Sunteți pe pagina 1din 106

Clasificarea medicamentelor

Prin medicament se nelege o substan sau o asociere de substane care ajut la tratarea,
ameliorarea, prevenirea sau diagnosticarea unei boli.
Rar, se sper ca administrarea de medicament, n calitate de unic manevr terapeutic sau n
asociere cu alte
Numrul mare de medicamente actuale (circa 40 000 n cele mai dezvoltate state), precum i
numeroasele probleme legate de realizarea i utilizarea medicamentului impun clasificarea dup anumite
criterii a medicamentului.
Prima clasificare a medicamentului dateaz din Antichitate i a fost realizat n Roma antic de
ctre Discoride, n tratatul su De Materia Medica.

Clasificarea medicamentelor se face dup diferite criterii:


I. Dup sursa (modul) de obinere:
a) medicamente naturale:
Medicamentele naturale sunt obinute din regnul animal (organe, esuturi), regnul vegetal
(rdcini, frunze, flori etc) sau regnul mineral (clorura de sodiu etc). Ca medicamente naturale, se pot
folosi, fie produsul brut luat ca atare din natura, fie numai partea activ din produs. Orice produs brut,
folosit ca medicament purta (n trecut) denumirea de drog (exemplu: pulberea de frunze de digitalis).
Componentele active din aa-numitele droguri, responsabile de efectele farmacologice cautate, se
numesc principii active i pot fi extrase din droguri fiind condiionate apoi ca medicamente (exemplu:
digitoxina este un principiu activ extras din frunzele de digitalis).
de origine vegetal (dup structura chimic, proprietile fizico-chimice i biologice,
principiile active extrase din drogurile vegetale se pot grupa n mai multe categorii):
a) alcaloizii sunt produi organici bazici care conin azot. n soluie, au o reacie slab alcalin, de
unde le vine i numele. Cu acizii formeaz sruri, prin adiie la gruparea azotat. Bazele libere sunt
solubile n solveni organici, iar srurile hidrosolubile. Majoritatea alcaloizilor sunt solizi (exemple:
morfina, codeina folosite pentru suprimarea durerii, tusei), iar unii sunt lichizi (cei neoxigenati, exemplu:
nicotina din frunzele de tutun). Toi alcaloizii au gust amar, iar cu acidul tanic dau un precipitat inactiv,
acesta acionnd ca un antidot nespecific. Denumirea alcaloizilor se termin in ina, exemple: morfina
(din Papaver somniferum), atropina (din Atropa belladona), cocaina (din Erythroxylon coca), chinina din
scoara de Cinchona succirubra);
b) glicozizii exemplu: glicozizii cardiotonici obinui din frunzele de Digitalis purpurea
(digitalis- i utilizai n insuficiena cardiac); sunt produi de condensare a unui component glucidic cu o
molecul de alt natur numit aglicon sau genin;
c) saponinele (exemplu: saponine extrase din Saponaria officinalis i utilizate ca expectorante);
d) ginkgolidele (extrase din Ginkgo biloba);
e) flavonele;
f) antocianii (antioxidani naturali);
g) substanele cu gust amar se gsesc n numeroase estracte vegetale (exemple: coaja de China,
rdcina de geniana etc).
h) taninurile vegetale (exemplu: taninul din coaja de stejar, flori de tei etc) sunt glicozide
naturale ce conin n molecul polimeri ai diferiilor acizi hidroxibenzoici. Precipit reversibil cu alcaloizii,
glicozizii, metalele grele i albuminele (exemple: taninul din coaja de stejar, flori de tei etc);
i) mucilagiile (substanele mucilaginoase) sunt principii active de origini i custructuri chimice
diferite. Mucilagiile vegetale sunt de obicei zaharuri complexe, de consisten gumoas (guma arabic,
semine de in, amidonurile); cele de natur animala au structura mucopolizaharidic sau mucoproteic
(mucinele, gelatina, albuul de ou). Toate substanele mucilaginoase sunt macromolecule vscoase,
aderente i filante, care cu apa formeaz geluri sau soluii coloidale;
j) uleiurile volatile (uleiuri cu miros plcut care nu las pete pe hrtie; de exemplu: uleiul de
lavand, de eucalipt, de ment etc) sunt compui cu structuri diferite, dar cu proprieti fizice comune:
miros aromatic, solubili n alcool, nu las pat pe hrtie (spre deosebire de uleiul gras).
de origine mineral (carbonat de calciu, sulfat de magneziu, clorura de sodiu utilizat, de
exemplu, n prepararea serului fiziologic, hidroxid de magneziu, uleiul de parafin din petrol);
de origine animal (insulina de origine porcin sau bovin, pulbere de retrohipofiz, ulei de
pete obinut din ficatul de cod, lanolina din lna de oaie, utilizat ca excipient pentru unguente);
produse de microorganisme:
penicilina produs de Penicillium notatum, streptomicina produs de Streptomyces griseus;
utilizarea fermenilor lactici vii (exemplu: Lactobacillus acidophilus);

1
utilizarea virusurilor pentru producerea vaccinurilor.
b) medicamente semisintetice: peniciline de semisintez (exemplu: oxacilin, ampicilin,
mezlocilin);
c) medicamente sintetice (exemplu: fluoroquinolone);
d) medicamente obinute cu ajutorul ingineriei genetice. Acestea se numesc uneori i
biosintetice (exemplu: insulin, hormoni de cretere, interferon, activator tisular al plasminogenului).

II. Dup modul de preparare:


Este de fapt o clasificare a preparatelor i reetelor n funcie de maniera de manufacturare. A se
observa faptul c, n toate cele trei situaii (preparate magistrale, oficinale, tipizate), reeta (dac este
necesar), e scris de medic, preparatele magistrale i cele oficinale fiind realizate de ctre farmacist:
medicamente (reete) magistrale: medicul este cel care indic toate componentele medi-
camentului i cantitatea din fiecare constituent, precum i unele instruciuni privitoare la modul de
preparare a medicamentului pe care farmacistul le pune n practic n momentul manufacturrii acestuia;
reeta este abslut necesar (nu pentru c forma medicamentoas ar conine substane cu regim restrictiv,
dei e posibil i acest lucru, ci pentru c aici farmacistul gsete n reet informaiile referitoare la
componena i maniera de preparare a formei medicamentose);
medicamente (reete) oficinale: sunt preparate n farmacie de ctre farmacist, dup in-
dicaiile din farmacopee. Se pot elibera cu reet sau la cererea pacientului, n absena reetei (n cazul n
care medicul elibereaz reet pentru un astfel de preparat, el va prescrie numai denumirea oficial i
cantitatea de medicament, fr a preciza ns componentele i cantitatea din fiecare component; exemplu:
alcool camforat 3 %);
medicamente (reete) tipizate: forma medicamentos este realizat (fabricat) n industria
farmaceutic. Se pot elibera cu reet sau la cererea pacientului, n absena reetei.

III. Dup numrul de componente:


simple (cu o singur substan activ) (exemplu: propranolul singura sibstan activ a
produsului Inderal, furosemid singura sibstan activ a produsului Lasix);
compuse (conin mai multe substane active) exemple:
Vitamax o capsul conine: lptior de matc 10 mg, ginseng 40 mg, polen 50 mg, ulei de gru ncolit
50 mg, fosfatide din soia 90 mg, ulei de floarea soarelui 30 mg, arginin 20 mg, lizin 20 mg, acid orotic 10 mg, biotin 3 g,
dimetilaminoetanol bitartrat 25 mg, vitamina a (palmitat) 2 000 U.i., colecalciferol 200 i.u., vitamina e 10 mg, vitamina B 1 15 mg, vitamina
B2 3 mg, vitamina B6 2 mg, vitamina B12 5 mg, acid folic 25 mg, pantotenat de calciu 3 mg, nicotinamid 15 mg, acid 4-aminobenzoic 50
mg, acid ascorbic 50 mg, fier 10 mg, calciu 50 mg, fosfor 38,6 mg, potasiu 2 mg, cupru 1 mg, zinc 1 mg, mangan 1 mg, magneziu 1 mg, iod
50 mcg, seleniu 50 mcg, fluor 1 mg);
preparate gen multivitamine, multiminerale, , extracte din plante, gen tincturi, ceaiuri etc;
Amoxiclav comprimatele conin amoxicilin (antibiotic -lactamic) i acid clavulanic (inhibitor al enzimei
care inhib degradarea amoxicilinei, -lactamaza);
Imipenem + Cilastin (antibiotic + inhibitor al enzimei renale care l degradeaz);
Biseptol capsulele conin trimetorpim i sulfometoxazol. Sulfamida (sulfometoxazol) acioneaz
ca analog de acid paraaminobenzoic (PABA), determinnd sinteza unor compui asemntori produilor rezultai din acest
acid, dar fr rol metabolic ulterior (fr posibilitatea de a fi ncorporai n ADN-ul bacterian, datorit structurii lor diferite de
a celor sintetizai din PABA - au rol de fals substat; trimetorprim inhib dihidrofolat-reductaza, fcnd imposibil sinteza
acidului tetrahidrofolic, necesar metabolismului bacterian. Deoarece cele dou substane / tipuri de substane menionate
acioneaz la nivelul unor verigi diferite, dar din cadrul aceluiai lan metabolic, efectul lor combinat este mai puternic dect
efectl ficreia dat separat: dac 80mg trimetroprim omoar x bacterii n anume condiii, iar 400 mg de sulfometoxazol (o
sulfamid) omoar y bacterii n anume condiii, asocierea lor va omor, n condiiile menionare, mai mult de x + y bacterii.
Fenomenul poate fi evideniat pe placa de cultur bacterian).

IV. Dup gradul de toxicitate:


1. Toxicitate i activitate farmacodinamic ridicat (grupa VENENA): aceast grup include
medicamente foarte active farmacodinamic, toxice n anumite situaii, cu potenial adictiv (exemplu:
morfina) i care intr n categoria substanelor supuse unui regim restrictiv (se elibereaz pe baz de
reete speciale cu timbru sec). Etichetele prezint scrisul cu litere albe pe fond negru i cu cap de mort.
2. Activitate farmacodinamic ridicat i toxicitate medie (grupa SEPARANDA): aceast grup
include substane foarte active, care se elibereaz doar pe baz de reet medical i care se pstreaz
separat. Eticheta prezint scrisul cu litere roii pe fond alb (fenobarbital, carbamazepina, atropina).
3. Grupa ANODINE (anodin = obinuit) include medicamente cu activitate farmacodinamic
medie i toxicitate redus. Pentru a limita erorile, eticheta este scris cu litere negre pe fond alb,
chenarul fiind albastru sau negru pentru calea de administrare intern, rou, pentru calea de administrare
extern, i galben, pentru calea de administrare parenteral.

2
V. Dup consisten, exist urmtoare clasificare a formelor medicamentoase:
- solide (comprimat, pulbere, capsul, emplastru, supozitor etc);
- semisolide (unguent, crem, past, gel etc);
- lichide (sirop, poiune, soluie nazal, loiune);
- gazoase (protoxid de azot N2O, utilizat ca anestezic general; oxigenul O2, utilizat n insuficiena
respiratorie i ca antidot n intoxicaia acut cu monoxid de carbon CO).

VI. Dup modul de prezentare n vederea administrrii pot fi:


1. Forme medicamentoase divizate (n doze pariale) (exemple: comprimate, supozitoare, soluie
injectabil condiionate n fiole; soluii perfuzabile condiionate n flacoane etc);
2. Forme medicamentoase nedizivate:
a. dozabile: pe care i le divizeaz pacientul, n doze partiale, utiliznd unitati aproximative
linguria, lingura (exemple: sirop expectorant) sau realtiv exacte pictura (soluie nazal, auricular);
b. nedozate (ex. unguent, colutoriu etc) n cazul acestora, nu este necesar foarte mult strictee n
mprirea n doze pariale egale.

VII. Dup calea de administrare medicamentele se mpart n:


1. Medicamente pentru uz intern, care se administreaza pe cale intern (se iau n gur i se nghit
exemple: comprimate, capsule, sirop, soluie buvabil, infuzie etc);
2. Medicamente de uz extern, care se aplic pe tegumente sau la nivelul mucoaselor accesibile;
3. Medicamente pentru uz parenteral, sau injectabile, care sunt introduse n organism printr-o cale
artificial creat cu acul de sering (procedul se numete injectare, respectiv perfuzare) sau implantare.

VIII. Dup modul n care se elibereaz medicamentul pacientului:


Astzi exist mai multe posibiliti de a li se elibera medicamente pacienilor.
a. medicamente care se elibereaz numai cu prescripie medical;
- prescripia (reeta) se reine la farmacie;
- prescripia (reeta) nu se reine la farmacie;
b. medicamente care se elibereaz fr reet (OTC over-the-counter).
n Europa i Statele Unite ale Americii, legea prevede c circa 85 90 % dintre medicamente (i n unele state,
peste 90 %) s se elibereze numai cu prescripie medical.
ntre medicamentele indicate n grupa OTC, se numr vitaminele, unele analgezice neopiacee, cafeina etc.
Ponderea OTC-urilor n totalul medicamentelor este destul de important. De exemplu, n Marea Britanie, se
vnd anual OTC-uri n valoare de 400 500 milioane de lire sterline.
Niciun medic nu va recomanda doar verbal pacientului s cumpere nite medicamente care se pot elibera
numai pe baz de reet. El poate prescrie pe reet i OTC-uri dac dorete s indice pacientului astfel de
medicamente.
n unele ri, exist posibilitatea de a cumpra OTC-uri online de pe site-uri specializate prin e-mail.

IX. O alt modalitate de clasificare a medicamentelor o constituie sistemul A.T.C.


Sistemul A.T.C. (anatomic-terapeutic-chimic) are n vedere urmtoarele criterii:
- locul de aciune a medicamentului (anatomic);
- tipul de aciune a medicamentului (terapeutic);
- identitatea chimic a medicamentului (chimic).
n funcie de aceste trei categorii, medicamentele au fost repartizate pe cinci niveluri:
Nivelul I: formaiunea anatomic (codificare cu majuscule latine) 14 grupe notate cu A, B, C, D, G, H, J, L, M, N, P, R, S, V;
Nivelul II: grupa terapeutic (codificare cu cifre arabe);
Nivelul III: subgrupa terapeutic (codificare cu majuscule latine);
Nivelul IV: clasa chimic (codificare cu majuscule latine);
Nivelul V: subclasa chimic (codificare cu cifre arabe).

Cele 14 grupe de la nivelul I cuprind medicamentele pentru:


A. Tractul digestiv i metabolism:
1. Produse pentru cavitatea bucal;
2. Antiacide, antiulceroase, antiflatulente;
3. Antispastice, anticolinergice i stimulente peristaltice;
4. Antiemetice;
5. Terapia veziculei biliare i a ficatului;
6. Laxative;
7. Antidiareice, antiinflamatorii, antiinfecioase intestinale;
8. Medicaia obezitii;
9. Alte produse, inclusiv enzime digestive;
10. Terapia antidiabetic;
11. Vitamine;
12. Substane minerale;

3
13. Tonice;
14. Anabolice sistemice.

B. Snge i organe hematopoetice:


1. Anticoagulante;
2. Antihemoragice;
3. Antianemice;
4. Hipolipemiante;
5. Substitueni de plasm i soluii perfuzabile;
6. Alte preparate hematologice.
C. Sistemul cardiovascular:
1. Terapia cordului;
2. Antihipertensive;
3. Diuretice;
4. Vasodilatatoare periferice;
5. Vasoprotectoare;
6. Betablocani.
D. Preparate dermatologice:
1. Antifungice de uz dermatologic;
2. Preparate pentru tratamentul rnilor i ulcerelor;
3. Emoliente i protectoare;
4. Antipruriginoase, antihistaminice i anestezice de uz;
5. Antipsoriazice;
6. Antibiotice i chimioterapice de uz dermatologic;
7. Corticosteroizi de uz dermatologic;
8. Antiseptice i dezinfectante;
9. Preparate antiacneice;
10. Alte preparate.
G. Aparatul genito-urinar i hormonii sexuali:
1. Antiinfecioase i antiseptice ginecologice;
2. Alte preparate ginecologice;
3. Hormoni sexuali i modulatorii sistemului genital;
4. Medicaia aparatului urinar.
H. Preparate hormonale sistemice (exclusiv hormoni sexuali):
1. Hormoni hipofizari i hipotalamici;
2. Corticosteroizi de uz sistemic;
3. Terapia tiroidei;
4. Preparate pentru homeostazia calciului.
J. Antiinfecioase de uz sistemic:
1. Antibiotice;
2. Antimicotice;
3. Antimicobacteriacee;
4. Antivirale de uz sistemic;
5. Vaccinuri.
L. Antiinfecioase i imunomodulatoare:
1. Citostatice;
2. Terapia endocrin;
3. Imunomodulatori;
4. Imunosupresoare;
5. Medicaia sistemului musculo-scheletic;
6. Preparate antiinflamatorii i antireumatice;
7. Preparate topice pentru leziuni i algii musculare;
8. Miorelaxante;
9. Antigutoase.
N. Sistemul nervos:
1. Anestezice;
2. Analgezice;
3. Antiepileptice;
4. Antiparkinsoniene;
5. Psiholeptice;
6. Psihoanaleptice;
7. Alte preparate.
P. Produse antiparazitare:
1. Preparate antiprotozoare;
2. Preparate antihelmintice;
3. Ectoparaziticide (inclusiv scabicide);
R. Aparatul respirator;
1. Preparate nazale;
2. Preparate pentru zona oro-faringian;
3. Antiastmatice;
4. Preparate pentru tratamentul tusei;
5. Antihistaminice de uz sistemic;
6. Alte preparate pentru tratamentul aparatului respirator.
S. Organe senzitive:

4
1. Produse oftalmologice;
2. Preparate pentru ureche.
V. Varia:
1. Alte produse: pentru tratamentul alcoolismului, antidot, chelatori de fier;
2. Produse pentru diagnostic;
3. Dietetice;
4. Preparate nutritive.
Uniti de msur utilizate n farmacologie i farmacoterapie
Unitile de msur utilizate n farmacologie i n farmacoterapie sunt de dou feluri: uniti de msur
exacte i uniti de msur aproximative.
n general, unitile de msur aproximative sunt utilizate de ctre bolnav, la domiciliul su, atunci cnd
i administreaz medicamentul.

1. Uniti de mas
n ciuda faptului c n sistemul internaional al unitilor de msur, kilogramul este utilizat ca unitate de
referin, avnd n vedere ordinul de mrime al cantitilor de medicament frecvent utilizate, gramul va fi utilizat
ca unitate de referin.

Corespondena Abreviere
1g = gram g
0,1 g = 10-1 g = decigram dg
0,01 g = 10-2 g = centigram cg
0,001 g = 10-3 g = miligram mg
0,0001 g = 10-6 g = microgram g (mcg)
10-9 g = nanogram ng
10-12 g = picogram pg

1 g = 10 dg = 100 cg = 1.000 mg = 1.000.000 g (mcg)

Concentraiile soluiilor medicamentoase se pot exprima n procent de substan activ (%) sau sub forma
10-3.
1 / 100 = 1g / 100 ml [10 mg /ml] 1%
1 / 1 000 = 100 mg / 100 ml [1 mg /ml] 0,1 %
1 / 10 000 = 10 mg / 100 ml [100 g /ml] 0,01 %

2. Uniti de volum
Se va utiliza ca unitate de referin mililitrul (unitate utilizat i la gradarea seringilor).
1 ml = 1 cm3 (cc)
De notat c n cazul soluiilor apoase, se va utiliza echivalena: 1 mL corespunde 1 g soluie, la temperatura
laboratorului (aproximativ 20C). Densitatea apei, la temperatura de 4C, este de 1 000 kg/m3, ns echivalena
amintit va fi considerat cu extensia menionat.
n cazul medicamentelor lichide, care se administreaz sub form de picturi (un alt mod de a prescrie
volume mici este pictura), trebuie inut seama de faptul c dimensiunile acesteia depind de lichidul respectiv, de
greutatea specific, de temperatur, de vscozitate i de mrimea orificiului picurtorului.
1 g soluie apoas cuprinde 20 de picturi;
1 g tinctur are 50 de picturi.
Mrimea picturii variaz n funcie de proprietile lichidului folosit (tensiune superficial, densitate), de
temperatur (care, la rndul ei, influeneaz coeficientul de tensiune superficial), ca i de orificiul picurtorului
sub care este inut acesta. Datele prezentate corespund picurtorului standard, numit picurtor oficinal (cu
diametrul exterior de 3 mm i cel interior de 0,6 mm), la temperatura de aproximativ 15C.

3. Unitatea internaional (U.I.)


Este o unitate de msur pentru cantitatea de medicament de origine natural, de regul, extras din
organisme animale, vegetale sau bacteriene sau obinut prin intermediul ingineriei genetice. n aceste cazuri, cu
toat stricta standardizare actual a tehnicilor de separare i purificare, ar putea exista diferene de activitate
farmacodinamic pentru una i aceeai cantitate de substan activ. De aceea, se utilizeaz unitile internaionale
care, n esen, exprim o anumit mrime a activitii farmacodinamice. Exemple: penicilina G, insulina etc.

Reguli:
- cantitile care exprim volume se scriu pe reet cu cifre romane (exemplu: X ml, XII picturi);

5
- n cazul picturilor, dac numrul acestora depete 1 g, se vor transforma picturile n grame,
utiliznd, dac este cazul, zecimale;
- dac numrul acestora este sub 1 g, se scriu ca atare pe reet cu cifre romane (exemplu:
dousprezece picturi de tinctur se scriu: XII picturi; aizeci picturi de tinctur se scriu pe reet: 1,2 g).
Dei utilizate tot mai rar, mai exist ns arii geografice n care se folosesc uniti din sistemul britanic de
uniti de msur. Prezentm, n cele ce urmeaz, cteva dintre aceste uniti i modul de conversie a unitilor
de msur anglo-saxone n uniti ale Sistemului Internaional i derivate.

Tabel de conversie
Pentru a converti nmulete cu
galoane n litri 3,785
grame n uncii 0,035
kilograme n livre 2,2
litri n galoane 0,264
litri n pinte 2,1
uncii n grame 28,35
livre n kilograme 0,454

Unitile de msur aproximative sunt urmtoarele:


Soluie apoas Sirop Ulei
Linguria (5 mL) 5g 6.5g 4.5g
Lingura (15 mL) 15g 20g 13g

paharul de lichior = 25 30 ml;


o can de cafea = 50 ml;
paharul de vin = 75 100 mL;
paharul de ap = 150 200 mL.
Pentru medicamentele solide sub form de pulbere, se folosesc:
o linguri ras cu pulbere = 1,5 2,5 g;
o linguri cu vrf cu pulbere = 4 5 g;
un vrf de cuit cu pulbere = 0,5 1 g.
cu vrf 45g
o linguri
ras 2 3 g (1,5 2,5g dup alte surse)
cu vrf 12 15 g
o lingur
ras 9 10 g
Gradul de umplere i densitatea pulberii influeneaz semnificativ cantitatea de medicament coninut n
aceste msuri aproximative.
Unitile de msur aproximative se utilizeaz, de regul, de ctre pacient la domiciliul acestuia i, uneori,
i n practica de spital.

Doze utilizate n farmacologie


I. DOZE UTILIZATE N PRACTICA EXPERIMENTAL
Noiunea de doz este o noiune esenial n farmacologie i farmacoterapie.
Nicio substan cunoscut nu este medicament, indiferent de doz, cu alte cuvinte, nicio substan nu
se comport ca medicament la o cantitate minim (exemplu: o simpl molecul) i nici la cantiti orict de mari.
Doza eficient minim (DE5) cantitatea de medicament care determin efect farmacodinamic la 5%
dintre animalele de experien.
Doza eficient medie (50%) (DE50) cantitatea de medicament care determin efect farmacodinamic la
50 % dintre animalele de experien.
Doza letal minim (DL5) cantitatea de medicament care determin efect letal (adic moartea) la 5%
dintre animalele de experien.
Doza letal medie (50%) (DL50) cantitatea de medicament care determin efect letal la 50% dintre
animalele de experien.
Doza letal absolut (100%) (DL100) cantitatea minim de medicament care determin efect letal la
100 % dintre animalele de experien.

6
Toate dozele definite mai sus se exprim, de regul, n mg/kg corp.
Indicele terapeutic se definete ca raport ntre doza letal 50 i doza eficient 50.
Medicamentele actuale au, n general, indicele terapeutic cuprins ntre 20 i 50, uneori, ntre 50 i 100.
De regul, nu se accept s se introduc pe pia medicamente noi cu indice terapeutic mai mic de 20.
Exist ns situaii n care lipsa alternativelor impune utilizarea de medicamente mai vechi, cu indice terapeutic
mic (uneori, chiar n jur de 2 3, de exemplu: digoxina, majoritatea anticonvulsivantelor). Motivul pentru care
se utilizeaz astfel de substane este lipsa alternativelor (nu dispunem de ceva mai eficient, dar totodat i sigur).
n cazul acestora, dozele terapeutice sunt foarte apropiate de cele toxice, iar stabilirea latitudinii terapeutice (a
intervalului de doze pentru care eficiena tratamentului este cert, fr a determina ns toxicitate) este foarte
dificil.

II. DOZE UTILIZATE N PRACTICA TERAPEUTIC


Determinarea diferitelor tipuri de doze i indicarea corect a acestora n prescrierea medicamentului
constituie un fapt esenial pentru o bun practic medical. Dozele utilizate n practica terapeutic se pot clasifica
dup mai multe criterii:
A. dup efectul terapeutic;
B. dup modul de administrare pe parcursul tratamentului;
C. n funcie de vrst.

A. Dup efectul terapeutic:


Doza minim terapeutic cea mai mic cantitate de medicament care determin efect terapeutic.
Doza maxim terapeutic cea mai mare cantitate de medicament care determin efect terapeutic, fr
ns a determina efecte toxice.
Doza optim terapeutic este doza de medicament care provoac efectele terapeutice cele mai bune
(optimus = cel mai bun), aceasta neaflndu-se obligatoriu la mijlocul intervalului ntre doza terapeutic minim
i cea maxim. Doza optim poate fi mai apropiat de doza maxim sau minim, n funcie de starea bolnavului,
de gravitatea bolii i de unele particulariti ale medicamentului.
Doza minim terapeutic i doza maxim terapeutic variaz n funcie de calea de administrare a unui
medicament, deoarece biodisponibilitatea nu este egal n cazul administrrii unui medicament pe diferite ci de
administrare.
Intervalul dintre doza maxim terapeutic i doza minim terapeutic poart denumirea de latitudine
terapeutic.
B. Dup modul de administrare pe parcursul tratamentului:
Dozele utilizate n terapia administrat bolnavului sunt:
1. Doza parial = cantitatea de medicament primit de pacient la o singur administrare;
2. Doza zilnic = cantitatea de medicament primit de pacient pe parcursul a 24 de ore (o zi);
3. Doza total = cantitatea total de medicament primit de pacient n cursul terapiei;
4. Doza unic = cantitatea de medicament care se administreaz o singur dat pacientului pentru terapie
sau profilaxia unei boli;
5. Doza depozit (retard) = cantitatea de medicament care se administreaz o singur dat pacientului, dar
care se elibereaz lent, timp de zile, sptmni sau luni n organismul acestuia;
6. Doza de atac = cantitatea de medicament care se administreaz la nceputul tratamentului. Uneori, este
mai mare dect dozele care urmeaz i vizeaz atingerea mai rapid a unei concentraii sanguine sau tisulare a
medicamentului. Doza de atac este denumit i doz de ncrcare (loading dose). Administrarea ei urmrete s
scurteze timpul n care se obine concentraia plasmatic minim eficient.
7. Doza de ntreinere = doza ce urmeaz dup doza de atac i este mai mic dect aceasta.
Administrarea ei menine concentraia sanguin sau tisular a medicamentului obinut prin doza de atac.

n definiia dozei maxime terapeutice s-a folosit noiunea de efect toxic. Trebuie difereniat de efect
secundar i advers.
Efectul secundar este un alt efect al medicamentului, nafara celui terapeutic, nu neaprat advers.
Efectul advers este un efect nedorit al administrrii medicamentului.
(exemplu: clorfeniramin este un medicament antihistaminc H1 utilizat n terapia reaciilor alergice. Trece
bariera hematoencefalic fiind ncadrat n prima generaie de antihistaminice H1 i deci efectul antihistaminic
i converr proprieti sedative, chiar hipnotice la doze mai mari. Efectul sedativ poate fi binevenit (de exemplu
la un pacient agitat de ctn contextul pruritului cutanat asociat reaciei alergice) ar fi efect secundar, nu
neaprat advers, dar este considerat advers dac avem de-a face cu un pacient ce execut o munc de mare
responsabilitate, de unde unda din contraindicaiile medicamentului.
Efectul toxic este un efect nedorit al medicamentului, grav, caracteristic dozelor mari, suprateraputice
(caracteristic intoxicaiilor, deci supradozrii).

7
Spre deosebire de efectul advers, caracteristic dozelor supraterapeutice, efectele secundare i cele adverse
sunt caracteristice chiar dozelor subterapeutice i celor din intervalul latitudinii terapeutice.

C. n funcie de vrst:
n funcie de vrsta pacientului, exist doza copilului i doza btrnului.
Cele dou doze se calculeaz dup o serie de criterii, prin raportare la doza adultului.
Doza la copil (DC)
Urmtoarele formule permit adaptarea dozei copilului n funcie de cea a adultului.
Notaii:
DC doza la copil; DA doza la adult;
v vrsta; m masa corporal.
m(kg)
DC DA
75
vrsta(ani )
DC DA
12
vrsta(luni )
DC DA
150
m(kg)
DC DA F ,
75
unde F ia urmtoarele valori:
1,8 pentru [0, 1) ani;
1,6 pentru [1, 6) ani;
1,4 pentru [6, 10) ani;
1,2 pentru [10, 14) ani.
Doza vrstnicului (DV)
Reprezint o valoare cuprins, de regul, ntre dou treimi i trei sferturi din cea a adultului, la aceeai
mas corporal (pe kg/corp). n practic, se ncepe, de regul, cu dou treimi din doza adultului, urmnd ca,
eventual, s fie crescut doza pentru un efect mai intens.

Uneori, o serie de medicamente sunt prescrise n funcie de suprafaa corporal. Din aceast categorie
fac parte, pe de o parte, chimioterapicele antineoplazice, iar pe de alt parte, unele forme medicamentoase cu
aplicare cutanat (unguente, geluri, loiuni, etc). Motivaia prescrierii antineoplazicelor n aceast manier este
legat de toxicitatea lor crescut, existnd un coeficient de corelaie mai puternic ntre volumul lor de distribuie
i suprafaa corporal (dect ntre volumul lor de distribuie i masa corporal). Suprafaa corporal este evaluat
corect prin evaluarea cu ajutorul nomogramelor, innd cont att de masa corporal, ct i de nlimea
pacientului. Urmtoarea formul permite ns calculul suprafeei corporale, cu o aproximare rezonabil, doar
innd de nlimea pacientului:
suprafaa corporal (n m2) = nlimea (n m) X 0,92 sau
suprafaa corporal (n m2) = nlimea (n m) X 0,94.

8
Modaliti de denumire a medicamentului

1. Denumirea chimic
- este denumirea utilizat n special de chimiti i farmaciti;
- poate fi exprimat sub form de formul chimic (eventual formul structural);
- n cazul substanelor organice cu structur complex, utilizarea ei n mod curent este dificil
de aceea pentru medicamente se agreeaz utilizarea n mod curent a denumirii comune
internaionale;
- unei anumite specii moleculare i corespunde o anume denumire chimic (denumirea chimic
este unic pentru o anumit substan);
2. Denumirea comun internaional (DCI / D. C. I.)
- Denumete substana activ dintr-un medicament;
- Este o denumirea agreat peste tot n lume;
- Cel mai corect este s se utilizeze denumirea n forma latinizat (exemplu: propranololum);
- Unei anumite specii moleculare i corespunde de regul o anume denumire comun
internaional (denumirea comun internaional este unic pentru o anumit substan); totui
se accept o serie de excepii: meperidin = petidin; metamizol = noraminofenazon;
- n general reprezint o variant simplificat a denumirii chimice, dar n cazul substanelor
anorganice, sau a celor cu structur chimic relativ simpl exist coinciden (exemplu:
clorur de sodiu intr n compoziia serului fiziologic, hidroxid de magneziu medicament
antiacid neutralizant utilizat n terapia bolii peptice, etc.).
3. Denumirea comercial:
- Pentru o anumit substan activ coninut, medicamentul are denumiri comerciale diferite n
funcie de productor (brandul, firma productoare), uneori n cazul aceluiai productor
exist diferene ntre denumirile diverselor forme medicamentoase, coninnd o anumit
substan activ; uneori exist denumiri comerciale de ordinul sutelor pentru aceeai substan
activ;
- Denumirea comercial este protejat fiind marc nregistrat;
- Se marcheaz n text de regul cu indicativul sau (trade mark, registered n englez);
- Produsele aa-numit generice se comercializeaz sub o denumire identic denumirii comune
internaionale, ele nefiind un brand protejat (exemplu: Morfin - Zentiva Romnia;
Ampicilin Antibiotice S. A. Romnia).

Uneori, exist i denumirea tradiional (i, uneori, denumirile de argou).

Exemple de substane foarte cunoscute cu cele trei tipuri de denumire:

9
Denumirea comun
internaional (DCI / D. C. I.)
Denumirea chimic
Denumirea romneasc / Denumiri comercial
(i structur)
forma latinizat

Paracetamol
Aminofen
N-(4-hidroxifenil) Genapap
acetamid acetaminofen Panadol
acetaminophenum Panamax
Tylenol
analgetic, antipiretic
!!! Coldrex conine i alte
substane active, principala
fiind acetaminophen
Aspirin
Arthritis Foundation Safety
Coated Aspirin
acid acetilsalicilic
Bayer Aspirin
acid 2-acetoxibenzoic acid acetilsalicilicum
Bayer Children's Aspirin
Ecotrin
antiinflamator nesteroidal,
analgetic, antipiretic,
n majoritatea rilor,
antiagregant plachetar
denumirea Aspirin este
deinut de Bayer, genericul
se numete acid acetilsalicilic
Fluothane
2-bromo-2-clor-1,1,1- Halsan
trifluor etan Narcotan
halotan
Narcotane
Ftuorotan
anestezic general
Halan
Halotan

10
Surse de documentare in farmacologie

Farmacopee = cod oficial legislativ medico-farmaceutic privitor la denumirea,


prepararea, condiiile de calitate i control, conservarea si prescrierea medicamentelor dintr-o
anumit ar, ntr-o anumit perioad.
Conine:
Substanele active (n ordine alfabetica) aprobate spre a fi utilizate la un
moment dat ntr-o ar ca medicamente denumirea chimic, denumirea comun
internaional, proprietile fizice i chimice ale substanei, condiii de pstrarea, (elemente
legate de identificarea chimic, eventual indicaii terapeutice principale) etc;
Maniera de preparare a unor produse oficinale;
Evidenierea substanelor din categoriile venena i separanda;
Anexe cu tabele, modaliti de evaluare a dozelor i cantitilor, elemente de
calcul statistic etc.
Apare la un interval de civa ani cte o ediie. Periodic, se tipresc i se distribuie
suplimente la farmacopee (conin completri la ediia anterioar, nainte de apariia ultimei
ediii).
reviste de farmacovigilen;
cri de Farmacologie: note de curs, carte de lucrri practice pentru uz universitar;
tratat tiinific = lucrare didactic care trateaz problemele de baz ale unui domeniu;
monografie = studiu tiinific amplu care trateaz amplu i aprofundat un anumit
subiect, tratat detaliat i multilateral;
reviste de specialitate;
media;
congrese, simpozioane, conferine;
prezentri ale unor firme de medicamente;
brouri, pliante;
prospecte ale medicamentelor (un prospect corect realizat trebuie s conin informaii
complete, utile n primul rnd pacientului, dar i personalului medical: informaii referitoare
la structura medicamentului, indicaiile sale terapeutice, efecte secundare i adverse,
contraindicaii, spectru de activitate n cazul medicamentelor anti-infecioase etc;
agende medicale (colecie de prospecte);
ghiduri terapeutice;
baze de date care se pot accesa utiliznd motoare de cutare (pubmed, medline).
Resurse on-line recomandate:
www.pubmed.com (baz de date n care se pot cuta, pe baz de cuvinte cheie, articole
tiinifice din domeniu medical, inclusiv cele referitoare la medicament);
sciencedirect.com Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai pune la
dispoziie (de exemplu, de la ordinatoarele Bibliotecii Universitii), accesul gratuit la articole
tiinifice din aceast baz de date;
www.medline.com;
pharmaline.com i varianta romneasc farmaline.ro, rxlist.com (baz de date cu
informaiile din prospectele medicamentelor).

11
Ramurile farmacologiei:

1. Farmacocinetica studiaza absorbia, transportul, distribuia, metabolizarea i eliminarea medicamentelor.


Farmacocinetica utilizeaza modele matematice pentru a descrie, dar i pentru a prevedea ce cantiti de
substan medicamentoas exist n anumite compartimente ale corpului la un anumit interval de la
administrare.
2. Farmacodinamia studiaz fenomenele care se produc n urma interaciunilor dintre un medicament i
organism (studiaz efectele i mecanismele de aciune ale medicamentelor).
3. Farmacografia studiaza regulile de prescriere a medicamentelor referitoare la fomele farmaceutice, cile
de administrare i prescrierea dozelor.
4. Farmacoterapia este ramura a farmacologiei care se ocup[ cu folosirea medicamentelor n scop
terapeutic.
5. Toxicologia este ramura a farmacologiei care studiaz reaciile induse de doze toxice ale substanelor
farmacologic active, administrate greit sau intenionat (studiaz efectele unor toxice i efectele toxice ale
medicamentelor).
6. Farmacoepidemiologia este ramura a farmacologiei care aplic metodele epidemiologiei pentru a studia
utilizarea i efectele adverse ale medicamentelor n grupuri populaionale sau populaia general.
7. Farmacovigilena este ramura a farmacologiei (parte a farmacoepidemiologiei) care se refer la
monitorizarea efectelor adverse (nregistrarea, evaluarea i validarea reaciilor adverse semnalate de
personalul medical).
8. Farmacologia clinic studiaz interaciunile dintre medicamente i organismul uman, bolnav sau
sntos, n scopul evalurii, supravegherii i utilizrii raionale a medicamentelor (ramur a farmacologiei
care se ocup cu studiile clinice). Farmacologia clinic reprezint etapa de evaluare clinic a unui
medicament care, n prealabil, a trecut examenul evalurilor experimentale pe animale; testrile se
execut pe voluntari sntoi sau bolnavi, respectndu-se anumite principii etice i reglementri legale
care vizeaz evitarea (reducerea probabilitii) oricarui efect nociv asupra subiecilor supui
experimentului.
9. Farmacologia preclinic studiaz efectele medicamentelor asupra animalelor de laborator sau asupra
fragmentelor de esuturi sau organe.
10. Farmacogenetica studiaz bazele genetice ale reaciilor organismului la medicamente (riscurile pe care le
prezint pacienii cu deficite ale unor enzime de metabolizare a medicamentelor etc). Farmacogenetica s-a
impus n rndul ramurilor farmacologiei, aducnd informaii preioase cu privire la posibilitile genetice
de degradare enzimatic a medicamentelor, precum i la riscurile pe care le prezint administrarea
diferitelor medicamente la pacienii cu anumite defecte genetice. Mai mult, cercetrile din ultimul deceniu
au permis progrese uluitoare, cum ar fi clonarea receptorilor, obinerea de animale transgenice sau knock-
out, care au nregistrat primele succese ale terapiei genice.
11. Farmacognozia studiaz originea (materii prime de origine vegetal sau animal), compoziia, structura,
proprietile fizico-chimice i utilizrile terapeutice ale medicamentelor de origine vegetal.
12. Imunofarmacologia studiaz efectele pe care le au medicamentele asupra sistemului imun (mijloc
natural de aprare a organismului).Neuropsihofarmacologia studiaz efectele pe care le au
medicamentele asupra sistemului nervos central.
13. Gerontofarmacologia studiaz particularitile privind administrarea medicamentelor la pacienii
vrstnici.
14. Farmacologia pedatric studiaz particularitile privind administrarea medicamentelor la copii.
15. Farmacologia galenic se ocup de metodologia preparrii medicamentelor n farmacii i i intereseaz
n special pe farmaciti.

12
Definiiile petru formele medicamentoase
Indiferent de origine, orice substan medicamentoas, ca s poat fi utilizat corespunztor, adic
administrat pacientului, trebuie dat sub o anumit form farmaceutic sau preparat medicamentos.
n componena oricrui preparat medicamentos, intr una sau mai multe substane active, substane
ajutatoare (adjuvani) sau corective, substane conservante sau excipiente.
Aceeai substan medicamentoas poate fi condiionat sub diferite forme medicamentoase i poate
fi administrat pe una sau mai multe ci de administrare, n funcie de capacitatea ei de a strbate diversele
bariere pn la locul de aciune, fr a fi inactivat pe parcurs (exemplu: penicilina G, fiind inactivat n mediul
acid gastric, se administreaz numai pe cale injectabil, n timp ce cloramfenicolul se poate administra i pe cale
injectabil i pe cale oral, fie sub form de drajeuri sau capsule, fie sub form de sirop).
Forma medicamentoas reprezint o manier de condiionare a substanei (formulare) active, n
vederea administrrii acesteia pe o anume cale.
Materialul conine i avantajele, respectiv dezavantajele utilizrii
diverselor ci de administrare ale medicamentului.

FORME MEDICAMENTOASE PENTRU CALEA DE ADMINISTRARE INTERN


Calea intern const n introducerea medicamentului n cavitatea bucal i nghiirea acestuia
(medicamentul va ajunge, cel puin iniial, la scur vreme dup ingerarea formei medicamentoase, n contact cu
mucoasa gastric).
Avantaje: Calea cea mai frecvent de folosire a medicamentelor fiind comod i simpl pentru
bolnav, corespunde cii naturale alimentare.
n caz de supradozare, provocarea vrsturii, lavajul gastric sau administrarea unei substane care s
inhibe absorbia compusului n timp util (preparat cu valoare antidotic, de exemplu albuul de ou n intoxicaia
acut cu metale grele sau crbunele medicinal n intoxicaia acut cu stricnin).
Dezavantaje: Aceast cale presupune colaborarea bolnavului cu medicul. Nu poate fi folosit n
cazul bolnavilor tarai psihic, incontieni, comatoi. De asemenea nu poate fi folosit la persoanele cu tulburri
digestive, cu vrsturi sau diaree marcat i nici la sugari i copii sub 2 4 ani. Dup administrarea intern,
medicamentele se absorb n mic msur prin mucoasa gastric de exemplu acidul acetilsalicilic, penicilina V,
alcoolul etilic, i n mare msur prin intestinul subire. Absorbia intestinal este n general rapid. Nu vom
cunoate exact procentul n care medicamentul administrat este absorbit. Orice modificare a tranzitului intestinal,
accelerare sau ncetinire, patologic sau medicamentoas, influeneaz absorbia medicamentelor. Accelerarea
tranzitului diminua, iar diminuarea tranzitului crete absorbia acestora. Absorbia intestinal a medicamentelor
poate fi influenat i de compoziia coninutului intestinal. De aceea trebuie respectate precizrile medicului
privind administrarea medicamentului la anumite intervale dup alimentaie i n condiiile respectrii anumitor
regimuri alimentare. Nu se pot administra perorai medicamentele care sunt distruse de aciditatea gastric sau
fermenii din tubul digestiv.
a. Forme medicamentoase solide:
Pulberea nedozat este o form medicamentoas solid, cu administrare pe cale intern. Se
administreaz cu lingura sau linguria. ntruct este o form medicamentoas nedozat (cantitatea de pulbere
coninut de o lingur sau de o linguri nu se poate evalua exact, ci doar aproximativ), sub aceast form, se pot
administra doar substane cu toxicitate redus (de exemplu: pulberile alcaline utilizate n terapie ulcerului).
Substanele active, sub form de pulbere, pot fi amestecate sau nu cu excipient (n general,
excipientul utilizat este lactoza, fructoza etc).
Adugarea unei cantiti mici dintr-o substan alcalin (exemplu: bicarbonat de sodiu, utilizat i ca
antiacid) i a unui acid slab, organic (exemplu: acid citric sau acid tartric), determin efervescena pulberii
(adic face ca pulberea, n contact cu apa, s elibereze dioxid de carbon, rezultat din descompunerea acidului
carbonic obinut n urma reaciei de neutralizare dintre bicarbonatul de sodiu i acid n mediu apos, n ap i
dioxid de carbon). Variantele efervescente ale pulberilor conin, se asemenea, corectivi de gust, de miros.
Pulberea nedozat efervescent face mai plcut utilizarea.
A se reine noiunea de efervescen, vom vedea c se aplic i altor forme medicamentoase solide
cu administrare pe cale intern!
Unitile de msur pentru cantitatea de pulbere utilizate de regul sunt urmtoarele:
cu vrf 45g
o linguri
ras 23g
cu vrf 12 15 g
o lingur
ras 9 10 g
(ar mai fi i vrful de cuit 0,5-1,5g).

