i ECHO- pot produce o hepatit care se nsoete
de alte manifestri clinice cum ar fi exantemul, paraliziile etc. Diagnosticul
de laborator se bazeaz pe detectarea anticorpilor de tip IgM.
1.f. Virusul varicelo-zosterian - atingerea hepatic n varicel este mai frecvent
asimptomatic, sau poate fi ntlnit n cadrul afectrii multisistemice.
1.g. Virusul rubeolic. n cazul rubeolei congenitale pot fi ntlnite: hepato-
splenomegalia, hepatita neonatal cu celule gigante, atrezia biliar.
Icterul i citoliza pot persista pn la 2 luni.
1.h. Virusul rujeolic. Afectarea hepatic este frecvent dar asimptomatic.
1.i. Virusurile febrei galbene, Marburg i Ebola determin afeciuni severe
n cadrul crora hepatita se nsoete de insuficien renal, erupii,
tendin la sngerri, miocardit, fenomene digestive i nervoase.
1.j. Adenovirusurile- rar determin afectare hepatic.
2. Hepatite bacteriene
Tabel 5. 3. Etiologia bacterian a hepatitelor
leptospiroza; granulia TBC;
febra tifoid, salmoneloze sistemice; infecii sistemice cu mycobacterii atipice;
sepsis cu BGN, coci Gram pozitiv, bruceloza;
anaerobi; sifilisul secundar sau cel congenital.
Listeria monocytogenes;
pneumonii bacteriene;
3. Hepatite produse de parazii. Lambliaza, malaria, amoebiaza (abcesul hepatic
amoebian sau hepatita difuz), toxoplasmoza, hidatidoza, schistosomiaza, strongiloidoza
i fascioloza hepatic sunt boli parazitare care pot evolua cu afectare hepatic.
4. Hepatite medicamentoase. Afectarea hepatic poate fi produs prin dou
mecanisme:
Dup o supradoz a unui hepatotoxic dependent de doz (paracetamol,
salicilai, tetraciclin, azathioprin, metotrexat) - cnd capacitatea de
detoxifiere este depit;
Cu doze terapeutice ale unor medicamente: izoniazid, clorpromazin,
halotan, metil-dopa.
Medicamentele cu potenial hepatotoxic sunt:
Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina, pirazinamida,
tetraciclina, sulfonamide, nitrofurantoin.
Anticonvulsivante i antispastice: carbamazepin, fenobarbital, fenitoin,
acid valproic;
Antimetabolii: azathioprina, metotrexat etc;
164
Analgezice i antireumatice: sruri de aur, indometacin, paracetamol,
fenilbutazon etc;
Tranchilizante i antidepresive: benzodiazepine, antidepresive triciclice,
fenotiazine;
Anestezice: halotan;
Antitiroidiene: propiltiouracil;
Droguri cardiovasculare: amiodaron, hidralazin, verapamil, nifedipin;
Hipoglicemiante: glibenclamid, tolbutamid.
Determin colestaz urmtoarele droguri: acidul fusidic, rifampicina,
eritromicina, ketoconazolul, contraceptivele orale, srurile de aur, fenilbutazona,
hipoglicemintele, nifedipina, verapamilul, benzodiazepinele, antidepresivele triciclice.
Ciroza - alcoolic, postnecrotic, biliar, din hemocromatoz, boala
Wilson, deficiena de alfa 1 antitripsin
Hepatopatii infiltrative: amiloidoze, limfoame, lipoidoze, granulomatoze
(sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.
Mase tumorale: hepatom, tumori metastatice, abcese (piogenic,
amoebian), chisturi.
Ictere obstructive:
1. Obstrucie biliar extrahepatic: calculi (litiaza biliar, coledocian,
sindromul Mirizzi - de migrare intrahepatic a calculilor din coledoc), tumori
(ale veziculei biliare, ale cilor biliare i cancerul de cap de pancreas),
ascarizi, stricturi (postinflamatorii, postoperatorii), torsiuni ale veziculei biliare;
2. Colangit septic, colangit sclerozant primar, toxic, medicamentoas;
3. Anomalii ale cilor biliare la nou-nscui: atrezie, dilataie chistic.
Ictere prehepatice
1. Hemolitice: sferocitoz ereditar, enzimopatii eritrocitare (deficit de
glucoz 6-fosfat-dehidrogenaz), hemoglobinopatii (siclemia), sepsis (cu
bacili gram-negativ, streptococ, stafilococ), tuberculoz, sifilis, malarie,
infarcte pulmonare, n caz de izoimunizare. Icterul hemolitic se caracterizeaz
prin anemie, reticulocitoz i creterea urobilinogenului fecal.
2. Disenzimatice ereditare:
Sindromul Gilbert se caracterizeaz prin producie inadecvat de
bilirubin conjugat datorit deficitului de transport. Intensitatea
icterului crete dup eforturi intense, posturi prelungite, intervenii
chirurgicale, infecii, ingestie de alcool.
Sindromul Crigler-Najjar. Tipul I, forma sever, se datoreaz absenei
bilirubin-glucuronil transferazei, iar tipul II - compatibil cu viaa - se
datoreaz deficitului parial de bilirubin-glucuronil transferaz. Att
sindromul Crigler-Najjar ct i Gilbert evolueaz cu hiperbilirubinemie
neconjugat.
Sindromul Dubin-Johnson este o afeciune rar, autosomal, benign,
avnd drept cauz inabilitatea de a excreta bilirubina n bil.
165
Sindromul Rotor este similar sindromului Dubin-Johnson i const
n fluctuaii cronice ale bilirubinei conjugate n relaie cu alterarea
capacitii de stocare a ficatului.
3. Colestaza recurent benign familial este o afeciune benign caracterizat
prin atacuri recurente de prurit i icter.
4. Eritropoiez ineficient: talasemie, anemie pernicioas, porfirie congenital
eritropoetic.
Icterul de sarcin
1. Colestaza recurent din sarcin - cu icter moderat i prurit intens.
2. Colestaza intrahepatic din sarcin. Colestaza apare n cursul sarcinii i
se remite spontan dup natere (n maximum 2 sptmni).
3. Degenerescena gras acut a ficatului n sarcin se dezvolt ntre
sptmnile 35-40 ale sarcinii, fiind asociat frecvent toxemiei, dar
poate apare i la 30 sptmni dup natere. Examenul anatomo-patologic
deceleaz modificri accentuate de ncrcare gras microvezicular.
Ficatul mamei revine la normal dup natere.
4. Pre-eclampsia diagnosticul se stabilete prin decelarea unor valori
moderate ale bilirubinei serice i ALAT. Afectarea hepatic sever este
rar i ia forma infarctelor hepatice, hematoamelor i rupturilor hepatice.
5. Sindromul HELLP este o variant a eclampsiei ce const n hemoliz,
citoliz, trombocitopenie.
Tratament
Regim igieno-dietetic
Scopul tratamentului este meninerea confortului digestiv i a echilibrului
nutriional.
Se recomand izolarea n spital a pacienilor pn la dispariia icterului i
scderea transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 sptmni).
Pe toat perioada de hepatocitoliz i sindrom icteric se recomand repaus la
pat (poziia eznd scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) i evitarea efortului
intelectual i a traumelor emoionale.
n convalescen reluarea activitii se va face gradat.
Dieta este larg, echilibrat n principii alimentare i trebuie s asigure 2000-
3000 calorii /zi.
n faza digestiv acut se recomand fructe (cu excepia: cpuni, nuci verzi,
alune etc) sub form proaspt, compoturi sau sucuri, legume (cu excepia: conopid,
castravei, varz, vinete), paste finoase, iaurt, lapte. Dup 2-3 zile se adaug brnza de
vaci i uleiul crud.
Cnd icterul ncepe s regreseze se poate introduce n alimentaie carnea de
pasre, vit, pete (grtar sau fiart).
Dup dispariia icterului se pot introduce oule i smntna.
Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindic consumul de grsimi
166
prjite, conservele, sosurile i alcoolul.
Tratament simptomatic. Combaterea vrsturilor, administrarea de soluii
perfuzabile de glucoz 10% la cei cu intoleran alimentar, vitamine.
Pacientul va fi urmrit clinic i biologic dup externarea din spital, la o lun, la
3 luni i la 6 luni.
Profilaxia. Msurile igieno dietetice rmn pe primul plan, dar, profilaxia se
poate realiza cu vaccin anti virus hepatitic A (sub form de monovaccin sau de vaccin
combinat cu cel anti virus hepatitic B- Twinrix).
169
ARNm al VHB fr s induc n mod obligatoriu i citoliz sau apoptoz hepatocitar.
Identificarea proteinelor virale de ctre celulele CD4+ determin stimularea
proliferrii limfocitelor T i sinteza de citokine cu un rspuns consecutiv al celulelor B.
Eficiena rspunsului imun depinde de confruntarea dintre peptidele VHB
prezentate de moleculele complexului major de histocompatibilitate i receptorii
celulelor T ale gazdei. n situaia unei recunoateri i activri suficiente toate celulele
infectate sunt distruse, replicarea viral este stopat, iar reinfecia hepatocitelor este
mpiedicat prin apariia anticorpilor HBs.
II. Mecanismul citopatic direct
n general VHB nu este un virus citopatic, neexistnd o corelaie direct ntre
ncrctura viral i severitatea leziunilor hepatice (Exemplu: infecia perinatal).
Totui, mecanismul citopatic direct a fost pus n eviden la persoane cu o ncrctur
viral foarte mare cum ar fi cei hepatit B recurent post-transplant hepatic.
Hepatocarcinogeneza. Asocierea dintre infecia cu VHB i carcinomul
hepatocelular (CHC) a fost fcut nc de la nceputul anilor 1980, cnd s-a descoperit
ADN-ul VHB integrat n genomul hepatocitelor celor cu CHC i AgHBs prezent.
Mecanismele ipotetice ale oncogenezei sunt:
- activarea proto-oncogenelor celulare;
- supresia genelor de reglare a creterii de ctre ADN-ul VHB integrat;
- transactivarea altor oncogene celulare (transactivatori celulari: proteina
HBx i proteina preS/S).
Mutante virale. Selecia mutantelor VHB ar putea fi explicat prin existena
unor avantaje fa de virusul slbatic:
- eludarea mecanismelor imune ale gazdei;
- obinerea unei replicri mai intense.
Mutaiile au fost detectate n toate regiunile genomului VHB la pacienii
infectai, cele mai frecvente fiind cele la nivelul genelor precore, S i P.
Mutante precore. Mutaia predominant este o schimbare G-A la nivelul
nucleotidei A 1896 care determin o terminare prematur a proteinei precore
prevenind astfel producerea AgHBe.
Mutanta A1896 a fost iniial pus n eviden la pacieni cu hepatit
fulminant i la cei cu hepatit cronic activ. Mai trziu, aceast mutant a fost
pus n eviden i la purttori asimptomatici.
n numeroase studii s-a stabilit c hepatita cronic AgHBe negativ este
mai frecvent dect cea cu AgHBe prezent, stabilindu-se astfel prevalena mai
mare a mutantei fa de virusul slbatic.
Pn n prezent semnificaia patogenic a mutantei A1896 rmne controversat.
Mutante S. Mutaiile la nivelul genei S a VHB au fost raportate la:
- nou nscuii din mame purttoare de AgHBs, acetia dezvoltnd infecia
cu virusul hepatitei B n ciuda vaccinrii;
- persoanele cu transplant hepatic care au prezentat o reinfecie VHB dei
170
au fost profilactizai cu imunoglobuline anti hepatit B (HBIG).
VHB se replic n prezena unui titru protector al anticorpilor antiHBs,
mutanta viral neputnd fi neutralizat de acetia.
Stadii evolutive ale infeciei cu VHB. Infecia cu VHB poate fi considerat
ca evolund n patru stadii (tabelul 5.5) primele dou reprezentnd faza replicativ,
iar urmtoarele dou-faza integrativ:
Stadiul 1. Este caracterizat prin fenomenul de toleran imun.
- Corespunde perioadei de incubaie, sau se poate prelungi indefinit la cei
cu replicare viral activ dar cu forme infraclinice.
- n ser sunt prezeni AgHBs/HBe i ADN VHB n cantiti mari.
Stadiul 2. Are o durat de 3-4 sptmni n hepatita acut i de >10 ani la
cei cu hepatit cronic.
- Apariia rspunsului imunologic (citokine, liz celular i proces inflamator)
determin scderea numrului de celule infectate i, n consecin,
diminuarea ncrcturii virale (ADN VHB).
- n ser se constat prezena AgHBs/HBe, ADN-ul VHB i a anticorpilor
HBc.
Stadiul 3. Corespunde ncetrii replicrii virale i normalizrii ALAT.
- n ser se deceleaz prezena anticorpilor HBe concomitent cu cea a
AgHBs (prezena AgHBs ar putea fi explicat prin integrarea genei S n
genomul hepatocitelor).
Stadiul 4. Acest stadiu definete starea de imunitate natural caracterizat
prin apariia anticorpilor HBs i HBc, reinfecia sau reactivarea VHB fiind puin
probabil din acest moment.
Tabel 5.5. Stadiile evolutive ale hepatitei cu virus B
Marker Faza replicativ Faza integrativ
serologic Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4
AgHBs + + + -
Ac antiHBs - - - +
Ac antiHBc + + + +
ADN VHB ++ + - -
AgHBe + + - -
Ac antiHBe - - + +
ALAT normal crescut normal normal
* dup Lee.
Manifestri clinice ale VHB. Evoluia hepatitei B pote mbrca forme din
cele mai diverse.
Perioada de incubaie: 45-180 zile (variabil n funcie de modalitile de
contaminare, mrimea inoculumului, patogenicitatea virusului, etc).
Hepatita cu virus B poate avea o evoluie simptomatic sau asimptomatic.
I. Hepatita acuta simptomatic. Aceast form se clasific la rndul ei n:
anicteric i icteric. Icterul este prezent doar la aproximativ 25% din adulii cu
171
infecie VHB simptomatic.
Perioada prodromal - are o durat de aproximativ o sptmn. 10% din
pacieni au un prodrom cu durata de >4sptmni.
Debutul este de regul insidios cu:
- simptome gastrointestinale anorexie, greuri vrsturi, dureri abdominale ,
- simptome pseudogripale febr moderat mialgii,
- astenie,
- sindrom boala-serului - like:
poliartrit (simetric, migratorie, implic numeroase articulaii simultan)
periarterit nodoas,
urticarie,
glomerulonefrit ( hematurie, proteinurie)
acrodermatita papuloas (sindromul Gianotti-Crosti) - erupie maculo-
papuloas, eritematoas, nepruriginoa pe fa i extremiti.
Aceste simptome pot precede instalarea icterului cu cteva zile pn la 4
sptmni, sau pot fi unica manifestare a VHB.
Perioada icteric. Icterul este precedat cu cteva zile de apariia urinilor
hipercrome i a scaunelor decolorate. Icterul persist 2-3 sptmni.
De regul, simptomele perioadei prodromale retrocedeaz rapid odat cu
instalarea icterului.
n general, durata perioadei icterice este mai mare n hepatita B dect n
cea cu virus A.
II. Hepatita asimptomatic. Formele asimptomatice se ntlnesc la 60-70%
din persoanele cu hepatit B, aceast evoluie fiind tipic nou-nscuilor i copiilor mici.
Hepatita asimptomatic poate fi subclinic sau inaparent.
A. Infecia subclinic se caracterizeaz prin absena simptomelor i a icterului,
dar prin prezena unor anomalii biochimice i serologice.
B. Infecia inaparent - se definete prin absena simptomelor sau a anomaliilor
biochimice putnd fi identificat pe baza investigaiilor serologice.
Persoanele cu astfel de infecie sunt detectate cu ocazia donrii de snge, n
situaia unor locuri de munc cu risc sau preoperator.
Hepatita colestatic: persistena icterului - pn la 3 luni - n condiiile
normalizrii ALAT.
Hepatita prelungit: durat > 6 sptmni.
Factori predispozani: colestaza, spasmul sfincterului Oddi, suprainfecia
bacterian, giardiaza.
Diagnosticul de laborator. Datele biochimice nu permit diferenierea ntre
diferite virusuri hepatitice.
Valoarea ALT reprezint un indicator al afectrii hepatocitelor.
Acestea cresc la sfritul fazei prodromale, atingnd nivele maxime imediat
naintea instalrii icterului.
AgHBs este primul marker identificabil (ELISA, RIA);
172
- Persist 2-3 luni;
- Mutaiile la nivelul genei S mpiedic producerea normal de
AgHBs n ciuda nivelelor detectabile de ADN viral.
AgHBc este nucleocapsida din jurul ADN-ului viral;
- este absent n ser;
- cnd peptidele derivate din AgHBc sunt exprimate pe suprafaa
hepatocitului, este iniiat un rspuns imun celular crucial pentru distrugerea celulelor
infectate.
AgHBe este un peptid circulant, codificat de gena core i apoi modificat i
exportat din hepatocite;
- reprezint un marker al replicrii virale acute;
- prezena sa n circulaie a fost asociat cu un rspuns imun
sczut (fenomen de toleran imun);
- este prezent doar la persoanele cu ADN VHB n ser;
- poate fi detectat la cteva zile sau sptmni de la apariia AgHBs;
- dispare naintea AgHBs; n cazurile cu evoluie favorabil
negativndu-se n 4-6 sptmni;
- exist mutante virale AgHBe negative.
ADN polimeraza este prezent n ser concomitent cu AgHBs.
ADN VHB reprezint cel mai bun indicator al replicrii virale (detectat prin
metode de hibridizare, PCR).
- este utilizat pentru aprecierea rspunsului la terapie.
Ac anti-HBc sunt detectai la toi pacienii care au fost expui la VHB (la cei
cu VHB persistent i la persoanele vindecate).
IgM anti-HBc reprezint cel mai sensibil test pentru infecia acut; persist 4-
8 luni de la infecia acut.
Ac anti-HBs confer protecie imunitar,
- sunt detectabili dup declinul AgHBs;
- pot fi decelai la persoanele vindecate/imunizate prin vaccin;
- scad n perioada de convalescen tardiv;
- sunt detectabili zeci de ani.
Tabel 5.6. Semnificaia markerilor serologici n VHB
Markeri serologici Semnificaie clinic
1. AgHBs+, IgMantiHBc+, antiHBs- 1. Hepatit acut/Reactivarea unei epatite cronice B
2. AgHBs+, antiHBc+, antiHBs- 2. Purttor cronic de VHB
3. AgHBs-, antiHBc+, antiHBs- 3. Hepatit acut(fereastr serologic)
4. AgHBs-, antiHBc+, antiHBs+ 4. Imunizare natural cu VHB
5. AgHBs-, antiHBc-, antiHBs+ 5. Imunizare prin vaccinare
6. AgHBe+, antiHBe-, ADN+ 6. Replicare activ / infeciozitate mare
7. AgHBe-, antiHBe+, ADN- 7. Absena replicrii virale/infeciozitate sczut
8. AgHBe-, antiHBe+, ADN+ 8. Infecie cu o mutant precore
Persistena AgHBs > 6 luni dup debutul hepatitei poate avea urmtoarele
semnificaii:
173
- evoluie spre cronicizare a hepatitei acute;
- preexistena unei infecii cronice cu VHB pe care s-a supraadugat o hepatit
acut;
- afeciunea reprezint o exacerbare a unei hepatite cronice.
Terapia hepatitei acute cu VHB
Criterii de includere n tratament:
biochimic: valori ale ALT de 5 ori valoarea normal;
virusologic: AgHBs pozitiv; IgM antiHBc pozitiv; AgHBe pozitiv sau
negativ; IgG antiVHD negativ; ADN-VHB pozitiv.
Schema de tratament. Entecavir 0,5 mg/zi timp de 6 luni, cu repetarea
ADN-VHB la 12 sptmni precum i urmrirea seroconversiei Ag/Ac Hbe i
respectiv Ag/Ac HBs. Dac AcHBs nu apar pn la 6 luni de zile de terapie, atunci
pacientul se va evalua ca pentru o hepatit cronic.
Evoluia posibil a infeciei cu VHB:
1. Vindecarea complet poate fi afirmat atunci cnd ALT ajung la valori
normale/cvasinormale, iar AgHBs dispare din ser.
2. Insuficiena hepatic acut.
3. Viremie persistent asimptomatic.
4. Purttor cronic sntos de AgHBs, cu genom VHB latent care prin
reactivare ar putea conduce la viremie persistent asimptomatic sau la hepatit cronic.
5. Hepatita cronic, ciroz, carcinom hepatocelular.
177
Fiziopatologie. La purttorii cronici de VHB poate apare un rspuns imun
citotoxic care ar putea fi cauza hepatitei cronice. Acest rspuns imun citotoxic este
direcionat mpotriva proteinei HBc i a ADN-polimerazei, proteina HBs fiind o
int minor n hepatita cronic.
Rspunsul celulelor T direcionat specific mpotriva HBc poate suprima
replicarea VHB cu eliminarea celulelor infectate rezultnd un alt stadiu al infeciei
persistente caracterizat prin:
- scderea numrului de virioni;
- dispariia AgHBe;
- persistena AgHBs/sau chiar dispariia acestuia.
Manifestrile clinice pot fi moderate i nespecifice: fatigabilitate, disconfort
abdominal, greuri, scdere n greutate, icter intermitent, la care se pot asocia, n situaia
unei replicri virale masive, i mialgii, artralgii, rash, febr.
A. Hepatita cronic persistent (HCP). Din punct de vedere histologic se
caracterizeaz prin prezena infiltratului inflamator n spaiile porte (fr a depi lama
limitant). n funcie de replicarea viral se disting dou situaii:
1. HCP fr markeri de replicare viral detectabili, cu antiHBe prezeni
(stadiul 3 al evoluiei hepatitei cu VHB).
2. HCP asociat replicrii virale, care evoluez spre hepatit cronic activ i
ciroz n >30% din cazuri (stadiul 2).
B. Hepatita cronic activ. Dignosticul histologic se bazeaz pe asocierea
infiltratelor inflamatorii (celule mononucleare) care erodeaz lama limitant cu necroza
hepatocitar n spaiile porte i periportal (piecemeal necrosis).
Diagnosticul serologic se bazeaz pe prezena markerilor de replicare activ:
AgHBe (AgHBe - absent n caz de mutante virale), ADN.
La cei cu infecie cronic AgHBe dispare n timp la aproximativ 50% din
pacieni, cu apariia antiHBe. Seroconversia este precedat de un scurt episod de
citoliz. Cnd AgHBe a disprut, replicarea VHB nceteaz i nivelul ALT tinde s se
normalizeze (faza nonreplicativ a infeciei VHB).
C. Reactivarea unei infecii cronice se poate produce spontan sau n cursul
perioadelor de imunosupresie fiind caracterizat prin:
- reapariia AgHBe,
- VHB i IgM antiHBc redevin detectabili.
Tratament. Scopul tratamentului hepatitei cronice cu VHB const n:
- supresia permanent sau eliminarea virusului (cu eliminarea markerilor
virali: AgHBe, ADN-VHB);
178
- clearence-ul AgHBs;
- rezoluia procesului inflamator hepatic;
- prevenirea carcinomului hepatocelular.
Pentru tratamentul hepatitei cronice cu virus B pot fi utilizate urmtoarele
antivirale:
a. Interferonul-alfa (IFN) convenional induce un rspuns susinut doar n 10-
30% din cazuri. Are efect antiviral i imunomodulator i durat finit a terapiei.
Interferonul pegilat (180 microg/sptmn) poate fi administrat ntr-o singur
injecie sptmnal i determin o rat de rspuns combinat (negativarea AgHBe,
supresia replicrii virale, normalizarea ALT) de aproximativ 2 ori mai mare comparativ
cu interferonul standard (28% vs 12%).
Este recomandat de primo intenie n terapia hepatitei cronice VHB, n
urmtoarele situaii:
- aspect histologic de hepatit cronic
- prezena markerilor serologici: AgHBs, AgHBe sau Ac anti-HBe,
- ADN-VHB (>10.000 copii/ml);
- valori ale ALT>2 ori valoarea normal.
Schema de tratament: 180 g/sptmn 48 sptmni (la cei AgHBe negativ)
i 24 sptmni (la cei cu AgHBe prezent).
Punctul final al tratamentului este reprezentat de dispariia markerilor de
replicare, eventual seroconversia n sistemul HBs.
Factorii predictivi pentru rspunsul favorabil la IFN sunt:
- valorile crescute ale ALT;
- nivelele sczute de ADN-VHB.
Tratamentul cu IFN este urmat de clearence-ul AgHBe n 33% cazuri i al
ADN-VHB n 37% cazuri.
Efectele adverse ale IFN sunt:
manifestri generale: febr, astenie, dureri musculare i articulare,
scdere n greutate, greuri, vrsturi, alopecie, dermatite, reacii alergice;
psihiatrice: depresie, anxietate, dificulti de concentrare, anomalii ale
somnului, confuzie;
neurologice: vertij, tinitus, modificri ale acuitii vizuale;
hematologice: leucopenie, trombocitopenie, anemie;
autoimune/imunologice: hipo/hipertiroidism, diabet zaharat, anemie
hemolitic, trombocitopenie autoimun, manifestri LES-like;
diverse: creteri ale enzimelor hepatice, aritmii cardiace, insuficien
renal.
179
b. Lamivudina este un analog nucleozidic cu administrare oral care inhib
sinteza ADN-VHB (prin inhibarea ADN-polimerazei).
Este recomandat n urmtoarele situaii:
1. ciroza hepatic cu virus B clasa Child A i posibil B;
2. tratamentul pacienilor care nu au rspuns la IFN;
3. tratamentul pacienilor cu hepatit B recurent dup transplant hepatic;
4. prevenirea reinfeciei cu virus B dup transplant hepatic .
5. glomerulonefrita membrano-proliferativ cu AgHBs prezent.
Schema de tratament: 100 mg/zi timp de 1 an, sau 2, 3 ani n funcie de
rspunsul la terapie.
Puncte finale: seroconversia n sistemul HBe (dispariia AgHBe i evidenierea
anti-HBe) i absena detectrii n ser a ADN-VHB. Aceste puncte finale ale terapiei se
asociaz cu o normalizare a ALT i cu scderea activitii histologice.
Tratamentul cu lamivudin determin seroconversia AgHBe la aproximativ
18% din cazuri dup 1 an i la 27% dup 2 ani de tratament.
O problem major a tratamentului cu lamivudin este reprezentat de
dezvoltarea mutantelor rezistente la acest antiviral. Genotipul rezistent a fost raportat la
15-25% din pacienii care au primit lamivudin 1 an i la 49% din cei tratai 3 ani.
181
Tabel 5.8. Scheme de vaccinare
Schema de primovaccinare Rapel Observaii
0, 1 i 6 luni Cnd titrul anti HBs<10UI/l - schema uzual (asigur un
(de regul la intervale>5ani) titru mai nalt de anti HBs)
0, 1 i 2 luni La 12 luni - confer mai rapid protecie
0, 7 i 21 zile La 12 luni de la I doz - pentru situaii excepionale
(situaii cu risc imediat)
80
Anti HBc-IgM
60
Ag HBs
50
40
30
Anti HBs
Anti HBe
20 Ag HBe
10
Figura 5.1.
182
V.3. INFECIA CU VIRUSUL HEPATITIC C
184
Tabel 5.10. Manifestri clinice ale crioglobulinemiilor
Manifestri cutanate: - Purpura vascular; sindrom Raynaud, ulcere gambiere,
urticarie
Afectare renal: - Glomerulonefrit membrano-proliferativ
Manifestri reumatismale: - Poliartralgii, poliartrite, mialgii
Simptome generale: - Astenie
Manifestri neurologice: - periferice: polineuropatie senzitiv a membrelor inferioare,
mono/multinevrite
- centrale: deficit focal, epilepsie;
Manifestri digestive: - Dureri abdominale
Afectare cardiac: - Miocardopatie ischemic, pericardit
Sindrom sec: - Xerostomie, xeroftalmie
I. Detectarea anticorpilor. Testele utilizate sunt:
- ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assays) - utilizat ca test de primo
intenie;
- RIBA (Recombinant ImmunoBlot Assays) - test de confirmare.
Teste de prim generaie. Acestea detecteaz anticorpi direcionai mpotriva
antigenelor c100-3 i 5-1-1. Anticorpii sunt detectabili la 2-3 luni de la debutul
hepatitei acute (15-22 sptmni de la expunere).
Teste de a 2-a generaie. Conin 4 antigene: 5-1-1, c100-3, c22 i c33c. Sunt
teste mai sensibile i mai specifice dect cele de prim generaie. Cu aceste teste se
detecteaz anticorpi (anti c22, c33c) mai precoce cu 30-90 zile fa de primele.
Teste de a 3-a generaie. Testele ELISA de a 3 a generaie includ antigene
NS5, sunt mai sensibile i detecteaz seroconversia mai precoce, cel mai devreme
la 8 sptmni dup infecie.
Exist numeroase teste de confirmare.
Testul RIBA-3 utilizeaz:
2 antigene recombinante (c33-c din NS3 i o protein derivat din
regiunea NS5);
3 peptide derivate din regiunea NS4 (c 100 i c 5-1-1);
o protein structural c22p.
Dac testul este reactiv fa de cel puin 2 din cele 4 benzi (c100, c33, c22,
NS5) se consider serul pozitiv.
Absena rectivitii se consider test negativ (deci un test ELISA fals pozitiv),
Prezena reactivitii fa de o singur band - rezultat incert.
Rmne, totui, o perioad considerabil ntre momentul expunerii i apariia
anticorpilor detectabili prin cele mai noi teste (30-90 zile).
Aproximativ jumtate din pacienii cu infecie acut simptomatic au anticorpi
detectabili n momentul prezentrii la medic.
