C22 SINDROMUL NEFROTIC

Definiie

Sindromul nefrotic este definit prin prezena:

I. Proteinuriei de rang nefrotic:
1. Din urina colectat pe 24 h> 40 mg/m2/ or sau
0.05-0.1g /kg/24h
2. Din eantionul din prima urin de diminea:
raportul proteine/albumin>200mg/mmol
II. Edeme
III. Hipoalbuminemie<25g/l
IV. Hiperlipidemie ( lipide serice totale >900mg%)
V. Hipercolesterolemie ( colesterol seric peste 220mg%)

Date generale
1. Proteinuria de rang nefrotic se caracterizeaz la copil printr-o excreie de proteine mai
mare de 40 mg/m2/h, pe cnd la adult valoarea sa este de 3.5 g sau chiar mai mult pe zi.
2. Sindromul nefrotic este o constelaie de constatri clinice. Toate aceste constatri sunt
rezultatul unei masive pierderi renale de proteine.
Astfel, sindromul nefrotic nu este o boal n sine, ci o manifestare a multor boli glomerulare
diferite.

Epidemiologie
Sindromul nefrotic este mai frecvent la copil, comparativ cu adultii
80-90% din cazuri apar la copii.
Incidena anual este de 2-5%
Aproximativ 50% din cazuri debuteaz naintea vrstei de 6 ani
Predominena a sexului masculin la copii: 2-3:1

Genetic
Anumite tipuri HLA (HLA-DR7, HLA-B8 i HLA-B12) sunt asociate cu o inciden
crescut a sindromului nefrotic.
Sindromul nefrotic, de asemenea, poate fi cauzat de anomalii genetice.
Sindromul nefrotic congenital (prezent nainta vrstei de 3 luni) i sindromul nefrotic
infantil (prezent la vrsta de 4-12 luni) au fost asociate cu defecte ale genei nefritice
(NPHS1), ale genei fosfolipaza C epsilon 1 (PLCE1) i ale genei supresoare a tumorii
Wilms (WT1).

1
Fiziopatologie
1. Principalul fenomen al sindromului nefrotic const n creterea permebilitii glomerulare
pentru proteine.
2. Mecanismul care st la baza creterii permebilitii este necunoscut
3. Proteinuria masiv conduce la scderea nivelului proteinelor serice, n special a
albuminei.
4. Presiunea oncotic scade datorit trecerii fluidelor din compartimentul vascular n cel
interstiial, rezultnd formarea edemelor.
Nivelul lipidelor serice ( trigliceride , colesterol) i al lipoproteinelor este crescut, datorit
hipoproteinemiei care stimuleaz sinteza hepatic de albumin i lipoproteine, n timp ce
metabolismul lipidic este diminuat.
De asemenea, la dislipidemie contribuie i anomaliile de la nivelul enzimelor reglatoare.

Membrana filtrant glomerular este alctuit din 3 straturi:

1. Stratul endotelial (lamina fenestrat)

- Formeaz o reea cu ochiuri laxe
- Barier eficient numai pentru elementele figurate ale sngelui

2. Membrana bazal (MB):

- Este alctuit din 3 straturi: lamina rara interna, lamina densa i lamina rara externa
- Are o structur dens de gel hiperhidratat
- Barier pentru proteinele cu GM >500.000 D

3. Stratul epitelial alctuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procese
podocitare), cu ajutorul crora se fixeaz pe MB. ntre pedicelele podocitelor se delimiteaza
spatiile tuneliforme care comunic cu capsula Bowman i care sunt acoperite cu o matrice
polianionic (ncrcat electric negativ) numit glicocalix. Glicocalixul este o barier eficient
pentru:
- Proteinele cu GM de 150.000 D
- Albumine (care au GM de cca. 70.000 D)

Manifestri clinice
Debut brutal cu edeme, cretere ponderal i ascit-debutul cel mai frecvent
Semne de peritonit:
Durere abdominal;
Cretere n volum a abdomenului;
Aparare muscular;
Oprirea tranzitului intestinal;
Absena zgomotelor intestinale.