13
Prescrierea reetei pulberii nedozate se face numai pe doz total. Enumerarea substanelor n
inscripie se face n ordinea din reeta tip (standard), adic reeta descris mai sus. n subscripie, se scrie M. f.
pulvis (Misce fiat pulvis). Pulberea nedozat se administreaz cu lingura sau cu linguria.
Pachetul este o form dozat de administrare a pulberilor. Pulberea cntrit se introduce ntr-un
plicule de staniol sau hrtie cerat. Pachetul poate conine una sau mai multe substane active, cu sau fr
excipient (o pulbere inert, precum lactoza sau amidonul). Masa minim a unui pachet este de 0,5 g, dar un
pachet poate ajunge i pn la 10 g, atunci cnd acesta conine o pulbere mai dens. Nu se administreaz sub
aceast form pulberi higroscopice (care prezint capacitatea de a absorbi cu uurin apa din atmosfer) i
delicvescente, cu gust neplcut sau iritante ale mucoasei gastrice. Este de preferat ca pachetul s fie din hrtie
cerat, pentru a mpiedica degradarea pulberii din componena sa.
Exist, de asemenea, i varianta efervescent a pachetului.
Pachetul poate fi preparat magistral sau tipizat.
Reeta (magistral) se poate prescrie att pe doz total, ct i pe doz parial. Excipientul (n ge-
neral, lactoz) se adaug doar dac masa substanelor active din pachet (plus a adjuvanilor i corectivilor) este
mai mic de 0,5 g.
Caeta (capsula amilacee) este o form dozat de administrare a pulberilor. Pulberea se introduce
ntr-un recipient format din dou cpcele de amidon (care formeaz, puse unul deasupra celuilalt, un fel de
cutiu, de unde denumirea de capsul amilacee) care, prin suprapunere parial, formeaz un cilindru cu
dimensiuni de aproximativ 0,5 1 cm diametru; 0,2 0,6 cm nlime. nveliul amilaceu poate fi alb sau
colorat. Caeta poate conine una sau mai multe substane active, nglobate sau nu n excipient o pulbere inert,
precum lactoza sau fructoza. Masa minim a unei caete este de 0,25 g, iar masa maxim a unui caet este de 1 g
(exist patru dimensiuni de caete, putnd conine 0,25g, 0,5g, 0,75g sau 1 g pulbere). Sub aceast form, nu se
pot administra i pulberi higroscopice i delicvescente, dar se pot administra substane cu gust neplcut sau
iritante ale mucoasei gastrice, inclusiv substane care ar fi inactivate de pH-ul acid de la nivel gastric, deoarece
pulberile sunt protejate de nveliul amilaceu care se va dezintegra ns la nivelul duodenului.
Exist posibilitatea de condiionare, sub aceast form, i a unor substane cu eliberare lent (a se vedea
definiia pentru comprimatul retard = depozit = cu eliberare lent).
Caeta este un preparat magistral (realizat de ctre farmacist, la cererea medicului).
Reeta se poate prescrie att pe doz total, ct i pe doz parial. Excipientul (n general, lactoz)
se adaug doar dac masa substanelor active din capsula amilacee este mai mic de 0,25 g.
Pilula este o form solid cu administrare pe cale intern. Excipientul utilizat la prepararea pilulei se
numete excipient pilular (este preparat pe baz de mucilagiu). Se utilizeaz un excipient special care se toarn,
n stare lichid, n matrie cu godeuri, peste substanele active (este o form medicamentoas utilizat mai ales ca
preparat magistral deci realizat de ctre farmacist).
Pilula are o form aproximativ sferic, iar la suprafa, este poate fi acoperit cu un strat subire de
pulbere compactat, uneori, colorat i aromatizat.
Masa pilulei este, n general, cuprins ntre 0,2 i 0,4 (0,5) g. Reeta se poate prescrie att pe doz total,
ct i pe doz parial. Substanele active se indic n inscripie n ordinea din reeta tip. Excipientul nu se indic n
grame, ci utilizndu-se expresia quantum satis (q. s.).
Capsula gelatinoas este o form medicamentoas solid care conine una sau mai multe substane
active introduse ntr-o capsul format din gelatin (n general, dou fragmente de gelatin) i diverse alte sub-
stane auxiliare (gelatin sau din substane sintetice ca metilceluloza, derivai ai acidului alginic). Capsulele
gelatinoase pot avea form sferic, ovoidal (se mai numesc i perle, n general conin substana activ dizolvat
n lichid) sau cilidric-operculat (n general au substana activ condiionat sub form de microgranule,
microdrajee sau pulbere; se mai numesc spansule); consistena este rigid sau relativ flexibil. Au n general
masa ntre 0,2 i 0,5g. Spansulele sunt capsule operculate care conin microdrajeuri sau microgranule care
elibereaz substanele active la intervale diferite de timp, ceea ce le permite meninerea efectului terapeutic
pentru o perioad mai lung de timp. Spansulele pot conine o singur substan activ eliberat la nivele diferite
ale tubului digestiv sau mai multe substane active eliberate la acelai nivel.
Capsulele gelatinoase prezint avantajul c astfel se pot administra substane active lichide sau uleioase,
substane cu gust sau miros neplcut, higroscopice sau iritante ale mucoasei gastrice. Nu se pot administra prin
intermediul capsulelor substane apoase care dizolv gelatina sau substane care interacioneaz chimic cu aceasta.
Aceste capsule pot fi gastro-solubile sau entero-solubile, atunci cnd sunt tratate la exterior cu soluie
diluat de fenol, salol, toluol, cheratin etc. Sub aceasta form se pot administra i pulberi higroscopice i substane
lichide (exemplu: vitamina A palmitat n perle; cloramfenicol n capsule operculate).
Exist posibilitatea de condiionare, sub aceast form, i a unor substane cu eliberare lent (a se vedea
definiia pentru comprimatul retard = depozit = cu eliberare lent).
- Comprimatul este o form farmaceutic solid, cu aspect cilindric, care se obine prin presarea,
ntr-o matri, a unor substane active sub form de pulberi medicamentoase uscate, alturi de excipient i de alte
substane cu rol de liant, corector de gust i miros, colorani. Cei mai folosii excipieni sunt lactoza i celuloza

14
microcristalin. Pe suprafaa comprimatelor, pot fi inscripionate diverse cifre, litere etc. Uneori, pe suprafaa
acestuia, exist o linie care faciliteaz divizarea (ruperea). Comprimatele prezint avantajul c pot masca gustul
sau mirosul neplcut al substanelor active.
Exist mai multe tipuri de comprimate, cum ar fi:
- comprimatele filmate prezint la suprafa o pelicul foarte subire polimeric care
mbunteste stabilitatea fizico-chimic i ntrzie absorbia substanelo active;
- comprimatele cu eliberare prelungit (retard; depozit) se caracterizeaz prin faptul c viteza
de eliberare a substanei active este mai lent; pe lng posibilitatea de retardare chimic (prelungirea aciunii
prin modificarea structurii chimice a substanei active, de exemplu: utilizare a unui ester al substanei active),
exist posibilitatea retardrii galenice, prin condiionarea conceput special n acest scop. Aceste comprimate din
pulbere activ, amestecat cu excipieni, cedeaz substana activ lent, constant, aciunea sa putnd fi de 10 12
24 ore (exemplu: notromint retard omprimate depozit cu nitroglicerin); utilizarea comprimatelor retard
permite permind reducerea numrului de administrri ale medicamentului, creterea complianei terapeutice i
obinerea unor nivele terapeutice relativ constante;
- comprimatele gastrorezistente prezint un nveli gastrorezistent care le protejeaz de aciunea
sucului gastric, permind ns, n acelai timp, eliberarea substanelor active la nivel intestinal;
- comprimatele efervescente sunt comprimate care conin un adaos de acid organic (tartric,
citric) i bicarbonat de sodiu. La introducerea comprimatului n mediul apos, ntre aceste substane, are loc o
reacie de neutralizare, cu degajare de dioxid de carbon. Au n general dimensiune mai mare dect al celor fr
efervescen (exemplu: calciu efervescent).
Tabletele sunt o forme medicamentoase solide de form variabil, n general solide, care conine
substane active cu activitate farmacodinamic redus i cu un coninut crescut de corectivi de gust i miros. Se
obine prin tabletare, este n general mai mare i mai valabil dect comprimatul. n rest, prezint aceleai
caracteristici (excipieni, forme, posibiliti de divizare, aspect etc) ca i comprimatul.
Drajeurile sunt forme medicamentoase solide care conin substane active i excipient, fiind
acoperite de un nveli de zahr (uneori) colorat i (n general) aromatizat. De obicei, capacitatea de dezagregare
a drajeurilor este mai redus comparativ cu cea a comprimatelor, ceea ce conduce la protejarea substanei active
de aciunea sucului gastric i la protejarea mucoasei gastrice de aciunea iritant a substanelor active.
n plus, aceast form farmaceutic are avantajul de a masca gustul sau mirosul neplcut al
substanelor active. Unele drajeuri se dizolv n stomac, altele n intestinul subire i, mai rar, n intestinul gros.
Datorit aspectului plcut, administrarea drajeurilor se realizeaz cu uurin la copii i la persoane cu tulburri
cognitive (retard mintal).
Exist posibilitatea de condiionare, sub aceast form, i a unor substane cu eliberare lent (a se vedea
definiia pentru comprimatul retard = depozit = cu eliberare lent).
Exist drajeuri multistratificate care conin substane active, fiecare cu excipientul su, acestea fiind
separate prin straturi concentrice de zahr. n acest fel, este mpiedicat o reacie chimic dintre substanele care,
dup interaciune, i diminueaz sau i pierd activitatea farmacodinamic sau se pot administra substane care
se absorb la niveluri diferite ale tubului digestiv (drajeul multistratificat). Avantajul const n faptul c, prin
administrarea mai multor substane active n aceeai form medicamentoas, pacientului i va fi mai uor
(comod) s i administreze medicaia, iar astfel, va crete compliana terapeutic.
Granulatele sunt forme medicamentoase solide, constituite din particule cu aspect vermicular sau
cilindrice, formate din agregate de pulberi medicamentoase. Se administreaz cu lingura sau linguria. Spre
deosebire de pulberi, granulatele prezint avantajul c substanele active sunt distribuite omogen, au un gust i
miros agreabil i se administreaz uor.
Granulele sunt forme medicamentoase solide, constituite din particule cu aspect vermicular sau
cilindrice, formate din agregate de pulberi medicamentoase, obinute ca forme medicamentoase magistrale.
Ciocolata medicamentoas este asemanatoare tabletei, coninnd o cantitate mare de corectivi,
pentru a masca gustul sau mirosul foarte neplcut al substanelor active (Ciocolax, conine fenolftalein, fiind
utilizat ca purgativ).
Speciile sunt forme medicamentoase solide, obinute prin amestecuri de plante sau pri ale plantelor
uscate i mrunite, n proporie de 4-6% (exemplu: Species pectorales, folosite sub forma de infuzie sau decoct
n sirop expectorant). Speciile nu se administreaz bolnavilor ca atare, ci sunt utilizate pentru prepararea altor
forme medicamentoase, cum sunt tincturile, decoctul, infuzia etc.
b. Forme medicamentoase lichide:
Poiunea este o form medicamentoas lichid, obinut prin dizolvarea substanelor active n ap
distilat (solvent). Se adaug sirop (20 % din cantitatea total a poiunii), cu excepia cazurilor n care poiunea
este indicat n calmarea greurilor i vrsturilor sau pentru stimularea apetitului.
Se adaug mucilagii (20 % din cantitatea total a poiunii) atunci cnd poiunea conine substane
iritante ale tractului gastrointestinal. Se adaug nipagin 0,05 % (conservant) din cantitatea total a poiunii,
atunci cnd poiunea este prescris pentru un numr mai mare de 5 zile sau cnd climatul este foarte clduros. Nu

15
are sens admnistrarea de nipagin dac printre substanele active coninute n poiune se afl substane cu efect
conservant (de exemplu, benzoatul de sodiul este un agent mucolitic scindeaz molecula de mucin utilizat pentru
facilitarea expectoraiei n infecii respiratorii; aceast substan este utilizat frecvent i n calitate de conservant
alimentar, dei are dovedite proprieti de potentare a reaciilor alergice).
Se administreaz cu lingura (15 g) sau linguria (5 g).
Siropul medicamentos este o form medicamentoas lichid, obinut prin dizolvarea substanelor
active n sirop simplu (solvent).
Siropul simplu este o soluie de zaharoz cu o concentraie de aproximativ 65 % (dou pri zahr la
o parte ap, n raport de mas).
Se poate aduga nipaginul: 0,1 % (conservant) din cantitatea total a siropului, atunci cnd acesta
este prescris pentru un numr mai mare de zile, dar acest fapt nu este strict necesar, deoarece concentraia mare
de zaharoz mpiedic dezvoltarea bacteriilor.
Se administreaz cu lingura (20 g) sau linguria (6,5 g). Siropul se elibereaz bolnavului n flacoane
de sticl. Trebuie administrat cu pruden n cazul pacienilor diabetici.
Maceratul este o soluie extractiv apoas pentru produsele vegetale care conin principii active,
uor alterabile la cald. Se obine prin amestecarea unui produs vegetal, uscat i mrunit, cu cantitatea necesar
de ap i meninut la temperatura camerei o anumit perioad de timp aproximativ 30 de minute. Soluia
extractiv se separ de reziduu dup decantare i filtrare. Extracia este lent i incomplet, dar selectiv.
Infuzia (n termeni populari, ceai) este o form medicamentoas lichid, cu administrare pe cale
intern.
Conine principii active extrase din plante, mai exact din prile moi ale acestora (frunze, flori),
termolabile, dar relativ greu solubile la temperaturi joase. Prile plantelor care se utilizeaz pentru prepararea infuziei
sunt, mai nti, mrunite i uscate (deci sub form de specii a se vedea definiii pentru specii, la forme
medicamentoase solide cu administrare intern).
Prile vegetale care se utilizeaz pentru prepararea infuziei sunt mrunite, uscate i se macereaz,
timp de 5 minute, ntr-o treime din apa necesar preparrii infuziei. Restul de ap se aduce la punctul de fierbere
i se toarn clocotit peste amestec, dup trecerea timpului menionat ca fiind necesar pentru realizarea
macerrii. Amestecul se menine la baie de ap fierbinte, timp de 5 minute, apoi se las 20-30 de minute la
temperatura camerei (20C), dup care se filtreaz.
Se completeaz cantitatea de ap pierdut la fierbere i, eventual, alte substane active cu rol
terapeutic.
Se adaug corectiv de gust sirop: 20 % (cu excepia situaiilor n care infuzia este preparat pentru
stimularea apetitului, combaterea greurilor i vrsturilor).
Se administreaz cu lingura sau linguria.
Reeta infuziei (preparat magistral) poate fi prescris doar pe doz total. Aceasta are particularitatea
c pe primul rnd al inscripiei, se precizeaz cantitatea de excipient, adic de ap, pe acelai rnd cu cantitatea
de fragmente vegetale. Tot pe primul rnd al inscripiei, se menioneaz: Infuzie din.... Cantitile de sirop i
de substane active care se adaug n infuzie se scad din cantitatea de excipient.
n subscripie, se menioneaz: F. s. a. (fiat secundum artem, adic prepar dup toate regulile
artei).
Se prepar pentru maxim 3 zile i, la nevoie, se repet.
Decoctul este o form medicamentoas lichid, cu administrare pe cale intern.
Acesta conine principii active extrase din plante i principii termostabile, ns mai greu solubile
dect cele care se extrag atunci cnd se prepar o infuzie. Prile plantelor (rdcini, tulpini) care se utilizeaz
pentru prepararea decoctului sunt, mai nti, mrunite i uscate. Planta mrunit se introduce, de la nceput, n
apa rece care se pune la fiert, lsndu-se s fiarb, dup ce lichidul d n clocot, nc 20 30 de minute. Decoctul
se filtreaz fierbinte i se completeaz volumul de ap pierdut prin evaporare, pn se ajunge la volumul iniial
de ap. Completarea se face cu ap fiart i rcit.
Se adaug corectiv de gust sirop: 20 % (cu excepia situaiilor n care decoctul este preparat pentru
stimularea apetitului, combaterea greurilor i vrsturilor).
Se administreaz cu lingura sau cu linguria.
Reeta decoctului (preparat magistral) poate fi prescris doar pe doz total.
n subscripie, se menioneaz: F. s. a. (fiat secundum artem, adic prepar dup toate regulile
artei). Regulile de scriere a reetei sunt aceleai ca i n cazul infuziei. Pe primul rnd al inscripiei, se
menioneaz: Decoct din....
Spre deosebire de infuzie, se poate prepara pentru mai mult de 3 zile.
Hidrolatul (apa aromatic) se obine prin dizolvarea direct a unor uleiuri volatile n ap distilat.
Deoarece se altereaz foarte uor, se adaug nipagin: 0,05 % din cantitatea total. Se folosete pentru corectarea
gustului sau mirosului altor forme medicamentoase. Ezemple: ap de ment, ap de trandafiri.

16
Extractul este o form medicamentoas obinut prin introducerea unor fragmente vegetale sau
animale n contact cu solventul (ap, etanol, eter sau diverse amestecuri ale acestora etc), la temperatura camerei.
Iniial are loc dizolvarea principiilor active n solvent, ulterior, n funcie de necesiti, Dup un timp, o parte din
solvent se evapor i se obine o soluie mai concentrat de principii active. Utilizarea ei era relativ frecvent n
trecut (form medicamentoas veche).
Procedeul de extractie implica doi timpi: timpul I dizolvarea substanei active n solventul
respectiv; timpul II evaporarea i concentrarea pn la obinerea unei anumite consistene.
Clasificarea extractelor, n functie de solventul utilizat este urmatoarea: extract apos, alcoolic,
hidroalcolic, eterat, eteroalcoolic; dup consisten: extract moale, extract uscat; dup compoziie: extracte
simple i extracte complexe.
Se conserv n sticle de culoare nchis, etane i ferite de cldur. n aceste condiii, pot fi pstrate
de la un an la civa ani (exemple: extract fluid de China, extract uscat de belladona).
Suspensiile sunt forme medicamentoase formate din dou faze: una lichid i una solid, insolubil
sau relativ greu solubil n cea lichid. Particulele solide au dimensiuni variabile, dar sunt foarte fin pulverizate
i uniform dispersate n excipient (ap, alcoolul, glicolii). nainte de utilizare, suspensiile trebuie agitate. Trebuie
s fie fluide i s aib un gust plcut (exemple: sulfatul de bariu pro Rntgen, cloramfenicol palmitat).
Exemple de ageni utilizai pentru suspendare: mucilagii, gelatin, laptele degresat.
Exist suspensii i pentru uz extern.
Emulsiile sunt sisteme constituite din dou sau mai multe faze lichide nemiscibile, care se pot
amesteca n anumite condiii, cu ajutorul agenilor de dispersie (emulgatori), acetia fiind substane ce pot modifica
tensiunea superficial. Se produce un lichid laptos, cu aspect omogen (exemplu: emulsia ulei cu ap). nainte de
utilizare, emulsiile se agit.
Exemple de ageni utilizai pentru emulsificare: gume (exemple: guma arabic), mucilagiile,
amidonurile, substanele sintetice. Se altereaz repede, de aceea se prepar numai la nevoie i se adaug drept
conservant nipagin 0,05%. Se mai adaug substane corective ale gustului sau mirosului. Pe etichet se va
meniona: a se agita nainte de ntrebuinare.
Exist emulsii i pentru uz extern.
Tinctura este o form medicamentoas lichid, obinut prin extracia de substane active
farmacodinamic din produse vegetale mrunite, extracie fcut cu alcool de 70, la temperatura camerei, ntr-o
durat variabil de timp. Proporia dintre cantitatea de mas vegetal i solvent este de 10 % pentru produsele
vegetale care conin principii puternic active i de 20 - 30 % pentru restul plantelor. Are stabilitate mare i se
pstreaz aproximativ 2 ani (mnim 1 an; maxim 3 ani). Se administreaz sub form de picturi sau se adaug la
alte forme medicamentoase (exemplu: Tinctura de passiflora). Dac prin pstrare se formeaz un sediment, se
foloseste lichidul decantat. Se administreaz sub forma de picturi sau se adaug la alte forme medicamentoase
(exemplu: tinctura de opiu adugat n soluia pentru clism).
Mucilagiile sunt forme medicamentoase constituite soluii coloidale ce conin macromolecule
(substane naturale, de semisintez sau de sintez), parial dizolvate n ap distilat. Se obin fie prin dizolvare n
ap rece sau cald, fie prin extracie. Se adaug nipagin 0,1 % (conservant). De regul, se folosesc la prepararea
altor forme medicamentoase, unde ndeplinesc rol de protecie etc.
Se folosesc la prepararea altor forme medicamentoase unde indeplinesc rolul de omogenizator,
protector (poiune, infuzie, decoct, emulsie, suspensie) sau pot fi folosite ca excipient (exemplu: la pilule).
Exemple de mucilagii: guma arabic, agar-agar, pectina, alginatul de sodiu metil-celuloza, carboximetil-
celuloza, polivinilpirolidona, amidonurile etc.
Uleiul medicamentos este o form medicamentoas lichid, obinut prin dizolvarea substanelor
active n ulei vegetal (frecvent, se utilizeaz uleiul de floarea-soarelui sau uleiul de msline) (exemplu: vitamina
D2 buvabil).
Vinul medicamentos este forma medicamentoas lichid veche, puin utilizat astzi. Aceasta este
format din substane active dizolvate n vinul alb de (trebuie s existe o concentraie a etanolului de 12-16, altfel
se altereaz). Prezint avantajul includerii substane active, ce provin din struguri, dar care ar putea fi utile
terapeutic (exemplu: antociani, flavone, taninuri etc). Ca principii active conine dizolvate substane extrase din
droguri vegetale sau alcaloizi puri. Deoarece taninul din vin precipit alcaloizii dndu-i un aspect tulbure, se adaug
acid citric n proporie de 1% pentru dizolvarea precipitatului, sau, n lipsa acidului, se indic pe etichet a se agita
nainte de ntrebuinare (exemplu: vin tonic).
Oetul medicamentos este forma medicamentoas lichid veche, puin utilizat astzi. Aceasta este
format din substane active dizolvate n vinul alb de 12 grade. Prezint avantajul c vinul poate conine unele
substane active, ce provin din struguri, dar care ar putea fi utile terapeutic (exemplu: antociani, flavone, taninuri
etc.).
FORME MEDICAMENTOASE PENTRU CALEA DE ADMINISTRARE EXTERN
Calea extern de administrare a medicamentului cuprinde administrarea medicamentului la nivelul:
A. cutanat;

17
B. mucoasei accesibile:
a. cavitii orale;
b. mucoasei cilor aeriene superioare (includem mucoasa nazal) i inferioare;
c. mucoasei conjunctivale;
d. auricular;
e. mucoasei rectale;
f. mucoasei vaginale;
g. mucoasei uretrale.
Un factor important de care trebuie s se in seama atunci cnd se utilizeaz forme medicamentoase
la nivelul diferitelor mucoase, este pH-ul diferit pe care l au mucoasele normale. Valorile acestui pH sunt redate
mai jos:
Mucoasa auricular: pH = 5 6;
Nazal: pH = 5,5 6,5;
Buco-faringian: pH = 6,7 7;
Oftalmic: pH = 7,1 7,6;
Pulmonar: pH = 7 8;
Rectal: 7,2 7,4;
Vaginal: 4 4,5.
Administrarea extern se face n general pentru afeciuni locale, dar i generale sau de vecintate.
Intoxicaiile sunt rar posibile n cazul administrrii pe aceast cale. ntre avantaje, se mai citeaz comoditatea
utilizrii, probabilitatea redus a intoxicaiilor n caz de supradozare i ansa aplicrii rapide a antidotului sau
eliminrii toxicului, iar ntre dezavantaje, ineficiena absorbiei.
A. LA NIVEL CUTANAT, FORMELE MEDICAMENTOASE SE CLASIFIC N:
1. lichide (loiunea, linimentul, emulsiile cutanate, spirtul i oetul medicamentos, amponul
medicamentos);
2. semisolide (unguentul, crema, pasta, gelul, pomada, cataplasma);
3. solide (spunul medicamentos, pudrele, creioanele caustice, emplastrul, sistemul transdermic).
La nivelul tegumentului, absorbia cutanat se realizeaz n mod inegal. Stratul cornos al pielii
permite absorbia unui numr relativ mic de substane. Cele mai multe medicamente se absorb la nivelul
foliculilor piloi, al glandelor sebacee i sudoripare.
Absorbia depinde de:
a. integritatea tegumentului (acesta este mai mare n cazul tegumentului denudat);
b. regiunea tegumentar unde se aplic forma medicamentoas (absorbia este mai mare la nivel
retroauricular i scrotal);
c. vrst (absorbia este mai mare la copil i mai redus la btrn);
d. natura excipientului.
O serie de factori pot mri gradul de absorbie cutanat:
a. fizici (masajul; aplicarea de ultrasunete; aplicarea de radiaii ultraviolete i infraroii;
iontoforeza);
Prin ionoforez se nelege aplicarea medicamentului ntr-un cmp electric slab, generat de un curent
continuu.
b. chimici.
Utilizarea de excipieni cu liposolubilitate mare determin o absorbie crescut.
1. Forme medicamentoase lichide:
Loiunea este o form medicamentoas lichid (soluie sau suspensie) care conine substane active
dizolvate n excipient hidric sau hidroalcoolic. n general, se aplic fr friciune la nivelul pielii.
Pulverizaiile (sprayurile) sunt soluii sau suspensii medicamentoase administrate sub presiune,
avnd avantajul c se disperseaz omogen pe toat suprafaa expus i ptrund n toate pliurile cutanate.
Mucilagiile exist i mucilagii pentru uz extern (cutanat) (vezi definiia la formele
medicamentoase administrate pe cale intern).
Oetul medicamentos este o form lichid care are ca excipient o soluie apoas de acid acetic (cu o
concentraie de 6% acid acetic), n care este dizolvat substana (substanele) activ. Cnd conine uleiuri volatile
poart denumirea de oet aromatic. Se administreaz sub forma de frecii (exemplu: preparatul oficinal Oet
aromatic).
Spirtul (vezi formele medicamentoase cu administrare intern). Se aplic prin fricionare, ceea ce
explic, n parte efectul (exemplu: preparatul Carmol).
Glicereul are ca excipient glicerina n care se dizolv substante active (exemple: antiseptice,
anestezice locale).
Linimentul este o form medicamentoas lichid sau semisolid cu aspect limpede sau alb-lptos
(soluii, geluri, emulsii, suspensii), cu care se unge sau se fricioneaz uor tegumentul, prin masaj uor

18
friciune. Frecvent, linimentul conine substane active cu efecte antiinflamatoare sau vasodilatatoare nglobate n
solveni care se evapor rapid (alcool). Linimentele se utilizeaz n general pentru calmarea durerilor musculare,
articulare sau iritaiilor. n urma friciunii (masajului), substanele active din liniment ptrund mai uor n
tegument. Se utilizeaz n tratamentul unor afeciuni cutanate sau boli ale unor organe subcutanate (artrite,
afeciuni musculare etc). n compoziia lor, intr de obicei alcool, spun, uleiuri grase, uleiuri eterice i alte
componente. Linimentele emulsii i suspensii vor avea menionat pe etichet a se agita nainte de ntrebuinare.
Emulsiile cutanate sunt forme medicamentoase lichide, formate din dou sau mai multe faze
lichide nemiscibile i anume o faz dispersat (sau discontinu) i o faza dispersant (mediul de dispersie sau
faza continu) care sunt amestecate n prezena unui emulgator. Emulgatorul permite reducerea tensiunii
superficiale i creterea stabilitii formei medicamentoase. Frecvent, se utilizeaz emulsii cutanate cu aciune
protectoare, hidratant, cheratolitic etc, din cauza diferenelor de tensiune superficial.
2. Forme medicamentoase semisolide:
Unguentul este o form medicamentoas semisolid care conine substane active n proporie de
pn la 20% din masa total a unguentului, nglobate ntr-un excipient de consisten moale, care se aplic n
strat subire, la nivel cutanat.
Excipientul trebuie s nu fie iritant, s nu reacioneze cu substanele active, s permit aplicarea
uniform pe tegument, s nu astupe porii pielii, s nu modifice pH-ul i s nu aib un miros neplcut.
n mod frecvent, ca excipient pentru unguente, se folosesc vaselina i / sau lanolina. Vaselina are
avantajul c este foarte stabil, nu se oxideaz, nu determin reacii alergice, ns prezint dezavantajul de a
nu emulsiona prin amestecare cu apa, greseaz pielea i mpiedic drenarea rnilor deschise. De asemenea, nu
are o foarte bun absorbie cutanat. Lanolina (obinut prin extracia lipidelor din lna oilor) prezint, n
schimb, dezanvantajul reaciilor alergice relativ frecvente i severe, dar i avantajul unei bune absorbii
cutanate.
n funcie de originea acestora, excipienii pot fi clasificai astfel:
a. de origine vegetal (exemplu: ulei de msline, floarea-soarelui, susan, migdale, unt de cacao care
se obine din seminele de Theobroma cacao);
b. de origine animal (exemplu: lanolina obinut prin extracia lipidelor din lna oilor, ceara
galben obinut de la albine etc);
c. de origine mineral (exemplu: parafina care este un amestec de hidrocarburi saturate solide,
obinute din distilarea petrolului);
d. sintetici (exemplu: hidrogel cu polivinilpirolidon, vaselina obinut din ca produs rezidual
din prelucrarea petrolului).
n funcie de gradul de penetrabilitate n tegument, unguentele se clasific astfel:
1. cu penetrabilitate slab, acestea fiind unguentele care nu ptrund n piele i sunt
frecvent utilizate n scop protector (lanolina, vaselina, polietilenglicolii), servind pentru unguentele de suprafa;
2. cu penetrabilitate medie (grsimile vegetale), acestea fiind unguentele care se aplic n
tratamentul pielii lezate i care acioneaz la nivelul dermului;
3. cu penetrabilitate mare, n acest caz, substanele active acionnd la nivelul hipo-
dermului excipint ulei/apa cu emulgator anioactiv- laurilsulfat de sodium, cetilsulfat de sodium) care permit
patrunderea substantei active pana la hypoderm si in sistemul circulator, numit si unguenta transtegumentar..
Absorbia substanelor active din unguente este influenat de proprietile fizico-chimice ale substanei
active, gradul de dispersie a substanei active, proprietile excipientului, regiunea din suprafaa tegumentar unde se
aplic, cantitatea aplicat, intensitatea procesului mecanic de fricionare n momentul aplicrii, durata de contact ntre
medicament i piele.
Excipieni folosii la prepararea unguentelor
Originea /
Lichizi Semisolizi Solizi
Consisten
Ulei de vaselin,
Mineral Vaselin Parafina, stearina, bentonita
Ulei de parafin
Untul de cacao, Amidonuri
Ulei de floarea soarelui
Ulei de ricin Ulei de ricin hidrogenat
Vegetal Ulei de msline
hidrogenat Pectine, Alginati
Ulei de arahide hidrogenat
Grasime de porc Ceara alba, Ceara galbena
Animal Untur de pete
Lanolina Cetaceul, Colesterol, Gelatina
Glicerina, trietanolamina
Sintetice Silicoanele Carbopoli
tweenul, spnul
Excipientul trebuie s aib urmtoarele caliti: s aib un miros i un aspect agreabil, s nu influeneze pigmentarea natural
a pielii, s nu interacioneze cu substanele active farmacodinamic.
Reeta unguentului se poate prescrie numai pe doz total. Substanele active se enumer n inscripie, n ordinea din reeta
tip. n subscripie, se scrie: Misce fiat unguent. Cantitatea de excipient se exprim n grame, cu prepoziia ad n fa.
Crema este o varietate de unguent cu coninut crescut n ap. Aceasta este o form medicamentoas
moale, cu aplicare la nivel cutanat, coninnd substan activ n proporie de pn la 20 %.

19
Frecvent, excipientul este reprezentat de lanolin. Ca excipieni se mai pot utiliza i alcoolii
superiori alifatici (cetilic, cetilstearilic), grsimile sintetice etc. Pentru a avea un termen de valabilitate crescut, se
adaug conservani i substane cu rol antioxidant.
Cremele se pstreaz n recipiente (cutii, flacoane, tuburi) bine nchise, la cel mult 25 0.
Reeta se scrie numai pe doz total, respectndu-se aceleai reguli ca i la reeta unguentului.
Gelul este o form medicamentoas semisolid, hidrosolubil, constituit din substane
macromoleculare cu aspect gelatinos. Ca ageni de gelificare se folosesc: tragacanta, alginatul de sodiu,
amidonul, metil-celuloza etc. Conin excipieni (baze) de unguent hidrosolubile care formeaz soluii coloidale.
Se prezint sub forma unor mase gelatinoase capabile s-i pstreze forma.
Spre deosebire de unguente, gelurile prezint urmtoarele avantaje: sunt uor lavabile, sunt
neiritante, nu obtureaz porii i nu influeneaz glandele sebacee i sudoripare.
Pomada este o variant a unguentului care se folosete pentru tratarea unor afeciuni de la nivelul
scalpului i al pielii acoperite cu pr. Este un preparat medicamentos sau cosmetic, folosit n special la ungerea
prului, conine substane active nglobate n excipieni ca lanolina, cetaceu, cu eventual adaos de cear,
colorani i substane aderante (exemplu: Fluocinolon N, pomad).
Pasta este tot o varietate de unguent care are o consisten mai tare, deoarece conine o cantitate
mare de pulberi medicamentoase insolubile. Excipientul poate fi apa, ap-alcool, eventual o cantitate mic de
substan gras. Nu se topete la temperatura corpului i prin ntindere pe piele formeaza un strat protector
(exemplu: Pasta cu ap ce conine o cantitate mare de oxid de zinc).
Reeta se prescrie numai pe doz total, respectndu-se aceleai reguli ca i n cazul scrierii reetei unguentului. n subscripie,
se scrie: Misce fiat past.
Cataplasma este o form medicamentoas semisolid de uz cutanat, ce este format dintr-o past
coninnd n special pulberi vegetale (mutar, amidon etc) amestecate cu ap (rezult o compoziie de consisten
moale, care se aplic n scop revuslviv, emolient, decongestiv), care este ntins n strat subire pe un suport
textil i care se aplic pe regiunea bolnav a corpului. Suportul textil se utilizeaz ca un bandaj. Uneori (cum este
cazul cataplasmei cu mutar), pasta ce se aplic pe suportul textil, fiind cald n momentul aplicrii pe tegument.
Cataplasma se utilizeaz n terapia unor afeciuni cutanate (dermatoze, dermatite, acnee), dar i n afeciuni ale
esuturilor subcutanate (redoare muscular, dureri musculare diverse, artrite).
Spunurile sunt preparate de consisten moale (semisolide) sau tare (solide), obinute din srurile
alcaline ale acizilor grai amestecate cu substane active (exemplu: sun cu sulf pentru terapia scabiei, spun
gudronat). sunt trecute i la forme solide.
3. Forme medicamentoase solide:
Spunurile sunt preparate de consisten moale (semisolide) sau tare (solide), obinute din srurile
alcaline ale acizilor grai amestecate cu substane active (exemplu: sun cu sulf pentru terapia scabiei, spun
gudronat). Spunurile sunt preparate de consisten moale (semisolide) sau tare (solide), obinute din srurile
alcaline ale acizilor grai amestecate cu substane active (exemplu: sun cu sulf pentru terapia scabiei, spun
gudronat). sunt trecute i la forme semisolide.
Pudra (pulberea) este format din particule solide de mici dimensiuni (fine, uscate), numai din
substane active (una sau mai multe) sau din substane active i excipient, care este n general pulberea inert
(lactoz etc) (exemplu: Baneocin pudr; Neobasept pulbere conine neomicin).
Ceratul este o form medicamentoas solid de uz cutanat, care include una sau mai multe
substane active n cear sau substane sintetice (de exemplu, parafina). Sunt utilizate n scop terapeutic sa
cosmetic. O form mult utilizat de cerat sunt ceratele labiale (rujuri medicamentoase).
Creionul (bujiul) este o form medicamentoas solid, de uz cutanat, cu o form cilindric (care au
forma unor bastonae cilindrice de 5cm lungime i 3-5mm diametrul), coninnd, de regul, substane caustice
(exemplu: nitrat de argint, utilizat pentru cauterizarea plgilor cu tendin la atonie) care sunt frecvent utilizate
pentru cauterizarea unor formaiuni cutanate (veruci, vegetaii veneriene). Exist i creioane caustice cu hidroxid
de sodiu i cu aciuni similare.
Emplastrul (plasturele) este o form medicamentoas solid, cu aplicare cutanat, care permite
contactul direct al substanelor active cu pielea. Prezint o suprafa pe care substanele active sunt dispersate
uniform i care poate absorbi att secreiile patologice, ct i marginile aderente la piele (exemplu: plasture
antiherpetic, plasture contra verucilor). Este constituit din spunuri, rezine, ceruri, substane grase, cauciuc i
substane active, avnd aciune protectoare mpotriva agenilor externi i o aciune antiseptic, cheratolitic,
astrigent sau analgezic. Amestecul se aplic pe o pnz, n strat de aproximativ 1mm. Pnza poate fi perforat
pentru aerisirea pielii i drenarea secreiilor plgilor. Emplastrele ce se aplic pe plgi trebuie s fie sterile
(exemplu: Romplast). Exist i emplastre lichide sau lichide adezive soluii de rezine, colofoniu, mastix
cauciuc, poliacrilai, asociate sau nu cu substane active, care aplicate pe tegumente ader puternic formnd o
pelicul adeziv elastic. Pot fi aplicate pe esturi pentru fixarea pansamentelor (suport adeziv, gen
Leucoplast). ndepartarea de pe tegumente a pansamentelor fixate cu aceasta soluie se face prin tamponare cu
benzin (exemplu: Mastisol).

20
Sistemele terapeutice transdermice (TTS transdermal transducting system) sunt forme
medicamentoase similare emplastrului (timbre, plasuti). Se aplic la nivel cutanat i se fixeaz la nivelul
marginilor aderente. Substanele active sunt de obicei incluse n gel sau unguent i sunt plasate ntr-un rezervor
special care prezint la exterior o folie protectoare care se ndeprteaz la momentul aplicrii i la interior un
strat polimeric permeabil care vine n contact cu tegumentul i care favorizez absorbia substanei active.
Polimerii straturlui extern, din care unul vine n contact cu tegumentul, au caracteristici speciale ce permit
trecerea substanei active. Un astfel de sistem permite eliberarea controlat i de lung durat a substanelor
active, mai multe zile consecutiv (exemple de substane active: scopolamina, nicotina, clonidina, testosteronul,
preparate contraceptive). Mrimea porilor din polimer regleaz viteza de eliberare a medicamentului.
Avantajul principal l constituie eliberarea controlat i constant a medicamentului, posibilitatea
asigurrii unor concentraii active timp ndelungat (iar n caz de supradozare, ndeprtarea plasturelui este
suficient pentru ncetara aciunii substanei), comoditatea administrrii.
B. FORMELE MEDICAMENTOASE CARE SE ADMINISTREAZ LA NIVELUL MU-
COASELOR ACCESIBILE
B. a. La nivelul mucoasei ORALE:
Formele medicamentoase se clasific n:
1. lichide (ap de gur, colutoriul, lacul dentar);
2. semisolide (gelul dentar, pasta de dini);
3. solide (comprimatele sublinguale, comprimatele pentru gargar, trochistul, conul dentar, fibrele
dentare, peleta periodontal, guma de mestecat).
1. LICHIDE:
Ca vehicule se pot folosi:
apa distilat, care este un bun solvent pentru numeroase substane, dar soluiile apoase
administrate local pe mucoasa bucal trec repede ctre faringe;
glicerolul, produce soluii dense, vscoase, favoriznd un contact prelungit al substanei active
cu mucoasa. n concentraii de peste 50%, produce senzaie de arsur pe suprafaa mucoasei;
glicolii i derivaii lor, sunt buni solveni pentru multe substane medicamentoase i cu bun
toleran local;
alcoolul de 50 60%, are aciune antiseptic, nsoita de o uoar actiune astringent i
analgezic; la 70% precipit albuminele cu formarea unei pelicule izolatoare, avnd o aciune antiseptic de
suprafa; la 95% este deshidratant i iritant;
soluii extractive, ca infuzia sau decoctul, se folosesc singure sau ca excipient pentru alte
substane active.
Apele de gur sunt soluii apoase ce conin, de regul, antiseptice i cu care se face cltirea gurii de
2 3 ori pe zi. Acestea protejeaz mpotriva formrii plcii bacteriene, reducnd cu pn la 50% incidena
acesteia. De asemenea, pot avea un efect benefic n cazul gingivitelor, nlturnd i mirosul neplcut persistent
din gur.
Unul dintre antisepticele destul de frecvent prezente n apele de gur este clorhexidina. Apele de
gur se utilizeaz att anterior, ct i dup intervenii chirurgicale orale. Pot fi utilizate i pentru prevenirea
depunerii de tartru i curirea dinilor.
Soluia pentru gargar este o form medicamentoas lichid, cu administrare la nivelul mucoasei
orale i faringiene. Sub aceast form, se administreaz numai substane cu aciune local, fiind reprezentate, n
general, de antiseptice, anestezice locale, antiinflamatoare, mai rar antibiotice sau antifungice.
Soluiile pentru gargar sunt de dou feluri: soluii care se utilizeaz ca atare de ctre bolnav i
soluii care se dilueaz de ctre pacient n ap (ntr-un raport indicat de medic pe reet de regul o lingur sau
o linguri la unpahar cu ap), nainte de utilizare. Soluiile pentru gargar pot fi preparate i prin dizolvarea unui
comprimat pentru gargar ntr-o cantitate corespunztoare de ap. ntre substanele des utilizate ca antiseptice n
soluii pentru gargar, sunt de menionat permanganatul de potasiu, bicromatul de potasiu, clorhexidina etc.
Soluiile au n general culori vii, pentru a face nelles pentru pacient c administrarea nu se face pe cale intern.
Medicul va indica, pe reet, calea extern de administrare i va ateniona pacientul asupra faptului c soluia nu se va nghii
(fapt bine de menionat i pe eticheta produsului). Reeta soluiei pentru gargar se prescrie numai pe doz total. Substanele
active se enumer n inscripie, n ordinea din reeta tip. Excipientul este ap distilat i, uneori, chiar nedistilat. Excipientul
se exprim n grame cu cifre arabe i cu prepoziia ad n fa. n subscripie, se noteaz: Misce fiat soluie pentru gargar.
Soluii pentru aplicare local odontal sunt soluii apoase care conin fluor sub form de florur
de sodiu n mod uzual cu concentraia de 2%. Se utilizeaza pentru fluorizarea smalului dentar i pentru
prevenirea apariiei cariilor dentare.
Duurile buco-faringiene sunt soluii apoase administrate n jet sub presiune, cu ajutorul unui
dispozitiv adecvat (par de cauciuc, seringa, canul pus n legatur cu un irigator).
Colutoriile sunt soluii de consisten siropoas, vscoas, pentru badijonarea cavitii bucale,
gingiilor, faringelui (procedeul de badijonare const n aplicarea produsului cu ajutorul unui tampon de vat sau

21
tifon, de regul n vrful unui beior sau paletue de lemn etc asemntor beisoarelor auriculare). Se
badijoneaz cu precdere zonele lezate de la nivelul mucoaselor. Excipientul este glicerina sau un amestec
hidroglicerinat, mai rar mierea de albine, ea nsi cu proprieti antiseptice). Aceste soluii formeaz un nveli
protector, ce favorizeaz contactul prelungit al substanelor medicamentoase cu mocoasa pe care au fost aplicate
(exemplu: preparatul oficinal Glicerin boraxat 10%). Excipeintul (glicerin) este potrivit pentru a conferi o
astfel de aderen (apa distilat sau soluia hidro-alcoolic ar fi uor ndeprtat de fluxul salivar). Conin
antiseptice, antibiotice, anestezice locale, antiinflamatoare etc.
Pulverizaiile sunt soluii medicamentoase administrate la nivelul cavitii bucale cu ajutorul unui
pulverizator (sub forma de spray), dnd posibilitatea s se acopere rapid, uniform i uor ntreaga suprafa a
cavitii bucale (exemplu: preparatele tipizate Codecam sau Hexoralette, utilizate n amigdalite, faringite).
2. SEMISOLIDE:
Gelul dentar este o form medicamentoas semisolid, modern, care este tot mai utilizat. Acesta
este format din substane active (exemple: srurile de fluor pentru prevenirea i tratarea cariei dentare;
substanele ce stimuleaz regenerarea smalului sau a dentinei; dezodorizantele; nlbitoarele smalului dentar) n
excipent macromolecular hidrosolubil.
Gelul dentar se aplic cu ajutorul unui dispozitiv din plastic, asemntor unei seringi cu piston, dar
fr ac i / sau cu ajutorul unei periue moi. Aplicarea acestuia se recomand a fi fcut de ctre profesioniti n
medicina dentar.
Pentru a se obine eficiena dorit, gelul trebuie s aib un contact cu dintele de cel puin 4 minute,
iar 30 de minute dup aplicarea gelului dentar, pacientul trebuie s nu bea i s nu mnnce nimic. Frecvena de
aplicare a unui gel dentar este stabilit de medicul de medicin dentar, n funcie de scopul urmrit i de
afeciunile pe care le prezint bolnavul.
Uneori se pot face aplicaii periodice (la cteva zile interval) mai multe luni de zile. Alteori gelul se
poate aplica la intervale mai mari (de cteva luni) ntre aplicaii.
Exemple de geluri dentare: Tropicana Dental Gel; Corsodyl Dental Gel.
O problem adesea neglijat n practica medical este faptul c substanele medicamentoase din
gelurile dentare ct i substanele din pastele de dini pot determina sensibilizri alergice i pot produce alergii
diverse.
Pasta de dini este o form medicamentoas semisolid, format din substane active diverse
(antiseptice, antiinflamatoare, anticarigene, sruri minerale etc.), dezodorizante, substane ce corecteaz pH-ul
salivar (exemplu: bicarbonat de sodiu), colorani, hidrocoloizi, esteri ai celulozei, detergeni (laurilsulfat
substane care scad tensiunea superficial, ns n cantiti mici), este destinata ntreinerii igienei cavitii bucale
i curirii dinilor, producnd i o intensificare a irigaiei sanguine a gingiilor, prin periaj. Mai conine
aglutinani (glicerogel de amidon), aromatizani (mentol, uleiuri volatile diverse), conservani, dezodorizante,
colorani, antiseptice, edulcorani (miere, zahr, glicerin).
Practic, toate pastele de dini actuale conin fluor sub form de fluorur de sodiu,
1 400 1 500 ppm, pentru prevenirea cariei dentare.
Unele paste de dini conin substane care contribuie la nlbirea dinilor.
n structura pastelor de dini, se includ i substane cu rol abraziv. Acestea au rol n ndeprtarea
resturilor alimentare de pe suprafeele dinilor. Unele paste de dini conin particule de argint coloidal i alte
substane ce pot obtura canaliculele de la nivelul stratului dentinar.
Pasta de dini se utilizeaz pentru pstrarea igienei dentare, inclusiv n cazul absenei oricrei
afeciuni n cavitatea oral. Alte paste de dini au i un rol terapeutic sau profilactic fa de cariile dentare, sto-
matite, gingivite, sngerrile gingivale etc. Cea mai utilizat substan abraziv din pasta de dini este carbonatul
de calciu (altele: carbonat de magneziu, hidroxid de aluminiu) .
n compoziia pastelor de dini, se includ i ageni spumani, deoarece orice past de dini trebuie s
fac spum.
3. SOLIDE:
Trochitii sunt forme medicamentoase solide, discoidale, aromatizate i colorate, administrat la
nivelul cavitii orale, pentru tratarea unor afeciuni de la nivelul mucoasei buco-faringiene. Are form cilindric
sau, mai rar, alte forme. Uneori, este colorat i aromatizat, avnd un coninut ridicat de zaharoz. Trochistul se
dizolv lent n saliv, elibernd substanele active. Dup administrarea unui trochist, pacientul trebuie s nu
ingere nimic minim 2 ore (recomandat: 4-6 ore), pentru a facilita aciunea antisepticului (deglutiia ar ndeprta
substana activ). Excipientul este format dintr-o past de zahr i gum arabica prelucrat cu sirop, glucoz sau
soluie de sorbitol, permind eliberarea treptat, lent a substanei active n cavitatea bucal i pe peretele
posterior al orofaringelui. Se menin in gura (se sug), nu se nghit, exercitnd un efect strict local la nivelul
mucoasei bucale. n mod frecvent, conin substane cu rol antiseptic i uor anestezic local (exemple:
Faringosept - conine ambazon, Strepsils, Tantum verde - conine benzidamid, care are i efect anestezic
local uor i antiinflamator, pe lng rolul antiseptic).