Dezvoltarea anticorpilor este ntrziat la cei cu infecie subclinic.
II. Detectarea ARN VHC n ser. Testele utilizate sunt clasificate n cantitative
i calitative.
185
Testele cantitative de detectare a ARN VHC se bazeaz pe tehnici PCR i
au o limit de detecie de 600 UI/ml (RocheAmplicor) sau 15 UI/ml (Taq Mann).
Acestea sunt testele de elecie pentru confirmarea viremiei i evaluarea rspunsului
la tratament.
Testul PCR calitativ ar trebui utilizat la pacienii cu test imuno-enzimatic
negativ dar la care se suspecteaz infecia, la pacienii cu hepatit de cauz neidentificat
i la cei care au motive cunoscute pentru rezultate fals negative n ELISA.
Dup infecie, ARN-HCV este detectabil n ser dup cteva zile pn la 8
sptmni.
Detectarea ARN-VHC ser prin PCR este indicat n urmtoarele situaii:
Serologie VHC discordant
Serologie VHC pozitiv:
- ALAT normale
- ALAT crescute dar de alt cauz
Serologie VHC negativ:
- hepatit acut seronegativ (diagnostic - hepatit cronic
precoce, anterior apariiei anticorpilor) - manifestri extrahepatice
- hepatit fulminant - contaminare accidental
- copii din mame VHC pozitive - pacieni imunodeprimai
Transplant hepatic
Supravegherea tratamentului cu interferon.
Evoluia markerilor selologici i ARN-VHC
ARN-ul VHC i creterea nivelelor ALT se constat, de regul, la
aproximativ 50 zile dup expunerea la VHC.
Testele ELISA de a treia generaie se pozitiveaz odat cu creterea
transaminazelor n aproximativ 60% din cazuri, i n momentul vrfului
ALT - n 90% din cazuri.
sensibilitate perfect a testelor ELISA este obinut la 2 luni dup prima
cretere a transaminazelor.
Dezvoltarea ulterioar a hepatitei cronice este indicat de persistena
viremiei i de fluctuaiile ALT.
HVC i sarcina. Prevalena anticorpilor la femeia gravid se apropie de 1%
(0,9-4,6%). Nu se recomand depistarea sistematic a infeciei virale C la femeia
gravid, n absena factorilor de risc.
Influena sarcinii asupra infeciei cu VHC. La femeile cu hepatit cronic cu
virus C s-au constatat variaii ale activitii serice ale ALT, ritmate de diferitele faze ale
sarcinii, cu normalizarea sau scderea important n al doilea i al treilea trimestru, contrar
ncrcturii virale care are tendina la cretere. Dup natere se constat o cretere a
nivelelor serice ale ALT i revenirea ARN-ului VHC la valorile anterioare sarcinii.
Influena infeciei VHC asupra sarcinii. Au fost raportate cazuri sporadice de
moarte in utero sau decese precoce fr s fie descris o morbiditate particular sau o
186
mortalitate excesiv.
Concentraiile mari ale VHC n cursul sarcinii cresc mult riscul de transmitere
vertical a virusului.
Diagnostic. Transmiterea VHC de la mam la ft poate fi evocat pe baza
persistenei anticorpilor anti-VHC la copil mai mult de 18 luni dup natere i afirmat
n situaia prezenei ARN-VHC n serul copilului la distan de momentul naterii
(ncepnd din a treia lun de via).
Istoria natural a bolii. Din totalul pacienilor infectai cu virusul hepatitei C -
85% dezvolt hepatit cronic. La aproximativ 30% din cei cu hepatit cronic,
ciroza survine ntr-un interval de 20 de ani.
Incidena anual a cancerului hepatic la persoanele cu ciroz este de 1-4% .
Factorii de prognostic nefavorabil pentru hepatita cronic C sunt: consumul
de alcool, sexul masculin, vrsta avansat n momentul infectrii i coinfecia cu HVB
sau HIV.
Criteriile cele mai importante pentru aprecierea riscului de a dezvolta o boal
hepatic sever sunt examenul histologic i durata bolii.
Tratamentul cu peginterferon i ribavirin iniiat la 3 luni de la debutul
infeciei VHC acute a determinat obinerea unui rspuns virusologic susinut la
aproximativ 80% dintre pacieni. Dac au fost tratai doar pacienii ce au rmas ARN-
VHC pozitiv dup 3 luni de la debutul infeciei acute, terapia de inducie cu IFN-alfa a
permis obinerea unei rate globale a clearence-ului de aproximativ 91% (clearence viral
spontan i cel indus de tratament).
189
V.4. INFECIA CU VIRUSUL HEPATITIC D
Existena virusului hepatitic D (VHD) a fost luat n discuie pentru prima dat
n anul 1977, cnd s-a considerat c exacerbrile afeciunilor hepatice ale pacienilor
infectai cronic cu virusul hepatitic B se datoreaz unui alt virus cu tropism hepatic.
Etiologie. VHD este un virus ARN defectiv care necesit pentru replicare
ajutorul funcional al VHB. Astfel, AgHBs al VHB este utilizat pentru ncapsularea
genomului VHD.
Particula VHD are diametrul de 38-43 nm.
Virionul HD este o particul hibrid format din AgHD i genomul ARN,
nvelite n AgHBs derivat din VHB. Genomul are dimensiuni foarte mici i codific
doar AgHD nefiind capabil s codifice nici o funcie enzimatic complex necesar
replicrii.
Virusurile ARN convenionale se replic cu ajutorul unei ARN -polimeraze
ARN-dependent codificat de virus.
VHD exploateaz VHB (de la care mprumut AgHBs) i funciile celulare
redirecionnd ARN polimeraza celulelor gazd pentru citirea i copierea propriului ARN.
AgHD are funcii cruciale i foarte complexe: faciliteaz replicarea i
asamblarea virionilor.
Fosforilarea, acetilarea, metilarea, prenilarea i alte cteva modificri post-
translaionale ale antigenului HD sunt implicate n orchestratrea ciclului de via al
virusului.
Participarea proteinelor VHD la reglarea expresiei genetice celulare poate
iniia leziunea hepatic asociat VHD.
Modaliti de transmitere. Modalitile de transmitere ale VHD sunt
similare cu cele ale VHB, expunerea percutan fiind cea mai eficient cale de
transmitere. Transmiterea sexual i cea perinatal a VHD sunt rar ntlnite.
Persoanele infectate cu VHB, contaci intimi ai unor purttori VHB-VHD perioade
de timp ndelungate, sunt supuse unui risc crescut de a contracta infecia cu VHD.
Epidemiologie. n general, dispunerea global a infeciei cu VHD corespunde
cu prevalena infeciei cronice cu VHB, cu unele particulariti:
n rile cu prevalen joas a infeciei cronice cu VHB, prevalena
VHD este, de regul, sczut att n rndul purttorilor VHB
asimptomatici (<10%), ct i la pacienii cu afeciuni hepatice cronice
produse de virusul hepatitic B (<25%).
n ri cu prevalen moderat sau crescut a infeciei cronice cu VHB
(Romnia, Rusia, sudul Italiei) prevalena VHD este crescut att la
purttorii asimptomatici de VHB (>20%), ct i la cei cu boli hepatice
cronice cu VHB (>60%).
Un factor ce poate influena cursul bolii este genotipul de VHD. Sunt
descrise 8 genotipuri majore care difer ntre ele prin cel mult 40% din secvenele
nucleotidice. Genotipul I este cel mai frecvent rspndit n ntreaga lume i are o
190
patogenicitate variabil (n general se caracterizeaz printr-o mai mic rat a remisiunilor
i o evoluie mai nefavorabil dect cea a genotipului II). Genotipurile II i IV (mai
frecvente n Asia de Est) determin o afeciune relativ uoar. Genotipul III este
asociat cu genotipul F al VHB i este implicat n apariia hepatitei fulminante n
America de Sud. Genotipul VHD poate influena eficiena asamblrii AgHBs n
virioni spre deosebire de genotipul de VHB care nu pare implicat n interaciunea
AgHBs cu HDV. O mai mare eficien a interaciunii ntre genotipul I al VHD i
VHB ar putea juca un rol n distribuia extins a VHD n ntreaga lume.
Manifestri clinice. Infecia cu VHD poate fi dobndit simultan cu infecia
cu VHB (coinfecie), sau, ca suprainfecie, la persoanele infectate cronic cu VHB.
Coinfecia este urmat, de regul, de o hepatit autolimitat.
Perioada de incubaie este de 6-12 sptmni.
Persoanele cu coinfecie VHB-VHD pot dezvolta o boal acut mai sever, i
au un risc mai mare de a evolua cu hepatit fulminant (2-20%) comparativ cu cei
infectai doar cu VHB.
n caz de suprainfecie cu VHD a unui purttor cronic de VHB, replicarea
VHD poate surveni imediat, iar infecia se poate manifesta dup 2-6 sptmni. Aceti
pacieni dezvolt, de regul, hepatit cronic cu VHD cu progresie frecvent spre
ciroz (70-80% comparativ cu 15-30% rata de cronicizare la pacienii infectai doar cu
VHB). Dup transplantul hepatic motivat de existena unei boli hepatice cronice VHB-
VHD, poate surveni o infecie latent cu VHD (genomul se replic, dar nu sunt produse
particule virale), chiar n absena recurenei infeciei VHB.
Evoluia markerilor serologici
Coinfecia VHB-VHD. La majoritatea pacienilor coinfectai VHB-VHD
se detecteaz n ser att IgM anti VHD ct i IgG anti VHD. n general, anti-VHD
scad pn la nivele nedetectabile dup vindecarea infeciei, astfel nct nu exist
nici un marker serologic indicator al unei infecii VHD n antecedente.
Antigenul Delta (AgHD) poate fi detectat n ser doar la aproximativ 25% din
pacienii coinfectai VHD-VHB i dispare, n general, odat cu dispariia AgHBs
(fig.5.2).
Suprainfecia VHB-VHD. Pacienii infectai cronic VHB, care se
suprainfecteaz cu VHD prezint urmtoarele caracteristici serologice.
1. nivelul AgHBs scade odat cu apariia AgHD n ser;
2. AgHD i ARN-VHD rmn detectabile n ser deoarece majoritatea
pacienilor dezvolt o infecie cronic VHD;
3. Ambele tipuri de anticorpi: IgM I IgG anti-VHD n titruri crescute pot fi
detectai pe toat perioada vieii (fig. 5.2).
Profilaxia hepatitei D. Coinfecia VHB-VHD poate fi prevenit prin
aceleai msuri enunate la hepatita cu virus B.
Nu exist nici un produs care s previn suprainfecia VHD a unei persoane
infectate cu VHB. Deci, profilaxia suprainfeciei se bazeaz doar pe msurile educative
de reducere a riscurilor transmiterii.
191
80
Ag HBs
70
60
50
Anti HBc-IgG
40
Anti HD-IgG
30
20
ALAT Anti HD-IgM
10
0 2 3 4 6 8 10 12 24 32
Ag HD sptmni
dup expunere
ARN-HDV
Figura 5.2.
80
Ag HBs
70
Anti HBc-IgG
60
50
40
Anti HD
30
ALAT
20
10
0 2 3 4 6 8 10 12 24 32
Sptmni dup expunere
Ag HD
ARN-HDV
Figura 5.3.
192
80
70
simptome
60
icter
50
Anti HBc-IgG
40 ALAT
30
20 Anti HBc-IgM
10 Anti HD-IgM
0
0 2 4 6 7 8 10 12 18 24 26 28 32
Ag HBs sptmni
dup expunere
Ag HD
ARN-HDV
Figura 5.4.
196
Capitolul VI
BOLI CU POART DE INTRARE CUTANAT
VI.1. LEPTOSPIROZA
197
splin, muchi striai, meninge. Ulterior leptospirele se elimin prin urin timp de
cteva sptmni sau luni.
Anatomie patologic. Se produc leziuni cu caracter difuz inflamator: n
hepatocite, degenerescen fr afectarea interstiiului. Renal, degenerescen tubular
i infiltraie neutrofil a zonelor cortical i medular. La nivelul SNC se constat edem
i congestie, iar la nivelul musculaturii striate fenomene de vacuolizare a sarcoplasmei.
Tablou clinic:
Incubaia este de 7-10 zile.
Debutul este brusc cu febr, frison, cefalee, mialgii.
Evoluia bolii este bifazic:
faza de leptospiremie (diseminare);
faza de localizare organic (tisular).
n faza de leptospiremie bolnavii prezint febr, cefalee, mialgii puternice,
prostraie, congestie conjunctival i, caracteristic, hemoragie conjunctival. Faciesul
este congestionat iar pe tegument pot aprea erupii, manifestri pulmonare (tuse i
expectoraii), manifestri digestive: anorexie, grea, vrsturi, hepatosplenomegalie.
Manifestri renale: oligurie, albuminurie i cilindri hematici n sediment. Sindromul
meningean se poate instala la sfritul acestei faze. Dup 4-10 zile febra scade i
dup o scurt perioad de ameliorare (1-3 zile) boala intr n faza organic.
n faza organic, reapare febra (aspect bifazic) concomitent cu diferite
manifestri de localizare de organ.
Meningita se manifest prin: cefalee, fotofobie, rahialgii i modificri n l.c.r.
n funcie de forma clinic pot apare: icter, manifestri hemoragice (hemoptizie,
melen, epistaxis, echimoze, chemozis); fenomene renale severe (anurie, azotemie
i albuminurie de 2-3 g/l). Dup o evoluie de 2-4 sptmni, bolnavul intr n
convalescen.
Forme clinice
Forme benigne (anicterice): pseudogripal, sindrom meningean i renal
discret forma mialgic, forme fruste i infecii inaparente (diagnosticate prin
serologie).
Forma comun (cea descris).
Forme severe (cu icter i hemoragii) care sunt determinate cel mai adesea
de L .icterohaemorrhagiae i, mai rar, de alte leptospire (L. canicola, L. pomona
etc.).
Leptospiroza icterohemoragic (boala Weil, 1886) are un debut brusc cu
frison, febr, cefalee, rahialgii, mialgii generalizate, adinamie i apoi alterarea strii
generale. Faciesul bolnavului este congestionat, conjunctivele hiperemiate iar pe
tegumente poate apare o erupie. Digestiv, se remarc limba sabural, inapeten,
grea, vrsturi, hepato-splenomegalie. Renal: oligurie, albuminurie, azotemie. La
sfritul acestei faze (de leptospiremie) care dureaz 5-6 zile apare i sindromul
meningean.
Dup o perioad de acalmie de 1-3 zile urmeaz perioada de stare (organic) a
198
bolii, cnd apar:
icterul sclerotegumentar;
leziunea renal se accentueaz, instalndu-se insuficiena renal acut;
oligurie (chiar anurie), albuminurie (2-3 g/l), cilindrurie, azotemie;
sindromul hemoragic cu epistaxis, gingivoragii, purpur, hemoptizii,
hemoragii n suprarenale i meningiene.
Sindromul meningean este accentuat.
Forma meningian apare cel mai adesea la ngrijitorii de porci (meningita
tinerilor porcari) fiind cauzat de L. pomona i de alte tipuri. Se manifest ca o
meningit seroas acut cu l.c.r. clar sau xantocrom cu pleiocitoz de cteva sute
elemente/mm3 (mai rar cteva mii), formate din limfocite i mononucleare i
hiperalbuminorahie moderat.
Complicaii:
Oculare: iridociclita, nevrite (rar).
Neurologice: encefalita, encefalomielita, nevrite.
La gravide leptospiroza duce, de obicei, la avort.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
date epidemiologice (contactul cu animalele bolnave i mbierea n
lacuri, ruri sau ape contaminate);
date clinice (asocierea de sindroame: febril, algic, cutaneo-mucos,
meningean, hepatic i renal);
examene de laborator.
Investigaii de orientare (nespecifice):
VSH accelerat: 50-80 mm/or;
leucocitoz, cu polinucleoz neutrofil;
examenul de urin: albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;
hiperazotemie;
probe hepatice: TGP crescut de 2-5 ori valoarea normal, hiper-
bilirubinemie direct: 50-150 g/l i peste;
l.c.r.: clar sau xantocrom cu 20-300 elemente/mm3, glicorahie i
clorurorahie n limite normale.
Investigaii specifice
Bacteriologice:
evidenierea leptospirei n snge, urin, l.c.r., ntre lam i lamel, la
microscop cu contrast de faz (cmp ntunecat);
cultivarea leptospirei (medii Fletcher sau Korthoff) din snge (n
primele 5-6 zile de boal), din l.c.r. i din urin n a 2-a sptmn
de boal.
Examene serologice:
reacia de aglutinare-liz (RAL) este cea mai sensibil i specific de
tip; titrul semnificativ pentru diagnostic este 1/400 care crete n
dinamic la 1/10.000 1/30.000;
reacia de fixare a complementului (RFC) cu antigen Patoc (provenit de
199
la o tulpin de L. biflexa) este specific de grup i indic infecia
recent (anticorpi tranzitori), titrul semnificativ ncepe de la 1/16.
Diagnosticul diferenial se face n funcie de forma clinic de boal:
n formele anicterice sau nainte de apariia icterului trebuie excluse:
viroze respiratorii, RAA, septicemii, febra tifoid, rickettsioze, bruceloza,
febra recurent, mononucleoza infecioas, trichineloza, colecistita,
bolile eruptive;
n formele icterice se face cu: hepatita viral (crete TGP), angiocolita,
ictere hemolitice, obstructive etc.;
n forma meningitic cu meningitele virale, meningita tuberculoas.
Prognostic. n formele anicterice vindecarea este obinuit, dar n cele
icterice i ndeosebi n leptospiroza icterohemoragic letalitatea este mare. Moartea
survine prin insuficien hepato-renal.
Tratament. Bolnavii sunt internai n spital n condiii de izolare iar
formele severe n secii de terapie intensiv.
Tratamentul etiologic se face cu: penicilina G - 2-4 milioane U.I./zi - n
formele medii; 4-6 milioane U.I./zi n cele grave, pe o durat de 7 zile, sau cu
ampicilin (3-4 g/zi).
Antibioticoterapia este eficient numai cnd este instituit n primele 3-4
zile de boal (perioada de leptospiremie); dup a 6-a zi, nu mai este eficace.
Terapia patogenic: soluii de glucoz, vitamine din grupul B, vitamina C
i K, insulin.
n insuficiena renal acut se recurge la diuretice: manitol 20%, furosemid
(200-400 mg/zi) pe cale i.v. i la soluie glucozat hiperton. Dac bolnavul nu-i
reia diureza sau ureea depete 400 mg/dl se recurge la hemodializ sau la dializ
peritoneal.
Tratamentul dietetic are ca obiectiv protejarea ficatului i rinichiului.
VI.2. BRUCELOZA
200
0,4-3 m, polimorfi, imobili, nesporulai i cultiv pe medii speciale (mediul
Castaneda); sunt distruse n 10 minute la 60C sau prin pasteurizare, radiaii
ionizante, dezinfectante obinuite, fiind foarte rezistente n mediul extern.
Genul Brucella cuprinde 6 specii, cu mai multe serotipuri, care pot trece de
la un animal la altul. Brucelele patogene pentru om sunt: Brucella melitensis (de la
capre i oi), B.abortus (la bovine), B.suis (la porcine), B.canis (la cine).
Din punct de vedere antigenic, brucelele au o structur comun, reprezentat
de antigenele A i M i de un complex lipopolizaharidic asemntor endotoxinei
bacililor Gram negativ, cu care d reacii serologice ncruciate.
Epidemiologie. Bruceloza este rspndit pe tot globul i mai ales n bazinul
mediteranean, Peninsula arabic, India, Mexic, America Central i de Sud.
Bruceloza la animale evolueaz ca o infecie cronic genital, a crei
expresie clinic dominant este avortul i sterilitatea. Animalele bolnave elimin
brucele prin secreii vaginale i placent, snge, urin i lapte.
Transmiterea la om se realizeaz prin:
contactul direct cu animalele bolnave i secreiile acestora la nivelul
unor soluii de continuitate (60% din cazuri) sau al mucoaselor
(conjunctival, prin autoinocularea accidental cu vaccinuri vii de
Brucella), mai ales la persoanele cu risc: fermieri, ngrijitori de
animale, medici veterinari (boal profesional).
contact indirect (25% din cazuri), predominant pe cale digestiv,
(prin consum de lapte sau produse din lapte nepasteurizat) sau pe
cale respiratorie (prin aerosoli, in abatoare).
Transmiterea interuman este extrem de rar, prin transfuzii de snge
proaspt provenit de la persoane cu bruceloz cronic.
Patogenie. In patogenia brucelozei intervin trei mecanisme principale:
reacii inflamatorii de tip granulomatos;
fenomene de sensibilizare de tip ntrziat;
fenomene toxice datorate endotoxinei bruceloase.
Dup ptrunderea n organismul uman pe cale digestiv, cutanat sau
respiratorie, brucelele trec n snge (bacteriemie primar), unde sunt fagocitate de
polinuclearele neutrofile i, ulterior, n esutul reticulo-endotelial din splin, ficat,
ganglioni limfatici, mduva osoas i rinichi. Fiind germeni facultativ intracelulari,
brucelele pot supravieui i chiar multiplica n fagocite. Multiplicarea brucelelor n
macrofage stimuleaz intervenia imunitii mediate celular, prin intermediul
limfocitelor T specifice i a secreiei de citokine pentru activarea mecanismelor
bactericide ale macrofagelor. Concomitent, apar fenomene de hipersensibilitate de
tip ntrziat la antigenele brucelelor, cu formarea de granuloame tisulare care limiteaz
rspndirea brucelelor n organism. n condiii de scdere a rezistenei organismului, de
la nivelul granuloamelor se pot produce noi diseminri hematogene (bacteriemie
secundar, teriar) cu localizarea brucelelor n coloana vertebral, oase lungi,
testicul, endocard, sistem nervos central, plmni i rinichi.
201
Prin aciunea bactericid a serului asupra brucelelor, este eliberat n snge
endotoxin bruceloas (factorul major de virulen al brucelelor), responsabil de
apariia unor fenomene toxice generale (chiar oc endotoxinic).
Rspunsul imun umoral n bruceloz se caracterizeaz prin apariia iniial a
anticorpilor IgM i apoi, la 7-14 zile, a anticorpilor IgG, cu creterea ulterioar
continu a celor dou tipuri de imunoglobuline, n special a IgG.
n caz de vindecare, titrul anticorpilor IgG scade pn la dispariie n
cteva luni, n timp ce anticorpii IgM pot persista n ser, la niveluri sczute, mai
muli ani dup infecia acut. Persistena anticorpilor IgG sau o nou cretere a
titrului acestora demonstreaz apariia de recderi sau infecie cronic.
Tablou clinic
Perioada de incubaie este n medie de 10-14 zile (cu limite ntre 5 zile i
cteva luni).
Debutul este brusc sau insidios, cu febr, frisoane, cefalee, astenie, artromialgii,
adenopatii, transpiraii nocturne abundente, cu o durat de 1-4 sptmni.
Perioada de stare are o simptomatologie proteiform (boala cu o sut de
fee) i se caracterizeaz prin:
Febr, cu aspecte diferite: ondulant (hipertermie 10-20 zile i apirexie 8-
12 zile), remitent (septicemic), intermitent (pseudomalaric), neregulat
(febra nebun). Ea poate dura cteva luni sau ani, fiind bine tolerat.
Sindromul sudoroalgic care asociaz transpiraii abundente nocturne, cu
miros caracteristic i dureri musculare, articulare, osoase, tendinoase,
migratorii.
Afectare digestiv: dureri abdominale, inapeten, greuri, constipaie,
splenomegalie, hepatomegalie, subicter.
Simptomele neuropsihice, adesea dominante: anxietate, apatie, depresie,
iritabilitate, iar n formele toxice - somnolen, halucinaii i delir.
Simptomatologie cardio-vascular: zgomote cardiace asurzite, hipo-
tensiune arterial i bradicardie relativ.
Erupii cutanate de tip lenticular, papulos sau urticarian.
Adenopatii cu localizare predominant cervical i axilar.
Amenoree, scderea libidoului.
Forme clinice
Acut (descris).
Subacut la pacienii cu recderi, datorit tratamentului incomplete sau
parial.
Cronic (bruceloza cronic) este secundar stadiului acut sau subacut, are
o durat de pn la 25 ani i se caracterizeaz prin manifestri clinice polimorfe,
nespecifice: stare subfebril prelungit de sptmni, luni sau ani, astenie, cefalee,
artralgii, transpiraii, splenomegalie, simptome neuropsihice. Deoarece debutul
simptomatologiei n bruceloz poate fi insidios, uneori este dificil de difereniat o
form acut de una cronic. Unii pacieni prezint o stare prelungit de astenie,
202
depresie, fr substrat organic, asemntoare sindromului de oboseal cronic,
denumit altdat sindrom postbrucelozic.
n afara formelor clinice clasice (acut, subacut, cronic) se descriu i
forme clinice particulare. Acestea pot fi benigne i maligne.
Formele benigne de bruceloz, majoritare, cuprind forma inaparent (subclinic
sau latent), care apare mai ales la personalul din sectorul zootehnic i forma frust
cu tablou clinic pseudogripal sau dispeptic.
Formele maligne de boal pot fi precoce (supraacut), cu aspectul unei
febre tifoide ataxoadinamice (tifoz melitococic) sau tardive, cu evoluie sever
prin localizrile multiple (endocardice, hepatice, splenice, renale).
Complicaii:
Hepatita bruceloas, cu aspect de hepatit granulomatoas, nsoit uneori
de icter, cu creterea moderat a ALT i mai evident a fosfatazei alcaline.
Rar colecistite, pancreatite, peritonite, asociate sau nu hepatitei.
Osteoarticulare (10-85% din cazuri) sunt cele mai frecvente complicaii
ale brucelozei i includ artrite monoarticulare, spondilite (predominant
lombare), osteomielite, tenosinovite i bursite.
Afectarea sistemului nervos central (neurobruceloz) include meningita
acut sau cronic, encefalita, meningoencefalita, hemoragii subarahnoidiene,
neuropatii periferice, rar sindrom Guillain-Barr, abcese intracerebrale
sau epidurale i psihoze.
Cardio-vasculare: endocardit ulcerovegetant (predominant pe valva
aortic), miocardite i pericardite.
Pulmonare: bronit, pneumonii, bronhopneumonie, abcese pulmonare,
pleurezie, leziuni miliare (ftizia melitococic), limfoadenopatie hilar.
Oculare: uveite, nevrite optice, edem papilar.
Afectarea genito-urinar (rar): orhiepididimit unilateral, anexit, nefrit
interstiial, glomerulonefrit exudativ, pielonefrit i abces renal.
Cutanate (5% din cazuri), tranzitorii: eritem nodos, erupii papuloase,
peteiale, purpurice, rash, leziuni ulcerative, vasculite cutanate.
Hematologice sunt rare i includ anemie, leucopenie, trombocitopenie,
pancitopenie, anemie hemolitic.
La gravide, bruceloza uman poate duce la avort, dar frecvena acestuia nu
este mai mare dect n alte infecii bacteriene, deoarece, spre deosebire de animale,
placenta uman nu conine eritrol care s favorizeze localizarea preferenial i
multiplicarea brucelelor.
Evoluie. Evoluia i durata brucelozei depind de forma clinic i de
momentul instituirii tratamentului antibiotic.
n general, forma acut are o durat de 1-3 luni, forma subacut dureaz 4-
12 luni, iar cea cronic peste 1 an (ani sau zeci de ani). Vindecarea se instaleaz n
majoritatea cazurilor (90-95%), indiferent de stadiu, spontan sau consecutiv tratamentului
antibiotic, cu sau fr sechele, n strns corelaie i cu intervenia fenomenelor
203
imunologice. Durata i nivelul imunitii, n general mai sczute n bruceloz
comparativ cu cea produs de ali germeni, favorizeaz tendina la recidive i
posibilitatea apariiei de reinfecie dup vindecare. Proporia sechelelor, consecutive
determinrilor viscerale i tisulare, este de aproximativ 10%, fiind reprezentate de
artroze, ciroze hepatice, atrofie testicular cu sterilitate, paraplegii sau parapareze,
tulburri postencefalitice cu spasme sau ticuri, nevrite, hipoacuzie pn la surditate,
diminuarea acuitii vizuale etc.
Mortalitatea n bruceloza netratat este n medie de 2-6%, fiind mai crescut n
infecia cu B. melitensis (5-10%). Moartea poate surveni n 5-20 zile n formele
maligne supraacute (prin com sau insuficien de organ).
Instituirea ct mai precoce a tratamentului etiologic scurteaz evoluia bolii
la 3-4 sptmni pn la 3 luni, decesele survenind extrem de rar.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele clinice, epidemiologice i de
laborator.
Datele clinice sugestive, dar nepatognomonice pentru bruceloz, sunt febra
ridicat, prelungit, neregulat sau ondulant, relativ bine tolerat, nsoit de
transpiraii profuze, poliadenopatie, manifestri osteo-articulare, viscerale (hepato-
splenomegalie).
Datele epidemiologice importante pentru diagnostic sunt reprezentate de
profesiune (ngrijitori de animale, zootehnicieni, veterinari) sau apariia bolii la
aduli din mediul rural, provenii din regiuni cu endemie brucelozic, contacte cu
animalul bolnav sau consumator de produse lactate neprelucrate termic, n sezon
favorabil (martie-iunie).
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul bacteriologic, cel mai important n bruceloz, se bazeaz pe
izolarea brucelelor prin culturi din sngele venos, aspirat de mduva osoas, aspirat
ganglionar, exudate din diferite localizri, mai rar urin, LCR, lichid seminal, resturi
placentare i prin inoculri la animale sau pe oul embrionat.
