C10-PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

1.PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

DATE GENERALE
Cile aeriene inferioare sunt virtual sterile bacteriologic.
- Infecia pulmonar pneumococic se realizeaz pe cale aerogen.
- Infecia apare n orice sezon, predominant n sezonul rece.
- Incidena maxim: 6 luni-4 ani.
- Evoluia este autolimitat, la pacienii cu mecanisme de aprare intacte.
- Una dintre caracteristicile remarcabile ale pneumoniei este vindecarea complet a
leziunii, chiar dac radiologic se observ iniial depsirea unui lob.
- Plamanul raspunde intr-o prima faza a bolii la prezenta germenilor prin congestie si
edem
- Se presupune ca pneumococul ar elabora o substanta vasodilatatoare (edema
producing factor)
- Exudatul format ocupa partial alveolele si reprezinta mediul de multiplicare a
germenilor si in acelasi timpi face posibila difuziunea infectiei din aproape in aproape
pe calea bronsiolelor.

TABLOU CLINIC LA DEBUT

A. Forme tipice la copilul mare:
- Debut brutal,
- Frison unic solemn,
- Rar frisoane repetate (repetarea frisonului semnific apariia complicaiilor
extrapulmonare).
- Ascensiune febril 39-40C,
- Junghi toracic ( accentuat de micrile respiratorii sau tuse),
- Tahipnee, tahicardie,
- Stare general alterat,
- Fatigabilitate marcat,
- Paloare
- Sput hemoptoic
B. Forme atipice la copilul mic:
- Debut precedat de o infecie a cilor respiratorii superioare (2-3 zile),
- Frisoane, febra nalt cu debut brusc,
- Alterarea strii generale,
- Refuzul alimentaiei,
- Vrsturi, dureri abdominale,
- Diaree,
- Convulsii,
- Cianoz (pe msur ce se agraveaz tabloul clinic),
- Colaps cardiovascular (uneori).

1
 TABLOUL CLINIC
Sugarul cu pneumonie bacterian prezint:
- Geamt expirator
- Polipnee
- Tiraj supra i infrasternal
- Bti ale aripilor nasului
- Micri de piston ale capului
- Tuse
- Tahicardia asociat nu poate fi explicat ntotdeauna prin creterea temperaturii.
Elemente caracteristice:
Semnele clasic descrise (facies vultos, herpes labial, limba sabural) sunt rar
ntlnite.
Semnele funcionale respiratorii terse la debut.
Examenul fizic pulmonar negativ n faza de debut.

EXAMENUL FIZIC
Examenul toracelui remarc:
Scderea excursiilor respiratorii de partea afectat,
Submatitate la percuie,
Diminuarea murmurului vezicular ,
Raluri alveolare fine.
Examinarea cordului- dificil de efectuat datorit zgomotelor respiratorii supraagugate.
Radiografie:

2
 -opacitate triunghiular,cu vrful la hil i baza la periferie,omogen
de intensitate subcostal
-n primele 24h,nu apare imaginea caracteristic
-Nu exista paralelism ntre imaginea radiologic i evoluia bolii

EXAMENE PARACLINICE
1. Hemogram: Leucocitoz ( peste 20,000 mm3,uneori cu valori
pesudo-leucemice), neutrofilie(75-80%) i devierea la stnga a formulei leucocitare, anemie
intrainfecioas. Leucopenia este semn de prognostic grav.
2. Reactani de faz acut: PCR+
3. Hemoculturi
4. Culturi din sput/ aspirat traheal
5. Altele:
-Sumar de urin
-Modificri renale:creatinin,uree
-IDR la PPD la vrsta de peste 2 luni
6. Radiografie pulmonar.
7. Examen al LCR ( meningismul care nsoete pneumonia poate fi difereniat de meningita
pneumococic doar prin examenul LCR)

DIAGNOSTICUL POZITIV
1. Anamnez: debut brusc cu febr, frison, junghi toracic
2. Examen obiectiv: sindrom de condensare pulmonar
3. Radiografie: imagine caracteristic
4. Confirmarea pneumococului din aspiratul traheal, lichid pleural sau hemoculturi.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.Rinofaringita: febr,coriz i tuse, nu prezint sindrom de condensare, stetacustic pulmonar :
normal, fr modificri pe radiografie
2.Pneumonia interstiial: este viral, nu prezint sindrom de condensare pulmonar
3.Pneumonia TBC: are caracter epidemiologic, IDR la PPD pozitiv, imagine radiologic
caracteristic
4.Alte pneumonii bacteriene: de ex. cu stafilococ; evolueaz cu form abcedat i se identific
stafilococ n lichidul pleural

