OBSTETRICA Intreb Rasp

Release from Medtorrents.
com
Obstetric i Ginecologie
3. Anatomia i funcia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiulara ,naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,pa r
gros spiralat; sub tegumente se afla tesut adipos; e o zona cu sensibilitate crescuta character erogen
formatiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaza despica tura vulvara ; labiile mari doua
proeminente longitude.formate din doua pliuri cutanate situate sub muntele Venus, n partea
perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, tesut fibroelastic, tesut adipos, vase,
nervi; anterior-comisura labiala anter.,poster.-comisura labiala posterioara ; deasupra comisurii
posterioare-fra ul labiilor mici, iar ntre acestea s i hymen este fosa naviculara .comis.anter.continua cu
muntele Venus, iar poster. se afla n apropierea orif.anal. labile sunt despa rtite prin vestibulul vaginal.
Labiile mici(nimfe)-doua pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n jos, na untrul
labiilor mari, culoare ros ie-roz ssau bruna ; mpreuna cu labile mari delimiteaza vestibulul
vaginal;contin glande sebacee s i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se ga ses te un nr.mare de glande
care secreta mucus, care mpreuna cu secretia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaza
suprafata labiilor s i vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. Deasupra
comis.se ga sesc preputiul clitoridian s i clitorisul, iar sub acesta-fra ul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitata de labii. Anterior la nivelul sa u se deschide
orificiul extern al uretrei, napoia fra ului clitoridian, iar posterior se ga ses te orificiul vaginal cu
himenul sau carunculele himeniale. n interior labiile sunt tapetate cu mucoasa ce contine glande
vestibulare mici care secreta un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este nconjurat
de o proeminenta a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membrana
perflorata ):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen
ra ma n doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal s i nervul pudend.
La niv.labiilor mici se ga sesc divers i receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre
musculare netede, s i un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, participa la crearea unei senzatii pla cute, realizarea actului sexual;
reprezentanti:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici s i bulbii vestibulari. Clitoris organ
impar median situate n partea anter.a vulvei, napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm;
format din doi corpi cavernos i cu volum redus, nvelit ntr-o membrana fibroelastica ; bulbii
vestibulului organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe pa rtile laterale ale deschiderii vaginului
n baza labiilor mici, lungimea 4 cm, la timea 1-2cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin extremita tile
lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erectie+m.constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului
vaginal s i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeaza orificiul uretral s i actul mictiunii, labiile
dirija nd jetul urinar.
nterne:
vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar s i median care
topographic se continua n partea de sus cu uterul, jos se deschide n vestibulul vaginului prin orificiul
vaginal. Peretele anterior n raport cu uretra s i vezica urinara ; poster-rectul s i excavatia recto-uterina
Douglas; serves te la copulatie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secretiilor normale s i
patologice. Superior se insereaza n jurul colului uterin forma nd fundurile de sac vaginale:anterior,
posterior, doua laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung deca t cel
posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginala nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea
spematozoizilor. Vaginul prezinta modifica ri morfologice s i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea
de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metoda de apreciere a functiei ovariene. pH
vaginal e de 4 n momentul ovulatiei, 4,8-5n faza luteinica , 8- n menstruatie. Flora gr.-
baciliDoderlein, pH sub 5; gr.- +cocii s i difteroizii, pH5-5,3; gr. lipsita de b.Doderlein, dar are flora
microbiana mixta polimorfa . Secretia vaginala : transsudat transepitelial, cellule descuamate,
glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
1
Release from Medtorrents.com
uterul organ musculo-cavitar. Modifica ri periodice ce realizeaza menstruatia. Situate n pelvis,

deasupra vaginului, ntre vezica anterior s i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Forma
de para , turtit ventro-dorsal, cu partea caudala inclavata n extremitatea craniala a vaginului. ntre fata
dorsala a uterului s i peretele ventral al rectului se delimiteaza excavatia recto-colpo uterina fund de
sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-la time,2-2,5cm grosime.
Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterina (endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de
glande tubulare care au secretie sca zuta n cavit.corpului uterindar mai activa n cavitatea cervicala .
Tubele uterine salpinga, trompele-2, conducte n forma de trompeta , mobila de consistenta moale,
lungime 10-12 cm, descriptive: 4 pa rti: interstitiala , istmica , ampulara , pavilionara , n forma de pa lnie
cu fimbre. Tuba are doua orificii: intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele glande perechi cu dubla functie excretorie(gametogena ), de producere a celulelor germinale
feminine ovulul s i secretorie; forma ovoida , 3cm lungime,3cm la time, 2cm diametru; grosimea1-2cm,
greutatea 6-8g; culoare alb-ga lbuie, consistenta elastica , de ma rimea unei migdale verzi, pe S ovarelor
sunt vezicule foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar contine la nas tere 400000 foliculi. Atrofia
foliculara este un proces fiziologic.celulele foliculare se nmultesc s i secreta un lichid, pa na la o
vezicula cu diametrul de 1cm . n functie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben
evolueaza diferit:ovulul poate sa ra ma na nefecundat timp de 24 ore, dupa care se elimina sau este
resorbit. n acest caz corpul involueaza n 11-12 zile s i se numes te corp galben menstrual. Daca
fecundatia a avut loc corpul galben cres te pa na la 2-3 cm n diametru, ra ma na nd astfel pa na n luna 5-
6 sarcina corp galben de sarcina , indispensabil mentinerii sarcinii la nceputul gestatiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare s i
mamare.
5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic.

-ale organelor genitale:uter: masa se ma res te spre sf.sarcinii de 20 ori s i mai mult pa na la1000 g.
Lungimea la sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse ma res te de la 4-5 pa na la 25-26cm. Volumul
cavita tii uterine cres te, depa s ind de 500 ori volumul din stare negravida . Factorul care determina
cres terea uterului este hipertrofia s i hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterina se transforma n
membrana deciduala . Colul uterin devine flasc s i suculent, se lungesc vasele, venele se la rgesc, colul de
culoare violacee. Se nmoaie s i se ntinde istmul uterin care din luna 4-a de sarcina mpreuna cu o
portiune din regiunea inferioara a uterului se transforma n segmentul uterin inferior. n timpul
nas terii istmul +colul participa la formarea canalului de nas tere. Reteaua vasculara uterina se ma res te,
venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enorma a retelei limf. infectii. n peretele
uterului cres te cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinina , necesara
pt.contractilitatea uterului n timpul sarcinii. Musculatura uterului cres te cantitatea de acizi nucleici,
enzime se intensifica sinteza proteinelor contractile cu rol important n timpul nas terii.
Trompele au o pozitie verticala , iar la sf.sarcinii ata rna n jos la marginile uterului. Ovarele se ma resc
devin moi, ovulatia nceteaza , iar n unul dinte ovare se gses te corpul galben de sarcina . n urma
cres terii uterului ovarele se ridica din micul bazin n abdomen. Vaginul: cres te irigaea peretilor lui cu
sa nge, se produce imbibitia seroasa a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia
elementelor musculare s i conjunctive vaginale vaginul se lunges te, se la rges te, pliurile mucoasei
devin mai pronuntate.
- modifica ri extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporita , sensibilitate excesiva a
mirosului, somnolenta. Sistem endocrin: dupa eliberarea ovulului fecundat n ovare are loc o
hipertrofie, n lega tura cu dezvoltarea unei noi glande de secretie endocrina corp galben de sarcina ,
hormonul ca ruia progesteronul, creaza conditii pt.implantarea oului s i evolutia normala a sarcinii.
Aparitia placentei se manifesta prin secretie n circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni:
estrogeni, progesteroni, gonadotropina coriala , lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiaza s i atinge
un volum aproape dublu s i se ma res te producerea hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroida :
n timpul sarcini rol important n metabolismul apei, metabolismul bazal s i ma rirea continutului de
iod n sa nge. Glanda paratiroida influenteaza asupra metab.calciului, functioneaza intens.
nsuf.paratiroid.duce la criza de tetanie la gravide. Epifiza n timpul sarcinii prezinta semne de
involutie. Metabolismul bazal se intensifica cu 10-20 % n a doua juma tate a sarcinii. Met.proteic:
2
retentie azotata . Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.cres terea uterului s i a glandelor
mamare, fa tului, ca rezerva pt.ala ptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic n timpulsarcinii,
se simileaza us or, concentr.zaha rului n sa nge se mentine normala , nsa se ma res te n timpul
travaliului. Metab.apei:pot fi edeme, mai ales dupa luna 5-a, factroii care influenteaza asupra met.apei:
cloruri continute n tesuturi s i nervi vaso-motori care actioneaza asupra sistemului capilar. Retentia
clorurilor duce la retentia apei. Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular:
hipertrofia s i dilatarea cordului, care se explica prin cres tere volumului total a sa ngelui, prin
intercalarea unei circulatii noi s i respiratii mai frecvente s i prin pomparea n o unitate de timp a unui
volum de sa nge mai mare. n 30% cazuri, la finele sarcinii sufluri extracardiace, accent yg. sau
dedublare. Arterele, venele sufera o dilatare pronuntata . Sa ngele cres te protrombina, nr.de globule
albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o la rgire transversale a bazei toracelui. Scad diametrele
anteroposterior, vertical. Cres te frecventa respiratiilor. TG: greturi, vome matinale, se modifica
senzatia de gust, constipatii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleaca s ma riti rinichii, mictii
frecvente n primele luni de sarcina : uterul apasa pe vezicuta urinara . Sistemul osos, articulatiile:
mobilitate crescuta . Chelea: pete de culoare bruna : frunte, fata, sa ni,abdomen, vulva , perineu. Apar
vergeturi, folositi AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaza , n
epiteliul alveolar apar pica turi de gra sime. Glandele se ma resc se pigmenteaza mpreuna cu areola. La
nceputul sarcinii se poate stoarce colostru.
6. Metodele contemporane de investigaie n obstetric.

Starea fa tului depinde de activitatea cardiaca a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine,
suflu funicular,
Ecografia :
- de rutina :n -l trimestru de sarcina ( prezenta sarcinii, fa t viu /mort,
prezentatie fetala ),fetobiometria (malformatii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatos i)
- selectiva : staea fa tului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de
maturizare. Oul fetal se vizualizeaza n uter de la 2-3sa pt., embrionul de la 4-5sa pt., craniul de la 8-
9sa pt., pulsatia tubului cardiac 4-5sa pt., mis ca rile fetale -7-8sa pt., mis c.resp.de la 32sa pt. Devin
regulate cu frecventa 30-70/min ; sexul fa tului-18-20sa pt. Permite stabilirea d-g de sarcina multipla ,
exclude anembrionia, sarcina ectopica , cres terea dinamica a fa tului, retard de cres tere i/uter a fa tului,
vitalitatea fa tului, volumul lichidului amniotic, exluderea iminentei avort, sexul fa tului. Din trimestrul
sarcina se efectuiaza fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal,
mediotoracic, abdominal s i circumferintele respective, lungimea femurului, se calculeaza greutatea
probabila a fa tului la va rsta respectiva a sarcinii. Aprecierea ultrasonora a sta rii placentei s i circulatiei
sanguine placentare presupune determinarea localiza rii s i structurii placentei s i efectuarea
placentometriei (grosimea suprafata volumul placentei). n jum.igestatie fiziologica grosimea
placentei, determinata prin USG trebuie sa corespunda va rstei sarcinii n sa pt. (.)ecografic sunt 4
grade de maturizare a placentei : 0,,,, conform membranei coriale, parenchimului s i stratului
bazal. n timpul sarcinii USG se efectuiaza de trei ori : -pa na la 12 sa pt. ; -18-22 sa pt. ; -32-35 sa pt..
USG ofera informatii despre hemoragii, localizarea patologica a placentei, dezlipirea prematura a
placentei normal inserate, starea cicatricei pe uter dupa cezariana , starea cordonului ombilical,
supravegherea procesului de detas are a placentei, depistarea retentiei resturilor tesutului placentar n
uter ;
metode de apreciere a ba ta ilor cordului fetal :

- fono- electrocardiografia. ECG permite nregistrarea BCC din sa pt.16-18
sarcina . Sunt 2 feluri ECG : indirecta (abdominala )folosita n timpul sarcinii s i directa (intrauterina ) :
nregistrarea n nas tere de pe partea prezentata a fa tului. FCG- nregistrarea fenomenelor sonore ale
cordului fetal care indica FCC, aritmia, zgomotele cardiace.
- electroencefalografia - aplicarea electrozilor pe peretele abdominal
matern n regiunea localiza rii capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
- cardiomonitoring pt. evaluarea sta rii fa tului n nas tere, diagnosticarea
sta rilor iminente ale fa tului
3
- cardiotocografia nregistrarea continua s i concomitenta a BCF,tonusului

uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. Met.indirecta se utilizeaza n sarcina s i n timpul nas terii (n
prezenta pungii amniotice integre). Cea directa e folosita n cazul ruperii pungii amniotice. Se
efectueaza la va rsta de peste 34 sa pt.
- probe functionale, pt.determinarea reactivita tii s i posibilittilor de
compensare ale fa tului. Sunt 2 categorii :contractile (n cazul lor modifica rile activita tii cardiace fetale
se studiaza ca ra spuns la contractiile uterului proba cu oxitocina s i testul mamar) ;
necontractile(nestresante )dinamica contractiilor cor se controleaza ca ra spuns la mis ca rile fetale,
stimularea mecanica , fizica , efort fizic matern, efort respirator, medicamente
n probele functionale se includ: probele termice-excitarea termica a pielii gravidelor timp de 3 min ,
n norma proba la rece(punga cu gheata)-reducerea FCC cu 8-10 ba ta i/min ; iar la cald sporette cu 13-
15 ba ta i/min. Proba sonora : bazata pe schimba rile FCC fa tului n cazul actiunii directe asupra lui cu
sunetul. Proba cu efort fizic (genuflexiuni)se ma res te FCC cu 10-12 ba ta i/min. Proba cu atropina :se
administreaza i/v 0,0015 0,002g sulfat de atropiina n 10 ml sol.glucoza 5%, (n norma la 4-10min
dupa administr.prep.se acceler. BCF cu 20-30/min, n hipoxie reactia apare peste20-30min). Teste
contractile :sunt bazate pe modificarea FCC fetale ca ra spuns la contractia reflectorie a uterului n
cazul excitatiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu oxitocina (i/v 0,2 U dizolvate cu
20 ml glucoza 5%).
- profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, mis ca rile respira torii, tonusul
muscular, volumul lichidului amniotic, maturitatea palcentei.
- examenul Doppler al circulatiei sanguine fetale n sistemul mama -placenta -fa t : ma surarea
neinvaziva a vitezei circulatiei sanguine n vasele cerebrale fetale, artera carotis interna , aorta , vasele
ombilicale, artera uterina . Sunt 2 metode de evaluare a doplerogramelor circulatiei vasului investigat :
calitativa , cantitativa .
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus n canalul cervical
vizualizeaza polul inferior al fa tului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentata a fa tului),
Prin amnioscopie se apreciaza transparenta culoarea circulatia volumul lichidului amniotic. Biopsia
corionului diagnosticul prenatal al afectiunilor ereditare s i congenitale. n trimestrul de sarcina se
aplica biopsia prin aspiratie transcervicala sau transabdominala a corionului(placentei). Procedura se
executa cu ghidaj ecografic. Amniocenteza consta n punctia cavita tii amniotice cu aspirarea
lichidului amniotic. Cordocenteza punctia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea s i examinarea
sa ngelui fetal. Se efectueaza transabdominal+USG n trim. -sarcina . Fetoscopia.- vizualizarea
directa a fa tului n uter cu scopul excluderii patologiilor congenitale s i ereditare.
- metodele evalua rii sta rii placentei s i fa tului : dozarea alfa-fetoproteinei evidentierea gravidelor cu
risc sporit al complicatiilor de gestatie, depistarea afectiunilor ereditare s i congenitale. Se efect.la15-
18sa pt. Dozarea hormonale s i enzimatice(n serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul
amniotic).pentru precizarea functiei placentare lactogen placentar, progesteron, iar pt.fa t estriol s i
alfa-fetoproteina. Functia hormonala a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestatie
excretia gonadotropinei coriale. n trimestrul de sarcina dozarea progesteronului. Cu valoare
diagnostica prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi. Coriogonadotropina n serul sanguin al
gravidelor imediat dupa implantarea oului fetal, concentratia max la 8-10 sa pt.gestatie. lactogenul
placentar de la 5-6 sa pt. de sarcina n sa nge, permite precizarea sta rii fa tului s i placentei. Fosfataza
termostabila ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei, fosfochinaza,
hialuronidaza.
7.Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei probabile a naterii.

Concediul antenatal.
nterogarea gravidei:
date de pas aport (grupa sang., Rh, infectii, intoxicatii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele interna rii: dureri n epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greturi, vome, edeme, HTA,
tulbura ri urinare, febra , modifica ri ale sta rii generale
4
antecedente personale fiziologice: va rsta la care a apa rut menarha, caracterul ciclului, intervalul,
durata, data ultimei menstruatii; nceputul vietii sexuale, intervalul de la primul contact sexual pa na la
prima sarcina ; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evolutia altor sarcini; nr.de nas teri,
premature sau la termen, naturale, sau cu interventii ; fiziologica , sau patologica ( hemoragii, infectii),
felul ala pta rii; copii nr.total, na scuti vii, morti, masa corpului la nas tere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul .
Semne prezumtive de sarcina :
- modifica ri ale poftei de ma ncare, gustului, greturi, vome matinale
- modifica ri de senzatii olfactive
- modifica ri din partea SNC
- pigmentarea pe fata, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcina (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul
vaginal s i examenul bimanual.
-ncetarea menstruatiei
-coloratia violacee a mucoasei vaginale s i colului uterin
-modifica ri de forma , volum s i consistenta uterului
-aparitia colostrului.
Prezenta sarcinii este indicata de :
-ma rirea uterului din a 5-6-a sa pt.
-semnul Hegar, se bazeaza pe diferenta dintre consistenta segmentelor uterului. Se distinge o ra molire
pronuntata a istmului uterin.
-semnul Piscacek consta n palparea unei deforma ri unilaterale pronuntate a uterului ; se datroes te
faptului ca peretele uterin este, prin actiunea directa a hormonilor placentari, deosebit de moale s i
lipsit de rezistenta n dreptul insertiei oului
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanica n timpul, n timpul examenului bimanual, uterul si schimba
consistenta, devenind mai dur. Dupa suprimarea excita rii el si recapa ta cosistenta moale.
- Semnul Gubarev-Gauss n -a luna de sarcina se depist.mobilitatea accentuata a colului uterin legata
de nmuierea pronuntata a istmului
- Semnul Genter n timpul tactului bimanual se observa o flexie anterioara a uterului
- Semnul Ahlfeld la luna de sarcina se observa spasme neregulate ale segmentului uterului
Reactii bilogice de sarcina :
- reactia Ascheim-Zondek se recolteaza urina de dimineata a gravidei, se amesteca cu o cantiate de 2-
3ori mai mare de eter, n care subst.toxice se dizolva , se introduce s/c s oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml
de 6 ori n decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrifica , se examineaza organele genitale,
se disting trei tipuri reactii : 1)cres terea n volum a uterului s i foliculelor n ovare ; 2)aparitia
punctelor hemoragice hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de
corpi galbeni. n tipul , diagnostic de sarcina pozitiv.
- Reactia Friedman iepuroiaca impubere care suporta dintr-o data o cantitate sporita de urina , i se
infecteaza n vena marginala a urechii 20ml urina . Rezultatul se observa peste 24 ore.
- Reactia Galli- Mainini reactia se bazeaza pe faptul ca masculii unor specii de broas te , sub actiunea
hormonului gonadotropic elimina spermatozoizi. Urina filtrata (25ml), se introduce n sacul doral al
broas tei. Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recolteaza din cloaca broas tei 2-3pica turi de lichid care se
examineaza la microscop. Spermatozoizii se recunosc dupa forma circulara s i mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazeaza pe reactia dintre gonadotropina corionica s i ser, se determina
formarea de complex Ag-Ac cu aparitia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea
iepurilor cu gonadotropina corionioca s i prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea
antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea gonadotropinei corionice n urina recoltata .
Diagnosticul sarcinii avansate : n a -a juma tate a sarcinii : palparea pa rtilor fetale, auscultatiaBCF
120-140/min, la 18-19 sa pt. ; mis ca ri fetale, USG.
Prezentatiile fa tului n cavitatea uterina : longitudinala , transversala , oblica .
Pozitia fa tului : -a : spatele fa tului e orientat spre partea sta nga a uterului ; -a pozitie, spre dreapta.
5
Varietatea pozitiei fa tuluin uter: pozitia anterioara , posterioara .

Partea prezentata : occipitala , deflectate: bregmatica , frontala , faciala ;
Diagnosticul n trimestrul de sarcina :

Palparea abdomenului dupa Leopold n 4 timpi, auscultatia abdomenului : din partea fa tului(BCF,
suflul cordonului ombilical, mis ca rile fa tului), din partea mamei(puls, suflu uterin, zgomote
intestinale) ; exanmne vaginal cu valve s i tact vaginal(explorarea colului, segmentului, colului uterin,
pa rtilor moi, s i a bazinelor osos s i moale, explorarea fa tului.
Sarcina dureaza 280 zile, 40sa pt.. va rsta sarcinii s i data nas terii se stabiles te dupa criteriile : coitul
fecundat, ultima menstruatie, na ltimea fundului uterin, mis ca rile active ale fa tului, luarea la evidenta
a gravidelor.
Coit fecundat : deorece n caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulatia, se vor sca dea14zile din
280 zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul conceptiei. Durata de la coitul
fecundat periodada de gestatie 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruatie : la -a zi a ultimei menstruatii se adauga 7 zile s i se scad 3 luni.
Mis ca rile active a fa tului : la primipare la 20sa pt., la multiipare la 18sa pt..
Ma surarea volumului uterului : n primele luni se determina prin tactul vaginal ; dupa trei luni se
determina na ltimea fundului uterin, mai ta rziu se ma soara circumferinta abdomenului. La 4sa pt. oul
de ga ina ; la 8 sa pt.- ou de ga sca ; la 12sa pt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a se
palpeaza prin peretii abdomenului fundul uterului, s i va rsta sarcinii se determina n raport cu va rsta
lui. La 16 sa pt. fundul uterin se situeaza la jum.distantei dintre simfiza s i ombilic. La 20sa pt.- la doua
laturi de deget mai jos de ombilic. La 24sa pt.- la nivelul ombilicului. La 28 sa pt.- 2-3laturi de degete
mai sus de ombilic. La sfa r.32sa pt.- la jum.distantei dintre ombilic s i apofiza xifoida . Circumferinta
abdomenului=80-85cm. La 36sa pt.se ridica pa na la apendicele xifoid s i rebordul costal,
circumferinta=90cm. La 40sa pt.-fundul uterin coboara pa na la nivelul la care se ga sea la sf.lunii a 8-a
mijlocul dintre ombilic s i apendicile xifoid), circumferinta 95-98cm. Lunile 8-10, fundul ra ma ne la
acelas nivel.
na ltimea fundului uterin se determina cu pelvimetru sau centimetru. Se ma soara distanta dintre
marginea superioara a simfizei s i punctul cel mai proeminent al fundului uterin.
Stabilirea concediului prenatal :are importanta deosebita pt.femeile angajate n munca de productie.
Se calculeaza pe baza tuturor datelor anamnestice s i a examenului obiectiv. Pt.determinarea
termenului concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat dupa oprirea
menstruatiei s i depistarea precoce a sarcinii. Femeia care lucreaza obtine concediul prenatal de la
termenul de 30sa pt.. La eliber.concediului prenatal se tine cont de schema ce determina sarcina de 30
sa pt. (USG diametrul biparietal, frontooccipital, mediu +diametrul abdomenului, lungimea
femurului, ta lpii.
8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul perinatal.

Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetricala , anamn.gnerala ,
familiala , part.fiz.ale persoanei, part.de evolutie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici,
fumat, alcool, va rsta, statut familial s i conditiile de viata.
Fumatul mics oreaza greutatea n-n cu 127-274g; nas teri premature 22-37sa pt.; avort spontan
habitual placenta previa, putin lapte.
Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, deregla ri oculare, anomalii faciale,
articulatiilor. Complicatiile abuzului: avort habitual, nas tere prematura , malnutritia n-n. De culoarea
placentei.
Anamneza medicala generala (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arteriala , infectii,
interventii chirurgicale, administrarea medicamentelor.
Anamneza familiala (boli cu predispozitie) HTA indusa sau asociata de sarcina , DZ, anomalii
conganitale.
6
Particularita ti fiziologice na ltimea gravidei 150cm, bazin stra mtat 180cm.

Particularita tile evolutiei sarcinii: anemie, mai putin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentatie a fa tului,
anomalii de cres tere a fa tului (macrosom, microsom), sarcina multipla , anomalii de inserare a
placentei, volum patologic al lichidului amniotic.
Anamneza obstetricala cezariana , nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la nas tere, prematuri n
anamneza , moartea intrauterina a fa tului.
Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examina ri obligatorii:
1-a pa na la 12sa pt.
2-a de la 16-18sa pt.
5-a ........35-36 sa pt.
6-a de la 38 sa pt.
n carnetul madical perinatal sfaturi, recomanda ri, trebuie sa evite fumatul, alcoolul, contactul cu
bolnavii infectios i, lucru fizic greu, raze, medicamente fa ra indicatiile medicului. Manifesta ri: prurit
cutant (forma rara de gestoza ), febra (infectii virale, a ca ilor urinare), vome, greturi, diaree, edeme,
oboseala , discomfort, vertij, cefalee (HTA).
Urgent! elimina ri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere n abdomen n primul
trimestru iminenta; edeme care progreseaza rapid, deregla ri de vedere (hipertensiune).
Colectarea anamnezei gestatii, sarcini anterioare; antecedente n familie s i personale a femeii tbc,
operatii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezenta - a cta sarcina , prima zi a ultimei menstruatii,
starea civila , conditiile de trai, conditiile de munca , starea sa na ta tii tata lui (45 ani).
Primul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arteriala , examenul gl.tiroide,mamare,
consultatia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de
puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, sa na tatea sotului, recomanda ri n privinta aliment.,
igienei, s i comportamentului sexual. Se determina : Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.
Al doilea examen medical: examen general, na ltimea fundului uterin, examenul de laborator, USG,
masa corpului, tensiunea arteriala , Hb, AGU.
Al -lea: na ltimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mis ca rile fetale, perimetrul
abdomenului, hemoragii, elimina ri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.
Al V-lea: na ltimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mis ca rile fetale, perimetrul
abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, s coala pa rintilor, oferirea concediului de maternitate.
Acest concediu de maternitate la 30 sa pt.pt.126 zile dintre ele : 70 concediu prenatal; 56 concediu
postnatal; n nas teri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 s edinte psihoemotionale.
Al V-lea: na ltimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, mis ca rile fetale, atitudinea s i
prezentatia fa tului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, s coala pa rintilor,
consultatia obstetricianului.
Partea prezentata de la 28-30sa pt.. BCF cu stetoscopul la 20 sa pt.. fa tul nu-s i mai shimba partea
prezentata la primipare dupa 36 sa pt., multipare dupa 38sa pt..
Al V-lea masa corpului, TA, na ltimea fundului uterin, circumferinta abd., BCF, partea prezentata ,
AGU, oxigen.
Nas terea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului masa,
na ltimea, sorul Apgar, respiratia, lactatia.
Examen medical postnatal: starea generala , pulsul, tensiunea arteriala , temperatura, starea glandelor
mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor.
Metode de contraceptie n perioada de la uzie.
Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea fa tului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW RW
dinamica, TA, s i BCF, (120-160 ba ta i/min), TA >130mmHg
evolutia sarcinii n conformitate cu na ltimea fundului uterin
dinamica greuta tii pe parcursul sarcinii.
9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea.
7
Alimentatia n timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut n trim.- sarcina . Trebuie sa
cuprinda produs ii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pes te, unt, lapte,
cartofi, cereale,oua ,ros ii, spanac, morcov, varza , telina , fructe proaspete sau uscate(prospa t preparate).
Se evita conservele de carne, condimente, mura turi, cafea, ba uturile alcoolice, tutun, care duc la
modifica ri neuro-psihice la n-n. se evita constipatia prin mis care, alimentatie s i laxative us oare la
necesitate. Aliment.n travaliu se reduce la minim fiind rezumata la lichide us or zaharate s i
vitaminizate. Necesit.energetice se asigura prin administrarea parenterala de solutie glucozata s i
vitamine. n la uzie solicita rile alimentatiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern
este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie sa depa s easca 1500-2000ml
ata t n sarcina ca t s i n la uzie. Alimentatia necorespunza toare duce la toxemii, anemii carentiale,
complicatii:avort, prematuritate, malformatii.
giena corporala s i vestimentara . mbra ca mintea trebuie sa fie lejera s i comoda , sa nu produca
compresiuni, sutien lat, lejer, sa nu comprime sa nii, se interzic centurile care comprima abdomenul,
purtarea jartierelor care favorizeaza edeme s i varice. nca ltamintea comoda , tocuri joase. giena
corporala dus , baia n cada se interzice, cu apa ca lduta sa pun. Nu se face cu abur sau apa fierbinte sau
rece, ce pot produce contractii uterine. Dintii se spala de 2-3/zi. Sa nii - zilnic cu apa s i sa pun, se freaca
cu o pa nza aspra pt.a nta ri epiteliul, dupa care se ung cu lanolina . Gimnastica mamelonului prin
apucare s i tractiune. Gravida poateavea leucoree de sarcina - se spala zilnic cu apa , sa pun. Nu se fac
irigatii vaginale, doar n cazul unor afectiuni, folosindu-se canula scurta . Dupa luna 5-a leucoreea
abundenta se poate trata medicamentos. Plimba ri la aer liber, sport, care nu solicita excesiv cpacitatea
fizica a femeii. Se permite n primele 6 luni de sarcina , daca evolueaza N.
Comportament sexual: e N n trimestrul -. n al se reduce, n ultimele 2 luni se evita .
giena muncii. Se evita oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se da
concediu prenatal: e la 7 luni s i 10zile, concediu postanatal-2ani.
Prega tirea psiologica a femeii. Supravegherea n timpul gestatiei de cadrele medico-sanitare, trebuie
sa fie linis tita .se interzice fumatul. Plimba ri....
10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea malformaiilor

fetale.Tactica obstetrical n natere n cazul malformaiilor fetale (hidrocefalia).
Periodele critice (dupa Furdui):
perioda gametogenezei
perioda forma rii garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotentei zigotului
perioada diferentierii biochimice a celulelor s i tesuturilor
perioada diferentierii precoce a tesuturilor s i primordiului organelor
perioada constituirii functiilor specifice ale organelor s i nceputul interactiunii lor
perioada independentei relative a dezvolta rii fa tului de functia hormonala a sistemului hipofiza -ovrare
s i de alte sisteme endocrine s i dependentei de functia hormonala a placentei s i sistemului hormonal
propriu
perioda aptitudinii fa tului la reactia inflamatorie s i debutul functiona rii partiale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a fa tului s i retentiei masei organelor vitale
perioada stresului fetal s i expulziei fa tului din uter.
Mesajul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentatie, care dureaza aproximativ
pa na n zilele 12-13 de la fecundatie, celulele sa nu se deosebeasca prin eprima ri fenotipice
particulare. Orice noxa n aceasta perioda care actioneaza asupra ADN din o celula sau mai multe, cu
distrugerea ireversibila a acestora, nu implica mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece
locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dupa zilele12-13, cnd din celulele rezultate n urma
segmentatiei va ncepe diferentierea capetelor de serie, celule n care mesajul genetic se transmite
selectiv,strict specific generatiilor de celule viitoare prin activitatea coordonata a unor gene s i
inhibarea altora. Noxele care vor distruge n perioada diferentierii s i specializa rii organoformatoare
clonele celulare germinative, vor deveni malformatii mai mult sau mai putin grave n functie de
unitatea genetica sau celulara afectata datroita imposibilita tii sistemului biologic, de a-s i mai reface
aceste celule cap de serie.
8
Patologia fa tului, n-n, copiilor n primii ani de viata e determinata de influenta mediului extern n
perioada intrauter.: hipoxie, suprara cire, supranca lzire, rad.ionizante, ag.chimici,
prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afectiuni grave ale mamei.
-a perioada critica de dezv.a embrionului se considera timpul care precede implantatia sau coincide
cu ea. n aceasta perioda sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi cres te, ceea ce provoaca
moartea intrauterina a embrionului.
-a stadiul de organogeneza s i placentatie malformatiile fa tului.
n perioda fetala factorii nocivi ai mediului practic nu provoaca efecte embriotoxice sau teratogene.
Reactia fa tului e determinata de gradul de maturitate a organelor s i sistemelor fetale, asupra ca rora
actioneaza factorul dat.
Dupa terminarea placentatiei pt.dezv.fa tului are importanta circulatia uteroplacentara , tulburarea
ca reia apare n cazul numeroaselor boli s i intoxicatii ale org.matern, patologiei sarcinii s i nas terii.
Acesta duce la insuficienta placentara , hipoxia s i hipotrofia fa tului.
Diagnosticul prenatal:
biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal,
investigatii moleculare genetice (maladii monogenice).
amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigatii molecular-genetice), lichidul
amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare)
fetoamniografia (vicii de dezvoltare);
USG (1-a investigatie - trimestru,2-a - 18-20sa pt., dupa 20 sa pt.n centre specializate).
Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare s i vicii congenitale:
biopsia corionala transcervicala la 8-11sa pt.
aspirarea transcervicala a vilozita tilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 sa pt.
biopsia transabdominala a corionului (placentocenteza) 11-22 sa pt.
amniocenteza - 16-22 sa pt.
cordocenteza - 18-22 sa pt.
biopsia mus chilor - 18-22 sa pt.
biopsia pielii s i altor tesuturi fetale - 14-16 sa pt..
Hidrocefalee congenitala poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului
V, sau spatiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical eficacitate minima .
11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de

tratament n obstetric.
Administrarea medicamentelor se face numai la indicatia medicului, fiind rezultatul strict al motivatiei
medicale .motivatii medicale pt.mame (tbc, HTA, infectii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau fa t.
Gravida are o reactie modificata la medicamente. Ea poate prezenta tulbura ri n absorbtia,
metabolizarea, detoxifierea, s i eliminarea medicamentelor, modifica nd receptivitatea fata de
medicamente. Totodata medicamentele pot actiona direct asupra dezvolta rii produsului de conceptie,
provoca nd avort, tulbura ri grave de dezvoltare, malformatii, deces. Efectele negative ale
medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate s i
morbiditate , malformatii, feti hipotrofice, tulbura ri endocrine). Suferinta fetala cres te potentialul
efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative).
Prematuritatea cres te s i ea sensibilitatea produsului de conceptie la actiunea unor droguri cu actiune
depresiva (anestezice), datorita ata t cres terii repartitiei substantei medicamentoase pe kg corp, ca t s i
imaturita tii SNC,care are o reactivitate modificata la drog. Privind medicamentele administr.nainte de
instalarea perioadei de gestatie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetica a
gametilor, puta nd determina malformatii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate n
primul trimestru de sarcina poate determina malformatii congenitale, n ultimul trimestru determina
efecte nedorite n perioada travaliului sau n postpartum imediat la mama s i fa t. Sunt contraindicate
citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substante tireostatice,
antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivatii chininei, unele antibiotice (tetraciclina ,
streptomicina , doxiciclina )administrate n -l trimestru de sarcina ncetinesc cres terea ososa ;hormonii
9
sexuali, nlocuitori de plasma , ANS, anestezice. Administrarea profilactica de medicamente chiar s i