Hemoculturile sunt pozitive n formele acute i subacute de boal i
excepional n bruceloza cronic. Mai nou se utilizeaz tehnici rapide de izolare
(Bactec) i tehnici de concentrare-liz care detecteaz bacteria chiar n concentraii
reduse. Rezultatele preliminare ale studiilor de biologie molecular (PCR) par
promitoare pentru diagnosticul rapid al brucelozei.
Diagnosticul serologic. n absena confirmrii bacteriologice se utilizeaz
teste serologice, care permit ns stabilirea unui diagnostic prezumtiv de bruceloz.
Se folosesc urmtoarele teste serologice:
Testul de aglutinare lent sau reacia Wright pune n eviden prezena n
ser a anticorpilor IgM i IgG. Reacia devine pozitiv din prima sptmn de
boal (titrul minim care se ia n consideraie pentru diagnostic este 1/100), atinge
maximum la sfritul celei de a doua sptmni (cnd titrul variaz ntre 1/400-
1/25000) i rmne ridicat timp de cteva luni. Reacia are valoare mai mare dac
titrul crete n dinamic de cel puin 4 ori.
n faza subacut titrul scade la 1/200-1/100, iar n bruceloza cronic la
204
1/50-1/25.
Pentru diferenierea unei infecii acute (cu Ac IgM) de o infecie subacut sau
cronic (cu Ac IgG) se utilizeaz metode de inactivare chimic (cu 2-mercaptoetanol) a
anticorpilor IgM. Dac ntr-o reacie Wright pozitiv, titrul de anticorpi se reduce
mult dup tratare cu 2-mercaptoetanol, nseamn c erau de tip IgM, deci infecie
acut, iar dac titrul rmne ridicat, nseamn prezena n ser a anticorpilor de tip
IgG, deci infecie cronic sau subacut. n unele situaii, n infecia acut, pe lng
Ac IgM cu titru crescut, sunt prezeni i Ac IgG. Scderea n timp a anticorpilor
IgG este predictiv pentru un rspuns bun la tratament, n timp ce o nou cretere a
titrului acestora semnific o recdere bacteriologic. Reacii fals pozitive pot apare
n malarie, tuberculoz, tifos exantematic, tularemie, holer, yersinioz.
Testul de aglutinare pe lam cu antigen acid tamponat i colorat cu roz
bengal este o reacie specific, sensibil i rapid i evideniaz anticorpi IgM i
IgG, fiind util n investigaii de teren.
Testul de aglutinare rapid pe lam (Huddleson) cu antigen specific ofer
doar date orientative, fiind indicat n studii epidemiologice de teren.
Testul Coombs (aglutinare indirect cu globulin antiuman preparat pe
iepure) evideniaz toate cele trei tipuri de imunoglobuline, fr a le putea diferenia.
Reacia de fixare a complementului este pozitiv n toate stadiile de boal,
atta timp ct germenul este prezent n organism. Este util n stadiul cronic cnd
reacia Wright este negativ n 12-50% din cazuri. Titrul semnificativ pentru diagnostic
este de 1/8.
Testul imunofluorescenei indirecte este mai sensibil i mai specific dect
testele precedente. n faza acut titrul variaz ntre 1/12000-1/900000, iar n cea
cronic, ntre 1/400-1/1300.
Testul radioimun i testul imunoenzimatic (ELISA) permite detectarea
difereniat a celor 3 tipuri de anticorpi, fiind cele mai sensibile i fidele teste pentru
diagnosticul formelor clinice de bruceloz, inclusiv n cazurile n care celelalte teste
serologice rmn negative.Titruri mari de anticorpi IgM indic o bruceloz acut,
n timp ce titruri crescute de anticorpi IgG i IgA pledeaz pentru o infecie cronic.
Testele de precipitare (imunodifuzia n gel prin contraimunoelectroforez sunt
metode utile, specifice i sensibile, dar mai puin folosite pentru diagnosticul brucelozei.
Leucograma evideniaz un numr de leucocite normal sau leucopenie cu
limfocitoz relativ, rareori leucocitoz peste 10000/mmc.
VSH este uor crescut n bruceloza acut i normal n cea cronic.
Diagnosticul diferenial. Polimorfismul tabloului clinic i similitudinea
brucelozei cu foarte multe boli fac ca diagnosticul diferenial al determinrilor viscerale
sau tisulare s devin nelimitat, extinzndu-se n cea mai mare parte a patologiei.
Sindromul febril prelungit din bruceloz trebuie difereniat de febra tifoid (tifoza
melitococic), tuberculoza, septicemia, malaria, leptospiroza, endocardita subacut,
boala Hodgkin, supuraii profunde, neoplasme (stomac, ficat, plmn).
Artralgiile, nsoite sau nu de tumefieri articulare, pot pune probleme de
diagnostic diferenial cu reumatismul articular acut, artritele infecioase (din infeciile
205
de focar) sau secundare din scarlatin, erizipel, infecii pneumococice, meningococice,
febr tifoid, septicemii etc.), boala Still, sifilis secundar. Artrita sacro-iliac
trebuie difereniat de spondilite, spondiloze lombare, spondilistezis, hernii de disc,
sacralizarea vertebrei L5.
Diagnosticul diferenial al mialgiilor se face cu dermatomiozita, mialgia
epidemic, leptospiroza. Cnd adenopatiile domin tabloul clinic, se impune diferenierea
de boala Hodgkin, tularemia, mononucleoza infecioas, TBC ganglionar, hemopatii
maligne, sifilis teriar, sarcoidoz etc.
n neurobruceloz, diagnosticul diferenial se face cu meningita tuberculoas,
meningococic, encefalite, parkinsonismul postencefalitic, mielite difuze, polinevrite,
scleroza multipl, tumori medulare, poliradiculonevrit, psihonevroze etc.
Determinrile oculare trebuie difereniate de iridociclitele banale, keratita
luetic, panuveita tuberculoas etc.
Orhiepididimita bruceloas se difereniaz de cea tuberculoas.
Tratament. Tratamentul antimicrobian atenueaz simptomatologia, scurteaz
evoluia bolii i reduce incidena complicaiilor. Este indicat n formele acute,
subacute i n perioadele de acutizare ale brucelozei cronice.
Datorit persistenei intracelulare ndelungate a brucelelor, sterilizarea
organismului cu antibiotice este dificil, cu o frecven crescut a recderilor,
motiv pentru care antibioticele trebuie administrate n asociere i pe o durat de
timp suficient de lung.
Cea mai adecvat schem terapeutic a fost mult vreme asocierea
tetraciclinei, 2-3 g/24 ore (n 4 prize, timp de 6 sptmni) cu streptomicin (1 g/24
ore, pentru primele trei sptmni).
Din 1986, OMS a recomandat asocierea doxiciclinei (200 mg/zi) cu
rifampicina (600-900 mg/zi) timp de cel puin 6 sptmni. Studiile ulterioare cu
doxiciclin i streptomicin au demonstrat o eficacitate comparabil cu a schemei
OMS, n special n cazurile cu spondilit.
CMI-ul i CMB-ul sczute ale fluorochinolonelor fa de brucele au inclus
n ultimii ani aceste substane antimicrobiene (ciprofloxacina 1 g/zi, n dou prize)
n schemele terapeutice ale brucelozei, dar numai n asociere cu rifampicina (timp
de 6 sptmni).
La copiii n vrst de peste 8 ani se recomand asocierea de doxiciclin (5
mg/kgc/zi) sau oxitetraciclin (30 mg/kgc/zi) timp de 3 sptmni cu gentamicin
(5 mg/kgc/zi) n primele 5 zile de tratament.
La copiii cu vrsta sub 8 ani se indic asocierea de cotrimoxazol (3-4
sptmni) cu gentamicin (timp de 5-10 zile).
La gravide i la pacienii sensibilizai la tetraciclin se utilizeaz cotrimoxazol
n monoterapie sau n asociere cu rifampicin sau gentamicin.
Complicaiile meningiene i endocardice trebuie tratate cu doxiciclin n
asociere cu rifampicin sau cotrimoxazol sau ambele (triterapie) pe o durat de mai
multe luni n funcie de rspunsul clinic.
n spondilite se recomand una din schemele terapeutice amintite (doxiciclin
206
+ aminoglicozid, rifampicin + doxiciclin/ciprofloxacin/cotrimoxazol) administrate
timp de 6-12 sptmni. Unii autori recomand dup 6 sptmni de tratament cu
schema standard, continuarea terapiei pn la 2-4 luni cu doze mai mici de
doxiciclin (100 mg/zi) cu scopul de a preveni recderile.
Corticosteroizii pe durat scurt (3-5 zile) n asociere cu terapia antibiotic,
sunt indicai n formele severe de boal, n special n neurobruceloz.
Tratamentul chirurgical, alturi de cel etiologic, este indicat n abcesele
viscerale sau vertebrale i n unele cazuri de endocardit sau splenomegalie
accentuat cu trombopenie (splenectomie).
Tratamentul simptomatic se face cu sedative i antiinflamatoare nesteroidiene.
Un aport suplimentar de vitamine i preparate de fier sunt utile.
Profilaxie. n Romnia, bruceloza este o boal de declarare obligatorie
nominal, precum i de internare i tratament obligatoriu n formele acute i
perioadele de acutizare ale formei cronice. Dup izolarea bolnavului n spital, se va
proceda la dezinfecia excretelor, dezinfecia curent i terminal. Msurile generale de
profilaxie constau n suprimarea rezervorului de infecie animal i imunizarea activ a
animalelor. Msurile individuale de profilaxie uman constau n msuri de protecie
sanitar i de igien individual i de educaie pentru sntate a personalului cu risc
profesional; controlul serologic periodic al persoanelor expuse; consumul laptelui
i al produselor lactate numai dup fierbere sau pasteurizare.
VI.3. ANTRAXUL
207
Patogenie. Virulena bacilului crbunos este determinat de prezena a doi
factori:
Capsula format din acid poly-D-glutamic, cu aciuni antifagocitare;
Complex toxinic care acioneaz la nivelul macrofagelor i include
trei componente cu aciune nociv doar cnd acioneaz combinat i nu izolat:
Factorul edemaiant care determin creterea intracelular de
AMP ciclic i inhib astfel aciunea antifagocitar a PMN;
Factorul letal cu efect citotoxic asupra macrofagelor;
Antigenul protector este o protein comun de transport pentru
ceilali doi factori, care faciliteaz aciunea acestora la nivelul
celulelor. Antigenul protector se ataeaz de receptorul de
suprafa al macrofagelor i se fixeaz de celelalte dou toxine
printr-o protein (PA63) formnd un complex care ptrunde
intracelular printr-un fenomen de endocitoz mediat de receptor.
Prin aciunea citolitic a factorului letal se produce moartea
macrofagelor, cu eliberarea de citokine (TNF i interleukina 1)
care vor declana coagularea intravascular diseminat, instalarea
ocului septic i apariia edemelor.
Sporii ptruni n organism prin leziuni tegumentare sau la nivelul
mucoasei respiratorii sau intestinale germineaz i dau natere
formelor vegetative care se multiplic i produc complexul toxinic.
Leziunile locale rezult din aciunea toxinei asupra esuturilor din jur cu
producerea de necroz tisular. Toxina i/sau microorganismele pot fi diseminate
pe cale vascular cu apariia de bacteriemie, semne de toxicitate sau simptome
sistemice sau pe cale limfatic cu producerea de limfangit i limfadenopatii.
n antraxul pulmonar, multiplicarea germenilor nu se realizeaz n plmn,
ci la nivelul ganglionilor limfatici mediastinali unde sporii sunt transportai de ctre
macrofagele alveolare.
Epidemiologie. Boala are o larg rspndire pe glob. Incidena este mare
n zonele tropicale i subtropicale, cu izbucniri epizootice n Africa, Asia, sudul
Europei, Australia, America de Sud, ultima epidemie fiind descris n Zimbabwe
ntre 1979 i 1985, cu peste 10.000 de cazuri.
Sursa de infecie: animale domestice (ovine, caprine, bovine, equine, porcine)
sau ierbivore slbatice bolnave.
Cile de transmitere:
Cutanat contact direct cu germenul sub form vegetativ de la
animalul bolnav la nivelul unei soluii de continuitate;
Respiratorie inhalarea de spori n timpul prelucrrii industriale a
produselor provenite de la animale bolnave (ln, piele, oase);
Digestiv prin ingestia de carne sau lapte contaminat (cu spori sau
forme vegetative).
Receptivitatea este general, dar forma clinic depinde de tulpin i de
208
poarta de intrare.
Imunitatea este specific (postinfecioas sau dup vaccinare).
Tablou clinic
Antraxul cutanat
este cea mai frecvent form de boal (95%);
se localizeaz de obicei la nivelul feei, gtului, membrelor superioare,
rar - trunchi, membre inferioare, exclusiv - nas, barb, scalp.
Incubaia = 3-10 zile (media 5 zile).
pustula malign - evolueaz n mai multe stadii:
papula la locul inoculrii (soluii de continuitate) de dimensiuni
mici, nedureroas, pruriginoas;
vezicula cu coninut sero-sanguinolent care se rupe spontan sau
prin grataj,
escar caracteristic necrotic, neagr, care se nconjoar dup
cteva zile de
inel de vezicule (coroana Chaussier) de 4-6 cm; veziculele se
transform n cruste care se unesc cu escara central realiznd
extinderea centrifug a leziunii;
crusta n ansamblu este nconjurat de edem gelatinos, nedurereos,
fr congestie sau limfangit;
adenopatie regional dureroas;
fenomenele sistemice se asociaz n 30% din cazuri;
evoluie autolimitant n 10 zile (crusta se usuc i se separ de
esuturile vecine, lsnd o cicatrice permanent);
antibioticele nu modific progresia natural a leziunii, dar pot diminua
sau mpiedica dezvoltarea edemului i a fenomenelor sistemice.
edemul malign:
form grav;
edem masiv, deformant care se poate extinde n regiunea cervical i
determin asfixie prin edem glotic;
escara este discret sau absent;
fenomenele generale sunt severe: febr, frisoane, stare toxic;
evoluie letal n 20% din cazurile netratate i 1% la cei tratai.
antraxul cutanat bulos se caracterizeaz prin:
flictene cu coninut sero-hemoragic;
evoluie spre ulceraie i necroz, pe fond de edem ntins.
Antraxul visceral
antraxul pulmonar:
rar (5% din cazurile de antrax);
cea mai sever form de boal;
caracter profesional (la lnari prin inhalare de aerosoli);
209
incubaia este de 3-5 zile;
evoluie bifazic:
i. iniial fenomene pseudogripale: febr, mialgii, tuse seac,
astenie care se amelioreaz n 2-4 zile;
ii. a doua faz: sindrom de detres respiratorie acut (febr,
raluri crepitante discrete, semne de pleurezie, oc), edem
subcutanat toracic i cervical.
examen radiologic pulmonar: lrgirea mediastinului cu/fr pleurezie;
hemoculturi pozitive;
deces n 24-48 ore.
antraxul gastrointestinal:
apare prin ingestia de alimente contaminate;
incubaie de 2-5 zile.
dou forme clinice:
intestinal, care debuteaz cu febr, anorexie, greuri, vrsturi,
ulterior cu aspect de enterocolit hemoragic, abdomen acut
sau pseudoholeric, frecvent cu evoluie sever, cu oc i
deces n 2-5 zile;
orofaringian cu febr, disfagie, edem i ulceraii la nivelul
amigdalelor i peretelui posterior al faringelui, limfadenopatie
regional, uneori cu progresie spre sepsis, oc septic i deces.
meningita crbunoas:
Survine rar (5%), ca manifestare izolat sau poate complica orice
alt form clinic de antrax;
LCR este hemoragic,
Evoluia este sever, frecvent letal n 2-3 zile.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
Date epidemiologice: contact cu animale bolnave sau produse contaminate,
context profesional (veterinari, agricultori, tbcari, ciobani).
Date clinice: vezicul sau flicten pruriginoas, nedureroas, pe fond de
edem gelatinos;
Date de laborator:
Examen microscopic direct, utiliznd coloraia Gram sau cu anticorpi
imunofluoresceni, al lichidului vezicular, al sngelui, LCR,
lichidului de vrstur, lichidului pleural, scaunului;
Culturi din lichidul vezicular, snge (hemocultura se practic n
toate formele de boal), LCR;
Examene imunocitochimice - identific bacilul n culturile de esuturi
recoltate la necropsie prin utilizarea de anticorpi monoclonali (fa
de polizaharidul peretelui celular);
Examene serologice (ELISA) ce evideniaz anticorpii antitoxici cu
un titru sugestiv pentru diagnostic de 1:32 sau o cretere de 4 ori a
210
titrului n serul de convalescent;
Reacia de termoprecipitare (Ascoli-Cornelson-Toma) const n formarea
unui inel opalescent la interfaa dintre mixtura ce conine macerat de
crust sau lichid de edem i serul anticrbunos;
Radiografia pulmonar - lrgirea mediastinului n antraxul pulmonar;
Leucocitoz cu polinucleoz n formele severe de boal.
Diagnostic diferenial:
Antraxul cutanat: edem Quincke, abces dentar, leziuni stafilococice,
leishmaniaza cutanat, herpes zooster, nepturi de insecte.
Antraxul gastrointestinal: toxiinfecia alimentar, abdomen acut,
dizenteria, yersinioza.
Antraxul pulmonar: alte pneumopatii.
Antraxul meningian: meningita tuberculoas, meningita cu Listeria,
hemoragia meningian.
Tratament. Penicilina a reprezentat antibioticul de elecie n tratamentul
antraxului.
Inducerea rezistenei la penicilin n timpul rzboiului rece, cu scopul utilizrii
ca arm biologic, precum i demonstrarea producerii unei cefalosporinaze constitutive
de ctre unele tulpini slbatice (cu rezisten rar la penicilin) a fcut ca, astzi,
terapia de primointenie a antraxului s fie reprezentat de fluorochinolone. n
cazul confirmrii sensibilitii la penicilin se recomand ns remanierea terapiei
cu o penicilin (Penicilina G, Penicilina V, Ampicilin, Amoxicilin).
Ca alternativ se pot utiliza: doxiciclina, minociclina, eritromicina, clindamicina,
vancomicina i cloramfenicol. Cotrimoxazolul nu este activ, iar cefalosporinele de
generaia a III-a nu sunt recomandate.
Dozele recomandate sunt urmtoarele:
Penicilina G - 600.000 ui im la 6 sau 8 ore
Penicilina V - 500 mg x3/zi pe cale oral
Doxiciclina -100 mg x3/zi pe cale oral
Ciprofloxacina - 500 mg x 2/zi.
Durata tratamentului n antraxul cutanat necomplicat este de 7 zile.
n antraxul pulmonar se recomand asocierea de ciprofloxacin/ rifampicin
cu clindamicin sau vancomicin sau penicilin, timp de 60 de zile pentru protecia
mpotriva posibilitii unei germinri tardive a sporilor.
Tratamentul antraxului sistemic const n administrarea de doze mari, i.v. de
penicilin plus streptomicin sau fluorochinolone i tetracicline (cu excepia copiilor).
Pacienii se spitalizeaz pn la vindecarea clinic i eliminarea crustei
(care va fi incinerat dup desprinderea spontan). Leziunile crbunoase nu se
excizeaz; se pot utiliza pansamente uscate. Utilizarea serului anticrbunos este
rezervat cazurilor grave.
Profilaxie. Persoanele care au fost expuse pot fi imediat protejate prin
administrarea profilactic de penicilin i ulterior vaccinare.
211
Vaccinarea anticrbunoas se recomand pentru pacienii cu risc crescut de
expunere (veterinari i personal militar) i se realizeaz cu vaccin obinut din
culturi filtrate i adsorbite, cu protecie total mpotriva tulpinilor slbatice, dar nu
i mpotriva celor utilizate n atacurile bioteroriste. n prezent sunt n faz de studiu
vaccinuri pe baz de ADN.
VI.4. MALARIA
prodromale ++ + ++ +
neregulat, neregulat, Regulat, 72h Continu,
cotidian cotidian remitent,
-Severitate
cotidian
-aspect iniial al
febrei
Periodicitate (ore) 48 48 72 36-48
Paroxism iniial
Moderat- Uoar Moderat- Sever
sever sever
-Severitate 10 10 11 16-36
- durat aprox.(ore)
Durata atacului
3-8+ 2-3 3-24 2-3
primar netratat (spt)
Durata infeciei
5-7 ani 12 luni 20 ani 6-17 uni
netratate
Anemia ++ + ++ ++++
Implicarea SNC + +/- + ++++
Sindrom nefrotic +/- + ++++ +
Recderi ++ Posibile, dar de Nu, dar exist Nu recderi pe
regul recrudescene termen lung
recuperare pe termen lung
spontan
214
Complicaii:
Coagularea intravascular diseminat - este asociat cu edem
pulmonar, complicaii cerebrale i renale;
Malaria cerebral cel mai adesea n infecia cu P. falciparum;
Debutul este progresiv: dezorientare, violen, cefalee i com;
Exist i situaia debutului brusc, cu com;
Fr tratament pacientul decedeaz.
Febra biliar remitent evolueaz cu: dureri abdominale, greuri,
vrsturi persistente cu bil i snge, icter, hepatomegalie, diaree;
Malaria algid se manifest prin: colaps circulator, hipotermie, puls
rapid i depresibil, paloare, tegumente reci i umede, dureri
abdominale, vrsturi, diaree, crampe musculare. Datorit afectrii
glandelor suprarenale pacienii care se recupereaz dezvolt semne
similare celor din boala Addison.
Febra biliar hemoglobinuric se manifest prin hemoglobinurie,
consecina hemolizei intravasculare masive. Cel mai frecvent apare
n infecia cu P. falciparum.
Insuficiena renal acut este o consecin a anoxiei renale i a
necrozei tubulare asociate sau nu cu febra biliar hemoglobinuric
sau cu anemia hemolitic.
Factorii de prognostic negativ sunt: detresa respiratorie, afectarea contientului,
disfuncia hepatic i renal.
Diagnostic de laborator:
Hemoleucograma evideniaz: anemie, leucopenie/ocazional leucocitoz,
i, mai rar, eozinofilie i trombocitopenie.
Examene microbiologice:
Examenul frotiului sanguin sau examenul sngelui n pictur
groas (coloraia Giemsa este cea preferat);
Alte metode utilizate sunt examenul fluorescent cu benzo-
tiocarboxipurin care intensific acizii nucleici; avantajele acestei
metode alternative sunt rapiditatea colorrii i nivelul relativ
sczut de pregtire/experien necesar;
Detecia antigenului P. falciparum;
Testul Dot blot;
Amplificare PCR: sensibilitate nalt i rapiditate.
Malaria este una din puinele infecii parazitare considerate a fi imediat
amenintoare de via, iar pacientul cu infecie determinat de P. falciparum trebuie
considerat urgen medical datorit ratei crescute a mortalitii.
Diagnostic:
Malaria este asociat cu un istoric de cltorie ntr-o arie endemic, sau,
mai rar, cu transfuzii recente sau dependen de droguri;
Febr, frisoane, splenomegalie, anemie;
Examen n pictur groas i frotiu sanguin pozitive.
215
Tabel 6.3. Caracteristicile speciilor de Plasmodium
Organism Caracteristici
Plasmodium vivax Ciclu de via de 48-ore
(malaria benign ter) Tendin la infectarea celulelor tinere
Hematii mari
Inel delicat
Schizontul matur conine 12-24 merozoii
Plasmodium malariae o Ciclu de 72-ore
(malaria quart) o Tendin la infectarea celulelor vrstnice
o Dimensiuni normale ale hematiei
o Inel gros
o Schizontul matur conine 6-12 merozoii
Plasmodium ovale Ciclu de 48 ore
Infecteaz celulele tinere
Hematii mari
Schizontul matur conine aprox. 8 merozoii
Plasmodium falciparum Ciclu de 36-48-ore
Infecteaz hematiile de orice vrst (rezult o
infecie sever)
Hematii de toate dimensiunile
Multiple inele/celule (n sngele periferic doar inele
tinere, gametocite, i, ocazional, schizoni maturi)
gametocite n form de semilun.
VI.5. RABIA
219
Diagnosticul paraclinic. Diagnosticul rabiei la oameni poate include: testul
direct cu anticorpi fluoresceni. Este un test uzual, rapid, care detecteaz proteinele
ce alctuiesc virusul rabic. Testul se face prin prelevarea unei mostre de esut din
zona potenial infectat, testul de polimerizare n lan. Acest test detecteaz
materialul genetic (ADN) al proteinelor din virusul rabic, este foarte exact i poate
fi fcut din saliv, lichid cefalorahidian sau oricare alt esut.
Dac o persoan a fost mucat sau expus n alt fel virusului rabic, se pot
administra o serie de vaccinuri, ca i profilaxie postexpunere, pn la sosirea
rezultatelor testelor care s confirme boala i care au ca scop prevenirea instalrii
bolii nainte ca diagnosticul s fie confirmat prin teste specifice. Dac un animal cu
risc mic de a fi infectat cu virusul rabic, cum ar fi animalele de companie, ca
pisicile sau cinii, muc pe cineva, se impune capturarea acestuia de ctre
autoritile special pregtite pentru a prinde animalele infestate cu rabie, inerea
acestora n carantin i urmrirea lor pentru aproximativ 10 zile dac:
animalul nu prezint semne de boal n acest interval, se presupune c
nu a fost infestat n momentul mucturii i ca persoana mucat nu
necesit tratament;
animalul dezvolt semne de boal, atunci se va ncepe tratament preventiv.
Animalul infestat va fi omort (eutanasiat) iar esutul su cerebral va fi
supus unor teste care s confirme existena bolii. Dureaz doar cteva ore pentru a
se efectua aceste teste. Dac rezultatul este negativ, se poate opri tratamentul prevenitv.
Dac o persoan este mucat de un animal cu risc mare de a fi infectat cu
virusul rabic, trebuie contactat imediat Departamentul de Sntate Public local.
Animalul infestat va fi capturat de personalul special antrenat pentru aceasta. n
funcie de protocoalele urmate de departamentul respectiv, animalul poate fi observat
sau eutanasiat. n cazul eutanasierii, esutul cerebral al animalului va fi supus testrii
pentru confirmarea diagnosticului. n tot acest timp, persoana mucat va fi supus
tratamentului. Dac testele sunt negative, tratamentul se oprete. Dac testele sunt
pozitive, tratamentul se continu. Uneori, animalul suspectat de a avea rabie nu
poate fi capturat. n acest caz, este indicat contactarea Departamentului de Sntate
Public local, pentru a afla care specii de animale din zona respectiv au un risc
crescut de a fi infectate i de a determina astfel dac trebuie sau nu iniiat un
tratament. Infecia cu virusul rabic poate fi suspicionat i cnd nu este decelabil o
muctur de animal. Liliecii n special, dat fiind c au dimensiuni reduse, pot provoca
mucturi sau zgrieturi ce nu sunt uor observabile. Atunci cnd exist persoane sau
copii care au venit n contact direct cu un liliac sau acest animal este gsit n ncperi n
care se afla persoane care dorm sau care nu sunt contiente, trebuie contactat un
medic, iar copiii trebuie nvai s evite contactul cu liliecii sau alte animale salbatice.
Tratament. Dup o expunere posibil la virusul rabic, se impune curirea
rnii i vaccinarea pentru c acestea sunt cele mai eficiente metode de a stopa
rspndirea infeciei.
ngrijirea rnii: rana trebuie curaat imediat cu mult ap i spun pentru a
reduce riscul unei infecii. Este indicat efectuarea unui consult medical de
220
specialitate pentru a se stabili un tratament mai complex al rnii.
Comportamentul n faa unei plgi, produse prin muctur de cine sau
animal slbatic
a. Dac animalul este sntos i poate fi inut sub observaie (2 sptmni).
Tratamentul plgii (splare cu ap i spun, cu ap oxigenat, cu soluie
1/1000 compui cuaternari de amoniu, fr suturare), vaccinare sau revaccinare
antitetanic i vaccinare antirabic numai dac apare boala la animal; dac plaga
survine la cap, organe genitale sau mucturile sunt profunde, multiple, se
administreaz ser antirabic sau imunoglobuline specifice antirabie, dup care se
continu vaccinarea numai dac survine boala la animal.
b. Dac animalul este suspect, se ncepe imediat vaccinarea; dac nu apare
boala, dup 5 zile se ntrerupe; n plus la mucturile grave situate la cap, sau la
cele profunde sau multiple aflate la trunchi sau membre, se administreaz ser
antirabic sau imunoglobuline specifice.
c. Dac animalul este turbat, mort neexaminat sau disprut, se ncepe
imediat vaccinarea complet; n plus la mucturile grave situate la cap, la cele
profunde sau multiple aflate la trunchi sau membre i la cele produse de animale
slbatice, se administreaz ser antirabic sau imunoglobuline specifice.
La mucturile profunde, multiple sau cu localizare periculoas, produse
de un animal turbat, sau la cele produse de animale slbatice, se fac infiltraii n
jurul plgii cu ser antirabic.
Vaccinarea. In cazul expunerii la virusul rabic este necesar administrarea
unor vaccinuri. Acestea constituie terapia post expunere. Vaccinarea ajut sistemul
imun s combat boala n stadiile timpurii. Cnd se administreaz vaccinurile
naintea apariiei simptomelor severe, ele previn de obicei dezvoltarea infeciei i
cresc ansele de recuperare. Dac apar simptomele bolii vaccinurile nu mai sunt
eficiente i persoana infectat decedeaz. Vaccinul este administrat n funcie de
riscul de expunere la virusul rabic. Medicii din cadrul Directiei de Sntate Public
locale pot evalua acest risc i pot stabili dac este necesar vaccinarea. Printre
factorii luai n calcul n determinarea riscului se numr:
tipul expunerii expunerea la virusul rabic se poate realiza prin
intermediul unei mucturi sau a altor rni. Rnile (infecia apare
cnd o leziune deschis a pielii sau mucoaselor este expus
virusului) duc rar la apariia bolii, tratamentul fiind necesar;
tipul animalului implicat unele animale au un risc mai mare de a fi
infestate cu virusul rabic. Purttorii comuni ai acestui virus sunt
liliecii, sconci, ratonii, vulpile i coioii.