22
Peleta periodontal (chips) are dimensiuni mici, un aspect brun-rocat i se insereaz n sacul
periodontal. Aceasta este format dintr-o structur biodegradabil (exemplu: gelatin), n care se introduce o
substan activ (exemplu: clorhexidin). Chipsul este preparat n fabric i nu poate fi prescris magistral.
Guma de mestecat este o form medicamentoas solid care conine diverse substane active, precum
xilitolul sau srurile de fluor. Are un efect de curire mecanic a dinilor, de cretere a secreiei salivare, care
favorizeaz ndeprtarea resturilor alimentare i de ameliorare a pH-ului sczut de la nivelul cavitii orale.
Utilizarea gumelor de mestecat este controversat, unii autori acuznd inducerea sialoreii de ctre aceste forme
medicamentoase.
Conul dentar este o form medicamentoas solid, care se introduce n alveola dentar sau n
camera pulpar. Are o form conic, cu o lungime de 0,8 cm i un diametru al bazei de 2 4 mm.
n conurile dentare, se introduc, n general, substane antiseptice i antiinflamatoare i, uneori,
anestezice i substane care stimuleaz refacerea tisular.
n cazul introducerii n alveolele dentare, conurile dentare sunt administrate n condiii de asepsie,
dup efectuarea extraciilor dentare.
Conurile dentare au o aciune local rapid. n funcie de compoziia lor, unele conuri dentare se
solubilizeaz la nivelul leziunii alveolare.
Acestea sunt utile n terapia alveolitei, post-extracie dentar, a unor afeciuni ale camerei pulpare i
a canalelor radiculare.
Fibrele dentare sunt o form de suporturi polimerice, care conin substane active farmacodinamic,
mai ales chimioterapice antibacteriene i antifungice.
Avantajul acestora este acela de a putea fi introduse n diferite zone infectate, n care antibioticul
administrat pe cale general sau aplicat n cavitatea oral atinge concentraii mici i penetreaz greu. Atingerea
unor concentraii de chimioterapice antibacteriene n locul n care se afl bacteria patogen (de exemplu: n
pungile pioreice sau n anul gingival) este deosebit de important, deoarece, cel mai adesea, aceste bacterii se
afl n biofilm i fr o concentraie suficient de ridicat a chimioterapicului antibacterian, nu se poate atinge o
eficien terapeutic bun.
Bacteriile sunt protejate de ctre biofilm, iar CMI (concentraia minim inhibitorie) este, uneori, de
o sut de ori mai mare n cazul bacteriilor din biofilm, dect n cazul aceleiai bacterii aflate n afara biofilmului.
Tetraciclina hidrocloric sub form de fibre este cel mai utilizat dintre medicamentele ce se
administreaz actualmente, sub aceast form medicamentoas, n paradontologie.
Acestea sunt forme medicamentoase formate din structuri filamentoase (fibre), cu un diametru de
0,1 0,5 mm i cu o lungime variabil, i dintr-o substan activ farmacodinamic (uzual, dintr-un chimioterapic
antibacterian), care se introduc n pungile pioreice alveolare sau n anul alveolar.
Filme pentru meninerea igienei cavitii orale sunt suporturi polimerice hidrosolubile
(dimensiuni: 4 cm lungime, 2 cm lime, de grosimea unei foi de hrtie de scris) care conin impregnate
substane antiseptice (utile pentru meninerea igienei la nivel oral, n absena posibilitii periajului).
Comprimatele sublinguale sunt forme solide ce se dizolv n gur (se sug) i permit trecerea
substanei active n snge, evitnd bariera gastro-intestinal i hepatic (evitnd efectul primului pasaj: exemple:
comprimate sublinguale cu nitroglicerin).
Comprimatele pentru gargar se dizolv n solvent n momentul folosirii, pentru prepararea unei
soluii cu care se va efectua gargara.
B. b. LA NIVELUL MUCOASEI CILOR AERIENE SUPERIOARE I INFERIOARE, for-
mele medicamentoase se clasific dup cum urmeaz:
a. La nivelul cilor superioare:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei nazale se clasific n:
1. lichide (soluii nazale, pulverizaii nazale);
2. semisolide (unguent nazal, gel nazal);
3. solide (creion nazal).
1. LICHIDE:
Soluiile nazale sunt soluii apoase, uleioase) sau care conin, uneori, excipieni speciali. Se utilizeaz
pentru administrarea de substane cu aciune local (cel mai frecvent, antiseptice, chimioterapice antibacteriene,
antifungice, antiinflamatoare, anestezice locale, vasoconstrictoare, mucolitice), dar, uneori, i pentru administrarea
de substane cu aciune sistemic (unii hormoni polipeptidici: oxitocina, vasopresina; hormonii steroizi; unele
vaccinuri). Se administreaz cu ajutorul unui dispozitiv tip picurtor, de unde i denumirea de picturi nazale.
Solvenii trebuie s nu influeneze clearance-ul mucociliar i s aib o vscozitate asemntoare cu
a mucusului nazal.
Soluiile apoase curg repede spre faringe i opresc pentru o perioad scurt de timp micrilor cililor. Soluia
izoton de clorur de sodiu 0,9% permite micarea normal a cililor i nu provoac vasodilataie. Alcoolul, glicerolul i
glicolul sunt tolerai de mucoasa nazal numai la concentraii de pn la 10%; peste aceast concentraie produc senzaia de
durere i efect caustic (alcool, glicerol). Uleiurile vegetale blocheaz micarile cililor i nu se amestec cu mucusul, de aceea
se vor folosi numai ca emulsii (exemplu: Rinofug, soluie apoas; Mentorin, soluie uleioas).

23
Mai rar, se utilizeaz emulsii sau suspensii cu administrare nazal.
Pulverizaiile nazale sunt soluii medicamentoase, administrate sub presiune, printr-un dispozitiv de
tip spray.
Splturile nazale sunt soluii diluate i administrate cu para de cauciuc sau cu irigatorul.
2. SEMISOLIDE:
Unguentul nazal este o form de unguent cu un excipient gras, de consisten mai redus. Se
administreaz la nivelul vestibulului nazal.
3. SOLIDE:
Pulberile pentru prizat nazal se administreaz fie pentru tratament local, fie pentru tratament
general (exemplu: pulbere de retrohipofiz). Pulberea de prizat se aspir uor pe nas pentru a nu ajunge n
faringe. Nu ne referim la drogurile (substanele adictive) care se prizeaz; de exemplu: cocaina. Acestea pot
determina efecte adverse locale (iritaii).
Bujiurile nazale (creioanele nazale) sunt asemntoare acelora pentru administrarea pe cale
cutanat. Conin un suport textil pe care sunt impregnate soluii cu substane decongestionante nazale i
antiseptice, nvelite ntr-un cilindru de plastic, prevzut cu pori pentru a favoriza inhalarea pincipiilor active
(exepmlu: Zefir).
b. La nivelul cilor aeriene inferioare:
inhalaia (soluia pentru inhalaie);
aerosolii.
Soluia pentru inhalaie este o form medicamentoas utilizat n tratamentul unor afeciuni ale
cilor respiratorii superioare, obinut prin solvirea soluiei concentrate coninnd substanelor active (de regul,
o cantitate de ordinul ctorva picturi, sau o lingur, o linguri) n ap fierbinte (la 700 C); vaporii formai conin
substane active care se inhaleaz (exemplu: preparatul tipizat Inhalant). Excipientul soluiei concentrate este
de regul apa distilat. Efectul vaporilor la temperatur ridicat este decongestionant, i poteneaz aciunea
substanelor active (decongestionante, antiseptice, antiinflamatoare).
Aerosolii sunt o form medicamentoas care se prezint sub form de picturi care sunt dispersate
n aer cu ajutorul unor dispozitive speciale i sunt utilizai pentru tratamentul unor afeciuni ale cilor
respiratorii. Este un sistem n care mediul de dispersie este un gaz, iar faza dispers, un lichid (caz n care
solventul este reprezentat de ap, serul fiziologic, glicerina, alcoolul, propilenglicolul, soluia de dextran) sau un
praf forte fin coninnd substana activ a se vedea mai jos.
n ultimele dou decenii, s-a rspndit i o form medicamentoas care conine pulberi micronizate,
cu dimensiuni foarte mici, de 1-5m, antrenate de un flux de aer cu ajutorul unui turbo-inhalator. Aceast form
medicamentoas nu intr, propriu-zis, n categoria aerosolilor, ns exist i autori care o ncadreaz n aceast
grup.
Dimensiunile Dimensiunile particulelor Nivelele unde se depun
particulelorelor
> 30 m n trahee
30 m 20 m n bronhii
20 m 10 m n bronhiole
10 m 5 m n canalele alveolare
5 m 1 m n alveole
Tabel dup Lupuleasa i colaboratorii, 2005
Avantaje:
- aerosolii prezint avantajul faptului c substana activ vine direct n contact cu aparatul respirator,
nainta de a intra n marea circulaie i de a fi transportat n ntreg organismul. n acest mod, i cantitatea de
substan metabolizat este mai mic;
- viteza de aciune rapid i suprafaa alveolar de absorbie a substanelor active sunt mari;
- substanele active nu sunt expuse aciunii sucurilor digestive;
- se permite obinerea de concentraii crescute de medicament n regiunea care trebuie tratat.
Dezavantaje:
- dozare imprecis;
- necesit dispozitive speciale i administrarea necesit atenie sporit;
- pot apare micoze n cavitatea oral sau reacii alergice severe;
Folosirea corect a flaconului inhalator dozator este esenial pentru reuita tratamentului. La fiecare
utilizare se vor respecta urmtoarele indicaii:
- se scoate capacul de protecie i se agit bine flaconul;
- se prinde flaconul intre dou degete: indexul la baz si policele in dreptul piesei bucale;
flaconul se tine vertical cu baza in sus;
- se expir profund;
- buzele se strng ferm in jurul piesei bucale ;

24
- se inspir lent si profund pe gur; la nceputul inspirului se apas baza flaconului pentru
eliberarea unei doze de aerosol; dup inhalarea dozei de aerosol, se scoate din gura piesa bucal si se menine
apnee voluntar postinspir aproximativ 10 secunde, dup care se expir lent pe nas;
- flaconul aflat sub presiune nu trebuie expus la temperaturi mai mari de 500C si nu trebuie
deschis forat.
B. c. LA NIVELUL MUCOASEI CONJUNCTIVALE:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei conjunctivale, se clasific n:
1. lichide (colir);
2. semisolide (unguent oftalmic, gel oftalmic);
3. solide (microcomprimate oftalmice).
1. LICHIDE:
Colirul (soluia oftalmic) este o form medicamentoas lichid (se poate prezenta ca o soluie
simpl, clar sau soluie coloidal, suspensie, emulsie), cu aplicare topic, la nivelul sacului conjunctival.
Acesta trebuie s fie steril i filtrat, pentru a nu irita mucoasa conjunctival i a nu o infecta
(mucoasa conjunctival este deosebit de sensibil la infecii i iritaii).
Colirul se aplic pentru a trata afeciuni ale conjunctivei i ale polului anterior al globului ocular.
Exist, de asemenea, colir pentru tratamentul cataractei i glaucomului sau pentru cel al sindromului ochiului
uscat (lacrimi artificiale).
Colirul are ca excipient apa distilat, mai rar leiul de floarea soarelui neutralizat i sterilizat, util
pentru substanele insolubile n ap sau cnd se urmarete o rezorbie lent. Acesta trebuie s aib un pH
asemntor cu al lacrimilor (aproximativ 6,2 6,5), s nu fie iritant i s fie izoton, s fie limpede i s nu
conin impuriti.
Se administreaz sub form de picturi, la nivelul sacului conjunctival. n sacul conjunctival uman,
se pot introduce, la o administrare, maxim 4 picturi de colir. Obinuit, n farmacii, colirul se prepar n cantiti
mici (5-20g), pentru o durat de cel mult 30 zile; exist i colir preparat pe cale industrial (exemplu: Colir cu
sulfacetamid).
Reeta colirului poate fi prescris doar pe doz total. Substanele active se enumer n inscripie, n ordinea din reeta tip. Excipientul
se prescrie n grame, cu prepoziia ad n fa.
Se menioneaz n subscripie: De filtrat, de sterilizat. n instrucia adresat bolnavului, se indic administrarea
intraconjunctival.
2. SEMISOLIDE:
Unguentul oftalmic este o varietate de unguent care se aplic la nivelul mucoasei conjunctivale i,
eventual, al pleoapei. Cel mai frecvent, unguentul oftalmic conine antibiotice (exemplu: neomicina, polimixina,
kanamicina etc.) sau antiinflamatoare, cum este acetatul de hidrocortizon, triamcinolonul acetonid etc. n timpul
infeciilor oculare pentru care se administreaz cel mai frecvent unguente oftalmice, nu este recomandabil
purtarea lentilelor de contact. Are o consisten moale, este steril, se topete repede i difuzeaz uor pe suprafaa
mucoasei oculare, prin clipire. Trebuie s adere de mucoasa ocular, s aib o reacie pe ct posibil neutra, s nu
reacioneze cu secreia lacrimal, s nu fie irritant.
Gelul oftalmic este o form medicamentoas mai nou care se aplic la nivel conjunctival. Acesta
este un gel hidrofil care conine substane active n bolile polului anterior al ochiului.
3. SOLIDE:
Microcomprimatele oftalmice sunt comprimate de mici dimensiuni (2 4 mm n diametru) i masa
de cteva centrigrame, foarte subiri, care se aplic pe conjunctiv (la nivelul polului anterior al globului ocular),
unde dezagreg n contact cu secreia lacrimal i elibereaz substanele active. Se pstreaz n flacoane sterile.
Sunt pe baz de gelatine, transparente sau uor colorate, sterile.
Ocusertul este o form farmaceutic de aspect lenticular coninnd substane active nglobate n
gelatine i care se aplic asemantor lentilei de contact (exemplu, Oculosert cu pilocarpin pentru terapia
glaucomului).
B. d. LA NIVEL AURICULAR:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei auriculare se clasific n:
1. lichide (soluii auriculare, pulverizaii auriculare);
2. semisolide (unguent auricular);
3. solide (creioane auriculare).
1. LICHIDE:
Soluiile auriculare sunt forme medicamentoase lichide (de fapt pot fi soluii simple, coloidale,
emulsii sau suspensii), administrate la nivelul conductului auditiv extern, pentru tratamentul local al afeciunilor
de la nivelul urechii externe.
Cei mai utilizai solveni sunt apa, glicerolul, glicolul, propilenglicolul, alcoolul diluat, uleiurile
vegetale. Uleiul de floarea-soarelui nu se indic n tratamentul otitelor supurate, ntruct mpiedic drenarea
secreiilor.

25
La administrare, pacientul trebuie s aib poziie orizontal, cu urechea afectat orientat n sus,
micarea pavilionului urechii facilitnd ptrunderea lichidului.
Soluiile auriculare se vor administra la o temperatur apropiat de cea a corpului. Administrarea de
soluii prea reci sau calde poate produce vertije.
Se aplic n mod obinuit cu un picurtor.
2. SEMISOLIDE:
Unguentul auricular conine, n general, antiseptice.
3. SOLIDE:
Bujiurile sau creioanele auriculare, sunt forme solide, alungite ca nite bastonae,
utile pentru aplicarea de antiseptice.
B. e. LA NIVELUL MUCOASEI RECTALE:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei rectale se clasific n:
1. lichide (soluia pentru clism);
2. solide (supozitor).
1. LICHIDE:
Soluia pentru clism este o form medicamentoas lichid, cu aplicare la nivelul mucoasei rectale.
Clismele medicamentoase sau diagnostice se administreaz, n mod obligatoriu, dup o clism
evacuatorie.
Clisma medicamentoas are un volum de 100 150 mL i, pentru a fi reinut, se pot aduga 5
picturi de tinctur de opium (pentru a contracta sfincterul anal i a inhiba peristaltismul intestinal), sau alcool
benzilic. n cazul n care conine substane care ar putea determina efect iritant la nivelul mucoasei intestinale, se
adaug mucilagiu, n procent de 20 %.
Administrarea clismei se face cu ajutorul irigatorului.
Substanele administrate sub form de clism se prescriu pentru tratamentul unor afeciuni locale
(infecii, inflamaii rectale), de vecintate (anexite, inflamaii pelvine) sau cu aciune la distan (clisme hipnotice
cu cloralhidrat la copil).
Clismele medicamentoase i cele in scop diagnostic se administreaz totdeauna dup o clisma
evacuatorie (clisma evacuatorie se poate face cu apa fiart i rcit la 36C, la care se poate adaug glicerol 10%,
soluie de spun pna la 4%, sau mucilagiu 20%; volumul de lichid este de la 500 la 1500 ml).
La examen definii strict clisma medecamentoas.
2. SOLIDE:
Supozitoarele sunt forme farmaceutice solide, friabile, fuzibile la temperatura corpului, de form
conic sau cilindric, terminate cu un con, care se topesc la temperatura corpului, fiind destinate administrrii
intrarectale. Acestea au form cilindro-conic caracteristic, volum i consisten adecvate cii de administrare.
Au masa de 1 g pentru sugari, 2 g pentru copii i 3 g pentru aduli.
Aplicate intrarectal, supozitoarele vor fi lipsite de efecte iritante, se vor topi i vor elibera rapid
componentele active (n 30 minute, cele liposolubile i n 60 minute, cele hidrosolubile). Supozitoarele se pot
utiliza pentru tratamentul unor afeciuni locale, afeciuni ale unor organe din vecintatea rectului (exemplu:
prostatite) sau pentru a administra substane cu aciuni la distan.
Principalele avantaje ale acestei ci de administrare sunt:
ocolirea efectului primului pasaj, deoarece substana activ absorbit trece n vena cav
inferioar i evit vena port i trecerea prin ficat (se apreciaz c mai bine de peste 50% din medicamentul
adminitrat va ajunge n sistemul venos cav inferioor, prin venele hemoroidale inferioar i medie; doar o mic
parte va ajunge, prin sistemul venei hemoroidale superioare, n sistemul venos port);
posibilitatea de a face terapie la orice vrst;
avantajul de a putea face terapie i la bolnavi care nu vor sau nu pot s colaboreze (comatoi,
psihotici, copii mici).
Excipientul este unul de cacao, glicero-gelatina sau derivai sintetici. Alegerea excipientului se face
n funcie de proprietile fizico-chimice ale componentelor, de aciunea i scopul terapeutic urmrit. Cnd nu
este indicat un anumit excipient, se prefer gliceridele sintetice (exemplu: Supozitor cu glicerin - aciune
emolient, pentru constipaie; Fenilbutazona - supozitoare).
Cel mai frecvent administrate medicamente pe aceast cale sunt: antipireticele, analgezicele
antiinflamatoare, sedativele, antireumaticele, iar n ultimii ani, tot mai mult, hormonii i vitaminele.
Reeta supozitorului se poate prescrie att pe doz total, ct i pe doz parial. Substanele active se pot
enumera n reet n ordinea obinuit (cea indicat n normele de prescriere a reetei magistrale).
Excipientul este untul de cacao, amestecuri diverse (de exemplu: untul de cacao cu glicerogelatin). Acesta se
prescrie utilizndu-se expresia q. s. (quantum satis att ct este necesar). Farmacistul va ine seama de faptul c masa unui
supozitor pentru un adult este de 3 g, 2 g pentru copil i 1 g pentru sugar. n subscripie, se va scrie: Misce fiat supozitor. n
instrucia destinat bolnavului, se va preciza calea intrarectal. Doza parial este ntotdeauna de 1 supozitor. Nu se recomand
administrarea simultan a dou sau mai multor supozitoare. Reeta supozitorului se poate prescrie att pe doz total, ct i pe doz
parial.

26
B. f. LA NIVELUL MUCOASEI VAGINALE:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei vaginale se clasific n:
a. lichide (soluii vaginale, spray vaginal);
b. semisolide (gel vaginal, unguent vaginal, spume);
c. solide (globul vaginal sau ovulul denumit, uneori, i supozitorul vaginal, comprimatul vaginal,
burei intravaginali, creioane vaginale sau bujiuri, comprimatul vaginal).
Se mai utilizeaz i o serie de forme medicamentoase relativ mai noi, cum ar fi:
inele vaginale (cu nveli din medicament, cu rol contraceptiv i nucleu elastic polimeric);
comprimate vaginale bioadezive;
diafragme vaginale care elibereaz ageni spermicizi, randel.
Ovulul este o form medicamentoas solid (rar semisolid), cu form ovoidal i cu o mas de
aproximativ 2 4 g, dar care, n funcie de excipient, poate ajunge la 10 g. Ovulul se topete intravaginal i
elibereaz substanele active. Sub aciunea temperaturii corpului i a secretiilor vaginale, ovulele se topesc sau se
dizolv, eliberand substanele active (exemplu: Ovestrol, ovule ce contin un estrogen de sintez i sulfatiazol).
Trebuie introdus in fundurile de sac vaginal, de preferat dup o spalatur vaginal cu o soluie antiseptica (sau
infuzie din flori de musetel), dup care femeia va sta n decubit minim 30 minute.
Reeta globulului (supozitorului) vaginal se prescrie att pe doz total, ct i pe doz parial. Substanele active se enumer
n reet, n ordinea din reeta standard.
Excipientul este reprezentat n general dede untul de cacao. Cantitatea de excipient se exprim prin expresia q. s. (quantum
satis att ct este necesar). Aceast exprimare semnific faptul c farmacistul va utiliza att excipient ct este necesar pentru a prepara
globul respectiv. n subscripie, se va scrie: Misce fiat globule vaginale.
n instrucia adresat femeii, se precizeaz calea de administrare intravaginal, se menioneaz faptul c globulul se introduce
intravaginal, profund, dup o spltur vaginal. Globulul vaginal se introduce n fundul de sac posterior (rareori, se poate introduce i n
fundul de sac anterior).
Nu se introduc dou globule vaginale concomitent. Cantitatea mare de excipient face posibil scurgerea acestuia prin fanta
vaginal, ptnd lenjeria.
Comprimatele vaginale sunt forme solide ovoide sau cilindrice uneori uor efervescente sau
spumogene care se dezagreg foarte repede n mediul vaginal, elibernd substanele active (exemplu:
Metronidazol, comprimate vaginale, util in uretrita i vaginita cu Trichomonas vaginalis, lambliaz).
Randelul este o form farmaceutic a crei denumire provine de la numele primului spermicid
comercializat ca preparat tipizat (Randells). Spre deosebire de comprimatul vaginal, randelul este friabil i
contine substane care modific pH-ul intravaginal.
Bujiurile sau creioanele medicamentoase, astzi puin folosite, sunt forme solide cu aspect de
bastonase, lungi de 6-10cm, cu diametrul de 2-6mm. Se administreaza atat vaginal ct i uretral (a se vedea mai
jos).
Splturile vaginale folosesc ca excipient apa sau apa cu un procent mic de alcool, n care se
introduce substanele active (antiseptice, antiinflamatoare).
Gelurile, spumele, bureii conin antiseptic, dar uneori i substane abvortive, spermicide etc.
B. g. LA NIVELUL MUCOASEI URETRALE:
Formele medicamentoase administrate la nivelul mucoasei vaginale se clasific n:
1. lichide (splturile ureterale);
2. solide (bujiurile ureterale).
1. LICHIDE (splturile ureterale):
Splturile ureterale sunt forme medicamentoase lichide, care sunt utilizate pentru tratamentul
uretritelor i conin, n general, substane antiseptice. Excipientul este apa distilat. Soluia pentru spltur se
recomand a fi ct mai apropiat de temperatura corpului n momentul administrrii.
2. SOLIDE (bujiurile ureterale):
Bujiurile ureterale sunt forme medicamentoase solide, utilizate pentru tratamentul unor afeciuni locale.
Acestea au o form cilindric i o grosime de civa milimetri (2 7 mm) i o lungime de 5 10 cm. S-au utilizat
bujiuri ce conin nitrat de argint pentru cauterizarea unor structuri uretrale. Pe aceast cale, se pot administra i
substane antiseptice.
FORME MEDICAMENTOASE PENTRU CALEA DE ADMINISTRARE PARENTERAL:
Prin administrare parenteral, se nelege administrarea medicamentului direct n mediul intern al
organismului. Cuvntul parenteral deriv din limba greac, de la cuvintele: par = pe lng i enteron=
intestin (adic medicamente care ocolesc tractul digestiv). Presupune administrarea direct n mediul intern al
organismului (snge, limf, lichide interstiiale, incluznd lichidul cefalorahidian sau al altor caviti interne).
Administrarea presupune dou tipuri de proceduri: injectarea / perfuzarea (utilizeaz o cale artificial
creat cu ajutorul acului de sering, eventual presupune meninerea unei flexule), respectiv implantarea (cale
artificial cret cu ajutorul bisturiului, a se vedea mai jos).
Avantaje:
- efect rapid (calea i.v);
- posibilitatea obinerii formelor cu activitate prelungit (calea i.m.);

27
- dozaj exact;
- evitarea inactivrii unor substane de ctre sucul digestiv (penicilina G=benzilpenicilina);
- administrarea unor substane medicamentoase care nu sunt absorbite n intestin;
- posibilitatea administrrii unor pacieni n stare de incontien sau atunci cnd nu este posibil pe
tractul digestiv (vom, diaree).
Dezavantaje:
- administrarea parenteral necesit ntotdeauna personal calificat i instrumentar steril, ceea ce
crete costul terapiei;
- durerea ce poate s apar n momentul administrrii constituie un alt dezavantaj; imposibilitatea
eliminrii din corp n cazul supradozrii.
Administrarea se poate face: intradermic (i.d.), subcutanat (s.c. de regul n cazul
autoadministrrii de ctre pacient a tratamentelor cronice: insulin, heparin, diverse alte preparate hormonale;
acul este mic, fin, potrivit pentru ptrundere la nivel subcutanat, nu pentru injectare intramuscular),
intramuscular (i.m. cel mai frecvent), intravenos (i.v. este mai dificil de prins vena, dar unele substane ar
determina necroz la administrarea intramuscular; exist i avantajul rapiditii instalrii efectului, se prefer la
pacienii care au deja disponibil o linie venoas), intraarterial, intracardiac (numai n cordul oprit de exemplu
administrarea adrenalinei n ocul cardiogen), intraocular, intrarahidian (de fapt, n diversele caviti ale
meningelui: epidural, subdural etc), intraarticular. Mai rar se administreaz intrapleural, intrapericardic,
intracerebroventricular etc. Mai rar, se administreaz intracerebroventricular (i.c.v), intrapericardic, intrapleural,
intraperitoneal (i.p. de exemplu, vaccinul antirabic la om, cale preferat pentru administrarea la animalele de
laborator, n cercetare, ansele intestinale, n mod reflex, fug din calea acului de sering[).
Din cauza administrrii direct n mediul intern, preparatele injectabile trebuie s fie sterilizate,
filtrate i depirogenate. Prin sterilizare, se ndeprteaz toate microorganismele, prin filtrare, se ndeprteaz
impuritile din soluia injectabil, iar prin depirogenare, se ndeprteaz pirogenii (substanele care produc
febra). Exist att pirogeni exogeni, ct i pirogeni endogeni.
Majoritatea pirogenilor exogeni sunt pri din microorganisme sau toxine. Cel mai bine cunoscut tip de
pirogen exogen const dintr-un grup heterogen de molecule care este comun tuturor bacteriilor gram-negative i care
este denumit lipopolizaharid. Acidul lipoteichoic i peptidoglicanii sunt pirogeni provenii de la microorganismele
Gram-pozitive.
Soluiile uleioase se injecteaz numai intramuscular. Soluiile pentru administrare intramuscular sau
subcutanat trebuie s fie izotone i s respecte un pH de 7,3. Pe cale intravenoas, se pot administra i soluii uor
alcaline i hipertone, dar nu i soluiile uleioase.
Formele medicamentoase pentru calea de administrare parenteral se clasific n
1. lichide (soluii injectabile, soluii perfuzabile, suspensii injectabile, emulsii injectabile);
2. solide (pulberea uscat, produsele liofilizate, comprimatele pentru implante (pelete).
1. LICHIDE (soluii injectabile, soluii perfuzabile, suspensii injectabile, emulsii injectabile):
Soluia injectabil este o form medicamentoas, care este format din una sau mai multe substane
active farmacodinamic, dizolvate ntr-un excipient lichid. Excipientul este, cel mai adesea, serul fiziologic sau
apa distilat, mai rar fiind utilizai excipieni lipidici i, uneori, excipieni speciali. Soluia injectabil se
administreaz cu seringa i nu are un volum mai mare de 30 ml pentru o administrare. Soluiile uleioase nu se
administreaz intravascular, existnd riscul unor embolii lipidice. Soluiile injectabile sunt, n mod obligatoriu,
sterile i apirogene. Atunci cnd substanele administrate sunt mai iritante pentru esuturi, soluia se administreaz
numai intravenos sau intraarterial (exemplu: srurile de calciu).
Solvenii. Pentru prepararea soluiilor injectabile, se folosesc urmtorii solveni:
1. Apa distilat;
2. Solveni miscibili n ap:
- glicerina;
- propilenglicolul;
- polietilenglicolul;
3. Solveni nemiscibili cu ap:
- uleiul de floarea-soarelui;
- uleiul de ricin;
- uleiul de msline.
Pentru condiionarea soluiilor, se utilizeaz urmtoarele tipuri de recipiente:
Fiolele sunt recipiente de diferite forme: n general, cilindrice i de diferite capaciti: 0,5 ml, 1 ml,
2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml.
Flacoanele sunt recipiente din sticl de capacitate mic, prevzute cu dop de cauciuc fixat ermetic
cu ajutorul unei capsule metalice din aluminiu (capac protector). Aceste flacoane au diferite capaciti: 1 ml, 5
ml, 20 ml i, mai rar, 50 ml i sunt utilizate pentru condiionarea preparatelor injectabile sub form de pulberi,
pulberi liofilizate sau suspensii injectabile care se prepar ex tempore.

28
Seringile preumplute sunt recipiente de sticl cilindrice, gradate pentru a asigura dozarea soluiei
administrate i prevzute cu un piston.
n funcie de modul de administrare, se utilizeaz cerneal litografic de diferite culori la
inscripionarea ambalajului produsului de uz parenteral:
- pentru injectabile i.m., subcutanate culoare albastr;
- pentru injectabile i.v. culoare verde.
Suspensia injectabil este o form medicamentoas, adeseori retard (depozit), administrat
intramuscular i care are, de obicei, o aciune prelungit, deoarece cristalele din suspensie se depun la locul de
administrare i fiind greu solubile n lichidul interstiial, se absorb timp ndelungat. Eliberarea substanei active se
face treptat i permite meninerea, pentru mult timp, a unui nivel nu prea ridicat, ns constant, al concentraiei
acesteia. Exist un numr destul de mare de medicamente care se administreaz sub form de suspensii injectabile.
Dintre acestea, menionm unele antibiotice antibacteriene, precum benzatinbenzilpenicilina (Moldamin),
oleandomicina triacetil etc. ntr-o suspensie injectabil, pe lng substana activ i excipient, se mai introduc ageni
de dispersare, substane antigelifiante i substane ce inhib agregarea cristalelor (mpiedicnd ca acestea s devin
prea mari i inutilizabile terapeutic).
Exist i emulsii injectabile.
Soluia perfuzabil este o form medicamentoas lichid, de uz parenteral, ce se administreaz
intravenos sau intraarterial i are un volum mai mare de 30 50 mL.
Se pot perfuza zilnic pn la mai muli litri de soluie perfuzabil, n funcie de starea bolnavului.
Soluia pentru perfuzie poate fi un medicament magistral, oficinal sau tipizat.
Reeta perfuziei magistrale exprim excipientul n grame, cu cifre arabe. Restul regulilor de
prescriere sunt aceleai ca n cazul soluiei injectabile.
ntotdeauna se va preciza durata de timp a administrrii perfuziei ntr-o zi (de exemplu: 2 ore pe zi,
n perfuzie lent).
Permanent, se va ine cont de faptul c o cantitate prea mare de lichid perfuzat produce insuficien
cardiac ventricular i edem pulmonar, iar o cantitate prea mic de soluie sau un timp prea lung de administrare
determin un debit de lichid administrat redus i favorizeaz coagularea sngelui pe acul de perfuzie.
Emulsia injectabil este o form medicamentoas lichid pentru administrarea parenteral,
constituit din uleiuri fin dispersate n ap, dimensiunea particulelor fiind de maxim 5 m.
2. SOLIDE:
Comprimatul pentru implant (numit i pellet sau comprimat subcutanat) este o form modern de
uz parenteral care este introdus subcutanat, printr-o procedur de mic chirurgie. Acesta este steril i apirogen i
elibereaz, n mod continuu, o anumit cantitate de medicament (timp de sptmni sau luni de zile).
Dimensiunile comprimatului pentru implant sunt, n general, de circa 7 mm diametru i 3 4 mm
grosime. Cel mai adesea, conin hormoni (de exemplu: etinilestradiol sau dietilstilbestrol estrogeni pentru
terapia cancerului de prostat).
Implantele se pot clasifica n dou grupe:
a. implante biodegradabile;
b. implante nebiodegradabile.
n prima categorie intr implante substane active i excipieni degradabili n organismul uman,
uneori, inclusiv din matrici alctuite din polimeri biodegradabili.
Implantele nebiodegradabile au o structur alctuit din substane active cu excipieni
nebiodegradabili i insolubili n mediul hidric din organism (exemplu: dimetilacrilat de etilenglicol). Acest tip de
implant este extras (eventual, nlocuit) printr-o incizie n piele, dup un anumit interval de timp.
n prezent, se mai utilizeaz o serie de forme medicamentoase de uz parenteral, cum ar fi:
- seringi preumplute autoinjectabile;
- cartue autoinjectabile.
Pentru administrarea parenteral a medicamentului, se utilizeaz tot mai frecvent forme
medicamentoase (farmaceutice), cu eliberare controlat i sisteme terapeutice cu cedare controlat a
medicamentului.
Sistemele terapeutice sunt dispozitive ce permit eliberarea exact controlat a unui medicament ntr-
un organ sau sistem al organismului.
Sistemele terapeutice pot fi plasate:
a. n exteriorul organismului (de exemplu: sistem terapeutic TRAVENOL care se fixeaz pe
bra);
b. n interiorul organismului (de exemplu: minipompe implantabile, controlate de microprocesor,
pentru eliberarea n organism de insulin, citostatice etc.).
Pulberea este o form medicamentoas solid, care conine una sau mai multe substane active i
substane adjuvante i se prezint sub forma unor particule fine. Aceasta este ambalat n flacoane. Pulberea
uscat se prepar pe loc (ex tempore), prin dizolvarea sau suspendarea acesteia n volumul necesar de solvent.

29
Dizolvarea n solvent sau obinerea unei suspensii omogene de medicament este favorizat de agitarea flaconului
timp de aproximativ 15 30 secunde. Pentru realizarea de soluii injectabile magistrale, n general, se utilizeaz
ca excipieni apa distilat i serul fiziologic (soluie apoas de clorur de sodiu 0,9 %). Unele substane active
necesit solveni sau suspendani speciali,
Liofilizatul fiind o form medicamentoas de uz parenteral care const n extragerea apei dintr-un
medicament, prin expunere la o temperatur foarte sczut (-750) i la o presiune sczut (aproximativ 10-6
atmosfere). Acest procedeu se utilizeaz pentru medicamentele cu structur polipeptidic (enzime, hormoni,
unele vaccinuri, imunoglobuline diverse), la care nu se poate aplica o metod de deshidratare prin creterea
temperaturii i evaporarea apei, deoarece s-ar inactiva din cauza afectrii structurii polipeptidice prin creterea
temperaturii. De asemenea, se liofilizeaz frecvent i plasma sangvin. n momentul administrrii, medicamentul
liofilizat se dizolv n ap distilat sau ser fiziologic. Diluentul trebuie s fie steril.
n cazul prescrierii reetei unui medicament liofilizat, se va prescrie, n mod obligatoriu, i excipientul.

30
Prescrierea medicamentelor generice

Una dintre cele mai importante probleme cu care se confrunt, n prezent, medicul
practician este cea a prescrierii de medicamente generice i a stabilirii unui raport
corect ntre prescrierea medicamentului generic i cea a medicamentului cu nume
comercial, al unei companii farmaceutice (brand name drug).
Un medicament generic este un medicament identic cu un medicament cu
denumire comercial protejat (al unei firme) din punct de vedere al dozei/formei
medicamentoase a activitii farmacodinamice, al cii de administrare i siguranei n
utilizare.
Un medicament generic se poate pune pe pia numai dup ce protecia prin
brevet a medicamentului original creat de o firm expir.
Durata acestei protecii este de 15 20 de ani, tendina actual fiind de a scurta
timpul de protecie la o perioad cuprins ntre 7 12 ani, necesar pentru ca firma care
a descoperit i pus pe pia medicamentul s i recupereze cheltuielile de cercetare
dezvoltare i s obin un anumit profit. Se pot introduce imediat pe pia medicamente
generice n rile n care compania farmaceutic care a descoperit medicamentul nu a
pltit taxele de protecie ale brevetului i n cazul (destul de rar astzi) medicamentelor
care nu au fost niciodat brevetate.
Medicamentele generice au o bioechivalen identic sau foarte apropiat peste 85
% cu a medicamentului brevetat de o firm.
Costul medicamentului generic este, n toate situaiile, mai mic dect al
medicamentului brevetat de firma descoperitoare (denumit uneori medicament
inovativ).
Pe plan mondial, n 2011, economia fcut prin uzul de medicamente generice este
apreciat la peste 100 de miliarde dolari.
Prin urmare, medicul poate recomanda n siguran medicamente generice.
Este de subliniat ns faptul c niciodat, nu vom gsi ntr-o ar medicamente ge-
nerice pentru toate medicamentele inovative.

31
Tratamentul ocului anafilactic

- Oprirea administrarii medicamentului;


- Garou proximal de locul injectiei sau nepturii;
- monitorizarea pacientului;
- Apel catre echipa ATI;
- O2 pe masc;
- perfuzie rapid,1,5- 2 litri ser fiziologic, soluie Ringer, HES;
- ADRENALIN:
- medicamentul de elecie pentru ca perminte mentinerea presiunii arteriale, antagonizeaza efectele
mediatorilor inflamatori si previne eliberarea altora;
- intravenos 0,1-0,3 mg; 1 ml (o fiol) soluie injectabil conine epinefrin 1 mg. Doza iniiala poate fi
repetat. Administrarea tardiv de adrenalin se coreleaz cu risc crescut de mortalitate;
- n caz de acces venos dificil, adrenalin 1/1000 (0,2 -0,5ml) subcutanat sau intramuscular, pn la trei
doze la interval de 1-5 minute, n coapsa (vastus lateralis) ceea ce permite obinerea mai rapida a concentraiei
plasmatice maxime dect administrarea la nivelul bra (deltoid);
- prin nebulizare, pentru a reduce edemul laringian, dar aceasta nu nlocuiete administrarea
intramuscular a adrenalinei;
- adrenalin 1/10000 0,1 0,3 ml la locul injeciei pentru a reduce absorbia alergenului;
- Glucagon 1mg/ml intravenos n bolus dac pacientul este sub terapie cu beta blocante;
- Dopamina perfuzabil 50mg (2 fiole) / 500ml - 15-30 picturi/minut; dozaj dupa efect;
- Noradrenalin, dac cele de mai sus nu au efect;
- BLOCANTE H1:
- difenilhidramin 1,25 mg/kg, maxim 500 mg intravenos sau intramuscular;
- clorfeniramin 10mg intravenos lent sau intravenos;
- BLOCANTE H2:
- cimetidin 300mg intravenos n 3 5 minut;
ntrucat efectul antihistaminicelor se instaleaz mai lent dect cel al adrenalinei, nu administreaz dect
mpreun cu agonistul adrenergic. Studiile au artat c administrarea intravenoas combinat de blocante ale
receptorilor H1 i H2 confer beneficii terapeutice superioare fa de numai unui blocant H1.
- GLUCOCORTICOIZI (devin eficieni n 10 -15 minute de la administrare): de preferin prednisolon
1000 mg intravenos sau hemisuccinat de hidrocortizon pna la 200mg (1 fiol are 25mg) sau
metilprednisolon 50mg intravenos la 6 ore timp de 24 48 de ore. Dei instalarea efectului corticosteroizilor are
o perioad de laten, administrarea lor se face imediat (de preferinta intravenos), pentru a preveni reacia
anafilactic tardiv de tip bifazic.
-Agonisti 2 adrenergici precum albuterolul inhalator pentru tratarea bronhospasmului sau metilxantine -
aminofilin 480 mg intravenos lent;
Se mai poate administra i:

calciu gluconic 1-2 fiole (1-2 g), intravenos lent (scade eliberarea de medicatori ai anafilaxiei);
edem glotic intubare oro-traheal: O2 transcrico-tiroidian (ac gros); traheostomie dac se impune;
convulsii - diazepam 5 - 10 mg intravenos;
edem pulmonar - intubare oro-traheala + ventilatie mecanic continu cu presiune pozitiv, eventual cu
O2, - FUROSEMID 40 mg intravenos, morfin 10 -15 mg lent.