preparate de fier s i vitamine la gravide cu sarcina cu indici normali nu este indicata n prezenta unei
alimentatii s i regim de viata N. medicamentele se administreaza numai la indicatiile medicului.
12. Mortalitatea perinatal. Nivelul, structura i profilaxia IS. Ocrotirea antenatal a ftului.
Factorii de risc n patologia obstetrical i perinatal.Grupele de risc major n obstetric.
Ocrotirea antenatala a fa tului. 3 etape de organizare a profilaxiei s i ajutor medical: organizarea
profliaxiei prenatale s i intranatale s i asistenta medicala acordata n-n. toate gravidele pa na la 12sa pt.se
supun dispensariza rii. Se recomanda sa frecventeze consultatia peste 7-10zile dupa prima adresare,
apoi a n timpul primei perioade de sarcina 1 data n luna , dupa 20sa pt.- 2ori/luna , dupa 32 sa pt.de 3-
4ori/luna . n perioada gravidita tii trebuie sa fie n nr.de 14-15. n caz de maladie sau o decurgere
patologica a gravidita tii frecventare consultatiei se determina individual. Femeia gravida trebuie sa
frecveneze regulat medical, n special timpul concediului antenatal. Femeia gravida trebuie sa
consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-
20sa pt. Urma torul la 25-29sa pt., n caz de necesitate la 33-36sa pt. n reducerea numa rului de
patologii prenatale s i neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a fa tului. Complexul
curative de ma suri de profilaxie antenatala a fa tului este baza activita tii consultatiilor pentru femei s i
sectiilor de patologie a gravidita tii ale stationarelor obstetricale. n lega tura cu aceasta eficienta
ajutorului medical n multe cazuri este determinata de nivelul de organizare a acestor institutii.
Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a ara tat ca calitatea s i eficienta lui cres te odata cu cres terea
eficientei consultatiei, determinata de nr.circumscriptiilor medicale s i nr.de vizita . n cosultatiile mari,
ce include 10-15 circumscriptii s i mai mult, mai buni au fost indicii de baza care caracterizau nivelul
dispensariza rii gravidelor, ma rirea nr.de observatii a gravidelor n timpul primelor 12sa pt., nr.de vizite
ale terapeutuluii, inclusive n primul trimestru de graviditate, s i n lega tura cu aceasta depistarea mai
exacta a maladiilor extragenitale s i a procentului de devieri n determinarea termenului concediului
prenatal. Toate au determinat mbuna ta tirea decurgerii gravidita tii. Analiza nd calitatea s i eficienta
profilaxiei antenatale n consultatiile pt.femei dar s i repartizarea diferita n sistemul institutiilor
curative, s-a ajuns la concluzia ca consultatiile care se ga sesc mpreuna cu policlinicile mari au mai
multe posibilita ti de a asigura examinarea clinica deplina s i tratamentul gravidelor (diagnosticul
functional, laborator). Anume aceste perspective determina ma surarea indicelor ce caracterizeaza
ma rirea nr.de gravide examinate pa na la 12sa pt.s i ma rirea nr.de vizite ale gravidelor la consultatiile
pt.femei. Examinarea frecventa a gravidelor s i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norma a
gravidita tii s i luarea la timp a ma surilor pt.lichidarea lor determina nivelul mortalita tii perinatale, la
femeile deservite de consultatiile, care intra n componenta stationarelor de obstetrica s i ginecologie
sau care functioneaza separat. n reducerea nr.de maladii s i a mortalita tii perinatale un mare rol
revine organiza rii protectiei muncii s i ocrotirii sa na ta tii femeilor. Se asigura asistenta curativ-
profilactica n dependenta de domeniul lor de activitate. n sporirea calita tii s i eficientei
asist.med.acordate gravidelor s i parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine
pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat n profilaxia ntreruperii
gravidita tii s i dirijarea rationala a nas terii premature, deoarece se s tie ca ntreruperea gravidita tii
ra ma ne patologia de baza ce determina nivelul morbidita tii s i mortalita tii perinatale. n organizarea
asist.curativ profilactice acordate n-n se determina 2ca i: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologica a
n-n s i ngrijirii copilului; 2) curativa tratarea s i ngrijirea bolnavilor s i copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele s i parturientele din gr.de risc major trebuie sa fie n centrul atentiei
obstetricianului. Gravidele sunt incluse n acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-
ginec., boli extrauterine, complicatiile gravidita tii s i nas teri precedente, starea fa tului, va rsta mamei.
La gravidele primipare n etate se constata mba tra nirea celulelor genitale vicii na scute +
complicatii: ntreruperea gravidita tii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, mics orarea
fortelor de expulzie, infectie n timpul nas terii, hipoxie i/uter.a fa tului. Asupra nivelului morbidit.s i
mortalit.perinatale actioneaza fumatul, alcoolul hipotrofie intrauterina , avort spontan, simptom
alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate ndelungata , legata de patologie endocrina
avorturi spontane, nas teri premature, patologia fortelor de contractie i/uter., hipoxie, asfixia n-n.
ntreruperea gravidita tii s i nas terea fa tului mort sunt factori de risc pt.sfa rs .gravidit.actuale nas teri
10
premature. Patologia extragenitala SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroida ,
s/ren, DZ), anemie hipoxie i/uter.a fa tului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie grava , eclampsie).
ntreruperea gravidit.determina un nivel nalt al mortalit.copiilor n perioada perinatala s i n-n..
Sarcina prelungita e nsotita de patologia circualtiei utero-placentara , acidoza , hipoxie, af.SNC, !BHNN,
infectii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicatiile gravidita tii, nas teri cu pozitia
incorecta a fa tului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentatie placentara , dcolare de placenta
normal inserate, bazin ngust, prezentatia s i prolabarea ombilicului. Se aplica interventiile obst.
(forceps, cezariana ). Nivelul mortalit.perinatale n cezariana e determinata de asfixia fa tului, depinde
de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operatiei, tipul narcozei, metodica operatiei, ma iestria
chirurgului. Un interes prezinta posibilitatea actiunii asupra unui s ir de factori din gr.de risc major n
consultatiile pt.femei, n stationarul obstetr.specializat s i folosirea pe larg a metodelor moderne de
diagnostic asta rii mamei s i fa tului, iar n conformitate cu aceasta s i folosirea metodelor moderne de
reanimare s i terapie intensiva a n-n, care s-au na scut n stare de asfixie s i traumatisme s i infectii
i/uter..
13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilitii

naterii.
Bazin anatomic stra mtat (BAS) bazin n care cel putin una din dimensiuni este mictorata cu 2sau mai
multi cm n comparatie cu cea normala . !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se
car.prin structura sa anatomica , mai ales prin forma s i dimensiuni. Bazin clinic sau functional strmtat
disproportia cefalo-pelvina . Etiologie: !perioadele de viata intrauterina , copila rie s i pubertate, pa na
la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoasa , traumatismele coloanei
vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaza deformatiile bazinului, munca fizica grea n
copila rie, conditii nefavorabile de trai, alimentarea insufcienta , rahitism, poliomielita .
Evolutia gravidita tii n bazin stra mtat. nfluenta nefavorabila BS, asupra sarcinii se simte n ultimile
luni ca nd se observa o lipsa de spatiu n cavitatea abdominala , cnd capul fa tului nu ocupa micul bazin
al mamei ci se mentine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeaza prin mobilitatea lui, fundul
uterului, datorita greuta tii sale repeta cu us urinta mis ca rile gravidei, fapt care mpreuna cu
prezentatia mediana , predispune la prezentatie patologica oblice, transversale. BS influenteaza
asupra angaja rii craniului. Devierea nainte a fundului uterin s i a feselor fa tului nlesnes te
asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra stra mturii superioare ngustate nlesnette s i deflexia lui
prezentatiile deflectate a craniului (bregamtica , frontala , faciala ), complica nas terea n BS. O
complicatie frecventa n BS este scurgerea prematura a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi
divizata dupa doua semne principale: dupa gr.de stra mtare s i dupa forma bazinului: 1)clasificarea
dimensionala :
a)canal dur stra mtat de gr.: diamterul util ntre 9 s i 10,5cm;
b) ............gr. - ntre 9-7cm
c).............gr. sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologica :
a) osteopatii ale scheletului n general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
Dupa diametre, forma s i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin proportional stra mtat, unde toate
diametrele sunt proportional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, n care diamterul
anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic dect cel normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul,
stra mtoarea superioara este stra mtata ;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, n care diametrul
transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
Dupa planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril
mare, proportional strmtat, plat turtit anteroposterior s i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine
asimetrice (bazin cu luxatie unilaterala coxofemurala , coxalgic, de s chiopa tare prin artrite
tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputatia membrului inferior).
11
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine n
general stra mtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau doba ndite: inflamatorii,
traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuratii similare bazinelor simetrice s i asimetrice.
Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor
inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin
scurtarea unui picior(amputatia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantila , coxalgie, luxatie
unilaterala a s oldului; bazin turtit transversal din luxatia coxofemurala bilaterala .
Mecanismul nas terii n bazinele distocice:
bazin proportional stra mtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune
mai pronuntata . Cobora rea s i rotatia se face ca la bazin normal, nsa ntr-un timp mai lung solicita nd
efort dinamic mai mare, copilul se va nas te mai traumatisat, fiind indicata reanimarea, capul va fi
modificat, cu diametrul antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n diametrul transversal, cu diametrul
bitemporal la nceput, apoi biparietal, bascula nd lateral, pt.a se angaja s i a depa s i stra mtoarea
superioara . Va reus i sa coboare, numai daca se va angaja n asinclitism succesiv. Cobora rea s i rotatia se
produce ca n bazinul precedent dar mai dificil s i urma ri mai pronuntate. Capul dolicocefalic. n caz
de mics orarea a diametrelor anteroposterioare, rotatia interna a capului, nu se produce s i atunci la
stra mtoarea inferioara capul coboara cu sutura sagitala n diametrul transversal. Astfel n clipa aceasta
nas terea se opres te , se termina cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare s i va continua respecta nd acelas
principiu de nas tere n general.
Bazin stra mtat transversal,angajarea capului e efectuata prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul ala pta rii, vrsta,evolutia mersul
n copila rie, va rsta primei menstruatii, traumatismele la nas tere. Examen obiectiv inspectia (talia), n
pozitie culcata , n care putem depista stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femurala , tibiala ),
evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale s i tibiale), macrocefalie.
nspectia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantila ), mers de rata (luxatie coxo-femurala ), mers
oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversala (luxatia dubla a s oldului). Palparea
minutioasa a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen
obstetrical s i vaginal, ma surarea diametrelor stra mtorii inferioare.
Dirijarea travaliului n BS:

n BS de gr. se va extrage fa tul prin cezariana , indifirent daca e viu sau mort, embriotomia
neputa ndu-se efectua n acesta situatie
n BS de gr., cezariana daca fa tul e viu, embriotomie daca e mort
gr., se indica proba de nas tere, care consta n aprecierea permeabilita tii canalului obstetrical
pt.mobilul fetal.
Proba de nas tere e contraindicata la primiparele n va rsta , pe uter cicatricial, n placenta previa,
sarcina prelungita , prezentatii distocice a craniului, prezentatie pelviana .
Proba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei , respecta ndu-se conditiile: membranele rupte, colul
dilatat cel putin 4cm, fa tul viu, fa ra semne de suferinta fetala , dinamica uterina N. Elementele clinice
sunt: starea parturientei, fa tului, evolutia nas terii, mecanismul de nas tere. n timpul probei de nas tere
dilatatia colului s i situatia prezentatiei fata de stra mtoarea superioara a canalului dur se costata prin
examene locale repetate (externe s i interne), conditii de asepsie. Situatii posibile n nas tere: 1)craniul
se angajeaza n intervalul de timp respectiv(4-6 ore) proba de nas tere este pozitiva nas terea are loc
pe cale vaginala spontana . 2)craniul fetal nu se angajeaza proba negativa cezariana .
Pozitia parturientei n pat : daca capul fa tului e nclinat lateral de la stra mtoarea superioara
parturienta trebuie culcata n decubit lateral, care corespunde situa rii capului.
Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal daca se constata proeminarea n vagin a pungii amniotice n
timpul contractiilor se iau ma suri pt.pa strarea pungii: pozitia orizontala a pacientei n pat.
Starea generala a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinara golita , fa ra dureri.
Starea fortelor expulsive: epuizarea fortelor expulsive duce la endometrita , lezarea s i mortificarea
tesuturilor moi, pt.fa t duce la hipoxie.
12
Starea uterului, capacitatea lui contractila , starea segmentului inferior s i a inelului de contractie
Starea s i dimensiunile fa tului : prezentatia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a
pa rtii prezentate n bazin, BCF, gr.de activitate a fa tului.
Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
Pt.determin.bomba rii capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dupa Vasten):
degetele treca nd peste marginea de sus a arcadei pubiene, aluneca n jos, unde se palpeaza partea
anteriora mai bombata a capului fetal=volumul capului e mai mic deca t stra mtoarea superioara a
bazinului, s i nu exista o disproportie cefalo-pelvina semnul Vasten negativ.
degetele treca nd peste marginea de sus a arcadei pubiene, nta lnesc suprafata anterioara a capului,
care se ga ses te la acelas nivel cu smfiza pubiana . =>ntre craniul fetal s i bazinul matern e o
disproportie n dimensiuni=>semn Vasten la nivel
daca suprafata anterioara a craniului prezentat e situat mai sus de simfiza , ntre craniu s i bazin
disproportie pronuntata =>Vasten pozitiv.
Daca Vasten negativ nas tere normala spontana . Daca e la nivel pronosticul se clarifica n timpul
nas terii. Daca e pozitiv cezariana .
Profilaxia: sociala , anamneza minutioasa , operatie cezariana .
Perioada de dilatare a colului uterin: complicatii: insuficienta fortelor de contractie a uterului
nas terea devine trenanta , ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
Perioada de expulzie: complicatii: insuficienta secundara a fortelor expulsive n cursul travaliului, se
poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.fa t pot apa rea infectii, asfixii cu cordonul ombilical.
Perioada de delivrenta a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
Perioada de la uzie: pot apa rea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine.
n perioada de la uzie tardiva : infectii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea
articulatiilor bazinelor.
14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical.

Bazin functional (clinic) stra mtat bazinul dimensunile ca ruia nu permit trecerea fa tului prin el.
Nas terea 0,5 1,7%. n acest caz discordanta dintre dimnsiunile bazinului parturientei s i capul
fa tului este constatata n 25 27% cazuri.
Cauzele aparitiei disproportiei:
1. bazin anatomic stra mtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, fa t macrosom)
3. angajarea asinclitica (prezentatia mediana a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentatia
deflectata a capului (frontala , varietatea anterioara , prezentatia faciala ).
Aprecierea functionala a bazinului poate fi fa cuta n urma supravegherii n dinamica a nas terii,
angaja rii s i efectua rii rotatiei capului, gradului configura rii n prezenta unor contractii uterine
suficiente. n cazul aplatiza rii bazinului stra mtat de gr.-V, precum s i prezentei n anamneza a datelor
privind discordanta dintre dimensiunile bazinului matern s i capul fetal nas terile precedente putem
aprecia bazinul clinic stra mtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproportiei
dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomica a bazinului s i capul mare al fa tului sau
disproportia ntre dimensiunile normale ale bazinului s i dimensiunile exagerate ale unui fa t
macrosom. Situatia este agravata de angajarea incorecta a capului sau hidrocefalee (prezenttaie
mediana a suturii sagitale, prezentatie frontala sau faciala , n varietatea anterioara ) precum s i de
ma rimea considerabila a capului care chiar n dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a
disproportiei.
bazin anatomic stra mtat. ngustarea absoluta a bazinului gr.-V, practice nu se nta lnes te. n gr.- de
stra mtare e posibila evolutie favorabila a nas terii.
Distocii de origine fetala
fa t macrosom fa tul masa ca ruia depa s es te 4000g, care se nta lnesc la multipare, mame cuDZ, boala
hemolitica , obezitate. Nas terea fa tului macrosom se poate complica cu scurgerea prematura a
lichidului amniotic, insuf.fortelor de contractie primara s i secundara . Craniul fiind prea mare,
angajarea cobora rea s i degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.fa t e serios: fracture, hemoragii cerebro-
13
meningiene, decesul fa tului; pentru mama : lezarea organelor nvecinate, traume, fistule, rupture
uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormala a craniului fetal, datroita acumula rii lichidului cefalorahidian, partea
prezentata capul la palpare depa s es te simfiza pubiana fiind foarte mobila . n prezenatie craniana
prin tus eu vaginal n cursul dilatatiei s i scurgerii lichidului amniotic se palpeaza capul voluminos,
mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: nas terea
spontana e imposibila . Hidrocefalie n prezentatie pelviana se nta s lnes te mai des. Corpul se nas te fa ra
dificulta ti, iar nas terea se stopeaza deoarece capul se retine n stra mtoarea superioara a bazinului mic.
Conduita sarcinii n hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea completa a colului uterin se face
perforatia capului s i se elibereaza lichidul.
Angajarea sinclitica
prezentatia mediana a capului fetal. Anomalie a angaja rii caracterizata prin angajarea suturiisagitale
n diametrul anteroposterior a stra mturii superioare care e cel mai mare diametru n un bazin
stra mtat transversal. Diagnosticul: semen de baza : diametrul transversal mic (bitemporal), palpate
prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor fa tului, palparea mandibulei pe linia
mediana deasupra simfizei n varietate posterioara a s antului cervicooccipital n varietate anterioara .
Nas tere per vias naturalis e posibila numai dupa rotatia capului n diametrul oblic. Se finalizeaza cu
cezariana .
Angajarea asinclitica posterioara (parieto-posterioara ). Distingem angajare craniana sinclitica s i
asinclitica . Sinclitica sutura sagitala se ga ses te la distanta egala ntre simfiza pubiana s i promontoriu.
n asinclitica sutura sagitala se situeaza mai aproape de promontoriu sau simfiza . Asinclitism
anterior ca nd -l os parietal care coboara este cel anterior, adica cel aflat n fata simfizei pubiene.
Posterior cnd -l os parietal cae coboara e cel aflat n fata promontoriului.
Evaluarea functionala a bazinului stra mtat n nas tere. n travaliu diagnosticul bazinului clinic stra mtat
poate fi stabilit n conditiile: caracterul contractiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea
colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului fa tului fixat n stra mtoarea superioara a bazinului
mic s i aparitia semnelor disproportiei. Simptome de baza :
lipsa angaja rii capului fetal n stra mtoarea superioara a bazinului mic la nceputul travaliului
dereglarea activita tii contractile a uterului (insuficienta sau discordanta fortelor de contractie),
scurgerea intempestiva a lichidului amniotic
dereglarea sincronicita tii procesului dilata rii colului uterin s i nainta rii fa tului prin ca ile de nas tere
lipsa sau ncetinirea brusca adeplasa rii capului fetal la o dilatare completa a colului uterin
configurarea pronuntata a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
mictii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evolutia ndelungata a travaliului, aparitia semnelor de hipoxie intrauterina a fa tului.
Conduita nas terii n bazin clinic stra mtat: n gr. de disproportie dezvoltarea formelor favorabile de
angajare a capului fetal s i mecanismul nas terii specific pt.o anumita forma a bazinului, configurarea
satisfa ca toare a capului; gr.:se indica cezariana .
particularita tile angaja rii capului s i mecanismului nas terii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronuntata a capului
situarea ndelungata a capului n un plan a bazinului mic
anomalia fortelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.: (cezariana )
particularita tiile angaja rii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin stra mtat, dar adesea
mecanismul nas terii nu e specific pt.forma data de bazin
lipsa angaja rii capului
lipsa nainta rii capului
configurarea pronuntata a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
14
hiperchinezie uterina , scremete intempestive ineficiente

simptomele iminentei de rupere a uterului.
Pronosticul nas terii n bazin clinic stra mtat depinde de gr.disproportiei. Complicatii: dereglarea
circulatiei sanguine cerebrale s i asfixia intrauterina a fa tului, survin hemoragii intravetriculare s i n
alte organe, cefalohematom.
15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile placentei.

Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloasa , faza prelacunara . n cursul
ovoimplantatiei, imediat dupa orientarea blastocistului, dupa penetratia cu zona butonului embrionar
spre decidua , apar citotrofoblastul primitiv s i sincitiotrofoblastul primitiv masa protoplasmatica
lipsita de cavita ti. Acest stadiu ncepe din momentul penetratiei blastocistului a n decidua pa na n ziua
9-a dupa fecundatie; b) perioada previlooasa , faza lacunara . Sincitiotrofoblastul prolifera nd creaza o
serie de prelungiri trofoblastice ntre care apar lacune care nu comunica ntre ele apoi conflueaza ,
form. Precursorii spatiilor interviloase. ntre zilele 12-13 sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada
viloasa : 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
ntre zilele13-18 apar vilozita ti primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavita tile
lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un
strat periferic sincitial
ntre zilele 18-21 apare un al treilea element axa mezoblastica , cu formarea vilozita tilor secundare.
Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului ramificarea vilozita tilor. Din ziua
21 pa na la sf.lunei 4-a aparitia s i dezvoltarea caducei endometriu n faza de secretie, care sufera
modifica ri induse de zigot n momentul ovoimplantatiei: caduca bazala , reflectata , parietala .
Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast s i mezenchimul extraembrionar si pierde
vilozita tile care dispar spre sf.lunei a2-a corion ples uv. El formeaza stratul corial a membranelor
fetale.
Placa coriala reg.profunda a placentei de origine pur ovulara , corionul aici ntotdeauna e dublat de
amnios.
Placa bazala partea exterioara a placentei, mixta , ovulara , uterina , compusa din stratul trofoblastic s i
caduca bazala . n timpul lunei 3 de gestatie apar septurile intercotiledonare ele se ntind de la nivelul
pla cii bazale spre placa coriala , pe care n-o ating septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv
constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a pa na la termen.
Structura microscopica a placentei fetale: membrana amniotica , corion bazal, vilozita ti coriale,
situate n spatiul intervilos, delimitat de cele 2 foite: corion ovular, caduca bazala materna .
Structura microscopica a vilozita tilor: nvelis epitelial(trofoblast), oaxa vasculara , o stroma
conjunctiva . Structura macroscopica : forma rotunda sau ovulara , din profil discoidala , mai groasa n
centru. Marginile continua cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6
din greutatea fa tului. Are doua fete s i o circumferinta: fata materna (uterina ), adera la peretele uterin,
neregulata , bra zdata de s anturi, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Fata materna
e acoperita de membrana deciduala , culoare ros ietica , cu mici orificii vasculare vase utero-
placentare. Fata fetala corespunde cavita tii ovulare, acopeita cu membrana amniotica de culoare gri
alba strie, transparenta , se va d vasele cordonului ombilical. Pe fata fetala se insereaza cordonul.
Circulatia placentara materna e asigurata de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor
radialee, venele pla cii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. Circulatia e asigurata de
2 artere ombilicale transporta sa ngele venos de la fa t la placenta , sistemul intracapilar intravilozitar,
vena ombilicala care duce sa ngele arterial de la placenta la fa t. La nivelul placentei sunt doua sisteme
circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator feto-placentar sau
intravilozitar nchis. Schimburile placentare sunt posibile datorita unor factori fizici: a)suprafata f-
tionala a placentei, e apropiata de cea a intestinului subtire la adult 14m2 b)lungimea totala a retelei
capilara sanguine din vilozita tile coriale 50km ; c)presiunea hidrostatica -60-70 mmHg la nivelul
arterelor utero-placentare, 10mm la spatiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul
spatiului placentar intervilos 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin
circulatiei placentare.
15
Fiziologia placentei: functia respiratorie: pa trund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza

gradientului tensiunii partiale a gazelor din sa ngele matern s i fetal, care constituie 70mmHg . factroii
ca re influenteaza transferul O2 prin placenta : curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2,
capacitatea functionala a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesita tile de O2 prin
schimbarea lumenului vaselor uterine. Functia de nutritie:trecerea transplacentara a substantelor
nutritive. Glucidele lipidele, proteinele sufera la nivelul placentei un proces de absorbtie s i filtrare s i
un proces complex de prelucrare digestiva , datorita enzimelor exist.la nivelul membranelor
metabolice vilozitare. Glucidele traverseaza placenta dupa ce au fost transformate n fructoza , prot.-n
AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.gras i. Functia de excretie: o serie de cataboliti rezultati din
metab.fetal s i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec n sa ngele matern prin difuziune sau sunt
excretati prin ren, pulmon, tegumente. Functia endocrina :participa la sinteza horm.steroizi, proteici s i
produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secretia de
sestrogeni e asigurata precoce de ca tre corpul galben gestativ, dupa sa pt.6-8, e preluat de intrarea n
circulatie a unita tii feto-placentara . Sursa estrogenica principala e reprezent.de colesterolul care
provine din compartimentul matern s i se transforma n pregnenolon la nivel placentar trece n
compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O
pa arte trece n placenta , se transforma n estrtona , s i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului:
principala sursa este corpul galben, maxima n primele 4 sa pt.dupa care e form.n placenta la
niv.sincitiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizati n
palcenta din dihidroepiandrosteron, sunt ca produs i intermediari la biositeza estrogenilor. Functia de
protectie:filtru pt.microbi s i toxine. Placenta poate fi depa s ita de: spirochete, toxoplasmosa , b.Koh,
poliomielita , rubeola , antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni.
17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. Evoluia i dirijarea travaliului pe

parcursul perioadei I i II.
Perioadele nas terii:
perioada de dilatare
perioada de expulzie
perioada de delivrenta a placentei.
Prima perioada : perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odata cu debutul contractiilor uterine
regulate s i finalizeaza cu deschiderea completa a colului uterin. Contractiile uterine reprezinta
contractii spontane a mus chilor uterului. ntervalul dintre contractiile uterine se numes te pauza .
Perioada dilata rii colului uterin are loc datorita contractiilor s i retractiilor fibrelor musculare ale
corpului s i fundului uterin n raport unele fata de altele, precum s i pe contul extensiunii mus chilor
colului uterin s i partial a segmentului inferior al uterului. Peretii uterului se ngroas a, iar peretii
segmentului inferior s i colului se subtiaza . n norma : contractiile ncep n regiunea fundului uterin,
apoi se propaga n jos, pa na la segmentul inferior al uterului. Ambele juma ta ti a uterului: dreapta s i
sta ga se contracta concomitant. Cres te tensiunea intrauterina . n scopul negistra rii activita tii
contractile a uterului se foloses te histerografie externa . Activitatea contractila a uterului n nas tere se
caracterizeaza prin urma torii indici de baza : tonusul uterin, intensitatea contractiilor, durata acesteia,
intervalul dintre contractii, ritmicitatea, frecventa, iar n perioada a doua de nas tere s i prin prezenta
contractiilor expulsive, intensitatea cres te odata cu evolutia nas terii, n prima perioada variaza ntre
30-50mm Hg. ntre contractii, se mentine 10mmHg. Durata contractiilor uterine cres te odata cu
progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contractiile uterine se mics oreaza pe ma sura progresa rii
procesului de nas tere, constituind la sfa rs .primei perioade a nas terii aproximativ 60sec. pentru
aprecierea contractiilor uterine se folosesc unita tile Montevideo=fortele de contractie a uterului x
nr.contractii n 10minute. Activitatea contractila a uterului cres te progresiv concomitent cu evolutia
nas terii de la 120-150 pa na la 200-250UM. Pt.caracterizarea sta rii contractile a uterului se foloses te
coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociaza cu cres terea fortelor contractiilor uterine. Acest
coeficient se calculeaza prin doua modalita ti: 1)raportul dintre durata fazei de contractie s i durata
fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contractie s i durata contractiei. Coeficentul de
asimetrie n perioada de nas tere=0,4-0,45; n perioada =0,35.
16
n timpul fieca rei contractii s i cres terii tensiunii intrauterine continutul uterului este tensionat
(membranele fetale, apele amniotice, fa tul). n urma acestei tensiona ri n conformitate cu legile
hidraulicei, apele amniotice se orienteaza n directia rezistentei minime orificiul intern al canalului
cervical, tensiona nd membranele. Punga amniotica tensioneaza suprafata interna a colului uterin unde
sunt localizati numeros i receptori s i, ca urmare a excita rii acestora se intensifica contractia spontana a
uterului s i progreseaza dilatarea colului uterin.
Datorita angaja rii craniului n planl stra mtorii superioare a bazinului mic se formeaza centura interna
de aderare inelul de contact ca nd segmental uterin inferior este circumplex pa rtii prezentate a
fa tului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate n anterioare s i posterioare. n
cazul contactului compact a peretilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea
prezentata se formeaza centura externa de contact. Fiind influentat de propria tensiune, punga
amniotica mpinge sa ngele din spatiile cavernoase ale colului uterin, colul se subtiaza s i concomitent
se s terge, iar orificiul se deschide (proces de s tergere, nivelare a colului uterin).
S tergerea colului uterin s i dilatarea orificiului uterin la nulipare s i multipare decurg n mod divers. La
nulipare initial are loc procesul de s tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele
decurg paralel.
n momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotica .
Deci -a perioada de dilatare a colului uterin ncepe odata cu aparitia contractiilor uterine regulate
este nsotita de s tergerea s i dilatarea colului uterin s i se ncheie cu deschiderea completa a acestuia s i
scurgerea lichidului amniotic.
Evolutia clinica n perioada : la primipare acesta perioda e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele
gravide nas terea e precedata de prodroamele travaliului. Contractiile musculaturii uterine se asociaza
la unele parturiente cu senzatii puternice de durere. Fazele: (de latenta) ncepe odata cu aparitia
contractiilor uterine regulate s i se ncheie cu s tergerea colului uterin s i deschiderea lui cu 4cm. la
primipare 6,5 ore, la multipare 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/ora . Faza (activa ) travaliu intens,
deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza dureaza 1-2ore, deschiderea
colului 8cm, deschiderea completa a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de
capacitatea contractila a miometrului, rezistenta colului uterin. Punga amniotica se rupe n va rful unei
contractii n prezenta colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce pa na la
deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada - de expulzie a fa tului: este intervalul de timp din momentul dilata rii complete a colului
uterin pa na la nas terea fa tului. La deschiderea completa a colului uterin s i scurgerea lichidului
amniotic, volumul cavita tii uterine se mics oreaza n mod neesential, peretii uterine sunt n contact cu
fa tul. Segmental uterin inferior extensionat s i colul s ters cu orificiul deschis formeaza mpreuna cu
vaginul canalul de nas tere, care corespunde cu dimensiunile craniului s i corpului fetal.
la contractiile uterine se asociaza contractiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele
abdominal, difragmul s i plans eul pelviperineal) au loc eforturi de screama t. n perioada -a intesitatea
contractiilor uterine scade dar n asociere cu contractiile mus chilor striati 90-100mmHg. Durata
90sec. . Pauza ntre contractii- 40sec.ca rezultat a intensifica rii contractiilor expulsive se majoreaza s i
mai mult tensiunea intrauterina duce la deplasarea fa tului n directia rezistentei minime, la
cobora rea lui n bazinul mic. ntensificarea contr.expulsive se explica prin faptul ca craniul dur excita
mai puternic terninatiile nervoase n comparatie cu punga amniotica . Fa tul efectueaza mis ca ri
complexe, se apropie cu capul de plans eul pelviperineal s i-l tensioneaza .
Contractiile reflectorii a presei abd., provoaca s i amplifica senzatiile parturientei la scremete care
devin tot mai frevente. n acest moment capul fa tului extinde fanta genitala s i se nas te.
Evolutia clinica n perioada: se datores te fenomenelor: contractiile musculaturii uterine s i a peretelui
abdominal, mecanismul de nas tere a fa tului, dilatatia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de
screama t. Eforturile expulsive sunt involuntare s i sunt dirijate de medic +parturienta. n timpul unei
contractii parturienta efectuiaza 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec.
dupa ca teva scremete perineul posterior se dilata , se bombeaza , distanta dintre anus s i coccis se
ma res te din ce n ce mai tare , anusul se deschde. Se dilata perineul anterior, se ma res te distanta ano-
vulvara la 8-10cm. urmeaza dilatarea inelului vulvar. n timpul eforturilor expulsive capul apare din
fanta vulvara din ce n ce mai mult, initial retra ga ndu-se n intervalul dintre contractii. Apoi el se
17
degajeaza din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de ca tre moas a. Marginea perineului e depa s ita
succesiv de ca tre occiput, partea bregmatica , fruntea, nasul, gura s i ba rbia fetala . Extensia fantei
vulvare de ca tre prezentatie duce la aparitia, degajarea s i nas terea capului. Urmeaza rotatia externa a
capului, cauzata de rotatia interna a umerilo. Directia rotatiei depinde de pozitie: daca occiputul a fost
initial orientat spre st.(pozitia ), atunci occiputul va roti spre sta nga cu fata ca tre coapsa dreapta a
mamei; n pozitia occiputul s eva roti spre dreapta. Ca nd rotatia interna a trunchilui fetal e finalizata ,
uma rul anterior se afla n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. -l se va nas te
uma rul posterior, apoi cel anterior. Corpuls i membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata
perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1ora la multipare.
18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a placentei. Profilaxia