Profilaxia postexpunere
Tipurile de vaccin antirabic includ:
injectarea de anticorpi injectarea de anticorpi (imunoglobuline)
antirabie inactiveaz virusul rabic care se gsete n apropierea rnii
(porii de intrare n organism), dar i cel care s-a rspndit n organism
pn cnd organismul i poate sintetiza singur anticorpii;
221
vaccinarea n serie injectarea unor vaccinuri n serie determin
sistemul imun s i creasc rspunsul mpotriva virusului rabic.
Vaccinurile antirabice folosite includ vaccinul cu celule diploide
umane, vaccin cu virus rabic atenuat, vaccinul din celule de
embrioni de pui purificai.
n prezent, vaccinurile recomandate de OMS sunt preparate din diferite substraturi
celulare, cum ar fi, celulele diploide umane, celulele primare sau fibroblastele de
embrion de pui i celulele cu linii continue (celulele VERO). Aceste vaccinuri de
cultur celular sunt vaccinuri inactivate cu virus ntreg.
Vaccinarea profilactic. Anumite profesii, hobby-uri sau cltorii frecvente
efectuate n ri n curs de dezvoltare au un risc crescut de expunere la virusul rabic.
Vaccinarea profilactic sau profilaxia preexpunere este recomandat n aceste cazuri.
Vaccinurile antirabice sunt recomandate i n cazul cltoriilor n zonele rurale ale
rilor cu risc de infecie. n multe din rile n curs de dezvoltare din Asia, Africa
i America de Sud, rabia este o afeciune frecvent, majoritatea persoanelor
infectndu-se prin mucturi de cine. Deoarece copiii au un risc mai mare dect
adulii de a fi mucai, iar mucturile la copii tind s fie mai severe, se recomand
vaccinarea profilactic a acestora naintea cltoriilor.
Faza tardiv a bolii. Odat ce apar simptomele, funciile inimii, plmnilor i
a altor organe vitale pot fi meninute pentru un timp prin msuri medicale
intensive, dar n cele din urm pacientul va deceda. n cazuri extrem de rare, cu
ajutorul vaccinurilor, pacientul se poate vindeca. Dup orice contact cu un animal
ce poate fi infectat este necesar instituirea tratamentului.
Tratament ambulatoriu. Tratamentul ambulator se rezum la evitarea
contactului cu virusul, tratamentul imediat i adecvat al rnii urmat de consultul
medical de specialitate pentru a determina dac exist riscul unei infecii.
Pentru a evita contactul cu virusul rabic se recomand:
vaccinarea mpotriva virusului rabic a animalelor de companie cum
sunt pisicile si cinii;
dac animalul de companie a avut un alt proprietar, noul proprietar
trebuie s i cear acestuia fia de vaccinri a animalului. Veterinarii
elibereaz un certificat dup vaccinarea animalelor. Cnd nu exist astfel
de documente este necesar ca medicul veterinar s confirme vaccinarea;
evitarea oricrui contact cu liliecii. n anumite zone geografice prezena
rabiei la oameni este asociat cu contactul persoanelor infectate cu
liliecii;
evitarea contactului sau a tentativelor de a mblanzii animale
slbatice ca vulpi, sconci, ratoni sau coioi. Copii trebuie instruii s
evite aceste animale.
depozitarea gunoiului trebuie s se fac n containerele special
amenajate, n pungi de plastic astfel nct s nu atrag animalele
salbatice;
blocarea tuturor posibilelor ci de acces ale animalelor slbatice n
222
domiciliu;
evitarea contactului cu cadavrele animalelor i mai ales cu esutul
cerebral al acestora.
Concluzii. Rabia cauzeaz anual ntre 50.000 i 70.000 de mori, iar 4
milioane de persoane, din peste 80 de ri unde este prezent maladia, recurg anual
la un tratament dup expunere. Rabia se plaseaz astfel pe plan mondial, pe locul al
zecelea din maladiile infecioase mortale.
223
Clinic se caracterizeaz prin suferin multiorganic (neuropatie periferic, encefalopatie
cronic, meningoencefalit, cardiomiopatie, manifestri la nivelul ficatului, ochiului,
plmnului).
Manifestri cutanate
Eritemul migrator cronic( Anexa 1, fig.7) apare la 2-14 zile de la neptura
de cpu, ca o macul papul ce se extinde treptat, cu centru dur i periferie
eritematoas, cu localizare n axil, pe coapse, abdomen sau cervical. Dup cteva
zile se extinde ca numr cu apariia de leziuni secundare cu centru indurat (corespunde
fazei de spirochetemie). Acum exist i manifestri sistemice generale: febr, frison,
conjunctivit i manifestri clinice i limfadenopatie, hepatosplenomegalie, miocardit,
hepatit etc.
Limfocitomul Borrelia apare la luni de la infecia acut, ca noduli violacei
pe lobul urechii sau membrane.
Acrodermatita cronic atrofic apare tardiv (stadiul III) la sexul feminin
cu localizri pe extremiti i trunchi. n plus exist i polineuropatie i artrite.
Manifestri musculo-scheletice artralgii, artrite.
Manifestri neurologice n:
stadiul I: astenie, fatigabilitate, cefalee;
stadiul II: meningit acut nevrit;
stadiul III: radiculonevrit, neuropatie periferic, encefalopatie (tulburri
de memorie), encefalomielit.
Manifestri cardiace: miocardit, tulburri de ritm, sincop cardiac,
insuficien cardiac, cardiomiopatie.
Alte manifestri: oculare, hepatice, miozite.
Diagnostic
Diagnostic pozitiv se bazeaz pe:
date epidemiologice: proveniena din zon endemic, anotimpul cald,
profesii care expun la contact cu rezervorul de cpu;
date clinice: prezena eritemului migrator cronic i pusee de artrit
(cel puin dou articulaii mari afectarea SNC i/sau miocardic);
date paraclinice:
evidenierea spirochetei n leziunea eritemului migrator sau
perilezional (numai n faza acut a bolii);
examene serologice prin determinarea IgM, IgG, IgA prin
testele ELISA, imunofluorescen, indirect prin Western-Blot,
proteina C reactiv;
examene nespecifice complementare: VSH, leucogram,
proteina C reactiv, TGP crescute, electrocardiogram, electro-
encefalogram, tomografie computerizat (CT) cerebral, rezonan
magnetic nuclear (RMN); examen neurologic, oftalmologic,
examenul l.c.r., teste hepatice (TGP, TGO crescute), anemie,
LDH crescut, hematurie microscopic.
224
Diagnosticul diferenial se face cu:
leziunile cutanate din diferite afeciuni dermatologice;
afectarea muscular din reumatismul articular acut, poliartrita
reumatoid, colagenoze;
afectarea meningian din leuconevraxita, sindromul Guillain-Barr,
paralizia de nerv facial Bell, afeciuni psihice;
afectarea miocardic cu miocardita viral.
Evoluie i prognostic. Evoluia bolii este prelungit. Prognosticul este
rezervat cnd:
tratamentul se instituie tardiv;
exist factori de prognostic rezervat (moarte subit, tulburri de ritm
cardiac, deteriorare motorie i psihic).
Tratament
Tratamentul etiologic administrare oral cu excepia neuroboreliozei
unde se indic tratament intravenos se face cu:
doxiciclin 2 x 100 mg/zi timp de 14-21 zile (excepie copiii i
femeile gravide);
amoxicilina 2 g/zi (50 mg/kgc/zi) timp de 21 zile.
n eritemul migrator durata terapiei este de 10 zile.
n formele sistemice:
penicilina G 10-20 milioane U.I./zi, sau la alergici;
cefalosporine de a III-a generaie: ceftriaxona/cefotaxima 3 g/zi
timp de 30 zile.
Tratament patogenic: antiinflamatorii, corticoterapie (cur scurt) hemisuccinat
de hidrocortizon, prednison.
Tratament simptomatic: antialgice, antitermice.
VI.7. TOXOPLASMOZA
VI.7. ERIZIPELUL
227
ganglionilor limfatici afereni regiunii respective;
poate s apar n orice parte a corpului, n vecinatatea unei soluii de
continuitate a tegumentelor sau a unei mucoase infectate; de obicei,
este unic;
tumefacia este uniform, placardul fiind uor reliefat fa de esuturile
sntoase nvecinate;
pielea i pierde supleea, este destins i lucioas;
culoarea placardului este roie-nchis, adesea crmizie;la bolnavii
cu tulburri grave, placardul poate deveni cianotic (erizipel albastru);
temperatura local este cu 2-3C mai ridicat dect a pielii sntoase;
durerea local este puin accentuat, suportabil, palparea placardului
fiind posibil; fac excepie erizipelul pavilionului urechii i cel al
pielii capului;
se extinde n suprafa destul de repede (ctiva cm pe zi), din aproape n
aproape, n pat de ulei; viteza i direcia de extindere depind de
structura tesutului conjunctival subcutanat: acolo unde acesta este dens,
la nivelul plicelor, placardul se oprete sau i ntrzie extinderea;
prin modul de extindere, erizipelul poate fi migrator sau eratic.
Erizipelul feei, foarte acut i dureros, placard simetric, pe ambii obraji i
piramida nazal cu aspect de fluture;
edem masiv al pleoapelor cu ngustarea fantei palpebrale;
respect buza superioar;
nu sunt indicate inciziile care pot duce la diseminarea infeciei cu
apariia meningite streptococice.
Erizipelul gambei, mai frecvent, se traduce printr-o cretere n volum a
gambei cu o incubaie de 1-3 zile, maxim 1 sptmn, debut cu sindrom infecios
(frison, febr 39-40C), asociat cu adenita ganglionilor (inghinali, axilari) i
traiecte de limfangit; dup 24-48 h apare placardul erizipelatos, unic, cu tendin
de extensie rapid.
Erizipelul pavilionului urechii este nsoit de dureri foarte mari.
Erizipelul post partum, periombilical al nou-nscutului este o form grav
de erizipel ce se poate complica cu septicemie.
Forme clinice:
primar, repetat (se manifest peste 2 ani de la prima mbolnvire,
avnd localizare diferit), recidivant (n 25-30% din cazuri, procesul
reapare pe acelai loc ntr-un interval de peste cteva zile pn la 2 ani),
acut i cronic;
n funcie de intensitate:forme uoare,medii i severe (cefalee
insuportabil, convulsii, semne meningiene, alterarea contiinei);
dup caracterul modificrilor locale se deosebesc:
forma eritematoas (hiperemie pronunat cu margini bine
delimitate i edem mai pronunat la periferie) - Anexa 1. fig.8;
228
forma eritemo-buloas (la 2-3 zile de la apariia placardului apar
vezicule pe suprafaa acestuia, cu coninut serocitrin care dac
se sparg, las eroziuni acoperite de cruste) - Anexa 1. fig. 9;
forma eritemato-hemoragic (pe suprafaa placardului apar
hemoragii de diferite dimensiuni); se poate complica cu
flegmoane sau necroze profunde n cazul ruperii veziculelor;
n funcie de modul de extindere: fix, migrator, serpiginos, eratic.
Complicaii:
1. local:extinderea procesului inflamator: celulite, abcese,
flegmoane, fasciita necrozant, elefantiazis (n erizipelul recidivant
al membrelor inferioare);
2. generale: - diseminare hematogen: septicemii
limfangite, adenite supurate,
abces cerebral, meningita, bronhopneumonie, glomerulonefrita difuz.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor:
1. epidemiologice;
2. date clinice - prezenta placardului;
3. examene de laborator:
sindrom inflamator: VSH crescut, fibrinogen crescut, PCR prezent;
leucocitoz cu neutrofilie;
izolarea streptococului n cultura lichidului din vezicule, din
snge, din puroiul flegmonului;
exudate nazale i faringiene.
Diagnostic diferenial:
eczema feei (nu exist sindrom infecios, sensibilitatea dureroas
este minim sau absent, leziuni polimorfe);
stafilococia malign a feei (placard cu tent roie -violacee,
respect linia median, prinde buza superioar, asemntor cu
buza de tapir);
LES (izolarea celulelor lupice);
herpes-zoster, n faza de debut (placard eritematos n primele
ore, ulterior vezicule);
flebite i tromboflebite (nu exist sindrom infecios);
erizipeloid Rosenbach (localizat la nivelul degetelor-nepare cu
oase de porc, edem gelatinos, culoare roz a tegumentelor,
extindere lent).
Prognostic:
bun sub tratament,
risc de recidive multiple - edem cronic asemntor cu
elefantiazisul.
229
Tratament
Tratament etiologic:
Penicilina G: primul episod: 2 milioane UI/zi;
urmtoarele episoade: 4-6-10 milioane UI/zi.
durata medie 10 zile; pentru erizipelul localizat la nivelul membrelor
inferioare - pn la 3 sptmni; n ultima zi se administreaz o doz
de Moldamin;
n caz de alergie la penicilin-eritromicin 2 g la adult i 30-50
mg/kg/zi la copil.
Tratament simptomatic:
antialgice;
sedative;
tratament local - comprese cu soluii antiseptice;
procese supurative(apariia fluctuenei) - tratament chirurgical.
230
Capitolul VII
RICKETTSIOZE
VII.1. FEBRA Q
233
VII.3. EHRLICHIOZA
234
Capitolul VIII
INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
VIII.1. MENINGITE
241
complicaii septice: pericardit, endocardit, artrite.
Sechele: pot s apar la 10% dintre bolnavi: comiialitate, pareze, paralizii,
hidrocefalie, deficit intelectual, nanism, diabet insipid, adipozitate diencefalo-hipofizar.
Evoluie i prognostic. Cazurile tratate se vindec n proporie de peste
90%. Meningita netratat evolueaz spre deces.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de meningit meningococic coroboreaz: a - elemente
clinice (febr, cefalee, vrsturi, semne meningiene); b - context epidemiologic (cnd
se poate preciza); c - date de laborator.
Datele de laborator:
evidenierea meningococului n lichidul cefalorahidian i/sau izolarea
acestuia din l.c.r., snge, exsudat faringian, erupie. Hemocultura este
pozitiv la 30% din bolnavii cu meningit meningococic.
evidenierea antigenelor meningococice n l.c.r. prin contra-imuno-
electroforeza (CIE) sau latex-aglutinare i mai recent cercetarea
ADN-ului microbian prin PCR. Modificrile l.c.r. sunt similare cu
cele ntlnite n meningitele purulente. Hematologic: leucocitoz cu
neutrofilie, VSH accelerat.
Diagnosticul diferenial. La debut, diagnosticul diferenial se va face cu:
virozele respiratorii, angine, reumatism, apendicita acut, toxiinfecii alimentare.
n perioada de stare: alte meningite purulente. Meningita meningococic
decapitat, cea aflat n stadiul iniial sau forma toxic, fulgertoare i care se
nsoesc de un lichid cefalorahidian clar vor trebuie s fie difereniate de restul
meningitelor cu lichid clar (virale, tuberculoas, simpatice, leptospirotic). n cazul
meningitei concomitente sau consecutive meningococcemiei se impune diferenierea
de restul septicemiilor.
Tratament
Tratamentul meningitei meningococice este o urgen.
Tratamentul etiotrop. Penicilina G i ampicilina, care dei au penetraie
redus n l.c.r., sunt eficiente datorit marii sensibiliti a meningococului la aceste
antibiotice. Sunt foarte active pe majoritatea tulpinilor de meningococ.
Penicilina G: doz de 250.000 U.I./kgc/zi, iar ampicilina 100 mg/kgc/zi la
adult i 200-400 mg/kgc/zi la sugar. Durata terapiei este 7 zile. n cazul alergiei la
betalactamine se administreaz cloramfenicol 50 mg/kgc/zi la adult i 100 mg/kgc/zi la
sugar, cu aceeai durat. Cefalosporinele de generaia III ceftriaxon n doz
unic de 2-4 g/zi la adult i 50-100 mg/kgc/zi la copil. n meningita meningococic
cu meningococcemie (n lipsa criteriilor de gravitate stabilite de Stiehm-Damrosch)
se recomand aceeai posologie. n formele supraacute doza de penicilina G va fi
de 5.000.000-10.000.000 U.I. administrat intravenos la 6 ore.
Terapia patogenic se instituie concomitent cu cea etiotrop:
antiedematoase cerebrale (manitol 10-20%, glucoz hiperton,
furosemid i dexametazon);
242
combaterea colapsului prin utilizarea de plasm, snge, albumin sau
soluii macromoleculare (dextran);
combaterea CID-ului administrnd heparin;
combaterea acidozei metabolice cu soluii de bicarbonat de sodiu;
combaterea insuficienei respiratorii oxigen, aspirarea secreiilor
faringiene.
Tratamentul simptomatic combate febra, vrsturile, constipaia.
Tratamentul igieno-dietetic. Rspunsul la pat se menine pn la normalizarea
clinic a l.c.r. Alimentaia se va prescrie n funcie de gravitatea formei clinice.
Tratamentul profilactic. Contacii din focarul familial ca i cei din
colectivitile de copiii i purttorii nasofaringieni de meningococ vor fi supui
antibioprofilaxiei, cu: rifampicina 5 zile.
VIII.1.1.2. Meningita pneumococic
Etiologie. Streptococcus pneumoniae, diplococ Gram-pozitiv.Aceast
meningit este apanajul vrstei adulte; deine primul loc ntre meningitele purulente
la adult i meningitele recureniale.
Patogenie. Factori favorizani: focare primare (pneumonii, sinuzite,
endocardite); existena de bree n cutia cranian sau medular prin care meningele
comunic cu exteriorul (fracturi, spin bifid, meningioame, sinus pilonidal);
rezisten sczut la infecie (boli cronice, splenectomie, alcoolism).
Tablou clinic.
Debut brusc cu com instalat n primele 24 ore; sindrom intens de
contractur meningian; lichid cefalorahidian purulent; tendine la recurente.
Rata mortalitii foarte mare (30- 60 %).
Factori de prognostic negativ: vrsta avansat , prezena pneumococului.
Complicaii extraneurologice i evoluia prelungit a bolii anterior iniierii
terapiei.
Pentru pneumococul rezistent la Penicilina:
Vancomicin 30-40 mg/kgc/zi;
Rifa 10-20 mg/kgc/zi;
Cloramfenicol 75-100 mg/kgc(copii) 3 g/zi (adult).
Tratament etiologic:
Penicilin G: adult - 16 mil. U.I/zi; copil - 400.000 ui/kgc/zi;
Ampicilina: adult-10-12g/zi; copil-400mg/kgc/zi;
Cefalosporine generaia III: Ceftriaxona sau Cefotaxima - 3-4g/zi;
Pentru pneumococul rezistent la Penicilin:
Vancomicin 30-40 mg/kgc/zi
Rifa 10-20 mg/kgc/zi
Cloramfenicol 75-100 mg/ kgc(copii), 3 g/zi (adult).
Durata terapiei este de 14 zile, iar terapia patogenic este identic cu a
243
meningitei meningococice.
VIII.1.1.3. Meningita cu Haemophilus Influenzae
Meningita cu Haemophilus influenzae apare ndeosebi la copilul sub 5 ani,
n special la sugar i, rareori, la adultul cu deficit imun.
Etiologie. Haemophilus influenzae face parte din familia Brucellaceae,
genul Haemophilus; este un cocobacil Gram negativ, pleiomorf, imobil, aerob,
patogen strict uman i cu dimensiunea de 0,2-0,5 m. Prezint o capsul
polizaharidic specific, ale crei antigene au stat la baza clasificrii n 6 tipuri
serologice denumite cu litere de la a la f. Serotipul b este prezent n meningita la
nou-nscut, sugar i copilul pn la 5 ani.
Factorii de patogenitate sunt reprezentai de:
capsula polizaharidic i lipopolizaharidele din peretele celular;
IgA proteaza;
endotoxina (LPZ);
proteine bacteriene membranare.
Cultiv pe medii cu snge (bacterie hemoglobinofil), geloz-chocolat.
Coloniile sunt mici, transparente, netede pentru forma S (virulent) i granuloase
pentru forma R (non-virulent).
Sensibilitatea la antibiotice prezint o deosebit importan practic, din
cauza modificrilor de sensibilitate aprute de-a lungul anilor.
Tabel 8.3. Sensibilitatea la chimioterapice i la antibiotice a Hib
Substana
Sensibilitate Observaii
antimicrobian
Ampicilin n scdere, existnd n SUA i
Spania 30% -50% tulpini rezistente Erau antibiotice de elecie.
Cloramfenicol n scdere,fiind semnalate n Asocierea clasic:
Spania 50% tulpini rezistente ampicilin+cloramfenicol
Cefalosporine de a 3-a
generaie: Foarte sensibile Tind s ia locul
- cefotaxim antibioticelor clasice
- ceftriaxon
Chinolone sistemice:
-ciprofloxacina Foarte sensibil -idem-
248
VIII.1.1.7. Meningita cu Pseudomonas aeruginosa
Meningita cu Pseudomonas aeruginosa este rar i are evoluie sever.
Patogenie. Interesarea meningelui se produce prin: inoculare direct a bacilului
piocianic n spaiul subarahnoidian(prin puncie rahidian, rahianestezie, mielografie,
intervenie neurochirurgical); contiguitate de la un focar septic de vecintate (otit
medie cronic, sinuzit); diseminare hematogen n cursul unei septicemii.
Tablou clinic. n cazul meningitelor de inoculare, fenomenele clinice apar
dup un interval de 1-5 zile de la manopera exploratorie sau terapeutic. Debutul
este brusc prin febr, frisoane, cefalee violent, semne de contractur meningian i
fenomene encefalitice (convulsii, agitaie psihomotorie). Meningita de propagare
ca i cea metastatic are simptome clinice mai dificil de difereniat, ele intricndu-
se cu cele ale afeciunii iniiale.
Diagnostic pozitiv: anamneza (explorare neurochirurgical, focar septic
ORL sau infecie sistemic); examen clinic; examen de laborator (l.c.r., hemoculturi).
Evoluie. Evoluia meningitei cu bacil piocianic este sever. Complicaii:
cloazonare, arahnoidit i pioventriculit. Mortalitatea este ridicat ( 50%) i
sechelele sunt: hidrocefalie, atrofie cerebral, pareze, paralizii.
Tratament
Tratamentul etiologic utilizeaz mai multe scheme:
ceftazidima + aminoglicozid este tratament de primointenie i
pentru tulpini de Ps.aeruginosa productoare de cefalosporinaz;
ciprofloxacina 400 mg/zi i.v. la 12 ore sau 8 ore + piperacilina 200
mg/kgc/zi la adult i 250 mg/kgc/zi la copii i.v. la 8 ore.
VIII.1.1.8. Meningite bacteriene neonatale
Au gravitate deosebit, mai ales la prematuri, avnd o mortalitate de 50%.
Etiologie. Bacteriile frecvent ntlnite n meningitele neonatale reflect
flora matern (vaginal sau perineal); streptococi grup A,B,C,D i G, bacili
enterici Gram negativi, Listeria monocytogenes.
n ordinea frecvenei, agenii etiologici sunt: L.monocytogenes, streptococul
din grupul D, BGN (Klebsiella sp., Enterobacter sp.), H. influenzae, Streptococcus
pneumoniae, N.meningitidis, Staphylococcus aureus i S.epidermidis (mult mai rar
implicai).
Epidemiologie. Meningita, n perioada neonatal, nu este dect excepional
secundar difuzrii infeciei, plecnd de la un focar acut; ea survine sau se asociaz
unei bacteriemii.
Factori favorizani
Factori fetali. Greutatea la natere < 2500 g, imundepresia, infecii nosocomiale,
n care sunt implicai Staphylococcus epidermidis i bacili Gram negativi non-fermentativi.
249
Tabelul 8.4. Etiologia meningitelor nou-nscutului
Ageni etiologici
Streptococ: grup A, B, C, D, G
Listeria monocytogenes
Bacterii Gram pozitive Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Escherichia coli
Klebsiella,Enterobacter i Serratia
Pseudomonas spp.
Bacterii Gram negative Acinetobacter
Haemophilus influenzae
Citrobacter diversus
Salmonella spp
Meningita herpetic
Meningita herpetic este determinat de v.Herpes simplex tip 1 i 2,
v.varicelo-zosterian, v.Epstein-Barr, cytomegalovirus, herpes virus tip 6.
253
VIII.1.3. MENINGITA TUBERCULOAS
255
Stadiul prodromal. Stadiul prodromal este insidios, meningita tuberculoas
poate apare n condiiile scderii rezistenei generale a organismului (grip, tuse
convulsiv, rujeol, otit, tuberculoz), durata variind ntre 7-10 zile, mai rar 2-3
sptmni. Prodromul: la copii este cu: iritabilitate, apatie, cefalee, scderea
apetitului i a interesului pentru joac, agitaie, vrsturi, dureri abdominale; la
adult cu: stare de oboseal, depresie sau schimbri ale comportamentului.
Stadiul de debut (de iritaie meningian): febr, vrsturi, contractur
meningian i fenomene algice (cefalee rebel, rahialgii, parestezie cutanat).
Contractura poate fi intens, realiznd posturi caracteristice: crampa cefei sau
contractura generalizat (coco de puc) sau latent. Uneori se asociaz i
fenomene din stadiul III, confuzii i semne neurologice.
Se descriu debuturi: 1. pseudotifoidic; 2. convulsii; 3. paralizii; 4. pseudotumoral;
5. bronhopneumonie; 6. tulburri gastrointestinale; 8. manifestri spinale; 9. debut
asimptomatic.
Perioada de stare. Apar fenomene de afectare a encefalului manifestate
prin: tulburri de contient, sindrom de trunchi cerebral, convulsii, paralizii de
nervi cranieni, com.
Sdr. encefalitic la copil se traduce prin ipt encefalitic, bruxism, convulsii,
paralizii de nervi cranieni, iar la adult prin agitaie psihomotorie, stare
confuzional, delir, halucinaii, somnolen, com, paralizii de nervi cranieni i
nervi periferici (monplegii, hemiplegii), tulburri sfincteriene i ale organelor de
sim (fotofobie, diplopie, hipoacuzie, hiperacuzie, acufene).
Simptomele generale sunt: febr, fenomene cardio-respiratorii (puls iniial
tahicardic, apoi bradicardic, tendin la hipotensiune); fenomene respiratorii (respiraie
neregulat, dispnee); fenomene digestive (anorexie, vrsturi, constipaie), fenomene
renale (albuminorahie pasager); monplegii, hemiplegii, diplegii, paralizii ale
nervilor cranieni cu strabism i diplopie; tulburri sfincteriene; tulburri vegetative.
Stadiul terminal se caracterizeaz prin com profund, decorticare,
decerebrare, rigiditate, pupile midriatice, fixe puls tahicardic (> 120/minut), uneori
neregulat, respiraie neregulat tip Cheynne-Stokes, convulsii generalizate.
Forme clinice:
Dup vrst: la copil, la adolescent, la vrstnic;
Meningita tuberculoas n infecia HIV/SIDA;
Manifestri clinice i l.c.r. atipic: l.c.r. puriform (>500 elememte/mm3,
PMN > 60%), l.c.r. xantocrom, meningit seroas (l.c.r. normal).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv: epidemiologic (context anamnestic, noiune de
contact, provenien din focar, alte localizri tbc), clinic i de laborator.
Examen de laborator:
Examenul l.c.r. este cel mai important pentru diagnostic. Clasic, n
meningita tuberculoas l.c.r. este clar, incolor, hipertensiv cu un grad moderat de
pleiocitoz (ntre 50 i 300-400 elemente/mm3), majoritatea limfocite (80-90%);
256
hiperalbuminorahie (> 1 g/l), hipoglicorahie i hipoclorurorahiei (< 650 mg/dl).
Identificarea bacilului Koch n l.c.r., cultura pe mediul Lwenstein-Jensen n circa
3 sptmni.
Metode imunologice: intradermoreacie la tuberculin.
Examenul fundului de ochi: tuberculi coroidieni n 3-10% din cazuri.
Examene imagistice: radiografia toracic art caracteristice tuberculoase
(granulie, complex primar sau leziuni fibrocavitare); angiografia carotidian;
tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear.
Electroencefalograma evideniaz focare de unde lente i disritmice mai
ales la copil. Datele electroencefalografice se coreleaz cu severitatea meningitei i
gradul comei.
Metode moderne rapide de diagnostic: cromatografia gazoas (determin
prezena acidului tuberculostearic), testul bioluminiscenei (se bazeaz pe
infectarea M.tuberculosis viabile cu un fag purttor al genei luciferazei).
Examene serologice: testul ELISA (pentru detectarea antigenului 5 al
M.tuberculosis n l.c.r.); PCR (pentru determinarea anticorpilor specifici n l.c.r.).
Determinarea TNF.
Testul lacto-dehidrogenazei n l.c.r
Diagnosticul diferenial a meningitei tuberculoase se face n primul rnd
cu meningitele cu l.c.r. clar. La pacienii cu debut neurologic de focalizare meningita
tuberculoas va fi difereniat de: epidurite, hematoame, tumori, ischemii vasculare
etc., mai ales cu ajutorul tomografiei axiale computerizate.
