Sunteți pe pagina 1din 65

INFECIA VIRAL

PERINATAL
Modalitati de transmitere

Nou nscutul dobndete infecia


viral de la mam n dou
situaii:
1. fie intrauterin, prin transmitere
vertical
2. fie perinatal (intrapartum sau
imediat postnatal).
Sindromul TORCH

TORCH
T Toxoplasmosis / Toxoplasma gondii
O Other infections
R Rubella
C Cytomegalovirus
H Herpes simplex virus
Other agents" included under O are:
Coxsackievirus, Syphilis, Varicella-Zoster Virus,
HIV,
and Parvovirus B19.
Toxoplasmoza

Agentul cauzal este un


microorganism parazit,
larg rspndit n natur
(Toxoplasma gondii).
Spre deosebire de alte infecii
prenatale (rubeola, boala
incluziilor citomegalice),
toxoplasmoza congenital
nu este o embriopatie n sens strict,
ntruct infectia
cu Toxoplasma gondii nu are
actiune teratogen.
Toxoplasma gondii este un parazit
larg rspndit n natur. El se
gseste att n mediul extern
sub form de oochiste
sporulate (sporochiste), ct si
la diverse specii de animale
(mamifere, psri, reptile), sub
form de chisturi (n muschii
scheletici, miocard, creier s.a).

Contaminarea diferitelor specii


animale, inclusiv omul, se face
fie prin ingestie de sporochiste
(ierbivore), fie prin ingestie
de chisturi continute de carnea
crud (carnivore) sau insuficient
preparat termic (om)
Gazda definitiv a parazitului
este pisica, singura care
gzduieste faza de
reproducere sexuat a
parazitului
Producerea primoinfectiei
toxoplasmozice n perioada de
graviditate constituie
conditia esentiala
a infectiei fetale
Copiii cu infectie congenitala sunt asimptomatici la nastere in 70-
90% din cazuri, iar afectarea oculara, dizabilitatile locomotorii si
retardul mental se vor manifesta cateva luni mai tarziu.

Manifestarile clinice posibile ale infectiei cu toxoplasmoza la nastere


sunt:
Rash-ul maculo-papular
Limfadenopatie generalizata
Hepatosplenomegalie
Icter
Trombocitopenie
Clasificarea formelor clinice

forma acut (toxoplasmoza


congenital generalizat);

encefalomielita congenital;

forme oligosimptomatice.
Diagnosticarea toxoplasmozei
Testele serologice reprezinta principala metoda de diagnosticare
1. Imunoglobulinele IgG-anticorpi specifici sunt masurate
prin imunofluorescenta indirecta sau prin imuno-dozarea
enzimelor. Acestea ating un varf al concentratiei la 1-2 luni
dupa infectie.
2. In cazul in care apare o seroconversie sau o crestere de
pana la 4 ori nivelul normal al Ig G-ului se va apela la
detectarea titrului de anticorpi specifici Ig M, pentru
confirmarea fazei acute.
3. Prezenta anticorpilor Ig M specifici T. Gondii indica o infectie
acuta sau o infectare recenta.
4. Testele pentru detectarea anticorpilor Ig M sunt utile pentru
diagnosticarea infectiei congenitale si pentru diagnosticarea
gravidelor infectate.
Situatii speciale

Diagnosticarea postnatala: infectia congenitala este confirmata


serologic prin pozitivarea anticorpilor Ig M in primele 6 luni de viata
sau persistenta pozitivitatii titrului de Ig G peste varsta de 1 an.
Anticorpii Ig G transmisi transplacentar devin nedetectabili intre 6-12
luni de viata.
Corioretinita din
toxoplasmoxa congenitala
Hidrocefalie la un pacient
cu toxoplasmoza
Calcifieri intracraniene congenitala
Tratament toxoplasmoza

Toate formele de toxoplasmoz congenital (att patente, ct si


latente) se trateaza conform protocolului urmtor: 3-4 cure a cate 21
de zile cu o asociere pirimetamina-sulfadiazin, n intervalul dintre
cure administrndu-se spiramicin, intr-un an.