hemoragiei. Determinarea volumului sngelui pierdut.
Dupa nas terea fa tului s i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada a nas terii n timpul
ca reia se produce dezlipirea placentei s i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului s i expulzia
lor n cavitatea uterului. Dupa expulzia fa tului din cavitatea uterului se contracta s i mics oreaza
dimensiunile, capa ta o forma rotunda , findul lui se plaseaza la nivelul ombilicului. Dupa ca teva minute
ncep contractiile de delivrenta, n timpul ca rora se contracta tesutul muscular al uterului. Cu fiecare
contractie suprafata placentara se mics oreaza , iar placenta are proprieta ti de a se contracta, a se
dezlipi de peretii uterului n limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafata interioara a
uterului pe straturile suprafetei placentare ra ma ne stratul bazal a mucoasei uterului s i pa rticele a
stratului spongios. Dereglarea lega turii dintre placenta s i peretele uterin, provoaca ruperea vaselor
utero-placentare s i sa ngele se acumuleaza ntre placenta s i peretele uterin contribuind la dezlipirea
completa a placentei de suprafata placentara . Dezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la
placenta , mai rar de la periferie. Daca de la centru ntre suprafata dezlipita s i peretele uterului se
formeaza hematom retroplacentar, cres terea ca ruia duce la dezlipirea completa s i coborrea n
cavitatea uterului. Dupa dezlipirea completa sub actiunea contractiilor s i scremetelor, se nas te
placenta, elimina ndu-se din ca ile de nas tere suprafata fetala . Placenta na scuta duce dupa sine
membranele oului inversate (membrana amniotica se angajeaza de afara , cea deciduala din interior),
s i se instaleaza pe suprafata materna a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia
externa nu se ncepe pa na la eliminarea acesteia, s i a anexelor ei din ca ile nas terii. Sa ngele se elimina
mpreuna cu placenta, iar daca dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci sa ngele din vasele
sanguine traumate nu formeaza hematomul placentar dar se scurge n jos ntre peretii uterului s i
membrana , s i se elimina n afara odata cu nceputul dezlipirii placentei. Dupa dezlipirea completa ,
placenta aluneca n jos, trage dupa sine membranele s i iese din ca ile de nas tere cu marginea inferioara
nainte fa ra dereglarea ordinii situa rii membranelor fetale: amnionul na untru s i decidua nafara . La
procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorita contractiilor contribuie s i
scremetele apa rute ca rezultat al deplasa rii ei rapide n segmentul inferior al uterului s i n vagin, s i
iritarea receptorilor regiunilor indicate ale ca ilor de nas tere. n evolutia normala a nas terii dezlipirea
placentei de la peretii uterului se produce numai n a -a perioada a nas terii. Decolarea placentei
nainte de aceasta perioada este mpiedicata de presiunea intrauterina s i de faptul ca n locul insera rii
placentein timpul primelor doua perioade ale nas terii se contracta cu mult mai putin ca alte regiuni
ale uterului. Perioada de delivrenta se caracterizeaza prin elimina ri de sa nge prin vasele placentare
traumate. Pierderea fiziologica de sa nge variaza de la 100-300ml, n medie 250ml nu actioneaza
negativ asupra organismului femeii. Dupa expulzia placentei uterul revine n o stare de
contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprima vasele s i opresc hemoragia.
Dirijarea perioadei de delivrenta s i expulzie a placentei.
Pt.a obtine o informatie precisa despre o hemoragie adeva rata , este necesara ma surarea minutioasa a
cantita tii sa ngelui eliminat (se as terne scutec steril s i se introduce o plosca speciala dezinfectata , apoi
se toarna n un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sa ngelui scurs pe scutec. Semnele de
decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei s i na ltimii fundului uterin semnul S reder.
mediat dupa expulzia fa tului uterul are forma sferica , fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup
dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclina spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic-
18
pa na la arcul costal. 2)alungirea portiunii externe a cordonului ombilical semn Alfred. Dupa
dezlipirea completa de pe peretii uterului, placenta s i membranele coboara n segmentul uterin
inferior, portiunea externa a cordonului ombilical se lunges te. Pensa aplicata pe cordonul ombilical la
nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei semnul
Klein. La scremetele parturientei portiunea externa a cordonului ombilical se alunges te. Daca nu se
retrage n fanta genitala placenta s-a dezlipit, daca se retrage nu s-a dezlipit. 4)aparitia unei tumori
deasupra simfizei. Daca placenta s-a delivrat atunci ea coboara n segmnetul inferior, care are pereti
mai subtiri s i peretele anterior al acestui segment mpreuna cu segmentul anterior al abdomenului se
ridica forma nd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Daca cu rebordul se
apasa pe regiunea pubiana s i se mis ca uterul n sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul
ombilical nu se retrage n vagin, dar se mis ca n afara , iar daca placenta nu s-a delivrat se retrage n
vagin. Placenta se delivreaza n timp de 15-30min, daca mai mult de 30 min se controleaza semnele
de delivrenta, se goles te vezica urinara , apoi parturiente i se propune sa se screama .
Metode de eliminare a placentei s i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dupa
golirea vezicii urinare se maseaza us or uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica
contractiile uterine, apoi se apuca cu ambele ma ini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior.
Parturienta se screme s i placenta complet dezlipita se elimina dupa 1-2 scremete, n urma mics ora rii
volumului cavita tii abdomnale s i folosirii rationale a fortelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaza n pozitie mediana , medicul se plaseaza ntr-o parte
cu fata spre picioarele parturientei, degetele ma inilor stra nse n pumn se situeaza pe partea dorsala a
falangelor proximale pe fundul uterului n regiunea proiectiei unghiurilor anexelor s i treptat apasa n
jos n directie mediana ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc ca nd celelalte procedee nu sunt
eficiente: dupa golirea vezicii urinare uterul se plaseaza n pozitie mediana , se maseaza us or pt.a
intesifica contractiile lui, obstetricianul n sta nga parturientei, cu fata spre picioarele ei. Cu mna
dreapta se apuca uterul prin peretele abdominal anterior astfel nca t patru degete sa fie situate pe
peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se
executa stoarcerea placentei s i a anexelor ei, ndrepta nd eforturile ma inii drepte n jos s i nainte. Pt.a
nla tura contractiile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc ca nd se foloses te acest procedeu,
ndeosebi ca nd nu se ndeplines te corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropina , sau no-spa 2%.
Placenta s i anexele dezlipite complcet sunt expulzate us or. Daca dupa expulzia placentei anexele se
retin n uter, placenta se ia cu ambele mini s i cu mis ca ri de rotatie n forma de funie se ra sucesc
anexele.
Controlul integrita tii placentei: placenta se pune pe o suprafata neteda cu partea materna n sus, s i
atent se studiaza cotiledoanele, se examineaza minutios marginile placentei: trebuie sa fie netede s i de
la ele nu trebuie sa porneasca vase sanguine traumatizate. Apoi se examineaza anexele placenta se
ntoarce cu partea materna n jos, cu fetala n sus. Anexele se apuca cu degetele de marginile rupturii s i
se ndreapta restabilindu-se camera oului fetal. Se acorda atentie integrita tii membranelor amniotice
s i corionale, pt.a exclude prezenta ntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la
marginea placentei. Prezenta acestor vase indica exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a ra mas
n cavitatea uterului. Examina nd anexele se stud.locul rupturii lor s i permite sa stabilim locul nsera rii
placentei de peretele uterin: cu ca t mai aproape de marginea placentei se ga ses te locul rupturii
anexelor, cu attt mai jos a fost inserata placenta de peretele uterin. Retinerea n cavitatea uterului a
cotiledoanelor duce la hemoragii masive s i boli septice postnatale. n cazul depista rii defectului
placentei se efectueaza controlul cavita tii uterului sub analgezie, pentru a nla tura restul de
cotiledoane. Buca tele de anexe ra mase n cavitatea uterului se elimina mpreuna cu lohiile s i nu
necesita interventii intrauterine. Se ma soara diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm,
masa 300-600g. Datele se nscriu n foaia de observatie. Dupa expuzia placentei s i anexelor, organele
genitale externe s i perineul se prelucreaza cu solutie dezinfectanta , apoi se examineaza cu valva colul
uterin s i peretii vaginului. Cicatricele vechi a colului se sectioneaza s i se restabilesc din nou.
19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.
19
10-15% din nr.total de nas teri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalita tii materne, fetale,
provoca nd complicatii n perioada de la uzie s i neonatala precoce. Fiecare a treia cezariana este
efectuata din cauza anomaliilor fortelor expulsive.
Clasificare: perioada preliminara patologica , insuficienta fortelopr expulsive(hipochinezia sau inertia
uterului): insuficienta primara ; insuf.secundara , insuf.scremetelor(primara secundara ), intensitate
excesiva a travaliului(hiperchinezia uterului), contractii uterine asimetrice
(discoordonate):discordanta, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers),
distocia circulara (inelul de contractie), contractii uterine convulsive(tetania uterului).
Factori: patologia materna : boli somatice neuroendocrine, deregl.functiei nervos s i vegetative, evolutia
complicata a sarcinii, modifica ri patologice n miometriu, supraextensia peretilor uterine n caz de
polihidramnios sau sarcina multipla , fa t macrosom, va rsta primiparei mai putin de 18, peste30ani;
patologia congenitala a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilita tii miometriului ; patologia
fetala s i placentara :anomalii de dezvoltare ale SNC al fa tului; aplazia suprarenalelor, prezentatia sau
insertia joasa , maturizarea precoce sau nta rziata a placentei, infarcte sau chisturi placentare;
obstacole mecanice n calea nainta rii fa tului prin canalul de nas tere:bazin anatomic stra mtat, tumori
n bazinul mic; prezentatie fetala transversala , oblica , pelviana ; prezentatii deflectate ale craniului
fetal; rigiditatea excesiva a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentata s i incorecta
a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice s i spasmolitice; amniotomie intempestiva ; cauzele
enumerate implica urma toarele deregla ri: modificarea corelatiei sintezei estrogenilor s i
progesteronului; blocarea sintezei n cascada a PG s i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mama s i fa t;
modificarea echilibrului ntre PG fetale s i materne; diminarea proceselor biochimice n cellule s i
sintezei proteinelor contractile;
- Perioada preliminara patologica . Contractiile uterine neregulate 6 ore, nu provoca dureri,
apar mai frecvent noaptea s i contribuie la maturizareaa colului uterin. Clinc: aparitia contractiilor
uterine neregulate, dureroase s i lipsa modifica rilor structurale n colul uterin nainte de nceperea
travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-ca teva zile. Colul uterin ra ma ne imaturdur, lung, excentric,
orificiile extern s i intern fiind nchise. Din cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior
e imposibila palparea pa rtilor prezentate, care se situeaza n partea de sus. Contractiile uterine
nra uta tesc circulatia uteroplacentara hipoxie fetala . Complicatii ruperea precoce a pungii
amniotice, n urma cres terii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la
cres terea amplitudinii contr.uterine s i n prezenta unui colmaturapare posibilitatea instala rii unui
travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de maturizarea colului uterin s i stoparea
contr.uterine neeficiente s i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii
uterine terapia medicamentoasa . Pe noapte se administreaza i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol
1%1ml, sau Diazepam10mg. Ca nd colul uterin este matur se indica amniotomia precoc s i conducerea
nas terii pe cale naturala . Ca nd colul ra ma ne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic,
sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG
E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n fornixul posterior cu scopul prega tirii colului uterin ca tre nas tere.
Cu scop curativ, pt.sistarea contractiilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal s i a
excitabilita tii uterine, stoparea activita tii contractile pt.o perioada oarecare se indica tocoliza, se
admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil.
- insuficienta fortelor expulsive (hipochinezia uterina ). nsuf.travaliului starea ca nd
intensitatea, durata, frecventa contr.uterine sunt insuficiente pt.evolutie normala a nas terii. Ca rezultat
sunt ncetinite procesul de s tergere s i deschidere a colului uterin precum s i naintarea fa tului prin
canalul de nas tere. nsuf.primara stare patolog.cu activitate contractila insuficienta s i ineficace din
momentul declans arii nas terii, care persista n prima s i a doua juma tate de nas tere. nsuf.secundara
apare pe fundalul unei activita ti contractile uterine initial satisfa ca toare care ulterior se epuizeaza
partial sau total. nsuficienta scremetelor redcuerea activita tii de travaliu n perioada a doua de
nas tere. etiopatogenie: se nta lnes te la femeile cu grup de risc, cu extindere excesiva a uterului,
multiparele, avorturi multe prin anamneza , cu deregla ri ale ciclului menstrual, s i dezechilibru
hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, deregla ri neuropsihice,
istovirea femeii; 2)modifica ri functionale ale uterului 3)modifica ri organice ale uterului .
20
nsuficienta primara a contractiilor uterine (hipotonie primara )contractiile uterine pot fi de

intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata nas terii cres te semnificativ. Ruperea prematura a
membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea ca ilor de nas tere, hipoxia s i
moartea fa tului ca teva moduri posibile evolutive ale nas terii n acest caz. n perioada de delivrenta,
drept consecinta a deregla rii a capacita tii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu
hemoragie ulterioara . Aceeas i cauza poate favoriza aparitia hemoragiilor n perioada de la uzie
precoce.
nsuficienta fortelor de contractii se atesta n urma toarele situatii: prelungirea fazei latente a
nas terii mai mult de 8 ore s i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei active
pa na la1,2 cm /ora la primipare, 1,5cm/ora la multipare;dereglarea sincroniza rii proceselor de
dilatare ale colului uterin s i avansa rii fa tului prin ca ile de nas tere. Tratamentul: contractiile uterine
pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei s i administrarea de uterotonice(oxitocina , PG), daca peste
1-1,5ore dupa amniotomie contractiile nu se intensifica se admin.i/v oxitocina , n perfuzie, care
actioneaza asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniza nd activitatea lor,
are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale s i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la
o dilatare a colului uterin de cel putin 5 cm, n prezenta unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi
admin.concomitent cu anestezia epidurala . Pe fundal de admin.dozata de oxitocina , activit.de nas tere
va trebui sa atinga 3-5 contr./10min. nas terea stimulata medicamentps va fi monitorizata .
Cotraindicatii pt.stimularea nas terii:disproportii feto-pelvina , prezentatii s i angaja ri patologice ale
fa tului, sarcina gemelara , multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare partiala a placentei
normal inserate, placenta previa, hipoxia fetala . Sunt folosite s i pastille vaginale cu PG, care stimuleaza
travaliul (mezoprostol).
nsuficienta secundara a contractiilor uterine (hipotonie secundara ). Diminuarea intensita tii
contractiilor, ra rirea s i scurtarea lor, la rgirea pauzei dintre contractii, la sfa rs itul fazei active sau
scremetelor n perioada de expulzie. Contractiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens
treptat sla besc sau nceteaza complet. Se majoreaza durata perioadei respective, ncetines te sau se
stopeaza naintea pa rtii prezentate. Complicatii: infectie, hipoxie, moartea fa tului. Se deregleaza
circulatia intracraniana (hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se ncepe
cu somn medicamentos, dupa care se efectueaza stimularea nas terii prin administrarea i/v a
substantelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contractii uterine convulsive: contractii puternice s i frecventecu amplitudine de peste 8-
10mmHg cu o durata mmare de 60sec.s i intervalul dintre contractii mai mic de 1,5min. se nta lnes te la
femeile cu hiperexcitabilitate nervoasa generala . Nas tere fulgera toare daca se ncheie timp de 2 ore la
secundipare s i n 3ore la primipare. Nas tere rapida se finalizeaza timp de 6 ore la primipare s i 4 ore
la secundipare. Se constata dilatarea fulminanta a colului uterin s i trecerea rapida a fa tului prin
canalul de nas tere. Clinic: debut rapid al nas terii nefiind precedat de perioada preliminara . Contractiile
foarte frecvente provoaca deschiderea rapida a colului uterin. Dupa scurgerea lichidului amniotic,
prin ca teva contractii expulsive (2-3) se nas te fa tul s i imediat placenta. Datorita nainta rii rapide a
fa tului capul nu reus es te sa se configureze traumatisme. Tratament: beta-
adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonis tii calciului. Se recomanda administer.i/m a 10-
15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru mics orarea activita tii contractile a uterului. Se
admin.tocolitice(partusisten) din doza curativa se dizolva n 300ml sol.izotonica de clorura de Na
9%, sau 5%sol.glucoza , se admin.n primele5min cu viteza de 8 pica turi/min, la fiecare 10min se va
ma ri viteza cu nca 8 pic.pa na la reducerea nr.de contractii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depa s i
40/min.
- disfunctia hipertonica uterina . 1)nas terea n contractii uterine discoordonate lipsa de
concordanta a contractiilor n diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia
colului uterin, punga amniotica plata , obstacole n procesul nainta rii fa tului, dergla rile enervatiei,
modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeaza prin contractii spastice algice,
nelinis tea partirientei. Senzatiile algice sunt localizate cu preponderenta n regiunea lombara . Prin
palpare se constata contractarea neuniforma a uterului n diverse segmente ca rezultat al contractiilor
necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. n
distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
21
2)tetania uterina sau distocie totala uterul nu se relaxeaza s i se mentine permanent ntr-o stare de
ncordare tonica . Clinic: dupa contractii spastice foarte dureroase survine o perioada de insuf.a activit.
Contractile. Starea pacientei amintes te faza torpida a s ocului: tegumente palide, acrocianoza , puls
frecvent, mictii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: ngust.transversa a uterului din
cauza contractiilor tetanice a tuturor mus chilor circulari. Nas terea se finalizeaza prin cezariana cu
anestezie generala , sau embriotomie n caz de fa t mort.
Factori de risc ce provoaca anomalii a fortelor de contractie: va rsta primiparelor sub18 sau peste 30
ani, anamneza obstetricala complicata , infectii cornice, boli somatice, neuroendocrine,
psihoneurologice, modifica ri structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronica , anomalii de
dezvoltare a bazinului.
20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic n determinarea strii

intrauterine a ftului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al fa tului. Cantitatea de lichid variaza pe
parcursul sarcinii 30-40ml n sa pt.8-10, pa na la 1000ml n sa pt.22-26, ca la termen sa scada pa na la
600-800ml. Are un gust sa rat, miros characteristic de sperma , reactia lui este alcalina . Functii:
protector(protejeaza fa tul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (mentine constanta
temperatura fa tului), permite mis ca rile fa tului, are actiune bacteriostatica , rol nea nsemnat n nutritie.
La analiza calitativa s i cantitativa solutie compusa din 90%apa 2% reziduuri solide cu repartizarea
prioritara pt.proteine s i substante organice s i un continut mic de electroliti. Substante organice:
glucoza, ac.lactic, lipide, acizi gras i->aminoacizi, albumine, globuline, gG.
Circulatia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic n sarcina la termen se face timp de trei
ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evolutiei sarcinii originea LA este diferita :
pa na la nidarea oului LA este format din lichid interstitial embrionar;
dupa nidare, pa na la stabilirea circulatiei placentare (zilele 28-30), LA se formeaza prin dializa
transmembranica ;
problema genezei LA dupa zilele 28-30 e mult contraversata . Se considera ca LA provine din 3 surse:
anexiala ( prin secretia lichidului de ca tre amniosul placentar), materna (exista o serie de asema na ri n
privinta componentei chimice a serului sanguine matern s i a LA), fetala (transsudatul plasmatic la
nivelul vaselor ombilicale; secretia traheo-bronho-pulmonara , originea urinara a LA, controversata
mult; transsudatul prin tegumente pa na la sa pt.27, ca nd ncepe cheratinizarea epidermului s i apare
vernix cazeosa).
Sarcina gemelara dezvoltarea concomitenta n uter a doi feti.
A. Dizigota sau biovulara - bicoriala s i biamniotica -fecundarea a doua ovule de ca tre doi
spermatozoizi n cursul aceluias i ciclu menstrual. Doua oua fetale in uter, care sunt separate, fiecare
ava nd propria placenta , nvelis uri diferite s i circulatie sangvina independenta . Fetii cu conditii de
dezvoltare egala , aceias i greutate s i talie. Sexul lor poate fi acelas i sau diferit.
B. Monozigota rezulta dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid s i duplicarea zigotului. n
primele doua sa pta ma ni dupa fecundare, n doua juma ta ti genetice identice. Gemenii monozigoti
ntotdeauna sunt de acelas i sex, grupa de sa nge. - monozigota monoamniotica ,monocoriala : placenta
unica , corion s i amnios unic;
monozigota biamniotica monocoriala : placenta unica , doua amniosuri s i un singur corion;
monozigota biamniotica bicoriala : placenta s i pungi amniotice diferite.
Etiologia s i patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizanti:
monozigota stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen s i sca derea temperaturii;
ovulatia tardiva ; predispozitie eriditara ;
22
2)dizigota : factorul rasial (populatia de culoare); va rsta materna mai naintata ; multiparitatea;
malnutritia reduce frecventa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulatiei; implantarea mai
multor embrioni n cazul fertiliza rii n vitro.
Diagnosticul.
Anamneza suficienta - gravida, sotul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimula rea ovulatiei
sau fecundatie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu va rsta sarcinii. Circumferinta abdominala s i na ltimea
fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. A n sarcina apropiata de termen datele-
cercumferinta abdomenului depa s es te 100 cm, iar na ltimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpa m un numa r mare de pa rti mici ale fa tului s i doi sau mai multi poli fetali (capul s i fesele fetale).
Auscultatie - doua focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare s i frecventa diferita - ntre ele
exista as a numita zona a linis tii. Diferenta frecventei 8-10 ba ta i/min.
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale s i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea n cavitatea uterina a ca torva oua sau embrioni, de la 6-7 sa pta ma ni
Placentografia ultrasonora permite a stabili numa rul placentelor, pozitionarea, structura lor, prezenta
septurilor ntre cavita tile amniotice, volumul lichidului amniotic, pozitia s i prezentatia fa tului
Dopplerografia -nregistra rii mis ca rilor fetale, hemodinamicii placentare s i fetale, monitorizarea a
sta rii fa tului.
Evolutia s i conduita obstetricala . Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiaza mai greu.
Gravidele acuza oboseala , dispnee, pirozis, constipatii, deregla ri de mictiune,apar varice ale
membrelor inferioare, disgravidiile; se nregistreaza anemie provocata de hemodilutie, necesitate
crescuta de fier s i acid folie.
Complicatii
avortul spontan s i nas terea prematura ,
polihidramniosul unuia dintre feti, cu ma rirea considerabila s i supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui fa t
4. moartea de sindromul geama nului transfuzionat = secventa polihidramnios/ oligoamnios",
rezultatul unui transfer sangvin de la fa tul donor ca tre fa tul recipient prin intermediul unor
anastomoze vasculare existente n placentele monocorionice( in infectia uniu geama n, alterarea
debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronica a fa tului recipient duce la policitemie hiperproteinemie,
hipertensiune, organomegalie, polihidramnios s i macrosomie.
5. insuficientei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din feti
7.sdr.geama nului tranzitor = moartea unui fa t a n sem , .- se declans eaza nasterea la 36 spt sau
dependent de maturitatea pulmonara fetala (MA DEVREME)
Se face
La rgirea indicatiilor pentru repausul la pat s i incapacitate temporara de munca ;
Alimentatie corespunza toare cu predominarea proteinelor animale;
n functie de tonusul uterului se recomanda , ncepa nd cu sa pta ma na a 20 administrarea profilactica a
tocoliticelor (ca te 2-4 sa pta ma ni cu pauza de 1-2 sa pta ma ni);
Preparate cu fier, ncepa nd cu 16-20 sa pta ma ni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematica a sta rii fa tului s i a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul),
indicilor sistemului de coagulare a sa ngelui, glicemiei al mamei
Controlul n valve a colului uterin n scopul diagnostica rii precoce al posibilei insuficientei
istmicocervicale;
n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple (sa pta ma nile 18-20 s i 31-34) spitalizate n
scopuri profilactice. Spitalizarea prenatala se face la 36 de sa pta ma ni de sarcina .
Nastere prograamta prin Cezariana pa na la 38spt.
n complicatii preeclampsie, col imatur dupa 38 spt., situs transversus unu din feti, macrosomi,
hipoxia fetilor, afect . extragenitale dupa 36 spt.
23
A n iminenta de nas tere prematura , paralel cu tratamentul acesteia - ma suri complexe n vederea
matura rii fetilor (n primul ra nd, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti,
preparate reologice.
Daca decesul unui singur geama n are loc dupa 34 de sa pta ma ni - declans area imediata a nas terii
2 PREZENTAIA FETAL PELVIAN

Angajarea extremita tii pelviene n stra mtoarea superioara a bazinului mic. patologica
complicatii asupra fa tului --asfixie intrauterina , hemoragie intracerebrala , luxatii ale articulatiei
coxofemurale tc.
mamei traumatizarea ca ilor de nas tere moi, afectiuni puerperale
Clasificarea
prezentatiile fesiere (n flexiune)
pelviana pura (incomplete) -----picioarele sunt ntinse de-a lungul corpulu
pelviana mixta (complete)----- picioarele orientate spre stra mtoarea superioara
prezentatii podalice (n deflexiune)
completa -2 picioare
incompleta un picior
modul genunchilor----- genunchii flexati
Diagnosticul
pozitia nalta a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentata a fa tului de forma neregulata s i de dimensiuni mari.
Ba ta ile cordului fetal n -----superior de ombilic,
tus eu vaginal: n fornixuri se palpeaza partea fetala
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar s i patologiile cordonului ombilical.
Conduita n cursul sarcinii 36-37 sa pta ma ni , n afara travaliului, versiunea externa -- transformarea
prezentatiei pelviene n craniana numai prin manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnastica Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicatii
insuficienta utero-placentara ;
hipertensiune de sarcina ;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentatie pelviana angajata .
n travaliu
Operatia cezariana
ndicatiile
bazine mici sau moderat mics orate, cu feti normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare severa ;
diabet;
amputatie de col sau conizatie;
cerere de sterilizare chirurgicala ;
primipare n va rsta (tratamente de sterilitate, copil pretios),
proba de travaliu negativa n prezentatie pelviana (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lipsa de declans are a travaliului;
24
feti mari (peste 3500 g);

prematuri (peste 26 sa pta ma ni de gestatie - peste 700 g);
hipotrofie fetala severa ;
suferinta fetala acuta ;
- antecedente de feti morti perinatal sau suferinzi n urma" traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitiva a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circulara de cordon;
prezentatie pelviana incompleta
Nas terea pe cale vaginala
- bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al stra mtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al stra mtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al stra mtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al stra mtorii mijlocii -10 cm;
sarcina peste 36 sa pta ma ni;

greutate fetala estimata ntre 2500 s i 3500 g;
craniu fetal flectat;
dinamica uterina buna ;
progresiunea dilatatiei;
de asemenea, se indica monitorizarea cordului fetal, posibilita ti de interventie
prin operatie cezariana de urgenta;
fa tul mort sau cu malformatii congenitale majore (anencefal) se va nas te doar pe
cale vaginala )
Conduita n nas tere pe cale vaginala presupune:
urma rirea dinamicii uterine s i a dilata rii orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilatatie completa ;
lipsa efortului de screama t pa na la dilatatie completa (anestezie regionala de conductie n acest scop);
perfuzie ocitocica n expulzie (4 U ocitocina n 250 ml solutie glucoza 5%: 8-10 pica turi pe minut);
anestezie locoregionala ;
epifiziotomie larga .
Manevra Bracht----sustinerea fa tuli pa na la nasterea umerilor n diametru transvers
Manevra clasica fixarea picioarelor fa tului, degajarea miinilor
Manevra T ovianov---sustinerea fa tuli pa na la nasterea umerilor n diametru transvers, impiedicarea
expulziei brus te a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra s ervet steril s i transformarea prez. podalice n pelviana completa
Riscurile fetale n nas terea n prezentatia pelviana
1.Traumatismul fetal -
hemoragiile cerebrale, declans ate de cres terea depresiunii venoase la nivel cerebral datorita
amina rii trunchiului n mecanismul nas terii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extractie s i deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale s i intraventriculare, prin diastaza occipitala data de
hipertensiunea intracraniana ;
pareze s i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongatiilor;

traumatisme musculare;
trecerea rapida a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, ma duva spina rii, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial,
faringele, mus chiul sternocleidomastoidian, vezica urinara daca este plina .
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatala
25
Ruperea prematura a membranelor implica dificulta ti: declans area travaliului, sta pa nirea infectiei
amniotice, posibilitatea prolaba rii de cordon
Dezlipirea prematura de placenta , frecventa favorizata de expulzia pelvisului de trunchiul fetal ca nd
volumul uterin scade brusc.
6. Aspiratia lichidului amniotic, prin reflex de respiratie, declans at de compresiunea
cordonului ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retentiei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaza este legat de frecventa crescuta a operatiei
cezariene cu posibile complicatii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
nas teri la primipare;
mama peste 35 de ani;
fa tul sub sau supraponderal;
distocie mecanica sau dinamica n travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - s i postpartum s-a mbuna ta tit n ultimii ani, mortalitatea de 3-5% s i
morbiditatea de 5-10%, ra ma na nd totus i mai ridicate deca t n cazul prezentatiei craniene.
23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC ALE FTULUI

Mare parte a fa tului (capul, extremitatea pelviana , fesele) deviaza de la linia mediana a corpului
gravidei s i este situata superior de creasta iliaca ----- prezentatia transversala ,
oblica ----- partea mare a fa tului este situata inferior de creasta iliaca .
Etiologia. bazin stra mtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori n bazinul mic,
hidrocefalie la fa t, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul mus chiului uterin,
excitabilitatea s i hiperextensia peretilor; insuficienta presei abdominale, modifica ri cronice
inflamatorii s i degenerative n mus chiul uterin, dupa interventii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferinta mai mare deca t n norma
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se afla mai jos deca t norma
La palpare la fundul uterului lipsesc pa rtile mari ale fa tului------e laterale
Ba ta ile n regiunea ombilicala .
ultrasonorvaginal
Complicatii
Materne - imediate - ruptura prematura a mebranelor;
ruptura uterului;
- tardive - infectii puerperale;
b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematura a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infectii intraamniotice.
Tactica obstetricala ---
fa t normal, la termen, indicatia cezariana segmentotransversala la nceput de travaliu.
Ruperea spontana a membranelor cezariana de urgenta.
Exceptie de la cezariana :
multiparele - as teapta declans area travaliului, ------- poate produce versiunea spontana , sau cu
dilatatie completa s i membrane intacte, fa ra modifica ri la bazin, ----.> versiunea interna
al doilea fa t n prezentalie transversala se preteaza la versiune interna cu mare extractie, cu rezultate
bune. n cazuri extreme se poate practica operatie cezariana pentru al doilea fa t n transversala ;
feti morti macerati - pa na a 1200 g -+ avortoni la care se as teapta nas terea pe caie naturala ;
26
feti la termen morti (n transversa neglijata )----->embriotomie cervicala , n es arfa sau

evisceratie.
Versiunea externa se poate ncerca n urma toarele conditii:
multipare
n afara travaliului;
sarcina unica ;
bazin matern normal;
membrane intacte;
fa t us or mobilizabil;
monitorizarea BCF.
Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placenta ;
ruptiira uterina ;
tendinta la recidiva n transversa .
Nas terea spontana este exceptionala . Ea se nta lnes te numai la feti mici {sub 1500 g), neviabili sau
morti.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind data de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetricala (utere malformate, cicatriceale, placenta praevia). Fetai - este sever - imediat
prin: - prematurtate;
traumatism obstelrical;
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: clavicula , humerus;
sechele neuropsihice prin:
prematurtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.
24GESTOZA PRECOCE
Definitie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii (patologie indusa de sarcina ) s i dispar
odata cu ntreruperea ei sau nas terea fa tului. =gestoza = disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasifica n precoce s i tardive.
Disgravidiile precoce apar n primele sa pta ma ni de sarcina ,
cele tardive, dupa 20 de sa pta ma ni.
factorii de risc patologia extragenitala obezitatea ,afectiunile renale , hipertensiunea arteriala ,
patologia extragenitala asociata , noxele profesionale, conditiile nefavorabile sociale s i de trai, prezenta
disgravidiei, morbidita tii s i mortalita tii perinatale n timpul sarcinilor precedente, sarcina multipla ,
va rsta sub 17 s i mai mare de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflexa , dereglarea reactiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminatiilor nervoase
uterine de ca tre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimba ri patologice ale
aparatului receptor uterin, deregla rile echilibrului hormonal, procesele ce epuizeaza SNC. Dereglarea
uneia din aceste verigi (organul periferic, ca ile conductoare, cortexul cerebral) e urmata de reactia
organismului la sarcina , ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezenta unui focar de excitatie n centrii de voma s i salivatie sub influenta impulsurilor patologice de
la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulbura ri survenite n sistemul
neuroendocrin, n care rolul de baza i apartine deregla rii sta rii functionale a SNC.
Clinica.
Voma
27
Voma us oara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hrana se retine n stomac, nu se observa repulsie
fata de hrana , masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei ra ma ne satisfa ca toare.
Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar n multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderata (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerata , totus i, se retine. Are loc o sca dere ponderala
(pa na la 5 kg/luna ), se reduce diureza (pa na la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrata , se
observa o tahicardie moderata , temperatura corpului poate fi subfebrila , apare o acetonurie
tranzitorie, scade nensemnat T.A., pielea devine uscata . La instituirea tratamentului (uneori s i fa ra
tratament) voma regreseaza , starea femeii se amelioreaza , gravida se nsa na tos es te s i sarcina
evolueaza pa na la termen.
Voma grava sau incoercibila (20 s i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se retin n stomac, pulsul
frecvent (circa 120 s i mai multe ba ta i/min), temperatura subfebrila , iar n caz de agravare apare
febra. Gravida pierde n greutate, pielea devine uscata s i si pierde elasticitatea, coloratia icterica a
tegumentelor, hipotonia. Gravida acuza sla biciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, n
cazuri foarte grave se constata deregla ri de cons tiinta pa na la delir, n urina se determina acetona s i
corpi cetonici, proteina s i cilindri, e caracteristica oliguria. Cres te continutul de bilirubina n sa nge, n
cele mai dese cazuri se reus es te tratamentul vomei grave fa ra ntreruperea sarcinii. La progresarea
simptomelor clinice pe fon de terapie intensiva a vomei grave, este necesara ntreruperea sarcinii.
Uneori dupa remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate s i grave se efectueaza n conditii de stationar. Principiile terapiei
complexe a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitatie s i inhibitie n SNC;
alimentatia rationala (mese frecvente n portii mici) n combinatie cu
psihoterapia s i indicarea preparatelor antivomitive;
corectia deregla rilor metabolice s i endocrine, n particular a echilibrului
hidrosalin s i vitaminic;
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizanti minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml solutie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidrata rii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasma , albumina , solutie Ringer-Lock.
Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indica vitamine, cocarboxilaza . n caz de hipokaliemie se
administreaza preparate de kaliu, iar n acidoza - solutie 5% Na bicarbonat, n terapia complexa sunt
incluse preparate antihistaminice, metionina , splenina .
n absenta efectului de la terapia complexa a vomei grave timp de trei zile este indicata ntreruperea
sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). nsotes te, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. pa na la l l de saliva n
24 de ore s i acest proces poate continua pa na n lunile V-V de sarcina . Tratamentul etel, salvie, solutiei
1% de mentol, poate fi utilizata s i atropina .
Dermatozele gravidice reprezinta afectiuni ale pielii, ce apar n timpul sarcinii s i dispar dupa
terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care
poate sa se ra spa ndeasca pe toata suprafata corpului. Tratamentul dermatozelor consta n indicarea
terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuart , administrarea vitaminelor grupului B,
acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezinta decalcinarea oaselor scheletului s i ramolirea lor ca urmare a deregla rii
metabolismului. ntreruperea sarcinii.
25, HTA indus de sarcin

Clasificare
28
Preeclampsia/eclampsia, o stare patologica hipertensiva ce evolueaza numai n timpul sarcinii

(dupa sa pta ma na 20 de gestatie) s i asociaza proteinurie.
Preeclampsia la ra ndul sa u se clasifica n:
preeclampsie us oara ;
preeclampsie severa .
. Hipertensiunea cronica (preexistenta sarcinii, sau care este diagnosticata nainte de sa pta ma na
a 20-a de gestatie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronica , n care poteinuria sau alte simptome caracteristice
preeclampsiei debuteaza n timpul sarcinii la gravida cu HTA cronica .
Hipertensiunea indusa de sarcina n care ma rirea tensiunii arteriale se atesta n ultimele 20 sa pta ma ni
ale perioadei de gestatie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronica lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limita superioara admisa .
Albuminuria 0,30 g n 24 ore.
Edemele --ca s tig n greutate peste 2 kg/luna ),
a. Forma us oara :
.- tensiunea arteriala 140-100 mmHg sau tensiunea arteriala sistolica crescuta cu cel putin 30 mmHg,
TA distolica cres te cu cel putin 15 mmHg;
proteinurie mai mica de 5 g/24 ore;
edeme pe ma ini s i/sau pe fata.
b. Forma grava , severa (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarma ):
tensiunea arteriala mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe ma ini s i/sau fata.
++++
oligurie (mai putin de 400 ml/24 ore);
alterarea cons tientei, apatie, scotoame, vedere ncetos ata );
cianoza ;
epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bara
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits)
hemoliza , confirmata prin dozarea hemoglobinei s i hemoglobinuriei;
- alterarea semnificativa a functiei hepatice, cres terea enzimelor hepatice (transaminazele s i
gama-glutamil-transferazele);
- trombocitopenie semnificativa , sub 100.000 trombocite.
Evolutie s i prognostic
formele us oare = vindecare dupa nas tere, fa ra sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematura de placenta normal inserata ;
- hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene s i hemoragii retiniene cu cecitate;
- anurie
- tulbura ri psihice: este "nebunia post-eclamptica " clasica forma , adesea severa , a psihozei
puerperale,o confuzie mintala s i manifesta ri depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrograda
Prognosticul fetal sever:
morti intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
- Conduita profilactica
profilactic :supravegherea obstetricala , dispensarizare, diagnosticul precoce al tulbura rilor
vasculorenale; regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
- Tratamentul curativ
29
Trebuie subliniate trei directii importante ale terapeuticii moderne n hipertensiunea arteriala indusa
de sarcina :
1. Regimul normosodat,
2. diuretice n:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaza la repaus, fiind doar un mijloc de a controla
excesele volemice;
prevenirea s i tratamentul insuficientei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esentiala s i sarcina
3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h n regim
cronic (per os) 5-10 mg, daca TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie i-v in crize
- Conduita obstetricala
Nas terea pe ca i naturale daca este posibil (forceps n expulzie) sau operatie cezariana n caz de
travaliu care nu se declans eaza , dar .n afara convulsiilor sau comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evolutie a preeclampsiei s i se manifesta clinic prin insuficienta poliorganica ,
pe fondalul ca rora se dezvolta unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atributie etiologica la alte
sta ri patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolta la gravide fa ra HTA sau proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv dureaza 1-2 minute s i consta din patru faze ce se succed.
faza (fibrilatiilor musculare) dureaza 30 secunde.
Fibrilatiile musculare ncep de la pleoape, mus chii fetei si se ra spa ndesc rapid pe membrele
superioare. Respiratia se pa streaza .
faza (convulsii tonice) dureaza 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se stra ng, fata este palida , devine fixa , ochii
la cra meaza , pupilele se dilata s i se ascund dupa pleoape, nca t se va d numai sclerele. Capul este la sat
pe spate, corpul se afla n opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiratia lipses te. Limba poate fi
mus cata .
faza ( convulsii clonice) - bolnava ncepe sa se zbata n convulsii clonice, ce se ra spa ndesc de sus n
jos pe tot corpul una dupa alta, fa ra ntrerupere, mis ca violent din ma ini s i picioare. Fata executa
grimase, ochii - mis ca ri de tip nistagmic. Venele jugulare sunt ncordate, fata cianotica , pulsul devine
imperceptibil, respiratia lipses te. Convulsiile devin treptat mai slabe s i mai rare s i, n sfa rs it, dispar.
Bolnava face o inspiratie ada nca s i zgomotoasa . Aceasta perioada dureaza 30-90 secunde, rareori mai
mult.
V faza (coma s i convalescenta)
Dupa un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
ntre accese gravida poarte fi cons tienta s i sa prezinte doar amnezie retrograda limitata la momentul
accidentului eclamptic.
complicatii
Cea mai serioasa complicatie a eclampsiei este hemoragia intracraniana care n 50-60% provoaca
decesul matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administra rii necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* nsuficienta poliorganica ,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiratiei (ca urmare a seda rii excesive),
* Suferinta fetala acuta , moartea fa tului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea ca ilor respiratorii
30
resuscitarea cardio-pulmonara
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situatiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de electie pentru terapia convulsiilor n eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza initiala de sulfat de magneziu este preparata dilua nd n 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a ca te 10 ml
de 25% de preparat. Volumul obtinut se introduce intravenos lent, timp de cel putin 5 minute, de dorit
timp de 10-15 minute.
Ulterior se instaleaza o infuzie intravenoasa cu sulfat de magneziu.