Tabel 8.6. Diagnosticul diferenial al meningitei tuberculoase
1. Meningite virale CMV, V.urlian, V.herpes simplex, v.Epstein-Barr,
v.rujeolic, enterovirusuri
2. Meningite purulente n primele ore sau decapitate
3. Meningite bacteriene Listeria, Leptospira, Salmonella, Spirochete
4. Meningite cu protozoare Toxoplasma, Naegleria
5. Meningite fungice Criptosporidium, Hystoplasma,Coccidioidium
6. Abcese cerebrale
7. Infecii de vecintate Otomastoidite
8. Sarcoidoza SNC
9. Neoplazie SNC
Evoluie. Evoluia este sever, cu complicaii i sechele neurologice i sfrit
letal n absena tratamentului. Evoluia meningitei tratate depinde de precocitatea terapiei.
Prognostic. Prognosticul meningitei tuberculoase care asociaz, de regul, i
suferin cerebral (encefalita) rmne nc rezervat, fiind dependent de urmtorii
factori:precocitatea diagnosticului; stadiul neurologic al bolii la instituirea terapiei;
iniierea precoce a terapiei; prezena miliarei t.b.c.; etilismul cronic; vrsta foarte
tnr; stadiul avansat al infeciei HIV; complicaiile vasculare; sensibilitatea
M.tuberculosis la drogurile antituberculoase; capacitatea de aprare a gazdei; gradul de
complian.
257
n ceea ce privete vrsta, mortalitatea cea mai ridicat se nregistreaz la
copiii sub 3 ani.
Tabel 87.Elemente de prognostic
Favorabile Defavorabile
Vrsta medie: 3-15 ani Vrsta < 3 ani
Forma clinic medie Forma clinic grav la nceputul
Absena tulburrilor psihice tratamentului
Ameliorarea constant a clorurilor (iniial Lipsa de ameliorarea a clorurilor i a
peste 6 g/l) i a pleiocitozei pleiocitozei
Infecia tuberculoas generalizat
Complicaii. Complicaiile meningitei tuberculoase i expresia lor clinic
sunt redate n tabelul urmtor.
Tabelul 8.8. Complicaiile meningitei tuberculoase i expresia lor clinic
Complicaii Expresia clinic
- Hipertensiune intracranian - Tulburri de atenie
- Afectarea bazei sau trunchiului cerebral - Hipopituitarism
- Tulburri cerebral metabolice - Nanism
- Hiponatremie - Hipogonadism
- Diabet insipid
- Arterita bazei sau a trunchiului cerebral - Afectarea de nervi cranieni (perechile
- Fibroza leptomeningelui III,VI,VII) n 20-40% din cazuri
- Hipoxemie
- Edem papilar
- Afectarea bazei sau a trunchiului - Tulburri neurovegetative
- Arahnoidit optochiasmatic - Tulburri endocrine
- Vascularite - Convulsii generalizate sau focalizate
- Tuberculoame - Deficite neurologice
- Arahnoidit
- Encefalit
- Encefalit - Tulburri psihice, de comportament
- Tulburri metabolice iatrogene (HIN)
- Fibroza leptomeningelui - Hidrocefalie cu presiune normal
Tratament
Terapia etiologic
Antibioticoterapia se ncepe nu la certitudine, ci la suspiciunea ei, sugerat
de clinic i de modificrile lichidului cefalorahidian; se utilizeaz cvadrupla
asociere de droguri antituberculoase. Exist antituberculoase majore (de prim
linie) i de linia a doua.
Durata terapiei este de 9 luni; din care 2 luni n spital cu 4 droguri, n
regim 7/7 i apoi doar cu: HIN + rifampicin, n regim 2/7. n cazul M.tuberculosis
este rezistent, tratamentul se continu pn la 18 luni.
Tratamentul patogenic corticoterapia - se face cu dexametazon (0,15
mg/kgc) pentru cazurile cu tulburri neurologice (hidrocefalie, paralizii de nervi
cranieni, com).
258
Tabel 8.9. Antituberculoase
Drog Doz
de prim linie Izoniazid HIN (bactericid) 5-10 mg/kgc/zi
Rifampicin (bactericid) 10 mg/kgc/zi
Pirazinamid (bactericid) 20-40 mg/kgc/zi
Etambutol (bacteriostatic) 15-25 mg/kgc/zi
Streptomicin (bactericid) 25-50 mg/kgc/zi
de a doua linie Etionamid (bacteriostatic) 15 mg/kgc/zi
Cycloserina (bacteriostatic) 750-1500 mg/zi
Acidul p-aminosalicilic (PAS) (bacteriostatic) 200 mg/kgc/zi
Kanamicin 15 mg/kgc/zi
Ciprofloxacin 20 mg/kgc/zi
259
examen direct pe lam a sedimentului l.c.r. centrifugat, colorat cu tu
de China;
latex-aglutinare (pozitiv n 70-90% din cazuri).
izolarea fungului pe mediul Sabouraud.
Tratament. Terapia etiotrop utilizeaz schemele:
amfotericina B - 0,5-1 g/kgc/zi i.v. 4 sptmni;
amphotericina B + 5-fluorocitozin 100 mg/kgc/zi 2 sptmni,
continuat cu fluconazol 400 mg/zi la adult.
VIII.1.4.2. Meningita cu Coccidioides immitis
Definiie. Meningita cu C.immitis este strict localizat pe continentul
american i n special la imunodeprimai. Afectarea meningian n cadrul
coccidioidomicozei visceralizate este prezent la 1/3 1/2 din cazuri.
Agentul etiologic este un fung dimorf, care pe sol se prezint sub forma
unor celule alungite (miceliu) ce se nmulesc prin artrospori i care atunci cnd
ptrund n esuturile mamiferelor, au form sferic cu un diametru de 30-60 m, ce
se divid, realiznd 800 de endospori. Endosporii sunt eliberai prin ruperea
peretelui celular. n laborator, miceliul cultiv cu uurin pe mediul Sabouraud,
unde n 3-4 zile la temperatura de 30oC apar colonii rugoase nchise la culoare.
Rezervorul de infecie l constituie roztoarele slbatice, care dezvolt o
infecie neletal; solul din jurul vizuinilor conine micelii care se fragmenteaz n
spori. Calea de transmitere este aerogen prin inhalarea sporilor de micete de pe
sol, de la persoan la persoan sau n laborator de pe mediul Sabouraud cultivat.
Receptivitatea este crescut n zonele endemice unde 75-79% dintre copiii au testul
cutanat la coccidioidin pozitiv. Boala apare la agricultori sau n laborator.
Patogenie. Dup ptrunderea artrosporilor n cile aeriene prima reacie a
gazdei const n migrarea fagocitelor polinucleare i mononucleare. Fagocitoza fungului
de ctre polinucleare cuprinde mai multe etape succesive (chimiotaxia, motilitatea
direcional), ingestia fungului i nglobarea acestuia n vacuola de fagocitoz numit
fagozom n care intervin i diferitele fraciuni ale complementului (C3a, C5, C6,
C7). Mecanismul fungicid al macrofagelor depinde de producia intracelular de
H202, de ionul superoxid i n aceeai msur de imunitatea mediat celular.
n cazul persoanelor imunodepresive prin corticoterapie, boal SIDA sau
sarcin, endosporii determin infecie pulmonar primar urmat de afectare de
organe i esuturi extrapulmonare, iar la 1/3 dintre bolnavi se asociaz i meningita.
Tablou clinic. Iniial, clinic i radiologic se evideniaz o pneumonie nsoit
uneori de o erupie de tip polimorf i a crei evoluie este trenant. n cazurile cu
imunitate mediat celular compromis infecia afecteaz meningele. Simptomatologia
const n: febr moderat, sindrom meningian moderat i afectare encefalic.
Examen de laborator. L.c.r. este clar cu cteva sute de elemente/mm3 dintre
care 70% polinucleare eozinofile (unicul fung care determin meningit cu eozinofile).
Evoluia este trenant, subacut sau cronic iar fr tratament invariabil
260
spre deces.
Diagnosticul pozitiv. Epidemiologic - este uor de suspectat n zonele endemice;
clinic prezentat anterior; de laborator de certitudine.
Metodele de laborator folosite sunt urmtoarele:
evidenierea sporului de Coccidioides immitis prin examen direct pe
lam din sedimentul lichidului cefalorahidian (rareori) i colorat cu
rou de China;
izolarea fungului prin cultivarea lichidului cefalorahidian pe mediul
Sabouraud la temperatura de 25-30oC; rezultatul se obine n 1-2
sptmni;
detectarea n supernatantul mediului de cultur a antigenelor
micotice extracelulare prin imunodifuzie sau anticorpi fluoresceni;
evidenierea de titruri ridicate de anticorpi produi de antigenul
coccidioidian prin reaciile:
de precipitare ce demonstreaz prezena de precipitin clasa
IgM (imunodifuzie sau latex-aglutinare). Anticorpii apar la 1-3
sptmni de la debut i dispar dup 4 luni. Persistena lor dup
acest interval de timp denot infecie sever, progresiv sau
recdere;
RFC prin care sunt demonstrai anticorpii clasa IgG. Apar
numai n formele severe i medii dup 3 luni de la debutul
afeciunii primare. Creterea titrului peste valoarea de 1/32
1/64 indic un prognostic nefavorabil.
Tratament. Terapia etiotrop utilizeaz urmtoarele preparate:
Amfotericina B n doze cresctoare de la 0,25 mg/kgc/zi pn la
maximum 8 mg/kgc/zi i.v., n perfuzie lent de glucoz. Poate fi
administrat i intratecal, cu doze cresctoare de la 0,1 mg pn la
0,5 mg de 3 ori pe sptmn timp de 3 luni. Efectele secundare ale
terapiei intratecale constau n dureri radiculare, parestezii, paralizii
de nervi cranieni. Se obine vindecarea n 90% din cazuri.
Fluconazol 400 mg/zi la adult timp de luni de zile.
261
hematogen).
Diagnostic pozitiv. Existena modificrilor lichidului cefalorahidian (pleiocitoz
moderat cu polimorfonucleare neutrofile i limfocite) la un bolnav cu imuno-
deficien, cu terapie cu antibiotice o lung perioad de timp sau care a suferit abord
chirurgical pentru drenaj ventricular, determin suspiciunea unei meningite candidozice.
Ex. laborator: evidenierea fungului prin examen direct l.c.r., evidenierea antigenului
candidozic prin RAL, cultura l.c.r. pe mediul Sabouraud. Diagnostic serologic:
reacii de hemaglutinare i de imunofluorescen.
Virusul West-Nile a fost izolat pentru prima dat n 1973, de la o pacient din
provincia West Nile, Uganda. Virusul este membru al grupului flavivirusuri i survine
n anumite zone: Africa, Asia (Rusia), Israel i Europa de Est.
267
n iulie 1996, virusul West Nile a fost detectat pentru prima dat la oameni n
zona continental european; epidemia a durat cteva sptmni n Bucureti i a
afectat 393 persoane ce au dezvoltat meningoencefalit. Incidena bolii a fost de 12.4 /
100.000 locuitori.
Epidemiologie. Virusul se multiplic n variate specii de psri, dintre care
unele dezvolt o afeciune sever, ca la oameni, n timp ce altele sunt doar gazde
ale virusului, fr a avea semne de boal. Principala cale de transmitere este prin
intermediul narului specia Culex, dar i Aedes, Anopheles etc.
Oamenii, i ocazional, pisicile i caii pot fi infectai. Transmiterea de la om - la
om nu a fost nc demonstrat.
Manifestri clinice. Dup o perioad de incubaie de 3-6 zile, afeciunea
debuteaz fr stadiu prodromal cu:
febr, cefalee, mialgii, artralgii;
erupie tegumentar fugace;
adenopatie.
Febra scade la aproximativ o sptmn de la debutul simptomatologiei.
Ca i n cazul altor flavivirusuri, progresia bifazic tipic a febrei este
observat i n cursul infeciei cu virusul West Nile: dup cteva zile de temperatur
normal, aceasta crete la valori mari.
Complicaiile cerebrale (meningit i encefalit) survin ntotdeauna n cea de-a
doua perioad.
Diagnosticul infeciei cu virusul West Nile se bazeaz pe detecia anticorpilor
specifici i/sau detecia ARN viral prin PCR.
Mortalitatea n aceast boal este de 3-15%. Convalescena poate dura
sptmni.
Nu exist tratament specific, fiind necesare, de regul, msuri de susinere care
variaz n funcie de severitatea bolii.
268
Capitolul IX
SEPSIS. OC SEPTIC. SINDROMUL DE DISFUNCIE
MULTIORGANIC
271
Tabelul 9.2. Mediatori endogeni n sepsis
Factorul de necroz tumoral (TNF-a)
Interlukina 1, 2, 4, 6, 8
Factorul de activare plachetar (PAF)
Eicosanoizi: leucotriene B4, C4, D4, E4
tromboxan A2
prostaglandine E2, I2
Interferon
Factorul de stimulare a
granulocite i a macrofagelor (GMSF)
Factorul eliberat de endoteliu (EDRF)
Endotelina 1
Fraciunile complementului C3a, C5a
Produi ai polimorfonucleelor
radicali liberi oxigen
enzime proteolitice
Molecule de adeziune:
leucocite de adeziune endotelial
molecule de adeziune intracelular
molecule de adeziune vascular
Trombocite
Factorul de cretere i transformare b (CTF-b)
272
variante TNF- i TNF- sunt proteine asemntoare ca structur i ca activitate
biologic: TNF- este secretat de monocite i macrofage, iar TNF- de limfocitele T
activate. Rolul predominant l are TNF- polipeptid cu greutate molecular 17 KD.
Sinteza TNF este indus genetic de factorul de transcripie nuclear NF-KB. Receptorii
se prezint sub dou forme: cu greutate de 55KD i 75KD. Se pot gsi fie la
suprafaa membranelor celulare, fie solubili cu rol n neutralizarea TNF-circulant.
TNF-, trimer format din 3 peptide cu greutate de 17 KD, este secretat n
special de macrofage i monocite, dar i de limfocitele T i MK, neutrofile, astrocite,
fibre musculare netede, celule endoteliale, keratinocite. Are efecte imunostimulante
fa de macrofage i neutrofile, activnd i celulele endoteliale i inducnd sinteza
IL1b. Are aciune sistemic pe sistemul cardiovascular i pulmonar determinnd:
hipotensiune arterial, creterea permeabilitii capilare pulmonare, cu apariia edemului
pulmonar. Are efect anoretic i produce leziuni la nivelul mucoasei intestinale.
Intervine n metabolism prin scderea lipoproteinlipazei i efect hipoglicemiant i
de inhibare a ncorporrii glucozei. Efectul este procoagulant i antifibrinoliz. Nu
n ultimul rnd, TNF- are efect pirogen prin aciune direct pe hipotalamus.
Interleukina-1 deine un rol central n interaciunea mediatorilor chimici.
Exist sub dou forme IL1a i IL1b, ambele cu greutatea de 17.500 D. Sunt produse
predominant de celulele mononucleare. Efectele sunt asemntoare cu cele ale
TNF- i n multe privine acioneaz sinergic. IL1 este preluat de dou categorii
de receptori: tip I i tip II, ambii membri ai superfamiliei de imunoglobuline, dar n
timp ce tipul I acioneaz predominant intracitoplasmatic i transmembranar, tipul
II acioneaz, n special, extracelular. Activitatea IL1 este inhibat de antagonistul
receptorului IL1 (IL1-ra) inhibitor solubil circulant, care neutralizeaz IL1 care circul
plasmatic. Este produs de aceleai celule ca i IL1, dar apare mai trziu dect IL1.
n sepsis, IL1 acioneaz similar cu TNF-, stimuleaz proliferarea i maturarea
limfocitelor, activitatea fagocitar a polimorfonuclearelor, favoriznd i adeziunea
leucocitelor la endoteliu, prin activarea moleculelor de adeziune endoteliale. De asemenea,
IL1 are efecte sistemice: febr (prin aciune direct pe hipotalamus), hipotensiune
arterial, anorexie, creterea reactanilor de faz acut, depresia lipoproteinlipazei.
TNF- i IL1 induc, la rndul lor, sinteza altor mediatori proinflamatori.
IL6, proteina cu greutate de 22KD i 29KD, este principalul inductor al
sintezei proteinelor de faz acut n ficat: proteina C-reactiv, fibrinogen, amiloidul
A. Receptorii pentru IL6 au dou forme: o protein cu greutate de 80KD, cu rol de
legare i o fraciune proteic g.p. BO care are rol nu de a lega IL6, ci de a funciona
ca transductor al semnalului. Exist i un receptor solubil al IL6, care, spre deosebire de
cei ai TNF- i IL1, neutralizeaz mediatorul circulant, crete activitatea IL6,
favoriznd transportul sau spre receptorul transductor. IL6 are efecte imunostimulante,
de activare, proliferare i difereniere a limfocitelor T i B.
IL8 este o protein cu greutate de 8KD, produs de macrofage, celulele T,
celulele endoteliale, fibroblati i hepatocite. Face parte din familia chemotactinelor i
are 2 categorii de receptori: tip I, care leag numai IL8 i tip II care leag i ali
factori de activare a neutrofilelor. Aceti receptori aparin unei superfamilii ai crei
273
membri au rol n transmiterea semnalelor transmembranare, fiind cuplai cu
proteinele G (proteine de legare a guanin nucleotidelor). Semnalul transmembranar
mobilizeaz depozitele intracelulare de calciu i acioneaz proteinkinaza C. Aciunea
IL8 este predominant chemotactic.
IL12, sintetizat de mononuclearele sngelui periferic, celulele Lagerhans,
este o protein format din dou subuniti de 40KD (p40) i 35 KD (p35). Dac
p35 inhib aciunea IL6, p40 stimuleaz receptorul pentru IL6. Aciunea IL12 este n
principal imunostimulent pentru limfocitele T i B, dar i pentru sinteza TNF-,
IL8, IL4, IL14.
Din categoria citokinelor antiinflamatorii fac parte IL 4, IL10, IL13. Astfel,
IL4 ca i IL10 si IL13 inhib TNF-, IL1 prin activarea IL1ra, IL6, IL8, IL12 ca i
factorii de cretere a macrofagelor (GM-CSF) i a granulocitelor (G-CSF); de
asemenea, IL4 crete producia metaboliilor acidului arahidonic cu rol antiinflamator
(acidul 15-hidroxieicosatetraenoic), stimulnd 15-lipoxigenaza.
O alt categorie important de mediatori sunt factorii de cretere, din care
fac parte IL3, IL7, IL11 i IL14. Sunt factori de modulare a rspunsului imun. Astfel,
IL12 este secretat de celulele T i intervin n activarea limfocitelor T i B, favoriznd
sinteza de TNF-, IL1, PgE2 i acionarea sistemului complement. Efectele sistemice
ale IL2 includ scderea presiunii arteriale, a rezistenei sistemice i creterea debitului
cardiac.
IL3 este o glicoprotein sintetizat de limfocitele T ce intervin n maturarea
celulelor din formele primordiale pe toate liniile: roii, albe i plachete. Studiile
experimentale au artat c are rol n sinteza moleculelor de adeziune la endoteliu.
IL7 acioneaz n acelai sens pe stroma mduvii spinrii, timusului i
splinei, determinnd proliferarea i maturarea limfocitelor T i B.
IL11 este produs de mduv i plmn, iar IL14 de limfocitele T, ambele
favoriznd diferenierea i maturarea celulelor imunocompetente.
Eicosanoizii, care includ prostaglandine, tromboxani, leucotriene, sunt lipide
active biologic, derivai de acid arahidonic (fig. 9.1).
Metaboliii ciclooxigenazei au efecte hemodinamice. Astfel, tromboxanii intervin
n creterea rezistenei vasculare, n special n teritoriul pulmonar, cresc permeabilitatea
vascular. Studiile experimentale cu inhibitori ai sintezei tromboxanilor au dovedit
efect benefic n restabilirea parametrilor hemodinamici, n special n privina debitului
cardiac i ai rezistenei vasculare pulmonare. Totui TxA2 i PgE2 par a avea i efecte
benefice n sepsis, PgE2 avnd rol vasodilatator, antiagregant plachetar i efect inotrop
pozitiv.
n ansamblu, inhibarea ciclooxigenazei cu ajutorul antiinflamatoarelor
nesteriodiene pare a avea efect pozitiv, dei studiile clinice rmn controversate.
Metaboliii de lipoxigenaz cresc de asemenea n sepsis, avnd rol n perturbrile
hemodinamice. Studiile experimentale realizate cu inhibitorii acestor enzime ce
impiedic sinteza de leucotriene au artat c au ajutat la normalizarea debitului
cardiac, a presiunii arteriale i a rezistenei vasculare periferice. Majoritatea studiilor
clinice efectuate au dovedit creterea nivelului plasmatic de eicosanoizi n sepsis, i
274
Fig. 9.1. Derivai de acid arahidonic
276
Stadiul III inflamaia sistemic masiv. n unele cazuri, controlul reaciei
inflamatorii este pierdut i se produce o ampl reacie sistemic. Iniial, rspunsul
sistemic proinflamator determin modificrile clinice caracteristice SIRS: tahicardie,
tahipnee sau hipotensiune. Modificrile patofiziologice se accentueaz odat cu
accentuarea permeabilitii endoteliale, cu continuarea transudrii lichidului n
spaiul extravascular. Agregarea trombocitelor blocheaz microcirculaia, avnd ca
urmare o distribuie deficitar la nivel tisular, hipoxie tisular, urmat de reperfuzia
zonei cu mobilizarea unor produi toxici i mediatori, odat cu lichidul de
reperfuzie, accentund leziunile la nivel tisular. Activarea sistemului de coagulare
crete deficitul de perfuzie. Dac homeostazia nu poate fi reechilibrat, suferina
celular va evolua spre suferina organelor vitale, disfuncie iniial i apoi
insuficien, pn la stadiul de MODS.
Stadiul IV supresia imun exagerat. Muli dintre pacienii care dezvolt
un astfel de rspuns inflamator, rapid i exagerat, mor prin oc. n cazul celor care
supravieuiesc, rspunsul compensator antiinflamator reuete, de regul, s menin
mecanismul sub control. n alte cazuri, rspunsul antiinflamator este exagerat, ca i
cel proinflamator, necesitnd o supresie imun. Acest rspuns imunologic apare dac
balana dintre rspunsul proinflamator i cel antiinflamator nu poate fi echilibrat.
Acest mecanism imun poate fi descris ca o parez imunologic sau ca o fereastr
de imunodeficien; prezena sa ar putea explica susceptibilitatea bolnavilor ari,
politraumatizai etc. la infecii.
Rspunsul proinflamator cuprins n SIRS i cel antiinflamator CARS
(Compensatory Anti-inflamatory Response Syndrome) pot fi considerate ca dou
componente ale aceluiai fenomen vzut ca un sindrom antagonistic mixt MARS
(Mixed Antagonistic Response Syndrome).
Stadiul V disonana imunologic. Evoluia pacienilor spre SIRS i MODS
este diferit. Unii dezvolt un rspuns inflamator exagerat, cu dezvoltarea rapid a
disfunciei i insuficienei de organ i mor prin MODS. La ali pacieni, disonana
imunologic poate restabili disfuncia de organ i homeostazia organismului. Mortea
poate fi prevenit numai dac att reacia proinflamatorie ct i cea antiinflamatorie
este bine titrat, fapt greu de realizat, n special dac agresiunea este puternic i rapid.
Definim disfuncia de organ ca un stadiu incipient al instalrii insuficienei de
organ reprezentat de o suferin avansat a organului respectiv. Insuficiena de organ
se instaleaz progresiv, iniial la plmn, ulterior n ficat, tractul gastro-intestinal i
rinichi. Numai n cazurile deosebit de grave, fenomenele cuprind simultan toate aceste
organe.
Dezvoltarea acestui angrenaj complex, cu componentele sale pro- i
aniinflamatorii, este greu de controlat terapeutic (Fig. 9.2).
ocul circulator, definit ca un nivel deficitar al perfuziei metabolice celulare,
are drept principal cauz sepsisul. Astfel, n SUA mor anual prin sepsis 400.000 de
oameni. n rile Europei de Vest, dezvolt sepsis sever 2% din bolnavii spitalizai i
9% din pacienii seciilor de terapie intensiv. Chiar n clinici dotate din punct de vedere
tehnic, mortalitatea prin sepsis sever dup 28 de zile de boal este ridicat: 48-60%.
277
RSPUNS PRO-INFLAMATOR RSPUNS ANTI-INFLAMATOR
Sepsisul sever este cea mai frecvent cauz de ARDS (peste 1/3 din
cazuri); ARDS se dezvolt n 25-42% din pacienii cu sepsis sever, cel mai frecvent
n infeciile pulmonare sau cele intraabdominale. Mortalitatea n ARDS se menine
ridicat, 30-70%, cu valori crescute n ARDS din sepsisul grav i MSOF.
Sindrom complex, definit ca hipoxemie refractar la administrarea de
oxigen 100%, are la baz modificrile vasculare i distruciile tisulare care apar ca
urmare a aciunii mediatorilor chimici: edemul alveolelor care apare prin creterea
permeabilitii endoteliului pentru ap; atelectazia pulmonar rezultat prin
282
inundaia alveolar i degradarea surfactantului alveolar; scderea complianei
pulmonare datorit atelectaziei. Creterea permeabilitii barierei alveolo-capilare
este cauza instalrii edemului pulmonar acut necardiogen (NCE Noncardiogen
Edem) care st la baza apariiei ARDS.
Debutul clinic al bolii este marcat de creterea frecvenei respiratorii i, ulterior,
apariia dispneei. Iniial, tegumentele i mucoasele sunt normal colorate i numai dozarea
gazelor sanguine indic hipoxemia prin scderea PaO2 i creterea PaCO2. Odat cu
progresia leziunii, pacientul devine cianotic, iar dispneea i tehipneea se accentueaz.
La ascultaia plmnului se percep raluri fine (crepitante i subcrepitante)
pe ambele arii pulmonare.
Radiografia pulmonar poate arta cmpuri pulmonare clare iniial, pentru
ca ulterior s fie vizibil infiltrat interstiial hiliobazal bilateral. Criteriile clinice
pentru diagnosticul de ARDS au fost mpritite n majore i minore (tabel 9.6).
Tabelul 9.6. Criteriile clinice pentru ARDS
Criterii majore hipoxemie refractar
complian sczut
scderea volumului rezidual
creterea ventilaiei spaiului mort
Rx: desen difuz interstiial
Criterii minore creterea debitului cardiac
hiperventilaie
excluderea edemului cardiogen
284
c) ali parametri:
radiografia pulmonar;
valori ale constantelor echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic;
valorile parametrilor echilibrului fluido-coagulant;
monitorizarea funciei renale;
monitorizarea funciei cardiace;
monitorizarea statusului metabolic i nutriional;
curba termic;
examene bacteriologice (hemocultur, urocultur etc.) i reactanii
de faz acut;
Urmrirea tuturor acestor parametri permite evaluarea corect a funciei
respiratorii i, deci, un diagnostic corect ARDS (tabel 9.7).
Indiferent de cauza care determin dezvoltarea sindromului de detres
respiratorie acut, modificrile anatomo-patologice care apar la necropsie sunt
aceeai. Macroscopic, plmnii sunt gri, rigizi edemaiai cu regiuni hemoragice,
atelectazice i de consolidare.
Microscopic, se constat edem i infiltrat celular polimorf n septurile
interalveolare, cu fisuri ale membranei alveolo-capilare (capillary-leak), fapt ce
explic prezena eritrocitelor n spaiul interstiial. Acesta este stadiul I, n care
infiltratul nu este masiv, permind o funcie respiratorie aparent normal. n acest
stadiu, leziunile sunt reversibile.
Tabelul 9. 7. Limitele funciei pulmonare i prezena ARDS
Funcia Limite acceptabile ARDS
1. Oxigenarea
presiunea O2 n sngele arterial PaO2>90 la FiO2=0,4 PaO2<90 la FiO2=0,4
(PaO2)
presiunea parial a O2 n sngele
arterial raportat la fracia inspirat PaO2/FiO2>250 PaO2/FiO2250
de O2 (FiO2))
gradientul alveolo-arterial de O2 (n
respiraia cu O2 100% FiO2=1) AaDO2=50-200 mmHg AaDO2>50-200 mmHg
pentru 10-15 min.
2. Ventilaie
presiunea parial CO2 n sngele PaCO2=35-40 mmHg PaCO230 mmHg
arterial;
minut-volumul MV<12 l/min MV>12 l/min
3. Mecanic
frecvena respiratorie FR=12-25/min FR>25/min
compliana efectiv Cef=50 cm2/cmH2O Cef <50 cm2/cmH2O
n stadiul II, leziunile sunt de asemenea, reversibile, dar mai accentuate;
infiltrat n septurile intraalveolare n procent de 40-50%, depozite de fibrin i
exudat proteic n alveole, distrugerea parial a septurilor inter-alveolare; uneori
prezena de membrane hialine. n acest stadiu, rmn alveole funcionale n procent
285
de 50-60%.
n stadiul III apar leziuni ireversibile, date de proliferarea pneumocitelor
tip II, prezena depozitelor de colagen i fibrin cu tendina de dezorganizare a
structurilor normale alveolare, la care se adaug membranele hialine i zone de necroz.
n stadiul IV, plmnul devine nefuncional prin dezorganizasrea structurii
sale, infiltrat organizat conjunctiv, focare extinse de necroz, cu zone hemoragice
i atelectazie.
Disfuncia cardiac n sepsis. n sepsis, cordul este interesat in special
datorit modificrilor circulatorii induse de apariia mediatorilor chimici la care se
adaug factori de depresie miocardic, dar poate fi i interesat direct prin localizarea
infeciei la acest nivel: endocardita, miocardita, pericardita, pancardita.