Se recomand ca tratamentul cu antihistaminice s fie continuat cteva zile dupa ieirea din spital.
Exemple: fexofenadine 180 mg/zi, loratadine 10 mg/zi, cetirizine10 mg/zi, desloratadine 5 mg/zi sau
levocetirizine 5 mg/zi. n general, perioada de spitalizare este de 24 de ore. Unii dintre pacieni necesita terapie
cu doze mari de antihistaminice H1 o lunga perioada de timp.
Se recomand ca tratamentul cu corticosteroizi s fie continuat cteva zile dup ieirea din spital.
(prednison, intern). Scderea gradual a dozelor nu e necesar dect pentru pacienii care urmeaz tratament
cronic cu corticosteroizi.
Proceduri rapide de desensibilizare. Se realizeaz de o echipa medical care cuprinde un alergolog i un
imunolog, ntr-o secie de ATI (anestezie terapie intensiv), pacientul avnd acces venos anterior iniierii
procedurii. Protocolul de desensibilizare pentru antibiotice beta-lactamice presupune administrarea unor doze f
oartemici (de 1 milion de ori mai mici dect doza terapeutica) la fiecare 30 minute, dozele fiind crescute treptat
pn se ajunge la administrarea dozei terapeutice.

32
Administrarea de anti-IgE (omalizumab) care previne legarea IgE (imunogobulinelor E) de receptori.
Poate dura cteva sptmni, pn la obinerea unui efect terapeutic, intrucat IgE nu sunt ndepartate din snge.
Nu se utilizeaz n urgen i nu trebuie ateptate ameliorarea unor simptome nonimunologice.

PROFILAXIE
Evitarea contactului;
Pacienii cu risc de oc anafilactic recurent trebuie s poarte o brara care s menioneze acest lucru i sa evite
tratamentul cronic cu beta blocante, inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, inhibitori ai monoamin-
oxidazei, antidepresive triciclice i s aib mereu asupra lor un pen cu adrenalin.

ocul anafilactic reacie de hipersensibilitate imediat brutal, dramatic, cu prbuire


hemodinamic i insuficien respiratorie, dup intrarea n organism a oricarei substane, mai ales
proteice, care provoac eliberarea de mediatori chimici.
Reacia anafilactoid (pseudoalergic) reacie clinic greu de deosebit de anafilaxie, n care mecanismul este non-imunologic
(mediatorii chimicisunt eliberati prin actiunea directa a substantelor alergene pe mastocite, fara sensibilizarea prealabilade catre IgE). Este
o reactie dependenta de doza, care mimeaza o reactie alergica si apare la primul contact cu substanta (drogul), fara sensibilizare in
prealabil. Susceptibilitatea la aceasta reactie ar fi determinata de factori genetici si de mediu

Expunerea organismului la substane alergenice care pot fi fie singure (pure), fie n combinaie cu
o hapten, determin sinteza de imunoglobuline E (IgE) care se leag de suprafaa mastocitelor i
bazofilelor, determinnd dupa contactul cu antigenul degranularea i eliberarea de histamin i ali
mediatori, cum sunt substana lent-reactiv a anafilaxiei (SRS-A), factori chemotactici ai eozinofilelor
din anafilaxie (ECF-A) i factori activatori plachetari (PAF).
Veriga patogen principal real a anafilaxiei se afl n suita de mediatori intermediari eliberai n
conflictul antigen-anticorp. Efectele generale ale mediatorilor: vasodilataie, contracia musculaturii
netede, creterea secreiilor glandulare i permeabilitaii membranei celulelor.

Din punct de vedere fiziopatologic anafilaxia se


imparte in doua forme:
mediata IgE (provocate de polen, praf, mucegai, alimente: oua, lapte, nuci, peste, fructe de mare,
intepaturi de insecte, antibiotice (beta-lactamice), sulfamide, anestezice locale)
non-mediata IgE

Toti pacientii carora li s-au administrat substane cu potenial alergogen trebuiesc tinuti sub
observatie 30 minute, deoarece 90% din reactii apar in acest interval de timp.
Pacientii cu risc crescut vor fi monitorizati pe o perioada mai lunga de timp.
Pacientii cu reactii severe - internati in A.T.I.

Clinica ocului anafilactic


Cutanat i la nivelul mucoaselor: nroire tegumentar, urticarie generalizat, angio-edem,
conjunctive injectate, paloare i cianoz,
Cardio-vascular: tahicardie, hipotensiune, oc -sunt cele mai comune manifestri
Respirator: rinit, bronhospasm, edem-spasm laringian;
Gastro-intestinal: greuri, vrsturi, crampe abdominale, diaree
Alte simptome: team, parestezii, convulsii, pierdere de cunotin.

Laborator:
analize nespecifice:
- EKG tulburri de ritm;
- Creterea concentraiei de histamin i triptaz;
- Scderea componentelor serice ale complementului;
- Scderea kininogenului cu greutate molecular mare.
- dozarea IgE prin metoda RAST (nu exist paralelism ntre concentraia seric IgE i fixarea pe

33
mastocite).
- testul de transformare limfoblastic este alterat de diverse medicamente (cortizon, aspirin,
cotrimoxazol)
- testul de degranulare a bazofilelor
- intradermoreaciile cu alergeni

Testul cutanat este foarte eficient pt. detectarea sensibilitii mediate IgE dar nu evalueaz tipul de
sensibilitate (reacie cutanat, roea sau nefrit interstiial)
La cefalosporine pot apare reactiviti ncruciate (5,4%-16,5%)

Diagnostic diferenial se face cu:


- criza de astm;
- sincopa vaso-vagal;
- pneumotorace cu supap;
- obstrucie mecanic a cilor aeriene;
- edem pulmonar;
- aritmii cardiace;
- infarct miocardic;
- aspiraie de alimente n cile aeriene;
- embolie pulmonar;
- accident vascular cerebral;
- intoxicaie acut medicamentoas;
- angioedem ereditar;
- urticarie de frig sau idiopatic;
- oc (cardiogen, septic, toxico-septic).

34
Asociaii meicamenstoase principalele tipuri de interaciuni
medicamenose de care se va ine cont la prescrierea medicamentelor
I. INTERACIUNI FIZICO-CHIMICE
Diureticele de ans (furosemid, acid etacrinic) sunt incompatibile din punct de vedere fizico-chimice i n consecin nu se
amestec cu alte medicamente. Aminofilina este incompatibil n soluie cu CaCl2 i nu se amestec n soluie injectabil cu
nici un alt medicament. Vitaminele din grupul B i vitamina C nu se asociaz cu antibiotice sau aminoflin n soluii
injectabile. Penicilinele nu se administreaz parenteral n soluii de glucoz (ar fi inactivate). Bicarbonatul de sodiu
(NaHCO3) nu se amestec n soluie cu sruri de calciu, atropin sau adrenalin.
II. 1. Interaciuni farmacocinetice.
A. Predominant la nivelul absorbiei
1. a. Tetraciclina i alte antibiotice din aceast clas formeaz compui insolubili cu srurile de Mg2+, Ca2+, Fe2+/3+, Al3+, deci
nu se vor da n administrare oral mpreun cu astfel de compui sau cu lactate. Acidul fitic din alimente (vegetale) formeaz
compui insolubili cu ionii metalici (le scade absorbia). La fel, fluorokinolonele (ciprofloxacina) nu se asociaz cu lactate
sau sruri ale diverselor metale.
Sucralfatul (mdicament care protejeaz contra aciditii gastrice) scade absorbia digoxinei, tetraciclinei, fenitoinei etc.
Furosemidul i Mg(OH)2 (antiacid) formeaz compui insolubili (scade semnificativ absorbia diureticului).
b. Parasimpaticoliticele i opiaceele scad viteza de golire a stomacului, ntrziind absorbia medicamentelor la nivel intestinal
(ex.: antiinflamatoare nesteroidale).
Metoclopramidul este utilizat ca antiemetic datorit efectului antidopaminergic central, dar i ca prokinetic datorit efectului
colinomimetic. Acesta grbete evacuarea stomacului, determinnd o absorbie mai rapid a etanolului, srurilor de litiu
(Li2+) (antimaniacal), acetaminofenului, salicilailor, tetraciclinelor etc. Antidepresivele triciclice i anticolinergice scad
evacuarea gastric, dar i motiltatea intestinal. Astfel, acestea ntrzie, dar cresc absorbia anticoagulantelor orale etc.
2. Adrenalina este asociat cu anestezicele locale (ex: lidocain) datorit efectului vasoconstrictor (scade ptrunderea
anestezicului n vas, crescnd proporia de anestezic care a ptrunde n fibra nervoas. Procaina (anestezic local) formeaz cu
benzilpenicilina procainpenicilin, prelungind durata de aciune a antibioticului.
B. Interaciuni la nivel de transport. Au lc mai ales atunci cnd se asociaz medicamente cu grad mare de legare de proteinele
plasmatice. Chinidina, verapamilul, nifedipin, amiodaron deplaseaz digoxina de pe proteinele plasmatice, crescnd riscul
de apariie al efectelor toxice ale acesteia. Sulfamidele antidiabetice deplaseaz anticoagulantele orale de pe proteinele de
legare, crescnd riscul de accidente hemoragice.
C. Interaciuni la nivel de metabolism.
1. a. Cimetidina, fenilbutazona, eritromicina i troleandomcina, dicumarol, inhib metabolizarea medicamentelor prin Cyp
P450, scznd n special metabolizarea fenotoinei, benzodiazepinelor, anticoagulantelor orale.
b. Fenbarbitalul, fenitoina, rifampicina cresc metabolizarea medicamentelor prin Cyp P 450, crescnd n special
metabolizarea anticoagulantelor orale, -blocantelor, blocantelor canalelor de calciu.
2. Propranololul scade fluxul sangvin hepatic i consecutive metabolizarea peniciline.
D. Interaciuni la nivel de excreie. Probenecidul este un medicament uricozuric utilizat n tratamentul gutei (boal
caracterizat prin exces de acid uric n organism, care se depune sub forma tofilor gutoi la nivel articular). Probenecid
acioneaz prin favorizarea eliminrii acidului uric prin secreie tubular renal, la nivelul tubului contor distal. ns la acelai
nivel se realizeaz i eliminarea prin secreie tubular a penicilinei, acidul uric competiionnd cu aceasta la eliminarea prin
secreie activ la nivel tubular renal. n consecin, asocierea probenecid cu penicilin trebuie s se realizeze cu scderea sau
spaierea dozelor de penicilin.
II. 2. Interaciuni farmacodinamice.
1. Asocierea hidralazinei cu -blocante n terapia hipertensiunii arteriale. Hidralazina este un vasodilatator direct care
scade tensiunea arterial semnificativ, rezultnd reacia compensatorie de cretere a frecvenei cardiace. Asocierea cu
propranolol (ambele medicamente au efect antihipertensiv) rezult din faptul c propranolol scade tensiunea arterial mai ales
prin scderea debitului cardiac (deci pin mecanism diferit de al hidralazinei), iar efectul de blocare al receptorilor -
adrenergici determin scderea frecvenei cardiace (astfel se contrababnseaz aciunea hidralazinei asupra acestui parametru).
2. Glucocorticosteroizii ntrzie tolerana i cresc eficiena -stimulantelor n astmul bronic.
3. Efectul disulfiram-like. Etanolul este metabolizat la acetaldehid, apoi acetaldehida este transformat n acetat prin
enzima aldehid-dehidrogenaz. Acetaldehida (acest produs intermediar de metabolism) este responsabil de unele efecte
neplcute ale consumului etanolic (greuri, vrsturi, rash, cefalee, dureri abdmiminale). Acest fapt st la baza tratamentului
cu disulfiram (inhibitor al aldehid-dehidrogenazei n prezena unor catiti mici de etanol, disulfiramul determin efectele
neplcute amintite). Pe lng acest medicament, efecte asemntoare disulfiramului determin i altele: grisefulvin,
sulfamide antidiabetice (ex.: tolbutamid), tolazolin, metronidazol, cefamandol, cefoperazon, cefotetan, latamoxef,
procarbazin, cloralfibrat etc. Acestea nu se asociaz niciodat cu etanolul.
4. La fumtoare (dependente de nicotin) i consumatoare de etanol, anticoncepionalele orale au risc crescut de efecte
adverse, mai ales tromboz venoas).
5. n general nu se asociaz medicamente din aceeai clas sau cu acelai mecanism de aciune eficiena ar fi sczut,
dar riscul de efecte adverse crescut.
6. Antibiotice.
A. a. se asociaz sulfamidele (ex.: sulfometoxazol, sulfometadiazin, sufixazol) = false substrate (analogi PABA=acid
para-aminobenzoic) cu trimetoprim care inhib dihidrofolat-reductaza i scade sinteza acidului folic (metabolit strict necesar
bacteriilor, dar pe care omul l poate lua din mediu). Prin aciunea inhibitorie la diferite niveluri ale aceluiai lan metabolic
(sinteza de acid folic), ntre aceste antibiotice (chimioterapice de sintez) se manifest sinergism de potenare (efectelor

35
celor dou date mpreun este superior sumei efectelor fiecruia dat separat, att in vitro ct i in vivo). Ex.: Cotrimoxazol
=Biseptol.
b. se asociaz frecvent -lactamine (ex. peniciline ampicilin, amoxicilin) cu aminoglicozide (gentamicin), pentru
c penicilinele cresc penetrarea intracelular a acestora din urm. De asemenea, crete spectrul antibacterian acoperit.
B. a. Nu se asociaz antibiotice bactericide (active n faza de multiplicare rapid bacterian, ex.: -lactamine), cu
bacteriostatice (scad multiplicarea bacterian, ex.: tetracicline, macrolide) se antagonizeaz reciproc, dar riscul de efecte
adverse e crescut.
b. Nu se asociaz medicamente cu toxicitate crescut la nivelul aceluiai organ sau sistem ex.: aminoglicozide cu
cloramfeniol, toxice renale sau cloramfenicol cu inhibitori ai sintezei de acizi nucleici sulfamide, trimetoprim, kinolone
etc), datorit toxicitii medulare.
c. Nu se asociaz medicamente active pe anaerobi (Metronidazol, Cloramfenicol) cu cele active mai ales pe Gram-
negativi (kinolone) pt. c nu are rost.

36
Compliana terapeutic

Compliana terapeutic (denumit de ctre unii i aderen terapeutic, sau capacitan terapeutic) se
refer la msura n care pacientul nelege i mai ales respect indicaiile medicului.
n general, prin complian terapeutic nelegem n special compliana referitoare la indicaiile
referitoare la administrarea medicamentului.
ntruct suntem la farmacologie, iar indicaiile medicului constau adesea n indicaii sub form de
prescripie, n cele ce urmeaz ne vom referi cu strictee la informaiile referitoare la administrarea medicaiei de
ctre pacient.
Unul dintre factorii majori ce determin succesul farmacoterapiei este i compliana pacientului fa de
farmacoterapie. Pentru a avea rezultatele dorite ntr-o terapie medicamentoas, un element ce trebuie avut n
vedere este compliana pacientului la farmacoterapie. Aceast noiune nu are o definiie unanim acceptat dar, n
general, prin compliana pacientului fa de o terapie se nelege gradul n care pacientul respect instruciunile
de urmat referitoare la acel tratament.
Nerespectarea complet a acestor instruciuni, greita lor punere n practic, este din nefericire frecvent
i constituie un motiv important de eec terapeutic. Lofholm i Katzung, n 1999, analiznd strategiile ce trebuie
urmate pentru creterea complianei pacienilor arat ca. aceste strategii trebuie s cuprind:
- creterea comunicrii dintre pacient i membrii echipei medicale;
- luarea n consideraie a nivelului socio-cultural, economic i a stilului de via al pacientului;
- dezvoltarea unor obinuine n ceea ce privete luarea sau primirea farmacoterapiei;
- atunci cnd este cazul, punerea n aplicare a unor modaliti i sisteme care s asigure luarea la
intervalele de timp indicate ca medicaie (i n dozele prescrise);
- relaia cu farmacistul de unde un pacient se aprovizioneaz, de obicei, cu medicamente.
Compliana nu exist fr propria participare a pacientului. Unul dintre rolurile medicului este de a-1 face
contient de aceasta. Cele mai multe testri clinice au artat c pentru un medicament (substane active
farmacodinamic) i pentru placebo (prezentat n forme farmaceutice similare) compliana este aceeai. Efectele
secundare i adverse pot reduce compliana.
Se consider c cele mai frecvente cauze de non-complian sunt urmtoarele:
1) Frecvena de administrare i poziionarea inadecvat a dozelor n timpul zilei (exemplu: bolnavul
trebuie s se trezeasc din somn pentru a lua medicamentul). Doze nepotrivit dimensionate fa de formele
medicamentoase disponibile n farmacii (exemplu doze de 3/4 dintr-un comprimat sau 1/2 dintr-o liguri etc;
2) Recomandarea unor medicamente (produse tipizate) greu de gsit neintroduse n uz n ara respectiv
sau inaccesibile financiar. Variate statistici arat c ntre 20-30% din medicamentele recomandate cu prescripie
medical nu sunt niciodat cumprate i utilizate de ctre pacient;
3) Necunoaterea i nenelegerea efectelor secundare sau neputina de a disocia efectul medicamentului
de evoluia bolii;
4) Unii factori familiari i socio-culturali (exemplu: tendina de a nu utiliza integral cantitatea de
medicament prescris, bolnavul cednd o parte din medicament unor persoane cu suferine asemntoare
membri ai familiei, amici, vecini).
5) Imposibilitatea unor pacieni cu afeciuni motorii sau ale aparatului osteoarticular de a-i administra
corect medicamentul etc. (nu ntotdeauna membrii familiei pot suplini aceste probleme).
n cazul chimioterapiei antibacteriene, antifungice i antivirale, compliana pacientului n raport cu terapia
administrat este extrem de importanta, modificarea dozelor sau a intervalului dintre ele fiind o cale sigur de
eec terapeutic.
n general, n cazul medicaiei antiinfecioase, medicamentele se recomand a se administra le interval ora
fix (nu se spune, n instrucia reetei, de 3 ori pe zi, ci la 8 ore; nu se spune, de 2 ori pe zi, ci la 12 ore);
indicaia de acest tip este necesar, pentru c o spaiere prea larg a dozelor la un moment dat ar putea determina
scderea concentraiei antibioticului sub CIM (concentraia minim inhibitorie). n acest fel, o parte din bacterii
mor, dar cele mai rezistente tulpini bacteriene rezist i i vor activa sau induce genele de rezisten. Chiar dac
urmtorul interval dintre doze este mai mic i teoretic, pe parcursul a 24 de ore se respect numrului dozelor,
poate s apar insucces terapeutic.
n cazul medicaiei antineoplazice, efectele adverse deosebit de neplcute (greuri, vrsturi, cefalee,
alergii cutanate pe termen scurt; cderea prului pe termen mai lung) determin de asemenea scderea
complianei.
Recomandarea formelor medicamentoase cu administrare pe cale intern sau extern determin n general
o complian superioar fa de formele medicamentoase injectabile.
Nivelul de contiin al pacientului, dorina sa de vindecare sau cel puin ameliorare a bolii, reprezint n
general un important factor n determinismul complianei terapeutice i consecutiv n succesul terapiei.
Pentru mbuntirea adere tratament, de Vries et al. 2000, reflectnd punctul de vedere al organ sntii,
recomand medicului trei ci de urmat:

37
- prescrierea unui tratament bine ales;
- construirea unei bune relaii medic - pacient;
- informarea adecvat a pacientului asupra tratamentului prescris, asupra avantajelor dar i asupra
reaciilor adverse ce pot aprea.
O modalitate de cretere a complianei terapeutice o reprezint utilizarea formelor medicamentoase care
vor conine minim dou substane active, de exemplu:
- pacientul i administreaz, o dat la 8 ore, de exemplu, un sirop medicamentos care s conin
att un antibiotic adecvat, ct i un medicament antipiertic i unul pentre stimularea eficienei sistemului imun;
mai mult, prin utilizarea unui preparat magistral, dozele sunt strict individualizate exemplu pentru un adult
(70kg, fr alte probleme de sntate) cu infecie urinar cu Escherichia coli, recomandm, o dat la 8 ore, timp
de 7 zile, un sirop, preparat de ctre farmacist la indicaia medicului, astfel nct fiecare doz (o doz parial
este o linguri) s conin cte 450 mg de ampicilin, 300 mg de acetaminofn i 200 mg de acid ascorbic.
Recomandm ca administrarea s se fac naintea meselor principale cu minim o or;
- pentru pacienii cu hipertensiune arterial, n majoritatea cazurilor nu este suficient s
administrm o singur substan activ pentru a reduce tensiunea arterial la valorile dorite. Adesea este nevoie
de minim trei astfel de substane. O cretere important a complianei terapeutice am putea obine prin includerea
n acelaii comprimat a cel puin dou substane active (se reduce numrul formelor medicamentoase pe care
trebuie s i le administreze pacientul, astfel avem aproape sigur o mai bu respectare a indicaiilor medicului)
Exforge (1 comprimat Exforge 5/80 contine 5 mg Amlodipin + 80 mg Valsartan);

Un procent ridicat dintre pacieni nu urmeaz n mod corect recomandrile medicale. Este de dorit ca medicul s
se asigure c pacientul a neles cum trebuie urmrii scris i dac se impune s-i dea i n scris indicaiile
necesare. Creterea complianei fa de tratamentul recomandat este deosebit de prezent n ntreaga practic a
cea stomatologic i adesea diferena dintre un medic cu reuite terapeutice o face tocmai aceast compliana.

Modaliti de evaluare a complianei terapeutice:


1. determinarea concentraiei serice a medicamentului sau a unui metabolit poate da informaii despre
maniera n care pacientul i-a administrat doza prescris este metoda cea mai fidel, dar costisitoare i dificil
de realizat;
2. exista cutii (flacoane) cu dispozitiv tip chip care nregistreaz momentul utilizrii costisitoare, dificil
de realizat, presupune c doar pacientul, nu i alte persoane din anturaj, s aib acces la medicaie;
3. Intervievarea pacientului cu privire la autoadministrarea medicaiei; uneori se recomand ca pacientul
s dein un jurnal, unde se va nota maniera de administrare a medicaiei (ca ntr-o condic data, ora i
medicamentul luat i doza) metoda are ca principal avantaj uurina, dar sufer de inexactitate;
4. La pacienii diabetici, aparatele de monitorizare a glicemiei memoreaz datele nregistrate; evaluarea
glicemiei d medicului posibilitatea de a evalua ntr-o oarecare msur corectitudinea administrrii medicaiei i
respectrii regimului alimentar.

Alte probleme le reprezint:


- Nerespectarea orarului de administrarea (recomandm ca medicamentul s fie administrat dup mese,
pacientul l administreaz nainte de mas; de exemplu, n ceea ce privete cazul acidului acetilsalicilic, se
recomand administrarea postprandial administrarea la un interval de 1 2 ore nainte de mas crete
considerabil riscul de apariie al efectelor adverse gastrice i reduce i mai mult astfel compliana terapeutic);
nerespectare unor indicaii de genul luai preparatul cu fier nainte de mas, preferabil si vitamina C sau un
fruct (citrice), eventual suc de citrice preparatele cu fier au o absorbie superioar n mediu acid; nerespectare
indicaiei referitoare la toaleta local n cazul aplicrii medicaiei topice, n cazul ovulelor vaginale.
- n cazul izoniazidei (i a altor substane, aceasta e prototipul), exist diferene substaniale ntre pacieni
n metabolizarea substanei (determinate de particularitile genice); dozele trebuie individualizate, determinarea
statusului de acetilator rapid / lent fiind n general necesar) dac am determinat concentraia izoniazidei la 2
ore dup ce pacientului i s-a administrat medicamentul, i am gsit o concentraie de 3 ori mai mic la pacientul
A fa de pacientul B, nu nseamn neaprat c pacientul a nu a respectat doza, ci posibitatea de degradare mult
mai rapid a medicamentul la acesta;

38
Farmacovigilena

Se mai numete i monitorizarea medicamentului.

Este o aciune iniiat de Organizaia Mondial a Sntii i la care Romnia este parte.
Are drept scop obinerea de indicaii sistematice despre relaia de cauzalitate ntre administrarea
medicamentului i reaciile adverse determinate de aceasta.

Obiective specifice:
decelarea precoce a reaciilor adverse grave i neobinuite la utilizarea de noi medicamente;
stabilirea frecvenei i gravitii reaciilor adverse, respetiv a riscului terapeutic;
decelarea mecanismelor reaciilor adverse;
informarea cu privire la reaciile adverse (n acest sens se editeaz periodic brouri, reviste de
farmacovigilen);
emiterea de avizri tehnice, elaborarea de normelor metodologice de aciune n astfel se situaii,
msuri i reglementri privitoare la utilizarea medicamentelor;
decelarea grupelor populaionale cu risc crescut de apariie al unui anume tip de efect advers la un
anume medicament.

Obligativitatea de a completa fie de farmacovigilen

n Romnia, de farmacovigilen se ocup Agenia Naional a Medicamentului.

Farmacovigilena are 2 componente:


1. neorganizat const n comunicarea spontan de ctre medic a reaciilor adverse (observiile sunt
reduse, imprecise);
2. organizat const n urmrirea ntr-un cadru tiinific, organizat, a reaciilor adverse ; de obicei se
iau n considerare reaciile adverse aprute la doze obinuite.
a. nestructurat: nregistrarea tuturor reaciilor adverse notificate voluntar de cptre medic, pe msura
apariiei lor, n condiiile utilizrii curente;
b. intensiv: presupune utilizarea mijloacelor epidemiologiei analitice, urmrind n mod sistematic, a
reaciilor adverse de un anumit tip, la o anumit categorie de medicamente, la o anumit populaie (n
general sunt studii prospective, mai rar retrospective, n condiii de spitalizare).
Fia de farmacovigilen (cea n care se nscriu datele) cuprinde:
1. informaii despre pacient (nume, prenume, diagnostic, vrst sex, antecedente patologice
(informaii despre medicament a doze, cale de administrare, durat de administrare, lotul din care face parte,
mai ales n cazul vaccinurilor este posibil ca, de exemplu, e reacie alergic s apar la un excipient, sau s
existe impuriti caracteristice unui anumit lot al productorului, eventuale asocieri considerate favorizante ale
efectului advers);
2. informaii referitoare la reacia advers (tip, gravitate, condiii de apariie, cum s-a intervenit
pentru remiterea acestuia, daca a determinat sechele efecte permanente, dac s-a remis spontan, dac a
necesitat stoparea administrrii, dac eventual a revenit la reintroducerea medicamentului n terapiei);
3. date de contact ale persoanei care face raportarea.
Cazuri celebre:
Vioxx - rofecoxib, inhibitor specific al ciclooxigenazei 2, utilizat mai ales n reumatologie,
medicament foarte eficient, care prezenta avantajele lipsei unora dintre efectele adverse ale inhibitorilor
neselectivi de ciclooxigenaz, a fost scos de pe pia la relativ puin vreme dup introducere (ct era
nc sub patent) datorit observrii, prin aciunea de farmacovigilen, a faptului c determin risc
major de tromboze cerebrale i infarct de miocard.
Talidomida antihistaminic utilizat ca sedativ i antiemetic la gravide (utilizat n anii 1950-1960) d
efecte teratogene importante focomielie.

39
Agenia Naional a Medicamentului Aceast fi nu este o simpl hrtie. Aceasta ar
putea salva viei.
Tel.: 3171101

Fax: 3163497 V rugm completai spaiul din chenar cu informaii ct mai


complete

FI PENTRU RAPORTAREA SPONTAN A REACIILOR ADVERSE LA


MEDICAMENTE

Confidenial
Iniiale pacient/ Bifai
caracteristica adecvat
Nr. F.O./Reg. cons.: Sex: Vrst: Data naterii: Data apariiei reaciei: Durata: dac este
cazul:
Reacia advers a
determinat:
Descrierea reaciei adverse suspectate: Decesul pacientului
Punerea n pericol a
vieii pacientului

Spitalizarea/Prelungirea
spitalizrii
Handicap/incapacitate
importante sau durabile
Anomalie/malformaie
congenital
Medicamentul(ele) suspectat(e) (inclusiv vaccinuri) (denumire comercial, productor):
Doza zilnic: Calea de
administrare:

Lot (pt. vaccin):


Seria (pt. medicament):
Data nceperii administrrii: Data opririi
administrrii:

Pentru ce a/au fost indicat/indicate medicamentul/medicamentulele suspectat/suspectate:

Alte medicamente(i automedicaie): Doza zilnic: Cale de adm.: De la /Pn la : Pentru ce a fost
indicat:

Tratamentul reaciei adverse:

Recuperare dup reacia advers? Complet :


Da Nu Comentai: 40
D Nu
a
Medicamente cu utilizare topic la nivelul cavitii orale

VARIANTA SCURT
1. anestezice locale n spray-uri, trochiti, colutorii, conuri dentare.
2. antibiotice n spray-uriri, ape de gur, colutorii, geluri. Exist fibre cu antibiotice
utilizate pentru tratamentul afeciunilor gingivale. Cele mai utilizate: tetraciclinele
(tetraciclin, doxiciclin, minociclin) i
metronidazol
3. antiinflamatoare nesteroidale sau steroidale n spray-uriri, ape de gur, colutorii, geluri.
Sunt utilizate inclusiv pentru tratamentul durerii date de erupia dentar sau infecii.
4. hemostatice ex. burei, geluri pentru oprirea hemoragiilor din cursul interveniilor
stomatologice
5. antiseptice - spray-uri, ape de gur, colutorii. Cele mai utilizate la acest nivel
iodopovidon,
clorhexidin (Corsodyl), ambazon (trochiti: Faringosept). Altele: violet de genian,
permanganat de potasiu, albastru de metil, albastru de metilen.
6. floruri n paste de dini, comprimate masticabile, filme (prevenirea apariiei cariilor
dentare);
7. comprimate sublinguale (nitroglicerin, isosorbid dinitrat etc) pentru cardiopatie
ischemic
(evitarea efectului primului pasaj hepatic, absorbie rapid).

VARIANTA LUNG
Un numr de medicamente se aplic local n cavitatea oral, utilizndu-se diverse
forme farmaceutice. Gama medicamentelor cu aplicare local n cavitatea oral este n
continu extindere, clasificarea acestora fiind fcut n dou mari categorii:
a. medicamente administrate pentru afeciuni ale mucoasei orale, esuturilor co-
nexe sau pentru afeciuni ale dinilor;
b. medicamente care se aplic la nivelul mucoasei orale pentru afeciuni aflate n
alte teritorii ale organismului.

ANTISEPTICE
1. Agenii oxidani au efect antiseptic i hemostatic i se utilizeaz sub form
de duuri buco-faringiene n stomatite, angine i n hemoragii capilare.
Dintre antisepticele care se aplic n cavitatea oral, menionm:
- Apa oxigenat (peroxidul de hidrogen):
Aceasta are i efect hemostatic, iar indicaiile terapeutice sunt urmtoarele:
stomatite, gingivite mici, hemoragii ale mucoasei orale.
Duuri bucale n stomatite, angine, rni superficiale mici;
Hemoragii capilare.
Exist soluii pentru administrarea topic: 1 3 %.
- Perboraii de sodiu i calciu utilizai n tratamentul gingivitelor i
parodontitelor ulcero-necrotice.
- Agenii oxidani:
- Permanganat de potasiu.
- Halogenii:

41
Iodul:
- tinctura de iod;
- iodul elementar (soluia Lugol);
- iodoformul;
- betadina.
Clorul:
- soluia Dakin;
- hipocloritul de calciu;
- hipocloritul de sodiu (n soluie 3 5 % pentru nlturarea debriurilor
organice), soluia Dakin;
- cloramina.
Fluorul:
- fluorura de sodiu sub form de soluii, lacuri i geluri.
Derivaii halogenai:
Clorhexidina este activ fa de bacteriile Gram-pozitiv i negativ, microbacterii,
fungi, spori i virusuri i destructureaz placa bacterian. Nu este iritant. Clorhexidina
are un efect de relevare a plcii bacteriene, ns poate produce modificarea simului
gustativ i descuamarea mucoasei bucale. Utilizarea zilnic a apei de gur cu
clorhexidin 0,2 % reduce semnificativ placa dentar. Se gsete sub mai multe forme
medicamentoase, precum apa de gur (Corsodyl), trochiti (TRACHISAN) (clorhexidina
+ lidocaina), HEXORALETTEN (clorhexidina + benzocaina), gel (Plak out), pulverizaii
buco-faringiene (Collustan), pelete periodontale (Periochip). Aceasta este mai activ la
un pH neutru sau slab alcalin, iar activitatea sa este redus de prezena materiilor
organice. Utilizarea ndelungat nu modific nici ecosistemul microbian local i nici
rezistena bacteriilor patogene.
Digluconatul de clorhexidin nu penetreaz n anul gingival sau pungile
parodontale prin simpla cltire a gurii.
- Acizii:
- acidul boric este antiseptic slab care se utilizeaz n tratamentul aftelor i
ulceraiilor;
- acidul salicilic este fungicid, caustic i cheratolitic.
- Fenolii:
Fenolul intr n constituia soluiei Walkhoff care este folosit n endodonie.
- crezolul;
- hexilrezorcinolul;
- timolul intr n constituia unor ape de gur;
- eugenolul se gsete n uleiul de cuioare i are aciune antiseptic, revulsiv i
anestezic local;
- hexetidina este un antiseptic ce intr n compoziia unor paste de dini i ape de
gur (HEXORAL - soluie extern: 1 %, spray: 2 %).
- Detergeni:
- laurilsulfonatul de sodiu (intr n componena unor paste de dini);
- compui cuaternari de amoniu: benzalconiu, dequalinium (Codecam spray
utilizat n tratamentul unei infecii: stomatite, gingivite ulceroase, angin Vincent, candidoz
bucal).
- Metale grele:
- compuii cu argint.
Sruri anorganice:

42
azotatul de argint (soluia 1 are efect puternic bactericid, iar soluia 10 % este
folosit pentru cauterizarea polipilor sau necrozarea esuturilor superficiale ale pungilor
pioreice);
compui coloidali cu argint: colargol, protargol.
- Hidroxizii (alcalii): hidroxidul de calciu care intr n constituia unor paste de
canal.
- Coloranii au efect slab bacteriostatic i sunt utilizai n prevenie, ca revelatori
de plac i n cariologie, pentru identificarea dentinei alterate.
- coloranii rosanilinici (violet de geniana);
- coloranii acridinici (acriflavina, proflavina, euflavina, rivanol);
- coloranii azoici i albastrul de metilen.

PRINCIPII ACTIVE DIN PLANTE


Romasulan (din florile de mueel), Aftolizol (extract de petale de trandafir);
Uleiuri volatile (Voseptol);
Ambazona (Faringosept) este folosit ca antiseptic n special n infeciile cu
bacteriile Gram-pozitive.
Sanguinaria este un produs vegetal utilizat n stomatologie ca soluie 0,2 % pentru
tratamentul gingivitelor i pentru aciunea sa antiplac bacterian. Sanguinaria este un
alcaloid benzofenantridinic de origine natural. Aceasta se sintetizeaz n Sanguinaria
canadensis i California poppy. Un alcaloid nrudit este celeritrina care acioneaz prin
inhibarea fosforilrii unor proteine.

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
Se utilizeaz n gingivite, stomatite i n unele paradontite, ulcere aftoase.
Exemple: indometacin (gel), naproxen, benzidamina (Tantum verde).
Benzidamida este un antiinflamator, antiseptic, analgezic local, cu bun penetrare
n esuturile oro-faringiene. Este indicat n inflamaii oro-faringiene: faringit,
amigdalit, gingivit, stomatit, parodontopatii, leziuni ale mucoasei bucale de diferite
etiologii (proteze, iradieri, manevre stomatologice).

ANESTEZICE LOCALE
Cel mai frecvent se utilizeaz benzocaina (Dentocalm gel), Lidocaina
(Stomacaina spray), bupivacaina i mepivacaina.

STIMULATORI AI REGENERRII DENTINEI


Se aplic endodontic pentru stimularea regenerrii matricei dentinei tisulare.
Pulpa dentar are capacitatea de a forma o matrice cu o structur asemntoare cu cea a
dentinei, structur denumit de unii autori dentin teriar. n pulpa care i pstreaz
vitalitatea, aceast dentin teriar are rolul de a reface leziunile dentare produse de
diferii ageni.
Se utilizeaz n acest sens aplicarea de componente ale dentinei:
EDTA solubili;
TGF-1 uman sintetizat prin recombinare genetic;
Morfogeni cum ar fi BMA bone morphogenetic proteins.

HORMONI GLUCOCORTICOIZI (antiinflamatoare steroidale)


Se aplic n caz de paradontopatii, gingivite, ulcere aftoase recurente, ulcere orale
induse prin mecanism imun etc.

43
Exemplu: Triamcinolon, Dexametazon, Hidrocortizon, Prednisolon etc.

CHIMIOTERAPICE ANTIBACTERIENE I ANTIFUNGICE


Cel mai frecvent se utilizeaz fibre dentare cu tetraciclin sau doxiciclin, un-
guent cu minociclin, gel cu metronidazol, past cu lincomicin.
Natamicina este un produs activ topic. Nefiind absorbit, utilizarea natamicinei
prezint siguran chiar i pentru categoriile de bolnavi vulnerabili (gravide, nou-
nscui etc.).
Este indicat n stomatita micotic a nou-nscutului i adultului, n stomatita
datorat unei protezri dentare necorespunztoare;
Pimafucina este indicat n candidoza oral.
Miconazolul este un derivat imidazolic cu aciune fungicid polivalent.
Produse: MICOTO gel: 2 %; DAKTARIN gel: 2 %.
Metronidazolul este un chimioterapic bactericid pentru bacteriile anaerobe care
provoac periodontite (Prevortella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Borelia
spp., Bacteroides spp.).
Principalele sale indicaii terapeutice sunt:
a. gingivite acute, ulceroase i cronice;
b. periodontita cronic, abcesul periodontal;
c. stomatita aftoas.
Produse: Metrogyl Denta (Metronidazolum + Chlorhexidinum gel 10 mg + 2,5 mg/g 50
g).

HEMOSTATICE
Gelatina (burei resorbabili)
Se utilizeaz pentru oprirea sngerrii. Pot aprea tulburri ale vindecrii n cazul
folosirii necorespunztoare. Este imperios necesar respectarea condiiilor de asepsie.
Produse: Gelaspon 100 mg.

Fibrin (burei resorbabili)


Fibrina uman liofilizat sub form de burete acioneaz terapeutic, favoriznd
coagularea sngelui. Se administreaz n aplicaii locale n hemoragii capilare de
suprafa sau dup extracii dentare.

44
Efecte secundare ale medicamentelor la nivelul cavitii orale

VARIANTA SCURT
Exist numeroase medicamente care prezint efecte adverse la nivelul dentiiei i ale cavitii orale.
Persoanele cu risc crescut de a dezvolta reacii adverse la nivelul cavitii orale sunt vrstnicii, pacienii
cu deficiene nutriionale i bolnavii cronici care i administreaz un numr crescut de medicamente
(medicamente eliberate pe baz de reet, medicamente de tip OTC i medicaie naturist).

1. xerostomia (gura uscat)


se datoreaz scderii secreiei salivare. Peste 200 de medicamente pot prezenta acest efect secundar
dintre care enumerm: anticolinergice (oxibutinin, scopolamina), amfetamina, antidepresive triciclice,
benzodiazepinele, inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, agenii antineoplazici, medicaia
antiparkinsonian, antihistaminicele, diureticele, rezerpina, laxativele, -blocantele
crete riscul de apariie a cariilor, infeciilor fungice i bacteriene, leziunilor aftoase i disfagiei.
uneori acest efect secundar este nsoit de cheilit (inflamaie a buzelor) care este poate fi produs de
atorvastatin, simvastatin, tetraciclina, streptomicina, vitamina A, sruri de aur, indinavir, ritonavir.

2. glosita
Glosita (inflamaie a limbii) poate fi produs de cauze infecioase, avitaminoza B, anemie feripriv dar
poate apare i ca urmare a administrrii de: medicaie antihipertensiv (captopril, enalapril),
hipocolesterolemiant (atorvastatina), antineoplazic, clorhexidina, medicaie psihiatric (benzodiazepina
carbamazepina, olanzapina), chimioterapice antibacterien (peniciline, claritromicina, cefalosporine,
tetracicline, cloramfenicol) bifosfonai (etidronat), imunosupresive (ciclosporina) .a.

3. hemoragia intraoral
poate apare n contextul unei trombocitopenii cauzate de medicamente precum sulfonamide, diuretice
tiazidice, allopurinol, ageni antineoplazici, digital, heparin, fenitoin
poate apare la pacienii cu agregare plachetar redus datorit unui tratament pe termen lung cu acid
acetilsalicilic; antibioterapia prelungit sau terapia cu warfarina reduce sinteza de vitamina K i poate
provoca astfel de efecte secundare

4. candidoza oral este cea mai frecvent infecie oportunistic ntlnit n practica stomatologic.
Pacienii diabetici, fumtorii, purttorii de proteze dentare, pacienii sever imunocompromii prezint risc
crescut de a dezvolta infecie cu Candida albicans. Dintre medicaia care favorizeaz apariia candidozei
menionm: anticoncepionalele orale, corticosteroizii administrai pe cale de administrare respiratorie,
corticoterapia sistemic, antibioticele cu spectru larg, antineoplazicele i medicaia imunosupresiv.

5. hipertrofia gingival
Prevalena hiperplaziei gingivale la pacienii care urmeaz o terapie imunosupresoare cu
ciclosporin variaz ntre 25-81%. Hiperplazia gingival apare la aproximativ 3 luni de la nceperea
tratamentului i este localizat n special n jurul incisivilor centrali superiori. Asocierea nifedipinei i a
altor antagoniti de calciu amelioreaz nefrotoxicitatea medicamentelor imunosupresoare ns poteneaz
efectul ciclosporinei de inducere a hiperplaziei gingivale prin reducerea sintezei proteice la nivelul
fibroblatilor.
Dintre medicamentele care pot avea ca efect secundar hiperplazia gingival mai menionm:
clotrimazolul, ketoconazolul, eritromicina, lamotrigine, primidona, sertralina, litiul i vigabatrinul.

6. disgeuzia (modificri ale gustului)


ex.: gust amar, gust metalic, gust neplcut, gust de medicament, distorsionarea percepiei gustului
(disgeuzia), scderea gustului (hipogeuzia) sau dispariia complet a gustului (ageuzia)

45
acest tip de efect secundar poate fi produs prin modificarea compoziiei salivei sau a fluxului salivar,
prin alterarea transduciei semnalului biologic la nivelul receptorilor gustativi.
peste 200 de medicamente prezint acest tip de efect advers: claritromicin, captopril, enalapril,
griseofulvina, penicilamina, metronidazol, clorhexidina, diltiazem, sruri de aur, sruri de litiu, vitamina D,
sulfasalazina, terbinafina, isotretinoin, lansoprazol.

7. halitoza
Halitoza (mirosul neplcut la nivelul cavitii orale) poate fi produs pe lng igiena oral defectuoas,
infeciile din sfera stomatologic, tabagismul sau refluxul gastro-esofagian i de tratamentul medicamentos
cu disulfiramul sau isosorbid dinitrat (administrare sublingual).

8. stomatodinia
Stomatodina (sindrom dureros nespecific la nivelul cavitii bucale) poate fi produs de medicamente
precum vitamina A, iodura de potasiu, triamteren, griseofulvina, ticarcilina i alte peniciline, biperiden,
benztropina, sruri de litiu.