2
Presiunea arterial este normal. Foarte rar crescut.

Semne de hipovolemie:
Mucoase uscate;
Hipotensiune arterial;
Tahicardie;
Timp de recolorare prelungit
Semne de suprancrcare volemic:
Scade intensitatea murmurului vezicular;
Raluri sugestive pentru edem pulmonar.
Tipic, SN cu leziuni glomerulare minime este definit prin lipsa hematuriei persistente, prezenta
insuficienei renale ( oligurie, sunt crescute BUN i creatinina) i a hipertensiunii arteriale

Edemul
1. Este simptomul de debut n 95% din cazurile de SN.
2. La debut, edemul este intermitent i subtil, iar prezena sa nu poate fi apreciat.
3. Un element comun al cazurilor de edem periorbitar este faptul c acesta este considerat
iniial ca fiind de natur alergic, stabilirea corect a cauzei sale fiind fcut pe msur
ce afeciunea avanseaz.
4. Localizrile intiale ale edemului sunt zonele: periorbitar, labial sau scrotal, precum i
zona presacrat. Poate evolua rapid sau lent.
5. Pe parcursul evoluiei se generalizeaz-anasarc.
6. n mod caracteristic, edemul este vizibil dimineaa la nivelul feei, pentru ca la sfritul
zilei s devin vizibil la nivelul extremitilor inferioare
7. Caracterizare: alb, moale, pufoas, nedureroas, las godeu la presiune;
8. Retenia hidro-salin se poate extinde la seroase: ascit, hidrotorax, hidropericard,
hidrocel;

Clasificare
O clasificare mai veche descrie dou forme de sindrom nefrotic n funcie de prezena sau
absena HTA, hematuriei i reteniei azotate:
Sindrom nefrotic pur;
Sindrom nefrotic impur.
Prezenta HTA, hematuriei i retentiei azotate, care caracterizeaz sindromul nefrotic impur,
sugereaz existena inflamaiei glomerulare i risc pentru corticorezisten.
Sindromul nefrotic impur reprezint indicaie pentru biopsie renal.

A. Sindrom nefrotic primitiv ( idiopatic)

Cu leziuni glomerulare minime (75-80%)
Cu glomeruloscleroz focal i segmentar 10-20%

3
 Cu glomerulonefrit membrano-proliferativ 10-20%
Cu nefropatie membranoas
B. Sindrom nefrotic secundar
Infecii ( hepatit B i C, HIV, toxoplasmoz)
Purpur Henoch-Schonlein, lupus eritematos sistemic
Medicamente ( Penicilin, antiinflamatoare nesteroidiene)
Maligniti ( limfoame, leucemie)
C. Sindrom nefrotic congenital

1. Sindromul nefrotic cu leziuni glomerulare minime

Este cea mai comun form de sindrom nefrotic ntalnit n 80% din cazuri.
Raportul pe sexe B/F este de 2/1.
Majoritatea copiilor cu vrsta sub 7 ani prezint SN cu leziuni glomerulare minime.
Copii, cu vrsta ntre 7-16 ani, au n proporie de 50% SN cu leziuni glomerulare
minime. Acestora li se recomand o cur cu steroizi, naintea efecturii biopsiei, dac
prezentarea clinic este tipic.
Hematurie (la debut, de regul microscopic) la 10% dintre cazuri;
HTA la 10% dintre cazuri;
Corticosensibilitate la 90%;
Evoluie foarte bun, nu evolueaz spre insuficien renal.
Patogenie
Nu exist leziuni glomerulare la microscopia optic
DISPARIIA PROCESELOR PODOCITARE la microscopia electronic

2. Sindrom nefrotic cu scleroz glomerular focal i segmentar:

Reprezint 10-20% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copil;
Vrsta 2-10 ani;
Hematurie la 60-80%;
HTA la 20% de regul cu debut precoce;
Retenie azotat la 20-40%;
Progreseaz spre insuficien renal n 10 ani;
Corticosensibilitate la 15-20%.

3. Sindrom nefrotic cu glomerulonefrit membrano-proliferativ:

Reprezint 10-20% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copii;
Vrsta 5-15 ani;
Hematurie 80%;

4
 HTA 35%;
C3 sczut;
Evolueaz spre insuficien renal n 5-20 ani;
Sensibilitatea la Prednison imprevizibil.
4.Sindrom nefrotic cu nefropatie membranoas:
Reprezint <5% din totalitatea sindroamelor nefrotice la copii;
Forma histologic caracteristic pentru vrsta adultului;
Hematurie 60%;
HTA rar;
50% dintre cazuri evolueaz spre insuficien renal n 10-20 de ani;
Corticoterapia poate ntrzia evoluia progresiv a bolii.