Se prepara un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de solutie de Glucoza de 5%.
Concentratia obtinuta de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml s i se administreaza cu viteza de 40 ml
pe ora sau 1g/ora .
nfuzia se prelunges te 24 de ore dupa ultimul acces de convulsii s i cel putin 24 ore dupa nas tere.
Solutia se prepara din nou fiecare 12 ore.
nfuzia se ntrerupe daca dispar reflexele rotuliene sau frecventa respiratiei este mai mica de 16 pe
minut.
Daca diureza scade pa na la 25 ml pe ora s i lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce
pa na la 0,5 g/ora (20 ml/ora ).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administreaza intravenos lent n caz de aparitie a semnelor
supradoza rii Mg.
Ca nd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreaza intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectiva se aplica la reaparitia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de solutie
salina normala . Administrarea Diazepamului este asociata cu un risc crescut de depresie respiratorie
neonatala , deoarece acest preparat traverseaza us or bariera placentara .
Doza zilnica maximala constituie 100 mg.
Este periculoasa administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o ora .
Conduita obstetricala ------------------Se considera ca nas terea conservativa e asociata cu o mortalitate s i
morbiditate materna s i perinatala mai redusa comparativ cu operatia cezariana .
n travaliu poate fi folosita stimularea cu oxitocina pentru a ma ri posibilitatea survenirii nas terii joase.
Exista opinia ca nas terea per vias naturalis prezinta un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie.
Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova se practica operatia cezariana n toate cazurile de
eclampsie cu rezultate favorabile ata t pentru mama , ca t s i pentru fa t.
27Perioada de luzie
este etapa finala a gestatiei. durata de 6-8 sa pta ma niLa uzia imediata (primele 2 ore dupa nas tere)
La uzia propriu-zisa are o durata de 10 zile dupa nas tere
La uzia tardiva 4-6 sa pta ma ni
Modifica ri n organismul la uzeiOrganele genitale.
nvolutia uterina
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi ombelic, 10 zi suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu
Dupa nas tere vaginul este larg deschis. Pereteii vaginali sunt hiperemiati, nuanta cianotica ; pe
suprafata lor se observa excoriatii s i fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de la uzie.
trompele uterine, hiperemia s i edemul treptat dispar. Trompele, mpreuna cu uterul, coboara n
cavitatea bazinului mic s i ca tre ziua a 10-a se situeaza n poz orizontala obis nuita .
n sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor n lobul anterior al hipofizei, teea ce duce la regresul corpului galben,
restabilirea ovogenezei n ovare. La majoritatea femeilor care nu ala pteaza , functia menstruala se
restabiles te spre finele perioadei de la uzie. La femeile care ala pteaza concentratia nalta a prolactinei
31
conditioneaza inhibitia functiei gonadotrope a hipofizei s i amenoreea fiziologica de lactatie n cursul a

ca teva luni sau ntregii perioade de ala ptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secretia laptelui;
galactogeneza - mentinerea secretiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de dupa nas tere mamare produc colostru ( secret apropiat dupa calita ti de lapte).
Colostrul are un continut bogat de proteine, gra simi, substante minerale. Dupa compozitia
aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseaza pe o intermediara ntre fractiile laptelui s i cele din
serul sangvin. Se presupune it fapt faciliteaza adaptarea. Valoarea calorica a colostrului 150 kcal/100
ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100 ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactatia este reglata de rpolactina, de hormonii tiroizi s i suprarenali, aces tia actiona nd prin
intermediul hipofizei. Suptul are influenta reflectorie lactatiei. n multe actiuni ce provoaca secretia
ocitocinei (excitarea receptorilor tactili ai mamelonului s i ai areolei mamare conditioneaza secretia
reflectorie al ocitocinei de ca tre neurohipofiza ) are loc s i producerea prolactinei. Estrogene
stimuleaza , iar progesteronul inhiba producerea ocitocinei. n virtutea acestui restabilirea ciclurilor
menstruale ovulatorii duce la stingerea lactatiei.
Metabolismul n primele sa pta ma ni ale perioadei de la uzie se intensifica ; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situeaza n pozitie normala , cobora rea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al cobora rii diafragmului, capacitate pulmonara se ma res te.
. Evolutia clinica s i conduita perioadei de la uzien primele 2 ore dupa nas tere- pericolul aparitiei
hemoragiilor rezultate din perturba rile hemostazei n vasele lojei placentare, dereglarea capacita tii
contractile a uterului - "va afla n sala de nas tere, fiind supravegheata de obstetrician.
Evidenta stricta a volumului hemoragiei permite evaluarea oportuna s i corecta a
acesteia: 250-300 ml reprezinta hemoragia fiziologica , iar 400 ml s i mai mult va fi
estimata ca hemoragie patologica Peste 2 ore, n absenta complicatiilor, la uza este transferata n sectia
de la uzie Zilnic la uza este examinata de medic s i de moas a. Se apreciaza starea generala a femeii
(somnul, apetitul, dispozitia), minim de 2 ori pe zi (dimineata s i seara) se ma soara temperatura
corpului, pulsul, tensiunea arteriala . Starea mameloanelor, prezenta fisurilor (dupa ala ptarea
copilului), prezenta sau absenta tumefierii sa nilor.
De regula , n a 3-a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea sa nilor, n cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. pa na la ala ptare se administreaza o pastila
de no-s pa (0,04 g) s i cu 15 min. o injectie 0,25 ml de oxitocina . Laptele ra mas dupa fiecare ala ptare
trebuie stors.
na ltimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistenta,sensibilitatea la durere nvolutia
corecta a uterului este conditionata de golirea la timp a vezicii urinare s i a intestinului, n cazul n care
la uza nu poate urina n pozitie culcata , ea trebuie putin ridicata . Mai rar apare necesitatea cateteriza rii
vezicii s i administra rii medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede
(prozerina , aciclidina etc.). n aceeas i ordine de idei poate fi utilizata s i fizioterapie.n caz de
constipatii, n absenta suturilor pe perineu se aplica clisma evacuatorie sau un purgativ salin (solutie
de 25% de magneziu sulfat), n prezenta suturilor pe perineu (n rupturile de gradul s i ) n ziua a 4-
a se elibereaza intestinul, iar n ziua a 5-a se scot suturile.
subinvolutie (contractia insuficienta a uterului) se administreaza oxitocina ergometrina , ergotal etc.).
n contractii uterine algice se administreaza remedii antiprostaglandinice (indometacina ) s i
spasmolitice (no-s pa).
n primele zile lohiile, ca s i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, contin adaos de sa nge
(lohia rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea
leucocitelor. 500-1000ml. Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, fa ra adaos de sa nge (lohia
alba). Peste 3 sa pta ma ni acestea devin scunde (contin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste
5-6 sa pta ma ni secretiile uterine nceteaza totalmente.
regim Ridicarea precoce, mis ca ri active n pat. Din a 2-a zi la acestea se adauga exercitii fizice n
decubit dorsal (mis ca ri articulare), din a 4-a zi - exercitii pentru plans eul pelvian, iar din a 5-a zi -
32
pentru musculatura peretelui abdominal ante-rttJr s i spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-
20 min.
Alimentatia la uzei va fi rationala , 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g).
Cantitatea nictemerala a lichidului - 2000 ml. n ratia alimentara vor fi incluse vitamine (A, E, B12),
acid ascorbic s i sa ruri minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).
Dupa posibilita ti se va prefera aflarea mamei s i copilului n acelas i salon
Toaleta nou-na scutului este efectuata de sora medicala mpreuna cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea la uzei s i nou-na scutului s i va contribui la evolutia
normala a perioadei de la uzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi la uza va efectua toaleta intima , n prezenta suturilor pe perineu, acesta se
vor prelucra n sala de pansamente cu solutie 0,1% betadini, solutie 1% albastru de metilen.
Pla gile puerperale vor fi protejate de infectie cu mare precautie, n aceste scopuri n cursul primele 3
zile se va efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu solutie dezinfectanta slaba de
permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului s i materialelor sterile; liniile suturilor sunt
prelucrate cu solutie alcoolica de verde de briliant.
Se recomanda toaleta a sinilor dupa fiecare ala ptare. Mameloanele se prelucreaza cu ca teva pica turi
de lapte stors s i se usuca cu un tampon de tifon, n vederea prevenirii tumefierii excesive a sa nilor, se
recomanda a purta sutien, n cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu n doze
unice purgative sau diuretice. Dupa fiecare ala ptare laptele ra mas n sa n va fi stors.
28 Patologia CV i sarcina
Clasificare
Clasa cardiopatie fa ra limitarea activita tii fizice
Clasa limitarea usoara a act. Fizice
Clasa limitarea marcata act. fizice
Clasa V: incapabile sa execute activitate fizica obis nuita (
clasele s i un prognostic favorabil , sufera decompensara n sarcina ,V trebuie tratate pentru
insuficienta
Spitalizare obligatorie
1. la 7-10 sa pta ma ni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2. la 28-32 de sa pta ma ni - supranca rca rea maxime a cordului;
3. cu 3 sa pta ma ni nainte de nas tere - pentru prega tirea ca tre
Atitudinea n sarcina
1. Consultul cardiologului.
2. Evitarea excesului ponderal.
3. Evitarea retentiei lichidiene anormale.
4. Prevenirea infectiilor.
5. Evitarea efortului fizic.
6. Prevenirea s i tratamentul anemiei.
7. Prevenirea s i tratamentul variatiilor tensionale mari.
8. Evitarea stresului s i fumatului.
Atitudinea n nas tere
Travaliul trebuie sa nceapa spontan
indolor.
nu se daclans eaza nas terii (oxitocina ).
gravida trebuie tinuta n decubit lateral mics ora compresiunea pe vena cava s i a ma ri ntoarcerea
venoasa .
continuu administrarea oxigenului,
oxitoccele doar in nastere prelungita cu aparitia decompensa rii.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioomie larga
aplicarea dupa nas tere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sa ngelui s i a facilita
refluxul lui spre cord
33
primele 5 zile dupa nas tere - pa na la sfa rs itul primei sa pta ma ni

Externarea dupa lichidarea semnelor de insuficienta cardiaca , 2 sa pta ma ni dupa nas tere.
Diagnostic
ECG
Ecocardiografia - metoda de electie pentru aprecierea anatomiei s i functiei cardiace.
Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea nenvaziva a bolii
ischemice sau a capacita tii de functionare.
Cateterismul cardiac - necesar n cazul decompensa rilor cardiace severe la gravidele cu valvulopati,
Rezonanta magnetica nucleara -
Explorarea gazelor sanguine.
................................................................................................Vatvulopatiile reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 sa pta ma ni gestationale, a 20-a - a 32-a .
particularita tile evolutiei sarcinii s i a travaliului
avorturilor spontane s i a prematurita tii;
distocii dinamice s i anume cres terea numa rului nas terilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-
dine);
hipoxiei intrauterine, retentie de dezvoltare intrauterina .
Hemoragia n nas tere
indicatii pentru ntreruperea sarcinii
1. Cardita reumatismala activa , cardta reumatismala recidivanta , endocardita bacteriana .
2. nsuficienta cardiaca - V NYHA.
3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonara , stenoza aortica cu dilatarea
ventriculului sta ng.
4. nsuficienta valvei tricuspidale.
5. Aritmiile paroxistice.
6. nfarctul miocardului s i accesele de stcnocardie frecvente.
Operatia cezariana se va efectua n urma toarele cazuri:
1. Proces reumatismal activ.
2. Valvulopatie de grad naintat cu insuficienta evidenta a ventriculului sta ng s i lipsa efectului de
la tratament.
3. Valvulopatia este asociata cu o patologie obstetricala care necesita finisarea sarcinii prin
operatie.
Aplicarea la sa n este contraindicata n forma activa
Efortul fixic trebuie
Nas terea cardioonicelor, oxigenoterapiei s i profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile
congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt sta nga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistenta canalului arterial.
.CC cu sunt dreapta-sla nga:
a) sindromul Eisenmengher;
b) tetrada Faltot.
. Leziuni congenitale obstructive;
a) coarcatia de aorta ;
b) stenoza valvei pulmonare.
Contraindicatiile pentru sarcina ---intrerupere la 12spt.
1. C. congenitale cu cianoza primara (triada, tetrada, penada Fallot).
2. C. congenitale de tip palid, nsotite de hipertensiune pulmonara .
3. C. congenitale de tip palid, cu cianoza secundara(complex Eizenmengher, sindrom
Lutembashe).
34
4. Defecte septale, canalul arterial persistent.

5. Coarctatia aortei de gr.M cu TA naita , tulbura ri de circulatie cerebrala .
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu s i nalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenitala n caz de prezenta a semnelor de decompensare s i tulbura ri de hemodinamica .
8. Cardita reumatismala concomitenta sau endocardta bactcriana subacuta .
9- Combinarea c. congenitale s i a valvufopatiilor doba ndite.
10. Modifica ri secundare evidente n sistemul vaselor pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetricala .
12. Reactia neadecvata sau negativa (aparitia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr
Conduita nas terii;

a) Nas terea pe cale naturala :
1 Canal arterial persistent necomplicat.
2 Lipsa insuficientei circulatiei n circuitul mare sau mic.
ndicatii pentru cezariana :
1. Coarctatia aortei de gradele - (n lega tura cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea
peretelui vascular subtiat mai sus de ngustare).
2. Anevrisme vasculare.
3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaia .
....................................................................................Sarcina s i nas terea pe cord operat
1. dupa comisurotomie;
2. dupa protezarea valvelor;
3. dupa corectia chirurgicala a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitrala
Contraindicatii pentru sarcina :
1. Restenoza.
2. Efectul nesatisfa ca tor al comisurotomiei.
3. Prezenta valvulopatiior concomitente necorijate.
4. Cardita reumatismala recurenta .
5. insuficienta cardiovasculara .
6. Fibrilatia sau fluterui alrial.
cezariana combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cala bazin stra mt, prezentatie pelviana
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicatii
1. Dereglarea functiei protezei.
2. nsuficienta cardiovasculara gr. 1-V NYHA.
3. Endocardita bacteriana .
4. Cardiomegalia.
5. Fibrilatia s i fluterui atrial.
6. Semnele reziduale dupa tromboembolii suportate.
7. Cardita reumatismala .
8. Starea dupa protezarea multivalvulara .
*****************3. Corectia viciilor congenitale
Contraindicatii pentru sarcina :
nsuficienta cardiaca gr. A-
Endocardita septica .
Prezenta modifica rilor secundare ireversibile n organe.
Conduita nas terii: este binevenita nas terea pe cale naturala .
Excluderea scremetelor este indicata :
a) Restabilirea comunicatiilor vicioase dupa corectia defectelor septale, tetrada Fallot, nchiderea
duetului arterial.
b) Pa strarea hipertensiunii pulmonare naite.
c) nla turarea incompleta a stenozei arterei pulmonare.
35
d) Deregla ri grave de ritm.

e) Operatii paliative din cauza tetradei Fallot.
Ma suri generale------
Tratamentul infectiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilatie atriala cronica , valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficientei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardie nfectioase.
29 Sistemul Hepato biliar si sarcina posibile devieri n probele functionale
hepatice chiar s i la o sarcina normala . Aceste devieri indica modificarea scinda rii proteinelor s i
gra similor, dereglarea metabolismului pigmentar s i al altor substante.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul
lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea - hepatita virala acuta s i maladiile hepatice cronice.Colestaza
intrahepatica a gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei s i de
eliminare a ei.- cres terea secretiei progesteronului s i a unor proteine placentare ce inhiba sinteza
hormonilor gonadotropi ai hipofizei s i duce la o sinteza ma rita a colesterolului n ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizeaza printr-un prurit de lunga durata s i icter
nepronuntat .
Boala apare n prima sau a perioada a sarcinii s i dispare dupa nas tere. Poate fi o cres tere us oara a
fosfatazei alcaline, colesterolului s i bilirubinei conjugate n serul sanguin; urobilinei s i acizilori biliari
n urina .
Hepatoza colestatica gravidica poate fi agresiva s i evolueaza asema na tor hepatitei cu sindrom
colestatic (sau hepatitei toxice a gravidelor) cu deregla ri functionale hepatice pronuntate, mai frecvent
la a doua sarcina , apar la termen precoce s i pot recidiva pe parcursul fieca rei dintre sarcinile
urma toare (icterul gravidic recurent).
ntoxicatie evidenta a organismului cu dereglarea probelor functionale hepatice: cres terea bilirubinei
generale a serului sanguin, sca derea proteinei cu disproteinemie, sca derea capacita tilor de coagulare a
sa ngelui s i aparitia hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficienta hepatica . Dupa
nas tere icterul se mics oreaza putin, dar uneori persista mult timp (pa na la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea elimina rii bilei (ulei de ma sline, sondaj orb, almagel);
enterosorbenti (ca rbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de
gestatie, se indica cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice s i sedative;
hepatoprotectoare (esentiale), metionina , lipocaina , vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetricala . n ineficienta terapiei aplicate este indicata declans area nas terii premature, prin
ca ile naturale de nas tere.
Distrofla lipidica acuta a ficatului la gestante (sindromul S ihen).
Distrofic lipidica difuza a parenchimului ficatului, fa ra inflamatie s i necroza . Ca urmare a insuficientei
hepatice se observa letalitate nalta a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent dupa 36 sa pta ma ni de gestatie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greata, voma . Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia,
hipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se mics oreaza n dimensiuni Se
dezvolta sindromul CD, anuria, stuporul, moartea antenatala a fa tului. Dupa nas tere la mama se
dezvolta coma.
Diagnosticul se confirma numai histologic: se determina focare hemoragice multiple n toate organele,
hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbena a ficatului.
Conduita obstetricala . Sarcina trebuie ntrerupta urgent n conditiile sectiei de reanimare. Distrofia
lipidica acuta a ficatului induce o mortalitate materna s i perinatala nalta , n absenta ca ilor de nas tere
prega tite se recurge la operatie cezariana . Sunt posibile nas teri spontane, de obicei cu fa t mort.
Hepatoza adipoza acuta rara ,constituie un pericol pentru viata mamei s i fa tului, evoluiaza pe fundal
de gestoza . Durata ei variaza ntre ca teva zile s i 8 sa pta ma ni.
36
Clinica -deregla ri dispeptice: sete, greata, voma , pirozis - Ulterior apare icterul, se intensifica semnele
de intoxicare: sla biciuni, cefalee, somnolenta, adinamie, dispnee, tahicardie, n acelas i timp
temperatura corpului se mentine n limitele normei, n final se instaleaza insuficienta hepatorenala ,
sindromul CD, moartea antenatala a fa tului, coma hepatica .
nvestigatiile de laborator indica hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei,
fbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoza neurofila , limfopenie, VSH sca zuta .
Conduita obstetricala . Dat fiind mortalitatea materna s i perinatala nalta n cazul hepatozei adipoase
acute, patologia respectiva se refera la sta rile terminale, necesita nd spitalizare de urgenta, nas tere
imediata n conditiile sectiei de reanimare prin operatia cezariana .
Hepatita virala . A,B,C,D,E. Sarcina nra uta tes te evolutia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice pa na la 3 sa pta ma ni
Perioada preicterica sdr. dispeptice (greata, voma , senzatia de greutate n epigastru), febra,
astenovegetativ (fatigabilitate, oboseala ), agitatie, dereglarea somnului, sca derea capacita tii de munca
fizica s i intelectuala , n unele cazuri culoarea ntunecata a urinei s i icterul tegumentelor se manifesta
fa ra prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens
Hepatita ma res te riscul iminentei de ntrerupere a sarcinii (avorturi spontane, nas teri premature),
ntreruperea sarcinii nu amelioreaza starea pacientei, cu nra uta tire progresanta . n nas tere s i n
perioada la uziei precoce cres te riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o va rsta mica se indica ntreruperea
sarcinii n lega tura cu imposibilitatea excluderii deregla rii procesului de embriogeneza la fa t. Sarcina
nra uta tes te evolutia hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate s i sa acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BHB cresc evident frecventa disgravidiilor ata t precoce ca t s i tardive. Patologia hepatica duce la
dereglarea evolua rii fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza generala a sa ngelui, analiza urinei (sumara s i pigmenti
biliari), analiza fecalelor, sondarea duodenala .
Sondarea duodenala se face cu scop diagnostic s i de tratament, ncepa nd cu va rsta gestationala mica ,
pa na la 32 sa pta ma ni de sarcina . La o va rsta mai avansata sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (sca derea
albuminelor sub 45% relativ) s i coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui
probei cu Hg(norma 2,2-1,8 ml) s i indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, cres terea lipidelor generale ale serului sanguin
(norma pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) sca derea
forma rii eterilor colesterolului (sub 60% referitor fata de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se
caracterezaza prin sca derea concentratiei a -lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml),
se intensifica activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indica prezenta sindromului
colestatic.
Scintigrafia
ndicatii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatita cronica (n faza de remisiune instabila ) trebuie
sa fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La va rsta precoce de sarcina (pa na la 12 sa pta ma ni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele s i
stadiile bolii, a determina starea functionala a ficatului, a hota r posibilitatea pa stra rii sarcinii sau
necesitatea ntreruperii ei,
alca tuirea planului de conduita s i tratament.
La 22-26 sa pta ma ni gestationale n perioada de presiune maxima asupra ficatului, ca nd se observa
mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea functiei ficatului, se dezvolta preeclampsiile s i
apare iminenta ntreruperii sarcinii.
La 37-38 sa pta ma ni gestationale se face prega tirea antenatala cu indicarea unei terapii rationale,
ndreptate spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicatiilor obstetricale (hemoragii, distocii
contractile etc), protejarea
antenatala a fa tului.
37
La orice va rsta de sarcina se spitalizeaza n caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului s i
ca ilor biliare s i agravarea sta rii generale (febra , dureri, dispepsie, icter, prurit, ma rirea ficatului,
dereglarea sta rii functionale a lui; 2) aparitia complicatiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau
tardive, iminenta ntreruperii sarcinii); 3) suferinta fa tului (hipoxia, hipotrofia fetala ).
ndicatii pentru ntreruperea sarcinii. Decizia despre ntreruperea sarcinii n cazul bolilor
hepatobiliare se ia n fiecare caz strict individual, dupa un examen minutios clinic s i de laborator.
n cazul colecistitelor, colangitelor s i hepatocolecistitelor cu clinica benigna -sarcina nu se ntrerupe.
ndicatii pentru ntreruperea sarcinii la o va rsta precoce sunt:
Hepatita cronica n faza activa cu evolutie progresiva (hepatita cronica n
faza replicati va );
Colecistite cronice cu accese frecvente, febca s i icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, nsotite de derglarea pronuntata a
sta rii functionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
ndicatii pentru ntreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronica progresiva n faza activa ,
pericolul dezvolta rii distrofici ficatului sau decompensarea hepatica marcata .
Planul conduitei nas terii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5
un; eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-
bazic), sigetina 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine n 2 g/kg masa corp/24 ore. Gra simile: sunt excluse'gra simile de vaca s i oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce contin bila animaliera uscata , extract de usturoi, extract de urzica ,
ca rbune activat) - ca te 1-2 tabl.x3 ori/zi, dupa ma ncare; colenzim (preparat ce contine bila uscata , praf
uscat din pancreas s i intestinul vitelor) - ca te 1-2 tabl.xS ori/zi, dupa ma ncare. Preparate vegetale:
decoct s i extract din imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apa ) ca te Vi pahar de 2-3 ori pe
zi dupa masa ; colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, menta , fructe de coriandru) - ca te 1A pahar x
3 ori/zi, cu 30 min nainte de masa ; flamin (concentrat uscat de imortele ca te l tabl.x 3 ori/zi, cu 30
min nainte de masa ; holosas (sirop din extractul de apa concentrat al fructelor de ma cies s i zaha r
(ca te o lingurita de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retentiei bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe"
duodenale cu ulei de ma sline (l lingura de masa ) sau cu sorbita sau xilita (10-15g la juma tate de pahar
de apa calda ). Acest sondaj normalizeaza functia intestinala .
Terapia antibacteriana un proces inflamator n ca ile biliare cu temperatura febrila , semne de
intoxicatie, VSM crescuta : ampicilina (0,25x 4 ori/zi) s i oxacillina sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7
zile.
analgetice s i spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilina hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillina (2,4%
- 10,0 i/v), analgina (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor gras i, includeriea lor n lipoproteine, ceea ce
prenta mpina infiltratia cu gra simi a ficatului; se recomanda metionina (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic
(0,025gx3 ori/zi) sau lipamid, colin-clorid (20% - l lingurita de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Ma surile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice s i restabilirea functiilor organelor:
Sol.glucoza (5-10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SU.
ntra muscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxina (5%-lml),
cianocobalamina (200mkg) o data la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridica rezistenta mamei s i fa tului ca tre actiuni negative, stimuleaza reactivitatea
organismului, nta resc mecanismele celulare de protectie. Ca tre aceasta grupa se refera : pentoxil
(0,2gx3 ori/zi dupa masa ) s i metiluracil (0,5-1,0 n timpul mesei).
La o intoxicare evidenta se face dezintoxicarea: - infuzii de plasma , albumina , manitol (20%-200,0),
reopoliglucina - 400ml i/v.
30 Diabetul zaharat
38
ntoleranta la glucoza, care necesita administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronica ,

afectiune a metabolismului matern cu efecte negative asupra cres terii s i dezvolta rii fetale.
nsulina intensifica consumul de glucoza de ca tre tesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele
pancreatice beta, ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimuleaza neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhiba secretia insulinei s i a glucagonului.
Somatotropina s i glucocorticoizii fra neaza utilizarea glucozei de ca tre tesuturi -actiune diabetogena .
H. tiroidieni intensifica glicogenoliza n ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
Glicemiei sau valorile obtinute la 2 ore dupa consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore dupa masa - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleranta la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaza dimineata, Glicemia este determinata pe
nema ncate, dupa care pacienta timp de 5-10 minute va bea solutie de glucoza n 500 ml de apa .
Repetat glicemia este determinata peste 1,2 s i 3 ore.
Clinica
usca ciune n gura , sete, poliurie, pofta de ma ncare sporita s i n acelas i timp pierderea n greutate,
sla biciune generala , prurit cutanat, preponderent n regiunea organelor genitale, furunculoza , care n
timpul sarcinii, n lega tura cu schimba rile fiziologice se intensifica .
diabet al gravidelor -- predispozitie genetica , aparitia primelor semne ale bolii anume n timpul
sarcinii, dupa 26-28 sa pta ma ni de sarcina ,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERANT A pu DETERMNAREA DABET GESTATONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15% s i mai mult nainte de sarcina , DZ pa rintilor, nas terea fat mort decedat n
perioada neonatala , ntreruperea intempestiva , eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria,
HTA; infectia, DZ n sarcinile anterioare; va rsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZD, tip ),
insulinoindependent (DZD, tip )
de gestatie (DZG)
Gradul (forma us oara ) <7,77 mmoli/1. lipses te cetoza, iar normalizarea glicemiei s i a glucozuriei
exclusiv prin dieta .
(gradul ) se observa n cazul ca nd glicemia pe nema ncate pani la tratament este de cel mult <13,9
mmoli/1, lipses te cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul ) se atesta ca nd glicemia pe nema ncate >13,9 mmoli/1, cetoza , evolutie labila a bolii s i
insulinorezistenta, totodata compensarea DZ dificila .
Evolutie:
labila , agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispozitia la cetoacidoza . n
lipsa tratamentului pot surveni sta rile de precoma s i de coma .
Coma hipercetonemica se caracterizeaza prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie,
sca derea tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunos tintei, colaps.
Sta rile hipoglicemice -deregla ri de vorbire, tulbura ri de cons tiinta, convulsii, excitatie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
ntreruperea intempestiva
Preeclampsiile spt 26-28 , determinata de angiopatiile care provoaca leziuni ale placentei s i tulbura ri
metabolice.
Polyhidramniosul + malformatii ale fa tului.
nfectiei urogenitale , angionefropatia diabetica s i pielonefrita cronica ,
Ruperea intempestiva a pungii amniotice
Contractii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni tesuturi la nivelul ca ilor de nas tere ( macrosom).
nfluenta DZ asupra dezvolta rii fa tului s i a nou-na scutului:
macrosomie frecventa (cres terea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
malformatii ale dezvolta rii intrauterine.
39
disproportia dintre dimensiunile capului s i trunchiului fa tului -dificulta ti la nas terea centurii
scapulare, provoaca fractura claviculei,
hipoxia fa tului ce trece n asfixia nou-na scutului,
traumatismul cerebral s i al ma duvei spina rii ca urmare a imaturita tii fa tului.
nou-na scuti - hipoglicemie conditionata de secretia redusa de glucagon s i de hiperplazia celulelor
beta pancreatice ale fa tului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo
este indicat un examen la Centrul de consultatii genetice.
O data la 1-2 sa pta ma ni, iar n perioada a doua, n flecare sa pta ma na . Nivelul glucozei din urina
urmeaza a fi apreciat o data la 4 sa pta ma ni n trimestrul de sarcina , o data la 3 sa pta ma ni n
trimestrul s i o data la 2 sa pta ma ni trimestrul . Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv-
compensarea dDZ cu insulina !!!!!! s i dieta .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate n sarcina - efect teratogen ,imposibilitatea
obtinerii unui control optim, probabilitate nalte a sta rii hipoglicemice la fa t s i nou-na scut.
calorica de 1600-2000 kkal/24 ore, totodata 55% carbohidrati, 30% de gra simi s i 15% de proteine.
Pacienta se spitalizeaza de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de sa pta ma ni
Nas terea cezariana . nas terea pe ca ile naturale posibila n caz de bazin d.normale, cu fa t relativ mic,
prezentatie craniana , ca nd exista posibilita ti de control al sta rii fa tului s i fundul de ochi fara semne de
hemoragii recente. Prega tirea colului uterin - 10-14 zile de nas tere cu prostaglandine s i spasmolitice,
apoi la maturizarea biologica al colului uterin amniotonic. n insuficienta de contractii uterine se
administreaza i/v ocitocina cu analgezic medicamentoasa .
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-na scut ca urmare a dificulta tilor la nas terea
umerilor, capul va fi extras n intervalul ntre contractii, dupa efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, n caz de indici stabili se introduc doze de
insulina s i lichid o data la 1-2 ore.
Contraindicatiile pu sarcina:
diabet la ambii soti;
rezistenta la insulina s i forma labila a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mama ;
nas terea unor copii cu vicii congenitale sau mortna scuti n anamneza ,
complicatii vasculare
semne pronostice nefavorabile de nas tere a copilului n stare grava sau mortii lui perinatale sunt:
nivelul glicemiei n medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depa s it 9
mmol/1;
n perioada de gestatie majorarea de lunga durata (peste 3 sa pta ma ni) a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
mmol/1;
diabet zaharat decompensat n trimestrul de sarcina
31 BOLILE APARATULUI URINAR I SARCINA

Bacteriuria asimptomatica
Cistita acuta
E.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.
Tabloul clinic polakiurie, disurie, jena supra-pubiana . Febra absenta . Urinile reduse cantitativ, tulburi,
leucociturie, bacteriurie .
Forme clinice: cistita acuta simpla , cistita acuta hemoragica . Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7
z,amoxicilina 3 g, n doza unica .
Evolutia favorabila . Cistita cronica se caracterizeaza printr-un tablou clinic s ters. Tratamentul este
identic cu cel al cistitei acute.
40
Pielonefrita acuta (PNA)