Pe toat durata administrrii de pirimetamin, pentru evitarea efectelor


adverse hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie,) se va
administra acid folic n doze de 5 mg pe cale i.m. de dou ori pe
sptmn.
Boala incluziilor citomegalice (CMV)
Se transmite prin contact
interpersonal (intrapartum prin
secretiile vaginale) , snge sau
produse de snge (transfuzii).
Dac gravida se mbolnvete,
n oricare moment al sarcinii,ea
poate transmite virusul ftului,
intr-un procent de 30-40%.
Majoritatea formelor clinice
sunt asimptomatice , iar formele
grave se ntlnesc la gazdele cu
imunitatea compromis, nou
nscutul i ftul fiind inclui n
acest grup.
Transmiterea CMV
greutate mica la natere

icter hepatosplenomegalie

Forma simptomatica
Transaminaze se
petesii
crescute manifesta la varsta de 2
saptamani prin:

Hiperbilirubinemie
anemie
mixta

Trombocitopenie
persistenta
Rash purpuric la un nou-nascut cu infectie cu
CMV
Forma mai putin severa
evolueaza cu:microcefalie,
retard mental, calcifieri
periventriculare , surditate
Calcificari intracerebrale la un copil cu infectie congenitala cu
CMV
Diagnosticul infectiei cu CMV

1. Izolarea virusului citomegalic: Se face uzual din urina sau/si


din alte produse (snge, saliva, secretii traheale aspirat
pulmonar, material de punctie hepatica). Multiplicarea virusului
este lent (ntre 4 si 6 sptmni).
2. Testele serologice:
* IgM specifice pentru virusul citomegalic (n titru peste 1/16
si detectate prin imunofluorescent) - pentru o infectie recent
(primar).
Tratamentul specific antiviral cu Ganciclovir n cazurile sigur
diagnosticate are indicaii limitate, din cauza efectelor toxice.

Ca alternative au fost propui anticorpi monoclonali sau


gamaglobulin hiperimun anti CMV.
Afectare oculara la un Consecintele infectiei congenitale cu
nou-nascut cu CMV CMV la nou-nascut
Consecintele infectiei Calcifierile din infectia cu
neonatale cu CMV, vazute la ecografie
Citomegalovirus
Calcifieri granulomatoase datorate infectiei cu CMV, la un nou-
nascut de 2 zile
Rubeola

Rubeola aparuta la gravide este urmata, de obicei, de infectia produsului


de conceptie, determinnd tabloul grav si complex de rubeola congenitala
(ftul sufer malformaii congenitale de cord i surditate n 100% dintre
cazuri)

Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei congenitale este evident dup


perioada neonatal i este format din
* surditate (87%),
* boal congenital de cord (46%),
* retard mental sever (38%) i
* cataract sau glaucom (34%).
Afectarea ocular este cea mai comun sechel
Aspectul hepatosplenomegaliei la
Alte localizri:
un nou-nascut cu rubeola
congenitala

Pneumonia interstiial

Boala congenital de cord (persistena


canalului arterial, stenoza arterei
pulmonare, anomalii ale arcului aortic,
defect septal ventricular)

Hepatita neonatal cu hepatomegalie i


hiperbilirubinemie
Diagnostic postnatal de
rubeola congenital:
- izolarea virusului rubeolic din
secreiile orofaringiene i
urin,
- detecia anticorpilor specifici
IgM antirubeolici din
sngele cordonului ombilical
i
- persistena postnatal a
titrurilor ridicate de anticorpi
antirubeolici de tip IgG,
dincolo de perioada n care se
poate suspecta transferul
transplacentar de IgG de
origine materna
Aspectul eruptiei din
rubeola congenitala
Nu exista nici un tratament
specific al rubeolei
congenitale.
Preventia prin imunizare activa
a populatiei feminine
susceptibile pare metoda cea
mai eficient de profilaxie.

Imunizarea vaccinal n
timpul sarcinii (fiind
disponibile vaccinuri
antirubeolice cu virus viu
atenuat) este contraindicat,
din cauza riscului fetal.
Cataracta la un copil cu rubeola
Eruptia din rubeola congenitala
Rash hemoragic neonatal
Rubeola congenitala
Vaccinare ROR

Mai mult de 90% dintre


persoanele vaccinate au
protectie atat impotriva
rubeolei clinice, cat si
viremiei, cel putin 15 ani.
Vaccinare
ROR- rubeola/oreion/rujeola
Se administreaza la 12-15 luni
Revaccinare (a doua doza) la 4-5 ani sau
in clasa I

Vaccinarea femeilor neimunizate inainte


de sarcina!
VIRUSUL HERPES SIMPLEX (HSV)
Virusul herpes simplex este strns legat de alte virusuri
ADN, care apartin familiei herpes-viridae, familie care cuprinde,
de asemenea, virusul varicelo-zosterian, citomegalovirusul si
virusul Epstein-Barr.