Cauzele infecioase pot fi: bacterii, virusuri, fungi.
Agenii etiologici implicai n afectarea cardiac/ endocardiac:
Streptococi viridans: 30-40 %
Enterococi: 5-18 %
Stafilococi (S. aureus, S. epidermidis): 10-27 %
Ps. Aeruginosa, E. coli, Kl. pneumoniae: 1, 5-13 %
Fungi: 2- 4 %
Agenii etiologici implicai n afectarea miocardiac i pericardic:
Virusuri: Coxackie A, B
Adenovirusuri
v. gripal A, B
v. herpetice
v. hepatitei B
v. HIV
Bacterii: Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
N. meningitidis
H. influentzae
Pseudomonas
Fungi: Aspergillus spp.
Candida spp.
Prezena suferinei cardiace n sepsis este recunoscut de mai bine de 40 de
ani. n anii 50 Weil i colab. au semnalat faptul c prezena endotoxinei la cine
determin hipotensiune i scderea debitului cardiac. Mai trziu, n 1965, Wilson i
colab. au semnalat prezena unui rspuns hiperdinamic n faza precoce din oc, care
intervine pentru meninerea debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Studiile clinice realizate ulterior au artat c n ocul septic scade rezistena
vascular periferic i, ca urmare, scade tensiunea arterial chiar n prezena unui
debit cardiac normal. Vasodilataia excesiv cu hipotensiune refractar la tratament
par a fi cauzele majore de mortalitate n ocul septic. Urmrirea parametrilor
cardiaci n ocul septic pot avea valoare prognostic (tabel 9.8).
286
Tabelul 9.8. Parametrii hemodinamici n ocul septic
Determinare Parametri Valoare %
la internare frecvena cardiac 106/min <0,5
la 24 de ore frecvena cardiac 95/min <0,01
rezistena vascular sistemic 1529 dy/s/cm2 <0,1
modificri n cursul frecvena cardiac 18 <0,01
a 24 de ore index cardiac (l/min.m2) 0,5 <0,5
Astfel s-a constatat c o frecven cardiac iniial sub 106/min i la 24 de
ore sub 95/min cu index cardiac mai mare de 1529 dy/s/cm2 este asociat cu un
prognostic favorabil. De asemenea, ansele de supravieuire sunt mai mari dac
frecvena cardiac scade n primele 24 de ore cu 18 bti/min sau mai mult, iar
indexul cardiac nu scade cu mai mult de 0,5 l/minm2. Rezult c normalizarea
parametrilor hemodinamici n primele 24 de ore sunt de prognostic favorabil.
Dei importana modificrilor hemodinamice n sepsis este de necontestat,
nu este de neglijat rolul depresiei miocardice. n patogenia depresiei miocardice
sunt incriminate dou mecanisme posibile. Pe de o parte scderea fluxului sanguin
cardiac determin o ischemie miocardic difuz, pe de alt parte afectarea
miocardului se realizeaz sub aciunea unui mediator chimic factorul de depresie
miocardic (DMF Depressant Myocardic Factor). Studiile clinice din ultimii ani
au fost realizate cu cateter n sinusul coronarian, cu care s-a msurat fluxul sanguin
i lactatul in sinus. Rezultatele nu au fost cele ateptate. La pacienii cu oc septic
studiai, fluxul coronarian era normal sau crescut, iar concentraia de lactat era mai
mic dect n sngele arterial (tabel 9.9).
n felul acesta, teoria afectrii cardiace prin ischemie dat de fluxul
sanguin sczut nu a fost confirmat de studiile clinice.
Tabelul 9.9. Funcia ventricular n ocul septic
Recuperai Decedai
Parametru
Iniial Final % Iniial Final %
fracie de ejecie Vs 31 47 0,01 40 43 NS*
index de volum 145 106 0,12 124 102 NS
fracie de ejecie Vg 35 51 0,01 41 39 NS
index de volum endo- 124 88 0,3 120 114 NS
diastolic
* nesemnificativ statistic
S-au realizat studii n vitro privind rolul factorului seric de depresie
miocardic asupra contractilitii fibrei miocardice. Experimentul realizat pe mai
multe grupe de pacieni a artat o scdere a contractilitii fibrei miocardice sub
aciunea factorului de depresie din serul pacienilor cu oc septic aflat n faza de
cretere a reactanilor de faz acut. Aceast scdere nu a fost prezent n cazul n care
s-a folosit serul bolnavilor recuperai dup oc septic sau la pacienii critici neseptici.
Silverman i colab. semnaleaz un deficit de rspuns miocardic la aciunea
287
catecolaminelor n sepsisul grav. Aceast deficien se datorete unei stimulri
insuficiente a -receptorilor adrenergici n ciclul adenozin monofosfat. Se poate
concluziona c aceast disfuncie privind receptorii -adrenergici poate fi una din
cauzele depresiei miocardice n sepsis.
Funcia sistolic ventricular stng. Rspunsul hemodinamic hiperdinamic
dup refacerea volumului circulant, const n apariia tahicardiei, creterea debitului
cardiac i a rezistenei vasculare periferice. Desi este admis c disfuncia cardiac
apare la finalul evoluiei unui sepsis grav, n stadiul terminal, modificarea activitii
cardiace nu trebuie neglijat, ea fiind anunat n primul rnd de scderea debitului cardiac.
S-a constatat c, dei debitul cardiac poate fi normal, travaliul stroke (dat de
produsul dintre stroke volum i presiunea arterial) este sczut, din cauza scderii
ambilor parametri. Studiile au demonstrat c exist o curb de performan a
ventricolului stng normal la supravieuitori, dar sczut la decedai, n ciuda
terapiei inotrop pozitive administrat (fig.9.4).
Figura 9.4 .Consecinele posibile ale afectrii mucoasei intestinale la bolnavul critic
291
intestinal, este modificarea microcirculaiei la nivelul vilozitilor intestinale.
Hipoxia la nivelul celulelor vilozitilor coriale, va determina o suferin celular,
cu reducerea absorbiei de ap i electrolii i prezena unei hiperosmolariti
intraluminale, ce va fora permeabilitatea intestinal, antrennd i germeni i
produi bacterieni. Prelungirea suferinei enterocitului va determina leziuni
anatomice care vor accentua permeabilitatea barierei intestinale. Apariia de noi
factori proinflamatori local, determin accentuarea arteriolo-constriciei la nivelul
vilozitilor intestinale, cu instalarea astfel a unui cerc vicios. Msurnd tensiunea
O2 la nivelul mucoasei intestinale, s-a dovedit c nu este att de sczut pentru a
explica acidoza mucoasei aceasta reprezentnd un fenomen local care indic un
prognostic nefavorabil i a crei apariie nu este pe deplin explicat numai prin
creterea concentraiei ionilor de H+.
n aceste condiii de metabolism anaerob n enterocit are loc o depleie de
ATP, care va determina creterea permeabilitii epiteliale i endoteliale prin
mecanism nc neelucidat, probabil prin modificarea citoscheletului de actin
(mpiedicnd trecerea de la forma monomer G-actin la F-actin).
Depleia de ATP influeneaz i concentraia de Ca++ care intervine n
permeabiliatea epitelial; creterea concentraiei Ca++ extracelular asigur o
jonciune intercelular normal. Creterea concentraiei Ca++ intracelular
determin permeabiliate paracelular. n mod normal gradientul de concentraie
ntre Ca++ extracelular i intracelular este de 10.000, gradient asigurat de pompele
localizate n membrana plasmatic, reticolul endotelial i mitocondrii. n prezena
scderii cantitii de ATP, deci a substratului energetic, aceste pompe nu mai
funcioneaz i se permite acumularea de Ca++ intracelular.
Predominana proceselor catabolice n aceste condiii de hipoxie tisular,
determin acumularea i de radicali liberi de oxigen. Deficitul metabolismului
energetic datorat deficitului de ATP, reprezint un alt factor favorizant pentru
acumularea de radicali liberi de oxigen. n contextul procesului de reperfuzie
tisular, acetia determin distrucie la nivelul mucoasei intestinale. Distrucia ADN-
celular activeaz polii ADP-riboz-polimeraz, care intervine n distrucia nuclear.
Acest proces, mpreun cu creterea Ca++ intracelular va duce la moartea celulei.
Un alt factor care intervine n afectarea integritii mucoasei intestinale este
acidoza tisular gastro-intestinal. Acidoza marker al metabolismului predominant
anaerob, poate fi apreciat prin pH tisular ce astfel poate deveni un parametru de
apreciere a hipoxiei celulare. Mai mult, studiile clinice au dovedit c pH-ul gastric
intramural are valoare predictiv pentru riscul de a dezvolta sindrom de disfuncie
multiorganic. Utiliznd pH-ul gastric ca ghid terapeutic, ntr-o secie de terapie
intensiv s-a mbuntit rata supravieuirii la 30 de zile de spitalizare.
n afar de rolul de marker prognostic, acidoza gastro-intestinal afecteaz
direct integritatea anatomic a mucoasei. S-a constatat c exist o relaie direct
proporional ntre pH-ul mucoasei i permeabilitatea crescut a acesteia.
Mecanismul apariiei acestor leziuni anatomice nu este nc pe deplin elucidat se
pare c este vorba tot de o scdere a cantitii de ATP, probabil prin inhibarea
292
fosfofructokinazei, enzim ce intervine n glicoliz.
Nu trebuie uitat rolul monoxidului de azot (NO) n creterea permeabilitii
barierei intestinale. n condiii patologice, enterocitul nsui devine o surs important
de NO, datorit activrii NOSi. Au fost studii care au demonstrat c NO poate avea
efect protectiv asupra integritii mucoasei, ntruct blocnd sinteza de NO la
obolan s-au accentuat procesele de ischemie reperfuzie, accentund distrucia
mucoasei intestinale. n contradicie cu aceste rezultate supraproducia de NO n
enterocit accentueaz depleia de ATP, inhibnd procesele respiratorii mitocondriale i
enzime ce intervin n glicoliz, ca gliceraldehid-3fosfatdehidrogenaza. Se pare c
efectul distructiv al NO este favorizat de prezena acidozei tisulare. Bineneles c
n creterea permeabilitii mucoasei intestinale intervin i citokine: IL4, IFN- care
cresc biosinteza de NO prin stimularea NOSi, IL6, TNF-, care s-a demonstrat c
favorizeaz i creterea permeabilitii mucoasei intestinale i procesul de translocaie
bacterian.
Compoziia dietei este un alt element care intervine n integritatea
mucoasei. Dieta enteral conine o serie de fibre care menin integritatea mucoasei.
Dieta parenteral (TPN-Total Parenteral Nutrition) induce modificri n structura i
funcia normal a enterocitului. Intervine i n scderea sintezei de Ig A secretorii,
a numrului de limfocite din plcile Payer. Rol trofic asupra mucoasei prezint
glutamina, aminoacid ce trebuie asigurat de dieta fie enteral, fie parenteral. Exist
i factori hormonali cum sunt: Insulin-like-Growth-Factor (Ig F-1), Epidermal Growth
Factor.
Rolul intestinului de potenial rezervor de germeni sau produi toxici,
explic influena disfunciei intestinului i la nivelul altor organe. Intestinul, n
special intestinul ischemiat al bolnavului critic, elibereaz un numr mare de
substane vasoactive i mediatori ce acioneaz n trei direcii importante:
a. depresia miocardului, probabil prin factorul de depresie sintetizat n
pancreas n cursul proceselor de proteoliz;
b. plmnul este influenat de radicalii liberi de O2 i ali mediatori
sintetizai la nivelul intestinului;
c. celulele inflamatorii reprezint al treilea teritoriu asupra cruia
acioneaz mediatorii intestinali. Polimorfonuclearele activate
elibereaz o multitudine de mediatori chimici, care vor favoriza
dezvoltarea sindromului de disfuncie multiorganic.
Examenul anatomo-patologic al intestinului bolnavilor decedai prin oc
septic, a evideniat leziuni distructive la nivelul mucoasei (ulcere de stress), leziuni
hemoragice cu distrugeri la nivelul vilozitilor intestinale.
n prezent, rolul intestinului n agravarea pacientului critic este recunoscut.
Datorit rolului su de rezervor de germeni i produi bacterieni se poate explica
prezena factorului septic la aceti pacieni i ireversibilitatea ocului. Ca urmare se
consider c pe lng cascada mediatorilor i procesele hemodinamice, intestinul
este al treilea factor important al patologiei ocului.
Disfuncia hepatic n sepsis. Rolul imunologic, biochimic i metabolic pe
293
care l joac ficatul n economia organismului, este azi recunoscut. Agresiunea
hepatic se asociaz cu un rspuns inflamator sistemic, care deci afecteaz i
celelalte organe. Afectarea hemodinamicii, a structurii i mecanismelor
imunoreglatoare ale ficatului, realizeaz un tablou complex, greu de cuantificat
clinic, ntruct testele hepatice sunt insuficiente pentru a evalua severitatea afectrii
funciei hepatice (tabel 9.10)
Tabelul 9. 10. Mecanismele disfunciei hepatice n sepsis
1. Hemodinamic
scade fluxul sanguin portal i hepatic arterial;
scade debitul cardiac;
scade selectiv fluxul mezenteric (oc hipovolemic, stimularea
-adrenoreceptorilor);
este afectat rspunsul arterial hepatic;.
2. Microcirculaia
scade perfuzia sinusoidal;
anomalii preexistente n distribuia sanguin (ciroz);
creterea rezistenei la flux n circulaia sinusoidal (agregarea intra-
sinusoidal de polimorfonucleare, aciunea mediatorilor chimici);
creterea heterogenitii circulaiei sinusoidale (creterea presiunii intra-
abdominale: ascit, ileus; creterea presiunii intrahepatice de nchidere,
hipertensiunea atriului drept);
3. Rspunsul inflamator i imunologic
rspunsul hepatic pro-inflamator (TNF-, NO, eicosanoizi, sistemul complement);
procesul de ischemie reperfuzie intestinal (endotoxemia portal, TNF-, IL6);
oxigenarea hepatic (hipoxia, ischemia i reperfuzia tisular, afectarea
funciei celulelor Kupffer, creterea expresiei moleculelor de adeziune
ICAM 1 i 2);
afectarea fluxului hepatobiliar;
4. Statusul metabolic i nutriional
anomalii n interfuncia hepatocit-celule Kupffer;
inhibiia excreiei de bilirubin;
complicaii hepato-biliare ale nutriie parenterale.
n sepsis, modificrile hemodinamice la nivelul ficatului afecteaz att
sectorul circulaiei sistemice, ct i cel al circulaiei portale. Fluxul hepatic (Qliv)
este format din dou compartimente: un compartiment cu presiune sczut i flux
crescut este sistemul venos portal care reprezint 60-80% (Qpr) - i al doilea
compartiment cu presiune crescut i flux sczut, reprezentat de circuitul arterial
hepatic (Qha). Fluxul portal reprezint 20-25% din fluxul venos sistemic i este
alimentat cu 25% din debitul cardiac.
n sepsis, hipovolemia datorat scderii debitului cardiac i vasodilataiei
determin scderea att a Qpr ct i a Qha. Modificarea Qliv va avea urmri att
pentru circulaia sistemic ct i pentru cea portal. Astfel, scderea fluxului portal
294
va duce la creterea rezistenei n circulaia portal cu creterea presiunii de ieire a
sngelui din vasele mezenterice, favoriznd edemul intestinal. Pe de alt parte,
scderea fluxului portal va crete rezistena n sistemul venos sistemic, cu scderea
presarcinii i suprasolicitarea cordului drept.
Modificarea Qpr i Qha atrag scderea fluxului nutritiv sinusoidal cu
scderea performanei funciei hepatice. Chiar n prezena unei funcii hepatice
anterior normale, n sepsis se instaleaz un dezechilibru ntre perfuzia sinusoidal pe de
o parte, celulele Kupffer i hepatocite, pe de alt parte. La aceti pacieni, chiar
dac fluxul portal i arterial se corecteaz prin administrarea de fluide, nu previne i
nici nu corecteaz disfuncia celular, ceea ce s-ar putea explica prin trei mecanisme:
a. agregarea leucocitar intrasinusoidal, favorizat de rezistena
sinusoidal crescut i de prezena mediatorilor pro-inflamatori, care
activeaz polimorfonuclearele i moleculele lor de adeziune ICAM 1
i ICAM 2. Fluidul de resuscitare mobilizeaz aceste microagregate n
spaiul sinusoidal periportal, unde elibereaz proteaze (xantin-oxidaza)
ce duc la necroza celulelor din aceast zon, care astfel vor multiplica
eliberarea de produi toxici (NO i radicali liberi de oxigen);
b. statusul procoagulant al pacientului cu sepsis determin apariia de
microemboli septici n teritoriul sinusoidal, care accentueaz suferina
celular, accentund hipoperfuzia dar i eliberarea local de mediatori
chimici;
c. preponderena factorilor vasoconstrictori (endotelin, leucotriene) fa
de cei vasodilatatori (NO, prostaglandin I2 i GI2). Studii experimentale
realizate pe cobai au dovedit c inhibarea biosintezei PgI2 prin
administrarea de aspirin accentueaz necroza hepatocitar.
Un alt factor ce intervine n accentuarea suferinei hepatocitare n sepsis,
este disoxia, dezechilibru ntre necesarul de O2 ce nu poate fi asigurat i datoria de
O2 acumulat care crete i care va favoriza instalarea unui metabolism
predominant anaerob cu suferin celular (fig. 5).
Trebuie subliniat rolul important al hiperproduciei de mediatori pro-
inflamatori la nivelul hepatocitului: TNF-, IL1, care apar n ficat la 60-90 min. de
la agresiunea iniial, aa cum s-a constatat n studiile pe animale.
Celulele Kupffer activate reprezint un rezervor local, care explic
supraproducia de mediatori chimici din ficat: pe lng TNF- i IL1, mediatori
pro-coagulani, radicali liberi de oxigen, molecule de aderare la endoteliu, care
explic apariia edemului n spaiul port, periport i apariia microtrombilor. Toate
acestea vor accentua modificrile microcirculaiei i deci hipoperfuzia i hipoxia
hepatocitar. Permeabilitatea endotelial crescut sub aciunea mediatorilor chimici
favorizeaz apariia edemului inflamator. Procesul de reperfuzie tisular poate
interveni pentru accentuarea suferinei hepatocitului (fig. 9.6).
Suferina celular hepatocitar va avea multiple urmri, afectnd toate cele
trei linii metabolice: metabilismul glucidic, lipidic i proteic (tabel 9.11).
295
Fig. 9.5. Reprezentarea schematic a evenimentelor ce apar odat cu scderea
ofertei de O2
1. Metabolismul glucidic
crete glicogenoliza;
crete gluconeogeneza (precoce);
scade gluconeogeneza (tardiv).
2. Metabolismul lipidic
crete oxidarea grsimilor glucozo-independente.
3. Metabolismul proteic
crete sinteza de citokine, proteine de faz acut;
scade sinteza de albumin, prealbumin, transferin;
crete ureogeneza;
scade raportul leucin-tirozin.
296
Fig.9.6. Mecanismele fiziopatologice din sepsis care induc disfuncia hepatic
Na urinar / Na plasmatic
FE Na x100
Creatinina urinar / Creatinina plasmatic
298
Funcia renal este pierdut datorit blocrii tubilor renali cu celule necrozate ce
apar ca urmare a hipoxemiei locale. Dei reversibil prin regenerarea epiteliului
tubular, necroza tubular acut conduce la o deteriorare important a funciei renale
care necorectat mult timp va duce la modificri ireversibile ale funciei rinichilor.
IRA postrenal apare n obstrucia cilor urinare care duce la creterea
presiunii n capsula Bowman i tubii renali, producnd astfel scderea filtrrii
glomerulare. n cazurile cu urosepsis i blocaj renal bilateral sau unilateral cu
infecie local apre hiperazotemia postrenal.
Iniial n sepsis are loc o cretere a fluxului glomerular i a debitului urinar,
ca urmare a aciunii vasodilatatoare a unor mediatori locali: prostaglandine, NO.
Ulterior, cascada mediatorilor proinflamatori determin vasoconstricie arteriolar
cu scderea fluxului glomerular.
Trebuie subliniat rolul n arterioloconstricie a unor mediatori cum sunt:
endotelina i tromboxanii. Endotelina izolat pentru prima dat n 1988 la nivelul
epiteliului aortic este un agent puternic vasoconstrictor, care poate determina
insuficien renal acut, chiar n prezena unui debit cardiac normal, datorit
aciunii sale puternic vasoconstrictoare. Tromboxanii, mediatori sintetizai n ciclul
acidului arahidonic, sunt ageni puternic vasoconstrictori, ce acioneaz predominant la
nivelul arteriolei aferente, cu scdere drastic a fluxului glomerular. Ca urmare a
vasoconstriciei, scade nu numai fluxul glomerular, ci se instaleaz o hipoperfuzie
la nivelul tubilor renali hipoxia la care se adaug procesele de ischemie
reperfuzie tisular, cu mobilizare de mediatori, cum sunt radicalii liberi de O2, sunt
cauza afectrii celulei tubului renal. n mod normal, celulele tubului proximal
prezint doi poli care reprezint dou structuri membranare deosebite ca structur
i proprieti biofizice. Celula tubular prezint un pol apical care este n contact cu
urina i un pol bazal n contact cu sngele; exist un factor de transport al Na+,
ATP-dependent localizat n polul bazal care conduce Na+ prin canale ionice spre
snge, creind un gradient de concentraie ntre lumenul tubular i snge. n condiii
de ischemie, acest factor de transport este translocat la nivelul polului apical al
celulei, mpreun cu alte lipide i proteine de structur. Consecina este favorizarea
transportului de Na+ spre lumenul tubular, favoriznd hipernatriuria. Pentru a
micora pierderile de Na+, organismul reacioneaz prin deschiderea de unturi
arterio-venoase care s scurtcircuiteze glomerulii nefuncionali. Urmarea este
scderea cantitii de urin cu instalarea hiperazotemiei. Tubii nefuncionali vor fi
cu timpul obstruai accentund perturbarea funciei renale.
Hipoxia endotelial favorizeaz apariia edemului interstiial. Edemul, asociat
cu apariie de microemboli septici, accentueaz modificrile de la nivelul microcirculaiei,
conducnd spre suferin celular i, n cele din urm, la necroz ireversibil.
Dei n prezent exist mijloace de supleere a funciei renale, instalarea
necrozei tubulare acute n sepsis, duce la o mortalitate de 50%. Prognosticul trebuie
interpretat n viziune posibilitii dezvoltrii MODS dac pe lng rinichi sunt
afectate concomitent alte dou organe, mortalitatea ajunge la 100% (tabelul 9.12).
299
Tabelul 9.12 Mortalitatea n insuficiena renal izolat i asociat cu alte
insuficiene de organ
Numr organe afectate Mortalitate (%)
1 6
2 30
>2 67
Restabilirea funciei renale se face mai uor n IRA prerenal i postrenal.
Necroza tubular acut necesit pentru revenirea unei funcii tubulare normale o
perioad de peste 1-3 sptmni.
Tulburrile neurologice n sepsis. Dei s-a discutat despre rolul sepsisului n
instalarea oboselii musculare i a unor complicaii neurologice neexplicate, elucidarea
mecanismelor de apariie a tulburrilor neurologice n infeciile sistemice i n
general la bolnavii critici, este rezultatul cercetrilor din ultimii ani. Tulburrile
neurologice n sepsis se pot mpri n dou mari grupe:
a. tulburri la nivelul sistemului nervos central encefalopatia septic;
b. tulburri la nivelul sistemului nervos periferic i muscular
complicaii neuromusculare.
Descris pentru prima dat de Bright n 1827, encefalopatia septic, a
devenit n ultimii ani subiectul cercetrilor. Studii clinice realizate pe loturi de
pacieni critici semnificative statistic, au demonstrat prezena encefalopatiei septice
n peste 25% din cazuri. Pacienii luai n studiu au avut hemoculturi pozitive,
febr, realiznd un grup omogen, din care au fost exclui pacienii cu abcese
cerebrale sau afeciuni ale creierului preexistente, cei cu tratamente sedative sau
care au primit opiacee, pacienii cu traumatisme cerebrale i accidente vasculare
cerebrale. Evaluarea prognosticului pacienilor inclui n studiu s-a realizat pe baza
sistemului de scor prognostic Apache II i s-a observat c prognosticul infast este
anunat de valorile mari de scor i deci de valori mici ale scalei Glasgow,
corelndu-se cu o rat crescut a mortalitii. n dezvoltarea encefalopatiei septice
sunt incriminate mai multe mecanisme (tabelul 9.13).
Tabelul 9.13 Mecanisme incriminate n encefalopatia septic
modificri n metabolismul hepatic al aminoacizilor;
modificri n metabolismul serotoninei;
citokine;
compui endogeni benzodiazepin-like;
creterea presiunii intracraniene;
interferoni;
microabcese cerebrale.
DO2 = DcxSaO2xHbx1,34x10
303
DO2: oferta de O2 (ml/min);
Dc: debitul cardiac (l/min);
SaO2: saturaia arterial a O2;
Hb: concentraia de Hb (g/dl).
Tabelul 9.17. Modificrile metabolice determinate de TNF-a i IL6
Efect TNF- IL6
(50 g/kgc) (150 mg)
Hormoni
cortizol 60 210
catecolamine 205 261
glucagon 45 170
Calorimetrie
cheltuieli energetice 34 25
VO2 ND 22
Concentraii plasmatice
glucoz 23 < 10
lactat 135 53
acizi grai 363 41
corpi cetonici 886 260
VO2 = Dcx(SaO2SvO2)xHbx1,34x10
Re-evaluarea pacientului
312
Antibioterapia se oprete n funcie de parametrii clinici, paraclinici i
bacteriologici; durata ct mai scurt scade riscul dezvoltrii rezistenei.
Durata
Locul infeciei
antibioterapiei
Infecii la nivelul aparatului respirator
Infecii SNC
Meningococcemie < 8 zile
Meningita cu S. pneumoniae 10- 14 zile
Meningite postoperatorii cu S. epidermidis sau
Enterobacteriaceae 14 zile
Meningite cu L. monocytogene 21 zile
Meningite postoperatorii cu S. aureus sau P.
aeruginosa 21 zile
Abces cerebral > = 28 zile
Infecii pe catere
S. epidermidis sau Enterobacteriaceae < 8 zile
S. aureus (candida spp) 14 zile
S. aureus (complicate) > 28 zile
314
Capitolul X
ENDOCARDITE
318
- leziunile valvulare degenerative au rol semnificativ doar n modelul
occidental, atingnd o pondere de 40-50 % din EI pe valv nativ la pacienii peste
60 de ani.
- protezarea valvular reprezint un factor de risc asociat cel mai adesea
modelului occidental, ponderea sa ajungnd n unele statistici la 20-35% din totalul
EI fa de numai 2-5% n modelul de austeritate.
- dispozitive antiaritmice (aproximativ 2,5-3%).
n cazul Romniei s-ar putea descrie un model intermediar al distribuiei
afectrilor cardiace preexistente, cu pondere redus a valvulopatiei postreumatismale,
fr ca protezarea valvular s ajung la procentajul ntlnit n rile dezvoltate
(media pentru Romnia este 10-13%).
B. Generali (extracardiaci)
1. vrsta (peste 60-65 ani)
2. utilizatori de droguri intravenoase
3. vegetaii nebacteriene cu potenial emboligen
4. gazd imunocompromis (neoplazii, SIDA, TBC etc.)
5. mecanisme locale de aprare non-imune compromise (ex. corticoterapie,
citostatice)
6. risc crescut de bacteriemie prin diverse manevre/manopere invazive:
cistoscopii, rezecia transuretral de prostat, bronhoscopii,
intubaie traheal, endoscopii digestive, biopsii, tonsilectomie,
adenoidectomie etc
cateterismul venos i sondajul urinar de lung durat
intervenii chirurgicale i obstetricale laborioase cu concomiten
infecioas
infeciile plgilor post-operatorii
transplantul de organe
extracii dentare, periaj dentar, chirurgie periodontal
infecii nosocomiale
diabet zaharat
pacieni dializai cronic
ciroza hepatic
bolile de colagen
dilataia esofagian sau scleroterapia varicelor esofagiene
explorarea obstruciilor de ci biliare (ERCP)
litotriia
319
Tabel 10.1.Cuantificarea riscului de EI
Factori Risc sczut Risc nalt
Epidemiologici Vrst tnr Persoane n vrst
Valv nativ Protez valvular
Ecocardiografici Leziune valvular moderat Leziune valvular sever
Vegetaie de mici dimensiuni Vegetaie de dimensiuni
mari
Microbiologici Streptococcus viridans Stafilococi, fungi,
germeni nozocomiali
320
Dignosticul molecular: utilizat n special la cei cu hemoculturi sau
serologii negative, tehnica folosit fiind PCR.
B. Criterii minore Duke modificate
Condiii predispozante:
a. Cu risc crescut: EI n antecedente, valvulopatii aortice, reumatism
articular cu determinri cardiace, protez valvular, coarctaie
de aort, maladii congenitale cianogene complexe, utilizare de
droguri intravenoase;
b. Cu risc moderat: prolaps mitral, stenoz mitral, valvulopatii
tricuspidiene, stenoz pulmonar i cardiomiopatie hipertrofic;
c. Cu risc sczut sau nul: defect septal atrial, cardiopatie ischemic,
bypass coronarian i prolaps mitral cu absena regurgitrilor.
Febra: peste 380 C.
Fenomene vasculare: embolii majore arteriale, infarct pulmonar,
anevrism micotic, hemoragie intracranian, hemoragii conjunctivale;
nici o leziune periferic nu este patognomonic pentru EI.