9. modificri de culoare ale mucoasei orale i ale dinilor


Modificrile de culoare la nivelul ariei stomatologice apar fie dup utilizarea de medicamente
administrate sistemic fie dup utilizarea topic de medicamente la acest nivel.
Mecanismele de producere a coloraiilor sunt multiple:
formarea de compui metalici n urma reaciei dintre placa dentar i medicament determin
colorarea marginii gingivale
depunerea de melanin i fier n esuturi, mecanism descris pentru chinolone, clorochine i
mepacrin.
acumularea de metabolii n esuturi, mecanism descris pentru fenotiazine (n particular
clorpromazin)
hipersecreie de ACTH i stimularea celulelor productoare de melanin, mecanism descris pentru
contraceptivele orale
incorporarea unui complex tetraciclin - calciu obinut n urma unui proces de chelare n cristalele de
hidroxiapatit ale dintelui este responsabil pentru colorarea galben-brun a dinilor ntlnit n tratamentul
cu tetracicline.
Dintre medicamentele care pot determina coloraii ale dentiiei menionm:
Tetraciclina i oxitetraciclina determin discromii dentare (colorarea in galben a dentinei) pe cnd
clortetraciclina determin coloraie gri-brun. Dintre toate tetraciclinele, oxitetraciclina are un efect de
colorare a dinilor mai puin pregnant. Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina, minociclina, metaciclina
etc.) traverseaz placenta i medicamentul se acumuleaz n mugurii dentari producnd discromii dentare i
hipoplazii dentare la copii.
Clorhexidina produce o coloraie galben brun a dinilor, acionnd ca relevator de plac bacterian.
Ciprofloxacina produce o coloraie verzuie a dinilor.
Fierul n combinaie cu ceai sau cafea produce coloraii brune ale dinilor.
Pastele de dini cu fluorur de staniu produc o coloraie verzuie sau neagr la nivel dentar
Isoproterenolul prduce o coloraie alb-cretoas la nivel dentar.
Medicamentele sau substanele care pot determina modificri de culoare la nivelul mucoasei orale i
limbii sunt prezentate n tabelul de mai jos:

Substan Localizare Culoare

Amalgam Gingie i limb Maro-gri


Arsenic Limba Maro
Aur Roiatic Gingie

46
Bismut Gri-albstrui Gingie, mucoas oral, limb
Bromin Maro limb
Clorochin Gri-albstrui Palat dur, gingie, buze
Fenolftaleina Maro Limba
Fenotiazine Gri-albstrui Mucoasa
Mepacrin Galben Mucoas
Plumb Gri-albstrui Gingie, limb
Vanadiu Verzui Limb

10. erupia de tip lichenoid


Spre deosebire de lichenul plan propriu-zis, erupiile de tip lichenoid apar rar la nivelul cavitii orale i
dispar dup ntreruperea medicaiei. Tratamentul medicamentos (allopurinol, furosemid, fenotiazine,
propanolol, tetracicline, antiinflamatoare nesteroidiene, thiazide, beta blocante) poate demasca sau agrava
lichenul plan deja existent.

11. stomatita
Stomatita de contact este o reacie inflamatorie local a mucoasei care poate fi cauza de substane precum:
antibiotice
antiseptice (forma medicamentos: trochit sau ap de gur)
materiale dentare (amalgam, compui acrilici)
steroizi topici
anestezice topice
Stomatita aftoas poate fi produs de medicamente precum:
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril)
Blocani al receptorului angiotensinei II (losartan)
Inhibitor selectiv al recaptrii de serotonina (fluoxetin, sertralin)
Antipsihotice atipice (olanzapina)
Sulfamide
Antiinflamatoare nesteroidiene aplicate topic
Penicilamina
Interferoni
Una dintre cele mai comune cauze a apariiei stomatitei nespecifice este terapia antineoplazic
(antimetabolii: metotrexat, 5-fluorouraci, citarabina, gemcitabina; alcaloizi podofilotoxinici: etoposide;
ageni alchilani: busulfan; antracicline: doxorubicin, epirubicin etc.). Acest tip de efecte secundare la
nivelul cavitii orale poate pune n pericol continuarea tratamentului datorit unui ngreunarea alimentaiei
normale i favorizrii apariiei unei infecii la un pacient deja tarat.
12. ulceraii orale
Dintre medicamentele i substanele care pot determina apariia de ulceraii la nivelul cavitii orale
menionm: aspirina, ibuprofenul, indometacinul, captoprilul, propanololul, cloramfenicolul, eritromicina,
fluconazolul, barbituricele, ciclosporina.

VARIANTA LUNG

III.2. Efecte secundare i adverse ale medicamentelor asupra organismului


Reaciile adverse la medicamente sunt reacii nocive, care apar la dozele folosite obinuit la
om n scop profilactic, curativ sau pentru diagnostic. Ele trebuie deosebite att de efectele
nedorite de ordin farmaco-dinamic - de exemplu uscciunea gurii provocat de atropin -
care pot neplcute, dar nu sunt de obicei nocive, ct i de fenomenele de intoxicaie acut - de

47
exemplu coma barbituric care apar Ia dozele mari, ce depesc pe cele utilizate n
terapeutic. Aceste categorii de efecte nu sunt ntotdeauna uor de delimitat - efectele nedorite
farmacodinamice au uneori caracter nociv, deci se ncadreaz printre reaciile adverse, dup
cum un anumit tip de reacii adverse, cele toxice, survin Ia doze relativ mari.
Statistici ale O.M.S. arat ca cel mai des incriminate n reacii adverse: asociaiile
estroprogestative orale (folosite ca anticoncepionale), civa ageni antibacterieni (ampicilin,
cotrinioxazol, izoniazid, nitrofurantoin), unele deprimante centrale (clorpromazin,
diazepam, pentazocin), dou antiinflamatorii nesterodiene (fenilbutazona i indometacina),
metildopa, sodiu diatrizoatul (un compus iodat radioopac).
Dup localizarea lor, reaciile adverse pot fi ncadrate, corespunztor sistemului de organe
stabilit de O.M.S., n funcie de afectarea: pielii, muchilor i scheletului, colagenului
(colagenoze), sistemului nervos, ochilor, urechilor, gustului i mirosului, psihicului, tractului
gastrointestinal, ficatului i veziculei biliare, electroliilor, metabolismului i glandelor
endocrine, inimii i circulaiei, cilor respiratorii, sngelui, tractului urogenital i o grup
varia.
O serie de expresii, privitoare la frecvena reaciilor adverse, sunt considerate a avea
urmtoarele semnificaii:
frecvent - peste 10%,
ocazional - ntre 1 i 10%,
rar - mai puin de 1%,
foarte rar - mai puin de 0,l%,
cazuri izolate - necuantificabil.
Dup mecanismul lor, reaciile adverse pot fi:
de tip toxic (inclusiv efectele mutagene, dismorfogene i cancerigene),
de tip idiosincrazic (intoteran) i
de tip alergic.
Un loc aparte l ocup dependena medicamentoas.

A. Reaciile adverse de tip toxic


Reaciile adverse de tip toxic sunt dependente de doz. Ele apar atunci cnd, n funcie de
bolnav sau de medicament, dozele obinuite au efecte toxice, provocnd tulburri funcionale
sau leziuni ale diferitelor aparate i sisteme. Riscul este cu att mai mare cu ct doza este mai
mare.

b. reaciile adverse idiosincrazice


Tulburrile cu caracter idiosincrazic sau de intoleran sunt independente de doz.
Ele constau n reacii neobinuite, fie diferite calitativ de efectele produse de medicamente la
populaia obinuit (majoritar), fie determinate de doze de obicei lipsite de nocivitate.
Idiosincrazia la o anumit substan caracterizeaz un anumit grup de populaie, care nu se
ncadreaz n curba Gauss, de distribuie normal a variabilitii. Trsturile farmacogenetice
responsabile de reaciile idiosincrazice se refer mai ales la modificri n sinteza unor proteine
specifice, care determin alterarea proceselor de biotransformare a medicamentelor sau reacii
tisulare neobinuite Ia acestea. n stadiul actual sunt cunoscute relativ puine fenomene
idiosincrazice cu un substrat genetic i biochimie elucidat. Unele tulburri cu catacter
idiosincrazic sunt consecutive unei reactiviti tisulare neobinuite la anumite medicamente.

c. REACIILE ADVERSE ALERGiCE


Reaciile adverse alergiee la medicamente sunt efecte nocive datorate interveniei unor
mecanisme imune. Frecvena alergiilor medicamentoase la om este relativ mic - se apreciaz

48
c ele reprezint circa 10% din totalul reaciilor adverse. Majoritatea cazurilor se datoresc
penicilinelor. Riscul reaciilor alergice la om nu poate fi precizat pe baza cercetrilor Ia
animalele de laborator. n condiii clinice exist diferene individuale mari; s-a descris o
predispoziie alergic, care este probabil predominant de natur genetic.
Alergia presupune o sensibilizare prealabil, deci o perioad de timp pn la instalarea strii
de hipersensibilitate. Sensibilizarea se dezvolt, de obicei, n 5-14 zile de la prima
administrare, dar n cazul tratamentului continuu declanarea reaciei alergice se produce dup
un timp mai ndelungat.
Exist 4 tipuri de reacii alergice, care se deosebesc prin mecanism i prin manifestrile
clinice.
Reaciile alergice de tip anafilactic sau de tip I sunt mai frecvente la persoanele atopice. Ele
fac parte din categoria reaciilor imediate i sunt provocate de cuplarea antigenului cu IgE sau
reagine, care acoper suprafaa unor celule mastocite i bazofile. Consecutiv sunt eliberai
mediatori umorali histamin, kinine, leucotriene, prostaglandine, care acionez sistemic sau
la nivelul unor organe, provocnd simptome caracteristice. Manifestarea acut, cu caracter
sistemic, a alergiilor de tip I, este ocul anafilactic. Medicamentele cu riscul cel mai mare
sunt penicilinele. Simptomele se dezvolt n cteva minute i constau n dispnee acut, chiar
sufocare prin bronhospasm i edem laringian, hipotensiune mergnd pn la colaps, urticarie
etc. Evoluia poate fi rapid letal dac nu se face, n timp util, tratarnentul adecvat. Alte
manifestri clinice de alergie anafilactic, mai puin grave i mai frecvente, sunt urticaria,
edemul angioneurotic, rinita seroas, astmul bronic, semnalate mai ales pentru peniciline i
aspirin.
Reaciile anafilactoide se aseamn clinic cu cele anafilactice, dar se . deosebesc prin
mecanism, fiind datorate de obicei eliberrii directe de histamin sau alte autacoide (fr
implicarea unor mecanisme imune). Reacii de acest fel pot aprea, uneori n forme grave,
pentru injectarea intravenoas de morfin i alte opioide, dextran, tubocurarin, suxametoniu.
Reaciile alergice de tip citotoxic sau de tip II se datoresc formrii de anticorpi IgG sau IgM
direcionai specific mpotriva unor constitueni tisulari, devenii antigenici ca urmare a
interaciunii cu anumite medicamente. Anticorpii, cu proprieti aglutinante i de activare a
complementului, determin liza celulelor purttoare ale haptenei medicamentoase. Aa se
explic unele citopenii sanguine anemii hemolitice imune, trombocitopenii - produse, de
exemplu, de chinin, chinidin, sulfamide, sau
Reaciile alergice prin complexe imune sau de tip III se datoresc formrii de cornplexe ntre
antigeni i anticorpi circulani (de obicei IgG, posibil IgM). Aceste complexe imune solubile
se fixeaz n vasele mici i n membranele bazale, activnd complementul i determinnd
fenomene inflamatorii. Dintre manifestrile clinice sunt mai frecvente boala serului (febr,
adenopatie, artralgii, urticarie), urticaria i edemul Quinke, vascularitele, pneumonia cu
precipitine. Penicilinele, sulfamidele, PAS-ul, nitrofurantoina i alte rnedicamente pot
provoca unul sau altul din aceste sindroame. Un tip particular de vascuIarit iniun sunt
considerate reaciile cutanate grave de tip eritem polimorf, sindrorn Stevens-Johnson,
sindrom LyeIl, care survin rareori sub tratament cu peniciline, sulfamide, sulfone, barbiturice,
fenitoin, fenilbutazon, sulindac, fenolftalein.
Alergia rnediat celular, de tip IV, face parte din categoria reaciilor ntrziate i se datorete
interveniei limfocitelor sensibilizate (anticorpii circulani lipsesc), care elibereaz limfokine,
genernd infiltrate monocelulare perivenulare. Manifestrile sunt de obicei cutanate, cea mai
caracteristic fiind dermatita de contact, provocat de exemplu de anumite antibiotice pentru
uz local - neomicin, framicetin, gentamicin. Un alt exemplu este fotoalergia cutanat de
natur medicamentoas.

49
III.3. Efecte secundare i adverse ale medicamentelor n teritoriul stomatognat

O larg gam de medicamente pot avea reacii adverse multiple, precum uscarea gurii,
modificri de percepie senzorial, ulceraii mucozale i/sau tumefieri.
Studii recente, efectuate pe aproximativ 200 de medicamente, cele mai frecvent utilizate n
SUA, arat c cele mai frecvente reacii secundare sunt xerostomia (80,5%), disgeusia
(47,5%) i stomatitele (33,9%) (Smith i Burtner, 1994).

III.3.1. Afeciuni ale glandelor salivare induse medicamentos

1. Xerostomia
Xerostomia poate avea cauze diverse i variate (Sully, 2003). Obiceiurile vicioase, precum
fumatul, consumul de alcool (inclusiv ape de gur) de buturi pe baz de cofein (cafea, soft-
drinks) pot cauza uscciunea mucoasei orale. Atunci cnd esuturile orale sunt constant
uscate, devin inflamate, dureroase i mult mai suceptibile la infecii. Pot aprea i leziuni
carioase fr efectul tampon i de curare al salivei.

Alfuzosin Ciclobenzaprina Guanfacina Maprotilina Pipenzolat Tamsulosin


Amilorida Desipramina Hioscina Mepenzolat Pirenzipina Terazosin
Amitriptilina Dexamfetamina Imipramina Methildopa Poldina Tiabendazola
Amoxapina Diazepam Indoramina Mianserina Pratropium Tiaprida
Benzexol Diciclomina Interferon Mirtazapina Prociclidina Tiotropium
alfa
Benztropina Dideoxiinozina Interleukina- Morfina Propafenona Tizamidina
2
Biperiden Dihidrocodeina Ipratropium Moxonidina Propantelina Tolterodina
Bupropion Disopiramida Iprindola Nabilona Propiverina Tramadol
Buspirona Donopezil Isocarboxazid Nefopam Pseudoefedrina Tranilcipromina
Cannabis Dosulepina Isotretinoin Nortriptilina Quetiapina Trazodona
Cetirizina Doxepin Ketorolac Olanzapina Reboxetina Trepium
chlorida
Clorpromazina Duloxetina Ketotifen Omeprazola Rilmenidina Triamterena
Citalopram Ecstasy Lansoprazola Orphenadrina Risperidona Trimipramina
Clemastina Elliptinium L-dopa Oxitropium Rizatriptan Trospium
Clomipramina Efedrina Litiu Oxibutinin Selegilina Venlafaxina
Clonidina Fenfluramina Lofepramina Paroxetina Sertralina Viloxazina
Clozapina Fluoxetina Lofexidina Phenelzina Sibutramina Zopiclona
Ciclizina Furosemid Loratadina Pipamperona Sucralfat
Fig. 1. Medicamente ce induc xerostomie (dup Scully,2003)
Medicamentele cel mai frecvent implicate includ: antagoniti de alfa-receptori (tratamentul
reteniei urinare); amfetamine; anticolinergice; antidepresive (serotonin-antagoniti, blocani
de noradrenalin i/sau serotonin); antihistaminice; antimigrenoase; antipsihotice, precum
fenotiazinele; apetit-supresoare; atropin; benzodiazepine; hipnotice; opioide; droguri;
bronhodilatatoare; citokine; citotoxice; decongestive; diuretice; antagoniti H2 de histamin i
inhibitorii de pompe de protoni; antagonitii receptorilor muscarinici pentru tratamentul
vezicii hiperactive; opiacee; inhibitori de proteaze; iod radioactiv; retinoide; relaxante
musculare (Scully, 2003).
Se pare c exist multiple mecanisme prin care medicamentele pot induce xerostomia
(Madinier, 1997). Din marea varietate a medicamentelor care induc xerostomia (Di Giovanni,

50
1990; Sreebny i Schwartz, 1997; Wynn i Meiller, 2001; Scully, 2003), iodul reactiv are
efectul cel mai dramatic (Mandel i Mandel, 2003).
Uscarea mucoasei orale est acuza major, comun pacienilor tratai de hipertensiune,
probleme psihiatrice sau urinare (Streckfus, 1995), pacienilor n vrst (Vissink, 1992;
Loesche, 1995), n principal ca o consecin a numrului mar de medicamente folosite (Fox,
1998; Narhi, 1999). De exemplu, 63% din pacienii internai i 57% din cei nespitalizai se
plng de senzaia de uscare a gurii i, la toi pacienii, utilizarea medicaiei pentru afeciuni
psihiatrice era cauza principal (Pajukoski, 2001).
Vrsta i medicaia par s aib o importan mai mare la pacieni la care se poate obiectiva
hiposalivaia, pe cnd sexul feminin i factorii fiziologici sunt interesai n cazul acuzelor
subiective de uscare a mucoasei orale (Bergdahl i Bergdahl, 2000).
Hipnoticele sunt de obicei folosite de ctre vrstnici i majoritatea relateaz efect secundare,
n principal xerostomie (30%) (Wishart, 1981; Busto, 2001). Vrstnicii ce utilizeaz
medicament fr rescripie - cel mai frecvent: dimenhidrinat (21%), acetaminofen
(paracetamol) (19%), difenhidramin (15%), alcool (13%), produse pe baz de plante (11%) -
relateaz n 75% din cazuri efecte secundare, cel mai frecvent xerostomie (Sproule, 1999).
ntr-un studiu amplu, cuprinznd 3311 persoane chestionate, 21,3% dintre brbai i 27,3%
femei au raportat uscciunea mucoasei orale, femeile suferind mai frecvent de acest simptom
dect brbaii (Nederfors, 1996). Xerostomia a fost relaionat cu vrsta i cu tipul de
medicaie administrat. Rata fluxului salivar nestimulat a fost mai sczut la pacieni n vrst
de sex feminin sau sub tratament cu antidepresive, i mai mare n cazul fumtorilor su
persoanelor care luau medicaie hioplipidemic (Thomson, 2000). Este clar c medicaia e un
factor mai bun de predicie al riscului de apariie a xerostomiei dect sexul sau vrsta (Field,
2001).

Fig. 2. Xerostomia indus medicamentos


Chiar i n cazul pacienilor n vrst cu cancer n stadii avansate, xerostomia a fost al patrulea
simptom acuzat ca frecven (78% dintre pacieni), cauza fiind tratamentul medicamentos,
existnd o asociaie cu numrul de medicamente prescrise (Davies, 2001).
A nu se nelege c boala / afeciunea sistemic poate fi eliminat ca factor cauzal al
xerostomiei, de exemplu, secreia salivar este mai afectat de medicamentele xerogenice i
disfunciile nercoase autonome la pacieni cu diabet non-insulino-dependent dect la cei fr
diabet (Meurman, 1998). Mai mult, cauza pentru care medicamentul este administrat are, de
asemenea, importan. De exemplu, pacienii cu stri anxioase sau depresive pot acuza
uscarea mucoasa oral chiar n absena terapiei i evidenei de rducere a fluxului salivar.
Trebuie tiut, deci, c unii pacieni care se plng de xerostomie indus medicamentos, fr a
exista o eviden a scderii fluxului salivar su disfuncii salivare, pot avea o motivaie
psihiatric.
Pot fi incriminate mai multe mecanisme pentru inducerea medicamentoas a xerostomiei, dar
aiunea anticolinergic pare a fi cea mai important: rceptorii muscarinici M3 (M3R) mediaz

51
neurotransmisia colinergic parasimpatic la glandele salivare i lacrimale. Dar pot fi
implicai i ali receptori (Kawaguchi i Yamagishi, 1995).
a. Antidepresivele
Medicaia antidepresiv, precum cele triciclice (TCAs), din pcate, blocheaz situsurile
receptorilor histaminici, colinergici i alfa1- adrenergici, cauznd reacii secundare, precum
xerostomia. Femeile i brbaii pot varia n rspunsurile farmacokinetice la TCA, n anumii
indici autonomi i rspunsurile mediate prin receptorii adrenergici.
Evidenele sugereaz c femeile, comparativ cu brbaii, au o rat mai sczut a sintezei de
serotonin i o sensibilitate mai mare la efectul depresiv al scderii de triptofan. (Pomara,
2001). n plus, fenotipul de metabolizare ultrarapid a enzimei citocrome P4502D6 (Laine,
2001) poate fi cauz a lipsei de rspuns la terapia antidepresiv, ducnd la creterea dozei
prescrise, aceti pacieni avnd un risc i mai mare de dezvoltare a reaciilor adverse; o soluie
la aceas problem ar fi normalizarea metabolismului prin reglarea metabolizanilor
ultrarapizi prin inhibiia aciunii citocromului prin administrarea de paroxetin (Laine, 2001)
Noile antidepresive sunt pe baz de serotonin-mimetici (5-hidroxiltriptamin sau inhibitori ai
recaptrii de noradrenalin (epinefrin) si/sau serotonin. Medicamente aparinnd noii
generaii de antidepresive - incluznd inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI) i
antidepresivele poli-receptori precum venlafaxina, mirtazapina, bupropionul, trazodona i
nefazodona)au ca int unul\sau mai multe situsuri receptoare fr, n cele mai multe cazuri,
s activeze situsuri nedorite, ca cele pentru histamin i acetilcolin (Feighner, 1999;
Feighner i Overo, 1999).
SSRI nu produc modificri importante ale salivaiei (Hunter i Wilson, 1995), dar se poate
ntlni uscarea mucoasei orale (ex. fluoxetina) (Ellingrod i Perry, 1994; Shrivastava i col.,
1994; Hunter i Wilson, 1995; Davis i Faulds, 1996; Boyd i col., 1997; Ravindran i col.,
1997; Trindade i col., 1998).
Totui, unii SSRI, precum paroxetina, par s induc mai puin xerostomie dect TCA
(antidepresivele triciclice) (Ravindran i col, 1997). Citalopramul, cel mai selectiv SSRI, este
bine tolerat (Feighner i Overo, 1999).Venlafaxina, un inhibitor de recaptare, poate induce
xerostomia (Gelenberg i col., 2000). Incidena apariiei de reacii adverse la pacieni tratai
cu venlafaxin XR este similar cu cea la pacienii tratai cu SSRI (Wellington i Perry,
2001).
Hidroclorida de duloxetin, un inhibitor dual de recaptare de serotonin i norepinefrin,
poate induce, de asemenea, xerostomie (Detke i col., 2002); la fel i mianserin, o serotonin
post-sinaptic 2A mimetic (Dolberg i col., 2002). Nefazodona, care are proprieti de
inhibare selectiv a recaptrii a serotoninei i antagonism direct pe 5-HT2, poate reduce
xerostomia n 19% din cazuri, comparativ cu 13% din lotul placebo (Lader, 1996).
Reboxetina, un inhibitor selectiv al recaptrii norepinefrinei (selectiv NRI) cauzeaz mai rar
xerostomie comparativ cu TCA, dar mai frecvent dect placebo (36% vs. 16%) (Schatzberg,
2000; Versiani, 2001). Mirtazapina, un antidepresiv noradrenergic i selectiv serotonergic
(NaSSA), poate, de asemena, s induc uscarea gurii (Anttila i Leinonen, 2001).
Hidroclorida de bupropion, iniial creat ca un antidepresiv, este un inhibitor selectiv al
recaptrii de dopamin i epinefrin care reduce simptomatologia consecutiv renunrii la
fumat, dar induce uscarea mucoasei orale (Zwar i Richmond, 2002). Xerostomia este direct
proporional cu concentraia de metabolit de bupropion i invers proporional cu greutatea
pacientului (Johnston i col., 2001).
b. Antipsihoticele
Tratamentul de lung durat pentru schizofrenie cu medicaie antipsihotic convenional pe
baz de fenotiazin, precum flufenazin, este asociat cu xerostomie (Adams i Eisenbruch,
2000).

52
Totui, noile medicamente antipsihotice cu o aciune antagonic mai puternic i mai selectiv
pentru receptori de dopamin D2 nu pot fi automat asociate cu scderea incidenei de
xerostomie. Olanzapina este un antipsihotic atipic care induce xerostomia (Duggan i col.,
2000). Corelaii semnificative au fost gsite n vitro ntre afinitile antipsihoticelor pentru
dopamin sau alte sisteme receptoare neuronale i ADR: de exemplu, ntre valorile de K(i)
pentru receptorul (D1) de dopamin, alfa1-adrenoceptor i receptorul H1 de histamin i
incidena xerostomiei (Sekine i col., 1999). Alte antipsihotice atipice - incluznd tiaprida
(Roger i col., 1998). litiul (Cristodoulou i col., 1977; Chacko i col., 1987; Friedlander i
Birch, 1990; Tohen i col., 2002), dihydrochlorida de pipamperon (Potgieter i col., 2002),
quetiapina i risperidona (Srisurapanont i col., 2000, Mullen i col., 2001) - pot produce
xerostomie.
c. Antihistaminicele
Efectele terapueitice ale vechilor antihistaminice erau asociate cu efecte sedative ale SNC i
efecte antimuscrinice, incluznd xerostomie (Gwaltney i col., 1996). Antihistaminicele
nesedative - cele mai multe dintre ele agoniti histaminici H1- receptori, precum acrivastina,
astemizola, cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina, mixolastina i terfenadina, tutui, nu
sunt total libere de efecte secundare, dei par a fi mai puin xerostomic-inductoare (Mattila i
Paakkari, 1999).
d. Antagonitii receptorilor muscarinici utilizai n tratamentul vezicii hiper-reactive
Vezica hiper-reactiv - o stare cronic, disconfortant, caracterizat prin fenomene de
eminen de miciune, cu frecven crescut (mai mult de 8 ori/zi), cu sau fr incontinen
urinar (pierdere involuntar de urin) - e tratat cu antagoniti de receptori muscarinici, care
pot induce xerostomia.
Xerostomia e un efect secundar obinuit, aprut la administrarea de oxibutinin cu eliberare
imediat (Hay-Smith, 2002), dar un procent semnificativ mai mic de pacieni tratai cu
oxibutinin cu eliberare controlat manifest xerostomie medie sau grav (Versi i col.,
2000).Tolterodina, un antagonist competitiv pe receptorii muscarinici, produce uscarea
cavitii orale (Jacquetin i Wyndaele, 2001; Layton i col., 2001) totui, puini pacieni
(<2%) au manifestat forme grave de xerostomie n cazul administrrii unei doze unice / zi de
capsule cu eliberare lent, n comparaie cu cei crora li s-au administrat 2 doze / zi de capsule
cu eliberare imediat (Clemett i Jarvis, 2001).
Hidrocloridul de propiverin, un medicament antimuscarinic sigur i eficient ca i oxibutinina,
este mai puin agresiv i induce mai rar xerostomia (Noguchi i col.,1998; Madarsbacher i
col., 1999).
e. Antagonitii alfa-receptori, folosii n tratamentul vezicii hiper-reactive
Tamsulosinul, un antagonist alfa1 A-adrenoreceptor, induce mai puin xerostomia dect
terazosinul, un antagonist alfa mai puin selectiv (Lee i Lee, 1997).
f. Diureticele
Agenii diuretici i psihotropele sunt medicamentle cel mai frecvent utilizate la btrni care
induc xerostomie, cu acelai potenial reductor al fluxului salivar (Persson i col., 1991).
Tiazidele pot cauza xerostomie (McCarron, 1984), dar exist puine rapoarte ce arat
existena unei relaii ntre diuretice i uscarea mucoasei orale. Subiectiv, xerostomia apare de
10 ori mai frecvent dup ingestia de furosemid dect indus prin efect placebo (Atkinson i
col., 1989).
g. Antihipertensive
Blocanii ganglionari i, mai cu seam, beta-blocanii (antagoniti beta-receptori) pot cauza
xerostomie (Nederfors, 1996), considerat a fi n legtur cu activarea SNC i a receptorilor

53
alfa 2 adrenergici ai glandelor salivare. Astfel de antidepresive sau simpatolitice (rezerpina,
metildopa, clonidina) sunt mai puin utilizate n prezent din cauza efectelor secundare
importante, precum xerostomia.
Noile antihipertensive centrale acioneaz la nivelul receptorilor imidazolinici I1 de la nielul
bulbului, cu diminuarea consecutiv a tonusului simpatic periferic i scderea concentraiei
plasmatice de catecolamine. Aciunea receptorilor alfa2 adrenergici centrali este mai slab,
fiind responsabil de unele efecte nedorite, precum sedarea i usciunea gurii. n aceast clas
sunt moxonidina i rilmenidina. Moxonidina poate induce xerostomie mai frecvent dect
placebo (Dickstein i col., 2000), dar mult mai redus (<10%) dect vechile hipertensive
(Schachter, 1999). Rilmenidina produce o uscare uoar a gurii (Reid, 2001).
Inhibitorii ACE, care blocheaz enzimele ACE n sistemul renin-angiotensin-aldosteron,
producexerostomie la aproximativ 13% dintre pacieni (Mangrella i col., 1998).
h. Apetit-supresoare
Civa inhibitori ai apetitului pot induce xerostomia, inclusiv sibutramina (Richter, 1999;
Bray, 2001), fenfluramina i fentermina (Weintraub i col., 1992) i suplimentele de Ma
Huang i Kola (coninnd alkaloizi de efedrin/cafein) produc uscarea mucoasei orale
(Boozer i col., 2002).
i. Decongestionantele
Decongestionantele, precum pseudoefedrina (Wellington i Jarvis, 2001) i loratadina plus
sulfatul de pseudoefedrin, pot induce uscarea gurii (Kaiser i col. , 1998).
j. Bronhodilatatoarele
Medicaia antiasmatic poate fi nsoit de senzaia de gur uscat (Thomson i col., 2002).
Aceasta este cea mai frecvent reacie secundar raportat dup utilizarea de tiotropium
(Casaburi i col., 2000)
k. Miorelaxante
Tizanidina, un mimetic alfa2-adrenoceptor, utilizat n eliminarea spasmului muscular, poate fi
asociat cu xerostomia (Taricco i col., 2000).
l. Medicaia antimigrenoas
Rizatriptanul, un serotonin-mimetic, folosit n tratamentul migrenelor, poate induce
xerostomia (Winner i col., 2002)
m. Opioidele, benzodiazepinele, hipnoticele i abuzul de droguri
Opioidele sunt bine-cunoscute ca inductoare a xerostomiei (Bruera i col., 1999) i atropina,
hioscina au fost folosite mult timp pentru reducerea pre-operatorie a secreiei.
Xerostomia este singurul efect secundar semnificativ al scopolaminei transdermale (hioscina)
(Gordon, 2001). Morfina (Buera, 1999; Zacny, 2001), dihidrocodeina (Freye i col., 2001) i
tramadolul (Scott i Perry, 2000) pot induce xerostomia.
Benzodiazepinele (precum diazepamul) (Conti i Pinder, 1979; Elie i Lamontagne, 1984) i
zopiclona, o ciclopirolon nenrudit chimic cu bezodiazepinele (Wadworth i McTavish,
1993) pot crea uscarea gurii.
Cannabis (Consroe i col., 1986; Grotenhermen, 1999) i Ecstasy (XTC sau E": 3,4
metilendioxy-metamfetamin; MDMA) (Peroutka i col., 1988; Milosevic i col., 1999) pot
produce xerostomie.
n. Antagoniti H2-receptori i inhibitori de pomp-protoni
Aceste medicamente produc xerostomie la 42% din pacienii tratai (Teare i col., 1995;
Kaviani i col., 2001).

54
o. Citotoxicele
Xerostomia poate fi consecin a expunerii la ageni folosii n chimioterapia neoplasmelor
maligne, precum retinolul (Goodman i col., 1983) sau 5-fluorouracil (McCarthy i col.,
1998), dar datele clinice sunt reduse n aceast arie.
p. Retinoidele
Retinoidele sistemice, precum etretinatul (Wishart i col., 1981), acidul 13 cis-retinoic
(Hennes i col., 1984) i isotretinoinul (Oikarien i col., 1995) pot produce uscarea gurii.
q. Medicaia anti-HIV
Didanosina (Dodd i col., 1992; Valentine i col., 1992) i inhibitorii de proteaze HIV pot
induce uscarea mucoasei orale.
r. Citokinele
terapia cu alfa-interferon n hepatitele cronice cu virus C (Cotler i col., 2000) pate cauza
xerostomie sever. Interleukina 2 (rIL-2) cnd este utilizat, de exemplu pentru controlul
carcinomului nazo-faringian, poate afecta salivarea (Chi i col., 2001); n plus, s-au descris
disfuncii majore ale glandelor salivare la pacieni cu patologie malign hematologic cu
imunoterapie bazat pe interleukina 2, dup transplantare cu celule stem autologe (Nagler,
1998).

2. Tumefierea glandelor salivare


Creterea n volum a glandelor salivare (asemntoare sialozei), de obicei bilateral i fr
durere, poate fi un efect secundar al fenilbutazonei (Cohen i Banks, 1966; Murray-Bruce,
1966; Kaufman, 1977), oxifenbutazona (Bosch i col., 1985) sau clorhexidinei (Rushton,
1977). Sialadenita bilateral observat la un adult consecutiv terapiei cu naxopren (Knulst i
col., 1995) s-a crezut a fi de origine alergic, de moment ce pacientul a avut i un rash
cutanat. Un mecanism asemntor a fost sugerat n cazul tumefierii glandelor salivare cauzate
de substane radiologice de contraat (Gattoni i col., 1991 Ilia i col., 1991). Clozapina, un
agent antipsihotic, poate cauza tumefierea temporar a glandelor (Vasile i Steingard, 1995)
precum i sialoree.

Bethanidin Clozapine Fenylbutazon Isoprenalin Nifedipine Ritodrine


e e e
Bretylium Deoxycyclin Guanethidine Methyldop Nitrofurantoin Trimepramin
e a e
Cimetidine Famotidine Insulin NaproxenOxyphenbutazon
e
Clonidine Fenytoin Interferon Nicardipine Ranitidine
Fig. 3. Medicamente ce induc durerea i tumefierea glandelor salivare (dup Scully i
Bagan, 2004)
3. Durerea glandelor salivare
Antihipertensivele, agenii antitiroidieni, clorhexidina, citotoxicele, agenii de blocare
ganglionar, iodidele, fenotiazinele i sulfamidele pot cauza durere a glandelor salivare,
precum i xerostomia (Glass, 1989).Durerea glandelor salivare este rar asociat cu
guanetidina i guanaclina (Parker, 1975) i poate fi efect secundar al altor medicamente.

Alprazolam Diazoxid Imipenem/cilastatin L-dopa Pentoxifilina Tobramicin


Amiodarona Etionamida Iodide Mefenamic Remoxiprida Triptorelin
acid

55
Buprenorfina Gentamicin Kanamicin Mercuriale Risperidona Venlafaxin
Buspirona Guanetidina Ketamina Nicardipina Rivastigmina Zaleplon
Clonazepam Haloperidol Lamotrigina Niridazol Tacrina
Fig. 4. Medicamente care induc hipersalivaie (dup Sully i Bagan, 2004)
4. Hipersalivaia indus medicamentos
Anticolinesterazele sunt principala cauz a hipersalivaiei. Clozapina, un medicament
antipsihotic atipic, care are o eficacitate superioar i cauzeaz mai puine efecte adverse
motorii dect antipsihoticele tipice la pacienii schizofrenici rezisteni la tratrament, poate
produce xerostomie (Wahlbeck i col., 2000). Aceasta poate fi ameliorat cu picturi pentru
ochi cu atropin (Comley i col., 2000).

5. Discoloraia salivar
Coloraia salivei (roie sau portocalie) sau a alte fluide poate fi vzut la pacienii tratai cu
clofazimin, levodopa, rifampicin i rifabutin (British National Formulary, 2002).

Clofazimine L-dopa Rifabutin Rifampin


Fig. 5. Medicamente ce induc discoloraie salivar (dup British National Formulary,
2002)

III.3.2. Modificri ale gustului


Medicamentele pot cauza pierderea acuitii de percepie a gustului (hipogeusia), modificarea
gustului (disgeusia) sau pierderea capacitii de percepere a gustului (ageusia), care se
ntlnete rar (Ackerman i Kasbekar, 1997). medicamentele acioneaz fie interfernd cu
compoziia chimic sau fluxul salivei, sau afectnd funcia receptorilor gustativi sau
transducia semnalului (Femiano i col., 2003).
Inhibitorii ACE, agenii antitiroidieni, antibioticele beta-lactamice, biguanidele, clorhexidina,
opiaceele i proteazele inhibitorii sunt implicate n mod special. Mai mult de 4% dintre
pacienii tratai cu inhibitori ACE pot avea disgeusia, dei acest fenomen secundar este
autolimitant i reversibil n cteva sptmni, chiar dac se continu terapia (Henkin, 1994).
Noile terapii - precum cele cu inhibitori de proteaze anti-HIV (Scully i Diz, 2001), cu
claritromicin, lanzoprazole, pentru infecia cu H. pylori (Scott, 1998), terbinafina (Striker i
col. 1996), pentamidin intravenoas (Glover i col. 1995) i isotretinoin (Halpern i col.,
1996) pot fi la baza modificrilor de gust.

Acarbosa Bretilium Diazoxida Hexetidina Metimazol Propiltiouracil


Acetazolamid Calcitonin Diciclomina Hidrochlorotiazid Metotrexat Quinapril
a Captopril 5- Diltiazem a Metil Ramipril
Alcool fluorouracil Dipiridamol Hidrocortizon metacrilat Rifabutin
Alopurinol Carbamazepin EDTA Hiosciamina Metiltiouracil Rivastigmina
Amilorida a Enalapril Imipenem Metronidazol Selegilina
Amitriptilina Carbimazola Etambutol Indometacin Nifedipin Sodium lauril
Amfetamina Carboplatin Etionamida enindiona Niridazol sulfat
Amfotericin Ceftirizina Etidronata Interferon gamma Nitroglicerin Spironolacton
Amrinona Cefamandola Fenitoin Iodina a a
Aspirina Clormezanona Fenilbutazon Isotretinoin Ofloxacin Sulfasalazina
Atorvastatin Colestiramina a L-dopa Omeprazol Terbinafina
Auranofin Colin Flunisolida Levamisola Penicillamina Tetraciclina
Aurotiomalat magnesiu Fluoxetina Levodopa Pentamidina Tiamazol
Azathioprina Cilazapril Flurazepam Lincomicin Pergolida Tocainida

56
Azelastina Cisplatin Fluvoxamina Lisinopril Perindopril Topiramat
Aztreonam Claritromicin Fenformin Litiu Procaine Trandolapril
Baclofen Clidinium trisalicilat Lomefloxacin penicilina Triazolam
Biguanida Clofibrat Glicopirolat Losartan Propafenona Venlafaxin
Bleomicina Clomipramina Griseofulvin Lovastatin Propantelina Zopiclona
Cocaina Propranolol

Fig. 6. Medicamente care induc modificri ale gustului (dup Scully i Bagan, 2004)
Exist studii preliminare care susin c acidul alfa lipoic poate ameliora disgeusia, cel puin n
cazurile idiopatice (Femiano i col., 2002), dar cea mai rapid ameliorare se obine prin
reducerea administrrii medicamentului cauzal.

III.3.3. Afeciuni mucozale induse medicamentos


1. Ulceraiile mucozale
O gama larg de leziuni, de la arsuri la formaiuni veziculo-buloase de diverse tipuri, pot duce
la ulceraii orale.
a. Arsurile
Descuamarea oral sau ulceraiile pot fi consecin a arsurilor consecutive ingestiei
accidentale de substane caustice precum soda (Schier i col., 2002), dar i aplicaiilor locale
de aspirin sau preparate contra durerilor de cap, tabletelor de potasiu, suplimentelor
pancreatice i ali ageni precum acid tricloracetic sau peroxid de hidrogen sau alte produse
utilizate n igienizarea cavitii orale (Kuttan i col., 2001). Sulfatul de lauril de sodiu, prezent
n unele produse de igienizare dentar, mai ales n pastele de dini abrazive, pot cauza iritaii
mucozale sau ulceraii (Herlofson i Barkvoll, 1994; Scully i col., 1999; Kuttan i col.,
2001).
Aplicaiile cu cocain pot produce leziuni similare (Parry i col., 1996).
b. Ulceraiile de tip aftos
Sulfatul de lauril de sodiu poate predispune la ulceraii similare aftelor (Herlofson i Barkvoll,
1994).

Fig. 7. Ulceraie indus de Fig. 8. Ulceraie indus de Fig. 9. Ulceraie aftoas


antiinflamatoare fenilbutazon
nesteroideiene
Exist rapoarte de caz de ulceraii de tip aftos rezultate n urma utilizrii de beta-blocante ca
labetalol (Pradalier i col., 1982), alendronat (Gonzales-Moles i Bagan-Sebastian, 2000),
captopril (Seedat, 1979; Nicholls i col. 1981; Reichart, 1997; Agbo-Godeau i col., 1998;

57
Cribier i col., 1999), cteva antiinflamatoare nesteroidiene (NSAISs) (Siegel i Balciunas,
1991; Healy i Thornhill, 1995), micofenolat sau sirolimus (van Gelder i col., 2003),
inhibitori de proteaze (Scully su Diz, 2001), tacrolimus (Hernandez, 2001) i sulfonamide, dar
mecanismele patogenice exacte sunt neclare n toate aceste cazuri.

Un studiu a confirmat asocierea dintre ulceraiile orale cu NSAIDs i beta-blocante


(Boulinguez, 2000).
c. Erupiile fixe
Erupiile de acest tip (stomatita de contact) cuprind ulceraiile repetitive cu aceeai localizare
ca rspuns la o anumit substan care poate fi: anestezic, antibiotic, antiseptic, barbiturice,
gum de mestecat, cosmeticale, materiale dentare, paste de dini, ape de gur, fenacetin,
sulfonamide sau tetracicline. Leziunile pot fi localizate la nivelul gurii sau pot fi asociate cu
leziuni n alte zone cutaneo-mucoase i se manifest ca ulceraii, bule, placarde eritematoase
sau eroziuni superficiale. Iniial leziunile sunt solitare, dar prin repetarea expunerii, pot deveni
multiple.
O gam larg de medicamente poate induce apariia acestor tipuri de leziuni, n special
paracetamolul, derivaii de pirazolon, sulfonamidele i tetraciclinele (Abdollahi i Radfar,
2003) dar i ageni ca scorioara (Miller i col., 1992).
d. Mucozitele
Medicaia citotoxic este adesea asociat cu mucozitele i ulceraiile care apar frecvent n
urma curelor chimioterapice, n special cele cu metotrexat, 5-fluororacil, doxorubicine,
melfelan, mercaptopurin sau bleomicin (Femiano i col., 2003). Aceste reacii pot fi att de
severe nct s impun, ocazional, limite tratamentului (Bell i coll., 2001). Ulceraiile extinse
apar la cteva zile de la nceperea tratamentului, durerea asociat necesit adesea terapie cu
opioide i/sau modificarea sau ncetarea chemoterapiei. Ulceraiile pot fi poart de intrare
pentru infecii sau poteniaz riscul de septicemie. Medicamente precum fenilbutazona poate
induce agranulocitoz care, de asemenea, induce ulceraii orale.

Alendronat Carbamazepina Fenindiona Isoprenalina Nicorandil Potasium


Alopurinol Claritromicin Fenitoina Ketorolac NSAIDs chlorid
Aur Diclofenac Flunisolida Losartan Olanzapina Proguanil
Aurotiomalat Dideoxicitidina Indometacin Molgramostim Pancreatina Sertralin
Aztreonam Emepromium Interferon Naproxen Penicillamina Sulindac
Captopril Fenilbutazona Interleukin- Vancomicin
2
Fig. 10. Medicamente care induc mucozite (dup Scully i Bagan, 2004)
Agenii imunosupresori pot, de asemenea, duce la apariia ulceraiilor. Ulceraiile la
persoanele iatrogenic imunocompromise pot avea ca etiologie infecii herpetice sau de alt
natur (Greenberg i col., 1987; Schubert i col., 1993). O infecie oportunist secundar
chemioterapiei citotoxice poate cauza ulceraii orale. n particular, virusul herpes simplex 1,
varicella zoster i citomegalovirusul, de asemenea, conduc la ulceraii orale, n timp ce, n
situaii mai puin frecvente, ulceraiile se pot datora bacteriilor Gram-negative (pseudomonas,
klebsiella, Escherichia Coli, enterobacter sau proteus) sau unor bacterii exogene, cum e
tuberculoza (Toren i col., 1996) sau fungi cum ar fi mucormicoza (Femiano i col., 2003) sau
chiar candidoza.
e. Neoplasmele i leziunile cu potenial malign
Exist o prevalena crescnd spre leziunile displastice i maligne ale buzei la pacienii
imunosupresai cu transplante renale (King i col., 1995) i hepatice (Haagsma i col., 2003).