Exista doua tipuri de virus herpes simplex: HSV1


si HSV2, care au antigene comune.

HSV1 este responsabil de gingivo-stomatita, conjunctivita si


keratita, encefalita.
HSV2 este responsabil de infectiile genitale; transmiterea sa este
veneriana. HSV2 este cauza majoritatii cazurilor de herpes
neonatal (70-85%).
Contaminarea copilului in timpul nasterii cu
HSV
Tablou clinic

2 forme clinice:
Infectia maternofetala (contaminarea prenatala se produce n
cursul pasajului fatului prin filiera genitala sau in viata intrauterina
prin invazia virusului in sangele matern, afectand placenta si fatul.
Se produce avort n primul trimestru de sarcina si, ocazional se
produc malformatii congenitale similare cu cele prezente n
infectiile clasice cu virusuri teratogene: anomalii neurologice
majore, corioretinita, HSM si anomalii hematologice.
Infectia perinatala. Nou-nascutii sunt frecvent prematuri (peste
50% dintre cazuri) si/sau prezinta un retard al cresterii intrauterine.

Infectia perinatala poate fi: diseminata, localizata, asimptomatica.


Tablou clinic

FORMA DISEMINATA: septicemie herpetic a nou-nscutului


Se ntlneste n 2/3 dintre cazuri.
Meningoencefalita (50%)

Afectare cutaneo-mucoasa (30-50%)

Hepatomegalie

Tulburari hemoragice ((hemoragii cutanate si mucoase, viscerale)

Afectare pulmonar (detresa respiratorie, opacitai parenchimatoase difuze)

Splenomegalie

Afectare cardiaca (cu tulburari de conducere atrio-ventriculara)


Tablou clinic
FORMA LOCALIZATA. Reprezint 1/3 dintre cazurile de herpes
neonatal

Afectare cutanat (eruptie veziculoasa, pustule, bule purulente


care se sparg si realizeaz un aspect de epidermoliza buloasa);
Afectare oculara (conjunctivita, keratita, corioretinita)
Afectare bucofaringiana (rar izolata)
Afectare esofagiana
Afectare laringiana
Afectare bronsica
Afectare pulmonara
Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:


existenta unui contaminator (de obicei mama);
tabloul clinic;
datele biologice (histologic, virusologic; prezenta de anticorpi
specifici de tipul IgM din sngele cordonului ombilical sau n
sngele circulant al nou-nascutului).
Encefalita din infectia cu HSV vazuta la RMN
Tratament
Antivirale
Adenin arabinozid vidarabina (Vira-A), acyloguanozina
(aciclovir, Zovirax) si interferonul uman instituit
precoce pot fi eficiente.
Tratament simptomatic
(n functie de manifestarile clinice: convulsii, detresa
respiratorie)
Tratamentul preventiv:
n cursul sarcinii: evitarea infectiei herpetice materne;

Dupa nastere sunt indicate alte masuri care privesc:


copilul: tratament oftalmologic local
mama: aplicarea de betadina pe leziunile accesibile, cu pansament
ocluziv daca este posibil n special n cazul unui herpes cutanat;
separarea copilului de mama pna la disparitia virusului de la
nivelul leziunilor;
anturajul: evitarea contactului copilului cu o persoana cu herpes
bucofacial.
Manifestari Toxoplas Rubeola Infectii cu Infectii cu virusul
Clinice moza CMV herpes simplex

Hepatosplenomegalie + + + +
Icter + + + +
Adenopatii + + - -
Pneumopatie + + + +
Afectare cutanata + + + +
Afectare cardiaca - + - -
Afectare osoasa + ++ - -
Afectare oculara + + - -
Meningoencefalita + + + +
Calcificari ++ - ++ -
intracraniene