Fenomene imunologice: glomerulonefrita, nodulii Osler, petele Roth,
factorul reumatoid prezent.
Microbiologic: hemoculturi pozitive, dar care nu ntrunesc criteriile
majore, cu un germen caracteristic E.I.
Diagnostic serologic al unei infecii active: microorganismele care
determin foarte rar EI i izolatele unice de stafilococi coagulazo-
negativi sunt excluse din aceast categorie.
Alte criterii minore: propuse de un grup de studiu britanic, dar care
necesit o evaluare mai complex sunt: splenomegalia, creterea
VSH i CRP, peteiile, hematuria microscopic.
321
E.I. exclus
- diagnostic alternativ sigur sau dispariia sindromului infecios
endocardic prin antibioterapie n mai puin de 4 zile sau nici un
semn patologic de endocardit la examenul chirurgical sau la
autopsie n cazul n care antibioterapia nu a depit 4 zile;
- nu se regsesc nici unul din criteriile de endocardit de mai sus.
Diferene clinice i paraclinice ntre EI acut/subacut
Acut Subacut
Clinic
Durata iniial a Ore-zile; internarea n Debut n sptmni-luni
simptomelor spital n max. 7 zile de la
debut (media 4 zile).
Etiologie S. aureus, Ps. aeruginosa, Patogen non-invaziv ex. S.
pneumococ. viridans
Paraclinic
Anemie Puin obinuit Adesea
Leucocitoz Frecvent Rar
VSH crescut Variabil Frecvent
Factor reumatoid Rar prezent 20-40%
324
Tratamentul empiric al EI cu hemoculturi negative
Localizare Antibiotice Durata (sptmni)
A. Protez valvular
Vancomicin Idem Min. 4
+
Aminoglicozid Idem 2-4
+
Rifampicin FQ (debut Idem Min. 4
tardiv >1an) SAU
Penicilin M/CFS III/IV + 4-6
Aminoglicozid + 2-4
Rifa (suspiciune MSSA) 4-6
B. Valv nativ
Aminopenicilin + Idem Min. 4
Sulbactam +
Aminoglicozid 2-4
sau Idem
Vancomicin + 4-6
Aminoglicozid + FQ 4-6
C. EI nozocomial
CFS III/IV + Vanco + 4
Aminoglicozid
D. Purttori pacemaker Preferabil nlocuire
Vanco+FQ implant 4-6
Indicaii absolute (valve native/protezai valvular n primul an dup
protezare):
Insuficiena cardiac produs de disfuncii valvulare (mai ales insuficiena
aortic i mitral); abcese miocardice sau perivalvulare, fistule, ruptur valvular,
pseudoanevrisme; persitena bacteriemiei i febrei n ciuda tratamentului antimicrobian
la 7-10 zile de la debutul acestuia; recurene ale endocarditei infecioase; infecia
paravalvular invaziv cu dehiscen, pericardit sau fistul intracardiac; proteze
instabile; tulburri de conducere; miocardit; vegetaii care depesc 10 mm la
nivelul mitralei sau tind s o obstrueze(chirurgie precoce).
Indicaii relative:
Embolii multiple recurente; endocardite fungice; EI cu Staph. auriu pe cord
stng; EI cu germeni rari, greu de tratat.
EI pe cord drept are prognostic mai bun, chirurgia fiind recomandat dac
vegetaiile tricuspidiene sunt > 20mm i sunt nsoite de embolii pulmonare
recurente.
326
Capitolul XI
INFECIA CU HIV
328
Tabel 11.3. Date generale la 31 decembrie 2009
(Sursa: Centrul naional de monitorizare a infeciei cu HIV- Institutul Naional de Boli
infecioase Prof. Dr. Matei Bal)
Total HIV/ SIDA (cumulativ 1985-2009), din care: 16.153
Cazuri HIV/ SIDA copii (0 14 ani la data diagnosticului) 9.809
Cazuri HIV/ SIDA aduli (> 14 ani la data diagnosticului) 6.344
Total decese SIDA (1985- 2009) 5.552
Pierduti din evidenta HIV/ SIDA copii+ aduli 561
Numr pacieni HIV/ SIDA n via 10.040
Total SIDA (cumulativ 1985- 2009) 11.666
Cazuri SIDA copii (0- 14 ani la data diagnosticului) 7.805
Cazuri HIV aduli (> 14 ani la data diagnosticului) 3.861
Total HIV(cumulativ 1992- 2009) 4.487
Cazuri SIDA copii (0-14 ani la data diagnosticului) 2.004
Cazuri HIV aduli (> 14 ani la data diagnosticului) 2.483
Cazuri noi HIV/SIDA, depistate n perioada 01.01- 31 12.2009 415
Cazuri noi HIV notificate 210
Cazuri noi SIDA notificate 205
Total persoane n eviden active HIV+ SIDA (vrsta actual) la 30
iunie 2009 8.857
Copii (0- 14 ani) 264
Aduli (> 14 ani) 8.593
Total pacieni beneficiari ai programului de TARV (vrsta actual) la
30 iunie 2009 7.560
Copii (0- 14 ani) 198
Aduli (> 14 ani) 7.362
Decese 2009 104
330
1,7 % n populaia neagr), care sunt homozigoi, caracterizai prin mutaia genetic ce
privete chemochina- receptor. Pn n prezent nu exist un vaccin cu eficacitate
dovedit, dei s-au facut pai importani i se lucreaz n acest sens.
Virusul este un virus ARN, care face parte din Retrovirusuri, familie care
se caracterizeaz prin prezena unei reverstranscriptaze.
Retrovirusurile cuprind:
oncovirusurile: HTLV-1 implicat n etiologia unor limfoame i leucemii
cu limfocite T; HTLV-2 este agentul leucemiei cu celule proase i
HTLV-5;
lentivirusurile: HIV1 i HIV2:
spumavirusurile sunt prezente la animale.
Structural, virusul HIV posed o nucleocapsid conic cu structur proteic
(se disting proteinele p 17 i p 24 care sunt importante pentru ataarea virusului la
celula gazd). n interiorul necleocapsidei se gsete ARN-ul viral format din dou
lanuri: nucleoproteinele p7 i p9 ce intervin n reglarea expresiei genice i o serie
de enzime: proteaz, integraz, reverstranscriptaz. La exteriorul necleocapsidei se
gsete o anvelop de natur lipidic strbtut de 72 formaiuni aciculare formate
din 2 glicoproteine: Gp 41 i GP120, importante pentru penetrarea virusului n
interiorul celulei (fig. 11.1).
333
sau o mononucleoz infecioas (poliadenopatii, artralgii, astenie, uneori
exantem, angina eritematoas sau ulcerat). Debuteaz la 3-4 sptmni
de la contactul infectant. Rar se descriu manifestri neurologice: neuropatii
periferice, encefalite sau meningite cu lichid clar. Aceast faza dureaz
2-4 sptmni.
Infecia cronic asimptomatic, evolueaz ntre 2-10 ani, n funcie
de o serie de factori:
calea de inoculare i masivitatea infeciei (are importan
transmiterea postransfuzional i vertical);
vrsta (perioada este mai scurt la vrste mici);
tipul i virulena virusului(este mai lung pentru HIV2);
prezena unei alte infecii, a malnutriiei, abuzul de droguri.
n toat aceast perioad, pacientul este contagios; exist prima faz de
laten (de 1-3 luni pn la 4 ani) n care anticorpii circulani nu pot fi decelai prin
teste uzuale i o faz de seroconversie, n care anticorpii devin decelabili.
Perioada simptomatic a infeciei cronice. De cele mai multe ori aceast
perioad ncepe cu un sindrom de limfadenopatie generalizat persistent, care
intereseaz cel puin 2 grupe ganglionare superficiale, periferice, de obicei nedureroas,
dureaz 2-3 luni i se remite spontan. Cel mai frecvent sunt afectai ganglionii
cervicali, axilari i occipitali. Acest sindrom clinic poate lipsi.
La cteva luni, pn la 1 an de la acest sindrom, ncep s apar semne
clinice sugestive, nu definitorii pentru infecia HIV, denumite ARC (AIDS Related
Complex) care cuprind 2 grupe de manifestri clinice sugestive:
a. manifestri nespecifice sugestive:
febr persistent (peste 3-4 sptmni) fr o alt cauz aparent;
scdere ponderal peste 10 %;
diaree persistent de peste 1 lun.
Se pot adauga: astenie,transpiraii nocturne,splenomegalie, cefalee; mai rar
au fost descrise: sindrom Raynaud, Sindrom Sjogren, artrite reactive, trombocitopenie.
La copii trebuie amintite dou aspecte clinice importante: paroditita cronic bilateral
i oprirea n dezvoltarea staturo- ponderal.
b. infecii oportuniste sugestive, aprute ca urmare a scderii rezistenei
organismului:
afectarea aparatului respirator: pneumonii recidivante;
afectri ale mucoasei bucale: candidoza, leucoplazia proas a limbii,
infecii gingivale etc.;
afectri ale pielii: herpes simplex i herpes-zoster recidivant, molusculum
contagiosum, veruci vulgare, condiloma acuminatum perigenitale,
acnee, micoze.
n acest context de alterare a strii generale, infecii recidivante, se instaleaz
stadiul SIDA, ultima faz evolutiv, caracterizat prin prezena manifestrilor
clinice definitorii. Aceste semne considerate definitorii au valoare de diagnostic
chiar n situaia unui examen serologic incert. Una din principalele manifestri
334
definitorii este sindromul caectic (wasting syndrome); infeciile oportuniste sunt
prezente la nivelul tuturor aparatelor si sistemelor.
Tabel 11.5. Lista manifestrilor clinice definitorii pentru SIDA
Aparatul Manifestri clinice definitorii
Aparat -pneumonia cu Pn. jiroveci; pneumonia cu virusul citomegal;
respirator - infecii cu mycobacterii atipice (nontuberculoase);
- infecii recidivante diverse (pneumococ, H. influenzae, fungi,
protozoare: Criptococcus neoformans, Hystoplasma
capsulatum, Candida, Criptosporidium, Toxoplasma gondii);
- manifestri neinfecioase: pneumonia cronic limfocitar,
sarcom Kaposi pulmonar;
Sistem nervos - encefalite cu virus citomegal, HIV;
- leucoencefalita multifocal progresiv;
- meningite cu HIV, fungi (Candida, Criptococcus) dar i cu
bacterii n special BK;
- leziuni focale;
- toxoplasmoza cerebral, limfom cerebral primar, limfom non-
hodgkinian i, rar, sarcom Kaposi cerebral;
Aparat - candidoza esofagian;
digestiv - ulceraii esofagiene prin virusurile herpetice, citomegal;
- diaree cronic cu Criptosporidium sau Microsporidium;
- colite cronice sau localizate (virusul citomegal, virusurile
herpetice, CI. difficile, micoze);
- infecii bacteriene recidivante cu salmonelle, Camphylobacter
i mycobacterii;
- afectri hepatobiliare (angiocolite micotice, cu virusul citomegal,
hepatite cronice cu virusul B, C, protozoare, fungi)
Piele i - infecii virale (herpes simplex, herpes-zoster, veruci vulgare i
mucoase veneriene, leucoplazia proas a limbii);
- infecii bacteriene (staficococii, impetigo streptococic, angiomatoz
bacilar);
- infecii fungice (Candida, Criptococcus);
- tumori (sarcom Kaposi)
- limfoame cu celule B i T, carcinoame epidermoide, carcinom
spino i bazocelular;
- alte dermatoze (dermita seboreic, psoriasis, prurigo, aftoza
recidivant).
Sistem - sarcom Kaposi cu diverse localizri, de suprafa sau
vascular sistemice;
- angiomatoza bacilar.
n stadiul de SIDA, infeciile oportuniste se pot dezvolta pe baza unei
palete de ageni patogeni.
335
Tabel 11.6. Ageni patogeni implicai n etiologia infeciilor oportuniste n SIDA
Agent patogen Localizarea infeciei
Virusuri
- citomegal - SNC, plmn, retin, tub digestiv, piele i mucoase;
- herpetice - piele i mucoase
- papiloma - SNC, piele i mucoase
- papova
Bacterii
- mycobacterii - predominant pulmonar
atipice, - digestiv cu potenial septicemic
BK, salmonelle
Fungi
- Candida - digestive, respiratorii, SNC, sistemice
- Criptococcus - SNC, respiratorii
- Histoplasma - diseminat
- Aspergillus - respiratorii, diseminate
Protozoare
- Pn. jiroveci - pulmonar
- Toxoplasma gondii - SNC, retin, plmn, septicemie
- respiratorii
- Criptosporidium - digestive
- Isospora belii
336
Datele epidemiologice sugestive pentru aceast infecie sunt: persoane, n
special copii instituionalizai (cmin, leagn); copii la care unul din prini este
seropozitiv; dintre aduli au risc crescut homosexualii, toxicomanii, persoanele cu
via sexual dezordonat sau prezent n anamneza a unei transfuzii realizat n
perioada anilor80, cu snge necontrolat serologic.
Datele clinice cuprind manifestrile clinice sugestive sau definitorii pentru
infecie, att la copii, ct i la aduli.
Boala acut (primoinfecia) - stadiul corespunztor primelor sptmni
de boal (2-4 sptmni), stadiu ascociat cu ncrctura viral nalt i rspuns
imunologic intens.
Sindromul retroviral acut se manifest n 50-75 % din cazuri ca un sindrom
mononucleozic - descris pentru prima dat n 1985 (Cooper i colab.), la homosexuali
HIV-pozitiv, dar i la pacienii infectai parenteral i cadre medicale infectate
profesional. Prezena acestui sindrom nu este obligatorie; studiile arat c se
evideniaz la 55% din homosexuali, frecvent la cei infectai pe cale sexuala i mai
rar la cei cu administrare de droguri.
Debutul clinic se instaleaz la 1-6 sptmni de la infectare i are
simptomatologie variat: febr, transpiraii, cefalee, mialgii, grea, diaree,
faringit, meningism (tabel 11.7.)
Tabel 11.7. Simptomele sindromului retroviral acut
febra 96 %
adenopatie 74 %
faringita 70 %
rush 70 %
mialgii/ artraligii 54 %
trombocitopenie 45 %
leucopenie 38 %
diaree 32 %
cefalee 32 %
greata, varsaturi 27 %
hipertransaminazemie 21 %
hepatomegalie 14 %
tuse 12 %
nefropatie 6%
encefalopatie 6%
(Niu MT, Stein DS, Schnittman SM- Inf. Diseases 1993, 1490- 150- Primary immunodeficiency virus
type 1 infection Review of pathogenesis and earth treatment intervention in human and animal in
retroviruses infection).
340
Afectarea intestinului subire i a colonului evideniat clinic prin dureri
abdominale, diaree, grea, meteorism, ar putea fi nsumat ntr-un proces de panenterita.
Etiologia poate fi infecioas: Salmonella spp., Shigella, Camphylobacter jejuni. E.
coli enterotoxigena, Listeria monocitogenes, parazii (Criptosporidium, Microsporidium
spp. Giardia lamblia, Entamoeba histolytica), cytomegalovirus, calicivirusuri.
Se apreciaz c 20-50 % din pacieni au o diaree cronic explicat printr-o
enteropatie asociat HIV, ce duce la malabsorbie, diaree, scdere ponderal.
Tabel 11.9. Cauzele afectrii hepatice in HIV
Virusuri - v. hepatitic A
- v. hepatitic B
- v. hepatitic C
- v. hepatitic D
- v. hepatitic E
- v. Epstein- Barr
- Cytomegalovirus
- Herpes simplex
- Adenovirusuri
- Varicella zoster
Fungi - Histoplasma capsulatum
- Cryptococcus neoformans
- Coccidoides immitis
- Candida albicans
- Pneumocystis jiroveci
Protozoare - Toxoplasma gondii
- Cryptosporidium parvum
- Microsporidia spp.
Bacterii - Mycobacterium tuberculosis
- M. avium complex
- Bartonella henselae
Afeciuni maligne - sarcom Kaposi
- limfom non-Hodgkin
- carcinom hepatocelular
Medicamente - zidovudina
- didanozina
- nevirapin
- ritonavir
- fluconazol
- macrolide
- izoniazina
- rifampicina
- trimetoprim sulfametoxazol
Boli neurologice n HIV. n era pre-HAART 10% din pacienii diagnosticai
HIV pozitiv se prezentau datorit fenomenelor neurologice i 30-50% dezvoltau
341
complicaii neurologice.
Dup instituirea HAART, cazurile de demen asociat HIV au sczut, dar
au devenit frecvente cazurile cu interesarea sistemului nervos periferic datorate
administrrii medicaiei ARV.
Interesarea meningian poate apare din faza de infecie acut ca meningita
cu lichid cefalorahidian clar sau mai trziu: meningita sifilitic, meningita criptococozic
(cea mai frecvent infecie oportunist ce afecteaz meningele).
Afectarea neurocognitiv asociat HIV, cea mai frecvent complicaie a SNC
(15%), poate determina prezentarea la medic n 3-10% din cazuri. Clinic cuprinde
modificri: cognitive (scderea capacitii de concentrare, amnezie), comportamentale
(apatie, tendin la izolare) i motorii (modificri n coordonarea micrilor, scderea
forei musculare).
Sistemul nervos central este afectat n multe situaii, ce pot fi diagnosticate
n principal prin examene imagistice:
encefalita toxoplasmozic - n SUA, unde T.gondii este prezent la 30%
din pacieni, 3-10 % sunt diagnosticai cu encefalite cu LCR clar i de
regul sub 200 elemente/mm3 cu predominana limfocitelor (90% din
cazuri);
limfom cerebral-frecvent n era pre-HAART;
leucoencefalopatie multifocal progresiv (PML) prezena la aproximativ
5% din pacieni, este determinat de un polyomavirus JCV (dup
numele pacientului la care a fost descoperit);
care poate fi prezent la 90% din indivizii sntoi; este cantonat n
rinichi, fr a da modificri clinice, n timp ce la imunodeprimai
determin ataxie, hemiparez, monoparez, modificri de vedere,
manifestri de focar, ce se datoresc demielinizrii oligodentrocitelor;
leucoencefalopatia multifocal progresiv inflamatorie, ce apare dup
instituirea HAART, n cursul procesului de reconstructie imun n
contextual creterii CD4 i se manifest ca o inflamaie a SNC, cu
prognostic n general favorabil;
encefalita determinat de CMV,apare ca o encefalit necrotic sau o
ventriculoencefalit, la CD4 < 50/mm3 i se manifest ca o demen
grav, frecvent cu debut acut.
Afectarea mduvei spinrii printr-o mielopatie vertebral s-a evideniat la
decedai (17-46%) i clinic se caracterizeaz prin tulburri senzoriale, oboseal
muscular.
Afectarea sistemului nervos periferic n cursul HIV se concretizeaz n
neuropatii periferice determinate de inflamaie cronic cu demielinizare. Clinic
apar: tulburri senzoriale, sindrom Guillan-Barr; simptomele pot fi accentuate n
cursul reconstruciei imune i n perioada de seroconversie.
S-a descris i neuropatie asociat cu infiltrat limfocitar care clinic se manifest
ca un sindrom Sjgren i de regul anun debutul unui limfom cu celule B. La
nivelul sistemului muscular poate fi prezent miopatie mai frecvent la cei care
342
primesc Zidovudin (17%).
Manifestri cardiace n HIV: sunt legate de infecia HIV i de efectul
toxic al antiretroviralelor.
Afectarea cardiac la pacienii HIV poate interesa:
Pericardul:
epaament pericaridic;
pericardite (virale, bacteriene, fungice);
neoplazii (sarcom Kaposi, limfom).
Miocardul:
cardiomiopatie dilatativ;
miocardite acute i cronice;
neoplazii (sarcom Kaposi, limfom).
Endocardul:
endocardite infecioase (bacteriene, fungice);
endocardite neinfecioase.
Boli vasculare:
ateroscleroz;
vasculite, perivasculite.
Clinic, se descrie insuficien cardiac congestiv frecvent n cadrul
miocardiopatiei dilatative HIV, care determin dilatare i scderea contractilitii
cardiace (Dakin, 2006). Virusul poate afecta direct celula cardiac prin intermediul
GL 120 dar i prin apoptoza mediat de citochine; se discut i de o afectare autoimun
prin anticorpii ce apar n cursul diverselor infecii oportuniste (Fiala, 2004).
Studii recente (Pruznak, 2008) ridic ipoteza afectrii cardiace prin reacie
toxic direct n contextul toxicitii mitocondriale induse de ARV. Diagnosticul se
pune clinic (dispnee de efort, tuse cardiac, cianoza periferic) i paraclinic (EKG,
echocardiografie).
Boala cardiac coronarian prezent la aproximativ 25% din pacieni
(Law, 2006) se afl n scdere uoar ca inciden datorit recunoaterii efectului
terapiei ARV ca factor de risc n acest sens i monitorizarea sa. Studiile efectuate
pe pacieni peste 45 ani cu risc (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie) au
subliniat rolul unor ARV n dezvoltarea infarctului miocardic, de exemplu
inhibitori nucleozidici de reverstranscriptaz: abacavir, didanozin (Sabin, 2008).
Tehnica de prevenire a bolii coronariene este aceeai ca la pacienii non-
HIV (Smith, 2006, Graham, 2007) i ghidul EACS (Lundgren, 2008) (tabel 11.10).
Aritmii cardiace pot apare dup administrare de efavirenz, methadon, fapt
concretizat n modificri pe EKG. Tulburri de ritm se pot dezvolta n contextul
cardiomiopatiei dilatative.
Valvulopatiile apar n contextul unor endocardite infecioase, care sunt
diagnosticate predominant la utilizatorii de droguri (40%). Agenii infeciosi cel mai
des implicai sunt Staphylococcus aureus, Steptococcus pneumoniae, dar i fungi
(Aspergillus fumigatus, Candida spp.); n cazul acestora din urm, prognosticul este
343
rezervat. Profilaxia cu antibiotice a endocarditelor nu este indicat la pacienii HIV.
Tabel 11. 10. Prevenia bolii coronariene
STOP FUMATULUI
alimentaie raional;
normalizarea lipidelor plasmatice
LDL colesterol:
- risc redus
- (0-1) < 160 mg
- risc intermediar (2 i peste)
< 130 mg %
Prevenia bolii coronariene - risc mare <100 mg %
HDL colesterol > 35 mg%
trigliceride < 200 mg %
glicemie normal;
reducerea consumului de alcool;
efort fizic corespunztor (1-2 ore/sptmn);
greutate normal;
corectarea hipertensiunii arteriale.
346
Markeri virali:
antigenul p24 poate fi detectat n ser i creterea sa indic evoluie
nefavorabil sub terapie; se determin prin EIA (Enzime Immuno
Assay) sau ICD HIV p 24 (Immune Complex Dissociated);
cultura virusului, metod laborioas, scump i greu de realizat
deoarece viremia este sczut n snge;
cuantificarea ARN viral prin PCR i metode de recombinare genetic,
metode deosebit de sensibile care msoar ARN-ul n interiorul
particulei virale;
determinarea rezistenei virale prin dou categorii de metode: fenotiparea,
metod direct care identific rezistena la un anumit drog pe culturi
virale i genotiparea,metod indirect care evideniaz mutaiile
genice responsabile de apariia rezistenei.
Clasificare
Categoriile clinice ale infeciei HIV la copilul sub 13 ani
Categoria N: fr semne i simptome.
Copii fr semne sau simptome sau care au doar una din manifestrile
enumerate n categoria A.
Categoria A: cu simptome uoare.
Copii cu dou sau mai multe manifestri dintre cele de mai jos i fr nici
una din manifestrile din categoria B i C.
Limfadenopatie
Hepatomegalie
Splenomegalie
Dermita
Paroditita
Infecie respiratorie superioar recurent sau persistent, sinuzit sau
otita medie.
Categoria B: cu simptomatologie moderat.
Copiii care au manifestri compatibile cu infecia HIV, dar care nu aparin
categoriilor A sau C. Numrul acestora nu este limitat i include ntre altele urmtoarele:
Anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mmc) sau trombocitopenie
(<100.000/mmc), care persist peste 30 zile;
Menigite, pneumonie sau septicemie (episod unic);
Candidoza orofaringian persistent (< 2 luni) la copii peste 6 luni;
Cardiomiopatie;
Infecie cu CMV cu debut nainte de 1 lun;
Diaree recurent sau cronic;
Hepatita;
Stomatita cu virus herpes simplex (HSV) recurent (< 2 episoade/an);
Bronit, pneumonie sau esofagit cu HSV cu debut sub vrsta de 1 lun;
Herpes zoster, cel puin dou episoade distincte sau afectnd mai
347
mult de un dermatom;
Leiomiosarcom;
Pneumonie limfoid interstiial sau hiperplazie pulmonar limfoid;
Nefropatie;
Nocardioz;
Febr persistent peste 1 lun;
Toxoplasmoza cu debut naintea vrstei de 1 lun;
Varicela diseminat.
Categoria C - cu simptomatologie sever (SIDA)
Copii care au oricare din manifestrile enumerate n definiia SIDA
din 1987;
Infecii bacteriene multiple sau recurente;
Candidoza esofagian sau pulmonar;
Coccidoidomicoza diseminat;
Criptosporidioza sau isosporidioza cu diaree peste 1 lun;
Infecia cu cytomegalovirus;
Encefalopatie;
Infecie herpetic care determin ulcer cutaneo-mucos care persist
peste 1 lun, sau bronite, pneumonii, esofagit;
Histoplasmoza diseminat;
Sarcom Kaposi;
Limfom Burkitt sau alte forme;
Tuberculoza diseminat sau extrapulmonar;
Infecii cu alte specii de mycobacterii (MAC sau kansasii);
Pneumonia cu Pneumocystis carinii;
Leucoencefalopatia multifocal progresiv;
Septicemia salmonelozic (netifoidic) recurent;
Toxoplasmoza cerebral cu debut la vrsta de 1 lun. Sindrom
caectizant (Wasting sindrom).
348
Tabel 11.12. Categoriile imunologice bazate pe numrul de limfocite CD4 si
procentul acestora din totalul limfocitelor (CDC Atlanta, 1994)
Vrsta copilului
Categorii imunologice
Sub 12 luni 1-5 ani 6-12 ani
CD4 % CD4 % CD4 %
Fr dovezi de supresie
1500 25 750 25 500 25
imunologic
Supresie imunologic
750-1499 15-24 500-749 15-24 200 - 499 15-24
moderat
Supresie imunologic
<750 < 15 <500 <15 <200 <15
sever
Tabel 11.13. Categoriile clinice de infecie HIV la aduli
(CDC-Atlanta, 1993)
Nivel CD4 A B C
> 500 celule/ mmc A1 B1 C1
200- 499 celule / mmc A2 B2 C2
< 200 celule / mmc A3 B3 C3
Categoria A:
Infecie HIV asimptomatic;
Limfadenopatie generalizat persistent;
Sindrom retroviral acut;
Categoria B:
Angiomatoza bacilar;
Candidoza oral sau vaginal recurent;
Displazie cervical;
Simptome constituionale (febr sau diaree peste 1 lun);
Leucoplazia proas a limbii;
Herpes zoster;
Purpura trombocitopenic idiopatic;
Listerioza;
Boala inflamatorie pelvin;
Neuropatie periferic.
Categoria C (SIDA):
CD4 < 200 celule / mmc.;
Candidoza pulmonar sau esofagian;
Cancer cervical;
Coccidoidomicoza.
Cryptococoza extrapulmonar.
CMV;
Encefalopatie HIV;
Herpes simplex cronic (> 1 lun) sau esofagit cu HSV;
349
Histoplasmoz;
Sarcom Kaposi;
Limfom;
Infecii cu M. tuberculosis;
Infecii cu micobacterii atipice (MAC, kansasii);
Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci;
Pneumonii recurente;
Leucoencefalopatia multifocal progresiv;
Salmoneloze;
Criptosporidioz;
Toxoplasmoza;
Wasting sindrom.
Evoluie i pronostic. Clasic infecia cu HIV evolueaz la 60-70% din
pacieni astfel:
momentul infectant;
sindromul retroviral avut dup 2-3 sptmni de la momentul
infectant i dureaz 2-3 sptmni;
perioada de sntate aparent. Tot acum se produce seroconversia
(apar Ac specifici) i reaciile serologice se pozitiveaz i dureaz 2-
4 sptmni;
infecia cronic asimptomatic, dureaz 7-10 ani (media 8 ani);
stadiul SIDA (1-3 ani);
deces.
Exist i alte posibilii de progresie legate de virulena infeciei i reactivitatea
organismului ca i de interrelaia lor:
progresia rapid (5-20%) care ajunge la SIDA n 4-6 ani de la
primoinfecie;
progresia lent (5-15 %) - exist pacieni care sunt asimptomatici o
perioad lung, aproximativ 7 ani de regul cu nivel CD4 > 500/mm3 i
necesit terapie ARV trziu;
non-progresie de termen lung (1-5%), pacieni asimptomatici pn la
12-20 ani, echilibrai imunologic i virusologic, avnd CD4 la valori
mari i viremie mic o perioad lung de timp.
Tratament. Terapia infeciei cu HIV are 2 laturi importante:
Tratamentul antiretroviral.
Tratamentul infectiilor oportuniste.
Tratamentul antiretroviral urmrete:
controlul replicrii virale;
meninerea funciilor sistemului imun;
prevenirea progresiei bolii;
creterea speranei de via.
Agenii antiretrovirali se adreseaz de regul factorilor enzimatici dar i
350
blocrii ptrunderii virusului n celul. Conform indicaiilor din ghiduri n funcie
de statusul imunologic al pacientului (numrul CD4) i virusologic (ncrctura
viral) se folosesc combinaii cu reprezentani ai mai multor clase n aa numit
tehnic HAART (Highly Activity Antiretroviral Treatment).