E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.
Debutul brusc, febra de 39-40 C, frisoane, alterarea sta rii generale, dureri lomboabdominale, disurie,
poiakiurie, urina tulbure ,Giordani+
leucociturie importanta , cilindri leucocitari n sediment, uroculturi pozitive cu flora abundenta (peste
100000 germeni/lml de urina ), VSH este accelerat ( peste 100 mm/ora ), proteina C reactiva - crescuta .
complicatii severe ca: insuficienta respiratorie, tulbura ri hematopoetice s i dis-functie hepatica .
Tratamentul
ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilina 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in
special de generatia a treia), macrolide, vancomicina .7-14 zile.
Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zile
Urosulfan 0,5 *4-/zi
detoxicare n perfuzii de hemodeza 400 ml, reopoliglucina 200-300 ml.
Pielonefrita cronica (PNC) n sarcina
febril prelungit ( peste 37 C, rareori peste 38 C).
Urocultura bacteriurie
complicatii pionefroza , abces renal, septicemie.
a 3 grade de risc:
gradul - risc minor - prezinta pielonefrita necomplicata , instalata n timpul sarcinii (pielonefrita
gestationala );
gradul - risc moderat - prezinta pielonefrita cronica preexistenta sarcinii, dar fa ra complicatii;
gradul - risc major - prezinta pielonefrita cronica , care evolueaza cu hipertensiune arteriala sau cu
azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicata
Litiaza urinara
lombalgie de tip colicatv, hematurie , infectie urinara trenanta , recidivanta ,
clinic evidentiaza sensibilitatea lombara unilaterala la tapotamertt.
l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia
Tratamentul conservator
Colica reno-ureterala antispastice, repaus la pat, hidratare adecvata .
infectie --- antibioterapie
Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 s i 49.
Tabloul clinic --- tulbura ri urinare, apar n timpul unui proces infectios: gripa , pneumonie, apendicita
etc.
Hematuria proeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complica tii nas tere prematura , moarte intrauterina a fa tului, eclampsie
Tratamentul simptomatic dieta protiurica 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veros piron 0,25mg-zi
nsuficienta renala acuta
- stadiul incipient, insuficienta vasculara acuta s i dereglarea functiei organelor arenchmatoase;
H - stadiul oligoanuric, insuficienta renala ;
- stadiul de restabilire a diurezei, ca nd se dezvolta poliuria s i tulbura rile hidroelectrolitice;
V - staduil de ameliorare (vindecare),
Tratamentul
etiologic
asigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiurica 120g-24h, saluretice hipotiazid
50mg-zi,++KCl 3g-zi
Veros piron 0,25mg-zi
Dializa trebuie sa fie instituita precoce, ureea sub 60 mg%.
nsuficienta renala cronica
sarcina se dezvolta cu HTA severe, proteinurie , ins. renala
complicatii--avorturi spontane, nta rziere n dezvoltarea intrauterina , prematutate, moartea
intrauterina a fa tului, detresa respiratorie a NN, deces la scurt timp dupa nas tere,
41
*******sarcina este contraindicata
32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feripriva (AF) se caracterizeaza prin reducerea continutului fierului n serul sangvin,
ma duva osoasa s i depouri, n urma ca rui fapt este perturbata sinteza hemoglobinei, apar anemia
hipocroma s i tulbura ri trofice n tesuturi.
La finele gestatiei volumul sangvin total se ma res te cu 32%, hematocritul se reduce pa na la 35% ,
reducerea relativa
Pentru formarea hemoglobinei fa tului este folosit fierul organismului matern, el este transformat n
feritina , aceasta treca nd la fa t. 2/3 din cantitatea de fier este folosita pentru sinteza hemoglobinei, iar
1/3 se depoziteaza n ficatul fetal.
Necesitatea cres te trimestrul de sarcina cres te cu l mg/24 ore; n trimestrul - cu 2 mg/24 ore; n
trimestrul - cu 3-5 mg/24 ore.
nivel nalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizeaza absorbtia Fe, utilizarea de
complexul fetoplacentar
de factorii alimentari (reducerea ingera rii fierului cu hrana), administrarea medicamentelor
(antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice geneza ,
afectiuni gastrointestinale,
factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturba rilor regla rii
neuroendocrine, imunologice, deregla rilor hepatice s i renale.
Clinica
Acuze sla biciuni, vertijuri, cefalee, palpitatii, dispnee, sincope, reducerea capacita tii de munca etc
fierodermia, dereglarea integrita tii epidermului, stratificarea s i fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul 91 - 110 g/1, 71-90 g/1, 70-51 g/l, V -mai putin de 50 g/1.
Numa rul eritrocitelor este redus (mai putin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 s i mai jos), fierului serul
mai putin de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite s i anizocite. transferinei cu fier pa na la 15% s i
mai putin (n norma 35-50%).
Ht 0,3 s i mai putin.
Feritina mai putin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticata la va rsta precoce preexistenta perioadei de gestatie. Anemia de sarcina apare n
juma tatea a doua de gestatie.
Tratamentul s i profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maxima absorbita din hrana e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu
sa pta ma nile a 12-14-a de sarcina , 60-100 mg de fier o data pe zi n trimestrele s i de sarcina >
hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),
Combinate- Sorbifer s i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastila de 2
ori pe zi. - Conferonul contine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indica ca te l capsula de
3 ori pe zi.
Reticulocitoza peste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 sa pta ma ni.
transferina s i feritina indici de eficacitate
Conduita obstetricala .
Complicatii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii n nas tere s i n post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CD sindromul.
copii imaturi cu greutatea mica a corpului.
hipoxia intrauterina a fa tului cu moartea acestuia n nas tere sau n post-partum
neonatal sunt posibile anemia s i infectarea
42
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CD
s ocului hemoragie
complicatiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane n antecedente; cu
hemoragii n anamneza ; cu evolutia agravata a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu
afectiuni extragenitale cronice; cu voma gravidica ; cu hemoragii repetate, mai cu seama n caz de
placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 s i cu 7-10 zile nainte de nas tere. Ma surile: fieroterapie -
preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 sa pta ma ni, vitaminoterapie, dieta , ma suri profilactice de
prevenire a complicatiilor sarcinii.
Spitalizarea planica (28-32 de sa pta ma ni) s i cu 2-3 sa pta ma ni nainte de nas tere
prega tirii gravidelor - seriei ros ii a sa ngelui s i sistemului de hemostaza ; conform indicatiilor -
tratament anticoagulant s i tratamentul disgravidiilor; ma surile antianemice complexe
Conduita nas terii conservatoare, deoarece nas terea prin cezariana ntotdeauna este nsotita de
hemoragie. Este necesar fi exclude nas terea prelungita , a asigura profilaxia hemoragiilor, incepa nd cu
perioada a l-a de nas tere. Vom retine ca hemoragia individual admisa 0,2 din m corpului gravidei.
Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 ani
33. INSUFICIENA FETO- PLACENTAR.

Rezultat al reactiei complexe a fa tului s i placentei la diverse sta ri patologice ale organismului matern
n forma de perturba ri ale functiilor de transport, trofica , endocrina s i metabolica .
Clasificarea, placentara :
insuficienta placcntar-membranoasa reducerwea functiei de transport ;
insuficienta placentara celuloparenchimatoasa
insuficienta hemodinamica .
primara (pa na la 16 spte)
secundara
mixta
relativa
absoluta
compensata
decompensata
nsuficienta acuta ---infarct, tromboza , dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta
praevia centrala s i placenta jos inserata
Clinica.
afectarea fa tului.--modificarea activita tii cardiace a fa tului, tulburarea mis ca rilor fetale. -
Diagnosticul insuficientei nra uta tirea acuta s i progresiva a sta rii fa tului, inclusiv moartea acestuia.-----
examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
nsuficienta placentara cronica
alimentatia necalitativa , alcoolul, fumatul, hipoxia materna de diversa etiologic, incompatibilitatea
izoserologica .
Evaluarea cres terii s i dezvolta rii fa tului
activita tii motorii s i ba ta ilor cordului
ma surarea na ltimii fundului uterin n raport cu circumferinta abdominala , greutatea corpului s i
na ltimea gravidei
biometria ultrasonora a fa tului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de viteza ale fluxului sangvin n arterele uterine s i artera ombilicala .
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologica s i analiza histochimica .
coeficientului fetoplacentar pa na la 0,1-0,13 (n sarcina normala la termen acest coeficient constituie
0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari s i al a-fetoproteinei
43
colpocitologia
agrega rea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxida rii cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei
n sa nge n trimestrele s i de sarcina .
fermentilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline,
hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentara specifica
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentratiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului,
natriului
diagnosticul precoce al P cronice screening bacteriologic s i virusologie la 8-12 s i la 24-26 , un
screening hormonal la 8-12 s i la 24-28 sa pta ma ni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 s i 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei aparitiei complicatiei; dupa posibilita ti amendarea acesteia; tratamentul
afectiunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulatiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml solutie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe
minut (timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administra rii - minim 3
sa pta ma ni)
- sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml solutie 5% de glucoza sau solutie fiziologica n
combinatie cu spasmolitice (e 2 ori n 24 ore).
b. Curantii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirina 80-120 mg (momentan dimineata) timp de 14-21 zile.
c. Trental solutie 2% 5 ml cu 500 ml solutie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o data la 3 zile (3-5 infuzii)
n combinatie cu administarea interna a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
- Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
n vederea ameliora rii metabolismului tisular:
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o data pe zi;

Metionina 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C solutie 5% 5-10 ml cu solutie concentrata de glucoza;
Conform indicatiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice n serii de 2-3 sa pta ma ni cu pauza de 2 sa pta ma ni.
5. n lipsa efectului terapeutic se va declans a nas terea (nainte de aparitia hipoxiei intrauterine
fetale decompensate).
34 Avortul spontan, febril, clandestin.

ntreruperea intempestiva a sarcinii de la conceptie s i 22spt.
28-37 spt-nattere prematura
sunt clasificate n
precoce (pa na la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii n cavitatea uterina ,
insuficienta istmicocervicala , hipoplazie uterina , miom); anomalii ale aparatului cromozomial
( aberatii ); perturba ri imunologice (Rh-confloct); patologie endocrina (hipofunctie ovariana ); infectie
persistenta a organismului matern (afectiuni infectioase acute s i
cronice generale, aparatului genital) afectiuni somatice s i intoxicatii; evolutia agravata a perioadei de
gestatie; factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declans atoare pe fondalul actiunii altor cauze
predispozante.
Clinica
trimestrul s----------------------------secretiile sangvinolente.
trimestrul manifesta rile --------- durerile paroxistice n hipogastru, hemoragia se asociaza dupa
expulsia produsului de conceptie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal si pa streaza lega tura cu uterul
44
-amplificarea activita tii contractile a uterului,

dureri slabe, sa ca itoare n hipogastru s i n regiunea sacrala .
hemoragia lipses te.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nchis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului
corespunde perioadei de gestatie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detas eaza pe o portiune limitata .
dureri n regiunea hipogastrica ,
contractii uterine slabe,
secretii sangvinolente nensemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern ntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur s i se contracta n
timpul examenului.
Avortul n evolutie . -------------expulsia oului fetal detas at prin canalul cervical dilatat
dureri spastice, hemoragie abundenta , uneori cu cheaguri colul scurtat, canalul cervical nregistreaza
diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea partiala a continutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal
-------- n uter se mentin, membranele amniotica , corionala , deciduala s i placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern s i cel extern uterului flasca .
Retentia fragmentelor ---->hemoragie masiva s i infectie.
Avort complet eliberarea deplina a cavita tii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e nchis,
hemoragia nceteaza sau devine nensemnata .
Diagnosticul investigatiilor generale + ginecologice; rezultatelor examina rilor colpocitologice
---ma rirea indicelui cariopicnotic denota iminenta de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului s i
progesteronului, ultrasonore.
Tratamentul
in eminenta
tocolitece provoaca relaxarea uterului ( actiune B mimetica ---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--ndometacina se administreaza ca te 200 mg/24h n pastile
sau supozitoare,. Doza totala nu va depa s i 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine nas terea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de solutie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal-----
la etapele precoce ale gestatie! este binevenita administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U..
zilnic sau 2500-5000 U.. de 1-2 ori pe sa pta ma na +++++ posibila combinarea preparatelor
gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 sa pta ma ni de gestatie: formarea placentei, functia
hormonala a ca reia acopera totalmente necesarul n progesteron, face irationala administrarea lui
dupa 13-16 sa pta ma ni de sarcina .
***n insuficienta istmicocervicala corectia chirurgicala : suturarea colului uterin
n alte forme de avort -
**** avortul incomplet, evolutie n trimestrul de sarcina , liberarea cavita tii uterine
****rimestrul --------- administrarea intravenoasa a prostaglandinelor sau ocitocinelor stimulare
nas tere,chiuretajul peretilor cavita tii uterine cu o chiureta mare boanta , n retinerea detas arii s i
expulsiei placentei - cu ajutorul abortangului s i chiuretei.
**** hemoragia persista ----- uterotonice (metilergometrina , ergotal, ergotamina ). ---injecteaza n colul
uterin. Concomitent este necesar a implica ma suri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau
tratamentul eventualelor complicatii infectioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complica frecvent cu Hemoragie, infectie, s oc, gangrena
uterina , abcese, flegmon, ins poliorganica , deces
Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor n cavitatea uterina

45
2. complicatinfectie uterina + la nivelul bazinulu mic

3. septic inf. generalizata
Stare grava , febra, frison, , mod AGS, dureri.
Tratament
*** antibioticoterapie masiva , La etapa initiala sunt administrate antibiotice cu spectru larg de actiune
bactericida sau combinatii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generatia -
V (fortum, longocef, cetametazon), ava nd un spectru superlarg de actiune antimicrobiana , tienam sau
combinatii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazina , augumentina ) sau cefalosporine de
generatiile - (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicina s i alte aminiglicozide s i metronidazol pentru
administrare parenterala sau clindamicina
*** restituirea VSC, Dintre solutiile cristaloide se utilizeaza solutia 10% de glucoza cu insulina s i kaliu,
lactosol, solutia Ringer, solutia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
nictemeral n sa pta ma na nta i constituie 3250 ml, n sa pta ma na a l-a 2150 ml, n continuare 800-
1600 ml. Corectarea deregla rilor volemice, de regula , se combina cu alimentatia parenterala .
*** administrarea i/v a heparinei,
*** corticosteroizi (doze mari),
*** corectia acidozei,
*** vasodilatatoare.
35. Naterea prematur

Nas teri intre 28-39 spt.(intreruperea intempestiva la virsta gestationala 28-37 spt.Fatul nascut este
subponderal, sub 2500, dar viu.
Clinica
1. * iminentei de nas tere -----durere n hipogastru, n regiunea lombara , tensionarea uterului,
modificarea mis ca rilor fetale,polachiurie.
pozitionarea joasa a pa rtii prezentate, tahicardie fetala .
vaginal ---scurtarea s i ntredeschiderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modifica rile colului uterin, neconcordanta grosimii s i structurii placentei cu norma
gestationala , diminuarea profilului biofizic
hormonale determinarea alfa-fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiotahograma hipertonus
uterin, pe fondalul ca ruia pot apa rea semne de hipoxie fetala .
Profilaxia, Tactica obstetricala n iminenta de nas tere prematura .
n stationar
*tocolitece provoaca relaxarea uterului ( actiune B mimetica ---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--ndometacina se administreaza ca te 200 mg/24h n pastile
sau supozitoare,. Doza totala nu va depa s i 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile
survine nas terea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de solutie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Conduita n timpul travaliului
***perioada de dilatatie se vor evita hipertonia s i hipokinezia, mentina nd o dinamica uterina
normala ..-----> blocaje anestezice cu procaina , ca efect relaxarea orificiului uterin, scurtarea
perioadei de dilatatie s i diminuarea traumatismului fetal.
-***evita rii diferentei de presiune intrauterina s i vaginala ---- recomanda pa strarea integrita tii
membranelor pa na la o dilatatie ca t mai mare
*** corectia metabolica prin oxigenoterapie s i administrarea intravenoasa de glucoza hipertona 33%
s i vitamine bi, C, ca s i administrarea profilactica de vitamina K s i E, ava nd n vedere
hipoprotrombinemia s i fragilitatea vasculara particulara a prematurului.
*** perioada de expulzie, administra rea de oxigen,evita nd ata t o expulzie prelungita
*** putea preveni comprimarea craniului fetal de ca tre musculatura perineala , ca s i pentru scurtarea
expulziei, ----- epiziotomia sau perineotomia profilactica dupa efectuarea unei anestezii locale.
46
****Pensarea cordonului ombilical s i sectionarea lui se vor face mai ta rziu (dupa 45-60 de secunde)
pentru ca nou-na scutul sa mai primeasca sa nge placentar.
*** preferinta nas terii pe cale naturala
indicatia operatiei cezariene
prezentatia pelviana , mai ales varietatea incompleta ,
n cazul fetilor foarte mici (500-1.500),
n caz de rupere prematura a membranelor cu feti viabili s i lipsa de eficacitate a declans arii,
corioamniotitei,
36. Sarcina prolongat i supramaturat
Gestatia ce dureaza peste 42 de sa pta ma ni (294 zile),
+++copilul na scut ava nd semne de supramaturare
+++modifica ri ale placentei (petrifcare, distrofic adipoasa etc.).
Nas terea = nta rziata .
Se clasifica n *adeva rata
*prelungita ----- copilul fa ra semne de supramaturare, n placenta lipsesc modificari.
Copilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipses te smegma embrionara ,
c descuamarea evidenta a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloratiei (verde, galben),
mai sensibili la hipoxie s i traume natale.
cu masa marita , capul mare,
cres terea durita tii oaselor craniene, suturi s i fontanele nguste
complicatii sindromul deregla rilor respiratorii s i pneumopatiile (aspirarea intrauterina a
lichidului amniotic, distrugerea surfactantului n pla ma nii copilului supramaturat).
Etiologia. ----interactiunea unui s ir de factori
devierile functionale n sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activita tii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redusa a receptorilor colului uterin.
modifica rile produse la nivelul uterului (inflamatoare, degenerative ),
lipsa forma rii oportune a dominantei de nas terepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturba ri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine coriale;
lactogenului placentar, ocitocine, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, chininelor, histaminelor,
microelementelor, vitaminelor
deregla rile metabolice n sistemul fetoplacentar.
Clinica s i diagnosticul.
Va rsta sarcinii
reducerea volumului lichidului amniotic= ncetarea cres terii sau reducerea greuta tii corpului femeii,
diminuarea circumferintei abdominale s i na ltimii fundului uterin.
Prin tus eu vaginal se palpeaza capul prin fornixul anterior, cres terea durita tii oaselor craniene, suturi
s i fontanele nguste.
Lipsa prega tirii colului uterin n sarcina la termen 38-40 de sa pta ma ni
hipoxia cronica . - ritm monoton nregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lichidului amniotic, coloratia lui verzuie, cantitatea mica (sau lipsa)
fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redusa , opalescent, Desprinderea pungii fetale minima .
amniocenteza concentratie ma rita de creatinina , uree, proteina totala , acid lactic, glucoza, fosfotaza
alcalina , modificarea raportului licetina /sigmomielina .
citologia a lichidului amniotic celulele adipoase anucleate peste 50%
diminuarea continutului n sa nge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta-
globulinei trofoblastice.
47
ultrasonografia. mics orarea grosimii placentei, calcinoza s i ma rimea dimensiunilor ei,

oligohidramniosul, lipsa cres terii diagonalei biparietale a capului fetal, ngros area oaselor craniene,
dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar s i fetoplacentar
Conduita sarcinii, spitalizare metoda adecvata de stimulare a nas terii.
Tactica obstetricala .
* Prega tirea coluli
estrogene ca te 30.000-60.000 un.,++++solutie glucoza cu vitamine C (5,0 ml solutie 5% de acid
ascorbic, 2 ml solutie 1% de vitamina B6, 150 mg cocarboxilaza )
cresterea contractibilitatii uterine ----- in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei E2
(preptidil-gel),
acid folie ca te 0,002 g de 2 ori pe zi, linetol ca te 30 mg o data pe zi.
* gulerul S erbak, galvanizarea anodica a encefalului. Gravida necesita somn timp de 8-10 ore prin
administrare de seduxen, relanium.
*stimula rii nas terii prostaglandine Minprostin E2 5mg in 1000ml ser, sau ocitocina --- 6 U 500ml
glucoza 5% gifotocin, sau combinatia acestora dupa ruperea prealabila a pungii fetale.
*operatia cezariana planificata va rsta primiparei peste 30 de ani,
fa t macrosom sau hipotrofc,
neprega tirea ca ilor de nas tere,
hipoxie fetala cronica ,
prezentatie pelviana a fa tului,
bazin stra mtat,
anamneza obstetricala sau ginecologica agravata (sterilitate, sarcina indusa , mortinatalitate
37. Particularitile NN la termen.

Termen 38- 41spt. 266-287 zile
M 3500,0500 g cu variatii, ncepa nd de la 2500
l.48-53 cm, m/l 60 si mai mult
Craniul, n functie de specificul mecanismului de nas tere, poate avea o forma dolicocefalica sau
brahicefalica . Circumferinta craniului este de 34-36 cm, circumferinta cutiei toracice este cu 1-2 cm
mai mica . Dimensiunile fontanelei mari sunt de 2,5-3 cm, celei mici pa na la 0,5 cm. Fa tul na scut la
termen poseda un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltat; tegumentele colorate n roz (dar pot fi
s i putin cianotice), unghiile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distanta egala ntre simfiza s i
procesus xifoideus. La ba ietei testiculele sunt cobora te n scrot, iar la fetite labiile mici sunt acoperite
de ca tre cele mari. Tonusul muscular este bun; predomina tonusul flexorilor (poza flexorie tipica a
nou-na scutului sa na tos); reflexele sunt vii. Copilul poate suge activ, nsa , din cauza stresului, toate
componentele acestui reflex se restabilesc n primele 8-12 ore de viata. Striga tul nou-na scutului
sa na tos este puternic. Copilul traumat geme, sau are un striga t dureros. Copiii na scuti la termen pot
avea o greutate corporala de peste 4000 grame (n 5-11% cazuri). Aces ti copii sunt numiti macrosomi
sau supraponderali. Exista s i o categorie de copii na scuti la termen, cu unii sau toti parametrii fizici
(greutatea, dimensiunile) mai mici deca t cele indicate. Aceasta se nta mpla n caz de hipotrofie f etala
(sindromul retardului intrauterin fetal). Copilul imatur, na scut ntre 22 s i 37 de sa pta ma ni de gestatie
are o greutate mica (sub 2500 grame) s i un s ir de particularita ti legate de imaturitatea organelor
s isistemelor sale. Exista s i nou-' na scuti supramaturati (sau suprapurtati), cu o va rsta gestationala de
peste 41 de sa pta ma ni s i semne specifice de deregla ri trofice (turgor cutanat sca zut, descuamatia
pielei, "ma inile" s i "picioarele-spa la toresei", oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor s i
suturilor, "manichiura " la unghii, sau unghii "rupte" etc).Starea nou-na scutului este apreciata dupa
scorul Apgar.
SR
Prima inspiratie a unui nou-na scut la termen s i sa na tos apare la 30-90 secunde dupa nas tere, expiratia
se asociaza cu primul striga t. Primele mis ca ri respiratorii sunt haotice, apoi se instaleaza ritmul de
inspiratie-expiratie, care ra ma ne de tip periodic. Frecventa mis ca rilor respiratorii n prima sa pta ma na
de viata postnatala variaza ntre 30-60 de respiratii pe minut.
48
SCV
Cres terea presiunii njuma ta tea sta nga a cordului contribuie la nchiderea foramenului oval
(nchiderea functionala are loc timp de ca teva ore),
nchiderea ductului arterial are loc prin ngustarea lumenului sa u. n unele cazuri, n primele ore de
viata duetul arterial poate sa persiste.
La o presiune nalta n aorta , sa ngele trece din aorta n artera pulmonara prin ducul deschis. Acest
sunt (n sensul de la sta nga spre dreapta) poate sa persiste n perioada de tranzitie a hemocirculatiei
pa na la 4 zile; se manifesta clinic printr-un suflu continuu n partea sta nga a toracelui, concomitent cu
tonul al -lea al cordului.
Volumul sa ngelui n circulatie la NN-e de 300-400 ml; viteza de circulatie sangvina este de 2 ori mai
mare deca t la omul matur.
SN insuficient dezvoltat. T esuturile encefalului contin o cantitate mai mare de lichid, de aici s i
greutatea creierului nou-na scutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporala (la adulti acest
raport este de 1/40). Bariera bematoencefala are o permeabilitate sporita , de aceea o hiperhidratare
moderata se poate solda la nou-na scut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu poseda nca
posibilitatea controlului functional al celorlalte structuri subcorticale. Reactiile imprevizibile ale nou-
na scutilor la excitanti externi: convulsii, dispnee, diverse deregla ri ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-na scutului este asigurata de ca tre ma duva osoasa . Se ojbserva o
hiperhemoglobinemie (180-240 g/1), dintre care 80% l constituie hemoglobina fetala . Numa rul
hematiilor este peste 5 1012/1 (reactie compensatorie C8 ra spuns la hipoxia n nas tere). Numa rul
leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile se mics oreaza de doua ori s i mai mult. Numa rul
trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare a sa ngelui este de 4-10 min., durata
stngera rii - 2-4 min. n prima sa pta ma na de viata numa rul bazofilelor s i eozinofilelor cres te pa na la 4-
5%, a monocitelor - pa na la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-na scutului este tot urmare a reactiilor de
stres la nas tere, dar este legata s i de particularita tile sistemelor fermentative s i de interactiunea
normonala (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-na scutului are s i el un s ir de particularita ti: activitatea fermentativa redusa
sau absenta totala a fermentilor, imaturitatea morfofunctionala De aceea, alimentatia corecta cu
laptele matern este o conditie principala pentru cres terea s i dezvoltarea normala a nou-na scutului.
Prima ala ptare se face imediat dupa nas tere, n salonul de travaliu. Frecventa alimenta rii este dictata
de necesita tile s i starea nou-na scutului.
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bila , epiteliu intestinal, lichid
amniotic, lanugo, celule epidermice). Ala ptarea copilului este urmata de aparitia scaunului de tranzitie
(verde, mucos) ca tre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar ca tre momentul nas terii este n general format. Greutatea rinichilor nou-na scutului la
termen este de 25-30 g (la adult 300 g). mediat dupa nas tere volumul urinei/24 ore constituie 25%
din volumul lichidului consumat, n trei zile acest volum se dubleaza , iar n 5 zile cres te de 4 ori.
Capacitatea vezicii urinare este de 50-80 ml.
Sta ri tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologica " a greuta tii (pa na la 10% din masa corporala lanas tere), care dureaza timp de 3-
4 zile (se explica prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentatie corecta greutatea serestabiles te ca tre ziua a 6-a
8-a de viata postnatala .
Mumificarea s i detas area bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corecta ), iar
epitelizarea completa a pla gii ombilicale are n 10-20 ziledupa nas tere.
Criza hormonala a nou-na scutului este o serie de manifesta ri legate detrecerea hormonilor materni la
fa t s i de oprirea brusca a acestei treceri n momentul nas terii, iar apoi de trecerea lor prin laptele
matern. Ata t la fetite, ca t s i la bietei, n zilele a 8-10 poate sa apara tumefierea glandelor mamare,
nsotita de o secretie de colostru. La circa 10% din fetite, n zilele a 4-6 se observa o congestie
vulvara , nsotita de o secretie vaginala , filanta , mucoasa , rareori sangvinolenta.Aceste sta ri nu necesita
tratament special.
49
Hiperbilirubinemia, care se manifesta n zilele a 2-3 de viata prin as a-umitul "icter fiziologic" al nou-
na scutului se datoreaza acumula rii n tesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format n urma
degrada rii hemoglobinei fetale,imaturita tii functionale a sistemelor fermentative hepatice
responsabile de conjugarea bilirubinei libere; unei sinteze excesive a bilirubinei n sistemul reticulo-
endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare n primele 2-3 zile de viata s i este urmat de descuamarea pielei "n
solzi". Eritemul toxic se manifesta prin eritem s i
eruptii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fa ra tratament special.
Starea generala nu este afectata .
38 Infecii sexual transmisibile i sarcina

Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traverseaza placenta s i infecteaza fa tul, cel mai devreme la
6 sa pta ma ni de gestatie.
Efecte asupra fa tului
nas terea fa tului mort;
nas terea unui copil prematur (nainte de termen s i/sau cu masa joasa ).
prematuritatea,
nas terea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,cterul n perioada neonatala poate fi sever
Masa joasa , infectii intercurente
Eruptii cutanate (sifilide),Rinita Sifilitica ,Paloare (anemie),Umflarea ncheieturilor cu sau fa ra
pseudopareze; radiografia oaselor distructia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
nas terea copil sa na tos, dar cu de infectie pe parcursul a s ase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n copila rie ori adolescenta (forma tardiva ).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbtie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reactie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau n spital). Penicilina V 1/2 tableta n prima zi, o tableta n
ziua a doua, iar n ziua a 3-a s i a 4-a ca te 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se ncepe tratamentul cu
Moldamin, 1.200.000 U la 3 zile, n doza totala de 12 MU, pauza de 2 luni, dupa care se reia seria a l-a,
cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilina G cristalina ,
n prima zi - 2 x 10 U;
n ziua a doua - 2 x 100 U;
n ziua a 3-a - 2 x l .000 U;
n ziua a 4-a - 2 x 10.000 U;
n ziua a 5-a - 2 x 100.000 U, doza care se administreaza timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 sa pta ma ni.
La sugarii peste 4 kg se continua cu 2 x 200.000 U, timp de 20 de zile fa ca ndu-se 3 serii separate prin
pauze de 2 sa pta ma ni.
CHLAMYDA TRACHOMATS
Efecte asupra fa tului:
Conjunctivita, elimina ri seropurulente, afectata conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei
bulbare,bilaterala Nu rezulta pierderea vederii. Nu necesita spitalizare. Poate dura sa pta mni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultura .
profilaxia oculara cu unguent de tetracilina 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicina
0,5% dupa nas tere, testarea mamelor prin inspectie cervicala s i tratarea celor pozitive timp de 7 zile
cu eritromicina
50
HV
Efecte asupra fa tului infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom
hepatic, moarte prematura .
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea fetilor pu
diagnosticul HV
HEPATTA B
Efecte asupra fa tului: infectare, purta tor, hepatita , ins.hepatica
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-na scuti este prevenirea statutului de HBV
purta tor.- imunoglobulina, vaccina,combinatie de vaccin s i imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococica - 1-13 zile dupa nas tere, bilaterala , purulenta , edem epitelial
difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclina 1%; unguent de ochi cu
eritromicina 0,5%.
Diagnostic- microscopic(elimina rile colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalita , corioretinita , pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infectie
diseminata , inclusiv pla mnii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 7 spt.
40. Sindromul retardului fetal

patologie de insuficienta fetoplacentara cronica , ce se manifesta prin intirzierea cres terii intauterine a
fa tului in asociere posibila cu suferinta fetala s i malformatii.
clasifica ri
Varianta simetrica (tipul ) mics orarea proportionala a tuturor dimensiunilor corpului (talie, greutate,
circumferintele craniana , toracica , abdominala ). La exterior NN=un prematur, afecta rea in faza
hiperplaziei celulare primele 16 spt. se asociaza la anomaliile cromozomiale sau malformatiile
congenitale.
asimetrica (tipul ) dimensiuni normale ale capului s i mics orarea diametrului abdomenului.
macrocefalie moderata (frunte lata , fata cu tra sa turi na sprite de forma triunghiulara , lipsa testitului
celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare), n faza hipertrofiei celulare (de regula , la finele
trimestrului - nceputul trimestrului ). afectate organele interne (ficatul, splina, suprarenalele,
pancreasul). Creierul s i cordul nu sufera modifica ri. apare, , n insuficienta circulatiei uteroplacentare.
formele: us oara, moderata s i grava
Categoria A: apare tardiv, dupa 32 de sa pta ma ni, semne clinice minime, curba cres terii se apropie de
10 percentile. Excluderea la timp a cauzei, nas terea s i tratamentul nou-na scutului creeaza un
prognostic ndepa rtat favorabil.
B: apare la 26-32 de sa pta ma ni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul
oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice (glucoza, aminoacizi), metabolice
faciliteaza un rezultat favorabil. Este importanta prevenirea situatiilor ce provoaca deregla ri acute ale
sta rii fa tului.
C: apare pa na la 24 de sa pta ma ni de gestatie. Mai des este diagnosticata clinic la 22-24 sa pta ma ni,
manifesta ndu-se prin retardarea cres terii fetale, tip simetric. Deseori se nregistreaza moartea
intrauterina a fa tului la va rsta sarcinii de 25-27 sa pta ma ni.
Gradul --- retardarea dezvolta rii intrauterine cu 2 sa pta ma ni;
gradul al -lea - cu 2-3 sa pta ma ni;
gradul al -lea -cu 4 sa pta ma ni.
Cauze materne:
predispozitie ereditara ; masa s i talia corpului mici (sub 50 kg s i 153 m); subnutritie; hipoxie;
deregla ri vasculare; actiuni toxice.
Cauze placentare:
anomalii de structura ; anomalii functionale; anomalii de insertie; infarct lacentar;
51
artera ombilicala izolata ; sarcina multipla .