58
Leucoplazia oral a progresat rapid spre carcinom cu celule scuamoase la unii pacieni imuno-
supresai (Hernandez, 2003), dar s-au nregistrat i cazuri cu carcinoame cu celule scuamoase
la pacieni care nu au avut leziuni precursoare.

Fig. 11. Carcinom malign cu celule scuamoase


Boala limfo-proliferativ post-transplantar, limfomul non-Hodgkinian sau limfomul MALT
(Hsi i col., 2000) care de obicei se manifest prin ulceraii ale gingiei sau palatului (Bilinska-
Pietrszek, 2001; Mandel, 2001) sau, rar, sarcomul Kaposi (Meyers, 1976; Mandel, 2001) pot
fi complicaii ale terapiei imunosupresive pe termen lung i au fost raportate cazuri de
dispariie a leziunilor maligne prin reducerea imunosupresoarelor (Keogh, 2002).
f. Leziuni de tip pemphigoid i alte leziuni de tip bulos
Cel puin 30 de medicamente pot duce la apariia leziunilor de acest tip (Vassileva, 1998).
Aceste medicamente aparin unei varieti farmacologice de tip tiol i non tiol i unor grupe
terapeutice int, care include inhibitori ACE, furosemid, NSAIDs, penicilamine, psoralenuri,
sulfonamide, ageni cardioactivi i antibiotice pe baz de penicilin.
Mucoasa oral este frecvent afectat n pemfigoidul indus medicamentos, n special n
afeciuni induse prin penicilamine, i poate fi singura suprafa mucoas afectat, cu toate c
pacienii prezint deseori i leziuni cutanate (Troy i col., 1981; Rasmussen, 1989).

Amoxicilina Acid salicilic Penicilamina Acid mefenamic Furosemid


Ibuprofen Azapropazona Sulfasalazina Fenacetina Nadolol
Penicillina V Isoniazid Clonidina Sulfonamida Practolol

Fig. 12.Medicamente ce induc leziuni de tip pemfigoid (dup Scully i Bagan, 2004)
n afar de frecvena crescut a leziunilor mucoase orale, singura alt trstur clinic ce se
remarc a pemfiguidului indus de medicamente o reprezint vrsta sczut a pacienilor
afectai, n comparaie cu cea a pacienilor cu pemfigoidul idiopatic (autoimun), i dispariia
leziunilor ca urmare a ncetrii aciunii agentului cauzal.
Pemfogoidul indus medicamentos poate fi cauzat de distrucia epitelial local indus de tiol,
medicamente ce acioneaz ca haptene, sau de disfunciile imunologice induse de
medicamente.
Pacienii afectai pot avea anticorpi circulani la antigenii comuni pemfigoidului idiopatic,
astfel facnd stabilirea diagnosticului dependent de determinarea existenei administrrii de
medicamente n antecedente.
Boala liniei IgA (LAD) poate fi indus medicamentos i pacienii au anticorpi IgA la antigenii
1 (BPAG sau BP1) asociai pemfigoidului bulos sau ali antigeni (Palmer, 2001). LAD este de
obicei indus de vancomicin (Kuechle i col., 1994), dar i alte medicamente, precum
inhibitori de enzime de conversie a angiotensinei (Femiano i col. 2003).

59
g. Pemfigus indus medicamentos
Pemfigusul indus medicamentos nu este neobinuit (Brenner i col., 1997). De obicei,
medicamentele care sunt capabile de a induce pemfigus se mpart n 2 grupe principale. Dup
structura lor chimic - medicamente coninnd radical sulfidril (medicamente tiol sau SH) i
medicamente non-tiol sau de alte tipuri, care prezint o grupare amid activ n molecul
(Wolf i Brenner, 1994).
Pemfigus-ul vulgar poate ocazional fi asociat cu medicamente care au grupri tiol active n
molecul (Scully i Challacombe, 2002). Substanele implicate includ penicilamine (Wolf et
al., 1991; Laskaris and Satriano, 1993; Shapiro et al.,2000), fenoli (Goldberg i col., 1999),
rifampicin (Gange i col., 1976), diclofenac (Matz i col., 1997), i rar captopril (Korman i
col., 1991), ali inhibitori ACE (Kaplan i col., 1992; Ong i col., 2000), i alte medicamente.

Ampicilina Benzilpenicilina Cephalexin Fenobarbital Oxifenbutazona Probenecid


Arsenic Captopril Diclofenac Interferon- Penicilamina Procaina
Aur Cefadroxil Fenilbutazona beta Piroxicam penicilina
Interleukina- Rifampicina
2
Fig. 13. Medicamente care induc reacii de tip pemfigus (dup Scully i Bagan, 2004)
Caracteristicele clinice ale pemfigusului indus medicamentos le imit pe cele ale pemfigusului
vulgar sau foliaceu, persoanele afectate pot prezenta diferite niveluri de anticorpi circulani
pentru componentele epiteliale sau antigenii ateptai (desmoglein 1 i 3). n afar leziunilor
epiteliale induse de aciunea acestor anticorpi, unele dintre medicamentele implicate sunt tiolii
(Wolf i Ruocco, 1997) care pot induce o reducere a valorilor locale de inhibitor al activitii
plasminogenului, conducnd la o cretere a activitii plasminogenului i leziuni epiteliale
(Lombardi, 1993). Tiolii, precum penicilaminele, pot interfera cu legturile de cistein din
membrana celular, conducnd la generarea de anticorpi i distrugere epitelial.
Rolul dietei n etiologia pemfigusului este important, usturoiul putnd cauza apariia acestor
leziuni (Laskaris i Nicolis, 1980; Ruocco, 1996).
h. Eritemul multiform indus medicamentos
O gam larg de medicamente - n special barbituricele, cefalosporinele, NSAIDs, estrogenii,
fenotiazinele, progesteronii, inhibitorii de proteaze, sulfonamidele, derivaii de sulfoniluree i
tetraciclinele - pot induce apariia eritemului multiform i este imposibil de a diferenia o
leziune indus medicamentos de una datorat altor cauze (Roujeau, 1997; Ayangco i Rogers,
2003).
Leziunile tipice din eritemul multiform afecteaz mucoasa oral, buzele, conjunctiva ocular.
Bulele iniiale se rup evideniind pseudomembrane hemoragice i ulceraii orale superficiale
extinse. Alte suprafee muco-cutanate care pot fi afectate, dar n proporie mai mic, sunt cele
naso-faringeale, respiratorii i genitale.

Acid Chinina Diclofenac Furosemid Oxifenbutazo Thefilina


acetilsalicilic Clindamicin Diflunisal Griseofulvin na Tocainida
Acid a Digitalice Hidantoina Piroxicam Tolbutamida
meclofenami Cloral hidrat Diltiazem Hidroclorotiazi Progesteron Trimetadiona
c Cloramfenic Etambutol da Retinol Vaccin
Alcool etilic ol Fenilbutazo Indapamida Rifampicina rujeola/
Alopurinol Clorpropami na Mercur Streptomicina rubeola/varic
Amlodipina da Fenitoin Mesterolona Sulfasalazin el
Arsenic Codeina Fenolftalein Minoxidil Sulindac Vancomicina
Atropina Co- a Nifedipin Tenoxicam Verapamil

60
Aur trimoxazol Fluconazol Omeprazol Tetraciclina Zidovudin
Busulfan Derivate de Fluorouracil
Carbamazepi penicilin
na Derivai de
pirazolona

Fig. 14. Medicamente care induc eritemul multiform, sindromul Stevens-Johnson i


necroz epidermal toxic (dup Scully i Bagan, 2004)
i. Necroza epidermal toxic
Necroza epidermal toxic (TEN; sindromul Lyell) este clinic caracterizat prin epidermoliz
cutaneo-mucoas extins, precedat de exantem i enantem macular sau maculopalupar
(Lyell, 1979, Rasmussen, 1989). Intra-oral, suprafaa mucozal prezint vezicule i ulceraii
durroase rspndite pe toat suprafaa. Epidermoliza toxic poate fi asociat cu ageni
antimicrobieni (sulfonamidele, tiacetazona), analgezicele (fenazone), anti-epilepticele,
alopurinol, clormezanona, rifampicin, fluconazol i vancomicin (Ayangco i Rogers, 2003).
j. Leziuni de tip lupoid

Fig. 15. Lupus eritematos diseminat


Lupusul eritematos diseminat poate fi indus de diferite medicamente. Peste 70 de ageni
medicamentoi au fost implicai n astfel de cazuri (Rich, 1996). Cele mai frecvent implicate
medicamente sunt procainamidele i hidralazina i cele mai puin asociate cu LED sunt
clorpromazina, isoniazidul, metildopa, penicilamina i chinina, prcum i o grup ntreag de
medicamente precum anticonvulsivantele, beta-blocantele, sulfamidele i altele (Price i
Venables, 1995).

Aur Fenotiazine Isoniazid Penicillina Sulpfnamide


Etosuximida Griseofulvin Metildopa Procainamida Tetracicline
Fenitoina Hidralazina Para-aminosalicilat Streptomicina
Fig. 16. Medicamente ce induc reacii lupoide (dup Scully i Bagan, 2004)
2. Leziunile albe
a. Arsurile
Prin caracteristicele lor, aceste leziuni se pot ncadra i la aceast categorie, etiologia lor fiind
aceeai ca cea descris anterior.
b. Erupiile lichenoide
de la descoperirea malariei, lista i spectrul medicamentelor care pot induce leziuni
asemnoare celor din lichenul plan cutaneo-mucos este din ce n ce mai mare (McCartan i

61
McCreary, 1997; Scully i col., 1998). Totui, multe dintre raporturile dce relteaz asocieri
sunt, de fapt, cazuri unice i multe dintre medicamentele implicate n reaciile cutanate
delichen plan nu au fost asociate i cu leziuni orale.
Posibile asocieri cu medicamente s-au notat cndquinacrina i mepacrina, folosite ca
antimalarice n timpul celui de-al II-lea Rzboi Mondial, au provocat leziuni lichenoide. n
afar de aceste medicamente, aurul este probabil cel mai comun agent cunoscut ca iniiator al
reaciilor lichenoide (Penney i col., 1974). Srurile de aur pot cauza o serie de leziuni
cutaneo-mucoase (Hakala, 1986) n care leziunile lichenoide orale s primele (Brown, 1993).
Medicamentele implicate n prezent n apariia acestor leziuni sunt cele anti-inflamatoare
nesteroideine i inhibitorii enzimelor de conversie a angiotensinei (Potts i col, 1987; Parks,
1995). De asemenea, pot fi urmarea utilizrii inhibitorilor de proteaze HIV, agenilor
hipertensivi, antimalaricelor, fenotiazinei, sulfonamidelor, tetraciclinelor, tiazidelor diuretice
i altele (Torrello, 1990). Dar alista acestor medicamente se mrete aproape n fiecare
sptmn i, surprinztor, include civa ageni care au fost utilizai, de asemenea, n terapia
lichenului plan, n special dapsona (Downham i Haroon, 1998), levamisola (Kirby, 1980),
tetraciclina (Mahboob i Haroon, 1998) i interferonul.
Exist, ns, ntrebri privind etiologia medicamentoas a acestor leziuni. De exemplu, cum
acelai medicament poate induce manifestri clinice att de variate? Cum este posibil ca
structuri chimice relativ diferite s coincid n expresia lor clinic a efectelor ssecundare? i
cum de nite medicamente aparinnd aceleai familii (precum antimalaricele) produc o
reacie lichenoid, fiind, n acelai timp, utilizate i n tratamentul lichenului plan?

Alopurinol Clorochina Flunarizina Litiu Penicilamin Streptomici


Amifenazola Clorpropami Gaunoclor Lorazepam a na
Antimalarice da Griseofulvin Mepacrina Penicilline Sulfonamid
Aur Colchicina Hidroxiclorochi Mercur Piroxicam e
Barbiturice Contraceptiv na (amalgam) Practolol Tetraciclina
Captopril es orale Inhibitori ACE Metformin Prazosin Tocainida
Carbamazepi Dapsona Inhibitors de Metildopa Procainamid Tolbutamid
na Dipiridamol proteaze Metronidazol a a
Carbimazol Eth\ionamida Interferon-alfa Niridazol Propiltioura Triprolidina
Chinina Fenibutazona Ketoconazole NSAID cil Vaccin
Chloral hidrat Fenindiona Labetalol Oxprenolol Propranolol BCG
Cinarizina Fenitoina Levamisol Para- Protionamid Vaccin
Clofibrate Fenotiazine Lincomicin aminosalicila a Hepatita B
te Quinidina Vaccin
Rifampicin holera
Fig. 17. Medicamente ce induc reacii lichenoide (dup Scully i Bagan, 2004)
Mecanismul patogenic exact prin care medicamentele pot provoca apariia acestui tip de
leziuni este necunoscut. Unii dintre agenii implicai (penicilamine, capropril etc.) sunt tiol-
like i astfel sunt implicate n apariia bolilor de tip pemfigoid. Este posibil ca sindromul
Grinspan s reprezinte o tulburare indus medicamentos (Lamey, 1990). Identificarea clinic a
leziunii s-a bazat pe criterii subiective: se pare c exist o tendin a acestor leziuni de a se
localiza unilateral (Lamey i col., 1995) i de a fi erozive (Potts i col., 1987), dar aceste
caracteristici pot varia. Examenul histologic poate ajuta: leziunile lichenoide pot avea un
infiltrat limfocitar mai difuz, conin eozinofile i celule plasmatice i prezint mai multe
corpuri coloide dect LP calsic; dar nu sunt caracteristici specifice (Van der Haute i col.
,1989). Metoda cea mai sigur de diagnosticare este ca aceste reacii remit odat cu ncetarea
administrrii medicamentului presupus cauzal i s reapar n cazul readministrrii lui, dar
aceast metod este greu de pus n practic, avnd n vedere disconfortul pacientului.

62
Materialele restaurative dentare pot fi, de asemenea, asociate cu leziunile lichenoide.
La cei mai muli pacieni cu lichen plan oral nu exist sigurana determinismului dintre
apariia leziunii i materialele dentare (Hietanen, 1987). Totui, contactul sau proximitatea
unor restauraii de amalgam sau alte materiale duc la apariia reaciilor de acest tip, adic
leziuni care se aseamn foarte bine cu lichenul plan din punct de vedere clinic i histologic,
dar au o etiologie identificabil (Bolewska i col., 1990). Aceste reacii sunt datorate reaciilor
alergice sau toxice al elementele componente sau generate, fenomenul Koebner, sau, posibil,
datorate acumulrii de plac pe suprafeele restauraiilor (Holmstrup, 1991).
Unele dintre aceste reacii se pot ameliora dup ndeprtarea amalgamului i nlocuirea cu alte
materiale (Bratel i col., 1996; Ibbotson i col., 1996), ceea ce nu se ntmplin cazul
leziunilor gingivale (Henriksson, 1995).

Fig. 18. Lichen plan


S-au nregistrat i reacii la sruri de mercur, la testarea cutanat, la pacieni cu lichen plan
oral (Finne i col.,1982; Ostman i col., 1994), dar ali autori n-au gsit aceste reacii
(Hietanen i col., 1987). Finne i col. (1982) a pus n evidena sensibilitatea la mercur la 62%
din 29 de pacieni cu OLP i doar la 3,2% pacieni din grupul de control i la civa pacieni
leziunile orale au disprut dup ndeprtarea restauraiilor cu amalgam. Au fost ra[portate i
reacii la clorura de mercur (Smart, 1995). Aceste rezultate sunt susinute i de cercetrile lui
Skoglung i col. (Ostman, 1994) care a gsit o sensibilitate la mercur la 39,6% din 48 de
pacieni. Din cei care au ieit pozitivi, 94,7% au nregistrat regresii ale leziunilor dup
ndeprtarea amalgamului, dar i chiar 82,6% din cei care nu au prezentat sensibilitate la
mercur au avut regresii ale leziunilor. Astfel se poate constata cestul epicutanat cu are funcie
de predicie (Ostman, 1994; Ibbotson, 1996). Exist posibilitatea ca leziunile orale mucozale
cu caracter lichenoid s nu fie asociate cu alergia la mercur, ci cu agresiunile mecanice i
galvanice. Interpretarea lor necesit testri intra-orale (Axell, 1994).
Exist ocazional i reacii la restaurri din aur (Conklin i Blasberg, 1987) dei nu au fost
materializate. S-au raportat i cazuri de OLP legate de restauraii din cobalt (Torresani i col.,
1994).
Restauraiile compozite au fost, de asemenea, implicate n reacii lichenoide (Lind i Hurlen,
1988), de aceea nlocuirea amalgamului cu alte materiale nu este ntotdeauna o garanie.
c. Reaciile lupoide
Frecvent, relatrile de caz sunt efectuate de nespecialiti, care atribuie anumite leziuni, cu
caractere asemtoare lupusului, chiar lupusului eritematos. Astfel, n condiiile existenei
acelorai date raportate, considerm aceast simptomatologie ca fiind deja descris.

63
d. Candidoza
Candidoza pseudomembranoas apare ca consecin a terapiei cu antibiotice cu spectru larg,
corticosteroizi (cu administrare sistemic sau inhalatorie), tratamente imunosupresive
(ciclosporin), terapii ctitotoxice.

Antibiotice cu spectru Corticosteroizi Medicamente ce induc Imunosupresive


larg xerostomia
Fig. 19. Medicamente ce induc candidoza (dup Scully i Bagan, 2004)

Fig. 20. Candidoza oral


e. Papilomul
Infecia cu papilomavirulul uman, manifestat prin erupii verucoase poate aprea la pacieni
cu terapie imuno-supresoare de lung durat (Schubert, 1991).
f. Leucoplazia proas

Fig. 21. Limba proas indus medicamentos


Leucoplazia proas oral de obicei afecteaz feele dorsal i laterale ale limbii, planeul
gurii i poate fi o consecin a infeciei cu virusul Epstein-Barr, asociaterapia cu
corticosteroizi (topic i sistemic), ciclosporin sau alte tratamente supresoare de lung durat
(Triantos i col., 1997).
g. Leucoplazia
Tutunul i alcoolul sunt factori de risc fundamentali n apariia leucoplaziei (Sciubba, 1995) i
a displaziei epiteliale orale (Jaber, 1998). O cretere a frecvenei leziunilor cu displazie
epitelial la nivelul buzelor (dar nu i a mucoasei orale) a fost observat la unii pacieni, dar
nu la toi, imunosupresai medicamentos (Seymour, 1997).

64
III.3.4. Pigmentarea mucozal medicamentoas
1. Modificri de culoare tranzitorii i superficiale
Modificrile de culoare superficial i tranzitorie a feei dorsale a limbii i a altor esuturi moi
i ale dinilor pot mbrca mai multe aspecte, cel mai frecvent modificarea fiind spre galben
sau maro i pate fi cauzat consumul unor alimente i buturi (precum cafeaua i ceaiul),
obiceiuri vicioase (fumat, consum cocain etc.) (Mirbod i Ahing, 2000) i a unor
medicamente (sruri de fier, bismut, clorhexidin, antibiotice), mai ales a celor care induc
xerostomie (ca agenii psihotropi) (Heymann, 2000).
Cnd coloraie e accentuat i intereseaz faa dorsal a limbii i papilele filioforme sunt
alungite i colorate n maro inchis sau negre, se folosete denumirea de limb proas dar e
mai puin frecvent dect cororaia superficial.
Stomatitele au fost raportate ca aprnd dup utilizarea inhibitorilor de pompe-proton (PPIs),
precum lansoprazole cu amoxicilin (Haltebakk i col., 1995), iar modificri de culoare ale
limbii sau glosite s-au nregistrat dup utilizarea de lansoprazol cu antibiotice ca
clarithromicin cu sau fr amoxicilin (Greco i col., 1997) sau lansoprazole singur (Scully i
Diz, 2001).

2. Pigmentarea intrisec
Suprafeele pigmentate localizate la nivelul mucoasei pot fi datorate amalgamului, n timp ce
pigmentarea gingival poate fi consecin a restaurrilor din aliaje metalice sau aur (Kedici i
col. 1995).

ACTH Bismut Ciclofosfamida Fenolftaleina Metildopa


Amodiachina Bromina Clofazimina Fenotiazina Minociclina
Anticonvulsive Busulfan Clorochina Fier Plumb
Argint Chinacrina Contraceptive orale Heroina Tabla
Arsenic Chinidina Cupru Mangan Taliu
Aur Chlorhexidina Doxorubicina Mepacrina Vanadiu
Zidovudin
Fig. 22. Medicamente ce induc pigmentri mucozale (dup Scully i Bagan, 2004)
S-a considerat iniial c srurile de metale grele pot cauza pigmentare, n special a marginii
gingivale.
Pigmentarea albastr, albastr-gri sau maro poate fi efectul antimalaricelor, fenotiazinei i
fenitoinei (McAllan i Adkins, 1986). Amiodarona poate cauza o pigmentare oro-facial i a
mucoasei orale n gri.

ALBASTRU MARO NEGRU GRI VERDE


Amiodarona Aminofenazona Amiodiachina Amiodiachina Cupru
Antimalarice Bismut Bismut Clorochina
Bismut Busulfan Metildopa Fluoxetin
Mepacrina Clofazimina Minociclina Hidroxiclorochinina
Minociclina Contraceptive Plumb
Fenazopiridina Ciclofosfamida Argint
Chinidina Dietilstilbestrol Zinc
Argint Doxiciclina
Sulfasalazina Doxorubicin
Fluorouracil
Heroina
Ketoconazol

65
Mentol
Metaqualone
Minociclina
Fenolftaleina
Propranolol
Fumat
Terapii de susinere
hormonal
Zidovudin
Fig. 23. Diferite coloraii induse de medicamente (dup Scully i Bagan, 2004)
Minociclina s-a raportat frecvent ca inducnd prigmentarea extins n albastru, gri-ablstruie
sau maro a gingiei i mucoasei. Dei unele pigmentri pot fi datorate suportului osos sau
rdcinilor dentare care pot transpare prin mucoas, pigmentarea mucoasei orale e o
certitudine (Westbury i Najera, 1997).
Contraceptivele orale pot, dei rar, cauza pigmentaii melanice (Hertz, 1980) precum
ciclofosfamida, busulfanul i ACTH (Scully i Porter, 1997). n infecia cu HIV pigmentarea
melanotic poate aprea n urma terapiei cu clorfazimin, zidovudin i/sau ketaconazol,
coloraia fiind difuz i tip macular (Porter i col., 1990).
Sarcomul Kaposi al gurii e o complicaie rarosupresoarelor, manifestndu-se prin macule
roii, purpurii sau albastre, papule, noduli sau zone de ulceraie, tipic pe palat sau gingie, dar
posibil i pe alte zone ale mucoasei.

III.3.4. Tumefieri induse medicamentos


1. Tumefieri gingivale
Etiologia medicamentoas a tumefierii gingivale e bine documentat. Medicaia implicat n
mod obinuit n hipercreterile gingivale sunt: fenitoina (Seymour i Jacobs, 1992),
ciclosporina (Seymour i Jacobs, 1992), nifedipinul, blocanii canalelor de calciu (Fattore,
1991), diltiazem (Bowman i col. 1988), verapamil (Pernu i col., 1989), amlodipina (Ellis i
col., 1993).

Fig. 24. Hipecretere gingival indus medicamentos (nifedipin)

66
Fig. 25. Hipercretere gingival indus medicamentos (fenitoin)

Fig. 26. Tumefiere gingival indus medicamentos (ciclosporin)


Pacienii care primesc terapie cu ciclosporine i blocani de canale de calciu (medicai post-
transplant cardiac sau renal) sunt expui n mod particular, dei nu ntotdeuna, la hipercreteri
gingivale.
n general, hipertrofia gingival apare la cteva luni dup nceperea tratamentului, este, de
obicei generalizat i numai parial asociat cu igiena oral nesatisfctoare i placa
bacterian i rspunde variabil la ndeprtarea plcii bacteriene i ncetarea sau scderea
medicaiei.
Rar, sarcomul Kaposi sau carcinomul cu celule scuamoase (Varga i Tyldesley, 1991) pot
evolua cu hipertrofie gingival indus prin ciclosporine.

MEDICAMENTE FRECVENT MEDICAMENTE OCAZIONAL IMPLICATE


IMPLICATE
Amlodipina Co-trimoxazol Nitrendipin
Ciclosporina Erythromicin Noretisteron
Diltiazem Difenoxilat + mestranol
Felodipina Etosuximida Fenobarbiton
Lacidipina Interferon-alfa Primidona
Nifedipin Ketoconazol Sertralin
Contraceptive Orale Lamotrigin Topiramat
Fenitoina Litiu Valproat
Verapamil Mefenitoin Vigabatrin
Fig. 27. Medicamente ce induc tumefieri gingivale (dup Scully i Bagan, 2004)
Alte medicamente care au fost raportate ca inducnd ocazional hipertrofia gingival includ
eritromicina (Valsecchi i Cainelli, 1992), valproat de sodiu (Syrjanen, 1979), fenobarbitona
(Gregoriou, 1996) i vigabatrin (Katz, 1997), dar acestea sunt cazuri izolate.

Tumefieri ale limbii i mucoasei


Tumefierea mucozal afecteaz buzele i limba, rar i uvula (sindrom Quinke) i se datoreaz
de obicei reaciilor de hipersensibilitate de tip I.

67
O serie de medicamente, peniciline, anestezice locale, derivate cefalosporine, inhibitori de
enzime de conversie a angiotensinei, aspirin, barbiturice pot produce angio-edem.

Asparaginaza Chinine Derivati de Droperidol Nitrofurantoin Ketoconazol


Aspirina Clindamicin penicilina Enalapril Epoetin alfa Penicilamina
Captopril Clonidin Derivati de Mianserin Ibuprofen Streptomicin
Carbamazepina Co- pirazolona Miconazole Indometacin Sulfonamides
Cefalosporine trimoxazol Disulfit de Naproxen Inhibitori Tiouracil
sodiu ACE
Fig. 28. Medicamente ce induc angio-edemul (dup Scully i Bagan, 2004)
Hipersensibilitatea la latex e o problem din ce n ce mai grav i poate cauza angio-edem
spontan la pacienii susceptibili.
Tumefieri nealergice pot aprea ca rspuns la terapia cu inhibitori de enzime angio-tnsino-
convertoare (ACE). Acest efect advers apare n 0,1-0,7% dintre pacieni, de obicei, n primele
sptmni de terapie, dar poate aprea i la cteva ore de la nceperea tratamentului sau dup
o perioad foarte lung. Tumefierea de obicei afecteaz buzele, dei se poate localiza uneori i
la nivelul limbii, fiind uneori fatal. Tumefierea asociat cu ACE poate fi datorat creterii
nivelului de bradikinin i/sau nivelului sau funciei inhibitorului C1 esteraz (Seymour i
col.,1997).
Plasmocitoza datorat pastelor de dini antitartru favorizeaz tumefierea gingival, a limbii ai
alte zone mucozale orale. Afeciunea e caracterizat histo-patologicrin infiltrat plasmocitar
policlonal a laminei propria superioar i poate rar afecta i alte suprafee mucozale, precum
laringele i zonele anogenitale (Timms i col., 1988).

III.3.5. Cheilitele induse medicamentos


Cheilita e adesea produs prin reacii de contact cu cosmetice, alimente, dar pot fi implicate i
medicamentele i, n special, agenii citotoxici, fenotiazinele, inhibitorii de proteaze,
psoralenul i retinoidele.

Fig. 29. Cheilit indus medicamentos


Actinomicin Busulfan Indinavir Penicilamina
Alcool etilic Ciancobalamin Isoniazid Selegilin
Atorvastatin Clofazimina Isotretinoin Streptomicina
Aur Clomipramina Litiu Sulfasalazin
Busulfan Etretinat Mentol Tetraciclina
Metildopa Vitamina A
Fig. 30. Medicamente ce induc cheilite (dup Scully i Bagan, 2004)

III.3.6. Neuropatiile induse medicamentos


1. neuropatii trigeminale
Parestezia trigeminalipoestezia sau anestezia pot aprea n urma terapiei cu interferon alfa
(Read i col., 1995), acetazolamid, labetalol, sulthiam, vinctristin (McCarthy i Skillings,

68
1992), mefloquina (Watt-Smith i col., 2001) i, ocazional, cu ali ageni, mai recent prin
vaccinare contra hepatitei B (Maillefert i col., 1997) i inhibitori de proteaze (Scully i Diz,
2001).
Anestezicele locale precum articaina i prilocaina pot avea un grad redus de neurotoxicitate
(Haas i Lennon, 1995).

Acetazolamida Ergotamina Meflochina Propofol Sultiam


Acid nalidixic Fenitoin Metisergid Propranolol Tolbutamid
Acid nicotinic Hidralazina Monoamine Protionamida Triciclice
Amitriptilina Interferon alpha oxidaze Stilbamidina Trilostan
Articaina Isoniazid Nitrofurantoin Streptomicin Vincristina
Clorpropamid Labetalol Pentamidine Streptomicina
Colistin Prilocaina Sulfonilurea
Fig. 31. Medicamente ce pot induce parestezie trigeminal sau hipoestezia (dup Scully
i Bagan, 2004)
2. Micri faciale involuntare
Butirofenonele, fenotiazinele, antidepresivele triciclice i alte medicamente pot ocazional
afecta motilitatea la nivelul gurii i feei (Jimenez-Jimenez, 1997), precum diskinezia tardiv
secundar antipsihoticelor (Diederich i Goetz, 1998) i distonie prin metoclopramid.

Carbamazepina L-dopa Litiu


Metildopa Metoclopramid Metirozina
Fenitoina Tetrabenazina Trifluoroperazina
Fig. 32. Medicamente ce pot induce motilitate facial involuntar (dup Scully i Bagan,
2004)
Dei aceste tulburri afecteaz n principal faa, poate exista motilitate anormalai la nivelul
limbii - distonie secundar terapiei cu carbamazepin.

3. Durerea oro-facial i dizestezia oral


Unele medicamente, n special vinca-alcaloizii, precum vincristina, pot cauza dureri faciale.
Enalaprilul (Guasti i col., 1998) i ali inhibitori de enzime angiotensin-convertoare, precum
captopril i lisinapril pot rareori cauza senzaii orale dureroase (Savino i Haushalter, 1992).
Durerea oro-facial poate fi, de asemenea, o consecin rar a diskineziei tardive indus
medicamentos (Ford i col., 1994).

Benztropina Biperidin Griseofulvin


Litiu Peniciline Fenotiazine
Stilbamidina Ticarcillin Vitamina A
Fig. 33. Medicamente ce pot induce durere oro-facial (dup Scully i Bagan, 2004)
4. Halitoza oral
Halitoza oral poate fi relaionat cu medicamentele ce induc xerostomie, care poate indirect
cauza problema sau agrava, dar alte medicamente precum dinitrat de isisirbid, dimetil
sulfoxidul sau disulfiram pot fi direct responsabile de halitoz.

Dimetil sulfoxid (DMSO) Disulfiram Isorbid dinitrat


Fig. 34. Medicamente ce pot induce halitoza (dup Scully i Bagan, 2004

69
III.3.7. Modificri de culoare ale dinilor induse medicamentos
Clorhexidina, fluoridele, fierul i obiceiurile vicioase precum fumatul i mestecatul tutunului
pot cauza colorarea superficial a dinilor. De asemenea, antibioticele i uleiurile eseniale pot
fi cauz n apariia acestei patologii. Coloraia intrinsec e predominant indus de tetraciclina
administrat copiilor sub 12 ani, dar i de alte medicamente, precum inhibitorii ACE.

Enalapril Perindopril Trandolopril


Pentamidin Terbinafin Lisinopril
Ramipril Fosinopril Chinapril
Etidronat Propafenona Zopiclona
Fig. 35. Medicamente ce pot induce modificri de culoare la nivelul dinilor (dup Scully
i Bagan, 2004
Cupru pigmentare verde
Fier pigmentaie maro
Argint pigmentaie neagr
Mercur negru-verzui
Fig. 36. Pigmentri dentare induse de sruri de metale (dup Scully i Bagan, 2004
Tetraciclina, administrat n perioada primei copilrii determin apariia unor pete galbe-brun
sau negru-gri, nsoite de un grad de fluorescen.
Defectele produse de tetraciclin pot fi uoare, medii sau severe:
defect uor = modificare de culoare galben deschis sau gri deschis repartizat
unoform la toi dinii i n structura fiecrui dinte luat separat.
defect mediu = galben sau gri mai accentuat
defect sever = gri nchis spre albastru sub forma unor benzi cervicale ntunecate.

Fig. 37. Pigmentare dentar indus de tetraciclin


Fluoroza endemic este tradus prin defecte ale smalului, datorate concentraiei excesive de
fluoruri n timpul calcificrii smalului. Formele uoare de fluoroz constau n pete rzlee sau
cteva marmoraii alve, n timp ce formele grave sunt caracterizate de zone opace de pete
galbene sau brune, cu aspect cretos sau defecte de suprafa ca smalul punctat.

Concluzie
Efectelor secundare i adverse ale medicamentelor la nivelul cavitii orale trebuie s li se
acorde o mai mare atenie.

70
Reeta electronic

Legislaia din Romnia prevede ca ncepnd din anul 2012, s se introduc, ca mo-
dalitate de prescriere a reetei, i reeta electronic. n alte 15 state ale U.E., se introduce
sau se pregtete introducerea reetei electronice. Din cele 15 state, n 10 dintre acestea
a nceput, sub o form sau alta, s funcioneze reeta electronic. n S.U.A., aproximativ o
treime dintre medici utilizeaz aceast modalitate de scriere a reetelor.
Reeta electronic, cunoscut n lumea anglo-saxon sub denumirea de E-
prescribing, nseamn prescrierea, pe calculator, a unei reete, unui anumit bolnav i
trimiterea acesteia ctre una sau mai multe farmacii. Pentru evitarea fraudei i a falselor
prescripii, prescrierea electronic cere n mod obligatoriu:
- o parol (password), identificarea biometric sau un card magnetic pentru
persoanele autorizate s realizeze prescripia de medicamente, dar i o modalitate de
identificare a pacientului. n cazul n care se face prescrierea electronic i reeta este
nregistrat pe cardul de sntate al pacientului, atunci se cere securizarea suficient a
acestuia.
- un software specializat (care, eventual, poate ateniona clinicianul asupra unor
posibiliti de interaciune ntre medicamentele primite concomitent de pacient).
Prescrierea electronic are urmtoarele avantaje:
reduce numrul cazurilor de fraud;
permite reactualizarea automat a reetei n cazul unor pacieni care utilizeaz, n
mod cronic, aceeai medicaie, n situaia n care nu apar modificri ale strii de sntate. n
acest fel, scade timpul pe care medicul l petrece doar rescriind medicamentele n fiecare
lun;
diminueaz erorile legate de nenelegerea scrisului medicului pe reet;
scade riscul erorilor legate de necunoaterea dozelor maxime admise sau a
formelor farmaceutice existente prin atenionarea de ctre software;
faciliteaz centralizarea informaiilor i optimizarea managementului n
sistemul sanitar;
reduce posibilitatea reutilizrii reetei scrise;
determin imposibilitatea obinerii de medicaie cu regim special de la mai
muli medici;
faciliteaz comunicarea ntre medic i farmacist n scopul mbuntirii actului
medical;
asigur posibilitatea anulrii sau modificrii unei reete;
permite verificarea asigurrii medicale a pacientului;
nlesnete transmiterea electronic a reetei la farmacia pe care o prefer
pacientul.
Prescrierea electronic are urmtoarele dezavantaje:
imposibilitatea utilizrii sistemului n cazul n care apare o pan de curent;
posibilitatea selectrii, din greeal, a unui alt pacient din list sau alegerea
unei opiuni greite;
impunerea necesitii service-lui specializat i a mbuntirii permanente a
software-ului.

71
Intoxicaiile

Intoxicaia acut cu pesticide organofosforate

Etiologie. Sunt derivai (esteri) ai acidului fosforic utilizai ca insecto-fungicide n agricultur.


Clasificare
extrem de toxice:
o paraoxon;
o paration = ester al acidului tiofosforic (cel mai toxic). Ambalaje cu etichet roie (E605) =
denumiri: ecatox, paratox, thiofos;
o etilparation + parafox 50E, selefos;
o metilparation (wofatox);
puternic toxice (ambalaje cu etichet verde): Sytox, Epn, Tepp;
moderat toxice (etichet albastr): diazinon, fention, clor-pirifos;
toxicitate redus (etichet neagr): malathion, clorthioin, bromofos.
Caracteristici generale
o solubil n esteri i majoritatea solvenilor organici, insolubil n etil-ester, aproape insolubil n
ap;
o stabil numai la pH acid sau neutru;
o lichid incolor sau galben; n forma comercial: maron nchis sau verde;
o apare pe pia ca pulbere metalic 15-25%, lichid emulsifiabil 25-45%; n praf 1-2% sau n
aerosoli 10%.

Locuri de munc cu risc de expunere profesional


fabricarea pesticidelor organofosforice (risc diminuat, personal foarte bine instruit);
aplicarea pesticidelor organofosforice (de obicei personal neinstruit, risc mare de contaminare):
o manipulare - transport depozitare;
o prepararea soluiilor i rspndirea lor (livezi, sere, vii) cu pompe de mn, aparate
mecanizate;
o tratarea seminelor;
o ntreinerea defectuoas a aparaturii de lucru.

Patogenie
ptrundere pe cale:
o cutanat (i prin mucoase intacte) - cea mai frecvent n intoxicaiile profesionale;
o respiratorie - pentru aerosolii de pesticide;
o oral - n ingestii accidentale sau suicid;
metabolizare - prin ficat.
Paration:
o paraoxon - metabolit mai toxic dect parationul;
o hidroxilare - paranitroferol eliminat prin urin;
o fosforilare - ion de fosfor care blocheaz centrul activ al colinesterazei acetilcolinesteraz
fosforilat.

Mod de aciune
inhibarea acetilcolinesterazei (AchCE)) din fanta sinaptic i a pseudocolinesterazei
serice (enzim care scindeaz nu doar acetilcolina, ci i ali esteri ai colinei, de
exemplu succinilcolina, butirilcolina)

acetilcolina (Ach) nu se mai transform n colin i acid acetic

acumularea endogen de acetilcolin din SNC, muchi i hematii i a esterilor colinei n
plasm

intoxicaie endogen cu Ach cu stimulare permanent a muchilor i glandelor pn cnd
viaa nu mai este posibil

72

exist o tripl aciune:

1. pe ramura postganglionar a nervilor colinergici;


2. pe ramura preganglionar a nervilor simpatici motori;
3. n neuronii din SNC;
toxice directe pe miocard tulburri de ritm i conducere;
asfixiante i cu rol direct n oprirea respiraiei exit prin insuficien respiratorie i
colaps vascular;
revenirea activitii enzimatice se face lent, n 4 5 sptmni.

Tabloul clinic
gravitatea intoxicaiei nu depinde doar de gradul de inhibiie al acetilcolinesterazei, ci i de
utilizarea cu care aceast enzim este inhibat
simptomele apar:
o dup 1/2 or de la expunerea respiratorie;
o la o 1 or dup intoxicaia pe cale oral;
o la 2-3 ore dup expunerea cutanat.
Sindromul muscarinic:
o mioz;
o vedere dubl;
o lcrimare;
o rinoree;
o hipersalivaie
o transpiraii reci,
profuze;
o bronhoree;
o bronhospasm.
o dispnee;
o vrsturi;
o crampe abdominale;
o diaree;
o incontinen urinar i fecala;
o hipotensiune arterial;
o bradicardie;

73
Sindromul nicotinic:
o slbiciune muscular;
o crampe, fasciculaii i fibrilaii musculare;
o convulsii tonico-clonice;
o contractur generalizat;
o paralizii ale muchilor respiratorii (paralizia diafragmului exit).
(iniial, ar fi logic s considerm c apare o suprastimulare a receptorilor nicoticici de la nivelul fibrelor
musculare striate i de la nivelul sinapselor nervoase, dar suprastimularea determin la un moment dat
stabilizare membranar in locul contraciilor musculare apare paralizia)
Sindromul sistemului nervos central:
o anxietate;
o cefalee;
o vertij;
o tremor;
o dizartrie;
o respiraie Cheyne-Stokes;
o com cu abolirea reflexelor;
o aritmii ventriculare severe;
o tulburri de coagulare (hipercoagulabilitate, fibrinoliz).

Uneori pot aprea semne paradoxale (mioz, hipertonie muscular, tahicardie)


Intoxicaia cronic (profesional) se manifest prin tulburri neuropsihice )oboseal, anxietate,
iritabilitate, parestezii, tremor, cefalee), digestive, opresiune toracic, transpiraii.
De reinut pentru diagnostic:
mioza;
fasciculaiile musculare;
salivaia abundent i hipersecreie bronic;
transpiraii profuze;
lcrimare;
exhalarea unui miros asemntor usturoiului.
Forme clinice
n raport cu gravitatea intoxicaiei:
o uoare;
o medii - confuzie cu edemul pulmonar acut;
o grave - exit prin insuficien cardio-respiratorie;
dup timpul de apariie a simptomelor:
o intoxicaia acut clasic - cea descris;
o intoxicaia intermediar - dup 24-96 ore de contact cu toxicul: sindrom paralitic localizat la
muchii gtului, membrelor i cei respiratori;
o intoxicaia tardiv - dup 10-14 zile de la contact prin degenerescen retrograd a axonilor apare
ataxie i paralizie flasc a extremitilor;
Diagnostic pozitiv
stabilirea expunerii profesionale:
o detalii subiect sau anturaj;
o determinarea de toxic n aerul locului de munc;
o indicatorii de expunere;
o vizita locului de munc;
tabloul clinic;
examenele de laborator i paraclinice:
o indicatori de expunere dozarea paranitrofenolului n urin (n formele acute algice el este
rapid metabolizat) ;
o indicatori de efect biologic: determinarea activitii colinesterazei serice: valori:
- < 10% n formele severe;
- ntre 20 i 10% n formele medii;
- ntre 50 i 20% n formele uoare;
n practic se de termin activitatea colinesterazei plasmatice (metod mai facil).
o proba terapeutic la atropin
- i.v. sau subcutanat: 1-3 mg atropin;

2
- nu dispar mioza, transpiraiile profuze, fasciculaiile musculare, hipersecreia
bronic =diagnostic de intoxicaie cu organofosforate.
Tratament
Reanimare - n cazurile acute:
oxigen + respiraie artificial intubaie orotraheal traheostomie;
hidroxizin, furosemid;
ntreruperea ptrunderii de toxic n organism:
decontaminarea tegumentelor. prului, foselor nazale, conjunctivelor, conductului auditiv
extern cu ap, spun sau soluie bicarbonat de sodiu 5%;
dac a fost ingestie voluntar i bolnavul este cooperant: provocare de vrsturi i splturi
gastrice (bicarbonat de Na 4%). Nu se dau lapte, sulfat de magneziu;
Tratament antidotic:
atropin (pentru a combate efectele muscarinice):
o 1-2 mg sulfat de atropin - forme uoare;
o 2-4 mg sulfat de atropin - forme medii;
o 4-10 mg sulfat de atropin - forme grave uneori se d atropina;
pn apar semnele de atropinizare:
- midriaz;
- uscciunea tegumentelor i mucoaselor bucal i nazal;
- tahicardie (> 120/minut).
Dozele se respect din 10 n 10 minute funcie de apariia general de atropinizare pn la o doz
total de:
o 20-30 mg sulfat de atropin n formele uoare;
o 50-80 mg sulfat de atropin n formele medii;
o 100 mg sulfat de atropin n formele grave;
Reactivatori ai colinesterazei sunt substane care, dac sunt administrate n primele 48,
maxim 72 de ore de la producerea intoxicaiei acute au capacitatea de a reactiva
acetilcolinesteraza (preveni mbtrnirea), respectiv pseudocolinesterazele serice, prin
prevenirea pierderii, la nivelul complexului enzim insecticid, a unei legturi P O (fosfor
oxigen), pierdere care ar determina imposibilitatea absolut a hidrolizei complexului enzim
insecticid:
pralidoxin;
obidoxin (toxogonin): 1 fiol (250 mg) -2 fiole i.v. sau i.m. pentru a combate
efectele nicotinice, apoi funcie de gravitate 1 fiol la 4-6 ore i.v. ;
! Se administreaz la 5 min dup prima injecie de atropin.
! Niciodat nainte de atropin.
! Este eficace administrat n primele 24 ore.
Doze:
2-3 fiole n 24 h n formele uoare;
4 fiole n 24 h n formele medii;
6 fiole n 24 h n formele grave;
Nu se supradozeaz, altfel bronhospasm, fibrilaie ventricular.
Tratament simptomatic
Hemisuccinat de hidrocortizon, noradrenalin;
xilin n bolus 80-100 mg + perfuzie lent 1-2 mg/min. 24-49 h;
masaj cardiac, defibrilare;
calciu gluconat, sodiu lactat;
antibiotice.
Contraindicaii: morfin, miofilin, barbiturice, clorpromazin, fenotiazine.
Complicaii tardive:encefalopatie rezudual (datorit aciunii acestor substane asupra fosforilrii
oxidative n celulele nervoase i transportului cerebral al electroliilor determin ieirea K+ i Mg2+ i
intrarea de Ca2+ i Na+ n celul; la aceasta se adaug efectul hipoxiei cerebrale prin insuficiena
respiratorie. Apare i hepatopatie rezidual..
Profilaxie
msuri tehnico-organizatorice
o nlocuirea cu pesticide mai puin toxice pentru om (malathion) ;
o etichetarea vizibil a ambalajelor;
o respectarea msurilor de securitate la manipularea pesticidelor organofosforice;

3
o echipament de protecie (combinezon de lucru, msuri de protecie, ochelari) corect
utilizat i ntreinut
o pulverizarea dimineaa sau seara, n direcia vntului;
o instructaj de protecia muncii.
msuri medicale
o recunoaterea riscului de intoxicaie cu organofosforate;
o examen medical la ncadrare cu stabilirea contraindicaiilor:
- boli SNC;
- boli cronice consumptive;
- dermatoze;
o control medical periodic:
- examen clinic anual;
- determinarea colinesterazei serice sau eritrocitelor nainte de expunere sau n cazul unei
contaminri;
o educaie sanitar.