Inhibitori nucleozidici de reverstrancriptaz (INRT) necesit activare
intracelular i prin analogie structural sunt ncorporai la nivelul ADN proviral,
rezultnd o form nefuncional de ADN. Se mpart n 2 categorii: analogi
timidinici (3TC, FTC) i analogi citidinici. Utilizai n monoterapie pot duce la o
scdere rapid a ncrcturii virale dar, pot apare tulpini rezistente prin mutaii
genice la nivelul reverstranscriptazei. Rezistena ncruciat este important pentru
INRT. Utilizarea lor pe termen lung duce la mielotoxicitate (n special anemie),
acidoza lactic, polineuropatii, pancreatit (legat de toxicitatea mitocondrial).
Abacavir (ABC, Ziagen);
Didanozina (ddl, VIDEX);
Stavudina (D4 T, ZERIT);
Zidovudina (AZT, RETROVIR);
Lamivudina (3 TC, EPIVIR);
Emtricitabina (FTC, EMTRIVA);
Tenofovir (TDF, VIREAD).
Inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptaz. Inhibitorii non-nucleozidici
de reverstranscriptaz (INNRT) acioneaz prin legare direct, necompetitiv la
nivelul ADN proviral; sunt extrem de activi n diverse combinaii HAART, dar
dezvolt rapid rezisten ncruciat pentru toi membrii grupului.
Efavirenz (EFV, STOCRIN);
Nevirapin (NVP, VIRAMUN);
Etravirina (ETV, INTELENCE);
Rilpivirina (studiu de faza III).
Inhibitori de proteaz inhib enzima proteaz ce asigur clivarea particulelor
proteice ce vor forma virionul. Apariia lor n 1995 au revoluionat terapia HIV.
Se utilizeaz n diverse combinaii terapeutice, cu eficacitate bun imunologic
i virusologic. Rezistena se dezvolt n timp. Reaciile adverse sunt legate n
special de perturbri ale metabolismului lipidic (lipodistrofia i lipoatrofia).
Atazanavir (ATV, REYATAZ);
Fosamprenavir (FPV, TELZIR);
Indinavir (IDV, CRIXIVAN);
Lopinavir (LOP/ RTV, KALETRA);
Nelfinavir (NFV, VIRACEPT);
Ritonavir (RTV, NORVIR);
Saquinavir (SQV, INVIRAZE);
Darunavir (DRV, PREZISTA);
Tipranavir (TPV, APTIVUS).
Inhibitori de fuziune, clas nou ce blocheaz intrarea virusului n celul la
351
nivelul fuziunii. prin legare de gp 41. Se administreaz parenteral subcutan, de
dou ori pe zi. Principalele efecte nedorite sunt legate de modul de administrare i
modificrile ce apar n timp la locul de inoculare.
Enfuvirtide (T 20, Fuzeon).
Inhibitorii de integraz. Integraza este enzima care asigur introducerea
"integrarea" ADN viral n ADN-ul gazd. Blocarea sa determin apariia de
complexe circulare HIV ADN care vor muri. Sunt droguri metabolizate de Cy
P450. Pot avea reacii adverse n prezena altor ARV. Dezvolt relativ uor rezisten.
Raltegravir (RAL, ISENTRESS);
Elvitegravir (EVG).
Inhibitori de CCR5 blocheaz acest coreceptor ce favorizeaz ptrunderea
n celul. Se adminstreaz numai dup evidenierea CCR5 i sunt bine tolerate.
Maraviroc (MVC, SELZENTRY);
Vicriviroc.
Inhibitori de maturare mpiedic transformarea precursorului capsidei (p
25) n capsid matur (p24). Se asociaz cu inhibitorii de proteaz deoarece i
combin optim aciunea.
Bevirimat (n studiu).
Inhibitori nucleozidici de revers-transcriptaz
Zidovudina (AZT RETROVIR) primul reprezentant al acestei clase
descoperit cps. 100 mg, 300 mg i soluie pentru administrare i.v. 10 mg/ml; se
administreaz 300 mg x 2/zi; soluie pediatric, fl. 100 ml, 10 mg/ml, se administreaz
n 4 prize: 8 mg/kgc/zi.
Abacavir(ZIAGEN) tablete 300 mg i soluie 20 mg/ml se administreaz
2tb/zi sau 600 mg/zi, doz unic. Este metabolizat de alcool dehidrogenaz i se
excret renal n proporie de 82%. Efecte adverse: reacii de hipersensibilitate
(febr, rush, grea, vrsturi, stare de ru, fatigabilitate, tuse, tulburri respiratorii).
Coformulri:
Kivexa (ABC + 3 TC) - 1 tb./zi;
Trizivir (ABC + 3 TC + ZDV) - 1 tb x 2/zi;
Didanozina (VIDEX) tb.125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg, - se administreaz
n funcie de greutate: > 60 kg - 400 mg/zi, doz unic; < 60 kg: 250 mg/zi, doz unic.
Efecte adverse: pancreatita, neuropatie periferic, acidoza lactic cu steatoz hepatic.
Emtricitabina (EMTRIVA) tb.200 mg i sol. 10 mg/ml - se administreaz
1 tb./ zi. Se discut de toxicitate renal.
Coformulri:
ATRIPLA (FTC/TDF/EFV) 1 tb./zi;
TRUVADA (FTC/TDF) - 1 tb./zi;
Lamivudina (EPIVIR) tb. 150, 300 mg se administreaz 300mg/zi (2 tb/zi).
Se elimin renal cu toxicitate renal mic.
Coformulri:
COMBIVIR (AZT+3TC) - 1 tb. x 2/zi;
KIVEXA (ABC+3TC) - 1 tb./zi;
352
TRIZIVIR (ABC+AZT+3TC) 1 tb. x 2/zi
Stavudina (ZERIT) tb. 15, 20, 30, 40, mg. Se administreaz 40 mg./zi x
2/zi.
(G > 60 kg) i 30 mg. x 2 /zi (G < 60 kg). Se excret renal n proporie de
50 %.
Efecte adverse: neuropatie periferic, lipodistrofie, pancreatita, acidoza lactic.
Tenofovir (VIREAD) tb 300 mg, 1 tb./zi. Se monitorizeaz cu atenie
funcia renal.
Inhibitori nonnucleozidici de revers-transcriptaz
Efavirenz (STOCRIN) cps.600 mg, 1cps./zi, nainte de culcare, pe stomacul
gol (mesele bogate n grsimi cresc concentraia plasmatic). Este metabolizat de
CyP450.
Efecte adverse: nervoase, hepatice, teratogenice, renale.
Coformulri: ATRIPLA (FTC+TDF+EFV) - 1tb./zi
Etravirine (INTELENCE) tb. 100 mg., 2 tb x 2./zi, dup mas; metabolizat
de Cy P450.
Efecte adverse minime: grea, rush.
Nevirapin (Viramune) tb. 200 mg. i sol.10 mg./1 ml. Se ncepe cu 200
mg./zi - 14 zile i apoi 200 mg x 2/zi. Este metabolizat de CyP450, excretat la nivel
renal 80%. Efecte adverse: hepatotoxicitate (se administreaz la CD4 > 250 la
femei i > 400 la brbai), rush i sindrom Stevens-Johnson.
Inhibitori de proteaz
Atazanavir (Reyataz) cps.150, 200, 300 mg: se administreaz 400 mg/zi
(fr Ritonavir la pacieni naivi n doz unic) sau 300 mg + 100 mg Ritonavir la
pacieni experimentai (doz unic). Este metabolizat de CyP450. Efecte adverse:
hiperbilirubinemie, hiperglicemie, hiperlipidemie, nefrolitiaz.
Darunavir (Prezista) tb. 400 mg i 600 mg - se administreaz 800+100
mg Ritonavir, doz unic (pacieni naivi) i 600 mg + 100 mg Ritonavir x 2 /zi
(pacieni experimentai). Este metabolizat de Cy P 450.
Efecte adverse: rush, hepatotoxicitate, diaree, hiperlipidemie, cefalee, lipodistrofie.
Fosamprenavir (Telzir) tb. 700 mg - 2 tb./zi fr Ritonavir (la pacieni
naivi) i 700 mg + 100 mg Ritonavir x 2 /zi (la pacieni experimentai). Este
metabolizat de Cy P450. Efecte adverse: rush, diaree, cefalee, hepatotoxicitate,
efecte metabolice (lipodistrofie, lipoatrofie).
Indinavir (Crixivan) cp. 200 mg si 400 mg - se administreaz 800 mg x
3/zi. Efecte adverse: nefrolitiaz, fenomene gastro-intestinale i efecte metabolice.
Lopinavir + Ritonavir (Kaletra) tb.: 200 mg + 50 mg i soluie: 400 mg
+ 100 mg pe 5 ml; se administreaz 2 tb x 2/zi. Este metabolizat de Cy P 450.
Efecte secundare: fenomene gastro- intestinale, astenie, hipertransaminazemie,
fenomene metobolice.
Ritonavir (Norvir) se utilizeaz pentru bustarea altor inhibitori de proteaz.
Saquinavir (Invirase) cps. 200 mg tb. 500 mg - se administreaz cu 100
353
mg. Ritonavir, 2 tb. + 100 mg x 2 / zi. Este metabolizat de Cy P450.
Aceleai efecte adverse ca ali inhibitori de proteaz.
Tipranavir (Aptivus) cps. 250 mg- se administreaz cu Ritonavir 2 tb. + 2
ritonavir x 2/ zi.
Este metabolizat de Cy P 450.
Efecte adverse: hepatotoxicitate, rush, fenomene metabolice. S-au raportat
cteva cazuri de hemoragie cerebral.
Inhibitori de fuziune
Enfuvirtide (Fuzeon) soluie injectabil, 90 mg/ml, pulbere + solvent,
administrare s.c. (2 administrri/zi). Efectele adverse sunt legate de manifestri
nedorite la locul de administrare (durere, eritem, noduli).
Inhibitori de integraz
Raltegravir (Isentress) - tb. 400 mg x 2 /zi. Este metabolizat prin
glicuronoconjugare. Pot aprea fenomene digestive.
Inhibitori de CCR5
Maraviroc (Selzentry) cps. 150 i 300 mg. x 2 /zi, n funcie de asocierea de
ARV aplicat. Efecte adverse: fenomene digestive, rush, febr, infecii, hepatotoxicitate.
Conform Ghidului european n vigoare, elaborat de EACS (Societatea
Clinic European de SIDA) n 2009, introducerea terapiei ARV se recomand n
urmtoarele situaii:
Categorii de bolnavi cu infecie HIV/SIDA la care se poate institui
terapia antiretroviral.
Copii:
copii sub 1 an, nscui la termen din mame seropozitive cu diagnostic
confirmat de infecie HIV;
copii asimptomatici cu CD4 peste 500/ mm3, dar cu scdere brusc a
limfocitelor CD4;
copii asimptomatici cu ncrctur viral peste 5.000-10.000 copii/ml.
Aduli:
aduli asimptomatici cu CD4 peste 500/mm3 dar la care se remarc o
scdere brusc a limfocitelor CD4;
aduli asimptomatici cu CD4 sub 500/mm3;
aduli asimptomatici cu ncrctur viral peste 10.000- 20.000
copii/ml;
aduli simptomatici;
aduli cu sindrom retroviral acut.
Scheme de terapie antiretroviral de prim intenie la aduli naivi
Triterapie, care asociaz doi inhibitori de revertranscriptaz (INRT) cu
inhibitor de proteaz (IP).
Biterapia utilizeaz o asociere de 2 INRT i se folosete n urmtoarele
situaii:
354
intoleran la triterapie;
pacientul nu accept sau nu colaboreaz pentru triterapie;
ncrctur viral redus (sub 500 copii/ml i CD4 normal.
Se aplic sub controlul ncrcturii virale.
Monoterapia este contraindicat.
Scheme complexe (tetraterapie) se aplic ca terapii de rezerv (terapie de
salvare):
2 INRT + 2 IP
2 INRT + 1 INNRT + 1 IP
Recomandri pentru iniierea terapiei la pacienii naivi infectai cu HIV
Simptomatic:
stadiile B, C (CDC) tratament recomandat;
infecii oportuniste - se iniiaz ct mai repede.
Asimptomatic:
CD4 < 200: tratament fr ntrziere;
CD4 201 - 350 tratament recomandat;
CD4 350 - 500 tratament recomandat (coinfecie cu virus hepatitic
B,C care necesit tratament; nefropatie sau alt disfuncie de organ),
tratament luat n discuie dac ARN-HIV plasmatic > 105 copii/ml
i/sau CD4 scade > 50-100/ mm3/an; vrsta > 50 ani, sarcin, risc
cardio-vascular, cancer;
CD4 > 500 tratamentul ar trebui amnat chiar dac viremia
plasmatic > 105copii/ml i se urmrete CD4.
indiferent de valorile CD4 i viremie, tratament pe considerente
individuale n special dac pacientul solicit i este pregtit.
Teste de rezisten-teste de genotipare i determinare a subtipului HIV sunt
recomandate la iniiere. Dac testele de genotipare nu sunt disponibile se prefer un
IP boostat.
Alte recomandri: CD 4 ar trebui repetat nainte de iniiere; trebuie avut n
vedere un timp pentru a optimiza compliana i aderena pacientului.
EEC virusologic nivel ARN - HIV plasmatic < 500/ml la 6 luni de la
iniierea tratamentului sau de la schimbarea tratamentului.
Succesul terapiei antiretrovirale depinde de respectarea unor principii generale:
cunoaterea performanelor i limitelor fiecrui agent antiretroviral;
polichimioterapia precoce i agresiv este obligatorie pentru a
asigura controlul replicrii virale i a evita riscul apariiei mutantelor
rezistente;
alegerea primei scheme de tratament este important, ntruct
influeneaz opiunile terapeutice ulterioare;
se stabilete de la nceput o atitudine terapeutic de rezerv la care se
va apela n caz de eec;
355
Tabel 11.14. Combinaii de medicamente pentru regimul de iniiere la pacientul naiv
Alegei un medicament din coloana A i o combinaie de INRT din coloana B
A B
Recomandat INNRT TDC/ FTC
EFV ABC/ 3TC
MVP
IP boostat
Ritonavir
AZV/ 2
DRV/ 1
LPV/ 2
SQV/ 2
Alternative SQV/ 2 ZDV/ 3TC
FPU/ 2 ddl/ 3TC sau FTC
RAL
356
Fig.11.3. Monitorizarea pacientului cu HIV
357
Profilaxie. Prevenirea infeciei cu HIV, fiind predominant legat de
obiceiurile comportamentale, educaia sanitar realizat de la nivelul medicului de
familie pn la orice alt specialitate medical, rmne placa turnant. Activitatea
n echipa interdisciplinar este esenial pentru reliefarea cilor de transmitere i
educaia pentru percepia lor corect.
Profilaxia transmiterii verticale (profilaxia transmiterii materno-fetale-
PTMF) cuprinde mai multe aspecte:
prevenirea sarcinii la pacienta cunoscut cu infecie HIV (contraceptive,
avort la cerere, educaie sexual);
natere prin cezarian;
se recomand evitarea alimentaiei naturale;
tratarea corect a mamei: dac este pacient mama cu CD4 < 200
mm3, se administreaz AZT po, sptmna 14-34 i AZT intravenos
n timpul travaliului:
dac gravida este sub tratament, acesta va continua tratamentul
cu eliminarea drogurilor ARV nepermise n sarcin;
dac este pacient mama cu CD4 < 200, se administreaz AZT
din sptmna 14, p.o.;
profilaxia corect a nou-nscutului AZT+3TC oral, 6 sptmni.
Profilaxia transmiterii parenterale se bazeaz pe controlul donatorilor de
snge i toate celelalte msuri care vizeaz un astfel de act medical corect.
Profilaxia transmiterii sexuale educaie sexual n colectiviti de tineri
i, n general, n cursul oricrui act medical.
Profilaxia expunerii accidentale n recomandrile CDC exist terapia
unei astfel de expuneri profesionale COMBIVIR, 2 tb./zi se administreaz n primele
ore, pentru 4 sptmni. Testarea anticorpilor se face imediat dup accident, inclusiv
pentru markerii virali hepatici B i C, la 6 sptmni, 3 luni i 6 luni.
Profilaxia i tratamentul infeciilor oportuniste. Dup introducerea
HAART, prognosticul pacienilor s-a mbuntit; cu toate acestea rmne un
procent important (35 % n SUA) care se prezint trziu la medic i dezvolt SIDA
n aproximativ 1 an. La acetia dar nu numai la ei, rolul profilaxiei infeciilor
oportuniste pentru mbuntirea prognosticului este esenial.
Tratamentul infeciilor oportuniste vizeaz n primul rnd infecia cu Pn.
jiroveci i Toxoplasma, la cei cu CD4 < 200 celule mm3 care vor primi
cotrimoxazol pn la restabilirea imunologic. Exist infecii (criptococoza) care
pot necesita administrare de tratament chiar dup ncetarea procesului acut,
perioade lungi de timp.
Pneumocistis jiroveci - n tratament se folosete trimetoprim (10-
20mg/kgc/zi)/sulfametoxazol, p.o. 2 tb. x 3 /sptmn pn la creterea CD 4
peste 20 sau i.v. - nu s-au observat beneficii deosebite la administrarea i.v, durata
terapiei 21 zile. Din anii 90 au nceput s apar tulpini rezistente. La aceste cazuri,
sau la cele cu reacii alergice (25% din pacieni) se recomand: pentamidin i.v. 4
mg/kgc/zi sau n asociere cu clindamicin 600-900 g/ i.v, la 8 ore. n caz de eec
358
terapeutic la 7-10 zile de tratament, fie se trece de la terapia oral la cea parenteral, fie
se asociaz corticoterapia sau se vor folosi 2 ageni.
Profilaxia se face la CD4 < 200/mm3, dar i secundar la cei care au dezvoltat
un prim episod (65%): se utilizeaz trimetoprim (160 mg)/ sulfametoxazol (800 mg/zi).
Exist posibilitatea apariiei efectelor secundare (20-40%); la aceti pacieni
se administreaz ca alternative dapsone 100 mg/zi sau aerosoli cu pentamidin.
Toxoplasma gondii, determin boala la pacienii cu HIV mai mult ca
reactivare i mai puin ca infecie primar; apare mai frecvent la cazurile din
Europa de Vest (50-75%) i mai puin n America (n America latin 15%). Cel
mai des se manifest ca toxoplasmoz cerebral i mai rar cu retinit, pneumonie,
boala sistemic; apare n special n imunodepresie sever, cu CD4 < 50 mm3.
Tratamentul const n pirimetamin 200 mg, po + sulfudiazin 1000-1500 mg/po, 6
sptmni, durat ce poate fi prelungit n funcie de rspunsul clinic; se discut
rolul benefic al trimetoprim/sulfametoxazol, po 2 tb./zi x 3/sptmn pn la
creterea CD4 peste 200, sau i.v. Corticoterapia se utilizeaz pentru scderea
edemului cerebral sau a inflamaiei n afectrile neurologice. Profilaxia se face la
pacienii seropozitivi cu CD4 < 100 /mm3 cu trimetoprim sulfametoxazol p.o. sau
dapsone 50 mg/zi, p.o. pirimetamin 50 mg. p.o./ sptmn + leucovorin 50 mg
p.o./ sptmn.
Herpes simplex i varicela zoster, infecie deosebit de frecvent la
pacienii HIV (60 % n SUA) i n special cu HSV 2 (70%) cu: herpes oral,
genital, perirectal.
Forme grave: encefalita, boala sistemic, apar n cazurile cu imunodepresie
sever. Infecia zosterian este de 15 ori mai frecvent la pacienii cu HIV dect la
restul populaiei. Rspunsul terapeutic este n general pozitiv dup 3-10 zile de
tratament cu acyclovir 10 mg/kgc/zi, 21 zile n forme grave; cazurile rezistente pot
beneficia de foscarnet 80-120 mg/zi, i.v; n herpesul oro-labial sau genital recurent
se administreaz acyclovir 400 mg/zi x 2 sau foscarnet 800 mg/zi x 2, p.o. Formele
cutaneo-mucoase uoare se pot rezuma la terapie topic. Ca profilaxie, se discut
despre utilizarea unui vaccin (Zostavax) la pacieni cu CD4 > 200 /mm3.
Virusul citomegal reprezint cauza unor infecii la aproape toi pacienii
homosexuali i pn la 70 % din cei heterosexuali. Clinic se manifest, n special la
CD4 < 50 mm3 ca retinit nsoit de deteriorare important a acuitii vizuale,
ducnd la orbire; mai rar se descriu: esofagite, colite, ulcer anal. n funcie de
gravitate, se poate recurge fie la terapie local: ganciclovir intraocular + valganciclovir
900 mg/zi p.o., 14-21 zile, fie la terapie i.v.: ganciclovir 5 mg/kgc/zi, 14-21 zile sau
Foscarnet 60 mg/kgc la 8 ore, 14 21 zile.
Virusul EpsteinBarr i herpes virus 5, 6, 7 (determin leucoplazia proas
a limbii, limfom al SNC i, respectiv, manifestri de encefalit, rush, fenomene
neurologice) beneficiaz de terapia cu ganciclovir sau foscarnet.
Virusul JC, agent al leucoencefalopatiei: multifocale progresive, diagnosticul
se bazeaz pe detecia n LCR.
Candida spp se manifest clinic ca: stomatite, esofagite, vaginite.
359
n funcie de gravitate, se administreaz terapie po (itraconazol, fluconazol,
voriconazol, posaconazol) sau i.v. (caspofungin, anidulafungin sau un preparat de
amfotericin B).
Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidoides immitis.
Meningita criptococozic se instaleaz n special n cazurile cu CD4 < 50/ mm3. Se
administreaz fluconazol sau amfotericin B., uneori perioade lungi: peste 6 luni.
Histoplasma este frecvent n special la pacienii din USA i America
Latin; poate determina meningita, colit. Se administreaz itraconazol sau
amfoterin B i.v, n funcie de gravitate, 14 zile; po., pn la 1 an.
Coccidoidomicoza este semnalat n USA, America Central i de Sud ca
meningit, pneumonie, hepatit: tratamentul consta n Fluconazol sau Itraconazol,
Asperigiloza se evideniaz clinic ca traheobronit pseudomembranoas, pneumonie,
sinuzit; se administreaz voriconazol sau amfoterin B.
Streptococcus penumoniae, Haemophilus influenzae i alte bacterii pot fi
cauza unor infecii respiratorii: pneumonie sau bronhopneumonie, otite, sinuzite.
Protecia poate fi asigurat prin administrare de profilaxie cu trimetropim-
sulfametoxazol (pentru Pn. jiroveci) i azitromicin sau clindamicin (pentru
Mycobacterium Avium Complex MAC); pentru profilaxia infeciilor cu pneumococ
se folosete vaccinarea, la CD4 > 200 /mm3 cu un rapel dup 5 ani.
Mycobacterium tuberculosis reprezint cauza cea mai frecvent pentru
infeciile oportuniste i pentru cauza de deces (13% din mortalitate n SIDA). Se
manifest fie pulmonar (CD 4> 350/ mm3) fie cu forme grave n imunodepresie
sever: meningita, tuberculoza miliar: pacientul se testeaz prin intradermoreacie
(PPD) sau cu interferon (IGRA - Interferon Release Assay) cu atenie la CD4 <
200/mm3 care poate fi cauza unor reacii fals negative.
Tratamentul se ncepe la orice suspiciune i se continu pn la stabilirea
diagnosticului: izoniazida (HIN) + rifampicina (RIF) + pirazinamida (PZN) +
etambutol (ETB), 2 luni, dup care se trece la HIN+RIF, 6 luni pentru TBC
pulmonar i 9-12 luni pentru formele extrapulmonare; n caz de apariie a
rezistenei, se evit drogul respectiv i se dau 2-3 n asociere, 2-6 luni - se poate lua
n discuie utilizarea unei fluorochinolone. Dup tratament corect apar rar recderi
ale infeciei; de regul sunt infecii determinate de tulpini diferite de BK.
Mycobacterium avium. Complex (MAC) se manifest ca o boal sistemic:
febr, scdere ponderal, anemie, uneori diaree, limfadenopatie.
Tratamentul const n administrarea de Claritromicin 5mg/zi + Etambutol
15 mg/kgc/zi, po; ca alternative terapeutice: azitromicin 500 mg/zi + etambutol 15
mg/kgc/zi/ p.o. Pentru pacienii cu imunodepresie sever CD4< 50 /mm3 se discut
asocierea celui de al treilea drog: amikacina 10 mg/kgc, i.v., ciprofloxacina 500-
750 mg/zi x 2, ciprofloxacina 500 mg, p.o., oxifloxacina 400 mg/ p.o.
Germeni enterici: Salmonella, Shigella, Camphylobacter determin de 20-
100 ori mai des infecii intestinale ce se manifest ca forme grave de diaree ce pot
evolua spre sepsis. Tratamentul se aplic conform rezistenei la antibiotice.
Salmoneloza: ciprofloxacina 500-750 mg/zi x 2,7 zile pn la 2-6 sptmni la
360
pacieni cu CD4 < 200/mm3, ca alternative: levofloxacina, cefalosporina III
(ceftriaxona) 3-7 zile pn la 14 zile, se mai pot folosi: azitromicina sau
trimetoprim-sulfametoxazol.
Camphylobacterioza: ciprofloxacina po sau azitromicina p.o., 7 zile pn
la 14 zile n funcie de severitatea clinic.
Criptosporidioza, Isospora, Cyclospora si Microsporidia spp determin
diaree cronic la aceti pacieni. n unele cazuri este suficient tratamentul
simptomatic; n rest se administreaz trimetropim/sulfametoxazol 7-14 zile sau
albendazol sau fumagillin.
Treponema pallidum - infecia se manifest ca sifilis primar, secundar sau
teriar, frecvent ca neurosifilis. Tratamentul: benzatinpenicilin G 2-4 mil.,doza
unic pentru diagnosticul precoce; la cei cu forme tardive sau neurosifilis:
benzatinpenicilina G 2-4 mil., i.m. x 3 sptmni; ca alternative: doxiciclina 100 mg
x 2/zi, 14 zile, ceftriaxona 1 g i.m. sau i.v., 8- 10 zile, azitromicina 2 g doza unic.
Bartonella spp: B hensalae agentul etiologic pentru boala ghearelor de
pisic i B. Quintana agentul febrei butoase: la pacienii HIV se manifest diferit
clinic. Astfel, B. henselar determin febr, elemente papulo-angiomatoase
(asemntoare cu sarcomul Kaposi), angioame hepatice, manifestri cerebrale; B.
Quintana are ca simptome: febra, leziuni cutanate, endocardita.
Tratamentul const n eritromicin 500 mg x 4/zi sau doxiciclin 100 /zi x
2 /zi p.o. sau i.v. + rifampicin 300 mg/zi x 2, p.o. sau i.v., 4 luni. Alternative pot
fi: azitromicina sau clindamicina.
Herpes-virus 8, agentul etiologic pentru sarcomul Kaposi; boala Castelman
apare, n special, la homosexuali. Terapia const n chimioterapie + ARV pentru
sarcomul Kaposi; pentru boala Castelman. Valganciclovir 900 mg/zi x 2 p.o.,
ganciclovir 5 mg/kgc/ zi la 12 ore, i.v.
Virusurile hepatitice. VHB i VHC se asociaz frecvent cu HIV, n special,
la alcoolici, drogai.
Pentru virusul hepatitic B, la pacieni care nu privesc ART: Ag HBe -
negativ, ADNHVB > 2000 ui/ml, CD 4 > 350 /mm3 se administreaz ageni ce pot
da rezisten minim la HIV: Entecavir 1 mg/zi; pentru Ag HBe +; ADN-HVB>
2000 U/ml CD 4> 350 /mm3: peginterferon alfa-2a 180 /sptmn, 48 sptmni.
La pacienii cu terapie ART se va da un agent care s acioneze pe ambele virusuri:
Tenofovir + Emtricitabin sau lamivudin la pacienii care nu au rezisten la acest
medicament. Pentru infecia cronic cu virusul hepatic C se recomand peginterferon
alfa-2a 180 g/sptmn s.c. i ribavirin 1000-1200 mg/zi, pentru 48 sptmni,
n funcie de mrimea ncrcturii virale.
Din anul 1991, panglica roie reprezint simbolul naional de lupt anti-
SIDA, sugernd solidaritate optimist cu cei afectai de aceast infecie.
Organizaia Mondial a Sntaii a stabilit, n 1989, ca ziua de 1 decembrie s fie
Ziua mondial SIDA, omagiu pentru cei disprui, suflul nou de ncurajare,
361
optimism i speran pentru cei infectai i susinere pentru toi cei angajai n lupta
anti-SIDA. n prezent, medici de multiple specialiti, organizaii de pacieni, foruri
guvernamentale i legislative recunoscute naional i mondial, se implic activ i
permanent n acest lupt.
362
Capitolul XII
INFECII NOSOCOMIALE
365
Respectnd aceste principii i prin supravegherea epidemiologic permanent
att a sectorului public, dar i al celui intraspitalicesc, putem preveni escaladerea
unor infecii nosocomiale greu tratabile.
366
Capitolul XIII
CONSILIEREA PACIENTULUI CRONIC CU PATOLOGIE
INFECIOAS
378
ANEXA 1
Fig. 3. Herper zoster toracic stng Fig. 4. Herpes zoster oftalmic drept
379
Fig. 5. Scarlatina (exantem) Fig 6 Scarlatina (enantem)
380
Fig. 9. Erizipel (forma eritemato-buloas)