Cauze fetale:
afectiuni cromozomiale; afectiuni metabolice congenitale; infectii cronice; vicii congenitale de
dezvoltare.
evaluarea indicilor na ltimii fundului uterin s i circumferintei abdomenului cu luarea n calcul a
cantita tii lichidului amniotic. Ra ma nerea n urma a na ltimii fundului uterin cu 2 s i mai multi cm n
raport cu indicii normali sau lipsa cres terii acesteia n cursul a 2-3 sa pta ma ni denota hipotrofie fetala .
sporirea nensemnata a greuta tii corpului gestantei.
ultrasonografia. ----f. simetrice --- retardarea proportionala a tuturor parametrilor de baza
f. asimetrice retardarea preponderenta a dimensiunilor organelor cavita tii abdominale a fa tului, n
urma ca rui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt mics orate, iar raportul circumferintei craniului
amniocenteza s i obtinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomiala sau pentru
investigatii biochimice.
Amniocenteza ---------alfa-fetoproteinei n lichidul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare a
fa tului, precum s i sarcina cu risc sporit. Prin cercetarea lichidului amniotic putem stabili gradul de
maturare a fa tului. E vorba de determinarea n acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale relaxarea musculaturii uterului;
corijarea deregla rilor circulatiei sangvine pe seama dilata rii vasculare n
sistemele uterin s i uteroplacentar;
mbuna ta tirea calita tilor reologice s i de coagulare ale sa ngelui n sistemul
microcirculator al complexului mama -placenta -fa t;
normalizarea metabolismului gazos n sistemul mama -fa t;
ameliorarea metabolismului placentar;
restabilirea functiei dereglate a membranelor celulare.
Algoritmul .
Stabilirea cauzei aparitiei complicatiei; dupa posibilita ti - amendarea
acesteia; tratamentul afectiunilor de fond, dietoterapie.
Normalizarea circulatiei uteroplacentare.
A . Partusisten (sau un alt p-adrenomimetic) 0,5 mg n perfuzie intravenoasa cu 400 ml solutie 5% de
glucoza cu viteza de 8-15 pica turi pe minut (timp de 3-5 zile) concomitent cu administrarea interna a
5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administra rii - minim 3 sa pta ma ni)
- nfuzia )3 -adrenomimeticelor poate fi substituita cu administrarea n perfuzie
intravenoasa a sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) n 400 ml solutie 5% de
glucoza sau solutie fiziologica n combinatie cu spasmolitice (minim de 2 ori n
24 ore).
b. Curantii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirina 80-120 mg (momentan dimineata) timp de 14-21
zile.
c. Trental solutie 2% 5 ml n perfuzie intravenoasa cu 500 ml solutie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o
data la 3 zile (3-5 infuzii) n combinatie cu administarea interna a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi
(10-14 zile).
- nfuzia trentalului va fi precedata obligatoriu de amendarea hipovolemiei
s i umplerea patului sangvin (solutie Ringer 400 ml sau solutie de reopoliglucina 400 ml).
Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit prin masca timp
de 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
n vederea ameliora rii metabolismului tisular:
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o data pe zi;

Metionina 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C solutie 5% 5-10 ml cu solutie concentrata de glucoza;
Conform indicatiilor - preparate ferice n doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
52
Preparatele metabolice urmeaza a fi administrate n serii de 2-3 sa pta ma ni cu pauza de 2 sa pta ma ni.
5. n lipsa efectului terapeutic se va declans a nas terea (nainte de aparitia hipoxiei intrauterine fetale
decompensate).
Tratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice (electroforeza MgSO4, diatermia
regiunii lombare, decompresiunea abdominala , laseroterapia etc.
41 Hipoxia fetal.
sta ri patologice complexe, ce apar n urma sista rii sau mics ora rii volumului necesar de oxigen,
acumula rii n organism a bioxidului de carbon s i produs ilor insuficient oxidati ai metabolismului.
Apare ca rezultat al deregla rii transportului de oxigen ca tre tesuturi s i/sau utiliza rii lui n tesuturi.
Clasificare :
patogenetica :
hipoxica (grad sca zut al saturatiei sa ngelui cu oxigen);
circulatorie (grad suficient al saturatiei cu oxigen, n schimb se atesta
tulburarea functiei de transport spre tesuturi);
hipoxemica (conditionata de deregla rile de fixare a oxigenului de ca tre
hemoglobina sau de mics orarea cantita tii de hemoglobina n sa nge);
tisulara (reducerea capacita tii tesutului de a asimila oxigenul).
momentul instala rii:
hipoxia n timpul sarcinii;
hipoxia n timpul nas terii
persistenta:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistenta
durata patologiei:
hipoxie acuta ;
hipoxie cronica
evolutie:
hipoxie iminenta ;
hipoxie incipienta ;
hipoxie progresiva
hipoxia cronica :
afectiunile gravidei care au drept consecinta hipoxia organismului matern (vicii cardiace
decompensate, diabet zaharat, anemie, patologie bronhopulmonara , intoxicatii) s i conditiile
nefavorabile de munca (noxe profesionale);
complicatiile sarcinii (nsotite de tulbura ri ale dezvolta rii placentei) s i dereglarea circulatiei
teroplacentare (preeclampsiile, sarcina supramaturata , oligo- s i polihidramnios);
afectiunile fa tului (forme grave ale maladiei hemolitice, infectii uterine generalizate, deregla ri de
dezvoltare etc.).
Hipoxia acuta :
perfuzie insuficienta a sa ngelui ca tre fa t din placenta materna ;
decolarea prematura a placentei normal nserate;
sistarea circulatiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprima rii lui;
epuizarea reactiilor compensate adaptive ale fa tului s i incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legata
de activitatea contractila a uterului chiar s i n conditiile actului fiziologic al nas terii. redistribuirea
sa ngelui cu alimentarea prioritara a creierului, cordului,
Shema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singeluimecanisme de compensare si
adaptare fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----
extravazare vasculara -------edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..
simptomatologia sa raca
53
modifica ri patologice ale functiei cordului fetal,

meconiu n lichidul amniotic n cazul prezentatiei craniene,
nra uta tirea indicilor sta rii acidobazice a sa ngelui fetal din partea prezentata ).
Reducerea esentiala a mobilita tii fa tului
FCC peste valoarea de 160 ba ta i/min., ncetinirea lui sub 120 ba ta i/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, ma rirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., ma rirea intervalului PQ
pa na la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contractiei asincronice (n norma 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (n norma 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la norma mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiograma : variatia amplitudinii s i duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori aparitia
suflului sistolic.
Cardiotahografia ------ nregistrarea continua a FCC, cu sau fa ra nregistrarea concomitenta a
contractiilor uterine. Semne precoce sunt tahicardia (pa na la 170 b./min.) sau bradicardia moderata
(pa na la 100 b./min.), diminuarea variabilita tii ritmului cardiac, monotonia de scurta durata (pa na la
100 b./min.), diminuarea variabilita tii ritmului, diminuarea (sla birea) reactiei la probele functionale.
Despre hipoxia severa a fa tului vorbes te o cardiotahograma apreciata cu 4 puncte sau mai putin.
Testele functionale cardiotahografice
1) contractile (n cazul lor modifica rile activita tii cardiace fetale se studiaza ca ra spuns la contractiile
uterului - proba cu oxitocina s i testul mamar);
2) necontractile (dinamica contractiilor cardiace se cerceteaza ca ra spuns la mis ca rile fetale
(nestresant), stimularea mecanica , fizica (sunet, lumina , ca ldura , efortul fizic matern, efortul
respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a mis ca rilor respiratorii, activita tii motorii s i tonusului muscular fetal, volumului
lichidului amniotic s i gradului de maturare a placentei, a fa tului s i de a o aprecia cantitativ n puncte
dupa F. Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfa ca toarea a fa tului; 7-6 puncte indica starea
dubioasa a fa tului s i posibilitatea aparitiei complicatiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimata s i necesitatea
nas terii urgente n conditiile maturiza rii tesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declans arii
urgente a nas terii.
dopplerometria n vasele fetale, ombilicale s i n artera uterina ------ diminuarea componentului
diastolic al fluxului sangvin s i cres terea corespunza toare a raportului sistola -diastola n artera uterina
s i n cea ombilicala .
Simptome periculoase ale suferintei fetale
componentului diastolic 0 alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistenta n artera
cerebrala medie s i indicele analogic n artera cordonului ombilical) egal cu l s i mai mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 s i pO2. -
-amnioscopia, --- 36 de sa p, -------------culoarea lichidului amniotic. elimina rile meconiului la fa t
-,mics orarea cantita tii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal s i imunologic ale lichidului
amniotic. hormonii cu urina s i continutul lor n sa ngele gravidei.----- estriolului n iminenta de moarte
antenatala , se reduce .
sta rii acidobazice a sa ngelui fetal.
n vederea determina rii gradului de acidoza sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sa ngelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidoza ;
7,19-7,15 - acidoza us oara ;
7,14-7,10 - acidoza moderata ;
7,09-7,00 - acidoza progresiva ;
sub 7,00 - acidoza grava .
Algoritmul actiunilor medicului n tratamentul hipoxiei fetale acute n nas tere
Dupa posibilita ti a nla tura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culca pe partea sta nga .
54
Saturarea sa ngelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin masca sau
sonda nazala (la fiecare 10-15 minute cu pauza de 10-15 minute pa na la nas terea copilului).
Sesizarea anesteziologului n vederea anesteziei adecvate a nas terii.
Normalizarea circulatiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetina sub forma de solutie 1% n 10 ml solutie 40% de glucoza,
intravenos). Administra rile repetate sunt admise la fiecare ora . Folosirea estrogenelor n hipoxia
conditionata de decolarea placentei este contraindicata ;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) n hiperactivitate uterina 0,5 mg cu 250 ml solutie 5% de
glucoza cu viteza de 8-12 pica turi pe minut; administrarea intravenoasa n jet sau intramusculara a
spasmoliticelor (10 ml solutie 2,4 % de eufelina , intramuscular lent), 2 ml solutie 2% de papaverina
(intravenos, intra-muscular), 2 ml solutie de no-s pa (intravenos, intramuscular);
solutie de curantil (30 mg), intravenos lent sau n perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasa a 10 ml de solutie 5% de acid
ascorbic (vitamina C) cu 20 ml solutie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilaza , 10 ml solutie
10% de gluconat de calciu (contraindicat n hipertonus, hiperactivitate uterina s i activitate uterina
necoordonata ), l ml solutie
6% de bromura de tiamina (vitamina Bj) intramuscular.
n perioada a doua de nas tere cu 15-20 minute pa na la nas terea copilului se va repeta administrarea
intravenoasa a solutiei 40% de glucoza (20 ml), solutiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilaza (50-
100 mg), solutie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: n toate cazurile de administrare a
solutiilor de glucoza este necesara administrarea insulinei (l U/4g de substanta uscata de glucoza).
n lipsa efectului ma surilor conservatoare este indicata nas terea de urgenta: n perioada de nas tere -
operatia cezariana ; n perioada a l-a aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extractiei, sau
procedeului manual n cazul prezentatiei pelviene a fa tului
42 Asfixia nou-nscutului
Def. Stare patologica , conditionata de tulburarea metabolismului sub forma de insuficienta de oxigen,
exces de bioxid de carbon s i acidoza metabolica ca rezultat al acumula rii produs ilor metabolici.
apare n urma deregla rilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la existenta

intrauterina la cea extrauterina .
nivelul nalt al mortalita tii perinatale s i invalidizarea copiilor.
Se clasifica
Dupa timpul aparitiei: a) antenatala , b) intranatala .
Dupa timpul de actiune: a) acuta (mai frecvent este intranatala ), b) care apare pe fond de hipoxie
intrauterina cronica a fa tului
Dupa gravitatea manifesta rilor clinice: a) grav medie, b) grava .
Dupa cauza etiopatogenica :
Asfixia primara apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) n urma aspiratiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogena (depresia medicamentoasa ).
Asfixia secundara conditionata de deregla rile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiratia
continutului gastric NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolica pronuntata sau mixta (pH < 7,0) n sa ngele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complicas i neurologice n perioada neonatala : convulsii, coma , hipotonie;
disfunctii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii,
renale etc.
Etiologia s i patogenia
Factorii antenatal: sarcina supramatura ; preeclampsia severa sau de lunga durata ; sarcina multipla ;
iminenta de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile s i bolile infectioase n trimestrele - ale
55
sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul s i administrarea drogurilor la gravida ; retardul fetal
sau alte boli depistate la scanarea ultrasonora sau alte examina ri ale fa tului.
Factori intranatal : prezentatia podalica sau alte pozitii anormale ale fa tului; nas terea prematura ;
perioada alichidiana prelungita (24 ore s i mai mult); nas terea rapida - mai putin de 4 ore la primipare
s i 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului;
disproportia pelviocraniana ; dereglarea circulatiei fetoplacentare (ombilicale), cauzata de circulara de
cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical;
anestezia generala la mama , narcotice s i alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai putine ore
nainte de nas tere; hipoxia acuta a mamei la nas tere (s oc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios,
polihidramnios; patologie cardiovasculara , pulmonara s i cerebrala la fa t.
5 mecanisme de baza ale asfixiei acute la nou-na scut:
Tulburarea sau ntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvata uteroplacentara .
Oxigenarea limitata a sa ngelui matern.
nsuficienta efortului respirator al nou-na scutului
de necroza , apare hipoxia tisulara . Are loc diminuarea debitului cardiac, sca derea TA, se perturbeaza
functia excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia severa perinatala cauzeaza multiple disfunctii organice s i functionale (tab. 15).
scorului Apgar (FCC, respiratie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10
normal --- regim de ngrijire obis nuit;
6-7 ------ asfixiei us oare.
5-4 ------asfixie moderata ;
1-3 ------- asfixie grava .
reevaluata la interval de 5 min. Cres terea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de viata - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie grava - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sa na tos i pH-ul sangvin din vena ombilicala constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 s i 13-18 mmol/1,
asfixia grava - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie us oara
prima inspiratie n cursul a 1-2 min. dupa nas tere, respiratia slaba ,acrocianoza, cianoza triunghiului
nazolabial, tonus muscular sca zut
asfixia de gravitate medie prima inspiratie n cursul primului minut de viata, respiratia s i tipa tul fiind
slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza faciala , a palmelor s i plantelor, pulsatia
cordonului ombilical.
asfixiei grave respiratia este neregulata (inspiratie separata ) sau lipses te, nou-na scutul nu tipa , uneori
geme, se apreciaza bradicardie exprimata sau contractii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie,
paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipses te pulsatia cordonului ombilical,
frecvent se instaleaza insuficienta suprarenala .
A. Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecventei cardiace fetale. Bradicardia s i decelerarea periodica a frecventei cardiace
indica dereglarea functiei miocardului.
Scanarea ultrasonora releva mics orarea activita tii motorii, mis ca rilor respiratorii s i tonusului
muscular la fa t (profilul biofizic).
B. Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecventei contractiilor cordului fetal.
Depistarea meconiului n lichidul amniotic.
Determinarea pH s i pO2 n sa ngele din partea prezentata a fa tului.
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- s i intranatale sunt descrise
56
detaliat n Capitolul 4.
C. Diagnosticul asfixiei nou-na scutului se bazeaza pe urma torii indici:
Scorul Apgar n primele 10 min. de viata.
ndicii pO2, pCO2, pH sa ngelui din artera ombilicala n timpul sau imediat dupa executarea
manevrelor de resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravita tii acidozei metabolice s i gradului de compensare, obtinut ca
rezultat al resuscita rii primare.
Tratamentul. Resuscitarea primara n sala de nas tere:
Permeabilizarea ca ilor respiratorii (aspiratia continutului nazo-oro-faringelui din momentul degaja rii
capului, n cazul asfixiei grave - intubare urgenta a traheei); toaleta nou-na scutului finalizeaza cu
aspiratia continutului gastric.
Protectia termica a copilului (plasarea sub o sursa de ca ldura radianta , capul copilului n extensiune
us oara la 15).
Stimularea tactila a respiratiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu
dezobturarea ca ilor respiratorii, n cazul aspira rii dificile sub controlul laringoscopului).
n lipsa sau respiratiei spontane timp de 20 sec. dupa nas tere sau la o bradicardie (< 100 ba t./min.)
---.> VAP prin masca cu oxigen 90-100% cu frecventa de 40/1 min., asanarea traheei, n ineficienta
VAP prin masca n cursul primului minut, n respiratie spontana neadecvata se efectueaza intubarea
traheei s i VAP prin tubul endotraheal.
FCC 80 ba t./min., se efectueaza masajul cardiac extern (3 apa sa ri pe torace-1 inspiratie, pa na la
instalarea ritmului cardiac de 100 ba t./min.). n ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se
administreaza solutie adrenalina (1:10000) n doza de 0,12-0,3 ml/kg n vena
ombilicala sau endotraheal; este posibila administrarea repetata peste 5 minute.
bradicardia 80 ba t./min. ------s oc hipovolemic s i acidoza metabolica decompensata , ----VAP s i masaj
cardiac extern, n vena ombilicala solutiile de restabilire a volumului sangvin circulant (solutie 5% de
albumina , solutie izotonica de clorura de sodiu sau solutie Ringer n doza de 10 ml/kg timp de 5-10
min.; solutie 4% de hidrocarbonat de sodiu n doza de 4 ml/kg timp de 2 min.), n senine de
insuficienta suprarenala - hidrocortizon n doza de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
n inhibitia medicamentoasa a respiratiei antagonis ti ai analgezicelor narcotice: naloxon n doza de
0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml solutie 1,5%.
9. n ineficenta ma surilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiratiei spontane s i ba ta ilor
cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibila a creierului nou-na scutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - pa na la, n timpul s i la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilita tii copilului,
voma , nelinis te, regurgita ri, convulsii,
volumul laptelui supt de sine sta ta tor, volumul de staza n stomac (la alimentarea prin lavaj nainte de
fiecare alimentare);
concentratiei O2 n amestecul inspirat (daca copilul se afla sub respiratie artificiala dirijata );
coloratiei tegumentelor; participa rii musculaturii auxiliare n actul de respiratie,
simptomatologiei auscultative n pla ma ni; volumului s i componentei lichidului administrat
(alimentatia, perfuzia);
elimina rilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumentala :
frecventei contractiilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii partiale a O2; simptomului de "pata alba " la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativa ;
ecocardiografia: mics orarea capacita tii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite sa depista m ma rirea limitelor cordului,
aspiratia de meconiu;
ultrasonografa creierului - ictus ischemic s i vascular (hemoragie) cerebral;
57
examenul radiologie al organelor cavita tii abdominale permite sa excludem enterocolita

ulceronecrotica perforativa ;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirma edemul sau hemoragia cerebrala .
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balantei acidobazice; pO2 s i CO2 n sa nge; frotiului din
nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar n urma toarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a
urinei; electrolitilor , proteinei , bilir, ureei n serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei;
osmolarita tii plasmei s i urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitatiei; 2) sindromul inhibitiei; 3) sindromul
convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame
43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvina fetomaterna este bazata pe heterogenitatea factorilor

antigenici ai eritrocitelor.
trei varieta ti principale ale factorului rezus: Rh antigene D, C,E s i trei varieta ti de antigen Hr: d, c, e.
Boala hemolitica a fa tului s i nou-na scutului apare
sa ngele mamei este Rh-negativ, iar a fa tului Rh-pozitiv.
mamei este Rh-pozitiv, iar a tata lui Rh-negativ, la o sensibilizare a autigenului "c".
post imunizare Rh preventiva , care poate avea loc la pa trunderea, cel putin, a unui numa r mic de
eritrocite, ce contin Rh-pozitiv, : transfuzii
sarcini anterioare ,
deregla ri ale integrita tii vilozita tilor coriale sau placentei.
Mecanism --- formarea auticorpi anti-rezus----destructie eritrocitara ------
anemia s i hiperbilirubinemia. ----------deregla rile proceselor de metabolism-----------se modifica
presiunea osmotica a plasmei sangvine, cres te permeabilitatea tisulara , se intensifica insuficienta
cardiaca , progreseaza edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinica .-------- CD sub actiunea
factorilor tromboplastici, ce se elimina la dezintegrarea eritrocitelor
Forme:
anemica ,
icterica ,
hidrops generalizat (anasarca )fat mort
Evolutia sarcinii n caz de conflict izoserologic.
complicatiile ntreruperea sarcinii,
anemia
deregla ri functionale n ficat(hipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivrenta s i post-natala precoce - hemoragiile.
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologica .--------- cantitatea s i titrul de anticorpi ,
de grup- gravidele cu grupa 0(1) sangvina s i sa nge heterogrup la sot ,
antirezus(reactia Coombs directa s i indirecta ,---------- probabilitatea mbolna virii fa tului s i despre
necesitatea ntreprinderii ma surilor curative - profilactice.
determinarea titrului de anticorpi n dinamica : pa na la 32 de sa pta ma ni - o data pe luna ; 32-35 de
sa pta mni - o data n doua sa pta ma ni, apoi fiecare sa pta ma na
USG
dinamica cres terea s i dezvoltarea fa tului.++
hepatosplenomegalia, ascita, indica forma edematoasa a bolii hemolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabila a bolii. Daca grosimea placentei este mai mare
de 5cm s i se observa zone cu goluri sferice, aceasta denota o forma grava a bolii.
Hormonale nivelul prolactinei (n boala hemolitica cres te) s i nivelul estriolului (n boala hemolitica
scade).
amniocenteza, dupa 18-20, la 28 de spt
prezenta sensibiliza rii organismului la o sarcina avansata ,
analiza spectrofotometrica a densita tii optice a apelor fetale. norma pa na la 0,15 unit
58
punctia vaselor cordonului ombelical (cordocenteza). rezusul s i grupa sangvina Hb, Ht, bilirubinei,
proteinelor serice s i hematocritul, a efectua reactia directa Coombs. Metoda este preferabila
amniocentezei, n special pentru estimarea gradului de anemie fetala , fiind mai exacta deca t aceasta n
cazul sarcinilor sub 28 de sa pta ma ni.
Conduita obstetricala s i tratamentul.
La toate gravidele determina grupa sangvina s i factorul rezus.
La cele cu grupa O() de sa nge prezenta anticorpilor imuni de grup
prezenta factorului Rh la tata .
reactiei Coombs indirecta , ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circula n sa nge: completi sau
incompleti.
sta rea fa tului pe baza datelor biofizice s i ultrasonografice ce face n fiecare sa pta ma na , ncepa nd cu
31-32 de sa pta ma ni de gestatie.
La gravidele cu risc majorat privind boala hemolitica
(gravide Rh-negative ce au n anamneza avorturi tardive, nas teri premature, nas teri cu feti morti,
boala hemolitica a nou-na scutului, transfuzii de sa nge fa ra a tine cont de Rh - apartenenta), USG
trebuie de efectuat cu interval de 1-2 zile.
Prezenta de rezus anticorpi -------------tratamentului profilactic
supravegherea n dinamica a sta rii sa na ta tii mamei s i fa tului n conditii de policlinica s i stationar;
examinarea periodica imunologica a gravidelor;
spitaliza ri profilactice pe 12-14 zile la 8-12 sa pta ma ni, 24 de sa pta ma ni, 28-32 de sa pta ma ni de
gestatie, pentru investigatii mai desfa s urate s i tratament.
Terapia desensibilizanta
solutie glucoza 40% - 20ml, acid ascorbic 300mg,
solutie sighetini 1% - 2ml s i cocarboxilaza lOOmg zilnic;
perorala : rutina 0,02g 3 ori/zi, teonicol 0,15g de 3 ori pe zi - sau metionina 0,25g s i gluconat de calciu
0,5g de 3 ori pe zi, preparate de fier (ferroplex 1-2 dragee de 3 ori pe zi etc.), tocoferol acetat (vitamina
E) o capsula . Pe noapte se recomanda de administrat remedii antihistaminice (dimedrol 0,05g;
suprastin 0,025g).
transplantarea grefei cutanate de la sot
ALTE in sem. sarc.
plasmofereza,
hemosorbtia.
infuzare a eritrocitelor spa late (prin cordocenteza sub controlul ultrasonografic)
Transfuzia intrauterina este indicata la pacientele a ca ror sarcina are va rsta sub 34 de sa pta ma ni ( de
la 18 sa pta ma ni) cu anemie grava s i Ht sca zut (sub 30%). Aceasta metoda consta n administrarea de
hematii de grupa O(i), Rh negative, care sunt compatibile ata t cu cele materne, ca t s i cu cele fetale s i
sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus s i HV. Ca ile de administrare a transfuziei
intrauterina pot fi intraperitoniala s i intravasculara
corticosteroizii (dexametazon, prednizalon), care actioneaza favorabil asupra metabolismului, scad
permeabilitatea vaselor, inhiba formarea de anticorpi s i reactiile alergice. Prednizolonul se indica ca te
0,005g zilnic.
n formele grave---provocarea nas teii
Cezariana in prezenta complicatiilor.Se prefera nas terea pa ca i naturale, la termen.
44. Moartea intrauterin a produsului de concepie

Etiologie
- cauze materne, afectiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afectiuni renale, diabet,
boli infectioase etc;
cauze fetale (malformatii fetale);
cauze materno-feale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetala );
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungita , sarcina gemelara , ruptura
prematura de membrane).
Clasificare
59
Cauze previzibile, as a-zisele morti previzibile, care se produc n sarcinile cu risc (disgravidii, diabet
etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca n infectiile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamica
1. Anamneza
-disparitia mis ca rilor active fetale;
aparitia unei secretii lactate (s i nu de colostru) cu disparitia tensiunii mamare -.
2. Examenul
- oprirea cres terii n volum a uterului la ma surarea na ltimii uterului;
- diminuarea consistentei corpului uterin, cu cres terea consistentei colului, crepitatie osoasa ;
- absenta BCF
3. nvestigatiile paraclinice
a. Ecografia este de un real folos: evidentierea sub ecran a cavita tilor cardiace lipsite de activitate
b. Electrocardiograma fetala , aliaturi de ecografic nu deceleaza BCF
c. nvestigatiile radiologice ale continutului uterin :
dislocarea s i nca lecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian ntre tegumente s i oasele boltii craniene;
bule gazoase n corpul fa tului, n cord s i n marile vase apa rute prin putrefactie (semnul Roberts);
- angularea, ncurbarea coloanei vertebrale, care imprima o pozitie anormala fa tului, "pozitie de
Budha".
d. Doza ri hormonale, care confirma :
sca derea estrioluriei; .
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect ros u sangvinolent al lichidului amniotic.
f. nvestigatii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravida n caz de febra s i preleva ri vaginale s i din col pentru culturi s i antibiograma ;
un bilant metabolic matern:
cercetarea n sa ngele matern s i n urina a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia r jeun"
s i post-pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilant hepatic n functie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' -
nucleotidaze, acizi biliari.
Ancheta genetica , consult genetic: studiul cariotipului n caz de malformatii fetale.
Evolutie, complicatii
Durata retentiei n cavitatea uterina variaza , de la 24-48 ore, pa na la ca teva sa pta ma ni sau luni.
Travaliul, n cazurile de MUF, are ca teva particularita ti:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilatatie dificila ;
punga apelor piritbrma , produca nd u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicatii ale pericaditei de dclivrenta (retentia de placenta de cotiledoane s i
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente n periodul V
Complicatiile frecvente sunt:
infectii amniotice, datorita ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea nas terii nainte ca fibrinogenul sa scada sub 50-200mg/OO ml sa nge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declans a spontan n 15 zile de la oprirea sarcinii n evolutie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificiala a membranelor s i administrarea de
antispasmodice majore (opiacee)
***** bilantul de coagulare se degradeaza rapid s i nas terea nu se produce, se va proceda la efectuarea
unei operatii cezariene
****reanimare adecvata va fi instituita pentru corijarea tulbura ilor de crasa sangvina (plasma
proaspa ta congelata , fibrinogen, concentrate globulare).
Declans area nas terii
60
***tehnici de maturare cervicala prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-
4 u.i. ocitocina n 250 ml ser glucozat 5%), n adminsitrarea lenta , cu debit progresiv pe minut, n
functie de contractilitatea uterina
45. Infeciile puerperale

Procese patologice apa rute n urma infecta rii cailor de nas tere dupa expulzia placentei.
Etiologia infectiilor puerperale
n anii 1940-1950 au predominat pa na la 80% streptococii

n anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
n prezent locul nta i l detine flora gram-negativa facultativ patogena (E.coli, Proteus vulgaris,
Clebsiella, s .a.)
infectia anaeroba (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent n asociatii de microorganisme aerobe s i anaerobe n care predomina anaerobii
infectiile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infectiilor puerperale:
(dupa Bartels-Sazonov)
Etapa - infectia se limiteza n regiunea pla gii,
(portii de ntrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperala
Etapa - infectia depa s es te plaga ra ma na nd localizata n

limitele bazinului mic
Parametrita,
Tromboflebita pelviana ,
Anexita,
Pelvioperitonita.
Etapa - infectia depa s es te limitele bazinului mic,
apropiata clinic de formele generalizate:
Peritonita puerperala difuza ,
Tromboflebita progresiva ,
S ocul septic.
Etapa V - infectia generalizata :

Sepsisul: - septicemia,
- septicopiemia.
Ulcerul puerperal Proces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
Tabloul clinic local, rar este afectata starea generala .
Tratamentul local.
Endometrita Forma ce-a mai frecvent nta lnita 18-20%.
Formele endometritei:
- clasica ,
- abortiva ,
- latenta (subacuta ),
- dupa operatie cezariana . Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infectiei: Semne locale:

- febra - subinvolutia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitoza - uter dureros la palpatie
61
- cefalee - lohii purulente cu miros -

sla biciuni, s .a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvolutia uterului, cavitatea dilatata , incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. forma pura de endomiometrita ,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restante placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului s i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiva ,
ndicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalina , -GFDH,SDH,LDH,s .a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generala , globulinele, s .a.)
Examen bacteriologic al continutului vaginal s i uterin,
nseminare masiva a lohiilor:
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)
.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, s .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenti)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. munomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulina , s .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrina , prostoglandine, s .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj s i electrostimulare a uterului
electroforeza cu Zn, Cu, s .a.)
6. Vitaminoterapia
. Local:
1. Aspiratia continutului cavita tii uterului
2. rigarea cu antiseptice a cavita tii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, s .a.)
3. radierea cavita tii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-ros ii
Parametrita Semne generale s i locale apar la a 7-10 zi dupa nas tere.
generale de infectie (febra , tahicardie, s .a.)
locale (de iritare a peritoneului, s .a.)
Tratament conservativ, punctia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie mai frecvent este provocata de gonococi
Semne generale de infectie (febra , tahicardie, s .a.)
locale (de iritare a peritoneului, s .a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie mai frecvent este de provenenta gonococica
Semne generale de infectie (febra , tahicardie, s .a.)
locale (de iritare a peritoneului, s .a.).
Tratament complex, conservativ.
62
Peritonita
Mai mult de 90% de cazuri dupa operatie cezariana .

Etiologia E.Coli s i flora asociata gram-negativa .
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dupa operatia cezariana :
peritonita precoce - infectarea peritoneului n timpul operatiei (corioamnionit),
peritonita dupa o pareza intestinala ndelungata cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru
bacterii s i toxinele acestora,
peritonita dupa dehiscenta suturilor pe uter
Evolutia clinica a peritonitei
Trei faze:
. reactiva
. toxica ,
. terminala .
Tabloul clinic:
dureri n abdomen,
greturi, vome, metiorism,
pareza progresanta intestinala ,
febra ,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t,
Tratamentul peritonitei
Chirurgical:
nla turarea focarului de infectie (histerectomie totala cu trompe)
laparostoma
drenarea cavita tii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masiva ,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
pareza recidivanta .
S ocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, s .a.
Patogeneza s ocului septic
Endotoxina lezeaza endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, s .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
spores te permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului s i mics orarea volumului sa ngelui circulant.
Dupa o perioada de compensare spasmul trece n dilatare paralitica a vaselor cu dezvoltarea
63
hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoza s i o insuficienta poliorganica (insuficienta respiratorie acuta ,

insuficienta renala acuta , hepatica , cardiovasculara , s .a.)
Tabloul clinic al s ocului septic
frisoane,
febra ,
tahicardie,
paliditate,
TA sca zuta ,
leucopenie.
Tratamentul s ocului septic
Chirurgical:
Conservativ:
antibioticoterapie masiva ,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corectia acidozei,
vasodilatatoare.
46.Endometrita puerperal
Proces patologic apa rute n urma infecta rii endometriului dupa expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent nta lnita 18-20%.
Formele endometritei:
- clasica ,
- abortiva ,
- latenta (subacuta ),
- dupa operatie cezariana . Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infectiei: Semne locale:
- febra - subinvolutia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitoza - uter dureros la palpatie
- cefalee - lohii purulente cu miros -
sla biciuni, s .a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvolutia uterului, cavitatea dilatata , incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. forma pura de endomiometrita ,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restante placentare
Termometria i/u, metode termografice
Determinarea PH vaginului s i uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactiva ,
ndicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalina , -GFDH,SDH,LDH,s .a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generala , globulinele, s .a.)
Examen bacteriologic al continutului vaginal s i uterin,
nseminare masiva a lohiilor:
64
- din vagin n 1ml. mai mult de 100.000,

- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile).General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, s .a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenti)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. munomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulina , s .a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrina , prostoglandine, s .a.)
fizioterapeutic (vibromasaj s i electrostimulare a uterului
electroforeza cu Zn, Cu, s .a.)
6. Vitaminoterapia
. Local:
1. Aspiratia continutului cavita tii uterului
2. rigarea cu antiseptice a cavita tii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t + 4-8C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, s .a.)
3. radierea cavita tii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-ros ii
47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizata a infectiei puerperale post partum ,post
abortum, cu toxemia de geneza microbiana s i tisulara , pa trunderea permanenta sau periodica n fluxul
sangvin general a microbilor din focarul patologic (focarul septic) s i formarea, ntr-un s ir de cazuri, a
metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative: E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive: streptococi,
stafilococi
anaerobi: Cl.perfringes, s .a.
Septicemia reprezinta o afectiune septica generala , ce evolueaza cu bacteriemie s i intoxicare
pronuntata a organismului.
Clinica
hipertermie (pa na la 40-41 C),
frisoane repetate,
intoxicatie progresiva , ce provoaca deregla ri de cunos tinta, initial inhibitie, apoi delir de intoxicatie.
tahicardie pronuntata , tahipnee, cianoza
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoza accentuata , deviere n sta nga a formulei leucocitare, ma rirea VSH, reducerea numa rului de
trombocite.
limba este saburata , uscata ,
abdominal moderat,
diaree de geneza toxica .
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezinta sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urma toare a septicemiei
starea generala a pacientelor fiind grava ., inhibitie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficienta cardiaca (tahicardie 120-140 ba ta i/minut), se constata tahipnee (25-45 respiratii/
minut), asurzirea zgomotelor cardiace, hipotonie.
65
Hemograma leucocitoza , devierea neutrofila a seriei albe a sa ngelui, VSH este accelerata , se constata
disproteinemie, hipoglicemie.
evolutia cu remisiuni de scurta durata , reluate de agravarea sta rii.
afecta ri purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxica rii grave,
evolueaza pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia s i splenomegalia.
Afectarea poliorganica respectiva este semnul esential al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febra ,
depistarea agentului patogen n sa nge.
Tratamentul
Chirurgical:
nla turarea focarului de infectie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul peretilor uterini. n unele cazuri se efectueaza
histerectomia. ndicatii pentru histerectomie sunt: peritonita dupa operatia cezariana , ineficacitatea
tratamentului conservator al s ocului infectios-toxic s i al sepsisului, asociat cu insuficienta
hepatorenala , endometrita necrotica .
Conservativ:
antibioticoterapie masiva , La etapa initiala sunt administrate antibiotice cu spectru larg de actiune
bactericida sau combinatii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generatia -
V (fortum, longocef, cetametazon), ava nd un spectru superlarg de actiune antimicrobiana , tienam sau
combinatii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazina , augumentina ) sau cefalosporine de
generatiile - (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicina s i alte aminiglicozide s i metronidazol pentru
administrare parenterala sau clindamicina
restituirea VSC, Dintre solutiile cristaloide se utilizeaza solutia 10% de glucoza cu insulina s i kaliu,
lactosol, solutia Ringer, solutia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus
nictemeral n sa pta ma na nta i constituie 3250 ml, n sa pta ma na a l-a 2150 ml, n continuare 800-
1600 ml. Corectarea deregla rilor volemice, de regula , se combina cu alimentatia parenterala .
corectia acidozei,
vasodilatatoare.
48 ocul bacterio- toxic

Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular
adecvat, de a satisface necesitatile tesutului in oxigen si produse energetice si de a elimina produsele
finale, toxice ale metabolismului.
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, s .a.
Patogeneza s ocului septic
Endotoxina lezeaza endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, s .a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor,
spores te permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului s i mics orarea volumului sa ngelui circulant.
Dupa o perioada de compensare spasmul trece n dilatare paralitica a vaselor cu dezvoltarea
66
hipotoniei, ce duce la hipoxie, acidoza s i o insuficienta poliorganica (insuficienta respiratorie acuta ,

insuficienta renala acuta , hepatica , cardiovasculara , s .a.)
Tabloul clinic al s ocului septic
puls frecvent s i slab (110 ba ta i s i mai mult n minut)
presiune arteriala joasa (cea sistolica mai mica de 90 mm a coloanei de mercur) ;
respiratie frecventa (30 respiratii in minut s i mai mult) ;
diminuarea diurezei (mai mica de 30 ml n ora ) ;
paliditatea tegumentelor cu acrocianoza
tegumente reci s i transpirate ;
agitatie, anxietate, sau pierderea cunos tintei
frisoane,
febra ,
tahicardie,
leucopenie.
Tratamentul s ocului septic
Chirurgical:
Conservativ:
antibioticoterapie masiva , ---combinatie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aeroba s i
anaeroba s i prelungiti-le pna la momentul cnd pacienta va avea temperatura normala timp de 48 de
ore :
de exemplu Ampicilina 2 g intravenos fiecare 6 ore ,plus Ghentamicina 5 mg la kg masei intravenos
fiecare 24 ore + Metronidazol 500 mg intravenos fiecare 8 ore
restituirea VSC, rapid intravenos ser fiziologic sau solutie de Ringher-lactat, ncepeti infuzia cu viteza 1
litru n 15-20 min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie sa depa s easca de circa 3 ori cel pierdut
prima ora nu mai putin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului
de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml
corectia acidozei,
vasodilatatoare.
+++ reactia de ra spuns la tratamentul efectuat peste 30 min de la nceputul infuziei pentru constatarea
semnelor de ameliorare a sta rii generale pe baza :
Stabiliza rii pulsului frecventa 90 ba ta i sau mai putin;
Ridica rii TA celei sistolice 100 mm Hg sau mai mult;
Majora rii diurezei 30 ml urina n 1 ora ;
Ameliora rii statutului psihic mics orarea anxieta tii sau sta rii de confuzie;
Diminua rii frecventei respiratiei;
Daca starea s-a ameliorat :
- reduceti viteza infuziei intravenoase pna la 1 l timp de 6 ore;
- continuati ma surile de depistare s i nla turarea cauzei s ocului.
Ameliorarea contractilita tii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenol; calciu, glucoza ,
Corectia acidozei metabolice cu NaHCO3, O2
Optimizarea frecventei cardiace
n bradicardie: atropina 0,01 mg/kg i.v., izoproterenol (bloc a.v. gr. );
antiaritmice (monitorizare EKG);
O2, NaHCO3 n piv.
Restabilirea sau mentinerea functiei renale: compensarea volemica , vasodilatatoare, (dopamina n
doze mici), diuretice eficiente n stadiul de insuficienta renala acuta functionala (prerenala ).
Tubulonecroza acuta necesita tratament ca pentru insuficienta renala acuta organica ;
67
Suportul nutritional: aport crescut de glucoza n piv + sol. de aminoacizi;

Controlul s i prevenirea infectiei; Terapie de suport imunologic la cei imuno-deprimati;
49. Placenta previa

Definitia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, ea acoperind partial sau total
orificiul intern al canalului cervical.
Gradul (placenta previa laterala sau jos nserata implantata la nga orificiul intern
(placenta previa marginala ) : atinge marginea orificiului intern
(placenta previa partiala ) : acopera partial orificiul intern al colului
V (placenta previa totala ) : placenta acopera complet orificiul intern
Complicatii
complicatiile hemoragia materna cu consecintele
prematuritatea.
Manifesta ri clinice
hemoragia indolora .
Aparitia este brusca , fa ra semne premonitorii.
Sa ngele scurs ros u-aprins, repede se coaguleaza .
hemoragia r poate fi indusa de coitus sau examen bimanual.
Primul epizod de hemoragie se rezolva spontan.
Hemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedureros;
semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) = gradul de pierdere sanguina , examenul n valve
Tus eul vaginal
nterzis
nvestigatii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopica , arteriografia, rezonanta magnetica nucleara , des i au o valoare diagnostica
ridicata , se folosesc rar
Conduita
Placenta previa n sarcina
Hemoragia initiala neabundenta ,neericuloasa
Conduita expectativ --- pa na 37 sa pta ma na de gestatiefat prematur,lipsesc contractii uterine
regulate, starea fa tului este stabila s i hemoragia nu este severa .spitalizare, regim
Nas terea vaginala n placenta previa
placenta previa laterala , mai rar marginala
prezentatie craniana , varietatea anterioara
hemoragia putin importanta sau absenta
lipsa disproportiei feto-pelvine
activitate contractila normala a uterului
***amniotomia precoce - permite ca pus orului sa se angajeze bine n bazin s i sa comprime masa
placentara , realiza nd efect hemostatic
*** profilaxia hemoragiilor hipo- atonice--- oxitocina 5U in 500 ml glucoza 5%, 10 pic-min,
metilergometrina sau alte substante uterotonice.
Operatia cezariana n placenta previa
38 sa pta ma na de gestatie... declans area abdominala a nas terii este indicata n:
placenta previa totala s i partiala
prezentatie pelviana s i transversala
hemoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufernta fetala
alte indicatii obstetricale: primipara n va rsta , copii obtinuti dupa tratament pentru sterilitate, utere
cicatriciale etc
68
***incizia nu se face de-asupra placentei.preferential

*** n hemoragii --- ligaturarea vaselor uterine s i/sau uteroovariene, plasarea suturilor n forma de Z
pe zona de dezinsertie placentara .,compresia bimanuala a uterului, compresia aortei, tamponada
uterina , aplicarea suturilor B-Lynch, suturarea arterelor iliace interne s i histerectomia.
50. Decolarea prematur a placentei normal inserate

Este un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decola ri premature(n timpul sarcinii, n perioada
dilata rii sau de expulsie) de placenta normal inserata ,
cu formarea n majoritatea cazurilor unui hematom ntre placenta s i peretele uterin.
Fiziologic- placenta ra ma ne inserata la peretele uterului pa na n perioada a de nas tere. Ea
decoleaza numai dupa nas terea fa tului.
Etiologia.s i patogenia
alterarea aparatului vascular. - trauma , lovitura n abdomen etc.
patologia extragenitala (boala hipertonica , glomerulonefritele, endocrinopatiile),
reactiile alergice la medicamente, la substituienti proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, ca nd ntre organismul matern s i tesutul complexului fetoplacentar apare
respingerea.
preeclampsii s i eclampsie
sarcina multipla ,
polyhidramniosul,
persistenta contractiilor dupa scurgerea apelor fetale sau nas terea primului fa t,
cordonul ombilical scurt
hiperstimularea uterului cu uterotonice.
Mecanismul - formarea hematoamelor n vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa
peretele uterin.( Hematom retroplacentar).
a.. decolarea totala -decolarea progresiva a placentei ,uterse umple cu sa nge s i si pierde capacitatea de
excitabilitate s i contractibilitate
b. partiala poate fi determinata post partum,
Consecinte:
mbibitia miometrului
dereglarea coagula rii sa ngelui.
CD
extinderea peretilor uterini.
apoplexie uterin-placentara (uterul Couvelaire----------l tot uterul se mbiba cu sa nge, iar uneori prin
fisurile parametrului sa ngele pa trunde n cavitatea abdominala . ---------hipotonia,
---------------hemoragie masiva .
Clinica.
2 simptome principale: hemoragia s i durerea.
Celelalte: durerea locala s i generala la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea fa tului.
Gravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafata decola rii placentei s i volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului
retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).
Gravitatea us oara : doar secretii sangvinolente ntunecate din ca ile genitale.
Gravitatea medie: are loc decolarea brusca sau treptata a 1/4 din suprafata placentei. Apar dureri
permanente n abdomen s i secretii din ca ile genitale, sa nge ntunecat cu cheaguri, iar uneori cu sa nge
purpuriu. Uterul este n hipertonus, ntre contractii relaxarea nu survine, ceea ce face dificila
auscultatia ba ta ilor cordului fetal. Apar simptome de s oc (paliditatea tegumentelor s i mucoaselor
vizibile, pielea rece s i umeda la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arteriala sca zuta , respiratie
frecventa ).
Forma grava (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeaza prin nra uta tirea brusca a sta rii
generale, apar dureri n abdomen, rapid se dezvolta semnele s ocului hemoragie. Obiectiv abdomenul
69
este ma rit n volum, ncordat, se observa asimetria uterului din cauza proemina rii zonei peretelui
uterin. Se determina hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi interna , externa s i mixta
Daca hematomul n centrul placentei, hemoragia externa poate lipsi sau apare mai ta rziu , sa ngele si
face drum printre peretele uterin s i membrana fetala s i se ndreapta ca tre canalul cervical al ulterului,
n urma ca ruia la hemoragia interna deseori se asociaza cea externa
Daca decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia externa apare mai precoce.
Culoarea sa ngelui eliminat poate fi: ntunecata (daca a trecut un anumit timp din momentul decola rii
pa na la aparitia sa ngera rii),
(ca nd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observa secretii sero-
hemoragice cu cheaguri ntunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombara , simfiza , coapsa .
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbiba s i extinde peretii uterini, excita ndu-i
permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeaza .
Decolare 1/3 din placenta apare hipoxia fa tului, iar n 1/3 s i mai mult fa tul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafata decola rii placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea
fa tului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduita expectativa
decolare nu mare
nu are tendinta ca tre excrescenta
nu este nsotita de hemoragii pronuntate
sta rii generale a gravidei la o va rsta 34-35 de sa pta ma ni de gestatie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicatii
transfuzii cu plasma proaspa t congelata , masa eritrocitara . Este necesar examenul ultrasonor s i
cercetarea n dinamica a sta rii fa tului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapida a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia fa tului, hemoragie s i
nra uta tirea sta rii generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezariana
+/ - cu histerectomia totala .La finele nas terii decolarea manuala a placentei, iar dupa decolare, se face
controlul manual al uterului pentru a determina integritatea peretilor.
51 Cauzele hemoragiei n luzia precoce.Hemoragiile hipotonic i atonic

Definitie, probleme
Pierderea a 500 ml s i mai mult sa nge dupa nas terea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului ca nd miometrul este privat de capacitatea de contractie
Hipotonia reducerea tonusului s i capacitatea insuficienta de contractie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regula se subestimeaza (se amesteca cu urina, lichidul amniotic s .a.) s i
reprezinta 50% din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normala este mai rezistenta la hemoragie, care poate fi fatala pentru o femeie anemica .
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra n s oc.
Chiar s i la o femeie fa ra anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofala
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore dupa nas tere)
Atonia uterului --- sarcina gemelara , polihidramnios, fa t macrosom, afectiuni inflamatoare ale
uterului, cicatrice pe uter , nas teri precedente sau prelungite cu administrarea nerationala a
remediilor uterotonice
Retentii de fragmente placentare
Traumatism al pa rtilor moi materne
Ruptura uterului
nversia uterina
70
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore 6 sa pta ma ni dupa nas tere)
nfectiile
Subinvolutia lojei placentare
Retentii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Clinica
Varianta : imediat dupa expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractila , hemoragia cu
caracter perfuz, la uza - s oc.
Varianta : uterul se relaxeaza periodic, hemoragia intermitent ( n portiuni ca te 100-200 ml), cu
epuizarea capacita tilor compensatoare ---- s oc hemoragic.
Atonia uterului
contractiilor s i reducerea considerabila a tonusului uterului
nu reactioneaza la excitatii mecanice s i farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- interventie chirurgicala
Hipotonia uterina
hemoragia patologica periodica
este un proces reversibil.
Ma surile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern s i nla turarea cheagurilor, uterul
si recapa ta rapid tonusul.
Principiile de baza a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzata
Masaj uterin extern: -------ma na dreapta se aplica pe peretele abdominal n regiunea fundului uterin,
iar cea sta nga putin mai jos. , uterul se deplaseaza n pozitie mediana , apoi cu va rful degetelor se
efectueaza mis ca ri circulare pe partea anterioara a uterului. dozat: ca te 20-30 sec. cu pauza de l min
(timp de 10-15 min). Uterotonice
Oxitocina (10 UA i/m, 20 UA /V n 1 litru 60 pic/min nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Mentinerea efectului - 20 UA n 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2
mg /V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximala - nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocina s i nu mai mult de 5 doze (1 g)
Metilergometrina .
Metilergometrina e contraindicata n preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viata femeii.
Daca hemoragia continua :
Examen n valve, evaluarea coagulabilita tii
Compresie bimanuala externa / interna
Compresia aortei
Examinarea repetata a placentei
Tamponada uterului s i alte manipula ri este ineficienta s i duce la pierderea timpului pretios !
n lipsa efectului - efectuati histerectomia subtotala
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzata
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. ma na dreapta n cavitatea uterina pa na la fund.
cu ma na sta nga n pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubiana . Ma na
externa cuprinde fundul uterului s i efectueaza mis ca ri circulare lente. Comprimarea brutala a
peretelui uterin cu ambele ma ini poate conditiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale s i
hemoragie atonica . Aparitia contractiilor uterine se simte de ma na interna . De regula , este necesar a
retine ma na n cavitatea uterina timp de 2-3 contractii. Ea se retrage ca nd nceteaza hemoragia.
Uterotonice (Oxitocina 10 UA im, daca nu a fost utilizata n cadrul conduitei active a perioadei )
Nu folositi Metilergometrina el duce la contractii uterine tonice, ce mpiedica eliminarea placentei
71
Golirea vezicii s i tractia controlata de cordon

Decolarea manuala
Surprize (aderenta , accreta...)
La depistarea insertiilor anormale s i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
La continuarea hemoragiei excludeti tulbura rile de hemostaza .
52 Patologia inserrii a placentei

doua forme
placenta adhaerens
placenta accreta
1.-------- adhaerens cea mai des nta lnita s i relativ us oara forma a retinerii placentei - vilozita tile
coriale se ra spa ndesc n stratul spongios s i nu pa trund n miometru. n acest caz manevra de decolare
manuala a placentei se efectueaza fa ra dificulta ti s i placenta, se dezlipes te us or.
2--- rar -----accreta o implantare a placentei n peretele uterin, ca nd ntre stratul muscular s i
vilozita tile coriale lipses te stratul spongios al membranei deciduale, vilozita tile coriale ajunga nd pa na
la nivelul miometrului.Placenta nu poate fi extrasa integral prin manevra de decolare manuala a
placentei.Pot fi hemoragii profuze.
increta cpa trunderea a vilozita tilor chiar pa na la nivelul seroasei
percreta invada rea placentei prin toate straturile uterine. ++Modifica ri histologice de degenerare
n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometru;
legate de dereglarea echilibrului fermentativ n sistemul acid hialuronic -
hialuronidaza ntre vilozita tile coriale s i membrana deciduala ;
Clinica.
Placenta adhaerens s i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
partiale, ca nd placenta nu adera compact de loja doar n unele portiuni.
Semnul hemoragia, dupa decolare vasele nu se contracta .
n placenta accreta -----lipsesc semnele decola rii placentei n perioada a l-a de nas tere.
Gradul hemoragiei este determinat de suprafata lojei placentare, starea aparatului neuromuscular al
uterului s i proprieta tile de coagulare ale sa ngelui.
Diagnosticul. ------timp de 30 min. dupa nas terea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei s i
nu se nregistreaza hemoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manuala a placentei.
Tehnica manevrei de dezlipire manuala s i degajare a placentei.
Anestezie, asepsie s i antisepsie
Cu ma na sta nga se desfac labiile genitale, n vagin se introduce ma na dreapta stra nsa n forma de con.
Ma na sta nga este trecuta pe fundul uterin, ma na din interior pa trunde n cavitatea uterina , nainta nd
de-a lungul cordonului ombilical, ajunge la locul de insertie a acestuia n placenta , iar ulterior spre
marginea placentei, n continuare ma na din interior, prin mis ca ri stiloide, dezlipes te placenta de loja
pa na la detas area completa a acesteia. Manipularea respectiva se efectueaza cu degetele ntinse stra ns
unite, suprafetele palmare fiind orientate spre placenta , iar cele dorsale spre loja placentara . Actiunile
ma inii din interior sunt controlate de ma na din exterior. Cu ea, de asemenea, se maseaza uterul n
vederea contracta rii lui. Dupa dezlipirea placentei, prin tractiune de cordonul ombilical, aceasta se
degaja . Ma na din interior se extrage din uter doar dupa revizia integrita tii placentei degajate.
ntroducerea repetata a ma inii n uter nu este recomandabila , dat fiind sporirea iminentei infecta rii.
n placenta accreta manevra de decolare manuala a placentei este contraindicata .
D.Dif...cu hemoragia provocata de retentia sau incercerarea placentei .n ncarcerarea placentei n
regiunea unghiului tubar, abdomenul prolabat.
Tratamentul.
expectativa timp de 30 min.----- stare satisfa ca toare s i lipsa hemoragiilor abundente (peste 250 ml),
control minutios al semnelor de decolare a placentei s i al hemoragiei.
expulsia placentei. ( procedee aplicate dupa decolarea placentei) Manevre Abuladze s i Henter.
72
n lipsa efectului manevra Crede-Lazarevici. nainte de manevra se va evacua vezica urinara . numai n
prezenta semnelor de decolare a placentei
contraidicate tractiuni de cordonul ombilical.
Decolare manuala a placentei--------cind
manevra Crede-Lazarevici este ineficienta -
-hemoragie abundenta peste limita fiziologica
- lipsa semnelor de decolare a placentei.
n placenta accreta ----------laparotomia de urgenta cu histerectomie pe fondul unei terapii intensive

adecvate.
Placenta expulzata fiziologic sau artificial necesita examinare minutioasa n vederea excluderii
defectelor.
n retentia fragmentelor de placenta sau n suspiciunea lor, sau n cazul dubiului n ceea ce prives te
integritatea peretilor uterini, n urma interventiilor obstetricale este necesar a efectua inspectia
manuala a cavita tii uterine.
Tehnica reviziei manuale a cavita tii uterine. Cu ma na sta nga se desfac labiile genitale, ma na dreapta
stra nsa n forma de con se introduce n vagin, iar apoi n cavitatea uterina . Ma na prin exterior fixeaza
peretii uterini prin peretele abdominal anterior. Ma na din interior inspecteaza peretii uterini pe tot
traiectul lor. Fragmentele tesutului placentar, ale membranelor depistate, cheagurile sangvine se
nla tura cu ma na; n caz de ruptura uterina se efectueaza laparotomia de urgenta, n cazul n care prin
inspectia manuala a cavita tii uterine nu au fost depistate fragmente de tesut placentar s i integritatea
uterului este indiscutabila , iar hemoragia continua , se va efectua masajul intern-extern al uterului. Cu
acest scop ma na din interior se
stra nge n pumn s i cu ajutorul ma inii din exterior se executa masajul uterului pe pumn. Masajul va fi
ncetat dupa stabilirea unui grad suficient de contractie uterina .
Parenteral se administreaza uterotonice.(metilergometrina sau oxitocina ) si prep. pu rest. V cirulant.
Semnele de decolare a placentei sunt:

Semnul Shreder - uterul si modifica forma, devine mai ngust, se deplaseaza n dreapta. Fundul uterin
se afla mai sus de ombilic cu 3-4 laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminenta moale n
urma cobora rii placentei n vagin.
Semnul Malinovski - la examenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observa
doua proeminente cu un s ant ntre ele. Proeminenta superiora corespunde cu fundul s i corpul uterin
ridicate n sus, iar proeminenta inferioara cu segmentul uterin inferior s i canalul cervical cu placenta
aflata n ele (nu vom confunda cu vezica urinara plina ).
Semnul Alfred este bazat pe constatarea cobora rii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale
cu 5-8 cm de la perineu.
Semnul Dovjenko - la o inspiratie ada nca cordonul ombilical cu pensa aplicata nu se va retrage n
vagin.
Semnul Klein - la scremetele parturientei portiunea externa a cordonului ombilical se lunges te. Daca
dupa scremete portiunea externa a cordonului ombilical nu se retrage n vagin, placenta a decolat s i
viceversa.
Semnul Kustner-Ciukalov - n cazul n care vom apa sa cu muchia palmei asupra simfiziei, iar cordonul
ombilical se va retrage n vagin, este un semn ca placenta nu este decolata .
Semnul Shtrasman - daca placenta se afla n lega tura intima cu peretele uterin (nu a decolat), mis ca rile
oscilante ale sa ngelui n placenta n percutia uterutui se transmit sub forma de unda n directia ma inii
cu cordonul ombilical. Daca placenta a decolat, acest semn lipses te. Totodata , vena ombilicala este
tensionata , iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii (supranca rca rii) venei ombilicale cu
sa nge, se ra suces te n forma de spirala .
expulsia placentei.
Procedeul Abuladze. Peretele abdominal anterior se apuca cu ambele ma ini n pliu longitudinal astfel,
nca t mus chiul abdominal sa fie apucat compact, propunem parturientei sa se screama , s i placenta
73
dezlipita se va expulza fa ra dificulta ti n urma mics ora rii volumului cavita tii abdominale s i ma ririi
tensiunii intraabdominale ce se propaga s i pe uter.
Procedeul Henter. Fundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. Medicul se afla lateral de
parturienta , cu fata spre picioarele ei. Ma inile stra nse n pumni se aplica cu suprafetele dorsale ale
falangelor principale pe fundul uterin (n regiunea unghiurilor tubare) s i, treptat, se apasa n directie
interioara ; n acest moment parturienta nu se va screme.
Procedeul Crede-Lazarevici. Procedeul se aplica doar n cazul n care procedeul Abuladze este
ineficient, n mod consecutiv se efectueaza urma toarele actiuni: cateterizarea vezicii urinare; uterul se
plaseaza n pozitie mediana ; uterul se maseaza us or pentru a intensifica contractiile lui; cu ma na
dreapta se apuca uterul prin peretele abdominal anterior astfel, nca t patru degete sa fie situate pe
peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uterului; se
stoarce placenta s i anexele, ndrepta nd eforturile ma inii drepte n jos s i anterior spre simfiza pa na la
nas terea placentei.
Analgezia se foloses te numai n cazul n care se presupune ca placenta dezlipita se retine n uter n
urma contractiilor spastice ale orificiului uterin. n asemenea caz, pentru analgezic se administreaza
subcutanat l ml de atropina 1% sau 2 ml 2% no-s pa.
53 Sindromul microcoagulrii intravasculare diseminate

Notiune. Sindromul CD este o hemostaziopatie cu
coagularea diseminata , generalizata a sa ngelui,
formarea n microcirculatie a multipli microcheaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce blocheaza hemocirculatia n organe s i tesuturi, determina nd
ischemia s i alterarea functiilor
favorizeaza aparitia hemoragiei coagulopatice.
n timpul sarcinii= cres tere de fibrinogen (f.coagulare) sca derea activita tii
anticoagulante,fibrinolitice.
Etiologia
placenta praevia,
apoplexia uteroplacentare,
hemoragii hipotonice n perioadele de delivrenta s i puerperala precoce, sta ri septice,
sarcina Rh-incompatibila ,
traumatizarea uterului s i ca ilor moi de nas tere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatala a fa tului,
afectiuni extragenitale ale parturientei (vicii cardiace, maladii hepatice, renale, diabet zaharat etc.)
Clinica Faza de hipercoagulare
Forma acuta ----- s ocuri, hemoliza intravasculara acuta , hemotransfuzii incompatibile, taumatizarea
masiva a tesuturilor n timpul interventiilor chirurgicale, embolia amniotica , sta ri septice.
s oc hemocoagulant ---- sca derea TA tahicardie, apnee, cianoza , voma , frisoane, transpiratie rece
hemoragii nazale, uterine ----permanenta s i nu se reduce n urma masajului uterului, intracutanate,.
hematoame imense
poliorganic>ns CR acuta -- edem pulmonar .(apnee, cianoza );
hepatica ,
suprarenala ,.
subacuta hemoragiile putin intense, deregla rile n organe sunt unice.
cronica deregla rile hemostazei depistam intimplator
Diagnostic-------- timpul de coagulare, liza spontana a cheagurilor, timpul trombinic, produsi
dezagregare a fibrinei (PDF), complexurilor solubile ale monomerilor fibrinei (CSMF),N trombocitelor,
testul de fragmentare a trombocitelor
Hipercoagulare --- rapida (timp de 2-4 min.)
Hipocoagulare --- Li-Wite 11 min, scade n. trombocitelor
74
Hipocoagulare +++ fibrinoliza creste timpului de coagulare a sa ngelui, testului trombinic , timpului
trombinic, scade trombocitelor ,liza rapida a cheagului format.
Necoagulare totala : cheaguri nu se formeaza , testul trombinic mult de 60 de sec, N. trombocite mai
mic de 60xl09/l.
Principiile tratamentului sindromului CD.
***Etiologic :
evacuarea sarcinii patologice n caz de mola veziculara ,
fa t mort n uter,
apoplexie utero-placentara ,
HTA indusa de sarcina ,
nla tura focarul septic,
hemoragie.
***hipovolemiei -----masa eritrocitara , reologice reopoliglichina ,-- 500ml
****normalizarea potentialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic --- heparinei ++ plasma prospa t
congelata : 500-600ml (12001500 ml nictemeral) de crioplasma cu 2500-10000 UA de heparina (.
timpului coagulare de 1,52 ori T mai mult de 89%.
*** antiagregante (curantil, aspirina )
spasmolitice..
*******inhibarea fibrinolizei antifermenti: contrical 60-8000 Un, antagozan 1000000 Un. Algoritmul
Stabilirea fazei sindromului CD.
Alca tuirea planului asistentei obstetricale s i tratamentului de transfuzie.
Ma suri terapeutice n functie de faza sindromului CD:
n hipercoagulare - crioplasma + heparina + dezagreganti + reopoliglucina ;

n hipocoagulare - crioplasma + preparate antifermentice (contrical, gordox, trozilol etc.). Dupa
indicatii transfuzia masei eritrocitare.
5. nterventii obstetricale cu luarea n calcul a factorilor etiologici ai sindromului CD (apoplexie
uteroplacentara , hipo- s i atonia uterului, sepsis etc.).
54.OCUL HEMORAGIC N OBSTETRIC

caracterizeaza starea extrema , apa ruta n urma unei hemoragii acute s i masive n timpul sarcinii,
nas terii s i n perioada puerperala actiuni maxime ca putere sau ca durata s i care se manifesta printr-
un complex de devieri patologice n activitatea tuturor sistemelor fiziologice s i prin dereglarea
functiilor vitale ale organismului, n primul ra nd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic,
endocrin, SNC s i hemocoagula rii
Cauzele ---apoplexie uteroplacentara , placenta praevia s i sarcina cervicala , ruptura uterina , deregla rile
de decolare a placentei n perioada de delivrenta, retentia lobilor placentari n uter, hemoragie
hipotonica , atonica
Clinica
stadiul - s oc hemoragie compensat;
stadiul al -lea - s oc hemoragie decompensat reversibil;
stadiul al -lea - s oc hemoragie decompensat ireversibil.
compensat 20 % din VST: paliditate, membrele reci, , tahicardie s i oligurie moderate, hipotonie
venoasa n lipsa hipotoniei arteriale .Algover <1
decompensat reversibil 30-35% din VST Algover = >1
Ta 90, puls 120 tahicardie exprimata , acrocianoze pe fondalul palorii exprimate a tegumentelor,
despnee, transpiratie rece, nelinis te, oligurie (mai putin de 30 ml/ ora ), sca derea PVC. Algover> 1,5
decompensat ireversibil 50 % din VST. TA 70, puls 140. Obnubilare. Anurie
Diagnosticul
Hb, Ht, eritrocite, TA, puls, diureza,clinica
Tratamentul: ma suri pentru oprirea hemoragiei : ntroducerea oxitocinei, masajul uterului,
comprimarea bimanuala a uterului, comprimarea aortei. interventie chirurgicala .
Reumplerea volemica (cristaloide/sa nge pierdut - 3:1; coloide/sa nge pierdut- 1:1):
75
deficit sub 30% din volumul sanguin:

Hidroxietilamidon 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15
ml/kg/zi) s i/sau
Dextran 70 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 15 ml/kg/zi),
s i/sau
Gelatinei 8% - 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi),
s i/sau
Ringer-lactat 500-1500 ml i/v n perfuzie (max 30 ml/kg/zi); - deficit peste 30% din volumul
sanguin (suplimentar se administreaza ):
Masa eritrocitara 200-400 ml i/v n perfuzie;
Plasma proaspa ta congelata 200 ml i/v n perfuzie.
n caz de es ec s i hemostaza adecvata :i
Dopamina 5-10 mcg/kg/min i/v n perfuzie. Tratamentul suplimentar: n prezenta seninelor de
detresa vitala :
ntubatia traheala s i ventilatia mecanica dirijata . Hemostaza :
NovoSevent 40-90 mcg/kg i/v n bolus n 1-2 prize. Analgezia suficienta :
Metamizol 2 gr cu Dlfenhidramina 10 mg i/v n bolus sau
Tramadol 50 mg i/m.i
Protectia gastrica :
Famotidin 20 mg i/v lent.'
Reechilibrarea acido-bazica :
Bicarbonat de Sodiu l mEq/kg i/v lent.
Reechilibrarea electrolitica :
Solutie polarizanta (Clorura de Potasiu 3 gr s i Sulfat de
Magneziu 1-2 g) i/v n perfuzie sau
Panangin 20-40 ml i/v n perfuzie. Profilaxia insuficientei renale acute:
Dopamina 2-4 mcg/kg/min i/v n perfuzie.
Manitol 150-200 ml solutie de 10% sau 400 ml sorbit
viteza ------- s ocul hemoragic grav 250-500 ml/min., al -lea 100-200 ml/min.
55. Organizarea asistenei de urgen n hemoragiile obstetricale. Serviciul de transfuzie al

singelui.
mobilizarea personalul medical, echipa cu anesteziolog-reanimatolog ;
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, TA, respiratia, temperatura, diureza (drenati vezica urinara );
accesul la vene de calibru mare, folosind o canula de dimensini mari -14G sau 16G
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru majorarea ntoarcerii vasculare la inima ;
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesectia.
sa nge pentru examenul la Hb pentru proba la compatibilitate s i cea a functiei sistemului de coagulare
la patul bolnavului pna la nceputul terapiei de infuzie ;
rapid intravenos ser fiziologic sau solutie de Ringher-lactat, ncepeti infuzia cu viteza 1 litru n 15-20
min.
a.aminocapronic 5g sau etamsilat 25 mg i/v lent
acest caz volumul total al infuziei trebuie sa depa s easca de circa 3 ori cel pierdut
prima ora nu mai putin de 2 litri. Acest volum de obicei este indeajuns pentru compensarea volumului
de lichid pierdut ;-
ser fiziologic- sau hidroxietilamidon 1000ml sau dextran 1000ml ,masa eritrocitara 200ml i/v,
plasma proaspat congelata 200 ml i/v
n stare de s oc nu se permite a oferi pacientei lichide per os.
Oxigen, 6-8 l n min. cu ajutorul ma s tii sau unui dren nazal ;
bicarbonat sodic 1mEq/kg/kg
dopamin 2-4 mcg/kg i/v
concomitent ---- ma suri pentru oprirea hemoragiei :
ntroducerea oxitocinei
76
masajul uterului,
comprimarea bimanuala a uterului,
comprimarea aortei. interventie chirurgicala .
Utilizarea sa ngelui, componentilor lui s i substituentilor
Utilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate s i sa duca la complicatii imediate sau nta rziate, comporta prin sine riscul de infectare (HV,
sifilis, hepatita)
Serul fiziologic sau solutia cu componenta balansata de ioni de Na este considerat cel mai eficient
substituent sa ngelui.
Solutia de dexstroza (glucoza ) este un substituent prost s i nu se folosesc n terapia hipovolemiei,
deca t n situatiile ca nd nu exista alta alternativa .
Riscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individuala , din timp a donatorilor investigati la agentii infectios i;
transfuziei de sa nge de aceeas i grupa , cu termenul minimal de pa strare;
separarea sa ngelui n componenti s i pa strarea lor corecta ;
utilizarea numai la indicatii a sa ngelui s i preparatelor sangvine;
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesita tii de transfuzie poate fi obtinuta prin:
Utilizarea infuziei de lichide pentru compensarea VSC
Minimalizarea pierderii sangvine, nla turarea sursei de sa ngerare
56. Ruptura uterin