4
Intoxicaia acut cu monoxid de carbon (CO)

Etiologia intoxicaiei. Oxidul de carbon (monoxidul de carbon, CO) ia natere prin


arderea incomplet a combustibililor i in general a substanelor organice. Intoxicaia cu CO,
cea mai frecvent dintre intoxicaiile cu gaze, poate fi profesional, accidental, voluntar.
n condiii industriale au loc intoxicaii n metalurgie (arderea minereurilor, a cocsului), in
mine, la utilizarea CO in industria chimic i n metalurgie, la sudura cu flacra
oxiacetilenic etc. Accidental se produc intoxicaii n mediu casnic (prin folosirea sobelor cu
tiraj defect), n garaje (prin gaze de eapament), la deflagrarea explozivilor, in timpul
incendiilor. Sinuciderile, de asemenea frecvente, au loc prin producere intentionat CO
(camere nchise, autovehicule).
Proprieti. Este un gaz incolor, d = 0,967g/mL, far miros i gust, puin solubil n ap,
solubil n etanol, cu caracter reductor puternic.
Toxicocinetic. Oxidul de carbon ptrunde n organism respirator. n snge o mica
fraciune se dizolv n plasm, dar majoritatea formeaz HbCo (carboxihemoglobin NU
carbohemoglobin), deplasnd O2 de pe HbO2 (oxihemoglobin). CO se elimin prin
expiraie.
Toxicodinamie. Oxidul de carbon i manifest toxicitatea la nivelul sngelui i al
celulelor. Principalul efect toxic este formarea HbCO prin reacia reversibil HbO2 + CO
HbCO + O2 i se datoreaz afinitii Hb pentru CO, de 250 ori mai mare dect pentru O2.
Cantitatea de HbCO format depinde n principal de concentraia CO din aerul inspirat; de
exemplu, raportul volumic 1 / 1500 oxid de carbon / aer atmosferic corespunde la raportul
50% HbCO / 50% HbO2. Cantitatea de HbCO descompus depinde numai de concentraia O2
n aerul inspirat; de exemplu, cantitatea de HbCO se reduce la jumtate n 320 minute cnd
intoxicatul inspir aer obinuit, n 80 minute cnd inspir O2 pur izobar (1 atmosfer) i n 25
minute cnd inspir O2 pur hiperbar (3 atmosfere). Ca urmare a imposibilitii unei pri din
Hb de a transporta O2, se produce scderea O2 n snge (hipoxemie), apoi n esuturi (hipoxie
tisular). Hipoxia este agravat de scderea eliberrii O2 ctre esuturi, deoarece CO
deplaseaz curba de disociere a oxihemoglobinei ctre stnga. Hipoxia este resimit n
special de celula nervoas i miocard, la nivelul crora se produc leziuni. Alt efect al CO
const n inhibarea activitii hemoproteinelor tisulare mioglobina, citocromii, catalazele
etc, prin legarea reversibil a fierului din hem (aproximativ 10% din CO din organism, dup
expunere, este legat de hemoproteinele tisulare). Aceste hemopoproteine au afinitate mai mic
pentru CO dect Hb, nsa l cedeaz mai greu dect aceasta. Consecina inhibrii
hemoproteinelor tisulare este blocarea lanului respirator, conducnd la anoxie tisular,
precum i perturbarea multor metabolisme. Datorita cedrii lente a CO de pe hemoproteinele
tisulare, anoxia persist chiar dup ce n snge nu se mai gsete HbCO. Este posibil i o
aciune toxic direct a CO (nelegat ,din snge) asupra unor esuturi (miocard, membran
alveolocapilar).
Concentraia letal: 0,51 CO %.
Simptomatologie. n intoxicaia supraacut. moartea survine aproape imediat.
Intoxicaia acut se manifest prin tulburri neuropsihice, cardiovasculare i respiratorii. Faza
iniial const din cefalee, vjieli n urechi, apoi stare ebrioas, pierderea capacitii de a
judeca i aciona, nct victima este inapt s se salveze. Urmeaz faza comatoas - de la
obnubilare pn la com profund, calm sau agitat. Concomitent, se constat tahicardie,
alterri electrocardiografice, uneori tulburri de ritm i conducere, precum i manifestri
pulmonare (datorate att hipoxiei, ct i aciunii directe a CO asupra permeabilitfii

5
alveolocapilare rezult edem pulmonar acut toxic). Se observ de asemenea hipertermie,
leziuni cutanate, acidoz metabolic. Moartea survine n 20 25% din cazurile grave. Printre
complicaii se numr colapsul, edemul pulmonar acut , infarctul miocardic acut, emboliile
pulmonare, bronhopenumonii, tulburrile neuropsihice n special sindromul postinterval
(manifestri neurologice tardive, dup cteva zile, pn la o lun post-expunere cu stare
confuzional sau demenial, urmate uneori de moarte). Se consider c exist o corelaie
ntre concentraia HbCO din snge i simptomatologie. Intoxicaia cronic se manifest prin
cefalee, astenie, ameeli, dispepsie, iritabilitate, stare depresiv, tulburri audiovizuale i de
mers.

Relaia dintre concentraia HbCo n snge i simptomatologie


Forma HbCO % Simptomatologie

Cefalee, greuri uoarr, disconfort abdominal, dispnee de


Uoara 10-30
efort (cnd HbCO se apropie de 30%).
Cefalee sever, greuri, vrsturi, ameeli, dispnee i
Medie . 30-40
sincop de efort.

Tulburri de vedere, ataxie, sincop, euforie, tahicardie,


>40
tahipnee.

Sever 50-60 Com, respiraie Cheyne-Stokes, convulsii intermitente.

Coma profund, oc, risc de sucombare n stare de oc sau


>60
convulsii.

Fulgertoare 80 Moarte fulgertoare.

Alte manifestri: hiperpnee, hipertermie, coma este linistit, hipoton, hipotensiune


arterial, creterea frecvenei cardiace, unde T aplatizat pe electrocardigram.
Primul ajutor. Dupa evacuarea din mediul toxic se aplic imediat oxigenoterapia
izobara (O2 pe sond nasofaringian), operaia continundu-se i n timpul transportului spre
spital. n condiii de spital, se aplic oxigenoterapia hiperbar, cu mari avantaje.
Alte msuri terapeutice se adreseaz combaterii simptomatologiei, coreciei acidozei
metabolice, se fac perfuzii cu citocrom C pentru a capta den CO de pe hemoglobina i a
reface stocul de hemoproteine.
Profilaxie. Se acord atenie deosebita manipulrii aparatelor casnice care pot elimina
CO. n mediul industrial se impune portul de masca cu hopcalit (care oxideaz CO i CO2).

6
Intoxicaia etanolic acut i cronic

Proprieti fizico-chimice. Etanolul este un lichid incolor, limpede, volatil, cu miros


caracteristic i gust arztor, inflamabil (uor oxidabil), solubil n solveni organici (aceton,
eter, cloroform, glicerol etc) i ap, insolubil n grsimi.
Farmacocinetic. Etanolul este o substan cu o molecul mic (CH3-CH2-OH, r=46),
foarte uor polarizat, fapt care i asigur o trecere foarte facil prin membranele biologice
(dei este insolubil n lipide) i o distribuie uniform n compartimentul hidric al
organismului.
Absorbie. Este absorbit la nivelul tegumentelor i mucoaselor, cea mai frecvent cale
de ptrundere n organism fiind prin ingestie, mai rar inhalator sau transcutanat (n special la
sugari, care au tegumente mai subiri i mai permeabile, sunt posibile intoxicaii acute
etanolice n urma freciilor cu loiuni alcoolice, ca urmare a ptrunderii transcutane, creia i se
adaug ptrunderea inhalatorie).
La nivel digestiv, etanolul este n cea mai mare parte absorbit la nivelul duodenului
(40%) i poriunii superioare a intestinului subire (jejunului), dar i n stomac, colon, iar n
cantiti mult mai mici n cavitatea oral i esofag sau faringe. Rata absorbiei depinde de
fluxul sangvin local, natura i cantitatea celorlalte substane prezente n tractul digestiv,
tranzitul intestinal. Absorbia la femei este mai rapid ca la brbai, fapt care (mpreun cu
metabolizarea mai lent i procentul de ap mai sczut din organism raportat la masa
corporal) contribuie la niveluri serice ale etanolului mai crescute la acestea (n cazul aceleiai
cantiti de etanol ingerate raportat la masa corporal).
Glucocorticosteroizii i starea de oc cresc absorbia etanolului, n timp ce prezena
alimentelor, n special a glucidelor i mai ales a fructozei, dar i a proteinelor n tubul digestiv
o scad, astfel nct concentraiile plasmatice maxime se ating la aproximativ 30 minute 2 ore
de la ingestie, cu o medie de o or, n funcie de gradul de umplere cu alimente a tractului
digestiv i de motilitatea acestuia. Viteza absorbiei depinde i de tipul de butur (soluiile
etanolice cu concentraie de 20% sau cele carbonatate de tipul ampaniei avnd o
absorbie superioar).
Etanolul poate rezulta i n urma fermentaiei glucozei n organismul uman, fapt
frecvent n cazul ingestiei unor fructe (mere, struguri etc) care conin att glucoz, ct i
fermenii (enzimele) necesare reaciei de fermentaie a acesteia:
C6H12O6 2CH3CH2OH + 2CO2.
Transport. Etanolul traverseaz cu uurin membranele biologice, distribuindu-se
relativ omogen la nivelul compartimentului hidric al organismului (distribuia tisular se face
proporional cu cantitatea de ap coninut), att intracelular ct i extracelular, volumul su
aparent de distribuie coinciznd cu cantitatea de ap din organism (~0,55-0,70L/kg). Trece cu
uurin bariera hematoplacentar, ptrunznd n lichidul cefalorahidian i creier, bariera
fetoplacentar i bariera snge-lapte. Nou-nscuii din mame alcoolice prezint frecvent la
natere sindrom de abstinen etanolic, mai ales cei alimentai artificial.
Etanolul nu se leag de proteinele plasmatice i nu se acumuleaz.
Metabolizare.
Prima etap presupune transformarea etanolului n acetaldehid, fiind catalizat de trei
specii enzimatice:
A. Alcooldehidrogenaza (ADH)
Intervenia acestei enzime n metabolizarea etanolului decurge conform reaciei:
CH3-CH2-OH + NAD+ CH3-CHO + NADH + H+
Enzima este prezent la nivelul citoplasmei tuturor celulelor, cu precdere ns n ficat,
apoi n creier i stomac, iar la brbai are activitate ridicat inclusiv la nivelul stomacului i
cavitii bucale, fapt care explic nivelurile plasmatice mai ridicate n cazul aceleiai cantiti

7
de etanol ingerate raportat la masa corporal. Este prezent i n celulele placentei, dar
activitatea ei n ficatul fetal este minim.
Enzima este n mod fiziologic implicat n transformarea prin dehidrogenare unor
compui endogeni la aldehidele corespunztoare a (retinolului la retinal retinalul rezultat
fiind strict necesar procesului vederii, fapt care explic de ce etanolul n consum acut i cronic
poate da afectarea vederii ADH fiind saturat de etanol i nemaiputnd interveni n
transformarea compusului endogen). Aceeai enzim catalizeaz ns i reacii inverse,
precum transformarea endogen a gliceraldehidei endogene, rezultat din calea glicolotic, n
glicerol, fapt care explic de ce n cursul consumului etanolic habitual, prin perturbarea
activitii reacii enzimatice apar esteri toxici ai gliceraldehidei, care se acumuleaz hepatic,
iar n final contribuie la dezvoltarea patologiei cirotice.
De asemenea, multiplele izoforme ale acestei enzime intervin frecvent n catabolismul
compuilor exogeni: a metanolului (CH3OH) sau etilenglicolului (HO-CH2-CH2-OH),
butanolului (CH3-CH2-CH2-COOH), izopropanolului (CH3-CHOH-CH3) etc la aldehidele i
cetonele corespunztoare, formic (CH2O), aldehid glicolic (OH-CH2-CHO) i
glioxalaldehid (HOC-COH), aldehid butilic (CH3-CH2-CH2-COH), respectiv acetona
(CH3-CO-CH3). Cum afinitatea alcooldehidrogenazei este de 4-5 ori mai mare pentru etanol
fa de metanol de 6-7 ori mai mare pentru etanol fa de etilenglicol (Antigel), iar
metanolul i etilenglicolul nu sunt att de toxici prin ei nii, ct prin aldehidele
corespunztoare rezultate din metabolizarea lor, rezult eficiena etanolului ca antidot n
intoxicaiile acute cu aceti compui (se produce astfel ocuparea enzimei, iar toxicul va
putea fi eliminat renal nainte de transformarea sa n compusul corespunztor de o toxicitate
nc i mai mare).
Enzima prezint numeroase i numeroase variante alelice, cele cu activitate superioar
fiind considerate factor de protecie fa de dezvoltarea etilismului.
ADH are o cinetic saturabil (cinetic de ordinul 0), n sensul c poate metaboliza o
cantitate limitat n timp (relativ redus) de etanol (aproximativ 8 g/h, ceea ce corespunde
unei scderi a alcoolemiei cu aproximativ 150 mg/L/h). Faptul are interes practic n medicina
legal, pentru aprecierea alcoolemiei la un moment anterior recoltrii probei biologice. n
consum cronic, crete activitatea acestor enzime, dar inductibilitatea este mult mai puin
evident dect n cazul CYP2E1.
Alcooldehidrogenaza este inhibat de fomepizol (4-metil pirazol).
B. CYP2E1
Intervenia acestei enzime n metabolizarea etanolului decurge conform reaciei:
CH3-CH2-OH + NADPH + H+ + O2 CH3-CHO + NADP+ + 2H2O
Este o o izoform a citocromului P450 (CYP P450), aparinnd mycrosomal enzyme
oxidasing system (MEOS) de la nivel hepatic, metabolizeaz aproximativ 18% din etanolul
din organism, are proprietatea c este inductibil, fapt care explic cel puin parial tolerana
etanolic dezvoltat de consumatorii cronici, intervine doar la alcoolemii peste 150 mg/L.
C. Catalaza
Intervenia acestei enzime n metabolizarea etanolului decurge conform reaciei:
CH3-CH2-OH + H2O2 CH3-CHO + 2H2O
Descompune apa oxigentat, metaboliznd aproximativ 2% din etanolul din organism.

Acetaldehida, produsul intermediar de metabolism a etanolului, este responsabil de o serie de efecte


neplcute ale consumului de etanol (greuri, vrsturi, cefalee, agitaie, dureri abdominale, transpiraii,
vasodilataie cu roea cutanat i senzaia de cldur), de efecte vasodilatatorii, dar i inotrop negativ, precum
i de o serie de reacii toxice (reacioneaz cu gruprile amino ale catacolaminelor i aminoacizilor, peptidelor
sauproteinelor, cu gruprile sulfhidril ale unor cofactori, pe care i inactiveaz (coenzima A, glutationul redus)
etc. Aceasta explic constatrile experimentale conform crora o activitate crescut a enzimelor implicate n
prima serie de reacii sau o activitate sczut a celor implicate n a doua serie (factorii genetici fiind responsabili

8
de viteza reaciilor enzimatice) vor genera o cantitate superioar de aldehid acetic, fiind negativ corelate cu
consumului cronic de etanol.

A doua etap presupune transformarea acetaldehidei rezultate n acetat, sub influena


aldehiddehidrogenazei (ALDH), enzim cu numeroase izoenzime i variante alelice, prezent
la nivel citosolic i n special mitocondrial. Activitatea acesteia decurge dup reacia:
CH3-CHO + NAD+ + H2O CH3-COOH + NADH + H+

Acetatul rezultat, mpreun cu cantitile mari de NADH provenite din reaciile alcooldehidrogenazei i a
aldehiddehidrogenazei, explic inhibarea n cazul consumului acut de etanol a gluconeogenezei hepatice,
blocarea glicolizei la etapa anaerob (blocarea ciclului Krebs), cu acumulare de lactat i acidoz lactic, dar i
favorizarea sintezei de acizi grai i colesterol. O mic parte din acetat intr sub forma aceti-coenzimei A n
ciclul Krebs, cu formare de CO2 i H2O. Se consider c aportul caloric obinut prin consumul etanolic este de
aproximativ 7,1Kcal/g (29,7kJ/g).

Eliminare. Etanolul nemetabolizat, n proporie de aproximativ 10% din cel total


ingerat, este eliminat prin expir (3-7%) i urin (2-4%), iar n cantiti mai mici prin lacrimi,
lapte, sudoare. Diureza osmotic, furosemidul, alte diuretice de ans, hemodializa grbesc
eliminarea etanolului.
Etanolul nu se acumuleaz.

Aciuni ale etanolului


La nivelul SNC, etanolul n consum acut determin efecte inhibitorii, efectul inhibitor
manifestndu-se dinspre superior spre centrii inferiori. La concentraii mici i respectiv n
fazele incipiente ale intoxicaiei acute, sunt inhibate iniial circuitele inhibitorii, pierzndu-se
controlul inhibitor al centrilor nervoi superiori asupra celor inferiori, fapt care explic
efectele iniial excitatorii din intoxicaia acut sau din cazul alcoolemiilor de sub 1g/L.
Fa de majoritatea celorlalte substane psihoactive i celor care determin dependen,
etanolul difer prin aceea c nu acioneaz pe un sistem receptor specific. Acesta ar putea
constitui o posibil explicaie pentru potena relativ sczut a acestuia (fa de alte substane
adictive, este nevoie de o cantitatea semnificativ mai mare de etanol pentru determinarea
efectelor comportamentale i neurochimice)
Mecanismele acestor efecte nu se cunosc, dar n consum acut etanolul favorizeaz
transmiterea prin ci GABA-ergice a semnalului biologic i deprim neurotransmisiei prin
intermediul receptorilor NMDA pentru glutamat, blocnd activarea canalelor ionice prin acest
tip de receptor. Efectul etanolului asupra receptorilor NMDA explic i fenomenele frecvente
de pierdere a memoriei evenimentelor petrecute n cursul intoxicaiilor acut, fenomene
denumite blackout etanolic. Alte modificri observate n cazul consumului acut sunt
reprezentate de alterri ale activitii Na+/K+ ATP-azei, scderea activitii fosfolipazei C
fosfatidilinozitol specifice, scderea activitii adenilat-ciclazei, creterea recaptrilor de
adenozin.
n consum cronic, etanolul determin dependen. Efectele motivaionale ale drogului se
evideniaz prin creterea nivelurilor dopaminei n circuitele recompensei (etanolul crete
rata eliberrii dopaminei din neuronii ariei tegmentului ventral ctre nucleul accumbens, dar i
ctre cortexul prefrontal).
Acetaldehida are efect inotrop negativ (scderea depozitelor catecolaminelor cardiace),
iar etanolul relaxeaz musculatura neted, mai ales la nivel arteriolar (direct, dar i indirect
prin acetaldehid sau prin inhibarea centrului vasomotor simpatic bulbar) i musculatura
neted uterin (efect tocolitic) concentraii de 1g/L inhib complet contraciile uterine.

9
Alte efecte: crete diureza, scade presiunea intraocular (prin efect osmotic), crete
secreia gastric acid, scade motilitatea cililor vibratili (cu favorizarea infeciilor respiratorii),
crete libidoul i apetitul (la concentraii sub 1,5g/L). Prin stimularea secreiei de
prostaglandine accelereaz motilitatea gastrointestinal. n concentraii mari are efect iritant
pe tegumente i mucoase, produce precipitare proteic.
Alte modificri metabolice produse ca urmare a etanolului sunt acidoza lactic,
cetoacidoza, hiperuricemia ca urmare a inducerii degradrii celulare i mai ales a acizilor
nucleici, favorizarea eliminrilor de azot, scderea absorbiei i sintezei endogene proteice, cu
favorizarea degradrii proteinelor cu bilan azotat negativ. Se produc scderi ale potasemiei,
calcemiei, magnezemiei, zincemiei (este favorizat eliminarea renal a zincului). Excesul de
etanol n celulele hepatice determin de asemenea alterri ale metabolismului galactozei,
serotoninei, glucocorticosteroizilor i altor amine biogene. Etanolul scade agragabilitatea
plachetar datorit scderii eliberriii de Tx A2. Este alterat activitatea monoaminoxidazei i
adenilat-ciclazei plachetare.
Consumul etanolic cronic determin adaptarea SNC, prin reacii de sens contrar
evenimentelor din cursul consumului acut: scderea neurotransmisiei prin ci GABA-ergice i
up-reglarea receptorilor NMDA pentru glutamat i a unor canale de calciu voltaj-dependente
la nivel cerebral. Aceste modificri explic parial att tolerana, ct i unele modificri care
apar n cursul abstinenei etanolice, precum agitaie psihomotorie, convulsii, halucinaii
vizuale. Creterea nivelului peptidelor opioide n creier, posibila up-reglare a receptorilor
acestora n cursul consumului cronic, eficiena naltrexonului (dar i a altor antagoniti ai
receptorilor opioizi de tip , precum naloxon i nalmefen) n tratamentul dependenei
etanolice susin alte posibile mecanisme ale dependenei.

Utilizri terapeutice ale etanolului


- ca antidot n intoxicaiile acute cu metanol sau etilenglicol; 4-metil pirazolul
(inhibitor al alcool-dehidrogenazei) este propus ca nlocuitor al terapiei etanolice n astfel de
intoxicaii;
- etanolul acioneaz ca antiseptic i dezinfectant antibacterian, iar n mai mic msur
are efect antifungic. Efectul optim realizndu-se la concentraii de 70%, care asigur o
ptrundere i concentrare suficient a etanolului n celula bacterian. Aciunea etanolului
devine eficient n condiiile meninerii la locul de aciune cel puin 2 minute. Etanolul nu
distruge sporii bacterieni i nici viruii, dar are o slab aciune antimicotic. Aciunea
antibacterian are ca mecanism efectul de precipitare al proteinelor i deshidratarea. Deoarece
etanolul solubilizeaz lipidele tegumentare, determin creterea penetrrii altor antiseptice
dizolvate n etanol. Aplicat local n concentraii mici, etanolul este revulsiv pe tegumente, dar
puternic iritant pe mucoase. La concentraii de 50-70% este relativ bine suportat tegumentar,
dar aciunea iritant la nivelul mucoaselor este intens. Prin evaporare, deduce temperatura
cutanat, cu senzaie de frig. Pe plgi acioneaz astringent. Etanolul 70%, administrat repetat,
poate determina uscarea pielii i iritaii;
- Loiuni alcoolice sunt utilizate ca antiseptice i revulsive (spirturi).
- de interes istoric, etanolul a mai fost utilizat drept:
agent hipotensor ocular, mai ales n atacul acut de glaucom i mai puin n boala
cronic, intravenos sau per os, exclusiv n lipsa altor ageni hiperosmolari;
ca tocolitic.

INTOXICAIA ETANOLIC ACUT

10
Beia vulgar prezint cel mai frecvent, din punctul de vedere al manifestrilor de ordin
psihic, fazele anxioas, maniacal, depresiv, confuziv i comatoas (com cu sau fr
convulsii, cu exagerarea reflexelor osteotendinoase), fr ns a fi obligatorie apariia tuturor
acestor faze.
La unele persoane, apare ns o beie patologic, caracterizat de o stare crepuscular pe
un fond iritativ cerebral, cu pierderea complet a discernmntului critic la cantiti relativ
mici de etanol ingerat, cu predispoziie marcat la acte de violen. Cei predispui la astfel de
manifestri sunt mai ales suferinzii de epilepsie, cei cu accidente vasculare cerebrale,
traumatisme craniocerebrale sau intervenii neurochirurgicale n antecedente.
n mod clasic, se descriu urmtoarele faze ale intoxicaiei etilice acute, dar se impune
precizarea c aceste faze difer foarte mult n funcie de susceptibilitatea individual i de
obinuina anterioar. De asemenea, exist i o mediere genetic a nivelului de rspuns la
consumul etanolic. Simptomatologia este mai pronunat n cursul creterii concentraiei
plasmatice a etanolului (n faza de absorbie) fa de perioada scderii concentraiei (fazele de
metabolizare i eliminare).
Coma etanolic, mai ales n cazul comelor repetate, este urmat de alterri ale statusului
neuronal i ale IQ-ului.
Faza subclinic (concentraii plamatice < 0,5 g/L ale etanolului). Doar cei care beau
pentru prima dat ar manifesta modificri semnificative, asemntoare fazei I, dar atenuate.
Faza I (concentraii plamatice ntre 0,5 - 1,5 g/L ale etanolului) de excitaie. Se
caracterizeaz prin comportament fizic i verbal necenzurat, supraevaluarea sinelui,
nesesizarea pericolelor, euforie, dispoziie plcut, creterea timpului de rspuns la stimuli,
scderea capacitii de rspuns la stimulii din mediu, diminuarea reflexelor, alterarea uoar a
percepiilor senzoriale, agitaie psihomotorie, pierderea preciziei micrilor fine, logoree,
expansivitate, vasodilataie periferic uoar cu senzaie de cldur i facies roiatic,
diminuarea capacitilor fizice i psihice, creterea libidoului fr afectarea potenei (la
concentraii sub 1g/L).
Faza II (concentraii plamatice ntre 1,5 - 2,5 g/L ale etanolului) de beie
alcoolic, faz medico-legal. Se caracterizeaz prin mers ebrios, dizartrie, alterarea a strii
de contien, somnolen, confuzie mental, scderea acuitii auditive i vizuale, tulburri
psihiatrice ce predispun la acte de violen, greuri, vrsturi, dureri abdominale, creterea
diurezei, tendin la acidoz gastric i metabolic (prin acumulare de lactat), tendin la
hipoglicemie, hipotermie datorat vasodilataiei. Secreia gastric acid i creterea
peristaltismului gastric favorizeaz refluxul gastroesofagian, cu esofagit
Faza III (concentraii plamatice > 2,5 g/L ale etanolului) precom, com. Apare
inhibarea centrului respirator bulbar, cu hipoventilaie, depresie cardiac cu tulburri de ritm,
hipotermie prin vasodilataie generalizat, midriaz. Dezechilibrele potasiului i ale sodiului
pot favoriza apariia aritmiilor, mai ales la cei cu patologie cardivascular preexistent. Coma
este n general linitit, fr convulsii, midriaz, reflexe osteotentinoase abolite. Rar prezente,
convulsiile ar putea fi explicate prin hipoglicemie. Netratat, coma poate dura 6-12 ore,
dependent de gravitate, dar gravitatea comelor etanolice este superioar mai ales la copiii
mici, care pot deceda n cursul comei alcoolice.
n cursul comei, exist predispoziie pentru o serie de accidente precum traumatisme
datorate lipsei echilibrului, pancreatite acute, accidente vasculare cerebrale, vom cu posibil
aspirare a lichidului de vrstur datorit alterrii strii de contien i bronhopneumonie
consecutiv, uneori complicat cu mediastinit.
La concentraii letale (4-5 g/L) (realizate prin consumul a aproximativ 300-400 mL
alcool pur) moartea apare prin inhibarea centrilor respiratori, deprimare cardiac, aritmii
severe. n cursul dependenei fizice, instalarea toleranei determin o cretere uoar a dozei
letale.

11
La revenirea din episodul de intoxicaie acut, apare o stare de somnolen
(mahmureal), capacitate sczut de efort fizic i psihic, dureri abdominale, sete datorat
deshidratrii (prin diurez, vomismente), confuzie mental, stare general de ru, inapeten.
Diagnosticul este foarte uor, pe baza halenei alcoolice, simptomatologiei specifice i a
contextului producerii intoxicaiei.
Paralinic. Acidoz metabolic (lactic), scderi ale potasiului total (cu scderea n
special a rezervelor intracelulare ale K+, potasemia meninndu-se de obicei normal), .
Tratament. Necesit tratament practic exclusiv acele cazuri grave, ajunse n stadiile II
sau III ale intoxicaiei.
Tratamentul presupune ntreruperea consumului.
Nu exist antidot specific.
Dac pacientul este surprins la mai puin de dou ore de la ingestie i n stare de
contien, se poate practica provocarea vrsturii, sau aspirarea coninutului stomacal i
spltura gastric pe sond, ca lichid de spltur recomandndu-se bicarbonatul de sodiu
(NaHCO3), n scopul neutralizrii aciditii gastrice i a ameliorrii tendinei la acidoz
metabolic. Introducerea sondei este dificil la comatos, iar provocarea vrsturii este
interzis la aceast categorie.
Se impune susinerea volemiei, asistarea funciilor cardiovasculare i respiratorii,
tratamentul depresiei respiratorii i eventualelor aritmii, tratamentul dezechilibrelor
hidroelectrolitice i acido-bazice (perfuzii cu sruri potasice, glucoz 5-10% sau fructoz,
bicarbonat de sodiu).
Prevenirea afectrii neuronale se face prin administrare de vitamine din grupul B
(frecvent se practic administrarea a 100 200 mg tiamin intramuscular, dar ali autori
recomand i vitamine B6 i B12).
Cazurile severe ar putea necesita forarea diurezei cu furosemid sau hemodializ, iar n
cazul n care pacientul este violent, dar cu tensiune arterial normal se impune administrarea
de antipsihotice (levomepromazin).

Intoxicaia etanolic cronic

Potena relativ mic a etanolului determin consumul unor cantiti relativ mari, astfel
nct efectele toxice generate direct, prin intermediul etanolului, indirect, prin acetaldehid, se
manifest relativ pregnant. Mecanismele care explic cel puin parial leziunile tisulare
implic i creterea stressului oxidativ la consumatorul cronic, cuplat cu depleia glutationului
redus (acetaldehida reacioneaz cu gruparea SH a acestuia), leziuni mitocondriale, tulburri
ale produciei i aciunii factorilor de cretere, potenarea leziunilor citokine-induse. n plus,
afectarea inflamatorie intestinal i posibila malnutriie se asociaz cu o scderea a aportului
sau mcar a absorbeie vitaminelor, mai ales a celor din grupul B, fapt responsabil n special
de mainestrile la nivelului sistemului nervos.
Clinic:
Sistemul nervos. Cele mai evidente manifestri, i primele cronologic, vizeaz sistemul
nervos.
- La nivel central. Apar tulburri de mielinizare, alterri ale sistemului
neurotransmitorilor, deficite n sinteza unor neuromediatori, determinante ale tulburrilor
psihocomportamnetale, alterri ale scoarei cerebeloase. Sindromul Wernicke-Korsakoff este
de asemenea o consecin a deficitului tiaminic, relativ specific pentru etilism, apare cu
precdere la cei cu deficit genetic de transcetolaz, se manifest clasic prin amnezie (profund
anterograd i moderat retrograd), uneori paralizia nervului abducens i ataxie. Faza acut a
bolii poart denumirea de encefalopatie Wernicke i const n confuzie marcat, n condiiile
absenei agitaiei; este uneori dificil de difereniat de intoxicaia acut sau de sindromul de

12
abstinen. Sindromul Korsakof const n amnezie anterograd, cu confabulaii. Mai rar se
manifest demena etanolic (degradare etic, dispoziie trist, plns facil, autoacuzare sau din
contr delir de persecuie, vise terifiante), halucinoza alcoolic (halucinaii gustative sau
olfactive, impresia c cineva ncearc otrvira mncrii) sau parafrenia confabulatorie.
- La nivel periferic. Apare o neuropatie simetric bilateral, cu scderea vitezei de
conducere nervoas, parestezii distale ale minilor i picioarelor.
Organe de sim. Pot aprea tulburri de gust, alterri ale mirosului, dar mai eles ale
nervului optic, cu tulburarea nedureroas a acuitii vizuale (modificrile sunt bilaterale i
simetrice, frecvent nsoite de degenerare nerosoas). Modificrile sunt mult mai evidente n
cazul ingestiei de metanol.
Aparat digestiv
- Tub digestiv. Apare gastrita, ileit i duodenit, colita, cu afectarea absorbei
principiilor alimentare, n special a proteinelor i vitaminelor. Posibila malnutriie i
malabsorbie ar putea avea drept cauz tendina la accelerare a peristaltismului (uneori cu
diaree cronic), datorat excesului sintezei de prostanoizi. Hiperaciditatea gastric, combinat
cu accelerarea tranzitului intestinal, determin reflux gastroesofagian, cu dezvoltarea n timp a
unei esofagite erozive, a rupturilor sngernde ale mucoasei esofagiene (sindrom Mallory-
Weiss), favorizarea leziunilor precanceroase ale mucoasei esofagiene.
- Glande anexe. Afectarea hepatic este cel mai comun tip de afectare generat de
abuzul etanolic, 15-30% din butorii nrii dezvoltnd boal hepatic sever. Steatoza
hepatic (afeciune ale crei stadii iniiale sunt considerate reversibile) se datoreaz alterrilor
metabolismului lipidic prin consumul etanolic repetat, i e frecvent urmat cronologic de
ciroz alcoolic, iar n unele cazuri de cancere hepatice. Femeile par a fi mai susceptibile la
aciunile hepatotoxice ale etanolului fa de brbai. Crete riscul de infectare heaptic cu
virusurile hepatitice B i C. Etanolul poate determna scleroz perivenular hepatic.
Etanolul are efecte toxice directe asupra acinilor pancreatici, determinnd n consum
cronic pancreatit cronic, alterarea permeabilitii epiteliului ductal i favorizarea formrii
conglomeratelor proteine i a calculilor din carbonat de calciu.
Manifestri asemntoare pot afecta glandele salivare, cu modificri ale volumului i
compoziiei salivei.
Tegumente. Vasodilataia s ectaziile vaselor mici sunt o caracteristic relativ frecvent
a faciesului etanolicilor. n plus, apar nevi, telangiectazie linearpredispoziii catre eczeme
discoidale, precipitarea leziunilor psoriazice, favorizarea infeciilor cutanate bacteriene i
fungice, dermatitei seboreice.
Aparat locomotor. Modificrile metabolismului calciului, cu risc crecut de osteonecroz
de cap femural. Tendina la osteoporoz ar putea fi datorat creterii sintezei de
prostaglandine. Creterea riscului fracturilor osoase se datoreaz nu doar osteoporozei, ci i
traumatismelor frecvente la alcoolici.
Aparat cardiovascular. Dozele moderate de etanol pot avea efecte favorabile la nivel
cardiovascular, n special la cei care nu iau medicaie. Are loc scderea contractilitii
miocardice, concomitent cu vasodilataie, cu reducerea presiunii arteriale i creterea
compensatorie a frecvenei cardiace i a debitului cardiac. Dar creterile consumului
miocardic de oxigen dup efort sunt mai mari n condiiile consumului de etanol. Un consum
de 20-40g/zi pe parcursul unui an poate avea efecte favorabile, constnd n scderea riscului
morii prin boli cardivasculare, creterea colesterolului HDL i scderea agregabilitii
plachetare. Consumul a peste 60g etanol/zi este din contra, urmat de o cretere a tensiunii
arteriale, dependent de doz, care ns revine la normal n cursul ctorva sptmni de
abstinen. Consumul cronic masiv determin cardiomiopatie dilatativ, cu scderea marcat a
capacitii contractile ventriculare i atriale, formarea trombilor murali, posibil insuficien
mitral prin creterea dimensiunilor cordului, tendin la aritmii (accentuat i de modificrile

13
hiroelectrolitice). Consumul exagerat crete riscul aterogen i favorizeaz accidentele
vasculare cerebrale.
Aparat respirator. Crete riscul infeciilor respiratorii, poate aprea faringolaringit cu
ngroare vocii, scade capacitatea vital.
Aparat urinar. Mioglobinemia poate determina necroz tubular acut.
Aparat reproductor.
- Brbai. Au fost raportate cazuri de ginecomastie la brbai, probabil datorate creterii
produciei de prolactin, atrofie testicular sever i ireversibil, cu afectarea (contractarea)
tubilor seminiferi i pierdere de celule spermatice. Neuropatia i tulburrile circulatorii
afecteaz potena, iar consumul cronic pe perioade lungi poate determina scderi ale
libidoului.
- Femei. O posibil scdere a fertilitii a fost detectat n cazul femeilor care consum
mai mult de 60 g etanol pe zi n mod cronic, fr a exista informaii privind reversibilitatea
fenomenului.
Snge i sistem hematopoetic. Deficitul de acid folic i vitamin B12 determin de obicei
creterea volumului eritrocitar mediu, dar anemia apare doar n cazurile severe. Mai rar apare
neutrofilie hipersegmentat, reticulocitopenie i mduv osoas hiperplazic. Modificri
sideroblastice pot surveni concometent, n prezena malnutriiei severe. Modificarea acut a
produciei de globule roii atinge semnificaia clinic la sptmni luni dup episodul acut.
Etanolul agraveaz anemia prin blocarea transformrii piridoxinei n piridoxal-fosfat (forma
activ a vitaminei B6).
Producia globulelor albe poate s scad, ca i chemotaxia, mobilitatea i aderena
granulocitelor i rspunsul hipersensibilitatea ntrziat la diveri antigeni (cu posibil
negativare a intradermoreaciei la tuberbulin). Modificrile leucocitelor sunt de obicei
temporare. Poate aprea i granulocitoz toxic
Unii alcoolici manifest o uoar trombocitopenie, rar asociat cu hemoragie, datorat
scderii supravieuirii i modificrii funciei plachetare, hipersplenismului (la rndul su
consecin a afectrii hepatice), scderea agregabilitii plachetare ca urmare a scderii
produciei de Tx A2. Modificrile seriei trombocitare revin n general la normal dup o
sptmn de abstinen.
Sistem imun. Modificrile seriei albe anterior descrise determin o cretere a
susceptibilitii la infecii de diverse tipuri (n special respiratorii, la care contribuie i
scderea micrilor cililor vibratili i a hepatitelor cu virusurile B i C).
Sistem endocrin. Pot aprea creteri ale prolactinemiei, cu ginecomastie, atrofie
testicular i ovarian, tulburri ale secreei de progesteron prin atrofia corpului galben. Apar
scderi ale tiroxinei i mai puin evidente ale triiodotironinei, iar secundar afectrii hepatice i
tulburrilor hidroelectrolitice consecutive (mai ales dac ciroza se complic cu ascit) apare
hiperaldosteronism secundar.
Alte modificri metabolice. Apar tulburri de ciclu menstrual, cu amenoree n cazurile
mai grave, atrofie ovarian i a corpului luteal (cu scderea fertilitii, risc crecut de cancer
mamar (dup unele date relativ recente). Afectarea hepatic se poate solda cu deshidratare
secundar ascitei, dar n mod obinuit etanolicul este hiperhidratat. Hiperaldosteromismul
secundar afectrii hepatice poate determina scderi ale potasemiei. Mai apar scderi ale
calcemiei, fosfatemiei, magenezemiei, zincemiei etanolul favorizeaz eliminrile urinare de
zinc.
Etanolul i riscul neoplaziilor. Etanolicii au un risc mai mare dect populaia general
n a dezvolta cancer al cavitii bucale, faringelui, laringelui, esofagului, iar dovezi relativ
recente demonstreaz o uoar cretere a riscului de cancer mamar. Cei cu ciroz alcoolic
sunt expui riscului apariiei carcinoamelor hepatocelulare. Riscul crescut al neoplaziilor nu s-

14
ar datora ns etanolului per se, ci ntr-o mult mai mare msur altor substane cu potenial
cancerigen sau procancerigen coninute n buturile alcoolice, mai ales n cele fermentate.
Efecte la femeia gravid i la produsul de concepie.
1. Consumul a peste 20 g (1 unitate) etanol/zi dubleaz riscul avortului spontan n
trimestrul al doilea de sarcin (mecanismul fiind probabil creterea produciei de
prostaglandine). Consumul de etanol n cazul mamei are consecine fetale, perioada de risc
maxim fiind ntre sptmnile 4 i 10 de dezvoltare intrauterin.
2. Sindromul alcool fetal este definit ca o asociere ntre oricare dintre urmtoarele
elemente: modificri faciale cu fante palpebrale ngustate, concha slab dezvoltat, dini mici
cu defecte ale smalului, defecte septale atriale sau ventriculare, pliuri palmare aberante i
limitarea micrilor articulare, microcefalie cu retardare mental.
Etanolul devine o substan interzis gravidelor. Ficatul fetal are o cantitate foarte mic
de alcooldehidrogenaz. Mecanismele afectrii fetale prin etanol sunt insuficient cunoscute.
Modelele experimentale i umane au evideniat inducerea degenerrii apoptotice la nivelul
esutului nervos, precum i a migrrilor celulare anormale n cazul neuronilor i celulelor
gliale. n culturile celulare, etanolul reduce semnificativ peocesul de dezvoltare neuronal.
Toxicitatea etanolului la nivelul sistemului nervos central s-ar putea datora interferrii cu
sinteza i funcionalitatea unor molecule de adeziune, precum L1 (o molecul de adeziune
asemntoare receptorilor imunoglobulinici) i a gangliozidelor.
Corelaii etilism patologii preexistente. Etanolul determin agravarea unor afeciuni
psihiatrice (schizofrenii, psihoze bipolare, epilepsii). Este agravat evoluia hepatitelor
infecioase cu virusuri B i C, cu favorizarea evoluei ctre ciroz hepatic i carcinom
hepatic.
Alte manifestri. Dei consumul acut determin deshidratare, majoritatea alcoolicilor
cronici sunt hiperhidratai, n special datorit consumului unor cantiti mari de ap ca vehicul
al etanolului. Aportul caloric este n general crescut la alcoolici, etanolul nsui reprezentnd
aport energetic, dar exist cazuri frecvente de etanolici subnutrii. n plus, afectarea
inflamatorie a segmentelor tubului digestiv determin malabsorbia principiilor nutritive.
Consumul cronic etanolic crete riscul de moarte, mai ales datorit afectrilor hepatice,
neoplaziilor maligne, accidentelor, predispoziiei ctre suicid.
Paraclinic:
Creteri: uricemie, AST, bilirubin, GGT, creatinkinaza, mioglobinemie i
mioglobinurie (rar) expresie a distrugerii fibrelor musculare, cortizolul, volumul eritrocitar
mediu, transferina-carbohidrat deficitar, trigliceridele serice, hiperaldosteronism secundar,
hormonul somatotrop.
Scderi: albuminemie, nivelul plasmatic al triiodotironinei (T3) i n mai mic msur
tetraiodotironinei (T4), vasopresinei.

Tratamentul dependenei etanolice

Etanolul este considerat drog (substan de abuz). Este cea mai la ndemn i mai
frecvent consumat substan care poate determina dependen fizic i psihic, de intensitate
medie.
Tipul I de alcoolism afecteaz n mod relativ egal brbaii i femeile, este mult mai
comun dect tipul II, are o etiologie n al crei caz factorii genetici i cei de mediu au o
proporie aproximativ egal, abuzul alcoolic ncepe de obicei dup vrsta de 25 ani,
severitatea consumului i a modificrilor la nivelul sistemului nervos i n general sunt de
severitate redus, iar pacientul prezint n puine cazuri probleme medico-legale legate de

15
consumul etanolic. Istoricul familial poate evidenia prezena unui consum etanolic, n general
moderat, la oricare dintre prini.
Tipul II de alcoolism este ntlnit practic exclusiv la brbai, factorii genetici au rolul
predominant n acest tip de consum, brbaii genetic predispui ctre alcoolismul de tip II au
un risc de 9 ori mai mare dect populaia general pentru etilism. Acest tip de abuz etanolic se
manifest nc din copilrie sau adolescen, este considerat ca fiind sever i se asociaz
frecvent cu probleme medico-legale. Cei predispui au n general o personalitate impulsiv,
uor excitabil, comportament necenzurat, tulburri sociale n antecedente. Tatl biologic al
alcoolicului se dovedete de obicei a fi el nsui suferind de alcoolism sever.