Surditate - + + -
Infectie cu
Consecinte Toxoplasmoza Rubeola Infectie cu virusul Herpes
CMV Simplex

+ - + +
Prematuritate

Retard de - + + -
crestere in utero

Anomalii de - + + -
dezvoltare
fetala

Patologie + + + +
congenitala

Infectie + + + +
postnatala
persistenta
INFECIA BACTERIAN
PERINATAL
n timpul sarcinii i pn la ruptura membranelor amniotice, mediul
intrauterin care nconjoar ftul este steril.
Colonizarea postnatal are loc n urmtorul ritm: 20-25% n prima
zi, 60-65% ntre a 3-a i a 5-a zi.

Nou nscutul contaminat (colonizat) se caracterizeaz prin


culturi bacteriologice pozitive prelevate din axul aerodigestiv
(culturi nazale, faringiene, coprocultura, culturi tegumentare),
fr semne clinice de boal.
Factori de risc

Factorii materni, ruptura prematur a membranelor amniotice (RPM)


este considerat cel mai semnificativ.
RPM crete riscul de corioamniotit cu streptococ grup B (GBS) la
15%, pentru o gestaie < 37 sptmni.

Factorii fetali, unul dintre factorii de risc pentru sepsis este greutatea
mic la natere.
Sepsis-ul este de 8 ori mai frecvent la categoria de greutate 1000-1500
g, n comparaie cu categoria de greutate 2000-2500 g i este de 26
ori mai frecvent la prematurii < 1000 g n comparaie cu copiii >
2500 g.
Etiologie
Sepsis precoce (debut< 7 zile) Sepsis tardiv (debut >7 zile)

Germenii cauzali cei mai Stafilococcus aures,


frecvent intalniti in SUA sunt: Enterobacteriaceae i
Stafilococii coagulazo-negalivi
Streptococul hemolitic de
grup B,
Escherichia Coli i Infecia cu streptococ (
Listeria monocytogenes hemolitic grup B) prezinta
i o form clinic cu debut
tardiv (vrsta medie 24
zile)
Manifestari clinice

Sepsis neonatal este denumirea acceptat pentru infecia


sistemic care evolueaz n primele 30 de zile de via.
Germenele se gsete n circulaie i poate fi pus n eviden prin
hemocultura;
Sepsis-nl neonatal cu debut precoce este, cel mai
frecvent, consecina infeciei cu streptococ -hemolitic
grup B care produce mamei endometrit, amniotit sau
infecie urinar, iar nou nscutului o boal cu bacteriemie
(cu incubaie extrem de scurt).
Manifestari clinice in sepsisul neonatal
Letargie
Refuzul alimentatiei
Plans stins
Comatos
Distensie abdominala
Diaree
Varsaturi
Hipotermie
Icter
Soc
Sangerari exteriorizate
Insuficienta renala
Cianoza
Tahipnee
Tiraj intercostal
Geamat expirator
Febra
Convulsii
Plans excesiv/iritabilitate
Bombarea fontanelei anterioare
Investigaii de laborator

Diagnosticul de laborator n sepsis este dominat de examenul


bacteriologic care urmrete identificarea germenului cauzal,
precum i sensibilitatea acestuia la antibiotice .

Hemoculturile vor fi recoltate din venele periferice (ele avnd


aceeai valoare ca i cele recoltate din cateterul ombilical),
cele din cateterul venos central probnd adesea culturi fals
pozitive.

Cultura pozitiv din LCR, ca i urocultura au semnificaie


asemntoare, infectarea meningelui sau a tractului urinar
fcndu-se doar pe cale hematogen la nou nscut.
Examene de laborator cu valoare predictiv
Modificrile hemogramei sunt eseniale pentru confirmarea diagnosticului de sepsis .
Cele mai utilizate 5 criterii cu valoare predictiv pentru infecia sistemic neonatal i
accesibile n toate maternitile din ara
noastr sunt urmtoarele:
1.numr de leucocite < 5000/mm3
2. raportul leucocite nesegmentate/leucocite segmentate > 0.2
3. proteina C reactiv pozitiv (> 5 mg/dl)
4. creterea nivelului de haptoglobin
5. VSH > 15 mm/or
6.Cresterea nivelului procalcitoninei