COMPLICAII
1.Pulmonare: Abcedare, atelectazie, pneumatocele
2.De vecinatate: Revrsate pleurale, pericardite (rar)
3.Nespecifice: Ileus paralitic, distensie abdominal, meteorism
4.La distan:- Meningit,prin bacteriemie
- Septicemie
- Endocardite
- Osteoartrite

3
Prognosticameliorat de terapia antibacterian

TRATAMENT
Obligatoriu internare
1.ANTIBIOTICE: clasic,pneumococul e sensibil la penicilin:
50.000 UI/kgc/zi,7 zile iv,
-n caz de alergii la penicilina,se administreaz Cefalosporine 50-100 mg/kgc/zi(determin mai
rar recii alergice)
-Ampicilina 100mg/kgc/zi n asociere cu Gentamicina: 5mg/kgc/zi
2. Oxigenoterapie
3. Rehidratare
4. Antitermice (Paracetamol 20mg/kgc/doza)
5. Anticonvulsivante: Diazepam 0,2 mg/kg/doza iv sau intrarectal 5-10 mg/doza.
Vaccinarea anti-pneumococic
PREVENAR 13
Synflorix

2.PNEUMONIA STAFILOCOCIC

1. DEFINIIE
Pneumonia stafilococic este o infecie pulmonar sever, mai frecvent la sugar,
determinat de Staphilococcus aureus.
2. Stafilococii-date generale
Coci Gram pozitivi cu diametrul de 0,5-1,5m, dispui n grmezi, imobili, aerobi, facultativi
anaerobi, catalazo-pozitivi, nesporulai, de regul necapsulai
3. Pneumonia stafilococica- Date generale
- Frecven crescut la sugar (70%).
- Evoluie rapid progresiv spre agravare i chiar exitus n 10% din cazuri.
- Frecvena crescut a formelor de boal produse de tulpini meticilino-rezistente.
- Se asociaz cu risc vital.

4. FACTORI DE RISC
1. Vrsta sub 1 an
2. Frecven crescut la sexul masculin comparativ cu sexul feminin
3. Infecii cutanate stafilococice
4. Abcese mamare ale mamei
5. Pacieni imunocompromii
6. Fibroza chistic

5. TABLOUL CLINIC
- Debut brusc, cu febr, tuse, dispnee, aprute la sugar sau la copilul mic, dup o viroz
respiratorie sau o dermit stafilococic
A.Manifestri generale
- Stare general grav, aspect toxic
- Febr nalt sau hipotermie

4
 - Tegumente palid-cenuii
- Perioade de letargie alternnd cu agitaie
B. Manifestri respiratorii
1. Tuse
2. Tahipnee
3. Geamt expirator
4. Bti ale aripilor nazale
5. Tiraj inter- i subcostal
6. Cianoz
7. Sindrom de condensare pulmonar:
- Submatitate,
- Respiraie suflant,
- Bronhofonie,
- Raluri crepitante localizate
8. Sindrom pleuritic:
- Matitate franc,
- Abolirea vibraiilor vocale i a murmurului vezicular
- Suflu pleuritic,
- Emfizem cutanat (rar)-crepitaii la palpare,
- Reducerea excursiilor costale n hemitoracele afectat
C. Semne de insuficien cardiac congestiv i colaps n formele severe de boal
D. Manifestri digestive
- Inapeten
- Vrsturi
- Diaree
- Meteorism abdominal prin ileus paralitic
6. Tabloul clinico-radiologic
- Clasica separare a celor 4 stadii clinice ( interstiial, abcedant,pleuritic i bulos), este n
prezent abandonat!
- nainte de apariia pleureziei tabloul este acela al unui sindrom de condensare pulmonar.
- Din momentul constituirii empiemului pleural, examenul fizic evideniaz un sindrom
pleuritic
*PLEUREZIA MASIV
- Apare n urma deschiderii n pleur a unor focare de abcedare cu localizare subpleural
- n funcie de cantitatea de revrsat pleural se disting urmtoarele aspecte radiologice:
1. Voalarea sinusului costo-diafragmatic
2. Hemitorace opac deplasarea cordului i mediastinului de partea opus
3. Piopneumotorax datorat unei fistule bronho-pleurale imagine
hidroaeric
- n acest stadiu pot aprea semne de insuficien cardiac hipodiastolic
*PNEUMATOCELELE
- Caracteristice pneumoniei stafilococice
- Focarele abcedate sunt situate n plin parenchim pulmonar