Forma cea mai grava a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masiva s i instalarea s ocului
traumatic-mortalitate materna .
Etiologia s i patogenia
sporirea numa rului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
interventii chirurgicale pe corpul uterin (operatie cezariana 2 ani n urma , extirparea nodulilor
miomatos i, suturarea perforatiei uterine),
n timpul travaliului este constatat bazinul clinic stra mtat,
pozitia incorecta a fa tului
multipare
Nas teri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterina (polihidramnios, sarcina multipla )
Versiunea interna
Extragerea n prezentatie pelviana
Nas terea prin aplicatie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru nas terea pe cale vaginala
Clasificarea L.Persianinov
. Din punctul de vedere al aparitiei:
Rupturi n timpul sarcinii;
Rupturi n timpul nas terii.
. Din punctul de vedere al etiologiei s i patogeniei:
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic n calea nainta rii fa tului s i n uter sa na tos);
Rupturi histopatologice (modifica ri patologice n peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:
Rupturi traumatice (interventii brutale n nas tere n lipsa supraextinderii

segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii s i nas terii n urma traumei
accidentale);
77
Rupturi mixte (influenta externa n prezenta supraextinderii segmentului

inferior al uterului).
. Din punct de vedere clinic:
Ruptura iminenta ;
Ruptura ncepa toare;
Ruptura constituita .
V. Dupa caracterul leziunii:
Fisura (ruptura superficiala );
Ruptura incompleta (nu pa trunde n cavitatea abdominala );
Ruptura completa (cu pa trundere n cavitatea abdominala ).
V Dupa localizare:
Ruptura pe fundul uterin;
Ruptura pe corpul uterin;
Ruptura pe segmentul inferior;
Ruperea uterului de la fornixuri.
Mai frecvent n perioada de expulsie, ca nd apar obstacole n avansarea fa tului prin canalul pelvigenital.
Mai rar ruptura are loc n perioada de dilatatie, la parturientele cu leziuni ale peretelui uterin
(cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente) sau chiar n cursul sarcinii.
Clinica
a. minenta de ruptura----n prezenta obstacolelor mecanice n calea avansa rii fa tului, -- semne Bandl:
travaliu intens (hiperchinetic) cu contractii foarte dureroase, uneori convulsive;
contractii expulsive premature, ca nd capul este numai fixat n stra mtoarea superioara a bazinului;
segmentul uterin inferior este n distensie extrema , dureros la palpare;
inelul de contractie se afla n pozitie nalta , ajunga nd la nivelul ombilicului s i fiind situat oblic, se
determina cu us urinta la palpare;'
uterul este n forma de clepsidra ;
ligamentele uterine sunt tensionate s i sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin s i perineu;
n prezentatia mediana primitiva s i n perioada a l-a de nas tere de lunga durata se formeaza bosa
serosangvina ;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinara este plina , se determina clar deasupra simfizei
pubiene s i necesita cateterizare.
lipsa nainta rii pa rtii prezentate
Semne generale:
agitata , pulsul accelerat, temperatura subfebrila , buzele s i limba sunt uscate, se constata asfixia
intrauterina a fa tului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminenta de ruptura uterina .+++ secretii sangvinolente din vagin,
semnelor de hipoxie fetala .
D.Diferencial USG definitiv- in apendicita limba este saburala , cu depuneri albe, se determina
leucocitoza pronuntata .
- dezlipirea prematura a placentei normal inserate, a ca rei diagnosticare
prezinta deseori dificulta ti, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, ncordare
uterina cu cres terea continua a intensita tii, hipoxia fa tului.
Tratamentul. narcoza profunda .- uterul se relaxeaza complet ,laparotomie.
minenta de ruptura uterina nas terea finalizeaza prin cezariana , prudenta maxima n vederea
excluderii leza rii plexului vascular.
Ruptura constituita - durere severa , stoparea travaliului- linis te ingrozitoare, soc traumatic- paliditate,
puls mic, cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominala .Palpa rea externa : uterul
(fundul uterin) la nivelul ombilicului, iar pa rtile fetale se contureaza evident prin peretele abdominal
izolat de uter; ba ta ile cordului fetal lipsa .
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei
postcezariene n segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mica , s ocul se
instaleaza mai rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitata de regiunea cicatricei vechi, care
78
nu s-a ra spa ndit pe mus chiul intact. Acelas i lucru .se observa n ruptura acoperita de epiploon ce
adera la regiunea cicatricei, intestin.
Ruptura uterului n timpul sarcinii - urmare a modifica rilor histopatologice n miometru, din
interventiile chirurgicale anterioare sau consecinta a proceselor inflamatoare grave n uter. Atipic.
Acuza senzatii nepla cute n hipogastru, sla biciuni, vertijuri. Obiectiv
anemie,
sensibilitate locala la durere n regiunea cicatricei,
se determina fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoza endotraheala
Histerectomie totala + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotala -
rupturi de fund, corp
.n hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
n cazul rupturilor incomplete, n primul ra nd se sectioneaza peritoneul deasupra hematomului, se
evacueaza lichidul, sa ngele s i cheagurile, apoi se sutureaza uterul sau se efectueaza histerectomia.
Suturile pe plaga dupa o hemostaza definitiva , care uneori este dificila , mai ales daca ruptura este
amplasata pe rebordul uterului s i prezinta un hematom n parametru, n dificulta tile intraoperatorii de
stopare a hemoragiei se recomanda ligaturarea arterei iliace (este dificil de a ga si artera uterina n caz
de hematom n parametru), n primul ra nd se ga ses te artera iliaca comuna , apoi cea interna , care se
ligatureaza cu ate de ma tase.
Profilaxia - evidenta riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin stra mtat,
pozitii vicioase,
fa t macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice dupa cezariana sau alte interventii pe uter, infectii
puerperale) etc
nternate o sa pta ma na nainte de nas tere pentru examenul clinic s i elaborarea planului de conduita n
nas tere.
57 Operaia cezarian
Definitie Operatia cezariana consta n extragerea fa tului prin incizia peretelui abdominal s i a
peretelui uterin.
caedere - a ta ia.
Prima in 1610.
ndicatii
n general nas terea pe cale vaginala nu este posibila sau ar fi nsotita de un risc prea mare
a. disproportia cefalo-pelvica manifestata bazin viciat
b. distocia de dinamica uterina primara sau secundara unei distocii mecanice, care nu a putut fi
rezolvata prin edicatie ocitocica ;
c. placenta praevia ca nd apare o sa ngerare importanta sau ca nd aceasta ocupa mai mult de 30%
din surpafata orificiului uterin;
d. dezlipirea prematura de placenta normal inserata ca nd:
apare suferinta fetala ;
travaliul nu ncepe imediat dupa ruperea membranelor;
nas terea pe cale vaginala nu se poate produce n maximum doua ore;
n formele severe cu fa t viu;
e. prezentatii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
79
bregmatica;
frontala;
f. prezentatia pelviana n anumite conditii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetala ;
membrane rupte n afara travaliului;
stagnarea dilatatiei;
sarcina depa s ita ;
patologie materna asociata ;
suferinta fetala acuta sau cronica ;
g. suferinta fetala
h. preeclampsia - eclampsia - n cazurile n care declans area travaliului es ueaza ;
i. prolabarea de cordon
j. patologia materna : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcina prelungita , neoplasmul
uterin;herpesul genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recenta a incontinentei urinare; hipoplazie perineala marcata ; boli cardiace decompensate; lupus
eritematos diseminat n puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendinta actuala este nas terea pe ca i naturale. Aceste situatii ar fi:
o cicatrice uterina de buna calitate care, nsa , de cele mai mutle ori este greu de
apreciat (incizie uterina segmento-tansversala , absenta complicatiilor infectioase n
postoperator);
nceperea travaliului nainte de termen;
o situatie favorabila , la nceput de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicatii relative sarcina prelungita , primipara n va rsta , sarcina obtinuta dupa tratament pentru
sterilitate, membrane rupte n afara travaliului.Prega tirea pentru operatia cezariana consta n:
USG--- pozitia s i ma rimea fa tului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcina gemelara , localizarea
placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
Anestezia poate fi generala , rahidiana sau epidurala .
Tehnica
laparotomie fie mediana , fie suprapubiana ,
urmata de incizia uterina , care este segmento-transversala ,
apoi extractia fa tului s i a placentei.
Urmeaza sutura tra ntei uterine s i peritonizarea ei s i controlul hemostazei.
incizia medio-corporeala us or de practicat, dar mai sa ngera nda si care lasa o cicatrice ma putin
solida -------in placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) s i pentru prezentatia transversala in
care ofera un acces mai bun la extragerea fa tului.
Complicatii s i prognostic
hemostaza, materialul de sutura folosit, afrontarca corecta a marginilor pla gii, evitarea necrozei
tesuturilor prin suturi prea stra nse s i evitarea infectiei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine
expulzarea fa tului n cavitatea abdominala
hemoragie interna cu s oc consecutiv.
infectii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicatii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea s i mortalitatea materna de doua ori mai mari deca t n cazul nas terilor pe cale vaginala .:
durata scurta de la ruperea membranelor,
80
cantitatea de lichid amniotic s i sa nge scursa n cavitatea abdominala ,

dificulta ti la scoaterea copilului,
importanta sa ngera rii,
ra spunsul pacientei la anestezie, ncerca rile nereus ite de nas tere pe cale vaginala anterioare operatiei
prezenta rupturii uterine,
aspiratia de lichid amniotic s i hipoxia fetala
Tipuri particulare de operatie cezariana
exiraperitoneala --------continutul uterin infectat s i care consta m deschiderea uterului extraperitoneal
prin disecarea spatiului Retzius.
postmortem ---------se anticipeaza moartea mamei, va rsta sarcinii este mai mare de 28 de sa pta ma ni s i
avem echipa prega tita pentru resuscitarea prompta a nou-na scutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari,
carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
59.Asistena n natere la domiciliu

Principii
1.Prigatirea psihologica a pa rintilor pu nas teri la domiciliu curs gimnastica +respiratie+conducerea
travaliului
2.Gravida absolut sa npa toasa
3. Parioada de dilatare pina la 6-8 cm asistata de sot . Pozitia parturientei a n picioare, sau s ezind.
4.Asistenta moas ei monitorizarea stra rii pacientei
Perioada de dilatere frecventa contractiilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea s tergerii colului s i dilatatiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentatiei cu
stra mtoarea superioara
Starea apelor amniotice
Expulziadirijarea distensiei perineului pu mentinerea parineului intact
Manevre de dilatatie manuala a vulvei s i a vaginului
Efectuarea rotatiei dependent de pozitia de angajare
Delivrenta- delivrenta placentei spontana , sectionarea cordonului ombelical
Controlul cavita tii uterine postpartum, controlul integrita tii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medicala in momentul apritiei complicatiilor
60.ANALGEZIA N NATERE
Metode de analgezic nemedicamentoasa n nas tere
Principiile prega tirii psihoprofilactice a gravidelor pentru nas tere.
Prega tirea psihoprofilactica a gravidelor pentru nas tere consta din urma toarele pa rti componente:
Cultura fizica complexa ;
Stimularea sistemica s i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic n organism
(UV, iradierea laser-magnetica , tratamentul cu microunde etc.);
Discutii, lectii prenatale.
Prega tirea psihoprofilactica a gravidelor pentru nas tere ncepe la o va rsta precoce a sarcinii s i
continua pe parcursul ntregii perioade de gestatie, n procesul nas terii s i n perioada de la uzie.
antrenarea respiratiei gravidei.
Stimularea biofizica a organismului
Numa rul lectiilor-discutii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lectii vor avea forma unor discutii
individuale n momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, ca nd se precizeaza s i atitudinea
fata de sarcina s i nas tere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizata n doua variante:
a) n timpul perioadei de gestatie se efectueaza s edinte prega titoare, dupa care nas terea are loc n
stare de veghe, dar sub actiunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecuta n stare de "somn" hipnotic ada nc, n timpul ca ruia are loc nas terea.
Pentru analgezia travaliului se foloses te acupunctura, care prevede introducerea unui numa r redus de
ace (2-3) pe o perioada ntre 30 min. s i 12-18 ore.
81
Electroanalgezia cazul actiunii cu curenti de impulsuri dupa metoda de electroanalgezie are loc
normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contractiilor uterine s i a functiilor vegetative ale
organismului, se reduce intensitatea senzatiilor algice, se amelioreaza starea generala a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoasa n nas tere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia nas terii vor fi administrate ncepa nd cu prima perioada
a travaliului, n prezenta conractiior regulate s i dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerinte specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensiva pentru mama s i fa t.
Va lipsi actiunea inhibitoare asupra contractiilor uterine s i, dupa posibilita ti, va accelera procesul
nas terii.
Va preveni s i nla tura spasmul musculaturii colului uterin s i segmentului inferior al uterului.
Parturienta si va pa stra cunos tinta s i va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul nas terii.
Lipsa actiunii nocive asupra lactatiei s i evolutiei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiaza
Analgezia nas terilor normale sau patologice - anestezia peridurala (AP) s i spinala ; n cazul
ontraindicatilor - administrarea combinata a analgezicelor narcotice centrale s i a analgezicelor
nenarcotice, n asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
Asistenta anesteziologica n operatia cezariana - anestezia peridurala s i spinala pura sau n combinare
cu analgezia centrala ; n contraindicatii anestezia generala cu reglarea miorelaxa rii.
Analgezia interventiilor obstetricale mici (aplicatie de forceps, inspectia manuala a cavita tii uterine,
suturarea perineului etc.) - daca nas terea a fost efectuata sub AP, aceasta ra ma ne metoda de baza , n
alte cazuri este indicata aplicarea narcozei superficiale n combinare cu un analgezic puternic. Ultimul,
dupa posibilita ti, poate fi nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinatiile contemporane ale analgezicelor cele mai ra spa ndite sunt urma toarele:
fentanil + clofelina + baralgina ;
pentazocina + clofelina + analgina ;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelina + ketanov + ketamina (n doze analgezice);
tramal + baralgina ; tramal + fentanil + analgina .
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizanti, neuroleptice dupa indicatii speciale
Se pot recomanda urma toarele combinatii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-s pa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverina 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-s pa 40 mg. Pentru a obtine un efect mai rapid aceste preparate
vor fi administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asistenta anesteziologica n obstetrica :
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate n combinare cu anestezia locala s i regionala ):
administrarea analgezicelor narcotice s i nenarcotice n doze ce nu provoaca depresiune narcotica
nsemnata a nou-na scutului;
aplicarea narcozei inhalatorii pa na la realizarea efectului analgezic fa ra inhibarea cunos tintei;
folosirea exclusiva a analgezicelor nenarcotice cu actiune centrala s i periferica .
Anestezia generala cu miorelaxare artificiala
Anestezia periduarala (epidurala ).Anestezia peridurala Anestezia peridurala reprezinta o varietate a
anesteziei regionale. Ea este bazata pe actiunea directa asupra trunchiurilor s i plexurilor nervoase, ce
traverseaza spatiul peridural ,permite a asigura analgezia completa la orice etapa a nas terii, bloca nd
conducerea impulsurilor dureroase la nivelul ra da cinilor posterioare ale ma duvei
spina rii.ntroducerea preparatelor se face fraca ionat sau in cezariene anestezice de lunga durata --
ropivacaina
Metoda combinata de anestezie generala s i AP este indicata gravidelor cu risc sporit al nas terii
abdominale.
ndicatii pentru AP:
nas terea normala (depinde de dorinta gravidei);
82
nas tere sau interventii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm
brons ic, scleroza pulmonara etc.);
nas tere la parturientele cu afectiuni hepatice,
renale s i ale altor organe, ce necesita actiuni farmacologice minime asupra organismului;
n majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiaca grava , ata t congenitala , ca t s i doba ndita ;
maladii pentru care este contraindicata administrarea miorelaxantilor (miotonie, miastenie);
operatii de urgenta cu risc sporit al sindromului de aspiratie:
n cazul necesita tii hipotoniei dirijate n timpul nas terii.
Contraidicatii:
a) absolute:
afectiuni inflamatorii: infectie locala a tegumentelor cutanate n regiunea punctiei, osteomielita ,
septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; s ocul de diversa etiologic; hipotonia
(tensiunea arteriala mai mica de 80 mm Hg); deregla ri n sistemul de coagulare a sa ngelui (CD-
sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.
b) relative:
afectiuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute s i cronice de geneza infectioasa , precum s i afectiuni
organice ale ma duvei spina rii s i ale coloanei vertebrale; administrarea ndelungata a tranchilizantilor
s i neurolepticelor, din motivul reducerii n aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei
vertebrale; cefalee grava sau dureri n spate; blocaj atrioventricular de gradul ; hipovolemie
necompensatorie, cas exie sau deshidratare accentuata ; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregionala
Blocajul paracervical este o forma de anestezie prin infiltratie, substanta anestezica fiind injectata n
vecina tatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin s i cervix.
Metoda este folosita pentru analgezia primei perioade a travaliului. Daca metoda se foloses te dupa o
dilatatie de 8 cm a colului, realizarea tehnica este mai dificila , blocajul nervos este mai putin eficient,
iar efectele negative asupra fa tului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezinta avantajele unei realiza ri tehnice us oare (ntr-un procent ce depa s es te
90 la suta din cazuri) s i instalarea rapida a analgezici. Nu produce simpaticoliza , sca derea tensiunii
arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilita tii uterine cu consecinte asupra
duratei travaliului. ndicatiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin n nas tere s i
necoordonarea activita tii contractile a uterului.
Blocul pudendal (al nervului rus inos intern) este o anestezie prin infiltratie care consta n injectarea
solutiei anestezice locale n jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice s i care are ca efect
analgezia portiunii inferioare a canalului nas terii, vulvei s i perineului. Aplicarea metodei este
rezervata perioadei a doua a travaliului ca nd poate realiza o anestezie satisfa ca toare pentru unele
interventii obstetricale, cum sunt aplicatia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia
pudendala este binevenita n cazul nas terii premature pentru prevenirea traumatismului nou-
na scutului, conditionat de hipertonie musculara interna s i externa a bazinului.
nfiltratia presacrala blocheaza plexul sacral, hipogastric s i nervii erectori, infiltratia se face pe cale
recto- sau latero-rectala pa na la - gaura sacrala . Nu este folosita n practica fiind incomoda .
60. Metode de analgezie n obstetric i ginecologie.

Pentru alegerea unui anumit mod de anestezie, se tine cont de starea SCV, SR s i renal.
Se ia n consideratie durata interventiei, locul de interesare a chirurgului s i gradul de profunzime.
Se alege o tactica individuala .
n dependenta de modul de aplicarea actiunii anestetecului, deosebim: anestezie locala s i generala .
An. local se mparte n : terminala (actiunea asupra terminatiilor nervoase) s i conduca toare(actiunea
asupra trunchiului nervos)
Analgezia locala e o metoda inofensiva , cu % mic de complicatii us oare.
Contraindicatii:
intoleranta anesteticului,refuzul pacientei, boala psihica , starea de excitare nervoasa .
An locala -2 tipuri: infiltrativa s i superficiala
Superficiala actioneaza la suprafata pielii s i mucoaselor, se ut. Novocaina 0,5 2 %, dicaina 0,25 -3%.
83
nfiltrativa introducerea anesteticului n straturile profunde se infiltreaza strat cu strat, ncepnd cu

pielea- coaja de la mie. Se ut. Novocaina sau lidocaina 0,25 -0,5 %. Se adm. S i adrenalina ca
vasoconstrictor p/u potentarea efectului.
Complicatiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori tehnice
nimerirea n vas sangvin , hipersensibilitatea la anestetic.
An. Conduca toare se bazeaza pe actiunea asupra fibrei nervoase aferente. Anesteticul poate fi ntrodus
endoneural sau perineural. Aceasta metoda se aplica n cazul operatiilor plastice n regiunea
plans eului pelvian, blocnd nervii pudendali ai perineului ce contin fibre senzitive.
An. Presacrala blocarea sensibilita tii nervilor ce trec prin orificiul presacral. Punct de reper
coccisul. Se ut. n operatii vaginale us oare.
An sacrala introducerea n partea distala a canalului sacral- novocaina 1-2%, 30-40 ml, ntre
coarnele sacrale sub unghi de 45 grade.
An epidurala n spatiul epidural. Se foloses te sol trimecaina 3%, lidocaina 1-2%, dicaina 0,3 %.
Spatiul epidural ntre periostul vertebral s i dura mater. Substanta introdusa se distribuie n sus s i n
jos, trece prin orificiile intervertebrale. n sol.anestetica adrenalina 0,1%. P/u operatii ginecologice
n vertebrele L -, p/u operatii vaginale- L --V.
An. Cefalorahidiana n spatiul subarahnoidian. Se util. Novocaina 5%- 1,5 ml. Punctia se face ntre
vertebrele s i sau -V.
Contraindicatii : refuzul femeii, sepsis, sta ri de coagulopatie- preeclaptice, decolarea placenrtei, avort
spontan,; afectarea SNC, s oc, hipotensiune.
Complicatii: dereglarea respiratorie, vasomotorie- hipotensiune pna la colaps, mai trziu cefalee,
semne meningiane, meningita purulenta .
An. General. Ca i de introducere- inhalatorie, venoasa , rectala .
p/u inhalare eter, metoxifluran, cloroform, halotan, protoxid de azot. Au efect hipotensiv.
p/u venoase- hexenal, teopental de sodiu, oxibuteral de natriu, predion, chetamina.
Contraindicatii : sta ri toxice, septice, dereglarea functiei hepatice s i renale.
Analgezia Naterii
1.Anestetice inhalatorii: Protoxidul de azot lipsa efectului de cumulatie, influentei negative asupra
fa tului, dirijare us oara . Are efect hipotensiv.
2. Anestetice i/v : promedol - efect analgezic central, binepronuntat, efect spasmolitic deschiderea
colului uterin. E administrat n prima perioada a nas terii 2%-1 ml.
Neuroleptanalgezie droperidol+ fentanil talomonal. Are loc functiilor psihomotorie.
Predion sau Viadril anestetic i/v p/u anelgezia slaba , cu el se face narcoza obstetricala curativa , cnd
parturienta e obosita n timpul nas terii. Are efect hipotensiv pronuntat. Are actiune spasmolitica - se
foloses te n distocii dinamice, hipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza 8-10 mg/ kg.
Complicatiile anesteziei nas terii: dereglarea fortelor de contractii uterine, insuficienta fortelor,
depresia narcotica a fa tului prin dereaglarea functiilor respiratorii, sindrom de aspiratie a continutului
stomacal, hipotensiune, reactii alergice.
74. Avortul ca problem medico-social

Avortul terminarea sarcinii prin orice mijloace, nainte ca fa tul sa fie suficient dezvoltat pentru a
supravietui. OMS- terminarea sarcinii nainte de 22 sa pt.de gestatie s i expulzia unui fa t ce are mai
putin de 500g.
Sunt urma toareale legislatii cu privire la avort chirurgical:
- restrictiva nu se permit, doar pentru salvarea vietii mamei Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria,
rlanda
- semirestrictiva motive p/u salva viata femeii, sa na tate mentala , motive socio-economice
Australia, ndia, Marea Britanie, Japonia
- permisiva Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.
nainte de efectuarea avortului, este importanta consilierea cuplurilor pentru a fi siguri ca aces tia
doresc terminarea sarcinii.
Clasificare: Dupa cauze:
- Avort spontan-sfrs itul natural al sarcinii inainte de 12sa pt ( precoce), inainte de 20-22sa pt (tardive)
84
- Avort indus-ntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, ca dere, s oc emotiv), medical,
criminal (efectuat n afara institutiei medicale)
Dupa gradul de evolutie clinica :
- avort iminent, -incipient, -n evolutie, -incomplet(se expulzeaza numai fragmente din produsul de
conceptie), -complet( expulzia totala ), -retentie de avort( produsul conceptiei ra mne n uter mai mult
timp).
Avort spontan
Cauze:
1. materne: genitale (malformatii uterine, endometrioza , tumori uterine, cervicite, inflamatii uterine,
toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infectioase, intoxicatii grave, hipovitaminoze,
alergii)
2. legate de produsul de conceptie: nidatie anormala , agenezii a fa tului, malformatii, anomalii ale
cordonului ombilical
3. factori imunitari
4. factori de mediu
Tratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% -
10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirina 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corectia
chirurgicala a insuficientei istmico-cervicale ( se face la 13-18 sa pt.)
Avort medical. Metode:
- chiuretajul cavita tii uterine pna la 12-14 sa pt. Se efectueaza dilatarea, fixarea colului uterin,
raclarea cavita tii uterine. Complicatii: perforatie, hemoragie, leziune cervicala , infectii, sterilitate.
- vacuum-aspiratia - pna la 12 sa pt. Complicatii mai putine.
- dilatarea s i evacuarea dupa 16 sa pt. Fa tul se extrage pe portiuni cu pensa Schultze. Risc mare de
perforatie uterina , pentru ca peretii sunt mai subtiri.
- avort medicamentos se utilizeaza : prostaglandine E s i F, antiprogestative( mifepriston-RU-486),
combinare prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).
85. Sarcina extrauterin.

Este sarcina ce se dezvolta n afara cavita tii uterine (trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervicala , cavitatea abdominala )
Clasificare:
1.Sarcina tubara : bilaterala , concomitenta (n tompa s i uter), gemelara , pe bont restant de trompa ;
dupa sediu: interstitiala , istmica , ampulara , pavilionara sau fimbrica ; dupa evolutie: n curs de evolutie
s i ntrerupta (prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar)
2.Sarcina ovariana : interna (intrafoliculara ), externa (pe suprafata ovarului)
3.Sarcina intralegamentara : primara (ntre foitele lig. lat), secundara (oul rupe peretele trompei s i
nideaza n foitele lig. lat)
4.Sarcina abdominala : primara , secundara .
5.Sarcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migratiei externe a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenie:
1.Cauze tubare: congenitale (malformatii), modifica ri biochimice locale, tulbura ri mecanice (aderente,
plastii tubare), tulbura ri neurovegetative (spasme tubare)
2.Cauze ovulare: dezv. anormala a oului (cantitatea sca zuta de vitelina ), modifica ri cromozomiale,
factori spermatozoici,
3.Cauze hormonale actioneaza asupra mutilita tii s i biochimiei tubare
4.Alte cauze: miom uterin, chist ovarian
Factori de risc: interventii s i manipulatii diagnostice intrauterine, sarcina extrauterina n antecedente,
inducerea sarcinii in vitro, reconstituirea plastica a trompelor, contraceptie hormonala , dispozitiv
intrauterin.
Clinica:
1.Sarcina tubara n evolutie semnele aceleas i ca s i la o sarcina uterina , poate progresa fa ra
manifesta ri pna la 4-6 sapt. Apar dureri abdominale hipogastrice, disconfort, dureri colicative n una
85
din fosele ileace, o ntrziere a menstruatiei, ultima are caracter neobis nuit (cantitate mica ,
cul.ntunecata ). Semnul Hegar negativ sau slab pozitiv (nu are loc o ramolire completa a istmului
cervical s i a uterului). Uterul are forma piriforma (n sarcina uterina forma de glob). Dimensiunile
uterine sunt mai mici. Semnul Piskacek, Genter negativ. La palparea bimanuala trompele ma rite n
volum sau se determina o formatiune tumorala .
2.Sarcina tubara ntrerupta triada clasica :
- ntrzierea menstruatiei;
- dureri;
- semne de hemoragie intra abdominala ;
Clinica ncepe brusc, dupa o amenoree secundara , apare durerea cu caracter de acces, intense.
Localizata n abdomenul inferior, iradiaza n rect, n regiunea lombara . Sla biciune generala , greata,
voma . ntre accese starea se amelioreaza . Poate apa rea metroragie, dupa cteva ore de la acces,
sngera rile sunt mici, culoare bruna . Simptomele iritatiei peritoniale pozitive. Se determina striga tul
Douglasului.
Diagnostic diferenial:
1.Hemoragie n trimestru avort spontan, provocat, mola hidatiforma
2.Sdr. algic litiaza reno-uretrala , apendicita, chist ovarian torsionat
3.Hemoperitoneu ruptura de splina sau ficat, apoplexie ovariana
4.Formatiunea latero-uterina salpingita acuta , abces tuboovarian, endometrioza
Tratament:
1.Medicamentos metotrixal, PG E2
2.Chirurgical - prin laparoscopie (salpingectomie totala sau partiala , rezectie segmentara cu
anastomoza termino-terminala ) s i prin laparotomie aceleas i operatii.
86.Miom uterin.
Este tumoare benigna , mezenchimala , se dezvolta , de regula , n miometru. Sunt 3 tipuri:
1.Miom simplu 2.Miom proliferativ 3.Presarcom
Etiologie:
1.Predispozitie ereditara
2.nfantilism somatic s i genital la femei, asociat cu dereglarea functiei menstruale.
3.Dereglarea functiei sistemului Hy-Hp-ovarian-uterin.
4.Procese inflamatorii recidivante.
5.Chiuretaje uterine
n patogenie rol important hipofunctia gonadotropa s i dereglarea aparatului receptor n uter.
Clasificare:
1.Forme tipice (n corpul uterin)
- subseroase; - interstitiale; - submucoase;
2.Forme atipice (nu n corpul uterin)
- retrocervical; - anterocervical; - paracervical; - retroperitonial; - subperitonial; - intraligamentar;
Clinica:
- hemoragii uterine;
- dureri n regiunea inferioara a abdomenului, n regiunea lombara ,
- uneori semne dizurice, constipatii, leucoree.
De regula , miomul cres te lent, uneori rapid.
Dimensiunile miomului uterin variaza ntre 7- 16 sa pta mni de graviditate.
Diagnostic:
Anamneza + acuzele.
Ex. paraclinic histerosalpingografia ( evidentierea cavita tii uterine, permiabilitatea trompelor
uterine, polipoza), radiografia cu contrast (evidentiaza nodulii submucos i), histeroscopia,
laparoscopia, culdoscopia,
Diagnostic diferential: se face cu tumoare uterina , tumoare ovariana , graviditate.
Tratament chirurgical:
ndicatii:
86
1.Dimensiuni mari ale tumorii > 13 sa pt.

2.Meno-,metroragii abundente ce duc la anemizare.
3.Cres tere rapida s i masiva .
4.Noduli subseros i pedunculati ce pot torsiona abdomen acut.
5.Localizare submucoasa hemoragii abundente.
6.Localizare intraligamentara sindrom dolor pronuntat (compresia plexurilor nervoase)
7.Localizare n colul uterin
8.Prezenta patologiilor concomitente hiperplazia endometrului, tumori ovariene.
9.Necroza nodului miomatos
Sunt 2 tipuri de interventii:
- radicala histerectomie subtotala cu/fa ra anexe, histerectomie totala ;
- conservatorie miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului.
Tratament conservator:.
ndicatii:
1.Noduli interstitiali s i subseros i. 2.Volumul nu mai mare ca 12 sa pt. 3.Absenta meno-, metroragiilor.
4.Stare inoperabila .
La baza :
1.Preparate cu efect gestagen: norcolut 5-10 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului
menstrual),turinal.
2.n miom mic estrogeni gestageni (exclud ovulatia s i proliferarea nodulilor, prin inhibitia sintezei
s i secretiei de h. gonadotropi): non-ovlon, anovlar.
3.n premenopauza androgeni: metiltestosteron 5-10mg (a 16-25 zi a ciclului menstrual)
4.Fizioterapie, vitaminoterapia.
87.Endometrioza genital. Clinica. Diagnostic.Tratament

Maladie hormonal dependenta ce se caract. prin cres terea tesutului asema na tor endometrului, cu
localizare anormala .
Etiologie.
1.teorie embrionara - se dezv. din ra ma s itele ducturilor Muller, Wolf.
2.teorie endometriala din endometriu.
3.teorie metaplastica n urma metaplaziei peritoneului embrionar.
4.teorie dishormonala cea mai veridica . Boala se dezv. pe fondul hiperestrogenemiei absolute sau
relative s i hipofunctia corpului galben s i suprarenalelor.
Clasificarea:
1.Extragenitala
2.Genitala de 2 tipuri: interna (uter s i portiunea interstitiala a trompei); s i externa (ovare, trompe,
vagin, col uterin, vulva )
Dupa structura nodulara , infiltrativa , chistica .
Clinica:
1.Hiper-, polimenoree, algodismenoree.
2.Cres terea volumului uterin pre- s i n timpul menstruatiei.
n endometrioza vaginului sau localizare retrocervicala apar: dureri n abdomenul inferior, lombare,
nainte s i n timpul menstruatiei, deregla ri de defecatie. Mucoasa vaginului de culoare alba strie. Dupa
menstre secret maroniu.
n endometrioza ovarelor chisturi de ciocolata .
Diagnostic
Radiografie, cervico-histerosalpingografie, USG, endoscopie, ex. citologic, TC
Tratament
- inhibitia endometriozei clinic active;
- nla turarea chirurgicala a focarelor;
1.Progestine fa ra estrogeni
Noretisteron-acetat, norcolut 5 mg/zi, timp de 6 luni ( a 16-25 zi a ciclului menstrual)
2.Progestin-estrogene
87
Non-ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon.

3.n insuficienta fazei luteinice, anovulatie- preparate antiestrogene clostrilbegit
4.Preparate antigonadotrope danazol 100-800 mg/zi, 3-12 luni (provoaca atrofia endometriului)
5.munomodulatori
Tratament chirurgical. ndicatii:
- endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicale;
- chistadenomul ovarelor+endometrioza;
- lipsa efectului terapiei conservatorii timp de 6 luni;
- progresarea stenoza rii lumenului;
- supurarea anexelor afectate de endometrioza ;
Daca e afectat colul uterin extirparea uterului.
Operatii crutatoare: rezectie partiala a ovarelor, nla turarea pa rtii posterioare a istmului
uterin+suturarea colului, nlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer n regim de coagulare.
94. Boala trofoblastic mola hidatiform, corionepiteliom. Etio-pat.Clinica.Terapia.

Mola hidatiform se caract.printr-o degenerescenta chistica a vilozita tilor coriale. Este
transformarea vilozita tilor coriale n forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de
culoare deschisa . Veziculele se unesc printr-un peduncul subtire.
MH poate fi completa , cnd ocupa toata placenta, s i partiala . Daca e lezata mai mult de 1/3 de placenta
fatul moare.
Etiologie
1. nfectioase: virus i, toxoplasma.
2. nsuficienta primara hormonala (a estrogenilor)
3. Patologia genetica
4. munologica (reactii imune mama-fat).
Clinica:
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
Semne generale:greata, voma , cefalee, insomnie.
Semne functionale:dupa 2-3 luni de amenoree, apare metroragia fara cauze aparente, indolora ,
abundenta , persistenta s i duce la hipotensiune arteriala , tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt
nsotite de eliminarea de vezicule molare.
Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori n raport cu vrsta gestationala .
Uterul prezinta variatii de volum de la o zi la alta (uter n acordion), forma regulata s i consistenta
moale. BCF absente.
n 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvolta din cauza supraproductiei
hormonului corial gonadotrop n vilozita ti. Dupa expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi
dispar. Uneori vilozita tile pa trund adnc n peretele uterului s i n venele tesuturilor materne, cavitatea
abdominala . Evadnd vasele mari hemoragii (mola hidatiforma distructiva ).
Diagnostic : n baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordanta dintre ma rimea uterului s i vrsta
sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor
urinare s i plasmatice arata valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.
Tratament:
Evacuarea continutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiratie.Uneori dilatarea s i evacuarea digitala a
vilozita tilor. Dupa evacuarea continutului uterin punga cu gheata, uterotonice, AB, antianemice.
Pentru excluderea maligniza rii, la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.
n caz de hemoragii abundente histerectomie.
Corionepiteliom tumoare epiteliala maligna , derivata din proliferarea celulelor trofoblastice.
T esutul malign invadeaza rapid miometrul s i vasele sangvine uterine s i metastazeaza n pla mni, vagin,
creier, rinichi, ficat, vulva .
Poate fi localizata n uter sau trompe.
Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - nas tere prematura
Perioada latenta cteva luni pna la 1 an. Manifesta rile clinice depind de localizarea metastazelor.
Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.
88
Boala progreseaza activ s i rapid, peste cteva luni moatrea.

Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicina ,
clorambucil.
89

OBSTETRICA Intreb Rasp

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

OBSTETRICA Intreb Rasp

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Release from Medtorrents.

uterul organ musculo-cavitar. Modifica ri periodice ce realizeaza menstruatia. Situate n pelvis,

5. Modificrile organismului matern n sarcina fiziologic.

6. Metodele contemporane de investigaie n obstetric.

metode de apreciere a ba ta ilor cordului fetal :

- cardiotocografia nregistrarea continua s i concomitenta a BCF,tonusului

7.Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei probabile a naterii.

Varietatea pozitiei fa tuluin uter: pozitia anterioara , posterioara .

Diagnosticul n trimestrul de sarcina :

8. Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul perinatal.

Particularita ti fiziologice na ltimea gravidei 150cm, bazin stra mtat 180cm.

9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea.

10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea malformaiilor

11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de

sexuali, nlocuitori de plasma , ANS, anestezice. Administrarea profilactica de medicamente chiar s i

13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilitii

Dirijarea travaliului n BS:

14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical.

hiperchinezie uterina , scremete intempestive ineficiente

15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile placentei.

Fiziologia placentei: functia respiratorie: pa trund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza

17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. Evoluia i dirijarea travaliului pe

18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a placentei. Profilaxia

19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.

nsuficienta primara a contractiilor uterine (hipotonie primara )contractiile uterine pot fi de

20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic n determinarea strii

2 PREZENTAIA FETAL PELVIAN

feti mari (peste 3500 g);

sarcina peste 36 sa pta ma ni;

pareze s i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongatiilor;

23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC ALE FTULUI

feti la termen morti (n transversa neglijata )----->embriotomie cervicala , n es arfa sau

25, HTA indus de sarcin

Preeclampsia/eclampsia, o stare patologica hipertensiva ce evolueaza numai n timpul sarcinii

Ulterior se instaleaza o infuzie intravenoasa cu sulfat de magneziu.

conditioneaza inhibitia functiei gonadotrope a hipofizei s i amenoreea fiziologica de lactatie n cursul a

primele 5 zile dupa nas tere - pa na la sfa rs itul primei sa pta ma ni

4. Defecte septale, canalul arterial persistent.

Conduita nas terii;

d) Deregla ri grave de ritm.

ntoleranta la glucoza, care necesita administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronica ,

31 BOLILE APARATULUI URINAR I SARCINA

Pielonefrita acuta (PNA)

*******sarcina este contraindicata

33. INSUFICIENA FETO- PLACENTAR.

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o data pe zi;

34 Avortul spontan, febril, clandestin.

-amplificarea activita tii contractile a uterului,

Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor n cavitatea uterina

2. complicatinfectie uterina + la nivelul bazinulu mic

35. Naterea prematur

ultrasonografia. mics orarea grosimii placentei, calcinoza s i ma rimea dimensiunilor ei,

37. Particularitile NN la termen.

38 Infecii sexual transmisibile i sarcina

40. Sindromul retardului fetal

artera ombilicala izolata ; sarcina multipla .

Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o data pe zi;

modifica ri patologice ale functiei cordului fetal,

apare n urma deregla rilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la existenta

examenul radiologie al organelor cavita tii abdominale permite sa excludem enterocolita

43 Incompatibilitatea ABO, RH sangvina fetomaterna este bazata pe heterogenitatea factorilor

44. Moartea intrauterin a produsului de concepie

45. Infeciile puerperale