DECLARAIA CONTRIBUABILULUI

Subsemnatul / Subsemnata . salariat / salariat la

Departamentul .., avnd n vedere prevederile Art. 45 din Legea nr.
571/2003 Codul Fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, n vederea stabilirii nivelului
deducerii personale avnd n vedere i persoanele aflate n ntreinerea mea, prin prezenta declar
pe proprie rspundere c datele menionate mai jos sunt reale i corespund situaiei actuale,
cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii penale.
I. Date personale ale salariatului:

Nume ... Prenume CNP

Domiciliu: loc. ....... str. .nr. bl. sc. ap.
sector jude ..

II. Date pentru copiii (minori) aflai n ntreinerea subsemnatului / subsemnatei

conform nelegerii cu soia / soul : *)
Nr. Numele i prenumele Codul numeric Handicapul
Crt. Copilului personal A G

*) Se va anexa adeverina de la angajatorul celuilalt so sau declaraia pe propria rspundere a acestuia c nu

beneficiaz de deducere personal majorat pentru acel copil.

III. Date pentru persoanele aflate n ntreinere (soul/soia, copiii, alii ):

1. Nume .. Prenume Cod numeric

personal venitul persoanei aflate n ntreinere
lei/lun, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat .,
data de la care este n ntreinere
2. Nume .. Prenume Cod numeric
personal venitul persoanei aflate n ntreinere
lei/lun, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat ., data de la care
este n ntreinere
3. Nume .. Prenume Cod numeric
personal venitul persoanei aflate n ntreinere
lei/lun, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat ., data de la care
este n ntreinere
4. Nume .. Prenume Cod numeric
personal venitul persoanei aflate n ntreinere
lei/lun, invalid grad I sau II ori cu handicap grav sau accentuat ., data de la care
este n ntreinere

Data: .. Semntura ..

www.e-salarizare.com