- n evoluie, n aceste pneumatocele (caviti) se poate acumula puroi (imagini

hidroaerice) sau acestea se pot rupe, realiznd aspectul de pneumotorax i/sau pneumomediastin

5
7. Date de laborator
1. Hemograma evidentiaza:
- Anemie hipocroma intrainfectioasa
- Leucocitoza cu neutrofilie si devierea la stanga a formulei leucocitare
- Leucopenia- semn de prognostic grav
2. Reactantii de faza acuta cu valori crescute
3. Hemocultura pozitiva in 20-40% din cazuri
4. Examenul lichidului pleural+cultura

8. DIAGNOSTIC POZITIV
1. Date anamnestice
- Infecie respiratorie i/sau cutanat (piodermit) n antecedente
2. Date clinice
- Debut brusc cu febr i stare toxic
- Sindrom funcional respirator
- Sindrom fizic de pleurezie
- Meteorism abdominal

3. Date radiologice
- Dinamica rapid a leziunilor
- Aspect de pleurezie franc
- Piopneumotorax
- Pneumatocele
- Abcese
- Pneumotorax
- Emfizem mediastinal
4. Date de laborator
- Leucocitoz cu neutrofilie
- Anemie intrainfecioas
- Reactani de faz acut pozitivi
- Culturi pozitive

9. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae
2. Pneumonia cu Streptococ de grup A
3. Pneumonia cu Klebsiella
4. Pneumonia cu Haemophillus influenzae
5. Tuberculoza pulmonar

10. TRATAMENT
I. TRATAMENT ETIOLOGIC (antibacterian)
A. Alegerea antibioticului conform sensibilitii germenului (antibiogram cnd e posibil)

6
 B. Formele complicate cu meningit fac necesar administrarea intrarahidian de
aminoglicozide (Gentamicin sau Tobramicin), pentru c antibioticul antistafilococic nu
ptrunde n LCR
C. Tratamentul va fi adaptat particularitilor individuale alergie la antibiotice,
insuficien renal i insuficien hepatic
D. Cnd sensibilitatea germenului este cunoscut pentru forme uoare i medii
(monoterapie); n formele severe (asocierea unui aminoglicozid)
E. Cnd agentul etiologic nu e cunoscut, tratamentul antibiotic se face pe criterii de
probabilitate (aspect clinic, radiologie, vrst, particulariti individuale)
F. Antibioticul se administreaz iniial i.v., ulterior po, pe o perioad de cel puin 3-4
sptmni

II. DRENAJUL PLEURAL

- Se va institui precoce, chiar i n

cazul unor cantiti mici de lichid,
pentru a limita riscul fistulei
bronhopleurale i al nchistrii
lichidului
- Se recomand drenajul activ continuu
prin toracotomie minim
- Ineficiena drenajului pleural impune
efectuarea toracotomiei pentru
suturarea fistulei bronhopleurale,
debridare i decorticare
- Toracoscopia asistat video reprezint
o alternativ modern a toracotomiei deschise
III. TRATAMENT SUPORTIV
- Asigurarea nevoilor hidroelectrolitice i calorice (i.v. sau po n funcie de starea clinic)

7
 - Aspirare gastric (n caz de ileus)
- Administrarea de oxigen
- Tratament tonic cardiac
- Tratamentul ocului infecios
11. EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC
- Pneumonia stafilococic:
- Boal sever
- Evoluie de lung durat
- Prognostic imprevizibil
- Rat de mortalitate relativ mare (12-15%)
COMPLICAII
1. Toxice: coagulare intravascular diseminat, anemie hemolitic, hepatit reactiv toxic,
nefropatie toxic
2. Septice: septicemie, pericardit, endocardit, artrit, osteomielit, meningit, abces cerebral,
abcese subcutanate multiple
3. Mecanice: pneumotorace
4. Insuficien cardiac hipodiastolic
5. Pahipleurit