Paraclinic
Pentru a se stabili diagnosticul de sindrom nefrotic, analizele de laborator trebuie s evidenieze
proteinuria de rang nefrotic, hipoalbuminemie i hiperlipidemia.
Astfel datele de laborator trebuie s deceleze:
1. Nivelul albuminei serice mai mic de 2.5g/dl
2. Colesterol total crescut. LDL colesterol crescut. Trigliceride crescute.
3. Proteinuria din urina pe 24/h sau determinarea raportului proteine/creatinin din
eantionul emis din prima urin de diminea

Investigaii minime
- Proteinuria din urina pe 24 de ore sau determinarea raportului proteine/creatinina din
eantion emis din prima urin de diminea;
- Sedimentul urinar;
- Albuminemia seric;
- Ureea i creatinina seric;
- Colesterolemia.
Investigaii avansate
- Fractiunea C3 a complementului seric;
- ASLO;
- Anticorpii antinucleari (pentru copii 10 ani sau daca sunt prezente semne de lupus
eritematos sistemic);
- Serologia pentru hepatita B i C, HIV, varicel;

1. Proteinuria sever (>1 g/m2/zi sau mai mult de 40 mg/m2/h) este n mod
caracteristic asociat SN.

5
 2. Metoda preferat de determinare este prin stabilirea raportului proteine/creatinin,
dintr-o prob aleatorie de urina.
3. Raportul normal este de 0.2 din prima urin de diminea
4. Un raport proteine/creatinin, mai mare de 2-3 mg/mg este asociat unei proteinurii
de rang nefrotic
5. Hematuria microscopic poate fi prezent (20%), dar este tranzitorie sau apare
doar la debut.

Dup stabilirea diagnosticului de sindrom nefrotic, cea de a doua etap const n stabilirea
tipului: dac este primitiv-idiopatic sau este secundar unei afeciuni renale.
Astfel, pe lng testele de laborator iniiale se vor mai aduga:
1. Hemograma Hemoglobina i hematocritul au valori crescute datorit depleiei
volumului intracelular. Evideniaz hemoconcentraia. Trombocitele pot avea valori
crescute.
2. Date metabolice Electroliii serici, BUN, creatinin, fosfor, calciu seric, calciu ionic.
Sodiul seric are valori sczute datorit hiperlipidemiei (pseudohiponatriemie) i reteniei
de ap.
3. Calciul total are valori sczute.
4. Testare pentru HIV, Hepatit B sau C.
5. Se vor doza TGO/TGP n screening-ul pentru boli hepatice.
6. Analiza complementului seric (C3, C4). Niveluri sczute sunt ntalnite n SN
postinfecioase, precum i n lupusul cu afectare glomerular.
- Un nivel sczut al C3 este rezultatul cel mai specific i sensibil, care evideniaz o
leziune glomerular, alta dect cele din SN cu leziuni glomerulare minime.
- Dac C3 are valori sczute se recomand biopsie renal.
7. Se vor mai doza i anticorpii antinucleari (ANA) i anticorpii anti-ADN
8. Studii genetice
9. Ecografie renal
10. Radiografie toracic indicat copiilor cu simptome respiratorii. Efuziunea pleural este
frecvent, iar edemul pulmonar este rar.
- Se recomand radiografie toracic i IDR la PPD naintea nceperii curei cu
steroizi pentru excluderea unei tuberculoze.
Biopsia renal
Nu se indic de rutin, deoarece 80% dintre cazuri sunt forme de SN cu leziuni glomerulare
minime, responsive la corticoterapie.
Indicaii:
1. Pre-tratament ( debut <1 an sau > 10 ani; C3 sczut; hematurie microscopic
persistent; retenie azotat)
2. Post-tratament (recidive frecvente ; corticorezisten)