Epidemiologie
Etilismul este o problem real i foarte grav de sntate public, a crei prevalen
este estimat n SUA la peste 5,55% din populaie (aproximativ 15.100.000 persoane), n timp
ce n Romnia consumul cronic de etanol i dependena etanolic sunt cu siguran
subdiagnosticate.

Una dintre caracteristicile eseniale ale consumului de substane adictive este caracterul
compulsiv (subiectul continu s consume, n ciuda contientizrii consecinelor negative ale
consumului).
Noiunea de dependen psihic efectul plcut, euforizant, determinat de administrarea
unei substane adictive, determin subiectul s i (auto)administreze n mod repetat substana .
Noiunea de dependen fizic relev faptul c organismul este obinuit s-i
desfoare activitatea i funcioneaz mai bine n prezena etanolului (a substanei de abuz n
general). Noiunile de toleran la aciunea substanei de abuz i sindrom de abstinen la
ntreruperea administrrii substanei sunt definitorii pentru fenomenul de dependen fizic.
Tolerana i sindromul de abstinen relev fenomenele adaptative organismului la prezena
cronic a substanei la nivelul unor esuturi, n special la nivel SNC.
tolerana la aciunea substanei aceleai cantiti care la primele administrri
determinau o anumit intensitate a efectului ajung ca n consum cronic s determine un efect
de o intensitate mult mai mic fa de cazul primelor administrri, respectiv este nevoie de
doze din ce n ce mai mari pentru obinerea unei intensiti a efectului care iniial era obinut
la doze mult mai mici. Apare uneori chiar o semnificativ cretere a dozei letale;
sindromul de abstinen la ntreruperea consumului substanei const n
apariia unor serii de manifestri care cuprind simptome i semne comune ntreruperii
administrrii diferitelor substane de abuz, dar mai ales o simptomatologie caracteristic
ntreruperii administrrii substanei respective. Manifestrile din cursul abstinenei n general
reprezint opusul celor determinate de consumul acut, respectiv de cel determinat de
administrarea primelor doze ale respectivei substane de abuz. Intensitatea i gravitatea
simptomelor din cursul abstinenei este direct proporional cu durata perioadei de abuz, cu
intensitatea abuzului i cu gradul de bruschee cu care s-a produs administrarea drogului.

Tolerana etanolic este ncruciat cu alte substane deprimante ale SNCl, n special
cu barbituricele i benzodiazepinele.
Mecanisme ale toleranei
1. Pe lng adaptrile survenite la nivel central, dar naintea acestora, survine i o
aa-numit toleran metabolic. n decursul a dou sptmni de consum zilnic, ficatul i
poate crete rata metabolizrilor cu peste 30%. La acest tip de adaptare contribuie
inductibilitatea CYP2E1, n mai mic msur i a alcooldehidrogenazei, dar i creterea
capacitii de oxidare a NADH inclusiv prin i creterea activitii sistemelor navet pentru

16
transportul NADH la nivel mitocondrial sau cre;terea produciei de citokine i
prostaglandine la nivel hepatic, care la rndul lor cresc consumul de oxigen.
2. Modificri la nivelul sistemului nervos central sunt expresia n oglind a
modificrilor determinate de consumul acut, reprezentnd fenomene adaptative la consumul
cronic:
scderea neurotransmisia prin ci GABA-ergice;
up-reglarea receptorilor NMDA pentru glutamat i a unor canale de calciu voltaj
dependente la nivel cerebral.
Sindromul de abstinen etanolic
Mecanisme de producere. S-a evideniat o scdere a nivelului de dopamin la nivelul
nucleului accumbens n cursul abstinenei etanolice.
Clinic. Lipsa posibilitii de administrare a etanolului determin, la consumatorul
cronic, n decurs de maxim 48 ore (n general dup 6-8 ore unii pacieni dezvoltnd sevraj
chiar dimineaa, la trezire) de la ultima ingestie, o serie de manifestri, corelate cu severitatea
i ritmul consumului (un consum ndelungat, a unor cantiti mari, determin o
simptomatologie mai rapid instalat i mai evident). Uneori, sindromul de abstinen are o
intensitate moderat, asemntoare unei stri prelungite de mahmureal. Manifestrile devin
maxime n zilele 2-3 de sevraj i se dispar dup ziua a patra a asea. ns unele manifestri
precum anxietatea, tulburrile de somn, uoare modificri ale funciei sistemului nervos
autonom pot persista pn la 6 luni n cadrul sindroamelor de abstinen prelungite, crescnd
riscul recderilor. Persoanele obinuite cu consumul unor cantiti mari, la intervale scurte,
pot prezenta simptomele dependenei chiar i doar la reducerea uoar a dozelor de etanol.
I. Faza predeliurium include dou subfaze:
A. Faza modificrilor vegetative, caracterizat prin tremurturi, creteri ale frecvenei
cardiace i respiratorii (cu posibil alcaloz respiratorie), transpiraii reci, dureri musculare,
dispneee, agitaie psihomotorie, ostilitate, incapacitate de concentrare, tulburri ale
peristaltismului digestiv.
B. Faza de anxietate la simptomatologia anterioar se pot aduga anxietatea, agitaie,
visele terifiante, insomnie, posibil atacuri de panic.
II. Faza de delirium tremens simptomelor de la fazele anterioare li se adaug
tremurturi ale membrelor, halucinaii vizuale (de obicei halucinaii terifiante zoopsice),
uneori i halucinaii auditive sau tactile, confuzie marcat, iar n cazurile grave pot aprea
convulsii tonicoclonice generalizate (de obicei n ultimele 48 ore de la oprirea administrrii),
posibil febr. Aceste simptome grave sunt n general limitate (apar la maxim 5% din
alcooloci), iar convusiile apar la mai puin de 3% din etanolicii n sevraj.
Paraclinic. Posibil alcaloz respiratorie secundar hiperventilaiei .............. .
Tratamentul este etapizat, adaptat gravitii simptomatologiei i dependent de faz. n
cazul n care sunt prezente doar simptomele vegetative, se recomand supraveghere, controlul
pulsului i tensiunii arteriale, a ventilaiei, hidratare considerate suficiente la aproximativ
66% din etanolicii n sevraj, eventual administrare de vitamine din grupul B (B1, B6, B12).
Faza de anxietate impune administrarea n plus fa de msurile anterioare a unui anxiolitic
(diazepam, 20-40 mg oxazepam 60 mg la 2 ore, lorazepam 1 mg la 2 ore sau clodiazepoxid,
300 mg/zi per os), iar faza de delir impune de obicei administrarea unui antipsihotic
(levomepromazin, 12,5-25 mg subcutanat sau haloperidol, 50-100 mg subcutanat).
Frecvent, se remarc dezvoltarea unei tolerane ncruciate ntre etanol i
benzodiazepine, fapt care justific utilizarea unor doze mari ale acestora din urm pentru
tratamentul abstinenei. Utilizarea benzodiazepinelor cu durat scurt de aciune (oxazepam,
lorazepam) este benefic n special la pacienii vrstnici, cu afeciuni hepatice (datorit
metabolizrii i eliminrii lor preponderent pe cale renal, dar i datorit faptului c din
metabolizarea lor nu rezult metabolii intermediari cu activitate biologic), precum i la cei

17
cu delir, demen sau alte tulburri cognitive. Fa de benzodiazepinele cu durat de aciune
lung, acestea prezint i avantajul posibilitaii de administrare intravenoas sau
intramuscular, dar i dezavantajul necesitii unor administrri mai frecvente. Alt sedativ
hipnotic utilizat n special n trecut n cadrul sevrajului etanolic este Clometiazol.
La cei refractari la administrarea benzodiazepinelor, s-ar recomanda tratament cu
barbiturice.

Tratamentul dependenei etanolice


A. Tratament convenional
1. Medicamente momentan n folosin
a. Terapia sensibilizant (aversiv)
Disulfiram (Antabuz, Antalcool) (tetraetilthiuram) este un antioxidant utilizat pe
scar larg n industria cauciucului.
Mecanism de aciune. Acioneaz doar n prezena unor cantiti mici de etanol, prin
inhibarea aldehiddehidrogenazei, cu acumulare de acetaldehid, efectul disulfiramului fiind de
fapt datorat acestei acumulri (acetaldehida determinnd greuri, vrsturi, cefalee, dureri
abdominale, posibil diaree, vasodilataie periferic cu senzaia de cldur, roea a feei i
gtului i posibil hipotensiune arterial, anxietate).
Farmacocinetic. Disulfiramul este rapid absorbit din tractul gastrointestinal, totui
fiind nevoie de aproximativ 12 ore penru ca aciunea sa s fie complet. Efectele neplcute
date de asocierea etanol - disulfiram se manifest n aproximativ cteva minute i pot dura de
la aproximativ 30 minute, la cteva ore, depenznd de concentraia ambelor substane i de
susceptibilitatea indiviual. Eliminarea disulfiramului este lent, fiind nevoie de cteva zile
pentru o eliminare complet.
Efecte secundare i adverse. Disulfiramul inhib metabolizarea altor medicamente,
precum izoniazida, fenitoina, anticoagulantele orale. Disulfiramul poate determina uoare
creteri ale enzimelor hepatice; nu exist studii care s precizeze sigurana administrrii sale
n cursul sarcinii. Este contraindicat n sarcin, insuficien hepatic i renal, hipertensiune
arterial, diabet zaharat, accidente vasculare cerebrale n antecedente. Ca efecte adverse s-au
raportat i cazuri de dureri toracice, aritmii, depresie respiratorie, infarct miocardic i chiar
moarte.
Mod i condiii de administrare; posologie. Disulfiramul trebuie administrat doar n
mediu spitalicesc, sub strict supraveghere medical i numai dup ce pacientul i-a dat
consimmntul scris. Pacientul trebuie s cunoasc riscurile asociate unui astfel de tratament.
Administrarea disulfiramului se face mpreun (concomitent) cu mici cantiti de etanol.
Dozele recomandate sunt de 200 - 250 mg, seara, nainte de culcare (variaii ntre 125 -
500 mg). Se adminstreaz dup o abstinen etanolic de minim 24 ore, iar durata
tratamentului trebuie individualizat n funciei de gravitatea consumului i de particularitile
individuale ale rspunsului la tratament.
Eficiena tratamentului cu disulfiram este discutabil. Este superioar n cazul
pacienilor cu un nivel socioeconomic ridicat, un un nalt grad de motivaie n ceea ce privete
dorina de a renuna la consumul de etanol, sau la acei pacieni n al cror caz consumul de
etanol se face consecutiv unor evenimente trigger. Eficiena este redus la cei cu nivel
socioeconomic sczut i mai ales n cazul asocierii unor comorbiditi de ordin psihiatric
(schizofrenii, depresie major). n aceste din urm situaii riscul de comportament
autodistructiv contraindic de obicei utilizarea disulfiramului.
n statele foste sovietice, se folosete implant subcutanat cu disulfiram, pentru obinerea
unor efecte pe perioade lugi de timp (ani), fr ca pacientul s fie obigat la administrri
repetate ale medicaiei, dar i fr posibilitatea de control a relaiei doz efect. Efectele
adverse i riscurilor sunt importante.

18
Efect disulfiram-like (clinic evident, explicat prin inhibarea aldehid-dehidrogenazei)
prezint i ali compui: derivaii netroimidazolici: metronidazol, tinidazol, ornidazol;
griseofulvin; procarbazin; unele sulfoniluree antidiabetice (clorpropamid, tolbutamid,
glibendamid, tolazolid); cloralfibrat; unele cefalosporine (cefoperazon, cefamandol,
cefotetan, latamoxef); litiul utilizat ca terapie sensibilizant.
b. Alte principii active
Terapia anti-craving.
Naltrexone este un antagonist opioid (antagonizeaz receptorii ), care datorit unei
bune absorbii digestive i a unui efect relativ redus de prim pasaj hepatic poate fi administrat
pe cale oral. Ideea administrrii acestui drog la etanolici a pornit de la constatrile conform
crora n cursul consumului cronic de etanol au loc creteri ale nivelurilor cerebrale ale
peptidelor opioide endogene, concomitent cu down-reglarea receptorilor pentru aceste
substane endogene. De asemenea, studii pe animale de experien au demonstrat c
administrarea de etanol este urmat de creterea consumului de etanol, n timp ce
administrarea de antagoniti opiozi de scderea acestui consum. Doza recomandat pentru
tratamentul addiciei etanolice este de 50 mg n priz unic zilnic. Efectele adverse ale
naltrexonei includ hepatotoxicitatea (posibile creteri ale transaminazelor), hepatotoxicitate
care se cumuleaz cu cea determinat de etanol. Drogul nu este recomandat celor care
asociaz tratament cu analgetice sau antidiareice opioide sau morfinamanilor (ar precipita un
sindrom de abstinen la opioide). n privina eficienei, studiile placebo-controlate au
demonstrat o scdere a incidenei recderilor la loturile care primesc naltrexone fa de cele
cu placebo.
Nalmephene este un alt antagonist al receptorului opoizi de tip (mai selectiv pe aceti
receptori dect naltrexone), aflat n prezent n faza cercetrilor clinice pentru tratamentul
alcoolismului. Avantajele sale fa de naloxone ar fi: o mai bun biodisponibilitate i o durat
de aciune mai lung, afinitate mai mare fa de receptori. De asemenea, nu exist dovezi ale
unei afectri hepatice dependente de doz n cazul acestui principiu activ.
Dup caz, mai pot fi utilizate anxiolitice (principiu: nlocuirea linititorului
reprezentat de etanol cu un altul, mai controlat) (clordiazepoxid - Librium sau diazepam).
c. Apomorfina i rdcina de ipeca (ipeca radix) se pot folosi ca aversive (emetizante).
2. Medicamente despre care se sper c ar putea fi utilizate n tratamentul etilismului
Acamprosat (calciu acetil homotaurin, Campral) este un compus analog sintetic al
acidului -amino butiric (GABA), care ns acionez ca antagonist NMDA. Reduce incidena
recderilor i crete perioada de abstinen. Mecanismul de aciune este doar paria cunoscut.
Substana are asemnare structural cu o serie de aminoacizi neuromediatori endogeni
(GABA, homotaurina). Se consider c acamprosatul manifest aciuni asemntoare taurinei
n exercitarea efectului pe receptorii GABA-ergici i pentru glutamat de la nivelul nucleului
accumbens. Totodat, supim penetrarea intracelular a clciului indus de ctre procesul
excitator, alternd astfel conformaia spaial a receptrilor NMDA. Determin o normalizare,
o revenire la starea bazal, de dinaintea consumului cronic etanolic, a receptorilor de tip
NMDA i a sensibilitii agonitilor la aceti receptori. Ca efect se remarc o scdere a
ingestiei spontane de etanol (efect anti-craving) i a incidenei relurii consumului. Principalul
efect advers raportat este diareea. A fost aprobat spre utilizare clinic de ctre FDA n 2004.
Neramexan i memantina (ali antagoniti NMDA), sunt n studiu.
Perspective: utilizarea de antagoniti AMPA, mGluR-5-R (Acamprosat).
Ondasetron antagonsit 5-HT3, utilizat n special ca antiemetic, s-a dovedit a reduce
consumul etanolic la cei cu etilism recent instalat.
Fluoxetin i paroxetin (inhibitori selectivi al recaptrii serotoninei) atenueaz consumul
etanolic la pacienii etanolici, dar nu i la cei cu depresie.
Buspirona 5-HT1A.

19
Ritanserina 5-HT2.
Antidepresive triciclice (desipramin).
Modificatori ai neurotransmisiei GABA-ergice i prin receptori NMDA i AMPA
pentru glutamat.
Unii antagoniti selectivi D1 i D2.
B. Tratamenul homeopat. Lycopodium i Psorinum scad nclinaia individului ctre
consumul de etanol.
C. Psihoterapia. Este foarte important.

20
Intoxicaia acut cu acizi i baze tari

Exemple de baze tari care produc mai frecvent intoxicaii:


- NaOH (hidroxid de sodiu, sod caustic, utilizat n mediu rural pentru fabricare
spunurilor de cas)
- KOH (hidroxid de potasiu, potas caustic, utilizat n mediu rural pentru fabricare
spunurilor de cas)
- Ca(OH)2 (hidroxid de calciu, var stins)
- NH4OH (hidroxid de amoniu, utilizat n curtorii, ca dezinfectant baz relativ
slab)
- carbonatul de sodiu, carbonatul de calciu (Na2CO3 / CaCO3) au n mediu apos reacie
bazic. Leziunile produse sunt foarte asemntoare cu cele determinate de bazele tari.

Exemple de acizi tari care produc mai frecvent intoxicaii:


- H2SO4 (acid sulfuric, n acumulatorii autoturismelor)
- HF (acid flourhidric)
- HNO3 (acid azotic)
- HF (acid fluorhidric, reactivul xantocromatic culoare galben).
Majoritatea pot fi gsii aproape n exclusivitate n laboratoare sau n industria chimic.

Se discut strict cazul intoxicaiei acute prin ingestia de soluii ale acizilor sau bazelor
tari menionate. Nu ne referim la cazul arsurilor cauzate de aceste substane corozive la nivel
tegumentar, la leziunile n urma inhalrii sau ptrunderii pe cale conjunctival a acestora. De
menionat faptul c n cazul arsurii cutanate, cantitatea de toxic absorbit n circulaia
sistemic ar putea determina simptomatologie specific (acidoz, alcaloz, afectare hepatic
sau renal, de exemplu n cazul intoxicaiei cu acid sulfuric).

Circumstane de producere accidental, suicid sau parasuicid.

Patogenie. Ingerarea soluiilor coninnd substanele menionate determin leziuni tip


arsur la nivelul fragmentelor de tub digestiv traversate. Arsura poate fi de gravitate mic
(caracterizat prin eritem, flictene) pn la grav, penetrant, soldndu-se cu perforaia
fragmentului de tub digestiv traversat la diverse niveluri. Antreneaz o puternic reacie
inflamatorie i leziuni necrotice.
Intensitatea leziunii depinde mai ales de concentraia soluiei ingerate, secundar ns i
de cantitatea acesteia.
Reacia toxicului cu structurile tisulare ntlnite este exoterm, astfel c la arsura de tip
chimic se supraadaug o arsur de tip termic.
Bazele tari determin formarea de proteinai alcalini solubili, iar mpreun cu
trigliceridele membranelor celulare formeaz spunuri, care difuzeaz rapid la nivel profund
(necroz de lichefiere, cu extindere rapid).
n contrast, acizii tari determin formarea de proteinai acizi insolubili (necroz de
coagulare, cu extindere relativ limitat) deci teoretic leziuni mai puin grave dect cele
determinate de baze.

Simptomatologie
- durere puternic, cu senzaie de arsur, la nivelul fragmentelor de tub digestiv
traversate de toxic (durere la nivelul cavitii orale, retrosternal, epigastric)
- disfagie (reacia inflamatorie de la nivel faringian i esofagian nu permite nghiirea);
- disfonie (afectarea i a cilor aeriene, care comunic cu cele digestive);

21
- dispnee (afectarea i a cilor aeriene, care comunic cu cele digestive);
- sialoree, cu scurgerea salivei n exteriorul gurii (se explic prin reacia inflamatorie de
la nivel faringian i esofagian, nu permite nghiirea salivei);
- adesea, vrsturi i diaree serosangvinolente;
- manifestri de tip acidoz sau alcaloz, insuficien respiratorie;
- afectare hepatorenal, care poate merge pn la insuficien hepatorenal, mai ales n
cazul ingestiei de acid sulfuric;
Pacientul poate fi n stare de oc (datorat efectele toxicului, deshidratrii secundare
sialoreei, reaciei inflamatorii, diareei serosangvinolente i vrsturilor).
n cazul penetrrii de ctre leziune a fragmentului de tub digestiv, pot aprea
simptomele unei mediastinite (perforaia esofagolui, mai rar faringelui) sau peritonite
(perforaia fragmentului subdiafragmatic al esofagului sau mai rar, stomacului) toxicoseptice.
n acest caz, intervenia chirurgical trebuie realizat de urgen.

Tratament
NU
1. utilizare de antidot (neutralizarea soluiiei acide cu soluie bazic sau a soluiei bazice
cu soluie acid). S-ar aduga o arsur pe tubul digestiv deja supus unei arsuri chimice; reacia de neutralizare
este exoterm, deci arsura de tip termic ar agrava simptomatologia. Totui:
- n cazul intoxicaiei cu acizi tari se poate administra o soluie diluat de NaHCO3
(bicarbonat de sodiu) sau oxid de magneziu (MgO); n cazul intoxicaiei cu baze tari, putem
administra o soluie diluat de acid acetic sau citric. n cazul intoxicaiei cu HF (acid
fluorhidric) putem sda produse lactate (iaurt, smntn) sau sruri de calciu (gluconat de
calciu, lactat de calciu).
2. Nu provocm vrstura (substana ar traversa din nou tubul digestiv deja afectat), nu spltur
gastric pe sond (sonda e dificil de introdus pe tubul digestiv inflamat, la pacientul cu arsur, tulburri de
deglutiiei etc, mai mult: ader de esutul ars i inflamat i scoatem sonda cu tot cu fragmente din mucoasa
tubului digestiv!!!!!).
3. Nu administrm purgative sau diuretice n scopul grbirii eliminrii toxicului.
Acidul sau baza, la nivelul stomacului, provoac cele mai puine leziuni (aici pH-ul este prin excelen
puternic acid, n cazul intoxicaiei cu acizi tari rezistena este mai bun, iar n cazul intoxicaiei cu baze tari,
neutralizarea nu pune probleme deosebite). n intestin, ca i n fragmentele de tub digestiv superioare stomacului,
leziunile sunt mai grave.

Msuri terapeutice
- eventual la domiciliu hidratare puternic (pacientul e deshidratat, secundar
sialoreei, reaciei inflamatorii, diareei serosangvinolente i vrsturilor); hidratarea se poate
face la domiciliu, cu ap, preferabil distilat dac avem, prin administrare de lichide pe cale
intern, continund la spital prin administrare intern (preferabil cu soluie izoton ser
fiziologic) i parenteral. Hidratarea, mai ales cea pe cale intern DILUEAZ TOXICUL.
- tratamentul durerii se prefer utilizarea de analgezice puternice, inclusiv de opiacee
(morfin, pentazocin etc);
- tratamentul inflamaiei de obicei cu antiinflamatore steroidale (hemisuccinat de
hidrocortizon parenteral, prednison oral etc). Msura e considerat de unii controversat,
datorit creterii riscului infecios;
- antibioterapie cu spectru larg, proficlactic;
- intervenie n urgen n caz de peritonit sau mediastinit;
- tratamentul tulburrilor hidroelectrolitice i acido-bazice;
- susinere respiratorie, eventual intubaie i oxigenoterapie (dac arsurile cilor
aerodigestive permit);
- susinerea funciilor hepatic i renal (mai ales n cazul ingestiei de acid sulfuric).

22
n timp, leziunile de la nivelul cavitii orale se vindec, n general fr sechele. Cele de
la nivel esofagian, se vindec cu preul formrii de cicatrici fibroase, stenozante. Acestea
trebuie corectate chirurgical (prin dilataie cu dispozitive tip sond cu balona sau bujiuri), iar,
dac sunt mai grave, prin esofagoplastie (nlocuirea fragmentului esofagian stenoyat cu un
fragment de intestin subire sau colon; sau ascensionare gastric, dac fragmentul esofagian
lezat e n apropierea stomacului).

Dac intoxicaia survine prin ptrunderea cutanat a toxicului splarea sub jet de ap
sau cu swer fiziologic preferabil a leziunii tegumentare. n cazul inhalrii scoatere din
mediu, hidratare. Ptrunderea conjunctival lichid aplicat la nivelul conjunctival, preferabil
steril.

23
Intoxicaia acut cu opiacee i tratamentul ei
ntre substanele din categoria opiaceelor care pot determina intoxicaii acute sunt:
1. Utilizate mai ales n scop analgetic: morfin, tebain, meperidin=petidin (Mialgin), pentazocin
(Fortral), piritramida, levometadil, levorfanol, mai rar buprenorfina i tramadolul (agoniti pariali ai
receptorilor );
2. utilizate mai ales ca antitusive: codein, propoxifen (levo / dextro), dextrometorfan (dau mai rar intoxicaii acute);
3. utilizate mai ales pentru anesezie general (fentanil, alfentanil, sufentanil, renifentanil);
4. utilizate mai ales ca antidiareice: loperamid, difenoxilat, difenoxin (dau mai rar intoxicaii acute);
5. utilizate mai ales ca tratament substitutiv pentru dependeni de opiacee (metadon);
6. utilizate exclusiv ca drog (heroina);
Cel mai frecvent intoxicaiile sunt produse ns de morfin, petidin=meperidin, heroin, pentazocin.

Se distig do situaii diferite prin circumstanele de producere, n care atitudinea terapeutic trebuie s fie de asemenea
direrit:
I. intoxicaia acut la o person nedepedent (fie un pacient tratat cu opiacee pentru analgezie, contra tusei sau
diareei au ca anestezic, ns care nu este dependent, fie la persoan care utilizeaz aceste substane n scop
euforizant, dar ca nu a devenit dependent);
II. intoxicaia acut prin supradozaj la o persoan dependent (fie utilizeaz substana ca drog, fie n unul din
scopurile terapeutice enumerate: analgezic, antidiareic, antitusiv, anestezic general).
Criterii orientative I fa de II: morfinomanii pot fi recunoscui dup mediul din care sunt trimii la spital, dup unele
detalii legate de aspect: urmele de injecii de pe corp, mai ales la plica cotului; pacienii cu istoric de consum
ndelungat de analgetice narcotice sunt n general pacieni canceroi n stadiile terminale cu acces la astfel de
substane. Atenie la faptul c heroina se poate priza, iar pulberile de opium se pot fuma.

SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele sunt identice la dependei i nedependeni, ns la persanele ne-dependente sunt mai accentuate sau se
manifest la doze mai mici de substan, datorit faptului c n s-au instalat fenomene de toleran ca n cazul celor
dependeni.
A. Simptome datorate predominant aciunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos central. Opiaceele determin
iniial o perioad de hiperexcitabilitate (agitaie, prurit cutanat, determinat de fapt de eliberarea de histamin),
euforie. Urmeaz la scut timp faza inhibitori la nivel central (persoana manifest disforie, apatie, posibil i
ostilitate, agresivitate chiar), dizartrie, lentoare intelectual, alterri ale memoriei, ateniei, alterarea reflexelor,
somnolen, contracturi musculare involuntare. Supra-adugarea simptomatologiei vegetative poate s determine
convulsii, com, colaps, deces.
B. Simptome datorate predomnant aciunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos vegetativ. Opiaceele determin
mioz, prin aciune la nivelul nucleului Edinger-Westphal (exagerarea reflexelor de adaptare la lumin). Excepie
face meperidina=petidina, datorit efectelor uor muscarinolitice (determin midriaz). Opiaceele dau deprimare
respiratorie (prin aciune inhibitorie asupra centrului respirator bulbar), vasodilataie periferic (prin eliberare de
histamin i efect vasodilatator direct), cu scderea tensiunii arteriale, mai ales n ortosatism. Eliberarea de
histamin este responsabil i de rash cutanat, prurit, bronhospasm. Alte simptome: constipaie, greuri, vrsturi,
retenie acut de urin (opiaceele determin spasm sfincterian), hipotermie, scderea tonusului muscular, scderea
frecvenei cardiace, posibil edem pulmonar acut, cu etiologie predominant toxic.

TRATAMENT
Prima msur terapeutic este reprezentat de intubaie oro-traheal i suport ventilator. Se prinde o linie venoas.
Nu se intervine cu diuretic pentru grbirea eliminrii toxicului, nici cu tonic cardiac sau catecolamine pentru susinerea
funciei cardiace.
I. La nedependeni. Antidotul este antagonistul pur al receptorilor , NALOXON. Acesta este de preferat fa
de ali reprezentani ai clasei (naltrexone, nalmefen) datorit perioadei de laten mai scurt. Doza este de
0,4 2 mg, intravenous, eventuale repetat pn la o doz maxim de 10mg. Alt maier de dozare: 0,01mg/kg,
crescnd pn la maxim 0,1mg/kg sau 4 mg 1000 mL ser glucozat 5%, perfuzate cte10 ml/h. Naloxon
antagonizeaz receptorii i . Crete tensiunea arterial, determin hiperventilaie, trezire, nu influeneaz
ns edemul pulmonar. Este necesar repetarea deci a dozei de naloxon, ntruct efectele acestuia pot disprea
n condiiile n care efectul drogului care a determinat intoxicaia persist (se elimin din organism mai raid
ca agonistul).
II. La dependeni, naloxon (chiar o doz de doar 0,5 mg, intravenos) ar putea determina sindrom de abstinen.
De aceea, se intervine de obicei cu un agonist antogonist (antagnist , stimlant i i ) de tipul Nalbufin
[este de preferat fa de ali reprezentani ai clasei (nalorfin) datorit perioadei de laten mai scurt]. Alt
variant: agonistul parial al receptorilor de tip buprenorfin.

24
Experimentele

Determinarea experimental a a influenei determinate de calea de


administrare asupra efectului farmacodinamic

Avem la dispoziie 4 oareci, crora li se injecteaz intraperitoneal (i. p.), intramuscular (i.
m.), subcutanat (s. c.), respctiv oral (pe sonda endogastric) diazepam 10 mg/kg sau fenobarbital 80
mg/kg.
Se urmrete latena de apariie a efectului hipnotic. Efect hipnotic nseamn efect de inducere
al somnului (considerm animalul adormit dac, plasat n decubir lateral de ctre experimentator,
menine aceast poziie timp de minim 5 secunde).

intraperitoneal (i. p.) intramuscular (i. m.) subcutanat (s. c.) oral
Timp de laten
8 11 15 20
(minute)

Peritoneul este bine vascularizat, de aceea absorbia se realizeaz relativ rapid. Muchiul striat,
mai ales daca este antrenat (n activitate) are de asemenea o vascularizai bun. Zona subcutanat are o
vascularizaie mai slab. n cazul administrrii orale absorbia se realizeaz cu ntrziere, uneori nu n
totalitate, iar efectul primului pasaj limiteaz uneori intensitatea efectului i crete latena acestuia.
Cel mai rapid s-ar realiza efectul dac medicamentul ar fi dat intravenos (i. v.), dar este foarte
dificil de efectuat la animale de laborator (mai ales la oareci).

25
Determinarea experimental a antagonismului funcional
medicamentos

Un oarece (obolan) primete intraperitoneal (i. p.) diazepam 10 mg/kg sau fenobarbital 80
mg/kg, cellalt primete diazepam 10 mg/kg sau fenobarbital 80 mg/kg, dar i cofein (cafein) 10
mg/kg intraperitoneal (i. p.).
Primul adoarme n maxim 10 minute, al doilea nu adoarme.
Concluzie fenobarbitatul (diazepamul) i respectiv cofeina au efecte inverse.
Ar trebui n mod normal i un animal martor alb care primete ser fiziologic, 1 mL/kg,
intraperitoneal (i. p.) i un martor care primete doar cofein (cafein) 10 mg/kg intraperitoneal (i. p.)
martorul alb nu are modificare comportamental, adic este exact ca i cel care a primit att
hipnoticul, ct i cofeina, iar cel care a primit doar cofein este agitat.

De ce antagonism funcional?
Antagonismul ntre dou substane (faptul c cele dou substane dau efecte opuse se poate
realize n mai multe moduri:
- competitiv: cele dou substane acioneaz la nivelul aceleiai inte moleculare de exemplu una
activeaz o enzim, una o inhib; o substan acioneaz asupra unui sistem receptor ca agonist (direct)
se leag de receptor i activeaz o cale intracelular specific, cealalt ca antagonist se leag de
receptor dar nu activeaz respectiva cale celular, dar ocup locul agonistului endogen al respectivului
receptor / ca agonist invers se leag de receptor, dar activeaz o alt cale celular i n consecin
genereaz efecte opuse agonistlui direct;
- funcional: cele dou substane acioneaz la niveluri diferite asupra unui anumit sistem. De exemplu,
n cazul nostru, fenobarbitalul acioneaz asupra situsului barbiturat al receptorilor GABAA,
determinnd activarea canalului de clor Cl- (inhibiie neuronal, prin hiperpolarizarea celulei, datorat
ptrunderii clorului), iar cofeina este antagonist al receptorilor adenozici + stimuleaz eliberarea
noradrenalinei din terminaiile nervoase (d efecte excitatorii cerebrale). Diazepamul acioneaz
asupra situsului benzodiazepinic al receptorilor GABAA, determinnd de asemena creterea
ptrunderii neuronale a clorului.

26
Evidenierea aciunii antinflamatoarelor nesteroidale

Se lucreaz pe obolani albi, Wistar, aduli, cu masa cuprins ntre 150g i160g (este
esenial s fie toi de dimensiuni asemntoare).
Volumul labei obolanilor se determin pletismometric prin introducerea labei piciorului
(pn la nivelul articulaiei tibio-tarsiene). ntr-un rezervor cu ap care face parte dintr-un
sistem de vase comunicante aflat n legtura cu un sistem tubular gradat, conectat la un aparat
care detecteaz n mod automat creterea de volum). Se stabilete diferena intre nivelul
lichidului din tubul gradat nainte i dup introducerea labei obolanului). La pletismometrele
de ultima generaie determinarea este realizat digital.

Ambilor loturi de obolani li se provoac edem inflamator acut la una din labele
posterioare (de exemplu cea dreapt), prin injectarea subcutanata, la nivelul regiunii plantare,
unei soluii de carageenina 1%, (volum 0,2ml). Aceasta substana determina un edem
inflamator puternic de tip iritativ.
Imediat dupa administrarea carageeninei, obolanilor din lotul nr. 1 li se administreaz
intraperitoneal indometacin 15mg/kg (sau fenilbutazona 40mg/kg). obolanilor din lotul nr. 2
i se administreaz intraperitoneal ser fiziologic, 1ml/kg.
nainte de administrarea substanelor, precum i la 30 minute, 1 or, 2, 4, 6, 8, 12 i 24 de
ore dup administrare se determina volumul labei posterioare injectate la ambele loturi de
animale.
La animalul 2 la locul injectrii carageeninei apar fenomene inflamatorii acute (tumor,
calor, rubor, dolor i functio laesa). Durerea se deduce din comportamentul obolanului care
este agitat si i linge laba injectata.
Volumul labei obolanilor din lotul 1 este semnificativ mai mic comparativ cu cel al
obolanului din lotul 2, fapt ce confirma aciunea anti-inflamatoare a indometacinului.

27
2,5

2
Volum lab posterioar (mL)

1,5

0,5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Timp (ore)

Lot 1 Lot 2

Volum iniial Volum la 60 minute


Lot 1 1mL 1,5mL
lot 2 1 mL 2mL

28
Determinarea tensiunii arteriale la animale mici prin metode
nesngernge

Metodele de determinare a tensiunii arteriale pot fi sngernde = invazive (presupun


introducerea unei cateter cu senzor la nivel arterial, metod dificil) sau ne sngernde =
neinvazive.
La obolani, exist posibilitatea de a determina tensiunea arterial prin metode
nesngernde la nivelul cozii.
Animalul este introdus ntr-un cilindru din plastic, care apoi se nchide la ambele
capete (unul din capete, cel care corespund ca plasament capului animalului, este prevzut cu
orificii, pentru ca animalul s poat respira). Coada obolanului iese prin orificiul de la
cellalt capt.
Cilindrul cu animalul n interior este apoi introdus ntr-o incint de pexiglas i
meninut 20 minute la 37C (pentru a se realiza la nivelul vaselor cozii vasodilataie, metod
care asigur o oarecare standardizare a determinrii, animalului crescndu-i tensiunea arterial
n condiii de experiment datorit stresului).
Aparatul SFINGOMANOMETRU.
Determinarea propriu-zis:
- se trece coada prin manonul penumatic;
- se monteaz, distal de manon, senzorul care va detecta pulsaiile arteriale;
- se umfl manonul (prin apsarea butonului INFLATE) pn ce indicatorul aparatului arat o
valoare superioar valorii presupuse a maximei (pn la aproximativ 150 mm Hg); n acel
moment pe ecranul osciloscopului apare linie izoelectric (deoarece senzorul nu percepe
pulsaiile arteriale, care sunt suprimate de catre presiunea aplicat prin intermediul
manonului);
- se dezumfl uor (prin apsarea butonului DEFLATE) manonul, iar n momentul n care pe
ecranul osciloscopului apar sinusoide n locul liniei izoelectrice (fapt care traduce reaparitia
pulsaiilor arteriale) se marcheaz valoare tensiunii arteriale maxime (sistolice) care se
citete pe display-ul corespunztor din aparat (n jur de aproximativ 90 mm Hg la
obolani).
- Minima nu poate fi determinat prin aceast metod.

Administrarea de adrenalin (5-15g/kg) determin o cretere rapid a tensiunii arteriale,


urmat de o revenire treptat la valoare iniial, apoi de coborrea sub valoare iniial i din
nou de revenire.
Administrarea de noradrenalin (5-15g/kg) determin o cretere a tensiunii arteriale (mai
evident dect creterea care apare ca efect al aceleiai doze de adrenalin), urmat de
revenire la valoare iniial. Creterea determinat de noradrenalin este mai intens dect cea
determinat de adrenalin.
Aciunea bifazic a adrenalinei (care nu apare la noradrenalin, unde avem doar faza de
cretere) se datoreaz aciunii predominante iniiale a adrenalinei pe receptorii , iar faza
ulterioar (scderea tensional, respectiv vasodilataia) se datoreaz metabolizrii unei pri a
adrenalinei, urmat de aciunea cantitii rmase predominant pe receptorii , pe care
afinitatea adrenalinei este superioar. Noradrenalina are aciune fff slab pe receptorii .

29
Adrenalina
Noradrenalina

30
Determinarea experimental a efectului analgezic al morfinei

Aparatul analgezimetru tip tail-flick.


Aparatul proiecteaz un fascicul focalizat de raze infraroii, la aproximativ 2 cm de
baza cozii, determinnd durere prin supranclzirea regiunii la nivelul creia este aplicat
(intensitatea setat la 80%). Printr-o micare brusc a cozii, animalul poate retrage n mod
reflex coada stimulului dureros.
Animalele care nu vor exprima un rspuns de micare brusc a cozii n maxim 12
secunde de la momentul aplicrii stimulului (timp cut-off) sunt excluse din experiment.
Latena rspunsului (de micare a cozii) este nregistrat (exactitate de zecime de secund).
Pentru testarea aciunii morfinei, se va proceda n felul urmtor:
Testarea timpului latenei bazale (TLB) (nainte de administrarea morfinei)
aproximativ 10 secunde;
Timpul de laten la expunere (TEX) se face la 30 minute de la administrarea
unei doze de morfin de 5 mg/kg, intraperitoneal) aproximativ 14 secunde.

Valorile obinute vor fi exprimate ca procent din efectul maximal posibil (PEM).
Exprimarea PEM se face dup fromula:
T T
%MPE EXP LB 100 .
Tcutoff TLB

31
Determinarea experimental a efectului anestezicelor generale
lichide volatile

ntr-un borcan de 2 3 litri transparent introducem un tampon de vat peste care se toarn
aproximativ 2-3 mL de eter etilic (CH3-CH2-O-CH2-CH3) sau cloroform (CHCl3). Intruducem
obolanul n borcan, nchidem cu capac i observm fazele anesteziei generale (inducie
animalul pare dezorientat; agitaie animalul se nvrte rapid, ncearc s ias; anestezie
propriu-zis animalul este la un moment dat scos din borcan, se observ lipsa de reacii,
tonusul muscular sczut, respiraia de tip abdominal). De notat c n borcan animalul se
confrunt i cu hipoxia. Urmeaz faza de revenire (animalul este scos la aer nainte de
instalarea fazei toxice ar determina moarte prin inhibarea centrilor respiratori).

Anestezicele generale sunt substane care produc o stare de inhibiie sau de deprimare
reversibila a SNC, stare care se numete anestezie generala sau narcoza. Anestezia generala se
caracterizeaz prin: pierderea cunotinei si somn profund (bolnavul nu poate fi trezit dect la
stimuli foarte puternici), analgezie, amnezie retrograd, pierderea sau diminuarea unor reflexe
si relaxarea musculaturii striate. Anestezia generala mai poate fi considerata i o coma
reversibila.
Faza I-a (de inducie, analgezie, de beie). Pacientul are contienta prezent, dar
afectat, este euforic, poate avea halucinaii, poate rspunde la ntrebri, sensibilitatea
dureroas este sczuta variabil (analgezie superficial), respiraia este neregulat si tahipneic,
presiunea arteriala uor crescut, pupile uor midriatice, amnezie caracteristic.
Faza a II-a (de excitaie, agitaie, delir). Se datoreaz inhibrii de ctre anestezic
preponderent a circuitelor inhibitorii cerebrale. ncepe cnd bolnavul i pierde contienta,
prezint fenomene de agitaie psiho-motorie, micri involuntare, accese de rs sau plns.
Reflexele sunt exagerate, tonusul muscular crescut, respiraia neregulat, puls frecvent i
tahicardie. Pupila este midriatica, se produc micri rapide ale globilor oculari, amnezia este
complet, poate apare voma. n aceasta faza nu se pot face intervenii chirurgicale din cauza
tonusului muscular crescut i a tonusului simpatic crescut (pericol de aritmii cardiace grave,
faza cea mai periculoas
Faza a III-a (chirurgical, anestezie propriu-zis). Evolueaz in patru planuri:
Planul 1 (somn superficial). Bolnavul este imobil, respiraia este ampla i regulat, tonusul
musculaturii este uor crescut, presiune arteriala normala, reflexul de clipire (conjunctival)
dispare treptat, dispar reflexele faringiene, pupile slab miotice, dispar micrile globilor
oculari.
Planul 2 (somn profund). Reflexele dispar treptat astfel, iniial dispare reflexul laringian apoi
reflexul corneean de clipire, reflexele peritoneale. Tonusul muscular este sczut, pupile de
dimensiuni normale, respiraia, pulsul i presiunea arterial sunt normale sau uor diminuate.
n acest plan se efectueaz majoritatea interveniilor chirurgicale majore. Planul 3. Se
caracterizeaz prin paralizia muchilor intercostali inferiori, are loc o relaxare musculara
marcata, ncepe paralizia diafragmului. Planul 4. Se produce paralizia intercostala completa,
paralizia completa a diafragmului, dispare reflexul corneean, midriaz maxima, circulaia
deprimat.
Faza a IV-a (toxic). Se caracterizeaz prin frecventa respiratorie foarte sczut spre
stop respirator, tensiune arteriala prbuit i colaps, dispariia completa a reflexelor, midriaz
paralitic i oprirea inimii (moarte).

32
Determinarea experimental a efectului sedativ al diazepamului

Substanele sedativ-tranchilizante (care n marea majoritate au i un efect anxiolitic) deprim att


motilitatea voluntar ct i tonusul musculaturii striate.
Efectul acestor substane se evideniaz cu ajutorul testului actografic.
Animalul (oarecele) martor primete ser fiziologic, 1 mL/kg, intraperitoneal, cellalt primete diazepam,
5mg/kg, intraperitoneal.
Exist mai multe tipuri de actograf. Utilizm n mod obinuit un actograf format din dou sfere de plastic
care se desface n dou semisfere i n care se introduce animalul de experien.
Sfera are guri ce permit intrarea aerului i respiraia animalului.
Sfera de plastic este suspendat de un resort elastic prin intermediul unui sistem cardonic ce permite
micarea uoar n dou planuri. Resortul elastic este suspendat ntr-un stativ, n aa fel nct sfera s nu ating n
miscrile ei planul mesei.
De resortul elastic este fixat o peni inscriptoare fin, care nscrie orice micare fcut de animal pe un
cilindru inscriptor, sub forma unor linii verticale. Analiznd numrul i amplitudinea micrilor produse de
animal ntr-o unitate de timp, se poate cuantifica comportamentul motor al acestuia.
Fiecare animal, naintea testrii propriu-zise, se introduce 15 20 minute n aparat (sfer), pentru a se
obinui cu noile condiii de mediu.

33
Determinarea experimental a efectului hipnotic (pentru
fenobarbital sau diazepam)

Animalul (oarecele) martor primete ser fiziologic, 1 mL/kg, intraperitoneal, cellalt primete diazepam,
10mg/kg, intraperitoneal )sau fenobarbital 80mg/kg).
n aproximativ 15-20 minute, animalul care a primit medicament n doz hipnotic adoarme, iar martorul
nu (somul se evideniaz prin meninerea decubitului lateral minin 5 secunde de la plasarea n aceast poyiie a
animalului de ctre experimentator).

34