Dac rezultatul acestor 5 teste este normal, probabilitatea de sepsis


neonatal este nul. Dac 3 din cele 5 criterii sunt pozitive,
probabilitatea de infecie sistemic este 90%
Meningita bacteriana
Bacteriile care
determin meningita
neonatal sunt aceleai
cu cele regsite n
sepsis-ul neonatal;
streptococul -hemolitic
grup B, serotipul 3 i E.
coli sunt prezente n
75% dintre cazuri(tipul
K1 este responsabil de
peste 70% dintre
cazurile de meningit cu
E. coli ).
Meningita bacteriana

Semnele i simptomele infeciei SNC nu pot fi distinse de cele din


septicemia neonatal. Letargia, problemele de alimentaie i
tulburrile de reglare temperaturii sunt cele mai frecvente.

Detresa respiratorie, vrsturile, diareea, distensia abdominal sunt


frecvente. Adesea se asociaz cu semne de oc toxico-septic
(cianoza, colaps, hipotensiune sistemic, oligoanurie). Convulsiile
i bombarea fontanelei sunt comune.
Tratament antibiotic

Tratamentul antibiotic de prim intenie, administrat naintea rezultatelor


bacteriologice, const n asocierea CEFOTAXIM, n doz de 100
mg/kg/zi, cu GENTAMICINA 3-5 mg/kg/zi, doze divizate n dou
administrri pe pe cale intravenoas.

Dup prima sptmn de tratament doza de cefotaxim se dubleaz (200


mg/kg/zi, divizat n 3-4 administrri/zi).

Durata tratamentului continuu este de 2 sptmni dup sterilizarea


LCR, n total 21 zile pentru germenii gram negativi i circa 14 zile
n meningitele cu germeni gram pozitivi.
Otita medie supurat

La nou nscut constituie o localizare a diseminrii septicemice i este


produs, cel mai frecvent, de streptococ -hemolitic grup A,
stafilococ i germeni coliformi.

Orice otit supurat la nou nscut va fi evaluat ca o infecie sever


i va fi tratat n spital cu antibiotice administrate i.v., altfel exist
un risc crescut detransformare n otomastoidit.
Artrita supurat i osteomielita
Sunt relativ greu de diagnosticat la nou nscut.
Agentul etiologic clasic" este Stafilococcus aureus, dar mai sunt
posibile infecii cu streptococ -hemolilic grup B, Neisseria
gonorrhea, Klebsiella, Proteus i Escherichia coli.
De obicei, infectarea are loc hematogen, la copiii cu bacteriemie.
Osteomielita are localizare metafizar, dar osteomielita proximal
femural i humeral (unde cartilajul de cretere este intraarticular)
se complic cu artrita septic.

Artrita septic humeral este greu de diagnosticat i este sugerat de


poziia braului, care imit paralizia de plex brahial

Primul examen radiologie nu sugereaz diagnosticul, eventual


obiectiveaz o deprtare a periostului de os i tumefacia prilor
moi. Puncia articular pentru izolarea germenului devine
obligatorie.
Infecia urinar neonatal (< 3%)

Este mai frecvent la bieii nscui din mame cu bacteriurie. 90%


dintre cazuri se datoresc infeciei cu Escherichia coli.

Asocierea cu icterul este semnalat relativ frecvent.

Urocultura pozitiv este examenul cheie pentru diagnostic. Se


ntlnete n sepsis cu debut tardiv.
Infeciile cutanate ale nou nscutului

Se produc prin localizarea germenilor la acest nivel, unde realizeaz


pustule, vezicule, celulita sau abcese.

Germenii cei mai comuni sunt stafilococul auriu,


streptococul coagulazo-negativ dar i cei enterici
gram negativi.
Conjunctivita (oftalmia neonatal) i
celulita orbital
Sunt relativ rar ntlnite.

Oftalmia gonococic devine aparent n primele 5 zile de via, este bilateral


i poate conduce la cheratit i orbire.

Germenele cel mai ntlnit acum n conjunctivita neonatal este Chlamydia i


cel mai de temut este Pseudomonas aeruginosa, din cauza endoftalmiei
necrozante pe care o condiioneaz.

Culturile i examenul frotiului din secreia conjunctivalsunt obligatorii


Conjunctivita neonatala