Pierderea urinar a unor proteine specifice n SN i consecinele pe plan clinic

6
Diagnostic diferenial
Cu alte boli cu edeme:
1. Insuficiena cardiac congestiv;
2. Hepatopatii cu reducere a sintezei proteice;
3. Enteropatia exudativ cu pierdere de proteine;
4. Malnutriia protein caloric sever.
Tratament

1.Tratament profilactic
a. Profilaxia bolii vizeza prevenirea aparitiei SN prin urmarea unor etape, ca de exemplu :
respectarea indicatiilor i contraindicaiilor vaccinrilor, tratamentul luesului congenital,
dispensarizarea diabetului
b. Profilaxia complicaiilor prin tratament corect, supraveghere si dispensarizare a fiecarui
caz in parte
c. Profilaxia recidivelor si recaderilor prin evitarea factorilor care pot induce recidive si
recaderi, cu o monitorizare a evolutiei clinice si biologice a bolnavului in cadrul
dispensarizarii

2. Tratament curativ
a)Tratament igienico-dietetic:
Repaus la pat n perioada de activitate a bolii, urmat de un program de odihn zilnic mai
extins , limitarea eforturilor fizice.
Regim alimentar: 1. Desodat n perioada edematoas i hiposodat ulerior
2. Aport proteic adaptat n funcie de retenia azotat, cu aport de 2-3
g/kg/zi, cnd nu exist retenie azotat i cu restricie proteic n caz de retenie azotat
3. Excluderea sau limitarea lipidelor animale bogate n acizi grai
saturai ( untur, slnin, jumri), atunci cnd lipemia i dislipemia sunt mari

7
 4. Glucidele acoper cel mai mult din necesarul caloric prin : zahr,
orez, paste finoase fr sare, fructe proaspete.
Evitarea realizrii unui conflict de tip AG/AC prin:
1. Interdicia efecturii seroterapiei, seroprofilaxiei
2. Atenie la administrarea de imunoglobuline
3. Interdicia de efectuare a vaccinrilor cel puin nc un an de la
declararea vaccinrii.

b) Tratament medicamentos
1. Tratament etiologic- se poate aplica limitat, numai n unele forme de SN secundare :
Penicilina n SN din luesul congenital, antimalarice n SN din malarie.
2. Corticoterapia- Primul puseu:
- Prednison 2 mg/kg/zi (60 mg/m2/24 ore)(maximum 80mg/zi), n 2-3 prize, tratament
continuu timp de 4-6 sptmni, apoi
- Prednison 1,5mg/kg/zi sau 40mg/m2 (maximum 60mg/doz) n regim alternativ pentru
urmtoarele 4 sptmni, apoi
- Reducerea treptat a dozei de prednison cu 5-10mg/m2 pentru fiecare sptmn pentru
urmtoarele 4 sptmni.
13.4 Tratament
Recidivele (proteinurie 3 zile consecutiv):
Conduit:
- Observaie cteva zile (este posibil remisia spontan);
- Dac nu se obine remisia spontan:
- Prednison 60mg/m2/zi pn la dispariia proteinuriei pentru 3 zile consecutiv, apoi
- Prednison 40mg/m2/zi n regim alternativ pentru urmatoarele 4 sptmni, apoi
- Reducerea treptat a dozei n urmtoarele 2 luni cu 0,5mg/kg n regim alternativ (3-4 luni
n total).
Alternative ale corticoterapiei clasice
- Sunt indicate alte scheme terapeutice n urmtoarele situaii:
- Recidive frecvente (2 sau mai multe recderi n 6 luni de la terapia iniial sau peste 4
recderi n orice perioad de 12 luni);
- Corticodependena (recdere n timpul reducerii corticoterapiei sau n primele 2
sptmni de la incheierea acesteia);
- Corticorezistena (nu se obine remisiunea n 4 sptmni de corticoterapie zilnic).
- Dac prednisonul provoac iritaie gastric se va indica Ranitidina 4mg/kg/zi, n 2 prize.

!!Efectele secundare ale corticoterapiei!!

Creterea apetitului, creterea greutii, infiltrarea faciesului;
Oprirea creterii n nlime;
HTA;
Cataract;

8
 Osteopenie, necroz avascular;
Ulcer gastro-duodenal;
Intoleran la glucoz;
Infecii;
Acnee.
13.6 Tratament
Scheme terapeutice, recomandate doar de ctre medicul specialist de nefrologie pediatric:
Pulsterapie cu metilprednisolon;
Ciclofosfamid;
Ciclosporin
Citotoxice asociate corticosteroizilor: Cyclophosphamide (CTX): p.o. sau intravenos

Cyclosporine(pentru cei care nu au rspuns la terapia combinat Citotoxice+Steroizi)

Doza: 5mg/kg/zi, p.o.

Tratamentul edemelor
Indicaii:
- Edeme masive;
- Nu se obine topirea edemelor dup 3-4 zile de corticoterapie.

Furosemid 1-2mg/kg/zi sau Clorotiazida 10mg/kg, de 2 ori/zi; administrarea se asociaz

cu riscul hipovolemiei;
Albumin 0,5-1g/kg iv, 1-2 doze/zi, administrat lent,( PEV 4-6 ore) asociat cu
furosemid; pe perioada administrrii se vor monitoriza funciile vitale deoarece exist
riscul precipitrii insuficienei cardiace congestive i edemului pulmonar.
Tratamentul HTA i hiperlipemiei
a) Tratamentul HTA
- Indicaii: valorile TA depesc constant percentila 95%.
- Medicaie: inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei.
- Monitorizarea tratamentului, deoarece la valori mici ale TA exist riscul scderii ratei de
filtrare glomerular.
b) Tratamentul hiperlipemiei
- Remisia normalizeaz hiperlipemia.
- Dieta hipolipidic cu un coninut n lipide sub 30% din aportul caloric i aportul de
colesterol sub 300mg/zi.
- Medicaie hipolipemiant n formele de boal n care nu se obine remisia.

Profilaxia infeciilor

9
 Penicilina V doza profilactic 125mg/doz la 12 ore la copii <5 ani sau 250mg/doz la 12
ore la copii >5 ani (tratamentul se va continua pn la remisia edemelor
Dac copilul prezint semne de sepsis sau este alterarea marcat a strii generale se va
utiliza Ceftriaxona 50 mg/kg/doza la 24 ore I.V
Vaccinarea antipneumococic;
Imunizarea copilului i a familiei cu vaccin antigripal inactivat, anual;
Amnarea vaccinurilor vii atenuate:
Pn se scade doza de Prednison la 20mg/zi;
Dup 3 luni de la ncheierea terapiei cu ageni citotoxici.
Infecia cu virusul varicelo-zosterian:
Vaccinarea antivaricel n funcie de evaluarea serologic;
Administrarea de imunoglobuline postexpunere pentru pacienii imunocompromii non-
imuni;
Administrarea Acyclovir intravenos pentru copiii imunosupresai la debutul leziunilor de
varicel.
Complicaii
Infecii-complicaie major
Bacteriemie sau peritonit , n special , cu Streptococcus pneumoniae sau Escherichia
coli
Toxicitatea produs de tratamentul cu steroizi
Toxicitatea produs de tratamentul cu imunosupresoare
Hipovolemie produs de diuretice
Pierderea de proteine poate conduce la tulburri de coagulare i la riscul de apariie al
trombembolismului. Dipiridamolul are efecte favorabile n minimalizarea riscului de
formare a cheagurilor.

Evoluie, prognostic
Sindromul nefrotic este o nefropatie cronic care evolueaz cu perioade de remisie i recidive;
Sindromul nefrotic cu leziuni minime glomerulare:
Majoritatea cazurilor se remit n 1-2 sptmni dup iniierea corticoterapiei;
90% dintre cazuri sunt responsive la cortizon n primele 8 sptmni de tratament;
7% dintre cazuri nu rspund la cortizon.
Prognosticul pe termen lung:
- Favorabil la cei corticosensibili;
- Rezervat la cei cu leziuni glomerulare (risc pentru insuficiena renal).

Urmrire
A. Examen sumar de urin:
- Iniial zilnic, apoi sptmnal sau dac dezvolt infecie intercurent;

10
 - Dac se deceleaz proteinurie calitativ se va determina proteinuria cantitativ.
B. Monitorizarea, la 3-6 luni, a urmtorilor parametri:
- Tensiune arterial;
- Creatinina;
- Indici somatometrici: greutate, nlime i IMC.

11